Tandvårdstaxa

Föreskrifterna i 1--14 §§ gäller tandvård som enligt 2 kap. 3 § första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring meddelas vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Förordning (1986:1055).

En tandläkare är skyldig att i den mån det är möjligt ta emot försäkrade för tandvård. Därvid skall akuta fall behandlas med förtur.

Tandläkaren bör efter utförd behandling sörja för att den försäkrade inom lämplig tid kallas till ny undersökning. Förordning (1986:1055).

Att patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds framgår av 3 § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125). Beträffande skyldighet att upplysa patienten om den ungefärliga kostnaden för vald behandling och om ändrade förutsättningar för behandlingsförslag eller kostnadsberäkning finns föreskrifter i 4 § samma lag. Förordning (1987:268).

För de åtgärder som anges i bilaga 1 till denna taxa får en tandläkare inte ta ut högre arvode (tandvårdsersättning och patientavgift) än som framgår av taxan.

En privatpraktiserande tandläkare som utför tandvård enligt avtal med en huvudman för folktandvården får uppbära ersättning från huvudmannen enligt grunder som överenskommes mellan denne och tandläkaren. Förordning (1996:919).

En tandläkare är i fråga om all tandvård som han eller hon ger och som ligger till grund för tandvårdsersättning skyldig att upprätta tandvårdsräkning och ge in den till försäkringskassan samt lämna andra uppgifter som Riksförsäkringsverket föreskriver.

Riksförsäkringsverket får, i fråga om annan anordnare av tandvård än privatpraktiserande tandläkare, föreskriva undantag från skyldigheten att upprätta och till kassan ge in tandvårdsräkning.

Tandvårdsräkning upprättas enligt formulär som Riksförsäkringsverket fastställer. Förordning (1996:919).

Försäkringskassan betalar tandvårdsersättning enligt 7 § för arvode avseende behandling som har utförts av tandläkaren.

Arvodet för behandlingen omfattar även tandtekniskt arbete som har utförts eller tillhandahållits av tandläkaren eller ett tandtekniskt laboratorium inom folktandvården eller ett enskilt tandtekniskt laboratorium som Socialstyrelsen har godkänt eller tandtekniskt arbete som uppfyller kraven i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. I arvodet ingår vidare kostnaden för material som har använts i det tandtekniska arbetet och som uppfyller kraven i samma lag. I arvodet ingår dock inte kostnaden för ädla metaller eller, vid behandling med fast protetik, gjutmetaller.

Återstoden betalas av den försäkrade genom patientavgift.

Försäkringskassan betalar därutöver ersättning för kostnad för tandtekniskt material i form av ädla metaller respektive gjutmetaller vid behandling enligt 9 §.

I lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade finns särskilda bestämmelser om patientavgift. Förordning (1996:919).

Tandvårdsersättning betalas endast om det arvode som ersätts enligt 6 § överstiger 1 300 kronor sammanlagt under en behandlingsperiod.

Överstiger summan av arvodet under en behandlingsperiod 1 300 men inte 13 500 kronor, betalar försäkringskassan tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med 35 procent. Om arvodet överstiger 13 500 kronor betalas tandvårdsersättning för det överskjutande beloppet med 70 procent. Förordning (1997:680).

En tandläkare får inte tillgodoräkna sig arvode när en behandling

1. 1.med avtagbar protes helt eller delvis behöver göras om inom ett år efter den dag då protesen lämnades ut till patienten, eller
2. 2.med fast protes helt eller delvis behöver göras om inom två år efter den dag då protesen slutligt sattes fast.

Tandläkaren får dock tillgodoräkna sig arvode om

1. 1.protesen har utförts enligt immediatteknik,
2. 2.protesen är avsedd endast för tillfälligt bruk,
3. 3.patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om, eller
4. 4.protesen utsatts för yttre våld.

Om den nya behandlingen behöver utföras som en mer omfattande konstruktion eller annars är mer kostnadskrävande än den ursprungliga, får tandläkaren tillgodoräkna sig arvode för den tillkommande behandlingen.

Görs behandlingen om på grund av avvikande reaktion mot dentala material gäller i stället för vad som sägs i denna paragraf föreskrifterna i 9 §.

Om en behandling enligt denna paragraf behöver göras om och den nya behandlingen görs av en annan tandläkare än den som utförde den ursprungliga behandlingen får försäkringskassan från den sistnämnda tandläkaren återkräva eller vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till denne göra avdrag med det belopp som kassan utgett för den nya behandlingen. Förordning (1996:919).

