SOU 1983:33

Kompetens inom hälso- och sjukvården

Till statsrådet Sigurdsen

Vid sammanträde den 30 oktober 1980 bemyndigade regeringen då- varande statsrådet Holm att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en allmän översyn av bestämmelserna om legitima- tion och behörighet inom hälso- och sjukvården m.m. Med stöd av bemyndigandet förordnades landshövdingen Sven Johansson den 24 november 1980 till särskild utredare.

Den 11 december samma år förordnades som sakkunniga i kommittén dåvarande avdelningschefen Sven Alsén, byrådirektören Aina Daléus, numera avdelningschefen Gunilla Lamnevik, förste för- bundssekreteraren Anita Palm, departementssekreteraren Helena Starup och ombudsmannen Rolf Wetterström. Som sakkunnig förord— nades vidare den 29 december 1980 direktören Bo Hjern. Sedan Alsén och Daléus på egen begäran entledigats från sina uppdrag i kommittén förordnades som sakkunniga, den 1 oktober 1982, avdel- ningschefen Viking Falk och, den 14 februari 1983, byrådirektören Ulla- Britt Carmnes.

Som sekreterare åt kommittén har tjänstgjort hovrättsassessorn Lars- Åke Johnsson och, under tiden den 1 februari till den 30 juni 1982, numera avdelningsdirektören Margaretha Timelin.

Kommittén, som har antagit namnet 1981 års behörighetskommitté, har nu slutfört sitt huvuduppdrag och får härmed överlämna betän- kandet Kompetens inom hälso- och sjukvården. Kommittén har för avsikt att senare i ett särskilt betänkande lägga fram förslag i fråga om tillsättningsförfarandet för vissa landstingskommunala tjänster

Konmittén har haft i uppdrag att pröva behovet av statliga regler för personalens kompetens. Sådana reoler är en av många vägar som kan väljas för att trygga en säker vård av god kvalitet. Vid bedömningen måste också kraven på en formell reglering för per- sonalen vägas mot andra angelägna krav i vården. Under utred- ningsarbetets gång har kommittén med dessa utgångspunkter disku- terat behovet av en rättslig reglering för ett 30—tal grupper.

Till kommittén har inkommit en stor mängd framställningar, sär- skilt från många personalorganisationer. Med anledning härav vill kommittén understryka att utredningsarbetet främst syftat till att bedöma om statliga regler är nödvändiga för att trygga pa- tienternas säkerhet. Det förhållandet att kommittén funnit en

sådan reglering påkallad i endast ett begränsat antal fall får inte tolkas så, att övriga yrkesgrupper av kommittén har betrak— tats som mindre betydelsefulla för en god vård.

Stockholm i juli 1983

Sven JOhansson/Lars-Åke Johnsson

INNEHÅLL

SAMMANFATTNING

FÖRFATTN 1

I BAK

INGSFÖRSLAG

Förslag till lag om särskilt utfärdade kompetens- bevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Förslag till lag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Förslag till förordning om ändring i förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster

Förslag till förordning om ändring i folktandvårds- kungörelsen (1973:637)

GRUND

1 KOMMITTENS UPPDRAG OCH ARBETE

1.1 Kom

mitténs uppdrag

1.2 Kommitténs arbete

2 VIS 2.1 Bet 2.2 Någ 2.3 Reg 3 HIS 4 DE

SA ÖVERGRIPANDE FRÅGOR

änkandets innehåll

ra avgränsningar och definitioner ler inom hälso— och sjukvården m.m. TORIK

GÄLLANDE BESTÄMMELSERNA

4.1 Näringsfriheten

4.2 Sär 4.2 4.2

skilt utfärdade kompetensbevis och behörighet .1 Behörighet att utöva yrke m.m.

.2 Behörighet att använda yrkestitel

11

17

29

30

32

33 33 33 40 43 43 44 48 53 61 61 63 63 70

4.2.3 Behörighet att använda skyddad yrkesbeteckning 4.2.4 Bestämmelser om oskyddade kompetensbevis

4.2.5 Behörighet till tjänster inom den landstings— kommunala hälso- och sjukvården

4.2.6 Behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m.m.

4.3 De nordiska förhållandena

4.4 Tillsynen över yrkesutövarna

4.5 Handläggningen av särskilt utfärdade kompetensbevis 4.5.1 Handläggningen av legitimationsärenden

4.5.2 Handläggningen av ärenden om specialistkompe- tens

4.5.3 Förordnande av icke legitimerade läkare och tandläkare

5 FRAMFÖRDA ÖNSKEMÅL OM EN RÄTTSLIG REGLERING II ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

6 UTGÄNGSPUNKTER FÖR KOMMITTENS ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

6.1 Regler för all hälso- och sjukvårdspersonal 6.2 Den enskilda hälso- och sjukvården

6.3 Den landstingskommunala hälso— och sjukvården 7 SÄRSKILT UTFÄRDADE KOMPETENSBEVIS

7.1 Olika kompetensprövningar och kompetensbevis inom hälso- och sjukvården

7.2 Rättsverkningar knutna till kompetensbevisen 7.3 Legitimation 7.3.1 Allmänna överväganden

7.3.2 Vissa följder av att bestämmelser om legiti— mation upphävs

7.3.3 Kommitténs principförslag

71 71 72

76 77 78 83 83 89

90

97 115

115

115 117 118 123 123

125 126 126

130

132

7.3.4 De nya vårdutbildningarna på hälso- och 141 sjukvårdslinjen 7.3.5 Psykoterapeutisk verksamhet 149 7.3.6 Logopeder 158 7.3.7 Tandhygienister 160 7.3.8 Utbildade på rehabiliteringslinjen 160 7.3.9 Utbildade på medicinska servicelinjen 164 7.4 Bevis om specialistkompetens 164 7.5 Behörighetsbevis 165 7.5.1 Behörighetsbevis för den s.k. assisterande 166 tandvårdspersonalen 7.5.2 Behörighetsbevis för hälso- och sjukvårds— 166 personal m.fl. med utländsk utbildning 8 BEHÖRIGHET ATT UTÖVA YRKE M.M. 167 8.1 Inledning 167 8.2 Behörighet att utöva yrke eller verksamhet 168 8.2.1 Hälso— och sjukvården m.m. 168 8.2.2 Detaljhandeln med läkemedel 173 8.2.3 Grund för behörigheten och straffbestäm- 176 melser 8.3 Behörighet att använda yrkestitel 178 8.4 Behörighet att använda skyddad yrkesbeteckning 179 8.4.1 Beteckning som anger att yrkesutövare är legi- 179 timerad 8.4.2 Beteckningen specialist eller specialist- 180 kompetent 8.4.3 Övriga innehavare av kompetensbevis 181

9 BEHÖRIGHET TILL TJÄNST INOM DEN LANDSTINGSKOMMUNALA 183 HALSO— OCH SJUKVÅRDEN M.M.

9.1 Inledning 183

9.2 De gällande föreskrifterna och allmänna råden 185 9.3 Riktlinjer för kommitténs arbete i fråga om be- 187 hörighet till tjänster 9.3.1 Kommitténs uppdrag 187 9.3.2 Överväganden med anledning av uppdraget 188

9.4 Behovet av föreskrifter om behörighet till tjänster 193

9.4.1 Nu legitimerade yrkesutövare utom barn- 196 morskor, sjuksköterskor och sjukgymnaster 9.4.2 Sjuksköterskor och barnmorskor 197 9.4.3 Utbildade på hörselvårdslinjen, medicinska 200 servicelinjen och rehabiliteringslinjen 9.4.4 Den s.k. assisterande tandvårdspersonalen 204 9.4.5 Logopeder 204 9.4.6 Vissa grupper med teknisk eller naturveten- 205 skaplig utbildning 9.4.7 Viss ambulanspersonal 214 10 DEN RÄTTSLIGA REGLERINGEN FÖR GRUPPER SOM INTE 217 BEHANDLATS I KAPITEL 7-9 10.1 Kliniska dietister 217 10.2 Kuratorer inom hälso- och sjukvården 218 10.3 Övriga grupper 220 11 FORMERNA FÖR MEDDELANDE AV SÄRSKILT UTFÄRDADE 223 KOMPETENSBEVIS 11.1 Inledning 223 11.2 Legitimation 223 11.3 Bevis om specialistkompetens 226 11.4 Behörighetsbevis 228 11.5 Förordnande av icke legitimerade läkare och tand- 228 läkare 11.5.1 Läkare 228

11.5.2 Tandläkare 229

12 12.1

12.2 12.3

13 14

VISSA RÄTTSLIGA FRAGOR Formen för den rättsliga regleringen Författningarnas omfattning

Ytterligare föreskrifter samt övergångsbestäm- melser

EKONOMISKA KONSEKVENSER AV KOMMITTENS FÖRSLAG

SEECIALMOTIVERING TILL DEN FÖRESLAGNA LAGEN OM SÄRSKILT UTFARDADE KOMPETENSBEVIS OCH BEHORIGHET I VISSA FALL FOR HALSO— OCH SJUKVÅRDSPERSONALEN M.FL.

SÄRSKILDA YTTRANDEN

231 231

233 235

237 239

261

SAMMANFATTNING

1981 års behörighetskommitté tillsattes för att göra en allmän översyn av den rättsliga regleringen av kompetens och behörighet inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. I detta huvudbe- tänkande redovisar kommittén sina överväganden och förslag om behovet av legitimation och andra av socialstyrelsen utfärdade kompetensbevis; kommittén använder här termen särskilt utfärdade kompetensbevis som ett samlingsbegrepp. I uppdraget har också ingått att pröva om det behövs en statlig reglering för yrkesut- övning, för användande av yrkesbeteckning m.m. och för kompeten- sen hos personal inom den landstingskommunala hälso- och sjukvår- den. Enligt direktiven skulle kommittén dessutom se över formerna för handläggningen av legitimationsärenden m.fl. ärenden om särskilt utfärdade kompetensbevis. Även dessa frågor analyseras och presenteras i betänkandet. En sammanställning av kommitténs förslag för olika grupper finns på s. 15.

Kommittén avser att senare i ett särskilt betänkande behandla

behovet av statliga föreskrifter om tillsättningsförfarandet och meritvärderingen för läkare m.fl. grupper.

För att biträda i kommitténs arbete har en grupp sakkunniga ut- setts efter förslag från bl.a. landstingsförbundet, personalorga- nisationerna, socialstyrelsen samt universitets- och högskoleäm— betet. Arbetet i kommittén har bedrivits i mycket nära samarbete med dessa sakkunniga. Kommittén har haft diskussioner med ett stort antal företrädare för olika yrkesgrupper och har mottagit en mängd framställningar med önskemål om att en rättslig regle- ring behålls eller införs. Under utredningen har kommittén prövat behovet av en sådan reglering för ett 30-tal yrkesgrupper.

Patienternas berättigade krav på en säker vård av god kvalitet har varit vägledande för kommitténs bedömningar. Denna utgångs— punkt har också den nya hälso- och sjukvårdslagen, där samtidigt landstingskommunernas övergripande ansvar för vården betonats.

När det gällt att göra den nödvändiga avvägningen mellan säker- hetskraven och andra faktorer, har kommittén haft att ta hänsyn till patienternas situation, såväl inom den enskilt bedrivna vår— den som inom den som landstingskommunerna och de s.k. landstings— fria kommunerna svarar för. En förutsättning för kommitténs arbete har därtill varit, att de gällande principerna för in- förande av bl.a. bestämmelser om legitimation och behörighet i huvudsak bör gälla även i framtiden.

:

Kommittén föreslår att bestämmelser om legitimation skall gälla för de grupper av yrkesutövare, som har en självständig yrkes- funktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett stort ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör då läggas vid att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, som t.ex. fria yrkesutövare. De gällande bestämmelserna bör därför behållas för grupperna barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer, sjukgymnaster, sjukskö— terskor och tandläkare. Enligt kommitténs förslag bör dessutom bestämmelser om legitimation införas för gruppen logopeder.

För att öka säkerheten för de patienter som söker psykoterapeu- tisk behandling har kommittén föreslagit att yrkesutövare som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning skall kunna föras in en särskild förteckning. Denna bör föras av socialsty- relsen. Den som blir införd i förteckningen ställs under social- styrelsens tillsyn och har rätt att annonsera sig som av styrel- sen registrerad psykoterapeut. Avsikten är att allmänheten på detta sätt lättare skall få vetskap om var kvalificerad psyko- terapeutisk hjälp finns att tillgå, och öka samhällets insyn i verksamheten.

Kommittén anser att bestämmelserna om rätt att utöva yrke som barnmorska, läkare och tandläkare bör behållas. Inom detaljhan- deln med läkemedel behövs med hänsyn till det allmännas infly— tande över verksamheten och personalens kompetens inte någon reglering av yrkesverksamheten. Kommittén föreslår att en des- legitimerad yrkesutövare inte längre skall få utöva sitt yrke.

Yrkestiteln läkare och andra titlar som kan ge sken av att en yrkesutövare har kompetens som läkare är f.n. rättsligen skydda- de. Kommittén föreslår att skyddet behålls och utvidgas till att

omfatta även tandläkartiteln. Därutöver behövs enligt kommitténs mening ett skydd för beteckningen legitimerad i förening med yrkestitel, t.ex. legitimerad barnmorska, beteckningen specia- listkompetent m.m. och för dem som registrerats med viss utbild— ning i psykoterapi.

Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården måste behovet av statliga föreskrifter om personalens kompetens till förmån för patientsäkerheten, vägas främst mot de krav som den kommunala självstyrelsen ställer och risken för administrativa låsningar. Kommittén föreslår föreskrifter för ett mindre antal yrkesgrup- per. I sin bedömning har kommittén utgått från att grupperna barnmorskor, läkare, sjuksköterskor och tandläkare intar en sär- ställning i förhållande till patientsäkerheten. I princip kan därför en reglering begränsas till dessa grupper, som för övrigt sedan länge omfattas av behörighetsbestämmelser för tjänst. Från denna huvudregel bör det enligt kommitténs mening göras två un- dantag:

1 Barnmorskornas verksamhet har redan genom bestämmelserna om

behörighet att utöva yrke en reglering som gör ytterligare be- stämmelser överflödiga.

2 Det finns ett fåtal grupper, som med hänsyn till arbetsupp— gifternas betydelse för patientsäkerhet, kan jämställas med de fyra nämnda grupperna.

Förutom för läkare, sjuksköterskor och tandläkare föreslår kom- mittén att föreskrifter med behörighetskrav skall finnas för viss ambulanspersonal, vissa laboratorieassistenter, sjukgymnaster och sjukhusfysiker. För viss ambulanspersonal och för sjukgymnaster gäller redan föreskrifter, medan för övriga regler i form av allmänna råd meddelats.

De gällande föreskrifterna och allmänna råden om kompetens och behörighet har tillkommit vid olika tillfällen under lång tid och är bl.a. därför föga enhetliga. Detta har också medfört att de i många fall är svårtillgängliga. Riksdagen och regeringen har meddelat de centrala föreskrifterna, men ett stort antal har också beslutats av socialstyrelsen. Kommittén har sett som en av sina huvuduppgifter att så långt som möjligt samla de nödvändiga bestämmelserna i ett fåtal författningar, gemensamma för de olika yrkesgrupperna. Förslagen innebär därtill i stor utsträckning en likartad reglering för många grupper.

Kommitténs överväganden och förslag utmynnar i en lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall samt i änd— ringar i den s.k. kvacksalverilagen, den s.k. behörighetsförord— ningen och folktandvårdskungörelsen. Förslagen beräknas kunna träda i kraft den 1 juli 1984.

De sakkunniga Ulla-Britt Carmnes, Bo Hjern, Gunilla Lamnevik och Rolf Wetterström har avgett särskilda yttranden.

Sammanställning av kommitténs förslag för olika grupper av hälso- och sjukvårdspersonal

Särskilt Behörig Behörig Behörig utfärdat att utöva att an- till kompetens- yrke vända tjänst bevis yrkesbe-

teckn.

m.m. Ambulanspersonal x Apotekare Arbetsterapeuter allm. råd Barnmorskor x x x Fotterapeuter Glasögonoptiker x x Hörselvårdsass. Hörselvårdstekniker Kliniska dietister Kuratorer Laboratorieass. xl Logopeder x x allm. råd Läkare x x x x Mikrobiologer Psykologer x x allm. råd Receptarier Sjukhusfysiker x

Sjukhuskemister Sjukhusingenjörer2 Sjukgymnaster Sjuksköterskor x Tandhygienister4 Tandläkare x x x x Tandsköterskor4 Tandtekniker Yrkesutövare med psykoterapeutexamen x

___—_________________

)( XX XX

(A)

1 Avser inriktningen mot klinisk fysiologi.

2 Kommittén föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att ytter- ligare utreda behovet av behörighetsbestämmelser för sjukhus- ingenjörer.

3 Krav på legitimation för alla tjänster och allmänna råd som anger den kompetens som de olika inriktningarna på grundutbild- ningen ger. Socialstyrelsen bör bemyndigas besluta om före- skrifter i fråga om vissa verksamhetsområden och funktioner.

4 En viss rättslig reglering finns. Kommittén föreslår att be- hovet av en sådan reglering inom tandvården utreds i särskild ordning. I avvaktan på en utredning föreslår kommittén inte någon ändring av innehållet i de gällande bestämmelserna.

, :a! im- *.

enwp: .. *.

IHH

FÖRFATTNINGSFÖRSLAG

1 Förslag till

lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. ____________________________________________________

1 S I denna lag ges bestämmelser om kraven för särskilt utfärda- de kompetensbevis samt om behörighet att utöva yrke och behörighet att använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteck- ning för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. De särskilt utfärdade kompetensbevisen är bevis om legitimation, bevis om specialistkompetens och bevis om kompetens för personal med utländsk utbildning.

Särskilt utfärdade kompetensbevis m.m.

2 5 Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall

fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för varje yrke i nedanstående tabell skall på ansökan få legitimation för det yrke som utbildningen avser.

Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen enligt 15 5 första stycket 1. och 2. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Legitimation för yrke

1 Legitimation som barnmorska

2 Legitimation som glasögonoptiker

3 Legitimation som logoped

4 Legitimation som läkare 5 Legitimation som

psykolog

6 Legitimation som sjukgymnast

7 Legitimation som sjuksköterska

8 Legitimation som tandläkare

Utbildning

Barnmorskeexamen

Godkänd utbildning för glasögonoptiker enligt socialstyrel-

sens föreskrifter

Logopedexamen

Läkarexamen

Psykologexamen

Sjukgymnastexamen

Sjuksköterskeexamen

Tandläkarexamen

Praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring

Av regeringen föreskriven praktisk tjänstgöring (allmäntjänstgöring)

3 5

4 S

5 S Legitimation för yrke som avses i denna lag meddelas av socialstyrelsen. I fråga om återkallelse av legitimation och meddelande av ny legitimation efter återkallelse finns bestämmelser i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen m.fl. Den legitimerade läkare eller tandläkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen föreskriver skall på ansökan få bevis om specialistkompetens.

Bevis om specialistkompetens meddelas av socialstyrelsen.

Den som genomgått den utbildning i psykoterapi som rege- ringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrel- sen föreskriver, kan införas i en särskild förteckning.

Beslut om införande i förteckningen meddelas av social— styrelsen.

6 5 Den som har genomgått utbildning utomlands skall på ansökan få ett särskilt utfärdat kompetensbevis om det här i landet finns en rättslig reglering av yrket och om han

har genomgått den kompletterande utbildning och fullgjort

den praktiska tjänstgöring som behövs för att hans kunskaper och färdigheter skall svara mot de svenska kraven,

har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och andra regler,

har för yrket tillfredsställande kunskaper i svenska, danska eller norska språket.

Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen enligt 15 5 första stycket 1. och 2. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

7 5 Ansökan görs hos socialstyrelsen, som i varje enskilt fall prövar om sökanden uppfyller de i 6 5 första stycket angivna kraven. Bifaller socialstyrelsen ansökan, skall styrelsen utfärda det kompetensbevis som den sökandes kompetens berät- tigar till.

8 5 Den som har den utbildning eller det kompetensbevis som anges för varje yrke i nedanstående tabell och i förekomman- de fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges skall anses uppfylla kraven i 6 5 första stycket 1. för ett sär— skilt utfärdat kompetensbevis här i landet för det yrke som utbildningen avser.

___—___—

Legitimation/annat särskilt utfärdat kompetensbevis för yrke här i landet

I Danmark, Finland, Island eller Norge genomgången utbild- ning eller förvärvat kompetensbevis

Praktisk tjänstgöring

___—___—

1. Legitimation som läkare

2. Specialistkompe- tens för en speciali- tet som finns uppförd i den specialitets- förteckning som är intagen i 5 S kungö- relsen (1972:678) med tillämpningsföre- skrifter till lagen (I960:408) om behö- righet att utöva läkaryrket

3. Legitimation som tandläkare

4. Specialistkompe- tens för en speciali- tet som finns uppförd i det specialitets- schema som är intaget i 3 S kungörelsen (1963z663) med till- lämpningsföreskrifter till lagen om behö- righet att utöva tandläkaryrket

obegränsad auktorisa- tion som läkare i Danmark, Finland, Island eller Norge

legitimation som läkare här i landet och specialistkompe- tens för samma spe- cialitet i Danmark, Finland, Island eller Norge

obegränsad auktorisa- tion som tandläkare i Danmark, Finland eller Norge

legitimation som tandläkare här i landet och specialistkompetens för samma specialitet i Danmark, Finland eller Norge

praktisk tjänstgöring i den utsträckning som svarar mot svensk allmäntjänstgöring enligt 2 5 lagen (1960:408) om behö- righet att utöva läkaryrket, om so— cialstyrelsen före- skrivit sådan tjänst- göring

___—___—____————————-———————

Legitimation/annat särskilt utfärdat kompetensbevis för yrke här i landet

1 Danmark, Finland, Islandoeller Norge genomgangen utbild- ning eller förvärvat kompetensbevis

Praktisk tjänstgöring

___—___——_——_————

5. Legitimation som sjuksköterska

6. Legitimation som barnmorska

7. Legitimation som sjukgymnast

8. Bevis om kompe- tens som distrikts— sköterska

auktorisation som sjuksköterska 1 Dan- mark, Finland eller Norge '

auktorisation som jordemoder, barn- morska eller jordmor i Danmark, Finland eller Norge eller kompetens som spe- cialsjuksköterska i förlossnings- och moderskapsvård i Finland

auktorisation som fysioterapeut i Danmark, Finland eller Norge

utbildning som sund- hedsplejerske i Dan— mark, hälsovårdare i Finland eller helse— söster i Norge

grundas auktorisatio- nen för den som inte är medborgare i ett nordiskt land på utbildning i ett utom- nordiskt land, får socialstyrelsen, om särskilda skäl före- ligger i ett visst fall, kräva att prak- tisk tjänstgöring som sjuksköterska full- gjorts i ett nordiskt land, dock under högst sex månader

om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, får so— cialstyrelsen kräva att praktisk tjänst- göring som barnmorska fullgjorts här i landet under ledning av barnmorska, dock under högst sex månader

om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, får so- cialstyrelsen kräva att praktisk tjänst— göring som distrikts- sköterska fullgjorts här i landet, dock under högst en månad

Legitimation/annat särskilt utfärdat kompetensbevis för yrke här i landet

9. Bevis om kompe- tens som apotekare1

10. Bevis om kompe- tens som receptarie1

11. Legitimation som glasögonoptiker

I Danmark, Finland, Island eller Norge genomgången utbild- ning eller förvärvat kompetensbevis

farmacie kandidatexa- men i Danmark, legi- timation som provisor i Finland eller apo- tekarexamen i Norge

legitimation som farmacevt i Finland eller reseptarexamen i Norge

i Danmark femårig grundutbildning för optiker vid yrkessko— la eller före den I januari 1984 genom- gången lärlingsut- bildning för yrket,

i Finland legitima- tion som optiker eller

i Norge

a. grundläggande verkstadsutbildning vid ingenjörshögskola med tillägg av linje för optometri,

Praktisk tjänstgöring

om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, får so— cialstyrelsen kräva att praktisk tjänst- göring på apotek fullgjorts här i landet, dock under högst tre månader

om särskilda skäl föreligger i ett visst fall, får so- cialstyrelsen kräva att praktisk tjänst- göring på apotek fullgjorts här i landet, dock under högst tre månader

I Grupperna apotekare och receptarier omfattas av den nya nordiska överensskommelsen och har därför av kommittén medtagits här.

Legitimation/annat särskilt utfärdat kompetensbevis för yrke här i landet

I Danmark, Finland, Island eller Norge genomgången utbild- ning eller förvärvat kompetensbevis

Praktisk tjänstgöring

12. Legitimation som psykolog

13. Bevis om kompe- tens som tandskö- terska

14. Bevis om kompe- tens som tandhygie- nist

b. linje för opto- metri vid ingenjörs- högskola och därefter praktik i yrket i minst tre är eller

c. svennebrev i optikerfacket följt av praktikoi yrket i minst tre är eller tilläggsutbildning i refraktionering vid ingenjörshögskola

psykologie kandidat- examen eller psykolo- gisk ämbetsexamen i Danmark, psykologie kandidatexamen i Finland eller aukto- risation som psykolog i Norge

utbildning som tand- klinikassistent i Danmark, godkännande som tandskötare i Finland eller utbild- ning som tannlege- assistent i Norge

utbildning som tand- plejer i Danmark, utbildning som spe- cialtandskötare i Finland eller godkän- nande som tannpleier i Norge

Legitimation/annat I Danmark, Finland, Praktisk tjänstgöring särskilt utfärdat Island eller Norge kompetensbevis för genomgången utbild- yrke här i landet ning eller förvärvat kompetensbevis 15. Bevis om kompe- fyraårig laboratorie- tens som tandtekni- tandteknikerutbild- ker1 ning vid yrkesskola

eller äldre lärlings- utbildning till labo- ratorietandtekniker i Danmark, legitimation som tandtekniker i Finland eller sven- nebrev i tandtekni- kerfacket i Norge.

1 Gruppen tandtekniker omfattas av den nya nordiska överenskommelsen och har därför av kommittén medtagits här.

9 S

10 5

Om en myndighet som prövar frågor om ett särskilt utfärdat kompetensbevis i annan nordisk stat begär det, skall social-

styrelsen lämna myndigheten de upplysningar som denna kan behöva för att avgöra prövningen i ett visst fall.

Bifaller socialstyrelsen en ansökan om ett särskilt utfärdat kompetensbevis och har den sökande tidigare sådant kompe— tensbevis i annan nordisk stat, skall styrelsen underrätta

den myndighet som meddelat kompetensbeviset i den staten om beslutet.

Har en yrkesutövare med ett särskilt utfärdat kompetensbevis även sådant bevis i annan nordisk stat och

1. döms han till annan påföljd än böter för brott i sin yrkesutövning,

2. åläggs han disciplinpåföljd med anledning av sin yrkes- utövning,

3. återkallas hans legitimation eller

4. inskränks hans rätt att förskriva läkemedel eller alko- hol

skall socialstyrelsen underrätta myndigheten i den andra stat där yrkesutövaren erhållit kompetensbeviset om åtgärden och om skälen för åtgärden.

Behörighet att utöva yrke samt använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteckning

11 5 Behörig att utöva yrke som läkare eller yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket eller den som fått särskilt förordnande att utöva yrket. Den som har föreskri- ven kompetens får biträda tandläkare i yrkesutövningen.

Regeringen meddelar föreskrifter om den kompetens som krävs och i vilken omfattning biträde får lämnas. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrif- ter.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av so- cialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av häl- so— och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 S hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) eller annan myndighet.

Behörig att utöva yrke som barnmorska är den som har legiti- mation för yrket.

12 5 Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barn- morska, läkare eller tandläkare döms till böter eller

fängelse i högst sex månader.

13 5 Den som enligt denna lag varit legitimerad eller fått för- ordnande enligt 11 5, men genom återkallelse av legitima-

tionen eller det särskilda förordnandet enligt bestämmelser— na i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso— och sjukvårds- personalen m.fl. förlorat sin behörighet, och därefter ut- övar yrket mot ersättning, döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

14 5 Den som obehörigen ger sig ut för att vara läkare eller tandläkare eller på annat sätt ger sken av att ha sådan kompetens enligt denna lag döms till böter.

15 5 Den som obehörigen ger sig ut för att vara legitimerad barn— morska, glasögonoptiker, logoped, psykolog, sjukgymnast eller sjuksköterska döms till böter.

Läkare eller tandläkare får för allmänheten ange att han är specialist endast om han har bevis om specialistkompetens.

Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter.

Endast den som införts i socialstyrelsens särskilda förteckning över personal med viss psykoterapeutisk utbildning får för allmänheten ange sig som av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter. Detsamma gäller den som har införts i förteckningen men underlåter att ange sin grundutbildning.

Talan mot beslut m.m.

17 S

16 S Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar en- ligt denna lag skall gälla omedelbart, om inte annat förord- nas.

Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter enligt denna lag. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984. Genom lagen upp- hävs lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket och lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket.

Särskilt utfärdade kompetensbevis får också meddelas för den som har en kompetens som i huvudsak motsvarar den kompetens som föreskrivs i denna lag.

Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom ei bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya bestämmelsen.

2. Förslag til__l_ Tag om ändring i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område dels att 6 5 skall upphöra att gälla, 3315 att i 8 5 "4-6 55" skall bytas ut mot "4 och 5 SS".

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1984.

3 Förslag till

förordning om ändring i förordningen (1982:771) om behörig— het till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- _____________________________________7r__________________ och sjukvården och om tillsättning av sadana tjänster

_,_______.__._—____—————_

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1982z771) om be— hörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster dels att 6 5 skall ha nedan angiven lydelse, dels att i förordningen skall införas en ny bestämmelse, 5 a 5,

av nedan angiven lydelse.

Nuvarande lydelse

5 a 5

6 S

Behörig till tjänst som barn-

morska, sjukgymnast eller sjuksköterska är den som har bevis om legitimation för sådant yrke. Detsamma gäller i fråga om vikarie på sådan tjänst om socialstyrelsen inte medgett undantag.

Föreslagen lydelse

Behörig till tjänst som tand— vårdschef eller föreståndare för vissa polikliniker inom folktandvården är den som har

den kompetens som social- Det— samma gäller i fråga om vika-

styrelsen föreskriver.

rie på sådan tjänst om socialstyrelsen inte medgett undantag.

Behörig till tjänst som sjuk- gymnast eller sjuksköterska är den som har bevis om legi— mation för sådant yrke. Det- samma gäller i fråga om vika- rie på sådan tjänst om social— styrelsen inte medgett undan— tag.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Socialstyrelsen får föreskriva krav på vidareutbildning för be- hörighet till sjukskötersketjänster.

Behörig till tjänst som labo- ratorieassistent med inrikt- ning mot klinisk fysiologi eller sjukhusfysiker är den som har den kompetens som socialstyrelsen föreskriver. Detsamma gäller i fråga om vikarie på sådan tjänst om socialstyrelsen inte medgett undantag.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1984.

4 Förslag till förordning om ändring i folktandvårdskungörelsen (1973z637)

Härigenom föreskrivs i fråga om folktandvårdskungörelsen (1973:637) att 4-6 55 skall upphöra att gälla.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 1984

I BAKGRUND 1 KOMMITTENS UPPDRAG OCH ARBETE 1.1 Kommitténs uppdrag

Dåvarande statsrådet Holm anförde i kommitténs direktiv (Dir. 1980z75) bl.a. följande.

I vårt land står det i princip var och en fritt att utöva verk- samhet på hälso- och sjukvårdens område. 1111 skydd för allmän- heten finns det dock omfattande begränsningar i denna frihet främst genom lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksam- het på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalveri- lagen.

För vissa grupper som är verksamma inom hälso- gch sjukvården finns bestämmelser om legitimation eller krav pa viss kompetens för att utöva yrket.

Legitimationen har två huvudfunktioner. För det första är den ett bevis om att yrkesutövaren har en av samhället godkänd utbildning och kompetens för att utöva yrket. För det andra är legitimatio- nen ett medel för samhället att kogtrollera verksamheten och under vissa förutsättningar genom återkallelse eller begränsning av legitimationen återta den behörighet som legitimationen ger yrkesutövaren.

Bestämmelser om legitimation finns f.n. för läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer.

Bestämmelserna har olika rättslig innebör för olika yrkesgrupper. För läkare, tandläkare och barnmorskor är legitimationen en för- utsättning för obegränsad behörighet att utöva yrket. För de övriga yrkesgrupperna innebär legitimationen ingen ensamrätt att utöva yrket, utan främst ett bevis om viss av samhället godkänd kompetens.

För flera av yrkesgrupperna krävs legitimation för innehav av tjänster inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Läkare och tandläkare har också yrkesbeteckningarna lagligen skyddade. För övriga yrkesgrupper är endast beteckningen "legiti-_ merad/leg." i kombination med yrkesbeteckningen skyddad.

Viss restriktivitet har iakttagits i fråga om att införa legiti— mationsbestämmelser för nya yrkesgrupper. Avgörande har varit om yrkesgruppen bedrivit självständig verksamhet - som t.ex. egna

företagare - i förhållande till allmänheten. Under sådana för- hållanden har allmänheten ansetts ha behov av att genom legitima— tionsbegreppet få en lättfattlig information om att yrkesutövaren har den utbildning och kompetens som av samhället har bedömts nödvändig och yrkesutövaren ansetts ha behov av att styrka sin kompetens. Om det däremot varit fråga om yrkesgrupper som endast utövar verksamhet som anställda inom den offentliga hälso- och sjukvården har det inte ansetts föreligga samma behov. I sådana fall har tjänstebeteckningen ansetts vara tillräcklig information till allmänheten. För yrkesutövaren har det gnsetts räcka om han vid anställningen har kunnat visa betyg om sadan utbildning som tjänsten kräver.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rättsliga ställning

Sedan den 1 juli 1980 omfattar socialstyrelsens tillsyn all hälso- och sjukvardspersonal enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Med sådan personal

avses:

I. personal vid sjukhus eller annan inrättning för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskildomed bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstand,

2. den som utan att omfattas av 1. i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter eller tillhör perso- nal som biträder sådan yrkesutövare i vården,

3. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter,

4. annan grupp av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialsty- relsen föreskriver skall omfattas av lagen.

Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att följa de föreskrif- ter som socialstyrelsen utfärdar m.m. De är vidare underkastade lagens bestämmelser om disciplinärt ansvar.

Genom den nya lagen har ytterligare grupper verksamma inom hälso- och sjukvarden förts under socialstyrelsens tillsyn. Dessa har hittills i sin verksamhet endast varit underkastade kvacksalveri-

lagens bestämmelser. Åtskilliga yrkesutövare inom hälso- och sjukvården kommer ändå att falla utanför begreppet hälso- och sjukvårdspersonal och i sin verksamhet endast vara underkastade kvacksalverilagens bestämmelser.

Allmänt om legitimationsprövningen

För legitimation krävs i allmänhet viss fullgjord utbildning eller avlagd examen. För att få legitimation måste den enskilde därefter i några fall fullgöra viss praktisk tjänstgöring under handledning. Sådana legitimationsvillkor gäller f.n. för läkare och psykologer. Riksdagen har vidare beslutat (prop. 1978/79:41,

Ubu 23, rskr. 205) att som legitimationskrav för tandläkare infö- ra viss tids praktisk tjänstgöring inom folktandvården efter fullgjord grundutbildning.

Den praktiska tjänstgöringen kan fullgöras på olika sätt. Det kan därför krävas särskild sakkunskap för att bedöma om detta villkor för legitimationen är uppfyllt.

Särskild sakkunskap vid legitimationsprövningen krävs också när det gäller sökande som på annat sätt än genom fastställd utbild- ning skaffat sig motsvarande kunskap och färdighet, t.ex. perso- nal med utländsk examen.

Legitimation meddelas av socialstyrelsen. Återkallande av legiti- mation eller annan behörighet samt meddelande av ny legitimation efter återkallelse prövas numera av hälso- och sjukvårdens an— svarsnämnd enligt de grunder som anges i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Legitimationen kan vägras om grund för återkallelse föreligger.

Genom den nya lagen har införts enhetliga regler om återkallande av legitimation eller annan behörighet för samtliga yrkesgrupper för vilka sådana krav gäller.

Behörighet att inneha tjänster inom den allmänna hälso- och sjuk- varden

För flera yrkesgrupper utgör som nämnts legitimationen ett vill- kor för behörighet att inneha tjänst inom den allmänna hälso-och sjukvården. För läkare och sjuksköterskor finns dessutom krav på viss vidareutbildning för rätt att inneha vissa tjänster inom sjukvårdsorganisationen. Motsvarande gäller för tandläkare inom folktandvården.

Detaljregleringen av såväl tillsättningsförfarande som behörig- hetsvillkoren framför allt rörande läkartjänsterna syftar till att tillgodose kravet på hög kvalitet och säkerhet i sjukvården.

För några yrkesgrupper gäller inte bestämmelser om legitimation, men verksamheten är ändå rättsligt reglerad. För apotekare och receptarier gäller sålunda ensamrätt att färdigställa vissa läke- medel för utlämnande till allmänheten. Tidigare gällde bestämmel- ser om legitimation för apotekare. Dessa upphörde i samband med tillkomsten av Apoteksbolaget AB. Ingen får biträda tandläkare som tandhygienist utan att ha gått igenom fastställd utbildning. För anställning som tandtekniker, tandhygienist och tandsköterska inom folktandvarden krävs av socialstyrelsen utfärdat s.k. behö- righetsbevis.

Socialstyrelsen kan i viss utsträckning medge dispens från behö- righetskraven.

För det stora flertalet yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården finns inga legitimationsbestämmelser eller annan rättslig regle-

ring av yrket. För dessa yrkesgrupper är kraven för anställning inom den allmänna hälso— och sjukvarden preciserade i kollektiv- avtal. Tidigare förslag rörande legitimations- och behörighetsbestämmel- ser m.m.

Socialstyrelsens översynsutredning (ÖSoS) behandlade i sitt ut- redningsarbete såväl legitimationsfrågan i sin helhet som frågan om behörighet för den assisterande tandvårdspersonalen. I fråga om behörighetsbevisen för den assisterande tandvårdspersonalen föreslog 0505 att behörighetsbevisen för personal med svensk utbildning skulle avskaffas och ersättas med slutbevis från ut- bildningsanstalt. För personer med utländsk utbildning samt annan utbildning i Sverige än den som fastställs av socialstyrelsen skulle systemet med särskilda behörighetsbevis finnas kvar.

I prop. 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. förordas att bestämmelserna om legitimation ses över. Som grund härför anges bl.a. följande. Bestämmelserna är svåröver— skådliga och har olika innebörd för olika yrkesgrupper samt är i vissa fall föråldrade. Förutsättningarna för legitimationsför- farandet har gradvis förändrats varvid genomgången utbildning har kommit att utgöra den faktiska behörighetsgrunden. Socialstyrel- sen utför inte någon egentlig sakprövning av de sökandes lämplig- het och kvalifikationer, utan denna prövning sker i anslutning till utbildningen. Fullgjord utbildning anses vara tillräcklig garanti för att behörighetskraven är tillgodosedda. Mot denna bakgrund borde utbildningskontroll och legitimering i flertalet fall kunna samordnas och utföras i ett sammanhang.

Bevis om godkänd utbildning som utfärdas av utbildningsanstalt- erna borde kunna likställas med nuvarande legitimationsbevis. Detta skulle bl.a. innebära betydande administrativa förenk— lingar. Det skulle däremot inte innebära någon förändring av legitimationsinstitutet som sadant eller av samhällets möjlighe- ter att kontrollera berörda yrkesgruppers verksamhet och i vissa fall aterkalla legitimationen. Detta borde även fortsättningsvis åvila socialstyrelsen och ansvarsnämnden.

I anslutning till legitimationsfrågan betonas att handläggningen av individuella behörighets- och dispensfrågor bör förenklas och så långt möjligt decentraliseras från socialstyrelsen till de vårdansvariga huvudmännen.

Riksdagen har bifallit propositionen i denna del (SoU 1979/80z45, rskr 386).

Hälso— och sjukvårdsutredningen konstaterar i betänkandet (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården, att behörig- hetsbestämmelserna är spridda i olika författningar, att de kom- mit till vid olika tillfällen och att det kan anföras åtskilliga skäl för en särskild överSyn av bestämmelserna. Ett samlat över— vägande borde enligt kommittén också omfatta frågor om behörighet

på områden som f.n. inte är författningsreglerade. Det borde även omfatta tillsättningsförfarandet. En särskild översyn av behörig- hetsfrågorna borde också inbegripa frågor om kompetenskrav på olika nivåer, t.ex. för anställning i ledande ställning.

Hälso- och sjukvårdsutredningens förslag innebär att detaljreg- leringen av tillsättandet av läkartjänster utmönstras ur lag- stiftningen och att de bestämmelser som behövs för att reglera behörighet för anställning inom hälso- och sjukvården i avvaktan på en särskild översyn förs över till en särskild förordning. Betänkandet har remissbehandlats och är f.n. under beredning inom regeringskansliet.

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter har hemställt hos regeringen att krav på legitimation eller viss behörighet införs för arbets- terapeuter. F.n. anställs enligt förbundet i viss utsträckning personal utan fastställd utbildning på arbetsterapeuttjänster på olika nivåer. Det borde vara till fördel för såväl den remit- terade läkaren som patienten att genom legitimation eller sär- skild behörighet få information om den enskilde arbetsterapeuten har den fastställda utbildningen.

Framställningen har remissbehandlats. Såväl socialstyrelsen som Landstingsförbundet hänvisar i sina remissvar till den särskilda översyn av legitimations- och behörighetsfrågorna som enligt uppgift skall ske. Universitets- och högskoleämbetet (UHA) för- ordar att en utredning om behörighetsfrågorna kommer till stand i första hand för att ge arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna en så likartad ställning på arbetsmarknaden som möjligt.

UHÄ har vidare i anslutning till att utbildningen i psykoterapi påbörjades 1978 hemställt att regeringen bl.a. vidtar de åtgärder som kan anses nödvändiga för att lösa frågan om behörighet att utöva psykoterapi. De yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som har legitimation och som har gatt igenom utbildning i psykoterapi anses kunna utöva psykoterapi inom ramen för sin legitimation. Däremot är behörighetsfrågorna inte klarlagda för personer som saknar legitimation och som är verksamma utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Framställningen har remissbehandlats. Remissinstanserna - socialstyrelsen, Landstingsförbundet, SACO/SR - är positiva till att frågan prövas vid en särskild översyn av legitimations- och behörighetsbestämmelserna.

Enligt vad jag har inhämtat har även andra yrkesgrupper gjort framställningar om behovet av rättslig reglering av yrket.

En nordisk arbetsgrupp har nyligen på uppdrag av nordiska social- politiska kommittén lagt fram förslag till överenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad för bl.a. 16 yrkesgrupper inom hälso— och sjukvården. Overenskommelsen kommer i princip att innebära att den som har legitimation eller motsvarande behörig— het i ett land har rätt till samma godkännande i de övriga län- derna. Förslaget är f.n. föremål för remissbehandling i de nor- diska länderna.

Overväganden

En översyn av olika frågor rörande legitimation och annan behö- righet pa hälso- och sjukvårdens område har ifrågasatts sedan ett par ar.

I propositionen om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. som antagits av riksdagen föreslas förändringar framför allt i fråga om den praktiska organisationen av legitimationsförfaran- det. Hälso- och sjukvårdsutredningen har ansett att behörighets- frågorna bör göras till föremål för en samlad översyn.

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas för att göra en allmän översyn av bestämmelserna om legitimation och annan behö- righet på hälso- och sjukvardens omrade.

Utredaren bör pröva behovet av bestämmelser om legitimation eller annan behörighet för olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvår- den samt för vilka grupper sådana bestämmelser bör gälla. Utre- daren bör därvid utgå från att nu gällande principer för införan- de av legitimations- eller behörighetskrav i huvudsak bör gälla även i framtiden. Utredaren bör också överväga formerna för med- delande av legitimation eller annan behörighet. Utredaren bör därvid överväga om en särskild legitimations— eller behörighets- prövning behövs för de fall behörighetsgivande utbildning sker under överinseende av offentlig eller av det allmänna godkänd utbildningshuvudman i Sverige. Motsvarande övervägande bör även göras om praktisk tjänstgöring utgör legitimationskrav. Vidare bör övervägas hur personer med utländsk utbildning skall inordnas i systemet. Förhållandet mellan legitimations- och behörighets- bestämmelserna samt kvacksalverilagen bör beaktas. Utredningen bör främst syfta till att med bibehållen säkerhet och information till allmänheten åstadkomma administrativa förenklingar av pröv- ningen av ärenden om meddelande av legitimation eller annan behö- righet. Utredaren bör härvid vid arbetets påbörjande samt vidare under arbetets gång informera berörda personalorganisationer och bereda dem tillfälle att framföra synpunkter. Utredaren bör där- utöver informera berörda arbetstagare om sitt arbete.

Utredaren bör eftersträva lösningar som innebär en ökad enhetlig— het av bestämmelserna om legitimation och annan behörighet och så långt det är möjligt sammanföra likartade bestämmelser i en enda

författning.

Utredaren bör vidare överväga behovet av särskilda bestämmelser om behörighet till anställning inom den allmänna hälso- och sjuk- vården samt tillsättningsbestämmelser. Aven behovet av olika behörighetskrav för anställning på olika nivåer bör övervägas.

Som en utgångspunkt för den särskilda utredarens arbete skall gälla att alla förslag som läggs fram skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser inom det område som förslagen avser. Det innebär att om kostnadskrävande förslag läggs fram måste samtidigt visas hur förslagen kan finansieras genom bespa—

ringar i form av rationaliseringar och omprövning av pågående verksamhet inom utredningsområdet. Även i övrigt gäller de direk— tiv som utfärdats till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående finansiering av reformer (Dir. 1980:20).

Utredaren bör beakta att förslagen inte i onödan försvårar genom- förandet av en gemensam nordisk arbetsmarknad för de berörda yrkesgrupperna.

Utredningen bör bedrivas skyndsamt.

Ledningen för socialdepartementet har den 10 mars 1982 med anled- ning av det då framlagda förslaget till hälso- och sjukvårdslag

m. (prop. 1981/82:97) gjort följande uttalande inför kommit- tén.

I den nyligen för riksdagen framlagda propositionen (1981/82: 97) om hälso- och sjukvårdslag, m. m. framhåller föredraganden att den verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en sär- ställning som motiverar att det finns vissa behörighetsregler och att bl. a. de av samhället uppställda behörighetskraven för tjänstgöring inom vården utgör garantier för vårdens kvalitet och patienternas säkerhet. I 16 S förslaget till ny hälso- och sjuk- vårdslag bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om behö- righet till tjänster inom den allmänna hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. I den nuvarande sjukvårdslagstift- ningen har bemyndigandet för regeringen att meddela föreskrifter om villkor för behörighet till vissa tjänster inom hälso— och sjukvården utformats så att sådana föreskrifter kan ges beträf- fande vissa i författningarna särskilt angivna yrkesgrupper. I den nya lagen har det inte bedömts som lämpligt att ta in en sådan detaljerad bestämmelse utan regeringsbemyndigandet i 16 S har getts en generell utformning. Härtill kommer det förhållan- det, som framgår av specialmotiveringen, att också andra grupper numera har så kvalificerade och ansvarsfulla uppgifter att man även för vissa tjänster som tillsätts med personal från dessa yrkesgrupper måste ställa vissa villkor för behörighet. Uttalan- dena i propositionen i dessa frågor får inte uppfattas som ett ställningstagande till huruvida ytterligare behörighetsbestämmel- ser kan behövas. Propositionen avses i dessa frågor vara neutral i förhållande till direktiven för behörighetskommittén med tanke på att kommittén har i uppdrag att bl. a. pröva behovet av sådana behörighetsbestämmelser.

Liksom hittills bör behörighetsregler i princip komma ifråga endast för yrkesgrupper med arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa.

Kommittén har utöver vad som här återgivits under sitt arbete haft att beakta de direktiv om begränsningar av den statliga normgivningen till kommuner och landstingskommuner som utfärdats till samtliga kommittéer och särskilda utredare (Dir. 1981:42).

Socialdepartementet har till kommittén överlämnat några till departementet inkomna ärenden för att beaktas i kommitténs arbe- te. De ärenden som behandlas i detta betänkande avser:

— Yrkesbenämningar för de yrkesutövare som gått igenom vissa nya utbildningslinjer inom den kommunala högskolan.

- Formerna för förordnande av icke legitimerade läkare och tandläkare.

En utförlig redovisning av innehållet i dessa ärenden återfinns under de avsnitt i betänkandet där kommittén behandlat de olika frågorna.

Vid överläggningar inom kommittén, vid diskussioner med företrä- dare för bl.a. myndigheter och skilda yrkesgrupper samt genom ett stort antal direkta framställningar från olika intressenter har kommittén gjorts uppmärksam på även andra än de här nämnda frågorna, som har samband med den allmänna översynen av bestäm— melserna som ankommer på kommittén. De frågor som kommittén funnit skäl att behandla återfinns under respektive sakavsnitt. 1.2 Kommitténs arbete

Kommittén inledde sitt arbete i slutet av år 1980 och höll sitt första sammanträde den 11 december samma år. Därefter har kom- mittén hållit ytterligare 25 sammanträden.

I början av utredningsarbetet har kommittén hållit en s.k. hearing med företrädare för yrkesgrupper inom hälso- och sjukvår— den m.m. Kontakterna med dessa och andra som haft intresse av

kompetens- och behörighetsfrågor har sedan följts upp under ut- redningens olika skeden. Samråd har i många frågor ägt rum med

socialstyrelsen och andra centrala förvaltningsmyndigheter samt med andra kommittéer med angränsande uppdrag. Kommittén har in- formerat de fackliga organisationerna vid socialstyrelsen om kommittéarbetets uppläggning och huvudinnehållet i det framlagda förslaget.

2 VISSA ÖVERGRIPANDE FRÅGOR

2.1 Betänkandets innehåll

Kommittén har enligt sina direktiv fått i uppdrag att främst göra en allmän översyn av bestämmelserna om legitimation och behörig- het inom hälso- och sjukvården. Uppdraget består av tre huvudde-

lar:

1 Behovet av och innehållet i bestämmelser om legitimation m.m. och behörighet i olika avseenden.

2 Den administrativa handläggningen av legitimationer m.m.

3 Behovet av och innehållet i bestämmelser om tillsättning.

I detta huvudbetänkande behandlar kommittén de frågor som hör till punkterna 1 och 2, medan kommitténs överväganden och förslag under punkten 3 lämnas i ett senare betänkande. Större delen av huvudbetänkandet ägnas åt legitimation m.m. och behörighet i olika avseenden.

Kommittén har inledningsvis inventerat och sammanställt de regler i form av föreskrifter eller allmänna råd, som f.n. gäller för personalen inom hälso— och sjukvården m.m. och som har beslutats av riksdagen, regeringen eller vissa förvaltningsmyndigheter, särskilt socialstyrelsen. Ett försök har gjorts att systematisera dessa regler och att klarlägga dess innebörd. Detta och annat bakgrundsmaterial redovisas i kapitel 2—5. Kommittén har, när förslag till lösningar av olika frågor läggs fram, strävat efter att i så stor utsträckning som möjligt sammanföra likartade be-

stämmelser i en författning och att förenkla det administrativa förfarandet vid prövningen av ärenden om särskilt utfärdade kom- petensbevis.

Utgångspunkten för kommitténs diskussioner har varit det gene- rella behovet av statliga föreskrifter inom hälso- och sjukvården m.m. Kommitténs ställningstagande i denna fråga och andra frågor av principiell natur redovisas i kapitel 6.

Samhällets reglering av olika behörighetsfrågor inom hälso- och sjukvården bygger till stor del på systemet med legitimation. Bestämmelserna om legitimation, som har sitt ursprung i ett sam— hälle som numera på många sätt har förändrats, har behållit sitt väsentliga innehåll under många decennier. Kommittén har därför

ansett det vara naturligt att först pröva behovet av bestämmelser om legitimation och andra särskilt utfärdade kompetensbevis. Resultatet av kommitténs bedömningar redovisas i kapitel 7. I kapitel 8 och 9 behandlas behovet av olika behörighetsbestämmel- ser, i kapitel 10 grupper som inte tagits med i tidigare kapitel och i kapitel 11 vissa administrativa frågor. Kommitténs övriga överväganden och förslag återfinns i kapitlen 12, 13 och 14.

2.2 Några avgränsningar och definitioner

Kommitténs arbetsområde är enligt direktiven den rättsliga regle- ringen inom hälso- och sjukvården. Av motiven till hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) - HSL - framgår att till hälso- och sjukvård enligt HSL bl.a. inte räknas åtgärder enligt lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Inte heller tandvård enligt folktandvårdslagen (1973:457) eller tandvård som bedrivs av privatpraktiserande tandläkare hör hit.

Under senare år har det varit en strävan att i allt större ut- sträckning inbegripa tandvården i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) föreslog i betänkandet Mål och medel för hälso— och sjukvården (SOU 1979:78) att även tandvården

skulle omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Samma uppfatt- ning redovisade 1978 års tandvårdsutredning i sitt huvudbetänkan- de Tandvården under 80-talet (SOU 1982:4), där ett förslag till en tandvårdslag, som var avsedd att ersätta folktandvårdslagen (1973:457), lämnades. Enligt utredningen borde den föreslagna lagen kunna arbetas in i den då nyligen beslutade hälso- och sjukvårdslagen. Utredningens förslag är f.n. föremål för övervä— ganden inom regeringskansliet.

Den yttre ramen för kommitténs arbete är snarare hälso— och sjuk— vårdspersonalen m.fl. i den betydelse begreppet har i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen m.fl. än hälso- och sjukvården som sådan. När kommittén använder begreppet hälso- och sjukvård omfattar det hälso- och sjukvården enligt HSL och dessutom tandvården. När kommittén syftar på områden som gränsar till hälso-och sjukvården, och där det f.n. finns perso- nal som omfattas av en statlig reglering av verksamheten i någon form - såsom detaljhandeln med läkemedel - används i allmänhet beteckningen hälso- och sjukvård m.m.

Beteckningen landstingskommuner i detta betänkande inkluderar också kommuner som inte ingår i en landstingskommun, dvs. Göte- borg, Malmö och Gotland.

Den som skall vara verksam inom hälso- och sjukvården m.m. måste ha någon form av utbildning för sina arbetsuppgifter. För många yrkesutövare ges denna utbildning främst genom den praktiska tjänstgöringen, medan för andra en längre eller kortare huvudsak— ligen teoretisk utbildning föregår yrkesutövningen inom vården. Av de grupper som f.n. omfattas av en rättslig reglering har flertalet en utbildning inom den statliga eller kommunala hög- skolan. Den utbildning som i tiden ligger före anställningen brukar kallas för grundutbildning och den utbildning som en yrkesutövare genomgår efter viss tid av praktisk tjänstgöring för vidareutbildning eller påbyggnadsutbildning. I vidareutbildningen ryms också oftast en stor del praktisk tjänstgöring.

Den som gått igenom en högskoleutbildning har möjlighet att få ett utbildningsbevis. Utbildningsbeviset är ett bevis om den utbildades kompetens. För behörighet att t.ex. utöva vissa yrken inom hälso- och sjukvården m.m., eller för behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården, krävs ett bevis om att yrkesutövaren har en tillräcklig kompetens och i vissa fall också uppfyller särskilda lämplighetskrav för verksamhet inom det yrkesområde som är i fråga. Socialstyrelsen, som är tillsynsmyndighet för hälso— och sjukvården m.m., utfärdar för sju yrkesgrupper legitimation och för läkare och tandläkare förordnanden att uppehålla vissa tjänster och bevis om specia- listkompetens. För den s.k. assisterande tandvårdspersonalen, dvs. tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker utfärdar styrelsen behörighetsbevis.

Som en samlingsbeteckning för utbildningsbevisen, legitimations- bevis m.fl. bevis använder kommittén beteckningen kompetensbevis (figur 1). Legitimationer, förordnanden på vissa läkar- och tand- läkartjänster, bevisen om specialistkompetens och behörighetsbe— visen kallar kommittén särskilt utfärdade kompetensbevis. I detta sammanhang används ibland ordet auktorisation. I Danmark och

Norge förekommer auktorisation som en motsvarighet till legitima- tion. I Sverige är auktorisation ett allmänt begrepp för en rättslig reglering med ändamål att främst för allmänheten ge upplysningar om en yrkesutövares kompetens. Inom hälso— och sjuk- vården m.m. har den inte någon klart definierad betydelse.

Kommittén behandlar inte kompetensfrågor som upptas i förord- ningen (1980:1070) om godkännande av enskilda tandtekniska labo— ratorier och inte heller kompetensfrågor enligt stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. och den därtill hörande kungörelsen (SOSFS (M och S) 1978:80) med anvisningar till stadgan om enskil— da vårdhem m.m.

Figur 1 a'; Den rättsliga regleringen för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. ' D. _ :o & t & Konkreta (U oro .. Yrkes- m vårdåt arder . T anst % & g beteckning ' f (» £, m.m. a) 'D > > m (1) m QD :: & 2 :d: cc & & % (I) (G ._ E ä 59 a 5 c = 93 % ä »- E Förordnande :m 0 (0 x 111 utbildning "3 G.) _D (I) C KD .. O) 0. E 0 >: .!) > 0) _D (I) O) _______ 5 C E ”5 H :>

Till olika former av kompetensbevis är vid verksamhet på hälso- och sjukvårdens område m.m. knutna vissa rättsverkningar. Så är t.ex. den som har utbildningsbevis som apotekare eller receptarie behörig att för utlämnande till allmänheten färdigställa sådant läkemedel som förordnats enligt recept - 10 S 1. receptkungörel- sen (MF 1965:100). Bland andra rättsverkningar kan nämnas att legitimation som psykolog ger en exklusiv rätt för den legitime— rade att använda beteckningen legitimerad psykolog,5 S förordnin- gen (1978:341) om legitimation av psykolog.

