om ändring i läkemedelsförordningen m.m.

Regeringens proposition

1978/79:118

om ändring i läkemedelsförordningen m. m.; beslutad den 22 februari 1979.

Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll. På regeringens vägnar OLA ULLSTEN

HEDDA LINDAHL

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås åtgärder för att göra läkemedelskontrollen effektivare. Således skall registreringen av ett läkemedel i vissa fall kunna förbindas med förbehåll. Vidare förbättras möjligheterna att återkalla registreringen för läkemedel som har visat sig icke vara ändamålsenliga. Socialstyrelsen ges ökade befogenheter vid tillsynen av läkemedelstillverkarna. Vidare föreslås förenklade regler för tillhandahållande av specialdestinerade livsmedel för barn under 16 år.

1 Riksdagen 1978179. I saml. Nr 118

1¶Förslag till Lag om ändring i läkemedelsförordningen (1962:701)

Härigenom föreskrivs att IS, 16 och 188§ läikemedelsförordningen

(1962:701) skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande Iydelse Föreslagen Ivdelse

15 §!

Farmacevtisk specialitet må, om ej Farmacevtisk specialitet må, om cj annat särskilt stadgas, icke försäljas annat särskilt stadgas, icke försäljas utan att vara registrerad hos social- utan att vara registrerad hos socialstyrelsen. Farmacevtisk specialitet styrelsen. Farmacevtisk specialitet

må icke registreras med mindre den må icke registreras med mindre den

befunnits ändamålsenlig och be- befunnits ändamålsenlig och be-

stämmelserna 1 4-6 §§ 1 övrigt iaktta- stämmelserna i 4-6 §§ i övrigt iaktta-

gits. Registrering må förbindas med gits. Registrering kan dock göras berosärskilda villkor till förebyggande av ende av förbehåll. Registrering må

skada. förbindas med särskilda villkor till förebyggande av skada. Registrerad farmacevtisk specia- Registrerad farmacevtisk specia-

litet skall fortlöpande kontrolleras litet skall fortlöpande kontrolleras genom socialstyrelsens försorg. genom socialstyrelsens försorg. Upp-

står anledning att ifrågasätta en

specialitets ändamålsenlighet, får stv-

relsen förelägga registreringshavaren

att visa att specialiteten är ändamåls-

enlig.

Registrering må återkallas om Registrering må återkallas om förhållanden, som legat till grund för förhållanden, som legat till grund för registreringen, icke längre äro för registreringen, icke längre äro för

handen. Återkallelse av registrering handen eller om föreläggande enligt

må ock ske om villkor för specialite- andra stycket icke efterkommes. Åter-

tens tillhandahållande åsidosättes el- kallelse av registrering må ock ske

ler om specialiteten är föremål för om villkor för specialitetens tillhan-

reklam som innefattar oriktig, starkt dahållande åsidosättes eller om speöverdriven eller vilseledande uppgift cialiteten är föremål för reklam som

om specialitetens verkan eller egen- innefattar oriktig, starkt överdriven skaper i Övrigt. eller vilseledande uppgift om specia-

litetens verkan eiler egenskaper i

övrigt.

I Senaste lydelse 1970:207.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

16§

För att täcka statens kostnader för För att täcka statens kostnader för kontrollen av farmacevtiska speciali- kontrollen av farmacevtiska specialiteter skall den som söker eller erhållit 1eter skall den som söker eller erhållit registrering erlägga särskilda avgif- registrering erlägga särskilda avgifter ter. som bestäms av regeringen. Motsva-

rande gäller i fråga om vara som avses I

1§ 3 mom. första stycket 2.

82

Den som fullgör tillsynsverksam- Den som fullgör tillsynsverksam-

het skall, när helst han så påfordrar, het skall, när helst han så påfordrar,

för tillsynen äga tillträde till lokal, för tillsynen äga tillträde till lokal,

där läkemedel tillverkas eller hante- där läkemedel tillverkas eller hanteras, ävensom rätt att där uttaga prov ras eller där läkemedels egenskaper

av sådant medel och i övrigt företaga prövas, ävensom rätt att där uttaga

undersökning, vartll hans tjänste- prov av sådant medel och i övrigt åligganden giva anledning. För utta- företaga undersökning, vartill hans

get prov utgår ej ersättning. tjänsteåligganden giva anledning. För uttaget prov utgår ej ersättning. Om så påfordras skall undersöknings-

material som avser prövning av läke-

medels egenskaper tillhandahållas

honom.

Den hos vilken prov tages är skyldig att lämna erforderligt biträde vid

provtagningen.

Vägras tillträde som avses i första Om det behövs för att tillsvnsverkstycket eller biträde som i andra samheten skall kunna fullgöras, äger

Stycket sägs, äger socialstyrelsen före- socialstyrelsen förelägga lämpligt

lägga lämpligt vite. vite.

Denna lag träder i kraft två veckor efter den dag, då lagen enligt uppgift på

den utkommit från trycket i Svensk författningssamling.

2 Senaste lydelse 1970:207.

2¶Förslag till Lag om ändring i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1954:519) om kostnadsfria och

prisnedsatta läkemedel m. m.!

dets att 5 § skall ha nedan angivna lydelse, dels avt i lagen skall införas en ny paragraf, 3c §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande tvdelse Föreslagen lvdelse

3c§

I den mån regeringen så förordnar skall barn, som ej fyllt sexton år och som är omfattat av sjukförsäkring enligt lagen om allmän försäkring, vid inköp av livsmedel som avses i 20§ livsmedelslagen (1971:511) och som förskrives av läkare, åtnjuta nedsättning av fastställt pris. Nedsättningen beräknas på sätt som anges i 3 § första stycket. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fastställer villkor för tillhandahållande av livsmedel som nu har sagts till nedsatt pris. Vid beräkning av prisnedsättning får kostnaden för sådant livsmedel ej räknas samman med kostnaden för läkemedel som avses i 3 § eller med kostnaden för födelsekontrollerande me-

del som avses i 3 at.

I Lagen omtryckt 1962:405. Senaste lydelse av lagens rubrik 1975:224.

Nuvarande Iydelse Föreslagen lvdelse

Kostnaden för tillhandahållande Kostnaden för tillhandahållande

av läkemedel enligt denna lag bestri- av förmåner enligt denna lag ersätts des av de allmänna försäkringskas- av den allmänna försäkringen. sorna I förhållande till antalet inskrivna försäkrade vid utgången av det år

kostnaden avser.

Denna lag träder i kraft två veckor efter den dag, då lagen enligt uppgift på

den utkommit från trycket i Svensk författningssamling.

2 Senaste lydelse 1975:224.

3 Förslag till Lag om ändring i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål

Härigenom föreskrivs att i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjuk vårdsändamål skall införas en ny paragraf, 12 §, av nedan angivna lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

12§

För att täcka statens kostnader för

kontrollen av fabrikssteriliserade en-

gångsartiklar skall tillverkaren eller

importören erlägga särskilda avgifter

som bestäms av regeringen.

Denna lag träder i kraft två veckor efter den dag, då lagen enligt uppgift på den utkommit från trycket i Svensk författningssamling.

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde

1979-02-22

Närvarande: statsministern Ullsten, ordförande, och statsråden Sven Romanus, Mundebo, Wikström, Friggebo, Wirtén, Huss, Rodhe, Wahlberg, Hansson, Enlund, Lindahl, Winther, De Geer, Blix, Cars, Gabriel Romanus, Tham, Bondestam

Föredragande: statsrådet Lindahl

Proposition om ändring i läkemedelsförordningen m. m.

I Inledning

År 1977 tillkallades tre utredningar, som fick till uppgift att se över

priskontrollen av läkemedel, utreda utformningen av läkemedelsinformationen resp. företa en översyn av läkemedelskontrollens mål, arbetsuppgifter och finansiering. Genom tilläggsdirektiv fick sistnämnda utredning (läkemedelskontrollutredningen) i uppdrag att utreda även den framtida organisationen för socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Under år 1978 har utredningarna avlämnat sina betänkanden, nämligen Pillerpriser (Ds S 1978:11),

Läkemedelsinformationen (Ds S 1978:13 och 14) och Den statliga läke-

medelskontrollen (Ds S 1978:12). Betänkandena har remissbehandlats. Som

har redovisats i prop. 1978/79:100 (bil. 8 s. 96) har det vid beredningen i

socialdepartementet av förslagen om priskontroll av läkemedel och läkemedelsinformation ansetts att vissa frågor bör övervägas ytterligare innan slutlig ställning kan tas till dessa förslag. Jag vill vidare redan här framhålla att frågan om läkemedelskontrollens organisation i stort bör bedömas i samband med

ställningstagande i fråga om socialstyrelsens framtida uppgifter och organi-

sation. I detta sammanhang tar jag därför bara upp läkemedelskontrollutredningens förslag med nyssnämnt undantag.

Läkemedelskontrollutredningens förslag i de delar som avser att göra registreringsarbetet effektivare sammanfattas i bilaga I.

Efter remiss har yttranden över läkemedelskontrollutredningens betänkande kommit in från socialstyrelsen, läkemedelsnämnden, riksförsäkringsverket, statens bakteriologiska laboratorium, statskontoret, riksrevisionsverket, universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), lantbruksstyrelsen, statens livsmedelsverk, statens naturvårdsverk, produktkontrollnämnden, kom-

merskollegium, konsumentverket, statens provningsanstalt, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset, veterinärhögskolan, statens veterinärmedicinska anstalt, näringsfrihetsombudsmannen, justitieombudsmannen (JO) Leif Ekberg, Landstingsförbundet, landstingen i Stockholms, Uppsala, Värmlands och Västerbottens län, Regionblodcentralernas samarbetsgrupp vid Stockholms läns landsting, Malmö, Göteborgs och Gotlands kommuner, Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Central-

organisationen SACO/SR, Landsorganisationen i Sverige (LO), De Handikappades riksförbund, Handikappförbundens centraltkommitté, Svenska

sjukvårdsleverantörers förening, Dagligvaruleverantörers förbund, Apote-

karsocieteten, Apoteksbolaget AB, Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Representantföreningen för utländska farmacevtiska industrier (RUFTD),

sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), hälso- och sjukvårdsutredningen ($S 1975:04), Svenska läkaresällskapet, Svenska tandläkare-sällskapet, Sveriges kemiska industrikontor och Handikappinstitutet. En sammanställning av remissyttrandena i de delar som avser effektivering av registreringsarbetet bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga

2¶Föredragandens överväganden

2.1 Inledning

Läkemedelskontrollutredningen har i sitt betänkande konstaterat bl. a. att läkemedelsavdelningens arbete måste inriktas på att minska balanserna av registreringsärenden. Utredningen föreslår ett 10-punktsprogram för att

effektivera arbetet med registreringen av farmacevtiska specialiteter, dvs. sådana standardiserade läkemedel som är avsedda att tillhandahållas förbrukaren i tillverkarens originalförpackning. Utredningen förestår i detta

hänseende viss omfördelning av personalen, förändrad organisation av registreringsarbetet och en vidareutveckling av de datarutiner som nu används som underlag för styrning och samordning av registreringsarbetet.

Även en ökad delegering av beslutanderätten i registreringsärenden liksom

nya former för användning av utomstående expertis anser utredningen skulle bidra till att göra registreringsarbetet effektivare. Vidare föreslås att arbetet med registreringsansökningar och kliniska prövningar samordnas. Dessutom

framhålls att det är ytterst väsentligt att de anvisningar som socialstyrelsen utfärdar till ledning för den som ansöker om registrering av ett läkemedel hålls aktuella. Utredningen betonar också att det är nödvändigt att bestäm-

melsen om avvisning av ofullständiga ansökningar tillämpas i långt större

utsträckning än vad som f.n. är fallet, liksom att ett ökat internationellt samarbete, särskilt med övriga nordiska länder, skulle vara av stort värde för läkemedelsavdelningen och minska riskerna för onödigt dubbelarbete i

registreringsförfarandet.

