Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Röster och

om barns

hälsa

ungdomars psykiska

Delbetänkande av

Barnpsykiatrikommittén

SOU 1997: 8

Océ

gm

rön

w Statens offentliga utredningar WW 1997:8

w Socialdepartementet

Röster barns och

om

hälsa

ungdomars psykiska

Delbetänkande av Bampsykiatrikommittén

Stockholm 1997

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, uppdrag av Regeringskansliets törvalmingskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Orderfax: 08-690 91 91

Ordertel: 08-690 91 90

Svara pâ remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993.

En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara pâ remiss. - Broschyren kan beställas hos:

Regeringskansliets förvaltningskontor

Distributionscentralen

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 10 10

Telefon: 08-405 10 25

Omslagsbilden är gjord av Claes Sundelin

NORSTEDTS TRYCKERI AB

ISBN 91-38-20491-6 Stockholm 1997

ISSN O375-250X

Till Statsrådet och chefen for

Socialdepartementet

Genom beslut i regeringen den 11 maj 1995 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Ingela Thalén att tillkalla parlamentarisk

en kommitté med uppdrag att utreda vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem S 1995:06. Utredningen skall bl.a. definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem, redogöra för samhällets kostnader för vård och stöd, redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem samt föreslå åtgärder bl.a.

som syftar till att tydliggöra ansvarsområden och förbättra samarbetet. Utredningen skall vidare överväga och föreslå insatser för att förebygga att psykiska problem uppkommer. Kommitténs arbete skall vara slutfört senast 31 december 1997 enligt beslut i regeringen den 6juni 1996.

Kommittén har antagit namnet Bampsykiatrikommittén. En kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget och arbetet med detta betänkande lämnas i inledningen till betänkandet. Direktiven till utredningen dir.1995:75 redovisas i bilaga

I arbetet med detta betänkande har deltagit som ordförande barnhälsovårdsöverläkaren Claes Sundelin och ledamöter habilite-

som ringsöverläkaren Sven-Olov Edvinsson c, professorn Lars Jacobsson fp, riksdagsledamoten Margareta Nordenvall-Eckersten m, kuratorn Mona-Lisa Norrman v, riksdagsledamoten Christina Pettersson s samt landstingsrådet Hans Toll s.

Som sakkunniga har deltagit departementssekreteraren Agneta Björklund, Socialdepartementet, ämnessakkunniga Lena Holmqvist, Justitiedepartementet, ämnessakkunniga Ingela Håkansson, Inrikesdepartementet, föreningsmedlemmen Anette Larsson, RSMH/RUS t.o.m. 96-08-16, intressepolitiska handläggaren Anna Jacobsson, RSMH/RUS fr.o.m. 96-08-16, hälso- och sjukvårdssamordnaren Svante Pettersson, Landstingsförbundet, förbundssekreteraren Anita Sundin, Svenska Kommunförbundet samt medicinalrådet Per Swartling, Socialstyrelsen.

Som experter har deltagit kuratom Maud Ajax, Sveriges Socionomers Riksförbund, chefsöverläkaren Olav Bengtsson, Sveriges Läkarförbund, utredningschefen Martin Börjeson, Ungdomsstyrelsen, undervisningsrådet Lisbeth Rudemo, Skolverket t.o.m. i 96-07-01, undervisningsrådet Eivor Carlsson, Skolverket fr.o.m. 96-07-01, psykologen/psykoterapeuten Christina Eriksson, Sveriges Psykologförbund samt socialdirektören Göran Johansson, Föreningen Sveriges Socialchefer fr.o.m. 96-10-03. Som huvudsekreterare i kommittén tjänstgör avdelningsdirektören Gun-Marie Pettersson sedan 96-03-01 och sekreterare docenten som Ann-Charlotte Smedler, sedan 96-04-15 på halvtid och sedan 96-09-01 på heltid. Kommitténs assistent halvtid sedan 96-09-15 är Anita Amimo. Docenten Dagmar Lagerberg har lämnat visst

kunskapsunderlag till kommittén.

I detta betänkande begränsar kommittén till det sina resonemang barn- och ungdomspsykiatriska området. Socialtjänstens roll och ansvar, samarbetsjrågor och samhällets ansvar och möjligheter att förebygga psykiska problem hos barn och ungdomar är några de av områden kommittén att återkomma till i sitt huvudbetänkande. avser Kommittén får härmed överlämna delbetänkandet SOU 1997:xx Röster om barns och ungdomars psykiska hälsa.

Stockholm januari 1997

Claes Sundelin

Sven-Olov Edvinsson Lars Jacobsson

Margareta Nordenvall-Eckersten Mona-Lisa Norrman

Christina Pettersson Hans Toll

/Gun-Marie Pettersson

Ann-CharlotteSmedler

Innehåll

Förkortningar

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inledning 11

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning 15

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Barns och ungdomars psykiska hälsa 17

. . . . . . . . . 1.1 Barn och ungdomar begreppens innebörd 17

- . . . . 1.2 Hur mår barn och ungdomar i Sverige 18

. . . . . . . 1.3 Tecken på psykisk ohälsa 19

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Osäker statistik 20

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Den offentliga debatten 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Ökad medvetenhet förekomsten problem

om av 22

. 1.7 Hur slår nedskärningarna 23

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 Slutsats 24

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 Vilka uttryck tar sig barns och ungdomars

. . . . .

psykiska problem 25

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Orsaker till psykisk ohälsa 29

. . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Den humanistiska utgångspunkten 30

. . . . . . . . . . . 3.2 Genetiska förklaringar 31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Kunskap hjärnan 31

om

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Erfarenheter tidigt i livet 32

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Nära relationer till andra 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Inlämingsteoretiska förklaringar till psykiska

. .

problem 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Familj och nätverk 34

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 Barns relationer till andra barn 35

. . . . . . . . . . . . . . 3.9 Sociologiska perspektiv 36

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10 En antropologisk utgångspunkt 37

. . . . . . . . . . . . . .

3.11¶Flyktingskap 38

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.12 Krisperspektivet 38

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehåll

3.13 Det epidemiologiska perspektivet 39 . . . . . . . . . . . . 3.14 Orsaker risker och skyddsfaktorer 41 - . . . . . . . . . .

4 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri 43

Författarpresentation 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Det lilla barnet 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Tidig anknytning betydelse för ut- veckling och hälsa 47 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Att arbeta med tidigt samspel ett kliniskt perspektiv 51 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Hjärnan som bas 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Neuropsykiatriska förklaringsmodeller 59

4.3 Psykosociala risker och möjligheter 63 - . . . . . . . . . 4.3.1 Riskfaktorer och friskfaktorer psykisk ohälsa under barn- och ungdomsåren 64 . 4.3.2 Är tidig riskidentifiering möjlig 68 . . . . . 4.3.3 Uppföljning av barn med fetalt alkohol-

syndrom hur blev samhällets stöd 72 - . . 4.3.4 Separationer konsekvenser för barnen och samhällets stöd. 77 . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.5 Att mäta barns livskvalitet 82 . . . . . . . . . . 4.4 Psykiska problem under uppväxtåren 87 . . . . . . . . . 4.4.1 Psykiska problem. Hur manifesteras de

i skolan 88 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Depressioner hos barn och ungdomar 93 . 4.4.3 Tonåringars utveckling ur psykodynamisk

synvinkel 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.4 Psykoterapeutisk behandling av ätstörningar 100

4.4.5 Anorexi- orsak och behandling 105 . . . . . 4.5 Tradition och förändring 108 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Den svenska barn och ungdoms-

psykiatrins framväxt 108 . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.2 Ericastiftelsens verksamheter klinik, utbildning och forskning 117 . . . . . . . . . . . 4.5.3 Ökat tryck inom PBU i Stockholms läns

landsting 122 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Avslutande kommentar 127 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehåll 7

5 Ökar psykiska problem hos barn och ungdomar 131

5.1 Olika yrkesgruppers syn barns psykiska hälsa 132

5.1.1 Samhällsklimatet påverkar 132 . . . . . . . . . . 5.2 Barn som far illa ökar inom socialtjänsten 133 . . . . . 5.3 Elever med behov av särskilt stöd i skolan 134 . . . . . 5.4 Antalet elever i särskolan har ökat 135 . . . . . . . . . . . 5.5 Ökat tryck på bampsykiatrin 136 . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Tyngre problematik och svårare ärenden 136

5.6 Nedskämingamas betydelse 137 . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Nedskämingar på basnivå ökat tryck på specialistnivå kommunicerande kärl 138 - . 5.6.2 Några strukturella skäl till ökat tryck

specialistnivå 138 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Våld och övergrepp mot bam och ungdomar 139 . . . 5.7.1 Misshandel 139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Sexuella övergrepp 139 . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8 Alkohol- och drogvanor 140 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9 Aktuella undersökningar barns och ungdomars om psykiska hälsa 141 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.1 Ljus bild svenska barns och ungdomars av hälsovanor 141 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9.2 Psykosomatiska besvär ökar, framförallt

hos flickor 142 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Slutord 143 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Mätning psykisk ohälsa hos barn och ungdomar 145 av

6.1¶Överväganden och förslag 145

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Bakgrund 145 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Vår bedömning 146 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Syfte 146 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Några överväganden 147 . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Kostnader 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser 149

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga

Kommittédirektiv 155 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förkortningar

ADD Attention Deficit Disorder. Uppmärksamhetsstöming,

se också ADHD, DAMP och MBD nedan. ADHD Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Hyperaktivitets-

syndrom med uppmärksamhetsstöming. Barnet har

problem med ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. APA American Psychiatric Association. BO Barnombudsmannen. BRÅ Brottsförebyggande rådet. BUP Barn- och ungdomspsykiatri. BVC Bamavårdscentral, bedriver landstingens allmänna hälsovård för barn i åldrarna 0-6 år. CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. CD Conduct Disorder. Uppförandestöming, mönster be-

av teenden som innefattar kränkning andras rättigheter

av eller for åldern grundläggande sociala och regler.

normer DAMP Dysñmktion i avledbarhet, motorik och perception. Svensk term som i mycket sammanfaller med ADD/ADHD,

men även beaktar motoriken och förmågan att tolka sinnesintryck perceptionen. DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fourth Edition. Ett diagnostiskt systern för psykiska problem, utarbetat American Psychiatric Association.

av DSM-IV har fått stor internationell spridning. EPC Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen, Stockholm. FRN Forskningsrådsnämnden. ICD-10 International Classification of Diseases, Tenth Revision. Ett internationellt system för att klassificera sjukdomar. WHO se nedan ansvarar for bevakning medicinsk

av statistik enligt ICD. LVU Lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser vård

om av unga.

MBD Minimal Brain Dysfunction. Tidigare vanlig term för en problem med uppmärksamhet, motorik och percption av den typ oftast benämns ADD/ADHD eller DAMP som nu se ovan.

MFR Medicinska Forskningsrådet.

MVC Mödravårdscentral, bedriver landstingens allmänna mödrahälsovård. PBU Psykiska bam- och ungdomsvården i Stockholms län, samt benämningen för den barn- och ungdomspsykiatriska öppenvården i vissa andra län. RSMH Riksförbundet för Mental och Social Hälsa. RUS Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa. SiS Statens Insitutionsstyrelse, bl.a. för de särskilda ansvarar ungdomshemmen for tvångsvård med stöd LVU

av se

ovan.

SKTF Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund.

WHO World Health Organization. Världshälsoorganisationen inom Förenta Nationema.

Inledning

Bampsykiatrikommitténs huvudsakliga uppdrag är att

definiera gruppen barn och ungdomar med psykiska problem. -

Utifrån denna definition och tidigare kartläggningar skall

problemens omfattning och samhällets kostnader för vård och

stöd bedömas. Bedömningen av samhällets kostnader skall ställas i relation till nyttan med vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem. redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar

-

med bam och ungdomar med psykiska problem och hur samarbetet mellan samhällsinstansema fungerar. Analysen skall göras såväl från den hjälpsökandes perspektiv som från samhällsinstansemas perspektiv. överväga och föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten

-

av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befásts. överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra samarbetet

-

mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten och även, i

förekommande fall, mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsinstanser. Utredningen bör överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga. redogöra för och analysera samt föreslå olika rehabiliterings-

-

åtgärder.

Utredningsarbetet rör barn och ungdomsgrupper med problem av växlande art och svårighetsgrad. Barns och ungdomars viktigaste stöd under uppväxten är föräldrarna och familjen. Psykiska problem kan ha stor betydelse för livsmöjlighetema både nu och i framtiden och samhällets stödinsatser kan vara av avgörande betydelse. Stödet kan ges i basverksamheter, som mödra- och barnhälsovården, skolan och barnomsorgen, eller i specialistfaltet, barn- och ungdoms-

som psykiatriska mottagningar och kliniker, barn- och ungdomshabiliteringen och/eller socialtjänstens individ- och familjeomsorg. På

vilket sätt samhällets stöd skall utformas så att det på bästa sätt kommer barn, ungdomar och familjer till godo kommer att fokuseras i utredningsarbetet.

Stor tyngd kommer att läggas vid att så klart möjligt klara ut

som ansvarsförhållanden och att stimulera samverkan mellan olika verksamheter. Det är oacceptabelt att barn och ungdomar i beråd kommer i kläm på grund av oklara regler och brist på samverkan mellan olika instanser. Särskild uppmärksamhet kommer att ägnas

barn och ungdomar som idag kan ha svårt att få adekvat hjälp. Bland dessa grupper kan nämnas utagerande ungdomar med psykiska störningar, vissa flykting- och invandrarbarngrupper, barn med funktionshinder och psykiska problem, barn till svårt psykiskt sjuka, bam till missbrukare samt barn och ungdomar blivit

som misshandlade eller sexuellt utnyttjade.

Vissa principiella avvägningsfrågor har kommit att diskuteras mycket i kommittén. En fråga gäller avvägningen mellan generella åtgärder som kommer alla barn tillgodo och selektiva insatser riktade till enskilda bam. En fråga är balansen mellan

annan förebyggande åtgärder och behovet insatser till barn och ungdo-

av mar som redan är i riskzonen för betydande psykiska problem. Hur skall problemen upptäckas i tid i basverksamheterna Vilket stöd bör kunna ges i basverksamheter skola, BVC och vilka

som m.m. insatser måste åvila specialistfáltet Utredningen kommer att arbeta vidare med dessa frågor och lyckas vi ge svaren kan de få betydelse både för hur viktiga samhällsresurser används och hur kompetenskraven skall formuleras.

Kommittén vill etablera ett folkhälsoperspektiv psykiska problem hos barn och ungdomar. Samhällets möjligheter

och ansvar för att förebygga psykisk ohälsa blir därför viktig fråga för

en kommittén att utreda.

Det är viktigt att vårt arbete inte ses isolerat från det

engagemang och alla de insatser som idag görs för barn och ungdomar med psykiska problem. Tvärtom är detta grunden för kommitténs arbete. Vår ambition är att de förslag vi skall presentera nästa vinter skall bygga vidare på och understödja detta och det är i detta

engagemang perspektiv som delbetänkandet skall Det vi i första hand vill

ses. åstadkomma är en vid samhällsdebatt de frågor kommittén fått

om i uppdrag att utreda. Vi tror att dessa frågor i själva verket angår alla och envar. Vår förhoppning är således att denna publikation skall stimulera både allmänhet, politiker och professionella att delta med synpunkter.

Delbetänkandets utgångspunkt är en hearing som kommittén anordnade 9-10 september 1996 med företrädare för barnpsykiatrisk praktik och relevant forskning. Samtliga 16 experter som deltog har sammanfattat sina inlägg och ställt dessa till förfogande, vilket varit helt avgörande för tillkomsten denna skrift. Till denna expert-

av antologi har kommittén lagt avsnitt som avser att ge bakgrund och sammanhang experternas redogörelser för specifika problemområden. Delbetänkandet innehåller ett konkret förslag. Bakgrunden till detta förslag är att det inom utredningen blivit allt klarare att den samlade bilden av förekomsten av psykiska problem hos barn är svårtolkad. Allvarliga oklarheter råder också ifråga om utvecklingen över tid i Sverige. Ökar dessa problem Förändras de I vilken mån är de psykiska problemen hos barn och ungdomar relaterade till fenomen som arbetslöshet och brist på ekonomiska och/eller kulturella resurser i vissa områden eller hos grupper i befolkningen Dessa frågor är idag svåra att besvara men skulle kunna belysas på ett meningsfullt sätt nu och i framtiden. Inte minst de snabba förändringar som präglar samhället gör det angeläget att få en bättre överblick över hur barns och ungdomars psykiska hälsa utvecklas. Kommittén har bedömt att dessa frågor är av sådan vikt för beslutsfattare olika nivåer att Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag

av regeringen att utarbeta en modell för systematisk bevakning och analys av barns och ungdomars psykiska hälsa. Kommittén har för avsikt att återkomma till frågan i slutbetänkandet.

Sammanfattning

Med tanke den stora bredden i kommitténs uppdrag, vill vi poängtera att detta delbetänkande har ett avsiktligt snävt fokus. Här redovisas ett kunskapsunderlag hämtat från den egentliga barnoch ungdomspsykiatrin, det vill säga samhällets specialistresurs for barn och ungdomar med psykiska problem. Kommittén redogör också kortfattat för sina hittillsvarande diskussioner kring definitionsfrågan, vad som kan tänkas orsaka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar, och problemens omfattning. Slutligen lägger kommittén ett förslag.

I kapitel l ges en allmän introduktion och översiktlig bild

en av barns och ungdomars psykiska hälsa, så kan sammanfatta

som man den utifrån befintliga epidemiologiska undersökningar. Bilden är svårtolkad, inte minst då det gäller förändringen hälsotillståndet

av över tid. Orsaken härtill är att man använt sig varierande

av undersökningsmetoder, och att man med nya kunskaper kommit att uppmärksamma andra typer problem. Resultaten från olika

av undersökningar är därför svåra att jämföra.

Vilka uttryck tar sig psykiska problem Frågan ställs i kapitel där kommittén kortfattat redogör för sin på hur psykiska

syn problem kan definieras utifrån symtom. Symtom kan subjek-

vara tiva, handla om individens egna upplevelser och lidande, eller objektiva, det vill säga vara beteenden och uttryck omgivningen

som noterar. Man har identifierat några huvudtyper symtombilder:

av inåtriktade problem, utåtriktade dito, koncentrationssvårigheter samt kontaktstömingar. Tendensen att vid psykisk påfrestning på

reagera ett visst sätt, är i viss mån en relativt stabil personlig egenskap, även om de egentliga symtomen olika ut i olika åldrar.

ser Kapitel 3 lyfter fram olika perspektiv att beakta då vill förstå

man orsaken bakom psykiska problem. En sådan förståelse

bygger på en respekt for komplexiteten i människans sätt att fungera och utvecklas. Ärftliga och konstitutionella faktorer, hjärnans utveckling, den tidiga känslomässiga anknytningen, andra tidiga erfarenheter och fortlöpande inlärning, samspelet inom familjen, relationen till

kamrater och andra i omgivningen, den omgivande psykosociala miljön, kultur och samhällsklimat alla dessa faktorer samspelar i

barnets utveckling och kan ha inflytande det psykiska hälsotillståndet.

Kapitel 4 är antologi, där 16 experter redogör för relevant

en forskning och barn- och ungdomspsykiatrisk praktik. Samtliga författare medverkade i en hearing som kommittén ordnade den 9-10 september 1996. Kommittén kommenterar bidragen i form av ingresser till vart och ett av fem huvudområden: det lilla barnet, hjärnan som bas, psykosociala risker och möjligheter, psykiska problem under uppväxtåren, samt tradition och förändring inom barn- och ungdomspsykiatrin. avslutande kommentar lyfter

I en kommittén några frågor som detta kunskapunderlag väcker och som vi vill ha med oss i det fortsatta utredningsarbetet.

Kapitel 5 sammanfattar vad rapporter från fältet, besöksstatistik och mer systematiska undersökningar sammantaget säger oss om dagsläget beträffande barns och ungdomars psykiska problem. En hel del skriftligt material bygger bräckliga faktaunderlag, och speglar i första hand olika yrkesgruppers uppfattning om verkligheten. Mer tillförlitliga undersökningar finns emellertid också, och det samlade intrycket blir att psykiska problem bland barn och ungdomar har ökat något de senaste åren. Ökningen är sannolikt inte jämnt spridd. Istället förefaller det som om barn och ungdomar med psykiska problem är en minoritet, som möjligen växer och/eller far alltmer illa. Kunskapsunderlagen beträffande problemens art, utbredning och utveckling är otillräckliga. Kapitel 6 tar utgångspunkt i den bristfälliga kunskapen. Kommittén anser att samhället fortlöpande behöver bättre information om det psykiska hälsotillståndet hos barn och ungdomar, för att kunna möta de faktiska behoven av vård och stöd och for att kunna fördela resurser bästa sätt. Därför föreslår kommittén att regeringen ger i uppdrag till Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum EPC att utarbeta en modell för återkommande mätningar av psykisk hälsa hos barn och ungdomar i Sverige. Arbetet bör planeras i samråd med Barnpsykiatrikommittén. EPC bör presentera förslag till riktlinjer för framtida bevakning det psykiska hälsotillståndet hos barn och

av ungdomar i så god tid att förslagen kan beaktas i Bampsykiatrikommitténs slutbetänkande.

1¶Barns och

ungdomars

hälsa

psykiska

En grundläggande funktion för varje samhälle är att till att dess

se barn och ungdomar lever och utvecklas väl. Detta torde gälla oberoende samhällets kultur och materiella levnadsstandard;

av förmågan att skapa gynnsamma förhållanden för det uppväxande släktet kan faktiskt universell samhällelig värdemätare.

ses som en Ett samhälle där stora grupper barn och ungdomar far illa, i

av absoluta eller relativa tenner, är ett samhälle i kris.

I vårt land har centrala delar detta sekels välfårdspolitik varit

av inriktade att stödja bamfamiljema. Det har funnits goda samhällsekonomiska skäl härtill, såväl kortsiktiga som långsiktiga. Det har också varit uttalad ideologi, omfattad majoriteten medborgare,

en av att även det primära ansvaret för omvårdnad och fostran ligger

om hos föräldrarna så är barnen hela samhällets angelägenhet. Det allmänna barnbidraget liksom mödra- och bamhälsovården är uttryck för ett sådant synsätt. De utgör exempel generella stödåtgärder kring vilka det har funnits en bred politisk uppslutning. Barnens livskvalitet är sannolikt känslig barometer på samhälleli-

en

förändringar Lindström 1994. Detta är ytterligare ett skäl till ga varför det är viktigt att uppmärksamma barns och ungdomars villkor, och eventuella förändringar som kan drabba alla barn och ungdomar eller främst dem som redan befinner sig i riskzonen.

1.1¶Barn och begreppens

ungdomar -

innebörd

I denna framställning talar vi ibland om "bam och ungdomar", ibland "ungdomar" och oftast bara om "bam" Kommittén ser

om

. på detta stadium ingen anledning att dra några absoluta åldersgrän-

Uppdraget rör i första hand barn och ungdomar under 18 år. ser. Med termen "barn" hela såvida det inte av samman-

menas gruppen,

18 Barns och ungdomars psykiska hälsa

hanget framgår att just "Ungdomar" används en yngre grupp avses. ungefär synonymt med "tonåringar". Övergången mellan barndom och ungdomstid är flytande och varierar från individ till individ. Den viktigaste skillnaden mellan ett barn- respektive ungdomsperspektiv är att barnets villkor framför allt präglas relationen till föräldrarna, medan ungdomstiden av innebär frigörelse från dessa relationer. Kamrater och andra en i ett vidare socialt nätverk spelar då viktigare roll. Om en man ser till ungdomstiden övergångsperiod mellan barndom och som en vuxenliv, kan konstatera att i modern man denna övergångsperiod tid tenderar att bli mer utdragen Fomäs 1984, Ungdomsstyrelsen 1996. I ett senare skede i utredningen kan det bli aktuellt för kommittén att diskutera åldersgränser, exempelvis flexiblare övergångar mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.

1.2¶Hur mår barn och

ungdomar i Sverige

Det finns ingen helt tillfredsställande statistik på hur våra barn och ungdomar egentligen mår. Om nöjer sig med relativt man grova utblickar kan dock konstatera att svenska barns

man kroppsliga

hälsa står sig väl i ett historiskt och internationellt perspektiv. Tillväxt och näringstillstånd är utmärkta, bristtillstånd har praktiskt taget eliminerats. Infektionssjukdomar epidemisk idag av typ är av ringa betydelse för allvarlig och livshotande sjuklighet. Dödligheten i tidig ålder är bland de lägsta i världen. Av dödsorsakema återstår i större skala endast nyföddhetssjukdomar, olycksfall och tumörsjukdomar. Praktiskt taget alla allvarliga sjukdomar hos barn kommer under behandling i ett tidigt skede. Detta gäller även barn i psykosocialt utsatta miljöer; det finns tecken på föräldrar i mindre att gynnade bostadsområden särskilt ofta vänder sig till bammedicinen Elmén 1994. Den förbättrade bamsjukvården har lett till att barn i allt ökande omfattning överlever exempelvis extrem underburenhet, tumörsjukdomar och allvarliga missbildningar, såsom medfött hjärtfel. Sådana tillstånd kan kräva omfattande medicinska och ibland också fortsatta samhälleliga insatser. Man kan konstatera att långvariga sjukdomar

Barns och ungdomars psykiska hälsa 19

och handikapp hos barn och ungdomar har fått relativt sett större betydelse inom det bammedicinska området. Ett somatiskt ohälsotecken är att allergier hos barn och ungdomar rapporteras öka dramatiskt Socialstyrelsen 1991. Det finns också tecken på att psykosomatiska problem, av typen huvudvärk, magsmärtor och sömnsvårigheter, ökar något Marklund 1996. Vidare rapporteras att pojkar i tonåren har något sämre allmänhälsa idag jämfört med vad fallet för något decennium sedan Pliktverket var 1996

1.3¶Tecken ohälsa

på psykisk

Denna kommittés uppdrag rör barns och ungdomars psykiska hälsa, eller det omvända, deras psykiska problem. I takt med att snarare den kroppsliga hälsan förbättrats har i hela västvärlden alltmer man uppmärksammat faktorer hotar barns och ungdomars mentala som hälsa och socialisation. Inlämingssvårigheter, beteendeproblem och psykosociala svårigheter har gradvis kommit att få en framskjuten plats i hälsodiskussionen. Problem denna typ har internationellt kallats "the new morbiav dity", eller på svenska "den sjukligheten" Hagerty m.fl 1975. nya Det råder delade meningar termen är lyckad eller det vill säga om

problem så påtagligt psykosocial natur överhuvudtaget bör

om av beskrivas i sjukdomstermer. Man kan också ifrågasätta om det verkligen rör sig "ny" sjuklighet, eller det handlar om om en om problem alltid funnits blir mer märkbara i ett samhälle som men som där de grundläggande, kroppsliga hälsofrågoma lösts. Vilket fallet än är, kan anta att problem denna typ blir mera synliga då man av samhället ställer ökade krav på medborgarnas förmåga att tillägna sig skolfärdigheter, att tillgodogöra sig abstrakt information och att fungera autonomt. Termen "den sjukligheten" är i alla händelser nya intressant, eftersom den markerar att vi i vårt land liksom annorstädes alltmer fått anledning att uppmärksamma andra ohälsoproblem än de traditionellt kroppsliga sjukdomarna.

20 Barns och ungdomars psykiska hälsa

1.4¶Osäker statistik

Om statistiken är ofullständig då det gäller den kroppsliga ohälsan,

är den än mer osäker då talar den psykiska. Defmitionsman om

frågorna och gränsdragningsproblemen är betydligt svårare inom

än det somatiska området. Under de senaste 40 åren har litet antal ett

epidemiologiska undersökningar fokuserat förekomsten psykiska

av problem bland svenska barn och ungdomar. Sammanfattningsvis visar dessa hög frekvens psykiska problem sådan en av av art och grad att barnen själva och/eller deras omgivning lider härav. Mellan

10 och 25% av de undersökta barnen rapporterades ha såpass avvikande beteenden, inlämingsproblem, psykosomatiska symtom och/eller emotionella störningar att de skulle behöva särskilt stöd

eller behandling Johnsson Kälvesten 1964, Burman Nylander

1969, Komfält 1981, Cederblad Höök 1986. Allt tyder på det att finns starka kopplingar mellan problem uppträder på och

som låg-

mellanstadiet och senare psykiatrisk, social och kriminell problematik Stattin Magnusson 1989, af Klintberg mil. 1993, Lagerberg m.fl. 1994, Stattin 1996.

Från dessa studier går det emellertid inte att dra några slutsatser om och i så fall hur svenska barns och ungdomars psykiska hälsa har

förbättrats eller försämrats över de 40 åren. Forskarna har senaste haft delvis skilda frågeställningar och riktat sig på olika typer av problem, åldersgrupper och populationer. Man har också samlat data med vitt skilda metoder. Samtliga studier har visat på höga problemfrekvenser. Var och dem har i sin tid mottagits en av som något av en larmsignal. På grund av olikhetema studierna emellan har de emellertid inte kunnat användas för jämförelser tid. över I ett omfattande longitudinellt projekt görs för närvarande en jämförelse mellan dagens 1996 15-åringar i medelstor stad och en motsvarande åldersgrupp 1970, avseende rad psykiska och en sociala variabler. Man fokuserar nonnalutvecklingen och alltså är inte i första hand intresserad psykiatriska indikatorer. Likväl av ger materialet också sådan infonnation, eftersom fångar man upp individuella avvikelser i beteende och upplevelser. Eftersom man använt sig av samma mätmetoder 1970 och 1996, materialet ger en unik möjlighet att studera och i så fall hur 15-åringars psykiska om hälsa förändrats över generation.

en Dataanalysema har endast

påbörjats, men tyder hittills på att förändringarna

är måttliga.

Genomsnittligt har ungdomarna ungefär psykiska hälsoläge samma som tidigare, men gruppen med psykiska problem och utagerande

beteende tycks ha ökat något. Framförallt tycks fler flickor ha psykiska problem jämfört med vad fallet för 15-åringarna

som var 1970 Håkan Stattin, Stockholms universitet och Högskolan i Örebro, personlig kommunikation 1996. Liknande mönster tycks finnas bland de något äldre tonåringarna, enligt Ungdomsstyrelsens undersökning bland 16-25 åringar Ungdomsstyrelsen 1996.

1.5¶Den debatten

offentliga

På tid har i den offentliga debatten allt oftare hörts röster om

senare att våra barns och ungdomars välbefinnande och psykiska hälsa skulle ha försämrats under 1990-talet. Barnombudsmannen hävdar med bestämdhet att så är fallet BO 1996. Flera hävdar också att skillnaden är stor mellan dem som har det bra och dem som har det dåligt. inte har det bra har det ofta riktigt dåligt Rädda

De som Barnen 1996. En särskild debatt om barnens situation hölls i riksdagen i våras 17 april 1996 och barn- och ungdomsfrågornas politiska aktualitet speglas även i årets riksdagsmotioner. Samtliga partier motionerar om särskilda åtgärder för barn som far illa, och en flerpartimotion föreslår att en parlamentarisk utredning om barn som misshandlas, vanvårdas eller utsätts för övergrepp tillsätts. Flera ytterligare motioner rör skydd och behandling av barn som utsätts för sexuella övergrepp. Utagerande ungdomar föranleder flera motioner om prevention, tidiginsatser, mobilisering av familj och nätverk och metodutveckling inom tvångsvården vård med stöd av lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU.

Den politiska debatten är i hög grad influerad av de larmrapporter som gör gällande att barns och ungdomars psykiska hälsa skulle ha försämrats märkbart de senaste tre-fyra åren. Rapporterna kommer från olika håll, och bygger huvudsakligen vårdstatistik och olika personalenkäter. I kapitel 5 redovisas de närmare. Här skall endast nämnas att de sammantaget ger en ganska vag och svårtolkad bild av det psykiska hälsoläget. De ger inte underlag för bestämda uttalanden om utvecklingstrender, men antyder var för sig att de psykiska problemen hos barn och ungdomar ökar.

Sannolikt finns det en mångfald psykiska "hälsolägen" bland barn och ungdomar. Pliktverkets statistik ger vid handen att skillnaderna mellan olika grupper av ungdomar är större idag än för 10 år sedan Pliktverket 1996, och pågående longitudinell forskning pekar i

samma riktning. Dessutom förefaller det finnas märkbara regionala skillnader Stattin 1996, personlig kommunikation. Bland barn och ungdomar som kan tänkas ha det särskilt besvärligt idag återfinns de som direkt eller indirekt drabbas arbetslösheten. Vissa föräldrar av sviktar i sin föräldrafunktion till följd den sociala och ekonoav miska arbetslösheten innebär för dem. hindrar press som Detta naturligtvis inte att andra föräldrar förmår använda den ofrivilliga ledigheten på ett sätt barnen och familjen. Ungdomar som gynnar kan känna stark oro och brista i framtidstro inför den hårda konkurrensen om jobb och utbildningsplatser; upplever att loppet är man förlorat innan det har påbörjats. Barn och ungdomar ens som

kommit till Sverige flyktingar och med krigsupplevelser

som egna är en annan grupp som tenderar ha sämre psykisk hälsa än genomsnittet Ungdomsstyrelsen 1996. Detta är en grupp som är större idag än på 1980-talet. Invandrarungdomar har högre förekomst en av allvarliga sociala problem, som missbruk och kriminalitet, vilket visar sig i att de är klart överrepresenterade särskilda ungdomshem för vård enligt 12 § LVU Bergström Samecki 1996. Sedan länge vet man att barn till psykiskt sjuka och barn till missbrukare har en utsatt situation. Det finns ingen statistik på dessa att grupper skulle ha ökat, kan inte utesluta det

men man att tilltagande

alkoholmissbruket bland kvinnor utgör särskild psykisk hälsorisk en för barnen. Ytterligare att uppmärksamma är ungdomar en grupp

med skolsvårigheter och dålig studiemotivation. Den offentliga

diskussionen tyder på att denna har särskilt svårt finna sig grupp att tillrätta i den nya gymnasieskolan.

1.6¶Ökad förekomsten

medvetenhet om

i

av problem

Under de senaste decennierna har vi bevittnat stark

en kunskaps-

utveckling inom utvecklingspsykologi och barn- och ungdomspsykiatri. En del de rapporterade "ökningarna" psykiska av av problem kan möjligen tillskrivas den skärpta uppmärksamhet och medvetenhet följer med ökad kunskap. Vissa problem som kan ha varit lika vanliga förr, vi har inte dem lika

men sett tydligt.

Ett talande exempel härpå är problem med uppmärksamhet och koncentration den typ kan ligga till grund av som för diagnosen

Barns och ungdomars psykiska hälsa 23

ADHD eller DAMP Attention Deñcit Hyperactivity Disorder eller Dysfunktion i Avledbarhet, Motorik och Perception; Hellström

se 1995. Från att tidigare ha ägnat dessa problem alltför liten

uppmärksamhet, med åtföljande svårigheter för bam och föräldrar att få adekvat vård och stöd, anser man idag att drygt 5% av alla barn har ADHD/DAMP, en femtedel av dessa i svår form. Inom bampsykiatrin, bamhabiliteringen och skolan möter man inte överraskande ett ökat tryck från barn och föräldrar brottas med dessa problem.

som

Ett annat exempel är förekomsten av sexuella övergrepp på barn och ungdomar. Detta har länge varit ett tabubelagt område. I takt med en ökad öppenhet och kunskapsutveckling framkommer fler fall. Antalet fällande domar för sexualbrott mot minderårig har ökat med 60% under den senaste 10-årsperioden Lindblad Gumpert 1996. I Linköping, där man utvecklat en specialenhet för sexuella övergrepp inom BUP-kliniken, har man noterat en motsvarande ärendetillströmning Svedin 1996. Detta är ett exempel

att en synbarlig "ökning" av problemen ibland kan förklaras av att förbättrade kunskaper kastar ljus över ett tidigare mörkertal.

1.7¶Hur slår

nedskärningarna

Det är oklart hur de ekonomiska åtstramningama påverkat olika grupper av bam. Det finns en berättigad oro för att det är de ekonomiskt svaga och socialt utsatta som drabbas hårdast, då barnhälsovård, barnomsorg, skola och fritidsverksamheter minskar i servicenivå och omfattning. Om generell verksamhet, exempel-

en vis barnomsorgen, inte fungerar bra för den stora majoriteten barn, finns allmänt sett en risk för att fler barn kommer att behöva särskilt stöd. Resursema för dessa barn regel från de medel

tas som som anvisats hela barnomsorgen med risk för att den generella verk-

samheten ytterligare försämras och ännu fler barn behöver särskilt stöd. Man riskerar hamna i en ond cirkel.

Det tycks finnas en politisk vilja att motverka sådana effekter genom att särskilt värna om de generella stödåtgärdema där de

anses behövas mest, det vill säga i boendeområden med låg medelinkomst, hög arbetslöshet och stor andel invandrare och andra nyinflyttade. Storstadskommittén 1996, Socialförvaltningen i Malmö 1996, Huddinge kommun 1996. Huruvida därmed lyckats motverka

man ytterligare utsatthet är ovisst. Än svårare bedöma i vilken

är att

utsträckning det minskade generella stödet skapat utsatta nya grupper. Vi saknar med andra 0rd en heltäckande bild av hur prioriteringarna gjorts, vilka konsekvenser det fått for det generella stödet till barn och ungdomar i olika områden, och hur detta i slutändan påverkat det psykiska hälsoläget.

1.8¶Slutsats

Denna kommitté har till uppgift att utreda samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Av det sagda ovan framgår med all önskvärd tydlighet att vi besitter svårtolkad en mångfald av bilder svenska barns och ungdomars psykiska hälsa. av Utredningen befinner sig fortfarande i ett relativt tidigt skede. Vi presenterar härmed ett kunskapsunderlag kommittén bär med som sig i det fortsatta arbetet. I de följande kapitlen redogör vi mycket kortfattat for kommitténs på hur psykiska problem definieras syn kap. 2 och hur de orsakas kap. 3. I ett omfattande kapitel 4, som är att betrakta som en antologi, presenteras aktuell och barnpsykiatriskt relevant kunskap 16 företrädare for forskning och praktik. av Avslutningsvis återupptar vi diskussionen de rapporterade om ökningama av psykiska problem kap. 5. Efter denna analys blir vår slutsats att samhället bör ta för bättre bevakning det ansvar en av psykiska hälsoläget hos våra barn och ungdomar kap 6.

2¶Vilka tar barns och

uttryck sig

ungdomars psykiska problem

Ett barn som inte mår bra psykiskt, kan ge uttryck För detta på många olika sätt. Vilka signaler barnet använder sig av beror

som delvis åldern. Små barn uttrycker sig framförallt med kroppen, om något inte är bra reagerar det i första hand med skrikighet och

Om ett litet barn inte får sina behov, inklusive behoven av oro. närhet och kontakt, tillgodosedda kan det bli överaktivt eller svara med passivitet och undvikande. Här är barn sinsemellan olika, och

redan från början att barn har olika personlighet och olika man ser sätt att förhålla sig vid påfrestningar. Psykiska problem hos små barn kan visa sig i kroppsliga symtom, exempelvis uppfödningsoch sömnproblem.

Det litet äldre barnet uttrycker sig också med kroppen, men kan dessutom använda sig av symboler och av det talade språket. Därmed blir kommunikationen med omgivningen mera allsidig och nyanserad. Det gäller också de personliga uttrycken, kring hur man känner sig och mår. Från ett par års ålder ser man tydligt hur barns olika personlighet formar hur de hanterar påfrestningar. En del barn agerar ut sin oro, de blir stökiga och svårhanterliga för föräldrar och i en barngrupp. Andra barn vänder bekymren inåt, de blir istället tysta och ängsliga och märks ofta mindre för omgivningen.

Genom hela barndomen, ungdomstiden och upp i vuxen ålder ser man dessa skilda reaktionsmönster. Man kan tala om dem som två huvudtyper av psykiska problem

inåtriktade problem -

ängslan, oro, nedstämdhet, tillbakadragenhet, somatiska klago-

mål

utåtriktade beteenden -

dålig självkontroll, aggressivitet, normbrytande beteende.