De rättsverkningar som är kopplade till kompetensbevisen avser rätt att utöva yrke, använda yrkestiteln läkare, använda yrkesbe— teckning - såsom legitimerad läkare eller specialistkompetent - och behörighet till tjänst inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården. Kompetensbevisen ger också behörighet att utföra vissa konkreta vårdåtgärder m.m. Kommittén har dock inte ansett sig böra pröva behovet av bestämmelser för sådana vårdåtgärder m.m., utan räknar med att dessa frågor kommer att behandlas av den kommitté som skall se över vissa ansvarsfrågor inom hälso—och

sjukvården (Dir. 1983z35). 2.3 Regler inom hälso- och sjukvården m.m.

Kommittén skall enligt sina direktiv överväga och lämna förslag till den statliga rättsliga reglering som bör gälla i fråga om kompetens och behörighet för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. De regler som gäller inom hälso- och sjukvården m.m. består dels av föreskrifter - eller med ett annat ord författningar - som är bindande för myndigheterna och allmänheten, dels av allmänna råd, som inte är bindande men t.ex. ger vägledning i fråga om tillämp- ningen av en bakomliggande författning. Kommittén anknyter i sin systematik till de begrepp som används i promemorian Större klar- het i fråga om olika reglers rättsliga karaktär och syfte (Ds Ju 1982:11), som lagts fram av en arbetsgrupp inom regeringskans— liet.

De av regeringen utfärdade författningarna omnämns med sina i Svensk författningssamling (SFS) upptagna beteckningar. I de fall en författning vid tidpunkten för utfärdandet namngivits på ett sätt, som avviker från nuvarande nomenklatur, återges den enligt beteckningen i statsrådsberedningens sammanställning Register över gällande SFS-författningar. Författningar och andra regler som utfärdats av socialstyrelsen omnämns med den beteckning i socialstyrelsens författningssamling som användes när författ- ningen utfärdades.

I likhet med föreskrifterna är de allmänna råden generella regler som beslutats av därtill behöriga myndigheter. De allmänna råden kan indelas i rekommendationer, som är avsedda att främja en riktig och enhetlig rättstillämpning av en bakomliggande före- skrift, och i exempel, som anger hur myndigheter eller enskilda lämpligen bör handla, men som inte utesluter andra handlings- sätt.

Regelsystemet för hälso- och sjukvårdspersonalen rymmer en riklig flora av bestämmelser, som företer avsevärda brister i systematik och enhetlighet. Några av de centrala bestämmelserna återfinns i lagar, t.ex. i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Andra, som förord- ningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster samt kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföre- skrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket har beslutats av regeringen. Flertalet föreskrifter har beslu— tats av socialstyrelsen eller någon annan central förvaltnings- myndighet.

De regler som inte är bindande för myndigheterna eller allmänhe- ten, de allmänna råden, har på hälso- och sjukvårdens område till stor del beslutats av socialstyrelsen. Distinktionen mellan de bindande och icke bindande reglerna har hittills inte alltid upprätthållits. Det kan därför i vissa fall vara svårt för den som skall tillämpa en regel att avgöra om regeln är bindande,

eller om den endast innehåller den beslutande myndighetens råd om hur en författning bör tillämpas.

Kommittén har under sitt arbete ägnat huvudintresset åt de regler som har bindande karaktär, och kommitténs förslag begränsas i huvudsak till denna typ av regler. Särskilt i den beskrivande delen av betänkandet behandlar kommittén emellertid en hel del

regler som utgör allmänna råd.

Många av de begrepp som förekommer i författningarna på hälso- och sjukvårdens område, eller som används i diskussioner om reg— lering av vården, är mångtydiga eller i vart fall inte helt klart definierade. Kommittén har därför sett som en av sina uppgifter att systematisera och förenkla de gällande bestämmelserna.

Den rätt att t.ex. utöva yrke, som enligt de gällande bestämmel- serna tillkommer vissa yrkesutövare, brukar betecknas som behö- righet. Ordet behörighet och sammanställningar där ordet ingår återfinns i en mängd av de regler som kommittén har att behandla. Detta gäller t.ex. lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, socialstyrelsens kungörelse med behörighetsbestämmel— ser rörande vissa sjukskötersketjänster (MF 1975:121), 6 5 lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall — i fråga om behörighet att utfärda vårdintyg - och skolöversty- relsens föreskrifter den 18 augusti 1978 om behörighetsvillkor för anställning och innehav av tjänst som skolsköterska.

Ibland betecknas bestämmelser om behörighet som kompetenskrav. Så är t.ex. fallet i socialstyrelsens kungörelse (SoSFS(M) l976:76) med föreskrifter rörande vaccinationsverksamhet. I kungörelsen anges att sjuksköterska under vissa angivna förutsättningar anses ha kompetens att - förutom att tillföra ympämne — även göra medi- cinska ställningstaganden till vaccination.

I andra författningar nämns inte begreppet behörighet, men dessa innefattar likväl på grund av sitt innehåll en eller flera behö- righetsregler. Så är t.ex. fallet i socialstyrelsens cirkulär (MF

1970:94) om anställning i vissa fall på sjukskötersketjänster vid sjukhus, där det anges vilka som får antagas som vikarie för sjuksköterska.

Även i författningar som behandlar annan verksamhet än hälso— och sjukvård finns i viss utsträckning behörighetsbestämmelser för vårdpersonalen. Bland dessa kan nämnas stadgandet i 28 kap. 13 5 andra stycket rättegångsbalken, som föreskriver att blodprov inte får tas av annan än läkare eller legitimerad sjuksköterska.

Behörighetsbestämmelsernas svårtillgänglighet beror också på att formerna för den rättsliga regleringen varierar från yrkesgrupp till yrkesgrupp. Detta har också medfört att bestämmelserna åter- finns i skilda författningar, som därtill är av olika valör.

i'H-WS

3 HISTORIK

Bestämmelser om behörighet att utöva yrke tillhör våra äldsta

förvaltningsrättsliga föreskrifter. Redan i slutet av 1600-talet utfärdades de första bestämmelserna som reglerade läkares yrkes-

utövning. Innebörden av dessa var att endast medlemmar av kolle- gium medici hade rätt att utöva läkarkonsten. Behörighetsföre- skrifter gavs till skydd mot den "oordning och missbruk, skada och olägenhet" som hade förorsakat "mångens fördärv till hälsa och till äventyrs livet". Den första moderna behörighetsförfatt— ningen tillkom genom 1915 års läkarbehörighetslag. Tidigare hade läkarlegitimationen inte varit en förutsättning för yrkesutövan- de, och den verkliga behörigheten erhölls redan genom examens avläggande. Utfärdande av legitimation var därför närmast en ordningsfråga.

Genom 1915 års författning bestämdes att legitimationen för läka— re i princip innebar en rätt att ensam utöva yrket. Legitimatio— nen kunde under särskilt angivna omständigheter också återkallas och legitimationen fick för första gången vissa rättsverkningar. Samtidigt infördes straffbestämmelser som riktade sig mot vissa former av kvacksalveri. 1915 års lag har ersatts av den alltjämt gällande lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket och lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen).

Senare tillkom likartade legitimationsbestämmelser för några andra yrkesgrupper. Moderna författningar utfärdades för barn- morskor år 1919, för sjukgymnaster 1937, för tandläkare 1951 med läkarbehörighetslagen som förebild, för sjuksköterskor 1957 och de senaste författningarna, för glasögonoptiker och psykologer, 1963 resp. 1978. Nu gällande reglemente för barnmorskor är från

1955 och tandläkarbehörighetslagen från 1963. Numera förutsätter legitimationen för samtliga yrkesgrupper viss genomgången utbild- ning. För läkare och psykologer - samt i framtiden också för tandläkare - krävs därtill viss praktisk verksamhet. Legitima- tionen kan återkallas under vissa förutsättningar, som numera är gemensamma för samtliga yrkesgrupper.

De första legitimationsförfattningarna med nuvarande rättsliga innehåll och betydelse tillkom i ett samhälle där hälso- och sjukvården bl.a. var organiserad på annat sätt än nu. Vården omhänderhades då i väsentligt mindre utsträckning av samhället och sköttes därför i högre grad av fria yrkesutövare och egna företagare. Av förarbetena till 1915 års läkarbehörighetslag (prop. 1915:85) framgår också att legitimationsinstitutet sågs som ett skydd för allmänheten mot de läkare, som inte hade det förtroendet som de borde ha eller var oförmögna att på ett till- fredsställande sätt utöva sitt yrke. Ett sådant synsätt var naturligt i en situation när läkaren främst var verksam som fri yrkesutövare. När senare de övriga legitimationsförfattningarna meddelades tycks samma syfte med legitimationen ha varit avgöran- de för lagstiftaren.

De senaste decennierna har genomgripande förändringar genomförts inom hälso- och sjukvården. Då har också legitimationsförfatt- ningarna för yrkesgrupperna sjuksköterskor, glasögonoptiker och psykologer införts. Genom reglementet (1957:656) för sjukskö- terskor tillkom den första legitimationsförfattningen i en modern hälso— och sjukvård, som inte ersatte eller byggde på en äldre reglering.

Vid den tiden hade redan legitimationsbestämmelser för sjukskö- terskor beslutats i några av de övriga nordiska länderna, ett förhållande som senare fått ökad tyngd genom de överenskommelser som träffats om en gemensam nordisk arbetsmarknad för vissa grup- per inom hälso- och sjukvården. I ett förslag till reglementet pekade dåvarande medicinalstyrelsen på de allvarliga faror som kan uppkomma om vården inte bedrivs på ett tillfredsställande

sätt. En genomgång av sjuksköterskornas arbetsuppgifter visade enligt styrelsen, att dessa utförde mycket självständiga arbets— uppgifter och hade ett stort ansvar. Detta utgjorde tillräckliga skäl för att införa legitimation även för sjuksköterskor enligt styrelsens uppfattning.

I förarbetena till kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker (medicinalstyrelsens skrivelse till Konungen den 23 november 1962) betonade medicinalstyrelsen - i likhet med i förslaget till sjuksköterskereglementet - betydelsen av den verk- samhet som optikerna bedrev. Styrelsen ansåg att optikernas verk- samhet behövde ställas under dess tillsyn, och föreslog att yrkesgruppen skulle hänföras till medicinalpersonalen enligt den numera upphävda medicinalpersonalkungörelsen (1964z428). Lag— stiftaren valde dock senare att reglera optikernas verksamhet genom ett legitimationsförfarande.

Den senaste legitimationsförfattningen tillkom 1978 genom förord- ningen (1978z341) om legitimation av psykologer. I motiven till förordningen (Legitimation av psykologer m.m. Förslag av en delegation inom medicinalstyrelsen 1967 och Legitimation av psy- kologer. Delbetänkande av medicinalansvarskommittén Ds S l976:9) diskuterades inte de principiella frågorna om behovet i allmänhet av legitimation och för vilka yrkesgrupper legitimation i så fall bör utfärdas. I frågan om legitimation för psykologer betonades att legitimationen hade betydelse för en samordning av den nor- diska arbetsmarknaden och var en vedertagen beteckning för den som fyller vissa utbildningskrav. Det anfördes att legitimationen innebär att den som inte nöjaktigt utövar yrket kan avkopplas från verksamheten, och att det enkelt och tydligt framgår därav att det är fråga om en person med en officiellt erkänd utbild- ning. Slutligen ansågs legitimationen underlätta kompetensbedöm- ningen för arbetsgivaren.

Legitimation har tidigare utfärdats även för apotekare. I samband med att en ny organisation för läkemedelsförsörjningen infördes,

ansågs legitimationen inte längre behövas. Efter 1970 utfärdas därför inte legitimation för apotekare.

En reglering av vissa kommunala sjukvårdstjänster - främst läkar- tjänster - har sedan länge förekommit. Bestämmelserna om behö- righet till läkartjänster i den nyligen upphävda sjukvårdslagen (1962:242) och sjukvårdskungörelsen (1972:676) hade tidigare sin närmaste motsvarighet i kungörelsen (1915:559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar.

Samhällets kontroll av yrkesutövare inom vad som numera benämns hälso- och sjukvård har främst handhafts av socialstyrelsen och dess föregångare. Tidigare utövades tillsynen-bl.a. med stöd av den s.k. medicinalpersonalkungörelsen, varigenom 17 särskilda yrkesgrupper ställdes under socialstyrelsens inseende. För dem gällde särskilda regler om ansvar för yrkesutövningen. Medici- nalpersonalkungörelsen avskaffades år 1980 i samband med att lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) infördes, och i det sammanhanget (prop. 1978/79:220) anfördes att kungörelsen inte tillräckligt beaktade

de förändringar som skett i sättet att arbeta inom hälso- och sjukvården. Sedan kungörelsens tillkomst hade nya grupper kommit att ta sin del i vårdarbetet, men de räknades likväl inte till medicinalpersonalen. Genom den nya tillsynslagen har i princip alla som arbetar inom vården, och som på något sätt medverkar i vårdarbetet, kommit att ställas under samma tillsyn. Numera om- fattar tillsynen personalen vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård som bedrivs av det allmänna, och per- sonal vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård som bedrivs av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Tillsynen omfattar också de legitime- rade yrkesutövare, som utanför nämnda inrättningar bedriver hälso- och sjukvård samt den personal som biträder dessa yrkesut- övare i vården. Slutligen omfattar tillsynen också den personal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel.

Under det senaste decenniet har flera statliga utredningar lagt fram förslag i frågor som har nära anknytning till behörighets— kommitténs arbete. Bland dessa finns det skäl att notera läkar- tjänstutredningen, socialstyrelsens översynsutredning (0505) och hälso— och sjukvårdsutredningen (HSU).

Läkartjänstutredningen, som tillsattes av socialstyrelsen 1970 efter bemyndigande av Kungl. Maj:t, hade bl.a. i uppdrag att utreda och lägga fram förslag till behörighetsvillkor, såväl för utövande av läkaryrket som för innehav av olika slag av läkar- tjänster. Utredningen skulle också undersöka vilka regler som kunde behövas för värderingen av meriter vid tillsättningen av olika läkartjänster.

I sitt huvudbetänkande, Läkartjänster — Konstruktion, behörighet, tillsättning m.m. (SOU 1971:68), behandlade utredningen bl.a. frågan om legitimation för läkare borde behållas. Utredningen föreslog att legitimationen för läkare skulle avskaffas och att genomgången grundutbildning skulle utgöra den faktiska behörig- hetsgrunden. Så snart någon avlagt läkarexamen eller på annat sätt förvärvat en utbildning som av socialstyrelsen bedömdes ha motsvarande värde, skulle yrkesutövaren automatiskt anses behörig som läkare och därmed ställas under socialstyrelsens tillsyn. Den nödvändiga kontrollen av läkarverksamheten borde i fortsättningen garanteras genom en enkel registrering i socialstyrelsen av alla behöriga läkare. Till skillnad från legitimationsinstitutet skul— le registreringen emellertid inte utgöra förutsättning för behö- righet som läkare. Den skulle sålunda inte ha någon rättslig betydelse, utan fick betraktas som en ren ordningsåtgärd och ett administrativt hjälpmedel för socialstyrelsens kontroll över läkarverksamheten. Läkarna borde tas in i registret så snart läkarexamen avlagts eller motsvarande utbildning förvärvats. Någon ansökan från den enskilde läkaren skulle inte fordras. Inte heller skulle socialstyrelsen behöva utfärda något intyg eller dylikt i samband med registreringen. För den händelse en läkare visade sig ha behov av att, utöver bevis om avlagd läkarexamen, uppvisa ett särskilt behörighetsbevis, fick det ankomma på so-

cialstyrelsen att på begäran utfärda ett registerutdrag. Behov härav kunde exempelvis föreligga, om en läkare avsåg att söka en befattning utomlands. Någon rättslig betydelse skulle dock inte en sådan handling ha.

Den behörighet som utredningen föreslog skulle inte ge samma vidsträckta behörighet som följde av läkarlegitimationen. Denna med legitimationen sammanhängande behörighet, att i självständig ställning utöva läkaryrket utanför den allmänna hälso- och sjuk- vården, borde ges läkaren först sedan han fullgjort allmäntjänst- göringen och den fortsatta vidareutbildningen.

Efter överarbetning av förslaget föreslog emellertid den föredra- gande departementschefen (prop. 1972:104) att legitimationen skulle behållas för läkare och utfärdas först sedan allmäntjänst- göringen fullgjorts. Detta blev också riksdagens beslut.

Socialstyrelsen tillsatte år 1974 en översynsutredningen (0505) för att analysera och precisera de övergripande och långsiktiga målen för sin verksamhet och utvecklingen inom sitt verksamhets- område m.m. Utredningen skulle mot denna bakgrund pröva om orga- nisationen och verksamhetsformerna behövde ändras. I en promemo- ria den 4 maj 1977, Förslag angående legitimationer som utfärdas av socialstyrelsen, diskuterade ÖSoS olika alternativ att förenk- la legitimationsförfarandet. Alternativet att avskaffa legitima- tionsinstitutet avvisades på den grund att legitimationen ansågs fylla såväl en rättslig funktion som en informationsfunktion. Utredningen prövade därefter tre olika alternativ att förenkla

det administrativa förfarandet i samband med utfärdandet av legi- timationerna.

ÖSoS konstaterade att själva legitimationshandlingen inte fyller någon funktion, när det gäller att ha tillsyn och kontroll över dem som erhållit legitimationen. Examensbeviset eller motsvarande handlingar skulle istället kunna vara tillräckliga som behörig- hetshandlingar. Utredningens ståndpunkt blev emellertid att legi-

timationshandlingen med hänsyn till dess informationsvärde borde behållas.

Genom att låta utbildningsanstalterna utfärda legitimationen skulle enligt ÖSoS avsevärda administrativa förenklingar kunna vinnas. Dessa har redan i praktiken ansvaret för kompetensen hos dem som ges legitimationen. Prövningen skulle dock även i fram- tiden tillkomma socialstyrelsen i fråga om sökande med utländsk utbildning. Legitimationer som utfärdas av socialstyrelsen skulle då, enligt utredningens uppfattning, kunna få en annan status till följd av att de som erhållit legitimationen från socialsty- relsen inte gått igenom den vanliga fastställda utbildningen. Dessutom skulle det uppstå problem i de fall där praktisk verk- samhet är ett krav för vinnande av legitimationen.

Utredningen stannade för ett tredje alternativ, innebärande att handläggningen av legitimationsärendena bibehålls hos socialsty— relsen, men att förfarandet i största möjliga utsträckning för- enklas. Kontrollen av de sökandes utbildning behövdes enligt utredningen inte utföras av fackkunnig personal. Granskningen borde ske vid ett tillfälle och helst vid dåvarande statistik- byrån, PB 3.

I betänkandet Mål och medel för hälso- och sjukvården - Förslag till hälso- och sjukvårdslag (SOU 1979:78) lade HSU fram de för- slag som utgjorde underlag för regeringens överväganden i propo— sitionen om en ny hälso- och sjukvårdslag m.m. (prop. 1981/82: 97). Dessa frågor behandlas inte vidare här, utan tas upp i av- snitten om behörighet till tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården (kapitel 9).

ägt hmm-um 111

'MQH'E'W'Y

4 DE GÄLLANDE BESTÄMMELSERNA

4.1 Näringsfriheten

I förordningen den 18 juni 1864 angående utvidgad näringsfrihet slogs principen om en fri etableringsrätt för svenska medborgare fast. Författningen upphävdes visserligen 1968, utan att ersättas av några motsvarande bestämmelser, men principen om en allmän näringsfrihet gäller alltjämt.

Näring kan emellertid inte utövas i strid mot bestämmelser som inskränker näringsfriheten, om dessa bestämmelser har tillkommit i grundlagsenlig ordning. På åtskilliga områden finns också om- fattande inskränkningar i näringsfriheten. Inskränkningarna har gjorts med hänsyn till allmän ordning, säkerhet för liv och egen- dom, hälsovård, arbetarskydd m.m. I vissa fall krävs tillstånd eller auktorisation av en myndighet för att näring skall få ut- övas, andra verksamheter är förbehållna staten eller företags— bildningar där staten eller något annat offentligrättsligt organ har ett avgörande inflytande.

Bestämmelserna om tillståndskrav eller annan etableringskontroll för utövande av verksamhet är omfattande. För att bedriva t ex bankrörelse, försäkringsrörelse, yrkesmässig luftfart eller bil- trafikrörelse eller inkassoverksamhet krävs sålunda särskilt

tillstånd.

Vissa verksamheter eller yrken får utövas endast av den som har en viss fastställd kompetens. Beteckningen auktorisation brukar i detta sammanhang användas för särskilt utfärdade och återkalle- liga kompetensförklaringar. Bestämmelser om obligatorisk aukto-

risation gäller för bl a elinstallatörer, rörledningsentrepre-

nörer, skorstensfejarmästare, trafikskolor och bevakningsföre- tag.

Förutom dessa av samhället administrerade kontrollsystem finns även frivilliga auktorisationssystem, där auktorisationen inte på samma sätt är en förutsättning för näringsverksamheten. Sådana system kan administreras av offentliga organ eller av organisa- tioner inom näringslivet. Det är dock svårt att dra någon skarp gräns mellan de frivilliga och de obligatoriska auktorisations- systemen. Auktorisationsbestämmelserna för t.ex. revisorer, tol- kar, fastighetsmäklare och advokater brukar betraktas som icke obligatoriska.

Hittills har i svensk rätt - totalt sett - endast i begränsad utsträckning uppställts krav på viss kompetens för utövande av näringsverksamhet. Mot de krav som t.ex. hälso- och säkerhets- risker påkallat har ställts olägenheter i form av konkurrensbe— gränsningar med påverkan på rationaliseringar och prisnivån. Principen om en fri etableringsrätt upprätthålls därför alltjämt, inte minst av hänsyn till konsumenternas intressen.

På hälso- och sjukvårdens område förekommer auktorisationen huvudsaklingen i form av legitimation. Den är knuten till en genomgången utbildning och i förekommande fall praktisk tjänst- göring. Den är för några grupper förbunden med rätten att utöva yrkesverksamhet m.m. För andra grupper innebär legitimationen endast en kompetensförklaring, som har sin största praktiska betydelse för yrkesutövarnas förhållande till allmänheten.

Den fria etableringsrätten och yrkesutövningen på hälso- och sjukvårdens område är emellertid inte inskränkt enbart genom det formella legitimationsförfarandet. Även andra former av behörig- hetsbestämmelser innefattar begränsningar däri, t.ex. regle- ringen i kvacksalverilagen (1960:409). En särskild etablerings— begränsning gäller också för privatpraktiserande tandläkare. Frågan har utförligt diskuterats av 1978 års tandvårdsutredning i betänkandet Tandvården under 80-talet (SOU 1982:4).

4.2 Särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet

För den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens har i princip valts två vägar.

Den ena har tagit sikte på alla yrkesutövare, oberoende om de är verksamma som anställda i den landstingskommunala hälso- och sjukvården, som fria yrkesutövare eller egna företagare. Bestäm- melser finns om rätt att utöva yrke, använda yrkestitel eller yrkesbeteckning och om rätt att erhålla vissa kompetensbevis. Gällande för alla yrkesutövare är också de bestämmelser som reg- lerar utförandet av vissa konkreta åtgärder m.m.

Den andra avser endast de yrkesutövare som är verksammma inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården. För dessa finns be- stämmelser som anger de kompetenskrav som gäller för möjlighet

att inneha tjänst eller vikariat där. I stor utsträckning är dessa föreskrifter kopplade till den reglering som gäller gene-

rellt för yrkesutövare. För den landstingskommunala hälso- och sjukvården finns också bestämmelser som reglerar tillsättnings-

förfarandet för vissa tjänster och meritvärderingen i samband därmed.

4.2.1 Behörighet att utöva yrke m.m.

Ett mycket stort antal personer är verksamma som yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Också antalet olika yrken är betyd- ande. För flertalet av dessa yrkesområden finns inte någon rätts-

lig reglering som inskränker möjligheterna för lekmän eller andra personer utan erforderlig utbildning att vara yrkesverksamma.

Detta är en konsekvens av de näringsfrihetsprinciper som presen- terats i avsnittet 4.1.

Tandläkaryrket och barnmorskeyrket är uttryckligen förbehållna den behörige tandläkaren respektive den legitimerade barnmorskan. Efter delegation kan vissa av tandläkarens arbetsuppgifter utfö—

ras av personal som assisterar tandläkaren och vid sidan av barn-

morskor får läkare — och i nödfall någon annan - biträda vid förlossningar. Mot denna bakgrund kan det synas märkligt att läkaruppgifterna inte är förbehållna den behörige läkaren. För- klaringen finns i den reglering som givits i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen. Lekmän och andra mindre kom- petenta yrkesutövare har inte förbjudits att generellt utöva verksamhet inom hälso— och sjukvården, utan vissa närmare angivna verksamheter har straffbelagts. Detta gäller t.ex. behandling av några sjukdomar och några behandlingsmetoder. I vissa situationer kan enligt kvacksalverilagen också förorsakande av skada eller fara för skada medföra ansvar.

Lagstiftaren har däremot sett strängare på den situationen, att en deslegitimerad, eller i övrigt icke längre behörig läkare unt ersättning utövar läkaryrket. Sådan verksamhet straffbeläggs.

Motsvarande straffbestämmelser gäller för tandläkare. Deslegiti- merade sjuksköterskor får visserligen inte mot ersättning utöva

sjuksköterskeyrket, men förbudet har inte straffsanktionerats. Några bestämmelser av detta slag har inte meddelats för barn-

morskor.

Inom detaljhandeln med läkemedel finns en likartad reglering för apotekare och farmacevter. Yrkesutövning på detta område behand-

las närmare i avsnittet 8.2.2.

Gränserna för en viss yrkesverksamhet är inte klara. Ledning får här sökas i utbildningsplaner, instruktioner och andra regler för

yrkesutövning samt avgöranden i konkreta fall, vanligast i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Bestämmelserna om rätten att vara verksam på hälso- och sjukvår- dens område finns såväl i kvacksalverilagen som i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Kvacksalverilagen tar sikte på lekmäns verksamhet på området, medan läkarbehörig- hetslagen avser läkare och deslegitimerade läkare.

Den principiella utgångspunkten i fråga om yrkesverksamhet även på hälso- och sjukvårdens område är som nämnts, att lekmän såväl som kompetenta yrkesutövare har frihet att utöva sådan verksam- het. För att skydda allmänheten har området för lekmäns verksam— het emellertid avsevärt begränsats.

Kvacksalveri används i kvacksalverilagen som en beteckning på en verksamhet där personer utan den av samhället fastställda medi- cinska kompetensen undersöker eller behandlar sjukliga tillstånd hos människor mot ekonomisk ersättning. Utanför faller därmed det bistånd som ges inom familjekretsen eller i övrigt utan att vederlag förekommer. Det är också uppebart, att den som i en nödsituation bispringer någon annan inte utövar kvacksalveri. Lagen omfattar inte de legitimerade yrkesutövarna och inte heller annan hälso- och sjukvårdspersonal, i den mån verksamheten hänför sig till kompetensen i egenskap av läkare, tandläkare etc. Kvacksalverilagen är inte heller tillämplig på verksamhet inom tandvården.

Under arbetet med att utforma den gällande kvacksalverilagen övervägdes ett totalförbud mot kvacksalveri. Lagstiftaren stan- nade emellertid för att i viss utsträckning tolerera verksamhe-

ten, huvudsakligen därför att det förmodades att ett förbud inom stora folkgrupper skulle anses omotiverat och inte respekteras. Kvacksalvares verksamhetsområde begränsades emellertid genom den gällande lagstiftning väsentligt jämfört med tidigare gällande 1915 års lag.

En kvacksalvare är genom bestämmelser i lagen förbjuden att be- handla vissa smittosamma sjukdomar, cancer och andra elakartade svulster, sockersjuka, epilepsi samt sjukdomar i samband med havandeskap och förlossning. Det måste dock betonas, att en patient med angivna sjukdomstillstånd får undersökas eller be- handlas av kvacksalvare, om åtgärden avser något annat sjukdoms- tillstånd. Vidare är undersökning eller behandling av barn, som inte fyllt åtta år, och rådgivning per korrespondens utan person— lig undersökning förbjuden. Till det otillåtna området har genom

ett tillägg år 1982 i kvacksalverilagen utprovning eller till- handahållande av kontaktlinser fogats (prop 1981/82:60).

Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls den hälso— och sjukvård som utövas av hälso— och sjukvårdspersonalen. Detta gäller allmän bedövning, lokal bedövning genom injektion av be- dövningsmedel, hypnos samt radiologiska metoder. Ambulerande verksamhet och verksamhet av den som inte är svensk medborgare förbjuds.

Den som utan att tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen i strid mot kvacksalverilagens bestämmelser behandlar någon, och därvid uppsåtligen eller av oaktsamhet åsamkar patienten skada som inte är ringa, eller framkallar fara för sådan skada, döms för hälso— farligt kvacksalveri till böter eller fängelse. Straffbestämmel- sen gäller vare sig skadan eller faran orsakats av olämplig be- handling eller genom avbrott i läkarvård eller dröjsmål med sådan vård. Det befriar inte från ansvar, att kvacksalvaren på grund av bristande utbildning eller erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran. Om inte ens en utbildad läkare kunnat förutse skadan eller faran bör dock kvacksalvaren

inte göras ansvarig.

Den utbildade läkarens yrkesverksamhet regleras som nämnts i läkarbehörighetslagen. Behörig att utöva läkaryrket är den som är legitimerad, den som i viss ordning förordnats att uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst (s.k. förordnandebehörighet) eller den som har begränsad behörighet att utöva läkaryrket (s.k. gränsbehörighet). Legitimation meddelas av socialstyrelsen. Förordnande meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, särskilt organ under hälso- och sjukvårdsnämnd eller annan myndighet. Begränsad behö- righet meddelas av regeringen eller efter regeringens bemyndigan- de av styrelsen.

Meddelad legitimation eller meddelat förordnande kan återkallas. Återkallelse av legitimation och förordnande samt utfärdande av

ny legitimation efter återkallelse beskrivs i avsnittet 4.4. Den som kan ådömas ansvar för obehörig utövning av läkaryrket enligt läkarbehörighetslagen, dvs läkare som inte längre har legitima- tion, skall inte straffas enligt kvacksalverilagen.

Rätten att utöva yrke som tandläkare tillkommer enligt 1 S tand- läkarbehörighetslagen (1963:251) legitimerad eller i övrigt behö- rig tandläkare. Därutöver är läkare berättigad att i viss ut- sträckning utöva verksamhet inom tandläkaryrket.

Lagen har i väsentliga delar utformats med läkarbehörighetslagen som förebild. Behörig att utöva tandläkaryrket är den som är legitimerad, har förordnats att uppehålla viss tjänst (s.k. för- ordnandebehörighet) eller har begränsad behörighet att utöva tandläkaryrket (s.k. demonstrationsbehörighet). Legitimation och förordnande utfärdas i den ordning som gäller för läkare. Mot- svarande bestämmelser gäller även för återkallelse av legitima- tion och förordnande samt i fråga om straffbestämmelser för tand—

läkare eller deslegitimerad tandläkare.

Utrymmet för lekmäns möjlighet att i någon del utöva tandläkar- yrket mot ersättning är synnerligen begränsat. Den som obehörigen utövar tandläkaryrket mot ersättning döms enligt tandläkarbehö- righetslagen till böter eller fängelse.

Enligt 2 S tandläkarbehörighetslagen får regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriva om utbild- ning för den som skall biträda behörig tandläkare och i vilken omfattning den som genomgått utbildningen får lämna sådant biträ- de. Denna föreskrift medför en exklusiv rätt för den som uppfyl—

ler utbildningskravet att vid sidan av tandläkare - och vissa fall läkare — utföra vissa arbetsuppgifter på tandvårdsområdet.

Före den I januari 1980 hade lagrummet en lydelse, som medförde att endast den som genomgått den av socialstyrelsen för ändamålet föreskrivna utbildningen fick biträda behörig utövare av tandlä-

karyrket med utövande av tand- och munhygienisk behandling.

Ändringen i lagen gjordes för att skapa de formella förutsätt- ningarna för en ökad delegering av arbetsuppgifter från tandläka- re till tandhygienister och till olika kategorier av tandsköter- skor (prop. 1979/80:29). I motiven angavs att regeringen avsåg att uppdra åt socialstyrelsen att ange vilka arbetsuppgifter som kan ingå i tandhygienisternas, tandsköterskornas, profylaxtand- sköterskornas och de tandtekniska biträdenas arbetsområden. Nu- mera är dock indelningen i yrkesgrupper något förändrad. Bemyn- digandet för styrelsen togs därefter in i 14 S kungörelsen (1963:663) med tillämpningsföreskrifter till tandläkarbehörig- hetslagen.

Med stöd av 2 5 tandläkarbehörighetslagen, i dess före den 1 januari 1980 gällande lydelse, meddelade socialstyrelsen instruk- tion för tandhygienister (MF 1969z77). Där föreskrevs att behörig att utöva verksamhet som tandhygienist var den som med godkända vitsord genomgått av socialstyrelsen föreskriven utbildning här— för och som erhållit socialstyrelsens behörighetsbevis såsom

tandhygienist.

I avsikt att anpassa dessa föreskrifter till den moderna tandvår- dens krav - och de vidgade delegationsmöjligheterna - beslutade socialstyrelsen 1981 om föreskrifter för tandsköterskor och tand- hygienister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygienist (SOSFS (M) 1981:100), varigenom MF 1969:77 sam— tidigt upphävdes. Den nya författningen trädde i kraft den 1 januari 1982.

Socialstyrelsens författning angavs vara beslutad med stöd av 3 S tillsynslagen (1980:11). Det finns dock anledning att anta, att socialstyrelsen i själva verket avsett att utnyttja det bemyndi- gande som givits med stöd av tandläkarbehörighetslagen i 14 S kungörelsen (1963:663) med tillämpningsföreskrifter till lagen, men att av förbiseende nämnt lagrum i tillsynslagen kommit att åberopas. En föreskrift om begränsning i rätten att vara yrkes- verksam kan nämligen inte grundas på detta bemyndigande i till- synslagen. Redan genom detta formella förbiseende blir dock

giltigheten av socialstyrelsens föreskrifter för tandsköterskor och tandhygienister m.m. tveksam.

Även med bortseende från den formella bristen i författningens tillkomst, är den givna föreskriften diskutabel. Det angivna bemyndigandet ger styrelsen möjlighet att föreskriva om viss utbildning för den som skall vara verksam som tandsköterska eller tandhygienist, men däremot inte någon rätt att därutöver kräva något särskilt utformat kompetensbevis. Detta framgår redan av innehållet i 2 S tandläkarbehörighetslagen. I motiven till lagen (prop. 1963:127 5. 28) görs förtydligandet, att behörigheten i motsats till annan begränsad behörighet inte bör vara beroende av individuella förordnanden, utan anknytas till godkänd genomgång av viss utbildning. Där konstateras också att det synes lämpligen kunna överlämnas åt socialstyrelsen (medicinalstyrelsen) att bestämma om denna utbildning. Med hänsyn till att lagrummet i denna del inte materiellt sett har fått ändrat innehåll, har motivuttalandet alltjämt giltighet.

När det gäller att bedöma vad som f.n. gäller för verksamhet som tandsköterska och tandhygienist måste beaktas att styrelsen rim- ligen avsett att på ett riktigt sett utnyttja det givna bemyndi- gandet. Det skulle därför kunna försvaras att tolka socialstyrel- sens föreskrifter på det sätt, att behörig att utöva viss verk- samhet som tandsköterska eller tandhygienist är den som har tand- sköterskeexamen respektive tandhygienistexamen.

Läsbarheten och den praktiska tillämpningen kompliceras ytterli- gare av att socialstyrelsen i sina nämnda föreskrifter för tand- hygienister använt uttrycket "behörig att utöva verksamhet som tandhygienist" medan för tandsköterskor skrivningen "behörig tandsköterska" och "annan än behörig tandsköterska" förekommer.

Sammanfattningsvis bör som utgångspunkt för kommitténs övervägan- den av den framtida rättsliga regleringen för den assisterande tandvårdspersonalen gälla att för utförande av vissa arbetsupp- gifter fordras den här angivna utbildningen. För verksamhet i

folktandvården kravs dock ett särskilt utfärdat kompetensbevis i form av socialstyrelsens behörighetsbevis.

Behörighet att utöva barnmorskeyrket tillkommer enligt reglemen- tet (1955:592) för barnmorskor endast legitimerade barnmorskor. Barnmorskeyrkets avgränsning mot bl.a. lekmäns verksamhet framgår av att reglementet också föreskriver att annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast i nödfall får utföra förlossning.

Föreskriften om yrkesutövningen är numera inte straffsanktione- rad.

Någon inskränkning i lekmäns rätt att utöva yrke som sjuksköter- ska föreligger inte. I reglementet (1957:656)_för sjuksköterskor stadgas emellertid att den som erhållit legitimation som sjuk— sköterska, men fått legitimationen återkallad, inte mot ersätt- ning får utöva sjuksköterskeyrket. Förbudet saknar som nämnts

numera straffsanktion. 4.2.2 Behörighet att använda yrkestitel

Bestämmelser om rätt att använda yrkestitel finns endast för läkare. I kvacksalverilagen föreskrivs att den som mot ersättning utövar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område och har för- värvat läkar- eller doktorstiteln har att tydligt utmärka titelns

ursprung och beskaffenhet, om han använder sig av den i sin verk- samhet. Den som inte uppfyller dessa villkor får inte beteckna

sig som läkare eller doktor eller använda en titel eller yrkes- beteckning där sådan benämning ingår. Inte heller får han använda titel eller yrkesbeteckning som ger sken av att han är legiti- merad eller på annat sätt auktoriserad av någon myndighet eller

har specialistkompetens som läkare. Den som bryter mot dessa bestämmelser kan dömas till böter.

Regleringen i kvacksalverilagen är något svårtillgänglig. Det

torde emellertid vara klart att endast den som är behörig att utöva läkaryrket är berättigad att utan närmare upplysning be-

teckna sig som doktor eller läkare. Frågan om beteckningen legi- timerad i förening med yrkestiteln behandlas i avsnittet 4.2.3.

4.2.3 Behörighet att använda skyddad yrkesbeteckning

Det finns inte någon allmän bestämmelse som inskränker rätten att använda beteckningen leg. eller legitimerad i förening med en yrkestitel. Skydd för kombinationen av "leg.' eller "legitimerad" och en yrkesgrupps yrkestitel har föreskrivits för grupperna läkare, sjuksköterskor och psykologer. För läkare och psykologer är denna kombination straffrättsligt skyddad. Däremot saknas numera ett sådant skydd för sjuksköterskor. Skyddet för titeln "leg. läkare" eller "legitimerad läkare" saknar dock självständig betydelse, eftersom redan själva läkartiteln är straffrättsligt

Skyddad.

Bestämmelserna om legitimation för de övriga grupperna får huvud- sakligen betydelse som upplysning om kompetensnivån. Legitima- tionen för dessa skulle därför närmast kunna betecknas som ett oskyddat kompetensbevis (avsnittet 4.2.4).

För grupperna läkare och tandläkare gäller att endast den som uppfyller de villkor som socialstyrelsen efter regeringens bemyn- digande föreskrivit har rätt att ange specialitet, dvs att yrkes- utövaren är specialist inom en viss gren av läkaryrket eller tandläkaryrket. Överträdelse kan medföra böter.

4.2.4 Bestämmelser om oskyddade kompetensbevis

Det svagaste skyddet för en yrkesgrupps verksamhet erhålls genom att en myndighet särskilt utfärdar ett kompetensbevis för de yrkesutövare som uppfyller vissa formella krav i fråga om teore- tisk och praktisk utbildning. Genom detta bevis kan yrkesutövaren styrka sin formella kompetens, och allmänheten och vårdens huvud— män ges på ett lättillgängligt sätt information om denna kompe— tens. Denna typ av kompetensbevis har ursprungligen tagit sikte på de fria yrkesutövarna eller egna företagarna.

Frånvaron av ett straffrättsligt skydd, eller annan begränsning för envar yrkesutövare att påstå sig ha detta kompetensbevis, innebär att effekten av bestämmelserna om kompetensbevis gentemot yrkesutövande lekmän inskränks till det värde själva bevishand- lingen har.

Bestämmelser om kompetensbeviset legitimation finns för läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögon- optiker och psykologer. För flertalet grupper har den utfärdade legitimationen förknippats med vissa andra rättsverkningar. Detta beskrivs bl.a. i avsnitten 4.2.1 - 4.2.3. I den mån sådana rätts- verkningar saknas får legitimationen betraktas som ett oskyddat kompetensbevis, och ges sin väsentligaste rättsverkan genom att legitimationen under särskilt angivna omständigheter kan åter- kallas (avsnittet 4.4).

Ett kompetensbevis av likartad karaktär - med undantag för att bestämmelser om återkallelse saknas — är det särskilda behörig- hetsbevis som kan utfärdas för tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker, dvs för den s.k. assisterande tandvårdsperso- nalen.

4.2.5 Behörighet till tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården

De grundläggande bestämmelserna om behörighet till tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården finns intagna i den nya hälso—och sjukvårdslagen (1982:763) -HSL- som trädde i kraft den 1 januari 1983. I lagens förarbeten (prop 1981/82:97) kon- stateras att en god hälso- och sjukvård förutsätter att det finns välutbildad och kompetent personal. Det föreskrivs därför i 13 5 att det i hälso- och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård. Motsvarande stadganden var inta- get i 13 och 14 55 i den tidigare gällande sjukvårdslagen (1962:242) beträffande den administrativa personalen samt i 15- 17, 21 och 23 55 för sjukvårdspersonalen.

Bestämmelsen i 13 S HSL omfattar inte endast den personal som har en direkt sjukvårdande yrkesfunktion, utan all personal som be- hövs för en rationell och ändamålsenlig vård. Med undantag för föreskriften i den följande paragrafen om överläkare och dist- riktsläkare, innebär 13 5 inte något konkret krav på huvudmännen att anställa personal av visst slag.

I 16 5 bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om behörig- het till tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen kan också överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. Bestämmelsen motsvarar 36 5 första stycket sjukvårdslagen. Med stöd därav hade regeringen meddelat sådana bestämmelser i sjukvårdskungörelsen om behörighet till vissa tjänster (19, 20, 35 och 36 55). Socialstyrelsen hade enligt 36 5 sjukvårdslagen bemyndigats att föreskriva krav på genomgången vidareutbildning för innehav av vissa tjänster som sjukskö- terska.

Genom ett bemyndigande i 19 5 får regeringen i fråga om lands- tingskommunernas hälso- och sjukvård meddela ytterligare före- skrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt. När det gäller föreskrifter till skydd för enskilda får regeringens normgivningskompetens överlåtas åt so- cialstyrelsen.

I propositionen konstateras att det även i framtiden behövs en bestämmelse som gör det möjligt för regeringen att ställa upp särskilda villkor för behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården. Bemyndigandet i 16 5 omfattar - till skillnad från vad som tidgare gällde - alla tjänster inom hälso- och sjukvår— den. I avvaktan på resultatet av behörighetskommitténs arbete gäller dock i huvudsak oförändrade bestämmelser om behörighet (se SFS 1982:771).

I den följande tablån ges en sammanställning av de gällande av riksdagen eller regeringen beslutade bestämmelserna om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården.

För behörighet till tjänster gäller vidare vissa av socialstyrel- sen eller andra förvaltningsmyndigheter beslutade föreskrifter. Dessa gäller för tjänster som läkare på olika nivåer, tandläkare på olika nivåer, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, tandhygienister, farmacevter och viss ambulanspersonal.

lJanst Behor1ghetskrav Forfattn1ng . TJanst or a are a arexamen an ra stycket oror ningen

10. 11.

12. 13. 14.

under allmäntjänst- göring

. Tjänst för läkare under

specialistutbildning eller för därmed jämförlig utbildning Annan läkartjänst än de i 1 och 2 nämnda

Vikarie för läkare

Tjänst för läkare som är förenad med en lärar- tjänst vid en högskole- enhet

Tjänst som tandvårdschef

Tjänst som föreståndare för poliklinlk för specialisttandvård

. Barnmorsketjänst

. Sjukskötersketjänst

Sjukgymnasttjänst

Vikarie för i 5-7 nämnda tjänster

Tjänst som tandtekniker Tjänst som tandhygienist Tjänst som tandsköterska

Legitimation som läkare

Bevis om specialistkom- petens inom det verksam- hetsområde som tjänsten avser eller uppfyllande av vissa av socialsty- relsen meddelade behö- righetsvillkor eller socialstyrelsens behö- righetsförklaring Behörighet att utöva läkaryrket eller enligt socialstyrelsens medgi- vande Se i 3 nämnda krav

Legitimation som tandlä- kare om inte socialsty- relsen medger undantag och viss föreskriven utbildning

Legitimation som tandlä- kare och specialistkom- petens inom den specia- litet som utövas vid kliniken Legitimation som barn- morska Legitimation som sjuk- sköterska Legitimation som sjuk- gymnast Legitimation för resp yrke eller enligt so— cialstyrelsens medgivan- de

Behörighetsbevis Behörighetsbevis Behörighetsbevis

(1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om till— sättning av sådana tjänster (behörighetsförordningen) 25 första stycket behörig— hetsförordningen

3 och 4 55 behörighetsförord- ningen

55 behörighetsförordningen

35 andra stycket lagen (1982z764) om vissa läkar- tjänster vid enhet inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplå- tits för grundläggande ut- bildning av läkare m m 45 folktandvårdskungörelsen (1973:637)

55 folktandvårdskungörelsen

65 första stycket behörig- hetsförordningen 65 första stycket behörig- hetsförordningen 65 första stycket behörig- hetsförordningen 65 första stycket behörig- hetsförordningen

65 folktandvårdskungörelsen 65 folktandvårdskungörelsen 65 folktandvårdskungörelsen

Den senaste större förändringen i bestämmelserna om behörighet till tjänster tillkom genom socialstyrelsen kungörelse med be- hörighetsbestämmelser rörande vissa sjukskötersketjänster (MF 1975:121) med tillägg i SOSFS (M) 1976:21, 1978:18 och 1979:23. Föreskrifterna har utfärdats med stöd av det nämnda bemyndigandet i 36 5 sjukvårdskungörelsen. I kungörelsen om sjuksköterske- tjänster föreskriver socialstyrelsen krav på genomgång av vidare- utbildning för innehav av tjänst som sjuksköterska inom vissa områden samt för sjuksköterska i ledande ställning eller med ständig nattjänstgöring inom vissa områden.

Allmänna råd finns dessutom för abortkuratorer (MF 1974:100), fluorbiträden (SOSFS (M) 1977:26), medicinsk-tekniska assistenter (SOSFS (M) 1981:120), medicinteknisk personal (SOSFS (M) 1978:26), ortoptister m.fl (MF 1971:18) och sjukhusfysiker (cir- kulär den 11 november 1958).

4.2.6 Behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m m

I många författningar - särskilt sådana som har beslutats av socialstyrelsen - finns bestämmelser om behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m.m. Detta gäller t.ex. förskrivning av läkemedel, läkemedelshantering och vaccinationsverksamhet. Till sådana åtgärder bör hänföras inte bara rena undersöknings- eller behandlingsåtgärder utan även t ex journalföring och utfärdande avint.

Frågor om behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m.m. kan enligt kommitténs mening inte anses ingå i det uppdrag som givits kommittén. Under det hittills utförda utredningsarbetet har kom- mittén inte heller funnit anledning att ta upp dessa frågor. Det förefaller naturligt att de belyses i den översyn av vissa an- svarsfrågor inom hälso- och sjukvården som inletts av en särskild utredare (Dir. 1983z35).

4.3 De nordiska förhållandena

Bestämmelser om legitimation eller motsvarande kompetensförkla- ringar inom hälso- och sjukvårdsområdet finns i många länder. I de övriga nordiska länderna gäller regleringar som i många av— seenden visar stora likheter med det svenska systemet. Tidigare

fanns överenskommelser om en gemensam nordisk arbetsmarknad för vissa yrkesgrupper på vårdområdet. En ny överenskommelse, som

innebär en ytterligare integrering, omfattar 17 yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och avses träda i kraft år 1983. För samt-

liga dessa grupper finns bestämmelser om legitimation eller mot— svarande reglering i minst två av de fördragsslutande staterna, Danmark, Finland, Norge och Sverige.

I den nordiska överenskommelsen är legitimations- och auktorisa— tionstanken utgångspunkten, och där sådana bestämmelser saknas i något av länderna fastställs den utbildning som är nödvändig för yrkesutövning på området. I såväl Finland som Norge går utveck- lingen mot ett ökat inslag av bestämmelser om legitimation.

Överenskommelsen blir tillämplig på yrkesutövare som tillhör någon av de 17 grupperna inom hälso- och sjukvården, och som är

medborgare i någon av de nämnda länderna eller Island. Den gäller mellan de länder som har en rättslig reglering av en yrkesgrupp, och innebär att den som har legitimation eller motsvarande i ett land har rätt att få legitimation även i de övriga länderna. För yrkesutövare från ett land som saknar en rättslig reglering av yrkesgruppen anges vilken utbildning som godtas som grund för legitimation i de andra länderna. Om något av länderna i framti- den inför bestämmelser om legitimation för en ny yrkesgrupp kan överenskommelsen likväl tillämpas.

Överenskommelsen avses från svensk sida följas upp med nationella bestämmelser. Genom lagen (1982:175) med bemyndigande för rege- ringen att meddela föreskrifter om legitimation eller annan be- hörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbild-

ning, finns de statsrättsliga förutsättningarna för att en för-

ordning i ämnet skall kunna meddelas. En sådan förbereds f.n. inom regeringskansliet.

4.4 Tillsynen över yrkesutövarna

Tillsynen över yrkesutövarna inom hälso— och sjukvården och när—

liggande områden utövas dels av staten, dels av arbetsgivarna.

Genom bestämmelserna i lagen (1982:80) om anställningsskydd reg- leras för enskilt anställda och för flertalet kommunalt anställda

villkoren för uppsägning och avsked. Möjligheten att i övrigt tillgripa disciplinära åtgärder mot dessa anställda är beroende av kollektivavtal och underkastade regleringen i lagen (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet. Motsvarande frågor för de stat- ligt anställda har tagits upp i lagen (1976:600) om offentlig anställning. Arbetsgivarnas tillsyn över de anställda vilar så- lunda på en avtalsrättslig grund, och faller utanför vad kommit- tén har att behandla.

Statens tillsyn riktar sig dels mot yrkesutövare inom hälso- och sjukvården i deras egenskap av offentliga tjänstemän, dels mot sådana yrkesutövare oavsett verksamhetsområde. De yrkesutövare inom hälso— och sjukvården som utövar offentlig verksamhet är underkastade ett straffrättsligt ansvar. Det ankommer bl.a. på JO

och JK att tillse att yrkesutövarna efterlever de gällande före- skrifterna och i övrigt fullgör sina åligganden.

Den generella statliga tillsynen över yrkesutövare inom hälso- och sjukvården gäller oberoende av om yrkesutövaren är anställd hos staten, kommuner eller enskilt eller är verksam som fri yrkesutövare eller i övrigt bedriver egen verksamhet. Avgörande för tillsynens omfattning är begreppet hälso- och sjukvårdsperso- nalen, i den betydelse som lagen (1980:11) om tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) anger. Till hälso- och sjukvårdspersonalen hör - i stort sett - förutom alla an- ställda inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården, även

legitimerade yrkesutövare i enskild tjänst och de som biträder sådana yrkesutövare samt anställda vid apotek.

Socialstyrelsen är enligt instruktionen (1981:683) för social- styrelsen central förvaltningsmyndighet för bl.a. hälso— och sjukvården, tandvården och läkemedelsförsörjningen och svarar för tillsynen över dessa verksamhetsgrenar. Tillsynen skall ske med beaktande av huvudmännens självständighet och behovet av att anpassa sin verksamhet efter lokala förhållanden.

Av tillsynslagen framgår att hälso- och sjukvårdspersonalen i sin yrkesutövning står under tillsyn av socialstyrelsen. Styrelsen eller den styrelsen förordnar har rätt att inspektera personalens verksamhet. Efter anmaning skall en yrkesutövare lämna styrelsen

de handlingar och upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för tillsynen. Av styrelsens tillsynsfunktion följer också att yrkesutövarna i princip har att följa de föreskrifter som styrelsen utfärdar för yrkesutövningen. I instruktioner och reglementen för olika grupper av yrkesutövare har dessas skyldig- heter mot styrelsen kommit till uttryck på ett likartat sätt.

Frågor om disciplinansvar och om återkallelse av meddelade legi- timationer m m prövas av en särskild, från socialstyrelsen fri- stående nämnd, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Ärenden om disciplinansvar kan prövas av nämnden bl.a. efter anmälan av socialstyrelsen. Styrelsen är då motpart till yrkesutövaren. Frågor om återkallelse av legitimation m.m. kan dock prövas av nämnden först om styrelsen anmält frågan till nämnden, eller om den legitimerade själv anmält att han önskar få sin legitimation återkallad.

Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och felet inte är ringa, får disciplinpåföljd i form av erinran och varning åläggas honom. Förutom dessa till- synsinstrument finns, med avseende på de legitimerade yrkesutö- varna möjligheten till återkallelse av legitimationen och be-

gränsning av rätten att förskriva narkotiska läkemedel och tek- nisk sprit. Återkallelse av legitimation gäller även den yrkes- utövare som inte kan hänföras till hälso- och sjukvårdspersona- len.

Bestämmelserna om återkallelse av legitimation finns i 15—18 55 tillsynslagen. Legitimation skall återkallas om någon av i prin- cip fyra särskilt angivna förhållanden föreligger. En av grunder- na för återkallelse är att den legitimerade själv begär det. De övriga är - kortfattat uttryckt - olämplighet, brott och sjuk- dom.

Återkallelse till följd av olämplighet skall ske när yrkesut- övaren visat grov oskicklighet att utöva sitt yrke, t.ex. genom ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvar- lig art. En yrkesutövare kan dock även på annat sätt än genom sådan oskicklighet visa sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Därför skall legitimationen återkallas också när sådan olämplig- het inte i och för sig har med yrkesutövningen att göra. Det skall dock vara fråga om beteenden, som får anses undergräva den tillit som allmänheten måste ha rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Det torde här i praktiken oftast vara fråga om ett brottsligt förfarande. Enligt förarbetena till tillsynslagen behöver i och för sig inte ens ett synnerligen allvarligt brott mot annans hälsa tyda på olämplighet att utöva yrket. En samlad bedömning av samtliga faktorer krävs, och endast i undantagsfall torde deslegitimering komma i fråga vid olämplighet utom yrkes— utövningen.

Yrkesutövare som på grund av sjukdom eller någon liknande omstän- dighet inte kan utöva yrket tillfredsställande skall deslegitime- ras. Med sjukdom avses såväl kroppslig som psykisk sjukdom, men bestämmelsen får oftast tillämpning i fråga om psykisk sjukdom, då bristande sjukdomsinsikt kan göra en återkallelse av legitima- tionen ofrånkomlig. Bestämmelsen är också - förutom de klara sjukdomsfallen - tillämplig på yrkesutövare som på grund av miss- bruk av alkohol eller narkotika inte kan utöva sitt yrke till—

fredsställande. Om det finns grundad anledning att anta att legi- timationen på grund av sjukdom eller liknande omständighet bör återkallas får legitimationen återkallas interimistiskt.

Ett särskilt stadgande reglerar förhållandet för de yrkesutövare som erhållit auktorisation i ett annat nordiskt land och med stöd av denna erhållit legitimation här i landet. Om sådan auktorisa- tion återkallas skall yrkesutövaren deslegitimeras.

De nämnda bestämmelserna om återkallelse av legitimation gäller också sådan särskilt utfärdad behörighet att utöva yrke, som kan meddelas i annan form än legitimation. Sådan behörighet kan f.n. meddelas endast för läkare och tandläkare.

Om legitimation återkallats för en yrkesutövare skall ny legi- timation meddelas när förhållandena medger det. Det blir då inte enbart en fråga om att konstatera att de skäl som medförde des- legitimation inte längre finns. Därutöver bör en samlad bedömning göras av yrkesutövarens förmåga att på ett tillfredsställande sätt utöva yrket. Ny legitimation kan meddelas först efter ansö- kan från yrkesutövaren, som i princip också har att visa att det finns förutsättningar att meddela honom legitimation.

I verksamhetsberättelser från hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd — före den 1 juli 1980 medicinalväsendets ansvarnämnd — redovisas återkallelser av legitimation m.m. I den följande tabellen upptas det antal yrkesutövare som under åren 1973 till 1982 fråntagits legitimationen eller fått sin förskrivningsrätt inskränkt genom beslut i ansvars- och behörighetsärenden (uppgifter för åren 1981 och 1982 finns f.n. endast för läkare och tandläkare).

_________________.———————————————-—

Åtgärd och År yrkesgrupp 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 ________________________________________._____________________________________ Återkallad legitimation läkare 10 3 5 2 4 4 4 5 4 7 " " tandläkare 6 1 1 2 4 1 2 1 1 1 " " sjuksköterskor 10 5 4 1 2 9 5 " ” barnmorskor 2 1 " " sjukgymnaster 1 Inskränkning i förskriv- ningsrätten läkare 4 2 1 3 3 7 12 5 4 6 " " tandläkare 2 1 1 2 1 2 1 ________________________________________________________________._______________ Grunden för återkallelse av legitimation finns systematiskt och enhetligt redovisad först från och med 1978. För detta år och de därpå följande två åren har i den följande tabellen grunden redo- visats. _______._______________________________________________________________________ Yrkesgrupp Grund för återkallelse och år sai—'""""'"'"—”015553" Sak-""' 'Olääöi "sjok?" ' ""Olämp- dom Brott lighet dom Brott lighet dom Brott lighet

__________________-———————————————

Läkare 2 2 2 2 3 2 Tandläkare 1 1 1 1 Sjuksköter- skor 1 1 1 8 4 1 Barnmorskor 1 1 1

__________________________________—————-——————————-———

Under senare år har årligen utfärdats legitimation för omkring 6 000 yrkesutövare, varav över hälften sjuksköterskor. F.n. finns sammanlagt omkring 16 000 legitimerade läkare, 11 000 legi- timerade tandläkare samt 80 000 legitimerade sjuksköterskor och barnmorskor, allt i avrundade tal. För övriga grupper är antalet legitimerade utövare tillsammans över 10 000. Till de nämnda siffrorna kommer de yrkesutövare som enligt särskilt utfärdade förordnanden är behöriga att utöva läkar- eller tandläkaryrket.