Utredningens förslag I nämnda punkter har fått cut starkt stöd av remissinstanserna. För egen del finner jag åtgärderna väl ägnade att stärka och göra registreringsarbetet effektivare och det är enligt min mening av

största vikt alt de snarast genomförs.

Vissa av åtgärderna fordrar förstärkningar vid läkemedelsavdelningen. I

budgetpropositionen för budgetåret 1979/80 har därför, i enlighet med

utredningens förslag, på min anmälan förordats att medel anvisas för sådana förstärkningar. I övrigt ankommer det på socialstyrelsen att genomföra de

föreslagna åtgärderna.

Statsmakternas ställningstagande fordras emellertid till en punkt i åtgärdsprogrammet där utredningen föreslår vissa ändringar i läkemedelsförord-

ningen (1962:701, ändrad senast 1977:570). Förslaget innebär dels att ett

läkemedel framdeles bör få registreras endast då det svarar mot ett sjukvårdsbehov, dels att läkemedel i vissa fall bör få registreras med

förbehåll.

Utredningen har också utanför 10-punktsprogrammet lagt fram vissa

andra förslag till författningsändringar som fordrar ställningstagande från regering och riksdag. Det gäller förslag om utökade möjligheter att återkalla registreringen för icke ändamålsenliga läkemedel, ökade befogenheter vid tillsynen av läkemedelstillverkarna och förenklade regler för tillhandahål-

lande av specialdestinerade livsmedel för barn under 16 år.

2.2 Behovsprövning vid registrering

Enligt gällande bestämmelser är socialstyrelsen skyldig att registrera varje läkemedel som uppfyller de krav som ställs upp i läkemedelsförordningen oberoende av hur många identiska eller likartade preparat som tidigare är registrerade. Enligt utredningens förslag skulle ett läkemedel framdeles få registreras först då det visats att medlet förutom att det uppfyller nu gällande krav även svarar mot ett sjukvårdsbehov. Detta skulle innebära bl. a. att socialstyrelsen hade att pröva om behov finns av ytterligare läkemedel med samma användningsområde och egenskaper som det läkemedel vars registrering det är fråga om, innan styrelsen registrerade läkemedlet.

Flertalet av de remissinstanser som har kommenterat förslaget är emellertid mycket tveksamma eller negativa till det.

För egen del vill jag framhålla följande. Jag delar utredningens uppfattning

att det finns behov av att hålla antalet läkemedel nere. Även jag är emellertid

tveksam till om detta bör komma till stånd genom inskränkningar i

möjligheterna att få läkemedel registrerade. I likhet med remissinstanserna

konstaterar jag att sådana inskränkningar bl. a. samtidigt innebär en begräns-

ning av konkurrensen på området. Även vissa medicinska skäl talar mot en

behovsprövning. Så kan t. ex. frågan om ett medel har fördelar framför tidigare preparat i en del fall besvaras först efter en längre tids användning av

preparatet. Likaså kan det krävas lång tids användning innan ett medels fullständiga biverkningsmönster blir kartlagt. Det är också väl känt att patienter inte reagerar på samma sätt på ett läkemedel. Av denna anledning kan det vara värdefullt att ha flera närbesläktade läkemedel att tillgå. Vidare

förhåller det sig inte sällan så att ett nytt läkemedel kommer fram ungefär samtidigt hos flera företag oberoende av varandra. En regel om behovspröv-

ning kan då leda till en kapplöpning mellan företagen om att komma först

med registreringsansökan. Följden skulle kunna bli att vi fick sämre

produkter till registrering och sämre underlag för bedömning av dem. Jag vill

också i detta sammanhang erinra om att vi i Sverige, vid en internationell

jämförelse, har få läkemedel registrerade. Av samtliga registrerade specialiteter saknar ca tre fjärdedelar synonymer. En behovsprövning som innebär att man tillåter endast ett synonympreparat utöver originalpreparatet av de läkemedel som nu är registrerade skulle inte leda till mera än att antalet

preparat minskade med några få procent. Till detta kommer att regler om behovsprövning är svåra att tillämpa. Frågan är, som framgår av remissyttrandena, mycket komplicerad. Hur stort behov som finns av begränsningar i registreringsmöjligheterna hänger enligt min bedömning intimt samman med hur informationen om läkemedlen utformas. Enligt min åsikt bör man i första hand försöka begränsa

antalet preparat genom att satsa på information till läkemedelskommittéer och andra som påverkar läkarnas val av läkemedel. I sådan information kan en objektiv redovisning ges dels om behandlingsresultat etc. vid användning av olika läkemedel, dels om prisrelationer m. m. Därigenom borde man kunna styra läkemedelsvalet mot de effektivaste och billigaste medlen. I sin tur borde detta få effekt på antalet registreringsansökningar. Fabrikanterna

torde nämligen inse att besväret och kostnaderna som är förenade med en registreringsansökan under sådana förhållanden skulle vara bortkastade om

det inte kunde göras troligt att ett nytt läkemedel var avsevärt bättre eller billigare än de som redan finns på marknaden.

J avvaktan på vilken verkan som man kan uppnå genom en ökad satsning

på objektiv information om läkemedel är jag inte nu beredd att föreslå en bestämmelse om behovsprövning.

2.3¶Registrering med förbehåll

Enligt 15 § täkemedelsförordningen får en farmacevtisk specialitet, om ej

annat särskilt stadgas, inte försäljas i vårt land utan att vara registrerad hos

socialstyrelsen. Som villkor för registrering gäller bl. a. att specialiteten är av fullgod beskaffenhet och att den inte vid normal användning medför skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten. För att

styrka att en specialitet uppfyller dessa krav skall den som ansöker om registrering bl. a. lägga fram resultat av de kliniska läkemedelsvärderingar

som han har låtit utföra. Dessa resultat skall visa dels att han har fog för sina

påståenden om läkemedlets effekt, dels att medlet inte har skadliga verkningar som överstiger vad som måste godtas. Sökanden skall också förete uppgift om medlets sammansättning.

Arbetet med klinisk värdering av läkemedel sker f. n. i tre faser och görs på begränsade grupper av patienter.

Vid värderingarna, som leds av erfarna läkare, iakttas stränga regler och

vidtas speciella försiktighetsåtgärder. Bedömer socialstyrelsen resultatet av de kliniska värderingarna som tillfredsställande, och föreligger övriga

förutsättningar för registrering, kan den farmacevtiska specialiteten registre-

ras. Läkemedlet står härefter till varje läkares förfogande. Både i vårt land och i utlandet har det emellertid visat sig att det är först sedan ett läkemedel har

registrerats och kommit till användning i det dagliga sjukvårdsarbetet som man slutligt kan bedöma medlets effekter och risker. I vissa fall kan detta

dröja flera år. Utredningen föreslår att den kliniska värderingen av vissa läkemedel skall få omfatta även tiden efter registreringen. Härigenom skulle dessa läkemedel kunna komma till användning i sjukvården tidigare än vad som f.n. är

möjligt, samtidigt som man ökar säkerheten i läkemedelsanvändningen.

Utredningen föreslår att sådana läkemedel registreras med förbehåll. Förbehållet föreslås kunna bli tidsbegränsat eller varaktigt samt utformat på olika sätt. För vissa läkemedel kan det enligt utredningen vara lämpligt att föreskriva att medlet får användas endast av läkare med viss specialitet eller

på speciella sjukhus elier avdelningar. För andra läkemedel kan det,

framhåller utredningen, vara mera ändamålsenligt att medlet får användas av

alla läkare men endast under viss tid och med skärpt uppmärksamhet riktad mot eventuella biverkningar. I fråga om tidsbegränsade förbehåll föreslår utredningen att det bör ankomma på läkemedelsnämnden att bestämma tidsfristens längd. Sedan tidsfristen har gått till ända får nämnden på nytt ta

upp registreringsfrågan till övervägande. Vidare föreslås registreringshavaren

ha rätt att begära att förbehållet omprövas före utgången av tidsfristen, om

han anser att de förhållanden som har föranlett förbehållet inte längre

föreligger.

Enligt utredningen kan kravet på fullständig utredning ibland innebära att ett registreringsbeslut blir avsevärt fördröjt även om endast mindre betydelsefulla uppgifter, t. ex. i den farmacevtiska dokumentationen, saknas. Även i

dessa fall föreslår utredningen att registrering med förbehåll bör kunna ske. Så

snart fullständig dokumentation har inlämnats och godkänts skall förbehållet upphöra att gälla.

Remissinstanserna tillstyrker allmänt förslaget om att låta den kliniska

värderingen av vissa läkemedel fortgå även efter registreringen. Också förslaget att registrering med förbehåll bör kunna ske i de fall mindre betydelsefulla uppgifter i dokumentationen saknas tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna. För egen del vill jag framhålla, att jag

finner förslaget att låta den kliniska värderingen av vissa läkemedel fortgå

även efter registreringen mycket intressant.

Visserligen kommer i dessa fall läkemedlet ut i användning innan det är fullständigt undersökt men detta motvägs av att prövningen fortgår också efter registreringen. Jag anser därför att det i 15 § läkemedelsförordningen bör öppnas en möjlighet att, som villkor för registrering, föreskriva en fortsatt utsträckt kontroll av läkernedlet efter registreringen.

Jag delar utredningens uppfattning att förbehållet bör kunna utformas på olika sätt. Den närmare utformningen av förbehållet bör ske med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet. I flertalet fall synes det dock lämpligt att utforma förbehållet så att ett läkemedel får användas endast av vissa specialistläkare, på vissa sjukhus eller på vissa avdelningar. Beträffande t. ex. vissa cellgifter som används inom cancervården fordras det nämligen så speciella kunskaper och erfarenheter och är riskerna vid användningen så betydande att dessa medel bör få användas endast då det kan ske under betryggande former. En begränsning av rätten att använda vissa typer av läkemedel finner jag därför naturlig och befogad.

Jag vill i detta sammanhang understryka att ett läkemedel bör få registreras med förbehåll endast i det fall då det bedöms som angeläget från sjukvårdssynpunkt att läkemedlet snabbt kommer ut i användning. Denna form av registrering bör alltså användas i undantagsfall. Vidare bör förbehållet alltid ges eu bestämt innehåll. Utredningen har föreslagit att förbehållet bör kunna utformas så, att ett läkemedel får förskrivas av varje läkare men endast under viss tid och med särskild uppmärksamhet riktad mot biverkningar. Jag kan här inte dela utredningens uppfattning. Ett förbehåll som i huvudsak enbart innebär en tidsbegränsning av registreringen medger enligt min uppfattning inte den utökade kontroll av ett läkemedel efter registreringstillfället, som i dessa fall bör utgöra en förutsättning för registrering. Dessutom har socialstyrelsen redan nu möjlighet att påverka utformningen av informationen om läkemedel på sådant sätt, att läkarna uppmärksammas på de särskilda risker för biverkningar som är förenade med ett visst läkemedel.

Utredningens uppfattning att registrering med förbehåll bör kunna ske även i de fall endast mindre betydelsefulla uppgifter saknas i dokumentationen kan jag dela. Förutsättningen för registrering i dessa fall måste dock vara att bristerna i dokumentationen är av den art att läkemedlet, trots bristerna, kan från säkerhetssynpunkt bedömas på ett nöjaktigt sätt.

I de fall evt läkemedel registreras med förbehåll bör det ankomma på den registrerande myndigheten att närmare bestämma innebörden av förbehållet. Registreringsmyndigheten bör alltså ange dels vilken form förbehållet skall ges, dels under hur lång tid förbehållet skall bestå. I vissa fall kan det vara nödvändigt med ctt varaktigt förbehåll, medan det i andra fall kan vara mer ändamålsenligt att förbehållet får formen av en tidsbegränsning av registreringen. Vad avser läkemedel som har registrerats med förbehåll på grund av att vissa uppgifter saknas i dokumentationen ligger det i sakens natur att registreringen alltid bör tidsbegränsas.