Ett tredje allmänt problem är koncentrationsstörningar, som kan finnas jämsides med såväl inåtvända som utåtriktade reaktioner.

26 Vilka uttryck tar sig barns och ungdomars...

Den personliga benägenheten att rikta antingen

oron huvudsakligen

inåt eller huvudsakligen utåt består ofta från koltålder och upp i vuxen ålder. Det finns också könsskillnad i hur problemen en vanligen yttrar sig. Bland förskolebarn är det de "bråkiga pojkarna" som märks mest, både för att dessa utgör ganska en stor problemgrupp och för att de sitt sätt att uttrycka genom sig pockar uppmärksamhet. Flickor visar oftare sina psykiska problem med "tysta" symtom, exempelvis dra sig tillbaka. genom att Självklart finns det bland förskolebarn också "bråkiga flickor", och enligt vissa utsagor är de en växande minoritet förtjänar särskild uppmärksom samhet. De tysta och ängsliga pojkarna finns givetvis också, men är färre än de gör sina bekymmer hörda. Bland barn i som förskoleålder är aktuella på bampsykiatriska som mottagningar är mer än två tredjedelar pojkar Eresund 1996, Carlberg 1984. Mönstret blir ett annat då vi närmar puberteten. Flickorna oss med psykiska svårigheter ökar i antal, och inte så få av dem riktar sina problem utåt.

Vuxenvärlden står ofta handfallen inför just utagerande tonåringar. Dessa ungdomar söker det utmanande och upp farliga, och många riskerar fastna i missbruk och kriminalitet. Gränsen mellan den normala tonårsrevolten och beteenden leder

som till långsiktig

psykosocial problematik är något flytande. Flertalet av de ungdomar som är uttalat utagerande och är aktuella för som vård med stöd av LVU har dock tydliga psykiska problem SIS-rapport 1996. Även bland tonåringar med inåtvända problem finns som reagerar en flytande gräns mellan det åldersnormala och

en mer allvarlig

problematik. Tonåringen befinner sig i övergångsfas, en då invanda mönster och den egna identiteten måste utvecklas och sättas på nya prov. Om den psykiska oron vänds inåt kan det leda till ängslan och nedstämdhet, i uttalad som mer form övergår i egentlig depression. Det finns risk att deprimerade tonåringar sitt en tar liv, vilket är synnerligen ovanligt bland barn FRN-rapport 1995:4. yngre Koncentrationssvårigheter är ett allmänt observandum, och innebär

alltid att barnet inte har full tillgång till sina Svårigheterna resurser. kan vara betingade barnets konstitution och av neurologiska omognad. De kan också sekundära, det vill vara säga vara en följd av andra psykiska problem. Ett nedstämt barn, precis som en nedstämd vuxen, har svårt att koncentrera sig. Detsamma gäller då barnet är uppvarvat och aggressivt. Barnet kan vara upptaget av

funderingar och kring familjebekymmer eller oro kamratproblem.

Koncentrationssvårigheter kan alltså ha rad olika bakgrunder, och

en är ett allmänt tecken på att barnet inte mår alldeles bra.

Vilka uttryck tar sig barns och ungdomars... 27

Ett tecken på psykiska problem av mer allvarlig art är om barnet eller den har problem i kontakten med andra. Med detta menar

unge

något annat och genomgripande än kamratproblem. Vid en man mer kontaktstörning har individen grundläggande svårighet att

en relatera till andra, att ömsesidigt ge och ta och att förstå hur andra tänker och känner. Denna förmåga grundläggs mycket tidigt, i den känslomässiga anknytningen mellan förälder och barn se Bohlin nedan . Sannolikt kan det finnas olika och komplexa bakgrunder till anknytnings- och kontaktsvårigheter. Modems förmåga att möta och

barnets behov, den allmänna psykosociala situationen och svara barnets biologiska förutsättningar tycks vara av betydelse se Lundequist nedan, Gillberg 1990. En stabil anknytning och en fortsatt god utveckling av barnets förmåga till kontakt, till ömsesidigt samspel och empati, stabil grund för psykisk hälsa.

utgör en Om ett barn har psykiska problem är prognosen gynnsam om anknytningen och kontaktfönnågan är god. Finns det däremot kontaktsvårigheter med i bilden, innebär det nästan definitionsmässigt att problemen är djupgående, eller i vart fall svårare att

mer komma tillrätta med.

Barns och ungdomars psykiska problem märks olika sätt för omgivningen. omgivningen kan observera brukar kallas

Det som objektiva symtom. För utåtriktade problem är de objektiva symtomen tydliga. Ett barn har svårt att behärska sina aggressiva impulser

som märks tydligt i skolklassen och uppfattas kanske som en "bråkmakare". Barnet med inåtvända problem skickar mycket subtilare signaler till omvärlden. De objektiva symtomen finns, exempelvis i form av kroppsliga besvär, är lågmälda och förbises ofta. Med subjekti-

men

symtom barnets egna upplevelser av psykisk smärta. va menar man Exempel på detta är allmän olust, nedstämdhet, känslor av

oro, övergivenhet och utanförskap, av överväldigande ilska, av förvirring inför svårbegriplig omgivning. Vare sig barnet är utagerande eller

en inåtvänt, är de subjektiva upplevelserna helt centrala.

Att i detta avsnitt talar om "barnets problem" innebär inte att vi vill se barnet eller den unge som fristående från omgivningen. Ett barn är del ett familjesystem, och barnets symtom är kanske

en av i själva verket familjens. Miljön på dagis, i skolan och i bostadsområdet kanske är sådan att ett barns symtom kan ses som en frisk reaktion på en ogynnsam situation. För att förstå de psykiska problemens bakgrund måste man omfatta en helhetssyn. Det är också

förutsättning för att ge adekvat stöd. en

mmamñáüiüe v

jâfâtråmiügkilláøkmm

fáäkará faätszg: mist

aáfisrâämümrhágâlâiâüs

.. .

1512:

w.

3¶Orsaker till ohälsa

psykisk

Vad är det som gör att ett barn har god psykisk hälsa eller, omvänt, har psykiska problem

Att tala om orsaker till hälsa och ohälsa är egentligen att tala om individens hela utveckling. För att förstå individuell utveckling krävs ett helhetstänkande. Sysslar man med frågan som forskare behövs en i sann mening tvärvetenskaplig ansats. Forskare inom humaniora, socialantropologi, psykologi, sociologi, genetik, biologi, biokemi, neurobiologi, pediatrik, lingvistik och psykiatri- alla har de viktiga bidrag att ge till förståelsen av mänsklig utveckling. En sådan förståelse bygger att vi ser till bamets hela sätt att fungera och utvecklas biologiskt, som social aktör, som reflekterande

subjekt.

Man har alltmer frångått att tänka kring mänsklig utveckling i enkla orsak-verkan samband. Istället tänker sig att många olika

man "orsaker" samspelar med varandra, och att de dessutom påverkar varandra ömsesidigt. En viss genetisk kod orsakar inte utagerande beteende, lika lite som en viss bamdomsupplevelse gör det. Det är en annan sak att det kan finnas ärftliga faktorer som ökar sannolikheten för att en tonåring skall reagera med stökighet, och att en stark bamdomsupplevelse kan ha avgörande betydelse för vilken väg utvecklingen tar. Föreställningen om den enda orsaken, om enkel kausalitet, har ersatts ett systemtänkande.

av

Skeenden kan vara lagbundna men likväl omöjliga att förutse; detta har vi lärt oss från bland annat meteorologin. Fjärilens fladder på Himmelska fridens torg kan sätta igång en luftrörelse och process som leder fram till en orkan. Det betyder inte att fjärilar i allmänhet genererar orkaner. Komplexa händelsekedjor går inte att förutse, men kan med ökad kunskap förstås allt bättre. Det gäller också mänsklig utveckling. Vi lär oss mer och mer om "lagbundenheterna", de kritiska faktorerna i barns utveckling, som leder framåt, skyddar eller utgör risker för den psykiska hälsan. Olika synsätt och kunskapsområden har viktiga bidrag att ge. Vi skall nedan

sammanfatta några viktiga perspektiv.

30 Orsaker till psykisk ohälsa

3.1¶Den humanistiska

utgångspunkten

Ett humanistiskt synsätt placerar människan och det mänskliga livets självändamål i centrum. Utan självändamål exempelvis

a som glädje, kärlek, kunskap, insikt, personlig tillväxt, hälsa finns inga

andra värden. Uttryckt annorlunda kan säga att självändamål är

man tillstånd hos den enskilda individen eller förhållanden människor emellan, tillstånd och förhållanden är eftersträvansvärda i sig.

som De humanistiska idealen får stöd den empiriska vetenskapen.

av Människor som upplever att tillvaron går att överblicka och är meningsfullt sammanhängande mår psykiskt väl, visar forskningen Antonovsky 1991.

Psykiskt lidande, svår ångest och smärta är också tillstånd hos individer. Sådana negativa tillstånd är helt eller delvis oförenliga med att förverkliga viktiga självändamål. En uppgift för denna kommitté är att identifiera och minimera orsaker till och förutsättningar för psykiskt lidande hos barn och ungdomar. Att motverka "det onda livet" kan anses vara ett samhällsansvar Sundelin Lagerberg 1990.

Ett humanistiskt perspektiv ligger till grund för den etiska reflektion och genomlysning som behövs då man skall göra prioriteringar i vården. Prioriteringar är nödvändiga inom alla samhällssektorer, så också då man diskuterar stödet och vården till barn och ungdomar med psykiska problem. Vissa prioriteringar kan relativt enkla

vara att göra. En riskfaktor som är vanlig och dessutom ofta medför svåra konsekvenser är viktigare att göra något ovanlig med

än en mindre konsekvenser. Likaså är en billig åtgärd att föredra framför en dyrare, om effekterna är någorlunda likvärdiga. Andra konsekvensanalyser är mer problematiska. Hur gör det är

man om en ovanlig riskfaktor som för den drabbade innebär djupgående och negativa konsekvenser, ställs mot vanligt förekommande

som en riskfaktor som har bara måttligt negativa följdverkningar Ett ställningstagande måste då bygga värderingar, som bör lyftas fram och diskuteras. Detta kräver ett humanistiskt perspektiv.

Orsaker till psykisk ohälsa 31

3.2¶Genetiska

förklaringar

Den genetiska kunskapen har växt lavinartat det sista decenniet. Alltfler genetiska koder har knäckts och har kunnat visa att ett

man stort antal sjukdomar och ohälsotillstånd har ärftlig bakgrund. I

en allmänhet har man redan känt till ärftligheten som sådan. Sedan länge har man studerat den familjära förekomsten olika egenska-

av per, inklusive sjukdom, och då märkt att vissa sjukdomar är betydligt vanligare i vissa släkter än i andra. Genom adoptionsstudier, då man särskilt intresserat sig för helsyskon och tvillingar som växt upp i helt olika miljöer, har för vissa sjukdomar fått

man stöd for tolkningen att det rör sig genetisk och inte enbart social

om ärftlighet. Exempelvis finns det en tydlig så kallad heritabilitet for djup depression. Att det finns en heritabilitet innebär inte att vi ärver depressiva drag som vi ärver blåögdhet. Då det gäller komplexa, mänskliga egenskaper är det överhuvudtaget inte fruktbart att ställa den eviga frågan: rör det sig om arv eller miljö Det vi är ett

ser resultat av arv och miljö, eftersom genetiska faktorer kommer till uttryck i samspel med miljön.

Med den moderna genetiken har på ett tydligare sätt kunnat

man påvisa ärftlighet. För flertalet sjukdomar rör det sig genetiskt

om en bestämd sårbarhet, eller "vulnerabilitet", att utveckla sjukdomen. Om en bärare av ett sjukdomsanlag blir sjuk eller bestäms hur

av hans liv och hälsa i övrigt utvecklar sig, vilka inre och yttre påfrestningar han utsätts för och vilka goda egenskaper och faktorer som skyddar honom.

Då det gäller psykiska problem tycks de flesta idag omfatta

synen att det kan finnas nedärvd sårbarhet, bidragit till problemens

en som uppkomst men som i sig är helt otillräcklig förklaring.

en

3.3¶Kunskap om hjärnan

Hjärnan är kroppens mest komplexa Ju lär hjärnan,

organ. mer om desto tydligare blir det att hjärnan fungerar ett dynamiskt

som system, med en överväldigande kapacitet och förmåga till

anpassning. Detta är möjligt då hjärnan består många miljarder nervcel-

av ler som är hopkopplade till nätverk. Nervcellema har specialiserade

Orsaker till psykisk ohälsa

funktioner, men i synnerhet tidigt i livet är de också mycket plastiska.

Till skillnad från övriga vävnader, förnyas inte nervcellema under livet. De nervceller vi har idag har funnits med sedan någon gång före vår födelse. Det är därför kan lagra erfarenheter, det är därför vi minns och inte behöver lära färdigheter nytt med jämna mellanrum. Det innebär emellertid också att det hjärnan en gång åsamkats finns kvar resten av livet. Därför bör hjärnan skyddas från skadefaktorer, som exempelvis infektioner, gifter och mekanisk åverkan. Kanske är det rentav rimligt att se tidiga svåra upplevelser, som ett slags psykologisk hjärnskada

I alla händelser är man idag överens om att hjärnan utgör den fysiska basen för alla psykiska processer, också de som innebär psykiska problem. Detta skall inte förstås att individens hjärna

som skulle orsaken till de psykiska problemen. Även då dessa

vara uppstått ur känslomässiga och psykosociala påfrestningar, fungerar hjärnan som upplevelsemas fysiskabas. Denna bas kan vara mer eller mindre robust, och det är korrekt att påstå att allt skadar

som hjärnan ökar risken för psykiska problem. Problembilder som har ett tydligt samband med hjämfunktionen beskrivs Christopher

av Gillberg i kapitel

3.4¶Erfarenheter i livet

tidigt

Hjärnan är en bas, men en föränderlig sådan. För att hjärnan skall utvecklas optimalt behöver den vara aktiv och stimuleras, det vill säga nås av impulser från omvärlden, via synen, hörseln och övriga sinnen. Nervcellernas tillväxt och inbördes organisation styrs i hög grad av stimulans. Hjärnans utveckling sker alltså i samspel med den omvärld som barnet kommunicerar med.

De tidiga upplevelsemas betydelse har framhållits många

av tongivande teoretiker. Sigmund Freud banade vägen, då han utvecklade sina tankar om hur barndomens drivkrafter och känslomässiga konflikter formar den personligheten. Freuds teorier har

vuxna förvisso förkastats av många och modifierats starkt även hans

av efterföljare, men han har likväl i högsta grad kommit att forma synen på det mänskliga psyket och psykiska problem. Förutom att han underströk barndomens och de tidiga relationernas betydelse, lyfte han fram de omedvetna drivkrafter kan ligga bakom

som mänskligt beteende. Han visade därmed att psykisk sjukdom kan

Orsaker till psykisk ohälsa 33

vara begriplig som ett sätt för individen att skydda sig mot svåra, tidiga upplevelser och psykisk smärta På senare tid har man skapat nya metoder och begrepp för att bättre förstå de tidiga upplevelsernas betydelse. Den tidiga anknytningen mellan förälder och barn har visat sig ha stor betydelse för den fortsatta utvecklingen, liksom för den psykiska hälsan Bowlby 1994. I denna rapport finns två bidrag som visar kunskapsutvecklingen om tidig anknytning. Gunilla Bohlin redogör för forskningsbasen, medan Barbro Lundeqvist beskriver kliniska tillämpningar.

3.5¶Nära relationer till andra

Utan att förkasta Freud har modernare psykodynamiska tänkare Sullivan, Mahler, Winnicott intresserat sig framför allt för hur relationerna till andra upprättas och utvecklas. Den så kallade objektrelationsteorin lägger större betydelse vid individen

en som social varelse. Relationer till andra, till föräldrar, syskon och kamrater, är enligt detta synsätt avgörande för barnets utveckling och psykiska hälsa.

Detta tänkande har betryggande forskningsstöd. Redan spädbarnet strävar aktivt efter social kontakt Stern 1991. Hos lite äldre barn ser man att förmågan att skapa varaktiga och ömsesidiga relationer är förenade med motståndskraft mot psykiska påfrestningar Werner 1992, Cederblad 1996. Att skapa kontakt, att och ta i samspel

ge med andra, att förstå hur andra tänker och själv förmedla sina önskningar kan nära livsavgörande. Detta förhållande visar

vara nog sig också i att kontaktstömingar är ett allmänt observandum och i det närmaste synonymt med att barnet har psykiska problem.

3.6 till

Inlärningsteoretiska förklaringar psykiska problem

Mot den psykodynamiska på psykiska problem står det

synen inlärningsteoretiska, eller beteendeterapuetiska, perspektivet. Enligt ett strikt sådant tänkande har psykiska problem sitt i

ursprung

2 16-1611

34 Orsaker till psykisk ohälsa

tidigare inlärning, i betingning. En irrationell rädsla, vid som exempelvis en spindelfobi, är resultatet felinlärning. Barnet av en har kommit att associera spindeln med något obehagligt, och reagerar därför med rädsla trots att spindeln är i objektiv mening ofarlig. På senare år har forskare konstaterat att betingningen sker olika lätt vid olika typer av stimuli. Flertalet kan ganska snabbt av oss utveckla en onnfobi, det krävs bara måttligt obehaglig upplevelse en i samband med att vi för att vi skall känna stark ser en onn, senare rädsla inför ormar Öhman 1994. Man räknar med att det finns nedärvda dispositioner, och att det åtminstone tidigare funnits ett överlevnadsvärde i att alert mot spindlar och vara ormar. Sedan 1970-talet har inlämingsteoretiska perspektiv vidgats mot att innefatta kognitionen, det vill säga vårt tänkande. Tvångstankar, inre monologer av självnedvärdering och depressiva tankar är exempel på psykiska problem som alltså kan inlärda, inre beteenden. ses som En inlämingsteoretisk förklaringsmodell innebär i sin hand att man har tekniker som korrigerar "felinlärningen". Dessa beteendeterapeutiska och kognitiva metoder är många gånger effektiva, och innebär en stor hjälp för den drabbats Öst 1987, Perris 1996. som Om de egentliga orsakerna till problemen undanröjts eller är en öppen, och möjligen ointressant, fråga. Per Södersten redogör för hur man genom en operant betingning kan komma tillrätta med ätstörningar av anorexityp, medan David Clinton och Anne-Liis von Knorring pekar dessa tekniker ett inslag i bredare som en behandlingsarsenal se kapitel 4.

3.7 och nätverk

Familj

Familjen är barnets viktigaste miljö. Föräldrarnas känslomässiga närvaro och lyhördhet för barnets behov är naturligtvis central av betydelse. Barnet behöver uppleva att omgivningen är förutsägbar och att det finns en trygg bas från vilken barnet sedan kan utforska världen i sin egen takt. Från den ursprungliga relationen till vanligtvis mamman vidgar barnet sin intressesfär mot båda föräldrarna och omvärlden. Under de första levnadsåren utvecklar barnet så en medvetenhet att individ i om vara en egen person, en relation till andra individer, inklusive eventuella syskon. En familj

Orsaker till psykisk ohälsa 35

som är någorlunda stabil och som ser och bekräftar barnet som egen person är en god förutsättning för psykisk hälsa.

Även ett litet barn kanske verkar stå utanför saken, kan det

om reagera högst märkbart en konflikt i familjen. Det kan bli ängsligt och nedstämt, oroligt och aggressivt eller reagera med framförallt kroppsliga symtom. I en familj påverkar man varandra ömsesidigt, man utgör ett system av individer med inbördes relationer. Familjeterapeutiska metoder bygger på ett systemtänkande och också på en grundläggande tilltro till familjens inneboende resurser Satir 1973, Minuchin 1978, 1995, Cederblad 1995 m.fl.. Under 1980-talet vidgade man perspektivet ytterligare, och började arbeta inte bara med familjer utan med hela nätverk. Ett nätverk kan bestå av familj, släkt, grannar och vänner, av dagispersonal och engagerade lärare, av fá eller många individer, relationerna kan

vara djupa eller ytliga. Ett obefintligt eller skört nätverk eller ett nätverk där de vuxna drar olika håll kan vara en riskfaktor för barns psykiska hälsa. Efarenheter i dag visar att stödet till barn och ungdomar ofta är fragmenterat och att samordningen mellan olika instanser är bristfällig ex. Sundell Colbiömsen 1996.

3.8¶Barns relationer till andra barn

Barn behöver andra barn, för lek och för att spegla sig

samvaro, själva och för att definiera sig individ utanför familjen. Goda

som en kamratrelationer är inte bara ett behov utan också ett hälsotecken. Det finns ett samband med problematiska kamratrelationer och problem som skolk, psykisk ohälsa och kriminalitet Selman 1980. Kamratproblem är också en vanlig orsak till att man söker psykisk rådgivning Dunn McGuire 1992, Carlberg 1985.

Är det så att goda kamratrelationer förutsättning för god

är en psykisk hälsa hos barn Eller är det istället så, vissa hävdat, att

som de bristfälliga kamratkontaktema är ett uttryck för psykisk

en störning som också visar sig andra sätt Troligen är orsakssambanden inte enkelriktade. Goda kamratrelationer kan skydd,

ge medan brister i kamratkontaktema blir extra belastning för ett

en redan sårbart barn Dishion 1990, Smedler 1996.

Mobbning bland barn är ett stort psykiskt hälsoproblem. Alla barn kommer i kontakt med det, och det är något eller mindre

som mer uttalat påverkar deras vardag Olweus 1991. Barn

som varit utsatta

36 Orsaker till psykisk ohälsa

för mobbning högriskgrupp för allvarliga psykiska problem.

utgör en I Bamombudsmannens nyligen genomförda undersökning

rapporterar 13-åringar att vuxenvärlden sviker de mobbade barnen BO 1996

3.9¶Sociologiska perspektiv

Individens utveckling och hälsa påverkas förstås också omgiv-

av ningen i vidare mening. Den internationella forskningen visar att psykiska problem hos barn och ungdomar har ett påtagligt samband med samhällsförhållandena, och att storstadsmiljöer innebär ökad

en risk för psykiska problem Rutterl973, Gillberg 1990. Ekonomiska problem, låg boendestandard och instabila familjeförhållanden ökar risken för beteendestömingar och psykiska problem National Child Development Study. Socioekonomisk tillhörighet, i klartext klassskillnader, hör till det som entydigt tycks höra med

samman psykiska problem, även i Sverige Hagqvist Starrin 1995. Inom vårt land tycks det finnas regionala variationer i psykisk hälsa bland ungdomar Stattin 1996, personlig kommunikation , skillnader

som rimligen bör förstås ur ett sociologiskt perspektiv. Bamahälsovårdsöverläkaren Sven Bremberg Läkartidningen 1996 har nyligen visat att 4-åringar i mindre gynnade bostadsområden hade sämre resultat BVC:s kognitiva screeningtest, än barnen i de socioekonomiskt starkare områdena. Med reservation för begränsningar i mätmetoden och för att vi inte vet något generellt

om barnens psykiska utveckling och hälsa, är studien ett exempel på hur makrosociala faktorer kan påverka bam. Till makrosociala faktorer

som kan ha betydelse för hälsoutvecklingen hör samhällets sätt att ge stöd till barn och ungdomar inom barnomsorg, skola och barnhälsovård.

Vart man vänder sig om man har psykiska problem, samt på vilka grunder och i vilket skede man söker hjälp, tycks i viss utsträckning sammanhänga med socialgrupp. Vid lättare psykiska problem

ses en svag tendens att det är barn från bättre situerade familjer

som kommer till den öppna bampsykiatrin Socialstyrelsen 1980:2, Landstinget i Östergötland 1996. Även ekonomiskt och i

svagare samhället mindre etablerade hittar till bampsykiatrin

grupper Landstingsförbundet 1994, vägen kanske genomsnittligt är

men något längre. De barn och ungdomar har sämst chans att stöd

som

Orsaker till psykisk ohälsa 37

av barnpsykiatrin är den grupp som kommer från socialt mycket svaga förhållanden. För dessa barn och ungdomar får Socialtjänsten många gånger bära hela åtgärdsansvaret SIS rapport 1996.

I kapitel 5 redovisas att vi under 1990-talet upplevt ett ökat tryck på barnpsykiatrin. Det råder delade meningar om detta är ett tecken på att barn i allmänhet mår psykiskt sämre, eller enbart konse-

en kvens av att skyddsnäten i skola och barnhälsovård försämrats och att man därför måste söka sig till specialistresursen. Många

som arbetar direkt med barn och ungdomar tycker att deras psykiska hälsotillstånd verkligen har försämrats. Man tycker sig sociolo-

se giska förklaringar härtill, i ökad arbetslöshet och ekonomisk utsatthet, med pressade föräldrar och sänkt framtidstro hos de unga.

3.10 En

antropologisk utgångspunkt

Psykiska problem kan uttryckas och beskrivas många olika sätt. Hur de uttrycks och uppfattas är i hög grad beroende

av sammanhanget. Vad i situation ter sig helt bisarrt kan i

som en en annan vara ett kulturellt adekvat sätt att uttrycka sig. Mot denna bakgrund är det ganska naturligt att psykisk sjukdom och psykiatrin blivit föremål för en delvis ideologisk diskussion.

Antropologer ägnar sig åt studiet av kulturer och samhällen. De lägger tonvikten vid hur något uppfattas och tolkas i sitt kulturella och sociala sammanhang. Genom antropologin har blivit att

varse psykiska problem uppfattas olika i olika kulturer. Psykiatrin och den kliniska psykologin är därför inga exakta vetenskaper. Symtom måste förstås i sitt kulturella sammanhang, det är först så de kan tolkas. Antropologerna har gjort oss uppmärksamma på faran med att tolka mänskligt beteende enbart från den etniska utsiktspunkten.

egna Medvetenheten om det kulturrelativa har stor klinisk-praktisk betydelse. I allt ökande omfattning möter inom bampsykiatri

man och socialtjänst människor från andra kulturer. Man måste ha i åtanke att ett "symtom" i vår kultur kan tänkas signalera något ganska annorlunda i den miljö barnet och familjen kommer

som ifrån. Omvänt kan familjen något vi betraktar

oroas av som som normalt. De symboliska uttrycken för känslor och föreställningar varierar också mellan kulturer. Detta är viktigt att veta då

man exempelvis tolkar ett barns lek och sätt att relatera Hallunda PBU

38 Orsaker till psykisk ohälsa

1996. Detta skall inte missförstås så att psykiska problem helt och hållet skulle vara kulturella konstruktioner. Krosskulturella studier visar tvärtom att många de allvarligare psykiska stömingama har

av ungefär samma förekomst i vitt skilda kulturer och länder. Ett exempel är schizofreni, som allmänt rapporteras förekomma i ungefär 1% av befolkningen Ottosson 1995. Symtomen är likartade mellan kulturer, men deras symboliska innehåll och hur de mottas av omgivningen varierar påtagligt.

3.11¶Flyktingskap

Ovan har talat om betydelsen av nätverk, samhälleliga förhållanden och det kulturella sammanhanget. Allt detta är faktorer som påverkar den psykiska hälsan och som vid negativa förhållanden inrymmer risker. Utan att gå närmre på problematiken skall här bara nämnas att flyktingskap självklart utgör en allvarlig psykisk hälsorisk, också för barnen. Defmitionsmässigt förändras det kulturella och sociala sammanhanget, vilket i sig kan innebära en påfrestning. För barn och ungdomar blir riskerna för allvarlig psykisk ohälsa störst om familjen splittras och det närmsta nätverket försvinner. Finns det ytterligare trauman, som direkta krigsupplevelser, ökar sannolikheten för allvarliga stressyndrom och andra störningar Ungdomsstyrelsen 1996.

3.12¶Krisperspektivet

Det grekiska ordet "kris" betyder vändpunkt. Det behöver inte innebära något enbart negativt. En kris kan efter en period av stegrad belastning och lidande utmynna i en förändrad men på sikt mera gynnsam situation. Utan att utesluta krisens möjligheter till växt och utveckling, kan den reaktion då individens tidigare

man se som en erfarenheter och invanda förhållningssätt inte är tillräckliga för att förstå och bemästra den aktuella livssituationen. Påfrestningarna har blivit alltför stora. Påfrestningar kan vara sådant som vi identifierar som allmänna riskfaktorer separationer, familjeproblem, kamrat-

svårigheter, allvarlig sjukdom men har också en rent subjektiv

-

Orsaker till ohälsa

psykisk 39

dimension. Händelsema måste sättas i relation till individens egen värdering av dem, till vilka stödsystem finns runtomkring och som till den egna förmågan att hantera stress och ångest.

Krisen är alltså inte "orsak" till psykisk ohälsa, utan reaktion en en på att många "orsaker" eller potentiella riskfaktorer hopat sig. Om

dessa finns kvar kan den akuta krisen glida över i ett mer långvarigt ohälsotillstånd.

Riksförbundet Ungdom för Social Hälsa RUS vill generellt betrakta psykisk ohälsa krisreaktion RUS 1996. som en

3.13 Det

epidemiologiska perspektivet

Inom epidemiologin studerar sjukdomamas utbredning,

man orsaker och förlopp. Epidemiologin är lika gammal den kliniska som medicinen. Redan Hippokrates, levde och verkade

som omkring

400 f Kr, betonade i sin "Om luft, vatten och boningsort" att man skall överväga omgivningsfaktorer och livsstil

som förklaring till

sjukdom.

I epidemiologiska studier undersöker det går finna man om att speciella mönster i befolkningen, det är människor i vissa åldrar om och med speciell demografisk tillhörighet drabbas och det som om går att identifiera hög- och lågriskgrupper. Man studerar också

utvecklingen över tid. Epidemiologin har lämnat mycket viktiga bidrag till kunskapsutvecklingen, också då det gäller de

samhälleliga

orsakerna till psykisk ohälsa. Epidemiologisk forskning har tidigt visat att man måste räkna med "multifaktoriella samband", det vill säga flera orsaker samverkar och upphov till som ger en viss sjukdom. Då idag tänker i systemteoretiska lutar man termer, man sig delvis mot epidemiologisk empiri.

Enligt epldemiologiskt synsätt kan orsaker nödvändiga,

vara men inte tillräckliga, tillräckliga, inte nödvändiga, eller men nödvändiga och tillräckliga för att ett ohälsotillstånd skall uppstå. Detta tänkande är utvecklat inom den somatiska området, och inte är lika användbart då talar psykisk ohälsa. man om För enstaka psykiska ohälsotillstånd kan identifiera faktorer.

man nödvändiga Tillgång på alkohol är en nödvändig otillräcklig förutsättning

men för att utveckla alkoholberoende. Ärftlig sårbarhet, personlighetsfaktorer, stress och psykosocial miljö spelar också in. Då man söker

tillräckliga men inte nödvändiga förutsättningar för psykisk ohälsa

40 Orsaker till psykisk ohälsa

behöver man tänja begreppen en aning. Man kan något förenklat säga att separation från en känslomässigt viktig person är en tillräcklig grund för att utveckla en djup depression men man kan bli

deprimerad också av andra orsaker. Den tredje typen av orsak, den som är både nödvändig och tillräcklig, är mycket ovanlig. Ett exempel torde ändå den neurologiska sjukdomen Huntingtons syndrom vara. En bärare av det kritiska anlaget utvecklar nästan alltid sjukdomen, om han eller hon inte dör i förtid av andra skäl. Insikten att det är mycket ovanligt med orsaker som är både nödvändiga och tillräckliga, och att det överhuvudtaget knappast går att identifiera enstaka orsaker till psykisk ohälsa, ligger till grund för det multifaktoriella tänkandet, och för begreppet sårbarhet.

Inom epidemiologin arbetar man även med att kartlägga hur olika orsaker samverkar med varandra. Är den genetiskt betingade sårbarheten stor, behövs mindre av yttre riskfaktorer för att ohälsotillståndet skall utvecklas. Man kan återgå till exemplet depression. Finns en stark nedärvd benägenhet, kan det räcka med ett oönskat uppbrott för skall hamna i djup depression. Är den ärftliga

att man benägenheten svag, kan förlust av en älskad förälder i känslig

en ålder och en senare upplevelse av att vara oönskad arbetsmarknaden vara ett "orsaksfält" bakom depression.

Den epidemiologiska traditionens styrka ligger bland annat i att identifiera faktorer strukturell nivå, och att peka risker av socioekonomisk, demografisk och miljömässig karaktär. Vi kan avläsa att människor i vissa bostadsområden har en hög sjuklighet,

tvingas inse att det finns ett samband mellan ungdomsarbetslöshet och våldsbrott, kan blir att barn i vissa problemområden

varse tenderar att släpa efter i kunskapsutvecklingen. Det kan låta idel

som eländesbeskrivningar, men har en mycket positiv sida; orsaksfaktorer på samhällelig nivå är möjliga att påverka genom politiska beslut. Den epidemiologiska ansatsen är därför av stort intresse

ur kommitténs synpunkt.

En sammanfattning av olika faktorer av betydelse för utvecklingen och hälsotillståndet under bamaåren ges i figur 3.1. Modellen har starkast anknytning till barnets tidiga levnadsår och gör inte anspråk

att vara komplett. För att belysa betingelsema för äldre barns och ungdomars utveckling skulle bilden behöva ändras och utvidgas.

- De mest näraliggande faktorerna är barnets biologiska

egna förutsättningar och personlighetsdrag, föräldrarnas möjligheter att fungera i föräldrarollen samt funktionen hos de institutioner har

som ett ansvar för barns vardagstillvaro barnomsorg, skola. Föräldrar-

Orsaker till psykisk ohälsa 41

nas möjlighet att fungera i sin föräldraroll är i sin tur beroende av personlig mognad, fysisk och psykisk hälsa, samspelet i familjen, arbete, ekonomi och socialt nätverk.

Figur 3.1 Hälsoutvecklingen under barnaåren

l

Konstltutia- 8 let :m: :Socialt:. då° °"°r föräldrarna

nätverk

Fss F05 Barnets çgrgldm

personlighet V

biografi rollen person- /

. lighet

Arbete

Ekonomi

Förskola

Utveckling

av bamet Skola

Åsa

3.14¶Orsaker risker

- och skyddsfaktorer

I det ovanstående har vi ibland talat "risker" och andra gånger om om "orsaker". En riskfaktor är egenskap hos individen eller en omgivningen som är statistiskt förknippad med ett sämre hälsoutfall. Att växa i ett bostadsområde med stora sociala problem innebär upp psykiska hälsorisker, det vill säga vet att än man en mer genomsnittligt stor andel barn och ungdomar kommer utveckla psykiska problem. De egentliga orsaksmekanismema är därmed inte kända. Utifrån ett enkelt statistiskt samband ingenting exakt vet man om vilka egenskaper inom barnet, hos familjen och den vidare sociala miljön som har varit avgörande, och hur de har samspelat for uppkomsten det psykiska hälsoläget. av

42 Orsaker till psykisk ohälsa

I litteraturen talar ibland risker de orsaker.

man om som vore Terminologin är något flytande, så också i denna framställning.

Att identifiera riskfaktorer viktig förutsättning för förebyg-

är en gande arbete. De kan visa vägen för vad bör satsa på

man som allmänna stödåtgärder och som riktad prevention. Med utgångspunkt i riskfaktorer kan man i bästa fall också spåra de egentliga orsaksmekanismema. Professionell intervention och behandling bygger på en förståelse för dessa mekanismer. På motsvarande sätt kan

man diskutera skydds- eller "friskfaktorer". Sådant visat sig ha ett

som starkt statistiskt samband med goda hälsoutfall kan möjligt

om utgöra inslag i prevention och, om man förstår mekanismema, även i behandling.

4¶En med röster från

hearing svensk bampsykiatri

Kommittén skall utreda samhällets stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Barn- och ungdomspsykiatrin är i detta sammanhang en specialistresurs. Här finns den mest djupgående kunskapen om barns och ungdomars psykiska problem, och om familjesamspel samt den mest kvalificerade behandlingsmetodiken. Andra samhällsinstanser, som socialtjänst och skola, arbetar med problemen en konkretare nivå. Inom sådana verksamheter bedrivs förvisso också kvalificerat arbete med barn och ungdomar med psykiska problem, men med andra mål och

resurser.

På ett tidigt skede i utredningsarbetet ville kommittén skaffa sig

en gemensam kunskapsgrund om svensk barn- och ungdomspsykiatri. Därför inbjöds 16 företrädare för forskning och praktik till

en tvådagars hearing. Då kallar till hearing gör med

man en man nödvändighet ett urval bland många tänkbara specialister. Vid denna hearing hade de medverkande bjudits med tanken att hearingen skulle presentera

svensk barn- och ungdomspsykiatrisk tradition -

en representativ bredd i synsätt -

exempel på aktuell forskning -

exempel på beprövad erfarenhet och kliniskt utvecklingsarbete. -

Hearingen blev innehållsrik och informativ. För att hålla kvar den stora kunskapsmängd som kom kommittén till del har vi velat göra en dokumentation. Detta har varit möjligt att föredragshållar-

genom na generöst har ställt upp på vår anmodan att också lämna ett skriftligt bidrag. De 16 Föredragen utgör kärnan i denna rapport. Bidragen har i viss utsträckning redigerats kommittésekretariatet,

av men föredragshållarna står för innehållet i sina respektive avsnitt, så som det presenteras här.

Föredragen har sammanförts under fem huvudrubriker: det lilla barnet, hjärnan bas, psykosociala risker och möjligheter,

som

44 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

psykiska problem under uppväxtåren, tradition och förändring inom bampsykiatrin.

Författarpresentation

Marita Aronson är leg psykolog och fil dr och arbetar vid Bamkliniken Östra Sjukhuset i Göteborg. Hon deltar bl.a. i forskningsprojektet kring alkohol och andra drogers fosterskadande effekt på bam.

Siv Boalt-Boêthius är rektor och direktor för Ericastiftelsen, barnpsykoterapuet och psykoanalytiker samt adjungerad professor vid Pedagogiska institutionen vid Stockholms universitet. Som forskningsansvarig vid Ericastiftelsen har hon verkat för ökad teori-

en och metodutveckling inom det barn- och ungdomskliniska området.

Gunilla Bohlin är leg psykolog och biträdande professor vid Institutionen för psykologi vid Uppsala universitet. Hennes forskning rör

utvecklingspsykologiska frågeställningar med betoning sociala

och emotionella aspekter och med beaktande såväl problem

av som kompetenser i barnets socio-emotionella fungerande.

Margareta Carlberg är fil dr i psykologi samt leg psykolog och psykoterapeut. Hon är sedan 1960-talet verksam inom PBU i Stockholms läns landsting på haltvid, f.n. med utvärdering och verksamhetsutveckling. Speciella intresseområden är spädbamsutveckling, arbete med familjer med motivation att söka hjälp

svag samt

indirekt klientarbete handledning, konsultation.

Marianne Cederblad är professor vid avdelningen för barn- och

ungdomspsykiatri, Lunds universitet. Avdelningens forskning

omfattar framförallt studier familjerelationer vid olika typer

av av psykiska störningar samt effekten familjeterapi. Ett särskilt

av forskningsområde behandlar salutogena faktorer, dvs. faktorer

som skyddar mot psykisk ohälsa.

David N. Clinton är leg psykolog och psykoterapeut samt fil dr. Han arbetar för närvarande vid Kunskapscentrum för ätstörningar, Huddinge sjukhus, som projektsamordnare för svensk multicen-

en terstudie kring behandling ätstörningar SUSFA, pågår vid

av som 18 specialenheter för ätstörningar i landet.

runt om

En hearing med röster Jfrån svensk barnpsykiatri 45

Christopher Gillberg är professor i bam- och ungdomspsykiatri och chefsöverläkare vid Barnneuropsykiatriska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Christopher Gillberg har publicerat cirka 350 vetenskaplig arbeten inom det barn- och ungdomspsykiatriska området och därtill 10 böcker, flera läroböcker.

varav

Anne-Liis von Knorring är professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Uppsala universitet och verksam som överläkare och biträdande klinikchef vid Akademiska Sjukhusets BUP-klinik. Hon har i sin forskning särskilt intresserat sig for affektiva störningar,

på senare år med fokus på depressioner och suicidproblematik hos barn och ungdomar. Medlem av den svenska PTD-kommittén Prevention and Treatment of Depression.

