Vissa behörighetsfrågor m.m.
1992/93
SoU1
I betänkandet behandlas först ett tjugotal motioner om olika behörighetsfrågor inom främst hälso- och sjukvården. Därefter behandlas några motioner som rör olika tillsynsfrågor m.m. Samtliga motioner är från den allmänna motionstiden 1992.
När det gäller frågan om legitimation eller andra behörighetsföreskrifter för ytterligare yrkesgrupper anser utskottet med anledning av flera motioner att en samlad översyn bör göras under parlamentarisk medverkan och att regeringen därefter bör återkomma till riksdagen i denna fråga och vissa andra frågor som har samband därmed. Utskottet föreslår att riksdagen ger regeringen till känna vad utskottet anfört i denna del. S-ledamöterna avger en motivreservation och V-suppleanten en meningsyttring.
Övriga motioner avstyrks.
1991/92:So209 av Bo Arvidson och Per Stenmarck (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en översyn av stadgan om enskilda vårdhem.
1991/92:So210 av Ulla Pettersson m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om socionomer i socialt arbete.
1991/92:So216 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen beslutar om sådan ändring i lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. att också socionomer omfattas av lagen,
2. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får i uppdrag att utforma behörighetsregler för socionomyrket.
1991/92:So405 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimation av naprapater.
1991/92:So409 av Karin Falkmer och Inger René (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimering av dietister.
1991/92:So412 av Pehr Löfgreen (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att Doctors of Naprapathy skall erhålla legitimation för utövande av sitt yrke inom hälso- och sjukvård.
1991/92:So413 av Leif Carlson och Maud Ekendahl (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att Socialstyrelsen skall se över sina krav angående komplettering av utländsk utbildning.
1991/92:So416 av Karin Falkmer och Birgit Henriksson (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimering av naprapater.
1991/92:So421 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att dietister med kvalificerad högskoleutbildning bör erhålla legitimation som skydd för sin yrkestitel.
1991/92:So422 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om terapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier.
1991/92:So443 av Sven Lundberg m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimation för naprapater.
1991/92:So448 av Hugo Bergdahl och Sigge Godin (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om det angelägna i att naprapater snarast skall kunna erhålla legitimation.
1991/92:So454 av Anita Johansson och Eva Johansson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en kartläggning av naprapaters utbildning.
1991/92:So458 av Mona Saint Cyr (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av att samordna regelverket för legitimerade svenska kiropraktorers yrkesutövning,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att föreskrifterna om manipulationsbehandling skall gälla all legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
1991/92:So462 av Gunnar Thollander och Iréne Vestlund (s) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av tillräckliga resurser för tillsyn av privat vård och dess marknadsföring,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om allmänhetens tillgång till uppgifter om läkare och tandläkare som tilldelats varning.
1991/92:So473 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om socialstyrelsens tillsyn av s.k. pseudoterapier som syftar till att påverka människors beteende, upplevelser, personlighet etc., utförda av icke-legitimerade yrkeskategorier.
1991/92:So477 av Britta Sundin m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimation av arbetsterapeuter.
1991/92:So478 av Elvy Söderström och Britta Sundin (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimation för kuratorer.
1991/92:So481 av Jerzy Einhorn (kds) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning med uppgift att se över reglerna för enskilda sjukvårdsinrättningar och lägga förslag till förenklat regelsystem eventuellt genom en komplettering av hälso- och sjukvårdslagen.
1991/92:So485 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att de allmänna råden för kiropraktorernas verksamhet bör bli föremål för en översyn i syfte att uppnå likställighet mellan kiropraktorerna i de nordiska länderna.
1991/92:So487 av Per Stenmarck m.fl. (m, fp, c, kds, v) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimation för naprapater.
1991/92:So498 av Inger René (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om legitimering av fotterapeuter.
1991/92:So505 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behörighetsbestämmelser och/eller legitimation för arbetsterapeuter.
1991/92:So519 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillsynen av s.k. psykoterapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier verksamma utanför hälso- och sjukvården.
1991/92:So526 av Johan Brohult och Max Montalvo (nyd) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att införa legitimation för naprapater och socionomer.
Gällande bestämmelser m.m.
Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) innehåller bl.a. förbud för den som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att mot ersättning behandla vissa angivna sjukdomar, undersöka eller behandla barn som inte fyllt åtta år m.m. Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls hälso- och sjukvårdspersonalen. Det gäller allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel, hypnos samt radiologiska metoder. Bestämmelserna är straffsanktionerade.
Lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) innehåller bl.a. bestämmelser om kompetensbevis (t.ex. legitimation), behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för yrkestitel och yrkesbeteckning. I 2 § uppräknas yrkesgrupper som, under vissa angivna förhållanden, kan erhålla legitimation. Frågor om meddelande av legitimation prövas enligt 3 § av Socialstyrelsen. I 5 § ges bestämmelser om dem som genomgått utbildning utomlands. I 6--8 §§ ges bestämmelser om behörighet att utöva vissa yrken (t.ex. barnmorska, läkare och tandläkare) inom hälso- och sjukvården m.m. I behörighetslagen ges vidare ett straffrättsligt skydd för yrkestitlarna barnmorska, läkare och tandläkare. För övriga legitimerade yrkesutövare gäller i stället ett straffrättsligt skydd för uppgiften att yrkesutövaren är legitimerad (9 § och 10 § tredje stycket). I 12 § bemyndigas regeringen att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som anges i lagen. Sådana föreskrifter har meddelats i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Vidare får regeringen överlåta åt Socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. Detta har skett t.ex. med föreskrifter om legitimerade kiropraktorers verksamhet (SOSFS 1991:16).
I 2 § behörighetslagen uppräknas, som nämnts, yrken för vilka legitimation kan meddelas. Det gäller barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, tandhygienist och tandläkare. Enligt 5 § kan även vissa kiropraktorer erhålla legitimation. Den sist tillkomna gruppen är tandhygienister vilka fick möjlighet till legitimation fr.o.m. den 1 juli 1991. Till legitimationen har knutits vissa rättsverkningar. Bl.a. kan legitimationen utgöra behörighetskrav i samband med tillsättningar av tjänster. Dessa fall regleras i förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster.
I proposition 1983/84:179 om lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. anförde föredragande statsrådet bl.a. följande om legitimation i hälso- och sjukvården (s. 12 f. och 15).
Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för att undvika att personer anställs som visat sig vara uppenbart olämpliga att utöva yrket.
I likhet med kommittén och remissinstanserna anser jag att bestämmelser om legitimation fortsättningsvis bör förbehållas sådana grupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör tillmätas särskild betydelse.
-- -- --
Restriktivitet bör iakttas när det gäller att statligt reglera områden, där flertalet yrkesutövare är anställda av sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör komma i fråga endast när behovet av skydd för patienternas säkerhet påkallar det.
I samband med att tandhygienister fick möjlighet att erhålla legitimation uttalade departementschefen att dessa principer enligt hennes mening alltjämt gällde (prop. 1990/91:138).
Införande av EES-rätt
I promemorian Ds 1992:34 Införande av EES-rätt -- ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. har gjorts en genomgång av direktiv antagna inom EG som reglerar ömsesidigt erkännande av utbildnings- och examensbevis och andra kompetensbevis. En jämförelse har gjorts med motsvarande reglering i svensk lagstiftning. I promemorian läggs fram förslag till nödvändiga ändringar i svensk lagstiftning för att EES-avtalet i dessa delar vad avser bl.a. hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna genomföras.