I de fall ett läkemedel har registrerats med förbehåll bör registreringshavaren ha möjlighet att få förbehållet upphävt. Lämnar han sådana uppgifter

till registreringsmyndigheten att läkemedlet helt uppfyller de krav som ställs upp, skall förbehållet upphöra att gälla. Har i fall där förbehållet fått formen av en tidsbegränsning av registreringen registreringshavaren inte kimnat sådana

uppgifter när tiden har gått till ända förfaller registreringen. Registreringsha-

varen bör dock iven i sådant fall ha rätt att begära att registreringsmyndigheten tar ny ställning till registreringen. Registreringsmyndigheten kan då besluta att läkemedlet får försäljus under ytterligare tid med oförändrat eller

förändrat förbehåll. Vid sin prövning är registreringsmyndigheten naturligt-

vis även oförhindrad att vägra förlängning eller besluta att läkemedlet får

försäljas utan förbehåll.

I vissa remissyttranden har pekats på att informationsproblem kan

uppkomma i de fall läkemedel får användas av endast vissa läkare. I den

frågan vill jag framhålla vikten av att informationen om dessa läkemedel ges

på ett sådant sätt att samtliga läkare, som kommer i kontakt med patienter

som använder läkemedlen, på ett riktigt sätt kan bedöma medlens verk-

ningar. Jag förutsätter att detta informationsbehov beaktas när informationen om medlen utformas.

2.4¶Återkallelse av registrering

Enligt 15 § 3 st. läkemedelsförordningen får registreringen av en farmacevtisk specialitet återkallas dels om de förhållanden som har legat till grund för registreringen inte längre är för handen, dels om villkoren för dess

tillhandahållande ej följs eller om specialiteten är föremål för reklam som

innefattar oriktig, starkt överdriven eller vilseledande uppgift om dess verkan

eller egenskaper i övrigt. Socialstyrelsens läkemedelsavdelning lägger ned mycket arbete på att avlägsna olämpliga preparat från marknaden. Det gäller främst sådana farmacevtiska specialiteter som har registrerats för länge sedan och där nya fakta visar att medlen numera kan betraktas som mindre

effektiva eller utan medicinskt värde. I flera fall har det emellertid visat sig

svårt för läkemedelsnämnden att få specialiteten avregistrerad.

Utredningen anser att innehavaren av en registrerad specialitet skall vara

skyldig att, efter föreläggande av läkemedelsnämnden, visa att specialiteten fortfarande kan betraktas som ändamålsenlig, dvs. främst att läkemedlet har

effekt och inte medför skadeverkningar som står i missförhållande till den

avsedda effekten. En förutsättning för att ett sådant föreläggande skall få ges

bör enligt utredningen dock vara att nämnden kan åberopa nya rön som ifrågasätter medlets ändamålsenlighet.

Utredningens förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet

remissinstanser. LIF och RUFI menar dock att förslaget ger alltför stort utrymme för godtycke från läkemedelsnämndens sida. LIF anser att det måste framgå av lagtexten att en vetenskapligt bärkraftig utredning skall

företas och redovisas som stöd för registreringsmyndighetens nya krav. RUFI framhåller att en anfordran att ånyo visa specialitetens ändamålsenlighet inte bör få förekomma annat än på synnerliga skäl. Apotekarsocieteten anser att den tid inom vilken registreringshavaren skall inkomma med ny dokumentation bör avgöras från fall till fall. men att tidsfristen i intet fall bör understiga två år. Apotekarsocieteten och Apoteksbolaget betonar vikten av att en avregistrering följs upp av kontrollmyndigheten, så att man kan förhindra att den avregistrerade specialiteten hålls vid liv som extemporeberedning, dvs. ett för det särskilda tillfället berett läkemedel. Om inte så sker kommer ju en fortsatt användning av ett oönskat läkemedel att förekomma.

För egen del vill jag framhålla följande. Det kan inte accepteras att det bland de registrerade farmacevtiska specialiteterna finns läkemedel som har dålig effekt eller som av annan anledning inte kan betraktas som ändamålsenliga. Det är nämligen av stor betydelse för läkemedelskonsumenternas tilltro till våra läkemedel att det inte bland de läkemedel, för vars ändamålsenlighet samhället svarar genom kontrollverksamheten, finns medel vars medicinska värde kan ifrågasättas.

Enligt de regler som sedan år 1964 gäller för registrering av farmacevtiska specialiteter får sådan specialitet registreras endast om den har befunnits ändamålsenlig. Utvecklingen på läkemedelsområdet har emellertid gått starkt framåt under senare år och kraven på läkemedlens effektivitet har likaledes ständigt ökat sedan dessa regler för registrering började tillämpas. Ett läkemedel som vid mitten av 1960-talet betraktades som ändamålsenligt kan i dag anses som mer eller mindre ineffektivt eller olämpligt. Jag finner det därför naturligt att kraven på ett läkemedels ändamålsenlighet måste ses mot bakgrund av vetenskapens senaste ståndpunkt.

Läkemedelsnämndens möjligheter att återkalla registreringen för ett läkemedel under åberopande av att det helt eller delvis saknar effekt är dock alltför begränsade på grund av de krav som f. n. ställs på bevisningen härom. Jag finner den nu gällande ordningen i detta avseende otillfredsställande, och jag delar utredningens uppfattning att läkemedelsnämnden bör ges ökade möjligheter att återkalla registreringen för icke ändamålsenliga läkemedel. Jag delar också utredningens uppfattning att detta lämpligen bör ske på så sätt att registreringshavaren, på anfordran av läkemedelsnämnden, skall vara skyldig att visa att specialiteten fyller de krav på ändamålsenlighet som man mot bakgrund av den vetenskapliga utvecklingen ställer. Jag finner härvid inte anledning att, som RUFI har föreslagit, kräva att läkemedelsnämnden skall ha synnerliga skät för sin begäran om ny dokumentation. Ett så strängt krav skulle ge nämnden alltför begränsade möjligheter att ingripa. Till grund för en begäran bör dock ligga omständigheter som klart ger vid handen att det finns anledning att ifrågasätta läkemedlets ändamålsenlighet. Jag avser här t. ex. omdömen av en grupp specialistläkare inom det område där läkemedlet används, uppgifter som har kommit fram vid kliniska prövningar och publicerade vetenskapliga arbeten.

Jag anser vidare att det bör ankomma på läkemedelsnämnden att från fall till fall avgöra inom vilken tid registreringshavaren skall komma in med den

begärda dokumentationen. Denna tid får bestämmas med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Registreringshavaren måste dock

alltid få skälig tid att ta fram de begärda uppgifterna. Efterkommer registreringshavaren inte föreläggandet får läkemedelsnämnden återkalla registreringen. Sedan en registrering har återkallats bör det ankomma på socialstyrelsen att övervaka att ändamålet med avregistreringen inte undergrävs genom extemporeförskrivning.

2.5¶Tillsynsverksamheten

Enligt 18 § läkemedelsförordningen skall den som fullgör tillsynsverksamhet äga tillträde till lokal där läkemedel tillverkas eller hanteras. Han har också rätt att ta prov av läkemedel och i övrigt göra sådana undersökningar som hans tjänsteåligganden ger anledning till. Utredningen framhåller att erfarenheter från läkemedelskontrollen i USA visar att inspektion av läkemedelstillverkning och läkemedelshantering måste innefatta även verksamheter som avser prövning av läkemedels effekter. Rådande försöksbetingelser, sättet för bokföring och redovisning av

försöksdata m. m. är enligt utredningen avgörande för värdet av den

genomförda prövningen. Undermåliga försöksbetingelser har resulterat i

felaktiga värderingar av ett läkemedels egenskaper. Det är därför enligt utredningen nödvändigt att man genom inspektion kan förvissa sig om att inlämnad dokumentation har erforderlig vetenskaplig kvalitet och tillförlit-

lighet. Med hänsyn härull föreslår utredningen ett tillägg till 18 § läkeme-

delsförordningen med innebörd att den som för socialstyrelsen fullgör tillsynsverksamhet skall ges tillgång till det material som ligger till grund för de handlingar som har åberopats hos socialstyrelsen i ärende om klinisk

prövning, registrering eller fortlöpande kontroll av läkemedel. Vidare bör

enligt utredningen föreskrivas att den som utför inspektion skall ha rätt att få

tillträde till lokal hos tillverkaren eller anlitat laboratorium där kontroll eller försöksverksamhet som åberopats äger rum.

Remissinstanserna tillstyrker eller lämnar förslaget utan erinran. LIF och RUFI anser dock att den föreslagna ändringen bör anstå till dess att man i

USA har tagit slutlig ställning till hur kraven på motsvarande inspektion där skall utformas. LIF framhåller vidare att föreningen är positiv till den

föreslagna utvidgade rätten till inspektion av läkemedelsföretag och kontraktslaboratorier men menar att inspektionen inte bör omfatta verksamheten vid universitetslaboratorier.

Jag delar utredningens uppfattning att rådande försöksbetingelser, sättet

för bokföring och redovisning av försöksdata m. m. har avgörande betydelse

när man skall bedöma det värde som kan tillmätas de resultat som en

registreringssökande redovisar från gjorda prövningar av ett läkemedels

effekter. Som utredningen framhåller har undermåliga försöksbetingelser i vissa fall tett till felaktiga värderingar av ett läkemedels egenskaper. Det är därför följdriktigt att utvidga inspektionsmöjligheterna på det sätt utredningen har föreslagit. Jag finner det inte nödvändigt att vänta med åtgärder tills motsvarande regler om inspektion i USA har fått sin slutgiltiga utformning. Genomförs den utvidgade möjligheten till inspektion nu, får socialstyrelsen tillfälle att praktiskt pröva hur den framtida inspektionen bör utformas med hänsyn till de ökade befogenheter som styrelsen har fått. När

styrelsen därefter på grundval av vunna erfarenheter utarbetar regler för

inspektionen bör den se till att den svenska inspektionen så långt det är

möjligt och motiverat överensstämmer med motsvarande inspektion i länder som har en läkemedelskontroll som ligger den svenska nära. En harmonisering av reglerna på detta område innebär att den svenska kontrollmyndig-

heten torde kunna använda sig av utländska inspektionsrapporter. Detta leder till kostnads- och tidsbesparingar för såväl kontrollmyndigheten som

läkemedelsindustrin genom att samma förhållanden inte behöver undersökas av myndigheterna i flera länder. Inspektionen bör kunna genomföras både 1 lokal hos tillverkaren och i ett

utomstående laboratorium som tillverkaren anlitar. För att syftet med

utökningen av kontrollmöjligheten skall kunna tillgodoses på ett tillfreds-

ställande sätt är det enligt min mening nödvändigt att socialstyrelsen ges tillträde till alla laboratorier där prövning av läkemedel sker.

Jag är således inte beredd att föreslå undantag för t. ex. universitetslabo-

ratorier. Formerna för inspektion av sådana laboratorier liksom av andra fristående laboratorier bör dock socialstyrelsen överväga i samråd med

läkemedelstillverkarna och företrädare för berörda laboratorier. Utredningen framhåller vidare att socialstyrelsen i Råd och anvisningar

rörande registrering av farmacevtiska specialiteter har ställt krav på läkemedelstillverkarna att informera styrelsen om sådana ändringar och nya rön

beträffande registrerad specialitet som är av betydelse för registreringen. Enligt utredningen bör emellertid detta krav ges större tyngd genom att

föreskrift om informationsskyldighet meddelas i läkemedelsförordningen. Förslaget har lämnats utan erinran av remissinstanserna. Även jag är av den meningen att tillverkare och importörer av läkemedel skall vara skyldiga att

till socialstyrelsen lämna information om sådana ändringar och nya rön berwräffande farmacevtisk specialitet som kan vara av betydelse för registreringen. En sådan föreskrift bör ges i författning. Med hänsyn till det nära samband som råder mellan en sådan föreskrift och de regler som finns i den särskilda tillämpningskungörelsen till läkemedelsförordningen anser jag att föreskriften bör tas in i kungörelsen. Det ankommer på regeringen att ta ställning till denna fråga, och jag har för avsikt att senare föreslå regeringen

erforderliga ändringar i kungörelsen.