Bengt Lindström, med dr och fil dr, är barnläkare och universitetslektor i folkhälsovetenskap med inriktning på barn, familj och samhälle vid Nordiska Hälsovårdshögskolan. Specialområden: barn som indikator samhällsutveckling, livskvalitet, hälsofrämjande. Disputerat på ämnet barns livskvalitet i nordisk jämförelse

en innefattande 15 000 barn och deras familjer samt 3 000 barnfamiljer med handikappade bam.

Barbro Lundequist är bampsykiater och psykoterapeut och har

mer än 20 års erfarenhet av arbete med små och späda barn på sjukhus. Hon är verksam vid Barn- och ungdomspsykiatriskt centrum syd i Stockholm och tjänstgör som överläkare i det barnpsykiatriska teamet Sachsska bamsjukhuset. Barbro Lundequist arbetar också inom Rädda Barnens verksamhet för barn som är traumatiserade

av krigsupplevelser.

Per-Anders Rydelius är professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Karolinska institutet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa och överläkare vid Norra barn- och ungdomspsykiatriska sektorn, enheten vid KS Bamcentrum, St Görans sjukhus, Stockholm. Han har varit verksam som konsultläkare inom barnsjukvård, socialtjänst, skola, omsorgsverksamhet och vid §l2-hemmet Hammargården.

Ann-Margret Rydell är leg psykolog, fil dr och universitetslektor vid Institutionen för Psykologi vid Uppsala universitet. Hon har tidigare arbetat bl.a. psykolog inom grundskolan. Hennes

som forskning rör barns socioemotionella utveckling, med tyngdpunkt

på barn i skolåldrama, och handlar om problem, kompetenser och barns kamratrelationer.

Carl-Göran Svedin är docent vid avdelningen för barn- och

ungdomspsykiatri vid Hälsouniversitetet i Linköping, överläkare vid BUP-Elefanten, Universitetssjukhset i Linköping och Barn- och Familjepsykologiskt centrum i Åtvidaberg. Hans forskning har i huvudsak varit inriktad mot den sociala bam- och ungdomspsykiatrin och gällt studier av skoldaghemslever, barn och skilsmässa samt barn som utsatts för misshandel och sexuella övergrepp.

Gunilla Sydsjö är med dr och verksam som klinisk beteendevetare vid institutionen for obstetrik och gynekologi vid Universitetetssjukhuset i Linköping. Sedan början av 1980-talet arbetar hon kliniskt och i forskning med psykosociala frågeställningar betydelse för

av gravida kvinnor.

Per Södersten är docent i neuroendokrinologi och chef för sektionen för tillämpad neuroendokrinologi vid Karolinska institutet. Hans pågående forskning är inriktad på att belysa anorexins verkningsmekanismer. Den kliniska verkamheten bedrivs vid Anorexicentrum, Huddinge sjukhus, där Cecilia Bergh är verksamhetschef.

Björn Wrangsjö är barn- och ungdomspsykiater, med dr och psykoanalytiker med påbyggnadsutbildningar inom bland annat famil-

jeterapi, barn- och ungdomspsykoterapi, kroppsorienterad psyko-

terapi och musikterapi. Han förestår Institutet för utbildning i barnoch ungdomspsykiatri i Stockholms läns landsting i samarbete

som, med PBU:s utbildningsenhet, bland annat genomfört landets första

påbyggandsutbildning i ungdomspsykoterapi 60p.

4.1¶Det lilla barnet

Spädbarnsperioden har på senare år varit föremål för mycket

omfattande forskning, med varierande metodik. Videoinspelningar har använts flitigt och har gjort det möjligt att detaljstudera händelseförlopp. Med sådan metodik har kunnat följa hur spädbarnet tar

man

och reagerar på omvärlden, och hur samspelet mellan förälder och barn ser ut.

Idag vet vi att det nyfödda barnet sannerligen inte är ett oskrivet blad. Vi vet att det inte heller är passiv mottagare sinnes-

en av intryck, något "experter" med framgång hävdade så sent

som som för 20 år sedan. Istället ser vi att spädbamet är synnerligen aktivt. Det tar aktivt in sinnesintryck, och är särskilt intresserat sådant

av som innebär social kontakt. Ett ansikte är spännande än tavla,

mer en en röst är intressantare än andra ljud, doft är omedelbart

mammas tilltalande listan kan göras lång. Vi vet också att barn redan vid

födseln har igenkännliga särdrag; de skiljer sig vad gäller aktivitetsnivå och i hur känsliga de är för ljud och beröring. Redan från början finns alltså något skulle kunna kallas "personlighet".

som

Barnet är således inte alldeles oformat då det dagens ljus,

ser men det är i det kontinuerliga mötet med en omgivning på

som svarar dess signaler och behov det fortsätter att utvecklas. Också detta

som visar den nya kunskapen om de riktigt små barnen. Synen på de första årens betydelse har därmed modifierats betydligt. Vi vet väsentligen mer än tidigare, såväl de riktigt små barnens

om "färdighet" deras fonnbarhet.

som om I detta avsnitt får vi möta två representanter för denna kunskap.

nya Gunilla Bohlin redogör för sin egen och andras forskning kring "tidig anknytning", det vill säga hur den känslomässiga bindningen mellan mor och barn utvecklas och vad den betyder för fortsatt psykisk mognad och hälsa. Barbro Lundeqvist inblickar i hur

ger oss denna kunskap kan användas i kliniskt

arbete, och hur man genom att arbeta med anknytningen kan hjälpa känsliga barn och deras föräldrar redan i ett tidigt skede. Hon hävdar att mycket kan vändas rätt till förhållandevis små kostnader, och önskar ökad satsning

en och en tydligare vårdkedja för de riktigt små barnen.

4.1.1 för

Tidig anknytning - betydelse

och hälsa

utveckling

Gunilla Bohlin

Behovet av en nära och unik relation till föräldrañgur,

en vuxen, en är lika fundamentalt som behoven mat, sömn och värme. Detta

av var en slutsats som den brittiske bampsykiatem John Bowlby gjorde bl.a. utifrån sina studier av föräldralösa barn på barnhem.

Bowlby tog sin utgångspunkt i evolutionsbiologi och postulerade att människoarten genom det naturliga urvalet kommit att formas så

att barnet både har behov och aktivt bidrar till att skapa och

av vidmakthålla fysisk närhet till eller ett Överlev-

en par personer. nadsvärdet i detta har varit att människobarnet med sin långsamma utveckling på så sätt fått skydd mot de olika slag faror, hotat

av som oss under den långa tid människans historia då vi levde

av som samlare och jägare på stäpper och savanner. Det naturliga urvalet har "försett" redan den lilla barnet med uppsättning signaler,

en som tillkallar vårdare och också håller den kvar. På motsvarande sätt är vi som vuxna biologiskt så utrustade att vi är benägna att

svara dessa signaler. Spädbarnets repertoar är t.ex. skrik/gråt, leende, joller. Gråten tillkallar vårdare för oss vuxna är gråten något

aversivt, något vi vill få slut på och vår första impuls är att lyfta

upp barnet, att ge kroppskontakt. Leenden och joller upplever positivt, vi är benägna att tillbaka, att dröja kvar i interaktion. När barnet blir lite äldre och motoriken har utvecklats kan det självt

mer kontrollera mer av närheten, det kan krypa fram, sträcka

armarna, hålla fast, klänga. Den fysiska närheten, kroppskontakten har vi enligt detta synsätt blivit biologiskt förberedda att uppleva

som trygghet.

Strävan efter närhet står i växelverkan med ett annat grundläggade behov, nämligen behovet att utforska och lära omgivningen-

om något som vi enligt Bowlby också utrustats med därför att det gynnat artens överlevnad. Relationen mellan anknytning och explorering brukar ibland beskrivas som gungbräda: när situationen är

en välkänd för barnet överväger nyfikenheten och lusten att utforska, men om något nytt, potentiellt farligt inträffar t.ex. ett plötsligt

ljud, eller ett djur som närmar sig, överväger anknytningssystemet och barnet söker närhet.

Dessa tankar har varit utgångspunkt för stor mängd forskning

en över hela världen. En första slutsats kunnat dra att det är

man var endast under mycket extrema förhållanden barn inte knyter

som an till en vårdare att anknytningsrelationen så att säga saknas eller är

för svag. Om det finns i barnets närhet, inte byts ut

en person som utan finns där kontinuerligt, utvecklas anknytningsrelation,

en oavsett hur denne person fungerar gentemot barnet. Det är t.ex. klart att barn knyter an även till föräldrar utsätter dem för misshan-

som del. För att beskriva de olikheter ändå finns i anknytningsrela-

som tionen mellan barn och föräldrar har i stället använt begreppet

man anknytningsmönster.

Trygg och otrygg anknytning

I forskningssammanhang har begreppet anknytningsmönster eller anknytningskvalitet visat sig mycket fruktbart. En standarvara diserad metod för barn i åldern 1-2 år har utvecklats och används nu forskare i olika länder, vilket gör resultaten från olika studier av jämförbara. Den viktigaste skiljelinjen vad gäller anknytningsmönster går mellan vad kallar trygg och otrygg anknytning, där man anknytning betecknar relation där barnet kan använda trygg en vårdaren trygghetsbas. Bland otryggt anknutna barn finns det som en några olika typer, bl.a. de som inte visar någon strävan att upprätthålla kontakten, dels de inte släpper taget för att återgå till som utforskandet när det blivit lugnade och tröstade. Det har visat sig att andelen tryggt anknutna barn i normalgrupper i olika länder utgör 60-70%. Forskningen kring tidig anknytning har i huvudsak rört två frågor: Vilka är orsakerna till att olika barn utvecklar olika anknytningskvalitet- del blir tryggt och andra otryggt anknutna Och vilken att en betydelse för den fortsatta utvecklingen har det att den tidiga relationen formats till trygg respektive otrygg anknytning Vad en gäller frågan hur relationen formas har man kunnat ge stöd åt om tanken att det avgörande är vårdarens sätt att besvara barnets signaler att uppfatta, tolka och någorlunda konsekvent svara både vad gäller tröst och kroppskontakt och vad gäller socialt samspel. En fråga ställt sig också barnets tidiga egenskaper, t.ex. hur man är om lättstressat och irritabelt barnet är, bidrar till om relationen utvecklas till trygg eller otrygg relation. En holländsk studie har här en bidragit med viktig kunskap att dels Visa att det var större genom risk för irritabla barn att utveckla otrygg relation, dels att detta en berodde att mödrarnas beteende påverkades barnens krävande av sätt de kom att ignorera hel del barnens signaler och detta en av relaterat till deras känsla av ork än av vad barnet var mer egen signalerade. Studien visade också att intervention, där genom mödrama gjordes uppmärksamma på, och fick hjälp att tolka, sitt barns signaler kunde mot otrygg anknytning vändas. processen

Konsekvenser av otrygg anknytning

Redan utifrån fördelningen av trygg och otrygg anknytning i nomalgrupper, där l/3 bedöms otryggt anknutna, måste man ca vara

En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

dra slutsatsen att otrygg anknytning i sig inte något en är patologiskt, eller något med nödvändighet leder till som senare problem. Den relevanta frågan gäller och för vad, om, en otrygg anknytning kan sägas vara en riskfaktor. En rad studier i olika länder har visat det att är rimligt att betrakta otrygg anknytning riskfaktor för som en senare utveckling av problem vad gäller socialt och emotionellt fungerande.

Utifrån Bowlbys teoretiska tänkande har man antagit att den tidiga anknytningsrelationen lägger grunden för den bild har sig man av själv i relation till andra delvis är som omedveten och att denna bild, eller mentala schema, styr relationer till andra människor. ens Stöd for detta har vi från studier i USA, Tyskland, Israel och också

från våra egna resultat på svenska barn. För barn utvecklar som en tidig otrygg relation tycks risken för problem i kamratrelationer öka. Detta har studerats förskolebarn och barn i skolåldern och vi

väntar på att se resultatet från longitudinella studier där följt man barnen upp i tonåren och vuxenålder, då partnerrelationer blir en viktig del av det sociala och emotionella fungerandet.

Risk för psykiska problem

I förskoleåldem är det större risk för anknutna otryggt barn att vara tillbakadragna, gnälliga, söka stöd hos dvs. visa vad vi kallar vuxna, låg social kompetens. I vår studie där vi följt barn egen upp i skolålder har vi fått likartade resultat. De barn som i ett-årsåldern bedömts otryggt anknutna i lågstadieåldern som är nu i större

utsträckning än tryggt anknutna barn, tillbakadragna, mindre

populära och enligt bedömningar egna också socialt ängsliga. Denna typ av beteendemönster är i sig riskfaktor för utveckling en en mot inåtriktade psykiska problem nedstämdhet, av typen ängslan, depression, ångest. Likaså finns det forskningsstöd för att otrygg anknytning ökar risken även för utåtriktade problembilder, som aggressivitet, stökighet och olydnad. Men resultaten tyder också på att i det fallet är risken förbunden med viss senare en typ av otrygg

anknytningsrelation. Vi är här inte säkra

svaren ännu, men mycket tyder på att det är speciell riskabelt

när anknytningsperso-

nen, föräldern, representerar inte bara trygghet och skydd, utan också fara. I barnets beteende detta på så syns sätt att när barnet söker närhet visar det också tecken på rädsla eller förvirring. Detta

mönster är mycket riktigt överrepresenterat i misshandelst.ex. familjer och familjer med psykopatologi hos föräldrarna.

Kunskapsläget i dag vad gäller betydelsen tidig anknytningsav relation kan alltså sammanfattas att en otrygg anknytning, som som har sitt i förälderns oförmåga att adekvat svara på barnets ursprung signaler och samspelsinviter, innebär risk för senare problem i en relationer till kamrater och I dessa studier har man oftast vuxna. studerat relationen till det finns även resultat från ett mamman, men studier visar att relationen till båda Föräldrarna spelar roll. par som En otrygg relation till både och förefaller naturligt mamman pappan det innebär störst risk. nog vara som

Att ändra samspelsmönster

Några andra resultat är värda att peka är att det finns studier som tyder att otrygg anknytning har en tendens att "gå i arv" som barn till mödrar, utifrån speciellt utformad intervju befunnits som en otryggt anknutna i relation till sina föräldrar, har i flera vara egna studier visat sig ha överrepresentation av otrygg anknytning. en Slutligen har flera studier visat att anknytningsmönstret inte är en gång för alla givet, utan att det finns möjlighet till förändring. Med förändrat samspelsmönster tycks också anknytningsrelaarten av tionen kunna förändras.

Referens

Colin VL. 1996 Human Attachment. New York: McGraw Hill

4.1.2¶Att arbeta med tidigt samspel ett

-

kliniskt perspektiv

Barbro Lundequist

Ungefär hälften alla barn vårdas i sluten barnmedicinsk vård av som i Sverige är under ett år. Spädbarn är ömtåliga rent medicinskt sett, de också med kroppsliga symtom när de är frustrerade men reagerar och otillfredsställda. Därför blir det mycket angeläget med ett nära samarbete mellan barnmedicin och barnpsykiatri just när det gäller de minsta barnen. Många familjer får bra hjälp inom barnhälsovården, men vissa behöver mer intensiva insatser.

52 En hearing med röster fån svensk

barnpsykiatri

Min arbetsplats, Sachsska barnsjukhuset i Stockholm, har ett av Sveriges största upptagningsområden; cirka 110 000 barn och ungdomar med närmare 7 O00 nyfödda varje år. Jag innehar fem en av tjänster inom det barnpsykiatriska konsultationsoch behandlingsteam, som finns sjukhuset.

Basen för mitt arbete är klinikens dagavdelning. En vanlig barn-

medicinsk dagavdelning med daglig

en genomströmning av ett

20-tal barn och deras familjer. På avdelningen görs all medicinsk

utredning och behandling går att göra inom dagvård. finns som Där barn med oklara medicinska tillstånd, diabetesbarn, allergibarn,

barn med blodsjukdomar etc.

På avdelningen har sedan 10 år avdelats för späda och små resurser barn, med framförallt uppfödningsproblem, och deras familjer. En dagavdelning har en liten personalgrupp finns där varje dag. som Varje familj får möjlighet till kontinuerliga kontakter med sin

sköterska och sin doktor, och i bampsykteamet deltar i konferenser och handleder personalen. Vår närvaro avdelningen ger rika möjligheter till ständiga informella kontakter.

Överföringar till oss

blir enkla och odramatiska och det är faktiskt sällan som familjer avböjer.

Vårt synsätt

Barnet och familjen är enhet har intensiv en som en ömsesidig påverkan på varandra redan innan födelsen. Det nyfödda barnet

söker redan förlossningsbordet relation. Lämnas en barnet för sig själv på mammas mage efter Förlossningen har det

en förmåga att

själv ta sig fram till bröstet. På sätt har samma mamman föräld- rarna en stark drivkraft att få kontakt och hand barnet. att ta om En drivkraft att lyckas förälder få barnet överleva, som att att växa -

och frodas och att få känslomässig anknytning. Alla

en problem och svårigheter som uppstår med barnet kommer därför kännas att som misslyckande och medföra att föräldrarnas självkänsla påverkas negativt.

Hur mötet mellan föräldrar och barn blir och hur föräldrarna lyckas omsätta sina goda önskningar för barnet i praktisk beror

handling,

många olika sinsemellan samverkande faktorer hos barnet, hos mamman, hos pappan, i deras relation och i familjens

omgivning.

Det finns inga enkla samband. I kliniskt arbete måste man ha alla faktorerna i åtanke hålla alla bollarna i luften

- samtidigt.

Olikheter hos nyfödda barn

Barn är mycket olika varandra redan från början. Vissa barn är

ömtåliga och behöver mer av sina föräldrar. När man tittar beteendet hos tre dagar gamla, friska och fullgångna barn ser man

tydliga skillnader i

hur ofta och hur länge barnet skriker -

graden av tröstbarhet -

kroppslig följsamhet -

sugbehov -

aktivitetsnivå -

känslighet för sinnesintryck ljud, ljus, beröring -

regelbundenhet och rytm. -

Det handlar olikheter i beteende, reaktionssätt och mognads-

om mönster. Vissa barn är svåra att tolka och svåra att tillfredsställa och ställer så stora krav på sina föräldrar att de, skämtsamt uttryckt,

egentligen skulle ha med sig bruksanvisning. Det kan handla om

en "normalvariationer" hos i övrigt friska barn, om sjukdom eller neurologisk omognad. Det kan barn är mycket för tidigt

vara som födda, har svårt att reglera sin jämvikt och aktivitet, eller barn

som

varit utsatta för tidiga svåra upplevelser. Det kan också vara som

behov inte tillfredsställts från början. Alla dessa speciella barn vars barn är enligt vår erfarenhet överrepresenterade i kliniskt arbete med

"symtombärande" barn.

Ömtåligheten innebär inte att det handlar om stationära egenska-

Istället är det riskfaktorer, reaktionsmönster, där föräldrarnas per. förståelse och anpassning till barnets svårigheter blir avgörande för

framtiden Greenspan. När svårigheterna är stora behöver föräld-

hjälp och förstå och hitta sätt att hjälpa barnet. Framför rarna att se allt behöver de få förståelse för att svårigheterna ligger hos barnet

en och inte hos dem vilket ofta förmedlas genom många gånger

taktlösa goda råd från omgivningen.

54 En hearing med röster får: svensk barnpsykiatri

Faktorer hos mamman

Förenklat uttryckt kan dela de faktorer påverkar man upp som mammans förmåga att möta sitt barn i tre olika nivåer: hennes grundläggande personlighet, hennes aktuella situation nybliven som mamma och, inte minst, det hon får från barnet. gensvar I den aktuella situationen är relationen till självklart viktig, pappan liksom det finns ett nätverk kan bistå med

om som känslomässigt

och praktiskt stöd och avlastning. Även de professionella insatserna, på BB och BVC, är viktiga för att mamman ska uppleva att hon får stöd och bekräftelse. Omständigheterna kring graviditet och förlossning spelar roll stor för hur den nyblivna mår och finner sig tillrätta. Gravidimamman teten är inte bara till för att skapa ett barn utan också att skapa en mamma. Den känslomässiga förberedelsen under graviditeten är dokumenterat viktig för anknytningen till barnet. Svåra livshändelser under pågående graviditet kan störa förberedelse mammans och försvåra mötet med barnet Berg Brodén, Brazelton m.fl.. En svår förlossning och en problemfylld graviditet kan innebära barnets att och moderns hälsa, rentav liv, stått spel. Sådana erfarenheter kräver en känslomässig bearbetning för att inte störa relationen till barnet. Enligt studier löper genomgått nya mammor som svåra förlossningar risk att utveckla posttraumatiskt stress-syndrom, vilket

allvarligt sänker förmågan till känslomässig närvaro med barnet.

Det gensvar får från sitt barn har mycket betydelse mamman stor för hennes självkänsla i mammarollen. Verkar barnet nöjt med det hon gör Nyblivna mammor är sårbara och känslor skuld och av misslyckande kan snabbt låsa sensitivitet, kreativitet och all övrig förmåga. När man frågar till tre månader gamla barn vad mammor de uppskattar mest hos sina barn, fjärdedelar svarar mer än tre "leendet", är bekräftelse barnet nöjt. som en att är

Mor och barn i samspel

Nedanstående mycket förenklade modell sammanfattar olika faktorer som påverkar spädbamet och Modellen visar mamman. att orsakerna till problem kan många och att onda cirklar lätt bildas vara under denna for både barnet och modern så sårbara period. Den uttrycker barnets behov och förmåga dem, mammas att möta i hypotetiska skalsteg.

Det finns "orkidébarn", barn är ömtåliga och kräver mycket av som sina föräldrar. Det finns också "maskrosbam", som har stor anpassningsförmåga och egen växtkraft och som kan "uppfostra" även mycket oerfama till goda föräldrar kort tid. personer

"Orkidéer" ömtåliga barn -

Barn Mor N älvregleringsförmåga Gnmdläggande personlighetegnaerfarenheter i livet

Reaktionsmönster Relationentill pappan

n-Mammas förmåga Hälsa " Barnets behov-D omständigheter kring " graviditeten och förlossningen Neurologisk mognad h

Traumatiskaupplevelser Aktuella förhållanden -4 Tillfredsställelse J Gensvarfrån barnet

"Maskrosor" motståndskraftigabarn -

För att relationen skall fungera väl måste mammas förmåga vara minst lika barnets behov. Hon måste kunna tillfredsställa stor som barnets sammanvägda behov. Om så inte sker blir barnet otillfredsställt och än mer krävande och mamma olycklig och låst i sitt omhändertagande. Den onda cirkeln är svår att komma till rätta med. Ju tidigare insatserna görs desto lättare blir det att bryta mönstret.

56 En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

Grupper av barn och familjer vi arbetar med som

De barn och familjer vi arbetar med har mycket varierande problem, som kan sammanfattas i åtta huvudtyper.

Barn 0-3 år med uppfödningsproblem.

Denna grupp av barn är mycket heterogen och innefattar barn som på grund av sjukdom sondmatats under lång tid, barn som

har avvänjningsproblem, barn ökar dåligt i vikt. Bland de

som sistnämnda finns många familjer med stora psykosociala problem. Sjuka spädbarn med familjer i kris. Mycket för tidigt födda barn, vårdats länge nyföddhetssom

avdelningen.

Barn med sömnproblem och skrikighet. Familjer, trots stora insatser från barnhälsovårdens sida, som upplever stora problem med sina bam. Sköra barn med beteendeavvikelser och utvecklingsförseningar. Hit hör hyperaktiva barn, passiva barn, och barn har som en ojämn utveckling. Familjer med stora problem, är svåra att nå på andra sätt. som Mammor med postpartumdepression "amningdepression", där det dominerande symtomet ibland är extrem för barnets oro hälsa. Familjer som behöver motiveras för intensiv behandling mer inom spädbarnsverksamhet. en

Behandlingen på dagavdelningen

Behandlingen bygger på medvetenhet föräldrarnas goda önskom ningar och den förlamande effekten överdriven och skuld av oro som väcks hos alla föräldrar när problem uppstår. Vid utvärdering av tidig mor barn behandling har det visat sig att de metoder - som fungerar bra, är de lyfter fram föräldrarnas unika betydelse för som sitt eget barn och syftar till att stärka deras självförtroende som föräldrar Stern 1996 m.fl.. Utifrån den multifaktoriella modellen innehåller vår behandling många olika sorters interventioner. Det gäller försöka hålla alla att bollarna i luften. Behandlingen skräddarsys i varje enskilt fall och innehåller oftast många nedanstående inslag. av

Den medicinska tryggheten och de personliga kontakterna med -

läkare och sköterskor avlastar oro hos föräldrarna.

Psykoterapeutisk föräldrarådgivning innebär att man utgår från -

det unika barnet och från de unika föräldrarnas förutsättningar. Man ställer sina kunskaper till föräldrarnas förfogande och blir

ett bollplank, en diskussionspartner i stället för en expert som

alltid vet rätt. Kristerapi. Vid svår sjukdom hos barnet och andra svåra händel-

-

ser i familjen.

Mor-bam terapi. När man arbetar här-och-nu med det som -

händer når man även familjer som har svårt att beskriva sina

problem och bearbeta dem med ord.

Parterapi. När föräldrarna behöver hjälp med att bygga upp en -

fungerande föräldrarelation. Praktisk hjälp, som kontakt med myndigheter, intyg etc.

-

Antidepressiv medicinering. -

Motiveringssamtal. När familjens problem är så svåra att -

ytterligare hjälp erfordras. Det kan gälla kontakt med sociala myndigheter, föräldra-barnbehandling inom barnpsykiatrisk dagverksamhet eller familjebehandling institution.

Avdelningen har kontakt med familjerna från ett par veckor till några månader. I något enstaka, allvarligt fall längre. Under denna tid kommer mor och barn och ibland även far till avdelningen, i början ett par gånger i veckan, sedan glesas kontakten ut. När kontakten med personalen är etablerad, kan mycket klaras av per telefon.

Målsättningen är inte en genomgripande bearbetning av föräldrarnas alla eventuella svårigheter. Det handlar mer om att stärka anknytningen mellan föräldrar och barn, att frigöra föräldrarnas resurser och kreativitet, öka deras förståelse för just det barn de har fått och att öka deras kompetens och självkänsla som föräldrar. Det är behandling som överensstämmer med den engelske barnpsykiatem Michael Rutters idé om att det bästa sättet att förebygga senare psykisk ohälsa är att ge barn bättre föräldrar.

Vi ser på detta sätt mer än ett hundratal barn och familjer per år. Under årens lopp har vi blivit medvetna om att det saknas resurser för de minsta barnen. Vi skulle önska tydligare vårdkedja, ett

oss en bättre samarbete mellan de många olika instanser som har hand om spädbamsfamiljer och ett större utbud av dagbehandlingsenheter för

58 En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

föräldrar och barn inte bara spädbarn utan även koltbam dvs. barn upp till 4 år.

Anmärkning: I vårt sjukvårdsområde kommer det i höst att starta en samarbetsgrupp for dessa frågor med representanter från kvinnoklinik, mödraoch barnhälsovård med anknuten psykologverksamhet, bammedicin, bampsykiatri, vuxenpsykiatri, socialtjänst och barnomsorg Rapport från samverkansgrupp inom SSO.

Referenser

Berg Brodén M. 1989 Mor och barn i ingenmansland. Intervention under spädbarnsperioden. Almqvist Wiksell. Fonagy P. 1996 Evaluation and follow-up of early intervention. Föredrag, Sixth World Congress of World Association

of Infant

Mental Health, Tampere Stencil. Komer A F. 1973 Individual differences birth. Implications for at early experience and later development. I Westman J C. red. Individual diferences in children. Wiley-Interscience. Rutter M. 1992 Prevention of childrens psychosocial disorders: Myth and substance. Pediatrics 70 6. Stern D. 1996 Moderskapskonstellationen. En integrerad på syn psykoterapi. Stockholm: Natur Kultur.

4.2¶Hjärnan som bas

Att det finns neurologisk bas för vårt fungerande kan en tyckas självklart. Ändå har många arbetar som med barns och ungdomars psykiska problem gärna velat bortse från biologiska orsaksfaktorer. Det är välmotiverat att enbart fokusera på de känslomässiga och sociala faktorerna, därmed barnet adekvat om man ger hjälp och stöd. Andra gånger är det emellertid fruktbart eller nödvänrentav digt att beakta barnets neurologiska funktion. Det behöver inte röra

sig om antingen-eller. Barbro Lundequist påvisar det

att är fullt möjligt att beakta barnets neurologiskt grundade särdrag, i en

behandling som ändå är inriktad känslomässig anknytning och

socialt samspel.

På år har det skett stor kunskapsutveckling i skärnings-

senare en punkten mellan bamneurologi och -psykiatri. Kunskapen om hjärnan har utvecklats snabbt och på bred front, också i tvärvetenskapliga projekt undersöker relationerna mellan hjärnans funktion

där man och vårt beteende. Med sofistikerade diagnostiska tekniker vet

nya,

alltmer hur skador, störningar eller variationer i hjärnans man om funktion kan bidra till olika typer av utvecklingsavvikelser och psykiska problem. Barn med neurologiska funktionsstörningar har alltså påtagligt ökad sårbarhet.

en

Christopher Gillberg internationellt framstående företrädare

är en för den moderna barnneuropsykiatrin. I följande inlägg redogör han för vilka typer psykiska problem som kan sägas vara neuropsyki-

av atriska, det vill säga ha samband med störningar och variationer i hjärnans funktion. Gillberg hävdar att man kan räkna med att så många hälften alla de barn och ungdomar som någon gång

som av är i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin, har en neuropsykiatrisk problematik.

4.2.1¶Neuropsykiatriska förklaringsmodeller

Christopher Gillberg

Bamneuropsykiatri är den gren av barn- och ungdomspsykiatrin som särskilt uppmärksammar den grupp av psykiska problem med debut i barn- och ungdomsåren som har orsakssamband direkt eller

indirekt- med skador, störningar och variationer i hjärnans funktioner. I så måtto har bamneuropsykiatri naturligtvis funnits från begynnelsen av barn- och ungdomspsykiatrins historia, men har fått

"grenspecialitet" inom disciplinen först under de senaste status av åren. Detta sammanhänger med den lavinartade utvecklingen inom hjämforskningen, genetiken och epidemiologin.

Metoder för att studera barn och ungdomars utveckling, beteende och anpassning har vuxit fram parallellt med en revolution inom sådana teknisk och medicinsk forskning som gömmer sig

grenar av bakom "neurokemi", "neurofysiologi" och "neuroradiologi"

ord som å den ena sidan och den s.k. "nya genetiken" å den andra sidan. Det är idag möjligt att, utan stora ingrepp hos det levande barnet, studera t.ex. hjärnans utseende, både strukturellt anatomiskt- och funk-

tionellt, med metoder som magnetkamera hjämanatomi, PET-scan hjärnans ämnesomsättning och SPECT hjärnans blodflöde. Med

nya, genetiska metoder kan man undersöka barnets

arvsmassa nästan i minsta detalj. Tvilling- och adoptionsstudier liksom syskon- och kusinstudier har bidragit till kunskapsutveckling

en som få trodde var möjlig för tio år sedan.

Hur många barn talar vi om

Statistiken säger att 12-25% svenska barn kommer i kontakt med

av barn- och ungdomspsykiatrin någon gång under uppväxten. Av dessa har ungefär hälften neuropsykiatrisk problematik. De

en vanligaste neuropsykiatriska diagnosgruppema framgår tabell

av

Pojkar drabbas oftare av neuropsykiatriska problem än vad flickor gör. Flickor har dock troligen högre problemfrekvens än vad

en som är känt idag: pojkar är som grupp mera stökiga och mera aggres-

- siva än flickor. Deras problem uppmärksammas därför snabbare. Å andra sidan kan det finnas överdriven diagnostik

en av neuropsykiatrisk problematik bland pojkar, delvis grund stökigheten

av men också därför att pojkar än flickor i nästan alla

mognar senare avseenden. I framtiden borde när det gäller diagnos

- av neuropsykiatriska problem pojkar jämföras med pojkar och flickor

med flickor.

Neuropsykiatriska diagnoser

Barn med DAMP dålig funktion ifråga aktivitetskontroll,

om motorikkontroll och perception utgör 7% alla skolbarn och

av majoriteten av dessa kommer att få så allvarliga psykiska och sociala anpassningsproblem att BUP-konsultation blir aktuell. Många barn med DAMP utvecklar depression eller social beteendestöming. Tidig diagnos, information, råd och stöd, och inte minst attityd-

- förändring hos lärare, föräldrar, kamrater och syskon kan medföra dramatiskt förbättrade förhållanden för många. Majoriteten barn

av med DAMP har läs- och skrivsvårigheter. Med anpassad pedagogik kan mycket positivt åstadkommas också i detta avseende. Medicinering och psykoterapi kan motiverad i svåra fall.

vara

Tics, dvs. ryckningar i vissa muskelgrupper, är vanligt förekommande. Vid Tourettes syndrom har barnet en kombination sådana

av tics och vokala tics, det vill säga tvångsmässigt utstötta ljud, läten eller ord. Barn med Tourettes syndrom blir ofta missförstådda

som

En hearing med röster från svensk barnpsykiatri 61

"elaka", "extremt ouppfostrade" eller "oförskämda" på grund av en inte sällan associerad problematik, nämligen det tvångsmässiga utstötandet av fula ord och en bristande impulskontroll. Medicinering kan vara motiverad i svåra fall. Barn med mental retardation begåvningshandikapp är flera än vad vi i Sverige utgått ifrån under den senaste 20-årsperioden. Liksom i fallet med DAMP är risken för depression och social missanpassning stor om funktionshindret inte uppmärksammas och kraven anpassas till en rimlig nivå.

Epilepsi medför hög risk för allvarliga psykiska problem, särskilt om det också föreligger ett lindrigt eller svårt begåvningshandikapp. Barn med CP och andra neurologiska tillstånd löper också kraftigt ökad risk att utveckla psykiska problem. En väl anpassad medicinering fr.a. mot epilepsi kan vara mycket betydelsefull inom denna grupp.

Tvångstillstånd med t.ex. tvättvång kan medföra mycket allvarlig funktionsnedsättning. Tvångstillstånd tillhör de relativt få barnneuropsykiatriska problem som i allmänhet åtminstone under en tid kräver medicinering.

Autismspektmmstömingar, inklusive autism och det s.k. Aspergers syndrom, leder ofta till livslånga mycket svåra handikapptillstånd med kraftig begränsning av social interaktion och kommunikation. Diagnos, behandling av associerade medicinska sjukdomar som finns hos var fjärde person med autism och anpassad specialpedagogik kan medföra kraftigt förbättrad livskvalitet för majoriteten.

Psykoser med debut i barndomen är mycket sällsynta medan psykotiska sjukdomar med tonårsdebut schizofreni, manodepressivitet bl.a. inte är helt ovanliga. De kräver utredning, diagnos, medicinering, psykoterapi och social rehabilitering på ett bättre strukturerat sätt än vad som idag ofta är fallet. Ett utökat samarbete mellan barn- och Vuxenpsykiatrin måste till om den idag mycket dåliga prognosen skall kunna förbättras.

Ett folkhälsoproblem

Neuropsykiatriska problem är så vanliga och risken för psykisk felutveckling och social missanpassning så stor att man kan tala om ett folkhälsoproblem. Särskilt gäller detta den stora gruppen som har DAMP. Att uppmärksamma svårigheterna, ställa diagnos och informera muntligt och skriftligt, att anpassa krav, bemötande och

62 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

pedagogik är hörnstenarna i alla åtgärdsprogram på detta område. Diagnosen i sig kan, rätt använd, innebära "behandling" eller början till en positiv habilitering. Ibland krävs långtidsuppföljning och intensiva behandlingsinsatser, både med medicin och psykoterapi.

Samhällsinstitutioner för hälsovård till barn och ungdomar

barnhälsovård och fr.a. Skolhälsovård måste i framtiden höja sin

kompetens och få tillräckligt med resurser det barnneuropsykiatriska området. Detta kräver medverkan av neuropsykiatriskt kunnig psykiater och neuropsykologiskt utbildad psykolog. Skolhälsovården måste kunna screena, ställa diagnos och utreda behandlingsbehoven för fler än hälften av alla barn och ungdomar med neuropsykiatriska problem. Åtgärdsprogram måste kunna utarbetas inom Skolhälsovården och implementeras direkt i skolan. Barn- och ungdomspsykiatrin bör ta hand om de svåraste fallen de med svår DAMP, svåra fall av Tourettes syndrom och tvångstillstånd, alla med epilepsi/CP och svåra psykiska problem samt alla med autism. Ett nära samarbete måste finnas mellan hälsovården och sjukvården i detta avseende. Med en sådan organisation tar man bäst tillvara de, trots allt, begränsade utrednings- och behandlingsresurser som står till buds.

En förutsättning för optimal hjälp till alla de många barnen och ungdomarna med neuropsykiatriska problem är också att förskollärare och lärare i sin grund- och vidareutbildning får kunskap om barns normala utveckling och neuropsykiatriska problem.

En hearing med röster från svensk barnpsykiatri 63

Tabell Prevalens barnneuropsykiatri

Diagnos % av alla % av alla 7-16-

7-16-åringar åringar som söker

BUP p.g.a. detta

problem

med svåra psykiska problem Epilepsi/CP och andra neurologiska 1% 0,5-1% tillstånd med svåra psykiska problem

Referens

Gillberg C. 1995 Clincal Child Neuropsychiatry. Cambridge and

New York: Cambridge University Press.

Nominerad till Medical Book Prize 1996 The Medical

av

Writers Group of The Society of Authors, Royal Society of

Medicine.

4.3 risker

Psykosociala - och möjligheter

De föregående avsnitten behandlade konstitutionella faktorers och de tidiga erfarenhetemas betydelse för barnets utveckling och hälsa. Barnet utvecklas i samspel, inte bara med vårdnadshavarna och den övriga familjen, utan också med den psykosociala omgivningen i vidare mening. Det är i denna totala miljö eventuella psykiska

som problem manifesteras, befästs eller läker under utvecklingens gång.

Forskningen har tydligt visat på samband mellan faktorer samhällsnivå och psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Bland annat har storstadsmiljö och ekonomisk stress visat sig utgöra markanta hälsorisker.

I detta avsnitt presenteras bampsykiatrisk forskning och kliniskt arbete inriktat samhällets stöd till psykosocialt mindre gynnade barn och familjer. Inte minst i arbetet med dessa utgör

grupper tvärvetenskaplighet och helhetssyn självklar plattform for

en behandling. Gunilla Sydsjö konstaterar att man inom mödrahälso vården har goda möjligheter att identifiera de kvinnor som kan få svårigheter att leva till föräldraskapets krav, och att

upp man sannolikt skulle kunna nå långt genom en ökad satsning på tidiga, förebyggande insatser. Marita Aronson redovisar en longitudinell studie av alkoholmissbrukande mödrar och deras barn, och diskuterar samhällets stödinsatser. Carl-Göran Svedin riktar ljuset den stora grupp barn som upplever föräldrarnas skilsmässa, vad det innebär psykologiskt och hur samhällets stöd ter sig. Avsnittet inleds och avslutas med två bidrag som på olika sätt tar fasta på det positiva och växtkraftiga hos individerna och i omgivningen. Marianne Cederblad inleder med en presentation av faktorer som kan ge motståndskraft mot psykosociala påfrestningar, och beskriver vidare hur man kan utnyttja nätverket kring familjen i ett socialpsykiatriskt behandlingsarbete. Som avslutning diskuterar Bengt Lindström barns livskvalitet, och hur denna kan definieras utifrån individuella, psykosociala och samhälleliga förhållanden.

