SOU 1971:38

Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper : promemoria

Till statsrådet och chefen för socialdepartementet

Såsom komplement till de allmänna riktlinjer för di- striktstandvårdens utbyggande och reglering, som 1967 års folktandvårdsutredning framlagt i sitt huvudbetän— kande SOU l970:ll, får utredningen härmed överlämna en promemoria med synpunkter och förslag angående särskil— da tandvårdsanordningar för personer som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning eller eljest på grund av fysiskt eller psykiskt handikapp är förhindrade eller ha betydande svårigheter att för sin tandvård anlita konventionella tandpolikliniker.

I samband härmed har utredningen tagit i beaktande en av Kungl. Maj:t den 26 januari 1968 överlämnad framställ— ning från socialstyrelsen rörande tandvård åt personer som intagits på ungdomsvårdsskolor och allmänna nykter— hetsvårdsanstalter.

Vid uppdragets fullgörande har utredningen haft samråd med företrädare för ett flertal myndigheter, organisa— tioner och sjukhus, nämligen

vid behandlingen av tandvården för de fysiskt och psy- kiskt långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade med företrädare för därav berörda avdelningar inom so— cialstyrelsen, ledamoten av styrelsens vetenskapliga råd, professorn vid odontologiska fakulteten i Göteborg Björn Hedegård, statens handikappråd och därtill knutna experter, tandvårdschefen i östergötlands läns lands— tingskommun Per-Åke Millinger, biträdande tandvårdsche— fen i Kopparbergs läns landstingskommun Helge Hannerz samt vissa överläkare och tandläkare vid sjukhus och kliniker för långtidssjuka och psykiskt utvecklings— störda,

vid behandlingen av frågor angående tandvård under nar- kos med docenten Bertil Löfström, Serafimerlasarettet i Stockholm, och sekreteraren i anestesiläkarnas förening, överläkaren Hans Lewerentz, Norrtälje sjukhus,

vid behandligen av frågor angående tandvård för syn— och hörselskadade med företrädare för De blindas förening, De dövas riksförbund samt Manillaskolan i Stockholm,

Vid behandlingen av frågor angående tandvården vid ung— domsvårdsskolor och vårdanstalter för alkoholmissbrukare med företrädare för vederbörande byråer inom socialsty— relsen samt tandläkaren Arvid Richter vid Svartsjöan— stalten.

Vid promemorians utarbetande har härjämte medverkat ut— redningens fasta experter, nämligen medicinalrådet Olof Osvald, tandvårdscheferna Jöran Eklund, Luleå, och Bertil Karlsson, Kristianstad, samt cheftandläkaren Bengt Sundin, Hudiksvall. Som sekreterare har fungerat byrådirektören hos socialstyrelsen Lennart Carlsson.

Utredningen har härmed slutfört sitt uppdrag.

Stockholm den 21 april 1971.

Erik Björkquist

Jan Erik Ahlberg Henry Allard Carl Herman Bergh Matteus Berglund John Eriksson Arvid Eskel Eric Krönmark Harald Lindvall

/Lennart Carlsson

Kap. I. INLEDNING

I sitt huvudbetänkande (SOU l970:ll) har folktandvårds- utredningen framlagt förslag till allmänna riktlinjer för distriktstandvårdens utbyggande och reglering i syf- te bl.a. att densamma skall kunna tjäna som grundval för en allmän tandvårdsförsäkring. Av utredningens uppdrag återstår att belysa behovet av och organisationen för tandvård åt personer, som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning (anstaltstandvår— den). I samband därmed behandlar utredningen även motsva- rande frågor angående tandvård åt personer utanför an- stalt, vilka på grund av fysiskt eller psykiskt handikapp är förhindrade eller har betydande svårigheter att för sin tandvård anlita konventionella tandpolikliniker.

Vidare är att beakta, att Kungl. Maj:t numera uppdragit åt socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet att gemensamt verkställa utredning om tandläkarnas specia— listutbildning och därmed sammanhängande frågor. Med hän- syn härtill får de med Specialisttandvårdens utbyggande och tillgodoseende förenade problemen anses i princip falla utanför utredningens uppdrag. Utredningens fort— satta arbete begränsar sig därför i huvudsak till att ut— reda och framlägga förslag till organisatoriska åtgärder i syfte att möjliggöra respektive underlätta för ovanbe- rörda patientgrupper att få sitt behov av allmän tand- vård tillgodosett.

Kap. II. TIDIGARE UTTALANDEN ANGÅENDE ANSTALTSTANDVÄRDEN

Frågan om tandvården för det institutionsbundna kliente— let behandlades senast av l9h6 års folktandvårdssakkun- niga i dess år 19H8 avgivna betänkande (SOU l9h8z53). De sakkunniga uttalade däri bl.a.

I princip bör enligt de sakkunnigas mening anstaltstand- vården betraktas som en tredje gren av folktandvården vid sidan av distriktstandvården och vården vid central— tandpoliklinikerna. Denna principiella inställning kommer att medföra praktiska konsekvenser främst så tillvida, att tandvård åt anstaltsklientel i största möjliga ut— sträckning bör organiseras med anlitande av folktandvår— dens polikliniker, utrustning och personal samt med ena— handa målsättning som inom den övriga folktandvården. Vid uppgörande av planer för distriktstandvården bör upp— märksammas förefintligt behov av anstaltstandvård inom distrikten.

På grund av knappheten på arbetskraft är emellertid an- staltstandvårdens tillgodoseende en fråga på lång sikt. De sakkunnigas förslag äro mer att anse som principutta— landen, angivande de allmänna riktlinjer efter vilka an— staltstandvården kunde börja organiseras. Sedan erfaren— het vunnits, får en mera fullständig organisation före— slås. Tills vidare torde huvudmännen bli nödsakade att söka ombesörja anstaltstandvården huvudsakligen genom an- litande av privatpraktiserande tandläkare.

I fråga om anstaltstandvårdens organisation bör enligt de sakkunnigas mening olika vägar stå öppna. Vid de större anstalterna, som ha egen fullständig tandvårdsutrustning och där klientelet är tillräckligt stort för att ge sys— selsättning åt minst en tandläkare med behövlig sköterske— personal, kan den lämpligaste formen vara att inrätta sär- skilda anstaltstandläkar— och anstaltstandskötersketjäne— ter. Möjlighet torde även finnas att sammanföra vården på närbelägna mindre anstalter under en särskild anstalts- tandläkare och anstaltstandsköterska. Vid de mindre an- stalterna och där särskild anstaltstandläkare ej lämpli- gen kan anställas bör, därest förhållandena ej tillåta att de intagna uppsöka tandläkare utom anstalten, vården meddelas på anstalten av distriktstandläkare, därest distriktstandpoliklinik är inrättad på orten och tillgäng— lig arbetskraft medger sådan vård. Därest så icke är fal- let, bör anstaltstandvården ordnas genom avtal med privat- praktiserande tandläkare som då bör vara skyldig att åt de intagna meddela tandvard i erforderlig utsträckning, föra stadgade journaler, uppbära och redovisa eventuella avgifter samt underkasta sig inspektion, vid landstings— anstalterna närmast av landstingets tandvårdsinspektör och vid andra anstalter antingen av honom efter särskild överenskommelse mellan anstaltens huvudman och folktand— vårdens huvudman eller på sätt som medicinalstyrelsen i övrigt kan finna lämpligt.

I fråga om rätten för de på anstalt intagna att erhålla tandvård anse de sakkunniga, att tandvård, som är av bety- delse för en viss sjukdoms botande, alltid skall lämnas.

Likaså skall alltid lämnas tandvård vid akuta tandbe— svär. I övriga fall synes det lämpligt att skilja mel— lan barn och ungdom å ena och vuxna å andra sidan. I fråga om barn och ungdom böra således möjligheter bere- das alla anstalter, å vilka vistas barn och ungdom i de åldrar, som enligt folktandvårdskungörelsen ha rätt till tandvård mot årliga avgifter, att lämna fullständig tandvård åt dessa kategorier på samma villkor, som gälla för folktandvården i övrigt. När det gäller vuxna bör frågan om tandvård göras beroende av en lämplighetspröv- ning i varje särskilt fall. Därvid bör hänsyn tagas till samtliga omständigheter, såsom dels den intagnes behov av tandvård och hans allmänna hälsotillstånd och psykis— ka status, dels längden av hans vistelse å anstalten och sannolika levnadsförhållanden efter anstaltsvistelsens slut, dels ock möjligheterna att under anstaltsvistelsen meddela tandvård. Den prövning som sålunda företages, bör överlåtas åt den för sjukvarden vid varje anstalt an- svarige läkaren i samråd med tandläkaren.

I propositionen nr 8H/l950 anförde föredragande departe— mentschefen i denna fråga följande.

Frågan om anordnandet av tandvård vid anstalter kan icke lösas efter enhetliga linjer. Vederbörande anstalters huvudmän böra tills vidare ha frihet att härvidlag ordna på lämpligaste sätt. I görligaste mån bör anstaltstand— vården så småningom inlemmas i folktandvårdens organisa- tion. Detta bör emellertid i nuvarande läge ske med en viss försiktighet, så att den egentliga distriktstandvår- den icke blir lidande därpå. Vid utbyggandet böra anstal- ter för barn komma i främsta rummet. I de fall, där an— stalten och folktandvården ha olika huvudmän, bör över— enskommelse träffas mellan anstaltsledningen och huvud- mannen för folktandvården om kostnadernas fördelning. Vad de sakkunniga anfört om omfattningen av tandvården för olika anstaltsklientel giver mig ingen anledning till erinran.

Departementschefens uttalande föranledde ingen erinran från riksdagens sida.

Kap. III. TANDVÄRDEN FÖR LÄNGTIDSSJUKA OCH DÄRMED JÄMFÖRBARA HANDIKAPPADE

Verkställda utredningar rörande anstaltstandvården har klart givit vid handen, att det till omfattningen

största behovet av regelbunden tandvård för hithörande klientel föreligger bland de fysiskt och psykiskt lång— tidssjuka. Vidare har i olika sammanhang ett trängande behov av tandvård påvisats föreligga hos - förutom det stora flertalet ålderspensionärer — de handikappade med rörelsehinder och/eller psykisk utvecklingsstörning. I det följande skall därför främst dessa stora gruppers vårdförhållanden närmare granskas. Därefter kommer vis— sa mindre gruppers tandvårdsbehov att behandlas.

l. Långtidssjukvårdens organisation och vårdplatsbehov

Sluten somatisk långtidssjukvård bedrivs främst vid kli— niker och avdelningar på lasarett samt sjukhem för lång- varkt'kroppssjuka ävensom vid sjukavdelningar vid ålder— domshem. Den högsta vårdnivån representeras av lång- vårdsklinikerna, där man har tillgång till ett lasaretts alla kvalificerade resurser för undersökning och behand— ling. Inom sjukhemsvården skiljer man på a) centrala sjukhem i anslutning till lasarett, b) större friståen— de sjukhem Som ej är anslutna till lasarett samt c) peri— fera sjukhem. De centrala sjukhemmen har behandlingsre- surser för ett klientel med förhållandevis krävande sjuk— vårdsbehov och har i regel goda utredningsmöjligheter. De större fristående sjukhemmen har kvalificerade resur- ser motsvarande centralt sjukhem eller klinik. På de pe- rifera sjukhemmen slutligen vårdas ett tämligen statio— närt, ej alltför vårdkrävande klientel i mer hemliknande miljö. Vissa behandlings— och utredningsmöjligheter finns även där, då dessa sjukhem oftast är anslutna till läkarstationer med varierande resurser för medicinsk vård och behandling. Framhållas bör vidare, att f.n. ett stort antal platser på de kommunala ålderdomshemmen och på akutklinikerna vid lasaretten beläggs med patienter som egentligen borde tillhöra långtidssjukvården.

Utöver nu nämnda vårdenheter bör här erinras om de spe- cialanstalter av olika slag som finns för vård av mer

eller mindre varaktigt sjuka med ett eller flera fy— siska handikapp. Till dessa anstalter hör bl.a. Norr- backainstitutet och Eugeniahemmet, de fristående reu— matikersjukhusen samt epileptikeranstalterna.

Öppen långtidssjukvård drivs vid polikliniker i anslut- ning till sjukhus. Vissa långtidssjuka vårdas i sina hem under tillsyn från långvårdsklinikerna.

Behovet av vårdplatser för långvarigt kroppssjuka upp- skattades av läkarprognosutredningen (SOU l96lz8) till ca 55 promille av antalet invånare över 69 år, vilket 1980 skulle innebära ett behov av ca #0 000 platser. Folktandvårdsutredningen har hos statistiska central- byrån inhämtat, att antalet invånare över 69 år upp— gick till ca 693 000 år 1970 samt att denna grupp be— räknas öka till ca 895 000 år 1980 för att år 1985 ut- göra ca 960 000. Med dessa senare siffror som underlag får man fram att 55 promille av antalet invånare över 69 år skulle utgöra ca #9 000 år 1980 för att år 1985 ha ökat till ca 53 000.

Enligt en inom socialstyrelsen upprättad promemoria fanns den I januari 1970 i hela riket ca 30 500 vård- platser för långvarigt kroppssjuka, inkl. de primär— kommunala vårdplatserna. Vid enskilda sjukhem uppgick antalet platser till ca 1 800. En utbyggnad, vars hu— vuddel beräknas vara avslutad under år 1972, avses komma att ge ett vårdplatstillskott på ca 7 600 plat— ser. Därefter skulle således finnas ca 38 000 lands- tings— och primärkommunala vårdplatser för långvarigt kroppssjuka. Dessa platser fördelar sig på olika vård— nivåer enligt följande tabell.

Fördelning på olika vårdnivåer efter utbyggnad (1972)

Vårdnivå Vård- Vårdplatser % enheter Absoluta tal Klinik 57 6 L+62 17,0 Avdelning vid lasarett 45 2 712 7,1 Sjukhem där lasarett finns 58 9 211 2152 Större fristående sjukhem 28 7 %# 19,9 Perifera sjukhem 2M3 12 lll 31,8 Summa 431 38 050 100,0

Beträffande den öppna vården kan nämnas, att det f.n. finns ca 160 000 förtidspensionärer och ca 23 000 per— soner med sjukbidrag. Häri ingår en del av de ca 38 000 hemsjukvårdspatienter, som åtnjuter landstingsbidrag. Vidare ingår ett stort antal handikappade med betydande rörelsehinder. Ca 50 000 beräknas vara rullstolsbundna och/eller förlamade i armarna.

Sluten psykiatrisk vård bedrivs huvudsakligen vid lasa- rett för psykiatrisk vård med ca 23 000 platser, lasa- rett för somatisk och psykiatrisk vård med ca 2 500 plat- ser, psykiatriska kliniker vid lasarett för somatisk vård med ca 1 #00 platser samt sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka med ca 8 200 platser. Sjukhemmen är avsedda för vård av sådana patienter, som ej är i behov av de psy- kiatriska sjukhusens kvalificerade resurser. Det är dels hem, som drivs av landsting och städer utanför lands— ting, dels enskilda. Inom den slutna psykiatriska vården i sin helhet fanns år 1970 ca 36 800 platser, som år 1975 beräknas ha ökat till ca 37 700.

Till komplettering härav bör nämnas, att för omsorger om de psykiskt utvecklingsstörda finns en särskild or- ganisation, bestående av specialsjukhus, vårdhem, spe- cialvårdhem, elevhem, inackorderingshem, sysselsättnings—

hem och daghem. Det sammanlagda platsantalet utgjorde år 1970 ca 17 #00, som beräknas öka till ca 20 100 år 1975 med följande fördelning: ca 12 HOO platser vid vårdhem, ca 1 800 platser vid specialsjukhus, ca 2 200 vid sysselsättningshem och ca 1 #00 vid inackor— deringshem. Den 1 juli 1968 trädde en ny lagstiftning i kraft som ålägger landstingen skyldighet att bl.a. avgiftsfritt ombesörja tandvård åt de psykiskt utveck— lingsstörda oavsett om de bor på institutioner eller i enskilt hem. (5 106 stadgan angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda).