2.6¶Specialdestinerade livsmedel

Vissa ämnen i den normata kosten kan framkalla eller förvärra en sjukdom

eller sjukdomens symptom hos vissa människor. Detta kan helt eler delvis förhindras om den vanliga födan ersätts med en speciellt sammansatt kost.

Härtill används s. k. specialdestinerade livsmedel. Vanligtvis ersätts endast

en viss det av kosten med sådana livsmedel men undantagsvis förekommer att hela eller praktiskt taget hela kosten ersätts. F.n. får i praxis barn under 16

år vid vissa sjukdoms- och bristtillstånd specialdestinerade livsmedel med prisnedsättning enligt lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta

läkemedel m. m. Preparaten expedieras på apotek efter medgivande av socialstyrelsen i varje enskilt fall. Det betraktas alltså som licensförsäljning enligt 13 § i den särskilda tillimpningskungörelsen till likemedelsförord-

ningen. Patienten betalar i dessa fall högst 25 kr. för varje expedition som i

regel avpassas för 2-3 månaders förbrukning. Ny licensansökan krävs för

varje sådan expedition.

Den rådande ordningen har lett till att socialstyrelsens läkemedelsavdelning f. n. har ca 15 000 licensansökningar per år att behandla för specialdestinerade livsmedel. Antalet sådana ansökningar uppgår därmed till ca 45 23

av samtliga licensansökningar. Utredningen anser att handläggningen av licensansökningar beträffande specialdestinerade livsmedel tar i anspråk en

alltför stor del av läkemedelsavdelningens resurser och förestår en ändring av förfarandet. Sådant livsmedel bör i stället försäljas på i huvudsak samma sitt som ett receptbelagt och prisnedsatt läkemedel. Utredningen föreslår därför

att lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. kompletteras

med bestämmelser om specialdestinerade livsmedel för barn under 16 år.

Reglerna föreslås omfatta de sjukdoms- och bristtillstånd samt de livsmedel för vilka licens f.n. beviljas. Sådana livsmedel bör med prisnedsättning

expedieras på apotek efter ordination av läkare med viss kompetens.

Utredningens förslag, som har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av remissinstanserna, berör ett förhållande som under de senaste åren har blivit ett allt större problem för socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Under de

första åren av 1970-talet var antalet ansökningar om licens för specialdesti-

nerade livsmedel begränsat, och läkemedelsavdelningen hade inte några svårigheter att behandla ansökningarna. Efter år 1973 har antalet ansökningar emellertid ökat kraftigt. Behandlingen av den nuvarande stora mängden ansökningar tar givetvis betydande resurser i anspråk vid likemedelsavdel-

ningen. Kunde sådana frågor behandlas på ett enklare sätt skulle resurser vid

läkemedelsavdelningen kunna frigöras för andra uppgifter.

Mot denna bakgrund ser jag positivt på utredningens förslag till ett

förenklat förfarande beträffande de specialdestincerade livsmedlen. Utred-

ningens förslag innebär inte någon förändring av samhällets kostnader för

dessa medel utan endast en för både patienter, läkare, apotek och läkeme-

delsavdelningen välkommen förenkling. Jag kan därför, efter samråd med

2 Riksdagen 1978179. I saml. Nr Hå

chefen för socialdepartementet, ansluta mig till förslaget att i lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel vidta de ändringar som behövs för att Specialdestinerade livsmedel skall kunna försäljas med prisnedsättning på i huvudsak samma sätt och samma villkor som gäller för receptbelagda läkemedel. Någon ändring i sak i förhållande till den förskrivning av specialdestinerade livsmedel med prisnedsättning till barn under 16 år som nu sker är alltså inte avsedd. Vissa följder av den föreslagna ändringen finner Jag dock anledning att närmare kommentera.

En förutsättning för att ett specialdestinerat livsmedel skall kunna erhållas med prisnedsättning bör vara att det har en sådan sammansättning att det vid ett visst sjukdoms- eller bristtillstånd helt eller delvis kan ersätta normal föda. Det skall vara fritt från vissa beståndsdelar i den föda som ersätts cller innehålla särskilt låga eller särskilt höga halter av ett eller flera näringsämnen. Produkterna måste vara näringsriktiga. Vidare bör endast produkter som är väsentligt dyrare än motsvarande normala livsmedel komma i fråga för prisnedsättning och liksom hittills bör varje expedition avpassas för 2-3 månaders förbrukning.

För övriga specialdestinerade livsmedel bör patienten själv helt stå för kostnaderna.

På grund av svårigheterna att ställa riktig diagnos vid de sjukdoms- och bristtillstånd som det här gäller bör specialdestinerat livsmedel kunna ordineras med prisnedsättning endast av läkare som är specialiserad på dessa tillstånd.

Med hänsyn till dessa förhållanden bör i lagen om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bemyndigas att besluta om vid vilka sjukdoms- och bristtillstånd specialdestinerade livsmedel kan fås med prisnedsättning. Bemyndigandet bör också innefatta att besluta om vilka specialdestinerade livsmedel som kommer i fråga för prisnedsättning och vilka läkare som är behöriga att skriva ut sådant livsmedel.

Bestämmelserna om specialdestinerade livsmedel bör tas in i en ny paragraf, 3 ec. I samband härmed bör vissa ändringar göras i lagens 5 §. Dessa föranleds av att lagen numera inte bara omfattar läkemedel. Vidare bekostas förmånerna enligt lagen numera helt av arbetsgivaravgifter och statsmedel. Det saknas således mening att fördela kostnaderna mellan de allmänna försäkringskassorna.

2.7 Avgifter

Enligt beslut vid 1976/77 års riksmöte (prop. 1976/77:150 bil. 3, FiU 1976/ 77:30, rskr 1976/77:341) skall fr. o. m. den 1 januari 1978 samtliga kostnader för den läkemedelskontroll som socialstyrelsens läkemedelsavdelning utövar täckas med inflytande registrerings- och årsavgifter. Med denna utgångspunkt fastställde regeringen den 22 december 1977 registrerings- och

| 19

årsavgifter för kontrollen av farmacevtiska specialiteter samt ansökningsresp. anmälningsavgifter för kontrollen av naturmedel, fabrikssteriliserade engångsartiklar för sjukvårdsändamål samt diabetestest som tillhandahålls som kostnadsfria förbrukningsartiklar, att tillämpas fr. o. m. den I januari 1978 tills vidare t. o. m. den 30 juni 1978. Detta anmäldes för riksdagen i 1978 års budgetproposition (prop. 1977/78:100 bil. 8, SoU 1977/78:25, rskr 1977/ 78:188). För budgetåret 1978/79 har årliga avgifter beslutats även för kontrollen av naturmedel, fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål samt diabetestest.

Avgifterna är så beräknade att de tillsammans skall täcka samtliga kostnader för kontroHen. Vidare skall varje avgiftsbelagd produktgrupp bära sina egna kostnader. Mot bakgrund av riksdagens tidigare nämnda beslut om full kostnadstäckning för läkemedelsavdelningens verksamhet har regeringen, för att få till stånd en mera enhetlig avgiftsstruktur, den 1 februari 1979 uppdragit åt socialstyrelsen att i samråd med riksrevisionsverket se över principerna för avgiftssättningen. Uppdraget skall redovisas för regeringen senast den 15 maj 1979.

Jag anser det av systematiska och principiella skäl lämpligt att riksdagens bemyndigande för regeringen att bestämma avgifterna för kontrollen av läkemedel m. m. kommer till uttryck i den lagstiftning som finns på området. Ett sådant bemyndigande bör beträffande farmacevtiska specialiteter och naturmedel tas in i 16 § läkemedelsförordningen (1962:701) och beträffande fabrikssteriliserade engångsartiklar ges i en ny paragraf, 128, i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål.

3 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att antaga inom socialdepartementet upprättade förslag till

1. lag om ändring i läkemedelsförordningen (1962:701),

2. lag om ändring i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. samt

3. lag om ändring i lagen (1975:187) om kontroll av fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårdsändamål.

4 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bestutar att genom proposition föreslå riksdagen att antaga de försiag som föredraganden har lagt fram.

Bilaga I

Sammanfattning av läkemedelskontrollutredningens förslag i de delar som rör effektivering av läkemedelskontrollen

I 10-punktsprogrammet

Läkemedelskontrollen i vårt land avsåg ursprungligen endast granskning och kontrolt av läkemedlens farmacevtiska egenskaper, dvs. läkemedlens renhet, halt av aktivt ämne o. dyl. Efter hand utvidgades kontroHarbetct till att omfatta även de farmakologiska, dvs. läkemedlens effekter på den mänskliga organismen, och senare också de farmakoterapevtiska egenskaperna, dvs. läkemedlens värde inom sjukvården.

Förskjutningen av tyngdpunkten från en farmacevtisk till framför allt en farmakoterapevtisk bedömning av nya läkemedel, dvs. från en ursprunglig

laboratorieanalys av läkemedlets isolerade egenskaper ull en bedömning av läkemedlets plats i sjukvården, dess fördelar och nackdelar, har skett under

den dynamiska utveckling av läkemedelsområdet, som har ägt rum efter andra världskriget. Det är viktigt att konstatera att det är först under denna tidsperiod som vi har fått en läkemedelsbehandling i modern mening, med

högeffektiva och ofta mycket specifikt riktade läkemedel. Läkemedlen

används numera ofta underlång ud, kanske under patientens hela livstid, och

är så gott Som utan undantag förenade med mer eller mindre allvarliga

biverkningar.

Mot denna bakgrund konstaterar utredningen att läkemedelskontrollen i dag bör ha väsentligt andra och utökade uppgifter än för 20-30 år sedan.

Tonvikten bör i framtiden inte ligga på rutinmässig laboratoriekontroll.

Denna bör i huvudsak åvila läkemedelsproducenterna, vars åtgärder i detta avseende liksom hittills bör granskas av läkemedelsinspektionen. Läkemedelskontrollens huvuduppgift bör i stället vara att ständigt arbeta för att främja god läkemedelsanvändning i sjukvården. Det är då naturligt att

läkemedelsavdelningen har överinseende över ett läkemedel under hela dess existens, från den första prövningen, över registrering och tillstånd till användning och analys av med läkemedlet förknippade biverkningar liksom studier över hur läkemedlet används i samhället.

En ändring av läkemedelskontrollen i denna riktning är enligt utredningen möjlig endast om genomgripande förändringar vidtas av organisationen och arbetsformerna vid socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Utredningen

understryker kraftigt att det är nödvändigt att åtgärder vidtas för att

effektivera registrerinpgsarbetet och nedbringa registreringsbalansen. Målet bör vara att inom de närmaste åren nedbringa balansen till en nivå som motsvarar en årsarbetsvolym, dvs. 150-200 registreringsärenden. För att nå

detta mål föreslår utredningen ew program i tio punkter:

omfördelning av personal

SS förändrad organisation av registreringsarbetet

ke vidareutveckling av datarutiner som underlag för styrning och samord-

ning av registreringsarbetet

ökad delegering från läkemedelsnämnden

in nya former för användning av utomstående expertis

D samordning av utredningsarbetet med kliniska prövningar

7 kontinuerlig uppdatering av registreringsanvisningar

8 avvisning av ofullständiga ansökningar

9 ökat internationellt samarbete

10 författningsändringar.