I promemorian läggs fram förslag till ändringar av lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. samt av lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Förslag till reglering i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. läggs också fram. Ett tidigare framlagt förslag om ändring av den s.k. kvacksalverilagen av den innebörden att kravet på svenskt medborgarskap för sådan verksamhet avskaffas måste också genomföras i samband med att EES-avtalet träder i kraft. Utöver här redovisade författningsändringar kommer föreskrifter att behöva utfärdas på myndighetsnivå.
De yrkesgrupper som berörs av dessa bestämmelser är, såvitt nu är i fråga, läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor, logopeder, kiropraktorer, psykologer och psykoterapeuter.
För läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor är det fråga om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis och om harmonisering av författningar som rör yrkesutövningen inom hälso- och sjukvården. För varje yrkesgrupp finns dels ett direktiv om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis som syftar till att underlätta den faktiska utövningen av etableringsrätten och ett fritt tillhandahållande av tjänster (erkännandedirektiv), dels ett direktiv om samordning av de i de olika länderna fastställda bestämmelserna om yrkesutövningen (samordningsdirektiv). För läkare finns dessutom ett särskilt direktiv som rör utbildning för allmänpraktiserande läkare.
Logopeder, kiropraktorer, psykologer och psykoterapeuter berörs av en generell ordning för ömsesidigt erkännande av examensbevis. Direktivet i fråga omfattar även yrken utanför hälso- och sjukvården, t.ex. advokater, organister och sjökaptener.
En proposition med EG-anpassning av behörighetslagstiftningen inom hälso- och sjukvården kommer att föreläggas riksdagen senare i höst.
Legitimationsfrågor
Aktuellt
Det nuvarande legitimations- och behörighetssystemet har tillkommit vid skilda tillfällen. Det är grundat på olika principer. Mellan olika yrken uppvisar det betydande skillnader i fråga om räckvidd och effekter. Senare tillkommen lagstiftning, bl.a. på mervärdesskattens område, har medfört delvis slumpartade effekter.
Inom Socialstyrelsen pågår ett internt utredningsarbete i syfte att klargöra principiella riktlinjer för legitimation m.m. Utgångspunkten för arbetet är rådande författningsmässiga förutsättningar. Eventuellt kommer någon "ny" form att föreslås som komplettering och alternativ till legitimation, t.ex. auktorisation eller registrering av de som genomgått viss utbildning (miniminivå). Frågor om kriterier för mervärdesskatteplikt och anslutning till socialförsäkringen beaktas också i sammanhanget.
I den nyligen avlämnade anslagsframställningen har Socialstyrelsen uttalat sitt stöd för den restriktivitet beträffande nya legitimationsgrupper som anfördes i prop. 1983/84:179 (se ovan). Styrelsen uttalar:
Socialstyrelsen anser att dessa kriterier fortfarande är bärkraftiga och förordar därför en återhållsam hållning i fråga om nya legitimationsgrupper. Den väsentliga innebörden i att staten meddelar legitimation är att staten därmed får ett verktyg för att kunna utfärda yrkesförbud genom deslegitimering när kvalitets- och säkerhetsintresset så kräver, dvs en maximalt ingripande tillsynsåtgärd. Däremot anser socialstyrelsen att det är fel att använda legitimationen som instrument för att höja en yrkesgrupps status, möjliggöra anslutning till speciella försäkringssystem eller att skapa ett statligt auktoriserat och sannolikt verksamt marknadsföringsverktyg.
Utskottet noterar att det i en nyligen avlämnad proposition om Universitet och högskolor -- frihet för kvalitet (prop. 1992/93:1) föreslås att det utöver vissa generella examina också bör finnas ett antal yrkesexamina. Dessa bör, enligt chefen för Utbildningsdepartementet, avsluta utbildningar som är inriktade mot yrken där det finns olika former av officiellt fastställd legitimation eller behörighetskrav. Han nämner särskilt utbildningar som syftar till vård samt omsorg om barn och äldre.
Naprapater
I flera motioner begärs att riksdagen skall ge regeringen till känna att legitimation bör införas för naprapater. I motion So487 av Per Stenmarck m.fl. (m, fp, c, kds, v) anförs bl.a. att naprapaterna är en tillgång för snabb och effektiv vård vid rörelseapparatens sjukdomar. Patienterna belastar inte sjukvården vilket innebär att vårdköerna minskas. De drabbade kommer snabbt tillbaka i produktionen, vilket besparar samhället stora kostnader. Motionärerna anför att allmänhetens förtroende för naprapatin är stort och fortsätter att växa. Naprapater är väl etablerade inom företagshälsovården, idrottsrörelsen och fackföreningsrörelsen. Verksamheten har nu nått en sådan omfattning att den bör föras in under samhällets tillsyn. Liknande synpunkter anförs i motionerna So405 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (båda s), So412 av Pehr Löfgreen (m), So 416 av Karin Falkmer och Birgit Henriksson (båda m), So443 av Sven Lundberg m.fl. (s), So448 av Hugo Bergdahl och Sigge Godin (båda fp) och So526 av Johan Brohult och Max Montalvo (båda nyd) yrkande 1 delvis. I motion So454 av Anita Johansson och Eva Johansson (båda s) begärs ett tillkännagivande om en kartläggning av naprapaters utbildning. Motionärerna anser att det är angeläget att frågan om legitimation för naprapater får en snabb och positiv lösning.
Frågan om legitimation för naprapater har behandlats av utskottet vid flera tillfällen tidigare. En sammanfattning av frågans tidigare behandling finns i utskottets betänkande 1991/92:SoU5 (s. 64 f.) vartill hänvisas. Utskottet anknöt då till sitt tidigare uttalande att regeringen så snart det förelåg ett tillräckligt underlag för ett ställningstagande beträffande naprapaterna, borde pröva frågan om deras legitimation.
Mot bakgrund av att Svenska Naprapatförbundet har hemställt att statsrådet Könberg verkar för att en legitimation av naprapater kommer till stånd uppdrog regeringen i februari 1992 åt Socialstyrelsen att avge utlåtande om huruvida det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater.
Socialstyrelsen har, efter att ha inhämtat yttranden från tre sakkunniga, nyligen redovisat uppdraget och anför bl.a. följande.
Införandet av legitimation av vissa kiropraktorer är ännu inte utvärderat. Detta bör göras innan ytterligare en grupp med ett smalt medicinskt område legitimeras. Sedan kiropraktorerna legitimerades har dramatiska förändringar skett inom hälso- och sjukvården beträffande struktur och organisation och inte minst ekonomiskt. Det är av största vikt att kostnads-effekt och kostnads-nyttoanalyser görs innan ytterligare en yrkesgrupp engageras i den offentligt finansierade vården.
Den kunskap naprapaterna skulle kunna tillföra den offentliga hälso- och sjukvården finns väsentligen tillgodosedd av legitimerade sjukgymnaster. Den aktuella kompetensen finns vidare bland många läkare som är vidareutbildade inom "ortopedisk medicin". Motsvarande kompetens finns också hos ett betydande antal sjukgymnaster. Det finns mycket som talar för att man främst bör satsa på de krafter som redan finns inom den offentliga delen av hälso- och sjukvården. Det kan man bl.a. göra genom att erbjuda sjukgymnasterna efterutbildning inom "ortopedisk medicin". Även för läkarna finns möjligheter till sådan utbildning. Forskningen inom detta område behöver förstärkas.