2. Klientelets tandstatus och tandvårdsbehov

Företagna undersökningar av allmänt tandstatus och vårdbehov hos långtidssjuka och fysiskt handikappade åldringar utvisar bl.a., att en stor del av dessa helt saknar egna tänder, att flertalet bär någon form av tandprotes samt att funktionsdugligheten hos protesen ofta är försämrad på grund av dess ålder. Sålunda vi— sade en undersökning av 3H8 patienter i åldern 60—96 år vid Stureby vårdhem jämte Gammelbyns ålderdomshem i Stockholm, att 75 procent av åldringarna saknade egna tänder och att l/H av dessa dessutom var utan tandpro— tes. I stor utsträckning befanns funktionsdugligheten hos de burna proteserna vara starkt försämrad och i en del fall var anpassningen mot underlaget så undermålig, att proteserna direkt medverkat till vävnadsförstörelse. Individerna med egna tänder hade endast ett fåtal kvar (5—7). Dessa var i regel behäftade med karies (85 %) och/eller parodontit (9H %).

Liknande frekvenser visade en undersökning av det in— neliggande klientelet vid centrallasarettets i Halm- stad långvårdsklinik. Klientelet vid långvårdsklini— ken utgörs dels av handikappade, som under viss tid är intagna för rehabilitering, dels av patienter som på

grund av sitt allmäntillstånd måste vårdas där. Vid kli— niken finns 173 platser. Ca 350 nya patienter inskrivs

varje år. En tandvårdsmottagning finns vid långvårdskli- niken och utrustningen är speciellt anpassad för behand— ling av bl.a. sängliggande patienter. Undersökningen ut- fördes under tiden 27/5 5/6 1968 och omfattade 172 pa- tienter, varav 119 kvinnor med en medelålder på 76 år(19- 93 år) och 53 män med en medelålder på 69 år (28—91 år).

Undersökningen gav bl.a. vid handen att ca 75 procent av patienterna hade tandprotes och att av dessa 73 pro— cent hade helprotes, dvs. i både över— och underkäke. Ca 50 procent av patienterna ansågs vara behandlingsba— ra, 23 procent delvis och resten inte alls. Munhygienen hos 66 procent av patienterna var dålig eller helt under— målig. 74 procent var så rörelsehämmade att de ej kunde tänkas erhålla tandvård på en vanlig tandläkarmottagning.

Mot bakgrund av den terapi som ansågs genomförbar fram- räknades ett tandvårdsbehov på i medeltal 2,76 tim./pat./ år. Med hänsyn till omsättningen på patienter motsvarade detta ett tandläkarbehov på ca 966 tim./år vid kliniken. Antalet behandlingstimmar per behandlingsbar patient be— räknades till 4,27.

Vid centrallasarettet i Halmstad har man också undersökt tandvårdssituationen bland åldringar och handikappade, vars vård administreras av en under långvårdskliniken sorterande hemsjukvårdscentral. Undersökningen visade bl.a., att 85 procent av patienterna icke behandlats re— gelbundet av tandläkare och att i genomsnitt 11—12 år förflutit sedan patienterna senast fått vård. Detta an— sågs delvis hänga samman med att ett stort antal patien— ter hade tandprotes och därigenom icke ansåg sig behöva regelbunden tandvård. En annan orsak till den oregel— bundna tandvården ansågs vara att ungefär 1/3 av pati— enterna icke kunde behandlas på en vanlig tandläkarmot—

tagning. Dessutom erfordrade var tionde patient ambu- lanstransport. Ungefär var fjärde patient hade besvär från munhålan eller tänderna. Ett stort latent vårdbe- hov ansågs föreligga med tanke på att de flesta tand— proteserna var mycket gamla.

I en av professor Björn Hedegård i Göteborg och tandlä— kare Britta Forsman i Växjö utförd undersökning av tand— vårdssituationen vid 15 utvalda institutioner för vård av långvarigt kroppssjuka, psykiskt sjuka samt psykiskt utvecklingsstörda i olika åldersgrupper konstateras bl.a., att tandsjukdomarna hade hög frekvens hos de vux— na patienterna och att mer än två tredjedelar av dessa hade ett omedelbart tandvårdsbehov på grund av att tand— sjukvården var gravt underdimensionerad. Undersökning— ens resultat avseende den orala situationen framgår av följande tabell.

Vårdkategori med mjölk— tänder

Långvarigt kroppssjuka —

Psykiskt sjuka —

Psyk. utveck— lingsstörda (3 inst. varav 2 skolhem) 31 (34 %) Psyk. utveck— lingsstörda (vård; och arbetshem) 55 (25 %)

Antal pers. Antal pers. Antal pers. med perm. med egna tänder och tänder och utan protes med protes

40 (36 %) 13 (12 %) 119 (50 %) 36 (15 %) 50 (56 %) — 145 (66 %) 5 ( 3 %)

Antal pers. Antal pers. utan tänder utan tänder och utan man med protes protes 12 (11 %) 47 (41 %) 21 ( 9 %) 64 (26 %) 8 ( 9 %) 1 ( 1 %) 7 ( 3 %) 7 ( 3 %)

Beträffande kariessituationen för patienter med egna tän— der visade undersökningen följande. Redovisning av obe— handlad karies är gjord med bettet som enhet.

Vårdkategori Antal pat. med re- Antal pat. med Antal pat. utan gistrerad karies registrerad karies registrerad ka— i perm. tänder i mjölktänder ries

Långvarigt

kroppssjuka 47 (84 %) " ' 9 (16 %)

Psykiskt sjuka 132 (85 %) 24 (15 %)

Psyk. utveck— lingsstörda (3 inst. var— av 2 skolhem) 33 (36 %) 20 (22 %) 37 (42 %)

Psyk. utveck—

lingsstörda (vård- och arbetshem) 99 (47 %) 15 ( 7 %) 95 (46 %)

Det parodontala tillståndet hos de tandförsedda individer- na redovisas i följande tabell, varvid redovisningen är gjord med bettet som enhet.

Vårdkategori Antal pat. med Antal pat. med Antal pat. med obetydlig gin— begränsad paro- grav parodontit gival förändring dontit

Långvarigt kr0ppssjuka 11 (20 %) 30 (54 %) 14 (26 %)

Psykiskt sjuka 35 (22 %) 63 (1.1 %) 57 (37 %)

Psyk. utveck—

lingsstörda

(3 inst. var—

av 2 skolhem) 57 (70 %) 23 (29 %) l ( 1 %)

Payk. utveck— lingsstörda (vård— och arbetshem) 38 (18 %) 118 (58 %) 49 (21. %)

Frekvensen av grav parodontit ökade i de äldre ålders— grupperna och var särskilt påtaglig hos de psykiskt sjuka.

Med hänsyn till det undersökta klientelets speciella egenskaper ifrågasatte undersökarna, om tandsjukvård var möjlig att utföra utan särskilda åtgärder. Enligt observatörernas bedömning kunde var sjunde patient an— ses vara i behov av generell narkos för den odontolo— giska behandlingen.

Hedegårds och Forsmans undersökning visade även, att munhygieniska åtgärder i viss utsträckning förekom både morgon och kväll och syntes vara en organiserad verksam— het under medverkan av vårdpersonalen. Munhygieniska åt- gärder under den övriga delen av dagen lämnades däremot åt patientens eget initiativ. Mer än hälften av patien— terna bedömdes inte själva vara i stånd att borsta sina tänder och rengöra munhålan på grund av psykiskt eller fysiskt handikapp. Vid undersökningstillfället uppvisa— de två av tre undersökta patienter dålig munhygien. Det framhölls som mycket angeläget att hygien— och profylax— frågorna särskilt studerades för de olika handikappgrup- per som finns på institutionerna. Från en institution redovisades positiva erfarenheter av verksamhet med in- struerande profylaxsköterska samt framhölls nödvändighe— ten av särskild och kontinuerlig utbildning av vårdper- sonalen i dessa frågor samt samarbete med specialutbil- dad odontologisk vårdpersonal.

Vid långvårdskliniken vid lasarettet i Arvika, som har 168 platser, genomfördes i maj 1970 genom vederbörande läkares försorg en undersökning av läl patienter i av- sikt att bedöma tand- och munstatus. Undersökningen gav bl.a. vid handen att 102 av patienterna (72 %) hade nå— gon form av tandprotes. HO av dessa patienter använde dock ej sina proteser, beroende på att dessa inte pas-

sade riktigt eller gav besvär. HH av patienterna med pro— tes visade en icke tillfredsställande protesfunktion. Ca HO procent av de undersökta patienterna uppvisade en 0— tillfredsställande eller obefintlig munhygien. Lika många patienter var så rörelsehindrade att de hade svårt att be— handlas på en vanlig tandläkarmottagning. Ca 20 procent

av patienterna bedömdes som icke behandlingsbara, men den— na siffra ansågs kunna reduceras genom psykoterapi.

En undersökning av #6 hemsjukvårdSpatienter i Skaraborgs län visade bl.a., att ca 2ä procent av patienterna hade egna tänder, ca 6 procent var helt tandlösa och resteran— de ca 70 procent hade någon form av protes. Många av pa- tienterna var så rörelsehämmade att det var svårt för dem eller i åtskilliga fall omöjligt att komma till behand— ling på en vanlig tandläkarmottagning.

Dessa odontologiska undersökningar utvisar sålunda rela— tivt entydigt att speciellt de långvarigt kroppssjuka har en mycket ogynnsam tandvårdssituation med utbredda tandsjukdomar, bristfälliga proteser och mycket under— dimensionerade möjligheter till erforderlig tandvård. Hos 50-75 procent av patienterna var munhygienen mer el— ler mindre underhaltig. Vid vissa avdelningar var upp till tre fjärdedelar av patienterna så rörelsehämmade att de ej kunde tänkas erhålla tandvård på en vanlig tandläkarmottagning.

Även de psykiskt sjuka uppvisar dock ett mycket stort tandvårdsbehov. Härtill medverkar i väsentlig mån den omfattande medicinering med psykofarmaka och liknande medel som förekommer på de psykiatriska sjukhusen och som genom sin starkt salivhämmande effekt bidrar till ökad beläggning på tänderna. Effekten härav blir desto mer ödesdiger ur tandvårdssynpunkt som den personliga munhygienen i regel företer stora brister hos ifråga— varande klientel. Den starka doseringen av vissa psy—

kofarmaka kan också framkalla kramper i käkmuskulaturen, som medför att kindtänder krossas eller lossnar. Ej säl- lan förekommer ihållande tandgnissling, som förorsakar tandskador. Bland det psykiatriska klientelet är dess- utom tandläkarskräck relativt utbredd.

3. Tandvårdens nuvarande omfattning 3.1. Folktandvårdsutredningens enkät

I syfte att belysa anstaltstandvårdens nuvarande läge har utredningen under hösten 1969 hos sjukvårdshuvudmän— nen inhämtat uppgifter avseende bl.a. lasarett utan centraltandpoliklinik, sjukhus för psykiatrisk vård, sjukstugor med långvårdsavdelningar, sjukhem för lång— varigt kroppssjuka, sjukhem för lättskötta psykiskt sju- ka, fristående reumatikersjukhus och vissa andra anstal— ter av lasarettskaraktär, epileptikeranstalter samt vård— hem och särskolor för psykiskt utvecklingsstörda. Uppgif- terna avsåg tandvårdsverksamheten under år 1968. Därvid efterfrågades om organiserad (rutinmässig) tandvård med- delades vissa patientgrupper och vilka grupper som i så fall erhöll sådan tandvård, antalet tandläkartimmar, om tandvården var ordnad huvudsakligen inom sjukhuset eller vid folktandvårdspoliklinik reSp. hos privattandläkare, om tandvårdsverksamheten ansågs tillfredsställande ord— nad i sin nuvarande form, om utvecklingsplaner förelåg samt vilka grupper som bedömdes främst erfordra organi- serad tandvård under vistelsen på sjukhuset, om sådan tandvård ej lämnades.

Svarsfrekvensen för de olika vårdgrupperna utgjorde i flertalet fall 85 procent eller däröver. Med några få undantag har frågorna huruvida organiserad tandvård fanns ordnad samt om tandvårdsverksamheten ansågs till— fredsställande ordnad i sin nuvarande form besvarats av samtliga. Något enhetligt kriterium för den sistnämnda frågan fanns dock inte angivet, varför svaren på denna

fråga får antas återspegla uppgiftslämnarens subjektiva uppfattning. Uppgifterna i enkätmaterialet bör dock kun— na tjäna till viss ledning vid en bedömning av tandvårds— situationen för de olika berörda vårdgrupperna. Beträf- fande övriga frågor var svarsfrekvensen så skiftande och i en del fall så låg, att det bara i undantagsfall varit möjligt att göra en mera allmän bedömning på basis av svaren på en viss fråga. I följande sammanställning läm— nas en redovisning för det huvudsakliga resultatet av enkäten i vad den avser de långvarigt sjuka och psykiskt utvecklingsstörda (se sid. 15).

Den bild av den rådande tandvårdssituationen vid olika institutioner, som folktandvårdsutredningens enkätmate— rial utvisar, synes i jämförbara delar väl överensstäm— ma med resultaten av de mera odontologiskt inriktade och genomförda undersökningar som utredningen redovisat under avsnitt 2. Sålunda visar enkätmaterialet med av— seende på de långtidssjuka att organiserad tandvård en- dast i liten utsträckning, till ca 20 procent eller där- under, är ordnad vid lasarett för huvudsakligen soma— tisk vård, sjukhem för långvarigt kroppssjuka, sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka samt de sjukstugor, Som har avdelningar för långvarigt kroppssjuka. Vid lasa- retten för psykiskt sjuka uppges organiserad tandvård däremot vara ordnad till ca 60 procent. Tandvårdssitua— tionen skulle sålunda vara avsevärt bättre för denna grupp än för de övriga långtidssjuka. Detsamma gäller epileptikeranstalterna, som samtliga redovisar organi— serad tandvård.

För de psykiskt utvecklingsstörda synes folktandvårds- utredningens enkät utvisa, att organiserad tandvård är ordnad i sin helhet vid särskolorna, till 90 procent vid vårdhem med landstingskommunal huvudman, till 75 procent vid riksanstalterna (vårdhem med enskild huvud— man) samt till 50 procent vid en liten grupp vårdhem

Anstaltsvårdens läge hösten 1969

Institutionstyp Totala Antal av- Organiserad Antal inst. Tandvårdsverk— Antal inst. där antalet givna en— tandvård där tandvård samheten ansågs en utveckling i gruppen kätsvar redovisad vid ordnades hu— tillfredsstäl— av tandvårdsverk— vudsakligen lande ordnad vid samheten planeras

antal (%) av inom v.distr. antal (%) av

inst. grpn inst. tandpol. inst. grpn Lasarett för huvudsak— lig somatisk Vård 120 103 19 20 17 0 36 35 29 Lasarett för somatisk 1 l ” och psykiatrisk vård 6 4 1.1 100 4 o 3 75 2 Galler endast den psyk.vår—

Lasarett för psy— den kiatrisk Vård 26 26 16 60 15 0 10 35 12 Sjukhem för långva- rigt kroppssjuka

(landstingskommunala) 197 151 15 10 16 4 45 30 35 Sjukhem för långva- rigt kroppssjuka

(primärkommmala) 45 36 4 11 3 1 15 42 4 Sjukhem för lättsköt— ta psykiskt sjuka 80 65 12 19 5 2 22 32 11 Sjukstugor med lång- vårdsavdelningar 43 43 2 4 l 1 10 24 5 Enskilda sjukvårdsanst. av lasarettskaraktär 21 18 6 33 4 l 9 50 Epileptikeranstalter 6 6 6 100 l 0 5 80 1 Psyk.utveck1.störda

a) specialsjukhus 6 6 6 100 6 O 4 65 1 b) vårdhem för barn 17 17 9 50 3 8 11 63 4 c) övriga vårdhem 130 73 66 90 14 24 53 72 7 d) riksanstalter(för

x barn och vuxna) 42 36 27 75 2 8 28 75 3 ,. Aun—"Inn ..." f..-. In , LOJ,__, ,__.a1_i___1m_,,_ ,, n, _ 1.|a_ , Q - . ...,, » _ - g..—e s *

för enbart barn. Även för denna vårdkategori överens- stämmer utredningens enkät väl med Hedegårds och Fors— mans undersökning, då det för de i den senare undersök— ningen ingående institutionerna av denna typ redovisas att resurser för konserverande tandvård finns vid in— stitutionerna och att dessa resurser utnyttjas utan be— gränsningar.