4.3.1¶Riskfaktorer och friskfaktorer

- psykisk

ohälsa under barn- och

ungdomsåren

Marianne Cederblad

Barn- och ungdomspsykiatrin arbetar med en biopsykosocial modell för hur olika faktorer samverkar för att skapa psykisk hälsa eller ohälsa hos barnet. Det finns mycket forskning om olika riskfaktorer for psykisk felutveckling. I dessa studier brukar dels kartlägga

man kroniska påfrestningar, dels anhopningar akuta påfrestningar.

av

Till kroniska påfrestningar hör att barnet växer i familj med

upp en dåliga ekonomiska resurser, mycket ofta kombinerat med att

man har en dålig bostad i ett bostadsområde präglas hög

som av en frekvens av psykosociala problem. En orsak till detta kan att

vara

Föräldrarna har dålig utbildning eller är långvarigt eller upprepat arbetslösa. Kronisk kroppslig sjukdom, kronisk psykisk sjukdom samt missbruk av alkohol och narkotika hos föräldrar är andra kroniska stressfaktorer som studerats. Långvariga konfliktfyllda relationer i familjen kan också ses som kroniska riksfaktorer. Alla dessa faktorer kan försvåra föräldrarnas grundläggande uppgifter som föräldrar, nämligen att ge vägledning, omvårdnad och gränssättning till barnen. l familjer med hög grad kroniska påfrestningar

av är ofta omvårdnaden bristfällig, gränssättningen är ofta diffus och lynnig och barnen är dåligt övervakade beträffande val av kamrater och val av platser att tillbringa sin fritid på. Det blir också ofta dåligt stöd och övervakning av läxläsning och skolnärvaro.

Till akuta stressfaktorer räknas livshändelser drabbar familjen.

som Hit hör plötslig sjukdom eller dödsfall hos nära familjemedlemmar, att man får ett nytt syskon eller att ett syskon flyttar hemifrån, och att någon av föräldrarnas arbetsförhållanden ändras drastiskt. Hit hör också skilsmässa, att det flyttar Styvförälder, eller att familjen

en flyttar vilket oftast innebär byte av daghem och skola.

-

Både då det gäller kroniska och akuta påfrestningar spelar

anhopning av påfrestningar stor roll. Man har funnit att någon enstaka stressfaktor i allmänhet inte spelar någon roll för den psykiska hälsan hos barn och ungdomar, medan risken för beteendestömingar hos barnet ökar kraftigt då antalet påfrestningar ökar.

Sårbarhet hos barnet

Barnets egen sårbarhet har också betydelse riskfaktor. Hit

som räknas begåvningshandikapp samt vissa temperamentsfaktorer. Man vet t.ex. att de barn som ständigt söker upplevelser och sensatio-

nya ner, särskilt de som också är obenägna att undvika fara, lätt utvecklar asociala beteenden i tonåren. Hög aggressionsnivå hos barnet är också en läggning som innebär risk, och ofta leder till störning-

som ar i föräldra-bam relationen. Dålig förmåga till koncentration, låg uthållighet samt motorisk hyperaktivitet är beteenden lätt leder

som till relationsstömingar i hem och skola. De flesta psykiska sjukdomar har en delvis genetisk bakgrund t.ex. autism, Aspergers syndrom, vissa typer av depression, tvångstillstånd och psykoser. Barn med disposition för dessa tillstånd är speciellt sårbara för stress

i omgivningen.

3 16-1611

66 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

Friskfaktorer

Framförallt under 1990-talet har man alltmer intresserat sig för kompensatoriska faktorer, s.k. friskfaktorer. Flera studier har gjorts på barn, som växt upp med hög grad av de tidigare nämnda riskfaktorema, men som mot alla odds klarat sig bra i livet och inte visat tecken psykisk ohälsa. Sådana barn har kommit att kallas maskrosbam. Studierna har omfattat exempelvis barn till psykotiska föräldrar, barn som växt upp i amerikansk storstadsslum och barn som på annat sätt har levt med en anhopning av riskfaktorer. Ett exempel på den sistnämnda typen av undersökning är en uppföljning av barn från Lundby-studien i södra Sverige, vilka följts till övre medelåldern.

I dessa studier återkommer vissa individuella faktorer som ökar stressmotståndskraften hos bam och ungdomar. Intelligens och kreativitet, en hög aktivitets- och energinivå, god förmåga att skapa sociala relationer samt förmåga till empati är några sådana personlighetsdrag. Självständighet, förmåga att ta hand sig själv och

om en känsla av att själv styra sitt liv är också viktiga personliga läggningar. Optimism, förmåga till problemlösning samt god impulskontroll utmärker också dessa "överlevare". Bland omgivningsfaktorer finns dels vissa förhållanden ifamiljen, såsom att barnet fått mycket uppmärksamhet under spädbamsåret, att det finns en positiv relation mellan åtminstone föräldern och

ena barnet samt att man har klara regler och en klar struktur i familjen. Delade värderingar i familjen är också viktiga. Att relationerna i

familjen präglas av ömsesidigt stöd och respekt för individuella

skillnader har också visat sig viktigt, liksom att man har förmåga att tala med varandra och att lösa problem på ett konstruktivt och flexibelt sätt. Förutom familjen spelar det sociala nätverket stor roll. De stressmotståndiga barnen har ofta haft positiva relationer till syskon och mor- och farföräldrar, deltagit i vården. Det har

som funnits släkt och grannar tillgängliga för känslomässigt stöd. Barnet har också haft nära vänskapsrelationer. Att själv ha kunnat hjälpa till, t.ex. genom att ta hand om yngre småsyskon, har visat sig positivt för självkänslan. På liknande för riskfaktorema

sätt som tycks anatalet kompensatoriska faktorer adderas till varandra, så att chanserna att bibehålla den psykiska hälsan i en högrisksituation ökar fler friskfaktorer som finns samtidigt i barnets miljö.

Sammanhang i tillvaron

l den svenska studien visade sig begreppet "känslan

av sammanhang" ha den största betydelsen av samtliga undersökta friskfaktorer. Detta är en livshållning, som utmärks av en förmåga till flexibel problemlösning och fömiåga att uppbåda stöd från det sociala nätverket. Individen har en känsla av meningsfullhet och

sammanhang i sin tillvaro. Det ger honom/henne en tilltro till livet och hopp om att problem går att lösa. Förutom detta begrepp känslan

var av att själv styra sitt öde den viktigaste individuella friskfaktom.

Förebyggande arbete och behandling

De här forskningsresultaten har hittills omsatts i praktiskt, kliniskt arbete genom att man försöker identifiera riskbarn för psykisk ohälsa så tidigt som möjligt i livet, helst redan i förskoleåldem. Man har också påbörjat försök att utnyttja dessa kunskaper i psykoterapeutiskt arbete och i miljäterapi med ungdomar, redan

som misslyckats i sin sociala anpassning och uppvisar kriminalitet

som och begynnande missbruk. Dessa studier är ännu inte färdiga. Man arbetar med individualterapi, där strävar efter att bygga

man upp självkänslan och utveckla förmågan att hantera stress "coping". Man kan också arbeta med familjeterapi, där försöker öka

man föräldrarnas förmåga till omvårdnad och gränssättning samt förändra samspelet i familjen till att bli stödjande med öppen kommuni-

mer kation och flexibla problemlösningsmetoder. Det kan också innebära nätverksterapi, där man försöker hitta stöd och närhet för familjemedlemmar komplettering till eller ersättning för brister i

som familjen, som man inte kommer tillrätta med inom denna.

Referenser

Antonovsky A. 1995 Hälsans mysterium. Stockholm: Natur

Kultur. Cederblad M. 1995 Barnfamiljer i Sverige. K. Hansson

Sundelin Familjeterapi. Tillämpningar ett svenskt perspektiv.

ur Lund: Studentlitteratur.

Cederblad M. 1996 Barn- och ungdomspsykiatri. Uppl.5

Stockholm: Liber.

Cederblad M. 1996 Fifty years of epidemiologic studies child

and adolescent psychiatry Sweden. Nordic Journal of Psychia-

ny, 50, Suppl. 36, 55-66. Cederblad M, Dahlin Hagnell O, Hansson K. 1994 Salutogenic

childhood factors reported by middle-aged individuals. Follow-

up from the Lundby study grown up families experiencing

three or more Childhood psychiatric risk factors. European

Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 244, 1-11.

4.3.2 Är

tidig riskidentifrering möjlig

Gunilla Sydsjö

Under de senaste årtiondena har svenska barns fysiska hälsa ständigt förbättrats. Vi har i dag världens lägsta barnadödlighet. Våra barns grundläggande behov för fysisk överlevnad är väl tillgodosedda. Vad som blivit tydligare, i takt med förbättrad

en somatisk hälsovård inom barn- och mödrahälsovård, är dock problem av psykosocial karaktär. Många barn föds i

en ogynnsam livssituation på grund av att deras föräldrar har problem

som hämmar deras förmåga att på ett tillfredsställande

sätt svara upp mot sina barns behov av omvårdnad.

De psykosociala riskfaktorer som förekommer hos gravida kvinnor är ofta inte graviditetsspecifika utan generell

av mera natur. Detta innebär att den psykosociala problematiken inte är särskilt lätt att påverka under den mycket begränsade tid

som graviditeten trots allt utgör. Barnmorskor och bamhälsovårdspersonal noterar problematiken men upplever att de varken har tid eller kompetens att ge det stöd och den hjälp skulle behövas, och

som att det inte heller finns möjlighet att remittera vidare.

mammorna

En studie inom mödrahälsovården

För att undersöka om tidig identifikation psykosocial problematik

av under graviditeten var möjlig, startades 1983 en studie vid institu-

tionen för obstetrik/gynekologi vid Linköpings universitet. Syftet

med undersökningen var:

att inom ramen för den ordinarie mödravårdsverksamheten faststäl-

hur många gravida kvinnor i Linköpings kommun under

som ett år uppvisade ett eller flera psykosociala "riskkarakteristika" av förmodad betydelse för graviditets- och förlossningsförlopp samt barnets utveckling

att fastställa vilket sätt och när under graviditeten dessa kvinnor

uppmärksammades inom mödrahälsovården att under en observationsperiod från graviditeten till dess att barnet

blir 8 år studera och jämföra psykosocial riskgrupp med

en en

referensgrupp med avseende på

moderns sociala situation -

moderns fysiska och psykiska hälsa -

barnets fysiska och psykiska hälsa -

vissa aspekter moder-bam relationens utveckling, samt -

moderns och barnets medicinska och sociala vårdbehov.

Under inskolningstid månader ombads alla barnmorskor

en sex vid undersökningskommunens sju mödravårdscentraler att notera alla kvinnor som signalerade något följande psykosociala

av problem: missbruk, psykisk insufficiens eller andra, för graviditet och förväntat föräldraskap sociala omständigheter.

ogynnsamma,

Missbruksproblem

Drogmissbruk är ett svårdefmierat medicinskt och socialt problem. I denna studie noterades missbruk, det rapporterades patien-

om av ten själv, ansvarig barnmorska eller annan vårdinstans eller myndighet. Med missbruk avsågs då att kvinnans bruk droger alkohol,

av thinner, narkotika medfört påtagliga fysiska, psykiska och/eller sociala dvs. lett till observerbara negativa konsekvenser

men, av

tillfällig natur.

Psykisk insufficiens

I denna ingick t.ex. kvinnor under den nuvarande

grupp som graviditeten eller inom femårsperiod innan graviditetens början

en vårdats för psykisk sjukdom. Exempel på sjukdomstillstånd

som inkluderats är läkare diagnostiserad djup depression, schizofreni

av

och allvarlig ångestneuros. Även psykisk insufficiens inte hade

som krävt speciell psykiatrisk vård bedömdes vara av intresse att studera. Kvinnor tillhörande den senare kategorin har oña symtom som yttrar sig i form överdriven trötthet, ospeciñka smärtor, psykisk irri-

av tabilitet och känslor av otillräcklighet. Som psykisk insuffrciens

räknades även förståndshandikapp.

Ogynnsamma sociala omständigheter

Graviditet och förväntat föräldraskap ställer särskilda krav på den sociala situationen. Den blivande mamman ska inte bara klara av havandeskap och förlossning, utan också att möta, vårda och samspela med sitt bam. Den omgivande sociala situationen måste vara stabil för att kvinnan stöd och trygghet i dessa uppgifter.

nog ge Avsaknad av bamafader eller annan man som är beredd att överta fadersansvaret bedömdes därför som en mindre gynnsam social situation. Kvinnor med tre eller flera olika bamafader respektive kvinnor med eller flera barn bedömdes också vara av särskilt

sex intresse att studera. Likaså ansågs kvinnor som av samhället eller av sig själva tidigare bedömts oförmögna att vårda egna barn vara

som

riskgrupp infor graviditet. Långvarig arbetslöshet eller en en ny sjukpensionering i fertil ålder bedömdes likaså utgöra en psykosocial risk för moder och bam. Tonårsgraviditeter, slutligen, bedömdes tillhöra gruppen ogynnsamma psykosociala omständigheter.

Referensgrupp

För att möjliggöra jämförelse utvaldes en grupp kvinnor som inte uppfyllde något av ovannämnda kriterier och som skrevs på mödravårdscentralen närmast efter en kvinna med psykosocial problematik. Referensgruppen studerades med exakt samma metoder och över tidsintervall som den psykosociala riskgruppen.

samma

Resultaten i korthet

Vi fann att psykosocial problematik enligt vår definition missbruk,

psykisk insuffrciens och ogynnsamma sociala omständigheter

förelåg i 5% av samtliga graviditeter. Problemets omfattning är sålunda väl jämförbar med t.ex. den somatiska komplikationen

En hearing med röster j"rån svensk

barnpsykiatri 71

havandeskapsforgiftning, som uppträder hos 3-4% samtliga av gravida kvinnor. Förekomsten olika typer psykosociala problem av av framgår av Tabell Sannolikheten för att finna och verifiera förekomst psykosocial av problematik i en gravid totalpopulation är enligt våra erfarenheter goda därför att

majoriteten alla gravida kvinnor i Sverige går till MVC - av gravida kvinnor i allmänhet uppsöker MVC i graviditetsvecka dvs. tidigt i graviditeten kvinnor med psykosociala problem uppsöker MVC tämligen tidigt, nämligen i genomsnitt i graviditetsvecka 10 över hälften 69% kvinnor med psykosociala problem i - av anamnesen berättar själva för barnmorskan om dessa och sin om situation.

Tabell 2. Typer av psykosociala problem hos 78 gravida kvinnor ingående i undersökningsgruppen 1983

Missbruksproblem n16 Antal Alkoholmissbruk hos den gravida kvinnan 7 Narkotikamissbruk -"- 4 Sniffning -"- l Alkoholmissbruk hos bamafadem 11 Narkotikamissbruk -"- 3 Sniffning -"- l

Psykisk ohälsa hos den gravida kvinnan n18

Speciella sociala omständigheter n54

Arbetslöshet l år båda parter

1 Dömd för allvarligt brott enligt brottsbalken 1

Varje kvinna kan uppfylla mer än ett kriterium I genomsnitt uppvisade varje kvinna 1.4 av de uppställda kriterierna.

Psykosocial risk och långsiktig utveckling

I samband med födelsen är barnen i den psykosociala riskgruppen väl jämförbara med referensgruppen barn, enligt standardiserade mått hälsa och välbefinnande. Senare uppvisar dock barnen med psykosocial risk en försämrad somatisk hälsoutveckling, och vid 4 års ålder en något lägre psykomotorisk utvecklingsnivå. Vid 8 års ålder fann vi att barnen till kvinnor som identifierades som psykosociala riskmödrar, var fysiskt friska men hade beteendestömingar i högre utsträckning än referensgruppens bam. I 1/4 de psyko-

av sociala riskfamiljema hade socialtjänsten föranletts att ingripa för att skydda barnen mot misshandel och vanvård. Mödrarnas fysiska och psykiska hälsa var sämre jämfört med referensgruppens mödrar.

Utvecklingsprognosen för barn som föds av kvinnor med de av oss redan i början av gaviditeten identifierade psykosociala riskfaktorema förefaller vara signifikant sämre jämfört med en referensgrupp. Enligt vår erfarenhet är det inte svårt att identifiera psykosocial risk. Det är därför mycket angeläget att hitta de blivande mödrar

som genom särskild uppmärksamhet skulle kunna stödjas och påverkas så att prognosen för barnens utveckling förbättras.

Referenser

Sydsjö G. 1992 Prevalence and significance of social and psycho-

logical risk factors during International Journal of

pregnancy.

Technology Assessment in Health Care, 1992, Suppl. Sydsjö G. 1992 Psychological risk-pregnancies and their outcome.

Dissertation. Linköping University. Sydsjö G, Wadsby M, Svedin CG. 1995 Barn till psykosociala

riskmödrar. Från mödrarnas graviditet till när barnen är 8 år.

Stockholm: Rädda Barnen.

4.3.3 barn med fetalt

Uppföljning av alkoholsyndrom hur blev samhällets stöd

-

Marita Aronson

Alkoholens fosterskadande effekt uppmärksammades vetenskapligt under slutet 1960- och början 1970-talet, och har verifierats i

av av

En hearing med röster jrån svensk 73

barnpsykiatri

åtskilliga forskningsartiklar från hela världen. Från Göteborg rapporterade vår forskningsgrupp under 1970- och 1980-talen

om konsekvenserna av alkohol för det växande fostret och barnet.

I en prospektiv undersökning har 26 barn följts med medicinska och psykologiska undersökningar upp genom åren. En uppföljningsstudie har gjorts då barnen var 12-14 år. Mödramas alkoholkonsumtion, som före graviditeten låg på missbruksnivå, kartlades under graviditeten. Ett massivt stödprogram sattes in, och barnens utveckling följdes under förskoleåren. Våra undersökningar visade att barn födda av mödrar kunde sluta sitt alkoholmissbruk före

som graviditetsvecka 12 hade normal tillväxt och mental utveckling.

en Barn födda till mödrar hade hög alkoholkonsumtion under

som en hela graviditeten hade däremot låg födelsevikt och försenade i

var sin mentala utveckling. Denna skadebild kallas fetalt alkoholsyn-

drom av fetusfoster.

Uppfölj ningsstudien

En uppföljning har gjorts av de 26 barnen och deras 25 mödrar när barnen var 12- 14 år gamla. Uppgifterna kvinnorna har hämtats

om i kvinnornas socialakter. Materialet har kompletterats med informa-

tion som samlats in forskningsgruppen.

av

Barnen har indelats i fyra med avseende på

grupper mammans alkoholkonsumtion under graviditeten.

Grupp Barn vars mödrar slutade sitt missbruk under gravidi-

tetsvecka 5-12. Grupp 2: Barn vars mödrar slutade missbruket ungefär mitt i

graviditeten vecka 20-25. Grupp Barn vars mödrar drack kunder hela graviditeten, även

om en viss minskning skedde efter det att behandling satts in.

Grupp 4: Barn som upptäcktes efter förlossningen på grund

av

att de visade tecken fetalt alkoholsyndrom. Samtliga

mammor i denna grupp hade alkoholkonsumtion på

missbruksnivå under hela graviditeten.

Mödramas ålder vid barnets födelse i genomsnitt: 21,8

var grupp år, grupp 29,9 år, 28,5 år och 29,2 år. Tre

grupp grupp av mammorna är döda.

74 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

Vilken typ av stöd har mödrarna fått

Informationen är fullständig bara för 19 av de 25 mödrama, det

men framgår att en mängd olika insatser har prövats. Samtliga 19 har haft ekonomiskt bistånd från samhället. Socialsekreterare har kontinuerligt haft kontakt och bistått 13 kvinnor. Hembesök, samtalskontakter och praktisk hjälp har erbjudits. Fem kvinnor har regelbundet haft hjälp hemma-hos-terapeut. Åtta kvinnor har haft tillgång till

av kontakt- eller stödfamilj. Barnen har i de flesta fall haft barnomsorgssplats och mödrama har erbjudits avlastning, feriehemsplacering etc. En vanlig åtgärd har varit att skaffa lämplig bostad. Övriga åtgärder som riktas mot missbruket har till övervägande del varit psykiatrisk behandling.

Hur har det gått för mödrarna

Trots omfattande stödåtgärder har nio kvinnor fortfarande ett pågående känt missbruk. De kvinnor som kunnat avbryta ett pågående missbruk i början graviditeten har också kunnat förändra sin

av sociala situation. De har kommit från missbruksmiljön och fungerar socialt som förälder till sitt bam. En engagerad behandlingsassistent

som givit ett kontinuerligt stöd, har varit en förutsättning.

Fyra kvinnor har förtidspension grund missbruket eller

av psykisk sjukdom. Alla har fått pröva beredskapsarbeten, praktikplatser eller yrkesinriktade insatser, men bara två de har satsat

av yngre en yrkesutbildning. De är nu inne på arbetsmarknaden och klarar sin ekonomi.

Hur har det gått för barnen

Barnen har följts upp då de var 12-14 år. Två barn har flyttat utomlands och har inte kunnat undersökas. Tjugotvå de reste-

av rande 24 barnen har undersökts med ett speciellt testbatteri. Uppgifter om övriga två har inhämtats via skolan. Intervjuer har gjorts med biologiska föräldrar, fosterföräldrar samt lärare.

Av de 24 barnen gick sju i normalklass, elva hade någon form

av stöd i skolsituationen, sex gick i särskola. Av barnen med skolsvárigheter har flera speciallärarresurs i matematik och svenska samt hjälp av elevassistent. Utvecklingsbedömningama med användande

En hearing med röster från svensk barnpsykiatri 75

av bl.a. ett intelligenstest Wechsler Intelligence Scale for Children

WISC visar att längre mödrama missbrukat under graviditeten, desto lägre låg barnens testresultat. Lägst resultat

har barnen vars mödrar missbrukat hela graviditeten grupp 3 och ovan. Dessa

se barn har störst svårigheter med praktiskt-logiskt tänkande, med aritmetiska uppgifter och med minne. Barn i 2 har främst

grupp svårigheter vad gäller minne. Av lärarintervjuerna framgick att barnen har problem framförallt i matematik och svenska. De är okoncentrerade och uppvisar bristande uthållighet. Det är lättare för dessa barn att ta instruktion i liten än i den stora klassen.

grupp När studien gjordes bodde 16 de 24 barnen i familjehem. Övriga

av bodde i sina biologiska hem. Elva barn omhändertogs före 1 års ålder samtliga hade mödrar som missbrukat under hela graviditeten medan fem omhändertogs Flera barnen har haft

senare. av en uppväxtmiljö, som varit olämplig för små barn mycket alkohol-

missbruk, olika fadersgestalter och grund

en mor som av egna bekymmer har haft svårigheter sitt barn den trygghet det

att ge behöver.

Av föräldraintervjuema framgick att det största bekymret

var barnets impulsivitet och aggressionsutbrott. Barnen

har svårt att se konsekvenserna av sitt handlande och kräver tillsyn än normala

mer bam.

Vad drar vi för slutsatser

Slutsatsen är att skadan alkohol under fosterstadiet kvarstår, då

av barnen är 12-14 år. Att flertalet barnen placerats i familjehem

av under uppväxtåren har inte helt kunnat kompensera konsekvenserna av att barnet exponerats för alkohol foster. En uppföljningsstu-

som die i Seattle i USA Ann Steissguth på över 400 med fetalt

personer alkoholsyndrom visade att de barn, fått diagnosen före 6 år

som ålder klarade sig bättre. De barn hade hela skadesyndromet med

som såväl tillväxthämning, missbildningar samt mental retardation hade fått ett bättre stöd samhället än de bara hade delar

av som av syndromet. Bland dessa ungdomar fanns hög frekvens skolk

en av och skolflykt, eget missbruk och kriminalitet.

Tidiga insatser och prevention

Trots att en tidig placering i familjehem inte tycks kunna eliminera skadeeffektema alkoholexponering under fosterstadiet så kan vi

av se en viss positiv påverkan på barnens utveckling, dock upp till normalnivå. Beteendemässigt bedömer att barnen i ett familjehem också kan få en bättre förståelse för sina svårigheter. Om den biologiska modern, trots omfattande stöd och hjälp, fortfarande missbrukar alkohol och har egna psykiska bekymmer blir vår bedömning att en familjehemsplacering är det bästa för barnet. Däremot är kontakten med de biologiska föräldrarna mycket viktig för barnets identitet och utveckling.

Enligt våra erfarenheter är det viktigt att i samråd med modern och fadern diskutera fram en lösning, som är det bästa för barn och föräldrar både kort och lång sikt. I våra studier har vi sett åtskilliga exempel hur barn har farit illa grund av att en tydlig och realistisk handlingsplan saknats. Trots kostsamma och omfattande åtgärder från samhällets sida har dessa inte skett utifrån barnet perspektiv. Barnen och samhället har istället fått betala ett högt pris för långsam eller felaktig handläggning. Av resultaten framgår att stöd bör sättas tidigt under graviditeten för att ge en god prognos för barnet. Ett personligt överlämnande från mödravård till barnhälsovård och distriktsvård med moderns godkännande är enligt vår erfarenhet det bästa sättet att få kontinuitet och motivation i stödarbetet med barn och föräldrar.

Samarbete mellan mödravård, barnhälsovård, socialtjänst, barnmedicin samt distriktsvård är en förutsättning för att minska dessa barns skador både under graviditeten och efter förlossning. Då alkoholkonsumtionen bland unga flickor ökar, ökar också risken för att fler foster och barn blir utsatta för alkoholens skadande effekter. Därför är ett fortsatt arbete att identifiera missbruksproblem hos blivande mödrar ytterst angeläget.

Referenser

Aronsson M. Olegård R. 1987 Children of alcoholic mothers.

Pediatrician, 14, 57-61. Aronsson M Hagberg B. 1993 Hur har det gått för de alkohol-

skadade barnen Läkartidningen, 90.

Steissguth A. P. mil. 1991 Fetal Alcohol Syndrome in adoles-

cents and adults. Journal of American Medical Association,

265, 1961-68.

Anmärkning: Forskningen har kunnat genomföras tack vare finansiellt stöd från Förstamajblommans Riksförbund, Socialdepartementet samt Per och Manid Molins fond.

4.3.4 konsekvenser för barnen

Separationer

-

och samhällets stöd

Carl-Göran Svedin

Familjen och föräldrars betydelse

Att familjen och föräldrarna har stor betydelse för barns utveck-

en ling anses självklart. Likväl väcks frågan förvånande ofta i samband med föräldrars skilsmässa; hur viktigt är det för barnet att ha kontakt med mamma, med pappa

Utvecklingspsykologiska teorier framhåller starkt föräldrarnas betydelse. I interaktionen med de tidiga vårdnadshavarna

skapas en känsla av identitet och att betydelse och värd att

vara en person av älska. Genom uppväxtens olika utvecklingsfaser och utvecklingskriser är barnet beroende föräldrarnas förmåga att möta och

av handskas med det. I ett positivt samspel utvecklas under de fem första levnadsåren bestående känsla trygghet, autonomi och

en av

könstillhörighet.

Barn är alltid en biologisk, psykologisk och social produkt båda

av sina föräldrar. Utseende, personlighet, intressen kommer i olika

osv. utsträckning att påminna om ursprunget. I triaden mammalpappa/bam får barnet viktiga kunskaper och erfarenheter att bygga sin egen utveckling på. Det gäller för barnets alla utvecklingsstadier och berör områden som närhet, ömhet och avstånd, tillit och misstro,

beroende och självständighet, inåtvändhet och utåtriktning, förmåga

att tala om och Visa känslor, inlevelse och medkänsla, aggressivitet och frigörelse, normer och regler, solidaritet med andra, manligt och kvinnligt m.m. Barnet upplever också detta både i direkt relation med mamma respektive och åskådare till och

pappa som mammans pappans relation. Hur gör kvinna, hur gör och hur

en en man, förhåller sig till varandra i nära relation

man en

Föräldrarna kommer under olika perioder i barnets utveckling att stå barnet olika nära och representera olika behov. T.ex. så är närheten till modern mycket viktig under det första levnadsåret medan behoven av både mamma och pappa är mycket viktig i 3-5 årsåldem den oidipala utvecklingsperioden och närheten till föräldern av samma kön under skolåren.

Föräldrarnas förmåga att harmoniera, komplettera varandra och samarbeta i vårdnad och fostran har stor betydelse för om barnet går en positiv utveckling till mötes. Barn vars föräldrar skiljer sig riskerar att ha fått uppleva äktenskaplig disharmoni och bristande föräldrafunktioner såväl före, under som efter skilsmässan. Skilsmässan upplevs vanligtvis av barnet som ett trauma och en förlust. Den kan emellertid också innebära en möjlighet till en lugnare uppväxt, om föräldrarna kan tona ned sina inbördes stridigheter och fortsätta som bättre föräldrar, då de sagt sitt make/maka- avtal.

upp

Barn vars föräldrar skilt sig har fortfarande behov av båda sina föräldrar för sin fortsatta utveckling.

Föräldraförlust

Ett barns förlust av föräldrar kan ske antingen genom dödsfall eller skilsmässa. I förhållande till skilsmässa är det relativt ovanligt att en förälder dör under barnets uppväxt. Både likheter och skillnader finns. Likheterna består framför allt i det trauma och den psykosociala stress som barnet utsätts för. Detta trauma har barn olika individuella förutsättningar att bearbeta. Likaså har nära relationer, socialt nätverk och andra betingelser runt ett barn betydelse för vilka konsekvenser en separation får.

Skillnaden ligger framförallt i att då förälder dör, utgör det

en en definitiv och oåterkallelig händelse kan möjlighet till

som ge en krisbearbetning och nyorientering. En skilsmässa kan däremot innebära ett "ständigt" pågående trauma. Att mista förälder

en genom skilsmässa, oavsett orsaken till att kontakten bryts, kan för barnet innebära en ständig källa till frustration, känsla att

en av vara oälskad och bortvald. Då föräldern fortfarande finns, och som barnet upplever det, inte bryr sig, får barnet svårt att sörja och uppnå någon bearbetning. Följden kan bli bitterhet och dålig självkänsla.

Samtliga större skilsmässostudier betonar vikten av ett konfliktfritt och välfungerande regelbundet umgänge med den icke hemma-

boende föräldern för barnets psykiska hälsa och anpassning efter skilsmässan.

Hur många barn gäller det

I Sverige upplever varje år 20-25 000 ungefär 3% svenska barn sina föräldrars separation. Vid 17 års ålder har ungefär 33% alla

av svenska barn denna erfarenhet. Inom bam- och ungdomspsykiatrin och inom socialtjänstens institutionsvård kommer ända upp till 60% av barnen från splittrade hem. Risken för separation är tre gånger så stor mellan sammanboende föräldrar mellan juridiskt gifta

som par. Man räknar med att ungefär en fjärdedel samtliga skilsmässobam

av helt mister kontakten eller har mycket dålig kontakt med den icke

en hemmaboende föräldern. Denna siffra är betydligt högre bland barn med psykosociala problem.

Psykosociala konsekvenser av skilsmässa

Enligt äldre forskning skulle skilsmässobam löpa högre risk att bli kriminella, få en osäker könsidentitet, bli homosexuella, få brister i sin personlighetsutveckling, få dålig social anpassning, utveckla

en låg självuppfattning och uppvisa psykopatologiska reaktioner. Man försökte förklara verkan på barnet med svårigheterna

att vara enförsörjarfamilj, faderns frånvaro, brist stödjande hemklimat, moderns ångest och/eller depression, omgifte/styvföräldraskap, familjekonflikter, inkonsekvent beteende hos föräldrarna. Dessa studier genomfördes dock i ett samhälle där skilsmässor inte så

var allmänt förekommande, och istället för representativa urval undersökte man ofta kliniska det vill säga barn sökte hjälp

grupper, som för olika problem.

Senare studier har visat på att det är svårt att säkert veta om det är omständigheterna före, under eller efter skilsmässan skapar

som psykisk ohälsa hos barnen. Mycket tyder på att det inte är skilsmässan som sådan. Man har påvisat att det handlar korttids- och

om långtidseffekter på barnens psykiska hälsa och anpassning. De flesta barn föräldrarnas skilsmässa med kris. Beroende på

reagerar barnets ålder och mognad, kön samt personlighet kommer denna att se olika ut. Vanliga reaktionsmönster är ilska, irritabilitet, olydnad, ökat föräldraberoende, nedstämdhet och hämning. Efter tid

en

minskar dessa besvär och barnen anpassar sig väl till den nya situationen.

I de svenska studier som finns på området noterar Öberg Öberg att skilsmässobarn generellt sett inte löper större risk att få psykiska skador än bam som lever i intakta familjer. Köhler redovisar att skilsmässobarn inte blir mer neurotiska eller asociala än barn som är uppväxta i intakta familjer, men att en skilsmässa inte undgår att påverka barnen. Spigelman Spigelman konstaterade att Föräldrars skilsmässa kan innebära en ökad risk för negativ personlighetsutveckling. Ytterligare en studie av Gähler har visat att den psykiska hälsan hos dem som vuxit upp i ett skilsmässohem inte nämnvärt påverkats, utan avgörande tycks i stället vara om det förekommit konflikter i uppväxtfamiljen, något som även tidigare internationella forskare påpekat.

I en studie av en ettårspopulation skilsmässor vid Linköpings Tingsrätt visade Wadsby Svedin att skilsmässobarn på

reagerar skilsmässan, men inte har mer psykiska problem än andra barn. Två år efter skilsmässan mår barnen som andra svenska barn med ett undantag: pojkar som var yngre än fem år vid skilsmässan hade ökat sina symtom. Ytterligare riskgrupper var barn vars föräldrar hade ett missbruk eller egna psykiska besvär, barn som upplevt en mycket uppslitande skilsmässa och invandrarbarn. Vidare betonades vikten av ett regelbundet umgänge samt att barnen behövde prata

upprepade gånger med föräldrarna känslor och funderingar kring

om skilsmässan.

Samhällets stöd

Barn som upplever föräldrars skilsmässa hamnar i en kris och behöver som vid andra kriser få bearbeta denna, helst tillsammans med sina föräldrar och om inte detta fungerar, med någon utomstående. Skolhälsovårdens roll borde här utredas, och kanske skulle gruppsamtal med barn till skilda föräldrar kunna modell.

vara en

I Sverige är det nu regel att föräldrarna tilldöms

gemensam vårdnad. Alla kommuner har idag skyldighet att erbjuda föräldrarna samarbetssamtal i samband med skilsmässan det är inte

men obligatoriskt att utnyttja den möjligheten, vilket det däremot är i Norge. Enligt min mening bör vi införa liknande modell i

en som Norge, med den skillnaden att samtalen inriktas på barnens behov

i samband med en skilsmässa, s.k. bampedagogiska konsultationssamtal.

Svenska barn klarar skilsmässa väl. Sannolikt förklaras detta av

en att vi i Sverige har ett välutvecklat forsäkringstekniskt och socialt skyddsnät. En hög hög andel kvinnor förvärvsarbetar, understöds med bidragsförskott, bostadsbidrag och får förtur till barnomsorg m.m. Det är således ur ett bamperspektiv viktigt att detta skyddsnät for barnfamiljerna inte urholkas ytterligare.

Barnpsykiatrins roll då det gäller barn och separationer

En hel del av de barn och ungdomar som barn- och ungdomspsykiatrin kommer i kontakt med att föräldrarna ska skiljas

oroas av separationsångest, Skolvägran m.m., medan en annan stor grupp kommer från splittrade hem och har problem med att få ett fungerande umgänge med den frånvarande föräldem. Ett familjesynsätt där barnens behov sätts i centrum måste prioriteras, och man bör undvika att se barnets eventuella symtom som ett uttryck för hans eller hennes indviduella problem.

För att leda bampedagogiska konsultationssamtal krävs gedigen bampsykologisk kunskap. Ansvaret för att tillhandahålla dessa kan både vara primärkommunalt eller landstingskommunalt. Barn- och ungdomspsykiatrin kan, om de inte själva genomför samtalen, erbjuda handledning och fortbildning.

Barn- och ungdomspsykiatrin ombeds ofta göra utredningar beträffande vårdnad och umgänge. Sådana bör i första hand göras då barnet har psykosociala och/eller psykiatriska problem, eller har handikapp som ställer över genomsnittliga krav föräldrarna. Utredningar där föräldrarna har stora psykosociala och/eller psykiatriska problem bör bedömas av allmänpsykiatrin i samarbete med bam- och ungdomspsykiatrin medan de flesta övriga ärenden enbart bör handläggas av kommunernas familjerättssektioner.

Referenser

Gähler M. 1994 Svensk familjeupplösning och några av dess

konsekvenser. Fritzell Lundberg O. red. Vardagens villkor. Stockholm: Brombergs.

82 En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

Köhler EM. 1988 Hur mycket ska egentligen barn behöva tåla ett Stockholm: Carlssons Bokförlag. Spigelman A. Speigelman G. 1991 parental

Efects of divorce

on children s personality development. Akademisk avhandling. Lund: Lunds Universitet. Wadsby M. 1993 Children divorce and their of parents. Akademisk avhandling. Linköping: Hälsouniversitetet. Öberg G. Öberg B. 1985 Den delade familjen.

Pedagogiska

institutionen. Rapport 26. Stockholms universitet. nr

4.3.5¶Att mäta barns livskvalitet

Bengt Lindström

Livskvalitetsforskning är en ung disciplin har potential till som ett

flertal utvecklingsinriktningar. Medan hälsoforskningen

av tradition har varit starkt bunden till medicinsk

sjukdomsforskning, bör

livskvalitetsforskning ha tvärdisciplinär karaktär och i första hand

en inrikta sig på människans resurser. Livet består ett oändligt antal olika egenskaper eller kvaliteter av och begreppet livskvalitet skall väga ihop och värdera livets alla kvaliteter på individ, eller samhällsnivå. Hälsa grupp utgör en av dessa kvaliteter, sjukdom en annan. Varje människa lägger olika vikt vid de enskilda kvaliteterna och betydelsen dessa varierar såväl av mellan människor inom den enskilda individen beroende som på människans situation, erfarenhet och utveckling. För att få svar frågan vad är det centrala i människas om som en liv blir man tvungen utomstående fråga vad som att som är viktigast i tillvaron. Tolkningen kräver kunskap individens av svaret om utveckling och livserfarenhet. Som exempel kan jag nämna att då jag första gången gick ut och frågade barn omkring livskvalitet ñckjag av en sjuårig pojke svaret: "Det viktigaste i livet tillsamär att vara mans och att inte ha ont i ryggen". Som sjuåring tänkte han konkret här och nu kring sina dagsaktuella frågor. Hans föräldrar hade nyligen skilt sig och hans lärare sjukskriven på grund var av ryggskott Svaret visar att det kommer utmaning för att vara en forskningen att rätt beakta individens subjektiva

värderingar av

livets kvaliteter.

En hearing med röster från svensk harnpsykiatri 83

Att närma sig begreppet livskvalitet

Det finns naturligtvis fiera sätt att närma sig begreppet livskvalitet vetenskapligt skall man vara sann emot begreppets egentliga

men innebörd, bör tyngdpunkten läggas vid dess positiva resursperspektiv i kontrast till det klassiska vetenskapliga tillnärmelsesättet att beskriva problem och elände. Då kan livskvalitetsforsknin gen bli ett tillskott till medicinsk, psykologisk och social forskning och komplettera dessa discipliners problemorientering. Inom barnpsykiatrin kan livskvalitetsforskningen således visa barnets och familjens styrka och utvecklingsmöjligheter.

Livskvalitet som forskningsbegrepp

Trots att begreppet livskvalitet för de flesta människor representerar något positivt, har inom vetenskapen främst tagit upp begreppet

man i diskussioner kring brister på livskvalitet. Ofta undviker man att definiera begreppet för att det är så svårt. "Kvalitet" står för egenskaper i allmänhet eller egenskaper kan uppleva med våra sinnen. Men "liv" är betydligt svårare att definiera. I sin mest reducerade form kan livet beskrivas som "en serie fysiologiska händelser mellan födelse och död". Men livet är mycket mera. John Lennons sångtext "Life what happens to you while youre busy making other plans"

viss sanning. Alla egenskaper som skiljer liv från ickerymmer en liv utgör sätt och vis livets kvaliteter, men det duger inte som definition. Vad egentligen vill komma helhetsvärdering

man är en

tillvaron och de kvaliteter som upplevs som livsviktigast för av individen, gruppen eller samhället.