Enligt Socialstyrelsens mening föreligger för närvarande inte dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation av naprapater.
Socialstyrelsens yttrande bereds nu i Socialdepartementet.
Socionomer och kuratorer
Tre motioner tar upp frågan om legitimation för socionomer och en kuratorer. I motion So210 av Ulla Pettersson m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförts i motionen om socionomer i socialt arbete. Motionärerna föreslår att legitimering av socionomer införs. Syftet med att införa legitimation är att tillförsäkra klienterna en god professionell handläggning. Legitimationen är avsedd som en garanti för en kvalitativ miniminivå för professionellt socialt arbete. En legitimering kan vidare fungera som en viktig upplysning till allmänhet och/eller arbetsgivare med avseende på de socionomer som bedriver rådgivning och terapeutisk verksamhet på privat basis.
I motion So216 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs att riksdagen beslutar om sådan ändring i lagen om behörighet att utföra yrke inom hälso- och sjukvården m.m. så att också socionomer omfattas av lagen (yrkande 1). Motionärerna hemställer också att Socialstyrelsen får i uppdrag att utforma behörighetsregler för socionomyrket (yrkande 2). Dessa motionärer framför samma skäl för legitimering som i motion So210. De anför också att den ökande bristen på utbildade socionomer är ett allvarligt problem som får till följd hög arbetsbelastning som bidrar till det s.k. utbrändhetssyndromet och därmed följande personalomsättning. Bristen på socionomer tvingar i dag arbetsgivare att sätta in nyanställda och nyutexaminerade socionomer även på de svåraste arbetsuppgifterna. Motionärerna anför att den pågående översynen av socialtjänstlagen inte är tillräcklig för att angripa dessa problem. I jämförelse med ett flertal av de yrkesgrupper som har legitimationskrav förenat med yrkesutövningen framstår socionomyrket i flera avseenden som minst lika ansvarsfullt.
I motion So526 av Johan Brohult och Max Montalvo (båda nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att införa legitimation för socionomer (yrkande 1 delvis). Legitimationen är avsedd som en garanti av kvalitativ miniminivå för professionellt socialt arbete.
I motion So478 av Elvy Söderström och Britta Sundin (båda s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad de anfört i motionen om legitimation för kuratorer. Motionärerna anser att en kurators arbetsuppgifter och karaktär uppvisar många likheter med de grupper som i dag är legitimerade och därför är det motiverat att kräva legitimation även för kuratorer. Motionärerna anför att det bedrivs forskning i socialt arbete. En vetenskaplig bas kombinerad med praktisk tillämpning är lika sjävklar för kuratorer och andra socionomer som för övrig legitimerad sjukvårdspersonal.
Frågan om legitimation för socionomer behandlades av utskottet i betänkandet 1991/92:SoU5 (s. 67). Utskottet noterade att Tillsynsutredningen i betänkandet (SOU 1991:63) Tillsynen över hälso- och sjukvården något berört personalen i socialtjänsten. Vidare noterade utskottet att Socialtjänstkommittén enligt sina direktiv (dir. 1991:50) bör förbereda en kommande översyn av socionomutbildningen. Utskottet ansåg att riksdagen inte borde föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på området. Riksdagen följde utskottet.
Efter remissbehandling bereds nu Tillsynsutredningens förslag i Socialdepartementet.
Dietister
Två motioner berör legitimering av dietister. I motion So409 av Karin Falkmer och Inger René (båda m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om legitimering av dietister. Motionärerna anför att ett skydd för dietistens yrkestitel genom en legitimering skulle ge det formella erkännandet av det viktiga arbete dietisten utför. Att ge kostbehandling till svårt sjuka människor är ett mycket ansvarsfullt arbete. Det är viktigt att kvaliteten i kostrådgivningen upprätthålls. Kostbehandling för att förebygga eller behandla sjukdom förutsätter de speciella kunskaper som genomgången och godkänd dietistutbildning ger. Den statliga dietistutbildningen är treårig på universitetsnivå. Dietistkåren har förpliktat sig att följa Socialstyrelsens och Statens livsmedelsverks kost- och näringsrekommendationer. Medlemmarna i Dietisternas Riksförbund har också ålagt sig att följa vissa etiska regler.
I motion So421 av Gullan Lindblad (m) begärs ett tillkännagivande om att dietister med kvalificerad högskoleutbildning bör erhålla legitimation som skydd för sin yrkestitel.
Frågan om legitimation av dietister har behandlats av utskottet flera gånger tidigare. I betänkandet 1991/92:SoU5 (s. 65 f.) lämnas en utförlig redogörelse för frågans tidigare behandling. Utskottet hänvisade bl.a. till ett tidigare uttalande (1989/90:SoU11) om att betydande restriktivitet bör iakttas, när det gäller att införa legitimation för nya yrkesgrupper. Utskottet var då av den uppfattningen att dietisterna, vilka huvudsakligen är verksamma inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården, inte borde komma i fråga för legitimation.
Arbetsterapeuter
Två motioner berör legitimation av arbetsterapeuter. I motion So477 av Britta Sundin m.fl. (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om legitimation av arbetsterapeuter. Motionärerna föreslår att arbetsterapeuter nu får legitimation och anför som motiv bl.a. att yrkeskompetensen i kåren skulle garanteras samt vara en garanti för de vårdsökande och för remitterande läkare.
I motion So505 av Margitta Edgren (fp) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om behörighetsbestämmelser och/eller legitimation för arbetsterapeuter. Motionären pekar på ett riksdagsbeslut från år 1989 vilket innebar att behörighetsföreskrifter skulle införas och att regeringen fick i uppdrag att genomföra det, men något resultat har inte presenterats ännu.
I betänkandet 1989/90:SoU11 behandlade utskottet ett antal motioner om olika behörighetsfrågor inom hälso- och sjukvården, bl.a. om behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Utskottet inhämtade yttranden över den då aktuella motionen från Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Under rubriken Utskottets bedömning anfördes följande.
Bl.a. genom behörighetsföreskifter såvitt avser olika yrkesgruppers kompetens i fråga om utbildning och yrkeserfarenhet kan samhället garantera kvalitet och trygghet i hälso- och sjukvården.
Utskottet har tidigare i detta betänkande uttalat att staten bör vara restriktiv, när det gäller att införa behörighetsföreskrifter för personalgrupper där majoriteten av yrkesutövarna är anställda av de offentliga sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör dock undantagsvis komma i fråga.
Socialstyrelsen har 1987 meddelat allmänna råd om kompetenskrav för arbetsterapeuttjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Trots de allmänna råden saknar fortfarande flera av de anställda arbetsterapeuterna den rekommenderade utbildningen och yrkeserfarenheten. Det finns därför skäl att införa behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Regeringen bör överväga hur sådana föreskrifter kan utformas.
Vad utskottet anfört beträffande behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter bör riksdagen, med anledning av motion So490 (fp), som sin mening ge regeringen till känna.
Riksdagen följde utskottet (rskr. 37).
Regeringen uppdrog åt Socialstyrelsen att följa upp tillämpningen av de allmänna råden om kompetenskrav för arbetsterapeuter och mot bakgrund därav redovisa behovet av behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter samt lämna förslag till hur sådana skulle kunna utformas.
Socialstyrelsen redovisade sitt uppdrag i januari 1991 och anförde bl.a. följande.
