Prop. 1983/84:179

om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

Prop. . 1983/84: 179

Regeringens proposition 1983/84: 179

om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.;

beslutad den 29 mars .1984'

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll ovannämnda dag.

På regeringens vägnar

OLOF PALME G.SIGURDSEN

3. Förslag till Lag om ändring i lagen (1980:1-1) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Härigenom föreskrivs att 13 & lagen ( 1980:11 ) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

1 Inledning

I november 1980 tillkallades en särskild utredare1 med uppdrag att göra en allmän översyn av den rättsliga regleringen av kompetens inom hälso- och Sjukvården m.m. Den särskilde utredaren som har bedrivit sitt arbete under beteckningen 1981 års behörighetskommitté avlämnade i augusti 1983 betänkandet (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården.

Betänkandet har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga I , dels de lagförslag som läggs fram i betänkandet som bilaga 2.

Beträffande nuvarande reglering av kompetensen inom hälso- och Sjukvården samt kommitténs närmare överväganden hänvisas till betänkan- det.

En inom socialdepartementet gjord sammanställning över remissyttran- dena bör fogas till protokollet som bilaga 3.

Socialutskottet hari betänkande om preskription av disciplinpåföljd inom hälso- och sjukvården (SOU 1983/84z2) ansett att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bör ges möjlighet att bryta preskription av disciplinpåföljd i avvaktan på ett avgörande i en pågående åtalsprövning. Även denna fråga tar jag upp i detta sammanhang.

I Landshövdingen Sven Johansson.

• Sida 9
•  Original

Prop. 1983/84: 179 9

2 Allmän motivering 2.1 Allmänna utgångspunkter

Ett omfattande lagstiftningsarbete på hälso-,och sjukvårdens område har ägt rum under senare år. Av särskild betydelse i detta sammanhang är hälso-. och sjukvårdslagen (19822763) - HSL. Enligt 2 5 lagen är målet för all hälso- och sjukvård en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Landstingen får genom lagen ett ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen och i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Landstingen ges stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Staten svarar för den centrala planeringen och samordningen inom hälso- och sjukvården. Även tillsynen är en uppgift för staten.

Sjävfallet skall hälso- och sjukvården grundas på en betryggande medicinsk kompetens. I 3 & HSL slås fast att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen. Detta innebär bl.a. att det skall finnas personal med adekvat utbildning och behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler.

Ett mycket stort antal personer arbetar inom hälso— och sjukvården och antalet yrken är betydande.

De centrala bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar har samlats i lagen (1980211) om tillsyn-över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). Lagen gäller för personalen inom såväl den allmänna som den enskilda vården. Personalen skall enligt lagen vinnlägga sig om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull vård. Vården skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Personalen skall utföra sina uppgifter med kunnighet och omsorg. Föreskrifter som reglerar olika yrkesgruppers verksamhet finns bl.a. i instruktioner och rcglementen. Detta ansvar - det medicinska yrkesansvaret - är av grundläggande betydelse för att patienterna skall få en säker Och god vård.

Samhällets krav på dem som skall vara verksamma inom hälso- och sjukvården kommer också till uttryck i de mål och bestämmelser som gäller för de olika vårdutbildningarna. Utbildningarna för hälso- och sjukvårds- personalen har anpassats till de vårdpolitiska mål som numera gäller. Här ' kan nämnas t.ex. det förslag till ändrat innehåll i läkarutbildningen som innebär en förstärkt utbildning i bl.a. allmänmedicin och långvårdsmedi- cin.

Den grundläggande prövningen av flertalet yrkesutövares kompetens för deras framtida yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården sker därför redan under utbildningen.

Samhällets krav på personalen säkerställs också genom särskilda regler om disciplinansvar m.m. för hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessa finns intagna i tillsynslagen. För personer som inte hör till hälso- och sjukvårdspersonalen finns regler om ansvar m.m. i lagen ( 1960:409 ) om förbud i vissa fall mot

• Sida 10
•  Original

Prop. l983/84:179 ' 10

verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. den s.k. kvacksalverila- gen.

För flertalet yrken inom hälso-och sjukvården finns inga av staten utfärdade föreskrifter om behörighet för yrke eller anställning. ] princip har envar rätt att vara verksam inom sådana yrken. Inom den allmänna hälso-och sjukvården svarar sjukvårdshuvudmännen för att denna personal har det kunnande som behövs för arbetet.

För vissa yrken finns dock föreskrifter som inskränker möjligheterna till verksamhet på hälso- och sjukvårdens område för den som saknar den nödvändiga kompetensen.

Den fria etableringsrätten och yrkesutövningen på hälso- och sjukvårdens område är framför allt inskränkt genom legitimationsbestämmelserna. Föreskrifter om legitimation finns f.n. för sju yrkesgrupper: barnmorskor. glasögonoptiker. läkare. psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare. Legitimationen är knuten till en genomgången utbildning och i förekommande fall praktisk tjänstgöring. Innan legitimation meddelas skall alltid granskas att yrkesutövaren inte visat sådan olämplighet att utöva yrket som kan utgöra grund för återkallelse av legitimationen. Legitimationens främsta ändamål är att ge allmänhet och myndigheter upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet att utöva det yrke som legitimatio- nen avser. För barnmorskor. läkare och tandläkare är legitimationen oftast ett villkor för att få utöva yrket. För vissa yrkesgrupper, t.ex. läkare och psykologer. innebär legitimationen en ensamrätt för yrkesutövaren att för allmänheten ange att han är legitimerad.

Behörighetskommittén har haft i uppgift att göra en översyn av bestäm- melserna om legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården. Kommittén föreslår en gemensam behörighetslag för hälso- och sjukvården med enhetligare regler och därmed bl.a. en förenklad handläggning för myndigheterna inom hälso- och sjukvården.

Jag anser att kommitténs förslag är väl ägnat att ligga till grund för lagstiftning. I det följande kommer jag att föreslå att bestämmelser om legitimation förbehålls sådana yrkesgrupper som har en självständig ställning med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Jag har tillmätt det en särskild vikt om en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. som fria yrkesutövare. '

Legitimation föreslås mot denna bakgrund för de nu legitimerade yrkesgrupperna samt för ytterligare två yrkesgrupper. nämligen logopeder och psykoterapeuter. Jag föreslår att samtliga legitimerade yrkesgrupper tillförsäkras ett titelskydd. genom att de får ensamrätt att använda beteckningen legitimerad i kombination med sin yrkestitel. Jag föreslår vidare att ensamrätt för yrke skall gälla även för apotekare och receptari- er.

Regeringen har bemyndigande att utfärda föreskrifter om behörighet för

• Sida 11
•  Original

Prop. 1983/841179 ' _ 11 *

anställning inom den allmänna hälso- och sjukvården. Kommitténs förslag i dessa delar berörs därför inte närmare här.

3. Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1. lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

2. lag om ändring i lagen ( 1960:409 ) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

3. lag om ändring i lagen (l980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m.fl.

Förslagen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 4.

• Sida 33
•  Original

Prop. 1983/84:179 33

5 Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslagen till

1. lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m..

2. lag om ändring i lagen ( 1960:409 ) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

3. lag om ändring i lagen ( 1980:11 ) om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m.fl.

6 Beslut

Regeringen beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

• Sida 45
•  Original

Prop. 1983/84:179 45

Utdrag LAGRÅDET - PROTOKOLL

vid sammanträde 1984-03-26

Närvarande: f.d. justitierådet Petrén. justitierådet Rydin, regeringsrådet Voss.

Enligt lagrådet den 15 mars 1984 tillhandakommet utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 8 mars 1984 har regeringen på hemställan av statsrådet Sigurdsen beslutat inhämta lagrådets yttrande över förslag till

1. lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

2. lag om ändring i lagen (1960:409) om förbund i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

3. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m. fl.

Förslagen har inför lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christer Lindau.

Förslagen föranleder följande yttrande av lagrådet:

Förslaget till lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

9 och 10 åå

I 1 å i förslaget anges att lagen innehåller bestämmelser för hälso- och sjukvården. tandvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller kompetensbevis, behörighet att utöva yrke samt skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning. Därefter följer under särskilda rubriker dels ett avsnitt om kompetensbevis (2—5 åå), dels ett avsnitt ombehörighet att utöva yrke (6—8 åå). Mot vad man hade kunnat vänta återfinns däremot inte något liknande avsnitt i fråga om skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning. Detta skydd regleras uteslutande genom ansvarsbestämmelserna i den föreslagna 10 å. Där stadgas sålunda bötespåföljd för den som i verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område beter sig på sätt som sägs i paragrafen.

Enligt lagrådets mening skulle det innebära en mera följdriktig och överskådlig ordning, om skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning regle- rades i ett särskilt avsnitt på motsvarande sätt som skett när det gäller kompetensbevis och behörighet att utöva yrke. Bland ansvarsbestämmelser- na skulle då kunna upptas ett stadgande enbart om straff för den som bryter mot reglerna i fråga.

I enlighet med det anförda får lagrådet föreslå att närmast efter 8 å i det

• Sida 46
•  Original

Prop. 1983/84:179 46

remitterade lagförslaget införs rubriken ”Skyddet för yrkestitel och yrkes beteckning" och att därunder upptas en bestämmelse, betecknad 9 å, av följande lydelse:

"l verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område får inte någon

]. obehörigen ge sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ge sken av att ha sådan kompetens, eller

2. ge sig ut för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog. psykoterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska utan att ha legitimation för yrket."

l 9 å i det remitterade förslaget stadgas straff för den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska. läkare eller tandläkare. Beträffande tandläkare finns motsvarande straffbestämmelser i 12å lagen (19631251) om behörighet att utöva tandläkaryrket (tandläkarlagen), vilken lag nu föreslås upphävd. I 11 å lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket (läkarlagen), vilken också föreslås upphävd, stadgas straff för läkare, vars legitimation är återkallad eller vars behörighet att utöva läkaryrket eljest upphört, men som likväl utövar läkaryrket mot ersättning. Motsvarande gäller läkare som åsidosätter föreskrifter som avser hans behörighet. För annan som obehörigen utövar läkaryrket finns inga straffbestämmelseri läkarlagen. En sådan person kan dock, om verksamhe- ten är att döma som hälsofarligt kvacksalveri, fällas till ansvar enligt 7 å lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamheten på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) och i andra fall enligt 8 å samma lag. I fråga om barnmorskeyrket gäller enligt 3 å Kungl. Maj:ts reglemente den 11 november 1955 (nr 592) för barnmorskor att annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast i nödfall får låta begagna sig till förrättande av förlossning. Den som obehörigen utövar barnmorskeyrket torde kunna ådraga sig straff härför endast enligt kvacksalverilagen.

Någon legal definition av läkaryrket och tandläkaryrket finns inte. Vid tillkomsten av läkarlagen uttalades att någon definition av begreppet läkaryrket inte behövdes. Lagen utgick ifrån att annan än den i erkända former utbildade läkaren faktiskt inte kunde utöva läkaryrket och därför ej berördes av lagen. Något förbud för andra än läkare att utöva läkaryrket avsågs inte. En definition ansågs helt omöjlig att utforma enligt med hänsyn till de oerhört skiftande uppgifter som förekommer inom läkarens olika. mer _ eller mindre specialiserade verksamhetsområden (prop. 19601141 s. 34—35). Den som varken är eller varit behörig att utöva läkaryrket men likväl utövar det drabbas således inte av straff för sin yrkesutövning i och för sig. Han blir dock underkastad de begränsningar och straffbud som gäller enligt kvack- salverilagen (jfr prop. 19601141 s. 96). Inte heller i fråga om tandläkaryrket ansågs någon definition nödvändig vid tillkomsten av tandläkarlagen. Härvid hänvisades bl. a. till en fast praxis innebärande att arbete i patientens mun eller på patienten är förbjudet för lekmän (prop. 1963:127 s. 16 och 33). Vad

• Sida 47
•  Original

Prop. 1983/84:179 ' 47

gäller barnmorskeyrket finns i 6å barnmorskereglementet angivet den huvudsakliga omfattningen av verksamheten.

Det remitterade förslaget syftar till att alla bestämmelser om behörighet för hälso- Och sjukvårdspersonalen som bör meddelas i lag samlas i den nya lagen. Det är då naturligt att straffbestämmelserna i läkarlagen och tandläkarlagen överförs till denna nya lag. Utformningen av 9 å i det remitterade förslaget syns emellertid kunna medföra att det straffbara området utvidgas såvitt avser läkaryrket och barnmorskeyrket. Som framgår av det förut sagda finns inte nu något generellt förbud för lekmän att utöva dessa yrken. Frågan huruvida ett sådant förbud kan vara befogat torde kräva en mer ingående utredning än vad som kunnat ske inom ramen för det på behörighetskommitténs betänkande (SOU 1983133) grundade remissförsla- get. Framför allt kan det inte anses förenligt med rättssäkerhetens krav att straffbelägga en yrkesutövning utan att det anges vilken verksamhet detta yrke omfattar.

Mot bakgrund av det sagda anser lagrådet att det inte i detta sammanhang bör komma i fråga att utvidga det straffbara området för obehörigt utövande av läkaryrket utöver vad som nu gäller enligt läkarlagen och kvacksalveri- lagen. Eftersom innebörden av barnmorskeyrket finns angiven i barnmor- skereglementet bör det i och för sig kunna anses godtagbart att obehörigt utövande mot ersättning av det yrket straffbeläggs. Det synes dock inte föreligga tillräckliga skäl att i detta lagstiftningsärende införa ett generellt straffbelagt förbud för lekmän att utöva just det yrket.

Lagrådet anser således att straffbestämmelseri till sitt innehåll bör begränsas till att motsvara 11 å läkarlagen och 12å tandläkarlagen. För fullständighetens skull bör också göras en hänvisning till straffbestämmel- serna i kvacksalverilagen. I det remitterade förslaget till 9 å har strafflatitu— den en annan utformning än i motsvarande paragrafer i läkarlagen och tandläkarlagen. Lagrådet har ingen erinran mot förslaget i det avseendet.

På grund av det anförda föreslår lagrådet att lagens ansvarsbestämmelser under rubriken "Ansvarsbestämmelser" sammanförs i en paragraf, beteck- nad 10 å. av följande lydelse:

"Utövar läkare, vars legitimation har återkallats eller eljest har upphört. eller läkare, som har begränsad behörighet, obehörigen och mot ersättning läkaryrket, döms han till böter eller fängelse i högst sex månader. Till samma straff döms den som obehörigen och mot ersättning utövar tandläkaryr- ket.

I lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om straff för brott mot den lagen.

Den som bryter mot bestämmelserna i 9å döms till böter."

• Sida 48
•  Original

Prop. 1983/84:179 48

Förslaget till lag om ändring i lagen (1960:409) med förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Den som begår en gärning som avses i 7å förevarande lag döms enligt samma paragraf för hälsofarligt kvacksalveri, om gärningen inte är belagd med straff såsom obehörig utövning av läkaryrket. Denna brottsrubrieering hänför sig till sådan gärning som avsesi 11 å lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Om vad lagrådet har föreslagit under 9 och 10 åå i den föreslagna lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. godtas. bör orden "såsom obehörig utövning av läkaryrket" i förenämnda 7 å ersättas med orden "enligt 10 å lagen (1984:000) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.”

Bifall till vad nu föreslagits föranleder jämkning av förevarande lagförslags ingress.

F öreslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.

• Sida 49
•  Original

Prop. 1983/84:179 49 -

Sammanfattning av 1981 års behörighetskommittés betänkande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvården

1981 års behörighetskommitté tillsattes för att göra en allmän översyn av den rättsliga regleringen av kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården. tandvården m.m. I detta huvudbetänkande redovisar kommit- tén sina överväganden och förslag om behovet av legitimation och andra av socialstyrelsen utfärdade kompetensbevis; kommittén använder här termen särskilt utfärdade kompetensbevis som ett samlingsbegrepp. I uppdraget har också ingått att pröva om det behövs en statlig reglering för yrkesutövning, för användning av yrkesbeteckning m.m. och för kompetensen hos personal inom den-landstingskommunala hälso- och sjukvården. Enligt direktiven skulle _kommittén dessutom se över formerna för handläggningen av legitimationsärenden m.fl. ärenden om särskilt utfärdade kompetensbevis. Även dessa frågor analyseras och presenteras i betänkandet.

Kommittén avser att senare i ett särskilt betänkande behandla behovet av statliga föreskrifter om tillsättningsförfarandet och meritvärderingen för ' läkare m.fl. grupper.

För att biträda i kommitténs arbete har en grupp sakkunniga utsetts efter förslag från bl.a. landstingsförbundet, personalorganisationerna, socialsty- relsen samt universitets- och högskoleämbetet. Arbetet i kommittén har bedrivits i mycket nära samarbete med dessa sakkunniga. Kommittén har haft diskussioner med ett stort antal företrädare för olika yrkesgrupper och har mottagit en mängd framställningar med önskemål om att en rättslig reglering behålls eller införs. Under utredningen har kommittén prövat behovet av en sådan reglering för ett 30-tal yrkesgrupper. Patienternas berättigade krav på en säker vård av god kvalitet har varit

vägledande för kommitténs bedömningar. Denna. utgångspunkt har också den nya hälso- och sjukvårdslagen, där samtidigt landstingskommunernas övergripande ansvar för vården betonats.

När det gällt att göra den nödvändiga avvägningen mellan säkerhetskraven och andra faktorer. har kommittén haft att ta hänsyn till patienternas situation, såväl inom (len enskilt bedrivna vården som inom den som landstingskommunerna och de s.k. landstingsfria kommunerna svarar för. En förutsättning för kommitténs arbete har därtill varit, att de gällande principerna för införande av bl.a. bestämmelser om legitimation och behörighet i huvudsak bör gälla även i framtiden-.

Kommittén föreslår att bestämmelser om legitimation skall gälla för de grupper av yrkesutövare. som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett stort ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör då läggas vid att en yrkesgrupp i inte oväsentlig

• Sida 52
•  Original

U| IQ

Prop. 1983/84:179

utsträckning vänder sig direkt till allmänheten. som t.ex. fria yrkesutövare. De gällande bestämmelserna bör därför behållas för grupperna barnmor- skor, glasögonoptiker. läkare. psykologer. sjukgymnaster. sjuksköterskor och tandläkare. Enligt kommitténs förslag bör dessutom bestämmelser om legitimation införas för gruppen logopeder.

För att öka säkerheten för de patienter som söker psykoterapeutisk behandling har kommittén föreslagit-att yrkesutövare som har psykotera- peutexamen eller motsvarande utbildning skall kunna föras in en särskild förteckning. Denna bör föras av socialstyrelsen. Den som blir införd i förteckningen ställs under socialstyrelsens tillsyn och har rätt att annonsera sig som av styrelsen registrerad psykoterapeut. Avsikten är att allmänheten på detta sätt lättare skall få vetskap om- var kvalificerad psykoterapeutisk hjälp finns att tillgå, och öka samhällets insyn i verksamheten.

Kommittén anser att bestämmelserna om rätt. att utöva yrke som barnmorska, läkare och tandläkare bör behållas. Inom detaljhandeln med läkemedel behövs med hänsyn till det allmännas inflytande över verksam- heten och personalens kompetens inte någon reglering av yrkesverksamhe- ten. Kommittén föreslår att en deslegitimerad yrkesutövare inte längre skall få utöva sitt yrke.

Yrkestiteln läkare och andra titlar som kan ge sken av att en yrkesutövare har kompetens som läkare är f.n. rättsligen skyddade. Kommittén föreslår att skyddet behålls och utvidgas till att omfatta även tandläkartiteln. Därutöver behövs enligt kommmitténs mening ett skydd för beteckningen legitimerad i förening med yrkestitel, t.ex. legitimerad barnmorska. beteck- ningen specialistkompetens m.m..och för dem som registrerats med viss utbildning i psykoterapi.

Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården måste behovet av statliga föreskrifter om personalens kompetens till förmån för patientsäker- heten. vägas främst mot de krav som den kommunala självstyrelsen stället och risken för administrativa låsningar. Kommittén föreslår föreskrifter för ett mindre antal yrkesgrupper. I sin bedömning har kommittén utgått från att grupperna barnmorskor. läkare. sjuksköterskor och tandläkare intar en särställning i förhållande till patientsäkerheten. I princip kan därför en reglering begränsas till dessa grupper, som för övrigt sedan länge omfattas av behörighetsbestämmelser för tjänst. Från denna huvudregel bör det enligt kommitténs mening göras två undantag:

1 Barnmorskornas verksamhet har redan genom bestämmelserna om behörighet att utöva yrke en reglering som gör ytterligare bestämmelser överflödiga. 2 Det finns ett fåtal grupper. som med hänsyn till arbetsuppgifternas betydelse för patientsäkerhet. kan jämställas med de fyra nämnda grupper- na.

Förutom för läkare. sjuksköterskor och tandläkare föreslår kommittén att föreskrifter med behörighetskrav skall finnas för viss ambulanspersonal. '

• Sida 53
•  Original

Prop. 1983/84:179

IJ! bi)

vissa laboratorieassistenter, sjukgymnaster och sjukhusfysiker. För viss ambulanspersonal och för sjukgymnaster gäller redan föreskrifter, medan för övriga regler i form av allmänna råd meddelats.

De gällande föreskrifterna och allmänna råden om kompetens och behörighet har tillkommit vid olikaltillfällen under lång tid och är bl.a. därför föga enhetliga. Detta har också medfört att de i många fall är svårtillgängliga. Riksdagen och regeringen har meddelat de centrala föreskrifterna, men ett stort antal har också beslutats av socialstyrelsen. Kommittén har sett som en av sina huvuduppgifter att så långt som möjligt samla de nödvändiga bestämmelserna i ett fåtal författningar, gemensamma för de olika yrkes- grupperna. Förslagen innebär därtill i stor usträckning en likartad reglering för många grupper.

Kommitténs överväganden och förslag utmynnar i en lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall samt i ändringar i den s.k. kvacksalverilagen, den s.k. behörighetsförordningen och folktandvår- skungörelsen. Förslagen beräknas kunna träda i kraft den 1 juli 1984.

De sakkunniga Ulla—Britt Carmnes, Bo Hjern, Gunilla Lamnevik och Rolf Wetterström har avgett särskilda yttranden.

• Sida 54
•  Original

Prop. 1983/84:179 54

Sammanställning av kommitténs förslag för olika grupper av hälso-och sjukvårdsper- sona!

