Prop. 1990/91:138

om vissa tandvårdsfrågor

&

Regeringens proposition 1990/ 91 : 138 om vissa tandvårdsfrågor lägg/91138

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 21 mars 1991.

På regeringens vägnar

Odd Engström

Ingela Ihalén

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991

Närvarande: statsrådet Engström, ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson, Hellström, Johansson, Lindqvist, G. Andersson, Lönnqvist, Thalén, Freivalds, Wallström, Lööw, Persson, Sahlin, Larsson, Åsbrink

_ Föredragande: statsrådet Thalén

Proposition om vissa tandvårdsfrågor 1 Inledning

1.1 Behörighetsregleringen för assisterande tandvårdspersonal

Utredningen (S 1983:01) för översyn av 'vissa ansvarsfrågor inom hälso- och sjukvården — utredningsman f.d. avdelningschefen Sven Alsén — har överlämnat betänkandet (Ds S 1986: 10) Behörighetsreglering för assiste- rande tandvårdspersonal. Betänkandet har remissbehandlats. Till pro- tokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga 1 , dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena som bilaga 2.

1.2 Tandläkarnas specialistutbildning

1989 års utredning om tandläkamas specialistutbildning (TSU 89) har överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden. Rapporten har remissbehandlats. Till protokollet i detta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av rapporten som bilaga 3, dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord sammanställning av remissyttrandena som bilaga 4.

Jag avser nu att ta upp vissa principiella frågor om tandläkares specia- listutbildning efter tandläkarexamen som behandlas i utredningens rap- port.

• Sida 9
•  Original

1.3 Övriga frågor

Socialstyrelsen har i en framställning begärt en ändring så att enbart legitimerade tandläkare skall få bedriva yrkesmässig enskild tandläkar- verksamhet. Framställningen, som behandlas i avsnitt 5, bör fogas till protokollet som bilaga 5.

I avsnitt 5 behandlas vidare två frågor om avgifter inom folktandvården som väckts av landstinget i Södermanlands län. Landstingets framställning bör fogas till protokollet som bilaga 6.

ensamrätt till sitt yrke genom generell delegering utsträckts till tandhygie- nister och tandsköterskor samt med hänsyn till innebörden av bestämmel- serna i 8 & behörighetslagen och föreskrifterna SOSFS 1986:24 har T- ÖVA funnit, att det inte finns något i egentlig mening självständigt tand— hygienistyrke eller tandsköterskeyrke. I själva verket utför tandhygienister och tandsköterskor tandläkarupp gifter inom ramen för tandläkamas ensam- rätt till sitt yrke.

T-ÖVA föreslår att den formellt starka bindningen av tandhygienister och tandsköterskor till tandläkarna upplöses. Detta kan ske genom att 8 & behörighetslagen upphävs. Härigenom får tandhygienister och tandsköter- skor formellt en egen yrkesidentitet liksom yrkesgruppema inom övrig

'hälso- och sjukvård.

Till följd av denna lagändring försvinner grunden för 16 & behörighets- förordningen. Denna paragraf måste därför också upphävas. Därmed faller det legala stödet för föreskrifterna i SOSFS l986:24 i vad dessa avser kompetensföreskrifter. Däremot berör lagändringen inte föreskriftemas giltighet i den mån de riktar sig till tandvårdspersonalen och behövs med hänsyn till patienternas säkerhet i vården, eftersom styrelsen som stöd för SOSFS 1986:24 också hänvisat till 3 5 2. förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m m.

Genom att 8 & behörighetslagen upphävs försvinner också den ensamrätt till yrket, som enligt SOSFS 1986:24 tillkommer tandhygienistema. I lag stadgad ensamrätt till yrke på hälso- och sjukvårdens område har endast tillerkänts apotekare, barnmorskor, läkare, receptarier och tandläkare. Ensamrätt är i vart och ett av dessa fall grundad bl.a. på förhållandet att yrkesutövningen inrymmer så betydande risker för patienterna, att prin- cipen om näringsfrihet fått vika. T—ÖVA anser, att tandhygienistemas yrkesverksamhet inte innefattar risker för patienterna av sådan betydenhet, att lagstadgad ensamrätt till tandhygienistyrket är motiverad.

Kompetensbevis

Genom upphävande av 8 & behörighetslagen uppkommer sådana änringar av förutsättningama för yrkesverksamheten, att T-ÖVA funnit det nödvän- digt att ta upp frågan om tandhygienistemas legitimation. Enligt rege- ringens proposition inför 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84:l79) skall bevis om legitimation förbehållas sådana grupper av yrkesutövare, som sj älvständi gt utför kvali ficerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör tillmätas förhållandet att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare.

1981 års behörighetskommitté prövade också frågan om legitimering av tandhygienistema. Kommittén förnekade inte att de har kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Eftersom tandhygienistema fullgjorde en biträdesfunktion till tandläkarna och inte kunde utöva sin verksamhet helt självständigt, fanns enligt kom- mitténs mening inte förutsättningar för att införa bestämmelser om legiti-

• Sida 47
•  Original

• Sida 48
•  Original

Bilaga 1

sig reell kompetens för, måste verka stimulerande för personalen. Natur- ligtvis kan delegeringsmöjlighetema inte vidgas hur mycket som helst. Gränser härför kan sättas — liksom för övrigt gjorts inom den övriga hälso- och sjukvården - genom atti formell ordning ange arbetsuppgifter, som inte kan bli föremål för delegering. Socialstyrelsen har också möjlighet meddela de föreskrifter till tandvårdspersonalen som behövs med hänsyn till patienterna säkerhet i vården. Eftersom frågan om vidgade delegeringsmöjligheter inom tandvården berör patienternas säkerhet i vården ankommer det på socialstyrelsen att göra erforderliga övervägande i ämnet. Sammanfattningsvis föreslår T-ÖVA — att 8 5 lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs, — att som en följd härav 16 5 förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. upphävs, — att yrkesgruppen tandhygienister legitimeras, — att föreskrifter om behörighet till tjänst som tandhygienist inom folk- tandvården införs och - att socialstyrelsen åläggs meddela allmänna råd om krav för behörighet till tjänst som tandsköterska inom folktandvården

• Sida 49
•  Original

Förteckning över remissinstanser och sammanställning av remissyttrandena över betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal

Följ ande remissinstanser har avgivit yttrande: Kammarrätten i Stockholm, socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, riksförsäkrings— verket, universitets- och högskoleämbetet,skolöverstyrelsen, NO Närings- frihetsombudsmannen,statens invandrarverk, statskontoret, riksrevision.s'— verket, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns landsting, Gotlands kommun, Blekinge läns landsting, Malmö kommun, Göteborgs och Bohus läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Västerbottens läns landsting, Landsorganisationen i Sverige, Tjänstemännens centralorngisation, Sveriges tandläkarförbund, Sveriges tandhygienistförening,Svenska tand- sköterskeförbundet och Sveriges kommunaltjänstemannaförbund.

Avskaffande av 8 5 behörighetslagen

Kammarrätten i Stockholm: Utredningen vill (bet. s 127 f) öppna möjlighet till att till tandhygienist delegera uppgifter, för vilka denne har förvärvat reell men saknar formell kompetens. Kammarrätten vill inte motsätta sig en sådan lösning men förutsätter att socialstyrelsen vid sin prövning av i vilken omfattning delegation skall få ske iakttar den särskilda försiktighet som är motiverad av hänsyn till de risker som uppkommer för patienterna om vederbörande tandhygienist inte skulle besitta den skicklighet som behövs för uppgiften.

Även när det gäller tandsköterskor uttalar (bet. s 137 f) utredningen sig för att möjlighet skall finnas att delegera arbetsuppgifter till sköterskor med saklig kompetens men utan formell utbildning. Kammarrätten intar i denna fråga samma ståndpunkt som när det gäller delegation till tand- hygienister.

Socialstyrelsen: Genom upphävande av 8 & uppnås en överensstämmelse med regler rörande delegering för övrig hälso- och sjukvårdspersonal, vilken överensstämmelse socialstyrelsen finner riktig. Härigenom lämnas möjlighet till ett bättre utnyttjande av personalen inom tandvården. För personalen kan denna förändring också komma att innebära en förändring av arbetssituation och arbetsinnehåll vilket bör upplevas positivt.

Riksförsäkringsverket: Enligt utredningens mening bör förutsättningama prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Rationa- liseringsvinster och ökad stimulans för berörda personalkategorier anförs som fördelar. Verket har inte någon annan mening men vill framhålla att det nu aktuella förslaget — såvitt verket förstår — inte innebär några föränd— ringar i fråga om ersättningsbara åtgärder eller hygienistemas möjligheter

• Sida 50
•  Original

Bilaga 2

att arbeta självständigt. För tandvårdsförsäkringen saknar därför förslaget intresse.

Riksrevisionsverket: RRV ansluter sig till utredarens uppfattning att förutsättningama bör prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården.

Landstingsförbundet: Det stelbenta och begränsade delegeringssystem som nu formellt gäller försvinner enligt utredningens förslag. Förbundet ser det som mycket tillfredsställande att delegeringsreglema med dessa förändringar ger förutsättningar att bättre och flexiblare kunna tillvarata tandvårdspersonalens kompetens, kunskaper och professionella utveckling i tandvårdsarbetet.

Östergötlands läns landsting: Motiven för landstingets ställningstagande är i huvudsak två. För det första anser landstinget det riktigt att behörig- hetsregleringen för tandvårdspersonal anpassas till den ordning som gäller övrig hälso- och sjukvårdspersonal. För det andra finner landstinget att den snabbt fortgående förbättringen av befolkningens tandhälsa pekar mot än mer självständiga arbetsuppgifter för tandhygienistema i framtiden. Sett mot den bakgrunden är det motiverat att upplösa den fomiellt starka bindningen till tandläkarna som råder idag. Det faktum att tandhygienister- na i relativt stor omfattning vänder sig direkt till allmänheten i sin yrkes- utövning understryker motiven för att legitimera gruppen tandhygienister.

Landstinget delar helt utredningens uppfattning att förutsättningama bör prövas för ökad delegering av arbetsuppgifter inom tandvården. Delege- ringsmöjlighetema inom övrig hälso- och sjukvård bör därvid användas som förebild.

Jönköpings läns landsting: I kapitlet föreslår utredningen att 8 5 lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvård m.m. upphör.

Mot bakgrund av utredningens redogörelse för förhållandena inom övrig hälso- och sjukvård tillstyrker förvaltningsutskottet förslaget. Detta med för då som utredningen påpekar att socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1986z24 inte längre har laglig grund. Förvaltningsutskottet vill i detta sammanhang peka på de speciella förhållanden som råder inom tandvården. 50 av landets tandvård drivs i privat regi. I tandvården saknas sjukvårdens tradition på samarbete mellan flera legitimerade yrkesgrupper. Dessa faktorer måste beaktas i det fortsatta arbetet med delegeringsmöjlighetema i tandvården.

Gotlands kommun: Gotlands kommun har inget att erinra mot utred- ningens författningsförslag. Slopandet av 8 & behörighetslagen medför att de generella regler som gäller övrig hälso- och sjukvård även kommer att omfatta tandvården. Denna förändring välkomnas.

Gotlands kommun instämmer i utredningens åsikt att tandvårdens delege- ringsbestämmelser bör fås att överensstämma med dem inom den övriga hälso- och sjukvården (SOSFS 1980: 100). Med nu aktuella delegerings- regler inom tandvården får folktandvården välja mellan att bryta mot dessa delegeringsbestämmelser eller att misshushålla med den assisterande personalens kapacitet och reella kompetens.

• Sida 51
•  Original

Bilaga 2

Blekinge läns landsting: Undertecknad instämmer i och tillstyrker det förslag som T—ÖVA lämnat.

Malmö kommun: Sjukvårdsstyrelsen får i anledning härav förklara sig tillstyrka bifall till utredningens förslag.

Bohus läns landsting: Vi ansluter oss helt till T-ÖVAs förslag. Därmed ansluter vi oss också till uppfattningen att 16 5 förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. måste upphöra.

Kopparbergs läns landsting: Kopparbergs läns landsting har i sin 1985 . antagna tandvårdsplan avseende tiden fram till sekelskiftet gjort bedöm- ningar om utvecklingen av tandvården, som tyder på att en successiv strukturförändrin g inom tandvårdspersonalen är nödvändig för att anpassa personalsammansättningen till hälsoutvecklingen i befolkningen och därmed vårdbehovet. Bedömningen i planen går i korthet ut på att en större del av tandvården skulle kunna utföras av tandhygienistkompetent personal, medan mer kvalificerade diagnostiska och terapeutiska uppgifter skulle koncentreras till ett minskande antal tandläkare.

I ett längre tidsperspektiv bedömes således den utveckling som pågått från början av 1960-talet, med en successiv överflyttning av arbetsupp- gifter till tandsköterskor och tandhygienister, att fortsätta även framåt i tiden.

I planen har också diskuterats möjligheterna till att på sikt höja även tandsköterskoma till tandhygienistemas kompetensnivå och använda hygienistema i kombinerade assisterande och kvalificerade självständiga arbetsuppgifter för att bibehålla lagarbetstraditionen, öka den samlade kompetensen kring patienten och förbättra flexibiliteten i organisationen.

De bedömningar som Kopparbergs läns landsting gjort i planen är väl i samklang med förslagen i utredningen.

Förvaltningsutskottetinstämmeriuppfattningen attdetdelegeringsförbud som i praktiken råder, förutom för i författning specificerade uppgfiter, ersätts av regler, som blir enhetliga med de principer som gäller i be- stämmelsema för hälso- och sjukvården.

Även under detta avsnitt vill slutligen förvaltningsutskottet peka på önskvärdheten av att delegeringsreglema bringas i överensstämmelse med de principer som gäller inom den allmänna hälso— och sjukvården.

Västerbottens läns landsting: Enligt gällande behörighetslag har visser- ligen tandläkare ensamrätt att utöva yrket men i praktiken förekommer en omfattande delegering till övrig tandvårdspersonal. 1.a. har den fram- gångsrikt genomförda förebyggande tandvården organiserats och genom- förts av tandsköterskor med viss vidareutbildning. I många fall har de självständigt kallat bam- och ungdomar till s.k. profylaxkontroller med samtidig polering av tänder och behandling med förebyggande ämnen.

För att öka tandvårdskapaciteten och bättre hushålla med tandvårdens resurser startades 1968 en vidareutbildning av tandsköterskor till tand— hygienister — en personal grupp i första hand avsedd för att bistå specialist- tandläkare men även allmäntandläkare, när det gäller att förebygga tand- köttsinflammationer och tandlossning. I takt med förbättringen av tand-

• Sida 52
•  Original

Bilaga 2

hälsan har tandsköterskans och tandhygienistens arbetsområde ytterligare kunnat utvidgas.

Tandvården har framgångsrikt via förebyggande åtgärder minskat be— hovet av reparativ tandvård. I takt med forskningens landvinningar kom- mer denna utveckling att fortsätta men även ändra förutsättningama för tandvårdspersonalen. Tandhygienister t.ex., som specialutbildats för att ta hand om patienter med tandlossning och inflammationer i tandköttet, kan trots utökad delegering från tandläkamas sida bli undersysselsatta på grund av de senaste årens förbättring av tandhälsan inom detta begränsade område. .

För att uppnå största möjliga flexibilitet och ökad effektivitet inom tandvården bör utbildningen-av tandvårdspersonal breddas och delege— ringsmöjlighetema utökas.

Tjänstemännens Centralorganisation: Tandhygienister och tandsköterskor har genom delegering av arbetsuppgifter en hårdare bindning till tand- läkaren som chef och arbetsledare än vad som gäller inom övrig hälso- och sjukvård. Delegering av arbetsuppgifter till assisterande personal sker för närvarande i begränsad omfattning genom föreskrifter från social- styrelsen. Utredningen anser att det finns anledning att överväga om inte delegeringsmöjlighetema inom tandvården borde kunna utvidgas.

TCO delar utredningens uppfattning och vill här markera behovet av ökad delegation till den assisterande tandvårdspersonalen. TCO föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att skyndsamt lägga fram förslag till ökade delegationsmöjligheter och vill poängtera att den assisterande personalen i dag utför arbetsuppgifter av självständig och kvalificerad natur som också sammanfaller med tandläkamas.

Sveriges tandläkarförbund:Dessa två paragrafer är specifika för tandvår— den och gäller ej för hälso- och sjukvården i övrigt. Det kan därmed sägas vara helt i enlighet med utredningens direktiv att föreslå att de skall upphöra att gälla.

Enligt förbundets uppfattning är dock förhållandena inom tandvården sådana att man i vissa tillfällen bör ha legala lösningar som avviker från hälso- och sjukvården i övrigt.

Sveriges tandhygienistförening :Utrednin gen har upp fyllt kommittéd irek- tivens anmodan att få till stånd en så enhetlig reglering som möjligt när det gäller hälso- och sjukvårdspersonal.

Vidare löser utredningens förslag fomiella oklarheter i nuvarande regel- system.

Skulle kraven på behörighet att utöva tandhygienistyrket slopas, måste den vårdsökande allmänheten och den enskilda tandhygienistens arbets— givare garanteras att tandhygienisten kan ge den förebyggande vård av god kvalitet som tandvårdslagen föreskriver. Legitimationshandlingen kan då anses som en av staten utfärdad garanti för att innehavaren besitter de kunskaper som erfordras, för att kunna fullgöra tandhygieniska åtgärder av erforderligt god kvalitet och dessutom är lämplig för yrket.

Ett upphävande av 8 5 och 16 & icke åtföljt av legitimation för tand- hygienister skulle vara en kraftig tillbakagång för vår yrkeskår. Personer

• Sida 53
•  Original

Bilaga 2

skulle som en följd av detta kunna kalla sig för tandhygienister utan att ha kompetens för yrket.

