SOU 1970:11

Folktandvårdens utbyggande och reglering

Till statsrådet och chefen för socialdepartementet

Genom beslut den 16 december 1966 be- myndigade Kungl. Maj:t chefen för social- departementet att tillkalla högst nio sak— kunniga med uppdrag att utreda frågan an- gående folktandvårdens verksamhet och or- ganisation m. m.

Med stöd av detta bemyndigande tillkal- lades den 7 februari 1967 såsom sakkunni- ga f.d. överdirektören i medicinalstyrelsen Erik Björkquist, tillika ordförande, direktö- ren i Sveriges tandläkarförbund Jan Erik Ahlberg, numera talmannen i riksdagens andra kammare Henry Allard, numera hov- rättsassessorn Carl Herman Bergh, ledamö- terna av riksdagens andra kammare Mat- teus Berglund, John Eriksson i Bäckmora, Arvid Eskel och Eric Krönmark samt kom- munalrådet Harald Lindvall.

De sakkunniga har antagit namnet 1967 års folktandvårdsutredning.

Till sekreterare åt utredningen förordna- des den 4 april 1967 numera byrådirektören hos socialstyrelsen Lennart Carlsson.

Såsom experter åt utredningen har fun- gerat medicinalrådet och chefen för social- styrelsens tandvårdsbyrå Olof Osvald, tand- vårdscheferna Jöran Eklund, Luleå, och Bertil Karlsson, Kristianstad, samt numera cheftandläkaren Bengt Sundin, Hudiksvall.

Genom beslut den 10 november 1967 har Kungl. Maj:t uppdragit åt utredningen att närmare överväga följderna för folktand- vården av att sjukvårdshuvudmännen över- tar tandvården för värnpliktig personal och att lägga fram erforderliga förslag i ämnet.

För att tagas under övervägande vid det åt utredningen lämnade uppdraget har vi- dare till utredningen överlämnats

den 21 april 1967 Sveriges tandläkarför- bunds skrivelse den 11 oktober 1966 röran- de dispens från vissa bestämmelser i folk- tandvårdsförfattningarna,

den 13 juni 1967 lärarkollegiets vid tand- läkarhögskolan i Stockholm framställning den 13 juni 1961 angående ny utredning rörande meritvärdering och kompetens för övertandläkare vid centraltandpolikliniker,

den 13 juni 1967 Sveriges tandläkarför- bunds skrivelse den 18 november 1961 an- gående behörighetsvillkor för lasarettstand— läkare m. m. samt

den 26 januari 1968 socialstyrelsens skri- velse den 8 juni 1962 med förslag rörande tandvård åt personer, som intagits på ung— domsvårdsskolor samt vissa nykterhetsvårds- anstalter.

Till utredningen har även inkommit skri— velser från organisationer och enskilda med synpunkter och förslag rörande olika med folktandvården sammanhängande frågor.

Vid fullgörandet av sitt uppdrag har ut- redningen samrått med företrädare för föl- jande myndigheter och organisationer, näm- ngn

vid behandlingen av frågan angående den militära fredstandvårdens organisation med representanter för arméstabens organi- sationsavdelning, försvarets sjukvårdsstyrel- se, 1966 års värnpliktskommitté och för- svarstandläkarnas förening,

vid behandlingen av frågor rörande vuxen- tandvårdens utbyggande och samordning med en allmän tandvårdsförsäkring med ordföranden i Sveriges tandläkarförbund.

vid behandlingen av frågan angående ef- terutbildning och vidareutbildning av tand-

läkare med landstingsförbundets utbildnings- avdelning samt

vid behandlingen av frågan om folktand- vårdens ledning och tillsyn med tandvårds- direktören i Stockholm, Sven-Gustav Åstrand, övertandläkaren vid centraltand— polikliniken å Danderyds sjukhus, Måns Hul- tin, tandvårdschefen i Stockholms län, Stig Lanevik, och övertandläkaren för tandregle- ringspolildiniken i Örebro, Sten Linder- Aronsson.

Härjämte har företrädare för det blivan- de Stor-stockholmslandstinget fått tillfälle att inför utredningen framföra synpunkter rörande de speciella problem som är för- knippade med folktandvårdens utbyggande i detta område.

Stockholm den 28 januari 1970

För att närmare informera sig om gles- bygdens tandvårdsproblem har utredningen vidare företagit en studieresa till Norrbot- tens och Jämtlands län och därvid samman- träffat med företrädare för såväl landsting och primärkommuner som tandläkarna in— om folktandvården.

Sedan utredningen numera slutfört hu- vuddelen av utredningsuppdraget, främst avseende distriktstandvårdens och den mili- tära fredstandvårdens utbyggande och ut- formning, får utredningen härmed överläm- na sitt betänkande härutinnan.

Av uppdraget återstår härefter vissa frå- gor rörande tandvården inom slutna anstal- ter samt rörande specialisttandvårdens ut- byggande och reglering.

Erik B jörkquist

Jan Erik Ahlberg Matteus Berglund

Eric Krönmark

Henry Allard

John Eriksson

Carl Herman Bergh Arvid Eskel Harald Lindvall

Lennart Carlsson

Författningsförslag

Lag om folktandvård Folktandvårdskungörelse Kungörelse om statsbidrag till folktandvård . Förordning om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvår- den

Kapitel 1 Direktiven för utredningen. Arbetets uppläggning

1.1 Direktiven 1.2 Arbetets uppläggning

Kapitel 2 Folktandvårdens

2.1 Kortfattad historik . 2.2 Folktandvårdens nuvarande or-

ganisation och reglering 2.2.1 Huvudmannaskap 2.2.2 Den lokala organisationen 2.2.3 Tandvårdspersonalen

2.2.4 Folktandvårdens klientel .

2.2.5 Kostnaderna för tandvår- den . . . . . . . . Statens bidrag till folk- tandvården . . Folktandvårdens numerära om- fattning

utveckling

2.2.6

2.3

Kapitel 3 Prognoser rörande tand- vårdsresurser och tandvårdsefterfrågan

3.1 1961 års sjukförsäkringsutredning 3.2 Folktandvårdsutredm'ngen .

9 14

20

22

23

23 25

26 26

30 30 30 31 31 31 32

32

34

341

35

Kapitel 4 Barn- och ungdomstandvår- dens utbyggande

4.1 4.2 4.3 4.4

Hittillsvarande utveckling . Vidgad förskoletandvård Vidgad ungdomstandvård . Utvidgningens genomförande

Kapitel 5 Den militära fredstandvår- dens inordnande i folktandvården

5.1 Direktivens innebörd . 5.2 Verksamhetens nuvarande om- fattning och organisation 5.3 Försvarets tandvårdsberednings förslag och dess remissbehandling (sammandrag). . . 5.3.1 Försvarets tandvårdsbered- ning . . . . . . 5.3.2 Remissbehandlingen 5.4 Folktandvården på de militära förläggningsorterna . . 5.5 Tandvårdsbehovet under värn- pliktstjänstgöringen 5.5.1 Försvarets tandvårdsbered- ning . . . . 5.5.2 Remissinstanserna 5.5.3 Senare undersökning 5.5.4 Folktandvårdsutredningen 5.6 Målsättningen för den militära fredstandvården 5.6.1 Försvarets tandvårdsbered- ning . 5.6.2 Remissinstanserna 5.6.3 Folktandvårdsutredning- en . . . . . . . . . 5.7 Den militära fredstandVårdens tillgodoseende

40

40 42 45 48

50 50

50

52

52 53

55 56 56 58 58 59 59

59 61

62

63

ning ' 5.7.2 Remissinstanserna . 5.7.3 Folktandvårdsutredningen 5.8 Ö Overgångsanordningar och ersätt-

ningsgrunder. 5.8.1 Försvarets tandvårdsbered-

ning

5.8.2 Remissinstanserna 5.8.3 Folktandvårdsutredningen

Kapitel 6 Vuxentandvårdens utbyggan- de och samordning med en allmän tand- vårdsförsäkring .

Kapitel 7 Informativa åtgärder för be- främjande av rekryteringen till distrikts- tandvården

7.1 Medicinalstyrelsens arbetsgrupp . 7.2 Folktandvårdsutredningen .

Kapitel 8 Distriktstandvårdens admini- strativa utformning

8.1 Nuvarande förhållanden

8.1.1 Gällande bestämmelser .

8.1.2 Distriktens antal och storlek 8.1.3 Antalet distriktstandläkar- tjänster och vakanser

Kritiska synpunkter . Utredningens förslag .

8.3.1 Upphävande av vissa be- stämmelser .

8.3.2 Organisatoriska åtgärder

8.3.3 Ekonomiska aspekter på folktandvården och privat- tandvården

8.2 8.3

Kapitel 9 Speciella åtgärder för gles- bygderna .

9.1 Nuvarande förhållanden 9.2 Frågan om provinsialtandläkare Folktandvårdsutredningen . 9. 3 Särskilda åtgärder. . Folktandvårdsutredningen .

. 100

63 63 65

66

66 68 68

72

78

78 79

84

84 84 84

85 89 90

90 92

94

96

96 97 98 99

Kapitel 10 Tandläkarnas efterutbild- ning och vidareutbildning . 102 10.1 Efterutbildning. . . . . 102 10.2 Vidareutbildning till småbarns- tandläkare .102 10.3 Vidareutbildning till högre tjänst 103 10.4 Handledning av nyexaminerade tandläkare . 106 Kapitel 11 Hjälpkrafterna . . 108

11.1 Arbetsfördelningen mellan tand- läkarna och deras hjälpkrafter . 108 11.1.1 Gävleborgsundersökningen 108 1 1.1.2 Folktandvårdsutredningens synpunkter . .110 11.2 Behovet av hjälpkrafter och de- ras utbildning . . 113 11.2.1 Totala behovet . 113 11.2.2 Tandsköterskor . 113 11.2.3 Tandhygienister . . 115 11.2.4 Tandtekniker . . 117

Kapitel 12 Samordning, ledning och tillsyn . 120

12.1 Samordning mellan folktandvår— den och sjukvården 120 12.2 Folktandvårdens ledning och till syn . 123 12.21 Samordning mellan di-

striktstandvården och an-

dra grenar av folktandvår- den . . . . . . . . 124

12.2.2 Samordningen inom di- striktstandvården 124 12. 2. 3 Kan distriktstandvårdens ledning decentraliseras? . 127 Kapitel 13 Särskilda frågor . 128

13.1 Utländska tandläkare i folktand- vården . . 128 Folktandvårdsutredningen . . 131 13.2 Studenttandvården . . 132 Folktandvårdsutredningen . . 133

Kapitel 14 Allmänna synpunkter på folktandvårdens rättsliga reglering . 134 SOU 1970:11

14.1 Några utgångspunkter 14.2 Barn- och ungdomstandvården 14.3 Militärtandvården 14.4 Den avgiftsbelagda tandvården 14.5 Författningsregleringen i övrigt .

Kapitel 15 Specialmativering till för— fattningsförslagen .

15.1 Förslaget till lag om folktand- vård

15.2 Förslaget till folktandvårdskungö- reise .

15.3 Övriga författningsförslag .

Kapitel 16 Sammanfattning av utred- ningens förslag .

Bilaga 1 Prognoser rörande tandvårds- resurser och tandvårdsefter- frågan t.o.m. 1980

1. Tandläkarkårens totala ar— betstid år 1967

2. Medeltal patienter per tandläkare och klientelets fördelning på vårdtyper

3. Tidsåtgång för olika Vård-

typer . 4. Tandläkarkårens utveckling t.o.m. 1980 . . 5. Prognos över tillgänglig

årsarbetstid för patientvår- dande verksamhet och den- nas fördelning. 6. Prognostiserad efterfrågan på tandvård 1967—1980 Bilaga 2 Sammandrag av uppgifter an- gående folktandvården på de militära förläggningsorterna .

Bilaga 3 Sammanställning av genom- snittskostnader för den taxe- belagda vården inom distrikts- tandvården för räkenskapsåret 1967, uträknade per tjänstgö-

. 134 . 135 . 137 . 137

138

. 140

140

. 144 . 148

. 149

. 154

. 154

. 155

.156

. 157

157

. 162

166

ringstimme för tandläkare Bilaga 4 Förslag till normalavtal angå- ende folktandvårdens överta— gande av militärtandvården

Den danska tandvårdsförsäk- ringen (sammandrag)

Bilaga 5

Bilaga 6 PM med vissa synpunkter på folktandvårdstaxan m.m.

Bilaga 7 Rekryteringsbefrämjande åt- gärder inom den norska folk- tandvården

. 169

. 172

. 174

. 180

niga-11 5:11an m.. ...... omm J.

. _. A'JL aulan.. 'Llflll'löh .M a'

I::.-”'i dill,. ':hg. ...-...nu. .nu ' 3.3? uu. . owmwl.—;uu..- urmi'hr !

'!

lI ,h I_|Im " | I I ' E .. ',.u' .? . ' 'n' .:.1' =")". A- ', |1 1.1... M.? '__ - :m- ll '.. 'I . . .- m:. MIJMI'LL.'.I" Il. " 'igul'r' "LE: . uni . L

"llLlä; '..(11|.|'.11'1 '_. wi'i |: "lll [| _ ....

' f-ef .11'11 J " man ...a-...g... _. ,. -'.- "11.1..— .41...... ...... =. »”

.1'11'1

.,' 15.1-1 :'J P. 'n”: __ _ .. 'Fu..l_— |.-. . . ä'...— . . — » 4 _ _ '... ' lr?!" ' 17 ' '.' I" '_J' " '??J'. - a': _1' _ l'7 |flul'a....1'm* 1' .'.'ll""" "U- Riv "JF '| -'rh|dikliå_'bll all.. '_-'!ll'i ion. ,. ..'| [ |:erth .&H'g'å ' "-F'l"1-Wb1zll'3flmnl 'hi- 11. 'l'..:| """. ' .-'- [i :-'I' P'Jll'f |' +.. "".l' '] I'd ' "n ' ”"är-'.' rl .l4 ' '.

QI * - W?" law m nå.-— ..! In....I "aff—'n'." " u". .. .- "'." . . få? . (..ll1.l||'"'r' . v..;_.-' h).... ull-') _ fl:. 'f_J,"-'1:.t ...-”IL ' (;;-”' lät—LJ, 659719". 1]; 'IJ'H'L .__,j ' LA . . . | ' ._m 1. _; ITM.

.' "";th __ ..r'". Fub—ah? ,!'

. ' '.l ..o”- gu.— ._- » "'.. | du:-1.1, - "l. .__ ' 1

13.11... 3.3.5? ..... _ . g...-:| ..,-.. ' _ 'å'? . ."".—

'riff'Jl

nklfuMwm37'Ei1zllalHJ'f-l h.; E'r'. . _ ”11- IJ " r IL M"Ähl..'lgi$£vr"#' in." ' 51). 1 r ' ' ' . '- ”ha?” [lätt! ”|: _". -' ' in i ' ]

Författningsförslag

Förslag till Lag om folktandvård

Härigenom förordnas som följer.

Inledande bestämmelser 1 &

Denna lag innehåller bestämmelser om den tandvårdsverksamhet som landstingskommun bedriver (folktandvård).

Vad som sägs om landstingskommun gäller också kommun som ej tillhör landstings- kommun.

Skyldighet att ombesörja tandvård m. m. 2 &

Landstingskommun skall se till att regelbunden tandvård erbjudes alla barn och ungdo- mar, som är bosatta inom landstingskommunen, till och med det år då de fyller nitton år. Dessa barn och ungdomar skall också beredas den vård för akuta tandbesvär som de behö- ver. Sistnämnda tandvård skall ges med förtur.

Närmare bestämmelser om innehållet i den tandvård, som skall ges enligt första stycket, meddelas av socialstyrelsen.

Tandvården enligt denna paragraf skall vara avgiftsfri för patienten. I fråga om dem, som får vård enligt särskilda bestämmelser om militärtandvård, be- gränsas dock landstingskommunens vårdskyldighet enligt denna paragraf i motsvarande man.

35

Om landstingskommun icke kan erbjuda vårdberättigad tandvård enligt 2 5 men denne själv skaffar sig vården, skall landstingskommunen ge honom skälig ersättning för vård- kostnaden. Närmare bestämmelser om förutsättningarna härför meddelas av Konungen.

Landstingskommun skall ombesörja tandvård för dem som är bosatta inom landstings- kommunen och för andra som vistas där och behöver vård för akuta tandbesvär, allt i den mån icke vården beredes enligt 2 & eller ock annan drager försorg om vården.

För tandvård som avses i första stycket får landstingskommunen taga ut avgift av pa- tienten enligt regler som Konungen fastställer. Konungen kan dock överlåta åt landstings- kommunen att bestämma avgift för specialvård. "

5 & Vård enligt 4 5 för akuta tandbesvär skall ges med förtur. Detsamma gäller tandvård enligt 4 & åt blivande mödrar samt åt mödrar inom tvåhundrasjuttio dagar efter för— lossningsdagen, i den mån socialstyrelsen icke medger annat.

Tillsyn 6 &

Högsta tillsynen över folktandvården utövas av socialstyrelsen.

F örvaltningsorganet 7 &

Ledningen av folktandvården skall inom varje landstingskommun utövas av sjukvårds- styrelse som avses i 9 & sjukvårdslagen (1962: 242).

Landstingskommun kan dock utse särskilt förvaltningsorgan för ledningen av folktand- vården. I fråga om sådant förvaltningsorgan gäller vad som i denna lag föreskrives om Sjukvårdsstyrelse. Vidare äger bestämmelserna om Sjukvårdsstyrelse i 9 & 1 och 2 mom. sjukvårdslagen motsvarande tillämpning.

8s'

Sjukvårdsstyrelse har att med uppmärksamhet följa tandvårdens behov och utveckling samt att för landstinget eller kommunfullmäktige lägga fram de förslag rörande folktand- vården som finnes påkallade. Styrelsen skall verka för största möjliga planmässighet i folktandvården. *

Om rätt för vissa tjänstemän att deltaga i sammanträde med sjukvårdsstyrelsen före- skrives i 12 5.

Vissa bestämmelser om organisationen m. m. 9 & För folktandvårdens ombesörjande skall landstingskommun vara indelad i tandvårds- distrikt, om socialstyrelsen icke medger annat.

I varje distrikt skall finnas minst en fast distriktstandpoliklinik. Sådan poliklinik före- stås av en distriktstandläkare.

I anslutning till minst ett av landstingskommunens lasarett skall finnas centraltandpoli- klinik. Sådan poliklinik förestås av en övertandläkare. Närmare bestämmelser om tandpolikliniker meddelas av Konungen.

lOå

Landstingskommun skall upprätta plan över folktandvården i landstingskommunen. Pla- nen skall utvisa förekommande tandvårdsdistrikt, tandpoliklinikernas art, antal och orga- nisation samt antalet tandläkartjänster.

Planen skall underställas socialstyrelsen för fastställelse. Detsamma gäller ändring av fastställd plan.

115

Närmast under sjukvårdsstyrelsen utövas ledningen av folktandvården av en tandläkare som tandvårdschef.

Landstingskommun kan dock besluta att ledningen av centraltandpoliklinik skall när- mast under sjukvårdsstyrelsen utövas av den övertandläkare som förestår polikliniken.

Efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande får tjänsteman, som har att biträda tandvårds- chefen, självständigt fullgöra vissa på denne ankommande uppgifter.

125

Till sammanträde med sjukvårdsstyrelsen, vid vilket ärende angående folktandvården är avsett att förekomma, skall tandvårdschefen kallas med rätt att deltaga i överläggningen i ärendet men ej i beslutet samt att få sin mening antecknad till protokollet.

Vad som sägs i första stycket äger motsvarande tillämpning för sådan övertandläkare som närmast under sjukvårdsstyrelsen utövar ledningen av centraltandpoliklinik.

Bestämmelserna i första stycket äger i fråga om övertandläkare, som förestår centraltand— poliklinik, motsvarande tillämpning på sammanträde med lasarettsdirektion, vid vilket ärende angående centraltandpolikliniken är avsett att förekomma.

13å

l varje landstingskommun skall finnas ett samrådsorgan som består av en representant för varje där förekommande specialtandvårdsgren. Ledamot av detta organ skall kallas för samråd, innan tandvårdschefen tager ställning till fråga, som berör ledamotens specialvård- gren eller är av allmänt intresse för folktandvården och som skall behandlas av sjukvårds- styrelsen. Ledamot äger påkalla att vad han uttalar vid sådant samråd skall protokoll— föras och genom protokollet framföras till sjukvårdsstyrelsen.

Representant för specialvårdgren är övertandläkaren inom vårdgrenen. Finnes flera så- dana övertandläkare bestämmer sjukvårdsstyrelsen vem av dem som skall representera vårdgrenen. Före sitt beslut skall styrelsen bereda övertandläkarna inom vårdgrenen till- fälle att yttra sig i frågan.

145

Om särskilda skäl föreligger kan Konungen medge att landstingskommun utformar sin organisation på annat sätt än som föreskrives i 11 &. Ges sådant medgivande kan Ko-

nungen också tillåta eller föreskriva den avvikelse i övrigt från de organisatoriska bestäm- melserna i denna lag som föranleds därav.

155

Utöver vad som framgår av det föregående anställes tandläkare och annan personal som behöves för att god tandvård skall kunna ges.

165

Övertandläkare som förestår centraltandpoliklinik utnämnes av Konungen. Tjänst som annan tandläkare tillsättes av sjukvårdsstyrelsen.

175

Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, socialstyrelsen kan meddela bestämmel- ser om behörighet till tjänst inom folktandvården och om förfarandet vid tillsättning av sådan tjänst.

18å

Har socialstyrelsen vidtagit åtgärd för att ställa tandläkare under åtal för fel eller för- summelse i tjänsten och är felet eller försummelsen av sådan beskaffenhet, att det för tandvårdens behöriga uppehållande är nödvändigt att försätta tandläkaren ur tjänstgöring, kan socialstyrelsen med omedelbar verkan avstänga honom från utövning av tjänsten, dock icke längre än till dess lagakraftägande dom eller beslut föreligger.

Särskilda bestämmelser 19 &

Talan mot sjukvårdsstyrelses beslut, varigenom tjänst som tandvårdschef eller annan tandläkare tillsatts, får föras genom besvär hos socialstyrelsen. Besvären skall ha kommit in till socialstyrelsen inom tre veckor från den dag, då verkställd justering av det över be- slutet förda protokollet tillkännagivits på landstingskommunens anslagstavla. Vid prövning av besvären får också sakkunnigförslag, som kan ha avgetts, komma under bedömande.

Mot landstingskommuns beslut om ersättning enligt 3 5 får talan föras genom besvär hos socialstyrelsen. Över styrelsens beslut får besvär anföras hos Konungen. Besvär skall inges till den myndighet som skall pröva besvären. Talan vid allmän domstol får icke föras i fråga om ersättning som nu avses.

205

Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, socialstyrelsen meddelar närmare be- stämmelser för tillämpningen av denna lag.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1971. ]. Bestämmelserna i 2 och 3 55 skall dock tills vidare icke gälla barn till och med det år, då de fyller fem år, och ungdomar från och med det år, då de fyller sjutton år. Ko- nungen förordnar när detta undantag skall upphöra att gälla. Sådant förordnande kan be- gränsas till viss eller vissa av dessa åldersklasser eller på annat liknande sätt.

2. Socialstyrelsen kan föreskriva, att tandvård enligt 2 & icke behöver omfatta vård av mjölktänder och specialtandvård. Sådan föreskrift gäller tills annat följer av förord- nande, som Konungen meddelar enligt 1, eller socialstyrelsen upphäver föreskriften. Innan socialstyrelsen meddelar beslut, som nu avses, skall styrelsen samråda med berörda huvud- män. Socialstyrelsen skall eftersträva att föreskrifterna i möjlig mån har samma innehåll för alla huvudmän.

3. Den som vid denna lags ikraftträdande är anställd som tandvårdsinspektör, som av- ses i kungörelsen (1961: 278) angående statsbidrag till folktandvård, skall anses som tand- vårdschef enligt denna lag, så länge anställningsförhållandet är oförändrat.

4. Socialstyrelsen föreskriver när plan som avses i 10 & senast skall vara ingiven till styrelsen. Socialstyrelsen kan dock medge att hittills gällande folktandvårdsplan får gälla tills vidare.

Förslag till

folktandvårdskungörelse

Härigenom förordnas som följer.

Inledande bestämmelser 1 &

Denna kungörelse innehåller tillämpningsbestämmelser m.m. till lagen (197. .) om folktandvård. Vad som sägs i kungörelsen om landstingskommun gäller också kommun som ej tillhör

landstingskommun. Bestämmelserna i kungörelsen om Sjukvårdsstyrelse gäller också särskilt förvaltnings— organ som utsetts att utöva ledningen av folktandvården.

Inspektion av folktandvården 2 5

Socialstyrelsen skall med lämpliga mellantider och då särskild anledning förekommer låta inspektera landstingskommuns folktandvård.

Förvaltningsorganet 3 &

Sjukvårdsstyrelse skall 1) avge utlåtande och förslag om åtgärd på tandvårdens område som landstinget eller kommunfullmäktige har att besluta om,

2) till landstinget eller kommunfullmäktige avge förslag till folktandvårdsplan, som avses i 10 5 lagen om folktandvård,

3) föreslå behövliga utvidgningar och ändringar av tandpoliklinikerna samt, i den mån landstinget eller kommunfullmäktige ej bestämt annat, ombesörja beslutade ny-, till- och ombyggnadsarbeten, som ej är av den ringa omfattning att de kan hänföras till ordinarie underhåll,

4) årligen till socialstyrelsen avge berättelse över folktandvårdens tillstånd och utveckling under närmast föregående kalenderår, innefattande också uppgifter om antalet patienter av olika kategorier som behandlats,

5) i övrigt fullgöra vad som i fråga om folktandvården författningsenligt eller enligt landstingets eller kommunfullmäktiges beslut ankommer på Sjukvårdsstyrelse.

Årsberättelse enligt första stycket 4) skall avges före den 1 maj. Den skall vara upprättad enligt föreskrifter som meddelas av socialstyrelsen.

Tandpolikliniker 4 5

Inom distriktstandvården kan, förutom distriktstandpolikliniker, inrättas anstaltstand- polikliniker, annextandpolikliniker och polikliniker för ambulatorisk tandvård.

Så

Centraltandpoliklinik är avsedd för 1) mera komplicerade fall som remitterats dit av tandläkare eller läkare, 2) lasarettets patienter, 3) tandvård i övrigt.

65

Särskilda polikliniker kan inrättas för odontologiska specialvårdgrenar. Föreståndare för sådan poliklinik är övertandläkare inom vårdgrenen eller under ho- nom annan tandläkare.

Behörighet till vissa tjänster 7 &

Behörig till tjänst som tandvårdschef eller som sådan tandvårdschefen biträdande tand- läkare, som avses i 11 & tredje stycket lagen om folktandvård, är den som är legitimerad tandläkare.

85

Behörig till tjänst som övertandläkare, som förestår centraltandpoliklinik, är den som är legitimerad tandläkare samt förvärvat särskild utbildning i tandkirurgi och käkprote- tik med käkskadebehandling enligt bestämmelser som socialstyrelsen meddelar. Sådan övertandläkare bör dessutom ha erfarenhet av barntandvård.

95

Behörig till tjänst som annan övertandläkare än som avses i 8 & är den som är legitime- rad tandläkare samt förvärvat särskild utbildning inom vederbörande specialvårdgren en- ligt bestämmelser som socialstyrelsen meddelar. '

Behörig till tjänst som annan tandläkare inom folktandvården än som avses i 7—9 55 är den som är legitimerad tandläkare.

Även den som jämlikt 10 5 lagen (1963: 251) om behörighet att utöva tandläkaryrket erhållit begränsad behörighet att utöva tandläkaryrket är, i den utsträckning som framgår av beslutet härom, behörig till tjänst som avses i första stycket.

115

Socialstyrelsen meddelar bestämmelser om vilken utbildning som skall krävas för fast anställning inom folktandvården som tandtekniker och som tandsköterska.

Tillsättning av vissa tjänster m. m.

125

Då tjänst som tandvårdschef skall tillsättas skall sjukvårdsstyrelsen kungöra tjänsten till ansökan ledig.

I den mån behöriga sökande anmält sig skall sakkunniga, som sägs i fjärde stycket, på förslag uppföra de tre med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena i den ordning de anses böra komma i fråga till tjänsten.

Sedan förslag upprättats skall sjukvårdsstyrelsen till tandvårdschef utse en av de sökan- de som uppförts på förslag.

Sakkunniga utses av socialstyrelsen till ett antal av tre för hela riket för en tid av högst fyra år. För envar av dem skall styrelsen utse en suppleant.

135

Då tjänst som övertandläkare, som förestår centraltandpoliklinik, skall tillsättas skall sjukvårdsstyrelsen kungöra tjänsten till ansökan ledig. Därvid skall anges att ansöknings— handlingarna skall inges till socialstyrelsen.

I den mån behöriga sökande anmält sig skall socialstyrelsen på förslag uppföra de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena i den ordning de anses böra komma i fråga till tjänsten. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring på sjukhus, grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete, skall särskild hänsyn tagas där- till.

Förslaget skall jämte ansökningshandlingarna översändas till sjukvårdsstyrelsen, som har att avge förord för någon av dem som uppförts på förslaget. Sjukvårdsstyrelsen skall höra direktionen för lasarettet innan styrelsen fattar sitt beslut. Sjukvårdsstyrelsen skall hos socialstyrelsen anmäla sitt beslut i förordsfrågan med bifogande av protokoll i ärendet. Socialstyrelsen översänder därefter med eget yttrande handlingarna till Kungl. Maj:t.

Övertandläkare som avses i denna paragraf skall tillträda tjänsten vid ingången av andra månaden efter den, under vilken han utnämnts, om annat cj överenskommes med sjuk- vårdsstyrelsen. .

145

Då tjänst som annan övertandläkare än som avses i 13 5 skall tillsättas skall sjukvårds- styrelsen kungöra tjänsten till ansökan ledig.

I den mån behöriga sökande anmält sig skall tre sakkunniga, som utses av socialsty- relsen, på förslag uppföra de tre med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökan- dena i den ordning de anses böra komma i fråga till tjänsten. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tjänstgöring på poliklinik för specialvårdgrenen, grundlig utbildning eller väl vitsordat ve- tenskapligt forskningsarbete, skall särskild hänsyn tagas därtill.

Sedan förslag upprättats skall sjukvårdsstyrelsen till tjänsten utse en av de sökande som uppförts på förslag.

Sakkunniga, som avses i denna paragraf, kan av socialstyrelsen utses till det antal och för den tid som styrelsen bestämmer. Styrelsen kan även utse suppleant för sakkunnig.

155

Tjänst som annan tandläkare än som avsesi 12—14 55 tillsättes med förordnande tills vidare eller, om det föreligger särskilda skäl, för viss tid.

Skall tjänsten tillsättas med förordnande tills vidare skall sjukvårdsstyrelsen kungöra tjänsten till ansökan ledig. Detsamma gäller annan tjänst, om ej socialstyrelsen föreskri- ver annorlunda.

165

Innan sjukvårdsstyrelsen tillsätter tandläkartjänst skall yttrande inhämtas av 1) övertandläkare som tjänsten sorterar under samt 2) tandvårdschefen om tjänsten sorterar under honom.

175

Behövliga åtgärder för återbesättande av ledigbliven tjänst som tandvårdschef eller som övertandläkare skall vidtagas utan dröjsmål.

Då genom sjukvårdsstyrelsens försorg anställts tandläkare inom folktandvården, skall beslutet anmälas till socialstyrelsen.

185

Kungörelse om ledig tjänst skall införas i allmänna tidningarna eller, om Kungl. Maj:t medgett det, i annan publikation. I kungörelsen skall föreläggas tre veckors ansökningstid, räknat från dagen för kungörandet, samt i korthet anges anställningsvillkoren.

Åligganden för vissa tjänstemän 19 5

I tandvårdschefens åligganden ingår bl. a. att 1) följa tandvårdens utveckling såväl i allmänhet som i synnerhet inom landstings- kommunen med särskilt aktgivande på förhållandena inom distriktstandvården,

2) årligen vid tid som sjukvårdsstyrelsen bestämmer till styrelsen avge berättelse rörande den verksamhet under närmast föregående kalenderår som sorterar under honom.

Övertandläkare som förestår centraltandpoliklinik skall 1) ansvara för vårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande vid polikliniken, 2) meddela patienter som tagits in på lasarettet den tandvård, som han efter samråd med vederbörande läkare finner påkallad av medicinska skäl,

3) hålla poliklinisk mottagning för mera komplicerade fall, som remitteras till central- tandpolikliniken av tandläkare eller läkare, samt i den mån tiden medger det meddela folk- tandvård i övrigt,

4) tillse att de journaler m. m. föres som socialstyrelsen föreskriver eller eljest behöves samt

5) årligen vid tid som sjukvårdsstyrelsen bestämmer till styrelsen avge berättelse över verksamheten vid centraltandpolikliniken under närmast föregående kalenderår.

215

Föreståndare för tandpoliklinik skall 1) ansvara för vårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande vid polikliniken, 2) leda och övervaka tjänstemännens arbete samt lämna de anvisningar och råd som behöves samt

3) till sin närmaste chef överlämna rapport över verksamheten vid polikliniken, dels — dock ej i fråga om poliklinik för specialtandvård — före den 10 i varje månad avseende närmast föregående månad, dels årligen vid tid som sjukvårdsstyrelsen bestämmer.

225

Distriktstandläkare skall 1) med den förläggning av arbetstiden som sjukvårdsstyrelsen eller, efter dess bemyn- digande, tandvårdschefen bestämmer meddela tandvård i enlighet med vad som föreskr'ives i lagen om folktandvård eller med stöd därav,

2) enligt anvisningar av socialstyrelsen på lämpligt sätt ge råd och upplysningar röiran- de tändernas vård samt inskärpa vikten av regelbunden tandvård och omsorgsfull mun- hygien,

3) tillse att de journaler m.m. föres som socialstyrelsen föreskriver eller eljest behöves samt

4) enligt formulär, som socialstyrelsen fastställer, upprätta och till poliklinikföreståmda- ren vid tid som denne bestämmer överlämna månads- och årsrapporter angående sin verk- samhet vid polikliniken.

23'5

Annan tandläkare inom folktandvården skall i tillämpliga delar iakttaga vad som före- skrives i 22 5 för distriktstandläkare.

245

Tandläkare inom folktandvården är skyldig att på kallelse infinna sig till sammantiräde med sjukvårdsstyrelsen.

Vissa bestämmelser om tjänstledighet och vikarie för tandläkare 25 5

T jänstledighet som överstiger sex månader i följd för övertandläkare, som förestår cent- raltandpoliklinik, beviljas av socialstyrelsen.

265

Uppstår vakans på tjänst som övertandläkare, som förestår centraltandpoliklinik, skall socialstyrelsen på begäran av sjukvårdsstyrelsen förordna vikarie i avvaktan på att tjäns- ten återbesättes. I de fall socialstyrelsen beviljar tjänstledighet enligt 25 5 skall socialstyrel- sen förordna vikarie på tjänsten.

Kan i andra fall än som avses i första stycket till vikarie för tandläkare ej erhållas någon, som uppfyller något av behörighetsvillkoren enligt 105 eller som efter socialsty- relsens bemyndigande får förordnas som vikarie, skall anmälan därom göras till social- styrelsen, som förordnar lämplig vikarie.

275

Innan socialstyrelsen beviljar ledighet för övertandläkare, som förestår centraltandpoli- klinik, eller förordnar vikarie på tjänsten enligt 26 5 första stycket, skall direktionen för lasarettet ha fått tillfälle att yttra sig.

Särskilda bestämmelser 28 5

För rätt till sådan ersättning, som avses i 3 5 lagen om folktandvård, förutsättes att den ersättningskrävande, innan han själv skaffat sig tandvården, erhållit meddelande från landstingskommunen, att denna för det år det gäller icke kan erbjuda honom tandvård enligt 2 5 nämnda lag.

Meddelande som avses i första stycket bör i förekommande fall, utan särskild begäran, snarast tillställas dem det gäller. Meddelandet skall innehålla underrättelse om den er- sättningsrätt som avses i första stycket.

295

Socialstyrelsen meddelar de närmare bestämmelser som behöves för tillämpningen av lagen om folktandvård och denna kungörelse.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 juli 1971, då instruktionen (1961: 279) för tand— läkare inom folktandvården skall upphöra att gälla.

De nya bestämmelserna om behörighet till tjänst skall tillämpas endast när ledigförkla- ring skett efter den 1 juli 1971.

Socialstyrelsen kan dock övergångsvis förordna att äldre bestämmelser om behörighet till tjänst skall, i den utsträckning som anges i beslutet, tillämpas även senare.

Förslag till kungörelse om statsbidrag till folktandvård

Härigenom förordnas som följer.

Inledande bestämmelse 1 & För tandvård som avses i lagen (197. .) om folktandvård utgår statsbidrag till huvud— mannen enligt bestämmelserna i denna kungörelse.

Statsbidrag till folktandvård inom landstingskommun 2 & Statsbidrag utgår till utrustning av varje distriktstandpoliklinik, som ingår i folktand- vårdsplanen, med tretusen kronor och, om mer än en tandläkare skall vara anställd där, med ettusentrehundra kronor för varje ytterligare sådan tandläkare.

Statsbidrag utgår vidare till utrustning av varje annextandpoliklinik och varje ambula- torisk tandpoliklinik, som ingår i folktandvårdsplanen, med ettusen kronor.

3 9"

För varje patient som enligt 2 5 lagen om folktandvård fått regelbunden tandvård eller åtnjutit ersättning enligt 3 5 samma lag utgår driftbidrag med sexton kronor för varje år behandling meddelats eller ersättning utgått.

Driftbidrag enligt första stycket skall även utgå om patienten tillhör en ålderskategori som enligt övergångsbestämmelserna till lagen om folktandvård ännu icke omfattas av 2 5 lagen. Avgift för vården får i sådant fall ej uttagas av patienten.

45. Ansökan om statsbidrag prövas av socialstyrelsen. Avser ansökningen bidrag till utrustning av tandpoliklinik skall bifogas

1) uppgift om antalet tandläkare som skall anställas vid polikliniken, 2) av huvudmannen avgiven förbindelse dels att icke utan socialstyrelsens medgivande nedlägga polikliniken eller använda den till annat än det avsedda ändamålet, dels att, om detta icke fullgöres, betala tillbaka erhållet statsbidrag eller så stor del därav, som social- styrelsen bestämmer.

55

Om beslut om statsbidrag skall sökanden och länsstyrelsen underrättas. Om statsbidrag beviljas och ändring sedermera sker i de förhållanden, som avsetts då bidraget beviljades, skall anmälan därom göras hos socialstyrelsen.

6 9" Bidrag till utrustning av tandpoliklinik utbetalas av socialstyrelsen, sedan polikliniken blivit avsynad och godkänd av länsläkaren.

7 5

Driftbidrag utbetalas av länsstyrelsen. Rekvisition av sådant bidrag skall avse de barn och ungdomar, vilkas behandling avslutats under det närmast föregående kalenderåret och berättigar till bidrag enligt 3 5 eller som nämnda år fått ersättning enligt 3 5 lagen om folktandvård. Rekvisitionen skall i enlighet med formulär som fastställes av socialsty- relsen upprättas i ett sammanhang för samtliga tandpolikliniker inom landstingskommu- nen. Rekvisitionen skall ha kommit in till länsstyrelsen senast den 15 februari året efter det, för vilket bidrag sökes.

Har rekvisition kommit länsstyrelsen till handa senare än som sägs i första stycket får länsstyrelsen likväl taga upp den till. granskning, när skäl föreligger till det. Finner läns- styrelsen att detta ej bör ske, skall frågan underställas Kungl. Maj:t.

Finner länsstyrelsen vid sin granskning något förhållande som bör komma till tillsyns- myndighetens kännedom skall länsstyrelsen anmäla förhållandet till socialstyrelsen.

8 1?

Länsstyrelsen skall under juli månad som förskott på driftbidraget för löpande kalen- derår utan särskild rekvisition till sjukvårdsstyrelsen betala ut tio tolftedelar av det belopp, som godkänts till utbetalning för närmast föregående kalenderår. Förskottet skall avräknas vid slutlig utbetalning av driftbidrag för kalenderår, under vilket förskottet betalas ut.

Statsbidrag till folktandvård i kommun som ej tillhör landstingskommun 9 &

Kommun som ej tillhör landstingskommun får driftbidrag till organiserad barn- och ung— domstandvård enligt samma regler som gäller för landstingskommun, dock att bidraget ut- går med åtta i stället för sexton kronor.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 juli 1971, då kungörelsen (1961: 278) angående statsbidrag till folktandvård skall upphöra att gälla.

Statsbidrag som beviljats enligt tidigare kungörelser om statsbidrag till folktandvård skall anses som beviljat enligt denna kungörelse.

Förslag till

förordning om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården

Härigenom förordnas som följer.

15

För varje patient, som erhåHer regelbunden tandvård enligt 25 lagen om folktandvård eller åtnjutit ersättning enligt 35 samma lag, skall den kommun, i vilken patienten är kyrkobokförd, för samma år till huvudmannen erlägga ett bidrag till kostnaderna med fem kronor. '

Detsamma gäller för patient, som erhåller regelbunden tandvård men tillhör en ålders- kategori som enligt övergångsbestämmelserna till lagen om folktandvård ännu icke om- fattas av 2 5 lagen.

25

Även på annat sätt än som sägs i 1 5 får kommun bidraga till bestridande av kostnader för folktandvård åt dem, som är kyrkobokfördaikommunen.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1971, då förordningen (1950: 606) om kom- muns bidrag till kostnaderna för folktandvården skall upphöra att gälla.

1. Direktiven för utredningen. Arbetets uppläggning

1.1. Direktiven

I uttalande till statsrådsprotokollet den 16 december 1966 har statsrådet Aspling i an- ledning av 1961 års Sjukförsäkringsutred- nings betänkande angående allmän tand- vårdsförsäkring (SOU 1965: 4) anfört bl.a. följande.

Sjukförsäkringsutredningen som i ett avsnitt av betänkandet går in på frågan om folktand- vårdens framtida ställning framhåller, att en- bart siffror över behandlade patienter inte ger någon fullständig bild av folktandvårdens in- satser och betydelse. Utredningen pekar på att den avgiftsbelagda vården lämnats till lågt pris, att tandpolikliniker inrättats i avlägsna bygder och på mindre orter, där vårdmöjligheter annars skulle ha saknats eller varit otillräckliga, samt att folktandvården numera svarar för större delen av specialisttandvården i landet. Vidare framhålls, att folktandvården har betydelse- fulla uppgifter i fråga om såväl specialistut- bildning som allmän klinisk vidareutbildning samt att folktandvården gör insatser även inom den förebyggande tandvården.

En allmän tandvårdsförsäkring kommer en- ligt sjukförsäkringsutredningens mening inte att minska behovet och betydelsen av folktand- vården. Utredningen anser att den nuvarande organiserade barntandvården utan tvekan är den bästa lösningen av barntandvårdsfrågorna och att folktandvården därför bör förstärkas så att den snarast möjligt kan ta hand om alla barn. Vidare anses en utbyggnad av Vuxentand- vården påkallad bl.a. ur valmöjlighets- och priskonkurrenssynpunkt.

Emellertid innebär en tandvårdsförsäkring, framhåller sjukförsäkringsutredningen, vissa ris- ker bl. a. för folktandvården. Man måste räkna

med att efterfrågan på tandvård kommer att öka, om en försäkring införs, och åtminstone under en övergångstid överstiga tillgängliga vårdresurser. Detta kan enligt utredningen tän- kas leda till en inte motiverad arvodeshöjning hos de privatpraktiserande tandläkarna. En så- dan utveckling medför inte bara, att den av- lastning av de försäkrades kostnader som av- setts uteblir, utan måste också befaras öka folk- tandvårdens rekryteringssvårigheter.

Det är därför enligt Sjukförsäkringsutredning- ens mening synnerligen angeläget att snarast och med stor omsorg pröva möjligheterna att öka de totala vårdresurserna inom folktand- vården samt att se till att dessa kommer till bästa möjliga användning. Den profylaktiska verksamhetens stora betydelse för tandvårdsbe- hovet understryks. Utredningen pekar på beho- vet av ett tillräckligt antal väl utbildade hjälp- krafter. En organiserad vidareutbildning av tandvårdspersonal anses värdefull ur såväl ef- fektivitets- som rekryteringssynpunkt. Frågan om arbetsorganisationen inom folktandvården kan rationaliseras ytterligare anses böra upp- märksammas. Det anses vidare böra övervägas om inte bestämmelserna om arbetstidens fördel- ning mellan tandvården för barn och för vux- na kan uppmjukas. Slutligen finner utredning- en det nödvändigt att rekryteringspolitiken överses och att kraftfulla rekryteringsbefräm- jande åtgärder vidtas.

Sjukförsäkringsutredningens synpunkter i frå- ga om folktandvårdens betydelse samt önsk-Ä värda vidareutveckling och ställning i fram- tiden har fått stöd av den helt övervägande delen av remissinstanserna. Vad särskilt beträf- far den nuvarande organiserade barntandvården råder nästan fullständig enighet om att den är den bästa lösningen av bamtandvårdsfrågorna även för framtiden. De av utredningen påpe- kade riskerna med en tandvårdsförsäkring har

emellertid oroat åtskilliga remissinstanser. Sär- skilt folktandvårdens huvudmän har uttryckt bekymmer för folktandvårdens rekryteringssi- tuation. I ett remissyttrande förordas att risken för omotiverade arvodeshöjningar möts genom taxebindning av privattandvården. Från flera håll har framförts att en mera genomgripande utredning av folktandvårdens framtida utform- ning bör ske, innan en allmän tandvårdsför- säkring införs. Några remissinstanser önskar en särskild undersökning av folktandvårdens rekryteringsproblem.

Enligt min mening är det angeläget att man kan förbättra möjligheterna för den enskilde att erhålla en god tandvård till överkomliga kostnader. Remissbehandlingen av sjukförsäk— ringsutredningens förslag visar emellertid att ytterligare utredning behöver göras. innan man tar slutlig ställning till en allmän tandvårdsför- säkring. En sådan försäkring blir meningsfull endast om den skapar en allmän förbättring av medborgarnas möjligheter till tandvård. Den får därför inte äventyra de framsteg som folk- tandvården medfört, inte minst när det gäller tandvården för barn och ungdom. Vissa grund- läggande spörsmål i fråga om folktandvården m.m. behöver därför penetreras ytterligare. Sakkunniga bör tillkallas för att utreda dessa frågor.

Som jag inledningsvis framhållit finns det inte någon skyldighet för sjukvårdshuvudmän- nen att tillhandahålla tandvård. Den nuvarande författningsregleringen av folktandvården är uppbyggd som villkor för statsbidrag. Oavsett hur en tandvårdsförsäkring kan komma att bli konstruerad är det nödvändigt att en motsva- righet till den samhälleliga sektorn inom läkar- vården finns även på tandvårdssidan. Vård- skyldigheten bör i båda fallen vara fastslagen i lag.

En lagstadgad, effektiv folktandvårdsorgani- sation utgör enligt min mening den nödvändiga grundvalen för en tandvårdsförsäkring. Som ett förstahandsmål bör gälla att den kostnads- fria, organiserade barntandvården får sådan omfattning att den räcker till för samtliga barn i åldrarna upp till 17 år. En tandvårdsförsäk- ring skall alltså inte behöva omfatta dessa grupper.

Vuxentandvården inom folktandvården bör vara avgiftsbelagd och taxebunden. Inom vuxen- tandvården är det särskilt angeläget att tand- vårdsmöjligheterna i glesbygderna säkerställs. Specialistvården bör även byggas ut. På något längre sikt bör eftersträvas att folktandvården kan svara för en större andel av den samlade vuxentandvården än hittills. Den taxa som kommer att gälla för folktandvården bör på så sätt kunna bli vägledande för arvodessätt- ningen inom tandvården i dess helhet.

Mot bakgrunden av den angivna målsättning— en bör de sakkunniga förutsättningslöst be- handla och lägga fram förslag rörande folk- tandvårdens verksamhet och organisation.

De sakkunniga bör överväga, vad som an- förts av 1961 års sjukförsäkringsutredning och framförts under remissbehandlingen av försla- get till allmän tandvårdsförsäkring. Flera re- missinstanser har berört tjänsternas och organi- sationens utformning ur rekryteringssynpunkt. Det har anförts att distriktstandläkare måhända kan beredas anställningsvillkor som liknar dem som nu gäller för provinsialläkare. Från tand- läkarhåll har framförts att det, även om folk- tandvården liksom hittills i princip bör stå öp- pen för alla, synes ofrånkomligt att ungdomar får förtursrätt till behandling för att samhället inte skall behöva se sina tidigare nedlagda kost- nader utgivna förgäves. Bl. a. dessa frågor bör prövas av utredningen. Vad rekryteringsproble- men beträffar bör beaktas att dessa i stor ut- sträckning innefattar avtalsfrågor.

De sakkunniga bör överväga i vad mån man kan stimulera utländska tandläkare att söka sig till och stanna kvar inom folktandvården.

Vid utredningen bör prövas i vad mån folk- tandvården kan anknytas närmare till organi- sationen för öppen och sluten sjukvård.

De sakkunniga bör inte behandla statsbi- dragsfrågor.

Enligt sjukförsäkringsutredningens förslag skall ersättningstaxan inom tandvårdsförsäk- ringen ha karaktär av återbäringstaxa och de privatpraktiserande tandläkarna skall alltså inte vara bundna av taxans arvodesbelopp. Från åtskilliga håll har under remissbehandlingen uttalats farhågor för att tandvårdsförsäkringen leder till omotiverade arvodeshöjningar inom privattandvården. Härigenom skulle försäk- ringens reella värde för de försäkrade minska. Svårigheterna för folktandvården att anställa och behålla tandläkare skulle vidare kunna bli större. Med hänsyn till nu anförda omstän- digheter bör de sakkunniga undersöka olika vägar att motverka en sådan befarad utveck- ling av arvodena och föreslå lämpliga åtgärder.

Sedan försvarets tandvårdsberedning i ett år 1966 avgivet betänkande (SOU 1966: 58) framlagt förslag rörande bl.a. den militära fredstandvårdens samordning med folktandvården och betänkandet varit fö- remål för remissbehandling, har Kungl. Maj:t, som funnit att den militära freds- tandvården på sikt bör inordnas i folk- tandvården, i skrivelse den 10 november 1967 uppdragit åt folktandvårdsutredningen

att närmare överväga följderna för folktand- vården av att sjukvårdshuvudmännen över- tar tandvården för värnpliktig personal och att lägga fram erforderliga förslag i ämnet.

Härjämte har Kungl. Maj:t genom remiss den 26 januari 1968 till folktandvårdsutred- ningen, för att tagas i beaktande vid full- görande av dess uppdrag, överlämnat ett av socialstyrelsen år 1962 framlagt förslag rörande tandvård åt personer som intagits på ungdomsvårdsskolor samt vissa nykter- hetsvårdsanstalter.

Slutligen har till utredningen överlämnats vissa särskilda framställningar rörande spe- cialisttandvården för att likaledes övervä- gas i samband med uppdraget.

1.2. Arbetets uppläggning

Vid fullgörande av ovan angivna uppdrag har utredningen funnit det naturligt att först behandla de problem, som sammanhänger med barn- och ungdomstandvårdens ut- byggande samt den militära fredstandvår- dens inordnande i folktandvården. Härtill ansluter sig som en logisk fortsättning de spörsmål, som avser vuxentandvårdens ut- byggande och dess samordning med en all- män tandvårdsförsäkring. Nära förbundna med dessa frågor är de åtgärder, som är ägnade att underlätta rekryterings- och an- ställningsförhållandena inom distriktstand- vården samt befrämja denna vårds ratio- nella bedrivande. Hithörande frågeställning- ar har därför sammanförts till ett särskilt betänkande.

Beträffande tandvård åt personer som omhändertagits för sluten vård eller under- visning under längre tid har utredningen funnit, att någon mer omfattande invente- ring av denna vård i dess helhet ej företa- gits sedan mitten av 1940-talet (redovisad i betänkandet om folktandvården SOU 1948: 53). Utredningen har därför ansett det vara angeläget att i större omfattning än före- nämnda remiss anger belysa frågans nuva- rande läge, främst med hänsyn till tand- vårdsbehovet för sådana fall som har svå- righet att tillgodogöra sig tandvårdsresur-

serna å de vanliga distriktstandvårdspolikli- nikerna. Utredningsarbetet, som i denna del ännu icke kunnat slutföras, kommer att redovisas då den i frågan utsända enkäten hunnit bearbetas.

Vad slutligen angår specialisttandvården har utredningen erfarit att socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet hos Kungl. Maj:t hemställt om uppdrag att gemensamt utreda behovet av specialister inom olika områden och av åtgärder för anordnande av en effektiv specialistutbildning för tandläka- re. I samband härmed borde bl.a. prövas huruvida en nordisk samordning av utbild- nings- och behörighetsbestämmelserna kunde åstadkommas i allmänhet. Med hänsyn till det samband som en dylik utredning skulle få med folktandvårdsutredningens uppdrag inom denna sektor, har utredningen ansett sig böra avvakta Kungl. Maj:ts beslut i äm- net, innan hithörande spörsmål upptages till närmare behandling. Därest en utredning angående specialisttandvården av det mera vittsyftande slag som här avses kommer till stånd, synes denna lämpligen böra omfatta specialisttandvården i dess helhet.

2 Folktandvårdens utveckling

2.1. Kortfaltad historik

På grundval av ett av 1937 års folktand- vårdssakkunniga avgivet betänkande i äm- net (SOU 1937:47) beslöt statsmakterna år 1938 att bevilja statsbidrag för anordnande genom landstingens och storstädernas för- sorg av allmän tandvård i riket, benämnd folktandvård. Bidrag skulle utgå för såväl utrustning av landstingens distriktstandpoli— kliniker som avlöning till tandläkare vid dy— lika polikliniker. Bidrag till städerna utan- för landstingen begränsades till 4 kronor per systematiskt behandlat barn.

Beslutet syftade i första hand till ordnan- det av barnens (upp t.o.m. 15 års ålder) tandvård och i andra hand ungdomars och vuxnas tandvård. Det beräknades då att 925 tandläkare skulle behövas i folktand- vårdsorganisationen. Att dessa — var och en med ca 900 timmars årlig tjänstgöring i tandvård för vuxna -— skulle kunna med- hinna tandvården för någon väsentlig del av befolkningen över 15 års ålder var givetvis icke möjligt och ej heller avsett. Principen att folktandvården skulle stå öppen för alla fastslogs emellertid redan vid beslutets fat- tande och har alltsedan dess gällt. Möjligen har detta förhållande i förening med be— nämningen folktandvård medverkat till att bibringa föreställningen att folktandvårds- organisationen var avsedd att lösa hela folkets tandvårdsfråga, vilket alltså ej var fallet.

I anslutning till riksdagens beslut utfär- dade Kungl. Maj:t den 3 juni 1938 kungö- relse (nr 358) angående statsbidrag till folk- tandvård, taxa för folktandvård (nr 359) och förordning (nr 360) om lindring i obe- medlades och mindre bemedlades tandvårds- kostnader m.m. Dessa författningar trädde i kraft den 1 januari 1939 och gällde — frånsett taxan — med några mindre änd- ringar i 12 år.

Vid folktandvårdsorganisationens till- komst förelåg inom landstingen och de landstingsfria städerna ett starkt intresse för att ordna folktandvården. Erforderliga lo- kala utredningar igångsattes och organisa- tionen började snabbt byggas upp. Redan från början förelåg dock en otillräcklig rekrytering av tandläkare, främst beroende på att utbildningsmöjligheterna inte svarade mot det starkt ökade behov av tandläkare, som folktandvården medförde. Denna brist förvärrades ytterligare genom att man i stäl- let för ett sjunkande barnantal, som man 1937 räknade med. fick ett under 1940-talet kraftigt stigande barnantal. 1937 års sak- kunniga räknade vidare med att en tandlä- kare på 1000 timmar årligen skulle med- hinna 800 barn, motsvarande en genom- snittlig årlig behandlingstid per barn av 1% timmar. I själva verket uppgick den genomsnittliga årliga behandlingstiden per barn är 1940 till 1,8 timmar.

På grundval av ett av medicinalstyrelsen framlagt förslag, som av Kungl. Maj:t un-

derställdes 1943 års riksdag, anvisades fr.o.m. budgetåret 1943/44 särskilda medel till stipendier år blivande distriktstandlä- kare. Dessa utgick från början med 1000 kronor per år men höjdes år 1948 till 2000 kronor och år 1961 till 2500 kronor.

Bristfälligheter i folktandvårdens organi- sation och den otillfredsställande rekryte- ringen av arbetskraft — i synnerhet tand- läkare — till folktandvården utgjorde främsta orsaken till att Kungl. Maj:t år 1946 tillkallade nya sakkunniga för att verkställa översyn av folktandvårdsorgani- sationen. Dessa sakkunniga, 1946 års folk- tandvårdssakkunniga, avgav den 3 decem- ber 1948 betänkande med förslag angående folktandvårdens organisation m.m. (SOU 194853).

I avsikt att främja rekryteringen av tand- läkare till folktandvården och förbättra befordringsmöjligheterna föreslog de sak- kunniga en ytterligare differentiering av tjänsterna. Sålunda föreslogs inrättande av vissa biträdande tjänster vid centraltandpo- liklinikerna samt tjänster som förste dist- riktstandläkare vid distriktstandpolikliniker med fyra eller flera tandläkare. Beträffande tjänster för tandsköterskor och tandtekni- ker ansåg de sakkunniga att en differentie- ring av dessa tjänster i enlighet med vad som faktiskt tillämpades enligt gällande tjänstgöringsreglemente för landstingens be- fattningshavare borde författningsenligt fast- slås.

En annan rekryteringsbefrämjande åt- gärd var förslaget om inrättande av avkor- tade heltidstjänster med en årlig arbetstid av 1300 timmar. Dessa skulle företrädesvis ägnas barn- och ungdomstandvården och tjänstgöringen avsågs i huvudsak förlagd till skolterminerna. Dessutom föreslogs möj- lighet att i begränsad omfattning inrätta arvodestjänster, öppna för privatpraktise- rande tandläkare och avsedda för tillfäl- liga behov inom barn- och ungdomstand- vården samt för mödrahjälps- och anstalts- tandvården.

De sakkunniga föreslog vidare å ena si- dan en utvidgning av skoltandvården till att omfatta barn i 6-årsåldern jämte en

intensifiering av förskoletandvården samt å andra sidan en utökning av den organise- rade tandvården att gälla även för ungdom till och med 19 år. Genom sistnämnda för- slag skulle en del av vuxentandvården över- föras till barn- och ungdomstandvården. De sakkunniga föreslog därför, att normalt minst 60 procent och högst 70 procent av sammanlagda behandlingstiden inom folk- tandvården skulle ägnas barn- och ung- domstandvård.

Statsbidraget till landstingen föreslogs ut- gå efter förändrade grunder. Därvid före- slogs bl.a. att driftbidraget _ i stället för att anknytas till antalet tjänster inom dist- riktstandvården — skulle utgå med ett år- ligt belopp av 16 kronor för varje i syste- matisk tandvård mot årsavgift deltagande barn och ungdom, vars behandling avslu- tats under redovisningsåret. Vidare före- slogs att såväl driftbidrag som utrustnings- bidrag skulle utgå efter samma grunder för landsting och städer utanför landsting.

I Kungl. Maj:ts proposition nr 84 till 1950 års riksdag uttalade föredragande de- partementschefen att han icke ansåg sig kunna biträda förslaget angående avkor- tade heltidstjänster för tandläkare, främst med hänsyn till risken att de oavkortade heltidstjänsterna skulle bli svårare att be- sätta och att reformen sålunda på lång sikt skulle relativt sett minska antalet ar- betstimmar inom folktandvården. Däremot anslöt han sig till de sakkunnigas förslag att medicinalstyrelsen skulle äga medgiva, att för vissa särskilda uppgifter inom folk- tandvården inrättades tim- och arvodes- tjänster. Departementschefen ansåg sig vi- dare ej kunna biträda förslagen att utsträc- ka den taxefria barntandvården till att om- fatta åldrarna 16—19 år samt att väsent- ligt utöka den för barntandvården anslagna tiden på bekostnad av vuxentandvården.

De sakkunnigas förslag till ändring i statsbidragsgrunderna biträddes i princip av departementschefen, som dock föreslog att statsbidrag per behandlat barn skulle utgå till landsting med 9 kronor och till städer utanför landsting med oförändrat 4 kronor. I anslutning till väckta motioner beslöt

dock riksdagen att driftbidrag skulle utgå till landstingskommun med 16 kronor och till städer utanför landsting med 8 kronor per behandlat barn. I övrigt biträdde riks- dagen Kungl. Maj:ts förslag.

År 1951 tillkallade statsrådet och chefen för ecklesiastikdepartementet särskilda sak- kunniga för utredning rörande ökad ut- bildning av tandläkare och därmed sam- manhängande frågor. Dessa sakkunniga, 1951 års tandläkarkommitté, avgav den 30 november 1953 betänkande, vari före- slogs, att den årliga intagningen av stude— rande för utbildning till tandläkare skulle ökas från högst 180 till högst 300 elever. Detta skulle möjliggöras bl. a. genom inrät- tandet av dels den i princip redan beslutade tandläkarhögskolan i Göteborg och dels en odontologisk högskoleklinik i Umeå, an- sluten till tandläkarhögskolan i Stockholm såsom en underavdelning till denna. På grundval av betänkandet framlade Kungl. Maj:t (prop. nr 138) till 1955 års riksdag förslag om ökad intagning av elever för tandläkarutbildning. Umeåkliniken fick där- vid större omfattning än vad de sakkun- nigas majoritet förordat, medan frågan om inrättande av en tandläkarhögskola i Göte- borg ställdes på framtiden. Den årliga in- tagningen av tandläkarstuderande maxime- rades till 240. Förslaget biträddes av riks- dagen. Fr.o.m. höstterminen 1963 ökades utbildningskapaciteten i Umeå från tidi- gare 40 platser till 60, varför den samman- lagda utbildningskapaciteten därmed upp- gick till 260 platser.

Genom beslut av 1964 års riksdag förla- des tandläkarutbildning även till Göteborg, där utbildningen startade vårterminen 1967 med ett intag av 100 elever per år. 1968 års riksdag beslöt om ökning av denna kapaci- tet till 120 platser fr.o.m. höstterminen 1968, varför den totala utbildningskapacite- ten fr. o. m. denna termin utgör 380 platser.

På uppdrag av Kungl. Maj:t har univer- sitetskanslersämbetet låtit utreda frågan om en utbyggnad av den odontologiska utbild- ningen i Stockholm och därvid bl.a. före- slagit att den odontologiska fakulteten i Stockholm omlokaliseras till det nya sjuk-

huset i Huddinge, att utbildningskapacite- ten ökas från nuvarande 100 platser till 120 och att fakultetens nuvarande lokaler uider en övergångstid behålls för en dubblering av utbildningen med ytterligare 80 platser. Intag av studerande avsedda för utbildning- en i Huddinge beräknas första gången ske från och med höstterminen 1971. Om äm- betets förslag i dessa avseenden förverkli- gas kommer den samlade utbildningska- paciteten att från och med höstterrrinen 1971 uppgå till 400 platser, vartill under en övergångstid kommer ytterligare 80 platser.

Statsrådet och chefen för inrikesdepirte- mentet tillkallade år 1957 nya sakkumiga med uppgift att verkställa utredning rtran- de folktandvårdens organisation. Direktiven avsåg bl.a. åtgärder att stimulera rek'yte- ringen (deltidstjänster), utökning av tind- vården för ungdom i åldern 16—19 år (förtursrätt, annan fördelning av arbetsti- den), rationalisering och decentralisering av administrationen, översyn av statsbidrags— bestämmelserna samt organisationen av tandregleringsvården.

1957 års folktandvårdssakkunniga avgav i december 1959 betänkande i ämnet (SOU 1960zl), innefattande i huvudsak följande förslag.

I avsikt att stimulera rekryteringen av tandläkare till folktandvården föreslogs så- lunda, att de i gällande författning intagna arbetstidsbestämmelserna skulle upphävas och arbetstidens längd liksom övriga an- ställningsvillkor i stället utgöra en förhand- lingsfråga mellan huvudmännen och tand- läkarorganisationerna. Härigenom skulle yppas viss möjlighet att i ökad omfattning inom folktandvården utnyttja tandläkare, som vore villiga att ställa sig till förfo- gande enbart för deltidstjänstgöring. Grund- satsen att tandläkartjänst inom folktandvår- den icke finge förenas med annan verksam- het såsom tandläkare borde dock enligt de sakkunnigas mening alltjämt i princip upp- rätthållas. Vid tjänster, avseende uteslutan- de barn- och ungdomstandvård, borde på vederbörande huvudman bero, huruvida dy- lik tjänst må förenas med annan tjänst inom offentlig tandvård eller med privatprak-

De sakkunniga föreslog vidare en upp- mjukning i fråga om möjligheterna att differentiera tandläkartjänsterna, innebä- rande bl.a. att förste distriktstandläkar- tjänst skulle kunna inrättas även vid vissa polikliniker med mindre än fyra anställda tandläkare. Under erinran om att utländska tandläkare sedan år 1942 tjänstgjort inom distriktstandvården och utgjort ett värde- fullt komplement till de svenska tandläkar- nas prestationer, förordade de sakkunniga att ytterligare ett antal härför lämpade ut- ländska tandläkare skulle erhålla tillstånd att uppehålla distriktstandläkartjänster. Där- emot avvisade de sakkunniga tanken på att inrätta s.k. provinsialtandläkartjänster.

Mot bakgrunden av folktandvårdens otill- räckliga resurser och då utsikterna till en ökad rekrytering av tandläkare syntes rela- tivt begränsade, ansåg de sakkunniga sig icke kunna förorda en med generell förturs- rätt förenad, organiserad ungdomstandvård. De ansåg det emellertid möjligt att i be- gränsad omfattning tillgodose önskemål om ökade vårdmöjligheter för ungdom där- igenom att den avgiftsfria barntandvården —— utan att den i princip för behandling av vuxna avsedda tiden togs i anspråk —— utsträcktes till att omfatta jämväl 16-åring- arna. Övriga ungdomar avsågs på vissa vill- kor skola äga åtnjuta nedsättning med minst 25 procent av behandlingskostnader- na enligt folktandvårdstaxan med möjlighet för medicinalstyrelsen att i vissa distrikt medgiva förtursrätt för sådan tandvård.

Den bettortopediska vården (tandregle- ringsvården) inom folktandvården föreslogs organiserad i huvudsaklig överensstämmelse med ett av medicinalstyrelsen i ämnet av- givet förslag. För tandregleringsvård, som meddelas barn, vilka deltager i organise— rad tandvård, förordades en särskild avgift om 25 kronor per barn och kalenderhalvår.

De sakkunniga underströk härjämte an- gelägenheten av kariesprofylaktisk verksam- het och föreslog att, där så funnes lämpligt, särskilda befattningshavare för ändamålet skulle kunna anställas som biträde åt tand- vårdsinspektör, att försöksutbildning av

tandhygienister skulle komma till stånd, att ökat statligt stöd skulle utgå till kariespro- fylaktiska åtgärder och slutligen att en ve- tenskaplig forskningsinstitution på området skulle inrättas.

Slutligen föreslogs vissa ändrade grunder för statens bidrag till huvudmännen även- som en del administrativa rationaliserings- åtgärder.

I statsverkspropositionen till 1961 års riksdag förordade departementschefen de sakkunnigas förslag att frågan om inrättan- de av deltidstjänster eller avkortning av arbetstiden fortsättningsvis skulle bli en förhandlingsfråga mellan huvudmännen och tandläkarna. I princip skulle dock förbudet mot tandläkares rätt att utöva enskild prak- tik vid sidan om tjänsten upprätthållas. Villkoren för inrättande av förste distrikts- tandläkartjänst slopades.

Förslaget att den avgiftsfria barntandvår- den skulle utsträckas att avse även 16- åringar ansåg sig departementschefen där— emot icke kunna tillstyrka. Ändring i detta hänseende har dock sedermera beslutats att gälla från och med den 1 juli 1965.

Till befrämjande av den profylaktiska verksamheten tillstyrktes att huvudmännen fick befogenhet att inrätta tjänster som bi- trädande tandvårdsinspektörer, varjämte ett till 100000 kronor förhöjt belopp äskades till upplysningsverksamhet. Departements- chefen var däremot ej beredd förorda för- söksutbildning av tandhygienister, ej heller att taga ställning till särskilt forskningsin- stitut på området.

De sakkunnigas förslag om ändrade stats- bidragsgrunder till huvudmännen avvisades under hänvisning till att sakkunniga tillkal- lats för att verkställa en översyn av stats- bidragssystemet på kroppssjukvårdens om- råde. Däremot föreslogs en höjning av stipendierna till blivande distriktstandläkare från 2 000 till 2 500 kronor.

I övrigt godtogs de sakkunnigas förslag. Riksdagen biföll Kungl. Maj:ts förslag, som ligger till grund för gällande bestämmelser i ämnet.

Med hänsyn till de återverkningar, som införandet av en allmän tandvårdsförsäk-

ring måste få för folktandvården och den däri inbyggda organiserade fria barntand— vården, har härefter, såsom i direktiven närmare utvecklats, 1961 års sjukförsäk- ringsutredning i sitt betänkande om tand- vårdsförsäkring (SOU 1965:4) behandlat folktandvårdens situation och framtida uppgifter.

Vidare har Kungl. Maj:t genom beslut den 3 juni 1966 uppdragit åt skolöversty- relsen att utreda förutsättningarna för att öka utbildningskapaciteten i fråga om tand- sköterskor. I anslutning härtill uppdrog Kungl. Maj:t därjämte åt skolöverstyrelsen att snarast igångsätta försöksutbildning av tandhygienister, utformad som en påbygg- nadskurs för utbildade tandsköterskor. Skol- överstyrelsen skulle dessutom efter vunna erfarenheter av försöksverksamheten, dels överväga frågan huruvida ett behov kan an- ses föreligga av tandhygienister såsom en särskild yrkeskategori inom tandvårdsorga- ' nisationen, dels ock, om sådant behov före- ligger, överväga hur utbildningens anknyt- ning till tandsköterskeutbildningen på sikt bör utformas.

Slutligen bör nämnas, att en inom S vens- ka landstingsförbundet tillsatt arbetsgrupp år 1967 redovisat resultatet av en under- sökning angående tandhälsovårdens bedri- vande inom folktandvårdens huvudmanna- områden samt framlagt förslag till åtgärder för effektivisering av verksamheten. Arbets- gruppen föreslog sålunda bl.a. att tand— hälsovården skulle anslutas till den allmän- na hälso- och sjukvården, att större upp- märksamhet skulle ägnas förebyggande åt- gärder för den ur tandhälsosynpunkt sämsta delen av klientelet, att tandhygienister skulle utbildas och knytas till folktandvår- den samt att tandhygienister eller special- utbildade tandsköterskor skulle knytas till vårdinrättningar av skilda slag.

2.2 Folktandvårdens nuvarande organi— sation och reglering

Grunderna för nuvarande organisation finns angivna i K.K. den 26 maj 1961 (nr

278) angående statsbidrag till folktand- vård. Grunderna innebär i huvudsak föl- jande.

2.2.1. Huvudmannaskap

Anordnandet av folktandvård ankommer på landstingen och de tre städer, som icke deltar i landsting. Något åläggande för dessa huvudmän att anordna folktandvård finns inte utan detta är författningsmässigt sett en frivillig angelägenhet. Om folktand- vård anordnas enligt de bestämmelser stats- makterna uppställt, erhåller huvudmännen statsbidrag i viss utsträckning. Folktand- vården står under tillsyn av socialstyrelsen, som fastställer plan för verksamheten inom varje landstingskommun.

Folktandvård är nu införd i alla huvud- mannaområden i landet och för samtliga dessa finns tandvårdsplaner fastställda.

2.2.2. Den lokala organisationen

Ledningen av folktandvården skall inom varje sjukvårdsområde utövas av sjukvårds- styrelse som avses i 9 & sjukvårdslagen eller annat förvaltningsorgan som huvudmannen bestämmer.

För folktandvårdens ombesörjande skall landstingskommun (stad) vara indelad i tandvårdsdistrikt. I varje distrikt skall fin- nas minst en fast distriktstandpoliklinik, eventuellt kompletterad med annextandpoli- kliniker och ambulatoriska polikliniker. Tandpoliklinik må dessutom kunna anord- nas å anstalt.

I anslutning till ett av landstingskommu- nens (stadens) lasarett skall finnas central— tandpoliklinik, avsedd för dels mera komp- licerade fall, vilka remitterats dit av tand- läkare inom folktandvården eller annan tandläkare eller av läkare, dels lasarettets patienter, dels ock folktandvård i övrigt.

Inom folktandvården må dessutom inrät- tas polikliniker för tandreglering (bettorto- pedi) eller annan odontologisk specialvård.

Närmast under sjukvårdsstyrelsen utövas ledningen och tillsynen av distriktstandvår- den inom landstingskommun av en tand- vårdsinspektör (tandvårdschef). Där så är påkallat må biträdande tandvårdsinspektör anställas att fullgöra vissa på tandvårdsin- spektör ankommande göromål, främst för den profylaktiska verksamheten.

Vid centraltandpoliklinik skall finnas en tjänst som övertandläkare, tillika förestån- dare för polikliniken. Vidare må å central- tandpoliklinikerna inrättas tjänster för bi- trädande övertandläkare och assistenttand-, läkare.

Vid distriktstandpoliklinik och polikli- nik för tandreglering skall en distriktstand- läkare respektive en tandläkare vara före— ståndare. .

Som hjälpkrafter till tandläkarna skall inom folktandvården finnas erforderligt an- tal tandtekniker och tandsköterskor.

För såväl tandläkare som tandtekniker och tandsköterskor gäller vissa behörighets- villkor. Tandläkare inom folktandvården är tillika skyldig att ställa sig till efterrättelse en av Kungl. Maj:t utfärdad instruktion ävensom de särskilda föreskrifter som med- delas av Kungl. Maj:t, socialstyrelsen eller vederbörande Sjukvårdsstyrelse.

Fast anställd tandläkare må icke utöva enskild praktik; dock må sjukvårdsstyrel- sen kunna lämna tandläkare, som enbart sysslar med barn- eller ungdomstandvård, medgivande till dylik praktik.

2.2.4. Folktandvårdens klientel

Principiellt skall folktandvården stå öppen för alla medborgare. En del kategorier äger dock en viss förmånsställning, nämligen

1) barn i åldern 6—16 år samt om möj- ligt barn i åldern 3—5 år (s.k. organiserad barntandvård,

2) akuta fall och 3) patienter, vilka avses i 2 kap. 3 & and- ra stycket lagen om allmän försäkring (ha- vande kvinnor och mödrar).

Organiserad barntandvård anordnas för särskilda enheter såsom årsgrupper, skol- klasser eller anstalter. Denna tandvård skall omfatta systematisk behandling, d. v. s. i regel en gång årligen återkommande tand- vård av den omfattning socialstyrelsen be- stämmer. Den organiserade barntandvården åtnjuter en särställning inom folktandvården genom att författningen föreskriver, att år- ligen minst 55 procent av de inom distrikts- tandvården tjänstgörande tandläkarnas sam- manlagda arbetstid skall ägnas åt denna tandvård, där ej socialstyrelsen med hän- syn till särskilda omständigheter medgiver annat.

Beträffande ungdom i åldrarna 17—19 år äger socialstyrelsen för visst tandvårdsdi- strikt medgiva, att de skall behandlas med förtursrätt under den för annan tandvård än organiserad barntandvård anslagna ti- den. I övrigt gäller ingen förtursrätt, utan behandlingen får ske i den tur vederbö- rande anmält sig.

2.2.5. Kostnaderna för tandvården

Huvudregeln är, att vuxna patienter, som erhåller tandvård, skall betala densamma enligt en av Kungl. Maj:t fastställd taxa, folktandvårdstaxan. Denna avvägdes vid tillkomsten så, att den i princip skulle täcka huvudmännens kostnader för sagda tand- vård. Taxan har karaktär av maximitaxa. Huvudmännen äger sålunda bestämma lägre avgifter.

Folktandvårdstaxan gäller ej vård å cen- traltandpoliklinik av mera komplicerade fall. Ersättningen för dessa ankommer på huvudmännen att bestämma. Svenska lands- tingsförbundet har utarbetat en taxa för denna vård, vilken taxa förbundet rekom- menderat huvudmännen att följa.

För barn- och ungdomstandvården gäller särskilda bestämmelser. Den tandvård, som meddelas inom den organiserade barntand- vården, är sålunda helt kostnadsfri för den enskilde. Däremot har den kommun, inom vilken barnet är kyrkoskrivet, att erlägga en årsavgift av fem kronor till vederbörande

huvudman. Kommunen äger icke återkrä- va avgiften av den enskilde. Ungdom i ål- dern 17—19 år äger erhålla systematisk behandling mot avgift enligt folktandvårds- taxan med en nedsättning av 25 procent.

2.2.6. Statens bidrag till folktandvården

Staten bidrar dels till utrustningen av landstingens distriktstandpolikliniker och dels till driften av dessa. Utrustningsbidra- get är i praktiken oförändrat alltsedan 1938 och utgår med 3 000 kronor för varje dist- riktstandpoliklinik och, om mer än en tand- läkare skall vara anställd där, med 1300 kronor för varje ytterligare sådan tandlä- kare samt beträffande annextandpoliklinik och ambulatorisk tandpoliklinik med 1000 kronor.

Driftbidraget utgår med 16 kronor om året för varje barn, som under kalenderåret erhållit systematisk behandling. Bidraget utgår till och med det kalenderår under vil- ket barnet fyller 16 år.

Städerna utanför landsting erhåller icke utrustningsbidrag och driftbidrag utgår med hälften av vad landstingen erhåller eller 8 kronor för varje behandlat barn.

2.3. Folktandvårdens numerära omfattning

Den 31 december 1967 fanns enligt social- styrelsens statistik över den allmänna hälso- och sjukvården 31 centraltandpolikliniker, 56 polikliniker för tandreglering och 827 distriktstandpolikliniker. Antalet tandläkare inom folktandvården, omräknat till heltid, utgjorde 1843, varav vid centraltandpoli- kliniker 110, vid polikliniker för tandregle- ring 107 och vid distriktstandpolikliniker 1 630. Totala antalet tjänster inom folktand- vården, omräknat till heltid, utgjorde 2424, varav 581 eller 24 % var vakanta.

Under år 1967 — det senaste år, för vil- ket fullständiga statistiska uppgifter finns tillgängliga — erhöll inom folktandvården ca 872000 barn fullständig behandling och

ca 44000 barn partiell behandling. Under samma år behandlades ca 227000 vrxna patienter fullständigt och ca 299000 par- tiellt. Folktandvårdens utgifter och inkoms- ter för driften år 1967 balanserade på om- kring 241,8 mkr. Det statliga driftbidraget uppgick till ca 12,7 mkr, årsavgifter från kommuner för barntandvård till ca 3,9 mkr, vårdavgifter till ca 45,1 mkr, vissa övriga inkomster till ca 0,4 mkr och sjukvårdshu- vudmännens kostnader till ca 179,7 mkr.