1.1 Omfördelning av personal

I denna punkt föreslår utredningen omflyttning av viss personal så att registreringsarbetet får en starkt ökad prioritering.

1.2 Förändrad organisation av registreringsarbetet

Utredningen föreslår att registreringsarbetet bör ledas av en registrerings-

konferens. Konferensen bör ha ordförande och sekreterare och dess arbete

bör dokumenteras genom protokoll. Ansvaret för registreringsarbetet bör

läggas på utredningscheferna för de farmacevtiska, farmakologiska och

farmakotcerapevtiska enheterna. Laboratorn vid farmakoterapevtiska enhetens utredningssektion bör ha huvudansvaret och vara ordförande vid registreringskonferenserna. Utredningschefernas viktigaste uppgift blir att på alla sätt effektivera utredningsarbetet. De skall bl. a. på ett tidigt stadium bedöma om en ansökan sannolikt kommer att tillstyrkas eller avslås, fastställa tidsramar för utredningsarbetet, övervaka att tidsramarna hålls och samordna enheternas insatser. Ansvaret för det löpande utredningsarbetet

bör delegeras från enhetscheferna till utredningscheferna inom resp.

enhet.

1.3 Vidareutveckling av datarutiner som underlag för styrning och samordning av registreringsarbetet

Utredningen anser att det datasystem (SWEDIS) som redan har utarbetats inom läkemedelsavdelningen bör kunna utvecklas på så sätt att den föreslagna registreringskonferensen och utredningscheferna får ett instrument för en systematisk bearbetning av registreringsbalansen.

1.4¶Ökad delegering från läkemedelsnämnden

Enligt instruktionen för socialstyrelsen (1967:606, omtryckt 1977:988) får läkemedelsnämnden uppdra åt sitt arbetsutskott att avgöra ärenden, som icke är av den principiella betydelse, att prövningen bör ankomma på nämnden i

dess helhet. Nämnden får även överlämna åt ordföranden eller tjänsteman

hos socialstyrelsen att avgöra ärende celler grupp av ärenden, som icke är av sådan betydelse att prövningen bör ankomma på nämnden i dess helhet eller på arbetsutskottet.

Utredningen noterar att delegering av ärenden har hittills skett endast i ringa omfattning och endast till arbetsutskottet. Det är utredningens uppfattning att ytterligare grupper av ärenden borde kunna delegeras, såväl till arbetsutskottet som till tjänsternan vid läkemedelsavdelningen. Framför allt gäller detta ärenden, som rör mindre förändringar hos redan registrerade kikemedel. Men delegering torde även kunna tillämpas för andra ärenden.

1.5¶Nya former för användning av utomstående expertis

Registreringsarbetet har sedan lång tid tillbaka bedrivits med hjälp av utomstående experter. Anledningen härull är dels att ett stort antal tjänster vid läkemedelsavdelningen har varit vakanta, dels att viss kompetens har

saknats inom avdelningen. I det förra fallet har det varit fråga om tillfälliga

konsulter och i det senare fallet mer permanenta konsulter.

Beträffande de uwullfälliga konsulterna framhåller utredningen att det är värdefullt och ibland nödvändigt att i brist på egna resurser tillfälligt kunna anlita utomstående expertis. Många svårigheter är emellertid förknippade med detta förfaringssätt. Framför allt är det svårt att få konsulterna att tillägna sig läkemedelsavdelningens synsätt på registreringsarbetet beroende på att de inte aktivt och kontinuerligt kan delta i avdelningens diskussioner om vilka riktlinjer som skall följas. Av naturliga skäl kan de inte heller äga samma kännedom om förordningar och bestämmelser. Vidare har läkemedelsavdelningen inte möjlighet att påverka konsulternas arbetssituation, vilket innebär att ärenden som anförtros en konsult kan bli liggande mycket länge hos denne.

Utredningen konstaterar att även om antalet vakanta tjänster minskar torde läkemedelsavdelningen under lång tid framöver behöva anlita utomstående konsulter. Utredningen föreslår därför att man överväger möjligheterna att fastare knyta konsulterna till läkemedelsavdelningen. Detta torde

kunna leda till ett större intresse, en starkare ansvarskänsla och en ökad kunskap hos konsulerna, vilket torde resultera i eu snabbare arbete. En sådan fastare knytning skulle kunna ske genom att ett antal utomstående konsulter anställdes under viss tid mot arvode. Konsulterna skulle vara

skyldiga att stå till läkemedelsavdelningens förfogande för diverse utlåtanden och för mer omfattande arbeten i samband med bedömning av registrerings-

ansökningar. I det senare fallet skulle lämpligen tilläggsarvode utgå i förhållande till ärendets omfattning.

I fråga om permanenta konsulter framhåller utredningen att det utan avseende på anknytning till viss enhet inom läkemedelsavdelningen finns behov av sådana konsulter framför allt i ämnena medicinsk statistik, cpidemiologi och mikrobiologi. Beträffande det sistnämnda ämnet är behovet

av utomstående expertis särskilt stort beträffande de bakteriologiska preparaten. Utredningen framhåller vidare att det hos läkemedelsavdelningen föreligger ett behov att kunna sammankalla en rådgivande grupp av framstående

specialister inom ett eller flera medicinska verksamhetsområden för att diskutera frågor kring behandlingen med visst läkemedel. Även i vissa registreringsärenden kunde synpunkter från en sådan rådgivande grupp vara av värde. En rådgivande grupp torde även kunna lämna värdefulla bidrag när det gäller att bedöma om registreringen av ett läkemedel bör återkallas.

1.6 Samordning av utredningsarbetet med kliniska prövningar

Utredningen framhåller att det är utomordentligt angeläget att man i det utredningsarbete som sker inför en registrering av ett läkemedel tar till vara de erfarenheter som har gjorts vid den kliniska prövningen. Härigenom kan

dubbelarbete undvikas och registreringsarbetet blir mer effektivt.

1.7 Kontinuerlig uppdatering av registreringsanvisningar

De krav som uppställs för registrering av en farmacevtisk specialitet framgår av 4-6 och 158§§ läkemedelsförordningen. Kraven i nämnda paragrafer uttrycks kortfattat och kan inte ge den som ansöker om registrering en klar uppfattning om de närmare krav som ställs på en registreringsansökan. Socialstyrelsen har därför i registreringsanvisningar utvecklat och gett exempel på de krav som ställs på en sådan ansökan. Anvisningarna har emellertid inte kompletterats i takt med att kraven har förändrats. Utred-

ningen framhåller att om gapet mellan kraven i anvisningarna och de krav

som ställs av läkemedelsnämnden blir för stort kommer registreringsarbetet i hög grad att bli försvårat och fördröjt. För att undvika eller minska riskerna för sådana problem föreslår utredningen olika åtgärder. Registreringsanvisningarna, som ges ut i lösbladssystem, kan och bör kompletteras regelbundet. En annan utväg är att läkemedelsnämnden, t.ex. genom motiverade protokollsanteckningar i registreringsärenden och genom fristående principdiskussioner ger sina ställningstaganden till känna. Dessa ställningstaganden kan redovisas t.ex. i läkemedelsavdelningens informationsskrift, vilken

bl. a. vänder sig till läkemedelstillverkarna.

1.8 Avvisning av ofullständiga ansökningar

Utredningen framhåller att lääkemedelsnimnden bör i långt större utsträckning än vad som nu sker utnyttja möjligheten att avvisa ofullständiga registreringsansökningar. F. n. måste nio ansökningar av tio kompletteras i

något avseende och ofta fordras flera kompletteringar av varje ansökan.

1.9 Ökat internationellt samarbete

Sedan länge pågår ett nära samarbete mellan likemedelsavdelningen och

motsvarande organ i andra länder. Tyngdpunkten ligger på det nordiska planet. Förutsättningarna för en ökad samverkan, både avseende lagstiftning och praxis, har påtagligt ökat sedan Nordiska läkemedelsnämnden bildades år 1975. Även med andra länder som t. ex. England, Holland, Kanada och USA pågår ett samarbete, vilket kan komma att bli av stort värde för Sveriges del.

Utredningen ser det som mycket angeläget att samarbetet på det internationella planet vidgas. Särskilt samarbetet på det nordiska planet borde på kort

sikt ge påtagliga effektivitetsvinster. Redan nu utbyter kontrollorganen

registreringsprotokoll för att informera varandra om sina ställningstaganden.

I de fall samma registreringsansökan ges in till två eller flera registreringsmyndigheter i Norden borde således de överväganden och värderingar som

har gjorts i ett land kunna utgöra en grund för ett ställningstagande även i ett annat nordiskt land.

1.10¶Författningsändringar

Behovsprövning

Enligt gällande bestämmelser är läkemedelsnämnden skyldig att registrera varje preparat, som uppfyller de krav som läkemedelsförordningen ställer på ett läkemedel, oberoende av hur många identiska e!ler likartade preparat som tidigare är registrerade. Detta innebär inte bara en betydande arbetsbelastning

på utredningsresurserna utan kan även föra med sig vissa medicinska risker.

Om antalet preparat inom en läkemedelsgrupp blir alltför stort, blir det svårt

för läkaren att hålla reda på samtliga preparat liksom att skaffa sig en god

kännedom om varje enskilt preparat. En följd härav kan bli att rätt läkemedel

inte alltid väljs. Detta kan leda till såväl ineffektiv behandling som ökad risk för biverkningar. Vidare innebär introduktionen av nya synonympreparat en praktisk och ekonomisk belastning på distributionen och annan hantering av

läkemedel.

Vid flera tillfällen har i riksdagen framställts krav på att någon form av kvalificerad behovsprövning borde införas. Enligt utredningen skulle en behovsprövning i svensk läkemedelslagstiftning innebära ett avsteg från hittills gällande principer. Införs en sådan

möjlighet att begränsa antalet läkemedel får detta inte leda till några radikala förändringar. Prövningen måste även framgent ske efter noggranna veten-

skapliga överväganden. Behovsprövningen måste vidare ses mot bakgrund av att det finns många skäl, bl. a. medicinska, psykologiska och prismässiga, som talar för att det finns tillgång ull Nera preparat av samma stag. Först när dessa aspekter är tillgodosedda kan man överväga huruvida ett preparat är umbärligt eller ej. Den slutliga prövningen bör innefatta en ingående belysning av sjukvårdens behov av ytterligare ett läkemedel i viss preparatgrupp. Det bör vara läkemedelsnämnden som har det slutliga avgörandet.

Utredningen finner att de fördelar som står att vinna med en behovspröv-

ning av läkemedel är så stora att en sådan prövning bör införas. Utredningen anser därför att läkemedelsförordningen bör ändras så att låkemedlet förutom att vara ändamålsenligt också bör svara mot ett sjukvårdsbehov.

Skulle man finna att nuvarande regler för registrering bör bibehållas men ändå vilja ha en behovsprövning, kan man tänka sig att lösa problemet med många likartade preparat på ett principiellt annat sätt. En förteckning

upprättas över de läkemedel som inte anses vara behövliga, och i lagen (1954:519) om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. anges att de förtecknade läkemedlen ej omfattas av nämnda lag.

Ett sådant förfarande skulle innebära ett helt nytt sätt att påverka och styra

läkemedelsanvändningen i landet. Hittillsvarande erfarenheter av lagens

tillämpning ger vid handen att det är formellt besvärligt att få beslut och ändringar till stånd och att ovidkommande kostnadsaspekter lätt kommer in, dvs. man ser den rena läkemedelskostnaden utan relation till det medicinska

behovet av läkemedlet eller andra behandlingsalternativ. Utredningen vill också framhålla att man bl.a. i Danmark har ett sådant system och att

erfarenheterna av detta inte har varit odelat goda.

