1 §  Föreskrifterna i denna förordning gäller tandvård enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Riksförsäkringsverket får i särskilda fall medge undantag från den åldersgräns som föreskrivs i nämnda lagrum. Förordning (2003:361).

2 §  En vårdgivare är skyldig att i den mån det är möjligt ta emot försäkrade för tandvård. Akuta fall skall behandlas med förtur.

Vårdgivaren bör efter utförd behandling se till att den försäkrade inom lämplig tid kallas till ny undersökning.

3 §  Att patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds framgår av 3 § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125).

Om vårdgivarens rätt att ta ut ersättning för tandvård finns det bestämmelser i 4 § samma lag. I samma paragraf finns det också föreskrifter om en vårdgivares skyldighet att upplysa patienten om kostnaden för vald behandling och om ändrade förutsättningar för behandlingsförslag eller kostnadsberäkning.

4 §  Försäkringskassan lämnar tandvårdsersättning för åtgärder som utförts hos vårdgivaren.

Sådan ersättning lämnas till vårdgivaren med ett grundbelopp som bestäms för varje åtgärd eller för bastandvårdsabonnemang enligt 8 §. Enligt 13 a § lämnas i vissa fall ersättning enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. För tandvård enligt 13 a § lämnas tandvårdsersättning till vårdgivaren med högst ett belopp som vid tidpunkten då försäkringskassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.

Grundbeloppens storlek framgår av tandvårdstaxan i bilaga till denna förordning. När tandvårdsersättningen beräknas avrundas belopp som slutar på öretal på femtio eller däröver uppåt och annat öretal nedåt till helt krontal. Förordning (2003:877).

5 §  För tandvård som ges till personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid finns det bestämmelser i 8 a § tredje stycket och 15 a § tredje styckettandvårdslagen (1985:125) samt i tandvårdsförordningen (1998:1338).

För sådana oralkirurgiska undersökningar och behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser finns bestämmelser i 15 a § tredje stycket tandvårdslagen och i tandvårdsförordningen.

6 §  Tandvårdsersättning lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Om en försäkrad begär ytterligare eller annorlunda behandling än som avses i första stycket, och vårdgivaren anser att han eller hon bör tillmötesgå begäran, lämnas ersättning med högst det belopp som motsvarar kostnaden för vad som skulle ha ingått i behandling enligt första stycket. Detsamma gäller när en sådan behandling behöver göras om. Dessa bestämmelser gäller dock inte behandling med käkbensförankrade implantat.

Ersättning från försäkringen lämnas inte om den försäkrade på det sätt som anges i andra stycket begär att en behandling som ingår i bastandvården i stället skall bytas ut mot en behandling utanför bastandvården.

En vårdgivare skall i första hand erbjuda patienten sådan behandling som avses i första stycket.

7 §  Med bastandvård avses sådana åtgärder som finns upptagna under avdelning A i tandvårdstaxan.

Bastandvård kan ges inom såväl allmäntandvård som specialisttandvård.

8 §  För bastandvård lämnas ersättning från försäkringen med det grundbelopp som anges vid varje åtgärd i tandvårdstaxan. Ersättning lämnas dock inte för fyllning enligt avdelning A, punkt 54, 55 och 91 om fyllningen görs med amalgam. Ersättning lämnas inte per åtgärd om patienten och vårdgivaren har ett gällande abonnemangsavtal enligt 10 §.

Ersättning för undersökning enligt avdelning A, punkt 11 och 12 i tandvårdstaxan lämnas endast för patienter som under det år undersökningen görs fyller minst 20 år eller högst 29 år samt för patienter som under det år undersökningen görs fyller minst 65 år. Förordning (2002:267).

9 §  För personer som under det år vården ges fyller minst 65 år lämnas ersättning med ett och ett halvt grundbelopp för bastandvård enligt avdelning A, punkt 13-16, 18, 19, 22, 24, 25, 31-35, 41-43, och 54-56.

För personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas ersättning med dubbla grundbelopp för all sådan bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Förordning (2002:267).

10 §  Ersättning för bastandvård lämnas om en patient har slutit ett avtal med en vårdgivare om att denne under en tvåårsperiod skall utföra all bastandvård som patienten är i behov av till en kostnad som bestäms i avtalet (abonnemangstandvård).

Ersättning vid abonnemangstandvård lämnas med det grundbelopp som framgår av avdelning A, punkt 97 och 98 i tandvårdstaxan.

Ersättning från försäkringen lämnas inte om patienten vid avtalets ingående redan omfattas av ett gällande abonnemangsavtal.

11 §  Ett bastandvårdsabonnemang skall för att ersättning från försäkringen skall lämnas innehålla

• uppgifter om abonnemangsperioden,
• en plan som innefattar ett program med de undersökningar och förebyggande åtgärder som planeras under abonnemangsperioden och
• uppgifter om avgiften för abonnemanget.