Detta skulle få negativa effekter på tandhygienistens anseende och framför allt kommer rekryteringen till våra tandhygienistutbildningar att minska.

STHF kan endast acceptera att 8 5 och 16 & upphävs under förutsättning att gruppen tandhygienister legitimeras.

Svenska tandsköterskeförbundet: SKTF instämmer i T-ÖVAs synpunkter, att det inte finns anledning förmoda annat än att det i praktiken inte är någon skillnad mellan tandvården och hälso— och sjukvården, då den nyanställde tilldelas arbetsuppgifter som faller inom området för veder- börandes meiella kompetens.

Det yttersta syftet med socialstyrelsens kungörelse (1989:100) med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjuk- vården, var att i största möjliga utsträckning kunna ta' till vara det sam- lade, totala kunnande som fmns hos personalen, men även förläna hälso- och sjukvården ett tillförlitligt delegeringssystem.

SKTF noterar att som allmän princip gäller, att ingen ska tilldelas andra uppgifter än sådana som vederbörande med hänsyn till sin utbildning och erfarenhet kan på ett tillfredsställande och säkert sätt utföra.

Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare än vad som nu gäller i förhållandet mellan läkare och andra yrkesgrupper inom den övriga hälso- och sjuk- vården. SKTF anser detta förhållande otillfredsställande. Delegering av arbetsuppgifter till den assisterande tandvårdspersonalen kan för närvaran- de ske endast i mycket begränsad omfattning genom föreskrifterna i SOSFS 1986:24. Utredningen anser att det finns anledning överväga om inte delegeringsmöjlighetema inom tandvården borde kunna utvidgas.

SKTF vill här markera behovet av ökad delegation till den assisterande tandvårdspersonalen. SKTF föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att skyndsamt lägga fram förslag till ökade delegationsmöjligheter och vill poängtera att gruppen i dag utför arbetsuppgifter av självständig och kvalificerad natur som också sanunanfaller med tandläkamas.

Legitimation av tandhygienister

Kammarrätten i Stockholm: Ett vikti gt syfte med legitimation inom hälso— . och sjukvården är att ge allmänheten en garanti för att den som är legiti- merad besitter tillräcklig kompetens och duglighet i viss befattning. Legitimationen utgör med andra ord ett bevis om att innehavaren uppfyller de krav som har uppställts på den som utöver yrket i fråga.

För närvarande är 50 procent av tandhygienistema verksamma inom den privata tandvården. De har att på egen hand efter remiss från tandläkare utöva vissa kvalificerade arbeten i patienters mun. Av redovisningen i betänkandet (s 120 f) framgår att tandhygienistema härvid har sådana självständiga arbetsuppgifter av särskild betydelsee för patienternas liv och hälsa vilka bör utgöra en förutsättning för krav på legitimation. Härtill

• Sida 54
•  Original

Bilaga 2

kommer att det för närvarande inom socialstyrelsen undersöks om förut- sättningar finns för att tandhygienistema skall få självständigt svara för regelbundna tandvårdsmottagningar. Med hänsyn till utredningens förslag att krav på legitimation skall uppställas för yrkesgruppen i fråga. En vinst med en sådan ordning blir också att journalföringsskyldighet därmed uppkommer.

SociaLvtyrelsen: T-ÖVA har vid analys av tandhygienistens verksamhet funnit att tandhygienisten i dag utför kvalificerade arbetsuppgifter under stor självständighet och att deras arbete måste bedömas våra sådant att de i sin yrkesutövning har ett särskilt ansvar för patientens säkerhet. T-ÖVA . anser att tandhygienisten i sin verksamhet fyller de kriterier för legitima- tion som 1981 års behörighetskommitté uppställde.

Socialstyrelsen ansluter sig till denna bedömning. I detta sammanhang får styrelsen erinra om de uttalanden som gjordes i propositionen till den nya tandvårdslagen om en starkare satsning på förebyggande åtgärder och om de i propositionen framförda tankarna på att en hushållning av tand- vårdsresursema i framtiden skulle kunna ske på ett sådant sätt att de regelbundna tandvårdsbesöken i viss utsträckning gjordes hos annan än tandläkare.

En sådan utveckling skulle medföra ökade insatser av tandhygienist med krav på större självständighet och ökat patientansvar.

Mot bakgrund av denna utveckling och i linje med de tankar som fram- förts i nämnda proposition finner styrelsen det därför logiskt att införa legitimation för tandhygienister.

Till legitimationen är knutna vissa rättsverkningar. Den mest ingripande är att legitimationen under vissa i lag angivna förutsättningar kan åter- kallas. Vidare följer med den automatiskt en skyldighet att föra journal enligt den nya patientjoumallagen som trädde i kraft den 1 januari 1989. Genom de rättsverkningar som sålunda är knutna till en legitimation anser sig styrelsen få ökade möjligheter att ingripa vid missförhållanden.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd: Enligt ansvarsnämndens mening finns det inom sjukvården annan icke legitimerad personal som i praktiken arbetar självständigt och vars misstag kan få betydligt allvarligare följder. Det gäller bl.a. sjukhusfysiker och viss laboratoriepersonal. Sett i sådant sammanhang kan det knappast anses som en av de mest angelägen upp- gifterna att införa legitimation för tandhygienister. Det viktigaste skälet för att införa legitimation är enligt nämndens mening att en legitimerad person kan deslegitimeras, om vissa förutsättningar är uppfyllda. Det bör dock samtidigt beaktas att frågor där deslegitimering kan aktualiseras beträffande arbetstagaren även kan behandlas enligt det regelsystem som gäller inom arbetsrätten. '

Ansvarsnämnden vill emellertid inte ur de synpunkter nämnden har att beakta motsätta sig att legitimation för tandhygienister införs. Det skulle knappast medföra någon ökad arbetsbelastning för nämnden.

Universitets- och högskoleämbetet: Mot bakgrund av de synpunkter som framförts av majoriteten av remissinstanserna tillstyrker UHÄ utredningens förslag om legitimation för tandhygienister. Samtidigt vill UHÄ framhålla

• Sida 55
•  Original

Bilaga 2

vikten av att utbildningen till tandhygienist ges sådana ekonomiska förut- sättningar att den kan förlängas och i övrigt ge den kompetens som är eftersträvansvärd för en legitimation.

NO Näringsfrihetsombudsmannen: NO har inga invändningar mot att yrkesutövare som skaffat sig särskild kompetens inom sitt område också får markera detta utåt på lämpligt sätt. NO är dock principiellt tveksam till benämningar som "legitimerad" , "auktoriserad" och liknande, eftersom dessa benämningar kan ge intryck av att det enbart är den som är legi- timerad/auktoriserad som är behörig att utöva yrket i fråga. Närings- utövningen för andra som i och för sig är fullt kompetenta att utöva yrket men som kanske inte uppfyller de formella kraven för att bli legi— timerade/auktoriserade kan härigenom försvåras. Inom hälso- och sjuk- vårdsområdet förekommer emellertid legitimering av en rad yrkesgrupper (sjuksköterskor, psykologer, optiker m.fl.) utan att detta, såvitt N 0 känner till, påverkat etableringsmöjlighetema inom respektive yrke på ett negativt sätt. Enligt propositionen till 1984 års behörighetslag (prop. 1983/84: 179) skall bevis om legitimation förbehållas sådana grupper av yrkesutövare, som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild vikt bör enligt propositionen tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Enligt vad som framgår av betänkandet, har utredningen funnit att tand- hygienistema uppfyller de krav statsmakterna ställt upp för att legitimation skall kunna komma i fråga. NO har mot denna bakgrund inget att erinra mot att även tandhygienister legitimeras.

Statskontoret: Statskontoret har inget att erinra mot att tandhygienister erhåller legitimation mot bakgrund av att tandhygienister, enligt T-ÖVAs bedömning, självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter och har ett särskilt ansvar för patienternas särkerhet i vården samt i icke oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten i egenskap av fria yrkes- utövare. Legitimation ger enligt Statskontorets uppfattning allmänheten en viss garanti för kompetens och lämplighet hos yrkesutövaren.

Riksrevisionsverket: Utredaren föreslår nu att ytterligare en yrkes- kategori, tandhygienistema, skall legitimeras. Såvitt RRV kan finna har inte utredaren visat att förslaget medverkar till en förbättrad patientsäker— het. Den föreslagna legitimationen riskerar att bli en formalitet. RRV avstyrker utredningsförslaget och menar att under nuvarande betingelser strävan bör vara att begränsa snarare än att, som utredaren föreslår, utöka kretsen yrkeskategorier med legitimation. Skulle problemen i sjukvården för patienternas liv och hälsa bedömas vara så stora att legitimations- institutet vore nödvändigt torde däremot en reell kontroll, på individ planet, av den sökandes lämplighet för yrket fordras. Att lägga ett sådant ansvar på socialstyrelsen skulle enligt RRV:s mening vara naturligt samtidigt som betydande resursförstärkningar skulle krävas.

Lands—tingV'örbundet: I strävan efter att nå överensstämmelse med be- hörighetsbestämmelsema inom hälso- och sjukvården föreslår utredningen vissa förändringar i regelsystemet för assisterande tandvårdspersonal.

• Sida 56
•  Original

Bilaga 2

Bland annat föreslår utredningen att tandhygienister skall erhålla legitima- tion. Landstingsförbundet, somprincipiellt anser att legitimationsinstitutet skall förbehållas ett fåtal yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, kan instämma i förslaget. Tandhygienisterna har i dag viktiga, ansvarsfulla och självständiga arbetsuppgifter med ett direkt ansvar för den enskilde patien- tens säkerhet. Många arbetar i privat verksamhet. Legitimation är ett välkänt begrepp och uppfattas också av allmänheten som en viss garanti för kompetens hos yrkesutövaren. I ett framtida perspektiv, där före- byggande insatser inom tandvården kommer att få ett ännu större utrym- me, kan tandhygienistema bli en än viktigare yrkesgrupp. . Östergötlands läns landsting: Se synpunkter från remissinstansen under

föregående avsnitt.

Jönköpings läns landsting: F örvaltnin gsutskottet tillstyrker legitimerin g av tandhygienister. Utskottet vill framhålla att utskottet förutsätter att den legitimerade tandhygienisten även fortsättningsvis skall utföra sitt arbete på remiss från tandläkare och i nära samarbete med denne.

Gotlands kommun: Beträffande förslaget om legitimation av tand- hygienister har Gotlands kommun inget att erinra. Förändringen, som mest förefaller att vara av formell art, torde inte medföra några praktiska konsekvenser för folktandvårdens arbete eller ekonomi.

Blekinge läns landsting: Tillstyrker utredningens förslag. Malmö kommun: Tillstyrker utredningens förslag. Bohus läns landsting: De skäl och förklaringar som T-ÖVA lägger fram som motiv till att legiti- mation införs som kompetensbevis för tandhygienister samtycker vi till.

Kopparbergsläns landsting: Förvaltningsutskottet tillstyrker att legitima- tion skall gälla som behörighetsbevis. Med tanke på ovan redovisade bedömningar om den förväntade utvecklingen inom tandvården och det av T—ÖVA redovisade underlaget och parallelliteten med sjuksköterskorna inom hälso— och sjukvården bedömes förslaget som rimligt.

Västerbottens läns landsting: Legitimation, som samhällets garanti för den legitimerades kunskapsnivå och myndigheternas tilltro torde vara det enda vägande motivet till att utöka denna grupp även med tandhygienister. Dock är det nödvändigt att detaljreglering avskaffas beträffande uppgifter en tandsköterska respekte en tandhygienist får utföra liksom övrig sam- verkan med tandläkare.

Om av socialstyrelsen utfärdade "Allmänna råd" om kompetenskrav för tandsköterskor och tandhygienister kan ge samma möjlighet till att motta delegering och självständigt utföra vissa tandvårdande arbetsuppgifter är detta att föredra framför legitimation.

Tjänstemännens Centralorganisation: Utredningen framhåller, efter redovisning av tandhygienistemas arbetsuppgifter och ställning i verksam- heten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många av dessa arbetsuppgifter är gemensamma för tandläkare och tandhygienis- ter. TCO instämmer i detta.

Utredningen föreslår att en legitimering av tandhygienister införs, vilket tillstyrks _av TCO. En legitimering av tandhygienister förutsätter enligt

• Sida 57
•  Original

Bilaga 2

TCO att de tidigare kraven på utbildning till tandhygienist som uppfylldes genom genomgången tandsköterskeutbildning även blir uppfyllda i den nya utbildningen.

En legitimering av tandhygienistema skulle medföra en automatisk lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan skyldighet enligt 9 & patienjoumallagen (198Sz562) åligger samtliga legitimerade yrkesgrupper.

Sveriges tandläkarförbund: Det är ostridigt så att en stor andel av tand- hygienistema är verksamma inom privattandvården. De är dock ej själv- ständigt verksamma, t.ex. som fria företagare. Tandhygienisten skall arbeta under en tandläkare som har det odontologiska ledningsansvaret. Denne har att ställa diagnoser samt bestämma vilken behandling som skall utföras. Därefter utför tandhygienisten den behandling (del av behandling) som tandläkaren beslutat. När behandlingen är avslutad skall patienten kontrolleras av tandläkare.

Det är vidare ställt utom tvivel att tandhygienister, liksom i stort sett alla yrkesgrupper inom vården, har ett ansvar för patienternas säkerhet i vården. Frågan är dock om ansvaret kan anses som stort. När behörig- hetsutredningen bedömdevilka yrken som skulle erhålla legitimation enligt detta kriterium var man mycket återhållsam. Man kan nämna att t.ex. arbetsterapeuter eller sj ukhusfysiker ej fick legitimation. Det är uppenbart att tandhygienistemas ansvar för säkerheten i vården vida understiger det ansvar som t.ex. sjukhusfysikema har.

Förbundet delar ej utredningens uppfattning att tandhygienistema, med den arbetssituation och de arbetsuppgifter de har i dag, bör få legitimation. Dels är deras verksamhet inom såväl den privata som offentliga våraden underställd tandläkama, dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort att det i sig motiverar att de erhåller legitimation.

Sveriges tandygienistförening: Tandvårdslagens intentioner strävar mot en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Förebyggande åtgärder betonas. Tandhygienisten har en central roll inom dagens och framtidens tandvård. STHF anser det angeläget att tandhygienisten legitimeras, bl.a. för att legitimationen fyller ett väsentligt informationsbehov om tand— hygienisten gentemot allmänheten. Vidare har förutsättningama för tand- hygienistverksamheten under åren förändrats. Legitimationen skärper dessutom kraven på den enskilda tandhygienisten.

STHF instämmer till fullo med de slutsatser som T-ÖVA utredningen gjort: "Vid analys har T-ÖVA funnit att tandhygienistema utför kvalifice- rade arbetsuppgifter under stor självständighet. Arbetet är sådant att tandhygienisten i sin yreksutövning har ett särskilt ansvar för patientens säkerhet. Redan i dag har tandhygienistema i inte ringa utsträckning direktkontakt med den vårdsökande allmänheten för viss rådgivning m.m. T-ÖVA föreslår därför att gruppen tandhygienister legitimeras".

Tandhygienistföreningen anser vidare att legitimationen är en förutsätt- ning för att 8 äbehörighetslagen samt 16 & behörighetsförordningen skall kunna avskaffas.

• Sida 58
•  Original

Bilaga 2

Sveriges komunaltjims'temwwförbmd: T-ÖVA-utredningen framhåller, efter redovisning av tandhygienistemas arbetsuppgifter och ställning i verksamheten, att åtskilliga av de arbetsuppgifter som åligger dem kräver ett kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet, samt att många av dessa arbetsuppgifter är gemensamma för tandläkare och tandhygienis- ter. Förbundet instämmer i detta.

SKTF vill även understryka T—ÖVAs konstaterande, att tandhygienisten har att självständigt utföra arbetsuppgifter, förenade med stort ansvar för patientens säkerhet i vården. Tandhygienisten utför således tandläkarupp- gifter inom ramen för tandläkarens ensamrätt till sitt yrke och bör därför legitimeras. En legitimering av tandhygienistema medför också en auto- matisk lösning på frågan om deras joumalföringsskyldighet, då sådan skyldighet enligt 9 & patientjoumallagen (1985z562) åligger samtliga legitimerade yrkesgrupper.

Tandhygienisternas ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel

Kammarrätten i Stockholm: Kammarrätten sätter därutöver i fråga om inte tandhygienistemas ensamrätt till yrket bör bevaras (jfr häremot bet. s. 123). I annat fall kan den som har bedömts sakna kvalifikationer för legitimation likväl arbeta inom yrket med de risker som det skulle inne- bära för patientema. Kammarrätten föreslår därför att uppräkningen i 6 5 lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetslagen) kompletteras med yrke som tandhygienist. Statskontoret: För att denna garanti skall gälla fordras, som även T-ÖVA föreslår, att beteckningen legitimerad tandhygienist skyddas så att den inte får användas av den som saknar legitimation för yrket.

Kopparbergs läns landsting: Ensamrätt till yrket och skydd för yrkestitel. Utredningens förslag tillstyrkes.

Sveriges tandläkarförbund: Utredningen föreslår vidare att legitimerade tandhygienister ej får ensamrätt till yrke eller arbetsuppgifter. Förbundet delar denna uppfattning.

• Sida 59
•  Original

Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden av 1989 års

utredning om tandläkamas specialistutbildning (TSU 89)

Nuläget m rn

Tidigare utredningar

Tandläkamas specialistutbildning har tidigare utretts av 1971 års utredning om tandläkamas specialistutbildning som avlämnade sitt betänkande i december 1975. Den utredningen föreslog bl.a. att tandläkamas grund- utbildning skulle förkortas från fem till fyra och ett halvt år. Därefter skulle komma ett års allmäntj änstgöring inom folktandvården för erhållan- det av legitimation. Utöver då befintliga fem specialiteter föreslogs in- rättandet av två nya nämligen oral protetik och odontologisk röntgen- diagnostik. En enhetlig specialistutbildning föreslogs bli inrättad vid de odontologiska fakulteterna och inom folktandvården och där staten skulle stå för kostnaderna vad gällde den teoretiska undervisningen.