Utredningen tillstyrker därför inte att man använder ett differentierat

rabatteringssystem för att lösa problemet med många likartade preparat.

Betydande risker synes föreligga för tunga och byråkratiska arbetsrutiner och för en ökad arbetsbelastning på läkemedelsavdelningen, vilket skulle stå i strid mot direktiven om effektivering av avdelningens arbete.

Registrering med förbehåll

I det internationella arbetet med klinisk värdering av läkemedel diskuteras f.n. införandet av ett nytt led, ”klinisk prövning fas IV”. Faserna I-II i

läkemedelsprövningen, vilka utförs före registreringen, görs på begränsade grupper av patienter. Härvid iakttas speciella regler och försiktighetsåtgärder och prövningarna leds av läkare med särskild erfarenhet av sådana prövningar. När läkemedlet är registrerat står det till varje läkares förfogande. Svenska och internationella erfarenheter har visat att det är först efter registreringen, när ett läkemedel har kommit till användning i det dagliga

sjuk vårdsarbetet, som den slutliga bilden av det nya läkemedlets effekt och 3 Riksdagen 1978/79. I saml. Nr 118

risker växer fram. Det kan ibland dröja flera år innan bilden på detta sätt har klarnat.

Avsikten med fast IV-prövning är att utsträcka samhällets kontrollmöjligheter till den period efter registrering, då eu läkemedels verkliga betydelse i praktisk användning skall värderas. Denna utsträckta kontroll kan ske på olika sätt, 1. ex. genom utt läkemedlet får användas endast av vissa specialistläkare eller på speciella sjukhus eller avdelningar, eller att läke-

medlet visserligen får användas av alla läkare, men endast under viss tid och

med speciell uppmärksamhet riktad mot förekomsten av särskilda biverkningar.

Det förra alternativet kan vara aktuellt t. ex. för klikemedel inom cancervården. Det senare alternativet har nyligen varit aktuellt i Sverige för ett läkemedel av principiellt nytt slag med stor betydelse för sjukvården. Den nya principen innebar teoretiska risker för en viss sorts biverkningar på blodet. Vid registrering av detta läkemedel valdes utvägen att i texten i FASS (Farmacevtiska specialiteter i Sverige) göra vissa inskränkningar rörande medlets användning. Detta var en praktisk utväg utan juridisk betydelse.

I dessa situationer kan ett läkemedel komma till användning i sjukvården tidigare än vad som är möjligt med nuvarande lagstiftning om registrering kunde ske med förbehåll. Detta innebär en ökning och tidsmässig förskjut-

ning av kontrollarbetet till att omfatta även kliniska intensivstudier efter

registreringen.

Kraven på fullständighet i utredningsarbetet kan även innebära att ett registreringsbeslut kan bli avsevärt fördröjt även om endast mindre betydelsefulla uppgifter t. ex. i den farmacevtiska dokumentationen saknas. Även i

dessa fall borde registrering med förbehåll kunna ske. Så snart fullständig

dokumentation har inlämnats bör i dessa fall förbehållet upphöra att gälla.

Registrering med förbehåll skulle kunna göras tidsbegränsad eller varaktig. 1 fråga om tidsbegränsade förbehåll kan läkemedelsnämnden ange att detta skall gälla under viss tid efter registrering, varefter frågan på nytt får tas upp

till diskussion i nämnden. Tillverkaren alternativt registreringshavaren bör genom ansökan kunna begära att förbehållet prövas före utgången av

förbehållstiden, om enligt hans uppfattning de förhållanden har undanröjts

som har varit anledningen till detta. Förbehåll avseende inskränkning i

läkares rätt att förskriva läkemedet kunde alternativt uppnås genom att socialstyrelsen inskränker rätten att förskriva visst läkemedel till läkare med

viss specialitet. Inskränkning av förskrivningsrätten beslutas av läkemedels-

nämnden.

Utredningen förordar dock inte detta alternativ utan föreslår att registre-

ring med förbehåll införs och att detta sker genom ändring i läkemedelsför-

ordningen.

2 Licenser

Även om ett läkemedel normalt måste vara registrerat för att få saluhållas kan det under vissa förutsättningar få säljas även om det icke är registrerat.

Detta sker genom att en särskild licens beviljas för läkemedlet. Licens för ett orcgistrerat läkemedel kan beviljas dels när en viss person har ansetts vara i

behov av läkemedlet med hänsyn till sitt hälsotillstånd, dels när läkare, veterinär eHer tandläkare önskar förordna det i syfte att pröva dess verkan,

s. k. klinisk prövning på licens. Även s. k. specialdestinerade livsmedel till barn under 16 år förskrivs på licens. Ansökan om licens skall göras hos

socialstyrelsen och går så till att vederbörande apotekschef på särskild

blankett gör en ansökan om att få försälja en icke registrerad farmacevtisk

specialitet. På ansökan anges namnet på den ordinerande läkaren, tandliäkaren eller veterinären samt av denne lämnad motivering för licensen. Motiveringen skall innehålla sådana uppgifter att socialstyrelsen har möjlighet att pröva behovet. Sedan beslut har fattats meddelas detta

skriftligen såväl till den som har ordinerat specialiteten som till apoteket.

Antalet licensansökningar var år 1977 ca 27000, dvs. mer än 100 ansökningar per dag. Nästan hälften av dessa avsåg ansökningar om

specialdestinerade livsmedel. Skulle antalet licensansökningar öka ytterligare

kan, enligt utredningen, arbetet med licensprövningen vid kikemedelsavdel-

ningen inte skötas utan personalförstärkning. För att göra licensgivningen effektivare föreslår utredningen att rutinerna

vid licensansökan förenklas, att specialdestinerade livsmedel säljs som rabatterade läkemedel samt att en ny form av licens, generell licens, införs.

Beträffande arbetsrutinerna föreslår utredningen en förenkling på så sätt att den ordinerande läkaren eller motsvarande ger in licensansökan direkt till

läkemedelsavdelningen. Ansökan skall innehålla motivering samt avse viss

patient och visst läkemedel. Sedan läkemedelsavdelningen har behandlat och i förekommande fall beviljat licensansökan återsänds blanketten påtecknad

och försedd med eu diarienummer, till den som har gjort ansökan. Denne har sedan att på vanligt recept förskriva läkemedlet och förse receptet med det i tillståndet angivna diarienumret. Kontroll av att missbruk eller annan felaktig användning av tillståndet inte sker kan uppnås genom att apoteken skickar kopior av licensrecepten till läkemedelsavdelningen.

Den föreslagna rutinen, med direkt kontakt mellan den som ansöker om licens och läkemedelsavdelningen, bör i högre grad än vad som nu sker föranleda att ansökan åtföljs av en motivering. Den förenklar dessutom handläggningen av ärendena. En beviljad licens borde gälla ett år.

När det gäller specialdestinerade livsmedel framhåller utredningen att

dessa bör förskrivas på samma sätt som gäller för rabatterat läkemedel. Förskrivningen bör dock inte göras på vanligt recept utan på särskild blankett.

I ett första steg bör detta gälla den patientkategori, dvs. barn, och de

sjukdomar och läkemedel för vilka licens f. n. kan beviljas. I ett andra steg bör

möjligen förmånen utvidgas till att omfatta även vuxna, andra sjukdomar

etc. Vad avser förslaget att införa en ny form av licens, generell licens,

framhåller utredningen att det i dag inte är ullåtet att utfärda licens med generell räckvidd. Enligt utredningens förslag skall generell licens användas för att ge viss klinik eller motsvarande möjlighet att utan individuell ansökan använda ett icke-registrerat läkemedel. Exempel på situationer där en

generell licens kan sägas vara absolut nödvändig är t. ex. behovet av att på

intensivvårdsavdelningar ha till hands motgift vid förgiftningar, behovet av

tillgång till speciella läkemedel för ullförsel direkt i ryggmärgsvitska, t. ex.

vid onkologiska kliniker etc.

Vidare uppnås en väsentlig förenkling av licensarbetet inom läkemedels-

avdelningen om generell licens kan användas för tropikläkemedel. Möjlighet

att efier ansökan tilldela tropik medicinska centra, vaccinationscentraler och motsvarande generell licens för medel för malariaprofylax etc. synes vara en helt rationell och riktig åtgärd, som mycket starkt skulle bidra till att lätta den hårt trängda arbetssituationen vid liikemedelsavdelningen.

Giltigheten för generell licens bör vara ett år. Efter ansökan bör den kunna

förlängas med ytterligare ett år i taget.

Om generell licens införs kan 11 § läkemedelsförordningens tillämpningskungörelse, den s. k. epidemiklausulen upphävas.

3 Återkallelse av registrering

Läkemedelsavdelningen lägger i dag ned ewt stort arbete på att försöka

avlägsna klart olämpliga läkemedel från marknaden. Det gäller främst sådana

som har registrerats för länge sedan och där nya fakta visar att läkemedlen nu är helt eller delvis ineffektiva och utan medicinskt värde. I något fall har det också varit fråga om sådana preparat Som, trots att de har kunnat ersättas av andra, lett till ett utbrett missbruk på grund av att preparaten har funnits kvar

på marknaden. I 15 & 3 st. läkemedelsförordningen anges att registrering må återkallas om förhållanden, som legat till grund för registreringen icke längre

äro för handen. Av ett färskt avgörande av kammarrätten i Stockholm (Mål nr 6271-1973 angående Strepsils) framgår att domstolens tolkning är sådan att en

registrering inte kan återkallas under åberopande av att medlet numera inte

kan anses vara ändamålsenligt. om medlets medicinska verkan fortfarande är

densamma som då mediet registrerades. Här behövs en komplettering eller förändring av lagstiftningen i sådan riktning att läkemedelsnämnden med

stöd av nytillkommen information, t.ex. genom omdömen av en grupp

specialister inom området, genom kliniska prövningar eller publicerade

humanfarmakologiska arbeten kan ålägga tillverkaren att visa att han även i

dagens läge har fullt stöd för tidigare påståenden rörande medlets effektivitet,

oskadlighet etc. Detta är helt i enlighet med utvecklingen i USA. Där har man infört sådan lagsuftning att myndigheten genom ny information, som inte behöver vara nya laboratoriedata kan ålägga ullverkaren att bevisa att hans ursprungligen framförda påståenden fortfarande är giltiga.

4 Tillsynsverksamheten

De bestämmelser som reglerar läkemedelskontrollen gör det i dag möjligt för socialstyrelsens läkemedelsavdelning att för sitt kontrollarbete få tillträde

till sådana lokaler, där läkemedel tillverkas och hanteras. Erfarenheter från

den amerikanska läkemedelskontrollen har emellertid entydigt visat att inspektionen av läkemedelstillverkningen och läkemedelshanteringen även måste innefatta sådana lokaler och verksamheter som avser prövning av

läkemedels effekter. Rådande försöksbetingelser, sättet för bokföring och

redovisning av försöksdata m. m. är avgörande för värdet av den genomförda prövningen. Först därigenom kan kontrollorganet övertyga sig om att den inlämnade dokumentationen har den vetenskapliga kvalitet och ullförlitlighet som i dag kan krävas enligt i USA utfärdade anvisningar (Good Laboratory Practice, GLP). En samstämmighet med förhållandena i USA är för svensk del särskilt angelägen eftersom det sedan år 1972 finns ett avtal mellan socialstyrelsen och motsvarande organ i USA (Food and Drug Administration) om ömsesidigt erkännande av inspektionsrapporter.