Folktandvårdens utveckling under åren 1940—1967 belyses i tab. 1—3.

Tabell 1. Antalet tandläkare i Sverige un- der tiden 1940—1967 (inklusive utländska tandläkare)

Vid utgång- Därav inom

en av år Totalt folktandvården 1940 2 347 53 1945 2 818 328 1950 3 546 680 1955 4 526 1 375 1957 4 812 1 496 1959 5 160 1 597 1961 5 499 1 728 1963 5 871 1 808 1965 6 307 1 736 1967 6 687 1 843

Tabell 2. Antal inrättade folktandvårds- polikliniker 1940—1967

Antal Antal po- Antal dis- Vid ut- central— likliniker triktstand- gången tandpoli- för tand- poliklini- av år kliniker reglering ker 1940 1 34 1945 5 198 1950 13 401 1955 19 596 1956 20 6 630 1957 20 13 649 1958 20 21 683 1959 23 24 713 1960 24 28 742 1961 25 32 759 1963 29 38 760 1965 29 45 770 1967 31 56 827

Tabell 3. Antalet inom folktandvården be- handlade patienter åren 1940—1967; 1 000- tal

Par- Par- Fullst. tiellt Fullst. tiellt Summa beh. beh. beh. beh. behand-

År barn barn vuxna vuxna lade 1940 23 3 9 9 44 1945 162 19 49 78 308 1950 282 66 85 143 576 1951 327 76 93 167 663 1953 437 63 131 232 863 1955 609 60 167 236 1 072 1957 659 64 184 274 1 181 1959 713 54 208 269 1 244 1961 744 51 219 301 1315 1963 759 49 227 326 1 361 1965 , 783 42 224 315 1 364 1967 872 44 227 299 1 442

3. Prognoser rörande tandvårdsresurser och tandvårdsefterfrågan

3.1 1961 års sjukförsäkringsutredning

I sitt betänkande angående tandvårdsför- säkring (SOU 1965:4 kap. 5) har nämnda utredning belyst behovet av tandvård i Sverige och har därvid med ledning av kännedomen om utbredningen av de stora tandsjukdomarna karies och parodontit jämte övriga tandskador konstaterat, att detta behov varierar hos olika grupper av befolkningen. För barn i skolåldrarna, 7— 16 år, får sålunda enligt Sjukförsäkringsut- redningen minst en gång årligen återkom- mande tandläkarvård anses erforderlig för att tillgodose vårdbehovet. Detsamma gäller även flertalet barn i förskoleåldern, i vart fall barnen i sexårsåldern. Beträffande be- folkningen i åldern 17—75 år räknar sjuk- försäkringsutredningen med att -— bortsett från den förhållandevis stora gruppen pro- tesbärare och ett litet antal personer med sällsynt god tandstatus — årligen eller för en mindre del vartannat år regelbundet återkommande tandläkarvård är erforder- lig för att vidmakthålla en tillfredsställande tandstatus. Även för helprotesbärare före- ligger ett behov av regelbundna om också inte så ofta återkommande tandläkarbesök. Behovet av tandläkarvård kunde emellertid för denna grupp liksom för de högre ål- dersgrupperna i motsats till vad fallet är för befolkningen i övrigt betraktas som förhållandevis ringa. Sjukförsäkringsutredningen redovisade i sitt betänkande (bil. 2) även vissa statis-

tiska undersökningar och beräkningar rö- rande tandvårdssituationen i landet avseen- de åren 1962—80. Det antogs därvid, att införandet av en allmän tandvårdsförsäk- ring sannolikt skulle komma att öka efter- frågan på tandvård i viss omfattning. Stor- leken av denna ökning kunde enligt utred- ningens mening ej bestämt förutsägas, då den var beroende av en rad faktorer, så- som försäkringsförmånernas art och om- fattning, den enskildes bedömning av tand- vårdens angelägenhetsgrad i förhållande till kostnaden, psykologiska faktorer av skilda slag m.m. Även en stigande levnadsstan— dard antogs komma att påverka efterfrå- gan på tandvård. Skulle emellertid några förutsägelser eller antaganden beträffande den väntade efterfrågan på tandvård över— huvudtaget kunna göras, måste vissa för dessa förutsägelser eller antaganden grund- läggande fakta rörande utgångsläget vara kända. Sjukförsäkringsutredningen ansåg det sålunda vara av värde att söka såvitt möjligt fastställa den ungefärliga arten och omfattningen av det i Sverige årligen utför- da tandvårdsarbetet, hur stor del av befolk- ningen som erhöll resp. ej erhöll tandvård, ävensom att närmare klarlägga den till- gängliga tandläkararbetskraften och upp- rätta en prognos över denna arbetskrafts förändringar under den närmaste framti- den. Nu berörda undersökningar kommer att i viss omfattning redovisas i dlet föl- jande.

3.2. Folktandvårdsutredningen

Folktandvårdsutredningen, som i huvudsak delar sjukförsäkringsutredningens synpunk- ter på det mera regelbundna tandvårdsbe- hovet för olika åldersgrupper, har från sina utgångspunkter också ansett det angeläget att erhålla en såvitt möjligt säker bedöm- ning av tandvårdsresurser och tandvårds- efterfrågan under det närmaste decenniet. Utredningen har därför genom en särskild arbetsgrupp, innefattande såväl odontolo- giska som statistiska experter, i tillämpliga delar följt upp och kompletterat sjukför- säkringsutredningens undersökningar. De genomförda undersökningarna belyser föl- jande frågor:

1. Tandläkarkårens totala arbetstid år 1967.

2. Medeltal patienter per tandläkare och klientelets fördelning på vårdtyper.

3. Tidsåtgång för olika vårdtyper.

. Tandläkarkårens utveckling t. o. m. 1980.

5. Prognos över tillgänglig årsarbetstid för patientvårdande verksamhet och dennas fördelning.

6. Prognostiserad efterfrågan på tandvård t. o. m. 1980.

.is

Arbetsgruppens undersökningar redovisas i bil. 1. Resultaten härav jämte utredning- ens synpunkter därpå kan i huvudsak sam- manfattas som följer.

1. T andläkarnas sammanlagda arbetstid under år 1967 utgjorde 8,88 milj. timmar, varav ca 370000 timmar åtgick för forsk- ning, undervisning och central administra- tion. Om till resterande arbetstid, 8,5] milj. timmar, läggs ca 50000 timmar, som pres- terades av odontologie kandidater vid de dåvarande tandläkarhögskolorna, dispone- rades sålunda i runt tal 8,56 milj. timmar för patientvårdande verksamhet. Härav an- kom på folktandvården omkring 2,8 milj. timmar, som fördelade sig med ungefär 2/3 på barn under 17 år och 1/3 på be- folkningen i övrigt. Den på privattand- vården belöpande tiden av i runt tal 5,7 milj. timmar torde praktiskt taget helt ha ägnats åt vuxna. Denna undersökning, som icke har full motsvarighet i SOU'1965z4,

överensstämmer i stort sett med en av so- cialstyrelsen år 1966 verkställd prognos för åren 1967—1980.

2—3. Ser man till tandläkarnas genom- snittliga årskapacitet, uttryckt i medeltal behandlade patienter över 16 år, framgår av undersökningen, att detta medeltal ut- gjorde inom privattandvården ca 700 och inom folktandvården ca 410, varvid är att märka att folktandvårdens tandläkare enligt meddelade föreskrifter kan ägna högst 45 % av sin årsarbetstid åt vuxen- tandvård. Undersökningen utvisar tillika att en tandläkare inom folktandvården be- handlar i medeltal fyra gånger så många akuta fall men endast en sjättedel av det antal revisionsfall som en privattandläkare behandlar. Antalet sporadiska saneringsfall håller sig på ungefär samma nivå inom folktandvården och privattandvården. I jämförelse med föregående undersökning, avseende år 1962, ger den nu verkställda undersökningen vid handen, att antalet re- visionsfall per tandläkare inom privattand- vården ökat, medan antalet akuta fall minskat — en förändring till det bättre som till väsentlig del torde sammanhänga med den allmänna standardhöjningen.

Av intresse i detta sammanhang är ock- så att beakta tidsåtgången för de olika typ- fallen. Man synes med ledning av både denna och föregående undersökning kunna beräkna den genomsnittliga behandlingsti- den för ett sporadiskt saneringsfall till om- kring 3 timmar, för ett revisionsfall till omkring 2 timmar och för ett akutfall till inemot 1 timme.

4—5. Beträffande tandvårdsresursernas utveckling har prognoser upprättats röran- de såväl tandläkarkårens tillväxt fram t.o.m. 1980 som den för patientvård till- gängliga årsarbetstiden under samma tid. Den förra prognosen, som avser antalet tandläkare under 70 års ålder, utvisar föl- jande resultat (se omstående tabell)

Av tabellen framgår, att antalet tandlä- kare under 70 års ålder fram t.o.m. 1975 ökar med i genomsnitt 200 per år (netto) för att sedan stiga med i runt tal 300 per år t.o.m. 1980. Det framgår också, att den

År Totalt Män Kvinnor 1967 6 252 4 485 .1 767 1970 6 839 4 788 2 051 1971 7 047 4 889 2158 1972 7 264 4 981 2 283 1973 7 465 5 063 2 402 1975 7 835 5 210 2 625 1980 9 296 5 863 3 433

kvinnliga delen av kåren ökar i väsentligt högre grad än den manliga.

Den för patientvård tillgängliga arbetsti- den beräknas under samma tid öka från 8,56 till 12,64 milj. timmar eller med i runt tal 4 milj. timmar. Av den ökade årsarbetstiden har en arbetsinsats motsva- rande 100 tandläkare årligen beräknats komma folktandvården till godo fram t.o.m. 1975 och därefter en arbetsinsats motsvarande ca 150 tandläkare. Då folk- tandvårdens tillväxt under åren 1966—1967 resp. 1967—1968 motsvarade ett nettotill- skott av 64 resp. 80 tandläkare per år, kan prognosens beräkningar synas väl höga. I betraktande av den gynnsamma rekryte- ringssituation, som enligt socialstyrelsens statistik inträtt under senare år och med hänsyn till de förslag i rekryteringsfräm- jande syfte som utredningen framlägger i det följande, framstår dock prognosen i denna del som rimlig. Uteslutet är icke att rekryteringen kan bli än gynnsammare be- roende på hur den allmänna konjunkturen utvecklar sig, men å andra sidan kan bl. a. införande av en allmän tandvårdsförsäkring komma att verka i motsatt riktning. Osä- kerheten härvidlag samt tidigare erfarenhe- ter bjuder enligt utredningens mening att icke räkna med högre årligt arbetstillskott till folktandvården än prognosen innefat- tar.

Den sammanlagda årliga arbetstidsök- ningen redovisas närmare i bil. 1, tabell 5, kol. 1.

När det gäller den framtida fördelningen eller användningen av de för patientvård tillgängliga tandvårdsresurserna har arbets- gruppen haft att i första hand beakta i direktiven uttalade önskemål om ett bättre

tillgodoseende av barn- och ungdoms- tandvården samt ett inordnande av den militära fredstandvården i folktandvården. Vidare har i direktiven betonats angelä- genheten av att tandvårdsmöjligheterna för vuxna i glesbygderna, för vilka folktand- vården hittills i allt väsentligt svarat, säker- ställs samt framhållits som eftersträvans- värt att folktandvården på något längre sikt kan svara för en större andel av vux- entandvården i dess helhet än f.n. Med hänsyn härtill har arbetsgruppen i sina föl- jande kalkyler utgått från att ett tillgodo- seende av barn- och ungdomstandvården jämte militärtandvården i princip icke bör ske på sådant sätt att de vuxnas möjlighe- ter att erhålla folktandvård i hittillsvarande omfattning beskäres.

I betraktande av den grundläggande be- tydelse som måste tillmätas barn- och ung- domstandvården finner utredningen för sin del denna ståndpunkt godtagbar under en begränsad övergångstid. Härvid bör icke förbises, att i de vuxnas andel hittills ingått ett visst antal arbetstimmar (ca 70000) för tandvård åt ungdom i åldern 17—19 år. Självfallet måste eftersträvas att den vuxna befolkningens relativa andel av folktand— vården, motsvarande ca 1/3 av årsarbets- tiden, snarast möjligt återställes.

Med beaktande av nu anförda synpunk- ter har arbetsgruppen efter samråd med utredningen verkställt vissa beräkningar för att belysa möjligheterna att inom den orga- niserade tandvårdens ram ombesörja regel- bunden tandvård åt i första hand alla barn t.o.m. 16 år, i andra hand ungdomar i åldern 17—19 år samt därefter de värn- pliktiga och därmed jämställda. Dessa be- räkningar, vilkas grunder närmare redovi— sas i bilaga 1, ger vid handen att bl.a. på grund av profylaxarbetets gynnsamma effekt kvantitativa resurser synes föreligga att utan intrång på de vuxnas andel av folk— tandvården under den närmaste 5-årsperio- den i princip omhändertaga alla barn upp t.o.m. 16 års ålder. Anslutningen har här- vid i praktiken beräknats bli 90 % för skol- barnen, 80% av 6-åringarna, medan den för förskolebarnen beräknas stiga från

15 % år 1967 till 45 % år 1975 och 75 % år 1980. Sistnämnda anslutningstakt sam- manhänger med de särskilda svårigheter, som enligt erfarenheten visat sig vara för- enad med tandvård åt småbarn. Önskvärt är att denna utbyggnadstakt kunde ökas.

När det gäller åldrarna 17—19 år vore det mest rationellt, om inordnandet kunde ske successivt på det sättet, att först 17- åringarna, därefter 18-åringarna och sist 19-åringarna erbjöds regelbunden tandvård under loppet av en treårsperiod, förslagsvis med början år 1971. Den härför erforder- liga tidsåtgången kan beräknas till ca 170000 timmar för år 1971, 340000 tim- mar för år 1972 och 510000 timmar för 1973, varvid behandlingstiden uppskattas till i runt tal 2 timmar per individ. Detta innebär, att under åren 1971—1972 prak- tiskt taget hela nettotillskottet av tandläkar- kårens arbetsinsats i patientvård skulle ta- gas i anspråk för reformen, sedan erforder- lig tid avsatts för barntandvårdens utbyg- gande. Då det icke rimligen kan antagas, att folktandvården kan hinna utbyggas i sådan omfattning, blir det nödvändigt att räkna med en längre övergångstid, sanno- likt minst 5 år.

Arbetsgruppen har därför framlagt två alternativa exempel på lösningar av frågan hur ungdomstandvården skulle kunna suc- cessivt inordnas i den organiserade tand- vården under en femårsperiod, räknat fr.o.m. 1971. Båda alternativen utgår från att den högsta anslutningsprocenten i praktiken kommer att stanna vid 80% av vederbörande ungdomskullar. Alternati- ven skiljer sig åt främst därigenom, att det ena alternativet fr.o.m. 1972 erbjuder alla 17-åringar regelbunden vård fram t.o.m. 18 års ålder, varefter en begränsning sker — som dock för den manliga befolkningens del i viss mån utfylls av den militära tand- vården — medan enligt det andra alterna- tivet de 17-åringar, som fr.o.m. år 1972 erbjuds regelbunden vård, kan erhålla så- dan vård t.o.m. 19 års ålder. Det senare al- ternativet innebär därjämte, att den för än— damålet erforderliga årsarbetstiden år 1973 väsentligt minskas (med ca 64000 timmar),

vilket har betydelse för frågan om den mili- tära fredstandvårdens inordnande. Enligt verkställda beräkningar synes båda alterna- tiven kunna genomföras utan att de vuxnas möjligheter att erhålla folktandvård i hittills- varande omfattning trädes för nära. Att märka är dock, att båda alternativen avser riket i dess helhet och alltså icke tar hänsyn till situationen i de olika sjukvårdsområde- na. Alternativen belyser därför blott två skilda framgångssätt beträffande inordnan- det av ungdomen i den organiserade tand- vården.

I tabell 5, kol. 3, har räknats med det senare alternativet såsom varande att före- draga ur rationell vårdsynpunkt. Å andra sidan ter sig det förra alternativet mera rättvist åldersgrupperna emellan. Då möj- ligheterna inom de olika sjukvårdsområde- na att ombesörja ungdomens tandvård kan förutsättas bli mycket varierande under övergångstiden, finner utredningen det böra överlåtas på huvudmännen att själva be- stämma ordningen för genomförandet av en sådan reform. Därvid kan givetvis andra alternativ än de nu nämnda av lokala skäl befinnas lämpligare.

De med barn- och ungdomstandvårdens utbyggande sammanhängande frågorna upptar utredningen till närmare behandling i kap. 4.

Möjligheterna att inordna den militära fredstandvården i folktandvården samman- hänger, såsom arbetsgruppen påpekar, själv- fallet med frågan om och i vad mån värn- pliktiga tandläkare skall, liksom hittills, an- litas för värnpliktigas tandvård, en ord- ning som dock mött allvarlig kritik ur såväl principiella som praktiska synpunkter. Tänker man sig att i stället för de värn- pliktiga tandläkarna anlita folktandvår- dens tandläkare, skulle detta enligt försva- rets tandvårdsberednings beräkningar krä- va ca 150000 tandläkartimmar per år, var- vid de värnpliktigas tandvård likväl skulle få vidkännas vissa begränsningar. Det an- givna tirnantalet får därför betraktas som ett minimum, som torde komma att väsent- ligt överskridas, om den militära tandvår- den skall lämnas i samma omfattning som

för annan ungdom, vilket synes rimligt. Enligt arbetsgruppens beräkningar kan en sådan ordning icke genomföras utan in- trång på de vuxnas andel av folktandvår- den med mindre än att ett övertagande uppskjuts till dess den manliga ungdomen erhållit full sanering av sina tänder före värnpliktsåldern. Som ett alternativ kan ett tidigare inordnande tänkas ske på så sätt, att folktandvården övertar tandvården i dess befintliga, mera begränsade skick, mot- svarande högst 100 000 tandläkartimmar ut- över de fast anställda militärtandläkarnas arbetsinsats, och efterhand som ett allt större antal manliga ungdomar fått regel- bunden behandling före värnpliktsåldern ut- vidgar tandvårdens omfattning inom den angivna tidsramen. I tabell 5 har räknats med det senare alternativet (kol. 4). Med den ökade kapacitet som folktandvården en- ligt utredningen beräknas få synes detta al- ternativ möjligt att genomföra.

Till denna fråga liksom till övriga spörs- mål rörande sjukvårdshuvudmännens över- tagande av den militära fredstandvården återkommer utredningen i kap. 5 .

6. De redovisade beräkningarna utgår som nämnts från en i stort sett oförändrad ram för tillgodoseende av de vuxnas tand- vård. Erfarenheten talar emellertid för att de vuxnas efterfrågan på tandvård kommer att växa icke blott med befolkningsökning— en utan även med den allmänna standard- höjningen. Vidare måste man räkna med att införande av en allmän tandvårdsför- säkring kommer att påverka de vuxnas ef— terfrågan i ökande riktning; graden härav är dock svår att på förhand beräkna. På utredningens uppdrag har därför tre hypoteser för den totala efterfrågeutveck- lingen hos de vuxna upprättats. Hypotes I ger därvid uttryck för en sådan vårdefter- frågan som kan beräknas följa med befolk- nings- och standardökningen utan att några efterfrågestimulerande åtgärder sätts in. Hy- potes II bygger på förutsättningen att en all— män tandvårdsförsäkring införs fr. 0. rn. den 1/1 1972 under det att hypotes III förutsätter en sådan försäkrings införande fr.o.m. den 1/1 1975. För de båda sistnämnda hy-

poteserna redovisas vardera ett minimalter- nativ och ett maximialternativ, varvid mini- mialternativen (hyp. IIA och III A) ut- trycker en förmodan att vårdefterfrågzn un- der den första tiden efter försäkrngens ikraftträdande endast i mindre omfattning kom-mer att skilja sig från vårdefterirågan enligt hypotes I. Sedan en tandvårdsfirsäk- ring varit igång några år beräknas emeller- tid efterfrågeökningen ske snabbare än vad som annars hade varit fallet. I de båda maximialternativen (hyp. 11 B och IIIB) antas att införandet av en allmän tand- vårdsförsäkring redan från början kommer att medföra en markant efterfrågeökning. Arbetsgruppen betonar i detta samman- hang, att en bedömning av hur vårdefter- frågan vid införandet av en allmän tand- vårdsförsäkring kan komma att gestalta sig är mycket svår att göra i nuvarande läge, då man inte vet hur en försäkring kornmer att utformas. Arbetsgruppen har emellertid räknat med att efterfrågan på sikt faller inom ramen för de angivna alternativen.

Hypotesernas utfall redovisas i tabell 6. Jämför man dessa med tabell 5, kol. 7, finner man, att en efterfrågan enligt hypo- tes I väl täcks av den totala årsarbetstid, som beräknas vara tillgänglig för de vuxnas tandvård under 1970-talet, sedan tid av- satts för organiserad tandvård åt barn, ungdom och värnpliktiga. Detsamma gäller efterfrågan enligt minirnialternativet av hy- potes II, om en allmän tandvårdsförsäkring införs den 1 januari 1972, men däremot icke enligt maxirnialternativet av samma hypotes. Uppskjutes försäkringen till år 1975 såsom förutsättes enligt hypotes III, täcks de vuxnas efterfrågan av såväl minimi- som maximialternativet.

Det ankommer icke på utredningen att föreslå någon tidpunkt för införande av en allmän tandvårdsförsäkring. Ovan redo- visade alternativ avser därför endast att be- lysa den inverkan, som en sådan försäkring vid skilda tidpunkter kan tänkas få på de vuxnas tandvårdsefterfrågan och på möjlig- heterna att inom ramen för tillgängliga totala resurser täcka denna efterfrågan sam- tidigt med tillgodoseende av den organise-

rade tandvården enligt förut antydda rikt- linjer. Självklart kan också andra alterna- tiv komma i fråga. Utredningen vill i detta sammanhang särskilt rikta uppmärksamhe- ten på att av arbetsgruppens beräkningar icke framgår, om och i vad mån folktand- vårdens resurser blir tillräckliga för att täc- ka såväl den organiserade tandvården som den vuxna befolkningens behov i de delar av landet, där privatpraktiserande tandlä- kare icke finns eller kan beräknas bli till- gängliga.

4. Barn- och ungdomstandvårdens utbyggande

4.1. Hittillsvarande utveckling

De kapacitetsförhållanden som hittills rått inom folktandvården har som bekant lett till att barntandvården, som författningsen- ligt omfattar barn i åldrarna 3—16 år, i re- gel fått avsevärt begränsas. Det är ej så länge sedan vården fick avbrytas i 12— 13-årsåldern; den började ej sällan först med 7—åringarna. Under första hälften av 1960-talet, då man i allt större utsträck- ning kunde ombesörja vården upp till den då gällande övre åldersgränsen av 15 år, ansågs situationen så förbättrad, att denna åldersgräns år 1965 höjdes till 16 år. Sam- tidigt blev det också vanligare att börja den organiserade vården med 6-åringarna, dock endast beträffande deras permanenta bett. Den successivt förbättrade behandlingssi- tuationen har sedermera gjort det möjligt att i viss utsträckning taga upp vård även av mjölktänderna. Detta sker dels genom att mjölktänder behandlas på de barn, vil- ka kallas första gången som 6-åringar, dels i form av en organiserad småbarnstand- vård, vilken då vanligtvis begynner med 3-åringar.

Inför en diskussion om en eventuell ut- vidgning av gällande åldersgränser kan det finnas anledning att först statistiskt närmare belysa utvecklingen på området genom en redovisning av antalet fullstän- digt behandlade barn i vissa åldrar under åren 1959—1967. Med ledning av de upp—

gifter, som inhämtats från de till förutva- rande medicinalstyrelsen ingivna årsrappor- terna rörande folktandvården, har utred- ningen låtit verkställa en sådan redovisning avseende de lägre och högre åldrarna. Ut- vecklingen för hela riket framgår av föl- jande tabell.

Antalet inom folktandvården fullständigt behandlade barn i vissa åldrar åren 1959— 1967

Ålder 1959 1963 1966 1967 3—5 6 028 9 623 15 924 22 266 6 34 913 41 670 45 382 49 458 7 77 057 82 473 79 681 76 962 15 47 513 72 251 69 809 73 589 16 — — 52 170 62 927

För att få en uppfattning om hur stor del av de olika åldersgrupperna, som folk- tandvården år 1967 hade möjlighet att be- handla, har antalet behandlade detta år ställts i relation till hela årsgruppen för 1967. I en del fall har dock årsgruppssiff— ran måst bygga på uppgifter från folk- och bostadsräkningen den 1 november 1965. En sjukvårdsområdesvis gjord sammanställning härav återfinns på nästföljande sida var- vid dock Kalmar läns båda sjukvårdsom- råden räknats som ett. Av det redovisade materialet framgår bl.a. följande.

Behandlade 1967 i % av årsgrupp den 31 december 1967

Län 3—5 år 6 år 7 år 15 år 16 år 7—15 år 6—16 är A 12,4 70,0 90,0 70,2 39,0 79,0 74,0 B 2,2 15,0 66,0 52,0 37,0 69,0 60.0 C 50,5 76.0 74,0 80.0 , 96,0 78,0 79,0 D 4,0 54.0 74,0 77,0 76,0 82.0 78.0 E — 60.0 90,0 89,0 53.0 89,0 82,0 F 2,6 45,0 83,0 79,0 48.0 81,0 74.0 G 0,6 41,0 66,0 55,0 54,0 57.0 55.0 H 4.4 23.0 73.0 76,0 75,0 70.5 66.0 I 4,7 30,0 54,0 50,0 46.0 73.0 66,0 K — 12,0 76,0 50,0 3.8 73,5 64,0 L 0,7 57,0 78.0 72,0 60.0 82,0 77,0 M 18,6 63.0 75,0 74,0 67,0 74.5 72.0 M-ö 3,0 13,0 88,0 77,0 71,0 82.0 74,0 N 10,2 87,0 90,0 84.0 82,0 92,0 90,0 0 1,1 9,0 52.0 49,0 31,0 65,0 56,0 Gbg 0,1 69,0 76,0 47,0 74,0 74.0 72,5 P 1,1 45,5 82,5 69,0 49,0 78,0 72,0 R 0,2 46,0 60,0 44,5 15,0 53.0 48.0 S 1,3 21,0 69,0 55.5 46.0 71.0 64,0 T 2,7 45,0 78,0 65,0 70,0 80,0 75.0 U 0.7 4.0 75.0 44,0 35,0 73.5 63.0 W 2,0 56,0 70,0 73,0 79.0 75.0 73.0 X 1,6 64,0 73,0 85,0 71.0 89.0 84,0 Y 29,4 74,0 70,0 79,0 87.5 76.5 76.0 Z 7,1 61.0 82.0 79,0 75.0 79.0 76.0 AC 2.3 88.0 76.0 48,0 38,0 71.0 68.5 BD 18.4 57,0 77,0 88,0 91,0 82,5 80,0 Summa 6 5 48,0 76.0 67,5 58,0 76,0 71.0

Antalet behandlade barn i åldern 3 5 år är, frånsett några få län, genomgående ringa men har dock ökat från ca 6000 år 1959 till ca 22 000 år 1967.

Antalet behandlade 6-åringar har ökat från ca 34 900 år 1959 till ca 49500 år 1967, varav ökningen mellan 1966 och 1967 utgjorde ca 4000. Över 70 % av bar- nen behandlades år 1967 i fyra sjukvårds- områden, 50 70% i tio sjukvårdsområ- den. I återstående tretton sjukvårdsområ- den behandlades alltså mindre än 50 % i denna åldersgrupp. Procenttalet för hela riket var 48,0.

Antalet behandlade 7—åringar var i stort sett detsamma 1959 och 1967, ca 77000. År 1963 uppgick antalet till ca 82500 och 1966 till ca 79700. Dessa högre siffror sammanhänger med förändringar i födelse- talet. Procentuellt varierade antalet be- handlade i denna åldersgrupp mellan 90 och 52 % vid en jämförelse mellan de oli- ka sjukvårdsområdena. För riket i sin

helhet var kapaciteten 76 %.

Den numerära ökningen av antalet be— handlade 15-åringar är mer påtaglig. Ca 47500 behandlades 1959 och ca 73 600 1967. I elva sjukvårdsområden behandlades år 1967 mellan 75—89% av denna ål- dersgrupp. Procenttalet för hela riket var 67,5 år 1967.

Av 16-åringarna behandlades år 1966 ca 52200 och 1967 ca 62900, alltså en ökning med drygt 10000 på ett år. I fyra sjuk- vårdsområden behandlades år 1967 mer än 80% av alla 16-åringar och i ytterligare åtta sjukvårdsområden har behandlats minst 70 % av 16-åringarna, vilket får an- ses vara relativt tillfredsställande med hän- syn till att denna åldersgrupp inlemmades i den organiserade barntandvården så sent som år 1965.

De framlagda siffrorna visar, att folk- tandvården under den gångna nioårsperio- den fått möjligheter att successivt ta sig an ett avsevärt större antal barn än tidiga—

re. Ökningen inom grupperna 6—16 år, som hittills kan sägas representera den or- ganiserade barntandvården i egentlig me- ning, utgör ca 17% under åren 1959— 1967. Sistnämnda år hade sammanlagt 71 % av barnen i dessa åldersgrupper erhållit full- ständig behandling inom folktandvården, frånsett all akut tandvård som lämnats.

I detta sammanhang bör dock följande beaktas. I redovisningen för år 1967 har an- talet behandlade barn i varje åldersgrupp ställts i relation till antalet befintliga barn under motsvarande kalenderår. Inom stör— re delen av folktandvården sker emellertid tandvården för 7—16-åringar så, att de kallas till behandling klassvis. Man genom- för behandlingen så långt det är möjligt, i gynnsamma fall sålunda t.o.m. 9:e klass.

Med denna uppläggning får folktand- vården till behandling under ett läsår, därest vården genomförs helt. barn i åldern 7— 16 år, d.v.s. barn tillhörande 10 ålders- klasser. I praktiken behandlas emellertid re- gelmässigt endast barn i 9 skolklasser.

Om dessa skolklasser, såsom vanligen sker, i statistiken sätts i relation till 10 ål- dersklasser barn boende i distriktet i fråga, innebär detta att högst 90 % av sistnämnda barn kan bli redovisade såsom fullständigt behandlade. Statistiken ger på så sätt inte en fullt riktig bild av den verkliga situationen, som alltså är gynnsammare än som kan utläsas av tabellenl.

Då den totala arbetstiden i organiserad barntandvård varit i stort sett oförändrad under åren 1959—1967 (ca 1550 000 tim- mar), torde kapacitetsökningen kunna i hu— vudsak ses som ett resultat av genomförda rationaliseringsåtgärder och den bedrivna kariesprofylaktiska verksamheten. Av sär- skild betydelse är härvid, att man lyckats nedbringa den årliga behandlingstiden per. barn i snabbare takt än vad man tidigare räknade med. Med hänsyn till vad sålunda anförts och till den förbättrade rekryte- ringssituation för folktandvården, som in- trätt under 1968—1969, bör man kunna räkna med att den organiserade barntand- vården i början av 1970-talet skall äga till- räcklig kapacitet för att på ett fullt tillfreds-

ställande sätt tillgodose tandvården för bar- nen i åldern 6——16 år. Utredningen vill i detta sammanhang erinra om att Stock- holms stad och Stockholms läns landstirg, som båda år 1967 redovisade en ringa an- slutning av 16-åringar till den organiserade folktandvården, numera vidtagit särskilda åtgärder i syfte att öka sin vårdkapacitet genom anlitande t.v. av privatpraktise- rande tandläkare i enlighet med en år 1959 med Stockholms tandläkarförening sluten överenskommelse.

4.2. Vidgad förskolelandvård

Förskoletandvården är f. n. formellt begrän- sad till att omfatta 3—5-åringar. Med hän- syn till att vårdbehov i viss utsträckning förekommer även före 3 års ålder har frå- ga uppkommit att låta den organiserade förskoletandvården i princip omfatta alla barn upp t.o.m. 5 års ålder. I praktiken har så i viss mån redan skett på de platser, där man på barnavårdscentraler startat råd- givning i tandhälsovård, eftersom de första kontakterna med tandläkaren där som re- gel etableras under patientens första lev- nadsår. På grund av att barn under 3 år ej omfattas av statsbidragskungörelsen, kan dock föräldrarna bli betalningsskyldiga för förekommande behandling. Tandvårdsbeho- vet för dessa åldersgrupper har tidigare va- rit i viss mån omstritt, men efter hand som utvecklingen på tandvårdsområdet fortskri- dit har den tidiga vården av mjölktänderna eller det s.k. temporära bettet alltmera

1 Detta belyses av följande. Enligt tidskriften Skolväsendet, aktuellt från skolöverstyrelsen, augusti 1967, beräknades totala antalet ele- ver i grundskolan och folkskolan läsåret 1967/68 till ca 909000. Läsåret innan be- räknades antalet elever till ca 890 000. var- för under kalenderåret 1967 antalet barn i det obligatoriska skolväsendet kan beräknas ha uppgått till ca 900000. Av dessa erhöll 797 900 eller 88,6 % tandvård, alltså en be- tydligt högre siffra än tabellen utvisar för åldersgrupperna 6—16 år och 7—15 år. Här- vid har icke medräknats de elever, som åtnju- ter undervisning i s.k. avvecklingsskolor. Av de knappt 12% som ej erhållit vård i folk- tandvården har en del erhållit tandvård pri- vat.

uppmärksammats. Därvid har tonvikten lagts på angelägenheten av profylaktiska åtgärder, medan behovet av terapeutiska åtgärder skjutits mer i bakgrunden.

Till belysning av behovet av förskoletand- vård i allmänhet må framhållas följande.

Ej sällan ställs frågan, varför mjölktän- der, som ju skall fällas relativt snart, behö- ver behandlas. Ett flertal samverkande ar- gument utgör svaret, vars fundamentala in- nebörd är, att ett patologiskt tillstånd i princip ej skall lämnas obehandlat. Följan- de punkter har särskilt betonats.

1. Bettet skall vara funktionsdugligt dels med tanke på födans konsistens i svälj- ningsögonblicket, dels för att inte verka hämmande på barnets aptit på grund av termiska, kemiska och mekaniska ret- ningar av kariesskadade tänder under tuggningen.

2. Obehandlade kariesskador kan, ofta i kombination med dålig munhygien, leda till allvarliga lokala eller generella sjuk- domstillstånd. . Barnet bör slippa tandvärk.

4. Risken för kariesangrepp i det perma- nenta bettet minskas genom att detta hindras komma i kontakt med kariesan- gripna mjölktänder.

5. De horisontella och vertikala bettrela- tionerna upprätthålls genom att plats åt de permanenta tänderna säkerställs. U.)

Ytterligare kan framhållas, att man ge- nom en tidigt insatt regelbunden tandvård också får möjlighet till tidig påverkan i form av profylaktisk upplysning. Man kan ej heller bortse från att den tandhälsovård, som nu alltmer anordnas på bl.a. bama- vårdscentraler, samt införandet av allmän hälsoundersökning av 4—åringar, vari också ingår tandundersökning och därmed sam- manhängande rådgivning, kommer att som ett delresultat frammana ökad tandvårdsef- terfrågan. Tillgodoseendet av denna efter- frågan torde allmänt komma att anses som en folktandvårdsuppgift.

Med hänsyn till de ackumulerade hälso- vinster, som ett adekvat utformat tandhäl-

sovårdsprogram för förskolebarn kan vän- tas ge, får tandhälsovården bedömas som en primär uppgift beträffande dessa barn. Ett tidigt insatt och effektivt genomfört karies- profylaxprogram kan således förväntas minska antalet kariesangrepp men därtill också ge en senare etablering och en lång- sammare utveckling av de angrepp, som ändå kommer. Initierade bedömare anser att man på goda grunder kan räkna med att vårdbehovet vid en väl organiserad tand— hälsovård bland förskolebarn kommer att väsentligt reduceras jämfört med vad som kan förväntas utan profylax. Den senare etableringen av de oundvikliga kariesan- greppen måste bl. a. tillmätas stor betydelse för denna patientgrupp så till vida, att fler- talet patienter vid det första vårdingreppet hunnit nå en mognadsnivå som möjliggör komplikationsfri tandbehandling. Man har därigenom effektivt bidragit till att minska antalet svårbehandlade barn och därmed behovet av särskilt utbildad personal för dessa barns behandling, vartill utredningen återkommer i det följande. Man har också anledning räkna med effekt på de perma- nenta tänderna av under tidiga barnaår in- satta kariesprofylaktiska åtgärder. Då sker förkalkningen av de permanenta tänderna; en väl avvägd tillförsel av fluor under denna period tillmäts central betydelse.

Som nämnts är erfarenheterna av den kollektiva kariesprofylax, som organiserats företrädesvis bland skolbarn, mycket goda. Däremot har det visat sig avsevärt svårare att — åtminstone i längden — få en lika god effekt i de fall man fått överlåta åt patienterna själva att ansvara för uppfyl- landet av givna förhållningsregler. Effekten av munhygienisk upplysningsverksamhet och individuell instruktion har således alltför ofta visat sig försvinna inom ett par år efter det att påverkan upphört. Psykologer- na har länge varit medvetna om att flertalet vanor —— speciellt de goda som skall för- ankras djupt i individen, måste grundläggas mycket tidigt, den så kallade präglingen. En primär uppgift för småbarnstandvården bör därför vara att tidigt söka grundlägga goda munhygieniska vanor. Då härför krävs för-

äldrarnas medverkan, innefattar uppgiften också att hålla sådan kontakt med dessa och lämna dem sådana informationer, att de för- mår prägla barnens munhygieniska vanor. Detta innebär i realiteten en stor och delvis svår uppgift, som bör skötas under medver- kan av tandläkaren och till en del i tand- läkarens behandlingsrum. Man får därige— nom också en allmän vänjning till tandläkar- miljön, som kan vara av stort framtida vär- de.

Jämsides härmed måste man självfallet utnyttja möjligheterna att med den före- byggande verksamheten nå barnen på bar- navårdscentraler, barnhem, barndaghem, lekskolor och i andra liknande samman- hang. Det är angeläget att den där bedrivna tandhälsovården kan byggas ut och intensi- fieras.

Informations- och upplysningsverksamhet i hithörande frågor bedrivs av bl. a. Tand- värnet, tandläkarorganisationerna, lands- tingsförbundets tandhälsoråd och socialsty- relsen. Önskvärt är att denna verksamhet samordnas, förslagsvis genom socialstyrel— sens hälsovårdsupplysningsdelegation (HV- UD). En försöksverksamhet har f.ö. re- dan påbörjats.

Med en väl utbyggd tandhälsovård, som börjar tidigt på barnavårdscentralerna och sedan fortsätter inom folktandvården, torde behovet av egentlig tandvård åt förskole- barnen bli förhållandevis ringa. Även om erfarenheterna från barnavårdscentraler hit- tills är rätt obetydliga, kan man nämligen ej undgå att vid bedömningen av karies- minskningen influeras av framlagda rappor- ter som utvisar mycket god effekt. Det finns exempel på att 50 % av de 4-åringar, som varit föremål för tandhälsorådgivning inkluderande fluormedikation från tidig ålder, är kariesfria. Mot bakgrunden av dessa resultat och de likaledes goda er- farenheterna från den förebyggande tand- vården bland skolbarnen torde det icke vara obefogat att räkna med att, då barnen i framtiden i 2—3-årsåldern kommer att slussas över från barnavårdscentral till tandpoliklinik, det för omkring halvparten — kanske flera _ ej föreligger något eller

Förutsättningarna för att av denna grupp barn få lättbehandlade och därigenom täm- ligen problemfria patienter torde vara tryc- ket goda. Vid de första besöken på tand- poliklinik kan man nöja sig med undersök- ning och rådgivning. När de första karies- angreppen kommer och behandling behöver sättas in, kan detta ske innan skadorna hun- nit bli för stora. Ingreppen blir relativt cbe- tydliga och bör i allmänhet varken för pa- tient eller operatör innebära problem. Även om man måste räkna med att också i denna kategori finna svårbehandlade barn, vars vård bör skötas av tandläkare med särskild utbildning, torde det vara berättigat antaga att större delen av dessa förskolebarn bör kunna få tandvård genom medverkan av inom folktandvården anställda »allmäntand- läkare», särskilt om dessa får tillfälle att genomgå en kortare kurs rörande det tem- porära bettets och växelbettets behandling på sätt nedan förordas.

För den del av förskolebarnen åter, där det redan tidigt föreligger ett klart behand- lingsbehov, kommer det med all sannolikhet att finnas en större andel som erbjuder sär- skilda svårigheter. Härmed avses ej i första hand tekniska svårigheter utan svårigheter betingade av bristande kontakt med patien- terna. Orsakerna härtill kan vara många- handa och de kan vara giltiga för båda de kategorier barn som nämnts ovan. Allmänt torde dock kunna hävdas att i dessa åldrar risken för behandlingssvårigheter ökar ju mera omfattande behandlingen måste bli. Mindre goda erfarenheter från tidigare tandläkar- eller läkarbesök kan härvid spela en roll. Rädslan inför något nytt och okänt kan även taga sådana proportioner och ge sådana patientreaktioner att behandling blir omöjlig. Härtill kommer de i olika avseen- den handikappade barnen, som oftast erbju- der särskilda svårigheter.

Enligt utredningens uppfattning är det synnerligen angeläget att skapa förutsätt- ningar för att på ett tillfredsställande sätt ge vård åt nu berörda svårbehandlade pa- tienter, en vård som förutom att bota upp- komna tandskador också skall ha till mål att

& i ;

åtminstone på sikt få bort barnets mot- stånd mot behandlingen. För ändamålet erfordras främst tandläkare med särskild utbildning inom detta ämnesområde, i det följande kallade »småbarnstandläkare». Med denna benämning avses ej att begränsa de- ras verksamhet till enbart förskolebarn utan endast att ge ett samlat uttryck för deras särskilda utbildning.

Frågan om småbarnstandläkares utbild- ning behandlas närmare i kapitel 10.

Beträffande barntandvårdens organisation är följande att beakta.

Enär tillgången på specialister i barn- tandvård kommer att vara mycket begrän- sad under lång tid framåt, måste man vid skissering av en organisation för barntand- vårdens ändamålsenliga ordnande inom ett ordinärt landstingsområde räkna med att endast ha tillgång till en å två specialister i denna organisation. Dessa bör då ha en central placering inom landstingsområdet, deras verksamhet kommer att omfatta i princip hela barntandvårdsområdet och i huvudsak få karaktären av remisstandvård.

De för vård av förskolebarn och särskilt för de svårbehandlade barnen avsedda små- barnstandläkarna bör vara placerade med viss geografisk spridning inom landstings- området för undvikande av alltför långa re- sor för remissfallen. Det torde vara svårt att så länge erfarenheterna av förskole- barntandvård ännu är obetydliga fastställa det kvantitativa behovet av dessa tjänster. Viktigare är att inrättande av dylika tjäns- ter påbörjas. Sedan får utbyggnaden be- stämmas av det behov som kommer att gö— ra sig påmint allteftersom förskolebarn- tandvården byggs ut.

Enligt vad som framkommit föreligger ett visst motstånd från en del distriktstandläka- res sida mot att engagera sig i förskolebarn- tandvården. Som väsentligaste orsak här- till har angivits att de saknar den särskilda utbildning och erfarenhet som är nödvändig för att rätt ta hand om svårbehandlade barn- patienter. Man har också pekat på att just inom den aktuella sektorn kravet på per- sonlig läggning för denna verksamhet måste sättas särskilt högt. Det är då förståeligt, att

den som känner sig sakna denna läggning velat hålla sig utanför detta arbetsområde.

Det bör emellertid ej förbises att många förskolebarn redan nu utan större svårighet behandlas av allmäntandläkare, både inom folktandvården och privattandvården. Svag- heten i dagens situation ligger i att det f. n. praktiskt taget saknas remissinstanser i de fall behandlingssituationen kompliceras. Ska- pas möjligheter att i sådana fall remittera patienten till tandläkare, som är väl förtro- gen med de aktuella problemen, bör detta rimligtvis leda till en ökning av distrikts- tandläkarnas beredvillighet att medverka vid behandling av förskolebarn. Den vård som förekommer i samband med fullständig behandling av dessa patienter skiljer sig visserligen rent tekniskt i viss mån från den vård av 6—16-åringar, som närmast omfattar det permanenta bettet. Dock kan denna skillnad knappast anses så stor att därigenom särskilda svårigheter skulle för- väntas uppstå för den enskilde tandläkaren vid en utvidgning av arbetsområdet till att omfatta vård av patienter under 6 års ålder.

Som nämnts har de flesta distriktstandlä- kare hittills ej haft möjligheter att nämn- värt syssla med denna vård och har därför självfallet föga rutin och erfarenhetsbak- grund därvidlag. Vidare bör beaktas, att de tandläkare, vilka nu är i medelåldern, ej fått en så omfattande utbildning i barn- tandvård, som den nuvarande grundutbild- ningen ger. Med hänsyn härtill får det an- ses som angeläget att vederbörande huvud- man före igångsättandet av systematisk förskoletandvård låter presentera de vanli- gen förekommande speciella vårdproblemen för berörda tandläkare genom en relativt kort introduktionskurs (2—3 veckor), främst avseende det temporära bettets och växel- bettets behandling. Denna kurs får ej för- växlas med den mera omfattande utbild— ning för småbarnstandläkarna, som tidigare berörts.

4.3. Vidgad ungdomstandvård

Ungdomens randvårdsbehov har belysts i flera sammanhang.

Den tandstatusundersökning, som 1964 utfördes av tandläkare vid odontologiska fakulteten vid Lunds universitet på uppdrag av försvarets tandvårdsberedning, visade sålunda bl.a. att endast 27 % av de värn- pliktiga regelbundet (minst en gång om året) sökt tandläkare efter skoltandvårdens avslutande, medan 50 % sökt tandläkare oregelbundet, 10 % vid tandvärk och 13 % icke någon gång.

I avsikt att belysa i vilken utsträckning ungdomar i åldern 16—20 år skaffar sig regelbunden tandvård har vidare docenten Per-Olof Gerdin i Alingsås undersökt tand- vårdsvanorna hos ett antal ungdomar inom dessa åldersgrupper. Undersökningen avsåg också att belysa i vilken utsträckning skill- nader föreligger mellan manlig och kvinn- lig ungdom, mellan studerande och för- värvsarbetande och mellan ungdom från städer och tätorter och från landsbygd. Vi- dare efterfrågades om tandvården erhållits i folktandvården eller hos privatpraktise- rande tandläkare.

Uppgifterna insamlades genom att samt- liga ungdomar, födda åren 1944—48, som under tiden 15.12 1968—15.2 1969 besökt läkare eller tandläkare på vissa orter, in- tervjuades. De tillfrågade hade till större delen bott i Götaland mellan 16—20 års ålder, en relativt stor del hade bott i Svea- land och relativt få hade varit bosatta i Norrland under den aktuella tiden. Under- sökningen, som omfattade 612 personer, gav i huvudsak följande resultat.

Av de tillfrågade hade 56,9 % besökt tandläkare en gång varje år eller oftare. Av dessa hade 77,6 % själva sökt vård.

De studerande ungdomarna hade den högsta frekvensen av tandläkarbesöken. 63,6 % av dessa gick sålunda varje år eller of- tare. Ytterligare 23,9 % gick vartannat år. Motsvarande siffror för de förvärvsarbe- tande var 45,6 % resp. 12,3 %. Någon nämnvärd skillnad i besöksfrekvensen mel- lan män och kvinnor förelåg icke.

Någon större skillnad i frekvensen tand- läkarbesök mellan ungdomar bosatta i stä— der och på landsbygd kunde icke heller påvisas. Med avseende på representationen

gör undersökaren dock den reservationen, att frekvenserna främst företräder Göta- land och Svealand och endast i liten ut- sträckning Norrland, där det skulle kunna finnas större skillnader, betingade av långa avstånd till tandläkare för dem som är bo— satta på landsbygden.

Beträffande orsakerna till att ungdomar i stor utsträckning endast sporadiskt eller ic- ke alls sökt tandläkare uppgav endast 13 % av gruppen viss orsak, medan resterande 87% icke redovisade något skäl. Docent Gerdin antog att det verkliga skälet för de sistnämnda antagligen var oföretagsamhet. De ungdomar, som uppgav kostnader som skäl, hade samtliga varit förvärvsarbetande mellan 16—20 års ålder.

Vad slutligen angår vårdens fördelning mellan folktandvård och vård hos privat— praktiker framgick att den regelbundna vården (varje år eller oftare) huvudsakli- gen lämnats hos privatpraktiker; folktand- vårdens andel var endast ca % av det totala antalet behandlade i regelbunden tandvård. Av totala antalet såväl regelbun- det som oregelbundet behandlade var folk- tandvårdens andel endast ca %.

På folktandvårdsutredningens uppdrag har statistiska forskningsgruppen vid Stock- holms universitet tagit del av undersökning- ens resultat och för diskussion av vissa frågeställningar även varit i kontakt med docent Gerdin. Forskningsgruppens syn— punkter kan i huvudsak sammanfattas så- lunda.

Då undersökningen omfattade de ung- domar, födda åren 1944—48, som besökt de utvalda läkarna och tandläkarna under tiden 15.12 1968 15.2 1969, kunde vissa ungdomar vid frågetillfället ha varit upp till 25 år gamla. I extrema fall kunde detta innebära att vården lämnats ända till 9 år tillbaka i tiden. Enligt Gerdin visade dock undersökningsmaterialet icke någon skillnad mellan dessa ungdomar och dem som var födda exempelvis 1948 och vars ungdoms- tandvård låg närmare i tiden.

För att erhålla ett statistiskt hållbart re- sultat borde man ha gjort ett mera omfat- tande, slumpmässigt utvalt stickprov. repre—

sentativt för landet i dess helhet. I stället ha- de undersökningen genomförts på ett fåtal, icke slumpmässigt utvalda orter, varvid ur- valet bl.a. betingats av tillgången på läkare och tandläkare som förklarade sig villiga att medverka i undersökningen under den ak- tuella tiden. Metoden att använda läkare och tandläkare som utfrågare finge dess- utom anses vara diskutabel. Metoden kunde innebära att man finge två olika sorters populationer, där den som besökt läkare kanske representerade en icke lika tand- vårdsmedveten som den, som besökt tandlä- kare. Det vore vidare icke uteslutet att tandläkare och läkare frågade på olika sätt. En tandläkare kan ha större möjligheter att få noggrannare svar.

Gerdins uppfattning att den egentliga orsaken till utebliven eller sporadisk vård för ungdomar, som ej uppgivit något skäl, skulle vara oföretagsamhet ifrågasätts av forskningsgruppen. Enligt gruppen kunde det i stället vara så att dessa ungdomar i stor utsträckning haft ett skäl men inte velat redovisa detta. Det skulle likaväl kunna be- ro på rädsla, ovilja eller ekonomi att de ej skaffat sig tandvård.

Av vad sålunda anförts framgår, att Ger— dins undersökning icke varit upplagd på ett sådant sätt, att dess resultat kan anses representativa för hela landet och ej heller i övrigt statistiskt hållbara. Det är därför icke möjligt att draga några mera generella slutsatser av densamma. Undersökningen är emellertid förtjänstfull såtillvida att den hittills är den enda, som omfattar både manlig och kvinnlig ungdom, varvid någon nämnvärd skillnad icke befunnits föreligga i fråga om besöksfrekvens hos tandläkare. I viss mån bekräftar den också tidigare un- dersökningsresultat, främst beträffande för- hållandet mellan besöksfrekvensen hos den studerande ungdomen och den förvärvsar- betande. I övrigt synes undersökningen icke kunna tillmätas annat värde än som ett i och för sig lovvärt försök att belysa ung- domens tandvårdsvanor.

Det förekommer att landstingen, då de ej kan ge barnen vård på egna tandpoliklini- ker, i stället betalar för motsvarande be-

handling hos privatpraktiserande tandlä- kare. Om patienterna därvid ej kallas till tandvård utan endast meddelas, att sådan vård kan erhållas samt att var och en har att på eget initiativ beställa tid hos tand— läkare, har anslutningen till tandvård märk— bart reducerats. Denna erfarenhet får anses stärka antagandet om den bristande moti- vationen som väsentlig anledning till den låga tandvårdsfrekvensen hos 17—19-åring- ar.

Å andra sidan råder allmän enighet om att tandvårdsbehovet genom risken för nya kariesangrepp för denna grupp är större än för tidigare åldrar. Enligt 1957 års folk- tandvårdssakkunniga finns talrika exempel på hur individer med förut praktiskt taget oförstört bett fått detta raserat under 16— 19-årsåldern. Tandvårdens åsidosättande un- der dessa för tandbeståndet viktiga år omintetgör i stor utsträckning vinsterna av den under skolåren lämnade och av det all- männa bekostade tandvården. Med mindre goda tandvårdsvanor i dessa åldrar följer ock ett ökat senare tandvårdsbehov, vilket för den manliga delen av befolkningen kommer till synes vid den första värnplikts- tjänstgöringen. En tillkommande omstän- dighet är att de profylaktiska åtgärder, som skolbarnen numera allmänt blir delaktiga av, i viss mån kan misstänkas uppskjuta vårdbehovet till senare ålder. En påtaglig risk kan således föreligga för en jämförelse— vis kraftig ökning av kariesaktiviteten un- der ungdomsåren, så länge de kollektiva förebyggande åtgärderna upphör vid 16 års ålder eller tidigare. Det är givetvis ur sam- hällelig synpunkt önskvärt både att den tandvård, som meddelats i skolåldern, inte spolieras genom försummelser under ung- domsåren och att vårdbehovet under värn- pliktstiden reduceras i möjligaste mån.

På grund av det anförda måste det anses som synnerligen angeläget att finna former för att mera effektivt än hittills tillgodose ungdomens fandvårdsbehov, inklusive före- byggande åtgärder, upp till 20 års ålder. Det kan härvid konstateras att den möjlig- het till tandvård för ungdomen mot redu- cerad folktandvårdstaxa som nuvarande för-

fattning medger ej haft någon nämnvärd ef- fekt. Enär vården måste lämnas inom tiden för vuxentandvård, har förekomsten av vän- telistor i hög grad kommit att begränsa ungdomstandvårdens omfattning på de fles— ta håll; endast i undantagsfall har man kunnat kalla dessa patienter till tandvård mera systematiskt inom folktandvården. Som tidigare nämnts visar tillgängligt un- dersökningsmaterial också på en otillfreds- ställande total omfattning av ungdomstand- vården. För ett effektivt genomförande av ett ungdomstandvårdsprogram torde det därför bli nödvändigt att organisera denna vård på liknande sätt som barntandvården, d.v.s. genom kallelser åldersgruppsvis. Inom ramen för organisationens kapacitet bör självfallet vården under ett uppbygg- nadsskede kunna begränsas.

Frågan om sådan vård skall vara kost— nadsfri eller belagd med en låg avgift kan givetvis diskuteras men får ej tillmätas av- görande betydelse i detta sammanhang. Ut- redningen vill för sin del förorda, att vår- den blir kostnadsfri för den enskilde och att kostnaderna bestrids på enahanda sätt som för grundskolans elever. Utredningen vill härvid hänvisa till att enligt skolöver— styrelsens beräkningar de gymnasiala sko- lorna (nya gymnasiet, fackskolan, yrkes- skolan) fr.o.m. läsåret 1970/71 kommer att tillsammans ta emot ca 90% av en årskull. Intagningskapaciteten uppskattas sålunda för nya gymnasiet till ca 32 %, för yrkesskolan till ca 37 % och för fackskolan till ca 21 % av en årskull lö-åringar. Ut- bildningen är i gymnasiet 3-årig och i fack- och yrkesskolorna 2—årig. Under sådana förhållanden kommer vid 1970-talets början det stora flertalet ungdomar i åldrarna 17— 19 år att åtnjuta undervisning.

Beträffande gränsdragningen mellan ung- domstandvården och militärtandvården vill utredningen erinra om att statsmakterna år 1954 beslöt sänka inskrivningsåldern från 19 till 18 år och därmed den möjliga åldern för värnpliktstjänstgörings påbörjande för flertalet värnpliktiga med ett år. Övergång- en till tidigarelagd tjänstgöring skulle ske successivt. Inryckning till första tjänstgöring

sker normalt något av de tre åren närmast efter inskrivningen. F.n. utgörs de värn- pliktiga till övervägande delen av 20- och 21-åringar. Detta har sin grund i att man inom krigsorganisationen inte har behov av så många värnpliktiga som ryms i 40-talets stora åldersklasser. En förändring av ålders- sammansättningen till att omfatta ett över- vägande antal l9-åringar beräknas inte ske förrän i början av 1980-talet. Vid sådant förhållande anser utredningen att — även om det i och för sig skulle kunna ifråga- komma att begränsa ungdomstandvården att omfatta ungdom t.o.m. 18 års ålder _— bärande skäl f. n. saknas att överväga en sådan åtgärd. Med hänsyn till vikten av att den s.k. tandvårdsluckan blir så liten som möjligt är det tvärtom angeläget att den organiserade ungdomstandvården även innefattar 19—åringarna. Utredningen räknar därför i det följande med denna gräns.

4.4. U rvidgningens genomförande

1957 års folktandvårdssakkunniga framhöll som sin uppfattning att en barntandvård, omfattande åldrarna 6—16 år, måste betrak- tas som folktandvårdens grundläggande uppgift. Därnäst i angelägenhetsgrad borde komma tandvård åt ungdom i åldrarna 17—19 år. Denna ungdomstandvård be- dömdes av de sakkunniga såsom mer ange- lägen än den i och för sig betydelsefulla systematiska mjölktandvården.

Sedan dessa synpunkter framfördes, har läget i viss mån förskjutits. Den organise— rade barntandvården har numera allmänt utbyggts till att omfatta barn mellan 6—16 år och på allt flera håll har det blivit ak- tuellt att på ett ur socialodontologisk syn- punkt rationellt sätt utnyttja ledigblive'n ar- betstid inom ramen för den reglerade barn- tandvården. Samtidigt har den tandhälso- vård för förskolebarn, som igångsatzs inom flertalet sjukvårdsområden, rönt växande uppskattning bland föräldrar, läkare och tandläkare. Erfarenheten visar, att den kan ge så goda resultat, att det är mycket (önsk- värt med en snar utbyggnad av dernar häl-

sovård. Som en följd härav bör även egent- lig tandvård kunna inom folktandvårdens ram erbjudas de småbarn, som visar sig i behov därav, särskilt som ett sådant vård- åtagande kvantitativt sett kan antas bli täm- ligen begränsat.

Speciella resurser behövs emellertid för sådan vård. Icke minst råder det brist på tandläkare med sådan särskild utbildning, som erfordras för ett tillfredsställande om— händertagande av svårbehandlade barn. Det är angeläget att denna utbildningsfråga lö— ses snarast möjligt men det torde krävas en relativt lång tid, innan tandläkare med dy- lik utbildning i tillräckligt antal står till för- fogande.

Å andra sidan måste beaktas, att det stora flertalet ungdomar efter skoltandvår- dens avslutande f.n. icke underkastar sig regelbunden tandvård, med påföljd att se— nare ett avsevärt ökat tandvårdsbehov upp- kommer. För att undvika att resultatet av skoltandvården spolieras samt minska vård- behovet under värnpliktstiden och vid ge- nomförande av en allmän tandvårdsförsäk- ring är det enligt utredningens mening av mycket stor vikt att även ungdomstandvår- den snarast effektiviseras genom en utbygg- nad av den organiserade folktandvården. De statistiska undersökningar, som redovi- sats i kap. 3, synes ge vid handen att förutsättningar för en sådan utbyggnad suc- cessivt kan komma till stånd under loppet av de närmaste fem åren för riket i dess helhet utan att de vuxnas möjligheter till distriktstandvård i nuvarande omfattning träds för nära.

Av kända skäl kan emellertid tillgången på tandläkare icke beräknas bli jämnt för- delad över samtliga sjukvårdsområden. Det- ta gäller såväl »allmäntandläkare» som »småbarnstandläkare». Huvudmännen bör därför lämnas stor rörelsefrihet i fråga om den organiserade folktandvårdens utbyggan- de. Skulle antingen ungdomstandvården el- ler småbarnstandvården genom statsmakter- nas beslut ges prioritet över hela riket, skulle utbyggandet av den ena eller den andra vårdgrenen kunna bli fördröjd i onö- dan med hänsyn till bristen på för ända-

målet tillgängliga tandläkare inom vissa sjukvårdsområden. Utredningen har på grund härav stannat för att icke prioritera någondera av de nu berörda vårdgrenarna. Utredningen vill i stället förorda, att hu- vudmännen inom ramen för den statsunder— stödda organiserade folktandvården erhål- ler möjlighet att, alltefter tillgången på tand- läkare, förslagsvis med början fr.o.m. den 1 juli 1971 successivt bygga ut småbarns- tandvården och ungdomstandvården så, att densamma efter hand kommer att i princip omfatta alla medborgare i åldern 0—19 år.

Ett genomförande av utredningens förslag till utvidgning av barn- och ungdomstand- vården skulle med oförändrade statsbidrags- grunder innebära ökade driftkostnader för staten med i runt tal följande belopp, näm- ligen för

budgetåret kronor 1971/72 700 000 1972/73 2100 000 1973 / 74 2 700 000 1974/ 75 3 700 000 1975/76 4 000 000

Utredningen har härvid räknat med att det statsbidrag, som f.n. med 8 kronor per färdigbehandlat barn utgår till Stockholms stad, fr.o.m. år 1971, då det nya storlands- tinget tar över huvudmannaskapet för bl. a. hälso- och sjukvården i nuvarande Stock- holms stad och län, i stället kommer att utgå med samma belopp som utbetalas till landstingskommun.

Huvudmännens kostnader kommer under samma förutsättningar att öka från ca 123 mkr. till ca 176 mkr., eller med ca 53 mkr. Av ökningen avser ca 17 mkr. kostnader på grund av ökat vårdomfång inom den f.n. statsbidragsberättigade vården, medan ca 36 mkr. avser kostnader för ungdomstandvår- den. De verkliga kostnaderna för huvudmän- nen torde bli än högre, bl.a. på grund av att ovanstående kalkyl baserats på 1968 års beräknade timkostnader för barntandvår. den.

5. Den militära fredstandvårdens inordnande i

folktandvården

5.1 Direktivens innebörd

I skrivelse den 10 november 1967 har Kungl. Maj:t, som finner att den militära fredstandvården på sikt bör inordnas i folk- tandvården, uppdragit åt utredningen att närmare överväga följderna för folktand- vården av att'sjukvårdshuvudmännen över- tar tandvården för värnpliktig personal och att lägga fram erforderliga förslag i ämnet. Härvid bör även målsättningen för denna tandvård, vid behov konkretiserad i ett tandvårdsprogram, övervägas av utredning- en. Avvägningen av de tandvårdsresurser som ställs till militärtandvårdens förfogan- de bör göras från såväl odontologiska som sociala synpunkter. I fråga om formerna för statens ersättning till sjukvårdshuvud- männen för meddelad tandvård bör utred- ningen undersöka olika alternativ. Ett av alternativen skall bygga på att staten erläg- ger avgifter enligt taxa.

Dessa direktiv, som meddelats mot bak- grunden av försvarets tandvårdsberednings betänkande och däröver avgivna remissytt— randen, har av folktandvårdsutredningen uppfattats så att det icke ankommer på utredningen att ta ställning till frågan om den militära fredstandvården bör inordnas i folktandvården. Utredningen kommer i en- lighet härmed att begränsa sig till en pröv- ning av frågorna hur och när en dylik re- form ur organisatorisk synpunkt lämpligen kan genomföras.

5.2. Verksamhetens nuvarande omfattning och organisation

Enligt av Kungl. Maj:t den 29 juni 1945 utfärdade provisoriska bestämmelser skall de värnpliktiga vid inryckning till första tjänstgöring underkastas särskild tandunder- sökning. Den värnpliktige hänförs till en- dera av tandvårdsgrupperna I, II och III. Tandvårdsgrupp I omfattar fall där enbart enkel kirurgisk konserverande vård sanerar och restituerar bettet. Numera hänförs hu- vuddelen av de värnpliktiga till denna tand- vårdsgrupp. Tandvårdsgrupp II avser fall, där fullständig bettrestitution fordrar komp- licerade behandlingsåtgärder av protetisk el- ler annan art och grupp III fall, där enkel kirurgisk-konserverande vård endast kan lämna hjälp för akuta skador.

I första hand skall värnpliktiga tillhöran- de tandvårdsgrupp I erhålla den sanering och partiella bettrestitution, som kan hindra fortsatt förstörelse samt återställa eller för- bättra bettets funktion. Dessa värnpliktiga har även rätt till den återkommande revi- sion sorn poliklinikföreståndaren anser vara behövlig. Värnpliktiga tillhörande tand- vårdsgrupp II och III skall beredas den tandvård som prövas oundgängligen nöd- vändig utan att intrång görs i den tandvård som i övrigt meddelas vid polikliniken. Sär- skilda regler gäller för värnpliktiga, som undergår utbildning till officer eller under- officer. Dessa kategorier är berättigade till

sanering och fullständig bettrestitution jämte den återkommande revision av behandling- en som prövas erforderlig. Rätten till fri tandvård under värnpliktstjänstgöringen är alltså villkorlig, fri tandvård i full utsträck- ning bereds endast den som utbildas till värnpliktig officer eller underofficer (ca 3 000 årligen).

Tjänstemän på löneplan E (kontraktsan- ställd personal och musikelever) är berätti- gade till fri tandvård vid militär tandpoli- klinik i samma omfattning som värnpliktig som undergår utbildning till officer eller underofficer. För övriga tjänstemän inom krigsmakten är rätten till fri tandvård be- gränsad till sådana fall där vederbörande läkare prövar tandvården vara av väsentlig betydelse för botande av sjukdom, som står i orsakssammanhang med tändernas till- stånd. Fast anställd flygande och submarin personal genomgår regelbunden kostnadsfri tandundersökning för att man skall upp- täcka sådana tandskador som kan äventyra flygsäkerheten mm. För den tandvård som härigenom aktualiseras gäller emellertid de vanliga bestämmelserna för statstjänste- män.

Tandvården bereds i regel vid militära tandpolikliniker i den utsträckning som personella och materiella resurser medger. Detta innebär i praktiken, att tandvård vä- sentligen ges åt värnpliktiga i tandvårds- grupp I och åt tjänstemän på löneplan E. Under repetitionsutbildning hinns av olika skäl endast med akut- och olycksfallstand- vård.

Planeringen av arbetet vid de militära tandpoliklinikerna möter svårigheter, enär möjligheterna att åstadkomma en jämn be- lastning på poliklinikerna är begränsade. Redan det förhållandet att värnpliktsstyrkan varierar under olika årstider vid ett och samma förband försvårar en rationell ar- betsplanering. Vårdbehovet ökar vidare starkt i samband med större inryckningar, medan det helt eller delvis bortfaller vid övningsuppehåll och större övningar i fält och ombord. Variationerna gör sig främst gällande vid armén, där huvuddelen av de värnpliktiga rycker in och rycker ut sam-

tidigt. Möjligheter finns att öka resurserna genom att anlita främst värnpliktiga tand- läkare, en möjlighet som också utnyttjas. Däremot är möjligheterna att effektivt ut- nyttja personalen under förekommande våg- dalar mera begränsade. Detta innebär risk för undersysselsättning under vissa perioder. Det är således inte ovanligt att poliklini- kerna måste stängas i samband med öv- ningsuppehåll.

Ledningen av militärtandvården utövas av försvarets sjukvårdsstyrelse, som är central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården inom krigsmakten. Försvars- övertandläkaren är föredragande i sjuk- vårdsstyrelsen i ärenden som rör tandvår- den inom krigsmakten. Regionalt leds mili- tärtandvården av militärbefälhavaren. Mili- tärbefälstandläkaren handhar ledningen av verksamheten vid samtliga militära tand- polikliniker som är belägna inom militär- området. Han är föredragande i ärenden som rör militärtandvården. Lokalt leds den militära fredstandvården av försvarstandlä- kare. Försvarstandläkaren lyder under för- bandsläkaren och är föredragande inför denne i ärenden som rör tandvården vid förbandet. I gällande personalförteckning för militärtandvården upptas 40 tjänster för försvarstandläkare i Ae 20. Alla tjänster är tillsatta (1/10 1968) och har på ett par undantag när kunnat rekryteras utan stör- re svårighet. Tjänsternas fördelning på för- band framgår av bilaga 2. Arbetstiden är fastställd till minst 21 timmar i veckan och fördelas på minst fem vardagar. Försvars- tandläkarna har civilmilitär ställning.

För militärtandvården utnyttjas vidare extra försvarstandläkare och värnpliktiga tandläkare. För extra försvarstandläkare har 20 arvoden beräknats. Samtliga arvoden ut- nyttjas och rekryteringssvårigheter föreligger inte. Extra försvarstandläkare är skyldig att tjänstgöra 30 dagar årligen. De extra försvarstandläkarna avses i första hand för de tandpolikliniker som till följd av större inryckningar m.m. tidvis blir särskilt hårt belastade. De kan kommenderas till tjänst- göring vid vilken militär tandpoliklinik som helst. Huvuddelen av arbetet på de militära

tandpoliklinikerna fullgörs emellertid av värnpliktiga tandläkare. Större delen av facktjänstgöringen om 230 dagar tas i an— språk för sådant arbete. Under år 1967 beräknas de värnpliktiga tandläkarna ha gjort en arbetsinsats motsvarande närmare 90000 tandläkartimmar. Beräkningen grun- dades på en arbetsvecka av 42 timmar. För- svarstandläkarnas arbetsinsats beräknades vid samma tillfälle till omkring 40000 tim- mar.

I organisationen ingår vidare 6 tjänster för tandsköterska i Aell, 76 tjänster för tandsköterska i Ae 9 samt 2 tjänster för kontorist. Flertalet militära förband dispo- nerar egen tandpoliklinik. De förband, som saknar egen tandpoliklinik, är i nästan samtliga fall hänvisade till poliklinik vid förband inom garnisonsorten. Två förband, F13 i Norrköping och F17 i Kallinge (Ronneby), saknar tillgång till militär tand- poliklinik. Sammanlagt har krigsmakten 72 militära tandpolikliniker, varav 46 vid ar- mén, 10 vid marinen och 16 vid flygvapnet. Antalet behandlingsplatser varierar mellan en och fem. Sammanlagt finns f. n. 123 be- handlingsplatser.

5 .3 Försvarets tandvårdsberednings förslag och dess remissbehandling (sammandrag)

5.3.1. Försvarets tandvårdsberedning

Beredningen, som i första hand hade till uppgift att undersöka förutsättningarna för att samordna den militära fredstandvården med folktandvården, lade i sitt betänkande (SOU 1966:58) fram förslag om den mili- tära krigstandvårdens ändamål och de värn- pliktiga tandläkarnas krigsanvändning, om den militära fredstandvårdens ändamål och den fria tandvårdens omfattning, om till- godoseendet av behovet av tandläkare för den militära fredstandvården, om byte av huvudman för denna vård samt slutligen om utbildningen av tandläkarna för deras krigsuppgifter.

I detta sammanhang är beredningens för- slag angående den militära fredstandvår-

dens omfattning och organisation närmast av intresse. Beredningen föreslår i korthet följande.

Alla värnpliktiga erhåller under sin grund- utbildning kostnadsfri tandvård med vissa be- gränsningar i fråga om vårdens omfattning. Med värnpliktiga likställs officers- och reserv- officersaspiranter m.fl., som under grundut- bildningen åtnjuter värnpliktsförmåner, samt tjänstemän på löneplan E. övriga tjänstemän vid försvaret skall icke äga rätt till fri tand- vård i vidare utsträckning än statstjänstemän i allmänhet. Under repetitionsutbildning be- gränsas tandvården till att avse akuta besvär och olycksfallsskador.

Tandvården meddelas i huvudsak av värn- pliktiga tandläkare. I tandläkarnas värnplikts- tjänstgöring inryms för ändamålet högst 140 da- gar för tjänstgöring inom fredstandvården. Va- penfri tandläkare ges möjlighet att fullgöra hela sin tjänsteplikt inom fredstandvården. Tjänst- göringen fullgörs tidigast ett år efter erhållen legitimation som tandläkare och uppdelas i två tjänstgöringsomgångar om vardera ca 70 dagar, som normalt fullgörs med två års mel- lanrum. Under tjänstgöringen, som tillerkänns meritvärde som tjänstgöring inom folktand- vårdens distriktstandvård, utgår förutom sed- vanliga värnpliktsförmåner särskild tjänstgö- ringspremie.

Sjukvårdshuvudmännen övertar den 1 ja- nuari 1970 huvudmannaskapet för den militära fredstandvården. Om allmän tandvårdsförsäk- ring skulle träda i kraft inom två år före eller efter denna dag, sker dock övertagandet av militärtandvården först två år efter tandvårds- försäkringens ikraftträdande. Medicinalstyrel- sen blir tillsynsmyndighet för den militära fredstandvården och vården inom landstings- områdena ingår i tandvårdsinspektörernas an- svarsområde. Militärtandpoliklinikerna om- vandlas till annextandpolikliniker till befint- liga distriktstandpolikliniker. Huvuddelen av behovet av tandläkarkrafter tillgodoses genom att staten årligen ställer minst 26000 tjänstgö- ringsdagar för värnpliktiga tandläkare till folk- tandvårdens förfogande. Försvarets tandvårds- personal — utom försvarsövertandläkaren och förste försvarstandläkarna vid militärområdes- staberna —— förutsätts i allmänhet gå över i folktandvårdens tjänst. Staten tillhandahåller mot hyra lokaler för tandpolikliniker vid för- banden och svarar för reparation och under- håll av dessa. Tandvårdsutrustning, tandvårds- materiel och inventarier vid de militära poli- klinikerna överlåts vederlagsfritt till sjukvårds- huvudmännen, vilka medverkar till omsättning av materiel som anskaffats för den militära krigstandvården. Staten ersätter sjukvårdshu-

vudmännens kostnader för militärtandvården enligt principen om full kostnadstäckning och de villkor i övrigt, som anges i ett i betänkan- det bilagt förslag till normalavtal.

5.3.2. Remissbehandlingen

Beredningens förslag har i nu berörda delar blivit föremål för kritik från olika håll. Detta gäller såväl förslaget om ändrat hu- vudmannaskap som föreslagna åtgärder för tillgodoseende av de värnpliktigas tand- vårdsbehov, icke minst vad angår använd- ning av värnpliktiga tandläkare för ända- målet. En sammanställning av remissyttran- dena ger vid handen i huvudsak följande.

Beredningens förslag att Sjukvårdshuvud- männen skall ta över ansvaret för den militära fredstandvården har fått ett blandat mottagande. Cheferna för armén och ma- rinen har inte något att erinra mot att lands- tingen och berörda städer blir huvudmän för ifrågavarande verksamhet, medan chefen för flygvapnet anser det olämpligt med en huvudman som står utanför den militära or- ganisationen. Cheferna för armén och ma- rinen understryker härvid att tandvården måste meddelas vid förbanden i enlighet med beredningens förslag. Överbefälhavaren motsätter sig i princip inte att huvudman- naskapet förs över till Sjukvårdshuvudmän- nen. Folktandvården bedöms emellertid f. n. inte ha erforderlig kapacitet härför. Stats— makterna får inte medverka till att militär- tandvården försämras. Den av chefen för socialdepartementet aviserade översynen av folktandvården bör därför genomföras, in— nan ställning tas till tidpunkten för överfö- randet m.m. Försvarets civilförvaltning an- ser det vara uppenbart att förslaget medför komplikationer i militärt hänseende och fin- ner det inte välbetänkt att föra över huvud— delen av tjänsterna för försvarstandläkare m.fl. till folktandvården. Ämbetsverket kan därför inte tillstyrka att tandpoliklinikerna förs över till folktandvården.

Försvarets sjukvårdsstyrelse hävdar att beredningens förslag med hänsyn till såväl de värnpliktiga tandläkarnas utbildning till

läkarassistenter som folktandvårdens ännu olösta huvuduppgifter är orealistiskt. Sjuk- vårdsstyrelsen anför härutinnan:

»Beredningens förslag är uttryckligen be- roende på värnpliktiga tandläkares kliniska tjänstgöring under 140 dagar i fredstandvår- den. Denna tjänstgöring har angetts vara en 'grundförutsättning' för att ett övertagande från folktandvårdens sida av militärtandvården över- huvudtaget skall kunna diskuteras. Dessa 140 dagar kommer emellertid icke att finnas till- gängliga, eftersom krigsmaktens obestridliga krav på utbildning för den värnpliktige tand— läkarens krigsuppgift som kirurgassistent måste beaktas. Räknas. vilket synes väl försvarat, med en total tjänstgöringsskyldighet av 420 dagar för den värnpliktige tandläkaren i stäl- let för 450, motsvaras de 140 dagarnas kli- niska tjänstgöring av 110. I själva verket bör man icke räkna med att den värnpliktige tand- läkaren skall kunna arbeta på patient mer än under högst 60 dagar under sin värnplikts- tjänstgöring. Med hänsyn härtill och med tan- ke på alla de ännu olösta huvuduppgifterna för folktandvården — bl.a. förskoletandvård, ungdomstandvård, anstaltstandvård, den kom- mande tandvårdsförsäkringen och de årslånga kölistorna för vuxentandvård — är förslaget orealistiskt.

Beredningen har sålunda ej styrkt, att effek- tiviteten ökas om folktandvården finge över- taga huvudmannaskapet för militärtandvården. Tvärtom kan det icke anses befrämjande för effektiviteten om en så komplicerad verksam- het, som det här är fråga om, skall bedrivas under ledning av den civila kommunala re- presentationen i samarbete med den militära myndigheten. Det kan icke bortses från att intressekollisioner kan uppkomma. E'rinras bör om att den civile huvudmannen icke torde kunna ges några disciplinära befogenheter över de värnpliktiga tandläkarna eller deras patien- ter bland de värnpliktiga. För den militära myndigheten måste utbildningen av de värn- pliktiga av olika kategorier komma i första hand.»

Såsom närmast ansvarig för de värn- pliktigas tandvård avstyrker ämbetsverket därför beredningens förslag och föreslår i stället att den militära tandvårdsorganisatio- nen konsolideras och byggs ut.

Medicinalstyrelsen anser det för sin del inte vara rationellt att låta tandvården för en mycket begränsad del av befolkning- en has om hand av en särskild organisation.

Fördelarna med ett enhetligt huvudmanna- skap synes ämbetsverket så betydelsefulla att de mer än väl väger upp de svårigheter av organisatorisk-administrativ natur som kan uppkomma. Värnpliktskommittén fram- håller att tandvårdsresurserna bör lokalise- ras så, att ett minimum av utbildningstid går förlorad genom tandläkarbesök. Nuva- rande förutsättningar härför kan behållas genom beredningens förslag. En nära sam- ordning av tandvård och utbildningsverk- samhet kräver emellertid rörlighet till tid och rum.