Något underlag för en närmare bedömning av det antal tandläkartimmar, som använts vid de redovisade sjukhu- sen och anstalterna, framkom som nämnts icke vid enkä— ten. I andra sammanhang har undersökningar gjorts, som i viss mån är mera ägnade att belysa den faktiska om- fattningen av tandvården vid anstalter av hithörande eller liknande slag, såsom ålderdomshem och alkoholist— anstalter. Sålunda visar en genom Sveriges tandläkarför— bunds försorg år 1969 verkställd utredning, omfattande 112 tandläkare inom folktandvård, privatpraktik och anstaltstandvård med verksamhet vid lök olika anstalter, att antalet tandläkartimmar för huvudparten av deltagar— na uppgick till högst 500 per år. Totala antalet tandlä- kartimmar uppskattades till #6 000. Till största delen torde det därvid ha varit fråga om akut tandvård.

3.2. Kompletterande fasta anordningar

Vid Norrbackainstitutet i Stockholm har inrättats en specialutrustad tandpoliklinik för gravt handikappade. Polikliniken betjänar såväl Norrbackainstitutets som Eugeniahemmets sjukavdelningar samt respektive skolav- delningar. En heltidsanställd tandläkare finns. Tand— vården vid dessa institutioner omfattar ett ytterst svår— behandlat klientel, av vilka f.n. ca 25 procent måste be- handlas under narkos. Under sommarferierna inrättas ett av elevhemmen på Norrbackainstitutet till gästavdelning. Där mottas på remiss mycket gravt handikappade patien- ter (ambulansfall), vilka får kvarligga den tid det tar

att laga deras tänder. Även remisser på narkostandvårds- patienter mottas. Under läsåret 1967/68 erhöll 279 pati- enter organiserad tandvård vid Norrbackainstitutets tand— poliklinik, varav 29 var externa remissfall. 70 patienter behandlades under narkos.

Som bekant saknar de allra flesta tandpolikliniker utan— för sjukhus samt enskilda praktiklokaler f.n. möjligheter att ta emot rullstolsbundna patienter. Detta beror oftast på trappornas utformning, bristen på rymliga hissar, för trånga dörröppningar, för Små väntrum, avsaknad av rymlig toalett m.m. En viss del av patienterna kan inte heller behandlas i en konventionell Operationsstol utan måste behandlas sittande i rullstol. I Norrbottens län har på- börjats en utbyggnad av tandvården för dessa patienter jämte andra som inte kan mottas på de vanliga tandvårds— mottagningarna.

För denna tandvård, benämnd särtandvård, är sex polikli— niker avsedda. Fyra av dem är lokaliserade till geriat- riska avdelningar vid lasarett, en till ett psykiatriskt lasarett (Furunäsets sjukhus) och en till ett hem för psykiskt utvecklingsstörda. Vid Furunäsets sjukhus (inkl. Öjebyns sjukhem) med ca 1 100 patienter finns en heltids— anställd och en halvtidsanställd tandläkare. Vid de ge- riatriska avdelningarna vid lasaretten tjänstgör tandlä— kare från närbelägna distriktstandpolikliniker ungefär en dag i veckan. Även hemsjukvårdsklientelet har erbju- dits tandvård på dessa polikliniker. I Norrbotten utgör denna grupp ca 1 100 — 1 200 personer. Därtill kommer några andra grupper, såsom LKS-fall (LKG = läpp — käk - gom), dövblinda m.fl., som man också försöker nå med denna tandvård. Alla dessa kategorier erbjuds också fri transport. Tidigare erhöll hemsjukvårdspatienterna, i samband med att de inordnades i landstingets register, erbjudande om fri tandvård med förtur. Endast några få utnyttjade då detta erbjudande. Sedan man numera övergått

till ett kallelsesystem uppskattas besöksfrekvensen till ca 20-30 procent.

3.3. Befintliga mobila anordningar

I stället för att transportera sängliggande och handi- kappade till en tandpoliklinik har man med mobila tand— vårdskliniker sökt nå dem som behöver vård.

Västerbottens läns landstingjmanerar att under två år be— driva försöksverksamhet med mobil tandpoliklinik i form av en för ändamålet speciellt inredd buss. Kbstnaden för en sådan buss har beräknats till ca 235 000 kr. Statsbi— drag har begärts och beviljats.

Till grund för denna försöksverksamhet ligger främst er— farenheterna från ca två års verksamhet i länet med am— bulerande tandvård, vilken på grund av den enkla bärbara utrustning som hittills använts varit begränsad till en- bart helprotesterapi. Verksamheten som har letts av pro— fessor Rune Söremark vid avdelningen för protetik vid odontologiska fakulteten i Umeå, har varit inriktad på åldringar och handikappade som vistas på vårdhem eller i den egna bostaden och som har svårigheter att besöka en fast tandpoliklinik. I verksamheten har också ingått in- formation om hur riktiga munhygieniska åtgärder skall ge— nomföras samt om adekvata kostvanor.

Den försöksverksamhet med mobil tandvårdsklinik som nu

planeras skall utgöra ett komplement till folktandvårdens service i glesbygderna. Verksamheten skall främst inrikta sig på de glesast befolkade områdena i länets inland med långa avstånd till närmaste fasta tandpoliklinik. Alla på en distriktstandpoliklinik förekommande typer av arbeten skall utföras och med förtur skall behandling ges åt åld— ringar och handikappade med svårigheter att uppsöka de fasta tandläkarmottagningarna. Vidare skall man i anslut-

ning till denna uppsökande verksamhet bedriva profylak— tisk tandvård, som utgör ett viktigt led i den förebyg— gande allmänna hälsovården.

Det kan vidare nämnas att man i östergötlands län har en mobil klinik för skoltandvård vid mindre skolor, där underlaget är otillräckligt för en annextandpoliklinik. Kliniken består av en ombyggd husvagn som dras av en traktor. Den kostade i inköp ca 85 000 kr. och drift— kostnaden per år uppgår till ca 25 000 kr. Ekonomiskt, inkl. resor och traktamenten för tandvårdspersonalen, ställer sig detta inte dyrare än att transportera bar— nen till en tandpoliklinik. Vid behandling av sexåring- ar uppkom praktiska problem, bl.a. avsaknad av väntrum för medföljande förälder.

I detta sammanhang bör även uppmärksammas alternativet med portabla tandvårdsutrustningar. Bl.a. i Borlänge finns en portabel tandvårdsutrustning, som medger inte bara protesarbeten utan även kariessanering. Erfaren— hetsmässigt går det alltså att få fram en funktionsdug— lig sådan utrustning, men dels har tidsåtgången visat sig bli ungefär dubbelt så stor som om man behandlar pa— tienten i ett operationsrum med fullständigare utrust— ning, dels blir vården kvalitetsmässigt inte alltid lika hög.

Försvarets sjukvårdsstyrelse håller f.n. på med att för beredskapsändamål utveckla en ny portabel tandvårdsut— rustning. Utrustningen kommer att bestå av tre contain— ers en med stolen, en med instrumentstativet med rote— rande instrument och tillbehör samt en med övriga instru— ment och belysning - och skall lätt kunna transporteras med lastbil eller större personbil. Utrustningen har prö- vats bland samebefolkningen i norra Finland. Erfarenhe— terna därifrån utvisar icke nämnvärt längre behandlings- perioder, ej heller några nämnvärda kvalitetsavsteg.

#. Folktandvårdsutredningens synpunkter och förslag H.1. Klientelets avgränsning

Folktandvårdsutredningen har i sitt huvudbetänkande före— slagit en kraftig utbyggnad av tandvården för barn och ungdom under 1970-talets första hälft samt avsett att även tandvården för värnpliktiga successivt under de— cenniets senare hälft skall komma att föras upp till sam— ma vårdnivå som för barn och ungdom. Vidare pågår ett ut- redningsarbete som kan förväntas leda till införande av en tandvårdsförsäkring. Dessa faktorer torde sammantagna komma att medföra betydande anspråk på en utökad tand— vårdskapacitet. Folktandvårdens allmänna utbyggnad kom— mer även att ställa stora ekonomiska krav på sjukvårds— huvudmännen, i vart fall så länge statsbidraget utgör

en så liten andel av den totala kostnaden som nu är fal— let. Slutligen kräver de föreslagna vårdåtagandena både lokalmässiga och organisatoriska arrangemang, som tar

tid att genomföra. Det finns därför grundad anledning att först överväga, huruvida och i vad mån nu aktuella klientels tandvård kan och bör tillgodoses inom ramen för folktandvårdens allmänna utbyggnad,och därefter in— gå på frågan om hur återstående tandvårdsbehov lämpligen skall tillgodoses. Utgångspunkter för en dylik bedömning bör vara vårdbehovets beskaffenhet och omfattning samt de med individens allmänna hälsotillstånd och/eller lev— nadsförhållanden förenade svårigheterna att få tand— vårdsbehovet tillgodosett. Även individens ekonomiska si— tuation hör till bilden.

Till en början bör då framhållas, att inom samhället alltmer framträtt en tendens att för det stora flertalet ålderspensionärer, både inom och utom ålderdomshem, för— tidspensionärer och handikappade i öppen vård eftersträ- va att de i så stor utsträckning som möjligt skall inpas— sas i det normala samhällslivet. Ur tandvårdssynpunkt bör i konsekvens härmed för dessa grupper ej vidtas speciella

organisatoriska arrangemang i större omfattning än om- ständigheterna nödvändiggör. I viss utsträckning kan det dock vara angeläget att bygga ut en transportser- vice med konventionella färdmedel. Om en sådan service tillhandahålls, torde hithörande patienter i allmänhet kunna få sin tandvård tillgodosedd vid vanliga tandlä— karmottagningar. Privatekonomiska förhållanden, som kan motivera särskilda åtgärder i förhållande till nuläget, torde böra beaktas i samband med utredningen om en tand— vårdsförsäkring.

Såsom förut närmare utvecklats företer det stora flerta— let långtidssjuka, oavsett om de vårdas vid institutio— ner eller i hemmen, ett mycket trängande vårdbehov. I princip samma situation föreligger för de allvarligt rö— relsehindrade och de utvecklingsstörda. Dåligt tandtill— stånd är för ifrågavarande klientel en extra belastning i en redan svår livssituation. För vissa handikappade, som har bettet som enda återstående gripmöjlighet, är vidmakthållandet av en god bettfunktion av avgörande be— tydelse för deras möjlighet att ersätta vissa eljest bortfallande grundläggande kroppsfunktioner. Det kan alltså konstateras, att för hithörande grupper förelig— ger ett tandvårdsbehov, som det är mycket angeläget att tillgodose. För dessa grupper gäller tillika, att indi— videns allmänna hälsotillstånd i regel lägger hinder i vägen att tillgodose tandvårdsbehovet vid konventionella tandläkarmottagningar.

Till belysning härav må följande anföras, Som framkommit vid samråd med utövande experter på hithörande områden.

De rörelsehindrade kan ur tandvårdssynpunkt i stort sett indelas i tre grupper, nämligen

1. de som huvudsakligen har rörelsehinder i benen och erfordrar hjälpmedel i form av rullstolar, kryckor eller dylikt

2. de som deSSutom eller huvudsakligen är förlamade i armarna och

3. de som genom gravt handikapp medför problem ur be— handlingsteknisk synpunkt.

Den första gruppen, som med ledning av en i Göteborg av De handikappades riksförbund år 1969 verkställd undersök— ning uppskattas omfatta ca 85 000 personer kräver, ut— över lämpliga transportmedel, att tandvårdslokalerna är handikappvänligt inredda och så utrustade att patienter— na vid behov kan behandlas i sina rullstolar.

Den andra gruppen utgörs i huvudsak av personer med neu— rologiska eller reumatiska sjukdomar, trafikskador eller liknande, och beräknas omfatta ca 20 000 personer. Denna grupp är i väsentligt högre grad än de förra i behov av hjälp för erhållande av ett tillfredsställande tandstatus. De är beroende av tänder som gripverktyg för att ersätta den nedsatta funktionen i armarna. De är i allra högsta grad beroende av en fullgod nutritionsförmåga, enär de på grund av nedsatt muskelkraft och stillasittande har betydande besvär med tarmfunktionen. Förstoppning kan hos dessa patienter leda till svåra komplikationer. Då de på grund av sitt handikapp inte själva kan sköta sin munhy— gien, måste även deras tandhälsovård särskilt beaktas.

Den tredje gruppen består nästan uteslutande av handi- kappade med skador inom centrala nervsystemet. Oftast

har de mer än ett handikapp. Största delen av dessa pati— enter finns bland de gravt CP-skadade. Det är patienter som genom sina okontrollerade muskelrörelser utgör ett ur tandvårdssynpunkt synnerligen svårbemästrat klientel. I deras CP—syndrom ingår ofta epilepsi; de har dessutom ofta talsvårigheter och hörselskador.

I denna grupp ingår vidare framskridna MS—skadade, pati— enter med Parkinsons syndrom, progressiva muskeldystro—

fier och spinala muskelatrofier. Dessa patienter är ytterst ömtåliga. Vid övre luftvägsinfektioner kan myc- ket allvarliga komplikationer uppstå på andnings— och cirkulationsorgan. Deras tandvård kompliceras av att de på grund av sin nedsatta muskelaktivitet inte kan hosta upp främmande föremål som vid en tandbehandling skulle kunna hamna i luftvägarna. Tandvården för samtliga dessa patienter bör ske först efter samråd med läkare. Till stor del kan de inte behandlas utan narkos. Någon beräk— ning av antalet patienter tillhörande denna grupp finns f.n. ej.

En relativt stor grupp patienter, som också kräver sär— skilt beaktande ur tandvårdssynpunkt, är epileptikerna. Vissa läkemedel för epileptiker leder nämligen till en kraftig tillväxt av tandköttet (hyperplasi) men är sam— tidigt så värdefulla att de ofta ej kan ersättas av andra mediciner. Tillväxten kan efter en tid få en sådan om— fattning, att tänderna nästan helt täcks av tandköttet. Kraften hos denna cellbildning är så stor att tänderna kan flyttas, roteras och skjutas fram. På grund av den vanligen undermåliga munhygienen hos många av dessa han— dikappade är hyperplasierna ofta kombinerade med mer el— ler mindre svåra inflammationer i munslemhinnan, vilket medför stora obehag och i många fall smärtor, Speciellt vid tuggning. Dessa inflammationer försvårar avsevärt munhygienen, så att följden, när ingen regelbunden be— handling erhålls, vanligen blir tandlossning — extrak— tion - protes. Härjämte är att observera, att patienter— na i samband med epileptiska anfall någon gång faller handlöst, varvid traumatiska skador å tänderna kan upp— stå. Liknande skador åstadkommes då och då genom tand— pressning och gnissling under ett anfall. Det faktum att vid tandbehandling huvudsakligen används skärande och spetsiga instrument medför vidare att av tandvårdsper— sonalen erfordras stor vana och erfarenhet för att pati—

enten ej skall skadas vid anfall. Därtill kan genom fly- tande avtrycksmaterial, som stelnar i munhålan, risk för kvävning uppstå. Vissa anfall utlöses genom blink—, ljus—, lukt— och ljudsensationer. Kunskap härom liksom om pati— entens medicinering och psykiska status är av stor vikt för tandläkaren. Vid behandling av patienter med hög an— fallsfrekvens eller svåra anfall är därför samarbete med den behandlande läkaren av stor betydelse.

0

Någon större skillnad i kvalitativt vårdbehov mellan a ena sidan de fysiskt långtidssjuka och de allvarligt rö— relsehindrade samt å andra sidan de psykiskt långtids— sjuka och utvecklingsstörda torde icke föreligga. En skillnad synes däremot föreligga såtillvida, att tandvår— den vid de psykiatriska sjukhusen och vårdanstalterna för de psykiskt utvecklingsstörda är avsevärt bättre tillgodo- sedd än vid vårdinrättningarna för långvarigt kroppssjuka. Även om tandvårdssituationen för de fysiskt långtidssjuka samt de rörelsehindrade både vid institutioner och i hem— men fortfarande är starkt eftersatt, tyder påbörjad ut- byggnad på att ett tillgodoseende av tandvårdsbehovet för dessa grupper i ett medelstort landstingsområde endast kräver att verksamheten tillförs 5 a 6 tandläkare, omräk— nade till heltid. För att man vid de psykiatriska sjukhu— sen skall få en tandvård av motsvarande volym och kvali— tet krävs också ett relativt begränsat antal tandläkare i varje landstingsområde utöver de redan verksamma, även här omräknade till heltid. Utbyggnaden torde vidare under— lättas av att de aktuella patientkategorierna ofta är geografiskt fördelade på mindre enheter, som icke var för sig kräver heltidsverksamma tandläkare. Det torde därför i icke ringa omfattning vara möjligt att i ändamålsenliga former till dessa vårdenheter knyta intresserade och lämpliga tandläkare .