Bilaga 2

Sammanställning av remissyttrandena i de delar som rör effektivering av läkemedelskontrollen

I 10-punktsprogrammet

Utredningens förslag om ett 10-punktsprogram för att göra registrerings-

arbetet vid socialstyrelsens läkemedelsavdelning effektivare tillstyrks av

remissinstanserna. Remissinstanserna delar utredningens uppfattning att det helt överskuggande problemet är de långa handläggningstiderna för registre-

ring av farmacevtiska specialiteter och den därmed sammanhängande stora balansen av icke avgjorda registreringsärenden. Den kritik som förs fram

gäller främst förslaget om behovsprövning av läkemedel.

1.1 Omfördelning av personalresurser

Utredningens förslag att personalresurserna inom kontrollavdelningen bör omfördelas på så sätt att registreringsarbetet får en starkt ökad prioritering

tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

De Handikappades Riksförbund tror inte att enbart en omvandling av ett

mindre antal tjänster kan leda till en balans i avdelningens arbete.

Apotekarsocieteten menar att utredningen något ensidigt har riktat sin

kritik mot den farmacevtiska enheten och understryker behovet av en

effektivering inom samtliga enheter.

Läkemedelsindustriföreningen (LIF) delar utredningens uppfattning att en styrning av personalresurserna mot registreringsarbete bör ske till dess en väsentlig minskning av ärendebalansen har uppnåtts.

Representantföreningen för Utländska Farmacevtiska Industrier (RUFI) betonar vikten av att en uppskattning av farmakoterapevtiska enhetens personalbehov görs. Denna enhet är i dag avgörande för utredningsarbetets fortskridande på de övriga enheterna. För att minska handläggningstiderna är

det därför ytterst viktigt aut denna enhets personalbehov blir tillfredsställt.

Utredningens förslag att överföra en laboratorietäkartjänst från utredningsenheten till biverkningssektionen avstyrker RUFI bestämt.

1.2 Ändrad organisation av registreringsarbetet

När det gäller utredningens förslag om en ändrad organisation av

registreringsarbetet ser LIF mycket positivt på en formalisering och protokollföring av ofta återkommande registreringskonferenser. Därigenom bör en bättre samordning och styrning av utredningsarbetet på de olika enheterna kunna ske.

RUFI föreslår att man överväger att så långt som möjligt införa en matrisorganisation med en projektorienterad arbetsuppläiggning. RUFI

motsätter sig att utredningscheferna skall på ett tidigt stadium bedöma om ett

ärende sannolikt kommer att tillstyrkas eller avslås. Enligt RUFI kan ett

sådant ställningstagande påverka utredningen så att den inte blir förutsätt-

ningslös utan ett beställningsverk. RUFI anser vidare att en muntlig

överläggning mellan företrädare för registreringsmyndighetens specialister,

inklusive dess anlitade konsulter, och expertis från läkemedelstöretaget bör införas på ett visst stadium av registreringsarbetet.

1.3 Vidareutveckling av datarutiner samt ökad delegering från läkemedelsnämnden

Utredningens uppfattning att läkemedelsavdelningen bör vidareutveckla

de datarutiner som redan nu används som underlag för styrning och samordning av registreringsarbetet samt att det är av stor vikt för effektivi-

teten i registreringsarbetet att det sker en ökad delegering från läkemedels-

nämnden delas av remissinstanserna.

1.4 Nya former för användning av utomstående expertis

Remissinstanserna är, med något undantag, eniga med utredningen om att läkemedelsavdelningen under överskådlig tid är beroende av fristående konsulter, och remissinstanserna tillstyrker också i huvudsak utredningens

förslag till hur konsulterna framdeles bör utnyttjas.

Apotekarsocieteten ställer sig tveksam till om ett system med konsulter som är fastare knutna till avdelningen kommer att fungera bättre än nuvarande system och föreslår i stället att någon form av tidsavtal utarbetas tillsammans med de tillfälliga konsulter som åtar sig uppdrag.

Apoteksbolagert menar att det genom att avlasta läkemedelsavdelningen

vissa uppgifter, i princip på sätt som utredningen anger, finns möjligheter att

uppnå fördelar. Det synes därför viktigt att konsultsystemet följs upp och ytterligare utvidgas.

Enligt LIF borde man överväga att låta de nu tillfälliga konsultuppdragen få formen av anställningskontrakt avseende visst antal veckotimmars tjänstgöring hos kontrollmyndigheten. Sådana förordnanden skulle kunna vara 1. ex. treåriga.

RUFI menar att tillfälliga konsulter måste anlitas till dess ärendebalansen har nedbringats till en acceptabel nivå. RUFI betonar emellertid att målet

måste vara att inom organisationen skapa personella resurser och kompetens

för bedömning av flertalet ärenden.

De Handikappades Riksförbund ifrågasätter om det med hänsyn till myndighetens opartiskhet och ansvar för kontroll är riktigt att göra systemet med konsulter mer eller mindre permanent.

1.5 Samordning av utredningsarbetet med kliniska prövningar

Utredningens förslag att arbetet med kliniska prövningar och registreringsarbetet bör samordnas tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

RUFI understryker att de vinster som görs genom en sådan samordning kommer att bli begränsade. Ökar man kraven på kliniska prövningar kommer detta nämligen att innebära en avsevärt ökad arbetsbelastning för läkemedelsavdelningen och vinsten kommer totalt sett inte att bli så stor.

1.6 Kontinuerlig uppdatering av registreringsanvisningarna

Också utredningens förslag ull hur de krav, som registreringsmyndigheten ställer på en registreringsansökan, kan hållas aktuella och till hur kraven bäst kan komma till läkemedelstillverkarens kännedom tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

Läkemedelsnämnden förordar en årlig genomgång av socialstyrelsens registreringsanvisningar, medan RUFI anser att anvisningarna bör ses över två gånger årligen.

Läkemedelsnämnden anser det inte lämpligt, att protokollförda diskussioner i enskilda registreringsärenden distribueras till vägledning för registreringssökande. För att besluten i registreringsärendena inte skall fördröjas, bör det inte heller krävas att dessa motiveras i vidare mån än förvaltningslagen förutsätter. LIF och RUFI däremot menar att läkemedelsnämnden bör redovisa sina ställningstaganden i individuella registreringsärenden genom motiverade protokollsanteckningar. Vidare understryker RUFI starkt behovet av en regelbunden uppdatering av ”Råd och anvisningar beträffande registrering av farmacevtiska specialiteter”. Särskilt för den utländska industrin, vars forskare saknar direkt kontakt med svenska myndigheter, är det av vikt att nya krav snarast publiceras i ”Råd och anvisningar”.

1.7 Avvisning av ofullständiga ansökningar

Utredningens förslag att bestämmelserna om avvisning av en ofullständig registreringsansökan bör tillämpas i långt större omfattning än vad som f. n. sker lämnas utan erinran av remissinstanserna.

LIF och RUFI framhåller att ofullständighet hos ansökningar i stor utsträckning beror på att läkemedelsföretagen är osäkra på hur registreringsmyndighetens krav på registreringsansökningarna skall tolkas. Skall utredningens rekommendation följas måste en kontinuerlig revidering av registreringsanvisningarna samt en ökad information om läkemedelsnämndens ställningstaganden komma till stånd.

1.8 Ökat internationellt samarbete

Utredningens uppfattning att det är av stor vikt att ett ökat internationellt samarbete kommer till stånd inom läkemedelskontrollområdet delas i hög grad av remissinstanserna.

Kommerskollegium erinrar om att de nordiska kontrollorganen redan i dag utbyter registreringsprotokoll i informationssyfte. KoHepiet delar utred-

ningens uppfattning att i de fall samma registreringsansökan ges in till två

eller flera registreringsmyndigheter i Norden de överväganden och värderingar som har gjorts i ett land bör kunna utgöra en grund för ett ställningstagande även i ett annat land. Härigenom skulle mycket dubbelarbete undvikas och handläggningstiden i det senare landet minskas. Kollegiet framhåller emellertid att troligen ännu mer står att vinna i att utvidga

samarbetet till en krets även utanför Norden.

Enligt LIF är det glädjande att en överenskommelse om utbyte av registreringsprotokoll har träffats. En sådan överenskommelse öppnar vägen

för en fördelning av det grundläggande medicinska, farmakologisk-toxikologiska och farmacevtisk-kemiska utredningsarbetet mellan de nordiska registreringsmyndigheterna i sådana fall där ansökan har inlämnats i mer än

ett land. Enligt LIF är det realistiskt att i en första fas sikta på ett ömsesidigt accepterande av gjord bedömning av den tunga dokumentationen snarare än på total harmoniseing av registreringskraven, av vilka åtskilliga är näringspolitiskt grundade, med nödvändighet är en långdragen process. LIF ser med stor tilifredsställelse på det samarbete i olika avseenden som har etablerats med kontrollmyndigheterna i bl. a. Storbritannien, USA och Kanada och på de framsteg som har gjorts på inspektionssidan, där avtal om ömsesidigt

erkännande efter hand har tecknats med allt fler länder.

Också RUFI understryker starkt vikten av att det internationella samarbetet inom läkemedelskontrollen intensifieras. Det är RUFI:s uppfattning att

ett ökat samarbete inom läkemedelskontrollen, i första hand en gemensam

nordisk registrering, på sikt kan lösa de grundläggande problemen inom de enskilda ländernas läkemedelskontroll. Tyngdpunkten i den svenska läkemedelskontrollens internationella samarbete bör även enligt RUFI ligga på ett utvidgat nordiskt samarbete. RUFI tror liksom utredningen att samarbetet på det nordiska planet är det som redan på kort sikt kan ge påtagliga

effektiveringsvinster.

1.9 Författningsändringar. Förslag om att införa behovsprövning och registrering med förbehåll

Som en punkt i 10-punktsprogrammet föreslår utredningen vissa ändringar 1 läkemedelsförordningen. Utredningen föreslår dels att en kvalificerad behovsprövning införs, dvs. en farmacevtisk specialitet får registreras endast om den svarar mot ett sjukvårdsbehov, dels att registreringen av en

farmacevtisk specialitet skall kunna ske med förbehåll. När det gäller behovsprövning redovisar utredningen en alternativ lösning till ändring i

läkemedelsförordningen. Enligt denna lösning skall en förteckning upprättas

över de läkemedel som inte anses vara behövliga, och i lagen (1954:519) om

kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel m. m. skall anges att de förtecknade

läkemedlen inte omfattas av nämnda lag. Utredningen tillstyrker dock inte denna alternativa lösning.

Flertalet av de remissinstanser, som kommenterar förslaget om behovs-

prövning, är mycket tveksamma eller negativa till förstaget. Bland de

remissinstanser som avstyrker eller är starkt tveksamma till förslaget märks läkemedelsnannden,kommerskollegium, direktionen för akademiska sjukhuset, näringsfrihetsombudsmannen, Värmlands läns landsting, SACO/SR, Svenska Sjukvårdsleverantörers Förening, Apotekarsocieteten, LIF, RUFI, Svenska läkaresällskapet och Sveriges Kemiska Industrikontor.

Konsumentverket anser sig inte kunna ta ställning till frågan om behovs-

prövning förrän ämnet ytterligare har belysts.

Tillstyrker förstaget gör riksrevisionsverket, lantbruksstyrelsen, statens naturvårdsverk, Landstingsförbundet, Gotlands kommun, De Handikappades Riksförbund, Handikappförbundens Centralkommitté och Apoteksbolaget AB.

