Förslag till avgörande av generaladvokat Spielmann – Mål C‑489/23 Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș m.fl.
Inledning
1. Den tolkningsfråga som är föremål för detta förslag till avgörande, vilket i enlighet med domstolens begäran har ett visst fokus, rör tolkningen av artikel 56 FEUF och artikel 7.7 i direktiv 2011/24/EU. Domstolen har, för första gången, ombetts att klargöra huruvida denna bestämmelse i direktivet tillåter en försäkringsmedlemsstat att göra ersättningen av kostnaderna för gränsöverskridande sjukhusvård villkorad av att en medicinsk undersökning har utförts av en läkare som omfattas av det allmänna sjukförsäkringssystemet i denna medlemsstat och att en remiss för inläggning på sjukhus därefter har utfärdats.
2. Begäran om förhandsavgörande har framställts av Înalta Curte de Casație și Justiție (Högsta domstolen, Rumänien) inom ramen för en tvist mellan å ena sidan AF, en person bosatt i Rumänien, och å andra sidan Guvernul României (den rumänska regeringen), Ministerul Sănătăţii (hälsoministeriet, Rumänien) samt Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș) avseende denna sjukkassas vägran att ersätta personen för kostnaderna för sjukvård som han fått i Tyskland.
Tillämpliga bestämmelser
Unionsrätt
Förordning (EEG) nr 1408/71
3. I rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen, i dess konsoliderade lydelse av den 7 juli 2008, föreskrevs, i artikel 22, med rubriken ”Vistelse utanför den behöriga staten – Återkomst eller flyttning till en annan medlemsstat under sjukdom eller moderskap – Behov av att resa till en annan medlemsstat för att få lämplig vård” följande:
”1. En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och
…
c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, har rätt till följande förmåner:
i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- …orten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning. …
2. …
Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga.”
Förordning (EG) nr 883/2004
4. Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen upphävde och ersatte, med verkan den 1 maj 2010, förordning nr 1408/71.
5. Artikel 20 i denna förordning, med titeln ”Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten”, föreskrivs i punkterna 1 och 2 följande:
”1. Om inte annat följer av denna förordning skall en försäkrad person, som reser till en annan medlemsstat för att erhålla vårdförmåner under vistelsen där söka tillstånd från den behöriga institutionen.
2. En försäkrad person som av den behöriga institutionen fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat i syfte att där få den vård som är lämplig med hänsyn till hans hälsotillstånd, skall erhålla de vårdförmåner som för den behöriga institutionens räkning utges av institutionen på vistelseorten i enlighet med bestämmelserna i den lagstiftning som institutionen tillämpar, som om personen vore försäkrad enligt denna lagstiftning. Tillstånd skall beviljas om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.”
Förordning (EG) nr 987/2009
6. Enligt artikel 26.4 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen, ska den behöriga institutionen när som helst under förfarandet för beviljande av tillståndet ha rätt att kräva att den försäkrade personen undersöks av en läkare i vistelse- eller bosättningsmedlemsstaten som institutionen själv väljer.
Direktiv 2011/24
7. I artikel 7.7 i direktiv 2011/24 föreskrivs att försäkringsmedlemsstaten får kräva att en försäkrad person som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, inklusive som erhållits genom telemedicin, uppfyller samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter, oavsett om de fastställts på lokal, regional eller nationell nivå, som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium. Detta kan inbegripa en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten, till exempel allmänläkaren eller primärvårdsläkaren som patienten är registrerad hos, om detta är nödvändigt för att avgöra huruvida den enskilda patienten har rätt till hälso- och sjukvård. Inga villkor eller kriterier för att få vård och ersättning eller rättsliga och administrativa formaliteter som krävs enligt denna punkt får dock vara diskriminerande eller utgöra något hinder mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor om detta inte är objektivt motiverat av krav på planering som har samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser.
8. I artikel 8 i detta direktiv föreskrivs följande:
”1. Försäkringsmedlemsstaten får fastställa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med den här artikeln och artikel 9. Systemet för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter.
…
3. Varje gång en försäkrad person begär förhandstillstånd för att få gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska försäkringsmedlemsstaten förvissa sig om att villkoren i förordning (EG) nr 883/2004 har uppfyllts. När dessa villkor är uppfyllda ska förhandstillstånd beviljas i enlighet med den förordningen såvida inte patienten begär något annat.
…
5. Utan att det påverkar punkt 6 a–c får försäkringsmedlemsstaten inte neka förhandstillstånd om patienten har rätt att få den hälso- och sjukvård det rör sig om i enlighet med artikel 7, och när denna hälso- och sjukvård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, efter en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, smärta och/eller typ av funktionshinder vid den tidpunkt då patienten lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan.”
Rumänsk rätt
9. Normele Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (tillämpningsföreskrifter angående gränsöverskridande hälso- och sjukvård) (nedan kallade tillämpningsföreskrifterna), finns i bilagan till Hotărârea Guvernului no 304/2014 din 16 aprilie 2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (regeringsbeslut nr 304/2014 om godkännande av tillämpningsföreskrifter angående gränsöverskridande hälso- och sjukvård), av den 16 april 2014 (nedan kallat regeringsbeslut nr 304/2014), i vilket de godkändes.
10. I artikel 3.1 b i) i dessa tillämpningsföreskrifter som finns i kapitel II, med rubriken ”Metod avseende ersättning för priser/avgifter motsvarande värdet av gränsöverskridande vård, inbegripet deras nivå”, föreskrivs följande:
”1. På skriftlig begäran jämte styrkande handlingar från den försäkrade personen, en familjemedlem till vederbörande (förälder, make/maka, son/dotter) eller en person med dennes tillåtelse, ska sjukförsäkringskassan ersätta kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som har tillhandahållits på en [unions]medlemsstats territorium och som den försäkrade personen har betalat för, med de procentsatser som föreskrivs i artikel 4, under förutsättning att
…
b) följande kriterier är uppfyllda:
i) denna hälso- och sjukvård har tillhandahållits i en annan medlemsstat på grundval av en medicinsk bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal som tillhandahåller tjänster för Rumäniens sjukförsäkringssystem och att denna personal därefter har utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus, med undantag för de situationer som avses i artikel 1, kriterium nr 2, och situationer som omfattas av de kriterier som tillåter inläggning på sjukhus utan remiss för inläggning på sjukhus och som föreskrivs i Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (ramavtal om villkor tillämpliga på sjukvård inom ramen för sjukförsäkringssystemet).”
