JO dnr 3689-1998

I en skrivelse till JO anmälde AA Statens kriminaltekniska laboratorium (SKL).

Av anmälan och därtill fogade handlingar framgick i huvudsak följande. Med anledning av att AA m.fl. var misstänkta för grovt narkotikabrott och försök till grov varusmuggling av narkotika lämnade polismyndigheten ett uppdrag till SKL att analysera den beslagtagna narkotikan. Den aktuella narkotikan (amfetamin) hade förvarats i flaskor av keramik. Analysen utfördes av forensiska laboranten BB den 12 maj 1998. Enligt ett av henne samma dag upprättat analysbesked vägde narkotikan 2 325 gram AA m.fl. åtalades vid Norrköpings tingsrätt för de misstänkta brotten. I rättegången anförde AA att narkotikan vägt omkring 1 800 gram BB hördes i tingsrätten. Domstolen fann att mängden narkotika uppgått till 2 325 gram AA dömdes för de nämnda brotten och andra brottsliga gärningar till fängelse sex år. Han överklagade tingsrättens dom till Göta hovrätt och begärde att utredningen i målet skulle kompletteras genom en omvägning av narkotikan. Hovrätten avslog hans begäran. AA lämnade då själv ett uppdrag till SKL att väga narkotikan. Vid omvägningen, som utfördes av BB den 28 juli 1998, framkom att hon vägt fel vid den första vägningen, då hon från den angivna totalvikten dragit endast en av två isärskurna keramikflaskhalvor. Enligt den nya vägningen uppgick vikten av narkotikan till 1 864 gram BB hördes även i hovrätten. Hovrätten satte ned AA:s straff till fängelse fem år och sex månader, främst med hänsyn till vad som framkommit i hovrätten om den mängd narkotika som avsågs med åtalet i den aktuella delen.

AA riktade i anmälan kritik mot BB och SKL på bl.a. följande grunder. BB har vid sin felaktiga vägning av narkotikan den 12 maj 1998 brutit mot SKL:s regler om att två personer skall närvara vid vägningsproceduren. När BB hördes under ed i rättegången undanhöll hon att hon brutit mot reglerna. Hon reagerade då inte heller på att vikten av två lika stora och lika mycket fyllda flaskor skilde nästan ett halvt kilo. SKL har förbisett eller ignorerat BB:s regelbrott och inte i tillräcklig utsträckning granskat de felaktigheter som förekommit.

Laboratoriechefen DD beslutade den 14 september 1998 att ärendet inte skulle överlämnas till personalansvarsnämnden.

Sedan förundersökning inletts vid åklagarmyndigheten lades denna förundersökning ned genom beslut av biträdande överåklagaren EE den 18 juni 1999; i den mån oaktsamt handlande skulle kunna styrkas beträffande de enskilda handläggarna vid SKL ansågs eventuell gärning som ringa.

SKL:s regler för handläggning av droganalysenhetens ärenden (utdrag ur ”Handbok för droganalysenheten”) fanns tillgängliga.

Anmälan remitterades till SKL för utredning och yttrande efter hörande av vederbörande handläggare.

SKL avgav den 16 november 1998 remissyttrande och fogade till detta bl.a. ett yttrande av BB.

I BB:s yttrande anfördes bl.a. följande (bilagor här uteslutna).

Materialet bestod av tre st Geneverflaskor i keramik (ogenomskinliga). – – –

Vid vägning av flaska 1 gjordes misstaget. Jag vägde bägge flaskhalvorna inklusive pulver. Efter urskrapning av pulvret och när jag ska väga de bägge flaskhalvorna tomma, har jag bara vägt den ena flaskhalvan och dragit den vikten från vikten med pulver och flaskhalvor. Därefter gör jag alla analyser, räknar ut mina vikter, skriver ut ärendet samt expedierar ärendet. Dessförinnan kontrollräknas och läses ärendet av FF.

En tid lite senare kallas jag till telefonförhör och jag vidtalas 20 minuter innan. Jag tar fram analysprotokoll och labrapport liksom de tomma flaskorna som vi behållit i interimskåpet som åskådningsmaterial. Jag kontrollerar siffror och uträkningar samt bad någon (minns ej vem) att kontrollräkna igen. Jag tänker att flaska 1 väger mindre än flaska 2 men ser att godset är tunnare i flaska 1 samt att flaska 2 verkar hårdare bränd (mer sintrad vilket ger ett tätare och tyngre material). Jag bedömer det som rimligt.