Genom riksdagsbeslut 1979 förkortades tandläkarutbildningen från tio till nio terminer fr.o.m. 1 juli 1979 samtidigt som en ett-årig allmäntjänst- göring för tandläkare infördes fr.o.m. 1984. Riksdagen fattade samtidigt ett principbeslut om att den tandvård som bedrivs vid de odontologiska fakulteterna skulle överföras till landstingskommunalt resp. kommunalt huvudmannaskap. I avvaktan på att detta genomförs tog riksdagen inte ställning till en ny specialistutbildning för tandläkare med statligt stöd.

Till riksdagen anmäldes att regeringen borde besluta om inrättandet av de två föreslagna specialiteterna.

Under 1987 tillsatte utbildningsdepartementet en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tandvårdsutbildningama exklusive tand— läkamas specialistutbildning. I utredningens betänkande, som kom i april 1989, föreslogs att i den framtida tandvården bör det finnas tre per- sonalkategorier nämligen 1) legitimerad tandsköterska, 2) legitimerad tandläkare och 3) specialisttandläkare. Utbildningsutredningen föreslog således att utbildningarna till tandsköterska och tandhygienist slås samman i framtiden samtidigt som tandläkarutbildningen förändras. Vidare före— slogs att tandläkarutbildningen i Malmö återupptas. Förslagen har ännu inte (juni -90) blivit föremål för några akuta beslut än att riksdagen i maj 1990 beslutade om att tandläkarutbildningen i Malmö åter skall starta fr.o.m. hösten 1990 och att totala antalet nybörjarplatser på tandläkarl in jen skall öka från nuvarande 260 till 280 platser.

• Sida 60
•  Original

Bilaga 3

Gällande bestämmelser om specialisttandvård och specialistutbildning

Tandvårdslagen ålägger tandvårdshuvudmännen (landstingen och kommu- nerna Gotland, Göteborg och Malmö) ett vårdansvar för specialisttandvård vad gäller såväl barn som vuxna. Med specialisttandvård avses den tand- vård som kräver specialistkompetens hos tandläkaren inom nuvarande specialistområden. Inom folktandvårdens specialisttandvård upprätthålls ett krav på remiss för att få komma till Specialistklinik. Enligt gällande bestämmelser finns det f.n. sju erkända specialiteter inom tandvården nämligen 1. Barntandvård 2. Tandreglering Tandlossningssjukdomar Tandsystemets kirurgiska sjukdomar Rotbehandling . Oral protetik 7. Oral röntgendiagnostik Bestämmelsma om specialistutbildningen är mycket detalj erade. Utbild- ningen är uppdelad på huvudutbildning och sidoutbildning. För bägge delarna av utbildningen anges exakt längd på den tjänstgöring som skall fullgöras. Till detta kommer ett antal kurser som skall genomgås. Den to- tala utbildningstidens längd enligt gällande bestämmelser är fyra år.

Utåt.»

ON

Antal Specialister

Antalet tandläkare med specialistbehörighet uppgick till 1 022 vid ut— gången av år 1989. Detta motsvarar 8,2 procent av antalet legitimerade tandläkare. Antalet nytillkomna specialister har under de senaste åren varit ungefär 40 per år. Specialistemas andel av tandläkarkåren har ökat från 4,5 % år 1975 till nuvarande 8,1 procent. Därvid är att märka att år 1982 infördes två nya specialiteter.

Enligt en av socialstyrelsen genomförd enkätundersökning fanns det i maj 1989 765 yrkesverksamma specialister vilket motsvarar ca 8 procent av antalet yrkesverksamma tandläkare. Medräknas endast specialister upp till 65 års ålder uppgick antalet yrkesverksamma specialister till 737. De yrkesverksamma Specialistemas fördelning efter specialitet framgår av följande uppställning.

• Sida 61
•  Original

Specialitet - Antal yrkcs- Andel % Bilaga 3 verksamma Barntandvård 8 l l ] Tandreglering 256 33 Tandlossningssjukdomar ' 110 14 Tandsystemets kirurgiska sjukdomar 141 18 Rotbchandling 36 5 Oral protetik 103 13 Odontologisk röntgendiagnostik 38 5

Enligt den nämnda enkätundersökningen var de flesta specialisterna verksamma inom folktandvården. Om även de specialister medräknas som även hade annan verksamhet t.ex. som lärare var 75 procent verksamma i folkrandvården. Av de yrkesverksamma var 13 procent enbart verksam- ma i privattandvård. .

Folktandvårdens specialisttandvård utgör ca 15 procent av total tand- läkartid inom allmäntandvård och specialisttandvård.

De sju specialitetema finns inte representerade inom folktandvården i samtliga huvudmannaområden.

Nuvarande utbildning av specialister

Specialistutbildning sker dels vid de fyra odontologiska fakulteterna, dels vid av socialstyrelsen godkända specialistkliniker i Jönköping, Linköping, Stockholm och Örebro. Vid de sistnämnda finns inte utbildning för samt— liga sju specialiteter. Enligt en enkät i slutet av 1989 uppgavs det finnas 130 tjänster för specialistutbildning totalt här i landet varav 40 vid de av socialstyrelsen godkända klinikerna och resten vid de odontologiska fakulteterna.

Enligt en av utredningen utförd undersökning av specialistbehörigheter meddelade av socialstyrelsen under åren 1984-1989 hade 62 procent av dessa specialister fått sin utbildning enbart vid odontologisk fakultet och 25 procent vid landstingsklinik. Resten hade utbildning vid både fakultet och landstingsklinik.

Överväganden och förslag

Framtidens tandvård

I avsnitt 15 diskuterar utredningen framtidens tandvård i förhållande till allmän samhällsutveckling, hälso- och sjukvård i framtiden, tandvårdens framtida situation, kunskapsutvecklingen och utbildningsfrågoma inom den framtida tandvården.

• Sida 62
•  Original

Bilaga 3

Utredningens planeringsperiod år 2000 — 2025

Utredningen framlägger i avsnitt 16 sina överväganden om tandvårds— efterfrågan och vårdbehov under perioden 2000-2025. Detta sker med hjälp av olika artiklar som beskriver framtida scenarier för tandhälsa och tandvård, epidemiologiska undersökningar som anger nuläget och ut- vecklingen under 1980-talet samt ett antal expertuttalanden om det fram— tida vårdbehovet inom de sju specialistområdena.

Riktlinjer för vad som i framtiden bör vara en specialitet inom tandvården

Enligt betänkandet från 1971 års specialistutredning och utredningens eget uppdrag skall en specialisttandläkares arbetsuppgifter vara följande.

1. Utföra mer komplicerade arbeten

2. Vara konsult åt allmäntandläkare

3. Bedriva kliniskt utvecklingsarbete

4. Utbilda tandvårdspersonal Utredningen föreslår att arbetsuppgiftema för framtidens specialister skall vara följande.

1. Utföra mer komplicerade arbeten

2. Vara konsult åt allmäntandläkare Detta innebär att specialisterna skall vara rent kliniska specialister som givetvis kan deltaga i efterutbildning av tandvårdspersonal och kliniskt utvecklingsarbete. De två senare arbetsuppgiftema föreslås däremot inte ingå i kriterierna för om ett ämnesområde skall vara specialitet eller inte. Utredningens förslag till kriterier för specialistbegreppet ser ut på följande sätt. A. Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets- område. B. Inom verkramhetsomrt'zdet bedöms behoven hos ett större antal patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att utföra behandlingen av av dessa patienter. C. Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidare förhållandenavara sådana att allmäntandläkarei stor utsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer komeptent allmäntandläkare vad gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador respektive bettavvikelser. D. För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam- hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under handledning.

• Sida 63
•  Original

Bilaga 3

Behov av riktlinjer för vissa särskilda ämnesområden

Enligt utredningsuppdraget skall utredningen pröva om det — utöver fram— tida specialiteter — behövs riktlinjer från socialstyrelsen för vissa särskilda ämnesområden inom den tandvård huvudmännen bedriver. Utredningen finner att om inte nuvarande sju specialiteter skall finnas kvar inom den framtida tandvården behövs sådana riktlinjer av följande skäl. 1. Patientsäkerheten 2. Behov för huvudmannen att veta vilka minimikrav som bör upp— ställas för ledande befattningar inom andra ämnesområden än specialiteterna. 3. Behov för den enskilde tandläkaren att veta minimikrav på utbild- ning. ' Utredningen anser att kravet på patientsäkerhet måste vara avgörande för om förslag skall framläggas om särskilda riktlinjer för vissa ämnesom- råden.

Förslag till specialiteter i framtiden

Utredningen anger ett antal utgångspunkter för det framlagda förslaget av vilka det viktigaste är att tandvårdslagens bestämmelser om tandvårds— huvudmännens vårdansvar även skall gälla i framtiden. Detta innebär att framtida specialiteter måste få en spridning över hela landet. Tand- vårdshuvudmännen skall vidare ansvara för den framtida utbildningen av specialister.

Utredningen genomför sedan en prövning av nuvarande sju speecialiteter i förhållande till de uppställda kriterierna för en specialitet och vad som anförts i avsnitt 17 om förväntat vårdbehov. En motsvarande prövning görs också av fem andra ämnesområden vilka f.n. inte är specialiteter men för vilka vissa huvudmän har inrättat speciella tjänster. Utredningens förslag till framtida specialiteter blir därefter följande.

1. Ortodonti 2. Oral kirurgi 3. Oral rehabilitering . Ortodonti motsvaras av nuvarande specialitet tandreglering men utred- ningen föreslår en ny benämning som motsvarar internationell nomen- klatur. Oral kirurgi är den specialitet som idag heter tandsystemets kirur- giska sjukdomar men där benämningen föreslås bli den som flera landsting använder som beteckning på sina specialistkliniker inom detta ämnes— område. Oral rehabilitering är en ny specialitet vars huvudinriktning föreslås bli oral protetik men där specialisten ges en bredare utbildning än idag och som då skall omfatta även bettfysiologi, cariologi, rot— behandling och tandlossningssjukdomar. Specialiteten föreslås med tanke på det stora behov av oral rehabilitering som förväntas under planerings— perioden vad gäller det ökade antalet äldre vuxna. Det förutsätts att vissa _ specialister under sin utbildning väljer att speciellt fördjupa sina kunskaper vad gäller t.ex. tandlossningssjukdomar och därmed får möjlighet att

• Sida 64
•  Original

Bilaga 3

särskilt ägna sig åt patienter där behandling av tandlossningssjukdomen måste föregå själva rehabiliteringen av bettet.

Utredningen har valt att inte framlägga något alternativt förslag men för i slutet av aktuellt avsnitt ett resonemang kring de uppställda utgångs— punkterna. Om i framtiden tandvårdslagen inte kommer att innehålla ett absolut vårdansvar för tandvårdshuvudmännen vad gäller specialisttand- vården kan antalet specialiteter inom den framtida tandvården komma att bli annorlunda än vad utredningen föreslår. Tandvårdshuvudmännen kan då inte bli ansvariga för att utbildning anordnas annat än för specialiteter som landstingen valt att inrätta.

Ämnesområden för vilka det bör finnas särskilda riktlinjer

I förhållande till det framlagda förslaget om framtida specialiteter har utredningen sedan prövat om det finns behov av särskilda riktlinjer från socialstyrelsen i förhållande till de specialitetsområden som inte föreslås vara specialiteter i framtiden eller till något annat ämnesområde. Denna prövning har då skett framförallt i förhållande till patientsäkerheten. För följande områden föreslås riktlinjer utarbetas.

1. Barntandvård

2. Odontologisk röntgendiagnostik Riktlinjerna föreslås få karaktären av allmänna råd från socialstyrelsen vad gäller utbildningen för tandläkare som skall inneha särskilda tjänster inom de angivna ämnesområdena.

Uppläggningen av den framtida specialistutbildningen

Redan i utredningsuppdraget anges det att tandvårdshuvudmännen skall ansvara för den framtida specialistutbildningen. Utredningen föreslår att samma modell som kommer att tillämpas för läkarnas kommande specia- listutbildning även skall gälla för tandläkamas framtida specialistut— bildning. Detta innebär att utbildningen skall vara målrelaterad och att all detalj reglering tas bort. Med hänsyn till att förhållandena inom folktand- vården vad gäller specialistkompetenta tandläkare inte överensstämmer med situationen inom sjukvården och specialistkompetenta läkare och att utbildningen skall bli anpassad till EG-ländemas regler föreslås följande bestämmelser. * Utbildningskliniken skall vara godkänd av socialstyrelsen. * Före påbörjandet av specialistutbildnin g skall vederbörande tandläkare ha utövat allmän tandläkarpraktik under två år varvid AT-året får medräknas. För specialitet med huvudsaklig verksamhet inom barntand- vård dvs. ortodonti skall bägge åren omfatta behandling av såväl barn som vuxna. * Utbildningstiden bör inte underskrida tre år för att specialistutbildnin gen skall bli godkänd.

• Sida 65
•  Original

Bilaga 3

* Merparten av tjänstgöringen under specialistutbildningen skall ha skett på heltid.

Målbeskrivningar

Utredningen framlägger i avsnitt 22 förslag till målbeskrivningar för specialitetema ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering.

Samordning med specialistutbildningen för läkare

Utredningen föreslår att SK-kursema (specialistkompetenskurser, nuvaran- de NLV-kurser) i den framtida specialistutbildningen för läkare även skall vara öppna för tandläkare under specialistutbildning. För att detta skall bli en meningsfull del i tandläkamas specialistutbildning förutsätts att viss samordning kommer till stånd redan på planeringsstadiet.

Framtida efterutbildning och vidareutbildning av tandläkare

Vid utformningen av sitt förslag till framtida specialiteter har utredningen utgått ifrån att tandläkamas grundutbildning successivt förändras under 1990-talet mot en mer målrelaterad och problemon'enterad utbildning samtidigt som efterutbildning och vidareutbildning av allmäntandläkare byggs ut.

Beträffande efterutbildning (utbildning som syftar till att vidmakthålla och aktualisera den kompetens grundutbildningen ger) föreslårutrednin gen att denna ges i mer systematiserad form och att ny utbildningsteknik kommer till användning. Utredningen diskuterar om inte staten bör en ga- gera sig mer i efterutbildning av tandläkare. Detta skulle kunna ske genom att en mindre del av det belopp som tandvårdstaxan justeras med varje år avsätts för riktad efterutbildning av tandläkare.

Vidareutbildning (utbildning som syftar till att höja den kompetens som grundutbildningen ger) av allmäntandläkare föreslås ske i större utsträck- ning i framtiden än vad som är fallet idag. Sådan vidareutbildning kan bestå av vissa delar av specialistutbidningen eller som 'masterutbildningar' inom visst ämnesområde. Den skall leda fram till att allt fler allmäntand- läkare skall kunna profilera sig vad gäller viss del av tandvården. Detta bör ske inom såväl folktandvård som privattandvård.

Bedömningen av behovet vad gäller såväl efterutbildning som vidareut- bildning föreslås i framtiden baseras dels på uppföljning av tandvårdens vårdresultat, dels på kvalitetssäkringssystem.

Utredningen hävdar att de odontologiska fakulteterna måste få större uppgifter vad gäller efterutbildning och vidareutbildning av tandläkare än vad som är fallet idag. Det gäller även den vidareutbildning som inte avses leda fram till specialistkompetens.

• Sida 66
•  Original

Bilaga 3

Övriga personalkategoriers medverkan i specialisttandvården

Utredningen framhåller vikten av att övriga personalkategori ers medverkan uppmärksammas i den framtida specialisttandvården. Som ett av flera exempel nämns utbildningen av tandsköterskor till s.k. ortodontiassistenter för att på så sätt öka patientgenomströmningen inom ortodontivården.

Samordning med specialistutbildningama i de övriga nordiska länderna

En granskning har skett hur utredningens förslag förhåller sig till specia- listutbildningama i övriga nordiska länder. Om utredningens förslag genomförs skulle följande överensstämmelse gälla.

Landets benämning Svensk benämning

Danmark Ortodonti Ortodonti Hospitalsodontologi Oral kirurgi Finland Oral kirurgi Oral kirurgi Ortodonti Ortodonti Klinisk tandvård Oral rehabilitering Norge Oral kirurgi . Oral kirurgi

Island har ingen egen specialistutbildning men erkänner ett antal ämnes- områden som specialiteter.

Samordning med specialistutbildningarna inom EG-länderna

Inom EG-länderna finns f.n. ortodonti och oral kirurgi som erkända specialiteter och med fastlagda krav vad gäller utbildningen. Om utred- ningens förslag på uppläggningen av den specialistutbildningen skulle full överensstämmelse komma att gälla med EGs nuvarande utbildningskrav för de två nänmda specialitetema.

Behov av Författningsmässiga förändringar

Utredningen lämnari avsnitt 28 förslag till vilka förändringar som behöver ske i nuvarande författningar om utredningsförslagen genomförs. Även behovet av övergångsbestämmelser redovisas. Ett genomförande av utredningens förslag kräver inte någon lagändring, dvs. förslagen behöver inte föreläggas riksdagen.

Ekonomiska överväganden

Någon ekonomisk beräkning av utredningens förslag har inte genomförts med hänsyn till att planeringsperioden ligger så långt fram i tiden. Ut- redningen konstaterar dock att förslagen inte kommer att medföra några ökade kostnader för tandvården jämfört med nuläget. Tvärtom bör för-

• Sida 67
•  Original

Bilaga 3

slagen

på sikt medföra lägre kostnader och

med högre vårdkvalitet än idag.