11. I artikel 3.2 i tillämpningsföreskrifterna föreskrivs att ”de ’styrkande handlingar’ som avses i punkt 1 inkluderar alla läkarintyg, däribland en remiss för inläggning, av vilka det framgår att den försäkrade personen har mottagit hälso- och sjukvård. Läkarintyget ska innehålla rekommendationer avseende behandling med läkemedel som är specifika för de nationella hälsoprogrammen med kurativt syfte och av vilka utfärdandet inom det rumänska sjukförsäkringssystemet görs på apotek inom ett slutet system. En kopia av detta intyg ska befogas och ange att den försäkrade personen har erhållit sjukvård, läkemedel och behandlingar. Det ska vara daterat och undertecknat av den läkare som har utfärdat det …”
Bakgrund, det nationella förfarandet, tolkningsfrågorna och förfarandet vid domstolen
12. AF, som är bosatt i Rumänien, diagnosticerades den 8 mars 2018 med adenocarcinom i prostata enligt läkarintyget utfärdat av urologiska och andrologiska kliniken Endoplus i Cluj-Napoca (Rumänien).
13. Med hänsyn till fördelarna för patientens hälsa och efterföljande återhämtning, rekommenderades behandlingen robotassisterad prostatektomi. AF informerades om att en sådan robot fanns på det allmänna sjukhuset i Cluj-Napoca (Rumänien), men att den inte var i funktion vid dåvarande tidpunkt, och att han kunde genomgå samma ingrepp inom det privata systemet, till en kostnad på cirka 13000 euro.
14. Mot denna bakgrund, beslutade AF att genomgå den robotassisterade operationen, till samma kostnad, på en specialiserad klinik, belägen i Tyskland, som enbart fokuserar på denna sjukdom.
15. I början av april 2018 ansökte AF hos den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș om utfärdande av ett särskilt intyg, nämligen ett E 112-intyg, som krävs för en behandling i en annan medlemsstat enligt förordning nr 1408/71, som ersatts av förordning nr 883/2004, för att få tillstånd att åka till denna medlemsstat för att få behandling. Denna ansökan avslogs.
16. Parallellt med detta förfarande, erbjöds AF en möjlighet att genomgå detta kirurgiska ingrepp i Tyskland den 9 maj 2018, på grund av att en annan patient hade annullerat sin bokning för detta datum. Om AF inte tog denna möjlighet skulle han, efter att ha fått godkännande av den regionala sjukförsäkringskassan i Mures, ha behövt vänta ytterligare cirka åtta veckor på ett nytt operationsdatum. Den 24 april 2018 gjorde AF således en betalning, för att boka datumet den 9 maj 2018.
17. Efter att ha gjort denna betalning, beslutade AF att skicka ansökan om det erforderliga intyget till den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș med rekommenderat brev med mottagningsbevis. Han erhöll ett svar i vilket det angavs att hans ansökan inte hade gjorts med standardblanketten och att den inte innehöll de handlingar som krävdes enligt den nationella lagstiftningen.
18. Det kirurgiska ingreppet, för vilket det hade beslutats om en ”inläggning på sjukhus” från den 8 till den 14 maj 2018, genomfördes slutligen den 9 maj 2018.
19. Efter operationen begärde AF, när han hade återvänt till Rumänien, vid den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș ersättning med ett belopp på 13069 euro, för den sjukvård som han hade fått i Tyskland. Han grundade sin begäran på förordning nr 1408/71, som ersatts av förordning nr 883/2004, och på domen av den 5 oktober 2010, Elchinov. Den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș vägrade att betala ersättningen och angav att formulär E 112 behövde ha utfärdats före mottagarens avresa och att AF borde ha följt det förfarande som föreskrivs i bilagan till regeringens beslut nr 304/2014 för att kunna få ersättning.
20. AF svarade att han även hade rättat sig efter detta förfarande, men utan framgång, och gjorde gällande att han inte hade kunnat få ersättning på grund av att han inte hade uppvisat någon remiss om inläggning på sjukhus från en läkare som tillhandahåller sjukvård inom ramen för hälso- och sjukvårdssystemet i Rumänien, vilket är ett villkor som ska vara uppfyllt enligt artikel 3.1 b i) i tillämpningsföreskrifterna.
21. I en annan ansökan, begärde AF ersättning för kostnaden för den gränsöverskridande sjukvården vid den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș och lämnade in en kopia av vissa begärda handlingar i enlighet med tillämpningsföreskrifterna. Denna begäran avslogs, på grund av att det saknades bevis för att AF hade genomgått en läkarundersökning som gett upphov till att en läkare inom hälso- och sjukvårdssystemet i Rumänien utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus.
22. AF väckte talan vid Curtea de Apel Târgu Mureș (Appellationsdomstolen i Târgu Mureș, Rumänien) om partiell ogiltigförklaring av, bland annat, artikel 3.1 b i) i tillämpningsföreskrifterna och om ersättning för kostnaderna i samband med den sjukvård som han hade fått i Tyskland. Han anförde bland annat att bestämmelserna i den rumänska lagstiftningen om villkoren för ersättning för sjukvårdskostnader och metoden för beräkning av ersättning för sjukvård utgjorde ett felaktigt genomförande av direktiv 2011/24, och att han hade rätt till ersättning för hela kostnaden för den behandling som han fått i Tyskland, eller åtminstone för den del av kostnaden som skulle ha betalats av Rumänien via sjukförsäkringssystemet för den aktuella operationen om ett förhandstillstånd hade funnits.
23. I en civilrättslig dom av den 30 december 2019 från Curtea de Apel Târgu Mureș (Appellationsdomstolen i Târgu Mureș) ogillades AF:s talan.
24. AF överklagade därefter denna dom till Înalta Curte de Casație și Justiție (Högsta domstolen), som är den hänskjutande domstolen.
25. Denna domstol hyser tvivel beträffande huruvida unionsrätten utgör hinder för de bestämmelser i den rumänska lagstiftningen vilka, som villkor för en ersättning av den gränsöverskridande sjukvården, föreskriver att en läkarundersökning ska ha gjorts av en läkare som omfattas av försäkringsmedlemsstatens offentliga sjukvårdssystem och utesluter läkare som omfattas av denna medlemsstat privata sjukvårdssystem, samt att en sådan läkare ska ha utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus, även om sjukvården tillhandahålls i en annan medlemsstat.
26. Den hänskjutande domstolen önskar även få klarhet i huruvida unionsrätten utgör hinder för den nationella bestämmelse som avsevärt begränsar ersättningen av kostnader för gränsöverskridande sjukvård i förhållande till de faktiska kostnader som den försäkrade har betalat i den medlemsstat där sjukvården har tillhandahållits.