I relation till det totala antalet legitimerade yrkesutövare är de tal som upptagits i tabellerna obetydliga. Med tanke på rela- tionen årligen deslegitimerade yrkesutövare i förhållande till hela populationen legitimerade utövare torde några säkra slutsat- ser, av de i och för sig i absoluta tal betydande årliga varia- tionerna, knappast kunna dras. Det är däremot klart att återkal-

lelsegrunden brottslig gärning under i vart fall senare år sällan förekommit.

Som en jämförelse med de redovisade åtgärderna, vilka enbart avser de legitimerade yrkesutövarna, kan en sammanställning av ålagda disciplinpåföljder för samtliga yrkesgrupper ha sitt in— tresse. Även detta material har hämtats från de nämnda verksam- hetsberättelserna.

———__—___________

Yrkesgrupp År 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

___—___—

Läkare 41 51 30 44 40 47 50 65 54 41 Tandläkare 11 8 12 9 10 13 9 13 7 13 Sjuksköterskor 14 1 5 8 9 11 5 10 10 4 Ovriga 3 6 3 3 1 4 6 9 2

-———.____——_

Flertalet anmälningar i ansvarsärenden föranleder dock inte någon åtgärd från nämndens sida. Under 1980 behandlades sålunda 431 sådana ärenden, varav endast 60 medförde erinran eller varning.

4.5 Handläggningen av särskilt utfärdade kompetensbevis 4.5.1 Handläggningen av legitimationsärenden

Legitimation för den som inte tidigare varit legitimerad meddelas av socialstyrelsen (figur 2). Har legitimationen återkallats kan ny legitimation utfärdas av hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd när förhållandena medger det. Beslut att vägra legitimation kan överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Avd för förebyggande arbete och planering, FAP

Avdelningskansli

Byrån för personal- och utbildningsplanering, FAP 1

Byrån för al män plane- ring, samh splanering och statistik, FAP 2

Byrån för hälsoskydd, FAP 3 Byrån för hälsoupplys- ning, FAP 4 Byrån för beredskaps- ärenden, FAP 5

Verksledningssekretariat

Avd för socialtjänst S

Avdelningskansli

Byrån för äldreomsorg, ekonomiskt bistånd och invandrarfrågor, S 1

Byrån för barn- och familjefrågor, S 2

Byrån för socialt behandlingsarbete, S 3 Byrån för alkohol- och narkotikafrågor, S 4

Byrån för handikapp- frågor, S 5

Styrelse

Verksledning

Avd för hälso- och sjukvård, HS

Avdelningskansli

Byrån för primärvård HS 1

Byrån för läns— och regionsjukvård, HS 2

Byrån för längvård, HS 3

Byrån för psykiatrisk vård, HS 4 Byrån för tandvård, HS 5

Revisionskontor

Verksledningskonferens

Avd för läkemedels- ärenden, L Avdelningskansli

Sektionen för forskning och utveckling

Läkemedelsinspektionen

Registreringsbyrån, L 2

Farmacevtiska enheten, L 3

Farmakologiska enheten, L 4

Farmakoterapeutiska enheten, L 5

Avd för administration, A

Avdelningskansli

Enheten för administra- tiv utveckling

Juridikbyrån, A 1

Informationsbyrån, A 2

Personalbyrän, A 3 Ekonomibyrån, A 4

Handläggningen av legitimationsärendena hos socialstyrelsen blir beroende av om yrkesutövaren har svensk eller utländsk utbild- ning. Den som har utbildats utomlands skall sända in en egen ansökan till byrån för personal- och utbildningsplanering (för tandläkare sänds ansökan direkt till tandvårdsbyrån, HS 5), FAP 1, där föreskrifter om eventuell, kompletterande utbildning med- delas. Där biträder personalen även med viss rådgivning m.m. före det formella legitimationsförfarandet. Sedan sökanden i förekommande fall kompletterat sin utbildning på föreskrivet sätt, kan frågan om legitimation prövas vid den byrå som utfärdar legitimationer. För sökande med utländsk utbildning utfärdas alltid en särskild legitimationshandling.

För handläggningen av ansökningar om legitimation från yrkesut- övare med svensk utbildning gäller i korthet följande.

Den som har avlagt läkarexamen, har godkända kunskapsprov under allmäntjänstgöringen och har fullgjort denna tjänstgöring på ett tillfredsställande sätt kan erhålla legitimation som läkare. Sökanden har att personligen på en särskild blankett ansöka hos socialstyrelsen om legitimation. Till ansökan skall bifogas per- sonbevis, utbildningsbevis i original och intyg avseende allmän- tjänstgöringen. Handlingarna sänds till FAP 1, som prövar om den sökande uppfyller de krav på allmäntjänstgöringen som gäller legitimation. Om sökanden uppfyller kraven sänds handlingarna med tillstyrkan till juridikbyrå, A 1, som därefter utför den formel- la och författningsangivna granskningen. A 1 håller sig under- rättad om verksamheten vid hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och vägrar legitimation där sådana omständigheter föreligger att legitimationen skulle ha återkallats om sökanden redan meddelats legitimation. Beslut om vägrad legitimation meddelas i högst något fall per år.

Beslut om meddelad legitimation tas upp i en särskild föredrag- ningslista och kopia av denna används för ett flertal expeditio- ner, såväl inom styrelsen som till externa mottagare. Sökanden erhåller ett särskilt legitimationsbevis, som från ekonomibyrån,

A 4, översänds genom postförskott mot en expeditionsavgift. Ut- bildningsbeviset i original återsänds.

Under 1982 utfärdades 999 legitimationer. För närvarande finns omkring 16 000 läkare med legitimation. Handläggningen vid A 1 beräknas kräva en insats av 55 persondagar (inberäknat legitime- ring av optiker).

För legitimation som tandläkare kräVS tandläkarexamen. Från höst- terminen 1979 gäller en ny studieordning för tandläkare. För de tandläkare som utbildats enligt denna ordning blir dessutom ett års allmänstjänstgöring och godkänt betyg i ett därpå följande prov villkor för legitimation.

Ansökan om legitimation skall göras personligen på en särskild blankett som tillhandahålls av HS 5. Till ansökan skall fogas personbevis och utbildningsbevis i original. Ansökan diarieförs vid HS 5 och hela handläggningsförfarandet sker sedan inom byrån. Detta gäller även för sökande med utländsk utbildning.

Utredningar i ansvarsärenden som gäller tandvårdspersonal hand- läggs vid HS 5. Om en sökande varit aktuell i ett sådant samman- hang är förhållandet i så fall känt inom byrån. Förutom denna prövning av den personliga lämpligheten, tillkommer från 1985 en prövning av den under allmäntjänstgöringen visade lämpligheten för yrket.

Tandläkaren som meddelats legitimation erhåller ett särskilt

utfärdat legitimationsbevis. Transumt av detta används för expe- ditioner till riksförsäkringsverket, invandrarverket (tandläkare med utländsk utbildning), Apoteksbolaget, Läkemedelsstatistik AB och Sveriges Tandläkarförbund. Till det vid FAP 1 förda registret sänds ifyllt stansunderlag. Underlag för gallring av registret utarbetas också av HS 5.

Det utfärdade legitimationsbeviset stämpelbeläggs vid A 4, och tillställs tandläkaren genom postförskott. Utbildningsbeviset i

original återsänds.

Under 1982 utfärdades 454 legitimationsbevis och det finns f.n. omkring 11 000 tandläkare med legitimation. Handläggningen av legitimationsärenden vid HS 5 har beräknats kräva en arbetsinsats av omkring 55 persondagar.

För legitimation som sjuksköterska krävs utbildning till sjuk- sköterska vid högskolan med godkänt resultat eller motsvarande kompetens. Efter påbyggnadsutbildning i obstetrisk och gynekolo- gisk vård - eller motsvarande kompetens - kan sjuksköterskan erhålla legitimation som barnmorska.

Högskolans rektor sänder till socialstyrelsens byrå för primär- vård, HS ], in en förteckning över de studerande som erhållit utbildningsbevis från föreskriven grundutbildning, resp; erhållit utbildningsbevis från föreskriven vidareutbildning eller påbygg- nadsutbildning. Utbildningsbevis i original och personbevis skall bifogas. Uppgifter, som belyser yrkesutövarens hälsotillstånd, t.ex. yttrande från skolläkaren i frågan om vederbörande nöjak- tigt kan utöva yrket, skall inges där tveksamhet föreligger om legitimation bör meddelas. Någon föredragningslista över medde- lade legitimationer upprättas inte, utan beslutet om legitimation dokumenteras genom att handläggaren signerar den insända förteck- ningen. Inte heller utfärdas särskild legitimationshandling. Det insända utbildningsbeviset förses istället genom stämpelskrift med förklaringen "Av socialstyrelsen förklarad legitimerad sjuk- sköterska (resp barnmorska) den...". Förklaringen bestyrks med handläggarens underskrift. I något eller några fall om året väg- ras legitimation.

Originalet av förteckningarna expedieras till FAP 1 för regist- rering och kopia till byrån för beredskapsärenden, FAP 5. Efter stämpelbeläggning vid A4 återsänds utbildningsbevisen i original till högskolan genom postförskott mot expeditionskostnaden. Från högskolan vidarebefordras bevisen till de legitimerade.

Under 1982 utfärdades 3 903 legitimationer för sjuksköterskor, varav 150 för personer med utländsk utbildning, och 216 för barn- morskor. Totalt finns f n omkring 80 000 legitimerade sjuksköter- skor och barnmorskor. Handläggningen vid HS 1 har uppskattats kräva 75 persondagar. Genom det centrala ansökningsförfarandet uppkommer en anhopning av ansökningar i anslutning till termins- avslutningarna i juni och december.

Studerande som godkänts vid utbildningen till sjukgymnast kan efter ansökan erhålla legitimation som sjukgymnast. Högskolan sänder till socialstyrelsens byrå för långvård, HS 3, in en för- teckning över de sjukgymnaster som av lärarrådet erhållit godkän- da vitsord och bedömts lämpade som sjukgymnaster. Förteckningen är formulerad som en gemensam ansökan och försedd med sjukgym- nasternas egenhändiga namnteckningar. Till förteckningen bifogas personbevis. Beslut om utfärdade legitimationer tas upp i ett koncept och kopia av detta sänds till FAP 1 för registrering. Uppgifter hämtas ur registret för handläggningen vid FAP 5. Legitimationsbevis utfärdas och sänds efter stämpelbeläggning vid A 4, till sjukgymnasten genom postförskott.

Under 1980 utfärdades 331 legitimationer, varav 65 för personer med utländsk utbildning. Totalt finns f n över 6 500 sjukgym— naster med legitimation. Handläggningen vid HS 3 har beräknats kräva omkring 20 persondagar.

Legitimation som optiker kan ges till den som gått igenom en tvåårig kurs i gymnasieskolan, har två års därefter följande praktik och godkänts vid en specialkurs i gymnasieskolan, s k legitimationskurs. Efter kursens avslutning sänder skolan till A 1 in en förteckning över de optiker som godkänts vid kursen. Optikern sänder själv in en egen ansökan jämte personbevis till A 1.

Ansökningarna prövas vid A 1 och beslut om utfärdade legitimatio- ner tas upp i en föredragningslista. Kopia av listan används för

expeditioner till FAP 1 för registrering och till FAP 5. Ett särskilt legitimationsbevis utfärdas och tillställs från A 4 den legitimerade mot postförskott.

Under 1982 utfärdades legitimation för 98 optiker. Ansökningarna inkommer till största delen i anslutning till att den särskilda legitimationskursen avslutas fyra gånger om året.

För legitimation som psykolog krävs psykologexamen och därefter ett års praktisk tjänstgöring under handledning enligt social- styrelsens anvisningar. Legitimation kan också ges till den som i huvudsak har förvärvat motsvarande kunskaper och erfarenheter och övergångsvis till den som den 1 juli 1978 hade Sveriges psykolog- förbunds bevis om behörighet som psykolog.

En personlig ansökan skall på särskild blankett ges in till FAP 1. Utbildningsbevis i original, intyg över praktisk tjänst- göring och personbevis skall bifogas ansökan. Beslut om meddelade legitimationer tas upp på en föredragningslista och kopia av listan överlämnas till registret och används för expedition till Sveriges psykologförbund.

Ett särskilt legitimationsbevis utfärdas vid FAP 1 och tillställs den legitimerade från A 4 genom postförskott. Betyget i original återsänds. Under 1982 utfärdades 219 legitimationer, varav ett fåtal för psykologer med utbildning från annat nordiskt land. Totalt finns över 3 000 legitimerade psykologer. Handläggningen vid FAP 1 har beräknats kräva omkring 150 persondagar.

4.5.2 Handläggningen av ärenden om specialistkompetens

En läkare får för allmänheten ange att han är specialist inom en viss gren av läkarvetenskapen - eller i övrigt har särskild kun— nighet i denna — endast om han har bevis om specialistkompetens. Sådant bevis meddelas av socialstyrelsen. Beslut att vägra bevis kan överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Bestämmelserna i fråga om bevis om specialistkompetens för tand- läkare motsvarar vad som angivits för läkare.

Handläggningen av ansökningar om specialistkompetens för läkare äger rum vid FAP 1 och hittills har fodrats en arbetsinsats som motsvarar två till tre tjänster. Omkring 1 000 ansökningar prövas årligen. Ärenden rörande specialistkompetens för tandläkare prö- vas vid HS 5. Antalet ärenden är, jämfört med vad som gäller läkare, fåtaliga.

4.5.3 Förordnande av icke legitimerade läkare och tandläkare Icke legitimerade läkare

Förordnande som medför behörighet att utöva läkaryrket meddelas enligt läkarbehörighetslagen av socialstyrelsen eller, efter bemyndigande från styrelsen, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ under sådan nämnd eller en annan myndighet. Meddelat förordnande kan återkallas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd enligt samma grunder som gäller för återkallelse av legitimation.

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter om förordnande på vissa läkartjänster av icke legitimerade läkare, de senaste med giltig- het från och med den 1 januari 1983 (SOSFS 1982:67). Sjukvårds— huvudmännen bemyndigas härigenom att utfärda förordnanden för tre grupper av läkare, nämligen

a) läkare med svensk läkarexamen samt medicine studerande under vissa förutsättningar,

b) läkare med nordisk läkarexamen,

c) läkare med utomnordisk läkarexamen med särskilt tillstånd av socialstyrelsen att för begränsad tid vikariera på tjänst för läkare under specialistutbildning eller därmed jämförlig ut- bildning eller fullgöra allmäntjänstgöring.

I förhållande till tidigare regler har kraven för förordnande av medicine studerande skärpts. Enligt de fram till den 1 september 1982 gällande föreskrifterna kunde medicine studerande som genom- gått godkända prov i farmakologi, medicin och kirurgi förordnas som vikarie inom den offentliga hälso- och sjukvården. Om för- ordnandet avsåg vikariat på distriktsläkartjänst krävdes att den sökande hade genomgått samtliga kurser under första terminen av det kliniska stadiets andra avdelning. Om förordnandet avsåg tjänstgöring inom psykiatriskt verksamhetsområde skulle sökanden ha genomgått kursen i psykiatri.

I princip får medicine studerande numera endast förordnas inom verksamhetsområdena långtidssjukvård och röntgendiagnostik samt inom laboratoriespecialiteterna. För behörighet till sådant för- ordnande krävs nio terminers studier - av totalt elva - vid svensk högskola och godkända prov i farmakologi, medicin och kirurgi. För övriga kategorier läkare -läkare med svensk examen och läkare med nordisk eller utomnordisk läkarexamen - överens- stämmer reglerna med vad som gällde tidigare.

I följande fall måste huvudmannen ansöka om förordnande hos socialstyrelsen, nämligen för

&) svenska medicine studerande, som inte uppfyller de i cirkuläret uppställda kraven,

b) danska stud. med.,

c) norska stud.med.,

d) finländska medicine kandidater,

e) nordiska läkare med obegränsad auktorisation utan specialist- kompetens i hemlandet (om förordnandet avser tjänstgöring som vikarie för specialistkompetent läkare inom annan specialist— vård än allmänmedicin).

f) läkare som avlagt läkarexamen i utomnordiskt land och därefter genomgått tilläggsutbildning i Danmark eller Norge för att få sin utomnordiska läkarexamen godkänd i dessa länder,

9) övriga läkare med utomnordisk läkarexamen, som inte har till- stånd av socialstyrelsen att tjänstgöra som läkare i Sverige, h) utomnordiska medicine studerande.

För att socialstyrelsen skall överväga dispens från de minimikrav som anges i föreskrifterna uppställs följande krav.

1. Vederbörande huvudman skall kunna påvisa att ingen behörig vikarie sökt tjänsten eller vikariatet och redovisa vilka rekryteringsåtgärder som vidtagits.

2. Dispensansökan skall, för den person vilken ansökan avser, omfatta intyg om erfarenhet av praktiskt sjukvårdsarbete.

3. Om den person, för vilken dispens söks, inte har sjukvårds- erfarenhet enligt punkt 2 är socialstyrelsen i fråga om tjänstgöring i sluten vård, beredd att pröva ärendet under förutsättning att vederbörande först har inskolats tre till fyra veckor på kliniken i annan anställningsform än som läkare.

De skärpta reglerna för förordnande av icke legitimerade läkare och därtill hörande dispensmöjligheter har sin bakgrund i den ökande tillgången på läkare.

Enligt socialstyrelsens prognoser kommer antalet läkare tillgäng- liga för den offentliga hälso- och sjukvårdsverksamheten att öka kraftigt under 1980-talet, vilket framgår av nedanstående tabell.

Kategori Antal läkare i slutet av år 1974 1980 1985 1990

Vidareutbildade läkare 5 700 8 300 12 700 16 100

Antal underläkare 5 100 6 300 6 300 6 300

därav AT 1 500 1 800 1 800 1 800 därav FV 3 600 4 500 4 500 4 500 Totalt 10 800 14 600 19 000 22 400

(Ur socialstyrelsens rapport Jourverksamhet inom sjukvården, januari 1981)

________________________—————————————

Det ökande antalet läkare kommer troligen i första hand att an- vändas för att normalisera arbetstiderna och för att klara av jourtjänstgöringen. Det är emellertid också troligt att utveck- lingen av antalet vidareutbildade läkare även kommer att förändra förutsättningarna för bl.a. behovet av att använda icke legitime- rade läkare som vikarier i sjukvården.

Socialstyrelsen har konstaterat att strävan måste vara att, i takt med att tillgången på adekvat utbildade läkare förbättras, minska angivna möjligheter att utnyttja icke legitimerade läkare i vården, med undantag för läkare under allmäntjänstgöring. Målet bör vara att i princip endast den som avlagt läkarexamen skall vara behörig till läkartjänst i den offentliga hälso- och sjuk- vården.

I en rapport från den 19 juni 1980 redovisade socialstyrelsen en undersökning om sin verksamhet med förordnanden av icke legiti- merade läkare. Undersökningen visade att ett ytterst litet antal

förordnandeärenden medfört avslag, endast 63 av 3 139, d.v.s. två procent. Socialstyrelsen drog härav slutsatsen att förordnanden på landstingskommunala och statliga läkartjänster av vikarier för tjänstgöring inom den allmänna hälso- och sjukvården borde kunna decentraliseras till vederbörande sjukvårdshuvudman. Undantag från denna regel skulle vara förordnanden av vikarier med utom— nordisk utbildning. Sådana ärenden borde enligt socialstyrelsens mening även i fortsättningen handläggas av socialstyrelsen, där kompetensen och sakkunskapen beträffande utomnordiska läkarut- bildningar finns samlad.

Något sådant decentraliseringsbeslut har inte kommit till stånd. I stället anför socialstyrelsen i en skrivelse i samband med överlämnandet av utredningsmaterialet till behörighetskommittén att då "behörighets- och tillsättningsfrågorna på hälso- och sjukvårdens område kommer att penetreras allsidigt och djupgående anser sig styrelsen inte böra i egen regi nu vidta åtgärder som endast kan leda till punktvisa och möjligen kortfristiga föränd- ringar inom de här aktuella frågornas ram".

För enskild läkarverksamhet infördes genom lagen (1982:767) om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket den ändringen, att endast den som erhållit legitimation som läkare har rätt att yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.

Anledningen härtill var en ökande tendens att läkare under all— mäntjänstgöring i kraft av sitt förordnande på AT—block anmälde avsikten att bedriva fritidspraktik. Detta ansågs vara otill- fredsställande och inte i överensstämmelse med förordnandebehö—

righetens egentliga innebörd, nämligen att behörigheten i princip är begränsad till de göromål som är förenade med den tjänst som

förordnandet avser. Icke legitimerade tandläkare

Förordnande att uppehålla tjänst, som medför behörighet att utöva tandläkaryrket, meddelas av socialstyrelsen eller efter bemyndi— gande av styrelsen av en annan myndighet.

Socialstyrelsen har genom ett cirkulär den 3 maj 1976 bemyndigat sjukvårdsstyrelserna att under vissa villkor förordna icke legi- timerade tandläkare till vikarie på distriktstandläkartjänst. Genom cirkuläret bemyndigas en sjukvårdsstyrelse att som vikarie på distriktstandläkartjänst förordna odontologie studerande som med godkänt resultat fullgjort samtliga föreskrivna övningar och tjänstgöringar under de första nio terminerna (av då gällande tio terminers studieplan). Arbete under sådant förordnande skall ske under tillsyn av en erfaren legitimerad tandläkare.

Enligt uppgift under hand från socialstyrelsen utfärdas i dagslä- get endast ett fåtal förordnanden till odontologie studerande. Orsaken är den goda tillgången på legitimerade tandläkare. För- ordnandebehörigheten utnyttjas därför främst för att bereda tand- läkare med utländsk utbildning möjlighet att fullgöra den tjänst- göring som krävs för att erhålla svensk legitimation.

Möjligheten till förordnandebehörighet får betydligt större bety— delse då den ettåriga allmäntjänstgöringen införs som krav för legitimation som tandläkare. De första tandläkarna under allmän- tjänstgöring börjar år 1984.

5 FRAMFÖRDA ÖNSKEMÅL OM EN RÄTTSLIG REGLERING

Kommittén har haft i uppdrag att pröva behovet av en rättslig reglering för personal inom hälso- och sjukvården m.m. Som ut- gångspunkt har kommittén därför kartlagt den gällande regle— ringens omfattning och innehåll, för att på grundval av denna kunna överväga de förändringar som den moderna hälso— och sjuk- vården påkallar. En rättslig reglering i form av föreskrifter förekommer, som närmare framgår av avsnittet 4.2, för grupperna

läkare, tandhygienister, tandläkare, tandsköterskor, barnmorskor, tandtekniker, sjuksköterskor, apotekare, sjukgymnaster, receptarier och glasögonoptiker, viss ambulanspersonal. psykologer,

Det är givet att kommittén i första hand haft att pröva om regle- ringen för dessa grupper är ändamålsenlig och, om så funnits inte vara fallet, föreSlå de ändringar som kommittén ansett motivera- de. Vid värderingen har emellertid inte dessa grupper kunnat behandlas för sig, utan det har varit nödvändigt med hänsyn bl.a. till önskemålen om enhetlighet och en gemensam författningsregle- ring att samtidigt i diskussionen ta med de grupper, för vilka f.n. inte några föreskrifter eller andra regler gäller.

Det har varit kommitténs avsikt att göra en inventering av för- hållandena i fråga om utbildning, arbetsuppgifter, ansvar m.m.

för en stor del av de grupper, som inte f.n. omfattas av regler av bindande eller icke bindande karaktär. Detta har genom grup-

pernas mångfald visat sig inte vara möjligt att genomföra inom

ramen för det överlämnade uppdraget. Kommittén har dock låtit sin inventering omfatta ett betydande antal yrkesgrupper och utbild- ningar som leder fram till yrkesfunktioner inom hälso- och sjuk— vården m.m. Tyngdpunkten i arbetet har därvid lagts på de grupper som i en eller annan form i dessa frågor har tagit kontakt med socialdepartementet, socialstyrelsen eller kommittén, för att påtala behovet av en genomgång för gruppen i den samlade ordning som nu gällt.

Yrkesutövarna har när de vänt sig till t.ex. kommittén i allmän- het företrätts av de fackliga organisationerna eller av särskilda yrkesföreningar. För flertalet grupper förefaller önskemålen i första hand avse en rättslig reglering av något slag, medan for- men för regleringen kanske inte varit lika väsentlig. Den redo- visning av de framförda önskemålen som följer har i några fall också skett efter en tolkning av de synpunkter som framförts.

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter har begärt att bestämmelser om legitimation och behörighet till tjänst införs för arbetstera- peuter. I en framställan till kommittén har förbundet bl.a. an- fört

Idag finns cirka 2 150 utbildade yrkesverksamma arbetstera- peuter. Enligt socialstyrelsen saknar cirka 30 procent av dem som idag innehar tjänst utbildning. Fortfarande nyanställs sådana befattningshavare. Denna situation får en rad negativa konsekvenser, för den vårdsökande allmänheten, men också för befattningshavare inom arbetsterapin, såväl utbildade som outbildade, läkare och övriga i vardteamet, anslagbeviljande politiker. Legitimationsbegreppet är väl inarbetat och etab— lerat hos allmänheten som en kvalitetsgaranti. Dess betydelse skall inte förringas. Den ger tredje person en bättre trygg- het i vårdsituationen. Legitimationsbestämmelserna påverkar ocksa yrkesutövaren att halla sig & jour med sitt yrke. Avsaknad av erforderlig kunskap kan medföra ingripande och som en yttersta konsekvens indragning av legitimation. För patienten innebär legitimation en trygghet - en vetskap om att man får bästa möjliga vård. En sådan trygghet saknas för närvarande för patienten som erhåller arbetsterapeutisk be— handling. Med hänvisning till det vi här anfört och övriga initiativ från förbundet de senaste 15 åren vill vi påvisa behovet av att en reglering av behörighet och legitimation sker för.arbetsterapeuter.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstmannaförbund har begärt legitimation och vissa bestämmelser om behörighet för dem som utbildats vid hälso— och sjukvårdslinjen och medicinska service- linjen inom den kommunala högskolan, och därvid bl.a. framfört

följande synpunkter.

Kriterier för legitimation och behörighet

Förbundets yrkesgrupper utbildas för en självständig yrkes- funktion med eget medicinskt yrkesansvar, vilket innebär att förbundets medlemmar måste kunna göra medicinskt kvalificera- de bedömningar, antingen direkt av patienten eller indirekt i form av analyser och bedömningar av analysresultaten. Det viktigaste argumentet för både legitimation och behörighet är allmänhetens rätt till sakkunniga yrkesutövare, som tillför- säkrar dem säkerhet till liv och hälsa och en hög kvalitet i vården. Ur internationell synpunkt är det också särskilt viktigt för våra yrkesgrupper att vara legitimerade. Utifrån dessa fakta har förbundet arbetat fram en modell för legiti— mation och behörighet, som kan vara utgångspunkt för vidare ställningstaganden längre fram. I modellen har förbundet utgått från de utbildningar som finns för förbundets yrkes- grupper. Legitimation och behörighet bygger ju redan idag på utbildningarna.

Modellen

Alla som med godkänt resultat gått igenom hälso- och sjuk— vårdslinjen respektive medicinska servicelinjen, med undantag för inriktningen mot biokemi-medicinsk kemi, skall legitime- ras. Utöver detta skall behörighet till anställning inom de områden som utbildningarna leder till erhållas. Detta gäller såväl inriktningarna inom linjerna som påbyggnadsutbild- ningarna. Titeln barnmorska bör göras rättsligt skyddad. Särskild behörighet skall erhållas för särskilda arbetsupp- gifter som t. ex. rätten att förskriva p-piller och rätten att utföra vaccinationer. Förbundet har tagit fasta på en enhet- lig modell, som kan gälla för hela hälso- och sjukvården och inte enbart förbundets yrkesgrupper. Det är viktigt att legi- timation och behörighet i framtiden kommer att ha samma inne- börd oberoende av yrkesgrupp. Därför föreslår vi en gemensam författning för all legitimerad personal inom hälso- och sjuk— vården där också skydd för yrkestiteln skall skrivas in-

Legitimation

Förbundet slår fast att legitimation står för att man har fått utbildningsbevis och i övrigt befunnits lämplig att arbeta inom ett yrkesområde som samhället vill kontrollera. I och med legitimation har man bevis på kunskaper och färdighe—

ter att arbeta inom ett yrkesområde och vara ansvarig för vad man gör i sin funktion.

Behörighet

För behörighet till anställning inom ett visst yrkesområde krävs utbildning för området. Behörigheten skall vara "stark", dvs. ge ensamrätt till yrkesfunktionen. Detta måste också gälla vikariat. Motivet för denna ensamrätt är att samhället har bestämt vilken utbildning som krävs för en viss yrkesfunktion. En rimlig motprestation av samhället är att garantera att sådana anställningar också reserveras för dem som skaffat sig denna utbildning. Vi anser att det är fel att vem som helst skall ha rätten att fritt utöva yrkesverksamhet inom ett område som man noga har reglerat utbildning och yrkesutövning inom, särskilt då det gäller ett område av så stor vikt för allmänheten som hälso- och sjukvården. Samhäl- let bör ta konsekvenserna av detta och förbjuda denna fria yrkesutövning. Förbundet vill poängtera att det är helt nöd- vändigt med behörighetsregler som tvingar sjukvårdshuvudmän- nen att anställa personal med rätt utbildning. Dagligen för- söker arbetsgivare kringgå de gällande bestämmelserna. Det är inte förenligt med målen för hälso— och sjukvården att ar- betsgivarna i så stor utsträckning försöker besätta anställ- ningar med personal som inte har utbildning eller som har fel utbildning för respektive arbete. Detta är ytterligt anmärk- ningsvärt med hänsyn till att Sverige har ratificerat ILO— konvention nr 149 och rekommendation nr 157 om sjukvårdsper— sonalens sysselsättning, arbets— och levnadsförhållanden.

Svenska barnmorskeförbundet har hemställt att legitimationen för barnmorskor skall behållas.

Sveriges fotterapeuters riksförbund har hos socialstyrelsen begärt en rättslig reglering för fotterapeuter:

Sveriges Fotterapeuters Riksförbund har under mer än 20— —årig verksamhet försökt och delvis lyckats höja standarden inom fotvården. När förbundet bildades fanns inga av utbil dnings- myndigheter fastställda läroplaner eller skolor. Nu är beslut fattat om 1- -årig utbildning, som förhoppningsvis sedan skall ytterligare utökas, och det finns nu också ett flertal sko- lor. Vi är emellertid oroade av några händelser, som kan bli en tillbakagång. Kommuner har haft anställda, t. ex. stä— derskor eller sjukvårdsbiträden, som inte orkat med sitt arbete. Kommunen har då låtit dessa praktisera kortare tid hos en fotterapeut och därefter låtit dem på egen hand utföra fotvård. Enskilda har också velat byta arbete och har då utan utbildning och med endast kortare praktik hos en fotterapeut startat egen fotvårdsklinik. Vår fråga och samtidigt också

förslag är. Finns det några begränsningar när det gäller att utöva fotvård som yrke? Om det inte finns, föreslår vi att socialstyrelsen utfärdar instruktioner att ingen får utöva fotvård, som inte har minst den utbildning som är författ- ningsenligt föreskriven och att fotvård endast får utföras i lokal med utrustning, som har av hälsovårdsmyndighet godkänd standard.

Svenska Fotzonterapeuters Riks-förbund har begärt legitimation för yrkesgruppen fotzonsterageute .

Sveriges Hörselvårdsteknikers Förening har hos kommittén begärt att bestämmelser om legitimation införs för hörselvårdstekniker:

Knappast något område inom hörselvården har varit stadd i sådan snabb utveckling på senare år som den tekniska sidan. Hörselvårdsteknikern utför idag arbeten som knappast existe- rade för 5-10 år sedan, t.ex. akustikmätningar av lokaler, installation av komplicerade skolutrustningar för döva och hörselskadade elever m.m. Samtidigt har hörapparater, tek- niska hjälpmedel och mätutrustningar blivit allt mer sofisti- kerade och kräver service och underhåll av kunniga tekniker. Vi som sysslar med dessa saker ser dock så gott som dagligen exempel på undermåliga installationer som utförts av icke kompetent personal, framförallt vad gäller hörslingor och andra tekniska hjälpmedel för hörselskadade. Detta är syn- nerligen otillfredsställande. Kommuner, landsting och privata kunder betalar dyra pengar för anläggningar med dålig funk- tion, exempel kan ges da man helt enkelt försämrat möjlighe- terna för en hörselskadad att följa ett TV-program på exem- pelvis en vårdinrättning. Det är emot denna bakgrund som Sveriges Hörselvårdsteknikers Förening bildades med främsta mål att få till stånd en legitimering av hörselvårdstekniker. Styelsen har också arbetat fram ett förslag till en utbild- ningsplan innehållande de delar som vi tycker en hörselvårds- tekniker bör kunna. Tanken är naturligtvis att alla nyan- ställda tekniker skall genomgå skisserade utbildning, men även att redan verksamma tekniker skall ges tillfälle att genomgå hela eller valda delar av utbildningen. Förslaget skall närmast på remiss till våra medlemmar samtidigt som vi då tänkte kartlägga det nuvarande utbildningsbehovet.

Sveriges socionomers personal— och förvaltningstjänstemäns riks- förbund har hos kommittén framställt önskemål om bestämmelser om legitimation för den som avlagt socionomexamen och behörighets- bestämmelser för tjänster som kurator inom hälso- och sjukvården

samt för socionomer inom företagshälsovården. Förbundet har i huvudsak framlagt följande motivering för förslaget.

Kuratorer

Kuratorer inom den allmänna hälso- och sjukvården har fått arbetsuppgifter som utvecklats mot en allt större själetän- dighet och ett allt större ansvarstagande. Bland de grupper som kan anses ingå i behörighetskommitténs uppdrag önskar förbundet särskilt nämna kuratorer, socionomer inom företags- hälsovården och psykoterapeutiskt verksamma socionomer.

Utgångspunkten för kuratorernas arbete inom den somatiska vården är synsättet att psykosociala faktorer har betydelse för patientens sjukdomstillstånd, vård och rehabilitering. Kuratorn har här en dokumenterat viktig uppgift som social expert. Utvecklingen inom sjukvården har medfört att kuratorn blivit tilldelad alltmer självständiga arbetsuppgifter. Som exempel på detta kan nämnas den sociala bedömningen vid en planerad hemdialys. Andra exempel är förtroendebedömning vid långvårdsplacering där medicinska och sociala faktorer vägs samman, samt ansvaret för rehabiliteringen av långvarigt psykiskt sjuka. Inom psykiatrin försöker man integrera natur— vetenskapligt, psykodynamiskt och psykosocialt synsätt. Kuratorn deltar i behandlin sarbetet på samma villkor som de andra i teamet. Kuratorn star här för ett juridiskt och 50- cialt kunnande samt har genom sin specifika yrkeskunskap möjligheter att bidraga med synen pa individen i sitt sociala sammanhang. På flera PBU-centraler har man under de senaste åren gjort försök med förändrade ledningsfunktioner där exem- pelvis kuratorn innehaft ledningsansvar. Sammanfattningsvis kan sägas att ansvarsområdet för kuratorer innebär att kura- torn ansvarar för

att de sociala aspekterna rörande patienten beaktas i vård- teamet

att utreda patientens sociala förhållande när det gäller t.ex. handikapp, psykosomatiska sjukdomar och olika for- mer av missbruk

att utifrån social synvinkel medverka till en adekvat behand- lingsplan

att arbeta för patientens återanpassning i samhället efter sjukdom eller i samband med sjukdom, vilket även innefat- tar kontakt med anhöriga.

Socionomer inom företagshälsovården

Företagshälsovårdens uppgift är att genom förebyggande, råd- givande och rehabiliterande verksamhet verka för att arbetet anpassas till människans förutsättningar i fysiskt och psy- kiskt avseende och att verka för att arbetstagare skyddas mot hälso- och skaderisker. Företagshälsovården byggs därför upp med en medicinsk, en teknisk och en psykosocial funktion. Teamarbetet genomsyrar arbetet inom företagshälsovården. Socionomerna inom företagshälsovården, personalkonsulenterna, har som huvudsakliga arbetsuppgifter att medverka som psyko- sociala experter i olika samradsorgan som planeringsgrupper, projektgrupper, skyddskommittéer, anpassningsgrupper samt ute på olika arbetsplatser. Personalkonsulenten medverkar också med sociala utredningar och ger förslag till rehabiliterings- åtgärder, bedriver stödjande verksamhet i form av samtal vid arbetsrelaterade personliga problem samt bedriver utbild- ningsverksamhet om de psykosociala faktorernas betydelse i arbetslivet.

Svenska kliniska dietisters förening har hos kommittén begärt att bestämmelser om legitimation införs för kliniska dietister. Före- ningen har därvid bl.a. anfört:

I mitten av 1960-talet tillsattes de första dietisttjänsterna inom sjukvården och man rekryterade befattningshavarna från grupperna ekonomiföreståndare och hushållslärare med spe- ciellt intresse för dietetiska problem. Speciell utbildning saknades och de fåtal dietister, som fanns fick genom läkar- föreläsningar på det egna sjukhuset samt självstudier inhämta de för arbetet nödvändiga kunskaperna. 1969 startade en ettårig försöksutbildning till dietist, där huvudämnena var sjukdomslära, biokemi och dietetik. Inträdeskraven till denna kurs var ekonomiföreståndare eller hushållslärarutbild- ning med erfarenhet från dietistverksamhet. Läsåret 1970/71 upprepades samma kurs. Därefter upphörde kurserna, men åter- upptogs med något förändrad uppläggning 1976—1980 som 20 resp. 40 poängsutbildningar. Inträdeskraven var samma som tidigare. Fran 1978 finns en reguljär högskoleutbildning -- linjen för kost och näringsekonomi, terapeutisk gren —- om 100 poäng med f.n. möjlighet till vidareutbildning 20 poäng. De befattningshavare som idag innehar dietisttjänster har en mycket varierande bakgrund, då det förutom ovannämnda grupper även rekryterats befattningshavare från mera teoretiska ut- bildningar. Sedan ca 12-15 år kopplas yrkesbenämningen "die— tist" samman med en befattningshavare inom sjukvården, som till sin huvudsakliga arbetsuppgift har att ge kostråd till patienter med sjukdomar, där kosten utgör hela eller delar av den medicinska behandlingen. Inom vissa landsting har dock benämningen "dietist" kommit att användas av ekonomiförestån- dare inom kostproduktion utan anknytning till kostrådgiv- ningen. Detta är då anledningen till att "klinisk dietist" ibland förekommer som yrkesbenämning. För att göra förvir-

ringen total förekommer även andra yrkesbenämningar kostkon- sulent, kostterapeut, nutritionist, dietetiker i viss mån beroende på vilken utbildning vederbörande befattningshavare har. Flertalet dietisttjänster finns idag inom akutsjukvår- dens slutna och öppna del. Vissa tjänster är dessutom koppla- de till forskningsenheter. På senare år har allt fler tjäns- ter tillskapats inom primärvård och förebyggande vård. Dessutom finns ett fåtal tjänster inom tandvården. Verksamheten är som regel förlagd till klinik och dietisten är oftast direkt underställd klinikchef/sjukvårdsföreståndar— avdelning. Det finns dock fortfarande tjänster som tillhör kostavdelning och där dietist är direkt underställd kostchef. På senare år har tillskapats ett antal chefsdietisttjänster, som administrerar ett större antal dietisttjänster inom en sjukvårdsförvaltning.

Svenska logopedförbundet har till kommittén framfört önskemål om att logogeder omfattas av bestämmelser om legitimation och att yrkestiteln ges ett rättsligt skydd:

Svenska Logopedförbundet som är en delförening i DIK-förbun- det har ca 400 yrkesverksamma logopeder samt ca 150 logoped- studerande som medlemmar. Utbildningen startade 1964 vid karolinska institutet i Stockholm. Då, liksom nu, fanns en mängd yrkesutövare inom området med mycket varierande utbild- ningsbakgrund. Patienterna behandlades av en person som hade ett mycket smalt specialområde och som saknade en övergripan- de syn på patientens problem. Syftet med utbildningen var att ge en bred utbildning med både medicinskt och lingvistiskt kunnande, samt att fa en yrkeskår som kunde behandla alla typer av röst- tal- och språkrubbningar. Då de flesta kommu- nikationsstörningar har en medicinsk orsak är logopederna den enda yrkesgrupp i Sverige som på eget ansvar kan behandla dessa. En stor del av tal- och sprakrubbningarna är neurolo- giskt betingade liksom en väsentlig del av röstrubbningarna har sin grund i en organisk defekt. Logopedutbildningar finns förutom i Stockholm även i Lund (sedan 1971) och Göteborg (sedan 1980). I Lund och Stockholm utexamineras 24 logopeder var tredje termin och Göteborg 12. Utbildningen som är 3— årig omfattar 40 poäng i fonetik, 20 poäng i psykologi, 60 poäng i logopedi. Till logopedutbildningen är även knuten en egen forskarutbildning. Logopeden arbetar i huvudsak inom sjukvården. Organisatoriskt är logopeden oftast underställd klinikchef på öronklinik. Vissa tjänster inom specialområden kan vara t. ex. underställda klinikchef på neurologisk klinik, barnklinik eller långvårdsklinik. Gemensamt är dock att över- ordnad person sällan har någon direkt inblick i eller kunskap om logopedens arbete. Sålunda har logopeden ett eget medi- cinskt behandlingsansvar. På vissa regionsjukhus är en fonia- ter medicinsk chef för logopederna. Det gäller 5— 6 orter i landet. Foniater är en specialistutbildad läkare inom området röst- tal- och språkstörningar. Även här skiljer sig ansvars-

områdena markant. Foniaterna saknar logopedens lingvistisk- terapeutiska kunnande och har som arbetsuppgift att ställa de medicinska diagnoserna. Ansvar för den sprakliga diagnostiken (Språktest, språkanalys etc. ) samt behandlingen av patienter- na åvilar helt logopeden. Då efterfrågan på logopeder i lan- det fortfarande är mycket större än tillgången förleds en del arbetsgivare att besätta vakanta tjänster med icke behörig personal. Det är något vi inom förbundet icke kan acceptera eftersom logopedutbildningen är den enda talterapeututbild- ning i Sverige med medicinsk inriktning och sålunda den enda utbildning som borde ge behörighet till logopedtjänst inom sjukvård. Logopedutbildningen har internationellt mycket gott anseende och är inom området en av de mest kvalificerade utbildningarna i världen. Den svenska logopedutbildningen har t. ex. fått utgöra förebild för den finska utbildningen och även i Danmark arbetar man för att få igång en utbildning liknande den svenska. Svenska Logopedförbundet är mycket positivt inställd till ett nordiskt samarbete. Ett allt stör- re antal logopeder bedriver helt eller delvis privat verksam- het. De har att konkurrera med ett stort antal s.k. taltera- peuter med den mest skiftande bakgrund. Det framkommer inte av yrkesbeteckningen vilka krav man som remitterande läkare eller vårdsökande kan ställa på terapeuten. På de flesta logopedmottagningar i landet är väntetiden för vårdsökande flera år och vårdbehoven måste starkt prioriteras. Eftersom den offentliga vården inte kan förväntas växa i sådan takt att väntelistorna elimineras, kommer allt fler patienter och logopeder att vara hänvisade till privata arbetsmarknaden. Yrkesbeteckningen logoped har felaktigt kommit att användas av terapeuter som saknar logopedutbildning. Ända sedan de första logopederna utexaminerades har kravet på legitimation ställts. Förutom att logopedförbundet vid upprepade tillfäl- len har begärt legitimation har bl. a. även Svenska Otola- ryngologförbundet samt linjenämnderna för logopedutbild- ningarna gjort det. Ingen har hittills fått något skäl emot legitimation för logopeder utan endast hänvisningar till olika utredningar.

Sveriges Naturvetareförbund har hos kommitten begärt att någon form av rättslig reglering införs för mikrobiologer:

Verksamheten vid ett kliniskt mikrobiologiskt laboratorium kan indelas i en analytisk och en konsultativ del. Sedan några år tillbaka har akademiskt utbildade naturvetare an- ställts vid klinisk— mikrobiologiska laboratorier, framförallt för att bidraga med kompetens till den analytiska verksamhe- ten. Dessa mikrobiologers arbete består bl. a. i en självstän- dig bedömning av patientprover samt utveckling av analysruti- ner. Mikrobiologerna är i allmänhet direkt underställda kli- nikchefen i organisationsplanen och i vissa fall överordnad övrig personal på laboratoriet. Med övrig personal på labora-

toriet avses i detta fall laboratorieassistenter och labora- toriebiträden. Då bedömningen av patientproverna och valet av analysmetoder har stor betydelse för den enskilda patientens vård, anser Sveriges Naturvetareförbund det vara av stor vikt att behörighetsbestämmelser uppställs för mikrobiolog- tjänsterna. Behovet av legitimation måste avgöras i relation till den funktion som legitimationsbestämmelserna skall ha. Sveriges Naturvetareförbund har i dag ca 20 mikrobiologer som medlemmar. Förbundet organiserar i stort sett samtliga mikro- biologer som finns på det landstingskommunala området.

Sveriges psykologförbund har hos kommittén föreslagit att bestäm- melser om skydd för yrkestiteln gsykolog införs för den som er- hållit legitimation som psykolog, avlagt psykologexamen och för- ordnats inneha tjänst som psykolog. Till utveckling av sina syn- punkter i denna del (se även psykologförbundets synpunkter under psykoterapeuter) har förbundet bl.a. anfört:

Psykologerna erhöll statliga legitimation 1978- O7- 01 baserad på en femårig teoretisk utbildning och ett års praktisk tjänstgöring. Erfarenheterna som hittills vunnits visar att legitimationen haft stor betydelse både för yrkesutövningen och för framtagandet av förslag till en femårig sammanhållen grundutbildning. Psykologerna är verksamma inom ett stort antal samhällsområden med mycket varierande villkor och det är mycket väsentligt att den grundläggande psykologiska kom- petensen är gemensam och garanterad. Tyvärr förekommer ett relativt utbrett missbruk av vissa psykologiska arbetsmetoder både inom psykodiagnostik- och psykoterapiområdet, där perso- ner utan utbildning utger sig för att vara psykologer. Detta är till stort men för många människor som söker hjälp för psykiska besvär och som inte har kännedom om vilka kvalifika- tionskrav man har rätt att ställa på en fullgod yrkesutövare. Utöver de skador som psykologisk behandling av inkompetenta personer ger, kommer psykologerna oförskyllt i vanrykte genom felaktiga och okunniga jämförelser. Detta kan också medföra vissa negativa konsekvenser för allmänhetens syn på och in— ställning till den offentliga hälso— och sjukvarden. På grund av bl. a. dessa erfarenheter är det nödvändigt att utöver det skydd legitimationen innebär även införa skydd för yrkesbe- teckningen psykolog. De som avlagt psykologexamen fullgör under ett år praktisk tjänstgöring i psykologiskt arbete (PTP) innan de kan erhålla legitimation. Tjänstgöringen syftar till en fördjupning av yrkeskunskaperna och en inte- grering av teori och praktik. Det är viktigt att yrkesidenti- teten under denna period blir befäst. Det är därför av stor betydelse att man under den praktiska tjänstgöringen benämns psykolog. Även för denna grupp är det därför väsentligt att yrkestiteln psykolog är skyddad. Till legitimationens genom- förande har knutits vissa övergångsbestämmelser, vilka inne- bär, att personer med "reell" kompetens men utan en formell

sådan, dvs. med lång praktisk yrkeserfarenhet och fort- och vidareutbildning utanför den reguljära universitetsutbild- ningen, kan erhalla legitimation. Dessa övergångsbestämmelser kommer att gälla under en relativt lång tid framöver eftersom alla som inlett sina studier före 1978-07-01 kan fortsätta att meritera sig genom tjänstgöring och vidareutbildning enligt förslag fran socialstyrelsen. Detta innebär att under en övergångstid denna grupp också har behov av skydd för yrkestiteln psykolog, eftersom de de facto redan har psykolo- giska arbetsuppgifter.

Sveriges psykologförbund har till kommittén framfört att bestäm- melser om specialistkompetens för psykoterageuter borde införas, och att kravet för att erhålla specialistkompetens borde vara psykoterapeutexamen eller motsvarande kompetens. Förbundet har utvecklat sina synpunkter enligt följande.

Angående behörighet för psykoterapeuter instämmer vi med UHÄ att behovet finns och vi anser också att denna behörighet måste knytas till kompetens motsvarande steg 2 i den statliga psykoterapiutbildningen. Den statliga psykoterapiutbildningen omfattar en grundkurs om tre terminer på halvtid för olika yrkesutövare inom vårdområdet. Målsättningen är att göra vederbörande mera skickade att inom sitt yrke kunna möta människor med psykiska och sociala problem i krissituationer. Efter steg 1-utbildningen erfordras tre års yrkesverksamhet med psykoterapeutisk inriktning där man förutsätts arbeta i team och/eller under viss fortsatt handledning. Med detta som grund har man sedan möjlighet att antas till steg 2-utbild— ningen omfattande sex terminers halvtidsutbildning och där- efter är man kompetent att självständigt utöva psykoterapi. För psykologernas del är situationen delvis en annan. Psyko- logerna praktiska utbildning efter grundutbildningen eller grundutbildning enligt UHA:s förslag ger kompetens på minst steg 1-nivån. Den statliga steg 2-utbildningen är för psyko- logernas del en vidareutbildning motsvarande läkarnas specia- lisering. Vissa av de moment som ingår i denna utbildning återfinns redan i psykologernas grundutbildning, varför spe- cialistutbildningen innebär en vidareutveckling och komplet- tering. 1 den legitimerade psykologens kompetens ingår att utföra psykodiagnostik, psykologiskt behandlingsarbete, kon- sultation och handledning, organisationsutvecklingsarbete, forskning och utvärdering samt profylax. Den kliniska psyko- logen utför psykologiskt behandlingsarbete av varierande slag, t.ex. krisbehandling, rådgivning, träning, rehabilite- ring samt vissa former av psykoterapi. Inom sistnämnda område finns ett antal komplicerade och kvalificerade metoder och för att självständigt kunna använda dessa fordras kompetens motsvarande den statliga steg 2-utbildningen. Arbete på denna nivå är alltså att betrakta som kvalificerad specialistverk- samhet. Vi ser det som naturligare med en behörighet i psyko-

terapi snarare än legitimation. Ur vår synpunkt innebär spe— cialistutbildningen i psykoterapi en vidareutveckling av grundkunskaperna. Den ger inte en ny kompetens utan medför en högre kompetensnivå inom yrket.

Sveriges socionomers personal— och förvaltningstjänstemäns riks- förbund har begärt att kommittén skall föreslå att bestämmelser

om legitimation införs för den som avlagt psykoterageutexamen och har anfört:

Genom inrättandet av en statlig psykoterapiutbildning och möjligheterna att ekvivalera redan utbildade psykoterapeuter mot denna utbildning har första steget tagits mot att de krav som bland annat förbundet ställt på kvalitet i utbildning och yrkesutövning förverkligats. Många socionomer kommer att ekvivaleras mot steg 2 i den statliga psykoterapiutbild— ningen. Som förbundet tidigare påpekat är det rimligt att de stora grupper av yrkesmässigt verksamma psykoterapeuter som motsvarar kravet på kompetens oavsett grundutbildning erhål- ler legitimation som psykoterapeuter. Psykoterapeuter kommer i högre grad än andra grupper när det gäller hälso- och sjuk- vård att vara verksamma vid sidan av den allmänna sjukvården med privat yrkesutövning. Allmänheten måste med trygghet kunna vända sig till en psykoterapeut för behandling och regler måste skapas som motverkar kvacksalveri inom området. Samhället måste således genom legitimering garantera att denna yrkesgrupp har en vissa reell kompetens.

Svenska sjukhusfysikerförbundet inom Sveriges naturvetareförbund har ansett påkallat med bestämmelser om legitimation och behörig- het för tjänster för sjukhusfysiker. I en framställan till kom— mittén har förbundet bl.a. anfört:

Dåvarande medicinalstyrelsen utfärdade 1958 kompetenskrav för sjukhusfysiker och rekommenderade sjukvårdshuvudmännen att dessa skulle arbeta på eget ansvar inom sjukvården. Utveck- lingen av Sjukhusfysiken gick snabbt under 60- och 70-talen. Under den senaste femårsperioden har antalet tjänster för sjukhusfysiker och biträdande sjukhusfysiker i det närmaste fördubblats och är nu cirka 90 st. fördelade på olika sjukhus inom landet. Sjukhusfysiken är organiserad i form av själv- ständiga avdelningar och med chefsfysikern inplacerad i sjuk- vårdsorganisationen på samma sätt som klinikcheferna. Sjuk- husfysikerns arbetsområde ligger huvudsakligen inom den radiologiska sektorn omfattande både joniserande och icke joniserande strålning. Sjukhusfysikerna bedriver verksamhet främst inom strålterapi, isotopdiagnostik, röntgendiagnostik och strålskydd. Sjukhusfysikernas dåvarande fackliga organi- sation gjorde redan 1966 och 1968 socialstyrelsen uppmärksam

på att Sjukhusfysikerna borde, med tanke på arbetsuppgifter och ansvar, kategoriseras som medicinalpersonal. Sjukhusfysi- kernas fackliga organisation avgav ocksa pa begäran, ett yttrande i dessa frågor till dåvarande medicinalansvarskom- mittén 1975. Samma år överlämnades till socialstyrelsen en

utredning och förslag till behörighetsregler m. m. för sjuk- husfysiker från Sjukhusfysikernas fackliga och vetenskapliga organisationer. Inget har emellertid hänt i denna fråga. Bakgrunden till Sjukhusfysikernas agerande i dessa fragor har varit och är insikten om att Sjukhusfysikernas arbetsuppgif- ter och reella ansvar är av sådan art att de påverkar enskil- da patienters behandling och diagnostik och att legitimation och behörighet att utföra yrket därmed är önskvärt att forma- lisera. I dåvarande medicinalstyrelsens cirkulär från 1958 har uttalats synpunkter på utbildning och ansvar. Vid till- sättning av sjukhusfysiker- och bitr. sjukhusfysikertjänster tillämpas specialbestämmelserna för sjukhusfysiker i vilka ingår bl. a. 1958 års krav på utbildning och praktik. Sjuk— husfysikertjänster tillsätts som regel efter sakkunnighetsbe- dömning. Av specialbestämmelserna framgår att kraven på teo- retisk utbildning och praktik är med nödvändighet höga. Som exempel kan nämnas att för erhållande av tjänst som sjukhus- fysiker gr A fordras teoretisk utbildning motsvarande fil. dr. examen i radiofysik samt 3 års praktik. Ingen annan kategori i sjukvården har krav på en sådan lång och fördjupad teore- tisk utbildning.