Särskilt Behörig Behörig att Behörig till utfärdat utöva yrke använda tjänst kompetens- yrkesbeteckn. m.m. Ambulanspersonal x Apotekare Arbetsterapeuter allm. råd Barnmorskor ' x ' x x Fotterapeuter Glasögonoptiker x x Hörselvårdsass. ' Hörselvårdstekniker Kliniska dietister Kuratorer Laboratorieass. xl Logopeder x x allm. råd Läkare x x x x Mikrobiologer Psykologer x )( allm. råd Receptarier ' Sjukhusfysiker x Sjukhuskemister Sjukhusingenjörer2 Sjukgymnaster x x x Sjuksköterskor x x x3 Tandhygienister4 Tandläkare )( x x x Tandsköterskor4 Tandtekniker Yrkesutövare med psykoterapeutexamen x

1 Avscr inriktningen mot klinisk fysiologi. 2 Kommittén föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att ytterligare utreda behovet av behörighetsbestämmelser för sjukhusingenjörcr. 3 Krav på legitimation för alla tjänster och allmänna råd som anger den kompetens som de olika inriktningarna på grundutbildningen ger. Socialstryelsen bör bemyndigas besluta om föreskrifter i fråga om vissa verksamhetsområden och funktioner. 4 En viss rättslig reglering finns. Kommittén föreslår att behovet av en sådan reglering inom tandvården utreds i särskild ordning. I avvaktan på en utredning föreslår kommittén inte någon ändring av innehållet i de gällande bestämmelserna.

• Sida 55
•  Original

Prop. 1983/84:179 55

1981 års behörighetskommittés författningsförslag

] Förslag till lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

15 I denna lag ges bestämmelser om kraven för särskilt utfärdade kompetensbevis samt om behörighet att utöva yrke och behörighet att använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteckning för hälso- och sjukvårds- personalen m.fl. De särskilt utfärdade kompetensbevisen är bevis om legitimation, bevis om specialistkompetens och bevis om kompetens för personal med utländsk utbildning.

Särskilt utfärdade kompetensbevis m.m. Personal med svensk utbildning

2 & Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för varje yrke i nedanstående tabell skall på ansökan få legitimation för det yrke som utbildningen avser. Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen enligt 15% första stycket -1.-och 2. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Legitimation för yrke

l Legitimation som barn- morska 2 Legitimation som glas- ögonoptiker

3 Legitimation som logo- ped 4 Legitimation som läka- re

5 Legitimation som psy- '

kolog 6 Legitimation som sjuk- gymnast 7 Legitimation som sjuk- sköterska

8 Legitimation som tand- läkare

Utbildning Barnmorskecxamen

Godkänd utbildning för glasögonoptiker en- ligt socialstyrelsens fö-

' reskriftcr

Logopedexamen

Läkarexamen

'Psykologexamen

Sjukgymnastexamen Sjuksköterskeexamen

Tandläkarexamen

Praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring) Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

• Sida 56
•  Original

Prop. 1983/84:179 56

3 & Legitimation för yrke som avses i denna lag meddelas av socialstyrel- sen.

4 & Ifråga om återkallelse av legitimation och meddelande av ny legitimation efter återkallelse finns bestämmelser i lagen ( 1980:11 ) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

55 Den legitimerade läkare eller tandläkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen föreskriver skall på ansökan få bevis om specialistkompetens. Bevis om specialistkompetens meddelas av socialstyrelsen. . Den som genomgått den utbildning i psykotetapi som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsenföreskriver, kan införas i en särskild förteckning. ' Beslut om införande i förteckningen meddelas av socialstyrelsen.

Personal med utländsk utbildning

6 & Den som har genomgått utbildning utomlands skall på ansökan få ett särskilt utfärdat kompetensbevis om det här i landet finns en rättslig reglering av yrket och om han .

1. har genomgått den kompletterande utbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att hans kunskaper och färdigheter skall svara mot de svenska kraven,

2. har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och andra ' regler. '

3. har för yrket tillfredsställande kunskaper i svenska. danska eller norska språket.

Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen enligt 155 första stycket 1. och 2. lagen ( 1980:11 ) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

75 Ansökan görs hos socialstyrelsen. som i varje enskilt fall prövar om sökanden uppfyller de i (Så första stycket angivna kraven. Bifaller socialstyrelsen ansökan, skall styrelsen utfärda det kompetensbevis som den sökandes kompetens berättigar till.

8 5 Den som har den utbildning eller det kompetensbevis som anges för varje yrke i nedanstående tabell och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges skall anses uppfylla kraven i 6 5 första stycket 1. får ett särskilt utfärdat kompetensbevis här i landet för det yrke som utbildningen avser.

• Sida 57
•  Original

Prop. 1983/84:179

Legitimation/annat sär— skilt utfärdat kompetens- bevis för yrkc här i lan- det

1. Legimation som läka- re

2. Specialistkompetens för en specialitet som finns uppförd i den spe- cialitctsförteckning som är intagen i 5 5 kungörel- sen (1972z678) med till- ämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om be- hörighet att utöva läka-. ryrket

3. Legitimation som tandläkare

4. Specialistkompetens för en specialitet som finns uppförd i det spe- cialitctsschema som är intaget i 3 & kungörelsen (1963:663) med tillämp- ningsföreskrifter till la- gen om behörighet att utöva tandläkaryrket

5. Legitimation som sjuksköterska

[ Danmark, Finland. Island eller Norge ge- nomgången utbildning eller förvärvat kompe- tensbevis

obegränsad auktorisa- tion som läkare i Dan- mark. Finland. Island eller Norge

legitimation som läkare här i landet och spe- cialistkompetens för samma specialitet i Danmark, Finland. Island eller Norge

obegränsad auktorisa- tion som tandläkare i Danmark. Finland el- ler Norge

legitimation som tand- läkare här i landet och spccialistkompetens för samma specialitet i Danmark. Finland el- ler Norge

auktorisation som sjuk- sköterska i Danmark. Finland eller Norge

57

Praktisk tjänstgöring

praktisk tjänstgöring i den utsträckning som svarar mot svensk allmäntjänst- göring enligt 2 så lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. om socialstyrelsen förskrivit sådan tjänstgöring

grundas auktorisationen för den som inte är med- borgare i ett nordiskt land på utbildning i ett utom- nordiskt land. får social- styrelsen. om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, kräva att praktisk tjänstgöring som sjukskö- terska fullgjorts i ett nord- iskt land. dock under högst sex månader

• Sida 58
•  Original

Prop. 1983/84:179

Legitimationfannat sär— skilt utfärdat kompetens- bevis för yrke här i Ian- det

6. Legitimation som barnmorska

7. Legitimation som sjukgymnast

8. Bevis om kompetens som distriktsskötcrska

9. Bevis om kompetens som apotekarel

10. Bevis om kompetens som receptariel

ll. Legitimation som glasögonoptiker

I Danmark. Finland. Island eller Norge ge- nomgången utbildning eller förVärvat kompe- tensbevis

auktorisation som jordemoder. barnmor- ska eller jordmor i Danmark, Finland el- ler Norge eller kompe- tens som specialsjuk- sköterska i förloss- nings- och moderskap- svård i Finland

auktorisation som fy- sioterapeut i Danmark. Finland eller Norge

utbildning som sund- hedsplejerske i Dan- mark. hälsovårdare i Finland eller hclscsös- ter i Norge

farmacie kandidatexa- men i Danmark. legiti- mation som provisor i Finland eller apotekar- examen i Norge

legitimation som farm- acevt i Finland eller re- septarexamen i Norge

i Danmark femårig grundutbildning för op- tiker vid yrkesskola el- ler före den 1 januari 1984 genomgången lär- lingsutbildning i yrket. i Finland legitimation som optiker eller i Norge

58

Praktisk tjänstgöring

om särskilda skäl förelig- ger i ett visst fall. får soci- alstyrelsen kräva att prak- tisk tjänstgöring som barn- morska fullgjorts här i lan- det under ledning av barn- morska. dock under högst sex månader

om särskilda skäl förelig- ger i ctt visst fall. får soci- alstyrelsen kräva att prak- tisk tjänstgöring som di- striktssköterska fullgjorts här i landet. dock under högst en månad

om särskilda skäl förelig- ger i ett visst fall. får soci- alstyrelsen kräva att prak- tisk tjänstgöring på apotek fullgjorts här i landet. dock under högst tre må- nader

om särskilda skäl förelig- ger i ett visst fall, får soci- alstyrelsen kräva att prak- tisk tjänstgöring på apotek fullgjorts här i landet, dock under högst tre må- nader

1 Grupperna apotekare och receptarier omfattas av den nya nordiska överenskom- melsen och har därför av kommittén medtagits här.

• Sida 59
•  Original

Prop. 1983/84:179

Legitimation/annat sär- skilt utfärdat kompetens- bevis för yrke här i lan- det

12. Legitimation som psykolog

13. Bevis om kompetens som tandsköterska

14. Bevis om kompetens som tandhygienist

15. Bevis om kompetens som tandtekniker1

1 Grupperna apotekare och receptarier omfattas av den nya nordiska överenskom-

I Danmark. Finland. Island eller Norge ge- nomgången utbildning eller förvärvat kompe- tensbcvis

a. grundläggande verk- stadsutbildning vid ing- enjörshögskola med tillägg av linje för opt- ometri, b. linje för optometri vid ingenjörshögskola och därefter praktik i yrket i minst tre år el- ler c. svennebrev i opti- kerfacket följt av prak- tik i yrket i minst tre år eller tilläggsutild- ning i refraktionering vid ingenjörshögskola

psykologie kandidat- examen eller psykolo- gisk ämbetsexamen i Danmark. psykologie kandidatexamen i Fin- land eller auktorisation som psykolog i Norge

utbildning som tanda- klinikassistent i Dan- mark. godkännande som tandskötare i Fin- land eller utbildning som tannlegeassistent i Norge

utbildning som tand— plejer i Danmark, ut- bildning som special- tandskötare i Finland eller godkännande som tannpleier i Norge

fyrårig laboratorietand- teknikerutbildning vid yrkesskola eller äldre lärlingsutbildning till laboratorietandtekni- ker i Danmark. legiti- mation som tandtekni- ker i Finland eller svennebrev i tandtekni- kerfacket i Norge

melsen och har därför av kommittén medtagits här.

Praktisk tjänstgöring

• Sida 60
•  Original

Prop. 1983/84:179 60 ". .

9 5 Om en myndighet som pröv'ar frågor om ett särkilt utfärdat kompetens- bevisi annan nordisk stat begär det, skall socialstyrelsen lämna myndigheten de upplysningar som denna kan behöva för att avgöra prövningen i ett visst ' fall.

Bifaller socialstyrelsen en ansökan om ett särskilt utfärdat kompetensbevis och har den sökande tidigare sådant kompetensbevis i annan nordisk stat. skall styrelsen underrätta den myndighet som meddelat kompetensbeviset i den staten om beslutet.

105 Har en yrkesutövare med ett särskilt utfärdat kompetensbevis även sådant bevis i annan nordisk stat och '

1. döms han till annan påföljd än böter för brott i sin yrkesutövning,

2. åläggs han disciplinpåföljd med anledning av sin yrkesutövning,

3. återkallas hans legitimation eller '

4. inskränks hans rätt att förskriva läkemedel eller-alkohol skall socialstyrelsen underrätta myndigheten i den andra stat där yrkesutövaren erhållit kompetensbeviset om åtgärden och. om skälen för åtgärden. '

Behörighet att utöva yrke samt använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteck- ning

11 & Behörig att utöva yrke som läkare eller yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket eller den som fått särskilt förordnande att utöva yrket. Den som har föreskriven kompetens får biträda tandläkare i yrkesutövningen.

Regeringen meddelar föreskrifter om den kompetens som krävs och i vilken omfattning biträde får lämnas. Regeringen får överlåta .åt socialsty- relsen att meddela sådana föreskrifter.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 & hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) 'eller annan myndighet.

Behörig att utöva yrke som barnmorska är den som har legitimation för yrket.

12 5 Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska,' läkare eller tandläkare döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

13 5 Den som enligt denna lag varit legitimerad eller fått förordnande enligt 11 &. men genom återkallelse av legitimationen eller det särskilda förord- nandet enligt bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. förlorat sin behörighet, och därefter utövar yrket mot ersättning. döms till böter eller fängelse i högst sex månader. '

• Sida 61
•  Original

Prop. 1983/84:179 61

145 Den som obehörigen ger sig ut för att vara läkare eller tandläkare eller på annat sätt ger sken av att ha sådan kompetens enligt denna lag'döms till böter.

155 Den som obehörigen-ger sig ut— för att vara'legitimerad barnmorska. glasögonoptiker. logoped, psykolog, sjukgymnast eller sjuksköterska döms till böter.

Läkare eller tandläkare får för allmänheten ange att han är specialist" endast om man har bevis om specialistkompetens. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter.

Endast den som införts i socialstyrelsens särs'kilda förteckning över personal med viss psykoterapeutisk utbildning får för allmänheten ange sig som av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter. Detsamma gäller den som har införts i förteckningen men underlåter att ange sin grundutbildning.

Talan mot beslut m.m.

16 5 Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart. om inte annat förordnas.

17 5 Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter enligt denna lag. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrif— ter.

1 Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984. Genom lagen upphävs lagen ( 1960:408 ) om behörighet att utöva läkaryrket och lagen ( 1963:251 ) om behörighet att utöva tandläkaryrket. 2 Särskilt utfärdade kompetensbevis får också meddelas för den som har en kompetens som i huvudsak motsvarar den kompetens som föreskrivs i denna lag. 3 Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämmelsen.

• Sida 62
•  Original

Prop. 1983/84:179 62

2 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1960:409 ) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen ( 1960:409 ) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso— och sjukvårdens område

dels att 6 5 skall upphöra att gälla, dels att i 85 "4-6 55" skall bytas ut mot "4 och 5 55”.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984.

• Sida 63
•  Original

Prop. 1983/84:179 63

Följande remissinstanser har avgivit yttranden: Justitiekanslern, Svea hovrätt. kammarrätten i Stockholm. socialstyrel- sen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksförsäkringsverket, statskon- toret, riksrevisionsverket. universitets- och högskoleämbetet - som bifogat yttranden av universiteten. karolinska institutet, Kungl. tekniska högskolan, Chalmers tekniska högskola och landstingskommunernas utbildningsnämn- der (motsv.) -, skolöverstyrelsen. statens strålskyddsinstitut, näringsfrihets- ombudsmannen. konsumentverket. arbetarskyddsstyrelsen, statens invand- rarverk. riksdagens ombudsmän. Landstingsförbundct, Stockholms läns landstingskommuns förvaltningsutskott. som bifogat yttranden av berörda nämnder. Södermanlands läns landstingskommuns förvaltningsutskott. Norrbottens läns landstingskommuns förvaltningsutskott. sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisa- tionen i Sverige (LO). som bifogat yttrande av Svenska kommunalarbeta- reförbundet, Centralorganisationen SACO/SR. Tjänstemännens centralor- ganisation (TCO). Svenska läkaresällskapet. Apoteksbolaget AB. Apoteka- resocieteten-farmacevtiska föreningen. Svenska kommunförbundet och Handikapporganisationcrnas centralkommitté har beslutat avstå från att avge yttrande.

Remissammanställning - 1981 års behörighetskommittés betän- kande Kompetens inom hälso- och sjukvården (SOU 198333")

Därutöver har skrivelser inkommit från följande organisationer och intressesammanslutningar (motsv.); Civilingenjörsförbundet. Sveriges orto- pedingenjörers förening, leg. sjukgymnasters riksförbund. Sveriges tandtek- nikcrs riksförbund, Sveriges förenade studentkårer, Sveriges socionomers personal- och förvaltningstjänstemäns riksförbund. svensk kuratorsföre- ning. föreningen för barnpsykiatriska kuratorer. chefskuratorer i Södra regionen. studierektorer och vårdlärare inom påbyggnadsutbildningen för sjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom, diverse enheter inom barnhälso- och sjukvården i Sverige.(namnlistor), styrelsen för svensk barnkirurgisk förening. Nordiska föreningen för sjuka barns behov, barnens rätt i samhället (BRIS). riksmötet för lekterapeuter. Sveriges sjuksköterskeelevers förbund. svenska psykiatriska föreningen. företrädare för anestesi- och intensivvårdsavdelningarna i Göteborg. Ericastiftelsen och chiropraktiska föreningen i Sverige.

1 Allmänna synpunkter

Behörighetskommittöns förslag till en samlad reglering av särskilda kompetensbevis och behörighet inom hälso- och sjukvården har fått ett

• Sida 64
•  Original

Prop. 1983/84:179 64

positivt mottagande av remissinstanserna. Den allmänna uppfattningen är att kommittén väl har utfört en angelägen uppgift. Omfattningen av kommitténs förslag till bestämmelser om särskilda kompetensbevis och bestämmelser om behörighet till tjänst inom den allmänna hälso- och sjukvården har däremot fått ett mycket blandat mottagande. Synpunkter har å ena sidan framförts - framför allt från företrädare för sjukvårdshuvudmän- nen -för att kommittén borde ha intagit en mycket restriktivare inställning till att införa bindande bestämmelser framför allt när det gäller behörighet till tjänster inom den allmänna hälso- och sjukvården. Allmänna råd har förordats i stället för bindande bestämmelser. Å andra sidan har många remissinstanser ansett att kommittén - framför allt med hänsyn till patient- säkerheten- borde ha föreslagit reglerande bestämmelser för ytterligare grupper inom hälso- och sjukvården.

Kammarrätten i Stockholm anser att det från allmän synpunkt är angeläget att den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) kompletteras med legitimations- och behörighetsregler för de grupper inom området som har självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa. Därmed garanteras bl.a. att de enskilda yrkesutövarna inom grupperna håller en viss minimistandard. Det förslag som kommittén har lagt fram är i huvudsak väl underbyggt. En stor fördel är att de nuvarande splittrade och oöverskådliga bestämmelserna förs samman och struktureras. Kammarrätten tillstyrker att förslaget i stort genomförs. sedan vissa ändringar har gjorts i författningstexten.

Legitimation bör behållas för de sju grupper inom hälso- och sjukvården som f.n. kan få sådan och bör även införas för logopeder. Socialstyrelsen bör i övrigt följa utvecklingen och lägga fram förslag om legitimation för befattningar beträffande vilka det framstår som motiverat i framtiden.

Lika som för läkartiteln bör rättsligt skydd gälla för tandläkartiteln samt för beteckningarna legitimerad i förening med yrkestitel samt för specialist eller specialistkompetent.

Det bör falla på regeringen eller, efter dess bemyndigande. på socialsty- relsen att utfärda behörighetsbestämmelser inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården. Kammarrätten sätter i fråga om inte sådana bestämmelser bör meddelas för flera grupper än kommittén har föresla- git.

Grundläggande mål för den offentliga verksamheten skall enligt 1 kap. 2 5 regeringsformen vara den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd. Det åligger enligt lagrummet särskilt det allmänna att verka för bl.a. social omsorg och trygghet.

Hälso- och sjukvården inklusive tandvården utgör sådana väsentliga områden som avses med det aktuella lagrummet. Det är därför viktigt att statsmakterna tillser att betryggande garantier finns för att denna vård får en godtagbar standard i hela riket.

I HSL har ramen givits för denna vård, som väsentligen har anförtrotts åt

• Sida 65
•  Original

Prop. 1983/ 84: 179 65

landstingskommunerna. Bestämmelserna där behöver emellertid komplet- terasi åtskilliga hänseenden för att den angivna garantin skall uppnås. Bl.a. är det angeläget att staten lägger fast vilka krav som måste ställas på de yrkesgrupper och de befattningshavare som typiskt sett har självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa. Detta sker bäst, liksom hittills, genom föreskrifter om legitimation och andra särskilda kompetensbevis liksom om behörighetskrav för vissa tjänster. Allmänna råd är däremot inte tillräckliga i dessa viktiga hänseenden.'

Staten måste. genom socialstyrelsen. även i fortsättningen uppmärksamt följa utvecklingen på området och tillse att, när det är motiverat. föreskrifter av aktuellt slag meddelas även för nya kategorier vilkas verksamhet får sådant innehåll att en reglering framstår som motiverad. Det är härvid en stor. fördel att med det remitterade förslaget en samlad, översiktlig lag tillskapas vilken vid behov lätt kan kompletteras.-

Över huvud taget har förslaget stora förtjänster och bör, med smärre avvikelser, genomföras.

Riksdagens ombudsmän har från de synpunkter JO har att beakta inte funnit några hinder föreligga att genomföra de i betänkandet framlagda förslagen.

Justitiekanslern (JK) tillstyrker kommitténs förslag att vissa bestämmelser om kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården som för närvarande finns spridda i olika författningar skall föras samman i en enhetlig reglering och har inte heller i övrigt någon erinran mot huvudpunkterna i förslaget.

Näringsfrihetsombudsmannen (NO) framhåller att föreskrifter om kom- petens och viss behörighet. exempelvis lcgitimation och andra kompetens- bevis. i princip innebär en typ av etableringskontroll varigenom näringsfri- heten och konkurrensen begränsas i större eller mindre omfattning beroende på de verkningar av rättslig och annan art som följer av föreskrifterna. Statsmakterna har sedan länge iakttagit en klart restriktiv inställning till offentliga inskränkningar i etableringsfrihctcn. Som kommittén själv fram- håller har 1864 års näringsfrihetsförordning upphävts år 1968 utan att ersättas med motsvarande bestämmelser. Principen om en allmän näringsfrihet gäller dock alltjämt. Statsmakternas klart restriktiva inställning till offentliga konkurrensbegränsningar har även kommit till uttryck vid tillkomsten nyligen av gällande konkurrenslagstiftning. NO, som har att tillämpa denna lagstiftning och därmed att slå vakt om en effektiv konkurrens. har också i olika sammanhang ställt sig negativ till begränsningar i etableringsfriheten. Sådana har dock ansetts kunna godtas om de behövs för att i första hand trygga liv. hälsa. säkerhet och personlig integritet. NO vill i sammanhanget hänvisa till bilagda skrivelser till vissa av riksdagens utskott och vissa statliga utredningar som har att ta ställning till eller överväga etableringskontroll på olika områden.