27. Mot denna bakgrund har Înalta Curte de Casație și Justiție (Högsta domstolen) beslutat att vilandeförklara målet och till domstolen ställa följande tolkningsfrågor:
”1) Ska artiklarna 49 och 56 [FEUF] samt artikel 7.7 i direktiv 2011/24 … tolkas på så sätt att de utgör hinder för en lagstiftning enligt vilken det för att en person som är obligatoriskt försäkrad i bosättningsmedlemsstaten ska ersättas för sina kostnader per automatik krävs en medicinsk bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal som tillhandahåller tjänster för denna stats sjukförsäkringssystem och att denna personal därefter utfärdar en remiss för inläggning, medan det inte är tillåtet att inkomma med motsvarande läkarintyg utfärdade av inrättningar inom den privata hälso- och sjukvårdssektorn, även för det fall inläggningen har ägt rum och hälso- och sjukvården har tillhandahållits i en annan medlemsstat än den försäkrade personens bosättningsmedlemsstat?
2) Ska artiklarna 49 och 56 [FEUF], artikel 22.1 c i … förordning nr 1408/71 … samt principen om fri rörlighet för patienter och tjänster, effektivitetsprincipen och proportionalitetsprincipen tolkas på så sätt att de utgör hinder för en nationell lagstiftning som i avsaknad av förhandstillstånd fastställer omfattningen av de ersättningsgilla tjänsterna till den kostnadsnivå som bosättningsmedlemsstaten skulle ha ersatt om hälso- och sjukvården hade tillhandahållits på dess territorium, genom tillämpning av en beräkningsformel som väsentligt begränsar ersättningens storlek jämfört med den försäkrade personens verkliga kostnader i den medlemsstat som har tillhandahållit den aktuella hälso- och sjukvården?”
28. Skriftliga yttranden har getts in av Europeiska kommissionen och den polska regeringen.
Rättslig bedömning
Inledande anmärkningar
29. Det ska erinras om att det finns vissa förgrenade behörigheter på hälso- och sjukvårdsområdet, vilket inte har undgått att skapa en spänning mellan medlemsstaternas suveränitet dels vad gäller organiseringen av hälso- och sjukvården, dels de grundläggande friheterna.
30. Enligt fast rättspraxis omfattas tillhandahållande av medicinska tjänster mot betalning av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster, även när tjänsterna avser vård på sjukhus. Friheten att tillhandahålla tjänster innebär även frihet för mottagare av tjänster, bland andra personer som behöver medicinsk behandling, att bege sig till en annan medlemsstat för att där motta sådana tjänster.
31. Av domstolens praxis följer vidare att unionsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas behörighet att utforma sina sociala trygghetssystem. Det ankommer på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma dels villkoren för rätten eller skyldigheten att ansluta sig till ett system för social trygghet, dels villkoren för att ha rätt till förmåner. Medlemsstaterna skall likafullt iaktta unionsrätten vid utövandet av denna behörighet, bland annat bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster.
32. Domstolen har vid upprepade tillfällen slagit fast att artikel 56 FEUF utgör hinder mot tillämpning av nationell lagstiftning som innebär att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster inom en medlemsstat och att nationella åtgärder som innebär att utövandet av friheten att tillhandahålla tjänster förbjuds, hindras eller blir mindre attraktivt utgör inskränkningar i nämnda frihet.
33. Vad gäller direktiv 2011/24, framgår av dess skäl 4 att oberoende av möjligheten för patienterna att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med detta direktiv ansvarar medlemsstaterna för att tillhandahålla medborgarna inom sitt territorium en säker, högkvalitativ, effektiv och kvantitativt tillfredsställande hälso- och sjukvård.
34. Av skälen 7 och 8 följer vidare att direktivet respekterar, och inte påverkar, medlemsstaternas frihet att bestämma vilken typ av hälso- och sjukvård de anser lämplig. Samtidigt är syftet med direktiv 2011/24 att åstadkomma en mer allmän och också effektiv tillämpning av de principer som domstolen utarbetat utifrån de enskilda fallen avseende en del frågor som rör vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt, särskilt kostnadsersättning för sådan vård.
35. Detta direktiv ska, enligt dess artikel 2 m, gälla utan att påverka tillämpningen av bestämmelserna i förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009.
36. Således föreskrivs i artikel 7 i direktiv 2011/24 – vilken finns i dess kapitel III som reglerar ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård – med rubriken ”Allmänna principer för ersättning av kostnader” i dess punkt 1 principen att utan att det påverkar tillämpningen av förordning nr 883/2004 och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska försäkringsmedlemsstaten se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.
37. I artikel 7.4 första stycket i direktiv 2011/24 föreskrivs att kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.
38. Det framgår även i huvudsak av artikel 7.7 i detta direktiv att försäkringsmedlemsstaten får kräva att en försäkrad person som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård uppfyller samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter, oavsett om de fastställts på lokal, regional eller nationell nivå, som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium. Detta kan inbegripa en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal. Inga villkor eller kriterier för att få vård och ersättning eller rättsliga och administrativa formaliteter som krävs enligt denna punkt får dock vara diskriminerande eller utgöra något hinder mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor om detta inte är objektivt motiverat av krav på planering.
39. Slutligen följer av artikel 7.8 i direktiv 2011/24 att försäkringsmedlemsstaten inte som villkor för ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård får kräva förhandstillstånd, utom i de fall som anges i artikel 8 i detta direktiv.
40. För att en sådan situation som den som är aktuell i det nationella målet ska kunna omfattas av direktiv 2011/24, ska den aktuella sjukvården omfattas av de tjänster som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten. I förevarande mål framgår av de uppgifter som domstolen förfogar över, bland annat av den hänskjutande domstolens svar på EU-domstolens frågor, att det medicinska ingrepp som är aktuellt i det nationella målet ingår bland de tjänster som en försäkrad person har rätt till på det rumänska territoriet.
41. Det ska vidare tilläggas att jag undrar huruvida den första tolkningsfrågan, som är föremål för detta fokuserade förslag till avgörande, avser direktiv 2011/24, medan den andra avser förordning nr 1408/71, vilken har ersatts av förordning nr 883/2004, och innebär att domstolen har ombetts att uttala sig om gränserna för det belopp med vilket vårdförmånerna får ersättas. Domstolen har emellertid redan påpekat att ”det finns en systemisk skillnad mellan det ersättningssystem som införts genom förordning nr 883/2004 och det system som föreskrivs i direktiv 2011/24”.
42. Det kan, i detta hänseende, vara lämpligt att påpeka att det i skälen 30 och 31 i direktiv 2011/24 anges att det system som fastställts i unionens förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen och det system som fastställs i detta direktiv bör vara konsekventa för patienterna. Detta innebär att antingen det ena eller det andra systemet gäller. Patienter bör vidare inte fråntas de mer fördelaktiga rättigheter som unionsförordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen ger i de fall då villkoren är uppfyllda. Därför bör alla eventuella patienter som begär tillstånd för behandling som är lämplig för deras sjukdom i en annan medlemsstat alltid beviljas ett sådant tillstånd på de villkor som anges i unionens förordningar om behandlingen i fråga är en av de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där patienten är bosatt och om patienten inte kan få sådan behandling inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till patientens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Om patienten emellertid i stället uttryckligen begär att få söka hälso- och sjukvård i enlighet med detta direktiv bör de förmåner som gäller för kostnadsersättning begränsas till dem som är tillämpliga enligt direktiv 2011/24. Om patienten är berättigad till gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt både detta direktiv och förordning nr 883/2004 och tillämpning av den förordningen är förmånligare för patienten bör patienten få information om detta av försäkringsmedlemsstaten.