Bestämmande för behovet av behörighetsföreskrifter för personal inom hälso- och sjukvården är skyddet för den enskilde. Med hänsyn till patientsäkerheten har en rättslig reglering ansetts vara nödvändigt för vissa yrkesgrupper eftersom deras verksamhet innebär särskilda risker för patienternas liv och hälsa.
När det gäller arbetsterapeutisk verksamhet har patientsäkerheten inte ansetts kräva föreskrifter om kompetenskrav för tjänst som arbetsterapeut. 1981 års behörighetskommitté (SOU 1983:33) fann rimligt att införa en viss rättslig reglering och föreslog att socialstyrelsen borde utfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställning som arbetsterapeut. Med anledning av kommitténs förslag infördes en bestämmelse härom i 6 § andra stycket förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättningen av sådana tjänster.
Vid bedömningen av behovet av behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter anser socialstyrelsen nödvändigt att beakta om de allmänna råden har inneburit att sjukvårdshuvudmännen sänkt kompetenskraven och inte anställer arbetsterapeuter med rekommenderad kompetens i samma omfattning som tidigare.
Med hänsyn till det begränsade antal arbetsterapeuter som är verksamma som fria yrkesutövare eller motsvarande bör bestämmelser om legitimation alltjämt inte införas för arbetsterapeuter. Med hänvisning till vad som nu framkommit vid uppföljningen av de allmänna råden finner socialstyrelsen inte heller att skyddet för den enskilde kräver att särskilda behörighetsföreskrifter införs för arbetsterapeuter.
Ett införande av behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter torde dessutom behöva kompletteras med en möjlighet att söka dispens för vikariat på sådana tjänster. Detta skulle innebära en ny uppgift för socialstyrelsen av sådan karaktär som inte ligger inom ramen för riksdagens beslut om styrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning.
Socialstyrelsens allmänna råd riktar sig till huvudmännen för den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Enligt styrelsen utgör de allmänna råden en rimlig avvägning beträffande samhällets kompetenskrav för arbetsterapeuter. Allmänna råden bör ses över vid ett ändrat huvudmannaskap för sjukhem och hemsjukvård m.m. inom äldrevården.
Fotterapeuter
I motion So498 av Inger René (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om legitimering av fotterapeuter. Motionären anför att i de andra nordiska länderna och i åtskilliga europeiska länder har legitimering av fotterapeuter införts. Om den gemensamma arbetsmarknaden skall bli verklighet också för svenska fotterapeuter fordras nu legitimation för dessa. Motionärerna anför att vem som helst kan i dag öppna en fotvårdsmottagning utan att ha adekvat utbildning. Risken för felbehandlingar är stor med långvarigt lidande för patienten som följd. Dessutom måste patienten ofta genomgå en för samhället dyrbar operation, enligt motionären.
Yrkanden om legitimation för denna grupp har inte tidigare behandlats i riksdagen.
Utbildning till fotterapeut kan ske inom gymnasieskolan. Utbildningen omfattar ca 20 veckor och inträdeskravet är genomgången vårdbiträdesutbildning. Utbildningen kan också ske i privat regi. Den utbildningen är jämförelsevis mer praktiskt inriktad och det finns inga speciella inträdeskrav. De flesta kursdeltagarna har dock någon erfarenhet från vårdområdet. Utbildningstiden är även för denna utbildning ca 20 veckor.
Utskottets bedömning
Utskottet konstaterar att det i motionerna förts fram krav på legitimation eller andra behörighetsföreskrifter för ett flertal yrkesgrupper inom och utanför hälso- och sjukvården. Sådana krav har -- enligt vad utskottet har sig bekant -- förts fram även till Socialdepartementet och Socialstyrelsen.
Vad först gäller frågan om legitimation konstaterar utskottet vidare att Socialstyrelsen nyligen redovisat sitt uppdrag om huruvida det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka legitimation för naprapater. Utskottet anser att regeringen nu bör ta ställning till frågan om naprapater skall kunna legitimeras.
När det gäller frågan om legitimation eller andra behörighetsföreskrifter för ytterligare yrkesgrupper anser utskottet att en samlad översyn bör göras under parlamentarisk medverkan och att regeringen därefter bör återkomma till riksdagen i denna fråga och vissa andra frågor som har samband därmed. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So210 (s), So216 (v), So405 (s), So409 (m), So412 (m), So416 (m), So421 (m), So443 (s), So448 (fp), So454 (s), So477 (s), So478 (s), So487 (m, fp, c, kds, v), So498 (m), So505 (fp) och So526 (nyd) yrkande 1.
Utformningen av Socialstyrelsens allmänna råd om kiropraktorers verksamhet
Två motioner tar upp frågeställningar med anknytning till Socialstyrelsens allmänna råd för kiropraktorer.
I motion So485 av Gullan Lindblad (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att de allmänna råden för kiropraktorers verksamhet bör bli föremål för en översyn i syfte att uppnå likställighet mellan kiropraktorerna i de nordiska länderna. Motionären anför att det finns en rad begränsningar för svenska kiropraktorers verksamhet jämfört med villkoren för de nordiska kollegorna och nämner bl.a. den nedre åldersgränsen, 16 år, på patienter samt att kiropraktorerna inte får ha egen röntgenutrustning. Motionären nämner vidare att Nordiska ministerrådet tog beslut 1989 om att snarast genomföra en utredning om möjligheterna till en för de nordiska länderna gemensam utbildning för kiropraktorer liksom likalydande rättsregler rörande legitimation och yrkesutövning. En sådan utbildning planeras från år 1993 vid Odense universitet.
I motion So458 av Mona Saint Cyr (m) anförs liknande synpunkter (yrkande 1). Motionären hemställer också att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att föreskrifterna om manipulationsbehandling skall gälla all legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (yrkande 2). Motionären syftar på att kiropraktorer endast får behandla personer över 16 år. Andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, med mindre erfarenhet och kunskap, får emellertid ge manipulationsbehandling till denna kategori. Vidare nämner motionären att den som lyder under den s.k. kvacksalverilagen får behandla barn ner till åtta års ålder.
Sedan den 1 juli 1989 har kiropraktorer som uppfyller vissa krav enligt den s.k. behörighetslagen (1984:542) kunnat söka legitimation. I propositionen om legitimation för vissa kiropraktorer, m.m. (1988/89:96 s. 11) sägs att verksamhetsområdet för kiropraktorerna angetts vara att förebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen sker med särskilda handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk behandling. Enligt föredragandes mening bör socialstyrelsen med utgångspunkt från denna definition kunna meddela föreskrifter eller allmänna råd som så noga som möjligt definierar kiropraktorns verksamhetsområde och därvid särskilt uppmärksamma hur de risker som kan vara förenade med manipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjliga utsträckning.
Socialutskottet instämde i vad som anförts i propositionen och förutsatte vidare att garantier skapades för att rätt diagnos ställs i dessa fall och att behov av annan behandling inte eftersattes (1988/89:SoU23, s. 8). Riksdagen följde utskottet (rskr. 295)
Under hösten 1991 beslutades och utgavs föreskrifter, allmänna råd, om legitimerade kiropraktorers verksamhet (SOSFS 1991:16). Föreskrifterna inleds med definitioner på kiropraktik och manipulation. Vidare redogörs för komplikationer och kontraindikationer vid manipulationsbehandling i ryggraden samt begränsningar vid sådan behandling. Ett avsnitt berör samarbete mellan kiropraktorn och övrig personal inom hälso- och sjukvården.