Sveriges civilingenjörsförbund har genom lokalavdelningen för sjukhusingenjörer begärt att bestämmelser om legitimation införs för sjukhusingenjörer. Till stöd för begäran har bl.a. följande anförts:

Det måste vara väsentligt att ha likvärda bedömningsgrunder för dem som nu har legitimation och för de nya grupper som framställt krav på legitimation. Om man bibehåller legitima- tion för de grupper som redan har legitimation och endast under stor restriktivitet ger nya grupper legitimation, så skulle denna restriktivitet kunna leda till att man ställer större krav på de nya yrkesgrupperna än vad som motsvarar" kraven för de grupper som redan har legitimation. Detta skul- le uppfattas som felaktigt. Att behålla legitimation för de grupper som redan har sådan och införa andra former av behö— righet för nya grupper skulle också upplevas som felaktigt. Det vore i sa fall riktigare att slopa all legitimation och istället införa indragbara behörigheter för samtliga grupper. Att behörigheten skall vara indragbar är därvid mycket väsentligt. Eftersom legitimationsförfarandet funnits under lång tid och trots vissa brister ändock torde har ett väsent- ligt värde anser vi att ett slopande av legitimationsbegrep- pet skulle vara olyckligt. Det enda riktiga torde vara att bibehålla legitimationssystemet eftersom det är inarbetat och att behovet av legitimation för ytterligare yrkesgrupper

bedöms utifrån likvärda krav. De kriterier som väljs för att legitimation skall kunna erhållas måste inte nödvändigtvis vara identiskt lika för alla yrkeskategorier. Nya yrkeskate- gorier som etablerats under det senaste decenniet måste be— dömas utifrån andra kriterier som är relevanta för dessa yrkesgruppers verksamhet. Utgångspunkten borde vara en analys av vilka faktiska problem som kan lösas genom införande av legitimation. Vid bedömning av legitimationens värde som informationsinstrument gäller att inte enbart allmänheten har behov av sådan information. Även information till all hälso- och sjukvårdspersonal om t. ex. vem som är kompetent att ta ställning till tekniska frågor är väsentlig. Att förenkla legitimationsförfarandet genom att låta utbildningsanstalter- na utfärda le itimation eller behörighetsbevis skulle innebä— ra att man frangår gällande praxis i samhället i övrigt, nämligen att det är tillsynsmyndigheten som utfärdar legiti- mation. Legitimationen är då ett instrument för myndigheten att kontrollera kvaliteten på personalen i olika avseenden. En betydande del av medicinteknikerna är verksamma utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Många medicintekniker finns anställda inom industrin, hos konstruktörer, tillverka- re och leverantörer. Framför allt då det gäller medicintek- nisk utrustning hos privatpraktiserande läkare gäller att denna utrustnings drift och säkerhet sköts av ingenjörer hos leverantören. För alla åtgärder med sådan utrustning måste i allmänhet privata företag anlitas. Utbildningen här i landet för medicintekniker är inte centralt utformad. Inom sjukvår— den finns medicintekniker av högst varierande kompetens an- ställda. Den utbildning som medicintekniker idag kan ha varierar från folkskola, verkstadsskola, tekniskt institut, tekniskt gymnsium (numera 2- -årig eller 4- -årig teknisk linje på gymnasieskolan), civilingenjörsutbildning, teknologie licentiat, teknologie doktor m. m. Utbildning i medicinsk teknik i egentlig mening har tidigare endast funnits på hög- skolenivå och har bedrivits sedan 1964. Det finns ett mindre antal medicintekniker, som erhållit sin utbildning utomlands. Av väsentligt intresse beträffande legitimationsfrågan är strävanden att åstadkomma en internationell certifiering beträffande s.k. clinical engineers inom den internationella organisationen för medicintekniker. Denna certifiering öve- rensstämmer väl med de kompetenskrav som framförts i samband med tidigare krav om legitimation för sjukhusingenjörer i Sverige. Legitimation skulle vara av stort värde som informa- tion till sjukvårdspersonalen beträffande kompetensen hos medicintekniker. Lika viktigt som det kan vara att patienten vet till vem han vänder sig i medicinska frågor är det att sjukvårdspersonalen vet till vem man skall vända sig med tekniska frågor beträffande t. ex. säkerhet och tillförlitlig- het hos apparater och metoder. För medicinteknikernas del kan en jämförelse med den el-behörighet som statens industriverk utfärdar för elinstallatörer vara rimlig. Elbehörigheten betraktas som ett viktigt led i elsäkerhetsarbetet. Riskerna

med felaktig materiel, felaktigt handhavande, felaktigt ut- förda installationer m.m. är sa stora för allmänheten att man

inte får utföra elektriska installationer eller göra repara-

tioner utan att ha elektrisk behörighet. Kravet på att ha en elektrisk behörighet gäller oavsett om elinstallatören är anställd i offentlig tjänst, privat tjänst eller skall utföra en installation för sin egen räkning. Det är alltså inte informationen till allmänheten som är utslagsgivande för att man kräver behörighet utan säkerheten för allmänheten. Statens industriverk har utfärdat elbehörighet sedan 1919 och f.n. finns ungefär 20 000 behörighetsbevis gällande. De flesta länder har denna form av auktorisation beträffande elinstallationer. Beträffande legitimation för sjukhusingen— jörer måste det viktigaste vara att uppnå en säkerhet för patienten. Detta bör innebära att ett ytterligare kriterium för sjukhusingenjörer borde kunna vara att yrkesutövarna har en självständig yrkesfunktion och i många situationer, på egen hand, måste göra kvalificerade bedömningar som direkt kan ha konsekvenser beträffande säkerheten för patienten vid diagnostik och terapi.

Sveriges civilingenjörsförbunds lokalavdelning för sjukhuskemis- ter har begärt en rättslig reglering för sjukhuskemister i form av bestämmelser om legitimation och om behörighet till tjänster. Därvid har bl.a. följande framhållits:

Med tjänst som sjukhuskemist avses tjänst som kemist inom sjukvården för vilken akademisk grundexamen (civ.ing,. apo— tekare, fil. kand. eller motsvarande) är ett minimikrav. Antalet dylika tjänster uppgår för närvarande till ett 60— tal i landet. Sjukhuskemisternas arbetsuppgifter ligger inom drift och utveckling av den analytisk-kemiska verksamheten vid klinisk-kemiskt laboratorium eller annat laboratorium med kemisk inriktning inom sjukvården. Sjukhuskemisten ansvarar för att driften sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (driftchefsansvar), har att följa den vetenskapli- ga utvecklingen inom sitt ansvarsområde, initiera och leda kemiskt och tekniskt utvecklings- /forskningsarbete och att svara för att verksamheten inom området anpassas till den vetenskapliga utvecklingen samt att vid behov tjänstgöra som konsult i kemiska, tekniska och metodologiska frågor. Mer- parten av dessa arbetsuppgifter har tidigare åvilat laborato- rieläkare, men har, i takt med det starkt ökade inslaget av kemiskt och tekniskt komplicerade analysförfaranden och tek- niskt avancerad utrustning, kommit att tagas över av akade- miskt utbildade naturvetare och tekniker, dvs. sjukhuskemis- ter. Sjukhuskemisternas arbetsuppgifter och direkta ansvar för den tekniska kvaliteten hos de analysresultat som lämnas till den behandlande läkaren är av sådan art att de påverkar enskilda patienters diagnostik och behandling. För närvarande har en tredjedel av landets sjukhuskemister doktorsexamen (fil. dr., tekn. dr., farm. dr. eller doktor i medicinsk veten- skap) och doktorsexamen är ett krav för en femtedel av tjäns- terna. Av de olika personalkategorierna inom sjukvården torde endast Sjukhusfysikerna ha en större andel som avlagt dok-

torsexamen. Resten av sjukhuskemisterna har licentiatexamen (ett fåtal) eller akademisk grundexamen, oftast kompletterad med påbyggnadskurser. Någon centralt anordnad utbildning för sjukhuskemister finns ej inom landet. I beaktande av att sjukhuskemisternas arbetsuppgifter och reella ansvar är av sådan art att de påverkar enskilda patienters diagnos och behandling anser Svenska sjukhuskemistförbundet att legitima- tion och krav på behörighet för sjukhuskemister bör utfor- mas.

Sveriges tandhygienistförening har med hänsyn till att omkring hälften av tandhygienisterna är verksamma inom den enskilt be— drivna tandvården begärt att bestämmelser om legitimation och om straffrättsligt skydd för beteckningen tandhygienist och legiti— merad tandhygienist skall införas:

Med anledning av att nya föreskrifter för tandhygienist har utfärdats (SOSFS (M) 1981:100) vilka träder i kraft den 1 januari 1982 anser Sveriges Tandhygienistförening att tandhy- gienist nu bör ges legitimation i stället för behörighet. Detta motiveras av att de nya föreskrifterna i förhållande till tidigare föreskrifter (MF 1969 nr. 77 och MF 1969 nr. 78) anger ett ökat odontologiskt ansvarstagande för tandhy— gienist inom den förebyggande tandvården. Detta gör sig bl.a. gällande i följande punkter:

1. Tandhygienist är behörig att efter föreskriven utbildning ge patient smärtlindring genom infiltrations— eller ytanestesi.

2. Tandhygienist får behandla patient som remitterats från annan tandläkare. Dvs. från tandläkare/klinik som inte har sin verksamhet förlagd till samma lokaler som tandhy- gienisten.

3. Tandhygienist får utföra patientbehandling i tandläkares frånvaro.

4. Tandhygienist kan efter tandläkares anvisning arbeta på vårdinstitution utan att tandläkare har sin verksamhet förlagd dit.

5. Det åligger tandhygienist att under utövandet av sitt yrke följa utvecklingen inom sitt ämnesområde och anpassa behandlingen därefter.

6. Tandhygienist är skyldig att föra journalanteckningar över sina egna iakttagelser, åtgärder och slutsatser samt skriva remissvar.

Beträffande punkt 1 framför föreningen att allvarliga kompli- kationer kan drabba patienten i samband med anestesi om inte nödvändiga försiktighetsåtgärder iakttages av den behandlande tandhygienisten. Föreningen understryker därför vikten av att en tandhygienist som skadat en patient genom att ej upprätt- hålla vederbörlig kompetens måste kunna fråntas rätten till fortsatt yrkesutövning.

Föreningen är av den uppfattningen att tandhygienistens verk- samhet och ansvarstagande gentemot patienten är analog med vad annan sjukvårdspersonal har såsom sjuksköterska, sjukgym- nast och barnmorska. Tandhygienist kommer nu alltså att stå under ett ledningsansvar i förhållande till tandläkare likar- tat det som nämnda grupper har gentemot läkare. Det bör också påpekas att tandhygienist likt dessa grupper har en utbild- ning på högskolenivå. De nya föreskrifterna aktualiserar också ett ökat behov av "varudeklaration' på tandhygienistens yrkesutövning. Legitimation är ju ett välkänt begrepp för allmänheten och anger att vederbörande yrkesutövare besitter nödvändiga kvalifikationer som därmed ger trygghet för pa- tienten.

Önskemål om vissa bestämmelser om behörighet för tandsköterskor och tandtekniker har framförts från Handelstjänstemannaförbun- det.

II ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

6 UTGÄNGSPUNKTER FÖR KOMMITTENS ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

6.1 Regler för all hälso- och sjukvårdspersonal

De centrala bestämmelserna om personalens ansvar har samlats i tillsynslagen (1980:11). Personalen skall enligt lagen vinnlägga sig om att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull vård. Vården skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Det allmänna kravet på patientens samtycke i vårdarbetet grundas inte bara på den betydelse t.ex. val av behandlingslinje kan ha för en framgångsrik behandling, utan också på de risker för bl.a. komplikationer eller biverkningar som är förenade med många for- mer av vård. Patienten skall därför få upplysning om sitt hälso— tillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Möj- lighet finns för patienten att spela en aktiv roll i vårdarbetet, och att agera om ett disciplinärt förfarande mot någon yrkesut- övare blir aktuellt. Patienternas ställning har också stärkts genom att de fått partsställning i hälso- och sjukvårdens an-

svarsnämnd.

En huvudprincip är sålunda nu liksom tidigare att ingen utan stöd av lag får påtvingas någon behandling mot sin vilja, eller på annat sätt utsättas för tvång i vården. I den praktiska tillämp- ningen uppkommer förstås åtskilliga tolknings- och gränsdrag- ningsfrågor. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har att i sitt handlande beakta, förutom patientens önskemål, också sin skyldighet att meddela den värd patientens tillstånd fordrar

och de vårdresurser som finns att tillgå. Huvudregeln, att patienten genom samtycke har en obegränsad rätt att bestämma över sitt liv och sin hälsa, är därför i själva verket försedd med betydande inskränkningar. Vårdinsatserna blir beroende av ett mera objektivt fastställt vårdbehov, och patientens villighet att låta sig undersökas och behandlas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten torde dock alltid ha möjlighet att avböja en erbjuden undersökning eller behandling. Kraven på patienten att medverka i vården får inte heller drivas alltför långt. Det kan många gånger vara inhumant att kräva att patienten skall ta ställning i de mycket svåra frågor, som uppkommer i olika vårdsituationer.

Kraven på den vård som samhället har tagit ansvaret för måste vara högt ställda. Det är i det sammanhanget som yrkesutövarnas

kompetens måste bedömas.

Misstag som i andra sammanhang må tyckas ursäktliga, kan inte tolereras i en verksamhet som primärt är inriktad på människors liv och hälsa. Detta medför att en rad krav måste ställas på yrkesutövarna. Förutom en adekvat grundutbildning, och i förekom— mande fall också vidareutbildning och fortbildning, krävs att yrkesutövarna ges tillfälle till stöd och vägledning i nödvändig omfattning, när deras egen erfarenhet inte är tillräcklig för att lösa de uppgifter som de ställs inför. Yrkesutövarna är å sin sida skyldiga att säga ifrån när kunskaper eller erfarenheter i en aktuell situation är otillräckliga. De yrkesutövare, som på grund av t.ex. oskicklighet eller sjukdom utgör en säkerhetsrisk, måste också hindras från att förorsaka skada, och en lösning kan ibland vara att bereda dem andra arbetsuppgifter.

De uppgifter som ankommer på hälso- och sjukvårdspersonalen måste utföras med kunnighet och omsorg. Detta ansvar — det medicinska yrkesansvaret - är av grundläggande betydelse för att patienterna skall få en säker och god vård. Samhällets krav på personalen

säkerställs - förutom genom allmänna straffrättsliga regler — genom de särskilda regler om disciplinansvar m.m. för hälso- och

sjukvårdspersonalen, vars tillämpning handhas av hälso— och sjuk- vårdens ansvarsnämnd.

Socialstyrelsen har här en viktig uppgift. Styrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera hälso- och sjuk- vårdspersonalens verksamhet, och styrelsen är part i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

6.2 Den enskilda hälso- och sjukvården

Tidigare bedrevs i betydande utsträckning hälso- och sjukvården i enskild regi. Förhållandena har efter hand ändrats. Till mycket stor del meddelas numera hälso— och sjukvården av landstingskom— munerna och de s.k. landstingsfria kommunerna. Alltjämt svarar emellertid andra vårdgivare för väsentliga vårdinsatser, t.ex. inom tandvården.

Det etablerade systemet med legitimering av vissa yrkesutövare har sin särskilda betydelse för den enskilda vården. Staten har härigenom möjlighet att i viss utsträckning kontrollera yrkesut- övarnas kompetens och minska riskerna för patienternas säkerhet.

Föreskrifter, som mera direkt inskränker möjligheterna till verk- samhet på hälso— och sjukvårdens område för den som saknar den nödvändiga kompetensen, finns t.ex. i kvacksalverilagen (1960:409). De har också tagits in i några andra författningar, som är av central betydelse för hälso- och sjukvården. Här hän— visas till den utförliga beskrivningen i bakgrundsdelen, särskilt avsnitten 4.1 och 4.2.1-4.2.3 om bl.a. behörigheten att utöva yrke samt använda yrkestitel och yrkesbeteckning. Yrkesverksam- heten inom hälso— och sjukvården m.m. är också till viss del

inskränkt genom de bestämmelser som gäller om behörighet att utföra konkreta vårdåtgärder m.m.

De här redovisade bestämmelserna riktar sig mot dem som utan någon eller bristande kompetens utövar verksamhet på hälso— och

sjukvårdens område. Det bör emellertid observeras att bestäm- melserna gäller såväl den enskilt bedrivna vården, som den som ges i landstingskommunal regi. För den offentliga vården finns därutöver en särskild reglering, som inskränker huvudmännens principiella frihet att vid anställningen själva välja den perso— nal som behövs för att meddela god vård.

6.3 Den landstingskommunala hälso— och sjukvården

Ett omfattande lagstiftningsarbete på hälso— och sjukvårdens område har under senare år ägt rum. Av särskild betydelse i detta sammanhang är hälso— och sjukvårdslagen (1982:763) — HSL. Häri- genom har den statliga normgivningen enligt kommitténs uppfatt- ning delvis kommit i ett annorlunda läge än tidigare. Genom be— stämmelserna i HSL ges landstingskommunerna stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsätt- ningar. Detta ansvar har ansetts vara en naturlig följd av hu- vudmännens åligganden enligt 3 S HSL, att under eget ekonomiskt ansvar bl.a. erbjuda en god hälso— och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen, och i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen.

Staten har likväl alltjämt viktiga uppgifter i vården. Sålunda har staten att svara för den centrala, övergripande planeringen och samordningen inom hälso— och sjukvården. Även tillsynen blir framgent en uppgift för staten, där riktlinjer för vården skall dras upp genom erfarenhetsutbyte och rådgivning i socialstyrel- sens tillsynsarbete. Styrelsen har också rätt att företa inspek- tioner. Vid normgivningen har riksdag och regering att svara för regler av central karaktär, medan socialstyrelsen får besluta om regler med mera detaljerat innehåll och för den löpande till- synen.

Självfallet skall den vård och behandling som samhället har an— svaret för i vidsträckt betydelse grundas på en betryggande medi- cinsk kompetens. I den nämnda 3 5 HSL fastslås särskilt att en god hälso- och sjukvård skall vara av god kvalitet och tillgodose

patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen. Detta innebär enligt motiven att vården skall hålla en god personell och materiell standard, eller - mera precist uttryckt - ett krav på att det finns personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler.

Det är i själva verket så att hälso— och sjukvården rymmer många inslag som i andra sammanhang brukar kallas för farlig verksam- het. Några sådana områden som typiskt sett är förknippade med särskilda risker är läkemedelshantering, anestesiologiska åtgär- der, radiologisk verksamhet och operationer. Det torde inte hel- ler vara någon överdrift att påstå, att den verksamhet som be- drivs inom hälso- och sjukvården oundvikligen är förbunden med risker för patienternas liv och hälsa. Det är därför en själv- klarhet, att huvudmännen och alla andra som har ett ansvar för vården måste sträva efter att minimera dessa risker. Här kan olika vägar väljas.

De grundläggande insatserna för patienternas liv och hälsa görs genom olika beslut i fråga om planering, organisation, lednings- funktioner och andra mera övergripande åtgärder på vårdområdet. Med direkt syfte att främja kontakterna mellan patienterna och hälso— och sjukvårdspersonalen och fästa uppmärksamt på missför— hållanden finns också inom varje landstingskommun förtroende- nämnder.

Mer konkret torde frågan om patienternas säkerhet till viss del, med hänsyn till det beroende av teknik som kännetecknar modern hälso- och sjukvård, hänga samman med bruket av teknisk utrust- ning och tekniska metoder i vårdarbetet. En viktig faktor i dessa sammanhang är den tekniska utrustningens kvalitet. Det finns därför anledning att erinra om den verksamhet som bedrivs av Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliserings- institut (Spri) och av socialstyrelsens rådgivande nämnd för medicinteknisk säkerhet, och som har betydelse för säkerhetsar- betet.

Till skydd för patienterna finns t.ex. också förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården.

I skyddet för patienten ingår även en rimlig ekonomiskt ersätt- ning när biverkningar av behandlingen eller behandlingsskador uppkommer. Genom ett avtal mellan sjukvårdshuvudmännen och ett konsortium av försäkringsbolag har sedan år 1975 patienter, som drabbats av en behandlingsskada i samband med hälso- och sjukvård i vidsträckt bemärkelse, möjlighet att erhålla ersättning obe— roende av vållande. Avsikten med huvudmännens vidgade ersätt- ningsansvar var att utjämna de effekter av skädeståndsrättens vållandebedömning som bedöms som otillfredsställande.

De nämnda åtgärderna är bara några av alla dem som har betydelse för en ökad säkerhet inom vården. Kommittén har inte till uppgift att lämna förslag till sådana åtgärder, men måste ändå ha dem i åtanke vid bedömningen av om en rättslig reglering av personalens kompetens också kan vara ett viktigt led i arbetet på en ökad säkerhet och kvalitet i vården.

Som inledningsvis framhölls bör enligt kommitténs mening staten ta konsekvensen av att ansvaret för vården i ökad utsträckning genom HSL lagts på huvudmännen, och inte utan tungt vägande skäl meddela regler för vården. Detta får betydelse också när det gäller den form som bör väljas för den statliga normgivningen. Vid val mellan föreskrifter, som binder adressaterna, och allmän— na råd, som utgör rekommendationer eller exempel, bör särskild återhållsamhet visas i fråga om föreskrifter. Hittills har norm- givningen i stort sett skett genom föreskrifter, och kommittén anser att det är den form av regler som även i framtiden bör väljas, om staten finner tungt vägande skäl att ingripa till förmån för patientsäkerheten. Detta har samband med att före- skrifter är normer som medför att normgivarens intentioner med hög grad av säkerhet kan förväntas genomföras. Genom statens och huvudmännens gemensamma syn på säkerhetsarbetet och det förhål—

landet att socialstyrelsen följer upp de allmänna råden i sin tillsynsverksamhet, blir emellertid patientsäkerheten också i regel väl tillgodosedd redan genom allmänna råd. Om utvecklingen inte går i den av socialstyrelsen önskade riktningen, finns all- tid möjlighet för styrelsen att ta initiativet till att före- skrifter i stället meddelas.

Enligt kommitténs uppfattning strävar huvudmännen i största möj- liga utsträckning efter att följa också avsikten bakom de allmän- na råden. Det kan därför vara motiverat att meddela regler till skydd för patienterna genom allmänna råd.

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården stannar aldrig upp, utan är föremål för en oavbruten förändring, inte minst beroende på forskningens framsteg. Kommittén har därför ansett det vara ange— läget att främst tillhandahålla modeller för en rättslig regle- ring för den personal som är verksam i vården, även om det varit nödvändigt att också peka ut de grupper som bör omfattas av be- stämmelserna. Det är med hänsyn till den fortgående utvecklingen därför viktigt att kontinuerligt följa de förändringar som sker, och att vid behov visa på de rättsliga konsekvensändringar som blir nödvändiga. Det måste närmast vara en uppgift för socialsty- relsen, att som tillsynsmyndighet på hälso- och sjukvårdens områ— de följa utvecklingen och aktualisera bestämmelser för nya grup- per. Resultatet av kommitténs bedömningar, att det för flertalet yrkesgrupper inte behövs någon formell reglering, torde gälla även i framtiden, men kan med hänsyn till vad som anförts behöva omprövas då och då när det gäller enstaka grupper.

. ,»g * ..: frit iWÄiawåvi

7 SÄRSKILT UTFÄRDADE KOMPETENSBEVIS

7.1 Olika kompetensprövningar och kompetensbevis inom hälso— och sjukvården

Samhällets krav på dem som skall vara verksamma inom hälso- och sjukvården m.m. har kommit till uttryck redan i de mål och be- stämmelser som gäller för utbildningar till skilda yrken på vård— området. Den grundläggande prövningen av flertalet yrkesutövares kompetens för sina framtida yrken sker därför under utbildningen. En sådan ordning är rationell, och det bör därför snarare vara

undantag än regel att denna prövning kompletteras med en särskild prövning efter den avslutande utbildningen.

Den som har gått igenom en utbildning har också oftast möjlighet att få någon form av bevis, som anger utbildningens innehåll och i vissa fall även de vitsord han erhållit. Dessa bevis kallas enligt högskoleförordningen (l977:263) för utbildningsbevis. Sådant bevis kan även ges för kurs eller moment. Bevisen kommer främst till användning när den utbildade söker anställning, men även i andra sammanhang när han har behov av att dokumentera sin formella kompetens.

För yrkesutövarna på hälso— och sjukvårdens område är utbild— ningsbevisen de vanligast förekommande kompetensbevisen. I viss utsträckning finns det dock därutöver ett behov av särskilt och centralt utfärdade kompetensbevis. Så är bl.a. fallet när det gäller utomlands fullgjorda utbildningar, som kan vara svåra att bedöma för den som inte har speciella kunskaper om sådana utbild— ningars värde. Om de särskilt utfärdade kompetensbevisen görs återkalleliga, och förbinds med andra rättsverkningar, får de

också betydelse i arbetet för att förbättra vårdkvaliteten och patientsäkerheten.

De särskilt utfärdade kompetensbevisen förekommer i form av legi— timation, bevis om specialistkompetens och särskilda behörighets- bevis för den s.k. assisterande tandvårdspersonalen. De för— ordnanden att uppehålla vissa läkar- och tandläkartjänster m.m., som kan utfärdas av socialstyrelsen, hälso— och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 5 hälso— och sjukvårdslagen (1982:763) eller en annan myndighet samt beslut om begränsad behörighet för dessa grupper, har också till sitt innehåll karaktären av kompetensbe— vis. Dessa förordnanden behandlas dock inte vidare i detta av-

snitt.

Utbildningsbevis, som har till uppgift att ange att en yrkesut- övare med godkända vitsord gått igenom en utbildning eller del därav, kan - i likhet med andra handlingar som utgör ett fast— ställande av ett faktiskt förhållande - återkallas i viss ut— sträckning endast om det visar sig att bevisen grundas på orik— tiga förutsättningar. Detta gäller med hänsyn till bevisets innehåll även bevis om specialistkompetens och de särskilda be- hörighetsbevisen för den assisterande tandvårdspersonalen. Be— viset om specialistkompetens saknar dock praktisk betydelse om legitimationen återkallas.

Legitimation kan, enligt särskilda bestämmelser för olika yrkes— grupper, utfärdas till den som har sådan teoretisk och i förekom- mande fall praktisk utbildning som samhället bedömt vara lämplig för utövande av yrket. Legitimationsprövningen innehåller till skillnad från övriga kompetensprövningar ytterligare ett moment, nämligen en granskning av att yrkesutövaren inte visat någon sådan olämplighet att utöva yrket, som kan utgöra grund för åter- kallelse av legitimationen. Särskilda, för de legitimerade yrkes- utövarna gemensamma bestämmelser om återkallelse av legitimation och om utfärdande av ny legitimation efter återkallelsen finns i tillsynslagen (1980:11). Även förordnande att utöva läkaryrket

eller tandläkaryrket och nämnt beslut om begränsad behörighet för dessa grupper kan på motsvarande sätt återkallas.

7.2 Rättsverkningar knutna till kompetensbevisen

Till de här redovisade kompetensbevisen har knutits olika rätts- verkningar, som varierar från yrkesgrupp till yrkesgrupp. För rätten att vara yrkesverksam, närmare bestämt behörigheten att utöva yrket mot ersättning, krävs för läkare och tandläkare legi- timation, särskilt förordnande eller beslut om begränsad behörig- het, medan för barnmorskor legitimationen är det enda kompetens- beviset som ger behörighet för yrkesutövning. Tandhygienister och vissa tandsköterskor får genom utbildningsbeviset sin särskilda rätt att utöva yrke (se 4.2.1). Farmacevter får redan genom ut- bildningsbeviset sin behörighet enligt 10 S receptkungörelsen, dvs. vad som i praktiken är en behörighet att utöva yrke.

Den enda yrkesgrupp inom hälso- och sjukvården som har yrkesti- teln rättsligen skyddad är läkarna. Denna rättsliga reglering grundas på legitimation, särskilt förordnande eller beslut om begränsad behörighet.

Rätten att använda beteckningen legitimerad eller specialist i förening med yrkestitel - vad som skulle kunna benämnas rätten till skyddade kompetensbevis - finns för läkare, tandläkare, sjuksköterskor och psykologer. Läkare har beteckningen legitime- rad läkare eller leg. läkare straffrättsligt skyddad, liksom beteckningen specialistkompetent. För tandläkare har endast be- teckningen specialistkompetent skyddats genom en straffbestämmel— se. Beteckningen legitimerad sjuksköterska eller leg. sjuk- sköterska är förbehållen den som har legitimation som sjuk- sköterska, men saknar numera straffrättsligt skydd. För gruppen psykologer finns ett straffsanktionerat skydd för beteckningen legitimerad psykolog eller leg. psykolog.

Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården m.m. bygger behörighetsregleringen för tjänster också på de kompetensförkla-

ringar som här har redovisats. En närmare beskrivning av detta regelsystem finns i avsnittet 4.2.5.

7.3 Legitimation

I direktiven fastslås inledningsvis, och som en sammanfattning av uppdraget, att kommittén har att göra en allmän översyn av be— stämmelserna om legitimation och annan behörighet på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelserna om legitimation kan dock inte sägas tillhöra den grupp av föreskrifter som brukar, eller bör benämnas behörighetsbestämmelser. Det utmärkande för bestämmel— serna om legitimation är i stället att de reglerar legitimationen som kompetensbevis, och de har i och för sig varken något att göra med t.ex. behörigheten att utöva yrke eller behörigheten till tjänst inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. En annan sak är att kompetensbeviset legitimation i flertalet fall har kopplats till de nämnda behörigheterna. Så är t.ex. huvudregeln att för behörighet att utöva läkaryrket krävs legiti- mation. En sådan koppling är många gånger praktisk och naturlig, men alls inte nödvändig i ett rättsligt system.

Bestämmelserna om legitimation gäller för alla yrkesutövare, såväl för dem som är verksamma inom den enskilt bedrivna vården

som för dem som är anställda hos olika offentliga huvudmän. Ibland används beteckningen allmän behörighet för vad som regle- ras i bestämmelserna om legitimation. Kommittén anser att be— teckningen inte är särskilt väl vald för att skilja innehållet i dessa bestämmelser från andra begrepp inom hälso- och sjukvården. I den följande framställningen används därför inte begreppet allmän behörighet vidare.

7.3.1 Allmänna överväganden

Legitimation kan som framgår av avsnittet 4.2.4 f.n. utfärdas endast till ett begränsat antal grupper av yrkesutövare inom hälso— och sjukvården. F.n. finns bestämmelser om legitimation för grupperna läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor,

sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer. För grupperna läkare, tandläkare och barnmorskor tillkom sådana bestämmelser redan i början av detta århundrande, men de har senare givits en modernare utformning. Bestämmelserna för psykologer tillkom så sent som år 1978.

Den yrkesutövare som bland de nämnda grupperna med godkända re- sultat gått igenom den utbildning som föreskrivs, och i förekom- mande fall dessutom fullgjort viss praktisk tjänstgöring, har som nämnts rätt att på ansökan få legitimation för respektive yrke, såvida inte sådana skäl, som kan föranleda att legitimationen återkallas, föreligger. Legitimationen meddelas av socialstyrel- sen.

Beslutet om legitimation och beviset om legitimation är avsett att ge upplysningar om en yrkesutövares utbildning och viss i tillsynslagen angiven lämplighet. Legitimationsbeviset blir så- lunda det formella beviset för att yrkesutövaren besitter en viss reell kompetens för yrket. Den som är legitimerad får därför generellt sett anses uppfylla de krav som samhället ansett lämp- liga för respektive yrkesutövning.

Legitimationen utfärdas nästan undantagslöst i nära anslutning till att den teoretiska och praktiska utbildningen, eller den därpå följande praktiska tjänstgöringen, aVslutats. Vid tidpunk— ten för meddelandet av legitimationen återspeglar därför den formella kompetensen också i stort sett den reella kompetensen, även om undantag genom ofullkomligheten i systemet naturligtvis kan förekomma.

För det överväldigande antalet yrkesutövare sker därefter inte någon ytterligare prövning av att de genom t.ex. fortbildning håller sina kunskaper aktuella, och alltjämt behåller den utbild- ningsnivå som bl.a. krävs för nytillkomna yrkesutövare. Det bör

dock noteras att genom bestämmelser i t.ex. instruktioner sådana krav i någon mån kan gälla. Genom möjligheterna att ålägga dis- ciplinpåföljd och återkalla legitimationen kan i viss utsträck- ning kraven på yrkesutövarna upprätthållas. Återkallelse av legi- timation är därför ett av flera instrument som hjälper till att skydda patienterna mot yrkesutövare som kan vara en säkerhets— risk.

Legitimationen skall enligt föreskrifter i tillsynslagen återkal- las under någon eller några av dessa tre särskilt angivna omstän- digheter:

1) om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

2) om den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande,

3) om den legitimerade begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreligger från allmän syn- punkt.

För den som erhållit legitimation till följd av auktorisation i ett annat nordiskt land, finns därtill i tillsynslagen en särbe- stämmelse, med innehåll att legitimationen skall återkallas om auktorisationen återkallas.

Bl.a. bestämmelserna om återkallelse av legitimation gör som kon- staterats att en viss kontroll av de legitimerade yrkesutövarnas kompetens och lämplighet kan upprätthållas. Den faktiska betydel- sen av bestämmelserna blir emellertid beroende av i vilken om- fattning det kommer till tillsynsmyndighetens kännedom, att grund för återkallelse föreligger. Är det t.ex. endast fråga om ett

tillbud är det inte säkert att detta kommer fram. Bestämmelserna har dock självfallet alltid en preventiv effekt.

Möjligheten till återkallelse av legitimationen sägs ibland ge staten ett instrument för att ingripa mot och ta legitimationen från alla yrkesutövare, som inte uppfyller de krav som bör stäl— las, och som omfattas av bestämmelserna om legitimation. Detta är knappast en korrekt beskrivning av rättsläget. Legitimationen kan - och skall - återkallas endast om något eller några av de här återgivna särskilt uppställda kriterierna föreligger, medan andra anmärkningar mot yrkesutövaren inte kan medföra återkallel— se. Samma begränsning gäller självfallet vid den prövning som sker vid utfärdandet av legitimationer.

De brister hos legitimerade yrkesutövare - och f.ö. hos yrkesut- övare i gemen inom hälso- och sjukvården - som man inte kan in— gripa mot med hjälp av tillsynslagens bestämmelser, bör uppmärk— sammas under utbildningstiden. De svårigheter som är förknippade med att en studerande under utbildningstiden visserligen tilläg- nar sig de föreskrivna kunskaperna, men visar sig på annat sätt olämplig för en verksamhet inom det avsedda yrket, ligger utanför kommitténs uppdrag. Kommitten hänvisar här till det preliminära förslaget Avskiljande av studerande från högskoleutbildningen (mars 1983) från en av universitets— och högskoleämbetet tillsatt arbetsgrupp.

Det finns anledning understryka att den utfärdade legitimationen generellt sett inte är något annat än ett kompetensbevis, och att den endast för vissa grupper hör ihop med behörighet i olika avseenden. Den är ett av flera instrument, varigenom statsmakter- na försökt att genom rättsliga regleringar skydda allmänheten mot de risker som är förknippade med verksamhet inom hälso- och sjuk— vården. Legitimationens ändamål är sålunda att ge främst allmän— heten, men också myndigheterna, upplysningar om en yrkesutövares kompetens och lämplighet att utöva just det yrke som legitimatio- nen avser.

Den utfärdade legitimationen gör att yrkesutövaren på ett för allmänheten lättfattligt sätt kan ange sin kompetens för yrket, och därigenom skilja sig från lekmän eller andra med bristande kompetens på detta yrkesområde. Legitimationen är också den etab- lerade och välkända "skylten" för sådana yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.

Genom att ange sig som legitimerad kan yrkesutövaren få ett för- steg framför yrkesutövare utan denna kompetensförklaring. Om legitimationen förknippas med andra för yrkesutövaren skyddande rättsverkningar, som skydd för titel eller yrkesbeteckning, blir detta försteg än större, och yrkesutövningen kan i högre grad förbehållas dem som har en av samhället godkänd utbildning. Frågor om behovet av sådana rättsverkningar behandlas i kapitel 8.

7.3.2 Vissa följder av att bestämmelser om legitimation upphävs

Om rätten att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården i princip begränsas till dem som har en av samhället godkänd utbildning, minskas behovet av bestämmelser om legitimation. Detsamma gäller också om själva yrkestiteln skyddas. Allmänheten vet då att den som utövar yrket eller använder yrkestiteln generellt sett har en tillräcklig kompetens, och ett särskilt kompetensbevis ger knap— past någon ytterligare garanti i detta avseende.

Enligt de gällande bestämmelserna konstitueras visserligen t.ex. behörigheten att utöva läkaryrket enligt huvudregeln just genom den utfärdade legitimationen. Det är dock inte nödvändigt att konstruera behörigheten att utöva yrke enligt denna modell. Redan läkarexamen skulle i och för sig kunna föreskrivas ge en sådan behörighet. Detta var också den lösning som läkartjänstutred— ningen (SOU 1971:68) ansåg följdriktig, och skulle om den hade genomförts medfört att legitimation för läkare inte längre hade behövts. Förslaget ledde inte till lagstiftning.

För flertalet av de sju yrkesgrupper som f.n. omfattas av bestäm- melser om legitimation finns emellertid inte något sådant samband mellan kompetensbeviset legitimation och en behörighet att utöva yrket; det finns överhuvudtaget inte någon begränsning för vem som helst att vara yrkesverksam. Den väg som läkartjänstutred- ningen anvisade för läkare är därför inte generellt framkomlig för gruppen legitimerade yrkesutövare.

I olika sammanhang har också framhållits att bestämmelser om legitimation är otidsenliga, och att de utfärdade utbildnings— bevisen är tillräckliga som kompetensförklaringar. Dessa bevis kan förvisso ge samma information om en yrkesutövares genomgångna utbildning som legitimationsbeviset. Ett bevis om genomförd ut- bildning kan emellertid inte återkallas, och bl.a. omständigheter som psykisk sjukdom eller missbruk av alkohol eller narkotika - de f.n. vanligast förekommande grunderna för återkallelse av legitimation — påverkar inte yrkesutövarens formella kompetens. Denna typ av komptensbevis har därför lägre informationsvärde än legitimationen.

Den utfärdade legitimationen är av betydelse som kompetensbevis för den yrkesutövare som ämnar vara verksam utomlands. Ett inter- nationellt accepterat kompetensbevis skulle emellertid kunna erhållas genom att socialstyrelsen på begäran utfärdade ett be- vis, som till innehåll och form motsvarar legitimationsbeviset. Ett avskaffande av bestämmelser om legitimation skulle därför knappast medföra någon olägenhet i detta avseende.

I förhållande till de övriga nordiska länderna ställer sig saken däremot mera komplicerad. Bland dessa länder finns f.n. inte någon avsikt att överge legitimationen som kompetensbevis. I flera av länderna har under senare år ytterligare grupper i stäl- let tagits in i systemet. En nordisk överenskommelse om godkän- nande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso— och sjuk- vården m.m. har också, som närmare framgår av avsnittet 4.3, träffats år 1981. Överenskommelsen grundas på ett utredningsarbe-

te som utförts av en arbetsgrupp under den nordiska socialpoli— tiska kommittén (NU A 1979:24).

Överenskommelsen omfattar bl.a. 17 yrkesgrupper inom hälso— och sjukvården m.m. och är en vidareutveckling av de principer om en gemensam nordisk arbetsmarknad som f.n. gäller för bl.a. läkare, tandläkare och sjuksköterskor enligt särskilda avtal. Huvudprin— cipen i överenskommelsen är, att den som fått t.ex. legitimation i ett av de fördragsslutande länderna har rätt till legitimation även i de övriga länderna. För godkännande får länderna kräva vissa kunskaper i författningar av betydelse för yrkesutövningen i landet, liksom vissa kunskaper i de nordiska språken. För vissa av yrkesgrupperna äger länderna dessutom kräva viss praktisk tjänstgöring. Överenskommelsens krav på legitimation eller mot- svarande för de berörda yrkesgrupperna inom hälso— och sjukvården m.m. avses här i landet regleras genom en förordning.

Överenskommelsen innebär inte att länderna förbundit sig att behålla bestämmelserna om legitimation eller motsvarande för de grupper som f.n. omfattas av överenskommelsen. Denna bygger emel- lertid på det förhållandet, att bestämmelser om legitimation eller motsvarande för en yrkesgrupp finns i minst två av de för- dragsslutande staterna. Skulle den förutsättningen rubbas kan överenskommelsen inte längre tillämpas i denna del, och nya för- handlingar mellan länderna torde bli nödvändiga.

7.3.3 Kommitténs principförslag

Kommittén har enligt sina direktiv att "pröva behovet av bestäm— melser om legitimation ... samt för vilka grupper sådana bestäm— melser bör gälla". Därvid har kommitten att "utgå från att nu gällande principer (understruket här) för införande av legitima- tionskrav i huvudsak bör gälla även i framtiden". Den princip, som här framför allt torde åsyftas, är att legitimationen mer eller mindre uttalat har använts för att upplysa om yrkesutövares kompetens främst inom den enskilt bedrivna vården. Vid till— komsten år 1915 av de första moderna bestämmelserna om legitima-

tion, som avsåg läkare, var det inte någon tvekan om att det var behovet av att förbättra skyddet för allmänheten mot enskilt verksamma yrkesutövare, som var syftet med regleringen. Några mer vittgående slutsatser kan likväl knappast dras av uttalanden i dessa sammanhang, eftersom den enskilt bedrivna vården då hade en helt annan omfattning och annat innehåll än numera.

Även senare har bestämmelser om legitimation i flertalet fall kommit att ta sikte främst på den enskilt verksamme yrkesutöva- ren. Införandet på 1950—talet av legitimation för sjuksköterskor - den för närvarande kvantitativt sett största av de legitimerade grupperna — hade dock inte denna bakgrund, utan tillkom med hän— visning till gruppens speciella ställning och ansvar.

Det i direktiven angivna uppdraget, att överväga behovet i fram- tiden av bestämmelser om legitimation, är således inte helt lätt- tolkat. Det finns därför utrymme för att ge kommitténs uppdrag i denna del olika innebörd och omfattning. Frågan om det uppdrag, som i denna del givits kommittén, hör också ihop med de rätts- verkningar som f.n. är förknippade med bestämmelser om legitima- tion.

Bland de nuvarande legitimerade grupperna kan två undergrupper urskiljas: å ena sidan läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuk- sköterskor och å andra sidan sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer. Till legitimationen för läkare, tandläkare och barn- morskor är knuten en principiell behörighet att utöva yrke. För sjuksköterskor är visserligen inte yrkesutövningen på motsvarande sätt förbehållen den legitimerade sjuksköterskan, men efter des— legitimering får en sjuksköterska inte mot ersättning utöva sitt yrke. Sjuksköterskor har sålunda, enligt statsmakternas nuvarande uppfattning, sådana arbetsuppgifter inom vården, att det är nöd- vändigt att förhindra den som av hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd befunnits olämplig för sin verksamhet att också vidare vara yrkesverksam som sjuksköterska. F.n. är också, genom bestämmelser om behörighet att inneha tjänst inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården samt den omständigheten att sjuksköterskor

i mycket begränsad omfattning etablerat enskild yrkesverksamhet,

de facto utrymmet för en icke legitimerad sjuksköterska att utöva sjuksköterskeyrket relativt begränsat. Slutsatsen blir därför att dessa fyra grupper i rättsligt avseende i stort sett har behand—

lats lika.

Avsikten var som nämnts, när bestämmelser om legitimation med nuvarande rättsverkningar infördes vid början av 1900—talet, att

staten genom legitimation skulle kunna garantera patienterna en vård av kompetenta yrkesutövare. Möjligheten till deslegitime— ring, och det därmed direkt sammanhängande skiljandet från yrkes- utövningen, var därför väsentlig för att den önskvärda kvaliteten på yrkesutövare — som hade arbetsuppgifter av betydelse för patienternas säkerhet - skulle kunna upprätthållas. Bestämmelser- na avsåg då läkare, tandläkare och barnmorskor. Senare har möj- ligheten till legitimation införts även för sjuksköterskor, sjuk- gymnaster, optiker och — år 1978 - för psykologer. För dessa, senare tillkomna grupper har dock de ursprungliga tankarna i viss mån övergivits, och förvärv av legitimationen inte förknippats med en rätt att utöva yrke.

Kommittén har vid en analys av uppdraget funnit att - om stränga logiska krav skall ställas på en lösning - endast två alternativ egentligen föreligger. Det ena alternativet innebär att bestäm- melserna begränsas till ett fåtal centrala grupper inom hälso- och sjukvården, medan det andra ger till resultat att ytterligare grupper utöver de nuvarande tas med i systemet. Kommittén har under sitt utredningsarbete prövat dessa alternativ, och vill

innan den slutliga ståndpunkten presenteras i korthet beskriva alternativen.

Det första alternativet (alt. A) innehåller i huvudsak följande.

När kommittén nu har i uppdrag att göra en allmän översyn av bestämmelserna om legitimation, skulle det kunna finnas anledning att återknyta till de tankar som låg till grund för tillkomsten av det nutida legitimationsinstitutet. Ett rättsligt system med

bestämmelser om legitimation, som inte är kopplat till rätten att utöva yrke, får nämligen även i en modern hälso— och sjukvård sägas ha ett begränsat värde. Legitimation borde i framtiden därför komma i fråga endast för yrkesgrupper med arbetsuppgifter som är av särskild betydelse för patienternas säkerhet, och där en reglering av yrkesverksamheten bedöms nödvändig.

En reglering av yrkesverksamheten har som inledningsvis framgått hittills gällt - om det bortses från tandhygienister, vissa tand- sköterskor och farmacevter som har sin särskilda förklaring — för läkare, tandläkare och barnmorskor (se 4.2.1). Denna reglering har alltjämt fog för sig. Med hänsyn till sjuksköterskornas ar- betsuppgifter, då speciellt deras uppgifter när det gäller hante- ringen av läkemedel, och till vad som redan anförts om sjukskö— terskornas rättsliga ställning, bör bestämmelser om behörighet att utöva yrke även omfatta sjuksköterskor.

Det andra alternativet (alt. B) som till resultat ger att flera nya grupper ges möjlighet till legitimation, skulle i stort sett kunna ges följande utformning.

Kommitténs överväganden i fråga om legitimation bör, som inled- ningsvis berördes, utgå från att de nu gällande principerna för införande av legitimationskrav i huvudsak bör gälla även i fram— tiden. Direktivens utformning leder till slutsatsen att bestäm- melser om legitimation därför måste behållas för de grupper som f.n. omfattas av sådana bestämmelser.

Gemensamt för flertalet av de sju nämnda grupperna är att de i viss omfattning bedriver enskild verksamhet, men framför allt att de har arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas säkerhet. Under årens lopp har emellertid den naturvetenskapliga och tekniska utvecklingen, men också en ökad delegering av ar— betsuppgifter m.m., medfört att andra grupper tillkommit, som också har uppgifter av motsvarande slag. Även för dessa grupper skulle legitimationen kunna vara ett medel att skilja olämpliga

yrkesutövare från vidare verksamhet. I konsekvens därmed bör

- vid vid den här gjorda tolkningen av direktiven - till allmän- hetens skydd likaledes för dessa gälla bestämmelser om legitima- tion. De grupper som närmast bör komma i fråga är arbetstera— peuter, de som är utbildade på medicinska servicelinjens inrikt- ning mot klinisk fysiologi, logopeder, de som utövar psykotera- peutisk verksamhet och tandhygienister. Vad beträffar den sär- skilda frågan om behörighet att utöva yrke torde det vara ofrån- komligt att även i fortsättningen ha särbestämmelser för läkare, tandläkare och barnmorskor.

Båda de här skisserade lösningarna kan i och för sig försvaras. Vid en prövning av det alternativ som begränsar legitimationen till ett fåtal grupper har kommittén emellertid funnit en hel del omständigheter, som talar mot att föreslå en lösning enligt dessa riktlinjer:

Det förutsätts i kommitténs direktiv att de hittillsvarande prin- ciperna för införande av legitimation bör gälla även i framtiden. Av detta uttalande framgår visserligen inte entydigt vilka ut- gångspunkter som i detta avseende skall gälla för kommitténs arbete. Om avsikten emellertid varit att kommittén skulle föreslå en mer betydande begränsning av gruppen legitimerade yrkesutöva— re, hade rimligen detta kommit till klart uttryck i direktiven. Med den utformning som getts direktiven, kan det enligt kommit— téns uppfattning därför inte dras någon annan slutsats, än att den nuvarande kretsen av legitimerade yrkesutövare i huvudsak bör behållas även i framtiden.

Så sent som år 1978 infördes bestämmelser om legitimation för yrkesgruppen psykologer. Till grund för legitimationen för psyko- loger låg ett förslag från medicinalansvarskommittén, som fått sitt uppdrag att utreda frågan efter det att riksdagen genom skrivelsen 1975/76:348 överlämnat socialutskottets betänkande 1975/76:44 till regeringen. Riksdagen har även under det att behörighetskommittén bedrivit sitt arbete tagit ställning i en

annan fråga som gäller legitimation. Sålunda beslöts år 1982 att endast den legitimerade optiker som erhållit särskild utbildning är behörig att utprova eller tillhandahålla kontaktlinser. Dessa beslut tyder inte på att statsmakterna numera skulle anse att antalet legitimerade yrkesgrupper bör inskränkas. Inte heller har några andra uttalanden från statsmakternas sida i den riktningen gjorts under senare år.

Legitimationen är - i likhet med i Sverige - även i de övriga nordiska länderna den dominerande formen av kompetensbevis för personal inom hälso— och sjukvården m.m. År 1982 träffades en ny nordisk överenskommelse för 17 grupper inom hälso- och sjukvården m.m. Överenskommelsen bygger på att det finns bestämmelser om legitimation, eller någon annan form av rättslig reglering, i minst två av de fördragsslutande staterna. Ett förslag om en begränsning av de legitimerade grupperna får därför betydelse för det nordiska samarbetet. Kommittén skall också enligt sina direk- tiv ta hänsyn till att dess framlagda förslag inte i onödan för- svårar genomförandet av en gemensam nordisk arbetsmarknad för de berörda yrkesgrupperna.

Huvuddelen av hälso— och sjukvården bedrivs numera i offentlig regi. Bland flertalet av de grupper som för närvarande omfattas av bestämmelser om legitimation finns dock en hel del yrkesutöva- re som är enskilt verksamma. Detta gäller särskilt optiker och tandläkare, men även läkare, sjukgymnaster och psykologer. Å andra sidan är antalet enskilt verksamma sjuksköterskor relativt sett ytterst litet, och det förekommer knappast någon enskild verksamhet bland barnmorskor. Enligt kommitténs mening har legi- timationen, och möjligheter till återkallelse av legitimationer, ett särskilt värde för de patienter som vänder sig till enskilt verksamma yrkesutövare. Mot den bakgrunden vore ett system utan legitimation för just grupperna sjukgymnaster, optiker och psyko- loger knappast välbetänkt.

De skäl som talar mot det först behandlade alternativet (alt. A), som begränsar legitimationen till tre yrkesgrupper, har enligt

kommitténs uppfattning sådan tyngd att alternativet inte bör genomföras.

Det andra alternativet (alt. B) är inte heller invändningsfritt, även om flera av de här redovisade skälen snarast tyder på att det nuvarande systemet bör byggas ut med nya grupper. Kommittén har emellertid kunnat konstatera att för uppdraget allmänt sett gäller att betydande restriktivitet måste iakttas, när det gäller statliga föreskrifter på ett område där flertalet yrkesutövare är anställda av sjukvårdshuvudmännen. Det finns också anledning att på nytt understryka att en rättslig reglering kan komma i fråga endast när behovet av ett skydd för patienternas säkerhet påkal— lar en sådan reglering.

Legitimationens huvudfunktion är, enligt kommitténs sätt att se, att vara en garanti inte endast för en viss kunskapsnivå, utan också i görligaste mån för sådana personliga egenskaper att yrkesutövaren är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas tilltro. Det förhållandet att legitimationen vid behov kan dras in har i detta sammanhang central betydelse. Dessutom fyller legitimationen enligt kommitténs uppfattning ett väsentligt in- formationsbehov, vilket kan sammanfattas på följande sätt.

Legitimationen fyller ett informationsbehov gentemot

- allmänheten, som inte kan förväntas hålla reda på utbildnings-

beteckningar och tjänstestrukturer, utan behöver en enkel och lättbegriplig "varudeklaration" av olika yrkesutövares kvali—

fikationer,

— de statliga och kommunala myndigheterna, som måste kunna lita på vederbörande yrkesutövare, t.ex. i fråga om recept, intyg eller anmälan till folkbokföring, socialnämnd, försäkrings—

kassa m.m.,

— sjukvårdshuvudmännen, som inte skall behöva riskera att av misstag anställa personal, som i tidigare anställning visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket.

Efter en samlad bedömning föreslår kommittén att bestämmelser om legitimation förbehålls sådana grupper av yrkesutövare, som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och stort ansvar för patienternas säkerhet i vården.

Bedömningen för grupper, som för närvarande inte omfattas av bestämmelser om legitimation, bör enligt kommitténs uppfattning också göras från de principer som redovisats här. Bestämmelser om legitimation kan då bara komma i fråga för grupper, som har mycket självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa. Liksom hittills bör särskild vikt tillmätas det förhållandet, att en grupp i inte oväsentlig ut— sträckning vänder sig direkt till allmänheten som t.ex. fria yrkesutövare.

De här redovisade övervägandena leder enligt kommitténs mening fram till att bestämmelser om legitimation bör finnas kvar för grupperna läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjuk- gymnaster, glasögonoptiker och psykologer.

Legitimerade sjuksköterskor kan efter godkänd vidareutbildning i obstetrisk och gynekologisk vård meddelas legitimation som barn- morskor. Den dubbla legitimationen är en konsekvens av att ut- bildningen till barnmorska tidigare var en direktutbildning, och inte som nu en påbyggnadsutbildning för sjuksköterskor. Alltjämt finns också yrkesverksamma barnmorskor, som erhållit sin utbild- ning enligt den äldre ordningen, och som endast är legitimerade barnmorskor.

Det har framförts invändningar mot att en yrkesutövare kan få legitimation först som sjuksköterska och sedan som barnmorska, utan att den först meddelade legitimationen återkallas eller på

annat sätt inte längre blir gällande. Sakligt sett finns det

knappast något att invända mot detta. Yrkesutövaren har ju allt- jämt kompetens som sjuksköterska, och vid eventuell framtida visad olämplighet skall i många fall återkallelse ske av båda de utfärdade legitimationerna. Enligt kommitténs uppfattning måste också hänsyn tas till de starka traditionsband, som är förknippa- de med barnmorskeyrket, och till det regelsystem som finns i de övriga nordiska länderna. Kommittén föreslår därför - att det vid sidan av bestämmelser om legitimation för sjuksköterskor - be- hålls sådana bestämmelser för gruppen barnmorskor.

I kapitel 5 har presenterats de önskemål från olika grupper om en rättslig reglering som framställts direkt till kommittén eller på annat sätt kommit till kommitténs kännedom. Flera av de grupper som begärt en reglering i form av bestämmelser om legitimation torde — enligt vad som framgår vid en analys av åberopade skäl för regleringen - i själva verket snarare eftersträva att över huvud taget få yrkesverksamheten på något sätt reglerad. Formen för denna reglering synes i flertalet fall inte vara avgörande.

Såsom redan framgått är kommitténs principiella utgångspunkt att bestämmelser om legitimation endast undantagsvis bör införas för nya grupper. Kommittén vill dock här - i likhet med vad som tidigare anförts -framhålla vikten av att utvecklingen inom skil- da yrkesområden kontinuerligt följs, och att de risker som pa— tienterna kan komma att utsättas för särskilt observeras. Bl.a. den tekniska utvecklingen medför att nya riskmoment kan uppkomma, som gör att de bedömningar som kommittén gjort kan behöva omprö- vas inom en relativt snar framtid. Det blir närmast en uppgift för socialstyrelsen, i egenskap av central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård m.m., att kontinuer- ligt bevaka patienternas intressen och föreslå de statliga före- skrifter som kan bli nödvändiga, i den mån styrelsen inte bemyn- digats att på egen hand besluta om sådana föreskrifter.

Kommittén har, för att få nödvändigt material om den verksamhet som bedrivs av vissa yrkesgrupper som f.n. inte omfattas av be— stämmelser om legitimation, bl.a. hållit en s.k. hearing med

företrädare för ett antal organisationer. Under det löpande kom- mittéarbetet har också de sakkunniga i kommittén, som utsetts efter förslag från personalorganisationerna, biträtt med fakta- uppgifter och beskrivningar om olika yrkesfunktioner.

Efter en genomgång av det samlade materialet är det kommitténs uppfattning att - av de yrkesgrupper som f.n. inte omfattas av bestämmelser om legitimation - endast för arbetsterapeuter, dem som är utbildade mot inriktningen klinisk fysiologi på medicinska servicelinjen, logopeder, dem som utövar psykoterapeutisk verk- samhet och tandhygienister finns det skäl att överväga om staten bör besluta om bestämmelser om legitimation. Särskild vikt har då, som redan framhållits, lagts vid att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning bedriver sin verksamhet utanför den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Den rättsliga regle- ringen för övriga grupper — av vilka flera också framfört önske— mål om legitimation - behandlas i kapitel 8-10.

7.3.4 De nya vårdutbildningarna på hälso- och sjukvårdslinjen

Kommittén har bl.a. genom tolkningen av sitt uppdrag funnit att bestämmelser om legitimation för de grupper som f.n. omfattas av sådana bestämmelser bör behållas. Detta innebär inte några svå— righeter vid tillämpningen på respektive utbildning när det är frågan om grupperna läkare, tandläkare, sjukgymnaster, glasögon- optiker eller psykologer. Den hittills gällande utbildningen för sjuksköterskor har emellertid från läsåret 1982/83 ersatts med helt nya utbildningar. Den fortsatta framställningen kräver där— för att dessa utbildningars innehåll och omfattning återges i korthet.

Utbildningens innehåll och omfattning

Den 1 juli 1982 genomfördes nya vårdutbildningar inom den kommu- nala delen av högskolan. Tre allmänna utbildningslinjer inrätta- des: hälso- och sjukvårdslinjen, hörselvårdslinjen samt medi— cinska servicelinjen. Den 1 juli 1983 tillkom rehabiliterings-

linjen och sociala omsorgslinjen. Den sistnämnda faller helt utanför hälso- och sjukvårdens område, varför kommittén inte be- handlar den vidare.

Utgångspunkterna för den reformerade vårdutbildningen har främst varit sjukvårdspolitiska krav, såsom förändrad lagstiftning, be- hovet av förändrat innehåll i vissa yrkesroller och en strävan att bl.a. genom förändrad utbildning möta hälso- och sjukvårdens krav på 1990-talet och framöver. Utbildningarna har fått en breddning genom att dessa tillförts kurser med bl.a. samhälls- och beteendevetenskapligt innehåll, utvidgade moment i prevention och primärvård samt ett synsätt på patientrollen som speglar ett helhetsperspektiv och medbestämmande.

Hälso- och sjukvårdslinjen (figur 3) har fyra olika inriktningar om 80 poäng, nämligen mot allmän hälso- och sjukvård, psykiatrisk vård, ögonsjukvård och operationssjukvård samt två inriktningar om 90 poäng, nämligen mot diagnostisk radiologi (röntgendiag— nostik) och onkologi (radioterapi). Till de olika inriktningarna knyts vissa påbyggnadsutbildningar.

Hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän hälso— och sjukvård ersätter den tidigare sjuksköterskeutbildningen med vidareutbildning i medicinsk och kirurgisk sjukvård, som till- sammans ger kompetens som sjuksköterska i ledande ställning och för ständig nattjänstgöring inom dessa verksamhetsområden.

Utbildning enligt inriktningen mot psykiatrisk vård ersätter såväl grundutbildningen till sjuksköterska som vidareutbildningen i psykiatrisk sjukvård. Den avses ersätta också den tidigare utbildningen till förste skötare och överskötare.

