JO dnr 5796-2006

AA framförde i en anmälan klagomål mot Polismyndigheten i Kronobergs län med anledning av polisens handlande i samband med en trafikolycka vid vilken hennes son, BB, omkom. Hon ifrågasatte bl.a. hur identifieringen av sonen gått till, var sonens tillhörigheter hade tagit vägen och om en person, som inte är identifierad, får begravas.

Handlingarna i polismyndighetens ärende T2617-06 granskades och muntliga upplysningar inhämtades från inspektörerna CC och DD, varvid sammanfattningsvis framkom följande.

Vid en trafikolycka den 6 juli 2006 omkom en person. Ett körkort tillhörigt BB överlämnades av ambulanspersonalen till yttre befälet CC på olycksplatsen. Körkortet hade förvarats i den avlidnes bakficka. Den medicinskt ansvarige på platsen uppgav till CC att det rådde tvivel om huruvida den avlidne kunde identifieras med hjälp av körkortet eftersom kroppen var illa sargad. CC såg inte själv den avlidne. Den avlidnes kropp fördes till Centrallasarettet i Växjö. Ett dödsbevis utfärdades av en läkare vid akutmottagningen samma dag. I dödsbeviset angavs BB:s namn och personuppgifter.

Eftersom CC var osäker på hur identifieringen av den avlidne gått till skrev han under sitt följande arbetspass ett antal frågor till förundersökningsledaren i ärendet, bl.a. om kroppen var id-märkt och avvisiterad. Han trodde eventuellt att kroppen var identifierad av personal från krimjouren, som varit inblandad i ärendet. På blanketten ”Primärrapport Dödsfall”, upprättad den 7 juli 2006 angavs att den avlidnes identitet styrkts genom körkortshandling.

Polismyndigheten, genom poliskommissarien EE, beslutade den 7 juli 2006 om rättsmedicinsk obduktion av kroppen efter den avlidne. Obduktionen utfördes den 10 juli 2006 och enligt rapporten från denna framgick identiteten på den avlidne av en identifieringslapp fäst vid den döda kroppen. Några identifieringsåtgärder

Polismyndigheten begärde den 21 september 2006 – med anledning av att föräldrarna till BB ansåg att identifieringen av den avlidne inte gjorts på ett tillfredsställande sätt – att Rättsmedicinalverket skulle göra en kontroll av den avlidnes identitet med hjälp av DNA, vilket därefter gjordes.

Ärendet remitterades till polismyndigheten för upplysningar och yttrande över

1. på vilket sätt den avlidnes identitet hade fastställts och

2. för det fall polismyndigheten ansåg att identifieringen inte hade fastställts på ett godtagbart sätt anledningen till att myndigheten ändå beslutade om tillstånd till gravsättning eller kremering samt

3. vad som hänt med den avlidnes tillhörigheter.

Polismyndigheten (länspolismästaren FF) kom in med ett remissvar till vilket fogades upplysningar från kommissarien GG vid polisoperativa avdelningen. Till remissvaret fogades även en handling med gemensamma riktlinjer vid dödsfall, utfärdande av dödsbevis och intyg om dödsorsak m.m. Riktlinjerna hade utfärdats efter en överenskommelse mellan Landstinget Kronoberg och polismyndigheten och gällde från den 1 december 1997.

GG uppgav bl.a. följande.

Bakgrund

Enligt begravningslagen 4 kap 4 § är det den läkare som konstaterar dödsfallet som skall utfärda dödsbevis och avgöra om det finns grund för att överlämna ärendet till polismyndigheten. I detta ärende är det en läkare på akutmottagningen, Centrallasarettet Växjö, som konstaterat dödsfallet och bedömt att ärendet skall överlämnas till polisen. Dödsbeviset är ifyllt med fullständiga identitetsuppgifter för BB.

