Beslut vid regeringssammanträde den 23 november 1995

Sammanfattning av uppdraget

Ett nytt ersättningssystem infördes den 1 juli 1994 för privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster. Sedan införandet av det nya ersättningssystemet, som regleras i bl.a. förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik, har de totala utgifterna för dessa läkare och sjukgymnaster ökat. Under budgetåret 1994/95 har de faktiska utbetalningarna enligt Riksförsäkringsverkets (RFV) redovisning ökat med 40% för de privatpraktiserande läkarna och med 60 % för de privatpraktiserande sjukgymnasterna, jämfört med föregående budgetår. Vidare finns uppgifter på att många vårdgivare uppnått ersättningstak 1 redan efter drygt ett halvår, dvs. taket för hur mycket en heltidsarbetande vårdgivare sammanlagt kan uppbära i normalarvoden och enkla arvoden under ett år.

Detta indikerar att det kan finnas brister i taxornas konstruktion och tillämpning. Av den anledningen anser regeringen att det är angeläget att göra en analys av taxornas konstruktion och tillämpning som underlag för ställningstagande om taxornas framtida konstruktion och ersättningsnivåer. Analysen skall bland annat omfatta effekten av de s.k. ersättningstaken för de totala kostnaderna samt hur ersättningstaken påverkat vårdgivarnas produktionsmönster, framförallt i de fall då vårdgivaren tidigt uppnår ersättningstaket.

Bakgrund

Den öppna vård som före år 1994 bedrevs i privat regi ersattes genom att vårdgivarna var anslutna till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Den 1 januari 1994 förändrades förutsättningarna för privata vårdgivare genom att lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik trädde i kraft. En effekt av detta var bl.a. att de läkare och sjukgymnaster som uppfyllde angivna behörighets- och kompetenskrav och som var beredda att vara verksamma i enlighet med övriga bestämmelser i dessa lagar kunde etablera sig som privatpraktiker med offentlig finansiering utan att sjukvårdshuvudmannen behövde lämna sitt medgivande. Den som ville bedriva sådan verksamhet var dock tvungen att underrätta sjukvårdshuvudmannen senast sex månader innan verksamheten påbörjades för att sjukvårdshuvudmannen skulle vara skyldig att betala ut ersättning. Den nya ordningen innebar således att de tidigare begränsningarna för läkares och sjukgymnasters anslutning till det offentligt finansierade ersättningssystemet avskaffades. Den 1 januari 1994 överfördes också den direkta finansieringen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från den allmänna försäkringen till landstingen.

Taxornas utformning

Den 1 juli 1994 trädde förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik i kraft. Förordningarna preciserar de ersättningsmodeller som gäller i denna nya ordning. Modellerna innehåller tre arvodesgrupper som utgår från ett normalarvode. Normalt arvode är ett enhetligt arvode för den huvudsakliga delen av behandlingarna i verksamheten och baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym för respektive typ av vårdgivare. Enklare behandlingar eller undersökningar ersätts med enkelt arvode, medan tids- och kostnadskrävande åtgärder som inte ryms inom normalarvodet ersätts med särskilt arvode. I arvodesbeloppen ingår även patientavgiften. Den ersättning som vårdgivaren får från försäkringskassan motsvarar således arvodet minus patientavgiften. Vidare inkluderar ersättningen även ersättningar för vissa enklare kliniska laboratorieundersökningar, telefonkonsultation och hembesök som läkaren tidigare fått betalt för vid sidan om själva besöksersättningen. Till vårdgivare inom vissa stödområden lämnas dock även i de nya ersättningssystemen särskild ersättning för telefonkonsultation och hembesök.

