angående hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena m. m.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 1

Nr 181

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående hälsovård och

öppen sjukvård i landstingsområdena m. m.; given

Stockholms slott den 20 oktober 1961.

Under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet över inrikesärenden för denna dag vill Kungl. Maj :t härmed föreslå riksdagen att bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen hemställt.

Under Hans Majestäts

Min allernådigste Konung och Herres frånvaro

BERTIL

Rune B. Johansson

Propositionens huvudsakliga innehåll

Mot bakgrunden av en översikt över utvecklingen under de senaste årtiondena inom hälsovård och sjukvård framlägges i propositionen förslag till olika åtgärder för upprustning och effektivisering av hälsovården och den öppna sjukvården i landstingsområdena.

Förslag framlägges om att landstingens ansvar som sjukvårdshuvudmän skall utvidgas att i princip omfatta även den öppna sjukvården utanför sjukhus. I anslutning härtill föreslås på grundval av resultaten av överläggningar och förhandlingar mellan företrädare för staten, de kommunala sjukvårdshuvudmännen och berörda personalorganisationer, att huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet skall överföras till landstingen den 1 juli 1963. Även städer med mindre än 15 000 invånare avses skola ingå i provinsialläkardistrikt. Genom överföringen avses en samordning komma till stånd mellan olika grenar av sluten och öppen vård, som bedrives av landstingen. En upprustning av tjänsteläkarorganisationen förutsättes skola äga rum i de nya huvudmännens regi, bl. a. genom en utbyggnad med två- och flerläkarstationer. Provinsialläkare avses även efter huvudmannaskapsändringen skola utnämnas av Kungl. Maj :t medelst fullmakt. Förslag framlägges om statsbidrag till landstingen för de- 1 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

2 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

ras kostnader för tjänsteläkarväsendet. Bidrag föreslås skola utgå med belopp motsvarande årslönen till provinsialläkare med viss förhöjning till täckande av vikariatskostnader m. m. Provinsialläkarna avses även efter landstingsövertagandet skola tills vidare pensioneras genom statens försorg. Antalet statsbidragsberättigande tjänster skall bestämmas efter förhandlingar mellan staten och svenska landstingsförbundet. För tiden den 1/7 1963—31/12 1967 har antalet statsbidragsberättigande tjänster bestämts till högst 760. Härav föranledes merkostnader för statsverket å högst cirka 9 milj. kronor årligen under nyssnämnda period.

Vidare föreslås i propositionen, att fr. o. m. den 1 januari 1962 nya grunder skall tillämpas för provinsialläkares taxeersättning, innebärande en anslutning till sjukkassetaxan. De statliga provinsialläkarna skall enligt förslaget inbetala viss del av taxeinkomsterna till staten. Dessa medel avses bli sammanförda till en fond för bestridande av vissa kostnader för vidareutbildning av provinsialläkare m. m.

I propositionen uppdrages även riktlinjer för en förstärkning av den allmänna hälsovårdstillsynen i landstingsområdena, varvid rådande ansvarsfördelning mellan staten och primärkommunerna förutsättes i princip förbli oförändrad. I fråga om den lokala tillsynen föreslås — utöver den förstärkning, som enligt den nya hälsovårdsstadgan är avsedd att komma till stånd — vissa bestämmelser och rekommendationer för att tillgodose behovet av medicinskt-hygienisk expertis i städer och andra kommuner med mer än 15 000 invånare. På länsplanet föreslås fr. o. m. den 1 juli 1962 en successiv utbyggnad av en länsläkarinstitution, avsedd att ersätta den nuvarande förste provinsialläkarinstitutionen. Länsläkaren, som träder i stället för nuvarande förste provinsialläkaren, förutsättes i flertalet län till sin hjälp få en biträdande länsläkare samt en hälsovårdskonsulent. Vidare föreslås vissa åtgärder för att förbättra samarbetet mellan hälsovårdsexperterna på länsplanet, i första hand ett sammanförande till gemensamma lokaler i anslutning till länsstyrelsen. Denna förutsättes även tillhandahålla erforderlig skrivhjälp m. m.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 3

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans Kungl. Höghet Regenten, Hertigen av Halland, i stats­

rådet å Stockholms slott den 20 oktober 1961.

Närvarande: Statsministern Erlander, statsråden Nilsson, Sträng, Andersson, Lind­

ström, Lindholm, Kling, Skoglund, Edenman, Johansson, af Geijer-

stam, Hermansson.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena samt anför.

I. Inledning

Medicinalstyrelsen avgav den 29 september 1947 ett betänkande med utredning och förslag rörande den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14). Enligt styrelsens uppfattning var den dåvarande organisationen för öppen hälso- och sjukvård otillräcklig. Styrelsen ansåg vidare, att tillfredsställande samordning icke rådde mellan olika grenar av öppen och sluten vård. I betänkandet framlades dels en allmän organisationsplan för den öppna läkarvården och dels ett antal aktuella detalj förslag samt vissa principförslag avsedda att efter remissbehandling ytterligare utredas.

Några av de i betänkandet upptagna frågorna har sedermera helt eller delvis blivit lösta, t. ex. frågor om ökning av läkarutbildningsresurserna och huvudmannaskapet för den öppna sjukvården vid sjukhus. En reviderad provinsialläkartaxa utfärdades år 1953. I övrigt har betänkandet vilat.

Medicinalstyrelsen har sedermera — genom skrivelse till Konungen den 13 december 1958 — framlagt förslag om ersättande av 1953 års provinsialläkartaxa med en ny taxa.

Efter det att medicinalstyrelsens öppnavårdsutredning företogs har utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsväsendet fortskridit, varvid resurserna på vissa områden betydligt utvidgats. Landstingskommuner och landstingsfria städer har gjort stora investeringar inom sin sektor av organisationen, och riksdagen har antagit planer för upprustning av den statliga mentalsjukvården. Tillgången på läkare och sjuksköterskor har ökat.

Emellertid finns i organisationen alltjämt brister, vilka delvis blivit större med åren. Sålunda har inom sjukvården utvecklingens tyngdpunkt nästan helt legat på den vid sjukvårdsanstalter meddelade slutna och öppna vår­

4 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

den. Provinsialläkarinstitutionen har däremot på senare år utbyggts i ett betydligt blygsammare tempo än tidigare och har haft betydande rekryteringssvårigheter. Vidare har sjukhusens vårdplatser i stor omfattning kommit att beläggas med patienter, vilka ur medicinsk synpunkt icke behövt sjukhusvård utan skulle kunnat omhändertagas i den öppna vården utanför sjukhus, om denna haft tillräckliga resurser. Jämväl eftervården, inklusive rehabiliteringen, är otillräckligt utbyggd. Också andra vårduppgifter föreligger, vilka fordrar en ökad insats. Vad hälsovården angår finns stora eftersatta behov. Åtgärder krävs bl. a. i anledning av den tilltagande föroreningen av våra vattendrag. Även i övrigt har samhällsutvecklingen, ej minst på grund av teknikens framåtskridande, medfört nya problem av omgivningshygienisk art. Inom den förebyggande vården har bl. a. frågor om utökad hälsokontroll för olika grupper av medborgare en fortgående aktualitet.

Härtill kommer, att någon generell översyn av hälso- och sjukvården i dess helhet hittills icke ägt rum. Mot bakgrunden av detta områdes stora sociala och ekonomiska betydelse måste detta betraktas som en allvarlig brist i samhällsplaneringen.

På grund av de förhållanden, som i det föregående i korthet omnämnts, tillkallade min företrädare i ämbetet, med stöd av Kungl. Maj :ts bemyndigande den 30 april 1954, särskilda sakkunniga för översyn av hälso- och sjukvården i riket med särskild hänsyn till den öppna vården.

I direktiven angavs, att det allmänna målet för utredningen skulle vara att för landets olika delar trygga en nöjaktig tillgång till effektiv hälsooch sjukvård. Beträffande den av tjänsteläkarna meddelade öppna vården uttalades, att frågorna härom behövde lösas snabbt, varför de sakkunniga borde överväga, om icke dessa frågor borde brytas ut för särbehandling och prövas i första hand.

De sakkunniga antog benämningen kommittén för översyn av hälsooch sjukvården i riket (ÖHS-kommittén). En delegation inom kommittén, vilken sysslade med mentalsjukvården, har sedermera i samband med rekonstruktion av kommittén erhållit ställning som självständig utredning.

Kommittén har den 18 mars 1958 avgivit betänkande med förslag rörande hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958: 15).1

1 Kommittén bestod vid betänkandets avgivande av generaldirektören Rich. Sterner, ordfö­

rande, generaldirektören Arthur Engel, ledamoten av riksdagens första kammare, sedermera landshövdingen E. Gust. Andersson, ledamöterna av riksdagens andra kammare med.lic. Bertil von Friesen, folkskollärarinnan Eva Karlsson, första distriktssköterskan Edith Liljedahl, lantbrukaren Per Svensson och numera borgarrådet Inga Thorsson samt f.d. kontorschefen Knut Hj. Anderson, numera professorn Gunnar Biörck, förbundsordföranden Karin Collin, överläkaren Bo Gerle, provinsialläkaren Göran Gerner, landstingsassistenten tillika första distriktssköterskan Elin Hakeman, numera professorn Gunnar Inghe, förste underläkaren Olof Johansson, fru Jenny Täckholm, landstingsdirektören K. G. Viklund samt medicinalrådet, numera överläkaren Curt Åmark.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 5

Kommitténs förslag avser i huvudsak, att förste provinsialläkarinstitutionen, den lokala tjänsteläkarorganisationen (provinsial- och kominunalläkarkårerna) och distriktsvårdsorganisationen i landstingsområdena skall utbyggas samt att huvudmannaskapet för den lokala tjänsteläkarorganisationen skall överflyttas till landstingen. Vidare framföres önskemål om förstärkta utbildningsresurser för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården.

Fem av ledamöterna har i särskilda yttranden framfört invändningar mot vissa delar av förslaget.

över betänkandet har efter remiss yttranden avgivits av medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, riksförsäkringsanstalten, väg- och vattenbyggnadsstyrelsen, statskontoret, statens organisationsnämnd, kanslern för rikets universitet — efter hörande av de medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala och Lund samt vid Göteborgs högskola ävensom lärarkollegiet vid karolinska institutet — skolöverstyrelsen, veterinärstyrelsen, statens vatteninspektion, styrelsen för statens institut för folkhälsan, styrelsen för centrala sjukvårdsberedningen, överståthållarämbetet — efter hörande av förste stadsläkaren i Stockholm — länsstyrelserna i samtliga län — efter hörande av förste provinsialläkaren i länet — statens lönenämnd, överbefälhavaren, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund, svenska sjukkasseförbundet, samtliga läns landstings förvaltningsutskott, Sveriges läkarförbund — med representation av förste provinsialläkarnas förening, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska provinsialläkarföreningen, svenska stadsläkarföreningen, Sveriges praktiserande läkares förening och Sveriges yngre läkares förening — Sveriges veterinär förbund, distriktsingenjörers förening, svensk sjuksköterskeförening, svenska barnmorskeförbundet, Sveriges hälsovårdskonsulenters förening, svenska hälsovårdstjänstemannaförbundet, kvinnliga legitimerade sjukgymnasters riksförbund, svenska legitimerade sjukgymnasters riksförbund, svensk kuratorsförening, föreningen Sveriges arbetsterapeuter, Sveriges kommunaltjänstemannaförbund, svenska kommunalarbetareförbundet, föreningen för allmän hälsovård samt överstyrelsen för svenska röda korset. Medicinalstyrelsen har vid sitt remissvar fogat yttranden från överläraren vid barnmorskeläroanstalten i Stockholm och medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd jämte protokollsutdrag innehållande särskilt yttrande av dåvarande medicinalrådet R. Bergman. Medicinska fakulteten i Lund har bilagt särskilt yttrande angående industrihälsovård, yrkesmedicin och yrkeshygien, avgivet av överläkaren vid yrkesmedicinska avdelningen vid lasarettet i Lund. Ett antal länsstyrelser har — utom yttrande från vederbörande förste provinsialläkare — bifogat yttranden av distriktsingenjörer och länsveterinärer. Slutligen har ett antal yttranden ingivits från vissa länshälsovårdsförbund, länsavdelningar av landskommunernas förbund, städer m. fl.

6 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

De flesta remissinstanserna har i princip tillstyrkt kommitténs förslag. Vissa erinringar av mera allmän innebörd har dock gjorts. Väsentligen från läkarhåll har anmälts betänkligheter mot överförande av huvudmannaskapet för den lokala tjänsteläkarorganisationen till landstingen. Från de avsedda nya huvudmännens sida har förutsatts en godtagbar ekonomisk uppgörelse med staten. Också städernas ställning i den framtida organisationen har tagits upp till debatt.

Vid departementsberedningen av ärendet har överläggningar hållits med representanter för landstings- och stadsförbunden, Sveriges akademikers centralorganisation, Sveriges läkarförbund och Tjänstemännens centralorganisations statstjänstemannasektion. På grundval av de preliminära ställningstaganden som därvid gjorts har förhandlingsöverenskommelser träffats dels angående anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkare vid ett överförande av huvudmannaskapet till landstingen, dels angående statsbidragsvillkoren vid ett sådant överförande dels ock angående anställnings- och avlöningsvillkoren för befattningshavarna inom en statlig länsläkarinstitution.

Ett genomförande av kommitténs förslag förutsätter ändring i sjukhuslagstiftningen och vissa andra lagstiftningsåtgärder. Jag avser att anmäla lagstiftningsfrågan senare. Nu vill jag upptaga de grundläggande organisatoriska och ekonomiska spörsmålen.

II. Översikt av nuvarande organisation

Den efterföljande framställningen är disponerad med utgångspunkt från en tredelning av det verksamhetsområde, vilket sammanfattningsvis benämnes allmän hälso- och sjukvård. De tre delområdena är omgivningshygien, förebyggande vård och sjukvård. Inom sjukvården skiljes mellan sluten och öppen vård. I vardera sjukvårdsgrenen kan inrymmas, förutom mera kvalificerad sjukvård, även eftervård (konvalescentvård, rehabilitering).

I hälsovårdsstadgan och andra författningar förekommer begreppet »allmän hälsovård». Enligt vad jag uttalade i propositionen B 46/1958 med förslag till hälsovårdsstadga ansluter sig det i stadgan använda begreppet allmän hälsovård nära till vad som numera betecknas som omgivningshygien.

Under hälso- och sjukvårdsorganisationen upptages i riksstaten under elfte huvudtiteln centrala undersökningsanstalter av olika slag. Institutioner för utbildning och forskning på området kan hänföras till hälsooch sjukvården i en vidare bemärkelse. Denna del av organisationen kommer dock icke att närmare behandlas i det följande.

Omgivningshygienen omfattar åtgärder, som avser att skapa yttre betingelser för ett gott hälsotillstånd eller undanröja och oskadliggöra miljöfaktorer, som är ett hot mot hälsan. Hit räknas bl. a. teknisk hygien

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 7

(t. ex. i fråga om vattenförsörjning, avlopp och renhållning), bostads-, skoloch industrihygien, livsmedelshygien samt skyddsåtgärder i övrigt mot smitta eller annan hälsofara, vilka icke är av individuellt förebyggande natur. Den tekniska utvecklingen under senare år har medfört, att nya miljöfaktorer tillkommit vilka måste beaktas, t. ex. buller, luftföroreningar och radioaktiv strålning.

Enligt hälsovårdsstadgan åvilar ansvaret för de omgivningshygieniska uppgifterna i första hand de primärkommunala hälsovårdsnämnderna. Olika slag av uppgifter har pålagts hälsovårdsnämnderna även i andra författningar, t. ex. i epidemilagen och karantänskungörelsen, som ålägger hälsovårdsnämnd att vidtaga åtgärder för att förebygga eller förhindra utbredning av smittsamma sjukdomar, samt livsmedelsstadgan, enligt vilken hälsovårdsnämnderna har att, envar inom sitt område, utöva livsmedelskontrollen.

Om hälsovårdsnämnds sammansättning bestämmes i hälsovårdsstadgan bl. a., att om möjligt läkare och veterinär bör vara ledamöter i nämnden. Därest så icke är fallet, är tjänsteläkaren resp. tjänsteveterinären skyldig att på ordförandens kallelse närvara vid sammanträde, om han icke hindras av andra tjänsteåligganden. Förste provinsialläkaren, länsveterinären, tjänsteläkare och tjänsteveterinär äger att närvara vid hälsovårdsnämnds sammanträde även om de icke är ledamöter eller suppleanter. Läkare och veterinär, som icke är ledamöter, äger deltaga i överläggningarna och få sina meningar antecknade till protokollet.

Till hälsovårdsnämnds biträde skall i regel finnas en eller flera hälsovårdsinspektörer.

Ärenden, vari omgivningshygieniska synpunkter bör beaktas, kan handläggas även av andra kommunala nämnder än hälsovårdsnämnden, t. ex. byggnadsnämnd, socialnämnd, nykterhetsnämnd och barnavårdsnämnd. Bestämmelser har meddelats om tjänsteläkares rätt resp. skyldighet att deltaga i nykterhetsnämnds och barnavårdsnämnds arbete.

Kommunala organ är verksamma även inom skolhälsovården. Man brukar här till de omgivningshygieniska uppgifterna räkna tillsynen över lokalerna och skolmåltiderna, medan de medicinska skolbarnsundersökningarna hänföres till den förebyggande vården. Det kommunala förvaltningsorganet på skolans område är skolstyrelsen. Enligt allmänna skolstadgan skall vid handläggning inom skolstyrelse av ärende rörande skolhälsovård eller skolhygieniska förhållanden i övrigt skolläkare, om denne ej är ledamot eller suppleant, äga att närvara såsom fackrepresentant. I denna egenskap äger han deltaga i överläggningarna och få sin mening antecknad till protokollet.

Skolläkare skall vara anställd vid varje folkskola, fortsättningsskola och försöksskola (det obligatoriska skolväsendet) samt vid högre kommunal skola, kommunalt allmänt gymnasium och allmänt läroverk. Dessutom skall skolsköterskor finnas. I kommun med högst 20 000 invånare åligger det

8 Kiingl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

distriktssköterska att inom ramen för sin tjänstgöringsskyldighet vara skolsköterska vid det obligatoriska skolväsendet. Bestämmelser i dessa ämnen har meddelats i allmänna skolstadgan, folkskolestadgan, stadgan för högre kommunala skolor och läroverksstadgan.

Skolhälsovård förekommer även vid vissa andra skoltyper än de förut nämnda, t. ex., högre tekniska läroverk, folkskoleseminarier, statsunderstödda folkhögskolor och skolor för blinda och döva.

Om kommunernas medverkan vid omgivningshygienen må slutligen nämnas, att enligt arbetarskyddslagen hälsovårdsnämnd skall utse kommunala tillsynsman för tillsynen å efterlevnaden av arbetarskyddslagen och med stöd av denna meddelade föreskrifter.

På statliga organ ankommer bl. a. att utöva tillsyn över den allmänna hälsovården, varav omgivningshygienen är en del. Högsta tillsynsorgan är medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen. För vissa områden inträder också andra centrala myndigheter såsom kontrollerande, t. ex. väg- och vattenbyggnadsstyrelsen, statens institut för folkhälsan, statens vatteninspektion och arbetarskyddsstyrelsen. Omgivningshygieniska frågor kan även uppkomma i exempelvis stadsplane-, husbyggnads- och fastighetsbildningsärenden, vilka handlägges av byggnadsstyrelsen och lantmäteristyrelsen.

På det regionala planet åligger det, enligt hälsovårdsstadgan, länsstyrelsen att vaka över den allmänna hälsovården i länet. Då länsstyrelsen erhåller kännedom om missförhållande i hälsovårdshänseende, skall länsstyrelsen tillse, att tjänliga åtgärder vidtages till undanröjande därav. Motsvarande bestämmelser om länsstyrelsens kontrollfunktioner finnes i livsmedelsstadgan. Länsstyrelsen är besvärsinstans i fråga om beslut av hälsovårdsnämnd.

I sin hälsovårdsövervakande verksamhet biträdes länsstyrelsen av bl. a. förste provinsialläkaren. Denne har, enligt allmänna läkarinstruktionen, att med oavlåtlig uppmärksamhet vaka över iakttagandet av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade föreskrifter och jämväl i övrigt ägna tillsyn åt hälsovårdsförhållandena i allmänhet. Det åligger honom att övervaka, att åtgärder vidtages för att hindra spridning av uppkomna smittsamma sjukdomar. Han har vidare att utöva tillsyn över vissa sjukvårdsinrättningar och över personalen vid det civila medicinalväsendet i länet. Gentemot medicinalstyrelsen har förste provinsialläkaren bl. a. att i frågor angående allmän hälso- och sjukvård avgiva infordrade förslag och utlåtanden samt, om anledning därtill förekommer, själv göra framställning; han skall ock fullgöra vad medicinalstyrelsen i övrigt uppdrager åt honom i tjänsten. Inom länsstyrelsen är förste provinsialläkaren föredragande i sådana mål och ärenden angående hälsovårdsförhållandena i länet, som länsstyrelsen bestämmer; han skall vidare även eljest då så påkallas deltaga i handläggningen av sådana mål och ärenden samt i rådgivande egenskap biträda länsstyrelsen i hälsovårdsangelägenheter m. m.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 9

I varje län skall finnas en biträdande förste provinsialläkare, vilken åligger att, då förste provinsialläkaren är i tjänsteärende frånvarande från residensstaden under mer än ett dygn, handlägga denne åliggande löpande ärenden, vilka icke tål uppskov. Beträffande Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg är stadgat, att förste provinsialläkares tjänsteåligganden skall fullgöras av ifrågavarande stads förste stadsläkare. Förutom förste provinsialläkaren finnes på länsplanet andra experter med likartad ställning såsom på en gång föredragande i länsstyrelsen och företrädare för vederbörande centrala förvaltningsmyndighet. Hit hör länsveterinären, som sorterar under veterinärstyrelsen, och distriktsingenjören, vilken är underställd väg- och vattenbyggnadsstyrelsen. Även länsarkitekten (lydande under byggnadsstyrelsen) och överlantmätaren (lydande under lantmäteristyrelsen) behandlar frågor, vari omgivningshygieniska synpunkter kan kräva beaktande. En annan statlig organisation, som bör omnämnas i detta sammanhang, är yrkesinspektionen. De statliga lokala tjänsteläkarna utgöres främst av provinsialläkarna. Enligt allmänna läkarinstruktionen omfattar provinsialläkardistrikt det område, som Kungl. Maj:t bestämmer. Inom provinsialläkardistrikt belägen stad, köping eller municipalsamhälle med egen tjänsteläkare anses, där Kungl. Maj :t ej annorlunda bestämmer, icke tillhöra distriktet, dock att dylik ort med mindre invånarantal än 2 500 anses tillhöra distriktet under tid, då läkartjänsten i orten är ledig. Provinsialläkaren har uppgifter både på hälsovårdens och sjukvårdens område. Bland uppgifterna må följande nämnas. Provinsialläkaren har att utöva det närmaste inseendet över den allmänna hälso- och sjukvården inom distriktet. Han skall bl. a. ägna tillsyn åt efterlevnaden av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade föreskrifterna samt, där försumlighet eller sanitära missförhållanden iakttages av honom, söka bereda rättelse eller ock anmäla förhållandet hos förste provinsialläkaren. Provinsialläkaren skall vidare följa den sjukvårdande verksamhet, som inom distriktet yrkesmässigt utövas av enskilda personer, samt öva tillsyn över sjuksköterskor och barnmorskor. Då smittsam sjukdom utbrutit, skall provinsialläkaren vid behov besöka sjukdomsorten eller meddela råd och anvisningar ävensom inhämta upplysningar rörande omständigheter av betydelse för bekämpandet. Provinsialläkaren har dessutom att själv meddela enskild sjukvård, varvid även bör anordnas regelbundna mottagningar i kommuner utanför stationeringsorten, vilka är avlägset belägna. Han är skyldig att inom distriktet bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare vid vissa sjukvårdsanstalter och inrättningar samt biträda vid förebyggande mödra- och barnavård.

10 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

På provinsialläkare ankommer ytterligare att verkställa rättsmedicinska undersökningar och andra tjänsteförrättningar. Provinsialläkare är pliktig att efter vederbörligt förordnande verkställa extra tjänsteförrättning utanför distriktet inom annan del av länet samt under högst femton dagar i följd jämte egen tjänst bestrida provinsialläkartjänst i angränsande distrikt. Det må framhållas, att åtskilliga av författningsbestämmelserna rörande provinsialläkares uppgifter är av äldre datum och till sitt innehåll delvis föråldrade. Provinsialläkare tillsättes av Kungl. Maj :t genom fullmakt. Förslag, upptagande tre behöriga sökande, upprättas av medicinalstyrelsen; styrelsen förordar bland de föreslagna den, som med avseende å tjänstens eller därtill anslutna åliggandens beskaffenhet anses vara bäst ägnad för tjänsten. Antalet inrättade ordinarie provinsialläkartjänster uppgick den 1 juli 1961 till 595. Fr. o. m. år 1956 finnes tjänster som biträdande provinsialläkare. Tjänsterna inrättades för att man skulle kunna försöksvis pröva en organisation med gemensamma mottagningslokaler m. m. för tjänsteläkare. Biträdande provinsialläkare skall i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de för provinsialläkares tjänsteutövning givna stadganden. Tjänsterna tillsättes av medicinalstyrelsen. Den 1 juli 1961 fanns 10 tjänster som biträdande provinsialläkare, varjämte Kungl. Maj :t medgivit, att ytterligare en tjänst finge inrättas fr. o. m. dag, som medicinalstyrelsen bestämde. Sedan några år anvisas anslag till avlönande av civila reservläkare. Engällande instruktion anställes sådan läkare av medicinalstyrelsen medelst kontrakt för högst två år. Reservläkare är skyldig att årligen på av medicinalstyrelsen föreskriven tid tjänstgöra under 60 dagar; dock må tjänstgöringsskyldighet motsvarande större del av kontraktstiden kunna fullgöras under ett och samma ar. Tjänstgöringen skall i regel avse tjänstgöring som provinsialläkare eller eljest inom den civila öppna sjukvården. Antalet reservläkarbefattningar är 45. Vad angår de kommunala tjänsteläkarna må nämnas, att stadsläkare är ålagd bl. a. att ägna sorgfällig uppmärksamhet åt den allmänna hälsooch sjukvården inom staden och att lämna läkarvård åt stadens invånare. Han har att ställa sig till efterrättelse i tillämpliga delar de för provinsialläkares tjänsteutövning givna stadgandena. För stadsläkare kan utfärdas särskild instruktion, som skall prövas och godkännas av medicinalstyrelsen. I sådan instruktion bör intagas stadgande angående villkoren för åtnjutande av läkarvård och läkemedel på stadens bekostnad. När flera tjänsteläkare är anställda i stad, brukar huvudparten av de omgivningshygieniska uppgifterna anförtros åt förste stadsläkaren eller däremot svarande läkare, vilken alltså får egenskap av stadshygieniker.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 11

Vid ingången av år 1960 hade 97 av de 127 städer, som ingår i landstingskommun, anställt läkare; hela antalet av dessa läkartjänster var 181. Beträffande köpings- och municipalläkare skall, enligt allmänna läkarinstruktionen, i tillämpliga delar gälla vad som är stadgat om stadsläkares uppgifter. Också landstingskommunerna fullgör vissa omgivningshygieniska uppgifter, ehuru tyngdpunkten i deras verksamhet ligger inom sjukvården och den förebyggande vården. Till sammanträde med landstingets hälsooch sjukvårdsstyrelse skall förste provinsialläkaren kallas med rätt för honom att deltaga i överläggningarna och få sin mening antecknad till protokollet. Jämlikt allmänna läkarinstruktionen kan Kungl. Maj :t medgiva landstingskommun att för sjukvården inom en eller flera kommuner anställa extra provinsialläkare med rätt till tjänstårsberäkning lika med civila läkare i statens tjänst. Extra provinsialläkare åligger att inom det honom anvisade tjänstgöringsområdet besörja provinsialläkare tillkommande göromål, varvid allmänna läkarinstruktionens föreskrifter om provinsialläkare skall gälla i tillämpliga delar. Organisationen har dock successivt minskat i omfattning, och den 1 juli 1961 utgick statsbidrag endast för fem extra provinsialläkare. I landstingskommunernas hälsovårdsverksamhet ingår distriktsvård. Enligt gällande statsbidragskungörelse skall tjänstgöringen för distriktssköterska i allmänhet omfatta bl. a. upplysande och rådgivande verksamhet i avseende å bostadsvård. Tyngdpunkten hos distriktssköterskans uppgifter ligger dock såsom framgår av det följande inom den förebyggande vården och hemsjukvården. Sedan 1930-talets början har i flertalet län på frivillig väg bildats sammanslutningar för gemensamt hälsovårdsarbete, hälsovårdsförbunden, vilka i första hand består av länets hälsovårdsnämnder. Förbunden ägnar sig åt olika former av upplysningsverksamhet, bl. a. anordnande av utbildningskurser för hälsovårdsnämndernas ledamöter och tjänstemän. I ett flertal län har hälsovårdsförbunden anställt hälsovårdskonsulenter för att tillgodose kommunernas behov av vägledning i hälsovårdsfrågor. I vissa fall bidrager landstinget till konsulentens avlönande. Hälsovårdskonsulenter har även anställts av landsting och kommunalförbund.

Den förebyggande vården avser åtgärder av hälsobevarande karaktär, vilka är direkt inriktade på individerna, t. ex. sådana tjänster som hälsokontroll, hälsorådgivning och tidigdiagnostik; härtill kan ofta ansluta sig rent terapeutiska åtgärder, som står i nära samband med verksamheten fråga. Denna vård handhas väsentligen av landstingskommunerna och städerna

12 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

utanför landsting. Obligatorisk är uppgiften att tillhandahålla vård genom distriktsbarnmorskor. I övrigt är verksamheten frivillig. För flera vårdgrenar föreligger möjlighet att erhålla statsbidrag. Såsom villkor för statsbidrag gäller i regel, att medicinalstyrelsen godkänt plan för verksamheten. Även primärkommunerna har vissa uppgifter, bl. a. skolhälsovården. Från statens sida utövas viss tillsyn, varvid under medicinalstyrelsen förste provinsialläkare och likställda stadsläkare samt provinsial-, extra provinsial-, stads-, köpings- och municipalläkare deltager. De statliga tjänsteläkarna är i vissa fall skyldiga att direkt medverka i den förebyggande vården. Enligt kungörelsen angående statsbidrag till distriktsvård kan landstingskommun erhålla sådant bidrag till distriktssköterskas avlöning. Distriktssköterskas tjänstgöring skall i allmänhet omfatta såväl upplysande och rådgivande verksamhet i avseende å barnavård, bostadsvård och hälsovård jämte övriga grenar av förebyggande vård som ock all sådan sjukvård, som kan utövas i hemmen. Distriktssköterskorna brukar merendels biträda tjänsteläkarna vid deras mottagningar i förebyggande vård. De tjänstgör ofta som skolsköterskor. Landstinget må anställa distriktssköterska för att biträda vid landstingets tillsyn över verksamheten. Till städerna utanför landsting utgår ej statsbidrag för anordnande av distriktsvård. De hälso- och sjukvårdsuppgifter, som inom landstingskommunerna tillkommer distriktssköterskorna, är i dessa städer i regel delade mellan sjuksköterskor med rent sjukvårdande arbetsuppgifter och sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning, vilka uteslutande ägnar sig åt vissa hälsovårdsgrenar. Även i de större städerna inom landsting förekommer en likartad differentiering. Enligt förordningen om distriktsbarnmorskor skall i regel varje landstingskommun samt varje stad, som icke tillhör landstingskommun, utgöra ett barnmorskedistrikt. I varje distrikt skall finnas det antal distriklsbarnmorskor, som medicinalstyrelsen föreskriver. Disti iktsbarnmorska åligger — förutom att biträda vid hemförlossningar m. in. — att biträda i förebyggande mödravård, tjänstgöra å förlossningsanstalt, biträda i förebyggande barnavård och biträda i sådan sjukvård, som kan utövas i hemmen. Förebyggande mödra- och barnavård avser rådgivande verksamhet, havandeskapsdiagnos, mödragymnastik, behandling under havandeskap och viss tid därefter av sjukdomar, som föranletts av havandeskapet eller förlossningen, ävensom skyddskoppympning av barn. Lokala organ för verksamheten är centraler av olika typer, stationer och filialer. Ledningen utövas vid central typ I av specialutbildade läkare, vid central typ II av legitimerad läkare, vid station av tjänsteläkare samt vid filial av läkare vid central eller station. I arbetet medverkar barnmorskor och sjuksköterskor; vid station lämnas biträde av distriktsbarnmorskor och distriktssköterskor.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 13

Landstingskommuner och städer utanför landstingskommun driver vidare i viss utsträckning verksamhet för stöd och rådgivning åt havande kvinnor i abortförebyggande syfte. Verksamheten utövas vid rådgivningsbyråer, till vilka är knutna legitimerade läkare och kvinnliga kuratorer. En verksamhet, som åsyftar att på ett tidigt stadium upptäcka sjukdom, är dispensärverksamheten för tuberkulosens bekämpande. Den nu bedrivna verksamheten på detta område omfattar uppspårande av tuberkulosfall, sanering av den sjukes omgivning, hälsorådgivning samt kura tiv behandling, i den mån sluten vård ej erfordras. Lokala organ är centraldispensärer (under ledning av sanatoriekompetent läkare) jämte undersökningsstationer och filialmottagningar, distriktsdispensärer typ I (i regel under ledning av den tjänsteläkare, som är distriktssköterskas förman, och med biträde av distriktssköterska) samt distriktsdispensärer typ II (i regel under ledning av tjänsteläkare och med särskild dispensärsköterska). För att systematiskt kunna uppspåra de tidiga fallen av tuberkulos i bröstorganen har sedan slutet av 1940-talet pågått en undersökning av befolkningen genom skärmbildsfotografering (röntgenfotografering). Bildmaterialet har även gett möjlighet att konstatera vissa andra sjukdomar inom bröstorganen. Enligt gällande bestämmelser bör undersökningarna organiseras efter sjukvårdsområden. Medicinalstyrelsen bestämmer undersökningsområdena i samråd med huvudmännen. Fotografering sker vid centraldispensärer och genom särskilda skärmbildspatruller. Diagnostisering av bilderna verkställes inom en skärmbildscentral hos medicinalstyrelsen i den mån granskning ej utföres vid centraldispensär. I fråga om skolhälsovården hänvisas till vad tidigare anförts. Till den förebyggande vården kan även räknas folktandvården, vilken är organiserad efter sjukvårdsområden. Beträffande de psykiska vårduppgifterna må erinras om den psykiska barna- och ungdomsvården. Verksamheten, vilken drives av sjukvårdshuvudmännen, innefattar undersökning och behandling av psykiska rubbningar hos barn och ungdom samt rådgivning i uppfostringsfrågor. Inom varje verksamhetsområde skall finnas minst en central (rådgivningsbyrå för uppfostringsfrågor) samt, i den mån så prövas erforderligt, en eller flera filialstationer. För ändamålet skall vara anställda en eller flera läkare med viss specialutbildning samt en eller flera assistenter med lämplig utbildning. Slutligen må anmärkas, att hälsokontroller och andra förebyggande åtgärder förekommer utan att härför tillskapats särskilda organisationer. Härunder faller exempelvis läkarundersökningar av minderåriga arbetstagare, vilka undersökningar utföres av bl. a. besiktningsläkare, som länsstyrelsen förordnar, läkarundersökningar av arbetstagare, som är utsatta för risk att drabbas av vissa yrkessjukdomar, för vilka undersökningar medicinalstyrelsen på framställning av arbetarskyddsstyrelsen förordnar läkare, ävensom läkarundersökningar i vissa fall av livsmcdelsarbetare,

14 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

sjukvårdspersonal och personal i radiologiskt arbete. Skyldighet att förrätta besiktning av minderåriga arbetare åvilar enligt allmänna läkarinstruktionen förste provinsialläkare. Vidare finns bestämmelser om skyddsympningar mot bl. a. smittkoppor, difteri och polio under medverkan av bl. a. tjänsteläkare ävensom befattningshavare vid skolhälsovården samt vid den förebyggande mödra- och barnavården. Förste provinsialläkare åligger enligt allmänna läkarinstruktionen att med uppmärksamhet följa skyddskoppsympningen i länet och medverka till dess behöriga handhavande. Till förebyggande vård kan ytterligare hänföras en del av den vård, varom stadgas i lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar. Närmaste befattningen med dessa åtgärder ankommer under hälsovårdsmyndighetens (länsstyrelsens, hälsovårdsnämndens) inseende på förste provinsialläkaren resp. förste stadsläkaren eller särskild sundhetsinspektör. Skyldighet att härutinnan verkställa undersökning och behandling åvilar provinsial-, extra provinsial-, stads-, köpings- och municipalläkare.

Gränsen mellan sluten och öppen sj u k vård dragés i princip så, att till den förstnämnda räknas vård av patienter, som är intagna, d. v. s. upptager vårdplatser på sjukhus, medan öppen vård avser all annan sjukvård vare sig den lämnas vid eller utanför sjukhus. Beträffande den slutna sjukvården må erinras, att enligt nya sjukhuslagen landstingskommun och stad, som ej tillhör landstingskommun, utgör ett sjukvårdsområde. Det åligger landstingskommun och sådan stad, som nyss nämndes, att för dem, vilka är bosatta inom sjukvårdsområdet, ombesörja sadan vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, som fordrar intagning å anstalt, i den mån icke annan drager försorg härom. Med denna formulering faller under de kommunala sjukvårdshuvudmännen all anstaltsvård, både kroppssjukvård och mentalsjukvård, i den mån icke behovet tillgodoses på annat sätt. För närvarande handhaves den slutna kroppssjukvården väsentligen av de kommunala sjukvårdshuvudmännen, medan staten endast driver vissa undervisningssjukhus. Den egentliga mentalsjukvården ombesörjes till större delen av staten; en ganska stor sektor lyder dock under städerna Stockholm, Göteborg och Malmö, vilka enligt avtal med staten själva svarar för sin mentalsjukvård. Förslag om överförande av de statliga mentalsjukhusen till landstingens huvudmannaskap har framlagts av mentalsjukvårdsdelegationen och är f. n. föremål för beredning inom inrikesdepartementet. För lättskötta psykiskt sjuka har landstingskommunerna på senare tid anordnat platser i växande utsträckning. Vidare finns psykiatriska kliniker vid landstingslasarett. Av de psykiskt efterblivna vårdas en mindre del på statliga anstalter; återstoden får sitt vårdbehov tillgodosett genom landstingskommuner, landstingsfria städer, stiftelser och enskilda.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 15

Vad angår den öppna sjukvården har tidigare angivits, att sådan vård meddelas inom den lokala tjänsteläkarorganisationen. Till omfattningen är tjänsteläkarnas sjukvårdande uppgifter de dominerande. Vidare finns av det allmänna anställda läkare för öppen mentalsjukvård, t. ex. hjälpverksamhetsläkare i den statliga mentalsjukvården samt läns- eller landstingspsykiater. En väsentlig del av den öppna sjukvården meddelas av privatpraktiserande allmänläkare och specialister.

Jämlikt nya sjukhuslagen skall öppen vård lämnas även vid sjukhus, som befinnes lämpligt för ändamålet. Denna verksamhet skall företrädesvis avse sådan vård, som icke lämpligen kan erhållas annorstädes än på sjukhuset, och må bedrivas endast i den utsträckning, som med hänsyn till den slutna vården och övriga omständigheter bedömes skälig. Utan inskränkningar som nu sagts må vid sjukhus eller i anslutning till sjukhus inrättas särskild avdelning avsedd enbart för öppen vård.

Sjukhuslagens föreskrift, att kommunal sjukvårdshuvudman skall ombesörja vård för sjukdom, skada och kroppsfel, får anses innefatta skyldighet att tillhandahålla också de vårdresurser, som lämpligen bör stå till förfogande i syfte att bevara, återställa eller förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga, d. v. s. rehabilitering. Egentliga rehabiliteringsavdelningar har dock hittills inrättats endast i mindre omfattning. Eftervård i övrigt för patienter, som icke längre behöver kvalificerad sjukhusvård, tillhandahålles av kommunala sjukvårdshuvudmän och vissa organisationer m. fl.

III. Allmänna synpunkter på reformbehovet m. m.

Kommittén

Kommittén lämnar till stöd för sina förslag en rikt dokumenterad framställning angående utvecklingen och läget inom både hälso- och sjukvården. Av framställningen, vilken i betänkandet återfinnes i huvudsak å s. 84—265, återges i det följande vissa huvuddrag. Därefter meddelas en översikt över förslagen.

Allmänna utvecklingstendenser

Kommittén lämnar vissa uppgifter rörande storleken av de offentliga utgifterna för hälso- och sjukvården under tiden från år 1928 (tabeller å bl. a. s. 155, 158 och 163). Härav framgår, att statens, kommunernas och sjukkassornas konsumtions- och investeringsutgifter för nämnda ändamal under åren 1928, 1938/39, 1946, 1954 och 1955 uppgick till 89, 197, 429, 1 228

16 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

resp. 1 451 milj. kronor. I förhållande till bruttonationalprodukten utgjorde utgifterna 1,0, 1,5, 1,8, 2,7 resp. 3,0 procent. Investeringarnas andel i bruttonationalprodukten motsvarade åren 1938/39, 1946, 1954, 1955 och 1956 resp. 0,3, 0,2, 0,4, 0,4 och 0,4 procent. I relation till de totala investeringarna (offentliga och privata) erhålles för investeringarna inom hälsooch sjukvård procentserien 2,1, 1,2, 1,8, 1,9 och 1,9; för 1957 beräknas preliminärt 2,4 procent.

Kommittén framhåller, att expansionen inom hälso- och sjukvården sannolikt skulle ha tett sig något svagare, om även de enskilda medborgarnas direkta utgifter för ändamålet och deras medverkan i hemsjukvård medräknats. Det finnes nämligen goda skäl att antaga, att särskilt den sistnämnda posten minskat i betydelse. Detta förhållande torde dock endast något modifiera utvecklingsbilden.

Om orsakerna till expansionen anför kommittén bl. a.

Av grundläggande betydelse är givetvis folkökningen och de äldre åldersgruppernas ökade betydelse inom befolkningen. Uppenbart är emellertid, att expansionen till alldeles övervägande del har karaktär av standardhöjning. Tillsammantaget mångdubbelt viktigare än befolkningsutvecklingen är sålunda en råd andra faktorer: kommunikationernas utveckling och urbaniseringen, som gör sjukvårdsresurserna mera lättillgängliga; den fulla sysselsättningen och levnadsstandardstegringen i övrigt; den socialpolitiska upprustningen; den medicinska forskningen, som starkt medverkat till att vidga marknaden för hälso- och sjukvårdsorganisationens tjänster; den stigande upplysningen; den tillväxt i förtroendet till sjukvårdsresurserna som kommer till stånd, när tillgången på goda sådana resurser ökas; ökade svårigheter att vårda patienter i hemmen på grund av högre frekvens av kvinnligt förvärvsarbete och av åldringar som bor för sig själva.

En del av dessa faktorer har visserligen verkat i olika riktningar. Framsteg inom medicinsk vetenskap och praktiskt hälso- och sjukvårdsarbete, tillsammans med en allmän förbättring av miljöförhållanden, har också tjänat till att minska sjukvårdsbehoven. Det mest slående exemplet på en sådan utveckling representeras av tuborkulosens och vissa epidemiska infektionssjukdomars tillbakagång. Men samtidigt har framstegen gjort det möjligt att behandla sjukdomstillstånd, som tidigare var terapeutiskt opåverkbara eller för vilka det förr saknades effektiva vårdresurser. Dessutom har vissa sjukdomar, såsom hjärt- och kärlsjukdomar och kräfta, ökat i betydelse på grund av befolkningens åldrande eller av andra anledningar. Den ökade folkmängden i högre åldersgrupper medför allmänt stegrat behov av geriatrik vård. Slutligen har den allmänna utvecklingen i vissa avseenden, t. ex. genom den ökade vattenföroreningen, medfört avsevärt skärpta hälsovårdsproblem.

Enligt kommitténs mening finnes ännu ingenting, som tyder på att stegringstendensen skulle vara på väg att försvagas.

Kommittén anför vidare, att landsbygdens och småsamhällenas behov av vårdresurser är relativt sett mindre väl tillfredsställt. Detta visas bl. a. av att sjukvårdskostnaden per sjukkassemedlem är väsentligt lägre på lands­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 17

bygden och i småsamhällena än i de större städerna. Kommittén lämnar vissa sifferuppgifter härom i tabeller å s. 150 och 151, till vilka torde få hänvisas. I anslutning härtill påpekar kommittén, att visserligen flertalet poster i sjukkassetaxan är högre för Stockholmsområdet än för landet i övrigt och att provinsialläkartaxan ligger lägre än sjukkassetaxan. Det är likväl av intresse att konstatera, att t. ex. den sjukkassefinansierade sjukvården i Malmö kostar över 60 procent mer per medlem än i Dalarna, större delen av Norrland och Småland samt i Skåne exklusive vissa storstäder. Till väsentlig del måste sådana skillnader bero på olikheter i sjukvårdsvolymens relativa omfattning.

Av andra siffror, som kommittén anfört, framgår, att konsultationsantalet i öppen vård är väsentligt högre i de större städerna än å övriga orter. Siffrorna grundar sig på en av riksförsäkringsanstalten för perioden 1/7 1955—30/6 1956 utförd samplingsundersökning, därvid konsultationerna fördelats på områden efter den utbetalande sjukkassans lokalisering (tabell å s. 249). Antalet besök (patientbesök på läkarens mottagning och läkarbesök i patientens hem) var, räknat per 100 sjukkassemedlemmar, för Stockholm, Göteborg, Malmö och återstående centralsjukkassestäder sammantagna 391, 395, 362 resp. 269, medan för följande områden exklusive de nämnda städerna antalet uppgick till, för Skåne 216, Götaland utom Skåne 234, Svealand 252, nedre Norrland 224 och övre Norrland (Västerbottens och Norrbottens län) 217.

Det förefaller kommittén rimligt att räkna med starkt ökade vårdanspråk från landsbygdsbefolkningens sida.

Riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning ger även belägg för vilken betydelse som tillkommer befolkningens koncentration till högre åldersgrupper (tabeller å s. 250). Som exempel må nämnas, att av samtliga konsultationer i öppen vård 16,9 procent hänförde sig till åldersgruppen 50—59 år och 22,5 procent till åldersgruppen 60 år och däröver. Kommittén har själv utfört en beräkning av antalet den 8 december 1954 inneliggande patienter på sjukhus, dock ej hem för långvarigt sjuka. Beräkningen visar, att de nämnda åldersgrupperna representerade 16,5 resp. 29,4 procent av hela antalet inneliggande patienter. Dessa åldersgrupper utgjorde av hela befolkningen den 31 december 1954 12,2 resp. 15,7 procent.

Utveckling och behov inom olika verksamhetsgrenar

Kommittén anför beträffande omgivningshygienen, att utvecklingen medfört ökade hygieniska risker genom ökning av folktäthet, produktion, levnadsstandard och avsättningsmarknader. Mängden av avfallsprodukler från tillverkning och konsumtion har därigenom mångdubblats, och sanitära missförhållanden, som förr kunde vara lokalt avgränsade, kan nu mycket lättare få omfattande och ödesdigra konsekvenser. 2 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

18 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Ett av de största problemen är vatten- och avloppsfrågan. Samtidigt med en oerhörd ökning i vattenförbrukningen har skett en tilltagande förorening av de vattendrag, vilka tjänstgör som recipienter för avloppsvattnet. Man måste räkna med att avloppsvattnet från en större bebyggelse alltid är smittförande. Med avloppsvatten sprides sådana sjukdomar å människa som tyfus, paratyfus, dysenteri, polio, epidemisk hepatit, andra virussjukdomar och åtskilliga masksjukdoinar samt sådana sjukdomar å djur som muloch klövsjuka, mjältbrand, tbc, flera parasitära smittor in. m. Föroreningar, som med avloppsvatten transporterats till vattendrag och vattensamlingar, kan framkalla sjukdom hos badande, de kan åstadkomma smitta hos vattendjur, som sedan förtärs av människor, och de kan vid bevattning infektera grönsaker och dylikt. Den viktigaste väg, på vilken smittämnen från förorenade vatten överföres, anses vara dricksvattnet. Ett flertal dricksvattenburna epidemier har under de senaste årtiondena förekommit i vårt land. För en förbättrad hygien krävs enligt kommittén en väsentlig utbyggnad av reningsverken. Det är emellertid också nödvändigt, att de anläggningar, som kommer till stånd, skötes på ett sakkunnigt sätt.

Även renhållningen är otillfredsställande ordnad i många samhällen, på fritidsområden och i hamnar. Goda livsbetingelser skapas härigenom för råttor och insekter, som kan överföra smitta till ladugårdar, spannmålslager, slakterier, konservfabriker, bagerier m. m. Råttor räknas särskilt såsom bärare och spridare av Weils sjukdom, paratyfus, tbc, mjältbrand, rödsjuka, tularemi, trikinos och råttbettssjuka; både människor och djur kan smittas. I hamnarna är av vikt bl. a. att förhindra införande av skadedjur utifrån. För att råda bot på missförhållandena erfordras, framhåller kommittén, ökad hygienisk kontroll och omfattande upplysningsverksamhet jämte praktiska råd och anvisningar in. m.

Beträffande livsmedelshygienen påpekar kommittén, att bristande kontroll medfört, att vid flera tillfällen under senare år till landet införts sjukdomsalstrande bakterier av stammar, som tidigare varit okända i Sverige. Även från inhemska härdar, t. ex. slakterier, har bakteriesmitta utgått, varvid otillfredsställande förhållanden under förvaring och transport medverkat. Nya risker inom livsmedelshanteringen har uppkommit bl. a. genom användningen av antibiotica och joniserande strålning vid konservering. Kommittén anser klart visat att behov föreligger av en effektiv hygienisk kontroll på alla stadier av produktion och distribution av livsmedel. Därjämte framhåller kommittén, att livsmedelshygienen även bör syfta till att genom positiva åtgärder befordra en kvalitativt god näringsstandard.

Med avseende å bostadshygienen finner kommittén särskilt angeläget, att genom effektiv tillsyn förhållandena i äldre hus blir förbättrade.

Rörande skolväsendet framhåller kommittén, att anhopningen av ett stort antal barn med låg eller ingen immunitet mot flertalet smittsamma sjukdomar medför stora risker för häftiga epidemier, som från skolbarnen kan

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 19

spridas till den övriga befolkningen. En god hygienisk standard — ett gott dricksvatten, en välskött renhållning in. ni. -— är enligt kommittén av betydelse för att minska riskerna för smittspridning och för att i allmänhet skapa ett gott hälsotillstånd bland eleverna. Med skolbarnsbespisningen följer särskilda hygieniska problem i fråga om livsmedelskontroll in. m. Enligt kommitténs uppfattning lämnar de omgivningshygieniska förhållandena vid skolorna fortfarande ofta mycket övrigt att önska. Skolläkarna (oftast tilllika tjänsteläkare) förfogar i allmänhet över alltför liten tid för rådgivning och tillsyn. Då som skolsköterskor ofta fungerar distriktssköterskor med omfattande arbetsuppgifter på andra områden, har även de svårt att hinna med sin del av hälsoupplysningen. I många fall skulle även erfordras tillgång till mera tekniskt betonad expertis.

Beträffande industrien och arbetslivet i övrigt framhåller kommittén, att organen för arbetarskydd och yrkesinspektion har att bevaka de ai betshygieniska förhållandena. Utanför dessa organs verksamhet torde falla sådana allmänhygieniska frågor som avser vatten, avlopp och renhållning, om de ej har direkt betydelse för de anställdas hälsa och trivsel. Sistnämnda frågor borde närmast beaktas av hälsovårdsnämnderna. Dessa känner sig dock ofta sakna kompetens och auktoritet för uppgiften, särskilt i fråga om de större industriföretagen, önskvärt är, att de på länsplanet verksamma hygieniska experterna beredes möjlighet att i större utsträckning mera aktivt medverka inom denna del av industrihygienen. Även i övrigt erfordras ökade insatser för förbättrade hygieniska förhallanden på arbetsplatserna. Detta gäller också av stat och kommun drivna anstalter och företag, vilka faller utanför den tillsyn, varom stadgas i arbetarskyddslagen.

Kommittén erinrar ytterligare i fråga om omgivningshygienen, att insatser krävs till förebyggande av de hälsorisker, vartill luftföroreningar, trafik och buller givit upphov.

Slutligen aktualiseras nya problem genom atomkraftens utnyttjande. Kontroll behöves icke blott i fråga om anläggningar för alstrande av atomkraft och atomdriven verksamhet. Även transporter och — i särskilt hög grad — den slutliga dispositionen av radioaktiva avfallsprodukter påkallar uppmärksamhet med hänsyn till risken för vatten- och luftföroreningar. I avvaktan på en säkrare vetenskaplig grund för bedömande av hälsoriskerna är det svårt alt riktigt avväga kraven på skyddsåtgärder. Det torde dock, enligt kommitténs uppfattning, komma att framstå såsom angeläget, att den allmänna hälsovården också på detta område har erforderlig tillgång — centralt, regionalt och lokalt — till läkare, radiofysiker, ingenjörer och andra experter samt assisterande personal med ingående kännedom om risker och skyddsmöjligheter.

Sammanfattningsvis uttalar kommittén beträffande omgivningshygienen, att åtskilliga frågor — främst kanske sådana som berör vatten, avlopp och renhållning samt livsmedelshygicn — sedan länge uppmärksammats av det

20 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

allmänna. Under senare år har emellertid de omgivningshygieniska problemen på dessa och andra områden såväl till art som omfattning undergått så genomgripande förändringar, att de åtgärder i fråga om tillsyn och kontroll, som tidigare ansågs till fyllest, inte längre kan skapa tillräckliga garantier till skydd för folkhälsan.

Rörande den förebyggande vården yttrar kommittén, att denna vård både i Sverige och jämförliga länder är starkt underdimensionerad i förhållande till den kurativa vården. En av anledningarna härtill anser kommittén vara att man särskilt tidigare underskattat och på en del håll fortfarande underskattar de förebyggande insatsernas relativa betydelse. Det är även i och för sig naturligt, att allmänheten anser fördelningen av resurserna icke böra avvägas så, att den akut sjuke skall i vårdhänseende behöva sta tillbaka för den, som ännu icke blivit utsatt för allvarlig sjukdom. Slutligen är flertalet läkare nästan enbart utbildade för behandling av sjukdom och har i sin yrkesutövning kommit att helt lägga tonvikten på den direkta relationen till de sjuka men i betydligt mindre grad blivit inriktade på mera långsiktigt liälsovårdsarbete. Utvecklingen inom distriktsvården belyses av kommittén genom vissa uppgifter avseende perioden 1946—1955 (tabell å s. 103). Under perioden har bl. a. antalet hembesök för sjukvård ökat från 625 000 till 1,2 milj. och antalet besök för sjukvård å mottagningarna från 407 000 till 662 000 d. v. s. med 92 resp. 60 procent. Däremot har antalet besök i hemmen för hälsovård stigit endast med 8 procent från 521 000 till 562 000. Antalet mottagna besök för hälsovård och antalet mottagningar i skolor samt det antal läkarmottagningar inom hälsovården, vid vilka distriktssköterskor medverkar, har i stort sett icke alls stigit. Detsamma torde enligt kommittén gälla icke siffermässigt belysta arbetsuppgifter, t. ex. hostadsvård, sociala utredningar och annan socialhygienisk verksamhet. Att sålunda hälsovården kommit att sättas åt sidan beror enligt kommitténs mening sannolikt till stor del på de ökade krav på öppen sjukvård, som sammanhänger med befolkningens ändrade ålderssammansättning, varvid också distriktssköterskorna fått mer arbete. Vidare torde hälsovårdsuppgifter inom exempelvis förebyggande mödra- och barnavård, skolhälsovård och dispensärvård numera i viss utsträckning ombesörjas av andra sjuksköterskor med samma eller likartad hälsovårdsutbildning. Beträffande distriktsbarnmorskorna må endast framhållas, att kommittén för tiden 1946—1956 konstaterar en kraftig förskjutning av arbetsuppgifterna. Sålunda har värden av mödrarna under och efter graviditeten i form av besök å barnmorskornas mottagningar intensifierats, medan antalet av distriktsbarnmorska utförda förlossningar väsentligt minskat (tabeller å s. 104 och 105). Den statsunderstödda förebyggande mödra- och barnavården tillkom år

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 21

1937 och har under tiden därefter utvecklats kraftigt (tabell å s. 109). Den omfattade år 1955 cirka 82 000 av 108 000 barnaföderskor (75,8 procent). Av antalet levande födda barn övervakades år 1955 101 000 av 107 000 (94 procent); av ettåringar övervakades samma år 80 000 av 103 000 (83,3 procent) och av två—sexåringarna 148 000 av 555 000 (26,7 procent).

För bedömande av den förebyggande mödravårdens betydelse hänvisar kommittén till att antalet dödsfall i havandeskaps- och förlossningssjukdomar därigenom nedbringats (tabell å s. 110). Vården avser även att begränsa frekvensen och varaktigheten av sjukdomar på grund av havandeskap och förlossning. Den kan vidare motverka för tidig förlossning, nedbringa antalet barn, som drabbas av bildningsfel m. in., och antalet missfall samt minska barnadödligheten i anslutning till förlossning (se tabeller ås. 108 och 112). Kontrollen av barnen medför minskad dödlighet och ökad hälsa. Vitaminbristsjukdomar t. ex. engelska sjukan, som orsakas av otillräcklig D-vitamintillförsel, samt blodbrist och barnkramper förebyggs i stor utsträckning. Mot flera sjukdomar används skyddsympning. Enligt undersökningar av vissa läkare har spädbarnsdödligheten hos barn, som icke står under övervakning av barnavårdsorgan, varit sex å sju gånger större än bland de övervakade. Spädbarnsdödligheten är icke oväsentligt högre på landsbygden än i städerna.

Kommittén anser, att inom den förebyggande mödravården antalet besök hos läkare, sjuksköterska och barnmorska bör ökas. Genom hembesök hos barn, vilkas mödrar icke på eget initiativ anlitar den förebyggande barnavården, eftersträvar man att bereda också denna kategori av barn en bättre omvårdnad. Småbarnsvården har ännu icke utbyggts i på långt när samma omfattning som spädbarnsvården. Denna mycket väsentliga brist beror främst på otillräckliga personalresurser. Genom en mera utbyggd småbarnsvård skulle enligt kommittén ytterligare människoliv kunna sparas samt många sådana fysiska och psykiska hälsobrister, som kan grundläggas i småbarnsåldern, kunna förebyggas. Av vikt för den förebyggande barnavården är, att den utvidgas till mentalhygienisk omvårdnad samt till kontroll av sinnesorganen för att t. ex. syn-, hörsel- och talrubbningar skall kunna botas på ett tidigt stadium eller verkningarna därav lindras.

I samband med en kort redogörelse för den abortförebyggande verksamheten (s. 107) erinrar kommittén om att 1955 års familjerådgivningskommitté i ett betänkande om allmän familjerådgivning (SOU 1957:33) föreslagit, att en i landstingskommunernas och storstädernas regi driven allmän familjerådgivning skulle komma till stånd och att rådgivningen i abortfrågor skulle ingå som eu del av denna verksamhet.

I fråga om dis pensurverksamheten lämnar kommittén uppgifter, som belyser nedgången av dödlighet och morbiditet på tuberkulosens område (s. 124—125). Kommittén framhåller, att de nya kemoterapeutiska metoderna och den lungkirurgiska behandlingen spelat en väsentlig roll för sänkningen

22 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

av dödligheten. Då behandlingen emellertid, även om den leder till påtaglig förbättring, i många fall icke medför definitiv läkning, erhålles ett växande antal fall av tuberkulos i högre åldrar. Vi har alltjämt och under avsevärd tid framåt att räkna med ett stort klientel långvariga tuberkulosfall, som kräver omvårdnad och rehabilitering för egen del och som nödvändiggör observation med hänsyn till risken för smittspridning. Kommittén anser, att dispensärorganisationen är i behov av en översyn.

Den hälsovårdande verksamheten vid skolorna omfattade läsåret 1955/56 nästan alla skoldistrikt och lärjungar vid folkskolorna, samtliga elever vid nomadskolorna samt flertalet elever vid högre folkskolor och folkhögskolor (siffror å s. 118).

Kommittén erinrar, att enligt gällande bestämmelser de regelbundna undersökningarna av det allmänna hälsotillståndet skall avse minst varannan klass årligen vid läroverken och utgöra minst tre under den tid, som ett barn tillbringar i folkskolan. Klena barn, som bedömes behöva tätare undersökning, de s. k. kontrollbarnen, inkallas till särskilda undersökningar enligt läkarens bestämmande. Även eljest kan extra undersökning ske. Kommittén framhåller emellertid, att övervakningens effektivitet i hög grad beror på den tid och det intresse skolläkaren kan ägna åt uppgiften. Antalet kontrollbarn växlar t. ex. i olika skolor mellan ett par procent och mer än en tredjedel av alla. Enligt kommitténs mening utgör skolåldern en period av livet, då förebyggande och konstruktiva medicinska åtgärder är av särskild betydelse och kan förväntas ge rikt utbyte. Det är därför angeläget, att man på längre sikt inriktar sig på en väsentlig utbyggnad av vården med regelbunden hälsokontroll under medverkan av specialister. En rationell övervakning bör ske av syn- och hörselrubbningar, hållningsfel, talrubbningar, utvecklingsstörningar av skilda slag, menstruationsbesvär samt framför allt psykiska rubbningar.

Kommittén påpekar, att behovet av hälsovård vid anstalter för olika slag av yrkesutbildning hittills varit ofullständigt täckt samt att hälsokontrollen för studenter och andra elever vid högre undervisningsanstalter är föga utvecklad.

Kommittén upptager i detta sammanhang frågan om hälsokontroll för tiden mellan skolåldern och värnpliktsåldern. Härvid erinras bl. a. om att vid värnpliktsbesiktningarna år 1955 omkring 6 500 eller 16,1 procent av de rättåriga var endast i begränsad mån dugliga eller helt odugliga till krigstjänst (tabell å s. 121). En del av sjukdomarna torde enligt kommitténs mening ha uppstått eller förvärrats efter skoltidens slut. Det förefaller kommittén sannolikt, att denna utveckling i åtskilliga fall skulle ha kunnat förebyggas genom en mera utbyggd medicinsk kontroll under perioden mellan skoltidens slut och värnpliktsåldern än den, som nu förekommer.