Inriktningen mot operationssjukvård ersätter dels utbildning på sjuksköterskelinjen kombinerad med vidareutbildning i operations— sjukvård, dels utbildning till operationsassistent. Inriktningen mot ögonsjukvård ersätter oftalmologassistentlinjen. Denna in- riktning har tillförts två nya moment av utbildning, dels vid

ögonoperationsavdelning, dels vid ögonvårdsavdelning. Inriktning— arna mot diagnostisk radiologi och onkologi ersätter motsvarande utbildningar på medicinska assistentlinjen.

Det övergripande ämnet på hälso— och sjukvårdslinjen är omvård- nad. Detta ges emellertid olika inriktningar och tillämpning beroende på det vårdområde som utbildningen riktar sig mot. Inom inriktningarna mot bl.a. diagnostisk radiologi och onkologi ges det övergripande ämnet en särskild innebörd med större moment av teknisk karaktär. Övriga funktioner i den kommande yrkesrollen, såsom planering och ledning, undervisning och utvecklingsarbete är likartade för samtliga inriktningar inom linjen.

Hälso- och sjukvårdslinjen bygger på de kunskaper som inhämtats inom vårdlinjen eller motsvarande utbildning i gymnasieskolan. Detta innebär att samtliga har utbildning inom och erfarenhet av hälso— och sjukvård av mer allmän karaktär, såsom medicinsk och kirurgisk sjukvård, långtidssjukvård och psykiatrisk vård. Detta möjliggör att innehållet i hälso— och sjukvårdslinjen på ett bättre sätt än tidigare kan profileras mot vissa områden, utan att den bredd som angivna områden ger för en yrkesroll går för—

lorad.

De färdigutbildade från hälso- och sjukvårdslinjen kan efter hand bygga på sin kompetens genom de möjligheter som högskoleförord- ningen ger genom tillgodoräknande av tidigare utbildning (prov).

Hälso— och sjukvårdslinjens huvudsakliga innehåll kan sammanfat- tas enligt följande.

- de första 10 poängen är identiska till sitt innehåll (sam- hälls-och beteendevetenskapliga ämnesområden),

— följande 30 poäng omfattar likartat utbildningsinnehåll med tyngdpunkten lagd på prevention, primärvård och omvårdnad med viss tillämpning mot kommande specialisering (val av praktik—

områden),

Figur 3

Hälso- och sjukvårdslinjen

80 40

Anestesi- och /intensivvård Hälso- och sjukvård för

/ barn _ Obstetrisk- och _ /gyneko|ogisk värd

50

Allmän hälso- och sjukvård

Öppen hälso- och

sjukvård

Psykiatrisk vård

Operations- sjukvård

Ögonsjukvård E Ortoptik Diagnostisk radiologi 40 Onkologi

— de avslutande 40—50 poängen utgör en specialisering mot valt vårdområde, där den särskilda färdighetsträningen för den kommande yrkesrollen är specifik.

Kommitténs förslag

Sjuksköterskans roll och arbetsuppgifter har förändrats succes- sivt sedan 1950—talet. Nya vårddiscipliner har vuxit fram och utvecklingen inom etablerade discipliner fortgår alltjämt. Detta innebär bl.a. att de uppgifter som sedan lång tid tillbaka hän— förts till sjuksköterskans arbetsområde ständigt förändras och nya krav uppstår. Sjuksköterskans uppgifter har vidgats och bli— vit mer kvalificerade och differentierade bl.a. genom den teknis- ka utvecklingen, förändrade behandlingsmetoder, en ökad kunskaps- massa och strukturförändringar inom vården. Förskjutningen av ansvarsförhållanden inom hälso- och sjukvården har påverkat olika yrkesroller inom hälso— och sjukvården, liksom vissa rekryte— ringsproblem till sjukskötersketjänster främst under 1960-och 1970—talen.

Dessa krav på förändringar har medfört att sjuksköterskans ur— sprungliga uppgifter successivt splittrades under slutet av 1960- talet och början av 1970-talet, och sjuksköterskor då ersattes med olika assistentgrupper. Utvecklingen inom hälso- och sjuk- vården har emellertid gått dithän, att det nu finns behov av att återigen närma dessa gruppers arbetsinnehåll till varandra i vissa avseenden. Ett uttryck för detta är den studieorganisation som riksdagen beslutade om år 1979, och som nu genomförs inom ramen för hälso— och sjukvårdslinjen. Genom de tillträdesvillkor som gäller för hälso—och sjukvårdslinjen har samtliga studerande utbildning och erfarenhet av de områden som kvantitativt är störst inom hälso- och sjukvården.

Vid en jämförelse med den sjuksköterskeutbildning som varade mellan åren 1966 och 1982 framstår utbildningen mot inriktningen allmän hälso— och sjukvård till stora delar som likvärdig. Denna utbildning bör därför leda fram till legitimation som sjukskö- terska. Detta innebär dock inte att den nya utbildningen ger

kompetens för samma yrkesuppgifter som den tidigare utbildningen. Den nya utbildningen är till viss del visserligen bredare än den tidigare utbildningen, men också i andra avseenden smalare. Kom— mittén återkommer i det följande till denna fråga.

Den som utbildats mot inriktningen psykiatrisk vård avses få yr— kesuppgifter inom psykiatrin, som motsvarar de uppgifer den utbildade på inriktningen allmän hälso- och sjukvård får inom den somatiska vården. Den nya psykiatrisköterskan får med andra ord svara för de uppgifter som förste skötare och överskötare har samt som den enligt tidigare ordning utbildade sjuksköterskan med vidareutbildning i psykiatri hade. Utbildningen mot inriktningen psykiatrisk vård har därför inte någon direkt motsvarighet i den tidigare grundutbildningen. En direkt konsekvens av den nya utformningen av utbildningen blir, att den som godkänts efter utbildningen inom inriktningen psykiatrisk vård bör omfattas av bestämmelser om legitimation och kunna ges legitimation som sjuk-

sköterska.

Utbildningen mot inriktningarna ögonsjukvård, operationssjukvård, diagnostisk radiologi och onkologi leder till yrkesfunktioner av annat slag än de nyss nämnda utbildningarna. De gemensamma momenten i utbildningen mot alla de sex inriktningarna, och inom däremot svarande yrkesfunktioner, är emellertid så omfattande att de utbildade även mot inriktningarna ögonsjukvård, operations- sjukvård, diagnostisk radiologi och onkologi i rättsligt avseende bör behandlas på samma sätt som de tidigare nämnda två grupperna av sjuksköterskor. Utbildningen på samtliga sex inriktningar på hälso- och sjukvårdslinjen bör således leda fram till legitima— tion som sjuksköterska.

Utbildningarnas speciella inriktning medför att den som t.ex. gått igenom utbildningen på inriktningen allmän— hälso— och sjuk— vård inte utan vidare kan tjänstgöra inom operationssjukvården. För att oklarhet om detta förhållande inte skall uppstå bör sta- ten besluta om regler för sjukskötersketjänster inom den lands— tingskomnunala hälso— och sjukvården. Frågan behandlas närmare under avsnittet om behörighet till tjänster (9.4.2).

Behovet av övergångsbestämmelser för den personal som utbildats enligt tidigare ordning behandlar kommittén i kapitel 14.

Enligt de direktiv som gäller för kommitténs arbete bör de för- slag som läggs fram inte i onödan försvåra genomförandet av en gemensam nordisk arbetsmarknad för de yrkesgrupper som omfattas av den under år 1981 träffade överenskommelsen om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvår— den. Överenskommelsen omfattar följande yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården.

läkare psykologer

tandläkare receptarier sjuksköterskor röntgenassistenter apotekare skötare i psykiatrisk vård sjukgymnaster tandhygienister arbetsterapeuter tandsköterskor barnmorskor tandtekniker distriktssköterskor undersköterskor

optiker

I det utredningsarbete som föregick den nordiska överenskommelsen gjordes en jämförelse av de olika ländernas utbildningar för yrkesutövare med rättslig reglering av yrket i minst två av lån- derna. För de yrkesgrupper som överenskommelsen omfattar har de utbildningar som ligger till grund för den rättsliga regleringen i huvudsak kunnat jämställas. Enligt överenskommelsen äger den som har legitimation eller annat godkännande i ett land rätt till motsvarande godkännande i de övriga länderna. För yrkesgrupp som saknar rättslig reglering i något land har i stället angivits vilken utbildning som godtas att ligga till grund för legitima- tion i de övriga länderna.

Med legitimerad sjuksköterska avsågs i Sverige då överenskommel— sen träffades grundutbildad sjuksköterska enligt tidigare studie— ordning. Det är således denna utbildning som ligger till grund för godkännande i de övriga länderna. För Sveriges vidkommande har utbildningar i de övriga länderna motsvarande nämnda grundut-

bildning som sjuksköterska accepterats för legitimation här i landet.

Legitimation som sjuksköterska kommer enligt kommitténs förslag att i framtiden ges till yrkesutövare med funktioner som ligger nära yrkesutövare som i den nordiska överenskommelsen reglerats som självständiga yrkesgrnpper, och vars utbildningar jämställts med och givit rätt till godkännande för andra yrken än sjukskö— terska i de andra länderna, t.ex. nuvarande röntgenassistenter. Vidare kommer legitimation som sjuksköterska enligt kommitténs förslag att ges till yrkesgrupper som överhuvudtaget inte har behandlats i det nordiska utredningsarbetet (t.ex. nuvarande oftalmologassistenter, operationsassistenter och radioterapi- assistenterL

Som framgår i det följande föreslår kommittén inte någon behörig- hetsreglering av tjänster som sjuksköterska, som innebär krav på genomgång av viss inriktning för innehav av tjänst inom ett verk- samhetsområde. Några bindande regler som särskiljer legitimerade sjuksköterskor med utbildning enligt de olika inriktningarna kommer således inte att finnas.

Kommittén är medveten om att förslagen i dessa delar kan komma att kräva särskilda informationsinsatser i det nordiska samarbe- tet. Kommittén håller det inte för uteslutet att överenskommelsen kan komma att behöva revideras beträffande vissa yrkesgrupper vars utbildning i Sverige har förändrats genom att den nya hälso- och sjukvårdslinjen inom den kommunala högskolan infördes fr.o.m. läsåret 1982/83.

Enligt kommittén bör den grupp som tillsatts under det nordiska ministerrådet med uppgift att följa tillämpningen av den nordiska överenskommelsen, uppmärksamma vilka effekter de nya vårdutbild- ningarna får på överenskommelsen, och om så bedöms nödvändigt ta initiativ till en delöversyn av överenskommelsen. I det samman- hanget bör även uppmärksammas behovet av särskild information till de övriga fördragsslutande staterna, med anledning av de nya principer för legitimation som sjuksköterska och behörighet till

tjänst som sådan, som enligt kommitténs förslag skall gälla i Sverige.

7.3.5 Psykoterapeutisk verksamhet

Psykoterapi som behandlingsform

Psykoterapi är en systematisk och målinriktad behandlingsverksam- het, bedriven med vetenskapligt grundade psykologiska metoder och med beaktande av samspelet mellan inidivid och social miljö. I sin praktiska tillämpning är psykoterapin en bland flera behand- lingsmetoder för psykiska besvär såsom neurotiska störningar, relationsstörningar, missbruksproblem, psykotiska tillstånd och kristillstånd.

Med psykoterapeutisk behandlingsform avses den yttre form inom vilken en eller flera psykoterapeutiska metoder tillämpas. Be- handlingen brukar delas in i individual-, grupp- eller familjete- rapi samt i långtids— eller korttidsterapi. Individuell långtids- terapi varar omkring två år, med en till två timmars behandling per vecka. Behandlingstidens längd har samband med att de psykis- ka besvären grundlagts och utvecklats under en mycket lång tids- rymd. Korttids- eller s.k. fokusinriktad psykoterapi (under om- kring 20 tillfällen) riktar sig mot mera avgränsade symtom och konflikter.

Psykoterapeutisk behandling, som utförs eller leds av särskilt utbildad personal, ges framför allt vid de psykiatriska sjukhusen och klinikerna samt vid den psykiska barn- och ungdomsvården. Behandling förekommer också inom skolan och familjerådgivningen. Privatpraktiserande psykoterapeuter och några enskilda institut såsom Lukasstiftelsen och Ericastiftelsen ger också psykoterapeu- tisk behandling. Privatpraktiserande psykoterapeuter finns före- trädesvis i Stockholm, Göteborg, Malmö och Umeå.

Utbildningen i psykoterapi

År 1978 inrättades en särskild statligt reglerad påbyggnadsut- bildning i psykoterapi. Denna utbildning i psykoterapi är uppde- lad i två steg. Steg 1 omfattar 30 poäng och pågår under ett och ett halvt år, medan steg 2 omfattar 60 poäng och pågår under tre år. Studierna bedrivs på halvtid. Genomgången steg 2-utbildning leder fram till psykoterapeutexamen.

Syftet med steg 1-utbildningen är dels att ge en kompletterande utbildning för dem som önskar vidga sina kunskaper och färdighe- ter inom sitt yrke till att omfatta även ett psykoterapeutiskt arbetssätt, dels att ge en grund för den som vill fortsätta till steg 2.

För tillträde till steg l-utbildningen krävs att den sökande förutom allmän behörighet till högskolestudier också uppfyller vissa särskilda behörighetsvillkor. För steg 1 innebär dessa att den sökande skall ha anställning i ett s.k. människovårdande yrke, t.ex. läkare, psykolog, sjuksköterska, socionom, skötare eller vårdare inom kriminalvården eller socialtjänsten, och ha intyg om väl vitsordad tjänstgöring. Den sökande skall också under utbildningstiden förväntas kunna få psykoterapeutiska arbetsuppgifter i sitt dagliga arbete. Dessa skall kunna utgöra underlag för meningsfull handledning.

Utbildningen på steg 2 syftar till att förbereda de studerande för uppgiften att utöva och leda psykoterapeutisk behandling samt att som konsulter medverka i behandlings- och förebyggande arbe- te. Den som har gått igenom steg 2 skall således kunna ställa diagnoser och göra upp behandlingsprogram inom det psykotera- peutiska specialområde som valts, utöva psykoterapi samt göra utvärderingar av verksamheten. På samma sätt som under steg 1 är utbildningen uppdelad på teori, handledning och egenterapi. Den som söker till steg 2 skall ha gått igenom steg 1 eller ha motsvarande utbildning och därefter har haft tre års väl vits- ordad yrkesverksamhet. I större delen av yrkesverksamheten bör ha ingått möjlighet att tillämpa psykoterapeutiskt arbetssätt. Lik—

som för steg 1 skall den sökande under utbildningstiden ha an- ställning i ett människovårdande yrke och inom ramen för verksam- heten har möjlighet att bedriva psykoterapi under utbildnings- tiden. Till steg 2 tas enligt urvalskriterierna in proportionellt fler läkare, psykologer och socionomer än till steg 1. F.n. antas varje år 24 studerande.

UHA har under våren 1983 tillsatt en arbetsgrupp för översyn av

psykoterapiutbildningen inom högskolan.

Utbildningen i psykoterapi ges också av intresseföreningar, landsting m.fl. En jämförelse av dessa utbildningar i förhållande till den statliga utbildningen har sedan år 1979 utförts av enhe- ten för psykoterapiutbildning vid karolinska institutet i samar- bete med motsvarande enhet vid universitetet i Umeå. Syftet med värderingen har varit att bedöma i vilken grad nämnda utbild- ningar överensstämmer med kraven för den statligt reglerade psy- koterapiutbildningen. De yrkesutövare som gått igenom psykotera— peutisk utbildning i annan form än den som är statligt reglerad, kan genom att komplettera vissa moment få en kompetens motsvaran— de den som ges vid utbildningen i steg 1 eller steg 2.

Antalet personer som har en utbildning som kan anses likvärdig med psykoterapeutexamen har vid enheten för psykoterapiutbildning vid karolinska institutet bedömts uppgå till omkring 300 vid årsskiftet 1982/83. De närmaste åren kan omkring 20 nya yrkesut- övare med en psykoterapiutbildning som är likvärdig med den som är statligt reglerad beräknas tillkomma. Tillsammans med dem som avlägger psykoterapeutexamen blir det årliga nytillskottet ca 50 personer. Därtill skall läggas de yrkesutövare som har en kompe- tens motsvarande den som steg 1—utbildningen ger, och som genom kompletteringskurser omfattande ett och ett halvt till två år, kan nå en kompetens som kan jämställas med psykoterapeutexamen. Det årliga tillskottet yrkesutövare utöver de nämnda uppgår upp- skattningsvis till 75 personer, vilket inom överskådlig tid ger ett totalt tillskott varje år på ca 125 personer. Hela gruppen med psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning skulle där-

för vid utgången av år 1983 kunna beräknas uppgå till omkring 425 personer.

Behovet av psykoterapi och psykoterapeutisk verksamhet

Behovet av psykoterapeutisk behandling är stort och förväntas öka i takt med den ökade satsningen på verksamheten inom den öppna vården. Patienter med psykiska besvär får också allt mer kännedom om psykoterapin som en behandlingsmetod. I vissa lägen kan psyko— terapin vara ett alternativ till andra former av behandling för olika grupper av patienter. Detta kan medföra en ökad efter-

frågan.

Väntetiden för psykoterapeutisk behandling är lång inom den all- männa hälso- och sjukvården. Behandlingsresurserna är små. Pa- tienterna hänvisas därför ofta till enskilt verksamma psykotera- peuter utanför hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Eftersom utövningen av psykoterapeutisk verksamhet inte finns reglerad, har den stora efterfrågan lett till att outbildade eller otillräckligt utbildade personer har möjlighet att bedriva

enskild verksamhet.

Kommittén har, under vissa förutsättningar, beräknat att vid utgången av år 1983 omkring 425 personer har sådan utbildning att de självständigt kan bedriva verksamhet i psykoterapi. Det finns f.n. inte några närmare uppgifter om hur stor del av dessa som helt eller delvis bedriver eller kommer att bedriva enskild verk- samhet. En försiktig uppskattning som kommittén gjort, ger vid handen att de på heltid enskilt verksamma kan utgöra omkring 100 personer. De som har enskild verksamhet vid sidan av anställning torde vara något flera, möjligen ytterligare 200 personer.

Framförda önskemål

Önskemål om att frågan om behörighet att utöva psykoterapi skall lösas har sedan länge framställts. Universitets— och högskoleäm- betet (UHÄ) hemställde den 25 maj 1978 i samråd med socialstyrel-

sen bl.a. att socialdepartementet skulle vidta nödvändiga åtgär- der. Skrivelsen har överlämnats till kommittén.

Sveriges Psykologförbund har till kommittén framfört önskemål om att bestämmelser om behörighet att utöva psykoterapi införs. För behörighet skall krävas psykoterapeutexamen eller motsvarande kompetens. Sveriges socionomers personal- och förvaltningstjäns— temäns riksförbund har till kommittén anfört att bestämmelser om legitimation för psykoterapeuter bör införas. Dessa bör bygga på psykoterapeutexamen eller motsvarande kompetens.

Kommitténs överväganden

Bakom inrättandet av den statligt reglerade psykoterapiutbild- ningen låg önskemål om att ge människor med psykiska störningar och livsproblem ökade möjligheter att få ansvarsfull och kompe- tent hjälp. Kraven på kvalitet i behandlingsverksamheten har därmed satts i centrum.

Utbyggnaden av utbildningens steg 1 och steg 2 har emellertid inte fortskridit i den takt som varit önskvärd för att få balans mellan tillgång och efterfrågan på tillräckligt kvalificerade psykoterapeuter (psykoterapeutexamen eller motsvarande). Den statligt reglerade urbildningen svarar därför för en relativt liten del av de utbildade som har kompetens att utöva psykoterapi självständigt.

Enligt företrädare för psykoterapeutisk verksamhet kan okvalifi- cerad och felaktig terapi leda till svåra skador hos den som _utsätts för behandling. Det torde vara klart att risken för skada till liv och hälsa ökar med behandling som ges av otillräckligt utbildade yrkesutövare. Staten har ett övergripande ansvar för medborgarnas liv och för att dessa inte utsätts för mera betydan- de hälsorisker. Även om detta ansvar i viss utsträckning och i vissa situationer får stå tillbaka för andra samhällsintressen, finns det när det gäller enskilt bedriven psykoterapeutisk verk- samhet knappast några skäl mot att staten skall gripa in till skydd för patienterna. Kommitténs uppdrag är att pröva om skyd-

det för patienterna kan förbättras genom regler om bl.a. kompe- tens eller behörighet.

Det ligger nära till hands att söka uppslag till en lämplig reg- lering bland de gällande bestämmelserna för andra verksamheter. På hälso— och sjukvårdens område har för verksamheter där risker- na för allmänheten bedömts som särskilt stora, t.ex. genom kvack- salverilagen gjorts inskränkningar i rätten att mot ersättning bl.a. behandla vissa sjukdomar eller vid behandlingen använda vissa metoder.

Den hittillsvarande regleringen har emellertid huvudsakligen tagit sikte på somatiska sjukdomstillstånd. De risker som är förenade med psykoterapi som behandlingsmetod för psykiska besvär är i viss utsträckning enligt kommitténs bedömning inte jämförba- ra med de risker som motiverat de gällande reglerna. Karaktären av eventuella skador talar enligt kommitténs mening dock för att särskilt stora krav måste ställas på den som mot ersättning till- handagår allmänheten på detta område, och att staten inte kan underlåta att genom föreskrifter komma till rätta med den situa- tion som f.n. råder. Karaktären av den psykoterapeutiska verksam- heten - en terapi genom samtal mellan yrkesutövaren och patien- ten - medför emellertid svårigheter att reglera verksamheten efter den modell som valts i kvacksalverilagen.

I och med att det numera finns en statligt reglerad utbildning som har tillkommit för att tillgodose behovet av kvalificerad psykoterapeutisk kompetens, bör en reglering naturligen också ta denna utbildning som utgångspunkt. Staten bör därför underlätta allmänhetens möjligheter till information om vilka yrkesutövare som har en tillräcklig kompetens för att självständigt bedriva psykoterapi. Sedan länge har staten också i likartade situationer beslutat om föreskrifter om särskilt utfärdade kompetensbevis, vanligast i form av legitimation. Det finns emellertid skäl att överväga om det är en lämplig väg när det gäller psykoterapeutisk behandlingsverksamhet.

Utbildningen i psykoterapi bygger på att den studerande tidigare fått en grundutbildning för något yrke med människovårdande upp- gifter. Påbyggnadsutbildningen i psykoterapi förutsätter, som redan närmare utvecklats, att den studerande har en grundutbildning som läkare, psykolog, socionom eller har vissa andra angivna utbild— ningar. Alla som avlagt psykoterapeutexamen - och därmed jämförbara utbildningar - har visserligen en lång gemensam utbildning i psyko- terapi, men har i andra avseenden olika kompetens. Om bestämmelser om legitimation för den som har en kvalificerad utbildning i psyko- terapi infördes, skulle allmänheten kunna få den oriktiga uppfatt- ningen att påbyggnadsutbildningen i psykoterapi är en grundutbild- ning som givit upphov till en enhetlig yrkeskompetens. Bestämmel- ser om legitimation bör därför inte införas.

Kommittén har även prövat andra modeller för en rättslig reglering, som skulle kunna ge allmänheten det skydd som behövs. Med hänsyn till olika olägenheter har kommittén emellertid valt att inte lägga fram förslag enligt dessa riktlinjer. Det förslag som kommittén presenterar i det följande är inte heller invändningsfritt. Enligt kommitténs bedömning uppfyller det emellertid, utan att medföra nämnvärda kostnader eller betungande administration, de minimikrav som måste ställas för att staten skall anses ha fullgjort sin skyl- dighet att i rimlig grad ta ansvaret för patienternas liv och hälsa.

Kommitténs förslag

Kommitténs förslag avser att ge dem som har en kvalificerad utbild- ning i psykoterapi en exklusiv rätt att annonsera och i övrigt tillkännage denna kompetens, och att ställa denna grupp under sär- 'skild tillsyn. Härigenom bör allmänheten lättare kunna få vetskap om var kompetent hjälp finns att tillgå och samhället ges tillfälle till nödvändig insyn i den verksamhet som bedrivs.

Den som har psykoterapeutexamen eller motsvarande utbildning skall efter särskild ansökan kunna föras in i en av socialsty—

relsen förd förteckning över sådana yrkesutövare. Om socialsty— relsen finner att den sökande uppfyller kraven, skall styrelsen föra in honom i förteckningen. Prövningen är endast beroende av om denne uppfyller de krav på utbildning som ställts upp. Den som en gång blivit införd i förteckningen kan därför inte heller strykas ur denna, annat än efter egen ansökan eller sedan har avlidit.

I kommittén har aktualiserats frågan om inte en yrkesutövare bör kunna avföras ur förteckningen vid visad olämplighet. En ordning, som ger socialstyrelsen en sådan rätt, skulle innebära att till styrelsen överlämnas prövningar som i realiteten motsvarar beslut om deslegitimering. Socialstyrelsen bör därför inte få avföra någon ur förteckningen. Kommittén finner inte heller att till- räckliga skäl har visats för att av hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnds ålagda disciplinpåföljder bör antecknas i förteck- ningen. Om en sådan åtgärd införs måste den f.ö. rimligen gälla all hälso- och sjukvårdspersonal.

Endast den som blivit införd i förteckningen blir berättigad att för allmänheten ange sig vara av socialstyrelsen registrerad som psykoterapeut. Det åligger den yrkesutövare som använder denna beteckning att i alla sammanhang dessutom ange sin grundutbild- ning. Den som obehörigen ger sig ut för att vara registrerad av socialstyrelsen bör kunna dömas till straff. Detsamma måste gälla den som har rätt att använda beteckningen, men som underlåter att ange sin grundutbildning.

Kommittén har redan motiverat behovet av att ställa de yrkesut- övare som förs in i registret under särskild tillsyn. Detta bör ske genom att dessa enligt tillsynslagen (1980:11) hänförs till hälso- och sjukvårdspersonalen. Socialstyrelsens tillsyn enligt tillsynslagen omfattar i huvudsak tre grupper av yrkesutövare: * personal vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård som drivs bl.a. av det allmänna, * legitimerade yrkesutövare i övrigt och dem som biträder dessa yrkesutövare i vården, * personal inom detaljhandeln med läkemedel.

På den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen åvilar vissa åligganden och han kan, om han åsidosätter vad som åligger honom, i vissa fall åläggas disciplinpåföljd. En närmare redogörelse för innehållet i disciplinansvaret finns i bakgrundsbeskrivningen.

I motiven till tillsynslagen (prop. 1978/79:220) konstaterades att utvecklingen kan antas medföra att nya grupper av yrkesut- övare tillkommer som bör vara underkastade tillsynen. I lagen infördes därför en möjlighet för regeringen eller, efter rege- ringens bemyndigande, socialstyrelsen att kunna utvidga lagens tillämpning till andra grupper än de nämnda. Som exempel nämndes bl.a. psykoterapeuter med kvalificerad utbildning, som arbetar självständigt och till vilka patienter kan behöva remitteras.

Den verksamhet som bedrivs av den som har avlagt psykoterapeut- examen eller har likvärdig utbildning är sålunda enligt kom- mitténs uppfattning av sådant slag, att det är motiverat att dessa yrkesutövare hänförs till hälso- och sjukvårdspersonalen. I 4 5 andra stycket förordningen med instruktion för socialstyrel- sen (1981:683) har styrelsen fått bemyndigande och skyldighet att meddela föreskrifter om vilka andra grupper av yrkesutövare inom hälso— och sjukvården än de som anges i 1 5 1-3 i tillsynslagen, som skall omfattas av lagen. De som har införts i registret kan därför lämpligen hänföras till hälso- och sjukvårdspersonalen genom att socialstyrelsen utnyttjar detta bemyndigande. Härefter kommer den som blivit införd i registret att stå under socialsty- relsens tillsyn och ha att svara inför hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för sin yrkesutövning. Eftersom flertalet, som har eller kommer att få den utbildning som behövs för att självstän- digt utöva psykoterapeutisk verksamhet, redan tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen - genom anställning i den landstingskommunala hälso- och sjukvården eller som enskilt verksamma legitimerade yrkesutövare - blir den praktiska tillämpningen av föreskriften dock relativt begränsad.

Komnitténs förslag är primärt avsett för yrkesutövare med enskild verksamhet. Det finns dock inte något som hindrar att även den offentligt verksamme yrkesutövaren med tillräcklig kompetens förs in i förteckningen.

7.3.6 Logopeder

Logopedutbildningen, som tillkom år 1964, omfattar numera 120 poäng och leder fram till logopedexamen. Den ges vid universite- ten i Göteborg och Lund samt vid karolinska institutet i Stock— holm. Utbildningen omfattar bl.a. fonetik, psykologi, logopedi med anatomi, fysiologi, allmän patologi, medicin, pediatrik och teknisk foniatri. I utbildningen ingår till omkring halva studie— tiden auskultationer och praktisk tjänstgöring i form av patient- behandling under handledning. Logopedutbildningen är den enda talterapiutbildningen med medicinsk inriktning här i landet.

Utbildningen inrättades för att ge en bred utbildning med såväl medicinskt som lingvistiskt kunnande, som kan tillgodose behovet av yrkesutövare med kompetens att behandla alla typer av röst- tal- och språkrubbningar. De flesta kommunikationsstörningar har också en medicinsk orsak.

Flertalet logopeder är verksamma inom sjukvårdssektorn och har en självständig ställning direkt underställd klinikchefen eller överläkaren. Antalet yrkesverksamma logopeder uppgår f.n. till omkring 370. Årligen tillkommer 50 yrkesutövare med logopedexa- men. Efterfrågan på logopeder är alltjämt större än tillgången. Ett 40—tal logopeder bedriver på heltid eller som fritidsprakti- ker enskild verksamhet.

Logopedernas undersöknings- och behandlingsverksamhet omfattar ett flertal olika patientgrupper. En grupp har störningar som kommer till uttryck genom brister i ljudsystemet och oförmåga att bilda grammatiskt riktiga satser, medan andra genom direkta hjärnskador har en oförmåga att förstå eller använda språkliga uttrycksmedel (afasi). Vissa patienter har besvär med stamning, mycket snabbt taltempo med utelämnande av ljud och stavelser (skenande tal) eller organiskt eller funktionellt betingade röst- rubbningar, som leder till svårigheter att använda rösten. För- lamning i talmuskulaturen hos en person leder till varierande grad av nedsatt artikulationsförmåga och genom operativa ingrepp kan den mänskliga röstkällan förloras. Medfödda enkel— eller

dubbelsidiga missbildningar i läpp, käke och gom kan medföra bl.a. artikulationssvårigheter.

En foniater eller någon annan läkare gör den medicinska diagnos- tiseringen medan logopederna är remissinstans och har eget be- handlingsansvar. Logopeden har ensam med sitt lingvistiskt tera- peutiska kunnande kompetens att göra den språkliga diagnostiken och att behandla patienter med röst-, tal- och språkrubbningar.

Sammanfattningsvis har logopeder till uppgift att svara för logo- pedisk diagnostik samt planera, genomföra och utvärdera behand- ling av patienter med röst—, tal— och språkrubbning. Inom den landstingskommunala vården kan logopeder vara skyldiga att föra journalanteckningar och avge utlåtanden i form av remissvar, intyg m.m. Logopeder har ordinationsrätt för tal- och kommunika- tionshjälpmedel.

I avsnittet 7.3.3 har kommittén redovisat den principiella stånd— punkten att bestämmelser om legitimation bara bör komma i fråga för grupper som har mycket självständiga arbetsuppgifter, och där riskerna för patienternas liv och hälsa är betydande. Liksom hittills i huvudsak gällt anser kommitten att bestämmelser om legitimation bör förbehållas grupper som i inte oväsentlig ut- sträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. som fria yrkesutövare.

Logopedernas insatser är av avgörande betydelse för vården av många patienter och logopedernas arbetsuppgifter är otvivelaktigt av mycket självständigt slag. De har en kompetens som i fråga om diagnostik och behandling i viss utsträckning saknas bland andra yrkesgrupper. Om en logopeds arbetsuppgifter skulle anförtros någon som saknar den breda och medicinskt inriktade teoretiska och praktiska utbildningen som är kännetecknande för logopeder, finns det enligt kommitténs bedömning en betydande risk för att patienternas tillstånd skulle försämras, eller i vart fall inte uppnå de förbättringar som en adekvat vård kunnat ge.

Kommittén vill erinra om att legitimation infördes så sent som år 1978 för psykologer, och att en jämförelse mellan logopeder och psykologer ligger nära till hands. Mot den här redovisade bak— grunden, och med hänsyn till att vissa tecken tyder på att gruppen enskilt verksamma logopeder kommer att öka i framtiden, finns det ett behov av bestämmelser om legitimation för logope- der. Kommittén föreslår därför att sådana bestämmelser införs.

7.3.7 Tandhygienister

Kommittén gör i avsnittet 8.2.1 en analys av den rättsliga regle- ringen för tandhygienister. Av denna framgår att tandhygienister biträder tandläkare och f.n. inte kan utöva verksamhet helt självständigt. Det finns därför inte förutsättningar för att införa bestämmelser om legitimation för gruppen tandhygienister. Om — såsom påpekats i det nämnda avsnittet - förutsättningarna för tandhygienisternas verksamhet ändras får frågan om legitima- tion prövas på nytt.

7.3.8 Utbildade på rehabiliteringslinjen

Inledning

Inom den kommunala högskolan inrättades från den 1 juli 1983 som ny utbildningslinje, rehabiliteringslinjen. Den ersätter arbets- terapeutlinjen om 120 poäng och sjukgymnastlinjen om 100 poäng. Den nya linjen syftar till att den studerande skaffar sig de grundläggande kunskaper och färdigheter som fordras för verksam- het som arbetsterapeut resp. sjukgymnast och för fortsatta stu- dier inom de olika yrkesområdena.

Rehabiliteringslinjen består av en inledande kursdel omfattande 20 poäng och en fortsättningsdel omfattande 80 poäng, som till huvuddelen består av specialinriktade delar mot arbetsterapi resp. sjukgymnastik.

I basdelen om 20 poäng ingår en kurs på 10 poäng med ett för flertalet linjer inom sektorn för utbildning inom vårdyrken ge—

mensamt utbildningsinnehåll. Kursen omfattar i huvudsak samhälls- vetenskapliga och beteendevetenskapliga kunskapsområden. En alternativkurs om 10 poäng, som beroende på den studerandes tidi- gare inhämtade kunskaper, antingen är naturvetenskaplig eller vårdinriktad, är inriktad på det kommande yrkesområdet.

Fortsättningsdelen om 80 poäng syftar till att ge den studerande kunskaper och färdigheter inom ämnena arbetsterapi resp. sjuk- gymnastik och i ämnesområden relevanta för linjens allmänna in- riktning mot rehabilitering och den framtida yrkesutövningen.

Arbetsterapeuter

Arbetsterapeuter arbetar med förebyggande åtgärder, behandling och rehabilitering av människor med olika funktionshinder av fysisk, psykisk och social karaktär. De förebyggande åtgärderna kan vara att förhindra uppkomst av sjukdom eller skada, bl.a. genom friskvård och råd om arbetsställning m.m. Arbetsuppgifterna innebär att arbetsterapeuten undersöker, bedömer och självstän- digt behandlar funktionsstörningar individuellt och i grupp samt deltar i utarbetande av individuella vårdplaner. Arbetsterapeu-

ter måste ha tillräckliga kunskaper för att kunna fatta korrekta beslut om behandling med hänsyn till nya eller ändrade förutsätt- ningar i fråga om patientens tillstånd.

De arbetsuppgifter som ankommer på arbetsterapeuter kan belysas med några exempel: Arbetsterapeuten gör insatser för att förbätt— ra ledrörlighet och praktisk funktionsförmåga hos patienter med ledgångsreumatism. Genom undervisning av patienter med sensibili- tetsnedsättning kan brännskador och trycksår förebyggas. Träning efter handkirurgiska ingrepp är ofta en förutsättning för att patienten skall få nytta av operationen. Arbetsterapeutiska åtgärder för patienter med hjärtbesvär kan innebära att bibehålla eller öka den fysiska och psykiska prestationsförmågan, motverka kontrakturer m.m. och göra patienten så oberoende av omgivningen som möjligt. Dessutom är målet i de flesta fall att möjliggöra återgång till någon form av arbete.

Arbetsterapeutens upgifter inom psykiatrin utgår från ett band— lande och är således till mindre del en behandling genom samtal. Beroende på individens behov och tillstånd använder arbetstera- peuten aktiviteter av olika slag. Under observationen och bedöm-

ningen av individen söker arbetsterapeuten det friska. Behand—

lingen innebär inledningsvis ett stöd av det friska, för att efterhand övergå till ett stärkande av denna del av personlig-

heten.

Arbetsterapeuten ansvarar och genomför individ- och miljöinrikta— de åtgärder inom områdena personlig vård, boende, fritid, arbete och skola. Åtgärderna inom t.ex. området boende består bl.a. i att utreda patienternas möjligheter att fungera i ett eget boen— de. Med utgångspunkt från dessa förutsättningar planeras insatser t.ex. träning och kompensatoriska åtgärder. Genom instruktioner och stöd får patienterna hjälp att lösa uppkomna problem. Hjälp— medel, nya tillvägagångssätt, bostadsanpassning och bättre plane- ring kompenserar en nedsatt funktionsförmåga.

Det finns f.n. omkring 3 000 yrkesverksamma arbetsterapeuter. Flertalet arbetsterapeuter finns inom den rehabiliteringsverksam- het som bedrivs av landstingen. De medverkar också inom kommuner- nas äldreomsorg. Endast några enstaka är enskilt verksamma.

Sjukgymnaster

Sjukgymnaster arbetar med behandling och rehabilitering av pati- enter i såväl öppen som sluten vård. Sjukgymnaster arbetar även i förebyggande verksamhet, såsom företagshälsovård och friskvård. Sjukgymnastens arbetsuppgifter består av undersökning, bedömning och behandling av funktionsrubbningar som kan uppstå vid olika typer av skador eller sjukdom. Behandlingsformerna består bl.a. av andningsgymnastik, inhalationsterapi, konditionsträning, smärtbehandling, rörelsebehandling och styrketräning.

Sjukgymnasterna har också mycket viktiga uppgifter inom akutsjuk— vården. På intensivvårdsavdelningar arbetar de huvudsakligen med

andningsgymnastik och kontrakturprofylax för svårt sjuka patien- ter. Många av dessa patienter behandlas i respirator. Sjukgym- nasten måste därför känna till respiratorns funktion och kunna träna patienten till att bli oberoende av apparaten när allmän- tillståndet förbättrats. Kännedom om olika mediciners inverkan på intensivvårdspatienten och kunskap i återupplivning är också nödvändig för sjukgymnasten.

Sjukgymnaster arbetar med patienter med hjärtinfarkt i akut skede. Tidig mobilisering av dessa patienter är en viktig del i rehabiliteringen. Sjukgymnasten bör även här kunna klara av akuta situationer som kan uppstå under träning såsom hjärtstillestånd. Kunskap om hjärtmediciners inverkan på patienten samt om EKG är en nödvändighet.

Antalet yrkesverksamma sjukgymnaster uppgår till omkring 5 000. Ungefär en femtedel av sjukgymnasterna är privatpraktiserande. Av de övriga arbetar de flesta på sjukhus eller annan offentlig institution.

Kommitténs överväganden och förslag

Bestämmelser om legitimation gäller för sjukgymnaster, och legi- timation utgör behörighetskrav för tjänster som sjukgymnast inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. För arbetstera- peuter finns inte någon form av rättslig reglering.

Utgångspunkten för kommitténs överväganden i fråga om kompetens- beviset legitimation har redovisats i avsnittet 7.3.3. Kommittén har där dragit slutsatsen att legitimation bör behållas för bl.a. gruppen sjukgymnaster. Avgörande för kommitténs bedömning när det gäller sjukgymnaster har varit att en betydande del av yrkesgrup- pen f.n. är enskilt verksam.

Av den i det förevarande avsnittet lämnade redogörelsen för ar- betsterapeuternas utbildning och arbetsuppgifter, framgår att det finns betydande likheter med vad som gäller för sjukgymnasterna. Detta motiverar också att dessa båda grupper i rättsligt hänseen-

de såvitt möjligt behandlas lika. Med hänsyn till enligt vad kommittén kunnat finna f.n. endast enstaka arbetsterapeuter är verksamma som fria yrkesutövare eller motsvarande, bör bestämmel- ser om legitimation inte införas för arbetsterapeuter.

7.3.9 Utbildade på medicinska servicelinjen Kommitténs bedömning redovisas under avsnittet 9.4.3. 7.4 Bevis om specialistkompetens

En läkare får för allmänheten ange att han är specialist inom en viss gren av läkarvetenskapen, eller i övrigt har särskild kun- nighet i den, endast om han fått bevis om specialistkompetens. Motsvarande gäller för tandläkare.

Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation som läkare eller tandläkare gå igenom den vidareut- bildning med undervisning och tjänstgöring som regeringen och socialstyrelsen föreskrivit. Utbildningen består av viss huvudut- bildning samt sidoutbildning inom verksamhetsområden som är av betydelse för den sökta kompetensen. Vidareutbildningen för spe— cialistkompetens omfattar för läkare en tid av fyra till fem och ett halvt år, och är till överväldigande delen en utbildning genom praktisk tjänstgöring.

För behörighet till vissa läkartjänster inom den landstingskommu- nala hälso- och sjukvården krävs enligt huvudregeln bevis om specialistkompetens inom det verksamhetsområde som tjänsten av- ser. En motsvarande ordning gäller för vissa tandläkartjänster inom folktandvården. I det nuvarande systemet kan därför beviset om specialistkompetens inte undvaras. Även om det i framtiden skulle visa sig lämpligt och möjligt att utforma bestämmelserna om behörigheten för läkar- och tandläkartjänster på ett annat sätt, torde det likväl vara nödvändigt att den fullgjorda vidare— utbildningen på något sätt dokumenteras i ett bevis eller intyg. Beviset om specialistkompetens bör därför behållas i den nuvaran- de utformningen.

Bevis om specialistkompetens utfärdas f.n. av socialstyrelsen. Frågan om organisationen och administrationen av läkares vidare- utbildning har utretts i olika sammanhang med långtgående decen-

traliseringsförslag. Ställningstagandena i regeringens proposi- tion 1982/83:100, bil. 7, anger dock en utveckling mot en decen- tralisering av mindre omfattning som skall genomföras stegvis. Den principiella utgångspunkten skall därvid vara att staten har det organisatoriska ansvaret för läkarnas vidareutbildning, när det gäller den systematiska undervisningen. Genomförandet av kurserna skall efterhand överföras på de regionala samverkans- nämnderna, i den utsträckning som är lämpligt och ekonomiskt för- svarbar. Genomförandet skall därvid ske i nära samarbete med respektive högskolor. Frågan var ansvaret för bevisen om specia— listkompetens skall ligga behandlar kommittén i avsnittet 11.3.

7.5 Behörighetsbevis

Enligt 6 S folktandvårdskungörelsen (1973:637) krävs för anställ- ning som tandhygienist, tandsköterska eller tandtekniker i folk- tandvården ett av socialstyrelsen utfärdat behörighetsbevis. Sådant bevis kan på ansökan utfärdas till den som har avlagt examen som tandhygienist eller den som har utbildning som tand- sköterska eller tandtekniker med godkänd praktisk tjänstgöring (se bl.a. Kungl. Maj:ts brev den 30 juni 1948 (MF 1948:89)). Inom den enskilt bedrivna tandvården finns inte något generellt krav på behörighetsbevis. Alla enskilt verksamma tandhygienister torde dock ha behörighetsbevis. Även övriga yrkesgrupper som är anställda där har i viss utsträckning sådant bevis. Kommittén vill också erinra om att godkännande enligt förordningen (1980:1070) om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier bygger på att behörighetsbevis utfärdas.

Enligt en utarbetad men ännu inte beslutad förordning om legiti- mation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning skall den som fått utbildning för vissa yrken inom hälso- och sjukvården utomlands, och önskar få rätt att utöva yrket här i landet eller få tjänst inom den landstings- kommunala hälso- och sjukvården ha socialstyrelsens behörighets-

bevis. Detta bevis och bevisen för tandhygienister m.fl. torde inte kunna återkallas på annan grund än att det utfärdats under förutsättningar som senare visat sig vara oriktiga.

7.5.1 Behörighetsbevis för den s.k. assisterande tandvårdspersonalen

Värdet av behörighetsbevisen för tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker har länge diskuterats. Bevisen infördes i en bristsituation som inte längre föreligger och då utbildningen för vissa grupper var splittrad. Socialstyrelsens översynsutredning förklarade att något behov av dessa bevis knappast finns numera. Kommittén, som delar denna bedömning, föreslår att bevisen av- skaffas. Vid godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier får godkännandet grundas på den utbildning som f.n. berättigar till behörighetsbevis.

7.5.2 Behörighetsbevis för hälso— och sjukvårdspersonal m.fl. med utländsk utbildning

I de fall en rättslig reglering gäller för en yrkesverksamhet här i landet måste socialstyrelsen pröva värdet av den utbildning som ges utomlands. För vissa grupper kommer - såvitt gäller utbild- ningar i Norden - detaljerade riktlinjer att anges för denna prövning genom den nämnda förordningen. Prövningen leder vid godkännande fram till ett särskilt beslut och dokumenteras bl.a. i ett särskilt bevis. Genom beviset kan yrkesutövaren här i lan— det styrka sin kompetens.

Enligt kommitténs mening är den form av godkännande som planeras i den kommande förordningen ändamålsenlig. Kommittén har inar- betat bestämmelser av detta slag i sitt lagförslag. En närmare motivering till de bestämmelser som föreslås för den utomlands utbildade personalen lämnas i specialmotiveringen (kapitel 14).

SOU 1983:33 8 BEHORIGHET ATT UTÖVA YRKE M.M. 8.1 Inledning

I avsnittet 4.1 har de allmänna principer för näringsfriheten och de särskilt föreskrivna begränsningar som gäller för vissa werk- samheter redovisats. Därav framgår att främst betydande säker- hetsrisker motiverat ett avsteg från den hittills vedertagna principen att all yrkes- och näringsverksamhet fritt får utövas här i landet av svenska medborgare. För inskränkningar på hälso- och sjukvårdens område m.m. har i första hand statens övergripan- de ansvar för allmänhetens och patienternas liv och hälsa varit

avgörande.

Olika vägar för denna reglering har valts. Genom att utfärda vissa kompetensbevis, av vilka legitimationen är av särskild betydelse, har staten givit en generell garanti för att de yrkes- utövare som fått sådana bevis har de kvalifikationer som i prin- cip bör krävas för en viss yrkesutövning. För ett mycket begrän- sat antal av dessa yrkesgrupper finns därutöver regler som före- skriver vissa kvalitetsvillkor för yrkesutövningen. Sådana före- skrifter har beslutats för verksamheter, där det har ansetts föreligga särskilda risker för patienternas liv och hälsa. Be— stämmelserna omfattar utövning av yrke eller verksamhet som t.ex. läkare, tandläkare och barnmorskor samt användande av yrkestitel och skyddad yrkesbeteckning. En närmare beskrivning av de gällan- de bestämmelserna finns i kapitel 4.

Medan bestämmelser om legitimation m.m. avser alla yrkesutövare oavsett verksamhetsområde, finns vid sidan av dessa särskilda bestämmelser för den landstingskommunala hälso— och sjukvården. Flertalet yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården bedriver numera

inte någon enskild verksamhet, utan utövar sitt yrke hos huvud— männen. Många av det stora antalet yrkesgrupper som finns på vårdområdet har genom bl.a. den tekniska utvecklingen och delege- ringen av arbetsuppgifter vuxit fram helt inom den landstingskom- munala hälso- och sjukvården, och aldrig varit verksamma som fria yrkesutövare, egna företagare eller i övrigt enskilt. För ett mycket begränsat antal yrkesgrupper finns vissa statliga före- skrifter om behörighet till tjänster inom den verksamhet som landstingen svarar för. Regleringen är uteslutande tillämplig på yrkesutövning hos huvudmannen. Detta medför att t.ex. kravet på legitimation för landstingskommunal tjänst som sjukgymnast, inte hindrar en person som saknar legitimation att i bl.a. egen verk- samhet utföra de arbetsuppgifter som anses tillkomma sjukgymnas- ter. 8.2 Behörighet att utöva yrke eller verksamhet 8.2.1 Hälso- och sjukvården m.m.

Samhället har som nämnts på hälso- och sjukvårdens område m.m. endast i ringa utsträckning gjort inskränkningar i den fria rät- ten att utöva yrkesverksamhet. Rätten att utöva yrke som läkare, tandläkare och barnmorska är i större eller mindre utsträckning begränsad till dem som enligt gällande bestämmelser har sådan rätt (se 4.2.1). För vissa grupper bland den s.k. assisterande tandvårdspersonalen finns ett motsvarande avgränsat verksamhets- område. Detta gäller också farmacevter, dvs. apotekare och recep- tarier, som dock formellt endast har en exklusiv rätt att färdig- ställa läkemedel som förordnats enligt recept för utlämnande. Dessutom finns begränsningar som gäller för föreståndare av en— skilt vårdhem. Gruppen föreståndare behandlas dock inte närmare av kommittén.

Den nu nämnda regleringen gäller för yrkesutövare som har svensk utbildning. För den som har gått igenom utbildning utomlands krävs socialstyrelsens godkännande för yrkesutövning i den mån

yrkesverksamheten är reglerad i någon form. Detta innebär för grupper som omfattas av bestämmelser om legitimation krav på svensk legitimation och för grupperna farmacevter, tandhygienis- ter och vissa tandsköterskor krav på socialstyrelsens särskilda behörighetsbevis.

För obehörig utövning av verksamhet på hälso— och sjukvårdens område är stadgat straff i den s.k. kvacksalverilagen. Motsvaran- de gäller för obehörig utövning av tandläkaryrket enligt tand- läkarbehörighetslagen. Den som utan erforderlig utbildning tar befattning med arbetsuppgifter som kan delegeras till tandhygie- nister och vissa tandsköterskor skall också dömas för obehörig utövning av tandläkaryrket.

I ytterligare ett avseende finns en reglering av den fria rätten att utöva yrke, nämligen för de yrkesutövare som fått sin legiti— mation återkallad. Sådana deslegitimerade läkare eller tandläkare som mot ersättning utövar yrket kan dömas till straff. För des— legitimerade sjuksköterskor är motsvarande yrkesutövning förbju- den men inte straffbelagd. För deslegitimerade barnmorskor finns inte någon bestämmelse om yrkesutövning efter deslegitimering, men verksamheten torde betraktas som icke tillåten genom före- skriften att endast den legitimerade barnmorskan är behörig att utöva barnmorskeyrket. Legitimationen för grupperna sjukgymnas- ter, glasögonoptiker och psykologer innebär inte någon särskild rätt till yrkesutövning, och beslut om deslegitimering begränsar därför i och för sig inte den fortsatta yrkesverksamheten. Det bör dock noteras att endast den legitimerade optiker, som har_ gått igenom den utbildning som socialstyrelsen föreskrivit eller förklarats behörig av styrelsen får utprova eller tillhandahålla kontaktlinser.

En förutsättning för behörighet att utöva läkar- eller tandläkar— yrket är legitimation, särskilt förordnande att utöva yrket eller beslut om begränsad behörighet. För barnmorskor är legitimationen det enda kompetensbevis som ger behörighet till yrkesutövning. Utfärdad legitimation utgör inte någon förutsättning för behörig-

het att utöva sjuksköterskeyrket, medan däremot återkallelse av legitimation som nämnts gör sjuksköterskans verksamhet i yrket mot ersättning otillåten. Behörigheten att utöva yrke vinns för gruppen farmacevter redan genom erhållet utbildningsbevis. Mot- svarande gäller för vissa grupper bland den s.k. assisterande tandvårdspersonalen. Den som utomlands gått igenom utbildning till bl.a. farmacevt eller tandhygienist blir som nämnts behörig att vara yrkesverksam här i landet först efter särskilt godkän-

nande av socialstyrelsen.

Inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården m.m. föreskri— ver staten f.n. för vissa tjänster särskilda behörighetskrav. Enligt kommitténs uppfattning finns det även i framtiden behov av en reglering för en begränsad grupp av sådana tjänster. För denna yrkesverksamhet förutsätter kommittén att det behålls en för verksamheten anpassad reglering.

Föreskrifter om behörighet att utöva yrke kan därför i princip begränsas till områden där en inte obetydlig enskild verksamhet förekommer - eller kan komma att utvecklas — och där dessutom riskerna för patienterna är betydande. I fråga om avvägningen mellan det berättigade kravet på en säker vård av god kvalitet och andra krav som måste ställas, hänvisar kommittén till den bedömning som finns redovisad i tidigare avsnitt i betänkandet. I den mån föreskrifter ställs upp får de dock givetvis verkan även för den landstingskommunala hälso- och sjukvården m.m. Enligt kommitténs uppfattning behövs föreskrifter endast för ett fåtal grupper av yrkesutövare. Dessa kan inom den egentliga hälso-och sjukvården inskränkas till att omfatta verksamhet som läkare och - med hänsyn till de särskilda traditioner som är förknippade med barnmorskeyrket - barnmorska. I och för sig kan även sjuksköter- skors uppgifter motivera en sådan reglering, men med hänsyn bl.a. till att den gruppen numera huvudsakligen är verksam inom den landstingskommunala vården får statens inflytande ges annan form än bestämmelser om behörighet att utöva yrke.

Inom tandvården finns föreskrifter om behörighet att utöva yrke för tandläkare. Det är uppenbart att de gällande behörighetsbe- stämmelserna för tandläkare måste bibehållas.

Tandsköterskor och tandhygienister har att biträda tandläkare i dessas yrkesutövning (se avsnittet 4.2.1). Med tiden har tandskö— terskorna och tandhygienisterna fått alltmer självständiga och ansvarsfulla arbetsuppgifter. Tandsköterskor som har den kompe- tensen som förutsätts för socialstyrelsens behörighetsbevis får bl.a. utföra poleringar och lokalbehandling med fluorider samt andra kariesförebyggande och plackhämmande ämnen. Tandhälsoin- formation och tandhälsomotivation samt munhygienisk instruktion ingår också i arbetsuppgifterna. Tandhygienisterna samlar själv— ständigt in anamnestiska och diagnostiska uppgifter av betydelse för arbetet, utför karies— och paradontitprofylaktiska åtgärder samt vidtar munsanerande åtgärder. I dessa uppgifter ingår ett precisionskrävande depurationsarbete, såväl på tänderna som i dessas underliggande stödjevävnader. Vidare kan tandhygienisterna efter egen bedömning ge smärtlindring i form av infiltrations- anestesi.

Enligt socialstyrelsens föreskrifter för tandsköterskor och tand— hygienister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygienist (SOSFS 1981:100) får tandhygienister endast utöva individuell patientbehandling i praktik eller klinik där tandläkare har sin verksamhet, eller efter tandläkares anvis— ningar arbeta på en vårdinstitution utan att en tandläkare har sin verksamhet förlagd dit. Under alla omständigheter skall en tandläkare finnas tillgänglig för konsultationer vid eventuella komplikationer under tandhygienistens behandling. Tandläkaren skall förvissa sig om att tandhygienisten är behörig att utöva yrket, dvs. har utbildningsbevis som tandhygienist och se till att tandhygienisten arbetar inom ramen för sin formella kompe- tens.

Särskilt tandhygienister har en i hög grad självständig ställning med arbetsuppgifter som kan innebära vissa säkerhetsrisker för

patienterna. De har likväl till uppgift att biträda en tandläkare och är underställda tandläkaren. Det finns av det skälet inte

heller förutsättning för tandhygienister att etablera en verksam- het på motsvarande fria sätt som en tandläkare. Även om verksam- heten i företagsekonomiskt hänseende är självständig kvarstår således under alla förhållanden tandläkarens övergripande odonto— logiska ansvar.

Vissa tandsköterskors och tandhygienisters arbetsuppgifter kan inte enligt de gällande bestämmelserna utföras av annat än den som har den föreskrivna utbildningen, och de förutsätter delega— tion från en tandläkare. Delegationen omfattar dock inte en indi- viduell prövning av yrkesutövarens reella kompetens, utan är generell genom att erhållet utbildningsbevis som tandsköterska eller tandhygienist anses ge sådan kompetens. Begreppet delega- tion har således här en annan innebörd än t.ex. i socialstyrel- sens kungörelse (SOSFS (M) 1980:100) med allmänna råd om delege- ring av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m.

Den ensamrätt till yrkesutövning inom tandvården som författ- ningsenligt tillkommer tandläkare utsträcks genom delegeringen i praktiken även till de grupper som har till uppgift att assistera den utbildade tandläkaren. Regleringen gäller såväl för folktand— vården som för den enskilt bedrivna tandvården. Lagstiftaren har här valt en lösning som i huvudsak saknar motsvarighet när det gäller t.ex. arbets- och ansvarsfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor. Under kommitténs arbete har också diskuterats om förhållandena inom tandvården är så speciella, att en sådan sär- lösning är motiverad. Kommittén har dock inte funnit det möjligt att, inom den ram som kommittéarbetet skall utföras, göra de mycket ingående bedömningar som frågan kräver. Det är därför nödvändigt att den tas upp i särskild ordning och anförtros socialstyrelsen. I avvaktan på denna prövningen föreslår kommit- tén inte någon saklig ändring i de gällande bestämmelserna.

Om tandhygienisterna i framtiden bedöms kunna vara verksamma helt självständigt, utan överinseende av tandläkare, torde den rätts-

liga regleringen få ges en annan utformning än f.n. Frågan om tandhygienisternas framtida arbetsuppgifter har bl.a. diskuterats i 1978 års tandvårdsutrednings betänkande Tandvården under 80- talet (SOU 1982:4).

8.2.2 Detaljhandeln med läkemedel

Den rättsliga regleringen på läkemedelsområdet kan sägas omfatta i huvudsak två grupper av yrkesutövare. Den ena gruppen är före- ståndare för tillverkning av läkemedel som äger rum annat än på apotek. Sådan tillverkning kräver socialstyrelsens tillstånd.