För att höja kvaliteten i vården har man i de nya taxorna kopplat normalarvodet till ett tidskrav, som innebär att de olika typerna av vårdgivare är berättigade till ett särskilt normalarvode för den huvudsakliga medicinska verksamheten alt. behandlingarna inom verksamheten, om de ägnar patienterna en viss tid (i genomsnitt per kalendermånad). I enlighet med detta räknades ersättningen fram utifrån en rimlig arbetstid och tidsåtgång per behandling. Tanken med denna konstruktion var att vårdgivaren, med oförändrad arbetsinsats, skulle kunna minska antalet behandlingar utan att intäkten förändrades. En av bristerna som påtalades i det gamla ersättningssystemet var att dessa taxor premierade ett stort antal besök snarare än att läkaren ägnade tid åt patienten vid ett besök.

Ett annat problem i den tidigare taxekonstruktionen var att den var kostnadsdrivande och att kostnadsutvecklingen inte kunde förutses. För att lösa detta inrättades de s.k. ersättningstaken för de olika läkarspecialiteterna och sjukgymnasterna, dvs. för att landstinget skall lämna vårdgivaren full ersättning enligt taxan (normalarvodet) får summan av normalt och enkelt arvode som vårdgivaren erhållit under ett kalenderår uppgå till högst ett belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid (ersättningstak 1). När ersättningstak 1 uppnåtts lämnas ersättning med ett reducerat arvode upp till ytterligare ett tak dvs. ersättningstak 2. När tak 2 uppnåtts får vårdgivaren endast patientavgift för de behandlingar som utförs under resterande delen av kalenderåret.

Tidigare beslutade förändringar i aktuella lagar

I november 1994 lade regeringen fram en proposition (1994/95:109) om vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. som innebar att den fria anslutningen till de offentligt finansierade ersättningssystemen upphörde. Regeringen ansåg att det var nödvändigt att ge sjukvårdshuvudmännen såväl möjligheter till kostnadskontroll som grundläggande förutsättningar att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden efter lokala behov och förutsättningar. Förslaget, som godtogs av riksdagen och som trädde i kraft den 1 januari 1995, innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare i öppenvård eller som sjukgymnast omfattas av offentlig finansiering endast under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen. En läkare som vid ikraftträdandet var verksam med läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning har dock rätt till fortsatt ersättning utan ett sådant samverkansavtal. Vidare hade den som gjort anmälan om etablering före den 14 november 1994 och som uppfyllde kraven för att få läkarvårds- resp. sjukgymnastikersättning rätt att påbörja verksamhet inom sex månader efter anmälan utan samverkansavtal.

Ytterligare justeringar har gjorts i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik till följd av regeringens proposition (1994/95:195) om primärvård, privata vårdgivare m.m. :

• Den femprocentiga arvodeshöjningen, till läkare och sjukgymnaster som var berättigade till ersättning före den 1 januari 1994, slopas den 1 januari 1996.
• En åldersgräns på 65 år införs för rätt till ersättning om inte annan överenskommelse träffas med landstinget.
• Ett reducerat ersättningstak skall gälla för de vårdgivare som inte arbetar heltid.
• De åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för närvarande inte är inordnade under ersättningstaken skall inordnas under dessa tak.
• Om det krävs remiss för viss vård hos en specialistläkare eller sjukgymnast inom landstinget, skall detta krav även gälla för läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning till läkare och sjukgymnaster i privat verksamhet med samma specialitet.

Dessa förändringar träder i kraft den 1 januari 1996 med undantag av förändringen som gäller de särskilda åtgärderna, som träder i kraft den 1 januari 1997. Vidare skall de vårdgivare som är 65 år eller äldre ha rätt till ersättning till utgången av år 1996.

