Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I uppdraget ingår

• att kartlägga den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen,
• att utforma en plattform för prioriteringar,
• att klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering,
• att klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet samt
• att behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet.

Bakgrund

Begrepp

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som syftar till att hjälpa sjuka, skadade eller funktionshindrade människor att återvinna bästa möjliga förmåga i olika aktiviteter och att kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering är ingen klart definierad eller exakt avgränsad verksamhet utan bedrivs i någon form av olika aktörer inom ramen för olika myndigheters eller organisationers ansvarsområden, t.ex. socialtjänsten, arbetsförmedlingen, försäkringskassan samt hälso- och sjukvården.

Den 1 januari 1992 infördes nya regler i 22 kap lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), enligt de förslag som lagts fram i propositionen om rehabilitering och rehabiliteringsersättning (prop. 1990/91:141bet. 1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303). Enligt förarbetena till reformen omfattar rehabilitering i vid mening medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering. Med medicinsk rehabilitering avses att återställa eller förbättra grundläggande funktioner, något som den allmänna sjukvården ansvarar för. Den sociala rehabiliteringen omfattar åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter och är främst en fråga för kommunens socialtjänst. Kommunerna har också ansvar för att missbrukare får den vård och hjälp som de behöver. Den yrkesinriktade rehabiliteringen ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde och innefattar t.ex. arbetsprövning, arbetsträning, fördjupad vägledning, och arbetsmarknadsutbildning.

I och med rehabiliteringsreformen 1992 förändrades arbetsmarknadsmyndigheternas ansvarsområde till viss del. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes vilket omfattar de åtgärder som i första hand arbetsgivarna och försäkringskassorna ansvarar för och som en person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga. Det kan vara fråga om arbetsprövning, arbetsträning eller utbildning som syftar till att personen skall kunna gå tillbaka till sitt tidigare arbete eller få ett annat arbete. Insatserna riktas främst mot personer som har anknytning till arbetsmarknaden, dvs. sjukskrivna som har eller söker ett arbete.

Arbetsmarknadsverket (AMV) har under 1999 avviserat att även den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde, dvs. yrkesinriktad rehabilitering, fortsättningsvis kommer att benämnas arbetslivsinriktad rehabilitering.

Rehabiliteringens mål

Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att upprätthålla den s.k. arbetslinjen som tillämpas i socialförsäkringarna och i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skall kunna försörja sig själva genom eget förvärvsarbete. En vägledande princip har hittills varit att den offentliga sektorn skall prioritera aktiva insatser för att få tillbaka människor i arbetslivet även om dessa åtgärder på kort sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och arbetslösa.

Nuvarande regler

Det finns i dag inget sammanhållet regelsystem för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ansvaret för frågor om individuell, arbetslivsinriktad rehabilitering regleras i 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL. Där anges att den försäkrades arbetsgivare i samråd med denne skall svara för att behovet av rehabilitering klarläggs och att åtgärder vidtas. Vidare har försäkringskassan ansvar för att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen. Försäkringskassan skall i samråd med den försäkrade se till att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.

Arbetsgivarens skyldigheter vad gäller arbetsförhållanden och förebyggande insatser regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160). Lagen ställer krav på arbetsgivaren att anpassa arbetsförhållandena utifrån arbetstagarnas särskilda förutsättningar för arbetet, men det anges även i 3 kap. 1 a § att arbetsgivare ska samverka med arbetstagare för att åstadkomma en god arbetsmiljö.

Systemförändringar under 1990-talet

Under 1990-talet har det skett en rad förändringar i reglerna för socialförsäkringarna som bl.a. har haft till syfte att på olika sätt stärka förutsättningarna för rehabiliteringsarbetet. Det handlar dels om regelförändringar i systemen avseende bl.a. ersättningsnivåer m.m., dels om utökade möjligheter för ansvariga myndigheter att samverka kring rehabilitering.