Landstingsförbundet erinrar om att för- bundet i tidigare sammanhang uttalat sig för ett enhetligt huvudmannaskap för all offent- lig tandvård på grund av tandvårdens nära anknytning till sjukvårdshuvudmännens öv- riga hälso- och sjukvårdsuppgifter och de väsentligt ökade förutsättningarna för en ur samhällets synpunkt ekonomisk och ratio- nell drift. Förbundet kan därför ansluta sig till förslaget att militärtandvården skall fö- ras över till folktandvården i huvudsak en- ligt de riktlinjer som föreslagits av bered- ningen. Erinringar görs emellertid mot tid- punkten för reformens ikraftträdande. För- bundet pekar på den besvärande situationen i fråga om rekrytering av tandläkare m.fl. till folktandvården och understryker särskilt, att den del av folktandvårdsorganisationen som sannolikt kommer att få den största be- lastningen, då militärtandvården ordnas in i folktandvården —— nämligen landstingens di- striktstandvård — uppvisar högre vakanssiff— ror än som gäller för folktandvården i dess helhet. Med hänsyn bl.a. härtill anser för- bundet angeläget att frågan om tidpunkten för den militära fredstandvårdens inordnan- de i folktandvården prövas i samband med den planerade översynen av folktandvårdens organisation och verksamhet. Förbundet an- ser vidare att tandvårdsförsäkringen bör in— föras, innan militärtandvården förs över till folktandvården. Som underlag för fortsatta diskussioner och förhandlingar accepteras det förslag till normaltavtal som lagts fram av beredningen. Förbundet förutsätter slut- ligen att samtliga förhandlingsfrågor gent- emot staten och berörda personalorganisa-

tioner löses, innan proposition i ärendet föreläggs riksdagen.

Även stadsförbundet erinrar om att för- bundet tidigare i princip tagit ställning för en samordning av militärtandvården med folktandvården. Beredningens förslag har inte gett förbundet anledning att inta annan ståndpunkt. Förbundet hävdar att en effek- tiv och rationell samordning kräver att den militära tandvården ordnas in som en orga- nisk del av folktandvården. Det största hindret för övertagandet av militärtandvår- den är enligt förbundet den besvärande rek- ryteringssituationen beträffande tandläkare inom folktandvården. Utfästelsen att värn- pliktig tandläkare och f.d. försvarstandlä— kare i allt väsentligt skall tillgodose de värnpliktigas tandvårdsbehov medför dock, att styrkan i denna invändning minskar. Uppfylls de allmänna förutsättningarnai be- redningens förslag till normalavtal synes hu— vudmännen ges garantier för att reformen kan genomföras utan alltför stora olägen- heter. Förbundet förutsätter härvid att på- gående och planerade utredningar för ra- tionalisering av folktandvården skall ge till resultat att folktandvården vid tidpunkten för överförandet skall vara bättre rustad än nu att bemästra uppstående svårigheter.

LO, TCO och SR tillstyrker alla bered- ningens förslag. Enligt LO synes det emeller- tid lämpligt att, eftersom folktandvårdens resurser f.n. är otillräckliga, den militära fredstandvårdens organisation inryms i den översyn av folktandvårdens organisation och allmänna målsättning, som förestår i samband med ställningstagandena till tand- vårdsförsäkringen. Tandläkarorganisationer- na kan däremot inte finna belägg för att ett byte av huvudman skulle gagna effekti- viteten eller ge ökade rationaliseringsmöj- ligheter för försvarets tandvård. Det före- slagna systemet måste enligt organisatio- nerna i flera avseenden bli tungrott och skapa nya problem. Organisationerna kan inte acceptera några som helst motiv för att värnpliktiga tandläkare utnyttjas för be- handling av civila folktandvårdspatienter. Beredningens förslag kommer att betraktas som en förtäckt tvångsrekrytering till folk-

tandvården. Tvångstjänstgöringen inom folk- tandvården torde komma att skapa sådan animositet att den pågående diskussionen om rekryteringsfrämjande åtgärder för folk- tandvården snabbt blir meningslös. Organi- sationerna understryker slutligen betydelsen för krigstandvården av en i fred fungeran- de militär tandvårdsorganisation med fast anställd personal. Tandvården för värnplik- tiga bör därför ges inom en militär tand- vårdsorganisation. Till dessa synpunkter an- sluter sig även SACO.

5.4. Folktandvården på de militära förläggningsorterna

För att få belyst folktandvårdens situation på de militära förläggningsorterna har ut— redningen låtit genomföra en särskild un- dersökning i form av en rundfråga till folktandvårdens huvudmän. Undersökning- en, som är en uppföljning av en av försva- rets tandvårdsberedning på hösten 1964 genomförd liknande undersökning, utvisar dels folktandvårdens resurser på förlägg- ningsorterna i form av antalet polikliniker, tjänster och vakanser, folkmängden i de be- rörda distrikten m.m. (där distrikten är av- sevärt större än poliklinikernas upptagnings- områden avser uppgifterna upptagningsom- rådet), och dels behandlingskapaciteten inom folktandvården, varvid för år 1967 efterfrågats totala antalet behandlade barn, antalet behandlade barn i vardera ålders- grupperna 3—5 år, 6 år och 7—16 är, antalet behandlade vuxna inom distriktet i vardera åldersgrupperna 17—19 år samt 20 år och uppåt. Uppgift begärdes även på väntetiden för vuxna inom distriktet samt antalet yrkesverksamma privatpraktiker. Det utsända frågeformuläret har besvarats av samtliga huvudmän. I vissa fall har emeller- tid ett antal delfrågor lämnats obesvarade. Svaren har sammanställts i bilaga 2 och en analys av sammanställningen ger vid handen i huvudsak följande.

En eller flera distriktstandpolikliniker finns på så gott som samtliga förlägg—

ningsorter eller i dessas omedelbara närhet. Avståndet mellan närmaste poliklinik och förbandet varierade på flertalet förlägg- ningsorter mellan 1—7 km. Längre avstånd än 7 km förekom i följande fall: Linkö- ping (F 3) 8 km, Borensberg (InfSS) 10 km, Såtenäs (F 7) 15 km och Luleå (F 21) 10 km.

Reservbehandlingsrum fanns vid flertalet polikliniker. I ungefär halva antalet fall var utvidgning av poliklinikerna planerad.

Vakanssituationen vid berörda folktand- vårdspolikliniker belyses av antalet vakanser inom vuxentandvården per den I oktober 1965, 1966 resp. 1967. Uppgifterna visar, att man vid endast 8 polikliniker kunde be- teckna vakanssituationen som besvärande. Dessa kliniker var Nyköping med 5 vakan- ser av 13 inrättade tjänster den 1 oktober 1967 (en ökning jämfört med samma tid- punkt de närmast föregående åren), Sträng- näs (2 av 4), Jönköping (10 av 15), Eksjö (3 av 4), Fårösund (1 av 1), Göteborg (21 av 57), Uddevalla (7 av 12) och Karlstad (5 av 9). Vid övriga kliniker redovisas i tolv fall inga vakanser och i likaledes tolv fall endast en vakant tjänst. Senare inhäm- tade uppgifter ger vid handen, att vakanssi- tuationen per den 1 april 1969 i stort sett förbättrats på ifrågavarande orter. Särskilt gäller detta Nyköping och Karlstad.

Inom barntandvården behandlades i gruppen 3—5 år ca 11000 barn, vilket ut- gör en ökning med ca 30% jämfört med år 1963. Antalet behandlade barn i denna grupp är dock fortfarande obetydligt och torde främst utgöras av akutfall. Även an- talet behandlade 6-åringar var i regel rela- tivt litet. Undantag utgjorde främst stor- städerna och flertalet övriga större städer" men även inom vissa mindre städer före- kom en ganska betydande vård av 6-åring- ar. Jämfört med år 1963 utgör ökningen ca 13 % i denna grupp i de berörda distrik- ten.

Förhållandet mellan antalet behandlade barn i åldern 3—16 år och antalet >>behand- lingsbarn» varierade mellan 26 och 100 %. Som jämförelse kan nämnas att i riket i sin helhet behandlades år 1967 i runt tal 50 %

av denna åldersgrupp. Inom följande elva distrikt hade mindre än hälften av »behand- lingsbarnen» behandlats under år 1967: Norrtälje, Handen, Täby, Järfälla, Tumba, Eksjö, Visby, Hässleholm, Karlsborg, Gräs- torp och Karlstad. Mellan 50 och 70 % av dessa barn har fått behandling i följande elva distrikt: Stockholms stad, Solna, Vax- holm, Skillingaryd, Fårösund, Kristianstad, Ängelholm, Göteborgs stad, Uddevalla, Kri- stinehamn och Umeå. Av övriga distrikt uppnådde ej mindre än tolv distrikt en be- handlingskvot av 85—100 %. En påtaglig förbättring av behandlingskapaciteten inom barntandvården kan särskilt spåras i Han- den, Vaxholm, Visby, Halmstad, Boden, Luleå och Kiruna, där ökningen uppgick till 83—136 %.

Av vuxna, som behandlats år 1967, ut- gjordes vid flertalet distrikt 10—20% av 17—19-åringar, men variationsbredden var stor (1—28 %). Mer än 20 % av de behand— lade vuxna utgjordes av 17—19-åringar en- dast i sju distrikt, nämligen Stockholm, Kal- mar, Ljungbyhed, Halmstad, Gävle, Boden och Luleå, medan mindre än 10 % av de behandlade utgjordes av denna åldersgrupp i 22 av de berörda distrikten.

Inom vuxentandvården har kortare vän- tetid än två år endast anmälts från sex distrikt. Antalet akutfall per tandläkare och år varierade mellan 85 och 627. I samband härmed kan konstateras att det uppgivna antalet yrkesverksamma privatpraktiker i berörda folktandvårdsdistrikt i relation till antalet invånare i distriktet varierade inom mycket vida gränser.

I en förnyad enkät till sjukvårdshuvud- männen har utredningen inhämtat uppgif- ter bl.a. om antalet behandlade barn och ungdomar i åldern 3—19 år under 1968. Uppgifterna visar, att man på ett tiotal för- läggningsorter kunnat i betydligt ökad om- fattning behandla 6-åringar och 3—5-åring- ar. Även för ungdomar i åldern 17—19 år är på en del håll en förbättring märkbar.

5.5 Tandvårdsbehovet under . värnpliktstiänstgöringen

5 .5 .] Försvarets tandvårdsberedning

På uppdrag av försvarets tandvårdsbered- ning och enligt beredningens anvisningar utförde tandläkarna vid odontologiska fa- kulteten vid Lunds universitet, Stig Ed- vardsson och Rolf Möbius, hösten 1964 en tandstatusundersökning av värnpliktiga. Re- sultatet bearbetades av de båda tandläkarna under vetenskaplig handledning av profes- sorn Sven Sellman. Undersökningen ägde rum vid förbandens tandpolikliniker, var- vid de båda tandläkarna arbetade oberoen- de av varandra. Deras observationer jäm— kades ihop så att en gemensam bedömning erhölls.

Syftet med undersökningen var att söka fastställa tandvårdsbehovet hos värnplikti- ga som inkallats till grundutbildning. Un- dersökningen genomfördes vid samtliga sju artilleriförband och Karlskrona örlogssko- lor. Den omfattade i princip alla värnplik— tiga som fullgjorde grundutbildning vid des- sa förband och var födda i februari, juni och oktober. Av skilda anledningar bortföll en mindre del av de utvalda. Sammanlagt un- dersöktes 890 man eller 1,66 % av de år 1963 inskrivna värnpliktiga. De undersökta representerade samtliga inskrivningsområ- den. Eftersom det insamlade, slumpvis ut- valda materialet endast representerar artil- leriet och flottan kan dess representativitet för krigsmakten i dess helhet sättas i fråga. Då tandtillståndet endast i sällsynta un- dantagsfall torde inverka på urvalet av de värnpliktiga vid inskrivningen och anled- ning att misstänka korrelation mellan tand- status och fysisk prestationsförmåga inte föreligger finns emellertid inte grund för förmodan att tandtillståndet hos de under- sökta värnpliktiga i genomsnitt skulle vara annorlunda än hos andra värnpliktiga som fullgör grundutbildning. Den begränsning av undersökningen till vissa förband som skett och som främst förestavats av ekono- miska skäl torde därför enligt beredningens uppfattning inte systematiskt ha påverkat undersökningsresultatet. Detta borde såle-

des vara användbart för en skattning av tandvårdsbehovet i dess helhet inom en åldersklass av värnpliktiga som fullgör grundutbildning.

Undersökningen visade att tandvårdsbe- hovet för en värnpliktig under grundutbild- ning i genomsnitt kunde tillgodoses på 4 timmar 24 minuter. Av denna tidsåtgång hänför sig 80,3 % till enkel, konserverande behandling, 9,6 % till komplicerad, konser- verande behandling, 4,5 % till tandköttsbe- handling, 4 % till tanduttagning och 0,8 % till protetisk behandling. Av det totala tand- vårdsbehovet kan 60 minuter eller 23% hänföras till akuttandvård. De befälsuttag- nas tandvårdsbehov var lägre än de värn- pliktigas i allmänhet. De underofficersut- tagnas behov uppgick sålunda till omkring 3 timmar 40 minuter, medan de värnpliktiga i allmänhet redovisade ett behov av 4 timmar 45 minuter. Tandskadorna hos de värnpliktiga i allmänhet var genomgående allvarligare än hos de befälsuttagna värn- pliktiga, vilket bl.a. tog sig uttryck i att behovet av akuttandvård för de värnplik- tiga i allmänhet uppgick till 70 minuter, medan det för de underofficersuttagna be- gränsades till 26 minuter. Slutligen framgår att 12 % av de värnpliktiga hade ett vård- behov av mer än 9 timmar och tillsammans svarade för ej mindre än en tredjedel av det totala vårdbehovet.

Parallellt med tandstatusundersökningen utfördes en intervjuundersökning av de värnpliktigas tandvårdsvanor. Denna un- dersökning visade att 27 % av de värnplik- tiga regelbundet (minst en gång om året) sökt tandläkare efter skoltandvårdens avslu- tande, 50 % oregelbundet, 10 % endast vid tandvärk och 13 % aldrig. Av de 50 % som endast oregelbundet sökt tandläkare hade dock hälften någon gång under åren 1963 och 1964 uppsökt tandläkare. Tandvårdsva- norna var bäst bland värnpliktiga bosatta i mellersta Sverige och sämst i Norrland. I Norrland sökte endast 12—14 % regelbun— det tandläkare. De befälsuttagnas tand- vårdsvanor var bättre än de värnpliktigas i allmänhet. Av de underofficersuttagna hade sålunda 44 % regelbundet sökt tandläkare,

av de värnpliktiga i allmänhet endast 22 %. Tidsutdräkten mellan sista tillfället för full- ständig tandbehandling och inryckningen till militärtjänstgöring — den s.k. tand- vårdsluckan — varierade starkt. Den upp- gick i medeltal till 3 år. Undersökningen utvisade även att behandlingstiden steg med 22—23 minuter för varje år som tandvårds- luckan ökade, dock endast inom ett begrän- sat tidsområde.

En jämförelse mellan tandvårdsvanorna och tandvårdsbehovet gav vid handen, att de värnpliktiga som regelbundet sökt tand- läkare efter skoltandvårdens avslutande hade ett tandvårdsbehov av i medeltal 3 timmar 10 minuter, medan de som sökt tandläkare oregelbundet, endast vid tandvärk eller ald- rig hade ett avsevärt större tandvårdsbehov (i medeltal 4 timmar 23 minuter, 6 timmar 50 minuter resp. 5 timmar 14 minuter). Som jämförelse kan nämnas att behand- lingstiden per år och barn inom folktand- vården vid undersökningstillfället uppgick till 2 timmar 6 minuter.

Tandvårdsberedningen har med stöd av sina undersökningar beräknat, att tandvårds- behovet för en värnpliktig under grund- utbildningen kan tillgodoses på ca 4,5 timmar, inberäknat tidsåtgången för tand- undersökningen vid inryckningen. Med be- aktande av vissa faktorer, som väntas minska detta tandvårdsbehov, främst skol- tandvårdens utsträckande år 1965 till att omfatta även 16-åringarna samt de karies- förebyggande åtgärdernas växande betydel- se, har beredningen emellertid ansett sig kunna ytterligare begränsa vårdtiden per värnpliktig under grundutbildningen till mellan 3 timmar 45 minuter och 4 timmar.

Tandvårdsberedningen lät också göra en särskild undersökning av behovet av akut- och olycksfallstandvård bland de till repe- titionsutbildning inkallade värnpliktiga. Un- dersökningen utfördes hösten 1964 och om- fattade 10 bataljonsförband och 6 kompa- niförband vid armén, vilka fullgjorde krigs- förbandsövning och valts så, att samtliga militärområden på fastlandet skulle bli re- presenterade. Undersökningen utvisade att av den inkallade styrkan endast omkring

4% uppsökte tandläkare för tandbesvär och att av dessa omkring en fjärdedel be- lastade de militära tandpoliklinikerna. Om undersökningen är representativ för alla krigsförband och årstider skulle av de 145000 man som enligt beslut av 1966 års riksdag årligen skall fullgöra krigsförbands- övning omkring 6 000 behöva vård av tand- läkare. Därest vårdbehovet per värnpliktig i genomsnitt beräknas till en timme, skulle tandvårdsbehovet per år vid krigsförbands- övning överslagsvis motsvara 6000 tandlä- kartimmar. Den företagna undersökningen bekräftar att ett visst behov av tandvård föreligger under repetitionsutbildning men att behovet är relativt obetydligt.

5.5.2. Remissinstanserna

Beredningens undersökningar av tandvårds- behovet hos de värnpliktiga har gett an- ledning till erinringar från vissa remiss- instanser. Medicinalstyrelsen, som anser sig kunna godta beredningens beräkningar av tandvårdsbehovet, utgår från att det militä- ra tandvårdsbehovet vid den beräknade tid- punkten för folktandvårdens övertagande av den militära fredstandvården skall ha reducerats till inte obetydlig del främst ge- nom den successiva utbyggnaden av barn- tandvården. Landstingsförbundet anser att det av beredningen angivna tandvårdsbeho— vet under grundutbildningen — omkring 4,5 timmar per värnpliktig — är i lägsta la- get, eftersom de befälsuttagna värnpliktiga överrepresenterats i undersökningsmaterialet och den använda tidsnyckeln avsetts för tandvårdsarbete som till viss del har base- rats på prestationslön. Den kariesprofylak- tiska verksamheten ansågs ännu knappast kunna påverka vårdbehovet. Tandläkaror- ganisationerna hävdar att de beräkningar som har utförts endast kan ligga till grund för en mycket grov skattning av tandvårds- behovet. All erfarenhet visar, att en tand- undersökning som utförts utan röntgenun- dersökning leder till en underskattning av vårdbehovet. I fråga om tidsnyckeln anförs liknande invändningar som av landstingsför-

bundet. Det tandvårdsbehov som angetts av beredningen är därför sannolikt för lågt. Något stöd för den ytterligare reduktion som beredningen har räknat med finns inte. Till denna uppfattning ansluter sig även SACO.

5.5.3. Senare undersökning

Under november-december 1968 genomför- de biträdande övertandläkaren vid central- tandpolikliniken i Östersund, Birger Nent- zén, en undersökning av de värnpliktigas tandvårdsbehov vid ett sammanhållet infan- teri- och kavalleriregemente i Norra Sverige. Av den för denna undersökning lämnade redovisningen framgår i huvudsak följande.

Undersökningens målsättning var att hos inneliggande årsklass värnpliktiga (1968/69, omfattande 1394 man) vid regementet re- gistrera bl.a. vårdbehov och attityder till militär tandvård. Av årsklassen valdes för undersökning de som fram till årsskiftet 1968/ 69 blivit undersökta och färdigbe- handlade, alternativt ej erfordrat eller öns- kat vård (ungefär halva årsklassen). Ur den angivna populationen uttogs med led— ning av kompanilistorna a) alla värnpliktiga vilkas sista siffra i födelsenumret var 3 eller 4 (ett slumpmässigt uttaget sampel, motsvarande 20 % av populationen) och b) alla värnpliktiga som vid tiden för enkäten anmält att tandvård ej önskades. Den se- nare gruppen var relativt liten, men kunde tänkas representera värnpliktiga med mer deciderade uppfattningar i de frågor som enkäten avsåg att belysa.

Med ledning av poliklinikens tandvårds- kort registrerades för varje deltagande värn- pliktig hans tandvårdsgrupp och behand- lingens omfattning med avseende på antalet konservativt behandlade tänder och antalet extraherade. Undersökningen utfördes i övrigt som en skriftlig intervjuundersökning med 11 frågor och så långt möjligt fasta svarsalternativ. Redovisningen av åsikter om den militära tandvården måste dock ske i essäform och dessa frågor placerades sist i enkäten. Eftersom varje sådan åsikt i

sig innebär en jämförelse med tidigare erfa— renheter hade jämförelsen med civil tand- vård utsagts. Frågor, utvisande om den värnpliktige brukade undergå systematisk tandvård eller enbart akuttandvård, hade medtagits. Två frågor avsåg att visa i vil- ken utsträckning den kostnadsfria militära tandvården var känd före inryckning och vilka informationsvägar som förelåg.

Av de 159 värnpliktiga, som utvalts, in- fann sig samtliga. Ingen av dem önskade avstå från deltagande. De värnpliktigas ålder varierade mellan 19 och 24 år med en medelålder av 19,7 år.

När det gäller den civila tandvårdens re- gelbundenhet och anlitad vårdform visade undersökningen, att den akuta vården fram- förallt ombesörjdes av folktandvården, me- dan den regelbundna vården ägde rum hos privattandläkare.

Av de 159 värnpliktiga,som undersökning- en omfattade, hade 41 (26 %) erhållit regel- bunden tandvård (minst en gång om året). Nentzéns undersökning visar sålunda i detta avseende samstämmighet med den i SOU 1966: 58 redovisade undersökningen, vilket skulle tyda på att någon nämnvärd ändring ej skett sedan den förra undersökningen ge- nomfördes.

5.5.4. Folktandvårdsutredningen

Med ledning av sina undersökningar har försvarets tandvårdsberedning beräknat tids- åtgången för tillgodoseende av en värnplik- tigs tandvårdsbehov under grundutbildning till omkring 4,5 timmar, en uppskattning som beredningen med hänsyn till vissa be- hovsinskränkande faktorer ansett sig kunna begränsa till högst 4 timmar. Vid remissbe- handlingen har medicinalstyrelsen funnit sig kunna godta denna beräkning, medan lands- tingsförbundet och tandläkarorganisatio- nerna ansett uppskattningen för låg.

Senare verkställd undersökning har icke kunnat nämnvärt rubba den uppskattning rörande de värnpliktigas tandvårdsbehov, vartill tandvårdsberedningen vid sin under- sökning kommit.

Folktandvårdsutredningen har för sin del icke ansett påkallat att verkställa några kompletterande undersökningar rörande de värnpliktigas tandvårdsbehov. Anledningen härtill är framför allt att utredningen i fö- regående kapitel förordat en väsentlig ut- byggnad av ungdomens systematiska tand- vård, varigenom den s.k. tandvårdsluckan inom loppet av 5 år skulle helt eller i det närmaste utfyllas. Godtas detta förslag, kan tidsåtgången per värnpliktig beräknas bli avsevärt reducerad och efter hand närma sig den för skoltandvårdens klientel redo- visade. Härmed kommer givetvis den mer- belastning för folktandvården, som ett över- tagande av den militära fredstandvården skulle utgöra, att i motsvarande mån be- gränsas. Detta skulle i sin tur i hög grad underlätta genomförandet av den avsedda reformen, i synnerhet om denna successivt ansluts till ungdomstandvårdens utbyggan- de. Härtill återkommer utredningen i det följande.

5.6. Målsättningen för den militära fredstandvården

5.6.1. Försvarets tandvårdsberedning

Den nuvarande tandvården under grundut- bildningen inriktas som nämnts i första hand på att ge tandvård åt värnpliktiga som hänförts till tandvårdsgrupp I, d.v.s. fall där enkel kirurgisk-konserverande vård sa- nerar och restituerar bettet, dock att värn- pliktiga, som undergår utbildning till officer eller underofficer, samt tjänsteman på lö- neplan E alltid är berättigade till sanering och fullständig bettrestitution jämte den därefter återkommande behandlingsrevision som prövas erforderlig. Bristen på resurser har likväl medfört att tandvården under grundutbildningen måst begränsas ytterliga- re. Förekommande fall av ,akut- och olycks- fallstandvård behandlas sålunda med förtur. Vidare ges saneringen företräde inom hela

patientmaterialet oberoende av till vilken tandvårdsgrupp den enskilde hänförts. Un- der repetitionsutbildningen hinns av olika skål med endast akut- och olycksfallstand— vård.

Enligt tandvårdsberedningens uppfattning kan det icke komma i fråga att inskränka de värnpliktigas nuvarande rätt till fri tand- vård på sätt den s.k. besparingsutredningen på sin tid föreslog. Tvärtom borde målet för militärtandvården sättas högre än nu. Detta ställningstagande rubbas, framhåller beredningen, inte av att en allmän tand- vårdsförsäkring kan komma att införas. Tandvårdsförsäkringen som sådan medför nämligen inte att tandvården blir kostnads— fri för den värnpliktige.

Tandvårdsberedningen anser att alla värn- pliktiga under sin militära grundutbildning i samma omfattning bör komma i åtnjutande av kostnadsfri systematisk tandvård. Anled- ning finns inte att såsom nu sker göra åt— skillnad mellan olika kategorier av värn- pliktiga. Med värnpliktiga bör likställas officers- och reservofficersaspiranter m.fl., som under sin grundutbildning åtnjuter värnpliktsförmåner, samt fast anställda på löneplan E. Övriga tjänstemän inom för- svaret bör i fråga om tandvårdsförmåner likställas med andra statstjänstemän. Visst undantag bör dock göras för flygande och submarin personal, eftersom denna personal i sitt arbete utsätts för stora tryckvariatio— ner och tandtillståndet är av stor betydelse för personalens tjänstduglighet. Den nuva— rande >>tandgrupperingen>> vid inryckningen bör alltså slopas och ersättas av en vanlig tandundersökning. Det bör därvid för krigs- maktens ändamål utom i rena undantags— fall räcka med den ytliga undersökning av tandtillståndet som läkaren regelmässigt gör.

Beträffande frågan, vilka krav som bör ställas på den militära fredstandvården, framhåller beredningen, att ur social och odontologisk synpunkt endast en tandvård som — förutom akut- och olycksfallstand- vård — täcker hela det konstaterade tand- vårdsbehovet under grundutbildningen är tillfredsställande. Då emellertid varje höj- ning av den nuvarande målsättningen skulle

medföra att ökade resurser måste ställas till militärtandvårdens förfogande och detta med hänsyn till föreliggande brist på tand- läkare skulle kunna få menliga konsekven— ser för den ur odontologisk synpunkt vik- tigare barntandvården, har beredningen för- ordat en begränsning av tandvårdsprogram- met genom att viss behandling av mindre vikt uteslutes. Detta synes beredningen möjligt utan att den principiella målsätt- ningen äventyras, eftersom det inte kan an- ses vara en uppgift för militärtandvården att genom en långtgående restaurerande tandvård avhjälpa skador som beror på åratals försummelser eller att utföra be- handling, som kan hänföras till >>lyxtand— vård». Sålunda bör tidskrävande behand- lingar såsom guldarbeten (guldbroar, guld— kronor, stifttänder) och jacketkronor i prin- cip utföras endast vid olycksfallsskador. Proteser med metallbas, tandregleringsbe- handlingar och behandling av obetydliga skador av relativt stillastående natur bör inte heller utföras. Indikationerna för utfö- rande av rotbehandling i molarer bör stäl— las med stor återhållsamhet, framför allt då flera tänder i samma bett företer pulpaska— dor. I sådana fall bör i stället extraktion övervägas, om godtagbar bettfunktion kan upprätthållas med kvarvarande tänder.

På grundval av det anförda föreslår be- redningen, att värnpliktiga under grundut- bildningen ges kostnadsfri tandvård som omfattar

undersökning av tänderna (inklusive erfor- derlig röntgenundersökning),

akutvård i vidsträckt mening, varmed förstås avhjälpande av akuta tandsjukdomar och olycksfallsskador samt den behandling som är erforderlig för att förebygga akuta tandbesvär under tiden för grundutbildningen,

cnkel konserverande tandvård (dock inte be- handling av obetydliga skador av relativt stil- lastående natur),

den konserverande tandvård härutöver, som inte kan uppskjutas utan stor olägenhet,

erforderlig behandling av tandköttssjukdo- mar, fullständig restauration av olycksfallsska- dade tänder,

åtgärder till förebyggande av tandkaries och tandköttssjukdomar i den mån sådana kan genomföras.

Beträffande målsättningen för den militära fredstandvården och det militära tandvårds- programmets innehåll har flertalet remissin- stanser inte någon väsentlig erinran mot be- redningens förslag. Överbefälhavaren, som framhåller att tandvården bör betraktas ur allmänhygieniska och sociala aspekter och att dess kostnader bör avvägas mot andra värnpliktsförmåner, anser att militärtand- vården i princip bör ha samma målsättning som folktandvården och anpassas efter den kommande tandvårdsförsäkringen. Liknande synpunkter förs fram av chefen för flygvap- ner och försvarets sjukvårdsstyrelse, den senare stödd på uttalanden av sitt veten- skapliga råd. Överbefälhavaren förordar dock att målsättningen t.v. anpassas till befintliga resurser, medan sjukvårdsstyrelsen hävdar att även >>obetydliga skador av rela- tivt stillastående natur» i den ålder varom här är fråga, måste behandlas. Chefen för marinen har i stort inte något att erinra mot beredningens förslag men föreslår att behandlingen utvidgas såvitt avser den fast anställda flygande och submarina persona- len. Chefen för armén, som vitsordat att den föreslagna målsättningen är lämplig ur medicinsk synpunkt, hävdar däremot att tandvården av ekonomiska skäl m.m. för flertalet värnpliktiga måste begränsas till akut- och olycksfallstandvård i vid bemär- kelse. För vissa befälsuttagna värnpliktiga m.fl. förutsätts dock en mer omfattande tandvård i enlighet med gällande bestäm- melser. Medicinalrtyrelsen delar beredning- ens uppfattning, att det inte kan anses vara en skyldighet för staten att ge de värnplik- tiga en omfattande och dyrbar behandling om tandvården försummats i åratal, I fråga om behandlingen av obetydliga skador av stillastånde natur förutsätter ämbetsverket, att de normer som är vedertagna inom odontologin följs. Åtgärder till förebyggan- de av tandkaries och tandköttssjukdomar finner styrelsen synnerligen betydelsefulla. Försvarets personal vårdsnämnd tillstyrker den föreslagna målsättningen för militär- tandvården under grundutbildningen. Om

målsättningen kan förverkligas får de värn— pliktiga ökade möjligheter till tandvård, vilket ur allmän hälsosynpunkt torde vara av stort värde. Värnpliktskommitrén säger sig inte kunna bedöma målsättningens inne- börd, om en allmän tandvårdsförsäkring skulle införas. Resultatet av värnpliktsut- bildningen påverkas i hög grad av den en— skildes attityd. Bland personalvårdsåtgärder— na torde tandvården inta en framskjuten plats hos flertalet värnpliktiga. Akutbesvär och skador genom olycksfall bör kunna av- hjälpas och full tjänstbarhet snabbt återstäl— las. Beredningens förslag uppfyller dessa minimikrav. Ambitionsnivån synes i övrigt bli starkt beroende av tillgängliga resurser. Avvägningen av resursfördelningen mellan militärtandvården och andra angelägna ak- tiviteter anses falla utanför kommitténs kompetensområde. Landstingsförbundet ut- talar att beredningens tandvårdsprogram sy- nes väl motiverat och att det bör eftersträ- vas som målsättning. Förbundet finner det emellertid tveksamt om målsättningen skall kunna förverkligas inom ramen för avsett antal tandläkartimmar per år. Skulle detta timantal inte visa sig tillräckligt torde pro- grammet få reduceras på det sätt bered- ningen antytt, nämligen genom att vissa be— handlingsåtgärder utesluts, så att folktand— vårdens huvuduppgifter inte äventyras. Pro- grammet måste kompletteras med någon form av instruktion till berörda tandläkare. Stadsförbundet framhåller att de värnplikti— ga bör ha samma standard i fråga om tand- vården, som kommer befolkningen i övrigt till del.

LO, TCO och SR tillstyrker alla bered— ningens förslag. TCO anser det följdriktigt att den fria tandvården för värnpliktiga yt- terligare förbättras. De fria tandundersök- ningarna bör kunna utsträckas även till an- nan fast anställd personal än flygare ochdy- kare, t.ex. militärmusikerna,för vilka ett gott tandtillstånd är en förutsättning för tjänst- barheten. SACO åter finner den föreslagna begränsningen av tandvårdsprogrammet olycklig. Gränsdragningen anses i många fall bli godtycklig och besparingen av tid och resurser blir inte särskilt stor. Enligt

SACO bör de värnpliktiga under grundut- bildningen erhålla fullständig behandling enligt allmänt vedertagna principer. Stu- dentkårerna, som pekar på parallellerna mellan de studerandes och de värnpliktigas behov av tandvård och svaga ekonomi, häv- dar att beredningens målsättning är otill- fredsställande. Målet bör vara ett fullt sa- nerat bett. Större vikt bör läggas på den förebyggande behandlingen, som kan ge stora förbättringar med små medel. Tandlä- karorganisalionerna beklagar också att be- redningen inte ansett sig kunna föreslå, att de värnpliktiga skall erhålla fullständig be- handling. Svåra gränsdragningsproblem an- ses uppkomma genom beredningens för- slag. Dessa problem kan ge anledning till disciplinär bestraffning av tandläkaren och till nedvärdering av militärtandvården som social förmån.

5.6.3. Folktandvårdsutredningen

I likhet med försvarets tandvårdsberedning anser folktandvårdsutredningen att alla värnpliktiga — utan kategoriklyvning — liksom officers- och reservofficersaspiranter under den militära grundutbildningen bör komma i åtnjutande av systematisk tand- vård. Till denna grupp bör liksom hittills även hänföras befattningshavarna på löne. plan E. Med den ståndpunkt folktandvårds- utredningen intagit till frågan om ungdoms- tandvårdens utbyggnad, finner utredningen för sin del naturligt och följdriktigt, att den systematiska tandvården i princip skall om- fatta fullständig sanering på samma sätt som inom den nuvarande organiserade folk- tandvården. Självfallet kan dock en be- gränsning av denna målsättning bli nöd- vändig under en övergångsperiod liksom i övrigt, då de lokala resurserna på grund av personalbrist eller andra omständigheter icke räcker till en fullständig behandling.

Härvid synes det utredningen mest ända— målsenligt att nuvarande regler för priorite- ring av dem som bör komma i fråga till tandvård tills vidare tillämpas. Senare, när resurserna lämnar utrymme för en fullstän- digare tandvård, bör dessa regler modifie-

ras genom lokala överenskommelser mel- lan vederbörande tandvårdschef och mili- tära förbandschef. Eventuellt kan därvid vissa allmänna anvisningar bli erforderliga, vilka i så fall bör utfärdas av socialstyrel- sen i samråd med försvarets sjukvårdsstyrel- se. Utredningen vill i detta sammanhang även betona angelägenheten av att den profylaktiska upplysningsverksamhet, som enligt vad försvarets Sjukvårdsstyrelse upp- lyst påbörjats inom den militära fredstand- vården, fullföljs och i möjligaste mån ef- fektiviseras.

Vården bör i princip vara kostnadsfri för den enskilde. En särskild fråga härvid är, om en värnpliktig, som icke begagnat sig av eller eljest försummat erbjuden systematisk ungdomstandvård, skall det oaktat åtnjuta fri tandvård i samma omfattning som de, vilka undergått regelbunden sanering. I detta hänseende må erinras om att skol- elev i motsvarande situation jämlikt 13 & kungörelsen om statsbidrag till folktand- vården icke är berättigad att erhålla syste- matisk tandvård kostnadsfritt med mindre än att han eller hon dessförinnan underkas- tat sig erforderlig tandbehandling mot av- gift enligt folktandvårdstaxan. Såsom i föl- jande kapitel upplyses, har emellertid till- lämpningen av denna bestämmelse alltmer kommit ur bruk efter hand som den organi- serade tandvården utbyggts att motsvara behovet. Ifrågavarande barns behov av tandvård har tillmätts sådan vikt, att det ansetts böra tillgodoses utan särskild avgift i de fall, där detta kunnat ske utan efter- sättande av den organiserade tandvården i övrigt. Folktandvårdsutredningen, som de- lar denna uppfattning, har därför föreslagit att bestämmelsen i fråga utgår ur författ- ningen. _Vid sådant förhållande och då ena— handa synpunkter gör sig gällande beträf— fande de värnpliktigas tandvårdsbehov har utredningen icke ansett sig böra föreslå in— förande av en motsvarande bestämmelse för den militära fredstandvården. Under över- gångstiden torde för övrigt de mera be- handlingskrävande av dessa fall komma att hänföras till de grupper (klass II och III), vilkas tandvård tillgodoses i sista hand.

5.7. Den militära fredstandvårdens tillgodoseende

5 .7.1 Försvarets tandvårdsberedning

Den totala behandlingstiden för en ålders- klass värnpliktiga har av beredningen be- räknats uppgå till i runt tal 220000 tand- läkartimmar. För att tillgodose tandvårds— behovet hos officers- och reservofficersas- piranter m.fl., hos de ca 500 tjänstemän- nen på löneplan E och hos värnpliktiga un- der reptitionsutbildning samt behovet av olycksfallstandvård och av tandundersök- ningar för flygande och submarin personal beräknas åtgå högst 15000 tandläkartim- mar årligen. Det samlade tandvårdsbeho- vet inom krigsmakten skulle således i fred uppgå till omkring 235000 tandläkartim- mar för år.

Med hänsyn till skoltandvårdens utsträc- kande till att omfatta även 16-åringarna och effekten av de kariesförebyggande åt- gärderna anses emellertid det beräknade timantalet kunna reduceras till ca 200000, varav ca 50000 timmar för akuttandvård. För att tillgodose militärtandvårdens behov skulle då fordras omkring 120 heltidstjänst- görande tandläkare. För att inte konkurre- ra med folktandvården om tandläkare avses militärtandvården främst lita till egna re- surser, vilket innebär att värnpliktiga tand- läkare även i fortsättningen förutsätts bilda ryggraden i den personalorganisation, som omhänderhar tandvården av värnpliktiga. Försvarstandläkarna och de extra för- svarstandläkarna beräknas sålunda endast fullgöra en arbetsinsats av ca 40000 tim- mar per år, medan återstoden skulle an- komma på de värnpliktiga tandläkarna. Härvid beräknas ca 10000 timmar kunna uttagas av de till krigstjänst odugligförkla- rade värnpliktiga tandläkarna och — efter eget åtagande — de vapenfria tandläkarna, vilka sistnämnda förutsätts kunna fullgöra hela sin tjänsteplikt inom fredstandvården. Övriga tandläkares arbetsinsats skulle då uppgå till ca 150000 timmar. För detta er- fordras att varje värnpliktig tandläkare åläggs att tjänstgöra högst 140 dagar inom freds— tandvården. Tjänstgöringen skulle — med

början tidigast ett år efter vunnen legitima- tion—uppdelas på två tjänstgöringsomgång- ar om vardera ca 70 dagar som normalt skul- le fullgöras med två års mellanrum. Inkallel- serna borde planläggas av försvarets sjuk- vårdsstyrelse genom försvarsövertandläka- ren. Dennes planläggning borde grundas på uppgifter som inhämtas från förste försvars- tandläkaren i varje militärområdesstab, så att garantier skapas för att de värnpliktiga tandläkarna sätts in där de behövs bäst. I syfte att motverka att vissa värnpliktiga tandläkare kan komma att uppfatta tjänst- göringen som ett ur militär synpunkt me- ningslöst tvång, varigenom staten tillgodo- gör sig kvalificerad arbetskraft för ett ända- mål, som inte tjänar utbildningen i krigsbe— fattning, föreslås vissa prestationsstimuleran- de åtgärder bl.a. i form av tjänstgöringspre- mier och tillgodoräknande av tjänstgöringen som merit inom folktandvården.

5.7.2. Remissinstanserna

I fråga om tillgodoseendet av tandläkarbe- hovet för militärtandvården är flera re- missinstanser starkt kritiska mot bered- ningens förslag. ÖB hävdar att de militära kraven tillgodoses bäst, om den nuvarande tandläkarorganisationen behålls vid förban- den. Förslaget att utnyttja en del av tand- läkarnas värnpliktstjänstgöring för tand- vårdsarbete kan dock godtas på vissa vill- kor. Överbefälhavaren finner det sålunda mindre lämpligt att i så hög grad som be- redningen föreslagit ta tandläkarnas värn- pliktstjänstgöring i anspråk för sådant ar- bete, som inte kommer deras utbildning i krigsbefattning till godo. Frågan om tillgo- doseendet av tandläkarbehovet bör därför övervägas ytterligare. Enligt chefen för ar— mén kan för tjänstgöring inom fredstand- vården omkring 60 dagar möjligen accep- teras som meningsfylld utbildningstid. Be- hovet av tandläkare bör i övrigt tillgodoses på annat sätt. Liknande synpunkter förs fram av chefen för flygvapnet. Chefen för marinen förordar att tandläkarbehovet vid

förbanden tillgodoses på samma sätt som läkarbehovet, d.v.s. genom avtalsanställ- ning av prestationsavlönade tandläkare. Att de värnpliktiga tandläkarna skall delta i fredstandvården kan inte godtas, eftersom hela värnpliktstiden fordras för utbildning— en i krigsbefattning och tjänstgöring utöver vad som fordras för denna utbildning synes vara en form av tjänsteplikt. Försvarets civilförvaltning och försvarets sjukvårdssty- relse sätter också i fråga lämpligheten av att värnpliktiga tandläkare i föreslagen ut- sträckning utnyttjas för arbete, som inte har samband med deras utbildning för krigsbefattning. Sjukvårdsstyrelsen anser att beredningen inte tillräckligt byggt under sitt avvisande av tanken att tillgodose tandlä- karbehovet med prestationsavlönade tand- läkare. Enligt ämbetsverket kan man inte räkna med att de värnpliktiga tandläkarna skall kunna tas i anspråk i mer än högst 60 dagar.

Medicinalslyrelsen, som räknar med att värnpliktstiden för tandläkare skall kunna förkortas till 420 dagar, anser att det bör vara möjligt att förverkliga beredningens tandvårdsprogram genom att utnyttja de värnpliktiga tandläkarna under vardera 60 dagar. Ämbetsverket räknar nämligen med att tandvårdsbehovet som nyss nämnts kom- mer att nedgå och att de värnpliktiga tand- läkarna skall kunna utnyttjas intensivare i tandvårdsarbetet, speciellt som deras tjänst- göring kommer att tillgodoräknas som tjän- stemerit. Skiljaktig mening har emellertid ut- talats på denna punkt. Två reservanter an- ser inte att tjänstgöringen kan begränsas till mindre än 110 dagar vid reformens ikraft- trädande. Universitetskanslern finner det principiellt otillfredsställande att värnplik- ten tas i anspråk för att tillgodose behovet av tandläkare. Värnpliktskommitlén finner det för sin del rimligt att viss del av tand— läkarnas värnpliktstjänstgöring utnyttjas för fredstandvården vid förbanden. Tandläkarna bidrar härigenom till att säkerställa ut- bildningen för andra värnpliktiga. Tjänst— göringen bör dock så långt möjligt organi- seras så, att tandläkaren erhåller vidgat er- farenhetsunderlag för sina krigsuppgifter.

Omfattningen av tjänstgöringen inom freds- tandvården synes i väsentlig grad böra sty- ras av en bedömning av resursavvägningen mellan militär fredstandvård och andra ak- tiviteter. Landstingsförbundet understryker att, om beredningens förslag rörande militär- tandvårdens organisation skall kunna för- verkligas, den värnpliktige tandläkaren f.n. inte kan medges kortare tjänstgöringstid i fredstandvårdsarbete än 140 dagar. LO, TCO och SR har inte haft något att erinra mot beredningens förslag.

SACO, studentkårerna och tandläkarar— ganisationerna avvisar däremot bestämt beredningens förslag. Militärtjänstgöringen för tandläkarna bör liksom för andra värn- pliktiga inriktas på utbildningen för krigs- befattning. Det anses strida mot gängse värderingar och värnpliktens idé att en medborgargrupp skall kunna tvångskom- menderas att utöva sitt civila yrke mot låg ersättning. Tjänstgöring utan utbild— ningssyfte måste betraktas som otilbörligt utnyttjande av arbetskraft. Särskilt anses de privatpraktiserande tandläkarna komma att diskrimineras. Beredningens systern skul- le vidare leda till slöseri med tandvårdsre- surser, bl.a. genom att vissa privatprakti- ker måste stängas, och till effektivitetsför- luster till följd av täta tandläkarbyten och otillfredsställande motivation för tjänstgö- ringen. Om tjänstgöringen förläggs på sätt som beredningen föreslagit, kommer den att i stor utsträckning drabba unga tand- läkare som är starkt skuldsatta. Berörda re- missinstanser förordar därför att tandläkar- behovet tillgodoses av fast anställd perso- nal. Denna bör kunna rekryteras utan att folktandvården blir lidande. Övergångsvis kan även värnpliktiga tandläkare behöva anlitas men omfattningen av denna verk- samhet bör successivt bringas nal. Den föreslagna ordningen skulle enligt SACO inte behöva bli nämnvärt dyrare än bered- ningens förslag. För att lösa uppstående övergångsproblem föreslår tandläkarorga- nisationerna slutligen att antalet tjänster för extra försvarstandläkare ökas och att vissa halvtidstjänster behålls. Vid mindre förband bör tirnavlönade tandläkare kunna anstäl-

las eller tandvården ordnas som remiss- tandvård.

5.7.3. Folktandvårdsutredningen

Ett genomförande av tandvårdsberedning- ens förslag utan samband med ett utbyg- gande av ungdomstandvården skulle, så- som av remissyttrandena framgår, möta av- sevärda svårigheter. Dels skulle det kräva en oproportionerligt stor odontologisk insats på grund av det tandstatus som de värn- pliktiga f. n. kan förutsättas ha, dels skulle krävas en betydande insats av värnplik- tiga tandläkare, vilket föranlett vägande principiell kritik från de militära myndig— heternas, UKÄzs, SACO:s och tandläkar- organisationernas sida. Ändå skulle de värnpliktiga under grundutbildningen icke kunna beredas fullständig tandvård utan få nöja sig med en mera begränsad sådan. Därjämte får man räkna med att vuxen- tandvården i vissa folktandvårdsdistrikt med militära förläggningsorter skulle kunna bli åsidosatt i högre grad än f.n., i vart fall om förslaget skulle genomföras inom de närmaste åren.

Med hänsyn till vad sålunda anförts har folktandvårdsutredningen funnit starka skäl tala för att ett övertagande av den militära fredstandvården sker först efter viss ut- byggnad av ungdomstandvården, syftande till att successivt utfylla den lucka som nu finns mellan skoltandvårdens slut och mili- tärtandvården. Motivet för ett uppskov är desto starkare som en utbyggnad av ung- domstandvården i och för sig är mycket angelägen på sätt närmare utvecklats i föregående kapitel.

Utredningen har — mot bakgrunden av förut redovisat siffermaterial rörande folk- tandvårdens beräknade utvecklingstakt —— ansett sig kunna utgå från att det skall bli möjligt för landstingen att under loppet av en 5-årsperiod, räknat fr.o.m. den 1 juli 1971, successivt omhändertaga först 17- åringarna, därefter 18-åringarna och till sist 19—åringarna inom ramen för den organise- rade tandvården. Med en sådan utbygg-

nadstakt synes det också bli möjligt för landstingen att med början fr.o.m. 1973 för den militära fredstandvården avsätta en tandvårdskapacitet av 100000 av de ca 150000 tandläkartirnmar, som enligt tand- vårdsberedningens förslag skulle ankomma på de värnpliktiga tandläkarna att bestrida. Efter 1975, då den s.k. tandvårdsluckan kan beräknas vara praktiskt taget fylld, bör behandlingstiden per värnpliktig ha sjun- kit till inemot hälften av den av tandvårds- beredningen beräknade tiden av 4 timmar, vilket med en värnpliktskontingent av 50000 man motsvarar drygt 100000 tim- mar.

Under åren 1973—75 torde man bli hän- visad till att antingen anlita värnpliktiga tandläkare för bestridande av återstående timmar eller också i motsvarande mån begränsa den militära tandvårdens omfatt- ning. Med hänsyn till den kritik som från såväl principiella som praktiska synpunkter riktats mot värnpliktiga tandläkares anli- tande för ombesörjande av fredstandvården anser utredningen det senare alternativet vara att föredraga, helst som den angivna tidsramen i stort sett torde medgiva en ut- ökad tandvård för de värnpliktiga i förhål- lande till vad eljest skulle bli fallet. Enligt uppgift från försvarets sjukvårdsstyrelse har nämligen antalet värnpliktiga tandläkare minskat avsevärt under senare år och så beräknas bli fallet även under de närmaste åren. Antalet tjänstgöringsmånader för des- sa tandläkare uppgick sålunda år 1965 till 660, år 1967 till 600 och beräknas för 1969 och 1970 nedgå till 550 resp. 450, vilket in- nebär avsevärt försämrade möjligheter för försvaret att tillgodose de värnpliktigas tandvård. Hinder bör dock ej möta att —— i vart fall efter eget åtagande —— i fort- sättningen anlita till krigstjänst odugligför- klarade samt vapenfria tandläkare för ifrå- gavarande ändamål. Efter år 1975 kan rek- ryteringen till folktandvården — med hän- syn till den totala ökningen av tandvårds- kapaciteten i riket — beräknas bli så för- bättrad att de värnpliktiga successivt kan erbjudas en lika fullständig tandvård som övrig ungdom. Härvid har utredningen

även räknat med den tandvårdsinsats som fullgörs av nuvarande försvarstandläkare. Med en sådan utbyggnad av den militära fredstandvården bör sjukvårdshuvudmän- nen kunna överta ansvaret för densamma utan att folktandvårdens klientel i övrigt blir lidande i någon mera väsentlig om- fattning.

Detta gäller riket i dess helhet. Stor vikt måste emellertid tillmätas folktandvår— dens situation på de militära förläggnings- orterna. I likhet med försvarets tandvårds- beredning har utredningen därför som nämnts låtit genomföra en särskild under- sökning i ämnet i form av en rundfråga till folktandvårdens huvudmän. Denna utvisar att de militära förläggningsorterna har till- sammans ca 120 distriktstandpolikliniker för blandad barn- och vuxentandvård med tillhopa ca 585 inrättade tjänster per den 1 januari 1968. Vid dessa kliniker fanns den 1 oktober 1967 tillsammans 107 vakan- ta tjänster (ej besatta med ordinarie inne- havare), vilket motsvarar 18 % av hela an- talet tjänster. 17 av dessa tjänster uppe- hölls vid denna tidpunkt av vikarie. Endast vid 8 kliniker kan vakanssituationen be- tecknas som besvärande. Vid övriga klini- ker redovisas i 12 fall inga vakanser och i likaledes 12 fall endast en vakant tjänst.

Vakanssituationen torde därför kunna betecknas som relativt god den 1 oktober 1967 och bör rimligen vara ännu bättre år 1973. Antalet behandlade barn i åldern 3— 16 år understeg endast i 11 distrikt genom- snittet för riket (ca 50 %). Av dessa distrikt låg ej mindre än 5 i Stockholms län, där inflyttningen av barn i dessa åldrar är sär- skilt stor. Av övriga 41 distrikt uppnådde 24 en behandlingskvot över 70% av bar- nen i nämnda åldrar, vilket ur den synpunkt varom här är fråga, får anses godtagbart. Mot bakgrund av dessa och senare uppgif— ter har man grundad anledning anta, att ett inordnande av den militära fredstandvården i folktandvården vid angiven tidpunkt icke skall behöva möta allvarliga personella svå- righeter annat än i enstaka distrikt. Dessa svårigheter torde i viss mån kunna bemäst- ras genom anställande på deltid av privat-

praktiserande eller andra tillgängliga tand- läkare.

5.8. Övergångsanordningar och ersättnings- grunder

5.8.1. Försvarets tandvårdsberedning

I samband med att Sjukvårdshuvudmännen övertar ansvaret för den militära freds- tandvården förutsätts krigsmaktens tandlä- kare och tandsköterskor i allmänhet gå över till folktandvårdsanställning. Försvars- tandläkarna anses i sina krigsbefattningar utan större olägenhet kunna ersättas av värnpliktiga tandläkare. Flertalet av de nu- varande försvarstandläkarna bör erbjudas kvarstå som poliklinikföreståndare, fast vederbörande blir folktandvårdsanställd. Avtal förutsätts före övertagandet träffas med berörda personalorganisationer om att försvarstandläkare m.fl. skall gå över i folktandvårdens tjänst och om de förplik- telser mot personalen som sjukvårdshuvud- männen härvid skall ikläda sig. Vid överfö- randet av berörda statliga tjänstemän till folktandvården förutsätts de skola gå över till motsvarande befattningar upptagna i huvudmännens tjänsteförteckningar, varvid bestämmelserna i respektive kommunför- bunds kollektivavtal m.m. kommer att till- lämpas. Härvid bör försvarstandläkarna få behålla sin civilmilitära ställning och 21 timmars arbetsvecka jämte rätt att bedriva praktikverksamhet vid sidan härav. Lönevillkor, semester- och sjuklöneför- måner, pensionsförmåner m.m. för den här berörda personalen bör enligt tandvårdsbe- redningens uppfattning bli föremål för för- handlingar i sedvanlig ordning. Härvid har förutsatts att personalens lönevillkor icke försämras, varjämte ifrågasatts att staten skall svara för samtliga pensionskostnader för den tandvårdspersonal, som är anställd vid övergången. Allmänt framhåller bered- ningen, att det är väsentligt att åtgärder vidtas som underlättar försvarstandvårds- personalens övergång för att det militära tandvårdsprogrammet skall kunna förverk-

ligas utan att alltför hårt belasta folktand- vårdens trängda resurser.

De militära tandpoliklinikerna förutsätts i stort sett omvandlade till annextandpoli- kliniker till befintliga distriktstandpoliklini- ker. Staten tillhandahåller alltså, om inte annat framgår av lokalt avtal, lokaler för tandpolikliniker vid förbanden och skall svara för reparation och underhåll av dessa. Landstinget betalar skälig lokalhyra med belopp varom överenskommelse träffas i varje särskilt fall. Före överlåtelsen rustas befintliga behandlingsrum upp till godtag- bar standard genom fortifikationsförvalt- ningens försorg och i samråd med lands- tinget. I de fall nybyggnad av lokaler för tandpolikliniker kommer i fråga bör över- enskommelse om lokalisering m.m. träffas mellan staten och landstinget. Staten över— låter vid övertagandet till landstinget ve- derlagsfritt och med full äganderätt befint- lig tandvårdsutrustning, tandvårdsmateriel och inventarier vid de militära tandpolikli- nikerna. Före överlåtelsen sker upprustning och komplettering till folktandvårdsstan- dard genom försorg av försvarets sjuk- vårdsstyrelse och i samråd med landstinget.

Att Sjukvårdshuvudmännen övertar mili- tär tandvårdsutrustning m.m. medför vissa svårigheter för den militära krigstandvården. Landstinget måste därför förbinda sig att till förhindrande av lagringsförluster med- verka till att materiel som anskaffats för den militära krigstandvården används inom folktandvården under förutsättning att ma- terielen fyller föreskrivna fordringar och tillhandahålls till skäligt pris. Eftersom folk- tandvården ur personalsynpunkt m.m. tor- de ha svårigheter att åta sig att trygga driften vid de militära poliklinikerna un- der beredskapstillstånd och krig, bör möj— ligheter skapas att i ett skärpt läge, efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmän- nen, bedriva erforderlig tandvård vid de- påpoliklinikerna i militär regi.

Som tidigare anförts förutsätts staten i princip ersätta huvudmännens kostnader för den militära fredstandvården. I denna ersättning bör kalkyleras in ersättning för dels arbetsledning och administration, dels

annan tandläkarpersonal än värnpliktiga tandläkare, dels tandsköterskepersonal, dels ock materialåtgång, materielförslitning m.m. Det anses nödvändigt att beräkna driftkostnaderna efter viss schablon. Varje landsting föreslås erhålla ett driftbidrag för presterade tandvårdstimmar inom militär- tandvården enligt följande grunder.

Som debiteringsnorm används de totalkost- nader som åvilar folktandvården inom lands- tingsområdet per tandvårdstimme (löner, per- sonalförsäkringskostnader, lokalkostnader, ma- terialkostnader, ersättning och underhåll av utrustning och inventarier, avskrivning och räntor samt administration). Från totalkostna- derna borträknas dock kostnaderna för tand- teknikerarbeten.

För tandvårdstimmar som presterats av folk- tandvårdens tandläkare debiteras staten enligt nyssnämnd timkostnad, sedan den tid borträk- nats som presterats av värnpliktiga tandläkare för eventuell vård av civila patienter. För tandvårdstimmar som eljest presterats av värn- pliktiga tandläkare debiteras staten enligt sam- ma timkostnad minskad med den genomsnitt- liga tandläkarlönekostnaden (löner, personal- försäkringskostnader och tantiem) inom lands- tingsområdet per timme. Kostnader för tand- teknikerarbeten debiteras enligt gällande taxa för kommersiella laboratorier med för folk- tandvården gällande rabatter.

Statens kostnader för militärtandvården skulle efter sjukvårdshuvudmännens överta- gande till väsentlig del bestå av driftbidrag till huvudmännen. Dessförinnan skulle upp- komma vissa engångskostnader för upprust- ning av materiel och lokaler. Försvarets tandvårdsberednings beräkningar i fråga om kostnaderna innebar dels en engångsanskaff- ning av tandvårdsmateriel för inemot 2 milj. kr., dels ock en ökad årskostnad för driften av den militära fredstandvården med omkring 4,5 milj. kr. under försvarshuvud- titeln.

Vid en senare beräkning av engångskost- naderna för tandvårdsmateriel har försva- rets sjukvårdsstyrelse uppskattat dessa till omkring 3,7 milj. kr. Tandvårdsberedning- ens beräknade timkostnad av 62 kr. för tandvårdstimme som presteras av folktand- vårdens tandläkare har p.g.a. kostnadsut- vecklingen inom folktandvården ansetts bö- ra höjas till 75 kr.

I fråga om den militära tandvårdspersona- Iens övergång i folktandvårdens tjänst fram- håller överbefälhavaren och försvarets ci- vilförvaltning att det inte är säkert att den av beredningen förutsatta förstärkningen av folktandvården med f. d. försvarstandlä- kare kommer till stånd. Medicinalstyrelsen finner föreslagna övergångsanordningar rimliga men framhåller vikten av att le- digblivna tandläkartjänster återbesätts på liknande villkor som" andra tjänster inom folktandvården. Landstingsförbundel före- slår att försvarstandvårdspersonalens öns- kemål om övergång till folktandvårdsan- ställning snarast utreds och understryker önskvärdheten att erforderliga avtal med personalorganisationerna träffas före riks- dagsbehandlingen av ärendet. Förbundet förbehåller sig rätt att återkomma till de frågor rörande bl.a. pensioneringssystemet som väckts under hand av förbundsföreträ- darna i beredningen. Stadsförbundet förut- sätter att den berörda personalen får be- hålla sin statliga pensionsrätt och att staten skall svara för kostnaderna härför liksom för kostnaderna för avlösning av de bättre förmåner som kan komma att utgå i för- hållande till de villkor, som gäller för folk- tandvårdens personal.

Beredningens förslag rörande upprustning m.m. av lokaler och materiel för den mili- tära fredstandvården har i allmänhet inte mött någon erinran. Försvarets sjukvårds— styrelse hävdar, att de materiella brister som konstaterats måste hävas men att standar- den inte nödvändigtvis behöver nå upp helt i nivå med folktandvården, om ämbetsver- kets organisationsförslag följs. Ämbetsver- ket är vidare övertygat om att en upprust- ning av lokalerna till folktandvårdsstandard skulle kräva betydande ombyggnader m.m. Behålls tandvården i militär regi torde inte alldeles samma pretentioner på lokalerna be- höva ställas. Fortifikationsförvaltningen pe- kar på att lokalbehoven för tandvård stän- digt måste ställas i relation till andra träng- ande lokalbehov vid förbanden. De bygg- nadsåtgärder som erfordras för att höja

tandvårdslokalernas standard måste därför genomföras under en väsentligt längre tids- period än beredningen förutsatt. Försvarets personalvårdsnämnd hävdar att tandpoli- klinikernas standard under alla förhållanden måste förbättras.

Beträffande kostnaderna för upprustning- en anser ÖB och chefen för armén att dessa är så stora och av sådan karaktär att de inte i sin helhet bör belasta försvarshuvud- titeln. ÖB anser dessutom att beredningen kalkylerat kostnaderna för upprustningen av poliklinikerna för lågt. Samma uppfatt- ning hyser försvarets civilförvaltning och försvarets sjukvårdsstyrelse. Enligt civilför- valtningen synes ett överförande av mili- tärtandvården till folktandvården kunna övervägas endast om försvaret inte åsamkas några väsentliga kostnadsökningar. Om målsättningen inte sätts högre än som är ekonomiskt försvarbart torde de brister som finns inom försvarstandvården kunna avhjälpas med betydligt mindre kostnads- krävande åtgärder. Försvarets sjukvårdssty- relse pekar på de stora kostnadsökningar som beredningens förslag medför för för- svarshuvudtiteln. Dessa kostnadsökningar anses inte bli lika stora om försvaret be- hålls som huvudman.

De föreslagna beräkningsgrunderna för statens driftbidrag har icke föranlett något uttalande av remissinstanserna.

5.8.3. Folktandvårdsutredningen

Enligt sina direktiv har utredningen att överväga formerna för statens ersättning till sjukvårdshuvudmännen för meddelad tandvård och därvid undersöka olika alter- nativ. Ett av alternativen skall bygga på att staten erlägger avgifter enligt taxa.

I likhet med tandvårdsberedningen utgår folktandvårdsutredningen från att staten skall betala engångskostnaderna för upprust- ning av de militära tandvårdspoliklinikernas lokaler och materiel för sig. Utredningen ingår därför icke på någon omprövning av dessa kostnader och sättet för deras bestri- dande utan begränsar sig till att understry-

ka angelägenheten av att upprustningen sker i nära samråd med vederbörande hu- vudman för ernående av rationell samord- ning med folktandvården. Utredningen, som inhämtat att upprustningen påbörjats, för- utsätter vidare att densamma fullföljs i snabb takt och är i allt väsentligt genom- förd före sjukvårdshuvudmännens överta- gande av ansvaret för tandvården.

Beträffande driftkostnaderna räknar folk- tandvårdsutredningen liksom tandvårdsbe- redningen med att flertalet försvarstandlä- kare och tandsköterskor skall övergå till folktandvården och att vid de förhandling- ar, som avses skola föras mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, nuvarande löne— villkor icke kommer att försämras. Även i övrigt anser utredningen sig kunna godtaga de utgångspunkter tandvårdsberedningen haft för driftkostnadernas beräknande.

För statens ersättning till huvudmännen erbjuder sig då närmast följande alternativ.

A. Varje sjukvårdshuvudman erhåller ett driftbidrag per tandvårdstimme som preste- rats inom militärtandvården. Som debite- ringsnorm används de totalkostnader som åvilar folktandvården inom landstingsom- rådet per tandvårdstimme, sedan kostna- derna för tandteknikerarbeten borträknats. Staten debiteras det antal tandvårdstimmar, som under föregående år presterats av folk- tandvårdens tandläkare samt ev. av värn- pliktiga tandläkare. Från kostnaderna för de sistnämnda timmarna borträknas i så fall den genomsnittliga tandläkarlönekost- naden (löner, personalförsäkringskostnader och tantiem) inom huvudmannaområdet per timme. Kostnader för tandteknikerarbeten debiteras enligt gällande taxa för kommer- siella laboratorier med för folktandvården gällande rabatter. (Tandvårdsberedningens förslag.)

B. Statens ersättning grundas på en av Kungl. Maj:t fastställd taxa, som i princip innebär full kostnadstäckning. Denna taxa förutsätts gälla för riket i dess helhet och vid genomförande av en allmän tandvårds- försäkring ligga till grund för den för för- säkringen gällande återbäringstaxan.

För att kunna bedöma utfallet för de oli-

ka huvudmännen av en sådan taxa har ut- redningen tagit del av Visst material, som socialstyrelsen låtit införskaffa till belysan- de av huvudmännens kostnader för dist- riktstandvårdens bedrivande under år 1967. Materialet bygger på uppgifter från 23 huvudmän, vilkas bokföring innefattat till- räckligt specificerade uppgifter för att till- låta en saklig och rättvisande bedömning. Vid bearbetningen av materialet har av praktiska skäl kostnaderna för tandtekniker- arbetet redovisats för sig, enär åtskilliga behandlingar ej kräver medverkan av tand- teknisk personal. Sådan medverkan krävs nämligen i huvudsak inom den taxebelagda tandvården, medan den är sällan förekom- mande inom den organiserade barntandvår- den. Då verksamheten är av mycket skif- tande omfattning i de olika sjukvårdsom- rådena, har kostnaderna uträknats för en gemensam enhet, fullgjord tjänstgöringstim- me per tandläkare.

När det gäller kostnaderna i behandlings- rummet, d.v.s. utan laboratoriekostnader, anses dessa vara praktiskt taget desamma inom barntandvården som inom vuxentand- vården. En mera påtaglig skillnad uppkom- mer först vid en avsevärd skillnad i tand- läkarnas tantieminkomst per timme i taxe- belagd vård och i barntandvård. Detta för- hållande är emellertid ej väsentligt, och man har här ansett sig kunna bortse därifrån. De för arbetet i behandlingsrummet upp- kommande sammanlagda kostnaderna har sålunda fördelats på totalantalet fullgjorda tjänstgöringstimmar för tandläkare inom resp. huvudmannaområde. Kostnaderna för laboratoriearbete har av förut angivna skäl endast fördelats på tjänstgöringstimmar inom taxebelagd vård.

Undersökningsresultatet har sammanställts i bil. 3. Denna utvisar, att kostnaden per tandläkartimme i behandlingsrummet för de olika huvudmännen varierade mellan kr. 63:09 (Blekinge) och kr. 10234 (Norrbot- ten); genomsnittskostnaden uppgick till kr. 81:04. För en mellangrupp av 13 huvudmän varierade timkostnaden mellan kr. 78:11 och 83:42, alltså en relativt liten variations- bredd.

Kostnaderna för laboratoriearbeten upp- visade jämväl stora variationer, nämligen mellan kr. 16:13 (Göteborgs stad) och 44:15 (Västerbotten). Genomsnittskostnaden uppgick till kr. 24:85 per tandläkartimme. Till detta resultat anses många faktorer ha medverkat. Detta gäller i första hand om- fattningen av sådana arbeten som kräver tandteknikers medverkan men även tandlä- karnas större eller mindre snabbhet i arbe— tet och därigenom medhunnen mängd av dylika arbeten. En faktor, som också påver- kat kostnaderna, är den utsträckning, i vil— ken främmande laboratorier anlitas. De därvid uppkommande kostnaderna för de olika arbetena ligger avsevärt högre än motsvarande kostnader, som uppkommer vid anlitande av egna laboratorier.

I anslutning härtill har verkställts en ut- redning rörande vederbörande huvudmäns inkomster av influtna avgifter inom den taxebelagda delen av distriktstandvården år 1967. Denna utredning utvisar en genom- snittsinkomst av kr. 46:77 per tandläkar- timme med en variation av kr. 27:96 (Gö- teborgs stad) och 65:97 (Västerbotten). Ut- redningen gav samtidigt vid handen, att nu- varande folktandvårdstaxa skulle behöva mer än fördubblas för att åstadkomma en genomsnittlig kostnadstäckning för huvud- männen i fråga.

Mot bakgrunden av de stora variationer mellan huvudmännen beträffande både ut- gifter och inkomster för distriktstandvår- den, som den ovan redovisade utredningen utvisar, kan folktandvårdsutredningen för sin del icke förorda alternativet med ersätt- ning enligt en självbärande taxa gemensam för hela riket. Ett sådant alternativ skulle i allt fall under de närmaste fem åren efter fredstandvårdens övertagande medföra en alltför ojämn kostnadstäckning de olika huvudmännen emellan. Det av tandvårds- beredningen föreslagna alternativet skulle däremot i allt väsentligt bereda varje hu- vudman täckning för sina kostnader för den militära fredstandvården.

Efter en övergångstid av fem år kan tandvården för de värnpliktiga beräknas till allra största delen komma att omfatta

fall, som erhållit regelbunden tandvård un- der ungdomsåren. Därmed torde avsevärt större möjligheter yppa sig att nå fram till en mera enhetlig beräkning av den militära fredstandvårdens kostnader. En ompröv- ning kan då ske i syfte att klarlägga huru- vida och i vad mån statens ersättning kan utgå i form av ett schablonmässigt bidrag, gemensamt för hela militärtandvården. Det- ta bidrag borde då göras indexreglerat. På detta sätt skulle en viss förenkling av den administrativa handläggningen av ersätt- ningsfrågan kunna vinnas.

I enlighet med den ståndpunkt folktand- vårdsutredningen sålunda intagit till frågan om den militära fredstandvårdens inordnan- de i folktandvården har utredningen över- arbetat det förslag till normalavtal, sorn bi— lagts tandvårdsberedningens betänkande (SOU 1966:58). Resultatet av överarbetning- en, som närmast sammanhänger med att de värnpliktiga tandläkarna befrias från obli- gatorisk tjänstgöring inom tandvården, re- dovisas i bil. 4.

Vid ett godtagande av utredningens för- slag rörande den militära fredstandvårdens inordnande i folktandvården kan statens år- liga merkostnader, frånsett engångsutgifter- na för lokaler och materiel, överslagsvis be- räknas sålunda.

Efter en timkostnad av 81 kronor per tandläkartimme skulle ersättningen till sjuk- vårdshuvudmännen uppgå till i runt tal (81 )( 100000) 8 100000 kr. per år för den tid som nu fullgörs av värnpliktiga tand— läkare. Härtill kommer utgifter för tandtek- niska arbeten, som är svåra att på förhand uppskatta men som efter hand som ungdo- men uppnår värnpliktsåldern med sanerat bett kan beräknas bli tämligen ringa. Å andra sidan bortfaller nuvarande kostnader för den del av militärtandvården, som full- görs av värnpliktiga tandläkare. Dessa torde kunna uppskattas till ca 1 100000 kr. i av- löningar för tandsköterskepersonal samt 150000 kr. i omkostnader eller tillhopa 1 250 000 kr. Vidare befrias staten framdeles från utgifter för nyanskaffning av tand- vårdsutrustning, som visserligen f. n. är låga men som måste väsentligt höjas, om staten

alltjämt skulle ombesörja de värnpliktigas tandvård. Kostnadsökningen torde därför kunna uppskattas till i runt tal 6 850 000 kr. årligen, exklusive utgifter för nyanskaffning av tandvårdsutrustning. Utredningen har därvid icke tagit hänsyn till de kostnader som åvilar staten för varje värnpliktig.

6. Vuxentandvårdens utbyggande och samordning med

en allmän tandvårdsförsäkring

Enligt meddelade direktiv är det särskilt angeläget att folktandvården för vuxna, som förutsätts alltjämt bli avgiftsbelagd och taxebunden, utbyggs så att tandvårdsmöjlig- heterna inom glesbygderna säkerställs. På något längre sikt bör eftersträvas, att folk- tandvården kan svara för en större andel av den samlade vuxentandvården och där- igenom bli vägledande för arvodessättning- en inom tandvården i dess helhet. Vidare bör olika vägar övervägas i syfte att mot- verka risken för att en allmän tandvårds— försäkring medför omotiverade arvodeshöj- ningar inom privattandvården.

F.n. ombesörjs ungefär 17 % av den totala vuxentandvården av folktandvården; huvudparten härav utgör akuta fall. Skill- naden är dock stor mellan städer och lands- bygd. Enligt en av medicinalstyrelsen i sep— tember 1966 gjord undersökning beträffan- de förhållandena i de fem norrlandslänen jämte Kopparbergs, Värmlands, Gotlands och Blekinge län var folktandvårdens rela- tiva insats på landsbygden i dessa län unge- fär dubbelt så stor som i dithörande städer, motsvarande ca 67% respektive 35 % av hela antalet tandläkare i dessa län. Endast en mindre del av folktandvårdens insats tor- de därvid ha kommit de vuxna till godo. Si- tuationen torde sedan dess ha något förbätt- rats men kvar står, att en avsevärd utbygg- nad av distriktstandvården krävs redan för glesbygdslänens del. Vid sidan härav erford- ras en utbyggnad av distriktstandvården i

minst sådan omfattning, att den kan fungera tillfredsställande även i övriga delar i riket, d.v.s. så att nuvarande onormalt långa väntetider för de vuxna försvinner och en mera regelbunden tandvård kan lämnas dem som så önskar. Därmed skulle en bättre ba- lans uppstå mellan de akuta och regelbund- na fallen inom distriktstandvården, vilket i sin tur skulle gynnsamt påverka folktand- vårdens renommé bland både allmänheten och tandläkarna.

I detta sammanhang vill utredningen rikta uppmärksamheten på behovet av ökad pro- fylax inom vuxenklientelet. Ett organiserat profylaxarbete för folktandvårdens vuxen- klientel har hittills inte kunnat bedrivas an- nat än i en mycket begränsad omfattning. Förefintliga arbetsresurser har i första hand måst sättas in för att söka uppfylla målsätt— ningen beträffande barnklientelet och be- handla de akuta fallen inom vuxenklientelet. De långa väntetiderna för övriga vuxna har omöjliggjort ett rationellt profylaxarbete, som till sin natur måste bygga på en regel- bunden uppföljning och efterkontroll av insatta åtgärder. Först inom ett revisions- klientel, där återbesökens frekvens bestäms av varje patients behov, kan verkliga möj- ligheter skapas för en effektiv tandhälso- vård.

Målsättningen för tandhälsovårdsarbetet inom vuxenklientelet är i princip densamma som för barn- och ungdomstandvården. Det innebär att man i så stor utsträckning som

möjligt söker förebygga uppkomsten av karies och parodontit samtidigt som man söker förhindra att redan förefintliga ska- dor förvärras. En förskjutning av arbets- uppgifterna äger dock rum inom vuxen- tandvården i och med att tandlossningssjuk- domens svårare former oftast manifesterar sig först i 30—40-årsåldern, låt vara att pa- rodontitens begynnelsesymtom i form av tandköttsinflammation yppar sig redan hos flertalet skolungdomar. Karies kan däremot hos många patienter uppvisa en sjunkande frekvens i medelåldern. Man kan därför på- stå att förebyggandet av tandlossningssjuk- domen och dess fortskridande blir en av profylaxens väsentligaste arbetsuppgifter när det gäller vuxenklientelet.

Inom barn- och ungdomstandvården kan man till stor del bygga på kollektiva åtgär- der inom tandhälsovården. Dessa förutsätt- ningar föreligger inte i samma utsträckning när det gäller vuxenklientelet. Mer indivi- duellt inriktade åtgärder måste här tillgripas. Samtidigt har man dock kanske anledning att i större utsträckning räkna med en bättre medverkan från patientens sida, om moti- ven klarläggs på tillfredsställande sätt.

Hur bör då tandhälsovården för vuxna utformas? Man torde här få gå fram på olika vägar. Av stor vikt är att den under skoltandvården insatta lokala fluorprofylax- en fortsätter under vuxen ålder, även om en mer allmänt utbredd vattenfluoridering kommer till stånd. Genom att kombinera lo- kal fluorapplikation med tandborstning er- håller man profylaktisk verkan mot såväl karies som parodontit. I fall av grava karies- skador får man också tänka sig en komplet- tering med fluorpenslingar.

Då parodontitprofylaxen kommer att do- minera inom vuxenklientelet, måste särskild vikt läggas vid de munhygieniska åtgärder- na. Dessa bör av antydda skäl utformas så individuellt som möjligt för att önskvärd effekt skall ernås.

En annan väsentlig del i tandhälsovårds- arbetet är kostrådgivningen. Den bör starta med upptagande av en detaljerad undersök- ning av patientens kostvanor (kostanamnes). Viss allmän information bör kunna ges pa-

tienten med hjälp av audiovisuella program och broschyrer för olika åldrar. Detta bör sedan lämpligen kompletteras med en mera individuell rådgivning av tandläkaren. Svår- utredda fall med onormal kariesaktivitet bör närmare utredas vid den typ av tandhälso- vårdsavdelningar, som tillskapats på några platser här i landet. Lämpligen bör där kost— frågan utredas av en dietist. Detta under- stryker angelägenheten av en ökad utbild- ning av dylik personal, en utbyggnad som är av behovet påkallad även ur allmän hälso- vårdssynpunkt.

Tandhälsovårdsarbetet för vuxenkliente- let bör ledas och planeras av tandläkaren. Det kan dock knappast anses rationellt att alla arbetsmoment utförs enbart av tand- läkare. Andra grupper av personal måste också kopplas in på detta mycket omfattan- de arbete. I första hand bör tandhygienister kunna lämna tandläkaren direkt assistans i det profylaktiska arbetet. Därjämte bör dessa mera självständigt biträda med att instruera patienterna i olika munhygieniska åtgärder och övertyga patienter om nyttan härav. Deras utbildning är vidare så upp- lagd att de har särskilda förutsättningar att utföra tandhälsovård på det speciella klien- tel som finns på långvårdskliniker, handi- kappinstitutioner m.m.

Den blygsamma utbildningen av tandhy- gienister hittills här i landet gör emellertid att man för lång tid framåt nödgas räkna med att endast större folktandvårdspoli- kliniker får tillgång till hygienistassistaris. Inom övriga polikliniker får man lösa av— lastningen av tandläkarens tandhälsovårds- arbete på annat sätt. F.n. utbildar social- styrelsen ett visst antal tandsköterskor i fluorprofylax. Det bör övervägas, om inte denna utbildning övergångsvis bör vidgas så att dessa sköterskor även blir lämpade att i begränsad omfattning ge instruktioner i munhygieniska åtgärder åt vuxenklientelet.

Mycket av tandhälsovårdsarbetet måste som förut berörts bygga på en allmän in- formation och instruktion i tandvårdspro- fylaktiska frågor. För att detta skall kunna ske så effektivt och arbetsbesparande som möjligt måste modern audiovisuell teknik

tas i anspråk. F. n. finns på marknaden en rad lämpliga audiovisuella enheter (AV- enheter) för bruk antingen vid information för enstaka personer eller för mindre grup- per och på många håll är poliklinikerna redan utrustade med sådana enheter. För- delaktigt vore om samtliga polikliniker kun- de förses med lämpliga AV-enheter samti- digt som de utrustas med övrigt informa- tionsmaterial i form av modeller, planscher och skisstavlor.