Socialstyrelsen (vcrksledningen), konstaterar att kommitténs direktiv inte

• Sida 66
•  Original

Prop. 1983/84: 179 66

har gett utrymme för några långtgående förändringar av gällande regelsys- tem. Styrelsen anser att det är värdefullt att en samlad översyn av den rättsliga regleringen av kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvår- den, tandvården samt detaljhandeln med läkemedel kommit till stånd. Regelsystemet för hälso- och sjukvårdspersonalen rymmer f.n.— som kom- mittén påpekat—en riklig flora av bestämmelser, som företer avsevärda brister i systematik och enhetlighet. Kommittén har gjort ett förtjänstfullt arbete med att systematisera och förenkla dessa regler i syfte att åstadkomma en enhetlig lagstiftning. Socialstyrelsen ställer sig i huvudsak bakom kommitténs förslag.

Hälso— och sjukvårdens insatser ingriper i den enskilda människans tillvaro. Det är fråga om hennes liv och hälsa. Den statliga rättsliga regleringen behöver säkerställa att vissa yrkeskategorier har erforderlig kompetens för sin yrkesutövning. I den mån kvalificerade och anvarsfulla arbetsuppgifter av särskild betydelse för patientens liv och hälsa ingår i yrkesutövningen och speciellt då denna också kan ske utanför den offentliga hälso- och sjukvården behöver kompetensen sålunda regleras.

En persons hälsotillstånd är beroende av såväl fysiska och psykiska som sociala faktorer. Socialstyrelsen innefattar i begreppet patientens säkerhet alla dessa därvid berörda faktorer. Inslagen av sådana faktorer varierar från verksamhet till verksamhet. Yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården har tyngdpunkten i sin respektive yrkesutövning koncentrerad kring någraav dessa faktorer. Inom varje verksamhet måste emellertid yrkesgruppernas samlade kompetens garantera att den vårdsökande får erforderlig vård och behandling. Den rättsliga regleringen behöver därför omfatta yrkesgrupper med kvalificerade-och ansvarsfulla arbetsuppgifter av särskild betydelse för patientens säkerhet i här avsedd betydelse.

Behörighetskommittén utgåri sina överväganden från att sjukvårdshuvud- männen, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen, bör ges stor frihet och att den statliga regleringen måste reduceras. Det bör vara en primär uppgift att den statliga rättsliga regleringen tillgodoser de säkerhetsaspekter. som erfordras för en betryggande vård och för att vården skall kunna meddelas på lika villkor över hela landet. Sjukvårdshuvudmännens frihet ligger i det förhållandet att de har rätten att inrätta tjänster för "den personal som behövs för att meddela god vård”. Denna rätt att inrätta tjänster inrymmer i sig den frihet som kommittén vill tillgodose. Det statliga regelsystemet bör finnas för att reglera erforderlig kompetens hos vissa yrkesgrupper, som tillsätts på de tjänster huvudmännen inrättat. Det torde vara av lika stort intresse för samtliga parter på olika nivåer att de yrkesutövare. som tillsätts på tjänster - där verksamheten så kräver - har erforderlig kompetens för sina arbetsuppgifter. Några tveksamheter om kompetensen kan i dessa fall inte få förekomma.

Kommitténs förslag att socialstyrelsen även i fortsättningen skall utfärda _särskilda kompetensbevis - bevis om legitimation, bevis om specialistkom-

• Sida 67
•  Original

Prop. 1983/84:179 . 67

petens och bevis om kompetens för personal med utländsk utbildning — till- styrks. Förslagen till enhetliga regler om behörighet att utöva yrke samt använda yrkestitel och yrkesbeteckning tillstyrks även. Villkoret för en meningsfull registrering av psykoterapeuter är att vederbörande kan avföras från registret.

I de fall det från säkerhetssynpunkt är viktigt att garantera en kvalitativt enhetlig kompetensnivå på vissa tjänster inom hälso- och sjukvården i landet i dess helhet behöver behörigheten till landstingskommunal tjänst regleras genom statliga föreskrifter. Styrelsen erinrar om den flexibilitet beträffande personalresursernas utnyttjande, som finns inbyggd både inom ramen för sjukvårdshuvudmännens beslutsområde och inom utbildningssystemet.

I egenskap av tillsynsmyndighet för läkemedelsförsörjningen föreslår socialstyrelsen att de författningar som reglerar apotekares och receptaries behörighet till tjänst respektive att utöva yrke skall kvarstå tillsvidare..

Vissa synpunkter på den rättsliga regleringen för olika yrkesgrupper framförs. Härvid tillstyrker socialstyrelsen kommitténs förslag att legitima- tion skall utfärdas till de yrkesgrupper som f.n. erhåller sådan samt till yrkesgruppen logopeder.

Socialstyrelsen delar kommitténs uppfattning att det är viktigt att styrelsen följer utvecklingen och vid behov initierar hos regeringen den form av rättslig reglering som utöver den nu föreslagna, behövs med hänsyn till'patienternas säkerhet. '

Riksförsäkringsverket konstaterar att vägledande för kommitténs bedöm- ningar har varit patienteras berättigade krav på en säker vård av hög kvalitet. Riksförsäkringsverket instämmer i denna utgångspunkt, men begränsar i övrigt sitt yttrande till frågor som rör den privata vården inom den allmänna försäkringen.

Statens strålskyddsinstitut har med intresse studerat betänkandet och har inget att erinra mot kommitténs förslag.

Riksrevisiansverket (RRV) konstaterar att kommittén enligt direktiven har _ haft i uppdrag att pröva behovet av bestämmelser om legitimation eller annan behörighet för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården samt för vilka grupper sådana bestämmelser borde gälla. RRV delar kommitténs uppfattning att patienternas krav på en säker vård av god kvalitet bör vara vägledande för sådana bedömningar och att nödvändiga avvägningar mellan säkerhetskrav och andra faktorer måste göras utifrån patientens situation inom såväl den offentligt som den enskilt bedrivna vården. RRV anser emellertid att behovet av bestämmelser om legitimation eller annan behörighet borde prövas mera förutsättningslöst än vad som nu skett utifrån de olika krav som ställs för offentlig resp. enskild vård. -

Av såväl administrativa som säkerhets— och informationsskäl är det, enligt RRV, önskvärt att nödvändiga bestämmelser så långt som möjligt samlas i ett fåtal författningar och att en likartad reglering eftersträvas för så många grupper som möjligt. I arbetet med att skapa en likartad reglering för skilda

• Sida 68
•  Original

Prop. 1983/84:179 68

yrkesgrupper bör kraven på att uppnå medicinsk säkerhet genom regleringar vägas mot andra sätt att skapa en sådan säkerhet, exempelvis genom det medicinska ledningsansvaret. De olika medlen för att ernå medicinsk säkerhet måste vidare samordnas med nya organisatoriska lösningar inom hälso- och sjukvården. RRV vill här speciellt peka på utvecklingen mot gruppvård vilken är betingad av den helhetssyn på patienten som förespråkas i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen. Dessa problem finner RRV inte tillräckligt utredda.

Regeringen har, genom beslut 1983-03-24, tillsatt en kommitté med uppgift att göra en översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården (Dir. 198335), och behörighetskommittén avser att senare i ett särskilt betänkande behandla behovet av statliga föreskrifter om tillsättningsförfa- randet och meritvärderingen för läkare m.fl. grupper. Med hänsyn härtill och vad tidigare anförts anser RRV att resultaten av utredningsarbetet bör beredas samtidigt.

Spri finner att betänkandet i sin nuvarande form endast innehåller ett fåtal konkreta ställningstaganden och ett ett omfattande arbete kvarstår för att skapa överskådlighet och enhetlighet i de nuvarande snåriga behörighetsbe- stämmelserna. Spri ansluter sig dock till utredningens huvudståndpunkt att bindande behörighetsregler ska begränsas till de yrkesgrupper som har ett speciellt ansvar för patientens liv och säkerhet. Det gäller framför allt de ' grupper som redan idag omfattas av omfattande föreskrifter för sin yrkesutövning. Beträffande den utvidgning som utredningen föreslår finner Spri att den strider mot intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen, där sjukvårdshuvudmännens eget ansvar betonas. Sjukvården är idag inne- i en omstruktureringsfas som kommer att ställa stora krav på flexibilitet både från personalens och Sjukvårdshuvudmännens sida. I detta skede torde det vara olyckligt att. man från statens sida går in med stelbenta detaljföreskrifter'som motverkar denna utveckling. Spri anser det därför angeläget att man i den fortsatta handläggningen i princip begränsar behörighetsföreskrifterna till att ' omfatta de grupper som idag regleras och att socialstyrelsen för övriga grupper utvecklar kvalitativa riktlinjer i form av allmänna råd.

Universitets- och högskoleämbetet ( UHÄ ) framhåller att hälso- och sjukvårdens tredje man. patienten. självfallet har ett stort intresse av att kunna åtnjuta en säker vård som inte utgör någon fara för liv och hälsa. Det är mot den bakgrunden som kommittén motiverat sitt förslag till legitimation för vissa grupper av personal och det inflytande som staten därmed ges både i den offentliga och den privata vården. UHÄ ansluter sig principiellt till kommitténs uppfattning och ställningstaganden rörande legitimation men vill samtidigt påminna om att det finns vissa nackdelar med en alltför stor omfattning av inskränkningar i närings-och yrkesfriheten. [ praktiken innebär det att obligatoriska krav på legitimation och liknande inskränk- ningar (behörighetsregler) kan bli ett outsagt yrkesförbud för dem som av olika skäl inte uppfyller de uppställda kraven. Bl.a. de avgivna särskilda

• Sida 69
•  Original

Prop. 1983/84:179 69

yttrandena visar problemets vidd. En långt gående utveckling i en sådan riktning kan lätt leda till en förstelning. i verksamheten. I stort sett kännetecknas dock de framlagda kraven och förslagen från kommittén av återhållsamhet i angivet hänseende. UHÄ har stor förståelse för kommitténs dilemma i vissa avvägningar. Den har bl.a. haft att ta ställning till reglering respektive avreglering av ett område som av tradition varit detaljreglerat. En ytterligare återhållsamhet och en större konsekvens i förslagen hade kanske varit möjlig om direktiven givit möjlighet till en mer förutsättningslös utredning om legitimationsinstitutet i sig. UHÄ vill dock inte förneka att institutet rätt använt är enviktig kontrollfunktion i samhället.

I betänkandet redogörs för de olika innebörder som legitimationen utgör för olika kategorier av yrkesutövare. Kommitténs förslag innebär visserligen ett närmande av innebörden och betydelsen av legitimationen för de grupper som omfattas av denna. Dock anser UHÄ att det varit värdefullt atti detta sammanhang ta steget fullt-ut och konstruera regelsystemet för legitimatio- nen med exakt samma innebörd och betydelse oavsett yrkeskategori. Kommittén föreslår att legitimation utfärdas på grundval av genomgången utbildning. UHÄ delar det principiella tillvägagångssättet.

Juridiska fakultetsnämnden vid universitetet i Stockholm har i sitt yttrande till UHÄ pekat på ytterligare regelsystem som är tillämpliga för bl.a. den fria yrkesutövaren. Fakultetsnämnden anför följande: Fakultetsnämnden vill påpeka att för yrkesutövare som självständigt vänder sig till allmänheten gäller marknadsföringslagens regler om otillbörlig marknadsföring m.m. Om en näridsidkare på ett oriktigt eller vilseledande sätt utger sig för att-vara auktoriserad, legitimerad eller ha annan särskild kompetens är detta enligt fast praxis en otillåten marknadsföringsåtgärd mot vilken konsumentverket/ K0 och marknadsdomstolen kan ingripa. Detta-gäller vare sig påståendena görs i annonser, på anslag eller skyltar eller i visitkort, patientkort och liknande. Det synes fördelaktigare att så långt möjligt lita till detta allmänna normsystem i stället för att bygga upp regler i specialförfattningar.

Landstingsförbundet framhåller följande: Hälso- och sjukvården omfattas av en i vissa avseenden långtgående samhällelig reglering. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är grunden för samhällets insyn i och inflytande över verksamheten. Utöver HSL återfinns regler i bl.a. lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. De båda sistnämnda lagarna behandlar den yrkesutövande personalen och möjliggör en långtgående tillsyn och kontroll. Utöver dessa lagfästa bestämmelser omfattar den statliga regleringen också instruktioner, reglementen och föreskrifter av olika slag. Vissa bestämmelser är enbart riktade mot den allmänna hälso- och sjukvården som därmed blir hårdare reglerad än den privata. Omstrukture— ringen av den allmänna hälso-och sjukvården fortsätter och kraven på effektivitet och säkerhet växer sig allt starkare. Personalens kompetens måste hålla jämna steg med utvecklingen. Det sker bl.a. genom att den

• Sida 70
•  Original

Prop. 1983/84:179 70

reguljära utbildningensuccessivt anpassas till nya krav samt genom ökade insatser för inskolning och fortbildning. Arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper är inte för alltid given utan måste ständigt kunna omprövas. Hälso- och sjukvården har under en följd av år haft svårigheter att rekrytera utbildad personal i en omfattning som varit önskvärd. Detta har ibland inneburit nödlösningar, men nu befinner sig hälso- och sjukvården i en förbättrad rekryteringssituation. Tillgången på utbildad personal måste i dagsläget i stort betecknas som god, vilket innebär att sjukvårdshuvudman- nen ofta kan välja mellan flera formellt kompetenta sökande. Det är också viktigt att den erfarenhet som erhållits efter en formell utbildning kan tillmätas betydelse vid såväl rekrytering som fördelning av arbetsuppgifter och ansvar mellan olika anställda.

Sjukvårdshuvudmannen känner sitt ansvar och har ett eget intresse av att anställa personal med rätt utbildning och kompetens. Ovillkorliga statliga regler låser organisationen och försvårar eller hindrar en nödvändig utveckling. Sjukvårdshuvudmannen har själv möjligheter att bedöma en sökandes kompetens och behöver inte kringgärdas i sitt rekryteringsarbete av ett snårigt statligt regelkomplex. Inom den allmänna hälso- och sjukvården finns goda möjligheter till utbildning och kontinuerlig kontroll av de olika yrkesutövarnas kunskaper och färdigheter. En allt mer väl utvecklad lednings- och vårdlagsorganisation och ökad insyn för de fackliga organisa- tionerna skapar, enligt styrelsens uppfattning, bättre förutsättningar för den kompetenskontroll som behövs än detaljerade statliga behörighetsbestäm- melser. Som utredningen själv framhåller har viktiga samhällsuppgifter genom lagstiftning decentraliserats. Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat en klar vilja att decentralisera och minska byråkratin. Landsting och kommuner har fått vidsträckta befogenheter att själva ombesörja sina angelägenheter. Lednings- och förvaltningsorganisationen har byggts ut och möjliggjort en fortsatt vidgning av ansvar och arbetsuppgifter. Genom HSL har landstingens ansvar för hälso- och sjukvården förstärkts. Huvudmännen skall. enligt HSL, anställa den personal som behövs för att erbjuda en god vård. Tvingande statliga regler måste, som utredningen själv säger, i största möjliga utsträckning undvikas och särskilt starka skäl måste kunna åberopas om en sådan reglering föreslås. Detta måste vara utgångspunkten såväl vid omprövningen av nuvarande regler som förslag till ytterligare föreskrifter. Styrelsen vill i det här sammanhanget också erinra om det arbete som på regeringens initiativ bedrivs av stat-kommunberedningen för att förenkla statliga regler m.m.

Förbundsstyrelsen anser att legitimation inte är någon garanti för att yrkesutövaren har reell kompetens för sin yrkesutövning några år efter det att utbildningen slutförts. Förbundsstyrelsen delar utredningens uppfattning att legitimationen i första hand är ett informationsinstrument för den privata hälso- och sjukvården gentemot allmänheten. Förbundsstyrelsen avstår därför från att i sak pröva om de föreslagna yrkesgrupperna bör ha

• Sida 71
•  Original

Prop. 1983/84: 179 71

legitimation eller ej. Styrelsen förutsätter emellertid att bestämmelserna om legitimation inte automatiskt skall utgöra bindande föreskrifter för den allmänna hälso- och sjukvården. Inom den allmänna vården finns, som styrelsen redan påpekat, goda möjligheter att fortlöpande bedöma kompe- tens och lämplighet. Utredningens förslag vad gäller behörighetsbestämmel- ser inom den allmänna hälso- och sjukvården är alltför långtgående. Bindande föreskrifter föreslås för samtliga yrkesgrupper som idag omfattas av sådana bestämmelser och dessutom för några ytterligare yrkesgrupper. Den gränsdragning mot andra yrkesgrupper som inte skall omfattas av bestämmelserna har utredningen, enligt förbundsstyrelsen, inte kunnat klart motivera. Förbundsstyrelsen (majoriteten) anser att flertalet anställda inom den allmänna hälso- och sjukvården har arbetsuppgifter med stor betydelse för patientens liv och hälsa. Det är därför svårt eller omöjligt att dra gränser mellan olika yrkesgrupper som inte uppfattas som godtyckliga. De yrkes- grupper som idag har ensamrätt att utöva yrket - en form av yrkesmonopol - är läkare, tandläkare, barnmorskor/sjuksköterskor. Dessa grupper har sedan länge ansetts ha en särskild betydelse för patientens säkerhet. Utredningen föreslår att dessa regler skall gälla också i framtiden för dessa grupper. Reglerna får automatiskt konsekvenser också för den allmänna hälso- och sjukvården. Förbundsstyrelsen (majoriteten) vill avslutningsvis framhålla att de förslag som framlagts inte utan betydande ombearbetningar kan läggas till grund för en revidering av gällande kompetens- och behörighetsbestämmelser inom den allmänna hälso- och sjukvården. Staten måste ta konsekvenserna fullt ut av att ansvaret för vården nu lagts på huvudmännen och förevisa mycket tungt vägande skäl för att utge bindande föreskrifter. Samma synsätt måste prägla socialstyrelsens fortsatta arbete. Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anför följande: Förvalt- ningsutskottet anser det värdefullt att nuvarande regler om kompetens och behörighet inom i första hand hälso- och sjukvården blivit föremål för översyn då det är viktigt med en enhetlig och enkel hantering av dessa frågor. Förvaltningsutskottet delar också i stort kommitténs olika förslag. Kommit- tén föreslår en förenklad handläggning av kompetensärenden —lag eller förordning. För särskilt utfärdat kompetensbevis och behörighet att utöva yrke m.m. föreslås inga förändringar utöver att även logopeder skall omfattas av legitmationsbestämmelserna. Vidare föreslås att samtliga inriktningar inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje skall leda till legitimation som sjuksköterska. Förvaltningsutskottet instämmeri förslagen men finner det angeläget att understryka. att beslut om att utbildningarna inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje skall leda till legitimation som sjuksköterska bör föreligga innan vårterminens slut 1984, då de första studerande enligt den nya studieordningen blir klara med sin utbildning. Kommittén betonar beträffande behörighet till tjänst inom den landstings- kommunala hälso- och sjukvården ett ökat ansvar i hälso- och sjukvårdsla- gen. Hårda organisatoriska låsningar bör undvikas. Nuvarande bestämmel-

• Sida 72
•  Original

Prop. 1983/84:179 72

ser för behörighet föreslås omfatta även laboratorieassistenter inom klinisk fysiologi samt sjukhusfysiker. I stor utsträckning överlämnar kommittén till socialstyrelsen att utfärda allmänna råd som komplettering till lag eller förordning. Föreslagna åtgärder anses inte medföra ökade kostnader för huvudmännen. Förvaltningsutskottet delar här kommitténs uppfattning. Onödiga organisatoriska låsningar bör undvikas. Förvaltningsutskottet delar likaså kommitténs uppfattning att den som har ansvaret för verksamheten också i huvudsak bör ha ansvaret för den kompetens som krävs för att bedriva den. Hälso- och sjukvårdslagen och även socialtjänstlagen har ökat primär- och landstingskommuners möjligheter att organisera respektive verksamhet efter lokala behov och önskemål och det vore därför olyckligt om en ' detaljreglering skulle införas om förtar de positiva möjligheter de båda ramlagarna medger. Efter att ha genomgått en viss utbildning förutsätts vissa kunskaper d.v.s. vederbörande äger en formell kompetens inom ett område. Erfarenhet i yrket ger dock en faktisk kompetens som i vissa situationer inom framför allt hälso- och sjukvården är nog så värdefull som den formella. Huvudmännen måste ha möjlighet att beakta denna faktiska kompetens.

Förvaltningsutskottet anser därför, att rättsligt reglerade krav på kompe- tens och behörighet endast bör omfatta legitimation och behörighet att utöva yrke och då utan angivande av nivå t.ex. avdelningsföreståndare, eller inriktning t.ex. intensivvård. Dessa båda regleringar torde utgöra tillräcklig läsning för att säkerställa patientens rätt till trygghet. (Reservationer av m- och fp-ledamöterna).

Norrbottens läns landstingskommuns förvaltningsutskott anser att lagen om anställningsskydd. gällande kollektivavtal, tillsynslagen m.m. ger sjuk- vårdshuvudmännen möjlighet att ta eget ansvar för vården. Därför bör det för övriga grupper än läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor vara fullt tillräckligt med en behörighetsreglering i form av allmänna råd. Detsamma bör gälla för reglering av nyssnåmda fyra grupper för anställning på olika nivåer/funktioner.

Södermanlands läns landstingskommuns förvaltningsutskort anför följan- de: Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården måste behovet av ' statliga föreskrifter om personalens kompetens till förmån för patientsäker-' heten. vägas främst mot de krav som den kommunala självstyrelsen ställer och risken för administrativa låsningar. I sin bedömning har behörighets- kommittén utgått från att grupperna barnmorskor, läkare, sjuksköterskor och tandläkare intar en särställning i förhållande till patientsäkerheten och i princip kan därför en reglering begränsas till dessa grupper. Förvaltningsut- skottet delar den grundinställningen. Från denna huvudregel vill emellertid kommittén göra vissa undantag, bl.a. föreslås särskilda föreskrifter för flera nya personalgrupper, t.ex. vissa laboratorieassistenter och sjukhusfysiker. Detta rimmar illa med andemeningen i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Utgångspunkten måste vara att landstingen känner sitt ansvar. En långtgå- ende reglering som i förslaget torde heller inte utgöra någon reell

• Sida 73
•  Original

Prop. 1983/84:179 73

kvalitetsgaranti för patienten. Därför anser förvaltningsutskottet att den statliga regleringen för berörda "undantagsgrupper" i stället generellt bör ha formen av allmänna råd.