De frågor som motionärerna tar upp har debatterats i Läkartidningen nr 5, 1992 (s. 277 f.). En av Socialstyrelsens överdirektörer, Olof Edhag, har svarat bl.a. följande.
En legitimerad kiropraktor har en högt specialiserad kunskap inom sitt område, manipulationsbehandling.
I författningen har införts en medicinsk beskrivning av komplikationer eftersom manipulationsbehandling inte är helt riskfri. Innan barn får behandlas med manipulationsbehandling måste kunskaperna om och erfarenheterna av sådan behandling utvecklas. Barn i åldern 8 till 15 år får dock behandlas med manipulationsbehandling efter remiss av läkare.
Socialstyrelsen kommer att följa och utvärdera de legitimerade kiropraktorernas verksamhet. Vidare anser socialstyrelsen att det är angeläget att övrig personal inom hälso- och sjukvården samarbetar med de legitimerade kiropraktorerna. Det gäller generellt och särskilt inom utveckling och forskning.
Skall barn manipulationsbehandlas? Med nuvarande kunskapsläge, det vill säga brist på kunskaper, måste svaret obetvingat bli nej. I dag är det inte förenat med vetenskap och beprövad erfarenhet att behandla barn med manipulation.
Det är alltså till skydd för den enskilda individen som begränsningen har införts. Det finns i dag inte någon (i Sverige eller internationellt) publicerad, vetenskapligt tillförlitlig undersökning som visar på nyttan av eller riskerna med manipulationsbehandling av växande individer. Därför är forskning, utveckling, dokumentation och utvärdering av metoden och dess verkningar ytterst angelägna.
För att kunna göra detta är det nödvändigt med samarbete mellan olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. Vid utvecklingsarbetet kan bl.a. läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och psykolog stå för sina kunskapsdelar inom habiliteringen, medan kiropraktorn kan tillföra det hon/han är specialiserad på, nämligen manipulationsbehandling.
Ovanstående gäller självfallet manipulationsbehandling överhuvudtaget oavsett vem som utför den. Begränsningarna i socialstyrelsens föreskrifter om legitimerade kiropraktorers verksamhet kan dock enbart gälla just kiropraktorer eftersom riksdagens och regeringens uppdrag till socialstyrelsen var att meddela föreskrifter specifikt för denna yrkesgrupp.
Socialstyrelsen kommer nu att utreda om begränsningar kan utfärdas för andra yrkesgrupper som utövar manipulationsbehandling.
Utskottet gör följande bedömning.
Socialstyrelsen kommer enligt uppgift att följa och utvärdera de legitimerade kiropraktorernas verksamhet. Utskottet anser att utvärderingen bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i de frågor som tas upp i motionerna So458 (m) och So485 (m).
Utskottet avstyrker motionerna.
Komplettering av utländsk utbildning för svensk sjuksköterskelegitimation
I motion So413 av Leif Carlson och Maud Ekendahl (båda m) begärs ett tillkännagivande till regeringen att Socialstyrelsen skall se över sina krav angående komplettering av utländsk utbildning. Motionärerna anser att komplettering till svensk legitimation bör underlättas för invandrare och flyktingar med medicinsk högskoleutbildning. De anför att vägen till svensk legitimation är både lång och kostsam. Det krävs tillstånd från Socialstyrelsen för att få komplettera den utländska utbildningen. Därefter väntar ett språktest i Uppsala och ett medicinskt kunskapsprov. Till det sistnämnda, vilket genomförs i Stockholm under tre dagar två gånger per år, skall den utländska sjuksköterskan på egen hand läsa in nio ämnen. Därefter följer en tre veckors kurs och tentamen i författningskunskap i Stockholm samt slutligen praktik. Motionärerna anser det orimligt att den utländska sjuksköterskan inte har något stöd under kompletteringstiden samt att kurser och tentamina enbart finns i storstäderna med lång tid mellan tentamenstillfällena. Motionärerna anser att det borde finnas möjlighet att komplettera under handledning vid vårdhögskolorna.
Från Socialstyrelsen har inhämtats att antalet legitimerade sjuksköterskor med utländsk (utomnordisk) utbildning ökade kraftigt under år 1991 nämligen till 96 jämfört med 56 personer år 1990. Under första halvåret 1992 har 75 legitimationer utfärdats. De största grupperna kommer från Iran och Polen. Under 1991 blev det möjligt att läsa en del kurser på distans och det medicinska kunskapsprovet genomförs numera på sex orter i landet. Även antalet tentamenstillfällen har ökat. När det gäller språkkurserna och språkproven kommer även dessa att ges på flera orter under det närmaste året.
Utskottet gör följande bedömning.
Utskottet konstaterar att en del av de hinder som motionärerna pekat på i form av krav på komplettering av utländsk utbildning för svensk sjuksköterskelegitimation nu har undanröjts samt att arbetet för att ta bort ytterligare hinder fortsätter inom Socialstyrelsen. Något initiativ från riksdagens sida behövs därför inte.
Utskottet avstyrker därför motion So413 (m).
Tillsynsfrågor m.m.
Tillsyn av privat sjukvård m.m.
I motion So462 av Gunnar Thollander och Iréne Vestlund (båda s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om vikten av tillräckliga resurser för tillsyn av privat vård och dess marknadsföring (yrkande 1). Motionärerna anser att det kan finnas en risk att det ges avkall på medicinsk säkerhet för att uppnå konkurrenskraftiga priser. De pekar också på att legitimerade läkare kan arbeta upp i hög ålder ensamma på egen praktik. Inga krav finns på vidareutbildning för att få del i medicinska nya erfarenheter. Detta faktum kan utgöra ett medicinskt säkerhetsproblem. Vidare anser motionärerna att ansvarsfrågorna inom den privat drivna högspecialiserade vården måste lösas och pekar bl.a. på bestämmelserna om patientansvarig läkare.
Motionärerna begär också ett tillkännagivande till regeringen om vad som i motionen anförts om allmänhetens tillgång till uppgifter om läkare och tandläkare som tilldelats varning (yrkande 2). Motionärerna syftar på den möjlighet som hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har att dela ut varning eller erinran till sjukvårdspersonal som gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning och anser att Socialstyrelsen borde överväga att registrera läkare och tandläkare som tilldelas upprepade varningar så att allmänheten kan få tillgång till sådana uppgifter.
Tillsynsutredningen har i sitt betänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården SOU 1991:63 berört en del av de frågeställningar som motionärerna tar upp.
Tillsynsutredningen anför bl.a. följande (s. 202 och 239).
Tillsynsutredningen är inte beredd att föreslå, att det nu i lagstiftningen införs bestämmelser om ett samlat ledningsansvar i den enskilda hälso- och sjukvården. Det avgörande skälet härför är den pågående utvecklingen inom den enskilda vårdsektorn -- i synnerhet i dess samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården -- och rådande oklarhet kring de olika former, i vilka enskild vårdverksamhet bedrivs. Utredningen anser att denna fråga bör tas upp i samband med översynen av den enskilda vårdhemsstadgan, då man ju ändå blir tvungen att inventera de förutsättningar, under vilka enskild hälso- och sjukvårdsverksamhet i olika former bedrivs.