även bibehållen eller till och

• Sida 68
•  Original

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av remissyttrandena över rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i framtiden

Efter remiss har yttranden över rapporten avgetts av: riksförsäkrings- verket, universitets- och högskoleämbetet, statens strålskyddsinstitut, riksrevisionsverket, statskontoret, statens handikappråd, samtliga lands- tin gskommuner, Göteborgs kommun, Malmö komm un, Gotlands kommun, Landstingsförbundet, Odontologiska institutionen :" Jönköping, Tjänste- männens Centralorganisation,Sveriges Tandläkarförbund,Sveriges Tand- hygienistförening, Svenska Tandsköterskeförbundet, De Handikappades Riksförbund och Handikappförbunden.

Dessutom har skrivelser inkommit från samtliga professorer i Diagnos- tisk Radiologi i Sverige, Föreningen för rörelsehindrade bam och ungdom i Hallands län, Länshandikapprådet i Jönköpings län, Nordisk Förening för Handikapptandvård — svenska sektionen, Riksförbundet för njursjuka, Svensk Förening för Medicinsk Radiologi, Svensk Oralkirurgisk Förening och Tandvårdsskadeförbundet.

Allmänna synpunkter

Riksförsäkringsverket: Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott rykte och det finns i Sverige ett förhållandevis stort antal specialister. Den höga nivån på svensk tandvård torde ha ett klart samband med de möjligheter som finns för tandläkare atti syfte att uppnå specialistkompe— tens, fördjupa sig inom olika odontologiska ämnesområden. Det kan nämnas som exempel att den kompetens som i Sverige utvecklats inom specialiteten odontologisk röntgendiagnostik har tjänat som inspiration för flera länder.

De allmänna försäkringskassoma använder sig i hög utsträckning av specialister, både offentligt och privat anställda, vid utredning och diag- nostik av försäkrade med omfattande vårdbehov. Riksförsäkringsverket ser det som angeläget att dessa specialistresurser finns tillgängliga över hela landet i åtminstone nuvarande omfattning och noterar att utredningen haft som utgångspunkt att i framtiden ge specialisterna en sådan utform- ning att specialisttandvården får en spridning över hela landet.

Riksförsäkringsverket har 1987 och 1990 fått i uppdrag av socialdeparte- mentet att utreda frågan om en mer förebyggande inriktning av— tandvårds- försäkringen. I det uppdrag som gavs 1990 framhölls att "utvecklingen visar på behovet av m reformering av tandvårdsförsäkrin gen och tillhöran— de taxesystem så att detta område bättre svarar mot tandvårdslagens mål och krav och den förväntade framtida tandhälsosituationen. En sådan förändring skapar inte bara förutsättningar för att grupper som idag har

• Sida 69
•  Original

Bilaga 4

en otillfredsstållande tandvård kan få erforderlig vård, utan är också motiverad från samhällekonomisk synpunkt och bör på sikt kunna leda till lägre offentliga tandvårdsutgifter".

Om tandvårdsförsäkrin gen skall kunna minska sina kostnader i framtiden krävs enligt riksförsäkringsverkets bedömning en fortsatt tilltro till pro- fylax och tidigt omhändertagande av tandsjukdomar. Det som ur tand- vårdsförsäkringens synvinkel då är mest intressant är att de personer med specialistkunskaperl-kompetens i diagnostik, röntgen och profylaktik som finns tillgängliga i hela landets bereds möjlighet att fortsätta sitt hittills framgångsrika arbete.

Universitets- och högskoleämbetet: Tillkomsten av specialiteter inom tandvården är beroende av forskning och tandvårdens utveckling. Möjlig- heterna att på förhand bedöma och reglera antalet specialiteter och in- riktningar är dämied begränsade. Den reducering av antalet specialiteter som föreslås förutsätter en mer djupgående analys — en analys — som likaväl skulle kunna leda till andra slutsatser än de utredningen presente- rar. Här vill UHÄ särskilt framhålla vad som påpekas i yttradena från de odontologiska fakulteterna beträffande det faktaunderlag som utredningen bygger sitt förslag på.

Lunds universitet, odontologiska fakulteten, avdelningen för samhälls— odontologizDen odontologiska kompetensen i vårt land, såväl den kliniska som teoretiska, anses internationellt vara mycket konkurrenskrafti g. Detta beror till stora delar på det "kvalitetssäkringssystem" som finns inbyggt i den unika struktur inom vilken svensk tandvården verkar. En mycket viktig kompetent i detta system är den kunskapsdepå som utgöres av de drygt 8 % av tandläkarkåren som har fördjupade kunskaper inom olika ämnesområden, i en omfattning som motiverar en specialistkompetens. Denna relativt blygsamma del av tandläkarkåren fungerar, tack vare sina ofta mycket nära relationer till odontologiska och medicinska fakulteter, som den nödvändiga bryggan mellan universiteten och "den kliniska vardagen". Den vetenskapliga kunskapsuppbyggnaden både beträffande grundforskning och klinisk forskning omsättes bl.a. tack vare detta, snabbare i kliniskt handlande hos oss än i många andra länder, inklusive de EG-anslutna. Detta är en av orsakerna till att svensk tandvård håller en internationellt erkänd mycket hög standard.

Genom att tandvårdshuvudmännen i framtiden skall ansvara för Specia— listutbildningen skulle samtliga av fakultetemas ämnesområden kunna erbjuda specialistutbildning. Varjetandvårdsregion (alt. landstingsområde) har då möjlighet att välja den utbildning som bäst motsvarar deras speciella behov. En sådan utveckling skulle till yttermera visso också tillfredsställa önskemålet om "att åstadkomma ett dynamiskt och flexibelt system för kunskapsuppbyggnad och specialiserad utbildning för tand- läkare efter tandläkarexamen". En annan fördel är att spekulationer beträffande det framtida vårdbehovet inom olika specialiteter även hos den idag ofödda generationen inte behöver beaktas!

• Sida 70
•  Original

Bilaga 4

Den stora insats som gjorts via utredningen leder inte fram till några odontologiskt motiverade skäl för att ändra på ämnesområdena inom de specialiteter, som finns idag. Det kan däremot finnas behov av att öka flexibiliteten och att exempelvis kombinera olika ämnesområden.

Lunds universitet, odontologiska fakulteten, institutionen för oral kirurgi och oral medicin: Vilken modell som än väljs måste förutsättningar skapas för att alla vårdsökande i landet kan få en odontologiskt högkvalitativ vård. Hömpelarna för att åstadkomma detta måste vara samverkan mellan olika administrativa/politiska enheter (landsting, kommuner) och utbild- ningsenheter för att kartlägga det odontologiska special(ist)vårdbehovet _ och anpassa grundutbildning/efterutbildning (behörighets-lspecialist-) därefter. Inte minst regional samverkan torde spela stor roll i en sådan process.

Göteborgs universitet, odontologiskafakulteten: Den svenska tandvården har en erkänt hög standard. Det gäller både den kliniska verksamheten och den odontologiska forskningen. Det har ofta hävdats att en väsentlig förklaring till styrkan i den svenska odontologin är de väl utvecklade kliniska specialiteterna. Specialistema utgör en utomordenligt viktig förbindelselänk mellan det forsknings- och utvecklingsarbete som försiggår vid de odontologiska fakulteterna och allmäntandvården. Genom sam— verkan mellan allmäntandvård och specialisttandvård kan tandvårdslagens intentioner uppfyllas. Det är fakultetens bestämda uppfattning att den positiva utveckling som ägt rum inom svensk tandvård till mycket stor del kan hänföras till utvecklingen "av de odontologiska specialiteterna. En minskning av antalet specialiteter ser fakulteten därför som en allvarlig nedrustning av tandvården med betydande risker för försämring, både vad gäller omhändertagande av patienter med speciella och komplicerade behandlingsbehov och möjligheter att föra ut ny kunskap till allmäntand- vården.

Den snabba kunskapsutvecklingen och en rad andra faktorer leder dock till ett stort framtida efter- och vidarebildningsbehov. Det är därför fakul— tetens uppfattning att specialisterna är nödvändiga inte bara för att säkra kvaliteten i den framtida tandvården utan också som en viktig resurs i framtida fort— och vidareutbildningsverksamhet. Skall denna efterutbildning kunna bedrivas effektivt och till rimliga kostnader måste den kunna genomföras lokalt såväl som regionalt. Specialistema utgör i detta sam- manhang en given och nödvändig resurs.

Umeå universitet, odontologiskafakulteten: Enligt den nuvarande tand— vårdslagen har landstingskommunen ansvaret för specialisttandvården. Därigenom avgör landstingskommunen själv vilken profil man vill ge sin vård. I de fall vårdunderlaget inte rättfärdigar en specialisttjänst finns möjlighet till samverkan mellan landstingskommuner. Vissa specialiteter kan därvid komma att bli regionspecialiteter. De finns således redan nu utrymme för den flexibilitet som utredningen framhåller som väsentlig. (5.1 s. 32).

• Sida 71
•  Original

Bilaga 4

Mot denna bakgrund blir hela diskussionen om ett ändrat antal specialite- ter, behörighetsämnen etc inte relevant. Den enskilda landstingskommunen inrättar själv eller i samverkan med närliggande landstingskommuner de specialisttjänster som den anser sig behöva. Vägledande för landstings- kommunema blir enligt styrelsens synsätt att, med beaktande av ett till- fredsställande vårdunderlag, vården skall vara nära vårdtagaren, vara billig och så organiserad att tillräckliga kunskaper finns och bibehålles inom landstingskonnnunen. Under de senaste åren har exempelvis flera tjänster i klinisk oral fysiologi (klinisk bettfysiologi) inrättats i landstingskommu- nema. Detta är ett uttryck för ett vårdbehov på specialistnivå. Styrelsen anser bl.a. mot bakgrund härav att en översyn bör göras som i stallet tar sikte på en ökning av antalet specialiteter.

Stockholms läns landsting: Genom att såväl allmäntandläkare som övrig tandvårdspersonals kompetens ökar, bör därför specialisttandläkama få en ännu viktigare roll än i dag att utföra särskilt komplicerade behandlingar, konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete.

Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningen: Inom både folktand- vården och privattandvården finns allmäntandläkare med särskilt intresse för och kompetens att tillgodose särskilda vårdbehov. Ett remissförfarande tillämpas också för att patienterna skall få tillgång till vården. Exempel finns när det gäller att ta hand om tandvårdsrädda patienter, utföra implan— tatprotetik och vissa kirurgiska ingrepp. Det nya individuella lönesystemet har underlättat denna utveckling inom folktandvården. Det har skapats en tredje möjlighet att göra "karriär" utan att gå de traditionella vägarna mot administrativt chefsskap eller utbildning till specialist.

Uppsala läns landsting, tandvårdsförvaltningen:För tandvårdens patienter är det viktigt att få nytta av den snabbt ökande kunskapsmassan inom odontologin, något som utredningens förslag, att minska antalet specialite- ter från sju till tre, knappast kommer att bidraga till. För detta krävs enligt all erfarenhet snarare ytterligare specialisering än minskning av antalet specialiteter. Tandvårdsförvaltningen finner i detta avseende utredningens förslag föga befrämjande för utvecklingen inom tandvården.

Tandvårdsförvaltningen ställer sig därför awisande till vissa av utred- ningens förslag till förändringar av nuvarande specialisttandvård men finner andra av utredningens förslag mycket angelägna att genomföra.

Den nuvarande specialiseringen inom tandvården har vuxit fram genom ett upplevt behov.

För en lekman kan det te sig förvånande att det, inom ett anatomiskt så begränsat område som bettet och dess närmaste omgivning, kan finnas utrymme för och behov av ett, relativt sett, så stort antal officiella specia- liteter som sju. Ändock förhåller det sig så att inom svensk offentlig tandvård finns, utöver specialister inom de officiella specialitetema, dessutom " inofficiella" specialister inomåmnesområden sombettfysiologi, samhällsodontologi och tandhälsovård. Delar av den verksamhet som

• Sida 72
•  Original

Bilaga 4

bedrivs inom sjukhustandvården — tandvård i anslutning till akutsjukvård vid regionsjukhusen - ställer, enligt tandvårdsförvaltningens uppfattning, så stora krav på vidareutbildning och har så stor betydelse för patient- säkerheten inom sjukvården att det är klart befogat att även i detta sam- manhan g övervägaen formell specialistutbildnin g. Tandvårdsförvaltnin gen kan mycket väl tänka sig att det inom en nära framtid dessutom upplevs behov av specialister inom geriatrisk Odontologi.

Tandvårdsförvaltningen anser således att det är klokt att besluta om ett system för specialisttandvård som medger flexibilitet visavi framtid behov. Det kan inte vara rimligt att med den planeringsperiod utredningen anger — år 2000 — 2025 — vara så detaljerad och bindande som utredningen är. ' Utvecklingstakten är hög inom odontologin. Åtskilli gt kan dessutom hända på lagstiftningens område och när det gäller de ekonomiska villkoren för tandvården.

Tandvårdslagens nuvarande utformning innebär avsevärd frihet för tand- vårdshuvudmännen att lösaolika specialisttandvårdsbehov pålämpligt sätt, exempelvis i samarbete med andra landsting. Tandvårdsförvaltningen vill i detta sammanhang nämna att, enligt förvaltningens mening, tandvården i Sverige och i USA internationellt betraktas som föredömen och inte som överspecialiserade system. Jämförelser med EG kan ge upphov till oberät- tigade funderingar om överstandard i Sverige, som i sammanhanget snarast är att betrakta som ett föregångsland i Europa.

Jönköpings läns landsting: Landstinget anser att specialisttandvården utgör en väsentlig del av det totala tandvårdsutbudet. Av måldokumenten för länets tandvård framgår följande: "I deni augusti 1989 av förvaltnings- utskottet godkända tandvårdsplanen "90-talets tanvård i Jönköpings län" finns Specialisttandvårdens målsättning beskriven i både generella och detaljerade termer.

Det övergripande målet för såväl allmän tandvård som specialisttandvård är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Specialisttandvårdens delmål är att genom rådgivning och utbildning till allmäntandvårdens personal bidraga till att det övergripande målet för all tandvård uppnås samt att diagnostisera och behandla remitterade patienter avseende tillstånd, vilka erfordrar särskild erfarenhet och odontologiskt kunnande.

Odontologiska institutionens delmål avseende utbildning och forskning är att utbilda specialisttandläkare samt, i mån av resurser, medverka i tandvårdsutbildningen inom gymnasieskolan och Hälsohögskolan, att bedriva speciell kursverksamhet samt att bedriva forsknings- och utveck- lingsarbete". Landstinget har tidigt tagit konsekvenserna av detta synsätt och sedan i snart 20 år utbildat specialisttandläkare i en målinriktad systematisk utbildningsgång.

Utredningens planeringsperiod är 20-hundratalet med horisonten 2025 . När man arbetar med så långt bort liggande horisont måste förslagen vara flexibla och möjliggöra en successiv anpassning av inriktning och organi- sation till förändringar i samhälle och sjukdomspanorama.

• Sida 73
•  Original

Bilaga 4

Kalmar läns landsting: Specialistema spelar en viktig roll inom tand- vårdens utvecklings— och utbildningsarbete. En för utveckling och ut- bildning intresserad specialistkår är vitaliserande för hela tandvårdsverk- samheten i länet och nödvändig för behållandet av en god vårdkvalitet inom hela fältet.

Kristianstads läns landsting: Slutsatsen blir således att det inte är någon välriktad avsikt med att minska antalet specialiteter. Däremot finns det anledning att minska antalet specialister och detta är fullt möjligt genom att landstingen själva får planera sin tandvård utifrån befolkningens behov av vård och det finns då goda möjligheter att tillgodose detta genom att vidareutbilda allmäntandläkaren till en sådan nivå och kompetens så att delar av de arbetsuppgifter som idag utföres av specialister i framtiden kan uföras av allmäntandläkaren.

Örebro läns landsting: Sannolikt torde i framtiden en mycket mera medi- cinskt inriktad grundutbildning komma att införas, vilket i sig medför ytterligare krav på specialisering och specialistutbildning.

Västmanlandsläns landsting: Förvaltningsutskottet anser inte att det finns skäl att använda sig av två begrepp i detta sammanhang, dels specialist och dels behörighetsområde. Utifrån olika aspekter är det bättre att an- vända specialistbegreppet för alla ämnesområden. Antingen specialitet eller också inte. Däremot kan det vara möjligt att göra vissa specialiteter till obligatorium för huvudmannen, medan andra specialiteter kan vara frivil- liga beroende på det vårdbehov som skall tillfredsställas.

Jämtlands läns landsting: Jämtlands läns landsting har följande kommen- tarer och awikande synpunkter.

— Benämningen specialitet eller behörighetsämne är av underordnad betydelse. - Antalet specialiteter eller behörighetsämnen bör finnas kvar.

Att minska antalet specialiteter kan inte vara ett mål i sig. Det viktiga är att avreglera kravet på huvudmännen så att antalet specialiteter -— behörighetsområden svarar mot det rådande behovet.

Västerbottens läns landsting: Kunskapsutvecklingen inom den svenska tandvården har enbart inom det senaste årtiondet varit mycket betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som införande och utveck- lande av nya tekniker, t.ex. implantatprotetik. En stor bidragande orsak till denna positiva utveckling torde vara den specialisering vi hittills haft inom tandvården, kombinerad med forsknings— och vidareutvecklingsarbete inom motsvarande ämnesområden vid våra tandläkarhögskolor.

Norrbottens läns landsting: Det är landstingets åsikt att de nuvarande specialistfunktionerna, genom att ha tillfört (och tillför) kompetens/- kunskap till tandvården, haft stor del i den positiva utvecklingen av tandvården i Norrbotten.