Identifiering m.m. Av blanketten ”Primärrapport dödsfall” framgår att identiteten fastställts med hjälp av körkortet. Körkortet hade ambulanspersonal hittat i den avlidnes kläder. Genom polismännen som underrättade föräldrarna kontrollerades ett antal uppgifter som alla talade för att det var BB som avlidit. Han disponerade ensam den aktuella bilen, han skulle åka aktuell vägsträcka och beskrivning av kläderna stämde. Allt som hade kontrollerats talade för att det var BB som avlidit.

I avrapporteringen finns inga uppgifter om vem/vilka polismän som utfört eventuell besiktning av kroppen, avvisitering och id-märkning. Inte heller i efterhand har det gått att få fram uppgifter om detta. Allt talar för att åtgärderna aldrig vidtagits och att id-märkningen utförts av sjukvårdspersonal. I FAP 414-1 finns allmänna råd om att polisen bör kontrollera att kroppen är id-märkt på ett korrekt sätt. På ”Primärrapport dödsfall” saknas text i händelsefältet. Enligt normala rutiner vid dödsfall borde där funnits uppgifter om bland annat kroppsbesiktning och idmärkning. Hade åtgärderna utförts borde det framgått av avrapporteringen i vilket skick kroppen var; svårt sargad och med ett ansikte som sannolikt inte möjliggjorde identifiering med hjälp av körkort. En kroppsbesiktning kunde också inneburit att det framkommit andra uppgifter om kroppens utseende, klädsel och tillhörigheter som hade möjliggjort en mer säker identifiering.

Den polisman som var ansvarig för avrapporteringen skickade med ett antal frågor till fu-ledaren om åtgärder som han var tveksam över om de blivit korrekt utförda. Dessa frågor gällde bland annat om kroppen var avvisiterad, id-märkt och hur tillhörigheterna tagits omhand. Dokumentation eller muntliga förfrågningar har inte kunnat påvisa att frågeställningarna har hanterats fullt ut.

Ansvarig fu-ledare begärde en rättsmedicinsk obduktion utan begäran om identifiering. Fu-ledaren har till mig redovisat att han frågade handläggaren om identifieringen och då fått ett positivt svar. Handläggaren har redovisat att han inte hade anledning att ifrågasätta id-uppgifterna som fanns på handlingarna.

Den avlidnes tillhörigheter

Det framgår av primärrapporten att körkort och etui/fodral omhändertagits av de polismän som underrättade föräldrarna. Det saknas uppgifter om var de sedan tagit vägen. Avvisiteringsprotokoll/reversal saknas helt.

Polismännen har berättat att körkort och etui överlämnades till prästen som biträdde vid underrättelsen. Det har senare bekräftats att prästen överlämnat föremålen till föräldrarna.

Det finns inga uppgifter som talar för att det funnits andra tillhörigheter som kunde omhändertagits. Huvuddelen av fordonet blev helt urbränt i samband med olyckan.

Övrigt

Polisen har lagt ned ett omfattande arbete i samband med underrättelsen och under lång tid efteråt. Det har förekommit ett stort antal kontakter där även myndighetens brottsoffersamordnare varit engagerad. Det var under dessa kontakter som beslutet växte fram om att begära en rättsmedicinsk identifiering med hjälp av DNA.