Bastandvårdsabonnemang skall tecknas enligt ett formulär som Riksförsäkringsverket fastställer.

En vårdgivare skall snarast underrätta försäkringskassan när ett avtal om bastandvårdsabonnemang har upphört att gälla eller om vårdgivaren av någon anledning inte kan fullfölja sitt åtagande enligt avtalet.

12 §  Ersättning för protetiska åtgärder, tandreglering och andra åtgärder som ligger utanför bastandvården lämnas från försäkringen med det grundbelopp som anges för varje sådan åtgärd i avdelning B i tandvårdstaxan.

Ersättning lämnas endast med den del av de samlade grundbeloppen som under en behandlingsomgång överstiger ett karensbelopp om 3 500 kr.

För protetiska åtgärder lämnas i vissa fall ersättning enligt bestämmelserna i 13 a §.

Som en behandlingsomgång räknas en tidsperiod om högst ett år. Denna begränsning gäller dock inte för en behandlingsomgång som endast omfattar tandregleringsåtgärder. Förordning (2002:267).

13 §  Bestämmelserna om karensbelopp i 12 § andra stycket skall inte tilllämpas vid beräkning av ersättning för personer som avses i 9 § andra stycket för sådan tandvård som är nödvändig på grund av patientens sjukdom eller funktionshinder.

Bestämmelserna om karensbelopp i 12 § andra stycket skall inte heller tillämpas vid beräkning av ersättning för behandling enligt avdelning B punkt 70-76, 78 eller 79 i tandvårdstaxan. Förordning (2002:267).

13 a §  För personer som under det år vården ges fyller minst 65 år lämnas tandvårdsersättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder enligt avdelning B punkt 61-67, 681-76, 78, 79, 81, och 83-89 i tandvårdstaxan. För åtgärd 681 och 682 är dock ersättningen begränsad till de belopp som framgår av tandvårdstaxan. Tandvårdsersättning enligt denna bestämmelse lämnas inte för bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren och inte heller för gjutmetaller, ädelmetaller, eller annat material som Riksförsäkringsverket föreskriver. Vid implantatbehandling av en helt tandlös överkäke lämnas ersättning för högst sex fixturer. Vid sådan behandling av en helt tandlös underkäke lämnas ersättning för högst fem fixturer. Ersättning för implantatbehandling lämnas inte om patienten har en helprotes som fungerar väl.

Från tandvårdsersättningen skall det under en behandlingsomgång avräknas ett karensbelopp om 7 700 kr. Som en behandlingsomgång räknas den tidsperiod som anges i 12 § fjärde stycket.

Om det är mer förmånligt för patienten skall försäkringskassan i stället lämna tandvårdsersättning enligt bestämmelserna i 12 och 13 §§. Förordning (2003:877).

15 §  En vårdgivare är för all ersättningsberättigad tandvård som denne ger skyldig att upprätta en tandvårdsräkning och ge in den till försäkringskassan samt lämna andra uppgifter som Riksförsäkringsverket föreskriver.

Tandvårdsräkningar upprättas enligt formulär som Riksförsäkringsverket fastställer. Förordning (2002:6).

16 §  En vårdgivare får inte tillgodoräkna sig ersättning från försäkringen när en behandling

1. med avtagbar protes helt eller delvis behöver göras om inom ett år efter den dag då protesen lämnades ut till patienten, eller
2. med fast protes helt eller delvis behöver göras om inom två år efter den dag då protesen slutligt sattes fast.

Vårdgivaren får dock tillgodoräkna sig ersättning om

1. protesen utförts med immediatteknik,
2. protesen är avsedd endast för tillfälligt bruk,
3. patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om, eller
4. protesen utsatts för yttre våld.

Om den nya behandlingen behöver utformas som en mer omfattande konstruktion eller annars är mer kostnadskrävande än den ursprungliga, får vårdgivaren tillgodoräkna sig ersättning från försäkringen för den tillkommande behandlingen till den del behandlingskostnaden överstiger karensbeloppet enligt 12 eller 13 a §§. Vid beräkning av karensbeloppet för den tillkommande behandlingen skall grundbeloppen respektive tandvårdsersättningen för den ursprungliga och den tillkommande behandlingen räknas samman.

Om en behandling enligt denna paragraf behöver göras om och den nya behandlingen görs hos en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen får försäkringskassan från den sistnämnde vårdgivaren återkräva det belopp som försäkringskassan lämnat för den nya behandlingen eller dra av beloppet vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till denne. Förordning (2002:267).

17 §  Om en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt får den försäkrade eller, efter medgivande av den försäkrade, vårdgivaren begära att ett behandlingsförslag prövas av försäkringskassan.