Landsorganisationen i Sverige (LO) framhåller att utvecklingen inom vårdsektorn i dag går mot mer och mer av arbete i vårdlag. där laget både delar på och skiftar arbetsuppgifter och ansvar. Syftet med detta är att skapa mer av helhetssyn på patientens situation, att se till att patienten inte behöver komma i kontakt med så många personer och att vårduppgiften därigenom skall upplevas mer meningsfylld av personalen. En- utvidgad legitimering låser de olika yrkesgruppernas roller och motverkar därigenom den önskvärda utvecklingen mot mer av arbete i vårdlag. Detta är också ett skäl mot en utvidgning av legitimeringssystemet. Inom vårdsektorn börjar i dag en viss arbetslöshet att uppstå. I detta läge försöker de grupper som har den starkaste positionen inom vårdområdet att utvidga sina arbetsområden. Vårduppgifter som tidigare utförts av personalgrupper med en viss utbild- ning omvärderas och nya och högre utbildningskrav börjar ställas. En utvidgning av legitimeringssystemet kan här bidra till att låsa fast dessa nya yrkespositioner och därmed slå ut yrkesgrupper som sedan lång tid svarat för dessa Vårduppgifter till förmån för en annan grupp med högre formell utbildning. Sammanfattningsvis menar LO att det inte finns skäl att utvidga legitimeringssystemet inom hälso- och sjukvården. "Snarast borde det utredas, med hänsyn till de ändrade förhållanden som existerar i dag, vilka behov som över huvud taget finns av legitimering inom området.

SA C O/SR anser att kommittén har gjort en mycket gedigen genomgång av gällande regler för legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården.- Genomgången fyller ett stort behov, eftersom det nuvarande systemet är oenhetligt och svåröverskådligt. Kommitténs förslag till samlad lagstiftning i behörighetsfrågor är välkommet och ägnat-. att underlätta tillämpningen av reglerna. Reglerna för legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården syftar allra ytterst till säkerhet inom vården. Den vårdsökande allmänheten skall tryggt veta att den vård som tillhandahålls alltid — och oberoende av huvudmannaskap, organisationsform, geografisk belägenhet etc. — är av hög kvalitet. Patientsäkerheten är ett mål som står över alla andra mål när kompetensen inom hälso- och sjukvården skall fastställas." Detta kan klart uttolkasi direktiven. Tyvärr måste SACO/SR konstatera att kommittén i sina tolkningar av direktiven inte alltid prioriterat patientsäkerheten utan - tagit alltför stor hänsyn till andra mål, t.ex. sjukvårdshuvudmännens självbestämmanderätt. Följden har blivit en allmän restriktivitet när det gäller att föreslå nya regler, vilket ISACO /SR beklagar.

Liksom sakkunnige Bo Hjern finner SACO/SR att kommittén genomgå- ende anpassat sig mera till målet att åstadkomma så små förändringar som möjligt än till de fakta som framkommit. Därför har de yrkesgrupper som inte tidigare haft reglering av legitimation och behörighet kommit att bedömas på ett annorlunda sätt än de redan etablerade yrkesgrupperna.

• Sida 74
•  Original

Prop. 1983/84:179 74.

SACO/SR anser att de kriterier som angivits i utredningen bör leda till att fler yrkesgrupper än vad kommittén föreslagit omfattas av författningsmässig reglering. Grundläggande kvalitetskrav inom vården måste uppställas centralt för hela landet av regeringen eller på dess uppdrag av socialstyrelsen. Behovet av sådana regler har inte minskat genom tillkomsten av den nya HSL. Det kan tvärt om sägas att socialutskottets yttrande och riksdagsbe- handlingen när HSL fastställdes visar att riksdagens intention var att behörighetsföreskrifter skulle utformas för att öka patientsäkerheten i vården. SACO/SR stöderi detta avseende den uppfattning som framkommer i sakkunnige Bo Hjerns särskilda yttrande.

Kommittén anser att behörighetskrav bör uppställas för anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården för sådan personal som i sitt arbete har uttalade inslag av självständiga kvalificerade arbetsuppgifter av betydelse för enskilda patienters säkerhet och hälsa. SACO/SR ansluter sig till denna principiella uppfattning men tvingas konstatera att kommittén i strid med denna uppfattning ansett att legitimations- och behörighetskraven kraftigt bör begränsas och att det i flertalet fall räcker med allmänna råd. SACO/SR delar inte denna uppfattning. Konsekvenserna kan bli att huvudmännen utsträcker sin bestämmanderätt från att röra hälso- och sjukvårdens dimensionering och allmänna inriktning till att omfatta även varje enskild befattningshavares bakgrund och formella kvalifikationer. Även om vissa fördelar med flexibilitet i vården kunde vinnas anser SACO/SR ensådan utveckling oacceptabel. De regionala olikheterna i vårdkvalitet skulle förmodligen tillta—i strid med den nya HSL:s intentioner. Allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården i stort skulle kunna rubbas om antalet befattningshavare utan kvalificerad utbildning ökar.

TCO vill framföra följande. Erfarenheten samt den översyn som kommittén nu har gjort av gällande regler visar ett klart behov av att de olika bestämmelserna förs samman i ett mindre antal författningar. Det är därför - tillfredsställande att bestämmelserna i fortsättningen skulle bli mer över- skådliga och konsekventa. TCO kan i huvudsak ansluta sig till de principiella utgångspunkter som kommittén har för bedömningen. av behovet av legitimation och behörighet inom hälso- och sjukvården. TCO vill utveckla sin principiella syn enligt följande. Nya socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen ökar kommunernas och landstingens möjligheter att organi- sera verksamheten efter lokala behov och önskemål. TCO anser det vara väsentligt att inte speciallagstiftning införs som förtar de positiva effekterna av denna lagstiftning. Därför bör som princip en restriktiv hållning intas till införandet av legitimation och behörighetsregler. Legitimations-och behö- righetsregler bör även i framtiden byggas på de kriterier som de nuvarande reglerna bygger på. nämligen säkerhetsrisker för patient och/eller personal, självständigt arbete samt att verksamheten i väsentlig omfattning finns utanför den offentliga sektorn. Att någon enstaka arbetsuppgift inom ett yrke kan ha sådan karaktär att vissa risker finns inbyggda i hanteringen bör

• Sida 75
•  Original

Prop. 1983/84:179 75

inte ensamt vara tillräckligt skäl för legitimation. Det bör i stället utarbetas regler och föreskrifter för utförandet av sådana arbetsuppgifter. Samma sak bör gälla för handhavandet av teknisk utrustning och för kravspecifikation på apparater. Enhetliga apparatbeskrivningar bör utarbetas för att öka säker- heten i vården.

Utvecklandet av medbestämmandet för personalen liksom möjligheten till förhandlingar om de anställdas villkor och om arbetsorganisation är av väsentlig betydelse för en positiv utveckling. Omfattande legitimations- och behörighetsregler begränsar denna utveckling. Också av denna anledning bör man inta en restriktiv hållning till omfattande behörighetsbestämmelser. Omfattande behörighetsregler försvårar också en från facklig utgångspunkt önskvärd utveckling av arbetsorganisationen inom vårdsektorn eftersom tjänster och formell utbildning blir låsta till varandra. I sammanhanget finns det skäl att peka på behovet av kompletterande utbildningsinsatser för att ge den anställda personalen möjlighet till vidareutveckling. En vittgående rättslig reglering av tjänsterna inom hälso- och sjukvården skulle försvåra en flexibel och positiv personalutveckling. TCO vill vidare framhålla att i de fall där utbildningskrav föreskrivs för yrken som inte tidigare haft sådana krav eller där utbildningskraven höjs för en yrkesgrupp bör det vara en skyldighet för arbetsgivaren att avsätta resurser för kompletterande utbildning.

II Särskilt utfärdade kompetensbevis m..m

Kammarrätten i Stockholm finner det ändamålsenligt att legitimationer, förordnanden på vissa läkar- och tandläkartjänster samt bevis om special- kompetens och behörighetsbevis ges samlingsbeteckningen särskilt utfär- dadc kompetensbevis.

Legitimation - registrering

Kammarrätten i Stockholm ansluter sig till kommitténs bedömning att bestämmelser om legitimation bör gälla för de grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som har mycket självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternasliv och hälsa. Avseende bör härvid även fästas vid det förhållandet att en grupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten som t.ex. fria yrkesutövare. Genom legitimation garanteras viss minimistandard med avseende på de enskilda yrkesutövarna inom berörda grupper. En förutsättning härför är självfallet att. så som är fallet. deslcgitimation kan tillgripas— och tillgrips— när någon inte längre fyller de krav som har uppställts. Institutet legitimation ger patienterna ett mått av trygghet med avseende på kompetensen hos personalen inom hälso- och sjukvården. Häri ligger ett betydande värde. Även för sjukvårdshuvud- männen måste det vara en fördel att legitimationsbestämmelser finns. Mot

• Sida 76
•  Original

Prop. "1983/84:179 76

den bakgrund som angivits här bör legitimationskravet bestå för läkare. tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer.

När det gäller att utsträcka kravet till nya grupper intar kommittén visserligen en restriktiv hållning men anser att utvecklingen inom de olika områdena bör följas fortlöpande och att därvid de risker som patienterna kan komma att utsättas för särskilt bör observeras. Kammarrätten är ense med kommittén i angivna hänseenden och finner det angeläget att krav på legitimation uppställs så snart som en yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården uppfyller de kriterier härför som har angetts i det föregående. På de skäl som kommittén har anfört tillstyrker kommarrätten att krav på legitimation införs för logopeder.

Socialstyrelsen delar behörighetskommitténs synsätt att legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti dels för en viss kunskapsnivå, dels för sådana personliga egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas tilltro. Av central betydelse är att legitimationen vid behov kan dras in. Legitimationen fyller ett väsentligt informationsbehov gentemot allmänhet, statliga och kommunala myndigheter samt sjukvårds- huvudmän.

Socialstyrelsen tillstyrker kommitténs förslag att legitimation förbehålls sådana personer, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och som har ett stort ansvar för patienternas säkerhet i vården. Kommittén förordar en restriktiv linje när det gäller att utöka antalet yrkesgrupper som skall erhålla legitimation. I fråga om nya grupper måste det därför bli fråga om mycket självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa. Särskild vikt bör tillmätas det förhållandet att en grupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten som t.ex. fria yrkesutövare. Socialstyrelsen kan tillstyrka förslaget till kriterier i detta hänseende. Socialstyrelsen vill tillstyrka kommitténs förslag att de yrkesgrupper, som för närvarande erhåller legitimation — barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgym- naster, sjuksköterskor och tandläkare — även i fortsättningen skall erhålla sådan. Beträffande gruppen sjuksköterskor anser emellertid socialstyrelsen. att vissa preciseringar erfordras i författningarna. Dessa föranleds av den nya studieorganisationen för utbildningen, som infördes den 1. juli 1982. Behörighetskommittén har föreslagit att logopederna, såsom enda nya yrkesgrupp, skall erhålla legitimation. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget.

Riksförsäkringsverket framhåller att i den allmänna försäkringens intresse ligger att endast adekvat vård av god kvalitet ersätts. Det är därför angeläget at de privata vårdgivare, som är anslutna till försäkringen, dvs. läkare, - tandläkare och sjukgymnaster, har erforderlig kompetens för sitt yrke. Verket tillstyrker därför utredningens förslag om att bibehålla kravet på legitimation för dessa yrkesgrupper. Om det skulle bli aktuellt att ansluta fler grupper av vårdgivare som fria yrkesutövare till den allmänna försäkringen,

• Sida 77
•  Original

Prop. 1983/84:179 77

bör bestämmelser om legitimation gälla även för dessa grupper. Verket vill i detta sammanhang erinra om sitt remissyttrande över tandvårdspersonalut— redningens rapport nr II. där verket framförde, att praktiska och admini- strativa skäl talade för att ge tandhygienisterna en självständigare ställning. Verket uttalade därvid att förutsättningarna för att ansluta tandhygienisterna direkt till tandvårdsförsäkringen borde övervägas, och erinrade om relatio- nen mellan läkare och sjukgymnast.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) anför följande: Enligt lagförslaget skall socialstyrelsen utfärda olika slag av särskilda kompetens- bevis. Ansvarsnämnden yttrar sig om dessa bevis endast i vad de avser legitimation.

Legitimationen är ett kompetensbevis som är avsett att ge upplysningar om en yrkesutövares utbildning och lämplighet för sitt yrke. Den anses utgöra en garanti för att yrkesutövaren besitter en viss kompetens och uppfyller de krav som samhället funnit lämpliga för yrkesutövningen. Möjligheten att återkalla en legitimation bidrar till att upprätthålla kraven på yrkesutövaren. En legitimationsåterkallelse är en åtgärd som vidtas till skydd för patienterna. Legitimationen kan sägas vara ett instrument som hjälper till att skydda allmänheten mot de risker som är förknippade med verksamhet inom hälso- och sjukvården. Ett viktigt ändamål med densamma kan beskrivas som att ge i första hand allmänheten. men också myndigheterna, upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet för sitt yrke. Legitimation innehas f.n. av sju grupper yrkesutövare. nämligen läkare, tandläkare. barnmorskor. sjuksköterskor. sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer. Kommit- tén har föreslagit att legitimation bibehålls för dessa grupper också i fortsättningen. Ifrågavarande yrkesutövare kan generellt sägas ha en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och stort ansvar för patienterna.-Angivna kriterier bör gälla vid bedömning för också andra grupper som nu inte omfattas av bestämmelser om legitimation. Av betydelse bör här dessutom vara om någon grupp i större omfattning vänder sig till allmänheten som fria yrkesutövare. Utifrån dessa utgångspunkter har kommittén stannat vid att föreslå legitimationsregler för logopeder men ställt sig avvisande till att legitimation ges åt ytterligare andra yrkesgrupper. Ett starkt skäl härför har varit att i dessa fall ingen yrkesgrupp kan sägas driva verksamhet i större utsträckning utanför den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Ansvarsnämnden finner sig för sin del kunna ställa sig bakom den avvägning i legitimationsfrågan som kommittén gjort beträffande ovan angivna grupper.

Enligt statskontorets mening hade det varit intressant om kommittén gått något längre i sina överväganden om ett alternativ som skulle begränsa legitimationen till läkare. tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor. medan den rättsliga regleringen för andra yrkesgrupper finge ske på annat sätt. Behörighetskommittén. som enligt sina direktiv haft att utgå från att nu gällande principer för införande av legitimationskrav i huvudsak bör gälla

• Sida 78
•  Original

Prop. 1983/84:179 . . 78

även i framtiden, har tolkat direktiven så att bestämmelserna om legitimation måste behållas för de grupper som för närvarande omfattas av sådana bestämmelser. I olika sammanhang har emellertid uttalats att legitimations- bestämmelserna är otidsenliga och att utfärdade utbildningsbevis i större utsträckning borde vara tillräckliga som kompetensbevis. Ett bevis om genomgången utbildning kan dock, till skillnad mot ett legitimationsbevis inte återkallas, om vederbörande befinns olämplig att utöva sitt yrke. En överenskommelse om en gemensam nordisk arbetsmarknad inom hälso- och sjukvården bygger på krav om legitimation eller motsvarande för berörda yrkesgrupper. Bland övriga nordiska länder finns enligt kommittén inga planer på att överge legitimationen som kompetensbevis. I vissa länder uppges utvecklingen snarare gå mot ett ökat inslag av bestämmelser om legitimation. Bl.a. med hänsyn till vad nu sagts har statskontoret intet att erinra mot behörighetskommitténs förslag att bestämmelser om legitimation bör finnas kvar för grupperna läkare, tandläkare. barnmorskor. sjuksköter— skor, sjukgymnaster. glasögonoptiker. och psykologer. Statskotoret är tveksamt till förslagen om bestämmelser om legitimation för logopeder och särskild registrering av personer med psykoterapeutexamen eller motsvaran- de utbildning. Enligt statskontorets mening borde det för dessa grupper på samma sätt som för åtskilliga andra grupper kunna vara till fyllest med utbildningsbevis som kompetensbevis och att vederbörande står under socialstyrelsens tillsyn. Börjar man utvidga den krets för vilken skall finnas statliga bestämmelser om legitimation blir det svårt att finna klara gränser mellan de grupper för vilka bör finnas krav på legitimation och andra grupper inom vårdområdet. Det synes även tillrådligt att man söker begränsa antalet former för prövning och registrering av kompetens och behörighet.

UHÄ ansluter sig principiellt till kommitténs uppfattning och ställningsta- ganden rörande legitimation men vill samtidigt påminna om att det finns vissa nackdelar med en alltför stor omfattning av inskränkningar (behörighetsreg- ler) som kan bli ett outsagt yrkesförbud för dem som av olika skäl inte uppfyller de uppställda kraven. Bl.a. de avgivna särskilda yttrandena visar problemets vidd. En långtgående utvecklingi en sådan riktning kan lätt leda till en förstelning i verksamheten. I stort sett kännetecknas dock de framlagda kraven och förslagen från kommittén av återhållsamhet i angivet hänseende. UHÄ tillstyrker kommitténs förslag rörande de grupper av yrkesutövare som föreslås få legitimation efter avslutad utbildning.

Näringsfrihetsombudsmannen (NO) tillstyrker förslaget om legitimation och anför följande: En förutsättning för kommitténs arbete har varit att gällande principer för legitimation och behörigheti huvudsak bör gälla även i framtiden. [ enlighet härmed föreslår kommittén att regler om legitimation skall gälla för yrkesutövare som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett stort ansvar för patienternas säkerhet i vården. Enligt kommittén bör då särskild vikt läggas vid att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, som t.ex. fria

• Sida 79
•  Original

Prop. 1983/84:179 79

yrkesutövare. För NO:s del är det förhållandena närmast för denna grupp, i konkurrensrättsliga sammanhang benämnd näringsidkare. som är av intres- se. Kommittén föreslår här att gällande bestämmelser i princip bör bibehållas för barnmorskor, glasögonoptiker, läkare. psykologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare. Till gruppen bör enligt kommittén hänföras även logopeder. Det föreslås dessutom att yrkesutövare med viss utbildning som psykoterapeut skall kunna införas i en av socialstyrelsen förd förteck- ning. De ställs därmed i likhet med de ovan nämnda grupperna under socialstyrelsens tillsyn. Av utredningen framgår att patienternas berättigade krav på säkerhet till liv och hälsa varit vägledande för kommitténs bedömningar. Kommittén har också understrukit att en rättslig reglering kan komma i fråga endast när behovet av ett skydd för patienternas säkerhet påkallar en sådan reglering.

Konsumentverket framhåller att genomgående för all marknadsföring inom området är att utövare gärna framhåller sin titel och/eller utbildning. Doktorstitlar av de mest varierande ursprung och beskaffenhet anges. Uppgifter om att yrkesutövaren på något sätt har legitimation inom sitt område framhålls ofta i större utsträckning än vilken behandling som ges. Bakom titlarna finns enligt verkets uppfattning ofta i och för sig personer med en för titeln i utlandet genomgången adekvat utbildning. Dess omfattning och kvalitet varierar dock avsevärt. Inom området verkar personer utan någon som helst utbildning, sådana med enbart några veckors eller månaders utbildning och sådana med en både lång och väldokumente- rad utbildning. Konsumentverket anser att man i utredningen borde ha beaktat det stora utbudet avde alternativmedicinska tjänsterna och det sätt på vilket utövarna av dessa tjänster presenterar sig i marknadsföringen.

Enligt konsumentverkets mening bör det därför övervägas om regeringen eller socialstyrelsen bör ges möjlighet att legitimera eller registrera även andra yrkesutövare än dem som omfattas av förslaget. Krav kan då ställas på särskild utbildning och kompetens och samhället får tillsyn över dessa yrkesutövare. Legitimation eller registrering bör givetvis endast komma i fråga för yrkesutövare med väldokumenterad och adekvat utbildning för den verksamhet de bedriver och som i övrigt uppfyller rimliga krav på säkerhet beträffande konsumenternas liv och hälsa. Ett större krav på säkerhet för konsumenternas liv och hälsa än det skydd som finns i dag skulle därigenom kunna tillgodoses.

Landstingsförbzmdet anser att legitimation inte är någon garanti för att yrkesutövaren har reell kompetens för sin yrkesutövning några år efter det att utbildningen slutförts. Förbundsstyrelsen delar utredningens uppfattning att legitimationen i första hand är ett informationsinstrument för den privata hälso- och sjukvården gentemot allmänheten. Förbundsstyrelsen avstår därför från att i sak pröva om de föreslagna yrkesgrupperna bör ha legitimation eller ej. Styrelsen förutsätter emellertid att bestämmelserna om legitimation inte automatiskt skall utgöra bindande föreskrifter för den

• Sida 80
•  Original

Prop. 1983/84:179 80

allmänna hälso- och sjukvården. Inom den allmänna vården finns, som styrelsen redan påpekat,'goda möjligheter att fortlöpande bedöma kompe- tens och lämplighet.

TCO tillstyrker att kriteriet för legitimation bör vara att yrkesgruppen har arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas säkerhet. Detta skulle leda till att läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor. sjukgymnas- ter. glasögonoptiker, psykologer och logopeder legitimeras. Legitimationen bör omfatta anställda inom såväl enskild som allmänt bedriven hälso- och sjukvård. Deslegitimationsmöjligheten är erfarenhetsmässigt väsentlig när t.ex. drogmissbruk eller andra omständigheter enligt tillsynslagen föreligger. TCO vill understryka den betydelse som legitimationen har inte minst ur informationssynpunkt som accepterat kompetensbevis såväl inom Norden som internationellt.

Liksom sakkunniga Bo Hjern finner SA CO/SR att kommittén genomgå- ende anpassat sig mera till målet att åstadkomma så små förändringar som möjligt än till de fakta som framkommit. Därför har de yrkesgrupper som inte tidigare haft reglering av legitimation och behörighet kommit att bedömas på ett annorlunda sätt än de redan etablerade yrkesgrupperna. SACO/SR anser att de kriterier som angivits i utredningen bör leda till att fler yrkesgrupper än vad kommittén föreslagit omfattas av författningsmässig reglering.

Enligt LO:s mening finns i dag inte alls samma behov av en legitimering, som fanns tidigare. Då var fler av hälso- och sjukvårdens utövare verksamma inom den privata vården. Då var sjukvårdsorganisationen sämre utvecklad liksom utbildningen. Då fanns inte den i dag ganska långtgående regleringen av ansvarsfrågor. inte den tillsyn och den lagliga och avtalsmässiga reglering av anställningsfrågorna som finns i dag. Det faktiska behovet av en utvidgning av legitimeringsinstitutet är alltså mindre i dag. LO avstyrker alltså att kommitténs förslag läggs till grund för utvidgning av legitimerings- systemet inom hälso- och sjukvården och instämmer helt i det yttrande Sv. kommunalarbetareförbundet avlämnat till LG.