Slutsatser  Det finns ingen dokumentation om kroppsbesiktning och det har ej heller i efterhand framkommit uppgifter som talar för att åtgärden utförts.  Det finns ingen dokumentation om avvisitering utförd av polisen eller något reversal. Enda uppgiften om gods är det körkort med etui som ambulanspersonal överlämnat. Det finns inga uppgifter som talar för att det funnits annat gods som kunde omhändertagits.  Det fanns starka uppgifter som pekade på att det var BB som avlidit. Framförallt det anträffade körkortet och att dödsbeviset överlämnats med fullständiga personuppgifter talade för detta. Enligt de gemensamma riktlinjer som finns mellan Landstinget Kronoberg och Polismyndigheten i Kronobergs län ansvarar den läkare som utfärdar ett dödsbevis för att ifyllda personuppgifter är fastställda.  En närmare kontroll av handlingarna skulle kunna ha inneburit att fuledaren upptäckt bristerna i avrapporteringen och därmed tillsett att dessa åtgärdats och därmed även kanske gjort en annan bedömning. Eftersom bristerna inte tycks ha upptäckts blev tillståndet till gravsättning eller kremering en naturlig sak efter beskedet från rättsläkaren om att det ej fanns anledning anta att döden orsakats av annan person.  Alla inblandade – inklusive den läkare som utfärdade dödsbeviset – verkar ha dragit slutsatsen att det var BB som omkommit och därmed fört upp hans personalia på alla handlingar. Detta kan mycket väl ha bidragit till att både handläggare och fu-ledare ansett identiteten fastställd.  Kroppen var id-märkt när den kom till rättsläkarstationen. Det har inte gått att klargöra vem som utfört märkningen. Sannolikt har id-märkningen

FF hänvisade till de upplysningar som lämnats av GG och anförde därutöver bl.a. följande.

Fastställandet av identiteten

Av dödsbeviset framgår att den läkare som konstaterat dödsfallet överlämnat ärendet till polismyndigheten. Härigenom har ansvaret för den vidare handläggningen av dödsfallet övergått till polismyndigheten.

Av handlingarna i ärendet framgår att den läkare som konstaterade dödsfallet, och som beslutade att överlämna ärendet till polismyndigheten, på dödsbeviset angivit BB:s namn och personuppgifter. Detta faktum har säkerligen bidragit till att såväl den ansvarige förundersökningsledaren som den handläggande polismannen utgått ifrån att identiteten var fastställd. Detta i synnerhet som att det i de ”Gemensamma riktlinjer angående dödsfall, utfärdande av dödsbevis och intyg om dödsorsak m.m.”, som finns upprättade mellan polismyndigheten och Landstinget Kronoberg, finns angivet att vid utfärdande av dödsbevis skall den dödes identitet vara klarlagd.

Den polisiära dokumentation som finns i ärendet visar att identiteten styrkts med hjälp av det körkort som överlämnades till polisen av ambulanspersonal. I samband med att de anhöriga underrättades om dödsfallet framkom härutöver uppgifter som alla talade för att det var BB som avlidit vid trafikolyckan. Han disponerade ensam den aktuella bilen, han skulle åka den aktuella vägsträckan och beskrivningen av hans kläder stämde väl överens med de kläder som den förolyckade hade på sig. Huruvida och på vilket sätt dessa sistnämnda uppgifter avrapporterats har inte gått att klarlägga. I vart fall kan det konstateras att de ej finns dokumenterade i ärendet.

Enligt polismyndighetens bedömning fanns det ett antal uppgifter som pekade på att den förolyckade var BB.

Vid en samlad bedömning i efterhand är det polismyndighetens uppfattning att för att med en än större säkerhet kunna fastställa identiteten borde begäran om den rättsmedicinska obduktionen kompletterats med en begäran om en rättsmedicinsk identifiering.

Som framgår av handlingarna i ärendet beslutade polismyndigheten den 21 september 2006 att begära en DNA-jämförelse avseende BB. Av den rättsmedicinska identifieringsrapporten som utfärdats av rättsläkare HH, Rättsmedicinalverket, Rättsmedicinska avdelningen Lund, sägs avslutningsvis; ”Analysen säkerställer den tidigare gjorda identifieringen att den döda kroppens identitet är BB – – –”. Beslutet om att göra denna DNA-jämförelse växte fram som ett resultat av kontakterna mellan de anhöriga och polismyndighetens brottsoffersamordnare (inspektör JJ).