Den första tolkningsfrågan
43. Den tolkningsfråga som är föremål för detta fokuserade förslag till avgörande rör det kriterium för berättigande som föreskrivs i den aktuella nationella lagstiftningen. I dessa bestämmelser föreskrivs, i huvudsak, att ersättning för sjukvård som har tillhandahållits i en annan medlemsstat endast ska betalas om ett dubbelt villkor är uppfyllt. Denna sjukvård ska ha getts efter att en läkarundersökning har gjorts uteslutande av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i försäkringsmedlemsstaten. Läkarundersökningen får inte ha gjorts inom ramen för det privata systemet. Den efterföljande remissen för inläggning på sjukhus ska ha utfärdats av en sådan läkare i försäkringsmedlemsstaten, medan vården på sjukhus ska ha getts i en annan medlemsstat.
44. Jag finner det lämpligt att påpeka att det visserligen framgår av handlingarna i målet att det medicinska ingrepp som är aktuellt i förevarande mål finns bland de tjänster för vilka Rumänien, när det gäller ersättning för kostnader för gränsöverskridande sjukvård, kräver ett förhandstillstånd, vilket ska utfärdas av den behöriga institutionen före den försäkrades avresa, men att systemet för förhandstillstånd inte är föremål för denna tolkningsfråga.
45. Jag föreslår att domstolen, i förevarande mål, omformulerar tolkningsfrågan så att domstolen kan bedöma huruvida artikel 56 FEUF och artikel 7.7 i direktiv 2011/24 ska tolkas så, att de utgör hinder för bestämmelser enligt vilka ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård som har betalats av den försäkrade, i försäkringsmedlemsstaten ska vara villkorad av att en läkarundersökning har genomförts av en läkare som tillhandahåller sjukvård inom det offentliga sjukförsäkringssystemet i denna medlemsstat och att denna läkare därefter har utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus, varvid det inte är tillåtet att lämna in motsvarande handlingar utfärdade av sjukvårdspersonal som inte omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i denna medlemsstat.
46. För att ge ett användbart svar på denna fråga, kommer jag först att ange vad som, enligt min uppfattning, ska förstås med ”bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten”, i den mening som avses i artikel 7.7 i direktiv 2011/24. Jag kommer därvid att ange skälen till varför jag anser att en medlemsstat får åberopa denna bestämmelse för att kräva en läkarbedömning av sjukvårdspersonal som omfattas av den aktuella medlemsstatens offentliga system för sjukförsäkring och utesluta läkare som inte omfattas av detta system. Därefter kommer jag mer specifikt att behandla det dubbla villkor som föreskrivs i de aktuella nationella bestämmelserna, nämligen att den gränsöverskridande sjukvården ska tillhandahållas till följd av en läkarundersökning som har genomförts av sjukvårdspersonal som omfattas av det rumänska offentliga sjukvårdssystemet, vilken även ska ha gett upphov till en remiss för inläggning på sjukhus som utfärdats av denna läkare. Vidare uppkommer därmed frågan om huruvida detta kriterium för berättigande inte utgör ett hinder för den fria rörligheten för patienter eller tjänster och, i förekommande fall, huruvida det är objektivt berättigat i förhållande till det eftersträvade målet.
Bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten, i den mening som avses i artikel 7.7 i direktiv 2011/24
47. Enligt domstolens fasta praxis ska vid tolkningen av en unionsbestämmelse inte bara lydelsen beaktas, utan också sammanhanget och de mål som eftersträvas med de föreskrifter som bestämmelsen ingår i.
48. Enligt lydelsen i artikel 7.7 i direktiv 2011/24 får försäkringsmedlemsstaten kräva en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten, till exempel allmänläkaren eller primärvårdsläkaren som patienten är registrerad hos, om detta är nödvändigt för att avgöra huruvida den enskilda patienten har rätt till hälso- och sjukvård.
49. Den franska språkversionen av denna bestämmelse hänför sig uttryckligen till det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten för vilket hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen tillhandahåller tjänster. Detsamma gäller de övriga språkversionerna, i vilka formuleringen är lika tydlig.
50. Ur ett kontextuellt perspektiv, kan det konstateras att skäl 37 i direktiv 2011/24, som hänvisar till möjligheten för medlemsstaterna att behålla allmänna villkor och kriterier för rätten till samt rättsliga och administrativa formaliteter för hälso- och sjukvård och ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård för patienter som söker hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat, som exempel specifikt nämner kravet att man först ska vända sig till en allmänläkare innan man går till en specialist eller får sjukhusvård.
51. I artikel 1.4 i direktiv 2011/24 föreskrivs vidare att ingenting i detta direktiv ska tvinga en medlemsstat att ersätta kostnader för hälso- och sjukvård som getts av vårdgivare som är etablerade på dess eget territorium om dessa givare inte omfattas av ”den medlemsstatens system för social trygghet och sjukvårdssystem”.
52. Vidare, vad gäller målen med direktiv 2011/24, angavs i förslaget till Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24 om tillämpning av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård att det lämnade en bred marginal för medlemsstaternas genomförande av allmänna i detta direktiv fastställda principer, beroende på nationella, regionala eller lokala förhållanden. Förslaget påverkar inte heller medlemsstaternas rätt att låta förmånerna omfattas av särskilda villkor, till exempel att patienten först ska söka hos en allmänläkare, som sedan kan remittera till en specialist.
53. Det framgår även av vissa pressmeddelanden från Europeiska unionens råd att vid diskussionerna om utkastet till direktiv 2011/24 gick åsikterna isär angående huruvida direktivets tillämpningsområde skulle vara begränsat till vårdgivare som var kopplade genom avtal till det offentliga sjukförsäkringssystemet eller på annat sätt erkända av det offentliga systemet eller om det även skulle omfatta privata vårdgivare som inte är erkända på detta sätt.
54. Rådet kom således överens om att medlemsstaterna får anta bestämmelser i syfte att säkerställa att de patienter som får gränsöverskridande vård åtnjuter samma rättigheter som dem som de skulle ha haft om de hade erhållit denna vård under jämförbara omständigheter i försäkringsmedlemsstaten. Medlemsstaterna får hantera utflödet av patienter genom att kräva ett förhandstillstånd för viss sjukvård (nämligen den som förutsätter att patienten vistas på sjukhus över natten, som kräver mycket specialiserad och kostsam medicinsk infrastruktur eller som väcker oro över kvalitet eller säkerhet) eller genom att tillämpa en ”filter”-princip (”gatekeeping”), exempelvis via husläkaren.