Ett sätt att närma sig livskvalitetsbegreppet är att se hur man inom olika vetenskapliga traditioner har beskrivit "det goda livet". I västvärlden bär vi myten om paradiset som det goda livet inom oss. Paradiset innehåller det eviga och skyddade livet i harmoni utan yttre utmaningar, en statisk, evig och icke reproduktiv tillvaro som knappast är verklig eller särskilt upphetsande. Ändå tillhör paradismyten vår kulturtradition och påverkar vårt tänkande. Vår västerländska filosofiska tradition förtränger myterna och hyllar i stället rationaliteten och logiken. Platon talade om den "skyddade tillvaron" och framhöll sanningen som det högsta livsvärdet, medan Aristoteles såg utmaningen och livsengagemanget som dess viktigaste komponenter. Han beskrev även ett särskilt tillstånd "eudaimon",

84 En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

som en helhetsupplevelse av ett lyckligt liv. Inom våra moderna vetenskaper är det främst sociologer och psykologer beskrivit som livskvalitet även discipliner ekonomi och medicin har men som visat ett ökat intresse och flera komplicerade index har utarbetats. I den sociologiska traditionen handlar det goda livet om att tillfredställa sina icke materiella behov såväl objektivt som subjektivt. Sociologin talar även att människans verklighet finns i det om goda sociala relationerna, vilket gör att livskvaliteten är kontextuell. Det handlar inte bara individuell människa, människa

om en ingen

är en utan om människan i sitt sammanhang. Ungdomens livsvillkor relaterar till samhället i stort. Inom psykologin finns ansatser till att beskriva förutsättningarna för en god mental hälsa eller "inre livskvalitet".

Grundkomponen-

tema är att vara aktiv, att ha självkänsla, att ha goda sociala

relationer och grundstämning en av glädje observera att glädje är

bestående till skillnad från den tillfälliga lyckan. Den inre livskvaliteten har även relaterats till människans yttre förhållanden som arbete, bostad och ekonomi. Om dessa förhållanden kopplas till samhället i stort dess värderingar ungdom, demokrati,

av fördelning av

resurser, miljö får vi helhetsstruktur med fyra livssfärer: en san1hället, de yttre förhållandena, de mellanmänskliga förhållandena och de personliga. Det är i denna struktur vi kan diskutera förutsättningarna för livskvalitet samt de mekanismer kan skapa god som en livskvalitet se fig. 4.1 nedan.

Livskvalitet och hälsa

En forskningstradition har vuxit fram inom som hälsovetenskapen

är studier av individers och motståndskraft, s.k. härdighet gruppers eng. resilience, där har försökt att skilja vad man ut som är viktigast för växt i olika ålderssnitt. En användbar modell har annan utvecklats inom medicinsk sociologi i studier

av hälsofrämjande

mekanismer, s.k. salutogena faktorer. Man talar människans om övergripande förmåga att orientera sig i tillvaron eller människans "känsla för sammanhang", dvs. förmågan förstå sin tillvaro, att att kunna bemästra den och att det meningsfulla i livet. se Detta är egenskaper som utvecklas främst under barn- och ungdomstiden. Den här typen av studier fingervisning dynamiska ger oss en om nya perspektiv samt om vilka mekanismer kan intressanta som vara då vi försöker att skapa god livskvalitet. oss en

Ytterst handlar det om vad människan själv ser som viktigast i sin existens och att relatera det till närstående och till samhället i stort. Vill närma sig ungdomar bör således deras egen uppfattning om

man livskvalitet vara central.

Jakten på det goda livet

Det går alltså på det goda livet på olika sätt. På ett filosofiskt

att se plan kan vi välja mellan ett skyddat, avskännat liv eller ett liv fyllt av utmaningar och risker. Följer man den sociologiska traditionen kan hamna i ett ständigt sökande efter behovstillfredställelse.

man Dagens konsumtionshysteri och jakten verkliga eller artificiella lyckoupplevelser är exempel det. Ett tredje alternativ är människor förankrade i goda ömsesidiga sociala sammanhang både på ett individ- och samhällsplan. Inom psykologin finns även en tradition att beskriva den subjektiva tillfredsställelsen och att försöka utveckla aktiva, självsäkra och socialt förankrade individer fyllda av en grundstärnning av glädje. Inom medicinen beskrivs effekterna av sjukdom och hur olika medicinska ingrepp kan lindra sjukdom. Den folkhälsovetenskapliga traditionen har utvecklat ett synsätt som är förankrat i mänskliga rättigheter, med jämlika förutsättningar för alla i samhället. Hälsan är rättighet. Detta kan stärkas av demo-

en kratiska deltagarstyrda verksamheter, där man mobiliserar människors och utvecklar framgångsrika levnadssätt. Allt detta

resurser går att överföra till livets olika sfärer, med målsättningen att de tänkta "salutogena" mekanismema och strategierna ska verka i riktning mot en god helhet, dvs. livskvalitet.

Strukturen på barns och ungdomars livskvalitet i makroperspektiv

Den modell utvecklats på Nordiska Hälsovårdshögskolan för

som studien av barns och ungdomars livskvalitet indelar livet i fyra olika sfårer: Den Personliga Sfären som innefattar individens fysiska, mentala och spirituella dimensioner. Den Interpersonella Sfären som innefattar de sociala nätverkens funktion och struktur dvs. familj, släktingar, vänner, intima relationer och relation till samhället. Den Yttre Sfären som beskriver socioekonomiska villkor i princip arbetsförhållande, villkor, utbildningsnivå hos föräldrar/barn,

86 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

ekonomi och boendeförhållanden. Den Globala eller samhälleliga Sfären som beskriver makroekonomiska villkor och fördelning, miljö, kultur, lagstiftning t.ex. barnkonventionen i relation till målgruppen här barn och ungdom.

Fig 4.1 Förutsättningar för livskvalitet

Den interpersonella sfären Den yttre sfären sociala nätverkens arbetsförhållanden, struktur och funktion utbildnin snivå hos föräldrar arn, ekonomi, boendeförhållanden

Den globala sfären makroekonomiska Den personliga sfären ,Ankomkupa", miljö fysiska, mentala och andliga dimensioner

Den här modellen talar för att bam och ungdomars livskvalitet skall ses kontextuellt, dvs. i relation till barnets sociala förhållanden och samhällsförhållanden. Vill mäta barns och ungdomars livskvaman litet kan man för varje enskild parameter lägga faktorer som gynnar utveckling, dvs. ta fasta skyddsfaktorer eller hälsofrämjande faktorer. En sådan modell mäter vilka förutsättningar det finns för ett barns livskvalitet. På basis den kan arbeta fram av man strategier för befrämjandet barns livskvalitet. av

En undersökning barns livskvalitet av

I den nordiska studie gjordes vid Nordiska Hälsovårdshögsom skolan och riktade sig till 15 000 barn i åldern 2-18 år 3 000 samt barn med definierade kroniska sjukdomar visade det sig bland att nordiska barn så hade svenska, norska och danska barn lika nästan hög-livskvalitet medan finska och isländska hade något lägre. Vad som ytterligare var glädjande att barn med svåra kroniska var sjukdomar hade i det närmaste förutsättningar för liv. samma ett gott Detta är ett gott betyg för välfärdssamhället inte har kunnat som

påvisas annorstädes. En uppföljningsstudie genomförs just nu 1996. Modellen har rönt stort intresse i USA samt Kanada. Det nästa steget i utvecklingen är att nänna sig frågan kvalitativt, dvs. att genom barnens egna svar forma de teman som beskriver vad som är viktigast i livet i deras eget perspektiv. Utvecklingen av den modellen pågår vid Nordiska Hälsovårdshögskolan.

Referenser

Lindström B. 1994 The Essence Existence. Nordiska Hälso-

vårdshögskolan, Göteborg, rapport Lindström B. 1996 Jakten på det goda livet. Ungdomstid 1-2,

Ungdomsstyrelsen, Stockholm. Raphael D. 1996 Deterrninants of health North American

adolescents: Evolving deñnitions, recent findings and proposed research agenda. Journal Adolescent Health, 16, 6-19.

4.4 under

Psykiska problem uppväxtåren

Barnet växer, utvecklar färdigheter, blir mer självständigt och ställs inför nya utmaningar. Kraven blir större liksom uttrycksmöjligheterna, problemen kommuniceras nya sätt. Om det lilla barnet uttrycker sin otrivsel och psykiska smärta framförallt med kroppen, reagerar det äldre barnet på ett mer flerskiktat sätt. Grundläggande reaktionsmönster fortfar emellertid att prägla barnets och den unges sätt att uttrycka sig. I detta avsnitt ges exempel på hur psykiska problem under uppväxtåren kan gestalta sig. Ann-Margret Rydell inleder med att redogöra för tre huvudtyper av problem inåtriktade

och utåtriktade problem samt koncentrationssvårigheter och vad

dessa kan innebära för barnets sätt att fungera i skolan.

Ju äldre barnet är, desto större likhet råder mellan dess symtom psykiska problem och hur de uttrycks hos en vuxen. Anne-Liis von Knorring redogör för depressioner hos barn och tonåringar, och konstaterar att de kan vara svårupptäckta hos de yngre barnen, men sammanfaller alltmer med den bild gäller för Även

som vuxna. Björn Wrangsjö nämner depressivitet som något som är vanligt i tonåren, men tar fasta på den normalpsykologiska aspekten, och diskuterar depressivitet som ett uttryck för en utvecklingskris. Om

88 En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

Anne-Liis von Knorring och Björn Wrangsjö har delvis skilda utgångspunkter i sina framställningar, är deras synsätt ändå inte

oförenliga. Däremot utgör de två bidragen kring ätstörningar

exempel på helt skilda skolbildningar. David Clinton psykoär dynamiskt orienterad och framhåller multifaktoriellt tänkande ett

kring ätstörningar. Han diskuterar de psykoterapeutiska möjlig-

heterna och betydelsen individuell behandlingsplanering. Per av Södersten arbetar istället efter rent biologisk förklaringsmodell en och med att förändra ätbeteende och aktivitetsmönster hos anorektiker.

4.4.1¶Hur manifesteras

Psykiska problem.

de i skolan

Ann-Margret Rydell

Under de senaste decennierna har i ett stort antal internationella man studier identifierat tre huvudtyper

av psykiska/beteendemässiga

problem hos barn i skolåldrama, skiljer sig i kärnsymtom och som associerade drag. Den första gruppen kallas utåtriktade problem vilket är en paraplybeteckning för ett spektrum eller mindre utmanande av mer beteenden hos barnet: aggressivitet, ovilja att följa regler och normer, förstörelse och asocialitet. Om barnet får psykiatrisk

en diagnos

blir det oña uppförandestöming, eller Conduct Disorder CD

enligt

det internationella systemet för diagnoser DSM-IV. Den andra gruppen kan benämnas uppmärksamhetsstörningar. Den psykiatriska diagnos används skiftar. Internationellt talar som man om Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD, i Sverige används fortfarande benämningen DAMP Dysfunktion i Avledbarhet, Motorik och Perception. Utmärkande är barnets svårigheter med uppmärksamhet, att reglera den aktivitetsnivån och egna att kontrollera impulser. Den tredje kategorin benämns inåtriktade problem. Som namnet antyder berör sådana problem direkt mer barnets inre upplevelser. Omgivningen märker problemen av i det att barnet blir tillbakadraget och ängsligt. Även detta om är tre urskiljbara kategorier av problem så förekommer en avsevärd överlappning. Ungefär tredjedel ADHDen av barnen uppfyller kriterier för CD, och det finns en ganska stor grupp barn som är såväl aggressiva nedstämda och

som ängsliga.

Genom olika forskningsansatser har man samlat en omfattande kunskapsmassa om de här problemen. Kliniska grupper har studerats, man har kartlagt förekomsten av problem bland "normalbarn", i exempelvis en hel årskull, och man har följt olika grupper av barn över tid. Informationen har samlats med skiftande metoder. Man har använt sig av barnens egna utsagor, av skattningar från föräldrar, lärare och professionella bedömare, observationsstudier och

av av experiment.

Alla är skolbarn

En sak barnen har gemensamt, är att de går i skolan under många år. Skolan är samhällets socialisationsinstrument nummer ett, och det är ingen överdrift att säga att skolgången är stor, ibland avgöran-

av de, betydelse för hur vuxenlivet gestaltar sig. Några betydelsefulla livsområden som formas i skolan kan urskiljas. Primärt är att barnet ska tillägna sig kunskaper och färdigheter, men den träning som ges i socialt samspel med utanför familjen, och i synnerhet med

vuxna andra barn, är av lika stor betydelse. Under skolåren formas också i stor utsträckning självbilden, den uppfattning man har om sina egna förmågor och kvalitéer, och positiva eller negativa känslor inför den egna personen.

Självklart manifesteras de psykiska/beteendemässiga problemen också i skolan. Vad beträffar barn med CD och barn med ADHD/DAMP, så är problemen mycket märkbara. Det är snarast så att barn med dessa drag utgör skolans främsta problembarn, och för barnen själva blir skolgången mycket snart ett stort bekymmer. Om man ser vad som utmärker barnen är det inte svårt att förstå varför.

Skolsituationen för barn med uppförandestörning CD

Kärnsymptomen i CD utgörs av aggressivitet, allvarliga regelbrott och asociala beteenden. Barnet hamnar i bråk och slagsmål; det kommer inte i tid, lyder inte tillsägelser, är högljutt och förstör saker; barnet knycker, narras och skolkar. Oña visar dessa barn

prov på dålig förmåga att förstå andras känslor, och mycket litet av det som kallas prosociala beteenden hjälpsamhet, generositet, vänlighet. De har svårt att stå ut med monotoni och dras till det är

som

spännande och gärna lite farligt. Dessutom finns ofta benägenhet en att se onda avsikter hos andra människor, även där sådana inte finns. Barn med denna framtoning underpresterar, dvs. tillägnar sig mindre i form kunskaper och färdigheter än deras begåvningsmässiga av resurser skulle kunna ge dem. Relationer till lärare är fyllda bråk, av tjat, kanske ömsesidig motvilja, och barnen är dåligt integrerade i

kamratgruppen.

Barns kamratrelationer och ställning i kamratgruppen livär ett

aktigt område inom utvecklingspsykologisk forskning, och har

man i många studier identifierat en grupp barn jämnåriga inte vill som vara tillsammans med. Ett mycket stabilt fynd barn med CDär att symtom utgör den största delen de avvisade barnen. Beträffande av självbilden är fynden inte entydiga. En del CD-barnen känner sig av missnöjda med sig själva och sina sociala kontakter, medan andra tvärtom tycks ha en orealistisk hög självuppfattning. Risken för onda cirklar som förstärker mönstret och i sin tur leder till konflikter mer och svårigheter är uppenbar. De behov dessa barn främst har, är att få hjälp med att bemästra sin aggressivitet, att avläsa sociala signaler adekvat, att sätta sig i hur andra tänker, och meningen med att se att bete sig hyggligt mot andra.

Skolsituationen för barn med ADHD/DAMP

ADHD/DAMP-barnen utmärks främst uppmärksamhetsbrister, av hyperaktivitet och impulsivitet. Barnen har svårt att starta, genomföra och avsluta såväl arbetsuppgifter som lekar och samtal, de rör sig och pratar oupphörligt, och de kan inte hejda sig när någonting i omgivningen eller de egna infallen påkallar handling. Ofta åtföljs detta av humörväxlingar, svårigheter att följa regler och ojämnhet i prestationer. Många har specifika inlämingssvårigheter som t.ex. dyslexi, och en del har något låg begåvning. I skolan hämmas en kunskapsutvecklingen, delvis beroende svårigheter att förstå och utföra uppgifter, också på grund svårigheter planera och men av att styra sitt arbete, och att orka slutföra uppgifter. Relationema till vuxna och andra barn löper risk att bli ungefär för CD-barnen. som Även barn med ADHD/DAMP hamnar lätt i onda cirklar konav flikter, och riskerar att bli avvisade kamraterna. Självbilden för av ADHD/DAMP-barnen sjunker ofta starkt efter skolstarten, och en känsla av att inte duga infinner sig. Eftersom den inre strukegna turen brister, har barnet behov tydlig struktur i vardagen, av en av

anpassad undervisning, och av hjälp att bemästra impulser, styra sig själv, och förstå andra.

Skolsituationen för barn med inåtriktade problem

Den mer vardagliga varianten av de inåtriktade problemen utgörs av tillbakadragenhet och ängslan, och de psykiatriska yttringarna

av depressioner och ångesttillstånd. Dessa barn är inte lika synliga i skolan som barn med CD och ADHD/DAMP, svårigheterna får

men konsekvenser, främst vad gäller kamratkontakter och älvbild. Även tillbakadragenhet är faktor gör barn mindre attraktiva

en som som vänner en undergrupp av de avvisade barnen utgörs utpräglat

- av tillbakadragna barn. Inverkan självbilden är relativt klar i form av ensamhetskänslor och liten tillfredsställelse med den sociala situationen. Det finns ingen redovisad forskning kring tillbakadragna barns inlärning och kunskapsutveckling. Det förefaller emellertid troligt att ett tillbakadraget och ängsligt barn har svårt att göra sig hörd och att visa vad hon eller han kan, och därför kanske också presterar mindre. Dessa barn behöver främst hjälp med att lära sig att ta och besvara sociala initiativ, att bemästra sin ängslan i sociala sammanhang och prestationskrävande situationer, och att visa upp vad man kan.

Hur blir det på sikt

Problemen kan självklart påverka barnets utveckling på lång sikt. Beträffande inåtriktade problem inte så mycket, eftersom

vet man långsiktiga studier är få, men det finns modeller för utvecklings-

en väg från tillbakadragenhet och ängslan i barndomen, via isolering i kamratgruppen och en negativ självbild, till depression och allvarliga ensamhetsproblem längre fram. För barn med CD och ADHD/DAMP är kunskapen större, och bilden är tämligen allvarlig. Aggressivitet som personlighetsdrag är relativt stabilt från 10-års åldern, ungefär lika stabilt intelligens. Vi vet också att dryg

som en femtedel av alla barn som har problem av CD-typ utvecklar kriminalitet och asocialitet i vuxenålder. I retrospektiva studier,

ung där man tittat bakgrunden hos våldsbrottslingar, är det så

unga pass många som 70-90% som har en tidigare historia CD. För de

av allra flesta av dessa förekommer skolmisslyckanden i form tidigt

av

avslutad skolgång, placering i speciella skolformer och dåliga betyg som en del i karriären. Beträffande ADHD har kon-

man numera staterat att detta tillstånd inte växer bort. Minst 70% de bam

av som i 8-årsåldem fick en ADHD-diagnos uppvisade bild i ton-

samma åren, drygt hälften av dessa bam har skolsvårigheter och skolmisslyckanden som tonåringar, och en fjärdedel, i synnerhet de som även har det aggressiva/asociala mönstret, har utvecklat kriminalitet och/eller missbruksproblem.

Det tycks också som om riskerna samverkar och förstärker varandra. I svenska studier, bland andra, har visat att dem

man av som i l0-l3-årsåldem samtidigt aggressiva, hade uppmärk-

var samhetsproblem, underpresterade i skolan och hade dåliga relationer till kamrater, var hälften gravt asociala i 20-årsåldern. Den

ogynnsamma utvecklingen började för många i tidig ålder, och det står klart att skolan i många fall inte hade lyckats vända utvecklingen rätt. För 25-50% av barnen med en sammansatt, utagerande problembild tycks livet i skolan, med vuxna och med kamrater, snarast ha cementerat en utveckling som lett till svår situation vid början

en av vuxenlivet.

Referenser

Asher AR. Coie JD. 1990 Peer rejection in childhood.

Cambridge: Cambridge University Press. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS. Smallish L. 1990

The adolescent outcome of hyperactive children diagnoses by

research criteria. An 8-year prospective follow-up study.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent

Psychiatry, 29, 546-557. Garber Quiggle NL, Panak W. Didge KA. 1991 Aggres-

sion and depression in children: comorbidity, speciñcity, and

social cognitive processing. Cichetti D. Toth SL. Ed

Internalizing and externalizing expressions of dysfimction.

Rochester Symposium on Developmental Psychology, Vol

225-264. NJ: Lawrence Erlbaum Publ. Loeber R. 1990 Development and risk factors of juvenile

antisocial behavior and delinquency. Clinical Psychology

Review, 10. l-4l.

En hearing med röster från svensk barnpsykiatri 93

Rubin KH, Hymel Mills RSL. Rose-Krasnor L. 1991

Conceptualizing different developmental pathways to and from

social isolation childhood. Cichetti D. Toth SL. Ed Internalizing and externalizing expressions of dysfmction. Rochester Symposium Developmental Psychology, Vol

on 91-122. NJ: Lawrence Erlbaum Publ.

4.4.2¶Depressioner hos barn och

ungdomar

Anne-Liis von Knorring

Depressioner hos barn och ungdomar tycks vanligare än

vara man tidigare har trott. Det är emellertid lätt att förbise deras depressionssymtom. Därför är det inte ovanligt att föräldrar är helt ovetande om att deras barn är nedstämt. Övergående och korta perioder av nedstämdhet upplever både barn och då och då,

vuxna och det är viktigt att skilja sådana skiftningar i stämningsläget från egentliga depressionstillstånd.

Före skolåldem finns inte klara tidsbegrepp och därmed kan det vara svårt att få en uppfattning om hur konstant barnets känsla

av nedstämdhet är. Dock kan från cirka sju års ålder

man genom intervjuer med barnet och i vissa fall med kompletteringar från vuxna i omgivningen få fram relativt säker information.

Förekomst

Man kan se depressioner hos barn från cirka ett halvt års ålder. Bland skolbarn före puberteten räknar med att 0,5-2% lider

man av depression, och att könsfördelningen är lika eller möjligen med

en övervikt för pojkar. Efter puberteten stiger andelen drabbade flickor markant. I Sverige har förekomsten egentlig depression hos

av tonåringar angivits till 3-4%, vilket troligen underskattning.

är en Under decennier tycks antalet deprimerade ungdomar ha ökat

senare i jämförelse med tiden omkring och efter andra världskriget.

Hur yttrar sig depression

Kliniska depressionstillstånd kallas i modern terminologi för egentlig depression. En svårare form av denna brukar benämnas melankoli. Senare tids forskning har visat att det är meningsfullt att använda sig av samma diagnostiska kriterier på depression för barn som för vuxna. Vid egentlig depression är tillståndet så omfattande att olika symtom förekommer under större delen av dagen och att barnets funktion i skolan, med familjen eller med kamrater påtagligt har försämrats. För att ställa diagnosen depression krävs att minst fem av nedanstående symtom förekommer samtidigt:

Nedstämdhet eller irritation. Många gånger förekommer de

omväxlande under samma episod. Irritation är ytterst vanligt hos

deprimerade gymnasieungdomar.

Anhedoni, dvs. avsaknad lust och initiativ. Detta förekommer

av

hos nästan alla.

Låg självkänsla och skuldkänslor.

Koncentrationssvårigheter. Ofta har lärarna märkt att presta-

tionerna i skolarbetet har försämrats.

Trötthet och minskad psykisk energi är mycket vanligt förekom-

mande vid depression. Ungdomar klagar oftare över trötthet än

barn som ännu inte nått puberteten.

Psykomotorisk hämning, dvs. en långsamhet och tröghet i

rörelserna rapporteras i drygt hälften av alla fall. A gitation, eller

rastlöshet, rapporteras framför allt hos de yngre barnen. Inte

sällan förekommer agitation och hämning om vartannat hos

samma individ.

Sömnproblem, som för barn och ungdomar oftast yttrar sig i att

det är svårt att somna på kvällen. Aptitpåverkan med antingen minskad eller ökad aptit. Viktnedgång eller viktuppgång kan vara en effekt av detta.

Dödstankar och självmordstankar förekommer hos cirka 2/3 av

dem som har egentliga depressioner. Sådana tankar är lika

vanliga före som efter puberteten. Däremot gör fler tonåringar

suicidförsök och metoderna är potentiellt farligare än de som

används av de yngre barnen.

Andra symtom på depression

Ovanstående symtom är specifika för depression. Deprimerade barn och ungdomar har också mer ospecifika symtom, många gånger

som kan vara mer framträdande. Smärtor och kroppsliga klagomål förekommer hos så gott som alla förskolebarn med depression. Pojkar blir oftare än flickor bråkiga och stökiga. Barn med dålig självkänsla har en tendens att inte våga göra saker hand. De

egen blir mer klängiga och kan visa tecken på separationsångest. Med detta menas att barnet har onormal rädsla för att skiljas från sina

en närstående. Andra former av ängslan och ångest kan också förekomma. Ibland kan ångesten komma panikartat och plötsligt utan föregående varning. Även rädsla olika slag kan

fobier irrationell av

förekomma. Djurfobier är vanligt hos skolbarn.

yngre

Varför blir man deprimerad

Genetiska faktorer tycks ha betydelse för uppkomsten depression

av hos barn, ungdomar och vuxna. Stresshormonet kortisol är förhöjt vid svårare fall hos både vuxna, barn och ungdomar. Psykosociala faktorer tycks väga tyngre barnet är.

yngre

Det finns likheter mellan djup och egentlig depression/me-

sorg lankoli. Förluster närstående är vanligare hos deprimerade barn,

av ungdomar och vuxna än hos andra. Barn med svårigheter vad gäller uppmärksamhet, motorik och perception löper större risk för att

en utveckla depression. Ett barns självkänsla grundas i viss mån på dess upplevelser av sin motorik och perception. Om dessa funktioner störs under utvecklingen ger det barnet svårigheter att uppfatta, lära in och att prestera. Depression kan då uppkomma brist på

som en positiv självkänsla. Även barn med andra handikapp, exempel-

som vis dyslexi, har en Ökad risk att bli deprimerade. Detsamma gäller barn med kroniska sjukdomar. Om i barnets omgivning inte

personer stöder och uppmuntrar barnet eller denna uppmuntran minskar

om kan också depression uppstå. Andra faktorer, som har betydelse är barnets förmåga att hantera stress. Tidigare negativa upplevelser

av och förväntningar på att inte ha möjlighet att påverka sina liv leder till känslor av hjälplöshet. Detta leder i sin tur till passivitet, försämrad social förmåga, hopplöshet och andra tecken depression.

96 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

Behandling av depressioner hos barn och ungdomar

Vid behandlingen är det stor vikt att föräldrarna, för av engagera information och för att det ger möjligheter till att barnets situation kan förändras. Det deprimerade barnet behöver mycket ömhet och trygghet, vilket i längden kan svårt eftersom deprimerade har vara sämre förmåga att ta emot positiva kommentarer och känslor. Om det förekommer konflikter mellan föräldrarna, exempelvis i uppfostringsfrågor, dras barnet i denna konflikt. Här kan familjeterapeutiska behandlingsmetoder till hjälp. Individuell psykovara terapi har visat sig effektiv i behandlingen tonåringar. Både av kognitiv terapi och interpersonell terapi ITP givet under en begränsad period ger positiva effekter. Samarbete med skolan är av värde för att eventuellt avlasta barnet arbetsbördan tillfälligt och för att träna hur man kan tillväga för att förbättra kamratrelationerna. I svårare fall kan farmakabehandling bli aktuell. Inför sådan en behandling krävs att både barnet och föräldrarna informeras ytterligt noggrant. Man bör räkna med att barnet kan få depressionsperiod. en ny Risken för att få ett återfall inom 5-8 år är 75-100%. Fram till tidiga vuxenår riskerar 2/5 ha gjort ett eller flera suicidförsök. Minst 10% kommer att lida kronisk depression. Risken för att depressionen av är första episoden i en bipolär manodepressiv sjukdom har angivits vara 20-30%.

Referenser

von Knorring A-L. 1996 Depressioner hos barn och ungdomar. Nordisk Medicin, 111, 271-274. von Knorring A-L. 1995 Depressioner och suicidalt beteende hos ungdomar. Beskow red. Rätt till liv lust till liv. Om självmordsbeteende bland barn och ungdomar. Stockholm: FRN. Reynolds W M. Johnston H F. 1994 Handbook depression in

of

children and adolescents. London: Plenum Press.

4.4.3¶Tonåringars utveckling psykodynamisk

ur

synvinkel

Björn Wrangsjö

Tonårstiden betraktas ofta som en stormig utvecklingsperiod och

med all rätt. Den innebär alltid kraftig inre omställning och

en påfrestning, oavsett om tonåringens självständighetsutveckling går via ett för omvärlden provocerande beteende eller

Den unge ska gradvis lämna Bamdomslandet och bli självständig, en tillvaro som vederbörande inte vet något om. Man måste stå egna ben, och det finns ännu inget facit eller någon erfarenhet som kan vara till ledning. Föräldrarna kan fortfarande ett stöd

vara men de reduceras från att ha varit barndomens mäktiga beskyddare till att bli vanligare, om ännu inte helt vanliga, människor med sina begränsningar.

I sin frigörelse och självständighetsprocess många ton-

reagerar åringar med avståndstagande till föräldrar, och eller mindre

mer kraftig nedvärdering av dessa. Till bilden hör kraftiga humörsvängningar, och en pendling mellan ett barnsligt beroende och ett kavat "jag klarar mig själv i alla väder"-beteende. Det är dock inte sagt att alla tonåringar detta sätt. Utvecklingen kan också gå via

reagerar gradvisa gränsmarkeringar vad gäller integritet och Övertagande av beslut för det egna livet från tonåringens sida, med motsvarande respekt för tonåringens integritet från föräldrarnas håll.

Detta är inte okomplicerat. Samtidigt tonåringen har sina

som utvecklingsproblem att kämpa med vad gäller fysisk mognad, kroppsliga förändringar, sexualitet är andra medlemmar

m.m. av familj och nätverk inne i sina utvecklingsfaser. Föräldrar i medelåldern har sina yrken/karriärer att förhålla sig till, de egna kroppsliga förändringarna som gradvis entydigt påvisar att de inte är

men unga längre, relationer till åldrande föräldrar kan behöva

egna som mer hjälp, samt inte minst de påfrestningar på parrelationen

som perspektivet att snart bli ensamma med det tomma boet innebär.

Strävan efter självständighet

De inre och rättesnören dugt bra åt ett barn har för

normer som en tonåring alltför stark "smak" att föräldrar till lags ett

av vara avgörande hinder för att bli och känna sig självständig och våga tro

4 16-1611

en framtid. Tonårsutvecklingen har kallats en andra separationsoch individuationsperiod. Den första perioden föreligger i 2-3 års ålder. Har denna tidiga period av självständighetsutveckling varit mindre lyckad kommer den unge å ena sidan att få en ny chans i tonåren, å andra sidan att ta med sig barndomens ofullgångna lösningar på självständighetssträvan i tonårstiden. Föräldrarna blir ånyo föremål för gamla barnsliga auktoritära föreställningar och uppfattas störande och alltför styrande. Ändå förblir de källa

som en till stöd.

"Jag behöver inte dig"

Det är alltid en stor påfrestning självkänslan att känna sig beroende, särskilt om detta beroende får färg av ett beroende som avspeglar småbamstidens olösta problem. Detta är problematiskt för tonåringen vars självkänsla bygger på förmågan att känna sig självständig. Tonåringar handskas gärna med denna situation

genom att nedvärdera sina föräldrar och ta avstånd från deras regler och normer. Det som inte är värt så mycket är inte mycket att sakna, beroendet känns mindre och självkänslan känns starkare.

Det tycks finnas en stor risk att föräldrar missuppfattar tonåringens avvisande och nedvärderande, att man tar till sig budskapet att "jag behöver inte dig". I uppgivenheten vänder man dem ryggen. Detta upplever tonåringen som ett svek. Egentligen är det så att mer avvisande de är desto mer brottas de med ett olöst beroende ett

beroende som de hellre skulle dö än att erkänna då det går stick i stäv med deras självständighetssträvanden. Förälderns svek blir som en kniv i hjärtat, men tonåringen försöker hålla god min.

Att pröva nya normer och vädra de gamla

-

Under en period får gängets och jämnårigas normer och regler vara vikarierande rättesnören för beteenden, handlingar, åsikter och beslut. När tonåringen övergår från familjenonner till gäng/gruppnonner, blir många föräldrar oroliga. Tonåringen prövar i sitt identitetssökande många beteenden och roller. Efter en tids "utprovning" visar det sig att dessa inte stämmer med tonåringens

egen person, och han eller hon lämnar då automatiskt detta fält. Om tonåringen får för lite bekräftelse på sina goda sidor och positiva försök, men

En hearing med fån svensk

röster barnpsykiatri 99

desto starkare reaktioner andra sidor, t.ex. drog/alkohol prövande,

asocialitet m.m. finns risk att det negativa beteendet blir befäst. en Utskällningen från föräldern får tonåringen att känna sig mer levande och verklig än i den tystnad i relation till föräldern som kanske råder då tonåringen sköter sig. Naturligtvis har föräldrar

anledning att reagera negativt beteende, ofta är det effektivamen re med måttliga markeringar i dessa avseenden och istället starkare bekräftelser på tonåringens goda sidor och positiva försök.

Både beprövad erfarenhet och forskning tyder på att tonåringar tar

vad föräldrar säger och bevarar det, även de inte just då rättar om sig efter vad föräldern säger. Det tycks också de i 20som om upp årsåldem, när de har vädrat ut känslan föräldraberoende i sitt av inre normsystem, i stor utsträckning återgår till fungera efter de att gamla normer styrde dem före tonårstiden, med som men nu en upplevelse av att dessa är deras personliga. egna

i Sorg över det man förlorat

Tonåringama lämnar Barndomslandet och Bamdomens föräldrar, både för att bli självständiga och för att på sikt kunna mer upprätta djupa kärleksförbindelser utanför familjen. Denna utveckling kan

inte komma till stånd utan inre tidvis präglar en sorgeprocess som tonåringens stämningsläge och beteende, antingen så de verkar att och upplever sig nedstämda eller så det döljs bakom försom att nekanden, rastlös aktivitet eller andra försvar.

Tonåringens bidrag

Om föräldrarna är flexibla utan att bara släpphänta, och vara om man bemödar sig om att bevara grundrelation tonårstidens en genom prövningar, förbättras ofta relationen så småningom. Det är dock

väsentligt att alla tonåringars protester inte behandlas översom gående auktoritetsproblem. Många tonåringar har för en vuxenvärlden obehaglig skarp blick för såväl sina föräldrars andra som

vuxnas tillkortakommanden, både på individuell och samhällelig

nivå. Denna kritik måste respekteras och tas tillvara. Den utgör tonåringens bidrag till vuxenvärldens självprövning och vidareutveckling såväl individuellt kulturellt och samhälleligt. som

Referenser

Kaplan L. 1987 Farväl till barndomen. Stockholm. Natur och

Kultur. Ziehe T. 1986 Ny ungdom. Om ovanliga läroprocesser. Stockholm.

Norstedts. Wrangsjö B. 1995 Tampas med tonåringar. Stockholm. Natur och

Kultur.

4.4.4¶Psykoterapeutisk behandling av ätstörningar

David Clinton

Uttrycket "ätstörningar" är relativt nytt i det svenska språket, medan den motsvarande engelska termen "eating disorders" har funnits något längre. "Ätstörningar" syftar på ätbeteende som leder till allvarliga problem med fysisk hälsa och/eller psykosocialt fungerande. Specifika ätstörningar är huvudsakligen anorexia nervosa och bulimia nervosa.

Kriterierna för anorexia nervosa betonar oförmåga att hålla kroppsvikten över nedre normalgränsen, stark rädsla för att gå

upp i vikt, störd kroppsuppfattning, och mensbortfall bland kvinnor. Kriterier för bulimia nervosa betonar återkommande episoder av hetsätning, brist på kontroll över ätande, kompensationsbeteende för att förhindra viktuppgång t.ex. kräkning, användning laxer-

som av

medel och intensivt motionerande samt en benägenhet att värdera sig själv uteslutande i termer av vikt och kroppsform. Personer som visar flera men inte alla nödvändiga tecken för att erhålla en anorexi- eller bulimidiagnos sägs ha atypisk ätstörning.

en

Förutom de diagnostiska kännetecknen är ätstörninar ofta förknippade med andra psykiska problem, som t.ex. depression och känslor av ineffektivitet, självmordsförsök, tvångsmässighet, missbruk, isolering och ett omfattande personligt lidande.

Epidemiologi

Ätstörningar är ofta långvariga, och patienterna kan ofta ha brottats själva med sina problem i flera år innan de söker hjälp. Dödligheten tycks vara hög. Uppföljningsstudier anorexia har visat

av nervosa en

dödlighet mellan l-l8%. Dödsfall på grund svält är relativt av ovanligt idag men självmord kan stor risk bland både vara en anorektiker och bulimiker. Förekomsten av ätstörningar förefaller att öka. Enligt American Psychiatric Associations APA konsensusuttalande från 1993 drabbas ca l-4% alla tonårsflickor och kvinnor. Bland av unga män, invandrare, äldre kvinnor och barn inte har uppnått som puberteten är ätstörningar mindre vanliga, forskningen tyder men på att de ökar. Anorexia tycks vanligare bland nervosa vara tonårsflickor, medan bulimia är vanligare bland nervosa unga kvinnor. Minst tredjedel de patienter söker hjälp har en av som en atypisk ätstörning. Många patienter tycks leva i ett spektrum ätstörningar där de av pendlar mellan olika diagnoser. Över hälften de patienter av som söker hjälp för atypiska ätstörningar och bulimia har tidinervosa gare uppfyllt kriterier för anorexia Cirka hälften alla nervosa. av anorexia nervosa patienter utvecklar bulimiska symtom, och många patienter som är först huvudsakligen bulimiska utvecklar anorektiska symtom senare.

Det multifaktoriella synsättet

Trots många diagnostiska likheter finns det också mångfald en slående olikheter mellan patienter med ätstörningar. Många forskare har betonat att dessa patienter utgör mycket heterogen en grupp individer. Patienterna varierar inte enbart i termer sin sjukdomsav bild, utan kan också ha mycket olika bakgrund och psykosocialt fungerande samt helt olika sorts personlighet. Det faktum att ätstörda patienter är så olika har betydelse för vår förståelse av såväl uppkomstmekanismer behandling. Många som framstående experter inom området har betonat nödvändigheten av ett multifaktoriellt synsätt beträffande ätstörningar. Uppkomsten av anorexia nervosa och bulimia har förmodligen att göra med nervosa ett samspel av olika faktorer berör ärftlighet, fysiologiska som faktorer, familjestruktur, personlighet samt kulturella och sociala faktorer. Medicinska Forskningsrådet MFR slog 1993 fast att man för att förstå hur anorexia uppkommer måste använda sig nervosa av ett multifaktoriellt och tvärvetenskapligt synsätt. Bantning räcker inte som förklaring, eftersom så många tonåringar bantar utan att utveckla anorexia nervosa.

Olika behandlingsstrategier

Bara när vi inser att ätstörningar drabbar en mycket heterogen grupp av individer, samt att dessa problem handlar om ett komplext samspel av olika faktorer, kan vi gå vidare till en vettig diskussion om behandling. Detta har slagits fast t.ex. i MFR:s konsensusuttalande anorexia nervosa: "Trots en likartad sjukdomsbild

om föreligger stor variation när det gäller orsaksfaktorer, utvecklingsfas, sjukdomsgrad och social situation. Detta nödvändiggör individualiserad behandling. Olika behandlingsmetoder kan användas." Det är av grundläggande betydelse att behandlaren har gedigna kunskaper om ätstörningar och kan utveckla en god och slitstark relation till patienten, är något som framhålls av såväl MFR som APA.

Psykoterapeutiska metoder

Flera framgångsrika psykoterapeutiska behandlingsmetoder har utvecklats för behandling av ätstörningar. Familjeterapi, gruppterapi, kognitiv-beteendeterapi, psykodynamisk psykoterapi och psykoanalys har alla visat sig vara effektiva på olika sätt. Ingen av dessa metoder har emellertid kunnat bevisats vara överlägsen någon annan. Detta beror sannolikt att patienter med ätstörningar är just en heterogen grupp med olika hjälpbehov.