Slutligen framhåller kommittén, att för den kvinnliga ungdomen icke

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 23

finnes någon generell hälsoundersökning motsvarande läkarbesiktningen av de värnpliktiga. Vad angår hälsovården på arbetslivets område anför kommittén, att hälsokontrollen för minderåriga arbetstagare på senare tid på många håll mer och mer fått karaktär av allmän hälsoundersökning. Värdet av dessa undersökningar sammanhänger självfallet med den noggrannhet och omsorg, med vilken de utföres. Förste provinsialläkare är skyldig att i sista hand svara för uppgiften; dessa läkare har dock stundom av tidsnöd varit nödsakade att bedriva kontrollen på ett alltför rutinmässigt sätt. Där särskild industriläkare funnits, har uppgiften i regel kommit att ingå i dennes åligganden. Fortfarande föreligger ett stort behov av en mera utbyggd och effektiv hälsoövervakning för den ungdom, som tidigt kommer ut i arbetslivet. Om industrihälsovården i allmänhet framhåller kommittén, att tidigare den rent tekniska kontrollen, avsedd att undanröja risker för olycksfall och yrkessjukdomar, tillmätts den största betydelsen; även den medicinska kontrollen var från början — i den mån den förekom — huvudsakligen inriktad på förebyggande och vård av sådana fall. På senare tid har emellertid arbetsgivarna uppmärksammat den periodiska hälsokontrollens betydelse även ur företagens egen synpunkt. Kommittén anser, att man bör överväga, hur industrihälsovården på bästa sätt skall kunna integreras i den allmänna hälsovårdsorganisationen. Vid en integrering kan bl. a. beredas ökade möjligheter att rationellt utnyttja de olika kategorierna av medicinalpersonal. Av det allmänna anställda läkare skulle vidare kunna ägna en del av sin tid åt läkarvård i de mindre företagens tjänst. Behovet av förbättrad hälsovårdstillsyn vid de mindre arbetsplatserna är enligt kommitténs mening minst lika eller mera trängande än vid de större företagen. Beträffande den förebyggande psykiska vården har kommittén hänvisat till mentalsjukvårdsdelegationens betänkande om psykisk barna- och ungdomsvård. Av betänkandet finner kommittén klart framgå, att ett omfattande utbyggnadsbehov föreligger, vilket kräver betydande personalförstärkningar. Kommittén går till sist in på spörsmålet om olika slag av hälsoundersökningar för vuxna. Kommittén avser att i ett kommande betänkande behandla detta spörsmål mera ingående. I föreliggande betänkande konstateras, att en fullt utbyggd periodisk hälsoövcrvakning för hela befolkningen förutsätter så stora personalresurser m. m., att dess fulla realiserande icke kan bli aktuellt under de närmaste åren. Det är dock angeläget, att en så utbyggd förebyggande vård som ett framtidsmål bevaras i sikte vid prognoser rörande behovet av medicinalpersonal och andra resurser för hälso- och sjukvård. Den största uppmärksamheten hör alltjämt ägnas den typ av hälsoundersökningar, som särskilt är inriktad på hälsotillståndet inom

24 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

vissa grupper, vilka antingen är utsatta för speciella hälsorisker eller vilkas hälsa är av särskild betydelse ur allmän hälsosynpunkt.

Utvecklingen inom den slutna sjukvården belyses i betänkandet genom sammanställningar över platsantal, vårddagar, intagningar och medelvårdtider under tiden 1920—1956, för vilket sistnämnda år siffrorna dock är preliminära (s. 172 och 173). Beträffande kroppssjukvårdcn må följande nämnas. Platsantalet inom hela kroppssjukvårdcn har under perioden 1930—1956 stigit från 42 100 till 63 700, varvid dock platserna för epidemivård och lungluberkulosvård samt å enskilda sjukhem nedgått. Antalet intagningar under samma period har ökat från 355 000 till 911 000. Medelvårdtiden har pressats avsevärt nedåt utom beträffande långvarigt kroppssjuka. År 1930 och år 1956 utgjorde medelvårdtiden i dagar för lasarettsvård 24,8 resp. 14,8, för epidemivård 46,4 resp. 17,3 och för lungtuberkulosvård 166,2 resp. 112,6; för de långvarigt kroppssjuka var siffrorna 98,7 resp. 245,6. För hela kroppssjukvården skedde en reducering från 35,0 till 20,7 dagar. Förkortningen av vårdtiderna inom akutsjukvården, vilken möjliggjorts genom nya behandlingsformer och behandlingsmedel, har enligt kommitténs mening i vissa fall gått för långt, så att patienter fått utskrivas för tidigt och ibland måst återintagas. Om utsikterna att ytterligare nedbringa vårdtiderna yttrar kommittén, att medelvårdtiden varit ungefär oförändrad under tiden 1950—1956. De möjligheter till ytterligare sänkning, som fortfarande kan föreligga, torde vara svårare att förverkliga och torde alltmer motvägas av andra faktorer, t. ex. de bättre möjligheterna att behandla fall, som förut varit terapeutiskt opåverkbara men som kräver långa vårdtider; vidare förändringar i sjuklighetsstrukturen, t. ex. de degenerativa sjukdomarnas ökade frekvens i den totala sjukdomsbilden; de högre åldersgruppernas ökade betydelse inom befolkningen; den stigande frekvensen av åldringar, som bor för sig själva och sålunda inte har någon som sköter om dem i hemmet; den fulla sysselsättningen och det ökade kvinnliga förvärvsarbetet, som likaledes begränsar hemvårdsmöjligheterna. Om orsaken till att medelvårdtiden stigit för de långvarigt kroppssjuka yttrar kommittén, att intagningarna i väsentligt mindre grad än tidigare kommit att avse personer med hög omedelbar dödsrisk. Kommittén framhåller, att bakom den slutna sjukvårdens starka utbyggnad legat en fortgående kraftig efterfrågestegring. ökningen i efterfrågan i förening med investeringsbegränsningar har på flera håll vållat trängsel och köbildning. Kommittén har genom en enkät i slutet av år 1956 inhämtat vissa uppgifter härom. De erhållna svaren vittnar, enligt vad kommittén anför, om mycket varierande förhållanden vid olika sjukhus och olika specialiteter. Uppgifterna anses icke kunna ge någon preciserad bild av omfattningen av föreliggande platsbrist men kan däremot stödja ett

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 25

kvalitativt omdöme om att brist i stor utsträckning förefinnes. En sammanfattning av enkätresultatet lämnas i betänkandet å s. 184—185.

Kommittén återger vidare ur medicinalstatistiken uppgifter om beläggningsprocenten år 1956 för lasarettsavdelningar och lasarett (tabell å s. 190). Härav kan inhämtas, att omkring en tredjedel av lasarettsavdelningarna hade en beläggningsprocent av 90 och högre; åtskilliga hade över 100 procents beläggning. Härvid bör beaktas, att redan en beläggning om 95—100 procent torde betyda en mycket stark överbeläggning med hänsyn till behovet av platsreserv m. m.

Rörande platsbehovet inom kroppssjukvården återger kommittén vissa uppskattningar, som på dess begäran verkställts på landstingshåll. Enligt uppgifter från 22 landsting skulle inom deras verksamhetsområden erfordras en ökning av det totala platsantalet i sluten kroppssjukvård från 1956 till 1966 med 35 procent. Hänsyn hade härvid tagits till den väntade befolkningsutvecklingen. Vidare hade beaktats, att en del av behovet skulle kunna tillgodoses genom omvandling av befintliga platser, vilka inrättats för andra ändamål.

För hela riket skulle en 35-procentig uppräkning av platsantalet under nämnda 10-årsperiod innebära en ökning med drygt 22 000 platser. Från delvis andra beräkningsgrunder, vilka nu icke längre har full aktualitet, gör kommittén en bedömning av utbyggnadsbehovet, som icke mera påtagligt avviker från landstingens uppskattningar. Beträffande möjligheterna att tillgodose det sålunda uppskattade behovet uttalar kommittén, att det synes föga sannolikt att en sådan ökning av platstillgången skulle kunna komma till stånd under perioden.

I ett avsnitt om möjligheterna till investeringsbesparing framhåller kommittén bl. a., att en icke ringa del av det mera kvalificerade utrymmet på kroppssjukhusen tages i anspråk för andra ändamål än som avsetts. En av kommittén verkställd undersökning avseende förhållandena den 8 december 1954 (tabell å s. 192) gav vid handen, att, enligt vederbörande läkares bedömande, 81,6 procent av de inneliggande patienterna å lasarett, sjukstugor och liknande anstalter (exklusive avdelningar för långvarigt sjuka m. fl.) var »klara sjukhuisfall». Av de återstående 18,4 procenten betecknades 6,2 procent såsom kroniker, 4,7 procent såsom konvalescenter, 6,8 procent såsom behandlings- och utredningsfall och 0,7 procent såsom »övriga» icke-sjukhusfall. Av de 10,9 procenten kroniker och konvalescenter hänfördes 4 procent till hemvårdsfall, medan de återstående ansågs böra vårdas å särskilda hem för långvarigt sjuka resp. konvalescenter.

I absolut tal motsvarar siffran 18,4 procent mer än 5 000 platser. På grund av det stora antalet gränsfall m. in. kan man dock enligt kommittén icke räkna med att ett så stort antal platser skulle kunna inbcsparas, även om andra vårdresurser funnes i tillräcklig omfattning. Hur stor den praktiskt möjliga vinsten kan vara, vågar dock kommittén icke säga.

26 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kommittén understryker, att för en avlastning från de kvalificerade sjukhusen fordras bl. a. stärkta resurser i hemsjukvård och öppen vård. En del av huvudmännen har under senare år alltmer intresserat sig för möjligheterna att ge vård i hemmen åt långvarigt sjuka och åt eftervårdsfall och därvid uppnått lovande resultat. Ofta är en sådan vårdform också enligt kommitténs uppfattning synnerligen lämplig både ur medicinsk synpunkt och med hänsyn till människornas önskemål. Men den kräver bl. a. bättre tillgång »ute på fältet» på läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, samariter och hemvårdarinnor — och dessutom ett intimt samarbete mellan läkare vid och utanför sjukhus.

Härutöver behövs, påpekar kommittén, bl. a. fler platser på hem för konvalescenter och långvarigt sjuka. Vad särskilt den sistnämnda gruppen beträffar erinrar kommittén om det ökade vårdbehovet på grund av ändringarna i befolkningens åldersstruktur. Kommittén fäster uppmärksamheten vid att ett stort antal kroppsligt och psykiskt sjuka åldringar finnes på ålderdomshemmen (tabell å s. 194). Enligt kommitténs mening är det särskilt angeläget, att de åldringar, som är svårskötta eller kan verka deprimerande på miljön i ett ålderdomshem, beredes vårdmöjligheter inom den egentliga sjukvården. En utbyggnad av resurserna för vård av långvarigt sjuka är sålunda trängande nödvändig och framstår som så mycket mer krävande, eftersom även denna vård bör inbegripa all sådan aktiv behandling och rehabilitering, som i de särskilda fallen befinnes lämplig och erforderlig.

Inom mentalsjukvården har enligt kommitténs uppgifter antalet platser på statens och storstädernas mentalsjukhus ökat från 14 100 år 1930 till 23 700 år 1955 (tabell å s. 172). Relativt sett har ökningen, räknat per årtionde, under 1930-, 1940- och 1950-talen utgjort 44, 12 resp. 9 procent. Även platsantalet på vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka och andra mentalsjukvårdsanstalter har stigit.

Kommittén framhåller, att det varit möjligt också inom mentalsjukvården att genom förbättrade behandlingsmetoder och bättre utrustning nå gynnsammare resultat per sjukhusplats. Av det statistiska materialet kan man få upplysning om antalet förstagångsintagna patienter på de egentliga mentalsjukhusen, tillhörande staten och de tre storstäderna. Detta antal steg under 1930-, 1940- och 1950-talen med 50, 63 resp. 51 procent per årtionde, vilken stegring alltså varit betydligt högre än ökningen i platsantal. Emellertid anser kommittén, att omsättningshöjningen under hela tiden efter 1930talet säkerligen till stor del varit betingad av patienttryck. Liksom inom kroppssjukvården förekommer det nämligen vid mentalsjukhusen, att patienter får utskrivas i förtid. Kommittén fäster uppmärksamheten vid att antalet vårddagar per plats och år vid de egentliga mentalsjukhusen under åren 1930, 1940, 1950 och 1955 legat mellan 415 och 429. Enligt kommitténs mening föreligger likväl utsikter till fortsatt omsättningsökning. En kvalitativ förbättring förutsätter dock omfattande investeringar. I den mån knappheten på läkare och kvalificerad medhjälpande personal kan över­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 27

vinnas, borde det vara möjligt att genom bättre resultat i sluten vård och utveckling av öppen vård begränsa stegringen i investeringsbehov.

Beträffande omfattning och struktur av den öppna sjukvården framhåller kommittén, att det är ytterst sparsamt med säkra och ens tillnärmelsevis fullständiga upplysningar. Rörande utvecklingens gång åberopar kommittén vissa specialundersökningar i fråga om den sjukkassefinansierade öppna vården, vilka verkställts av riksförsäkringsanstalten och som, om än icke exakta, dock torde ge en rimlig föreställning om utvecklingen. Det framgår härav, att antalet konsultationer (patientbesök å mottagning och läkarbesök i hemmen) under åren 1942, 1944, 1949, 1952 och 1/7 1955—30/6 1956, räknat per 100 sjukvårdsförsäkrade medlemmar, utgjorde resp. 135, 149, 202, 229 och 266. Det totala konsultationsantalet under perioden 1/7 1955—30/6 1956 uppgick till 14,4 milj. (tabeller å s. 242 och 243). Efter erinran om att den årliga absoluta ökningen i konsultationsantalet under hela perioden varit omkring 10 per 100 medlemmar, anför kommittén, att, om man utgår från att sistnämnda ökning skulle fortsätta och med utgångspunkt från föreliggande befolkningsprognoser — räknar med att antalet medlemmar stiger med omkring 45 000 per år till år 1970, skulle den fortsatta konsultationsökningen komma att uppgå till omkring 700 000 per år. För att tillgodose en sådan efterfrågestegring skulle erfordras ett årligt nettotillskott av 140 inom dylik vård heltidssysselsatta läkare med 5 000 konsultationer per år. För lasarettens öppna vård lämnar kommittén vissa uppgifter, som dock anses icke vara alldeles exakta (sammanställning å s. 244). Under åren 1947—1950 steg antalet besök — inberäknat besök å röntgen- och radiologiska kliniker — från 3,43 till 4,73 milj., motsvarande 10—13 procents ökning per år. För åren 1951 och 1952 ökade antalet till 4,88 och 4,99 milj. (relativ ökning 2—3 procent). I statistiken för åren 1953 1956 ingår icke röntgen- eller radiologiska kliniker; konsultationsantalet det förstnämnda året var 3,99 och det sistnämnda året 4,32 milj. (relativ ökning för de olika åren 1__5 procent). Försvagningen i den öppna lasarettsvårdens expansion under de senare åren beror enligt kommitténs mening säkerligen åminstone till stor del på trängsel- och köbildningsföreteelser. Kommittén har inhämtat vissa uppgifter om trängsel och köbildning inom den öppna vården vid kroppssjukhusen genom eu enkät år 1956. De inkomna svaren vittnar enligt kommittén om mycket varierande förhållanden beträffande såväl trycket på vårdresurserna som metoderna att registrera efterfrågan. Det anses även framgå av svaren, att man på många, för att inte säga de flesta, håll endast kan lämna ofullständiga uppgifter rörande omfattningen av' ett eventuellt otillfredsställt vårdbehov. Ofta icgistieras nämligen ej sökande, som man saknar möjlighet att ta emot.

28 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kommittén lämnar ett referat av enkätens resultat (s. 245—247). Däri uppmärksammas särskilt de svar, som vittnar om svårigheter att möta efterfrågan. Kommittén understryker också, att läkare och andra ansvariga systematiskt söker låta allvarliga och akuta fall erhålla »förtur»; de väntetider som anges kan sålunda icke vara representativa för dylika fall. Rörande de närmare resultaten torde få hänvisas till betänkandet. Framhållas må, att de refererade svaren utvisar, att på många håll antalet väntande är betydande och väntetiderna långa. Enligt en av kommittén år 1957 verkställd enkät om väntetider i öppen vård utanför sjukhus får patienterna ofta sitta och vänta vid själva mottagningarna hos läkare. Detta är särskilt vanligt i fråga om provinsialläkare. I flertalet fall är det fråga om högst 2—3 timmars väntetid, men en tredjedel av de provinsialläkare, som besvarat enkäten, rapporterade, att väntetiderna kan uppgå till 4—5 timmar eller mer; i Norrland var det 46 procent av provinsialläkarna, som uppgav att så långa väntetider kan förekomma. Väntetider på upp till 7 timmar eller mer har uppgetts förekomma å 22 provinsialläkarmottagningar, därav 11 i Norrland. Kommittén anför, att, även om det i många fall låter sig göra att förkorta väntetiderna på provinsialläkarmottagningarna genom bättre organisation och genom att vänja allmänheten vid denna bättre organisation, det dock dessutom fordras en ökning i antalet tjänsteläkare samt rikligare personella och andra resurser till deras hjälp, om det skall bli möjligt att undanröja de svårigheter av olika slag, som allmänheten nu utsättes för. Väntetider till mottagningen har enligt den nämnda enkäten i stort sett icke redovisats av provinsialläkare men däremot av varannan privatpraktiker och drygt varannan kommunalläkare; dylika väntetider rörde sig i flertalet fall om någon dag eller högst en vecka, men även längre väntetider kunde stundom förekomma. Rörande fördelningen av antalet konsultationer på olika läkarkategorier framgår av betänkandet, att av antalet konsultationer 1955/56 enligt riksförsäkringsanstaltens undersökning — tillhopa 14,4 milj. — de flesta eller 5,3 milj. belöpte på sjukhusens över- och underläkare. Därefter följde privatpraktiker 3,8, provinsialläkare 2,6, polikliniker 1,6, kommunalläkare 1,0 och övriga läkare 0,1 milj. (tabell å s. 240). Angående konsultationernas fördelning på regioner visar betänkandet bl. a., att år 1956 besöken i öppen lasarettsvård, räknade per 1 000 invånare, utgjorde i de tre största städerna 686,1—1 041,0, i övriga Skåne 631,9, i övriga Götaland 460,1, i övriga Svealand 583,3, i nedre Norrland 430,7 och i övre Norrland 414,7 (tabell å s. 256). En av Sveriges läkarförbund år 1954 verkställd enkät angående antalet konsultationer i öppen vård utanför sjukhus och polikliniker (tabell å s. 252) ger vid handen, att i nedre och övre Norrland provinsialläkarna svarade för 59,8 resp. 60,3 procent av konsultationerna, medan deras konsultationer inom övriga delar av landet låg mel­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 29

lan 25,8 och 38,9 procent. Kommunalläkarna hade i nedre resp. övre Norrland 10,6 resp. 12,1 samt i övriga delar av landet 6,8—17,7 procent av konsultationsantalet. För privatpraktikerna var motsvarande siffror 17,1, 17,1 och 33,5—78,7.

Kommittén påpekar, att konsultationsantalet i riket i dess helhet räknat per invånare uppgår till cirka 2 om året. Denna frekvens synes internationellt sett framstå såsom låg. Enligt uppgifter avseende år 1949 torde motsvarande relationstal i USA, där läkarvården dock i vida mindre utsträckning än i Sverige är skatte- och sjukförsäkringsfinansierad, ligga väsentligt högre — kanske till och med vid det dubbla eller ännu högre.

Sjukdomsbekumpandets ekonomiska betydelse

Kommittén har gjort en approximativ uppskattning av vad sjukdomarna kostar samhället (s. 139—147). Att i ekonomiska termer fullständigt beräkna vilka förluster, som direkt och indirekt vållas av sjukdom, är enligt vad kommittén framhåller icke möjligt. Även om man begränsar uppmärksamheten till poster, som på ett eller annat sätt är mera direkt ekonomiskt mätbara, kan det föreligga svårigheter att få fram realistiska uppskattningar eller råda delade meningar om vad man skall taga med. Kommittén begränsar sina beräkningar till två huvudposter.

Den ena huvudposten är produktionsminskningar på grund av arbetsbortfall. Denna kostnad beräknas för år 1957 ha överstigit 3,7 miljarder kronor. Summan inbegriper icke de enligt kommitténs mening säkert mycket talrika sjukdomsfall, som ej överskrider karenstiden eller som av andra skäl ej blir registrerade i sjukkassestatistiken, och ej heller produktionsminskningar när en person får sin arbetsförmåga hämmad av sjukdom men likväl icke tager ledighet från arbetet.

Den andra huvudposten är utgifterna för själva sjukdomsbekämpandet. Kommittén har vid sin beräkning endast tagit hänsyn till de ändamål, som traditionellt anses höra till hälso- och sjukvården i trängre bemärkelse, d. v. s. vad som omfattas av den tidigare anförda kostnadsstatistiken. Sålunda har icke medtagits exempelvis hälso- och sjukvård, som förekommer å ålderdomshem eller inom nykterhetsvård och fångvård, ej heller kostnader för veterinärväsendet, distriktsingenjörsväsendet, arbetarskyddsstyrelsens arbetshygieniska verksamhet, anläggning av vattenreningsverk och avloppsledningar in. m. Ytterligare har uteslutits de kostnader, som i sista hand betalas av patienterna själva eller av privata försäkringsinrättningar in. m., samt värdet av anhörigas vårdarbete.

Den kostnadssumma, som kommittén framlägger, är alltså den tidigare nämnda summan för hälso- och sjukvårdsutgifterna år 1955, cirka 1,5 miljarder kronor. Denna summa anses ha stigit till 1,7 miljarder år 1957.

Den totala kostnaden blir alltså minst (3,7 +1,7) 5,4 miljarder kronor.

30 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Kommittén framhåller, att sammanhanget mellan de två komponenterna i denna kalkyl icke kan vara sådant, att en minskning av hälso- och sjukvårdsposten utan vidare betyder en minskning av totalbeloppet. Tvärtom blir totalbeloppet mindre, om hälso- och sjukvårdsinsatserna göres mer omfattande och leder till en begränsning i arbetsbortfallet, som har större värde än som svarar mot ökningen i hälso- och sjukvårdsinsatserna. Enbart att köbildningar och väntetider minskas för patienterna kan under vissa förutsättningar medföra en besparing i arbetsbortfall, som vida överstiger kostnaden för de rikligare sjukvårdsresurser som erfordras för ändamålet.

Även om man helt bortser från individens lyckomöjligheter och behov och ser saken ur snävt samhällsekonomiska synpunkter, representerar sålunda hälso- och sjukvårdskostnaderna enligt kommitténs mening till stor del en lönande investering.

Kommittén anför vidare, att det givetvis i stor utsträckning förekommer också sjukvårdsinsatser, som icke direkt motverkar produktionsbortfall. Sådana insatser ingår t. ex. bland de faktorer, som medfört en ökning i livslängden (angående livslängdssiffror se tabell å s. 145). Emellertid är dessa sammanhang enligt vad kommittén påpekar långt ifrån ensartade. I varje fall är det en öppen fråga, huruvida och i så fall i vilken grad den ökade proportionen åldringar nödvändigtvis behöver medföra någon nettoökning i den »tärande» andelen av befolkningen. Ty ungefär samma faktorer, som åstadkommit sänkt dödlighet, måste också ha höjt gränsen för åldersinvaliditeten. Även denna förändring har sannolikt varit betydande, låt vara att den är svår att statistiskt dokumentera och mäta. Onekligen föreligger dock ett allvarligt problem av växande betydelse i den mån det på grund av t. ex. vanetänkande eller institutionella förhållanden på arbetsmarknaden och inom pensionsväsendet föreligger hinder för sådana äldre personer, som annars både skulle kunna och vilja fortsätta att arbeta, att få detta önskemål tillgodosett. Även om en åldring eller invalid inte kan återföras till produktionen, är det värdefullt också rent ekonomiskt, ifall det lyckas att göra honom mindre beroende av skötsel.

På vinstsidan i den ekonomiska balansen antecknar kommittén vidare, att den sänkta dödligheten och minskade invalidiseringen avsevärt ökat den andel av varje årskull av barn och ungdomar, som uppnår och fullständigt genomlever en produktiv period av normal längd, och att den höjda livslängden måste ha ökat utbildningens lönsamhet.

Kommittén uttalar till sist, att det naturligtvis är omöjligt att enbart på grundval av så allmänna sifferuppgifter, som här lämnats, säga i vilka fall och på vilket sätt det kan komma till stånd en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvården, som kan sägas vara »lönande» också ur en mera begränsad ekonomisk synpunkt. Vidare framhåller kommittén som självklart, att hälso- och sjukvården i första hand är till för människornas behov, oavsett om den samtidigt tjänar produktiva intressen eller ej.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 31

Hämmande faktorer

I ett avsnitt om de eftersläpande sjukvårdsinvesteringarna (s. 162—167) erinrar kommittén, att byggnadsregleringen, vilken tidigare avsevärt hämmat investeringarna inom hälso- och sjukvården, från ingången av år 1958 i avsevärd mån lättats. Särskilt för staten och en del större städer gör sig i stället starka finansiella begränsningar gällande. De ackumulerade investeringsbehoven har nått avsevärd storlek. På grund härav behövs alltjämt en investeringsbesparande sjukvårdsorganisation.

En annan avgörande begränsningsfaktor är enligt vad kommittén framhåller den otillräckliga tillgången på läkare och annan kvalificerad medicinalpersonal (se bl. a. s. 197—226, 261—265, 350—368).

I absoluta tal har medicinalpersonalen sedan länge uppvisat en fortgående ökning. Läkarkåren har ökat från 2 400 år 1930 till 6 200 år 1957. Den genomsnittliga årliga ökningen var 187 under perioden 1951—1957 och 230 under perioden 1954—1957. Utländska läkare har inkommit främst under 1940- och 1950-talen. Deras antal motsvarade vid utgången av år 1956 cirka 10—12 procent av samtliga läkare.

Antalet aktiva sjuksköterskor inklusive sjuksköterskebarnmorskor och utländska sjuksköterskor har ökat från cirka 7 100 år 1930 till mer än 19 000 vid utgången av år 1957. Många sjuksköterskor är dock verksamma endast periodiskt eller partiellt. Av sjuksköterskorna tjänstgjorde i distriktsvård 1 283 år 1950 och 1 549 år 1956.

De yrkesverksamma sjukgymmnasterna var 981 år 1947 och 1 363 år 1955.

Trots antalsökningen är emellertid enligt kommitténs uppfattning personalen i praktiskt taget alla kategorier fortfarande knapp.

Vad angår läkarna framhåller kommittén, att lasaretten under åren 1951—55 ökat sitt läkarantal i en takt motsvarande 95 läkare per år eller med 61 procent per årtionde. Detta är avsevärt mer än som svarar mot den samtidiga ökningen i intagningen i sluten lasarettsvård, 31 procent per årtionde. Förhållandet förklaras till stor del av expansionen inom lasarettens öppna vård och av en ständigt pågående kvalitetshöjning, som bl. a. tar sig uttryck i inrättande och utbyggnad av specialavdelningar.

Å andra sidan har mentalsjukvården och provinsialläkarorganisationen fått mycket litet av läkartillskottet. Antalet läkartjänster vid statens mentalsjukhus och anstalter för psykiskt efterblivna samt de tre storstädernas mentalsjukhus var 216 år 1950 och 229 år 1955. För provinsialläkarna noteras för perioden eu uppgång från 560 till 597 tjänster.

Förste provinsialläkarorganisationen tillfördes år 1958 eu ny förste provinsialläkartjänst, i det att Gotlands län, som tidigare saknat egen ämbetsläkare, då erhöll en sådan.

32 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Antalet kommunalläkartjänster har under åren 1950—1956 ökat från 219 till 257.

Kommittén framhåller, att läkarbristen visar sig i bl. a. vakanser å befintliga tjänster. I april 1957 var inom provinsialläkarverksamhet samt vid undervisningssjukhus, lasarett, epidemisjukhus, sanatorier och statens och storstädernas mentalsjukhus 410 läkartjänster lediga (12 procent). I oktober 1957 hade vakanserna ökat till 480.

Särskilda svårigheter har, påpekar kommittén, förelegat i fråga om provinsialläkarna. Av de nyssnämnda 480 vakanserna belöpte 79 på den ordinarie provinsialläkarkåren. Om till detta tal lägges antalet tjänster, å vilka fanns behörig (svensk eller utländsk) vikarie, blir de vakanta tjänsterna 118, varav 98 vakanta i vanlig mening och 20 lediga på grund av sjukdom, tjänstledighet o. d. I Norrland var ledighetsprocenten särskilt hög (30 procent mot 20 procent för landet i dess helhet). I Norrbottens län var 18 av 37 tjänster lediga, och 15 av dessa 18 tjänster uppehölls antingen genom dubbelförordnande eller av vikarie utan allmän behörighet. Ehuru antalet provinsialläkartjänster i riket ökats något under åren 1950—1957, har man icke lyckats att utöka själva provinsialläkarkåren utan denna har t. o. in. nedgått i storlek.

Beträffande kommunalläkarna motsvarade vakanserna i slutet av år 1955 12 procent av kårens antal.

Såsom en konsekvens av att ökningen i antalet tjänsteläkarbefattningar inom hälsovård och öppen vård utanför sjukhus varit jämförelsevis obetydlig framhåller kommittén, att vissa arbetsuppgifter fått stå tillbaka. Förste provinsialläkarna, vilkas åligganden efter hand tillväxt både på grund av nya bestämmelser och efter frivilliga åtaganden, har svårigheter att medhinna sina uppgifter, och deras insatser är mycket varierande. För de lokala tjänsteläkarna har det tilltagande sjukvårdsarbetet kommit att undanskjuta övriga uppgifter. Enligt en av Sveriges läkarförbund år 1954 gjord enkät använde provinsialläkarna endast 14,1 och stadsläkarna m. fl. endast 12,6 procent av arbetstiden till hälso- och socialvård (tabell å s. 233). En av kommittén år 1955 företagen enkät avseende stadsläkare utom sådana i landstingsfria städer visar, att dessa läkare använde 11,7 procent av arbetstiden åt hälsovård, därav 6,4 procent omgivningshygien och 5,3 procent förebyggande vård; det normala timantalet per vecka var mycket växlande (tabeller å s. 233—235).

Enligt olika i betänkandet redovisade prognoser rörande läkartillgången, vilka alla förutsätter ett intag till de medicinska läroanstalterna av 408 studenter årligen och ingen immigration, skulle antalet yrkesverksamma läkare under 70 års ålder stiga till 7 800 å 7 900 år 1965, 8 500 år 1968 och 9 000 år 1970 (tabell å s. 207, diagram å s. 209). En av arbetskraftsutredningen framlagd prognos visar, att den årliga ökningen av antalet läkare under perioden 1958—1970 skulle uppgå till i genomsnitt 235 per år. Räknar

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 33

man endast med läkare under 65 år blir tillgången 7 400 år 1965 och 8 400 år 1970. Kommittén framhåller, att en tillgångsökning med 235 läkare per år icke är väsentligt mer än den faktiska ökning, som redan — delvis tack vare immigration — uppnåtts åren 1954—1957 (230) och som visat sig vara otillräcklig för att hindra en fortsatt skärpning av bristen. Efterfrågeexpansionen har hittills följt en procentuell skala och sålunda inneburit krav på en accelererad ökning i den absoluta mängden av resurser. Denna omständighet får visserligen icke fattas såsom något bindande bevis för att accelerationen kommer att fortsätta i oförminskad takt i all framtid. Mänskligt att döma måste den i varje fall någon gång upphöra eller åtminstone försvagas. Men man kan inte veta när en sådan ändring i utvecklingstakten inträffar. Att den skulle vara omedelbart eller nära förestående synes enligt kommitténs mening svårt att hävda, så länge man icke kan peka på något som visar, att hittillsvarande praktiska erfarenhet om efterfrågans utvecklingsbenägenhet icke längre skulle vara tillämplig. Kommittén redogör vidare för vissa prognoser rörande behovet av läkare. I detta hänseende må här endast nämnas, att medicinalstyrelsen och arbetskraftsutredningen beräknat, att år 1965 skulle behövas sammanlagt 8 500 läkare. Kommittén anmärker, att vid de hittills utförda beräkningarna hänsyn icke tagits till att inslaget av kvinnliga läkare snabbt ökas och att en del av dessa läkare kan komma att begränsa sin yrkesverksamhet under en del av sitt normala arbetsliv. Ej heller har beaktats, att läkarna, av vilka många har ytterst tunga arbetsbördor, kan komma att framställa önskemål om viss arbetstidsbegränsning. Kommittén erinrar om att det är vanligt att i dessa sammanhang hänvisa till att läkartätheten i Sverige internationellt sett är osedvanligt låg. Sålunda har vi relativt sett ett mindre antal läkare än som registrerats i alla de länder, med vilka vi brukar jämföra oss, utom Finland. Enligt en i betänkandet intagen tabell avseende läkartätheten i 37 länder (s. 213) kommer Sverige först på tjugofemte plats. Kommittén påpekar emellertid, att vissa siffror är osäkra eller icke jämförbara. Vidare och framförallt understrykes, att det icke endast är kvantiteten, som är relevant, utan även kvaliteten och dessutom den »socialekonomiska effektiviteten» i användningen av läkarkrafterna samt tillgången på kvalificerade medhjälpare till läkarna. Sverige har en internationellt sett kvalitativt högtstående läkarkår. Å andra sidan medför den jämförelsevis höga standarden i Sverige och den utbyggda socialpolitiken, att även mindre bemedlade kan efterfråga sjukvård i större relativ omfattning än i vissa andra länder. Likaså kan, enligt kommitténs mening, en hög kvalitativ standard bidra till att efterfrågan blir större än eljest. Kommittén uttalar slutligen, att stora regionala olikheter förefinnes i 3 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

34 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

fråga om läkartätheten. Bortser man från städerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping, växlade läkartillgången i länen år 1955 mellan 3,8 och 15,8 per 10 000 invånare (tabell å s. 216). Högst låg Uppsala och Malmöhus län med 15,8 resp. 11,5, lägst Norrbottens och Västerbottens län med 3,8 resp. 4,1 läkare per 10 000 invånare. En läkartäthet på högst 5 redovisas för hela Norrland samt Kronobergs, Kalmar, Gotlands, Blekinge, Göteborgs och Bohus, Skaraborgs och Kopparbergs län. Beträffande olika läkarkategorier framgår av Sveriges läkarförbunds enkät år 1954, att privatpraktikerna — vilkas totala antal uppgick till omkring 1 100 — procentuellt fördelade sig sålunda: Stockholm, Göteborg och Malmö 53,0, Skåne utom Malmö 9,2, övriga delar av Svea- och Götaland 34,0 samt Norrland 3,8 procent (tabell å s. 251). Därest till kategorien specialister hänföres — förutom läkare som av Sveriges läkarförbund erhållit rätt att annonsera specialitet — även överläkare och därmed jämställda läkare, som på grund av sin ställning anses äga motsvarande kompetens, skulle år 1956 ungefär 40 procent av läkarkåren ha bestått av specialister. Bäknat per 10 000 invånare fanns i Lund, Uppsala, Stockholm, Göteborg och Malmö 24,38, 9,54, 9,14, 6,94 resp. 5,39 specialister, i övriga Skåne 1,77, i övriga Götaland 1,90, i övriga Svealand 1,91, i nedre Norrland 1,80 och i övre Norrland 1,66 (tabell å s. 217).

Om sjuksköterskorna framhåller kommittén, att oaktat kårens tillväxt alltjämt en besvärande knapphet kvarstår på flera håll. Sjukhusavdelningar har tidtals fått stå oanvända på grund av brist på sköterskor och annan personal. Vidare har sjuksköterskorna fått otillräcklig tid för sina huvudsakliga uppgifter inom patientvården och för arbetsledningen å avdelningarna. Ett ökat antal sjuksköterskor erfordras, om tjänsteläkarna skall förses med sjuksköterskeutbildad personal i vidgad utsträckning. Då sjuksköterskekåren är rekryteringsbas för distriktssköterskorna, bidrager också utbyggnad av distriktssköterskekåren till att öka anspråken på sjukskötersketillgången. I detta sammanhang påpekas att mentalsjukvårdsdelegationen överväger att föreslå, att distriktssköterskor i ökad utsträckning skall tagas i anspråk för den öppna psykiska vården. Behovet av sjuksköterskor påverkas även av arbetstidsförkortning. Kommittén betonar, att en god tillgång på sjuksköterskor är en av förutsättningarna för ett effektivt utnyttjande av materiella vårdresurser och läkararbetskraft.

För att tillgodose behovet erfordras enligt kommittén utbyggnad av utbildningsresurserna, rationalisering av sjuksköterskearbetet och anordningar som underlättar för sjuksköterskorna att fortsätta yrkesarbetet även efter giftermål.

Beträffande det behövliga antalet sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning erinrar kommittén om att enligt en inom medicinalstyrelsen uppgjord prognos, som framlagts av arbetskraftsutredningen, det är önskvärt, att en hälsovårdsutbildad sjuksköterska finnes på 2 000 alternativt 2 500 invå­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 35

nare. Antalet invånare per sådan sjuksköterska den 1 januari 1957 uppgick enligt landstingens uppgifter till 3 218. Kommittén anser normen på längre sikt böra vara 1: 2 000.

Slutligen må nämnas, att kommittén angiver även vissa andra personalkategorier, som behöver förstärkas. Hit hör bl. a. sjukgymnasterna, vilkas insatser under senare år kommit att tillmätas allt större betydelse på flera områden. Vidare råder brist på kvalificerade socialarbetare, vilket kan bli ytterst besvärande för utbyggnaden av vissa vårdområden. Kommittén räknar med växande behov av psykologer inom hälso- och sjukvården. Sysselsättnings- och arbetsterapeuter behövs i ökad omfattning både inom sluten och inom öppen vård. Slutligen är gruppen skötare och sköterskor vid anstalter för mentalsjukvård icke tillräcklig.

Förslagens huvudsakliga innebörd

I en sammanfattning av motivering och förslag (s. 23—44) framför kommittén bl. a. följande synpunkter på behovet av reformåtgärder.

På olika områden föreligger ett stort antal omfattande problem, av vilka åtskilliga är mycket angelägna. I detta första huvudbetänkande har det emellertid varit nödvändigt att i stort sett koncentrera uppmärksamheten till vissa av dem. Vid sidan av mentalsjukvårdens problem, som behandlas av en särskild delegation, har det härvid synts speciellt angeläget att i första hand ta ut de frågor, som har anknytning till tjänsteläkar- och distriktsvårdsorganisationen i landstingsområdena. Denna organisation har nämligen en särskild »strategisk» betydelse ur ett flertal synpunkter: för omgivningshygienen, den förebyggande vården, den kurativa vården utanför sjukhus, hemsjukvården och eftervården.

Det starka efterfrågetrycket i det kurativa vårdarbetet har hittills gjort det utomordentligt svårt att i tillräcklig grad utveckla förebyggande insatser av olika slag, d. v. s. omgivningshygien och förebyggande vård.

Mycket återstår ännu, särskilt i mera landsbygdsbetonade delar av landet, innan lasarettens specialistresurser för sluten och öppen vård byggts ut i erforderlig utsträckning. Den öppna specialistvården vid lasaretten utnyttjas emellertid i stor utsträckning för fall, som borde kunna behandlas i öppen vård utanför sjukhus — förutsatt att här funnes tillräckligt med läkare, medverkande personal och utrustning. Därigenom skärpes knappheten på specialistvårdresurser ytterligare. Samtidigt kan det starka efterfrågetrycket på de öppna avdelningarna medföra risk för att vården av inneliggande patienter blir eftersatt.

Även antalet platser på kroppssjukhusen behöver öka väsentligt. Detta är så mycket mer angeläget, som möjligheterna att genom sänkning av vårdtiderna tillgodose ökad efterfrågan numera i stort sett uttömts. Dessutom är angeläget, att andra vårdmöjligheter kan erbjudas åtminstone åt en väsentlig del av de inneliggande patienter å lasarett o. d., som icke är i behov av A-sjukliusens resurser. Detta förutsätter bl. a. eu utveckling av hemsjukvården och rikligare resurser för detta ändamål samt allmänt bättre kvantitativ och kvalitativ kapacitet inom öppen vård utanför sjukhus.

36 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Vidare är det nödvändigt att söka hejda den ökning i investeringsbehov, som gör sig gällande, om den allmänna stegringen i efterfrågan på sjukvård i allt för hög grad koncentreras till de dyrbara sjukhusbyggnaderna. Också med hänsyn härtill är det ofrånkomligt, att resurserna i den öppna vården utanför sjukhus och inom hälsovården förstärkes.

Till de nu angivna omständigheterna kommer, enligt vad kommittén ytterligare anför, att provinsialläkarverksamheten stagnerat sedan omkring 1950 och att hela institutionen inom vissa landsdelar till och med börjat hotas till sin existens. Det är givetvis läkarbristen, som utgör den allmänna bakgrunden till provinsialläkarkrisen. Men eftersom provinsialläkarnas antal icke alls kunnat öka sedan omkring år 1950, medan sjukhusläkarkåren ökat väsentligt, är det tydligt, att provinsialläkarverksamheten har särskilt svårt att konkurrera om den knappa läkararbetskraften. Att en vändning åstadkommes är så mycket mera oundgängligt, som det är tjänsteläkarna som i de mera landsbygdsbetonade delarna av landet svarar för den ojämförligt större delen av den öppna vården utanför sjukhus. Samtidigt gäller, att befolkningen i dessa landsdelar har väsentligt sämre tillgång till öppen vård än vad stadsbefolkningen har.

Kommittén framhåller, att en förbättring av den öppna vården förutsätter bl. a. ett mera intimt samarbete och en mera rationell arbetsfördelning mellan sjukhusen och den öppna vården utanför sjukhus än som nu äger rum. Häri ligger ett skäl för att ställa de olika vårdorganisationerna under enhetligt huvudmannaskap.

Kommittén anser vidare, att i detta sammanhang också kräves en utbyggnad av förste provinsialläkarinstitutionen. Förste provinsialläkaren har bl. a. — tillsammans med andra tjänsteläkare samt länsveterinär, distriktsingenjör m. fl. — ett stort ansvar för den omgivningshygieniska tillsynen. Och eftersom tjänsteläkarna i distrikten liksom hittills måste ägna den övervägande delen av sin tid åt öppen vård, behöver de i detta avseende stödet av en specialiserad expertis på länsplanet.

Kommittén föreslår, att förste provinsialläkarna, vilka anses böra benämnas länsläkare, till sin hjälp får biträdande länsläkare samt i allmänhet dessutom hälsovårdskonsulent och länssköterska. Länsläkarinstitutionen, länsveterinären och distriktsingenjören samt vid behov andra statliga befattningshavare förutsättes bilda en samarbetsgrupp. Med hänsyn till föreliggande begränsningar ifråga om utbildnings- och rekryteringsmöjligheter bör länsläkarinstitutionens utbyggnad ske successivt.

Stad med minst 40 000 invånare föreslås bli skyldig att anställa minst en stadsläkare för uppgifter väsentligen inom hälsovård och socialmedicin. Kommittén anser sig härjämte böra rekommendera, att i kommun med 20 000—40 000 invånare skall finnas en kommunalläkare, som ägnar tillräcklig tid åt uppgifter av nämnda slag.

Provinsialläkarna och de kommunalläkare i landstingsområdena, som

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 37

skall ägna sin huvudsakliga arbetstid åt öppen vård, förutsättes successivt bli förenade till en enhetlig kår under landstingens huvudmannaskap. Antalet befattningar bör under en tioårsperiod ökas från nuvarande cirka 750 till 1 050. De skall i lämplig omfattning sammanföras till två- och flerläkardistrikt och erhålla erforderlig hjälppersonal.

Antalet tjänster för sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning i landstingskommunerna föreslås ökat från nuvarande cirka 2 050 till 2 900 i slutet av 1960-talet. Vidare föreslås 300 nya sjukgymnasttjänster skola inrättas för den öppna vården i landstingsområdena.

För att motverka läkarbristen inom den öppna vården förordas, med tanke på de kortsiktiga behoven, bl. a. begränsning av antalet nya läkartjänster vid lasaretten och fortsatt immigration. För att behovet av läkare i landet skall kunna tillgodoses på längre sikt erfordras en utbyggnad av läkarutbildningskapaciteten utöver vad som hittills planerats. Utbyggnadens storlek bör prövas på grundval av nya tillgångs- och behovsprognoser.

Slutligen föreslås utredningar eller omedelbara åtgärder för att i övrigt tillgodose utbildningsbehov eller öka personaltillgången.

Reservationer

Mot kommitténs förslag rörande den lokala tjänsteläkarorganisationen har reservationer anförts av vissa ledamöter.

Docenten, numera professorn Gunnar Biörck anser, att frågan om tjänsteläkarorganisationen icke borde ha isolerats från övriga problem inom hälso- och sjukvården. Planeringen för framtidens sjukvård borde ha byggt på sakkunniga analyser rörande arten och omfattningen av de faktiska hälso- och sjukvårdsproblemen under t. ex. de närmaste tjugo åren. Frågan om den öppna vårdens organisation borde ha baserats på en analys av det framtida sjukhusets uppgifter samt formerna för samordningen mellan sjukhusets verksamhet och den öppna vården utanför sjukhus. Reservanten tror icke, att ett upphävande av läkarbristen eller dess vändande i ett överskott med någon större grad av sannolikhet kommer att leda till att läkarbristen i glesbygdsområdena upphör. Misslyckas man med att på sedvanligt sätt förse glesbygderna med familjeläkare, måste sjukhusen sträcka ut sin organisation i det regionala upptagningsområdet, t. ex. genom mindre framskjutna enheter bemannade med personal, vilken tillhör sjukhuset och alternerar med baspersonalen. Det är för reservanten icke utan vidare självklart, att i områden, där befolkningen har nära till sjukhus, eu mer väsentlig del av den fortsatta utbyggnaden av den öppna sjukvården bör ske i provinsialläkarväsendets form. Reservanten tror, att man i första hand borde undersöka vilken samordning av befintliga och planerade resurser, som kan åstadkommas på frivillighetens väg — bl. a. genom avtal med läkarorganisationer och enskilda läkare — innan man tillgriper en så genomgripande åtgärd som en huvudmannaskapsreform, vilken under överskådlig tid kommer att medföra två tjänsteläkarorganisationer sida vid sida. Då vederbörande läkarorganisationer bestämt avböjt

38 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

den föreslagna huvudmannaskapsreformen, finner reservanten det svårt att tro, att denna för närvarande skulle kunna medföra en verklig lösning av problemen, och kan därför icke biträda kommittéförslaget i denna punkt.

Även förste underläkaren Olof Johansson och provinsialläkaren Göran Gerner anmäler betänkligheter mot att frågan om tjänsteläkarorganisationen brutits ut ur det totala sjukvårdssammanhanget. Det framhålles, att frågan om provinsialläkarnas uppgifter inom hälso- och sjukvård icke kan lösas, förrän hela hälso- och sjukvårdens organisation kartlagts, och att den nuvarande öppnavårdsorganisationen vid en närmare analys av de samlade sjukvårdsproblemen kan komma att te sig föga ändamålsenlig. Reservanterna anför även andra skäl mot en huvudmannaskapsändring, bl. a. följande. Rimlig arbetsbelastning och mera tillfredsställande arbetsformer bör kunna åstadkommas även utan ändring av huvudmannaskapet. En ändring skulle kunna genomföras endast successivt. Risk föreligger för att läkarutnämningarna icke skulle bli objektiva och för att läkarna skulle bli landstingsbundna; härigenom äventyras rekryteringen av provinsialläkare särskilt till de nordliga länen. Tjänsteläkarna komme efter en huvudmannaskapsändring sannolikt att än mera än för närvarande ägna sig åt rent sjukvårdsarbete, vilket vore till olägenhet särskilt för städerna. Finansieringsfrågan är ej löst. Mentalsjukvårdens överförande till landstingen bör ges prioritet.

Med. lic. Bertil von Friesen och överläkaren Bo Gerle har i princip inga anmärkningar mot majoritetens motiveringar och slutsatser men anser, att genomförandet av en huvudmannaskapsreform bör ställas på framtiden. Härvid uttalas, att en övervägande del av provinsialläkarkåren är emot förslaget, att även från landstingshåll yppats tveksamhet, att ett överförande av mentalsjukvården bör ha företräde och att ett successivt genomförande av reformen skulle medföra svåra olägenheter.

Remissyttrandena

Vad kommittén anfört angående utvecklingstendenser och behov har med få undantag lämnats oemotsagt eller föranlett instämmande. Gjorda invändningar avser kommitténs bedömanden av de framtida behovens storlek.

Socialstyrelsen framhåller, att det är av stor betydelse inte minst för socialvården att den förebyggande hälsovården liksom den öppna och slutna sjukvården får en ändamålsenlig utformning och tillräcklig kapacitet. På grund av bristande resurser på sjukvårdssidan måste f. n. socialvården ta hand om ett direkt sjukvårdsbehövande klientel. Styrelsen finner, att kommittén vid sin kartläggning av rådande förhållanden och problem på kroppssjukvårdens område beaktat i direktiven angivna sociala synpunkter.

Arbetsmarknadsstyrelsen anför, att sjukvården är ett av de mest expansiva områdena på arbetsmarknaden och att allt talar för att hälso- och sjukvården kommer att ställa ytterligare ökade anspråk på arbetskraft.

Statskontoret finner vad som anförts om eftersatta behov inom hälsovård och förebyggande vård värt största beaktande och ställer sig principiellt icke avvisande till en förstärkning av resurserna på detta område.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 39

Medicinalstyrelsen instämmer i kommitténs uppfattning, att det är nödvändigt att organisatoriskt förbättra samhällets möjligheter att ingripa mot de delvis svåra missförhållanden, som föreligger på omgivningshygienens område. Även beträffande den förebyggande hälsovården instämmer styrelsen i kommitténs synpunkter och konstaterar, att behovet av ytterligare arbetskraft ute på fältet är utomordentligt stort.

Svenska landstingsförbundet uttalar, att kroppssjukvården för närvarande, sedan begränsningarna på grund av läget på arbetsmarknaden släppt, utbygges i en omfattning, vartill tidigare motstycke saknas. För att kunna bemanna de nya sjukhusen och sjukhusavdelningarna åtgår ett betydande läkarantal. Mentalsjukvården kräver enligt en allmänt omfattad mening en betydande upprustning med bl. a. ett mångdubbelt antal läkare. Även regionsjukvårdens ordnande ställer nya krav. Den nuvarande bristsituationen inom den öppna sjukvården utanför sjukhusen har medfört, att anspråken på sjukhusen och den till dem knutna öppna vården i betydande omfattning stegrats och av allt att döma kommer att ytterligare stegras, om icke effektiva motåtgärder sättes in. Det är därför ett starkt önskemål, att provinsialläkarväsendet erhåller en sådan omfattning och organisation, att trycket på sjukhusen lättas.

Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, vars yttrande i denna del åberopas av förbundet, pekar beträffande bristområden på mentalsjukvården, socialmedicinen och den öppna sjukvården inom åtskilliga glest befolkade områden samt på vissa mera exklusiva medicinska specialiteter. Delegationen kommer till den slutsatsen, att den medicinska utvecklingen jämsides med en fortskridande välståndsutveckling kommer att ytterligare accentuera hälso- och sjukvårdens efterfrågeexpansion.

Generella uttalanden om eftersatta behov och otillräckliga resurser inom sjukvårdens olika grenar har gjorts av bl. a. Värmlands och Örebro läns landstings förvaltningsutskott samt svenska kommunalarbetareförbundet. Samma uppfattning ligger otvivelaktigt till grund för bl. a de många yrkanden, som framställts om förstärkning av utbildningsresurserna för olika personalkategorier.

En maning till viss försiktighet i bedömandena framföres i vissa andra yttranden.

Sålunda anser centrala sjukvårdsberedningen visserligen, att kommitténs uppskattningar av det ytterligare vårdplatsbehovet är tillfyllest för den uppgift, som kommittén haft att lösa i nu föreliggande betänkande. Beredningen understryker emellertid, att vi trots bristsituationen nalkas den tidpunkt, då tillgång och efterfrågan närmar sig varandra.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott finner dagens ekonomiska situation och utsikterna i detta avseende åtminstone för de närmaste åren icke ge belägg för en så optimistisk syn på expansionen som kommittén hyser. Möjligt är, att den planläggning, som nu innefattas i de olika sjuk­

40 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

vårdshuvudmännens program, kan fullföljas, men därefter torde en viss återhämtnings- och konsolideringsperiod följa. Inom lasarettsvården torde man snart vara inne på de gränsområden, där behov och tillgång i fråga om vårdplatser möts.

Icke heller förste provinsialläkaren i Kristianstads län anser sig kunna reservationslöst dela kommitténs prognostiska huvudtes, att sjukvårdsbehovet under överskådlig framtid kommer att expandera i accelererad takt.

Sveriges läkarförbund uttalar, att en rad av de krav på snar förbättring, som framförts i betänkandet, måste med kraft understrykas, men att det av kommittén framlagda materialet kastar obetydligt ljus över den framtida utvecklingen. Förbundet kritiserar tanken att utan vidare lägga efterfrågan på sjukvård till grund för utbyggnadsplanerna. Säkra slutsatser för framtiden kan icke dragas på grundval av den hittillsvarande expansionstakten. Redan det faktum, att sjukvårdens utgiftsandel av bruttonationalprodukten ökat synnerligen snabbt, ger snarast upphov till misstanken, att den relativa stegringen snart kan komma att upphöra. Rörande hälso- och sjukvårdens investeringsbehov är det enligt förbundets mening föga rimligt att hävda, att detta behov bör stå i en fast relation till de totala investeringarna i landet.

Frågan om lämpligheten att till särbehandling upptaga i betänkandet angivna delproblem har i allmänhet icke särskilt berörts i yttrandena. Emellertid förekommer vissa uttalanden härom, i såväl positiv som negativ riktning.

Positivt uttalar sig socialstyrelsen, som konstaterar, att kommittén härutinnan handlat i enlighet med sina direktiv.

Länsstyrelsen i Stockholms län anför, att den finner det riktigt, att man utan uppskov söker lösa de i betänkandet behandlade delproblemen, åtminstone på kortare sikt. En positiv ställning intages även av bl. a. länsstyrelserna i Södermanlands, Jönköpings och Gävleborgs län, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet och svenska landskommunernas förbund samt förvaltningsutskotten i Hallands, Skaraborgs, Örebro och Norrbottens läns landsting.

Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, till vars synpunkter förbundet gett sin anslutning, säger sig instämma i kommitténs uppfattning, att de mest angelägna av hälso- och sjukvårdens nuvarande problem utgöres av frågor, som sammanhänger med den öppna sjukvården utanför sjukhus och inom hälsovården. Uppgiften att på dessa områden förstärka resurserna synes delegationen så angelägen, att den väl försvarar åtgärden att framlägga de begränsade förslag, som kommittén gjort.

Svensk sjuksköterskeförening finner det fullt konsekvent att angripa problemen på sätt som skett och påpekar att, om hälsovården intensifieras, detta helt visst i sin tur påverkar sjukhusens framtida uppgifter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 41

Å andra sidan anses av vissa remissinstanser, att ytterligare utredning hade bort ske. Om förslagen i allmänhet uttalar sålunda statskontoret, att ett bedömande försvåras av att förslagen utbrutits ur ett större sammanhang, från vilket de egentligen icke kunnat isoleras. Länsstyrelsen i Älvsborgs län liksom Södermanlands och Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott ger uttryck åt en liknande uppfattning och anser, att framför allt klarare linjer för gränsdragningen mellan den öppna vården vid sjukvårdsinrättningar och den övriga öppna läkarvården skulle ha möjliggjort säkrare bedömanden av vissa av de i betänkandet behandlade frågorna. Förste provinsialläkarna i Malmöhus, Hallands och Värmlands län finner ett tillförlitligt bedömande av tjänsteläkarfrågorna icke kunna ske, om de isoleras från det totala sjukvårdssammanhanget. Stockholms läns landstings förvaltningsutskott efterlyser en utredning om tjänsteläkarorganisationen i större sjukvårdssammanhang och rekommenderar en försöksverksamhet för prövning av olika former av öppen vård. Örebro läns landstings förvaltningsutskott, som uttalar sin uppskattning av kommitténs arbete, anser likväl en överarbetning av förslaget påkallad i syfte att bereda huvudmännen större frihet i fråga om formerna för ordnandet av den öppna läkarvården. Karolinska institutets lärarkollegium anser, att den framlagda utredningen i vad gäller förslag till åtgärder för avhjälpande av vissa brister inom den öppna sjukvården icke ger tillräckligt underlag för bedömande av dessa åtgärders effekt, främst emedan kommittén vid anförandet av orsakerna till dessa brister synes ha förbigått väsentliga fakta samt det icke visats hur ett samordnande skall ske med andra starkt integrerande delar av öppen och sluten sjukvård. Enligt lärarkollegiet måste därför en förnyad utredning komma till stånd. Länsstyrelsen i Uppsala län berör i sitt yttrande särskilt huvudmannaskapet för den lokala tj änsteläkarorganisationen och finner, att före ett beslut i denna fråga bör avvaktas bl. a. en fullständigare överblick över organisationen för öppen sjukvård. Sveriges läkarförbund anser, att man före ett överförande av huvudmannaskapet bör avbida de fortsatta utredningarna inom kommittén. Ett uppskov med överflyttning av huvudmannaskapet förordas även under motivering, att mentalsjukvårdens överförande till landstingen bör äga företräde eller att i allt fall frågorna bör lösas gemensamt. Denna ståndpunkt intages av länsstyrelserna i Uppsala och Jönköpings län, förste provinsialläkarna i Stockholms, Blekinge, Kristianstads och Västmanlands län samt Sveriges läkarförbund. Såsom ett ytterligare skäl för uppskov anföres av länsstyrelsen i Värmlands län och förste provinsialläkaren i Blekinge län, att man bör avvakta

42 Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

bl. a. en förbättrad allmän läkartillgång. Enligt förste provinsialläkaren i Gävleborgs län bör med rådande läkarmotstånd en lösning ej forceras.

En del remissinstanser, vilka i princip är positivt inställda till ett överförande av tjänsteläkarorganisationen under landstingens huvudmannaskap, anser, att man likväl bör skjuta på förändringen med hänsyn till vissa svårigheter eller olösta problem inom organisationens ram, t. ex. av den anledningen, att ett överförande av provinsialläkarna endast kan ske successivt, att finansieringsfrågan icke är löst m. m. En sådan ståndpunkt intager bl. a. svenska landstingsförbundet.

Av några remissinstanser framhålles uttryckligen, att det bör anstå jämväl med införande av en länsläkarinstitution. Detta gäller exempelvis förste provinsialläkaren i Malmöhus lön, vilken anser, att i samband med av honom påyrkad total översyn av hälso- och sjukvården bör planläggas en lämplig arbetsfördelning inom såväl den öppna sjukvården som hälsovården.

Enligt svenska landskommunernas förbund bör man, intill dess läkarbristen blivit hävd, söka utnyttja läkarkrafterna på platser inom den egentliga sjukvården och tills vidare avvakta med att inrätta tjänster som biträdande länsläkare. Liknande synpunkter anföres av Södermanlands och Örebro låns landstings förvaltningsutskott.

Svenska landstingsförbundet, i vars yttrande ett flertal förvaltningsutskott instämt, synes närmast anse, att en länsläkarorganisation ej bör inrättas förrän huvudmannaskapet för de lokala tjänsteläkarna överförts till landstingen. Förbundet tillstyrker dock, att biträdande läkare ställs till förfogande för förste provinsialläkarna.

Rörande läkarbristen och åtgärder mot denna uttalar sig ett flertal remissinstanser, varvid behovet av ökad läkartillgång i allmänhet starkt understrykes.

Sålunda yttrar medicinalstyrelsen, att möjligheterna att realisera den önskade utbyggnaden inom hälso- och sjukvården under avsedd tidrymd synes små med nuvarande tillgång på läkare. Hittills tillgängliga beräkningar av behovet måste revideras med hänsyn till kommitténs förslag om utbyggnad av tjänsteläkarorganisationen, regionvårdsutredningens förslag om utbyggande av den slutna vården med regionsjukhus samt det blivande förslaget av mentalsjukvårdsdelegationen, vilket även väntas ställa ökade krav på läkare. Å andra sidan har antalet nyexaminerade läkare under de senaste åren blivit betydligt högre än man förut räknat med.

Även socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen och statens organisationsnämnd understryker behovet av ett ökat läkarantal. Riksförsäkringsanstalten anser behov föreligga av fler läkare utanför sjukhus.

Statskontoret finner, att bakgrunden till svårigheterna att tillgodose hälso- och sjukvårdens behov utgöres av »den notoriska svåra bristen på läkare och annan utbildad personal».

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 43

Den otillräckliga tillgången på läkare framhålles också med större eller mindre skärpa i yttrandena från bl. a. överståthållaråmbetet, länsstyrelserna i Stockholms, Uppsala, Kronobergs, Kopparbergs, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund och svenska sjukkasseförbundet samt förvaltningsutskotten i Uppsala, Södermanlands, Kalmar norra, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens läns landsting. Även en rad förste provinsialläkare konstaterar, att en uttalad läkarbrist föreligger, däribland förste provinsialläkarna i Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Älvsborgs, Västmanlands, Gävleborgs, Jämtlands och Västerbottens län. Bland dem som påtalat läkarbristen må slutligen nämnas svensk sjuksköterskeförening, svenska kommunalarbetareförbundet och svenska röda korset. Sveriges läkarförbund framhåller bl. a., att antalet vakanser utan vikarier är så relativt litet i förhållande till det antal nya läkare, som varje år vinner legitimation eller allmän behörighet, att de kan komma att försvinna mycket snabbt. Det kräves bara en obetydlig avsaktning i tillskapandet av nya tjänster för att de skall kunna försvinna helt. Orsaken till provinsialläkarkrisen är enligt förbundets uppfattning att söka mindre i en allmän läkarbrist än i provinsialläkaryrkets otillräckliga konkurrenskraft. De internationella jämförelser, som göres i betänkandet, är högst missvisande, då läkarna i Sverige har ett efter internationella förhållanden exceptionellt stort antal kvalificerade och specialiserade hjälpkrafter till förfogande. Förbundets önskemål beträffande sjukvårdens expansion fram till år 1965 skiljer sig knappast från kommitténs målsättning. Denna målsättning har dock av nödtvång fått grunda sig på allt för lösa kalkyler, och det är enligt förbundets mening ett ofrånkomligt krav, att den långsiktiga planeringen grundas på ett helt annat material än det som nu står till förfogande. I samband med frågan om läkarbristen framhålles i flertalet yttranden behovet av ökade utbildningsresurser. Medicinalstyrelsen anser dock en ökning av utbildningskapaciteten icke böra ifrågakomma förrän nya behovsberäkningar verkställts. Universitetskanslern finner, att någon säker vägledning för bedömning av kapacitetsökningsbehovet knappast lämnats i betänkandet. Innan nya läkarlicentiater utbildas måste man även lösa frågan om vidareutbildningen och platserna härför. Ett stort antal myndigheter tillstyrker uttryckligen immigration av utländska läkare under en övergångstid. Den såsom provisorisk åtgärd förordade restriktiviteten vid inrättande av sjukhusläkartjänster har med få undantag accepterats för en övergångstid. I fråga om övriga personalgrupper har de remissinstanser, som yttrat sig härutinnan, i allmänhet tillstyrkt utredning eller andra

44 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

åtgärder. Om sjuksköterskorna anför svenska landstingsförbundet, att en ökning av distriktsskötersketjänsterna knappast kan komma till stånd utan att den grundläggande sjuksköterskeutbildningen ej oväsentligt vidgas. Förbundet finner en undersökning av sjuksköterskebehovet angelägen.