Vid förhöret ifrågasätts ej min vägning. Det som diskuteras är huruvida sprit runnit ner i pulvret och blött ner det, speciellt är det flaska 3 som diskuteras då den på bilden uppifrån verkar blöt, vilket den är då det är paraffinskiktet som fotograferats. – – –

En kallelse till Hovrätten inkommer om att jag ombedes vittna 980805.

En privat analysbegäran har inkommit 980723 angående omvägning. Uppdragsgivare är den åtalade.

Jag var inte på SKL, då jag hade semester, men åkte till arbetet av en händelse och fick då reda på att omvägning var begärd. GG och jag bestämde att jag skulle komma till arbetet så att jag fick göra omvägningen eftersom jag var handläggare till ärendet.

Jag pratar med GG. Jag öppnar ärendet och skriver ut ett nytt protokoll med rätt vikt samt skriver tydligt i ärendeanmärkning att det är en rättelse, se bil. 2. Jag skriver ett kvalitetsbristprotokoll. Jag ber GG om hjälp att skriva ett protokoll till advokatbyrån som begärt omvägningen. GG skriver detta protokoll som jag kontrolläser och skriver på. Jag ser ej att det är feldaterat. Där står att omvägningen är gjord 980708 men det var 980728 se bil 3. Vidare skriver GG och sänder beklagande till advokatbyrån se bil 4.

Efter det åker jag 980805 till Hovrätten i Jönköping där jag berättar om mitt misstag. Jag berättar även att jag brustit i rutiner då vi ska vara två som väger alla material över 100 gram, men förklar[ar] även att vi har en rutin att alltid väga material när vi packar upp det. Nu kommer frågan upp om fuktigt material eller ej. Jag hävdar att materialet var normalt amfetamin ej fuktigt pulver. Jag har stöd av GG som ju var med och öppnade flaskorna och såg materialet.

AA har i sin anmälan gjort gällande att jag under ed skulle ha undanhållit information om att det skett en felvägning. Det är viktigt för mig att få påpeka att jag ej haft någon vetskap om min felvägning förrän vid omvägningen 980728 då jag genast åtgärdade felet genom dokumentation se bil 2, 3 samt 4, och alltså ej förtigit något. Jag vill också peka på de olyckliga omständigheterna att foto och videodokumentationen drog ut på tiden till kl 19 en fredagskväll och att ingen personal fanns kvar på enheten då jag kom upp med materialet. Jag bedömde det som nödvändigt att väga det uppackade materialet och dokumentera det eftersom materialet alltid ska vägas vid uppackning och jag ej ville låta materialet ligga ovägt över helgen.

Det som har hänt är mycket olyckligt och jag beklagar det inträffade.

I SKL:s yttrande anfördes bl.a. följande (bilagor här uteslutna).

SKL:s yttrande koncentreras på tre frågor, nämligen

a) om BB är värd klander och påföljd för det styrkta och erkända misstag som hon har begått, b) om SKL har förbisett/ignorerat den felvägning som skett, c) om SKL:s övergripande och droganalysenhetens mera specifika rutiner är behäftade med brister som kan ha föranlett eller åtminstone bidragit till att misstag av detta slag kan begås.

a. Det enskilda misstaget

När misstaget uppdagades, vilket alltså gjordes av BB själv, försökte hon inte på något sätt dölja det utan anmälde det och följde därefter SKL:s rutiner för anmälan av kvalitetsbrister. Misstaget rapporterades också omgående skriftligen till både åklagaren genom ett nytt analysbesked och till försvarsadvokaten genom ett fax (se bilagor till BB:s yttrande).