Förhandsprövning skall göras när en behandling med fast protetik avses omfatta fler än sex tänder eller broled under en behandlingsomgång. Om behandlingen avses gälla en kombination av fast och avtagbar protes, skall förhandsprövning göras om den fasta protetiken omfattar fler än fyra tänder under en behandlingsomgång.

Förhandsprövning av behandlingsförslag skall också göras när tandvårdsersättning begärs enligt 13 a §. Förordning (2003:877).

18 §  Förutom i de fall som angetts i 17 § skall behandlingsförslag förhandsprövas

• vid behandling som avser tandreglering,
• vid tandvård för personer vars ersättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård enligt 9 § skall lämnas med dubbla grundbelopp eller enligt 13 § skall lämnas utan karensbelopp, samt
• i fråga om hjälpmedel enligt 14 §, eller
• vid sådan tidsdebiterad behandling som avses under punkt 81 i tandvårdstaxan. Förordning (1999:137).

19 §  Riksförsäkringsverket får föreskriva undantag från vad som sägs i 17 och 18 §§. Verket får även föreskriva att förhandsprövning skall göras i andra fall än som anges där.

20 §  Om det vid uppföljning enligt 23 § andra stycket framkommer skälig misstanke om att en vårdgivare inte följer bestämmelserna i denna förordning får försäkringskassan förelägga vårdgivaren att viss behandling alltid skall förhandsprövas. Ett sådant föreläggande får avse högst ett år.

Försäkringskassan får begära yttrande från Riksförsäkringsverket i ärenden om förhandsprövning.

21 §  Beslut i ett ärende om förhandsprövning är bindande i fråga om rätten till tandvårdsersättning, om det inte efter prövningen framkommer medicinska eller liknande särskilda omständigheter som utgör skäl för en ändrad bedömning.

Tandvårdsersättning lämnas inte för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävs. Detta gäller dock inte om behandlingen varit av sådan karaktär att det av odontologiska eller medicinska skäl varit nödvändigt att genomföra den utan att invänta en förhandsprövning eller om det i övrigt funnits särskilda skäl att påbörja behandlingen innan förhandsprövning har gjorts.

22 §  En försäkrad är, om det behövs för prövningen av hans eller hennes rätt till ersättning från försäkringen, på begäran av en försäkringskassa eller domstol skyldig att ställa sig till förfogande för undersökning vid utredning i ett ärende om förhandsprövning eller tandvårdsersättning.

Uppkommer kostnader för den försäkrade med anledning av undersökningen lämnas ersättning från försäkringen.

23 §  En vårdgivare är på begäran av en försäkringskassa, Riksförsäkringsverket eller en domstol skyldig att i ärenden om förhandsprövning eller tandvårdsersättning lämna upplysningar samt förete journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en försäkrad.

Vårdgivaren är också skyldig att på begäran av en försäkringskassa eller Riksförsäkringsverket för uppföljning och utvärdering lämna uppgifter om behandling enligt denna förordning.

24 §  Att ett beslut av Riksförsäkringsverket i ett ärende enligt 1 § andra stycket om undantag från åldersgräns får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol följer av 22 a § förvaltningslagen (1986:223).

Närmare bestämmelser om ändring, om prövning, överklagande och verkställighet av en försäkringskassas beslut finns i 20 kap.10-13 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Beslut i ett ärende om förhandsprövning enligt 17-19 §§ får, förutom av den försäkrade, överklagas även av vårdgivaren efter medgivande av patienten. Gäller beslutet ett sådant ärende som avses i 16 § fjärde stycket får det dock utan medgivande av patienten överklagas av den vårdgivare som har utfört den behandling som behöver göras om.

Beslut om förhandsprövning enligt 20 § första stycket får överklagas av vårdgivaren. Förordning (2003:361).

25 §  Bestämmelser om återbetalningsskyldighet för ersättningar som lämnats enligt denna förordning finns i 20 kap. 4 a § lagen (1962:381) om allmän försäkring.

26 §  Ett exemplar av denna förordning med bilaga skall finnas på en för patienterna väl synlig plats inom vårdgivarens mottagning. I anslutning härtill skall finnas en lista med de priser som vårdgivaren tar ut för varje åtgärd.

Av prislistan skall det även framgå om vårdgivaren har en försäkring för att göra om protetiska arbeten.

27 §  Vårdgivaren är skyldig att på begäran av patienten ge henne eller honom ett skriftligt intyg med uppgifter om vilka material som använts vid protetiska arbeten och i tandfyllningar.

En uppgift om att patienten har rätt till ett sådant intyg skall finnas intagen i prislistan.

28 §  Riksförsäkringsverket får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställighet av denna förordning. Därvid får verket meddela särskilda föreskrifter för ersättningsberäkningen.