Sammanfattningsvis vill folktandvårdsutredningen sålunda framhålla, att det bland fysiskt och psykiskt långtids— sjuka och handikappade finns ett eftersatt vårdbehov av mycket hög angelägenhetsgrad. Särskilda vårdorganisato— riska åtgärder för att tillgodose detta kan och bör vid- tagas jämsides med den allmänna utbyggnaden av folktand- vården så att dessa grupper snarast möjligt bringas i nivå med det stora flertalet medborgare i fråga om tand- vård. I övrigt bör hithörande patientgrupper stödjas med transporttekniska åtgärder och ges ekonomiskt stöd bl.a. inom ramen för en tandvårdsförsäkring. Där kapaciteten så medger bör självfallet även andra patienter kunna er— hålla tandvård vid de särskilda tandvårdsenheter, varom här är fråga.

M.2. Tandvårdens innehåll

Bland de med hithörande klientel sysselsatta tandläkarna har på sina håll viss tveksamhet rått rörande omfattning_ en och beskaffenheten av de terapeutiska åtgärder, som bör komma i fråga vid patienternas tandvård. I vissa fall har det sålunda med hänsyn till vederbörande pati- enters fysiska och psykiska hälsotillstånd samt till de- ras mer eller mindre uttalade oförmåga att sköta sin tand- och munhygien ansetts föreligga skäl att avstå från en ur strängt odontologisk synpunkt fullgod tand— vård. Många patienter har exempelvis visat sig ha vare sig fysiska eller psykiska resurser att fördraga de tillvänjningsbesvär, som är förenade med en ny protes. För åtskilliga av dessa patienter har det därför befun— nits nödvändigt att begränsa sig till enklare åtgärder

i form av justeringar och förbättringar av gamla prote- ser. Det viktigaste har i svårbehandlade fall ansetts vara att åstadkomma en godtagbar sanering i syfte att dels eliminera varbildningar och dylikt dels hjälpligt återställa tuggförmågan. Man har också framhållit att de terapeutiska åtgärderna i viss mån måste avvägas i

förhållande till patientens förmåga att sköta sin mun— hygien.

Enligt folktandvårdsutredningens mening bör behandling— en av ifrågavarande klientel vara inriktad på att ge pa- tienten en så adekvat vård som behovet påkallar och om— ständigheterna i övrigt medger. Erfarenheten har visat att meddelad tandvård ofta har en mycket stor psykolo- gisk betydelse. Den verkar sålunda allmänt stimulerande och aktiverande särskilt på patienter med fysiskt eller psykiskt handikapp. En adekvat tandvård bör därför i princip ingå som ett obligatoriskt led i rehabiliterings— verksamheten. Å andra sidan måste beaktas, att personer som uppnått hög ålder eller är behäftade med svåra sjuk— domar eller svåra handikapp över huvud taget inte kan behandlas efter konventionella indikationer. Stor hänsyn bör sålunda tas till patientens såväl fysiska som psy- kiska förutsättningar att motta resp. tillgodogöra sig tandvård. Tandbehandlingen bör också liksom för pati— enter i allmänhet - avvägas så att den faller inom ramen för en rimlig kostnad.

Med den inställning till den terapeutiska verksamheten som utredningen ovan hävdat följer att största uppmärk- samhet måste ägnas åt profylaktiska åtgärder i syfte att såvitt möjligt bevara resultatet av meddelad tandvård och förebygga nya tandsjukdomar. Profylaktiska åtgärder, framför allt i form av kostrådgivning och munhygien, är över huvud taget av väsentlig betydelse för personer med långvarigt nedsatt hälsa eller försvagad kroppskonstitu- tion. Försummad munhygien hos dessa leder som förut fram- hållits inte bara till försämrat bettillstånd utan ger sekundärt upphov till svårigheter att tillgodogöra sig en riktig kost och till akuta besvär lokalt i munhålan; båda faktorerna kan ogynnsamt påverka allmäntillståndet och det relativa välbefinnandet. Parallellt med den tera- peutiska verksamheten bör man därför inrikta sig på att

få till stånd profylaktiska åtgärder för dessa grupper. Detta kräver särskilda insatser på sätt framgår av det följande.

Bland de profylaktiska åtgärderna intar kostrådgivning— en en nyckelställning, något som för övrigt äger giltig- het för en mycket stor del av befolkningen på sätt ut— redningen framhållit i sitt huvudbetänkande (s. 73). Un— dersökningar av kostvanorna i vårt land visar sålunda påtagliga brister hos flertalet individer, detta trots den information som bedrivits i massmedia. Valet av fö— da bestäms oftast av smak och ekonomi men också av in— dividens bettstatus, dvs. hans förmåga att tugga. Det har vidare visat sig att matens tillredningssätt avgörs med hänsyn till bettstatus. Olämpligt sammansatta mel- lanmål och sötsaker förekommer alltjämt i stor utsträck— ning.

Det är tydligt att informationsverksamheten på detta om— råde måste göras effektivare och åtgärder snarast insät— tas över ett så brett fält som möjligt. Socialstyrelsen och dess organ för hälsovårdsupplysning är också medvet- na om detta och har nyligen framlagt ett långsiktigt program angående kost och motion. (Serien ”Socialstyrel— sen redovisar”, nr 19). Enligt styrelsen måste man söka nya vägar för att på ett bättre sätt än tidigare överfö— ra vunna kunskaper på dessa områden till allmänheten. Den informationsinsats som styrelsen närmast åsyftar är utformad med inriktning på bättre kost, avpassad för konsumentens ålder, funktion och hälsotillstånd och krä— ver ett intensifierat samarbete med alla medarbetare in— om hälsovården.

Ansvaret för kostrådgivningen beträffande det tandvårds- klientel som är bundet eller eljest är nära knutet till en sjukvårdsinrättning bör självfallet åvila de för sjukvården ansvariga läkarna, som därvid även bör beva—

ka, att erforderliga resurser blir tillgängliga för att ett riktigt kosthåll skall kunna genomföras. Samverkan måste härvid ske dels med de för tandhälsovården ansva— riga inom landstingen och dels med vederbörande tandlä— kare vid sjukhusen, som har sin givna plats i här berör— da informationsverksamhet. Dessas utbildning inom området är relativt god, även om den bör förbättras och få en mera framträdande roll i vidareutbildningen och framde- les även inom grundutbildningen.

En undersökning ger vid handen att patienter som beretts bettrehabilitering, t.ex. helprotes, och därmed en för- bättrad tuggeffekt medvetet eftersträvar att ändra sina kostvanor. Det har därvid visat sig att de ofta behöver saklig information om vad som avses med riktiga kostva— nor. Det står också klart att patienterna i allmänhet är motiverade för och intresserade av kostrådgivning i samband med tandbehandling och att man medelst individu— ell information kan få patienterna att övergå till bätt— re kostvanor. Även om de råd som ges är generella, är det viktigt att informationen uppfattas av patienten som individualiserad och som en del av behandlingen. I fall med protetiska behandlingar har tandläkaren dessutom många gånger tillfälle att informera patienten utan att nämnvärd extra arbetstid krävs. Under sådana omständig- heter torde man ha relativt goda möjligheter att få en positiv effekt av informationen.

Den direkta effekten av en förbättrad kost måste ses på lång sikt. Ehuru mer än 90 procent av alla fall av in— flammerad slemhinna under protes har angetts bero på då— lig anpassning mellan protes och underlag, är det enligt gjorda undersökningar anledning att beakta kostens bety— delse för slemhinnornas kondition även hos de återståen— de fallen och framför allt att misstänka en bidragande verkan av bristfällig kosthållning hos flertalet. Det bör därför ligga i tandläkarens intresse att patienten

har ett ur olika synpunkter optimalt näringsintag och därigenom kan bidra till ett gott utgångsläge för en snabb anpassning till en ny protes. Kan patientens all— mänbefinnande förbättras genom en bättre näringstillför— sel, påverkar detta även patientens allmänna attityd till behandlingen och tandläkaren, vilket är en beak— tansvärd fördel.

Man kan dessutom räkna med en indirekt effekt av psyko— logisk natur. För ensamstående äldre eller sängbundna personer är tandläkarbesöket ofta en av de få kontakter— na med yttervärlden; att tandläkaren då även intresserar sig för deras kost möts enligt vunna erfarenheter med stor tacksamhet. Det torde inte heller vara ovanligt att många äldre personer är undersysselsatta. Den nya prote- sen tenderar då att bli ett alltför centralt problem, varför det ur behandlingssynpunkt är välkommet att pati— enten får ett meningsfullt intresse som avleder uppmärk— samheten från den nya protesen och eventuella primära besvär under den känsliga anpassningsperioden.

Munhygieniska åtgärder är som nämnts likaledes av störs- ta vikt för hithörande klientels tandvård. Främst är det härvid fråga om regelbunden borstning av tänder och ren— göring av tandproteser. Dessa åtgärder bör dessutom i erforderlig utsträckning kompletteras med fluorskölj— ning eller fluorpensling. När det gäller de fysiskt och psykiskt handikappade är det därvid av väsentlig betydel- se ur effektivitetssynpunkt, att åtgärderna sätts in på ett så tidigt stadium som möjligt, innan de så att säga blivit låsta i sitt handikapp. Erfarenheten har ådaga— lagt, att vad de på detta stadium lärt sig också reellt utnyttjas i långt större utsträckning än eljest.

Effekten av munhygieniska åtgärder beror av, förutom in— formation om vikten av att sköta sin munhygien, instruk- tion om hur munhygienen tekniskt skall utföras. För det

klientel det här gäller fordras därjämte i stor omfatt— ning biträde med det praktiska genomförandet i det en— skilda fallet, vilket reser helt andra krav på personel— la resurser än för befolkningen i övrigt. Till denna frå— ga återkommer utredningen nedan.

H.3. Erforderliga anordningar och resurser H.3.l. Anordningar för terapeutisk verksamhet

När det gäller erforderliga anordningar för att praktiskt tillgodose den temmeutiska tandvården för de somatiskt långtidssjuka och rörelsehindrade synes man böra gå fram på olika huvudvägar allt eftersom klientelet vårdas på sjukhus eller Vistas i sina hem. För det senare kliente— let torde man främst böra inrikta sig på att skapa lokal— mässiga och behandlingsmässiga möjligheter för tandvård vid vissa lämpligt belägna distriktstandpolikliniker. På sina håll kan det också befinnas lämpligt att tillvarata befintliga eller genom insatser av huvudmannen skapa lo- kalmässiga förutsättningar för att behandla hithörande klientel vid privata tandläkarmottagningar. Jämsides här— med bör man bygga ut möjligheterna att vid långvårdskli— niker vid lasarett samt vid centrala sjukhem meddela tandvård åt de där inneliggande långtidssjuka jämte den del av det närboende hemsjukvårds- och handikappkliente— let, som inte kan behandlas på distriktstandpoliklinik. På långvårdsklinikerna torde man i allt större utsträck— ning få kontakt med patienter som har hemsjukvårdsbidrag och ett stort antal rörelsehindrade. Man eftersträvar att hålla regelbunden kontakt med dessa patienter och kan därigenom underlätta tandvård vid kliniker i erfor- derliga fall. Många av dem besöker för övrigt långvårds- klinikerna flera gånger per år, både för att läggas in för aktivering och för vanliga besök. I samband med så— dana besök eller vårdperioder har man också möjlighet att ge tandvård.

Av ekonomiska och praktiska skäl bör eftersträvas att vårdresurserna får en så jämn geografisk spridning som möjligt på så sätt att långvårdskliniker, centrala sjukhem och distriktstandpolikliniker kompletterar var— andra. Ur olika synpunkter torde det vara fördelaktigt om tandvårdspoliklinikerna vid sjukhusen i görligaste mån anordnas som annex till lämpliga distriktstandpoli— kliniker. Även andra typer av institutioner än de nu nämnda bör kunna tas i anspråk. Utredningen vill i det— ta sammanhang erinra om Norrbottens ”särtandvård", som är organiserad vid fyra geriatriska kliniker, ett sjuk— hus för psykiskt sjuka och ett hem för psykiskt utveck- lingsstörda.

Utredningen vill vidare rekommendera att man på peri- fera sjukhem och vårdinrättningar undersöker i vad mån det finns utrymme som kan användas för uppställning av en stationär eller portabel tandvårdsutrustning. Bl.a. har man i Örebro län gjort en sådan inventering och fun— nit, att det på nästan alla äldre vårdinrättningar finns lokaler eller utrymmen som kan användas för detta ända— mål. När nya vårdinrättningar skall byggas kan sådant utrymme planeras från början. Under tider som lokalen inte används för tandvård kan den brukas som undersök- ningsrum eller till annat liknande ändamål. Den statio- nära utrustningen behöver inte vara av allra modernaste slag utan man kan mycket väl utnyttja annan tillgänglig utrustning.

För att man skall kunna tillhandahålla en utbyggd tand— vård för här berörda grupper krävs en väl fungerande transportapparat. Detta gäller främst för det klientel, som vistas utanför institutioner för långtidsvård men bör behandlas vid tandpolikliniker inom dessa, och för det klientel i form av rörelsehindrade handikappade och åldringar, som företrädesvis får sin tandvård tillgodo—

sedd vid distriktstandpolikliniker och enskilda tandlä— karpraktiker. Den kommunala färdtjänst som Svenska kom— munförbundet rekommenderat kommunerna att inrätta kommer därvid att Spela en central roll. Meningen är att färd— tjänsten den 1 januari 1974, när kommunreformen slutgil— tigt genomförs, skall vara i det närmaste fullt utbyggd. F.n. har ett drygt lOO—tal kommuner inrättat färdtjänst. De hittills vunna erfarenheterna visar att de som anli— tar färdtjänsten till ca 75 procent klarar sig med taxi— bil eller motsvarande. I övriga fall är det fråga om sängliggande och gravt rörelsehindrade patienter som er- fordrar särskilda transportanordningar i form av ambu— lans eller annat speciellt inrett fordon. Den kommunala färdtjänsten kommer fullt utbyggd även att innebära att kommunblocken svarar för att det inom dess område finns tillgång till specialinredda fordon för transport av personer som inte kan förflyttas på annat sätt. På sikt skulle detta således innebära att man endast i undan— tagsfall skulle vara hänvisad till att anlita ambulans- och räddningstjänsten.

När det gäller att i övrigt tillgodose behovet av tand— vård åt hemsjukvårdspatienter och rörelsehindrade,fram— för allt i glesbygderna, kan man också tänka sig någon form av ambulant tandvård med hjälp av en portabel ut— rustning eller mobil klinik. Härvid är att observera

att ett användande av en mobil tandvårdsklinik i flera avseenden innebär uppenbara nackdelar. Sålunda ställer det sig ofta väsentligt dyrare att under sådana omstän— digheter flytta tandläkare än att flytta patienter. Därtill kommer att man i dessa sammanhang har svårt att undvika spilltid, då man inte har något väntrum till sitt förfogande. Tandläkarens arbetsplats kan heller in— te utformas och utrustas så ändamålsenligt som erfordras för att omhänderta alla rörelsehindrade patienter. Till de praktiska problemen hör också att många patienter be—

höver göra flera besök hos tandläkaren. Med en mobil klinik kommer antingen mobilen att bindas, ofta med tidsspill som följd, eller patientens behandling att ofta inte kunna fullföljas vid denna klinik. Utredninge en är för sin del, med hänvisning till den planerade försöksverksamheten i Västerbotten, inte beredd att ta ställning till denna fråga utan förordar att man avvak— tar de erfarenheter försöksverksamheten kommer att ge. Anlitas mobila enheter bör även ”friska" åldringar i möjligaste mån få tandvård där.