Regelförändringar

Rehabiliteringsersättning infördes den 1 januari 1992 med en rehabiliteringspenning på 100 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI). Den 1 april 1993 sänktes rehabiliteringspenningen till 95 procent. Därefter sänktes rehabiliteringspenningen till 75 procent den 1 januari 1996 (samma nivå som sjukpenningen). Sedan den 1 januari 1998 är rehabiliteringspenningen 80 procent av SGI (samma nivå som sjukpenningen). Den 1 januari 1992 infördes en generell arbetsgivarperiod på två veckor - s.k. sjuklöneperiod - i sjukförsäkringen, vilket innebär att arbetsgivaren under denna period betalar ut sjuklön till den enskilde. Sjuklöneperioden förlängdes till fyra veckor den 1 januari 1997. Därefter återställdes sjuklöneperioden till två veckor från den 1 april 1998.

Reglerna för sjukpenning ändrades den 1 oktober 1995. Bl.a. förtydligades gällande sjukdomsbegrepp genom att försäkringskassan vid sin bedömning av om sjukdom sätter ned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel skall bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala eller liknande förhållanden. Även försäkringsläkarens roll förtydligades och förstärktes samtidigt som regeländringarna syftade till att förbättra beslutsunderlaget för sjukpenning.

Från och med den 1 januari 1997 infördes nya kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och förtidspension. Utrymmet att vid bedömning av arbetsförmågans nedsättning beakta andra faktorer än rent medicinska minskades. Bedömning av arbetsförmågans nedsättning skall vidare göras enligt en s.k. steg-för-steg-modell. Det innebär att arbetsförmågan skall bedömas stegvis mot nuvarande eller annat arbete hos arbetsgivaren, mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden och mot annat tillgängligt arbete. Vid bedömningen skall det beaktas om den försäkrade efter arbetslivsinriktad rehabilitering skulle kunna arbeta. När alla möjligheter har uttömts och den försäkrade har bedömts ha en varaktigt nedsatt arbetsförmåga kan förtidspension beviljas.

Regeringen har i prop. 1998/99:76 Försäkringsmedicinska utredningar m.m. bl.a. angett vissa förutsättningar för försäkringsmedicinska utredningar och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. I propositionen förs också ett resonemang kring begreppen medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning. I samband med detta utvidgas också de allmänna försäkringskassornas kompetens till att också omfatta vissa utredningar.

Samverkan

Våren 1997 överlämnade regeringen propositionen Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration m.m. (prop. 1996/97:63, bet. 1996/97:SfU12, rskr. 1996/97:273) till riksdagen. I propositionen framhöll regeringen att det finns ett stort behov av att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Många människor med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem riskerar att hamna i en gråzon mellan de olika ersättningssystemen eftersom problembilden inte renodlat faller inom någon viss myndighets ansvarsområde. Regeringen konstaterade att det finns skäl att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar i rehabiliteringsarbetet.

Vidare anförde regeringen att det nu var dags att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. Framtida lokala samverkansprojekt skall inte behöva något särskilt godkännande av regeringen eller riksdagen. I budgetpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1, bet. 1997/98:SfU1, rskr. 1997/98:11) återkom regeringen med förslag till ytterligare preciseringar. Bl.a. föreslogs försäkringskassan fr.o.m. den 1 januari 1998 få sluta avtal med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om att delta i gemensamma projekt i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. För detta ändamål föreslogs försäkringskassan få disponera sådana särskilda medel som anges under anslaget A1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Övriga parter som deltar i samverkansprojekt skall också bidra till projektets finansiering.

Vidare föreslogs att Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksförsäkringsverket (RFV) och Socialstyrelsen skall ha som gemensamt mål att genom samverkan inom rehabiliteringsområdet uppnå en effektivare användning av tillgängliga medel i syfte att underlätta för den enskilde att försörja sig genom eget arbete.

Brister i den arbetslivsinriktade rehabiliteringens förutsättningar Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genomfördes år 1992 inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner. Tre större uppföljningar/utredningar som rör den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har genomförts under åren 1997 och 1998: Perspektiv på rehabilitering (Statskontoret 1997:27), Försäkringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) samt Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104). Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och försäkringskassan. Rehabiliteringsinsatserna sker ofta för sent samtidigt som arbetsgivarna inte fullgör sina skyldigheter när det gäller rehabiliteringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens rehabiliteringssatsningar - dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeteras till rehabilitering ger önskat resultat.