En del för vuxenklientelet lämpade infor- mationsprogram, avsedda för olika typer av AV-enheter, finns vidare tillgängliga. Flera sådana behövs emellertid. Utredningen räk- nar för sin del med att den nyligen bildade samarbetsgruppen för tandhälsoupplysning, där bl. a. landstingsförbundets tandhälsoråd är representerat, kommer att aktivt med- verka till framställning och distribution av lämpliga program.

Vad som nu sagts om medverkan av olika assisterande personalgrupper och användan- det av olika tekniska hjälpmedel får inte undanskymma det faktum att den enskilde tandläkaren är den som bär ansvaret för den tandhälsovårdande verksamheten. Diagnosti- ken, val av lämpliga profylaktiska medel samt icke minst uppföljningen av att insatt profylax verkligen har någon effekt måste åvila tandläkaren. I sistnämnda hänseende bör eftersträvas att ett kallelsesystem läggs upp vid varje poliklinik, så att patienter kan återkallas med det intervall som är nödvän- digt med tanke på patientens individuella behov och aktuella sjukdomssituation. Vi- dare bör journalerna utformas så att lämp- ligt utrymme avsätts för anteckningar om de tandhälsovårdsåtgärder sorn insatts och de som planeras. Detta ger en överskådlighet av behandlingsplanen och underlättar upp- spaltningen av vården på flera personalkate- gorier.

Slutligen må framhållas, att nuvarande profylaktiska åtgärder kan förutses bli kon- tinuerligt kompletterade och eventuellt er- satta med andra metoder allteftersom den odontologiska forskningen gör framsteg. Ett intensivt forskningsarbete pågår nämligen f.n. inom den odontologiska profylaktiken.

Det är då viktigt att nya rön och utarbetade metoder snarast förs ut i det kliniska arbe- tet. Tandhälsovårdsavdelningarna inom landstingen har här en stor uppgift att fylla genom att via kurser, seminarier, rundskri- velser m.m. aktivera och stimulera distrikts— tandläkarna att ständig hålla sig å jour inom tandhälsovårdens område. Auskultering vid dessa avdelningar, vartefter som de utbyggs, bör även vara en lämplig form för fortbild- ning.

Vad ovan anförts ställer relativt stora krav på utbyggnad av vuxentandvården, om denna skall kunna fungera rationellt. Det är givetvis vanskligt att ange en siffermässig ram för den sålunda erforderliga utbyggna- den, då de vuxnas krav på distriktstandvår- den kan förutsättas bli mycket varierande inom skilda sjukvårdsområden. Inte minst kan en allmän tandvårdsförsäkring, som i stort sett eliminerar skillnaderna mellan pa- tientens direkta utlägg för tandvård i folk- tandvården och hos privatpraktiker, i vä— sentlig grad bidraga till att lätta efterfråge- trycket på folktandvården på de platser där privatpraktiker är tillgängliga. En utbygg- nad av folktandvårdens kapacitet till att motsvara ca 30 å 35 % av den totala vuxen- tandvården synes dock under alla förhållan- den vara motiverad för att säkra en ur rekryteringssynpunkt attraktiv fördelning mellan den organiserade barn- och ung- domstandvården å den ena samt vuxen- tandvården å den andra sidan och därmed i möjligaste mån tillgodose de vuxnas behov av tandvård. Hänsyn har därvid tagits till att fördelningen av tandvården mellan barn och ungdom samt vuxna av naturliga skäl kan bli väsentligt olika i glesbygd och tät- ort, där ett stort antal privatpraktiserande tandläkare finns. Om en utbyggnad därut- över erfordras för att skapa en ur funktio- nell synpunkt ändamålsenlig vuxentandvård torde kunna bedömas först efter det erfaren- het rörande de vuxnas efterfrågan vunnits.

Skall folktandvårdstaxan på sikt kunna bli vägledande för arvodessättningen inom vuxentandvården i dess helhet, såsom i di- rektiven framhållits som eftersträvansvärt, måste man dock räkna med en betydande

ytterligare utbyggnad av folktandvården. Enligt utredningens mening kan vägande skäl anföras för en sådan utbyggnad med hänsyn till de svårigheter som enligt vad nedan närmare utvecklas möter vid fast- ställande och tillämpning av en för alla tandläkare bindande taxa. I och för sig torde också en dylik utbyggnad vara möj- lig med hänsyn till den stigande tillgången på tandläkare efter 1975. Sannolikt erford- ras dock en lång övergångstid härför, även om utredningens i det följande framlagda förslag till rekryteringsbefrämjande åtgär- der genomförs.

Vill man dessförinnan införa en allmän tandvårdsförsäkring, lär man icke kunna undvika en taxa, som är i princip bindande även för privattandläkarna, detta för att eli- minera risken för omotiverade arvodeshöj- ningar. Svårigheter uppkommer då att av- väga taxan så, att den motsvarar de f.n. mycket varierande självkostnaderna, inklu- sive en rimlig ersättning till tandläkarna för olika slags arbeten. Samtidigt måste beaktas att taxesättningen blir sådan, att den icke motverkar rekryteringen till folktandvården och därmed äventyrar dennas grundläggan- de uppgifter beträffande barn- och ung- domstandvården. Man måste också räkna med att särskilda svårigheter uppstår för glesbygderna, vars tandvårdsresurser icke kan beräknas få ett direkt tillskott genom införande av en allmän tandvårdsförsäkring; glesbygderna torde för sin tandvårdsförsörj- ning även fortsättningsvis bli praktiskt taget helt beroende av folktandvårdens rekryte- ringsmöjligheter. Enligt en av Sveriges tand- läkarförbund år 1968 verkställd undersök- ning, grundad på en enkät till samtliga för- bundet tillhörande privatpraktiserande med- lemmar, finns visserligen en kapacitetsre- serv, som beräknas motsvara ca 200 heltids- arbetande tandläkare, men denna reserv kan icke förväntas i någon nämnvärd grad kom- ma glesbygderna tillgodo. Reservkapaciteten består nämligen däri, att ett relativt stort antal, huvudsakligen yngre tandläkare, för- klarat sig kunna ta emot nya patienter i varierande omfattning och av dessa tandlä- kare torde endast ett fåtal av praktiska skäl

kunna ställa sin reservkapacitet till gles- bygdsbefolkningens förfogande. Däremot kan denna överskottskapacitet medverka till att andra yngre tandläkare föredrar en tjänst inom folktandvården i stället för verksam- het i privatpraktik. Likaså kan efterfråge- utvecklingen, som de framlagda prognoserna visar, även vid en tandvårdsförsäkring tän- kas komma att understiga ökningen i tand- vårdskapacitet. I så fall bör rimligtvis inte några ökade rekryteringsproblem för folk- tandvården i allmänhet uppstå.

Nu berörda förhållanden ger vid handen, att folktandvårdens möjligheter att under 1970-talet fylla sina uppgifter kan komma att i betydande grad påverkas av hur en allmän tandvårdsförsäkring utformas och när den kommer att träda i kraft.

I anslutning härtill vill utredningen erinra om att man utomlands på flera håll, bl. a. i Danmark, Västtyskland, Storbritannien och Irland, infört tandvårdsförsäkring med en bindande taxa. En redogörelse härför finns intagen i SOU 1965:4 (kap. 3), till vilken hänvisas. För Danmarks vidkommande till- lämpas sedan den 1 december 1965 en ny överenskommelse mellan sjukkassornas centralförening och danska tandläkarför- eningen av det huvudsakliga innehåll, som redovisas i bil. 5. Ett studium av förhållan- dena i nämnda länder ger vid handen att man i stort sett kan urskilja två olika system vid fastställande av en dylik taxa.

A. Centrala avtal mellan sjukkasse- och tandläkarorganisationer med fritt val för patienten bland anslutna tandläkare och med rätt för den enskilde tandläkaren att frånträda avtalet. Brott mot avtalet av den enskilde tandläkaren hänskjuts till ett sam- arbetsutskott eller till ett organ inom ve- derbörande tandläkarorganisation med rätt att meddela varning, ålägga böter eller ska- destånd eller att utestänga tandläkaren från sjukkasseverksamhet (Danmark och Väst- tyskland).

B. Enskilda avral genom att en tandläkare anmäler sig till offentlig förteckning, var- med följer skyldighet att följa vissa före- skrifter men också rätt att vid sidan därav driva privatpraktik. Å ena sidan gäller fritt

val för patienten bland de anmälda tand- läkarna, å andra sidan rätt för tandläkarna att avvisa patient före behandlingen. Brott mot givna föreskrifter eller otillfredsställan- de behandling prövas av vederbörande myn— dighet (Storbritannien och Irland).

Ifrågavarande tandvårdsförsäkringar är olikt utformade både med avseende på de förmåner, som ersätts av försäkringen, och beträffande den prövning och kontroll, som är förbunden med förmånernas tillhanda- hållande. Å ena sidan har t. ex. tandläkaren i huvudsak frihet att bestämma arten och omfattningen av behandlingsåtgärderna in— om ramen för försäkringen (Danmark och Västtyskland), å andra sidan sker en vid- sträckt förhandsprövning genom vederbö- rande myndighet (Storbritannien och Ir- land). Vidare är taxorna tekniskt skiljaktiga såtillvida att en del taxor upptar fixa be- lopp för olika behandlingsåtgärder, medan andra taxor endast upptar poängvärden, som sedan ställs i relation till en på visst sätt bestämd multiplikator.

1961 års sjukförsäkringsutredning föror- dade för sin de] icke någon bindande tand- vårdstaxa utan föreslog en återbäringstaxa efter mönster från sjukförsäkringen — dock byggd på ersättning efter prestation i varje särskilt fall i stället för den s.k. grupprin- cipen —- ett förslag som framkallat betänk- ligheter hos åtskilliga remissinstanser. Nå- gon form av förhandsgranskning ansågs ej heller påkallad, då utredningens förslag in- nebar, att den försäkradeifråga om dyrbara arbeten endast skulle få en mindre del av utgifterna härför täckta genom försäkring- en. Utredningen tänkte sig i stället en lik- nande kontrollverksamhet som inom sjukför- säkringen med anlitande av bl.a. särskilda förtroendetandläkare.

Sjukförsäkringsutredningens taxeförslag torde sammanhänga med en förklarlig öns- kan att så nära som möjligt ansluta en all- män tandvårdsförsäkring till de former, som då gällde för den svenska sjukförsäkringen. Man synes härvid icke ha tillmätt den om- ständigheten tillräcklig vikt att sjukvårds- området domineras av den i samhällets regi bedrivna vården, medan på tandvårdsområ-

det vuxentandvården till alldeles övervägan- de del ombesörjs av privatpraktiserande yr- kesutövare. Enligt folktandvårdsutredning- ens mening måste nu berörda olikheter till- mätas en avgörande betydelse när det gäller att bedöma taxeformen för en allmän tand- vårdsförsäkring.

Det torde icke ankomma på folktand- vårdsutredningen att utarbeta förslag till en tandvårdstaxa, avsedd att tillämpas inom en allmän tandvårdsförsäkring. Enligt utred- ningens uppfattning måste man emellertid för Sveriges del räkna med möjligheten av att folktandvårdstaxan i huvudsak kommer att utgöra grundval för återbäring inom en allmän tandvårdsförsäkring. Med hänsyn så- väl härtill som till den väsentliga betydelse taxefrågan har för ett ändamålsenligt till- godoseende av folktandvården som sådan, har utredningen låtit tre av sina experter med ledning av erfarenheterna från fältet granska den nuvarande folktandvårdstaxan och anlägga synpunkter på dess framtida utformning. Resultatet härav redovisas i bil. 6.

Av redovisningen framgår att taxan på grund av utvecklingen kräver överarbetning särskilt i två avseenden. Dels erfordras en avsevärd uppräkning av taxan för att vuxen. tandvården skall bli i princip självbärande, dels måste avvägningen mellan olika taxe- poster ändras så att den blir mer adekvat i förhållande till nya arbetsmetoder och ut- vecklingen i övrigt på tandvårdsområdet. I bilagan har även påvisats de svårigheter, som med hänsyn till tandläkarnas olika pre- stationsförmåga och övriga arbetsförutsätt— ningar möter vid utformningen av en fast taxa, samt framförts synpunkter på hur des- sa svårigheter skulle kunna lösas. Slutligen betonas önskvärdheten av att funktionen hos redan etablerade försäkringssystem med bindande taxa närmare studeras, innan en motsvarande taxa införs i Sverige.

För utredningen har upplysts, att i anslut- ning till en revision av mödratandvårdstaxan f.n. pågår preliminära överläggningar mel- lan riksförsäkringsverket och Sveriges tand- läkarförbund i syfte att bl.a. undersöka möjligheterna för en fast taxa gällande även

för privattandvården. Folktandvårdsutred- ningen anser sig vid sådant förhållande icke böra för egen del ta ställning i detalj till de synpunkter på ämnet, som framförts av experterna, utan nöjer sig med att här dels understryka vad ovan anförts rörande ka- raktären av en dylik taxa, dels ock förorda, att gällande folktandvårdstaxa blir föremål för översyn i syfte att göra vuxentandvården i princip självbärande samt de i taxan in- gående delbeloppen i möjligaste mån adek- vata i förhållande till den utveckling som ägt rum på tandvårdsområdet.

7. Informativa åtgärder för befrämjande av rekryteringen till distriktstandvården

7.1. Medicinalstyrelsens arbetsgrupp

Med skrivelse den 28 mars 1968 lämnade en av förutvarande medicinalstyrelsen tillkallad arbetsgrupp bestående av representanter för styrelsen, landstingsförbundet och stadsför- bundet en redovisning för vakanssituationen inom folktandvården under åren 1949—1967 och konstaterade därvid, att trots en rela- tivt betydande nyrekrytering av tandläkare antalet vakanser under denna tid med vissa fluktuationer bibehållit sig vid ungefär sam- ma nivå, motsvarande 18,3 resp. 19,0 % av antalet inrättade tjänster. Förklaringen härtill var enligt arbetsgruppen främst att söka i folktandvårdens starka expansion med åtföljande krav på nyinrättande av tjänster men också i den betydande avgång av tand- läkare som ägt rum efter förhållandevis kort tjänstetid. I syfte att öka rekryteringen av tandläkare till folktandvården framlade ar- betsgruppen åtskilliga synpunkter och för- slag, avsedda att ligga till grund för direkta åtgärder från huvudmännens sida eller för fortsatta undersökningar, bl. a. genom folk- tandvårdsutredningens försorg.

Såsom en angelägenhet av primär bety- delse förordade arbetsgruppen en vidgad informationsverksamhet bland studenter och lärare vid de odontologiska fakulteterna. Arbetsgruppen anförde därvid bl. a. föl- jande.

Den upplysningsverksamhet som hittills uti- från riktat sig till tandläkarstuderandena har dels kommit från tandläkarförbundet och dels

från enskilda folktandvårdshuvudmän, främst landsting. Tandläkarförbundets informations- verksamhet har i och för sig innehållit vissa spörsmål om folktandvården men torde i allt väsentligt ha kretsat kring allmänna tandläkar- frågor samt rent fackliga aktiviteter, vilket ock- så är helt naturligt. Enskilda folktandvårdshu- vudmän har sedan många år bedrivit viss upp- lysnings- och informationsverksamhet bl. a. ge- nom att bereda studerande vid tandläkarhög- skolorna tillfälle att göra studiebesök i folk- tandvården. Denna verksamhet har dock skett utan inbördes planering och samordning, Var- för det reella värdet härav icke kunnat bedö- mas och med hänsyn till uppläggningen i vissa fall av kritiska iakttagare betraktats som en form av alltför ensidig tandläkarrekrytering.

Vid arbetsgruppens kontakter med yngre tandläkare inom folktandvården har genom- gående framkommit, att tandläkarstuderande- na inför valet av verksamhetsområde — folk- tandvård eller privatpraktik — ansett sig få alltför knapphändiga informationer om vad folktandvården kan erbjuda i form av arbets- förhållanden, karriärmöjligheter m.m. Den en- då egentliga informationen om denna vårdform utöver ovan nämnda, som för närvarande äger rum före studiernas avslutande, består i relativt korta semestervikariat, som ett begränsat antal studenter kan få sommartid efter genomgången nionde termin. Dessutom lämnas upplysningar i dessa avseenden vid föreläsningar i social odon- tologi.

Sedan några år tillbaka har Malmöhus och Kristianstads läns landsting i samarbete prövat en mera planmässigt utformad informations- verksamhet för studerandena vid tandläkarhög- skolan i Malmö. I denna verksamhet har ingått studiebesök vid folktandvårdspolikliniker, dis. kussionsträffar mellan studenterna och i folk- tandvården anställda tandläkare samt frågepa- neler vid högskolan, där studenter och före-

trädare för landstingen — förtroendemän och chefstjänstemän — fått tillfälle att utbyta åsik- ter och informationer om folktandvården.

Liknande organiserad informationsverksam- het har förekommit vid tandläkarhögskolan i Umeå. Erfarenheterna från försöksverksamhe- ten vid Malmö— och Umeåhögskolorna har vi- sat sig mycket goda, vilket främst tagit sig ut- tryck i dels studenternas påtagliga intresse för denna informationsform dels också i att intresset för folktandvårdsanställning visat sig vara betydligt större jämfört med tidigare un- dersökningar.

Arbetsgruppen vill därför rekommendera huvudmännens organisationer att snarast plan- lägga och försöka genomföra en brett upplagd informationsverksamhet vid tandläkarhögsko- loma. Gruppen anser det inte falla inom sitt uppdrag att avge detaljerade förslag i detta hänseende men vill ändå framhålla vikten av att denna informationsverksamhet jämväl inbe- griper lärarna vid högskolorna. Gruppen finner det vidare värdefullt om man därjämte kunde delge studenterna speciellt utformade publika- tioner om folktandvården. Dessa skulle lämp- ligen utgöras av dels en centralt utformad broschyr, som täcker hela folktandvården, och härutöver lokala informationsskrifter rörande förhållandena hos enskilda huvudmän.

Arbetsgruppen fann vidare angeläget att de studerande bereddes större möjligheter till praktik inom sitt blivande verksamhetsom- råde och rekommenderade huvudmännen att överväga organiserandet av en >>praktikväg>> bestående av miljöpraktik, målinriktad prak- tik, huvudsakligen i form av auskultation, samt vikariatstjänstgöring. Av denna verk- samhet, som skulle förläggas till ferietid, avsåg miljöpraktiken att ge en allmän orien- tering om folktandvårdens arbetsmiljö, me- dan den målinriktade praktiken skulle syfta till att ge de studerande tillfälle att mera di- rekt följa tandläkarna i deras behandlings— arbete, deltaga i diskussioner på polikliniken och ev. pröva någon självständig arbetsupp- gift, såsom medverkan vid röntgenarbete el- ler tandtekniskt arbete. Vikariatstjänstgö- ringen slutligen, som även fortsättningsvis skulle förläggas efter nionde terminen, bor- de breddas och samordnas för hela landet.

Arbetsgruppen förordade tillika, att nu berörda verksamhet för de blivande tandlä- karna fullföljes och kompletteras med sär- skilda informationsdagar för redan anställd

personal av olika kategorier inom folktand- vården. Dylika s.k. folktandvårdsdagar, som numera torde anordnas inom praktiskt taget alla sjukvårdsområden, har enligt ar- betsgruppen visat sig mycket värdefulla och ägnade att stärka samhörighetskänslan mel- lan de skilda personalgrupperna.

Slutligen rekommenderade arbetsgruppen, som konstaterat att sådana frågor som kö- listor och väntetider ofta fått betydligt stör- re utrymme i massmedia än positiva ut- vecklingsfaktorer inom folktandvården, att huvudmännen vid sin regelmässiga infor- mationsverksamhet till allmänhet och mass- media i ännu större utsträckning än hittills redovisar framstegen inom folktandvården och söker få slutgiltigt tillrättalagda vissa från uppbyggnadstiden alltjämt kvarlevande fördomar mot denna tandvård.

7.2. Folktandvårdsutredningen

Utredningen är helt ense med arbetsgrup- pen om vikten av en ökad informationsverk- samhet rörande folktandvården, i första hand vid de odontologiska fakulteterna. Visserligen har folktandvårdens rekryterings- läge förbättrats avsevärt under de senaste åren men alltjämt kvarstår åtskilliga vakan- ser att fylla. Härtill kommer — och det tor- de för det närmaste decenniet vara det vä- sentligaste — att en betydande utbyggnad av folktandvårdens organisation erfordras, om behovet av vidgad barn- och ungdoms- tandvård samt bättre tandvårdsmöjligheter för de vuxna skall kunna tillgodoses. Ökade medel och resurser måste därför sättas in på informationsverksamheten.

Åtskilliga tandvårdschefer avlägger f.n. årliga besök vid vederbörande odontolo- giska fakulteter för att informera om och intressera de studerande för tjänstgöring i respektive huvudmäns folktandvård. Dessa besök kompletteras stundom med utdelande av broschyrer angående folktandvårdens or- ganisation i sjukvårdsområdet och de för- måner, som är förenade med tjänstgöring därstädes, ävensom visning av filmer rö- rande verksamheten. Ofta inbjuds dessutom

ett antal studerande till besök i sjukvårds- området för närmare information rörande poliklinikernas materiella standard och ar- betsförhållandena i övrigt inorn distrikts- tandvården. Där dylik informationsverk- samhet bedrivits med erforderlig intensitet, har den också visat sig kunna ge gott resul- tat. Detta framkom särskilt vid en studie- resa, som utredningen företagit till Norr- bottens län för att närmare informera sig om tandvårdsförhållandena där. Ingenting är dock så bra att det inte kan bli bättre. Sålunda framhölls vid diskussioner med distriktstandläkare, att information om folktandvårdens arbetsuppgifter, arbetssätt, utrustning och assistenspersonal saknades eller var otillräcklig vid vissa fakulteter och att sådan information obligatoriskt borde lämnas i samband med att stipendierna för blivande tandläkare utannonserades. Det påtalades också att. enär högskolorna sak- nade s.k. sit—down-utrustning som numera i allt större utsträckning används inom folktandvården, tandläkarna oftast stod helt främmande för användning av sådan utrust- ning i början av sin tjänstgöring inom folk- tandvården.

Vid övervägandet av hithörande spörsmål har folktandvårdsutredningen i likhet med arbetsgruppen kommit till den uppfattning- en, att särskilda åtgärder är påkallade för att nå fram till en mera planmässigt ordnad och allmänt genomförd upplysningsverk- samhet rörande folktandvårdens mål och medel för studenter — och lärare — vid de odontologiska fakulteterna. Som ett första led i en sådan informationsverksamhet sy- nes det lämpligt att det vid de odontologiska fakulteterna tillhandahålls en av socialsty- relsen i samråd med landstingsförbundet utarbetad upplysningsskrift rörande folk- tandvårdens organisation och verksamhet jämte därmed förenade allmänna skyldig— heter och förmåner. Under varje hösttermin bör därjämte i samråd med vederbörande fakultet genom socialstyrelsens försorg an— ordnas en filmförevisning jämte kommentar som mera konkret åskådliggör folktandvår- dens verksamhet och resurser.

Som nämnts hade arbetsgruppen som ett

andra led i informationsverksamheten tänkt sig att den inledande informationen skulle kompletteras genom att de studerande skulle —— utöver nuvarande begränsade vikariats- tjänstgöring efter nionde terminen — bere- das vidgade möjligheter till praktisk tjänst- göring vid lämplig tandvårdspoliklinik. Vid ett närmare studium av dessa möjligheter har det befunnits, att rent tekniska förutsätt- ningar för en begränsad sådan praktik före- ligger efter sjätte, sjunde och åttonde termi- nerna men att bl. a. den nuvarande militär- tjänsten lägger betydande hinder i vägen för genomförandet av en dylik praktik för de manliga studerandena. Härtill kommer att försvarets tandvårdsberedning i betänkandet om militärtandvården (SOU 1966:58) fram- lagt förslag om en försvarsmedicinsk kurs, vilken skulle vara obligatorisk för både manliga och kvinnliga studerande samt ta en stor del av sommarferierna i anspråk. Folk- tandvårdsutredningen lät därför som ett alternativ utarbeta ett preliminärt förslag till en studievecka för odontologer, som skulle innefatta förberedande katedral in- formation, patientdemonstrationer, studiebe— sök och andra kontaktskapande åtgärder. En sådan vecka ansågs kunna inrymmas an- tingen under lämplig sommarferie, trots att denna delvis är belagd av den försvarsme- dicinska kursen, eller under en komplette- ringsperiod efter sjunde eller åttonde termi- nens studier, som enligt den nya terminsin- delningen för odontologiska fakulteten kom- mer att inträffa mellan den 2 och 20 januari. Därest deltagarna kompenserades för kostnader för resor och uppehälle, bor- de man kunna påräkna god anslutning från såväl manliga som kvinnliga studerande. En dylik studievecka borde till en början för— söksvis anordnas i begränsad omfattning, förslagsvis en i varje sjukvårdsregion.

Med hänsyn till frågans natur bereddes sjukvårdshuvudmännen och tjänstetandlä— karnas förening tillfälle att delge utredning- en sina synpunkter på ämnet. Sjukvårdshu- vudmännen har därvid i princip ställt sig positiva till utredningens förslag. Några sjukvårdshuvudmän konstaterade dock, att huvudproblemet är att behålla redan rekry-

terade tandläkare, och förmenade, att om ett eller ett par års arbete inom folktandvår- den icke ger tandläkarna sådana erfarenhe- ter att de önskar fortsätta sin verksamhet inom organisationen torde icke heller någon form av information åt tandläkarstuderande kunna förbättra förhållandena härvidlag. De förklarade sig likväl beredda att tills vidare medverka i en information under två och i vart fall högst tre dagar. Vissa andra huvud- män ansåg också en hel studievecka vara ett alltför omfattande arrangemang och för- ordade en reducering till två eller högst tre dagar.

Beträffande studieveckans förläggning i tiden riktades från flera håll invändningar mot ett genomförande under sommaren med tanke på personalens semestrar. Andra åter framhöll sommaren som lämplig med hän- syn till att de avsedda studiebesöken bör företas vid så gynnsam årstid som möjligt.

En del huvudmän ansåg att kostnaderna ej bör åvila sjukvårdshuvudmännen. För- slaget att kandidaterna skall kompenseras för kostnader för resor och uppehälle utgör grund för från flera håll uttryckta farhågor för en köpslagan mellan huvudmännen.

Landstingen i Gävleborgs län och Väs- ternorrlands län överlämnade egna detalj- förslag rörande studieveckans uppläggning.

Sveriges Tjänstetandläkarförening (STTF) underströk att de rekryteringsbefrämjande åtgärderna framför allt bör inriktas på att få de redan anställda tandläkarna att stan- na kvar i folktandvården. Den föreslagna studieveckan fyllde icke detta krav, men föreningen delade utredningens uppfattning om behovet av en vidgad informationsverk- samhet angående folktandvården och såg förslaget om studievecka som ett lämpligt led i den introduktionsverksamhet som är nödvändig för varje företag.

Folktandvårdsutredningen kan för sin del vitsorda, att det stora flertalet nyexamine— rade tandläkare redan nu går till folktand- vården. Detta har emellertid hittills framför allt sammanhängt med att de genom upp- burna stipendier är bundna att tjänstgöra viss tid i folktandvården. Av de 200 tand- läkare, som utexaminerades 1968, hade så-

lunda 126 uppburit statliga stipendier. Många hade dessutom uppburit landstings- stipendier. Tvånget att viss tid efter examen tjänstgöra i folktandvården ger redan från början hos en del tandläkare en negativ in- ställning till folktandvården och en önskan att snarast möjligt söka sig till privattand- vården. Även andra skäl, som senare skall beröras, talar för att ifrågavarande stipen- dieverksamhet bör upphöra eller avsevärt begränsas. Utredningen finner det därför desto mer angeläget att en vidgad informa- tionsverksamhet angående folktandvården i form av särskilda studiedagar kommer till stånd. Därigenom skulle såväl de odonto- logie kandidaterna som lärarna vid tandlä- karhögskolorna kunna erhålla en grundli- gare och mera objektiv uppfattning än hit- tills om folktandvårdens arbetsförhållanden, vilket bör medverka till en positivare syn på anställning inom folktandvården. På sikt bör detta i sin tur medföra att de tandlä- kare, som börjar i folktandvården, blir mer benägna att kvarstanna där.

Under hänvisning härtill och på grund— val av de synpunkter i övrigt som framkom- mit vid remissbehandlingen har utredningen utarbetat följande förslag till särskilda stu- diedagar för studerande och lärare vid de odontologiska fakulteterna.

Förslag till studiedagar

Förberedande katedral information a) Landstingens arbetsuppgifter och sätt att arbeta, Hälso- och sjukvårdens organisation. Tid: 1 tim. b) Folktandvården Socialtandvårdens utveckling. Folktandvår— dens uppgifter enligt gällande författningar. Folktandvårdens organisation: huvudmanna- skap, poliklinikstruktur, tjänstetyper, assiste- rande personal m.m. Vårdens omfattning i det enskilda fallet. Profylaxen inom folktandvår- den. Specialisttandvårdens uppgifter och fram- tida utveckling. Fort- och vidareutbildning. Tid: 3 tim. c) Genomgång av gällande avtal och anställ- ningsförhållanden med överskådlig konkretise- ring av löneförmåner inom folktandvården. Ob- jektiv jämförelse mellan privatpraktik och an- ställning som tjänstetandläkare. Tid: 2 tim.

Studiebesök och patient— demonstrationer

a) Större distriktstandpoliklinik, modern med genomgång av utrustning, principerna för ut- rustnings- och materialinköp, samarbetet med tandtekniker, samarbetet mellan tandläkarna bl. a. ifråga om klientelets fördelning.

b) Liten distriktstandpoliklinik, modern, med genomgång av utrustning, vårdens uppläggning, samarbetet med tekniker.

c) En sämre utrustad distriktstandpoliklinik med genomgång av utrustningen och plane- ringen av nyanskaffning.

Under besöken anordnas patientdemonstra- tioner på lämpligt sätt med hänsyn till till- gången på tandläkare, som är intresserade av uppgiften.

d) Tandregleringspoliklinik med summarisk genomgång av utrustning, principerna för sam- arbetet med distriktstandvården, tjänstetyper och utbildningsmöjligheter. Patientdemonstra- tion av några typfall.

e) Centraltandpoliklinik med summarisk ge— nomgång av utrustningen. principerna för sam- arbetet med distriktstandvården och sjukhusets olika avdelningar, tjänstetyper och utbildnings- möjligheter. Patientdemonstration av några typ- fall.

Kontaktskapande åtgärder

a) Tillfälle att sammanträffa med någon ansva- rig förtroendeman och någon chefstjänsteman. b) D:o lokala representanter för tandläkar- nas fackliga organisation. Dessa kontakter bör ske under sällskapliga former.

Den katedrala informationen bör ordnas genom sjukvårdshuvudmännens försorg, var— vid informationsmaterial lämpligen bör till- handahållas av landstingsförbundets studie- avdelning. Varje tandläkarhögskolas upptag- ningsområde bör utgöra underlag för infor- mationsverksamheten, varvid en av tand- vårdscheferna inom upptagningsområdet bör anförtros det regionala huvudansvaret för programmets genomförande. Fördelningen av kandidaterna i grupper för studiebesök kan ske antingen centralt genom landstings- förbundets försorg eller regionalt. En regio- nal fördelning kan möjligen vara att föredra med hänsyn till att det är lättare att över- blicka ett mindre område.

Enligt utredningens uppfattning bör det föreslagna programmet kunna genomföras på tre dagar, varav en dag för den katedra- la informationen och två dagar för det övriga programmet och lämpligen förläggas till januari månad.

Då ifrågavarande information avser att befrämja rekryteringen till en verksamhet, som åvilar landstingen och storstäderna, torde samtliga kostnader böra bestridas av dessa, helst som kostnaderna kan beräknas bli mycket begränsade. Alternativt kan ifrå- gakomma att kostnaderna bestrides avlands- tingsförbundet.

Vad härefter angår informationsverksam- heten för anställd personal vill utredningen betona vikten av att lämplig introduktion ordnas i samband med nyanställning av tandläkare och annan tandvårdspersonal. När det gäller nyanställda poliklinikföre- ståndare bör introduktionen i princip ombe— sörjas av tandvårdschefen eller vederböran- de distriktschef; i övrigt bör den kunna handhas av poliklinikföreståndaren. Självfal- let bör den nyanställde härvid särskilt infor- meras om lokala förhållanden av intresse för verksamhetens bedrivande såväl beträf- fande den administrativa som den kliniska sidan av arbetet.

Det synes också angeläget att de 5. k. folk— tandvårdsdagarna kompletteras genom att tandläkarna bereds tillfälle till kollegialsam- varo i tjänsten för inbördes information, samråd och åsiktsutbyte. I Norrbottens län anordnas sålunda dels s.k. ettårsträffar för alla tandläkare i länet, som tjänstgjort ett år i folktandvården, dels s.k. distriktsträffar för alla tandläkare i visst distrikt och slut- ligen s.k. cheftandläkarträffar för samtliga distriktschefer i länet. Vid utredningens stu- dieresa i länet betonades från tandläkarnas sida behovet och betydelsen av dylika träf- far för uppehållande av erforderlig kollegial kontakt och befrämjande av önskvärd sam- verkan i arbetet.

Utredningen vill till sist understryka vik- ten av vad arbetsgruppen anfört rörande in- formationen till allmänheten genom pressen, radion och televisionen. Med hänsyn till all— mänhetens reaktioner är det ur rekryterings-

synpunkt betydelsefullt, att vid sidan av be- rättigad kritik utrymme i möjligaste mån även ges åt folktandvårdens positiva sidor, varvid framförallt utvecklingen på barn- tandvårdens område, inklusive profylaxen, samt specialvården, bör framhållas. I detta sammanhang är också huvudmännens insat— ser för höjande av folktandvårdens tekniska standard förtjänt av uppmärksamhet.

8. Distriktstandvårdens administrativa utformning

8 .1 Nuvarande förhållanden

8 .1 .] Gällande bestämmelser

Enligt kungörelsen den 26 maj 1961 angåen— de statsbidrag till folktandvården skall landstingskommun vara indelad i tandvårds- distrikt. I varje distrikt skall finnas minst en fast distriktstandpoliklinik. Därjämte må inrättas annexpolikliniker samt polikliniker för ambulatorisk tandvård. Tandpoliklinik må dessutom kunna anordnas å anstalt.

För varje landstingskommun fastställer socialstyrelsen en folktandvårdsplan, av vil- ken skall framgå tandvårdsdistriktens antal och omfattning, poliklinikernas antal och organisation samt antalet tandläkartjänster. Inom varje tandvårdsdistrikt skall, därest ej socialstyrelsen med hänsyn till särskilda omständigheter medger annat, årligen minst 55 % av de inom distriktstandvården tjänst- görande tandläkarnas sammanlagda arbets- tid ägnas åt organiserad barntandvård. Un- der den för annan tandvård än organiserad barntandvård anslagna tiden skall med för- tursrätt utföras, förutom behandling av akuta fall, sådan behandling som avses i 2 kap. 3 & andra stycket lagen om allmän försäkring (mödratandvård). När särskilda skäl äro därtill, äger socialstyrelsen för visst tandvårdsdistrikt medgiva, dels att vårdsö- kande från och med det kalenderår han fyl- ler sjutton år till och med utgången av det kalenderår han fyller nitton år skall be- handlas med förtursrätt, dels att andra än

akuta fall icke behöver behandlas med för- tursrätt.

Varje distriktstandpoliklinik skall före— stås av en distriktstandläkare (poliklinik- föreståndare). Ledningen och tillsynen av distriktstandvården skall inom varje lands- tingskommun utövas av tandvårdsinspektör (tandvårdschef), som tillsättes av sjukvårds— styrelsen.

Till biträde åt tandvårdsinspektören må anställas en befattningshavare att efter sjuk— vårdsstyrelsens bestämmande fullgöra vissa på tandvårdsinspektör ankommande göro- mål.

Inom folktandvården fast anställd tand- läkare må icke utöva enskild praktik; dock kan barntandläkare av sjukvårdsstyrelsen medgivas rätt därtill.

8.1.2 Distriktens antal och storlek

I gällande planer varierar antalet distrikt starkt mellan de olika landstingsområdena (från 31 till 2). 20 distrikt och däröver har Västernorrlands län (31), Stockholms län (28), Västerbottens län (24), Koppar- bergs län (23) och Jämtlands län (21). I 11 sjukvårdsområden omfattar folktandvårds— planen efter revidering högst 6 distrikt. Uppsala län och Västmanlands län har så— lunda endast 2 distrikt vardera, medan Ös- tergötlands, Kronobergs och Gotlands län har 3 distrikt vardera. Sådana stora distrikt

förestås i vissa fall av en distriktschef eller cheftandläkare, som tillika är poliklinikfö- reståndare.

I de flesta fall är antalet tandläkartjänster per distrikt enligt planerna dimensionerade så att mellan 2 500 och 3 500 invånare be- löper per tandläkare, men variationer före- kommer både över och under dessa gränser. Antalet behandlingsbarn per tandläkare uppgår i flertalet distrikt till mellan 400 och 700 st. I 28 av de 287 distrikten (Stock- holm, Göteborg och Malmö ej inräknade) är antalet behandlingsbarn fler än 700 per tandläkare. I 6 distrikt är antalet över 800 st. Största antalet har Smedjebacken (Kop- parbergs län) med 943 st. och lägst Vax— holm (Stockholms län) med 226 st.

Antalet distriktstandpolikliniker varierar mellan 9 (Gotlands län) och 52 (Älvsborgs län). I städer och tätorter arbetar i regel ett relativt stort antal tandläkare på varje poliklinik, ofta 6—8; i vissa fall överskrids detta antal upp till 10, undantagsvis 16 tandläkare per poliklinik. I övrigt domine- rar 1—2-manspoliklinikerna. I de tre lands- tingsfria städerna har barntandvården i re— lativt stor utsträckning koncentrerats till särskilda polikliniker, medan dylika poli— kliniker i övriga län är mera sparsamt före- trädda.

Annextandpolikliniker förekommer i de flesta huvudmannaområdena. Polikliniker för ambulatorisk tandvård redovisas från två län.

8.1.3 Antalet distriktstandläkartjänster och vakanser

Under de 30 år som folktandvården fun- nits till har antalet tjänster och tjänstetyper inom distriktstandvården blivit allt fler och fler. Nedanstående tjänsteförteckning gällde vid utgången av år 1968.

Lönegrad Tandläkare för enbart barn (med tantiem)

Cheftandläkare KB 1 Förste distriktstandläkare gr I KA 25 Förste distriktstandläkare gr II KA 25

Distriktstandläkare tillika förestån- KA 24 dare Distriktstandläkare tillika bitr. före- KA 24 ståndare Distriktstandläkare KA 23 Distriktstandläkare med uppehåll KA 21 (ferier)

Tandläkare för enbart barn (utan tantiem) Förste distriktstandläkare gr I KA 29 Förste distriktstandläkare gr 11 KA 29 Distriktstandläkare tillika förestån- KA 28 dare Distriktstandläkare tillika bitr. före- KA 28 ståndare Distriktstandläkare KA 27 Distriktstandläkare med uppehåll KA 25

(ferier)

Tandläkare för enbart vuxna (med tantiem) Cheftandläkare KB 1 Förste distriktstandläkare gr [ KA 24 Förste distriktstandläkare gr 11 KA 23 Distriktstandläkare tillika förestån- KA 22 dare Distriktstandläkare tillika bitr. före- KA 22 ståndare Distriktstandläkare KA 2l

Tandläkare för barn och vuxna (med tantiem) Cheftandläkare KB 1 Förste distriktstandläkare gr I KA 24 Förste distriktstandläkare gr 11 KA 23 Distriktstandläkare tillika förestån- KA 22 dare Distriktstandläkare tillika bitr. före- KA 22 ståndare Distriktstandläkare KA 21

Utöver lönen utgår i regel tantiem eller tantiemersättning, beräknat till vissa procent (20—44 %) för utförda arbeten resp. vissa belopp per år (1200—12 000 kr.). Härjäm- te uppbär poliklinikföreståndarna särskilt arvode, varierande mellan 1200—6 000 kr. per år. Sådant arvode utgår däremot ej till biträdande tandvårdschef eller till chef- tandläkare.

Situationen rörande antalet tiänster och vakanser redovisas två gånger årligen av socialstyrelsen. Den 1 april 1968 fanns en- ligt denna redovisning 2155 inrättade hel- tidstjänster inom distriktstandvården. Av dessa var 1566 helt uppehållna och 205 delvis uppehållna. 384 tjänster (17,8 %) re-

dovisades som ej uppehållna, vartill kom den »dolda» vakans, sorn berodde på att 205 tjänster endast var delvis uppehållna. 60 deltidstjänster fanns inrättade vid denna tidpunkt, varav 5 redovisades som ej uppe- hållna.

Den 1 april 1969 hade antalet inrättade heltidstjänster ökat till 2218 (+ 63). Anta- let helt uppehållna tjänster uppgick till 1 688 (+ 120) och delvis uppehållna till 227 (+ 22). 303 tjänster (13,7 %) redovisades som ej uppehållna. Av dessa uppgavs 63 ej vara i behov av vikarie, varav det stora flertalet i Stockholms stad och Stockholms län. Å andra sidan redovisas de delvis uppe- hållna 227 tjänsterna motsvara ca 135 hel- tidstjänster. Detta innebär en »dold» vakans motsvarande 92 heltidstjänster. Sammanlagt skulle alltså vakanssituationen motsvara 332 heltidstjänster. Härjämte fanns 64 (+ 4) deltidstjänster inrättade, varav 7 redovisades som ej uppehållna. Då man torde kunna räkna med att antalet ej uppehållna tjänster utan behov av vikarie icke nämnvärt för- ändrats sedan våren 1968, visar socialsty- relsens statistik, att situationen inom dis- triktstandvården klart förbättrats i vad av- ser tillgången på tandläkare.

Enligt redovisningen var vakanssituatio- nen inom folktandvården i dess helhet den 1 april 1968 mest- besvärande i Västerbot- tens län med 38,5 % av de inrättade heltids— tjänsterna vakanta, Jämtlands län (36,7 %), Västmanlands län (32,8 %), Södermanlands län (29,3 %), Älvsborgs län (27,5 %) och Jönköpings län (26,0 %). I 7 län var 19— 22,5 % av heltidstjänsterna vakanta. I 8 län var vakanserna 10% eller därunder. Speciellt gynnsam var situationen i Malmö stad, Hallands län och Gävleborgs län. Då endast ett fåtal tjänster vid andra verksam- hetsgrenar än distriktstandvården redovisats som vakanta, torde de angivna procentta- len vara representativa även om man enbart ser till distriktstandvården.

Som jämförelse kan nämnas att vakanssi- tuationen den 1 april 1969 i vad avser de inrättade heltidstjänsterna inom folktand- vården i dess helhet visar en förbättring på de flesta håll, men situationen var fortfa-

rande besvärande i Västmanlands län med 30,8 % av tjänsterna vakanta, Västerbottens län (29,1 %) och Jönköpings län (25,6 %). I 13 huvudmannaområden var vakanserna 10 % eller därunder.

Situationen i de olika sjukvårdsområdena belyses också genom vidstående tabell, som avser antalet tjänster med resp. utan or- dinarie innehavare. Av tabellen framgår bl.a., att antalet heltidstjänster med ordi- narie innehavare från 1968 till 1969 ökat med 239 samtidigt som antalet heltidstjäns- ter utan ordinarie innehavare minskat med 139.

För att få rätt perspektiv på de redovi- sade vakanssiffrorna bör de enligt folktand— vårdsutredningens mening bedömas mot bakgrunden av den tidigare utbyggnaden på området. Medicinalstyrelsens arbetsgrupp har i detta hänseende lämnat en redovis- ning som utvisar, att under åttaårsperioden 1961—67 inrättats ej mindre än 469 tjänster eller nära 60 tjänster per år. Under sam- ma tid steg antalet tandläkare inom folk- tandvården med 279 eller ca 35 per år. Detta innebar att antalet vakanser ökade med 190 eller från 13,9 till 19% utan att det faktiska läget försämrades. Härvid bör observeras, att bland inrättade tjänster medräknats tjänster vid en del polikliniker, som beslutats men ej funnits vid tiden för uppgiftslämnandet. Vidare har bland va- kanta tjänster upptagits vissa tjänster i gles- bygdsdistrikt, vilka på grund av avfolkning icke avses bli återbesatta. Vakanssiffrorna är därför något för höga.

Av intresse i detta sammanhang är jäm— väl en av Sveriges tandläkarförbund genom- förd undersökning av vakansläget inom distriktstandvården per den 31 december 1968. Undersökningsmaterialet har inför- skaffats genom en enkät till tandvårdsche- ferna. I undersökningen ställs antalet vakan- ser i relation till antalet i realiteten inrätta- de tjänster, vilket avsevärt skiljer sig från det i planerna upptagna antalet. De tjänster, som uppehållits av deltids- och timtjänst- görande tandläkare, har omräknats till hel- tid. Den skillnad som därmed uppkommit benämns »dolda» vakanser. Det samman-

Heltidstjänster Deltidstjänster

Därav med utan Därav med utan ordinarie ordinarie ordinarie ordinarie Landstingsområde Antal innehavare innehavare Antal innehavare innehavare Riket 1.4.1968 ?. 400 1 691 709 69 38 31 Riket 1.4.1969 2 493 1 923 570 74 53 21 Därav Stockholms stad 292 232 60 12 5 7 Stockholms län 191 152 39 21 20 1 Uppsala län 63 49 14 — —— — Södermanlands län 75 56 19 —— — —— Östergötlands län 103 80 23 2 — 2 Jönköpings län 82 53 29 2 l l Kronobergs län 52 43 9 — —— — Kalmar läns norra 27 20 7 3 2 1 Kalmar läns södra 52 41 11 3 l 2 Gotlands län 21 15 6 2 2 —— Blekinge län 44 36 8 _ — —— Kristianstads län 77 68 9 — — — Malmö stad 92 82 10 4 4 —- Malmöhus län 132 99 33 6 4 2 Hallands län 60 58 2 2 2 — Göteborgs stad 160 116 44 7 4 3 Göteb. och Bohus län 72 60 12 —— — — Älvsborgs län 121 90 31 1 l —— Skaraborgs län 71 55 16 -— — —— Värmlands län 92 65 27 1 — 1 Örebro län 92 74 18 3 3 — Västmanlands län 65 28 37 — — —— Kopparbergs län 79 60 19 —— —- —— Gävleborgs, län 77 59 18 — — — Västernorrlands län 82 68 14 3 3 — Jämtlands län 48 31 17 — —— —- Västerbottens län 72 45 27 — — -— Norrbottens län 99 88 11 2 l l Distriktstandvården Föreståndare 691' 608 82 5 3 2 Övriga tandläkare 1 527 1 106 422 59 43 16

lagda antalet vakanser utgjorde 346 av 2407 i realiteten inrättade heltidstjänster. Denna vakanssiffra förutsätter att behov föreligger av alla icke besatta timmar, vil- ket icke anses sannolikt. En icke obetyd- lig del av deltidsvakanserna anses icke vara i behov av att besättas, vilket innebär att den verkliga vakanssiffran skulle vara lägre än 346.

Detta antagande belyses av svaren på en särskild fråga, avseende hur lång tid tjäns- terna stått obesatta. Det efterfrågades där-

vid om tjänsterna varit vakanta kortare resp. längre tid än 12 månader. Totala an- talet vakanser uppgavs därvid till 278,5, varav 156 tjänster varit vakanta kortare tid än 12 månader och resten, 122,5 tjänster, längre tid. Orsaken till det lägre vakansta- let ansågs vara att en del av uppgiftsläm- narna troligen betraktat delvis vakanta tjänster som helt besatta. Om det antas att samtliga uppgiftslämnare tagit ställning till behovet av att besätta heltidstjänsternas icke besatta timmar, skulle siffran 278,5 vara

Vakant Vakant Vakant Vakant Vakant (12 mån 12—23 mån 24—35 mån 36—47 mån 48 mån el. S:a % % % % längre % % 56,0 17,1 9,7 5,4 11.8 100,0

det vakanstal som representerade den ak- tuella faktiska efterfrågan på tandläkare. Eftersom undersökarna ej med tillfredsstäl- lande säkerhet kunde utgå från att denna förutsättning var uppfylld, har endast kon- staterats att det verkliga antalet vakanser låg mellan 278,5—346.

De vakanta 278,5 tjänsterna fördelade sig procentuellt, beroende på vakanstidens längd, såsom ovanstående tabell utvisar.

Främst med hänsyn till att ansöknings- och tillsättningsförfarandet för en tjänst inom folktandvården kan ta avsevärd tid, i ogynnsamma fall över ett halvt års tid, delades vakanserna i »rörliga» och >>fasta», varvid med rörliga vakanser avsågs tjänster som varit vakanta kortare tid än 12 måna- der; övriga ansågs vara fasta.

Vid undersökningen har man även sökt åskådliggöra hur vakanserna — fasta och rörliga — geografiskt fördelade sig. Landet indelades därvid i ett storstadsområde, ett norrlandsområde, ett mellansvenskt områ- de och ett sydsvenskt. Antalet vakanser för dessa områden ställdes i relation till an-

talet inrättade tjänster, varvid som bas för beräkningarna användes vakanstalen 278,5 resp. 346. Materialet redovisas bl. a. i föl- jande två tabeller, där i ena tabellen an- togs att differensen mellan 278,5 och 346 (= 67,5) var rörliga vakanser och i den andra att differensen utgjordes av fasta vakanser.

Enligt den första tabellen (se nedan) var läget bäst i storstadsområdena med en fast vakans per 53 tjänster, medan läget var sämst för Mellansverige och Sydsverige. Spännvidden var som synes stor. Också när det gäller de rörliga vakanserna var situationen bäst i storstadsområdena, me- dan den var sämst i Norrland. Spännvidden mellan den bästa och den sämsta situatio- nen var emellertid icke på långt när så mar- kant för de rörliga vakanserna som för de fasta.

Vid antagandet att differensen utgjor- des av fasta vakanser (se tabellen s. 89) ger sammanställningen självfallet vid handen en försämrad situation beträffande de fasta vakanserna i samtliga områden, dock en nå-

Fasta vakanser Rörliga vakanser

Differensen mellan Per Per 278,5—346 = rörliga Inrättade inrättade inrättade vakanser tjänster Antal % tjänster Antal % tjänster 5 torstadsområd e

(1 473 909 inv) 527,5 10,0 1,8 1:53 33,9 6,4 1:16 Norrland

(] 197 090 inv) 372,5 11,0 2,9 1:34 45,8 12,2 1:8 Mellansverige (2 771 595 inv) 797,8 55,5 6,9 1:14 82,3 10,3 1:10 Sydsverige

(2 401 8381 inv) 714,0 46,0 6,4 1:16 61,5 86 1:12 Summa 122,5 223,5

Fasta vakanser Rörliga vakanser

Differensen mellan Per _Per 278,5—346 = fasta Inrättade inrättade inrättade vakanser tjänster Antal % tjänster Antal % tjänster Storstadsområde 527,5 12,9 2,4 1:41 31,0 5,8 1:17 Norrland 372,5 17,0 4,5 1:22 39,8 10,6 l:9 Mellansverige 797,8 92,8 11,6 l:9 45,0 5,6 1:18 Sydsverige 714,0 67,0 9,3 1:11 40,5 5.6 1:18 Summa 189,7 156,3

got större försämring för Mellansverige och Sydsverige än för de båda övriga områdena. I gengäld var en förbättrad situation be- träffande de rörliga vakanserna speciellt på- taglig för Mellansverige och Sydsverige, obetydlig för de båda andra områdena.

Tandläkarförbundets undersökning ger vid handen, att fördelningen mellan rörliga och fasta vakanser skiljer sig avsevärt inom de olika områdena. De rörliga vakanserna var sålunda förhållandevis flera i Norrland än i Syd- och Mellansverige, medan de fasta vakanserna var färre. Detta belyser enligt folktandvårdsutredningens mening både be- hovet och effekten av särskilda rekryte- ringsbefrämjande åtgärder. Att rörligheten bland tandläkarna i Norrland är stor har sin naturliga förklaring i dess avskilda läge och stora avstånd och torde endast delvis ha motverkats av att i flertalet Norrlands— län i större eller mindre omfattning redan vidtagits särskilda rekryteringsbefrämjande åtgärder för glesbygdsområdena. Samtidigt kan man av de förhållandevis färre fasta vakanserna utläsa, att man med aktiva re- kryteringsåtgärder i betydande grad lyckats eliminera de för befolkningens tandvård ogynnsamma effekter som en långtidsva- kans i ett glesbygdsdistrikt medför.

8.2. Kritiska synpunkter

Beträffande den nuvarande utformningen av folktandvårdens distriktsorganisation har särskilt från tandläkarhåll påtalats vissa förhållanden, ägnade att motverka tandlä— karnas intresse för anställning inom den-

samma. Sålunda har framhållits, att gällan- de bestämmelser på området medför större bundenhet i arbetet än inom privatprakti- ken samt en alltför stor koncentration av akutfall på bekostnad av revisionsfallen inom vuxentandvården. Detta hindrar tand- läkarna att på liknande sätt som inom den privata sektorn följa upp patienternas tand— vård genom regelbundna revisioner, vilket är ägnat att på längre sikt minska tillfreds- ställelsen i arbetet. Den snävt tillmätta tid, som i praktiken är tillgänglig för de vuxna i förhållande till patienttillströmningen, jämte skyldigheten att ge förtur åt akutfal- len och mödravårdspatientema har också medfört stark irritation hos den tandvårds- behövande allmänheten i övrigt genom de långa väntetiderna för denna, en irritation som i första hand vänt sig mot tandläkar- na, vilka betraktats såsom de för tandvår- den närmast ansvariga. Detta har jämte pressens och massmedias ofta negativa in- ställning till folktandvården i sin tur åter- verkat ogynnsamt på rekryteringen i stort. Vidare har gjorts gällande att inkomstmöj- ligheterna inom den privata sektorn är be- tydligt större än inom folktandvården och att befordringsutsikterna är allt för små för de distriktstandläkare, som önskar göra en administrativ eller organisatorisk insats inom folktandvården. Slutligen har i detta sammanhang framhållits, att gällande gene- rella förbud för folktandvårdens fast an- ställda tandläkare att på sin fritid utöva enskild praktik för vuxna skulle vara diskri- minerande i förhållande till övriga tjänste- mannagrupper.

Såsom tidigare anförts möter i dagens läge icke några större svårigheter, när det

gäller rekryteringen av nyblivna tandläkare till folktandvården. Det övervägande flerta- let av de nyexaminerade tandläkarna bör- jar sålunda sin praktiska verksamhet inom denna tandvård, i regel för att fullgöra den tjänstgöringsskyldighet som är för- enad med uppburna stipendier eller län. Det aktuella problemet på området gäl- ler främst svårigheterna att i erforderlig utsträckning behålla tandläkarna inom dist- riktstandvården i konkurrens med privat- tandvården. Av medicinalstyrelsens arbets- grupp gjorda undersökningar utvisar så- lunda, att under åren 1964——1965 ej mind- re än 62% av de landstingsanställda och 54% av de storstadsanställda distrikts- tandläkarna slutat inom loppet av 2 år för att övergå till privatpraktik. Efter ytter- ligare 3 års tjänstgöring hade avgången sti- git till 88 resp. 83 %. Det visade sig ock- så, att avgången bland de manliga distrikts- tandläkarna var avsevärt mycket större än bland de kvinnliga (hos landstingen 54% mot 19% och i storstäderna 65% mot 7 % under de 2 första åren) samt att av- gången bland tandläkare med ferietjänster var minst (ca 50% hade längre tjänstetid än 10 år). En av folktandvårdsutredningen gjord enkät till tandvårdscheferna, avseen- de tiden 1/1 1966—31/5 1967 gav vid han- den, att övergången till privatpraktik, som alltjämt var den dominerande orsaken till att tandläkarna lämnade sin tjänst inom folktandvården, främst motiverades av att vederbörande tandläkare väntade sig stör- re ekonomiskt utbyte av sin verksamhet men också, att de önskade sig friare arbetsfor- mer och större möjligheter att kontinuerligt behandla sitt klientel.

Självfallet spelar de ekonomiska aspek- terna för den enskilde tandläkaren en bety— dande roll när det gäller att välja formen för den framtida verksamheten. Hithörande spörsmål faller emellertid till huvudsaklig del inom ramen för de periodvis återkom» mande förhandlingar, som förs mellan hu- vudmännens och tandläkarnas organisatio— ner. De kommer därför att i det följande beröras endast i den mån de äger samband med distriktstandvårdens organisation och

arbetsformer eller de från principiella syn- punkter kan bedömas vara av betydelse vid en jämförelse mellan folktandvården och den privata sektorn.

8.3. Utredningens förslag

8.3.1. Upphävande av vissa bestämmelser

Gällande bestämmelse, att 55 % av distrikts- tandläkarnas sammanlagda tjänstetid inom distriktet skall ägnas åt organiserad barn- tandvård, har tillkommit för att befrämja en tillfredsställande utbyggnad av barntand- vården såsom varande den grund på vilken den allmänna tandvården i övrigt bör ut- vecklas. Syftemålet med denna bestämmel- se har i avsevärd utsträckning vunnits, i det att år 1967 mer än 75% av barnen i åldern 6—16 år erhållit fullständig be- handling inom folktandvården. Ännu åter- står emellertid en betydande del av denna tandvård att tillgodose. Härtill kommer att det av skäl, som utredningen förut redovi- sat, är en angelägenhet av mycket stor vikt att den organiserade barntandvården ut- byggs såväl uppåt som nedåt så att den snarast möjligt kommer att i princip om- fatta alla medborgare i åldrarna upp t. o. m. 19 år. Grundtanken i gällande reglering av folktandvården — att i första hand tillgo- dose barnens tandvårdsbehov och samtidigt i möjligaste mån gynna ungdomens tillgång till regelbunden tandvård — måste därför bibehållas, även om den ur rekryteringssyn- punkt kan i viss mån verka återhållande ge- nom att binda en avsevärd del av distrikts— tandläkarens ordinarie arbetstid. En upp- mjukning av 55 %-regeln torde dock av praktiska skäl vara både möjlig och önsk— värd. Utredningen åsyftar härmed det för- hållandet att det i ett växande antal distrikt på grund av intensifierad kariesprofylax, avfolkning eller andra omständigheter visat sig möjligt att behandla barnen på mindre sammanlagd tid än tidigare beräknats och att det då är angeläget att den ledigblivna tiden utnyttjas för befolkningen i övrigt. Även om en utbyggnad av den organiserade

tandvården beslutas på sätt utredningen tänkt sig, torde med hänsyn till det anförda och huvudmännens skiftande tillgång till tandläkare under de närmaste tio åren 55 %-regeln icke böra bibehållas i nuvarande form. Utredningen föreslår, att densamma utgår och att i stället som grundprincip fastslås, att den organiserade tandvården skall tillgodoses i första hand. Därvid har utredningen räknat med att denna tandvård efter hand regelmässigt icke skall behöva ta i anspråk mer än hälften av distriktstand- läkarnas sammanlagda arbetstid inom hu— vudmannaområdet.

Beträffande förtursbehandlingen av de akuta fallen torde någon ändring i gällan- de bestämmelser tills vidare icke vara prak- tiskt möjlig. Man torde i detta avseende vara hänvisad till att söka lätta folktand- vårdens börda genom lokala förhandlingar mellan huvudmännen och inom området verksamma tandläkarföreningar i enlighet med rekommendationer av parternas cent- rala organisationer på sätt medicinalstyrel- sens arbetsgrupp förordat. En uppräkning av gällande folktandvårdstaxa att i princip motsvara huvudmännens självkostnader för vuxentandvården, vilket även ur andra syn- punkter är önskvärt, skulle enligt utred- ningens uppfattning väsentligt underlätta en spridning av akutklientelet.

Generellt förbud för folktandvårdens fast anställda tandläkare att utöva enskild praktik har i verkligheten tillämpats alltse- dan folktandvårdens tillkomst, ehuru det formellt fastslogs först i 1961 års statsbi- dragskungörelse. Som skäl härför har fram— hållits svårigheten att på ett tillfredsställan- de sätt uppdraga och i praktiken upprätt- hålla en tillfredsställande gräns mellan folk- tandvård och enskild praktik. Därvid har bl. a. uttalats farhågor för att vederbörande tandläkare skulle kunna utnyttja sin tjänst för att gynna privatpraktiken och att hans intresse för den senare över huvud taget skulle dominera till men för folktandvår- den. 1957 års folktandvårdssakkunniga fann dessa farhågor icke kunna helt avvisas men förmenade, att desamma i huvudsak gällde det vuxna klientelet. I syfte att stimulera

rekryteringen till den organiserade tand— vården ansåg sig de sakkunniga därför kun- na föreslå ett undantag från regeln såtill- vida, att tandläkare som sysslade enbart med barn- och ungdomstandvård skulle kunna av huvudmannen medges rätt att utöva enskild praktik, detta även om tjäns- ten blott avsåg deltid. Statsmakterna fatta— de också beslut i enlighet härmed.

Den generella förbudsregeln har som nämnts från tjänstetandläkarnas sida upp- fattats som diskriminerande, enär ett mot- svarande, i författning stadgat förbud nu— mera icke gäller för landstingens övriga be— fattningshavare med reglerad arbetstid. Med hänsyn härtill och då förbudsregeln vore ägnad att försvåra rekryteringen till folk- tandvården, borde bestämmelsen i fråga enligt tjänstetandläkarnas mening utgå ur kungörelsen. I stället borde de för lands- tingens befattningshavare avtalsvägen fast- ställda allmänna bestämmelserna tillämpas. Enligt den lydelse dessa hade intill utgång- en av år 1969 fick befattningshavare med heltidstjänst icke utan vederbörande arbets- givares medgivande åta sig uppdrag i all— män eller enskild tjänst eller idka för- värvsverksamhet. Detta innebar alltså att tjänstetandläkare icke kunde utöva enskild praktik utan medgivande från sjukvårds- styrelsens (folktandvårdsstyrelsens) sida. Fr.o.m. årsskiftet 1969/1970 gäller emel- lertid nya allmänna avtalsbestämmelser, en- ligt vilka tjänsteman ej längre behöver be- gära tillstånd av arbetsgivaren för att få utöva bisyssla. Däremot kan arbetsgivaren begära besked av arbetstagaren om vilka bisysslor denne har. Om arbetsgivaren där- efter anser bisyssla hindrande för tjäns— ten kan han förbjuda tjänstemannen att utöva den.

De betänkligheter som tidigare anförts mot att kombinera folktandvård med pri- vattandvård kräver alltjämt beaktande, ehu- ru deras praktiska betydelse till en del mins- kat med tandläkarkårens tillväxt. Hittills har, frånsett barntandvården, privatpraktik vid sidan om tjänsten i nämnvärd utsträck- ning endast förekommit inom anstaltstand- vården och den militära fredstandvården,

där den åter på grund av kortare tjänstgö- ringstid varit vanligt förekommande. På dessa områden är emellertid situationen an- norlunda genom att klientelet är bestämt av- gränsat och något konkurrensförhållande mellan den allmänna och privata sektorn av tandvården i praktiken icke uppstår. Nå- gon förändring härutinnan torde icke vara att vänta, om dessa vårdgrenar inordnas i folktandvårdens distriktsorganisation. I öv- rigt synes en mera stadigvarande kombina- tion av privatpraktik och tjänstgöring inom folktandvården icke vara påkallad annat än i undantagsfall, t.ex. då behov förelig- ger av utökad arbetskraft men detta behov ej bedöms vara så stort att en heltidstjänst- görande tandläkare erfordras. Utredningen bortser härvid från det förhållandet, att en privatpraktiker tillfälligt anlitas för att som vikarie på deltid uppehålla en vakant dist- riktstandläkartjänst. Mot en dylik anord- ning, som redan nu torde förekomma på en de] håll, utgör gällande kungörelse intet hinder.

Enligt utredningens mening föreligger ic- ke längre bärande skäl att bibehålla gäl- lande förbud för folktandvårdens fast an- ställda tandläkare att utöva enskild prak- tik i den form förbudet nu har. Mot bak- grund av den utveckling som skett beträf- fande regleringen av tjänstemännens anställ- nings- och arbetsförhållanden synes frågan om rätten att utöva privatpraktik i princip vara av den natur att den bör regleras av- talsvägen. Å andra sidan torde det icke kunna bestridas, att på sina håll betydande svårigheter skulle kunna uppstå för såväl folktandvården som den enskilde tandläka— ren, om det i enlighet med de nya allmänna avtalsbestämmelserna skulle lämnas helt fritt åt vederbörande tandläkare att handla efter eget skön och huvudmannen endast skulle ha möjlighet att i efterhand söka rätta till ett uppkommet missförhållande. Vägande skäl talar därför för att en special— reglering av detta spörsmål kommer till stånd. Enligt förarbetena till stats- och kommunaltjänstemannalagarna (prop. 1965: 60, s. 299) synes intet hinder möta att ge- nomföra en sådan reglering författningsvä-

gen. Utredningen räknar emellertid för sin del med att det skall visa sig möjligt för här berörda parter att avtalsvägen nå en över- enskommelse, som garanterar huvudmannen erforderligt förhandsinflytande på bisyssle- innehavet. På grund härav har utredningen avstått från att föreslå någon författnings- reglering på området, vilket innebär att det generella förbudet i gällande statsbidrags- kungörelse skulle falla bort.

8.3.2. Organisatoriska åtgärder

Av redovisningen för de nuvarande distrik- tens antal och storlek framgår, att stora divergenser f.n. föreligger i detta hänseen- de inom de olika sjukvårdsområdena. Del- vis är dessa divergenser betingade av 10- kala förhållanden. Det kan emellertid ifrå- gasättas, om icke distriktstandvårdens till- godoseende och utbyggande skulle på många håll gynnas av en väsentlig sam- manslagning av nuvarande distrikt på lik- nande sätt som redan skett i vissa lands- tingsområden. Bakgrunden till nu berörda sammanslagning har främst varit en önskan att i områden, där barntandvården kunnat ombesörjas på kortare tid än tidigare be— räknats, möjliggöra ett tillvaratagande av tandläkarnas och tandsköterskornas arbets- kraft på ett rationellt sätt till förmån för barn eller vuxna i mera eftersatta delar av sjukvårdsområdet. Även om 55 %-regeln slopas på sätt utredningen förordat torde distriktssammanslagningar i vissa delar av landet likväl komma att visa sig ändamåls- enliga då det gäller att få till stånd ett jämnare utbyggande och tillgodoseende av den organiserade barn- och ungdomstand- vården. Genom en sådan sammanslagning som bör omfatta både glesbygd och tätor- ter, bör man också kunna vinna en smidi- gare anpassning till den nya kommunindel- ningen, vilket är en fördel för den orga- niserade tandvårdens bedrivande.

Det synes därför finnas skäl för huvud- männen att överväga sådana sammanslag- ningar, där så ej redan skett. Eventuellt kan det härvid för vissa sjukvårdsområden visa sig lämpligt att låta hela området bil-

då ett distrikt. Härför erfordras i så fall dispens från gällande bestämmelse, att lands- tingskommun skall vara indelad i tandvårds- distrikt.

Vid den sammanslagning av tandvårds- distrikt som hittills skett har det i vissa sjukvårdsområden visat sig vara en fördel att anförtro ledningen av de stora distrik- ten, omfattande minst 20 distriktstandläkare, åt en särskild befattningshavare, som tillika fungerat som föreståndare för en centralt belägen poliklinik inom distriktet. Med den växande arbetsbörda som numera åvilar flertalet tandvårdschefer kan en sådan dist- riktschef, hittills ofta benämnd cheftandlä- kare, bli en värdefull hjälp för att i erfor- derlig omfattning hålla kontakt med tand- vårdsdistriktets tandvårdspersonal och öva tillsyn över tandvårdens bedrivande inom områdets olika delar. Han kan därvid exem- pelvis biträda med att samordna tandhälso- vården, barntandvården samt annan organi- serad tandvårdsverksamhet inom sitt distrikt. Denna tandvård skulle på så sätt vinna ökad stadga. Med hänsyn till den omsätt- ning av unga distriktstandläkare som man inom överskådlig tid måste räkna med inom folktandvården är det vidare av vikt att förutsättningar skapas för att ge distrikts- tandläkarna erforderlig klinisk tillsyn och handledning särskilt vid enmanspolikliniker- na, där äldre kolleger icke är tillgängliga för sådant ändamål. Även i detta hänseende bör en distriktschef kunna bli till avse- värt gagn. Samtidigt skulle man genom en dylik organisation erhålla ett antal kvali- ficerade befordringstjänster för sådana po- liklinikföreståndare, som visat intresse och fallenhet för hithörande uppgifter.

Gentemot en distriktsorganisation av här angiven typ har framhållits att det kan vara förenat med vissa nackdelar att in- föra en mellaninstans mellan tandvårdsche- fen och poliklinikföreståndarna. Den kan bl.a. innebära ökad risk för konflikter i fråga om distriktstandvårdens bedrivande och för byråkratisering av verksamheten. Där så erfordras, kan man i stället för- stärka den centrala organisationen, när- mast tandvårdschefens kansli.

Enligt utredningens uppfattning har båda organisationstyperna sina för- och nackde- lar. I vissa sjukvårdsområden kan den för— ra typen vara att föredra, i andra sjuk— vårdsområden den senare. Avgörandet bör därför läggas i huvudmannens hand.

I detta sammanhang bör jämväl nuva— rande poliklinikorganisation tas upp till omprövning. Vissa av de mera perifert liggande poliklinikerna har visat sig mycket svårbesatta. På grund av avflyttning från orten har också en del polikliniker fått otillräckligt patientunderlag. Om man in- rättar större polikliniker på vissa tätorter, skulle enligt erfarenheterna rekryteringen med all sannolikhet förbättras, bl.a. genom att jourtjänsten och tandläkarnas tillgodo- seende med hjälpkrafter underlättas. Sam- tidigt skulle isoleringen för befattningsha- varna och deras familjer brytas, vilket bör vara ägnat att befrämja en mera stadig- varande rekrytering. Å andra sidan måste beaktas, att servicen åt patienterna icke utan trängande skäl försämras genom längre resvägar till tandläkaren. Denna konsekvens bör dock i största möjliga ut- sträckning kunna undvikas genom att poli- kliniker, som inte kunnat besättas eller har vikande patientunderlag. behålls som annex- polikliniker.

En utveckling av denna art har påbör- jats i åtskilliga sjukvårdsområden men allt- jämt är antalet enmanspolikliniker övervä- gande. En fortsatt omprövning av polikli- nikorganisationen synes därför påkallad under tillbörligt beaktande av landsbygds- befolkningens berättigade krav på rimlig service. Poliklinikerna torde, där så lämp- ligen kan ske, böra anslutas till befintliga eller planerade flerläkarstationer eller häl- socentraler, varigenom bl.a. det profylak- tiska arbetet bland barnen skulle gynnas. De större poliklinikerna skulle vidare kun- na fylla en viktig uppgift vid den löpande kliniska handledningen av de nyutbildade tandläkarna och man skulle därigenom kunna i stigande omfattning undvika att enmanstandpoliklinikerna betjänades av orutinerad arbetskraft. Mot bakgrunden av vad sålunda anförts måste man räkna

med att större krav kommer att ställas på föreståndarna för ifrågavarande poliklini— ker såväl i administrativt som kliniskt av- seende. Detsamma gäller de biträdande fö- reståndare, som f.n. finns och framdeles i än högre grad torde bli erforderliga på de större poliklinikerna. Möjligheter du kompletterande utbildning måste därför be- redas dessa befattningshavare, liksom för de ovan berörda distriktscheferna. Här- till återkommer utredningen i kapitel 10.

Distriktstandläkartjänsterna är f.n. i re- gel avsedda för heltid, motsvarande 40 timmar per vecka och år. En variation härav utgör vissa tjänster för enbart barn- tandvård, vilka är förenade med rätt till ferier, sammanfallande med skolans. Som tidigare framhållits har omsättningen av innehavare på dessa tjänster visat sig vara mycket låg till skillnad från övriga distrikts- tandläkartjänster. Förklaringen härtill tor- de bl.a. vara att söka däri, att de är at- traktiva för kvinnliga tandläkare med barn i småbarns- eller skolåldern. Med hänsyn härtill och till att andelen kvinnliga tand- läkare befinner sig i stadigvarande tillväxt framstår en utökning av dylika tjänster som önskvärd- ur rekryteringssynpunkt.

Som tidigare framhållits är behandlingen av småbarn i regel mera tålamodsprövande och tröttande än behandlingen av annat klientel. Detta motiverar en kortare daglig arbetstid än för tandvård i allmänhet. Med tanke på den utbyggnad av småbarnstand- vården, som utredningen förordat, finner utredningen det ur nu berörda synpunkt an- geläget att tandläkartjänster med avkortad daglig arbetstid inrättas. Innehavarna av dessa tjänster, som förutsätts få en sär- skild utbildning med hänsyn till kliente- lets art, skulle också lämpligen kunna an- litas för rådgivning i tandhälsovård vid mödra- och barnavårdsorganen. Därmed skulle »allmäntandläkarna» få mer tid över för ungdomen i åldern 17—19 år, vars tandvård likaledes föreslås bli före- mål för organiserad utbyggnad. Tilläg- gas kan, att den av norska socialdeparte— mentet tillsatta kommittén för utredning rörande erforderlig tillgång och spridning

av hälsovårdspersonal, den s. k. Helseperso- nellkommittén, år 1967 framlagt ett be- tänkande, i vilket kommittén framfört för- slag om inrättande av dylika tjänster (se bil. 7).

Frågan om inrättande av deltidstjänster inom folktandvården har länge varit före- mål för diskussion. Sådana tjänster kan vara motiverade av olika skäl och det står numera huvudmännen fritt att inrätta dy- lika tjänster i mån av behov. Huvudmän- nen har dock hittills iakttagit stark åter- hållsamhet i detta hänseende. Från en del håll har man gjort gällande, att inrättande av sådana tjänster i större omfattning skul- le underlätta rekryteringen till folktand- vården, medan man från andra håll be- farat, att folktandvården i sin helhet skulle förlora i sammanlagd tjänstetid genom att många tandläkare då skulle övergå till del- tidstjänst, framförallt om deltidstjänst kan förenas med rätt till privatpraktik. Denna fråga har berörts under föregående avsnitt varvid utredningen, frånsett vissa speciella områden, rekommenderat stor försiktighet med anlitande av en sådan kombination. Utredningen begränsar sig därför till att i detta sammanhang uttala, att huvudmän- nen i princip bör äga frihet att använda sig av de tjänstetyper och de tjänstekombi- nationer, som under skilda förhållanden sy- nes bäst ägnade att tjäna folktandvårdens intressen. Utredningen är övertygad om att huvudmännen vid prövning av hithö- rande frågor kommer att noga väga förde- lar och nackdelar mot varandra så att det ur praktisk synpunkt bästa resultatet i varje särskilt fall uppnås.

8.3.3. Ekonomiska aspekter på folktandvår- den och privattandvården

Som tidigare framhållits har från tandläkar- håll gjorts gällande att inkomstmöjligheter- na i privatpraktik är betydligt större än inom folktandvården. Verkställda enkäter har också utvisat att förhoppning om högre inkomst från verksamhet som privatprakti- ker i mycket stor utsträckning medverkat

till att tandläkare lämnat distriktstandvår- den.Till detta har sannolikt bidragit att tand- läkaren ej alltid gjort klart för sig å ena sidan det med privatpraktik förenade risk- tagandet och å andra sidan värdet av de sociala förmåner, som ingår i tjänstetand- läkarens lön och som måste dras ifrån pri- vatpraktikerns bruttoinkomst i form av försäkringspremier eller avsättningar för att göra kontantinkomsterna jämförbara.

Utredningen har därför undersökt möj— ligheterna att närmare belysa kostnadsför- hållandena inom distriktstandvården resp. privattandvården.

Inom socialstyrelsen har, som i kap. 5 närmare redovisats, nyligen verkställts en utredning rörande de med den taxebelagda distriktstandvården förenade driftkostnader- na för år 1967. Utredningen visade, att mycket stora variationer rådde mellan de olika huvudmännen beträffande både kost- naderna för tjänstgöringstirnme i behand- lingsrummet, som fullgjorts av vederböran- de tandläkare, och utgifterna för erforder- liga laboratoriearbeten, vare sig dessa full- gjorts på egna laboratorier eller på kom- mersiella laboratorier.

Av intresse i detta sammanhang är även en i Sveriges tandläkarförbunds regi gjord undersökning rörande omkostnaderna i pri- vatpraktiken under år 1966. Undersökning- en, som omfattade ca 1 000 tandläkare med egen praktik och assistans av en tand- sköterska och ev. en elev, gav vid handen, att såväl kostnader för assisterande perso- nal som utgifterna för förbrukningsmate- rial, hyra, bränsle, lyse, avskrivningar m.m. visade stor spridning både uppåt och nedåt. Detsamma gäller tandläkarnas årsarbetstid, som för äldre tandläkare varierade mellan 850—2 050 timmar och för yngre tandlä- kare mellan 1550—2 250 timmar. Motsva- rande årsarbetstid för heltidstjänstgörande distriktstandläkare har beräknats till 1 600 —1 700 timmar, om tid för semester, helg- dagar, sjukdom och patienters uteblivande fråndrages.

[ samband med vardera av dessa utred- ningar har gjorts försök att på grundval av det framlagda materialet göra en kalkyl

rörande privattandläkarnas genomsnittliga omkostnader för praktiken, frånsett utgif- terna för laboratoriearbeten. Under förut- sättning att löner, inklusive tandläkarens egen ersättning, och sociala förmåner utgår enligt samma grunder som inom distrikts- tandvården — vilket i verkligheten ingalun- da är fallet — kan slutresultatet av dessa kalkyler sägas i stort sett stämma väl över- ens. Men enligt folktandvårdsutredningens uppfattning måste det bakomliggande ma- terialet anses vara så varierande och svårbe- dömbart, att man därav icke kan draga någ- ra generella slutsatser med anspråk på gil- tighet för hela riket eller ens en större del därav. Utredningen har därför avstått där- ifrån. Utredningen har ej heller ansett sig böra verkställa någon egen undersökning i nu berörda hänseende, då en sådan när- mast är av den natur att den bör ingå som ett led i de kompletterande undersökningar som erfordras vid genomförande av en all— män tandvårdsförsäkring.

9. Speciella åtgärder för glesbygderna

9.1 Nuvarande förhållanden

Till belysning av förhållandena på tand- vårdens område i glesbygderna redovisade medicinalstyrelsens förenämnda arbets- grupp en särskild utredning, som år 1966 utfördes inom medicinalstyrelsen rörande antalet tjänster och tjänstgörande tandlä- kare i folktandvården resp. antalet privat verksamma tandläkare i de län, inom vilka större delen av rikets glesbygdsområden är belägna, nämligen Norrbottens, Väster- bottens, Västernorrlands, Jämtlands, Gäv— leborgs, Kopparbergs och Värmlands län. Motsvarande utredning gjordes beträffan- de Blekinge län och Gotlands län, vilka syntes jämförbara med förutnämnda län ifråga om tandläkarrekryteringen. Siffror- na i följande tabell avser situationen i samtliga här angivna län i september må- nad 1966, då folkmängden där utgjorde 1 972 500 personer.