Vad ovan sagts om erforderliga anordningar för tandbe— handling åt de somatiskt långtidssjuka och rörelsehind— rade torde i stort sett kunna tillämpas även beträffan— de de psykiskt sjuka och utvecklingsstörda. Klientelets allmänna hälsotillstånd och psykiska beskaffenhet torde dock i större utsträckning än för övriga hithörande pa— tientgrupper kräva, att tandvården meddelas på sjukhus— anslutna polikliniker, där tillgång finns till narkoslä— kare ävensom psykiatriskt skolad vårdpersonal. De psy- kiskt utvecklingsstörda intar vidare en särställning på grund av de ofta svåra anomalier som kännetecknar deras bett. De kräver också Speciell uppmärksamhet ur profy- laktisk synpunkt och när det gäller uppövandet av tugg— förmågan. Även av andra hänsyn kan det visa sig ända- målsenligt att vidta särskilda anordningar för detta klientel.

I anslutning härtill vill utredningen rikta uppmärksam— heten på behovet av narkos och dess tillgodoseende vid tandbehandlingen av vissa patienter. Antalet remisser för tandbehandling under narkos har under senare år sti— git snabbt och kan f.n. endast tillgodoses i ringa ut— sträckning. Detta gäller inte endast för här ifrågava— rande klientel utan även för vissa andra tandvårdSpati— enter, varför en utbyggnad av möjligheterna för tandbe—

handling under narkos framstår som en angelägenhet av

stor vikt.

Till övervägande del sammanhänger nuvarande begränsade resurser för ändamålet med bristen på narkosläkare, ett förhållande som enligt utredningens mening bör vinna er— forderligt beaktande vid samhällets prioritering av de olika vårdgrenarnas läkarbehov. Enligt vad utredningen inhämtat råder f.n. även viss brist på narkossköterskor, vilket givit anledning till framställning till skolöver— styrelsen om ökad utbildning på området. För tandbehand— ling under narkos måste i regel också särskild personal avdelas för övervakning några timmar efter behandlingen.

Även om vederbörlig försiktighet iakttas vid narkosbe— handlingen och erforderlig beredskap står till buds, är likväl behandlingen alltid förenad med vissa risker för patientens hälsa. Den bör därför i princip vara förbe— hållen fall, där vägande medicinska eller psykologiska skäl motiverar densamma. Narkosgivning enbart för att underlätta eller påskynda tandläkarens arbete eller på grund av önskemål från patienter i fall, då sådana skäl ej föreligger, bör undvikas och i vart fall höra till undantagen.

För de sjuka och handikappade i öppen vård skulle det i många fall vara en fördel, om erforderlig narkosgiv- ning kunde ske på någon lämpligt belägen fristående distriktstandpoliklinik. I och för sig torde detta ur säkerhetssynpunkt också vara möjligt att genomföra under förutsättning att polikliniken är utrustad därför och tillgången till narkosläkare och narkossköterskor medger detta. Praktiska och ekonomiska skäl talar dock för att tandbehandling, som måste ske under narkos, tills vidare koncentreras till sjukhusanslutna tandpolikliniker. För- utom att närheten till sjukhuset ger ökad säkerhet vid uppträdande komplikationer kan vid denna organisation

personal och utrustning för narkosbehandling väsentligt bättre utnyttjas för de inneliggande fallen. Samtidigt bör ett anlitande av dylika tandpolikliniker för utom- stående klientel i behov av narkos kunna underlättas ge— nom att förefintliga journaler översändes i förväg och/ eller förberedande samråd mellan vederbörande läkare och tandläkare äger rum i och för bedömningen av bl.a. den premedicinering, som i regel erfordras för narkosbehand— lingen.

H.3.2. Resurser för profylaktisk verksamhet

Vad härefter angår genomförandet av erforderliga munhy— gieniska åtgärder har beträffande dem som vårdas vid in— stitutioner i diskussioner framkommit olika alternativ. Somliga har förordat anlitande av särskild personal för ändamålet, medan andra ansett att man företrädesvis bör lita till den sjukvårdspersonal som finns vid resp. in— stitution. Alternativen avser främst uppgiften att med— verka i det praktiska genomförandet av munhygienen för personer, som inte själva har möjlighet att sköta sin munhygien. Det förra alternativet har ansetts innebära större garanti för ett effektivt genomförande av erfor— derlig munhygien. För det senare alternativet har, för— utom ekonomiska skäl, anförts att man därigenom undviker att tillskapa ytterligare en kategori befattningshavare, som skall delta i patientens vård.

För att bedöma dels det antal patienter som skulle krä— va särskilda insatser, dels den personalinsats som skul— le bli erforderlig för dessa uppgifter, står f.n. endast begränsade erfarenheter och beräkningsgrunder till förfo— gande. Beträffande antalet patienter som saknar möjlighet att själva genomföra sin munhygien ger några av de under- sökningar utredningen i det föregående redovisat visst underlag. Hedegårds och Forsmans undersökning visade

exempelvis, att här avsedd patientgrupp vid institutioner för långvarigt kroppssjuka utgjorde ca 60 procent, vid institutioner för vård av psykiskt sjuka ca 50 procent, vid skolhem för psykiskt utvecklingsstörda ca 20 procent och vid vårdhem för psykiskt utvecklingsstörda ca 70 pro— cent. När det gäller de långvarigt kroppssjuka visar and— ra undersökningar i vissa fall siffror överstigande 80 procent. Om man för de långvarigt kroppssjuka uppskattar antalet patienter, för vilka särskilda munhygieniska in— satser skulle erfordras, till ca 70 procent och i övrigt följer ovan angivna procenttal, kan det berörda antalet patienter f.n. uppskattas till 21 000 långvarigt kropps— sjuka, 4 000 psykiskt långtidssjuka samt 9 000 psykiskt utvecklingsstörda, eller tillhopa ca 3H 000 personer.

För beräkning av den personalinsats som skulle krävas för att ge dessa människor munhygienisk vård kan bl.a. hänvisas till en sedan början av år 1969 pågående profy— laktisk verksamhet vid långvårdsavdelningen vid lasaret- tet i Landskrona samt hittills vunna erfarenheter av en liknande verksamhet vid långvårdsavdelningen vid lasaret— tet i Bollnäs. Vid lasarettet i Landskrona tjänstgör 2 profylaxtandsköterskor vardera 3 timmar per dag och hin— ner under denna tid betjäna sammanlagt ca 50 patienter. Vid lasarettet i Bollnäs tjänstgör en profylaxtandskö— terska 3 dagar i veckan och hinner med ca 5 timmars ef- fektiv arbetstid per dag med ca 100 patienter. Den till synes stora kapacitetsskillnaden kan säkerligen till en del förklaras av skillnader i sammansättningen av klien- telet. Som jämförelse kan nämnas dels att en halvtidsan- ställd profylaxtandsköterska vid S:t Lars sjukhus i Lund efter en första genomgång av patienterna beräknas hinna med 20-25 patienter per dag, dels ock att en profylax— tandsköterska vid Vipeholms sjukhus i Lund, med ett i flera avseenden svårhanterligt klientel, med sex timmars arbetsdag hinner betjäna 35—H0 patienter. Den hittillsva- rande munhygieniska verksamheten vid ifrågavarande sjuk-

hus kan sålunda inte bilda underlag för en någorlunda säker bedömning av en erforderlig personalinsats utan bör främst ses som uttryck för det varierande behov som föreligger inom detta område. Med ovanstående redovis— ning som utgångspunkt framgår dock, att ett tillgodose— ende av det behov av särskilda profylaktiska insatser som föreligger hos i första hand de ca 3h 000 personer som ovan nämnts erfordrar mellan ca 700 och ca 1 #00 tjänster med 15 timmars arbetsvecka.

Mot bakgrunden av dessa siffror torde man tills vidare i regel få begränsa sig till att anlita särskild perso— nal för att utbilda redan befintliga personalkategorier för de arbetsuppgifter som här avses. Psykologiska skäl i förhållande till såväl patienter som de befintliga be— fattningshavargrupper, som här kommer i fråga, synes ta- la till förmån för en sådan lösning även framdeles.

Förutsättningen för en effektiv munhygien enligt detta alternativ är emellertid dels att sjukvårdspersonalens övriga arbetsuppgifter lämnar utrymme härför dels ock att tillräckligt intresse för uppgiften finns hos per— sonalen. I dessa hänseenden föreligger onekligen vissa risker som undviks med särskild personal. I den mån det befinns möjligt och lämpligt bör därför sjukvårdshuvud- männen vara oförhindrade att anlita särskild personal för de praktiskt munhygieniska uppgifter, varom här är fråga, i stället för att utöka sjukvårdspersonalen, vil— ket eljest torde bli nödvändigt på de flesta håll.

Av sjukvårdspersonalen synes undersköterskorna vara den personalkategori, som skulle vara bäst lämpad för hit— hörande uppgifter. Denna personalgrupp uppges emeller- tid vara för fåtalig och belastad med andra arbetsupp- gifter för att i större utsträckning kunna anlitas för nu berörda ändamål. Man torde därför huvudsakligen få inrikta sig på sjukvårdsbiträdespersonalen.

Nackdelen med att företrädesvis lita till sjukvårdsbiträ— despersonalen, när det gäller att som ett led i det dag- liga vårdarbetet också svara för patienternas munhygien är, att denna personalgrupp har en relativt hög omsätt— ning. Om det munhygieniska arbetet ändå skall kunna be— drivas med tillfredsställande resultat fordras — förutom att det i sjukvårdspersonalens grundutbildning ingår ett avsnitt om tandvårdsfrågor med tyngdpunkten lagd på pro— fylaxen dels att ifrågavarande personal återkommande instrueras i den praktiska situationen, dels ock att det praktiska genomförandet av de munhygieniska åtgärderna kan övervakas.

De sistnämnda uppgifterna bör åvila personal med egent— lig tandvårdsutbildning. Då den profylaktiska verksamhe— ten vid reSpektive anstalt bör byggas upp parallellt med den terapeutiska bör man regelmässigt kunna räkna med att tandläkare och tandsköterska är knutna till anstalten, vid större anstalter så småningom måhända även tandhygi— enist.

För att informationen skall få en riktig utformning och ändamålsenlig lokal anpassning bör den utföras av tand— läkare men kan i förekommande fall delegeras till tand— hygienist. Den bör ges exempelvis en gång per halvår. Kontrollen av att det munhygieniska arbetet genomförs kontinuerligt kan åtminstone delvis ske, då patienterna kommer till tandläkaren för behandling,och vid behov praktiskt följas upp av tandsköterskan.

Utredningen vill slutligen i detta sammanhang betona, att en positiv inställning från såväl läkarnas som före- ståndarpersonalens sida är av väsentlig betydelse för att en effektiv munhygien skall kunna genomföras för hit— hörande klientel. Framhållas bör också, att de munhygi- eniska åtgärderna visserligen kräver en stor insats i början men att tidsåtgången därefter visat sig sjunka

relativt fort genom att en stor del av klientelet kan lära sig att aktivt medverka.

För hemsjukvårdspatienterna får man, när det gäller mun— hygien, räkna med att anlita hemsamariterna, som ju även i övrigt svarar för dessa patienters vård och tillsyn. På några håll, bl.a. i Värmlands län, låter man numera hemsamariterna genomgå påbyggnadskurser, dels ABL—kurser (ADL = Anpassning till Dagligt Liv) för att göra dem mer lämpade som ADL—samariter, dels kurser i. rörelse- terapi På liknande sätt skulle de kunna få en påbyggnads— utbildning avseende tandvårdsfrågor med tyngdpunkten

lagd på munhygien och kostfrågor.

Av de handikappade, som bor hemma, får en del tillsyn av hemsamariter och hemvårdarinnor. Som utredningen i det föregående framhållit är det av stor vikt att dessa patienter i möjligaste mån erhåller särskild undervis— ning och tillsyn när det gäller profylaktiska åtgärder. Det synes därvid ligga närmast till hands att anlita hemsamariter och hemvårdarinnor för hithörande arbets— uppgifter. På motsvarande sätt torde man få i viss mån lita till den inom familjevården sysselsatta sjukvårds- personalen för de psykiskt sjuka eller utvecklingsstör— da patienter, som vistas i s.k. kontrollerad familjevård. Det blir dock för nu berörda klientelgrupper närmast en fråga om vilka resurser som kan ställas till förfogande för ändamålet. Enligt utredningens mening bör man börja med att bygga ut den profylaktiska vården för det insti— tutionsbundna klientelet och det egentliga hemsjukvårds— klientelet. I anslutning härtill bör man, i den mån re- surserna så medger, försöka tillgodose även andra grup- pers behov i dessa hänseenden.

För att vissa rörelsehindrade skall kunna sköta sin mun— hygien kan det vara av stor betydelse att de har till— gång till elektrisk tandborste eller annat lämpligt

hjälpmedel. Sådant hjälpmedel kan f.n. inte ordineras av den för tandvården ansvarige tjänstetandläkaren. Ordina— tionsrätten tillkommer enligt gällande föreskrifter veder- börande lasarettsläkare, tjänste— eller socialläkare, distriktssköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut,dock att ordination av elektrisk tandborste endast får ske ef— ter samråd med tandläkare inom folktandvården i varje en- skilt fall. Då ansvaret för de munhygieniska åtgärderna bör åvila tandläkarna, framstår det för utredningen som naturligt att ordinationsrätten beträffande hithörande hjälpmedel jämväl tillkommer tandläkare, som dock därvid bör i erforderliga fall samråda med vederbörande läkare eller annan ordinationsberättigad medicinalpersonal med sakkunskap inom rörelseterapin. Utredningen vill därför förorda att ordinationsrätten beträffande dessa hjälpme- del utsträcks att gälla även tandläkare vid sådan poli— klinik, som inrättats eller godkänts för tandvård åt rö— relsehindrade.

4.3.3. Ekonomiska synpunkter

Utredningen vill i detta sammanhang något beröra frågan om kostnaderna för ovan berörda tandvård och dessas be— stridande.

En någorlunda säker beräkning av kostnaderna för en ut— byggd anstaltstandvård låter sig f.n. icke göra. Det en- da man med visshet kan utgå från är att tandvården för hithörande klientel kommer att ställa sig avsevärt dyra— re än motsvarande tandvård för patienter i allmänhet, detta även om patienten tidigare erhållit regelbunden tandvård. Härtill samverkar dels att sjukdomens eller handikappets karaktär i regel kräver längre behandlings- tid dels ock att med tandvården är förbundna särskilda kostnader för lokaler, utrustning och behandling på sätt närmare framgår av de föregående avsnitten. Endast en vidgad erfarenhet kan i dessa hänseenden ge en tillför- litlig vägledning beträffande kostnadernas storlek.

Det ingår icke i utredningens uppdrag att pröva grunder- na för statens bidrag till folktandvården, ej heller att avväga tandvårdskostnadernas fördelning inom ramen för en vidgad tandvårdsförsäkring. I betraktande av de spe— ciella omständigheter, som inverkar fördyrande på tand— vården för hithörande klientel,finner emellertid folk— tandvårdsutredningen det för sin del angeläget betona, att starka sakliga skäl talar för att särskild hänsyn till dessa kostnader tages gglg vid den omprövning av statsbidragsgrunderna som föreslagits i utredningens hu— vudbetänkande (SOU l970:ll, s. 139) dels ock vid utform— ningen av den tandvårdsförsäkring, som f.n. är under utredning.

Från nu angivna utgångspunkter begränsar sig folktand— vårdsutredningen till att här uttala följande rörande bestridandet av behandlingskostnaderna för ifrågavaran- de klientel.

l. Utgifterna för behandling av barn och ungdom under 20 år bör i enlighet med det förslag till folktandvår- dens reglering, som framlagts i utredningens huvudbe— tänkande, bestridas av vederbörande hemortslandsting (stad utanför landsting), som därvid äger uppbära stats- bidrag enligt av riksdagen godkända grunder.

2. För vuxna, som åtnjuter sluten vård, bör huvudmannen i princip svara för kostnaden, med rätt att uppbära pa- tienten tillkommande ersättning från försäkringskassan.

3. För vuxna, som erhåller tandvård vid anstalt utan att vara intagen för annan vård, bör kostnaden bestri— das enligt de regler som gäller distriktstandvården i övrigt eller som på förslag av försäkringsutredningen kan komma att fastställas för långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade i öppen vård. Alternativt bör

huvudmannen för den som åtnjuter bidrag till hemsjukvård träda emellan på motsvarande sätt som föreslås beträffan- de anstaltsvårdade.