Statskontoret har också haft i uppdrag att belysa och analysera företagshälsovården. Resultatet av detta arbete har Statskontoret redovisat i sin rapport Företagshälsovården i dag (1997:2). Av rapporten framgår bl.a. att den ojämna täckningen av företagshälsovården runt om i landet bidrar till att försvaga den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Regeringen är medveten om att yttre faktorer som t.ex. bristande resurser hos ansvariga aktörer, framför allt försäkringskassan, samt den för svenska förhållanden höga arbetslösheten i hög utsträckning bidragit till redovisade problem. Rehabiliteringsreformen var anpassad för helt andra förhållanden.

Samtidigt vittnar de aktuella utredningarna om brister i rehabiliteringsarbetets förutsättningar - oenighet kring betydelsen av centrala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mellan aktörer och oprecisa mål för verksamheten m.m. - vilket bekräftar att det finns oklarheter när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringens grundfundament. Det saknas också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedömningen av om det finns ett rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är att det aldrig har funnits klara kriterier och värderingar om vem eller vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet.

Om det saknas en värderingsgrund för prioriteringar följer en rad problem. Det blir framför allt svårt att definiera den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detsamma gäller målet för rehabiliteringen, vilket i sin tur försvårar utvärdering av verksamheten. Är inte innebörden av det offentliga åtagandet ordentligt fastlagd finns heller inte någon entydig bild av hur det offentliga åtagandet skall utformas, eftersom detta i hög grad måste bygga på klara kriterier och värderingar om vilka som bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet.

Regeringen är inte nöjd med den rådande situationen på re-habiliteringsområdet och anser att de resurser som satsas på rehabilitering måste användas på ett sätt som är effektivare för både individen och samhället.

Regeringens utgångspunkt

I förarbetena till 1992 års rehabiliteringsreform angav regeringen vissa principer som styrande för utformningen av det offentliga åtagandet. Bl.a. ansåg regeringen att det övergripande ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall följa av försörjningsplikten. I prop. 1990/91:141 anger det ansvariga statsrådet bl.a. följande om upprättandet av en rehabiliteringsplan: "Jag anser för egen del att det bör vara försäkringskassan som skall upprätta denna plan och att den ska grundas bl.a. på det material som redovisats i rehabiliteringsutredningen och eventuellt ytterligare underlag från andra rehabiliteringsansvariga. Detta finner jag lämpligt bl.a. eftersom det är försäkringskassan som har att fatta beslut om ersättningar från den allmänna försäkringen i samband med rehabilitering." Ovanstående inriktning bör även fortsättningsvis vara en vägledande princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan myndigheterna på rehabiliteringsområdet.

Uppdraget

Utredarens uppdrag skall vara att med utgångspunkt från individens behov av och möjligheter till rehabilitering och återinträde på arbetsmarknaden se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En väsentlig del i detta arbete skall vara att i möjligaste mån kartlägga hela den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Detta innebär bl.a. att belysa nuvarande rollfördelning mellan ansvariga aktörer, efterfrågan och utbudet på arbetslivsinriktad rehabilitering, vilka nuvarande mål som finns för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter.

Vidare skall utredaren förutsättningslöst utarbeta en plattform för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och därigenom förtydliga vilka som bör bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder.

Att diskutera prioriteringar inom socialförsäkringen är inte okontroversiellt. En naturlig orsak till detta är socialförsäkringens traditionella roll som grundpelare i den generella välfärdspolitiken. I fallet med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är emellertid en diskussion kring prioriteringar nödvändig. Rehabiliteringshandläggare ägnar sig varje dag åt bedömningar och val av åtgärder för ett urval av personer utan att det finns en gemensam grund för dessa bedömningar. En plattform för prioriteringar skulle därför kunna utgöra grunden för att säkra centrala principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av socialförsäkringen.