55. Under diskussionerna kring antagandet av detta direktiv, angav kommissionen bland annat att det är förenligt med unionsrätten att utesluta vissa vårdgivare, oavsett om de är offentliga eller privata, på grund av objektiv, legitim oro över kvalitet och säkerhet, i den mån detta inte påverkar direktivet om yrkeskvalifikationer.
56. Således harmoniserade direktiv 2011/24 bland annat vissa principer som är tillämpliga på ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, men medförde inte någon harmonisering av rätten till social trygghet och av de socialförsäkringssystem som inrättats av varje medlemsstat. Den dualistiska strukturen avseende ett lagstadgat socialförsäkringssystem eller ett nationellt sjukvårdssystem som gör en åtskillnad mellan offentlig sjukvård och privat sjukvård kan inte ifrågasättas mot bakgrund av domstolens praxis, under förutsättning att den inte är diskriminerande och inte utgör ett hinder som inte är objektivt berättigat mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor.
57. Jag anser emellertid att det är viktigt att precisera att direktiv 2011/24 slutgiltigt har till syfte att ge unionsmedborgarna möjlighet att i alla medlemsstater erhålla såväl privat eller avtalsbunden som offentlig vård. Vidare har direktivets tillämpningsområde inte i sig begränsats till vårdgivare som genom avtal är bundna till det offentliga sjukförsäkringssystemet eller på annat sätt har erkänts av det offentliga systemet. Utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster som omfattas och villkoren för att beviljas ersättning kan emellertid variera från en medlemsstat till en annan. Friheten att tillhandahålla tjänster ger nämligen ingen grundläggande rättighet till en viss utformning av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet.
58. Jag anser således att det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård, i den mening som avses i artikel 7.7 i direktiv 2011/24, ska förstås som det offentliga hälso- och sjukvårdssystem som fastställs och organiseras av varje medlemsstat. Eftersom medlemsstaterna har inrättat olika nationella system, är det deras ansvar att fastställa vilken sjukvårdspersonal som omfattas av deras hälso- och sjukvårdssystem. Det ska påpekas att i vissa system omfattas privata avtalsbundna vårdgivare.
59. Artikel 7.7 i direktiv 2011/24 gör det således möjligt för medlemsstaterna att behålla ett filtreringssystem (”gatekeeping”), genom vilket, i förekommande fall, sjukvårdspersonal som tillhandahåller tjänster för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet avgör en patients rätt till viss vård.
60. Följaktligen anser jag att det följer av lydelsen i artikel 7.7 i direktiv 2011/24 och av direktivets sammanhang och syften, att medlemsstaterna får föreskriva att deras försäkrade, som önskar erhålla ersättning för kostnaderna för gränsöverskridande vård, ska genomgå en bedömning av sjukvårdspersonal som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i försäkringsmedlemsstaten och vägra att ersätta kostnaderna när en sådan bedömning har gjorts av en läkare som inte omfattas av detta system.
61. Denna slutsats påverkas inte av den hänskjutande domstolens hänvisning till domstolens dom av den 6 oktober 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate och Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa. Domstolen uttalade sig nämligen visserligen beträffande systemet för förhandstillstånd enligt artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 26.4 i förordning nr 987/2009, men ansåg att en nationell lagstiftning enligt vilken det krävs att en ansökan om tillstånd för vård utanför bosättningsmedlemsstaten åtföljs av ett läkarintyg med uppgift om den diagnos som ställts och den behandling som ska utföras, vilket ska ha utfärdats av en läkare inom det nationella allmänna sjukförsäkringssystemet, föreskriver ett villkor som går utöver de villkor som föreskrivs i artikel 20 i förordning nr 883/2004.
62. I motsats till lydelsen i artikel 26.4 i förordning nr 987/2009, som föreskriver att den behöriga institutionen ska ha rätt att när som helst under förfarandet för beviljande av tillståndet kräva att den försäkrade personen undersöks av en läkare i vistelse- eller bosättningsmedlemsstaten som institutionen själv väljer, föreskrivs emellertid uttryckligen i artikel 7.7 i direktiv 2011/24 att det kan röra sig om hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten.
De dubbla villkoren om bedömning av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet, som har gett upphov till en remiss för inläggning på sjukhus
63. Artikel 7.7 i direktiv 2011/24 innehåller inte någon uttömmande förteckning över de villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter som försäkringsmedlemsstaten får föreskriva för försäkrade personer som ansöker om ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Endast en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal eller personal inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som tillhandahåller tjänster för det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten, till exempel allmänläkaren eller primärvårdsläkaren som patienten är registrerad hos, nämns som exempel. Det följer emellertid av denna bestämmelse att dessa villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter ska vara desamma som dem som skulle ha krävts om denna hälso- och sjukvård hade getts på försäkringsmedlemsstatens territorium och att de inte får vara diskriminerande eller utgöra något hinder mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor om detta inte är objektivt motiverat.
64. Det framgår emellertid av handlingarna i målet att det kriterium för berättigande som anges i artikel 3.1 b i tillämpningsföreskrifterna, enligt vilket ersättning för gränsöverskridande sjukvård ska vara villkorad av att en medicinsk bedömning har gjorts av hälso- och sjukvårdspersonal som tillhandahåller tjänster för sjukförsäkringssystemet i den försäkrade personens bosättningsmedlemsstat och att denna personal därefter har utfärdat en remiss för inläggning, även är tillämpligt på hälso- och sjukvård som har tillhandahållits på det rumänska territoriet.
65. Ska detta kriterium för berättigande till ersättning för den sakens skulle anses utgöra ett hinder för den fria rörligheten för patienter eller tjänster?
66. Av fast rättspraxis följer att en nationell lagstiftning utgör hinder för friheten att tillhandahålla tjänster när den, även om den inte direkt hindrar personer som är anslutna till det offentliga sjukförsäkringssystemet från att vända sig till en vårdgivare i en annan medlemsstat, avhåller nämnda personer från att anlita vårdgivare i andra medlemsstater. Denna nationella lagstiftning medför då att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstaterna än att tillhandahålla tjänster inom en medlemsstat, i den mening som avses i ovan i punkt 32 nämnda rättspraxis.
67. Domstolen har, när den uttalat sig beträffande det förhandstillstånd som medlemsstaterna har inrättat på grundval av förordning nr 883/2004 eller förordning nr 1408/71 slagit fast att redan det förhållandet att det krävs förhandstillstånd för att den behöriga institutionen ska ersätta – i enlighet med de bestämmelser om ersättning som gäller i den behöriga institutionens medlemsstat – kostnader för vård som en patient fått i en annan medlemsstat utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster enligt artikel 56 FEUF både för patienter och för vårdgivare, eftersom ett sådant krav, då det inte krävs något sådant förhandstillstånd avseende kostnader för vård inom försäkringsmedlemsstaten, avskräcker patienterna, eller till och med hindrar dem, från att vända sig till vårdgivare som är etablerade i en annan medlemsstat än den där de är bosatta.