Analyser av kostnadsökningarna i de nya ersättningssystemen

Efter ikraftträdandet av de nya taxorna har landstingens utgifter för dessa vårdgivare ökat avsevärt. Den 16 mars 1995 gav regeringen därför Riksförsäkringsverket (RFV) i uppdrag att analysera orsakerna till kostnadsökningarna. I denna analys gjorde RFV en jämförelse av bl.a. utbetalda ersättningar, antalet besök, kostnaden per besök, andelen särskilt arvode etc. för vårdgivare som varit verksamma både under hösten 1993 och hösten 1994 (dvs. exklusive effekter av nyetableringar).Vid en jämförelse mellan andra halvåret år 1993 och andra halvåret år 1994, framkom att de totala ersättningarna till dessa läkare och sjukgymnaster ökat med 37 resp. 46 % samt att ersättningen per besök ökat med 46 resp. 54 %. Antalet besök hade minskat med ca 5 %. Andelen särskilda åtgärder (av den totala ersättningen för respektive vårdgivartyp) varierade mellan de olika läkarspecialiteterna och typerna av sjukgymnastverksamhet. RFV drog slutsatsen att kostnadsökningarna i huvudsak berodde på taxornas konstruktion med möjlighet till högre genomsnittsarvoden jämfört med tidigare gällande taxor. RFV påpekade dock att det vid detta tillfälle inte var möjligt att analysera effekten av de s.k. ersättningstaken, eftersom detta förutsätter en mätperiod som omfattar ett kalenderår.

Även fortsatta uppföljningar av de totala utbetalningarna (genom RFV:s redovisning) till de privata läkarna och sjukgymnasterna visar på fortsatta utgiftsökningar. Under första halvåret år 1995 har utgifterna till de privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna ökat med 45 % resp. 61 %, jämfört med första halvåret år 1994. En jämförelse av dessa utbetalningar med RFV:s tidigare uppföljning av kostnadsökningarna under andra halvåret 1994, kan konstateras att de är något högre. Skillnaden bör kunna ge en ungefärlig indikation på hur stor andel av utgiftsökningarna som är att hänföra till nyetableringarna. En jämförelse mellan budgetåret 1994/95 (1 juli 1994 t.o.m. 30 juni 1995) och budgetåret dessförinnan visar att utbetalningarna till de privat- praktiserande läkarna och sjukgymnasterna ökade med ca 840 miljoner kronor. Med tanke på dessa utgiftsökningar har det inte oväntat visat sig att många vårdgivare uppnår ersättningstak 1 redan efter drygt ett halvår. Till följd av ersättningstaken kommer troligtvis utgifterna att minska under andra halvåret 1995, vilket gör att den nu konstaterade utgiftsökningen blir mindre, hur mycket mindre är dock ännu oklart. Även de förändringar som beslutats till följd av regeringens proposition om primärvård, privata vårdgivare m.m. och som träder i kraft första januari 1996 respektive 1 januari 1997 kan antas komma att minska kostnaderna.

Behov av en utredning

Även om kostnadsökningarna kan antas avta under andra halvåret 1995 och under följande år till följd av de förändringar som beslutats genom primärvårdspropositionen bör det faktum att många vårdgivare uppnår en årsinkomst redan efter drygt ett halvår föranleda en analys av ersättningsnivåerna. Med tanke på de kvalitetsförbättringar som det nya systemet var tänkt att generera bör en närmare analys av vårdgivarnas produktionsmönster göras. Vad händer med den fortsatta produktionen för vårdgivare som redan efter ett halvår uppnått en årsinkomst? Är det så att en höjd ersättning per behandling inte fått avsedda effekter, dvs. att vårdgivaren ägnar patienterna mer tid? Om vi beaktar första halvårets utgiftsökningar för dessa vårdgivare finns det skäl att anta att den höjda ersättningen per behandling snarare givit incitament till fler behandlingar eller att man behandlar med ungefär samma tidsåtgång per besök som förut. Om detta är fallet har ett av syftena med de nya ersättningssystemen inte uppnåtts nämligen att stimulera vårdgivarna till att ägna patienterna mer tid och därmed höja kvaliteten i vården. Det kan också vara så att arvodesnivåerna är felaktiga och att vårdgivarna trots att de avsätter angiven tidsåtgång ändå uppnår ersättningstaket vid ett tidigt skede.