-- -- --
Enligt tillsynsutredningen är särskilt en varning en alltför allvarlig påföljd för att denna skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad vid flera tillfällen under en kortare tidsrymd tilldelats två eller fler varningar kan detta vara en indikation på att den legitimerades fortsatta innehav av legitimation bör tas upp till prövning. Tillsynsutredningen föreslår därför att, om det föreligger särskilda skäl härför -- t.ex. att en legitimerad inom en begränsad tid tilldelats två eller flera varningar av ansvarsnämnden -- skall det åligga socialstyrelsen att ta under övervägande, om anmälan skall inges till ansvarsnämnden för prövning av frågan om återkallelse av legitimationen. Utredningen vill understryka att ett sådant övervägande i det enskilda fallet inte måste leda till en anmälan till ansvarsnämnden för prövning av legitimationsfrågan. Det är heller inte meningen att detta åliggande för socialstyrelsen skall leda till en kontinuerlig bevakning av varnades yrkesutövning.
Betänkandet har remissbehandlats och beredning pågår nu i regeringskansliet. Socialstyrelsen har i sitt remissvar tagit upp frågan om registrering av legitimerad som fått flera varningar och anför skäl för och emot ett sådant register samt olika aspekter på dess omfattning, användbarhet och tillgänglighet.
Utskottet gör följande bedömning.
Det är angelägna frågor som tas upp i motion So462 (s). Frågorna har redan behandlats av Tillsynsutredningen vars betänkande bereds i regeringskansliet. Mot denna bakgrund behövs inte nu något initiativ från riksdagens sida.
Motionen avstyrks därför.
Tillsyn över vissa terapier
Tre motioner tar upp frågan om behovet av tillsyn över terapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier verksamma utanför hälso- och sjukvården.
I motion So422 av Gullan Lindblad (m) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförts i motionen om terapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier. Motion So473 av Gudrun Schyman m.fl. (v) och So519 av Siw Persson (fp) har samma inriktning. Motionärerna anför att icke legitimerade yrkeskategorier utanför hälso- och sjukvården kan fritt bedriva olika typer av psykoterapier utan någon som helst kvalitetskontroll från samhällets sida. Det som åsyftas är t.ex. kroppsterapi, färgterapi och ljusterapi. Motionärerna varnar för att människor med psykiska besvär som söker dessa terapier riskerar att förvärras vid behandling hos oseriösa "terapeuter". Motionärerna anser att Socialstyrelsen bör ha tillsyn över denna typ av terapier.
Alternativmedicinkommittén föreslog i sitt betänkande (SOU 1989:60, s. 143 f.) att Socialstyrelsen skulle handha registrering av alternativmedicinska yrkesutövare och att styrelsen skulle ges uppdraget att fastställa kriterier för den medicinska basutbildningen. Konsumentverket konstaterades ha ansvar för marknadsföring och konsumentupplysning även beträffande alternativmedicinska yrkesutövare. Betänkandet har remissbehandlats och beredning pågår i regeringskansliet.
I sitt betänkande 1989/90:SoU11 behandlade utskottet bl.a. motioner med yrkanden om skydd för yrkestitlarna psykolog och psykoterapeut. Utskottet inhämtade remissyttranden över motionerna från bl.a. Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Sveriges psykologförbund och Psykoterapicentrum.
Utskottet uttalade följande.
Enligt gällande bestämmelser föreligger inte något hinder för den som saknar utbildning att kalla sig psykolog eller psykoterapeut. Detta innebär, enligt utskottets uppfattning, en betydande risk att människor med psykiska problem kan utsättas för utredning och behandling av personer utan tillräcklig utbildning och erfarenhet med allvarliga olägenheter som följd.
En enskild person, som söker hjälp för psykiska besvär, har ofta inte tillräcklig kunskap om vilka krav som bör ställas på en psykolog eller psykoterapeut.
Utskottet anser att det finns skäl att ge även själva yrkesbeteckningarna psykolog och psykoterapeut ett straffrättsligt skydd.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med anledning av motionerna ge regeringen till känna.
Riksdagen följde utskottet (rskr. 37).
I anledning av riksdagens beslut uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen att överväga en lämplig utformning av ett straffrättsligt skydd för yrkesbeteckningarna psykolog och psykoterapeut och i anslutning därtill belysa konsekvenserna av ett införande av en sådan lagreglering av yrkesbeteckningarna.
Socialstyrelsen redovisade sitt uppdrag i januari 1991 och anförde bl.a. följande.
Utanför hälso- och sjukvården finns en fri marknad som bl.a. vänder sig till människor som har behov av hälso- och sjukvård. Det som i detta sammanhang skall beröras är tjänster som utbjudes mot ersättning och som syftar till att ge psykologisk behandling för psykiska besvär. Dessa tjänster faller i allt väsentligt utanför bestämmelserna i Lag (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen.
I och med att legitimationer infördes 1978 och 1985 för psykologer respektive psykoterapeuter gavs den allmänhet som söker sig fram på en privat vårdmarknad en lättfattlig rubricering av yrkesutövaren. Kompetensbeviset markerar det krav på utövaren som samhället anser skall vara uppfyllt för att verksamheten ska kunna betraktas som seriös. Samtidigt medför legitimationen en möjlighet till insyn i yrkesutövarens arbete genom bestämmelserna i tillsynslagen om bl.a. socialstyrelsens tillsynsansvar.
Kompetensbeviset och därmed rätten att kalla sig legitimerad har sannolikt varit till hjälp för allmänheten när den stått inför ett val att köpa behandlingstjänster. När landstingen träffar vårdavtal med enskilda vårdgivare, genom vilket patienten erhåller ersättning för behandlingen sker remitteringen nästan undantagslöst till legitimerad yrkesutövare. Den principen har alltmera också kommit att tillämpas när ersättning för psykoterapi skall utgå som bistånd enligt socialtjänstlagen.
Ekonomisk styrning i form av att ersättning från det allmänna utgår för behandling hos legitimerad yrkesutövare är sannolikt det mest kraftfulla instrumentet om man från samhällets sida önskar sanera en brokig terapimarknad. Trots tillkomsten av Dagmarmedlen för psykoterapi har sannolikt ersättningsmöjligheterna för kvalificerad psykologisk behandling under senare år snarast minskat. Det kan vidare konstateras att själva införandet av legitimationerna inte lett till någon märkbar begränsning i det allmänna utbudet av psykologisk rådgivning och behandling. Utannonseringen av samtalsterapi i en mångfald former är fortfarande mycket omfattande från personer vars kompetens för verksamheten kraftigt varierar från halvutbildad till helt outbildad amatör. Ofta använder man sig därvid av titlarna psykolog/psykoterapeut eller varianter därav som på ett vilseledande sätt för den hjälpsökande allmänheten kan ge intrycket att utövaren har den kvalificerade psykologens eller psykoterapeutens kompetens. Telefonförfrågningar från allmänheten till socialstyrelsen är mycket vanliga angående kvalifikationerna hos personer som erbjudit sina tjänster ibland till kostnader som väsentligt överstiger vad som förekommer hos legitimerade terapeuter. Det kan då även röra sig om s.k. "retreater" eller "maratonbehandlingar" under helger eller någon sommarvecka på kursgård i glesbygd.