Svenska kommunalarbetareförbundet anser att kommittén, på grund av de- snäva direktiven inte har kunnat göra en förutsättningslös bedömning av behovet av legitimation. Det är klart uttalat att kommittén skall utgå i från att nuvarande principer skall vara gällande även i framtiden. Det som diskuteras är därför om ytterligare grupper än de nuvarande skall ges legitimation. Detta har varit en olycklig begränsning. Kommitténs förslag kommer enligt förbundets uppfattning att innebära en ytterligare förstärkning av professio- naliseringen i samhället. Med professionalisering av yrken avses en omvandling av dessa i en riktning som innebär ökade krav på vetenskapligt grundade kunskaper. Det innebär att utövarna av dessa yrken får en maktställning. Detta sker genom att företrädarna för professionen håller sig med en ideologi. som rättfärdigar varför bara de som tillhör professionen skall få utföra vissa aktiviteter. Professionalism uppfattas därför ofta som

• Sida 81
•  Original

Prop. 1983/84:179 81

expertvälde. Andra människor. både de som vårdar och de som får vård, förvandlas till ”omgivning". Detta rimmar illa med det synsätt som präglar den nya hälso- och sjukvårdslagen som innebär att sjukvårdshuvudmännen i framtiden får större möjligheter att. utan central detaljreglering, besluta om hälso- och sjukvårdens utveckling. I framtidens vård måste alla anställdas kunskaper och färdigheter kunna utnyttjas flexibelt. Möjligheterna till att göra lokala anpassningar bör därför också gälla de kompetenskrav som skall ställas på olika befattningshavare. Om bestämmelserna om legitimation och behörighet genomförs kan det motverka utvecklingen mot ett ökat lagarbete. Ett utvecklat lagarbete bygger bland annat på principen att arbetsuppgifter- na fördelas bland deltagarna efter personlig lämplighet och reell kompetens. Om vårdlagen skall vara en väg att pryta professionernas makt beror på om dessa är villiga att dela med sig av sitt ansvar och att detta kan ske enligt lagstiftningen.

Enligt förbundets uppfattning bör det även fortsättningsvis finnas bestäm- melser om legitimation för en del yrkeskategorier. Det gäller framför allt yrkesgrupper som kan bedriva privat verksamhet. Till dessa hör t.ex. läkare, tandläkare, psykolog och sjukgymnast. I de här fallen utgör legitimationen ett bevis inför allmänheten på att yrkesutövaren har den utbildning och kompetens samhället anser nödvändig. För flertalet av de yrkesgrupper vars utbildning kommer att äga rum inom den" reformerade kommunala högskolan, är emellertid inte detta fallet. Sjuksköterskor. arbetsledare inom psykiatrisk vård och arbetsterapeuter är exempel på grupper som i ytterst ringa omfattning bedriver privat verksamhet. För dessa anser förbundet att det inte finns någon anledning att ha bestämmelser om legitimation. Här kan allmänheten få betryggande garantier genom att utbildningskrav fastställs för resp. befattning. Metoden att förhindra olämpliga personer att utöva yrket genom att dra in legitimationen är inte längre nödvändig. Sjukvårdshuvud- männen har genom befintliga kollektivavtal och lagen om anställningsskydd betydande möjligheter att antingen omplacera eller säga upp personal, vilken visat allvarliga brister i sin yrkesutövning. All sjukvårdspersonal omfattas dessutom av tillsynslagen.

Kommittén föreslår att alla studerande som utexamineras från den nya hälso- och sjukvårdslinjens olika inriktningar skall utöver utbildningsbevis erhålla legitimation som sjuksköterska. Socialstyrelsen anser det dock nödvändigt att vissa justeringar görs i lagförslaget, 2 &, och anför följande: Den nya utbildningen på hälso- och sjukvårdslinjens olika inriktningar — mot allmän hälso- och sjukvård, psykiatrisk vård, operationssjukvård, ögonsju— kvård, onkologi och diagnostisk radiologi syftar till att ge de studerande de kunskaper och fördigheter som erfordras för en yrkesfunktion inom det område inriktningens benämning anger. I enlighet med riksdagens beslut i december 1979 bygger utbildningsplanen på de intentioner som kom till uttryck i det arbete som föregick linjens tillkomst (VÅRD 77-kommitténs betänkande SOU 1978:50, prop. 1978/79: 197). I utbildningsplanen för hälso-

• Sida 82
•  Original

Prop. 1983/84:179 82

och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän hälso- och sjukvård har yrkesfunktionen preciserats på följande sätt: "Yrkesfunktion som sjukskö- terska inom allmän hälso- och sjukvård innefattande. långtidssjukvård. medicinsk sjukvård, kirurgisk sjukvård samt inom delar av primärvården såsom allmänläkarmottagning och sjukhemsverksamhet”. För inriktningen mot operationssjukvård anges yrkesbenämningen operationsassistent. För de övriga fyra inriktningarna anges inte någon yrkesbenämning. Däremot avgränsas yrkesfunktionen till det område inriktningens benämning anger. Socialstyrelsen anser att yrkesfunktionen för de andra inriktningarna bör begränsas till en yrkesfunktion som sjuksköterska inom resp. område: operationssjukvård. psykiatrisk vård, ögonsjukvård. onkologi resp. diagnos- tisk radiologi.

Enligt internationellt synsätt bör en legitimerad sjuksköterska ha en bred allmän utbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utbildning enbart inom en smal specialinriktning anses inte kunna godkännas för legitimation. En ny överenskommelse om fri nordisk arbetsmarknad inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet har (1983-08-03) trätt i kraft. För sjuksköterskornas del grundar sig denna överenskommelse på att Sverige endast legitimerar en sjuksköterska som har en bred allmän utbildning inom hälso- och sjukvården. Om utredningens förslag antas uppfylls inte denna förutsättning helt. Man bör dock beakta att utbildningen inom högskolans hälso- och sjukvårdslinje och dess olika inriktningar baseras på en gemensam gymnasial vårdyrkesutbildning. Alla övriga nordiska sjuksköterskor har en sammanhållen sjuksköterskeutbildning med inriktning mot allmän sjukvård som leder till auktorisation/legitimation som sjuksköterska. Legitimation som sjuksköterska föreslås av kommittén bli utfärdad till alla som utbildats på hälso- och sjukvårdslinjen oavsett inriktningarnas begränsning till en yrkesfunktion som sjuksköterska inom respektive område. Med hänvisning till vad som ovan anförts om bl.a. linjens tillkomst och den nya överenskom- melsen om den gemensamma nordiska arbetsmarknaden, hade det varit mest logiskt att legitimation som sjuksköterska utfärdats till den, som genomgått hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän hälso- och sjukvård. En annan möjlighet skulle vara att utfärda en separat legitimation som sjuksköterska för varje inriktning för sig. Härigenom skulle anpassningen från svensk sida till överenskommelsen om fri nordisk arbetsmarknadi någon mån underlättas. En sådan differentiering av legitimationen för en yrkes- grupp förekommer emellertid inte tidigare. Syftet med legitimationen — att denna skall kunna återkallas — uppfylls med en legitimation som sjuksköter- ska för de olika inriktningar inom hälso- och sjukvårdslinjen.

Enligt socialstyrelsens uppfattning måste emellertid examensbenämning- en ge uttryck för den utbildning de studerande genomfört och inte generaliseras till enbart "Sjuksköterskeexamen". Det måste anses vara rimligt för såväl den studerandes/yrkesutövarens egen information som för alla de arbetsgivare och myndigheter, som kommer att ta del av utbildnings-

• Sida 83
•  Original

Prop. 1983/84:179 83

beviset, att de utan svårighet kan tolka vilken yrkesutbildning det i varje enskilt fall är fråga Om. Socialstyrelsen vill här erinra om behovet av överensstämmelse med internationell praxis. 12 & tabellens kolumn ”utbild- ning" måste därför för punkten 7 de korrekta examensbenämningarna anges på följande sätt:

Sjuksköterskeexamen inom - allmän hälso- och sjukvård - psykiatrisk vård - operationssjukvård - ögonsjukvård - onkologi - diagnostisk radiologi

Som komplettering härtill behövs en not som anger att "legitimation som sjuksköterska” får på ansökan den som med godkänt resultat gått igenom utbildning till sjuksköterska enligt tidigare gällande studiegång eller som förvärvat motsvarande kunskaper och fördigheter. Denna komplettering behövs dels för den befintliga stora yrkeskår legitimerade sjuksköterskor, som hittills utbildats dels för studerande som övergångsvis slutför sin sjuksköterskeutbildning enligt tidigare gällande studiegång.

I reglementet för sjuksköterskor bör anges vad som gäller i fråga om legitimation för dem som genomgått sjuksköterskeutbildning enligt tidigare gällande studiegång.

Norrbottens läns landstingskommuns förvaltningsutskott (majoriteten) delar uppfattningen att legitimationen bör behållas för läkare. tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor. De arbetsuppgifter som åvilar dessa grupper har en speciell betydelse för patienternas liv och hälsa. Däremot är utskottet tveksamt till förslaget att behålla legitimationen för glasögonopti- ker, psykologer och sjukgymnaster. Möjligen kan det vara berättigat att på grund av att dessa i viss omfattning bedriver yrkesverksamheten i egen regi och att legitimationen kan dras in vid uppenbar olämplighet.

Förslaget om att även införa legitimation för logopeder avvisas av förvaltningsutskottet. Yrkesgruppen sjukhusfysiker vore i så fall mer angelägen. eftersom utbildningen för den gruppen varierar kraftigt.

Flertalet fakultetsnämnder, linjenämnder samt utbildnings- och kultur- nämnder som yttrat sig över förslaget i denna del har varit positiva. Vissa har föreslagit att ytterligare grupper legitimeras.

UHÄ har i anledning av en rad besvärsärenden aktualiserat frågan om någon form av partiell legitimation för vissa grupper inom hälso- och sjukvården.

Under förutsättning av att riksdagen beslutar i enlighet med kommitténs förslag kommer förmodligen krav att resas på att utfärda legitimation retroaktivt. UHÄ anser för sin del att alternativa lösningar till detta bör prövas för att tillgodose individens behov av att bli betraktad som jämlik med den som genomgått ”ny utbildning”.

• Sida 84
•  Original

Prop. 1983/84:179 84—

UHÄ vill i detta sammanhang även framhålla att de övergångsanordningar som kan bli aktuella för de nya grupper som skall omfattas av legitimations- institutet och behörighetsreglering inte bör konstrueras så att de enbart av den anledningen föranleder kompletteringsbehov inom det reguljära utbild- ningssystemet. Bl.a. vårdutbildningsreformen 1982 är en del av den utveckling som sker inom utbildningsområdet och den nya utbildningsorga- nisationen måste betraktas som skild från tidigare utbildningsvägar. Even- tuella kompletteringskrav måste ha sin grund i ett behov som uppkommer i vårdarbetet och inte genom att man jämför utbildningarnas innehåll som alltjämt skall växla från tid till annan. UHÄ förutsätter att samråd sker med utbildningsansvariga om utbildningsfrågor blir aktuella i detta sammanhang. UHÄ påminner även om riksdagens prioritering av utbildningsinsatser i anledning av reformen. Dessutom anser UHÄ att olika alternativ till reglering som blir aktuella måste kostnadsberäknas och vägas mot den effekt som samhället vill ha ut av regleringen.

En yrkesgrupp som inte har behandlats i betänkandet - ortopedingenjörer - har genom intresseföreningen Sveriges Ortopedingenjörers förening presen- terat gruppens verksamhetsområde. utbildning och anställningsförhållanden och framfört att gruppen uppfyller de i betänkandet uppställda kraven på legitimation genom att yrkesutövarna har en mångårig, kvalificerad utbild- ning. i stor utsträckning har direktkontakt med den vårdsökande allmänhe- ten. Yrkesutövarna har ett självständigt yrkesansvar och måste i många situationer på egen hand göra medicinskt kvalificerade bedömningar. Yrkesutövarna bedriver självständig verksamhet som t.ex. egna företagare, i förhållande till allmänheten.

Psykolerapeutisk verksamhet

Kammarrätten i Stockholm framhåller att såvitt framgår av betänkandet är stora risker och svårigheter förenade med psykoterapeutisk behandling. Många yrkesutövare är privat verksamma. Dessa omständigheter talar för att krav på legitimation bör uppställas. Denna skulle i så fall gälla både dem som har avlagt terapeutexamen och andra som har likvärdig utbildning. Mot tanken på att införa legitimation kan möjligen tala att yrket fortfarande äf ganska nytt och att olika skolor gör sig gällande på området. Kommittén har nöjt sig med att föreslå att en möjlighet skall öppnas för dem som har utbildning i psykoterapi att bli registerade i en särskild förteckning hos socialstyrelsen. En sådan ordning ter sig dock som en halvmesyr och innebäri praktiken att en särart av kompetensbevis uppkommer. Det är också en svaghet att någon möjlighet motsvarande deslcgitimation inte föreslås i syfte att hålla förteckningen adekvat. Domstolen saknar kompetens att bedöma om de skäl som talar för en legitimation är tillräckligt starka. Frågan bör övervägas under lagstiftningsärendets fortsatta gång. Kammarrätten avstyr- ker dock att det tänkta särskilda registreringsförfarandet tillskapas.

• Sida 85
•  Original

Prop. 1983/84:179 ' 85

Socialstyrelsen förutsätter att styrelsens handläggning av registreringsären- de kan bygga på att den universitetsgrupp som jämfört olika psykoterapiut- bildningar med den statliga, fortsätter sitt arbete. Oberoende av detta kommer. av erfarenheterna med psykologlegitimationcrna att döma, inte alla ansökningar om registrering att kunna bifallas. Man måste därför räkna med väsentligt fler registreringsärenden än godkända psykoterapeuter. Även om kommitténs förslag om registeringår i första hand är avsett för privat verksamma psykoterapeuter, kommer offentligt verksamma legitime- rade och icke legitimerade yrkesutövare sannolikt att ansöka om registreing. Det i förslaget beräknade antalet registreringar ter sig bl.a. av ovannämnda skäl mycket lågt. Det ter sig f.n. inte sannolikt att socialstyrelsen — såsom kommittén förutsätter — till den 1 juli 1984 kan ha öve'rblickat konsekven- serna av registrering av en ny grupp (privat) verksamma yrkesutövare och inte heller kunnat få de resurser som krävs för ett nytt register. Om ett register införs bör detta med regelbundna intervaller publiceras som information till allmänheten.

Enligt kommitténs allmänna motivering skall den som en gång införts i förteckningen inte avföras från denna annat än efter egen ansökan eller då vederbörande avlidit. Detta innebär att en psykoterapeut som visat sig vara uppenbart olämplig - ändå är berättigad att marknadsföra sig som av socialstyrelsen registerad psykoterapeut. Socialstyrelsens tillsyn kommer liksom anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) med eventuell disciplinpåföljd inte att få några konsekvenser för vederbörandes arbete och fortsatta registrering. Villkoret för en meningsfull registering måste vara att vederbörande även kan avföras från registret. Eftersom detta inte kan ske avstyrker socialstyrelsen den föreslagna författningsregleringen avseende registrering av psykoterapeuter. Enligt socialstyrelsens uppfatt- ning bör möjligheterna att utfärda särskilda kompetensbevis till psykotera- peuter ytterligare utredas.

Styrelsen framhåller att frågan om rättslig reglering av psykoterapeuternas verksamhet framstår som angelägen.

UHÄ anför: I anslutning till denna utbildning finns f.n. en nämnd som har till uppgift att bereda underlag för ekvivalering av andra liknande utbild- ningar som skall jämställas med psykoterapeututbildningens olika steg. Såvitt UHÄ kan bedöma kommer socialstyrelsen genom förslaget att åläggas ett odelat ansvar för detta. UHÄ anser att den kompetens som byggts upp under en övergångstid kan tas tillvara genom att socialstyrelsen ges möjligheter att ”köpa tjänster” om behov finns. UHÄ föreslår att nämnden på sikt permanentas och att socialstyrelsen och UHÄ i samråd får i uppdrag att utreda kompetens för nämndens ledamöter och de ekonomiska konse- kvenserna av nämndverksamheten.

De universitet som har yttrat sig till UHÄ är överlag positiva till en reglering av psykoterapeuternas verksamhet men föreslår att bestämmelser om legitimation införs.

• Sida 86
•  Original

Prop. 1983/84:179 86

HSAN finner kommitténs förslag om registrering otillfredsställande. Att vid sidan om legitimationsinstitutet ha ett registreringssystem med andra rättsverkningar än de vid legitimation och andra särskilda kompetensbevis torde vara ägnat att skapa förvirring och medföra osäkerhet om kompetens- , en hos de registrerade yrkesutövarna. Risk föreligger att de registrerade i förhållande till de legitimerade kommer att uppfattas ha en lägre utbildning och sämre kunskaper än dessa. Förslaget att inte kunna avföra en uppenbart olämplig yrkesutövare ur förteckningen framstår vidare som oacceptabelt. Enligt ansvarsnämndens mening bör psykoterapeuterna vara underkastade samma ansvarsregler som de grupper som anförtrotts legitimation. På samma grunder som gäller för dessa bör det således vara möjligt att i förekommande fall återkalla kompetensbeviset också för en psykoterapeut. Även i övrigt bör regleringar om legitimation gälla för en sådan yrkesutövare. Den invändning mot legitimation som kommittén anfört, nämligen att allmänheten däri- genom oriktigt skulle uppfatta psykoterapeututbildningen som en grundut- bildning framstår som överdriven. Det förhållandet att en psykoterapeut skulle erhålla dubbel legitimation i vissa fall, t.ex. som dels psykolog och dels psykoterapeut saknar avgörande betydelse. Redan nu finns yrkesutövare med dubbel legitimation, exempelvis barnmorskor, vilka också är legitime- rade sjuksköterskor. Veterligen har detta inte inneburit några olägenheter. Okvalificerad och felaktig psykoterapeutisk behandling kan leda till svåra skador hos patienterna. Ansvarsnämnden har kännedom om sådana fall. Risken för skador ökar givetvis med behandling som ges av outbildade eller otillräckligt utbildade yrkesutövare. Staten har ett övergripande ansvar för medborgarnas liv och hälsa och bör underlätta för allmänheten att få information om de yrkesutövare som har den erforderliga kompetensen; Tveklöst har psykoterapeuterna en självständig yrkesfunktion med kvalifi- cerade arbetsuppgifter och stort ansvar för patienterna. En stor del av psykoterapeuterna vänder sig direkt till allmänheten som fria yrkesutöva- re.

Under hänvisning till vad som ovan anförts avstyrker ansvarsnämnden förslaget om registrering. Nämnden föreslår i stället regler om legitimation för psykoterapeuter med psykoterapeutexamen eller motsvarande utbild- ning. '

NO tillstyrker förslaget.

SACO/SR anser att kommitténs ställningstagande är den i dagens läge bästa lösningen och tillstyrker därför förslaget. '

TCO tillstyrker kommitténs förslag att den som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning efter särskild ansökan ska kunna föras in i en av socialstyrelsen förd förteckning över sådana yrkesutövare.

Sveriges socionomers personal- och förvaltningstjänstemäns riksförbund (SSR) och föreningen för barnpsykiatriska kuratorer är kritiska mot förslaget och förordar att legitimation införs för psykoterapeuter.

Stockholms läns landstingskommuns sociala nämnd förordar att särskilda

• Sida 87
•  Original

Prop. 1983/84:179 87

behörighetsbevis utfärdas för yrkesgruppen.

Ericastiftelsen har inkommit med ett särskilt yttrande. Stiftelsen instäm- mer i kommitténs bedömning av att behovet av psykoterapi är stort och förväntas öka. Det finns ett icke tillgodosett behov av psykoterapi för barn och ungdomar och deras föräldrar. Efterfrågan på från Ericastiftelsen diplomerade barn- och ungdomspsykoterapeuter är stor och konkurrensen om' tillgängliga utbildningsplatser är hård. I ett läge där arbetsmarknaden hårdnar. väntetider för psykoterapeutisk behandling ökar och utbudet på kvalificerad utbildning begränsas är erfarenhetsmässigt risken stor. att okvalificerade behandlare erbjuder sina tjänster åt allmänheten. Med hänsyn till att psykoterapi på gott och ont kan innebära avsevärda ingrepp i patienters liv och hälsa bedöms det vara av stor vikt, att staten tillskapar lagar och regler som underlättar allmänhetens möjlighet att orientera sig om, vilka yrkesutövare som har en tillräcklig kompetens för att självständigt bedriva psykoterapi. Det är också väl känt att allmänhetens möjligheter att skydda sig mot kvacksalveri på psykoterapins område för närvarande är klart otillräckliga.

Ericastiftelsen är av den bestämda uppfattningen att psykoterapeuter bör vara underkastade samma ansvarsregler som andra grupper som anförtrotts legitimation. Detta innebär att samhället bör kunna återkalla kompetensbe- viset när detta anses motiverat till allmänhetens skydd. Kommitténs invändning mot en legitimation av .psykoterapeuter är främst att allmänheten skulle kunna få en oriktig uppfattning om att påbyggnadsutbildning i psykoterapi är en grundutbildning. Enligt Ericastiftelsens uppfattning väger denna invändning lätt i jämförelse med behovet att tillgodose allmänhetens legitima behov av information och skydd mot kvacksalveri. Ericastiftelsen ansluter sig till kommitténs förslag att endast den som blivit legitimerad alternativt införd i förteckningen skall vara berättigad att för allmänheten ange sig vara psykoterapeut och att annonsera i pressen, samt att det skall åligga yrkesutövaren att ange sin grundutbildning.

Andra kompetensbevis

Socialstyrelsen delar kommitténs bedömning att behörighetsbevisen för tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker kan avskaffas. Styrelsen vill emellertid framhålla att detta förutsätter att dessa yrkesgruppers behörighet relgeras rättsligt på annat sätt. Socialstyrelsen delar vidare kommitténs uppfattning att bevisen om specialistkompetens för läkare och tandläkare fyller en viktig funktion och bör behållas. Beträffande de förordnanden att uppehålla läkartjänst, som socialstyrelsen utfärdar för icke behöriga läkare, innebär de av socialstyrelsen utfärdade föreskrifterna (senaste lydelse SOSFS 1982:67) om förordnanden på vissa läkartjänster av icke legitimerade läkare att handläggningen omfattar ärenden, som kräver en central bedömning, såsom svenska medicine studerande och läkare med

• Sida 88
•  Original

Prop. 1983/84:179 88

utländsk utbildning. För yrkesgruppen tandläkare gäller motsvarande förhållanden. I likhet med kommittén finner socialstyrelsen inte att en ytterligare decentralisering är motiverad.