I kungörelsen (1963:439) om tillämpning av läkemedelsförordningen (19621701) föreskrivs i 3 5 att tillverkningen skall förestås av en av socialstyrelsen godkänd föreståndare. Som föreståndare får godkännas endast den som med hänsyn till tillverkningens art och omfattning äger erforderliga teoretiska kunskaper och tillräcklig praktisk erfarenhet, och som i övrigt prövas lämplig. Socialsty— relsen har inte utfärdat några föreskrifter om den kompetens som erfordras för godkännande, utan gör en bedömning från fall till fall, bl.a. med hänsyn till verksamhetens art och omfattning. Det ankommer på föreståndaren att se till att tillverkningen bedrivs på behörigt sätt i tekniskt avseende, samt att bestämmel-

serna i läkemedelsförordningen och socialstyrelsens beslut och föreskrifter iakttas i samband med tillverkningen. Tillstånd att tillverka läkemedel kan återkallas bl.a. om föreståndaren inte fullgör sina uppgifter enligt förordningen.

Den beskrivna, för den industriella verksamheten avsedda regle- ringen måste enligt kommitténs tolkning av sina direktiv falla utanför uppdraget att pröva behovet av bestämmelser om behörighet för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Den andra gruppen av yrkesutövare på läkemedelsområdet som har sin ställning rättsligt reglerad, är personalen inom den detalj- handel med läkemedel som behandlas i lagen (1970:205) om detalj- handel med läkemedel. Denna personal tillhör hälso— och sjuk—

vårdspersonalen enligt 1 S 3 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Den rättsliga regleringen finns i tre författningar:

* Medicinalstyrelsens kungörelse angående förordnande och utläm— nande av läkemedel från apotek m.m. (receptkungörelsen) (MF

19651100)

* Socialdepartementets ämbetsskrivelse 1965 om behörighet som receptarie i vissa fall (MF 1965:143)

* Kungörelsen om läkemedelsförsörjningen vid sjukhusinrättningar m.m. (MF 1974:83)

1 10 S receptkungörelsen föreskrivs att läkemedel, som förordnats enligt recept, skall för utlämnande färdigställas av farmacevt. Med farmacevt avses apotekare och receptarier. Regleringen avser formellt visserligen endast en konkret arbetsuppgift, men denna arbetsuppgift är av så central betydelse för hela farmacevtens yrkesverksamhet, att bestämmelsen i praktiken är en bestämmelse om behörighet att utöva yrke.

Föreskrifter som även till sin formella natur avser behörighet att utöva yrke finns i den nämnda ämbetsskrivelsen, där social— styrelsen ges uppdraget att pröva utländskt utbildad farmacevts kompetens, och att utfärda bevis om behörighet som receptarie för sådan farmacevt. Bestämmelsen i 10 S kungörelsen om läkemedels— försörjningen vid sjukhusinrättningar m.m. avser däremot behörig- het att utöva tjänst. I kungörelsens fastställs att sjukhusapotek förestås av apotekare eller receptarie.

Inom socialdepartementet har i samband med utarbetandet av en förordning om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning uppmärksammats frågor om den rättsliga regleringen av apotekares och receptariers verk-

samhet. Önskemål har därför framförts om att kommittén borde pröva behovet av en ändrad reglering på detta område.

I förordningen kommer att ställas upp vissa krav för att den som utomlands gått igenom utbildning skall få legitimation eller behörighet för yrke inom hälso— och sjukvården här i landet. För gruppen apotekare kan det förväntas att den som avlagt farmacie kandidatexamen i Danmark eller apotekarexamen i Norge eller har legitimation som provisor i Finland skall anses uppfylla de upp- ställda kraven för att här i landet erhålla bevis om behörighet som apotekare. Socialstyrelsen kan dock för visst fall, om sär- skilda skäl föreligger, också komma att få kräva viss praktiskt tjänstgöring på apotek här i landet. På motsvarande sätt - enligt de väntade föreskrifterna — anses den som i Norge avlagt recep- tarexamen eller i Finland erhållit legitimation som farmacevt uppfylla kraven för behörighet som receptarie.

Socialstyrelsen har i en framställan till socialdepartementet, som överlämnats till kommittén, begärt en omprövning av 1965 års ämbetsskrivelse. Styrelsen har bl.a. framhållit att det numera finns skäl att för utomnordiskt utbildad farmavect utfärda behö—

righet som farmacevt, och inte som f.n. begränsa behörigheten till verksamhet som receptarie.

I och med den nya förordningens tillkomst kommer de frågor so- cialstyrelsen tagit upp i sin framställan att lösas.

Kommittén har i det föregående konstaterat, att det finns skäl att även i framtiden i princip förbehålla utövandet av vissa yrken för de yrkesutövare, som har en av samhället godkänd ut— bildning. Detta gäller inom hälso- och sjukvården enligt kommit- téns förslag för läkare, tandläkare och barnmorskor.

Det är uppenbart att stora krav måste ställas även på dem som hanterar läkemedel. När läkemedel färdigställs och utlämnas får t.ex. förväxlingar eller andra misstag inte förekomma. För att skydda allmänheten har sedan länge därför olika statliga före—

skrifter gällt för denna verksamhet. Tidigare utfärdades också legitimation för apotekare.

Kommittén anser att det för framtiden inte heller kan undvaras mycket precisa säkerhetsbestämmelser för den som i sitt yrke har att ta befattning med läkemedel. Detta gäller såväl på apotek som i den egentliga hälso- och sjukvården. Detaljhandeln med läkeme- del är emellertid en i detta sammanhang relativt speciell verk- samhet, med inte obetydligt merkantila inslag. Detaljhandeln med läkemedel får endast drivas av staten eller av juridisk person, i vilken staten äger ett bestämmande inflytande. Sedan år 1971 drivs handeln av Apoteksbolaget Aktiebolag. Enligt avtal mellan staten och bolaget åligger det bolaget att bl.a. svara för att en god läkemedelsförsörjning upprätthålls i landet, och att tillse att personalen som sysselsätts inom läkemedelsdistributionen uppfyller de krav som erfordras från säkerhetssynpunkt. Persona- len anställs av bolaget, utom inom Stockholms läns landsting, där sjukvårdshuvudmännen har omkring 170 farmacevter anställda på sjukhusapotek.

Det allmännas inflytande över verksamheten och personalens kompe- tens medför att farmacevterna i apoteksverksamheten kan förväntas ha de kvalifikationerna som behövs för att allmänheten inte skall utsättas för större risker. Behovet av statliga föreskrifter som därutöver reglerar behörigheten att utöva yrke eller behörigheten till tjänster saknas därför. De här redovisade bestämmelserna kan därför upphävas.

8.2.3 Grund för behörigheten och straffbestämmelser

De bestämmelser som f.n. gäller utgår i huvudsak från ettdera av kompetensbevisen utbildningsbevis eller legitimation. En viss av samhället föreskriven utbildning måste självfallet vara en na- turlig utgångspunkt när det gäller att reglera yrkesutövningen på ett område. Rent principiellt är det däremot inte självklart att bestämmelser om yrkesutövning skall knytas till den utfärdade

legitimationen. Huvudregeln för gruppen läkare och tandläkare och

regeln för barnmorskor är dock f.n. att behörighet att utöva yrke vinns genom legitimationen.

Det finns likväl praktiska skäl som talar för att behörigheten att utöva yrke om möjligt knyts till en redan befintlig särskild kompetensprövning som legitimationen. Härigenom vinner man förde- len att den som inte längre bedöms besitta den kompetens eller allmänna lämplighet som legitimationen är avsedd att garantera, automatiskt förlorar sin behörighet att utöva yrke. I själva verket torde man, vid den ursprungliga tillkomsten av bestämmel- ser om återkallelse av legitimation, utgått från behovet av att skilja olämpliga yrkesutövare från vidare yrkesverksamhet. Frågan är om inte hela systemet med ett legitimationsförfarande på vårdområdet egentligen bygger på förutsättningen, att behörighe— ten att utöva yrke är generellt och direkt förknippad med innehav av legitimation. Utvecklingen har emellertid med tiden gått där- hän att legitimationen inte längre kan användas som ett samlings- begrepp även för de rättsverkningar som är förknippade med legi- timationsinstitutet.

Vid val mellan utbildningsbevis och bevis om legitimation anser kommittén, att den utfärdade legitimationen enligt huvudregeln rent lagtekniskt också bör läggas till grund för behörigheten att utöva yrke.

För de grupper som föreslås omfattas av bestämmelser om behörig— het att utöva yrke bör obehörig yrkesverksamhet kunna beivras straffrättsligt. Med hänsyn till ändamålet med regleringen måste det också vara möjligt att kunna ingripa mot den deslegitimerade yrkesutövare som mot ersättning fortsätter sin verksamhet, trots den samhälleliga förklaring om bristande kompetens eller olämp- lighet som deslegitimationen innebär. Detta gäller enligt kommit-

téns mening för samtliga de grupper som omfattas av bestämmelser om legitimation.

8.3 Behörighet att använda yrkestitel

Statsmakterna har endast i ett fåtal fall beslutat om föreskrif— ter, som ger en exklusiv behörighet att använda yrkestitel. På hälso— och sjukvårdens område finns sådana föreskrifter endast för läkare.

Behörigheten att använda yrkestiteln läkare regleras i den s.k. kvacksalverilagen. Den som mot ersättning utövar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall tydligt utmärka en eventuell läkar- eller doktorstitels ursprung och beskaffenhet. I övrigt är det inte tillåtet att i sådana sammanhang beteckna sig som läkare eller doktor eller använda titel eller yrkesbeteckning där sådan benämning ingår. Inte heller är det tillåtet att ge sken av att vara legitimerad eller i övrigt auktoriserad av myndighet eller

ha specialistkompetens som läkare.

Redan under arbetet med 1915 års läkarbehörighetslag övervägdes att införa ett förbud för lekmän att beteckna sig som läkare. Något sådant förbud kom dock inte att inflyta i lagen. Frågan kom på nytt upp när den nya läkarbehörighetslagen och kvacksalverila— gen utarbetades i slutet av 1950-talet (prop. 1960:l41). Det konstaterades att något förbud för allmänheten att kalla vem som helst doktor inte går att införa. Förbud kan därför bara rikta sig mot sådana lekmän som betecknar sig på ett vilseledande sätt. Något generellt förbud kan inte heller komma i fråga, utan förbu- det måste ta sikte på de situationer när lekmän använder läkarti— teln obehörigt i samband med yrkesutövning på hälso- och sjukvår— dens område eller för att främja denna verksamhet. Om någon utan

att ha rätt till det kallar sig för doktor, t.ex. i sällskapsli- vet, finns det inte någon anledning att ingripa mot honom.

Det övervägdes om det inte var tillräckligt med att förbjuda andra än legitimerade läkare att använda beteckningen legitimerad läkare. Denna lösning avvisades därför att man då endast skulle komma åt en mindre del av det missbruk som man ansåg föreligga. Den lösning man stannade för innebär att skyddet inte gjorts mer

omfattande än som ansågs påkallat med hänsyn till dess syfte, nämligen att allmänheten inte vilseleds.

Titelskyddet omfattar läkar- och doktorstiteln samt sammansätt-

ningar där titlarna ingår. Däremot finns inte något skydd för titeln tandläkare, varken genom kvacksalverilagen eller i öv- rigt.

Regleringen av rätten att använda yrkestiteln för läkare tillkom därför att ett behov ansågs föreligga att ge allmänheten ett skydd mot mindre kompetenta yrkesutövare på hälso— och sjukvår- dens område. Under den tid som förflutit sedan bestämmelsens tillkomst har det tid efter annan fortfarande visat sig att yrkesutövare med otillräcklig kompetens sökt ge sken av respekta- bilitet genom att utan tydlig ursprungsbeteckning använda titeln doktor eller läkare, eller kanske vanligast sammansättning där titeln ingår. Det rättsliga skyddet bör därför behållas för verk- samhet på hälso- och sjukvårdens områden, och för att få en kon- sekvent och enhetlig reglering utsträckas till att avse även tandläkare.

8.4 Behörighet att använda skyddad yrkesbeteckning 8.4.1 Beteckning som anger att yrkesutövaren är legitimerad

I kvacksalverilagen finns bestämmelser om att endast den som är behörig att utöva läkaryrket är berättigad att använda beteckning som anger att han är legitimerad eller eljest auktoriserad av samhället. Bestämmelsen är straffsanktionerad. En motsvarande begränsning för allmänheten att använda beteckningen legitimerad psykolog finns i förordningen om legitimation av psykologer. Även för sjuksköterskor gäller att endast den legitimerade sjukskö- terskan får använda beteckningen legitimerad sjuksköterska. Någon straffsanktion är dock numera inte förknippad med denna bestäm- melse.

Legitimationen har sedan lång tid använts för att för allmänheten ange att en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården m.m. gene- rellt sett har den teoretiska och praktiska utbildning samt viss allmän lämplighet, som samhället ansett nödvändig för yrkesutöv- ning. Förutsättningarna för att erhålla legitimation har dess— utom utformats på sådant sätt, att legitimationen dessutom förut— sätter att vissa, särskilt angivna skäl för återkallelse inte föreligger vid tiden för legitimationens utfärdande. Beviset om legitimation ger därför allmänheten en generell garanti för att grupper av yrkesutövare uppfyller kraven på duglighet och allmän lämplighet. I detta avseende skiljer sig sålunda legitimationen som kompetensbevis från andra kompetensbevis.

Den garanti, som legitimationen är avsedd att vara och den sedan lång tid tillbaka etablerade beteckningen för kvalitet inom vår—

den som legitimationen utgör, bör ges ett särskilt skydd. Skyddet har hittills givits formen av stadgande om straff för den som obehörigen ger sig ut för att vara legitimerad.

Kommittén anser att det även i framtiden torde finnas ett behov av att straffrättsligt skydda en beteckning som anger att yrkes- utövaren är legitimerad. Det skydd som f.n. finns för en sådan yrkesbeteckning för läkare och psykologer bör därför utsträckas till samtliga grupper som kan ges legitimation.

Frågan om den som har en kvalificerad utbildning i psykoterapi bör omfattas av ett motsvarande skydd behandlas i avsnittet

7.3.5. 8.4.2 Beteckningen specialist eller specialistkompetent

Skyddet för den läkare som genom fortsatt vidareutbildning erhål- lit bevis om specialistkompetens finns i kvacksalverilagen. Mot— svarande skydd för den tandläkare som är specialist och har fått bevis om specialistkompetens finns i tandläkarbehörighetslagen. Om legitimationen återkallas kvarstår visserligen beviset om specialistkompetens, men kan inte längre användas för praktiskt

bruk. Genom kopplingen till den gällande legitimationen förbe- hålls de facto beviset de yrkesutövare som såväl uppfyller ut- bildningskravet som kraven i tillsynslagen på viss allmän lämp— lighet.

På samma sätt som legitimationen har beviset om specialistkompe- tens blivit så etablerat och känt, att det ligger ett värde i att även i framtiden behålla det skydd som f.n. föreligger för an- vändningen av denna yrkesbeteckning. Kommittén föreslår därför en i sak oförändrad reglering i denna del.

8.4.3 Övriga innehavare av kompetensbevis

För övriga av samhället utfärdade kompetensbevis på hälso- och sjukvårdens område föreligger inte något särskilt skydd i fråga om användandet av yrkesbeteckning. Den som använder en sådan yrkesbeteckning utan att vara berättigad till detta, får dock

inte ge sken av att obehörigen utöva myndighet, vilket kan medfö- ra straff enligt brottsbalken.

Kommitten har inte funnit något behov av att införa ett skydd för ytterligare kompetensbevis än de som redan föreslagits.

9 BEHORIGHET TILL TJÄNST INOM DEN LANDSTINGSKOMMUNALA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN M.M.

9.1 Inledning

Den verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en särställning jämfört med flertalet andra samhällsverksamheter. Denna särställning har ansetts motivera bl.a. vissa av staten be- slutade regler om personalens kompetens m.m. Reglerna gäller för behörighet att utöva yrke, använda yrkestitel och yrkesbeteck- ning, erhålla och inneha tjänst inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården samt för utförandet av vissa konkreta vård- åtgärder m.m.

Kommitténs förslag till den framtida rättsliga regleringen i fråga om särskilt utfärdade kompetensbevis har lämnats i kapitel 7 samt i fråga om yrkesutövning, yrkestitel och yrkesbeteckning i kapitel 8.

För den landstingskommunala hälso- och sjukvården har staten ställt upp regler om behörighet till tjänster för ett begränsat antal yrkesgrupper. Många av dessa regler har formen av före- skrifter, som således binder huvudmännens handlande i förevarande avseenden, medan andra utgör rekommendationer eller ger exempel på lösningar som kan väljas. För flertalet grupper finns emeller- tid inte någon rättslig reglering och huvudmännen kan därför såvitt gäller bestämmelser om behörighet till tjänster fritt anställa yrkesutövare till en tjänst.

Genom att olika bestämmelser om behörighet griper in i varandra, får även andra bestämmelser än de som är avsedda att direkt reg- lera tjänster inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården

betydelse för dessa tjänster. För bl.a. grupperna läkare, tandlä- kare och barnmorskor finns f.n. föreskrifter om behörighet att utöva yrke, med innehåll att endast den legitimerade yrkesutöva— ren - eller såvitt gäller läkare och tandläkare den med särskilt förordnande eller beslut om begränsad behörighet - är behörig att utöva yrket. Redan dessa bestämmelser får till följd att huvud- mannen inte har något fritt val vid tjänstetillsättningen. De särskilda bestämmelser om behörighet till tjänster, som endast innefattar en föreskrift om legitimation för innehav av en tjänst, har för dessa grupper därför föga självständigt inne— håll.

De bestämmelser för tjänster som gäller t.ex. sjukgymnaster får däremot en annan betydelse. Huvudmännen kan på grund av före- skriften i 6 5 förordningen (1982:771) om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster (behörighetsförordningen) som sjukgymnast endast anställa den som har legitimation som sjukgym- nast, och vid en återkallelse av legitimationen kan yrkesutövaren inte behålla arbetsuppgifterna. Det är här således den särskilda behörighetsföreskriften i förordningen som begränsar huvudmännens val vid anställningen.

En annan skiljelinje går mellan kraven på legitimation för en tjänst och kraven på viss utbildning. Genom anknytningen till legitimationsinstitutet ställs, förutom krav på teoretisk och ibland praktisk utbildning, också krav på frånvaron av sådana omständigheter, som kan vara grund för återkallelse av legitima- tionen.

Betydelsen av den formella reglering som behörighetsbestämmelser- na innebär, är likväl mindre än vad dessa i sig kan ge intrycket av. Den faktiska arbetsfördelningen sker inte bara efter yrkesut-

övarnas formella kompetensl, utan också efter den reella kompe- tensen, som förvärvats främst genom den praktiska yrkesverksamhe- ten. Delegeringen av arbetsuppgifter kan sålunda i princip ske från en person som är formellt kompetent för uppgifterna till en annan person, som visserligen saknar formell kompetens men har reell kompetens för dessa uppgifter. En samlad beskrivning av rättsläget i fråga om delegering finns i SOSFS (M) 1980:100 och 1983z7.

9.2 De gällande föreskrifterna och allmänna råden

De grundläggande föreskrifterna om behörighet till tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården finns intagna i den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) -HSL- som trädde i kraft den 1 januari 1983. I motiven till lagen (prop 1981/82:97) kon- stateras att en god hälso- och sjukvård förutsätter att det finns välutbildad och kompetent personal. I 13 S föreskrivs därför att det i hälso- och sjukvården skall finnas den personal som behövs för att meddela god vård. Motsvarande stadganden var intagna i 13 och 14 SS i den tidigare gällande sjukvårdslagen (1962:242) beträffande den administrativa personalen samt i 15-17, 21 och 23 55 för sjukvårdspersonalen.

Bestämmelsen i 13 S HSL omfattar inte endast den personal som har en direkt sjukvårdande yrkesfunktion, utan all personal som be- hövs för en rationell och ändamålsenlig vård. Med undantag för föreskriften i den följande paragrafen om överläkare och dist- riktsläkare innebär 13 5 inte något konkret krav på huvudmännen att anställa personal av visst slag.

1 Begreppet formell kompetens ges ibland en vidare betydelse än den kompetens som avses i behörighetsförfattningarna, genom att en av en yrkesutövare genomgången, godkänd utbildning anses ge formell kompetens.

I 16 5 bemyndigas regeringen att meddela föreskrifter om behörig- het till tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen kan också överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. Bestämmelsen motsvarar 36 5 första stycket i den tidigare gällande sjukvårdslagen. Med stöd därav hade rege- ringen meddelat sådana bestämmelser i sjukvårdskungörelsen (19, 20, 35 och 36 55). Socialstyrelsen hade enligt 36 S i kungörelsen bemyndigats att föreskriva krav på genomgången vidareutbildning för innehav av vissa tjänster som sjuksköterska.

I den nämnda propositionen konstateras att det även i framtiden behövs en bestämmelse som gör det möjligt för regeringen att ställa upp särskilda villkor för behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården. Bemyndigandet omfattar — till skillnad från vad som tidgare gällde - alla tjänster inom hälso— och sjuk- vården. I avvaktan på resultatet av behörighetskommitténs arbete gäller dock i huvudsak oförändrade bestämmelser om behörighet. Dessa återfinns i den nämnda behörighetsförordningen och gäller läkare på olika nivåer, barnmorskor, sjuksköterskor och sjukgym- naster. I folktandvårdskungörelsen (1973:637) finns en likartad reglering för tandläkare på olika nivåer, tandhygienister, tand- sköterskor och tandtekniker.

För behörighet till tjänster gäller vidare vissa av socialstyrel— sen eller andra förvaltningsmyndigheter beslutade föreskrifter. Dessa gäller för tjänster som läkare på olika nivåer, tandläkare på olika nivåer, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, tandhygienister, apotekare, receptarier och viss ambulansperso— nal. Bestämmelserna återfinns i ett stort antal författningar och redovisas inte här.

Den före införandet av HSL senaste större förändringen i bestäm- melserna om behörighet till tjänster tillkom genom socialstyrel- sens kungörelse med behörighetsbestämmelser rörande vissa sjuk- skötersketjänster (MF 1975:121). Dessa föreskrifter har utfärdats med stöd av det nämnda bemyndigandet i 36 S i den tidigare gäl-

lande sjukvårdskungörelsen. I förordningen föreskriver social— styrelsen krav på genomgång av vidareutbildning för innehav av tjänst som sjuksköterska inom vissa områden samt för sjukskö- terska i ledande ställning eller med ständig nattjänstgöring inom vissa områden.

Regler som inte är bindande för adressaterna, men, genom att de ger uttryck för tillsynsmyndighetens uppfattning om nödvändig kompetens för vissa tjänster, ändock får en avsevärd genomslags- kraft, tas in i socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) och i denna series föregångare i form av allmänna råd. Sådana all- männa råd - eller vad som numera skulle betraktas som allmänna råd - finns för några yrkesgrupper. Allmänna råd gäller sålunda för tjänster som abortkuratorer (MF 1974:100), personal som hand- har kollektiv fluorsköljning (SOSFS (M) 1977z26), medicinsk-tek- nisk personal (SOSFS (M) 1978:26), medicinsk-tekniska assistenter (SOSFS (M) 1981:120), oftalmologassistenter och ortoptister (MF 1971:18) samt för sjukhusfysiker (medicinalstyrelsens cirkulär- skrivelse den 11 december 1958).

9.3 Riktlinjer för kommitténs arbete i fråga om behörighet till tjänster

9.3.1 Kommitténs uppdrag

Enligt sitt uppdrag har kommittén att göra en allmän översyn av bestämmelserna om kompetensbevis och behörighet på hälso- och sjukvårdens område. I direktiven utvecklas också detaljerat de frågor som kommittén bör behandla och som gäller bl.a. legitima- tion. I fråga om bestämmelser till tjänster slås helt kort fast, att behovet av sådana bestämmelser - och av tillsättningsbestäm- melser — bör övervägas. Behovet av olika behörighetskrav för anställning på olika nivåer bör likaså övervägas.

Den dåvarande ledningen för socialdepartementet har den 10 mars 1982 i ett uttalande inför kommittén med anledning av det vid den tiden framlagda förslaget till ny hälso— och sjukvårdslag, m.m.

(prop. 1981/82:97) närmare utvecklat kommitténs uppdrag om behö- righet till tjänster (avsnitt 1.1). Därav framgår, att uttalanden i propositionen om föreskrifter om behörighet till tjänster inte får uppfattas som ett ställningstagande till frågan om ytterli- gare behörighetsbestämmelser kan behövas. Propositionen avser i dessa frågor att vara neutral i förhållande till kommitténs direktiv. Liksom hittills borde - enligt departementsledningens uppfattning - behörighetsregler i princip komma i fråga endast för yrkesgrupper med arbetsuppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa.

9.3.2 Överväganden med anledning av uppdraget

Det är väsentligt att kommitténs uppdrag, inte minst när det gäller behovet av bestämmelser till tjänster inom den landstings- kommunala hälso- och sjukvården, sätts in i ett större samman- hang.

Under de senaste årtiondena har landstingens verksamhet ökat kraftigt. Viktiga samhällsuppgifter har genom lagstiftning de- centraliserats. De kommunala organen har en vidsträckt befogenhet att själva ombesörja sina angelägenheter. Det har funnits en klar strävan att ytterligare förstärka den kommunala handlingsfri- heten. En rad åtgärder har vidtagits i detta syfte. Så har exem- pelvis lednings- och förvaltningsorganisationen byggts ut. Detta har givit möjligheter till en fortsatt vidgning av ansvar och arbetsuppgifter.

Landstingen har det politiska ansvaret gentemot sina invånare för hälso— och sjukvården och dess utveckling. Genom olika reformer har huvudmannaskapet för bl.a. statliga vårdverksamheter succes- sivt förts över till dem. Statens reglering av hälso- och sjuk- vårdsarbetet liksom det statliga bidragssystemet har också för— enklats.

Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården har ytterligare förstärkts genom den nya hälso— och sjukvårdslagen. I förarbetena

till lagen behandlas avvägningen mellan strävan efter en ökad handlingsfrihet och behovet av statlig kontroll. I propositionen anför föredraganden bl.a. följande.

Hälso- och sjukvårdens insatser kan vara särskilt ingripande i den enskilda människans tillvaro. Det är fråga om hennes liv och hälsa. Vård av olika slag måste finnas att tillgå i erfor- derlig omfattning. Den skall vara tillgänglig för hela befolk- ningen och tillgodose människors behov av trygghet och säker- het i medicinskt och rättsligt hänseende. Detta nödvändiggör vissa statliga regler och en statlig tillsyn.

Samtidigt måste konstateras att landstingskommunerna har de bästa förutsättningarna att bedöma hur behovet av service på lokal nivå även på detta område skall kunna tillgodoses. In— formationsvägar och kontakter underlättas också, om avståndet är kort mellan beslutsfattarna och innevånarna. En decentrali- sering av beslutsbefogenheter till landstingskommunerna bör därför ske som ett led i arbetet att fördjupa demokratin även på detta område.

Den nya lagen bör därför enligt min mening ge stort utrymme för landstingskommunerna att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Den statliga tillsynen bör främst avse allmänna riktlinjer, erfarenhetsutbyte och rådgivning till huvudmannen. Möjligheten måste emellertid även i fortsättningen finnas till inspektion i enskilda fall från tillsynsmyndighetens sida.

Enligt lagen blir huvudmännen i princip helt fria att inom givna ekonomiska resurser anställa den personal som behövs för att erbjuda en god hälso- och sjukvård. De föreskrifter som för när— varande gäller innebär emellertid att huvudmännens frihet i viss utsträckning är begränsad, såväl av bestämmelser som särskilt avser den landstingskommunala hälso- och sjukvården som av gene- rella bestämmelser. De tidigare gällande behörighetsbestämmelser- na har ersatts med en materiellt sett likartad reglering som gäller i avvaktan på beslut med utgångspunkt från behörighetskom- mitténs förslag.

Kommittén har att i sina överväganden också ta hänsyn till de särskilda tilläggsdirektiv (Dir 1981z42) som utfärdats för kom- mittéer och utredare, till följd av att den kommunala sektorns kostnadsexpansion måste bromsas. Eftersom kostnadsutvecklingen i

kommunerna och i landstingskommunerna i hög grad beror på stat- liga beslut och åtgärder krävs en omprövning av de uppgifter som staten ålägger dessa huvudmän. Det framgår också av direktiven att tvingande statliga regler med hänsyn till den kommunala självstyrelsen i största möjliga utsträckning bör undvikas. Principen bör därför vara att en sådan reglering endast utformas när särskilt starka skäl kan åberopas. Det finns också anledning att peka på att riksrevisionsverket redovisat synpunkter i fråga om statlig normgivning (rapporten Besparingar genom avregle- ringar, 1982).

Kommittén vill i detta sammanhang även erinra om de överväganden som legat bakom tillkomsten av kungörelsen (1980:641) om begräns- ning i myndighets rätt att meddela föreskrifter, anvisningar eller råd. Det är sålunda uppenbart att statsmakternas uttalanden om återhållsamhet i fråga om ekonomiskt betungande föreskrifter och hänsynen till den kommunala självstyrelsen måste väga tungt när kommittén lämnar sitt förslag till den framtida rättsliga regleringen.

Med de här återgivna intentionerna från regeringen är enligt kommitténs uppfattning utgångspunkterna för och inriktningen på kommitténs arbete klart angivna, och det ankommer på kommittén att - i den mån föreskrifter föreslås - förebringa argument av sådan tyngd att de tar över de principer som måste gälla i stort. Detta gäller såväl när det är frågan om att ompröva gällande föreskrifter som när det gäller att ta ställning till önskemål om ytterligare föreskrifter.

Mot dessa synpunkter kan naturligtvis invändas att föreskrifter om behörighet till tjänster inte alltid medför kostnadsökningar. Såsom framgår av de anförda direktiven är emellertid kostnads- aspekten bara en av de faktorer som måste beaktas. Väsentligare är kanske att kommuner och landstingskommuner själva så långt som möjligt bör få besluta om prioriteringar och andra avvägningar inom den hälso- och sjukvård, som de i egenskap av huvudmän har ansvaret för. Även i en situation, då det varit möjligt att

genomföra reformer på en högre ambitionsnivå, hade det således funnits anledning att iaktta viss försiktighet, när det gäller att besluta om föreskrifter som griper in i den kommunala verk- samheten.

Den strävan till decentralisering, som under de senare åren har gjort sig gällande, kan därför knappast uppnås utan att den stat— liga detaljkontrollen av den kommunala verksamheten på lokal och regional nivå minskar. Statens inflytande över och kontroll av verksamheten får inom hälso- och sjukvården enligt motiven till HSL formen av ett ansvar för den centrala, övergripande plane- ringen och samordningen, en begränsad normgivning samt tillsyn.

I 16 S i lagen finns ett bemyndigande för regeringen, att antingen själv meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården eller överlåta detta till socialsty- relsen. I specialmotiveringen kommenteras detta:

Också i den nya lagen behövs en bestämmelse som gör det möj- ligt för regeringen att ställa upp särskilda villkor för behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården. En be- stämmelse härom har tagits in i den nya lagen i första stycket av förevarande paragraf. Som framgar av bestämmelsens utformning har bemyndigandet här dock inte begränsats till endast vissa läkartjänster utan omfattar alla tjänster inom hälso- och sjukvården. Anledningen till utvidgningen är det förhållandet, att också andra yrkesgrupper än de som nämnts i sjukvårdslagstiftningen numera har så kvalificerade och an- svarsfulla uppgifter att man också för vissa tjänster som tillsätts med personal från dessa yrkesgrupper måste ställa upp särskilda villkor för behörighet.

Lagrådet framhöll i sitt yttrande över förslaget till HSL, att det skulle stå i strid med vad i motiven uttalats om lagstift- ningens allmänna syfte, om lagförslaget skulle leda till en in— skränkning i det rättsskydd som den enskilde kan anses åtnjuta i dag. Risken för detta minskas dock - enligt lagrådets mening - om regeringen utfärdar bl.a. bestämmelser om tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården m.m. i enlighet med vad som förutskickats i motiveringen, varmed möjligen avsetts även be- stänmelser om behörighet till tjänster.

Socialutskottet konstaterade i sitt betänkande om HSL (SoU 1981/82:51) bl.a. att

... regeringen även i fortsättningen bör meddela sådana före- skrifter som avses i paragrafen eller delegera uppgiften till

socialstyrelsen. Syftet med detta tillkännagivande äroatt säkerställa att det bemyndigande som paragrafen innehaller utnyttjas.

Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag.

Utskottets utlåtande måste emellertid sättas in i ett större sammanhang, och ses bl.a. tillsammans med andra delar i det för- slag som regeringen lagt fram och som godtagits av riksdagen. Den här redovisade skrivningen ger därför, såvitt kommittén kan se, endast en begränsad ledning när det gäller att ta ställning till i vilken omfattning sådana bestämmelser bör meddelas. En samlad bedömning av den nya lagstiftningen och dess motiv samt av kommitténs direktiv ger enligt kommitténs mening till resultat, att staten endast när starka skäl föreligger bör gripa in med bindande regler för den landstingskommunala personalens kompe- tens.

Dessa klarlägganden har fokuserat kommitténs diskussioner på vissa områden där det föreligger ett behov av en statlig regle- ring. De olika uttalandena ger dock inte någon ledning för hur en lösning mera i detalj bör utformas. Kommitténs huvuduppgift blir därför att tolka dessa principer och bedöma när de kan anses uppfyllda.

I det anförda avsnittet i propositionen har kriteriet "kvalifice- rade och ansvarsfulla uppgifter" använts och i det särskilda uttalandet från socialdepartementets dåvarande ledning "arbets— uppgifter av särskild betydelse för patienternas liv och hälsa". Landstingsförbundet har i ett uttalande till kommittén formulerat problemet i begreppet "tjänster där patientens säkerhet kräver alldeles speciella garantier". Även om sålunda olika intressenter har använt skilda formuleringar, är det uppenbart att enighet

råder om att betydande restriktivitet måste iakttas när det gäller att besluta om föreskrifter om tjänster.

9.4 Behovet av föreskrifter om behörighet till tjänster

Vårdpersonalens insatser har avgörande betydelse för ett säkert, gott och framgångsrikt vårdresultat. Det är kommitténs uppfatt- ning, att de helt avgörande åtgärderna för att tillförsäkra sam- hället en kompetent vårdpersonal måste sättas in redan under personalens utbildning och inskolning i sina arbetsuppgifter samt under fortbildningen. Det är därför välkommet att t.ex. en ny vårdutbildning genomförts inom den kommunala högskolan under läsåret 1982/83. Reformen syftar till att genomföra en ökad samordning av utbildningen för yrkesutövare med skilda yrkesfunk- tioner, samtidigt som ökad vikt läggs vid en helhetssyn på patienten och dennes behov. Ett förslag om vissa förändringar i grundutbildningen för läkare bereds f.n. inom universitets- och högskoleämbetet.

Ett utmärkande drag i många verksamheter inom hälso- och sjukvår- den är en hög behandlingsberedskap dygnet runt för omhändertagan- de av akut sjuka och skadade. Hälso- och sjukvården har att möta en rad krav och förväntningar. Efterfrågan på vård är omfattande och de resurser som ställs till förfogande torde inte alltid möta dessa behov. Detta medför att personalens arbete tidvis utförs under förhållanden, som den inte ensam kan råda över, och där prioriteringar hör till vardagen.

Vården har också i ökad utsträckning utnyttjat modern teknisk utrustning, som kräver betydande specialkunskaper och särskild erfarenhet. Arbetet utförs också många gånger under tidspress, där misstag kan få allvarliga konsekvenser. Om det inte finns personal som har nödvändig utbildning och i övrigt är kompetent ökar därför riskerna för patienternas säkerhet.

Ur en annan synvinkel är vårdområdet nära nog unikt. De tjänster som personalen tillhandahåller utmärks inte bara av att de har

till mål att främja liv och hälsa, utan innehåller många moment av personligt och mänskligt slag. Frågor om personlig integritet, kontinuitet och patientrelationer är ständigt aktuella. Det är i själva verket så, att många av senare års reformer och insatser för att förbättra vården tagit sikte på att patienterna skall känna trygghet och få en god och omsorgsfull vård. Detta är också förutsättningar för att patienternas förtroende för hälso— och sjukvården skall bevaras och förstärkas, vilket krävs för att dessa skall kunna aktivt medverka i vårdarbetet.

Huvudregeln i HSL är att huvudmännen har ansvaret för att det finns personal som behövs för att meddela god vård. Det är natur- ligt att huvudmännen i sitt ansvar för bl.a. kvalitet och säker— het strävar efter att vid anställning finna den yrkesutövare, som har den adekvata kompetensen i fonn av utbildning och praktisk erfarenhet för sina arbetsuppgifter. Genom det demokratiska in- flytandet över landstingens verksamhet, den väl utbyggda orga- nisationen med klara ledningsfunktioner och kanaler för samarbete och information finns goda möjligheter till insyn i den offentli- ga hälso— och sjukvården. Detta förhållande begränsar i sig beho- vet av detaljerade föreskrifter och kontroll för att garantera patienternas säkerhet. Till detta bidrar också de speciella organ - förtroendenämnder - som landstingen inrättat för att främja kontakterna mellan patienter och sjukvårdspersonal och fästa uppmärksamhet på missförhållanden. Inom vissa begränsade områden av särskild betydelse för patientens liv och hälsa bör dock sta- ten, enligt kommittén uppfattning, även i framtiden ställa upp vissa krav. Kommittén uppgift blir att avgränsa de områden där en sådan reglering är nödvändig och ange hur reglerna bör utformas.

En statlig reglering med syftet att skydda patientens säkerhet måste hållas på en rimlig nivå. En sådan reglering bör kunna medverka till att riskerna begränsas, men självfallet inte ute- sluts. I praktiken blir det fråga om å ena sidan en avvägning mellan patienternas krav på säkerhet, och å andra sidan andra berättigade krav på flexibilitet och ekonomiskt rimliga priorite- ringar, utan vilka en ändamålsenlig vård inte kan bedrivas. Det

är därvid inte realistiskt att tänka sig, att en sådan reglering kan omfatta alla de verksamheter som generellt sett innefattar betydande faror för patientens säkerhet.

Läkare, tandläkare, barnmorskor och i praktiken också sjukskö- terskor har sedan länge haft en speciellt långtgående reglering av sin behörighet att utöva yrke. Bakgrunden till att lagstifta- ren velat utestänga lekmän från att verka inom dessa områden är att arbetsuppgifterna bedömts ha en särskild betydelse i relation till patienten och hans säkerhet. Kommittén har tidigare (kapitel 8) behandlat bestämmelserna om behörighet att utöva yrke och framlagt vissa förslag. Kommittén har funnit att sådana bestäm— melser i första hand behövs på områden, där en inte obetydlig enskild verksamhet förekommer, och där dessutom riskerna för pa- tienterna är betydande. Mot denna bakgrund har kommittén funnit att föreskrifter om rätt att utöva yrke generellt sett endast behövs för barnmorskor, läkare och tandläkare.

Kommittén anser emellertid att såväl dessa yrkesgrupper som sjuk- sköterskor, som redovisats i samband med övervägandena om rätt att utöva yrke (avsnitt 8.2.1), har en särställning i förhållande till patienterna och patientsäkerheten. Detta förhållande bör bilda utgångspunkten för kommitténs överväganden om behovet av behörighetsbestämmelser för tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och hur detta behov skall avgränsas. En avvägning mellan säkerhetskraven och andra hänsyn, t.ex. risken för organisatoriska låsningar, leder enligt kommitténs mening till att sådana behörighetsbestämmelser i princip inte bör medde- las för andra grupper. Som kommittén närmare utvecklar i följande avsnitt finns det ändå anledning att utanför denna ram för några enstaka grupper överväga motsvarande bestämmelser. Sådana undan- tag motiveras då av att en yrkesgrupp har arbetsuppgifter, som i förhållande till patienternas säkerhet kan jämställas med de uppgifter barnmorskor, läkare, tandläkare eller sjuksköterskor har. Föreskrifter om nödvändig kompetens bör kunna kopplas såväl till grundnivån som till en högre nivå (vidareutbildning eller specialistkompetens) eller till viss funktion, exempelvis ständig

nattjänstgöring. Allmänt bör dock gälla, att föreskrifterna måste begränsas så långt som möjligt. Som en komplettering kan i stället allmänna råd prövas.

9.4.1 Nu legitimerade yrkesutövare utom barnmorskor, sjuk- sköterskor och sjukgymnaster

Enligt kommitténs mening behövs sålunda statliga föreskrifter om behörighet till tjänster för läkare och tandläkare på olika nivåer. I likhet med vad som f.n. gäller bör behörighetskraven knytas till läkar— respektive tandläkarexamen, legitimation och specialistkompetens. Det har däremot inte varit möjligt att inom ramen för kommitténs arbete göra en detaljgenomgång av behörig- hetsregleringen för olika verksamhetsområden bland dessa grupper. Det borde dock enligt kommitténs uppfattning i framtiden vara möjligt att på grundval av en översyn av specialistutbildningen göra behörighetskraven mer flexibla.

Kommittén har därför inte heller ansett sig böra ta ställning till om särskilda behörighetskrav bör gälla för företagsläkare.

Av de nu legitimerade grupperna intar glasögonoptiker och psyko- loger den särställningen, att några bestämmelser om behörighet till tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården inte finns. Det har under kommitténs arbete föreslagits att behörighetskrav borde införas för psykologer inom hälso- och sjukvården, med innehåll att för sådan tjänst skall krävas legi— timation. Motiven till utvidgningen av behörighetsregleringen har varit, att likartade rättsverkningar i princip bör gälla för alla grupper som omfattas av bestämmelser om legitimation.

Kommitténs grunduppfattning är som nämnts, att huvudmännen själva i största möjliga utsträckning skall ta ansvaret för att det finns utbildad och i övrigt kompetent personal inom vården. Sta— ten bör gripa in och besluta om föreskrifter på detta område, endast när det förekommer sådana särskilda risker för patienter- nas säkerhet, som närmare utvecklats i avsnittet 9.4. Det förhål-

landet att huvudmännen själva, utan att vara bundna av statliga föreskrifter på detta område, hittills kunnat tillsätta tjänster som psykologer har enligt vad kommittén erfarit inte inneburit några särskilda faror för patienterna. Det finns därför inte skäl att införa behörighetskrav för innehav av tjänst som psykolog inom hälso— och sjukvården. Till stöd för huvudmännen bör social- styrelsen dock kunna utfärda allmänna råd om kompetenskraven för psykologtjänster.

Glasögonoptikernas arbetsuppgifter och verksamhet är av sådant slag att någon särskild reglering utöver bestämmelser om legiti- mation inte behövs.

9.4.2 Sjuksköterskor och barnmorskor

De arbetsuppgifter, som utbildningen på hälso- och sjukvårds— linjen och linjens påbyggnadslinjer förutsätts leda fram till, har sådant innehåll, att det finns anledning för staten att före— skriva vissa behörighetskrav för de tjänster som här kommer i fråga inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården. De som utbildats enligt den nya utbildningsplanen kommer dock under en följd av år framöver att utgöra endast en mindre del av de yrkes- verksamma barnmorskorna och sjuksköterskorna. Behörighetsvill- koren för innehav av dessa tjänster måste därför övergångsvis anges som viss utbildning på hälso— och sjukvårdslinjen eller motsvarande utbildning enligt tidigare gällande utbildningspla- ner.

I kapitel 7 om särskilt utfärdade kompetensbevis har framhållits, att de som utbildats på hälso- och sjukvårdslinjen endast i be- gränsad omfattning kan tjänstgöra utanför det område, för vilket utbildningen särskilt inriktats. Så kan t.ex. inte den som ut— bildats på hälso- och sjukvårdslinjens inriktning mot allmän hälso- och sjukvård utan vidare tjänstgöra inom operationssjuk- vården. Kommittén anser likväl, att föreskrifter som reglerar innehav av tjänst som sjuksköterska på nivå som inte kräver på- byggnadsutbildning skall begränsas till att omfatta krav på legitimation som sjuksköterska. Huvudmännen får då med beaktande

av bestämmelserna i lagen (1976:580) om medbestämmande i arbets- livet ta ansvaret för att sjuksköterskor erhåller anställning och inskolning inom de områden de enligt utbildningsbeviset är kompe- tenta för. Till stöd för huvudmännen bör socialstyrelsen besluta om allmänna råd.

Bindande behörighetsregler kopplade till funktion finns f.n. för sjuksköterskor och avser avdelningsföreståndare och personal med ständig nattjänstgöring. Denna typ av föreskrifter kan i vissa fall reducera de svårigheter som finns när det gäller kopplingen till organisatoriska begrepp. Det har i många fall anmärkts på att behörighetskrav som är kopplade till organisatoriska begrepp är alltför stelbenta. De anknyter till organisatoriska begrepp som inte är allmängiltiga. Variationerna när det gäller hälso- och sjukvårdens organisation är stora, såväl mellan olika lands- ting som mellan olika enheter inom landstingen. Organisationen är heller inte statisk utan måste förändras över tiden. Kommittén har förståelse för behovet av flexibilitet för huvudmännen. Det är därför viktigt att så långt som möjligt undvika formella bindningar som innebär låsningar av organisationerna.

För sjuksköterskor finns f.n. särskilda föreskrifter om påbygg- nadsutbildning för innehav av tjänst inom anestesisjukvård, in- tensivvård, mottagning för olycksfall och akut sjuka, operations- sjukvård samt distriktsvård och barnhälsovård. Genom kravet på legitimation för tjänst som barnmorska omfattar dessa föreskrif- ter även påbyggnadsutbildningen i obstetrisk och gynekologisk vård.

Eftersom behörighet att utöva yrke som barnmorska förbehålls den legitimerade barnmorskan, behövs det enligt kommitténs mening inte fortsättningsvis särskilda behörighetsföreskrifter för tjänster som barnmorskor. Frågan, om det i övrigt - utöver det generella kravet på legitimation som sjuksköterska - bör ställas upp statliga föreskrifter om påbyggnadsutbildning, kräver mer ingående bedömningar än vad som varit möjligt inom ramen för kommitténs arbete.

'De nuvarande bestämmelserna återfinns i MF 1975:121. Erfaren- heterna av dessa bestämmelser torde kunna vara vägledande när det gäller att utforma de krav på påbyggnadsutbildning som skall ställas i framtiden. Det blir då också en fråga om att anpassa dessa bestämmelser till de nya utbildningarna och de föränd- ringar, som genomförts inom vården sedan dessa bestämmelser till— kom. Kommittén som under sitt arbete uppmärksammat vissa verksam- heter och arbetsuppgifter, där det kan finnas skäl att särskilt överväga om patientsäkerheten kräver en statlig reglering genom föreskrifter om påbyggnadsutbildning för innehav av tjänst, vill dock i detta sammanhang beröra frågan ytterligare något.

Vid en bedömning av om det är nödvändigt att meddela föreskrif- ter, måste som nämnts här i likhet med i övrigt göras en avväg— ning mellan patientsäkerhetens krav och kraven att organisatio- nerna inte binds i ett stelt system, som inte medger den anpass- ning som är en förutsättning för en effektiv vård. I kommittén har - med hänvisning till denna totalbedömning som krävs - disku- terat såväl skilda verksamhetsområden som speciella sjuksköters- kefunktioner. I fråga om verksamhetsområden har anestesi särskilt pekats ut. Bland olika funktioner har det ansetts särskilt ange- läget att närmare studera de arbetsuppgifter som ankommer på distriktssköterskor och sjuksköterskor med ständig nattjänstgö- ring. För dessa områden och grupper måste enligt kommitténs upp— fattning speciell vikt tillmätas patientsäkerheten.

Kommittén anser sig inte ha underlag för ett mera definitivt ställningstagande i dessa frågor, utan förutsätter att - liksom hittills - den närmare utformningen av behörighetskraven över- lämnas till socialstyrelsens bedömning. Givetvis får då i vanlig ordning samråd ske med bl.a. arbetsmarknadens parter och de myn- digheter som har ansvaret för utbildningen. SOU 1983:33 Behörighet till tjänst... 199

9.4.3 Utbildade på hörselvårdslinjen, medicinska servicelin- jen och rehabiliteringslinjen

Hörselvårdslinjen

Utbildningen för hörselvårdsassistenter ges på hörselvårdslinjen inom den kommunala högskolan. Den motsvarar hörselvårdsassistent- linjen och omfattar 80 poäng. För tillträde krävs allmän behörig- het och särskilda kunskaper i vissa vårdämnen, alternativt natur- vetenskapliga ämnen.

Utbildningen förbereder för arbete som hörselvårdsassistent vid hörcentraler, audiologiska avdelningar samt inom övriga delar av samhällets hörselvård. Utbildningen utgår från en helhetssyn på den hörselskadades situation i samhälle och arbetsliv. Linjen består av två kurser, där den inledande kursen om 20 poäng ger vissa grundläggande kunskaper.

Den därpå följande kursen i hörselvård omfattar 60 poäng. Den består av en grundkurs om 40 poäng och ytterligare fördjupnings- studier om 20 poäng. I utbildningen ingår kurser i hörselmät— ningar, hörselanalys, hörseltekniska hjälpmedel, kommunikation mellan döva och hörande, arbetsorganisation och arbetsledning. Den praktiska utbildningen, som omfattar omkring 30 poäng, är förlagd till hörcentraler och audiologiska avdelningar.

Flertalet hörselvårdsassistenter är verksamma vid landstingens hörselvårdsavdelningar, vid regionsjukhus och hörcentraler vid centrallasarett. Omkring 350 hörselvårdsassistenter är yrkesverk- samma.

Hörselvårdsassistenter tar emot patienter efter remiss av öron- specialist. De gör hörselmätningar samt provar ut, ordinerar och anskaffar hörapparater och andra tekniska hjälpmedel åt personer med nedsatt hörsel. De assisterar öronläkare vid mikroskopi samt svarar för informationskurser för både patienter och anhöriga

rörande användning av hörapparater och övriga hörseltekniska hjälpmedel.

Hörselvårdsassistenterna har viktiga uppgifter i vården av hör- selskadade och när det gäller att förebygga uppkomsten av hörsel- skador. Det är därför väsentligt att hörselvårdsassistenterna har en kvalificerad utbildning för dessa uppgifter, och när de på andra sätt medverkar till att hörselskadade så långt som möjligt kan leva ett normalt liv. Utbildningen på hörselvårdslinjen ger också en sådan utbildning. Kommittén har dock vid en prövning av de uppgifter som ankommer på hörselvårdsassistenter inte funnit skäl att föreslå någon form av rättslig reglering för yrkesgrup— pen.

Medicinska servicelinjen

Medicinska servicelinjen omfattar 90 poäng och har fem inrikt- ningar. Den motsvarar de tidigare grenarna inom laboratorieassi— stentlinjen. Alla inriktningar utom inriktningen mot biokemi och medicinsk kemi är avsedda för yrkesfunktioner inom hälso- och sjukvården. Förekommande påbyggnadsutbildningar behålls i oför- ändrad omfattning. För tillträde till linjen krävs gymnasiesko- lans vårdlinje eller kunskaper i naturkunskap och matematik mot- svarande andra årskursen på sociala linjen. Avsikten är att den nya utbildningen skall ge en större bredd än f.n., och att ut- bildningen skall ges mot ett funktionsområde snarare än mot ett yrke.

De nuvarande laboratorieassistenterna ansvarar för det tekniska utförandet av analyser och undersökningar samt för den rutinmäs- siga driften av de vanligaste typerna av analysinstrument. I arbetsuppgifterna ingår bearbetning, sammanställning och redo- visning av mätresultat. För vissa laboratorieassistenter ingår provtagning och undersökningsarbete, vilket innebär direkt patientkontakt. Utvecklingen av laboratoriesektorn har inneburit en hög grad av specialisering för laboratorieassistenterna.

Utbildade på sådana inriktningar av medicinska servicelinjen, som leder fram till arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården, får viktiga funktioner i vården. Med undantag för dem som utbildats på inriktningen mot klinisk fysiologi torde dock statliga före- skrifter om personalens kompetens inte behövas.

Den yrkesspecifika kursen på denna inriktning omfattar 40 poäng. Den förbereder bl.a. för fysiologiska och vissa neurofysiologiska undersökningar inom klinisk fysiologisk laboratorieverksamhet och forskning. Den teoretiska utbildningen omfattar bl.a. fördjupade studier i fysiologi och laboratoriemetodik. Den praktiska utbild- ningen, som omfattar ca 25 poäng, är främst förlagd till sjuk- huslaboratorier.

Laboratorieassistenter med inriktning mot klinisk fysiologi arbe- tar huvudsakligen på centralsjukhus, där de undersöker kropps- funktioner på patienter. Ofta gör de undersökningar på egen hand eller assisterar vid mer omfattande undersökningar. De undersöker främst hjärtats, hjärnans och lungornas funktioner samt kroppens cirkulationssystem. Även forskningsuppgifter förekommer.

Under kommitténs diskussioner av behovet av en rättslig reglering för dem som utbildats mot inriktningen klinisk fysiologi, har frågan kommit upp om utbildningens och arbetsuppgifternas inne- håll inte motiverar att bestämmelser om legitimation som sjuk- sköterska skall införas för denna yrkesgrupp. Kommittén har dock funnit att legitimation som sjuksköterska bör begränsas till dem som utbildats på hälso- och sjukvårdslinjen. För de laboratorie- assistenter som utbildats mot inriktningen klinisk fysiologi har nämligen utbildningen endast i begränsad utsträckning likhet med sjuksköterskeutbildningen efter år 1966, och de är endast i ringa utsträckning verksamma utanför den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Deras arbetsuppgifter i förhållande till patientsä- kerheten är å andra sidan av det slag att en jämförelse med sjuk- sköterskor kan vara motiverad. Staten bör därför med undantag från principen i avsnittet 9.4 meddela föreskrifter om kompeten- sen. Med hänsyn till regelsystemet tillgodoses enligt kommitténs

mening dock säkerhetskraven genom att föreskrifter om krav för anställning inom den landstingskommunala hälso-och sjukvården införs. Kommittén föreslår också att den rättsliga regleringen ges denna form.

Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS (M) 1981:100) om kompetens- krav för tjänstgöring som medicinsk-teknisk assistent gäller bl.a. för laboratorieassistent vid kliniskt kemiskt, kliniskt fysiologiskt, mikrobiologiskt och histopatologiskt laboratorium eller blodcentral. Om kommitténs förslag genomförs får dessa regler anpassas till den nya situationen.

Rehabiliteringslinjen

Kommittén har i avsnittet 7.3.7 funnit att sjukgymnaster och arbetsterapeuter i rättsligt avseende såvitt möjligt bör behand- las lika.

F.n. finns föreskrifter om behörighetskrav för tjänster som sjuk- gymnaster. Såvitt kommittén kunnat konstatera, har dessa krav inte inneburit några större olägenheter när det gäller att orga- nisera det praktiska vårdarbetet. Det förhållandet att sjukgym— nasterna i väsentlig utsträckning deltar i akutsjukvården - bl.a. på intensivvårds- och uppvakningsavdelningar - innebär att de i förhållande till patienternas säkerhet intar en ställning, som kan motivera bestämmelser om behörighet till tjänst. Kommittén hänvisar här till de principiella diskussionerna i avsnittet 9.4, och de möjligheter som bör finnas att undantagsvis meddela före- skrifter för andra än de där särskilt utpekade fyra grupperna. En samlad bedömning ger därför enligt kommitténs mening till resul- tat att den gällande ordningen bör behållas.

I motsats till vad som gäller för gruppen sjukgymnaster kräver enligt kommitténs uppfattning inte patientsäkerheten att staten meddelar regler i form av föreskrifter om kompetenskrav för tjänst som arbetsterapeut. Statsmakterna har inte heller hittills

funnit nödvändigt att införa någon rättslig reglering för arbets- terapeuter.

Kommittén anser således att föreskrifter om behörighet till tjänst som arbetsterapeut inte bör införas. Socialstyrelsen bör dock utfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställ- ning av arbetsterapeuter.

9.4.4 Den s.k. assisterande tandvårdspersonalen

För behörighet till tjänst som tandhygienist, tandsköterska eller tandtekniker inom folktandvården krävs f.n. socialstyrelsens behörighetsbevis. I kapitel 7 har kommittén föreslagit att detta särskilt utfärdade kompetensbevis avskaffas.

Den för tandvården speciella regleringen av yrkesverksamheten medför att endast den som avlagt tandhygienistexamen kan vara verksam som tandhygienist inom folktandvården. Motsvarande gäller för tandsköterskor, i den mån de har att utföra de arbetsuppgif- ter som angivits i avsnittet 8.2.1. Dessa förhållanden torde enligt kommittens uppfattning göra särskilda behörighetskrav för tandhygienister och tandsköterskor inom folktandvården överflö- diga. När det gäller gruppen tandtekniker kan enligt kommitten inte hänsynen till patientsäkerhet motivera behörighetsbestämmel- ser. Kommitten föreslår på grund av dessa överväganden att be- stämmelserna i 6 5 folktandvårdskungörelsen (1977:637) upphävs.

9.4.5 Logopeder

I kapitel 7 har kommittén redovisat sin bedömning av behovet av bestämmelser om legitimation för logopeder, och föreslagit att sådana bestämmelser bör införas. Särskild betydelse tillmättes därvid logopedernas ökande enskilda verksamhet.

Kommitténs principiella uppfattning är att föreskrifter om behö— righet till tjänster endast bör införas då betydande säkerhets- skäl talar härför, och sålunda kommer att begränsas till ett

fåtal yrkesgrupper. Kommittén anser därför att föreskrifter om behörighet till tjänst som logoped inte bör införas. Socialsty- relsen bör dock utfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställning av logopeder.