Departementschefen

Hälso- och sjukvården i vårt land har under de senaste årtiondena företett en fortlöpande kraftig expansion. Såväl kvantitativt som kvalitativt har vårdorganisationen byggts ut under denna tid och nya betydelsefulla vårdformer och vårdgrenar har tillkommit i samband härmed. Samtidigt har emellertid det moderna samhällets alltmera komplicerade natur medfört nya medicinska och hygieniska problem, vilka i förening med den allmänna standardhöjningen, förskjutningar i befolkningssammansättningen, tätortsbildningen och andra förändringar i samhällsstrukturen bidragit till att kraven på hälso- och sjukvårdsorganisationens resurser successivt ökat. På många områden inom vår hälso- och sjukvård motsvarar därför de nuvarande resurserna icke de krav som med fog kan ställas.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén) har i sitt betänkande framlagt ett omfattande siffermaterial till belysande av utvecklingen på området fram till mitten av 1950-talet. I huvudsak har den av kommittén skildrade utvecklingen därefter fortsatt i oförminskat tempo.

Av läkarprognosutredningens våren 1961 avgivna betänkande om läkarbehov och läkartillgång (SOU 1961: 8) framgår sålunda, att de offentliga utgifterna för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) uppgick, år 1955 till 1 405 och år 1958 till 1 962 milj. kronor. Kostnadsökningen mellan åren 1955 och 1958 är procentuellt av ungefär samma storlek som kostnadsökningen för åren 1952—1955. Ökningen uppgår för vardera treårsperioden till omkring 39 procent. I förhållande till bruttonationalprodukten utgjorde utgifterna åren 1955 och 1958 2,87 resp. 3,30 procent. Investeringarnas andel av de totala offentliga utgifterna för hälso- och sjukvård har enligt samma källa stigit från 13,7 procent år 1955 till 15,4 procent år 1958.

I den inom medicinalstyrelsen utarbetade medicinalstatistiken redovisas statens, landstingens, de landstingsfria städernas och de allmänna sjukkassornas nettoutgifter för hälso- och sjukvård för år 1958 till 2 033 och för år 1959 till preliminärt 2 180 milj. kronor, ökningen mellan nämnda två år motsvarar cirka 7 procent. Om utgifterna sätts i relation till bruttonationalprodukten åren 1958 och 1959, får man relationstalen 3,42 resp. 3,45 procent. Det allmännas nettokostnad för investeringar inom hälso- och sjukvården anges i nämnda statistik till 189 milj. kronor år 1955, 313 milj. kronor år 1958 och 345 milj. kronor år 1959.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 45

Vid sin bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen räknar läkarprognosutredningen enligt två olika modeller. Vid den första modellen uppställes det antagandet, att utgifterna fortsätter att öka sin andel av bruttonationalprodukten med i genomsnitt samma antal procentenheter per år som under tiden 1955—1958. Resultatet blir, att utgifterna år 1980 skulle motsvara cirka 6,4 procent av bruttonationalprodukten och i absolut tal uppgå till ungefär fyra gånger 1958 års belopp, mätt i fasta priser. Vid den andra modellen göres ett schematiskt överslag beträffande den kostnadsmässiga innebörden av den framtida arbetskraftsutvecklingen, beräknad genom fortskrivning av vissa trender under efterkrigstiden. Resultatet blir, att utgifterna år 1980 skulle motsvara 5,2—8,6 procent av bruttonationalprodukten och i absoluta tal uppgå till ungefär 3,5—5,5 gånger 1958 års belopp, mätt i fasta priser.

Det må vidare nämnas, att riksförsäkringsanstalten numera verkställt en ny samplingsundersökning rörande de allmänna sjukkassornas utgifter för läkarvård m. m., avseende år 1958. Undersökningsmaterialet omfattar läkarvårdskvitton, vilka föranlett utbetalning till ett belopp motsvarande 1,24 procent av den under året utbetalade totala läkarvårdsersättningen. Undersökningen ger vid handen bl. a., att antalet läkarvårdskonsultationer (patientbesök på läkarnas mottagning och läkarbesök i hemmen) i hela riket, efter vederbörlig uppräkning, uppgick till 15,3 milj.; för den tidigare undersökningsperioden 1/7 1955—30/6 1956 var antalet 14,4 milj. Av undersökningen framgår tillika, att konsultationsfrekvensen inom den öppna sjukvården alltjämt är väsentligt lägre på landsbygden än i städerna. Antalet besök var sålunda, räknat per 100 sjukkassemedlemmar, för Stockholm, Göteborg, Malmö resp. återstående centralsjukkassestäder sammantagna 378, 408, 363 resp. 315. För länen i övrigt var antalet lägst 193 (Gotlands län) och högst 290 (Uppsala län); i Västerbottens och Norrbottens län förekom 207 resp. 232 besök.

I anslutning till de anförda siffrorna vill jag uttala, att — även om en viss nedgång i stegringstakten kan noteras för år 1959 — kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården under de senare åren likväl i stort får anses ha ytterligare understrukit varaktigheten av den redan förut konstaterade expansionstendensen. Vid en granskning av de behov, som föreligger, har man anledning uppmärksamma det faktum, att landsbygdsbefolkningen fortfarande söker öppen läkarvård i betydligt mindre utsträckning än stadsinvånarna. Någon större förskjutning i detta hänseende har icke skett efter det kommitténs undersökningar gjordes. Även i övrigt är inom sjukvård och förebyggande vård samma efterfrågestegrande faktorer för handen, som kommittén angivit, t. ex. fortgående allmän standardhöjning, stigande antal åldringar in. m. Teknikens fortgång och andra förhållanden skapar alltjämt hygieniska miljöproblem. Utvecklingen i framtiden inom hela det berörda området undandrager sig givetvis ett säkert bedömande. Enligt min mening

46 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

föreligger dock redan nu påtagliga och angelägna behov i en sådan oinfattning, att expansionen inom hälso- och sjukvården som helhet måste antagas förbli kraftig.

Vad angår de särskilda vårdområdena har kommittén beträffande o mgivningshygienen erinrat om förhållandena inom bl. a. vattenvård, renhållning och livsmedelshygien, vilka förhållanden av kommittén bedömts som mycket otillfredsställande. Jag vill med avseende å vattenvården uttala, att det visserligen alltjämt förekommer, att samhällen och industrier utsläpper avloppsvatten i sjöar och floder utan föregående rening. Ej sällan infiltreras kloakvatten och olja direkt i marken, varigenom grundvattnet och därmed vattentäkterna blir utsatta för föroreningsrisk. Å andra sidan bör framhållas, att under senare år ett stigande intresse för vattenvårdande åtgärder kunnat förmärkas hos både kommuner och industriföretag. Sålunda har takten för utbyggandet av vatten- och avloppsanläggningar ökat, vilket kunnat konstateras bl. a. vid statsbidragsgivningen för detta ändamål. Investeringsbehoven på detta område är emellertid alltjämt mycket stora. Beträffande renhållningen är det uppenbart, att bristfälligheter vid uppsamling, bortforsling eller slutbehandling av avfall m. m. innebär hygieniska yådor. Även vattentäkter kan härigenom infekteras. Förste provinsialläkarnas och andra hälsovårdsfunktionärers rapporter vittnar om att förhållandena på många håll fortfarande är otillfredsställande. Rörande livsmedelshygienens problem må erinras om att tillverkning och förädling av livsmedel alltmer kommit att ske i storindustriell skala. Smittämnen — virus, bakterier in. in. — som inkommer i en sådan beredningsprocess kan åstadkomma omfattande skador och vara svåra att uppspåra. Tillsatser till livsmedel samt moderna behandlingsmetoder, t. ex. användning av joniserande strålning i konserveringssyfte, kan också göra livsmedlen hälsovådliga eller i allt fall förstöra däri ingående näringsämnen.

Till belysande av de risker, som här föreligger, må nämnas, att under de senaste två decennierna i vårt land inträffat åtminstone ett tjugutal dricksvattenburna epidemier av tyfus och paratyfus (salmonellainfektioner), dysenteri, hepatit och polio. Vid en av de mera omfattande paratyfusepidemierna, som inträffade år 1947, drabbades ett flertal orter i Örebro län. I ett samhälle var sjukdomsfallen cirka 3 000. Det totala antalet salmonellafall nådde år 1953 den höga siffran av 8 800. Vissa av salmonellainfektionerna har spritts med livsmedel, som i en del fall införts utifrån. Den epidemiska hepatiten har under tiden 1948—1959 haft en frekvens motsvarande omkring 2 500 fall årligen. År 1948 inträffade inte mindre än 11 700 fall.

Poliofrekvensen har tidigare varit betydande. År 1953 drabbades 5 000 personer av sjukdomen, varav 3 000 erhöll förlamning. Sjukdomen har dock de senaste åren gått tillbaka högst avsevärt, vilket i första hand torde få tillskrivas skyddsympningen av stora delar av befolkningen med ett effek­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 47

tivt poliovaccin. Bland förskole- och skolbarnen har majoriteten numera blivit ympade. Även hos den vuxna befolkningen har yinpningen, framför allt sedan denna från och med våren 1961 lämnats helt kostnadsfritt för årsgrupperna upp till 50-årsåldern, vunnit en kraftigt vidgad anslutning. Totalt har omkring 3,9 miljoner av befolkningen under åren 1957—1961 erhållit minst två injektioner med avdödat poliovaccin. Med hänsyn härtill kan man hoppas, att poliofrekvensen även i framtiden kommer att bli låg. I detta sammanhang må framhållas, att på nuvarande medicinska stadium vaccinering som förebyggande medel i praktiken icke kan komma till användning för befolkningen i dess helhet i fråga om alla smittsamma sjukdomar, mot vilka vacciner finnes, då den åstadkomna immuniteten ofta är av alltför kort varaktighet.

Det torde få anses stå utom tvivel, att för bekämpande av här antydda hälsorisker fordras kraftigt ökade insatser av olika slag. Ytterligare investeringar krävs för t. ex. vattenreningsverk. Forskning är en oundgänglig förutsättning för ett tillförlitligt bedömande av de nya risker, som framkallats och framkallas av utvecklingen, och för valet av skyddsåtgärder mot dessa. Härjämte erfordras en fortlöpande praktisk profylax genom tillsyn över anläggningar och verksamhet, rådgivning, provtagning å varor, vatten och andra objekt, fältundersökning av smittkällor in. in. För åtskilliga uppgifter torde det vara nödvändigt, att teknisk och medicinsk expertis samverkar.

Åtgärder av omgivningshygienisk art är behövliga också beträffande bostäder, skolor och arbetsplatser. Dåliga och trånga bostäder bidrager till att öka frekvensen av olika sjukdomar och att försvåra sjukdomsförloppen i den mån ej sjukhusvård beredes. Ofta blir barnen mest utsatta för dessa risker. Alltjämt nyttjas många bristfälliga bostäder, av vilka icke så få torde vara i sådant skick, att de borde utdömas. I en del äldre skolbyggnader får de sanitära anordningarna anses vara mindre tillfredsställande. Här behövs tillsyn och råd för att åstadkomma rättelse. Också åtskilliga arbetsplatser torde finnas, där de allmänna hygieniska förhallandena icke är av den standard, som bör kunna påfordras. Det är av vikt, att personal och övriga resurser inom hälsovården är tillräckliga för en effektiv övervakning inom nu nämnda områden.

Efter det att ÖHS-kommitténs betänkande avgavs har den nya hälsovårdsstadgan tillkommit. Under det alt den tidigare stadgan hade särskilda materiella bestämmelser för stadsplanelagda områden och för landet i övrigt, gäller de allmänna materiella bestämmelserna i den nya stadgan inom riket som helhet utan åtskillnad mellan stadssamhällen och landsbygd. Därjämte har vissa strängare föreskrifter meddelats för hälsovårdstätorter. Stadgan innebär en skärpning av de omgivningshygieniska kraven både för landsbygden och för hälsovårdstätorterna.

Betydande uppgifter inom omgivningshygienen kan i framtiden väntas beträffande huller, luftföroreningar och radioaktiv strålning.

48 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

Med avseende å den förebyggande vården torde jag beträffande distriktsvården få erinra om att distriktssköterskans arbetsuppgifter omfattar såväl sjukvård som hälsovård, väsentligen spädbarns- och småbarnsvård, skolhälsovård, dispensärarbete och bostadstillsyn. Hälsovårdsverksamheten utövas genom att distriktssköterskan avlägger besök i hemmen, mottager besök samt arbetar vid stationer och andra lokaler inom de särskilda organisationerna för förebyggande mödra- och barnavård, skolhälsovård och dispensärvård m. in. Såsom kommittén anfört har distriktssköterskornas hälsovårdsarbete relativt sett gått tillbaka under senare tid. Det kan nämnas, att antalet hembesök för hälsovård, vilket år 1955 var 562 000, år 1959 hade sjunkit även absolut sett. Siffran för sistnämnda år var 496 000, vilken siffra är den lägsta under hela tiden fr. o. m. år 1946. Också distriktssköterskornas medverkan vid läkarmottagningar i hälsovård har, mätt i antalet mottagningar, minskats: 54 000 år 1946, 53 000 år 1955 och 49 000 år 1959. Då den institutionella vården beträffande hithörande klientel är långt ifrån fullständigt utbyggd, måste det betraktas såsom olyckligt, att distriktssköterskornas tid för hälsovårdande verksamhet nedgått.

Den förebyggande mödra- och barnavården har med tiden vunnit allt större anslutning. Av barnaföderskorna övervakades 66,4 procent år 1950, 75,8 procent år 1955 och 82 procent år 1959. Procentsiffran för antalet övervakade spädbarn har mellan 1950 och 1959 stigit från 90 till 97. Hela antalet övervakade barn var år 1950 cirka 321 000 och år 1959 cirka 413 000. Oaktat den expansion, som sålunda ägt rum, finns emellertid fortfarande ett icke obetydligt antal mödrar och barn, som står utanför den ifrågavarande hälsokontrollen. Beträffande barnen gäller detta redan ettåringarna men framförallt barnen i åldern 2—6 år. Inom de sistnämnda åldersgrupperna motsvarar anslutningen mindre än hälften av hela barnantalet. Den väsentliga orsaken till att verksamheten avstannat på detta sätt är bristen på läkare och sköterskor. Om betydelsen för både moder och barn av en god förebyggande mödravård och för barnens hälsa av en kontroll, som fortgår upp till skolåldern, vill jag endast erinra om den kraftiga nedgång av antalet dödsfall i havandeskaps- och förlossningssjukdomar samt minskning i barnadödlighet, missfall och bildningsfel m. m. hos barn, som ägt rum efter den förebyggande vårdens införande. Jag vill vidare understryka, att det i och för sig kan vara önskvärt, att kontrollen intensifieras i fråga om det klientel, som står under övervakning. En förbättring av mödravården beslöts av 1955 års riksdag på förslag av min företrädare i ämbetet (prop. nr 129). Härigenom tillgodosågs dock icke helt de önskemål, som framförts av den sakkunnigutredning, vars betänkande låg till grund för statsmakternas beslut.

Inom de skolformer, för vilka skolhälsovård införts, är det, såsom kommittén anfört, främst de s. k. kontrollbarnen, som på många håll icke kommer i åtnjutande av den övervakning som är angelägen för dem. Även i öv­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 49

rigt torde kontrollen ofta vara väl rutinbetonad. En effektivering av densamma, så att hittills endast i mindre mån beaktade hälsobrister, exempelvis syn-, hörsel- och talrubbningar samt psykiska störningar, kan bli föremål för en mera noggrann kontroll, synes vara starkt motiverad. 1957 års skolberedning har i sitt den 10 juni 1961 dagtecknade betänkande om grundskolan (SOU 1961: 30) upptagit vissa hithörande frågor. Beredningen föreslår, att antalet reguljära läkarundersökningar under tiden för grundskolans genomgång ökas från nuvarande tre till fyra. För att kontrollbarnen —vilka, enligt vad beredningen anför, vid mindre skolor ofta tas som ströfall vid läkarnas allmänna mottagningar —- skall få en bättre tillsyn, anser kommittén angeläget, att regelbundet återkommande mottagningar kommer till stånd i ökad utsträckning. Bland skolor, sorterande under skolstyrelsen, tillkommer enligt beredningens förslag tvååriga fackskolor. Beredningen finner berättigat, att skolhälsovård blir obligatorisk även i dessa skolor. Slutligen förordar beredningen, att bl. a. de kommunala yrkesskolorna införlivas i det kommunala skolhälsovårdssystemet.

Av betydande värde skulle enligt min mening vara, om skolhälsovården fullföljdes genom anordnande av hälsokontroll för ungdomar, som lämnat skolan, och, än viktigare, om regelbundna läkarundersökningar komme till stånd för medelålders och äldre persongrupper samt partiellt arbetsföra och liknande speciella grupper.

I de förnyade direktiven till ÖHS-kommittén i anledning av dess rekonstruktion angav jag, att spörsmålet om en allmän hälsokontroll icke nu borde behandlas av kommittén. Resurser för införande av en sådan kontroll syntes nämligen icke komma att föreligga under de närmaste åren. Den utvidgning av möjligheterna att förebygga sjukdom, som en allmän hälsokontroll innebär, bör dock realiseras så snart förutsättningar härför blir för handen och bör därför komma i betraktande vid en bedömning av vårdbehoven. Understrykas må den utomordentliga vikten av förebyggande åtgärder och tidigdiagnostik när det gäller de stora folksjukdomarna såsom cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, sockersjuka och reumatiska åkommor.

Utöver vad kommittén uttalat angående behov inom olika grenar av omgivningshygien och förebyggande vård vill jag i detta sammanhang ytterligare något beröra frågan om mentalhygien. Uppgiften för denna kan sägas vara att söka skydda människorna för sådana skadliga inflytanden av olika slag, vilka ger upphov till psykiska rubbningar. Dylika inflytanden kan förekomma i familjelivet, på arbetsplatsen och inom andra områden av samhällslivet, vilka innebär en nära kontakt mellan människor. Mentalsjukvårdsdelegationen har i sina betänkanden om mentalsjukvården samt den psykiska barna- och ungdomsvården upptagit hithörande problem. Härvid har framhållits, att de psykiska sjukdomarna har en sådan utbredning, att det är utsiktslöst att under överskådlig tid kunna frambringa vårdresurser, vilka möjliggör individuell terapi för alla som bar nytta därav. Desto vik- 4 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

50 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tigare anses det därför vara, att man vidtager åtgärder för att förebygga psykisk sjukdom. Delegationen har understrukit, att allmänläkarna — bl. a. tjänsteläkarna — och distriktssköterskorna har viktiga funktioner att fylla på detta område. Även länsläkarna (förste provinsialläkarna) bör enligt delegationens mening vara väl insatta i mentalhygieniska frågeställningar. Jag vill framhålla, att mentalhygieniska synpunkter redan nu torde i viss mån beaktas i fall, där det allmännas organ har närmare kontakter med olika persongrupper, t. ex. inom den förebyggande mödra- och barnavården, den abortförebyggande verksamheten samt skolhälsovården. önskvärt är emellertid, att förekommande verksamhet av detta slag intensifieras och att den mentalhygieniska aspekten skänkes beaktande också i andra sociala sammanhang. Härigenom kan psykiska sjukdomar sannolikt i viss utsträckning komma att förebyggas.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att det i ÖHS-kommitténs betänkande omnämnda förslaget av 1955 års familjerådgivningskommitté om införande av en allmän familjerådgivning numera föranlett beslut av statsmakterna. I propositionen nr 135/1960, vilken godkänts av riksdagen, har sålunda framlagts ett principförslag med riktlinjer för en framtida familjerådgivningsverksamhet under huvudmannaskap av landstingskommunerna och städerna utanför landsting. Verksamheten avses till en början skola ha försökskaraktär. Enligt i ämnet utfärdad statsbidragsförfattning skall verksamheten vara anordnad enligt av medicinalstyrelsen godkänd plan och utövas vid öppen mottagning antingen vid särskilda familjerådgivningsbyråer eller i anknytning till lasarettsklinik, central för psykisk barna- och ungdomsvård eller rådgivningsbyrå inom den abortförebyggande verksamheten. Till verksamheten bör knytas dels såsom konsulter två eller flera läkare, av vilka minst en skall vara gynekolog och minst en psykiater, och dels två eller flera kuratorer. Verksamheten skall stå under tillsyn centralt av medicinalstyrelsen och lokalt av förste provinsialläkaren (förste stadsläkaren) eller av medicinalstyrelsen förordnad läkare.

I fråga om hälsovårdens nuvarande resurser torde, utöver vad som framgår av vad jag förut anfört, få erinras om att tjänsteläkarnas insatser är relativt begränsade. I ÖHS-kommitténs betänkande upplyses, att provinsialoch stadsläkare ägnar sig åt hälsovård och närstående sociala uppgifter i genomsnitt endast under 12—14 procent av arbetstiden. Några direkta uppgifter om hur arbetsinsatserna på detta område förändrats med åren lämnas icke. Att provinsialläkarnas prestationer gått ned under senare år synes dock antagligt i betraktande av att deras sjukvårdsarbete ökat alltmera. Antalet konsultationer, som gavs av provinsialläkarna, uppgick för de tolv månaderna juli 1955—juni 1956 till 2,66 milj.; på grundval av riksförsäkringsanstaltens senaste samplingsundersökning kan beräknas att konsultationerna år 1958 var omkring 2,85 milj. Antalet tillsatta läkartjänster har under denna tidsperiod varit praktiskt taget oförändrat.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 51

Den slutna kroppssjukvården har, såsom i betänkandet visas, under flera årtionden utvecklats kraftigt. Expansionen har fortsatt även de senaste åren. Antalet vårdplatser inom hela kroppssjukvården, vilket kommittén angav till 51 500 för år 1940, till 58 600 för år 1950 och till 62 400 för år 1955, hade år 1959 stigit till 66 800. Räknat per 10 000 invånare var vårdplatsantalet 86,7 år 1956 och 89,4 år 1959. Antalet intagningar, som 1950 utgjorde cirka 830 000, har under åren 1956—1959 ökat från 910 000 till 965 000. Medelvårdtiden har under sistnämnda period nedgått från 20,7 till 20,0 dagar. För de långvarigt sjuka redovisas för tiden 1955— 1959 en viss ökning av vårdtiden (från 240,1 till 249,7 dagar).

Vad gäller platsbehovet inom kroppssjukvården vill jag särskilt hänvisa till läkarprognosutredningens och regionsjukvårdsutredningens beräkningar, vilka tyder på ett totalt platsbehov inom sådan vård av i runt tal 94 000 år 1970, eller en ökning med 26 000 platser utöver det 1960 befintliga antalet. Av detta ökade platsbehov skulle icke mindre än 23 000 avse långtidssjukvården. Platsantalet inom detta vårdområde uppgick 1960 till omkring 17 000.

Läkarprognosutredningen har vid sina beräkningar av platsbehovet för långtidssjukvård utgått från en tidigare icke tillämpad behovsnorm, nämligen 55 platser per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Denna beräkningsnorm torde — med den pågående förändringen i befolkningens åldersfördelning -— vara mera realistisk än den tidigare tillämpade, enligt vilken behovet mätts efter totalbefolkningens storlek. Av de (17 000 + 23 000) 40 000 platser, som enligt beräkningarna skulle erfordras 1970, skulle 2 000 tillhöra kliniker för långvarigt kroppssjuka samt 12 000 centrala sjukhem och 26 000 perifera sjukhem för långtidssjuka. Det har förutsatts att även hemsjukvården skulle avsevärt förstärkas.

Mot bakgrunden av de sålunda gjorda behovsuppskattningarna för långtidssjukvården vill jag starkt understryka angelägenheten av att en väsentlig ökning av vårdresurserna på detta område snarast kommer till stånd. Sådana ökade vårdresurser kan väntas efter hand medföra en betydande lättnad i trycket på den övriga sjukhusvården. De utgör sålunda en viktig förutsättning för att den reella platsökningen i övrigt fram till 1970 skall kunna begränsas till cirka 3 000. Jag vill emellertid framhålla, att det betydande antal platser, som kräves för länsspecialiteter och regionsjukvård samt för att tillgodose de krav, som folkomflyttningen ställer, under alla förhållanden kommer att vida överstiga detta antal. Den ytterligare ökning, som sålunda erfordras, kan dock i stort sett antagas komma att motvägas av antalet nedlagda eller omvandlade platser på epidemisjukhus, tuberkulosanstalter och äldre lasarettsavdelningar. Som framgår av vad här anförts, torde lasarettsvården även framdeles komma att utmärkas av en stark kvalitativ utveckling och därmed sammanhängande snabb ökning av personalbehovet.

52 Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

De anförda beräkningarna ger vid handen, att det fortfarande finns ett icke tillgodosett vårdplatsbehov inom kroppssjukvården. Att en betydande upprustning inom detta vårdområde är behövlig framgår vidare av de investeringsplaner avseende husbyggnads- och anläggningsarbeten, som —- enligt en av medicinalstyrelsen gjord undersökning för 1959 års långtidsutredning — anmälts av staten och kommunerna för tiden 1961—1965. De anmälda behoven uppgår till sammanlagt 1 590 milj. kronor, d. v. s. 320 milj. kronor per år. Beloppets storlek torde få ses mot bakgrunden av att förutsatt upprustning icke endast avser ett större eller mindre nettotillskott av vårdplatser utan även en omvandling av vårdplatser i krympande vårdgrenar till nya ändamål och en kvalitetsförbättring genom inrättande av avdelningar för nya kliniska specialiteter och förstärkning av serviceorganisationen.

Den senast framlagda medicinalstatistiken anger för den 31/12 1959 antalet vårdplatser vid mentalsjukhus — bortsett från platser för psykiskt efterblivna — till 26 800, varav 26 200 å statens och storstädernas mentalsjukhus. För sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka redovisas 5 900 platser. Medelbeläggningen år 1959 vid de statliga mentalsjukhusen, storstädernas mentalsjukhus och andra kommunala mentalsjukhus var resp. 105, 96 och 96 procent. Mentalsjukvårdsdelegationen har i sitt betänkande om mentalsjukvården uppskattat vårdplatsbehovet till 30 100 vid mentalsjukhus och 7 600 vid mentalsjukhem, vilka siffror grundar sig på rikets invånarantal vid 1957 års ingång. Nämnas må, att delegationen för de psykiatriska lasarettsklinikernas del föreslår en ökning från cirka 900 till 3 100 platser. Läkarprognosutredningen har vid sin uppskattning av läkarbehovet för mentalsjukvården utgått från delegationens förslag om mentalsjukvårdens organisation.

Vad till sist beträffar den öppna sjukvården har denna, såsom kommittén anfört, fortgående ökat. Vid kroppssjukhusen har den öppna vården, mätt i antal besök, utvecklat sig hastigare än antal vårdplatser och intagna inom den slutna vården. Av medicinalstatistiken framgår, att antalet besök i lasarettens öppna vård — exklusive röntgen och radiologi —• år 1947 uppgick till 104,5 och år 1959 till 125,9 per vårdplats. Räknat per intagen utgjorde besöken 5,2 år 1947 och 5,9 år 1959. Att också provinsialläkarnas sjukvårdsarbete tillväxt framgår av siffror som jag förut lämnat. Trots den stegrade konsultationsvolymen förekommer långa väntetider och köbildning på många håll inom den öppna sjukvårdsorganisationen. Konsultationsantalet per invånare i vårt land anses internationellt sett ligga ganska lågt.

Rörande den fortsatta utvecklingen av den öppna sjukvården har kommittén, utgående från förutsättningen att antalet konsultationer per 100 sjukkassemedlemmar komme att stiga med samma antal per år som genomsnittet för tiden 1942—1955/56, gjort en uppskattning av konsultationsantal och läkarbehov fram till år 1970. Konsultationsökningen skulle bli 700 000 per år och kräva ett årligt nettotillskott av 140 läkare.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 53

Mentalsjukvårdsdelegationen föreslår bl. a., att särskilda öppna mottagningar för mentalsjukvård av samma karaktär som den nuvarande hjälvverksamheten skall anordnas i vidgad omfattning (mentalvårdsdispensärer). Lättare psykiska åkommor förutsättes bli behandlade av tjänsteläkare med hjälp av distriktssköterskor; delegationen erinrar härvid om betydelsen av tjänsteläkarnas (allmänläkarnas) lokal- och personkännedom.

Läkarprognosutredningen framhåller, att allmänläkarnas medverkan såväl vid de perifera sjukhemmen för långtidsvård som i den öppna vården kommer att bli av största betydelse. Utredningen anser, att den öppna vården kommer att undergå en kraftig ökning under 1970-talet och att den kanske t. o. m. kommer att dominera hälso- och sjukvårdens expansion under denna period. Utredningen tager härvid hänsyn även till uppgifterna på det hälsovårdande området.

Sammanfattningsvis torde om den öppna sjukvården kunna sägas, att vårdorganisationen uppenbarligen redan har svårt att täcka nuvarande efterfrågan. För det icke tillgodosedda latenta behov, som kan antagas vara för handen, och för de ytterligare krav, som utvecklingen måste komma att ställa, förslår organisationen i sin nuvarande omfattning icke alls.

Ur både humanitär och samhällsekonomisk synpunkt måste det vara en riktig målsättning vid planeringen på hälso- och sjukvårdens område, att verksamheten så långt möjligt inriktas på förebyggande av sjukdom. Detta är uppgiften för omgivningshygienen och den personliga förebyggande vården. En inriktning av de samhälleliga insatserna på detta mål skapar förutsättningar för en begränsning av sjukvårdsorganisationen. Vidare är det inom sjukvården ett intresse, att sjukhusen icke, såsom nu i stor omfattning sker, för öppen eller sluten vård mottager fall som, bedömda efter medicinska grunder, icke kräver sjukhusens dyrbara resurser. En förstärkning av den öppna sjukvården utanför sjukhus ter sig ur denna synpunkt som angelägen. För att erhålla en rationell ordning inom den sjukvårdande verksamheten är det dessutom viktigt, att den öppna vården utanför sjukhus såvitt möjligt samordnas med sjukhusvården. En sådan samordning torde lättast kunna genomföras, om hela organisationen ställes under enhetlig ledning.

Av vårdinstitutioner utanför sjukhusen har provinsialläkarorganisationen särskilt betydelsefulla uppgifter. Provinsialläkarna är verksamma på både hälsovårdens och den öppna sjukvårdens områden. Inom vissa delar av landet svarar de för huvudparten av den öppna sjukvården utanför sjukhus. Emellertid har organisationen under senare tid på grund av rekryteringssvårigheter icke kunnat utbyggas i samma takt som hälso- och sjukvårdsväsendet i övrigt. Av befintliga tjänster är åtskilliga utan kompetenta innehavare. Enligt senaste uppgifter var sålunda av de den 1 oktober 1961 inrättade 595 ordinarie provinsialläkartjänsterna 87 eller 15 procent vakanta, varav mer än hälften i Norrland. Av de vakanta tjänsterna uppehölls 22

54 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

av läkare i granndistrikt, vilka alltså samtidigt bestred egen tjänst, och lika många uppehölls av utländsk vikarie. Angivna förhållanden gör det ytterligare motiverat att nu överväga reformåtgärder inom den icke sjukhusanslutna delen av hälso- och sjukvårdsorganisationen.

Provinsialläkarkrisen har flera speciella orsaker, och jag skall i ett senare sammanhang gå in på några av dem. Den allmänna bakgrunden till krisen är den rådande generella läkarbristen i vårt land. Läkarbristen och vad därmed sammanhänger har utförligt behandlats av kommittén. Då hithörande spörsmål är av väsentligt intresse för utformningen av reformåtgärder inom hälso- och sjukvården, vill jag komplettera betänkandet med några ytterligare uppgifter.

Först må nämnas, att det nuvarande antalet yrkesverksamma läkare kan beräknas till omkring 7 000. Läkarprognosutredningen har uppskattat behovet år 1970 till omkring 11 300 heltidsarbetande läkare. Uppskattningen har skett enligt en programmatisk metod, men resultatet överensstämmer tämligen väl med en kalkylering på grundval av hittills observerade utvecklingstendenser. Enligt utredningens mening är det angivna programmet möjligt att genomföra med hänsyn till de allmänna ekonomiska och arbetskraftsmässiga resurserna. Utredningen har ej funnit sig ha anledning att närmare granska ÖHS-kommitténs resultat i fråga om behovet av provinsial- och kommunalläkare utan har utgått från kommitténs förslag, att av de behövliga allmänläkarna 1 050 skall vara tjänsteläkare. Även läkarbehovet år 1980 har bedömts av utredningen, som härvid angivit en behovssiffra å i runt tal 15 500 yrkesutövare. Bakom denna bedömning ligger icke något allmänt program för hälso- och sjukvårdsorganisationen. Utredningen har i stället utgått från vissa riktlinjer för utvecklingen under 1970-talet. Sålunda har ansetts, att vissa mentalhygieniska och psykiatriska frågeställningar samt omgivningshygien och personlig förebyggande vård kommer att tillvinna sig ökad uppmärksamhet. En växande del av sjukvårdens utbyggnad har förutsatts böra komma på den öppna vården och på förstärkning av forskningens resurser. Tillgången på läkare skulle enligt utredningens beräkningar uppgå till 8 960 år 1970 och 11 220 år 1980, om intaget av medicine studerande förbleve oförändrat (453 per år). Om därjämte skulle ske en nettoinflyttning av 50 läkare årligen under tiden 1960—1970, bleve tillgångssiffrorna 9 505 resp. 11 740. Full behovstäckning år 1980 skulle ernås, därest intaget till medicinska studier ökades till 800 fr. o. m. höstterminen 1961.

Vissa åtgärder har numera vidtagits för att öka läkartillgången. Sålunda har i propositionen 93/1959 föreslagits vissa engångsåtgärder, vilka avser att ge ett tillskott av 360 läkare. Sedermera har av en inom ecklesiastikdepartementet tillsatt expertgrupp — läkarutbildningsberedningen — framlagts ett betänkande »Program för ökad läkarutbildning» (stencilerat), vilket föranlett proposition till 1961 års riksdag (nr 108). I enlighet med ett av beredningen framlagt alternativ har i propositionen föreslagits, att såsom en

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 55

första etapp för ökning av läkarutbildningen intagningen vid de medicinska lärosätena höjes från 453 till 560 nybörjare per år i de teoretiska ämnena. Den ökade intagningen skulle vid vissa av lärosätena kunna komma i gång redan vårterminen 1962. Enligt vad föredragande departementschefen uttalade borde emellertid den aktuella utbildningsplaneringen inte begränsas till en årlig nybörjarintagning av storleksordningen 560. Departementschefen ansåg angeläget, att utrednings-, förhandlings- och planeringsarbete omedelbart påbörjades i syfte att en ytterligare ökning av utbildningskapaciteten skulle kunna genomföras. Arbetet borde inriktas på att i första hand planera för en ökning upp till åtminstone 650. Frågan om takten i ett genomförande av en sådan ökning bleve dock självfallet beroende av det utrymme, som med hänsyn till budgetläge och arbetskraftstillgång bedömdes tillgängligt för ändamålet.

Utredningen beträffande förutsättningarna att ytterligare öka läkarutbildningens kapacitet har uppdragits åt läkarutbildningsberedningen, som helt nyligen framlagt vissa förslag i syfte att förkorta tiden för genomförande av den hittills beslutade ökningen av utbildningen. Enligt vad jag inhämtat kan beredningen senare denna höst väntas framlägga förslag angående en ytterligare ökning av intagningen vid vissa av de medicinska lärosätena.

I detta sammanhang torde jag även få i korthet beröra läget beträffande vårdpersonal i allmänhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Totalt uppgick vårdpersonalen — läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, skötare och sköterskor på mentalsjukhus, sjukvårdsbiträden, laboratriser, skrivbiträden på läkarexpeditioner m. fl. — år 1959 till omkring 75 000. Härav utgjorde sjuksköterskorna ungefär 27 procent. Prognosutredningen har verkställt beräkningar enligt olika alternativ, av vilka framgår att vårdpersonalen skulle omfatta, år 1970 cirka 120 000—140 000 och år 1980 cirka 150 000—200 000 befattningshavare. Utredningen anser motiverat, att man snarast tager upp till närmare undersökning frågan om rekryterings- och utbildningsbehov beträffande sjuksköterskor, läkarsekreterare, kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, laboratriser m. fl.

Vad särskilt angår sjuksköterskorna är det allmänt bekant, att bristsituationen för närvarande är besvärande, trots att olika åtgärder de senaste åren vidtagits i syfte att öka tillgången. Antalet elevplatser vid sjuksköterskeskolorna har sålunda ökat från 1 600 år 1955 till i det närmaste 2 000 våren 1961. Efter tillkomst av vissa planerade skolor beräknas intagningen inom kort komma att stiga till 2 300 elever. Undersökningar pågår också rörande möjligheterna att öka de statliga sjuksköterskeskolornas utbildningskapacitet. Försök har vidare gjorts alt genom tillskapande av en reservkår av sjuksköterskor och genom inrättande av deltidstjänster in. in. förmå icke aktiva sjuksköterskor att i begränsad utsträckning återgå i tjänst.

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande den 20 februari 1959 har sär­

56 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

skilda sakkunniga tillkallats för att utreda spörsmålet om ett förbättrat tillvaratagande av den utbildade sjuksköterskearbetskraften. Denna utredning, vars förslag kan väntas inom den allra närmaste tiden, kommer enligt vad jag inhämtat att föreslå, att vissa medicinska och expeditionella uppgifter avlastas sjuksköterskorna och överföres till undersköterskor, vilkas utbildning härför skulle kompletteras.

Jag vill ytterligare erinra om att Kungl. Maj:t den 30 juni 1961 uppdragit åt medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen och överstyrelsen för yrkesutbildning att i samråd med vederbörande kommunförbund snarast möjligt anordna utbildning för eller i förekommande fall utöka befintlig utbildning för laboratoriepersonal, röntgenpersonal och annan sjukvårdspersonal, som kan avlasta eller ersätta personal med sjuksköterskeutbildning. Enligt vad jag erfarit kan som resultat av denna utredning redan under första delen av år 1962 emotses en väsentligt ökad utbildningsverksamhet för berörda personalgrupper.

Slutligen vill jag framhålla, att jag dels den 13 oktober 1961 erhållit bemyndigande att tillsätta en expertgrupp, bestående av företrädare för sjukvårdshuvudmännen m. fl., med uppgift att bl. a. överväga sådana åtgärder inom sjukvården, som kan vara ägnade att motverka bristen på vårdpersonal m. in., dels inom den närmaste tiden ämnar föreslå tillkallande av särskilda sakkunniga för utredning rörande sjuksköterskeutbildningen och därmed sammanhängande spörsmål.

De hälsovårdsutbildade sjuksköterskorna — distriktssköterskorna — förvärvar sin hälsovårdskompetens vid statens distriktssköterskeskola. Hälsovårdsutbildning meddelas därjämte vid centralskolan för specialutbildning av barnsjuksköterskor. Sammanlagt intages vid dessa anstalter cirka 130 elever årligen. Då en ändrad förläggning av ifrågavarande utbildning inom kort kommer att genomföras, räknar jag med att en kapacitetsökning skall bli möjlig.

Beträffande vissa viktiga kategorier vårdpersonal är läget sådant, att en reformering av den öppna vården i enlighet med ÖHS-kommitténs förslag endast kan genomföras successivt. Häri ligger dock enligt min mening icke något skäl att skjuta på besluten i de organisatoriska frågorna. Med avseende å förslaget, att huvudmannaskapet för tjänsteläkarna skall överföras till landstingen, är det snarare så, att en dylik reform med syfte att främja samordning och samarbete mellan vård vid sjukhus och vård utanför sjukhus framstår som särskilt trängande i ett läge med personalbrist. I

I reservationer till betänkandet och i några remissyttranden har framförts uppfattningen, att det borde anstå med ett beslut om överflyttning till landstingen av huvudmannaskapet för tjänsteläkarorganisationen. Skäl härför skulle vara bl. a., att vissa frågor rörande den tilltänkta organisationen icke lösts i betänkandet och att vissa olägenheter vore förbundna med själva organisationen. Sålunda har uttalats, särskilt från landstingshåll, att finansie-

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 57

ringsfrågan måste få en tillfredsställande lösning. Från läkarhåll har befarats, att tillsättningen av läkartjänster i en landstingskommunal organisation icke skulle ske objektivt och att läkarna skulle bli landstingsbundna. Vidare har anförts, att ett landstingsövertagande av tjänsteläkarna endast kan ske efter hand, allteftersom de nuvarande fullmaktshavarna blir pensionsmässiga eller frivilligt övergår till den landstingskommunala organisationen. Man finge därigenom under lång tid två parallellorganisationer, den ena under statligt och den andra under landstingskommunalt huvudmannaskap. Slutligen har ifrågasatts, huruvida det vore möjligt eller lämpligt att för den öppna vården överallt anlita en organisation av samma utformning som den nuvarande provinsialläkarorganisationen. Med anledning härav vill jag framhålla, att — såsom närmare skall framgå av följande avsnitt — finansierings- och tjänstetillsättningsfrågorna numera lösts i samförstånd med de olika intresserepresentanterna. Vidare har huvudparten av de nuvarande ordinarie provinsialläkarna avgivit förbindelser att övergå i landstingstjänst. Jag vill för övrigt i fråga om genomförandet av en huvudmannaskapsändring uttala, att bibehållande övergångsvis av ett begränsat antal provinsialläkare i statens tjänst icke, såvitt jag kan finna, skulle medföra några väsentliga olägenheter i jämförelse med nuvarande tillstånd. Vad till sist angår utformningen av öppnavårdsorganisationen må endast påpekas, att möjligheterna att anpassa organisationen efter växlande lokala behov och efter utvecklingens krav icke skulle försämras genom ett ändrat huvudmannaskap utan att tvärtom ett enhetligt huvudmannaskap måste anses förbättra betingelserna för en sådan anpassning. Ett uppskov i berörda fråga har vidare förordats med hänvisning till att man borde avbida både fortsatta utredningar rörande sjukvårdssammanhangen i stort och ett genomförande av ifrågasatt överflyttning på landstingen av huvudmannaskapet för mentalsjukvården. I anledning av dessa invändningar torde först få framhållas, att även om vissa väsentliga sjukvårdsproblem återstår att lösa, detta icke torde kunna leda till längre gående slutsats, än att man nu icke bör vidtaga åtgärder, vilka kan försvåra öppnavårdsorganisationens utformning enligt de jnya riktlinjer, som må bli resultatet av fortsatt utredningsarbete. I betraktande av vad jag i det föregående uttalat, anser jag emellertid en huvudmannaskapsreform icke föra med sig några omställningssvårigheter av här antydd art utan tvärtom underlätta organisationsändringar. Mentalsjukvårdsdelegationen har, såsom tidigare anförts, understrukit, att tjänsteläkarna — liksom övriga allmänläkare — har viktiga funktioner att fylla inom mentalhygienen och att de bör utföra behandlingsuppgifter inom den öppna mentalsjukvården. Med hänsyn till denna delegationens uppfattning, vilken jag för min del i princip biträder, och då åtminstone till en början icke torde kunna förväntas någon större ökning av antalet mentalvårdsspecialister, synes det mig vara av vikt, att allmänläkarna inom så

58 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

snar framtid som möjligt får tagas i anspråk för ökade uppgifter inom mentalsjukvården. Med den rationalisering av tjänsteläkarverksamheten, som kunde erhållas genom huvudmannaskapets överförande till landstingen, skulle tjänsteläkarnas arbetskraft kunna utnyttjas bättre för olika ändamål än under nuvarande förhållanden, bl. a. även för sådan vård. Landstingens ansvar för tjänsteläkarna synes icke heller kunna väntas bli en så betungande uppgift, att ett övertagande av mentalsjukvården, därest ett sådant beslutes, därigenom skulle bli försinkat. Med hänsyn till det ur många synpunkter trängande reformbehovet på den öppna vårdens område synes det mig därför icke finnas anledning att avvakta vad som kan komma att ske i fråga om huvudmannaskapet för mentalsjukvården.

Det från några håll framförda förslaget, att man med bibehållet statligt huvudmannaskap skulle försöka få till stånd samordning och samarbete på frivillighetens väg, innefattar enligt min mening icke några garantier för en tillfredsställande lösning av här förevarande problem.

I några remissyttranden förordas särskild försöksverksamhet före ett beslut om huvudmannaskapets överförande. Jag vill i anledning härav erinra om att sedan år 1956 inom provinsialläkarväsendet i viss omfattning prövas en organisation med gemensamma lokaler m. m. för flera tjänsteläkare. Vidare är sedan någon tid tillbaka provinsialläkardistriktsindelningen föremål för en ingående översyn under medicinalstyrelsens ledning. Styrelsen samråder härvid med representanter för landsting, lokala menigheter, läkare m. fl. Hittills förvärvade erfarenheter och resultatet av översynen torde ge ett tillräckligt underlag för bedömande av hur en öppnavårdsorganisation i landstingsregi bör uppbyggas i inledningsskedet. Anledning att uppskjuta ett beslut i huvudmannaskapsfrågan för att möjliggöra ytterligare försöksverksamhet föreligger således icke enligt min åsikt.

Också beträffande den föreslagna länsläkarinstitutionen har från några håll förordats, att man skulle dröja med inrättandet, varvid bl. a. åberopats behov av ytterligare planläggning och hänvisats till rådande läkarbrist. Jag vill för egen del framhålla, att den nya länsläkarinstitutionen är avsedd att träda i stället för nuvarande förste provinsialläkarorganisation och att det för institutionen beräknade personalantalet både absolut och relativt sett är ganska obetydligt. Institutionen har därjämte förutsatts skola utbyggas endast successivt. På grund härav och då det är viktigt att hälsovårdsorganisationen så skyndsamt som ske kan förstärkes finner jag ett dröjsmål med ett ställningstagande i denna fråga olämpligt.

Såsom en sammanfattning av det föregående vill jag uttala, att såväl hälsovården som den öppna sjukvården kräver betydligt ökade insatser. Den bästa lösningen härvid synes stå att vinna, om man både utbygger den lokala tjänsteläkarinstitutionen jämte organen för omgivningshygienisk tillsyn och inlemmar de lokala tjänsteläkarna i den landstingskommunala

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 59

organisationen. De skäl, som anförts för att uppskjuta avgörandet i fråga om huvudmannaskapet för de lokala tjänsteläkarna och inrättandet av en länsläkarinstitution, kan jag icke finna bärande. Genom en förstärkning på detta sätt av den öppna vården skulle tillika ernås en önskvärd avlastning av patienter från sjukhusens öppna och slutna vård. På grund av rådande personalbrist kan dock utbyggnaden endast ske successivt. Med hänsyn till läget inom de vårdområden, som beröres, och bristerna inom provinsialläkarväsendet är det angeläget, att beslut i frågorna fattas skyndsamt. Då verkställandet av ett sådant beslut kräver omfattande förberedelser, fordras skyndsamhet i avgörandet också för att det praktiska förverkligandet skall kunna påbörjas i en nära framtid. Jag upptager därför i det följande kommitténs olika förslag till närmare övervägande.

IV. Den lokala tjänsteläkarorganisationen

A. Kommitténs förslag jämte remissyttranden

Under detta avsnitt behandlas kommitténs förslag med undantag av frågan om läkarnas taxeersättning, vilken fråga upptages i det följande under B. 1

1. Organisationens behövlighet

Kommittén

Kommittén erinrar (s. 303—304) om de försämrade möjligheterna att nyrekrytera provinsialläkare och framhåller, att, om denna utveckling får fortsätta, provinsialläkarinstitutionen hotas till sin existens, i varje fall i vissa landsdelar. I denna situation reser sig spörsmålet, om institutionen över huvud taget kan och skall räddas.

Kommittén har berört problemet i en promemoria den 19 november 1957, ur vilken må citeras bl. a. följande.

I södra och mellersta Sverige har kommunikationernas utveckling nu nått så långt, att nästan hela befolkningen befinner sig inom ett avstånd från lasarett, som inte överstiger en timmes bilresa. Detsamma gäller om större delen av befolkningen i det norrländska kustlandet och även om en mindre, men växande, del av den norrländska inlandsbefolkningen. Vid ett första betraktande kunde det då förefalla rimligt att överväga om man inte — i stället för att stärka tjänsteläkarvården — borde arbeta helt i linje med gällande utvecklingstendenser, som bestämts av att lasaretten utövar en synnerligen stark attraktion på både läkare och patienter. Hela kroppssjukvården skulle då mera fullständigt byggas upp i anslutning till lasarettsorganisationen.

Men börjar man tänka från sådana förutsättningar, gör sig snart också andra synpunkter gällande. Eftersom lasarettens kapacitet är helt otillräcklig även om man utgår från att det skall finnas en väl organiserad

60 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

tjänsteläkarvård utanför sjukhusen, skulle denna otillräcklighet framstå såsom mycket mer utpräglad i en organisation, där tjänsteläkarvården efterhand avvecklades. Behovet av att bygga ut lasarettsvården skulle då framstå såsom ännu mycket större. Och därmed skulle den frågan resa sig, varför hela denna utbyggnad nödvändigtvis skulle behöva anknytas till de stora centrala byggnadskomplex, som de egentliga lasaretten utgör — och varför icke en del av behovet kunde tillgodoses genom att sjukvårdsresurser av något slag ställdes till förfogande också utanför lasaretten ■ ■ detta bl. a. för att hindra att de egentliga lasarettens mera avancerade specialistservice tages i anspråk för ändamål, för vilka den icke är avsedd. Härtill kommer — och detta är en avgörande synpunkt —- hänsynen till människornas behov av att läkarvårdsresurserna skall spridas och icke koncentreras mer än som är nödvändigt. Har man kommit så långt, har man emellertid också funnit skäl att ompröva den ursprungliga frågeställningen. Varför skall man, då det under alla förhållanden behövs läkarvårdsresurser i offentlig regi utanför lasaretten, avveckla sådana vårdresurser, som redan finns? Skall man icke i stället bevara och stärka dem och söka få till stånd en integration eller mera intim samverkan mellan läkare vid och utanför sjukhus? Till den frågan vill vi för vår del ge ett bestämt jakande svar. Vår svenska provinsialläkarinstitution, som har anor från 1600-talet, äger positiva värden av sådan betydelse, att den oundgängligen måste bevaras och stärkas. På landsbygden och i småsamhällena är det väsentligen den som ger garanti för att en allmänläkarvård och en familjeläkarinstitution finns tillgänglig. Och det är ju icke brist på efterfrågan som hotar dess existens. Det är ju tvärtom så, att institutionen sviktar under trycket av en efterfrågan som vuxit mycket snabbt.

Kommittén anförde ytterligare i promemorian, att investeringsbehoven i sjukvårdsorganisationen måste i görligaste mån begränsas. Vidare måste provinsialläkarnas funktioner inom allmän hälsovård och socialmedicin tillgodoses bättre än som kunde ske med rådande arbetsbelastning för provinsialläkarna. Flera av dessa funktioner vore av sådan karaktär, att de icke lämpligen borde övertagas av en lasarettsansluten organisation. I stora delar av Norrland vore det redan av avståndsskäl olämpligt att bygga en organisation enbart på lasaretten. Däremot borde man låta lasarettsvården och provinsialläkarvården närma sig varandra organisatoriskt, systematisk arbeta bort onödiga skiljemurar mellan sjukhus- och tjänsteläkarkårerna och efterhand åstadkomma en integration dem emellan.

Av tidigare redogörelse framgår, att i en reservation till kommitténs förslag professorn Gunnar Biörck ifrågasatt möjligheten och lämpligheten att i alla delar av landet lita till en organisation av det nuvarande provinsialläkarväsendets form.

Remissyttrandena

Frågan om behovet av en lokal tjänsteläkarorganisation av samma typ som den nuvarande provinsialläkarorganisationen beröres direkt endast

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 61

av några få remissinstanser. I de talrika yttranden, vilka tillstyrker en utbyggnad av tjänsteläkarkåren, förutsattes givetvis behövligheten av en sådan organisation. Förste provinsialläkaren i Stockholms län uttalar, att det vore olyckligt, om tjänsteläkarinstitutionen raserades och ersattes med praktikerverksamhet samt från sjukhusen dirigerad öppen vård. Svensk sjuksköterskeförening ser i tjänsteläkarorganisationens bibehållande en nödvändig förutsättning för att för landets olika delar trygga en nöjaktig tillgång till effektiv hälsovård och sjukvård. Några remissinstanser anser, att nuvarande organisation kan behöva modifieras. Sålunda yttrar Örebro läns landstings förvaltningsutskott, att utskottet blivit alltmer tveksamt om lämpligheten att behålla provinsialläkarorganisationen i nuvarande utformning. Landstingen bör lämnas frihet att tillgodose behovet av öppen läkarvård antingen genom utbyggnad av de öppna mottagningarna vid lasaretten eller genom inrättande av distriktsläkartjänster. Sjukvårdsorganisationen bör så utformas, att till en gemensam anläggning kan knytas såväl allmänpraktiker som specialister. Lämpliga lokaler, god teknisk utrustning och lämpliga hjälpkrafter bör finnas, så att läkarna kan konkurrera med sjukhusens öppna mottagningar. Utskottet anser mera radikala och långt syftande förändringar än kommitténs förslag vara påkallade. Kommitténs förslag bör därför överarbetas. Enligt Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott behöver organisationen för öppen vård icke nödvändigtvis baseras på den nuvarande tjänsteläkarorganisationen utan bör kunna tillåtas att av landstingen fritt organiseras upp enligt föreliggande behov. Det av reservanten Biörck framförda förslaget om framskjutna sjukhusenheter understödes av medicinska fakulteten i Lund. Medicinska fakulteten i Uppsala, som anser extraordinära åtgärder nödvändiga för att få de svårbesatta provinsialläkardistrikten i de nordligaste delarna av landet besatta, uttalar, att det även är möjligt, att lösningen för dessa områden måste sökas efter andra linjer, t. ex. med ambulerande läkare eller läkargrupper arbetande från sjukhus eller större flerläkarstationer. Förste provinsialläkaren i Norrbottens län avstyrker reservationens förslag såsom synnerligen orealistiskt.

2. Huvudmannaskapet

Kommittén Kommittén lämnar för sitt förslag om huvudmannaskapets överförande till landstingen motivering av i huvudsak följande innehåll (betänkandet s. 26—28, 40—42, 104, 369—378).

62 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Den tidigare gränsdragningen mellan landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet, å ena, samt tjänsteläkarnas uppgifter inom hälsovård och öppen sjukvård, å andra sidan, har under utvecklingens gång kommit att te sig allt mindre självklar och rationell. Vid sjukhusen bedrives numera öppen kurativ vård i betydande omfattning. Inom den förebyggande vården, t. ex. förebyggande mödra- och barnavård, delas läkaruppgifterna i stor utsträckning mellan tjänsteläkarna och sjukhusens specialister. Tjänsteläkarna har numera att i såväl den kurativa som den förebyggande vården samarbeta med distriktssköterskor, dispensärsköterskor och distriktsbarnmorskor m. fl., vilka är anställda hos landstingen. Härjämte är landstingen på väg att inom och utanför sjukhusen bygga ut verksamhet för eftervård och rehabilitering. På alla dessa områden föreligger ett alltmer påtagligt behov av samordning. Vad särskilt beträffar den öppna sjukvården har bedrivandet av sådan vård vid sjukhusen visserligen medfört betydande fördelar. Läkarna har till sitt förfogande fått goda personella och tekniska resurser. De underordnade läkarnas deltagande i den öppna vården ger dem ett värdefullt tillskott till utbildningen och ökade inkomster. För allmänheten har behovet av specialistvård blivit bättre tillgodosett, vilket varit av särskilt stor betydelse i landsdelar, där tillgången till privatpraktiserande specialister är knapp. Ekonomiskt ställer sig vården vid sjukhus fördelaktig för patienterna, särskilt i de tätorter, där annan taxebunden vård ej finnes att tillgå. Ur huvudmännens och de inneliggande patienternas synpunkt är det värdefullt, att läkarna finns disponibla på sjukhuset hela dagen. Vidare kan många sjukdomsfall, som eljest måhända skulle ansetts kräva för samhället dyrbar sluten vård, i stället bli föremål för observation och behandling vid den öppna mottagningen. Denna utveckling har emellertid även medfört olägenheter. Den öppna lasarettsvården har kommit att belastas med fall, som icke behöver lasarettens specialistvård eller som endast delvis, t. ex. beträffande analyser eller förstabesök, kräver sjukhusresurser men i övrigt kan behandlas utanför sjukhus. Den öppna lasarettsvården kan även i viss mån inkräkta på den slutna vården, i varje fall såtillvida att patienter, som dras till lasaretten med deras bättre resurser, inte sällan läggs in för undersökning eller behandling, ehuru något rent medicinskt behov av sluten vård icke föreligger; de tages in t. ex. därför att de har långt till hemorten och att det icke finns någon utvecklad hemsjukvård eller tillräckliga öppnavårdsresurser i närheten av hemmet. Härigenom och på grund av det starka efterfrågetrycket på de öppna avdelningarna blir specialistvården mera svårtillgänglig för sådana patienter, som verkligen kräver dylik vård, än vad den eljest behövde. Vissa nya behandlingsmetoder, framförallt inom kemoterapien, bidrager till att många fall, som tidigare måst intagas på sjukhus, nu kan vår­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 63

das i hemmen, varvid behandling enligt läkares föreskrift kan meddelas av distriktssköterska. En kvantitativt och kvalitativt förstärkt läkarvård utanför sjukhus bör också kunna taga hand om mera komplicerade fall än som med hittillsvarande resurser varit möjligt. Eftervård av sjukhusfall skulle många gånger kunna övertagas av läkare och personal utanför sjukhus. En läkare utanför sjukhus har ofta större möjligheter än en specialist att vinna en helhetsuppfattning av patienten och att ge en med hänsyn härtill lämplig vård.

Det är oekonomiskt och irrationellt, att sjukhusens specialister samt sjukhusens diagnostiska och övriga resurser i sådan utsträckning som förekommer anlitas för fall, som borde kunna tagas om hand av tjänsteläkare och andra läkare utanför sjukhus, överbelastningen medför krav på stora investeringar.

För att råda bot på angivna olägenheter erfordras enligt kommittén organiserade åtgärder för ett mera intimt samarbete och en mera rationell arbetsfördelning mellan sjukhusen och den öppna sjukvården utanför sjukhus. Samordning behövs även i övrigt inom området för landstingens och tjänsteläkarorganisationens verksamhet för sjukvård och förebyggande vård.

Vad angår möjligheterna att få till stånd en mera rationell arbetsfördelning mellan sjukhusvård och öppen sjukvård utanför sjukhus berör kommittén frågan om remisstvång för erhållande av vård å sjukhus. Kommittén, som avser att i ett följande betänkande upptaga denna fråga, gar emellertid i detta sammanhang icke närmare in härpå. Kommittén har i det framlagda betänkandet i huvudsak inskränkt sig till att behandla de grundläggande förutsättningarna för att sjukhusens specialistvård skall kunna reserveras för fall, där den verkligen erfordras. En sådan förutsättning är enligt kommitténs mening, att vården utanför sjukhus utbygges. En annan förutsättning anser kommittén vara att ett enhetligt huvudmannaskap införes. I praktiken kan härvid endast det alternativet ifrågakomma, att landstingen övertager ansvaret för öppnavårdsorganisationen utanför sjukhus.

Erfarenheten har visat, att det utan enhetlighet i ledningen är ytterst vanskligt att få till stånd en rationell samdimensionering mellan olika grenar av kroppssjukvården. Varje gång utbyggnadsbehov föreligger inom de olika vårdformerna inom ett sjukvårdsområde, gäller det att från synpunkten av de medicinska behovens olika intensitet i skilda fall och med hänsyn till sjuk vårdsorganisatoriska och samhällsekonomiska synpunkter liksom till allmänhetens bekvämlighet avgöra, vilken fördelning av tillgängliga resurser, som är mest ändamålsenlig. Härvid skall också beaktas vilka resurser, som finns eller som kan förväntas komma till stånd utöver den av det allmänna organiserade vården. En sådan avvägning

64 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

måste i praktiken ställa sig synnerligen svår, när prövningen får gå helt olika vägar beroende på vem som är huvudman för verksamheten. Även i fråga om förläggningen av olika slag av sjukvårdsenheter i förhållande till varandra måste det enligt kommittén vid ett enhetligt huvudmannaskap vara väsentligt lättare att få till stånd en rationell ordning. Utsikterna att maximalt utnyttja samarbetsmöjligheterna mellan sjukhus- och tjänsteläkare bör kunna bli avsevärt större vid enhetligt än vid delat huvudmannaskap. Sjukhusen bör på olika sätt kunna medverka i arbetet utanför sjukhus, och sjukhusläkarna skulle ha gagn av att vinna erfarenhet av öppen vård. Läkarna utanför sjukhus har behov av att under periodiska tjänstgöringar å sjukhus återuppliva kontakten med det kliniska arbetet. Arbetskonferenser mellan de olika läkarkategorierna behöver förekomma oftare än som sker. Det gäller överhuvudtaget att bryta onödiga skiljemurar mellan kårerna och få till stånd en integration emellan dem. En sådan utveckling främjas enligt kommitténs förmenande i hög grad av ett gemensamt huvudmannaskap.