5. Utbildningsfrågor

Själva behandlingen av långtidssjuka och olika grupper av handikappade innebär i förhållande till behandlingen av ett normalklientel både skiftande behandlingsteknis— ka problem och speciella hänsynstaganden av olika slag. Grundutbildningen till tandläkare kan endast ofullstän— digt belysa dessa förhållanden. Gemensamt för de tandlä— kare, som avser att arbeta med detta speciella klientel, är således att de genom lång verksamhet som allmäntand— läkare bör ha skaffat sig praktisk erfarenhet av patien— ters skiftande reaktionsmönster och av olika odontolo— giska behandlingsformers funktion under atypiska förhål— landen. Därutöver torde det vara värdefullt med den sys- tematisering av kunskaps- och erfarenhetsstoff, som en efterutbildning av begränsad omfattning erbjuder. Sådan efterutbildning bör vara tämligen specifikt målinriktad, eftersom behandlingsproblemen varierar för skilda grup— per av klientel. Som exempel på dylika speciella behand- lingsproblem kan följande nämnas.

I behandlingen av långtidssjuka åldringar är rehabilite- ring med proteser vanligt förekommande. De vävnader mot vilka proteserna vilar företer oftast en lägre och med åldern ytterligare sjunkande anpassningsförmåga. Paral— lellt härmed uppträder gärna förändringar i patientens psykiska reaktionsmönster. Båda dessa faktorer samverkar till att försvåra anpassningen till nya proteser och ställer därför speciella krav på tandläkarens psykolo— giska handlag, förmåga att bedöma vävnadernas reaktio— ner, omdöme i fråga om modifikationer i behandlingen och

kontinuerlig övervakning av att proteserna justeras alltefter förändringar i protesunderlaget.

I åtskilliga fall kan behandling endast utföras under narkos. Detta ställer skiftande krav i fråga om samar— bete med narkosgivaren rörande behandlingens planering och skyddet av luftvägarna mot främmande kroppar. Vis— sa svårt handikappade, t.ex. reSpiratorpatienter, krä— ver speciell hänsyn.

Särskilda omständigheter som måste beaktas föreligger vidare hos exempelvis epileptiker, där tandbehandling— en under vissa omständigheter kan utlösa anfall och där anfallsdämpande medicinering i relativt hög frek— vens förorsakar onormal tillväxt av tandköttet. Hos diabetiker framkallar grundsjukdomen ofta svårartade tandlossningssjukdomar.

På det farmakoterapeutiska området finns för många av de nu aktuella patientgrupperna särskilda omständighe— ter, som måste beaktas vid behandlingen och gör en kompletterande både allmän och qmcifik efterutbildning motiverad. Utredningen har allmänt belyst sådana frågor redan i sitt huvudbetänkande (SOU 1970:11, kap. 12). I stort sett är problemen beträffande ifrågavarande kli— entel av tre slag: långtidssjuka och handikappade står i mycket högre grad än andra medborgare på mer eller mindre kontinuerlig medicinering för någon grundsjukdom. Därmed föreligger större risker för interaktion. Grund— sjukdomen som sådan kan vidare medföra ökad risk för komplikationer från sådana läkemedel, som tandläkare använder och som hos ett normalklientel ej ger upphov till komplikationer. Slutligen förekommer, att läke— medel som bieffekt har ogynnsamma verkningar på för— hållandena i munhålan. Det är givetvis särskilt be—

tydelsefullt att tandläkare, som behandlar dessa pati— entgrupper, är väl förtrogna med ovan berörda farmako- terapeutiska problem.

Enligt vad utredningen erfarit planerar socialstyrelsen f.n. i samråd med landstingsförbundet en efterutbild— ningskurs, som avser att täcka en rad av ovan redovisa— de utbildningsmoment. Utredningen utgår ifrån att erfa— renheterna från denna kurs kan tjäna till ledning för framtida utbildning.

Även andra personalgrupper behöver utbildning i olika omfattning och av skiftande art för att kunna medverka i en optimal tandvård för långtidssjuka och handikappa— de. För i dag verksamma tandsköterskor erfordras sålun— da kompletterande utbildning i psykologi och psykiatri. Sjuksköterskor och vårdbiträden behöver vidgad under— visning i munhygien och förebyggande åtgärder. Hemsama- riter och hemvårdarinnor behöver därutöver undervisning i kostfrågor. Vid den utbildning i kostfrågor som f.n. bibringas ekonomipersonalen vid sjukvårdsinrättningar och ålderdomshem bör speciell hänsyn tas till tandhälso— aspekterna. Då skolöverstyrelsen är ansvarig för plane- ringen av utbildningen för dessa grupper, förutsätter utredningen att denna myndighet beaktar nu antydde ut— bildningsbehov.

Kap. IV. TANDVÄRDEN FÖR SYN— OCH HÖRSELSKADADE l. Nuvarande förhållanden

SåSOm synskadade betecknas dels de blinda, dels de syn— svaga. Enligt lagen om allmän försäkring anses såsom blind den vars synförmåga är så nedsatt, att han saknar ledsyn. Blinda i skolsammanhang är elever med sådan synnedsättning, att de ej kan tillgogogöra sig under—

visningen via synen utan måste undervisas i blindskrift och orientering. Synsvaga är elever, som på grund av synnedsättningen kräver specialundervisning med olika hjälpmedel. Antalet hos De blindas förening år 1970 registrerade synskadade uppgick till IH 267, varav 67 procent var över 60 år. En markant förskjutning mot hög- re åldrar har förmärkts under senare år. Sålunda är mer än 75 procent av de synskadade som tillkommer varje år över 60 år. I gruppen ingår ca 2 100 diabetiker. För dessa uppstår ofta speciella tandproblem. Årligen föds ca 50 blinda barn. Ungefär hälften av dessa har även andra handikapp, främst är de psykiskt utvecklingshäm— made. Frekvensen av de synskadade varierar relativt starkt inom olika län (mellan 1,1 och 3,5 0/00 av be— folkningen år 1970).

Undervisningen består av dels blindundervisning, dels synsvageundervisning. Blindundervisningen är organise- rad vid dels specialskolor för synskadade barn, dels skolor och kurser för vuxna synskadade. Specialskolor är dels Tomtebodaskolan i Solna, som tar emot enbart synskadade barn i åldern 7—19 år, dels Ekeskolan i örebro, som tar emot dubbelhandikappade blinda i ål— dern 5-21 år, främst psykiskt utvecklingshämmade men också t.ex. rörelsehindrade, hörselskadade och epilep- tiker. Skolor och kurser för vuxna synskadade finns i Kristinehamn, Växjö, Skellefteå, Norrköping och Uppsala.

Vid de båda specialskolorna meddelas organiserad tand- vård inom skolornas egna lokaler. I folktandvårdsut— redningens enkät om anstaltstandvården redovisades för Tomtebodaskolan med 100 internatplatser och 30 exter— natplatser 228 tandvårdstimmar 1968. För Ekeskolan med tillhopa 86 platser redovisades 160 tandläkartimmar.

Mot bakgrund av den för barntandvården genomsnittliga tidsåtgången torde enligt utredningens mening här re— dovisade tandläkartimmar vara tillfyllest.

Vid skolorna i Kristinehamn och Växjö, vars verksamhet bestrids av anslag under utbildningsdepartementet, är tandvården kostnadsfri för den enskilde. Så är ej fal— let på de övriga tre orterna, där omskolningsverksamhet bedrivs på anslag under inrikesdepartementet.

Som döva eller hörselskadade betecknas personer, vilka från födseln eller från tidig ålder haft en hörselned— sättning av så allvarlig grad, att den naturliga, spon— tana språkutvecklingen inte kommit till stånd eller starkt hämmats. Antalet barndomsdöva beräknas till mel— lan 6 10 000. Härtill kommer ett stort antal hörsel— skadade. I 1åginkomstutredningens undersökning ”Den vuxna befolkningens hälsotillstånd" uppskattas ca 120 000 personer i åldern 15-75 år ha svår hörselned- sättning. Ärligen intas på dövskolorna 50-100 barn.

För undervisning av ifrågavarande klientel finns spe— cialskolor och fortsättningsskolor i Stockholm (Manillaskolan), Lund, Vänersborg, Härnösand och Gnesta. I Örebro finns Birgittaskolan, som är specialskola för hörselskadade och talskadade. Organiserad tandvård upp— ges vara tillfredsställande ordnad vid samtliga skolor. Vid två skolor finns tandvårdslokaler inom skolan, i tre fall anlitas folktandvården och en skola anlitar privatpraktiserande tandläkare.

Utöver här nämnda skolor finns i Stockholm en yrkessko— la för hörselskadade, företrädesvis kvinnliga elever. Vidare finns i hela landet ett 50—tal förskolor.

Ytterligare en grupp som bör nämnas är de dövblinda. I hela landet beräknas antalet till drygt 700. För att

komma i kontakt med dem är tolk nödvändig. I flertalet fall vistas de i hemmen, en del dock på institutioner, bl.a. mentalsjukhus. I detta sammanhang bör framhållas, att de dövblinda i Norrbotten, ett 30—tal, erhåller gratis tandvård genom landstingets försorg.

2. Folktandvårdsutredningen

Vid det samråd med företrädare för här berörda grupper som utredningen har haft framkom bl.a., att några sär— skilda omständigheter som från odontologisk synpunkt skulle göra det svårare för tandläkarna att behandla dessa grupper inte synes föreligga. Dock kan behand- lingstiden bli något längre. Det fordras också mera tid än eljest att göra de mindre barnen förtrogna med

behandlingsmiljön.

Ett speciellt problem är i stället kommunikationsfrågan. Dessa människors handikapp utgör nämligen ett allvar— ligt hinder när det gäller att ta kontakt med tandläka— re. Härvid måste i regel de anhöriga eller vårdare bi— träda den som bor utanför anstalt.

De dövblinda är liksom många döva dessutom beroende av tolkhjälp vid varje tandläkarbesök. Svårigheten att er— hålla tolkhjälp för ändamålet är nu för många ett näs— tan oövervinnerligt hinder. F.n. finns ca 150 tolkar i hela landet. Alla är inte godkända av socialstyrelsen, men godtas dock av de döva. Problemet är att flertalet tolkar är förvärvsarbetande och saknar möjlighet att ställa sina kunskaper till de dövas förfogande under egen arbetstid. Av drygt 20—talet tolkar i stockholms— området är sålunda endast omkring 5 disponibla för ome— delbart behov. Tolkarna är dessutom geografiskt ojämnt fördelade. I en del landsdelar finns tolkar tillgäng—

liga i tillräcklig utsträckning, medan det i andra de— lar, t.ex. Blekinge, helt saknas tolkar. I Norrbotten finns tre tolkar, men endast en av dem, i Piteå, kan anlitas under normal arbetstid. Under våren 1971 kom— mer tre kurser med tillsammans #8 deltagare att avhål— las. Med fortsatt utbildning har man anledning räkna med att situationen på sikt avsevärt kommer att för— bättras.

Vid förenämnda samråd väcktes förslag om att framställa en specialbok i åtbördsspråket för användning inom bl.a. tandvården med den härför nödvändiga vokabulären. En så— dan åtgärd skulle sannolikt underlätta kontakten mellan patienten och tandläkaren. Enligt uppgift ämnar Sveriges tandläkarförbund uppta detta spörsmål till närmare över— vägande i samråd med berörda riksorganisationer.

Ett betydande problem, som dessa grupper har gemensamt med andra handikappade, är den ekonomiska situationen. De tillhör låglönegrupperna, endast en mindre del av de svårt handikappade har egen arbetsinkomst. AV de om— kring 14 000 blinda och synskadade har sålunda endast ca 1 000 egen arbetsinkomst. För övriga grupper har ut- redningen inte haft tillgång till närmare uppgifter. Folktandvårdsutredningen utgår från att de Speciella problem av ekonomisk art, som sammanhänger med ifråga— varande handikapp, kommer att särskilt uppmärksammas i samband med pågående utredning om en tandvårdsförsäk— ring.

Kap. v. TANDVÄRDEN VID UNGDOMSVÅRDSSKOLOR OCH NYKTERHETSVÄRDSANSTALTER

Genom remiss den 28 januari 1968 har Kungl. Maj:t till folktandvårdsutredningen för beaktande överläm— nat en av socialstyrelsen den 8 juni 1962 gjord fram— ställning rörande tandvård åt personer, som intagits på ungdomsvårdsskolor och allmänna nykterhetsvårdSw anstalter.

1. Socialstyrelsens framställning

I framställningen lämnas till en början en redogörelse för tandvårdens dåvarande läge vid ifrågavarande an- stalter. Därav framgår bl.a. att tandvård inte kunde anordnas vid vissa anstalter på grund av överbelast— ning vid befintliga folktandvårdskliniker eller på grund av bristen på privatpraktiserande tandläkare, som var villiga att utföra tandvård till den s.k. socialvårdstaxan. I de fall då tandvård kom till stånd var denna ofta av mer begränsad omfattning än den som utfördes vid folktandvårdsklinikerna och som i princip omfattade full munsanering. Vidare brukade kommunerna i regel krävas på kostnaden för tandvård avseende klientelet vid ungdomsvårdsskolorna och nyk— terhetsvårdsanstalterna men — vad ungdomsvårdsskolorna beträffar hade socialstyrelsen sett sig nödsakad att, därest kommunerna vägrade att betala, låta kost— naden stanna på anstaltens omkostnadsanslag även i de fall då behovet av tandvård förelegat redan före in— tagningen. Någon direkt skyldighet för kommunerna att ansvara för kostnader för tandvård som utfördes under den tid vederbörande var inskriven som elev vid ung- domsvårdsskola förelåg nämligen inte. De ovan berörda förhållandena var enligt styrelsens mening inte till- fredsställande.

Socialstyrelsen anförde fortsättningsvis:

Syftet med vården vid sådana anstalter som ovan an— givits kan bl.a. sägas vara att under anstaltstiden bereda vederbörande en sådan fysisk och psykisk upp— rustning att hansmöjligheter att återinträda i sam— hällslivet därigenom väsentligt förbättras. Härvid— lag är tandvården av icke ringa betydelse. Klientens fysiska och psykiska status paverkar inte blott hans arbetsförmåga utan även hans möjligheter såsom ar— betssökande. Det är därför enligt socialstyrelsens mening av stor Vikt att vederbörande vid anstalts— tidens slut erhållit full munsanering i enlighet med vad som härom gäller inom folktandvården. Det ovan återgivna i prop. nr 8H/l950 gjorda uttalandet, att man härvidlag bör skilja mellan tandvård för barn och tandvård för vuxna, tillgodoser sålunda vad de vuxna beträffar — enligt styrelsens mening icke det krav på rehabilitering, som man i dagens läge vill ställa på Vården vid ifrågavarande anstalter.

Med hänsyn bl.a. till att tandvården måste anses utgöra ett icke oväsentligt led i den rehabilite— ring, som vården på ungdomsvårdsskolor och nykter— hetsvårdsanstalter (såväl de erkända som de statliga) syftar till, anser socialstyrelsen, att kostnaderna för tandvård vid nämnda anstalter bör bäras av sta— ten. Varken de intagna eller kommunerna bör sålunda ansvara för dylika kostnader.

De intagna befinner sig i regel i mycket knappa ekonomiska omständigheter. De fall då vederbörande kan anses kunna själv svara för kostnaderna är så ytterligt sällsynta att man torde kunna bortse från dem i nu förevarande sammanhang.

Systemet att kräva kommunerna på ersättning för tand— vård, som utförts på klientelet vid nämnda anstalter, medför så länge icke någon skyldighet stadgats för kommunerna att ersätta dylik kostnad det otillfreds— ställande resultatet att de kommuner som vägrar att betala slipper kostnaden. För övrigt är det numera förutsett att vården vid nykterhetsvårdsanstalter och ungdomsvårdsskolor skall vara för kommunerna av— giftsfri. Socialstyrelsen anser därför att anstalterna icke längre bör kräva kommunerna på ifrågavarande kostnader.

Det har i det föregående framhållits att privatprak— tiserande tandläkare ofta icke är villiga att utföra tandvård annat än till privattaxa. Socialstyrelsen anser att detta förhållande icke bör få föranleda att de anstaltsvårdade blir utan tandvård.

Enligt vad socialstyrelsen erfarit överväger medici-

nalstyrelsen att föreslå en väsentlig höjning av folktandvårdstaxan, vilket skulle medföra en mot— svarande höjning av socialvårdstaxan, Av den hittills— varande utvecklingen att döma synes man emellertid knappast kunna antaga att svårigheterna att få tand— vård utförd till priset av socialvårdstaxan härigenom kommer att försvinna. Styrelsen anser därför att an- stalter bör ha möjlighet att, där tandvården icke kan ordnas genom folktandvårdens försorg, anlita privata tandläkare till en taxa som kan bedömas vara skälig i förhållande till uppgiften och i förhållande till det allmänna prisläget.