III Behörighet att utöva yrke, att använda yrkestitel och att använda skyddad yrkesbeteckning

Lika med kommittén anser kammarrätten i Stockholm att behörighetskrav för yrke bör uppställas med avseende på. barnmorskor, läkare och tandläkare. Även sjuksköterskor utför arbetsuppgifter av sådan betydelse att motsvarande krav bör gälla för dem.

Socialstyrelsen ställer sig i princip bakom kommitténs förslag i denna del och tillstyrker förslaget om straffpåföljd för den som deslegitimerats eller fått sitt förordnande återkallat och såsom hälso- och sjukvårdspersonal utövar yrket mot ersättning. Från juridisk synpunkt är det av värde att, som hittills, alla förbud rörande kvacksalveri finns samlade i en lag. Enligt socialstyrel- sens uppfattning vore det olyckligt om förbuden att använda vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar bryts helt ut ur kvacksalverilagen. Om sistnämnda förbud överförs till den föreslagna lagen om särskilt utfärdade kompetens- bevis och behörighet ivissa fall för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., måste åtminstone en hänvisning härom göras i kvacksalverilagen. .

Socialstyrelsen tillstyrker att det titelskydd som omfattar läkar- och doktorstiteln samt sammansättningar där titlarna ingår utsträckes till att omfatta även tandläkare. Socialstyrelsen tillstyrker att beteckningen legiti- merad i anslutning till yrkesbenämning ges ett straffrättsligt skydd. Likaså tillstyrker styrelsen en oförändrad reglering av yrkesbeteckningen specialist. Beteckningen ”av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut” föreslås även reglerad straffrättsligt. Socialstyrelsen anser en sådan reglering värdefull men vill här hänvisa till de oklarheter kring frågan om registrering, som framförts.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) anför följande: 11-15 åå i lagförslaget innehåller regler om behörighet att utöva yrke samt använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteckning. Bestämmelsen i nu gällande behörighetslag för läkare att endast den som är legitimerad läkare har rätt att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet som sådan finns ej med i förslaget. Enligt nämndens mening bör Ilä kompletteras med en regel av denna innebörd. Motsvarande krav bör ställas upp också för tandläkare som utövar enskild verksamhet. Enligt den föreslagna 11 & knyts behörigheten att utöva läkaryrket eller tandläkaryrket till legitimationen eller meddelat förordnan- de att utöva yrket. Enligt ansvarsnämndens uppfattning bör motsvarande krav uppställas också för psykologer och psykoterapeuter. Endast den som är legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut eller den som fått särskilt förordnande att utöva yrket bör tillåtas att utöva psykolog- eller

• Sida 89
•  Original

Prop. 1983/84:179- 89

psykoterapeutyrket. För rätt att bedriva yrket enskilt bör krävas legitima- tion. Nämndens uppfattning i denna fråga baserar sig på de olägenheter som följer av nu gällande bestämmelser. Intet hindrar att en person som helt saknar utbildning för yrket utger sig för att vara psykolog eller psykoterapeut med den risk för missbruk och psykologiska arbetsmetoder, både inom psykodiagnostisk och psykoterapi, som detta för med sig, till skada för sjuka människor som utsätts för sådan behandling. I samband med atti lagförslaget intagits förbud att obehörigen utge sig för att vara läkare eller tandläkare har kommittén föreslagit att bestämmelsen i kvacksalverilagen Om förbud att använda vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar upphävs. En erinran om förbudsbestämmelsernai den föreslagna lagen bör dock enligt ansvarsnämn- dens mening kvarstå i kvacksalverilagen. I detta sammanhang vill ansvars- nämnden ta upp till behandling frågan i vad mån en legitimerad person i sin verksamhet som fri yrkesutövare kan anses ha rätt att använda sig av inortodoxa behandlingsmetoder så att säga under legitimationens täckman- tel. Kan med andra ord en privatpraktiserande legitimerad yrkesutövare förena sin verksamhet som sådan med verksamhet som faller in under kvacksalverilagen? I denna fråga vill ansvarsnämnden anföra följande. Gränsen mellan dem som vid en yrkesutövning på hälso- och sjukvårdens område faller under kvacksalverilagen och dem som faller utanför denna är principiellt klar. Alla som står under socialstyrelsens tillsyn faller i sin yrkesutövning utanför kvacksalverilagen. Enligt grunderna för denna lag bör en privatpraktiserande legitimerad yrkesutövare inte kunna inom en och samma verksamhet falla under både tillsynslagen och kvacksalverilagen. Han skall med andra ord inte kunna spalta uppsin verksamhet i en auktoriserad och en icke-auktoriserad del. En helhetssyn måste läggas på en legitimerad yrkesutövares verksamhet. Ett viktigt syfte med legitimationen är att ge allmänheten garanti för yrkesutövarens kompetens och därmed för en sakkunnig yrkesutövning. Med hänsyn härtill måste den legitimerade yrkesutövarens verksamhet i sin helhet anses stå under socialstyrelsens tillsyn.

Vad ovan anförts utgör en redovisning av ansvarsnämndens uppfattning av rättsläget inom förevarande område. I sin verksamhet har emellertid nämnden påträffat ståndpunkter som innebär annan uppfattning eller som ger uttryck för tveksamhet-om vad det framlagda lagförslaget kompletteras med regler som entydigt fastslår vad som gäller för en legitimerad yrkesutövare i dennes enskilda verksamhet i nu angivna hänseende.

Ericastiftelsen föreslår i sitt särskilda yttrande att regler införs som stadgar att endast legitimerad psykoterapeut skall ha rätt att yrkesmässigt bedriva enskild verksamhet.

Lika med kommittén anser kammarrätten i Stockholm att utfärdad legitimation enligt huvudregeln rent lagtekniskt bör läggas till grund för behörigheten att utöva yrke. Om behörighetskraven skall uppfylla avsett syfte, måste de förenas med möjligheter till straffrättsliga ingripanden i

• Sida 90
•  Original

Prop. 1983/84:179 90

"enlighet med vad som har angetts i betänkandet.

De regler som nu finns i den s.k. kvacksalverilagen till skydd för läkar- och doktorstitlarna samt sammansättningar där dessa titlar ingår behövs. Motsvarande gäller om tandläkartiteln. Kommittén har enligt kammarrät- tens mening förebringat bärande skäl för att ett straffrättsligt skydd bör gälla för att skydda alla beteckningar som utsäger att yrkesutövaren är legitime- rad.

Konsumentverket anför följande: Kommittén har föreslagit att skyddet i 6 & kvacksalverilagen skall utökas och flyttas över till den föreslagna behörighetslagen. Enligt Konsumentverkets mening är detta emellertid delvis olyckligt. eftersom behörighetslagen närmast tar sikte på behöriga och legitimerade yrkesgrupper medan kvacksalverilagen riktar sig mot dem som faller utanför bchörighetslagens tillämpningsområde. Titelskyddet riktar sig mot icke behöriga grupper och hör därför naturligen hemma i kvacksalve- rilagen. Dessutom bör man ta hänsyn till att flertalet av de alternativmedi- cinska yrkesutövarna torde vara medvetna om att skyddet finns i kvacksal- verilagen. Det torde därför kunna skapa viss förvirring om det flyttades bort ur denna lag. Om så ändå sker, bör ges en hänvisningi kvacksalverilagen om att skyddet finns och var det tidigare stadgandet numera kan återfinnas. Konsumentverket delar dock kommitténs uppfattning att titelskyddet bör utvidgas. Beteckningen legitimerad och liknande används inom den alterna- tiva medicinen i marknadsföringen ibland i kombination med olika yrkesbeteckningar. Yrkesbeteckningen blir därför ofta vilseledande, efter- som den kan ge sken av en verksamhet. som på något sätt skulle vara sanktionerad av samhället eller i vart fall kontrollerad på tillfredsställande sätt. I förarbetena till kvacksalverilagen sägs bl.a. att skyddet även skall gälla sådana titlar eller yrkesbeteckningar, som ger sken av att vederbörande är legitimerad eller på annat sätt är auktoriserad av myndighet. Detta har ibland tolkats som om man aldrig får använda beteckningen legitimerad i kombination med en yrkestitel inom den alternativa medicinen och ibland som om ordet legitimerad endast är skyddat i kombination med en i lagen skyddad yrkestitel. Detta har i praktiken medfört att vissa fall av ifrågavarande obehörigt bruk av titel har utretts av åklagarmyndigheten och andra fall, exempelvis bruk av titeln leg. akupunktör, har handlagts enligt marknadsföringslagen. Med hänsyn härtill och vad som ovan anförts om problemen vid marknadsföringen av de alternativmedicinska tjänsterna bör det övervägas om inte kvacksalverilagen bör ges en tydligare utformning eller ev. utvidgas på sådant sätt att man erhåller ett bättre skydd för beteckningen legitimerad eller därmed jämförbara beteckningar.

Statskontoret har intet att erinra mot kommitténs förslag om behörighet att utöva yrke eller verksamhet, behörighet att använda yrkestitel och behörig- het att använda yrkesbeteckning.

TCO har ingen erinran mot kommitténs förslag om behörighet till yrke och om skyddad yrkestitel. Skyddad yrkestitel medverkar till att förhindra att

• Sida 91
•  Original

Prop. 1983/84:179 91

personer kan ge sken av att ha en. viss utbildning eller kompetens. TCO tillstyrker således kommitténs förslag om skyddad yrkestitel för samtliga legitimerade yrkesutövare samt även att bestämmelsen straffsanktioneras.

UHÄ konstaterar att det i betänkandet redogörs för de olika innebörder som legitimationen utgör för olika kategorier av yrkesutövare. Kommitténs förslag innebär visserligen ett närmande av innebörden och betydelsen av legitimationen för de grupper som omfattas av denna. Dock anser UHÄ att det varit värdefullt att i detta sammanhag ta steget fullt ut och konstruera regelsystemet för legitimationen med exakt samma innebörd och betydelse oavsett yrkeskategori.

SA CO/SR har inget att erinra mot förslaget i dessa delar vad avser läkare och tandläkare.

Legitimerade Sjukgymnasters riksförbund ( LSR) anser att sjukgymnaster— na uppfyller kraven för att omfattas av reglerna om behörighet att utöva yrke.

Detaljhandel med läkemedel

Kammarrätten i Stockholm konstaterar att enligt förslaget skall den rättsliga regleringen i tre särskilda författningar, som gäller apotekare och receptarier upphävas. Som skäl anförs att det allmännas inflytande över apoteksverksamheten och personalens kompetens medför att farmaceuter kan förväntas ha de kvalifikationer som behövs för att allmänheten inte skall utsättas för "större risker"-. Uttalandet förefaller cyniskt. Kammarrätten sätteri fråga om inte kriterierna för uppställande av särskild behörighetskrav är uppfyllda för de aktuella grupperna. Nuvarande reglering bör i så fall behållas.

Socialstyrelsen framhåller att det finns en mängd författningar som utfärdats för olika yrkeskategorier och som bl.a. reglerar deras rätt att utföra vissa arbetsuppgifter. Kommittén har behandlat vissa författningar som reglerar personalens inom detaljhandeln för läkemedel behörighet att utöva yrke och föreslår att dessa skall upphävas. Socialstyrelsen anser att reglerna behöver kvarstå. Socialstyrelsen delar kommitténs uppfattning att det även för framtiden inte kan undvaras mycket precisa säkerhetsbestämmelser för den som i sitt yrke har att ta befattning med läkemedel. Kommittén har emellertid föreslagit att de statliga föreskrifter som reglerar behörigheten att utöva framacevtyrke i apoteksverksamhet eller att inneha tjänst skall upphävas. Som motiv för att avskaffa kravet på att recept måste expedieras av framacevt anför kommittén att Apoteksbolaget enligt avtal med staten är ålagt att tillse att personalen inom läkemedelsdistributionen uppfyller säkerhetskraven. Enligt socialstyrelsens uppfattning finns det dock inte för närvarande underlag att kunna helt basera behörighetskontrollen på det sätt som kommittén anför. Styrelsen vill hänvisa till att nuvarande avtal mellan staten och Apoteksbolaget löper ut den 31 december 1985. Nyligen har en

• Sida 92
•  Original

Prop. 1983/84:179 92

utredning tillsatts med uppgift att se över läkemedelslagstiftningen och läkemedelsförsörjningens organisation m.m. Mot den bakgrunden förordar socialstyrelsen att samtliga gällande bestämmelser om personalens inom detaljhandeln med läkemedel behörighet får kvarstå tillsvidare. Socialsty— relsen erinrar om att utöver apotekare och receptarier finns ett stort antal apotekstekniker med mera begränsad kompetens anställda på apoteken. Även om det allmänna för närvarande har ett starkt inflytande över Apoteksbolaget är detta ett aktiebolag inom den enskilda sektorn. Social- styrelsen är fortfarande tillsynsmyndighet för läkemedelsförsörjningen. Det är en statlig myndighetsuppgift att utfärda erforderliga säkerhetsföreskrifter t.ex. om personalens kompetens för verksamhet som utsätter allmänheten för allvarliga risker.

Apotekarsocieteten — Farmacevtiska föreningen (AFF) anför följande: Enligt kommittén bör behörighetskrav uppställas för sådan personal inom hälso- och sjukvården som i sitt arbete har markerade inslag av självständiga kvalificerade arbetsuppgifter av betydelse för enskilda patienters liv och hälsa, en uppfattning som vi ansluter oss till. Bland de fyra områden, som kommittén menar vara förknippade med särskilda risker, nämns läkeme— delshantering. Kommitténs främsta motiv för att bestämmelser om behörig- het att utöva yrke även bör omfatta sjuksköterskor är deras uppgifter vad gäller hanteringen av läkemedel. Mot denna bakgrund är det förvånande, att kommittén föreslår. att de fåtaliga kvarvarande bestämmelser, som reglerar behörighet att utöva yrke/inneha tjänst inom apoteksväsendet, skall upphävas. Kommitténs argumentation härvidlag är oklar och förefaller grundad på otillräcklig insikt om de betingelser under vilka verksamheten bedrives. Kommittén anför sålunda, att-behov av statliga föreskrifter saknas, därför att farmacevterna— till följd av det allmännas inflytande över verksamheten och personalens kompetens — kan förväntas ha de kvalifika- tioner som behövs för att allmänheten inte skall utsättas för större risker. AFF delar uppfattningen, att farmacevterna— idag och i framtiden, under förutsättning av en adekvat grundutbildning och erforderlig, kontinuerlig fortbildning — har de nödvändiga kvalifikationerna för att utöva sitt yrke med tillgodseende av alla rimliga säkerhetskrav. För att dessa krav skall uppfyllas inte endast då det gäller den farmacevtiska yrkesutövningen utan även apoteksverksamheten som sådan krävs emellertid, att endast farmacevter utför de arbetsuppgifter, som är av särskild betydelse ur säkerhetssynpunkt. Det bör därvid anmärkas, att mer än hälften av apotekspersonalen saknar farmacevtisk utbildning. AFF motsätter sig därför bestämt att nu gällande bestämmelser rörande receptexpedition och föreståndarskap för sjukhusa— potek upphäves.

Fram t.o.m. 1970 gällde att apoteksföreståndare — även för öppenvårdsa- potek — skulle vara farmacevt, en bestämmelse som upphävdes i och med Apoteksbolagets tillkomst. I praktiken har dock även därefter samtliga apotekschefer varit farmacevter. AFF anser emellertid att ledningen och

• Sida 93
•  Original

Prop. 1983/84:179 - 93

utvecklingen av varje enskilt apoteks verksamhet, där de farmacevtiska tjänsterna är det centrala, är av så avgörande betydelse för enskilda människors liv och hälsa att regeringen eller socialstyrelsen som behörig- hetskrav för att förestå apotek skall fastställa avlagd framacevtisk examen. AFF föreslår att föreskrifter av denna innebörd utfärdas.

Kommitténs uppfattning synes vara att Apoteksbolaget själv kan fastställa erforderliga behörighetskrav vad gäller säkerhetsaspekterna. AFF kan inte dela denna uppfattning, som f.ö. i lika hög grad borde gälla landstingen i relation till de personalkategorier, där utredningen föreslår bibehållande eller införande av behörighetskrav. Att Apoteksbolaget enligt avtalet med staten är ålagt att tillse att personalen uppfyller erforderliga säkerhetskrav, innebär inte att bolaget också bör fastställa vilka dessa krav skall vara. Det bör därvid observeras att bolaget bedriver sin verksamhet i en potentiell konfliktsituation mellan kraven på ekonomisk lönsamhet å ena sidan och kraven på kvalitet och säkerhet i utförda tjänster å den andra.

Vad gäller den slutna vårdens läkemedelsförsörjning (sjukhusapoteken) står möjligheten öppen för sjukvårdshuvudmännen att driva denna i egen regi. F.n. avser detta endast Stockholms läns landsting. Bestämmelserna i avtalet mellan staten och Apoteksbolaget rörande krav på personalen ur säkerhetssynpunkt gäller inte i detta fall. Ett upphävande av nu gällande behörighetsföreskrifter skulle därför innebära att detta område blir helt oreglerat vad gäller landstingskommunala sjukhusapotek. vilket skulle vara ytterst otillfredsställande.

SA CO/SR anföri denna del att förslaget innebär bl.a. att man sätter ur spel receptkungörelsens regler om lägsta kompetens vid expedition av läkemedel. SACO/SR hävdar att utredningens förslag bygger på ett felaktigt resone- mang innebärande att Apoteksbolaget skulle kunna fastställa vad som avses med erforderlig kompetens om myndigheterna avstår från att ställa sådana krav. Detta skulle enligt utredningen ske med någon slags automatik, eftersom Apoteksbolaget står under statligt inflytande, baserat på att staten har aktiemajoriteten i bolaget. SACO/SR vill här framhålla att Apoteksbo- laget är till större delen ett statligt företag utan några som helst myndighets- funktioner. I avtalet mellan staten och Apoteksbolaget, som löper t.o.m. 1985, åläggs företaget att eftersträva låga läkemedelspriser. samtidigt som bolagets kostnader skall täckas och skälig förräntning av kapitalet erhållas. Apoteksbolaget skall också tillse att personalen uppfyller erforderliga krav. l detta åliggande ingår dock inte att bolaget också skall avgöra vilka dessa krav Skall vara. SACO/SR anser att det måste vara till stor fördel för allmänhet. anställda och företag att expeditionskompetensen inte kan ifrågasättas, utan är fastlagd av tillsynsmyndigheten för landets läkemedelsförsörjning. SACO/ SR vill vidare understryka vikten av att även fortsättningsvis den gemen- samma nordiska arbetsmarknaden för farmacevter bibehålles. Detta förut- sätter fastlagda kompetensnivåer som kan accepteras av samtliga fördrags- slutande länder.

• Sida 94
•  Original

Prop. 1983/84:179 94

Mot bakgrund av vad som anförts anser SACO/SR att nuvarande krav på farmacevtisk behörighet att utföra kvalificerade uppgifter inom detaljhan- deln med läkemedel — inklusive reglerna om chefskap vid sjukhusapotek — är väsentliga för allmänhetens säkerhet och därmed också för förtroendet för apoteken inom såväl den öppna som slutna vården.

Apoteksbolaget AB anför följande: Vad beträffar behovet av statliga föreskrifter på det farmacevtiska området, som, utöver lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel och avtalet mellan staten och Apoteksbolaget, "reglerar behörigheten att utöva yrke eller behörigheten till tjänster” anser utredningen att sådana föreskrifter ej behövs och att aktuella bestämmelser därför kan upphävas. Som framhålls i betänkandet är hantering av läkemedel i detaljistledet en ansvarsfull uppgift, där höga säkerhetskrav måste gälla. Nuvarande ordning innebär att rätten att färdigställa läkemedel enligt recept är kopplad till genomgången farmacevtisk grundutbildning, lägst receptarie- examen. Receptarieutbildningen, baserad på nu gällande behörighetskrav för receptexpedition. har nyligen varit föremål för grundlig översyn, varvid berörda parter. bl.a. socialstyrelsen. fackförbunden, UHÄ, Apoteksbolaget ' och läkemedelsindustrin enats om innehåll och uppläggning.

TCO konstaterar att kommittén i sina överväganden har fört fram att det allmännas inflytande över verksamheten samt personalens kompetens medför att farmaceuterna i apoteksverksamheten kan förväntas ha de kvalifikationer som behövs för att allmänheten inte ska utsättas för större risker. Behovet av statliga föreskrifter som därutöver reglerar behörigheten att utöva yrke eller behörighet till tjänster saknas därför. De nuvarande bestämmelserna kan därför upphävas. TCO delar utredningens uppfattningi denna fråga och instämmer således i förslaget.

Den assisterande tandvårdspersonalens ställning

Socialstyrelsen anser att kommitténs lagförslag 11 & itillräcklig omfattning rättsligt reglerar tandsköterskors och tandhygienisternas yrkesutövning. Styrelsen tillstyrker nämnda förslag samt förslaget att avskaffa behörighets- bevisen för dessa yrkesgrupper.

Riksförsäkringsverket har i tidigare uttrande framfört att praktiska och administrativa skäl talade för att ge tandhygienisterna en självständigare ställning. Verket uttalade att förutsättningarna att ansluta tandhygienisterna direkt till tandvårdsförsäkringen borde övervägas.

Landstingsft'irbtmdet ser kommitténs förslag om att arbetsfördelningen mellan tandläkare och assisterande personal utreds inom socialstyrelsen som angeläget.

SA CO/SR anför följande: I betänkandet föreslås att behörighetsreglerna för tandhygienister och tandsköterskor skall utredas i särskild ordning. I avvaktan på en utredning föreslår kommittén inte någon ändring av innehållet i de gällande bestämmelserna. Samarbetet mellan tandläkare.

• Sida 95
•  Original

Prop. 1983/84:179 95

tandhygienist och tandsköterska regleras i en föreskrift från socialstyrelsen, SOSFS(M) l98l:100. I betänkandet hävdas att utgivandet av denna föreskrift ej gjorts på rättslig grund och att den juridiska tyngden av föreskriften därmed är diskutabel. SACO/SR vill betona att föreskriften har uppfattats som bindande av alla inom tandvården och att innehållet i föreskriften har varit ett stöd för tandvården i sin helhet. Mot bakgrund av den rättsliga oklarhet som råder tillstyrker dock SACO/SR att reglerna ses över. Det är dock angeläget att understryka att SACO/SR ej eftersträvar någon ändring av det sakliga innehållet.