Ingen är ofelbar och vi måste – vid SKL liksom vid alla andra arbetsplatser – räkna med att anställda av olika skäl och under olyckliga omständigheter begår misstag. Det olustiga är, att misstag som begås här kan – om de inte upptäcks i tid – medföra antingen att någon ställs till ansvar för mer än som är sakligt korrekt eller att samma person kommer för lindrigt undan i den rättsliga prövningen. Båda fallen är i grunden oacceptabla, men kan tyvärr inträffa, särskilt om man betänker att SKL varje år handlägger mer än 18 000 ärenden (varav ca 12 000 avser droger av olika slag). Vart och ett av dessa ärenden innehåller dessutom i många fall flera olika material som ska analyseras eller undersökas. Handläggningstiderna måste också hållas korta för att polis och åklagare ska kunna respektera de fatalietider som finns för häktning o dyl.

BB är anställd vid SKL sedan 1990 och har under alla dessa år skött sina arbetsuppgifter mycket bra. Något liknande misstag som det nu aktuella har hon

b. Har händelsen ignorerats?

Självfallet kan misstag av det här slaget aldrig ignoreras! De måste dokumenteras och utredas omsorgsfullt för att bringa klarhet i vad som har skett. Vi måste t ex försäkra oss om att ingen narkotika har förlorats på oegentligt sätt (låt vara att det i det här fallet var en för hög mängd som angavs.) Vi måste också överväga anmälan till åklagare om eventuellt brott samt, beroende på åklagarens beslut, anmälan i disciplinär ordning.

Felvägningen anmäldes av SKL till åklagarmyndigheten i Linköping, som efter utredning avskrev ärendet (bilaga 2). Med anledning av vad som sagts under avsnitt a. ovan har jag som laboratoriechef beslutat att inte vidtaga någon ytterligare åtgärd, som exempelvis anmälan till personalansvarsnämnden. Händelser av det här slaget är psykiskt mycket pressande för personalen och jag anser inte att påföljder av något slag är motiverade i det här fallet.

c. Handläggningsrutiner

SKL driver sedan ett par år en process som ska leda fram till att huvuddelen av alla metoder ska vara ackrediterade av SWEDAC. För droganalysenhetens del skedde ackrediteringsbedömningen i september 1997 och Swedac har därefter beslutat om godkännande. Denna kvalitetsgenomgång har bl a medfört att rutinerna är väl dokumenterade.

I det aktuella fallet har BB inte följt reglerna fullt ut, i första hand genom att inte se till att ytterligare en person deltog i vägningen av materialet. Skälen till detta liksom omständigheterna då det hände har hon redovisat i sitt yttrande. De regler hon brutit mot framgår av bilaga 3.

Jag anser inte att man av det inträffade kan dra några generella slutsatser om att de nuvarande rutinerna och reglerna är behäftade med sådana brister att de måste ändras, varken de övergripande SKL-rutinerna eller de specifika rutinerna vid droganalysenheten. Snarast handlar det om att uppmana personalen att dra lärdomar av det inträffade samt att ytterligare framhålla vikten av att reglerna följs med tanke på de allvarliga konsekvenser misstag kan få för enskilda personer. Jag kommer att se till att så sker genom enhetschefernas försorg.

AA kommenterade remissvaret.

I ett beslut den 14 mars 2000 anförde JO Berggren följande.

Det är givetvis av stor vikt att SKL:s analyser av bevismaterial handläggs med största noggrannhet. Felaktigt redovisade resultat kan bl.a. leda till felaktiga brottmålsdomar när det gäller såväl bevisprövningen som straffmätningen. Av utredningen i ärendet framgår att SKL i medvetande härom anpassat sina rutiner efter högt ställda krav på noggrannhet. Trots detta har misstag i detta fall begåtts. Vad som framkommit ger mig till en början inte anledning att vidare utreda SKL:s handläggningsrutiner.

När det därefter gäller BB:s ansvar för det inträffade gör jag följande bedömning.

BB har i analysbeskedet från vägningen av den aktuella narkotikan den 12 maj 1998 kommit att i den angivna vikten på narkotika inkludera vikten av en halv keramikflaska som narkotikan förvarats i. Därigenom har på analysbeskedet vikten på narkotikan angivits till ett med 460,5 gram för högt värde. Vid vägningen frångick hon SKL:s föreskrifter enligt vilka en annan person i detta fall skulle ha

I ett beslut den 22 augusti 2000 ålade Rikspolisstyrelsens personalansvarsnämnd BB disciplinpåföljd i form av varning.

Beslutet vann laga kraft.