Polismyndighetens bedömning är att åtgärderna i det aktuella ärendet (T2617-06) dokumenterats på ett bristfälligt sätt. Exempelvis finns ingen dokumentation om eventuell besiktning av kroppen. Ej heller finns några dokumenterade uppgifter om avvisiteringen och id-märkningen av den förolyckade. Hade sådana åtgärder vidtagits borde det av avrapporteringen framgått i vilket skick kroppen var; svårt sargad och med ett ansikte som sannolikt inte möjliggjorde identifiering med hjälp av körkort.

Oaktat de brister som påtalats ovan råder det enligt polismyndighetens uppfattning ingen tvekan om att den person som förolyckades vid trafikolyckan var BB.

Tillståndet till gravsättning eller kremering

Av polismyndighetens gällande beslutsordning (avsnitt 39.2) framgår att förundersökningsledare äger rätt att besluta om tillstånd till gravsättning eller kremering enligt 4 kap 6 § begravningslagen .

Av handlingarna i ärendet framgår att den läkare som ansvarade för den rättsmedicinska undersökningen på intyget om dödsorsak angivit att det ej fanns

Den avlidnes tillhörigheter

Av primärrapporten i ärendet T2617-06 framgår det att ett körkort och ett etui/fodral tagits om hand av de poliser som underrättade föräldrarna. Några dokumenterade uppgifter om vad som sedan skett med dessa föremål finns ej. Som framgår av bilaga 1 (upplysningar från GG – se ovan; JO:s anm.) har de berörda poliserna uppgivit att körkortet och etuiet överlämnades till den präst som biträdde vid underrättelsen av föräldrarna. Vid de efterfrågningar som polismyndigheten gjort i ärendet har det framkommit att prästen överlämnat dessa föremål till föräldrarna.

Som framgår av bilaga 1 finns det inga uppgifter som talar för att det funnits andra föremål som kunde omhändertas. Av materialet i ärendet T2617-06 framgår det att huvuddelen av fordonet blev utbränt i samband med olyckan. Sannolikheten för att några övriga föremål fanns att ta hand om bedöms därför som i det närmaste obefintligt.

Polismyndighetens tilltänkta åtgärder m.m.

Mot bakgrund av de bristfälligheter som polismyndigheten beskrivit enligt ovan avser polismyndigheten att i en tjänsteföreskrift eller handbok reglera bland annat ansvarsförhållandet beträffande identifiering i den typ av händelser som här avses och de åtgärder som skall vidtas och dokumenteras. Polismyndigheten vill avslutningsvis påtala att det på blanketten ”Dödsbevis” borde finnas med uppgifter om hur en identitet fastställts och även orsaken till att dödsfallsärendet överlämnats till polismyndigheten.

AA yttrade sig över remissvaret, varvid hon bl.a. uppgav följande. De visste inte att sonen skulle köra den aktuella sträckan just den dagen, men antog det eftersom han hade talat om att han eventuellt skulle göra det ”någon dag”. De visste inte heller vilka kläder han bar den aktuella dagen. Polisen uppgav att han hade ett par grå byxor och en blå tröja. Han ägde en blå tröja men inte några grå byxor. – AA ifrågasatte även hur identifieringen hanterats av den läkare på akutmottagningen som utfärdade dödsbeviset.

Journalanteckningar beträffande BB inhämtades därefter från Centrallasarettet Växjö, akutkliniken. Av en anteckning daterad den 7 juli 2006 framgick i huvudsak följande. Efter en trafikolycka då en ung man frontalkrockat med en lastbil fördes mannen, som var död, till akutmottagningen. Kroppen var illa tilltygad. Den avlidne var försedd med ett s.k. ”reservnummer”. Senare på kvällen kom två polismän till akutmottagningen. De hade varit i kontakt med den omkomnes mamma, som hade identifierat kläder som fanns på kroppen som överensstämmande med sin son, BB, och intygat att den totalförstörda bilen tillhörde henne samt uppgett att hon hade lånat ut den till sin son för att han skulle åka till Växjö. Det fanns även ett körkort som hade påträffats i kläderna som överensstämde med aktuell person. ”På dessa starka indicier” utfärdade läkaren ett dödsbevis. Han angav vidare i journalanteckningen att kroppen borde föras till rättsmedicinsk obduktion.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall (SOSFS 1996:29), punkt 9.2, ska ett dödsbevis, när läkaren inte har kunnat identifiera den avlidne, lämnas till polisen med de uppgifter som läkaren känner till.