Individuell behandlingsplanering

APA betonar att psykoterapi bör skräddarsys för att möta den enskilda patientens behov. Varje psykoterapeutisk behandlingsmetod har sina särskilda styrkor som kan vara lämpliga för vissa patienter under vissa faser hans/hennes sjukdom. Vilken form av

av psykoterapi som blir lämpligast kommer att bero på bl.a. patientens utvecklingsnivå och personlighet samt behandlingens målsättningar. Familjeterapi kan erbjuda ett sätt att reda ut intrasslade relationer i patientens ursprungsfamilj. Gruppterapi kan innebära en möjlighet att skapa insikt och prova problemlösningar tillsammans med andra människor som lider av liknande problem. Kognitiv-beteendeterapi kan stimulera utveckling och adaptiva problemlösningar.

av nya mer Psykodynamisk psykoterapi och psykoanalys kan erbjuda unika

En hearing med röster fån svensk 103

barnpsykiatri

möjligheter att bearbeta bakomliggande konflikter och därmed lägga en grund för långsiktigt tillfrisknade.

Behandling vid anorexia nervosa

Syften med behandling av anorexia är ofta att först hjälpa nervosa personen ur svältens grepp och få till stånd näringsmässig en rehabilitering. Detta kan ske inom för både sluten- och ramarna öppenvård. Mer långsiktiga målsättningar är att behandla olika psykologiska, familjemässiga, och sociala aspekter för förhindra att återfall. Väsentliga behandlingsmål är då t.ex att förbättra problem förknippade med känslor, relationer, personlighet och socialt fungerande. Individuell behandlingsplanering är väsentlig. APA betonar att empati, pedagogiska inslag i behandling, insikt

och problemlösning är psykoterapeutiska komponenter bör

som finnas i behandlingen så tidigt möjligt. Eftersom anorektiker som

brottas med svårföränderliga problem kan den psykoterapeutiska

behandlingen behövas för minst ett år och ofta flera år. Psykoterapi kan i eller indviduellt, och också kombinationer olika ges grupp av

psykoterapeutiska behandlingsmetoder kan användas. Enligt MF R

är familjeterapi sannolikt den bästa behandlingen för patienter yngre medan individuellt utformad psykoterapi tycks verksam vara mest hos äldre. APA understryker att det kan nödvändigt konvara att sultera andra specialiteter. Behandlingen kan kräva inläggning vid flera tillfällen, olika former mellanvård, medicinering och olika av sociala interventioner.

Behandling vid bulimia nervosa

Patienter med bulimia är sällan i behov sluten vård, nervosa av såvida inte tillståndet kompliceras laxermedelsmissbruk, missav bruk av alkohol och droger, självmordsrisk, och allvarliga mer psykiska störningar. Patienterna kan ofta uppnå betydande symtom-

förbättring med hjälp av korttidspsykoterapi, i eller indivi-

grupp duellt. Kostrådgivning och kognitiv-beteendeterapi kan ofta leda till symtomförbättringar inom 2 till 4 månader. Psykodynamisk och

interpersonell psykoterapi samt psykoanalys kan hjälpa patienterna

att lösa konflikter som bidrar till deras symtom och därmed förbättra

långsiktiga utsikter.

104 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

På grund de ofta omfattande psykiska problem som medföljer

av bulimia nervosa t.ex. självmordsrisk, missbruk, svår ångest, m.m. kan många bulimiker uppnå mer permanent förändring genom fortsatt psykoterapi eller psykoanalys enligt APA. Detta kan motarbeta återfall och hjälpa med bearbetning av underliggande problem som blir allt mer synliga mer patientens bulimiska symtom börjar försvinna. I detta sammanhang kan det vara viktigt for psykoterapi att fokusera på t.ex. identitetsutveckling, svårigheter med sexuella och aggressiva känslor, och könsroller. Långvarig psykoterapeutisk behandling kan vara nödvändig för bulimiker som samtidigt har problem med anorexia nervosa eller allvarliga personlighetsmässiga problem. I likhet med anorexia nervosa är familjeterapi ett bra alternativ när det handlar om tonåringar som fortfarande bor hemma med sina föräldrar, patienter med pågående familjekonflikter eller gifta/samboende patienter med svårigheter i förhållande till en partner.

Uppgifter inför framtiden

Enligt min egen uppfattning finns det flera angelägna uppgifter för framtiden vad gäller behandling av anorexi och bulimi. Trots det ökade intresset för ätstörningar är våra kunskaper kring dessa problem fortfarande bristfälliga. Framförallt är det viktigt att börja undersöka frågan om vilken sorts behandling som passar för vem. Genom bättre kunskaper om vilka behandlingsinslag som kan vara till hjälp för specifika patientsubgrupper blir det lättare att planera effektiv behandling. I detta syfte blir det viktigt att kunna studera större grupper av ätstörda patienter från flera behandlingscentra för att kunna omfatta den stora heterogeniteten som präglar ätstörningar. Nya rön måste förmedlas vidare till verksamma kliniker runt om i landet. Samtidigt är det väsentligt att utöka behandlingsresurserna för ätstörningar. Detta kan ske genom utveckling av Specialistvård och/eller spridning av specialkunskaper och erfarenheter. Eftersom ätstörningar ofta är långvariga och oftast drabbar unga personer är det angeläget att åldersgränser inom sjukvården är flexibla. Övergånger mellan barn- och ungdomspsykiatri å ena sidan och vuxenpsykiatri å andra sidan bör vara så smidiga och så flexibla som möjligt.

Referenser

American Psychiatric Association, APA. 1993 Practice guidelines

for eating disorders, Am J Psychiatry, 150, 207-228. Brownell KD. Fairbur, CG. 1995 Eating disorders and obesity:

A comprehensive handbook, New York, The Guilford Press. Clinton DN. 1994 Eating disorders. Diagnosis and treatment.

Doktorsavhandling, Psykologiska institutionen, Stockholms

universitet. Folkhälsoinstitutet Socialstyrelsen. 1993 Ett liv vikt:

av

Regeringsuppdrag om anorexi/bulimi. Medicinska forskningsrådet, MFR. 1993 Konsensusuttalande:

Behandling av anorexia nervosa självsvält. Stockholm: Spri

förlag.

4.4.5 Anorexi- orsak och

behandling

Per Södersten

Anorexi, på svenska självsvält, beskrevs for över tusen år sedan. Redan då påpekades det som utmärker självsvältande flickor färre än 5% är pojkar: utmärglingen följer svälten och den höga

som fysiska aktiviteten. Det noterades också for flera hundra år sedan att orsaken är att någon har uppmanat den drabbade att minska sitt matintag, dvs. att banta. Skälen till skall banta har varierat

att man från tid till annan. Nu är det vanligt att t.ex. en tränare säger till

en idrottare att banta för att nå bättre resultat.

Tidig behandling av anorexia nervosa

År 1874 den engelske kirurgen William Gull självsvälten dess

gav internationellt använda anorexia Gull hade då

namn: nervosa. avvisat namnen anorexia hysterica och apepsia hysterica. Anledningen var att hysteri ansågs kvinnlig åkomma

vara en som ursprungligen troddes bero på Förändringar i livmodern grekiska °hystera, och anorexi kan även drabba pojkar. Apepsi inte

var heller en giltig term, eftersom inte fann något fel på

man magen. Gull ville med det namnet anorexia antyda att han ansåg

nya nervosa att hjärnan är inblandad. Han avsåg inget annat med namnet.

106 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

Gull sa att anorexia kännetecknas utmärgling, hög fysisk

av aktivitet och låg kroppstemperatur. Han sa också att det svårt att

var kontrollera den fysiska aktiviteten patienten, trots utmärglingen,

som upplever som belönande. Med denna utgångspunkt behandlade Gull med relativ framgång sina patienter. Tre patienter tillfrisknade på 1,4 och 4 år, och ytterligare på 4 månader.

en

Dagens situation

Nu 122 år senare är anorektiska patienters situation sämre. De kan, med utgångspunkt från publicerade rapporter inte räkna med

en större än 50% chans att bli friska 10 år, många förblir kroniskt sjuka och en skrämmande hög andel dör. Man räknar med

en dödlighet på 7-15%, 10-20 år efter det att sjukdomen debuterat. Detta är en mycket dyster situation för de 14-19 år gamla flickor 1% av varje åldersgrupp drabbas denna, den tredje

som av vanligaste sjukdomen i dessa åldrar.

Behandling vid Anorexicentrum

Vi har vid Anorexicentrum Huddinge sjukhus, återknutit till Gulls syn och behandlar det avvikande ätbeteendet, följer

som svälten, den höga fysiska aktiviteten och den låga kroppstemperaturen. I denna behandlingsmodell anorexi resultatet

ses som av bantning och fysisk aktivitet. Dessa faktorer påverkar de mekanismer i hjärnan som kontrollerar belöning. Det är med andra ord belönande att banta och röra sig. Samma faktorer aktiverar hjärnans mekanismer för inlärning. Man lär sig alltså vad är belönande.

som Det anorektiska beteendet kommer därför att vidmakthållas

av betingning och kommer allteftersom att accentueras så att det slutligen vidmakthålls for att undvika obehag. Sålunda kan

en självsvältande flicka säga att hon måste springa för att dämpa sin ångest. Ångesten är följden av svälten, inte tvärt Låge

om. en psykisk faktor, exempelvis ångest, till grund for svälten

vore man tvungen utgå från att psykiska problem är 15-20 gånger vanligare bland idrottare än bland andra, då anorexi är 15- 20 gånger vanligare bland idrottare. Detta antagande är absurt. Behandlingen sker med hjälp datorer patienterna använder

av som för att träna sitt ätbeteende, med aktivitetsmätare gör det

som

möjligt att dämpa aktiviteten när den är högst och i värrnerum

som där patienterna vilar. Patienten äter från tallrik står på

- en som en våg kopplad till en dator. Datorn registrerar tallrikens viktminskning. Med jämna mellanrum visas på skärmen skala för mätt-

en nadskänsla, från O till 10, och patienten skattar sin mättnad

genom att trycka en musknapp. Datorn lagrar mättnadsskattningama. På så sätt får man en ätkurva och mättnadskurva. Det är lätt att skilja

en ett anorektiskt från ett normalt ätbeteende; det anorektiska ätbeteendet är långsamt och mättnadsutvecklingen snabb. För varje patient konstrueras sedan kurvor lutar för ätbeteende och

som mer mindre för mättnad. Kurvoma visas för patienten tränas att

som anpassa sitt beteende efter dessa nya kurvor. Detta är möjligt patienten ser sitt eget ätbeteende och sin mättnad på skärmen

egen under en pågående måltid och kan därför följa sina träningskurvor.

Våra behandlingsresultat

Hittills har 28 patienter behandlats och blivit friska i genomsnitt 7 månader. Några har följts upp, 8 har varit friska i ett år och två har varit friska i 2 år. En de svårast sjuka har inte bara blivit frisk

av utan kunnat återgå till en riskmiljö: elitidrotten. Hon har nyligen kvalificerat sig medlem i juniorlandslaget i sin idrottsgren.

som Då behandlingsresultaten blivit kända, inte minst uppmärk-

genom samhet i pressen och TV, har intresset bland patienter ökat så

att nu 135 patienter står i kö för behandling. De behandlings-

gynnsamma resultaten vid Anorexicentrum effekten att där utgår

ses som av man från vad som är känt sjukdomen.

om

Referenser

Bergh C. Södersten P. 1996 Anorexia, self-starvation and the

reward of stress, Nature Med, 1996, 2:21-22. Berg C, Eklund Eriksson M, Lindberg G. Södersten P. 1996

A new treatment of anorexia Lancet, 348, 611-12

nervosa, Gull WW. Anorexia nervosa apepsia hysterica, anorexia hysterica.

1874 Trans Clin S00, 7:22-28, London.

108 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

4.5¶Tradition och

förändring

Detta avslutande avsnitt innehåller tre inlägg från barn- och ungdomspykiatriska verksamheter. P-A Rydelius historisk

ger en översikt över hur synen på barns behov och samhällets för

ansvar och arbete med barn har förändrats under 1900-talet. Han påminner om att samhällets omsorg om barnen har vilat pedagogiska, medicinska, sociala och psykiatrisk/psykologiska insatser, och att det skedde en stor kunskaps- och verksamhetsutveckling fram till 1950. Skolan, bamhälsovården, den särskilda barn- och ungdomsvården inom kommunerna och den barn- och ungdomspsykiatriska vården utvecklades under denna tid. P-A Rydelius för att vi

varnar under de senaste decennierna förvaltat detta illa, och att den

arv tvärvetenskapliga, specifika bamkunskapen gradvis urholkats.

Siv Boalt Boêthius beskriver verksamheten vid Ericastiftelsen i Stockholm, där man sedan 1930-talet bedrivit psykodynamiskt inriktat behandlingsarbete med barn och ungdomar. Ericastiftelsen är också en utbildningsinstitution, och har därigenom spelat

en framträdande roll för barn- och ungdomspsykiatrin i hela landet.

Margareta Carlberg avslutar med att redovisa aktuella uppgifter

om arbetet inom den psykiska bam- och ungdomsvården PBU i Stockholms Läns Landsting. Liksom i övriga landet har noterat

man ett kraftigt ökat besökstryck. Margareta Carlberg redovisar hur man ser det ändrade sökmönstret och hur försöker utveckla sitt

- man arbetssätt för att möta nya behov.

4.5.1¶Den svenska barn- och ungdomspsykiatrins

framväxt

Per-Arne Rydelius

För att stödja barn har samhället tillskapat ett stort utbud

av preventiva program och andra åtgärder vars syfte är att dem

ge möjlighet till en optimal utveckling. Det finns emellertid mycket som talar för att samhället under 1900-talets slut tappat kunskaper som samlats under ett helt sekel och nu är tillbaka vid situation

en som förelåg vid seklets början. Av den anledningen är det nödvändigt att ge följande bakgrund.

1900-talet Barnets århundrade

-

Nittonhundratalet började med Ellen Keys kraftfulla appell att göra det nya seklet till "Barnets århundrade". I Sverige växte det fram visioner och idéer om åtgärdsprogram för att utveckla och förbättra samhället med barnens bästa för ögonen. Diskussionen om "vanart", den tidens ungdomsbrottslighet stod i förgrunden.

Isak Jundell, professor i bamaålderns sjukdomar, skrev vid Barnens Dags-firandet 1915 pamfletten "Brustna sinnen", där han gick till stonns mot dåtidens brist kunskap barnens psykiska utveck-

om ling och hälsa. Han menade att brottsligt beteende och vanart hos bam bl.a. var följden av de vuxnas oförstånd och deras auktoritära, hårda och kravfyllda uppfostran.

Ur Ellen Keys och Isak Jundells visioner växte det fram en intellektuell debatt, som i sin tur gav upphov till bra viktiga samhälleliga grundprinciper för en god omsorg om barnen. De innefattade pedagogiska, medicinska, sociala och psykiatriska/psykologiska insatser. Genom dessa grundprinciper skulle också barns risk att utveckla kriminalitet kunna påverkas och kanske t.o.m. förebyggas.

De fyra grundprinciperna och uppbyggnadsperioden 1920-1950

Den första grundprincipen avsåg skolans inre arbete. Pedagogiska principer skulle kombineras med kunskaper om psykisk hälsovård. Det förändringsarbete som kom influerades av de läkepedagogiska idéerna från Centraleuropa. Syftet var att hjälpa barn som hade svårigheter med inlärning och skolanpassning speciella

genom pedagogiska tekniker, anpassade efter barnens förutsättningar. Den differentierade skolan växte fram och olika typer speciell

av kunskap utvecklades för att känna igen och hjälpa barn med inlämingssvårigheter, eller barn med s.k. specifika skolhandikapp som t.ex. dyslexi- "ordblindhet". Dessutom utvecklades en psykisk elevhälsovård då man förstod att skolan som "arbetsmiljö" kunde framkalla psykiska symtom hos barn om miljön och kraven inte svarade mot barnens förutsättningar.

Den andra grundprincipen innebar en välutbyggd barnhälsovård. Successivt växte barnavårdscentralema fram, där specialutbildade läkare och sjuksköterskor kunde hjälpa föräldrar och barn under

småbams- och förskoleåren fram till skolstarten. Barnvårdscentralerna skulle också kunna arbeta med psykosocial profylax. Den tredje grundprincipen gällde särskild social barn- och en ungdomsvård. Genom 1924 års barnavårdslag "tvingades" varje kommun att införa bamavårdsnämnd skulle arbeta med en som "barnens bästa för ögonen" och bestå politiskt valda av personer med specialutbildade socialsekreterare till sin hjälp. Särskilda program skulle utvecklas för att motverka "vanart". Om stöd och hjälpåtgärder räckte skulle barnen garanteras uppväxtmiljö. en ny Den fjärde grundprincipen avsåg satsningen på den psykiska barnoch ungdomsvården. Genom riksdagsbeslut 1944 och 1957 bestämdes att det skulle byggas rikstäckande barn- och ungdomsut en psykiatrisk vård med bampsykiatriska mottagningar, slutenvårdsplatser på sjukhus och behandlingshem. Genom denna organisation skulle ytterligare kunskaper och behandlingsmetoder kunna framkomma för att motverka kriminalitet. Verksamheten fanns utbyggd först under början av 1970-talet.

Förändringsdiskussionen och nedrustningen 1960-1995

Det kom att ta lång tid, mer än 50 år, innan samhället nästan hade förverkligat sina fyra grundprinciper och arbetet enligt dessa kunde börja. Samtidigt förändrades samhällsdiskussionen och de fyra grundprincipema började ses som omodema och förlegade. Den första förändringsdiskussionen gällde skolans arbete. Den läkepedagogiska tanken att anpassa skolan till barnen skulle ändras under inflytande från resultaten modernare pedagogisk och av

psykologisk forskning. Man hade vid långtidsuppföljningar

sett att barn "mognade ikapp", och därför ansågs särskild pedagogik för skolomogenhet, dyslexi och inlärningsproblem omodern och som felaktig. Detta synsätt förstärktes "stämplingsteorin", sade av som att barn med svårigheter kunde "stämplas" de blev utpekade. En om ny skola där alla barn fick möta krav infördes. Tanken att samma var de sent mognande barnen och de personlighetshandikappade barnen skulle vinna att de tidigt utvecklade barnen "drog dem med sig". Medan den äldre skolformen bra för barn med svårigheter - var av olika slag, så den skolan utmärkt för välanpassade barn med var nya

goda förutsättningar.

Förändringsdiskussionen om barnavårdscentralernas arbete kom senare. Grundprincipen om en aktiv barnhälsovård fick råda till

slutet av 1980-talet. Då ansågs det inte längre viktigt med specialutbildade sjuksköterskor och läkare för att förstå barns hälsa och utveckling. Husläkare, allmänläkare och andra ansågs också kunna sköta bamhälsovården. Enligt min uppfattning är det viktigt att ta vara på de möjligheter som ännu finns att vidareutveckla barnavårdscentralemas tradition och verksamhet, och att särskilt ta tillvara initiativen att förbättra det preventiva arbete med psykisk ohälsa, som utvecklats under l900-talet.

Den tredje grundprincipen om en välfungerande social barn- och ungdomsvård utsattes från 1960-talet och framåt för våldsam

en kritik och debatt. Bamavårdslagen ansågs helt föråldrad och synpunkter framfördes att den förhindrade ett framgångsrikt be-

handlingsarbete. Ett nytt synsätt på socialt behandlingsarbete

utvecklades i och med den nya socialtjänstlagen 1981, då de gamla bamavårdsnämndema togs bort. Ingen tänkte att flera decenniers samlade kunskaper om möjligheterna att förebygga kriminalitetsutveckling hos barn då också försvann. Från 1981 gick det bara några få år innan samtliga kunskaper var borta. Sedan kom snabbt den s k värstingdebatten och 1990-talet våldsdiskussionen.

nu

Även när det gällde den fjärde grundprincipen psykisk barn-

om och hälsovård skedde från 1950-talet och framåt förändring.

en stor Från början byggdes den psykiska barn- och ungdomsvården

upp med ett tvärvetenskapligt perspektiv, där läkaren, psykologen, socialarbetaren och läraren skulle samarbeta i det barnpsykiatriska teamet. Tanken var att ett tvärvetenskapligt synsätt skulle råda och genom att kunskaper från flera olika håll kombinerades skulle barnets bästa tillgodoses. Genom den framväxande psykodynamiska diskussionen ändrades dessa tankegångar. Ett psykodynamiskt synsätt prioriterades, där yrkesrollerna och specialkunnandet i de barnpsykiatriska teamen successivt kom i andra hand. På många håll stannade också forskningen I detta avseende finns det dock

upp. anledning att känna viss stolthet över den longitudinella prospektiva forskning som sker inom många svenska vetenskapliga discipliner.

Några synpunkter på utvecklingen från 1950-1995

Mot bakgrund av att vi under de senaste 20 åren glömt/tappat bort värdefulla kunskaper om barn och ungdomar, är det kanske inte underligt att vi 1990-talet diskuterar asocialitet, våld och

nu kriminalitet i dessa liknande sätt skedde innan

grupper som

"Barnets århundrade" startade för snart 100 år sedan. Viktigt idag är att nyansera debatten och att inom skolan återinföra kunskaperna i specialpedagogik samt hur skall samarbeta mellan skolans

man pedagogiska värld och elevhälsovården. Viktigt är också att återupprätta de kunskaper som var bra inom socialtjänstens sociala barnoch ungdomsvård, och att motverka den onödiga polariseringen mellan de medicinska, sociala, psykologiska och pedagogiska kunskapsområdena.

Det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet

Behovet av ett särskilt kunskapsområde om barnens och ungdomarnas psykiatriska symptom, beteenderubbningar och sociala problem började växa fram i Sverige vid sekelskiftet 1800-1900-talet. Stockholm har haft en framträdande roll, och behovet uttrycktes här ungefär samtidigt från flera håll: från bamsjukvården, skolan, Vuxenpsykiatrin och socialtjänsten.

Inom barnsjukvården observerades tidigt under 1800-talets

senare hälft att barn också kunde ha nervösa och "själsliga" sjukdomar. Sverige var det första land i världen inrättade särskilda

som professurer barnaåldems sjukdomar. Isaac Jundell verksam i

om var Stockholm som professor i pediatrik vid Karolinska Institutet och överläkare på Norrtulls barnsjukhus. Han pläderade redan under första världskriget för att det skulle inrättas "medicinskt-pedagogiska" avdelningar för att man skulle kunna utreda, hjälpa och behandla barn med beteenderubbningar och andra nervösa problem. Samhället var emellertid inte redo att "inrätta barnpsykiatrin" vid det tillfället. Isaac Jundell var dock handlingskraftig och öppnade med hjälp

av insamlade fondmedel hand Bampsykiatrisk Rådgiv-

egen en ningsbyrå Norrtulls Barnsjukhus under l920-talet. En kvinnlig lärare och läkare verksam i Stockholm, Alice Hellström, också

var engagerad i behandlingsfrågan och öppnade på eget initiativ Mellansjö skolhem redan 1928. I den obligatoriska folkskolan observerade under de första 70

man åren 1842-1910 att många barn hade inlämingssvårigheter och andra skolproblem. För att hjälpa och stödja dessa barn införde Stockholms Skolförvaltning redan vid tiden för första världskriget liten

en "barnpsykiatrisk rådgivningsbyrå". Pionjärer två kvinnliga

var läkare, Julia von Schneider och Alfhild Tamm, redan på 1920-

som talet intresserade sig för bl.a. ordblindhet och hur detta skulle ut-

redas och behandlas. Ur intresset för "skolproblemen" växte det successivt fram "psykisk" elevhälsovård som komplement till

en den kroppsliga skolhälsovården. Än idag har Stockholms kommun särskilda tjänster för skolpsykiatri. Intresset från det pedagogiska hållet för barnens psykiska och sociala hälsa kan också exemplifieras med läraren Hanna Bratts initiativ att starta Ericastiftelsen.

Inom vuxenpsykiatrin och de gamla mentalsjukhusen, "asylerna", tog vid seklets början hand om de allra mest psykiskt

man avvikande barnen och ungdomarna. Psykiatriprofessorerna menade redan då, att det behövdes särskilda kunskaper för att förstå psykiatriska problem hos bam. Särskilt intresserade var de av sådana faktorer kunde förutspå kommande svår psykisk sjukdom, som

som schizofreni och manodepressiv sjukdom. Efter första världskriget spreds våg över hela världen åtgärder för förbättrad

en om en "psykisk hälsa" i befolkningama, och i vårt land tillkom Svenska Föreningen för Psykisk Hälsovård.

Intresset för barn- och ungdomspsykiatriska frågor gjorde också att

de första barn- och ungdomspsykiatriska avdelningarna några av kom att påbörja sin verksamhet de psykiatriska klinikerna vid universiteten i Lund och Uppsala under 1940-talet. Det vetenskapliga arbetet vid dessa enheter präglades av 1940- och 1950-talets "neuropsykiatriska" teorier. De två klinikerna finns kvar än idag som BUP i Uppsala och BUP i Lund.

Inom socialvården kom Barnavårdslagen 1924, som innebar att kommunerna fick skyldighet att bygga upp en social barn- och ungdomsvård. I Stockholm uppkom också intresset att komplettera den sociala barn och ungdomsvården med en psykisk barn- och ungdomsvård PBU. Detta innebar att bamavårdsnämnden i

- Stockholm inrättade särskilda rådgivningsbyråer, PBU-centralerna, redan i början av 1930-talet. PBU kvarstod inom bamavårdsnämnden fram till 1971 när Stockholms Stad och Stockholms läns landsting slog ihop verksamheten och storlandstinget bildades.

Den barn- och ungdomspsykiatriska vårdorganisationen

Den bam- och ungdomspsykiatriska vårdorganisationen har särskilt tillskapats, som en hälso- och sjukvårdsorganisation, enligt riksdagsbeslut föregånget av SOU 1944:30 och 1957:40. I varje landstingsområde byggdes det från 1950-talet ut en sammanhållen klinisk verksamhet med öppen- och slutenvård samt med tillgång

114 En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

till behandlingshem tre typer. Dessa skulle kunna hjälpa och av stödja barn och ungdomar med nervösa problem, asociala problem respektive psykotiska tillstånd. Särskilda mentalsjukhus för barn med regionansvar skulle också inrättas och finnas fem platser i Sverige. Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten kan sägas ha såväl "egna" specifika ansvarsområden att arbeta med uppgiften som att samverka med andra barn- och ungdomsverksamheter, inklusive

sarnhällsorgan eller frivilligorganisationer hjälper föräldrar och

som familjer. Professurer i ämnet barn- och ungdomspsykiatri inrättades 1958 i Stockholm, 1963 i Uppsala och 1965 i Umeå. Under 1980-talet har det tillkommit två icke-ordinarie professurer i Lund och i Göteborg. Ett 30-tal avhandlingar har försvarats sedan 1958. I Sverige är barnoch ungdomspsykiatrin "egen" medicinsk specialitet, och inom en EU är den en av de 15 specialiteter finns representerade i som samtliga medlemsländer.

Omvårdnad asociala barn av

När det gäller behandling och omvårdnad asociala barn och av ungdomar byggdes det i Sverige särskild ungdomsvårdsupp en skoleorganisation. Denna, som var statlig, också rikstäckande var en organisation med central intagning. I samband med införandet av socialtjänstlagen 1981 överfördes ansvaret för denna vårdfonn till landstingen. Vården skulle också tillgodose den tvångsvård och inlåsning som de gamla ungdomsvårdsskoloma erbjöd. Enligt den nya lagstiftningen skulle detta ske enligt §12 i LVU, och begreppet "§12-hem" uppstod. Från 1994 har de aktuella §12-hemmen på nytt överförts till en statlig organsiation, Statens institutionsstyrelse SiS.

Kunskaperna inom barn- och ungdomspsykiatrin

Redan under 1930-talet uppstod tanken det

om bampsykiatriska

"teamet". Kring varje barn i öppen vård skulle kuratom,

psykologen

och läkaren i samarbete med lärarna det gjordes garantera att en heltäckande utredning och bedömning så medicinska, psykoloatt

giska, pedagogiska och sociala frågeställningar

sammanvägdes inför

En hearing med röster från svensk barnpsykiatri 1 15

behandlingsplaneringen. I slutenvården tillkom sedan sjuksköterskor och mentalvårdare och på många ställen även andra befattningshavare med kunskaper om bam.

Viktigt att förstå är att kunskaperna inom barnpsykiatrin har erhållits på flera sätt. Man kan se några olika vetenskapsteoretiska "perioder", med skilda förklaringsmodeller för barns psykiska problem. Först kom en läkepedagogisk period följd av en "ärftlighetsperiod" under 1930-talet, en "neuropsykiatrisk" period under 1940- och 1950-talet och slutligen den psykodynamiska epoken fram till idag.

Barn- och ungdomspsykiatri är tvärvetenskapligt till sin karaktär. I teamet arbetar företrädare för de socialkurativa, psykologiska/pedagogiska och medicinska kunskapsområdena. Den breda kompetensen innebär också att barn- och ungdomspsykiatrin kan ha många och olikartade arbetsuppgifter.

Uppgiften att utreda och diagnosticera

Genom det tvärvetenskapliga bampsykiatriska teamet finns förutsättningarna för att genomföra en allsidig utredning. Som framgått ovan leder denna till en diagnos som betyder "att genom kunskap rätt förstå", vilken i sin tur är multifaktoriell och avser pediatriska/psykiatriska, psykologiska, pedagogiska och sociala aspekter. Vanligen kräver en framgångsrik behandling att samtliga dessa aspekter blivit beaktade i behandlingsplaneringen.

Uppgiften att behandla

Barn- och ungdomspsykiatrin kan sägas ha ett särskilt eget ansvar att omhänderta och behandla de barn och ungdomar som kräver psykiatrisk behandling och att utveckla sådana behandlingsformer. Hit räknas sådana psykiatriska sjukdomstillstånd som schizofreni, manodepressiv sjukdom, psykogena psykoser etc och som uppstår under bama- och ungdomsåren.

Barn- och ungdomspsykiatrin har också ett särskilt ansvar för de barn och ungdomar som behöver och kan tillgodogöra sig psykoterapeutisk behandling. När det gäller pedagogiska problem och social missanpassning förfogar inte barn- och ungdomspsykiatrin över några behandlingsformer som kan hjälpa dessa barn. I dessa fall

1 16 En hearing med röster från svensk

barnpsykiatri

har barn- och ungdomspsykiatrin istället för delta i ansvar att

utredning och behandlingsplanering.

Uppgiften att utreda och delta i behandlingsplanering

En viktig uppgift är att medverka vid utredning och behandlingsplanering för barn med olika typer handikapp och problem. av Genom ämnets tvärvetenskapliga karaktär kan det aktuella barnets svårigheter belysas multifaktoriellt och behandling planeras där en barnets olika behov kan bli tillgodosedda. När det gäller de psykiskt störda barn och ungdomar, där allvarlig social missanpassning

föreligger, är denna utredningsuppgift utomordentligt viktig och angelägen. För dessa barn är det nödvändigt att behandlingsformer

som vilar på miljöterapeutisk grund och/eller pedagogisk grund utvecklas.

Uppgiften att utveckla samarbetsformer

Som en sidoeffekt "utredningsuppgiften" sker naturligt av ett sätt också utvecklandet samarbetsformer mellan barnpsykiatrin, av socialtjänsten, barnomsorgen, skolan, bamsjukvården och den övriga sjukvården. En "spin off"-effekt kan innebära också preventiva att program kan komma att utvecklas för utsatta barn och ungdomar. Framför allt gäller detta "bam far illa", barn på grund som som av sitt beteende inte kan sig i och barn till psykiskt anpassa grupp sjuka, missbrukande och asociala föräldrar.

Särskilt stort behov samarbetsformer föreligger i följande av avseenden:

Med allmänpsykiatrin för de patientgrupper insjuknat med

- som psykiska sjukdomar under tonåren och behöver kontinuitet som i vården även efter att de nått myndighetsåldern. Med allmänpsykiatrin kring barn till psykiskt sjuka - gruppen vuxna. Med allmänpsykiatrin, missbrukarvården och socialtjänsten - kring gruppen barn till missbrukande föräldrar.

Med barnomsorgen och socialtjänsten kring barn som p.g.a. sitt beteende inte kan sig i grupp i barnomsorgen. Särskilt

anpassa gäller detta tidigt utagerande barn. Med skolan och socialtjänsten kring barn som på grund av sitt beteende inte fungerar i skolan. Med omsorgsverksamheten och skolan kring mentalt retarderade barn och barn med specifika inlärningsproblem. Med socialtjänsten kring "barn som far illa". - Med habiliteringen och bamsjukvården kring kroniskt sjuka barn och barn med handikapp.

Referenser

Jundell 1915 Brustna Sinnen. Barnens Dagblad, Stockholm. Nycander G. 1950 Personlighetsutveckling på avvägar. Karolinska institutet, Stockholm: Tidens förlag. Qvarsell R. 1985 Från vanart till psykopati. Lychnos, Lärdomshistoriska Samfundets årsbok, Stockholm: Almqvist Wiksell. Rydelius P-A. 1996 Skolans betydelse för asocialitetsutvecklingen. B-Å Armelius, S Bengtzon, P-A Rydelius, J Samecki

K Söderholm Carpelan. Vård av ungdomar med sociala problem, Statens Institutionsstyrelse SiS, Stockholm : Liber. Tamm A. 1926 Medfödd ordblindhet och därmed besläktade rubbningar hos bam. Tidskrift för barnavård och ungdomsskydd. Årg No Stockholm: Svenska fattigvårds- och bamavårdsförbundet.

4.5.2 Ericastiftelsens verksamheter klinik,

-

utbildning och forskning

Siv Boalt Boêthius

Ericastiftelsen är en enskild högskola som arbetar med utbildning, klinisk verksamhet och forskning utifrån en psykodynamisk teoribildning. Det är en institution med lång tradition inom det barn- och ungdomskliniska området och vi har ett väl utvecklat kontaktnät med liknande institutioner utomlands. Institutionen grundades 1934 av en pensionerad lärarinna, Hanna Bratt, i samarbete med läkaren och psykoanalytikern Gunnar

l 18 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

Nycander. År 1952 slöts ett avtal med Stockholms stad anslog som

medel för behandlingsverksamheten, och i anslutning till detta slöts

även ett avtal med staten som avsåg utbildningsverksamheten. Sedan 1993 har vi som enskild högskola examensrätt och vår mest omfattande utbildning leder fram till yrkesexamen psykoteraen peutexamen. Från och med i år har Ericastiftelsen också ett avtal med Stockholms universitet att direktorn har fått adjungenom en gerad professur vid Pedagogiska institutionen.

Ericastiftelsens organisation

Ericastiftelsens styrelse består till största delen av representanter från staten och Stockholms läns landsting. Ordföranden, Ingemar Mundebo, är utsedd av Utbildningsdepartementet. Som direktor och rektor är jag verksamhetsansvarig och har även ansvaret för utbildningen och forskningen. Överläkare Magnus Kihlbom är ansvarig för den kliniska verksamheten. Utöver finns ytterligare oss en överläkare, nio psykologer och fyra kuratorer 6,65 heltidsbefattningar. Samtliga deltar i den kliniska verksamheten som deltar också i undervisningen. Alla är legitimerade psykoterapeuter och flertalet har också handledarkompetens. I förskolan arbetar tvâ speciallärare och tvâ förskollärare. Därtill kommer administrativ personal. Personalgruppen är till sin sammansättning påfallande stabil. Ericastiftelsens verksamheter sammanfattas i Tabell och den kliniska delen beskrivs närmare nedan.

Utbildningsverksamheten

Vid Ericastiftelsen har vi drygt 15 utbildningar, fem är varav mer omfattande, dvs. l-3 års studier på halv- eller 3/4-tid. Vår huvudutbildning är den treåriga utbildningen i barn- och ungdomspsykoterapi som leder till psykoterapeutexamen och Socialstyrelsens legitimation som psykoterapeut. Den tar emot studerande från hela Sverige. Konkurrensen om platserna är stor. Flertalet kursdeltagare arbetar inom den öppna psykiska barn och ungdomsvården respektive BUP-mottagningar och kliniker över hela landet, vilket innebär att har en kontinuerlig kontakt med flertalet barn- och ungdomspsykiatriska institutioner i Sverige. På motsvarande sätt har vi även

kontakt med skolan och förskolan genom våra lärar- och förskolelärarutbildningar.

Den kliniska verksamheten

Ericastiftelsens kliniska verksamhet består av en poliklinisk barnpsykiatrisk mottagning, med anknuten specialförskola, för familjer bosatta i Stockholms län. Verksamheten bedrivs på likartat sätt som landstingens psykiska barn- och ungdomsvård, men modifierad av inriktningen på individuell psykoterapi och diagnostik och den nödvändiga integreringen med vår utbildning på specialistnivå. Ericastiftelsen skiljer sig från PBU och BUP genom att vi inte har sjukvårdsansvar och genom att vara en specialresurs för Stockholms läns landsting när det gäller psykoterapi. Vi tar emot de familjer från hela landstinget, som vi bedömer vi kan hjälpa allra bäst. Framför allt kan vi satsa på längre, mer djupgående psykoterapier, något som är svårt att göra inom ramen för vanlig barnpsykiatrisk verksamhet. I

drag kan behandlingsverksamheten delas upp i tre delar grova

psykoterapi med barn och parallell föräldrakontakt -

psykoterapi med tonåringar, som oftast söker själva -

specialförskola för barn med tidiga kontaktstörningar. -

Vi tar årligen emot ca 300 telefonanmälningar, varav ca 20% så småningom blir patienter. Patientemas ålder varierar från 2-3 upp till 18-19 år. Vi prioriterar förskolebarn och tonåringar från ca 16 år, men åldersfördelningen är ändå jämn beroende väntetider och att barnen går i terapi i flera år. Varje år påbörjar vi mellan 50 och 60 nya ärenden och avslutar ungefär lika många. Sammanlagt arbetar vi årligen med uppemot 200 aktuella fall. Stömingama är i många fall djupgående psykos- och borderlinediagnoser.

Den inledande kontakten

Föräldrar, och ibland tonåringar, söker själva per telefon och talar då direkt med en erfaren socionom eller psykolog. Samtalen blir ofta långa och har karaktär av konsultation i miniformat. Telefonanmälan av personal från andra institutioner utformas inte sällan som en

konsultation lämplig diagnostik och terapeutisk handläggning i om det enskilda fallet. Föräldrarna kommer vanligen tillsammans utan barnet till ett eller ett par första samtal inom ett par veckor efter telefonanmälan. Man avgör då vad som är den lämpligaste fortsättningen och vilka möjligheter vi har att ge god hjälp i ärendet.

Den fortsatta kontakten

Vanligen görs en diagnostisk utredning, leder till långsiktig som en psykoterapi. Ibland utformas hjälpen kortare stödkontakt eller som konsultation med eller utan utredning eller med eller psykoutan terapi för barnet. Väntetider av varierande längd kan förekomma. Samtalen med föräldrarna under och efter utredning innebär ofta ett omfattande arbete med rådgivning eller stödjande kontakt under kortare eller längre tid. När det gäller tonåringar går regel första besök, som utredning och efterföljande terapi i ett. Deras hjälpbehov är ofta sådant att de med minsta dröjsmål bör få komma till utredaen re/terapeut är beredd att stå för den fortsatta terapin. som

Utredningar av barn

Utredning görs med ungefär fyra observationer under månad ca en av barnet hos en psykolog, använder både språkliga och ickesom språkliga metoder bl.a. begåvningstest, teckningar, "Ericametoden" för observation barnets lek i sandlådan. Samtidigt har föräldrarna av samtal med en annan utredare. Denna modell modifieras vid behov, ev kan det vara lämpligt att träffa barn och föräldrar tillsammans, kanske med syskon eller ha inledande kontakt med enbart fören äldrarna. Utredningen avslutas efter behandlingskonferens med ett samtal med föräldrarna, med eller utan barnet. De tar då ställning till förslag fortsatt hjälp. om

Psykoterapi med barn och ungdomar

Största delen av arbetet utgörs långa psykoterapier med barn och av tonåringar. Tonårsterapiema brukar utgöra dryg tredjedel. Regelen

bundna långtidskontakter med enbart föräldrar förekommer också. Föräldrasamtalens art varierar från informerande och rådgivande samtal till stödjande eller bearbetande psykoterapi som kan rikta sig till paret eller enskild förälder.

en

Specialförskolans verksamhet

Förskolan består två behandlingsgrupper med fyra barn i varje.

av Vardera leds speciallärare och en förskolelärare en

gruppen av en ettårig utbildningstjänst. Förutom gruppbehandling i minst två år får barnen individualterapi två gånger vecka. Föräldrarna har en

per

samtalskontakt. Tonvikt läggs också på samarbetet mellan egen förskolan och de olika behandlarna. Den terapeutiska kontakten fortsätter ofta flera år efter de två åren i specialförskola, med kontakt med lärare i t.ex. samverkansklass.