Utöver uppdraget att utforma de principer som skall styra vem som skall bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder och principer för en sådan prioritering skall utredaren även klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll. Detta innebär bl.a. att bestämma vilka medel som skall användas i rehabiliteringsprocessen (metoder, lagstiftning, resursinsatser m.m.) och att samordna definitioner av centrala begrepp. Utredaren skall också klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens gränser i förhållande till andra typer av rehabilitering. Här ingår framför allt att se över den gråzon som kan uppstå i ansvarfördelningen mellan den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde när det gäller försäkrade med nedsatt arbetsförmåga och som samtidigt är arbetslösa. Vidare ingår att se över den problematik som kan uppstå i samband med att deltagare i samordnade rehabiliteringsprojekt kan ha olika ersättningsformer med olika ersättningsnivåer beroende på vilken myndighet som har det ursprungliga ansvaret.

Med utgångspunkt från ovanstående skall utredaren sedan klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet ur ett helhetsperspektiv. Om utredaren finner det påkallat skall det även stå denne fritt att lägga förslag till reglering av ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen utöver det offentliga åtagandet.

Slutligen skall utredaren behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas för att den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen skall kunna drivas i den riktning som utredaren förordar.

Arbetets uppläggning

Direktivens utgångspunkt är att samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. I ett särskilt avsnitt skall dock utredaren klargöra ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för egenföretagare och yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar som t.ex. vikarier, projektanställda och konsulter.

I utredningsarbetet skall utredaren vidare beakta de speciella förhållanden som är en följd av att all rehabilitering i realiteten inte är frivillig ur individens synvinkel och att all arbetslivsinriktad rehabilitering sker gentemot arbetsmarknaden. Utredaren skall också beakta den rådande utvecklingen på arbetsmarknaden avseende t.ex. sysselsättnings- och företagsstruktur, arbets- och anställningsvillkor och krav på arbetskraftens kompetens.

I utarbetandet av en plattform för rehabilitering bör utredaren kunna utnyttja erfarenheterna från utformningen av sjukvårdens etikplattform. Den kommitté som arbetade med sjukvårdens frågor skulle enligt direktiven arbeta utåtriktat. Detta skedde bl.a. genom att kommittén först i samråd med experter och företrädare för organisationer och myndigheter utarbetade en rapport med bl.a. förslag till vägledande principer som borde gälla för prioritering inom vården. En bred remissbehandling följde av rapporten och därefter anordnades ett antal regionala möten med politiker, sjukvårdspersonal och representanter för allmänheten. Med stöd av de synpunkter som inhämtats på detta vis utarbetades sedan kommitténs slutbetänkande. Ett liknande angreppssätt bör övervägas av utredaren. I Statskontorets rapport Perspektiv på rehabilitering (1997:27) presenteras ett flertal alternativa värderingsgrunder som en plattform för prioriteringar inom rehabiliteringsområdet kan bygga på, t.ex.

• insatsrättvisa, dvs. att staten skall sträva efter lika stora satsningar på alla individer,
• kostnadsminimering, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som förväntas ha bäst förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan,
• produktionsnytta, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som bedöms ha störst "värde" på arbetsmarknaden,
• effekträttvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på svårrehabiliterade individer, så att alla får samma förutsättningar att bibehålla eller återfå arbetsförmågan,
• livscykelrättvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som tidigare inte fått så mycket skattefinansierad utbildning,
• anpassbarhet, dvs. att systemets administratörer skall kunna göra snabba förändringar vilket möjliggör olika tillämpning beroende på var man bor geografiskt samt
• förutsägbarhet, dvs. att regelsystemet skall vara fast så att individen vet vilka hans rättigheter är.

I syfte att undvika dubbelarbete eller andra olägenheter skall utredaren vidare beakta de projekt som pågår inom socialförsäkringsområdet för att förbättra rehabiliteringsarbetet på kassorna.

Utredaren bör också beakta riksdagens ställningstagande till förslagen i proposition om Försäkringsmedicinska utredningar m.m. (prop. 1998/99:76). Förslagens kostnadskonsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 § kommittéförordningen (1998:1474). Om förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna skall en finansiering föreslås. Utredaren skall också redovisa i vilken mån förslagen bedöms kunna få betydelse för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. I den utsträckning förslagen bedöms kunna få betydelse i något eller några av dessa avseenden skall konsekvenserna anges.

Vid särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor skall tillämpas, tills ny kommittéhandbok utkommer, vad som anges i regeringens förordningsmotiv 1998:2.

Utredarens förslag skall redovisas senast den 1 juli 2000.