En konsekvens av detta resonemang är såldes att oavsett om ersättnings- taken får tillräcklig effekt på de totala kostnaderna eller ej, finns det skäl att se över arvodesnivåerna i förhållande till ersättningstaken. Denna översyn behöver vidare göras med tanke på att taket reduceras för icke heltidsverksamma fr.o.m. den 1 januari 1996 och de särskilda åtgärderna kommer att inordnas under ersättningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997. Det är i detta sammanhang viktigt att beakta att nivåerna på normalarvodena baseras på beräknade mottagningskostnader och årlig besöksvolym inom specialiteten. Summan av erhållna normalarvoden under ett år skall med en normal arbetsinsats och rimlig tidsåtgång per behandling därmed kunna täcka den årliga mottagningskostnaden.

Vid en analys av ersättningstaken är det även viktigt att komma ihåg en annan grundsten i modellen för de nya taxorna, nämligen att dessa inte skulle vara lika kostnadsdrivande som de dåvarande taxorna för att landstingen skulle få bättre möjlighet att förutse kostnadsutvecklingen. De totala kostnaderna för de privata vårdgivarna skulle inte heller öka till följd av det nya ersättningssystemet. Frågan är om detta system ger vårdgivarna incitament att behandla fler vilket i sin tur leder till att många fler uppnår intäkter motsvarande ersättningstak 1 och även ersättningstak 2 jämfört med förut. En ökad produktivitet inom en viss specialitet behöver inte betyda att en samhällsekonomisk vinst uppnås till följd av detta. Den ökade produktionen kanske inte ligger inom de områden som för tillfället är i störst behov av ökade resurser. Produktionsökningen kanske inte heller når de personer som är i störst behov av dessa. Samtidigt är det viktigt att privata och offentliga vårdgivare får likvärdiga villkor avseende den vård det finns ett behov av.

RFV:s rapport, månatliga uppgifter om ökade faktiska utbetalningar till dessa vårdgivare, uppgifter om att många vårdgivare uppnått ersättnings- taket (tak 1) efter drygt ett halvår m.m., indikerar att det kan finnas brister i taxornas konstruktion och tillämpning. Det senare är viktigt att analysera eftersom antalet vårdgivare som tidigt uppnår ersättningstaket kan antas öka, dels till följd av att ersättningstaken reduceras för icke heltidsverksamma vårdgivare under år 1996, dels till följd av att de särskilda åtgärderna skall inrymmas under ersättningstaken fr.o.m. år 1997. Regeringen anser därför att en djupare analys bör göras av taxorna och uppkomna effekter till följd av dessa som underlag för ett ställningstagande om taxornas framtida konstruktion och ersättningsnivåer.

Uppdraget

En särskild utredare får i uppdrag att analysera konstruktionen och tillämpningen av de taxor som regleras i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik. Utredaren skall särskilt

• utvärdera hittillsvarande kostnadsökningar och den totala effekten av de s.k. ersättningstaken samt hur taxan tillgodoser kravet på kostnadskontroll,
• beskriva konsekvenser av nuvarande regler för läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik, särskilt med beaktande på vårdgivarnas produktionsmönster,
• belysa hur taxorna ger incitament till behandling av god kvalitet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I uppdraget ingår också att utredaren skall redovisa principiellt alternativa sätt att ersätta privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som omfattas av de aktuella förordningarna. Även erfarenheter från relevanta ersättningssystem som används i andra länder bör inhämtas. Utredaren skall därefter lämna ett förslag till om och i så fall hur de nuvarande reglerna och arvodesnivåerna bör förändras.

Förslag bör även ges till hur ersättningssystemen kan följas upp med avseende på kostnader, kvalitet och vårdproduktion.

Utredaren skall beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), om att redovisa de regionalpolitiska konsekvenserna av framlagda förslag (dir. 1992:50) samt om att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124).

Redovisning av uppdraget

Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 15 april 1996.