Utredningen föreslår att de särskilda behörighetskraven inom tandtekni- kerverksamheten tas bort. SACO/SR finner ej att kommittén har haft starka argument för detta och vill i stället föreslå att även denna fråga utreds i särskild ordning.

TCO anför följande: Kommittén föreslår att arbets- och ansvarsfördel- ningen'inom tandvården utreds i särskild ordning av socialstyrelsen. TCO vill understryka att så bör ske i direkt samverkan med arbetsmarknadens parter, TCO utgångspunkter är följande. För tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker bör enligt TCO:s mening inga större förändringar i förhållande till nuvarande reglergöras inom den offentliga tandvården. Reglerna bör dock vidgas till att avse också privattandvården. vilket innebär att ett allmänt utbildningskrav införs för samtlig personal.

Såväl tandsköterskor som tandhygienister har självständigt ansvar. De har rätt att använda roterande redskap i munnen på patienten. Dessa redskap kan vid felanvändning vålla svåra skador. Båda yrkesgrupperna använder fluorpreparat. Toxiska risker föreligger här. Risk finns för smittospridning om ej personalen har kunskap i mikrobiologi (hepatit, sjukhusjuka m.m.) samt även risk för strålningsskada på patient och personal.

Profylaxarbetet kommer att få en allt större omfattning. Detta arbete bedrivs självständigt och innehåller en rad arbetsuppgifter som kräver garantier för yrkesskicklighet.

Vad gäller tandsköterskor är krav på grundutbildning viktig med hänsyn till trygghet i anställningen och på arbetsmarknaden, möjlighet till utveckling i arbetet och till vidareutbildning. Många tandsköterskor som under flera år arbetat som oexaminerade sköterskor hari dag svårt att konkurrera med dem som genomgått utbildningen. Det blir också svårigheter för dessa tandskö- terskor när tandläkaren omorganiserar sin verksamhet så att en utbildad tandsköterska behövs. Problemet för de oexaminerade förstärks genom att det rör sig om en kvinnogrupp som ofta p.g.a. familjeansvaret har svårt att. vid den tidpunkt då utbildningskravet ställs. skaffa sig utbildning. Ett utbildningskrav för att få arbeta som tandsköterska skulle för framtiden innebära att dessa problem försvinner.

Med en grundutbildning i botten skulle också tandsköterskorna få större möjligheter till vidareutveckling i arbetet. TCO vill i detta sammanhang också hänvisa till socialstyrelsens tandvårdsutredning "Den framtida arbets-

• Sida 96
•  Original

Prop. 1983/84:179 96

fördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården", rapport nr II. Enligt denna utredning bör tandsköterskor ha utbildning i profylax motsvarande den de nuvarande profylaxtandsköterskorna har. I arbetsupp- gifterna bör ingå tagande av röntgenbilder (röntgenundersöking) och dessutom bör vissa behandlingsmoment kunna delegeras av tandläkare till tandsköterska. Detta är förslag som ligger i linje med TCO:s krav på grundutbildning och möjligheter till utveckling i arbetet samt vidareutbild- ning. .

Beträffande tandhygienister finns i dag utbildningskrav. TCO delar dock kommitténs uppfattning att frågan om särskild prövning av tandhygienister- nas ställning bör komma till stånd genom socialstyrelsens försorg. TCO förutsätter också här samverkan med arbetsmarknadens parter. Vad gäller . personal vid tandtekniska labaoratorier vill TCO anföra följande. Det tandtekniska området har under de senaste åren fått en mängd nya material och med dem nya metoder och ny apparatur. Ansvaret för materialhanter ringen ligger i praktiken på de tandtekniska laboratorierna. Tandläkarut- bildningen har vidare ändrat inriktning. I avsnittet teknisk Odontologi har de praktiska övningarna minskat väsentligt. Mot denna bakgrund anser TCO att utbildningskrav måste finnas för tandtekniker, i annat fall kan inte patienternas säkerhet garanteras. Även för dessa grupper innebär utbild- ningskravet en ökad trygghet på arbetsmarknaden och möjligheter till utveckling i arbetet. I lagen om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier föreskrivs att tandtekniskt laboratorium skall förestås av behörig tandtekniker med viss tids yrkesverksamhet. Även personalens sammansättning styrs av regler som uttrycks i termer behörig kontra obehörig personal. Minst två tredjedelar av personalen som vid ett laboratorium är sysselsatt med tandtekniskt arbete skall ha behörighetsbevis som tandtekniker. Dessa frågor har behörighetskommittén inte slutbehand- lat i betänkandet. Slopas behörighetsbestämmelserna för tandtekniker måste lagen om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier och reglerna om personalens sammansättning få en annan utformning än i dag. TCO, instämmer i kommitténs förslag att utbildningskravet får ligga till grund för denna utformning. Man bör även ta hänsyn till de redan verksamma som fått socialstyrelsens dispens.

Kommittén har i sitt betänkande inte behandlat gruppen tandtekniska biträden. TCO vill dock i detta sammanhang framföra att krav bör finnas på formell utbildning även för tandtekniska biträden.

Sveriges tandteknikers riksförbund framför i särskilt yttrande skäl för. att rättsligt reglera det ansvar tandteknikerna de facto redan idag har gentemot patienterna.

• Sida 97
•  Original

Prop. 1983/84:179 ' 97

IV Formerna för meddelande av särskilda kompetensbevis

Kammarrätten i Stockholm framhåller att ordningsskäl kan tala för att legitimationshandling återtas vid deslcgitimation. Något egentligt praktiskt behov därav har emellertid, såvitt kammarrätten har sig bekant, inte yppats. Domstolen har därför inte någon invändning mot kommitténs ståndpunkt i denna del.

Socialstyrelsen anför följande: Kommittén föreslår att socialstyrelsen också i fortsättningen skall utfärda legitimation. Någon förändring av formerna för detta förutsätts inte. Däremot har kommittén funnit att vissa möjligheter torde finnas att förenkla handläggningen av ärenden om legitimation inom verket. I olika sammanhang har nuvarande legitimations- ordning ifrågasatts och förslag om överförande av handläggningen till andra myndigheter har diskuterats. Kommittén avvisar en sådan decentralisering. Socialstyrelsen instämmer i kommitténs bedömning på denna punkt. Ett inte obetydligt antal läkare och tandläkare har genomgått sin yrkesutbildning utomlands. En prövning av dessa meriter förutsätter specialkunskaper som det kan vara svårt att sprida till ett större antal myndigheter. om en enhetlig rättstillämpning skall kunna erhållas. I likhet" med kommittén ser socialsty-- relsen stora olägenheter förknippade med en ordning som innebär att olika slag av kompetensbevis utfärdas till läkare och tandläkare beroende på om grund- eller vidareutbildning har inhämtats i Sverige eller inte. Dessutom skulle en decentralisering av prövningen till ett antal myndigheter inte medföra några vinster i resurshänseende. vilket kommittén också påpe- kar.

Från statskontorets sida finns inte heller något att invända mot de föreslagna formerna för meddelande av särskilt utfärdade kompetensbevis. Bevis om legitimation bör såsom framhållsi ett särskilt yttrande alltid föregås inte bara av en prövning av de formella meriterna utan även av en sakprövning av de legitimationssökande kvalifikationer och lämplighet.

Enligt RRV:s mening borde kommittén mer ingående ha prövat vilka administrativa förenklingar som kan göras i samband med handläggningen av legitimation m.m. Utfärdandet av legitimationer skall, enligt gällande uppfattning, föregås av en granskning av bl.a. den sökandes lämplighet för yrketi fråga. En mera ingående granskning görs då viss praktisk tjänstgöring vid sidan av genomgången utbildning krävs för legitimering. Kommittén konstaterar att någon sådan granskning inte sker enligt kriterierna för prövning av deslegitimering. Legitimationen torde därför, enligt vad RRV kan finna, inte ha någon preventiv effekt i flertalet ansökningsårenden. En övergång till en reell sakprövning skulle betyda ett omfattande merarbete för socialstyrelsen (SoS). framför allt vad gäller inhämtandet av information om den sökandes lämplighet. Enligt kommitténs beräkningar tar handläggning- en av samtliga legitimationsärenden ca två helårstjänster i anspråk vid två byråer på 505. Av detta skäl bedömer kommittén att inga administrativa

• Sida 98
•  Original

Prop. 1983/84:179 98

vinster skulle göras vid en decentralisering av handläggningen. Kommittén föreslår dock att handläggningen vid 805 sammanförs till en byrå. Frågan om administrativa förenklingar överlämnas i övrigt till 505. RRV har tidigare, bl.a. i rapporten Kostnadsutveckling och resursutnyttjande inom hälso— och sjukvården (dnr 1982:719), påpekat nödvändigheten av att 505, för att svara mot den roll som givits i samband med den nya hälso- och sjukvårdslagen och omorganisationen av styrelsen. försöker åstadkomma en rimligare avvägning mellan mera rutinbetonade ärenden och utvecklingsarbete. RRV har vidare beräknat att resursåtgången för legitimationsärenden vid 505 avsevärt överstiger kommitténs beräkningar. RRV finner därför att en utökad sakprövning svårligen kan förenas med intentionerna bakom omorganisatio- nen av 805. Då dessutom en djupare kunskap om lämpligheten hos de personer som ansöker om legitimation m.m. torde finnas på det lokala planet . föreslår RRV att meddelande om legitimation eller annan behörighet för personer utbildade i den kommunala högskolan ges på utbildningsanstalten. RRV förutsätter härvid att handläggningen vad gäller deslegitimering ligger kvar på 805 samt att ansvariga organ genom kvalitetsuppföljning och utbildningsplanering styr kompetensen i önskad riktning.

UHÄ anför följande: Kommitténs förslag till administrativ hantering av legitimationsinstitutet innebär att ordningen blir densamma som för närva- rande. UHÄ:s sakkunniga i kommittén hari särskilt yttrande pekat på vissa konsekvenser av detta bl.a. att utbildningen inte prövar den studerande mot kriterierna för deslegitimering. På uppdrag av regeringen utreder UHÄ för närvarande hur ett skiljandeförfarandet av studerande i högskolan skall kunna åstadkommas. Det kan inte uteslutas att denna utredning och kommitténs arbete rörande den administrativa hanteringen av legitimations- institutet kan ha vissa beröringspunkter. UHÄ avser att under första halvåret 1984 inkomma till regeringen med förslag till regler att skilja studerande från högskoleutbildning. UHÄ förutsätter även att utbildningsbevis respektive legitimationshandling framledes blir två skilda dokument av de skäl som anges i det särskilda yttrandet med denna innebörd. Om nuvarande ordning bibehålls förutsätter UHÄ att högskoleförordningen ändras så att detta blir möjligt. På vårdhögskolornas underhandförfrågan till UHÄ rörande särskild plats på utbildningsbeviset för legitimationshandling har meddelats att sådan inte behöver finnas.

Företrädare för sjukvårdshuvudmännen och de kommunala vårdutbild- ningarna delar UHÄ:s uppfattning i dessa frågor.

Skolöverstyrelsen (SÖ) framhåller följande: I utredningen diskuteras utbildningsbevisets användande som legitimationshandling. Kommitténs förslag innebär att det inte blir likartade former i samband med legitimation och kompetensförklaring av olika grupper av hälso- och sjukvårdspersonal. Utbildningsbeviset kommer i vissa fall att användas som legitimationshand- ling utan egentlig sakprövning. ,

Iett särskilt yttrande redogör Carmnes, sakkunnig, för utbildningsbevisets

• Sida 99
•  Original

Prop. 1983/84:179 99

syfte enligt högskoleförordningen nämligen att tala om ”vilka kurser eller andra utbildningsmoment som har genomgåtts med godkända betyg eller i övrigt på ett tillfredsställande sätt”. Carmnes konstaterar vidare att "Ett utbildningsbevis säger därmed inget om en persons lämplighet eller olämplighet för ett visst yrke”. För högskolans del anser SÖ att de av Carmnes i det särskilda yttrandet framförda synpunkterna bör beaktas. För gymnasieskolan däremot anser SÖ att avgångsbetyget som kompetenshand- ling är till fyllest. '

TCO:s uppfattning är att legitimation kräver en noggrann sakprövning. Utbildningsbeviset ger således inte ett tillräckligt underlag. Det är väsentligt att de kriterier som enligt tillsynslagen kan leda till deslegitimering finns med i bedömningarna även när legitimation ska utfärdas. En separat legitimat- ionshandling bör således utfärdas som är skild från utbildningsbeviset.

V Synpunkter på förslaget till författningsreglering

Svea Hovrätt har granskat det framlagda lagförslaget främst ur lagteknisk synvinkel. Hovrätten anför följande: Den föreslagna författningen innehål- ler föreskrifter om fängelse som påföljd vid vissa överträdelser av de materiella bestämmelserna. Hovrätten tillstyrker bl.a. på grund härav att merparten av de föreslagna bestämmelserna meddelas i lågform. Dock kan det ifrågasättas om tabellen i 8 % bör tas in i lagen. Om bestämmelserna i tabellen är av det slaget att det relativt ofta kan bli aktuellt att ändra tabellen, talar praktiska skäl för att den i stället tas in i en förordning. Enligt hovrättens mening är delar av lagförslaget i behov av en viss redaktionell översyn. Så blir bestämmelsernai förslagets 5 5 mer överskådliga om första och andra stycket upptas i en paragraf under det att tredje och fjärde stycket får bilda underlag för en särskild paragraf. På motsvarande sätt bör enligt hovrättens mening de bestämmelseri 15 ä 2 och 3 st., vilka handlar om vem som får ange sig som specialist respektive av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut, upptas i två särskilda paragrafer. Dessa bör på grund av sitt innehåll införas efter förslagets 11 5. För att markera övergången till de därpå följande straffbe- stämmelserna synes det lämpligt att dessa föregås av en ny rubrik med texten Ansvarsbestämmelser. Ur systematisk synpunkt bör under denna rubrik införas lagförslagets 13 & följd av 12 5, 14 å och 15 ä 1 st. Avslutningsvis kan därefter intas en särskild paragraf som upptar straffbestämmelserna för den som obehörigen anger sig som specialist respektive av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut.

Kammarrätten i Stockholm anser att kommittén på ett i stort sätt tillfredsställande sätt har löst sin uppgift när det gäller utformningen av författningsförslagen. Det är sålunda en betydande fördel att bestämmelser- na har samlats och systematiserats så som har skett.

Beträffande lagtexten vill kammarrätten anföra:

• Sida 100
•  Original

Prop. 1983/84:179 100

lä Lagrummet blir mera lättläst om andra meningen bryts ut till ett fristående stycke. En sådan lösning ger också en bättre inledning till de följande paragraferna.

2 & I 2 & andra stycket förordningen (1983:751) om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning sker hänvisning till hela 15 5 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen m.fl. I ”2 & av här förevarande lagrum har hänvisninge till punkten 3 i nyssnämnda 155 uteslutits. Detta är korrekt, eftersom punkten i fråga inte kan få relevans i sammanhanget. Motsvarande gäller beträffande 6 5 andra stycket i förslaget.

8 5 Den praktiska tillämpningen skulle underlättas, om det redan inlednings- vis markeras att lagrummet endast tar sikte på utbildning. som har genomgåtts i annat nordiskt land. I syfte att vinna ökad överskådlighet bör, efter förebild från 2.5. yrkena tas upp i bokstavsordning. Härvid får specialistkompetenscn föras in efter respektive yrken. I punkt l'tredje kolumnen i tabellen hänvisas till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Denna lag föreslås emellertid bli upphävd i punkt 1 av övergångsbestämmelserna. Hänvisningen bör i stället avse 2é i det nu aktuella lagförslaget. På samma sätt hänvisas under punkt 2 första kolumnen till 5 & i kungörelsen (1972z678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Eftersom sist angivna lag skall upphävas, måste hänvisningen ändras. Hur detta skall ske får avgöras när ställning tas till utformningen av den författning som skall ersätta de aktuella tillämpningsföreskrifterna. Vad som har sagts nu har motsvarande tillämpning på punkt 4 första kolumnen. Det föreslås att i alla kolumnerna i tabellen de olika avsnitten inleds med stor bokstav. Tredje kolumnen i punkten 5 bör byggas upp efter samma modell som texten i motsvarande kolumner i fortsättningen.

16 & Kammarrätten tillstyrker att besvär över beslut av socialstyrelsen enligt den aktuella lagen skall föras till kammarrätten. Härmed kommer en enhetlig besvärsordning till stånd. Vidare avlastas regeringen en ärende- grupp. för vilken skäl till fullföljd dit knappast föreligger.

Overgångsbestämmelserna. I punkt 2 bör orden "vid lagens ikraftträdan- de” inskjutas efter "som". Jfr. motsvarande bestämmelser till förordningen (1978:341) om legitimation av psykolog.

Vad avser den lagtekniska utformningen har JO inte några invändningar. JO påpekar emellertid följande. I 115 1 st. förslaget till lag om särskilt utfärdande kompetensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. anges bl.a. att den som har föreskriven kompetens får biträda tandläkare i yrkesutövningen. Den föreslagna bestämmelsen synes bli klarare om meningen inleds med "Endast".

Socialstyrelsen anser att en värdefull förenkling av den rättsliga regleringen

• Sida 101
•  Original

Prop. 1983/84:179 101

av kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. kan uppnås genom att de centrala reglerna samlas i en lag i enlighet med 1981 års behörighetskommittés förslag. Socialstyrelsen ifrågasätter dock lämplig- heten av att inarbeta de detaljerade bestämmelser, som finns i den nyligen fastställda förordningen om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning i den föreslagna lagen. Styrelsen föreslåri stället att en generell bestämmelse medtas i lagen och att nämnda förordning får kvarstå. Om förbuden att använda vissa yrkestitlar och yrkesbeteckningar bryts ut ur den s.k. kvacksalverilagen och överförs till den föreslagna nya lagen måste en hänvisning medtas i den förstnämnda lagen. Den föreslagna lagen avses bl.a. ersätta läkarbehörighetslagen. I sistnämnd lag finns en bestämmelse om att endast den som är legitimerad läkare har rätt att yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. Denna bestämmelse, som infördes så sent som 1983-01-01, saknas i den föreslagna lagen och bör införas i denna. Kommittén föreslår att kungörelsen om legitimation av sjukgymnaster (senaste lydelse SFS 1980:938) skall upphöra att gälla. Socialstyrelsen förutsätter att bestämmelser om den legitimerade sjukgymnastens verksamhet kan meddelas genom de ytterligare föreskrifter som regeringen eller eventuellt socialstyrelsen kan utfärda enligt 175 i lagförslaget.

Riksrevisonsverket konstaterar att kommittén i sitt författningsförslag valt tekniken att räkna upp de yrkeskategorier för vilka legitimations- och behörighetskrav bör finnas. Enligt vad RRV kan finna är denna teknik mot bakgrund av att förutsättningarna för dessa institut kan förändras snabbt, mindre väl lämpade. Verket förordar därför att det i den föreslagna lagen tas in en bestämmelse som bemyndigar regeringen att fatta beslut om vilka yrkeskategorier som skall omfattas-av legitimations- och behörighetskrav.

Kommitténs principiella uppläggning av författningsförslagen leder såvitt statskontoret kan bedöma till färre författningar och möjliggör därmed förenklingar och bättre överblick.

Invandrarverket anser att kunskaper i danska språket inte alltid ger tillräcklig språklig kompetens för arbete i svensk sjukvård. Detta med tanke på den stora gruppen invandrarpatienter och även många svenskar som ej förstår danska. Kravet bör därför vara färdigheter i svenska eller till svenska anpassad danska eller norska.

Justitiekanslern konstaterar att kommitténs förslag att det även i fortsätt- ningen skall meddelas bindande statliga bestämmelser om kompetensen för viss ambulanspersonal inte har följts av något författningsförslag. Som kommittén framhåller finns det redan föreskrifter på området. Dessa återfinns i socialstyrelsens kungörelse (SOSF (M) 1978z34) med föreskrifter om sjukvårdsutbildning för ambulanspersonal m.m. Bestämmelserna inne— bär bl.a. krav på viss utbildning. Det kan emellertid ifrågasättas om denna reglering tillkommit i grundlagsmässig ordning. Enligt 8 kap. 7 & regerings- formen (RF) kan riksdagen genom lag bemyndiga regeringen att genom

• Sida 102
•  Original

Prop. 1983/84:179 102

förordning meddela föreskrifter om bl.a. skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa. Riksdagen kan därvid enligt 8 kap. 11 % RF medge att regeringen överlåter åt en förvaltningsmyndighet att meddela sådana föreskrifter. Socialstyrelsens föreskrifter om sjukvårdsutbildning av ambulanspersonal har meddelats på regeringens uppdrag. Något författningsmässigt stöd för regeringen att ge ett sådant bemyndigande synes inte ha förelegat vid tidpunkten för tillkomsten av föreskrifterna. Enligt 365 sjukvårdslagen (1962z242) kunde regeringen överlåta åt annan myndig het att utfärda närmare bestämmelser om tillämpningen av sjukvårdslagen. Behörighets- reglerna för ambulanspersonal kan emellertid inte härledas ur tillämpningen av sjukvårdslagen. Inte heller kan den ifrågavarande delegationen av normgivningskompetensen stödjas på lagen (19_75:100) med vissa bestäm- melser för personal inom hälso- och sjukvård m.fl. Enligt denna lag kan regeringen överlåta åt förvaltningsmyndighet att meddela föreskrifter om åligganden för den som utövar verksamhet inom hälso- och sjukvård. Med åligganden avses vad ifrågavarande personalkategorier skall iaktta i sin verksamhet (prop. 1975z8 s. 69). Direkta behörighetskrav torde därför knappast omfattas av bemyndigandet. Mot bakgrund av det anförda finner jag det angeläget att även kompetenskraven för ambulanspersonalen kommer att omfattas av lagstiftning. Regeringen har därvid möjlighet att enligt 16 åhälso-och sjukvårdslagen (1982:763) överlåta åt socialstyrelsen att meddela erforderliga föreskrifter.