Såsom ett skäl att överföra huvudmannaskapet till landstingen anföres vidare, att det inom de vårdområden där staten har ansvaret ofta visat sig svårare att undgå allvarliga eftersläpningar än inom de områden där landstingen är huvudmän. Det beror på att landstingen har närmare till behoven och problemen ute på fältet och att större delen av deras verksamhet avser sjukvården. I den statliga verksamheten däremot har ett behov av att bygga ut tjänsteläkarverksamheten i ett landstingsområde svårt att konkurrera med alla andra olikartade anspråk. Det är vidare svårt för en central ledning att snabbt och elastiskt anpassa verksamheten efter växlingar i behovet. Landstingen, som redan nu utövar huvudmannaskapet för den allra största delen av kroppssjukvården, har visat sig väl skickade för denna uppgift.

En anledning för landstingen att övertaga huvudmannaskapet är, att de genom en tillräcklig förstärkning av tjänsteläkarverksamheten kan tillgodogöra sig en inbesparing av utbyggnadsbehov på sjukhussidan.

Kommittén upptager härefter spörsmålet om huvudmannaskap sreformens avgränsning (s. 378—387). Reformen avses enligt förslaget icke skola omfatta de kommunalläkare, som i första hand erfordras för omgivning shygien och annan allmän hälsovård. Däremot skall den inbegripa övriga kommunalläkare, d. v. s. de kommunalläkare som väsentligen ägnar sig åt sjukvård. Då kommittén icke räknar med att landstingen skulle betinga sig någon ersättning från vare sig staten eller städerna för de kommunalläkare, som överföres till landstingstjänst, skulle för de städer och andra kommuner, som berörs av reformen, en besparing uppkomma. Något tvång för dem att avveckla kommunalläkartjänster, som blir lediga, skall dock icke föreligga. Vill en kommun behålla en väsentligen för öppen vård avsedd kommunalläkartjänst, föreligger inget skäl

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 65

att hindra den. Landstinget får i sådant fall vid dimensioneringen av sin öppna vård ta hänsyn härtill.

På samma sätt som andra tjänsteläkare skall, enligt vad kommittén förutsätter, de tjänsteläkare, som arbetar i sådana stadsdistrikt, där det inte finns särskilda stadsläkare för uppgiften, ägna viss del av sin tid åt omgivningshygienisk tillsyn o. d.

Såsom särskild motivering för huvudmannaskapsreformen i vad avser kommunalläkare, anför kommittén till en början, att allmänna läkarinstruktionen saknar föreskrift om hur hälso- och sjukvården skall ombesörjas i det fall, att en stad underlåter att tillsätta en inrättad tjänst som stadsläkare. Då skyldighet för stad att hålla stadsläkare icke föreligger, har i vissa fall uppkommit långvariga vakanser på stadsläkartjänster. Härvid har det blivit en extra hård press på lasarettens öppna vård; i en del fall har även provinsialläkare fått en ökad belastning.

Kommittén framhåller vidare, att även befolkningen i städer och stadsliknande samhällen allmänt bör ha tillgång till taxebunden vård och detta också utanför sjukhus.

Många av de kommunalläkare i landstingsområdena, vilka huvudsakligen ägnar sig åt öppen vård, arbetar till stor del som privatpraktiker. Av en av kommittén gjord undersökning framgår, att för 49 av 86 kommunalläkare med minst 100 konsultationer under veckan den 8—14 december 1955 mindre än en fjärdedel av konsultationerna avsåg socialvårdsfall eller andra fall, för vilka arvode fick utgå efter högst sjukkassetaxa (tabell å s. 236).

Det skäl för anställning av särskilda kommunalläkare på orter inom landstingsområdena, som tidigare flerstädes legat i behovet att stödja privatpraktiserande verksamhet, anser kommittén i hög grad ha förlorat i betydelse genom sjukförsäkringsreformen, som medfört att den totala läkarvårdsersättning, som betalas av sjukkassor, ökat från 46 milj. kronor år 1954 till cirka 135 milj. kronor år 1957. I den mån, såsom kommittén förutsätter, verksamma åtgärder vidtages för att mildra läkarbristen, hör det ytterligare tjäna till att säkerställa tillgången på privatpraktiker. Även behovet att inom ramen för kommunalläkarväsendet ha speciella föranstaltningar för socialvårdsfall — vilka dock tar en mycket obetydlig del av kommunalläkarnas tid i anspråk — måste starkt minska i betydelse på grund av sjukförsäkringsreformen.

Kommittén påpekar, att det väsentliga motiv av mera allmän betydelse, som finns kvar för att för sjukvården inom landstingsområdena vidmakthålla en kommunalläkarinstitution, ligger i jourtjänstskyldigheten. Härtill kommer bl. a. viss intygsgivning samt en del uppgifter tillhörande social- och rättsmedicin, epidemivård m. m.

Kommittén anser emellertid, att en separat tjänsteläkarkår för ifrågavarande samhällen icke är behövlig, och anför härom. 5 ■—- Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

66 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

När det gäller att tillgodose behovet av taxebunden öppen vård genom tjänsteläkare med jourtjänstskyldighet, måste det innebära en onödig komplikation, om det finns två grupper av tjänsteläkare, som arbetar under olika villkor och under olika huvudmän. Om en huvudmannaskapsreform för provinsialläkare förbindes med en ökning av tjänsteläkarkåren och en successiv anknytning av en stor del av tjänsteläkarna till två- och flerläkarstationer, kommer det att framstå såsom ändamålsenligt att även ta in kommunalläkare med huvudsakligen sjukvårdande uppgifter i samma organisation. Det kan t. ex. i åtskilliga fall underlätta en fördelning av jourtjänsten, vilket bör bli till båtnad för alla parter. När en provinsialläkare och en kommunalläkare har sin mottagning i samma samhälle, kan det vidare ofta visa sig lämpligt att de också anknytes till samma läkarstation, som då t. ex. kan vara avsedd för dels en mindre stad och dels ett kringliggande landsbygdsområde. En sådan ordning blir väsentligt underlättad, om de sorterar under samma huvudman och arbetar under samma villkor.

Kommittén framhåller slutligen, att det inte sällan framträtt motsättningar, när det gällt att utnyttja kommunalläkarinstitutionen för ändamål inom den förebyggande mödra- och barnavården, epidemivården och dispensärvården. Särskilt med hänsyn till det starka behovet av fortsatt utveckling i fråga om förebyggande insatser är det enligt kommitténs uppfattning angeläget, att det inte skall föreligga några hinder för att, där så erfordras, kunna utnyttja tjänsteläkarinstitutionen i dess helhet för detta ändamål. Även detta talar för att organisationen bör bli enhetlig-

Kommittén anser det. naturligt, att skolhälsovården skall omfattas av huvudmannaskapsreformen. Kommittén kan icke finna några skäl för att landstingen skall ha ansvaret för förebyggande vård av spädbarn och småbarn men primärkommunerna ansvaret för skolbarnen, överförandet torde dock lämpligen kunna begränsas till de skolformer, som kommer under länsskolnämnderna. På landsbygden uppehälles skolläkarbefattningarna i regel (nästan 100-procentigt) av vederbörande provinsialläkare. Om landstingen får hand om skolhälsovården, kommer liksom i regel nu samma läkare att få ombesörja vården av såväl barnen i förskoleåldern som skolbarnen. Landstingen förfogar också i stort sett över de specialistvårdsresurser, som kan erfordras.

Huvudmannaskapsreformen skall enligt vad kommittén framhåller icke medföra, att skolöverläkaren, som fortfarande bör vara anknuten till skolöverstyrelsen, kommer att få mindre inflytande. Såsom nu bör han ha den högsta tillsynen över skolhälsovården i den mån denna icke för vissa skolformer bör tillkomma en särskild skolöverläkare i överstyrelsen för yrkesutbildning.

Kommittén tar vidare upp frågan om tillsättningen av tjänsteläkare (s. 387—388). Kommittén anser, att en huvudmannaskapsreform icke bör föranleda annan väsentlig ändring i gällande tillsättnings­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 67

förfarande än att även vederbörande landsting skall beredas tillfälle att avge förord. Liksom hittills skall sålunda medicinalstyrelsen upprätta förslag upptagande de tre mest meriterade sökandena. Sedan landstinget beretts tillfälle att avge förord för en av dessa tre sökande, vidarebefordras ärendet till Kungl. Maj:t med angivande av vilken sökande som förordas av dels medicinalstyrelsen och dels landstinget.

Såsom skäl för den nuvarande ordningens bibehållande anför kommittén.

För en bedömning av sökandes meriter erfordras i första hand medicinsk sakkunskap. Tjänsteläkare skall även framdeles utöva funktioner inom omgivningshygien och annan sådan allmän hälsovård, över vilken erfordras en statlig tillsyn. Även vad gäller lasarettsläkare tillämpas för övrigt ett liknande utnämningsförfarande.

Dessutom har medicinalstyrelsen att vaka över att ojämnheter i tillgången på tjänsteläkare i största möjliga grad motverkas. Detta betyder bl. a., att principen om dubbla tjänsteår smeriter för vissa distrikt i Norrland måste kunna upprätthållas, och att det medinflytande, som landstingen kan utöva på tillsättningsförfarandet, sålunda icke äventyrar denna princip och inte heller eljest vållar hinder för läkares transport från ett sjukvårdsområde till ett annat.

Beträffande finansieringen av en landstingskommunal tjänsteläkarorganisation (s. 388—393) uttalar kommittén, såsom förut nämnts, att den förutsätter, att landstingen icke erhåller ersättning från vare sig staten eller primärkommunerna för den kostnadsökning, som vållas landstingen genom att kommunalläkartjänster överföres i landstingsregi. Däremot är det enligt kommitténs mening naturligt, att landstingen i huvudsak icke vill genom huvudmannaskapsreformen utsättas för en tyngre finansiell belastning än om provinsialläkarväsendet fortfarande drivits i statlig regi. Det betyder bl. a., att de vill ha bidrag även till kostnadsökningen i anledning av en utbyggnad. Staten å sin sida måste bl. a. ha det intresset, att det inte uppstår någon ny anledning till automatiska statsutgiftsökningar, som staten icke kan utöva inflytande över. Utbyggnaden bör därför ske enligt planer som göres upp landstingsvis men vid vilkas fastställande statliga organ medverkar.

Kommittén framhåller vidare, att, om statsbidraget skulle direkt baseras på kostnaden och kostnadsutvecklingen för den del av tjänsteläkarorganisationen, som motsvarar nuvarande provinsialläkarverksamhet, en utveckling av tjänsteläkarverksamheten alltid komme att framstå såsom ekonomiskt fördelaktig för ett landsting i jämförelse med en alternativ utbyggnad av sjukhusvården. Avvägningen mellan olika alternativ bör emellertid icke störas genom en olikhet i statsbidragens utformning i skilda fall.

Såsom en annan möjlighet att utforma statsbidraget nämner kommittén, att bidraget skulle kunna bestämmas på grundval av relationen mel­

68 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

lan provinsialläkarkostnaden och landstingets nettoutgifter för den somatiska sjukvårdsdriften sådan denna relation tedde sig omedelbart innan ändringen i huvudmannaskap kommer till stånd. Det mest rationella skulle vara, om statsbidraget till en landstingens tjänsteläkarorganisation kunde inarbetas i ett allmänt statsbidrag avseende all somatisk vård. En utredning härom måste dock omfatta även de landstingsfria städernas problem och skulle draga lång tid. Kommittén har gjort vissa beräkningar för att visa till vilka resultat de angivna statsbidragsalternativen skulle leda (tabell å s. 391).

I enlighet med givna underhandsdirektiv har kommittén icke framlagt något slutgiltigt förslag angående statsbidragssystemet.

Kommittén gör i annat sammanhang (s. 346) ett uttalande om kostnaderna för tjänsteläkarbostäder. Enligt kommittén får det förutsättas, att primärkommunernas möjlighet att, där behov föreligger, medverka till lösningen av tjänsteläkarnas bostadsfråga blir större, när stat och landsting på sätt kommittén föreslår svarar för en väsentlig upprustning av tjänsteläkarmottagningarna. Om landstingen i vissa fall hjälper till, bör detta enligt kommittén icke föranleda några statsbidrag.

Eu huvudmannaskapsreform kan, enligt vad kommittén framhåller, g enomföras endast successivt (s. 393—410) under en övergångstid, som i många fall kan bli lång. Provinsialläkarna är tillsatta medelst fullmakt och har sålunda grundlagsenlig rätt att sitta kvar på sina tjänster till pensionsåldern.

Kommittén upplyser, att svenska provinsialläkarföreningen i början av år 1955 gjorde en förfrågan hos provinsialläkarna om deras inställning till en huvudmannaskapsändring, varvid föreningens styrelse i sin skrivelse till läkarna framförde viss kritik mot tanken. Av 473 tillfrågade läkare lämnade 369 svar med eller utan motivering. Endast 16 tillstyrkte överflyttning av huvudmannaskapet, 4 förklarade sig icke intaga någon bestämd ståndpunkt och 349 avstyrkte. Kommittén har själv genom en enkät år 1955 inhämtat uppgifter om kommunalläkarnas uppfattning (tabell å s. 394). Av 123 svarande ansåg 37, att en huvudmannaskapsändring skulle vara till nackdel för städerna, 53 bedömde en ändring såsom fördelaktig, 16 fann fördelar och nackdelar väga ungefär lika eller ingen väsentlig skillnad föreligga, medan 17 svarade »vet ej».

Vad beträffar de skäl, som anfördes av de negativt inställda läkarna, uttalades från provinsialläkarhåll motvilja mot att komma i beroendeställning till landstingen. Härvid skulle bl. a. objektiviteten vid tjänstetillsättningen äventyras, och risk förelåge för inblandning i rent medicinska frågor. Mellan landstingen skulle kunna uppstå en för hälso- och sjukvården mindre lycklig konkurrens, när det gällde att få provinsialläkartjänsterna besatta. Rekryteringen till banan, särskilt till tjänsterna i Norrland, och förflyttning mellan olika huvudmannaområden skulle

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 69

försvåras. Ytterligare befarades en försämring i anställningsvillkoren. Från kommunalläkarsidan sades bl. a., att den nya organisationen skulle bli mera tungrodd, t. ex. beträffande jourtjänsten, att samarbetet med de kommunala myndigheterna skulle försämras, att landstingen icke hade tillräcklig lokalkännedom och vore alltför sjukhussinnade samt att taxebundenheten vore svår att acceptera.

Kommittén påpekar, att enligt en verkställd undersökning, avseende 100 städer och samhällen, hade 29 städer i sin stadsläkarinstruktion en klausul av innehåll, att huvudmannen ägde påfordra att, då statsmakternas blivande beslut i fråga om de civila tjänsteläkarnas ställning i städerna trätt i kraft, stadsläkaren skulle omfattas av de av statsmakterna sålunda fastställda bestämmelserna.

Kommittén har slutligen redogjort för och kommenterat innehållet i två skrivelser från Sveriges läkarförbund, som kommittén mottagit. Enligt skrivelserna ställde sig förbundet avvisande till tanken på en huvudmannaskapsändring.

Av tidigare redogörelse framgår, att i reservationer vissa av kommitténs läkarrepresentanter på anförda skäl förklarat sig icke kunna biträda kommittémajoritetens förslag beträffande huvudmannaskapsreformen samt jämväl anmält vissa betänkligheter i fråga om tillsättningsförfarandet.

Remissyttrandena

Frågan om huvudmannaskapets överförande till landstingen har utförligt behandlats i flertalet remissyttranden. Såsom framgår av min tidigare redogörelse har ett fåtal remissinstanser ansett en dylik överföring böra anstå, till dess att landstingen övertagit ansvaret för mentalsjukvården, eller förordat ett uppskov med avgörandet i avbidan på ytterligare utredning rörande bl. a. de totala sjukvårdssammanhangen samt förbättrad tillgång på läkare in. fl. I övrigt har de flesta remissinstanserna ställt sig i princip positiva. Beträffande det praktiska förverkligandet kommer dock mer varierande uppfattningar till uttryck.

I princip positiva till tanken på ett överförande av huvudmannaskapet ställer sig medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, socialstyrelsen, statskontoret, statens organisationsnämnd, medicinska fakulteten i Uppsala, överståthållarämbetet, länsstyrelserna i Stockholms, Södermanlands, Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Gotlands, Blekinge, Kristianstads, Göteborgs och Bohus, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens samt Norrbottens län, förste provinsialläkarna i Stockholms, Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Gotlands, Blekinge, Kristianstads, Älvsborgs, Västmanlands, Kopparbergs,

70 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Jämtlands och Norrbottens län, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund, svenska sjukkasseförbundet, förvaltningsutskotten i samtliga läns landsting utom Malmöhus och Värmlands samt svenska kommunalarbetareförbundet.

Ur de anförda motiveringarna må följande återges. Av de statliga myndigheterna yttrar medicinalstyrelsen, att fördelarna av ett enhetligt huvudmannaskap på kroppssjukvårdens område kan väntas bli så stora, att de klart överväger nackdelarna. De från läkarhåll framförda farhågorna av olika slag är överdrivna.

Överståthållarämbetet finner det ställt utom tvivel, att ett gemensamt huvudmannaskap bör bli till gagn för sjukvården i dess helhet. Ett enhetligt huvudmannaskap är enligt ämbetets övertygelse förutsättningen för att det allmännas sjukvårdsutgifter skall bli fördelade på det mest rationella sättet.

Enligt länsstyrelsen i Kopparbergs län är en sammanföring synnerligen ändamålsenlig. Länsstyrelsen åberopar i detta sammanhang, att länet har 14 sjukstugor, där poliklinisk verksamhet redan bedrives av vederbörande provinsialläkare.

Förste provinsialläkaren i Kristianstads län anser det svårt att tänka sig en förstärkt tjänsteläkarorganisation (lokaler, utrustning, personal m. in.) administrerad centralt. Förste provinsialläkaren i Norrbottens län finner det starkaste motivet i möjligheterna till en samdimensionering av olika vårdgrenar, vilken för närvarande saknas. Den sistnämnda synpunkten framträder även i andra yttranden, som går i positiv riktning.

Av företrädarna för landstingsintressena anser svenska landstingsförbundet det utan vidare klart, att förutsättningarna för en samordning mellan sjukhusens slutna och öppna vård å ena sidan och den öppna vården utanför sjukhusen å andra sidan är bäst, om båda formerna sorterar under samma huvudman, varvid det icke kan bli fråga om någon annan huvudman än landstingen. Förbundets yttrande åberopas av förvaltningsutskotten i flera landstingskommuner. Att ett enhetligt huvudmannaskap är en nödvändig förutsättning för en tillfredsställande samdimensionering betonas vidare av t. ex. Hallands och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott. Det sistnämnda förvaltningsutskottet anser, att det förordade successiva överförandet av huvudmannaskapet bör ske så snart som möjligt och för så stora områden som möjligt på samma gång.

Även de i princip positiva remissinstanserna redovisar emellertid flera betänkligheter mot ett omedelbart genomförande av reformen. Ävenså framföres vissa önskemål i anslutning till förslaget. Invändningarna hänför sig väsentligen till frågor, som berörts i föregående avsnitt, och avser sålunda bl. a. att finansieringsfrågan skall vara klarlagd, att förfarandet vid läkartillsättningen skall vara objektivt och ej göra läkarna landstingsbundna, att samförstånd bör ha nåtts med läkarna samt att lands­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 71

tingen skall ha viss frihet att själva bestämma om organisationens utformning. Från flera håll framhålles samtidigt, att för blivande provinsialläkare bör föreskrivas skyldighet att övergå i landstingstjänst. Svenska landstingsförbundet — i vars synpunkter flera förvaltningsutskott instämt — anser, såsom förut nämnts, att samordning bäst åstadkommes genom ett enhetligt huvudmannaskap. Enligt förbundets mening kan emellertid beslut om huvudmannaskapets överflyttande icke fattas nu med hänsyn till att för närvarande endast enstaka läkartjänster kan överföras. Om ett successivt överförande skall komma till stånd, bör det omfatta hela landstingsområden. Svenska landskommunernas förbund konstaterar, att en huvudmannaskapsreform kräver en kostnadsuppgörelse icke blott mellan staten och landstingen utan även mellan landstingen och primärkommunerna.

En mera tveksam hållning i huvudmannaskapsfrågan kännetecknar yttrandet från styrelsen för statens institut för folkhälsan. Styrelsen bedömer frågan med hänsyn till tjänsteläkarnas insatser i det omgivningshygieniska arbetet och uttalar, att en förändring av huvudmannaskapet kommer att inverka på kårens möjligheter att utöva tillsyn i detta hänseende. Kommittén har ej anvisat någon lösning på detta problem. Vidare uttalar styrelsen, att provinsialläkarens ställning som en av lokala intressen oberoende statlig representant också i många fall varit en tillgång, i andra fall en förutsättning för denna verksamhet.

En i huvudsak negativ inställning intager bl. a. länsstyrelserna i Malmöhus, Hallands, Skaraborgs och Gävleborgs län. Dessa myndigheter hänvisar väsentligen till den långa övergångstiden på grund av läkarmotståndct och den olösta statsbidragsfrågan. Länsstyrelsen i Skaraborgs län anser förbättrad samverkan mellan öppen och sluten vård böra kunna ernås även utan huvudmannaskapets överflyttande. Under anförande av liknande synpunkter intar jämväl förste provinsialläkarna i Jönköpings, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus, Skaraborgs, Värmlands, Örebro, Gävleborgs, Västernorrlands och Västerbottens län en avvisande hållning. Förste provinsialläkaren i Örebro län gör även gällande, att reformen skulle medföra en nedgång av läkarnas prestanda. Förste provinsialläkaren i Västernorrlands län anser, att antalet aspiranter till läkartjänsterna skulle minskas med risk för ytterligare läkarbrist i de nordligaste länen. Förste provinsialläkaren i Västerbottens län tror icke, att man kan vänta ökad rekrytering genom reformen; den upprustning, som nu i stor utsträckning skett genom primärkommunerna, kan övertagas av landstingen utan att huvudmannaskapet skall gälla även själva läkartjänsterna.

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott (hälso- och sjukvårdsstyrelsen) förklarar sig icke kunna förorda, att förslaget nu lägges till grund för beslut. Styrelsen uttalar emellertid, att den har goda erfaren­

72 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

heter av samverkan med läkare i skiftande ställningar samt givetvis anser, att frågan om huvudmannaskapet bör följas med uppmärksamhet och att anordningar bör vidtagas för att underlätta framtida åtgärder i ärendet. Sålunda förordas förbehåll för ändrat huvudmannaskap i utnämningsbrev för nya provinsialläkare.

Även i andra yttranden förordas, att huvudmannaskapets överförande skall underlättas genom intagande av förbehåll i de provinsialläkarfullmakter, som kommer att utfärdas.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott kan icke dela kommitténs uppfattning, att den föreslagna förstärkningen måste kräva en huvudmannaskapsreform. Utskottet åberopar härvid förhållandena inom mentalsjukvården i länet, vilka ger klart belägg för att staten kan åstadkomma väl så goda resultat som landstingen. En rationell arbetsfördelning mellan sjukhus och tjänsteläkarverksamhet bör alltså väl kunna ernås inom nuvarande organisation. Utskottet erinrar härjämte, att kommittén icke framlagt förslag till kostnadsfördelning.

Sveriges läkarförbund anför bl. a. följande synpunkter.

Förbundet finner det icke dokumenterat, att staten har svårare att undgå allvarliga eftersläpningar än landstingen. Förbundet finner det icke sakna betydelse, om ansvaret för planeringen och initiativen rörande den öppna sjukvården utanför sjukhusen åvilar en instans, som befinner sig nära problemen, men anser detta snarast vara ett argument för att överföra huvudmannaskapet till primärkommunerna.

Det oenhetliga huvudmannaskapet som sådant behöver icke försvåra arbetsfördelning och samarbete mellan sjukhus och tjänsteläkare.

Det torde vara riktigt, att ett enhetligt huvudmannaskap underlättar planeringen av sjukhusvård och tjänsteläkarverksamhet. Även efter en huvudmannaskapsreform skulle dock kvarstå behov av översiktlig planering och tillsyn på riksplanet i fråga om provinsialläkarnas åligganden beträffande omgivningshygien. Då staten till betydande del skulle stå för kostnaderna, undginge man icke att åtskilliga frågor måste behandlas i verk, departement och riksdag. Vinsten av decentraliseringen skulle till stor del gå förlorad, om till landstingen fördes såväl kropps- som mentalsjukvård och öppen vård.

Reformen skulle kräva betydande organisatorisk förstärkning inom landstingen särskilt i fråga om medicinsk expertis. För den händelse en topporganisation icke skapas inom landstingen, skulle reformen få till konsekvens, att provinsialläkarna komme att stå utan samlad tillsyn för de olika verksamhetsgrenarna.

Besvärliga subordinationsproblem kan uppstå för provinsialläkarna, om de blir underordnade landstinget i vissa frågor, medicinalstyrelsen i andra samt i viss utsträckning primärkommuner i åter andra.

Förbundet konstaterar, att vissa landsting redan nu visat vilja och förmåga att upprusta tjänsteläkarvården samt att systemet med vissa provinsialläkare såsom landstingsanställda sjukstuguläkare fungerat väl.

Förbundet anser icke de administrativa tekniska fördelar, som kan vinnas genom ett överförande, uppväga de försämringar, som förslaget kan befaras leda till. En huvudmannaskapsreform för provinsialläkarnas del

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 73

bör icke övervägas förrän landstingen övertagit mentalsjukvården. Vidare bör de fortsatta utredningarna inom ÖHS-kommittén avvaktas. Vad angår re formens avgränsning har beträffande kommunalläkarna olika meningar framkommit. Att reformen bör omfatta kommunalläkare, som väsentligen sysslar med sjukvårdsuppgifter, understrykes av bl. a. länsstyrelserna i Uppsala och Kalmar län samt förste provinsialläkarna i Stockholms, Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Gotlands och Norrbottens län. Samma uppfattning torde även kunna utläsas av yttrandena från länsstyrelserna i Södermanlands, Östergötlands, Gotlands, Göteborgs och Bohus, Kopparbergs, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. Även svenska stadsförbundet uttalar sig till förmån för en överflyttning. Förbundet anser dock, att förslaget är i viss mån oklart. I vad det innebär att landstingens ansvar för den öppna vården skall gälla utan någon inskränkning beträffande städerna har förbundet intet att invända. Det bör dock överlämnas åt primärkommunerna att avgöra, huruvida de för vissa ändamål inom socialvården önskar anställa särskilda läkare. Tveksamma till förslaget ställer sig länsstyrelsen i Stockholms län och förste provinsialläkaren i Gävleborgs län. Förste provinsialläkaren i Uppsala län och Sveriges läkarförbund avstyrker förslaget. Härvid anföres av den nämnde ämbetsläkaren, att ett överförande av kommunalläkarna till landstingen skulle innebära en försämring för kommunerna. Icke heller finner han sig kunna acceptera en taxebindning för kommunalläkarna. Sveriges läkarförbund uttalar, att ett överförande — vilket skulle innebära en centralisering — skulle försämra kommunernas möjlighet att adekvat sörja för sitt sjukvårdsbehov. Kommittén har åberopat sjukförsäkringsreformen såsom skäl mot att hålla en separat tjänsteläkarkår i städer inom landsting. Förbundet finner detta närmast vara ett argument för att helt slopa städernas tjänsteläkarkår i den mån den icke fullgör uppgifter inom hälsovård m. m. och i den mån ett tillräckligt antal privatpraktiker finnes. Förbundet kan icke tillstyrka taxebindning för kommunalläkarna, enär härigenom skulle försvåras för privatpraktiker att arbeta sida vid sida med kommunala tjänsteläkare samt risk uppstå för sådan anhopning av patienter hos tjänsteläkarna, att deras uppgifter inom hälsovård och socialmedicin äventyrades. Att skolhälsovården bör omfattas av landstingens huvudmannaskap tillstyrkes uttryckligen av förste provinsialläkaren i Gotlands län. De direkta uttalanden, som i övrigt gjorts beträffande kommitténs förslag i denna del, går i avstyrkande riktning. Sålunda uttalar skolöverstyrelsen bl. a.

74 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Det framlagda förslaget skulle medföra en centralisering. Genom allmänna skolstadgan har skolstyrelserna möjlighet att efter överenskommelse med skolläkarna organisera skolhälsovården på det sätt, som skolstyrelserna finner lämpligt med hänsyn till förhållandena i distrikten. Denna möjlighet torde bli i hög grad begränsad, om landstingen övertager skolhälsovården, och risker torde finnas att därigenom det stora intresse som skolstyrelserna visat för skolhälsovården skulle minskas. Överstyrelsen vill understryka, att skolhälsovården icke går att direkt jämföra med den förebyggande barnavården. I skolhälsovården måste alla bedömningar och åtgärder ske under hänsynstagande till barnets hela situation i skolan, och förslag från läkarnas sida kommer därför att få återverkningar, som berör undervisningen och till vilka lärare, skolledare och skolstyrelser har att ta ståndpunkt. Några olägenheter av att läkarna i skolhälsovården och vården av barn i förskoleåldern har olika huvudmän har, såvitt överstyrelsen känner till, icke förekommit. Det framgår icke klart av betänkandet, huruvida en huvudmannaskapsreform skulle innebära, att provinsialläkarna skulle åläggas att vara skolläkare. Enligt allmänna skolstadgan skall vid tillsättandet av skolläkartjänst den lämnas företräde, som besitter erfarenhet och skicklighet i fråga om skolhygien och allmän hälsovård. Med hänsyn härtill anser överstyrelsen det icke lyckligt att genom åläggande för tjänsteläkarna att vara skolläkare binda skolstyrelserna. Med stigande läkartäthet på landsbygden kan man antaga, att även andra läkare med högre speciell kompetens kan vilja arbeta som skolläkare. Överstyrelsen vill vidare fästa uppmärksamheten på, att de större kommunerna rekommenderats att tillsätta förste skolläkare för samordning av skolhälsovården inom kommunen. Så har också skett i åtskilliga kommuner. Denne läkare fungerar som en kommunens förtroendeman, och ett ändrat huvudmannaskap skulle alltså innebära att förste skolläkaren och de övriga skolläkarna skulle få skilda huvudmän, vilket förefaller skolöverstyrelsen mindre lämpligt. Det bör även framhållas, att vid oförändrat huvudmannaskap landstingen kan främja skolhälsovården genom de statliga länsskolnämnderna, där landstinget utser fyra av sju ledamöter. Länsskolnämnderna har enligt Kungl. Maj :ts instruktion bl. a. att främja skolväsendets utveckling, att verka för att arbetet vid skolorna bedrives ändamålsenligt och för att erforderlig samverkan mellan kommunerna kommer till stånd. De specialistresurser, över vilka landstingen förfogar, torde komma att stå till förfogande för skolornas elever, även om huvudmannaskapet icke överföres. Lösandet av problemet torde i de flesta fall bli en samarbetsfråga mellan skolstyrelserna och de specialister, som skolstyrelserna kan vilja anlita.

Skolöverstyrelsen anför sammanfattningsvis, att inga vägande skäl förebragts för antagandet, att skolhälsovårdens effektivitet skulle ökas genom ett överförande av huvudmannaskapet. Tvärtom kan ett dylikt överförande beräknas medföra betydande nackdelar. Lämpligheten av skolhälsovårdens övertagande av landstingen ifrågasättes även av svenska landstingsförbundet, som finner övervägande skäl tala för att man icke gör någon ändring, samt förvaltningsutskotten i Blekinge,

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Göteborgs och Bohus, Skaraborgs, Kopparbergs, Gävleborgs och Västernorrlands läns landsting. En avgränsning av huvudmannaskapet till att endast gälla den sjukvårdande verksamheten föreslås av Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott. Enligt utskottets mening bör den omgivningshygieniska verksamhetens behov tillgodoses genom en särskild härför avsedd statlig organisation.

Beträffande tillsättningen av de landstingskommunala tj änsteläkarna anför länsstyrelserna i Gotlands och Örebro län, att bekymren för tjänsteläkarnas oavhängighet saknar stöd i förslagets innehåll. Svenska landstingsförbundet och flertalet förvaltningsutskott har anslutit sig till kommitténs förslag eller lämnat det utan erinran. Svenska stadsförbundet anser det visserligen i princip felaktigt, att annan än huvudmannen anställer läkare för den öppna vården, men \ill icke motsätta sig kommitténs förslag såsom en kompromiss. Länsstyrelsen i Jämtlands län och förste provinsialläkaren i Kronobergs län finner det bästa och enklaste vara, om tillsättning sker som hittills. Förste provinsialläkaren i Södermanlands län anser, att Kungl. Maj:t bör tillsätta efter hörande av medicinalstyrelsen. Enligt förste provinsialläkarna i Östergötlands och Kristianstads lan bör landstinget avgiva yttrande och medicinalstyrelsen förord. Sveriges läkarförbund ansluter sig till vad kommittéledamöterna Gerner och Johansson anfört. Några remissinstanser uttalar helt allmänt, att man bör ha ett tillsättningsförfarande, som minskar läkarmotståndet och som icke försvårar transportmöjligheterna. I en del yttranden framläggs detaljförslag, t. ex. om inrättande av särskilda förordsnämnder vid landstingen. Medicinalstyrelsen, som ställer sig tveksam till förslaget om dubbla forord, rekommenderar alternativt samma förfarande som vid lasarettslåkartillsättning med den kompletteringen, att länsläkaren skall obligatoriskt deltaga i sjukvårdsstyrelsens överläggningar med rätt att få avvikande mening antecknad till protokollet; därjämte bör medicinalstyrelsen äga möjlighet att, då särskilda skäl därtill föranleder, i samband med ärendets vidarebefordran till Kungl. Maj :t yttra sig i förordsfrågan. Även förvaltningsutskotten i Stockholms och Örebro läns landsting föreslår, att förfarandet blir i stort sett likartat med vad som gäller sjukhusens läkare. Förste provinsialläkaren i Stockholms län finner rimligt, att förvaltningsutskottet avger förord — efter hörande av en förordsnämnd bestående av vissa läkare inom länet — och medicinalstyrelsen yttrande. En än starkare ställning för landstingen förordas av Uppsala och Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, som anser landstingen böra betros med tillsättningen. Sistnämnda förvaltningsutskott uttalar yt­

76 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

terligare, att kommitténs förslag i varje fall bör kompletteras med en be. stämmelse, att, därest huvudmannen icke anser sig kunna avgiva förord för någon av de å medicinalstyrelsens förslag upptagna, tjänsten skall på nytt kungöras; det är enligt förvaltningsutskottet orimligt att påtvinga landstinget en läkare, för vilken landstinget som arbetsgivare icke kan hysa förtroende.

I fråga om finansieringen av en landstingskommunal tj änsteläkarverksamhet anmäler statskontoret starka betänkligheter mot att provinsialläkarna skulle erhålla mottagningslokaler genom det allmännas försorg. Ämbetsverket framhåller, att avlöningssystemet för provinsialläkarna är avvägt med hänsyn till att vederbörande läkare själv bekostar sin mottagningslokal. Anskaffning av utrustning till tjänsteläkarmottagningarna bör ej heller finansieras med statsmedel. Också länsstyrelsen i Gävleborgs län har uppmärksammat avlöningssystemet. Länsstyrelsen uttalar, att ett landstingsövertagande av lokalkostnaderna förutsätter ändring i provinsialläkartaxan. Om kostnaderna för de kommunalläkare, som överföres till anställning hos landstingen, framhåller förste provinsialläkaren i Stockholms län, att, om primärkommunerna skall avlastas från kostnaden för läkartjänster för rena sjukvardsändamål, staten och landstingen gemensamt bör bära kostnaden enligt samma normer som för provinsialläkarkåren. Samma uppfattning har Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott. Även i övrigt anger en del av landstingens förvaltningsutskott, hur de önskar sig den ekonomiska uppgörelsen med staten. Härvid ställs bl. a. krav på att statsbidraget icke skall fixeras till summan utan sättas i full relation till den verkliga kostnaden, att statsbidraget skall avse icke endast läkarlönerna utan också kostnaderna för hjälppersonal, lokaler och utrustning, att bidrag skall utgå även för den framtida upprustningen, att pensioneringsfrågan skall ordnas och att realvärdet av utgående bidrag bör behållas. Länsstyrelsen i Västerbottens län finner angeläget, att man beaktar relationerna mellan utgifter och skatteunderlag i olika län och tager hänsyn till kostnaderna i län av olika struktur. Beträffande kommitténs alternativa förslag, enligt vilket statsbidraget skulle bestämmas på grundval av relationen mellan provinsialläkarkostnaden och landstingets nettokostnad för den somatiska sjukvården, invänder Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, att denna beräkningsmetod är felaktig och icke ägnad att läggas till grund för statsbidragets bestämmande. Flera remissinstanser uttalar sig till förmån för en allmän översyn av statsbidragen till landstingen. Vad till sist angår kommitténs yttrande om att primärkommunerna

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 77

skulle kunna bidraga till kostnaderna för bostäder åt tjänsteläkare hos landstingen, har detta föranlett gensagor från svenska stadsförbundet och svenska landskommunernas förbund. Det förstnämnda förbundet anför, att städernas inordnande i en tjänsteläkarorganisation under landstingens huvudmannaskap icke bör medföra några anspråk på ekonomisk medverkan från deras sida för anskaffning av mottagningslokaler, tjänstebostad eller dylikt för läkarna. Nuvarande otillfredsställande anordningar med kommunala engagemang i dessa avseenden för provinsialläkarnas vidkommande bör enligt styrelsens mening ej bibehållas, än mindre utbyggas. Svenska landskommunernas förbund anför. Genom att låta huvudmannaskapet omfatta även mottagningslokaler och i förekommande fall bostäder skulle det såvitt styrelsen kan bedöma också vara möjligt att i större utsträckning än hittills stävja den »saxningspolitik» mellan primärkommunerna, som provinsialläkarna för närvarande i icke ringa utsträckning bedriver i syfte att betinga sig förmåner av olika slag, t. ex. i fråga om bostadssubventioner. Styrelsen vill i detta sammanhang framhålla, att styrelsen icke delar kommitténs uppfattning, att primärkommunerna även efter en huvudmannaskapsreform skulle vara beredda att t. o. m. i ökad utsträckning tillhandahålla bostäder åt provinsialläkarna. Enligt styrelsens mening bör dessa läkare själva i största möjliga utsträckning kunna ordna sin bostadsfråga inom ramen för kommunernas normala bostadsförsörjningspolitik. Därest undantagsvis bostäder av tjänstebostadskaraktär skall komma i fråga, bör huvudmännen, d. v. s. landstingen, svara härför och inte primärkommunerna. I två remissyttranden framlägges förslag om statsbidrag till primärkommuner för tjänsteläkare. Sålunda uttalar svenska stadsförbundet, att, i den mån anställande av kommunalläkare skall ifrågakomma för uppgifter inom den öppna sjukvården, styrelsen förutsätter såsom självfallet, att primärkommunerna skall ha samma statsbidragsmöjligheter som befinnes böra erbjudas landstingen. Man torde dessutom få ifrågasätta, om icke statsbidrag bör utgå jämväl till kostnaderna för omgivningshygieniska och liknande uppgifter, för vilkas fullgörande kommunalläkare anställes. Förbundets sjukvårdsdelegation anför härutöver såsom motiv för statsbidrag, att därförutan städernas frihet att själva bestämma, huruvida de vill behålla eller anordna en egen tjänsteläkarorganisation, skulle bli mer eller mindre illusorisk av ekonomiska skäl. Sveriges läkarförbund förordar likaledes — med anförande av ungefär samma motivering som svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation — att vid en huvudmannaskapsreform, som komrne att omfatta även kommunalläkare, städer med egen tjänsteläkarorganisation bör få full ekonomisk kompensation. Förbundet framhåller vidare, att i städer med mer än 20 000 invånare tjänsteläkarna ofta fått speciella uppgifter inom bl. a. socialvård, åldringsvård och alkoholistvård; förbundet anser icke riktigt att i dylika fall efter en huvudmannaskapsreform staden ensam skall bekosta dessa läkares insats.

78 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Kommitténs uppfattning, att huvudmannaskapsreformen endast kan g enomföras successivt, har icke blivit bestridd i remissyttrandena. Länsstyrelsen i Östergötlands län uttalar emellertid, att den anser övergångstiden böra förkortas genom att tjänsterna, speciellt på landsbygden, göres mera eftertraktade, exempelvis genom att landstingen eller kommunerna förser distrikten med ändamålsenliga mottagningar och förstklassig utrustning. På några håll betonas åter, att genomförandet bör ske med försiktighet och med hänsynstagande även till de psykologiska faktorerna.

3. Organisationens förstärkning

Kommittén

Kommittén föreslår såsom förut nämnts en förstärkning av den lokala tjänsteläkarorganisationen. Innan en närmare redogörelse lämnas för förslagen torde böra beröras vissa av kommittén påtalade brister inom den nuvarande provinsialläkarorganisationen (betänkandet s. 29—30, 224—231). Kommittén framhåller, att flertalet provinsialläkare är synnerligen arbetstyngda. Utöver arbetet i det egna distriktet måste de dessutom ofta åtaga sig förordnanden i granndistrikt, t. ex. på grund av vakanser eller för att möjliggöra semester för granndistriktsläkare. Enligt enkätuppgifter, vilka lämnats i augusti—september 1957, hade endast 7 procent av provinsialläkarna mindre än 270 praktikdagar per år, mer än hälften (56 procent) arbetade 300 dagar eller däröver och nära 9 procent minst 330 dagar. Det höga antalet praktikdagar förklaras delvis av jourtjänsten, som i hög grad begränsar söndagsledigheten. Kommunalläkarna redovisade i genomsnitt ett lägre antal praktikdagar men var dock även de arbetstyngda. Enkäten omfattade icke Stockholm. Vid enkäten uppgav trots angivna förhållanden vissa provinsialläkare, att de både kunde och ville åtaga sig ytterligare konsultationer. Vidare påpekar kommittén, att för många unga läkare sjukhuskarriären framstår som mer lockande än provinsialläkarbanan. Den praktiska utbildningen både före och efter legitimationen är i de flesta fall uteslutande sjukhusinriktad. Sjukhusarbetet ger möjligheter till vetenskapligt arbete och till erhållande av specialistkompetens. Läkaren har i sjukhusarbetet resurser av alla slag att förfoga över samt tillgång till råd och ledning från äldre kolleger, som representerar olika specialiteter. Även yngre underläkare får för sin medverkan i den öppna vården uppbära ersättning enligt den s. k. lasarettsläkartaxan. För utnyttjandet av sjukhusets alla materiella och personella resurser behöver han endast erlägga återbäring till huvudmannen med en krona per besök. Underläkare har numera rätt till ålders­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 79

pension. Karriärmöjligheterna på sjukhusen är dessutom — på grund av vakanser m. m. — goda.

I motsats härtill är provinsialläkaren ofta medicinskt isolerad. Han får själv till stor del svara för att han får lämpliga arbetsbetingelser i sin praktik. I ett betydande antal fall är mottagningslokalerna för små eller olämpligt anordnade för att bereda plats för sådan arbetshjälp och utrustning, som han skulle kunna behöva. Om också flertalet provinsialläkare icke i första hand klagar över inkomsten, så kan de ändå känna sig irriterade av att till och med sådana yngre läkare vid lasarett, som ännu icke är fullt kompetenta att erhålla ordinarie tjänst såsom provinsialläkare, i sitt arbete i öppen lasarettsvård erhåller ersättning efter en taxa, som enligt vad kommittén uttalar i genomsnitt ligger omkring 46 procent högre än provinsialläkartaxan. Likaledes inverkar andra omständigheter, som är gemensamma för alla som har sin verksamhet förlagd till landsbygd och småsamhällen —- icke minst att högre utbildning för barn ofta ej kan erhållas på hemorten. Kommittén betonar, att åtskilliga av de angivna olägenheterna skärpts genom bristen på läkare inom organisationen, vilket förhållande i sin tur ytterligare minskat banans attraktivitet.

Vad härefter angår kommitténs förslag till åtgärder för att komma tillrätta med de påtalade bristerna avser dessa bl. a. dimensioneringen av tjänsteläkarorganisationen (s. 308—317).

Kommittén gör en beräkning av utbyggnadsbehovet för de närmaste tio åren. Beräkningen är icke avsedd att vara bindande, utan kommitténs mening är, att utbyggnaden efter huvudmannaskapsreformens genomförande skall komma till stånd genom en landstingsvis verkställd planering, som utföres under samverkan mellan vederbörande landsting samt medicinalstyrelsen och dess länsrepresentant länsläkaren. Denna planering skall resultera i stomplaner för hela sjukvården, avseende bl. a. distriktsindelningen och antalet läkarstationer av olika slag m. m. Fullständig uniformitet i organisationsplanerna skall dock enligt vad kommittén framhåller icke eftersträvas, utan de enskilda landstingen bör få frihet att rätta organisationen efter olikheter i fråga om lokala förutsättningar och behov samt i rimlig utsträckning pröva skilda organisationsuppslag.

Förstärkningen av den öppna vården utanför sjukhus bör enligt kommitténs mening tillgodoses genom en utveckling av både tjänsteläkar- och privatpraktikerverksamhet. Då det är helt orealistiskt att föreställa sig, att de stora lokala och regionala ojämnheter i privatpraktikernas fördelning, som belysts i tidigare sammanhang, i framtiden kommer att försvinna, är det emellertid oundgängligt, att tjänsteläkarverksamheten får expandera kraftigt. För att ett fritt konsumtionsval skall åstadkommas bör också i städer och även vad gäller läkarvård utanför sjukhus finnas möjlighet att välja mellan taxebunden och icke taxebunden vård. En av förutsättningarna för alt den öppna vården utanför sjukhus skall bli tillräckligt konkurrenskraf­

80 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

tig för att hålla tillbaka ökningen i efterfrågan på öppen specialistvård vid lasaretten ligger enligt kommittén i att denna öppna vård utanför sjukhus överallt erbjuder även ett taxebundet alternativ, som är tillräckligt dimensionerat.

Kommittén prövar härefter olika utgångspunkter för beräkningen av antalet erforderliga tjänsteläkare. Om konsultationsantalet på landsbygden och i småsamhällena skulle föras upp till samma relativa nivå som i storstäderna, skulle härför fordras bortåt 600 nya tjänster för den del av organisationen, som motsvarar de nuvarande provinsialläkarna. Man kan vidare göra vissa jämförelser med ökningen av antalet lasarettsläkartjänster. Ett av de viktigaste motiven för tjänsteläkarorganisationens förstärkning är, att en ökad andel av den totala öppnavårdsvolymen skall kunna tas om hand av läkare utanför sjukhus. Det kunde därför förefalla, som om tjänsteläkarkåren borde byggas ut i en takt, som minst motsvarar den aktuella tillväxtbenägenhet, vilken iakttagits beträffande lasarettens läkarkår. Detta skulle innebära en ökning med mer än 80 procent per årtionde. Sådana höga dimensioneringsalternativ som de nämnda får emellertid enligt kommitténs mening omedelbart lämnas åsido, då det redan från början är klart, att en så omfattande utbyggnad icke kan åstadkommas på tio år.

Å andra sidan anser kommittén det kravet rimligen böra ställas, att ökningen i antalet tjänsteläkarbefattningar skall vara procentuellt minst lika stor som den procentuella ökningen av hela läkarkåren. Denna ökning uppskattar kommittén för det närmaste årtiondet till i varje fall 40 procent. Räknat efter 750 tjänsteläkarbefattningar (drygt 600 provinsialläkare- och nära 150 kommunalläkartjänster, som här är i fråga) skulle det betyda 300 nya tjänster. Detta alternativ betecknar kommittén såsom synnerligen måttligt. Det förefaller föga sannolikt, att det kan räcka för att mera avsevärt minska skillnaden mellan land och stad i fråga om sjukvårdskonsumtion per invånare. Inte heller synes det kommittén antagligt, att det kan tillgodose önskemålet om att arbetsfördelningen mellan sjukhus och tjänsteläkare skall förskjutas på sådant sätt, att tjänsteläkarna får hand om en väsentligt ökad andel av vårdvolymen; däremot kan det åtminstone hämma en fortsatt förskjutning i motsatt riktning.

Kommittén framhåller, att de angivna siffrorna avser antalet tjänster. Med beaktande av vakanserna bör antalet läkare ökas med 400. Under den tidigare delen av tioårsperioden bör i första hand vakansproblemet bemästras. Särskilt under de första åren bör utbyggnaden framför allt avse Norrland samt de delar av Göta- och Svealand, som icke ligger i närheten av städer med relativt god läkartillgång.

Kommittén ingår vidare på frågan om åtgärder för att stärka tjänsteläkarbanans relativa konkurrenskraft och höja tjänsteläkarorganisationens effektivitet (s. 326__ 350). Kommittén framhåller, att en förbättring i förhållandet mellan total

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 81

tillgång och total efterfrågan på läkare är grundläggande för möjligheterna att lätta tjänsteläkarnas arbetsbörda och därmed höja banans attraktivitet. Vid sidan därav är det emellertid oundgängligt att vidtaga andra åtgärder i samma syfte. Åtskilliga av dessa åtgärder skall därjämte bidraga till att höja organisationens effektivitet. Kommittén upptager i betänkandet frågor om lokaler, arbetshjälp och utrustning.

Av vissa av kommittén åren 1955 och 1957 inhämtade uppgifter angående tjänsteläkarnas mottag ning slokaler (tabeller å s. 327 och 330) framgår, att av 423 provinsialläkarmottagningar 196 hade en golvyta understigande 90 kvm och 307 en yta understigande 115 kvm. Det normalförslag till enläkarmottagning, som kommittén presenterar, mäter omkring 115 kvm. Av 149 kommunalläkarmottagningar hade 81 en yta understigande 90 kvm, medan 124 var mindre än 115 kvm. Av mottagningslokalerna för provinsialläkare var 322 tillhandahållna av lokala myndigheter. I allmänhet var mottagningshyran starkt subventionerad.

Enligt en av kommittén år 1957 verkställd enkät (tabell å s. 330) sysselsattes å 539 provinsial- och 158 kommunalläkarmottagningar sammanlagt 470 heltids- och 266 deltidsarbetande medhjälpare (sjuksköterskor, mottagningsbiträden, sekreterare). Vid antagande, att de deltidsanställda i genomsnitt arbetar på halvtid, representerar den medverkande personalen å provinsialläkarmottagningarna i medeltal 0,8 personenheter per tjänsteläkare, medan motsvarande tal för kommunalläkarna ligger vid 1,0. Räknat från samma utgångspunkt befinnes sjuksköterskornas andel av personalen utgöra 28 procent hos provinsialläkarna och 30 procent hos kommunalläkarna.

Vad gäller tjänsteläkarmottagningarnas utrustning visar läkarförbundets enkät år 1954, att särskilt provinsialläkarna var mindre väl tillgodosedda i detta hänseende (tabell å s. 332).

Kommittén anser uppenbart, att beträffande lokaler, personal och utrustning ett behov av upprustning föreligger. Kommitténs förslag är följande.

Enligt kommitténs uppfattning bör tjänsteläkarverksamheten, där så lämpligen kan ske, förläggas till två- och flerläkarstationer. Härigenom åstadkommes lättnader i tjänsteläkarnas arbete samt bättre möjligheter för upprustning i fråga om lokaler, utrustning och medverkande personal. Vid en två- eller flerläkarstation är det enligt kommitténs mening ofta lämpligast, att en av läkarna fungerar såsom chef och att den eller de övriga är biträdande provinsialläkare. Dock behöver någon ensartad ordning i detta avseende icke genomföras. Det bör inte möta något hinder att låta specialister, som i övrigt är anknutna till kroppssjukhus, mentalsjukhus eller privatpraktik, tjänstgöra som konsulter på stationer.

Om en läkarstation får sin plats på lasarettsområde eller intill sådant område, skall stationen likväl icke ingå i den lasarettsadministrativa enheten, 6 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

82 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

utan den bör ha samma självständiga ställning som andra tjänsteläkarstationer.

I syfte att ange den ungefärliga storleksordningen av den förändring, som enligt kommitténs mening bör komma till stånd under loppet av en 10-årsperiod, har kommittén gjort en beräkning, enligt vilken vid utbyggnadsperiodens slut skulle finnas 500 enläkarstationer, 125 tvåläkarstationer och 75 flerläkarstationer även kallade läkarcentraler. Denna beräkning ligger till grund för kommitténs kostnadskalkyler. Kommittén understryker emellertid, att den relativa frekvensen av en-, två- och flerläkarstationer icke nu skall fastlåsas utan bestämmas på grundval av den fortsatta planering, som förutsatts skola ske.

Mottagningslokalerna för en- och tvåläkarstationerna bör, enligt vad kommittén uttalar, avpassas efter vissa normalstandardkrav. I betänkandet har intagits förslag till typritningar avseende sådana stationer.

Vad angår personalen å tjänsteläkarstationerna skulle enligt kommitténs beräkningar läkarna å en-, två- och flerläkarstationerna uppgå till ett antal av 500, 250 och 300, tillhopa 1 050. I fråga om personalen i övrigt utgår kommittén i sina kostnadskalkyler från att vid enläkarstationerna skall finnas 125 sjuksköterskor och 375 mottagningsbiträden, vid tvåläkarstationerna 125 sjuksköterskor och 250 mottagningsbiträden samt vid flerläkarstationerna 150 sjuksköterskor, 300 mottagningsbiträden och 75 skrivbiträden. Sammanlagt skulle sålunda den biträdande personalens numerär uppgå till (125 + 375 + 125 + 250 + 150 + 300 + 75) 1 400, räknat efter heltidssysselsättning, mot nuvarande 600 heltidskrafter. Andelen av sjuksköterskor skulle bli ungefär densamma som nu (cirka 29 procent).

Kommittén förutsätter, att mottagningsbiträdena rekryteras bland sjukvårdsbiträden med några års praktisk erfarenhet och kompetens motsvarande sjukhusens undersköterskor. Vidare räknar kommittén med att utbildningsbehovet kommer att tillgodoses genom åtgärder från landstingens sida. I det sammanhanget bör även frågan om kompletteringsutbildning för läkarsekreterare övervägas.

Vad gäller tjänsteläkarlokalernas utrustning har kommittén i sina kostnadskalkyler förutsatt, att vid 125 enläkarstationer skall finnas — förutom vissa instrument — röntgenapparat, elektrocardiograf och kortvågsapparat, medan för övriga 375 enläkarstationer räknas med en mindre omfattande apparatutrustning enligt olika alternativ. För tvåläkarstationerna upptages samma apparatutrustning som för de mer välförsedda enläkarstationerna samt något fler instrument. Med avseende å flerläkarstationerna tillägges visst belopp för varje läkare utöver två.

Rörande den allmänna betydelsen av föreslagna åtgärder yttrar kommittén (s. 37, 343), att man genom utbyggnaden och upprustningen och dessutom tack vare de möjligheter till fördelning av arbetsbelastning och jourtjänst, som föreligger vid två- och flerläkarsta-

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 83

tioner, kan förvänta, att det efterhand skall bli möjligt att underlätta arbetet för tjänsteläkarna och minska deras bundenhet samt allmänt skapa mera tillfredsställande arbetsförhållanden för dem, så att rekryteringsmöjligheterna kan förbättras. Dessutom bör tjänsteläkarna bli i stånd att åtaga sig även en del mera kvalificerade arbetsuppgifter, som de på grund av hög arbetsbelastning eller otillräcklig utrustning och arbetshjälp nu måste låta lasaretten ta hand om. Genom mer utvecklat samarbete med lasaretten, vilket bl. a. skall främjas genom huvudmannaskapsreformen, bör de bl. a. kunna mera allmänt medverka i eftervården. Det förutsättes också, att tjänsteläkarna — så snart deras arbetsbelastning minskar och möjligheter skapats att lösa vikarieproblemet — skall under periodiska tjänstgöringar å sjukhus återuppliva sina kontakter med det kliniska arbetet. Vidare skall det mera regelbundet anordnas arbetskonferenser mellan tjänste- och sjukhusläkare. Även dessa förhållanden bör bidraga till att uppluckra gränsen mellan de båda läkarkategorierna och ytterligare stärka samarbetet mellan dem. Dessutom skulle den isolering motverkas, vilken ofta kännetecknar tjänsteläkarnas arbete. I detta sammanhang må nämnas, att kommittén även föreslår ökning av antalet sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning och antalet sjukgymnaster (s. 350—363). En förstärkning av dessa två personalkategorier är enligt kommitténs mening angelägen. Kommittén utgår från att 3 400 hälsovårdsutbildade sjuksköterskor behövs i hela landet. För landstingsområdena skulle, om man räknar med en sådan sjuksköterska per 2 000 invånare och befolkningssiffran for år 1965, erfordras 2 900 befattningshavare. Detta behov förutsättes vara tillgodosett i slutet av 1960-talet. I början av år 1958 fanns i landstingsområdena omkring 2 050 tjänster för hälsovårdsutbildade sjuksköterskor, av vilka cirka 1 800 var besatta eller uppehållna av kompetenta vikarier. Ökningen från 1 800 till 2 900 är procentuellt ungefär densamma som den ökning kommittén räknat med för tjänsteläkarna (57 resp. 56 procent). Det skulle enligt kommittén vara i hög grad önskvärt, att antalet hälsovårdsutbildade sjuksköterskor ökades proportionsvis mera än antalet tjänsteläkare. Men med hänsyn till att det ändå krävs en mycket omfattande utvidgning av utbildningskapaciteten och att tjänsteläkarna dessutom enligt kommitténs förslag skall erhålla en väsentlig förstärkning i fråga om biträden och sjuksköterskor å mottagningarna, har kommittén icke ansett sig böra ta hänsyn till ett sådant önskemål. Kommittén föreslår, att åt medicinalstyrelsen uppdrages att utarbeta planer — som eventuellt anknyts till det nya institutet för högre sjuksköterskeutbildning — för en snabb, väsentlig utökning av utbildningsresurserna. I fråga om sjukgymnasterna uttalar kommittén, att dessa yrkesutövares insatser på senare år kommit att tillmätas allt större betydelse pa allt flera områden, t. ex. inom mentalsjukvården, inom den förebyggande mödravår­

84 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

den, i olika former av rehabiliteringsverksamhet — såsom reumatiker-, polio- och spastikervård — inom åldringsvården och vården av långtidssjuka samt inom den slutna vården. Kommittén erinrar om att enligt tidigare beräkning av medicinalstyrelsen — redovisad i propositionen nr 160/1957 — behovet av nya sjukgymnasttjänster under de närmaste 15 åren skulle uppgå till 630, varav 400 för öppen vård. Av det sistnämnda antalet skulle drygt 300 belöpa på landstingsområdena. Om alla dessa 300 befattningar bleve heltidstjänster, skulle 400 av de 700 förutsatta läkarstationerna få vara utan sjukgymnast. Emellertid räknar kommittén med att i stor utsträckning deltidstjänstsystem kommer att användas. Kommittén understryker angelägenheten av att frågan om behovet att öka sjukgymnastutbildningens kapacitet framdeles prövas vid lämpligt tillfälle. Vad angår kostnaderna för organisationen (s. 42—44,343 —363) beräknas i löner för tjänsteläkare — med utgångspunkt från den statliga provinsialläkarlöneplanen — 24,0 milj. kronor samt för sjuksköterskor (lönegrad A 9), mottagningsbiträden (A 4) och skrivbiträden (A 5) 13,5 milj. kronor eller tillhopa 37,5 milj. kronor per år. Kostnadsökningen utgör 21,5 milj. kronor. Lönekostnaden för (2 900—2 050) 850 nya tjänster för hälsovårdsutbildade sjuksköterskor beräknas — vid placering i lönegrad 11: 13 i ortsgrupp 3 — till 11,5 milj. kronor per år, varav enligt gällande statsbidragsbestämmelser landstingen och staten skulle betala hälften var. Den årliga kostnaden för distriktssköterskornas resor beräknas vid utbyggnadsperiodens slut ha stigit med approximativt 2 milj. kronor, varav på statsverket skulle falla 0,5 milj. kronor. För 300 nya sjukgymnaster (A 12) beräknas en årlig lönekostnad å 4,1 milj. kronor. Under investeringar upptages för uppförande av tvåläkarstationer (125 x 250 000) 31,2 och för flerläkarstationer (75 x 425 000) 31,9 eller tillhopa 63,1 milj. kronor, vilket sistnämnda belopp med hänsyn till möjligheten att använda befintliga sjukstugor samt att tillbygga enläkarstationer reduceras till 50 milj. kronor. Upprustning av befintliga enläkarstationer anses komma att draga en kostnad av (100 X 100 000) 10 milj. kronor. Slutligen beräknas till inventarier 15,1 milj. kronor för enläkar-, 6 milj. kronor för tvåläkar- och likaledes 6 milj. kronor för flerläkarstationer, sammanlagt cirka 27 milj. kronor, varifrån för befintlig utrustning avräknas 13 milj. kronor. Nettokostnaden för inventarieanskaffning belöper sig alltså till 14 milj. kronor. Summan av investeringskostnaderna för hela tioårsperioden skulle alltså bli (50 + 10 + 14) 74 milj. kronor eller i genomsnitt per år 7,4 milj. kronor. Kommittén har icke räknat med tomtkostnader för mottagningslokaler. Ej heller har investeringskostnad för tjänsteläkarbostäder medtagits. Såsom tidigare anförts har kommittén förutsatt, att primärkommunerna skulle kunna medverka till lösningen av bostadsfrågan.

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 85

Remissyttrandena

Vad kommittén anfört om brister i nuvarande provinsialläkarorganisation har icke i något väsentligt hänseende föranlett gensaga från remissinstanserna. Förste provinsialläkaren i Kronobergs lån ifrågasätter, om icke också provinsialläkarnas mångsyssleri — med uppgifter inom både hälsovård och sjukvård —- har skuld till den rådande krisen.

I fråga om kommitténs förslag är den allmänna inställningen bland de remissinstanser, som icke — enligt förut lämnad redogörelse — vill avvakta ytterligare utredning, till övervägande del mycket positiv. Endast i ett mindre antal yttranden uttryckes på olika punkter en mera allmänt kritisk hållning. Statskontoret anser —- med hänsyn bl. a. till att de ekonomiska mellanhavandena mellan staten och landstingen icke närmare behandlats — förutsättningarna att i nuläget förstärka organisationen vara tämligen små.