Odontologiska institutionen i Jönköping: Framtiden kommer självfallet att innebära förändringar inom tandvården, som kommer att påverka såväl allmäntandvård som specialisttandvård. En ny grundutbildning och en ökad efterutbildning av allmäntandläkarna kommer självklart att i fram-

• Sida 74
•  Original

Bilaga 4

tiden innebära att dessa kan behandla patienter, som till en del tidigare behandlats av specialister. Det framtida scenariet inom tandvården kom- mer också att uppvisa behandlingar och åtgärder som är så sällsynta att allmäntandlåkaren inte har träning eller kunskaper nog att utföra sådana behandlingar. Redan nu har kraven på den kliniskt verksamme tandläkaren fortlöpande förändrats, Mot denna bakgrund finner Institutionen det anmärkningsvärt att utredningen inte gör någon analys av specialisttand- vårdens situation i dag. Utredningen redovisar visserligen hur många specialister som finns inom olika specialiteter och i vilken utsträckning de är yrkesverksamma inom respektive specialitet, men utredningen har inte undersökt i vad mån nuvarande specialisttandvård motsvarar det behov som patienten och tandvården har. En sådan analys torde vara en förutsätt- ning för att kunna lägga ett förslag till vilka specialiteter som bör finnas i framtiden.

Det kan sålunda sammanfattningsvis konstateras att utredningen ej har föregåtts av någon problemanalys. Det hade varit ett rimligt krav att ' utvecklingen inom specialisttandvården under t. ex. den senaste tioårsperio— den först studerats och mot bakgrund av denna därefter presenterat förslag till eventuella förändringar. Det är också anmärkningsvärt att behöva konstatera att utredningen trots omfattande "hearings" med åmnesföreni gar och åmnesföreträdare inte i någon större utsträckning tagit till sig deras synpunkter.

Sveriges Tandläkarförbund :Tandlåkarförbundets scenario för tiden fram till år 2025 avviker inte särskilt mycket från utredningens. Ålderspyrami- dens utveckling medför att andelen äldre personer ökar vilket innebär en ökad belastning på tandvården. Vi bedömer det sannolikt att prioriteringar och förändrade finansieringsformer inom hälso- och sjukvården inklusive tandvården av samhällsekonomiska skäl kan bli nödvändiga.

Framtidens tandvård ur omhändertagandesynvikel

Framtidens tandvård, sedd från omhändertagandesynpunkt, kommer enligt vård uppfattning att baseras på tre nivåer, representerade av — legitimerade tansköterskor — allmäntandlåkare — specialisttandläkare På allmäntandlåkamivån skall tandläkaren som ansvarig för diagnostik, behandling och erbetsledning kunna delegera olika arbetsuppgifter till annan tandvårdspersonal utifrån sin uppfattning om dess yrkesskicklighet och förmåga. Av myndigheter uppställda behörighetsregler i yrkesutöv- ningen kommer således att förändras. ' Ökade delegeringsmöj ligheter skapar i sig förutsättningar för att patien- ten tas om hand på rätt nivå och att tandläkarens ges ökat utrymme för vidareutveckling av vissa färdigheter, erfarenheter och kunskaper jämte klinik- och metodutveckling. Ökad kunskapsnivå hos allmäntandläkaren ' skapar i sin tur förutsättningar för ett övertagande av vissa av de arbets— uppgifter som idag åvilar specialisttandläkaren.

• Sida 75
•  Original

Bilaga 4

Denna förskjutning av arbetsuppgifter fråp _specialist- till allmäntand- läkare möjliggör att de förstnämnda kan ägna en del av sitt arbete till efterutbildning av allmäntandläkare, samt till klinik— och metodutveckling.

Den framtida tandvårdens utveckling, kompetensuppbyggnad och kvali- tetssäkring förutsätter tillgång på välutbildade allmäntandläkare och specialister över hela det odontologiska fältet.

Framtidens tandvård, utifrån vårdbehovssynpunkt

Det finns ännu så länge ingenting som motsäger påståendet att den förbätt- ' rade tandhälsan, som kunnat registreras såväl bland barn och ungdom som vuxna, kommer att bestå och möjligen ytterligare förbättras. Denna förbättring medför att patienterna även i högre åldrar kommer att ha ett stort antal egna tänder, något som i sin tur påverkar vårdbehovet som sådant men även inriktningen av vårdarbetet. Trots denna förbättrade tandhälsa står det klart att en liten grupp personer, oavsett ålder, även i fortsättningen kommer att uppvisa omfattande och komplicerade tandvård- behov som kräver specialistinsatser.

Framtidens tandvårdi vad avser utvecklingsmässiga förhållanden

Planeringsperioden för denna specialistutredning är mera utsträckt än vad brukligt äriutredningssammanhang. Tandläkarförbundet seringet negativt i detta, tvärtom. Det är dock angeläget att man under angivna förhållanden vidmakthåller en betydande flexibilitet i hela systemet. De olika personal— gruppemas numerär måste balanseras mot varandra mot bakgrund av såväl en vid varje tidpunkt tänkt förändring av arbetsfördelningen mellan grup— perna som förändringar i tandsjukdomspanoramat. Sverige är på väg mot ett medlemskap i EG. Ingen vet hur tandvårdsområdet i EG som kan gälla vid tidpunkten för Sveriges inträde. Onödiga låsnin gar i nuläget är således av ondo.

Sveriges tandhygienistförening: STHF anser det ytterst vikti gt att värna om vårdkvaliteten inom tandvården. Olika utbildningskonstruktioner som kan äventyra vårdkvaliteten och patientens trygghet i omhändertagandet får ej tillåtas. Avkall får ej göras på den kunskap och kompetens som ' finns inom tandvården idag utan det är viktigt att verka för att en ytterliga- re utVeckling av tandvården kommer till stånd. Det är angeläget att de olika yrkesgruppemas kompetens breddas och utvecklas, att möjlighet till ämnesfördjupning inom de odontologiska och beteendevetenskapliga områdena finns.

Nuvarande specialisttandläkarkår är en stor resurs inom tandvården. STHF anser att specialisttandläkaren— har en stor roll att fylla också i framtidens tandvård. Specialiteten kommer att vara betydelsfull för tand- hygienisten i dennes utvecklingsarbete, ämnesfördjupning och fortbildning.

STHF hoppas att den förändrade grundutbildningen för tandläkare kommer att medföra bredare kunskaper för allmäntandläkaren samt ett närmande till vissa delar av dagens specialistkunskaper. Detta är en

• Sida 76
•  Original

Bilaga 4

mycket bra utveckling. Allmäntandläkaren kommer då att på ett mer påtagligt sätt vara en resurs till tandhygienisten i dennes tandhälsovårds- arbete. På motsvarande sätt som specialisttandläkaren är resurs till allmän- tandläkaren bör allmäntandläkaren vara resurs till tandhygienisten.

STHF understryker kraftfullt att vårdkvaliteten inom tandvården måste säkras. Att man inte konstruerar utbildningsmodeller som kan äventyra kunskap, kompetens och vårdkvalitet.

STHF anser tillgängligheten till specialisttandläkarkompetens i hela landet som oerhört viktigt men för den skull inte en nödvändighet inom varje enskild landstingskommun.

Handikappförbunden:HCK vill inledningsvis diskutera uppläggningen av utredningsarbetet. Enligt utredningens direktiv bör en av utgångspunk- terna för utredningen vara de mål som finns angivna i tandvårdslagen om en god tandhälsa och en god tandvård på lika villkor för hela befolkning. Detta är en viktig utgångspunkt för utredningens uppdrag, inte minst med tanke på människor med olika funktionsnedsättningar.

Det är svårt att av rapporten se vad förslagen i utredningen kommer att få för konsekvenser för vuxna med olika funktionsnedsättningar. Vår uppfattning är att det är en stor brist att handikappfrågor inte har behand- lats utförligare i betänkandet. Vuxna handikappades behov av specialist- tandvård måste vara en viktig apekt i en utredning av det här slaget. I det sammanhanget anser vi också att sj ukhustandvård som specialitet borde ha studerats närmare.

Länshandikapprddet i Jönköpings län: LHR finner det anmärknings- värt, att utredningen såensidigt behandlar "problemområdet" specilisttand- vård i snäv oral bemärkelse, dvs utredningen avgränsas i stort sett till

området tands j ukdomar och -skador. Mera i förbigående berör utredningen ' — och ett par bilagor - behovet av specialisttandvård, där huvudhandi- kappet ligger inom helt annat område men ger effekter också på mun- och tandhygien, bett- och tandstatus — och inte minst för det praktiska om- händertagandet i tandbehandlingssituationen.

I det följande kommer vi att närmare utveckla våra synpunkter på att helhetssynen beträffande den handikappades totala belägenhet också får konsekvenser för och ställer krav på specialiserad tandvård.

Eftersom utredningen haft ambitionen att bedöma utvecklingen på tand- vårdsområdet i sin helhet — och behovet av specialistinsatser i synnerhet — under totalt sett en 35-årig planperiod, ser vi också som en stor brist, att inte utredningsarbetet kunnat ta sin utgångspunkt i en "så fullständig analys som möjligt av vilka problem som finns idag inom svensk tand— vård"; hur man möter de olika behoven idag och hur det skulle kunna var möjligt att lösa dessa problem i framtiden (jämför sid 19 respektive 103 i utredningen). I en sådan grundlig analys av nuläget borde det ha varit ofrånkomligt att också fånga in olika specifika handikappgruppers behov och göra dem synliga.

• Sida 77
•  Original

Bilaga 4

Ändrad utformning av specialistutbildningen

Utredningen föreslår att samma modell skall tillämpas för tandläkamas specialistutbildning som för läkarnas. Detta innebär enligt utredningen att utbildningen skall vara målrelaterad och att all detaljreglering skall tas bort. Vidare föreslår utredningen att utbildningskliniken skall vara god- känd av socialstyrelsen.

Samtliga remissinstanser är positiva till att utbildningen blir målrelaterad och att detaljregleringen avskaffas. Flera remissinstanser har en awikande uppfattning när det gäller kravet på att socialstyrelsen skall godkänna utbildningskliniken.

Umeå universitet, odontologiskafakulteten: I likhet med vad som är fallet för medicinska specialiteter har utredningen föreslagit att specialistut- bildningen skall uppfylla fastställda mål i stället för definierade utbild— ningstider. Styrelsen finner detta välmotiverat och vill föreslå att en översyn med denna inriktning görs av samtliga odontologiska specialiteter. En sådan översyn bör också innefatta dimensionering av utbildningarna och utbildningstidernas längd. Det är i det senare avseendet angeläget att påpeka att dessa mycket väl kan variera för de olika odontologiska specia- litetema liksom omfattningen av den allmäntjänstgöring efter legitimation, som skall föregå specialistutbildning.

Stockholms läns landsting, tandvårdsförvaltningen: Målrelaterad utbild- ning

Tandvårdsförvaltningen tillstyrker utredningens förslag till uppläggning av den framtida specialistutbildningen. Detta innebär bl.a. att den nuvaran- de detaljeringen avskaffas och ersätts av målbeskrivningar. Förvaltningen tillstyrker också att socialstyrelsen i samråd med landstingen fastställer målbeskrivningama, godkänner utbildningsklinikema och utfärdar behörig- hetsbevisen. Inte minst med tanke på de övriga nordiska länderna och EG torde det vara lämpligt att en statlig myndighet fullgör dessa uppgifter.

Uppsala läns landsting, tandvårdsförvaltningen :Tandvårdsförvaltnin gen delar utredningens uppfattning att specialistutbildningama bör göras målrelaterade och ej vara detaljreglerade samt att socialstyrelsen skall utfärda behörighetsbevis.

Jönköpings läns landsting. Utredningens förslag till att utbildningen ska vara målstyrd och inte tidsstyrd finner förvaltningsutskottet vara gott. Vi vill framhålla att vid Odontologiska institutionen i Jönköping finns sedan många år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare som är uppbyggt kring mål för utbildningen. De bestämmelser beträffande utbildningens längd och organisation som utredningen i övrigt föreslår kan förvaltnings- utskottet i stort sett instämma i.

Kristianstads läns landsting: Tandvårdsförvaltningen anser också att målbeskrivningar är ett riktigt grepp i den framtida specialistutbildnin gen. Dock är det tandvårdsförvaltningens uppfattning att någon form av exa- mination bör ske för att specialister skall utfå sin behörighet. Det garante- rar att specialisten i ett ämnesområde har en "kvalitetsmärkning".

• Sida 78
•  Original

Bilaga 4

Skaraborgs läns landsting: Förslaget till ny specialistutbildning med mindre detalj styrning och övergång till målrelaterade kunskaper är intres- sant och överensstämmer med riktlinjerna i den nya specialistutbildningen för läkare. Förvaltningsutskottet biträder de förslagna generella bestäm- melserna för tandläkares specialistutbildning och socialstyrelsen bör, som utredaren föreslår, utfärda specialistbehörighetsbevis.

Kopparbergs läns landsting: Nuvarande uppläggning av specialistutbild— ningen bygger på att viss tjänstgöring skall fullgöras samt vissa kurser genomgås. Det torde vara en bättre modell att målrelatera utbildningen med ett visst minimikrav i tidshänseende.

Västmanlands läns landsting: Förvaltningsutskottet anser det som mycket tillfredsställandefratt man har målrelaterad utbildning-i stället för tids- baserad sådan.

Västernorrlands läns landsting: Landstinget Västernorrland förordar en ytterligare avreglering och mindre detaljstyrning så att landstingen bättre kan anpassa specialisttandvården efter sina egna förutsättningar.

Jämtlands läns landsting: Att ersätta detaljreglering av utbildning och tjänstgöring med målbeskrivning ökar flexibilitet och behovsanpassning för dden specialiserade tandvården.

Norrbottens läns landsting: Landstinget anser att målstyrd specialistut- bildning år bra. Det ger en möjlighet att anpassa kompetensen till behovet.

Malmökommun: Den föreslagnauppläggningen av specialistutbildnin gen tillstyrks. Dock anser styrelsen att det inte finns behov av att utbildnings- kliniker skall godkännas av socialstyrelsen. Ej heller behövs något social? styrelsens godkännande i form av behörighetsbevis. Landstingsförbundet:Förslaget att införa målbeskrivningar för kunskaps- inhämtandet i specialistutbildningen i stället för detaljprogram tillstyrks.

Odontologiska institutionen i Jönköping: Utredningens förslag, att specialistutbildningen av tandläkare skall vara målstyrd och inte tidsstyrd,

finner Odontologiska Institutionen vara bra. I Jönköping finns sedan snart 20 år ett utbildningsprogram för specialisttandläkare, som är uppbyggt kring mål för utbildningen.

Sveriges Tandläkarförbund :Den föreslagna uppläggningen av specialist— utbildningen tillstyrks. Tandläkarförbundet finner det värdefullt, att nuvarande detalj reglering av utbildningen ersättes med målbeskrivningar, att utbildningsklinikema skall vara godkända av socialstyrelsen, samt att denna myndighet utfärdar erforderliga bevis om specialistbehörighet.

Ansvaret och kostnaderna för specialistutbildningen

Samtliga remissinstanser som uttalat sig om ansvaret för specialistutbild- ningen anser att tandvårdshuvudmännen bör ha detta ansvar. ' Ett flertal av de remissinstanser som uttalat sig om kostnaderna för specialistutbildningen anser att staten bör svara för kostnaderna för den teoretiska undervisningen. Stockholms läns landsting: Tandvårdshuvudmånnen bör i framtiden ha ansvaret för såväl specialisttandvården som utbildningen. Staten bör i

• Sida 79
•  Original

Bilaga 4

likhet med vad som gäller för läkares specialistutbildning svara för dessa kostnader.

Uppsala läns landsting: Tandvårdshuvudmännen bör så länge de ansvarar för genomförandet av specialisttandvården ha ansvaret för specialistut— bildningen. Staten bör på motsvarande sätt som når det gäller läkarnas specialistutbildning svara för vissa kostnader.

Det bör tydliggöras att det primärt är den enskilde tandvårdshuvud— mannen som beslutar om dimensionering och sammansättning av den egna specialisttandvårdsorganisationen.

Uppsala läns landsting ,tandvårdsförvaltningen :Tandvårdsfö rval tnin gen anser att det är bra att ansvaret för specialisttandvården — dess innehåll, dimensionering, organisation och utbildning — samlas och att tandvårds— huvudmännen får detta samlade ansvar. Det innebär dock inte, att lands- tingen sjålva behöver utföra all specialisttandvård eller alla delar i ut— bildningen. Såväl privattandvården som de odontologiska fakulteterna kan

på samma sätt som är fallet i dag, utföra delar av verksamheterna men då '

på uppdrag av huvudmännen. Detta avgörs inom landstinget i samband med att tandvårdsplan och budget fastställs.

En framtida ansvarsfördelning mellan staten Och tandvårdshuvudmännen skulle kunna vara följande:

Socialstyrelsen svarar för

o angivande av områden för odontologisk specialitet o utbildningskrav inklusive krav på föregående allmäntandvårdspraktik o krav på och godkännande av utbildningskliniker o uppföljning och utvärdering av. specialistutbildning samt huvud— männens utbyggnad av specialisttandvården Landstingsförbundet svarar för

o översiktlig planering, dimensionering och samordning av specialist- utbildning inklusive ett interkommunalt kostnadsfördelningssystem Enskilda landsting, förslagsvis ett mindre antal, svarar för utbildning inom en eller flera specialiteter.

Ett antal ytterligare landsting medverkar i specialistutbildningen med "satellitkliniker". '

Kristianstads läns landsting: Det är positivt att landstingen själva får ta större ansvar även om det tyvärr medför större kostnader än hittills. Möjligen kan det uppvägas av att allmäntandläkare kan tjänstgöra på specialistkliniker och under sin profilering utföra tandvård inom specialist- området under kompetent handlednaing av specialist. Landstingen år kompetenta att dimensionera sin specialistkader och ansvara för att till- räckligt antal specialister finns. Utbildningsmöjligheter skall finnas vid fakulteterna när dt gäller allmänna övergripande kunskaper och kan utföras som uppdragsutbildning.