Prövningen av ändamålsenligheten ur odontologisk syn— punkt av den föreslagna behandlingen liksom av skäligheten av kostnaderna torde kunna ske på sätt som medicinalstyrelsen anser lämpligt. Enligt vad socialstyrelsen inhämtat kan det övervägas att lägga denna uppgift på tandvårdsinspektörerna inom folk— tandvården eller på annan som av inspektören utses härtill, exempelvis på tandläkare vid vissa distrikts— tandpolikliniker i anstaltens närhet.

Tandvården vid de statliga nykterhetsvårdsanstalterna Venngarn och Gudhem ombesörjes med tandläkarutrustning på anstalterna vid besök en gång per vecka. Tand- läkaren ersättes härför med timpenning. Från erkända nykterhetsvårdsanstalten Romanäs har förslag fram- förts om att införa dylik behandling vid anstalten. Socialstyrelsen anser att nyssnämnda system kan ut— göra en godtagbar lösning av tandvårdsfrågan även vid andra större anstalter än de ovan nämnda. Möjlig— heten måste emellertid även här hållas öppen att er— sätta tandläkaren enligt taxa som motsvarar den öppna marknadens. Riktlinjer för kostnadsfrågan och den odontologiska kontrollen torde även i dessa fall böra uppdragas av medicinalstyrelsen.

Enligt socialstyrelsens mening bör det, då tandläkare icke regelbundet besöker anstalten, ankomma på an— staltsläkaren och på vederbörande anstaltschef att avgöra om den intagne skall undersökas av tandläkare för uppgörande av förslag till munsanering. Om under— sökningen leder till godkänt behandlingsförslag, bör behandlingen kunna genomföras utan vidare formali— teter.

Med hänvisning till vad sålunda anförts föreslog socialstyrelsen

att tandvård för det vid statliga och erkända nykter— hetsvårdsanstalter samt vid ungdomsvårdsskolor intagna klientelet får avse full munsanering,

att i den mån tandvård icke kan meddelas inom folk— tandvårdens ram anstalterna på ovan angivna vill— kor medgivas anlita privattandläkare för tand— vården såväl vid behandling på mottagning utom anstalten som mottagning på anstalten, att kostnaderna för denna tandvård får bestridas av statsmedel samt

att för anstaltstandvården även i övrigt får gälla de ovan förordade riktlinjerna.

2. Remissyttranden

Över framställningen har yttranden inhämtats från medicinalstyrelsen, statskontoret och Svenska lands— tingsförbundet.

I sitt utlåtande uttalade medicinalstyrelsen bl.a., att ett genomförande av kostnadsfri tandvård åt ifråga— varande klientel icke torde kunna ske med mindre än att privattandläkare anlitades i det stora flertalet fall och att staten var beredd att ersätta tandläkarna en— ligt deras egen taxa. Styrelsen framhöll samtidigt, att även andra medborgargrupper, som åtnjuter anstalts— vård, kunde göra anspråk på motsvarande förmåner samt att tillgången på tandläkare gjorde det nödvändigt att hushålla med de personella resurserna. Med hänsyn här- till och till vad styrelsen i övrigt framhållit var styrelsen för det dåvarande icke beredd att tillstyrka bifall till föreliggande framställning. Med ett slut- ligt ställningstagande till anstaltstandvården, inne- bärande en rättvis fördelning av landets tandvårdsre- surser, måste enligt styrelsens mening anstå till dess frågan om en allmän tandvårdsförsäkring utretts och underställts statsmakternas prövning.

Landstingsförbundet betonade likaledes, att i dåvarande lägen ingen annan möjlighet att tillgodose anstalts- tandvårdens behov som regel stod till buds än att ve—

derbörande huvudman sökte ordna tandvård genom avtal med privatpraktiserande tandläkare. Förbundet till- styrkte därför i princip socialstyrelsens förslag. Förbundet anförde vidare:

Att tandvården för ungdomsvårdsskolornas klientel bör omfatta fullständig sanering finner styrelsen rim— ligt. Beträffande klientelet å alkoholistanstalterna kan däremot en restriktivare linje ifrågasättas. Att staten bör svara för kostnaderna för tandvården vid dessa anstalter finner styrelsen riktigt. Något åter— krav hos kommuner bör ej ifrågakomma.

Tandvård genom privatpraktiserande tandläkare ställer sig väsentligt kostsammare än genom folktandvården. Detta beror till en del på att folktandvårdstaxan icke, som avsikten en gång var, täcker självkostnaden utan endast en bråkdel av denna. En ej oväsentlig höjning av taxans belopp är därför ofrånkomlig.

Prövningen av ändamålsenligheten ur odontologisk syn— punkt av den föreslagna behandlingen liksom av skälig— heten av kostnaderna anses kunna ske på sätt medici— nalstyrelsen anser lämpligt, varvid utnyttjande av tandvårdsinspektören eller annan tandläkare i folk- tandvården ifrågasatts. Härtill vill styrelsen en— dast foga den anmärkningen, att detta i så fall blir ett frivilligt åtagande för vederbörande och att landstingets medgivande till en dylik ordning er- fordras.

Statskontoret yttrade bl.a. I och för sig är det helt naturligt önskvärt att hela det med socialstyrelsens framställning åsyftade klientelet får fullständig munsanering under sin vistelse på anstalt. Sådan be- handling, vilken kan bli mycket kostnadskrävande, bör dock enligt statskontorets mening icke komma i fråga i vidare mån än redan nu gällande principer medger, så länge andra ännu mer angelägna tandvårdsbehov icke kan tillgodoses på grund av otillräckliga resurser inom tandvården, främst folktandvården. Statskontoret kan sålunda icke biträda socialstyrelsens förslag.

Under ärendets behandling har statskontoret konstate- rat bristande enhetlighet inom anstaltstandvården i fråga om principer för meddelandet av tandvård även- som skiftande tillgång på resurser för tandvårdens tillgodoseende de olika anstalterna emellan. Enligt ämbetsverkets mening bör tandvården åt anstaltsklien— telet såvitt möjligt ordnas enhetligt. Det synes där- för önskvärt att vid lämpligt tillfälle i ett samman— hang överväges om och i vilken utsträckning tandvår—

den vid de olika anstalterna kan tilldelas likvärdiga resurser ävensom huruvida större enhetlighet beträffan— de principerna för dessas användning kan åstadkommas.

3. Nuvarande läge

För att få en översiktlig bild av anstaltstandvårdens nuvarande läge vid hithörande anstalter har folktand- vårdsutredningen införskaffat vissa uppgifter från anstalterna. Av dessa framgår bl.a. följande. Vid ungdomsvårdsskolorna uppges organiserad (rutinmässig) tandvård vara ordnad vid 19 av de ca 25 som finns. I 13 fall ansågs tandvårdsverksamheten tillfreds— ställande ordnad. Icke vid någon skola var tandvården ordnad inom skolan. I 17 fall lämnades tandvården hos privatpraktiserande tandläkare, i 2 fall vid folk— tandvårdspoliklinik. 3 skolor har ej besvarat denna fråga. Från en Skola framhålls att det ökade behovet av tandvård förde med sig transportsvårigheter och ökade rymningsmöjligheter. Det ansågs därför önskvärt att tandläkarutrustning fanns på skolan. Från samma skola framhålls vidare, att förekomsten av hepatit i vissa fall medfört tveksamhet från tandläkare att

åtaga sig behandling av Skolans elever.

Av ca 30 allmänna vårdanstalter för alkoholmissbru- kare, statliga och erkända, har svar inkommit från 22. Vid 15 av dessa uppgavs tandvård i organiserad form vara ordnad. I flertalet fall var tandvården huvudsakligen ordnad utanför anstalterna, med en viss övervikt för privatpraktiserande tandläkare. Den ge— nomsnittliga vistelsetiden uppgavs i samtliga fall vara 2-6 månader. Svar har vidare inkommit från 18

av ca 20 enskilda vårdanstalter. I denna grupp var det endast 5 som hade organiserad tandvård. Detta kan bl.a. förklaras av att den genomsnittliga vistel— setiden vid 8 vårdanstalter var begränsad till 1—4 månader.

I flera svar betonas det stora behov av tandvård, som föreligger för klientelet vid nykterhetsvårdsanstal- terna, och att anstaltstiden oftast är det enda till— fälle, då de har möjlighet att erhålla tandvård. Detta anses bero på att de utanför anstalten har en sådan livsföring, att de inte förmår skaffa sig den erforderliga tandvården, även om de skulle få bidrag till kostnaden från det allmänna. Man framhåller vi— dare de svårigheter många av dessa människor har att erhålla anställningar, speciellt inom serviceyrken, beroende på dålig tandstatus. På flera håll uppges att akuttandvården ombesörjs av folktandvården, medan privatpraktiserande tandläkare på grund av folktand— vårdens bristande kapacitet oftast måste anlitas för saneringar. Det nuvarande kölistesystemet omöjliggör för patienterna att under en relativt kort vistelse- tid på en vårdanstalt erhålla mer omfattande tandvård inom folktandvården. Om sanerande tandvård skall ut— föras av en privatpraktiserande tahdläkare kräVS i många fall en omfattande skriftväxling med hemorts— kommunen i ersättningsfrågan. Om hemortskommunen, vilket icke tycks vara ovanligt, ej vill bidra till tandvårdskostnaderna i dessa fall, får patienten många gånger avstå från tandvården, då han själv som regel saknar ekonomisk möjlighet att bekosta den.

#. Folktandvårdsutredningen

Socialstyrelsen har i sin förenämnda framställning föreslagit att tandvården för klientelet vid ungdoms— vårdsskolorna samt de statliga och erkända alkoholist— anstalterna får avse full munsanering. Styrelsen har därvid särskilt framhållit att en sådan sanering utgör ett viktigt led i den för klientelet åsyftade rehabi— literingen och väsentligt påverkar klientelets möj- ligheter till återinträde i samhällslivet. Folktand— vårdsutredningen är för sin del fullt införstådd med

syftet med socialstyrelsens framställning och delar i princip styrelsens uppfattning om behovet av full sa— nering för hithörande klientel. Detsamma bör enligt utredningens uppfattning gälla klientelet vid de en— skilda nykterhetSvårdsanstalterna.

När det gäller tillgodoseendet av ifrågavarande behov får utredningen till en början erinra om de allmänna riktlinjer för folktandvårdens utbyggande och regle— ring, som utredningen framlagt i sitt huvudbetänkande (SOU 1970:ll). Dessa innebär bl.a. att landstingskommun inom en övergångstid av fem år blir skyldig att se till, att regelbunden tandvård avgiftsfritt erbjuds alla ungdomar, som är bosatta inom kommunen, t.o.m. det år de fyller 19 år. Tandvården skall omfatta allt vad

som vid varje tidpunkt anses odontologiskt motiverat, inbegripet erforderlig specialtandvård och profylak— tisk vård, i enlighet med de närmare bestämmelser som socialstyrelsen föreskriver. Beträffande dem som går i skola eller är intagna på internat i annan lands— tingskommun förutsättes, att hemlandstinget i erfor— derlig utsträckning träffar avtal med värdlandstinget om tandvårdens ombesörjande där.

För den vuxna befolkningen här bortses från de Värnpliktiga - avses landstingskommun skola ombesörja tandvård för dem, som är bosatta inom kommunen, i den mån icke annan drager försorg därom. För ändamålet föreslås en avsevärd utbyggnad av folktandvården, i första hand syftande till en fördubbling av den nu— varande kapaciteten eller från 17 till 35 procent av den totala vuxentandvården. Behovet av utbyggnad där- utöver kan bedömas först sedan erfarenheter rörande de vuxnas efterfrågan på behandling inom folktand— vården vunnits. Denna kan i sin tur till väsentlig del påverkas av hur den planerade tandvårdsförsäk—

ringen kommer att utformas och i vad mån rekryte— ringen till distriktstandvården kan tryggas, särskilt i glesbygderna och andra ur rekryteringssynpunkt mindre attraktiva områden. I övrigt avses tandvården skola ombesörjes av privatpraktiserande tandläkare mot en taxa, varom överenskommelse kan träffas mel— lan staten och Sveriges tandläkarförbund och som i princip förutsätts bli bindande för den enskilde tandläkaren.

Godtas dessa riktlinjer av statsmakterna, skulle det för ungdomsvårdsskoleklientelet innebära, att huvud- parten av dessa ungdomar,dvs. de under 20 år, kommer att få sin tandvård fullt tillgodosedd genom lands— tingens försorg och på det allmännas bekostnad. Det återstående ungdomsklientelet — uppskattningsvis 150 å 200 personer — samt nykterhetsvårdsanstalternas klientel skulle, såvitt ej Särskilda åtgärder vidtas, i likhet med den vuxna befolkningen i övrigt vara hän- visat till att få sin tandvård ombesörjd mot fast- ställd taxa antingen vid någon lämplig folktandvårds- poliklinik eller av privatpraktiserande tandläkare, i båda fallen med den återbäring eller kostnadsnedsätt— ning som en eventuell tandvårdsförsäkring kan komma att medföra. Med hänsyn till de särskilda skäl som av socialstyrelsen åberopats beträffande ifrågavarande klientel vill utredningen för sin del föreslå, att vederbörande anstalter tar initiativ till och i sam— råd med vederbörande sjukvårdshuvudman på lämpligt sätt drar försorg om att ungdomsklientelet i före— kommande fall erhåller fortsatt systematisk tandvård och att de övriga får sitt bett i erforderlig ut— sträckning sanerat under vistelsen på skolan resp. nykterhetsvårdsanstalten. Härvid bör främst de fall behandlas, där odontologisk rehabilitering är en av förutsättningarna för att arbete skall erhållas. I

övrigt får tandvårdens tillgodoseende avvägas med hän— syn till förefintliga resurser, patientens hälsotill— stånd och personliga förutsättningar att tillgodogöra sig tandvård samt andra omständigheter. Därest påbör— jad tandvård ej hinner avslutas innan patienten ut— skrivs, bör tandvården kunna fullföljas utanför an— stalten inom ramen för den uppgjorda planen. I sådant syfte bör den behandlande tandläkaren utfärda en re- miss, innefattande redogörelse för de återstående åt— gärderna.

Utredningen utgår från att tandvården för hithörande klientel, där så ske kan, ordnas inom ramen för en utbyggd folktandvård och eljest genom avtal med pri— vatpraktiserande tandläkare. Närmare riktlinjer för tandvårdens bedrivande och kontrollen därav bör upp- dras av socialstyrelsen.

Kostnaden för tandvården åt ungdomar under 20 år bör enligt utredningens allmänna riktlinjer bestridas av vederbörande hemortslandsting, som därvid äger upp— bära statsbidrag enligt av riksdagen godkända grun— der. För det övriga klientelet torde kostnaden, i den mån den ej täcks av tandvårdsförsäkring, böra bestridas av vederbörande anstalt med rätt för de erkända och enskilda nykterhetsvårdsanstalterna att uppbära ersättning från staten till motsvarande be—

lopp.

Kap. VI. TANDVÄRDEN VID KRIMINALVÄRDENS ANSTALTER

l. Nuvarande läge

Enligt vad utredningen erfarit har kriminalvårds— styrelsen efter samråd med socialstyrelsen och Sveriges tandläkarförbund år 1969 uppdragit nya riktlinjer för tandvårdens tillgodoseende vid kri—

___—___r—TW—fe- ,m__—___n___r__________._..a.—_.___—___ ___—___—

minalvårdens anstalter (rundskrivelse nr 92/1969): Dessa riktlinjer innebär i huvudsak följande

1.

2.

7.

Profylaxundervisning bör i lämpliga former meddelas av tandläkare.

Undersökning av den intagnes tandstatus skall vid verkställighetens början alltid företas av tand— läkare, om den intagne är ådömd ungdomsfängelse, om den intagne kan beräknas få en verkställighets- tid av minst två år eller om den intagne är under 21 år och kan beräknas få en verkställighetstid av minst åtta månader,

samt om den intagne är gravid.