Försäkringskassan betalar genom tandvårdsersättning hela arvodet för tandvårdsbehandling

1. 1.som görs till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning,
2. 2.av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet,
3. 3.som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material,
4. 4.av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt anfall, eller
5. 5.som görs till följd av muntorrhet på grund av strålbehandling eller Sjögrens syndrom.

Tandvårdsersättning för behandling som avses i första stycket 1 och 2 lämnas endast om behandlingen utförs av tandläkare vid käkcentral, odontologisk fakultet eller klinik för specialisttandvård eller, efter hänvisning av tandläkare som nyss nämnts, av annan tandläkare som är ansluten till tandvårdsförsäkringen.

Har tandvårdsersättning lämnats för behandling i fall som nämns i första stycket 1, 2, 4 eller 5, lämnas sådan ersättning också för lagning, ändring eller utbyte av arbetet i den tidigare behandlingen. Vad nu sagts gäller dock inte om tandläkaren på grund av föreskrifterna i 8 § inte får tillgodoräkna sig arvode. Förordning (1996:919).

Tandvårdsersättning lämnas endast för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Om en försäkrad begär ytterligare eller annorlunda behandling än som avses i första stycket, och tandläkaren anser att han eller hon bör tillmötesgå begäran, lämnas ersättning med högst det belopp som motsvarar kostnaden för vad som skulle ha ingått i behandling enligt första stycket. Detsamma gäller när en sådan behandling behöver göras om.

Bestämmelserna i andra stycket gäller inte behandling med käkbensförankrade implantat.

En tandläkare skall i första hand erbjuda patienten sådan behandling som avses i första stycket. Förordning (1997:983).

Försäkringskassan bestämmer den tandvårdsersättning som skall lämnas för utförd behandling. En förutsättning för utbetalning av tandvårdsersättning är att tandläkaren fullgjort den uppgiftsskyldighet som åligger honom enligt 5 § första stycket och föreskrifter som Riksförsäkringsverket meddelat med stöd av den föreskriften.

Beslutar försäkringskassan om tandvårdsersättning som är lägre än den tandläkaren begärt, skall tandläkaren själv stå för den kostnad som ersättningen inte täcker. Detta gäller inte om tandvårdsersättningen satts ned med hänvisning till att föreskrifterna i 7 § tillämpats felaktigt. Förordning (1996:919).

I fall som anges i 11 § andra stycket första meningen skall tandläkaren till patienten återbetala vad denne betalat för mycket i patientavgift. Om tandläkaren inte visar att återbetalning skett, skall försäkringskassan vid senare utbetalning av tandvårdsersättning göra avdrag med motsvarande belopp och tillställa den försäkrade beloppet.

Vid utbetalning av ersättning till mottagare som inte åberopar innehav av en F-skattesedel och inte är juridisk person minskas ersättningen med 8,4 procent. Är mottagaren vid årets ingång 65 år eller äldre minskas ersättningen med 5,4 procent. Om mottagaren visar att minst 77 procent av ersättningen motsvarar kostnader i arbetet som skall täckas med ersättningen, skall ersättningen minskas med det lägre belopp som beräknas motsvara de arbetsgivaravgifter eller den särskilda löneskatt som försäkringskassan skall betala. Förordning (1996:919).

Vid beräkning av tandvårdsersättningens respektive patientavgiftens storlek för behandlingsperioden avrundas belopp som slutar på öretal över femtio uppåt och annat öretal nedåt till helt krontal. Slutar belopp på femtio öre avrundas tandvårdsersättningen uppåt och patientavgiften nedåt.

Om en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt, får den försäkrade eller, efter medgivande av den försäkrade, tandläkaren begära att ett behandlingsförslag prövas av försäkringskassan.

Förhandsprövning skall ske när en behandling med fast protes avses omfatta mer än sex tänder eller broled i en käke. Avses behandlingen ske med en kombination av fast och avtagbar protes i en käke, skall förhandsprövning ske när den fasta protesen omfattar mer än fyra tänder. Dessutom skall förhandsprövning ske av behandling som avser tandreglering samt i sådana fall som avses i 8 § femte stycket och 9 §.

Riksförsäkringsverket får föreskriva undantag från vad som sägs i andra stycket. Verket får även föreskriva att förhandsprövning skall ske i andra fall än som anges där.

Om det vid uppföljning enligt 25 § framkommer skälig misstanke att en tandläkare inte följer bestämmelserna i denna taxa får försäkringskassan förelägga tandläkaren att viss behandling alltid skall förhandsprövas. Ett sådant föreläggande får avse högst ett år.