De skäl som anförs mot förslaget om behovsprövning är sammanfattningsvis

att behovet av en behovsprövning ej är dokumenterat, att den iSverige gällande konkurrenslagstiftningen talar mot en behovspröv-

ning, att en lång rad medicinska skäl talar mot en behovsprövning, att handelspolitiska skäl talar mot en behovsprövning, att en behovsprövning minskar konkurrensen inom läkemedelsmarkna-

den, att en behovsprövning kommer att missgynna den svenska läkemedelsin-

dustrin, att en behovsprövning måste med nödvändighet bli godtycklig samt

att beredskapsskäl talar mot att införa en behovsprövning. -

Som en ytterligare nackdel med behovsprövning anför läkemedelsnämnden

att det inte sällan förekommer att ett nytt läkemedel kommer fram ungefär samtidigt hos flera företag oberoende av varandra. Läkemedlet ligger så att

säga i tiden, är en frukt av vetenskapens utveckling. En behovsprövning kan då leda till en kapplöpning mellan företagen om att komma först med

registreringsansökan. Följden skulle kunna bli att vi fick sämre produkter till

registrering och sämre underlag för bedömningen av dem. Man löper också

risken att företagen avstår från att på den svenska marknaden introducera

preparat som endast utgör en mindre ändring i redan registrerat läkemedel men som i det långa loppet visar sig vara det bästa i gruppen.

I stället för behovsprövning förordar SACO/SR en skärpning av kraven på

jämförande dokumentation vid ansökan beträffande preparat som innehåller substanser som tidigare finns på marknaden.

Svenska läkaresällskapet föreslår en skärpning av registreringskraven och en kontinuerlig uppföljning av dokumentationskraven på redan registrerade

preparat.

De remissinstanser, som tillstyrker att en farmacevtisk specialitet får registreras först om den svarar mot ett sjukvårdsbehov, redovisar genomgående sina ställningstaganden helt kortfattat. Flertalet av dessa remissin-

stanser framhåller dock att behovsprövningen måste ske med stor försiktighet och urskillning. Riksrevisionsverket anser att möjligheten att vägra

registrering av preparat som bedöms umbärliga bör utnyttjas restriktivt. Gotlands kommun varnar för en tillämpning som kan leda till icke önskvärda

konkurrensbegränsningar. De Handikappades Riksförbund och Handikappförbundens Centralkommitté understryker att det av flera anledningar -

prismässiga, medicinska och psykologiska — är betydelsefullt att det finns tillgång till olika typer av läkemedel som är avsedda för samma indikatio-

ner.

Utredningens alternativa lösning av frågan om behovsprövningen tillstyrks inte av remissinstanserna. Endast ett fåtal remissinstanser tar upp frågan, men de som kommenterar den avstyrker denna lösning.

Utredningens förslag till registrering med förbehåll tillstyrks däremot allmänt av remissinstanserna.

Socialstyrelsen pekar på att ett nytt läkemedel vanligen utvecklas för användning inom ett visst bestämt indikationsområde och lanseras på marknaden under bl. a. den förutsättningen. Det är emellertid inte helt

ovanligt att ett nytt läkemedel, sedan det har blivit registrerat och därmed

sålunda fritt för varje läkare att begagna i behandlingsarbetet, också används på annat indikationsområde än det ursprungligen avsedda. I en sådan situation kan naturligtvis biverkningar uppkomma, som rimligen inte har

kunnat förutses eller upptäckas i kontrollarbetet före registreringen. Om en fjärde fas införs i läkemedelsprövningen, förlagd framför allt till tiden

närmast efter registreringen, skulle säkerheten och effektiviteten i läkemedelsanvändningen främjas. Registrering med förbehåll kan komma att medföra en betydande ökning av antalet licensärenden hos läkemedelsavdelningen. Styrelsen anser emellertid att denna nackdel uppvägs av de

påtagliga fördelarna från patientsäkerhetssynpunkt och styrelsen tillstyrker

därför förslaget.

Enligt bl. a. direktionen för karolinska sjukhuset, SACO/SR, LIF och RUFI kan det uppkomma avgränsningsproblem exempelvis när en patient behandias av flera läkare med olika förskrivningsrätt. Om informationen om Jäkemedel endast riktas till de läkare som har rätt att förskriva preparaten kan patientens säkerhet äventyras vid behandling utanför specialklinik.

De Handikappades Riksförbund ställer sig positivt till att prövning i en s. k. fjärde fas sker efter det att ett läkemedel har registrerats men framhåller att

förbundet inte kan acceptera att registrering med förbehåll tillämpas för att få ut ett läkemedel på marknaden innan prövning har skett i de nuvarande tre

faserna.

Handikappförbundens Centralkommitteé betonar att registrering med förbehåll inte får bli ett sätt att skjuta nödvändigt registreringsarbete på framtiden.

Apoteksbolaget finner att, om förbehåll utformas så att endast läkare med viss specialitet äger rätt att förskriva visst läkemedel, detta skulle innebära

betydande merarbete för apoteken om många läkemedel registreras med

sådant förbehåll. Utrustas emellertid, som är under planering, apoteken med

dataterminaler torde detta förenkla arbetet.

LIF och RUFI erinrar om att försök har gjorts i utlandet att registrera läkemedel med förbehåll. Erfarenheterna av dessa försök, främst från England och Australien, är inte särskilt positiva. De tillstyrker dock förslaget

men betonar att en sådan registrering bör tillämpas restriktivt.

2 Licenser

Utredningens förstag till förenklade arbetsrutiner vid handläggning av licensansökningar tillstyrks av en bred remissopinion.

RUFI, som willstyrker förslaget, menar dock att det är en nackdel med

förslaget att läkarna får ansvar för att diarienummer påförs receptet och att patienten eller apoteket får receptet när licens har beviljats. RUFI föreslår därför att inte endast läkaren utan även apoteket får kopia av blanketten med

beviljande av licens. RUFI ifrågasätter även om det är nödvändigt att apoteket skickar kopior av licensrecepten till läkemedelsavdelningen. Detta

innebär merarbete för såväl läkemedelsavdelningen som för apoteket.

Kontroll av missbruk eller felaktig användning bör kunna ske genom 1. ex. läkemedelsinspektörernas försorg. Vid misstanke om missbruk bör recept kunna infordras från apotek på samma sätt som nu sker för narkotikare-

cept. Också utredningens förslag om bestämmelser för de s. k. specialdestine-

rade livsmedlen tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstanserna.

Även förslaget om att införa generell licens tillstyrks eller lämnas utan

erinran. Läkemedelsnämnden påpekar dock att det föreslagna systemet med

generella licenser inte får tillämpas så att det minskar incitamentet till

registrering av läkemedlet i fråga.

Utredningens slutsats att 118 i läkemedelsförordningens tillämpnings-

kungörelse, den s. k. epidemiklausulen, skulle kunna upphävas om generell licens införs delas inte av /antbruksstyrelsen, statens bakteriologiska laboratorium och statens veterinärmedicinska anstalt. De anför av vid vissa epidemier och epizootier situationer kan uppkomma, då man mycket snabbt måste fatta beslut om att importera eller tillverka vaccin. I sådana situationer kan under

inga förhållanden den nuvarande långsamma handläggningen i läkemedels-

avdelningen godtas. Upphävs epidemiklausulen kommer följden därför att bli sämre beredskap och i vissa fall minskade möjligheter att göra ekonomiskt fördelaktiga inköp.

3 Återkallelse av registrering

De remissinstanser som kommenterar utredningens förslag till ökade möjligheter att avregistrera icke ändamålsenliga farmacevtiska specialiteter tillstyrker enhälligt förslaget. Bland dessa remissinstanser märks läkemedelsnämnden, statens bakteriologiska laboratorium, riksrevisionsverket, konsument-

verket/KO, SACO/SR, Handikappförbundens Centralkommitté, Apotekarsocieteten, Apoteksbolaget, LIF och RUFI.

LIF och RUFI menar dock att utredningens förslag för alltför långt. LIF

anser att det måste framgå av lagtexten att en vetenskapligt bärkraftig

utredning skall företas och redovisas som stöd för myndighetens krav på att registreringshavaren ånyo skall visa att det registrerade läkemedlet är ändamålsenligt.

Apotekarsociereten anser att läkemedelsavdelningen i samband med att den begär ny dokumentation av registreringskraven bör ge en motivering till varför ny dokumentation önskas. Maximal tidsfrist för tillverkaren bör avgöras från fall till fall utgående från en minimitid av förslagsvis två år. Brist på ny godtagbar dokumentation resulterar i avregistrering. Konsekvensen av

en dylik avregistrering bör tillika följas upp genom motsvarande stopp för

extemporetillverkning av samma preparat. I annat fall kan en fortsatt spridning av ett oönskat preparat förekomma. Även Apoteksbolaget pekar på risken för att ett avregistrerat preparat återkommer som ett extemporeläkemedel.

4 Tillsynsverksamheten

Utredningens förslag att kontrollmyndigheten bör äga tillträde inte endast till sådana lokaler där läkemedel tillverkas och hanteras utan också till laboratorier där läkemedelseffekter prövas tillstyrks eller lämnas utan erinran

av remissinstanserna. Bland dessa remissinstanser märks socialstyrelsen,

läkemedelsnämnden, statens bakteriologiska laboratorium, direktionen för akademiska sjukhuset, Apotekarsocieteten och LIF.

Även utredningens förslag om skyldighet för tillverkare av läkemedel att informera socialstyrelsen om ändringar och nya rön beträffande en registrerad specialitet tillstyrks eller lämnas utan erinran av remissinstan-

serna.

Apotekarsocieteten pekar på att vid inspektion enligt Good Laboratory Practice (GLP) krävs att inspektören är insatt i ofta mycket komplicerade frågeställningar rörande organisk och analytisk kemi, biokemi, farmakologi

m. m. Societeten anser därför att det är nödvändigt att kvalificerade personer

från de olika enheterna utnyttjas för denna form av inspektion. Socicteten framhåller vidare att GLP-kraven ännu är under utveckling, varför omfattningen av denna form av inspektion får bedömas först senare.

LIF sväller sig positiv till att gällande författningsbestämmelser ändras på så

sält att överenskommelsen mellan socialstyrelsen och Food and Drug

Administration (FDA) om ett ömsesidigt erkännande av inspektionsrapporter skulle kunna utsträckas att gälla även den prekliniska Jaboratorieverksamheten (GLP). Med den inskränkning till material som har åberopats i

ärende hos socialstyrelsen om klinisk prövning, registrering eller fortlöpande

kontroll av läkemedel som anges i författningsförslaget, är LIF positiv till GLP-inspektion av läkemedelsföretag och kontraktslaboratorier men anser att sådan inspektionsrätt inte skall omfatta verksamheten vid universitets-

laboratorier. LIF förordar dock, i likhet med RUFI, att några författningsändringar inte görs förrän förslaget om GLP i USA föreligger i sin slutliga version.

Innehåll Regeringens PrOpOSIillON s.sososseessrsseseersrer ere rss rss s ess Propositionens huvudsakliga innehåll =soossososssserss reses sera 1 Förslag till lag om ändring i läkemedelsförordningen

(1962:701) soseoseererreeeererereere er rer rr rer rer r esse rea 2 — Förslag till lag om ändring i lagen (1954:519) om kostnadsfria och

prisnedsatta läkemedel ff. ML oossososeseesserrrr ere rr rst 3 — Förslag till lag om ändring i lagen (1975:187) om kontroll av

fabrikssteriliserade engångsartiklar för hälso- och sjukvårds-

I ETT 2 - Föredragandens Överväganden ...sssssssssssssssersrrsrs resa

2.1 Inledning. .sssosoosssererrrerereerr rr rr rr er rer stra

2.3 — Registrering med förbehåll ...s.ssssosssssess sierra roa

2.5 — Tillsynsverksamheten ...sssoosseeessrrrrs rr sr r rese ea

2.6 - Specialdestinerade livsmedel -.ssssssssssssssssser era

2.7 AVvgiltel sososossssesseesseser ere rer r rss sees ste sta 3 - Hemställåf ssssoosssssosseessreerees reses ess ss ss ss ss oss CS 3 FS TT Bilaga I Sammanfattning av läkemedelskontrollutredningens förslag

i de delar som rör effektivering av läkemedelskontrollen . . Bilaga 2 Sammanställning av remissyttrandena i de delar som rör