Vad angår förslaget om tjänsteläkarkårens dimensionering har en utbyggnad tillstyrkts av bl.a. följande remissinstanser, vilka dock icke alla gått in på spörsmålet om utbyggnadens storlek, nämligen medicinalstyrelsen, som emellertid ifrågasätter möjligheten att realisera förslaget under avsedd tid med hänsyn till läkarbristen, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd, arbetsmarknadsstyrelsen, socialstyrelsen, riksförsäkringsanstalten, överbefälhavaren, som anser förstärkningen böra komma till stånd med hänsyn till dess värde ur beredskapssynpunkt, medicinska fakulteten i Uppsala, som dock även understryker vikten att stödja den av privatpraktikerna bedrivna verksamheten, och medicinska fakulteten i Göteborg. Likaledes tillstyrkes en utbyggnad eller lämnas förslaget härom utan erinran av det stora flertalet länsstyrelser, nämligen överståthållaråmbetet, länsstyrelserna i Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Kronobergs, Gotlands, Blekinge, Kristianstads, Hallands, Göteborgs och Bohus, Skaraborgs, Värmlands, Västmanlands, Gävleborgs, Våsternorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län konstaterar härvid, att provinsialläkarkrisens lösning ytterst blir beroende av den allmänna läkartillgången.

I positiv riktning uttalar sig också förste provinsialläkarna i Östergötlands, Kalmar, Gotlands, Kristianstads, Älvsborgs, Värmlands, Västmanlands, Gävleborgs, Västerbottens och Norrbottens län. Flera av dessa läkare understryker nödvändigheten av att öka läkartillgången, om den angivna utbyggnaden skall kunna ske. Förste provinsialläkaren i Kristianstads län framhåller, att utbyggnaden torde komma att medföra en reell minskning av samhällets totalutgifter för sjukvården, enär den slutna vården är mångdubbelt dyrare än den öppna.

Av tillstyrkande innehåll är vidare yttrandet av svenska landstingsförbundet, som betonar, att koncentrationen av sjukvården till sjukhusen inne­

86 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

bär en snedvridning och att det därför är ett starkt önskemål, att provinsialläkarväsendet erhåller en sådan omfattning och organisation, att trycket på sjukhusens både slutna och öppna vård kan lättas. En upprustning är dock icke möjlig utan bättre tillgång på läkare. Jämväl svenska stadsförbundet och svenska sjukkasseförbundet understödjer kommitténs förslag.

Av landstingens förvaltningsutskott har 18 yttrat sig i denna fråga. Bland dem ansluter sig förvaltningsutskotten i Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands och Västerbottens läns landsting helt till vad landstingsförbundet uttalat, medan förvaltningsutskotten i Östergötlands, Kronobergs, Kalmar läns norra, Kalmar läns södra, Kristianstads, Älvsborgs, Skaraborgs, Västmanlands, Jämtlands och Norrbottens läns landsting i andra ordalag ger sin anslutning till en utbyggnad, ofta med starkt understrykande av dess nödvändighet. Många av dessa förvaltningsutskott uttrycker dock oro för läkarbristens inverkan på målets förverkligande. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott betonar, att utbyggnaden av den öppna sjukvården, trots de kostnader den skulle kräva, likväl torde medföra en reell minskning av samhällets totalutgifter för sjukvård.

Sveriges läkarförbund anser, att sådana av kommittén beskrivna missförhållanden som t. ex. missbruk av lasarettens specialistvård främst beror på de bristande resurserna inom den öppna vården utanför sjukhusen. Förbundet understryker därför kommitténs krav på att den öppna, icke institutionaliserade vårdens resurser förstärkes, bl. a. genom en relativ ökning av antalet läkare i öppen vård. Förbundet finner emellertid denna förstärkning kunna ske även genom ett ökat antal privatpraktiker. En förutsättning härför är enligt förbundets mening, att privatpraktikerna beredes möjlighet att konkurrera på lika villkor med tjänsteläkarna.

En mera kritisk hållning intages av bl. a. statens organisationsnämnd. Nämnden anser, att det är svårt att bedöma behovet av ett ökat antal tjänsteläkare på längre sikt. Det är därför lämpligt att en prövning år från år företages, var tillgängliga resurser skall sättas in.

T. f. förste provinsialläkaren i Göteborgs och Bohus län förmodar, att varken lasarettens eller tjänsteläkarnas öppna vård är underdimensionerad utan sannolikt endast fruktansvärt illa organiserad.

Förvaltningsutskotten i Södermanlands, Örebro och Malmöhus läns landsting yppar farhågor för att reformen skall medföra ett överförande av läkare från sluten till öppen vård eller strypa läkartillförseln till den slutna vården. De två förstnämnda förvaltningsutskotten uttalar, att resurserna bör sättas in så, att de ger den största effekten i vårdhänseende.

Förslaget om inrättande av två- och flerläkarstation e r har i princip tillstyrkts eller lämnats utan erinran av det alldeles övervägande flertalet remissinstanser. Beträffande motiveringarna må endast omnämnas vad medici­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

nalstyrelsen anför. Enligt styrelsen bör utbyggnaden i möjligaste mån taga sikte på att inrätta två- och flerläkarstationer, då organisationen främst därigenom kan förväntas vinna i effektivitet och konkurrenskraft. Styrelsen anser sig dock icke för närvarande kunna bedöma i vilken omfattning dylika stationer bör inrättas, särskilt som behovet av utbyggnad inom provinsialläkarorganisationen i viss mån torde bli beroende av de framtida utredningsresultaten i fråga om förhållandet mellan sluten och öppen vård. I övrigt framträder i de tillstyrkande yttrandena vissa skiftningar i uppfattningen angående systemets detaljutformning. Så anser exempelvis länsstyrelsen i Uppsala län, att den minsta enheten bör vara tvåläkarstation; dylika stationer borde sålunda inrättas även i glesbebyggelseområden, om de avsedda fördelarna skulle uppnås. Enligt länsstyrelsen i Jönköpings län kan systemet med läkarstationer i princip godtagas, därest vid utformningen av områdena hänsyn tages till kravet på måttliga reseavstånd. Länsstyrelsen i Jämtlands län utgår ifrån att stationer med mer än en läkare skall kunna komma till stånd men anser, att tvåläkarstationer kan anläggas endast i mycket begränsad omfattning i det norrländska inlandet med dess stora avstånd och glest utspridda befolkning. Svenska landskommunernas förbund yttrar, att i fråga om glesbygder och landsbygd utan accentuerad tätortsbebyggelse enläkarstationerna bör bibehållas. Vid planeringen bör man gå fram med största försiktighet med beaktande av kommunikationsförhållanden, den lokala folkopinionen m. m. Förvaltningsutskottet i Kalmar läns norra landsting reserverar sig mot avskaffandet av befintliga läkarstationer och förutsätter, att tillkomsten av två- och flerläkarstationer skall innebära en rent numerär förstärkning. Hallands läns landstings förvaltningsutskott finner försiktighet påkallad vid upprättande av två- och flerläkarstationer, i synnerhet för de delar av landsbygden som skulle kunna få relativt sett längre avstånd än nu till läkare. Det psykologiska momentet i att en kommun eller bygd har »sin läkare» bör icke negligeras. Förste provinsialläkaren i Västerbottens län understryker, att inrättandet av två-, tre- eller eventuellt flerläkarstationer icke far leda till en dragkamp om klientelet; en lösning på detta problem vore, att läkarna på tva- och flerläkarstationerna hade specialutbildning så att de kompletterade varandra. Svenska landstingsförbundet finner övervägande skäl tala för att en läkare blir chef och att biträdande läkare anställes i erforderlig utsträckning. Svenska stadsförbundet understryker kommitténs uttalande, att de enskilda landstingen bör få frihet att rätta organisationen efter de lokala förutsättningarna och pröva skilda organisationsuppslag. Arbetsmarknadsstyrelsen framhåller vikten av att läkarstationerna lokaliseras så, att invånarna i det område, som skall betjänas, lätt kan nå dem. Då förekomsten av sjukvårdsinrättningar är av betydelse för rekrytering

88 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

av arbetskraft och därigenom vid valet av lokaliseringsplats för industrier, bör läkarstationernas lokalisering bli föremål för noggrann prövning under medverkan av samhällsplanerande myndigheter. Av de remissinstanser, som gör erinringar mot kommitténs förslag, tar förste provinsialläkaren i Örebro län bestämt avstånd från anordnandet av dubbelläkarmottagningar och anser, att i första hand de stora provinsialläkardistrikten bör uppdelas. En övervägande negativ inställning torde även kunna utläsas ur yttrandet från t. f. förste provinsialläkaren i Göteborgs och Bohus län. Sveriges läkarförbund, som anser det vara av vikt, att tjänsteläkarnas medicinska isolering motverkas, förordar, att den inledda försöksverksamheten med tvåläkarstationer intensifieras, varvid olika organisationsformer bör prövas. Förste provinsialläkaren i Uppsala län ansluter sig till Sveriges läkarförbunds yttrande. Också med avseende å upprustningen av lokalerna samt deras förseende med personal och utrustning är remissinstanserna med få undantag ense med kommittén. Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller, att det enda riktiga sättet att garantera besättandet av de svårbesatta provinsialläkartjänsterna i de nordligaste delarna av landet måste vara att med effektiva åtgärder, t. o. m. extraordinära stödåtgärder av ekonomisk eller annan art, göra dem mer åtråvärda och konkurrenskraftiga. Sveriges läkarförbund uttalar. Förbundet räknar med att provinsialläkarna i händelse av en taxehöjning i större utsträckning skall kunna hålla sig med kvalificerat mottagningsbiträde. Utbildningsmöjligheter för sådana biträden måste enligt förbundets mening skapas. Möjligheterna för provinsialläkare att konsultera laboratorier samt tillgången till andra serviceorgan måste också förbättras. Förbundet anser, att det vore värdefullt om kommunerna fortsätter upprustningen av provinsialläkarnas mottagningslokaler.

Kalmar läns södra landstings förvaltningsutskott anför, att tiden för öppethållande av tjänsteläkarinottagningarna i allmänhet torde vara avsevärt kortare än tiden för motsvarande mottagningar vid lasaretten. Det kan därför ifrågasättas, om, i synnerhet vid enläkarstationerna, heltidsanställd personal är erforderlig. Svensk sjuksköterskeförening framhåller, att legitimerad sjuksköterska, som anställes för att biträda provinsialläkaren på dennes enskilda mottagning, ej bör deltaga i det hälsovårdsarbete, som tillkommer distriktssköterska. Utbildningen för mottagningsbiträde bör, såsom kommittén föreslagit, motsvara kommunförbundens undersköterskekurs. Svenska kommunalarbetareförbundet förmenar, att det allvarligen bör prövas, huruvida icke sjukvårdsbiträden och undersköterskor, som genom­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

gått den nya och förbättrade utbildning, som numera anordnats, eller som genom praktik förskaffat sig motsvarande kunskaper, i större utsträckning kan användas inom den öppna vården.

Karolinska institutets lärarkollegium betonar i fråga om den instrumentella utrustningen, att det är nödvändigt att läkarna har kompetens att avläsa instrumentens utslag samt bedöma såväl vad iakttagelserna utvisar som vilka slutsatser dessa berättigar till. Att ge allmänläkarna kompetens härtill och till att fortlöpande följa framstegen blir allt svårare med nutidens starka utveckling på området. — Även andra remissinstanser framhåller vikten av att läkarna kan utnyttja instrumenten rätt.

Av de myndigheter, som ställer sig mera allmänt kritiska mot kommitténs förslag, erinrar statskontoret, att provinsialläkarnas avlöningssystem är avvägt med hänsyn till att provinsialläkare själv skall betala sin mottagningslokal. Vad kommittén anfört rörande tjänsteläkarmottagningarnas nuvarande utrustning är i och för sig ägnat att väcka förvåning, varför en komplettering framstår som i hög grad påkallad. Anskaffningen bör emellertid ej finansieras med statsmedel. Länsstyrelsen i Gävleborgs län påpekar, att om landstingen skulle övertaga mottagningslokalerna jämte utrustning samt tillhandahålla hjälppersonal, provinsialläkartaxan måste omarbetas, enär den nu är så uppbyggd att den ersätter kostnaderna för utrustning och personal.

Förslaget om utbyggnad av organisationen för hälsovårdsutbildade sjuksköterskor har vunnit allmän anslutning från de remissinstanser, som uttalat sig härutinnan. Frågans samband med en breddning av den grundläggande sjuksköterskeutbildningen understrykes i flera yttranden.

Endast ett fåtal remissinstanser har uttalat sig om behovet av distriktsgymnaster i landstingsområdena. Svenska landstingsförbundet anför, att kommitténs förslag härom synes vara i behov av en närmare utredning; i avvaktan härå göres intet uttalande. Vissa förvaltningsutskott — däribland förvaltningsutskotten i Kalmar läns norra landsting samt Norrbottens läns landsting — ställer sig emellertid positiva, varvid Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott dock förutsätter en närmare utredning av frågan. Kvinnliga legitimerade sjukgymnasters riksförbund och svenska legitimerade sjukgymnasters riksförbund finner det angeläget, att en distriktsgymnastorganisation kommer till stånd.

I kostnadsfrågan erinrar svensk sjuksköterskeförening, att legitimerad sjuksköterska vid provinsialläkarmottagning med dubbel specialutbildning — såväl röntgen som laboratorium — med då gällande avtal skulle vara placerad i lönegrad A 10.

90 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

B. Taxefrågan

1. ÖHS-kommittén jämte remissyttranden

Kommittén

Frågan om provinsialläkarnas taxeersättning berördes av kommittén redan i dess förutnämnda promemoria den 19 november 1957. Vid samma tidpunkt begärde även Sveriges läkarförbund att få upptaga förhandlingar angående reglering av provinsialläkartaxan. Frågan återupptages i det nu förevarande betänkandet. Kommittén anför här angående gällande bestämmelser m. m. bl. a. (s. 67 ff, 259 f).

Provinsialläkare har att vid debitering av arvode för läkarvård, som lämnas inom distriktet eller i vissa fall inom granndistrikt, följa en av Kungl. Maj:t fastställd taxa (provinsialläkartaxan). För kommunalläkare gäller icke någon generell taxebundenhet. I den mån sådan bundenhet föreligger (t. ex. i förhållande till socialvårdsklientelet) stipuleras i regel, att sjukkassetaxan ej får överskridas. I lasarettsläkares åligganden ingår enligt gällande sjukhuslagstiftning1 att utan särskild ersättning hålla mottagning för intagning och utskrivning av patienter samt att, därest icke annan läkare står till förfogande, mottaga olycksfall och andra akuta fall. Annan öppen vård vid lasarett, sanatorier och andra landstingsanstalter är, vare sig den meddelas av lasarettsläkare eller underordnad läkare, till övervägande delen taxebunden enligt därom särskilt träffad, av medicinalstyrelsen godkänd överenskommelse. Denna taxa överensstämmer i stort sett med sjukkassetaxan med det undantag att arvodet för vissa specialiståtgärder fastställts till något högre belopp. Lasarettsläkartaxan plägar tillämpas även för underordnade läkare utan specialistkompetens. Vid lasarettsmottagningarna disponerar läkarna sjukhusets lokaler samt dess personella och tekniska resurser mot en ersättning av en krona per besök. Motsvarande gäller för andra landstingsanstalter.

Enligt riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning för år 1955/56 är läkararvodet per konsultation i genomsnitt för provinsialläkare 6 kronor 90 öre, för kommunalläkare 11 kronor 50 öre, för underläkare vid sjukhus 11 kronor 70 öre samt för lasaretts- och överläkare 13 kronor 80 öre. Att provinsialläkararvodet per konsultation ligger så lågt beror på —- förutom själva taxesättningen — att provinsialläkarnas arbete (eller debitering) är starkt koncentrerat till lägre taxegrupper. På grund av högt konsultationsantal i provinsialläkarverksamheten blir dock den genomsnittliga arvodesinkomsten ganska hög, 30 000 å 35 000 kronor om året, varifrån likväl bör avdragas vissa praktikkostnader. Den av staten betalade lönen är i genomsnitt omkring 23 000 kronor; från landstings- och primärkommuner utges ersättning för provinsialläkarnas arbete inom hälsovården, ej fullt 5 000 kronor per år.

Kommittén framlägger icke i betänkandet något förslag beträffande provinsialläkartaxan. Kommittén erinrar emellertid om att den i förenämnda promemoria avvisat tanken på en isolerad förändring av provinsialläkar-

1 Härmed avses 1940 års nu upphävda lagstiftning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

taxan till överensstämmelse med sjukkassetaxan. En sådan förändring kunde, enligt vad som anfördes i promemorian, föranleda en kostnadsökning på 8 milj. kronor eller 14 000 kronor per provinsialläkare. Det konstaterades dock samtidigt, att det onekligen förelåge ojämnheter i taxehanseende, i det att även sådana yngre läkare vid lasarett, vilka ännu icke uppnått de kliniska tjänstemeriter, som ordinarie provinsialläkare i allmänhet kunde redovisa, och till och med medicine kandidater, som tjänstgjorde på sjukhus, icke sällan kunde erhålla ersättning efter sjukkassetaxan, vilket bidroge till att försämra möjligheterna att rekrytera provinsialläkare. Kommittén förordade därför, att frågan om att undanröja sådana ojämnheter skulle upptagas i sitt samband med andra läkartaxefrågor på grundval av då pågående undersökningar inom medicinalstyrelsen och riksförsäkringsanstalten.

Remissyttrandena

Flertalet av de remissmyndigheter, som uttalat sig i taxefrågan, tillstyrker förbättring av taxegrunderna eller ytterligare utredning härom. Medicinalstyrelsen erinrar om sitt utlåtande över kommitténs promemoria den 19 november 1957, i vilket uttalades, att det bl. a. av rekryteringsskäl syntes bli nödvändigt att taga frågan om revision av provinsialläkartaxan under övervägande inom den närmaste tiden. Därest en höjning av taxan komme till stånd, kunde provinsialläkarna i väsentligt större utsträckning än som då skedde förse sig med diagnostisk och annan apparatur ävensom med mottagningshjälp med tillräckliga kvalifikationer. Till förmån för en översyn uttalar sig även länsstyrelsen i Uppsala lån och Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott. Förvaltningsutskottet anser sig —- delvis mot kommitténs bedömande —- vilja hävda, att också ekonomiska faktorer medverkat till det besvärliga rekryteringsläget inom provinsialläkarväsendet. Länsstyrelsen i Värmlands län anför, att, om skillnaden mellan de olika taxorna i verkligheten skulle innebära, att den vid lasarettet tjänstgörande underläkarens inkomster ligger väsentligt över provinsialläkarens, en utjämning av taxorna sannolikt måste komma till stånd för att provinsialläkartjänster — även vid en ökad tillgång på läkare överallt skall bli tillräckligt lockande. Länsstyrelsen i Jämtlands län förordar, att provinsialläkartaxan ersättes med sjukkassetaxan. En sådan övergång tillstyrkes också av förste provinsialläkarna i Uppsala, Jönköpings, Kalmar, Gotlands, Örebro, Vastmanlands och Västerbottens län. Förste provinsialläkaren i Kalmar län anser, att provinsialläkartjänsterna bör göras attraktiva, speciellt för underläkare; de senare bär fått för goda ekonomiska villkor. Förste provinsialläkaren i Västmanlands län understryker, att det förhållandet, att underläkare utan specialistkompetens får ersättning enligt taxor, som vida överstiger pro­

92 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

vinsialläkarnas, och därvid har tillgång till lasarettets resurser för en ringa betalning, givetvis bidrager till provinsialläkarkrisen. Förste provinsialläkaren i Västerbottens län är emellertid av den uppfattningen, att det icke torde vara några taxeproblem, som vållat krisen. Förste provinsialläkaren i Gävleborgs län finner tendensen gå mot en integration av sjukkassetaxan och provinsialläkartaxan. Sveriges läkarförbund uttalar, att provinsialläkartaxan måste anslutas till inom annan sjukvård gällande normer för arvodessättning. En taxehöjning bör kunna möjliggöra för provinsialläkarna att i större utsträckning hålla sig med kvalificerat mottagningsbiträde. En nedsättning av taxebeloppen förordas av länsstyrelsen i Gävleborgs län. Såsom tidigare anförts anser länsstyrelsen, att, om landstingen vid ett övertagande av huvudmannaskapet för tjänsteläkarna skall svara för lokaler m. in., provinsialläkartaxan måste omarbetas, enär denna nu är uppbyggd så, att den ersätter kostnaderna för utrustning och personal. Även statskontoret erinrar om det gällande avlöningssystemets konstruktion och uttalar, att en upprustning icke bör bekostas av staten allra minst vid en av medicinalstyrelsen annonserad förhöjd taxa.

2. Förslag av medicinalstyrelsen i skrivelse den 13 december 1958 jämte remissyttranden

Medicinalstyrelsen

I skrivelsen erinrar medicinalstyrelsen om svårigheterna att besätta provinsialläkartjänsterna och refererar vad ÖHS-kommittén i förevarande betänkande anfört i denna del. Styrelsen framhåller, att vissa åtgärder redan vidtagits för att i någon mån förbättra tillgången på såväl ordinarie provinsialläkare som vikarier: restriktivitet vid tilldelning av nya tjänster inom den slutna vården, inrättande av reservläkartjänster, anlitande avvärnpliktiga läkare såsom vikarier å svårbesatta provinsialläkartjänster i de fyra nordligaste länen m. in. Styrelsen fortsätter. Det kan emellertid klart konstateras, att dessa åtgärder hittills ej i tillfredsställande utsträckning medfört åsyftat resultat. Ytterligare åtgärder synes därför vara erforderliga, icke minst för att på längre sikt stimulera rekryteringen till provinsialläkarbanan. Ett förhållande, som härvid träder i-förgrunden, är den av kommittén berörda olikheten i taxeersättningen för provinsialläkare och andra läkare, särskilt underläkarna vid lasaretten. Det är naturligt, om provinsialläkarna frågar sig, varför de skall lämna sjukvård till en lägre taxa än dessa underläkare, som ej sällan har kortare utbildning och mindre erfarenhet än provinsialläkarna samt dessutom åtnjuter goda fasta förmåner från vederbörande huvudman. Förhållandena i detta avseende har blivit väsentligt mer markerade sedan provinsialläkartaxan fastställdes år 1953. Underläkarna deltog då i mera begränsad omfattning i lasarettsläkarnas öppna mottagningar, ej heller hade de rätt till ålderspension. Vid lasarettsläkartaxans omläggning i

Kungi. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 93

samband med den allmänna sjukförsäkringens tillkomst utgick man från att överläkarna och biträdande överläkarna alltjämt skulle ombesörja den alldeles övervägande delen av den taxebundna öppna vården vid lasaretten, och man ansåg sig därför sakna anledning att göra några modifikationer i taxan med hänsyn till underläkarnas medverkan. Den fortsatta tillströmningen till lasarettens öppna mottagningar har emellertid nödvändiggjort en betydande utökning av underläkarnas deltagande i desamma, samtidigt som bristen på läkare medfört, att allt yngre underläkare måst anlitas som vikarier i denna vård.

Styrelsen har låtit undersöka provinsial- och sjukhusläkares taxerade inkomster under inkomståret 1956. Undersökningen omfattar icke läkare vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, lasarett i Stockholm, Hälsingborg, Norrköping och Gävle, akademiska sjukhuset i Uppsala, Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, allmänna sjukhuset i Malmö och Lunds lasarett. Vissa läkare har icke återfunnits i taxeringskalendern och har därför icke kunnat medtagas. Undersökningen visar bl. a., att medelinkomsten för läkare i åldern 35—50 år var, för provinsialläkare 41 040 kronor, för lasarettsunderläkare 45 330 kronor och för lasarettsöverläkare 55 990 kronor; provinsialläkare i åldern 50—65 år hade en medelinkomst å 42 930 kronor.

I anslutning till siffermaterialet uttalar styrelsen, att, även om planerade åtgärder vidtages för att underlätta provinsialläkarnas arbetsförhållanden och minska deras medicinska isolering, för det stora flertalet provinsialläkare torde komma att kvarstå så stora olägenheter med tjänstens bestridande i rena landsbygdsdistrikt, att banan måste göras mera ekonomiskt lockande för att kunna draga till sig dugande underläkarkrafter från sjukhusen.

Beträffande frågan i vilken omfattning och på vad sätt inkomstförbättringen bör ske yttrar styrelsen, att vissa skäl talar för att man i tillämpliga delar söker uppnå överensstämmelse mellan provinsialläkartaxan och sjukkassetaxan. Man skulle härigenom undanröja missförhållandet, att ofta mindre meriterade sjukhusläkare kan betinga sig högre arvoden än erfarna provinsialläkare för sådan sjukvård, som kan meddelas av envar läkare. Detta förhållande bär ej sällan ingivit allmänheten den felaktiga föreställningen, att provinsialläkarnas sjukvårdande verksamhet i princip vore av lägre kvalitet än den vid lasarettens öppna mottagningar, och därigenom på sina håll bidragit till att i onödan öka tillströmningen till dessa mottagningar. Den låga provinsialläkartaxan bar medfört svårigheter att engagera andra läkare i provinsialläkares jour. Slutligen skulle en gemensam taxa leda till förenkling av visst kontrollarbete, som nu — dock utan att skyldighet föreligger därtill — utföres av åtskilliga sjukkassor.

Styrelsen framhåller, att av den beräknade årliga inkomstökningen för provinsialläkarna å genomsnittligen 14 000 kronor ett belopp av drygt 6 000 kronor motsvaras av levnadskostnadsstegringen — beräknad på en taxe-

94 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

inkomst av 30 000—35 000 kronor — efter den nuvarande taxans tillkomst. Ett visst utrymme för reducering av inkomsthöjningen borde likväl finnas utan att rekryteringen äventyrades. Styrelsen anser en reducering lämpligen kunna anknytas till ett av kommittén i dess förut nämnda promemoria framlagt förslag om statsbidrag med 4 000 kronor för avlöning åt kvalificerad mottagningshjälp hos vissa provinsialläkare. Därest taxan höjes, bör provinsialläkarna kunna förse sig med mottagningshjälp med tillräckliga kvalifikationer och det föreslagna statsbidraget bli obehövligt. De högre taxeinkomsterna bör därjämte möjliggöra anskaffning av diagnostisk och annan apparatur i ökad utsträckning. I den mån kommunala organ framdeles skulle komma att tillhandahålla lokaler, instrumentarium och mottagningshjälp bör vederbörande läkare enligt styrelsens mening lämna ersättning härför.

Styrelsen framhåller, att rekryteringen till provinsialläkarbanan till övervägande delen torde komma att ske från lasarett och mentalsjukhus. Det kan befaras, att genom taxehöjningen för provinsialläkarna läkarbristen vid sjukhusen kommer att stegras. Vid utarbetandet av sitt taxeförslag har styrelsen därför utgått från att den slutna sjukvårdens behov av läkare skall tillgodoses genom ökad punktimport av utländska läkare.

Slutligen framhåller styrelsen, att vid genomförande av ett av en särskild utredningsman avgivet förslag om vissa ändringar i sjukkassetaxan kostnadsberäkningarna beträffande provinsialläkarinkomsterna måste justeras uppåt. Den i detta sammanhang mest betydelsefulla ändringen i sjukkassetaxan avser höjning av arvodet för läkarvård vid sjukbesök. Om höjningen genomföres, kommer kostnaderna för det allmänna vid en övergång för provinsialläkarna till sjukkassetaxan att öka med ytterligare 425 000 kronor, motsvarande en genomsnittlig inkomstökning per provinsialläkare av omkring 750 kronor. Styrelsen tillstyrker, att provinsialläkarna erhåller en sådan ökning, vilken förklaras stå i full överensstämmelse med styrelsens nyss återgivna förslag.

Remissyttrandena

Yttrande över medicinalstyrelsens förslag har avgivits av riksförsäkringsanstalten. Vidare har ÖHS-kommittén i yttrande över det i det föregående berörda förslaget till ändringar i sjukkassetaxan även berört medicinalstyrelsens taxeförslag.

Riksförsäkringsanstalten förklarar sig dela medicinalstyrelsens uppfattning, att tillgången på provinsialläkare och vikarier för dem bör förbättras. Anstalten anför dock vissa omständigheter, som finge anses tala emot att för det dåvarande genomföra styrelsens förslag. Härutinnan anföres i huvudsak följande.

Om huvudmannaskapet överföres till landstingen, torde därigenom avsevärt förbättrade förutsättningar erhållas för en lämplig avvägning av pro­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 95

vinsialläkarnas gottgörelse i förhållande till bl. a. lasarettsunderläkarnas. Vidare föreligger proposition till 1959 års riksdag med förslag till sjukhuslag in. in., innefattande bl. a. förslag beträffande den öppna vården vid sjukhusen och huvudmannaskapet för denna. Därvid beröres även frågan om gottgörelse till de i vården medverkande läkarna. Oklarhet råder sålunda för närvarande i viktiga avseenden beträffande såväl provinsialläkarnas som lasarettsunderläkarnas framtida ställning inom den öppna vården. Vidare bör beaktas, att Kungl. Maj :t ännu icke fattat ståndpunkt till det hösten 1958 framlagda förslaget om ändringar i sjukkassetaxan. Med hänsyn till angivna omständigheter finner anstalten uppenbart, att tidpunkten nu icke är lämplig för en så genomgripande förändring som den av medicinalstyrelsen föreslagna.

Beträffande förslagets konsekvenser för allmänna sjukförsäkringen framhåller riksförsäkringsanstalten, att visserligen en viss förenkling skulle uppstå vid handläggningen av läkarvårdsersättningsärenden i sjukkassorna å landsbygden; ävenså torde en viss administrativ lättnad uppkomma för provinsialläkarna. Dessa förenklingar är emellertid ingalunda av sådan betydelse, att de i och för sig motiverar provinsialläkartaxans anknytning till sjukkassetaxan. Den ökade kostnadsbelastningen å allmänna sjukförsäkringen skulle med säkerhet i ett stort antal sjukkassor leda till avgiftshöjning, särskilt betydande i Norrland. I detta sammanhang får ej heller bortses från att jämväl den försäkrades direkta kostnad för vården skulle stiga genom att en fjärdedel av arvodesökningen lagenligt komme att stanna å denne. ÖHS-kommittén har på grundval av medicinalstyrelsens material gjort vissa ytterligare beräkningar rörande läkarnas inkomster och anför i anslutning till en sammanställning häröver bl. a. Underläkarnas medelinkomst, 41 300 kronor, var föga lägre än provinsialläkarnas, 42 000 kronor. En fjärdedel av underläkarna nådde till och med inkomster, minst 49 000 kronor, som översteg inkomsterna för den sämst ställda fjärdedelen av överläkare. Vidare befann sig en stor del av underläkarna i åldern under 35 år, medan nästan samtliga provinsialläkare passerat denna åldersgräns. I åldersgruppen 35—49 år, inom vilken både provinsial- och underläkare var talrikt företrädda, uppvisade underläkarna en högre inkomst, 44 800 kronor, än provinsialläkarna, 41 000 kronor. För de senare visade inkomsten endast svag tendens att stiga med växande ålder, medan de läkare, som stannat kvar i sjukhuskarriären, hade goda möjligheter att med högre ålder nå avsevärt större inkomst. En fjärdedel av överläkarna nådde inkomster om 70 000 kronor och däröver.

Kommittén påpekar, att, då det här gäller statlig beskattning, kommunalskatten avdragits. Angående förslaget, att sjukkassetaxan skulle tillämpas på provinsialläkarna, anser kommittén, att det icke finns någon grund för ett antagande att medicinalstyrelsens förslag skulle föranleda avsedd ökning av antalet mottagningsbiträden. Den upprustning i fråga om personal, utrymmen och

96 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

utrustning, som erfordras i fråga om tjänsteläkarmottagningarna, är så angelägen, att det som samhället kan offra för tjänsteläkarverksamheten i första hand bör direkt tjäna detta syfte. Kommitténs förslag rörande mottagningshjälp på tjänsteläkarstationer syftar till en vida större ökning än den som teoretiskt skulle åstadkommas enligt medicinalstyrelsens förslag. Vidare framhålles, att den upprustning av tjänsteläkarstationerna, som kommittén i detta och andra hänseenden föreslagit, bör sätta tjänsteläkarna i stånd att erhålla lättnad i arbetet utan att minska vårdvolymen och till och med kan resultera i ökat vårdresultat och därmed något ökad taxeinkomst. Kommittén varnar för förändringar, som medför större finansiella ökningar för sjukförsäkringen, särskilt när, såsom i detta fall, det föreligger risk för att dessa ökningar ytterligare skärpes till följd av saxningseffekter. Med hänsyn till bristen på läkare betyder inkomstökningar, som mildrar bristen på ett håll, att ökad brist uppkommer på andra håll. Åtgärder för att förbättra läkartillgången är på flera sätt av grundläggande betydelse.

Vad kommittén sålunda anfört anser dock kommittén icke hindra, att vissa justeringar i provinsialläkartaxan kan befinnas erforderliga — bl. a. sådana som har samband med nya justeringar i sjukkassetaxan. över huvud taget synes dessa båda taxor böra bearbetas i ett sammanhang. Kommittén föreslår följaktligen fortsatt utredningsarbete.

Två av kommitténs läkarledamöter har anmält avvikande mening och anser, att skäl numera saknas att behålla en särskild taxa för provinsialläkarna.

C. Departementsberedningen

I anledning av de från olika håll framförda invändningarna mot ÖHSkommitténs förslag togs omedelbart efter remissbehandlingens slut från inrikesdepartementets sida underhandskontakt med berörda parter. Under ärendets fortsatta beredning i departementet har sedermera fortlöpande hållits överläggningar med företrädare för svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, Sveriges akademikers centralorganisation (SACO) och Sveriges läkarförbund. Överläggningarna har resulterat i förhandlingsöverenskommelser angående dels anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkarna m. in., dels ock angående statsbidrag till tjänsteläkarväsendet efter ett landstingsövertagande.

Vidare uppdrogs under departementsberedningen åt justitierådet Yngve Söderlund att i samarbete med byråchefen K. E. Uhlin företaga en utredning om provinsialläkarnas rättsliga ställning såsom statliga befattningshavare och om möjligheterna att överföra dem till landstingstjänst.

Resultatet av överläggningar och utredning redovisas i det följande, varvid jag börjar med frågan om provinsialläkarnas rättsliga ställning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 97

1. Provinsialläkarnas rättsliga ställning

Justitierådet Söderlund har med skrivelse den 30 september 1959 överlämnat en i samarbete med byråchefen Uhlin utarbetad »P. M. angående vissa statliga och kommunala befattningshavares rättsliga ställning». De i promemorian anförda slutsatserna in. m. kan sammanfattas sålunda.

Enligt den uppfattning, som numera i allmänhet är rådande, är syftet med bestämmelserna i regeringsformen § 36 angående oavsättlighet och förbud mot tvångsförflyttning av ämbets- och tjänstemän — varvad avses innehavare av fullmaktstjänst — att giva tjänstemännen en oberoende ställning och därigenom söka trygga oväld och rättssäkerhet i förvaltningen. Tjänstemannens trygghet tillgodoses genom att han tillförsäkras rätt till avlöningsförmåner och gives skydd mot att utan eget medgivande förflyttas till annan befattning. Oavsättligheten anses däremot icke utgöra hinder mot att organisatoriska förändringar genomföres i förvaltningen och att i samband därmed befattningshavare, vilkas arbetskraft icke längre behöver tagas i anspråk, försättes ur tjänstgöring och avföres från aktiv stat. Tjänsteman anses vidare äga disponera över den rätt att åtnjuta med befattningen förenade löneförmåner, som oavsättlighetsprincipen innefattar, och över skyddet mot tvångsförflyttning. Sådant förfogande anses kunna ske bl. a. genom att bestämmelser i avlöningsreglementen blir gällande för honom. Långt gående inskränkningar har numera skett i fråga om rätten till avlöningsförmåner genom övergångsbestämmelserna i punkt 5 till statens löneförordning, enligt vilka befattningshavarna underkastas generell ändringsskyldighet beträffande avlönings- och pensionsförmåner, samt i fråga om förbudet mot tvångsförflyttning genom bestämmelserna i Saar om skyldighet för befattningshavare att låta sig förflyttas till annan stationeringsort, annan ordinarie tjänst vid verket, eller, där Kungl. Maj:t så prövar lämpligt, ordinarie tjänst vid annat verk, å vilket Saar är tillämpligt. Med hänsyn till under utvecklingens gång vidtagna ändringar i tjänstevillkoren råder stor osäkerhet om fullinaktshavares rättsliga ställning. Fråga huruvida tjänsteman tillförsäkrat rättsligt intresse åsidosatts genom statlig åtgärd kan dragas under domstols prövning, varvid tjänstemannen kan göra anspråk på ersättning för ekonomisk skada.

För provinsialläkarna skulle en ändring av huvudmannaskapet icke medföra ändring av läkarnas rättsliga ställning såvitt gäller oavsättlighet och förflyttningsskydd, då anställningen avses alltjämt skola ske genom av Kungl. Maj :t utfärdad fullmakt.

Enligt särskilda bestämmelser i Saar skall provinsialläkare, om han därtill med medicinalstyrelsens medgivande förordnas, vara skyldig att mot särskild ersättning bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare vid sådan sjukvårdsanstalt inom distriktet, vilken tillhör eller åtnjuter bidrag av staten, landsting eller kommun, vid distriktsdispensär samt vid annan statsunderstödd inrättning för förlossningsvård inom distriktet än barnbördsavdelning vid lasarett. Under enahanda förutsättning är provinsialläkare jämväl skyldig att biträda vid förebyggande mödra- och barnavård inom distriktet. Kan överenskommelse ej träffas om ersättning för befattning eller uppdrag, varom här är fråga, skall ersättningen bestämmas av medicinalstyrelsen.

Enligt utredningsmannen kan provinsialläkarnas åligganden enligt gäl- 7 — llihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

98 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

lande bestämmelser icke anses innefatta skyldighet för dem att låta sig förflyttas till kommunal befattning. För en dylik förflyttningsskyldighet erfordras ändrade bestämmelser i Saar eller i annan ordning. Har i samband med tjänstetillsättning gjorts förbehåll, som intagits i fullmakten, av innebörd att fullmaktshavaren skall vara skyldig att låta sig förflyttas till en med den statliga tjänsten jämförlig kommunal befattning, torde denne städse vara pliktig underkasta sig sådan förflyttning.

Rörande den ersättning, som skulle utgå till provinsialläkare, vilken fråntoges de med befattningen förenade göromålen, uttalar utredningsmannen, att befattningshavaren med hittills tillämpade normer i allt fall icke bör tillerkännas avlöningsförmåner med lägre belopp än det som skulle ha tillkommit honom, därest han avgått från tjänsten vid uppnådd pensionsålder. Ersättningsfrågan kan prövas av domstol.

Utredningsmannen uttalar slutligen, att det synes kunna sättas i fråga, om icke den på oavsättlighetsprincipen grundade ekonomiska garantien kunde från statens sida gentemot befattningshavaren få fullgöras även på annat sätt än genom hans överförande å särskild stat. Därest vid en omorganisation, som ur allmän synpunkt är angelägen, befattningshavaren erbjudes ny tjänst, som giver honom samma rättsliga ställning såvitt gäller oavsättlighet och förflyttningsskyldighet, som följde med det tidigare tjänsteinnehavet, samt samma arbetsuppgifter, stationeringsort och ekonomiska förmåner, borde — kan det göras gällande — staten ha fullgjort vad på den ankommer till garantiens uppfyllande. Utredningsmannen hänvisar härvid till vissa privaträttsliga förhållanden. Ett rättskraftigt avgörande angående riktigheten av den angivna uppfattningen kan emellertid endast erhållas domstolsvägen.

2. Provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor m. m.

Vid överläggningar den 16 juni 1961 mellan representanter för inrikesoch civildepartementen samt landstingens centrala lönenämnd, å ena, samt för SACO och Sveriges läkarförbund, å andra sidan, framlades från arbetsgivarsidan förslag angående anställnings- och avlöningsvillkor för provinsialläkare. Förhandlingarna fördes mot bakgrunden av en förklaring från företrädarna för inrikesdepartementet att i kommande proposition till riksdagen om provinsialläkarväsendet skulle föreslås, bl. a., att en utbyggnad och upprustning av provinsialläkarväsendet skulle ske, att huvudmannaskapet för provinsialläkarna skulle övertagas av landstingen den 1 juli 1963, att det skulle ankomma på landstingskommun att ombesörja öppen sjukvård jämväl utanför sjukhus i den mån den icke ombesörjdes av annan, att vid upprättandet av plan för provinsialläkarväsendet inom landstingskommun hänsyn skulle tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård i landstingskommunen, varvid städer med mindre än 15 000 invånare skulle omfattas av distriktsindelningen, att vid upprättandet av sådan plan samråd skulle äga rum med tjänsteläkarnas lokala organisationer i landstingskommunen, att provinsialläkare skulle tillsättas av Kungl. Maj:t medelst fullmakt, sedan medicinalstyrelsen upprättat förslag och, efter det landstinget beretts tillfälle att yttra sig över förslaget, avgivit förord samt att

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 99

provinsialläkares förflyttningsskyldighet skulle begränsas till landstingskommunen. Förslaget framlades under förbehåll för dels vederbörande huvudmäns godkännande, dels att läkarförbundet före den 20 september 1961 företedde till chefen för inrikesdepartementet ställda förbindelser från utnämnda provinsialläkare, varigenom de utfäste sig att den 1 juli 1963 övergå i landstingstjänst. Det av parterna godkända förslaget angående anställnings- och avlöningsvillkor för provinsialläkare innefattar bestämmelser om provinsialläkarnas taxeförmåner såväl beträffande tid före ett landstingsövertagande den 1 juli 1963 som för tiden därefter. Vidare regleras provinsialläkarnas tjänstgöringsförhållanden, löne- och pensionsförmåner samt anställningsvillkor i övrigt efter övergång i landstingstjänst. Avskrift av det vid överläggningarna förda protokollet torde få fogas som bilaga A till statsrådsprotokollet.

3. Statsbidrag till tjänsteläkarväsendet

Vid överläggningar den 26 september 1961 mellan företrädare för berörda departement och svenska landstingsförbundet angående statsbidrag till tjänsteläkarväsendet efter ett landstingsövertagande från och med den 1 juli 1963 framlades av statens representanter ett förslag till avtal om statsbidragets allmänna utformning m. m. av huvudsakligen följande innebörd. Någon utökning av provinsialläkarnas nuvarande uppgifter av statlig natur förutsättes i princip icke komma att ske. Provinsialläkare, som den 30 juni 1963 är sjukledig och måste antagas icke kunna återinträda i tjänst, omfattas icke av landstingsövertagandet. Kostnaderna för sådan specialutbildning och vidareutbildning för provinsialläkare, för vilken staten för närvarande i princip har att svara, skall icke överflyttas å landstingen. Staten skall i princip svara för kostnaderna för provinsialläkarnas löner och pensioner, dock att antalet tjänster, för vilka statsbidrag skall utgå, skall bestämmas efter förhandlingar mellan landstingsförbundet och staten. För tiden fr. o. m. den 1 juli 1963 tills vidare till och med utgången av år 1967 skall statsbidrag utgå för högst 760 provinsialläkartjänster (inklusive av landsting övertagna kommunalläkartjänster), som fördelas på de särskilda landstingskommunerna enligt föreskrifter, som Kungl. Maj:t utfärdar efter samråd med landstingsförbundet, och till vilkas inrättande medicinalstyrelsen lämnat medgivande. Vid bestämmandet av nyssnämnda maximiantal statsbidragsberättigande tjänster skall fråndragas de provinsialläkartjänster, vilkas innehavare tills vidare kommer att kvarstå i statlig tjänst. Antalet statsbidragsberättigande tjänster för tiden efter år 1967 skall bestämmas efter nya förhandlingar mellan parterna, därvid antalet icke må sättas lägre än 760. Statsbidrag, vilket skall utbetalas kalenderårsvis i efterskott, utgår endast för tjänst, som uppehållits av ordinarie innehavare eller vikarie under minst halva året.

100 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Statsbidrag utgår med dels ett belopp per år motsvarande årslönen i lönegrad 21 löneklass 23 å löneplan A i statens löneförordning ökat med 20 procent till täckande av vikariatskostnader under sjukdom och semester, kompensation för höjda folkpensionsavgifter, på provinsialläkarna fallande avgifter till ATP, m. m., dels i förekommande fall det belopp, som enligt den förutnämnda överenskommelsen angående anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkarna m. m., utgår i lönetillägg till läkare i grupperna II—V å löneplan C i statens löneförordning.

Skulle sådana väsentliga förändringar inträda i fråga om olika pensionsavgifter, socialförsäkringsavgifter in. in., som kan anses rubba förutsättningarna för avtalet, må förhandlingar upptagas mellan landstingsförbundet och staten angående ersättning för tiden efter 1967 års utgång.

Provinsialläkarna skall tills vidare pensioneras genom statens försorg, dock att om pågående SPA-utredning leder till ändrade grunder beträffande den nuvarande SP A-pensioneringens omfattning frågan om provinsialläkarnas pensionering skall upptagas till förnyad prövning.

I skrivelse den 16 oktober 1961 har landstingsförbundets styrelse härefter förklarat sig godkänna det framlagda förslaget samt förutsatt, att den punkt i avtalsförslaget, som avser rätt till förhandlingar vid rubbade förutsättningar för avtalet, kan tolkas så, att i vederbörlig ordning vidtagna ändringar i provinsialläkarnas lönegradsplacering skall kunna föranleda upptagande av förhandlingar om modifiering av avtalet.

Departementschefen

Provinsialläkarinstitutionen, vilken tillkom på 1600-talet, har skapats och bibehållits i syfte bl. a. att tillförsäkra befolkningen, särskilt på landsbygden, möjlighet att relativt bekvämt och till överkomlig kostnad erhålla behövlig läkarvård. Såväl provinsialläkarkåren som den parallellt med denna framvuxna kåren av stadsläkare ålades även redan från början vissa skyldigheter med avseende å bekämpandet av epidemier, alltså uppgifter soin delvis hör hälsovården till. I synnerhet i glesbygderna har tjänsteläkaren tiderna igenom varit av ovärderlig betydelse för hälso- och sjukvården på det lokala planet. I praktiken har han ofta varit den ende för bygdens befolkning tillgänglige läkaren. Genom sin lokal- och personkännedom har han haft möjlighet att verksamt främja utvecklingen av liälsooch sjukvårdsförhållandena i sitt distrikt. Denna hans nyckelställning i den lokala sjukvårdsorganisationen får icke undanskymmas av den omständigheten, att tjänsteläkarväsendet på grund av rekryteringssvårigheter och otillräckliga resurser i fråga om utrustning och personella hjälpkrafter i sin nuvarande utformning icke i alla hänseenden motsvarar dagens krav.

Vid bedömande av behövligheten av en tjänstelä k arorganisation i dagens läge bör först understrykas värdet för den

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 101

sjukvårdssökande allmänheten av en vårdorganisation med vid lokal spridning. Provinsialläkarorganisationen är — trots att sjukhusen i många fall utövar stor dragningskraft — hårt belastad med sjukvårdssökande. Provinsialläkarnas konsultationer uppskattades till omkring 1,73 milj. år 1944, medan sjukkassestatistiken för år 1958 redovisade ett antal av 2,85 milj. Likväl anlitas läkare i betydligt mindre utsträckning av landsbygdsbefolkningen och särskilt befolkningen i de stora glesbygderna än av städernas invånare. Då, såvitt man vet, landsbygdsbefolkningens verkliga behov av läkarvård ej torde väsentligt avvika från stadsinvånarnas, får det lägre konsultationsantalet per invånare anses tyda på bl. a., att landsbygden icke har en vårdorganisation, som i fråga om lättåtkomlighet och kapacitet motsvarar behovet. Det är av betydelse även för själva vårdarbetet, att ett tillräckligt antal läkare genom verksamhet ute i distrikten förvärvar den kännedom om befolkningen och dess levnadsförhållanden, som i många fall är en viktig förutsättning för såväl diagnostisering som behandling. Beträffande den förebyggande vården gör sig liknande synpunkter gällande som i fråga om den öppna sjukvården. Jämväl för den omgivningshygieniska tillsynen är det en fördel att ha tillgång till läkare, som utan större omgång kan göra lokala observationer och företa nödiga ingripanden på platsen.

Den sedan några årtionden tillbaka pågående expansionen i fråga om diagnostiska och terapeutiska resurser har i allt högre grad medfört en specialisering av läkarna, vilken självfallet avsatt goda resultat vid sjukdomsbekämpandet. Ju längre specialiseringsprocessen fortgår, desto nödvändigare är det, att tillgång även finnes till en kår av välutbildade och erfarna allmänpraktiker, vilka — även ute på fältet utan tillgång till lasarettens alla tekniska resurser -— kan ge olika sjukdomssymtom en riktig tolkning och avgöra, om fortsatt undersökning och behandling, eventuellt hos specialist, är påkallad. Genom hela sin inriktning samt sin person- och miljökännedom kan dessa läkare i stor utsträckning omhändertaga inte bara somatiska åkommor utan även lindrigare fall av psykisk sjukdom liksom den stora mängden av fall med blandade fysiska och psykiska symptom. Då på mentalsjukvårdens område en avsevärd brist på specialister torde komma att bestå under lång tid framåt, framstår en stödorganisation av allmänpraktiker i periferin som utomordentligt värdefull även för sådan vård.

Antalet orter med lasarett eller sjukstuga uppgår för närvarande till cirka ISO. Någon väsentlig ökning av antalet förläggningsorter för sådana akutsjukhus torde icke vara att påräkna och synes ej heller lämplig. Provinsial- och kommunalläkare finns nu i omkring 700 samhällen. ÖHS-kommittén räknar för den framtida tjänsteläkarorganisationen med ungefär det sistnämnda antalet stationsorter. Att eu organisation med förut antydda syften måste kunna tillhandahålla vård å ett avsevärt större antal platser än lasaretts- och sjukstuguorterna synes mig uppenbart. Eu ytterligare ut­

102 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

veckling av kommunikationsväsendet m. m. torde icke inom överskådlig tid komma att mera väsentligt rubba detta förhållande.

Att en sådan lokal vårdorganisation icke kan komma till stånd utan det allmännas medverkan får anses vara ådagalagt av erfarenheterna under gångna år. Enligt uppgifter, som lämnas i kommitténs betänkande, fanns år 1954 av landets samtliga privatpraktiker 3,8 procent i Norrland, 15,6 procent i Svealand utom Stockholm och 27,6 procent i Götaland utom Malmö och Göteborg. Mer än hälften av hela kåren hade sin verksamhet i de tre största städerna. Av samtliga konsultationer i öppen vård utanför sjukhus gavs i Norrland mer än 70 procent av provinsial- och kommunalläkare, medan privatpraktikernas andel begränsade sig till 17 procent. Riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning för år 1958 visar, att av den arvodessuinma, som uppbars av privatpraktiserande läkare, belöpte på Norrland 3,9, på Svealand utom Stockholm 12,8 samt på Götaland utom Malmö och Göteborg 26,1 procent. Invånarantalen i de nämnda områdena förhåller sig till varandra ungefär som talen 2, 3 och 5. Mer än hälften av privatläkarkåren var, liksom vid föregående undersökningstillfälle, bosatt i de tre största städerna. Det är ur det fria läkarvalets synpunkt beklagligt, att privatläkarkåren har så ringa spridning. Man synes emellertid icke ha anledning antaga annat än att privatpraktikerna, även om deras numerär skulle ökas, framdeles liksom nu kommer att väsentligen förlägga sin yrkesutövning till större och mera centrala orter.

Genom anställande av läkare i det allmännas tjänst kan vid reglering av lönevillkoren fastställas taxa för arvodesdebiteringen. Läkarvård kan därigenom bjudas allmänheten mot måttligt avvägd ersättning. Det är, såsom kommittén framhållit, av vikt, att för det klientel, som söker läkarvård utanför sjukhus, finns möjlighet till ett fritt konsumtionsval mellan taxebunden och icke-taxebunden vård. En särskild tjänsteläkarlcår är sålunda även av denna anledning starkt motiverad.

Vid sidan av nu anförda synpunkter kan skäl av väsentligen sjukvårdsorganisatorisk och ekonomisk art åberopas för att öppen vård anordnas utanför lasaretten. Av vad som i tidigare sammanhang anförts framgår, att den öppna lasarettsvården fått en ständigt ökad omfattning. Trots den snabba utbyggnad, som skett för att möta de ökade behoven, förekommer på åtskilliga håll och inom skilda specialiteter långa väntetider. En del av detta klientel skulle med fördel kunna omhändertagas av en lokal tjänsteläkarorganisation, särskilt om denna erhölle ökade resurser ifråga om personal och utrustning. Det måste betraktas såsom irrationellt, att lasarettens specialister och specialutrustning tages i anspråk för arbetsuppgifter, som lämpligen kan omhänderhas av allmänpraktiker. Genom att engageras i dyligt arbete kan sjukhusläkarna också få alltför begränsad tid för det sängliggande klientelet, vars behandling dock är sjukhusens huvuduppgift. De

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 103

yngre läkarna vid lasaretten bör icke sysselsättas mer med öppen vård än som krävs för deras utbildning. Sjukhusvården erbjuder också ett annat problem, som här är av intresse, nämligen att vårdplatser i viss utsträckning upptages av personer, som ur medicinska synpunkter icke fordrar sluten vård. Enligt en av kommittén företagen undersökning avseende sjukhusklientelets sammansättning viss dag, upptogs mer än 5 000 platser å lasarett och sjukstugor samt liknande anstalter av patienter, som icke av rent medicinska skäl behövde sluten vård. 1 200 av dessa fall betecknades såsom hemvårdsfall, och mer än en tredjedel var »transportfall» (behandlingsfall och utredningsfall). En förstärkt tjänsteläkarinstitution skulle uppenbarligen möjliggöra avlastning från den slutna sjukhusvården av dylika patienter. Den nuvarande befolkningsutvecklingen ger anledning att i samband med sjukhusvården särskilt uppmärksamma det snabbt växande antalet åldringar. Man räknar med att antalet personer i åldern 70 år och däröver, vilket den 31 december 1960 uppgick till 572 000, år 1970 skall ha ökat till cirka 720 000. Såsom förut visats är sjukligheten betydligt större i högre åldersklasser än i lägre. Behovet av ökat antal sjukhusplatser för åldringar kan i viss grad nedbringas, om hemsjukvården erhåller bättre betingelser, vilket kräver läkare och annan personal ute i orterna. Även i samhällen med relativt god tillgång på privatpraktiserande läkare kan det ofta vara svårt att erhålla läkarvård vid hastigt påkommande sjukdomsfall under vissa delar av dygnet, under sön- och helgdagar samt under sommar- och semestertid. Behovet av en organiserad jourtjänst för sådana fall kan ofta icke tillgodoses på annat sätt än genom anställande av tjänsteläkare, i vilkas åligganden ingår skyldighet att svara för sjukvården även utanför den vanliga vardagsinottagningen. Det är framför allt jourtjänsten, som jämte kravet på tillgång till taxebunden vård nödvändiggör, att tjänsteläkare anställes även i landsdelar och orter, som är relativt välförsedda med privatpraktiserande läkare. Särskilt gäller detta där icke lasarett eller sjukstuga med ansluten öppen vård finns att tillgå. Slutligen må framhållas, att det synes ofrånkomligt att tjänsteläkare har möjlighet till transport även till tjänster i städer och andra större tätorer i olika delar av landet. Eljest skulle organisationen sannolikt möta oöverstigliga rekryteringssvårigheter. Det synes därför orealistiskt att tänka sig en tjänsteläkarorganisation, begränsad till glesbygder och mindre orter, som saknar tillgång till andra läkare. Det nu anförda visar enligt min mening, att det i framtiden behövs en tjänsteläkarinstitution, vilken i princip är anordnad på samma sätt som det nuvarande provinsial- och kommunalläkarväsendet. Vad angår huvudmannaskapet för tjänstelä k arorganisationen har jag redan i tidigare sammanhang något berört skälen

104 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

för ett enhetligt huvudmannaskap för öppen och sluten vård. I likhet med kommittén har jag funnit, att starka skäl talar för att tjänsteläkarna bör underställas landstingen. Härvid må till en början erinras om att landstingen sedan länge ansvarat för den slutna kroppssjukvården inom sina områden. Genom den nya sjukhuslagen har landstingen ålagts att svara för den öppna vården vid sjukhusen. Landstingen är även huvudmän för den övervägande delen av den förebyggande vården, bl. a. förebyggande mödra- och barnavård, distriktsvård och dispensärverksamhet. Vidare är konvalescentvård och rehabiliteringsverksamhet inom och utanför sjukhus på väg att byggas ut genom landstingens försorg. Landstingen har sålunda redan nu uppgifter inom hela den somatiska vården. Förslag föreligger, att landstingen skall övertaga huvudmannaskapet för den del av mentalsjukvården — bortsett från vissa specialanstalter — som för närvarande omhänderhas av staten. Denna fråga beredes för närvarande inom inrikesdepartementet. Tjänsteläkarnas arbete avser till övervägande delen sjukvård och förebyggande vård. Inom den förebyggande vården är provinsialläkare förman för de i distriktsvården anställda befattningshavarna samt är skyldig att, efter medicinalstyrelsens medgivande, bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare vid distriktsdispensär och inom förebyggande mödra- och barnavård. Behov föreligger att anlita provinsialläkare även för andra landstingskommunal vårduppgifter. För att kroppssjukhusen skall -— såsom är önskvärt -— kunna reserveras för patientkategorier, som verkligen behöver sluten vård, måste den fristående tjänsteläkarorganisationen ha en härför avpassad kapacitet. Jämväl mentalsjukvården behöver stöd från tjänsteläkarnas sida. Organisation och arbetsuppgifter på olika områden griper sålunda in i varandra. Det synes mig uppenbart, att en rationell fördelning av uppgifter mellan sjukhusläkare och tjänsteläkare och därmed avvägningen av de resurser, som bör ställas till förfogande för vardera organisationen, samt den närmare utformningen av de olika organisationsenheterna sker bäst, om en och samma huvudman har att fatta besluten. Härvid kan bl. a. ifrågakomma att anordna gemensamma lokaler för olika verksamhetsgrenar. Det kan exempelvis ofta vara lämpligt att samplanera lokalerna för tjänsteläkarnas sjukvårdsmottagningar och för mottagningarna inom den förebyggande mödra- och barnavården. Läkarstationer kan också i många fall med fördel förläggas i anslutning till lasarett eller vid sjukhem eller andra mindre sjukvårdsanstalter, där eventuellt även observationsplatser kan ställas till tjänsteläkarnas förfogande. Sådan samplanering kan medföra investeringsbesparingar samt möjliggöra ett rationellt utnyttjande av personal och tekniska resurser. Även när samförläggning icke kommer i fråga, kan det vara av vikt, att lokaliseringen av olika sjukvårdsenheter sker under beaktande av gemensamma synpunkter. Man kan vidare vinna större

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 105

rörlighet i det löpande arbetet vid ett enhetligt än vid ett delat huvudmannaskap och därmed erhålla maximal nytta av samarbetsmöjligheterna. Utbyte av personal mellan sjukhus- och tjänsteläkarorganisation underlättas. Det bör även efter hand bli möjligt att för tjänsteläkarna ordna periodiska lasarettstjänstgöringar, varigenom dessa läkare kan hålla kontakt med det kliniska arbetet. En minskning av tjänsteläkarnas yrkesmässiga isolering på detta sätt i förening med ändringar i övrigt som framstår såsom önskvärda — tillhandahållande av moderna lokaler, ökad teknisk utrustning och erforderlig hjälppersonal samt lindrad jourtjänst vid större stationer m. m. — måste medföra en betydande förbättring i tjänsteläkarnas arbetsförhållanden. Härigenom bör även rekryteringen till banan bli bättre än hittills. Enär överförande till staten av huvudmannaskapet för kroppssjukvården får anses helt uteslutet och staten även, enligt framlagt förslag, förutsätts skola avträda såsom huvudman för mentalsjukvården, måste det vara landstingen som, om ett enhetligt huvudmannaskap för sluten och öppen vård skall ernås, övertar tjänsteläkarorganisationen. Ett landstingskommunalt huvudmannaskap för den nuvarande provinsialläkarorganisationen skulle medföra en decentralisering. Detta skulle bidraga till att underlätta samordningsarbetet genom att landstingen kan hålla en mera intim fortlöpande kontakt med förhållandena inom sina områden än vad staten kan göra. I jämförelse med fördelarna för landstingen av huvudmannaskapets övertagande torde den ökade administrativa börda, som kan föranledas härav, få anses vara av mindre betydelse. Det må i detta sammanhang erinras om att 1958 års besparingsutredning ansett det böra undersökas, i vad mån uppgifter, som nu åvilar medicinalstyrelsen, skulle kunna decentraliseras till bl. a. huvudmännen för hälsooch sjukvården. De inträdda ändringarna i fråga om dessa huvudmäns administrativa kapacitet borde enligt utredningen föranleda en omprövning av arbetsuppgifternas fördelning mellan dem och styrelsen. Den nu givna framställningen torde ha ådagalagt, att betydande fördelar skulle vara förenade med ett landstingskommunalt huvudmannaskap för tjänsteläkarna. Några vägande skäl emot en sådan ordning synes mig icke ha anförts. Av remissinstanserna har flertalet understrukit värdet av ett enhetligt huvudmannaskap eller lämnat utan erinran vad kommittén anfört i detta hänseende. Det främsta hindret för eu sådan reform har varit det motstånd, som förslaget väckt bland provinsialläkarna själva och dessas organisationer. En utredning rörande provinsialläkarnas rättsliga ställning, som verkställts av en inom inrikesdepartementet särskilt tillkallad sakkunnig, har givit vid handen, att det i varje fall får anses tvivelaktigt, om provinsialläkarna såsom statliga fullmaktshavare tvångsvis kan överföras till annan huvudman. Oavsett vilka legala förutsättningar härför som må föreligga, har jag

106 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

emellertid ansett det avgörande för reformens framgångsrika och snabba genomförande att vinna läkarnas frivilliga medverkan till en huvudmannaskapsändring. Vid en rad överläggningar i departementet med företrädare för Sveriges läkarförbund och svenska provinsialläkarföreningen har jag därför strävat efter att undanröja de betänkligheter mot huvudmannaskapsändringen, som i olika avseenden framförts från läkarhåll. Med stor tillfredsställelse konstaterar jag, att det vid dessa överläggningar och därefter mellan berörda parter förda förhandlingar blivit möjligt att utjämna förefintliga motsättningar, så att en överenskommelse i frågan kunnat träffas. Till grund för den träffade överenskommelsen har legat vissa förutsättningar, som angivits i ett vid överläggningar med partsrepresentanterna den 16 juni 1961 fört protokoll. Såsom framgår av tidigare lämnad redogörelse innebär dessa förutsättningar, att en utbyggnad och upprustning av provinsialläkarväsendet skall ske, att huvudmannaskapet för provinsialläkarna skall övertagas av landstingen den 1 juli 1963, att det skall ankomma på landstingskommun att ombesörja öppen sjukvård jämväl utanför sjukhus i den mån den icke ombesörjes av annan, att vid upprättandet av plan för provinsialläkarväsendet inom landstingskommun hänsyn skall tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård i landstingskommunen, varvid städer under 15 000 invånare skall omfattas av distriktsindelningen, att vid upprättandet av sådan plan samråd skall äga rum med tjänsteläkarnas lokala organisationer i landstingskommunen, att provinsialläkare skall tillsättas av Kungl. Maj :t medelst fullmakt, sedan medicinalstyrelsen upprättat förslag och, efter det landstinget beretts tillfälle att yttra sig över förslaget, avgivit förord, samt att provinsialläkares förflyttningsskyldighet begränsas till landstingskommunen. Förhandlingsöverenskommelsen innefattar bl. a., att provinsialläkarna skall placeras i lönegrad A 21 och att för befattningar, som den 30 juni 1963 tillhör någon av grupperna II—V i den särskilda statliga löneplanen för provinsialläkare, skall utöver löneplanslönen utgå ett årligt lönetillägg med resp. 2 000, 5 000, 8 000 och 12 000 kronor. Provinsialläkare, som den 1 juli 1963 övergår till landstingsanställning, har tillförsäkrats rätt att ej lida minskning i till honom den 30 juni 1963 utgående löneplanslön. Vidare har provinsialläkarna garanterats i stort sett oförändrade pensionsförmåner. Genom den träffade uppgörelsen kommer tjänsteläkarna att få en förbättring av sina lönevillkor och arbetsbetingelser. Då de landstingskommunala tjänsteläkarna skall tillsättas av Kungl. Maj :t medelst fullmakt — efter av medicinalstyrelsen avgivet förslag och förord — kommer de att få samma grundlagsskyddade ställning som de nuvarande provinsialläkarna och alltjämt ha möjligheter till transport. Det har också förutsatts att samråd skall ske mellan företrädare för landstinget och tjänsteläkarna i området vid upprättandet av plan för tjänsteläkarväsendet inom landstingskommunen.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 107

Genom överenskommelsen har därjämte fastslagits, att landstingen fr. o. m. dagen för huvudmannaskapets övertagande skall ha skyldighet att ombesörja öppen sjukvård jämväl utanför sjukhus, i den mån sådan vård icke ombesörjes av annan. Denna regel överensstämmer med vad kommittén föreslagit och vad i sjukhuslagen är stadgat om landstingskommuns ansvar för sjukhusvård. Då tillika förutsatts, att stad med mindre än 15 000 invånare alltid skall omfattas av provinsialläkardistriktsindelningen, har betingelser skapats för att den landstingskommunal tjänsteläkarorganisationen får en tillräckligt vid spridning. Vid överläggningarna med partsrepresentanterna gjordes från arbetsgivarsidan det förbehållet för förslagets godkännande, att läkarförbundet före den 20 september 1961 skulle förete förbindelser från utnämnda provinsialläkare, varigenom de utfäste sig att den 1 juli 1963 övergå i landstingstjänst. Sådana förbindelser har hittills avgivits av drygt 330 provinsialläkare av omkring 485 utnämnda. I 16 av förbindelserna görs vissa förbehåll, t. ex. att hittills olösta frågor får en acceptabel lösning, att försämring i arbets- och lönevillkor ej inträder, att vissa modifikationer beträffande arbets- och lönevillkor sker för provinsialläkare, som endast har kortare tid kvar till pensionsåldern m. m. Jag förutsätter, att tillfredsställande uppgörelser skall kunna komma till stånd i det alldeles övervägande flertalet av dessa fall. För egen del är jag också villig förorda att därest beslut nu fattas om en huvudmannaskapsändring — redan utnämnd provinsialläkare, som viss tid före den 1 juli 1963 anmäler sig vilja övergå till landstingstjänst, beredes möjlighet härtill. Nämnas må vidare, att av de provinsialläkare, som icke avgivit förbindelse, ett stort antal uppnår pensionsåldern under de närmaste åren. Sålunda kan beräknas, att ett fyrtiotal av dem kommer att avgå senast år 1963 och ytterligare ett trettiotal senast år 1965. Genom att enligt överenskommelsen i fullmakter, som utfärdas å provinsalläkartjänster intill den 1 juli 1963, skall intagas villkor, att vederbörande är skyldig att övergå i landstingstjänst, kommer i fortsättningen alla nyutnämnda provinsialläkare att omfattas av övergångsplikt. Rörande kommunalläkarna vill jag framhålla, att för närvarande 76 städer har mindre än 15 000 invånare och att 27 av dessa städer ingår i provinsialläkardistrikt. Jag vill vidare nämna, att för ett flertal stadsläkare gäller instruktionsföreskrift, som innebär, att stadsläkaren är skyldig att övergå i landstingstjänst efter en av statsmakterna beslutad huvudmannaskapsreform. Av dessa stadsläkare är enligt vad som upplysts från svenska stadsförbundet 27 anställda i 19 städer med mindre än 15 000 invånare. Av kommunalläkartjänsterna i de återstående (76 — 27 19) 30 berörda städerna är några vakanta. Det är alltså endast ett mindre antal stadsläkartjänstcr, vilkas innehavare kan ha rätt att kvarstå i stadens tjänst. Till kommunalläkarna hör även tre läkare i andra kommuner än städer.