68. Även om denna rättspraxis avsåg tolkningen av förordning nr 883/2004 respektive förordning nr 1408/71, är den i tillämpliga delar relevant för förevarande mål. Således uppkommer frågan huruvida de aktuella rumänska bestämmelserna, i den del de förskriver ett krav på en bedömning av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet och denna läkares efterföljande utfärdande av en remiss för inläggning på sjukhus, gör det svårare för en rumänsk försäkrad person att erhålla vård i en annan medlemsstat än i Rumänien.
69. Det framgår av begäran om förhandsavgörande att remissen om inläggning på sjukhus, som krävs enligt artikel 3.1 b i) i tillämpningsföreskrifterna, är en handling som har till syfte att styrka att en läkarundersökning har genomförts av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukförsäkringssystemet och som har föreskrivit en särskild behandling på sjukhus.
70. Det följer nämligen av artikel 3.1 b i och artikel 3.2 i tillämpningsföreskrifterna att remissen för inläggning på sjukhus är ett av de läkarintyg som har till syfte att styrka att den försäkrade personen, bland annat, har mottagit hälso- och sjukvård. Vidare har den hänskjutande domstolen, i begäran om förhandsavgörande, angett att remissen för inläggning på sjukhus utgör ett bevis på att en försäkrad person är berättigad till behandling på sjukhus enligt hälso- och sjukvårdssystemet.
71. Kriteriet för berättigande till kostnadsersättning för gränsöverskridande vård, såsom det föreskrivs i artikel 3.1 b i) i tillämpningsföreskrifterna är således inte jämförbart med exemplet i artikel 7.7 i direktiv 2011/24, vilket i huvudsak tillåter medlemsstaterna att föreskriva en skyldighet att den vårdsökande ska besöka en allmänläkare innan denne går till en specialistläkare eller erhåller vård på sjukhus, såsom framgår av punkterna 50 och 52 i detta förslag till avgörande.
72. Även om tillgången till specialistvård eller vård på sjukhus ofta är beroende av att husläkaren har utfärdat ett intyg om ett medicinskt behov av denna vård, är det emellertid, i förevarande fall, svårt att se hur det villkor som föreskrivs i den aktuella nationella bestämmelsen kan uppfyllas i praktiken för det fall det gäller gränsöverskridande vård. Jag förstår den hänskjutande domstolens påpekade att om vården tillhandahålls i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten, sker inte inläggningen på ett sjukhus i försäkringsmedlemsstaten, liksom en remiss av en läkare i försäkringsmedlemsstaten inte används för inläggningen i mottagarmedlemsstaten.
73. Denna omständighet får mig att anse att den aktuella nationella bestämmelsen, eftersom den innehåller ett dubbelt villkor, avseende en bedömning av en läkare som omfattas av det rumänska sjukförsäkringssystemet och en remiss för inläggning på sjukhus från en sådan läkare, utgör ett hinder för den fria rörligheten för patienter och tjänster, när det gäller vård på sjukhus som tillhandahålls i en annan medlemsstat.
74. Närmare bestämt medför den aktuella nationella bestämmelsen, eftersom den kräver att varje försäkrad person erhåller en remiss för inläggning av en läkare som omfattas av det rumänska offentliga sjukvårdssystemet – även om en sådan remiss, vid gränsöverskridande vård på sjukhus, traditionellt beslutas av sjukhuset i mottagarmedlemsstaten – att den försäkrade personen, som endast förfogar över en remiss för vård på sjukhus som har utfärdats i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten, fråntas en möjlighet att erhålla ersättning för sådan sjukhusvård, vilket leder till att försäkrade som vill erhålla sådan vård utomlands missgynnas. Under dessa förhållanden kan den aktuella nationella lagstiftningen försvåra, för de försäkrade, att utöva deras fria rörlighet.
75. Även om denna bestämmelse tillämpas på ett identiskt sätt och utan åtskillnad föreskriver samma villkor för ersättning av gränsöverskridande respektive inhemsk sjukhusvård, så utgör den emellertid en begränsning för de försäkrades utövande av deras frihet att tillhandahålla tjänster.
76. Följaktligen anser jag att det dubbla villkor som föreskrivs i artikel 3.1 b i) i tillämpningsföreskrifterna avhåller socialförsäkrade personer från att söka upp vårdgivare som är etablerade i andra medlemsstater än försäkringsmedlemsstaten och gör det mindre attraktiv att utöva den frihet att tillhandahålla tjänster som föreskrivs i artikel 56 FEUF. Detta villkor utgör således ett hinder för den fria rörligheten för patienter och tjänster.
Berättigande av hinder för den fria rörligheten av patienter och tjänster
77. I förevarande mål har den rumänska regeringen inte angett något skäl som motiverar den tillämpliga rumänska lagstiftningen. Den hänskjutande domstolen hyser emellertid tvivel beträffande huruvida den aktuella nationella lagstiftningen är förenlig med unionsrätten vad gäller lagstiftningens syfte, nämligen att säkerställa en ekonomisk balans i socialförsäkringssystemet, och gällande huruvida det villkor som föreskrivs i detta syfte är proportionerligt.
78. Jag anser att domstolens praxis avseende systemet med förhandstillstånd och den fria rörligheten för hälso- och sjukvårdstjänster på grundval av artikel 56 FEUF ger relevant vägledning på området.
79. Domstolen har, i synnerhet, angett att antalet sjukhusanläggningar, deras geografiska fördelning, hur de är inrättade och vilken utrustning som de är försedda med, liksom karaktären på de vårdtjänster som de erbjuder, måste kunna planeras. En planering som i allmänhet ska tillgodose många behov. Genom denna planering eftersträvas för det första målet att inom den berörda statens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet. Planeringen i fråga är för det andra uttryck för en vilja att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser. Ett sådant slöseri skulle nämligen kunna medföra särskilt stor skada, eftersom sjukhusvårdssektorn obestridligen medför avsevärda kostnader och ska tillfredsställa ökande behov, medan de finansiella resurser som kan avsättas för hälso- och sjukvård inte är obegränsade, oavsett vilken finansieringsmetod som används.
80. Det kan följaktligen inte uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas kan utgöra ett tvingande skäl av allmänintresse som kan motivera en inskränkning i principen om frihet att tillhandahålla tjänster.
81. Domstolen har, i detta hänseende, redan angett att på grund av skillnaden mellan det system för ersättning som inrättats genom förordning nr 883/2004 och det som föreskrivs i direktiv 2011/24, kommer försäkringsmedlemsstaten, inom ramen för detta direktiv och till skillnad från de situationer som regleras i denna förordning, i princip inte att drabbas av ytterligare ekonomisk belastning när det är fråga om gränsöverskridande vård.