Totala antalet tandläkare i dessa om- råden utgjorde 1066, motsvarande 1 tand- läkare på 1850 invånare, medan i riket i

dess helhet fanns 1 tandläkare på ca 1300 invånare. I hela riket utgjorde tand- läkarna i folktandvården ca 32% av to- tala antalet praktiserande tandläkare, inom ovan angivna län var motsvarande siffra 46,4 %. Inom städerna i dessa län utgjorde denna siffra 34,8, på landsbygden 67,2 %.

Undersökningen visar folktandvårdens stora betydelse för utbyggandet av tandvår- den på landsbygden, särskilt glesbygder- na, samt att folktandvården trots betydan- de rekryteringssvårigheter kunnat organi- seras i dessa bygder. Detta torde till icke ringa del sammanhänga med de lokala förmåner, som varit och fortfarande i stor utsträckning är förenade med distrikts- tandläkartjänsterna i glesbygderna. Inom vissa landstingsområden har också bedri— vits en aktiv rekryteringspolitik, som i väsentlig mån påverkat situationen i gynn- sam riktning.

Av socialstyrelsens statistik framgår, att antalet vakanser i vissa av ovannämnda län liksom i vissa andra län med relativt omfattande glesbygd alltjämt är besväran-

Privat— Folktandvården praktik Utgör i % Tjänstg. av antalet Antal Tjänster tandl. Vakanser tjänster tandl. Totalt i undersökta områden 623 495 128 20,5 571 I större och medelstora 302 238 64 21,2 445 städer i områdena Områdena i övrigt 321 258 63 19,6 126 96 SOU 1970:11

de. I 6 av de ovannämnda länen var så- lunda mellan 15—31 % av antalet den 1 april 1969 inrättade heltidstjänster vakan- ta, medan riksmedeltalet uppgick till 13,5 %. Norrbottens län hade då endast en delvis vakant tjänst. I Gävleborgs län var 4% av tjänsterna vakanta och i Blekinge län 10 %.

Det säger sig självt, att de olägenheter och kostnader som glesbygden för med sig på grund av långa resor och isolering av skilda slag, är ägnade att särskilt för- .svåra en stadigvarande rekrytering av distriktstandläkartjänsterna i dessa områ- den. I den mån folktandvården i glesbyg- derna icke kan ombesörjas genom annex— tandpolikliniker eller ock mera allmänna åtgärder kommer att vidtas för att påtag- ligt förbättra servicen i glesbygderna, mås- te man därför alltjämt räkna med speciella åtgärder för att underlätta anställnings- förhållandena för tandläkarna därstädes.

För närvarande sker detta framför allt genom att vederbörande primärkommuner tillhandahåller goda bostäder mot mer el- ler mindre, ej sällan avsevärt subventione- rade hyror. Den bristande tillgången på tandläkare har på detta område lett till en konkurrens mellan primärkommunerna, som medfört i sak omotiverade skillnader i ekonomiskt hänseende för vederbörande tandläkare och även i övrigt lett till kon- sekvenser som framdeles i möjligaste mån bör undvikas genom vidtagande av andra speciella åtgärder.

9.2 Frågan om provinsialtandläkare

I direktiven har bland framkomna upp- slag till rekryteringsbefrämjande åtgärder uppmärksamheten särskilt riktats på möj- ligheten av att inrätta s.k. provinsialtand- läkartjänster. Denna fråga har upprepade gånger varit föremål för behandling utan att leda till beslut. Bl. a. framförde Sveriges tandläkarförbund år 1949 i skrivelse till Kungl. Maj:t tanken på en provinsialtand— läkarorganisation, varvid samtidigt vissa riktlinjer uppdrogs.

Landstinget skulle tillhandahålla lokal, utrustning, avlöna tandsköterska och be- strida vissa löpande utgifter. Provinsial- tandläkare skulle uppbära fast lön järn- te rätt till pension och sjukersättning för fullgörande av visst antal tjänstgöringstim- mar i barntandvård inom distriktet, dels äga rätt att på annan tid utnyttja polikli- niken för övrig tandvård med skyldighet för honom att därvid tillämpa viss fast- ställd taxa. Behållningen av denna verk- samhet, vars omkostnader jämte förbruk- ningsartiklar för barntandvården huvud- sakligen skulle bestridas av tandläkaren, skulle tillfalla denne. Förbundet förmena- de, att därest ifrågavarande organisations- förslag kunde genomföras, detta torde bli av värde för förbättring av rekryterings- möjligheterna. Vederbörande departe- mentschef var dock icke beredd att utan ytterligare övervägande ta ställning till förslaget.

Tanken togs upp till diskussion av 1957 års folktandvårdssakkunniga i dess är 1960 avgivna betänkande (SOU 1960: 1). De er- inrade därvid om tidigare framförda be— tänkligheter mot en sådan organisation, främst innebärande risk för en allmän kva- litetssänkning genom att tandläkarna skul— le i eget vinstintresse söka ernå bästa möj- liga kvantitativa resultat. Ett avlöningssys- tem, som i relativt stor omfattning grun- dade sig på taxeinkomster, skulle vidare vara ägnat att motverka av lokala eller andra skäl påkallade ändringar i distrikts- indelningen och avgiftssystemet. Enligt de sakkunniga, som fann dessa erinringar äga oförminskat berättigande, skulle ett resul- tat motsvarande det som tandläkarförbun- det åsyftade i ekonomiskt avseende kunna uppnås inom ramen för nuvarande avlö- ningssystem genom att en del av den fasta lönen överfördes till tantieminkomst. Ett realiserande av tanken på en provinsial- tandläkarorganisation skulle dessutom san- nolikt medföra tillkomsten av ett relativt stort antal smärre företagsenheter, vilket stred mot en ur organisatoriska och eko- nomiska synpunkter önskvärd koncentra- tion av vården till flermanspolikliniker. På

grund av nu anförda betänkligheter ansåg sig 1957 års sakkunniga icke kunna till- styrka införande av s.k. provinsialtandlä— kartjänster.

I skrivelse till Kungl. Maj:t den 4 juli 1966, som överlämnats till folktandvårdsut- redningen för övervägande, har Sveriges tandläkarförbund ånyo upptagit frågan om provinsialtandläkartjänster till diskussion och därvid närmast tänkt sig en försöks- verksamhet med inriktning på glesbygder- na. Detaljutformningen av verksamheten skulle göras beroende av överläggningar med intresserade huvudmän men vissa all- männa principer angavs dock såsom väg- ledande. Dessa innebär i huvudsak följan- de.

Till skillnad mot de tidigare riktlinjerna skulle tjänster av ifrågavarande slag inrättas allenast vid en- och tvåmanspolikliniker i di- strikt, där det visat sig speciellt svårt att rekrytera tandläkare, och alltså i första hand syfta till att lätta situationen i glesbygds- distrikten. Vidare skulle någon bestämd tid per år för barntandvård ej fastställas. Tjäns- ten skulle dock vara förenad med ett vård- åtagande, som innefattade skyldighet att be- handla samtliga vårdsökande barn i åldrarna 3—16 år samt med förtursrätt patienter, som sökte för akuta tandbesvär, jämte blivande och nyblivna mödrar. Vårdåtagandet gent- emot vuxna skulle icke begränsas på annat sätt än som automatiskt följer av folktand- vårdens distriktsindelning.

För barntandvården skulle tandläkaren, inom ramen för en »genomsnittsprestation», avlönas genom dels löneplanslön, dels ock tantiem och bonus per färdigbehandlat barn. Detta skulle göra det möjligt att mäta tand- läkarens arbetsinsats i barntandvård i förhål- lande till vad en distriktstandläkare med tand- vård för barn och vuxna enligt gällande centralt avtal genomsnittligt utför. Om därvid »genomsnittsprestationen» per år uppnåddes innan samtliga behandlingsberättigade barn fårdigbehandlats, skulle ersättning för reste- rande behandling ersättas av landstinget som om behandlingen utförts på vuxet klientel.

Folktandvårdstaxan föreslogs höjd med 50 procent inom de distrikt, där försöksverksam- heten skulle äga rum. Detta motiveras med att taxeinkomsterna i princip skulle bära driftkostnaderna för vuxentandvården samt ge tandläkaren möjlighet till ökad inkomst. Enligt vad tandläkarförbundets representant i utredningen framhållit skulle de ökade kost- naderna för patienter i försöksdistrikten upp-

vägas av bl.a. minskade resekostnader och kortare väntetid. Av taxeinkomsterna, som skulle uppbäras av tandläkarna, skulle dessa bestrida kostnaden för vissa förbrukningsin- ventarier, förbrukningsmaterial, telefon— och porto, teknikerarbeten, böcker och tidskrifter. Huvudmannen å sin sida skulle med vissa bi- drag från tandläkarna bestrida kostnader för personal, lokal, fast utrustning och övriga driftkostnader.

Framställningen utmynnade i ett förslag att, i den mån överenskommelse kunde träffas med huvudman för folktandvård, s.k. provinsialtandläkartjänster skulle på försök inrättas i vissa glesbygdsdistrikt. Förbundet hemställde därvid dels om dis- pens från bestämmelsen i statsbidragskun- görelsen att minst 55 % av tiden skulle äg- nas åt barntandvård, dels om medgivande att i försöksdistrikten tillämpa en med 50 % förhöjd folktandvårdstaxa.

Vid preliminär diskussion inom utred- ningen av denna framställning framfördes å ena sidan betänkligheter mot förslaget, bl.a. med hänsyn till den särskilda taxan för försöksdistrikten. Å andra sidan fram- hölls önskvärdheten av att möjlighet nu bereddes att i en eller annan form prak- tiskt pröva den sedan länge framförda tanken på provinsialtandläkartjänster. Med hänsyn till frågans olika aspekter och in- tresse, särskilt för landstingen, beslöt ut— redningen bereda Svenska landstingsför- bundets styrelse tillfälle att på ett förbe— redande stadium framföra sina synpunkter på föreliggande förslag.

Till svar härå har landstingsförbundets styrelse i skrivelse den 25 oktober 1968 anfört att dess förhandlingsdelegation fun- nit vägande skäl ej föreligga att f.n. in- leda någon försöksverksamhet på området. Ärendet ansågs dock ej slutligt avgjort härmed utan komme att underkastas de fortsatta överväganden som betingades av utvecklingen.

Folktandvårdsutredningen. Någon försöks- verksamhet med provinsialtandläkartjänster synes sålunda icke vara att räkna med inom den närmaste framtiden. Med hänsyn härtill och till de betänkligheter som tidiga-

re framförts mot en sådan organisation har utredningen icke ansett sig böra fram- lägga ytterligare förslag i ämnet. Utred- ningen har funnit sig ha desto mindre an— ledning härtill som utredningens förut redo- visade förslag till uppmjukning av gällan- de reglering och organisation av distrikts- tandvården i allmänhet torde innebära be- tydligt större förutsättningar än tidigare att anpassa och utbygga organisationen även efter glesbygdernas behov. I det föl- jande framlägger utredningen vidare till övervägande vissa andra åtgärder, som sy— nes vara ägnade att befrämja rekryteringen till distriktstandläkartjänsterna i glesbygder- na.

9.3. Särskilda åtgärder

I Norge, där man likaledes har svårighe- ter att ombesörja tandvården i glesbygder- na, har den s.k. Helsepersonellkommitéen framlagt förslag rörande särskilda stimu— leringsåtgärder för tandläkartjänsternas be- sättande i Nord-Norge, Tröndelag och Vest- landet. Förutom en lösning av den ofta besvärande bostadsfrågan i vissa dithö- rande trakter föreslår kommittén en höj- ning aV provisionen för vissa tandläkare från 25% upp till 50% vid övertidsar- bete ävensom en avkortning av den årliga tjänstetiden med 4 veckor jämte eventuellt förlängd semester med 1 vecka utöver or- dinarie semester i distrikt, där patienttill- gången är liten och kontaktmöjligheterna med andra kolleger små. Härutöver före- slås bl. a. att särskilda stipendier — utöver generella studiebidrag -— beviljas blivande tandläkare, som efter examen och militär- tjänstgöring förbinder sig att tjänstgöra i minst två år i den offentliga tandvården. Enligt kommittén bör socialdepartementet i samråd med vederbörande huvudmän ta upp spörsmålen, i vilka distrikt och i vilken utsträckning nu berörda förmåner bör tillämpas. De distrikt som här avses ka— raktäriserar kommittén själv såsom ut- kantsdistrikt, ytterdistrikt och >>vanskelige>>

distrikt. Förslagen redovisas närmare i bi- laga 7.

Enligt vad folktandvårdsutredningen un- der hand inhämtat har slutlig ställning till dessa förslag ännu ej tagits från de norska statsmakternas sida. Härvid är att märka, att den norska lagen om civil tjänsteplikt, vars giltighet utlöpte den 30 juni 1969, med vissa ändringar förlängts att gälla under ytterligare två år. Dittillsvarande skyldig- het för varje nybliven tandläkare att tjänst- göra inom skol- eller folktandvården un— der 18 månader, har samtidigt begränsats till sammanlagt ett år. Möjlighet finns allt- så fortfarande att i begränsad omfattning tjänstepliktsvägen tillhandahålla tandvård i de norska glesbygderna.

Efter särskilt medgivande företog utred- ningen i juni 1969 en studieresa till Norrbot- tens och Jämtlands län för att närmare in- formera sig om de lokala myndigheternas och tjänstemännens synpunkter på rekryte- rings- och anställningsförhållandena inom folktandvården i glesbygderna. Därvid be- sökte utredningen ett antal distrikts- och an- nextandpolikliniker i Norrbottens län och överlade med vederbörande distriktstandlä- kare och primärkommunala representanter. Resan avslutades i Luleå med överläggning- ar med representanter för landstingets för- valtningsutskott. I Jämtlands län hölls över- läggningar i Östersund med representan- ter för motsvarande myndigheter och tjäns- temän.

I Norrbottens län, där det sedan åtskil- liga år bedrivits en mycket aktiv rekryte- ringspolitik, hade vakanssituationen för- bättrats så, att f.n. endast 1 av 100 hel- tidstjänster var helt utan vikarie och 5 tjänster uppehölls av tandläkare utan svensk legitimation. 88 heltidstjänster var besatta med ordinarie innehavare. Förutom åtgärder, som riktat sig direkt till de stu- derande på tandläkarhögskolorna — såsom informationsbesök vid vederbörande fakul- teter av tandvårdschefen, visning av film för och besök av kandidaterna i länet, sti- pendier m.m. — hade de i tjänst varande tandläkarna beviljats särskilda förmåner i form av regelbundna fortbildningskurser

(2 per år), studieresor och s. k. träffar inom länet för diskussion och kollegial samvaro mellan olika tandläkargrupper, varjämte en speciell personaltidning tillkommit. Vid ut- redningens besök på distriktstandpoliklini- kerna uttalades genomgående från tandlä- karnas sida stor tillfredsställelse med de sålunda vidtagna åtgärderna, samtidigt som behovet av kontakt med andra kolleger för samråd, specialistkonsultation och vidare- utbildning underströks. Önskemål om läng- re semester framkom även, medan olika meningar rådde om bibehållande av nuva- rande hyressubventioner.

Vidare framhålls, att organisationen med annextandpolikliniker med anslutning till distriktstandpolikliniker i tätorterna inne- bar fördelar ur såväl tandläkarnas som be- folkningens synpunkt. Eventuellt kunde des- sa kompletteras med en eller flera tand- vårdsbussar för profylax bland småbarn i avlägsna byar och enklare behandling av vuxna, som hade svårigheter att komma till tandpoliklinikerna. Väntetiden för vux- na varierade mellan 1 och 4 år; för protes. arbeten var dock väntetiden i allmänhet kortare.

I Jämtlands län är läget såtillvida annor— lunda, att där endast finns en egentlig centralort (Östersund med omnejd) och ett fåtal andra tätorter, vilket ansågs försvåra en mera omfattande organisation med an- nextandpolikliniker. F.n. finns 30 distrikts- tandpolikliniker, varav ej mindre än 22 är enmanspolikliniker. Vakanssituationen har dock även här förbättrats avsevärt un- der det senaste året. Av 44 aktuella di- striktstandläkartjänster var sålunda den 31 maj 1969 endast 7 vakanta mot 14 våren 1968. Några särskilda rekryteringsåtgärder utöver besök av tandvårdschefen vid ve- derbörande fakultet för information till de blivande tandläkarna, lokala stipendier och hyressubventioner samt bidrag till fortbild- ningskurser förekom ej. Man ansåg sig böra i princip iakttaga försiktighet med extra förmåner till tandläkarna med hänsyn till konsekvenserna för andra tjänsteman- nagrupper. Hyressubventionerna betrakta- des som en nödfallsåtgärd, svår att und-

vara i ett glesbygdslän av Jämtlands typ. År 1968 behandlades, trots vakanssituatio- nen, 14500 av cirka 18000 barn i skol- åldern, mycket tack vare den bedrivna profylaxens karieshämmande inverkan. Vän- tetiden för vuxna varierade upp till 5 år.

Folktandvårdsutredningen. Utrednirgen är väl medveten om att de spörsmål, som ovan berörts, i Sverige till huvudsadig del är av den natur, att de faller inorr. områ- det för parternas förhandlingsrätt. Utred- ningen har dock ansett sig böra redovisa de norska förslagen såsom underlag för den fortsatta diskussionen i ämnet. då de enligt utredningens mening bör vara prin- cipiellt tillämpliga även för vårt gles- bygdsdistrikt. Utan att bereda tandläkar- na kompensation i en eller annan form för de olägenheter och kostnader, inklusive de lägre tantieminkomster, som verksamhe- ten inom dylika distrikt i vissa fall med- för, lärer man icke på ett stadigvarande sätt komma till rätta med rekryteringssitua- tionen där.

Självfallet intar ersättningsfrågan en framträdande plats i detta hänseende. På- tagligt förbättrade villkor härutinnan vid tjänstgöring i glesbygdsdistrikten skulle med all sannolikhet stimulera åtskilliga tandläka- re att söka här ifrågavarande tjänster och att kvarstanna på dessa en längre tid. Utred- ningen vill härjämte rikta uppmärksamhe- ten på andra stimulansmöjligheter, såsom avkortad årsarbetstid med bibehållen lön i vissa härför lämpade fall samt resebidrag för att bereda tandläkarna tillfälle att hålla kontakt med kolleger inom andra delar av sjukvårdsområdet ävensom för studier i öv- rigt. De särskilda åtgärder för redan anställ- da tandläkare, som i sådant hänseende vid- tagits i Norrbottens län, synes ha utfallit väl.

Vad angår stipendiefrågan rill utred- ningen erinra om att medicinalstyrelsens arbetsgrupp diskuterat värdet av nu utgåen- de lokala stipendier och lån til". blivande tandläkare och därvid konstaterat, att des- sa, sedan flertalet landsting nuntera infört dylika förmåner, icke längre spelar samma

roll ur rekryteringssynpunkt som ursprung- ligen varit fallet. Mot denna bakgrund och under hänvisning till den studiesociala reform, som genomfördes för några år se- dan, föreslog arbetsgruppen huvudmännen att överväga en avveckling av ifrågavaran- de särskilda förmåner. Folktandvårdsutred- ningen delar i princip den uppfattning, som arbetsgruppen sålunda givit uttryck åt, och vill för sin del framhålla, att möjligheten att avveckla de lokala stipendierna utan olägenheter ur rekryteringssynpunkt ökar, därest man förhandlingsvägen anser sig kunna införa sådana särskilda löneförmå- ner för glesbygdstjänsterna som ovan be- rörts. Enligt utredningens mening bör även de statliga stipendierna till blivande di- striktstandläkare kunna avvecklas, när den ökade examinationen av tandläkare ger ut- slag. Anledning saknas då att för denna grupp studerande bibehålla ett särskilt sti- pendiesystem, helst som praktiska svårighe- ter möter att begränsa dessa till tjänster inom glesbygderna.

I princip torde man vidare vara ense om att nuvarande primärkommunala hyres- subventioner bör avvecklas snarast möjligt. Vid utredningens studieresa kunde emeller- tid konstateras, att många nyanställda tandläkare betraktade denna förmån som praktiskt taget avgörande vid val av tjänst- göringsort, detta med hänsyn till svårighe- terna att för rimligt pris erhålla en lämp- lig familjebostad i glesbygderna. Man tor- de därför få räkna med att t.v. bibehålla denna extra förmån i distrikt, där förhål- landena motiverar detta. I viss mån bör dock hyressubventionerna kunna ersättas eller nedbringas genom de särskilda åtgär- der som utredningen ovan omnämnt.

Rörande organisationen av distriktstand- vården i glesbygderna får utredningen hän- visa till sina uttalanden i föregående ka- pitel. Härutöver synes det utredningen vara förtjänt att övervägas huruvida icke det vid studieresan framkomna förslaget om inköp av en eller flera tandvårdsbussar för bedrivande av profylaktisk tandvård bland småbarnen och enklare behandling av vuxna bör prövas som komplement till

tandpoliklinikerna för belägna orter.

Om ett system med särskilda förmåner för distriktstandläkare vid glesbygdspolikli- niker kommer att tillämpas, vill utredningen föreslå, att överläggningar upptages mel- lan socialstyrelsen, landstingsförbundet och tandläkarförbundet om vilka distrikt som skall anses utgöra glesbygdsdistrikt, even- tuellt med en viss gradering av dessa. En överenskommelse i detta hänseende, som från början bör göras tämligen snäv, torde dock få revideras med jämna mellanrum med hänsyn till den befolkningsomflyttning som pågår och som kan beräknas fortgå un- der överskådlig tid framöver.

10. Tandläkarnas efterutbildning och vidareutbildning

10.1. Efterutbildning

Den snabba utvecklingen inom odontologin för med sig ett alltmera ökat behov av en kontinuerlig efterutbildning. Samtliga tand- läkare behöver en fortlöpande orientering om nya behandlingsmetoder och forsk- ningsrön för att kunna behandla sina pa- tienter enligt vetenskapens senaste rön. Möjligheter står f.n. öppna för alla tand- läkare att deltaga i kurser anordnade av olika tandläkarsällskap eller av lokala tand- läkarföreningar. Dessutom anordnas för distriktstandläkarna genom de flesta sjuk- vårdshuvudmännens försorg s.k. folktand- vårdsdagar varje eller vartannat år. Vid dessa tillfällen anlitas ofta föreläsare från tandläkarhögskolorna för föredrag i aktuel- la ämnen. Den efterutbildning som sålun- da står tandläkarna till buds saknar emel- lertid en systematisk inriktning. Bland tandläkarna finns klart uttalade önskemål om en bättre planering i detta hänseende. Efterutbildningens mål bör vara att vid- makthålla kunskaperna och ge möjlighet att följa utvecklingen. Någon anledning att i detta hänseende skilja mellan tandläkar- na inom folktandvården och privattand- vården finns ej. Efterutbildningen bör där- för liksom hittills anordnas gemensamt för dessa båda kategorier tandläkare. Men samtidigt bör särskilda åtgärder vidtas i syf- te att säkra en mera ändamålsenlig planering av efterutbildningsverksamheten, så att den-

samma kommer att ge en metodisk över- sikt över den senaste utvecklingen inom odontologins centrala ämnesområden. Folk- tandvårdsutredningen vill för sin del för- orda, att efterutbildningskurser inom dessa ämnesområden, omfattande högst en vecka, centralt planeras och administreras genom organiserat samarbete mellan tandläkaror- ganisationerna, landstingsförbundet och so- cialstyrelsen. Genom att i kursgivningen successivt, under förslagsvis en 5-årsperiod, ta upp olika centrala ämnesområden bör möjligheter skapas för en god täckning av det odontologiska efterutbildningsbehovet.

Utredningen vill tillägga, att även om kursverksamhetens planering sker centralt, hinder icke bör möta för att kursernas praktiska genomförande i lämpliga fall överlåts till lokala tandläkarorganisationer i samarbete med vederbörande huvudman.

10.2. Vidareutbildning till småbarnstand- läkare

I kap. 4 har utredningen riktat uppmärk- samheten på de problem som samman- hänger med behandlingen av sådana för- skolebarn, som redan tidigt har ett klart behandlingsbehov. Sannolikt kommer en stor andel av dessa barn att erbjuda sär- skilda behandlingssvårigheter, i första hand betingade av bristande kontakt mellan tandläkare och patient, För att öka folk-

tandvårdens möjligheter att komma till rätta med detta problem erfordras tandlä- kare med särskild utbildning inom detta ämnesområde, i det följande kallade »små— barnstandläkare». Med denna benämning avses ej att begränsa deras verksamhet till enbart förskolebarn utan endast att ge ett samlat uttryck för deras särskilda utbild- ning.

Den utbildning som främst kommit i åtanke, då dessa problem tidigare disku- terats, har varit den som lett till specialist— kompetens inom ämnesområdet barntand— vård. Emellertid omfattar arbetsområdet för en specialist i barntandvård avsevärt mera än enbart omhändertagande av svår- behandlade barn. Andra viktiga arbetsom- råden är omhändertagande av mera komp- licerade tandolycksfall, behandling av vissa bettutvecklingsrubbningar och medverkan i det profylaktiska arbetet. För den lands- tingsanställde specialisten tillkommer härut- över som en mycket viktig komponent vi- dareutbildningsverksamhet för. intresserade allmäntandläkare.

Då tillgången på specialister inom barn- tandvården är mycket begränsad och då utbildningen för lång tid framåt kan be- dömas som helt otillräcklig även för en mycket begränsad specialistorganisation inom folktandvården, torde det ej vara möjligt att inom rimlig tid få fram till- räcklig kapacitet för omhändertagande av de svårbehandlade barnen, därest fullt ut- bildade specialister skall anlitas. Ej heller torde fullständig specialistutbildning i regel vara nödvändig för den aktuella arbetsupp- giften. I stället bör en utbildning anordnas som —— förutom att ge förtrogenhet med förekommande speciella vårdproblem av mera teknisk natur — bibringar kunskaper i barnpsykologi och barnpsykiatri samt in- nefattar praktiskt arbete med svårbehand- lade barn under kvalificerad lärares led- ning. Denna utbildning avses således en- dast omfatta en del av vad som behövs för full specialistkompetens. Den erforderliga tiden för denna utbildning torde kunna beräknas till ca. en termin. Konsultationer med företrädare för utbildningen i barn-

tandvård torde bli nödvändiga vid pro- grammering av sådan utbildning, vilken så vitt kan bedömas, ej kan rymmas inom grundutbildningens ram. Till en början torde man i huvudsak få anlita högskolor- nas barntandvårdsavdelningar för genom- förande av denna särskilda utbildning. Allteftersom specialister i barntandvård anställs inom landstingens folktandvård bör den praktiska delen av utbildningen kunna förläggas till de enskilda landstingens spe— cialisttandpolikliniker. Det bör då finnas goda möjligheter att anpassa utbildningen till det lokala behovet.

Huvudansvaret för ifrågavarande utbild- ning bör i princip åvila staten. Med hän- syn till den betydelse utbildningen har för förskoletandvårdens utbyggande utgår dock utredningen från att huvudmännen skall ställa sig positiva till den medverkan som kan erfordras från deras sida för att ut- bildningen snarast möjligt skall komma till stånd.

10.3. Vidareutbildning till högre tjänst

Medicinalstyrelsens arbetsgrupp för utred- ning av frågor rörande rekrytering' av tandläkare till folktandvården framhöll bl.a., att en systematisk vidareutbildning av poliklinikföreståndare och/eller blivan- de poliklinikföreståndare väsentligt borde kunna minska den avgång bland tandläka- re inom distriktstandvården, som utgjort ett av folktandvårdens huvudproblem.

För folktandvårdens del kan rent all- mänt konstateras att förekomsten av vi- dareutbildning, sorn kvalificerar till högre tjänster, regelmässigt tillmäts rekryterings- befrämjande effekt. Exempel härpå utgör den gynnsamma rekryteringssituation som föreligger beträffande de inom folktand— vården företrädda specialistområdena.

Det ökande behovet av en kvalificerad allmäntandvård kommer att kräva en för ändamålet väl avpassad vidareutbildning. En sådan är dessutom en förutsättning för att man till befordringstjänster och tjäns- ter med viss specialinriktning skall kunna

rekrytera väl kvalificerade befattningsha- vare. Därtill kommer en stigande tendens bland nyexaminerade tandläkare att söka sig till tandpolikliniker med flera tandläka— re för att därigenom få tillgång till hand- ledning från äldre kolleger, varvid ansva- ret i första hand ligger på föreståndaren. På olika sätt kommer sålunda behovet av en särskild föreståndarmeritering att fram- deles framträda starkare än hittills, varvid kravet på förmågan att handleda kolleger kommer att intaga en framskjuten plats.

Den vidareutbildning som hittills före— kommit inom folktandvården har huvud- sakligen varit av rent klinisk-odontologisk karaktär, vanligtvis med sikte på specialist- utbildning. En vidareutbildning inom dist- riktstandläkarkarriären bör emellertid fram- deles, utöver vad som kan innefattas inom begreppet egentlig tandvård, även kunna omfatta social Odontologi inkl. administra- tion och personalledning. Den nedan före- slagna vidareutbildningens mål är främst att bibringa de tandläkare, som bereds till- fälle att genomgå densamma, sådana kun- skaper att de kan meddela mer kvalificerad allmäntandvård än övriga tandläkare. De bör dessutom, vilket får anses som inte minst viktigt, kunna ge handledning åt mindre erfarna kolleger. Avsikten är så- lunda icke att denna vidareutbildning skall leda fram till någon form av specialist- kompetens utan bör utbildningskraven inom de enskilda ämnesområdena ställas på en nivå, som närmast motsvarar randut- bildning för vinnande av specialistkompe- tens.

Inom sådana ämnen som barntandvård, tandlossningssjukdomar och protetik bör i vidareutbildningen ingå dels en föreläs- ningsserie, dels ock kompletterande prak- tisk tjänstgöring. Föreläsningsserierna tor- de med fördel kunna genomföras i form av intensivkurser, vilka också bör omfat- ta kliniska demonstrationer, litteraturre- dovisning och seminarieövningar. Den kompletterande praktiska tjänstgöringen bör åtminstone i viss utsträckning ske på spe- cialistpoliklinik eller vid odontologisk fa- kultet. Då antalet sådana utbildningsplatser

vid specialavdelningar t.v. kan antas bli mycket begränsat och då bortovaron från den egna kliniken bör göras så kort som möjligt, torde viss del av den praktiska tjänstgöringen få förläggas till distriktstand— vården. I utbildningsprogrammet bör där- för också ingå redovisning av kliniska fall, vilka företrädesvis bör vara hämtade från tjänstgöringen inom distriktstandvården.

Den sammanlagda kurstiden bör för vart och ett av de angivna ämnena motsvara ca ett halvt års heltidstjänst, varav för föreläsningar, demonstrationer, kunskaps- kontroller m.m. bör disponeras ca 4 vec- kor. Resterande tid ägnas åt praktisk tjänst- göring, som dock ej behöver genomföras under loppet av ett kalenderhalvår. Det kan i stället vara fördelaktigt om tjänstgöring- en fullgörs som deltidstjänstgöring med i motsvarande grad förlängd tjänstgörings- period. I den mån den praktiska tjänstgö- ringen förläggs till distriktstandpoliklinik, bör vederbörande tandläkare medgivas till- fällig möjlighet till sådan specialinriktning av sin verksamhet som kursdeltagandet mo- tiverar. Vid svårighet att förlägga den praktiska tjänstgöringen till specialistpolikli- nik bör regelbunden auskultation på sådan poliklinik organiseras. Därjämte bör hand- ledaren med vissa mellanrum besöka aus- kultantens egen poliklinik för genomgång på platsen av aktuella fall.

För övriga ämnen som kommer i fråga vid vidareutbildningen inom allmäntand- vården, t.ex. odontologisk röntgendiagnos- tik, rotbehandling, tandkirurgi, tandhälso- vård och tandreglering, torde i allmänhet ett något mindre omfattande program vara tillfyllest. Mot bakgrund av de goda erfa- renheter som från specialistutbildningen finns av randutbildning genom intensivkur- ser med ett veckolångt föreläsningspro- gram och därefter några veckors program- merad korttidstjänstgöring på specialistpo- liklinik eller motsvarande, finns det skäl föreslå en liknande uppläggning för den föreslagna vidareutbildningen i de nu an- givna ämnena. Beträffande rotbehandling, tandkirurgi och tandreglering kan det dock vara lämpligt att för tandläkare, som i

större omfattning önskar ägna sig åt något eller några av dessa ämnen, vidareutbild- ningen byggs på med praktisk tjänstgöring i samma omfattning som ovan föreslagits för barntandvård m.fl. ämnen. Förekom- mande litteraturstudier bör i möjligaste mån genomföras som kursförberedelse. Vissa svårigheter torde för närvarande föreligga för en motsvarande organisation av utbildningen i social Odontologi. Även om vissa avsnitt av detta ämnesområde va- rit föremål för forskning och undervisning har det i vårt land hittills stannat vid tendenser till att ge ämnet den fasta orga- nisation och institutionella bakgrund som fordras för effektiv undervisning. De kur- ser som socialstyrelsen sedan 1966 regel- bundet anordnat för tandvårdschefer m.fl. och som i Viss utsträckning behandlat so— cialodontologiska spörsmål torde vara de första försöken att genom organiserad kursgivning ge socialodontologiska frågor och problemställningar en samlad analys. Med hänsyn till den snabba utvecklingen

inom tandvårdssektorn — alldeles särskilt den offentliga delen —— torde behovet av utbildning inom social Odontologi snart

göra sig gällande särskilt för dem som placeras på ledande befattningar (tand- vårdschefer, Cheftandläkare, föreståndare vid medelstora och större polikliniker) inom folktandvården. En allmän tand- vårdsförsäkring kommer sannolikt också att aktualisera spörsmål beträffande tandsjuk- domarnas utbredning och därmed samman- hängande vårdbehov, vilkas lösning torde underlättas om de kan bli föremål för studium och analys inom en institution med socialodontologisk inriktning. Frågan om den socialodontologiska undervisning- ens och forskningens omfattning, organisa- tion och huvudmannaskap m.m. bör där— för lösas utan onödigt dröjsmål.

Vid behandlingen av denna fråga har kommit till utredningens kännedom, att vid odontologiska fakulteten i Lund före- ligger preliminära planer på undervisning och forskning i ämnet social Odontologi såsom resultat av en där verkställd ut- redning under ledning av numera avlidne

professorn Sven Sellman. Enligt denna ut- redning bör utbildningen vara såväl teore- tisk som praktisk, varvid den teoretiska de- len avsågs få följande innehåll:

]. Samhällets allmänna struktur och organisa- tion, utveckling och utvecklingstendenser.

2. Administrativ Odontologi: organisation och funktion av samhällets tandvård i rela- tion till tandvårdsbehovet; ekonomiska aspekter, författningskunskap, skadestånds- rätt, juridiska och etiska aspekter; ange- lägenhetsgradering av reformkrav; arbets- ledning.

3. Odontologisk epidemiologi: tandsjukdo- marnas spridning i befolkningen fördelad efter olika variabler såsom kön, ålder, ci— vilstånd, bostadsort, socioekonomisk status etc., statistisk metodik, biostatistik, utvär- dering och vårdresultat.

4. »Profylaktisk» Odontologi: effekten av oli- ka åtgärder mot de vanliga tandsjukdo- marna, mot traumatiska eller miljöbetinga- de skador genom farmaka. Hälsofostran. Yrkeshygien.

5. Social Odontologi (i begränsad mening): strävan att se patienten mot bakgrunden av hans personlighet och miljö, att studera sociala och psykologiska faktorers infly- tande på sjukdomsbild och vårdbehov. För- hållandet patient—tandläkare, tandläkare—— myndighet. Kommunikation, information, motivation.

I den praktiska delen av kursen skulle lämpligen ingå undervisning och tjänstgö- ring inom anstaltstandvård, militärtand- vård, Sjukhustandvård, handikappvård, re- habiliteringsvård m.m. Dessutom borde kunskaper och erfarenhet erhållas beträf- fande de centrala administrativa hälso- och sjukvårdsorganen på såväl riks- och region- som länsplanet.

Kursen borde planeras som en vidareut- bildningskurs, som för fram till en klart angiven kompetens, lämplig för ledande poster inom samhällelig och specialiserad tandvård. Till dess erfarenhet vunnits be- träffande kursens innehåll och uppläggning samt samhällets behov av på sådant sätt utbildad arbetskraft, föreslås dock en för- söksverksamhet av efterutbildningskaraktär avsedd för dem som redan innehar eller aspirerar på ledande poster inom samhäl- lets tandvård. Undervisningen kunde då

lämpligen fördelas på 2—4 perioder under ett eller två läsår och sammanlagt omfatta förslagsvis 6 veckor.

Folktandvårdsutredningen är för sin del icke beredd att i nuvarande läge taga när- mare ställning till frågan om den social- odontologiska utbildningens innehåll och praktiska utformning. Enligt vad utredning— en erfarit torde ett vidare utvecklingsarbe- te, som syftar till att forma ett undervis- nings- och forskningsprogram inom social odontologi, komma att bedrivas vid odon— tologiska fakulteten i Lund. Programmet avses beröra verksamheten fördelad på tre nivåer, nämligen grundutbildningen, efter- utbildningen för svenska tandläkare samt en högre efterutbildning på gemensam nor- disk nivå. Den precisering av målsättning- en för undervisningen på olika nivåer och den samordning som detta utvecklingsar- bete kan medföra synes utredningen vara av största vikt och bör kunna ge erforder- lig överblick över hur undervisningen på sikt skall utformas. I avvaktan härpå anser utredningen att efterutbildningskurserna bör koncentreras till ämnena administrativ odontologi, odontologisk epidemiologi och profylaktisk odontologi, beträffande vilka vidareutbildningsbehovet är mera klart do- kumenterat. Utbildningen torde under för- söksperioden inte böra ges större omfatt- ning än att den kan rymmas inom en tidsram av högst 3 veckor.

Utredningen finner naturligt att försöks- kurserna i social odontologi förläggs till någon eller några av de odontologiska fa- kulteterna, varvid de i Lund och/eller Stock- holm närmast torde komma i fråga. Då det icke synes uteslutet att undervisningen i vissa delar av de i kursen ingående äm- nena kan ske gemensamt med undervis- ningen i socialmedicin, bör vid kursens närmare utformning samråd äga rum med vederbörande fakultet. Kontakt bör även tagas med landstingsförbundets utbild- ningsavdelning, som enligt vad utredningen inhämtat bl.a. planerar viss kursgivning i administrativa ämnen för landstingens befattningshavare. .

För högre tjänster inom distriktstandvår-

den saknas f.n. -— i motsats till tjänster inom specialisttandvården —— särskilda kom- petenskrav, vilket får anses som en väsent- lig brist. Genom den föreslagna vidareut- bildningen, som bör avslutas med kun- skapsprov, erhålls möjlighet att fastställa kompetensvillkor även för tjänster inom distriktstandvården. Efter lämplig över- gångstid bör som kompetenskrav för tjäns- ter som förste distriktstandläkare vid 4-tand- läkarpolikliniker och större avtalsvägen kun- na föreskrivas genomgång av minst 2 av de ovan nämnda kurserna i barntandvård, tandlossningssjukdomar och protetik samt därtill minst 3 av kurserna i odontologisk röntgendiagnostik, rotbehandling, tandki- rurgi, tandhälsovård och tandreglering. Ge- nomgång av kurs i social odontologi bör framdeles bli obligatorisk, i första hand för tandvårdscheferna och cheftandläkarna. Genomgång av föreskrivna kurser förut- sätts kunna förenas med ordinarie tjänst i folktandvården, Vilket innebär att studierna fram till full kompetens i normalfallet kan komma att sträcka sig över 4—5 år. I in- ledningsskedet, då utbildningskapaciteten kan förväntas vara starkt begränsad, kom- mer sannolikt en något längre utbildnings- _ tid att erfordras.

10.4. Handledning av nyexaminerade tand- läkare

Hittills har det varit relativt vanligt att nyexaminerade tandläkare fått sitt första förordnande på en mindre poliklinik med små möjligheter att erhålla handledning och integrerad utbildning. En sådan ord- ning är enligt utredningens uppfattning icke tillfredsställande.

Den i det föregående skisserade vidare- utbildningen, som i synnerhet förestånda- re vid större distriktstandpolikliniker på sikt kan beräknas ha tillgodogjort sig, kommer att ge distriktstandvården möjligheter att i större utsträckning än hittills tillgodose de yngre tandläkarnas behov av handledning. Intresset för tjänster som underordnade distriktstandläkare vid sådana större dist-

riktstandpolikliniker torde redan nu vara stort, då dessa polikliniker oftast är geogra- fiskt väl belägna. Ett genomförande av utredningens förslag till vidareutbildning skulle göra dylika tjänster än mer att- traktiva. Då enligt utredningens uppfatt- ning sådan tjänstgöring framstår som spe- ciellt värdefull för nyexaminerade tand- läkare, vill utredningen förorda att ett visst antal tjänster, förslagsvis 2 vid 6—7- manspolikliniker, 3 vid 8-manspolikliniker och större, reserveras för tandläkare med högst ett års yrkesverksamhet. Dessa tand- läkare bör kunna få engångsförordnande för minst 2 år och högst 3 år. Tjänstgö- ringen bör omfatta allmän tandvård, men under del av tjänstgöringen bör möjlighet föreligga för vederbörande att i mån av visad lämplighet få halvtidstjänstgöring på odontologisk specialavdelning. Genom till- skapande av dessa tjänster ges den nyexa- minerade tandläkaren tillfälle att under er- faren ledning skaffa sig en god kunskaps- och erfarenhetsbakgrund till gagn för den fortsatta verksamheten.

Självfallet bör det bli ett huvudmanna- intresse att erbjuda fortsatt tjänstgöring inom folktandvården efter förordnandets slut. Det kan dock icke uteslutas att veder- börande tandläkare blir mindre benägen att efter nämnda tjänstgöring söka plats på en liten distriktstandpoliklinik än vad som skulle varit fallet direkt efter examen. I de avgöranden som aktualiseras för den enskilde tandläkaren vid förordnandets ut- gång ingår självfallet också ett ställnings- tagande i fråga om arten av den framti- da yrkesutövningen, varvid tjänsteföränd- ringen åtminstone indirekt t.o.m. kan tänkas bli ett incitament för övergång till privatpraktik. Det är därför väsent- ligt, om resultatet av den föreslagna nya tjänstetypen skall bli alltigenom gott, att lönesystemet får en sådan utformning att det i den aktuella situationen i stället sti- mulerar till fortsatt tjänstgöring inom folk— tandvården, särskilt vid de minsta distrikts- tandpoliklinikerna.

l l Hj älpkrafterna

11.1. Arbets/fördelningen mellan tandläkar- na och deras hjälpkrafter

1 1 .1.1 Gävleborgsundersökningen

I en undersökning, som en av Gävleborgs läns landsting hösten 1967 tillsatt arbets- grupp genomfört, redovisas de olika arbets- uppgifter som åvilar tandläkare, tandskö- terskor och tandsköterskeelever vid folk— tandvårdspoliklinikerna. Undersökningspe- rioden omfattade två veckor och genomför- des vid 5 distriktstandpolikliniker av varie- rande storlek. För att få ett säkrare under- lag för slutsatserna genomfördes en kom- pletterande undersökning vid två av poli- klinikerna, nämligen l-manspolikliniken i Gnarp och 4-manspolikliniken i Söder- hamn. Då sistnämnda poliklinik visat sig representera den undre gränsen i storlek för fördelning av arbetsuppgifterna på flera befattningshavare än tandsköterskor och elever har en närmare redogörelse lämnats för undersökningen vid denna poliklinik. Genom arbetsgruppens försorg har vidare vissa undersökningar genomförts beträffan- de möjligheten att delegera arbetsuppgifter från högre kvalificerad personal till lägre samt förutsättningarna för att renodla och sammanföra arbetsuppgifter av likartad ka- raktär och på så sätt få ett grundunderlag för personalplaneringen.

Undersökningarna har främst föranletts av svårigheter att rekrytera första tandskö-

terskor och tandsköterskeelever, poliklinik- chefernas begäran om inrättande av kon- torsbiträdestjänster vid större polikliniker, skolöverstyrelsens förslag om ändrad ut- bildningsgång för tandsköterskor, innebäran- de att elevtjänstgöringen före intagning på tandsköterskeskola slopas, övergång till ar- bete enligt sit-downmetoden och behovet av ökad insats på profylaxområdet. Landstinget har tidigare i princip accep- terat att ställa två behandlingsrum till varje tandläkares förfogande. De gångna årens erfarenheter anses styrka uppfattningen om en fortsatt utbyggnad av folktandvårdspo- liklinikerna med två behandlingsrum per tandläkare. För att effektivt kunna ut— nyttja denna behandlingsenhet har lands- tinget generellt medgivit två hjälpkrafter per tandläkare, nämligen tandsköterska och elev eller extra biträde. Denna behandlings- enhet skall i första hand förses med sit- downutrustning i ena behandlingsrummet och konventionell utrustning i det andra. Anledningen härtill är i första hand kost- nadsskäl och i andra hand önskemålet att förse varje behandlingsenhet med utrust- ning för olika behandlingssätt. I framtiden beräknas båda behandlingsrummen få lika utrustning, som medger behandling av så- väl sittande som liggande patienter. Undersökningen rörande personalens nu- varande arbetsuppgifter grundar sig på sammanställningar, som befattningshavarna efter undersökningsperiodens slut fick göra

beträffande tidsåtgången för de väsentli- gaste arbetsmomenten. Vid bearbetningen systematiserades uppgiftsmaterialet i föl- jande huvudfunktioner: tandvård, service- funktion, administration, personalkontakter och övrigt. Huvudfunktionerna specificera- des i underfunktioner för dels tandläkare, dels tandsköterskor och elever.

Av undersökningen framgår bl.a. föl- jande:

a) Tandläkarnas tider för patientbehand- ling varierade mellan 76—92 %.

b) Väntetiden p.g.a. saknad assistans var mycket låg. Sammanlagt har under un- dersökningsperioden endast redovisats 10 minuter.

c) Väntetiden av andra skäl, framför allt patientens uteblivande, var väsentligt högre, nämligen totalt 290 minuter.

d) Någon egentlig arbetsfördelning mellan tandsköterskor och elever förekom inte utan dessa sysslade strängt taget med samma saker.

e) Tandsköterskornas och elevernas tid för assistans varierade mellan 10—22 % respektive 7—18 %.

f) Den tandläkare, som har sit-downut- rustning, fordrade ungefär dubbelt så mycket assistans som övriga tandläkare vid polikliniken, nämligen 1070 min. mot 388, 709 och 656 min. för de tre övriga. (Detta trots att förstnämnde tandläkare var tjänstledig en dag under undersökningsperioden.)

g) Summan av tandvårdsfunktionerna, as- sistans, för- och efterarbete, höll sig påfallande konstant, omkring 40 %.

h) För städning, diskning, torkning, sterili- sering och övrig instrumentvård åtgick 13—24 % för tandsköterskorna och 26—32 % för eleverna.

i) Patient- och kontorsadministration tog i anspråk 23—28 % av tandsköterskor- nas tid respektive 8—13 % av elevernas.

På grundval av undersökningens resultat

framlade arbetsgruppen förslag till omför- delning av arbetsuppgifterna med syfte att genom ökad specialisering av personalen få ett mera effektivt utnyttjande av denna. Genom omfördelningen friställdes de 4 tandsköterskorna 638, 1239, 618 resp. 812 minuter. Denna tid borde främst ägnas åt utökad tandläkarassistans samt profylak- tiskt arbete. Arbetsuppgifter, som skulle kunna utföras av tandvårdsbiträden, har under undersökningsperioden tagit samman- lagt 6559 minuter i anspråk. Denna tid utgör underlag för knappt 3 tjänster om man avsätter 2300 minuter för varje tjänst. Sammanlagt 4250 minuter har åt- gått för arbetsuppgifter, som skulle kunna utföras av steriliseringsbiträde. Rent mate- matiskt skulle denna tid utgöra underlag för 1,8 tjänster, men i bedömningen av an- talet erforderliga tjänster måste hänsyn tas till den rationaliseringsvinst, som man be- räknas göra genom samordningen av steri- liseringsarbetet. Av undersökningen fram- går vidare, att vid en 4-tandläkarpoliklinik underlag finns för en heltidsanställd kon- torist.

Den största vinsten av den föreslagna omfördelningen av arbetsuppgifter är att man frigör arbetstid, i viss utsträckning från tandläkarna med 251 minuter, men framförallt från tandsköterskorna med 3 307 minuter, motsvarande 11/2 tjänst.

Med ledning av nu angiven omfördel- ning av arbetsuppgifterna har arbetsgrup- pen framlagt principfärslag rörande perso- naluppsättningen vid polikliniker av i länet förekommande storleksordning. Då föränd- ringarna i personalsammansättningen främst kommer till uttryck vid 4-tandläkarpolikli- niker och större, redovisas här vad som föreslagits för polikliniker med 4, 6, 8 resp. 9 tandläkare.

4-tandläkarpoliklinik

41/2 tandsköterskor, varav 1 första tandskö- terska 4 tandvårdsbiträden, varav 1 sterilisations- biträde l kontorist 1 ev. 2 praktikanter

61/2 tandsköterskor, varav 1 första tandskö- terska 6 1/2 tandvårdsbiträden, tionsbiträde 1 kontorist 2 praktikanter

varav 11/2 sterilisa-

8-tandläkarpoliklinik (kv. Spanien i Gävle)

9 tandsköterskor, varav 1 första tandskö- terska 9 tandvårdsbiträden, varav 2 sterilisations- biträden ] telefonist för den gemensamma växeln

för hela folktandvården i Gävle (speciell tjänst för denna klinik) kontorist

praktikanter

N|—

9-tandläkarpoliklinik (Sandviken)

10 tandsköterskor, varav 1 första tandskö— terska 10 tandvårdsbiträden, varav 2 sterilisations- biträden

] kontorist (förutsätter att lasarettets växel sköter telefontjänsten för kliniken) 2 praktikanter

Som inledningsvis angivits utgår försla- get från att varje tandläkare i princip skall förfoga över två hjälpkrafter, 1 tandskö- terska och 1 tandvårdsbiträde eller 1 prakti- kant. Vid 4-tandläkarpolikliniken och större föreslås därutöver en tjänst som första tandsköterska, en tjänst som sterilisations- biträde och en tjänst som kontorist. Vid 6-tandläkarpolikliniken tillkommer ytterli— gare % tjänst som sterilisationsbiträde och vid 8-tandläkarpolikliniken 1 tjänst för detta ändamål.

I principförslaget har inte beaktats ev. behov av särskild personal för profylaktisk verksamhet. Däremot förutsätts, att perso- nalen vid poliklinikerna skall kunna bedri- va en förhållandevis omfattande profylak- tisk verksamhet både i grupp och för en- skilda patienter.

Som allmän kommentar till principförsla- get framhålls att det vid bestämmandet av personaluppsättningen är av väsentlig be- tydelse, vilken målsättning man har för folktandvårdens verksamhet och i vilken omfattning man från landstingets sida är beredd att ekonomiskt satsa på denna verk-

samhet och i den ingående deluppgifter t. ex. av profylaktisk karaktär.

Samtidigt konstateras, att det sedan lång tid tillbaka råder stor efterfrågan på vuxentandvård vid länets folktandvårdspo- likliniker och att även viss del av barn- klientelets behov inte kan tillgodoses, var- för det är angeläget att i så stor omfatt- ning som möjligt effektivisera verksamhe- ten på poliklinikerna.

Av vikt är därvid att bättre utnyttja tandläkarnas kapacitet. Så kan enligt ar- betsgruppens åsikt ske, om man bygger upp varje behandlingsenhet som en team- funktion bestående av tandläkare, tandskö- terska och ytterligare en hjälpkraft. I den utsträckning det är möjligt bör man undvi- ka en organisation med ambulerande per- sonal mellan behandlingsenheterna. Ett, välutbildat och rutinerat arbetsteam inne- bär, att tandläkarens arbete flyter stör- ningsfritt. Assisterande personal bör med en sådan organisation även kunna överta en del arbeten, som idag utförs av tandlä— karen.

Tillika framhålls, att behovet av assistans är olika hos olika tandläkare och att för- slaget närmast har karaktären av maximi- beräkning.

Enligt arbetsgruppen bör utbildningsfor- mer skapas för tandvårds- och sterilisa- tionsbiträden samt kontorister, i första hand inom vårdyrkesskolans ram.

11.1.2. Folktandvårdsutredningens synpunkter

Den nu redovisade rationaliseringsunder- sökningen är, såvitt folktandvårdsutredning- en har sig bekant, den enda mera ingåen- de rationaliseringsundersökning som under senare år ägt rum inom folktandvården. Utredningen, som genom sina experter när- mare tagit del av undersökningen, har fun- nit dess resultat i stort sett väl ägnade att läggas till grund för fortsatt rationalise- ringsarbete inom folktandvården. Med beaktande av vad vid denna undersökning framkommit och med ledning av de erfa-

renheter som utredningens egna experter förvärvat, vill utredningen för sin del framföra följande synpunkter på arbetsför- delningen mellan tandläkaren och hans hjälpkrafter.

Då det kommer att dröja avsevärd tid, innan tandhygienister finns tillgängliga i mera betydande antal, synes man i fråga om rationalisering av tandläkarpraktiken närmast böra inrikta sig på vad som kan åstadkommas genom ett överförande av vissa arbetsuppgifter från tandläkaren till tandsköterskan. Härvid kommer främst ifråga uppgifter av praktikadministrativt och praktikorganisatoriskt slag, vilka tand- läkaren numera själv i stor utsträckning handhar men som med fördel kan överlå- tas till tandsköterskan. Denna bör sålunda bl.a. kunna biträda med redovisnings-, rekvisitions- och inköpsrutiner. Vidare bör hon användas för att efter diktamen föra journaler, inklusive upptagande av vissa uppgifter samt förande av daganteckningar, ävensom att efter direktiv planera behand- lingstider. Utskrivning av kvitton samt upptagande av betalning bör även handhas av tandsköterskan, i förekommande fall i samarbete med kassörska.

Men även en del åtgärder inom den di- rekta patientvården bör kunna överläm- nas till tandsköterskan utan att dock tand- läkarens primära ansvarsställning gentemot patienterna därigenom rubbas. Detta gäller närmast följande åtgärder

a) röntgenexponering i rutinfall

b) fluorsköljning och pensling

c) tandborstningsinstruktion för patienter (över huvud taget munhygienisk instruk— tion)

Tandsköterskorna förutsätts i tandskö- terskeskolan erhålla nödvändig teoretisk och praktisk utbildning för såväl all erfor— derlig assistans åt tandläkare som för de mera självständiga arbetsmoment, som ovan avses, dock begränsade till rutinfall och okomplicerade fall.

Det bör emellertid betonas, att ett över- lämnande av vidgade arbetsuppgifter till tandsköterskan innebär en rationalisering

endast i den mån tandläkaren har ytterliga- re assisterande personal och extra behand- lingsrum till förfogande. Är detta inte fal- let kan inbesparad tid endast delvis an- vändas till arbete på annan patient.

Samtidigt måste understrykas, att tand- läkarnas behov av assistans varierar i stor utsträckning, beroende på personlig lägg- ning men ofta också på bristande kunskap och erfarenhet i detta avseende.

Om god effekt skall uppnås av vidtagna rationaliseringsåtgärder bör därför även tandläkarna ges erforderlig instruktion och övning ifråga om ett rätt tillvaratagande av tandsköterskans arbetskraft. I tandläkar- utbildningen har nämligen hittills ej ingått någon systematisk undervisning i praktikor- ganisation och praktikadministration, ej hel- ler har de blivande tandläkarna under stu- dietiden fått tillfälle att i patientarbetet lä- ra och inöva en arbetsmetod som innebär mera omfattande assistans från tandsköters- kans sida. Detta torde främst sammanhänga med att tandläkarstuderandena under sin kliniska tjänstgöring vid de odontologiska fakulteterna i regel assisteras av tandskö- terskeelever. En omläggning till assistans av examinerade tandsköterskor under studie- tiden skulle säkerligen medföra betydligt effektivare samarbete mellan den färdiga tandläkaren och hans assisterande perso- nal, även om man alltjämt måste räkna med personliga avvikelser från en standar- diserad rutin i ett arbete av den speciali- serade karaktär som tandläkaryrket utgör. En dylik omläggning torde framstå som än mer angelägen om tandsköterskeelever- na, såsom planeras, framdeles i regel ej kommer att ha någon praktik före sin grundutbildning. För redan yrkesverksam- ma tandläkare bör en efterutbildning i dy- lika samarbetsfrågor lämpligen anordnas i samband med den efterutbildningsverk- samhet, som utredningen behandlat i kap. 10.

Under senare år har folktandvården till- förts en ny kategori hjälpkrafter, vilka i analogi med förhållandet på sjukvårdsom- rådet benämnts tandvårdsbiträden. De har före sin anställning i folktandvården i all-

mänhet helt saknat utbildning på tand- vårdsområdet. De flesta torde ha rekryte- rats från sjukvårdssidan och av dessa tor- de vissa ha haft sjukvårdsbiträdesutbild- ning. Antalet tandvårdsbiträden har hittills varit ringa. I Gävleborgsundersökningen har emellertid räknats med användande av tandvårdsbiträden i större utsträckning, bl. a. av den anledningen att en omläggning av tandsköterskeutbildningen skulle med- föra att tandsköterskeelever framdeles ej längre skulle vara tillgängliga som arbets- kraft.

Av de arbetsuppgifter, som traditionellt ansetts åvila tandsköterskan resp. anses kunna överlåtas åt henne, är det enligt ut— redningens mening egentligen endast sterili- sationsarbetet, kassagöromålen; en del maskinskrivning och allmänna kontorsgö- romål, inklusive postärenden, som klart kan avskiljas från tandsköterskans egent- liga arbete. Övriga arbetsuppgifter, även om de är av varierande art och svårig- hetsgrad, hänger så nära samman, att de ej lämpligen kan skiljas från varandra eller de har så ringa omfattning, att man ej kan an- ställa särskild arbetskraft för deras hand- havande. I en mindre tandläkarverksamhet kan samtliga nu nämnda uppgifter lämp- ligen handhas av tandsköterskan ensam. Vid relativt stora tandpolikliniker, exem- pelvis vid sådana för fyra eller fler tand- läkare, blir sterilisationsarbetet resp. kassa- och kontorsgöromålen däremot av sådan omfattning, att särskild arbetskraft för de- ras ombesörjande kan vara motiverad.

Med beaktande av dessa förhållanden an- ser utredningen att man inom folktandvår- den ej kan finna sysselsättning för något större antal personer av kategorin tand- vårdsbiträden. Det synes t.v. ligga närmast till hands att rekrytera tandvårdsbiträdena ur kategorin sjukvårdsbiträden. För dessa torde endast erfordras en kortare introduk— tionskurs på ca en vecka, vilken bör om- fatta kort översikt över folktandvårdens organisation och tandvårdsbiträdets arbets- uppgifter inom poliklinikerna. I särskilda fall bör kravet på genomgången grund- utbildning för sjukvårdsbiträden kunna er-

sättas av några månaders tjänstgöring på en tandpoliklinik.

Ytterligare rationaliseringsvinster torde endast kunna uppnås genom systematiska studier av tandläkararbetets och assistans- uppgifternas natur i förening med tandlä- karutrustningens och behandlingsrummets planering. Härigenom skapas grund för ett metodiskt lagarbete. Ett omfattande men delvis föga planmässigt experimente- rande har på senare år ägt rum på detta område och resulterat i framställning av en rad ur funktionell synpunkt mer eller mindre lämpliga tandläkarutrustningar. Bortsett från att verkliga belägg saknas för hur stora rationaliseringsvinster, som olika typer av utrustning kan erbjuda, utgör själva inköpet av dylik utrustning en eko- nomisk fråga av stor omfattning för folk- tandvården, och risken för felplanering måste tyvärr idag bedömas som stor. Sprid- da undersökningar har gjorts, men dessa är icke sammanställda och allmänt tillgäng- liga. En genomgång av det undersöknings- material som hittills framkommit samt en analys av de ytterligare undersökningar som behöver göras är därför av vikt. Det har upplysts, att socialstyrelsen i skrivel- se till SPRI i början av år 1969 påkallat en utredning i förevarande hänseende.

Enligt uppgift har frågor rörande ut- veckling av funktionell tandläkarutrustning, behandlingsrummets planering och teknisk nomenklatur även tagits upp av arbets- grupper inom den internationella tandlä- karorganisationen, Federation Dentaire In- ternationale, till vilken de svenska tandlä- karorganisationerna är anslutna, och inom International Standards Organisation, till vilken den svenska standardiseringskom— mittén för tandvårdsmateriel inom SPRI är knuten. Då en stor del av den tand- vårdsutrustning, som används i Sverige, till- verkas utomlands, anser utredningen det angeläget att detta internationella samar- bete stimuleras från svensk sida.

11.2 Behovet av hjälpkrafter och deras utbildning

11.2.1. Det totala behovet

I Gävleborgsundersökningen har samman- lagda antalet hjälpkrafter per tandläkare beräknats till mellan 2,25 (vid 2- och 4- tandläkarpoliklinikerna) och 2,5 (vid 1- tandläkarpolikliniken). Vid poliklinikerna för 5-—9 tandläkare är relationstalet ca 2,3. Härvid har medräknats tandsköterskor, tandvårdsbiträden, inklusive sterilisations- biträden, samt i förekommande fall kon- torister. Det bör erinras om att dessa be- räkningar grundar sig på ett principförslag, där föreslagna hjälpkrafter innefattar det maximala antalet. Folktandvårdsutredning- en anser för sin del motiverat att räkna med ett något lägre genomsnitt än som skett i Gävleborgsundersökningen, särskilt om tandläkarna erhåller den undervisning och träning i samarbete med tandsköterskorna som utredningen förordat. En fullt godtag- bar rationalisering bör med ledning av erfa- renheten kunna uppnås, om antalet hjälp- krafter, inklusive sterilisationsbiträden och kontorister men exklusive tandhygienister och tandtekniker, beräknas till i genomsnitt 2 per tandläkare.

Behovet av följande huvudtyper av hjälpkrafter belyses närmare här nedan.

1 1.2.2 Tandsköterskor

Tandsköterskeutbildningen har sedan år 1948 byggts ut till större kapacitet, dels genom ökning av intagningskapaciteten vid tandsköterskeskolorna i Stockholm och Malmö samt vid Eastmaninstitutet, dels ge- nom inrättandet av ytterligare utbildnings- anstalter, därav två statliga tandsköterske- skolor i Umeå och Göteborg och tio sko- lor med landstingskommunal eller kom- munal huvudman. Intagningskapaciteten har därigenom ökat från ca 170 per år i slutet av 1940-talet till ca 600 per år läsåret 1968/69. Platsernas fördelning på de olika skolorna framgår av följande uppställ- ning.

Stockholm 80 Göteborg 40 Malmö 80 Umeå 60 260 Kommunala skolor

Eastmaninstitutet 45 Örebro 40 Boden 28 Klingstaskolan,

Näsby Park 32 Karlstad 24 Linköping 32 Vänersborg 36 Uppsala 28 Gävle 48 Jönköping 28 341

Sammanlagt ca 600

Tandsköterskeutbildningen följer i huvud- drag av Kungl. Maj:t år 1948 meddelade riktlinjer, som dock f.n. är under om- prövning.

Antalet yrkesverksamma tandsköterskor beräknas uppgå till ca 6000. Av dessa är ca 2380 anställda inom folktandvården, ca 320 verksamma inom övrig offentlig tandvård (tandläkarhögskolor, tandsköters- keskolor, militärtandvården samt vid vissa anstalter med heltidsanställda tandläkare) och ca 3 300 verksamma hos privatprakti- serande tandläkare.

Inom medicinalstyrelsens tandvårdsbyrå uppgjordes i december 1963 en prognos över behovet av ytterligare utbildnings- möjligheter för tandsköterskor. I progno- sen redovisades en undersökning, som bl.a. visade att antalet examinerade (jämte dispenserade) tandsköterskor i genomsnitt utgjorde 1,07 per tandläkare. Med hänsyn till att det vid denna tidpunkt förelåg ett visst underskott på tandsköterskor beräk- nades det verkliga behovet av examinerade tandsköterskor vara 1,1 per tandläkare. I prognosen gjordes vidare på grundval av en del då företagna mindre undersökningar antagandet att tandsköterskor i privat tjänst stannade i yrket i genomsnitt ca 7

år efter genomgången utbildning och att tandsköterskor i offentlig tjänst stannade i genomsnitt 11 år. En av Svenska tand- sköterskeförbundet år 1966 gjord undersök- ning över avgången ur förbundet i sam- band med avgång ur yrket utvisade något högre siffror, nämligen 7,4 resp. 12,6 år.

Det gjordes även en undersökning över åldersfördelningen bland yrkesverksamma medlemmar av förbundet. Därvid fann man bl.a. att de yrkesverksamma i privattand- vård arbetat i yrket genomsnittligt 8,6 år och de kommunalanställda 14,8 år. Dessa siffror ger alltså ännu något högre ge- nomsnittlig tid i yrket än den förut nämn- da undersökningen. Det bör härvid obser- veras att en undersökning av ålderssprid- ningen bland de yrkesverksamma tandskö- terskorna, visade att medianåldern för tand- sköterskor i privat tjänst utgjorde 23 år, in- nebärande 5 år inom yrket efter 18 års ålder. Medianåldern för kommunalanställ- da tandsköterskor var 29 år, vilket betyder 11 års verksamhet i yrket efter 18 års ålder. Med hänsyn härtill synes försiktighe- ten bjuda, att man vid uppgörandet av prognos t.v. räknar med genomsnittligt ca 7 års verksamhet inom yrket för de pri- vatanställda tandsköterskorna och ca 11 år för de i offentlig tjänst verksamma. Det kan tilläggas, att som orsak till avgången ur yrket främst uppgavs övergång till an- nan yrkesverksamhet och hemarbete,

Med utgångspunkt från nu redovisade resultat rörande avgången ur yrket skulle enbart av detta skäl krävas ca 530 nya tandsköterskor per år. Därutöver behöver tandsköterskekåren ökas i takt med tand- läkarkårens tillväxt. Under perioden 1970— 1975 beräknas en nettoökning av tandlä- karkåren med ca 200 tandläkare per år, som för åren 1976—1980 väntas stiga till ca 300 per år. Med hänsyn till vad utred— ningen under föregående avsnitt förordat angående ökade arbetsuppgifter för tand- sköterskorna och till den sannolika föränd— ringen av elevernas praktiska tjänstgöring bör behovet av examinerade tandsköterskor beräknas högre än tidigare. Behovet torde kunna uppskattas till ca 1,8 per tandläkare

inom folktandvården och 1,5 per tandläkare inom privattandvården, vilket i genomsnitt betyder 1,65 tandsköterskor per tandläkare. Det årliga behovet av nya tandsköterskor kan då med hänsyn dels till tandläkarkårens snabbare tillväxt under senare hälften av 1970-talet, dels till tandsköterskekårens till- växt och den ökade omsättning, som följer därav, beräknas stiga från ca 800 till ca 1 200 år 1980. Antalet utbildningsplatser måste därför kraftigt utökas. Samtidigt måste ef- tersträvas att genom personalpolitiska åt- gärder söka nedbringa den hittillsvarande höga avgången från tandskötersketjänster- na.

I anslutning härtill vill utredningen nå- got beröra behovet av efter- och vidareut- bildning för tandsköterskor.

Inom Norrbottens län förekommer sedan tre år tillbaka viss efterutbildning av tand- sköterskor. Sedermera har sådan utbildning startats även av några andra landsting. I övrigt saknas såväl efterutbildnings- som vidareutbildningsmöjligheter. Målsättningen för efterutbildningen är att friska upp de kunskaper sköterskorna tidigare inhämtat under sin grundutbildning och att ge en sam— manfattande undervisning om de nyheter som undan för undan tillförs de olika äm- nesområdena.

I den kursplan som tillämpas i Norrbot- ten ingår följande ämnen: hygien (dels i be— handlingsrummet, dels allmänna hygieniska problem i samhället), läkemedelslära, be- handlingskomplikationer, materiallära, pul- pa- och rotbehandling, parodontologi, prak- tikadministration, bioteknologi samt tand- hälsovård. Vidare ingår studiebesök på centraltandpoliklinik. Antalet deltagare har uppgått till ca 10 per gång. Kurstiden har omfattat en vecka.

De erfarenheter som vunnits av den hit- tills genomförda efterutbildningsverksamhe- ten visar att denna fyller ett mycket stort behov. Utredningen vill därför för sin del rekommendera huvudmännen att anordna kurser för efterutbildning av tandsköters- kor, varvid de erfarenheter som vunnits genom den hittillsvarande kursverksamheten bör kunna tjäna till vägledning vid kurser-

nas uppläggning. Kurserna bör organiseras i samarbete med befintliga tandsköterskesko- lor och omfatta förslagsvis en vecka. På sikt bör tandsköterskor i offentlig tjänst beredas möjlighet att i tjänsten regelbundet genomgå efterutbildningskurser åtminstone vart femte år.

För de tandsköterskor, som är i eller siktar till förmansställning, vare sig det gäller distriktstandvård eller specialkliniker, bör härjämte finnas möjligheter till vidare- utbildning. I vidareutbildningen bör fram- för allt följande ämnen ingå: landstingens organisation och uppgifter, folktandvår- dens organisation och målsättning, sterili- sation och hygien, praktikadministration, arbetsledning, handledning och undervis- ning av elever. Kurstiden torde behöva omfatta ca fyra veckor.

Utredningen bedömer att ett >>normal- landsting» har behov av ett 10-tal vidare- utbildade sköterskor. Efterfrågan skulle således bli relativt måttlig. Om vidareut- bildningskurser anordnas varje år vid för- slagsvis tre tandsköterskeskolor, en i var- dera Norrland, Svealand och Götaland, med 15—20 elever i i varje kurs, torde man inom en femårsperiod någorlunda ha täckt behovet.

1 1 .2.3 Tandhygienister

I syfte att avlasta tandläkarnas arbetsbör- da och effektivisera tandvården har i skil- da sammanhang övervägts och på åtskilliga håll i utlandet inom tandvårdsarbetet — vid sidan av tandläkarnas regelmässiga hjälpkrafter, tandsköterskor och tandtekni- ker — prövats hjälpkrafter med särskild, i Vissa hänseenden kvalificerad utbildning, s.k. tandhygienister.

Främst i USA men sedan länge också i Kanada och Norge har tandhygienister va- rit verksamma. I England utbildades under andra världskriget tandhygienister för tjänstgöring vid armén och flygvapnet. På grundval av erfarenheter av denna verk- samhet anordnades där åren 1949—54 försöksutbildning av tandhygienister. Sedan

1957 har denna utbildning byggts ut och f.n. utbildas ett 90-tal tandhygienister per år.

I Sverige har vid upprepade tillfällen diskuterats lämpligheten av att utbilda kva- lificerade hjälpkrafter för att därigenom öka tandläkarnas kapacitet i övrigt. Senast har 1957 års folktandvårdssakkunniga fram- lagt förslag i ämnet.

Försöksutbildningen av tandhygienister borde enligt de sakkunnigas mening utfor- mas som en påbyggnad till den statliga tandsköterskeutbildningen. Kvalificerade tandsköterskor skulle efter några års väl vitsordad tjänstgöring uttas för vidareut- bildning till tandhygienister. Antalet kurs- deltagare borde i en första omgång begrän- sas till ett 30-tal. Utbildningen antogs med hänsyn till förutsatta förkunskaper och med en rationell uppläggning kunna med— hinnas på kortare tid än ett år. Någon detaljerad utbildningsplan framlades dock inte av de sakkunniga.

I brev den 3 juni 1966 har Kungl. Maj:t med erinran om det sålunda av 1957 års folktandvårdssakunniga framlagda förslaget uppdragit åt skolöverstyrelsen att, efter samråd med universitetskanslersämbetet och medicinalstyrelsen, snarast igångsätta försöksutbildning av tandhygienister, utfor- mad såsom en påbyggnadskurs för utbilda- de tandsköterskor och anordnad inom yr- kesskoleorganisationen. Tillika uppdrog Kungl. Maj:t åt skolöverstyrelsen att efter vunna erfarenheter av försöksverksamhe- ten dels överväga frågan huruvida ett be- hov kan anses föreligga av tandhygienister såsom en särskild yrkeskategori inom tand- vårdsorganisationen, dels ock, om sådant behov bedöms föreligga, överväga hur ut- bildningens anknytning till tandsköterskeut- bildningen på sikt bör utformas.

Försöksutbildning har fr.o.m. höstter- minen 1968 igångsatts i Malmö (8 pl.) och Örebro (6 pl.).

För läsåret 1969/ 70 har nya kurser star- tats i såväl Malmö som Örebro, med 20 resp. 12 kursdeltagare. Förberedelser pågår för att anordna utbildning även i Göteborg och Stockholm.

Utbildningen, som är ettårig, syftar till att förbereda eleven för verksamhet som tandhygienist under tandläkarens ansvar och överinseende med följande grundfunktioner i den utsträckning tandläkaren tilldelar hy- gienisten desamma:

att undervisa i munhygien, individuellt och gruppvis, samt kontrollera utförandet av de vårdsökandes inövade munhygienprogram och ev. individuellt tillrättalägga detta, att avlägsna hårda och mjuka tandbeläggningar och fyllningsöverskott samt att putsa och po- lera tänderna, att utföra lokalbehandling med fluorider eller andra karies- eller paradontitprofylaktiskt ver- kande ämnen, att deltaga i prediagnostiskt arbete (röntgen- fotografering, avtryckstagning för studiemo- deller, insamling av saliv- och plaqueprov samt kostuppgifter).

I anslutning härtill har socialstyrelsen den 7 november 1969 fastställt instruktion för tandhygienistens verksamhet (MF 77).

De svenska erfarenheterna av tandhygie- nisternas verksamhet är ännu så länge myc- ket begränsade, då endast ett fåtal tandlä- kare använt hygienister i sin tjänst. I fler- talet fall har det varit fråga om hygienister av engelsk nationalitet, i några fall svenska medborgare som erhållit utbildning i Eng— land. Uppfattningen inom tandläkarkåren rörande behovet av hygienister varierar därför i icke ringa utsträckning. En be- tydande del av tandläkarna, framför allt de som sysslar med behandling av tand— lossningssjukdomar samt yngre allmänprak- tiserande tandläkare, har efter allt att dö- ma en positiv inställning till användandet av tandhygienister, medan man hos en annan del av tandläkarkåren finner en ne- gativ eller obestämd uppfattning i frågan. Först sedan tillräcklig erfarenhet vunnits av den nu pågående försöksutbildningen och av tandhygienisternas insatser i prak- tisk verksamhet kan man ta mera definitiv ställning till frågan om det erforderliga an- talet hygienister och utbildningens fram- tida utformning.

När det gäller frågan om det för de närmaste åren erforderliga antalet torde dock följande synpunkter kunna anföras.

Avsikten är att hygienisterna i första hand skall hjälpa till vid behandlingen av och i det förebyggande arbetet mot tandloss- ningssjukdomar men även i det förebyggan- de arbetet mot karies.

Inom folktandvården bör tandhygienister kunna användas främst vid centraltandpoli- klinikerna, hos specialister i tandlossnings— sjukdomar och i viss utsträckning också inom distriktstandvården. För verksamhe- ten vid centraltandpoliklinikerna och sam— tidigt för att biträda med den munhygie- niska vården för — säkerligen ett tämligen stort antal —— inneliggande patienter vid centrallasaretten och andra sjukvårdsin- rättningar torde erfordras ett 50-tal hy- gienister. På sikt beräknas närmare ett 20- tal komma att behövas vid polikliniker för tandlossningssjukdomar. Inom distriktstand- vården kommer hygienister att kunna be- redas sysselsättning i huvudsak vid poli- kliniker med fyra eller flera tandläkare. För denna verksamhet kan för den när- maste femårsperioden inemot 100—tal hy- gienister komma att erfordras. För folk- tandvården i dess helhet skulle sålunda inom de närmaste åren erfordras ca 170 tandhygienister.

Inom den privata sektorn kommer tand- hygienister sannolikt att i stor utsträckning utnyttjas av de tandläkare som specialiserat sig på behandling av tandlossningssjukdo- mar men i viss utsträckning också av and- ra tandläkare. Det torde emellertid dröja åtskilliga år innan en tandläkare kan ge full sysselsättning åt en hygienist, i varje fall åt en hygienist som önskar heltids- tjänstgöring. Sådana hygienister kommer sålunda att vara hänvisade till att tjänst— göra hos flera tandläkare och då i första hand hos tandläkare med gemensamma ar- betslokaler. Med hänsyn härtill torde an— vändning av tandhygienister inom den pri- vata sektorn under de närmaste åren bli re- lativt begränsad. Uppskattningsvis kan an- tas att de ca 4000 privatpraktiserande tandläkarna under de närmaste fem åren kommer att efterfråga 100—150 tandhygie- nister. '

För att inom denna tid nå upp till ett

sammanlagt antal av ca 300 tandhygie- nister behöver man utbilda drygt 60 hy- gienister per år från och med läsåret 1971/72. I den mån ytterligare behov av tandhygienister uppkommer bör utbildning- en av dem kunna förläggas till lämpligt landstingsområde.

Efter hand som erfarenheterna av tand- hygienisternas verksamhet ökar torde också intresset bland tandläkarna att tillgodogöra sig hygienisternas arbetsinsatser komma att stiga. Det är därför troligt att det er- forderliga antalet tandhygienister på sikt kommer att visa sig större än det ovan beräknade.

1 1.2.4 Tandtekniker

Utbildningen av tandtekniker sker vid stat- liga skolor i Stockholm, Göteborg, Malmö och Umeå. Utbildningen vid skolorna i Stockholm, Göteborg och Malmö omfat- tar ett läsår. För inträde vid skolorna krävs bl.a. en tvåårig förberedande elevtid. Ef- ter genomgång av skolorna avslutas tand- teknikerutbildningen med en ettårig prak- tikanttjänstgöring. Den sammanlagda ut- bildningstiden utgör sålunda omkring 4 år. I Umeå däremot omfattar utbildningen två läsår och ett praktikantår och är sålunda treårig.

Fr.o.m. höstterminen 1968, när den nya tandteknikerskolan i Göteborg starta- de, t.o.m. utgången av år 1970, när den äldre tandteknikerskolan i Göteborg av- ses upphöra, är intagningskapaciteten vid tandteknikerskolorna totalt 134 platser, var— av Stockholm har 24, Malmö 30, Göte- borg 60 (30+30) och Umeå 20. Fr.o.m. år 1971 minskas platsantalet till 104. År 1973 skall enligt planerna en tandtekniker— skola i Huddinge med 35 platser tillkom— ma. Den totala intagningskapaciteten skul— le därmed uppgå till 139 platser.

Tidigare utredning. Under år 1966 genom— förde Dentallaboratoriernas Riksförbund, Svenska tandteknikerförbundet och Sveri— ges tandläkarförbund i samråd med medi- cinalstyrelsen en undersökning i avsikt att utröna antalet tandtekniker i landet samt deras utbildning och regionala fördelning. För ändamålet utarbetades ett frågeformu- lär som utsändes till alla tandtekniker i landet. På basis av de inkomna svaren be- räknades det totala antalet verksamma tandtekniker i landet till ca 2 300, inklusive elever och praktikanter. Antalet i yrket verksamma svarande utgjorde 2 009.