108 Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kommunalläkarna är som regel placerade i högst lönegrad 14 och måste själva i stor utsträckning bekosta lokaler, utrustning och personal. Ehuru formellt icke taxebundna tillämpar de i regel sjukkassetaxan vid sin arvodesdebitering. Vid en höjning av provinsialläkartaxan i enlighet med vad jag förordar i det följande torde det därför komma att te sig fördelaktigt för åtskilliga av dem att, vare sig de är skyldiga därtill eller ej, inträda i landstingstjänst. Avtal har vidare träffats med svenska landstingsförbundet angående statsbidragsvillkoren vid ett landstingsövertagande av provinsialläkarkåren. Avtalet förutsätter, att huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet skall överföras till landstingen den 1 juli 1963 i den omfattning och på de villkor, som framgår av förutnämnda protokoll den 16 juni 1961. Enligt avtalet skall staten i princip svara för kostnaderna för provinsialläkarnas löner och pensioner. De hinder mot en huvudmannaskapsreform, som tidigare förelegat på grund av partsorganisationernas inställning, har sålunda numera undanröjts. På grund härav och med hänsyn till vad jag förut anfört förordar jag, att principbeslut fattas om att tjänsteläkarväsendet den 1 juli 1963 skall överföras till landstingens huvudmannaskap i den omfattning och på de villkor, som jag föreslår i det följande. Jag vill härvid först närmare beröra frågan om huvudmannaskapsreform ens avgränsning. Härutinnan må till en början nämnas, att enligt överenskommelserna med partsorganisationerna landstingens åtagande avser ombesörjande av öppen sjukvård. Till följd härav kommer stadsläkare och andra kommunalläkare, som är anställda för att ombesörja hälsovårdsuppgifter, att stå utanför reformen. Vad angår den öppna sjukvården i städerna har jag under förhandlingarna på tidigare anförda skäl hävdat önskvärdheten av att provinsialläkardistriktsindelningen och därmed landstingens omedelbara ansvar för den öppna läkarvården finge största möjliga omfattning. Läkarorganisationerna har å sin sida ansett, att städer — eller i varje fall större städer — icke borde ingå i området för den av tjänsteläkarna bedrivna taxebundna verksamheten, då därigenom privatpraktikernas arbetsbetingelser skulle försvåras. För egen del har jag bedömt det såsom mest angeläget, att sådana städer, där taxebunden öppen vård och mottagning av jourfall ej står till buds på annat sätt, t. ex. vid inom staden beläget sjukhus, får tillgång till tjänsteläkare. Den överenskomna gränsdragningen vid städer med mindre än 15 000 invånare innebär, att så gott som undantagslöst alla städer, där dessa förutsättningar ej är uppfyllda — och i vilka privatpraktiker för övrigt som regel saknas — kommer att ingå i landstingens distriktsorganisationer. Detta innebär, att i varje sådan stad skall finnas åtminstone en tjänsteläkare. Som förut nämnts har till grund för den träffade överenskommelsen le­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 109

gat, att det skall ankomma på landstingen att ombesörja öppen sjukvård utanför sjukhus, i den mån den icke ombesörjes av annan. Ehuru landstingen sålunda i princip skall ha att svara för den öppna vården även i städer med 15 000 invånare och däröver, kommer skyldigheten i dessa städer att aktualiseras först i den mån behovet av sådan läkarvård befinnes otillfredsställande tillgodosett.

Kommitténs förslag, att skolhälsovården skulle läggas under landstingens huvudmannaskap, har avstyrkts av skolöverstyrelsen. Svenska landstingsförbundet anser övervägande skäl tala för att man nu icke gör ändring på denna punkt. De förvaltningsutskott, som uttalat sig i frågan, ställer sig likaledes tveksamma till förslaget. Erinras må vidare, att 1957 års skolberedning i sitt betänkande om grundskolan föreslår, att huvudmannaskapet för hälsovården vid de allmänna läroverken och de högre tekniska läroverken, vilket nu åvilar staten, skall överföras till primärkommunerna. För egen del finner jag icke sådana skäl tala för en överflyttning av huvudmannaskapet för skolhälsovården till landstingen, att en dylik åtgärd bör övervägas för närvarande.

Av nu anförda skäl anser jag förhandlingsöverenskommelsen i här berörda delar böra godtagas.

Beträffande tjänsteläkarnas arbetsuppgifter efter landstingsöver tagandet vill jag anföra följande.

Såsom av det föregående framgår måste tjänsteläkare finnas bl.a. för att täcka föreliggande behov av öppen läkarvård, häri inbegripen även förebyggande vård. Härtill kommer uppgifter av speciell tjänsteläkarkaraktär. Enligt gällande bestämmelser har tjänsteläkare sålunda bl. a. att ägna tillsyn åt efterlevnaden av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade föreskrifterna, att öva tillsyn över barnmorskor och sjuksköterskor i öppen vård, att deltaga i hälsovårdsnämnds och nykterhetsnämnds sammanträden, att medverka vid epidemibekämpningen, att på uppdrag av myndigheter verkställa rättsmedicinska undersökningar och andra förrättningar samt att mottaga anmälningar och till myndigheter avgiva rapporter, utlåtanden och intyg av olika slag m. in.

I en blivande landstingskommunal tjänsteläkarorganisation är det av vikt för de nya huvudmännen alt med utnyttjande av tjänsteläkarna få till stånd en effektiv samordning inom öppen sjukvård och förebyggande vård. Dessa arbetsområden kräver också ett stort mått av insatser. Med hänsyn härtill är naturligt, att de landstingskommunala tjänsteläkarna skall ägna den väsentliga delen av sin tid åt nämnda arbetsområden. Å andra sidan torde icke vara möjligt att fritaga de landstingskommunala tjänsteläkarna från egentliga tjänsteläkaruppgifter. Jag kommer i följande avsnitt — vilket behandlar de omgivningshygieniska problemen — att föreslå en lättnad i fråga om tjänsteläkarnas skyldighet att ägna tillsyn åt efterlevnaden av de för allmänna hälso- och sjukvården gällande föreskrifterna. I övrigt torde

no Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

de landstingskommunal tjänsteläkarna böra väsentligen behålla de uppgifter av tjänsteläkarkaraktär, vilka nu ankommer på tjänsteläkarorganisationen.

Efter huvudmannaskapsreformens ikraftträdande torde övergångsvis kunna uppkomma vissa särskilda problem av organisatorisk art. Jag vill härom anföra följande.

I stad med mindre än 15 000 invånare kan efter reformens ikraftträdande förekomma att såväl stads- som provinsialläkare finnes anställda. Det kan då frågas, huruvida och på vad sätt tjänsteläkaruppgifterna skall fördelas mellan de olika läkarna. Det synes mig naturligt, att härvid uppgifter av primärkommunal natur kvarligger hos stadsläkaren, medan de landstingskommunal uppgifterna ålägges provinsialläkaren. Detta spörsmål liksom frågan om utförandet av statliga tjänsteåligganden torde få upptagas i samband med den författningsmässiga regleringen av tjänsteläkarverksamheten.

En mindre del av de nuvarande provinsialläkarna kan antagas övergångsvis komma att kvarstå i statens tjänst. Samarbete mellan den statliga och den landstingskommunal verksamheten i vissa hänseenden blir på grund härav nödvändigt. Bl. a. kan det visa sig erforderligt att för åstadkommande av en rationell distriktsindelning vidtaga ändringar beträffande tjänstgöringsförhållandena för provinsialläkare, som kvarstår i statlig tjänst. Det torde få ankomma på Kungl. Maj:t att meddela de övergångsbestämmelser och vidtaga de åtgärder i övrigt, som kan befinnas erforderliga för reformens genomförande.

Även efter huvudmannaskapets överförande till landstingen bör staten ha vissa befogenheter med avseende å organisationen. Bl. a. bör, på motsvarande sätt som stadgats i sjukhuslagen beträffande sjukhus och sjukvårdande verksamhet, gälla, att medicinalstyrelsen skall utöva högsta tillsynen över tjänsteläkarverksamheten. Så länge påtaglig läkarbrist råder, är det nödvändigt, att en omsorgsfull avvägning sker av läkartilldelningen för olika ändamål. Med hänsyn härtill och i analogi med sjukhuslagstiftningens regler, torde läkartjänster i den öppna vården icke böra få inrättas utan att medicinalstyrelsen lämnar medgivande därtill.

Vad angår distriktsindelningen ansåg kommittén, att utbyggnaden av tjänsteläkarvården skulle komma till stånd genom en landstingsvis genomförd planering, vilken skulle utföras under samverkan mellan vederbörande landsting samt medicinalstyrelsen och dess länsrepresentant länsläkaren. Planeringen skulle resultera i stomplaner för hela sjukvården, vilka bl. a. skulle avse distriktsindelning, antal två- och flerläkarstalioner in. m. Kommittén ansåg angeläget, att de enskilda landstingen finge frihet alt rätta organisationen efter olikheter i fråga om lokala förutsättningar och behov samt lämnas frihet att pröva skilda organisationsuppslag.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att Kungl. Maj :t genom beslut den

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 in

15 maj 1959 uppdragit åt medicinalstyrelsen att i samråd med förste provinsialläkare samt företrädare för kommuner, landsting m. fl. göra en översyn av rikets indelning i provinsialläkardistrikt att tjäna till ledning främst för det fortsatta utbyggandet av stationssystemet och för bedömning av möjligheterna att samordna tjänsteläkarverksamhet och sådan öppen sjukvård, som bedrives vid lasarett och andra sjukvårdsinrättningar, översynen har enligt vad jag inhämtat hittills omfattat sammanlagt 14 län. Behovet av tjänsteläkare i landskommunerna och i städer med mindre än 15 000 invånare inom dessa län har beräknats till 644 år 1970. För samtliga län skulle behovet efter proportionell uppräkning uppgå till drygt 900. Detta skulle innebära, att varje tjänsteläkare — vid förutsatt befolkningsutveckling — skulle ha att svara för i medeltal knappt 5 000 invånare.

Ehuru det i fortsättningen får anses bli landstingens uppgift att svara för att plan för distriktsorganisationen upprättas, förutsätter jag, att det av medicinalstyrelsen utförda översynsarbetet skall kunna tjäna till ledning för landstingen. Styrelsen bör också enligt min mening lämna sin medverkan vid den framtida planeringen. Härvid torde böra upprättas planer av samma karaktär som de översiktsplaner, vilka enligt sjukhusstadgan skall uppgöras för olika grenar av sjukhusvården i landstingskommunen.

Genomförandet av en ny organisation för den öppna vården torde endast kunna ske successivt i den mån personaltillgång och andra omständigheter medgiver. Översiktsplanerna bör emellertid härvid tjäna till ledning, så att utbyggnaden sker planmässigt och med iakttagande av ekonomiska synpunkter. Den organisatoriska grundvalen för utbyggnaden är distriktsindelningen, för vars uppgörande översiktsplanerna alltså blir vägledande. I likhet med vad som gäller beträffande annan statsbidragsberätligande verksamhet bör det ankomma på medicinalstyrelsen att fastställa distriktsindelningen. Med hänsyn till de betydande förändringar i organisationen, som kommer att äga rum i samband med landstingsövertagandet, är det angeläget, att en fullständig distriktsöversyn kommer till stånd före den 1 juli 1963.

Såsom jag tidigare anfört skall enligt den träffade förhandlingsöverenskominelsen rörande provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor tillsättningen av de landstings kommunala provinsialläkarna ankomma på Kungl. Maj :t. Förslag, vilket bör upptaga de fyra mest meriterade sökandena, skall upprättas av medicinalstyrelsen, som även skall avge förord för en av de föreslagna. Därjämte skall vederbörande landstingskommun beredas tillfälle att yttra sig över medicinalstyrelsens förslag. De överenskomna reglerna överensstämmer med vad som nu gäller utom i vad avser bestämmelsen om landstingskommuns yttranderätt, vilken bestämmelse är en nyhet. Överenskommelsen torde få anses innebära en rimlig avvägning mellan olika intressen.

Vid överläggningarna med partsrepresentanterna har fråga uppkommit

112 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

om skyldighet för tjänsteläkare, som söker transport från ett till annat landstingsområde, att förete friskbetyg. Jag vill uttala, att en transportsökande, som är tjänsteduglig, bör kunna få förflyttning till annan landstingskommun även om friskbetyg ej kan åberopas. Fråga härom torde böra prövas individuellt i varje tillsättningsärende.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att Kungl. Maj :t genom skilda beslut medgivit provinsialläkare rätt till förhöjd tjänstårsberäkning i vissa fall. Medgivandena avser 24 distrikt inom Norrbottens, Västerbottens och Jämtlands län. Provinsialläkare, som under en sammanhängande tid av minst ett år med goda vitsord innehaft ordinarie tjänst i något av dessa distrikt, äger att vid transport till annan provinsialläkartjänst tillgodoräkna intill fem år såsom dubbel tjänstetid. Medicinalstyrelsen har i skrivelse till Kungl. Maj :i hemställt, att antalet hithörande distrikt ökas till 53, varav tre i Västernorrlands och ett i Gävleborgs län, och att rätten till tillgodoräknande även i annat hänseende utvidgas. För egen del vill jag framhålla, att jag i likhet med kommittén finner det vara av vikt, att principen om dubbel tjänstårsberäkning bibehålies, åtminstone så länge nuvarande svårigheter att besätta provinsialläkartjänster i övre Norrland och andra utpräglade glesbygder består. Liksom hittills torde det böra ankomma på Kungl. Maj :t att besluta i fråga om tillgodoräkningen.

Vad beträffar provinsialläkarorganisationens utformning och åtgärder för att förbättra organisationen vill jag först i likhet med kommittén framhålla, att den nuvarande organisationen är behäftad med vissa brister. Sålunda har de flesta av tjänsteläkarna en betungande arbetsbörda, vilken bl. a. påverkas av svårigheter att på tillfredsställande sätt ordna jourtjänsten. Genom organisationens beskaffenhet är de ofta medicinskt isolerade. De har att själva bestrida kostnader för lokaler, utrustning och personal. Verksamheten subventioneras visserligen i viss utsträckning av kommunerna, och taxeinkomsterna bör ha berett tjänsteläkarna åtminstone vissa möjligheter att sörja för de nämnda behoven. Systemet har likväl fört med sig, att många av tjänsteläkarna har små och olämpliga lokaler, ringa utrustning och liten personalhjälp. Vad beträffar taxegottgörelsen är att märka, att den för provinsialläkarna gällande taxan ger lägre ersättning per konsultation än sjukhusläkartaxan, vilken senare likväl tillämpas av läkare med mindre klinisk utbildning än provinsialläkarna. Jag återkommer senare till detta ämne och skall därvid framlägga förslag om vissa ändringar. I jämförelse med både provinsialoch kommunalläkarbanan framstår sjukhuskarriären i flera avseenden såsom mer lockande. Förhållandena har särskilt inom provinsialläkarväsendet lett till omfattande vakanser och dessa har i sin tur ytterligare försvårat arbetsförhållandena.

I fråga om den framtida utformningen av organisationen vill jag betona, att det genom huvudmannaskapets överförande blir landstingen som —-

Kungl. Maj ds proposition nr 181 år 1961 113

med de begränsningar vilka följer av statliga befogenheter — bär att bestämma organisation och verksamhet. Då på grund härav någon detaljreglering från statens sida icke skall ifrågakomma, vill jag här endast beröra några huvudproblem beträffande organisationen in. in.

Enligt kommitténs uppfattning skulle det underlätta en upprustning, om tjänsteläkarverksamheten, där så lämpligen kunde ske, förlädes till tvåoch flerläkarstationer. För att ange en ungefärlig storleksordning av utbyggnaden under en tioårsperiod har kommittén presenterat en plan som omfattar 700 läkarstationer, varav 125 två- och 75 flerläkarstationer. Kommitténs förslag har i princip godtagits av flertalet remissinstanser. I praktiken har initiativ till ett stationssystem efter dessa riktlinjer redan tagits på flera håll. Även jag anser, att övergång till två- och flerläkarstationer bör ske i den mån geografiska och andra förhållanden gör en sådan lösning lämplig. Jag vill framhålla, att de överväganden, som skett i samband med medicinalstyrelsens översyn av distriktsindelningen, antyder att två- och flerläkarstationer kan och bör komma till stånd i något större omfattning än kommittén förutsatt. Någon fixering av stationssystemets sammansättning torde dock icke böra ske på nuvarande stadium.

Såsom kommittén framhållit, är det naturligt att, när två eller flera läkare finns på en station, de har en något olika medicinsk inriktning. Det kan även vara lämpligt, att specialister från sjukhus eller inom privatpraktikerkåren tages i anspråk såsom konsulter ett visst antal timmar per vecka. Ehuru jag saknar anledning att här närmare ingå på frågan om läkarnas inbördes ställning på stationerna, vill jag erinra om att ett system med en provinsialläkare och en biträdande provinsialläkare på tvåläkarstation redan prövats på flera håll med gott resultat.

Såsom omförmälts i den tidigare lämnade översikten av nuvarande organisation äger Kungl. Maj:t medgiva landstingskommun att för sjukvården inom en eller flera kommuner anställa extra provinsialläkare med rätt till tjänsteårsberäkning lika med civila läkare i statens tjänst. Denna anordning blir icke behövlig, sedan landstingen övertagit huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet. Medgivanden av detta slag bör därför icke meddelas i fortsättningen.

Systemet med civila reservläkarc, som tillkommit i första hand för att öka möjligheterna att anskaffa vikarier under semester eller vid vakans å provinsialläkartjänster i svårbesatta distrikt, har de senaste åren endast lockat ett ringa antal läkare. Huruvida anordningen mot denna bakgrund bör bibehållas för framtiden kan givetvis diskuteras. .lag är emellertid i förevarande sammanhang icke beredd att taga ställning till detta spörsmål. I och för sig möter dock inga hinder mot att den civila reservläkarkåren bibehå! les efter landstingens övertagande av huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet.

Vid de förda förhandlingarna har förutsatts att tjänsteläkarorganisatio- 8 — Biliang till riksdagens protokoll 1961. 1 sand. 181

114 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

nen skall upprustas genom landstingens försorg. Jag vill framhålla, att jag betraktar en sådan upprustning — avseende lokaler, personal och apparatur

såsom en väsentlig förutsättning för att huvudmannaskapsreformen skall ge ett fruktbärande resultat.

En fråga, som vid förhandlingarna tillmätts stor betydelse från läkarnas sida, gäller taxeersättningen. Medicinalstyrelsen har i december 1958 avgivit förslag till ny provinsialläkartaxa, i princip innebärande en anknytning till gällande sjukkassetaxa. Jag har för min del ansett, att denna fråga borde lösas endast i samband med en total uppgörelse rörande tjänsteläkarorganisationen, enär taxans höjd bör bedömas i relation till omfattningen av de nyttigheter, som landstingen skall ställa till förfogande för läkarvården, och den ersättning härför, som läkarna skall utgiva till landstingen. En sådan total uppgörelse har nu nåtts. Denna innebär i fråga om taxan, att provinsialläkare efter landstingsövertagandet, såvitt avser undersökning eller behandling å läkarens mottagning, blir jämställd med sjukhusläkare. Vid hembesök skall den i sjukkassetaxan intagna hembesökstaxan tillämpas. För av landstinget tillhandahållen personal, utrustning m. m. skall utgå återbäring med 3 kronor per betalat besök å mottagningen, dock högst 18 000 kronor för år.

Då garantier nu vunnits för genomförande av en landstingskommunal tjänsteläkarorganisation, har jag ansett förutsättningar jämväl föreligga för att — med tillmötesgående av läkarnas önskemål — låta taxehöjningen träda i kraft redan före huvudmannaskapets överflyttning. Förhandlingsöverenskommelsen innehåller i denna del, att provinsialläkare från och med den 1 januari 1962 intill övergång i landstingstjänst äger i tillämpliga delar tillämpa sjukkassetaxan i stället för provinsialläkartaxan, med skyldighet att till statsverket inbetala 1 krona 50 öre per besök, för vilket ersättning må utgå enlig sjukkassetaxan, dock ej för besök enbart för förnyelse av recept. Den angivna avdragsskyldigheten har ansetts påkallad med hänsyn till storleken av den inkomstökning, som eljest skulle inträda, övergången från provinsialläkartaxan till sjukkassetaxan har nämligen i samband med förhandlingarna beräknats medföra en genomsnittlig inkomsthöjning per läkare med omkring 16 000 kronor, medan en mot levnadskostnadsstegringen svarande taxehöjning enligt medicinalstyrelsens beräkning år 1958 skulle stannat vid drygt 6 000 kronor. Även med det överenskomna avdraget torde läkarens behållna inkomstförstärkning komma att icke oväsentligt överstiga stegringen av levnadskostnaderna.

Vid förhandlingarna har ytterligare överenskommits att, därest provinsialläkare skulle kvarstå i statlig tjänst efter den 30 juni 1963, inbetalningen till statsverket skall höjas till samma belopp som därefter skall gälla för de landstingskommunala tjänsteläkarna eller 3 kronor per besök.

Vad angår de kostnader, som kommer att föranledas av den överenskomna taxerevisionen, må framhållas, att av den totala inkomstökning,

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 115

som härigenom kommer provinsialläkarna till del en fjärdedel kommer att falla på patienterna och tre åttondelar på vardera sjukkassorna och staten. För statens del kan enligt nu tillgängliga uppgifter kostnaden för år räknat uppskattas till 4 å 5 milj. kronor.

Med hänsyn till de av mig åberopade motiven för en taxerevision och då en förbättring av nuvarande taxa utgjort en viktig förutsättning för den träffade förhandlingsuppgörelsen med läkarna, förordar jag, att överenskommelsen godtages även i nu angivna delar.

Det må i detta sammanhang påpekas, att den gällande provinsialläkartaxan innehåller ersättningsbestämmelser beträffande vissa tjänsteförrättningar m. in., vilka ej regleras genom den träffade uppgörelsen. Ersättning för dylika förrättningar bör även efter landstingsövertagandet bestämmas av staten. Jag föreslår, att Kungl. Maj :t erhåller bemyndigande att vidtaga de ändringar i ifrågavarande bestämmelser, som befinnes påkallade i samband med utfärdandet av den nya taxan.

Jämlikt förhandlingsöverenskommelsen skall de medel, som provinsialläkare enligt det nyss nämnda förslaget inbetalar till staten, redovisas särskilt och i första hand användas för bestridande av kostnader för vidareutbildning m. in. av provinsialläkare.

I anledning av detta förslag må till en början erinras, att sedan budgetåret 1945/46 under åttonde huvudtiteln anvisats medel till fortsättnings- och repetitionskurser för läkare. Enligt gällande bestämmelser avser kurserna att bereda läkare, särskilt tjänsteläkare, tillfälle att tillägna sig de nya rönen inom den medicinska forskningen och erhålla en allmän orientering inom särskilda ämnesområden av vikt för deras praktiska verksamhet. Medicinalstyrelsen fastställer kursprogram och vidtager i övrigt erforderliga åtgärder för kursernas anordnande. I statens tjänst anställd ordinarie eller extraordinarie läkare äger under tjänstledighet för deltagande i kurs uppbära oavkortad lön. Har läkaren lång resväg, kan ersättning utgå för enkel resa från hemorten till kursorten. Läkare, som icke i egenskap av statsanställd äger uppbära oavkortad lön vid deltagande i här avsedd kurs, kan tilldelas stipendium å högst 500 kronor.

Ifrågavarande kurser har tidigare väsentligen haft en alhnänorienterande karaktär samt varit anordnade vid de medicinska lärosätena i Stockholm och Göteborg. På grund av sjunkande antal sökande har kursen i Göteborg varit nedlagd fr. o. in. år 1957. Sedan år 1956 har emellertid kursverksamhet bedrivits även vid centrallasarettet i Linköping. Denna verksamhet avser specialkurser i olika ämnen och har rönt stor uppskattning. En gång har dock en sådan kurs måst inställas på grund av för litet antal sökande. Regionvårdsutredningen framhöll i sitt betänkande om regionsjukvården (SOU 1958: 26), att det vore i hög grad motiverat att centrallasarettet i Linköping, vilket av utredningen föreslogs bli regionsjukhus, utnyttjades för undervisningsändamål bl. a. för alt avlasta de medicinska lärosätena. Utredningen

116 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

förordade utvidgad kursverksamhet i Linköping. Sjukhusets huvudman hyste, enligt vad som inhämtats, stort intresse för en sådan plan och vore beredd att, därest staten delade kostnaderna för undervisningslokaler, i övrigt påtaga sig uppkommande merkostnader. Vid framläggande av propositionen nr 159/1960 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m. anförde jag, att av utredningen föreslagen efterutbildning för tjänsteläkare och allmänpraktiker vore viktig och förtjänade beaktande men att förslaget förutsatte ytterligare utredning och förhandlingar.

Enligt uttalande i propositionen nr 212/1954 angående reformering av läkarutbildningen skall i tjänsteläkares vidareutbildning ingå bl. a. särskild tjänsteläkarkurs i hygien och socialmedicin. För budgetåret 1961/62 har under åttonde huvudtiteln anvisats medel till en kurs i socialmedicin för tjänsteläkare, omfattande fem och en halv veckor. Statsanställda läkare, som deltager i denna kurs, skall ha rätt till ersättning enligt de regler som gäller för denna läkarkategori vid deltagande i fortsättnings- och repetitionskurs. Statens institut för folkhälsan begär i anslagsframställningen för budgetåret 1962/63 medel till hygienundervisning åt tjänsteläkare. Tiden för en hygienkurs beräknas till fem och en halv veckor.

De medel, som enligt förhandlingsöverenskommelsen kommer att inbetalas av provinsialläkarna till staten, skall som jag förut påpekat redovisas särskilt. Medlen torde böra sammanföras till en fond, avsedd att, såsom överenskommelsen anger, bestrida vissa kostnader för provinsialläkares utbildning. Inbetalningarna till fonden för tiden den 1 januari 1962— 30 juni 1963 kommer, räknat efter 2,8 milj. provinsialläkarkonsultationer per år, att uppgå till cirka 6,3 milj. kronor. För tiden efter den 30 juni 1963 tillföres fonden inkomster genom inbetalningar från provinsialläkare, som alltjämt är kvar i statens tjänst. Fondmedlen skall givetvis göras räntebärande på lämpligt sätt. Från fonden bör bestridas kostnader för sådan vidareutbildning av provinsialläkare som ej utgöres av sjukhustjänstgöring (kurser i hygien och socialmedicin), för efterutbildning av provinsialläkare (fortsättnings- och repetitionskurser) samt för studieresor och andra ändamål som kan anses ligga inom ramen för provinsialläkares förkovran inom yrket. Vidareutbildning av angivet slag är avsedd att bli obligatorisk för tjänsteläkare (proposition nr 212/1954). Efterutbildning av tjänsteläkare är i hög grad önskvärd. Till provinsialläkare, som deltager i kurs, bör i första hand utgivas ersättning för direkta kostnader i anledning av deltagandet, d. v. s. reseersättning och traktamente under kurstiden. Lön under ledighet för utbildningen bör betalas av arbetsgivaren. Antalet kurser och deltagare i dessa samt kursernas inriktning och utformning torde fortlöpande böra anpassas efter behovet. Under antagande att tills vidare årligen anordnas 2 kurser i hygien, envar med 15 deltagare, 2 kurser i socialmedicin, envar med 15 deltagare, 1 allmän fortsättningskurs med 30 deltagare samt 10—12 specialkurser med sammanlagt 120 deltagare, skulle årliga kostna­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 117

den för resor och traktamenten uppgå till i runt tal 200 000 kronor. Med växande antal provinsialläkare kommer kostnaderna att öka. Ur fondmedlen bör vidare gäldas nödiga kostnader för kursernas anordnande. Kostnadskalkyl i detta hänseende kan icke nu framläggas. Fonden torde emellertid komma att inrymma en betryggande marginal för sådana kostnader, även vid en i framtiden utökad verksamhet. Som deltagare i fortsättningsoch repetitionskurs bör i första rummet utses provinsialläkare, Om kurs eljest icke skulle bli fullbelagd, bör dock även annan läkare kunna medgivas att deltaga.

Den nya fonden bör ställas under ledning av en styrelse, vars sammansättning bestämmes av Kungl. Maj :t, som också torde böra utse ledamöterna. Lämpligt synes vara att — förutom av Kungl. Maj :t förordnad ordförande — fem ledamöter utses efter förslag av resp. medicinalstyrelsen, universitetskanslern, svenska landstingsförbundet, Sveriges läkarförbund och svenska provinsialläkarföreningen. Även en sakkunnig med särskild erfarenhet rörande medelsförvaltning torde böra ingå i styrelsen.

Beträffande statens bidrag till landstingskommunernas kostnader för tjänsteläkarväsendet har såsom förut nämnts förhandlingsöverenskommelse träffats med svenska landstingsförbundet. Överenskommelsen förutsätter hl. a. att i princip ökning icke skall ske i provinsialläkarnas nuvarande uppgifter av statlig natur, att provinsialläkare, som den 30 juni 1963 är sjukledig och måste antagas icke kunna återinträda i tjänst, icke omfattas av landstingsövertagandet samt att kostnaderna för sådan specialutbildning och vidareutbildning för provinsialläkare, för vilken staten för närvarande i princip har att svara, icke skall överflyttas å landstingen.

Statsbidragssystemet har ansetts böra utformas så, att det blir enkelt att tillämpa. I enlighet härmed skall enligt förhandlingsöverenskommelsen statsbidraget beräknas endast på kostnaderna för provinsialläkarnas löner och pensioner, varvid antalet statsbidragsberättigande tjänster skall bestämmas efter förhandlingar mellan staten och landstingsförbundet. I överenskommelsen anges antalet tjänster, för vilket bidrag skall utgå till och med utgången av år 1967, till 760. Från detta antal skall avräknas antalet provinsialläkare, som kommer att kvarstå i statlig tjänst. För statsbidrag förutsättes, att medicinalstyrelsen medgivit tjänsternas inrättande. Vidare skall statsbidrag utgå endast för tjänst, som uppehållits av ordinarie innehavare eller vikarie under minst halva året. Fördelningen av tjänsterna mellan de olika landstingskommunerna torde få bestämmas av Kungl. Maj :t efter samråd med svenska landstingsförbundet.

Statsbidragets storlek har i överenskommelsen bestämts så, att bidrag utgår med dels ett belopp per år motsvarande årslönen i lönegrad 21 löneklass 23 å löneplan A i statens löneförordning ökat med 20 procent till täckande av' vikariatskoslnader under sjukdom och semester, kompensation

118 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

för höjda folkpensionsavgifter, på provinsialläkarna fallande avgifter till ATP m. m., dels i förekommande fall det belopp, som enligt överenskommelsen den 16 juni 1961 angående anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkarna in. m. utgår i lönetillägg till läkare i grupperna II—V å löneplan C i statens löneförordning. Om sådana väsentliga förändringar i fråga om olika pensionsavgifter, socialförsäkringsavgifter m. m. skulle inträffa, som kan anses rubba förutsättningarna för avtalet, må förhandlingar upptagas mellan landstingsförbundet och staten angående ersättning för tiden efter 1967 års utgång. Provinsialläkarna skall tills vidare pensioneras genom statens försorg, dock att om pågående SPA-utredning leder till ändrade grunder beträffande den nuvarande SPA-pensioneringens omfattning frågan om provinsialläkarnas pensionering skall upptagas till förnyad provning-

Vad angår av landstingsförbundets styrelse uttalat önskemål om upptagande av nya förhandlingar i händelse av ändringar i provinsialläkarnas lönegradsplacering vill jag för egen del anföra, att jag finner det rimligt att sådana förhandlingar kommer till stånd, om provinsialläkarnas löner framdeles skulle undergå sådana väsentliga förändringar, att avtalet framstår som uppenbart oskäligt.

Rörande de ekonomiska överväganden, som legat bakom förhandlingsöverenskommelsen, må följande anföras. Landstingen kommer genom huvudmannaskapets övertagande att påföras utgifter för avlöning och andra förmåner till läkare och biträdande personal samt utgifter för anordnande och underhåll av mottagningslolcaler, anskaffning av utrustning m. in. övertagandet medför emellertid även ekonomiskt mätbara fördelar. Samordningen av tjänsteläkarverksamheten och verksamheten vid sjukhus jämte förutsatt upprustning av tjänsteläkarväsendet möjliggör, att både flera och mera kvalificerade vårdfall än vid nuvarande förhållanden kan omhändertagas av den öppna vården utanför sjukhus. En utbyggnad av tjänsteläkarkåren betyder ytterligare reducering av de vårdbehov, som eljest skulle anmäla sig för sjukhusen. Ekonomiskt särskilt betydelsefullt är, att den dyrbara slutna sjukhusvården härigenom kan minska sin expansion. Vidare är att märka, att tjänsteläkarnas återbäring för av landsting tillhandahållen personal och lokal m. in. kommer att delvis kompensera landstingen för utgifter för dessa ändamål. Ä andra sidan blir staten genom huvudmannaskapets överlåtande befriad från sina hittillsvarande direkta utgifter för provinsialläkarväsendet, vilka utgifter i huvudsak utgjorts av läkarlöner, och från ansvar för framtida upprustning av en under statligt huvudmannaskap kvarstående provinsialläkarorganisation. Från dessa utgångspunkter har det förefallit rimligt, att staten skall svara för kostnader avseende löneoch pensionsförmåner för läkarpersonal i den nya organisationen, och att det statliga bidraget därjämte begränsas till ett visst antal läkartjänster. Anledning har icke ansetts föreligga att från statsbidrag utesluta tjänster,

Kungl. Maj. ts proposition nr 18t år 1961 119

som landstingen övertager från primärkommuner. Av båda parter har accepterats, att statsbidraget i princip bör vara värdebeständigt, vilket syfte ansetts kunna vinnas genom att bidraget anknytes till lönen i viss löneklass. I fråga om pensioneringen har det befunnits vara enklast, att pensionsfrågan tills vidare ordnas genom läkarnas anslutning till statens pensionsanstalt. På sådant sätt sker även lasarettsläkarnas pensionering. För den händelse pågående utredning rörande nytt finansieringssystem för pensioneringen genom statens pensionsanstalt och vissa därmed sammanhängande spörsmål skulle leda till ändrade grunder beträffande SPA-pensioneringens omfattning, skall dock frågan om provinsialläkarnas pensionering upptagas till förnyad prövning.

Då för närvarande 595 provinsialläkartjänster — av vilka dock en del är vakanta — finns inrättade, skulle staten vid godtagande av den träffade överenskommelsen under tiden den 1/7 1963—den 31/12 1967 ha att svara för lönekostnader m. m. för ytterligare högst (760—595) 165 provinsialläkare. Statens årliga kostnader vid en sålunda utbyggd organisation skulle, räknat efter 1961 års löner, utgöra cirka 29 milj. kronor. Då kostnaderna för den nuvarande statliga provinsialläkarorganisationen, därest samtliga tjänster vore besatta, skulle uppgå till omkring 20 milj. kronor inklusive pensioneringskostnader, skulle merkostnaden för staten uppgå till maximalt omkring 9 milj. kronor årligen. Emellertid måste ett antal provinsialläkare antagas komma att övergångsvis kvarstå i statlig tjänst. På grund härav och då det finns anledning att räkna med vakanser i större eller mindre omfattning även för de närmaste åren, torde kostnaderna tills vidare bli något lägre.

I direktiven för kroppssjukvårdens statsbidragsutredning har jag uttalat, att ett eventuellt sammanförande av ett statsbidrag till provinsialläkarväsendet med övriga bidrag på hälso- och sjukvårdens område torde få upptagas till övervägande i särskild ordning. Enligt vad jag inhämtat är nämnda utredning beredd att pröva möjligheterna att inordna provinsialläkarbidraget i ett enhetligt statsbidrag till hälso- och sjukvården. En prövning av frågan, huruvida det nu förordade statsbidraget till landstingens tjänsteläkarorganisation bör uppgå i ett allmänt statsbidrag till landstingens hälsooch sjukvård, torde alltså böra ske i samband med ställningstagandet till statsbidragsutredningens förslag.

Under åberopande av det anförda föreslår jag, att den berörda förhandlingsöverenskommelsen godkännes.

Staten betalar icke för närvarande bidrag till städer eller andra kommuner för kommunallä k arkostnad er. Jag är icke beredd att tillstyrka i vissa remissyttranden framförda förslag, att statsbidrag skulle utgå för sådana tjänster.

ÖHS-kommittén har föreslagit utbyggande av distriktssköterskeorganisationen och anställande av sjukgymnaster i öppen vård. Även jag finner det angeläget, alt dessa personalgrupper förstärkes.

120 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1901

De insatser, som kan göras av dem bl. a. beträffande hemsjukvården, är av stor betydelse. Såsom av en del remissinstanser påpekats står dock frågan om distriktsvårdens utbyggnad i nära samband med spörsmålet om en breddning av sjuksköterskeutbildningen. Vidare pågår inom medicinalstyrelsen undersökning rörande distriktssköterskornas uppgifter med avseende å den förebyggande mödravården. Innan en mera ingående utredning angående behovet av distriktssköterskor och förutsättningarna att utbilda sådana befattningshavare kommit till stånd, torde det icke vara möjligt att fastställa en plan för organisationens utbyggnad. Tills vidare torde behovet av distriktssköterskor få tillgodoses i samband med den årliga granskningen av medicinalstyrelsens anslagsframställning rörande statsbidraget till landstingens distriktsvårdsorganisation. Även i fråga om andra personalgrupper, t. ex. sjukgymnaster och arbetsterapeuter, är jag i dagens bristsituation icke beredd att upptaga spörsmål om personalorganisationernas utbyggande.

V. Den allmänna hälsovården i landstingsområdena

Kommittén

Huvudmannaskap

Kommittén förutsätter, att den omgivningshygieniska tillsynen liksom hittills i huvudsak skall vara en statens och primärkommunernas uppgift med länsstyrelserna och hälsovårdsnämnderna samt till dessa organ knutna experter som viktigaste regionala och lokala företrädare. Kommittén anser icke, att det skulle vara rationellt eller eljest önskvärt att låta landstingen övertaga ansvaret för tillsynen, då utan tvekan de för landstingen redan aktuella nya uppgifterna inom den individuella hälso- och sjukvården kan väntas under avsevärd tid framåt taga alla för dem tillgängliga resurser i anspråk.

Behovet av förstärkt hälsovårdstillsyn

I fråga om behovet av åtgärder konstaterar kommittén i anslutning till den översikt av problemen, för vilken tidigare redogjorts, att den omgivningshygieniska verksamheten i det moderna samhället på många områden fordrar väsentligt ökade insatser av delvis ny karaktär, för vilka krävs medicinsk, teknisk och annan sakkunskap i betydligt större omfattning än vad som för närvarande står till förfogande.

Kommittén diskuterar till en början förutsättningarna för att på det lokala planet erhålla en organisation för tillsynen, vilken kan tillgodose moderna krav såväl i fråga om läkarinsatser som insatser av annan expertis. Kommittén ansluter sig till de yrkanden om ökade personalresurser för hälsovårdstillsyn i kommunerna, som ställts av medicinalstyrelsen i dess

kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 121

yttrande över förslaget till ny hälsovårdsstadga. Även om åtgärder, ägnade att förbättra läget — i första hand genom utfärdande av ny hälsovårdsstadga med ökade krav på kommunerna att anställa erforderlig hälsovårdspersonal — skulle komma till stånd inom den närmaste framtiden, är dock enligt kommitténs mening behovet av personal för uppgifter inom den allmänna hälsovården i såväl städer som andra primärkommuner så omfattande, att man inte kan räkna med att det skall kunna på lång tid tillgodoses i tillnärmelsevis önskvärd utsträckning. Med hänsyn härtill har kommittén sökt åtminstone delvis komma till rätta med problemet genom att föreslå en förstärkning av förste provinsialläkarinstitutionen, vilken skulle omvandlas till en länsläkarinstitution, och en närmare samordning av denna institution med annan expertis på regionplanet med uppgifter inom den allmänna hälsovården. Härigenom skulle icke blott ömgivningshygienen utan även alla de hälsovårdsuppgifter, som i övrigt ankommer på länsstyrelserna och deras experter, kunna tillgodoses på ett mera tillfredsställande och tidsenligt sätt än vad som för närvarande är fallet.

Den lokala tillsynen

Beträffande den omgivningshygieniska tillsynen på det lokala planet framhåller kommittén, att krav på teknisk sakkunskap allt starkare gör sig gällande men att det även är nödvändigt att de humanmedicinska aspekterna, som företrädes av läkare, i erforderlig utsträckning beaktas. (Av undersökningar, vilka tidigare redovisats, framgår, att av de primärkommunalt anställda läkarna i de städer, som ingår i landsting, endast ett mindre antal ägnar en mera väsentlig del av sin arbetstid åt omgivningshygienisk tillsyn. I flertalet fall överstiger tiden härför icke någon timme per dag. För provinsialläkarnas del synes liknande förhållanden råda. Mera exakta uppgifter från senare år finns enligt kommittén i detta fall ej tillgängliga, men allmänt har vitsordats, att den växande arbetsbelastningen framför allt på sjukvårdens område medfört svårigheter för provinsialläkarna att medhinna även en begränsad omgivningshygienisk insats. Kommittén understryker, att dess förslag att landstingen skall övertaga huvudmannaskapet för tjänsteläkarna i öppen vård icke får betyda, att dessa läkare — vilka även efter ett landstingsövertagande förutsättes i sin medicinska verksamhet vara underställda förste provinsialläkaren eller vid ändrad organisation motsvarande befattningshavare i den nya länsläkarinstitutioncn — generellt skulle befrias från sina hittillsvarande omgivningshygieniska arbetsuppgifter. En annan sak är, att efter ett dylikt övertagande några ökade insatser i sådant hänseende icke kan väntas av den öppna vårdens tjänsteläkare på annat sätt än genom eu ökning av tjänsteläkarkåren. Kommittén finner det med hänsyn till det anförda nödvändigt att inrikta ansträngningarna på alt på annat sätt fylla behovet av medicinsk sakkunskap för omgivningshygienisk tillsyn.

122 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

I detta hänseende konstateras, att de största landstingsstäderna redan följt exemplet från städerna utanför landsting och anställt särskilda stadsbygieniker med omgivningshygien som huvuduppgift. Enligt kommitténs mening bör obligatoriskt sådana läkartjänster bibehållas eller nyinrättas åtminstone i de städer, som har ett invånarantal överstigande 40 00 0. Dessa tjänster anser kommittén i analogi med vad som gäller i städerna utanför landsting — i allmänhet ej böra vara förenade med rätt att driva privatpraktik. Däremot torde det i allmänhet vara möjligt för ifrågavarande läkare att med det omgivningshygieniska arbetet förena vissa uppgifter i förebyggande vård eller annan socialhygienisk verksamhet. Även i städer med ett något mindre invånarantal liksom i vissa andra kommuner föreligger enligt kommitténs mening i många fall behov av särskilda tjänsteläkare för primärkommunala uppgifter, bl. a. på det omgivningshygieniska området. Även om man utgår ifrån att den planerade hälsovårdshögskolan i Göteborg inom kort kommer till stånd, räknar kommittén med att tillgången på läkare med den mera omfattande hygieniska utbildning, som är avsedd att meddelas vid denna skola, under åtskilliga år framåt kommer att vara mycket begränsad i förhållande till behovet. Under sådana omständigheter måste stor återhållsamhet iakttagas vid skapandet av nya tjänster för sådana läkare, så att det tillskott som erhålles i första hand kan utnyttjas för bemanning av de verkliga nyckelposterna i det hygieniska arbetet på Jänsplanet och i de största städerna. Kommittén förutsätter emellertid, att framdeles, allteftersom läkartillgången förbättras, behovet av sådana befattningshavare skall kunna tillgodoses bättre även i kommuner med ett invånarantal, som understiger 40 000. Huruvida detta bör medföra en ändring av de bestämmelser, som kommittén förordat angående skyldighet för vissa primärkommuner att inrätta särskilda hygienikertjänster, är en fråga, som först i sådant läge bör upptagas till övervägande. Kommittén anser sig dock böra förorda, att en rekommendation redan nu utfärdas till s t äderoch kommuner i stor leksgruppen 2000 0—4 0 0 0 0 invånare att anställa läkare, som kan ägna en avsevärd —• och i jämförelse med nuvarande förhållanden oftast väsentligt ökad — del av sin tid åt omgivningshygien samt annan allmän hälsovård och socialmedicinsk verksamhet. Resurserna ifråga om annan hälsovårdspersonal än läkare samt byggnadsoch sanitärteknisk expertis är — konstaterar kommittén — mycket olika på skilda håll. Inom städer och andra större tätorter har i växande utsträckning särskilda byggnadschefer anställts, i regel med viss teknisk utbildning. Där så skett anser kommittén det självfallet, att denna sakkunskap bör utnyttjas i sanitärtekniska frågor rörande exempelvis vatten och avlopp. Beträffande hälsovårdsarbetet i övrigt understryker kommittén önsk­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 123

värdheten av att en allmän hälsovårdsinspektion, innefattande bl. a. fortlöpande bostadsinspektion, kommer till stånd i hela riket. Tillgång till hälsovårdsinspektörer i alla kommuner, varvid dock en deltidsanställd tjänsteman borde vara till fyllest inom mindre kommuner, utgör enligt kommitténs mening en förutsättning för en godtagbar hälsovårdstiUsyn på det lokala planet och ett effektivt utnyttjande av den tid tjänsteläkarna kan ägna denna uppgift.

Den regionala tillsynen

Kommittén anser, att genom en förstärkning av hälsovårdsorganisationen på länsplanet råd och bistånd i ökad omfattning skulle kunna ges åt de lokala organen i deras omgivninghygieniska verksamhet, samtidigt som de omgivningshygieniska uppgifter, vilka åvilar länsorganen, skulle kunna bättre tillgodoses. Härutöver framhåller kommittén, att i de statliga uppgifterna på hälsooch sjukvårdens område alltid torde komma att ingå medverkan i den allmänna planeringen av olika vårdgrenar, tillhandahållandet av vissa resurser för medicinsk undervisning och forskning, medicinska resurser föi rättsväsendet samt medicinsk service genom speciella organ, tillsyn å den medicinska yrkesverksamheten, sprit- och narkotikakontroll, organisationen av hälso- och sjukvård i händelse av krig eller krigsfara m. m. Åtskilliga av uppgifterna kan visserligen fullgöras direkt genom centrala organ, men ofta kräves samverkan med de lokala sjukvårdshuvudmännen eller länsstyrelserna. Behovet av medicinsk expertis vid handläggning av de ärenden, varom här är fråga, gör sig enligt kommittén starkt gällande såväl i den centrala förvaltningen som på läns- och landstingsplanet. Enligt kommitténs mening är__oavsett tillgången på läkare för administrativa och därmed jämförliga uppgifter på landstingssidan — behovet av läkarexpertis för de statliga uppgifterna på länsplanet av sådan art och omfattning, att man snarast möjligt bör tillmötesgå de växande kraven på förste provinsialläkarinstitutionens ersättande med en länsläkarinstitut i o n, på mera tidsenligt sätt dimensionerad och utrustad med hänsyn till de krav verksamheten ställer. Kommittén erinrar om att förste provinsialläkarna bär ett flertal arbetsuppgifter. Svårigheten att medhinna dem alla ligger i öppen dag. Då dessutom förste provinsialläkarna —- bortsett från den hjälp de vid handläggning av vissa ärenden ofta erhåller av landstingens första distriktssköterskor __ hittills praktiskt laget saknat assistans av underordnad personal, i den mån de icke själva — delvis på egen bekostnad — förskaffat sig sådan, finner kommittén det naturligt, att deras insatser kommit att bli i hög grad varierande såväl inom skilda län som i fråga om särskilda ämnesområden. Kommittén åberopar ett av 1948 års länsstyrelseutredning i dess betänkande

124 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

rörande länsstyrelsernas organisation och ställning inom länsförvaltningen (SOU 1950: 28 s. 373) gjort uttalande, att angelägenhetsgraderingen mellan olika dessa läkare åvilande uppgifter kanske inte alltid blivit den ur allmänna synpunkter riktigaste. Kommittén förutsätter, att innan den nya länsläkarinstitutionen träder i funktion en instruktion utarbetas med angivande av arbetsuppgifterna. Härvid bör tonvikten läggas på uppgiften att på länsplanet medverka i all planering på hälso- och sjukvårdens område i syfte att nå en god samordning och integration mellan skilda, av olika huvudmän drivna verksamhetsgrenar. Institutionens rådgivande funktion bör understrykas och dess ansvar för utvecklingen på det omgivningshygieniska området särskilt framhållas. Dess skyldighet att öva tillsyn å fullgörandet av de primärkommunala uppgifterna, bl. a. i fråga om skolhälsovård och åldringssjukvård, bör också klart komma till uttryck. Sådana föråldrade detalj bestämmelser som de, vilka stipulerar skyldighet för förste provinsialläkarna att verkställa besiktning av minderåriga arbetare, bör enligt vad kommittén uttalar ej förekomma. Åliggandet att företa årliga och mera rutinmässiga apoteksvisitationer bör på lämpligt sätt begränsas. Kommitténs förslag går i huvudsak ut på att till organiserad samverkan i anknytning till länsstyrelserna samla all den medicinska och teknisk-hygieniska expertis, som är erforderlig för fullgörandet av de statliga hälso- och sjukvårdsuppgifterna på regionplanet. En sådan samordning framstår enligt kommitténs mening som desto mer angelägen som dessa uppgifter på riksplanet ofta är fördelade mellan ett flertal centrala myndigheter. Länsläkarinstitutionen föreslås bestå av följande befattningshavare, nämligen länsläkare (ny benämning på förste provinsialläkare, analog med den danska, finska och norska tjänstetiteln på befattningshavare med i stort sett motsvarande ställning och arbetsuppgifter), biträdande länsläkare, liälsovårdskonsulent och länssköterska. Ett nära samarbete bör enligt kommittén i fastare former etableras med i första hand följande experter på regionplanet, nämligen länsveterinär (huvudsakligen för livsmedelshygieniska frågor), distriktsingenjör (huvudsakligen för frågor rörande vatten och avlopp), yrkes- och socialinspektör (huvudsakligen för industrihygieniska och yrkesmedicinska frågor) och socialvårdskonsulent (huvudsakligen för ärenden rörande den sociala barnavården, olika socialvårdsanstalter etc.). Länsläkarinstitutionens befattningshavare och de nämnda experterna skulle sålunda bilda en »hälsovårds delegation» på länsplanet. Expert, som har ett verksamhetsområde omfattande flera län, förutsattes ingå i hälsovårds delegationen inom samtliga dessa län. I vissa ärenden — t. ex. större planeringsärenden — anser kommittén samarbetet böra omfatta även andra länsstyrelseexperter, såsom länsarkitekt, överlantmätare etc.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 125

Vid sammanträde inom ifrågavarande delegation eller arbetsgrupp bör enligt kommitténs mening även länsstyrelsen vara representerad, förslagsvis genom avdelningschefen för socialvårdssektionen eller planeringssektionen allt efter ärendenas art.

Vidare anser kommittén behov föreligga av visst årligt anslag för anlitande av särskilda experter, t. ex. i fråga om mentalhygien, skolhälsovård, tandvård eller annat medicinskt specialområde, då så erfordras för att länsstyrelsen eller länsläkaren skall kunna taga ställning i ärende, som ankommer på deras prövning.

Av praktiska skäl förutsättes, att en medlem av gruppen — förslagsvis länsläkaren — utfärdar kallelse till sammanträde, men att sådant bör kunna påkallas av vilken som helst av de sidoställda experterna respektive länsstyrelserepresentant.

Liksom tidigare länsstyrelseutredningen finner kommittén det angeläget, att hälsovårdsexperterna på länsplanet beredes lokaler hos länstyrelserna, där även juridiskt biträde och skrivhjälp bör ställas till förfogande. Detta är ägnat att främja samarbetet såväl mellan experterna inbördes som mellan dem och länsstyrelsen samt dennas övriga experter. Särskilt distriktsingenjörerna, som nu ofta disponerar särskilda lokaler ute i samhället, ej sällan tillsammans med vägförvaltningarna, behöver enligt kommitténs mening ha en placering, som möjliggör en nära kontakt även med länsarkitekten och överlantmätaren. Anordningen synes även ekonomiskt rationell.

De i hälsovårdsdelegationen ingående experterna anser kommittén lämpligen böra avlönas genom anslag, som disponeras av de centrala ämbetsverk, varunder de sorterar, medan kostnaderna för lokaler, arbetsbiträde, resor in. m. i allmänhet skulle bestridas av länsstyrelserna.

Beträffande länsläkarinstitutionens uppgifter understryker kommittén, att dessa icke bör snävt begränsas till enbart det omgivningsliygieniska fältet utan att det är av värde, att denna medicinalväsendets mellaninstans så vitt möjligt täcker hela området för den statliga hälso- och sjukvårdstillsynen på länsplanet. Det kan dock icke förutsättas, att länsläkaren och hans medhjälpare skall besitta högsta sakkunskap inom samtliga ifrågakommande områden. Denna speciella sakkunskap torde i betydande omfattning stå att finna bland landstingets läkare, tandläkare och övriga befattningshavare, som således bör kunna inkopplas, där så erfordras.

Länsläkaren bör enligt vad kommittén anför framför allt besitta den speciella utbildning, som krävs för fullgörandet av hans civila administrativa uppgifter samt de särskilda uppgifter, som kan ankomma på honom under krig och krigsberedskap. Han skall vara den medicinskt skolade organisatören med förmåga att bedöma, i vilka fall mera speciell medicinsk eller teknisk sakkunskap erfordras för att lösa en hälso- eller sjukvårdsfråga eller handlägga ett ärende.

126 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Länsläkaren skall främst ha en samlad överblick över hälso- och sjukvården i dess helhet inom länet, oavsett om verksamheten bedrivs genom statens, landstingets, primärkommunernas eller annans försorg. Härigenom kan denne läkare i ett flertal sammanhang medverka till att olika vårdformer och verksamhetsgrenar utbyggs och samordnas på det mest rationella och ändamålsenliga sättet.

På det omgivningshygieniska området skall enligt kommitténs förslag länsläkarens verksamhet i huvudsak omfatta allmän rådgivning, medverkan vid planeringen, kontroll och inspektion. Det är på dessa områden det intensifierade samarbetet mellan länsläkarinstitutionen samt länsveterinärer och distriktsingenjörer, yrkes- och socialinspektörer samt icke sällan även länsarkitekter och överlantmätare kan väntas bli av största värde.

En annan omfattande del av länsläkarinstitutionens uppgifter anser kommittén omfatta rådgivning, planering, tillsyn och kontroll i fråga om förebyggande vård och annan socialmedicinsk verksamhet, varvid — utöver den av landstingen drivna vården — särskilt nämnes skolhälsovård, industrihälsovård samt vissa delar av åldringsvården, framför allt vården av sjuka åldringar, i den mån den bedrivs utanför de egentliga sjukvårdsanstalterna.

Kommittén framhåller, att till dessa uppgifter nära ansluter sig den tillsyn å annan sjukvårdande verksamhet samt å konvalescent- och eftervård, medicinsk rehabiliteringsverksamhet och arbetsvärd, som skulle ankomma på länsläkaren. Även här är fråga om såväl landstingsdriven som primärkommunal och enskild verksamhet.

De biträdande länsläkarna avses av kommittén skola ersätta hittillsvarande biträdande förste provinsialläkare. De skulle dock icke vara endast tillfälliga ersättare för länsläkarna utan inneha verkliga tjänster.