Enli gt tandvårdsförvaltnin gens uppfattning kan således kostnadsförskjut— ningen från staten till landstingen i viss mån kompenseras av att lands- tingen suveränt får besluta om antalet specialister och också ansvara för

• Sida 80
•  Original

Bilaga 4

utbildningen. Förvaltningen förutsätter att kostnaderna kan bestridas mom de ramar som försäkringssystemet erbjuder.

SOm tidigare nämnts ligger planeringshorisonten mot är 2025 och det förs ingen diskussion om hur specialistutbildningen skall bedrivas under tiden. Det förutsättes kanske att landstingen själva med utgångspunkt från det liggande förslaget tar tag i specialistutbildningen och driver frågan i samverkan med flera landsting. Det kan te sig naturligt att det blir fyra regioner där respektive fakultet samverkar med närliggande landsting.

Västmanlands läns landsting: Landstinget instämmer med utredningens allmänna utgångspunkter för förslaget.

Att utbildning av specialister blir ett ansvar för tandvårdshuvudmännen och att utbildningen betäffande vissa delar sker i samverkan med de odontologiska fakulteterna.

Jämtlands läns landsting: Ansvaret för utbildningen och dimensione- ringen kån ligga på landstingen. Kostnadsfördelningen mellan staten och tandvårdshuvudmännen måste klaras ut.

Landstingg'örbundet: Styrelsen delar uppfattning att landstingen själva skall svara för dimensionering och genomförande av specialistutbild- ningen. Dåremot bör staten bidra med medel till de teoretiska kurserna i likhet med vad man gör under läkarnas specialiseringstjänstgöring.

Harmonisering med EG

Samtliga remissinstanser som har uttalat sig i denna fråga anser att det är väsentligt med en harmonisering med EG:s regelsystem. Flera av remiss— instanserna har uttalat att det är viktigt att följa den fortsatta utvecklingen inom EG inom detta område, då diskussionerna inom EG inte har avslu- tats.

Karolinska institutet: Vägledande bör också vara en EG-anpassning av specialistutbildningen. Detta gäller ju redan för oral kirurgi och ortodonti och detta bör fullföljas för eventuellt nytillkommande specialiteter.

Uppsala läns landsting,tandvårdsförvaltningen:Tandvårdsförvaltnin gen anser sig kunna konstatera att utredningens beskrivning av förhållandena inom EG i vissa stycken, exempelvis när det gäller oral kirurgi, är felak— tig.

Förvaltningen anser det därför viktigt att en kompletterande analys av förutsättningama för EG—anpassning av den svenska specialistutbildningen gors.

Jönköpings läns landsting: Utredningen har studerat specialistbe- stämmelserna i EG. Enligt uppgift är dessa föremål för diskussion inom EG-ländema och information pekar på att antalet specialiteter kommer att öka. Förvaltningsutskottet anser att Sverige mycket väl kan ha fler specia- liteter än EG om behov föreligger, men det är viktigt att den svenska utbildningen inom de specialiteter som blir gemensamma, får en sådan uppläggning att de ger kompetens inom EG-området.

Skaraborgs läns landsting: Utskottet instämmer slutligen i att samordning och anpassning mellan de nordiska länderna och EG-länderna är väsentliga

• Sida 81
•  Original

Bilaga 4

inför ställningstagande till den framtida specialistutbildningen inom tand- vården.

Odontologiska institutionen i Jönköping: Arbetet med att utforma be— stämmelserna för specialiteter inom EG har just påbörjats. Varken ut- bildningens längd eller vilka specialiteter, som skall finnas inom EG, har fastställts. Mot den bakgrund synes avsnittet i utredningen vara mycket osäkert skrivet. Här bör man ta förnyad kontakt med de organ inom EG, som arbetar med frågorna och även avvakta utvecklingen. Vi finner ej heller något hinder till att det i framtiden i Sverige, förutom de av EG accepterade specialitetema, även kommer att finnas ytterligare specialiteter mot bakgrund av den utveckling och framförhållning, som alltid präglat svensk Odontologi i jämförelse med omvärlden.

Sveriges Tandläkarförbund: Arbetet med att utforma utbildningsbestäm- melser för specialiteter inom EG—ländema pågår. Varken utbildningens längd eller utformning inom EG har definitivt fastställts. Mot den bak- grunden synes avsnittet i utredningen vara mycket tendentiöst. Här bör man ta förnyad kontakt med de organ inom EG som arbetar med frågorna och även avvakta utvecklingen.

Svenska tandsköterskeförbundet: En strävan för EG i stort borde vara att höja sig till Sveriges höga nivå vad gäller utbildning/specialistutbildning, tandhälsovård/allmäntandvård och specialisttandvård, ej att gå tillbaka i utvecklingen för att möta en eventuell EG-anpassning.

Vilka kunskapsområden bör utgöra specialiteter?

Utredningen föreslår att följande kriterier skall användas vid prövningen av vad som i framtiden skall anses vara en specialitet inom tandvården: A. Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhets- område. B. Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal patienter vara sådant att allmäntandläkama inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att utföra behandlingen av dessa patienter.

C. Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms vidare förhållandena vara sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att kon- sultera mer erfaren och mer kompetent allmäntandläkare vad gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador resp. bettavvikelser.

D. För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksam- hetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under hand- ledning.

Utredningen föreslår följande specialiteter:

1. Ortodonti

2. Oral kirurgi

3. Oral rehabilitering. Följande instanser tillstyrker utredningens förslag till specialiteter: Kronobergs läns landsting, Blekinge läns landsting, Värmlands läns lands— ting, Kopparbergs läns landsting, Västernorrlands läns landsting, Malmö kommun, Gotlands kommun och La/uLstingsförbundet.

• Sida 82
•  Original

Bilaga 4

Flera av de remissinstanser som tillstyrker utredningens förslag pekar samtidigt på att den föreslagna specialiteten oral rehabilitering blir bred och att tre års utbildning inte kommer att vara tillräcklig. Flera remissin- stanser förutsätter en subspecialisering, t.ex. oral rehabilitering med parodontologi.

Flera av dessa remissinstanser pekar på att vinsterna ur samhällsekono- misk synvinkel medför en risk för kvalitetssänkning inom tandvården.

Ett ofta förekommande argument för få specialiteter år att det ger huvud— mannen stor frihet att utifrån lokala behov bestämma vilka specialiteter som skall inrättas.

Följande instanser avstyrker eller är tveksamma till utredningens förslag: universitets- och högskoleämbetet, statens strälskyddsinstitut, statens handikappråd, Stockholms lärts landsting, Uppsala läns landsting, Jön— köpings läns landsting, Kristianstads läns landsting, Malmöhus läns lands- ting, Hallands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns landsting, Odontologiska institutionen i Jönköping, Sveriges Tandläkarförbund, De Handikappades Riksförbund, Handikapp- förbunden, samtliga professorer i Diagnostisk Radiologi i Sverige, Före- ningen för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar i Hallands län, Läns- handikapprädeti Jönköpingslän, Nordisk F örening/Q'ir Handikapptandvärd — svenska sektionen, Svensk Förening för Medicinsk Radiologi och Taml— vårdsskadeförbundet.

Vissa av dessa remissinstanser anser att enbart två av de föreslagna specialitema, ortodonti och oral kirurgi, bör vara obligatoriska för huvud— männen. I. övrigt bör huvudmännen kunna bestämma vilka specialiteter som bör vara representerade inom huvudmannaområdet. I något fall anser remissinstansen att även för icke obligatoriska specialiteter bör social- styrelsen kunna utforma målbeskrivningar etc.

Även flera av dessa remissinstanser anser att den föreslagna specialiteten oral rehabilitering är för omfattande och omöjlig att kompetensmässi gt nå inom en realistisk specialistutbildningstid.

Vissa landsting accepterar utredningens förslag till tre specialiteter men vill dessutom ha ytterligare en specialitet. Sörmlands läns landsting, Bohuslandstinget och Gävleborgs läns landsting vill ha oral röntgendiag- nostik som specialitet och Älvsborgs läns landsting pedodonti.

Lunds universitet, odontologiska fakulteten: Däremot avstyrker vi för— slagen om reduktion av nuvarande antal specialiteter. För sådana bedöm- ningar krävs en helt annan djupanalys och faktainventering än vad ut- redningen har presenterat. Detta understryks också i yttrandena från flertalet ämnesföreträdare.

Avdelningen för endodonti: Utredningens förslag innebär en mycket genomgripande förändring av den nuvarande specialistverksamheten och ett sådant förslag bör föregås av en mycket noggrann analys. Utredningen anger inledningsvis under punkt 2.4 hur en sådan analys skall genomföras, men konstaterar sedan att utredningstiden och resurserna ej tillåter en så fullständig analys av problemen. Slutsatsen av detta kan bara bli att

• Sida 83
•  Original

Bilaga 4

utredarna valt att föreslå denna genomgripande förändring av specialist— tandvården trots att de varit medvetna om det bristande underlaget.

Beträffande rotbehandling så tar utredarna i punkt 2.4 upp just denna specialitet som ett exempel på hur viktigt det är att genomföra den pro- blemanalys som man sedan valt att inte genomföra. I punkt 16.3 beskrivs nuläget baserat på några epidemiologiska utredningar. Men här undviker utredarna att diskutera endodontin trots att det i dessa undersökningar rapporteras betydande brister i kvalitén på den endodontiska vård som utförs av allmänpraktiserande tandläkare, jämfört med den värd som utförs på tandläkarhögskoloma och på specialistklinikema.

Att utredarna trots allt är medvetna om denna problematik framgår av punkt 19.3.5, där man noterar att ovan nämnda skillnad i endodontisk vårdkvalité mellan allmäntandläkare och specialister skulle kunna motivera att rotbehandling bibehålls som specialitet. Men i nästa mening konstaterar utredarna att detta inte är realistiskt eftersom patienten måste kunna få den endodontiska behandlingen utförd på sin hemmaklinik på grund av att flera patientbesök ofta krävs! Förutom att vi anser att denna motivering är mer tillämpbar på ortodonti och oral rehabilitering så är vi mycket tveksamma till utredamas lösning, nämligen att vissa av allmäntandläkama skall fördjupa sina kunskaper så de blir kapabla att utföra endodontisk specia- listvård. Även utredarna anser att den endondontiska behandlingen i framtiden kommer att bli mer komplicerad än idag, och eftersom en mycket stor del av Sveriges tandläkarpraktiker är 1— eller 2-mans-kliniker torde detta betyda att merparten av Sveriges tandläkare måste genomgå dessa fördjupningskurser för att säkerställa säkerhetsaspekten på den endodontiska behandlingen från patientens synpunkt.

Vi delar utredningens uppfattning att den nya grundutbildningen troligen gör att de nyutbidade tandläkarna i framtiden kommer att ha bättre förut- sättningar, än vad som gäller idag, för att ha en helhetssyn på patienternas orala problem. Men vi är mycket tveksamma till om den nya grundutbild- ningen kommer att innehålla lika mycket klinisk träning i endodonti som den nuvarande. I utredningen "Utbildningar för framtidens tandvård" framförs motsvarande tankegångar. "Allt mer utbildning måste rymmas inom befintliga ramar. Innehållet i varje kurs i de odontologiska utbild- ningarna måste därför fortlöpande omprövas (läs krympas). Undervisning som syftar till stora kunskaper eller stor färdighet inom något specialom— råde kommer troligen inte att rymmas inom den tillgängliga tiden utan bör hänföras till specialistutbildningen" (SOU 1989:28, sid 72).

Beträffande den föreslagna specialitén i oral rehabilitering så anges av- gränsningen i punkt 22.4.1. När vi läser denna blir vi tveksamma till om specialitén uppfyller kriterium A: "Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhetsområde" . Vi är dessutom mycket tveksam- ma till om någon, på den avancerade nivå som en specialistkompetens innebär, tillfredsställande kan behärska detta vittomfattande verksamhets— område, som bl.a. inkluderar tre nuvarande specialistområden. Utred- ningen har tydligen känt samma tveksamhet eftersom man föreslagit möjligheten till en profilering mot parodontologi. Som ett alternativt

• Sida 84
•  Original

Bilaga 4

förslag skulle vi kunna tänka oss att dn föreslagna specialitén oral rehabili— tering ges tre underprofiler, nämligen" endodonti, oral protetik och paro- dontologi med väl definierade avgränsningar och målsättningar.

Institutionen för odontologisk röntgendiagnostik: Den odontologiska röntgendiagnostikens framtida värde inom tandvården bestäms först och främst av det framtida sjukdomspanoramat och utvecklingen av nya behandlingsmetoder. Det föreligger nämligen en betydelsefull växelverkan mellan utvecklingen av diagnostiska metoder och nya och bättre behand— lingsmetoder.

Således fordrar de av utredningen föreslagna tre specialitetema högtekno- logisk röntgendiagnostik eller snarare högteknologisk diagnostik med hjälp av bildgivande metoder. Utvecklingen mot mera högteknologiska be- handlingsformer har redan satt sina spår på de odontologiska röntgen- klinikema, som under de senaste åren har fått mottaga alltfler patienter för mer komplicerade utredningar inför sådan behandling. Exempel på ett sådant område är utredning av patienter före KBF-behandling som kräver högteknologisk apparatur och framförallt ett diagnostiskt kunnande om hur dessa bilder skall tolkas. Ett annat område är utredning av smärtpatienter, där den diagnostika erfarenheten är oerhört vikti g och där högteknologisk apparatur (magnetresoaanstomografi) kan vara till stor hjälp.

Institutionen för parodontologi: De förhållanden som kommer att göra sig gällande inom den närmaste 5-10 års perioden avseende parodontiföre- komsten särskilt hos äldre är inte analyserade i tillräcklig grad. Det är sannolikt att tendensen till att bevara tänderna högt upp i åldrarna, vilket kan utläsas av de epidemologiska studier som nyligen presenterats, leder till att parodontologiska behandlingsproblem blir allmänt förekommande, särskilt hos äldre. Möjligheterna till framgångsrik behandling av parodon- tit har under senare år förbättrats. En rad tekniker för regeneration av de parodontala vävnaderna är under utprövning. Vissa av dessa metoder har också förts ut i det kliniska arbetet. Den tekniska och biologiska utveck- lingen kommer med säkerhet att betyda framtagning av metoder för inducerad läkning av parodontala skador. Dessa metoder involverar bl.a. mikrokirurgiska åtgärder och manipulation av vävnader. Ingreppen kräver ingående teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter för att kunna genomföras med fullgott resultat. Dessa behandlingar kan inte förväntas kunna klaras av allmäntandläkare. Möjligheterna att handlägga s k risk- patienter förbättras år från år. Analyser, bedömningar och behandling av dessa patienter involverar ofta laboratorie, farmakologiska och kliniska åtgärder. Bedömningar, som är relevanta, i relation till de variationer som förekommer i vävnaderna anatomi och biologi såväl som i patienternas psykologi och allmäntillstånd förutsätter en utbildning hos klinikem pä specialistnivå. Dessa innebär specialistutbildning systematisk träning i att bedöma vetenskaplig information, överföra sådan information till kliniska åtgärder och följa upp resultatet. Det vore djupt beklagligt om den starka vetenskapliga profil som har byggts upp inom parodontologi under de senaste 25 åren skulle gå förlorad som följd av att parodontologi slopas som specialitet. Möjligheterna för yngre tandläkare att ägna sig forsk-

• Sida 85
•  Original

Bilaga 4

ningsmässigt åt parodontologi begränsas avsevärt om ämnet avlägsnas som specialitet. Svensk parodontologis internationella profil skulle också lida stor skada om ämnet ej längre är erkänt som specialitet.

Institutionen för oral kirurgi och oral medicin: För att kvaliteten av den odontologiska vården i framtiden skall hållas på en hög nivå kommer det att krävas specialkunniga odontologer inom en rad kliniska områden förutom de nu förslagna specialiteterna. Jag är en av den uppfattningen att det framledes kommer att behövas speciellt kunniga personer inom t.ex. parodontologi, endodonti, cariologi, bettfysiologi, oral medicin, Sjukhustandvård, pedodonti, gerodonti för att nämna några. Alla dessa kommer att behöva en betydande vidareutbildning för att bli en resurs- förstärkning. Mot bakgrund av det tror jag inte det är meningsfullt att "klumpa samman" några få till en mycket artificiell specialitet som oral rehabilitering. Denna specialitet synes mig vara tillkommen til stor del av ekonomiska hänsyn.

Institutionen för protetik: Någon större flexibilitet för ett framtida änd- rat vårdbehov torde den skisserade specialiteten ej heller erbjuda — lika lite som mindre sårbarhet vid eventuella vakanser. Snarare kan misstänkas att det skisserade ämnesområdet mycket snart kommer att visa sig alldeles fört stort mot bakgrund av utvecklingen inom de olika ingående ämnesom- rådena. Troligen kommer detta att innebära att specialisterna mycket snart konuner att inrikta sig på en liten del av ämnet för att inom detta område kunna hålla sig ajour med utvecklingen. Någon vinst i form av ökad flexibilitet kommer därvid inte att göras vid ett framtida ändrat vårdbehov — specialisten kommer att ha inriktat'sig mot en subspecialitet och kan lika lite som idag förväntas ändra inriktning. Det är vår upp- fattning att mot bakgrund av det ökade informationsflödet i framtiden detta kommer att vara närmare verkligheten än utredningens uppfattning, och vi anser därför att specialiteten "Oral rehabilitering" redan från böijan bör ges två inriktningar: * en rekonstruktiv (protetik) och * en profylaktisk (parodontologi).

Denna uppfattning motsäger dock på intet sätt utredningens uppfattning att de blivande specialisterna ges en i stora delar gemensam grundutbild- ning.

Skulle ett framtida behov av en specialinriktning mot endodonti visa sig önskvärd kommer enligt vår uppfattning specialiteten i enlighet med detta resonemang — att behöva ges tre inriktningar.