Fördelningen av tekniker med statlig och icke-statlig utbildning samt fördelningen av elever och praktikanter som genom- gick statlig resp. icke-statlig utbildning, framgår av följande tabell.

Elever vid statlig Enskilda Offentliga skola sektorn sektorn _ __ Total- Antal Antal % Antal % antal Tandtekniker som genomgått statlig utbildning —— 465 35,8 311 50,9 776 Genomgår för närvarande statlig utbildning a) elever vid statlig tandteknikerskola 100 —— -— — — 100 b) elever vid av med.styr. auktoriserad arbetsplats — 32 2,5 21 3,4 53 c) praktikanter vid av med.styr. auktorise- rad arbetsplats — 40 3,1 20 3,3 60 Tandtekniker som ej genomgått statlig utbildning — 740 57,0 257 42,1 997 »Elever och praktikanter» som ej genomgår . statlig utbildning »— 21 1,6 2 0,3 23 Antal 100 1 298 100,0 611 100,0 2 009 SOU 1970:11 117

1968 1970 1975 Ökning 1980 Ökning Antal tandläkare 5 930 6 840 7 835 1 905 9 300 3 370 Antal tandtekniker 2 300 2 668 3 056 756 3 627 1 327 Tandtekniker per tandläkare 0,39 0,39 0,39 0,39

På grundval av den ovan nämnda under- sökningen gjorde Svenska tandteknikerför- bundet och Sveriges tandläkarförbund ge- mensamt en prognos över behovet av tand- tekniker för tiden 1968—1980.

Man utgick därvid från att totalantalet färdigutbildade tandtekniker, som år 1966 beräknades till ca 2 300 inklusive elever och praktikanter, år 1968 skulle uppgå till samma antal. Antalet yrkesverksamma tandläkare i riket beräknades år 1968 upp- gå till ca 6000. Antalet tandtekniker per tandläkare skulle då bli 0,39, eller omvänt 2,6 tandläkare per tandtekniker. Med den- na beräkning som grund ställdes utveck- lingen av tandläkarkåren och tandtekniker- kåren i relation till varandra på sätt fram- går av ovanstående sammanställning.

Nettoökningen av tandtekniker skulle så- lunda uppgå till ca 750 år 1975 och 1325 år 1980.

Det här använda relationstalet anses dock av de båda förbunden vara för högt. Relationstalet 0,29 eller 3,4 tandlä- kare per tandtekniker bedöms bättre svara mot den faktiska arbetssituationen för tand- tekniker och tandläkare. En av orsakerna härtill är rationaliseringar inom tandtek- nikersektorn, innebärande bl.a. ett ökat användande av tekniska hjälpmedel, ökad specialisering på personalsidan med upp- delning efter huvudarbetsområden och fler biträden samt en tillämpning av ackords- lönesystem. Med det lägre relationstalet blir den beräknade nettoökningen på sätt nedan- stående tabell utvisar.

För att uppnå den sålunda framräknade nettoökningen av tandteknikerkåren 1968—— 80 måste man beräkna den bruttoökning

av kåren som erfordras för att man — efter vissa faktorers reducerande inverkan — skall ha kvar den nödvändiga nettoök— ningen. Faktorer, som minskar tandtekni- kerkårens numerär, är främst avgången ur yrket genom pensionering, dödsfall och över- gång till annat yrke, ökad andel kvinnliga tekniker och kortare arbetstid för dessa. Sedan hänsyn tagits till sådana faktorer be- räknades den erforderliga bruttoökningen av antalet tandtekniker till ca 665 för pe- rioden 1968—75 och 1645 för perioden 1968—80. Härför skulle erfordras en år- lig utbildning under åren 1968—75 av ca 85 tekniker och för åren 1976—80 av ca 195 tekniker.

Under år 1968 utexaminerades 66 tand- tekniker från de statliga tandteknikersko- lorna, varav 40 manliga och 26 kvinnliga. Vid sidan av den statliga utbildningen på- går en omfattande utbildning inom den privata tandteknikersektorn. Ovan redovi- sade beräkningar över den erforderliga utbildningskapaciteten under perioden 1968 —80 utgår från att den privata utbildning- en helt upphör.

Senare utredning. I skrivelse den 3 juni 1966 uppdrog Kungl. Maj:t åt skolöver- styrelsen bl. a. att i samråd med medicinal- styrelsen överväga behovet av tandtekniker, åtgärder för en anpassning av utbildnings- kapaciteten härtill samt behovet av vida- reutbildning för ifrågavarande personalka- tegori och att i samråd med universitets- kanslersämbetet och medicinalstyrelsen fö- reta en översyn av läroplanerna för bl.a. tandteknikerutbildningen.

1968 1970 1975 Ökning 1980 Ökning Antal tandläkare 5 930 6 840 7 835 1 905 9 300 3 370 Antal tandtekniker 2 300 1 984 2 272 —28 2 697 397 Tandtekniker per tandläkare 0,39 0,29 0,29 0,29

I januari 1967 tillsattes en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta läroplan för tand- tekniker. Gruppen framlade i september 1967 förslag till ny läroplan. Efter för- slagets remissbehandling uppdrog skolöver- styrelsen åt professor Björn Hedegård och förbundsdirektör Jan-Erik Ahlberg att mot bakgrund av remissyttrandena verkställa översyn av det ursprungliga förslaget.

Utbildningen, som föreslås bli 3-årig, har som mål att ge kunskap och färdighet i den tandtekniska framställningen av tand- och bettrekonstruktioner och av apparatur för tandreglering samt kännedom om appara- tur för käkskadebehandling samt om labo— ratorieorganisation.

I sin kommentar till läroplansförslaget framhåller Hedegård och Ahlberg bl. a. att den 4—åriga utbildningslinjen, bestående av 2 års förberedande elevtjänstgöring, ] års utbildning vid skola samt härpå följande 1 års praktikantutbildning, icke längre fyl- ler de krav som måste ställas på en mo- dern tandteknisk utbildning. Nackdelarna ligger främst däri att den förberedande elevtiden blir kvalitativt ojämn på grund av bristande enhetlig övervakning samt i att det teoretiska lärostoffet blir alltför komprimerat, då det skall inläras under ett enda skolår. Däremot anses den läroplan, som f. n. tillämpas vid tandteknikerskolan i Umeå och efter vilken undervisningen av tandtekniker i Göteborg har inletts, in- nebärande en 3-årig utbildning fördelad på två skolår och ett praktikantår, allmänt ge förutsättningar för en bättre utbildning. Det reviderade läroplansförslaget har i sina grunddrag anslutits till denna utbildnings- plan men med den ändringen, att prakti- kanttiden förlagts till fjärde och femte ter- minerna och till övervakad tjänstgöring vid laboratorier utanför skolorna.

Frågan om behovet av tandtekniker och deras vidareutbildning är alltjämt under utredning.

Folktandvårdsutredningen. Såsom av det anförda framgår är frågan om behovet av tandtekniker och deras utbildning föremål för särskild utredning genom skolöversty—

relsens försorg. Folktandvårdsutredningen saknar vid sådant förhållande anledning att närmare ingå på hithörande problem. Ut- redningen begränsar sig därför till att framhålla angelägenheten av att en förkor- tad grundutbildning i mån av behov kom- pletteras med efter- och vidareutbildning, så att tandteknikerna blir i stånd att på ett tillfredsställande sätt fullgöra på dem an- kommande arbetsuppgifter.

12

12.1. Samordning mellan folktandvården och sjukvården

Enligt direktiven skall folktandvårdsutred- ningen pröva i vad mån folktandvår- den kan anknytas närmare till organisatio- nen för öppen och sluten sjukvård. Behovet av en sådan samordning är självfallet i förs- ta hand beroende på om och i vad mån ett samband i vårdhänseende föreligger mel- lan dessa vårdgrenar. Graden av detta sam- band bör sedan bli avgörande för hur samordningen lämpligen bör ske, organisa- toriskt eller enbart lokalmässigt. Odontologins behov av samarbete med den slutna sjukvården har sedan länge be- aktats genom verksamheten vid centraltand- poliklinikerna, som har berett odontolo— gerna möjlighet till samarbete med sakkun- skapen vid exempelvis öron-, näs- och hals- avdelningar, allmänkirurgiska och plastik. kirurgiska avdelningar och vidare medgivit tillgång till narkosläkare. Parallellt härmed har de medicinska disciplinerna inom den slutna vården gradvis vunnit ökad insikt om behovet av insats från odontologisk expertis vid utredning och totalplanering av behandlingen av vissa patientkategorier, som primärt är intagna för vård av kropps- sjukdomar, t.ex. allergier, vissa sjukdomar på infektiös bas m.m. Denna senare utveck- ling torde komma att fortsätta som en följd av att allt flera företrädare för medicinen successivt upplever fördelarna av samarbetet

Samordning, ledning och tillsyn

med odontologins företrädare.

En sida av den slutna kroppssjukvårdens behov av odontologisk service har emeller- tid föga beaktats, nämligen möjligheten att erbjuda tandvård av normalkaraktär i de fall 'där sådan vård är medicinskt indicerad. Det synes lämpligt att man i framtiden ge- nom en differentiering av tandläkartjänster- na på centraltandpoliklinikerna avlastar des- sa arbetsuppgifter från tandläkarna med spe- cialistutbildning. Härigenom skulle dessa sc- nare kunna ägna ökad tid åt de arbetsupp- gifter, som ligger inom deras egentliga spe- cialområde, och samtidigt skulle de inne— liggande patienter, för vilka vanlig tandvård måste betraktas som ett led i den medicins- ka behandlingen, i mycket större omfatt- ning kunna erhålla sådan tandvård utan för— längning av vårdtiden på sjukhuset.

Av det sagda framgår, att den lokal- mässiga integration mellan centraltandpoli- klinikerna och den slutna sjukvården, som redan existerar, är ändamålsenlig. Dessa po- liklinikers ställning i organisatoriskt hän- seende har emellertid från tid till annan dis- kuterats från olika utgångspunkter. Belägen- heten inom sjukhusområdet har sålunda lett till tanken, att det vore mera rationellt att helt inordna centraltandpoliklinikerna i sjukhusorganisationen och därmed ge dem en ställning i paritet med övriga avdelningar inom sjukhuset. Behovet av samråd i 10- kalplanerings- och budgetfrågor har bl.a. ansetts tala för en dylik lösning. Möjlighe-

terna att därvid ge centraltandpoliklinikerna en vårdavdelning med egna sängplatser har även anförts som en fördel.

Vid bedömningen av dessa frågor måste emellertid centraltandpoliklinikens funktion som serviceorgan åt den allmänna tandvår- den, i första hand åt distriktstandvår- den, särskilt beaktas. Tillgänglig behand- lingsstatistik visar att huvudparten av cen- traltandpoliklinikernas arbetsuppgifter utgör behandling av remissklientel från distrikts- tandläkare och privatpraktiserande tandlä- kare. Dimensioneringen av centraltandpoli- klinikernas resurser synes därför i första hand böra baseras på tandvårdens beräk- nade behov. Vidare torde personalrekryte- ringen vid vikariat och tjänstledigheter på tandläkartjänsterna samt vid tillsättning av assisterande personal i alldeles övervägan- de grad bygga på allmäntandvårdens basor- ganisation. Egna vårdavdelningar med säng- platser för inneliggande klientel torde sakna aktualitet för centraltandpoliklinikerna, då behovet av sådana avdelningar är mycket ringa och ansvaret för inneliggande patienter måste åvila befattningshavare med läkar- kompetens. I den mån behov uppkommer av intagning för sjukhusvård torde svårighe- ter icke möta att få patienten inlagd på an- nan vårdavdelning. Det saknas sålunda till- räckliga skäl att i vart fall f.n. överväga en förändring i centraltandpoliklinikernas organisatoriska status i förhållande till sjukhuset respektive folktandvården.

Ett fält där ett stort samordningsbehov mellan odontologi och medicin existerar är anstalter för långtidsvård av olika slag. Des- sa frågor avser utredningen att närmare be- lysa i samband med redovisning av den enkätundersökning, som utredningen företa- git rörande ifrågavarande anstalter.

Behovet av en förbättrad samordning i kliniskt avseende mellan odontologi och medicin på den öppna sjukvårdens och häl- sovårdens områden uppmärksammas mer och mer både av läkare och tandläkare. Här må nämnas några exempel på dylika behov. Bland förebyggande åtgärder av största betydelse för god tandhälsa är sun- da kostvanor. För att väcka förtroende hos

allmänheten för de meddelade råden krävs inte endast att dessa utarbetas i fullt sam- förstånd mellan läkare och tandläkare på det centrala planet utan även att läkare och tandläkare lokalt enas om enhetliga riktlin- jer i sin rådgivning. Bl. a. har de av lands- tingsförbundets tandhälsoråd rekommende- rade och på många håll bildade samarbets- kommittéerna för tandhälsovård en viktig uppgift att fylla i detta avseende. Samma gemensamma uppslutning krävs också för att ge förtroende för sådana lokalt eller generellt verkande förebyggande åtgärder som vattenfluoridering, lokal fluorbehand- ling m. m.

Ett ökat kliniskt samarbete mellan läkare och tandläkare torde också vara motiverat av det förhållandet, att tandläkare i större ut— sträckning än läkare har regelbundna kon- takter med sitt klientel. Eftersom en rad sjukdomar, som icke utgår från tandsyste- met, ger symtom i munhålan, har den medi- cinskt vaksamme tandläkaren därigenom en faktisk möjlighet att på sitt klientel genom- föra regelbundna »hälsokontroller» med avseende på dessa sjukdomar. Hit hör t. ex. vissa sjukdomar inom grupperna tumörer i munhålan, nevralgiska besvär, allvarliga blodsjukdomar samt sjukdomar inom öron-, näs- och halsområdet. Med öppen blick för dessa sjukdomars manifestationer i munhå- lan bör tandläkaren i åtskilliga fall kunna göra iakttagelser, som kan föranleda remiss för vidare medicinsk utredning.

Ett annat område som kräver kontinuer- ligt ökade kontakter mellan läkare och tandläkare är valet av läkemedel. Flera ty- per av läkemedel, som av läkare förskrivs för behandling av sjukdomar utanför mun- hålan, har otillräckligt beaktade biverkning- ar i munhålan. De kanske mest kända exemplen utgörs av sockerhaltiga läkeme- delsberedningar i barnpraxis, som kan ge upphov till en stegrad kariesaktivitet. Inom åldringsvården används relativt ofta läkeme- del, vilka som bieffekter ger en minskad sa- livavsöndring och därmed hos tandförsedda patienter svårartade former av karies på tändernas blottade rotytor och hos protes- bärande patienter ökade svårigheter att få

proteserna att fästa vid slemhinnan. I många fall får man sannolikt vara beredd att accep- tera en sådan bieffekt som en nödvändig konsekvens av behandlingen av patientens grundsjukdom, men i andra fall kan ett sam- råd mellan läkare och tandläkare leda till att man finner alternativa terapiformer, varige- nom biverkningarna i munhålan möjligen kan undvikas eller eljest reduceras. Ett ökat samråd mellan läkare och tandläkare i lä- kemedelsfrågor krävs också på grund där- av att flera moderna läkemedel visar ten- denser att reagera med varandra, s. k. in- teraktion. I vissa sådana fall kan allvarliga komplikationer uppstå. Erfarenhetsmässigt vet patienten i tandläkarstolen emellertid föga om den medicinering, som han sam- tidigt ordinerats av läkare, och det är därför nödvändigt, att tandläkaren i de fall då han avser att använda preparat, för vil- ket interaktion är känt, samråder med pa- tientens läkare om användningen.

Vikten av ett samarbete i nu berörda hänseende understryks av att socialstyrelsen genom cirkulär den 16 september 1969 i anslutning till den friare läkemedelsförskriv- ning för tandläkare, som genomförts fr.o. m. den 1 oktober 1969, infogat tandläkar- na i den rapporteringsverksamhet rörande läkemedelsbiverkningar, som sedan några år gäller för läkare. I detta cirkulär anbefalls tandläkarna att rapportera förändringar i tänder och munhåla, som misstänks härröra från läkemedel, vare sig medlen förskrivits av läkare eller tandläkare. Som exempel på sådana biverkningar nämns särskilt aller- giska reaktioner samt fall där läkemedels in- teraktion misstänks haft betydelse.

Ansvaret för att ett vidgat samarbete mel- lan läkare och tandläkare i olika former kommer till stånd måste främst åvila den enskilde yrkesutövaren. Denne kan få ett ökat incitament härtill genom en god ut- bildning i olika medicinska ämnen före tandläkarexamen och genom efterutbild- ningskurser för redan verksamma tandläka- re. Ett dylikt vidgat samarbete mellan me- dicin och odontologi på det kliniska pla- net bör också kunna väsentligt underlättas genom en lokalmässig anknytning av folk-

tandvården till den öppna vården vid fram- tida nybyggnader. En sådan utveckling har i viss utsträckning redan påbörjats genom inrättande av hälsocentraler på vissa håll. Utredningen finner det angeläget att såda- na möjligheter till samplanering i framtiden beaktas av huvudmännen. Härvid måste å andra sidan självfallet beaktas, att barn- och ungdomstandvården utgör en så stor del av folktandvårdens verksamhet, att det i vissa fall kan befinnas mera angeläget att förlägga en ny tandpoliklinik i anslutning till en skola. Kommer den militära freds- tandvården att överföras till folktandvår- den, påverkar detta också frågan om polikli- nikernas förläggning. Man får därför taga ställning till förläggningsfrågan från fall till fall.

Beträffande behovet av samordning i öv- rigt mellan folktandvården och sjukvården må följande framhållas. När man på sjuk- vårdsområdet studerat möjligheter för och effekten av samordning olika vårdformer emellan har man närmast åsyftat att skapa effektiva möjligheter för patientströmmar i båda riktningarna mellan olika vårdnivåer inom ett omhändertagandesystem. För tand- vårdens del ligger de olika vårdnivåerna som regel inom tandvårdssektorn, detta trots vad som ovan sagts om behovet av ett vidgat kliniskt samarbete. De konsultatio- ner läkare och tandläkare emellan som kan förväntas förekomma torde även vid ett utvidgat samarbete sannolikt bli förhållan- devis ringa både i relation till den totala tandvårdsverksamheten och i relation till de kontakter som förekommer emellan tandvårdens olika sektorer. Ifråga om tand- vården bör man därför i första hand åstad— komma så effektiv anknytning som möjligt mellan distriktstandvården, anstaltstandvår- den och de allt fler odontologiska special- grenar som växer fram inorn folktandvårds- organisationen. Utredningen vill här erin- ra om att vid sidan om centraltandpolikli- nikerna och tandregleringspoliklinikerna nya vårdgrenar planeras eller är under utbyg- gande. Detta gäller främst det vårdområde, som omfattar tandlossnandets sjukdomar men också, ehuru på längre sikt, områdena

för barntandvård, tandhälsovård, protetik och röntgen.

Även andra omständigheter förtjänar be- aktande i detta sammanhang. Personalrek— rytering, tjänstetillsättning samt omflyttning vid sjukdom och tillfälliga vakanser måste ur praktisk synpunkt skötas inom tand- vårdssektorn som en enhet. Särskilt ifråga om distriktstandläkartjänsterna krävs, som utredningen i andra sammanhang redovi- sat, en rad aktiva rekryteringsåtgärder av speciell natur, som nödvändiggör att dessa handhas av en centralt placerad tandläkare inom varje huvudmannaområde. Utveck— lingen av folktandvårdens utrustningsstan— dard rymmer frågor av sådan natur, att de likaledes bör handläggas enhetligt för folk- tandvården inom huvudmannaområdet. Samarbetet mellan olika sektorer inom folk- tandvårdsorganisationen skulle med all san— nolikhet försvåras, om den bröts sönder.

övervägande skäl talar sålunda för att en successivt vidgad samverkan mellan lä- kare och tandläkare på det kliniska planet befrämjas genom en lämpligt utformad ut— bildning för tandläkarna och genom en ökad lokalmässig samordning mellan folk- tandvården och den öppna sjukvården i samband med nybyggnader av polikliniklo- kaler, medan däremot folktandvården orga- nisatoriskt även i fortsättningen bör bibe- hållas s'om en sammanhållen enhet. Beho- vet av en närmare anknytning till sjukvår- den i organisatoriskt hänsende torde f.ö. ha minskats genom att ledningen av folktand- vården inom landstingsområdena numera i princip anförtrotts vederbörande sjukvårds- styrelse. Därigenom har möjlighet beretts att inom ramen för gällande bestämmelser vidtaga de administrativa åtgärder som framdeles kan erfordras för en ändamålsen- lig samordning mellan folktandvården samt hälso- och sjukvården.

12.2. Folktandvårdens ledning och tillsyn

Från början var det synbarligen ej mening- en att på tandvårdsinspektören lägga något direkt ansvar för folktandvårdens ledning.

Tandvårdsinspektörsuppgiften beskrivs så- ledes i 1938 års folktandvårdsförfattning en- dast som ett uppdrag att under folktand- vårdsstyrelsen utöva inspektion av distrikts- tandvården. För detsamma kunde man anli- ta antingen föreståndaren vid centraltand- polikliniken, en distriktstandläkare eller nå- gon privatpraktiserande tandläkare.

Snart nog kom emellertid uppgifter som låg utanför den egentliga inspektionsverk— samheten att inrymmas i det aktuella upp- draget. En viktig uppgift — för vilken odon- tologisk sakkunskap självfallet var nödvän- dig —— blev planläggning och inredning av beslutade tandpolikliniker. Genom att det i hög grad blev unga tandläkare — i många fall nyexaminerade — som sökte sig till folktandvården kom också på många håll tyngdpunkten i tandvårdsinspektörens vård- övervakning ganska snart att flyttas från inspektioner till personlig handledning och rådgivning.

Successivt har på liknande sätt andra upp- gifter tillkommit som tandvårdsinspektören fått att handlägga antingen självständigt el- ler såsom odontologisk sakkunnig i samar- bete med annan befattningshavare. Härvid har icke minst behovet av samordning in- om folktandvården gjort sig gällande allt- eftersom densamma utbyggts. Praxis har skiftat på grund av de organisationsmässiga variationer, som råder de olika huvudman- naområdena emellan. Ledningsfunktionen har på så vis blivit alltmer omfattande och torde numera i allmänhet utgöra den mest tidskrävande delen av en tandvårdsinspek- törs åligganden.

Den successiva förändring som skett i fråga om tandvårdsinspektörstjänstens ar- betsmässiga innehåll gavs med 1961 års för- fattning en stadgemässig bakgrund genom att man då i befattningsbeskrivningen ersatte >>utöva inspektion» med >>utöva ledning och tillsyn». Som ett ytterligare uttryck härför får man också se den ändrade tjänstebe- nämning — tandvårdschef — som tilläm- pas av huvudmännen sedan 1965 och som nu av utredningen föreslås bli den offi- ciella tjänstebeteckningen.

Mot bakgrund av den utveckling, som så-

lunda ägt rum kan tandvårdschefsbefatt- ningen till sin karaktär och utformning konstateras vara i hög grad empiriskt grund- dad, ett förhållande som synes böra beaktas vid utformningen av den framtida lednings- funktionen inom folktandvården.

12.2.1. Samordning mellan distriktstandvår- den och andra grenar av folktandvården

F. 11. finns inga föreskrifter rörande organi- serad samverkan mellan förekommande gre- nar av folktandvården utan dessa är un- der sjukvårdsstyrelsen sinsemellan formellt fristående. Tandvårdsinspektörens (tand- vårdschefens) ledande och övervakande funktion är sålunda begränsad till distrikts- tandvården. Som tandvårdsinspektör skall han kallas till sammanträde med sjukvårds- styrelsen, när ärenden angående folktand- vården är avsett att förekomma, med rätt för honom att deltaga i överläggningen men ej i beslutet samt att få sin mening an- tecknad till protokollet. Vidare är att ob- servera, att centraltandpoliklinikerna på grund av sin anknytning till lasarettsvården sedan länge intagit en särställning inom folk- tandvårdsorganisationen. Denna har for- mellt tagit sig uttryck i att vederbörande övertandläkare utses av Kungl. Maj:t och att han skall kallas till sammanträde med lasarettets direktion, när ärende angående centraltandpolikliniken skall förekomma, med rätt för honom att deltaga i över- läggningen men ej i beslutet samt att få sin mening antecknad till protokollet. Några motsvarande bestämmelser finns icke för öv- riga specialgrenar inom folktandvården.

Den av utredningen föreslagna utbyggna- den av folktandvården kommer självfallet att ställa ökade krav på samverkan mellan distriktstandvården, å ena, samt övriga gre- nar av folktandvården, å andra sidan. Detta gäller, beträffande barnen, framför allt be- fintliga och blivande specialavdelningar för tandreglering, barntandvård och tandhälso- vård samt, beträffande de vuxna, central- tandpoliklinikerna, avdelningar för tandloss- ningssjukdomar, protetik och röntgen. Fråga

har därför uppkommit på vad sätt en sådan samverkan lämpligen bör organiseras.

Härvid kan vissa skäl anföras för att centraltandpoliklinikerna på grund av sina uppgifter inom sjukhusvården även fortsätt— ningsvis tilldelas en mera självständig ställ- ning än övriga specialgrenar, vilka helt är avsedda att utgöra komplement till distrikts- tandvården. Ur administrativ synpunkt sy- nes det utredningen dock mest ändamålsen- ligt att närmast under sjukvårdsstyrelsen ledningen av folktandvården i dess helhet i princip handhaves av tandvårdschefen, vil- ken redan har ansvaret för den grundläg- gande och mest omfattande grenen av folk- tandvården. Härmed avser utredningen ing- en ändring beträffande det kliniska ansva- ret för specialvården; detta bör självfallet alltjämt åvila vederbörande specialister. Författningsenlig möjlighet bör finnas för huvudmannen att, då särskilda skäl därtill föreligger, undantaga centraltandpolikliniken från den gemensamma ledningen. I särskilda fall bör även andra avvikelser från den nor- mala ordningen kunna ske, då omständighe- terna så påkalla. Härför torde dock Kungl. Maj:ts medgivande böra erfordras.

Enligt utredningens mening bör i normala fall vid vederbörande förvaltningschefs sida ställas ett i författning reglerat samarbets- organ med rådgivande befogenheter, be- stående av en representant för varje befint- lig specialgren av folktandvården inom sjuk— vårdsområdet med rätt för denne att dels kallas för samråd i frågor som berör hans specialgren eller är av allmänt intresse för folktandvården, dels ock på begäran få sin mening genom protokollsutdrag framförd till sjukvårdsstyrelsen. Ifrågavarande repre- sentanter bör liksom för övrigt andra tand- läkare inom folktandvården vara skyldiga att, såvitt ske kan, på kallelse inställa sig vid sjukvårdsstyrelsens sammanträden.

12.2.2. Samordningen inom distriktstand- vården

Förut har berörts hurusom utvecklingen på tandvårdsområdet ställt allt större krav på

i

ledning och tillsyn även inom distriktstand- vården som sådan. Kraven kommer 'själv- fallet att stegras i väsentlig grad, därest utredningens förslag till den organiserade tandvårdens utbyggande omsätts i prakti- ken.

Till belysning av behovet av ledning och samordning på detta område må följande framhållas.

Vårdplanering. Det förhållandet, att den or- ganiserade tandvården skall kunna lämna fullständig årlig vård åt i princip samtliga medborgare inom vissa — icke så få — åldersgrupper, ger denna vårdform en täm- ligen unik ställning i omvårdnadssamman- hang. Inom hälso- och sjukvården genom- förs visserligen med vissa mellanrum hälso— kontrollaktioner i form av småbarns-, skol- barns- och vuxenundersökningar med i många fall mycket hög anslutningsfrekvens men i samband med dessa undersökningar förekommer egentlig vård i mycket begrän- sad omfattning. Inom den organiserade tand- vården åter ges operativ behandling åt näs- tan samtliga deltagande, medan patienter utan tandvårdsbehov utgör endast några procent. Om folktandvårdsorganisationen övertar ansvaret även för den militära freds- tandvården kommer hithörande organisato— riska problem att öka, samtidigt som spe- ciella svårigheter uppkommer på grund av att vården i huvudsak måste förläggas till perioder, då tandläkarbesöken kan förvän- tas ge de minsta störningarna i det militära utbildningsprogrammet. Detta förhållande kommer antagligen att leda till att vård- förmånen blir tagen i anspråk med mycket stora tidsmässiga variationer.

Som tidigare nämnts har bestämmelsen om att minst 55 % av arbetstiden skall ägnas åt organiserad barntandvård på en del håll visat sig vara till hinder för ett rationellt tillvaratagande av tandläkararbetskraften, till men för vuxentandvården. Ett bibehållande av bestämmelsen skulle sannolikt också för- svåra både administrationen av rnilitärtand- vården och ett utbyggande av anstaltstand- vården. Den föreslås därför utgå, vilket in- nebär att hithörande fördelningsfrågor an-

förtros de enskilda huvudmännen. Det bör observeras att dessa frågor — utöver för- delningen mellan barntandvårds- och vuxentandvårdstid — också innefattar tand- läkares och tandsköterskors tillfälliga tjänst- göring utanför stationeringspolikliniken. Så- dan tjänstgöring kan betingas av kapacitets- förändringar på grund av individuella pres- tationsvariationer hos personalen, successiva förändringar i vårdbehov och vårdefterfrå- gan inom ett poliklinikområde genom pro- fylax, avflyttning eller inflyttning innan des- sa förändringar fått den omfattningen att de föranleder planändring, liksom på grund av vakanser, tjänstledigheter av olika slag och semestrar.

Här berörda förhållanden ställer speciella krav på planering och ledning. Även om den situationen uppkommer att tillräcklig per- sonal kan anställas för genomförande av folktandvårdens hela målsättning, går det nämligen ej att i förväg exakt ange kapa- citet eller vårdefterfrågan vid den enskilda tandpolikliniken eller kapaciteten hos den enskilde tandläkaren. Väsentliga betingelser för lösandet av uppgiften torde därför vara dels en plan med en viss överkapacitet dels en organisation som ger möjligheter till tillfällig omfördelning av tillgängliga behand- lingsresurser, när detta bedöms önskvärt med hänsyn till lokalt förekommande bristande balans mellan vårdkapacitet och vårdbehov.

Personalrekrytering. Kännetecknande för folktandvårdens verksamhet har varit en tyvärr bestående tandläkarbrist. Därför har tandläkarrekryteringen alltid varit en fram- trädande uppgift för tandvårdscheferna, som på olika vägar sökt skapa intresse hos tandläkarna för folktandvården. På sina håll har numera erforderligt kontaktarbete helt eller delvis överförts på en biträdande tand- vårdschef. Med hänsyn till att det av ve- derbörande >>rekryterare>> fordras omfattan- de insikter om allt som rör folktandvårdens verksamhet och i vissa avseenden även landstingets verksamhet och att det som re- gel också blir fråga om att ge konkreta besked i frågor om utrustning, materiel, lo- kaler, övrig personal samt vårdbehov och

-standard torde det som regel vara fördelak- tigt att under nuvarande förhållanden be- hålla detta arbete hos tandvårdschefen eller biträdande tandvårdschefen.

Den rådande bristen på examinerade tandsköterskor har på sina håll nödvändig- gjort särskilda rekryteringsåtgärder också inom denna sektor. Inom de landsting, där man startat egna tandsköterskeskolor, har visserligen tandsköterskebristen i de flesta fall minskat påtagligt men genom att den to- tala utbildningen fortfarande är otillräcklig måste man särskilt inom landsting utan tand- sköterskeskola i hög grad förlita sig till icke examinerade sköterskor. De tandsköterske- elever, som ej blir antagna för inträde på tandsköterskeskola, får fortsätta sin elev- tjänstgöring för att så småningom få vika- riatsförordnanden på tandskötersketjänster. Efter 4 års tjänstgöring har de sedan under vissa förutsättningar möjlighet att erhålla or- dinarie tjänst. Självfallet är det förenat med ett stort ansvar att avväga antagningen av elever till poliklinikerna så att man å ena si- dan får tillräckligt med tandsköterskeperso- nal men å andra sidan ej heller något över- skott, eftersom det då kan vara mycket svårt att placera de elever som ej har kompetens- givande utbildning. Dessa senare kan nämli- gen endast komma ifråga för ordinarie tjänst i sådana fall, då det till en viss be- fattning ej finns någon behörig sökande. Den behovsprognostisering som erfordras härför bör egentligen utföras av landsting— ens centrala personal- och utbildningsav- delningar och leda till en ifråga om elevantal och innehåll adekvat tandsköterskeutbild- ning. Därvid kan tandvårdschefens medver- kan normalt begränsas till att avse plane- ringsfunktionen. Där är emellertid hans medverkan nödvändig för att tillgodose be- hovet av odontologisk sakkunskap.

Som bekant har rationaliseringsåtgärder inom den tandtekniska laboratorieverksam- heten lett till ett minskat behov av tand— tekniker. Detta har på sina håll, där man ej kunnat bemästra personalöverskotten med naturlig avgång, lett till problem rakt mot- satta de nyss nämnda för tandläkare och tandsköterskor. I en del fall har t. o. m. om-

skolning fått tillgripas. Några rekryterings- problem föreligger således ej beträffande denna personalgrupp som sådan, däremot torde det föreligga brist på särskilt yrkes- skickliga tekniker. Vid den kontinuerliga bedömningen av nyanställnings- och utbild— ningsbehoven kommer självfallet tandvårds- chefens planeringsfunktion med i bilden.

Tjänstetillrättningar. Genom att tillström- ningen av tandläkare till distriktstandvården hittills varit relativt begränsad har tand- vårdschefen som regel ej haft anledning att ägna mer omfattande arbete åt sådan in- gående meritvärdering och meritgradering som erfordras då flera sökande söker sam- ma tjänst. En tendens finns emellertid nu mot ökad konkurrens om vissa befordrings- tjänster, liksom om tjänster i särskilt att- raktiva områden. Man kan därför räkna med att det inom distriktstandvården i suc- cessivt ökande omfattning kommer att fin- nas tillsättningsärenden, som kräver en mer omfattande beredning än vad hittills vanligtvis varit fallet.

Att denna handläggning — liksom nu — bör ske av tandvårdschefen är naturligt. År 1959 framlade Sveriges Tjänstetandlä- karförening ett förslag till meritvärderings- bestämmelser vid tillsättning av tjänster i distriktstandläkarkarriären, vilket tandvårds- chefsföreningen för sin del godkände för försöksvis användande. Bestämmelserna har visat sig kunna ge en relativt väl avvägd gradering ifråga om examens— och tjänstgö- ringsmeriter och erfarenheterna hittills av deras användande kan betecknas som ganska goda. Det kan därför övervägas om ej så- dana meritvärderingsnormer, anpassade till den senare utvecklingen inom folktandvår- den, bör utarbetas i samråd mellan social- styrelsen, landstingsförbundet och tandlä- karförbundet.

Även om det ankommer på vederbörande styrelse att anställa all personal inom folk- tandvården (med undantag för övertandlä- kare vid centraltandpoliklinik), sker ej sällan tillsättning av viss personal genom delega- tion. Vid tillsättning av tandsköterske- och tandteknikerpersonal torde därvid — åt-

minstone då det gäller större polikliniker med erfarna föreståndare — den huvudsak- liga beredningen av ärendena såsom anställ— ningsintervjuer och referenskontroller kun- na läggas på föreståndarnivå. I allmänhet torde tandvårdschefen vara lämplig besluts— instans i sådana fall, då ärendet därigenom tillförsäkras den allsidigare relationsbedöm- ning som en handläggning på regional ni- vå — i motsats till lokal — lättare kan ge. En sådan regional bedömning torde ligga i både arbetstagarnas och arbetsgivarnas intresse och den torde vara av speciellt vär- de i alla de fall det rör sig om personalför- flyttningar inom landstingsområdet. Också med hänsyn till att tandvårdschefen är den som i praktiken ansvarar för rekryteringen —— ett förhållande som sannolikt ej kom- mer att ändras så snart — får det ses som följdriktigt att han har stort inflytande i tillsättningsärenden, dvs. antingen är för— slagsställande eller beslutande instans.

1223 Kan distriktstandvårdens ledning decentraliseras?

Av det anförda är det uppenbart, att stora krav inom den närmaste framtiden kom- mer att ställas på folktandvårdens ledning och tillsyn. Så länge den föreslagna utbygg- naden pågår torde det som regel vara lämp— ligt att under sjukvårdsstyrelsen koncentre- ra hithörande uppgifter till vederbörande tandvårdschef och hans närmaste medhjäl- pare, i förekommande fall efter samråd med sjukvårdsstyrelsens centrala kansli. Detta hindrar ej att i sjukvårdsområden, där geo- grafiska eller andra skäl så motiverar, en del av uppgifterna inom distriktstandvården kan anförtros åt cheftandläkarna, där så- dana finns.

Såsom tandvårdschefens ställföreträdare ingår i cheftandläkarnas uppgifter som en viktig funktion att genom besök vid de oli- ka distriktstandpoliklinikerna upprätthålla och i möjligaste mån befrämja kontakten mellan den centrala ledningen å ena samt distriktets tandläkare och övrig personal å andra sidan ävensom mellan dessa sena—

re inbördes. Han skall därvid bl.a. ver- ka för samordning av den organiserade tandvården så att den till buds stående vård- kapaciteten på bästa sätt utnyttjas. Han tar ofta också aktiv del i ledningen av den profylaktiska tandvården inom sitt distrikt. Genom sin verksamhet blir dessa befatt— ningshavare efter hand ofta väl skickade att mer eller mindre självständigt övertaga en del av tandvårdschefens ledande funktio- ner, främst i fråga om tandvårdens planering och ändamålsenliga bedrivande samt beträf- fande rekryteringen av underordnad perso- nal. Hans medverkan kan också bli av stort värde vid tillsättning av vissa tjänster. Er- farenheten av cheftandläkarnas verksamhet är emellertid ännu så länge tämligen begrän— sad. Försiktigheten torde därför bjuda att med prövning av frågan om en ökad de- centralisering av beslutsfunktionerna anstår till dess den organiserade tandvården ytterli- gare utbyggts och konsoliderats.

13. Särskilda frågor

13.1 Utländska tandläkare i folktandvården

Jämlikt sina direktiv bör folktandvårdsut- redningen överväga i vad mån man kan sti- mulera utländska tandläkare att söka sig till och stanna kvar inom folktandvården. Frå- gan härom har, enligt vad folktandvårds— utredningen erfarit, varit uppe till diskussion inom såväl socialstyrelsen som landstings- förbundet. Därvid har framkommit i hu- vudsak följande.

Socialstyrelsen. Bland de flyktingar som kom till Sverige under andra världskriget, spe- ciellt mot slutet av detta eller kort tid där- efter, befann sig också en hel del tandlä- kare. Det gällde framförallt personer från Danmark, Finland, Norge och de baltiska staterna. De flesta av dessa sökte och er- höll arbetstillstånd och anställning i folk- tandvården. I slutet av 1940-talet ökade tillströmningen av utländska tandläkare, främst västtyska men också åtskilliga nors- ka och danska tandläkare. Vakanssituatio— nen i fråga om tandläkare, vilken alltifrån folktandvårdens start 1939 och under hela 40—talet varit besvärande och som vid års- skiftet 1949/ 50 medförde att 22,5 % av an- talet tjänster var vakanta, förändrades avse- värt till det bättre under första hälften av 1950-talet. Vid ingången av 1956 hade an- talet vakanta tjänster sjunkit till 7,9 % av totalantalet, trots att nu åtskilligt fler

tjänster fanns i folktandvården. Denna för- bättring var till stor del resultat av till- skottet av utländska tandläkare.

Under senare hälften av 1950-talet mins- kade emellertid tillströmningen av tyska tandläkare betydligt och antalet vakanser ökade åter. Detta medförde att en del av huvudmännen via den tyska fackpressen sökte stimulera ytterligare tandläkare att komma hit med den påföljd att en viss ökad tillströmning förmärktes under åren 1959 och 1960. Därefter har ständigt ett antal nya utländska tandläkare fått arbets- tillstånd och anställning här, men antalet har varit förhållandevis begränsat. Följande tabell visar situationen.

Summan motsvarar i genomsnitt 38 tand- läkare per år. Om man härtill lägger även de nordiska tandläkare som kommit hit finner man, att under tiden 1961—68 ca 50

Antal i Sverige ej förut verksamma utländ- ska tandläkare, vilka meddelats arbetstillstånd

För tjänst- För tjänst- göring i folk- göring vid År tandvården odont. fak Summa 1961 38 5 43 1962 20 3 23 1963 20 7 27 1964 27 5 32 1965 30+ 18 bulg. 3 51 1966 36 2 38 1967 31 — 31 1968 37 + 16 bulg. 3 56 Summa 239 + 34 bulg. 28 301 SOU 1970:11

utländska tandläkare i medeltal per år sökt och erhållit arbetstillstånd, varav de flesta för tjänstgöring inom folktandvården. Emel— lertid har under samma tid totala antalet utländska tandläkare inom folktandvården minskat. Under senare år har nämligen de utländska tandläkarna haft möjlighet att erhålla fullständig behörighet först genom kunglig resolution och från och med 1964 genom meddelande av svensk tandläkarle— gitimation. Detta har medfört att en del av de utländska tandläkarna i folktandvården övergått till privat praktik. Dessutom har några uppnått pensionsåldern, flera har återvänt till sitt hemland, en del har avli- dit. Antalet utländska i folktandvården verksamma tandläkare utgjorde sålunda den 1 oktober 1968 347 mot 466 den 1 januari 1960.

Under 1960-talet har det i huvudsak va- rit tandläkare från Danmark och Norge som sökt sig hit, därjämte en eller annan från England, Finland, Frankrike, Holland, Västtyskland samt under senare tid icke så få från Jugoslavien och Bulgarien. Enstaka tandläkare har kommit från arabländerna, Australien, Grekland, Indien, Sydamerika, Turkiet och USA. De som kommit från främmande världsdelar, framförallt från Australien och USA, har från början för- klarat att de endast önskat stanna ett eller annat år för att sedan återvända till sitt hemland. Under de senaste åren har man kunnat märka en tydlig ökning av tillström- ningen från Jugoslavien, temporärt också från Tjeckoslovakien. Ett ökat antal ansök- ningar har likaledes kommit från Bulgarien, Polen, Rumänien och Ungern.

Det kan i detta sammanhang nämnas att antalet förfrågningar om möjligheten att er- hålla tandläkartjänst eller att få studera i Sverige alltid varit väsentligt större än an— talet ansökningar. Under år 1968 inkom till socialstyrelsens tandvårdsbyrå ca 170 förfrågningar. Då man ej kan räkna med att det stora flertalet bland patienter och personal inom folktandvården kan något främmande språk, måste en utländsk tand- läkare någorlunda behärska svenska språ- ket, innan han kan få en tjänst. Det torde

vara kravet på kunskaper i svenska språket som framförallt avhåller åtskilliga tandlä- kare att söka anställning här.

Vid prövningen av ansökningar om till- stånd att utöva tandläkaryrket i Sverige så— som tandläkare i folktandvården har upp— ställts kravet att vederbörande skall ha en utbildning och erfarenhet som ungefärligen motsvarar den svenska tandläkarutbildning- en eller i vart fall är jämförbar med denna, så att vederbörande efter en tids tjänstgö- ring kan lära sig de principer efter vilka tandvård bedrivs här i landet. Bedömningen har grundats på upplysningar från WHO:s World Directory of Dental Schools samt från svenska och utländska tandläkare, vilka ägt kännedom om förhållandena i skilda länder. Till god ledning vid bedömningen har också varit de erfarenheter som gjorts inom folktandvården rörande'tjänstgörande tandläkare från olika länder. Sålunda har man haft negativa erfarenheter av tandläka- re från en del länder; särskilt gäller detta tandläkare med äldre utbildning. På grund av uppgifter från tillförlitliga källor har inte utbildningen inom en del utomeuropeiska länder kunnat godtagas.

När de sökande fått veta att för tillstånd erfordras relativt goda kunskaper i svenska språket har många dragit sig tillbaka och in- te fullföljt ansökningarna. För övrigt har det synts socialstyrelsen olämpligt att Sverige med den största tandläkartätheten i världen — en tandläkare på något över 1 200 invå- nare — skulle mottaga tandläkare från exempelvis en del afrikanska länder, där tillgången på tandläkare är mycket låg.

Att numera få ansökningar kommer från tandläkare i England, Frankrike och Väst- tyskland torde bl. a. bero på att tandläkarna där under senare år erhållit väsentligt bättre villkor än tidigare. Härtill har sannolikt bi- dragit att tandläkarkårens numerär i dessa länder stagnerat eller befinner sig på till- bakagång. I Västtyskland minskar tandlä- karkåren för närvarande med drygt 500 in- divider per år. I England och Schweiz har under senare år tillströmningen till tandlä- karstudier bedömts såsom otillräcklig eller i underkant i förhållande till behovet. I bå-

da dessa länder har man för övrigt i flera år tagit emot utländska tandläkare för ar- bete där. I Österrike har utexaminationen av nya tandläkare varit anmärkningsvärt låg under senare år, endast 30 a 40 per år.

Vad angår frågan om Sverige skulle ge- nom rekryteringsaktivitet i en del länder försöka få flera tandläkare till folktandvår- den må erinras om att vissa landsting under senare år annonserat efter tandläkare från Norge och Danmark. Detta har för övrigt inte bara gällt tandläkare utan också läkare. Denna aktivitet synes ha verkat stötande på olika håll i dessa länder och det är därför tveksamt, om det kan vara lämpligt att fort- sätta på denna väg. Med tanke på situa- tionen i England, Frankrike, Holland, Schweiz och Västtyskland, som har en ut- bildning jämförbar med den svenska, är det troligt att en rekryteringskampanj knap- past skulle ha någon effekt. I lika hög grad torde det gälla Österrike. Det synes vi- dare ytterst tveksamt om det överhuvudta— get är möjligt att bedriva en rekryterings- kampanj i de östeuropeiska länderna.

Å andra sidan skulle man genom en dy- lik kampanj med stor sannolikhet kunna er— hålla sökande från en del stater i södra Europa, arabländerna, Indien rn. fl. Med hänsyn till kompetensen hos tandläkarna i dessa länder synes dock en dylik kampanj ej böra igångsättas. Eventuellt kan det tänkas att USA skulle kunna avstå en del tandlä- kare. Effekten av en rekryteringskampanj där torde i hög grad bli beroende av de ekonomiska villkor som bjuds i Sverige.

Landstingsförbundets enkät. Svenska lands- tingsförbundet översände i juni 1967 för kännedom till samtliga landstingskanslier förbundsstyrelsens svar på en förfrågan från Västmanlands läns landstings förvaltnings- utskott angående överförande av bulgariska tandläkare till Sverige. I sitt svar framhöll styrelsen, att det för en utbyggnad av nuva- rande knappa resurser kunde anses vara ett landstingsintresse att bereda utländska tand- läkare anställning inom folktandvården men att det torde ankomma på det enskilda landstinget att i varje särskilt fall bedöma

behovet att få tjänster besatta, ställt i relation till Språksvårigheter, utbildningsnivå tamt kostnader för resor och fortbildning n. rn. Sedermera föreslog Västerbottens läns lands- tings förvaltningsutskott, att förbundet i samråd med socialstyrelsen skulle ta iritia- tiv till och på lämpligt sätt organisera rek- ryteringen av utländska tandläkare till folk- tandvården samt föranstalta om erforderlig fortbildning. Med anledning härav har för- bundet i en år 1968 utsänd enkät inhäntat landstingens synpunkter i hithörande frågor i syfte att mera allmänt få belyst dagen; be- hov av annan kvalificerad arbetskraf: än svensk inom folktandvårdssektorn.

Enkätsvaren ger vid handen att fyra lands- ting, nämligen Jönköpings, Blekinge, Ålvs- borgs och Jämtlands läns, uttalar ett _clart positivt intresse för en fortsatt rekrytering av utländska tandläkare. Man hänvisar där- vid främst till vakanssituationen inom folk— tandvården i stort men också till förhållan- dena inom de egna landstingsområdena. Jämtlands läns landsting betonar svårigheter- na att besätta tjänsterna i landsbygdsdistrik- ten med svenska tandläkare. Sju landsting uttalar, att ett visst behov av utländska tand- läkare torde föreligga under rätt lång tid framöver. I övrigt har något behov av ytter- ligare utländska tandläkare icke framträtt i enkätsvaren.

Flera landsting framhåller den förbättring i rekryteringssituationen, som förmärkts un- der den senaste tiden, samt hänvisar därjäm- te till den kommande utexaminationen från tandläkarhögskolan i Göteborg. Om särskild rekrytering skall förekomma förordas från flera håll, att denna organiseras centralt och att det likaledes centralt anordnas fort— bildningskurser, där vederbörande tandlä- kare kunde underkastas prov avseende be- handlingsmetoder och deras praktiska till- lämpning, innan förordnande till tandläkar- tjänst lämnades.

Västernorrlands läns landsting framhåller, att svårigheterna främst består i att få tjäns— terna i landsbygdsdistrikten besatta. Dessa svårigheter torde för landstingets del bestå under överskådlig tid. Man ifrågasätter dock om utländska tandläkare är villiga att under

någon längre tid uppehålla sådana perifera tjänster.

Tämligen entydigt framhåller man den stora betydelse de utländska tandläkarna haft under folktandvårdens uppbyggnads- skede. Erfarenheterna av de utländska tand- läkarnas insatser synes också vara övervä— gande positiva såväl kvalitativt som kvan- titativt. Man är också tämligen ense om uppfattningen att det är de nordiska och tyska tandläkarna, som haft lättast att an— passa sig till svenska förhållanden. Beträf- fande övriga nationaliteter bedöms utbild- ningens lägre nivå och språksvårigheterna resa större hinder i vägen. Att rekrytera tandläkare från Öst- och Sydeuropa och från andra världsdelar anses kräva särskilt stora insatser när det gäller kompletterande utbildning och språkundervisning.

Sammanfattningsvis kan sägas att man från landstingens sida, bortsett från de fyra landsting som varit klart positiva, intar en något avvaktande hållning och hoppas, att det ökade intresse för arbete inom folktand- vården, som man tycker sig kunna spåra, tillsammans med den ökade examinatio- nen av nya tandläkare, som väntas slå ige- nom en bit in på 70—talet, skall visa sig va- ra tillfyllest för att lösa folktandvårdens fortfarande rätt besvärliga rekryteringsläge. Man vill givetvis ändå lämna dörren öppen för enstaka utländska tandläkare att söka sig till folktandvården, men att taga initia— tiv för att i större omfattning rekrytera ut- ländska tandläkare finner man på det hela taget ej befogat.

Kostnader för rekrytering av en grupp bul- gariska tandläkare. För att belysa omfatt- ningen av de kostnader, som vid en organi- serad rekrytering av utländska tandläkare kan komma att åvila Sverige, lämnas i det följande en sammanställning av motsvarande kostnader avseende en grupp om 16 bulga- riska tandläkare våren 1968.

Folktandvårdsutredningen. Utredningen de- lar den avvaktande inställning till frågan om en organiserad rekrytering av ytterligare utländska tandläkare till folktandvården,

Resor till Sverige för 12 tand-

läkare med familjer ...... 25 760 Resor inom Sverige ........ 5 250 Ehgångsbidrag vid ankomsten

till Sverige .............. 12 600 Fri kost och logi jämte må-

nadsersättning .......... 77 400 Språkundervisning:

Lärararvoden ............ 23 600 Lokalhyror .............. 3 200 Studiematerial ............ 4 400 Adm. kostnader .......... 4 100 Övrigt .................. 7 400 42 700 Undervisning i socialmedicin 6 100 Odontologisk kurs i Umeå ..

Lärararvoden .......... 40 000 Studiematerial .......... 7 500 Kuratorsarvode .......... 1 000

Vivre och månadsersättning 40300

Administration .......... 1 800 övrigt .................. 4 400 95 000 Diverse .................... 2 200

267 010

som kommit till synes vid socialstyrelsens och landstingsförbundets undersökningar i frågan. Frånsett de olägenheter, som alltid är förbundna med en sådan import, finner utredningen det mindre lämpligt att i en tid, då tillströmningen av svenska tandlä— kare till folktandvården visar en klar ten- dens att öka, vidtaga särskilda åtgärder för att befrämja rekryteringen av utländska tandläkare till denna vårdgren. Utredningen anser sig också ha grundad anledning an- taga, att denna tendens skall bli än mer framträdande, om utredningens förslag till rekryteringsbefrämjande åtgärder av såväl informativ som organisatorisk art omsättes i praktiken. Härtill kommer, att möjlig- heterna utomlands för en ändamålsenlig rekrytering av tandläkare till Sverige un- dan för undan minskar på sätt framgår av socialstyrelsens redogörelse. Utredningen är alltså icke beredd att f.n. föreslå några sär- skilda åtgärder för att stimulera anställan- de av ytterligare utländska tandläkare inom folktandvården.

Utredningen vill dock tillägga att, om så- dana åtgärder framdeles skulle visa sig på- kallade, den hittillsvarande utbildningen i Sverige för de utländska tandläkarna synes

behöva kompletteras i vissa avseenden. En- ligt vad för utredningen upplysts har näm- ligen denna befunnits vara otillräcklig med avseende på både den språkliga undervis- ningen och den odontologiska efterutbild— ningen. Dessa brister har självfallet fram— trätt med större tydlighet allteftersom den rekryteringsbas, som de utländska tandlä- karnas hemländer representerar, vidgats.

13.2. Studenttandvården

Tandvård för studerande vid universitet och högskolor har i studentorganisationernas egen regi organiserats i Stockholm, Göte- borg och Lund. Vid universitetsfilialen i Växjö har anställts en tandläkare på halv— tid fr.o.m. våren 1969. På flertalet övriga kårorter, inklusive orter med universitets- filialer, har avtal träffats med tandläkare, innebärande att studenterna med relativt kort väntetid kan erhålla tandvård till en taxa som i allmänhet med ca 10 % under- stiger den för den privata tandvården gäng- se.

Nedanstående sammanställning belyser studenttandvården i Stockholm och Göte- borg (1968/69) och Lund (år 1968).

Som framgår av sammanställningen er- håller studentorganisationerna för ändamå- let i varierande omfattning bidrag från sjuk- vårdshuvudmännen. För Stockholms del ut- går årligt bidrag från Stockholms stad med ca 20000 kr. Studentkårerna i Göteborg och Lund gör årligen framställning till samt- liga sjukvårdshuvudmän med begäran om ett fixerat bidrag för varje student från

resp. huvudmannaområde som är inskriven vid studentkåren.

Den genomsnittliga behandlingstiden för revisionsfall utgjorde i Stockholm 3,3 tim- mar och i Lund 3,1 timmar. Genomsnittlig behandlingstid för de akuta fallen utgjorde i Lund 1,6 timmar. För Göteborg före- ligger icke motsvarande uppgifter.

I skrivelse till sjukvårdshuvudmännen i april 1967 hemställde stiftelsen Göteborgs- studenternas hälsovårdsnämnd om bidrag till driftkostnaderna vid en tandläkarmot- tagning för studenterna som skulle inrättas hösten 1967. Genom en särskild tandläkar- mottagning för studenterna hoppades man kunna erbjuda dessa tandvård till lägsta möjliga kostnad och efter kortast möjliga väntetid. Stiftelsen framhöll att 75% av studenterna icke var hemmahörande på stu- dieorten och därmed hade stora svårigheter att komma i åtnjutande av den billigare form av tandvård som folktandvården er- bjöd. Man betonade vidare det stora tand- vårdsbehov som förelåg för ifrågavarande åldersgrupper samt att studenterna var en ekonomiskt svag grupp. Tillika upplystes att statsbidrag ej kunde erhållas till denna verk- samhet samt hänvisades till den ordning som var gällande på sjukvårdssidan.

I skrivelse den 18 maj 1967 anhöll Jämt- lands läns landsting om landstingsförbun- dets yttrande i ämnet.

Med skrivelse den 29 juni 1967 har Svens- ka landstingsförbundets styrelse överlämnat nu berörda skrivelser till folktandvårdsut- redningen och samtidigt framhållit, att den funnit sig böra tillråda landstinget att i av- vaktan på utredningens resultat icke eko-

Intäkt per tandläkar-

Bruttokostn. timme genom per tandl. Antal Ant. behandlade timme (inkl. huvud- Antal tandl. _ Tandl. tekniker- manna- stud. tj. Fullst. Akut: tim. arbeten) pat. avg. bidrag Stockholm . 44 000 41 949 3 200 88: 32 92: 50 6: 25 Göteborg ...... 23 000 2 1 076 329 2 935 72: 91 70: 25 3: 27 Lund ........ 20 000 4 1482 990 6172 71: 75 44: 41 13: 74

Anm.: 1 = halvtid.

nomiskt engagera sig i det tilltänkta arrange- manget. Styrelsen fann det emellertid vara av värde att aktualiserade problem korn un- der prövning vid översynen av folktandvår- den.

Folktandvårdsutredningen. Stiftelsen Göte- borgsstudenternas hälsovårdsnämnd synes vara av den uppfattningen, att studenterna på sina hemorter skulle vara garanterade tandvård hos folktandvården. Så är emel- lertid ej fallet. Det stora vårdbehov som sannolikt föreligger för de åldersgrupper studenterna främst omfattar torde i huvud- sak ha sin grund i att tandvården eftersatts, sedan den organiserade tandvården upphört. Om utredningens förslag angående utbygg- naden av denna tandvård genomförs, kan frågan förväntas komma i ett annat läge genom att studenterna, liksom övriga ung— domar, kommer att åtnjuta regelbunden tandvård t.o.m. 19 års ålder. Vidare må framhållas, att om och när en allmän tand- vårdsförsäkring införs kommer situationen att än mer förbättras för studenterna liksom för övriga studerande.

Enligt vad som ovan upplysts erhåller stu- dentkårerna f. n. driftbidrag från sjukvårds- huvudmännen i varierande omfattning. Folktandvårdsutredningen anser för sin del att det alltjämt bör vara ett frivilligt åta- gande för huvudmännen om de vill ge bi- drag till studenttandvården.

14. Allmänna synpunkter på folktandvårdens

rättsliga reglering

14.1 Några utgångspunkter

I utredningens direktiv har departements- chefen påpekat att det f.n. icke finns nå- gon skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att tillhandahålla tandvård. Den nuvaran- de författningsregleringen av folktand— vården är uppbyggd som villkor för stats- bidrag. Departementschefen anförde vidare: >>Oavsett hur en tandvårdsförsäkring kan komma att bli konstruerad är det nödvän- digt att en motsvarighet till den samhälle- liga sektorn inom läkarvården finns även på tandvårdssidan. Vårdskyldigheten bör i båda fallen vara fastslagen i lag.»

Av direkt betydelse för författningsreg- leringen synes också följande uttalande i direktiven vara: »En lagstadgad, effektiv folktandvårdsorganisation utgör enligt min mening den nödvändiga grundvalen för en tandvårdsförsäkring. Som ett första- handsmål bör gälla att den kostnadsfria, organiserade barntandvården får sådan omfattning att den räcker till för samtliga barn i åldrarna upp till 17 år. En tand- vårdsförsäkring skall alltså inte behöva omfatta dessa grupper.»

Meningen måste antas vara — och häri vill utredningen för sin del instämma — att den kostnadsfria, organiserade barn- tandvården skall åläggas landstingskommu- nerna som en skyldighet. En sådan skyl- dighet synes i följande avseenden gå ut- över ett vårdåliggande som motsvarar det

som sjukvårdslagen statuerar för sjukvårds- sidan. För det första skulle det inte räcka att huvudmännen ställer vårdresurser till förfogande för barnen. Huvudmännen skulle också ha att ta initiativ till att vår- den kommer till stånd. Detta skulle ske genom att vården bedrivs i organiserade former på samma sätt som hittills. För det andra skulle huvudmännen vara skyl- diga att ge vården gratis, alltså utan av- gift från patienten. En tredje utvidgning synes följa av kravet på att dessa patient- kategorier skall kunna lämnas utanför tandvårdsförsäkringen. Detta bör nämligen uppenbarligen inte få leda till att vissa av dessa patienter kommer i ett — ekonomiskt — sämre läge än dem som omfattas av försäkringen. Huvudmännens åligganden i denna del skulle därför närmast få utfor- mas som en slags >>garantiförpliktelse».

Av det sagda följer att utformningen av huvudmännens skyldigheter inom tandvårds- sektorn blir mer komplicerad än enligt sjukvårdslagen.

Härtill kommer frågan i vad mån tiden kan anses mogen att fullt ut ålägga huvud- männen att ombesörja tandvård.

Enligt utredningens undersökningar sy- nes man rimligen kunna räkna med att folktandvårdens resurser kommer att öka stadigt under 1970-talet. Redan nu kan de allra flesta 6—16-åringar tas om hand inom den organiserade tandvården. Ungdomar i åldrarna 17—19 år torde successivt fram

till 1975—76 kunna inordnas i sådan tand— vård. Därmed skulle den s.k. tandvårds- luckan före värnplikten vara täckt. Någon gång under denna tidsperiod bör folktand- vården också kunna successivt åtaga sig de värnpliktigas tandvård. Den viktiga orga- niserade småbarnstandvården (åldrarna t.o.m. 5 år) kommer det däremot sanno— likt att ta längre tid att bygga ut till er- forderlig omfattning, främst på grund av bristen på särskilt utbildade småbarnstand- läkare. Först omkring 1980 kan småbarns- sektorn beräknas vara praktiskt sett täckt. Den utbyggnad av folktandvården som ut- redningen förordar för åldrarna 0—19 år och de värnpliktiga skall enligt utredning- ens bedömning i princip inte behöva med- föra någon beskärning av den nuvarande i och för sig otillräckliga vuxentandvår- den. På längre sikt bör resurser fastmera finnas för en avsevärd utbyggnad av den- na. Det bör dock erinras om att vad nu sagts avser landet i dess helhet. Inom vis- sa sjukvårdsområden eller distrikt kan av- vikelser i positiv eller negativ riktning gi- vetvis förekomma, även om de gjorda prog- noserna i stort står sig.

Mot denna bakgrund förefaller det klart att ett åläggande för huvudmännen att tillhandahålla tandvård i dagens läge får förses med vissa inskränkningar. Med hän- syn till att dessa på sikt bör kunna tas bort har utredningen valt att utforma ett för- slag till lagtext (lag om folktandvård) som i fråga om folktandvårdens omfattning — bortsett från militärtandvården — anger det mål, som man enligt utredningens me- ning bör eftersträva. I övergångsbestäm— melserna till lagen har därvid införts de undantag som t.v. är nödvändiga. Som framgår av det följande gäller dessa un- dantag endast den organiserade barn- och ungdomstandvården men är å andra si- dan för dennas del betydande.

14.2 Barn- och ungdomstandvården

Av förut angivna skäl bör huvudmännen åläggas att bedriva systematisk organise—

rad tandvård för alla barn och ungdo- mar i åldrarna 0—19 år. Eftersom ett så- dant åliggande, på sätt likaledes framhål- lits i det föregående, i vissa avseenden går utöver vad som motsvarar vårdåliggandet enligt sjukvårdslagen, bör denna tand- vårdsskyldighet regleras särskilt i lagen.

Tandvården bör i princip omfatta allt vad som vid varje tid anses odontologiskt motiverat och således även erforderlig spe- cialtandvård. Vidare bör uppmärksam- mas att begreppet tandvård, till skillnad från begreppet sjukvård, inbegriper även profylaktisk vård. För att främja en en- hetlig tillämpning i olika sjukvårdskommu- ner av lagens bestämmelser om organise- rad barn- och ungdomstandvård bör åt socialstyrelsen uppdragas att meddela när- mare bestämmelser om innehållet i denna tandvård. Även akuttandvård bör ges in- om ramen för denna vårdskyldighet.

Den organiserade tandvården föreslås vara avgiftsfri för patienten. Såsom ut- redningen tidigare utvecklat bör denna re- gel vara undantagslös.

Utredningen har utgått från att de som inrymmes under huvudmännens åliggande att bedriva organiserad tandvård inte skall behöva omfattas av en tandvårdsförsäk- ring. Det är då nödvändigt att åliggandet verkligen uppfylls praktiskt sett fullstän- digt. Kan det inte ske inom ramen för folktandvårdens egna resurser, måste hu- vudmannen söka träffa avtal med privat— praktiserande tandläkare om att dessa skall biträda med den organiserade vården. Även sedan vårdskyldigheten satts i kraft kan det dock inträffa, att tillräckliga resurser inte heller på detta sätt kan åvägabringas. I dylika fall bör huvudmannen vara skyl- dig att meddela de berörda vårdberättigade härom, varvid vårdberättigad som själv lyckas ordna tandvården åt sig hos någon privattandläkare, skall äga rätt till skälig ersättning för vårdkostnaden av huvud- mannen.

Det ligger i sakens natur att den syste- matiska tandvården för skolbarn organise- ras på i princip samma sätt som hittills. När det gäller barn och ungdomar som

inte kan nås via skolan torde huvudmän- nen, eventuellt i samråd med socialstyrelsen, få utforma ett lämpligt kallelsesystem. Huvudmännen bör från folkbokföringen erhålla de uppgifter, som de behöver för att kunna uppfylla sitt åliggande att be- driva organiserad barn- och ungdomstand- vård.

Skyldigheten att tillhandahålla sådan tandvård bör åvila hemlandstingskommu- nen och alltså omfatta dem som är bosatta inom denna kommun. I fråga om dem som t.ex. går i skola i annan landstingskom- mun (värdlandstingskommunen) kan det emellertid vara lämpligare att de får tand- vården där. Hemlandstingskommunen får då träffa avtal härom med värdlandstings- kommunen. Motsvarande bör givetvis gälla för kommun som ej tillhör landstingskom- mun.

Åliggandet att bedriva organiserad barn- och ungdomstandvård måste övergångsvis förses med följande begränsningar.

Till en början bör åliggandet begränsas till att omfatta åldersklasserna 6—16 år. När undantaget för åldrarna 0—5 och 17 —19 år kan upphävas kan inte med sä- kerhet förutses. Det bör vara möjligt att successivt föra in småbarnen och/eller ung- domarna i den lagstadgade organiserade tandvården, närmast åldersklass efter ål— dersklass allteftersom resurserna medger detta. Det torde lämpligen få ankom-ma på Kungl. Maj:t att förordna härom. So- cialstyrelsen bör ta initiativ till att frågan om sådant förordnande prövas av Kungl. Maj:t, när tiden kan anses mogen här- för. Förordnande torde böra ges för hela riket på en gång. Det ligger i sakens na- tur att Kungl. Maj:t dessförinnan hör hu- vudmännen. Det är emellertid angeläget att huvudmännen kontinuerligt strävar efter att bygga ut sin organiserade tandvård för åld- rarna 0—5 år och 17—19 år, innan Kungl. Maj:t meddelar något förordnande om ut- vidgning av det legala åliggandet. Statsbi-

dragen bör — inom ramen för de nuva- rande grunderna — utformas med hänsyn härtill.

Vidare måste ännu så länge accepteras

vissa begränsningar i vårdens innehåll. So- cialstyrelsen bör sålunda kunna förordna att tandvården inte behöver omfatta 'iård av mjölktänder — även de yngre skolba'nen har i stor utsträckning det temporära bettet kvar — och specialvård. Sådant fönrd- nande bör, såvitt avser mjölktandvårien, gälla tills annat följer av beslut av Kingl. Maj:t. Vidare bör socialstyrelsen följa ut- vecklingen och inom ramen för sina befo- genheter själv slopa begränsningarm i vårdens innehåll så snart detta är möjigt. Självfallet bör därvid eftersträvas att före- skrifter som nu avses får samma innehåll för alla huvudmän.

Utredningen är medveten om att iess förslag i fråga om den organiserade birn- och ungdomstandvårdens omedelbara )m- fattning och innehåll samt följande succes- siva utbyggnad kan medföra vissa pro- blem såvitt det gäller att inom de när- maste åren samordna denna tandvård med en tandvårdsförsäkring. Man bör emeLler- tid enligt utredningens bestämda uppfatt- ning inte räkna med att den organiserade barn- och ungdomstandvården skall kun- na byggas ut snabbare än utredningen för- ordat, alltså under en femårsperiod f:.o. m. den 1 juli 1971. Till äventyrs skulle det resonemanget kunna tänkas, att man :.v. avstår från att bygga ut den organiserade tandvården för åldrarna 17—19 år och i stället koncentrerar sig på att bygga ut Vår— den för åldrarna 0—5 år i syfte att snab- bare nå full täckning av åldrarna 0—16 år och åtminstone till stor del undgå samord- ningssvårigheter i förhållande till försäk- ringen. Av förut angivna skäl är emellertid ett sådant resonemang inte realistiskt. Man torde i stället få räkna med att låta de åldersgrupper, som under övergångstiden fal- ler utanför det legala åliggandet, provisoriskt ingå i försäkringen och automatiskt utträda därur samtidigt som 2 & lagen träder i kraft för resp. åldersgrupp.

Vidare må följande spörsmål påpekas. Om en tandvårdsförsäkring kommer att omfatta rätt till reseersättning, uppstår frå- gan om de som omfattas av den organise- rade tandvården och alltså får helt kost-

nadsfri vård bör få samma rätt. För grund- skolebarnens del torde frågan inte ha nå- gon större betydelse. Utredningen utgår från att den primärkommunala skolskjuts- organisationen i fortsättningen vid behov — liksom hittills —— ombesörjer skolbarnens resor till tandläkaren. Annorlunda är lä- get för 6-åringar ävensom för 0—5 och l7—19-åringar, när dessa inordnas i den organiserade tandvården. Men eftersom man f.n. inte vet hur en tandvårdsförsäk- ring kan komma att bli utformad i detta avseende nöjer sig utredningen med att här fästa uppmärksamheten på frågan.

14.3 Militärtandvården

Utredningen har i det föregående föror- dat att folktandvården skall med början fr.o.m. 1973 överta ansvaret för militär- tandvården. Slutmålet i sak bör vara att den organiserade tandvården för ungdomen kommer att omfatta även dem som fullgör sin första värnpliktstjänstgöring eller mot- svarande vapenfri tjänstgöring, ehuru med en annan ansvarsfördelning mellan hu- vudmännen. Tandvården för de värnplik- tiga bör alltså, åtminstone på sikt, få sam- ma innehåll som för barn och ungdom i allmänhet. Den bör bedrivas i organiserade former och vara avgiftsfri.

Sjukvårdskommunernas övertagande av ansvaret för miltärtandvården avses emel- lertid skola föregås av förhandlingar här- om mellan dem och staten. Utredningen har därför lämnat regleringen av denna tandvård utanför sina författningsförslag och hänvisar i denna del till bifogat av- talsförslag (bil. 4).

I samband med nyssnämnda förhandling- ar bör även beaktas hur man efter refor- mens ikraftträdande skall tillgodose tand- vårdsbehovet för de vapenfria tjänsteplikti- ga, vilka enligt KK 1966: 414 under sin tjänstgöring åtnjuter samma förmåner som enligt KK 1958: 485 tillkommer värnpliktig i samband med värnpliktstjänstgöring.

Om folktandvården för vuxna (frånsett de värnpliktiga) sägs i direktiven bl.a. att den bör vara avgiftsbelagd och taxebun- den samt att det är särskilt angeläget att tandvårdsmöjligheterna i glesbygderna sä- kerställs.

Man kan hysa tvekan om huruvida hu- vudmännen redan nu bör åläggas ett prin- cipiellt ansvar att bedriva vuxentandvård på motsvarande sätt so-m de ålagts att be- driva sjukvård, dvs. i den mån icke annan drager försorg därom. De resurser som folk- tandvården kan ställa till förfogande för vuxentandvård är idag helt otillräckliga i större delen av riket. Detsamma kommer sannolikt att bli förhållandet ett antal år framöver, främst på grund av perso- nalbrist.

Man kunde då överväga att till åliggan- det att bedriva organiserad barn- och ungdomstandvård foga en bestämmelse om att huvudmännen dessutom bör ombesörja vuxentandvård, särskilt i glesbygderna. Emellertid skulle en sådan rekommenda- tion knappast fylla någon funktion. Vidare bör erinras om att den nuvarande 55 %- regeln till förmån för barntandvården i praktiken medfört, att Sjukvårdskommuner- na måste ägna en inte obetydlig del av si- na tandvårdsresurser åt vuxentandvård för att få rätt till statsbidrag. Utredningen har förordat att denna regel skall bortfalla. Det torde visserligen icke vara någon reell risk att huvudmännen begränsar vuxentandvår- den, om de åläggs att bedriva barn- och ungdomstandvård och samtidigt endast re- kommenderas att bedriva vuxentandvård. Utredningen vill dock ogärna föreslå en reglering som formellt sett underlättar en så- dan begränsning.

Vidare bör beaktas att ett sådant åläg- gande enligt sjukvårdslagen inte innebär mer än att huvudmännen skall ombesörja vård inom ramen för tillgängliga resurser, låt vara att innebörden härav i vissa avseenden synes oklar. Vid tillkomsten av 1962 års sjukvårdslag var man f.ö. med- veten om att det åliggande med avseende på

den öppna sjukvården, som då statuerades, på grund av personalbrist t.v. i vissa av- seenden inte kunde uppfyllas (prop. 1962: 122). Detta ansågs inte böra hindra att åliggandet kom till stånd.

Med hänsyn bl. a. till det anförda har utredningen stannat för att redan nu före- slå ett åliggande för huvudmännen att ombesörja annan tandvård än organiserad barn- och ungdomstandvård. Skyldighe- ten bör ha samma karaktär som åliggan- det enligt sjukvårdslagen att ombesörja sjukvård. Bestämmelsen bör alltså ges det innehållet att sjukvårdskommun skall om- besörja tandvård för dem som är bosatta inom kommunen och för andra som vistas där och behöver vård för akuta tandbe- svär, i båda fallen i den mån annan inte drar försorg om vården. Härjämte bör un— dantag från bestämmelsen göras för den organiserade tandvården, som särskilt för sig skulle åläggas huvudmännen.

Ifrågavarande bestämmelser kommer automatiskt att medföra att huvudmännen måste lägga särskild vikt vid att tillgodose tandvårdsbehovet i glesbygderna och andra områden, där antalet privattandläkare är otillräckligt.

Den tandvård som omfattas av det nu föreslagna allmänna åliggandet bör i prin- cip vara avgiftsbelagd. Bestämmelser om vad som får avkrävas patienten bör fast- ställas av Kungl. Maj:t i samma omfattning som f.n. Utformningen av sådana be- stämmelser ligger dock utanför utredning- ens uppdrag.

Inom ramen för den avgiftsbelagda tandvården bör alltjämt förtur ges åt akuta fall. Vidare bör förtur ges åt blivande eller nyblivna mödrar, dvs. åt dem som omfattas av den nuvarande s.k. mödra- tandvårdsförsäkringen, i den mån social— styrelsen icke meddelat dispens härifrån. Däremot torde nuvarande möjlighet för so- cialstyrelsen att medge förtur för ungdom i åldern 17—19 år icke böra bibehållas vid sidan av den föreslagna utvidgningen av den organiserade tandvården att succes- sivt omfatta dessa åldersgrupper. Det torde ej heller vara realistiskt att, såsom från en

del håll ifrågasatts, i nuvarande läge med- ge förtursrätt för andra patientgrupper, t.ex. folkpensionärer. Utredningen har därför avstått från att framlägga förslag i sådan riktning.

I detta sammanhang vill utredningen erin- ra om att enligt gällande folktandvårdsplan för Stockholms stad är stadens skyldighet att meddela tandvård för vuxna, förutom för- tur åt akuta fall, mödratandvård och ung- domar i åldern 17—19 år, begränsad till mindre bemedlade och obemedlade perso- ner. Huruvida en dylik dispens blir aktuell även sedan staden ingått i det nya stor- landstinget undandrar sig utredningens be- dömande. Utredningen har därför icke upp- tagit en motsvarande dispensbestämmelse i sitt förslag.

14.5 Författningsregleringen i övrigt

Vad nu förordats i fråga om skyldighet för huvudmännen att tillhandahålla tand- vård utgör kärnan i den lag om folktand- vård som utredningen föreslår. Härutöver bör i lagen ingå vissa grundläggande be- stämmelser i bl.a. organisatoriskt avseen- de. Beträffande omfattningen av denna reg- lering kan sjukvårdslagens bestämmelser om den öppna vården i viss mån tjäna som mönster. Utredningen hänvisar i detta hän- seende till bifogade lagförslag jämte spe- cialmotivering och begränsar sig till att i det följande beröra några särskilda punk- ter.

I fråga om ledningen av folktandvården närmast under sjukvårdsstyrelsen föreslår utredningen vissa ändringar i sak i för- hållande till nuläget, innebärande att den- samma i sin helhet normalt bör ankomma på tandvårdsinspektören (tandvårdschefen), vilken f. n. formellt endast handhar ledning- en och tillsynen av distriktstandvården.

I samband härmed föreslås — i syfte att bereda de allt talrikare specialisterna en reglerad möjlighet att framföra sina syn- punkter utan att ge dem rätt att närvara vid förvaltningsorganets sammanträden —

att inom varje sjukvårdskommun inrättas ett särskilt organ med rådgivande befogen- het, bestående av en representant för var- je där befintlig specialvårdgren. De grund- läggande bestämmelserna härom bör ingå i lagen.

Övertandläkare som förestår central- tandpoliklinik utnämnes f.n. av Kungl. Maj:t. För utredningen har upplysts att reglerna om tillsättning av tjänst som över- läkare, provinsialläkare samt övertandläka- re vid centraltandpoliklinik f.n. är före- mål för Kungl. Maj:ts prövning. Utred- ningen, som i detta betänkande icke när- mare ingått på regleringen av specialtand- vården, har därför t.v. endast överfört den nuvarande regeln till sitt lagförslag.

Tandläkartjänster i övrigt inom folktand- vården bör liksom hittills tillsättas av sjuk- vårdsstyrelsen. Kungl. Maj:t bör dock kunna föreskriva behörighetsvillkor och regler om förfarandet vid tillsättning av sådan tjänst (t.ex. inhämtande av sak- kunnigutlåtande). Dessa befogenheter bör vidare kunna delegeras till socialstyrelsen. I vilken omfattning sådan delegation en- ligt utredningens mening i första hand bör ske framgår av förslaget till tillämpnings- kungörelse till lagen.

Gällande generella förbud för tandlä- kare, som är fast anställd inom folktand- vården, att utöva enskild tandläkarprak- tik föreslås utgå ur författningsreglering- en. Frågan om rätten att bedriva privat- praktik avses i stället böra regleras avtals- vägen.

I anledning av utredningens förslag om rätt till ersättning i vissa fall för tand- vårdskostnader, när huvudman inte kun- nat uppfylla sitt åliggande beträffande organiserad barn- och ungdomstandvård, bör införas en särskild besvärsrätt för den enskilde. Det är knappast rimligt att den ersättningskrävande i händelse av tvist här- om skulle vara hänvisad att föra talan vid allmän domstol.