VI Övriga frågor

Justitiekanslern anför ifråga om regleringen för personal med utländsk utbildning: Enligt 11 & förslaget till lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. får den som har föreskriven kompetens biträda tandläkare i yrkesutövningen. För denna s.k. assisterande tandvårdspersonal har föreslagits att behörighetsbe- visen skall avskaffas och att öå folktandvårdskungörelsen (l973:637) till följd därav skall upphöra att gälla. Detta gäller inte den som genomgått utbildning utomlands. Av den i 8 & nyssnämnda lagförslag upptagna tabellen framgår nämligen att t.ex. tandhygienister med viss utbildning i Danmark och Finland eller som godkänts i Norge på ansökan skall få ett särskilt utfärdat kompetensbevis.

Med hänsyn till de slopade behörighetskraven i folktandvårdskungörelsen kan det ifrågasättas om den i 6 % lagförslaget angivna förutsättningen att det här i landet skall finnas en rättslig reglering av yrket är uppfyllt.

Kommittén har ansett att en viss rättslig reglering i Sverige föreligger genom socialstyrelsens föreskrifter SOSFS(M) 1981:100. Kommittén har visserligen framhållit att föreskrifterna inte tillkommit i formellt riktig ordning och att de även i övrigt är diskutabla. Enligt kommittén skulle det ändå kunna försvaras att tolka dessa föreskrifter på det sätt att behörig att

• Sida 103
•  Original

Prop. 1983/84:179 103

utöva viss verksamhet som bl.a. tandhygienist är den som har tandhygieni- stexamen. Kommittén har därefter tagit detta som utgångspunkt för sina fortsatta överväganden.

Redan den tveksamhet kommittén har gett uttryck för leder till osäkerhet om huruvida villkoren för personal med svensk resp. utländsk utbildning enligt kommittéförslaget är likvärdiga. Om en utveckling sker mot t.ex. självständigt praktiserande tandhygienister utanför folktandvården torde i praktiken olika förutsättningar uppkomma beroende på var utbildningen skett.

Enligt IK:s mening bör samstämmigheten mellan reglerna för personal med svensk resp. utländsk utbildning ägnas uppmärksamhet vid den fortsatta departementsbehandlingen av kommitténs förslag.

Socialstyrelsen anför: Den omorganisation som beslutats av riksdagen och nu genomförs inom socialstyrelsen förutsätter att verket i fortsättningen skall huvudsakligen ägna sig åt övergripande planering. tillsyn och samordning. De förslag till meddelande av legitimation och andra kompetensbevis m.m. , som kommittén framlägger i sitt betänkande, innebär emellertid att socialstyrelsen även i fortsättningen skall svara för omfattande arbetsupp- gifter av detaljkaraktär. för vilka den nya organisationen inte är dimensio- ' nerad. Styrelsen delar kommitténs bedömning såtillvida att några rationali- serings- eller andra resursmässiga fördelar inte kan uppnås för samhället totalt genom att flytta dessa arbetsuppgifter från socialstyrelsen till t.ex. sjukvårdshuvudmännen. Styrelsen vill emellertid framhålla att det är väsentligt att den fastställda nya organisationens resurser inte förs över till handläggning av detaljuppgifter på bekostnad av de övergripande uppgifter som styrelsen enligt utgångspunkterna skall ha. Socialstyrelsen avser att i kommande anslagsframställning ta upp de konsekvenser i fråga om dess egna resurser som föranleds av behörighetskommitténs förslag.

RRV anser att kommittén inte har tillräckligt analyserat de ekonomiska konsekvenserna av sina förslag. Statskontoret gör samma bedömning som kommittén att förslaget i stort settinte kommer att medföra ökade kostnader eller ökad administrativ belastning för vare sig stat, kommun eller allmänhet.

Statens invandrarverk anför i frågan om krav på språkkunskaper att det finns skäl att ta tillvara sjukvårdspersonal med utbildning i andra länder. Ett sådant skäl är behovet av yrkeskompetent och tvåspråkig personal inom olika delar av vården. Den tvåspråkiga personalen är värdefull dels för sin möjlighet att arbeta med invandrare på deras eget språk. när detta behövs, och dels för att den kan tillföra personalen som helhet ett ökat kunnande om - invandringssituationen och invandrargruppens bakgrund i ursprungslan- det.

Om invandrare, som genomgått utbildning utanför Norden, saknar betyg över utbildning och yrkeskunskap och sådana handlingar ej kan fås från utbildningsanstalten. bör kunskapsprövning kunna genomföras i Sverige.

• Sida 104
•  Original

Prop. 1983/84:179 104 '

Kompletterande utbildning bör ordnas för vårdpersonal med utländsk utbildning genom att ett antal platser för kompletteringsutbildning finns i anslutning till den reguljära utbildningen. Ett inträdcskrav till den komplet- terande utbildningen bör vara tillräcklig kunskap i svenska. All sjukvårds- personal i Sverige måste ha tillräckliga kunskaper i svenska för att utföra sitt arbete i kontakt med allmänheten/patienterna. För vissa befattningar inom verksamhet, som särskilt riktas till någon språkgrupp vid sidan aV'den ' svenska, blir krav på kunskapi denna grupps språk dessutom aktuellt. Kravet på kunskap i svenska för personal med utländsk utbildning motiverar att behörighet ges först sedan språkprov genomgåtts. Dettas utformning och innehåll måste vara anpassat till yrkets krav. Mot denna bakgrund anser- invandrarverket att krav på kunskaper i svenska eller till svenskan anpassad danska eller norska bör vara krav för att få godkännande i Sverige.

NO konstaterar att kommittén när olika rättsverkningar behandlats inte berör den mycket stora betydelse det har för olika yrkesgrupper med legitimation eller andra särskilt utfärdade kompetensbevis att omfattas av gällande försäkringssystem. En viktig grupp har berörts i tidigare utredning- ar, (senast i SOU 1982:4), nämligen privatpraktiserande. legitimerade tandläkare. För dessa gäller f.n. att nyetableringar visserligen inte är förbjudna men att sådana etableringar praktiskt taget omöjliggjorts. En nyetablerad tandläkarpraktik omfattas nämligen inte av den allmänna tandvårdsförsäkringen och- tvingas därför genom tvånget att ta ut full kostnadstäckning av patienterna att konkurrera på helt andra och sämre villkor än kolleger som redan etablerat sig när ändringen trädde i kraft eller som sedan dess övertagit äldre praktik. Itandvårdsutredningens nyssnämnda betänkande föreslås fortsatt etableringsbegränsning av detta slag. NO vill i detta sammanhang erinra om sin skrivelse i ämnet till socialdepartementet. För personer inom hälso- och sjukvården vilka mot ersättning bedriver verksamhet inom området utan att tillhöra den s.k. hälso- och sjukvårds- personalen, dvs — utan att ha särskilda av de allmänna utfärdade behörighets- eller kompetensbevis. gäller lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Lagen har hittills allmänt kallats kvacksalverilagen, exempelvis i lagbokens uppslagsregister. I själva lagtexten används uttrycket hälsofarligt kvacksalveri. Ordet kvacksalveri innefattar alltså inte bara hälsofarlig utan även av samhället accepterad verksamhet. Inte minst från konkurrenssynpunkt framstår det som mindre tillfredsställande att en av samhället godtagen yrkesutövning åsätts en så nedsättande beteckning som kvacksalveri. Som redan berörts ovan tillhör vissa medicinskt verksamma yrkesutövare inte den s.k. hälso- och sjukvårds- personalen och omfattas därmed inte. i vart fall som näringsidkare. av det allmänna sjukförsäkringssystemet. En viktig sådan grupp utgör chiroprak- torerna och andra yrkesutövare som använder s.k. manuell medicin. främst naprapater och osteopater. Frågan om den ställning dessa grupper skall ha, ' främst om och i vilken omfattning de bör inlemmas i den s.k. etablerade

• Sida 105
•  Original

Prop. 1983/84:179 105

sjukvården. har tidigare behandlats i ett särskilt betänkande år 1979 av medicinalansvarskommitten. Efter förslag av denna kommitté bedrivs f.n. viss försöksverksamhet vid några större ortopedkliniker. Kritik har framförts från vissa berörda organisationer om att denna verksamhet hittills gått långsamt och att man från socialstyrelsens sida varit obenägen att inhämta material från andra länder. där sådana undersökningar redan gjorts. NO anser det angeläget att pågående försök och utvärderingar effektiviseras och påskyndas så att - givetvis i händelse av ett positivt resultat — dessa yrkesutövare. som fallet är bl.a. i-USA, Schweiz, Danmark. Norge m.fl. länder, får möjlighet att genom anslutning till det allmänna försäkringsyste- met konkurrera på lika villkor med andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Konsumentverket har i sitt arbete uppmärksammat att utbudet av tjänster inom den s.k. alternativa medicinen har ökat kraftigt under senare år. Marknadsföringen av dessa tjänster är enligt Konsumentverkets erfarenhet av mycket varierande slag. En alltför stor del av marknadsföringen företer från såväl medicinsk som marknadsrättslig synpunkt mycket allvarliga brister. Verket har också lagt ned förhållandeis stort arbete att på olika sätt söka sanera marknadsföringen. 1 annonser för alternativmedicinska tjänster utlovas ofta behandling eller bot av allehanda sjukdomar, en del t.o.m. av sådan art att man inom den etablerade sjukvården inte har funit någon adekvat behandlingsmetod eller möjlighet till bot över huvud taget. Ibland räknas speciella behandlingsmetoder upp utan att det därvid anges vilka sjukdomar som metoderna tar sikte på att behandla. Beträffande chiroprak- torerna - av vilka flera har en för yrkets utövande adekvat utbildning -- har Konsumentverket vad det gäller marknadsföringen nått betydande fram— gångar. Dessa torde kunna tjäna som riktlinjer för verkets framtida arbete inom andra mer bristfälliga områden.

TCO konstaterar att kommittén har valt att inte behandla behovet av bestämmelser som rör behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder, som t.ex. utlösande av strålkälla. TCO vill betona vikten av att en utredning verkligen kommer till stånd i detta avseende.

Stockholms läns landstingskommuns habiliteringsnämnd konstaterar att i och med att nya ansvarsföreskrifter har trätt i kraft genom ny hälso- och sjukvårdslagstiftning. skedde den förändringen att dessa ansvarsföreskrifter inte längre gäller för omsorgspersonal. Detta har påtalats och en reglering av ansvarsförhållandena för omsorgspersonal torde vara att vänta. Ansvarsför- hållanden inom ett givet verksamhetsområde kan inte rimligen regleras utan att kompetensförhållandena deszörinnan har analyserats och reglerats. Det är därför mycket beklagligt att behörighetskommittén helt uteslutit omsorgs- verksamheten ur betänkandet, desto mer beklagligt som praktiskt taget samtliga yrkesgrupper som redovisas i betänkandet också utgör väsentliga personalgrupperi landstingens omsorgsverksamheter. Kommittén har gjort en avvägning mellan landstingskommunalt självbestämmande å ena sidan

• Sida 106
•  Original

Prop. 1983/84:179 106

och patienters/allmänhets krav på kompetens hos dem som handhar vården och därmed trygghet i vården. Samma avvägning och samma krav torde gälla inför omsorgsvård och där hade varit synnerligen önskvärt att man 'i betänkandet hade inkluderat ställningstaganden till kompetenskraven för de personalgreupper som finns i både omsorgsvård och sjukvård.

SÖ anför: SÖ:s synpunkter utgår huvudsakligen från skolhälsövården som en del av hälso- och sjukvården. I detta perspektiv är det, som så många gånger tidigare, påtagligt att man med "hälso-och sjukvården” i huvudsak av'ser sjukvården. Ytterligare en begränsning som", utan att vara uttalad, präglar betänkandet är att det handlar om landstingsvård. Kompetens inom hälsovård och utanför landsting berörs inte. Det vore önskvärt med ett samlat grepp såväl hälsovård som sjukvård, utgående från individen/ patienten istället för från delar av organisationen. Inom skolhälsovården finns speciella behörighetsföreskrifter för Skolsköterskor. SÖ förutsätter att dessa kvarstår oförändrade. För Skolläkare saknas motsvarande föreskrifter. SÖ anser det angeläget med en översyn av skolläkarnas utbildning'och forbildning utifrån skolhälsovårdens innehåll, så att lämpliga kompetens"- och behörighetsföreskrifter för Skolläkare kan utformas.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) tar upp till behandling en särskild fråga som kommittén vidrört mera i förbigående. Vid förslaget att registrera psykoterapeuter i en särskild förteckning hos socialstyrelsen har kommittén diskuterat om i förteckningen borde införas ansvarsnämndens beslut om disciplinpåföljder. Kommittén har emellertid inte funnit tillräck- liga skäl för en sådan åtgärd.

Kommittén berör här en fråga som har vidare innebörd, nämligen den om ansvarsnämndens beslut om disciplinpåföljder eller begränsningar av behö- righet över huvud skall kunna registreras. Till skillnad mot vad som gällde före den 1 juli 1980, då tillsynslagen trädde i kraft, sker ingen sådan registrering f.n. Dessförinnan antecknades dylika av dåvarande medicinal- väsendets ansvarsnämnd fattade beslut i ett särskilt register som fördes vid nämndens kansli inom socialstyrelsen. Uppgifterna i registret var sekretess- kyddade (11 å i 1937 års sekretesslag). Enligt nu gällande sekretesslag är förutsättningen för sekretess för uppgifter av angivet slag att de tillförts ett särskilt register som författningsenligt förs hos myndighet. Författningsbe- Stämmelser angående registrering av ansvarsnämndens beslut har emellertid inte meddelats, varför den registrering av ansvarsärenden som tidigare ägde rum upphört fr.o.m. den 1 juli 1980. _

Ansvarsnämnden har övervägt frågan om inte den registrering av. nämndbeslut som tidigare skedde bör fortsätta. Vid nämndens ställningsta- gande i påföljdsfrågan kan det vara av betydelse att veta i vad mån en yrkesutövare tidigare blivit föremål för någon nämndens åtgärd. Särskilt gäller detta i ärenden angående inskränkning i behörigheten. Nämnden har därför kommit fram till att ett register med uppgifter om nämndens beslut angående disciplinpåföljder eller begränsning av behörighet bör föras. Fråga

• Sida 107
•  Original

Prop. 1983/84:179 107

är emellertid om ett sådant register bör föras hos ansvarsnämnden. Enligt nämndens mening talar övervägande skäl för att det förs hos socialstyrelsen i dess egenskap av tillsynsmyndighet. Motsvarande grunder som anförts för ett sådant register torde kunna åberopas även för socialstyrelsens vidkomman- de. Nämnden utgår från att nämnden vid behov äger ta del av uppgifter som förekommer i registret. Äberopande vad sålunda anförts hemställer ansvars- nämnden att författningsbestämmelser utfärdas om förande av ett register av nu nämnt slag.

• Sida 108
•  Original

Prop. 1983/84:179 108

Härigenom föreskrivs följande.

1. Förslag till Lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

1 5 I denna lag ges bestämmelser för hälso- och sjukvården, tandvården och detaljhandeln med läkemedel vad gäller

— kompetensbevis, — behörighet att utöva yrke,

— skyddet för yrkestitel och yrkesbeteckning.

Kompetensbevis Legitimation

2 & Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i nedanstående tabell skall efter ansökan få legitimation för yrket. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens.Le- gitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Yrke Utbildning Praktisk tjänstgöring l Barnmorska Barnmorskeexamen 2 Glasögonoptiker Godkänd utbildning för glasögonoptiker 3 Logoped Logopedexamen 4 Läkare Läkarexamen Av regeringen föreskriven

praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

5 Psykolog Psykologexamen Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring 6 Psykoterapeut Psykoterapeutexamen 7 Sjukgymnast Sjukgymnastexamen 8 Sjuksköterska Sjuksköterskeexamen 9 Tandläkare Tandläkarexamen Av regeringen föreskriven

praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

En legitimerad psykoterapeut skall i sin yrkesverksamhet ange sin grundutbildning.

• Sida 109
•  Original

Prop. 1983/84:179 109

3å Frågor om meddelande av legitimation prövas av socialstyrelsen.

I lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. finns bestämmelser om återkallelse av legitimation och om meddelande av ny legitimation efter återkallelse.

Specialistkompetens

45 En legitimerad läkare eller tandläkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriver skall på ansökan få specialistkompetens. Frågor om meddelande av specialistkompetens prövas av socialstyrel- sen. En läkare eller tandläkare får för allmänheten ange att han är specialist inom sitt yrke endast om han har specialistkompetens.

Personal med utländsk utbildning

5 & Regeringen meddelar föreskrifter om villkoren för att den som utomlands genomgått utbildning skall få legitimation, specialistkompetens eller behö- righet att utöva yrke.

Behörighet att utöva yrke

6 & Behörig att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare är den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 & hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) eller annan myndighet.

7 & Behörig att utöva yrke som apotekare eller receptarie är den som avlagt apotekarexamen respektive receptarieexamen eller som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. ' '

Socialstyrelsen prövar frågor'om behörighet för den som inte har apotekar- eller receptarieexamen.

8 & Behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är den som har föreskriven kompetens som tandhygienist eller tandsköterska.

Regeringen meddelar föreskrifter om den kompetens som skall krävas för sådant biträde och vilken omfattning behörigheten har. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. .

• Sida 110
•  Original

Prop. 1983/84:179 110

Ansvarsbestämmelser

9 5 Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare döms till böter eller fängelse 1 högst sex månader.

105 Den som i verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller tandvårdens område.

1. obehörigen ger sig ut för att vara barnmorska, läkare eller tandläkare eller på annat sätt ger sken av att ha sådan kompetens, eller

2. ger sig ut för att vara legitimerad glasögonoptiker, logoped, psykolog, psykoterapeut. sjukgymnast eller sjuksköteska utan att ha legitimation för yrket

döms till böter.

Överklagande av beslut m. m.

11 & Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar enligt denna lag skall gälla omedelbart, om inte annat förordnas.

Ytterligare föreskrifter

12 & Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter; ' '

1. Denna lag träderi kraft den 1 juli 1984. Bestämmelserna om logopeder och psykoterapeuter skall dock tillämpas från och med den 1- januari 1985. '

Genom lagen upphävs

lagen (1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket, . . lagen (1963. 251) om behörighet att utöva tandläkaryrket och lagen (1982: 175) med bemyndigande för regeringen att meddela föreskrif- ter om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning.

2. Den som enligt äldre bestämmelser har fått kompetensbevis för ett yrke som avses i denna lag skall anses ha fått beviset enligt de nya bestämmel- serna. Den som uppfyller. kraven för kompetensbevis enligt äldre bestäm- melser men inte fått sådant bevis skall på ansökan få motsvarande kompetensbevis enligt denna lag.

3. Förekommer 1 lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämmelsen.

• Sida 111
•  Original

Pro'p. 1983/84:179

2. Förslag till

111

Lag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

dels att i 8 & hänvisningen ”4—6 55” skall bytas ut mot 4 och 5 55”, dels att 6 & skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

6å

Har den som utövar i l 5 första stycket avsedd verksamhet förvärvat läkar- eller doktorstitel ochbegagnar han den isin verksamhet, åligger det honom därvid att tydligt utmärka ' titelns ursprung och beskafenhet.

I övrigt må ej den som utövar i ] 5 första stycket avsedd verksamhet i samband därmed beteckna sig läkare eller doktor eller begagna titel eller yrkesbeteckning, vari sådan benäm- ning ingår eller som giver sken av att han är legitimerad eller eljest auktori- serad av myndighet eller har specia- listkompetens såsom läkare.

Föreslagen lydelse .

I lagen (19:34:00) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvår- den m. m. finns bestämmelser om ansvar för den som obehörigen an vänder yrkestitel eller betecknar sig legitimerad yrkesutövare inom hälso- - och sjukvården eller tandvården.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984.

• Sida 112
•  Original

Prop. 1983/84:179.

3. Förslag till

112

Lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

Härigenom föreskrivs att 13 & lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

13?)

Har åtgärd vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen. får disciplinärt förfaran- de enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden.

Har åtgärd vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen, får disciplinärt förfaran- de enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Underrät- telse enligt 29 5 får dock ske.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte följer av 38 å

andra stycket.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984.

• Sida 113
•  Original

Prop. 1983/84:179 _ 113-

OOmle—lt—l

Innehåll Propositionen ........................................... .. . . . .- Propositionens huvudsakliga innehåll . ; ....... -. . . . . .- ....... -. . Propositionens lagförslag ............................ - ......... Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 8 mars 1984. . . 1 Inledning ............................................... 2 Allmän motivering ...................................... 2.1 Allmänna utgångspunkter .......................... 2.2 Kompetensbevis ................................... 11 2.2.1 Bevis om legitimation m. m. ................. 11 2.2.2 Bevis om specialistkompetens ................ 18 2.2.3 Kompetensbevis för personal med utländsk utbildning ................................. 19 2.3 Behörighet att utöva yrke eller verksamhet m. m. ..... 20 2.3.1 Rättsverkningar knutna till kompetensbevisen . 20 2.3.2 Behörighet att utöva yrke ................... 20 2.3.3 Skydd för yrkestitel ......................... 24 2.3.4 Skydd för uppgiften att yrkesutövaren är legitime- rad m. m. ................................. 24 2.4 Formerna för meddelande av kompetensbevis m. m. . . . 26 2.4.1 Legitimation, specialistkompetens och behörig- het för personal med utländsk utbildning ...... 26 2.4.2 Förordnande av icke legitimerade barnmorskor, läkare och tandläkare ....................... 27 2.5 Avbrytande av preskription i disciplinärenden hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ...................... 28 2.6 Ikraftträdande .................................... 31 2.7 Ekonomiska konsekvenser .......................... 31 3 Upprättade lagförslag .................................... 32 4 Specialmotivering ....................................... ' 33 4.1 Förslaget till lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. .............................. 33 4.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1960:409) om förbudi vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område .......................................... 44 4.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl ............. 44 5 Hemställan ............................................. 44 6 Beslut ................................................. 44 Utdrag av lagrådets protokoll den 26 mars 1984 ................. 45 Utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den 29 mars 1984. . 49 Bilagal Sammanfattning av 1981 års behörighetskommittés betän- kande (SOU 1983:33) Kompetens inom hälso- och sjukvår- den ................................................ 51

• Sida 114
•  Original

Prop. 1983/84:179 _ 114

Bilaga 2 1981 års behörighetskommittés författningsförslag ........ 55 Bilaga 3 Remissammanställning — 1981 års behörighetskommittés betänkande Kompetens inom hälso— och sjukvården (SOU 1983:33) .......................... . .................. 63 Bilaga 4 De remitterade lagförslagen . . .- ....................... 108 Innehåll .................................................... . 113