Institutionen för klinisk bettfysiologi : Bettfysiologi anses ej uppfylla alla kriterier för att vara specialitet. Utredningen menar att kriterie B och C saknas. Vad gäller B stödjer man sig på studier som uppvisar lågt behov av bettfysiologisk vård, trots att andra epidemiologiska studier visat hög prevalens av svåra dysfunktioner. Epidemiologiska studier av kronisk smärta har nyligen presenterats med en prevalens upp till 40% i.popula- tionen. I dessa studier har också klart konstaterats att du största orsaken till kronisk smärta är av muskuloskeletal natur. Denna typ av smärt- problem i huvud-halsregionen arbetar bettfysiologen med dagligen och

Prop. 1990/912138

• Sida 86
•  Original

Bilaga 4

stundligen. Vid forskningens dag vid Lunds universitet november 1990 presenterades siffror beträffande förtidspensioneringar: 55 000 personer år 1988 varav 45 % hade sjukdomar i det muskuloskeletala systemet.

I en kontrollerad studie från Finland kunde efter 1 år en minskning av sjukskrivningsfrekvensenkonstaterasblandpersonermedmuskuloskeletala smärtproblemihuvud-halsregion,vilkaerhållitbettfysiologiskbehandling. '

Ovannämnda påpekanden talar starkt för att klinisk bettfysiologi bör vara en specialitet. Vad gäller C kan man ej förvänta sig att allmäntandläkaren har kunskaper i reumatologi, medicinsk rehabilitering, ortopedi, farmako- logi, neurologi, psykolog/psykiatri, vilka är kunskapsområden som klinisk bettfysiologi till viss del omfattar i sin behörighetsbeskrivning. Klinisk bettfysiologi får väl anses uppfylla kraven A, B, C och D för att därmed vara en specialitet.

Ett flertal specialisttjänster inom ämnesområdet klinisk bettfysiologi finnes inom flera landstingsområden och dessa specialister har stor efter- frågan på vård och utbildning inom sitt kunskaps— och geografiska område.

Det är min bedömning att klinisk bettfyiologi bör vara en odontologisk specialitet. -

Göteborgs universitet: Den föreslagna specialiteten i oral rehabilitering är enligt fakultetens uppfattning en orealistisk konstruktion. Den torde vara mycket svårt att inom rimlig tid utbilda tandläkare till att på specia- listnivå kunna behärska alla de områden, som förutsättes ingå denna specialitet. Det kan också ifrågasättas om den utbildade specialisten kommer att ha intresse eller förmåga att genomföra alla de undersökningar och behandlingar, som skall ingå i kompetensOmrådet.

Statens stråLskyddsinstitut: SSI har vid sina inspektioner genom åren sett så mycket okunskap inom områdena röntgenteknik och framkallnings- teknik (som ju är oerhört väsentliga för den slutliga diagnosen) att institu- tet ser det som önskvärt med en kvalitativt hög vidareutbildning av tand-

läkarna inom området odontologisk radiologi.

För att tandläkarkåren skall kunna hänga med i den snabba utvecklingen inom radiologin, få grepp om nya metoder att diagnostisera sjukdomar och för att efter- och vidareutbilda sig, krävs specialiteter inom området.

Vad kriterier B beträffar gäller för framtiden än mer än idag att allmän- tandläkaren inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att med nya tekniker diagnostisera patienter med nya sjukdomspanorama.

Vad gäller kriterie C kommer allmäntandläkaren i framtiden helt sakna möjlighet att konsultera mer erfaren allmäntandläkare bl.a. på grund av att utvecklingen gått ifrån "de mer erfarna" som i de allra flesta fall inte haft varken tid eller intresse att vidareutbilda sig inom det radiologiska området och inte heller haft möjlighet att "på försök" skaffa sig ny radio- logisk utrustning. .

Risken att odontologisk radiologi i Sverige kommer att stagnera i sin utveckling är uppenbar. Risken för att allmäntandläkaren skall sakna möjlighet till vidareutbildning är också uppenbar.

Ur strålskyddssynpunkt är specialisterna en stor tillgång för såväl lands- tingens som de privatas kliniker. Finns inte specialister i odontologisk

• Sida 87
•  Original

Bilaga 4

röntgendiagnostik tillgängliga i framtiden löper man stor risk att kvaliteten på röntgenarbetet allvarligt försämras. — Detta får bl.a. till följd att patien- ter och personal får högre stråldosbelastning än de får idag. Detta vore synnerligen olyckligt eftersom strålskyddsinstitutet i sin strävan att sänka stråldosbelastningen till svenska folket haft och kommer att ha stor hjälp av de odontologiska röntgenspecialistema.

Under den senaste IO-årsperioden har, bl.a. med deras hjälp, dosbelast- ningen till befolkningen orsakad av odontolgisk röntgendiagnostik sjunkit med mer än 50 %.

Får man i framtiden inte möjlighet, på grund av att det saknas specialis- ter, att tillgodogöra sig nya tekniker och nya metoder vore det otillfreds- ställande ur strålskyddssynpunkt.

Man skall alltså se den odontologiska röntgenspecialisten som — arbetare inom ett väl avgränsat verksamhetsområde, med flerårig

utbildning bl.a. för att utföra mer komplicerade undersökningar, -— förmedlare av kunskaper och Färdigheter inom området till allmäntand- läkare. Denne kan inte med dagens kunskap och teknik ställa rätt och fullständig diagnos vid alla undersökningar, — den som allmäntandläkaren kan konsultera när det gäller a) mindre vanliga sjukdomstillstånd b) nya tekniker c) uppehållande av hög kvalitet i arbetet — pådrivare och konsult åt tandläkare och övrig personal inom hela tandvårdsområdet när det gäller a) vidareutveckling inom området b) vidareutbildning och efterutbildning c) kontroll av kvalitén på arbetet d) strålskyddsfrågor SSI skulle alltså se det som mycket olyckligt och ett steg tillbaka i ut- vecklingen om specialiteten odontologisk röntgendiagnostik försvann.

Statens handikappråd : Specialiteten Barntandvård har stor betydelse. Det gäller många barn med funktionshinder. Statens handikappråd kan ej uttömmande angiva för vilka barngrupper den är särskilt viktig. Det hade emellertid Utredningen om tandläkamas specialutbildning bort göra. Eftersom det icke gjorts, saknar utredningen underlag för sitt förslag. Frågan är ej utredd.

Statens handikappråd vill, närmast som exempel, angiva barngrupper, som i särskilt hög grad behöver specialistresurser.

En sådan grupp är barn med cerebral pares. Ju mer omfattande skadan är, desto större är behovet av kvalificerade resurser. Härmed är också sagt, att barnen med ytterligare funktionshinder ännu mer än andra, för god tandbehandling behöver Barntandvård som spcialitet. Barn med cerebral pares är ofta även psykiskt utvecklingsstörda. Statens handikapp— råd anser det viktigt, att sådana barn får behålla Bamtandvården som specialitet.

Det som sagts om barn med cerebral pares gäller även andra barn— grupper. Några av dessa är barn med ryggmärgsbråck och barn med

• Sida 88
•  Original

Bilaga 4

muskelsjukdomar. Kommittén utvecklar hur, enligt dess uppfattning specialiteten Barntandvård kan ersättas med utbildning för tandläkare, med större resursutnyttjande och med förbättrade metoder för diagnostik och behandling. Statens handikappråd kan ej övertygas om att sådana åtgärder — annat än på mycket lång sikt — kan ge barnen god behandling utan specialiteten Barntandvård.

För många fler barngrupper gäller det förda resonemanget. Ytterligare exempel" ar kortväxta exempel" ar kortväxta barn och barn med benskörhet. Det är icke möjligt att idag tänka bort från specialiteten Barntandvård. Frågorna är långt ifrån enbart odontologiska i begreppets begränsade mening. Inom specialitetsområdet kan samlas och koncentreras psykolo- giskt kunnande och erfarenhet om funktionshinder, som är nödvändiga för god behandling av sköra och rädda barn.

Specialiteten Barntandvård behöver tid på sig för att utveckla sitt kunnan- de och sina möjligheter att hjälpa barn med omfattande funktionshinder. Tiden är långt ifrån inne att utmönstra denna viktiga resurs.

Förslaget avstyrks.

Stockholms läns landsting: Tandvårdslagen bör ändras så att landstingets obligatoriska ansvar för vård och utbildning begränsas till specialitetema ortodOnti (tandreglering) och oral kirurgi. Dessa specialiteter är också de enda som finns i alla nordiska länder och EG.

I övrigt bör de nuvarande sju specialitetema bamtandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehand- ling, oral protetik och odontologisk röntgendiagnostik behållas och antalet eventuellt utökas. det senare för utvecklingen visa. I Stockholms läns landsting har t.ex. två kliniker upprättats inom bettfysiologi, som idag ej är en officiellt erkänd specialitet.

Utredningens förslag om en ny specialitet oral rehabilitering avstyrks med motivering att skillnaden mellan en specialist i oral rehabilitering och vidareutbildade allmäntandläkare blir för små. Det gäller att värna om specialistbegreppet och att göra det tydlig i förhållande till en allmän kompetenshöjning av bl.a. allmäntandläkare.

Stockholms läns landsting,tandvårdsförvaltningen :Utredama räknar med att de framtida specialisterna i oral rehabilitering kan komma att särskilt inrikta sig mot ett av de två delområden som specialiteten avses innefatta, nämligen oral protetik och tandlossning. Förmodligen skall särskild inriktning även kunna ske mot rotbehandling och bettfysiologi.

Utredama anser sålunda att de nuvarande specialisterna som föreslås bli sammanslagna, även i framtiden bör representeras av olika experter inom de olika nuvarande specialitetsområdena. Paralleller dras med den finska tandvården där klinisk tandvård är en specialitet.

Tandvårdsförvaltningen gör den bedömningen att om klinisk tandvård eller oral rehabilitering kallas för specialitet, så ställs specialistbegreppet på huvudet och det blir närmast fråga om att införa en ny kategori allmän- tandläkare. Detta rimmar dåligt med en av utrednigens grundprinciper, att allmäntandläkamas kompetens skall höjas generellt och att profilering

• Sida 89
•  Original

Bilaga 4

skall förekomma. Skillnaderna mellan en specialist i oral rehabilitering och vidareutbildade allmäntandläkare blir för små.

När vårdbehovet motiverar det och ett större antal tjänster med särskilda kompetenskrav inrättats inom ett visst verksamhetsområde, ligger det i landstigens egna intresse att på ett enhetligt sätt bedöma vilka kompetens— kraven bör vara för sådana tjänster. Detta kan då ske genom att en specia- litet inrättas. '

Tandvårdsförvaltningen har inget att invända mot att socialstyrelsen i sådant fall i samråd med tandvårdshuvudmännen anger den erforderliga kompetensen, gör målbeskrivningar för den utbildning som behövs och även utfärdar kompetensbevisen.

Det får sedan ankomma på landstingen att om det behövs, själva utbilda eller uppdra åt andra att anordna utbildning. Det blir med denna ordning inte en av staten föreskriven skyldighet för landstingen att ordna utbildning inom alla områden som är eller blir specialiteter.

Eftersom det baserat på vårdbehovet inrättats ett förhållandevis stort antal tjänster inom de nuvarande sju specialitetema bör dessa bibehållas. Tandvårdsförvaltnigen kan också tänka sig att ytterligare specialiteter inrättas, exempelvis i bettfysiologi. Folktandvården i Stockholm har inrättat befattningar inom alla specialitetema och dessutom i bettfysiologi , tandhälsovård och samhällsodontologi.

Tandvårdsförvaltningen har uppfattningen att vårdkvaliteten på sikt bäst gagnas om det även i framtiden finns tillgång till specialisttandläkare med många olika inriktningar för att utföra särskilt komplicerade behandlingar, konsultationer, undervisning, klinisk forskning och utvecklingsarbete. För den vårdsökande, som vänder sig direkt till en privatpraktiverande specia- list, är det också en fördel om dennes kompetensområde är tydligt angivet.

Uppsala läns landsting: När det så gäller specialitetsbegreppet inom odontologin begränsar utredningen detta till att omfatta enbart rent kliniska ämnen och bortser härvid från den utveckling som sker inom andra delar av odontologin på samma sätt som inom de ej direkt patientvårdande medicinska områdena. Nya diagnostiska och terapeutiska metoder ut- vecklas kontinuerligt inom områden som t.ex. oral mikrobiologi, oral patologi och geriatrisk odontologi.

En bättre beskrivning av specialistbegreppet för tandläkare vore att, i likhet med LSU 85 (Utredningen om läkares specialistutbildning m m), använda beteckningen specialitet för ett avgränsat odontologiskt kunskaps- område och beteckningen specialist för en tandläkare som uppfyller uppställda kompetenskrav inom något av dessa områden.

Samma reflektion gör tandvårdsförvaltningen när det gäller utredningens förslag att transformera specialitetema bamtandvård och odontologisk röntgendiagnostik till "behörighetsområden". Det senare förslaget innebär med stor sannolikhet försämrade möjligheter när det gäller att intressera tandläkare för att vidareutbilda sig inom dessa mycket angelägna områden.

Inom odontologin, liksom på många andra områden sker en snabb kun- skapstillväxt vilket gör att den kunskapsmassa som skall behärskas av en specialist snarare ökar än minskar. Detta förhållande talar knappast för

• Sida 90
•  Original

Bilaga 4

en minskning av utbildningstiden för en specialist — ej heller för en minsk— ning av antalet specialiteter.

Östergötlands läns landsting: I en framtida specialisttandvård torde en utveckling av dagens oral kirurgi mot maxillo-facial kirurgi vara sannolik. Detta förutsätter emellertid en till stora delar gemensam utbildning för tandläkare och läkare, alternativt dubbelutbildning. Det bör därför i detta sammanhang konstateras att en ny modell av utbildning av framtida tandläkare och läkare i år genomförts genom att Sundhedsvidenskablig fakultet bildats i Köpenhamn. Inom denna fakultet kombineras i en gemen- sam utbildning ämnesområdena medicin, odontologi och humanbiologi. . Det är bara att konstatera att denna modell för EG som nu genomförts inte beaktats i utredningen om specialisttandvården i framtiden.

Utredningens förslag om en framtida specialitet i oral rehabilitering är intressant. Oral rehabilitering torde i allt väsentligt likna den finska specialiteten i klinisk tandvård som prövas i en tre-årig specialistutbild- ning. I dcn finska modellen finns så gott som alla ämnesområden av betydelse för vuxentandvård samlade i denna gemensamma specialistut— bildning. Under sista året i en sådan utbildning erbjuds en sub-specialise- ring inom särskilt ämnesområde t.ex. oral protetik, parodontologi. Huvud- inriktningen ska dock vara oral protetik.

Det är svårt att utifrån dagens erfarenheter uppfatta att en gemensam specialitet oral rehabilitering ska kunna utvecklas ur tidigare specialiteter och behörighetsområden med den stora volym av kunnande och erfarenhet som därvid krävs. Möjligheten av en sådan utveckling i längre perspek- tivet ska dock inte negligeras, men det förutsätter sannolikt en delvis ändrad grundutbildning för tandläkare.

Ämnesområdena med särskilda riktlinjer: utredningens förslag att bryta ut två idag existerande specialiteter, bamtandvård och odontologisk röntgendiagnostik, till ämnesområden med särskilda riktlinjer är knappast meningsfullt. Förslaget torde mera ha dikterats av behovet att begränsa antalet framtida specialiteter. Ett koncept liknande dagens behörighetsom- råden har därvid skapats, tyvärr till tveksam nytta.

Jönköping läns landsting: Utredningen föreslår på grundval av de krite- rier som uppställts och det teoretiska resonemang som förts, att antalet specialiteter ska begränsas till tre. Som vi redan framhållit bör indelningen i specialiteter grunda sig på patienternas och tandvårdens behov. Då det uppenbarligen utifrån de erfarenheter landstinget i dag har, finns behov av nuvarande specialiteter bör dessa tills vidare bibehållas. Dessutom vill landstinget föreslå att utöver tidigare specialiteter även ämnesområdet "klinisk bettfysiologi" blir specialitet.

Om utredningens förslag om specialiteten oral rehabilitering kvarstår, vill förvaltningsutskottet påpeka att specialiseringen tycks bli mycket teknisk och inriktad på rekonstruktiv tandvård. De stora tandsj ukdomama har bakteriell bakgrund. Skall odontologin ha endast ett fåtal specialiteter bör en vara inriktad på kunskapen om tandsjukdomamas förlopp och deras prevention.

• Sida 91
•  Original

Bilaga 4

Kristianstads läns landsting: Ortodonti och oral kirurgi är helt självklara ämnesområden, klart avgränsande från allmäntandvården. Vad beträffar ämnesområdet oral rehabilitering visar det sig vid närmare genomläsning att under denna specialitet döljer sig en variationsrik meny av så kallad subspecialiteter. Hit skulle oral protetik, parodontologi och endodonti hänföras liksom andra intressanta ämnesområden som ej är specialiteter i dag bettfysiologi och oral medicin/biologi. Landstinget skulle kunna ha en samlad Specialistklinik, som skulle kunna tillgosose patienternas mul- tipla behov.

Tandvårdsförvaltningen har inget att erinra mot att tandreglering och oral kirurgi även fortsättningsvis får vara specialiteter inom tandvården; Beträffande ämnesområdet oral rehabilitering anser nämnden att det först och främst kan ifrågasättas om nomenklaturen är särskilt välvald. Den associerar i förstone till oral protetik. Skall denna specialitet finnas kvar i enlighet med utredningsförslag" ar ett namnbyte på sin plats. Ämnesom- rådet bör ges en benämning som också hänsyftar på tandsjukdomamas etiologi och patogenes och ej enbart på den reparativa insatsen. Det är därför tveksamt om de nuvarande specialitetema skall utgå för att ersättas av oral rehabilitering som tveklöst för tankarna till oral protetik. Det finns goda skäl för att bibehålla parodontologin som egen specialitet framöver. Analogt härmed kunde kaiiologi få egen specialitet medan endodontin med fördel kunde uppgå i detta ämnesområde. Oral protetik kan mycket väl få inrymmas under oral rehabilitering med därtill hörande bettfysiologi m.m. .