Av de gemensamma riktlinjer vid dödsfall, utfärdande av dödsbevis och intyg om dödsorsak m.m., som tillkommit genom en överenskommelse mellan Landstinget Kronoberg och polismyndigheten, framgår att den dödes identitet måste vara klarlagd vid utfärdande av dödsbevis, antingen genom läkarens egen personkännedom eller genom att annan person identifierar och styrker identiteten för avliden jämsides med personuppgifter som framgår av ID-kort eller liknande handling.

Rikspolisstyrelsen har meddelat allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som kan ha orsakats av yttre påverkan m.m. (FAP 414-1), vilka bl.a. innehåller råd när det gäller identitetsmärkning av en avlidens kropp och omhändertagande av kroppen. I dessa råd uttalas även att när polisen har ansvar för utredningen av ett dödsfall bör någon av den avlidnes närstående så snart det kan ske underrättas om dödsfallet genom polisens försorg. Om rättsmedicinsk undersökning har beslutats bör underrättelse även lämnas om detta (avsnitt 4).

Jag konstaterar inledningsvis att det av flera skäl är olyckligt om det efter ett dödsfall uppstår tvivel beträffande den avlidnes identitet. Det är givetvis alldeles särskilt beklagligt om, som i det aktuella fallet, föräldrar i en sådan situation inte med full säkerhet får bekräftat att det verkligen är deras barn som har omkommit.

AA har ansett att polismyndighetens identifiering av hennes son i samband med den tragiska trafikolyckan var bristfällig och ifrågasatt polisens efterföljande beslut att meddela tillstånd till gravsättning och kremering.

Utredningen i ärendet ger vid handen att det med största sannolikhet inte var möjligt att omedelbart fastställa den avlidnes identitet med hjälp av körkortet eftersom kroppen var mycket svårt skadad. CC har också anfört att han själv inte såg kroppen. Noteringen i primärrapporten om att identiteten styrkts genom körkortshandlingen är således missvisande. Som GG uppgett saknas vidare uppgift

Det har emellertid kommit fram att polisen underrättade BB:s föräldrar inom ett par timmar efter trafikolyckan och enligt polismyndigheten tillkom vid detta samtal ytterligare några omständigheter som talade för att den omkomne var den person som körkortshandlingen avsåg, dvs. BB. Bland annat uppgavs att BB disponerade den aktuella bilen, att han skulle åka aktuell vägsträcka samt att hans kläder stämde överens med kläder som den förolyckade bar. Inte heller dessa uppgifter har dokumenterats i ärendet, vilket naturligtvis borde ha skett.

Den första fråga som uppkommer är om polismyndigheten borde ha avvaktat med att underrätta BB:s föräldrar till dess att man med större säkerhet visste vem den omkomne var. Som framgått ovan bör polisen underrätta någon av den avlidnes närstående så snart det kan ske. Om den avlidnes identitet enkelt kan fastställas bör de anhöriga underrättas omedelbart. Situationen kan emellertid vara sådan att man av något skäl inte omedelbart med full säkerhet kan identifiera den påträffade, men t.ex. på grundval av uppgifter om den avlidnes klädsel eller med hjälp av identitetshandlingar som påträffas hos den döde kan bilda sig en ganska välgrundad preliminär uppfattning om dennes identitet. Det är givetvis inte möjligt att generellt ange när polisen i en sådan situation bör underrätta de anhöriga. I vissa fall kan det finnas skäl att avvakta något och undersöka saken vidare för att inte riskera att ge de anhöriga ett felaktigt besked. I andra fall kan övervägande skäl tala för att de anhöriga bör underrättas genast och att man sedan med hjälp av dem slutligt kan fastställa den avlidnes identitet. Polisen har här den grannlaga uppgiften att med beaktande av omständigheterna i det enskilda fallet avgöra hur man bör förfara. Jag har inte någon invändning mot att polisen i detta fall beslutade att i ett tidigt skede underrätta BB:s föräldrar.