82. Domstolen har således konstaterat att i motsats till artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 föreskrivs i artikel 7.4 första stycket i direktiv 2011/24, såsom det har erinrats om i punkt 37 ovan, att kostnaderna för den gränsöverskridande vården ska ersättas eller betalas direkt av försäkringsmedlemsstaten med ett belopp som motsvarar de kostnader som den skulle ha haft om vården hade tillhandahållits inom dess territorium, och detta utan att ersättningen överstiger de verkliga kostnaderna för den erhållna vården.
83. Den återbetalning som föreskrivs i artikel 7 i direktiv 2011/24 kan således vara föremål för två begränsningar. För det första beräknas den på grundval av de taxor som är tillämpliga på hälso- och sjukvård i försäkringsmedlemsstaten. För det andra gäller att om kostnaderna för den vård som tillhandahålls i den mottagande medlemsstaten är lägre än kostnaderna för den vård som tillhandahålls i försäkringsmedlemsstaten ska ersättningen inte överstiga de verkliga kostnaderna för den erhållna vården.
84. Eftersom ersättningen för denna vård enligt direktiv 2011/24 är underkastad denna dubbla begränsning, kan hälso- och sjukvårdssystemet i försäkringsmedlemsstaten inte vara utsatt för en sådan risk för merkostnader till följd av ersättning för gränsöverskridande vård såsom kan vara faller inom ramen för det system för ersättning som inrättats genom förordning nr 883/2004. Domstolen har lagt till att denna tolkning för övrigt stöds av skäl 29 i direktiv 2011/24, i vilket det uttryckligen anges att ersättningen för kostnaderna inte får ha någon betydande inverkan på finansieringen av de nationella hälso- och sjukvårdssystemen.
85. Av det ovan anförda följer att detta syfte, under sådana omständigheter som dem som är aktuella i det nationella målet, i princip inte kan åberopas för att berättiga det villkor som avser att föreskriva att en läkarundersökning ska genomföras, av en läkare som tillhandahåller hälso- och sjukvård inom det rumänska sjukförsäkringssystemet, och medföra en remiss för inläggning på sjukhus, enligt artikel 7.7 i direktiv 2011/24.
86. För det fall domstolen inte delar denna uppfattning, vill jag framföra följande korta anmärkningar avseende frågan om proportionalitet i systemet med en läkarundersökning på förhand och en remiss för inläggning på sjukhus från en läkare som omfattas av det offentliga systemet för socialförsäkring i försäkringsmedlemsstaten.
87. I förevarande mål förefaller den automatiska karaktären av det berättigandekriterium som fastställs i den aktuella nationella lagstiftningen och den absoluta karaktären av lydelsen i det dubbla villkor som ersättningen för gränsöverskridande vård på sjukhus ska uppfylla inte vara anpassade till det eftersträvade målet, eftersom mindre inskränkande åtgärder som i större utsträckning iakttar den fria rörligheten för patienter och tjänster skulle kunna vidtas. Exempel härpå är inrättande av ett förfarande som, i förekommande fall, syftar till att godta motsvarande läkarintyg eller medicinska rapporter, tillsammans med en kontroll av sjukdomens sannolika förlopp och förslag till behandling. Ett sådant kriterium för berättigande kan således inte anses uppfylla kravet på proportionalitet.
Förslag till avgörande
88. Mot bakgrund av det ovan anförda, föreslår jag att domstolen ska besvara den första tolkningsfrågan från Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Högsta domstolen, Rumänien) på följande sätt: Artikel 56 FEUF och artikel 7.7 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska tolkas så, att de utgör hinder för en lagstiftning som automatiskt underställer ersättning av kostnader för gränsöverskridande vård som har betalats av en försäkrad person villkoret att en läkarundersökning ska ha genomförts i försäkringsmedlemsstaten av en läkare som tillhandahåller hälso- och vårdtjänster inom denna medlemsstats offentliga sjukförsäkringssystem och att denna läkare därefter har utfärdat en remiss för inläggning på sjukhus, utan att det är tillåtet att framställa motsvarande handlingar utfärdade av sjukvårdspersonal som inte omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i denna medlemsstat.
1 Originalspråk: franska.
2 Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (EUT L 88, 2011, s. 45).
3 EGT L 28, 1997, s. 2 (nedan kallad förordning nr 1408/71).
4 EUT L 166, 2004, s. 1.
5 EUT L 284, 2009, s. 1.
6 Publicerat i Monitorul Oficial al României, del I, nr 318 av den 30 april 2014.
7 C‑173/09, EU:C:2010:581 (nedan kallad domen Elchinov).
8 Se artikel 168.7 FEUF. Se även förslag till avgörande av generaladvokaten Trstenjak i målet kommissionen/Tyskland ( C‑562/10, EU:C:2012:210, punkt 54).
9 Se domen Elchinov (punkterna 36 och 37 samt där angiven rättspraxis).
10 Se dom av den 12 juli 2001, Smits och Peerbooms ( C‑157/99, EU:C:2001:404, punkterna 44–46 och där angiven rättspraxis) (nedan kallad domen Smits och Peerbooms).
11 Se, bland annat, dom av den 16 maj 2006, Watts ( C‑372/04, EU:C:2006:325, punkt 92), och dom av den 15 juni 2010, kommissionen/Spanien ( C‑211/08, EU:C:2010:340, punkt 53).
12 Se, bland annat, dom av den 5 oktober 1994, kommission/Frankrike ( C‑381/93, EU:C:1994:370, punkt 17), domen Smits och Peerbooms (punkt 61), och dom av den 19 april 2007, Stamatelaki ( C‑444/05, EU:C:2007:231, punkt 25).
13 Se dom av den 26 september 2024, Nord Vest Pro Sani Pro ( C‑387/22, EU:C:2024:786, punkt 40 och där angiven rättspraxis).
14 Det system för förhandstillstånd som medlemsstaterna får fastställa enligt direktiv 2011/24 har således undantagskaraktär (se, för ett liknande resonemang, förslag till avgörande av generaladvokaten Hogan i målet Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:325, punkt 65).
15 Se dom av den 29 oktober 2020, Veselības ministrija ( C‑243/19, EU:C:2020:872, punkt 72) (nedan kallad domen Veselības ministrija).
16 Det framgår inte av någon av handlingarna i målet att de bestämmelser som är aktuella i det nationella målet hör samman med utövandet av etableringsfriheten, såsom den föreskrivs i artikel 49 FEUF.
17 Begreppet bosättningsmedlemsstaten används i förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009, men i direktiv 2011/24 används uttrycket försäkringsmedlemsstaten.
18 Formuleringen ”motsvarande handlingar” är att föredra framför ”motsvarande läkarintyg”, eftersom det är bredare och kan omfatta alla typer av handlingar som härrör från sjukvårdspersonal eller medicinska institut.