Ett i diskussionen om länsläkarinstitutionen framfört önskemål, att däri skulle ingå även en »länspsykiater» eller »länsskolläkare» för handläggning av vissa barnavårdsärenden, ärenden rörande nykterhetsvård m. in., avvisas av kommittén, som i stället förordar ökade ekonomiska möjligheter till konsultation av särskilda experter. Kommittén erinrar om att i tidigare diskussioner också ifrågasatts, att de biträdande länsläkarna skulle tilldelas vissa bestämda uppgifter, t. ex. tillsyn å skolhälsovård, industrihälsovård, eventuellt även medicinsk rehabilitering och arbetsvärd. Då befattningen som biträdande länsläkare skall vara en utbildningstjänst för blivande länsläkare, anser kommittén det knappast lämpligt, att från början ge den en viss specialinriktning. Det bör enligt kommitténs mening åtminstone tills vidare lämnas åt den praktiska tillämpningen att från fall till fall träffa den fördelning av arbetsuppgifterna, som med hänsyn till olika omständigheter kan befinnas lämplig. Detta utesluter ej att i större län, där måhända på ett senare stadium anställandet av mer än en biträdande länsläkare kan bli aktuellt, någon av tjänsterna ges en mentalhygienisk inriktning. Det anmärkes även, att ett överförande av provinsial- och stadsläkares omgivnings-

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 127

hygieniska uppgifter till länsläkarinstitutionen i större omfattning än vad som i betänkandet förutsatts kan medföra behov av flera biträdande länsläkartjänster. Kommittén erinrar om att 1948 års hälsovårdsstadgekoinmittés förslag (SOU 1953:31), att hälsovårdskonsulenter skulle anställas av landstingen, avvisats av såväl medicinalstyrelsen som svenska landstingsförbundet, vilka — liksom förste provinsialläkarnas förening —- ansett dem böra anställas av staten. Kommittén delar denna mening, då hälsovårdskonsulenterna endast därigenom kan införlivas med det team av hälsovårdsexperter, som enligt kommitténs uppfattning utgör en förutsättning för ett effektivt bedrivande av den omgivningshygieniska verksamheten. Med rådande anställningsförhållanden kan enligt vad kommittén påpekar konsulenternas sakkunskap i allmänhet komma till användning ute på fältet endast då så direkt påkallas av en kommun, vilket är ägnat att försvåra ett samarbete, som bör täcka länet i dess helhet. Enligt kommitténs mening bör hälsovårdskonsulenten vara underställd länsläkaren och medicinalstyrelsen. Han skall i första hand ägna sig åt samarbetet med kommunerna angående den omgivningshygieniska tillsynen samt biträda med verkställandet av utredningar, organiserandet av hälsovårdsupplysning i omgivningshygieniska ämnen m. m. Han bör härvid även stå länsveterinären och -— i den mån hans kompetens gör det lämpligt — distriktsingenjören till tjänst i deras verksamhet. Det understrykes emellertid, att en hälsovårdskonsulent på länsplanet icke kan utgöra en ersättning för de lokala hälsovårdsinspektörerna i kommunerna. På länssköterska avses skola ankomma uppgifter i fråga om tillsynen å den förebyggande vården och annan socialmedicinsk verksamhet. På denna befattningshavare skulle i första hand ankomma att biträda länsläkaren med tillsynen över den hälso- och sjukvård, som icke bedrivs i landstingsregi, t. ex. av viss medicinalpersonal enskilt bedriven verksamhet samt enskilda sjuk- och konvalescenthem och andra privata vårdanstalter av skilda slag. Också vid tillsynen av den av primärkommun drivna skolhälsovård^! och åldringssjukvården skulle sådan sjuksköterska kunna biträda länsläkaren. Hon skulle också fungera som närmast verkställande tjänsteman beträffande den informationsverksamhet på det socialmedicinska området, för vars organisation länsläkarinstitutionen skulle svara. Inom civilförsvaret borde det åvila länssköterskan att såsom sakkunnig biträda civilförsvarets länsorganisation i fråga om åtgärder för sjukvård, evakuering och utbildning av personal i den omfattning och inom de områden, vari medverkan och tillsyn åligger länsläkaren, samt att på länsplanet vara medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd behjälplig med registrering och krigsplaccring av viss frivillig personal inom bcrcdskapssjukvården. Vad slutligen angår den av landsting bedrivna verk­

128 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

samheten inom förebyggande mödra- och barnavård ävensom andra vårdgrenar, över vilka tillsyn utövas av länsläkaren eller länsstyrelsen, skulle länssköterskan ofta kunna vara till hjälp i fråga om granskning av planer, förslag till ändringar av dessa, granskning av statsbidragsrekvisitioner in. in. Någon ändring i de arbetsuppgifter, som bör tillkomma landstingsanställd första distriktssköterska, skulle enligt kommittén icke ske genom tillkomsten av länsskötersketjänslerna. Vissa frågor rörande utbildningen av befattningshavarna inom den föreslagna hälsovårdsorganisationen har även behandlats av kommittén. Vad beträffar länsläkaren erinras om att för behörighet till förste provinsialläkartjänst kräves åtta månaders sjukhustjänstgöring av visst slag, tre års tjänstgöring som provinsialläkare eller eljest som tjänsteläkare i öppen vård, intyg om förvärvad skicklighet i allmän hälsovårdslära och dennas tillämpning samt i undersökning och kontrollering av apotek liksom även intyg om för tjänsten erforderlig författningskunskap. Härvid förvärvas den teoretiska utbildningen i allmänhet genom fullgörande av ämbetsläkarkurs (cirka 180 undervisningstimmar) vid statens institut för folkhälsan. Kommittén framhåller, att dessa utbildningskrav länge betraktats som otillräckliga samt att i verkligheten bl. a. sjukhustjänstgöring i regel fullgjorts under väsentligt längre tid. Rörande frågans tidigare behandling anföres i huvudsak följande. I skrivelse den 12 december 1951 till chefen för inrikesdepartementet föreslog medicinalstyrelsen, att behörighetsvillkoren för förste provinsialläkare skulle ändras. För sådan befattning borde bl. a. krävas minst tre års sjukhusutbildning. I fråga om den teoretiska vidareutbildningen framhölls, att motsvarande tjänstemän i andra kulturländer brukade ha ett års specialutbildning på det akademiska planet och att i anslutning till tillkomsten av den planerade nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg sådan vidareutbildning för förste provinsialläkare borde förläggas dit. 1948 års läkarutbildningskommitté anslöt sig i sitt betänkande (SOU 1953: 7) i fråga om behörighet för förste provinsialläkartjänst till de av medicinalstyrelsen framförda utbildningskraven. I propositionen nr 212 till 1954 års riksdag förklarade sig chefen för ecklesiastikdepartementet i princip acceptera kommitténs förslag om bl. a. ökad utbildning för tjänsteläkare. En definitiv reglering av behörighetsvillkoren borde dock komma till stånd först sedan medicinalstyrelsen utarbetat detalj förslag i frågan. I detta sammanhang borde även frågan om ändrade behörighetskrav för förste provinsialläkartjänst kunna fastställas i vad gällde sjukhusutbildning och annan praktisk vidareutbildning. I folkhälsoinstitutsutredningens betänkande (SOU 1957: 6) angående institutets arbetsuppgifter och organisation anfördes, att man kunde förutse, att om en nordisk hälsovårdshögskola inrättades i Göteborg större delen av utbildningen för ämbetsläkare komme att övertagas av denna. För varje

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 129

land funnes emellertid en del författningar och speciella ämbetsläkaruppgifter, som inte lämpligen kunde genomgås vid en samnordisk undervisning. För Sveriges del ansågs detta komma att gälla vissa delar av statsmedicinen, visitation av apoteksinrättningar m. m. I dessa hänseenden räknade man med att undervisningen under alla förhållanden komme att åvila folkhälsoinstitutet.

ÖHS-kommittén uttalar, att länsläkaren, vilken — liksom förut förste provinsialläkaren — bl. a. förutsättes vara förman för den öppna vårdens tjänsteläkare i frågor, som berör deras medicinska verksamhet, i första hand bör ha förvärvat minst den vidareutbildning i form av sjukhustjänstgöring, som är avsedd att utgöra kompetenskrav för befattning som tjänsteläkare. Av samma skäl och då hans verksamhet även i övrigt fordrar en ingående kännedom om arbetsuppgifterna på fältet bör krav även uppställas på minst tre års tjänstgöring som tjänsteläkare. I teoretiskt hänseende anser kommittén i kompetenskraven böra ingå vidareutbildning av den art och omfattning, som är avsedd att lämnas vid den planerade nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg.

Utöver nu angivna kompetensvillkor bör — säger kommittén — vid tillsättning av länsläkartjänst särskild hänsyn tagas till utbildning i omgivningshygien, förvärvad vid statens institut för folkhälsan eller hygienisk universitetsinstitution, liksom till utbildning i epidemiologi och bakteriologi. Utbildning i socialmedicin vid de blivande universitetsklinikerna liksom praktisk socialmedicinsk verksamhet i förebyggande vård såsom socialläkare etc. bör likaledes anses meriterande. Värdet av hälsovårdsutbildning vid utländsk läroanstalt bör enligt kommittén bedömas från fall till fall.

Beträffande utbildningen av andra befattningshavare i länsläkarinstitutionen samt av stadshygieniker anför kommittén bl. a. följande.

Biträdande länsläkare. Utbildningskraven torde i princip böra vara desamma som för länsläkarbefattning. Från den speciella teoretiska vidareutbildningen torde dock till en början dispens kunna beviljas efter två månaders grundutbildning vid den nordiska hälsovårdshögskolan under förutsättning, att den fortsatta teoretiska utbildningen vid skolan fullföljes så snart som möjligt under anställningstiden som biträdande länsläkare.

Stadshygieniker. Även dessa läkare bör ha erhållit den utbildning, som är avsedd att meddelas vid den nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg. Däremot behöver de inte ha samma förtrogenhet med tjänsteläkarväsendet, som krävs av länsläkarna. Ett års tjänstgöring som provinsialläkare kan därför anses vara till fyllest. Vid utbildningen i omgivningshygien och epidemiologi-bakteriologi bör däremot snarast ställas högre krav än i fråga om länsläkaren. Den sammanlagda utbildningen inom dessa discipliner torde böra beräknas till två å tre år.

I fråga om socialmedicin kan lämpligen samma synpunkter läggas som i fråga om länsläkares utbildning i detta ämne. 9 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 saml. 181

130 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Hälsovårdskonsulent. I fråga om hälsovårdskonsulenternas utbildning har i betänkandet med förslag till ny hälsovårdsstadga anförts, att vederbörande borde ha minst den utbildning, som meddelas vid kurserna för hälsovårdsinspektörer å statens institut för folkhälsan, samt därjämte i regel åtminstone fem års praktik genom allsidig tjänstgöring vid hälsovårdsnämnd. Även lärarskicklighet borde dokumenteras.

De nuvarande hälsovårdskonsulenterna har i en del fall genomgått socialinstitut, medan andra förvärvat viss teknisk utbildning. Såvitt vi kunnat bedöma torde en mera tekniskt inriktad grundutbildning komma att utgöra ett allt mera angeläget kvalifikationskrav för sådana befattningshavare. Vi har dock icke i rådande läge ansett oss kunna förorda någon form av teknisk examen som formellt kompetenskrav för dylik tjänst. Med tanke på samarbetet på länsplanet skulle det enligt vår mening vara värdefullt, om även hälsovårdskonsulenter kunde beredas viss utbildning vid hälsovårdshögskolan i Göteborg, ehuru detta icke förutsatts i det föreliggande förslaget om inrättandet av denna skola.

Länssköterska. För länsskötersketjänst bör uppställas krav på distriktssköterskeutbildning, väl vitsordad tjänstgöring i öppen vård, ytterligare administrativ utbildning av den omfattning, som anses erforderlig för befattning som första distriktssköterska, samt den utbildning i allmän hälsovård, hälsoupplysning in. in., som är avsedd att meddelas vid hälsovårdshögskolan i Göteborg. Skulle utbildning av sist angivet slag icke stå till förfogande, bör det ankomma på medicinalstyrelsen att träffa sådana anstalter att ifrågavarande utbildningsbehov blir tillgodosett i annan ordning.

Beträffande organisationens utbyggnad anser kommittén, att utöver länsläkarna, som träder i stället för nuvarande förste provinsialläkare, behov föreligger av biträdande länsläkare i samtliga län med undantag av Gotlands, av länssköterskor i åtminstone ett 20-tal av länen och av hälsovårdskonsulenter i samtliga län. Kommittén finner det sannolikt, att man relativt snart kommer att känna behov av ytterligare förstärkning inom någon av de nämnda personalkategorierna i vissa större och mera arbetskrävande län. Kommittén har dock ej tagit hänsyn härtill i samband med sina överväganden om utbyggnadstakten och kostnaderna för länsläkarinstitutionen.

Med hänsyn till föreliggande rekryterings- och lokalproblem förutsätter kommittén, att den föreslagna organisationen kommer till stånd genom en successiv utbyggnad, vilken dock måste äga rum under de närmaste åren. En sådan utveckling skulle underlättas genom att en principiell plan för utbyggnaden fastställs av statsmakterna. I en del mindre län torde i vissa fall deltidsbefattningar till en början kunna komma ifråga. Om man beträffande de biträdande länsläkarna begränsar sig till att inrätta tre tjänster om året, skulle det erforderliga antalet föreligga inom åtta år från utbyggnadens början. Detta torde ge möjlighet för intresserade läkare att förvärva erforderlig utbildning. Även beträffande länsskötersketjänsterna torde ur utbildningssynpunkt en tid av åtta år böra beräknas för utbyggnad på planerat sätt. I fråga om hälsovårdskonsulenterna räknar kommittén med att ut-

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 131

byggnadstiden för organisationen i denna del torde kunna begränsas till fem år. Den ordning, vari organisationen skall genomföras inom de olika länen, anser kommittén böra bli föremål för särskild utredning genom medicinalstyrelsen.

Beträffande frågan om löne g radsplaceringen för länsläkare hänvisar kommittén (s. 294—296) till förste provinsialläkarnas nuvarande lönegradsplacering (Bo 1) samt till den omfattning, vari bisysslor och privatpraktik förekommer. Kommittén konstaterar, att åtskilliga av bisysslorna är av den art att de i och för sig ligger väl i linje med dessa läkares allmänna verksamhet och medför en värdefull kontakt med det praktiska fältarbetet. Även ur rekryteringssynpunkt anser kommittén det betydelsefullt, att länsläkarna i viss utsträckning beredes möjlighet till en löneutfyllnad genom bisysslor. Kommittén finner det emellertid angeläget, att vid den föreslagna omorganisationen i syfte att rationalisera och förstärka institutionen bl. a. genom anställande av biträdande läkarkrafter — oavsett tidigare praxis —• till allsidig prövning upptages frågan rörande omfattningen och arten av de uppdrag, som lämpligen bör kunna förenas med befattning som länsläkare. Denna prövning bör kunna verkställas genom medicinalstyrelsens försorg. I viss utsträckning torde härvid generella bemyndiganden kunna meddelas, medan beträffande andra uppdrag en prövning från fall till fall kan vara lämplig. Enskild praktik bör enligt kommitténs mening i allmänhet icke förenas med tjänst som länsläkare.

Kommittén uttalar, att en ändrad reglering av här berörda förhållanden måhända skulle kunna föranleda ökade lönekrav från befattningshavarnas sida, men finner, att å andra sidan det nuvarande knappa expensanslagets utbytande mot kostnadsfritt tillhandhållande av tjänstelokaler och arbetsbiträde enligt de framlagda förslagen icke blott innebär en förbättring av arbetsförhållandena utan även är ägnat att medföra direkta kostnadsminskningar för vederbörande läkare. Med hänsyn härtill förordar kommittén, alt länsläkarna erhåller en löneställning motsvarande nuvarande förste provinsialläkares.

De biträdande länsläkarna anser kommittén böra i lönehänseende ligga något under länsläkarna. Samtidigt bör de emellertid ha möjlighet att uppnå en inkomst, motsvarande eller något överstigande den bland provinsialläkare vanliga, varvid hänsyn bör tagas till sistnämnda läkares kostnader för intäkternas förvärvande. Från dessa utgångspunkter har kommittén räknat med att biträdande länsläkare bör placeras i lägst lönegrad Ao 26. Han bör därjämte tillförsäkras skälig del av särskilt ersatta uppdrag och förrättningar, som lämpligen låter sig förenas med befattningen. Fördelningen av uppdrag mellan länsläkare och biträdande länsläkare anser kommittén åtminstone under de första åren påkalla direkta ställningstaganden från medicinalstyrelsens sida. Enskild praktik bör i allmänhet icke få utövas av biträdande länsläkare.

132 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

I fråga om hälsovårdskonsulenterna framhåller kommittén — efter jämförelse med de kommunalt eller av hälsovårdsförbund anställda hälsovårdskonsulenternas löneställning — att man på längre sikt knappast kan tänka sig lägre placering än lönegrad 19. Under utbyggnadsstadiet, innan verksamheten funnit sin slutliga form och innan befattningshavarna, vilka till en början kan antagas ha en rätt heterogen och i vissa avseenden ofullständig utbildning för uppgifterna, blivit fullt förtrogna med dessa, anser kommittén en något lägre lönesättning, dock icke understigande lönegrad 17, kunna övervägas.

I sina beräkningar av kostnaderna för löner åt länssköterskor har kommittén utgått från en placering i lönegrad 17.

Kommittén har, som förut berörts, utgått från att skrivhjälp skall ställas till länsläkarinstitutionens förfogande. Vid full utbyggnad har kommittén i dylikt hänseende räknat med 24 kontors- och 12 kanslibiträden för hela riket.

Vad angår statens kostnader per år för den fullt utbyggda organisationen har kommittén under de i det föregående angivna förutsättningarna och enligt 1958 års löneläge uppskattat lönekostnaderna till

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 133

centrallasarettets medicinska respektive kamerala ledning samt vara föredragande chefstjänstemän inför länets hälso- och sjukvårdsstyrelse. Det kunde då ifrågasättas, huruvida icke förste provinsialläkarna borde flyttas från länsstyrelserna till centrallasaretten, där de i intim kontakt med den slutna och halvöppna vården skulle bli förbindelselänkar till periferiens tjänsteläkare (och andra praktiserande läkare), med särskild uppgift att intressera sig för den hälsovårdande verksamheten. Den allmänhygieniska inspektionsverksamheten borde kunna övertagas av tekniska specialister, ingenjörer och specialhygieniker, inom länsstyrelse och centrala verk i samarbete med de lokalt verksamma läkarna.

I anledning av vad Biörck anfört har förste provinsialläkaren A. Myrgård i skrivelse till kommittén diskuterat tre olika alternativ för organisationen av läkarverksamheten på länsplanet, nämligen

1) en uppdelning av verksamheten på en statlig länsläkartjänst med omgivnings- och industrihygien samt epidemibekämpande som huvudsaklig verksamhet och en landstingsläkartjänst med sjukvård och sjukdomsförebyggande verksamhet som arbetsuppgifter;

2) en fördelning av uppgifterna på sådant sätt, att omgivningshygienen bleve överförd till företrädarna för teknisk, biologisk och veterinärmedicinsk sakkunskap, medan epidemibekämpandet överlätes på epidemiläkaren vid den centrala sjukvår ds an stal ten i länet, där även länsläkaren skulle stationeras med uppgift att ha översyn över sjukvård och sjukdomsförebyggande verksamhet;

3) ett bibehållande av nuvarande organisation med den förstärkning, som är erforderlig för att möta de ökade kraven inom såväl den omgivningshygieniska som den socialmedicinska verksamheten.

Enligt Myrgård kunde alternativ 2 utan vidare avfärdas, då omgivningshygienens uppgift att skydda människan från utifrån härrörande inflytelser, som kan inverka skadligt på henne, samt att i övrigt för henne skapa bästa möjliga miljöförhållanden alltid ytterst kräver en medicinsk bedömning. Humanmedicinsk utbildning vore oundgänglig för fullgörandet av förste provinsialläkarens uppgift att ge akt på det allmänna hälsotillståndet i länet och olika miljöförhållanden, som kan påverka detsamma, hans uppgift att övervaka hälsovårdsnämnderna i deras allt mer omfattande och viktiga verksamhet, att vara länsstyrelsens expert i hälsovårdsfrågor samt slutligen att vara medicinalstyrelsens representant på det regionala planet.

Beträffande valet mellan alternativ 1 och 3 erinrade Myrgård om den pågående decentraliseringen från statliga topporgan till det regionala planet, vilken på hälso- och sjukvårdens område innebure, att förste provinsialläkaren såsom medicinalstyrelsens representant i länet borde ha översyn över all sådan verksamhet, som är underställd medicinalstyrelsens tillsyn. Då hälso- och sjukvård ej bör särskiljas, vore det angeläget, att förste provinsialläkarens verksamhet vore integrerad såväl i länsstyrelsens verksamhet, där han hl. a. hade att övervaka hälsovårdsnämndernas arbete, som i den av landstinget drivna sjuk- och sjukdomsförebyggande vården; i själva

134 Rungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

verket utgjorde han den enda förbindelselänken mellan länsstyrelsens och landstingets verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Myrgård ansåg övervägande skäl tala för alternativ 3, vilket närmast överensstämmer med kommitténs förslag.

Ledamoten Biörck gav sedermera sin anslutning till uppfattningen, att på länsstyrelseplanet erfordras en länsläkare såsom företrädare för framför allt omgivningshygienen men också för uppgifter som medicinalstyrelsens administrativa kontrollorgan, vissa uppgifter vid organisationen av civilförsvaret m. m. På landstingsplanet borde emellertid enligt Biörck finnas en särskild läkarkraft med uppgift att planlägga, leda och i viss mån kontrollera de medicinska uppgifterna inom landstingets hälso- och sjukvård samt fullgöra en del av förste provinsialläkare nu åvilande uppgifter, berörande den personliga hälso- och sjukvården. Vidare borde till honom knytas efterutbildningen av läkare i öppen och sluten vård och den medicinska informationsverksamheten även i vad avser den egentliga hälsovårdsupplysningen. Under honom borde även kunna sortera allmänna hälsoundersökningar, socialkuratorsverksamhet m. m. En sådan landstingsöverläkare borde vara ordförande eller verkställande ledamot i ett »läkarråd» i länet, innefattande sjukhusläkare och representanter för den öppna sjukvården, samt därjämte vara föredragande i landstingets förvaltningsutskott för sjukvårdsplanering. Dessa tjänster borde kunna rekryteras med välutbildade lasarettsläkaraspiranter.

Huvudvinsten med det skisserade systemet skulle enligt Biörck vara, att man erhölle på länsstyrelsesidan skickliga hygieniker med utbildning framför allt i bakteriologi och hygien (vatten-, närings-, bostads-, yrkes-) ävensom viss utbildning i klinisk epidemiologi och fältepidemiologi och på landstingssidan skickliga kliniska »socialmedicinare» med en klinisk utbildning, där tonvikten lagts på invärtesmedicin, pediatrik och psykiatri.

Biörck förklarade sig icke vilja motsätta sig de av kommittén framlagda förslagen såsom ett provisorium.

Remissyttrandena

Kommitténs förslag i fråga om huvudmannaskapet för den omgivningshygieniska tillsynen föranleder icke annan erinran från remissinstansernas sida än att statskontoret ifrågasätter, om inte den fortsatta utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsorganisationen kan komma att leda till att landstingen bör svara även för de omgivningshygieniska uppgifterna.

Föreningen för allmän hälsovård och svenska hälsovårdstjänstemannaförbundet framhåller i detta sammanhang, att gränsdragningen mellan staten och primärkommunerna å ena och landstingen å andra sidan ej får göras

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 135

så skarp, att landstingen av formella skäl anser sig böra dra in eller reducera sina anslag till de frivilliga hälsovårdsorganisationernas verksamhet.

Behovet av en förstärkning av den allmänna hälsovårds tillsynen, bl. a. på det omgivningshygieniska området, understrykes nästan undantagslöst av de remissorgan, som yttrat sig i denna fråga. I ett stort antal yttranden har framhållits, att förslagen i detta hänseende innebär avsevärda framsteg i förhållande till rådande situation. Sådana positiva uttalanden har gjorts av medicinalstyrelsen, statskontoret, karolinska institutets lärarkollegium, medicinska fakulteten i Lund, länsstyrelserna i Stockholms, Södermanlands, Jönköpings, Västernorrlands och Norrbottens län, förste provinsialläkaren i Gotlands län, Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, Sveriges läkarförbund, föreningen för allmän hälsovård, Kalmar och Malmöhus läns hälsovårdsförbund samt svenska hälsovårdst jänstemannaförbundet.

En del invändningar mot organisationsförslagen framföres emellertid även.

Karolinska institutets lärarkollegium anser, att utredningens analys av rådande förhållanden beträffande omgivningshygienen väl belyser det stora behovet av en förstärkning av resurserna i fråga om tillsyn och forskning. Det framgår emellertid icke, huru de skilda arbetsuppgifterna inom hygienen skall fördelas mellan centrala, regionala och lokala organ. Man har vidare endast diskuterat behovet av en förstärkning å det lokala respektive regionala planet men icke eventuella behov centralt, t. ex. i medicinalstyrelsen, statens institut för folkhälsan, skilda servicelaboratorier m. m. Detta kan komma att medföra både att en omprövning blir erforderlig redan efter kort tid och att de centrala resurserna blir otillräckliga. De ökade resurserna lokalt och regionalt kommer visserligen att medföra en bättre handläggning av många, särskilt mindre ärenden, men även — i och med att väsentliga men hittills försummade hygieniska problem tages upp lokalt och regionalt — att tjäna som pådrivande krafter för större utredningar med ökade krav på centrala resurser. Enligt kollegiets mening skulle emellertid ett förverkligande av utredningens förslag utan tvekan medföra en förbättring av nu rådande förhållanden.

Enligt medicinska fakulteten i Lund ger den av kommittén lämnade översikten av eftersatta behov beträffande omgivningshygieniska problem starka argument för en väsentlig upprustning och förstärkning. Ökade insatser behövs dessutom för olycksfallsprofylaxen, där särskilt hemolycksfallen med deras höga morbiditets- och mortalitetssiffror utgör en viktig men ännu försummad uppgift. Vidare framhålles behovet av översyn och kontroll av de näringsfysiologiska frågorna, t. ex. beträffande koststater för sjukhus och anstalter samt skolbarnsbespisningarna. De framlagda förslagen till förstärkning av den lokala och regionala tillsynen inom omgivningshygienen

136 Kangl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

ni. m. synes fakulteten otillräckliga med hänsyn till de stora arbetsuppgifter, som skisseras för länsläkarinstitutionen och länets hälsovårdsdelegation. Styrelsen för statens institut för folkhälsan anför.

Den föreslagna förstärkningen av de omgivningshygieniska resurserna är synnerligen angelägen. Styrelsen ifrågasätter dock, om den föreslagna utbyggnaden är lämpligt avvägd med hänsyn till personalresurser och beräknade arbetsuppgifter. Styrelsen drar för sin del i tvivelsmål om den föreslagna utbyggnaden kan ske i den takt, som förutsatts, då inga möjligheter f. n. föreligger att utbilda ytterligare tjänsteläkare, hälsovårdsinspektörer och distriktssköterskor vid befintliga utbildningsanstalter på grund av personal- och lokalbrist. Styrelsen anser, att utbildningsfrågan är av sådan betydelse, att den i hela sin vidd bör utredas, innan organisationen fastställes. Det må vidare påpekas, att det kan vålla svårigheter att på ett riktigt sätt dimensionera utbyggnaden på länsplanet med hänsyn till att de centrala organens utformning och uppgifter på området icke närmare klarlagts. Sålunda torde enligt styrelsens mening kunna övervägas, om ej vissa av de uppgifter, som hittills författningsenligt åvilat lokala eller regionala myndigheter, med större fördel i stället kunde överlåtas till speciella för hela landet gemensamma organ med tillgång till specialister och erforderliga laboratorieresurser. Med nuvarande utvecklingstendenser i samhället kommer allt fler hygieniska problem ej längre att kunna lösas utan tillgång till avancerade analysmetoder. Detta är redan nu förhållandet beträffande många problem inom yrkeshygienen samt beträffande luftföroreningsfrågor. I detta sammanhang kunde även övervägas, om ej den lokala och regionala livsmedelskontrollen främst skulle begränsas att gälla livsmedlens försäljning, förvaring och transport, medan själva tillverkningskontrollen i första hand skulle övertagas av ett särskilt centralt organ med enbart denna uppgift.

Av myndigheter, som ställt sig mindre positiva till förslagen, har länsstyrelsen i Kopparbergs län ifrågasatt, om icke den omgivningshygieniska tillsynen även framdeles bör vara koncentrerad till förste provinsialläkarna och hälsovårdsnämnderna. Förste provinsialläkarna har den utbildning och erfarenhet, som den mera komplicerade tillsynen kräver, och tillsynen i övrigt hör hälsovårdsnämnderna kunna klara, om de får tillgång till teknisk expertis. Styrelsen för svenska landstingsförbundet ställer sig mera tveksam till kommitténs förslag beträffande den omgivningshygieniska verksamheten än till förslagen i övrigt men anser det väsentligt, att förste provinsialläkaren får i ökad utsträckning ägna sig åt de betydelsefulla omgivningshygieniska frågorna. En förstärkning av organisationen synes under sådana förhållanden påkallad. Ett flertal av landstingens förvaltningsutskott — däribland Stockholms, Göteborgs och Bohus, Kopparbergs, Våsternorrlands, Jämtlands och Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott — ansluter sig i stort sett till de synpunkter, som anföres av landstingsförbundet. Förvaltningsutskotten i Södermanlands och Örebro läns landsting understryker behovet av ökade insatser inom omgivningshygienen men anser den

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

begränsade läkararbetskraften böra i första hand anlitas för de mera påträngande direkta sjukvårdsbehoven. I fråga om den lokala tillsynen har förslaget om skyldighet för de större städerna att anställa särskilda stads hygien iker för bland annat omgivningshygieniska uppgifter av flertalet av remissorganen mottagits positivt, men avvikande meningar har även kommit till uttryck. Förslaget tillstyrkes generellt av lärarkollegiet vid karolinska institutet liksom av länsstyrelserna i Uppsala och Älvsborgs län samt förste provinsialläkarna i Blekinge och Norrbottens län. Även medicinalstyrelsen ger sin anslutning till förslaget men anser liksom länsstyrelsen i Blekinge län, att gränsen för skyldighet att anställa läkare för de omgivningshygieniska uppgifterna egentligen borde sättas betydligt lägre än vad som föreslagits. En sänkning av denna gräns bör sålunda enligt styrelsens mening eftersträvas så snart möjlighet därtill föreligger. Förste provinsialläkaren i Kristianstads län tillstyrker också förslaget undei framhållande av att behov av läkare, som huvudsakligen ägnar sig åt hälsovård och socialmedicin, föreligger redan i stad med 20 000 invånare. Styrelsen för svenska stadsförbundet vill icke motsätta sig förslaget, att stad med minst 40 000 invånare skall åläggas att ha en stadsläkare med arbetsuppgifter inom hälsovård och socialmedicin. Betänkligt komplicerad i inotsvarande avseende skulle däremot situationen bli för mindre städer. I denna del anser sig styrelsen ej kunna ta ställning till kommitténs förslag utan en noggrann precisering av hur kostnaderna för en sådan läkare i dytikt fall bör bestridas. Förbundets sjukvårdsdelegation uttalar för sm del, att beträffande städer och kommuner med 20 000—40 000 invånare den föreslagna rekommendationen f. n. är tillräcklig. Länsstyrelsen i Västmanlands län och Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott finner uttrycklig föreskrift icke heller böra ges, att heltidstjänstgörande stadsläkare skall anställas i stad med över 40 000 invånare. Sveriges läkarförbund tillstyrker förslaget om inrättandet av särskilda stadshygienikertjänster. Förbundet anser, att dessa läkare eftei överenskommelse mellan vederbörande parter bör kunna »få rätt men icke skyldighet att utöva enskild sjukvård». Förbundet finner intet att erinra mot förslaget, att dessa stadsläkartjänster skall kunna förenas med uppgiftei i förebyggande vård eller annan socialmedicinsk verksamhet. I likhet med Sveriges läkarförbund anser förste provinsialläkarna i Uppsala, Västmanlands och Gävleborgs län, att stadshygieniker bör ha möjlighet att utöva viss enskild sjukvård. Förste provinsialläkaren i Västernorrlands län finner det i fråga om stadshygieniker -— liksom i fråga om länsläkare och biträdande länsläkare ur rekryteringssynpunkt angeläget med en löneplacering, som medför att tjäns­

138 Kungi. Maj. ts proposition nr t81 år 1961

terna kan besättas med väl kvalificerade personer, vilket i särskilt hög grad gäller, om möjligheterna till viss begränsad privatpraktik borttages. Styrelsen för svenska landskommunernas förbund motsätter sig ett lagstiftningsvis genomfört tvång för kommunerna att anställa läkare med uppgifter huvudsakligen inom omgivningshygienens och hälsovårdens område. Styrelsen finner det icke uteslutet, att en stor del av de uppgifter av omgivningshygienisk karaktär, som enligt kommitténs förslag skulle ankomma på kommunläkare, utan men skulle kunna anförtros åt sådana hälsovårdsinspektörer, som för detta ändamål fått genomgå viss vidareutbildning. Beträffande övriga lokala tjänsteläkares deltagande i det omgivningshygieniska arbetet konstaterar medicinska fakulteten i Uppsala, att det i realiteten icke finns någon skarp gräns mellan hälsovårdande och sjukvårdande uppgifter och att det är naturligt framför allt ute på fältet, att dessa uppgifter kommer att åvila samma läkare. En i och för sig önskvärd kombination av ifrågavarande uppgifter kan dock innebära vanskligheter, om den totala arbetsbördan — såsom blivit fallet —- pressar läkarna hårdare än som är rimligt, i vilket fall de hälsovårdande insatserna lätt kommer att reduceras. Karolinska institutets lärarkollegium delar utredningens uppfattning, att tjänsteläkarna även i framtiden skall taga viss aktiv del i den omgivningshygieniska verksamheten på det lokala planet. Medicinalstyrelsen anför soin sin uppfattning, att provinsialläkarna icke bör åläggas några direkta uppgifter i den omgivningshygieniska tillsynen, enär de i flertalet fall icke har tid och knappast förutsättningar att fullgöra dem på ett tillfredsställande sätt. Styrelsen förordar, att provinsialläkarnas åligganden i detta hänseende begränsas till vad som närmast kan betecknas som en allmän observationstjänst. Liknande synpunkter anföres av förste provinsialläkarna i Stockholms, Östergötlands, Kalmar, Kristianstads, Västmanlands, Västerbottens och Norrbottens län. Förste provinsialläkaren i Stockholms län understryker dock, att tjänsteläkarna alltjämt skall ha en viss funktion inom omgivningshygienen — främst i den epidemiologiska verksamheten. Länsstyrelserna i Älvsborgs och Norrbottens län anser det med hänsyn till den påtalade stora bristen på läkare i hög grad angeläget, att dessa befattningshavare i första hand inriktas på medicinska uppgifter och att omgivningshygienen så långt möjligt överlåtes åt icke-läkare. Sveriges läkarförbund är av liknande uppfattning och uttalar, att det visserligen blir nödvändigt att tjänsteläkare i öppen sjukvård bibehåller en del av sina arbetsuppgifter inom omgivningshygienen. Genom tillkomsten av länsläkarinstitutionen bör dock välbehövlig avlastning kunna beredas dem på vissa punkter. Sålunda bör provinsialläkarna kunna befrias från skyldighet att verkställa tjänsteresor enligt § 26 mom. 6 allmänna läkarinstruktionen.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

En avvisande hållning till kommitténs förslag i fråga om tjänsteläkarnas befattning med omgivningshygienen intages av förvaltningsutskottet i Södermanlands läns landsting, som menar, att frågor om omgivnmgshygien, förebyggande vård m. m. i dagens bristsituation bör anstå tills de mera påträngande direkta sjukvårdsbehoven kan tillgodoses. Utskottet anser det icke vara välbetänkt eller lämpligt, att — därest tjänsteläkarverksamheten ställes under landstingets huvudmannaskap — tjänsteläkarna härjämte skall ha att fullgöra vissa statliga uppgifter och i sådant avseende vara underställda en »medicinalväsendets mellaninstans». För den statliga tillsynsverksamheten bör till förste provinsialläkarens förfogande stallas ett tillräckligt antal hälsovårdskonsulenter, som jämte förste provinsialläkaren odelat kan ägna sig åt denna verksamhet. Konsulenterna skall dock givetvis i sitt arbete kunna samråda med de lokala tjänsteläkarna eller med av landstingen anställda läkare. Förvaltningsutskottet i Örebro läns landsting anser det vara lämpligast, att de nuvarande tjänsteläkarna helt frikopplas från den omgivningshygieniska tillsynen och att i stället inom landstingsområdet anställes någon eller några läkare med speciell uppgift att leda detta arbete inom hela området, biträdda av tekniskt-hygieniskt utbildad personal, såsom hälsovårdsinspektörer, hälsovårdskonsulenter, laboratoriepersonal in. fl. Syftet skulle vara att skapa en serviceorganisation inom det omgivningshygieniska verksamhetsfältet, vilken kunde utformas antingen som en statlig institution eller som en regional samverkan mellan kommunerna. Karolinska institutets lärarkollegium framhåller, att det trots den begränsade tid tjänsteläkarna kommer att ägna åt omgivningshygienen blir av stor vikt, att tillräcklig omsorg ägnas deras utbildning i detta ämne. Även i fråga om den regionala omgivningshygieniska t i 11 s y n e n har flertalet remissinstanser i princip uttalat sig för en förstärkning av resurserna. Beträffande formerna härför har likaså de flesta ställt sig positiva till kommitténs förslag, men en del invändningar har även framförts. Vad angår förslaget om förste p r o v i n s i a 11 äk a r i n s t i t u t i onens ersättande med en länslä k arinstitution har av de statliga myndigheterna medicinalstyrelsen understrukit, att ett genomförande av förslaget enligt styrelsens mening framstår som nödvändigt samt att utbyggnaden måste ske successivt. Styrelsen uttalar även, att en ytterligare utvidgning av länsläkarinstitutionen på längre sikt torde bli behövlig. Överbefälhavaren framhåller, att den föreslagna organisationen skulle väsentligt förbättra möjligheterna för länsstyrelserna att i fred forbereda sina beredskaps uppgifter. Erfarenheterna under senare år har visat, att länsstyrelsens befattning med den planläggning, som utföres av sjukvårdshuvudmännen, torde behöva ökas. Sedan organisationen vunnit stadga, bör övervägas att genom ändring av krigssjukvårdsförfattningarna öka lanssty-

140 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

relsernas skyldigheter och befogenheter i vad avser samordningen av krigssjukvårdsplanläggning för det allmänt civila medicinalväsendet. Socialstyrelsen påpekar, att en utbyggd länsläkarinstitution kan ge möjligheter till ett betydligt effektivare fullgörande av de hälsovårdande funktionerna än som nu kan ske. Styrelsen tillstyrker därför, att förslaget i huvudsak genomföres. Våg- och vattenbyggnadsstyrelsen erinrar om att enligt gällande författningar länsstyrelserna har huvudansvaret för den regionala handläggningen av vatten- och avloppsfrågor ur vattenvårds- och hälsovårdssynpunkt. I det av vattenvårdskommittén avgivna betänkandet, vilket låg till grund för den av riksdagen bifallna propositionen nr 133/1958, hade förordats, att den egentliga tillsynsverksamheten, d. v. s. inspektioner av avloppsförhållanden vid industrier och samhällen m. m., i betydande utsträckning skulle uppdragas åt distriktsingenjörerna. Styrelsen anser ett närmare klarläggande böra ske av arbets- och ansvarsfördelningen beträffande handläggningen av hl. a. vatten- och avloppsfrågorna på såväl det regionala som lokala planet, så att tillgängliga personalresurser utnyttjas på lämpligt sätt. En utvidgning av länsläkarorganisationen i enlighet med kommittéförslaget synes styrelsen i övrigt riktig och lillstyrkes ur de synpunkter styrelsen har att beakta. Statens vatteninspektion åberopar yttrande från vattenvårdsnämnden, som redogör för den decentralisering av kommunala vattenvårdsärenden, som genom överenskommelse fr. o. in. ingången av år 1959 försöksvis genomförts mellan vatteninspektionen och länsstyrelserna. Decentraliseringen angives syfta till att det stora flertalet smärre kommunala ärenden de facto, om också icke formellt, skall handläggas av länsstyrelserna. Härvid förutsättes att distriktsingenjören för vatten och avlopp vanligen skall vara den tjänsteman, som handlägger ifrågavarande ärenden, men att även andra länsorgan, hl. a. förste provinsialläkaren och fiskerikonsulenten, konsulteras. Eftersom sådana konsidtationer måste ske med olika länsorgan i olika fall, beroende av ärendets art, har vattenvårdsnämnden icke funnit anledning att förorda inrättande av speciella länsråd eller liknande anordningar för ändamålet. Enligt nämnden är det dock självfallet länsstyrelsen obetaget att där så befinnes lämpligt framlägga vissa vattenvårdsärenden för ett dylikt länsråd. Vattenvårdsnämnden anser det angivna systemet vara smidigare än den av kommittén föreslagna länsläkarinstitutionen, i vart fall i vad avser vattenvårdsärenden. Enligt nämndens mening bör under alla förhållanden erfarenheter från den nu genomförda ordningen för vattenvårdsärendenas handläggning avvaktas, innan dessa ärenden hänföres till en länsläkarinstitution. Medicinska fakulteten i Uppsala säger sig med tillfredsställelse hälsa den förbättring som kommitténs förslag innebär. Fakulteten anser det böra beaktas, att även med denna förstärkning det kommer att kvarstå ett starkt

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 141

behov av sakkunnig medicinsk rådgivning från inom länet tillgängliga specialister, inte minst beträffande den alltmera differentierade förebyggande vården. Det synes viktigt att för detta ändamål bilda ett inom varje län verksamt, av lämpliga specialister sammansatt rådgivande organ. Medicinska fakulteten i Lund uttalar, att tanken att länsläkaren skall vara »den medicinskt skolade administratören» för all hälsovårdande och socialmedicinsk verksamhet inom länet är riktig men i praktiken torde utesluta, att han samtidigt i tillräcklig utsträckning kan ägna sig åt omgivningshygieniska detaljfrågor. Fakulteten kommer till den slutsatsen, att en uppdelning av arbetsuppgifterna bör ske, och föreslår, att befattningen som biträdande länsläkare utbytes mot en med länsläkaren jämställd tjänst såsom »länshvgieniker», på vars kompetens samma krav skall ställas som föreslagits för stadshygienikern. Arbetsplats för länshygienikern bör beredas inom centrallasarettet, lämpligen i anslutning till centrallaboratorierna. Möjligheter skapas härigenom för länshygienikern att upprätthålla erforderliga kontakter med både de kliniska och laboratorietekniska specialisterna inom sjukhuset. — Fakulteten framhåller slutligen, att vissa fördelar synes kunna vinnas om universitetsinstitutionerna i hygien inordnas som remissinstans för omgivningshygieniska specialfrågor inom resp. sjukvårdsregion. Hygieninstitutionerna borde då förstärkas med bl. a. tjänster i laborators och laboratorieläkares lönegrad. Laboratorieläkartjänsterna skulle därvid bli en naturlig utbildningsväg för t. ex. läns- och stadshygienikerna. Skolöverstyrelsen anför, att det måste hälsas med tillfredsställelse, om genom länsläkarinstitutionen teknisk expertis kan ställas till förfogande för omgivningshygienen vid skolorna. Även veterinärstyrelsen konstaterar, att med hänsyn till de krävande och mångskiftande tjänsteplikter, som åvilar förste provinsialläkarna, några vägande skäl näppeligen torde kunna anföras mot den föreslagna personalförstärkningen. Styrelsen finner i detta sammanhang tiden inne för att man anförtror kontrollen av ej blott livsmedel av animaliskt ursprung utan även andra livsmedel åt länsveterinärerna. Med den föreslagna ändringen anser veterinärstyrelsen, att länsläkarinstitutionen bör kunna med än stöne effektivitet handha sina maktpåliggande uppgifter i övrigt. Styrelsen tillstyrker därför i princip förslagen härom. överståthållarämbetet ansluter sig till förslaget om en förstärkning av förste provin sial läkar institutionen under hänvisning till att de allmänhygieniska frågorna kommit att få stå tillbaka med hänsyn till sjukvårdens krav, då flertalet provinsialläkare och kommunala tjänsteläkare haft ringa eller ingen tid över för åtgärder på det omgivningshygieniska planet. På liknande sätt uttalar sig ett flertal länsstyrelser. Eu del av dessa — länsstyrelserna i Södermanlands, Kristianstads och Skaraborgs län — anser länsläkarinstitutionen liksom övriga statliga liälsovårdsexperter böra knytas fastare till länsstyrelsen. Länsstyrelsen i Jönköpings län finner tiden vara inne att

142 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

inom länsstyrelsen skapa en hälsovårdssektion under chefsskap av länsläkaren. Förste provinsialläkarna är med få undantag starkt positivt inställda till kommitténs förslag. I många svar anföres, att länsläkarinstitutionen bör utbyggas, oavsett hur det går med kommitténs förslag rörande den öppna vården i övrigt, samt att en ytterligare utbyggnad kan bli erforderlig relativt snart. Förste provinsialläkaren i Älvsborgs län anser, att den av kommittén angivna utbyggnadstiden är onödigt lång. Styrelsen för svenska landstingsförbundet anför att, då någon omedelbar ändring i fråga om huvudmannaskapet för tjänsteläkarna ej torde kunna ske, anledning knappast synes föreligga att omändra förste provinsialläkartjänsten till länsläkartjänst. Styrelsen anser det dock väsentligt, att förste provinsialläkarna får tid att i ökad utsträckning ägna sig åt de betydelsefulla omgivningshygieniska frågorna. En förstärkning av organisationen med en biträdande läkare synes under sådana förhållanden påkallad. I vissa svar, bl. a. från förvaltningsutskotten i Kalmar läns norra och södra landsting samt Kronobergs, Kristianstads och Värmlands läns landsting uttryckes en mera positiv uppfattning till kommitténs förslag, varvid i allmänhet behovet av en förstärkning huvudsakligen motiveras med de omgivningshygieniska uppgifterna. Enligt tidigare lämnat referat anser Örebro läns landstings förvaltningsutskott, att någon eller några läkare bör anställas för den omgivningshygieniska tillsynen i landstingsområdena; denna organisation skulle kunna vara statlig. I andra landstings yttranden avvisas vad som anförts om länsläkarinstitutionens uppgifter som en »medicinalväsendets mellaninstans» även inom andra områden av hälso- och sjukvården. Sveriges läkarförbund tillstyrker ett snabbt genomförande av den förstärkning, som är erforderlig för att möta de ökade kraven på sätt förste provinsialläkaren A. Myrgård föreslagit i sin skrivelse till kommittén, alternativ 3. Länsläkarna måste enligt förbundet vara direkt underställda medicinalstyrelsen och får icke komma i någon som helst beroendeställning till lokala eller regionala kommunala instanser; deras förhållande till länsstyrelsen bör förbli oförändrat. All den medicinska och teknisk-hygieniska expertisen på regionplanet föreslås skola sammanföras till en organiserad samverkan. Även svensk sjuksköterskeförening finner förslagen om en länsläkarinstitution synnerligen väl motiverade. En utbyggnad av förste provinsialläkarinstitutionen tillstyrkes också av föreningen för allmän hälsovård samt Kalmar och Malmöhus läns hälsovårds förbund. Svenska röda korset framhåller, att man genom en länsläkarorganisation bör kunna bättre än hittills tillgodose kraven på omgivningshygienens höjande och den öppna sjukvården i allmänhet, vilket skulle underlätta verksamheten för röda korset. Även den inom röda korset diskuterade anknytningen under beredskap och krig mellan distriktsstyrelserna och länets central­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 143

organ skulle underlättas, om man genom länsläkarinstitutionens tillkomst finge ett samarbetsorgan, som i huvudsak i oförändrad form komme att fungera även under beredskapsförhållanden.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund ställer sig tveksam till lämpligheten av att bygga ut länsläkarinstitutionen på det sätt kommittén föreslagit och anför, att en organisation av så påfallande administrativ och inspekterande karaktär antagligen till stor del torde kunna skapa arbetsuppgifter åt sig själv och inom sig utan att några större praktiska resultat blir följden.

Inrättandet av en hälsovårdsdelegation på länsplan e t tillstyrkes oreserverat av medicinalstyrelsen.

Socialstyrelsen finner för sin del önskvärt, att tjänster för socialvårdskonsulenter inrättas i samtliga län samt att utom dessa även barnavårdsassistenterna vid behov ingår i hälsovårdsdelegationen.

Förslaget om en hälsovårdsdelegation har vidare lämnats utan erinran av ett flertal länsstyrelser samt statskontoret, som emellertid avstyrker särskilt anslag för biträde av experter åt hälsovårdsdelegationerna, tills större klarhet vunnits om den närmare utformningen av deras verksamhet.

Veterinärstyrelsen framhåller betydelsen av ett ständigt och förtroendefullt samarbete mellan länens hälsovårdsexperter — framför allt mellan dem som företräder den human-medicinska och den veterinärmedicinska sakkunskapen — och finner det antagligt, att man genom en fastare utformning av reglerna för samarbetet skall kunna vinna åtskilligt i effekt. Styrelsen har intet att erinra mot vad som föreslagits beträffande hälsovårdsdelegationens sammansättning och arbetsformer men förutsätter, att bestämmelserna härom närmare får övervägas vid den fortsatta bearbetningen av kommittéförslaget i denna del. De befattningshavare, vilka har att grunda sina förslag och avgöranden på medicinska synpunkter, bör få sina lokaler sammanförda så, att minsta möjliga hinder föreligger för ett samråd dem emellan i obundna former. Företrädaren på länsplanet för den veterinärmedicinska expertisen bör få samma rätt till kontorsmässig hjälp som sin kollega på humanmedicinens område. — I fråga om arbetsuppgifterna inom delegationen har styrelsen, såsom förut omförmälts, föreslagit, att livsmedelskontrollen i dess helhet skulle överföras till länsveterinären. På länsläkaren skulle däremot ankomma uppgifter avseende livsmedelspersonalens hygien. Sistberörda förslag slödes av länsveterinären i Kristianstads län och Sveriges veterinärförbund.

Länsveterinären i Kristianstads län instämmer i vad som anförts om behovet av ett intimt samarbete på länsplanet mellan länsläkaren, länsveterinären och övriga länsstyrelseexperter. Han uttalar vidare, att enligt hans mening juridiskt utbildad befattningshavare å länsstyrelsen bör vara självskriven ordförande i samarbetsgruppen. Såväl länsläkaren som länsveterinären, vilka alltjämt bör vara underställda sina respektive centrala ämbets­

144 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

verk, bör — såsom föreslagits — beredas såväl tjänstelokaler som erforderlig »kansli-, biträdes- och skrivhjälp» i länsstyrelsen. Hälsovårdskonsulenten i länsstyrelsen bör stå till såväl länsläkarens som länsveterinärens disposition. Även länsveterinären i Malmöhus län anser ledningen av sammanträdena inom hälsovårdsdelegationen böra anförtros en av länsstyrelsens representaner. Han anser emellertid samarbetet på länsplanet kunna ske på ett tillfredsställande sätt även utan ett sammanförande av experternas tjänstelokaler, under förutsättning att länsveterinären erhåller tillräckligt expensarvode för att själv förskaffa sig nödvändiga utrymmen för expedition och konferenser samt erforderlig skrivhjälp. Länsveterinären i Norrbottens län framhåller, att tillgång till näraliggande laboratorier för beredskap mot epidemier, kontroll av livsmedel m. m. är nödvändig för att hälsovårdsgruppen i länsstyrelsen skall kunna arbeta effektivt. Väg- och vattenbyggnadsstyrelsen uttalar sig — som tidigare berörts — främst om arbetsfördelningen i vatten- och avloppsärenden mellan å ena sidan länsläkaren och hälsovårdskonsulenten, vilka enligt styrelsens mening bör öva tillsyn över förhållandena ur sanitär synpunkt, och å andra sidan distrilctsingenjören, på vilken bör ankomma att bedöma olika åtgärder ur teknisk-ekonomiska synpunkter och att omhänderha den byggnadstekniska och driftstekniska kontrollen av bl. a. vatten- och avloppsanläggningar. Distriktsingenjörers förening framhåller, att det med hänsyn till riksdagens beslut rörande länsstyrelsernas medverkan i vattenvårdsfrågorna får anses uteslutet, att delegationen skulle kunna erhålla beslutanderätt i dessa frågor. Då samråd i dylika frågor f. n. regelmässigt förekommer mellan förste provinsialläkaren och distriktsingenjören, varvid även länsveterinären, när så är erforderligt, deltager, och då så även bör kunna ske i fortsättningen, anser föreningen den föreslagna hälsovårdsdelegationen icke nödvändig ur vattenvårdssynpunkt. Den tekniska kontrollen av vattenverk och avloppsreningsverk bör enligt föreningens mening helt åvila distriktsingenjören, varigenom förste provinsialläkarens arbetsbörda kunde lättas. Slutligen framhålles, att den föreslagna statliga organisationen bör utformas under hänsynstagande till pågående utbyggnad av en teknisk organisation på det primärkommunala planet. Distriktsingenjören i Stockholms och Gotlands län understryker, att ett samråd mellan i första hand länsläkaren, länsveterinären och distriktsingenjören skulle avsevärt underlättas, om de olika länsorganen finge lokaler i varandras närhet eller helst i samma byggnad. Han anser det dock tvivelaktigt, om i så fall samarbetet behöver göras på så formellt sätt, som en obligatorisk hälsovårdsdelegation kan befaras innebära. Det naturliga vore, att handläggningen av vattenfrågorna på länsplanet vid sidan av länsstyrelsen helt överlåtes till distriktsingenjören, sålunda även dricksvattenkontrollen. Därmed skulle bl. a. vinnas dels att distriktsingenjörernas arbets­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 145

uppgifter äntligen kunde preciseras, dels att en välkommen och icke oväsentlig avlastning för förste provinsialläkaren (länsläkaren) skulle uppnås.

Liktartade synpunkter anföres av vissa andra distriktsingenjörer.

Av de länsstyrelser, som anfört betänkligheter mot förslaget om en speciell hälsovårdsdelegation, har länsstyrelserna i Stockholms och Kronobergs län ansett länsrådet utgöra en samarbetsform, som bör bibehållas även efter inrättandet av länsläkarinstitutionen, varvid en hälsovårdsdelegation i den fastlagda form kommittén föreslagit vore obehövlig. Länsstyrelserna i Kristianstads, Hallands och Örebro län anser även att samarbetet kan etableras i enklare former.

En klarare gränsdragning mellan arbetsuppgifterna för länsläkaren och vissa andra länsst3Telseexperter förordas av länsstyrelserna i Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs län.

Beträffande de arbetsuppgifter, som bör ankomma på länsläkarinstitu tionens befattningshavare och den speciella utbildning, som kräves härför, har särskilda synpunkter framförts i en del remissyttranden.

Medicinska fakulteten i Lund uttalar — i anslutning till sitt förslag att befattningarna som biträdande länsläkare utbytes mot tjänster som »länshygieniker» — att utbildningen för dessa tjänster med hänsyn till specialistkompetenskraven inom andra medicinska discipliner bör omfatta 2 års klinisk sjukhusutbildning samt 3 års utbildning i omgivningshygien. Fakulteten konstaterar vidare, att i betänkandet landets behov av speciell yrkeshygienisk och yrkesmedicinsk service icke gjorts till föremål för någon samlad utredning eller bedömning men att det tydligen är kommitténs mening att de yrkeshygieniska och yrkesmedicinska problemen skall handläggas av de blivande länsläkarna, vid behov i samråd med den yrkesinspektör, inom vars distrikt länet ligger. Fakulteten anför, att länsläkarna och deras biträden, hälsovårdskonsulenterna, enligt vad som anges om kompetenskraven för dessa tjänster, kommer att sakna härför erforderlig praktisk utbildning samt att deras teoretiska utbildning icke är tillräcklig för att göra dem skickade att självständigt utföra yrkeshygieniska och yrkesmedicinska arbetsplatsundersökningar. Fakulteten fäster i detta sammanhang uppmärksamheten på vad som sagts om yrkesmedicinen i regionvårdsutredningen (SOU 1958: 26).

Karolinska institutets lärarkollegium anser, alt med enbart den utbildning — sjukhustjänstgöring och tjänsteläkarpraktik — för länsläkaren och biträdande länsläkaren, som utredningen tänkt sig, högt kvalificerad hygienisk sakkunskap på det regionala planet icke erhålles. Lärarkollegiet fortsätter.

De blivande länsläkarnas resp. biträdande länsläkarnas hygieniska erfarenhet kommer nämligen enligt förslaget i stort sett att vara begränsad till några månaders kurser vid den planerade nordiska hälsovårdshögskolan 10 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

146 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

i Göteborg. Det förefaller kollegiet uppenbart, att den utbildning, som på så vis erhålles, icke kan ersätta de erfarenheter som vinnas genom tjänstgöring vid hygieniska och epidemiologiskt-bakteriologiska institutioner eller vid hälsovårdsnämnderna i de större städerna. Som kompetenskrav borde därför — i analogi med vad som gäller för andra specialiteter — ha uppställts viss tids — exempelvis minst 3 års — tjänstgöring vid sådana institutioner m. m. För de s. k. stadshygienikerna, vilkas tillkomst lärarkollegiet tillstyrker, har utredningen på ett förtjänstfullt sätt uppmärksammat just behovet av sådan utbildning utöver den utbildning, som avses skola meddelas vid hälsovårdshögskolan. Enligt lärarkollegiets mening kunna kraven på länsläkarnas och biträdande länsläkarnas utbildning icke sättas lägre. Det vore fel att tro, att de hygieniska problemen i ett helt län skulle bli mindre än i medelstora städer. En möjlighet vore att föreskriva att en av läkarna inom länsläkarinstitutionen skall äga samma utbildning som stadshygienikerna. Man kan då ifrågasätta, om det icke vore skäl att skilja den omgivningshygieniska verksamheten från den socialmedicinska, vilket i princip föreslagits av kommittéledamoten Biörck. Under sådana förhållanden finge man i stället för en länsläkare och en biträdande länsläkare ha två jämställda läkare.

Styrelsen för statens institut för folkhälsan ifrågasätter möjligheterna för länsläkare att erhålla erforderlig utbildning i såväl hygien som socialmedicin och anför härom.

Beträffande de i betänkandet angivna kraven på utbildning i oingivningshygien för olika befattningshavare synes det styrelsen, att den för länsläkarna föreslagna utbildningen vid hälsovårdshögskolan i Göteborg — varom för övrigt beslut ännu icke fattats — skulle bli otillräcklig med hänsyn till den centrala roll, som länsläkarinstitutionen föreslås få för den omgivningshygieniska tillsynen. Länsläkaren bör sålunda (utöver eventuella kurser i hithörande ämnen) även ha erfarenheter från arbete och forskning vid sådana hygieniska specialinstitutioner, som behandlar väsentliga, praktiska omgivningshygieniska problem av olika slag. En hygienutbildning av minst 3 år vid sådana institutioner förefaller därför vara ett minimikrav för länsläkaren och biträdande länsläkaren. Då emellertid av länsläkaren dessutom kommer att krävas mycket stor erfarenhet i ett flertal socialmedicinska frågor kan det — bl. a. ur utbildnings- och rekryteringssynpunkt — övervägas, om ej de omgivningshygieniska och socialmedicinska frågorna borde handläggas av olika, sinsemellan jämställda läkare, knutna till länsstyrelsen. Det är eljest fara värt, att något av dessa båda var för sig betydelsefulla och omfattande arbetsfält blir lidande. Det förefaller dock ej möjligt att i detalj precisera utbildningskraven för länsläkarna eller övriga berörda läkare utan att man närmare preciserat, vilka omgivningshygieniska uppgifter, som slutligt skall åvila lokala, regionala och centrala myndigheter.

Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller som en förutsättning för att länsläkarorganisationen skall kunna fylla de stora uppgifter, som avses, att de ledande befattningarna besätts med högt kvalificerade personer, som har tillräcklig utbildning inom hygienens olika områden. Fakulteten betonar därför särskilt det angelägna i att den högre hygieniska utbildningen är en realitet vid den tidpunkt förslaget skall realiseras.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 147

Sveriges läkarförbund finner i princip intet särskilt att anmärka ifråga om läkarnas utbildning men förutsätter, att en samordning i detta avseende äger rum med den av medicinalstyrelsen tillsatta specialkommittén för vidareutbildning av tjänsteläkare.

Beträffande den föreslagna omfattningen av länsläkarorganisationen kommer ganska divergerande meningar till uttryck. Medicinalstyrelsen anser, att den föreslagna organisationen endast motsvarar ett minimikrav och troligen snart behöver ytterligare utbyggas.

Statskontoret uttalar att, om en i och för sig behövlig förstärkning av organisationen för den omgivningshygieniska tillsynen skall komma till stånd trots ovissheten om den fortsatta utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, denna i första hand bör ske genom anställande av biträdande länsläkare. Däremot anser ämbetsverket icke länssköterskor böra anställas på nuvarande stadium och ställer sig tveksamt även beträffande inrättandet av statliga befattningar för hälsovårdskonsulenter.

Såsom angivits i det föregående ifrågasätter medicinska fakulteten i Lund, karolinska institutets lärarkollegium och statens institut för folkhälsan, huruvida icke i stället för länsläkare och biträdande länsläkare bör inrättas två jämställda befattningar. Veterinårstyrelsen anser en utredning rörande den lämpligaste uppdelningen av arbetsuppgifterna mellan länsläkaren och den biträdande länsläkaren böra företagas. Därvid bör föreliggande olikheter mellan olika län eller i varje fall mellan olika landsdelar vinna beaktande. Styrelsen ifrågasätter nödvändigheten av att redan från början utrusta de minsta länen med biträdande länsläkare.

Länsstyrelsen i Stockholms län uttalar generellt, att det är nödvändigt, att länsläkaren åtminstone i vad avser de omgivningshygieniska uppgifterna får hjälpkrafter enligt kommittéförslaget samt att en ytterligare utbyggnad av institutionen utöver vad som föreslagits snart torde bli nödvändig.

Behovet av samtliga angivna tjänster vitsordas direkt eller indirekt av länsstyrelserna i Östergötlands, Kronobergs, Gotlands, Hallands, Skaraborgs, Värmlands, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs och Västerbottens län.

Länsstyrelsen i Uppsala län anser behov föreligga av biträdande länsläkare åtminstone i de större länen och vitsordar även behovet av till länsläkarinstitutionen knutna hälsovårdskonsulenter men anser med inrättandet av länsskötersketjänster kunna tills vidare anstå. Länsstyrelsen i Jönköpings län vitsordar — liksom länsstyrelserna i Södermanlands och Malmöhus län — även behovet av hälsovårdskonsulenter men anser det tveksamt, om behov föreligger av biträdande länsläkare och länssköterskor. I dylikt avseende förordar länsstyrelsen i Jönköpings län försöksverksamhet. Länsstyrelserna i Kalmar och Örebro län anser biträdande länsläkare behövlig endast i de största länen, medan länsstyrelsen i Jämtlands län anser dylik befattningshavare böra tills vidare i regel anställas med halvtidstjänstgöring. De tre sistnämnda länsstyrelserna ställer sig samtliga posiliva till anställd*— Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 sand. 181

148 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

landet av hälsovårdskonsulenter, medan länsstyrelsen i Kalmar län anser, att anställandet av länssköterska tills vidare kan anstå. Tveksam i fråga om behovet av länssköterskor är även länsstyrelsen i Blekinge län.

Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län tillstyrker anställandet av länssköterskor men anser biträdande länsläkare obehövlig och befarar, att statliga hälsovårdskonsulenter skulle komma att konkurrera med de kommunalt anställda konsulenterna. Denna farhåga delas av länsstyrelsen i Älvsborgs län, som för sin del starkast understryker behovet av biträdande länsläkare. Också länsstyrelsen i Norrbottens län anser biträdande länsläkare nödvändiga redan i dagens läge samt tillstyrker — liksom länsstyrelsen i Kristianstads län — anställandet av hälsovårdskonsulenter, underställda länsstyrelserna och icke enbart länsläkaren. Länsstyrelsen i Gävleborgs län framhåller i likhet med några andra länsstyrelser, att frågan om de nuvarande hälsovårdskonsulenternas ställning ej nödvändigt behöver lösas i detta sammanhang.