Vid sidan om lagen bör i vanlig ordning finnas tillämpningsbestämmelser som be- slutas av Kungl Maj:t. Utredningen lägger också fram förslag härtill i form av en

folktandvårdskungörelse. Socialstyrelsen bör få bemyndigande att inom lagens och till- lämpningskungörelsens ram utfärda de när- mare föreskrifter som behövs.

Statsbidragsbestämmelserna bör samlas i en kungörelse för sig. Statsbidragskun- görelsen kommer då att väsentligen inne- hålla regler om bidragens beräkning och utbetalande, på sätt framgår av bifogade förslag till en sådan kungörelse. Även här har militärtandvården hållits utanför, då frågan om de därmed förenade kostnader— nas bestridande avses bli föremål för av- tal i särskild ordning.

Ehuru det icke ingår i utredningens upp- drag att pröva grunderna för statens bidrag till folktandvården, finner sig utredningen i detta sammanhang dock böra erinra om att dessa grunder, oaktat fortgående kost- nadsförskjutningar till huvudmännens nack- del, varit oförändrade alltsedan de fastställ- des av 1950 års riksdag. Frågan om en höjning och reglering av ifrågavarande bi- drag, bl.a. i syfte att jämställa städerna utanför landsting med övriga huvudmän, har varit aktuell vid skilda tillfällen men uppskjutits av olika anledningar. Senast var detta fallet vid 1967 års riksdag, då frågan ansågs böra anstå i avbidan på folktand- vårdsutredningens förslag. Under hänvisning härtill får utredningen, som särskilt med tanke på barn- och ungdomstandvårdens ut- byggande finner en omprövning av statens bidrag till förevarande vårdgren angelägen, föreslå att en sådan omprövning snarast möjligt kommer till stånd.

Slutligen framläggs förslag till ny för- ordning om kommuns bidrag till kostna- derna för folktandvården, varvid förord— ningen anpassats till utredningens förslag om utbyggnad av den organiserade tand- vården.

15. Specialmotivering till författningsförslagen

Utöver vad som sagts i det föregående må följande anföras i fråga om de särskilda författningsförslagen. Med »statsbidrags- kungörelsen» eller motsvarande avses i det följande den gällande kungörelsen angående statsbidrag till folktandvård och med »in- struktionen» gällande instruktion för tand- läkare inom folktandvården.

15 .] Förslaget till lag om folktandvård

2 &

I den nuvarande statsbidragskungörelsen förekommer och definieras bl.a. begreppen »systematisk behandling» och »organise- rad tandvård» (9 €). Dessa begrepp torde inte behöva användas i lagtexten. I prin- cip åsyftas emellertid inte någon ändring i sak. I lagtextens ordalag »skall se till att regelbunden tandvård erbjudes» ligger såle- des att huvudmannen inte bara skall ställa erforderliga tandvårdsresurser till förfo- gande. Som framhållits i det föregående skall han också ta initiativ till att vården faktiskt kommer till stånd. Detta avses ske i organiserade former på motsvarande sätt som hittills. Med regelbunden tandvård av- ses »i regel en gång årligen återkommande tandvård» (jfr 9 & statsbidragskungörelsen).

I lagtexten har särskilt framhållits att alla barn och ungdomar skall erbjudas vår- den. Målet bör ju vara att de inte skall be-

höva omfattas av någon tandvårdsförsäk- ring.

Även psykiskt eller fysiskt handikappade barn och ungdomar omfattas av vårdskyl- digheten. Till de därmed förenade pro- blemen återkommer utredningen i ett se- nare sammanhang.

Vårdskyldigheten omfattar dem som är bosatta inom landstingskommunen. Bosätt- ningsbegrcppet är detsamma som i sjuk- vårdslagen. Som regel får man anses bo- satt där man är kyrkobokförd.

Vårdskyldigheten bör omfatta också den akuttandvård som ifrågavarande barn och ungdomar behöver. Detta bör särskilt sägas ut i lagen eftersom begreppet systematisk eller regelbunden vård knappast kan anses omfatta akutvård. I förekommande fall ligger det i sakens natur att värdlandstings- kommun i allmänhet utför akutvården för hemlandstingskommunens räkning.

Det må anmärkas att den nuvarande sär- skilda avgiften för tandreglering faller bort, såvitt avser sådan tandvård av detta slag som ges enligt 2 &.

I fråga om de begränsningar i vårdålig- gandet enligt denna paragraf, som t.v. måste gälla, hänvisas till kap. 14.

3 % Bakgrunden till ersättningsrätten har an- getts i kap. 14. Rätten gäller endast till för- mån för dem, som är legalt och inte bara

faktiskt inordnade i den organiserade vår- den enligt 2 ä, och avser bara behandlings- former, som detta vårdåliggande omfattar. (Det sagda är av betydelse så länge un— dantagen i övergångsbestämmelserna allt- jämt gäller).

Rätten till ersättning omfattar vårdkost- naden, och alltså inte t. ex. resekostnad.

Vid bedömande av vad som är »skälig» ersättning bör huvudmannens självkost- nad — med bortseende från bidrag från staten och primärkommun — för samma vård kunna tjäna till ledning.

Den som är inordnad under den organi- serade barn- och ungdomstandvården bör inte kunna, med avstående från denna, själv anlita privattandläkare på huvudman- nens bekostnad. Rätt till ersättning bör en- dast föreligga där huvudmannen på för- hand gett besked om att den vårdsökande det året inte kan tas emot inom den orga- niserade vården. Sådana besked bör huvud- mannen i förekommande fall sända ut till dem det gäller så snart han kan överblicka läget (se 28 % förslaget till folktandvårds- kungörelse). På förfrågan bör givetvis så— dant besked lämnas snarast.

Huvudmannens beslut i ersättningsären- de bör utan särskild föreskrift härom kunna fattas av sjukvårdsstyrelsen eller den styrel- sen därtill utsett. Om överklagande, se 19 å andra stycket lagförslaget.

4 5

Den allmänna tandvårdsskyldighet som statueras i denna paragraf är, på sätt när— mare utvecklats i kap. 14, av samma natur som skyldigheten enligt sjukvårdslagen att ombesörja sjukvård. Någon skyldighet att förmedla vård genom privatpraktiserande tandläkare avses inte föreligga här.

Det är särskilt vuxentandvården som omfattas av denna paragraf men det bör observeras att den avser även barn och ungdomar, som ännu inte legalt inordnats i den organiserade vården enligt 2 &. I den mån sådana barn och ungdomar de facto meddelats organiserad vård bör statsbidrag

utgå och avgift enligt andra stycket ej få tas ut. Föreskrift härom har tagits in i 3 & i den föreslagna nya statsbidragskun- görelsen.

Exempel på fall då annan drager för- sorg om vården är när vård ges av privat- praktiserande tandläkare eller inom ramen för militär tandvård.

Innehållet i den tandvård som avses i denna paragraf föreslås inte bli föremål för några särskilda preciserande eller, över- gångsvis, begränsande föreskrifter. I fråga om begreppets innebörd, se förarbetena till lagen om behörighet att utöva tandläkar- yrket (prop. 1963: 127, s. 15—16). I odon- tologiskt avseende får i fråga om behand- lingsformerna gälla vad vetenskap och be- prövad erfarenhet vid varje tid bjuder. Vårdskyldigheten omfattar också special- tandvård och profylaktisk vård.

De avgiftsregler sorn Kungl. Maj:t fast- ställer är maxirniregler, som huvudmannen kan underskrida.

5 & Förtursbestämmelserna är till stor del desamma som gäller nu (11 5 2 och 3 mom. statsbidragskungörelsen).

Förtursrätten för akuttandvård vållar vis- serligen olägenheter för folktandvården men måste anses ofrånkomlig. Riktlinjer för bedömningen i praxis har lämnats i medi- cinalstyrelsens cirkulär den 13 december 1967 (MF nr 70) med vissa föreskrifter gällande folktandvården. Vad styrelsen där anfört kan utredningen för sin del ansluta sig till.

6—7 5 Dessa bestämmelser är hämtade från 2 & statsbidragskungörelsen.

8 & Mönstret till första stycket finns i 10 % sjukvårdslagen.

9 & Möjligheten för socialstyrelsen att ge dispens från regeln i första stycket om distrikts- indelning är en nyhet (jfr 2 's” 2 mom., andra stycket, första punkten statsbidragskungö- relsen). Den är närmast avsedd för de små huvudmannaområdena. Det kan där bli lättare att utnyttja tillgängliga personal- resurser på ett rationellt sätt, om distrikts- indelning inte föreligger.

Motsvarighet till andra och tredje styc- kena finns i 2 5 2 mom. och 5 5 1 mom. statsbidragskungörelsen. Se i övrigt 4—6 55 förslaget till folktandvårdskungörelse.

105

Utredningen har funnit övervägande skäl tala för att nuvarande regler om folk- tandvårdsplan behålls. Denna paragraf in— nehåller bestämmelser i ämnet, vilka i sak praktiskt taget helt överensstämmer med de nuvarande (3 & statsbidragskungörelsen). Planinstitutet bör i framtiden, när folk- tandvårdens rekryteringssituation medger detta, kunna utnyttjas av socialstyrelsen ock- så som ett medel att främja en någorlunda jämn fördelning av tandläkartillgången i landet.

115

Den föreslagna regleringen av folktand— vårdens ledning närmast under sjukvårds- styrelsen eller motsvarande förvaltnings- organ har behandlats i kap. 12. F. n. finns vissa bestämmelser i ämnet i 4å 1 mom. statsbidragskungörelsen.

Med folktandvårdens successiva utbyg- gande torde det bli allt vanligare att tand- vårdschefen måste kunna avlastas en del arbetsuppgifter. Stöd härför finns i den föreslagna paragrafens tredje stycke. Bi- trädande tjänsteman som nu avses kan tänkas vara placerad centralt, alltså i tand- vårdschefens kansli. Han kan också vara placerad ute i distrikt, närmast som distrikts- chef eller — med en annan benämning som ofta används — som cheftandläkare. Dessa alternativ har närmare berörts i kap. 12.

Överhuvudtaget innebär utredningens för- fattningsförslag att huvudmännen även i fortsättningen får stor frihet att utforma sin tjänsteorganisation under chefstjänste- mannaplanet.

Att Kungl. Maj:t avses kunna ge dispens från 11 & framgår av 14 5.

125

Första stycket motsvarar utan sakändring 4 ä 2 mom. statsbidragskungörelsen och tredje stycket på samma sätt 5 ä 2 mom. nämnda kungörelse.

Det är enligt utredningens mening up- penbart att en övertandläkare, som när- mast under sjukvårdsstyrelsen (motsvaran- de) utövar ledningen av centraltandpoli- klinik, skall ha rätt att närvara vid ett så- dant sammanträde med styrelsen, där ären- de angående centraltandpolikliniken är av— sett att förekomma. Bestämmelse härom föreslås införd genom andra stycket.

135

Samrådsorganets uppgifter och samman- sättning har närmare behandlats i kap. 12. Endast sådan ledamot måste kallas som berörs av det ärende det gäller. Är det fråga om något som är av allmänt intresse för folktandvården bör alla ledamöterna kallas. Obligatoriskt samråd gäller blott i fråga om ärenden som skall behandlas av sjukvårdsstyrelsen (motsvarande). Exempel på sådana ärenden är budgetfrågor. Att tandvårdschefen samråder med tandläkare inom folktandvården utöver vad denna pa- ragraf kräver finner utredningen självfallet. Vid sammanträde med flera ledamöter av samrådsorganet är det naturligt att tand- vårdschefen för ordet. Sådana ärenden, i vilka samråd är obligatoriskt enligt denna paragraf, bör handläggas av tandvårdsche— fen själv och inte av biträdande tjänste- man.

I samband med den successiva utbygg- nad av specialtandvården som ägt rum har huvudmännen inrättat andra övertand— läkartjänster än som omnämnes i statsbi-

dragskungörelsen och instruktionen. Utred- ningen har i andra stycket — i avbidan på den utredning av specialtandvården som skall göras — byggt på detta förhållande och förutsatt att det består åtminstone tills vidare.

145

Ett exempel på avvikelse från 11 5, som torde bli aktuellt inom den närmaste fram— tiden, är att huvudman med särskilt om- fattande folktandvårdsorganisation önskar, förutom tandvårdschefen, anställa en för- valtningschef som motsvarar sjukvårdsdi- rektör inom sjukvårdssektorn. Förslag här- om föreligger f.n. beträffande ledningen av folktandvården inom storlandstingskommu- nen i Stockholms län. Eventuellt kan en lik- nande organisation senare bli aktuell för någon eller några andra sjukvårdskommu— ner. Utredningen har för sin del inte ansett påkallat att föreslå en sådan organisations- form som ett alternativ enligt 11 5 utan densamma får — liksom andra alternativ — vid behov prövas av Kungl. Maj:t enligt 14 &.

En sådan förvaltningschef, eventuellt be- nämnd tandvårdsdirektör, bör självfallet — snarare jämte än i stället för tandvårdsche- fen — ha närvarorätt vid sjukvårdsstyrel- sens (motsvarande) sammanträden när folk- tandvården berörs därav. Föreskrift härom kan ges av Kungl. Maj:t med stöd av 14 å andra punkten.

165

Frågan om vem som skall utse personal inom folktandvården torde inte böra regle- ras i lagen annat än i fråga om tillsättning av tjänst som tandvårdschef och annan tandläkare. Vissa synpunkter i ämnet har framlagts under kap. 12.2. I övrigt bör den- na organisationsfråga få regleras av huvud- mannen. Att socialstyrelsen i vissa fall för- ordnar vikarie föreskrivs dock i den före- slagna folktandvårdskungörelsen (26 å).

Som tidigare antytts prövar Kungl. Maj:t f.n. förslag om att övertandläkare, som

förestår centraltandpoliklinik, inte längre skall utnämnas av Kungl. Maj:t utan utses av sjukvårdsstyrelsen. Utredningen vill här endast erinra om att det finns möjlighet att på annat sätt, genom författning eller avtal, ge dessa övertandläkare det anställnings- skydd som anses befogat (jfr 2 & andra stycket c) kommunaltjänstemannalagen). För övrigt torde den ifrågasatta ändringen inte beröra redan utnämnda övertandläkare. Om Kungl. Maj:t godtar nämnda förslag bör givetvis första stycket utgå. Vidare får en sådan ändring konsekvenser för vissa stad- ganden i folktandvårdskungörelsen. Härtill återkommer utredningen i det följande.

Det må i detta sammanhang anmärkas att utredningens förslag till författnings- reglering inte innehåller några regler om anställnings upphörande. Frågan om vem som för huvudmannens del skall ta ställning till en sådan fråga är ett organisationsspörs- mål, som huvudmannen reglerar själv. Nor- malt torde den som fattar anställnmgsoe- slutet också besluta i fråga om anställnings upphörande. Förfarandet i hithörande ären— den samt frågan om materiella förutsätt- ningar för anställnings upphörande får i frånvaro av författningsbestämmelser regle- ras genom avtal (här bortses alltså från reglerna om ämbetsansvar och ämbets- straff). — Vad nu sagts gäller också fråga om förflyttningsskyldighet.

17 5 Jfr 7—18 åå förslaget till folktandvårds- kungörelse. Bestämmelsen torde, utan att det uttryckligen sägs, få anses täcka också vikariat, för den händelse det skulle anses behövligt med statliga bestämmelser härom.

18 % Mönstret till denna bestämmelse finns i 22 % sjukvårdslagen. En sådan avstängnings- möjlighet som föreskrivs där bör finnas också i fråga om tandläkare inom folk- tandvården. Denna möjlighet utgör ett komplement till de disciplinära befogenhe- ter som tillagts socialstyrelsen genom kun-

görelsen (1964: 428 och 1965: 774) om me- dicinalpersonal under socialstyrelsens inse- ende (se särskilt 5 5).

Det må här anmärkas att, i den mån ett felaktigt förfarande från folktandvårds- tandläkares sida inte är sådant att det bör tas upp av socialstyrelsen, fråga om discipli- närt ansvar härför får avgöras enligt de reg- ler som eljest kan gälla härom. Sådana regler fastställs i avtal. Stadgan (1965: 602) om vissa tjänstemän hos kommuner m.fl. har inte gjorts tillämplig på folktandvården. Utredningen föreslår inte heller att så skall ske eller att frågan om disciplinansvar o.dyl. inom folktandvården eljest skall bli föremål för författningsreglering i vidare mån än som enligt det ovan sagda redan skett.

19 % Första stycket motsvarar 13 5 första styc- ket instruktionen. Någon erinran om de allmänna reglerna om kommunalbesvär tor- de inte behövas.

Rätten till förvaltningsbesvär enligt and- ra stycket har berörts i den allmänna moti- veringen. Lagen om besvärstid vid talan mot förvaltande myndighets beslut avses gälla. Det innebär att tiden för överklagan- de är tre veckor från det klaganden fått del av beslutet.

15 .2 Förslaget till folktandvårdskungörelse

2 % Bestämmelsen har 1 & sjukvårdsstadgan som mönster.

3 å Mönstret till bestämmelsen finns i 7 & sjuk- vårdsstadgan.

Första stycket 2) omfattar också förslag till indelning i tandvårdsdistrikt, där dispens på denna punkt inte erhållits, eftersom in- delningen skall framgå av planen.

Första stycket 4) och andra stycket mot- svarar 20 & statsbidragskungörelsen.

4—6 %%

Bestämmelserna är i huvudsak hämtade

från 2 & 2 mom. statsbidragskungörelsen. I fråga om anstaltstandvårdens organisation åsyftas t.v. icke någon ändring av rådande förhållanden.

Till den föreslagna 6 & andra stycket, se vad som anförts ovan under 13 % la- gen (i slutet). Jfr också 5 & 1 mom. första stycket statsbidragskungörelsen.

7—10 55

De bestämmelser om behörighet till tand- läkartjänst inom folktandvården som nu finns är intagna i 7 & 1 mom. statsbidrags- kungörelsen. De avser tjänst som tandvårds- inspektör (tandvårdschef) och som tandlä- kare i allmänhet inom folktandvården samt som övertandläkare vilken förestår central- tandpoliklinik. Några formella krav på sär- skild utbildning för annan övertandläkare inom specialtandvården finns inte, inte hel- ler för annan tandläkare inom specialtand- vården. Socialstyrelsen har för visst fall ut- talat följande rekommendation (medicinal- styrelsens cirkulär den 13 december 1967, MF nr 70, punkt 3):

För en del befattningar inom folktandvår- den uppställs i de av medicinalstyrelsen fast- ställda folktandvårdsplanerna krav på att inne- havaren skall ha förvärvat särskild utbildning i tandreglering. Detta bör tolkas så, att den som utses till dylik befattning bör inneha bevis om specialistkompetens i tandreglering. Sär- skilt angeläget är detta givetvis beträffande chefsbefattningar.

Som tidigare påpekats omfattar det ut- redningsarbete, som folktandvårdsutred- ningen redovisar i detta betänkande, i prin- cip inte specialtandvården. Utredningen har dock ansett skäl tala för att i anslutning till gällande praxis redan nu bör införas be- stämmelser om behörighet till tjänst som annan övertandläkare än sådan som förestår centraltandpoliklinik (9 5). I denna del, lik- som överhuvudtaget i fråga om behörighet till tjänst som tandläkare inom specialtand- vården, är emellertid utredningens förslag provisoriskt.

De föreslagna behörighetsbestämmelser- na innebär i korthet följande.

För tandvårdschef blir legitimation obli- gatorisk. Detsamma gäller sådan tandvårds— chefen biträdande tandläkare som avses i 11 & tredje stycket lagen om folktandvård (7 €). Sådan begränsad behörighet som av- ses i 7 5 statsbidragskungörelsen räcker så— lunda ej.

Även för övertandläkare blir legitimation obligatorisk (8 och 9 55).

I samband härmed må dock erinras om bestämmelsen i 3 & tredje stycket lagen (1963: 251) om behörighet att utöva tand- läkaryrket, enligt vilken Kungl. Maj:t kan, om utomlands examinerad tandläkare äger framstående skicklighet och särskild erfa— renhet inom tandläkaryrket, medge att legi- timation som tandläkare meddelas honom utan att han genomgått eljest föreskriven svensk efterutbildning.

Den ytterligare utbildning som avses krä- vas av övertandläkare som förestår central- tandpoliklinik beskrivs t.v. på samma sätt som nu men med det tillägget, att socialsty- relsen skall precisera omfattningen av den- na utbildning. Om möjligt bör här krävas ungefär detsamma som erfordras för specia- listkompetens inom specialiteten ifråga. Den nuvarande bestämmelsen att sådan över- tandläkare också bör ha erfarenhet av barn- tandvård är knappast någon egentlig behö- righetsregel. Den har dock medtagits i före- varande provisoriska stadgande (8 5).

Omfattningen och arten av den särskilda utbildning inom den specialvårdgren tjäns- ten avser som bör krävas av annan över- tandläkare än nyss sagts får t.v. bestämmas av socialstyrelsen för varje förekommande specialvårdgren (9 ä). Även här bör an- knytning i möjlig mån sökas till bestämmel- serna om specialistkompetens. Som tidigare framhållits får man utgå från att det kommer att finnas minst en övertandläkar- tjänst inom varje specialvårdgren som är företrädd inom en huvudmans folktandvård. Vilka tjänster som har denna karaktär bör lämpligen framgå av folktandvårdsplanen. Några särskilda behörighetsregler för andra tandläkare inom folktandvårdens spe- cialtandvård än övertandläkare bör enligt utredningens mening inte statueras på nuva-

rande provisoriska stadium. För dem kom- mer alltså enligt utredningens förevarande förslag att gälla de kompetensvillkor som föreslås för tandläkare i allmänhet inom folktandvården, således 10 &. Det är själv- fallet formellt intet som hindrar huvudman att för sin del tillämpa strängare krav än författningen innehåller.

Sistnämnda paragraf avses i princip inte innebära någon ändring i sak i förhållande till vad som gäller nu. Formuleringen (and— ra stycket) är dock anpassad till den nume- ra gällande lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket. Begränsad behörighet att ut- öva tandläkaryrket torde vanligen ges av socialstyrelsen (se beslut av Kungl. Maj:t den 18 november 1966, intaget i MF nr 74).

Bestämmelserna i 7—10 55 gäller behö- righet till tjänster, som där avses, men icke i och för sig behörighet till vikariat på så- dan tjänst (jfr 26 å folktandvårdskungörel- sen).

115

Bestämmelsen motsvarar 7 & 2 mom. stats- bidragskungörelsen. Utan särskilt stadgande bör socialstyrelsen vid behov kunna medge dispens i det särskilda fallet.

Någon behörighetsregel för tandhygienist torde inte behöva statueras vid sidan av den allmänna regel om behörighet att utöva sådan verksamhet, som finns i 2 5 lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket. Deras verksamhet är numera reglerad genom en av socialstyrelsen utfärdad instruktion.

12—14 åå Bestämmelserna statuerar s.a.s. kvalifice- rade tillsättningsförfaranden för tjänster som tandvårdschef och övertandläkare. Den föreslagna 12 % motsvarar utan sakändring, såvitt nu är ifråga, 2 & instruktionen och den föreslagna 13 5 på samma sätt 3 & in- struktionen. Ny är däremot 14 å som skall ses i samband med 9 5. Som framgår av or-

dalydelsen gäller reglerna bara tillsättning av tjänst, inte av vikariat.

De föreslagna bestämmelserna är emel- lertid i vissa avseenden provisoriska.

För det första har i dem alla upptagits den regeln att sökande, som uppförs på förslag, skall tas upp >>i den ordning de an- ses böra komma i fråga till tjänsten». Detta inbördes rangordnande har föresla— gits skola slopas på sjukvårdssidan (stencil S 1969: 1). Förslaget prövas f.n. av Kungl. Maj:t. Godtas det bör motsvarande änd- ring göras i de nu föreslagna stadgandena.

Vidare får naturligtvis 13 å omarbetas, om Övertandläkare som förestår central- tandpoliklinik skall utses av sjukvårdssty- relsen i stället för av Kungl. Maj:t. Även i detta fall bör direktionen för lasarettet få tillfälle att yttra sig, innan tillsättningsbe- slutet fattas. Den frågan uppstår också hur i så fall förslagsförfarandet skall anordnas. Skall förslag upprättas av socialstyrelsen som nu är fallet eller av särskilda sakkun- niga? Utredningen är inte beredd att nu ta ställning till den frågan. Reglerna om till- sättning av tjänst som tandläkare inom spe- cialtandvården bör nämligen — liksom be- stämmelserna om behörighet till sådan tjänst — icke ges sin definitiva utformning innan den avsedda utredningen av special- tandvården kommit till stånd.

Följaktligen är också den föreslagna 14 å av provisorisk natur. Den bör dock kunna ge erfarenhet som underlag för ett framtida slutligt ställningstagande. Det erforderliga antalet sakkunniga är svårt att förutsäga. Bland de tre som skall fungera i sådant till- sättningsärende, som nu avses, bör natur- ligtvis den specialitet, som tjänsten avser, vara företrädd. Utredningen har nöjt sig med en föreskrift att sakkunniga, som av— ses i 14 å, kan utses av socialstyrelsen till antal och för tid som styrelsen bestämmer. Socialstyrelsen kan då laga efter lägligheten. En stående samling sakkunniga — för öv- rigt med eller utan suppleanter — kan even- tuellt utses för viss tid, bland vilka social- styrelsen utväljer tre som skall fungera i ett visst tillsättningsärende. Men styrelsen kan också direkt utse sakkunniga för det särskil-

da fallet. Metoderna kan slutligen kombi- neras.

15—16 åå

Bestämmelserna motsvarar i huvudsak 4 5 instruktionen. Den nuvarande regeln i nämnda paragraf andra stycket andra punkten om att tjänsten på nytt får kun- göras till ansökan ledig, om särskilda skäl är därtill, har dock slopats efter mönster av motsvarande förslag för sjukvårdssidan i stencil S 1969: 1 (s. 63). Beträffande moti- veringen härför anföres i stencilen följan- de.

»Sedan bestämmelsen meddelats har på den statliga sektorn tillkommit två författningar — statstjänstemannalagen den 3 juni 1965 (nr 274) och statstjänstemannastadgan den 3 december 1965 (nr 601) — vilka bör beaktas i förevarande sammanhang. I förarbetena till dessa har frågan om statsmyndighets rätt att ånyo ledigförklara statstjänster ingående prö- vats. Vid framläggande för riksdagen av för- slaget till statstjänstemannalag anförde depar- tementschefen i denna del följande (prop. nr 60/1965 sid. 150):

Då en tjänst som myndighet tillsätter kun- gjorts ledig bör av praktiska skäl och ord- ningsskäl i princip gälla att endast den som sökt tjänsten inom föreskriven tid må erhålla densamma. Vad nu sagts innebär dock icke att ledigförklaring medför rätt för någon sökande att få tjänsten. Det måste stå myndigheten fritt att icke tillsätta tjänsten med någon av de sö- kande. Härav följer enligt min mening, att myndigheten, sedan dess beslut att icke till- sätta tjänsten vunnit laga kraft, bör äga le- digförklara tjänsten på nytt.

Avslutningsvis anförde departementschefen, att uttrycklig bestämmelse om statsmyndighets rätt att ledigförklara tjänst på nytt icke torde erfordras. Sådan föreskrift har ej heller influ- tit i statstjänstemannaförfattningarna.

Då de kommunala sjukvårdshuvudmännen icke rimligtvis bör äga mindre handlingsfrihet i fråga om omannonsering än statsmyndigheter- na, föreslås att kravet på »särskilda skäl» ut- går samt att någon uttrycklig bestämmelse om rätt till förnyad annonsering icke intas i sjukvårdsstadgan. Härigenom vinnes både sak- lig och formell likformighet med den statliga ordningen på motsvarande område».

Härtill kan folktandvårdsutredningen an- sluta sig. Ett exempel på fall då det föreligger sär-

skilda skäl att tillämpa förordnande på be- stämd tid är sådana utbildningstjänster vid större distriktstandpolikliniker, som utred- ningen rekommenderat i kap. 10 för ny- examinerade tandläkare. Sådana tjänster bör i regel utannonseras. *

17 5 Första stycket avser även annan övertand- läkare än föreståndare för centraltandpoli- klinik. Stadgandet bör enligt utredningens mening gälla även om motsvarande före- skrifter slopas för sjukvårdssidan enligt för- slag i nyssnämnda stencil. Förbudet mot vakantsättning avser här bara ett mindre antal tjänster. Det gäller vidare bara för tjänst, som behöver återbesättas. Detta tor- de dock nästan alltid vara fallet beträffande de tjänster som här avses.

Andra stycket (5 å andra stycket instruk— tionen) gäller — till skillnad från övriga bestämmelser i detta avsnitt — även vika- riat.

18å

Bestämmelsen är i sak identisk med 6 å in- struktionen.

19—24 åå Bestämmelserna i 19—23 åå motsvarar 7— 11 åå instruktionen. Regeln i 24 å är ny.

Några särskilda åligganden för annan övertandläkare än sådan, som förestår cen- traltandpoliklinik, har utredningen inte an- sett böra intagas i författning på detta pro- visoriska stadium. Är han poliklinikföre- ståndare gäller 21 å för honom. Eljest kan bara 23 å bli tillämplig. I övrigt bör f.n. tillämpad praxis i dessa avseenden följas.

25—27 %% I 12 å instruktionen finns bestämmelser om vem som beviljar semester och annan ledig- het för tandläkare och vem som förordnar vikarie för tandläkare. Numera skall enligt kommunaltjänste- mannalagen semesterns längd regleras ge-

nom avtal. Däremot bestäms dess förlägg- ning ensidigt av arbetsgivaren. Det sist sagda gäller också rätt till annan ledighet än se- mester (tjänstledighet). Enligt utredningens mening finns det inte anledning att särskilt författningsreglera, vilket organ för huvud- mannen som skall handlägga fråga om för- läggning av semester och om tjänstledighet. Detta spörsmål bör huvudmannen få avgöra själv. Lösningen kan av praktiska skäl tän- kas bli olika för olika fall, t. ex. beroende på längden av begärd tjänstledighet eller ären- dets mer eller mindre brådskande natur.

Utredningen har dock i den föreslagna folktandvårdskungörelsen tagit in en be- stämmelse, som i allt väsentligt motsvarar den nu gällande, att tjänstledighet som över- stiger sex månader i följd för övertandlä- kare, som förestår centraltandpoliklinik, be- viljas av socialstyrelsen (25 å). En sådan bestämmelse torde inte stå i motsättning till kommunaltjänstemannalagen. Emeller- tid anser utredningen att, om tillsättnings- befogenheten förs över från Kungl. Maj:t till sjukvårdsstyrelsen, bestämmelsen bör utgå.

Även när det gäller tillsättning av vika— riat anser utredningen, som tidigare anförts, att det bör ankomma på huvudmannen själv att reglera vem hos honom som skall handlägga dessa ärenden. Också här kan olika fall böra hänföras till olika besluts- fattare. Utredningen har därför i försla- get till folktandvårdskungörelse endast reg- lerat de fall då socialstyrelsen nu förord- nar vikarie (26 å).

Första stycket i sistnämnda paragraf åsyf- tar inte någon sakändring i förhållande till vad som f.n. gäller. Men även detta stad- gande torde böra utgå, om ifrågavarande tjänst inte längre skall tillsättas av Kungl. Maj:t utan av sjukvårdsstyrelsen. I så fall synes man dock böra införa en regel av in- nebörd, att huvudmannen inte får tillsätta långtidsvikariat på sådan tjänst med an- nan än den som är behörig att inneha tjäns- ten. För det fall att behörig sökande inte är tillgänglig skulle socialstyrelsen alltjämt förordna vikarie (jfr andra stycket).

Andra stycket i 26 å motsvarar 12 å 4

mom instruktionen. Bestämmelsen är att se i samband med 9 å lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket.

I 27 å har intagits den regel som nu finns i 12 å 3 mom instruktionen. Direktionen för lasarettet bör få tillfälle att yttra sig även i det fall att de beslut som här avses i stället skall fattas av något huvudmannens organ.

Slutligen må anmärkas att den utredning av folktandvårdens specialtandvård, som avses ske, kan leda till andra ställningsta- ganden än som redovisats ovan, när det gäl- ler vikarie m.m. för tandläkare inom spe- cialtandvården.

28å

Bestämmelsen som är ny har berörts under 3 å lagförslaget.

Övergångsbestämmelserna

Förslaget innefattar vissa ändringar i de nuvarande bestämmelserna om behörighet till tandläkartjänst. Dessa ändringar berör givetvis inte redan etablerade tjänsteför- hållanden. Ej heller bör de beröra sådana tillsättningsärenden där ledigförklaring skett före den 1 juli 1971. För övriga tillsätt- ningsärenden som avgörs efter de nya reg- lernas ikraftträdande bör övergången göras mjuk. Det bör kunna överlåtas åt social- styrelsen att reglera i vad mån äldre be- hörighetsbestämmelser övergångsvis skall gälla i vidare mån än nyss sagts efter den 1 juli'l971.

De nya bestämmelserna om tillsättning av tjänst som annan övertandläkare än sådan som förestår centraltandpoliklinik (14 å) torde utan särskild föreskrift bli tillämpliga endast när ledigförklaring skett efter den 1 juli 1971.

15 .3 Övriga författningsförslag

Förslaget till ny statsbidragskungörelse ut- gör en redaktionell omarbetning av nuva- rande statsbidragskungörelse i anledning av att författningsbestämmelserna om folk-

tandvårdens bedrivande förts över till för- slagen till lag om folktandvård och till folktandvårdskungörelse. Den nya statsbi- dragskungörelsen innehåller alltså praktiskt taget uteslutande regler om beräkning och utbetalning av statsbidrag. I denna del åsyftas inte någon ändring i princip av de nuvarande bidragsgrunderna. Dock medför, som tidigare framhållits, den vidgade skyl- digheten att ombesörja tandvård, att stats- bidrag kommer att utgå för större antal pa- tienter än tidigare. Statsbidrag bör utgå även för sådana patienter i åldersklasserna 0—5 och 17-—19 år som ännu inte legalt inordnats under 2 å lagen om folktandvård men som under utbyggnadsskedet de facto inordnats i den organiserade tandvården. Av sådan patient bör då avgift för tand- vården inte fås tas ut enligt 4 å nämnda lag.

Enligt vad för utredningen upplysts kan det bli aktuellt att låta Gotland i sin helhet bilda en särskild kommun. I sådant fall tor- de statsbidrag till kommunens folktand- vård böra utgå enligt samma regler som gäller för landstingskommun.

Även förslaget till ny förordning om kommuns bidrag till kostnaderna för folk- tandvården är i huvudsak redaktionellt be— tingat (se 19 å nuvarande statsbidragskungö- relse). Begränsningen i 2 å gällande för- ordning till svenska medborgare har därvid tagits bort såsom föråldrad. Utbyggnaden av den organiserade tandvården leder emel- lertid till att primärkommunernas utgifter enligt 1 å förordningen kommer att öka. Härvid bör i enlighet med rådande praxis bidrag utgå även om patientens tandvård icke hunnit avslutas under året — motsats till vad gäller beträffande statsbidraget.

Det förhållandet att den nya förord- ningen, om utredningens förslag godtas, trä- der i kraft vid annan tid än kalenderårs- skifte medför självfallet inte att dubbla bi- drag kan utkrävas för ikraftträdandeåret.

16. Sammanfattning av utredningens förslag

Utredningens uppdrag avser i huvudsak att förutsättningslöst behandla och framlägga förslag rörande folktandvårdens organisa- tion och verksamhet med sikte på att få till stånd en lagfäst och så utbyggd tandvård i sjukvårdshuvudmännens regi, att densam- ma kan tjäna som grundval för en allmän tandvårdsförsäkring. I samband härmed har utredningen haft att pröva olika vägar att motverka att ersättningstaxan inom en sådan tandvårdsförsäkring leder till omoti- verade arvodeshöjningar inom privattand— vården. Härjämte har i tilläggsdirektiv upp- dragits åt utredningen att närmare överväga följderna för folktandvården av att sjuk— vårdshuvudmännen övertar ansvaret för den militära fredstandvården och framlägga för- slagiämnet.

För att få ett aktuellt underlag för be- dömning av tandvårdsresurser och tand- vårdsefterfrågan fram t.o.m. år 1980 har utredningen genom en särskild arbetsgrupp i tillämpliga delar följt upp och komplet- terat de undersökningar, som redovisas i 1961 års sjukförsäkringsutrednings betän- kande (SOU 1965: 4). Arbetsgruppens un- dersökningar utvisar bl. a. att antalet tand- läkare under 70 års ålder fra—m t.o.m. år 1975 kommer att öka med ca 200 per år (netto) för att sedan stiga med i runt tal 300 per år t. o.m. år 1980. Den för patientvård tillgängliga arbetstiden beräknas under tiden 1967—80 öka från ca 8,5 till ca 12,6 milj. timmar. Av den ökade årsarbetstiden har en

arbetsinsats motsvarande i runt tal 100 tandläkare årligen beräknats komma folk- tandvården tillgodo fram t.o.m. år 1975 och därefter en arbetsinsats motsvarande ca 150 tandläkare. Det anses icke uteslutet att rekryteringen kan bli än gynnsammare beroende på hur den allmänna konjunkturen utvecklar sig, men å andra sidan kan bl. a. införande av en allmän tandvårdsförsäkring komma att verka i motsatt riktning. Samti- digt påpekas, att man måste räkna med att de vuxnas efterfrågan på tandvård kommer att påverkas i stigande riktning i takt med befolkningsökningen och den all- männa standardhöjningen samt att införan- de av en allmän tandvårdsförsäkring också kommer att verka i sådan riktning. För bely- sande av den sannolika utvecklingen i detta hänseende har arbetsgruppen upprättat tre hypoteser för efterfrågeutvecklingen, som redovisas i bil. 1, tabell 6. Självklart kan också andra alternativ än de sålunda redo- visade komma ifråga. Med beaktande av bl.a. dessa undersökningsresultat (kap. 3) framlägger folktandvårdsutredningen i hu- vudsak följande förslag.

Utredningen förordar, förslagsvis med början fr. o. m. den 1 juli 1971, en successiv utbyggnad av den regelbundna, organi- serade tandvården, som f.n. formellt om- fattar barn i åldern 3—16 år, till att efter hand i princip omfatta alla invånare i ål- dern 0—19 år. Den framförallt under 1960-talet starkt utbyggda tandvården för

6—16-åringar, ej minst den profylaktiska de- len därav, har gjort det möjligt och önskvärt att på ett ur socialodontologisk synpunkt ra- tionellt sätt utnyttja tillgängliga och bli- vande resurser för ett utbyggande av tand- vården för såväl småbarnen som ungdomen. Vården av småbarnen kräver i första hand ett utbyggande av tandhälsovården. Som en följd härav bör även egentlig tandvård kun- na inom folktandvårdens ram erbjudas de småbarn, som visar sig i behov därav. För tillgodoseende av detta vårdbehov erfordras emellertid i många fall tandläkare med sär- skild utbildning, vars genomförande beräk- nas taga avsevärd tid i anspråk. Genom ett antal undersökningar framgår vidare att det stora flertalet ungdomar efter skoltand- vårdens slut f.n. av olika skäl icke under- kastar sig regelbunden tandvård med påföljd att det uppnådda vårdresultatet i stor ut- sträckning spolierats och därigenom sena- re ett avsevärt ökat tandvårdsbehov upp- kommit. Utredningen anser det därför vara av stor vikt att även ungdomstandvården effektiviseras genom dess inordnande i den organiserade, kostnadsfria tandvården. Ef- tersom tillgången på tandläkare för båda nu nämnda ändamål icke kan beräknas bli någorlunda jämnt fördelad över hela riket vill utredningen icke ge förord åt någotdera av dessa vårdområden. I stället bör huvud- männen ges möjlighet att inom ramen för den statsunderstödda organiserade folktand- vården alltefter tillgången på tandläkare suc- cessivt bygga ut båda vårdområdena. Ett genomförande av utredningens förslag be- träffande den organiserade tandvårdens ut- byggande kan med oförändrade statsbidrags- belopp beräknas öka statens kostnader med 700 000 kronor första budgetåret, vilken ök- ning sedan successivt stiger till ca 4000 000 kronor. Motsvarande ökning för landstingen och primärkommunerna kan uppskattas till i runda tal 7,5 mkr första budgetåret och 36 mkr budgetåret 1975/76 (kap. 4).

Enligt utredningens beräkningar bör det vara möjligt att under första hälften av 1970-talet låta sjukvårdshuvudmännen suc- cessivt överta ansvaret för den militära fredstandvården, vilken i princip avses bil-

da en fortsättning för den manliga ungc'o- mens del av den kostnadsfria, organiserade tandvården. Målsättningen för den militära fredstandvården bör vara att alla värnplik- tiga — utan kategoriklyvning — liksom officers- och reservofficersaspiranter under den militära grundutbildningen kommer i åtnjutande av regelbunden tandvård. Till denna grupp bör liksom hittills även hän- föras befattningshavare på löneplan E. Den här avsedda tandvården bör i princip om- fatta fullständig sanering på samma sätt som inom den organiserade folktandvården. En begränsning av denna målsättning kan dock bli nödvändig under en övergångspe- riod liksom i övrigt, då de lokala resurser- na på grund av personalbrist eller andra omständigheter icke räcker till en fullstän- dig behandling. Härvid synes det utred- ningen mest ändamålsenligt att nuvarande regler för prioritering av dem som bör kom- ma i fråga till tandvård tills vidare till- lämpas.

Mot bakgrunden av sin bedömning av folktandvårdens utvecklingstakt, inklusive det successiva inordnandet av 17—19- åringarna i den organiserade tandvården, föreslår utredningen att sjukvårdshuvud- männen med början år 1973 årligen för den militära fredstandvården avsätter en tand- vårdskapacitet av ca 100000 tandläkartim- mar. Detta överstiger något den årsarbets- tid, motsvarande ungefär 90000 timmar, som f.n. ankommer på de värnpliktiga tandläkarna att bestrida, en arbetstid som med hänsyn till minskad tillgång på värn- pliktiga tandläkare beräknas nedgå avsevärt under den närmaste tiden. Under åren fram till och med 1975 torde man bli hänvisad till att antingen inom folktandvårdens ram anlita värnpliktiga tandläkare för bestridan- de av återstående tandvårdsbehov, beräknat till ca 50 000 timmar utöver försvarstandlä- karnas arbetsinsats, eller också i motsvaran- de mån begränsa den militära fredstandvår- dens omfattning. Med hänsyn till den kritik som ur såväl principiella som praktiska syn- punkter riktats mot det förra alternativet förordar utredningen det senare.

För statens ersättning till huvudmännen

för driftkostnader erbjuder sig närmast två alternativ, nämligen antingen driftbidrag per tandvårdstimme som presterats för militärtandvården, eller ersättning enligt en av Kungl. Maj:t fastställd taxa, som i prin- cip innebär full kostnadstäckning. På grundval av material som utredningen i denna fråga tagit del av förordar utred- ningen det förstnämnda alternativet. Vid ett godtagande av utredningens förslag rö- rande den militära fredstandvårdens inord— nande i folktandvården kan statens mer- kostnader, frånsett engångsutgifterna för 10- kaler och utrustning, beräknas uppgå till i runt tal 6850 000 kr. per år. Härvid har utredningen icke räknat med kostnaderna för tandläkarnas värnpliktsförmåner (kap. 5).

För att tillgodose den vuxna befolkning- ens behov av tandvård krävs en avsevärd utbyggnad av distriktstandvården redan för glesbygdens del. Vid sidan härav erfordras en utbyggnad av distriktstandvården för vuxna i minst sådan omfattning, att den kan fungera tillfredsställande även i övriga delar av riket, d.v.s. så att nuvarande onor- malt långa väntetider för de vuxna för- svinner och en mera regelbunden tandvård kan lämnas dem som så önskar. Vidare måste tandhälsovården för vuxenklientelet tillgodoses i en helt annan utsträckning än hittills varit möjligt. Mot bakgrunden härav räknar utredningen med att folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården i första hand behöver öka från nuvarande ca 17 % till 30—35 %. Behovet av en ut- byggnad därutöver kan bedömas först sedan erfarenheter rörande de vuxnas efterfrågan på behandling inom folktandvården vunnits. Skall folktandvårdstaxan på sikt kunna bli vägledande för arvodessättningen inom vuxentandvården i dess helhet, såsom i direktiven framhållits som eftersträvans- värt, måste man dock räkna med en bety- dande ytterligare utbyggnad av folktand- vården. Vägande skäl kan anföras för en sådan utbyggnad med hänsyn till de svårig- heter som möter vid fastställande och till- lämpning av en för alla tandläkare bindan- de taxa. En dylik utbyggnad torde också

vara möjlig med hänsyn till den stigande tillgången på tandläkare efter 1975 men beräknas kräva en lång övergångstid. Vill man dessförinnan införa en allmän tand- vårdsförsäkring, torde man icke kunna und- vika en taxa, som är i princip bindande även för privattandläkarna, detta för att eliminera risken för omotiverade arvodes- höjningar. I samband med utformningen av en sådan taxa måste bl.a. beaktas att rekryteringen till folktandvården icke mot- verkas så att folktandvårdens grundläggan- de uppgifter beträffande barn- och ung- domstandvården äventyras. Man måste ock- så räkna med särskilda svårigheter för gles- bygderna, vars tandvårdsresurser icke kan beräknas få ett direkt tillskott genom in- förande av en allmän tandvårdsförsäkring. Folktandvårdens möjligheter att under 1970- talet fylla sina uppgifter kan således komma att i betydande grad påverkas av hur en allmän tandvårdsförsäkring utformas och när den kommer att träda i kraft.

I anslutning härtill redovisar utredningen en av dess experter gjord granskning av den nuvarande folktandvårdstaxan (bil. 6) och förordar med stöd härav, att taxan blir föremål för översyn i syfte att göra vuxen- tandvården i princip självbärande samt de i taxan ingående delbeloppen mera adekvata i förhållande till den utveckling som ägt rum på tandvårdsområdet (kap. 6).

I avsikt att förbättra och främja rekryte- ringen till folktandvårdens distriktstandvård har i annat sammanhang såsom en angelä- genhet av primär betydelse förordats en vid- gad informationsverksamhet bland studen- ter och lärare vid de odontologiska fakulte- terna. Utredningen, som delar uppfattning- en att en ökad informationsverksamhet om folktandvården är påkallad, föreslår som ett första led i en sådan informationsverk- samhet att det vid de odontologiska fakul- teterna tillhandahålls en av socialstyrelsen i samråd med landstingsförbundet utarbe- tad upplysningsskrift rörande folktandvår- dens organisation och verksamhet. Som ett andra led i informationsverksamheten före- slår utredningen att särskilda studiedagar anordnas för studerande och lärare vid de

odontologiska fakulteterna. Dessa studieda- gar skulle omfatta såväl katedral informa- tion som studiebesök med patientdemonstra- tioner och andra kontaktskapande åtgärder. Utredningen betonar också vikten av att lämplig introduktion ordnas i samband med nyanställning av tandläkare och annan tand- vårdspersonal. Vidare bör de s.k. folk- tandvårdsdagarna kompletteras genom att tandläkarna bereds tillfälle till kollegial samvaro i tjänsten för inbördes information, samråd och åsiktsutbyte (kap. 7).

När det gäller distriktstandvårdens admi- nistrativa utformning föreslår utredningen att gällande bestämmelse, att 55 % av dist- riktstandläkarnas sammanlagda årsarbetstid inom distriktet skall ägnas åt organiserad barntandvård, utgår och att i stället som grundprincip förutsättes, att den organisera- de tandvården skall tillgodoses i första hand. Utredningen förordar vidare en ompröv— ning av nuvarande distriktsindelning i syfte att genom större enheter få till stånd ett jämnare utbyggande och tillgodoseende av den organiserade barn» och ungdomstand- vården. I detta sammanhang bör jämväl nu- varande poliklinikorganisation tas upp till omprövning. Bl.a. bör övervägas att låta vissa perifert belägna och svårbesatta poli- kliniker med vikande befolkningsunderlag — i stället för att indragas — omändras till annexpolikliniker med anslutning till stör- re polikliniker på vissa tätorter. Därigenom beräknas rekryteringen bli underlättad utan att landsbygdens tandvårdsservice nämn- värt försämras. En utökning av antalet di— striktstandläkartjänster för enbart barn- tandvård med rätt till ferier, sammanfal- lande med skolans, framstår också som önskvärd ur rekryteringssynpunkt. Vidare föreslås inrättande av särskilda småbarns- tandläkartjänster med avkortad daglig ar- betstid. I övrigt begränsar sig utredningen — som finner behovet av deltidstjänster i huvudsak begränsat till barntandvården, militärtandvården och anstaltstandvården — till att uttala att huvudmännen i princip bör äga frihet att använda sig av de tjänste- typer och tjänstekombinationer som under skilda förhållanden synes bäst ägnade att

tjäna folktandvårdens intressen. Härjämte föreslås att det nu gällande generella för- budet för folktandvårdens fast anställda tandläkare att utöva enskild praktik utgår ur lagstiftningen och att rätten till privat- praktik regleras genom avtal (kap. 8).

Utredningen finner ej påkallat att f.n. vidtaga särskilda åtgärder för rekrytering av utländska tandläkare (kap. 13).

För ett bättre tillgodoseende av gles- bygdsbefolkningens tandvårdsbehov krävs enligt utredningen särskilda, rekryterings- befrämjande åtgärder. I detta hänseende framhålls i första hand betydelsen av påtag- ligt förbättrade ersättningsvillkor för tandlä- kare vid tjänstgöring i glesbygdsdistrikt. Där- jämte riktas bl. a. uppmärksamheten på möj- ligheten att i vissa fall medge avkortad års- arbetstid med bibehållen lön ävensom att bevilja resebidrag för att bereda tandläkar- na tillfälle att hålla kontakt med kolleger inom andra delar av sjukvårdsområdet även- som för studier i övrigt. Däremot anses förutsättningar f. n. icke föreligga att inrätta s.k. provinsialtandläkartjänster. Överlägg- ningar bör upptagas mellan socialstyrelsen, landstingsförbundet och tandläkarförbundet om vilka distrikt som skall anses som gles- bygdsdistrikt.

Enär lokala stipendier och lån numera in- förts av flertalet landsting och icke längre spelar samma roll ur rekryteringssynpunkt som ursprungligen varit fallet, förordas vi- dare att en avveckling av dessa förmåner övervägs. Även de statliga stipendierna till blivande distriktstandläkare bör enligt ut- redningens uppfattning kunna avvecklas, när den ökade examinationen av tandläkare ger utslag (kap. 9).

Möjligheterna till organiserad efterut- bildning och vidareutbildning av tandläkare föreslås väsentligt utvidgade. En särskild vidareutbildning erfordras som nämnts för tandläkare som skall lämna tandvård åt förskolebarn, vilkas behandling erbjuder särskilda svårigheter, s.k. »småbarnstand- läkare». Härjämte förordas en organiserad vidareutbildning i syfte att på befordrings— tjänster inom distriktstandläkarkarriären få befattningshavare som kan meddela mer

kvalificerad vård inom vissa ämnesområden än övriga tandläkare och samtidigt ge ny- examinerade och mindre erfarna kolleger önskvärd handledning. Efter lämplig över- gångstid bör sådan vidareutbildning uppstäl— las som kompetenskrav för innehav av förs— te distriktstandläkartjänst vid större polikli- niker och andra högre tjänster. I detta sam- manhang betonar utredningen också ange- lägenheten av att frågan om den social- odontologiska undervisningens och forsk— ningens omfattning, organisation och hu— vudmannaskap löses utan onödigt dröjsmål (kap. 10).

Med stöd bl. a. av en av Gävleborgs läns landsting genomförd rationaliseringsunder- sökning inom folktandvården framför ut- redningen synpunkter på arbetsfördelningen mellan tandläkaren och hans hjälpkrafter, avseende ett mera rationellt tillvaratagande av hjälpkrafterna. En ökning av utbild- ningskapaciteten för tandsköterskor och tandhygienister föreslås i detta samman- hang. Utredningen betonar dessutom be- hovet av efter- och vidareutbildning för hjälpkrafterna (kap. 11).

Utredningen, som jämlikt direktiven även haft att pröva i vad mån folktandvården kan anknytas närmare till organisationen för öppen och sluten sjukvård, har därvid funnit att en successivt vidgad samverkan mellan läkare och tandläkare på det kli- niska planet bäst befrämjas genom en lämpligt utformad utbildning för tandläkar- na och genom en ökad lokalmässig samord- ning mellan folktandvården och den öpp— na sjukvården. I organisatoriskt hänseende anses däremot folktandvården även i fort— sättningen böra bibehållas som en sam- manhållen enhet. Närmast under sjukvårds- styrelsen bör ledningen av folktandvården i dess helhet i princip handhavas av tand- vårdschefen. Någon ändring av det kliniska ansvaret för specialvården avses inte här- med; detta bör alltjämt åvila vederbörande specialister. Då särskilda skäl föreligger, bör huvudmannen ha författningsenlig möjlig- het att undantaga centraltandpolikliniker- na från den gemensamma ledningen. Med Kungl. Maj:ts medgivande kan även andra

alternativ för ledningen ifrågakomma. I normala fall bör enligt utredningens me- ning vid vederbörande förvaltningschefs sida ställas ett i författning reglerat sam- rådsorgan bestående av representanter för befintliga specialvårdgrenar inom sjuk- vårdsområdet (kap. 12).

Utredningen har slutligen framlagt förslag till författningsmässig reglering av folk- tandvården. Beträffande förslagen till lag om folktandvård och folktandvårdskungö- relse har därvid bestämmelserna i gällande sjukvårdslag och sjukvårdsstadga i tillämp- liga delar tjänat till vägledning. Förslaget till statsbidragskungörelse har därigenom vä- sentligen kunnat begränsas till föreskrifter om bidragens beräkning och utbetalande. I samband härmed föreslår utredningen, att gällande grunder för statens bidrag till folk- tandvården snarast möjligt upptages till om- prövning. Förordningen om kommuns bi- drag till folktandvården föreslås vidare anpassad till utredningens förslag. Reglering- en av den militära fredstandvården förut- sätts ske genom särskilda avtal mellan staten och huvudmännen vid sidan om utredning- ens författningsförslag (kap. 14 och 15).

De sålunda framlagda förslagen avser hu- vudsakligen distriktstandvårdens organisa- tion och verksamhet. Av utredningens upp- drag återstår att närmare belysa behovet av och organisationen för tandvård åt perso- ner, som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning, ävensom att behandla vissa frågor rörande specialist- tandvården. I sistnämnda del har dock upp- draget kommit i ett annat läge, sedan social- styrelsen och universitetskanslersämbetet hos Kungl. Maj:t hemställt om uppdrag att ge- mensamt utreda specialisttandvårdens er- forderliga omfattning och organisation i dess helhet under samverkan med övriga nordiska länder.

efterfrågan t.o.m. 1980

Utarbetade på uppdrag av 1967 års folktandvårdsutredning

1961 års sjukförsäkringsutredning redovisa— de i sitt betänkande om tandvårdsförsäk- ring (SOU 1965: 4, bil. 2) undersökningar och beräkningar över tandvårdssituationen i Sverige 1962—80. Utredningen antog att införandet av en allmän tandvårdsförsäk- ring sannolikt skulle komma att öka ef- terfrågan på tandvård i viss omfattning. Storleken av denna ökning kunde enligt utredningens mening ej bestämt förutsägas, då den var beroende av en rad faktorer, såsom försäkringsförmånernas art och om- fattning, den enskildes bedömning av tand- vårdens angelägenhetsgrad i förhållande till kostnaden, psykologiska faktorer av skilda slag m.m. Även en stigande lev- nadsstandard antogs komma att påverka efterfrågan på tandvård. Skulle emellertid några förutsägelser eller antaganden be- träffande den väntade efterfrågan på tand- vård överhuvudtaget kunna göras, måste vissa för dessa förutsägelser eller antagan- den grundläggande fakta rörande utgångs- läget vara kända. Sjukförsäkringsutredning- en ansåg det sålunda vara av värde att söka såvitt möjligt fastställa den ungefär- liga arten och omfattningen av det i Sveri- ge årligen utförda tandvårdsarbetet, hur stor del av befolkningen som erhöll resp. ej erhöll tandvård, ävensom att närmare klarlägga den tillgängliga tandläkararbets- kraften och upprätta en prognos över den- na arbetskrafts förändringar under den närmaste framtiden.

Folktandvårdsutredningen har från sina utgångspunkter också ansett det angeläget att erhålla en såvitt möjligt säker bedöm- ning av tandvårdsresurser och tandvårds- efterfrågan under det närmaste decenniet. Utredningen har därför uppdragit åt en ar- betsgrupp, innefattande såväl odontologiska som statistiska experter, att i tillämpliga delar följa upp och komplettera sjukför- säkringsutredningens undersökningar. De genomförda undersökningarna belyser föl- jande frågor:

1. Tandläkarkårens totala arbetstid år 1967.

2. Medeltal patienter per tandläkare och klientelets fördelning på vårdtyper.

3. Tidsåtgång för olika vårdtyper.

4. Tandläkarkårens utveckling t. o. rn. 1980.

5. Prognos över tillgänglig årsarbetstid för patientvårdande verksamhet och dennas fördelning.

6. Prognostiserad efterfrågan på tandvård t.o.m. 1980.

Arbetsgruppens undersökningsresultat re- dovisas här nedan.

1. Tandläkarkårens totala arbetstid år 1967

I samband med den s.k. årliga anmälan till socialstyrelsen redovisade tandläkarkå- ren den 1 november 1967 sin totala arbets-

insats under närmast föregående 12-må- nadersperiod. Den redovisade arbetstiden innefattade även tid för undervisning, forskning och administration. De från den årliga anmälan erhållna värdena har dels korrigerats mot folktandvårdens samlade arbetstidsstatistik för år 1967, dels jämförts med en tidigare inom socialstyrelsen upp- rättad prognos för åren 1967—80.

De lämnade uppgifterna visar att tand- läkarnas totala årsarbetstid utgjorde 8,88 milj. timmar. Härav utgjorde ca 370000 timmar tid för forskning, undervisning och central administration. Resterande tid, 8,51 milj. timmar, representerar för patientvår- dande verksamhet (inkl. praktikadrninistra- tion) disponibel tid. Om härtill läggs den tid som fullgörs av de odontologie kandi- daterna, ca 50000 timmar, erhålls 8,56 milj. timmar i patientvårdande verksamhet. Socialstyrelsens förenämnda prognos ut- visar en total arbetstid av 8,86 milj. timmar för 1967. Vid en bedömning av de olika värdena måste beaktas, att en viss felmar- ginal icke kan undvikas vid dessa under— sökningar. Med hänsyn härtill får resulta- ten anses stå i god överensstämmelse med varandra.

2. Medeltal patienter per tandläkare och klientelets fördelning på vårdtyper

Bland privatpraktiserande tandläkare, som utövat praktik under de senaste 4 åren, har slumpmässigt uttagits 500 st. förde- lade på kön, ålder och praktikort i pro-

portion till totalpopulationen. De uttagna tandläkarna ombads uppge antalet behand- lade patienter över 16 år under perioden 1/10 1966—30/9 1967 och dessas fördel- ning på följande tre vårdtyper:

A. Revisionsfall: fall av fullständig tandbe- handling med högst 24 månaders avstånd från föregående fullständiga behandling.

B. Sporadiska saneringsfall: fall av fullständig behandling där mer än 24 månader förflu- tit sedan föregående behandling.

C. Akuta fall: förutom patienter, som endast erhållit behandling för direkt akuta be- svär, även patienter, som påbörjat full- ständig behandling men avbrutit densam- ma.

Motsvarande förfrågan ställdes också till 200 slumpmässigt utvalda tandläkare i folk- tandvården. Av de tillfrågade privattand- läkarna svarade 305 st. (61 %). Vid före- gående undersökning svarade 57 % av de tillfrågade privattandläkarna. För folk- tandvårdens del svarade praktiskt taget samtliga tillfrågade tandläkare.

Undersökningens resultat redovisas i ne- danstående tabell.

För privattandvårdens del framgår, att medeltalet revisionsfall per tandläkare ökat jämfört med den förra undersökningen, medan antalet saneringsfall hållit sig nästan konstant och antalet akuta fall minskat. För folktandvårdens del finns ej något jämförelsematerial. I jämförelse med pri- vattandvården utvisar undersökningen, att en tandläkare inom folktandvården be- handlar i medeltal fyra gånger så många akuta fall som en privatpraktiker och en-

Tabell 1 . Medeltal patienter per tandläkare och klientelets fördelning på vårdtyper

Vårdtyper Sporadiska Revisionsfall saneringsfall Akuta fall B C Summa Privattandvård 1967 542 104 55 701 Privattandvård 1962 466 107 71 644 (SOU 1965: 4) Folktandvård 1967 82 98 231 411

Folktandvård 1962 — (SOU 1965: 4)

,_ _

dast ca en sjättedel av det antal revisions- fall, som en privatpraktiker behandlar. An- talet saneringsfall håller sig på ungefär samma nivå inom såväl privattandvården som folktandvården. I detta avseende ger undersökningen en god belysning av ar- betssituationen inom respektive verksam- hetsområde. När det gäller sammanlagda antalet fall är att observera att folktand- vårdens tandläkare kan ägna högst 45 % av sin arbetstid åt ungdom och vuxna.

Totala antalet patienter från 17 år och uppåt, som erhållit tandvård i någon form under undersökningsperioden, utgjorde en- ligt föreliggande undersökning för privat- tandvården jämte behandlingsstatistiken från folktandvården ca 3 milj. I denna siffra ingår ej patienter behandlade inom militärtandvården och vid tandläkarhögsko- lornas lärarkliniker.

3. Tidsåtgång för olika vårdtyper

Samma tandläkare, som lämnat uppgifter om antalet patienter per år, ombads även lämna uppgifter rörande behandlingstider. Svarsprocenten uppgick här till 52 % för de privata tandläkarna. Till skillnad från fö- regående undersökning, då tandläkaren gjorde en efterhandsvärdering av den be- räknade behandlingstiden för ett antal ti- digare behandlade patienter, har tandläka- ren nu löpande noterat den verkliga be- handlingstiden för ett antal fall. Samtidigt har ett väsentligt större antal patienter ut- tagits för bedömning. Undersökningens re- sultat framgår av denna tabell.

Tabell 2. Behandlingstider i minuter för olika vårdtyper

Vårdtyper Sporadis— Revisions- ka sane- Akuta fall ringsfall fall A B C Privattandvård 1967 85 163 55 Privattandvård 1962 125 187 48 (SOU 1965: 4) Folktandvård 1967 120 170 43 Folktandvård 1962 122 179 59

(SOU 1965 : 4)

De erhållna värdena visar god överens- stämmelse med de värden, som erhölls vid föregående undersökning, med undantag för värdena för revisionsfall inom privat- tandvården. En närmare kontroll visar, att de nu erhållna värdena för denna patient- typ icke kan vara representativa. Det har varit möjligt att i efterhand sammanställa uppgifterna beträffande medeltal patienter per år och tandläkare samt behandlingsti- derna för olika vårdtyper med den i årliga anmälan uppgivna årliga arbetstiden för samma tandläkare. En sådan sammanställ- ning visar, att den sammanlagda årliga ar- betstiden baserad på uppgifterna angående tidsåtgång och medeltal patienter blir vä- sentligt lägre än den i årlig anmälan upp- givna årsarbetstiden. Om man däremot som jämförelse använder undersökningens upp- gifter om tidsåtgång för revisionsfall inom folktandvården i en sammanställning av de nu deltagande privattandläkarnas totala årsarbetstid visar denna en mycket god över- ensstämmelse med samma tandläkares uppgifter om årsarbetstid enligt den årliga anmälan.

Flera faktorer kan ha bidragit till denna bristande överensstämmelse. En faktisk skillnad kan betingas av att frekvensen av revisionspatienter som söker tandvård mer än en gång per år ökat jämfört med mot- svarande antal vid föregående undersök- ning, då de beräknades utgöra ca 10% av revisionsklientelet. En mindre stick- provsundersökning antyder att så kan vara fallet. Samtidigt synes emellertid pa- tienttypen vara överrepresenterad i ma- terialet, vilket möjligen kan bero på att de undersökta patienterna uttagits under en mycket kort del av kalenderåret, medan den vid föregående undersökning tillämpade ur- valsmetoden automatiskt gav en spridning över hela kalenderåret. Under år 1967 kunde tandläkarna vidare notera en påtag- lig önskan från många patienter att tillfäl- ligt skjuta mera omfattande och kost- nadskrävande behandlingar på framtiden. Detta kan ha bidragit till att ett mindre antal mera tidskrävande revisioner utförts än under ett >>normalt>> år. Med hänsyn

till de överensstämmelser som på övriga punkter kan påvisas med föregående un- dersökning av tidsåtgången och med beak- tande av att detta leder till samstämmi- ga värden för årsarbetstiden för de i un- dersökningen deltagande privatpraktiseran- de tandläkarna, beräknad på två olika sätt, har arbetsgruppen stannat vid att uppskatta behandlingstiden för revisionsfall inom pri- vattandvården till samma tid som inom folktandvården eller 120 minuter. 1 kon- sekvens härmed har frekvensen revisions- patienter som besöker tandläkare för re- vision mer än en gång per år i de fort- satta kalkylerna antagits vara oförändrat ca 10 %. Härigenom reduceras i stor ut- sträckning det fel som sannolikt föreligger genom att tiden 120 minuter är för lång. Slutligen må framhållas att ett för högt värde kommer att visa en skenbart lägre tandvårdskapacitet än den verkliga.

4. Tandläkarkårens utveckling t.o.m. 1980

Nedan redovisade prognos utgår från tand- läkarkårens storlek och dess fördelning ef- ter kön och ålder per den 31/12 1967. Upp- gifter härom har erhållits från socialstyrel- sen. Till grund för beräkningen av anta- let tandläkare för åren 1970—80 ligger en av socialstyrelsen år 1966 upprättad prognos, som har överarbetats med hänsyn till senare beslutade eller planerade ut- vidgningar av intagningen av tandläkarstu- derande. Bl.a. har räknats med att intag- ningskapaciteten i Stockholm under en över- gångstid kommer att öka med 100 platser fr.o.m. höstterminen 1971. Totala intag- ningskapaciteten stiger därmed till 480 per år för att sedan sjunka till 400.

I fråga om könsfördelningen av de ny- examinerade tandläkarna har hänsyn tagits till de nuvarande tandläkarstuderandenas könsfördelning.

Vid beräkningen av avgången från kåren genom dödsfall har använts senast till- gängliga uppgifter om dödlighet per ettårs- grupp (för manliga tandläkare dödligheten i Stockholms stad 1951—1960 och för

kvinnliga dödligheten i hela riket 1956— 1960).

Tandläkare i åldern 70 år och däröver har ej medräknats i denna prognos, då de endast i mycket begränsad omfattning kan beräknas komma att utföra tandvårdsar- bete.

Prognosen utvisar följande.

Tabell 3. Prognos över antalet tandläkare i riket t.o.m. 1980 (tandl. över 69 års ålder ej medräknade)

År Totalt Män Kvinnor 1967 6 252 4 485 1 767 1970 6 839 4 788 2 051 1971 7 047 4 889 2158 1972 7 264 4 981 2 283 1973 7 465 5 063 2 402 1975 7 835 5 210 2 625 1980 9 296 5 863 3 433

Av tabellen framgår, att antalet tandlä— kare fram t. o.m. 1975 ökar med i genom- snitt 200 per år för att sedan stiga med i runt tal 300 per år t. o. rn. 1980.

Den 1/10 1968 fanns inom folktandvår- den i Sverige 347 utländska tandläkare verksamma. Dessa har inräknats i de re- dovisade siffrorna och fördelats efter ål- der och kön. Fortfarande finns en viss tillströmning av utländska tandläkare (ca 50 per år), men trots detta kan en tydlig nedgång i totala antalet utländska tand- läkare konstateras, beroende på avflyttning från riket.

5. Prognos över tillgänglig årsarbetstid för patientvårdande verksamhet och dennas fördelning

För beräkning av de tandvårdsresurser, som kan antagas vara tillgängliga för pa- tientvårdande verksamhet t. o.m. 1980, har utredningen utgått från en av socialstyrel- sen upprättad prognos över tandläkarnas totala årsarbetstid i patientvård. Denna prognos har upprättats under beaktande av tandläkarkårens beräknade tillväxt, fördel- ning på kön och ålder samt genomsnittlig

Behand- Behand-

Antal lingstid lingstid Behand- indivi- Härav för des- Antal Härav för des- Antal in- Härav lingstid der 3—5 vårdsö- sa ä 2 indivi- vårdsö- sa ä 1 divider vård- för Total tid År år kande1 tim. der 6 år kande2 tim. 7—16 år sökandes dessa4 3—16 år

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1967 342 346 51 352 103 000 104 319 47 857 48 000 1 062 603 797 262 1 435 000 1 586 000 1970 368 753 73 750 148 000 122 668 85 867 86 000 1 062 299 956 069 1 530 000 1 764 000 1971 373 665 93 416 187 000 122 219 97 775 98 000 1 080 967 972 870 1 557 000 1 842 000 1972 380 521 114 156 228 000 122 381 97 904 98 000 1 096 852 987 167 1 579 000 1 905 000 1973 386 790 135 376 271000 124 689 99 751 100 000 1 112 203 1000 983 1602 000 1 973 000 1975 395 749 178 087 356 000 129 230 103 384 104000 1 153186 1037 867 1 557 000 2 017 000 1980 397 412 298 059 596 000 133 525 106 820 107 000 1280 946 1 152 851 1729 000 2 432 000 1 År % ? År % 3 År 1967=verklig siffra 4 År 1967=1,8 t. 1967 15 1967zverklig siffra 1970 och följande: 1970: 1,6 t. 1970 20 1970 70 90 % 1971=l,6 t. 1971 25 1971 80 l972=1,6 t. 1972 30 1972 80 1973=1,6 t. 1973 35 1973 80 1975=1,5 t. 1975 45 1975 80 1980=1,5 t. 1980 75 1980 80

årlig arbetstid i patientvård i olika ålders- grupper. För år 1967 har använts de fak- tiska siffrorna. Den totala årsarbetstiden beräknas öka från 8 558000 timmar år 1967 till 12 639000 år 1980. Den årliga stegringen redovisas i tabell 5, kol. 1.

Samma tabell utvisar även den faktiska fördelningen av årsarbetstiden för år 1967. Av tabellen, kol. 2 och 5, framgår, att av folktandvårdens resurser ca 1,9 milj. tim- mar åtgick för barntandvård, tandregle- ring och vård å centraltandpoliklinik, me- dan årsarbetstiden för de vuxna inklusive ungdomen över 16 år, var begränsad till ca 940000 timmar. För år 1969 kan sist- nämnda tid beräknas stiga till omkring 1,1 milj. timmar och för år 1970 till omkring 1,2 milj. timmar.

När det gäller den framtida fördelningen av den beräknade årsarbetstiden torde i första hand de i direktiven uttalade önske- målen om bättre tillgodoseende av barn- och ungdomstandvården samt om inord- nande av den militära fredstandvården i folktandvården böra beaktas. Vidare har i direktiven betonats angelägenheten av att tandvårdsmöjligheterna för vuxna i glesbyg- derna, för vilka folktandvården hittills i allt

väsentligt svarat, säkerställs samt framhållits som eftersträvansvärt att folktandvården på något längre sikt kan svara för en större an- del av vuxentandvården i dess helhet än f. n. Med hänsyn härtill har arbetsgruppen i föl- jande kalkyler bl.a. utgått från att tillgodo- seendet av barn- och ungdomstandvården jämte militärtandvården skall lämnas före- träde men att detta i princip icke bör ske på sådant sätt att de vuxnas möjligheter att erhålla folktandvård i nuvarande omfattning beskäres.

Från nu angivna utgångspunkter har ar— betsgruppen först sökt uppskatta den tid, som åtgår för en utbyggnad av barntand- vården att i princip omfatta åldrarna 0— 16 år (se tabell 4). Beräkningarna grundar sig på tillgängligt statistiskt material be— träffande barnantal i olika åldrar fram till 1980 samt genomsnittlig årlig behandlings- tid för barn i skolåldrarna ävensom anta— ganden rörande anslutning till tandvård, ef- fekten av en tämligen allmänt genomförd kariesprofylax samt erforderlig årlig be- handlingstid för barn i förskoleåldrarna. I de angivna tiderna innefattas all barntand- vård i landet, som av praktiska skäl kan antas komma i fråga, oavsett om den ut-

F örutsättning: Folktandvårdens kapacitet inom distriktstandvården beräknas öka med 150000 timmar per år t.o.m. 1975 (motsvarande 100 tandl. netto) och därefter med 225 000 timmar per år (motsvarande 150 tandl. netto).

Harav for Övrig tandvård barn, tand- Tandläkzs reglering, totala årsar- ctp-vård och Tid för Tandvård betstid i militärtand- 17—19- åt värn- Folktand- År patientvård läkarvård åringar pliktiga vård Privat m. m. Totalt 1 2 3 4 5 6 7 1967 8 558 000 1 934 000 942 000 5 682 000 6 624 000 1970 9 295 000 2 185 000 1 221 000 5 889 000 7 110 000 1971 9 555 000 2 282 000 105 000 1 190 000 5 978 000 7 168 000 1972 9 810 000 2 364 000 234 000 1 150 000 6 062 000 7 212 000 1973 10 177 000 2 451 000 280 000 100 000 1 088 000 6 258 000 7 346 000 1974 10 400 000 2 487 000 448 000 100 000 1 050 000 6 315 000 7 365 000 1975 10 619 000 2 513 000 492 000 100 000 1 136 000 6 378 000 7 514 000 1980 12 639 000 3 012 000 504 000 100 000 1 834 000 7 189 000 9 023000

förs inorn folktandvården, i primärkom- munal regi eller vid anstalter av skilda slag. Den barntandvård, som därutöver kan förekomma i privat regi, har icke kunnat uppskattas och ingår därför icke i denna tabell. Den torde emellertid vara av ringa omfattning.

Enligt socialstyrelsens statistik utgjorde behandlingstiden för barn i skolåldrarna genomsnittligt 1,8 timmar år 1967, vilket innebär att den genomsnittliga behand- lingstiden sjunkit i snabbare takt än man tidigare räknat med. Denna gynnsamma ut— veckling får bl.a. tillskrivas den bedrivna kariesprofylaxen. Liksom vid den förra un- dersökningen har behandlingstiden för för— skolebarnen beräknats till i genomsnitt 2 timmar och för 6-åringarna till i genom- snitt 1 timme. Erforderlig tid för profylak- tisk verksamhet och individuell rådgivning vid mödra- och barnavårdscentraler, som bl.a. avses innefatta huvuddelen av insat- serna för 0—2-åringar, får anses vara beaktad därigenom att tidsåtgången för 3— S-åringar successivt beräknas sjunka un- der 2 timmar per barn och år i takt med att dessa barn erhåller förebyggande vård före 3 års ålder. Anslutningen av vård- sökande barn i åldrarna 3—5 år har be- räknats öka snabbare än vad som tidigare antagits.

Det bör observeras att av den totala ök- ningen av erforderlig bamtandvårdstid t.o.m. 1980 endast omkring 1/3 hänför sig till åldrarna 7—16 år. Den avgjort största delen av ökningen faller på åldersgrupper- na 3—5 år (ca 490000 timmar), medan tidsökningen för 6-åringarna stannar vid ca 60 000 timmar.

För att belysa den andel av de totala resurserna, som nu ifrågavarande reform jämte en mot bakgrunden av den ökade tandläkartillgången fortsatt utveckling av tandregleringsvården och tandvården vid centraltandpoliklinikerna ävensom nu- varande militärtandläkarvård — tar i an- språk har i ovanstående tabell 5, kol. 2, sammanförts den beräknade tidsåtgången för barntandvården enligt tabell 4 med den tid för specialisttandvård vid central- tandpoliklinikerna, tandregleringsvård och och militär tandläkarvård som redovisas i SOU 1965: 4. Tidsåtgången för central- tandpoliklinikvården beräknas till ca 150000 timmar per år. För tandregle- ringsvården beräknas tidsåtgången öka till 390000 timmar år 1980. Tidsåtgången för övrig specialisttandvård har icke f.n. kun- nat uppskattas, då utbyggnadstakten är beroende av många osäkra faktorer. Vo- lymmässigt torde den kunna anses inräk- nad i de totalkalkyler för barntandvård

resp. vuxentandvård som här framläggs. Den arbetstid, som presteras av försvars- tandläkarna, uppskattas till oförändrat ca 40000 timmar per år. Den sammanlagda tidsåtgången kan för 1980 beräknas till ca 3 milj. timmar per år.

Som en arbetshypotes har arbetsgruppen vidare räknat med möjligheten att inordna ungdomen i åldern 17—19 år i den orga- niserade tandvården. Detta borde helst ske successivt på det sättet, att först 17-åringar- na, därefter 18-åringarna och sist 19- åringarna erbjöds regelbunden tandvård under loppet av en treårsperiod, förslags- vis med början 1971. Den härför erforder- liga tidsåtgången kan beräknas till ca

1971: 40 % 17-åringar = 42 000 )( 2 tim. = 1972: 80 % l7-åringar = 85 700 40 % 123—åringar = 42 000

127 700 X 2 tim. = 1973: 80 % 17-åringar = 86 300 80 % 18-åringar = 85 900

172 200 )( 2 tim. = 1974: 80 % 17-åringar = 86 300 80 % 18-åringar = 85 900 50 % 19-åringar = 53 500

225 700 )( 2 tim. = 1975: 80 % 17-åringar = 84 400 80 % 18-åringar = 85 800 70 % 19-åringar = 76 000

246 200 )( 2 tim. =

170000 timmar för 1971, 340000 timmar för 1972 och 510000 timmar för 1973, varvid behandlingstiden uppskattats till i runt tal 2 timmar per individ. Detta inne- bär, att under åren 1971—72 praktiskt taget hela nettotillskottet av tandläkarkå- rens arbetsinsats i patientvård skulle ta- gas i anspråk för reformen, sedan erfor- derlig tid avsatts för barntandvårdens ut- byggande. Då det icke rimligen kan anta- gas, att folktandvården kan hinna utbyg- gas i sådan omfattning, blir det nödvän- digt att räkna med en längre övergångstid, sannolikt minst 5 år.

Genomförandet kan då eventuellt ske sålunda.

84 000 vårdtim.

255 000 vårdtim.

344 000 vårdtim.

451 000 vårdtim.

492 000 vårdtim.

Utvidgningen kan alternativt tänkas ske i följande takt.

1971: 50 % 17-åringar — 52400 )( 2 tim. =

1972: 60 % 17-åringar = 64 300 50 % 18-åringar = 52 500

116 800 )( 2 tim. = 1973: 70 % l7-åringar = 75 500 60 % 18-åringar = 64 500

140 OOO )( 2 tim. =

105 000 vårdtim.

234 000 vårdtim.

280 000 vårdtim.

84 800 75 200 64 200

224 200 )( 2 tim.

1974: 80% 17-åringar 70 % 18-åringar 60 % 19-åringar

ll

1975: 80 % 17-åringar = 84 400 80 % 18-åringar = 85 800 70 % 19-åringar = 76 000

[!