Av de inhämtade journalanteckningarna från akutkliniken framgår att polisen till den läkare, som senare utfärdade dödsbeviset, vidarebefordrade uppgifterna om körkortet som återfunnits på den avlidne och vad som kommit fram vid samtalet med de anhöriga. Enligt min mening borde polisen också ha dokumenterat denna åtgärd; nu har ju den uppgiften framkommit först vid granskningen av journalanteckningen. Som framgår av denna har läkaren vid akutmottagningen sedan utifrån dessa ”starka indicier” identifierat den avlidne som BB och utfärdat ett dödsbevis i dennes namn.

Polismyndigheten har därefter, med stöd av dödsbeviset, lämnat tillstånd till gravsättning och kremering. Enligt myndigheten har säkerligen de då ansvariga vid polisen utgått från att identiteten var fastställd, och det har i denna del hänvisats till de ovan nämnda riktlinjerna som anger att ”vid utfärdande av dödsbevis måste den dödes identitet vara klarlagd, antingen genom läkarens egen personkännedom eller genom att annan person identifierar och styrker identiteten för avliden jämsides med personuppgifter som framgår av ID-kort eller liknande handling”.

AA har i sina skrivelser till JO kritiserat identifieringen av sonen eftersom denna enbart fastställdes utifrån ett antal indicier: körkortet, bilen, kläderna, vägsträckan. Enligt henne kan man inte ”anta en identitet”; bilen och körkortet kunde ju exempelvis ha varit stulna. Enligt min uppfattning är det uppenbart att samtliga omständigheter faktiskt talade för att det var BB som omkom i trafikolyckan. Polisen hade därför fog för att hysa en välgrundad preliminär uppfattning om den avlidnes identitet. Det hindrar emellertid inte att det likväl kunde finnas ett visst utrymme för osäkerhet och tvivel. Utredningen ger nämligen vid handen att den avlidnes kropp var mycket svårt skadad varför identiteten på den avlidne troligen inte kunde styrkas genom en jämförelse med körkortsbilden. Så skedde uppenbarligen inte heller. Det var säkerligen också på grund av de omfattade skadorna som de anhöriga inte heller synes ha tillfrågats om de önskade se den avlidne. Om det inte är möjligt att med säkerhet identifiera en avliden person på sedvanligt sätt bör man självfallet anlita medicinsk expertis för att försöka fastställa identiteten på annat sätt, t.ex. genom DNA eller tandkort. Jag anser därför, i likhet med vad polismyndigheten anfört i remissvaret, att myndigheten borde ha begärt en s.k. rättsmedicinsk identifiering av kroppen i anslutning till obduktionen.

Jag noterar slutligen att polismyndigheten anfört att den har för avsikt att i en tjänsteföreskrift eller handbok reglera bl.a. ansvarsförhållandet beträffande identifiering i den typ av händelser som här avses samt vilka åtgärder som ska vidtas och dokumenteras.

Det som kommit fram om BB:s tillhörigheter motiverar inte något uttalande från min sida. Vad som i övrigt kommit fram föranleder inte heller någon åtgärd eller något uttalande från min sida.

Justitieombudsmannen Kerstin André, som har tillsyn över bl.a. hälso- och sjukvården, har inte funnit skäl att vidta någon åtgärd beträffande AA:s klagomål mot läkaren.

Ärendet avslutas med den kritik som ligger i vad jag nu har anfört.