19 Se dom av den 18 september 2019, VIPA ( C‑222/18, EU:C:2019:751, punkt 34 och där angiven rättspraxis).
20 Exempelvis hänvisas i den spanska språkversionen till ”sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio” (systemet för social trygghet eller det lagstadgade nationella systemet för hälso- och sjukvård), i den tyska språkversionen till ”die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem” (det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård), i den nederländska språkversionen till ”het wettelijke socialezekerheids- of gezondheidszorgstelsel” (det lagstadgade systemet för social trygghet eller för hälso- och sjukvård) och i den rumänska språkversionen till ”sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate” (det lagstadgade systemet för social trygghet eller det nationella systemet för hälso- och sjukvård).
21 Förslag av den 2 juli 2008, [SEC(2008) 2163] [SEC(2008) 2164] SEC(2008) 2183]/* KOM(2008) 414 slutlig – COD 2008/0142, punkt 4 c, och punkt 7.1.
22 Pressmeddelande, rådets 2947:e sammanträde – Sysselsättning och socialpolitik samt hälso- och konsumentfrågor – Luxemburg den 8 och den 9 juni 2009, 9721/2/09 REV 2, Press 124, s. 12. Se även pressmeddelande, rådets 2980:e sammanträde – Sysselsättning och socialpolitik samt hälso- och konsumentfrågor – Bryssel den 30 november 2009 och den 1 december 2009, 16611/1/09 REV 1, Press 348, s. 13. Avsikten var att fullt ut iaktta domstolens praxis och samtidigt upprätthålla medlemsstaternas rätt att organisera sitt hälso- och sjukvårdssystem.
23 Pressmeddelande, rådets 3019:e sammanträde – Sysselsättning och socialpolitik samt hälso- och konsumentfrågor – Luxemburg den 7 och den 8 juni 2010, 10560/10, Press 156, s. 16. Se även Pressmeddelande, rådets 2916:e sammanträde – Sysselsättning och socialpolitik samt hälso- och konsumentfrågor – Bryssel den 16 och den 17 december 2008, 16825/08, Press 358, s. 9.
24 Meddelande från kommissionen till Europaparlamentet enligt artikel 294.6 [FEUF] om rådets ståndpunkt vid den första behandlingen inför antagandet av Europaparlamentets och rådets direktiv om tillämpning av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, KOM(2010) 503 slutlig, 2008/0142 (COD), den 20 september 2010, sidorna 7 och 10, som hänvisar till Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer (EUT L 255, 2005, s. 22).
25 Således definieras i artikel 3 a i direktiv 2011/24 ”hälso- och sjukvård” som ”hälso- och sjukvårdstjänster som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller patienter i syfte att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd, inbegripet förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel”, utan åtskillnad mellan offentliga och privata hälso- och sjukvårdstjänster. Se även utkast till rådets motivering av den 3 september 2010, Interinstitutionellt ärende, 2008/0142 (COD), s. 4: ”The top ten mistakes patients make in cross-border healthcare”, European Commission, 2018, tillgänglig via följande länk: https://health.ec.europa.eu/document/download/b2a023c2–2af5–4ef7-b886–2b9203d355c1_en?filename=2018_10mistakes_en.pdf&prefLang=fr.
26 I artikel 3 f i direktiv 2011/24 definieras ”hälso- och sjukvårdspersonal” som ”läkare, sjuksköterska med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, barnmorska eller farmaceut i den mening som avses i direktiv [2005/36] eller annan person som utövar yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvård som är begränsad till ett reglerat yrke enligt definitionen i artikel 3.1 a i direktiv [2005/36], eller en person som anses som hälso- och sjukvårdspersonal enligt den behandlande medlemsstatens lagstiftning”. Som jag har nämnt i punkt 51 i detta förslag till avgörande, ankommer det på medlemsstaterna att fastställa huruvida de vill ersätta kostnaderna för vård som har tillhandahållits av vårdgivare utanför sitt socialförsäkringssystem eller offentliga hälso- och sjukvårdssystem.
27 Se, för ett liknande resonemang, generaladvokaten Trstenjaks förlag till avgörande i målet kommissionen/Tyskland ( C‑562/10, EU:C:2012:210, punkt 55).
28 C‑538/19, EU:C:2021:809 (nedan kallad domen Casa Naţională de Asigurări de Sănătate).
29 Domen Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punkterna 41–45).
30 Se domen Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punkt 48 och där angiven rättspraxis).
31 Se, för ett liknande resonemang, dom av den 28 april 1998, Kohll ( C‑158/96, EU:C:1998:171, punkterna 34 och 35), dom av den 12 juli 2001, Vanbraekel m.fl. ( C‑368/98, EU:C:2001:400, punkt 45), dom av den 19 april 2007, Stamatelaki ( C‑444/05, EU:C:2007:231, punkterna 26 och 28), domen Elchinov (punkt 41 och där angiven rättspraxis), och domen Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punkt 35 och där angiven rättspraxis).
32 Det ska påpekas att frågan om kostnadsersättning för den gränsöverskridande vård som AF har fått omfattas av ett system med förhandstillstånd, med tillägg av kraven på en förhandsbedömning av en läkare som omfattas av det offentliga sjukförsäkringssystemet i försäkringsmedlemsstaten och en remiss om inläggning på sjukhus som utfärdats av en sådan läkare.
33 Enligt den regionala sjukförsäkringskassan i Mureș kan genomförandet av en läkarundersökning endast styrkas av en remiss för inläggning på sjukhus.
34 Domstolen har redan slagit fast att nationella bestämmelser som, även om de ska tillämpas på samma sätt på inhemska medborgare som på aktörer eller leverantörer i andra medlemsstater, leder till ett resultat som innebär att leverantörerna i en annan medlemsstat missgynnas i förhållande till inhemska medborgare, utgör en inskränkning av etableringsfriheten och friheten att tillhandahålla tjänster (se, bland annat, dom av den 13 december 2007, kommissionen/Italien, C‑465/05, EU:C:2007:781, punkterna 46–48, och dom av den 21 december 2023, Cofidis, C‑340/22, EU:C:2023:1019, punkterna 40 och 41).
35 Se domen Smits och Peerbooms (punkterna 76–79), dom av den 16 maj 2006, Watts ( C‑372/04, EU:C:2006:325, punkterna 108 och 109), och domen Elchinov (punkt 43).
36 Se dom av den 27 januari 2011, kommissionen/Luxemburg ( C‑490/09, EU:C:2011:34, punkt 43 och där angiven rättspraxis).
37 Se domen Veselības ministrija (punkterna 72–77).
38 Domen Veselības ministrija (punkt 73).
39 Domen Veselības ministrija (punkt 74).
40 Domen Veselības ministrija (punkterna 75 och 76).