Det är heller inte ovanligt att förfrågningar kommer till socialstyrelsen från personer som avser att etablera privat verksamhet med önskemål om att få besked om vad som är tillåtet och inte. Styrelsen ger då regelmässigt upplysningar om kvacksalverilagen (1960:409). Det blir då vanligen uppenbart att bestämmelserna i lagen är sådana att de inte medför någon inskränkning i den verksamhet som utövaren planerar. Dvs frågeställaren avser inte att utge sig för att bota någon av de i lagen angivna somatiska sjukdomarna. Huvudsyftet är att arbeta med olika typer av psykiska störningar och problem. Socialstyrelsen kan i den situationen endast åberopa icke bindande men starka etiska skäl till att aktuell person bör avstå från att mot ersättning behandla psykiska besvär med hänsyn till de risker som den enskilde därvid kan utsättas för. Information ges därvid också om vilka utbildningskrav som enligt samhällets syn ställs på den som självständigt skall utöva samtalsbehandling.
Mot denna bakgrund finner socialstyrelsen det motiverat att vidta åtgärder som ytterligare tydliggör och förstärker gränsen mellan vad som är statligt auktoriserad respektive ej auktoriserad yrkesutövning på det psykologiska behandlingsområdet. Ett förbud mot att kalla sig psykolog eller psykoterapeut med mindre än att utövaren innehar legitimation kommer att minska den påtalade gråzonen och är därför ett möjligt instrument. Ett annat skulle vara att komplettera den s.k. kvacksalverilagen till att omfatta ett förbud mot att behandla /allvarlig/ psykisk störning. Den senare åtgärden skulle sannolikt innebära att en del negativa konsekvenser kunde undvikas av att utöka ett straffrättsligt skydd för de berörda yrkestitlarna.
I alternativet med utökat skydd för yrkestitlar finner socialstyrelsen det i så fall lämligt att för fullständighetens och konsekvensens skull också inkludera titeln psykoanalytiker, som enligt vad som kommit till styrelsens kännedom i några fall använts av personer som inte alls har någon psykoanalytikerutbildning. Psykoanalys är generellt sett en behandlingsmetod som är än mer ingripande i personligheten än vad psykoterapi vanligen är. Kraven på en färdigutbildad psykoanalytiker är också högre ställda än på den legitimerade psykoterapeuten.
Beredning pågår i regeringskansliet.
Utskottet gör följande bedömning.
De frågor som motionärerna tar upp har behandlats av Alternativmedicinkommittén vars förslag nu bereds i regeringskansliet. Utskottet anser att regeringen snarast bör redovisa sina överväganden till riksdagen.
Utskottet har tidigare behandlat motioner med yrkanden om skydd för yrkestitlarna psykolog och psykoterapeut och därvid ansett att det fanns skäl att ge yrkestitlarna straffrättsligt skydd. Detta har riksdagen givit regeringen till känna. På regeringens uppdrag har Socialstyrelsen också övervägt en lämplig utformning av ett straffrättsligt skydd för yrkesbeteckningarna och i anslutning därtill belyst konsekvenserna av ett sådant förfarande. Beredning av frågan pågår nu i regeringskansliet.
Riksdagen bör enligt utskottets mening inte nu föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på området. Motionerna So422 (m), So473 (v) och So519 (fp) avstyrks därför.
Översyn av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem
Två motioner tar upp frågan om behovet av en översyn av stadgan om enskilda vårdhem, nämligen motion So209 av Bo Arvidson och Per Stenmarck (båda m) och motion So481 av Jerzy Einhorn (kds). I båda motionerna begärs tillkännagivanden till regeringen om behovet av en översyn av stadgan. Motionärerna anser att det är angeläget att en översyn sker snarast möjligt för att anpassa bestämmelserna till den utveckling som har skett inom de enskilda vårdalternativen.
Stadgan om enskilda vårdhem behandlades senast i betänkandet SoU 1985/86:13 med anledning av en motion med en begäran om översyn. Utskottets dåvarande majoritet uttalade bl.a. följande.
Utskottet konstaterar att socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd innebär en anpassning till den nya lagstiftningen på området -- hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen -- och till den redan inledda utvecklingen inom äldreomsorg och långtidsvård. De nya föreskrifterna ger i vissa hänseenden större möjligheter till utnyttjande av enskilda vårdhem. Motionen är därigenom delvis tillgodosedd.
Någon allmän översyn av själva stadgan övervägs för närvarande inte. Utskottet har emellertid erfarit att man inom socialstyrelsen uppfattar stadgan som delvis föråldrad och i behov av översyn i förenklande riktning, vilket bara till en del kunnat avhjälpas genom de moderniserade föreskrifterna. Utskottet har förståelse för dessa synpunkter. Utskottet ser det därför som troligt att en översyn av själva stadgan måste aktualiseras inom de närmaste åren, inte minst för att underlätta en fortsatt utveckling av vårdens utformning och innehåll. Som utskottet tidigare anfört bör det emellertid ankomma på socialstyrelsen som central myndighet att hos regeringen aktualisera behovet av ändrade bestämmelser.
En minoritet inom utskottet ansåg att det fanns skäl att se över stadgan samt att detta borde ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottsmajoriteten (rskr. 156).
Tillsynsutredningen har i sitt betänkande SOU 1991:63 berört de frågor som motionärerna tar upp. Utredningen anför bl.a. följande (s. 195 f.).
Den nuvarande medicinska tillsynen över verksamheten vid de enskilda vårdhemmen är uppdelad mellan socialstyrelsen och länsstyrelserna. Socialstyrelsen har därvid den högsta tillsynen, övergripande och på riksnivå, medan länsstyrelserna svarar för medicinsk tillsyn på regional nivå.
En första fråga som blir aktuell i förevarande sammanhang är den om den statliga medicinska tillsynen över de enskilda vårdhemmen även i fortsättningen skall bedrivas av två olika myndigheter och på två olika nivåer. Socialstyrelsens tillsyn enligt vårdhemsstadgan är verksamhetstillsyn. Detta framgår klart av socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1985:16) för tillämpningen av stadgan om enskilda vårdhem m.m. Länsstyrelsernas tillsyn avseende de enskilda vårdhemmen är mer oklar. Som tillsynsutredningen tidigare påpekat är också denna tillsyn av medicinsk art och torde ha samband med länsstyrelsernas uppgift dels att i det särskilda fallet meddela tillstånd till drivandet av enskilt vårdhem och att återkalla sådant tillstånd och dels att bestrida de uppgifter i förhållande till vårdhemmen som tidigare ålåg länsläkarna och socialvårdskonsulenterna. I propositionen 1980/81:177 om vissa författningsändringar till följd av socialstyrelsens omorganisation m.m. uttalade föredragande statsrådet att ansvaret för länsläkarnas och socialvårdskonsulenternas uppgifter enligt vårdhemsstadgan i fortsättningen borde fullgöras inom ramen för de resurser länsstyrelserna disponerar.
Det borde enligt statsrådets mening ankomma på resp. länsstyrelse att avgöra hur behovet av medicinsk sakkunskap bäst skulle tillgodoses.
Enligt de för tillsynsutredningen utfärdade direktiven skulle utredningen bl.a. pröva frågan om en regionalt organiserad tillsynsfunktion särskilt med avseende på tillsynen över privat hälso- och sjukvård och vård som bedrivs av annan än hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen skulle härvid beakta resultatet av utredningsarbetet rörande en samordnad länsförvaltning och vad denna utredning kom fram till vad beträffar en länsregionalt organiserad tillsynsfunktion.
Tillsynsutredningen har fört diskussioner med den särskilde utredare som utrett frågan om länsförvaltningens sociala funktion, dess uppgifter och arbetssätt. Utredningen har också tagit del av och kommenterat resultatet av dennes utredningsarbete, som publicerades i betänkandet (Ds 1989:9) Länsstyrelsernas sociala funktioner.