9.4.6 Vissa grupper med teknisk eller naturvetenskaplig utbildning Inledning

Den tekniska och naturvetenskapliga utvecklingen har varit av avgörande betydelse för många av de framsteg som gjorts i fråga om diagnostik och terapi inom hälso- och sjukvården. I allt stör- re utsträckning har därför objektiva mätmetoder ersatt subjektiva bedömningar, och den ökade kunskapsmängden givit upphov till nya medicinska och odontologiska discipliner. Efter hand har också behovet av nya yrkesgrupper med kvalificerad teknisk och naturve- tenskaplig kompetens ökat. Bland sådana grupper kan särskilt nämnas sjukhusfysiker, sjukhusingenjörer och sjukhuskemister.

Såsom kommittén konstaterat utgör grupperna läkare, tandläkare, barnmorskor och sjuksköterskor basen för en reglering av kompe- tenskraven för landstingskommunala tjänster. De bedömningar som gjorts för dessa grupper gäller emellertid i stor utsträckning även för de här nämnda grupperna med teknisk eller naturveten- skaplig utbildning.

Sjukhusfysikerna har sedan flera decennier tillbaka representerat en särskild kompetens inom området medicinsk radiofysik med dess tillämpningar inom sjukvården. De var därför ursprungligen enga— gerade inom radioterapin med dosplanering och strålbehandling. Numera har de även uppgifter inom diagnostiska discipliner, såsom röntgen och nuklearmedicin. Sjukhusfysikerna har en central roll inom sjukvårdens strålskydd. De är organiserade i självständiga avdelningar för sjukhUsfysik.

Sjukhusingenjörerna har en mycket bred teknisk kompetens med särskilda kunskaper i medicinsk teknik. Kompetensen är särskilt inriktad på de funktions- och säkerhetsproblem som är förknippade med olika apparattekniska tillämpningar inom vården. Flertalet ingenjörer är specialiserade på antingen olika medicinska verk- samhetsområden och deras specifika behov av teknisk kompetens, såsom audiologi, klinisk fysiologi, röntgen och medicin eller på tekniska verksamhetsområden som gas- och vätsketeknik, fysiolo- gisk mät— och behandlingsteknik, röntgenteknik, ultraljudsteknik m.m. Sjukhusingenjörerna är organiserade i självständiga avdel- ningar för medicinsk teknik.

Sjukhuskemisterna har en mycket bred kemisk kompetens med inrikt- ning mot organisk kemi, biokemi eller analytisk kemi och dess tillämpningar inom hälso- och sjukvården. De är i allmänhet verk- samma vid de kliniskt kemiska laboratorierna, och i nära sam- arbete med laboratorieläkarna. Genom sin kompetens har de ofta driftansvaret för de kemiska analyser som sjukvården efterfrågar. Kemisterna är i huvudsak knutna till de kliniskt kemiska labora- torierna.

sjukhusfysiker

Sjukhusfysikverksamheten är organiserad i självständiga avdel- ningar med en sjukhusfysiker som chef, och med fysikern i orga— nisatorisk ställning som motsvarar klinikchef. I landet finns f.n. omkring 90 tjänster för sjukhsfysiker och biträdande sjuk- husfysiker, fördelade på 24 sjukhus inom 20 landsting. Sjuk- vårdsområden som saknar egna tjänster för sjukhusfysiker har som regel knutit en sjukhusfysikalisk konsult till verksamheten.

Sjukhusfysikerns kompetens utnyttjas huvudsakligen vid användning av joniserande och icke joniserande strålning. Detta sker såväl i samband med terapi som diagnostik, dvs. inom strålterapi, isotop- diagnostik, isotopterapi, röntgendiagnostik, vid tillämpning av t.ex. ultraljud, kortvågs— och mikrovågsstrålning samt strålskydd för patienter och personal. Arbetsuppgifterna är starkt kliniskt

i inriktade och har uppenbart en direkt betydelse för kvaliteten i ( vården och för säkerheten. Inom strålterapin samverkar fysikern med läkaren i val av terapimetod och ansvarar för behandlingens uppläggning och genomförande. Fysiker medverkar ofta i patienter- nas behandling och i utvärderingen av behandlingen. Inom isotop- diagnostiken svarar fysikern för att det fysikaliskt metodologis- ka och tekniska underlaget för ställande av diagnos är korrekt, och samverkar med läkare i undersökningen av den enskilde. Under senare år har fysikerna i ökad utsträckning engagerats på motsva- rande sätt även inom röntgendiagnostiken vid introducering av bl.a. datortomografi och mammografi.

Kompetenskraven för sjukhusfysiker finns angivna i allmänna råd från socialstyrelsen. Arbetsmarknadens parter har också i avtal enats om lönesättningen för sjukhusfysiker med olika kompetens. För tjänst som sjukhusfysiker och biträdande sjukhusfysiker i grupp A krävs fil.dr.-examen i radiofysik eller motsvarande samt tre års praktik. För sjukhusfysiker och biträdande sjukhusfysiker i grupp B fordras grundexamen, fil.kand.- eller civilingenjörs examen, 60 poäng i medicinsk radiofysik samt tre års praktik. Det kan också nämnas att regeringen föreskrivit bl.a. att - vid till— sättande av tjänst som professor förenad med tjänst som sjukhus- fysiker - endast den får föras upp på förslag till tjänsten, som har den kompetens som normalt krävs för tjänst som sjukhusfysiker i grupp A.

Utbildningen ges vid de radiofysiska institutionerna vid univer- siteten i Göteborg, Lund, Stockholm och Umeå samt i Linköping, där dock endast forskarutbildning bedrivs. Utbildningen i medi- cinsk radiofysik, som är inriktad på joniserande och icke jonise- rande strålning, omfattande bl.a. mätteknik, dosimetri, strål- ningens biologiska effekter och strålskydd samt strålningens användning inom sjukvården.

Sjukhusfysikern ansvarar för att strålfysikaliska prestanda hos den radiologiska apparaturen uppfyller ställda krav. Inom kompe- tensområdet ansvarar fysikern för att metodik och utrustning

används på bästa sätt för patienten. Detta innebär t.ex. optime- ring och kontroll av parametrar för att erhålla bästa möjliga terapeutisk effekt eller diagnostisk information med lägsta möj- liga stråldos. De åtgärder som krävs för att uppfylla statens strålskyddsinstituts föreskrifter för huvudmannen i dennes egen- skap av tillståndsinnehavare för användning av joniserande eller icke joniserande strålning faller på Sjukhusfysikern.

Sjukhusfysikern ansvarar inom sitt kompetensområde för att av- delningens personal har erforderlig grundutbildning, lämplighet och erfarenhet för de arbetsuppgifter som avdelningen har att utföra inom sjukvården. Detta innefattar även fortbildning av personal på olika avdelningar som utnyttjar strålning och strål- fysikalisk utrustning. Sjukhusfysikern skall aktivt följa den vetenskapliga utvecklingen inom området, medverka i och initiera forskning och utveckling och tillvarata framstegen i praktisk sjukvård.

Sjukhusingenjörer

Sjukhusingenjörer har vanligen civilingenjörsutbildning med in- riktning mot elektroteknik eller teknisk fysik eller vidareut- bildning i medicinsk teknik eller motsvarande kompetens. För tjänst som medicinteknisk chef tillkommer dessutom önskemål om flerårig klinisk praktik, arbetsledning och dokumenterade kun- skaper om företagsekonomi och offentlig förvaltning. Vid univer— sitetssjukhusen har de medicintekniska cheferna — sjukhusingen- jörer i ledande ställning - ofta forskarutbildning i medicinsk teknik. Organisatoriskt har en medicinteknisk chef ställning motsvarande klinikchef.

Utbildningen har stor bredd och särskilt ämnesområdena elektro- teknik, reglerteknik och elektrisk mätteknik med dess tillämp- ningar inom den medicinska tekniken är unik inom sjukvården. Vid tekniska högskolan i Linköping finns sedan år 1973 en särskild studieinrikting för medicinsk teknik vid sektionen för teknisk fysik och elektroteknik, där kurser i medicin, medicinsk teknik,

'medicinsk informationsbehandling, inköps- och underhållsteknik samt medicinteknisk säkerhet om sammanlagt 30 poäng ingår. Ut- bildning i medicinsk teknik för civilingenjörer finns också vid Chalmers tekniska högskola med en omfattning av 9 poäng. Kortare kurser ges vid Lunds universitet och tekniska högskolan i Stock- holm.

Tjänstebenämningar på sjukhusingenjörer är långt ifrån enhetliga. Beteckningar som klinikingenjör, lze klinikingenjör, avdelnings- ingenjör, lze avdelningsingenjör, medicinteknisk chef/överingen- jör, medicinteknisk ingenjör, metodingenjör, m.fl. förekommer beroende på funktion, ställning och organisation. Genom till- komsten av centrala avtal har dock under senare tid en viss en- hetlighet åstadkommits. Det finns f.n. omkring 180 sjukhusingen- jörer som uppfyller de krav som här angivits.

Sjukhusingenjörer har ansvaret för att den medicintekniska ut- rustningens säkerhet och funktion. Det innebär att den skall uppfylla ställda krav på teknisk funktion och säkerhet med ton- vikt på mekaniska, elektriska, pneumatiska och hydrauliska egen- skaper. I sådan utrustning kan t.ex. datorer och programvaror ingå, vilket sjukhusingenjören ansvarar för. Inom sitt kompetens- område ansvarar Sjukhusingenjörerna också för den metod som valts, den medicinska mättekniken, dess noggrannhet, precision och relevans i samband med mätning på patienter. Detta innefattar t.ex. periodisk kontroll och kalibrering av elektriska, pneuma- tiska, hydrauliska och mekaniska system. Ansvaret är särskilt uttalat inom apparatintensiva specialiteter såsom klinisk fysio- logi, kardiologi och teknisk audiologi. Inte minst viktigt är ansvaret för patientsäkerheten när det gäller elektriska, pneuma- tiska, hydrauliska och mekaniska funktioner, t.ex. ansvar för att oavsiktliga läckströmmar vid samtidig användning av flera medi- cinska apparater inte uppkommer. Andra viktiga uppgifter för Sjukhusingenjörerna är ankomstkontroll, besiktning och introduk- tion av medicinteknisk utrustning innan den tas i bruk på patien- ter. Sjukhusingenjörerna har dessutom att inom kompetensområdet ansvara för innehållet i utbildning av sjukvårdspersonal i hand— SOU 1983:33 Behörighet till tjänst... 209

havandet av medicinteknisk utrustning samt i medicintekniska säkerhetsfrågor. En annan viktig uppgift är också att medverka i bedömningen av de instruktörer som fått i uppdråg att utbilda personalen.

Sjukhusingenjörer medverkar vid undersökningar och behandlingar då tekniskt komplicerad apparatur används, t.ex. vid användning av hjärt-lungmaskiner.

Sjukhusingenjören skall aktivt följa och bedöma den vetenskapliga utvecklingen inom det medicintekniska området, medverka i och initiera forskning och utveckling och tillvarata framstegen med avseende på dess potentiella möjligheter i den tillämpade sjuk- vården.

Sjukhuskemister

Det finns för närvarande omkring 60 tjänster som kan klassifice- ras som sjukhuskemisttjänster. Med tjänst som sjukhuskemist avses då tjänst som kemist inom sjukvården för vilken akademisk grund- examen, (civilingenjör, fil.kand., apotekare eller motsvarande) är ett minimikrav. För högre tjänster krävs vanligtvis dessutom forskarutbildning inom ämnesområdet kemi. För närvarande har en tredjedel av landets sjukhuskemister doktorsexamen.

Sjukhuskemisten är vanligtvis direkt underställd klinikchefen och har direkt ansvar för laboratoriets kemiska drift eller del där- av. Sjukhuskemistens utbildning - akademisk grundexamen med hu- vudvikt, minst 80 poäng, inom området kemi eller kemiteknik - finns inte hos andra grupper inom sjukvården. Som jämförelse kan nämnas att grundkravet i laboratorieläkarens utbildning, specia- listkompetens i klinisk kemi, inom dessa ämnen motsvarar 20-25 poäng. Genom att avlägga doktorsexamen i medicinsk kemi eller biokemi har många laboratorieläkare fördjupat sina kunskaper inom ett begränsat område av kemin. De saknar dock Sjukhuskemistens breda kunskapsbas inom ämnesområdet kemi.

Av landets sjukhuskemister återfinns omkring hälften vid univer- sitetssjukhusens klinisk-kemiska laboratorier och speciallabora- torier och hälften vid klinisk-kemiska laboratorier vid övriga länslasarett. Nomenklaturen för dessa befattningar är långt ifrån enhetlig och förutom sjukhuskemist är kemist, förste kemist, avdelningsingenjör, förste avdelningsingenjör, laboratoriechef och laborator förekommande benämningar.

sjukhuskemister ansvarar för att den använda analysutrustningen har erforderliga prestanda. Detta innefattar i förekommande fall även ansvar för att datorprogram och datorutrustning som används vid beräkning och utvärdering av analysresultat är korrekt anpas- sade till de analytisk-kemiska betingelserna. Sjukhuskemisten har också ansvaret för analysmetodikens tekniska kvalitet, dvs. val av analysteknik för att optimalt uppfylla de medicinska kva- litetskraven. Vissa säkerhetsfrågor vilar på Sjukhuskemisten. Detta gäller t.ex. ansvaret för att metodikens kvalitet är sådan att felaktiga analyssvar, som kan leda till felaktig diagnos och behandling, ej förekommer. Häri ingår bl.a. att bedöma inverkan på analysvärdena av faktorer som ej är direkt relaterade till patientens fysiska tillstånd, t.ex. inverkan av olika läkemedel direkt på analysproceduren, inverkan av provets hantering efter det att provtagning skett på patienten etc. Sjukhuskemisten sva- rar för att avdelningens personal har erforderlig kompetens, lämplighet och erfarenhet för de arbetsuppgifter som avdelningen har att utföra inom sjukvården. Detta innefattar även fortbild- ning av personal på olika avdelningar som hanterar nya analytisk- kemiska instrument och metoder. Kemisten skall följa och bedöma den vetenskapliga utvecklingen inom det analytisk-kemiska området och initiera utvecklings- och forskningsarbete inom detta områ- de.

Kommitténs förslag

Grupper såsom läkare, barnmorskor och sjuksköterskor är sedan mycket länge etablerade inom hälso- och sjukvården, och tidigt

tillkom för dessa yrkesgrupper också särskilda utbildningar med direkt inriktning på framtida funktioner på vårdområdet. Den teoretiska utbildningen kompletteras med inslag av praktisk ut- bildning och deltagande i det dagliga vårdarbetet. Efter hand har behovet av nya grupper uppkommit och utbildningar anpassade för dessa gruppers verksamhet inom vården har utformats.

Behovet av en särskild och kvalificerad teknisk eller naturveten- skaplig kompetens uppstod relativt sent. Sjukhusfysikerna gjorde sitt inträde inom hälso- och sjukvården på 1950-talet, medan sjukhusingenjörer och sjukhuskemister först decennierna därefter tillkom som egna yrkesgrupper. Ännu finns inte heller för dem någon direkt, för de framtida yrkesuppgifterna avsedd utbildning. Som framgår av tidigare avsnitt har Sjukhusfysikerna, sjukhus- ingenjörerna och sjukhuskemisterna en med andra tekniker och naturvetare i stora delar gemensam grundutbildning, som genom främst vissa specialinriktade kurser och praktisk verksamhet gör yrkesutövaren kompetent för sina yrkesuppgifter.

Vid anställning av yrkesutövare inom många grupper kan huvudman- nen förlita sig på, att den som har den fastställda utbildningen generellt sett har den nödvändiga kompetensen för arbetsuppgif- terna. För att anställa en sjukhusfysiker, sjukhusingenjör eller sjukhuskemist behövs en mera ingående kunskap om de teoretiska och praktiska utbildningar, som leder fram till kompetens för respektive yrkesuppgifter. Enligt kommitténs uppfattning blir därför behovet av behörighetsregler allmänt sett större för dessa grupper, än för de grupper som har en utbildning med direkt in- riktning på de uppgifter som väntar inom vården.

De tre grupper med teknisk eller naturvetenskaplig utbildning, som här är i fråga, har uppgifter som i många fall är av avgö— rande betydelse för patienternas säkerhet.

Gruppen sjukhusfysiker har ansvaret för den använda utrustningens tekniska prestanda och deltar direkt i den kliniska verksamheten, såväl vid diagnostik som terapi. Inom strålterapin samverkar

Sjukhusfysikern med läkaren vid val av terapimetod, och har an- svaret för behandlingens uppläggning och genomförande. Arbetsupp- gifterna måste därför från säkerhetssynpunkt anses vara likartade med de uppgifter som urförs av läkare. Kommittén anser mot denna bakgrund att det är nödvändigt att genom föreskrifter reglera kompetenskraven för tjänster som sjukhusfysiker.

Den medicintekniska verksamheten har hos huvudmännen organiserats på varierande sätt. Vid en rättslig reglering för en yrkesgrupp inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården är det - som kommittén redan framhållit - nödvändigt att ta hänsyn också till organisatoriska frågor. Beslutsunderlaget i denna del borde där- för breddas. Detta förhållande, och behovet av att ytterligare kartlägga arbetsuppgifterna för sjukhusingenjörer med olika funk— tioner, medför att kommittén inte anser sig ha tillräckligt underlag för att direkt föreslå bestämmelser om behörighet till tjänst för sjukhusingenjörer.

Socialstyrelsen har tidigt uppmärksammat de faror för patienter- nas säkerhet som den medicinska tekniken inneburit. Sedan 1968 har socialstyrelsen haft en arbetsgrupp som följt de medicintek- niska säkerhetsfrågorna. 1977 inrättades socialstyrelsens råd- givande nämnd för medicinteknisk säkerhet för att systematiskt följa utvecklingen på det medicintekniska säkerhetsområdet och för att där medverka till förbättringar. I nämnden finns före- trädare för landstingsförbundet, socialstyrelsen, Spri, statens industriverk samt annan medicinsk och teknisk sakkunskap. Nämnden har vid ett sammanträde den 27 april 1983 antagit ett program för medicinteknisk säkerhet och tagit ställning för att behörighetsbestämmelser för sjukhusingenjörer införs.

Kommittén föreslår att socialstyrelsen ges i uppdrag att på grundval av nämndens förslag - och efter en ytterligare analys - ta fram det material som behövs för regeringens ställningstagande i fråga om statliga kompetenskrav för sjukhusingenjörer. Detta bör ske i sådan tid att ett eventuellt förslag till riksdagen kan läggas fram samtidigt med förslag för övriga grupper.

Sjukhuskemisterna har vanligen direkt under klinikchefen ett ansvar för sjukhuslaboratoriets drift eller en del av driften. Det innebär som nämnts ansvar för analysutrustning, analysmetodi- kens tekniska kvalitet, personalens kompetens och fortbildning m.m. Analysresultat som erhålls med klinisk-kemiska analysmetoder ligger till grund för diagnos och behandling av många sjukdomar, som ofta är direkt livshotande. Sjukhuskemisten har det direkta ansvaret för att dessa metoder ger korrekta värden till den medi- cinskt ansvarige läkaren.

Kommittén har föreslagit att statliga bestämmelser med kompetens- krav för tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjuk- vården bibehålls eller införs för några yrkesgrupper. För dessa grupper gäller att de som regel har en direktkontakt med patien- terna. Sjukhuskemisterna har inte någon sådan direktkontakt och har inte arbetsuppgifter av samma omedelbara betydelse för pati- entsäkerheten som Sjukhusfysikerna. Inte heller har frånvaron hittills av en statlig reglering för gruppen - såvitt kommittén funnit - inneburit några faror för patienternas säkerhet av det slag som föreskrifter om behörighet kunnat undanröja. Kommittén finner därför f.n. inte något behov av statliga regler på detta område.

9.4.7 Viss ambulanspersonal

I socialstyrelsens kungörelse (SOSFS (M) 1978:34) med föreskrif- ter om sjukvårdsutbildning för ambulanspersonal m.m. anges kom- petenskraven för minst två av de vårdare som skall bemanna ambu- lanser vid utryckningsuppdrag. Behörig vårdare är f.n. den som med godkända betyg gått igenom grundkurs i sjukvård för ambulans- personal (specialkurs) enligt skolöverstyrelsens läroplan, eller erhållit särskilt godkännande. Försök med en 20 veckors påbygg- nadskurs pågår'genom skolöverstyrelsens försorg och kommer att utvärderas under kommande år. I vissa situationer medges dock att annan personal får fullgöra utryckningsuppdraget.

Sjuktransporterna har stor betydelse inom hälso- och sjukvården. Det är självfallet angeläget att behandlingen och tillsynen av svårt sjuka och skadade, vid omhändertagandet och transporten , has om hand av personal med nödvändig kompetens. Kommittén före- slår - med hänsyn till de specifika säkerhetsrisker som förelig- ger vid utryckningsuppdrag - att det görs undantag från principen i avsnittet 9.4 och även i fortsättningen meddelas statliga be- stämmelser om personalens kompetens.

10 DEN RÄTTSLIGA REGLERINGEN FÖR GRUPPER SOM INTE BE- HANDLATS I KAPITEL 7-9

I kapitel 7—9 har kommittén prövat behovet av särskilt utfärdade kompetensbevis, behörighet att utöva yrke m.m. och behörighet till tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården för ett antal grupper. Framställningar om en rättslig reglering har, som närmare framgår av kapitel 5, inkonmit från ytterligare grupper, särskilt fotterapeuter, hörselvårdstekniker, kliniska dietister, kuratorer inom hälso- och sjukvården och mikrobiolo- ger.

10.1 Kliniska dietister

Landstingskommunala tjänster för dietister tillkom först på 1960- talet. Sedan dess kopplas yrkesbenämningen dietist samman med en befattningshavare inom sjukvården, som till sin huvudsakliga arbetsuppgift har att ge kostråd till patienter med sjukdomar, där kosten utgör hela eller delar av den medicinska behandlingen. Antalet tjänster för kliniska dietister uppgår f.n. till omkring 200. I viss utsträckning har dock benämningen dietist felaktigt kommit att användas för ekonomiföreståndare inom kostproduktion utan anknytning till kostrådgivningen.

De yrkesutövare som f.n. är verksamma som dietister har en mycket varierande bakgrund. Några har den för denna verksamhet närmast avsedda utbildningen, nämligen terapeutiska grenen på linjen för kost och näringsekonomi inom högskolan. Utbildningen omfattar 100 poäng. Andra kompetensbakgrunder som förekommer är hushållslärar- eller ekonomiföreståndareutbildning kompletterad med sjukvårds- lära samt utbildning i näringslära, bl.a. vid karolinska insti- tutet. Dietisten har att efter remiss från läkare ge kostråd till

patienterna. Rådgivningen baseras på sjukdomsbilden och en om- sorgsfull utredning av patientens kostvanor och näringsintag. Hänsyn måste dessutom tas till patientens ekonomiska och sociala förhållanden. Information och kostråd ges även till anhöriga, vårdpersonal, skolmåltidspersonal, eller andra berörda. I kost- rådgivningen ingår bl.a. också att rapportera anamnestiska fynd och vidtagna åtgärder till för vården ansvarig läkare.

De kliniska dietisterna är en relativt ny grupp inom hälso- och sjukvården. Den har enligt kommitténs mening viktiga uppgifter i vårdarbetet. F.n. finns det inte tillräckliga skäl för staten att meddela föreskrifter om kompetenskraven för tjänster som kliniska dietister inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. I likhet med vad som gäller för många andra grupper bör dock den framtida utvecklingen för gruppen följas.

10.2 Kuratorer inom hälso- och sjukvården

Kuratorer inom hälso- och sjukvården har i stor utsträckning socionomexamen. Utbildningen ges på sociala linjen vid statliga högskolor och universitet och omfattar 140 eller 150 poäng. Tillträdeskrav är allmän behörighet och vissa angivna kunskaper i matematik och samhällskunskap.

Sociala linjen ersätter den tidigare utbildningen vid socialhög- skolans sociala linje, oCh förbereder för samma arbetsfält som socionomer med social utbildning nu har. Utbildningen är avsedd för socialt inriktad yrkesverksamhet. Den kan ges olika inrikt- ning mot skilda verksamhetsfält inom den sociala sektorn. Ut- bildningen är problemorienterad och omfattar en samhällsveten- skaplig grundkurs om 40 poäng och studier om ytterligare 30 poäng i ett brett upplagt tvärvetenskapligt ämne, socialt arbete. Återstående terminer ägnas åt dels studiepraktik, dels fördjupade studier med möjlighet till olika inriktningar. Fördjupningen sker antingen i ämnet socialt arbete eller inom angränsande samhälls-, rätts- och beteendevetenskapliga ämnen. För den som tar 70 poäng i ämnet socialt arbete omfattar linjen 150 poäng. Studiepraktiken

är handledd och omfattar 40 poäng. Den fördelas på två femmåna- dersperioder. Yrkeserfarenhet av betydelse för utbildningen som omfattar minst 15 månader tillgodoräknas som 20 poängs studie- praktik. Studiepraktiken integreras med de teoretiska studierna.

De flesta socionomer från social linje är anställda inom kommuner och landsting. De har i kommuerna uppgifter bl.a. som socialsek- reterare och skolkuratorer. Inom landstingen finns omkring 2 500 socionomer anställda som kuratorer inom hälso- och sjukvården. Socionomer arbetar också som kuratorer inom landstingens omsorgs- verksamhet.

Kuratorerna inom hälso- och sjukvården har till uppgift att göra sociala bedömningar och meddela social rådgivning i samband med att patienten genomgår medicinsk vård och behandling. En viktig del i kuratorers arbete består av att analysera orsakerna till olika sjukvårdsbehov och med ledning därav hjälpa patienten.

Utgångspunkten är att sociala problem kan ha betydelse för patientens sjukdomstillstånd, vård och behandling. Sociala pro- blem bidrar till och påverkar vitt skilda sjukdomstillstånd. En sjukdom kan även få vittgående konsekvenser för patientens socia- la situation i familjen, i arbete och för ekonomin. En god sjuk- vård förutsätter att de sociala frågorna behandlas parallellt med de medicinska.

Arbetet med sociala stödåtgärder förutsätter kunskaper om den social- och civilrättsliga lagstiftningen. Dessutom krävs kun- skaper om andra näraliggande arbetsområdens verksamhets- och an- svarsfält. Som exempel kan nämnas socialtjänst, elevvård, verk- samhet vid försäkringskassa och arbetsförmedling. För socialt behandlingsarbete krävs dessutom psykologiska kunskaper, såsom utvecklingspsykologi från ett psykodynamiskt synsätt och kris- teoretiska kunskaper samt personlig lämplighet. Arbetsmetoden i socialt arbete är huvudsakligen samtal. Det kan vara fråga om individual-, familje- eller gruppsamtal. I det här sammanhanget

bör patienter med dolt missbruk samt patienter som utsatts för misshandel och andra övergrepp i familjen nämnas.

Kuratorns grundfunktioner är

* att utreda patientens sociala situation, då detta har betydelse för diagnos och behandling,

* att behandla sociala problem genom stödjande och bearbetande samtal, enskilt eller i grupp, samt genom sociala hjälpåtgärder som ekonomisk förvaltning och utredningar kring boende- och arbetsmiljö,

* att hålla kontakt med anhöriga och andra närstående,

* att till såväl personal som patienter förmedla kunskaper i sociala frågor och ge upplysningar som har betydelse för patientens vård samt

* att medverka i planerings- och utvecklingsarbete samt forskning.

Sammanfattningsvis är det uppenbart att kuratorer inom hälso- och sjukvården har en för vården och patienterna mycket väsentlig funktion att fylla. För kuratorers självständiga arbetsuppgifter, med krav på bedömningar som är av avgörande betydelse för patien- terna, krävs en kvalificerad utbildning. Kuratorernas arbetsupp- gifter har likväl inte betydelse för patientsäkerheten av den grad, att det enligt kommitténs bedömning finns anledning för staten att i någon form rättsligt reglera t.ex. yrkesutövningen eller kompetensen för verksamhet inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården.

10.3 Övriga grupper

Kommittén har med utgångspunkt i de allmänna överväganden och ställningstaganden som särskilt finns redovisade i avsnitten

7.3.1, 8.2 och 9.4 prövat behovet för varje grupp för sig. Därvid har jämförelser av bl.a. deras arbetsuppgifter och ansvar gjorts med andra grupper inom hälso- och sjukvården m.m. Kommittén har emellertid inte kunnat finna att hänsynen till patienternas sä- kerhet f.n. fordrar att staten griper in med regler av tvingande karaktär för något av de områden där dessa grupper är verksamma. Det är dock enligt kommitténs uppfattning viktigt att den framti- da utvecklingen noga följs, för att staten vid behov skall kunna besluta om den form av rättslig reglering som kan bli nödvändig för att ge patienterna det skydd som behövs. Denna uppgift ankom- mer i första hand på socialstyrelsen.

11 FORMERNA FÖR MEDDELANDE AV SÄRSKILT UTFÄRDADE KOMPE- TENSBEVIS

11.1 Inledning

Socialstyrelsen utfärdar enligt de gällande bestämmelserna tre egentliga kompetensbevis: legitimation för läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer, bevis om specialistkompetens för läkare och tandläka- re samt behörighetsbevis för den s.k. assisterande tandvårdsper- sonalen. Därutöver utfärdar socialstyrelsen förordnanden att upprätthålla vissa läkar- och tandläkartjänster. Dessa förord- nanden är inte till formen, men väl till innehållet att betrakta som kompetensbevis. I en kommande förordning om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med ut- ländsk utbildning kommer troligen styrelsen även få uppgiften att godkänna vissa utomlands utbildade yrkesutövare för yrkesverksam- het här i landet. Godkännandena avses bli dokumenterade i ett särskilt behörighetsbevis.

11.2 Legitimation

Frågan om handläggning av ärenden om legitimation behandlades i regeringens förslag om socialstyrelsens framtida uppgifter och organisation (prop. 1979/80:6l. Förslaget, som antogs av riksda- gen, var i huvudsak av principiell och övergripande natur. De- taljutformningen av förslaget uppdrogs åt en särskild organisa-' tionskommitté. '

I propositionen anfördes att socialstyrelsen inte utför någon egentlig sakprövning av de legitimationssökandes kvalifikationer och lämplighet. Denna prövning sker i stället i anslutning till

utbildningen. Den föredragande departementschefen ställde sig därför tveksam till den nuvarande legitimationsordningen, och bedömde att utbildningskontrollen och legitimeringen i flertalet fall borde kunna samordnas och utföras i ett sammanhang. Bevis om genomgången och godkänd utbildning som utfärdats av de utbild- ningsansvariga organen borde kunna likställas med den nuvarande legitimationen. Detta skulle enligt departementschefen innebära en bättre anpassning till de verkliga förhållandena, samtidigt som en betydande administrativ förenkling skulle uppnås.

Kommittén har enligt sina direktiv att överväga formerna för meddelande av legitimation och andra kompetensbevis. En bedömning

skall göras om en särskild prövning behövs för de fall utbild— ningen sker under överinseende av en offentlig eller av det all— männa godkänd utbildningshuvudman här i landet. Motsvarande över- väganden bör även göras om praktisk tjänstgöring utgör legitima- tionskrav.

Utfärdandet av legitimationer måste författningsmässigt föregås av en granskning. Innehållet och omfattningen av denna granskning blir beroende av vilken yrkesgrupp det gäller. För t.ex. grupper- na sjuksköterskor och barnmorskor blir det i första hand fråga om att kontrollera att den sökande har erhållit utbildningsbevis från utbildningen. Därtill krävs i dessa fall en prövning av att sådana omständigheter, som kan utgöra grund för återkallelse av legitimationen, inte föreligger. Detta sker vanligen genom en underhandskontakt med hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eller genom personkännedom hos handläggaren.

För de grupper, där viss praktisk tjänstgöring är ett krav för legitimation, blir prövningen mera omfattande. För läkare krävs en bedömning av om den sökande fullgjort allmäntjänstgöringen på föreskrivet sätt. Denna prövning görs vid FAP 1, som då villkoren är uppfyllda med tillstyrkande överlämnar ansökningshandlingarna till A 1, där beslutet om legitimation fattas. Om det befinns att allmäntjänstgöringen inte kan godkännas, meddelar socialstyrelsen genom FAP 1 beslut om detta, och den sökande har sedan möjlighet

att överklaga beslutet hos kammarrätten. Genom att allmäntjänst- göringen numera i allt större utsträckning fullgörs på blockför- ordnanden, har bedömningen av denna tjänstgöring också förenklats i flertalet fall.

Totalt sett torde handläggningen av samtliga legitimationsärenden kräva omkring två helårstjänster. Det torde vara svårt att genom en decentralisering till andra myndigheter minska denna arbetsin- sats. En sådan decentralisering kan inte heller, enligt kommit- téns bedömning, omfatta ansökningar från yrkesutövare som fått sin utbildning utomlands. Ansökningar från dem som utbildats utomlands aktualiserar ofta frågor av mycket speciellt slag, och kräver många gånger ingående kunskaper om inte bara värdet av en utbildning i ett visst land, utan därtill kunskaper om en sär- skild utbildning på en ort. Det är enligt kommitténs uppfattning inte realistiskt att sprida dessa specialkunskaper till ett större antal myndigheter, och även om så vore möjligt, uppkommer svårigheter att uppnå en enhetlig rättstillämpning.

Kommittén vill därför inte förorda att - såsom i olika samanhang föreslagits - överföra handläggningen av legitimationsprövningen till t.ex. högskolorna, huvudmännen eller de regionala samver- kansnämnderna. Vid sin genomgång av handläggningsförfarandet har kommittén emellertid funnit vissa möjligheter att förenkla själva handläggningen av ärenden om legitimation, utan att för den skull några olägenheter behöver uppkomma. Kommittén vill som exempel peka på uppdelningen av handläggningen av legitimationer för läkare på två byråer. Enligt kommitténs uppfattning torde hand- läggningen kunna sammanföras till en byrå.

Det bevis om legitimation som en yrkesutövare tagit emot återtas inte för det fall att legitimationen återkallas, såsom sker t.ex. när det gäller ett återkallat körkort. Det har ibland därför satts i fråga, om inte ett sådant återtagande vore påkallat för att förebygga att handlingen kommer att missbrukas. Kommittén har dock inte ansett sig kunna konstatera att legitimationshandlingen efter meddelad återkallelse använts på ett sätt som ger sken av

att legitimationen oriktigt består, eller att någon annan olägen- het har uppkommit. Det finns därför knappast skäl att f.n. införa en ordning med återtagande av handlingen, som är förenad med inte obetydligt administrativt merarbete. Kommittén vill här också erinra om, att ett av huvudsyftena med uppdraget var att såvitt möjligt åstadkomma administrativa förenklingar.

I fråga om rena kontorstekniska frågor kan förmodligen också en del vinnas genom förenklingar. Kommittén har dock inte sett det som sin uppgift att närmare pröva de förenklingar i fråga om handläggningen, som kan vara möjliga. Det är självfallet so- cialstyrelsens egen sak att besluta om de administrativa former som är mest ändamålsenliga, och som uppfyller kraven på rättssä- kerhet.

11.3 Bevis om specialistkompetens

För grupperna läkare och tandläkare utfärdar socialstyrelsen också bevis om specialistkompetens. Antalet ärenden uppgår för läkare till omkring 1 000, medan antalet för tandläkare är vä— sentligt lägre.

För att få bevis om specialistkompetens krävs för läkare en prak- tisk tjänstgöring under en tid som varierar från specialitet till specialitet, men som för flertalet uppgår till en tid av omkring fem år. Utöver den praktiska tjänstgöringen måste den sökande ha godkänts vid sex särskilda kurser. Dessa kurser har hittills ordnats av socialstyrelsen. Avsikten är (prop. 1982/83:100, bil.7) att socialstyrelsen även i framtiden skall lägga upp vida- reutbildningskurserna i sin helhet, och att kursutbudet när det gäller den systematiska undervisningen bör utformas med hjälp av rådgivande ämnesexpertgrupper hos styrelsen. Genomförandet av kurserna bör i den utsträckning som är lämpligt och ekonomiskt försvarbart läggas ut på de nya samverkansnämnderna och deras kanslier.

Vid prövningen av ansökningar om bevis om specialistkompetens måste socialstyrelsen granska att läkaren har fullgjort den tjänstgöring som krävs för specialistkompetens inom den speciali- tet som avses, och att han godkänts i den systematiska undervis- ningen. Numera fullgör flertalet läkare sin fortsatta vidareut- bildning på blockförordnanden inom ett landstingsområde, men det är också möjligt att fullgöra utbildningen genom vikariattjänst- göring på olika orter inom landet. Det förekommer att läkare byter från ett block till ett annat eller att blocken delas.

Om man väljer att decentralisera handläggningen av bevisen om specialistkompetens kommer knappast högskolorna i fråga, med hänsyn till att ansökan om specialistkompetens vanligen kommer in först bortåt tio år efter det att läkaren lämnat högskolan. Det finns därför knappast något skäl för att högskolorna skulle ta över den uppgift som f.n. ligger på socialstyrelsen. Bland möjli- ga handläggare av specialistbevisen återstår då huvudmännen eller samverkansnämnderna. Så länge en läkare kan erhålla sin specia- listkompetens på annat sätt än genom tjänstgöring på blockförord- nande, kan läkaren inte sägas vara knuten till något visst land- sting eller viss region under den fortsatta vidareutbildningen. Möjligen skulle den huvudman eller den samverkansnämnd, där läka- re huvudsakligen eller senast varit verksam, åläggas att pröva läkarens ansökan.

Det finns emellertid skäl som med större tyngd pekar på att en decentralisering inte innebär några fördelar. Under alla omstän— digheter måste nämligen socialstyrelsen i framtiden handha pröv- ningen av specialistkompetens för de läkare som helt eller delvis har haft sin fortsatta vidareutbildning förlagd utomlands. Vid en överflyttning av specialistprövningen för läkare med svensk ut- bildning till någon annan myndighet, skulle det finnas två former av bevis av specialistkompetens, vilket vore olyckligt. Med hän- syn till de skäl som här har redovisats har kommittén stannat för att föreslå att de nuvarande formerna behålls.

11.4 Behörighetsbevis

Behörighetsbevis utfärdas f.n. för den s.k. assisterande tand- vårdspersonalen. Kommittén har i avsnittet 7.5 föreslagit att bevisen skall avskaffas, varigenom socialstyrelsen avlastas dessa arbetsuppgifter.

Det godkännande av den utomlands utbildade vårdpersonalen, som avses att regleras i en förordning om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbild- ning, måste dokumenteras i ett bevis. Detta kan förväntas bli utfärdat av socialstyrelsen. Skälet härtill är att prövningen kräver en ingående kännedom om olika utländsk utbildningar och praktiska tjänstgöringar inom vården. En sådan bedömning kan inte överlåtas åt någon annan myndighet än socialstyrelsen. Kommittén har också i sitt lagförslag tagit in bestämmelser om att social- styrelsen har att göra den prövning som behövs och utfärda sär- skilda bevis.

11.5 Förordnande av icke legitimerade läkare och tandlä- kare

11.5.1 Läkare

Förordnande som medför behörighet att utöva läkaryrket meddelas enligt 8 S läkarbehörighetslagen av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som tillsatts under hälso— och sjukvårdsnämnd eller en annan myndig- het. I socialstyrelsens föreskrifter m.m. (SOSFS (M) 1982:3) om förordnande på vissa läkartjänster av icke legitimerade läkare (omtryckt i SOSFS (M) 1982:67) har bemyndigande givits till häl- so- och sjukvårdsnämnderna och motsvarande organ samt universi- tetsmyndigheter att meddela sådana förordnanden. Socialstyrelsen erinrar därvid om att tjänster för läkare under utbildning är avsedda för blockförordnande, dels för allmäntjänstgöring, dels för den fortsatta vidareutbildningen. Förordnande på dessa ut- bildningstjänster bör därför ske endast när ett blockförordnande

inte kunnat tillsättas, eller när ett kortvarigt behov av läkar- förstärkning föreligger.

För övriga tjänster gäller att sjukvårdshuvudmannen skall kunna påvisa att ingen behörig person sökt tjänsten eller vikariatet, och redovisa de rekryteringsåtgärder som har vidtagits. Avsikten är att i framtiden endast den som är behörig att upprätthålla tjänsten skall kunna förordnas som vikarie på tjänsten.

I de nämnda föreskrifterna har socialstyrelsen angivit under vilka förutsättningar sökande med svensk, nordisk eller utomnor- disk läkarexamen, eller svensk medicine studerande får förordnas av hälso- och sjukvårdsnämnd eller av annan myndighet på läkar- tjänster. Flertalet behov av vikarier torde kunna täckas med vikarier som uppfyller de krav som anges där. Först om någon sådan sökande till vikariatet inte finns får socialstyrelsen själv på framställan från huvudmannen göra en prövning av om förordnande skall ges.

Det är sålunda numera endast i begränsad omfattning som social- styrelsen handlägger förordnanden av icke behöriga läkare. I den mån ärendena är av den beskaffenhet att de inte kan handläggas av hälso- och sjukvårdsnämnder m.fl. myndigheter är det också nöd- vändigt att prövningen sker hos den centrala förvaltningsmyn— dighet, som har att svara för mera övergripande funktioner inom hälso- och sjukvården. Kommittén anser därför att handläggningen av förordnandena inte i ytterligare utsträckning bör flyttas från socialstyrelsen.

11.5.2 Tandläkare

De skäl som anförts i fråga om handläggningen av förordnanden av icke legitimerade läkare gäller i huvudsak även tandläkare. Kom- mittén föreslår därför inte heller för tandläkare någon inne- hållsmässig ändring av de gällande bestämmelserna.

.- iii—"

rat.-:nitvrv rum Eon f M ' - "|! ' ””i? ;m. ':)wfå't'hl'

' . IV 'i'. , ""min han " _ i

g . anv web.-i".

Militär. ! i 1 l 5 &

t' r

. i '_'I "]

SOU 1983:3312 VISSA RÄTTSLIGA FRÅGOR 12.1 Formen för den rättsliga regleringen

I regeringsformen finns genom en uppräkning av olika ämnen ett område, där normgivningskompetensen i första hand skall ligga hos riksdagen och utövas genom lagstiftning. Detta område brukar kallas det primära lagområdet. Till det primära lagområdet hör bl.a. föreskrifter, dvs. bindande regler eller författningar, om förhållandet mellan enskilda och det allmänna, som gäller ålig- gande för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas per- sonliga eller ekonomiska förhållanden (8 kap. 3 5 första stycket regeringsformen).

Efter bemyndigande av riksdagen kan regeringen besluta om före- skrifter som gäller dessa områden och som primärt faller under riksdagens kompetens. Bland de ämnen som kan regleras av rege- ringen - vanligen genom förordning — finns skydd för liv, person- lig säkerhet eller hälsa samt näringsverksamhet (8 kap. 7 S förs- ta stycket regeringsformen). Riksdagen kan också medge att rege- ringen överlåter åt bl.a. en förvaltningsmyndighet att meddela bestämmelser i dessa ämnen (8 kap. 11 S regeringsformen).

I stor utsträckning har genom delegation av normgivningskompeten— sen regeringen eller förvaltningsmyndigheter - vanligen social- styrelsen - bemyndigats utfärda föreskrifter på hälso- och sjuk- vårdens område. Socialstyrelsen kan också såsom central förvalt- ningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård m.m. utfärda allmänna råd i olika frågor inom sitt ansvarsområde. Allmänna råd utgörs av generella råd med rekommendation om ett bestämt handlingssätt som främjar en enhetlig rättstillämpning, eller med exempel på hur en författning kan tillämpas. Om de all-

männa råden sammanförs meden författning, skall det tydligt utmärkas vilka regler som är föreskrifter och vilka regler som är allmänna råd.

De gällande föreskrifterna om behörighet att utöva yrke och om legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården återfinns fram- för allt i de följande sju författningarna.

* lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, * lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket, * reglementet (1955:592) för barnmorskor, * reglementet (1957:656) för sjuksköterskor, * kungörelsen (1937:864) om legitimation av sjukgymnaster, * kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker och * förordningen (1978:341) om legitimation av psykologer.

Vissa av dessa föreskrifter har givits i fonn av lag, medan andra har utformats i form av förordning eller annan författning av lägre dignitet. Där finns också åtskilliga föreskrifter om in- grepp i enskildas förhållanden, som är av den karaktären att de, om de tillkommit efter den nya regeringsformens ikraftträdande, uppenbarligen borde ha meddelats genom lag eller - efter riksda- gens bemyndigande - genom förordning. I sin hittillsvarande ly- delse behåller de äldre föreskrifterna sin giltighet med stöd av övergångsbestämmelserna i regeringsformen, utan hinder av att de inte tillkommit i den ordning, som skulle ha iakttagits vid till- lämpningen av regeringsformen i dess nuvarande lydelse. Det anses dock inte godtagbart, att i längden låta dessa föreskrifter stå kvar i författningar som inte riksdagen medverkat till. När kommittén lämnar sitt förslag till nya föreskrifter bör samtliga dessa därför utformas som lag eller förordning.

Kommittén, som inte anser sig böra ta ställning till om lagformen eller förordningsformen bör väljas, utgår i sitt författningsför- slag från att bestämmelserna meddelas i form av lag. Skulle den fortsatta beredningen av kommitténs förslag leda till att förord-

ningsformen i stället väljs, torde i stort sett likartade be- stämmelser kunna meddelas genom en förordning, efter det att riksdagen lämnat sådant bemyndigande genom lag.

12.2 Författningarnas omfattning

Kommittén skall enligt sina direktiv eftersträva lösningar som innebär en ökad enhetlighet av bestämmelserna om legitimation och behörighet. Av kommitténs allmänna motivering till sina förslag (kapitel 6-11) framgår att det i stor utsträckning varit möjligt att för flertalet grupper finna lösningar, som medför att den framtida rättsliga regleringen i fråga om kompetens och behörig- het kan utformas likartat. Detta gäller bl.a. för några av de rättsverkningar som är förknippade med kompetensbeviset legitima- tion. I andra fall har däremot olika skäl medfört att särlös- ningar valts för vissa grupper av yrkesutövare.

I kommitténs uppdrag ingår också att så långt som möjligt samman- föra likartade bestämmelser i en enda författning. Den jämfört med nuläget ökade enhetligheten i fråga om kompetens och behörig- het, som kommitténs förslag leder till, har underlättat strävan efter en sådan författningsreglering.

Kommitténs förslag omfattar tre urskiljbara områden - bortsett från vad som gäller vissa administrativa förfaranden - nämligen de särskilt utfärdade kompetensbevisen, behörighet att utöva yrke m.m. och behörighet till tjänst inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Det hade därför legat närmast till hands, att vid den rättsliga utformningen av det framlagda förslaget samla bestämmelserna i tre skilda författningar i anslutning till den nämnda indelningen. Inte minst den praktiska tillämpningen av regleringen för hälso— och sjukvårdspersonalen m.fl. kan emeller- tid, enligt kommitténs mening, underlättas om bestämmelserna rörande de nämnda kompetensbevisen och behörighet att utöva yrke m.m. samlas i en gemensam författning. För kommitténs förslag till lag har också valts den lösningen. Bestämmelser om behörig- het till tjänster bör samlas i förordningen (1982:771) om be-

hörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster.

De här nämnda, gällande författningarna, innehåller endast en- staka bestämmelser med sikte på de yrkesutövare som utbildats utomlands. Kommittén anser att det vore av värde, om även bestäm- melser som rör den personal som utbildats utomlands kunde medde- las i anslutning till de som gäller dem som utbildats inom lan- det.

Såsom närmare utvecklats bl.a. i avsnittet 4.3 har en ny överens- kommelse träffats om en gemensam nordisk arbetsmarknad för vissa grupper på vårdområdet. Den beräknas träda i kraft under år 1983. Genomförandet av överenskommelsen har krävt vissa lagändringar. Regeringen har sålunda, genom lagen (1982:175) med bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om legitimation eller annan behörighet för hälso- och sjukvårdspersonal med utländsk utbildning, fått riksdagens bemyndigande att föreskriva de krav som skall gälla för att sådan personal skall få legitimation eller behörighet här i landet för yrke inom hälso- och sjukvår- den. Bemyndigandet har ännu inte utnyttjats, men enligt vad kom- mittén erfarit avser regeringen att så snart överenskommelsen

ratificerats av samtliga avtalande stater, vilket beräknas ske under år 1983, besluta om en förordning med bestämmelser i äm-

net.

Det bör framhållas, att bestämmelserna i förordningen avses gälla inte endast dem som har en nordisk utbildning, utan även dem som har genomgått utbildning i ett annat utländskt land. Det har nämligen bedömts som ändamålsenligt att i detta sammanhang i en författning föra samman samtliga bestämmelser som rör rätten för utländskt utbildad hälso- och sjukvårdspersonal att i vårt land utöva sitt yrke.

Som nämnts vore det värdefullt om bestämmelserna för den utom- lands utbildade personalen kunde sammanföras med bestämmelser som gäller för dem som utbildats inom landet. Kommittén har fått ta

del av vissa utkast till den planerade förordningen. Med utgångs- punkt i detta material - och i mycket nära anslutning till det sakliga innehållet i detta - har kommittén arbetat in bestämmel- ser för den utomlands utbildade personalen i det förslag till lag om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall för hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., som kommittén lägger fram i detta betänkande. I specialmotiveringen ger kommittén en mer detaljerad kommentar till de föreslagna bestämmelserna.

Om kommitténs förslag följs i denna del, och en gemensam författ- ning som omfattar personal oavsett om den utbildats inom eller utom landet beslutas, kommer det av riksdagen meddelade bemyndi- gandet (SFS 1982:175) endast att utnyttjas övergångsvis i avvak- tan på att den föreslagna lagen kan träda i kraft. Om så blir fallet torde lagen med nämnt bemyndigande böra upphävas.

Frågan om och i vad mån de gällande författningarna med bestäm- melser om legitimation m.m. bör upphävas behandlas närmare i specialmotiveringen (kapitel 14). Utöver vad som där redovisas gäller att behörighetsbestämmelserna i bl.a. receptkungörelsen (MF 1965:100) bör upphävas, om kommitténs förslag i avsnittet 8.2.2 beaktas.

12.3 Ytterligare föreskrifter samt övergångsbestämmelser

De gällande författningar som redovisats i avsnittet 12.1 komp— letteras av tillämpningsförfattningar, såsom kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket. Om huvudförfattningen inte lång- re kommer att gälla, och till större delen ersätts med den lag som kommittén har föreslagit, måste även verkställighetsföre— skrifter beslutas i de frågor som avhandlas i lagen. Det ankom- mer på regeringen att meddela sådana föreskrifter.

Enligt kommitténs förslag kommer legitimation som sjuksköterska att meddelas vissa yrkesutövare, som tidigare inte omfattades av

bestämmelser om legitimation. De nya bestämmelserna tar sikte på den utbildning som ges på hälso- och sjukvårdslinjen inom den kommunala högskolan. Övergångsvis behövs därför särskilda bestäm- melser för de yrkesutövare som har motsvarande kompetens. Frågan om dessa och andra övergångsbestämmelser behandlas ytterligare i kapitel 14.

I kapitel 14 ger kommittén en detaljerad specialmotivering till det centrala lagförslaget, medan i vanlig ordning de föreslagna ändringarna i regeringsförfattningarna inte kommenteras.

13 EKONOMISKA KONSEKVENSER AV KOMMITTENS FÖRSLAG

Kommittén har under sitt arbete utgått från att de förslag som

läggs fram i princip skall kunna genomföras inom ramen för oför- ändrade resurser för staten, kommuner och enskilda.

Ett genomförande av kommitténs förslag medför visserligen att fler yrkesutövare än tidigare kan komma att meddelas legitima- tion. Enligt kommitténs bedömning kan dock ökningen av socialsty- relsens arbetsuppgifter till följd härav väntas bli mycket be— gränsad, i vart fall efter en övergångsperiod. I det sammanhanget bör dessutom vägas in den minskande belastningen på styrelsens resurser, som slopandet av de särskilda behörighetsbevisen för den s.k. assisterande tandvårdspersonalen medför. Kommittén be- dömer också att styrelsen genom en förenklad handläggning av legitimationsärendena i viss utsträckning kan göra besparingar. Det administrativa arbetet kan därtill komma att underlättas för

styrelsen - och även för hälso— och sjukvårdens huvudmän — genom att det enligt kommitténs förslag blir en enda lag för samtliga grupper som omfattas av den rättsliga regleringen. I lagen har bestämmelserna för olika grupper gjorts i stor utsträckning en- hetliga.

Kommittén föreslår i fråga om föreskrifter om behörighet till tjänst inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården en utökning till två nya grupper, nämligen laboratorieassistenter med inriktning mot klinisk fysiologi och sjukhusfysiker. För dessa grupper gäller dock redan allmänna råd och relativt få yrkesutövare berörs. För andra grupper föreslås å andra sidan - delvis av formella skäl — att de statliga behörighetsföreskrif- terna upphävs. Den samlade effekten av de framlagda förslagen torde enligt kommitténs bedömning därför i stort sett inte bli några ökade kostnader eller ytterligare administrativ belastning för huvudmännen.

fnul. '. w Mn ll

, ,Jn

14 SPECIALMOTIVERING TILL DEN FÖRESLAGNA LAGEN OM SÄR- SKILT UTFÄRDADE KOMPETENSBEVIS OCH BEHORIGHET 1 VISSA FALL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALEN M.M.

I detta lagförslag har kommittén sammanfört de bestämmelser om särskilt utfärdade kompetensbevis och behörighet i vissa fall, som bedömts nödvändiga för att statens övergripande ansvar för patienternas säkerhet skall kunna fullgöras på hälso- och sjuk- vårdens område m.m. Kommitténs uppfattning om behovet av statliga föreskrifter och den närmare omfattningen av sådana föreskrifter har utvecklats i den allmänna motiveringen. Där återfinns också den avgränsning av begreppet hälso- och sjukvård som kommittén funnit lämplig. Genom det ställningstagande som kommittén gjort i avsnittet 8.2.2 innehåller lagförslaget inte några bestämmelser som omfattar detaljhandeln med läkemedel.

I den föreslagna lagen finns bestämmelser som tar sikte såväl på hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. som på dem, för vilka lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen, äger tillämpning. Den hittills gällande regleringen har - främst genom att den tillkommit vid olika tillfällen och då bl.a. tagit sikte på olika yrkesgrupper - varit svåröverskådlig och i viss utsträckning svår att tillämpa. Den här föreslagna lagen avses innehålla de grund- läggande föreskrifter som behövs från statsmakternas sida, och ersätter lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, lagen (l963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket, kun- görelsen (1937:864) om legitimation av sjukgymnaster, kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker och förordningen (1978:341) om legitimation av psykologer. Avsikten är också att den skall ersätta vissa delar av reglementet (1955:592) för barn-

morskor och reglementet1 (1957:656) för sjuksköterskor samt några bestämmelser i kvacksalverilagen. I specialmotiveringen till övergångsbestämmelserna berörs frågan ytterligare.

De nämnda författningarna för läkare, tandläkare, sjukgymnaster optiker och psykologer torde vid antagandet av lagförslaget kunna upphävas i sin helhet. Reglementena kan enligt kommitténs mening däremot inte utan vidare kunna upphävas, utan antingen får vissa delar av reglementena behållas eller, med upphävande av dessa delar, bestämmelserna tas in i en ny författning. En följd av att förslaget upphöjs till lag blir dessutom att de gällande tillämp- ningsförfattningarna måste omarbetas. Denna uppgift har emeller- tid kommittén ansett falla utanför sitt uppdrag.

Kommittén vill i detta sammanhang också erinra om att ett genom- förande av det framlagda förslaget medför att många av social— styrelsen meddelade regler måste ses över. Detta gäller särskilt regler som avser sjuksköterskor.

1 5 I denna lag ges bestämmelser om kraven för särskilt utfärdade kompetensbevis samt om behörighet att utöva yrke och behörig- het att använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteckning för hälso— och sjukvardspersonalen m.fl. De särskilt utfärdade kompetensbevisen är bevis om legitimation, bevis om specia- listkompetens och bevis om kompetens för personal med ut— ländsk utbildning.

Såsom närmare framgår av den allmänna motiveringen har kommittén infört begreppet kompetensbevis som en sammanfattande beteckning för utbildningsbevis enligt 7 kap. 10-14 SS högskoleförordningen (1977:263) samt för de särskilt utfärdade kompetensbevisen legi- timation, bevis om specialistkompetens och bevis om kompetens för personal med utländsk utbildning. Den föreslagna lagen omfattar

1 Dessa sju författningar benämns i kommitténs beskrivningar vanligen läkarbehörighetslagen, tandläkarbehörighetslagen, sjukgymnastkungörelsen, optikerkungörelsen, psykologförord— ningen, barnmorskereglementet resp. sjuksköterskereglementet.

enbart de särskilt utfärdade kompetensbevisen. Dessa kompetens- bevis behandlas f.n. i de nämnda sju författningarna med tillämp- ningsföreskrifter för läkare, tandläkare osv, men även i folk- tandvårdskungörelsen (1973:637) och i många av socialstyrelsens författningar och andra regler.

Förutom bestämmelser om de särskilt utfärdade kompetensbevisen innehåller lagförslaget dessutom de bestämmelser, som är nödvän- diga för att rätten att utöva vissa yrken inom hälso- och sjuk- vården skall kunna förbehållas yrkesutövare med en sådan utbild- ning som samhället funnit nödvändig för en självständig yrkesut- övning. Detta gäller för barnmorskor, läkare och tandläkare. En mera begränsad reglerande effekt får de föreslagna bestämmelserna om rätten att använda en yrkestitel och en skyddad yrkesbeteck- ning. Regleringen i detta avseende medför att en yrkesutövare får använda titel eller yrkesbeteckning endast om han uppfyller de kompetenskrav som har uppställts här. Detta förhållande medför emellertid för flertalet grupper i och för sig inte någon be— gränsning av rätten att vara yrkesverksam.

Särskilt utfärdade kompetensbevis m.m.