Försäkringskassan får begära yttrande från Riksförsäkringsverket i ärende om förhandsprövning.

Beslut i ärende om förhandsprövning är bindande i fråga om rätten till tandvårdsersättning, om det inte efter prövningen framkommer särskilda omständigheter som utgör skäl för ändrad bedömning. Tandvårdsersättning lämnas inte för behandling som meddelats utan förhandsprövning där sådan prövning krävs, om det inte finns särskilda skäl eller annat följer av bilaga 1. Tandläkaren får dock, om försäkringskassan inte finner det oskäligt, ta ut patientavgift av den försäkrade med tillämpning av föreskrifterna i 6 och 7 §§. Förordning (1996:919).

För oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd, som anges i bilaga 2 till taxan och som ges vid specialisttandpoliklinik eller motsvarande, gäller bestämmelserna i förordningen (1984:908) om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Har behandlingen givits vid odontologisk fakultet gäller bestämmelserna om patientavgift i nämnda förordning. Förordning (1996:919).

Vad som sägs om tandläkare i denna taxa gäller i tillämpliga delar annan anordnare av tandvård.

En tandläkare som avser att enskilt utöva tandläkaryrket skall innan han eller hon börjar sin verksamhet göra skriftlig anmälan till den allmänna försäkringskassa inom vars område tandvården skall bedrivas. Sådan anmälan skall också göras om verksamheten upphör eller flyttas. Förordning (1994:1292).

Mot beslut om förhandsprövning enligt 14 § fjärde stycket får talan föras av tandläkaren.

Mot annat beslut i ärende om förhandsprövning enligt 14 § än som avses i första stycket får talan föras även av tandläkaren efter medgivande av patienten. Gäller beslutet ett sådant ärende som avses i 8 § femte stycket får dock talan utan medgivande av patienten föras av den tandläkare som utfört den behandling som behöver göras om. Förordning (1996:919).

Om en tandläkare, som förts upp på förteckning hos försäkringskassa, bryter mot en föreskrift i denna taxa, får kassan besluta att han skall föras av från förteckningen.

Föreskrifterna om återbetalningsskyldighet i 20 kap. 4 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring skall tillämpas på ersättningar som försäkringskassan betalar ut enligt denna taxa.

Föreskrifterna i 20 kap. 10--13 §§ lagen om allmän försäkring om omprövning och ändring av försäkringskassas beslut samt överklagande av försäkringskassas och domstols beslut tillämpas i ärenden enligt första och andra stycket. Ett beslut av en försäkringskassa eller av en länsrätt eller en kammarrätt i ärenden som avses i första och andra stycket gäller dock omedelbart endast om kassan eller domstolen särskilt förordnar om det. Förordning (1995:350).

En försäkrad är på begäran av försäkringskassa eller domstol skyldig att för utredning i ärende om förhandsprövning eller tandvårdsersättning ställa sig till förfogande för undersökning.

Uppkommer kostnader för den försäkrade med anledning av undersökningen lämnas ersättning från försäkringskassan. Förordning (1991:814).

En tandläkare är på begäran av försäkringskassa, Riksförsäkringsverket eller domstol skyldig att i ärende om förhandsprövning eller tandvårdsersättning lämna upplysningar samt förete journal och övrigt material som rör undersökning eller behandling av en försäkrad. Tandläkaren är även skyldig att på begäran av försäkringskassa eller Riksförsäkringsverket för uppföljning och utvärdering lämna uppgifter om behandling enligt denna taxa. Förordning (1996:919).

När tandvård meddelas inom sjukhustandvård, handikapptandvård eller motsvarande samt i samband med odontologisk utbildning lämnas tandvårdsersättning enligt 6 och 7 §§ även om patientavgiften satts ned. Förordning (1986:1055).

Ett exemplar av denna taxa skall finnas på en för patienterna väl synlig plats inom tandläkarens mottagning. Förordning (1986:1055).

Riksförsäkringsverket får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställighet av denna taxa. Därvid får verket meddela särskilda föreskrifter för arvodesberäkningen enligt bilaga 1 till taxan. Riksförsäkringsverket får vidare meddela föreskrifter om beräkningen av ersättningen för material i form av ädla metaller som används i tandtekniskt arbete och för titankomponenter och prefabricerade tänder samt för förankringselement mellan tänder och avtagbara proteser eller mellan fasta proteser (attachments). Förordning (1997:680).