Referenser

Boalt Boêthius Kihlbom M. Orrenius AM. 1994 Psykoterapi

med barn då, och sedan. Några medarbetares reflektioner.

nu Ericastiftelsen 1934-94. Ericastiftelsen, rapport nr

Boalt Boêthius Berggren G. 1996 Erfarenheter av utarbetan-

det kunskapsöversikt om forskning om barn och ung-

av en

domspsykoterapi. Seminariepresentation, Forum för kunskaps-

vård och forskningsinformation. Kihlbom M. 1988 En barn- och ungdomspsykatrisk angelägenhet:

Ge utrymme för individualterapin Psykisk Hälsa, nr 35-39.

En hearing med röster fån svensk barnpsykiatri

Tabell 3. Ericastiftelsens verksamheter

Utbildning Klinisk verksamhet

Psykoterapi med barn och Psykoterapi med barn ungdomar 3 år med parallell föräldrakontakt

Handledar- och lärarut- Psykoterapi med ungdomar bildning 2 år Specialförskola Psykodiagnostik med Individualterapi barn barn 3 terminer Föräldrakontakt Förskolegrupp Personlighetsdiagnostik Rorschach 2 år Forskning Förskollärarutbildning 1 år heltid Vändpunkter i barnpsykoterapi

Ett 10-tal kortare utbildningar för Psykoterapi med bam med grava psykologer, läkare, socionomer kontaktsvårigheter samt även andra kategorier som behandlings-assistenter och Forskningsöversikt över bamterapi sjukvårdspersonal Analys av intagningskriterier

Uppföljning av avslutade terapier 90-95

Uppföljning av barn inskrivna vid förskolan, genom föräldraintervjuer

4.5.3 Ökat inom PBU i

tryck Stockholms

läns

landsting

Margareta Carlberg

PBU i Stockholms läns landsting översikt - en

Den psykiska barn- och ungdomsvården PBU har funnits i Stockholm sedan början 1930-talet, av då de första rådgivningsbyråerna inrättades. Sedan 1971 bedrivs de i Stockholms läns

En hearing med röster från svensk barnpsykiatri 123

landsting regi. Här finns 28 öppna mottagningar för barn och

nu ungdomar mellan 0-20 år samt deras föräldrar. I princip bygger PBU-verksamheten frivilligt hjälpsökande från familjernas sida. Ett undantag från detta är när socialförvaltning eller domstol begär bampsykiatrisk utredning. Sådana ärenden utgör dock mindre än 5% av samtliga.

Inom PBU finns psykologverksamhet vid mödra- och

även en barnhälsovården med uppgift att bedriva förebyggande arbete. De insatser som görs vid psykologverksamheten kommer inte att beröras närmare nedan; fokus läggs helt verksamheten vid de öppna mottagningama. När det gäller personalen inom PBU kan sägas att anställningstiderna är långa, medelåldern är hög, utbildningsnivån likaså. Kunskapstraderingen är stark. Vid mottagningarna gjorde 13 000 familjer 226 000 besök under år 1995. Hälften av familjerna gjorde högst 4 besök. I särklass van-

rådgivande/stödjande samtal, vilket markerats för ligaste insats var 60% av familjerna. Trettio procent fick familjeterapi; tonårsterapier gavs till 10%, barnterapi till 5%. Cirka 12% erbjöds behandling, men avböjde och 7-8% avbröt behandlingarna. Samverkan med andra samhällsorgan förekom för omkring en tredjedel av familjerna.

Ökad tillströmning

Under den senaste femårsperioden har det skett en ökning i tillströmningen till PBU med 63%. Vad beror då denna på Ingen vet säkert, följande faktorer är med största sannolikhet betydelse-

men fulla.

Förluster i kommunerna spelar stor roll. Skolans

av resurser elevvård har skurits ned kraftigt, skol- och förskolepersonal har svårt att få extra resurser för barn med inlärningssvårigheter och/eller emotionella problem. Socialtjänsten kan inte i tillräcklig utsträckning ge den hjälp som behövs. I förtvivlan över bristande resurser, görs försök från socialtjänstens sida att få bampsykiatrisk hjälp för barnen, även när det gäller fall som inte primärt är barnpsykiatriska. Man kan dock fråga sig om det är rimligt att barn som främst behöver pedagogiskt och socialt stöd blir barnpsykiatriska patienter.

Svagare konjunkturer har lett till ökad arbetslöshet och utslagning, något som påverkar både föräldrar och barn. Barn är oerhört

124 En hearing med röster från svensk barnpsykiatri

känsliga för hur föräldrar mår. Man har för framtiden och känner

oro sig otrygg. Denna oro har sannolikt också bidragit till ökad

en

tillströmning.

Vissa långsiktiga förändringar i barnens levnadsvillkor spelar sannolikt också roll. En liten del av ökningen i antalet ärenden har rent administrativa grunder, eftersom reglerna kring journalhantering har skärpts.

Problembilder

Det saknas belägg för att det skulle de lindriga problemen

vara som ökar. På mottagningama har man snarast motsatt intryck. Barnpsykiatriska problembilder skiftar kraftigt sinsemellan i hur vanliga de är. En del diagnoser utgörs av mycket sällsynta tillstånd räknas

som i promille, medan andra kanske föreligger för 20-30% de barn

av som söker hjälp hos PBU.

Om man utgår från det diagnostiska systemet DSM-IV är de

vanligaste diagnosema/symtomen följande, i frekvensordning

ångeststömingar

-

störande beteende -

störning av sinnesstämning -

- koncentrations-/uppmärksamhetsstörning.

Störning av sinnesstämning, ofta depression, har markerats oftare

nu än tidigare, och kan således ett problem ökar.

vara som

Psykosociala stressfaktorer, som enligt DSM-IV markeras på axel IV, förekommer rikligt. Oftast relationsproblem. Vi noterar

uppges ökande siffror på missbruk och psykiska problem i familjen. Misshandel respektive sexuella övergrepp inom familjen är noterat för

ca 5-6% vardera av dem som söker. Socialförvaltningen har begärt utredningen p.g.a. oro för bristande omvårdnad för 4%.

ca

Enligt PBU:s interna statistik har 75% besökarna sökt hjälp

av utifrån egna behov. Denna siffra ska jämföras med familjens

egen beskrivning i en enkät vi gjorde 1996. I denna endast

som uppger 35% av besökarna att initiativet till hjälpsökandet låg helt inom familjen.

Långsiktiga förändringar

Familjesituationen för PBU-besökama har ändrats. De barn

som kommer under bampsykiatrisk vård bor i allt mindre utsträckning med båda sina biologiska föräldrar. För 40 år sedan var 77% av barnens föräldrar gifta eller samboende; idag har 35% av de barn som kommer till PBU samboende biologiska föräldrar. Kontakten med den frånvarande föräldern är gles eller obefintlig för 60% av dem som bor med endast en biologisk förälder. Siffrorna ger bara en antydan och säger ganska lite. Vi vet att många familjer har vårdnads- och umgängesproblem är svåra att hantera. För bar-

som nen innebär situationen sorg och saknad. Sådant kan ligga bakom många allvarliga symtom, som exempelvis suicidförsök och uttalad bråkighet.

Andelen flickor har ökat bland dem som söker hos PBU. I äldre bampsykiatriska material dominerar pojkarna 65%. I dag söker man hjälp för lika många flickor som pojkar. Pojkarna kommer vid yngre åldrar, toppen ligger vid 7-10 år. Flickorna fördelar sig jämnare, med en mindre topp under tonårsperioden.

Allt större andel av familjerna kommer till PBU har än ett

som mer bam. PBU-familjema har alltid tenderat vara stora familjer. För tjugo år sedan hade 80% av barnen syskon. Idag är det 88-90%.

Korta kontakter

För tjugo år sedan medianvärdet för antal besök 5,8 siffra

var - en som då stämde mycket väl med internationella undersökningar. Idag är medianvärdet 4 besök. Andelen återanmälningar ökar. Denna andel var 13% för tjugo år sedan och är 26% idag. Cirka hälften

av familjerna söker hjälp för samma problem igen. Detta ska inte tolkas som att PBU misslyckats. Korttidsinsatsema har ökat, och

man räknar med att familjer kan behöva förnyad kontakt. En kortare kontakt kan också vara en del i ett medvetet, långsiktigt motivationsarbete hos familjer ännu inte är beredda att söka hjälp på allvar.

som

Brukarnas syn på PBU

I en kvalitetsuppföljning genomförts 1996 fick föräldrar som samt bam som fyllt 13 år fylla i enkät anonymt. Inledningsvis fick de en uppge vad de söker hjälp för. Familjemas beskrivning problemen av

gick att sammanfatta i ett antal huvudsakliga kategorier

problem i skolan -

intrapsykiska problem

-

föräldraproblem

-

relationsproblem inom familjen

utåtriktade symtom utsatthet remiss/vet ej/oklart. -

I övrigt kan utfallet kvalitetsundersökningen sammanfattas

över 90% av de tillfrågade besvarade enkäten föräldrarna var nöjda; tonåringarna kritiska - var mer hälften enkätbesvarama - av var mammor i 2/3 fallen hade initierat kontakten med PBU - av mammorna fler besök man gjort, desto positiv - mer var man fler besök, desto högre markering på upplevd med - nytta insatsen.

Vad var då sämst med PBU Tonåringama oftast missnöjda var med tider och lokaler; mammorna var sällan missnöjda med detta. Allvarligast var kritiken mot bemötande, kunnighet och/eller

metoder; något 7-8% dem svarade. Vad som angavs av av som var till särskilt stor hjälp Man uppskattade att ha blivit förstådd, tagen på allvar och att någon hade lyssnat. En PBU-kontakt fyller för

många en "hållande" funktion containing: "tanken på ni finns att gör att jag orkar".

Med sikte på framtiden

Det ökade ärendetrycket gör det extra angeläget att utveckla PBU:s arbetssätt. Här ska bara nämnas några områden där det pågår

utvecklingsarbete.

Det finns en allvarlig oro för personalens arbetssituation. -

Ledningen har satsat arbetsmiljöenkäter, med uppföljande insatser. Metodutveckling av korttidsinsatser pågår.

-

En satsning tidigt insatta åtgärder är t.ex. arbetet med mor- -

barn-relationen i spädbamsverksamhetema.

Ett särskilt pojekt har startats kring "bråkiga pojkar". Dessa utgör -

25% av dem som kommer till PBU. Hur skickliga är vi att

bedöma problemen hos dessa pojkar Vilka behandlingar kan

familjerna använda sig av Hur ska få dessa föräldrar att tacka

till behandlingsförslag

Invandrarungdomamas situation måste uppmärksammas, - spe-

ciellt i krisområden. Går det att arbeta förebyggande med dessa

Referenser

Carlberg M. 1991 Vad tyckte familjerna den psykiska barn-

om

och ungdomsvården PB 0 Kvalitetsbedömning av arbetet vid

en PBU-mottagning i Stockholms läns landsting, SLL, ON, 17

fax 08/675 84 71. Crafoord C. 1986 En bok borderline. Stockholm: Natur

om

Kultur, 53-66. Stern D. 1996 Moderskonstellationen. En integrerad på

syn

psykoterapi med föräldrar och små barn. Stockholm: Natur

Kultur, 54-62. Årsberättelse för PBU-verksamheten i Stockholms läns landsting

1996. SLL, ON fax 08/675 84 71.

4.6¶Avslutande kommentar

Kommitténs hearing med barn- och ungdomspsykiatriska företrädare var informativ och väckte många tankar och frågor, likaväl

nya som de ständigt återkommande. Nedan följer några exempel problemställningar värda en djupare penetrering i det fortsatta arbetet.

Kunskapen om det lilla barnet och tidigt samspel har utvecklats starkt på senare år, vilket också lett till behandlingsmetoder.

nya Spädbarnspsykiatri, där man arbetar med att stärka anknytningen

och den fortsatta relationen mellan barn och förälder, kräver

en förståelse och respekt för barns indviduella olikheter, också de biologiska, likaväl som en kunskap om samspelets känslomässiga förutsättningar och dynamik. Man måste omfatta att integrerat synsätt och en förmåga att "hålla alla bollarna i luften" se Lundequist. De nya kunskaperna skapar nya förutsättningar för tidiga insatser se Bohlin, Lundequist. Mycket tyder kan

att man förbättra för barn och föräldrar så att senare problem och kostnader minimeras.

Tidig identifikation av riskbarn kan möjliggöra tidiga, sekun- därpreventiva insatser. I många fall kan mödrahälsovården identifiera de mödrar som kommer få svårt att leva upp till föräldraskapets krav se Sydsjö. I synnerhet vid allvarlig psykosocial problematik, såsom tungt missbruk hos modern, är det viktigt att så tidigt som möjligt planera för barnet se Aronson. Arbetet med att tidigt nå de barn som behöver extra stöd och vård måste ske med respekt för familjers och individers integritet.

Barnneuropsykiatrin har, i likhet med kunskapen om tidigt samspel, gått mycket snabbt framåt. Idag är det allmänt accepterat att störningar och variationer i hjärnans funktion kan utgöra avgörande eller bidragande orsaker till psykiska problem hos barn och ungdomar. Att i sådana fall rätt förstå problemens neuropsykiatriska bas, det vill säga ställa en riktig diagnos, kan i sig innebära första

en "behandling". Situationen för barnet kan förbättras avsevärt

genom adekvat information diagnosens innebörd, samt rådgivning

om om anpassning av krav, bemötande och pedagogik Gillberg. Många

se

skolbarn med neuropsykiatriska problem, framförallt de som har uppmärksamhetsstömingar och/eller är hyperaktiva, behöver få hjälp med en tydlig struktur i vardagen se Rydell. Man kan fundera över om skolan idag besitter den specialpedagogiska kompetens

som krävs för att skapa en optimal skolsituation för dessa barn och ungdomar se Rydelius. Det är en stor utmaning för barn- och

ungdomspykiatrin att integrera en bamneuropsykiatrisk förståelse

av barnets problem, med likaledes god förståelse för känslomässiga

en och sociala faktorers inflytande och dynamik. Är den specialisering som vi idag ser på neuropsykiatriska respektive allmänt barn-

mer och ungdomspsykiatriska team optimal Skulle del lättare

en bamneuropsykiatriska problem idealt kunna omhändertas inom förskolans och skolans ordinarie hälso- och elevvård

Samarbetet med andra vårdgivare aktualiseras, trots att denna hearing med avsikt koncentrerats på den egentliga

barn- och ungdomspsykiatrin. Barn och även ungdomar uttrycker ofta sina psykiska problem med kroppsliga symtom se Lundequist,

von Knorring. Ett nära samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatrin och pediatriken kan därför i många fall förutsättning för

vara en upptäckt och adekvat vård. Mödrahälsovården har kontakt med nära nog alla gravida kvinnor, och har ofta god kompetens att

man identifiera psykosociala riskfaktorer hos de enskilda mödrarna

se

Sydsjö, Aronson. Möjligheterna för bammorskorna att själva

ge adekvat stöd är emellertid begränsade och ofta finns det inga naturliga vägar för vidare remittering.

Arbete med föräldrar utgör förmodligen den vanligaste behand- lingsinsatsen inom den öppna barn- och ungdomspsykiatrin. De flesta sökande behandlas med ett fåtal föräldrasamtal Carlberg.

se

En speciell form av föräldrasamtal är det "barnpedagogiska k0nsultati0nssamtalet", inriktat

barnens behov i samband med en skilsmässa, som Svedin föreslår obligatoriskt inslag då föräldrar

som skiljer sig.

"Frislçfaktorer" har kommit alltmer i förgrunden, inte bara i forskningen kring psykisk hälsa och livskvalitet, utan också i behandlingsdiskussioner. Känslan sammanhang och att ha någon

av vuxen att sig till och att lita på avgörande "frisk-

anses vara faktorer" för barn och ungdomar. Dessa insikter har skapat ett förnyat intresse för socialpsykiatriska behandlingsmodeller, inklusive nätverksterapi, där man eftersträvar att stärka befintliga eller potentiella "friskfaktorer" i barnets eller den omgivning.

unges Sådana arbetsmodeller kräver också fungerande samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatrin och olika kommunala verksamheter som barnomsorgen, skolan och socialtjänstens individ och familjeomsorg se Cederblad. Som i all behandling som engagerar flera olika verksamheter behöver klargöra hur fördelar

man man ansvar och kostnader.

Tonårstiden karakteriseras av flytande gränser mellan ton- åringars normala "växtvärk", med känslor osäkerhet, vilsenhet

av och ångest, och det som är att betrakta som ungdomspykiatriska tillstånd se Wrangsjö. Det är angeläget att de ungdomar lider

som av egentlig depression får adekvat diagnos och behandling,

5 l6-l6ll

eftersom det kan föreligga självmordsrisk och problemet oftast återkommer se Knorring. Bland tonårsflickor är ätstörnigar

von vanliga, och också här ser man att problemen kan ha varierande svårighetsgrad och kräva olika behandlingsinsatser se Clinton, Södersten. Man bör bl.a. diskutera hur åldersgränser och övergångar mellan barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri kan göras mer flexibla se Clinton.

De socialt utagerande tonåringarna får sällan adekvat psykia- trisk vård, och för det mesta kommer de överhuvudtaget inte till barn- och ungdomspsykiatrin Rydelius. Samarbetet mellan

se

psykiatrin och s.k. §12-hem LVU är i allmänhet dåligt

upparbetat. Kommittén bör utreda hur detta kan förbättras.

5¶Ökar hos

psykiska problem barn och ungdomar

Patientantalet vid landets barn- och ungdomspsykiatriska kliniker och öppenvårdsmottagningar rapporteras ha ökat med i snitt 30% mellan åren 1992 och 1994 med stora lokala variationer. För kommittén är det viktigt att närmare studera och analysera orsakerna till denna ökande tillströmning patienter. Frågan barns och

av är om ungdomars psykiska hälsa försämrats eller om ökningarna inom BUP/PBU beror andra faktorer. För att besvara frågan får vi försöka tyda en mångfald bilder, presenteras i offentlig statistik,

som enkäter och intervjuundersökningar samt mer systematisk forskning. Uppgifterna är mycket varierande, ofta bristfälliga och ibland motsägelsefulla. Kunskapsläget är alltså oklart men sammantaget finns en farhåga att barn och ungdomar idag mår sämre och att deras problem blivit svårare.

Till en del kan ökningen inom BUP/PBU troligen förklaras av omstruktureringar och nedskärningar i andra samhällssektorer. Ökat tryck inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg i kombination med nedskärningar av vissa verksamheter inom skola och barnomsorg leder till att barn och ungdomar inte får det stöd de behöver i basverksamheterna. En ökning i tillströmningen från de breda basverksamheterna märks snabbt inom BUP/PBU är för-

som en hållandevis liten verksamhet. Det ökade trycket olika vårdinstanser kan också bero på sänkt tolerans hos föräldrar, dvs.

en en förändring i perceptionen hos föräldrar när olika omständigheter i samhället leder till ökad stress i familjen, liksom ökad stress hos lärare och annan personal i basverksamheter kan leda till större antal hänvisningar till BUP/PBU.

I ett samhällsperspektiv kan vi befara att det i planeringen ofta saknas en samverkan gällande totala insatser, dvs. konsekvensanalyserna vid nedskärningar och omstruktureringar begränsas till att gälla det egna ekonomiska ansvarsområdet.

5.1¶Olika barns

yrkesgruppers syn på

hälsa

psykiska

De slutsatser om barns och ungdomars villkor, om barns och ungdomars psykiska hälsa och om orsakerna till problemens ökning

redovisas nedan bygger, med några undantag, resultat från som

enkätundersökningar där man vänt sig till personal av olika katego-

rier. Slutsatsema bygger därför i första hand olika yrkesgruppers uppfattning. Det finns här en risk att man upprepar vad man hört andra säga utan att egentligen ha belägg för det. Det faktum att de som tillfrågats är personal som dagligen kommer i kontakt med de barn och ungdomar det är frågan om samt att uppgifterna från olika undersökningar är mycket samstämmiga ger, trots en viss reservation, trovärdighet uttalandena.

Det finns en klar oro i samhället bland dem som arbetar med barn och ungdomar. Redan 1993 angav hälften av sjuksköterskorna vid barnavårdscentralema i landet att barnens psykiska hälsa försämrats under de senaste två åren. Arbetslöshet, stressade/splittrade föräldrar angavs som orsak. Var femte sjuksköterska angav neddragningar inom barnomsorgen som en anledning till försämringar i barns psykiska hälsa Socialstyrelsen 1994.

Socialsekreterare, fritidsgårdsföreståndare och skolkuratorer konstaterar att klyftorna i samhället ökat under senaste åren och att detta tydligt märks bland barn och ungdomar, som ofta mår dåligt och saknar framtidstro. Orsaker som även av dessa yrkesgrupper ges stor betydelse i sammanhangen är samhällsklimatet, arbetslösheten och de kommunala nedskärningarna SKTF 1996:5.

l Samhällsklimatet

påverkar

Förändringar i samhällsklimatet kan påverka den psykiska hälsan hos barn och ungdomar. De tillfrågade i SKTF:s undersökning har bl.a. tagit upp att barn och ungdomar sig för föräldrarnas

oroar arbetslöshet och för den sämre ekonomi som följer den, vilket även får stöd av vissa andra undersökningar bl.a. Hagqvist, Starrin 1995. Barnen oroar sig också för den framtiden. Många

egna av bamen/ungdomama har svårigheter i skolan och inser samtidigt att dåliga betyg ger ännu sämre möjligheter till arbete. Att ungdomar påverkas av massmedia och underhållningsprogram där det

propa-

geras för en hård miljö med våld och droger kan också bidra till psykiska problem, liksom att många föräldrar har det så jobbigt själva att de inte orkar föräldrar SKTF 1996:5.

vara

Samhällsklimatet betyder mycket för invandrarbarnen. Den dubbla

kulturtillhörigheten, de kulturmotsättningar som finns i samhället

och risken för barnen att hamna i kläm mellan olika kulturer

tas av socialsekreterare, fritidsgårdsföreståndare och skolkuratorer

upp som en orsak till att barnen mår dåligt SKTF 1996:5.

5.2¶Barn som far illa ökar inom

socialtjänsten

Efterfrågan på insatser från socialtjänstens individ- och familjeomsorg har ökat under 1990-talet. Orsaker härtill är enligt Socialstyrelsen lågkonjunktur med stigande arbetslöshet samt nedskärningar inom andra sektorer. Ökad utsatthet bland

barn och ungdomar har påvisats framför allt i vissa storstadsområden Socialstyrelsen 1994. Besparingar och omstruktureringar har gjorts samtidigt arbets-

som lösheten ökat och hushållens ekonomi försämrats. I det

sammanhanget får ett minskat utbud inom barn- och ungdomsverksamheterna, sänkt kvalitet och/eller höjda avgifter stor betydelse framför allt för barn/ungdomar till låginkomsttagare, flerbarnsfamiljer och ensamstående föräldrar, dvs. grupper som har små ekonomiska marginaler att kompensera sina barn med. Socialstyrelsen bedömde i sin rapport barns förhållanden i förändringstider, att det be-

om hövdes ökad observans framför allt i storstadsregionernas

resurssvaga områden Socialstyrelsen 1994. Den ökade tillströmningen till Socialtjänstens individ- och familjeomsorg kan alltså sägas spegla dels bamfamiljers pressade

mer livssituation till följd arbetslöshet och försämrad ekonomi, dels

av de kommunala nedskärningarna i bl.a. barnomsorg och skola. Inga större förändringar har dock skett mellan 1994 och 1995 med avseende på antal barn med olika insatser inom socialtjänsten enligt Socialstyrelsens senaste statistik Socialstyrelsen 1996.

6 l6-l6ll

134 Ökar psykiska problem hos barn och

ungdomar

5.3¶Elever med behov av särskilt

stöd i skolan

I projektet "Elever med behov av särskilt stöd" har Skolverket i olika delprojekt utrett och försökt ge en bild av bl.a. vilka kunskaper

som finns om situationen för elever med behov av särskilt stöd. Man har inte definierat begreppet elever med behov särskilt stöd. Frå-

av gorna har handlat om hur kommunerna har tagit ansvar för att hjälpa och stödja elever som har skolsvårigheter. En studie kom-

av munemas egna utvärderingar 1995 visar på följande resultat:

Elever med läs- och skrivsvårigheter är stor med behov - en grupp

av särskilt stöd. Skolorna upplever problem att hjälpa elever med stora koncentra-

-

tionssvårigheter MBD/DAMP ingår i denna grupp. Flera sig-

naler tyder på att denna grupp ökat. Elever med mycket speciella problem, det gäller såväl beteende-

-

problem som inlämingsproblem, har ökat markant.

I projekt som studerat resurser till elever med behov av särskilt stöd uppges att genomförda besparingar berör såväl elever i allmänhet som elever med behov av särskilt stöd. Framför allt har besparingarna påverkat klasstorleken, grupptimmama och specialundervisningen. Det har gjorts större besparingar i grundskolans lägre årskurser åk 1-6 än i de högre åk 7-9. Färre elever särskilt stöd.

ges

I den sammanfattande rapporten från projekten konstateras att neddragningar av Skolhälsovård läkare/sjuksköterskor och elevvårdspersonal kuratorer och psykologer har skett. Diskussionen kan dock, hävdar från Svenska Kommunförbundets sida, bli

man skev då många kommuner flyttat från Skolhälsovården till

resurser gemensamma resurscentra, vilket inte alltid syns i statistiken. Ett resurscentrum kan vara en egen resultatenhet där personalen består av skolpsykolog, kurator, syo-konsulent, talpedagog, Skolsköterska och specialpedagog. Verksamheten vänder sig ofta både till skolor och barnomsorg. I vissa kommuner fungerar dessa centra så att skolor och barnomsorg köper tjänster, i andra fall ingår centret i skolans och barnomsorgens budget. Enligt uppgifter från Svenska Kommunförbundet 1996 finns det över 40 kommuner i landet

nu som prövar nya idéer och metoder inom någon form resurscent-

av rum för skola och barnomsorg.

Ökar psykiska problem hos barn och 135

ungdomar

Enligt en attitydundersökning Skolverket gjort, Attityder i

som skolan Skolundersökning 1993/94, vänder sig eleverna gärna till

elevvårdspersonal med olika slags problem. Frågan är ett

om resurscentrum kan fylla den funktionen. Det är förmodligen för tidigt att uttala sig det.

om

Sammanfattningsvis redovisas alltså från Skolverket att antalet elever med behov av särskilt stöd i skolan ökat under de senaste åren samtidigt som kommunerna olika sätt försöker på skolan.

spara De svårigheter som särskilt nämns är bristande stöd till elever med läs- och skrivsvårigheter samt till okoncentrerade och utagerande elever.

5.4¶Antalet elever i särskolan ökat har

Särskolan är till för barn med utvecklingsstörning eller autism. Den obligatoriska särskolan består grundsärskola och träningsskola.

av Den innebär nio års skolplikt för alla barn och ungdomar mellan 7 och 16 år. Därutöver har eleverna rätt till ett tionde, frivilligt skolår för att komplettera utbildningen. I grundsärskolan går elever med lindrig utvecklingsstörning. Eleverna undervisas i samma ämnen

grundskolans elever. Ämnenas innehåll och omfattning som anpassas till varje elevs förutsättningar. I träningsskolan går elever med handikapp som gör att de inte kan tillgodogöra sig undervisning i grundsärskolan. Alla elever fullgjort sin skolplikt i den

som obligatoriska särskolan skall erbjudas fortsatt fyraårig utbildning i gymnasiesärskolan. Under de senaste fem åren har antalet elever i särskolan ökat med 15%. Under samma tid har antalet elever i grundskolan ökat med bara 7%. Cirka 13 500 barn går i särskola. Därav 9 500 i den

ca obligatoriska särskolan grundsärskola och träningsskola

samt ca 3 800 i gymnasiesärskola Skolverket 1996.

En bärande princip i svensk handikappolitik är att handikappade skall integreras i möjligaste mån. De slutsatser som många, däribland Handikappombudsmannen Dnr 415 och 751/96, drar utifrån Skolverkets undersökningar och statistik är att skolor vill skriva barn i särskolan därför att inte har att stödja barnen i

man resurser den vanliga undervisningen. Mycket tyder också att det skrivs in fler elever med lindrig utvecklingsstörning i särskolan idag än tidigare.

136 Ökar psykiska problem hos barn och ungdomar

5.5¶Ökat

tryck på barnpsykiatrin

Enligt statistiska och andra undersökningar har patientantalet vid landets barn- och ungdomspsykiatriska kliniker och öppenvårdsmottagningar ökat med i snitt 30%. Stora lokala variationer rapporteras dock. Tyngden av problemen rapporteras också öka samtidigt som sparkrav lett till nedskärningar i verksamheterna. Belastningen har därför ökat markant både vid sjukhuskliniker och öppenvårdsmottagningar. Det slutsats som Landstingsförbundet drar efter

är en en enkätundersökning riktad till barn och ungdomspsykiatrin i landet 1992 och 1993. Samma undersökning visar att det är fler flickor än pojkar som söker hjälp, framför allt vid de öppna mottagningama. Flickorna är också betydligt fler i de högre ungdomsåldrama 15- 19 år medan pojkarna är betydligt fler i de yngre ungdomsåren 10- 14 år. Invandrar- och flyktingbamens andel har ökat både inom slutenoch öppenvården.

En ökning av vissa sökorsaker redovisas från både kliniker och öppenvården. Bland mottagningarnas vanligaste förekommande

diagnoser/symtom ligger relationsproblem eller familjeproblem

högst. Därefter följer utagerande, oro, ångest, suicidrisk, ätstörningar samt sexuella övergrepp och misshandel Landstingsförbundet 1994.

SKTF har gjort en undersökning om den bampsykiatriska vården i dagens Sverige. En enkät har skickats ut till alla barn- och

ungdomspsykiatriska mottagningar BUP och till de öppna psykiska

barn- och ungdomsmottagningarna PBU med förfrågan antalet

om ärenden, orsakerna till att barnen söker hjälp och hur ärendena har förändrats under de senaste tre åren. I enkäten frågades om förändringar i verksamheterna mellan åren 1992-1994. Mottagningarna rapporterar att antalet ärenden ökat mycket kraftigt och att ärendena blivit mycket tyngre och svårare. Förändringarna började redan 1992 SKTF 1995:8.

5.5.1 Tyngre och svårare ärenden

problematik

"Barn som idag kommer till BUP är offer för familjevåld och har mycket tidigt blivit känslomässigt övergivna. Dessa har djupa

unga depressioner, livsleda, gör självmordsförsök och skadar sig själva. Flyktingbamen med sina upplevelser av krig och svält står ännu bara på tröskeln till vården" Landstinget i Östergötland 1995.

ungdomar 137

Flera undersökningar tyder alltså att ärendena inom barnpsykiatrin blivit både tyngre och svårare. Ökningarna inom barnpsykiatrin har lett till prioritering tung problematik.

av

Till de absolut svåraste tecknen på psykisk ohälsa hör självmord och/eller självmordsförsök. Självmorden utgör idag den största dödsorsaken i åldrarna l5 till 44 år. Statistiken över självmord och självmordsförsök visar inte någon ökning Hultén och Wasserman, 1995.

5.6¶Nedskärningarnas betydelse

Nedskärningar och omstruktureringar inom de verksamheter

som finns för barn och ungdomar påverkar deras situation. Frågan är vilket sätt konsekvenserna för barnen redovisas och hur dessa beaktas vid olika beslut I en gemensam skrivelse till socialministern anser psykologema vid PBU:s psykologverksamhet vid mödraoch bamhälsovården i södra Stockholm att det på beslutsfattarnivå förekommer en okritisk överskattning barns kompetens och

av stresstålighet. Organisatoriska förändringar medför utslagning

av barn S96/2631/S.

SKTF hävdar att skolklassema har blivit större, samtidigt

som kringresurser kuratorer, skolsköterskor, rastvakter m.fl. tagits

som bort eller minskat. Minskningarna har skett trots att behovet

av elevvård ökat. Svaga barn slås ut och klarar inte skolgången. Möjligheten att differentiera undervisningen med hjälplärare eller delade klasser har minskat. Barn med speciella behov får minskad hjälp. Barngrupperna inom barnomsorgen har blivit större, öppettiderna har minskat. Samtidigt har antalet anställda blivit färre SKTF 1996:5. Mycket detta bekräftas också i Skolverkets

av

undersökningar se ovan.

SKTF hävdar vidare att de kommunala nedskärningarna drabbar ungdomar hårdast. Särskilt ungdomar i riskgrupper. Många ungdomar har inte någon meningsfull sysselsättning fritiden. Många kommuner har lagt ungdomsgårdar eller minskat öppettiderna.

ner Det finns få vuxna kring ungdomarna. Framför allt saknas ofta manliga förebilder SKTF 1996:5.

5.6.1¶Nedskämingar basnivån ökat tryck

på - på

kommunicerande kärl

specialistnivå -

De verkar råda enighet kring slutsatsen att efterfrågan hjälp från bampsykiatrin ökar i takt med att resurser inom barnomsorg, skola och socialvård minskar. "Samhällets starkaste stöttepelare för barn i riskzon för psykisk ohälsa och social missanpassning klarar inte längre sin uppgift. Detta leder till ökad utslagning bland barn och ökad efterfrågan av psykisk barn- och ungdomsvård", konstateras t.ex. i en rapport om barns och ungdomars hälsa som tagits fram av landstinget i Östergötland Landstinget Östergötland 1995. Samtidigt har sparkrav och nedskärningar gjorts även i de barnpsykiatriska verksamheterna. Det totala antalet platser inom den barnpsykiatriska vården har minskat liksom antalet platser på behandlingshem. Väntetiderna har forlängts.

5.6.2 strukturella skäl till ökat tryck

Några på specialistnivå

Det så kallade köp/sälj systemet kan leda till att tjänster söks där de inte belastar den egna budgeten. Ett exempel på detta är när man inom mödra- och barnhälsovården hänvisar till PBU i stället för att använda den egna psykologen som man måste interndebitera för. Detta i sin tur leder till att den egna psykologen sägs upp då resursen inte behövts S96/2631/S.

Många pekar också på att formella diagnoser i ökande omfattning blivit en förutsättning for resurstillskott inom både förskola och skola. Det räcker alltså inte längre med personalens bedömning. Detta leder naturligtvis till en ökad efterfrågan av bedömningar inom PBU/BUP.

ungdomar 139

5.7¶Våld och mot barn

övergrepp och ungdomar

Misshandel och/eller sexuella övergrepp utgör självfallet en hälsorisk. Hur allvarlig avgörs flera omständigheter, bl.a. överav greppens art och varaktighet, förhållandet till den utövar som

våldet/övergreppen m.m.

5.7.1¶Misshandel

Den polisanmälda misshandeln mot barn har än fyrdubblats mer sedan år 1981. År 1994 ökningen 30% jämfört med året innan. var Enligt statistiken för år 1995 har antalet anmälda brott mot barn 7- 14 år fortsatt att öka kraftigt, medan antalet anmälda brott mot barn 0-6 år har minskat något. Det beror på att stor del den senare en av kraftiga ökningen år 1994 betingats att ett stort antal brott mot ett av offer anmälts under året BRÅ, Monika Olsson 1996, personlig

kommunikation.

Den största ökningen när det gäller brottsförövare återfinns i åldersgruppen 15-17 åringar. En stor del ungdomarnas brottsav deltagande gäller misshandel mot barn i åldern 7-14 år. Förmodligen kan del ökningen förklaras med större anmälningsen av en benägenhet hos framför allt skolor och andra institutioner eller myndigheter som har mycket kontakt med ungdomar. Enligt Brottsförebyggande rådet BRÅ finns dock här också faktisk ökning en av våld mellan barn och ungdomar Olsson 1996.

5.7.2¶Sexuella

övergrepp

Anmälda sexualbrott mot barn 0-15 år har ökat kraftigt under den senaste tioårsperioden, särskilt sedan slutet 1980-talet med av undantag för åren 1990 och 1991 då minskning kunde en svag noteras. Under åren 1992 och 1993 ökade alla typer anmälda av sexualbrott mot barn återigen anmärkningsvärt mycket, för sedan att minska kraftigt under 1994 Olsson 1996. l den här typen brott är mörkertalet stort. Grova brott anmäls i av högre grad än lindrigare brott. Brott där gärningsmannen är helt obekant for offret anmäls i högre grad än brott där gärningsmannen

140 Ökar psykiska problem hos barn och ungdomar

är en närstående. När det gäller barn styrs mörkertalet också av i hur hög grad barn kan berätta vad de blivit utsatta för, i vilken mån de blivit trodda och slutligen i vilken utsträckning de personer som får barnets förtroenden fattar beslutet att anmäla händelsen till polisen. Benägenheten att anmäla varierar dessutom säkerligen över tid, vilket gör att mörkertalet kan vara olika högt under olika tidsperioder. Den allmänna opinionen, den syn människor i offrets närhet har på denna typ av brottslighet liksom de handläggande myndigheternas inställning har troligen också stor betydelse Olsson 1996.

5.8¶Alkohol- och

drogvanor

Regelbundna undersökningar görs i Sverige bland värnpliktiga och bland ungdomar i årskurs 9 om deras alkohol- och drogvanor. De mönstrandes drogbruk har under 1980-talet sjunkit stadigt från att ha varit på en relativt hög nivå under 1970-talet. Under 1990- talet har drogbruket åter ökat något CAN 1996 nr 49. Den senaste undersökningen visar fortsatt ökat drogbruk både vad gäller alkohol och narkotika CAN 1996.

Alkoholbruket bland ungdomar i årskurs 9 visar liknande mönster. I 1989 års studie ökade andelen pojkar uppgett s.k. "storkon-

som sumtion" någon gång i månaden eller oftare, liksom andelen som dricker sig berusade "varje" eller "nästan varje" gång. Tendenserna fortsatte och märktes i 1990 års undersökning också hos flickorna. Efter 1991 har ökningen varit mest accentuerad hos flickorna. 1995 är det en något större andel av flickorna än pojkarna säger att

av som de känner sig berusade varje eller nästan varje gång de dricker alkohol. Den senaste skolundersökningen visar att alkoholkonsumtionen är oförändrad bland skolpojkarna, bland skolflickorna till och med något minskande, liksom benägenheten att berusa sig CAN 1996.

Drygt en tredjedel av eleverna i årskurs 9 uppger att de aldrig varit berusade medan drygt tredjedel att de berusat sig första

en uppger gången vid 13-14 års ålder, dvs. i årskurs

Många dricker hemtillverkat vin och sprit s.k. "hembränt". Under de fem år som frågan om detta ställts, har oförändrat 37% uppgett att de druckit hemtillverkat vin under de senaste 12 månaderna.

Användandet av narkotika minskade betydligt under 1970- och 1980-talet bland elever i årskurs Under 1990-talet noteras

en

ungdomar 141

ökning, från 3% av eleverna 1989 till 6% 1995. Ungefär tre fjärdedelar uppger 14-15 år debutålder CAN 1996 47.

som nr

Den ökning av ungdomars drogbruk redovisas utgör klar

som en hälsorisk. Samhällets attityder till droger har mjuknat. Detta gäller främst alkohol där tillgängligheten har ökat kraftigt under år.

senare

5.9¶Aktuella

undersökningar om barns och ungdomars psykiska hälsa

I kapitel 1 redogörs översiktligt för undersökningar barns och

om ungdomars psykiska hälsa. Här skall därför endast några undersökningar nämnas som ger en bild de senaste årens utveckling.

av

5.9.1¶Ljus bild svenska barns och

av

hälsovanor

ungdomars

Forskningsprojektet Skolbams hälsovanor Health behavior School-Aged Children har pågått ett drygt decennium. Sverige har deltagit i projektet sedan 1984. Sverige har genomfört tre studier, varav den senaste 1993-94. Syftet med projektet är dels att öka kunskapen om sådana levnadsvanor och andra förhållanden,

som anses viktiga för barns hälsa, dels att följa utvecklingen inom landet över tid och att göra jämförelser med olika länder.