2 5 Den som har genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den raktiska tjänstgöring som anges för varje yrke i nedanstaende tabell skall på insökan få legitimation för det yrke som utbildningen avser.

Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen enlig t 15 5 första stycket 1. och 2. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

1 Utesluten här.

Första stycket

De grundläggande bestämmelserna om förvärv av legitimation finns f.n. i 2 5 andra stycket läkarbehörighetslagen, 2 S tredje stycket tandläkarbehörighetslagen, 1 5 första stycket i såväl barnmorskereglementet, sjuksköterskereglementet, sjukgymnast— reglementet som optikerkungörelsen samt i 1 5 första och andra stycket psykologförordningen. I dessa författningar uppställs enligt huvudregeln kravet på viss godkänd utbildning samt för grupperna läkare, tandläkare (från den 1 januari 1984) och psyko- loger viss praktisk tjänstgöring. Kommittén har inte gjort någon prövning i detalj av kompetenskraven för skilda yrkesgrupper. På samma sätt som hittills blir det närmast en uppgift för social- styrelsen att fortlöpande avgöra vilka krav som bör ställas för legitimation av en yrkesgrupp, och ta initiativet till författ- ningsändringar.

För att öka översiktligheten har de grupper som kan komma i fråga ställts upp i form av en tabell med tre kolumner.

Legitimation bör även i framtiden utfärdas först efter särskild ansökan, som enligt vad som framgår av 3 5 skall ställas till socialstyrelsen.

Andra stycket

Genom lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso- nalen m.fl. (tillsynslagen) infördes enhetliga deslegitimations- bestämmelser för de sju grupper som f.n. omfattas av bestämmelser om legitimation. I samband med tillsynslagens tillkomst och sena— re infördes också i de sju särskilda författningarna - utom tand- läkarbehörighetslagen - som reglerar utfärdande av legitimation, en bestämmelse med innehåll att legitimation inte får meddelas om sådana omständigheter föreligger som enligt tillsynslagens be- stämmelser skulle ha föranlett att legitimationen återkallades om den sökande varit legitimerad. Denna begränsning av möjligheter- na att erhålla legitimation bör behållas. Värdet av en sådan

bestämmelse har behandlats i den allmänna motiveringen (kapitel 7).

Tabellen

I tabellen har tagits med de åtta yrkesgrupper som kommittén har funnit böra omfattas av bestämmelser om legitimation. Förslaget överensstämmer med undantag för gruppen logopeder med den gällan- de regleringen. De överväganden som ligger till grund för en avgränsning till dessa grupper redovisas i kapitel 7.

3 S Legitimation för yrke som avses i denna lag meddelas av socialstyrelsen.

Av innehållet i det föreslagna lagrummet framgår att legitimation meddelas av socialstyrelsen. Gällande bestämmelser återfinns i 2 5 andra stycket läkarbehörighetslagen, 3 5 första stycket tand- läkarbehörighetslagen, 1 S tredje stycket barnmorskereglementet, 1 5 andra stycket i såväl sjuksköterskereglementet som sjukgym— nastkungörelsen och optikerkungörelsen samt 1 S tredje stycket psykologförordningen. Prövningen av utfärdade legitimationer har så länge bestämmelser om legitimation funnits handlagts av so- cialstyrelsen eller dess föregångare. Kommittén har inte funnit anledning att föreslå någon ändring av denna ordning. Frågan behandlas utförligt i kapitel 11. 4 5 I fråga om återkallelse av legitimation och meddelande av ny legitimation efter aterkallelse finns bestämmelser i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Bestämmelserna om återkallelse av legitimation har numera fått en för de olika yrkesgrupperna enhetlig reglering i tillsynslagen (1980:11). Frågorna behandlas i 15-18 55 i denna lag. Genom hän- visningar 1 de här aktuella författningarna utom tandläkarbehö- righetslagen ges upplysning om den särskilda ordning som gäller i dessa avseenden. Kommittén har ansett det vara motiverat att även i framtiden behålla en sådan hänvisning.

Enligt de gällande bestämmelserna kan endast legitimation och förordnanden enligt 1 5 b) och c) i läkar- och tandläkarbehörig— hetslagarna återkallas. Kommittén har inte heller funnit anled- ning att föreslå att andra särskilt utfärdade kompetensbevis skall kunna återkallas.

5 5 Den legitimerade läkare eller tandläkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen föreskriver skall på ansökan få bevis om specialistkompetens. Bevis om specialistkompetens meddelas av socialstyrelsen.

Den som genomgått den utbildning i psykoterapi som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen före- skriver, kan införas i en särskild förteckning.

Beslut om införande i förteckningen meddelas av socialstyrel- sen.

Första stycket

Denna paragraf motsvarar 10 S i läkarbehörighetslagen och 11 S i tandläkarbehörighetslagen.

Enligt den av kommittén föreslagna terminologin är bevis om spe- cialistkompetens ett särskilt utfärdat kompetensbevis. Sådant bevis kan enligt de nämnda behörighetslagarna f.n. utfärdas endast för läkare och tandläkare. Kommittén har inte funnit något behov av att utvidga kretsen av yrkesutövare som bör kunna er- hålla denna form av kompetensbevis.

Det ankommer f.n. på regeringen att föreskriva de krav som måste

uppfyllas för att bevis om specialistkompetens skall kunna utfär— das. Denna ordning bör behållas. Liksom hittills får de relativt detaljerade bestämmelser som behövs tas in i tillämpningsförord- ningar till lagen.

Andra stycket

I denna del hänvisas till vad som anförts om handläggningen av ärenden om legitimation (under 3 5 första stycket).

Tredje och fjärde stycket

Här hänvisas till den allmänna motiveringen. Ee£52"£l_m£d_u£lå"£$£ Etälldilli

Till allra största delen har de som är verksamma inom hälso- och sjukvården fått sin utbildning här i landet. Av olika skäl har svenska medborgare dock i viss utsträckning gått igenom utbild- ningen utomlands. Många utländska medborgare har dessutom efter avslutad utbildning sökt sig hit. Dessa yrkesutövare utgör en resurs som på bästa sätt bör utnyttjas i vården, samtidigt som dessa yrkesutövare får den personliga tillfredsställelse som arbetsuppgifter med anknytning till utbildningen i allmänhet ger. En förutsättning för att de som har utländsk utbildning skall kunna infogas i den svenska vården, måste dock som utgångspunkt vara att kompetensen svarar mot den som ges här i landet, eller genom tilläggsutbildning når upp till den nivån.

Flertalet grupper inom hälso- och sjukvården kan också utan hin- der av att utbildningen erhållits utomlands vara yrkesverksamma här i landet. Det blir då närmast en fråga för yrkesutövaren att övertyga huvudmannen eller - i de fall han vänder sig direkt till allmänheten - patienten, att han har den kompetens som är nöd— vändig för arbetsuppgifterna. För dem som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen finns dock i kvacksalverilagen ett generellt förbud mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Om det finns en rättslig reglering för en yrkesverksamhet måste den utländska utbildningen jämföras med motsvarande svensk ut- bildning innan yrkesutövningen kan ske, eller i vart fall ske på lika villkor med dem som har svensk utbildning. Under förutsätt- ning att kommitténs förslag följs, kommer i framtiden en rättslig reglering att finnas - förutom för de legitimerade grupperna - för viss ambulanspersonal, vissa laboratorieassistenter, yrkesut- övare med viss utbildning i psykoterapi och sjukhusfysiker. Om socialstyrelsen i enlighet med kommitténs förslag meddelar all-

männa råd för gruppen arbetsterapeuter kommer även denna grupp att omfattas av regler om kompetens och behörighet. Särskilda regler kommer därtill att gälla för tandhygienister och vissa tandsköterskor.

Legitimation som läkare eller tandläkare kan f.n. även meddelas den som utbildats utomlands. Vanligen krävs dock viss efterut- bildning. Närmare bestämmelser om detta finns i behörighetslagar- na och i tillämpningskungörelser till dessa lagar. För grupperna sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer finns föreskrifter om att legitimation kan meddelas den som i huvudsak har utbildning och erfarenheter motsvarande de krav som gäller för att den som utbildats här.i landet skall få legitimation. Särskilda bestämmelser finns även för grupperna apotekare och receptarier med utländsk utbildning samt - i form av rekommendationer - för medicinsk-tekniska assistenter.

För några grupper, nämligen läkare, tandläkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och apotekare finns särskilda överenskommelser om en gemensam nordisk arbetsmarknad. Överenskommelserna gäller mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige samt, i fråga om grup- perna apotekare och läkare, även Island.

För den som har utbildning i ett annat nordiskt land kan legiti- mation erhållas efter särskild prövning av socialstyrelsen enligt de svenska bestämmelser som bygger på överenskommelserna. För de grupper, där det inte finns någon överenskommelse, eller, för dem som fått sin utbildning i ett utomnordiskt land, får prövningen ske från fall till fall.

En ny överenskommelse om en gemensam nordisk arbetsmarknad för 17 yrkesgrupper på vårdområdet avses träda i kraft hösten 1983. Innehållet i överenskommelsen har närmare redovisats i avsnittet 4.3.

Kommittén har ansett det vara lämpligt att i det framlagda lag- förslaget sammanföra de bestämmelser som skall reglera verksamhe-

ten för de yrkesutövare som fått sin utbildning utomlands med dem som gäller personal med svensk utbildning. I förslaget har därför inarbetats vissa särbestämmelser som gäller personal med utländsk utbildning. De föreslagna bestämmelserna tar i princip sikte på all utländsk utbildning. Många utbildningar inom hälso— och sjuk— vården i andra nordiska länder kan emellertid anses i stort sett vara jämförbara med de svenska utbildningarna. Särskilda före- skrifter som förenklar prövningen när det gäller sökande med nordisk utbildning har därför införts.

De föreslagna bestämmelserna för den utländska personalen över- ensstämmer i stora delar med ett utkast till en förordning, som kommittén fått ta del av. Kommittén har dock anpassat begreppen till dem som använts i betänkandet och i övrigt gjort sådana ändringar som kommittén funnit motiverade.

6 5 Den som har genomgått utbildning utomlands skall på ansökan få ett särskilt utfärdat kompetensbevis om det här i landet finns en rättslig reglering av yrket och om han

1. har genomgått den kompletterande utbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att hans kunskaper och färdigheter skall svara mot de svenska kraven,

2. har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och andra regler,

3. har för yrket tillfredsställande kunskaper i svenska, danska eller norska språket.

Legitimation får dock inte meddelas om sådana omständigheter föreligger att legitimationen enligt 15 5 första stycket 1. och 2. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen m.fl. skulle ha återkallats om sökanden varit legitimerad.

Första stycket

I paragrafen anges under vilka förutsättningar som den som gått igenom utbildning utomlands kan få legitimation eller annat sär— skilt utfärdat kompetensbevis. En första förutsättning måste vara att det här i landet finns en rättslig reglering för yrkesgrup- pen. Vidare måste yrkesutövarens kompetens, såväl när det gäller

den teoretiska och praktiska utbildningen som eventuell praktisk tjänstgöring, antingen direkt anses kunna motsvara den utbildning som ges här i landet, eller kompletteras så att de svarar mot de svenska kraven. Krav måste också ställas på att yrkesutövaren har tillräcklig kännedom om de svenska regler, som har betydelse för yrkesutövningen, och dessutom har sådana kunskaper i svenska, danska eller norska språket som behövs, inte minst för att för- hindra att språkliga missförstånd skapar säkerhetsrisker.

Medan kunskaperna inom olika yrkesområden kan vara likvärdiga med de som ges här i landet är kunskaperna om författningar och andra regler nationellt betingade. Den yrkesutövare som avser att vara verksam här måste därför sätta sig in i de sVenska bestämmelser, som har betydelse för respektive yrkesverksamhet.

Andra stycket

I likhet med i 2 S har här gjorts en hänvisning till 15 5 till- synslagen.

7 5 Ansökan görs hos socialstyrelsen, som i varje enskilt fall prövar om sökanden uppfyller de i 6 5 första stycket angivna kraven. Bifaller socialstyrelsen ansökan, skall styrelsen utfärda det kompetensbevis som den sökandes kompetens be- rättigar till.

Ansökan om legitimation eller annat särskilt utfärdat kompetens— bevis görs, i likhet med vad som gäller här i landet utbildad personal, hos socialstyrelsen. Det ankommer på styrelsen att i det enskilda fallet pröva om sökanden har den kompetens som krävs enligt 6 5 första stycket. Om styrelsen finner att sökanden upp- fyller villkoren skall styrelsen utfärda det särskilda kompetens- bevis som sökanden författningsenligt är berättigad till.

8 5 Den som har den utbildning eller det kompetensbevis som anges för varje yrke i nedanstående tabell1 och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges skall anses

1 Utesluten här.

uppfylla kraven i 6 5 första stycket 1. för ett särskilt utfärdat kompetensbevis här i landet för det yrke som utbildningen avser.

För den nordiskt utbildade personalen finns det, som närmare utvecklats under rubriken till avsnittet om personal med utländsk utbildning, sådana likheter i utbildningen, som medfört att en nordisk överenskommelse kunnat träffas för vissa yrkesgrupper. I 8 5 finns det grundläggande stadgande som gör att den nordiska överenskommelsen kan tillämpas här i landet. Härigenom kommer också socialstyrelsens prövning att inskränkas till en bedömning av om den sökande uppfyller de villkor som anges här. Frågan om den angivna kompetensen är tillräcklig för verksamhet här i lan- det är således redan avgjord av statsmakterna. Vid prövningen måste emellertid socialstyrelsen beakta villkoret i 6 5 andra stycket.

Tabellen

Överenskommelsen omfattar medborgare i de länder som har träffat överenskommelsen samt medborgare i Island, som fått sin utbild- ning och särskilt utfärdade kompetensbevis i någon av dessa sta- ter. Under arbetet med överenskommelsen övervägdes också om inte en utvidning utöver denna krets borde ske, främst till icke-nor- diska medborgare som fått sin utbildning för yrket i nordiskt land, men även till andra som efter det att ett särskilt utfärdat kompetensbevis erhållits i nordiskt land varit yrkesverksamma i landet under viss tid. Det bör då observeras att för vinnande av medborgarskap krävs ganska lång tids vistelse i landet. För med- borgare utom Norden krävs normalt för medborgarskap i Danmark och Norge sju år och i Finland och Sverige fem år. Det ansågs dock inte lämpligt att binda de deltagande länderna vid en sådan ut- vidgning, utan varje stat bör ha frihet att själv avgöra om och på vilka villkor icke-nordisk medborgare skall få dessa kompe- tensbevis. De här föreslagna bestämmelserna tar dock sikte på yrkesutövare som gått igenom utbildning eller förvärvat kompe- tensbevis i ett annat nordiskt land oberoende av medborgarskap.

Enligt överenskommelsen har de avtalade staterna rätt att kräva praktisk tjänstgöring. En stat kan dock mycket väl - om det inte finns behov i det enskilda fallet - underlåta att kräva sådan praktisk tjänstgöring.

Det bör observeras att villkoren om praktisk tjänstgöring för läkare och sjuksköterskor inte innebär att denna måste fullgöras i det land dit yrkesutövaren flyttar. Det är här fråga om krav på praktik i allmänhet. För grupperna barnmorskor, distriktssköter- skor, apotekare och receptarier fordras dock tjänstgöring i det land dit inflyttningen sker.

9 5 Om en myndighet som prövar frågor om ett särskilt utfärdat kompetensbevis i annan nordisk stat begär det, skall social- styrelsen lämna myndigheten de upplysningar som denna kan behöva för att avgöra prövningen i ett visst fall.

Bifaller socialstyrelsen en ansökan om ett särskilt utfärdat kompetensbevis och har den sökande tidigare sådant komp etens- bevis i annan nordisk stat, skall styrelsen underrätta pden myndighet som meddelat kompetensbeviset i den staten om be— slutet.

I den nordiska överenskommelsen har de avtalande länderna förkla- rat sig villiga att lämna varandra underrättelse i vissa fall. I första stycket har därför föreskrivits, att om en myndighet i ett annat nordiskt land, som har att pröva de frågor som behandlas i överenskommelsen, begär det så skall socialstyrelsen lämna de upplysningar som behövs för prövningen i ett visst fall.

En motsvarande underrättelseskyldighet i de fall när socialsty- relsen bifaller en ansökan om ett särskilt utfärdat kompetensbe— vis föreskrivs i andra stycket.

10 5 Har en yrkesutövare med ett särskilt utfärdat kompetensbevis även sådant bevis i annan nordisk stat och

1. döms han till annan påföljd än böter för brott i sin yrkesutövning,

2. åläggs han disciplinpåföljd med anledning av sin yrkesut— övning,

3. återkallas hans legitimation eller

4. inskränks hans rätt att förskriva läkemedel eller alko- hol

skall socialstyrelsen underrätta myndigheten i den andra stat där yrkesutövaren erhållit kompetensbeviset om åtgärden och om skälen för åtgärden.

I 10 S föreskrivs om underrättelseskyldighet för socialstyrelsen i de fall när en yrkesutövare, som har ett särskilt utfärdat kompetensbevis även i en annan nordisk stat, döms för brott eller åläggs disciplinansvar eller får sin legitimation återkallad eller förskrivningsrätt inskränkt. Underrättelseskyldigheten underlättas om socialstyrelsen upprättar ett register över den utomlands utbildade personal som här är fråga om.

Med hänsyn till innehållet i förordningen (1982:117) om under— rättelse till socialstyrelsen om domar i vissa brottmål har det bedömts lämpligt att begränsa underrättelseskyldigheten till fall då påföljden bestäms till annat än böter.

Behörighet att utöva yrke samt använda yrkestitel eller skyddad yrkesbeteckning

11 S Behörig att utöva yrke som läkare eller yrke som tandläkare är den som har legitimation för yrket eller den som fått särskilt förordnande att utöva yrket. Den som har föreskri- ven kompetens får biträda tandläkare i yrkesutövningen. Regeringen meddelar föreskrifter om den kompetens som krävs och i vilken omfattning biträde får lämnas. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrif- ter.

Särskilt förordnande enligt första stycket meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 S hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller annan myndighet.

Behörig att utöva yrke som barnmorska är den som har legiti- mation för yrket.

Första stycket

Verksamheten på hälso- och sjukvårdens område i inskränkt bety- delse får som närmare utvecklats i den allmänna motiveringen i princip bedrivas av envar svensk medborgare, och begränsas såvitt nu är i fråga endast av de bestämmelser som finns i kvacksalveri— lagen. Tandläkaryrket är däremot sedan länge i största utsträck- ning förbehållet tandläkare. Hälso— och sjukvårdspersonalen om- fattas inte av kvacksalverilagens reglering, utan yrkesutövare som tillhör denna grupp ansvarar för sin yrkesverksamhet inför socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Detta gäller dock endast så länge den inte vid sidan av sin egentliga yrkesverksamhet ägnar sig åt annan sådan verksamhet, som enligt kvacksalverilagen förbehålls den som är ställd under socialsty- relsens tillsyn. I sådant fall blir också kvacksalverilagen tillämplig på den yrkesutövare som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen.

Avgränsningen av de olika yrkena inom hälso- och sjukvården har inte gjorts generellt författningsreglerad. Den får i stället göras med hjälp av utbildningens innehåll, vad som föreskrivs i instruktioner och andra föreskrifter samt ytterst genom de all- männa domstolarnas och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds avgöranden.

Regleringen av rätten att utöva yrken som läkare resp. tandläkare har hittills fått en i huvudsak likartad utformning. För läkare återfinns de centrala bestämmelserna i 1 och 8-11 55 läkarbehö- righetslagen, medan motsvarande bestämmelser för lekmän är intag- na i kvacksalverilagen. För verksamhet som tandläkare finns reg- leringen samlad i 1, 2 och 9-12 55 tandläkarbehörighetslagen. De särskilda frågorna om rätten att vara yrkesverksam inom tand- vården har behandlats i avsnitten 4.2.1 och 8.2.1.

Kommittén har inte funnit anledning att föreslå ändringar av det skyddade området. Kommittén anser att även fortsättningsvis bör legitimationen som regel utgöra det kompetensbevis som grund- lägger behörighet att utöva yrke. Liksom hittills kan dock inte behörighet att utöva yrke begränsas till dem som är legitimerade. Det ökade utbudet av yrkesutövare med läkar- resp tandläkarexamen medför visserligen att behovet av icke färdigutbildade vikarier minskar. Genom det sedan 1973 förekommande kravet på allmän- tjänstgöring för att läkare skall kunna erhålla legitimation, som 1984 också införs för tandläkare, finns det även framdeles ett avsevärt behov av att genom särskilt beslut ge läkare och tandläkare tidsbegränsad och inskränkt behörighet att utöva yrke.

Enligt de gällande bestämmelserna kan en läkare eller tandläkare utan svensk legimation ges behörighet att utöva yrke genom sär- skilt förordnande (s k förordnandebehörighet). Begränsad behörig- het att utöva dessa yrken kan också meddelas. Det finns i fram- tiden knappast skäl att behålla denna skillnad i formerna för den inskränkta behörigheten. Kommittén föreslår därför att särskilt förordnande utfärdas i alla de fall där någon bedöms kompetent att utan legitimation utöva läkaryrket resp tandläkaryrket. Denna ändring är inte avsedd att minska kraven på utbildning för dem som ges sådant förordnande. Föreskrifter om vad som skall iakttas vid förordnande på vissa läkartjänster av icke legitime- rade läkare ges i SOSFS (M) 1982z3.

Andra stycket

Förordnande bör - i likhet med vad som f.n. gäller enligt 8 S läkarbehörighetslagen resp 9 S tandläkarbehörighetslagen - utfär- das av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande av hälso- och sjukvårdsnämnd, organ som avses i 11 5 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - HSL - eller av annan myndighet.

I 11 S HSL anges att ett eller flera särskilda organ får till- sättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnd leda hälso- och

sjukvården, vart och ett för den verksamhet som landstingskommu- nen bestämmer.

Begreppet annan myndighet återfinns även i de gällande behörig- hetslagarna. Enligt förarbetena avses därmed t.ex. militära myn— digheter.

Tredje stycket

De gällande bestämmelserna för yrkesverksamhet som barnmorska har intagits i 1 S barnmorskereglementet. Denna bestämmelse har med oförändrat sakinnehåll överförts till kommitténs lagförslag. Kommittén har däremot inte ansett det vara nödvändigt att behålla föreskriften i 3 S i reglementet med innehåll att annan än läkare eller legitimerad barnmorska endast i nödfall får biträda vid förlossning. Statsmakternas ståndpunkt i denna fråga framgår om kommitténs förslag accepteras av 12 5. Någon särbestämmelse för nödsituationer behövs inte heller längre sedan en generellt tillämlig reglering om ansvaret för nödhandlingar tillkommit genom 24 kap brottsbalken.

12 5 Den som obehörigen och mot ersättning utövar yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

I paragrafen stadgas straff för den som obehörigen utövar yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare. Med böter avses med brottsbalkens språkbruk dagsböter.

Kommittén sätter för sin del allvarligt i fråga värdet av en rättslig reglering av det slag som här har föreslagits, utan att den förenas med bestämmelser som straffbelägger överträdelser av de värden som lagen avser att skydda. Det är enligt kommitténs uppfattning tveksamt om regler utan straffsanktion får en till- räcklig moralbildande effekt, och vid överträdelser torde sam- hället därtill ha begränsade möjligheter att ingripa. Exempel på denna form av icke straffbelagda behörighetsbestämmelser finns t.ex. i det gällande sjuksköterskereglementet.

Enligt kommitténs mening kan inte heller ett hot om straff som begränsas till böter anses tillräckligt för att avhålla från verksamheter, som enligt erfarenhet i många fall kan ge en god ekonomisk vinst. Fängelse måste därför ingå i straffskalan.

Till skillnad från vad som f.n. gäller föreslår kommittén en straffbestämmelse för obehörig utövning av yrke som barnmorska.

13 5 Den som enligt denna lag varit legitimerad eller fått för- ordnande enligt 11 5, men genom återkallelse av legitimatio- nen eller det särskilda förordnandet enligt bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona- len m fl förlorat sin behörighet, och därefter utövar yrket mot ersättning, döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Bestämmelserna motsvarar 11 5 första stycket läkarbehörighetsla— gen resp.12 5 första stycket tandläkarbehörighetslagen. I 14 S sjuksköterskereglementet finns en bestämmelse om att en sjukskö— terska som fått sin legitimation återkallad inte mot ersättning får utöva sjuksköterskeyrket. Denna bestämmelse är dock inte straffsanktionerad.

Enligt kommitténs mening innebär återkallelse av legitimation eller motsvarande ett konkret konstaterande av att yrkesutövaren inte är lämplig att utöva det yrke som legitimationen avser. Staten bör då ta de från patientsäkerhetens synpunkt nödvändiga konsekvenserna, nämligen att hindra fortsatt yrkesverksamhet. Den föreslagna lydelsen omfattar därför också samtliga de grupper som kan legitimeras.

14 5 Den som obehörigen er sig ut för att vara läkare eller tandläkare eller pa annat sätt ger sken av att ha sådan kompetens enligt denna lag döms till böter.

Enligt kommitténs uppfattning finns det ett behov av att i viss utsträckning hindra okvalificerade yrkesutövare att ägna sig åt vissa verksamheter på hälso- och sjukvårdens område m m. Det har dock inte ingått i kommitténs uppdrag att generellt se över den

rättsliga reglering som finns i kvacksalverilagen. Kommitténs förslag begränsas därför till de egentliga behörighetsfrågorna.

Erfarenheten har visat att särskilt läkar- och tandläkartiteln utövar en viss lockelse på dem som utan vedertagen och nödvändig utbildning ägnar sig åt sådan verksamhet som här är i fråga. Kommittén har därför föreslagit att dessa titlar ges ett straff- rättsligt skydd. Skyddet omfattar förutom de egentliga läkar— och tandläkartitlarna också titlar som ger sken av sådan kompetens t.ex. titeln doktor.

Ett motsvarande skydd för läkartiteln är f.n. intaget i 6 S kvacksalverilagen, medan något sådant rättsligt skydd inte finns för tandläkare. Den lagtekniska utformning som lagstiftaren valt i kvacksalverilagen måste dock numera anses föråldrad. Kommitténs förslag är avsett att till Sitt sakliga innehåll ge ett likartat skydd som den tidigare bestämmelsen, men omfatta även tandläkar- titeln.

I samband med införandet av straffbestämmelsen i kvacksalverila- gen framfördes farhågor för att den praktiska tillämpningen skulle kunna medföra svårigheter. Kommittén anser dock att det i de allra flesta fall inte torde komma att uppstå något tvivel om när ett otillåtet användande av titeln föreligger. En förutsätt— ning för straffbarhet måste vara att titeln används när någon mot ersättning utövar verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. Den som i andra sammanhang, t.ex. i umgängeslivet, kallar sig för t.ex. läkare, tandläkare eller doktor går givetvis fri.

Den som har läkarexamen men saknar behörighet att utöva läkaryr- ket måste - om han ägnar sig åt verksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område - se till att inte använda sig av en titel som kan missförstås.

15 5 Den som obehörigen ger sig ut för att vara legitimerad barn- morska, glasögonoptiker, logoped, psykolog, sjukgymnast eller sjuksköterska döms till böter.

Läkare eller tandläkare får för allmänheten ange att han är specialist endast om han har bevis om specialistkompetens. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter.

Endast den som införts i socialstyrelsens särskilda förteck- ning över personal med viss psykoterapeutisk utbildning får för allmänheten ange sig som av socialstyrelsen registrerad psykoterapeut. Den som bryter mot bestämmelsen döms till böter. Detsamma gäller den som har införts i förteckningen men underlåter att ange sin grundutbildning.

Genom paragrafen ges ett straffrättsligt skydd för beteckningen legitimerad barnmorska, legitimerad glasögonoptiker osv. och ett skydd för den läkare eller tandläkare som fått bevis om specia-

listkompetens. Vidare skyddas de psykoterapeuter som blivit in-

förda i socialstyrelsens förteckning.

Den hittillsvarande regleringen av kompetensbeviset legitimation har gett ett straffrättsligt skydd endast för beteckningen legi— timerad läkare och legitimerad psykolog, medan det varit förbju- det, men inte straffbelagt, för vem som helst att utge sig för att vara legitimerad sjuksköterska. I enlighet med sitt uppdrag har kommittén ansett att rättsverkningarna så långt möjligt skall

göras enhetliga för de olika grupper som omfattas av den rätts- liga regleringen.

I denna paragraf nämns inte grupperna läkare och tandläkare. Skyddet för beteckningen legitimerad läkare resp. legitimerad tandläkare ges emellertid redan genom innehållet i 14 S.

Talan mot beslut m.m.

16 S Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Beslut som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelar en— ligt denna lag skall gälla omedelbart, om inte annat för- ordnas.

Kommittén har inte funnit skäl att behålla den uppdelning av besvärsärendena på regeringen och kammarrätten, som f.n. finns i vissa av de författningar som lagen avser att ersätta.

Möjligheten att överklaga socialstyrelsens beslut avser - för- utom beslut i fråga om särskilt utfästade kompetensbevis som gått den klagande emot - även beslut som innebär ett avslag på en begäran att få bli införd i förteckningen över dem som har sär- skild utbildning i psykoterapi.

17 S Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter enligt denna lag. Regeringen får överlata åt socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

De här föreslagna föreskrifterna kan behöva kompletteras med ytterligare föreskrifter. I paragrafen har därför föreslagits att regeringen bemyndigas att meddela sådana föreskrifter. I viss utsträckning finns det ett behov av att överlämna uppgifter till socialstyrelsen, t.ex. i fråga om utbildning, språkkunskaper m.m.

Övergångsbestämmelserna

Genom den här föreslagna lagen kan läkarbehörighetslagen och tandläkarbehörighetslagen upphävas. Även föreskrifter i några andra författningar har ersatts genom lagförslaget. Dessutom har flera bestämmelser förlorat sin funktion genom den nya lagens enhetliga och till en modern hälso- och sjukvård anpassade före— skrifter. Vissa ytterligare författningar och bestämmelser kan därför upphävas:

kungörelsen (1937:864) om legitimation av sjukgymnaster

1 och 3 SS reglementet (1955:592) för barnmorskor,

1 och 14 55 reglementet (l957:656) för sjuksköterskor,

6 5 lagen (1960:456) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område,

kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker och

förordningen (1978:341) om legitimation av psykologer.

Ett genomförande av kommitténs lagförslag medför ett behov av övergångsbestämel ser under en längre tid. Sådana bestämmel ser kan utfärdas med stöd av 17 S.

( SÄRSKILDA YTTRANDEN

Särskilt yttrande av Ulla-Britt Carmnes

Kommittén har enligt sina direktiv att se över bl. a. den admini- strativa handläggningen av legitimationer m. m. Några förändringar i förhållande till nuläget har kommittén inte funnit skäl att föreslå. Jag anser dock att dessa frågor inte fått en allsidig belysning i kommitténs arbete och vill därför peka på tre omraden där förändringar bör ske.

Kommittén konstaterar att det författningsmässigt skall ske en sakprövning vid utfärdandet av legitimation. Vidare konstateras att det inte sker någon sådan enligt kriterier som motsvarar dem som tillämpas när deslegitimering sker. Kommittén stödjer sig på det uttalande som departementschefen gör i prop. 1979/80: 6, näm— ligen att detta prövas i anslutning till utbildningen och att utbildningsbevis och legitimation borde kunna likställas.

I 7 kap. 10—14 55 högskoleförordningen(1977:263) finns före- skrifter rörande utbildningsbevis. Utbildningsbevisets syfte är att tala om vilka kurser eller andra utbildnin smoment som har genomgåtts med godkända betyg eller i övrigt pa ett tillfreds- ställande sätt. Utbildningsbeviset är bl.a. att betrakta som en merithandling som i vissa avseenden berättigar till verksamhet inom ett arbetsområde eller till fortsatta studier. Ett utbild- ningsbevis säger däremot inget om en persons lämplighet eller olämplighet för ett visst yrke. Utbildningsbeviset är en offent- ligrättslig urkund som inte kan återkallas om inte beviset har tillkommit i otillbörlig ordning eller innehåller en uppenbar oriktighet.

Legitimationen har bl.a. till syfte att skydda patienter och klienter för olämpliga befattningshavare i den meningen att de kan utgöra fara för individers liv och hälsa. Dessutom skall legitimationen fylla vissa informationsbehov, främst gentemot allmänheten. Den skall samtidigt utgöra en form av varudeklara- tion på individens kompetens "generell garanti för duglighet och annan lämplighet" att utföra en viss handling eller vissa hand- lingar gentemot annan person (patient/klient).

Jag anser att en viktig del av syftet med legitimation går förlo- rad om den legitimerande myndigheten inte utför sakprövningar innan legitimationshandlingen utfärdas. Konsekvensen av kommit- téns förslag leder till att legitimationen endast fyller syftet att deslegitimera, sedan något särskilt har inträffat i yrkesut- övningen som föranleder en deslegitimering. Legitimationen har därför ingen egentlig reell preventiv effekt. Utbildningen inom högskolan prövar nämligen inte den studerande mot de kriterier som gäller för deslegitimering och därför gallras de studerande inte 9bort från utbildningen av den anledningen.

Legitimationen är enligt min uppfattning en så pass viktig och nödvändig kontrollfunktion att den inte får reduceras till enbart en administrativ fråga vid en viss tidpunkt.

För närvarande återkallas inte legitimationshandlingen vid desle— gitimering. Enligt min uppfattning bör legitimationshandlingen aterkallas vid deslegitimering på samma sätt som, vilket kommit— tén också nämner, sker vid förseelser som leder till indragning av t.ex. körkort.

Inte minst kommitténs egen argumentering för legitimationsinsti— tutets värde och nödvändigheten av denna kontrollfunktion överty— gar mig om värdet av återkallelse av själva handlingen. I annat fall bör man ifrågasätta vissa delar av syftet med legitimatio— nen. Kommittén har bl.a. betonat legitimationens informationsvär— de till, och den varudeklaration för allmänheten och andra myn- digheter som den avser att utgöra. Om legitimationshandlingen inte återkallas vid deslegitimering går en del av syftet förlo— rat, och i synnerhet för dem som har legitimationshandling och utbildningsbevis i ett och samma dokument (sjuksköterskor och barnmorskor). Allmänheten kan omöjligt avgöra om deslegitimering föreligger eller ej då den deslegitimerade alltjämt kan uppvisa en legitimationshandling.

Kommittén föreslår ingen ändring i den ordning som i dag gäller för att meddela legitimationsbeslut för sjuksköterskor och barn— morskor. Det innebär att legitimationsbeslutet meddelas på ut- bildningsbeviset genom en stämpel som utvisar att legitimationen har utfärdats för innehavaren av utbildningsbeviset.

Min kritik mot en sådan ordning grundar sig på det juridiskt olämpliga i att i ett och samma dokument sammanföra två offent- ligrättsliga åtgärder, nämligen dels att utfärda bevis om viss genomgången högskoleutbildning, dels att utfärda legitimation som medför rätt till viss yrkesutövning7motsvarande. Dessa två offentligrättsliga åtgärder vidtas av helt skilda myndigheter och av myndigheter p helt skilda nivåer, i ena fallet av en läroan— stalt inom den landstingskommunala eller den statliga delen av högskolan och i andra fallet av ett centralt ämbetsverk. Åtgär— derna har två helt skilda syften och är av olika betydelse för individen och bygger dessutom på två skilda regelsystem. De i högskoleförordningen meddelade föreskrifterna om utbildningsbevis medger inte att sammanslagning sker i utbildningsbeviset av flera offentligrättsliga beslut. Ett utbildningsbevis kan dessutom inte återkallas om det utfärdats i vederbörlig ordning. Ett ytterliga- re skäl till att ha skilda dokument är att det för vissa påbygg- nadslinjer krävs legitimation för tillträde till utbildningen. Det är näst intill omöjligt för en antagningsmyndighet att kon— trollera om deslegitimering föreligger då legitimationshandling och utbildningsbevis utgör ett och samma dokument.

Av ovan redovisade skäl anser jag

att_ en saklig prövning mot givna kriterier för deslegitimering alltid maste göras vid utfärdandet av legitimationen,

att_ legitimationshandlingen skall återkallas vid deslegitime- ring,

att_ legitimationshandlingen skall vara lika utformad för alla grupper som omfattas av legitimationsinstitut och att utfär- dande av legitimation och utbildningsbevis skall ses som två skilda rättsliga åtgärder och bör dokumenteras genom två skilda rättsliga handlingar (dokument).

Särskilt yttrande av Bo Hjern

Kommittén har genom en ingående tolkning av direktiven ålagt sig en restriktivitet när det gäller att föreslå regler för värden,) som jag för min del inte finner befogad. Motiveringarna framstar på en rad punkter mer som en anpassning till det givna målet att astadkomma så små förändringar som möjligt än som slutsatser dragna av de kriterier kommittén kommit fram till.

Detta har lett till att de yrkesgrupper, som inte tidigare haft reglering av kompetensbevis och behörighet, av kommittén bedömts på ett principiellt annorlunda Sätt än de i detta avseende eta- blerade grupperna. En strikt tillämpning av de kriterier kommittén funnit böra läggas till grund för bedömningen, bör enligt min mening leda till att författningsmässig reglering av behörighet till anställning inom den offentliga hälso- och sjuk- vården införs för fler grupper än vad kommittén föreslagit.

I likhet med kommittén anser jag, att behörighetskrav för tjänst/anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården bör uppställas för sådan personal som i sitt arbete har markerade inslag av självständiga kvalificerade arbetsuppgifter av betydel— se för enskilda patienters säkerhet och hälsa. Jag kan inte finna att en generell hänvisning till landstingens ansvar för hälso- och sjukvården enligt HSL gör behovet av sådana regler mindre. I motsats till kommittén ser jag socialutskottets uttalande vid riksdagsbehandlingen av HSL som ett klart uttryck för riksdagens intentioner att genom behörighetsföreskrifter säkerställa att ramlagen får ett innehåll som ökar patientsäkerheten i vården.

Jag finner vidare att behörighetsregler bör utfärdas genom före— skrifter av regeringen eller efter dess bemyndigande av social- styrelsen. Det är från patientsynpunkt inte tillfredsställande, att arbetsgivarna/landstingen, som ofta befinner sig i en kon- flikt mellan ekonomiska motiv och kvalitets— och säkerhetshänsyn, själva tillåts fastställa reglerna för sin verksamhet. Det är också en förutsättnin för det omfattande delegationsförfarandet inom hälso— och sjukvarden, att likformade normer uppställs för olika yrkesgrupper. Jag avvisar därmed kommitténs förslag att ange behörighetskrav genom allmänna råd.

I enlighet med vad jag ovan anfört, finner jag att legitimation bör utgöra behörighetskrav för anställning inom den allmänna hälso- och sjukvården för alla grupper som föreslås få legitima- tion, dvs. utöver för dem som föreslagits av kommittén även för logopeder och psykologer.l

För arbetsterapeuterna som inte har legitimation i Sverige men är auktoriserade i de övriga nordiska länderna, föreslår kommittén att socialstyrelsen skall utfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställning. Jag menar att bindande föreskrifter om behörigheten bör utfärdas även för denna grupp.

Vidare finner jag behov av författningsmässig reglering av behö- righet för anställning inom den offentliga hälso- och sjukvården även för kliniska dietister och kuratorer.

Slutligen anser jag att den utredning, som socialstyrelsen före- slås göra som underlag för regeringens ställningstagande i fråga om statliga kompetenskrav för sjukhusingenjörer, bör omfatta även sjukhuskemister. Utredningen bör syfta till att lägga fram för- slag om författningsmässig reglering av behörighet för anställ- ning för båda dessa grupper.

Särskilt yttrande av Gunilla Lamnevik

Utredningen skall enligt direktiven bl.a. "överväga behovet av särskilda bestämmelser om behörighet till anställning inom den allmänna hälso- och sjukvården" samt även överväga "behovet av olika behörighetskrav för anställning på olika nivåer”. Kommittén har därmed haft möjligheter att göra en mer förutsättningslös bedömning av behörighetskraven inom den allmänna hälso— och sjuk- vården än vad som gällt för legitimations1nst1tutet, där direkti- ven begränsat handlingsfriheten.

Utgångspunkten för kommitténs bedömningar måste vara att sjuk- vårdshuvudmannen känner sitt ansvar och har ett eget intresse av att anställa personal med rätt utbildning/kompetens. Särskild hänsyn måste också tas till de goda möjligheter till kvalitets— kontroll och insyn som finns i den offentliga hälso- och sjuk- vårdsorganisationen. Detta följer naturligt av bl.a. det poli- tiskt—demokratiska inflytandet, de väl utvecklade kanalerna för fackligt samråd och information samt av förtroendenämndernas arbete.

Landstingsförbundet har i olika sammanhang - bl.a. i skrivelser till kommittén - hävdat att den nuvarande behörighetsregleringen för tjänster är för omfattande och splittrad. En långtgående reglering av bindande slag utgör ingen reell kvalitetsgaranti för patienten men kan medföra risker för en statisk organisation och en betungande byråkrati till hinder för den omstrukturering som pågår. Förbundet har dock ansett att statliga föreskrifter i fraga om anställning av personal kan vara motiverade i de fall där patientens säkerhet kräver alldeles speciella garantier.

Flertalet anställda inom hälso- och sjukvården har arbetsuppgif- ter som har stor betydelse för patienternas liv,och hälsa. Kom— mittén har därför haft en grannlaga uppgift när det gällt att avgränsa de yrkesgrupper, för vilka en bindande behörighetsregle- ring är nödvändig. Jag har därvid hävdat uppfattningen att en avgränsning bör göras till de yrkesgrupper, som i dag har den mest långtgående regleringen för sin yrkesverksamhet (ensamrätt att utöva yrke). Det gäller läkare, tandläkare, sjuksköterskor/ barnmorskor. Deras speciella betydelse för patientens säkerhet har varit utgångspunkt för tidigare lagstiftning, som ger dem en monopolställning genom att utestänga personer med annan utbild— ning från dessa yrken. Bindande föreskrifter kan således motive— ras när det gäller anställning av dessa yrkesgrupper inom den allmänna hälso- och sjukvården.

Jag har i kommittén fått principiellt stöd för att "monopolgrup— perna" bör utgöra ram för en bindande behörighetsreglering. Den samlade bedömningen är dock att en rad utvidgningar måste göras som innebär föreskrifter också för yrkesgrupper utanför ramen. Det gäller ambulansförare, laboratorieassistenter med inriktning mot klinisk fysiologi, sjukhusfysiker, sjukgymnaster och eventu- ellt ocksa sjukhusingenjörer. En sådan reglering skulle medföra en avsevärd utvidgning i förhållande till vad som gäller idag. Av

"undantagsgrupperna" finns f.n. föreskrifter för ambulansförare och sjukgymnaster.

För den fortsatta behandlingen av behörighetsfrågorna är ett principiellt ställningstagande från utredningen av väsentlig betydelse. Jag menar dock att den föreslagna utvidgningen från "ramen" är alltför vid och i hög grad urholkar det principiella resonemanget.

Mot den bakgrund som tecknats ovan anser jag att kommittén borde intagit en mer restriktiv hållning när det gäller utvikningar från ramen i form av bindande föreskrifter för olika yrkesgrup- per. Jag menar att en statlig reglering för sådana yrkesgrupper principiellt bör ha formen av allmänna råd. Detsamma gäller för regleringen av läkares, tandläkares och sjuksköterskors anställ- ning på olika nivåer/funktioner. De bindande föreskrifterna bör avse grundutbildningen med syfte att ge en bred basgaranti. Krav på vidareutbildning eller annan särskild kompetens bör utformas som allmänna råd.

En sådan kombination av föreskrifter och allmänna råd som skisse— rats ovan ger förutsättningar för en normerande kvalitetsstyrning av den allmänna hälso- och sjukvården och det är en lösning som ligger väl i linje med intentionerna i den nya hälso- och sjuk- vårdslagen. En författningsreglering med den innebörd och inne- håll som här tecknats har också bättre överensstämmelse med det synsätt som regeringen i olika sammanhang framfört när det gäller att begränsa den statliga detaljregleringen av kommunernas verk- samhet.

Särskilt yttrande av Rolf Netterström

Behörighetskommittén har inte kunnat göra någon förutsättningslös prövning av de problem den haft att behandla. I direktiven är det klart angivet att frågan om legitimation för olika yrkeskate— gorier ska prövas utifrån att nuvarande principer blir gällande även i framtiden, vilket jag tycker är olyckligt.

De principer som nu gäller för legitimation fastställdes för lång tid sedan. Förhållandena har därefter förändrats på ett genomgri- pande sätt. Utbildningsnivån har radikalt förbättrats hos vård— personalen, andra former av arbetsorganisation tillämpas och patienterna ska ges ett ökat inflytande. Det borde därför yarit naturligt att fragor rörande legitimation och behörighet fatt diskuteras förutsättningslöst mot bakgrund av bl.a. dessa föränd- rade förhållanden.

Enligt min uppfattning bör målsättningen vara att undvika onödig byråkrati och central reglering så långt det är praktiskt möj— ligt. En sådan central reglering är bestämmelser om legitimation. De kan om de införs på ett felaktigt sätt motverka bl.a. utveck- landet av ett fungerande lagarbete. Förutsättningar måste skapas för att det genomgående är den reella och inte den formella kom- petensen som avgör fördelningen av arbetsuppgifter.

Det finns trots detta enligt min uppfattning två viktiga skäl för att i vissa fall ha ett legitimationsförfarande för en yrkes- grupp. De är:

1 Yrkesgruppen har sådana arbetsuppgifter att deras yrkesfunk— tion är av avgörande betydelse för patientens liv och hälsa

2 Yrkesgruppen bedriver i stor omfattning sin yrkesverksamhet i privat regi.

Det första skälet bör alltid vara uppfyllt. Yrkesgrupper som enligt min uppfattning fyller detta villkor är läkare, tandläkare och barnmorskor. De har arbetsuppgifter som direkt kan påverka patientens liv och hälsa. Det kan därför finnas anledning för samhället att ha legitimationen som ett extra kontrollinstru- ment.

För yrkesgrupper som uppfyller det första kravet och dessutom bedriver privat verksamhet utgör legitimationen en viktig infor- mation till allmänheten. Genom legitimationen får allmänheten reda på att personen i fråga har den av samhället fastställda utbildningen. Genom indragning av legitimationen kan olämpliga personer förhindras att bedriva privat verksamhet. Privat verk- samhet i stor omfattning kan i vissa fall tala för att även yr— kesgrupper, som inte uppfyller det första kravet i samma ut— sträckning som de ovan uppräknade grupperna, kan få legitimation. Till denna kategori hör psykologer och sjukgymnaster.

För gruppen sjuksköterskor finns det enligt min uppfattning knap- past anledning att ha legitimation. Sjuksköterskorna har gene- rellt sett inte arbetsuppgifter som direkt påverkar patientens liv och hälsa, som läkarna och barnmorskorna. Dessutom har sjuk— sköterskornas arbetsuppgifter på senare är allt mer kommit att likna den övriga vårdpersonalens. Genom utveckling av arbete i vårdlag fördelas arbetsuppgifterna i allt större utsträckning efter personlig lämplighet och reell kompetens och allt mindre efter formell kompetens. Den utvidgning av antalet legitimerade yrkesgrupper som utredningen föreslår är ej befogad sett från patienternas berättigade krav på en säker vård. Det är tillräck- ligt att för olika befattningar på sköterskenivå fastställa de utbildningskrav som skall gälla.

Ett viktigt argument för att ha ett legitimationsförfarande är att samhället kan återta legitimationen för den som visat sig uppenbart olämplig för yrket. Enligt min uppfattning ger medbe- stämmandelagen, lagen om anställningsskydd och gällande kollek- tivavtal sjukvårdshuvudmannen tillräckliga möjligheter att ompla- cera, säga upp och till och med avskeda sjukvardspersonal som inte klarar sitt arbete. Samhället har dessutom genom tillsynsla— gen möjlighet att övervaka all vårdpersonals yrkeutövning. Sjuk- sköterskornas arbetsuppgifter är generellt sett inte av sådan karaktär att de dessutom motiverar ett legitimationsförfarande.

Kommunalarbetareförbundet har tidigare i en inlaga till utred- ningen deklarerat sin inställning i frågor rörande legitimation och behörighet. I denna skrivelse påtalade förbundet att det inte finns någon anledning att ändra den yrkestitel som i da gäller för majoriteten av arbetsledare inom den psykiatriska varden, nämligen 1:e skötare och överskötare, en uppfattning som jag i princip delar.

Utredningen föreslår att den framtida benämningen ska vara sjuk- sköterskor i psykiatrisk vård och ges legitimation. Jag förutsät- ter att även om riksdagen beslutar i enlighet med förslaget, att det nuvarande systemet med alternativa tjänster inom psykiatrin ska fortsätta att gälla. Ett beslut om att benämna de som genom- gått hälso— och sjukvårdslinjens inriktning mot psykiatrisk vård, för sjuksköterskor i psykiatrisk vård, får inte innebära försäm- rade möjligheter för de som i dag är lze skötare och överskötare att söka tjänster som arbetsledare.

Avslutningsvis konstaterar jag att utredningen på grund av de snäva direktiven inte kunnat göra en förutsättningslös bedömning av behovet av legitimation. Med hänvisning till detta har det som ovan anförts ej kunnat beaktas i tillräcklig utsträckning.

Kronologisk förteckning

Fristående skolor för inte längre skolpliktiga elever. U. Nytt militärt ansvarssystem. Ju. Skatteregler om traktamentan m. m. Fi. Om hälften vore kvinnor. A. Koncession för försäkringsröralsa. Fi. Radon i bostäder. Jo. Ersättning för miliöskador. Ju. Stämpalskatt. Fi. Laga/(inningen på kärnenergiområdat. I.

10. Användning av växtnäring. Jo. 11. Bekämpning av växtskadegörare och ogräs. Jo. 12. Formar för upphandling av försvarsmateriel. Fö. 13. Att möta ubåtshotet. Fö. 14. Barn kostar. S. 15. Kommunalforskning i Sverige. C. 16. Sysselsänningsstrukturen i internationella företag. |. 17. Näringspolitiska effekter av internationella investeringar. !. 18. Lag ,mot etnisk diskriminering i arbetslivet. A. 19. Den stora omställningen. I. 20. Bättre miljöskydd ll. Jo. 21. Vilt och jakt. Jo. 22. Utbildning för arbetslivet. A. 23. Lag om skatteansvar. Fi. 24. Ny konkurslag. Ju. 25. Internationella faderskapsfrågor. Ju. 26. Bastrålning av livsmedel. Jo. 27. Bilar och renare luft. Jo. 28. Bilar och renare luft. Bilaga. Jo. 29. Invandringspolitikan. A. 30. Utbyggd havandaskapspenning m. m. 8. 31. Familjeplanering och abort. S. 32. Företagshälsovärd för alla. A. 33. Kompetens inom hälso— och sjukvården m.m. S.

PPNPPPPN?

Systematisk förteckning

[ Justitiedepartementet * Nytt militärt ansvarssystem. [2] ] Ersättning för miljöskador. [7] ] Ny konkurslag. [24] Internationella faderskapsfrågor. [25]

Försvarsdepartementet

'— Former för upphandling av försvarsmateriel. [12] Att möta ubåtshotet. [13]

Socialdepartementet

Barn kostar. [14] Utbyggd havandeskapspenning m.m. [30] Familjeplanering och abort. [31] Kompetens inom hälso- och sjukvården m.m. [33]

Finansdepartementet

Skatteregler om traktamenten rn. m. [3] Koncession för försäkringsrörelse. [5] Stämpelskatt. [8] Lag om skatteansvar. [23]

Utbildningsdepartementet Fristående skolor för inte längre skolpliktiga elever. [1]

Jordbruksdepartementet

Radon i bostäder. [6] Utredningen om användningen av kemiska medel i jord och skogsbruket m.m. 1.Användning av växtnäring. [10] 2. Bekämp- ning av växtskadegörare och ogräs. [11] Bättre miljöskydd ||. [20] Vilt och jakt. [21] Bestrålning av livsmedel. [26]

Bilavgaskommittén. 1. Bilar och renare luft. [27] 2. Bilar och renare luft. Bilaga. [28]

Arbetsmarknadsdepartementet

Om hälften vore kvinnor. [4] Lag mot etnisk diskriminering i arbetslivet. [18] Utbildning för arbetslivet. [22] Invanderingspolitiken. [29] Företagshälsovård för alla. [32]

lndustridepartementet

Lagstiftningen på kärnenergiområdet. [9] Direktinvesteringskomrnittén. 1. Sysselsättningsstrukturen i internationella företag. [16] 2. Näringspolitiska effekter av inter- nationella investeringar. [17] Den stora omställningen. [19]

Civildepartementet Kommunalforskning i Sverige. [15]

'l 7 1.3, .a.” '

.,.”

,|| . r. .. _| | - . .

,. ,,,. || . ,..'|,, [in. _ .__., ,] . .. . ,. .,,_,,,l, w ",',. - . ','|',',.||' .",å' I'|_ .|. ',m"j"_..f,' ,;"f". ',.|"' .. __ ' 'I" * 'F | . — . __ ' ' ' '.' ,,',",'. ,'U',ll...'£;,",.'_,r|' '.'.",,"'.-'"'.'.',',' ** , .. " , , _ ., ' , , ,' .' .. ._ . "'.' ','.. '.'.._|' ** |', -." '|-' '...'f- -"| .' . . . * . , ' ' '#'"

,,_ ".",, ,|_»_, 'F _ _ ' |. . -,,,_. '",U'" ”'#'"... , l,] . ,,., , ,. ,. , , ", ,r _ ,.,, ,, ,,. | r . _ . .. . . . _" ,-_-,_. . |, .,.,|,"._., .'.,.|.'|| '.",;|.' ,',C,', '_.-'.' __ ,' . ,|' . ' , ' ", ,' , - . _ -',__,',_,il.,'_,_,,,1,_,r ',yn. |. ,,?__.|.,_,,_ ,,,...7 , ' ,,' .. ,,_,,, . ,, ,', _, :, .,,,, ,',, ,.-_, . ,';'J _,,.,,.,,"',_. ,,,-,,,,J,_ .. __|],',','|.|, ,,,, |.. ."',"'",,' -, | ,' ,,.,__, : " , ,, . |_|. .' ," . ,,,,_ ., ,,,,_ ihn???" ”,,,”, ,Ä' |', '|',_-,, __| ., ,.,_,|,.,, ,, , ., , ,. .,, ..,, __ __ ,I"? ] "lill "'"-" " " I.'II III I :| " ' l" l _ I I 'I . ' ",,l']'""],.'fr " ,"|'., |,',',å.,',|'., ”z,.” ||. ' ', ,.,',.,— ., ,,—| ,, ' ' ,| . -.| | . .'.'..|' ,.'Ju'.'|1"'| |"..|.."-"| ||." '|'. '. .' .' . .. .- —' |. — ' . . ”",. , ', ,',_|l f"€""»'_' |||. — _. - _ _,- , | _, _ _ _ __ , , __ , , , , .,,,.. .. ,, ,.,q, , ,_. , . .. . . __ . ,,,,,,.,, ,'", ,,|—" ..,..., ,_,,,,. , . _ .. ,. ,. , ,, . , ,. .|' || |_|..,..'. L - _' ' __,,,_;., |.- , . |, _ . |._. .. . '.].J'ljpdh. n—"Äj""|" .,_,,_,", '.'! " .""—'"'" |..- ' f ', ,-» . - . ' ' _ . .. ' "V ; "-'-.' .. , _ ._,_,,, _ ',:,_.,,._,|_|_ .fi", _ _ __|. . . . , .,., , .. .., _ . ,,'. ,,l',,:,, I I " ' l .l " ' ' _ ll .- " ' '|'.|r.'_,.|.. . . ' , ' ' ,i,' _.'... |""",' ||. ||. . .-". | ;. ' | » .|.-: .. . T' ,,.'l|,,|,,, "',,.,","_|j|'—,' """." - |. .'.'.', ' . , ., "."" ' ' |..-. " |:',,_'d'"' |'.,_' .=||.'| 3,4", .E- '___'..'..',l,J.;-,,"... .. _| | . ._, . __; __. . _. . I . ', . |',; , ,,,|| .',,'. " ',' '. .". ; " .' . . . ' . -' ' ' .' '_',,,,|,,",..;_, ".,_...,',.,,.- - , . . ': ,. ,,'.,_--.,||,. .' "'. ,.._' ., .. , . . . ' -. ,. ', .., .-,, ,,'_'_",1i' |",le _,,_.,_1'_|,'.,, _,,,,l-] ,_|,||, _, , | ,, _ , ,, ,| .., . |. _ , __ ,. "II II ] l ' l ' . .. ... . "',",.,"|,. . ,,','.'||||" ' " ' . ' ' .. . | _ '. .. ,. ', | . . || |'":,% |,,,_| "&_ '_._||__, | ,,,,, _ |' , ,. _ ,': - . , ., ,,...- ..r.,.|._|' . .. . , | ' ' _ $'||._:"'.,..,, ' ..'5|,,""|...'. ._JL_'_,' ' |. ' ' ' ' _ . | , ,- - . ,' . .' '— ._ . "| ,.' . ,' . . r . ' |' ,|'—""% |'"" "' . |." "" -"." ' .' ' .' "" ." ' ||. .,,.'. .. —|','|""" .. '. .'_.,._ Lr",- .' _ _ .- | _ ' _ ' ___ ,, n' ""M"" _ . — _- .'J., . " ' .I'J' "J," "|'|,|" "l".'""."| ' ' |l'__ "'— ' . ' ' "" |' " ..,.F, '—. |||| ' ['.' -'| ',, " -- _ ' i = '- .,- . ,..- ....ll "_ ,.,,” _. ,, '.,_ , ,. ,,. ,, . . ' ,"'"_..,_ ",',.r." " " _ . . ' ', i | |] I lt- ' I ] ."" ,'1'...'.||,'..,.....- _. . ' . ' . . .