246 200 )( 2 tim.

Båda alternativen utgår från att den högsta anslutningsprocenten i praktiken kommer att stanna vid 80 % av vederbö- rande ungdomskullar. Alternativen skiljer sig åt främst därigenom att det förra al— ternativet fr.o.m. 1972 erbjuder alla 17- åringar regelbunden vård fram t.o.m. 18 års ålder, varefter en begränsning sker — som dock för den manliga befolkningens del i viss mån utfylls av den militära tand- vården — medan enligt det senare alterna- tivet de 17-åringar, som fr. o. m. 1972 er- bjuds regelbunden vård, kan erhålla sådan vård t.o.m. 19 års ålder. Det senare al— ternativet innebär därjämte, att den för ändamålet erforderliga årsarbetstiden år 1973 minskas med ca 64000 timmar, vilket har sin betydelse för frågan om den mili— tära fredstandvårdens inordnande. Enligt verkställda beräkningar synes båda alterna- tiven kunna genomföras utan att de vuxnas möjligheter att erhålla folktandvård i nu- varande omfattning trädes för nära, sär- skilt om man beaktar att f. 11. ett icke ringa antal arbetstimmar (ca 70000 år 1968) äg- nas åt ungdomen inom vuxentandvårdens ram.

Vad härefter angår möjligheten att in- ordna den militära fredstandvården i folk- tandvården, sammanhänger denna självfal- let med frågan om och i vad mån värn- pliktiga tandläkare skall, liksom hittills, an- litas för värnpliktigas tandvård, en ordning som dock mött allvarlig kritik ur såväl principiella som praktiska synpunkter. Tän— ker man sig att i stället för de värnplik- tiga tandläkarna anlita folktandvårdens tandläkare, skulle detta enligt försvarets tandvårdsberednings beräkningar kräva ca

448 000 vårdtim.

492 000 vårdtim.

150000 tandläkartimmar per år, varvid de värnpliktigas tandvård likväl skulle få vidkännas vissa begränsningar. Det angiv- na timantalet får därför betraktas som ett minimum, som torde komma att väsentligt överskridas, om den militära tandvården skall lämnas i samma omfattning som för annan ungdom, vilket synes rimligt. Enligt verkställda beräkningar kan en sådan ord- ning icke genomföras utan intrång på de vuxnas andel av folktandvården med mindre än att ett övertagande uppskjuts till dess den manliga ungdomen erhållit full sanering av sina tänder före värnplikts- åldern. Som ett alternativ kan ett tidigare inordnande tänkas ske på så sätt, att folk- tandvården övertar tandvården i dess be- fintliga, mera begränsade skick, motsva- rande högst 100 000 tandläkartimmar utöver militärtandläkarnas arbetsinsats, och efter- hand som ett allt större antal manliga ungdomar fått sitt bett sanerat före värn- pliktsåldern utvidgar den meddelade tand- vården inom den angivna tidsramen. I tabell 5 har räknats med det senare alter- nativet (kol. 4).

Sedan den totala årsarbetstiden i kol. 1 minskats med det i kol. 2—4 reserverade timantalet återstår för övrig tandvård det antal timmar som redovisas i kol. 7. Detta timantal har i kol. 5 och 6 fördelats mel- lan folktandvård och privattandvård. För beräkningen av folktandvårdens andel av ökningen av de totala tandvårdsresurserna har arbetsgruppen som underlag använt de årsrapporter, som sjukvårdshuvudmän- nen varje år inger till socialstyrelsen. Av dessa framgår att kapacitetsökningen inom folktandvårdens "distriktstandvård utgjort 4

resp. 4,8 % åren 1966—67 resp. 1967—68. Ökningen svarar mot ett nettotillskott av 64 resp. 80 tandläkare per år. En jämförelse med tidigare år saknar relevans beroende på förändringar i arbetstidens längd. Då folktandvårdens rekryteringssituation under 1968 och 1969 enligt socialstyrelsens sta- tistik ytterligare förbättrats har arbets- gruppen funnit det motiverat att räkna med att folktandvårdens kapacitet under tiden fram t.o.m. 1975 skall komma att öka i en takt som svarar mot ca 100 nya tand- läkare per år och därefter i en takt, som motsvarar 150 tandläkare per år. Med dessa utgångspunkter synes folktandvår- den utan mera avsevärt intrång på den vuxna befolkningens nuvarande andel kun— na successivt övertaga såväl den utvidga- de barn- och ungdomstandvården som den militära fredstandvården.

6. Prognostiserad efterfrågan på tandvård 1967—1980

1961 års sjukförsäkringsutredning redovi- sade i sitt betänkande (SOU 1965: 4) även en bedömning av karaktären och omfatt- ningen av vårdefterfrågan hos befolkningen år 1962 samt ett antal hypoteser beträffan- de utvecklingen av denna efterfrågan. Här- vid antogs att införandet av en allmän tandvårdsförsäkring i varierande omfatt- ning skulle påverka efterfrågeutvecklingen.

På. folktandvårdsutredningens uppdrag har arbetsgruppen upprättat tre nya hypo- teser för efterfrågeutvecklingen. Hypotes I ger därvid uttryck för en sådan vårdefter- frågan hos befolkningen, som kan beräk- nas följa med befolknings- och standardök- ningen utan att några efterfrågestimule- rande åtgärder sätts in. Hypotes II bygger på förutsättningen att en allmän tand- vårdsförsäkring införs fr.o.m. den 1/1 1972 under det att hypotes III förutsätter en sådan försäkrings införande fr.o.m. den 1/1 1975. För de båda sistnämnda hy- poteserna redovisas vardera ett minimial- ternativ och ett maximialternativ, varvid

minimialternativen (hyp. 11 A och 111 A) uttrycker en förmodan att vårdefterfrågan under den första tiden efter försäkringens ikraftträdande endast i mindre omfattning kommer att skilja sig från vårdefterfrågan enligt hypotes I. Sedan en tandvårdsförsäk- ring varit igång några år beräknas emeller- tid efterfrågeökningen ske snabbare än vad som annars hade varit fallet. I de båda maximialternativen (hyp. II B och III B) antas att införandet av en allmän tand- vårdsförsäkring redan från början kommer att medföra en markant efterfrågeökning. Arbetsgruppen betonar i detta samman- hang att en bedömning av hur vårdefter- frågan vid införandet av en allmän tand- vårdsförsäkring kan komma att gestalta sig är mycket svår att göra i nuvarande läge. Sålunda kan efterfrågan i inlednings- skedet av en sådan försäkring kortsiktigt höjas exempelvis på grund av en återhål- len efterfrågan under tiden närmast före försäkringens genomförande. Likaså kan en avkortning av det genomsnittliga be- söksintervallet — särskilt för sanerings- fallen — medföra liknande effekt. Storle— ken härav låter sig icke beräkna så länge man icke känner försäkringens innehåll och utformning. Vid prognoser av nu ifrå- gavarande slag kan dylika, mer eller mind- re kortvariga effekter icke få något ade- kvat uttryck. Arbetsgruppen har emeller- tid räknat med möjligheten att efterfrågan på sikt faller inom ramen för dessa två al- ternativ.

Den tidigare redovisade undersökning- en visar, att efterfrågeutvecklingen varit något snabbare mellan 1962 och 1967 än vad som förutsågs 1963. Här redovisade hypoteser har baserats på de nu funna värdena för fördelning mellan revisionsfall, saneringsfall och äkta akutfall samt på den procentandel vårdsökande per år, som kan framräknas ur det aktuella materialet. Hy- poteserna omfattar befolkningen i åldrar- na 17—75 år. Personer över 75 års ålder har ej medräknats, då de i stor utsträck- ning utgörs av personer som saknar egna tänder och i allmänhet bär protes. I den mån som vårdefterfrågan inom denna be-

folkningsgrupp ändå kan förekomma anta- ges denna efterfrågan kunna tillgodoses genom att en del tandvårdsarbete kommer att presteras, som ej medtagits i föreliggan- de beräkningar, nämligen dels arbete som utförs av en del tandläkare över 69 års ålder, dels arbete som utförs vid tandlä- karhögskolornas s.k. kandidatkliniker. Vi- dare har 17—19-åringar frånräknats under åren 1971—1980 i den takt som de före- slås inordnade i den organiserade tandvår- den (här enl. alt. II).

På grundval av de uppgifter som fram- kommit i den ovan nämnda undersökning- en anser arbetsgruppen, att det av sjuk- försäkringsutredningen gjorda antagandet att 80% av gruppen revisionsfall fr.o.m. 1970 kommer att söka och erhålla tand- vård under ett är alltjämt äger relevans. Detsamma gäller antagandet att samtliga personer i gruppen saneringsfall genom- snittligt beräknas söka och erhålla syste- matisk tandvård en gång på 4,5 år. Den- na beräkning påverkas i väsentlig grad av att icke mindre än ca 1000 000 invånare i Sverige är helprotesbärare, som mycket sällan söker tandläkare.

Hypoteserna visar först befolkningens at- tityd till de olika vårdtyperna revisions- fall, saneringsfall och äkta akutfall, uttryckt i procent av den befolkning, som hypote— serna omfattar. Med dessa procenttal som utgångspunkt har sedan framräknats anta- let fall för de olika vårdtyperna. För att få fram antalet vårdsökande per år har därefter tagits 80 % av de framräknade re- visionsfallen, 22% av saneringsfallen och 33 % av de äkta akutfallen. Vidare antas 11% av de revisions- och saneringsfall, som ej besöker tandläkare under ett givet år, utgöra s. k. övriga akutfall och har där- för medräknats där. Sålunda erhålls det an- tal personer som överhuvudtaget beräk- nas söka tandläkarvård under ett givet år. Detta antal personer uttrycks i procent vårdsökande per år av den aktuella befolk- ningsgruppen. Det erforderliga antalet vård- timmar per år erhålls genom att det före- nämnda antalet vårdsökande under ett gi- vet år, som procenten ger uttryck för, mul-

tipliceras med den behandlingstid för varje Vårdtyp som framräknats på grundval av den undersökning som redovisas i tabell 2. Slutligen har till det sålunda framräknade antalet behandlingstimmar per år lagts en spilltid av 140000 timmar, orsakad av pa- tienters uteblivande från behandling eller andra oförutsedda händelser.

Beträffande gruppen revisionsfall må framhållas, att erfarenheten visar, att en del personer inom denna grupp söker tand- vård två eller flera gånger per år. I före- liggande prognos har antagits, att 10% av den befolkningsgrupp, som under ett år erhåller revisionsbehandling, söker och er- håller två revisionsbehandlingar under året.

De procenttal, som uttrycker befolk- ningens attityd till de olika vårdtyperna, visar att förändringen av fördelningen på de olika vårdtyperna sker i riktning mot mera regelbunden vård och oftare åter- kommande tandläkarbesök. Personer i gruppen äkta akutfall övergår sålunda till att söka mera fullständig vård och kommer därigenom in i gruppen saneringsfall; där— efter kan de komma att övergå till regel- bunden tandvård och följaktligen räknas till gruppen revisionsfall.

Hypotesernas utfall redovisas i tabell 6. Jämför man dessa med tabell 5, kol. 7, finner man, att en efterfrågan enligt hypo- tes I väl täcks av den totala årsarbetstid, som beräknas vara tillgänglig för de vux- nas tandvård under 1970-talet, sedan tid avsatts för organiserad tandvård åt barn, ungdom och värnpliktiga. Detsamma gäller efterfrågan enligt minirnialternativet av hy- potes II, om en allmän tandvårdsförsäk- ring införs den 1 januari 1972, men där- emot icke enligt maximialternativet av samma hypotes. Uppskjuts försäkringen till år 1975 såsom förutsätts enligt hypotes III, täcks de vuxnas efterfrågan av såväl minimi- som maximialternativet.

1967 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1980

Hypotes I .

Av befolk- ningen: % revisionsfall 47 49 50 51 51 52 52 55 % saneringsfall 39 37 36 35 35 35 35 32 % äkta akutfall 14 14 14 14 14 13 13 13

san.fall 2 220 600 2 138 600 2 069 200 1 996 600 1 995 700 1 972 500 1 970 300 1 818 400 äkta akuta 797 200 809200 804700 798 600 798 300 732 600 731 800 738700 % vårdsökande per år 53 56 57 57 57 58 58 59 Timmar per år 6 421 500 6 947 900 6 977 000 6 992 300 6 989 400 6 998 100 6 990 600 7 254400

1 irevfall 2 676 100 2 832 200 2 873 900 2 909 300 2 908 100 2 930 500 2 927 300 3 125 300 anta :

Anm.: Följande antal personer (17-, 18- och 1974: 224200, 1975: 246200, 1980: 251800. 19-åringar) är borträknade av befolkningen: En spilltid av 140000 timmar är tillagd i 1971: 52400, 1972: 116800, 1973: 140000, »Timmar per år».

1967—1971 1972 1973 1974 1975 1980 Hypotes II A Av befolkningen: % revisionsfall 52 53 54 56 62 % saneringsfall 36 35 34 33 28 % äkta akutfall = hyp. I 12 12 12 11 10 rev.fall 2 966 300 3 022 100 3 043 200 3 152 500 3 523 100 antal: san.fall 2 053 600 1 995 700 1 916 100 1 857 700 1 591 100 äkta akuta 684 500 684 300 676 300 619 200 568 200 % vårdsökande per år 58 58 59 60 63 Timmar per år 7 104 900 7 168 700 7 152 600 7 299 200 7 788 169

Anm.: Hypotes II A förutsätter att en all- vård endast i mindre omfattning ökar under män tandvårdsförsäkring införs fr.o.m. den det första året efter försäkringens ikraftträ- 1 januari 1972, samt att efterfrågan på tand- dande.

1967—1971 1972 1973 1974 1975 1980 Hypotes 11 B Av befolkningen: % revisionsfall 55 57 59 61 66 % saneringsfall 34 32 30 29 26 % äkta akutfall = hyp. I 11 11 11 10 8 rev. fall 3 137 500 3 250 200 3 325 000 3 434 000 3 750 400 antal: san. fall 1 939 500 1 824 700 1 690 700 1 632 500 1 477 400 äkta akuta 627 500 627 200 619 900 562 900 454 600 % vårdsökande per år 59 60 61 62 65 Timmar per år 7 328 000 7 458 400 7 504 800 7 651 100 8 099 700

Anm.: Hypotes II 13 förutsätter att en allmän januari 1972 samt att efterfrågan på tandvård tandvårdsförsäkring införs fr.o.m. den 1 redan i begynnelseskedet markant ökas.

Hypotes III A Hypotes III B

1967—1974 1975 1980 1967—1974 1975 1980 Av befolkningen: % revisionsfall 52 58 56 63 % saneringsfall 36 31 33 28 % äkta akutfall = hyp. I 12 11 : hyp. I 11 9 rev. fall 2 927 300 3 295 800 3 152 500 3 579 900 antal: san. fall 2 026 600 1 761 500 1 857 700 1 591 100 äkta akuta 675 500 625 100 619 200 511 400 % vårdsökande per år 58 61 60 63 Timmar per år 7 013 300 7 499 500 7 299 200 7 877 500

Anm.: Hypotes III A och B förutsätter att en alhnän tandvårdsförsäkring införs fr.o.m. den 1 januari 1975.

I hypotes III A antas därvid efterfrågan på

tandvård under försäkringens första år icke nämnvärt komma att öka, medan hypotes III B bygger på en redan från början markant ökad efterfrågan.

Bilaga 2 Sammandrag av uppglfter angaende folktandvarden på de m111tara forlaggmngsorterna

' , H . |.- 3 H E I: ' ä - & 5353 32 53 åå seäåéas :e & g "”a 555 51: :d— åv— 03% = & g» 59 S S*: sil—="; 535 få ur.,— 258555”;

_ 'o & ===>. _D": %;: 13.61 525 _m:: ggg—”== ,g f*** = :c .25 .Ma- 0 m— .: "'”>'U __" .H 538 =" >2>w sai" _a— e— :::—' åm=—=m—B-N '::an % En :; =p; 91: nu: *:: 4:02 anna_: E "".5 :o :o.! m= ut:—v == Hu) du.) 1)ch Clomi— :: 2: [J— 1.1-152 man 453? (53 E'U >-c en.—.c ('ta—*$( 2 3 6 7 8 11 13 16 30 33 37 Stockholm — 455 1 820 10 76 67 1 539

1 1934 3 736 1 Ing KAS 60

Solna 1 53 88 Solna 1 21 165 4 660 2 18 4 ? Skydds- 65 Norrtälje 1 710 2 840 1 5 3 32 3 skola Sundbyberg 1 2 9 1 79 360 Berga —— Hårsfjärden 1 3 10 3 45 39 Vaxholm 1 1 2 — 58 3 Näsbypark — Hägernäs — 160 640 2 8 1 30 19 Barkarby F —— 350 1 400 1 8 2 47 65 Tullinge F — 340 1 360 1 4 1 30 — Enköping P 1 3815 3 260 2 6 1 93 556 3 PKAS 120 Kungsängen I — — — — Uppsala S 1 4705 2 820 4 Sign KAS Uppsala A — 6 31 2 93 1 595 30 Uppsala F 1 1 340 1 360 Nyköping F 1 »— 340 1 360 1 13 5 88 305 Strängnäs P 1 1 825 3 300 1 4 2 96 140 Linköping I 4 — 1 195 4 780 Linköping T 1 1 5780 3 120 3 14 1 171 5 Trång KAS Linköping A 1 — 625 2 500 50 Linköping F 3 —- 240 960 Norrköping F 13 — 470 1 880 3 12 1 35 Borensberg Inf SS — 1 2 1 51 linköping A 6 1 8650 2 600 2 15 10 179 6 Art KAS E sjö I 12 1 1 100 4400 Eksjö Ing 2 710 2 ml 1 4 3 45 105 Skillingaryd A 6 1 l — 63 39 Växjö I 11 1 120 4480 1 8 1 85 29 Kalmar F 12 390 1 560 2 7 1 897 Visby P 18 1 050 4 200 l 8 1 36 39 Visby A 7 360 1 440 166 SOU 1970:11

cio ' å ä _: . $ 53 cc 5 h & & cis | , :—

s" % 55ng åå så DES "22158 5. '— ' , --'___, :...—' :d 0 en "” '_' a s %% %:;- e: 3:- e; sea"-åååä-å _: % & se när %% wa So %%, sva...—25 mg ce >o gg _£*_C_ &_ =_ =å=_;?j_g:m Eco "E Eic? :=; 353-05 33-13 R”: få & 2 $..”th E "5 :o ;o; £.; En; ==: En) så QN” ::an := 2: LL. 1.1—£ n. 450 4.8 l-uo >-o m..—...a ('D—ul ( 2 3 6 7 8 11 13 16 30 33 37 Visby Lv 2 — 220 880

Fårösund KA 3 — 1 — 1 55 1 Karlskrona KA 2 l 1 10 1 72 57 Karlskrona MKS 1 Kallinge F 17 — 360 1 440 1 2 1/2 75 15 Kristianstad P 6 1 650 2 600 2 10 1 57 58 Kristianstad A 3 — 650 2 600 Hässleholm P 2 —— 640 2 560 1 6 1 43 58 Hässleholm T 4 1 645 2 580 Ängelholm F 10 — 580 2 320 1 5 — 64 20 Ljungbyhed F 5 1 440 1 760 1 l — 78 87 Ystad P 7 — 775 3 100 1 7 — 117 Revinge 1 1 — 23 Malmö Lv 4 —— 650 2 600 4 19 — 94 15 Halmstad I 16 1 1 190 4760 1 6 — 75 389 Halmstad F 14 —— 185 740 Göteborg Lv 6 1 620 2 480 12 57 21 67 1 447 Göteborg KA 4 l -—

Göteborg MKV —— —

Uddevalla I 17 1 1 100 4 400 1 12 7 59 86 Borås I 15 1 1 185 4740 4 21 5 73 78 Skövde K 3 — 470 1 880 1 9 — 97 160 Skövde P 4 — 1 000 4 000 Skövde T 2 1 685 2 740 Karlsborg S 2 1 7690 2 760 1 3 1 45 174 7 FIS 120 Karlsborg F 6 — 250 1 000 Såtenäs8 F 7 — 310 1 240 1 2 _- 26 35 3 Grästorp Karlstad I 2 1 940 3 760 3 9 5 37 183 KristinehamnA 9 1 745 2 980 1 8 2 62 218 Örebro I 3 1 1 050 4 200 3 18 2 100 297 Västerås F 1 — 270 1 080 7 23 5 73 71 Falun I 13 1 1 100 4400 2 6 — 78 128 Gävle I 14 1 1 005 4 020 5 17 3 75 799 Söderala F 15 — 260 1 040 3 6 — 77 264 Härnösand KA 5 —— 1 8 1 100 127 Sundsvall Lv 5 — 435 1 740 1 8 1/2 — 100 20 Sollefteå I 21 1 1 175 4700 1 5 1/2 100 100 Sollefteå T 3 1 750 3 000 Sollefteå HS 50 200 Östersund I 5 1 1 065 4 260 2 8 2 87 216 Östersund A 4 —— 615 2 460 Frösön F 4 -— 340 1 360 1 3 — Umeå I 20 1 1 140 4 560 — 56 Umeå K 4 — 9565 2 260 9 Kav KAS Boden I 19 1 1 245 4 980 1 9 — 183 190 Boden P 5 — 245 980 Boden A 8 —— 510 2 040 Boden Ing 3 — ' 575 2 300 Boden S 3 — 300 1 200 Luleå F 21 — 630 2 520 5 13 — 897 Luleå Lv 7 1 345 1 380 Kiruna JS — 335 1 340 3 9 2 126

Bilaga 3 Sammanställning av genomsnittskostnader för den taxebelagda vården inom distriktstandvården räken- skapsåret 1967, uträknade per tjänstgöringstimme for tandläkare

Huvudman Kostnad per Kostnad per

tandläkar- tandläkar- Erforderl. timme i be- timme för Totalkostnad Inkomst per höjn. i % handlings- tandtekn. per tand- tandläkar- för kostnads- rummet arbeten läkartimme timme täckning Stockholms läns ldt 78,84 18,22 97,06 39,28 147 Uppsala läns ldt 78,11 22,24 100,35 45,48 126 Södermanlands läns ldt 76,38 23,82 100,20 45,45 124 Jönköpings läns ldt 81,14 31,03 112,17 55,38 103 Kronobergs läns ldt 78,81 33,60 112,41 45,56 145 Kalmar läns nza ldt 81,19 27,91 109,10 53,76 103 Kalmar läns sza ldt 93,30 31,94 125,24 51,37 144 Gotlands läns ldt 81,94 19,81 101,75 39,98 155 Blekinge läns ldt 63,09 16,69 79,78 37,73 111 Malmöhus läns ldt 71,16 18,91 90,07 42,04 114 Hallands läns ldt 75,44 16,75 92,19 44,77 106 Gbg o Bohus läns ldt 88,24 40,54 128,78 59,56 116 Älvsborgs läns ldt 71,91 17,03 88,94 51,69 72 Skaraborgs läns ldt 81,02 24,85 105,87 44,45 138 Värmlands läns ldt 79,61 25,03 104,64 51,70 102 Örebro läns ldt 87,31 31,41 118,72 47,66 149 Västmanlands läns ldt 82,04 32,44 114,48 49,00 134 Kopparbergs läns ldt 78,41 33,24 111,65 57,24 95 Västernorrlands läns ldt 81,26 26,96 108,22 47,05 130 Jämtlands läns ldt 80,12 24,33 104,45 49,85 110 Västerbottens läns ldt 96,52 44,15 140,67 65,97 113 Norrbottens läns ldt 102,34 28,82 131,16 52,85 148 Göteborgs stad 83,42 16,13 99,55 27,96 256 Genomsnittlig summa per tandläkartimme 81,04 24,85 105,89 46,77 126

Bilaga 4 Förslag till normalavtal angående folktandvårdens

övertagande av militärtandvården

Allmänna förutsättningar

1. att avtalen med huvudmännen skall godkännas av Kungl. Maj:t och resp. landsting (stad),

2. att det militära tandvårdsprogrammet utformas i huvudsak enligt det i betänkan- det framlagda förslaget,

3. att avtal före övertagandet träffas med berörda personalorganisationer om att försvarets tandvårdspersonal vid övergång i folktandvårdens tjänst skall vara skyldig att övergå till motsvarande befattningar upptagna i landstingets (stadens) tjänste- förteckningar och att bestämmelserna i resp. kommunförbunds kollektivavtal m.m. skall tillämpas,

4. att nuvarande bestämmelser i folk- tandvårdsförfattningarna inte får utgöra hinder för att försvarstandläkare som över- går till folktandvården får upprätthålla deltidstjänst med 21 timmars arbetsvecka och på annan tid får utöva privat praktik- verksamhet,

5. att vid nytillsättning av tjänster inom försvarets tandvård efter den 1 januari 1971 skyldighet skall föreskrivas för ve- derbörande att fr.o.m. övertagandet över- gå till motsvarande befattning upptagen i landstingets (stadens) tjänsteförteckningar,

6. att avtalen, såvitt avser de ekonomiska villkoren, skall kunna omprövas fem år ef- ter ikraftträdandet, om någon av parterna begär det,

7. att om någon av ovan angivna förut- sättningar inte skulle föreligga, nya för— handlingar skall tagas upp.

A vtal

mellan svenska staten å ena samt ........ ........ läns landstingskommun (stad), ne- dan kallad landstinget (staden), å andra si- dan, angående övertagandet av militärtand- vården inom landstingsområdet (staden) m.m.

& 1. Landstinget (staden) övertar huvudmanna- skapet för militärtandvården inom lands- tingsområdet (staden) den 1 januari 1973.

5 2. Från övertagandet undantages sådan tand- vård, som meddelas under beredskapstill- stånd och krig.

5 3.

Militärtandvården inom landstingsområdet (staden) bedrives enligt en särskild organi- sationsplan, som på förslag av landstinget (staden) fastställes av socialstyrelsen i sam— råd med försvarets sjukvårdsstyrelse.

& 4. Landstinget (staden) förbinder sig att med- dela tandvård åt värnpliktiga och tjänste- män på löneplan E, som tjänstgör vid för- band m.m. förlagda inom landstingsområ-

det (staden) enligt fastställt tandvårdspro- gram samt att utföra föreskriven tandun- dersökning av flygande och submarin per- sonal, som tjänstgör vid förbanden.

5 5.

Mottagningen av militära patienter anord- nas på sådant sätt att den militära utbild- ningen såvitt möjligt icke blir eftersatt och sker i regel på särskild mottagningstid. Ordningen för meddelandet av militärtand— vården bestämmes efter förhandlingar mel- lan förbandschefen och landstinget (sta- den).

86.

Om tandvårdsresurser tillfälligt icke står till förfogande vid den tandpoliklinik dit förbandet normalt är hänvisat och militär patient härigenom hänvisas till annan folk- tandvårdspoliklinik, skall han icke ha rätt till annan behandling vid denna poliklinik än som motiveras av hans behov av akut- och olycksfallstandvård.

57. Landstinget (staden) äger utnyttja tandpoli- klinik belägen inom militärt område för vård av civila folktandvårdspatienter, så- vitt icke i visst fall den militära säkerhe- ten och bevakningen lägger hinder i vägen.

258.

Staten överlåter vid övertagandet till lands- tinget (staden) vederlagsfritt och med full äganderätt befintlig tandvårdsutrustning, tandvårdsmateriel och befintliga inventarier vid de militära tandpoliklinikerna. Före överlåtelsen skall utrustningen m.m. ge- nom försvarets sjukvårdsstyrelses försorg och i samråd med resp. landsting (stad) upprustas och kompletteras till folktand- vårdsstandard.

59.

Staten tillhandahåller, såvitt icke annat framgår av särskilt avtal, erforderliga loka- ler för tandpoliklinik vid förband och sva- rar för reparation och underhåll av dessa. Före övertagandet skall befintliga behand-

lingsrum m.m. genom fortifikationsför- valtningens försorg och i samråd med resp. landsting (stad) upprustas till godtagbar standard. Landstinget (staden) betalar 10- kalhyra med belopp, varom överenskom- melse träffas i varje särskilt fall.

& 10.

I de fall nybyggnad av lokaler för tandpo- liklinik kommer i fråga skall överenskom- melse om lokalisering m.m. träffas mellan staten och landstinget (staden) under beak- tande av såväl försvarets som folktandvår- dens berättigade krav.

5 11.

Landstinget (staden) förbinder sig att till förhindrande av lagringsförluster medverka till att för den militära krigstandvården anskaffad materiel användes inom folk- tandvården under förutsättning att materie— len fyller föreskrivna fordringar och till- handahålles till skäligt pris.

& 12.

Staten ersätter landstinget (staden) samtliga kostnader för militärtandvården enligt prin- cipen om full kostnadstäckning.

& 13.

Kostnaderna för militärtandvården ersättes genom driftbidrag. Driftbidraget beräknas för tandvårdstirnmar, som presterats inom militärtandvården. Som debiteringsnorm användes de totalkostnader som åvilar folk- tandvården inom landstingsområdet (sta- den) per tandvårdstimme (löner, personal- försäkringskostnader, lokalkostnader, ma- terialkostnader, ersättning och underhåll av utrustning och inventarier, avskrivning och räntor samt administration). Från to- talkostnaderna borträknas dock kostnader- na för tandteknikerarbeten.

För tandvårdstimmar som presterats av folktandvårdens tandläkare debiteras staten enligt nyssnämnd timkostnad.

För tandvårdstimmar som presterats av värnpliktiga tandläkare, vilka förklarats till krigstjänst odugliga samt vapenfria tandläkare, debiteras staten enligt samma

timkostnad minskad med den genomsnitt- liga tandläkarlönekostnaden (löner, perso- nalförsäkringskostnader och tantiem) inom landstingsområdet (staden) per timme.

Kostnader för tandteknikerarbeten debi- teras enligt gällande taxa för kommer- siella laboratorier med för folktandvården gällande rabatter.

Till grund för driftbidragets storlek läggs de årliga bokförda kostnaderna inorn folktandvården under bidragsåret.

Anmärkningar till 5 13.

Uppstår i samband med att försvarets tand- vårdspersonal övergår i folktandvårdens tjänst kostnader, som icke täckes av drift- bidraget, skall ersättning härför utgå till landstinget (staden) i särskild ordning.

(sammandrag)

Sedan den 1 december 1965 tillämpas en överenskommelse mellan sjukkassornas cen- ralföreningar och Dansk tandläkarföre- ning. Överenskommelsen gäller för de till centralföreningarna anslutna sjukkassorna och för inom dessa områden verksamma medlemmar av tandläkarföreningen. Ingen av sjukkassorna eller tandläkarföreningens medlemmar får träffa avtal med utom- stående angående tandvård utan särskilt till- stånd.

Inom de erkända sjukkassorna har in- förts en gruppindelning. Personer, vilkas årsinkomst understiger en viss, av social- ministern fastställd gräns, blir A-medlem- mar; överstiger årsinkomsten denna gräns blir de B-medlemmar. Inkomstgränsen fast- ställs vart tredje år och en kontroll röran- de medlems inkomst i förhållande till nämnda gräns sker varje år. Medlems barn under 16 år omfattas av medlemmens för- säkring. A-medlemmar och B-medlemmar är »nydende» medlemmar. Envar har rätt att bli >>nydende» medlem. Person, som fyllt 16 år och som ej är >>nydende>> med- lem, skall vara C-medlem, dvs. >>bidragy— dende» medlem i den sjukkassa, inom vars verksamhetsområde han bor. C-medlem, som har att erlägga en låg årlig avgift, har möjlighet att senare bli >>nydende» medlem.

Berättigade till tandläkarhjälp enligt överenskommelsen är medlemmar av sjuk- kassans grupp A och deras barn under

Den danska tandvårdsförsäkringen

16 år, som icke har tillgång till regelbun- den tandvård i samband med sin skolgång.

Tandläkare och sjukkassa, som önskar ansluta sig till överenskommelsen, har att ansöka härom enligt särskilda regler. Det- samma gäller vid utträde ur överenskom- melsen.

Sjukkassan skall ge sina A—medlemmar fritt val mellan samtliga praktiserande tandläkare som är anslutna till överens— kommelsen. Sjukkassan skall på förfrågan ge medlem upplysning om, vilka tandläka- re inom kassans område, som är anslutna till överenskommelsen.

En permanent samarbetskommitté med vardera 3 representanter för sjukkassornas centralföreningar och Dansk tandläkar- förening skall finnas. Kommittén skall —— utöver att främja samarbetet mellan par- terna — avgöra tvistefrågor mellan tand- läkare och sjukkassa (medlem), vilka i an- nan ordning icke har kunnat bringas till ett avgörande. I tvistefrågor har kommittén befogenhet att utdela varning, att ålägga sjukkassa eller tandläkare att återbetala visst belopp, att utdöma böter samt, be- träffande tandläkare, besluta, att tandlä- kares anslutning till överenskommelsen skall upphöra för en begränsad tid upp till två år eller utan tidsbegränsning. Beslutet kan offentliggöras i vederbörande fackorgan. Om kommittén icke är enhällig i sitt beslut kan parterna hänskjuta frågan till en vald- giftsrätt, till vilken var och en av parterna

Den, som är A-medlem i en erkänd sjukkassa och söker tandläkarvård hos tandläkare, som är ansluten till överens- kommelsen, skall redan vid sitt första be- sök hos tandläkaren lämna upplysning här- om och styrka detta genom medlemsbevis. I annat fall är tandläkaren berättigad att kräva betalning som för icke-medlemmar. På motsvarande sätt skall medlem ge upp- lysning om sin eventuella anslutning till en enligt avtalet organiserad försöksanordning med regelbunden tandvård, som berättigar till högre ersättning från sjukkassan.

Den nuvarande överenskommelsen kan omfatta följande former av tandvård: a) undersökning, tandrensning, tandfyllning (med användande av silikofosfatcement, si- likatcement eller amalgam som fyllnings- material), rotbehandling och rotfyllning samt tandutdragning under lokalbedövning eller b) tandutdragning under lokalbedöv- ning. Ger sjukkassan ersättning för åtgär- der under a) betalar sjukkassan direkt till tandläkaren enligt överenskommen taxa 3/4 av taxebeloppet för medlemmar som är anslutna till systemet med regelbunden tandvård (mera därom nedan) och 2/3 för övriga medlemmar. Ger sjukkassan er- sättning enligt under b) företagen åtgärd betalas hela arvodet enligt taxan direkt till tandläkaren. Ger sjukkassan hjälp till and- ra former för tandvård än de under a) nämnda ges denna hjälp i form av kon- tant återbäring till medlem, när medlem till sjukkassan insänder en av tandläkaren utställd, specificerad och kvitterad räk- ning. Vissa anvisningar rörande den er- sättningsberättigade tandvårdens omfatt- ning finns bifogade avtalet.

Varje medlem, som har fyllt 16 år och är född 1945 eller senare och som vid en under de senaste 9 månaderna avslutad tandbehandling har fått sitt tandsystem sa- nerat kan, efter hänvändelse till sin sjuk— kassa, bli ansluten till försöksanordningen med regelbunden tandvård. Motsvarande gäller för medlemmar i samma åldersgrup- per som erhållit tandvård på kommunal skoltandpoliklinik. Dessa skall hos sjuk-

kassan begära anslutning senast 9 månader efter det att hans tillgång till skoltandvår- den har upphört. De medlemmar, som på så sätt är anslutna till den regelbundna tandvården, erhåller från sin sjukkassa 9— 10 månader efter den sista tandbehandling- ens avslutande en skriftlig anmaning att inom 14 dagar beställa tid hos tandläka- re för ny undersökning och eventuell be- handling. Om de för denna behandling fastställda tidsgränserna överskridas och detta beror på medlemmen, kan sjukkassan utesluta medlemmen från regelbunden tandvård och medlem kan anslutas till för- söksanordningen igen först efter förnyad sanering av tandsystemet och därpå föl- jande hänvändelse till sjukkassan.

För lämnad tandvård åtnjutes ersättning enligt fastställd taxa, vars belopp utgör grundbelopp. För behandling utanför be- sökstid eller annorstädes än å kliniken ut- går vissa tillägg.

Allmänt gäller vidare att medlem, som uteblir från behandling utan att senast två timmar före avtalad tid ha meddelat återbud, är skyldig att ersätta tandläkaren härför med visst belopp. För påbörjad be- handling, som patienten avbryter och som därför ej kan avslutas, åvilar det patien- ten att erlägga fullt arvode utan ersättning från sjukkassan.

Grundbeloppen regleras uppåt enligt samma grunder som gäller för statens tjänstemäns löner och pensioner.

Överenskommelsen gäller ej vid eventuell privat skoltandvård eller tandvård på kli- niker, drivna av staten, kommuner, offent- liga eller privata institutioner.

PM med vissa synpunkter på folktandvårdstaxan

m. m.

Inledning

Frånsett en höjning av folktandvårdstaxan med ca 30% från den 1 januari 1966 har denna beträffande de olika taxeposternas innehåll och inbördes avvägning i princip gällt sedan den 1 januari 1958. Den grun- dar sig på en utredning utförd åren 1956— 57 av en av dåvarande medicinalstyrelsen tillkallad delegation.

Utredningen verkställdes som en själv- kostnadskalkyl över den samlade distrikts- tandvårdens genomsnittliga kostnader för olika slag av behandlingar, vilka utförs in- om den taxebundna vården. Den grundade sig på material avseende verksamheten år 1955.

För att bestämma tidsåtgången för oli- ka behandlingar och tandtekniska arbeten utfördes dels tidsstudier ifråga om arbete i behandlingsrummet, dels arbetsstudier av- seende tandtekniska arbeten. På grundval av ekonomiska uppgifter från sjukvårdshu- vudmännen kunde man beräkna genom- snittskostnaderna per tandläkartimme för arbete i behandlingsrummet samt per tand- teknikertimme för arbete i laboratorium. Med kännedom om tidsåtgången för olika åtgärder kunde därefter den genomsnittli- ga självkostnaden för dessa beräknas. På grund av inträffade lönehöjningar justerades kostnadskalkylerna för att de skulle >>över- ensstämma med det verkliga läget vid början av år 1957».

Av tillgängligt material framgår emeller- tid att det på denna utredning grundade förslaget till ny taxa ej skulle ge full själv- kostnadstäckning ens enligt utredningens egna omkostnadsberäkningar, som baserade sig på löneläget i början av år 1957 och för kostnadsläget i övrigt på förhållandena år 1955. Ytterligare lönehöjningar under 1957 och 1958 samt ökningar av övriga kostnader sedan 1955 gjorde att taxan, då den trädde i kraft den 1 januari 1958, kom att ligga ännu mera under nivån för själv- kostnadstäckning. Differensen mellan kost- nader och intäkter vid denna tidpunkt torde ändå kunna betecknas som relativt obe- tydlig i jämförelse med nu rådande förhål- landen. Den grundliga genomarbetningen av taxans innehåll resulterade i en taxa, där relationerna mellan de enskilda taxeposter— na var väl avvägda. En viss tveksamhet re- dovisades dock i fråga om arbeten som kräver medverkan av tandtekniker; en av utredarna anförde i en reservation att labo- ratoriekostnaderna beräknats alltför lågt.

Uppkomna brister

Sedan tillkomsten av denna taxa har emel- lertid brister kunnat påvisas i två väsentli- ga avseenden. Genom fortlöpande omkost— nadsstegringar har patientintäkterna kom— mit att svara mot en allt mindre del av vuxentandvårdens omkostnader. Den inled— ningsvis nämnda uppjusteringen av taxan

med genomsnittligt 30 % från den 1 januari 1966 visade sig otillräcklig för att minska den uppkomna eftersläpningen. Då den pro- centuellt sett rätt stora höjningen beräknades på en i förhållande till det rådande kost- nadsläget mycket låg taxa blev den abso- luta höjningen så liten att den knappt täck- te kostnadsökningarna under det första året.

Av de ekonomiska redogörelser för år 1967 som sjukvårdshuvudmännen inlämnat till socialstyrelsen framgår, att den totala kostnaden per tandläkartimme inom vuxen- tandvården — både konserverande vård och vård under medverkan av tandtekniker — uppgick till i genomsnitt ca 105 kronor, medan intäkten uppgick till i genomsnitt ca 49 kronor. För att ernå full kostnads- täckning skulle folktandvårdstaxan behöva mer än fördubblas.

På grund av ändrade arbetsmetoder som i varierande omfattning berör olika ingrepp, har också avvägningen mellan olika taxe- poster förändrats med i vissa fall direkta praktiska olägenheter som följd. Som exempel kan nämnas tidsförkortningen av vissa av de arbetsmoment, där tandläkar- borren kommer till användning, genom att man nu i hög grad använder snabborrma- skiner. Denna förkortning har — gene- rellt sett — lett till att de av taxedelega- tionen redovisade tidsstudierna nu visar för långa tider för många ingrepp, där snabb- borrmaskiner kommer till användning, med åtföljande för hög relativ taxesättning järn- fört med arbeten, där motsvarande metod- ändringar ej kunnat genomföras.

I detta sammanhang finns det också an- ledning att något beröra de olikheter i _tids- åtgång som regelbundet kan påvisas för ar- beten av samma slag, både då dessa utförts av en och samma tandläkare och då de ut- förts av olika tandläkare. Spridningen be- tingas av variationer beträffande en eller fle- ra av följande faktorer: 1) tandläkarens fär- dighet, 2) det enskilda arbetets svårighets- grad och 3) utrustningsstandarden.

Genom att ersättningen till tandläkarna till en del består av prestationslön, vilken i sin tur grundar sig på folktandvårdstaxan,

skulle de beskrivna tidsvariationerna för ar- beten under samma taxerubrik, där alltid en enhetlig ersättning utgår, kunna leda till ogynnsamma konsekvenser med hänsyn till taxans tillämpning och vårdens utfö- rande. De avtalsslutande parterna torde emellertid ingående ha försökt beakta denna aspekt vid bestämmandet av prestationslöne- delens andel av totallönen. Genom att låta tantiemet endast utgöra den mindre delen av totallönen har man sökt förhindra att sådana variationer, som ovan nämnts, skulle ge ett sådant inkomstmässigt utslag att en styrning av verksamheten riskerades.

Om man emellertid till den spridning, som här beskrivits och som således avser variationer i tidsåtgång för arbeten av sam- ma slag, lägger den spridning som betingas av den ovannämnda felaktiga avvägningen olika taxeposter emellan och som leder till att den genomsnittliga timinkomsten och därmed tandläkarnas förtjänst för vissa slag av arbeten generellt kan ligga avsevärt an- tingen över eller under medelvärdet för öv- riga arbeten, föreligger emellertid på ett helt annat sätt påtaglig risk för ogynnsamma styrningseffekter. Sålunda har t.ex. ifråga- satts om ej det förhållandet, att inkomsterna vid tidsdebiterade arbeten — på grund av taxans konstruktion _ mestadels anses ligga under de individuella genomsnittsvärdena, kan inverka ogynnsamt på tandläkarnas in- tresse för profylaktiskt arbete.

Översyn erforderlig

Med hänsyn till dels de i olika samman- hang uttalade önskemålen om en höjning av folktandvårdstaxan, dels att de nu före- liggande felaktigheterna i avvägningen mel- lan olika taxeposter kan leda till direkta olägenheter vid taxans tillämpning, fram- står det som mycket angeläget att en om- fattande översyn av folktandvårdstaxan kommer till stånd, syftande till såväl en höjning som ett återställande av riktigast möjliga relationer mellan olika taxeposter. Det torde härvid dock inte få förbises, att en väsentlig höjning av folktandvårdstaxan för stora patientkategorier (t. ex. många pen-

sionärer) kan innebära en svår ekonomisk belastning, såvida ej — i avvaktan på en tandvårdsförsäkring —— särskilda regler ska— pas om taxenedsättning för sådana lågin- komstgrupper.

Vid revision av folktandvårdstaxan er- hålles som delresultat ett statistiskt material som i skilda avseenden kan vara värdefullt även för andra ändamål än taxeberäkning. Ett sådant material kan självfallet också ta- gas fram separat men genom att man vid en taxeutredning får det som en del av en i och för sig angelägen utredningsprocess torde det därigenom föreligga också indirek— ta skäl för att genomföra en taxeundersök- ning så snart som möjligt.

I den av medicinalstyrelsens taxedelega- tion år 1957 redovisade utredningen röran- de folktandvårdstaxan ingår således ett om- fattande statistikmaterial med bl.a. studier över förekomsten och fördelningen av oli- ka arbeten. Inför skilda överväganden, som aktualiseras i samband med förverkligandet av ett tandvårdsförsäkringssystem, torde nya sådana frekvenssiffror bli helt nödvändiga. Man får därigenom kunskaper om hur vård- anspråken, så som dessa kan utläsas i en frekvensstudie, har ändrats sedan taxede- legationen gjorde sina undersökningar och hur de nu framstår. Därigenom har man en del av den information som erfordras för bedömning av vad en tandvårdsförsäkring bör och kan omfatta, man har värdefullt material för att bedöma efterfrågeutveck- lingen och man har prirnärmaterial för en senare resultatkontroll.

Under 1960-talet har det gjorts stora in- satser för att rationalisera tandläkararbetet både genom förbättrad utrustning och ge- nom förbättrade arbetsmetoder. Frågan om vilka vinster som därigenom kan uppnås — och även på sina håll har nåtts — har ock- så belysts i ett avsevärt antal artiklar i fackpressen. Emellertid omfattar utförda un- dersökningar vanligtvis endast relativt små material, ej sällan med sådan speciell sam- mansättning att generella slutsatser svårli- gen kan dragas. Förnyade tids- och arbets- studier av den omfattning som erfordras för en taxeutredning och med en konstruk-

tion, som medger jämförelser med mttsva- rande av taxedelegationen 1957 redcvisat material, skulle troligen ge goda möjLighe- ter att studera uppnådda rationaliserings- vinster. För ren faktajämförelse skulle en sådan undersökning också vara av Värde och därvid ha sin motsvarighet i den som taxedelegationen redovisat avseende resul- tat från undersökningar 1947 och 1956.

Synpunkter på taxesättningen vid en allmän tandvårdsförsäkring

Det har anförts att folktandvårdstaxan un- der vissa förutsättningar skulle kunm bli vägledande för arvodessättningen inom tand- vården i dess helhet. Ett villkor för att nå en sådan effekt torde vara att folkiand- vårdstaxan har en nivå som ger intäkter, vilka i stort sett motsvarar omkostnaderna för verksamheten (självbärighetsprincipen). Det torde ej vara förenat med större sxårig- heter, att etablera och bibehålla en sådan taxenivå.

Med hjälp av på tids- och arbetsstudier grundade kostnadsberäkningar av den typ som redovisades av medicinalstyrelsens taxe- delegation 1957 och som i denna skrivelse föreslås bli genomförda på nytt kan man således komma fram till en taxa, som gans- ka exakt ger självbärighet för vuxentand— vården och som samtidigt anger en god av- vägning de olika ersättningsbeloppen emel- lan.

Metoderna för förnyade taxeändringar och intervallerna mellan dessa blir sedan be- roende av hur noggrann följsamhet med kostnadsutvecklingen, som man eftersträvar. Vunna erfarenheter har emellertid visat, att taxeundersökningar med tids- och arbetsstu— dier (enligt medicinalstyrelsens taxedelega- tion 1957) behöver genomföras avsevärt of- tare än vad som skett hittills. Mot bakgrund av de senaste årens utveckling, där inte minst förändringar av arbetsmetoder bidra- git till att göra taxan mindre välgrundad, torde det vara berättigat föreslå 6 år som lämplig period mellan dessa undersökningar.

Skulle omkostnadsutvecklingen bli sådan att tätare taxeomräkningar anses motivera-

de kan sådana omräkningar mellan de mera omfattande taxerevisionerna ske t.o.m. år. ligen om så befinnes påkallat. Det torde därvid vara tillräckligt, att man på grundval av sjukvårdshuvudmännens ekonomiska re- dovisningar beräknar index för intäkts- och omkostnadsförändringarna samt justerar folktandvårdstaxan med ett på dessa in- dexberäkningar grundat i princip generellt verkande procenttal.

Det är emellertid ej berättigat räkna med att man, enbart genom att konstruera folk— tandvårdstaxan så att den fullt ut återspeg- lar folktandvårdens totala och aktuella om- kostnadssituation, får taxan att bli vägle- dande för arvodessättningen inom tandvår- den i dess helhet. Härför fordras dessutom (vilket också framhålles i direktiven) att folktandvårdens kapacitet ökas så att denna vårdform >>kan svara för en större andel av den samlade vuxentandvården än hittills».

Som framgår av utredningens statistikma- terial finns det emellertid inget utrymme för någon utbyggnad av folktandvårdens egent- liga (taxebelagda) vuxentandvård före 1976. Genom att ungdomstandvården föreslagits bli överförd till den organiserade vården, varigenom denna patientkategori ej fram- deles beräknas komma att belasta kapacite- ten för vuxentandvård, vinnes visserligen nå- got ökade resurser för åldersgrupperna över 19 år, men denna förbättring får dock be- traktas som så ringa att den ifråga om här diskuterad taxeproblematik på de flesta håll kommer att sakna betydelse. Folktandvår— dens resurser för vuxentandvård kommer så- ledes under större delen av 1970-talet att vara otillräckliga för att göra denna vård- form till ett egentligt alternativ för den vård- sökande allmänheten. Därigenom finns än så länge ej heller de önskvärda förutsätt- ningarna för ett framgångsrikt försök med styrning av privattandvårdens taxesättning enbart genom den vägledning som folktand- vårdstaxan kan ge.

Som motpol till den här diskuterade me- ra liberala lösningen ifråga om taxeregle- ring för privattandvården står självfallet ett system med fast taxesättning. På sådant sätt har taxefrågorna och därmed också ersätt-

ningsfrågorna lösts på flera håll utomlands, där man infört tandvårdsförsäkring.

Tidigare har omnämnts att förekomman- de tidsvariationer för arbeten under samma taxerubrik, för vilka således alltid enhetlig ersättning utgår till tandläkaren, skulle kun- na leda till ogynnsamma konsekvenser med hänsyn till taxans tillämpning och vårdens utförande. På grund av folktandvårds- taxans låga nivå och genom att lönen en- dast till en del är prestationsbetingad och därigenom ändras relativt måttligt vid pres- tationsvariationer, synes emellertid den fas- ta taxan för folktandvårdens del ej ha med- fört några egentliga olägenheter av här exemplifierat slag.

Annorlunda kan dock läget bli, när man skall arbeta med en avsevärt högre taxa, vilket ju måste bli förhållandet för privat- praktiserande tandläkare, och framför allt om man då beräknar att tandläkarintäkter- na skall vara enbart prestationsbetingade.

Här nedan redovisas några exempel på tidsvariationer för vissa arbeten som är mycket vanliga och som till sin karaktär

Tid per behandling för olika behandlings- typer (minuter)

1 Amalgamfyllning, enkel, enstaka fyllning.

Medeltal Median 16.5 15.3

l:a kvartil 3:e kvartil 10.8 20.1

2 Amalgamfyllning, dubbelapproximal, en- staka fyllning.

l:a kvartil 3:e kvartil 19.6 31.9

Medeltal Median 26.5 25.4 3 Silikatcementfyllning, enstaka fyllning.

l:a kvartil 3:e kvartil 17.5 29.7

Medeltal Median 24.5 24.0

4 Silikatcementfyllning, 3 fylln. vid samma behandling.

Medeltal Median 37.3 37.8

l:a kvartil 3:e kvartil

28.8 44.3 Per fylln. 12.5 12.6 9.6 14.8

kan definieras mycket väl. Man finner en likartad spridning också vid de flesta andra arbeten. Exemplen har tagits från me- dicinalstyrelsens taxedelegations utredning och måste som individuella värden bedömas som osäkra. De torde emellertid korrekt återspegla den procentuella spännvidden i tidsåtgången.

Tänker man sig en fast taxa som enda ersättningsgrund för tandläkare inom pri- vattandvården torde därför en första fråge- ställning bli, hur man skall lägga denna för att varken med en relativt hög taxenivå ris- kera en mera allmän arvodeshöjning eller med en för låg taxenivå riskera kvalitetsför- sämringar. Med hänsyn till föreliggande sto- ra tids- och kostnadsvariationer för arbeten av samma slag torde det bli i det närmaste omöjligt att komma fram till en tillfredsstäl- lande kompromiss.

Det kan därför synas riktigare att söka en lösning där man för de enskilda behand- lingsslagen i stället för ett absolut fixerat pris ger möjligheter till ett visst variations- utrymme. Att därvid för olika åtgärder i stället för ett fixerat kronbelopp ange en nedre och övre taxegräns kommer i läng- den antagligen ej att ge önskad effekt, san- nolikt får man därvid räkna med en allmän taxeanpassning till den övre taxegränsen.

Det kan därför övervägas om man ej — vid införandet av en tandvårdsförsäkring — hellre bör utforma systemet för gottgörelse till tandläkarna i princip likartat med det som tillämpas inom folktandvården, dvs. er- sättningen består av en del som grundas på nedlagd tid (motsvarande folktandvårdens fasta lön) och en del som grundas på ut- förda prestationer (motsvarande folktand- vårdens tantiem). Ett sådant system kan ges en varierande praktisk detaljutformning. Av särskilt intresse är att avvägningen mellan tidsbetald del och prestationsbetald del i tandläkarinkomsten kan styras och att pa- tienttaxa och tandläkarersättning kan ut— formas i hög grad oberoende av varandra. Denna konstruktion kan användas både för arbeten utan tandteknikers medverkan och arbeten där tandteknikermedverkan före- kommer. För den senare kategorin arbeten

kan dock fordras specialarrangemang med hänsyn till laboratoriekostnaderna, åtmins- tone i de fall man vill ha en hög ersättnings- nivå.

Det har hävdats att man bör ha ersätt- ningsbestämmelser, som ej stimulerar till dyrbara och arbetskrävande åtgärder — detta gäller särskilt protesarbeten, både av- tagbara och fasta. Vill man gå denna väg kan mycket väl ersättningen från försäk- ringskassan för protesarbeten begränsas till att endast omfatta den tidsersättning som enligt den föreslagna ersättningsmetodiken också skall utgå för arbeten utan teknikers medverkan. Patienten har då att själv be- tala dels ett styckepris, vilket utgör pres- tationsersättningsdelen av ersättningen till tandläkaren för dennes arbetsinsats, dels en ersättning för täckande av laboratorie- kostnaderna. Genom att laboratoriekostna- derna tillkommer blir patientandelen i den totala ersättningen till tandläkaren större än vid arbeten utan tandteknikers medverkan. Vid en sådan utformning av ersättningsbe- stämmelserna kommer den tidsberäknade grundersättningen dessa patienter till go- do i form av lägre taxa i samma utsträck- ning som vid arbeten utan tandteknikers medverkan. önskar man en högre ersätt- ningsnivå kan utöver tidsersättning också en del av den egentliga prestationsersättningen utgå från försäkringskassan, varigenom pa- tientavgiften blir i motsvarande grad lägre. En sådan ersättning kan t. ex. tillämpas för vissa slags arbeten, man kan också — om så befinnes lämpligt — låta den utgå till vissa patientkategorier.

En förutsättning för att ett tandvårdsför- säkringssystem, som bygger på fast taxesätt- ning — i detta sammanhang torde också det ovan beskrivna kombinerade systemet få anses bygga på denna princip — ska fungera effektivt är att också laboratorie- kostnaderna kan kontrolleras. En fast taxe- sättning för tandläkarna måste därför, så vitt nu kan bedömas, åtföljas av motsvaran- de åtgärder för de tandtekniska laborato- rierna. I båda leden kan det vid taxesätt- ningen bli aktuellt att taga hänsyn till den varierande omkostnadsnivån olika prakti-

ker emellan resp. olika laboratorier emellan.

Inom landet finns för övrigt mycket litet erfarenhetsunderlag att nyttiggöra för be- dömning av dessa frågor. Vad som närmast ligger till hands för studium är sjukförsäk- ringens mödratandvård och försäkringsin- rättningarnas tandskadeersättningar, men i båda fallen är förhållandena så speciella att det är förenat med stora risker att skapa generella lösningar på grund av erfarenheter från dessa begränsade områden.

Kvar står då möjligheten att studera funk— tionen hos redan etablerade försäkringssy- stem utomlands.

Den redogörelse som lämnas i SOU 1965: 4 om tandvårdsförsäkring utomlands ger därvidlag en mycket ingående beskriv- ning av den formella uppläggningen av tand- vårdsförsäkringssystem i några europeiska länder. Med hänsyn till att nämnda betän- kande utgår från fri taxesättning för pri- vattandläkarna saknas emellertid speciella värderingar som skulle kunna vara till nytta inför överväganden om ett fast taxesystem för privatpraktiserande tandläkare. Vad som därvid närmast skulle behövas är kritiska beskrivningar och bedömningar av hur vissa tandvårdsförsäkringssystem fungerar, grun- dade på synpunkter inhämtade från såväl försäkringsinrättningar som tandläkare.

Stockholm den 28 januari 1970.

Bertil Karlsson Jöran Eklund

Bengt Sundin

folktandvården

I Norge, där man haft motsvarande svårig- heter som i Sverige att få sina offentliga tandläkartjänster besatta, har en av sosial- departementet tillsatt kommitté för utred- ning angående erforderlig tillgång och spridning av hälsovårdspersonal, den s.k. Helsepersonellkomitéen, i juli 1967 fram- lagt betänkande med förslag rörande bl.a. folktandvårdens tillgodoseende med tand- läkare och annan personal. Av betänkandet inhämtas bl. a. följande.

Den 1 januari 1966 uppgick det totala antalet tandläkare i Norge till 2817. Detta motsvarar ca 7,4 tandläkare per 10000 in- vånare eller en tandläkare per 1338 per- soner. Tandläkartätheten var mycket ojämn; den varierade från 12,9 och 12,6 i Bergen och Oslo till 3,3 och 4,6 i Vestlan- det och Nord—Norge.

Tandläkarna fördelar sig på tre huvud- grupper: ]. Privatpraktik, 2. Kommunal skoltandvård och 3. Folktandvård. Härtill kommer en del mindre grupper som mili- tärtandvård, anstaltstandvård och under- visning och forskning.

Privatpraktiserande tandläkare

De privatpraktiserande tandläkarna utgör mer än 50 % av tandläkarkåren. En legiti- merad tandläkare har med vissa inskränk- ningar fri etableringsrätt i Norge. Vidare har en privatpraktiserande tandläkare fri arvodessättning, dock med den begränsning

Rekryteringsbefrämjande åtgärder inom den norska

prislagen innebär. Några officiella normer för arvodessättningen inom privatpraktiken finns ej.

En del privatpraktiserande tandläkare ar- betar deltid i den offentliga tandvården som s.k. distriktstandläkare och i skoltand- vården med behandling av ett visst antal skolbarn i den egna praktiken enligt sär- skilda avtal.

Kommunal skoltandvård

Vid revision av folkskolelagen år 1917 fastslogs att eleverna skulle tillförsäkras nödvändig tandvård, varvid staten skulle ge bidrag till skoltandvården. Från början gällde detta endast skolor i städer, men 1937 bestämdes att statsbidrag skulle utgå även till de landskommuner, som ville in- föra skoltandvård.

Skoltandvården har efter hand byggts ut till att omfatta en ständigt större del av skolbarnen. År 1950 behandlades ca 80% av alla skolbarn. Vissa kommuner har ut- vidgat skoltandvården till att också omfat- ta årsklasser över och/eller under den skol- pliktiga åldern. Sålunda har exempelvis Oslo från 1939 efter hand byggt ut tand- vården till att också omfatta årsklasserna 3—7 och 14—18 år.

Skoltandläkarna utgör numera den näst största gruppen av tandläkare med ca 450 i heltidstjänst. Härtill kommer ca 200 tand- läkare som antingen har deltidstjänst eller

avtal om behandling av ett visst antal barn i sin privatpraktik. De har då privatpraktik som huvudsyssla. Å andra sidan har en del skoltandläkare möjlighet att hyra poli- kliniken för privatpraktik om efterrnidda— gen. Dessa tandläkare har privatpraktiken som bisyssla.

Sedan 1945 har antalet heltidstjänstgö- rande skoltandläkare mer än fyrdubblats och det är mycket som tyder på att skol- tandvården nu närmar sig full utbyggnad och att utvecklingen härefter inriktas på att folktandvården skall avlösa skoltand- vården.

Folktandvården (Folketannrökta) Uppgifter. och organisation

En år 1946 tillsatt kommitté med uppgift att utreda frågan om en utvidgning av den offentliga tandvården framlade år 1947 förslag om en folktandvårdsorganisation. Våren 1949 framlade sosialdepartementet ett lagförslag härom som antogs av stor- tinget samma år. Huvudpunkterna i folktandvårdens mål- sättning är följande: 1. Spridning av tandläkarna i landet genom att alla län indelas i tandvårdsdistrikt och att fasta tjänster för tandläkarna inrättas i resp. distrikt.

2. Fri behandling av barn och ungdom från och med fyllda 6 år till och med fyllda 18 år (det fria klientelet).

3. Möjlighet till behandling för den övriga befolkningen efter taxa, fastställd av ve— derbörande departement (betalande klien- tel).

4. Förebyggande tandhälsovård efter riktlinjer som utfärdats av departementet.

Folktandvården är organiserad på ett nå- got annorlunda sätt än skoltandvården. Medan skoltandvården är underställd de kommunala myndigheterna, är folktandvår- den underställd fylket. Fylket täcker ut- gifterna för folktandvården men staten ger bidrag med 60 % av lönekostnaderna (i Bergen och Oslo 30 %). Dessutom tillskju- ter de kommuner, som har folktandvård, 5 kronor för var person som har tillgång till fri behandling.

Tandläkarna kallas distriktstandläkare och är indelade i tre klasser, A, B, och C. Distriktstandläkare kl. A har full tjänst (1800 tim/år) med skyldighet att behandla alla kategorier av klientel i distriktet. 800 timmar skall anslås till_ betalande klientel och 1000 timmar till det fria klientelet. Distriktstandläkare kl. A anses som stats- tjänsteman och tillsätts av sosialdeparte- mentet. Distriktstandläkare kl. B skall bara behandla det fria klientelet och ha motsva- rande arbetsvillkor som Skoltandläkarna (1 440 timmar per år). De är fylkeskommu- nala tjänstemän. Distriktstandläkare kl. C är tandläkare i >>bistilling>> och deras ar- betstid fastställs av fylket från fall till fall. Vanligtvis är det privatpraktiserande tand— läkare som blir C—tandläkare och som be- handlar det fria klientelet på sin privat- mottagning. Vid 1966 års utgång fanns det 310 heltidstjänster (kl. A och B) och 40 deltidstjänster (kl. C). Härtill korn hjälp- personal.

Vidtagna åtgärder i rekryteringsbefrämjan- de syfte

Då folktandvården startade visade det sig mycket snart att det var svårt att få tjäns- terna besatta. Orsaken var bl.a. att efter- frågan på tandvård var stor och tillgången på tandläkare liten, varför tandläkarna främst sökte sig till tätorterna medan folk- tandvården startade sin verksamhet i gles- bygderna. Under dessa förhållanden före- slog sosialdepartementet att norska studen- ter skulle få studera odontologi i utlandet och att alla norska studenter som avlade tandläkarexamen skulle förplikta sig att tjänstgöra 2 år inom skol- eller folktand— vården. Denna lag om civil tjänsteplikt trädde i kraft den 21 juni 1956. 1962 änd- rades tiden till 18 månader. Därefter har lagen vid flera tillfällen förlängts, varvid tjänstgöringstiden slutligen begränsats till 12 månader. I slutet av 1950-talet besattes ca 80% av tjänsterna i folktandvården i kraft av denna lag. År 1966 hade antalet sjunkit till ca 40 %.

Med hänsyn till att lagen om civil tjäns- teplikt avsågs upphöra har man under år 1964—65 vidtagit följande åtgärder för att stimulera tandläkare att söka sig till folk- tandvården:

A För hela landet

]. Gottgörelse till distriktstandläkare kl. A med fast lön för ökad klinisk verksamhet utöver den fastställda arbetstiden från 100 —400 timmar per år med 3 000 kronor för 100 timmar upp till 12000 kronor för 400 timmar. Förutsättningen är att ökning- en av arbetstiden sker på bestämda tider efter förhandsavtal med fylkestandläkaren, som godkännes av fylkesutvalget. Den kan gälla fritt klientel eller betalande klientel efter fylkestandläkarens avgörande på grundval av behovet inom distriktet.

2. Tandläkare kl. A med rätt till provi- sion å taxan för betalande klientel (alter- nativ lön) kan medges en utvidgning av arbetstiden med högst 200 timmar avseen- de fritt klientel.

3. Höjning av provisionssatsen för di- striktstandläkare med alternativ lön från 20 till 25 %.

4. Införande av ett nytt högre styrertill— lägg i distrikt med 6——9 distriktstandläkare i heltidstjänst.

5. Inrättande av övertandläkarställning i distrikt med 10 eller flera distriktstand- läkare i heltidstjänst.

B Speciellt för Nord—Norge

6. Bränsletillägg till distriktstandläkare i heltidstjänst norr om Polcirkeln efter sam- ma bestämmelser som tidigare fastställts för vissa kategorier tjänstemän under justi- tiedepartementet och läkare i off. tjänst.

7. Täckning av flyttningskostnader och faktiska resekostnader fram och tillbaka vid kortvariga engagemang som distrikts- tandläkare i Nord-Norge, där tjänster står obesatta, med fördelning av kostnaderna mellan stat och fylke i samma förhållande som avlöningskostnaderna.

8. Dubbla tjänsteår för förstagångstjänst under 3—5 år i samma distrikt.

Föreslagna åtgärder

[. Förbättrade löne- och anställningsför- hållanden

Även om rekryteringen till distriktstand- läkartjänsterna har förbättrats under de senaste åren är den fortfarande långt ifrån tillräcklig. Som främsta orsak härtill fram- hålls, att flertalet tandläkare föredrar pri— vatpraktik framför anställning i den of— fentliga tandvården, oaktat att den genom- snittliga inkomsten i privatpraktiken inte är särskilt mycket högre än motsvarande ge- nomsnitt för folktandvården. Det hävdas från tandläkarföreningen att de unga tand- läkare, som vill göra en extra arbetsin— sats under de första åren, tjänar mer i privatpraktiken än i offentlig tjänst trots de möjligheter till extra förtjänst som fö- religger i folktandvården vid ökad arbets- insats. Det är en allmän mening bland distriktstandläkarna att >>övertiden» blir för lite betald när skatten dras ifrån.

Den norska tandläkarföreningen har fö- reslagit att all vuxenbehandling skall föras över till privat praktik på så sätt att di- striktstandläkarna vid sidan av det fasta kontraktet om behandling av det fria klien- telet ges möjlighet att bedriva privat prak- tik på den offentliga kliniken. Detta mo- tiveras bl.a. med att tjänsterna skulle bli mer attraktiva, att det skulle lämnas bättre service till distriktet och att en sådan ord- ning praktiseras inom skoltandvården. En— ligt kommitténs mening är emellertid för- hållandena i skoltandvården inte identiska med dem i folktandvården. En skoltandlä- kartjänst omfattar bara behandling av skolbarn. I kommuner, där det är litet el- ler ingen annan service, kan det därför vara av betydelse att skoltandläkaren ges möjlighet att lämna service också till den vuxna befolkningen. Också av hänsyn till skoltandläkaren själv kan det, bortsett från hänsyn till den extra inkomsten, vara av betydelse att han får en mer varierad prak- tik. Barntandvården är ensidig och an- strängande och de flesta tandläkare vill ha en del annat tandläkararbete vid sidan av

för att hålla sina kunskaper inom andra delar av facket vid liv. Dessa hänsyn har medverkat till att privatpraktik ofta är tillåten på den offentliga kliniken i skol- tandvården. Men dessa argument faller bort i folktandvården som i princip omfattar behandling jämväl av den övriga befolk- ningen.

Att privatpraktik på de offentliga klini- kerna är en stimuleringsfaktor för att få tjänsterna besatta håller vidare enligt kom— mitténs mening knappast sträck i ytterdi- strikt, där behovet av stimuleringsåtgärder är särskilt betydelsefullt. Tillgången på be- talande patienter är där i allmänhet inte så stor att den verkar frestande för privat- praktik. I dessa distrikt måste folktandvår- den under alla omständigheter vara ansva- rig för behandlingen av den övriga befolk- ningen och man måste finna andra åtgär— der i rekryteringsbefrämjande syfte.

Som argument emot en ordning med pri- vatpraktik på de offentliga klinikerna fram- hålls även att sammanblandning av pri- vata och offentliga intressen i allmänhet anses olämpliga. Fördelningen av timanta- let på det fria och det betalande klientelet spelar också en roll. Detta gäller delvis även distriktstandläkarna med alternativ lön. Då folktandvårdens primära uppgift är att klara behandlingen av det fria klien- telet, kan det av och till vara nödvändigt att öka timantalet för det fria klientelet på bekostnad av det betalande klientelet. Det- ta låter sig lättare genomföra hos en distriktstandläkare kl. A med fast lön, där det inte får någon ekonomisk konsekvens för tandläkaren, än hos en distriktstandlä- kare med privatpraktik. Sett utifrån det fria klientelets intressen är därför den van- liga distriktstandläkartjänsten kl. A med fast lön att föredra.

För de tandläkare som föredrar privat praktik i kombination med offentlig tjänst har folktandvården tjänster som distrikts— tandläkare kl. C, som ligger väl tillrätta för denna kombination.

På nu anförda skäl avvisar kommittén tandläkarföreningens förslag om bedrivan- de av privatpraktik på de offentliga polikli—

nikerna. I stället föreslås en förbättring av tandläkarnas fasta löner. Sålunda för- ordas, att distriktstandläkare kl. A med fast lön, som nu har bara ett ålderstillägg efter två år, ges ytterligare två ålderstillägg, för- slagsvis efter 5 och 10 år. Vidare finner kommittén det vara otillfredsställande att B-tandläkartjänsterna börjar på en avsevärt lägre lönenivå än A-tandläkarna, särskilt som behandlingen av barn och ungdom anses som speciellt ansträngande. Kommit- tén föreslår därför en höjd begynnelselön och att slutlön uppnås efter 10 år med en genomsnittlig timersättning som svarar mot den för distriktstandläkare kl. A.

2 Särskilda tjänster för småbarnstand- vården

Mot bakgrund av att åldersgruppen 3—5 år är dåligt tillgodosedd med tandläkar- vård utgår kommittén från att folktandvår- den måste ta sig an behandlingen av dessa barn så snart det ges möjlighet härtill. När detta kan ske är i första hand av- hängigt tillgången på tandläkare, men flera andra skäl måste också beaktas i detta sammanhang.

Gruppen 3—5 år kan inte utan kon- sekvenser inkluderas i det fria klientelet. Det är tidigare nämnt att småbarnstand- vården är speciellt ansträngande och en ökning av timantalet för det fria klientelet till förmån för denna grupp låter sig knappast genomföra. Praktiskt taget alla distriktstandläkare önskar en någorlunda varierande praktik och en generell för- skjutning av tirnfördelningen från vuxen- tandvård till barntandvård skulle utan tvi- vel möta starkt motstånd bland tandläkar- na. Skulle man därför täcka behovet för småbarnstandvården med normal fördel- ning av arbetstiden skulle det medföra att planerna för folktandvården i samtliga fylker måste ändras och ett långt större an- tal distriktstandläkare kl. A anställas.

Frågan har också ställts huruvida en spe- ciell kategori hjälpkrafter, s.k. >>school dental nurses», skulle kunna användas till

att avlasta tandläkarna denna behandling. »School dental nurses» har i stor utsträck- ning använts till behandling av småbarn och skolbarn i New Zeeland och flera andra länder, bl.a. Canada och England. »School dental nurses» är unga kvinnor som anses speciellt lämpade för detta arbe- te och som har fått en tvåårig utbildning med speciell inriktning på att kunna utföra enkla behandlingar av mjölktänder och permanenta tänder på småbarn och skol- barn. Det omfattar preparering och fyll- ning av kariösa kaviteter, extraktioner o.dyl. I New Zeeland arbetar dessa >>school dental nurses» relativt självstän- digt och det allra mesta av småbarns- och skoltandvården utförs av dessa. I Canada och England arbetar de sida vid sida med en tandläkare som har tillsyn och ansvar för behandlingen. Kommittén har inte ta- git någon avgörande ställning till frågan. Även om erfarenheterna från andra länder och behovet i Norge skulle motivera att förslaget prövades antar kommittén, att det skulle ta åtskilliga år innan ett sådant förslag skulle kunna realiseras. Kommittén menar därför att man måste finna andra vägar att täcka behovet av småbarnstand- läkare.

Kommittén föreslår i stället inrättande av speciella tjänster som barntandläkare med en något kortare arbetstid, 1500—1600 timmar, än en vanlig distriktstandläkare. En sådan tjänst med arbetstiden fördelad på småbarn i åldern 3—5 år och mindre barn tillhörande det fria klientelet och med lönevillkor som för distriktstandläkare kl. A synes vara acceptabel, speciellt om en del av arbetstiden också användes till föräldrarådgivning och förebyggande tand- hälsovård på exempelvis mödravårdscentra- ler. Tilläggskurs i barntandvård föreslås för de tandläkare, som inte har sådan ut- bildning.

Om det lyckas att genomföra förslaget med speciella småbarnstandläkare, kan des- sa vid sidan om småbarnen påta sig en del av det fria klientelet, så att den van- lige distriktstandläkaren kan bli något av- lastad med detta och i stället påta sig

ungdomstandvård inom ramen för den lid som är avsatt för det fria klientelet. Dår- med kan timantalet för vuxentandvård hållas på samma nivå som nu samt varia- tion och bredd i tandläkararbetet upprätt- hållas för distriktstandläkaren kl. A.

Det praktiska spörsmål som anmäler sig i detta sammanhang är huruvida det finns tillräckligt patientmaterial för att täcka be- hovet för en barntandläkare i de olika distrikten. Det kan vara möjligt i stora distrikt med flera distriktstandläkare, men i enmansdistrikten är patienttillgången för liten. Den praktiska lösningen måste i des- sa fall bli en ordning där barntandläkare placeras efter behovsprövning så att mind— re distrikt kanske får dela en barntandlä- kare. En C-tandläkartjänst speciellt beräk- nad för barntandvård, med en något högre timersättning än för vanliga C-tandläkare, är också en lösning som bör prövas där det ges möjlighet.

3 Regelmässiga fortbildningskurser för distriktstandläkarna

Dylika kurser föreslås anordnade i folk- tandvårdens regi för att uppehålla tandlä— karnas fackliga standard och intresse för yrket. Kostnaderna, inbegripet utgifter- na för deltagarnas resor och uppehälle, för- utsättes bestridda av fylkena.

4 Skyldighet att skaffa bostäder

Med hänsyn till den högst varierande bo- stadsstandarden för distriktstandläkarna föreslås vidare, att kommun åläggs skyldig- het att skaffa bostad till distriktstandläka- re av en beskaffenhet, som kan godkännas av socialdepartementet.

5 Speciella åtgärder för svårbesatta distrikt Som sådana åtgärder föreslås främst.

a) Provisionssatsen vid ökad klinisk verk- samhet för tandläkare som arbetar på al-

ternativ lön ökas från 25 % i stigande grad efter förhållandena i distrikten upp till 50 % i de mest svårbesatta distrikten.

b) Även för distriktstandläkare med fast lön föreslås höjd provision vid ökad kli- nisk verksamhet, förslagsvis med 50% över den vanliga ersättningen för distrikts- tandläkare.

c) I distrikt, där patienttillgången är li- ten, möjligheten till kontakt med kolleger saknas och där behovet att komma bort en tid därför är särskilt stort, föreslås 4 veckors ledighet per år med full lön utöver den vanliga semestern.

d) En veckas längre semester än övriga distriktstandläkare föreslås speciellt för Nord-Norge.

e) Stipendier (utöver generella studiebi- drag) med förbindelse att tjänstgöra 2 år i offentlig tandvård efter examen och mi- litärtjänst.

f) Skattefritt avdrag på studielån upp till 10 000 kronor.

Kommittén pekar härutöver på möjlig— heten att betjäna enskilda glesbygdsdistrikt från ett hälsocenter, som är mer centralt beläget. Förutsättningen för en sådan ord- ning är att det finns »vanskelig ytterdi- strikt» i någorlunda närhet av ett större centrum, där en centralklinik med flera tandläkare är belägen. I stället för att pla- cera en tandläkare i ett ytterdistrikt place- ras en extra distriktstandläkare på den cen- trala kliniken. En någorlunda kontinuerlig tandläkartjänst kan då etableras i ytterdi- striktet genom att alla tandläkarna alterne- rar i ambuleringstjänsten.

6 Inskränkning i den fria etableringsrätten

Om lagen om civil tjänsteplikt upphör att gälla, kan det enligt kommittén få allvarliga konsekvenser för vissa distrikt i Nord-Norge och på Vestlandet, även om de föreslagna rekryteringsbefrämjande åtgärderna genom- förs. Som tillägg till dessa åtgärder före- slår kommittén därför att de områden 1

landet, som har en förhållandevis god tandläkartäckning, skall beläggas med etab- leringsrestriktioner. Dessa går ut på att nyexaminerade tandläkare inte skall få öppna privatpraktik förrän de har arbetat utanför dessa områden antingen som tjäns- tetandläkare eller privatpraktiker en viss tid, förslagsvis tre år. Heltidstjänster som skol- och distriktstandläkare samt heltids- tjänster vid universitet och sjukhus skall dock stå öppna för alla inom områdena.

KUNGL. BIBL.

l 4 APR 1970 STOCt(H-_ LM

”mud-'_'

_ | ...i?”

”lim. H...” I | .

I'

J |

"|| '|' inl.-Ill

' inl,

IJ] ”|:?

lF||HJ1j lh|1|.||| J Ali _JlI ' . "

. "PNH ...I '| , . . I |

|| |." . "

|: lf ' . ” ,. . ! _Illt I&Illlllllt || ,| | | * 'Jl r ||'|_ &] rllf i'll "

| "”|; '

Dllllllhlnu'lu _. .Illlll 'Tilllllll

Statens offentliga utredningar 1970-

Systematisk förteckning

..

'Soc'ialdepurtementot

Uvsmedelmadqekommittén. 1. Ny llvsmedelutadga m.m. Del I. Förslag och motiv. [6] 2. Ny Iivsmedelsstadga m. m. Delll. Bilagor. [7] Folktandvårdens utbyggande och reglering. [11]

Kommunikationsdepartementet Snöskotern — fordonet och föraren. [9]

Utbildningsdepartementet

Om stat och kyrka. [2]

Yrkesutbildninrgsberadningen.1 . Reformerad lärarutbild- nln [4] 2 Y esteknisk högskoleutbildning, [&_] Frieléromedel. [10]

Jor'dbruksdepertement'et Statligt stöd till fiskehamnen [51

Inrikeedepartementet Balanserad regional utveckling, [3]

Civildepantementet Barns utemiljö. [1]

Kur-.net. l"! 'i & APR 1970

Slip 7.

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningsm- » nummer | den kronologiska förteckningen. K L Beckmans Tryckerier AB 1970