Redan vid tidpunkten för detta betänkandes tillkomst hade en arbetsgrupp inom socialdepartementet utarbetat förslag om inrättandet av en socialstyrelsens regionala organisation för tillsynen över hälso- och sjukvården. I nyssnämnda betänkande har den särskilde utredaren utgått från att en sådan organisation skulle tillskapas. Det påpekas bl.a. att länsstyrelserna saknar kompetens för tillsynen över den kvalificerade medicinska vård som bedrivs vid vissa enskilda vårdhem. Uppgiften att utöva den statliga tillsynen över den vårdverksamheten borde enligt betänkandet föras över till "en ny regional nivå", varmed torde förstås de då tilltänkta regionala tillsynsenheterna inom socialstyrelsens organisation. Denna tanke har emellertid inte kommit till uttryck i enskilda vårdhemsstadgan. Inte heller i övrigt har utredningen om samordnad länsförvaltning hittills föranlett några ändringar i vårdhemsstadgan.
Tillsynsutredningen ifrågasätter om länsstyrelserna i fortsättningen bör ha alla de befogenheter som nu tillkommer dem i förhållande till de enskilda vårdhemmen. En orsak härtill är att länsstyrelsernas resurser för handläggning av sådana ärenden som kräver medicinska bedömningar är så knappa, att länsstyrelserna måste anlita konsultläkare härför. Samtidigt kommer sådan expertis att finnas fast knuten till socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation.
-- -- --
Utredningen anser att alla enskilda vårdhem, såväl de där avancerad medicinsk behandling kan meddelas som de där vården är av den art som man vanligen förbinder med begreppet vårdhem, dvs. i stor utsträckning somatisk eller psykiatrisk långtidssjukvård, bör omfattas av tillsynsregeln i HSL. Detta är för övrigt i parallellitet med att HSL:s tillsynsregel fr.o.m. den 1 januari 1992 kommer att omfatta också hälso- och sjukvården vid bl.a. de landstingskommunala sjukhemmen, som ju då kommer att föras in under primärkommunalt huvudmannaskap. Vården vid dessa hem är av samma karaktär som vid den sistnämnda kategorin enskilda vårdhem.
I övrigt vill tillsynsutredningen framhålla att vårdhemsstadgans bestämmelser måste anses som otidsenliga och i behov av en grundlig översyn. Utredningen har kännedom om att man på departemental nivå tagit kontakt med socialstyrelsen om att förbereda en sådan översyn. Det är möjligt att frågan om tillsynen i sammanhanget efter en sådan översyn måste ses mot en annan bakgrund än i nuläget.
Utskottet gör följande bedömning
Utskottet konstaterar att vårdhemsstadgans bestämmelser delvis är otidsenliga och i behov av en grundlig översyn. Utskottet anser det vara mycket angeläget att bestämmelserna nu ses över. Utskottet utgår ifrån att en översyn snarast kommer till stånd utan något tillkännagivande från riksdagen.
Motionerna So209 (m) och So481 (kds) får därmed anses tillgodosedda och avstyrks.
Utskottet hemställer1. beträffande legitimation att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:So210, 1991/92:So216, 1991/92:So405, 1991/92:So409, 1991/92:So412, 1991/92:So416, 1991/92:So421, 1991/92:So443, 1991/92:So448, 1991/92:So454, 1991/92:So477, 1991/92:So478, 1991/92:So487, 1991/92:So498, 1991/92:So505 och 1991/92:So526 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört, res. (s) - motiv. men. (v) 2. beträffande de allmänna råden om kiropraktorers verksamhet att riksdagen avslår motionerna 1991/92:So458 och 1991/92:So485, 3. beträffande komplettering av utländsk utbildning för svensk sjuksköterskelegitimation att riksdagen avslår motion 1991/92:So413, 4. beträffande tillsyn av privat sjukvård att riksdagen avslår motion 1991/92:So462, 5. beträffande tillsyn över vissa terapibehandlingar att riksdagen avslår motionerna 1991/92:So422, 1991/92:So473 och 1991/92:So519, 6. beträffande översyn av stadgan om enskilda vårdhem att riksdagen avslår motionerna 1991/92:So209 och 1991/92:So481.
Stockholm den 8 oktober 1992 På socialutskottets vägnar Bo Holmberg
I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson (m), Anita Persson (s), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Johan Brohult (nyd), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), My Persson (m), Barbro Westerholm (fp), Chatrine Pålsson (kds), Johnny Ahlqvist (s) och Berit Andnor (s).
Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i utskottet, har suppleanten Gudrun Schyman (v) närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.
Legitimation (motiveringen till mom. 1)
Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan Andersson, Hans Karlsson, Johnny Ahlqvist och Berit Andnor (alla s) anser
att det avsnitt i betänkandet på s. 12 som börjar med "Vad först gäller" och slutar med "och So526 (nyd) yrkande 1" bort ha följande lydelse:
Utskottet anser att en samlad översyn under parlamentarisk medverkan nu bör göras och att regeringen därefter bör återkomma till riksdagen i dessa frågor och vissa andra frågor som har samband härmed. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionerna So210 (s), So216 (v), So405 (s), So409 (m), So412 (m), So416 (m), So421 (m), So443 (s), So448 (fp), So454 (s), So477 (s), So478 (s), So487 (m, fp, c, kds, v), So498 (m), So505 (fp) och So526 (nyd) yrkande 1.
Meningsyttring av suppleant
Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet, eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i utskottet.
Gudrun Schyman (v) anför:
Legitimation
Jag anser att utskottet i fråga om behörighetsregler för socionomyrket bort anföra följande.
Enligt min mening bör behörighetslagen ändras så att även socionomer kan erhålla legitimation. Socialstyrelsen bör dessutom få i uppdrag att utforma ytterligare behörighetsregler för socionomyrket. Enligt min uppfattning är socionomyrket i flera avseenden minst lika ansvarsfullt som ett flertal av de yrken som har legitimationskrav förenade med yrkesutövningen.
I övrigt ansluter jag mig till utskottsmajoritetens uppfattning.
Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom. 1 borde ha hemställt: 1. beträffande legitimation att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:So210, 1991/92:So216 och 1991/92:So526 yrkande 1 delvis och med anledning av motionerna 1991/92:So405, 1991/92:So409, 1991/92:So412, 1991/92:So416, 1991/92:So421, 1991/92:So443, 1991/92:So448, 1991/92:So454, 1991/92:So477, 1991/92:So478, 1991/92:So487, 1991/92:So498, 1991/92:So505 och 1991/92:So526, yrkande 1 delvis, som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.
Sammanfattning 1 Motionerna 1 Utskottet 4 Gällande bestämmelser m.m. 4 Införande av EES-rätt 5 Legitimationsfrågor 6 Aktuellt 6 Naprapater 7 Socionomer och kuratorer 8 Dietister 9 Arbetsterapeuter 10 Fotterapeuter 11 Utskottets bedömning 12 Utformningen av Socialstyrelsens allmänna råd för kiropraktorers verksamhet 12 Komplettering av utländsk utbildning för svensk sjuksköterskelegitimation 14 Tillsynsfrågor m.m. 15 Tillsyn av privat sjukvård m.m. 15 Tillsyn över vissa terapier 16 Översyn av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem 19 Hemställan 21 Reservation 22 Meningsyttring av suppleant 23