Studien består av en enkätundersökning med basfrågor ställs i alla länder och

som tilläggsfrågor som kan vara nationella. Basfrågoma gäller alkohol-, tobaks-, och matvanor, fysisk aktivitet, psykosomatiska besvär

samt skol-, kamrat- och föräldrarelationer. Undersökningen omfattar minst l 000 barn/åldersgrupp i åldrarna 11/2, 131/2 respektive 15V: år i 24 länder. Undersökningarna ger sammantaget en ljus bild av svenska barns situation i ett europeiskt perspektiv. Svenska barn i alla åldersgrupper, såväl pojkar som flickor, sig oftare än barn i andra

anser länder som deltar i undersökningen, helt friska. Svenska barn

vara verkar också trivas med livet. Jämfört med barn från övriga 24 länder ligger de svenska barnen även här i topp Ulla Marklund, Folkhälsoinstitutet 1996.

142 Ökar psykiska problem hos barn och ungdomar

5.9.2 Psykosomatiska besvär ökar, framförallt

hos flickor

I ett internationellt perspektiv är bilden av svenska barns hälsa ljus. Samtidigt har en viss försämring skett inom landet under den tid undersökningarna gjorts. På frågor om psykosomatiska besvär märks en ökning i snitt 5% den totala gruppen. Antalet barn som ofta har huvudvärk, svårt att somna eller känner sig nervösa är påfallande många och deras antal har ökat mellan åren 1986-1994 Marklund, Folkhälsoinstitutet 1996.

Som stressrelaterade ohälsotecken brukar man tala om huvudvärk, magbesvär, sömnsvårigheter, koncentrationssvårigheter, spändhet och dålig aptit. Resultat från undersökningar som gjorts tyder på att ekonomiska problem påverkar alla i familjen, alltså även barnen. Andelen pojkar och flickor i årskurs 9 med psykosomatiska besvär är närmare 80% högre bland dem som ofta eller alltid är oroliga för familjens ekonomi. Bland framför allt flickor följer också alkoholdrickande ett liknande mönster. Flickor som ofta eller alltid oroar sig för familjens ekonomi röker också i väsentligt större utsträckning än andra. Skolk och sjukfrånvaro är framför allt bland flickor

men även bland pojkar, högre bland dem som ofta eller alltid är oroliga för familjeekonomin Hagqvist Starrin 1995.

Flickor verkar vara mera stressade än pojkar. Hagquist menar att det är rimligt att anta att flickorna mår reellt sämre men också att frågorna är ställda på ett sätt som gör det lättare för flickor att känna igen sina problem och svara oftare än pojkar Hagqvist, Folkhälsoinstitutet 1996.

Statistik från Pliktverket gällande 18-åringars allmänna hälsotillstånd, ger vid handen att skillnaderna mellan olika grupper av ungdomar är större idag än för tio år sedan Pliktverket 1996. Preliminära resultat från pågående longitudinella studier tyder också

större spridning i det psykiska hälsoläget hos dagens 15-åringar jämfört med motsvarande åldersgrupp för ett kvarts sekel sedan. Gruppen flickor med problem tycks ha ökat Stattin 1996, personlig kommunikation.

ungdomar 143

5.10¶Slutord

Den fråga som ställs i rubriken till detta kapitel, dvs. huruvida psykiska problem hos barn och ungdomar ökar, får inget entydigt svar i ovanstående redovisning bl.a. därför att svaret kräver bättre underlag än de som finns. Det samlade intrycket är dock att psykiska problem hos barn och ungdomar ökat något de senaste åren. Personal som arbetar med barn och ungdomar uttrycker ganska entydigt sin oro, inte för barn och ungdomar i allmänhet, utan för den gruppen bam och ungdomar de befarar fått allt sämre som villkor. Visst stöd finns i olika undersökningar för deras oro. Sannolikt är ökningen problemen inte jämt spridd. av Undersökningarna visar också att psykosomatiska besvär hos barn och ungdomar är vanligare i familjer med arbetslöshet och ekonomisk stress. Detta är viktigt att beakta i ett förebyggande arbete. Nedskämingarna i s.k. basverksamheter ökar trycket som specialistfáltet öppnar diskussionen vilket stöd och vilken vård om som bör kunna på de olika nivåerna för att uppnå bästa möjliga ges resultat. Omformulerat kan fråga hur samhällets skall oss resurser fördelas för att, även på längre sikt, bra utveckling för barn gagna en och ungdomar. I den fortsatta utredningen kommittén att återkomma med avser närmare analyser av behovet av vård och stöd för barn och ungdomar samt därmed sammanhängande och kostnadsfråansvarsgor. Förebyggande arbete kommer särskilt att uppmärksammas. Hur vi i framtiden bättre skall kunna följa barns och ungdomars hälsa/ohälsa, återkommer vi till i nästa kapitel.

6 av ohälsa hos

Mätning psykisk barn och ungdomar

6.1 och

överväganden förslag

Vårt förslag: Regeringen ger i uppdrag till Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum EPC att utarbeta modell för återkommande mät-

en ningar av psykisk hälsa hos barn och ungdomar i Sverige. Arbetet bör planeras i samråd med Bampsykiatrikommittén. EPC bör presentera förslag till riktlinjer för framtida bevakning av det psykiska hälsotillståndet hos barn och ungdomar i så god tid att förslagen kan beaktas i Bampsykiatrikommitténs slutbetänkande.

6.2¶Bakgrund

I kommitténs uppdrag ligger att definiera barn och

gruppen ungdomar med psykiska problem och att beräkna samhällets kostnader för vård och stöd. Kostnaderna skall ställas i relation till nyttan. Kommittén skall vidare föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de väl uppstått, fördjupas och befästs. Det psykiska hälsoläget hos barn och ungdomar befolkningsnivå är alltid svår att fastställa. Det är alltså inte svårighet är unik

en som för 1990-talet. I modern tid har man i olika undersökningar försökt komma fram till hur stor andel alla barn och ungdomar har

av som psykiska problem. Man har emellertid gått tillväga på mycket olika sätt, och slutsatserna har varierat. Man har använt sig olika

av definitioner på psykisk ohälsa, inhämtat uppgifter på olika sätt och riktat in sig på olika ålders- och samhällsgrupper. Till följd de

av skilda angreppssätten varierar uppskattningama problemens

av

omfattning kraftigt; mellan under 10 och upp till 25% av alla barn och ungdomar i befolkningen har rapporterats ha psykiska problem. Om man tar hänsyn till skillnader i metod pekar den samlade statistiken och forskningen likväl på att frekvensen av problem varierar med samhällstyp och boendeområden, och att vissa miljöer innebär en påtagligt ökad risk för psykiska problem under uppväxtåren. Problemens typ och omfattning varierar också med barnens ålder och kön. Det finns tecken att skillnaderna mellan olika grupper av barn och ungdomar ökar och att gruppen med psykiska problem har blivit större, trots att majoriteten barn och ungdomar i Sverige mår psykiskt väl. Sammantaget måste konstateras att det rör sig om ett angeläget folkälsoproblem som är dåligt belyst i tillgänglig statistik.

För att möta de faktiska behoven av vård och stöd och för att fördela befintliga resurser på bästa sätt, skulle vi behöva veta mer. Vilka är problemen, vad händer i samhället över tid, finns särskilt utsatta grupper, vad gynnar den psykiska hälsan hos barn och ungdomar Och, inte minst viktigt, vilka hälso- och riskfaktorer går att påverka genom samhälleliga insatser och hur kan man följa upp dem långsiktigt

6.2.1 Vår

bedömning

Även underlagen är behäftade med brister måste kommittén

om självfallet på bästa sätt utnyttja den information finns tillgänglig

som och som kan tas fram under utredningstiden. Det blir emellertid mycket tydligt för kommittén att beslutsfattare fortlöpande skulle behöva bättre överblick över det psykiska hälsoläget hos våra barn och ungdomar. För att nu och framgent kunna dra giltiga slutsatser om de psykiska problemens omfattning och utbredning och därmed få säkrare beslutsunderlag, behöver samhället en epidemiologisk bevakning av dessa frågor.

6.2.2¶Syfte

Syftet med en epidemiologisk bevakning skulle att återkom-

vara mande ge en bild hur barn och ungdomar mår psykiskt, i olika

av åldrar, i olika boendeområden och psykosociala miljöer. Därmed kan man skapa bättre beslutsunderlag för att styra samhällets

av

resurser. Ytterligare ett argument för en epidemiologisk bevakning är att man har möjlighet att följa utvecklingen över tid.

6.2.3¶Några överväganden

En epidemiologisk bevakning av det psykiska hälsotillsåndet hos barn och ungdomar metodologisk utmaning. Psykiska problem

är en manifesterar sig inte i hårddata samma sätt som somatisk sjukdom. Metoder att mäta psykisk hälsa/ohälsa är därför huvudsakligen indirekta, det vill säga man mäter beteenden, utsagor och förhållningssätt som har ett dokumenterat samband med det psykiska hälsotillståndet. Ett absolut mått på psykisk hälsa

ger sådana metoder däremot inte. Beroende för vilket syfte metoden utvecklats, har man haft olika infallsvinklar då man närmat sig begreppet psykisk hälsa/ohälsa. En metods validitet måste därför sättas i relation till det syfte för vilket man avser använda den.

I en nyligen utgiven rapport skriver Socialstyrelsen: "Att kunna följa den psykiska ohälsan hos barn och ungdom viktig fråga

är en för hälso- och sjukvårdssektom, särskilt i tider

med snabba samhällsförändringar som utsätter stora barn- och ungdomsgrupper för stora påfrestningar." Metoder att mäta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar, Socialstyrelsen 1996. I samma rapport redovisas ett begränsat antal mätmetoder, som skulle kunna användas i ett sådant syfte. Metodemas styrka ligger i att de är väl utprövade, även internationellt, och i att de har visat sig användbara för att fånga

upp bampsykiatriskt relevanta beteenden och signaler från barnet. De kan däremot kritiseras för att i otillräcklig grad spegla barnets

egna upplevelser och psykosociala situation.

Inför en epidemiologisk bevakning tänker vi att vissa princi-

oss piella frågor måste diskuteras. En första fråga är vilka åldersgrupper man bör inrikta sig på, för att uppgifterna ska kunna användas på ett effektivt sätt vid fördelning av resurser. Möjligheterna till förebyggande insatser bör särskilt beaktas.

Nästa fråga är huruvida man ska rikta in sig på bampsykiatriskt relevanta beteenden symtomchecklistor och/eller det allmänna psykiska välbefmnandet i WHO Collaborative Study. Man

som ex.

bör också ta ställning till eventuellt ska komplettera med

om man

ytterligare hälsofrågor.

En etisk och metodologisk fråga ska vända sig till

är om man barnen själva, med möjlighet att spegla självbilden, eller låta

vuxna i barnens omgivning, föräldrar och/eller lärare, göra bedömningar.

En fjärde central fråga är vilket ska fånga socio-

sätt man upp ekonomiska och strukturella faktorer. Dessa kan registreras individnivå eller "ekologisk" nivå, så att noterar exempelvis

man boendeområdets och skolans karakteristika. Erfarenheter visar att den ekologiska nivån ger värdefull och praktiskt användbar information, samtidigt som den är lätthanterlig och föga integritetskränkande.

6.2.4¶Kostnader

Kommittén kan inte bedöma huruvida ett uppdrag till EPC kan genomföras inom för Socialstyrelsens befintliga

ramen resurser. Enligt vårt förslag bör uppdraget dock ges prioritet och genomföras under innevarande budgetperiod. Vi utgår ifrån att Socialstyrelsen redan har planerat sin verksamhet utan att räkna med detta uppdrag. Framgent bör denna epidemiologiska bevakning planeras del

som en av EPC:s löpande verksamhet.

Referenser

Antonovsky A. 1991 Hälsans mysterium. Stockholm: Natur

Kultur. Bergström U. Sarnecki 1996 Invandrarungdomar på

särskilda ungdomshem i Stockhoms län. B-Å Armelius, S

Bengtzon, P-A Rydelius, J Sarnecki K Söderholm Carpelan. Vård av ungdomar med sociala problem, Statens Institutionsstyrelse SiS, Stockholm: Liber.

BO 1996. Tänk om Rapport från barnens myndighet, Stockholm:

Barnombudsmannen. Bremberg Hjern A. Widlund G. BVC:s 4-årskontroll. "Barns

uppväxtmiljö styr kognitiv utveckling", Läkartidningen, 93,

1614-16 BRÅ 1996, Olsson M. personlig kommunikation. Burman L. Nylander 1969 Inlämingsproblem, disciplinsvårig-

heter och psykisk insufñciens. Socialmedicinsk Tidskrift, 46,

256-63. CAN 1996, Pressmeddelande 1996-09-25. CAN 1996 nr 47. Andersson B. Hibell B. Skolelevers drogvanor,

Centralforbundet for alkohol- och narkotikaupplysning, Stockholm.

CAN 1996 nr 49. Guttormson U. Mönstrandes drogvanor 1995,

Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, Stockholm.

Carlberg M. 1984 PBU-verksamheten inom Stockholms läns

landsting. Kartläggning, efektanalys och metodutveckling. Doktorsavhandling. Stockholm: Liber.

Cederblad M. Höök B. 1986 Vart sjätte barn har psykiska stör

ningar. Epidemiologisk studie i Östergötland. Läkartidningen, 83, 953-959.

Cederblad M. 1996 Född stark. Maskrosbamen är älskvärda och

självständiga. Forskning och Framsteg, 4-9.

Cederblad M. 1995 Barnfamiljer i Sverige. K. Hansson Sundelin, F amiljeterapi. Tillämpningar svenskt perspektiv. ur ett Uppl. 5, Stockholm: Liber. Dishion TJ. 1990 The context of troublesome child and peer adolescent behavior. PE. Leone red, Understanding Troubled and Troubling Youth. Newbury, Ca: Sage. Dunn McGuire 1992 Sibling and relations peer childhood, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33 l, 67-105. Elmén H. 1995 Child health in Swedish city. Mortality and birth a weight as indicators of social inequality. Akademisk avhandling, Göteborg. Eresund P. 1996 Bråkiga pojkar på PBU. Omsorgsnämnden, Stockholms läns landsting. Fornäs m.fl. 1984 Ungdom- Identitet- Motstånd Akademilitteratur. FRN-rapport 1995:4 Rätt till liv lust till liv. Om självmords- beteende blan barn och ungdomar. Stockholm: Forskningsrådsnämnden. Gillberg C. 1990 Epidemiologi. C. Gillberg L. Hellgren. Barn- och ungdomspsykiatri. Stockholm: Natur Kultur. Gillberg C. Hellgren L. Barn- och ungdomspsykiatri. Stockholm: Natur Kultur. Hagerty RJ, Roghmann KJ. Pless IB. 1975 Child Health and the Community. New York: John Wiley Sons. Hagqvist C. 1996 "Oron för familjens ekonomi ökar". Kerstin Vinterhed intervjuar ungdomars psykiska hälsa, Folkhälsoom institutet, hearing den 31 maj. Hagqvist C. Starrin B. 1995 Ekonomisk kris och utsatthet hur påverkas barnen Ditt Värmland. Väljürder och

färdvägar.

Länsstyrelsen i Värmlands län. Hallunda PBU 1996 A. Brunåker, G. Carlvant Nyman Bremer. Tankar transkulturell barndiagnostik. om Omsorgsnämnden, Stockholms läns landsting. Handikappombudsmannen Dnr 415/96: Skrivelse till Socialminister Margot Wallström. Dnr 751/96: Skrivelse till

Utbildnings-

departementet. Hellström A. 1995 Nu är det vår Samhällets tur. stöd till barn med MBD/DAMP. Stockholm: Liber.

Huddinge kommun 1996. Informationsavdelningen.

Hultén A. Wasserman D. 1995 Självmordsförsök och självmord

bland barn och unga. Rätt till liv -lust till liv. Om självmordsbeteende bland barn och ungdomar. Stockholm: Forskningsrådsnämnden.

Johnsson G. Kälvesten A-L. 1964 222 Stockholmspojkar.

Stockholm: Almqvist Wiksell. Klintberg af Andersson Magnusson D. Stattin H. 1993

Hyperactive behaviour childhood as related to subsequent

alcohol problems and violent offending: A longitudinal study of

male subjects. Personality and Individual Differences, 15,

381-388. Kornfált R. 1981 Skolbarns hälsa. En studie i ett primärvårds-

distrikt. Lund: Studentlitteratur. Lagerberg D, Mellbin Sundelin C. Vuille J-C. 1994 Growing

up Uppsala. The "New Morbidity" the adolescent period. A

longitudinal epidemiological study based on school data and

some external sources. Acta Paediatrica, Suppl. 398. Landstinget i Östergötland 1995 Barns och ungdomars hälsa.

Rapport. Landstinget i Östergötland 1996 Redogörelse av G. Nyrén och

C-G. Svedin for programmet "Psykisk ohälsa bland barn och

ungdomar", inför Barnpsykiatrikommittén 1996-10-01. Landstingsförbundet 1994 Barn- och ungdomspsykiatrisk vård

Enkätsammanställning.

Lindblad F. Gumpert C. 1996 Tingsrättsdomar och expert-

utlåtanden. Föredrag vid Fjärde mötet om Barnens rättsskydd, Riksdagshuset, l 996-09- 19.

Lindström B. 1994 The Essence of Existence. On the Quality of

Life of Children the Nordic Countries. Nordiska Hälsovårdshögskolan, rapport 94:3. Göteborg.

Magnusson D. 1988 Individual Development from Interactio-

an nal Perspective: A Longitudinal Study. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Mahler MS, Pine F. Bergman A. 1984 Barnets psykiska

födelse. Symbios och individuation. Stockholm: Natur Kultur. Marklund U. 1996 Skolbarns hälsovanor. Folkhälsoinstitutet,

hearing den 31 maj. Minuchin 1978 Psychosomatic Families. Cambridge, Mass.:

Harvard University Press. Minuchin 1995 Hela familjen. Hopp och förnyelse inom

strukturellfamiljeterapi. Stockholm: Natur Kultur.

Olsson M. 1996 Våldsbrott. Särtryck Brottsförebyggande rådets ur BRÅ 1996:4. rapport Olweus D. 1991 Mobbning i skolan. Vad vi vet och vad vi kan göra. Stockholm: Almqvist Wiksell. Ottosson J-O. 1995 Psykiatri. Stockholm: Almqvist Wiksell. Perris C. 1996 Kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur Kultur. Pliktverket 1996 Mönstringsstatistik för 18-åriga män 1993 och 1994. Karlstad: Karolinen. RUS 1996 En sammanställning 32 RUS-medlemmars enkätav svar och en diskussion kring diagnoser. A. Jakobsson A. Larsson, Riksförbundet ungdom för social hälsa, april 1996. Rutter M. 1973 Why are London children disturbed Proceeso dings of the Royal Society of Medicine, 66, 1221-1225. Rädda Barnen, Winberg "Kommunprojektet" Ett Rädda - Barnen-projekt om barn, utsatthet och lokala förändringar i nittiotalets Sverige, PM 1996-10-01. S96/2631/S. Skrivelse 96-04-09 till socialministern från PBU:s psykologverksamhet vid mödra- och bamhälsovården, Södra omsorgsnämnden i Stockholm. Satir V. 1973 Familjeterapi. Stockholm: Wahlström Widstrand. Selman R. 1980 The Growth of Interpersonal Understanding: Development and Clinical Analysis. New York: Academic Press. SIS rapport 1996 B-Å Armelius, S Bengtzon, P-A Rydelius, J Sarnecki K Söderholm Carpelan. Vård ungdomar med av sociala problem, Statens Institutionsstyrelse SiS, Stockholm: Liber. Skolverket 1996 Elever med behov särskilt stöd. Sammanfatav tande rapport. Projekt 13077-3. SKTF 199528 Barnen drabbas hårt i nedskämingstider. Sveriges kommunaltjänstemannförbund Enkät till BUP/PBU kliniker. SKTF l996:5 Sverige ett tudelat samhälle Sveriges kommunal -

tjänstemannförbund. Enkätsammanställning.

Smedler A-C. 1996 Barns vänskap i tidig skolålder. Utveckling av en diagnostisk intervju. Årsrapport till Förstamajblommans Riksförbund, maj 1996. Socialförvaltningen i Malmö 1996 Malmö social vision. - en Malmö 1996 inför år 2000. Socialstyrelsen 1980 Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet iSverige. SoS redovisar, 1980:2

Socialstyrelsen 1991 Jakobsson G. Köhler. Barns hälsa i

Sverige. SoS-rapport 1991:12. Socialstyrelsen 1994 Barns villkor iförändringstider. Slutrapport.

SoS följer upp och utvärderar, 1994:4. Socialstyrelsen 1996 Insatser för barn och unga 1995. Statistik-

Socialtjänst. SoS-rapport 1996:1 Socialstyrelsen 1996 Barn i fokus. Slutrapport, SoS-rapport,

1996: 19. Socialstyrelsen 1996 Metoder att mäta psykisk ohälsa hos barn

och ungdomar. Rapport från en arbetsgrupp, SoS, april 1996. Stattin H. 1996 Stockholms universitet och Högskolan i Örebro,

personlig kommunikation. Stattin H. Magnusson D. 1989 The role of early aggressive

behavior the frequency, seriousness, and types of later crime.

Journal of Consulting and Clinical Psychology. 57, 710-718. Stern D. 1991 Spädbarnets interpersonella värls. Stockholm:

Natur Kultur. Storstadskommittén 1996. Att roja hinder. SoU 1995:142 Sullivan HS. An interpersonal theory of personality. New York:

Norton. Sundelin C. Lagerberg D. 1990 Det onda och det goda livet.

C. Sundelin D. Lagerberg red., Barnfamiljerna och samhällets ambitioner. Stockholm: Liber.

Sundell K. Colbiömsen M. 1996 Hand i hand Samhällets stöd

till elever med sociala behov. Stockholms socialtjänst, FoU-

rapport 1996:14. Svedin C-G. 1996 Redogörelse för programmet "Psykisk ohälsa

bland barn och ungdomar", inför Barnpsykiatrikommittén

1996-10-01 Ungdomsstyrelsen 1996 Ungdomstid. Årsbok ungdom.

om

Stockholm. Wasserman D. 1996 "Små misslyckanden kan utvecklas till en

stor tragedi." Kerstin Vinterhed intervjuar om ungdomars psykiska hälsa, Folkhälsoinstitutet, hearing den 31 maj.

Werner E. Smith RS. 1992 Overcoming the odds. Ithaca, N.Y.:

Comell University Press. Winnicott DW. 1981 Lek och verklighet. Stockholm: Natur

Kultur. Öhman A. 1994 Rädsla ångest fobi. Forskningens

frontlinjer.

- -

Stockholm: Forskningsrådsnämnden. Öst L-G. 1987 Beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm:

Natur Kultur.

mig.

,

vmkzsåi

Äzxâfå

Kommittédirektiv

Beslut vid regeringssammanträde den 11 maj 1995

Sammanfattning av uppdraget

En utredning med parlamentarisk sammansättning tillkallas för att utreda vården och stödet till barn och ungdom med psykiska problem Utredningen skall

definiera gruppen barn och ungdom med psykiska problem. Utifrån denna definition och tidigare kartläggningar

skall pro-

blemens omfattning och samhällets kostnader för vård och stöd

bedömas. Bedömningen av samhällets kostnader skall ställas i

relation till nyttan med vården och stödet till barn och ungdom med psykiska problem.

redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar

med barn och ungdom med psykiska problem och hur samarbetet

mellan samhällsinstansema fungerar. Analysen skall göras såväl

från de hjälpsökandes perspektiv som från samhällsinstansernas

perspektiv.

överväga och föreslå olika insatser för att förebygga uppkomsten av psykiska problem och för att förebygga att psykiska problem, om de väl uppstått, inte fördjupas och befästs. överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra samarbetet

mellan hälso-och sjukvården och socialtjänsten och även, i

förekommande fall, mellan hälso- och sjukvården och andra

samhällsinstanser. Utredningen bör överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga. redogöra för och analysera samt föreslå olika rehabiliteringsåtgärder.

Bakgrund

Tidigare arbete

Psykiatriutredningen behandlade i sitt betänkande, Välfärd och valfrihet SOU 1992: 73, de psykiskt stördas villkor i ett brett samhällsperspektiv. Av tids- och resursskäl berörde utredningen inte psykiskt störda barns och ungdomars situation särskilt. I propositionen 1993/94: 218 Psykiskt stördas villkor anmälde därför regeringen att en utredning om vård och stöd till psykiskt störda barn och ungdomar bör tillsättas. Socialutskottet delade regeringens bedömning av behovet av en sådan utredning. Riksdagen hade ingen erinran mot vad utskottet anfört bet. 1993/94 SoU 28, rskr. 1993/942396.

Problemens omfattning

Omfattningen av psykiska ohälsa bland barn och ungdomar är svår att fastställa. Olika undersökningar har försökt komma fram till hur stor andel av barn och ungdomar har psykiska problem. som Undersökningarna har använt sig olika definitioner på psykisk av ohälsa, olika undersökningsmetoder och olika underlag vilket fått till följd att uppskattningama andelen barn och ungdomar med av psykiska problem varierar mellan 5 och 25 %. Landstingsförbundet har nyligen genomfört enkät den bam- och ungdomspsykiatriska en om vården. Enkäten har riktats till samtliga landsting. Med ledning av statistik på antalet besök vid landets öppenvårdskliniker kan man sluta sig till att ungefär 9 % befolkningen till 19 år hade av upp kommit i kontakt med den barn- och ungdomspsykiatriska öppna vården under år 1993. Siffrorna måste dock tolkas med försiktighet då vissa kliniker även tycks räkna föräldrar besökare. En som jämförelse mellan Stockholms län och övriga län visar så kan att vara fallet. I Stockholms län ligger andelen barn och ungdom som besökt den öppna barn- och ungdomspsykiatriska vården under 2 % medan den i andra län pendlar mellan 8 och 13 %. Statistiken över antalet barn och ungdomar vårdats i den slutna barn- och som ungdomspsykiatriska vården är heltäckande. Här rör det sig mer dock om en mycket liten andel det totala antalet barn och av ungdomar i åldrarna upp till 19 år, 2 358 barn och ungdomar av totalt något över 2 miljoner barn och ungdomar i dessa åldrar.

Antalet slutenvårdsplatser har minskat kraftigt de senaste 20 åren. Den sjukhusanknutna vården omfattade cirka 350 platser vid 1990talets början. 145 vårdplatser fanns också vid landstingens olika behandlingshem. I takt med att antalet platser i slutenvården minskat har antalet öpppenvårdsmottagningar ökat. Vid 1990- talets början fanns cirka 170 öppenvårdskliniker. Trots osäkerheten vad gäller omfattningen barns och ungdomars

av psykiska problem kan vissa negativa tendenser iakttas. Senast tillgängliga uppgifter visar att antalet barn och ungdomar som söker hjälp ökar både i den slutna och öppna psykiatriska vården.

Problem

Samhällets insatser för barn och ungdomar med psykiska problem är omfattande och ansvaret delas främst mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Barnomsorgen och skolan har också viktiga uppgifter i detta sammanhang.

Barnhälsovården är ett stöd för alla familjer denna vård har

men en särskild roll när det gäller barn med behov särskilt stöd och deras

av familjer. Undersökningar visar att barn- och mödrahälsovården når i stort sett alla barn, vilket bidrar till att både medicinska och sociala problem kan upptäckas tidigt. Förtroendet för barnhälsovården är i allmänhet mycket stort. Socialstyrelsens rapport Skydda skyddsnätet från år 1992 visar dock att bamhälsovården saknar metoder och kunskap för att ta sig an barn med psykiska problem.

De allra flesta barn och ungdomar kommer i kontakt med barnomsorgen och skolan. Barnomsorgen är viktig med unika

en resurs möjligheter att förebygga psykiska problem hos barn. Många kommuner har kommit långt när det gäller att ta ett aktivt för

ansvar att förebygga problem. Undersökningar visar emellertid att det finns stora skillnader mellan olika kommuner. Problem finns bl.a. i uppföljningen av enskilda barns placeringar och i samarbetet mellan barnomsorgen och socialtjänstens individ och familjeomsorg.

Skolan kan spela viktig roll när det gäller att kompensera för

en svåra uppväxtförhållanden eller för att förhindra utslagning. Den normala skolorganisationen är dock inte alltid anpassad för elever med speciella behov. Det gäller framförallt barn och ungdomar med sociala och emotionella störningar. Tonvikten i Skolhälsovården har förskjutits mot socialmedicinskt inriktade uppgifter och

mer tillgången till psykologer och kuratorer i skolan har minskat.

Skolhälsovården och skolans övriga elevvård saknar i vissa fall stöd från den barn- och ungdomspsykiatriska vården.

Socialtjänstens individ- och familjeomsorg följer, utreder och stödjer barn och ungdom med psykiska problem. Detta arbete har ofta en praktisk och kurativ karaktär. När det gäller behandling behöver socialtjänsten samarbeta med barn- och ungdomspsykiatrin.

Barn- och ungdomspsykiatrin är således en specialistresurs dit barn och ungdomar remitteras men även basresurs dit den enskilde kan

en söka sig direkt.

Flera undersökningar visar att det finns oklarheter och olika uppfattningar om hur barn- och ungdomspsykiatrin bör samarbeta med socialtjänsten.

Inom socialtjänsten kritiseras i vissa fall den barn-

och ungdomspsykiatriska vården för att inte ha vilja eller metoder att hålla kvar svagt motiverade patienter i behandling. Enligt socialtjänsten är det svårt att för vissa fall få tillgång till barn- och ungdomspsykiatrins resurser. Det gäller framför allt utagerande, ofta missbrukande tonåringar i behov både psykiatrisk vård och sociala

av insatser. Barn och ungdom utsatta för sexuella övergrepp

är en annan sådan grupp.

Inom familjehems- och institutionsvård finns brister när det gäller metoder och resurser. Bland annat har de så kallade paragraf tolv hemmen behov av konsulttjänster från barn- och ungdomspsykiatrin.

Socialtjänstkommittén redovisar i sitt slutbetänkande Ny socialtjänstlag SOU 1994:139 att socialtjänsten saknar kompetens att hantera barn och ungdomar med vissa psykiska problem. Det rör sig främst om "osynliga" flickor i riskzonen, barn till alkoholmissbrukare, ensamma flyktingbarn och bam i 10-12 års åldern. Socialsekreterarna är ofta beroende av experter från andra områden för att kunna avgöra vad är bäst för barn och ungdom med psykiska

som problem i det enskilda fallet.

För vissa fall av psykiska problem, exempelvis vissa psykotiska tillstånd, kan samarbete mellan barn och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin bli aktuellt när den unge så småningom övergår till behandling inom Vuxenpsykiatrin. Även inom detta område finns det indikationer på att samarbetet kan behöva utvecklas. Trots problemen i samarbetet mellan olika samhällsinstanser pekar flera undersökningar, bl.a. erfarenheter från Socialstyrelsens aktiva

uppföljning och Psykiatriutredningens och Landstingsförbundets

enkäter, på att samarbetet utvecklas positivt ett flertal håll i landet. Samarbetet kan dock de allra flesta håll förbättras det

om

ges en fastare struktur och om förståelsen ökar för varandras kompetens och möjligheter.

Tyngdpunkten i denna problembeskrivning har lagts

på en redogörelse av olika samhällsinstansers arbete med barn och ungdomars psykiska problem samt samarbetet mellan dessa olika instanser. Ett bra skyddsnät av olika landstings- och kommunala verksamheter och ett väl fungerande samarbete dem emellan är förutsättningar för att förebygga uppkomsten av psykiska problem hos barn och ungdom likväl som det är en förutsättning för att förebygga att sådana problem, när de väl uppkommit, fördjupas och befästs. Det är angeläget att olika åtgärder vidtas för att förbättra det förebyggande arbetet.

Även ett väl fungerande skyddsnät i samhällets regi behövs för

om att förebygga psykisk ohälsa kan det inte ersätta den betydelse familjen har för barns och ungdoms psykiska hälsa. Därför är det viktigt att även familjen bemöts med respekt och förståelse och görs delaktig i den vård och det stöd som olika samhällsinstanser till

ger barn och ungdomar med psykiska problem.

I detta sammanhang skall även de ideella organisationer

som arbetar inom området framhållas. För den enskilde och för familjen är de ofta ett värdefullt komplement till samhällets insatser.

Det förebyggande perspektivet skall ges tyngd. Problematiken kring barn och ungdom med psykiska problem är dock inte enbart en fråga om ett förbättrat förebyggande arbete och ökat samarbete. Innehållet och kvaliteten i vården och stödet till dessa barn och ungdomar är andra viktiga aspekter liksom rehabiliteringen.

Socialstyrelsen har nyligen givits i uppdrag att göra nationell

en översyn av kvaliteten och effektiviteten i undersöknings- och behandlingsmetoder inom den specialiserade psykiatrin.

Socialtjänstkommittén har utifrån socialtjänstens perspektiv bl.a diskuterat innehållet i de insatser socialtjänsten gör för barn och

som ungdom.

Olika rehabiliteringsåtgärder är nödvändiga för att förhindra att psykiska problem fördjupas och befästs. Det rör sig om medicinska, psykologiska, sociala och arbetslivsinriktade insatser syftar till

som att ge barn och ungdom bästa möjliga förutsättningar för att kunna leva ett normalt liv. Gränsdragningen mellan vårdande och rehabiliterande insatser är svår att göra. I många fall är vårdande insats,

en exempelvis terapi, även ett led i en rehabilitering. I den mån rehabiliteringen del i det arbete bedrivs socialtjänsten,

är en som av barn- och ungdomspsykiatrin och skolan täcks problematiken i

den tidigare beskrivningen av samarbetet mellan dessa instanser. Olika utbildnings- och arbetslivsinriktade åtgärder kan också vara en del i rehabiliteringen. Kompletterande skolutbildning kan behövas i en del fall. Försäkringskassan, den tidigare haft om unge ett arbete, arbetsförmedlingar och arbetsmarknadsinstitut har viktiga uppgifter när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Viss kritik har framförts bestående i att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inte erbjuder meningsfulla uppgifter. Det senaste årtiondet har Sverige tagit emot en ökande ström av asylsökanden, flyktingar och andra invandrare varit utsatta för som tortyr, förföljelse eller andra traumatiska upplevelser i sina hemlånder. Det torde därför också finnas ett stort antal barn och ungdomar med flyktingbakgrund har psykiska besvär på grund vad de som av varit med om. Barn och ungdomar med invandrarbakgrund kan dessutom ha anpassningssvårigheter olika skäl i förlängningav som en kan ge såväl sociala psykiska problem. Både inom socialsom tjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin uppges att man har svårt att tillgodose dessa barns och ungdomars behov vård och stöd. av

Uppdraget

En utredning med parlamentarisk sammansättning tillkallas för att utreda vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem. Med utgångspunkt i tidigare kartläggningar tycks huvudproblemen i vården och stödet till barn och ungdomar med psykiska problem vara att ansvaret delas mellan olika samhällsinstanser och att samordningen dem emellan försvåras rad omständigheter. av en Barns och ungdomars psykiska problem orsakas mängd av en faktorer såväl biologiska som psykologiska och sociala. Barn och ungdom med psykiska problem har således sammansatt probleen matik där behov insatser från barnomsorg, barnhälsovård, skola, av socialtjänst och psykiatri i många fall existerar parallellt. Dessa barn och ungdomar kan ha svårt och få den hjälp de behöver att passa i en organisatorisk struktur som kännetecknas olika huvudmän av landsting och kommuner med skilda ansvarsområden och finansie- ringskällor och i vissa fall olika kulturer när det gäller kunskaper

och förhållningssätt.

Kunskapen om omfattningen psykiska problem bland barn och av ungdomar är ofullständig. En uppgift för utredningen blir att, med

hjälp av de kartläggningar gjorts och utifrån ett som resonemang om hur denna skall definieras, fastställa omfattningen grupp av problemen. I samband med sådan analys skall utredningen även en försöka uppskatta samhällets kostnader för vård och stöd barn av och ungdom med psykiska problem. Kostnaderna skall ställas i relation till nyttan med vården och stödet. Utredningen skall redogöra för och analysera hur olika samhällsinstanser arbetar med barn och ungdomar med psykiska problem och hur samarbetet dem emellan fungerar. Redogörelsen och analysen skall göras såväl från de hjälpsökandes samhällsinstansernas som perspektiv och skall bl.a inbegripa frågor kvalitet och innehåll om i vården och stödet. I analysen av samarbetet skall utredningen särskilt undersöka stödet från de olika instanserna till de grupper som ofta sägs vara svåra att hantera inom psykiatrin och socialtjänsten, exempelvis utagerande tonåringar med missbruksproblem, barn och ungdom med invandrarbakgrund och barn och ungdom utsom satts för sexuella övergrepp. Utredningen skall också redogöra för, analysera och föreslå olika rehabiliteringsåtgärder. Utredningen skall överväga och föreslå olika insatser för att förebygga att psykiska problem uppkommer samt insatser som förebygger att de psykiska problemen inte fördjupas och befästs om de väl har uppstått. I det sammanhanget bör utredningen vilken ange roll barnhälsovården, barnomsorgen, skolan, i förekommande fall andra samhällsinstanser, och ideella organisationer skall ha i relation till barn och ungdomar med psykiska problem. Samarbetet mellan barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin bör även uppmärksammas. Det är också angeläget att belysa den roll familjen har och kan ha i samspelet mellan ovannämnda instanser och barnet eller den med psykiska problem. unge Utredningen skall vidare föreslå olika åtgärder syftar till att som förbättra samarbetet mellan socialtjänsten, inklusive de s.k. paragraf tolv hemmen, och hälso- och sjukvården även, i förekommande men fall, mellan hälso- och sjukvården och andra samhälssinstanser. Utredningen bör överväga nuvarande ansvarsgränser är de mest om ändamålsenliga sett såväl ur den enskildes perspektiv ett som ur

samhällsperspektiv.

Utgångspunkten vad gäller förslag till åtgärder är att dessa skall kunna genomföras inom för befintliga Förslagen ramen resurser. skall kostnadsberäknas och kostnaderna ställas i relation till nyttan

att genomföra förslagen. Olika möjligheter till finansiering av av åtgärdsförslagen skall anges i anslutning till kostnadsberäkningarna.

Utredningen skall bedriva sitt arbete i samråd med Socialstyrelsens nationella översyn av innehållet i den psykiatriska vården. Utredningen bör vidare samråda med Kommittén S 1992:04 om hälsooch sjukvårdens finansiering och organisation och Storstadsutredningen S 1995:01. Kommittén bör även samråda med berörda myndigheter. För utredningens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden dir. 1994: 23, att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50 samt jämställdhetspolitiska konsekvenser av förslagen dir. 1994: 124.

Utredningsarbetet skall slutfört senast den 15 december 1996.

vara

Socialdepartementet

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Dennyagymnasieskolan stegför steg.U. . - Inkomstskattelag,del I-III. Fi. . Fastighetsdataregister.Ju. . Förbättradmiljöinfomation. M. . Aktivt lönebidrag.Ett effektivarestödför . arbetshandikappade.A.

Länsstyrelsemasroll i trañk- ochfordonsfrâgor.K. . Byrâkratini backspegeln.Femtioår av förändring .

sexförvaltningsomráden.Fi.

Rösterombarnsochungdomarspsykiskahälsa.S.

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Fastighetsdataregister.3

Socialdepartementet

Rösterombarnsoch ungdomarspsykiskahälsa. 8 Kommunikationsdepartementet Länsstyrelsemasroll i trafik- och fordonsfrágor.6 Finansdepartementet Inkomstskattelag,del I-III. 2 Byrákratini backspegeln.Femtioår av förändring sexförvaltningsomráden.7 Utbildningsdepartementet Dennyagymnasieskolan stegför steg.l

- Arbetsmarknadsdepartementet Aktivt lönebidrag.Etteffektivarestödför arbetshandikappade.5 Miljödepartementet Förbättradmiljöinfomation. 4