Av det föregående framgår, att nästan fullständig enighet råder mellan länsstyrelserna om behovet av hälsovårdskonsulenter, varvid dock i vissa fall tveksamhet om statlig anställning av sådana tjänstemän yppas med tanke på de redan verksamma hälsovårdskonsulenterna, vilka anställts i annan form. Beträffande förslagen om tjänster för biträdande länsläkare och länsköterskor företräder länsstyrelserna — delvis med tanke på läkaroch sjuksköterskebristen — mera delade meningar; antalet positivt inställda synes dock överväga.

I den mån uttalanden göres av länsstyrelserna angående behovet av expeditionshjälp framhålles, att sådan hjälp snarast bör ställas till förfogande; länsstyrelserna i Gotlands och Västmanlands län understryker behovet av kvalificerad kontorspersonal, varvid förstnämnda styrelse betonar, att lägre placering än i kanslibiträdesgrad icke bör förekomma, medan sistnämnda styrelse anser att utöver det kontorsbiträde, som föreslagits, bör anställas ett kanslibiträde för huvudsakligen expeditionella uppgifter.

Beträffande tillgången till juridiskt biträde för länsläkarorganisationen anför länsstyrelsen i Kalmar län, att dess juristpersonal är hårt arbetstyngd, varför för tillgodoseende av önskemålet lcräves personalökning.

Av förste provinsialläkarna har tveksamhet beträffande behovet av de för länsläkarinstitutionen föreslagna tjänsterna uttryckts av t. f. förste provinsialläkaren i Göteborgs och Bohus län, vilken anser, att förstärkning med skrivhjälp och telefonpassning ofta skulle vara tillräcklig, och förste provinsialläkaren i Örebro län, som anser att hälsovårdskonsulenter behövs, men att befattningar för biträdande länsläkare och länssköterska icke för närvarande är behövliga. Förste provinsialläkaren i Jönköpings län anser länssköterska böra anställas i något län på försök, medan förste provinsialläkaren i Hallands län anser biträdande förste provinsialläkare och läns-

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 149

sköterska umbärliga. Flertalet förste provinsialläkare är dock positiva och flera av dem anser, att länssköterska behövs även i de mindre länen.

Ett flertal förste provinsialläkare betonar, att skrivhjälpen måste vara kvalificerad, varvid kansliskrivartjänst förordas av somliga förste provinsialläkare, medan andra anser, att minst kanslibiträde behövs i varje länsläkarinstitution, vartill bör komma behövligt antal kontorsbiträden. Som de mest angelägna önskemålen framhålles av förste provinsialläkarna kvalificerad kanslihjälp, hälsovårdskonsulent och instrumentarium.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet anser, såsom förut anförts, att förste provinsialläkaren bör få tid att i ökad utsträckning ägna sig åt de betydelsefulla omgivningshygieniska frågorna, varför förstärkning av organisationen med en biträdande läkare synes påkallad. Däremot har styrelsen icke blivit övertygad om behovet av en länssköterska. Även den knappa tillgången på sjuksköterskor talar enligt dess mening mot förslaget. Härtill kommer att en viss oklarhet i fördelningen av uppgifter mellan länssköterska och av landsting anställd första distriktssköterska kan befaras.

Styrelsen för svenska stadsförbundet ifrågasätter med hänsyn till skiftande struktur och storleksförhållanden inom olika län, om icke behov av ytterligare biträdande länsläkare finnes inom vissa län.

Styrelsen för svenska landskommunernas förbund finner det naturligt, att man intill dess läkarbristen hävts söker utnyttja läkarkrafterna på platser inom den egentliga sjukvården och tills vidare avvaktar med att inrätta tjänster som biträdande länsläkare. Styrelsen motsätter sig även inrättandet av statliga befattningar för hälsovårdskonsulenter.

I yttrandena från landstingens förvaltningsutskott har anställande av biträdande länsläkare direkt tillstyrkts endast av Kronobergs, Kalmar läns norra, Västernorrlands och Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott. I andra svar uttalar man tveksamhet eller hänvisar till landstingsförbundets yttrande, i den mån man icke helt avstår från att diskutera frågan. En negativ inställning deklareras av bl. a. förvaltningsutskotten i Uppsala, Södermanlands, Örebro och Gävleborgs läns landstingsområden. Antalet svar, vari man ställer sig negativ eller tveksam till inrättandet av länsskötersketjänster, är ännu större. I många fall lämnas frågan öppen, medan däremot en klart positiv inställning ingenstädes kommit till uttryck. Tveksamhet mot anställande av biträdande länsläkare och länssköterskor motiveras ej sällan med föreliggande brist i fråga om arbetskraft med sådan utbildning samt i något fall — av Hallands läns landstings förvaltningsutskott — med att en sålunda utbyggd länsläkarinstitution skulle innebära eu överdimensionering. Flertalet förvaltningsutskott har ej yttrat sig närmare beträffande behovet av hälsovårdskonsulenter. I den mån någon uppfattning deklarerats är den dock i allmänhet positiv. Härvid framgår

150 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

dock ej alltid klart, om man ansluter sig till tanken på att dessa befattningshavare skall vara statligt anställda eller ej. Länsläkarens förseende med expeditionshjälp tillstyrkes i de svar, där denna fråga upptages till behandling.

Sueriges läkarförbund anför bl. a. följande.

Utformningen av länsläkarorganisationen med länsläkare och honom underställd personal (biträdande länsläkare, hälsovårdskonsulent och länssköterska) tillstyrkes. Därutöver måste enligt förbundets mening oundgängligen i varje län hos länsläkaren heltidsanställas kvalificerad kanslihjälp samt erforderliga kontorsbiträden. Härvid skall i första hand den kvalificerade kanslihjälpen anställas, enär länsläkaren icke bara är i behov av skrivhjälp utan i första hand är i behov av rutinerad expeditionshjälp. I det fortlöpande arbetet å länsläkarexpeditionen föreligger enligt förste provinsialläkarföreningen ett stort behov av tillgång till juridisk sakkunskap.

Med tillfredsställelse noteras kommitténs ställningstagande att hälsovårdskonsulenten skall vara statsanställd och direkt underställd länsläkaren och medicinalstyrelsen. Det synes dock tvivelaktigt om endast en hälsovårdskonsulent i ett medelstort eller stort län kan täcka behovet. Likaså tillstyrkes inrättandet av länsskötersketjänster, varvid dylika tjänster bör inrättas i samtliga län, inte minst med tanke på arbetsuppgifterna inom hälsovårdsupplysningen och tillsynen över den hälso- och sjukvård som icke bedrives i landstingets regi.

Angående utbyggnadstakten erinras om tidigare framställda krav på att kvalificerad kanslihjälp och hälsovårdskonsulenter omedelbart tillsättes.

Vad särskilt angår frågan om statsanställning skall användas för hälsovårdskonsulenter har — såsom framgår av det föregående — medicinalstyrelsen, ett flertal länsstyrelser och förste provinsialläkare samt Sveriges läkarförbund ställt sig positiva till kommitténs förslag. Från andra håll — bl. a. av veterinärstyrelsen, Sveriges veterinärförbund, distriktsingenjörers förening, enskilda länsveterinärer och distriktsingenjörer liksom även styrelsen för svenska landskommunernas förbund, föreningen för allmän hälsovård och Sveriges hälsovårdskonsulenters förening — har de positiva erfarenheterna av den hittillsvarande organisationsformen kraftigt understrukits och inrättandet av statliga konsulentbefattningar starkt ifrågasatts, om därigenom den nuvarande konsulentverksamheten skulle försvinna. Då enligt vad som under hand erfarits efter den nya hälsovårdsstadgans utfärdande en åsiktsförskjutning på denna punkt synes ha skett på sina håll, bl. a. bland de nuvarande hälsovårdskonsulenterna själva, har det icke ansetts erforderligt att här mera utförligt redovisa de synpunkter på frågan, som anförts i yttrandena.

I fråga om lönesättningen för befattningshavarna i länsläkarinstitutionen har statens lönenämnd icke funnit anledning till erinran mot den föreslagna löneställningen för länsläkare och biträdande länsläkare. Nämnden anser uppgifterna om kompetenskraven

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 151

för hälsovårdskonsulenten icke tillräckliga för att bedöma tjänstens lönegradsplacering samt finner lönegrad 17 hög för länssköterska med hänsyn till att flertalet första distriktssköterskor är placerade i 13 lönegraden. Sveriges läkarförbund anför, att rekryteringsproblemen beträffande tjänsterna för länsläkare och biträdande länsläkare kommer att på ett avgörande sätt bli beroende av lönesättningen och möjligheterna till andra inkomster genom arvodestjänster eller privatpraktik. Förbundet erinrar om att den nuvarande förste provinsialläkarens arvodesinkomster skulle komma att fördelas mellan länsläkaren och biträdande länsläkaren. För att möjliggöra en god rekrytering bör enligt förbundets mening dessa tjänster lönegradsplaceras vida högre än som föreslagits. Förbundet förutsätter, att kommitténs uttalande att enskild praktik i allmänhet icke bör förenas med tjänst som länsläkare eller biträdande länsläkare skall tolkas så, att det måste ankomma på vederbörande läkare att själv avgöra i vad mån enskild praktik i viss utsträckning kan förenas med tjänsten. Av förste provinsialläkarna påpekas allmänt vikten av en lönesättning, som garanterar en god rekrytering av befattningarna, varvid i en del fall uttalas farhågor för att den förordade lönesättningen för läkarkrafterna skall bli för låg. Att helt utesluta möjlighet till privatpraktik anses från såväl rekryterings- som fortbildningssynpunkt diskutabelt. Svensk sjuksköterskeförening, som föreslår att benämningen länssköterska utbytes mot länssjuksköterska, anser en av kommittén gjord jämförelse mellan länssköterska och hälsovårdskonsulent och det i betänkandet i anslutning härtill förda »likalöns»-resonemanget falla på sin egen orimlighet. Föreningen uttalar, att om lönegrad 19 är naturlig lönesättning för de kvalifikationer, som kräves av hälsovårdskonsulent, en helt annan och betydligt högre lönesättning kräves för länssjuksköterskan, om hänsyn skall tagas till kvalifikationer och ej till kön. Föreningen för allmän hälsovård förordar för hälsovårdskonsulenterna i statstjänst en placering i 19 lönegraden redan vid tjänsternas inrättande.

Departementschefen

Den allmänna hälsovården har under de senaste decennierna i väsentlig mån ändrat karaktär, och tyngdpunkten har lagts på nya områden. Kampen mot de epidemiska sjukdomarna och andra smittsamma sjukdomar, bl. a. tuberkulosen, har visserligen i stort sett kunnat föras framgångsrikt tack vare en förbättrad profylaktisk verksamhet och ökade medicinska resurser. Den fortskridande urbaniseringen och industrialiseringen, de vidgade kommunikationerna med andra delar av världen och den starka utvecklingen inom vetenskap och teknik har dock på många områden medfört nya och allvarliga hygieniska risker. Dessa påkallar sådana åtgärder i fråga om tillsyn och kontroll, att den tidigare hälsovårdsorganisationen icke längre

152 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 kan anses tillfyllest för att skapa tillräckliga garantier till skydd för folkhälsan. Delvis är de nya problemen av sådan art, att de lämpligen bör hänskjutas till speciella centrala institutioner, men åtskilliga av dem kräver också förstärkta insatser på läns- och lokalplanet. Den nya hälsovårdsstadgans bestämmelser innebär, att ett väsentligt steg tagits mot en upprustning av hälsovårdstillsynen på det lokala planet. Ytterligare åtgärder i dylikt syfte bör dock övervägas. Beträffande hälsovårdsorganisationen på länsplanet har sedan länge i skilda sammanhang framhållits, att den i vissa avseenden är underdimensionerad och att dess arbetsformer behöver ses över. Detta är inte minst fallet i fråga om förste provinsialläkarinstitutionen. I det följande avser jag att upptaga till behandling de problem med avseende å den allmänna hälsovårdstillsynens organisation, vilka berörts av ÖHS-kommittén och delvis även aktualiserats i andra sammanhang. Beträffande huvudmannaskapet för den allmänna hälsovården viH jag erinra om att jag i propositionen med förslag till hälsovårdsstadga underströk, att en effektiv hälsovårdsorganisation är av allra största betydelse för den allmänna hälsovården, samt framhöll, att hälsovårdsarbetet på det kommunala planet får anses vara av sådan grundläggande betydelse för denna, att organisatoriska åtgärder för effektivisering av hälsovårdsarbetet i första hand borde ha till syfte att aktivisera hälsovårdsnämndernas verksamhet. I den nya hälsovårdsstadgan intogs en bestämmelse, enligt vilken det ankommer på primärkommun att handha den allmänna hälsovården inom kommunen. Det ligger emellertid i sakens natur att åtskilliga hälsovårdsfrågor är av den art och omfattning, att de måste handläggas av statliga myndigheter såväl centralt som på länsplanet. Statskontoret har berört frågan om landstingens ställning inom den omgivningshygieniska verksamheten. Ämbetsverket har uttalat, att utvecklingen kan tänkas leda härhän, att landstingen bör svara även för de omgivningshygieniska uppgifterna. Något förslag härom har dock icke framlagts i yttrandet. Ej heller har från landstingshåll framställts önskemål om ett ökat ansvar på detta område. Farhågor har i en del remissyttranden uttryckts för att en alltför strikt gränsdragning i fråga om det omgivningshygieniska ansvaret skulle kunna föranleda landstingen att minska sitt nuvarande, i och för sig måttliga ekonomiska engagemang i den omgivningshygieniska verksamheten. Ett konstaterande av att nu rådande ansvarsfördelning bör fortbestå kan dock enligt min mening icke utgöra motiv för landstingen att ägna mindre intresse än hittills åt de även för dem såsom huvudmän för den personliga hälso- och sjukvården betydelsefulla omgivningshygieniska problemen. Jag kan sålunda ansluta mig till kommitténs uppfattning att omgivningshygienen liksom hittills i huvudsak skall vara en statens och primärkommunernas uppgift.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 153

Vad ÖHS-kommittén anfört beträffande otillräckligheten av den omgivnings hygieniska tillsynen och behovet av en förstärkning av insatserna av sådan art har i stort sett bekräftats eller lämnats oemotsagt vid remissbehandlingen. I likhet med kommittén anser jag det angeläget, att ökade resurser ställes till förfogande för denna del av hälsovården, vilken i det moderna samhället erhållit alltmera krävande och omfattande uppgifter. Genom tillkomsten av 1958 års hälsovårdsstadga har åtskilliga av de problem, som berörts av kommittén, bringats närmare en lösning. Ytterligare åtgärder är dock enligt min mening erforderliga.

Styrelsen för statens institut för folkhälsan har med hänsyn bl. a. till otillräckliga utbildningsresurser uttalat tvivel beträffande möjligheterna att bemanna den föreslagna hälsovårdsorganisationen lokalt och på länsplanet. Denna fråga förtjänar stor uppmärksamhet. Jag kan dock icke dela styrelsens uppfattning, att berörda organisationsfrågor bör ställas på framtiden i avvaktan på att »utbildningsfrågan i hela sin vidd» blivit föremål för utredning. Just för bedömningen av utbildningsbehovet i fråga om hälsovårdspersonal av olika kategorier är det av värde att ha klarlagt, vilka krav på sådan personal det moderna hälsovårdsarbetet ställer och hur den framtida organisationen lämpligen bör vara utformad. En annan sak är att utbyggnadstakten sedan måste bli beroende av hur snabbt eventuellt erforderliga ökade utbildningsresurser kan ställas till förfogande. Jag återkommer i det följande till vissa personal- och utbildningsproblem, som aktualiseras i samband med en förstärkning av hälsovårdsorganisationen.

Styrelsen för folkhälsoinstitutet jämte vissa andra remissorgan har även ansett det böra övervägas, om ej en del av de uppgifter, som nu handlägges lokalt eller regionalt, i stället med fördel kunde anförtros centrala för hela landet gemensamma organ. Härvid har pekats på ett antal hygieniska problem, som kräver mera avancerade analysmetoder eller mera specialiserade resurser i övrigt än som skäligen kan tillhandahållas på det lokala planet eller länsplanet. Då kommittén enligt sitt uppdrag främst haft att behandla hälso- och sjukvårdsorganisationen ute i landet, är det naturligt, att den i sina förslag stannat vid att ange den organisation, som där ansetts behövlig. Det måste härvid givetvis ha förutsatts, att till centrala myndigheter och organ skall hänskjutas sådana frågor, som ställer anspråk på mera specialiserad sakkunskap eller som fordrar hänsynstagande till förhållanden, vilka ligger utanför de lokala eller regionala organens kompetensområde. Sannolika skäl talar för att utvecklingen vid ett genomförande av kommitténs förslag kommer att gå i den riktning, som antytts av karolinska institutets lärarkollegium, nämligen att ökade resurser på de lokala och regionala planen — i och med att väsentliga hygieniska problem där tages upp till behandling — kan komma att aktualisera större utredningar, vilka ställer ökade krav på centrala resurser. Härvid torde dock

154 Kungi. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

knappast i större utsträckning bli fråga om en direkt avlastning av uppgifter, som är avsedda att fullgöras av lokala eller regionala organ, utan om krav på andra, mera kvalificerade insatser. Det torde få förutsättas, att berörda centrala organ med uppmärksamhet följer utvecklingen härvidlag och i sina årliga anslagsäskanden eller i andra sammanhang avger förslag till åtgärder som befinnes påkallade.

Kommittén utgår i sina förslag från att såväl den lokala som den regionala organisationen för tillsynen skall förstärkas. Själv har kommittén ansett förslagen ägnade att tillgodose endast det mest överhängande behovet av ökade insatser på hithörande områden. Flera av remissorganen, däribland medicinalstyrelsen, vissa universitetsmyndigheter och Sveriges läkarförbund, har ansett förslagen tilltagna i underkant och uttalat, att de kan väntas snart komma att visa sig otillräckliga. I andra remissyttranden har dock en motsatt uppfattning kommit till uttryck.

Med de modifikationer, som framgår av det följande, kan jag i princip ansluta mig till de av kommittén uppdragna riktlinjerna för en förstärkning av hälsovårdstillsynen.

Vad beträffar den lokala tillsynen är jag i fråga om tjänsteläkarnas deltagande i det omgivningshygieniska arbetet liksom kommittén av den uppfattningen, att ett överförande av tjänsteläkarna i öppen vård till landstingen såsom huvudmän icke får betyda, att dessa läkare generellt skulle befrias från sina omgivningshygieniska arbetsuppgifter. Givet är också att det i realiteten icke finns någon skarp gräns mellan hälsovårds- och sjukvårdsuppgifter och att det är naturligt att dessa, framför allt ute på fältet, kommer att åvila samma läkare. Den i 1958 års hälsovårdsstadga införda bestämmelsen, att vederbörande tjänsteläkare i princip skall vara skyldig att närvara vid hälsovårdsnämndens sammanträden, i den mån han icke hindras av andra tjänsteåligganden, är dikterad av uppfattningen, att medicinsk sakkunskap knappast kan undvaras i hälsovårdsarbetet, om detta skall bli effektivt.

Å andra sidan har erfarenheten visat, att provinsialläkarna i flertalet fall icke har tid och knappast förutsättningar att utöva en fortlöpande detaljerad omgivningshygienisk tillsyn i mera teknisk mening. En ökad insats av dem på detta område torde icke heller vara att förvänta efter övergången till landstingens huvudmannaskap. Det synes rimligt, att deras åligganden i detta hänseende efter landstingsövertagandet begränsas till i huvudsak en allmän observationstjänst och skyldighet att till förste provinsialläkaren eller motsvarande regionala myndighet rapportera iakttagna missförhållanden, som inte avhjälpes i annan ordning. En sådan utformning av skyldigheterna på förevarande område torde vara väl förenlig med en modern, på konstruktiv hälsovård och sjukdomsförebyggande inriktad medicinsk verksamhet av det slag dessa läkare är avsedda att bedriva. Detta förutsätter emellertid, att härutöver behövlig omgivningshygienisk tillsyn, som

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 155

kräver medverkan av bl. a. medicinsk expertis med speciella kvalifikationer, kommer till stånd i annan ordning. I städer, där problemen på den allmänna hälsovårdens område — trots den förstärkning av den omgivningshygieniska tillsynen på länsplanet, som jag i det följande kommer att föreslå — är av sådan art och omfattning, att behov av särskild stadshygieniker föreligger, synes med tidigare förordad ansvarsfördelning för hälso- och sjukvårdsuppgifterna sådan läkarbefattning liksom tidigare böra inrättas av vederbörande primärkommun. I likhet med kommittén och det stora flertalet av de remissinstanser, som yttrat sig i frågan, anser jag det böra åligga stad med minst 40 000 invånare att anställa särskild stadshygieniker med erforderlig utbildning i bl. a. omgivningshygien och socialmedicin. Härutöver har kommittén föreslagit, att för städer med 20 000—40 000 invånare skulle utfärdas en rekommendation att anställa stadshygieniker. Den sålunda föreslagna regleringen av frågan har föranlett delade meningar i remissyttrandena. För egen del vill jag först erinra om att — såsom i annat sammanhang redovisats — alla städer med ett invånarantal understigande 15 000 i anslutning till landstingens övertagande av huvudmannaskapet för den öppna sjukvården obligatoriskt skall ingå i provinsialläkardistrikt. För deras del torde frågan om den hygieniska tillsynen icke behöva övervägas särskilt. Även om invånarantalet icke ensamt är avgörande för behovet av omgivningshygieniska insatser, får man normalt räkna med ett stigande sådant behov i städer med högre befolkningstal. Beträffande städer mellan 15 000 och 40 000 invånare torde man sålunda kunna förutsätta, att behov av en heltidsanställd läkare enbart för omgivningshygieniska uppgifter och annan hälsovård kan föreligga i vissa av de största städerna men att i de mindre en läkare endast i begränsad omfattning skulle behöva utnyttjas härför. Med hänsyn härtill och då under lång tid framåt antalet läkare med av kommittén förordad hygienutbildning kan väntas vara starkt begränsat, anser jag någon skyldighet att anställa stadshygieniker icke böra åläggas städer av här nämnd storlek. Det är dock tillrådligt, att även i dessa städer dylika läkartjänster, eventuellt av deltidskaraktär, inrättas i mån av behov. Rekommendationen att anställa stadshygieniker synes mig med hänsyn härtill böra omfatta samtliga städer med 15 000—40 000 invånare. I detta sammanhang må erinras om att antalet folkrika landskommuner befinner sig i stigande och genom en ny kommunreform kan komma att ytterligare öka avsevärt. Även inom dylika större kommuner kan problemen inom den allmänna hälsovården vara av sådan omfattning, att särskild hygieniker är behövlig. I motsats till de städer, varom i det föregående talats, skall dessa landskommuner alltid ingå i området för landstingens tjänsteläkarorganisation. I enlighet med den grundläggande princip, som

156 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

fastslagits i den nya hälsovårdsstadgan, anser jag det, i den män andra lösningar icke erbjuder sig, naturligt, att kommunerna själva ikläder sig ansvaret och kostnaderna för sådana befattningar. Den allmänna rekommendationen att i erforderlig utsträckning anställa medicinsk-hygienisk expertis för de omgivningshygieniska uppgifterna bör sålunda även avse andra kommuner än städer, i den mån de har mer än 15 000 invånare. Vad angår den lokala hälsovårdstillsynen genom byggnads- och sanitärteknisk samt annan hälsovårdspersonal vill jag erinra om att hithörande frågor behandlats i propositionen angående den nya hälsovårdsstadgan. Vad kommittén härutinnan förordat har genom nämnda stadgas antagande till väsentlig del tillgodosetts. Erinras må i detta sammanhang om att den nyligen för riksdagen framlagda propositionen nr 180/1961 angående översyn av rikets indelning i borgerliga primärkommuner syftar till att skapa förutsättningar för att få till stånd mera bärkraftiga kommuner än de nuvarande. I den mån så kan ske, kommer en förstärkning av hälsovårdsorganisationen på det lokala planet att ytterligare underlättas. Även om en fortsatt utbyggnad av den lokala organisationen på avsett sätt kommer till stånd, torde det vara realistiskt att räkna med att kommunerna allt framgent kommer att i mera komplicerade frågor vara i behov av rådgivning och teknisk assistans genom hälsovårdsorganen på länsplanet. Också från allmän rationaliseringssynpunkt synes det riktigt, att den mera kvalificerade sakkunskap, som under alla förhållanden måste finnas att tillgå för hälsovårdsuppgifter på länsplanet kan utnyttjas av de primärkommunala myndigheterna, när det gäller lokala hälsovårdsproblem, som bereder dem svårigheter. Frågan om organisationen av hälsovårdstillsynen på länsplanet har under de senaste decennierna berörts i en råd skilda sammanhang. Sålunda har förste provinsialläkarnas ställning och arbetsuppgifter behandlats bl. a. av medicinalstyrelsen i dess betänkande om den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14), av decentraliseringsutredningen i två den 10 maj 1949 avgivna promemorior samt av 1948 års länsstyrelseutredning i dess betänkande rörande länsstyrelsernas organisation och ställning inom länsförvaltningen (SOU 1950:28). Sistnämnda utredning behandlade även andra regionala experters och organs administrativa ställning och uppgifter. Den proposition i ämnet (nr 155/1952), som sedermera förelädes riksdagen innebar i huvudsak, att utredningens förslag rörande den inre organisationen av länsstyrelsernas verksamhet genomfördes, medan den yttre organisationen lämnades i stort sett orubbad. Någon inordning i länsstyrelsen av fristående organ kom sålunda ej till stånd. Däremot infördes möjlighet för länsstyrelsen att förordna flertalet av de fristående länsexperterna — däribland förste provinsialläkare, länsveterinär, distriktsingenjör, länsarkitekt och överlantmätare — att föredraga ärenden i läns­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 157

styrelsen och att även eljest deltaga i handläggningen där av vissa ärenden. Vidare ålades länsstyrelsen att i erforderlig omfattning följa verksamheten hos de statliga myndigheter i länet, vilkas arbetsuppgifter berör till länsstyrelsens ämbetsbefattning hörande frågor. Länsstyrelsen skulle också verka för att den statliga verksamheten inom sådana områden, med vilka länsstyrelsen har att taga befattning, i möjligaste mån samordnades. I propositionen framhölls, att länsstyrelserna borde beredas tillfälle att i mån av behov utveckla och effektivisera det formellt icke närmare reglerade samarbete, som på sina håll kommit till stånd genom s. k. länsråd. Det framhölls särskilt, att en önskvärd samordning inom länsförvaltningen icke finge utformas på sådant sätt att experternas fältarbete hindrades.

Frågor som berör den statliga länsförvaltningens organisation har senare i skilda sammanhang aktualiserats, bl. a. av statsrevisorerna, varvid behovet av en förutsättningslös och allsidig undersökning rörande grunderna för denna förvaltnings ordnande för framtiden, speciellt i de delar som icke berördes av den 1952 beslutade reformen, starkt kommit till uttryck. De frågor det här gäller har jag närmare berört i direktiven för den nya länsförvaltningsutredning, som jag enligt bemyndigande tillkallat den 26 maj 1961. Däri har jag bl. a. framhållit, att den största vikt måste fästas vid frågan om samordningen både inom de olika verksamhetsområdena i länsförvaltningen och mellan dessa verksamhetsområden. Som speciellt betydelsefulla i detta hänseende nämnde jag bl. a. socialvården i vidsträckt mening samt den allmänna hälsovården med vattenvården. På dessa områden råder för närvarande en viss splittring i organisatoriskt avseende i länsförvaltningen, vilket har till följd att dubbelarbete förekommer, varjämte ett stundom tungrott samråds- och remissförfarande ej sällan måste tillgripas. Dubbla inspektionssystein tillämpas också på vissa områden. För att förbättra samordningen uttalade jag, att en sådan organisation måste eftersträvas, som tillgodoser både det allmännas nytta och kommunernas och allmänhetens intresse av en fullgod service.

I anslutning härtill vill jag även erinra om att vid remissbehandlingen av hälsovårdskommitténs betänkande med förslag till ny hälsovårdsstadga i flera yttranden starkt understrukits behovet av en förstärkning av de konsultativa organen i hälsovårdsfrågor i synnerhet på länsplanet. I anledning härav uttalade jag i propositionen i ämnet, att vad sålunda anförts borde beaktas vid framtida behandling av de speciella tjänsternas utformning. Jag avsåg härvid, afl detta i första hand skulle ske i samband med eu omprövning av förste provinsialläkarnas ställning på grundval av de av ÖHSkommittén framlagda förslagen om inrättande av en länsläkarinstitution in. m.

Då jag nu tar upp denna fråga, är det i första hand i avsikt att ge organisationen för hälsovårdsarbetet på länsplanet sådana resurser att effektiviteten i dess arbete ökas och det praktiska samarbetet mellan de olika It —Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

158 Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

liälsovårdsexperterna främjas. Ett viktigt syfte är härvid att skapa ökade möjligheter för ifrågavarande experter att stå de lokala organen till tjänst med råd och utredningar samt att i övrigt intensifiera sitt fältarbete. Särskilt angeläget är enligt min mening, att förste provinsialläkarinstitutionen erhåller en mera tidsenlig och med hänsyn till arbetsuppgifternas art och omfattning avpassad utformning i fråga om tillgång till hjälpkrafter och andra resurser. Jag kan därför i princip ansluta mig till förslaget, att i varje län den nuvarande tjänsten för förste provinsialläkare skall utbyggas till en länsläkarinstitution, bestående av en länsläkare, vilken ersätter den nuvarande förste provinsialläkaren, och honom underställda hälsovårdsfunktionärer. Befattningshavarna inom denna organisation bör ha till huvudsaklig uppgift att medverka i all hälso- och sjukvårdsplanering inom länet, att öva tillsyn å länets hälso- och sjukvårdsförhållanden, att stå länsstyrelsen samt kommunala organ och andra sammanslutningar till tjänst med råd och upplysningar i frågor, som rör den allmänna hälsovården, samt att ägna särskild uppmärksamhet åt utvecklingen på det omgivningshygieniska området.

I sin hälso- och sjukvårdande verksamhet bör dessa befattningshavare, liksom för närvarande förste provinsialläkarna, vara underställda medicinalstyrelsen. Huruvida de framdeles i administrativt hänseende skall knytas fastare till länsstyrelsen är en fråga som torde böra upptagas av länsförvaltningsutredningen. I avbidan på resultatet av utredningens överväganden härutinnan torde befattningshavarna tills vidare böra administrativt intaga samma ställning till medicinalstyrelsen och länsstyrelsen som förste provinsialläkarna för närvarande gör.

När det gäller formerna för samarbetet mellan länsläkarinstitutionen och länsstyrelsernas övriga, länsläkaren sidoställda hälsovårdsexperter har kommittén starkt betonat betydelsen av att till organiserad samverkan i anknytning till länsstyrelserna samla all den medicinska och tekniskt-hygieniska expertis, som är erforderlig för att fullgöra de statliga hälso- och sjukvårdsuppgifterna på regionplanet. För att detta syfte skall nås föreslår kommittén, att länsläkarinstitutionens befattningshavare tillsammans med i första hand länsveterinären, distriktsingenjören, yrkes- och socialinspektörerna samt socialvårdskonsulenten skall bilda en hälsovårdsdelegation på länsplanet. Detta förslag har föranlett delade meningar bland remissinstanserna, av vilka flera i stället hänvisat till möjligheterna att i ökad utsträckning' utnyttja länsråden.

Beträffande denna fråga vill jag först framhålla, att jag som en av de viktigaste praktiska åtgärderna för att befordra ett intimare samarbete mellan länsläkarinstitutionens befattningshavare och övriga hälsovårdsexperter på länsplanet ser, att de beredes gemensamma lokaler hos eller i nära anslutning till länsstyrelsen. De experter utanför länsläkarinstitutionen, som jag härvid åsyftar, är främst länsveterinärerna och distriktsingenjörerna.

Kungi. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 159

Det synes rationellt, att även juridiskt biträde samt skriv- och expeditionshjälp med erforderliga kvalifikationer ställes till dessa befattningshavares förfogande genom länsstyrelsens försorg. Nyssnämnda lösning av lokalfrågan kan självfallet icke omedelbart komma till stånd i alla eller måhända ens i flertalet län. Det är emellertid angeläget, att lokalbehovet för detta ändamål beaktas vid ny- eller ombyggnad eller ändrad disposition av länsstyrelsernas lokaler.

I den mån ifrågavarande befattningshavare icke utan tidsutdräkt kan erhålla lokaler inom länsstyrelserna, bör eftersträvas att de i varje fall snarast möjligt sammanföres i gemensamma lokaler på icke allt för långt avstånd från länsstyrelsen. Det informella samarbete med dagliga diskussioner av gemensamma frågor, som därigenom kan etableras dem emellan, anser jag vara en av de viktigaste förutsättningarna för den integration av hälsovårdsarbetet, som med dettas allt mer komplicerade natur framstår som nödvändig.

I regel torde denna form av samarbete vara tillfyllest. Som en komplettering därav anser jag dock, att i större frågor, där det är av särskild vikt att synpunkter och önskemål från flera av de i hälsovårdsproblemen engagerade experterna blir beaktade, åt någon av dem — lämpligen länsläkaren — uppdrages att svara för att erforderligt samråd äger rum. Initiativ härtill bör givetvis kunna tagas även av någon av de övriga experterna eller från länsstyrelsens sida. Det torde närmast vara behovet av en sådan samrådsform, som föranlett kommitténs förslag om en hälsovårdsdelegation på länsplanet. Ett samarbete i nu angivna former bör dock enligt min mening kunna komma till stånd utan att någon särskild organisation härför tills vidare fastlägges. För att stimulera en sådan samverkan torde det vara lämpligt att i instruktionerna för vederbörande hälsovårdsexperter inskriva förfarandet. I samband med länsförvaltningsutredningens överväganden om hälsovårdsexperternas framtida ställning i den statliga länsorganisationen förutsätter jag emellertid, att även frågan om de här berörda samarbetsformerna prövas.

Som tidigare berörts har jag i direktiven för nyssnämnda utredning särskilt erinrat om att arbetsfördelningen mellan de olika hälso vårdsexperterna på länsplanet f. n. i vissa avseenden är oklar eller mindre tillfredsställande reglerad — ett förhållande, som även uppmärksammats i tidigare sammanhang. Sålunda har bl. a. veterinärstyrelsen i en 1949 framlagd utredning föreslagit, att icke blott den animala livsmedelskontrollen utan livsmedelskontrollen i dess helhet med undantag endast för hälsokontroll av den i livsmedelshantering anställda personalen skulle skiljas från medicinalväsendet och tilläggas veterinärväsendet. Härvid skulle länsveterinären, med nämnda undantag, övertaga förste provinsialläkarens uppgifter i dylikt hänseende. Medicinalstyrelsen motsatte sig detta förslag. Dåvarande departementschefen förklarade i propositionen nr 63/1951

160 Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

med förslag till livsmedelsstadga, att han icke var beredd att taga ställning till frågan. Då emellertid även enligt veterinärstyrelsens förslag en viss del av livsmedelskontrollen skulle kvarligga hos medicinalstyrelsen och läkarna, ansåg han ej hinder föreligga för att i livsmedelsstadgan endast angåves, att medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen båda skulle utöva högsta tillsynen över efterlevnaden av livsmedelsstadgan med den fördelning dem emellan, som stadgades i ämbetsverkens instruktioner. Den vidare regleringen av frågan lämnades öppen.

Sedermera har ansvarsfördelningen i fråga om den livsmedelshygieniska tillsynen berörts i flera sammanhang, senast i yttrandena över ÖHS-kommitténs betänkande. Vid överläggningar med cheferna för medicinal- och veterinärstyrelserna under departementsberedningen av nämnda betänkande har enighet nåtts om grunderna för en reglering av detta spörsmål. Den vägledande principen har härvid ansetts böra vara, att de berörda myndigheterna i samverkan vid tillsynen skall främja livsmedelshygienen, varvid den expertis, som vardera myndigheten har till sitt förfogande, centralt, regionalt och lokalt, skall utnyttjas på lämpligaste sätt. Enighet har vidare nåtts om att den i gällande instruktioner gjorda åtskillnaden mellan den animala livsmedelskontrollen och annan livsmedelskontroll bör upphävas såsom från praktisk synpunkt mindre lämplig. I stället borde instruktionerna för de båda ämbetsverken ändras så, att det ålägges veterinärstyrelsen att ha högsta inseende över livsmedelskontrollen, medan i medicinalstyrelsens åliggande att som den centrala hälsovårdsmyndigheten ha översyn över hälso- och sjukvården i dess helhet skulle ingå att med uppmärksamhet följa och främja livsmedelshygienen liksom även den allmänna näringsstandarden och kostvanorna i landet. De veterinära organen skulle i enlighet härmed svara för den fortlöpande livsmedelskontrollen, men i den mån särskilda förhållanden påkallade det skulle inspektion av livsmedelshygieniska förhållanden även kunna ske genom medicinalpersonalen. Den medicinska kontrollen av den personal, som yrkesmässigt handhar livsmedel, ansågs under alla förhållanden böra utövas av läkare och annan medicinalstyrelsen underställd personal.

Det förslag till fördelning av funktionerna inom livsmedelstillsynen mellan veterinärväsendet och medicinalväsendet som sålunda framkommit kan jag ansluta mig till såsom varande ägnat att rationellt utnyttja expertisen på området. Vad särskilt angår länsläkarens befattning med ifrågavarande uPP§ifter bör det ankomma på honom att ägna livsmedelshygienen uppmärksamhet som ett led i hans skyldighet att öva tillsyn å den allmänna hälsovården. Även länsstyrelsens ansvar för denna del av hälsovården förtjänar att understrykas.

Jag vill betona, att utöver den intima samverkan mellan medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen, som det nu förordade förslaget innebär, full-

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961 161

görandet av de livsmedelshygieniska uppgifterna även förutsätter ett nära samarbete med särskilt statens institut för folkhälsan.

Även i fråga om tillsynen å vattenhygienen har fördelningen av arbetsuppgifterna mellan olika hälsovårdsexperter på länsplanet varit föremål för delade meningar. På många håll synes dock redan nu i enlighet med utfärdade råd och anvisningar en i stort sett tillfredsställande fördelning ha uppnåtts av arbetet inom här berörda områden. Då ytterligare förslag rörande vattenvårdens handhavande är att förvänta från vattenvårdskommittén och då även länsförvaltningsutredningen torde komma att ur administrativ synpunkt behandla hithörande problem, finner jag anledning icke föreligga att nu närmare ingå på dessa frågor.

På många håll synes redan nu i enlighet med utfärdade råd och anvisningar en i stort sett tillfredsställande fördelning ha uppnåtts av arbetet inom här berörda områden. Då ytterligare förslag rörande vattenvårdens handhavande är att förvänta från vattenvårdskommittén och då även länsförvaltningsutredningen torde komma att ur administrativ synpunkt behandla hithörande problem, finner jag anledning icke föreligga att nu närmare ingå på dessa frågor.

Beträffande länsläkarinstitutionens sammansättning och arbetsuppgifterna för dess befattningshavare bör länsläkaren —- som förut nämnts •— såsom den medicinskt skolade administratören leda länsläkarinstitutionens arbete. Vidare bör det åligga honom — i likhet med nuvarande förste provinsialläkare — att utöva tillsyn över den allmänna hälsovården och att ha uppsikt över den öppna sjukvården inom länet, att verkställa de inspektioner, undersökningar och andra tjänsteförrättningar, som enligt särskild instruktion ankommer på honom eller vilkas utförande av myndighet uppdrages åt honom, samt att tillhandagå länsstyrelsen och de kommunala organen inom länet med råd och anvisningar rörande allmänna hälso- och sjukvården och att med uppmärksamhet följa den vid det civila medicinalväsendet inom länet anställda personalens tjänsteverksamhet. I likhet med vad som för närvarande gäller för förste provinsialläkaren bör länsläkaren tjänstgöra såsom rådgivande och samordnande instans i frågor, som rör hälso- och sjukvården inom länet. Bland särskilda uppgifter må nämnas hans åliggande som expert och föredragande i länsstyrelsen i hälsovårdsärenden samt de uppgifter, som ålägges honom såsom medicinalstyrelsens företrädare på länsplanet. Han har även viktiga uppgifter i samband med organisationen av den civila sjukvården i händelse av krig eller krigsfara.

Vissa uppgifter — framför allt i fråga om rutinmässig kontroll och inspektion av olika institutioner och förhållanden — som hittills åtminstone formellt åvilat förste provinsialläkare men som numera förlorat i betydelse eller fullgöres av andra organ torde emellertid icke alls eller endast i begränsad omfattning behöva överföras på länsläkaren.

162 Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Av det anförda framgår, att länsläkarens arbetsuppgifter till övervägande del kommer att avse områden utanför den av landstingen bedrivna hälsooch sjukvården. Förste provinsialläkarnas nuvarande omedelbara förmanskap för provinsialläkarna kommer i och med landstingens övertagande av huvudmannaskapet för dessa att upphöra, såvitt avser den sjukvårdande verksamheten.

I likhet med flertalet remissinstanser anser jag det uppenbart, att för en intensifiering och förbättring av den regionala hälsovårdstillsynen i flertalet av länen kräves, att länsläkaren i väsentligt ökad utsträckning får tillgång till assistans av bl. a. medicinskt skolad arbetskraft. Jag biträder därför förslaget, att de nu befintliga arvodestjänsterna för biträdande förste provinsialläkare där så erfordras utbytes mot heltidstjänster för biträdande länsläkare. Inrättandet av sådana tjänster är motiverat framför allt av behovet av avlastning för länsläkaren i dennes arbete men kommer därjämte även att tjäna syftet att underlätta den framtida rekryteringen av länsläkartjänsterna. Icke minst från utbildningssynpunkt är det enligt min mening angeläget, att de biträdande länsläkarna får lära känna alla sidor av länsläkarens verksamhet. Jag kan sålunda icke ansluta mig till den ståndpunkt, som en del remissinstanser intagit, att de biträdande länsläkarna skulle erhålla en med länsläkaren sidoordnad ställning med speciella arbetsuppgifter.

Frågan om särskilda befattningar för hälsovårdskonsulenter bör ingå i länsläkarinstitutionen eller om anställandet av sådana konsulenter bör åligga landstingen berördes i propositionen om ny hälsovårdsstadga, varvid jag framhöll, att detta spörsmål borde avgöras i nu ifrågavarande sammanhang. Med de uppgifter, som är avsedda att åvila länsläkarorganisationen, och mot bakgrund av den utbyggnad av den lokala tillsynen, som förutsatts i den nya hälsovårdsstadgan, anser jag det mest ändamålsenligt, att hälsovårdskonsulenter —- under benämningen länshälsovårdskonsulenter — ingår i länsorganisationen såsom statligt anställda tjänstemän. I vad mån därutöver den nuvarande, på initiativ av hälsovårdsförbunden tillkomna konsulentorganisationen behöver bibehållas torde bl. a. bli beroende av hur snabbt de enskilda kommunerna lyckas skaffa sig egna kompetenta hälsovårdsinspektörer. Jag vill dock betona, att även länshälsovårdskonsulenten bör ha till huvuduppgift att tillhandagå hälsovårdsnämnderna med råd och bistånd i omgivningshygieniska frågor och sålunda icke ha en rent kontrollerande och inspekterande funktion. Även om länshälsovårdskonsulenten sålunda närmast knutits till länsläkarinstitutionen, kommer denne befattningshavare att ägna avsevärd del av sin verksamhet åt frågor, som berör livsmedelshygienen och därmed även länsveterinärernas arbetsområde, samt vattenoch avloppsfrågor, som faller inom området för distriktsingenjörernas verksamhet. Han blir därigenom en förbindelselänk mellan de olika experterna, ehuru underställd länsläkaren.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 163

Vad beträffar behovet av den av kommittén föreslagna befattningen som länssköterska har starkt divergerande meningar gjort sig gällande under remissbehandlingen. Med hänsyn till rådande sjuksköterskebrist och i avbidan på närmare utredning om vilka insatser en sådan befattningshavare skulle kunna göra inom länsläkarinstitutionen är jag icke beredd att upptaga förslag om inrättande av dylika tjänster.

Frågan om den speciella utbildning, som bör krävas av de nu förordade nya befattningshavarna, torde i vissa avsenden behöva ytterligare övervägas och måste ses i sitt samband med vissa andra utbildningsfrågor.

För länsläkarnas och de biträdande länsläkarnas del har kommittén ansett, att utgångspunkten måste vara den socialmedicinska och omgivningshygieniska utbildning de såväl praktiskt som teoretiskt förvärvat som tjänsteläkare samt att i kompetenskraven även bör ingå vidareutbildning av den art och omfattning, som är avsedd att lämnas vid den nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg. Dispens att inneha befattning som biträdande länsläkare bör dock enligt kommitténs mening kunna beviljas läkare, som förvärvat viss tids grundutbildning vid nämnda skola, under förutsättning att utbildningen fullföljes under de närmaste åren efter tjänstens erhållande.

Vad beträffar tjänstgöring vid hygieniska och hygieniskt-bakteriologiska institutioner har en del av de medicinska undervisningsinstitutionerna ansett viss minimitid (minst 3 år) böra krävas för åtminstone endera av här berörda tjänster, medan kommittén nöjt sig med att uttala, att vid tillsättande av tjänsterna särskild hänsyn bör tagas till sådan utbildning liksom till särskild utbildning i socialmedicin.

För egen del är jag icke beredd att -— innan närmare erfarenhet av den utbyggda hälsovårdsorganisationen på länsplanet hunnit förvärvas -— ytterligare skärpa de av kommittén förordade utbildningskraven. Jag förordar sålunda — i huvudsaklig överensstämmelse med kommitténs förslag — att behörighet till tjänst såsom länsläkare skall tillkomma legitimerad läkare, som under i regel minst tre år tjänstgjort såsom provinsialläkare eller i befattning, likartad med provinsialläkartjänst, och som genomgått hälsovårdshögskolan i Göteborg samt vid nämnda läroanstalt eller i annan ordning förvärvat de insikter i författningskunskap, som erfordras för fullgörande av uppgifterna som länsläkare. För behörighet till tjänst som biträdande länsläkare bör i princip uppställas enahanda kvalifikationskrav, varvid dock tills vidare torde få medgivas, att vid tillträde av tjänsten allenast viss tids grundutbildning förvärvats vid hälsovårdshögskolan i Göteborg.

Otvivelaktigt måste tjänstgöring vid hygieniska och hygieniskt-bakteriologiska institutioner vara av stort värde för här berörda tjänster. Jag förutsätter därför, att särskild hänsyn till dylik meritering tages vid tillsättandet av tjänsterna samt att i mån av behov tillfälle till komplettering av utbildning i dylikt hänseende bcrcdes. Med hänsyn till den betydelse, som jag tillmäter detta slag av utbildning, anser jag det böra övervägas, om icke re­

164 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

kryteringsbasen för tjänsterna som länsläkare och biträdande länsläkare kan utvidgas genom att kompetens för dylika tjänster tillerkännes läkare, som i första hand genom längre tids verksamhet vid hygieniska och hygieniskt-bakteriologiska institutioner förskaffat sig grundlig utbildning inom dessa områden av medicinen. Som förutsättning härför torde dock få krävas att de förskaffat sig viss kompletterande utbildning i socialmedicin, bl. a. genom tjänstgöring i öppen hälso- och sjukvård samt deltagande i den för länsläkare och biträdande länsläkare avsedda vidareutbildningen vid hälsovårdshögskolan i Göteborg. Utredning rörande den närmare utformningen av kompetenskraven för dessa läkares del bör verkställas genom medicinalstyrelsens försorg.

Beträffande länshälsovårdskonsulenternas utbildning må framhållas, att erfarenheterna av den verksamhet, som utövats av de nuvarande hälsovårdskonsulenterna allmänt betecknats som goda, trots att befattningshavarna haft en mycket varierande utbildning. På längre sikt torde man dock för tjänsterna som länshälsovårdskonsulenter böra uppställa något fastare kompetenskrav och eftersträva en mera tekniskt betonad utbildning. I första hand synes böra krävas att de förvärvat minst samma utbildning som hälsovårdsinspektörer. Jag räknar med att utbildningen för dessa i anslutning till verkställd utredning i en nära framtid kommer att omläggas, så att de krav på tekniska insikter, som arbetsuppgifterna i allt högre grad ställer, bättre skall kunna uppfyllas. För befattning som länshälsovårdskonsulent torde därutöver böra krävas dels längre tids praktisk erfarenhet av arbete inom den allmänna hälsovården med därvid förvärvade ökade och fördjupade insikter om problemen, dels också viss teoretisk påbyggnad, med sikte på de administrativa och pedagogiska uppgifter, som kommer att åvila befattningshavarna.

Som kommittén framhållit, torde man få räkna med att länshälsovårdskonsulenterna under utbyggnadsstadiet kommer att ha en rätt heterogen och kvalitativt ojämn utbildning. Jag finner det därför angeläget, att tillfälle till komplettering av utbildningen i den mån så är möjligt beredes dem. Liksom kommittén anser jag, att det skulle vara av värde, om — i varje fall längre fram — viss utbildning vid hälsovårdshögskolan i Göteborg kunde beredas även för blivande länshälsovårdskonsulenter tillsammans med övriga kategorier av experter på hälsovårdens område.

I fråga om organisationens omfattning förutsätter jag, att en utbyggnad bör ske successivt och i första hand inom de större och mera arbetskrävande länen. Under de närmaste åren bör utbyggnaden ta sikte på att i den takt, som befinnes möjlig, förse de större länen med såväl biträdande länsläkare som länshälsovårdskonsulenter. Även i de mindre länen — med undantag av Gotlands län — anser jag det angeläget, att befattningar för länshälsovårdskonsulenter inrättas utan alltför lång tidsutdräkt. I fråga om dessa län torde från fall till fall böra prövas, om de nuvarande arvodesbefattning-

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 165

arna för biträdande förste provinsialläkare behöver utbytas mot heltidstjänster för biträdande länsläkare eller om eventuellt deltidstjänster kan vara till fyllest. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att successivt i samband med sina årliga anslagsframställningar avgiva förslag om inrättande av erforderliga tjänster, varvid förtur bör ges åt län, där en förstärkning av hälsovåidstillsynen framstår som särskilt angelägen, samt hänsyn i övrigt tagas till föreliggande rekryteringsmöjligheter m. in. Av ett flertal remissinstanser har som det för dagen mest angelägna kravet på förstärkning av hälsovårdsorganisationen på länsplanet framförts, att skriv- och expeditionspersonal samt juridiskt biträde i erforderlig utsträckning ställs till hälsovårdsexperternas förfogande. Jag delar uppfattningen, att detta är en viktig förutsättning för en effektivisering av verksamheten. Av praktiska skäl förordar jag, att det i vad avser länsläkarinstitutionens verksamhet skall ankomma på länsstyrelserna att tillgodose detta behov från och med budgetåret 1962/63. I samband härmed torde nuvarande expensmedel till förste provinsialläkare kunna indragas. Prövningen av vilken personal, som erfordras hos länsstyrelserna för ändamålet, torde böra ske i vanlig ordning i samband med länsstyrelsernas årliga anslagsäskanden. I fråga om lönegradsplaceringen in. in. för länsläkare och biträdande länsläkare har under departementsberedningen överläggningar hållits mellan företrädare för civil- och inrikesdepartementen å ena sidan samt Sveriges akademikers centralorganisation å andra sidan. Härvid har från statens sida föreslagits, att tjänsterna för länsläkare skall placeras i lönegrad B 3 och tjänsterna för biträdande länsläkare i lönegrad A 26, varjämte till befattningshavarna å sistnämnda tjänster skall utgå avlöningsförstärkning med 6 000 kronor årligen. I fråga om arbetstiden skulle för tjänsterna gälla vad för länsstyrelsernas befattningshavare är stadgat. Mot dessa förslag har representanterna för personalorganisationen förklarat sig ej ha något att erinra. Även för egen del anser jag mig böra förorda förslagen. Jag föreslår vidare, att tjänsterna inrättas som ordinarie. Vad angår den av kommittén berörda frågan om rätt för innehavarna av här avsedda läkartjänster att inneha bisysslor anser jag särskilda bestämmelser utöver vad som stadgas i 7 § Saar icke erforderliga. För tjänst som länshälsovårdskonsulent föreslår jag placering i lönegrad Ae 19. Mot denna lönegradsplacering har Tjänstemännens centralorganisations statstjänstemannasektion förklarat sig icke ha nagon eiinian. Som framhållits av kommittén kan för handläggningen av vissa hälsovårdsfrågor på länsplanet erfordras medverkan av särskild sakkunskap, som icke finnes företrädd inom den befintliga hälsovårdsorganisationen. För dylikt ändamål förordar jag, att särskilda medel ställes till förfogande, att av medicinalstyrelsen fördelas med hänsyn till föreliggande behov. De av mig i det föregående förordade förslagen till förstärkning av hälso­

166 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

vårdsorganisationen på länsplanet torde böra genomföras med början från och med budgetåret 1962/63. Inrättandet av tjänster som biträdande länsläkare och länshälsovårdskonsulenter torde dock, som tidigare framhållits, få ske successivt i den takt som med hänsyn till rekryteringsförhållanden m. m. befinnes lämpligt.

I jämförelse med den nuvarande förste provinsialläkarorganisationen kan de av mig framförda förslagen om en länsläkarinstitution vid full utbyggnad beräknas innebära en årlig merkostnad för löner och expensutgifter m. m. av i runt tal 2 milj. kronor, varvid beräkningen av lönekostnaden grundats på 1961 års löneläge. Härtill kommer ökade rese- och traktamentskostnader, vilka av kommittén uppskattats till i runt tal 650 000 kronor, samt lokalkostnader, vilka på nuvarande stadium inte kan preciseras.

VI. Hemställan

Under åberopande av vad jag sålunda i olika hänseenden anfört hemställer jag, att Kungl. Maj :t måtte föreslå riksdagen att

a) besluta, att huvudmannaskapet för tjänsteläkarväsen-

det skall i den omfattning och på de villkor jag i det före­

gående förordat överföras till landstingen från och med

den 1 juli 1963;

b) godkänna de grunder för statsbidrag till ett landstingskommunalt provinsialläkarväsende, som jag i det föregående förordat;

c) bemyndiga Kungl. Maj:t att utfärda ny provinsiallä-

kartaxa enligt av mig i det föregående angivna grunder;

d) godkänna de riktlinjer för förstärkning av den om-

givningshygieniska tillsynen på det lokala och regionala

planet som förordats av mig.

Med bifall till denna av statsrådets övriga leda­

möter biträdda hemställan förordnar Hans Kungl.

Höghet Regenten, att till riksdagen skall avlåtas

proposition av den lydelse, bilaga till detta proto­

koll utvisar.

Ur protokollet:

Börje Alpsten

Kiingl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 167

Bilaga A

Protokoll, hållet vid överläggningar den 16 juni 1961 mellan företrädare för inrikes- och civildepartementen samt för Landstingens centrala lönenämnd, å ena sidan, samt för Sveriges akademikers centralorganisation och Sveriges läkarförbund, å andra sidan, angående anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkarna m. m.

§ I-

Företrädarna för inrikesdepartementet förklarade att avsikten var att i den kommande propositionen om provinsialläkarväsendet förslag skulle framläggas som bl. a. innebär, att en utbyggnad och upprustning av provinsialläkarväsendet skall ske, att huvudmannaskapet för provinsialläkarna skall övertagas av landstingen den 1 juli 1963, att det skall ankomma på landstingskommun att ombesörja öppen sjukvård jämväl utanför sjukhus i den mån den icke ombesörjes av annan, att vid upprättandet av plan för provinsialläkarväsendet inom landstingskommun hänsyn skall tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård i landstingskommunen, varvid städer under 15 000 invånare skall omfattas av distriktsindelningen, att vid upprättandet av sådan plan samråd skall äga rum med tjänsteläkarnas lokala organisationer i landstingskommunen, att provinsialläkare skall tillsättas av Kungl. Maj ;t medelst fullmakt, sedan medicinalstyrelsen upprättat förslag och, efter det landstinget beretts tillfälle att yttra sig över förslaget, avgivit förord, samt att provinsialläkares förflyttningsskyldighet begränsas till landstingskommunen. Företrädarna för arbetstagarparten förklarade sig ej ha något att erinra mot att förhandlingarna om provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor skedde mot den sålunda angivna bakgrunden.

§ 2.

Från arbetsgivarsidan framlades det förslag, som framgår av härvid fogad bilaga. Förslaget framlades under förbehåll för dels vederbörande huvudmäns godkännande, dels att läkarförbundet före den 20 september 1961 företedde till chefen för inrikesdepartementet ställda förbindelser från nu utnämnda provinsialläkare, varigenom de utfäster sig att den 1 jidi 1963 övergå i landstingstjänst.

168 Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Företrädarna för personalorganisationerna förklarade sig tillstyrka för. slaget.

Vid protokollet:

Bertil Persson

Godkännes:

för inrikesdepartementet: för civildepartementet:

Carl G. Persson Gunnar Cars

för Landstingens centrala lönenämnd:

Harald Kärrlander K. Fritzdorf

för Sveriges akademikers för Sveriges läkarförbund: centralorganisation:

Gösta Tunevall G. Dahlbeck Nils Broberg Tobias Lund Henrg Larsbg

Bilaga

FÖRSLAG angående anställnings- och avlöningsvillkor för provinsialläkare

A. För tid före landstingsövertagandet 1. I fullmakter, som efter träffande av slutlig överenskommelse utfärdas å provinsialläkartjänster intill den 1 juli 1963, skall intagas villkor, att vederbörande provinsialläkare är skyldig att övergå i landstingstjänst. 2. Provinsialläkare äger från och med den 1 januari 1962 intill övergång i landstingstjänst i tillämpliga delar tillämpa sjukkassetaxan i stället för provinsialläkartaxan. 3. För tiden den 1 januari 1962—den 30 juni 1963 skall provinsialläkare till statsverket inbetala 1 krona 50 öre per besök, för vilket ersättning skall utgå enligt sjukkassetaxan, dock ej för besök enbart för förnyelse av recept. Därest provinsialläkare efter den 30 juni 1963 skulle kvarstå i statlig tjänst, skall efter sagda dag i föregående stycke angivet belopp höjas till 3 kronor per besök. Sålunda inflytande medel skall redovisas särskilt och i första hand användas för bestridande av kostnader för vidareutbildning m. m. av provinsialläkare.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961 169

B. För tid från och med landstingsövertagandet

1. Tjänstereglementet

För provinsialläkare skall gälla »Tjänstereglemente för landstingens befattningshavare». Ant. till § 4. Ordinarie provinsialläkare, som den 1 juli 1963 övergår till landstingstjänst, är ej skyldig förete friskintyg. Ant. till § 22. Parterna var ense om angelägenheten av att semester utlägges även under annan tid än maj—september. Centrala lönenämnden förklarade sig beredd att hos landstingen tillstyrka att övergångsvis semester, som av arbetstekniska skäl icke kan utläggas före maj månads utgång året efter kvalifikationsåret, får åtnjutas under återstående del av samma år.

2. Lön

Befattningarna placeras i lönegrad A 21. För de befattningar, som den 30 juni 1963 tillhör någon av grupperna II—V, utgår lönetillägg utöver löneplanslönen med resp. 2 000, 5 000, 8 000 och 12 000 kronor för år. Ant. Provinsialläkare, som den 1 juli 1963 övergår till landstingsanställning, skall ej lida minskning i till honom den 30 juni 1963 utgående löneplanslön, så länge han kvarstår i samma befattning. Anm. Vid sin accept av ovanstående lönetillägg har arbetstagarsidans representanter utgått från en jämförelse med de lönebelopp som år 1961 utgår enligt den statliga löneplanen C.

3. Taxa

Provinsialläkare må beträffande patient, som undersökes eller behandlas på läkarens mottagning, icke överskrida den i bilaga 2 punkt D till »Specialbestämmelser m. in. för heltidsanställda läkare» intagna lasarettsläkartaxan, respektive beträffande patient som läkaren besöker den i sjukkassetaxan intagna hembesökstaxan. Förhöjning med 50 % av i föregående stycke nämnda taxor må tillämpas å tider, som anges i bil. 2, p. B:2 specialbestämmelserna. I den mån huvudmannen tillhandahåller i punkt E bil. 2 till nyssnämnda specialbestämmelser avsedda förnödenheter åligger det läkaren att på där angivet sätt från patienterna uppbära och till landstinget redovisa ersättning härför.

4. Återbäring För av landstinget tillhandahållen personal, lokal in. m. skall utgå återbäring med 3 kronor per betalat besök på mottagningen. Provinsialläkares återbäring för år räknat maximeras till 18 000 kronor. Ant. Här avses ej besök enbart för förnyelse av recept.

5. Jour in. m. I de fall då de praktiska förhållandena är sådana alt utöver sedvanlig söndagsjour vardagsjour kan anordnas, bör sådan också komma till stånd genom landstingens medverkan. Provinsialläkare äger vara frånvarande från distriktet 15 gånger årligen högst 24 timmar vid varje tillfälle under förutsättning, att läkaren därvid

170 Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

ombesörjer att annan läkare svarar för distriktet under bortovaron. I den mån ordnat fridagssystem genomföres skall vad nu sagts icke gälla.

Ant. I den mån annan läkare än provinsialläkare deltar i jourtjänst förutsättes särskild ersättning skola utgå.

6. Ersättning till vikarie

Till vikarie, som icke är legitimerad läkare, utgår lön enligt lönegrad A 18 med förmåner i övrigt enligt kap. 10 LTR 1960.

7. Allmänna anställningsvillkor

(Specialbestämmelser)

Semester utgår med 39 dagar per år.

Beträffande löneklassplacering skall gälla § 5 b i specialbestämmelserna för heltidsanställda läkare, varvid med provinsialläkartjänst jämställes kommunalläkartjänst med i huvudsak likartade arbetsuppgifter.

Då provinsialläkare förordnas att jämte egen befattning uppehålla provinsialläkarbefattning i annat distrikt, utgår ersättning med 20 kronor för dag enligt nu gällande grunder.

8. Pension

Provinsialläkarna garanteras i huvudsak oförändrade pensionsförmåner.

9. Giltighetstid

Dessa bestämmelser gäller från och med den 1 juli 1963 till och med den 31 december 1964 med en ömsesidig uppsägningstid av sju månader. Vid utebliven uppsägning förlänges giltighetstiden med ett år i sänder med samma uppsägningstid. Uppsägning skall för att vara giltig åtföljas av förslag till ny överenskommelse.

10. övergångsbestämmelser

a) Provinsialläkare, som den 1 juli 1963 övergår i landstingstjänst, skall för löneklassplacering i lönegrad A 21 äga tillgodoräkna den tid, han för löneklassplacering ägt tillgodoräkna i sin statliga tjänst.

b) Semester, som under första halvåret 1963 intjänats men ej uttagits hos staten, må åtnjutas i landstingsbefattningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961 171

172 Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961