Vid behov meddelas i första hand akut tandvård. Därjämte meddelas kompletterande tandvård åt in— tagen, som begär detta, dock som regel endast åt sådana som är intagna minst 6 månader. Frågan om helprotes i endera käken eller båda käkarna kan likväl prövas oberoende av verkställighetstiden. Begär intagen kompletterande tandvård, skall tand- vårdsförslag upprättas, om verkställighetstiden är så lång att behandlingen kan i väsentliga delar medhinnas. Upprättat tandvårdsförslag utgör auto— matiskt en anhållan om tandvårdsbidrag. Sådant bi— drag kan utgå med hela kostnaden, om den intagne själv inte har några medel som är tillgängliga för ändamålet, t.ex. i form av arbetspremier.

Beslut om kompletterande tandvård meddelas av ve- derbörande kriminalvårdsdirektör, som därvid även bestämmer hur mycket den intagne själv har att be— tala. Beslutet delges den intagne innan det vidare- befordras till tandläkaren.

Den intagne ställs av tandläkaren i behandlingskön under beaktande av att behandlingen bör vara av— slutad före verkställighetens utgång. Efter aVSlutad behandling insänder tandläkaren

räkning på kostnaden till anstalten enligt överens— kommen taxa.

8. Om intagen frigives eller överförs till vård utom anstalt innan pågående tandvård aVSlutats, skall han lämnas besked, att kontakt bör tas med tand— läkare.

9. I de fåtaliga fall, då tandvård såsom hittills kan erhållas genomxdistriktstandvårdens försorg, till— lämpas de för folktandvården gällande taxebestäm—

melserna.

Ovan återgivna riktlinjer har kompletterats genom ett mellan kriminalvårdsstyrelsen och Sveriges tandläkar- förbund träffat avtal, innefattande bestämmelser rö— rande erforderliga lokaler och deras utrustning, tillhandahållande av instrument och förbrukninge— artiklar, praktikassistens, mottagningstider och er— sättning för utfört arbete. Avtalet gäller för ett år i sänder och förlängs automatiskt om ej uppsäg- ning sker inom viss tid.

2. Folktandvårdsutredningen

Den för kriminalvården träffade överenskommelsen med Sveriges tandläkarförbund har helt nyligen trätt i kraft, nämligen den 1 januari 1971. Med hänsyn här— till och till de omfattande krav, som ett utbyggande och en reglering av distriktstandvården enligt ut— redningens förslag kommer att ställa på huvudmännen, har utredningen inte ansett sig böra närmare ingå på frågan om tandvårdens ombesörjande vid kriminalvår— dens anstalter. Utredningen vill här endast fästa uppmärksamheten på att enligt utredningens allmänna riktlinjer det skulle åligga vederbörande hemlands— ting att avgiftsfritt sörja för erforderlig tandvård åt ungdom under 20 år och att inom kriminalvården ryms anordningar för klientel, som faller inom ramen

för denna åldersgräns (skyddstillsyn och ungdomsfängel— ser). I övrigt utgår utredningen från att kriminal- vårdsstyrelsen följer utvecklingen på tandvårdsområdet och efter hand anpassar tandvården för sitt klientel efter de riktlinjer som kan komma att fastställas för anstaltstandvården i övrigt.

Kap. VII. SAMMANFATTNING AV UTREDNINGENS FÖRSLAG

Verkställda undersökningar visar, att bland fysiskt och psykiskt långtidssjuka och därmed jämförbara handi— kappade finns ett eftersatt vårdbehov av mycket hög angelägenhetsgrad. Särskilda vårdorganisatoriska åt— gärder för att tillgodose detta bör därför vidtas jäm— sides med den allmänna utbyggnaden av folktandvården så att dessa grupper snarast möjligt bringas i nivå med det stora flertalet medborgare i fråga om tand— vård. I övrigt bör hithörande klientgrupper stödjas med transporttekniska åtgärder och ges ekonomiskt stöd bl.a. inom ramen för en utvidgad tandvårdsförsäkring. Där kapaciteten så medger bör självfallet även andra patienter kunna erhålla tandvård vid de särskilda tandvårdsenheter, som avses för nyssnämnda patient— grupper (Kap. III:4.1).

Enligt utredningens mening bör behandlingen av ifråga— varande klientel i princip ingå som ett obligatoriskt led i rehabiliteringen och vara inriktad på att ge pa— tienten en så adekvat tandvård som behovet påkallar och omständigheterna i övrigt medger. Självfallet måste härvid i det enskilda fallet hänsyn tas till patientens fysiska och psykiska förutsättningar att motta och tillgodogöra sig tandvård, liksom till att den meddelade tandvården faller inom ramen för en rimlig kostnad.

Parallellt med den terapeutiska verksamheten måste

största uppmärksamhet ägnas åt profylaktiska åtgärder

i syfte att såvitt möjligt bevara resultatet av med— delad tandvård och förebygga nya tandsjukdomar. Dylika åtgärder, framför allt i form av kostrådgivning och munhygien, är av alldeles särskild betydelse för perso— ner med långvarigt nedsatt hälsa och försvårade rörelse— möjligheter. Ansvaret för kostrådgivningen åt det klien— tel, som är knutet till en sjukvårdsinrättning, bör åvi— la de för sjukvården ansvariga läkarna men samverkan måste självfallet ske med de vid sjukhusen sysselsatta tandläkarna. Av stor vikt för att uppnå önskvärd effekt är nämligen att information om riktiga kostvanor ges individuellt i samband med pågående tandbehandling.

Munhygieniska åtgärder i form av tandborstning och rengöring av proteser, fluorsköljning eller fluor— pensling är likaledes av mycket stor betydelse. Ef— fekten av dessa åtgärder är i hög grad beroende av information om åtgärdernas vikt och instruktion om hur de skall utföras. För det klientel det här gäl— ler fordras därjämte i stor omfattning biträde med det praktiska genomförandet i det enskilda fallet, vilket reser helt andra krav på personella resurser än för befolkningen i övrigt (Kap. III:L+.2).

När det gäller erforderliga anordningar för den tera— peutiska tandvården för de långtidssjuka och ifråga— varande handikappade förordar utredningen olika huvud— vägar, allteftersom klientelet vårdas på sjukhus eller vistas i sina hem. För det senare klientelet torde man främst böra inrikta sig på att skapa lokalmässiga och behandlingsmässiga möjligheter för tandvård vid vissa lämpligt belägna distriktstandpolikliniker. På sina håll kan det också befinnas lämpligt att tillvarata befintliga eller genom insatser av huvudmannen skapa lokalmässiga förutsättningar för att behandla hit—

hörande klientel vid privata tandläkarmottagningar. Jämsides härmed bör man bygga ut möjligheterna att vid långvårdskliniker, psykiatriska sjukhus samt cen— trala sjuk— och vårdhem meddela tandvård åt de där inneliggande långtidssjuka jämte den del av det när- boende hemsjukvårds- och handikappklientelet, som inte kan behandlas på distriktstandpoliklinik. Ur olika synpunkter torde det vara fördelaktigt, om dessa sjukhuspolikliniker anordnas som annex till distriktstandvårdspoliklinikerna. Man bör vidare un— dersöka möjligheterna att inom lämpliga utrymmen på perifera sjukhem och vårdinrättningar uppställa en stationär eller portabel tandvårdsutrustning, som inte nödvändigtvis behöver vara ny.

För att tillgodose tandvården åt hemsjukvårdspatienter och allvarligt rörelsehindrade i glesbygderna kan man som komplement till de fasta poliklinikerna tänka sig någon form av ambulant tandvård med hjälp av en per— tabel utrustning eller mobil klinik. Innan definitiv ställning tas till denna form av tandvårdsorganisa— tion bör erfarenheterna från den försöksverksamhet, som med statsbidrag aVSes skola bedrivas i Väster- bottens län, lämpligen avvaktas.

Antalet fall i behov av tandbehandling under narkos har stigit snabbt under senare år och kan f.n. endast tillgodoses i ringa utsträckning. En utbyggnad av möj— ligheterna för sådan behandling anses därför angelägen och bör av olika skäl t.v. koncentreras till sjukhus— anslutna tandpolikliniker (Kap. iII:A.3.1).

För att nå erforderlig effekt av de munhygieniska åt— gärderna krävs, som förut nämnts, utöver information och instruktion, i stor utsträckning biträde med det praktiska genomförandet i det enskilda fallet. För information och instruktion bör anlitas tandläkare,

tandhygienister eller annan särskild personal, som ut— bildats för ändamålet. För de rent praktiska uppgif— terna bör man enligt utredningens mening i möjligaste mån anlita sjukvårdsbiträden eller andra befintliga personalkategorier, varvid självfallet måste tillses, att dessas övriga arbetsuppgifter lämnar utrymme här— för. En positiv inställning från läkarnas och före— ståndarpersonalens sida är härvid av väsentlig bety— delse. För hemsjukvårdspatienter och för handikappade, som bor i enskilt hem, bör hemsamariter eller liknande personal kunna i viss utsträckning anlitas för ända— målet.

Det anses vidare vara av vikt, att vissa rörelsehin— drade får tillgång till tekniska hjälpmedel för sin munhygien. Sådana bör — i motsats till vad f.n. är fallet - kunna ordineras även av tandläkare vid sådan poliklinik, som inrättats eller godkänts för tandvård åt rörelsehindrade, dock efter samråd i erforderliga fall med vederbörande läkare eller annan ordinations— berättigad medicinalpersonal med sakkunskap inom rö— relseterapin (Kap. III:H.3.2).

En någorlunda säker beräkning av kostnaderna för en utbyggd anstaltstandvård enligt nu förordade rikt- linjer låter sig f.n. inte göra. Man kan emellertid utgå från att tandvården för hithörande klientel blir avsevärt dyrare än motsvarande tandvård för patienter i allmänhet. Starka sakliga skäl talar därför enligt utredningens mening för att särskild hänsyn till dessa kostnader tas dels vid den omprövning av stats— bidragsgrunderna för folktandvården som utredningen föreslagit i sitt huvudbetänkande, dels ock vid ut— formningen av en vidgad tandvårdsförsäkring. Från dessa utgångspunkter har utredningen skisserat vissa riktlinjer för behandlingskostnadernas bestridande !(Kap. III:#.3.3).

Slutligen har utredningen förordat, att tandläkare, tandsköterskor och andra personalgrupper, som är verk— samma inom tandvården för långtidssjuka och ovan be— rörda handikappade, erhåller efterutbildning i vissa hänseenden (Kap. III:5).

Beträffande tandvården för syn- och hörselskadade fö— religger inte några omständigheter, som ur odontolo- gisk synpunkt motiverar särskilda vårdtekniska åtgär— der. Däremot erbjuder kommunikationen mellan tandlä— karen och patienten speciella svårigheter. När det gäller för den enskilde att få kontakt med tandläkaren måste i regel anhöriga eller vårdare biträda. De döv— blinda och många döva är dessutom oftast beroende av tolkhjälp vid varje tandläkarbesök. Stora svårigheter möter f.n. att erhålla biträde av tolk, då tolkarna i regel är förhindrade av sitt ordinarie arbete under dagen och därjämte är mycket ojämnt fördelade över landet. Under år 1971 avses dock ett 50—tal utbildade tolkar tillkomma. Utredningen räknar med att fort- satt utbildning på området kommer att ske till dess behovet blir fyllt.

Förslag har väckts om utarbetande av en speciell bok i åtbördsspråket för användning inom bl.a. tandvården, vilket kan tänkas underlätta kontakten mellan patien- ten och tandläkaren. Detta förslag ämnar Sveriges tandläkarförbund närmare överväga i samråd med be— rörda riksorganisationer. Utredningen utgår från att de speciella ekonomiska problem, som sammanhänger med ifrågavarande handikapp, uppmärksammas vid pågående utredning om en utvidgad tandvårdsförsäkring (Kap. IV).

Vad angår tandvården vid ungdomsvårdsskolor och vård- anstalter för alkoholmissbrukare förordar utredningen på de skäl, som socialstyrelsen framfört, att klien— telet därstädes i princip erhåller full munsanering

på det allmännas bekostnad. Därvid bör kostnaden för klientelet t.o.m. 19 års ålder i enlighet med utred— ningens allmänna riktlinjer bestridas av hemortslands— tinget med bidrag av statsmedel. För det vuxna klien— telet bör kostnaden, i den mån den ej täcks av tand— vårdsförsäkring, bestridas av vederbörande anstalt, med rätt för de erkända och enskilda nykterhetsvårds- anstalterna att uppbära ersättning härför från staten. Tandvården för hithörande klientel bör, där så ske kan, ordnas inom ramen för en utbyggd folktandvård och el— jest genom avtal med privatpraktiserande tandläkare. Närmare riktlinjer för tandvårdens bedrivande och kontrollen därav bör uppdras av socialstyrelsen

(Kap. V).

För tandvården vid kriminalvårdens anstalter har år 1969 uppdragits nya riktlinjer efter samråd med social— styrelsen och Sveriges tandläkarförbund. Dessa rikt— linjer har sedermera kompletterats genom ett mellan kriminalvårdsstyrelsen och tandläkarförbundet träffat avtal, innefattande bestämmelser rörande bl.a. erfor- derliga lokaler och deras utrustning, praktikassistens och ersättning för utfört arbete. Avtalet har helt ny— ligen trätt i kraft. Med hänsyn härtill och till de omfattande krav, som ett utbyggande och en reglering av distriktstandvården enligt utredningens förslag kommer att ställa på huvudmännen, har utredningen inte ansett sig böra närmare ingå på frågan om tandvårdens ombesörjande vid kriminalvårdens anstalter. Utredning— en räknar med att kriminalvårdsstyrelsen följer ut- vecklingen på tandvårdsområdet och efter hand vidtar åtgärder för att anpassa tandvården för sitt klientel efter de riktlinjer som kan komma att fastställas för anstaltstandvården i övrigt (Kap. VI).

._ _. ,.c

,' | _ nL'JW— '

: _ . I I & .fi. .jfllå .."' d

' * -* *" n .n— ' muffin.- Wii.. ' g.. | '|.J_ _ _ Hj; ' "in ' ' *kl'

. * . .J |_ I , 1 .. .a . - "

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Post- och Inrikes Tidningar. [2] Snetterl. [10] Förslag til aktiebolagslag m.m. [15]

Socialdepartementet

Femiliepenaionsfrågor m.m. [19] _ Särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper.

Kommuniketionsdepartementet Nv sjömansleg. [6]

Ett nytt bilregister. [11] Utredningen angände befordran av farligt gods på väg mm. 1. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Betänkande I. [20] 2. Euro— peisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga A. [21] 3. Europeisk överens- kommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Bilaga B. [22] 4. Europeisk överenskommelse om internationell transport av farligt gods på väg. (ADR) Register m.m. [23]

Sjömanepension. 30] Lastbil och Taxi. [ 4]

Finansdepartementet

SOU 71. Handbok för det officiella utredningttrvckot. [1] 1970 års långtidsutredning. 1. Svensk industri under 70— talet med utblick mot BO-talet. Bilaga 2. [5] 2. Finansiella tillväxtaspekter 1960-1975. Bilaga 4. [7] 3. Arbetskraft:- reeurserna 1965-1990. Bilaga 1. [8] 4. Miliövården i Sve- rige under 70-talet. Bilaga 8. [12% 5. Utvecklingstendenser inom offentlig sektor. Bilaga 6. 13] 6. Varuhandein fram till 1975. Bilaga 3. [14] 7. Regional utveckling och plane- ring. Bilaga 7. [16]

Större företags offentliga redovisning. [9] Mått och vikt. [18] Betalningsbalansutredningen. 1. Den svenska betalnings- balansstatlstiken. [31] 2. Valutareserven och utrikeshandelns finansiella struktur. Bilaga. [32]

Utbildningsdepartementet

Vuxenpedagogisk forskning och utbildning. [24] Kyrkan kostar. [29] Produktlonsreeurser för tv och radio i utbildningen. [36]

Jord bruksdepartementet Veterinärdistriktlindelningen, m.m. [3]

Handelsdepartementet

Fri affärstid. [33] Konsumentpolitik — riktlinjer och organisation. [37]

Inrikesdepartementet

Servicekommlttén. 1. Boendeeervice 3. Kommunstudien. [25] 2. Boendeeervice 4. Projektstudien. [26] 3. Boende- service 5. Totalkostnadestudien. [27] 4. Boendeeorvice 6. Strukturstudier. [28] Den fria rörligheten för personer inom EEC. [35]

Civiidepartementet Kommunen val. [4]

Industridepartemontet Malm - Jord - Vatten. [17]