Bamtandvårdsspecialiteten har enligt vår mening en given plats i lands- tingsorganisationen och ämnesområdet skall ej försvinna. Det är en halvmesyr att enbart ha det kvar som komptensområde.

Oral röntgendiagnostik är ett viktigt ämnesområde i gränslandet mellan medicin och odontologi, och bör finnas kvar bland annat av denna orsak. Dessutom är röntgen ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel och det blir framöver viktigt att kunna göra rätta diagnoseri tid då framtidens tandvård bygger på delegerade arbetsinsatser.

Skaraborgs läns landsting: Förvaltningsutskottet delar för sin del utred- ningens inriktning att antalet specialiteter bör vara få och breda. En sådan förändring får dock inte medföra en kvalitetssänkning. Förvaltningsut- skottet anser därför, att den enskilde huvudmannen bör få stor frihet att utifrån de lokala behov som föreligger inrätta de specialiteter som kan anses vårdbehovsmässigt erforderliga.

De föreslagna ändringarna kan dock skapa oklarheter med olika kompe- tensnivåer. Effekten av förändringarna kan befaras få negativ inverkan på Specialisttandvårdens odontologiska innehåll. Inrättandet av den föreslagna nya specialiteten, oral rehabilitering, kan eventuellt ur servicesynpunkt vara positiv för patienten, liksom att vissa effektivitetsvinster skulle kunna uppnås genom samlokaliseringen av resurser. Däremot blir området så stort att detta kan tänkas äventyra den odontologiska kvaliteten.

Västernorrlands läns landsting: Ett stort antal specialiteter och behörig- hetsämnen inom tandvården försvårar en helhetssyn på detta i sig mycket

• Sida 92
•  Original

Bilaga 4

begränsade område. Det innebär samtidigt en ytterligare områdesindelnin g med väl markerade gränser och behörighetskrav för att få tillträde att arbeta inom de olika delområdena. En sådan organisation skulle bli mycket kostsam för landstingen vad gäller utbildning till olika behörig- heter.

Utöver de tre föreslagna specialitetema bör det ej frnnas några ytterligare ämnesområden med särskilda behörighetskrav.

Landstingen bör själva få avgöra vilka krav som ska ställas på de ämnes- områden, som inte är specialiteter men där man ändå bedriver särskild . verksamhet. Det gäller bl.a. tandhälsovård, bamtandvård, röntgen, sjuk- hustandvård, bettfysiologi etc.

Västerbottens läns landsting: Västerbottens läns landsting ställer sig därför frågande till om det är möjligt att göra en fungerande specialitet där man "klumpat ihop" vitt skilda ämnesområden, som i den nya speciali— teten som man kallar för oral rehabilitering. Om denna specialitet ska fungera och vederbörande ska kunna hålla sig a jour med utvecklingen måste det bli en specialisering inom specialiteten.

Det är betydligt bättre att låta de ingående ämnesområdena bli egna s.k. behörighetsämnen. Till gruppen behörighetsämnen bör räknas ämnesom- rådet som sysslar med bettfunktionsstömingar eller bettfysiologi. Behovet av specialkunskaper inom detta område är stort och särskilt nu för att få en differentialdiagnos mellan störningarsomkommer frånkäkledsregionen och olika reaktioner från dentala material.

Sammanfattningsvis vill landstinget framhålla att det är bättre att reduce- ra antal specialiteter till två och låta ett antal ämnesområden bl sk behörig- hetsämnen, däribland ämnesområdet bettfysiologi. Det underlättar också betydligt självauppläggningen av specialistutbildningen som Västerbottens läns landsting kommer att engageras i vid odontologiska kliniken i Uneå.

Norrbottens läns landsting: Förslaget till en ny Specialitet (Oral rehabili- tering) ger visserligen stor frihet för huvudmännen att utforma den specia- listtandvård som det finns behov av inom den kliniska odontologin. Det är emellertid den framtida synen på vad som är god specialisttandvård som kommer att vara normgivande. Norrbottens läns landsting är därför mycket tveksam till om det är möjligt att skapa en fungerande specialitet med det föreslagna innehållet, utan att det inom specialiteten sker en betydande fördjupning och därmed betydligt förlängd utbildningstid.

I Norrbotten finns en samlad enhet för specialisttandvård för vuxen- patienter med specialitetema protetik, endodonti, parodontologi och ämnesområdet bettfysiologi. Med kunskap om nuvarande förhållande går det ej att täcka in den samlade kompetensen som finns i dessa specialiteter med en specialist i oral rehabilitering.

Utredningen föreslår också att de nuvarande specialitetema Pedondonti och Oral röntgendiagnostik skall bli så kallade behörighetsområden. Det är en stor risk att ett sådant förfarande innebär både en kvalitetssänkning inom dessa områden samt ett försämrat rekryteringsunderlag på grund av minskat intresse för sådan utbildning.

• Sida 93
•  Original

Bilaga 4

Göteborgs kommun: Den föreslagna tredje specialiteten (oral rehabilite- ring) utgör en sorts tvärsnittsspecialitet för vuxentandvård, som synes helt omöjlig att kompetensmässigt nå för en ung tandläkare inom realistisk specialistutbildningstid. Att nå detta kompetensområde kan endast ske om man — t.ex. inom tandvårdshuvudmannaområdet — satsar på en vidareut- bildning inom allmäntandvården och systematiskt planerar en sådan utbildning med hänsynstagande till alla de för vuxenklientelet nödvändiga specialområdena. Härvidlag skulle en anvisning i form av riktlinjer för särskilda ämnesområden kunna vara en normerande hjälp.

Malmö kommun: Från de angivna utgåndspunktema tillstyrker styrelsen utredningens förslag till specialiteter. Det bör dock stå klart att eventuell vinst ur samhällsekonomisk synvinkel medför en sannolikt icke ringa risk för kvalitetssänkning inom tandvården. För att möta denna risk är det därför angeläget att erforderlig satsning på efter— och vidareutbildningen av allmäntandläkare föregår större förändringar av specialistsystemet. Det blir då möjligt att utvärdera effekterna av gjorda insatser innan avgörande beslut fattas.

Landstingsförbundet:Förbundets styrelse tillstyrker utredningens förslag till få och breda specialiteter. Förslaget stämmer väl med styrelsens uppfattning att centralt reglerade kunskapskrav på befattningar inom landstingets anställningsområde skall vara så få som möjligt. Risken är annars att systemet blir stelbent och kostrradsdrivande. Fördjupade kun- skaper behövs inom tandvården, men vilka kundskaper och i vilka kom- binationer är något som kan variera såväl över tiden som mellan olika regioner och orter. Landstingens folktandvård har kompetens och insikt att initiera och bygga upp den kunskapen.

Styrelsen ifrågasätter däremot utredningens förslag att förutom tre specialiteter ge särskilda riktlinjer för två ämnesområden, bamtandvård och oral röntgendiagnostik. Kunskapsbehoven inom dessa båda områden bör liksom inom många andra ämnesområden kunna tillgodoses med fortbildning och profilering av allmäntandläkare utan statlig reglering.

Odontologiska institutioneni Jönköping: Utredningen har föreslagit, att bamtandvård och odontologisk radiologi blir behörighetsämnen. Institu- tionen ställer sig helt oförstående till införandet av behörighetsområden. De i dag väl etablerade och avgränsade specialistområdena bamtandvård och odontologisk radiologi bör även i fortsättningen förbli specialistämnen. Vi finner mot bakgrund av det material, som utredningen presenterar, inget skäl som talar för att någon av dagens fungerande specialiteter inte skall finnas även i fortsättningen.

Skillnaden mellan specialistämne och behörighetsämne är enligt utred- ningsförslaget i grunden en fråga om kvantitet. Kvalitets- och säkerhets- aspektema, vilka för vårdtagare är det primära, underordnas antalet patienter. Viktiga patientgrupper kommer därigenom att undandras en kvalificerad vård. Institutionen anser, att det inte jinns anledning att in- rätta en kompetensnivå mellan allmäntandläkare och spcialisttandläkare.

Utredningen föreslår en gemensam specialitet benämnd oral rehabilite- ring, i vilken samtliga nuvarande specialiteter skall ingå med undantag av

• Sida 94
•  Original

Bilaga 4

oral kirurgi och vuxenortodonti. Det är vår uppfattning, att den aktuella specialiteten kommer att kräva en mycket omfattande utbildning för att kunna ersätta de aktuella specialitetema parodontologi, endodonti och oral protetik samt dessutom innefatta kunskaper i övriga ämnesområden som kariologi, klinisk bettfysiologi etc. Det är uppenbart att specialiteten oral rehabilitering inte kan ge samma kompetens som de enskilda specialisterna tillsammans. Införande av specialiteten oral rehabilitering och samtidigt slopande av specialitetema parodontologi, protetik och endodonti innebär en klar kompetensminskning inom svensk tandvård och här av detta skäl ej genomföras.

Tandläkarförbundet: Specialisthegreppet i framtiden

Speeialistbegreppets kriterier

Tandläkarförbundet finner att kriterierna A och D är väl underbyggda medan däremot B och C starkt kan ifrågasättas. Avseende kriterium B har utredarna förmodligen tänkt fel, eftersom man här betonar att för att en specialitet skall vara befogad, bör det finnas ett större antal patienter som uppvisar behov som ej kan åtgärdas av allmäntandläkare. Det logiska vore, att om det finns ett större antal patienter som behöver denna vård, bör naturligtvis utbildning i dessa avsnitt påverka grund-och vidareutbild- ning för tandläkare. Det måste vara så att det är speciella patientbehov, avseende vilka allmäntandläkaren ej har möjlighet att få tillräcklig träning eller kunskapsuppbyggnad, som skall vara kriterium varför man behöver specialkunskap för att ta hand om dessa patienter. Av kriterium C framgår att specialitet bör finnas inom ämnesområde där allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlighet att konsultera mer erfaren och mer kompe- tent allmäntandläkare vad gäller "mindre vanliga" sjukdomstillstånd eller skador respektive bettawikelser. Såvitt man kan förstå av kriterium B har man ju redan där slagit fast, att för dessa mindre vanliga sjukdoms— tillstånd eller skador bör ingen specialitet upprättas och sammanvägning av punkterna B och C rrråste således vara, att för patienter med mindre vanliga sjukdomstillstånd anser utredningen ej att kvalificerad hjälp skall kunna erbjudas. Detta innebär att patientsäkerheten ej kan garanteras vilket tandläkarförbundet ej kan acceptera. '

De av utredningen konstaterade kriterierna på specialistbegreppet och utredningens tolkning av desamma medför som konsekvens att utred— ningens förslag till inom vilka områden specialitet skall föreligga ej kan accepteras av tandläkarförbundet.

Behörighetsämnen

I sitt förslag om Specialisttandvårdens framtid gör TSU om två hittils— varande specialiteter till s.k. behörighetsämnen.

Ett behörighetsämne har i jämförelse med en specialitet betydligt diffusa- re utformning. Det innebär att vårdansvaret är oklart, vilket i sin tur

• Sida 95
•  Original

Bilaga 4

medför att kravet på patientsäkerheten sänks. Den vaga utformningen av behörighetsämnena avseende kompetensområde, utbildning och tjänste— konstruktion gör att tandläkarförbundet, oavsett vad det andfört i fråga om omfattning och utveckling av framtida specialiteter, motsätter sig att konstruktionen behörighetsämne införs inom odontologin.

• Sida 96
•  Original

Skrivelse från socialstyrelsen

Förslag till ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso— och sjukvården m.m.

Enligt 6 5 rubricerade lag är den behörighet att utöva tandläkaryrket som har legitimation som tandläkare eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Motsvarande bestämmelse finns vad gäller behörighet att utöva yrke som läkare dock med det tillägget att endast den som har legitimation som läkare får yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet.

Bestämmelserna i nämnda lagrum innebär i praktiken att tandläkare som fullgör allmäntjänstgöring (AT) i folktandvården vid sidan av sådan tjänstgöring även kan vara verksam som privatpraktiserande tandläkare, vilket kan ske utan anslutning till tandvärdsförsäkringen. En AT—tand- läkare kan även få en s.k. fritidsetablering om allmäntjänstgöringen fullgörs på heltid.

Den påtalade möjligheten att bedriva enskild tandläkarverksamhet under allmäntjänstgöringen har hittills inte utnyttjats i någon större utsträckning. Socialstyrelsen har dock under de senaste året kunna notera ett ökat antal förfrågningar från examinerade tandläkare och försäkringskassor om möjligheten att arbeta inom privattandvården under tiden som allmäntj änst— göringen fullgörs.

I propositionen om tandläkamas utbildning m.m. (prop 1978:41) anges att syftet med allmäntjänstgöringen är att ge tandläkama sådana praktiskt— kliniska erfarenheter som alla tandläkare behöver utöver de kunskaper och färdigheter som de har fått under grundutbildningen. Att allmäntjänst- göringen skall ses som en del av tandläkarutbildningen understryks i nämnda proposition genom att föredragande statsrådet godtar förslaget om en särskild utbildning för de klinikchefer som skall fungera som hand- ledare för de allmäntjänstgörande tandläkarna. Beträffande verksamhet i enskild tandvård sägs endast i propositionen att det bör vara möjligt för allmäntjänstgörande tandläkare att även få viss orientering om verksam- heten hos privatpraktiserade tandläkare. Socialstyrelsen anser det angeläget att de nämnda intentionerna med allmäntjänstgöringen följs upp och att endast legitimerade tandläkare ges möjlighet att arbeta utan den hand- ledning som ingår i allmäntjänstgöringen.

Med åberopande av ovanstående hemställer socialstyrelsen att 6 5 i be- hörighetslagen får det tillägget att legitimation som tandläkare behövs för att bedriva enskild tandläkarverksamhet.

• Sida 97
•  Original

Bilaga 5

Beslut i detta ärende har fattats av överdirektören vaarsson. Vid den slutli ga handläggningen har närvarit t. f. avdelningschefen Widman, byrå- chefen Sundberg och avdelningsdirektörema Jeppsson och Hallström. Hallström har varit föredragande.

Enligt socialstyrelsens beslut

Anita Hallström

• Sida 98
•  Original

Skrivelse från Landstinget Sörmland

Angående avgiftsfrihet inom den organiserade tandvården

I tandvårdslagen anges att tandvård skall vara avgiftsfri för bam- och ungdomar t.o.m. det är de fyller 19 år. Jag stöder helt denna åsikt, men undrar om verkligen uteblivande och sent återbud liksom tandskydd skall vara avgiftsfria.

Folktandvården i Landstinget Sörmland redovisar för 1989 nära 6 000 timmar avseende uteblivande och sena återbud inom den organiserade tandvården. Det motsvarar drygt 13 % av vårdtiden inom samma grupp eller ca 3 Mkr i förlorade intäkter.

Enbart information hjälper inte långt. En helt avgiftsfri tjänst värderas tyvärr inte särskilt högt. Barnet uteblir från avtalad tid, "det kostar ju ändå ingenting", säger föråldem.

Det kan inte vara rimligt. Jag föreslår att en avgift (symbolisk?) får införas vid uteblivande och sent återbud.

I Sörmland har boxning och amerikansk fotboll fått mycket aktiva, posi- tiva ledare, vilket innebär ett uppsving för idrottema med en kraftig ökning av tandteknikerframställda tandskydd som följd. Tandskydd som "tappas bort" (de kostar ju inget).

Innebär verkligen avgiftsfri tandvård att landstinget skall svara för kostnaderna för t.ex. intraorala tandskydd? Då borde ju ishockeyhjälm, benskydd m.m. också vara landstingets angelägenhet.

Jag föreslår att landstingen medges rätt att inom den organiserade tand- vården ta ut en avgift för uteblivande och sent återbud samt att avgifts- belägga tandskydden enligt tandvårdstaxan.

Landstinget Sörmland Folktandvården

PG Wallberg Tandvårdschef

• Sida 99
•  Original

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Proposition ................................... 1 Propositionens huvudsakliga innehåll ................... 1 Propositionens lagförslag ........................... 2 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1991 -.'. 8 1 Inledning ................................ 8 1.1 Behörighetsregleringen för assisterande tandvårds- personal .............................. 8 1.2 Tandläkamas specialistutbildning ............... 8 1.3 Övriga frågor ....................... '. . . 9 2 Allmän motivering ........................... 9 2.1 Bakgrund ................... ' .......... 9 2.2 Allmänna utgångspunkter .................. 14 3 Behörighetsregleringen för tandhygienister och tand— sköterskor ............................... 17 3.1 Utgångspunkter ........................ 17 3.2 Delegering efter reell kompetens m.m. .......... 19 3.3 Legitimation för tandhygienister .............. 22 3.4 Skydd för uppgiften att en yrkesutövare är legi- timerad tandhygienist ..................... 24 3.5 Läkemedelskostnader vid förskrivning av fluor- preparat . . ........................... 25 4 Tandläkamas specialistutbildning ................. 26 4.1 Utgångspunkter ........................ 26 4.2 System med målbeskrivningar för de olika specia— litetema ............................. 28 5 Övriga tandvårdsfrågor ....................... 32 5.1 Behörighet att utöva tandläkaryrket ............ 32 5.2 Avgifter inom barn- och ungdomstandvården ...... 32 6 Vissa garantibestämmelser inom tandvårdsförsäkringen . . . . 34 6.1 Bakgrund ............................ 34 6.2 Ändring i vissa garantibestämmelser inom tandvårds- försäkringen .......................... 36 7 Upprättade lagförslag ........................ 37 8 Specialmotivering .......................... 37

8.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso— och sjukvården

m.m ................................ 37 8.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. ....... 38 8.3 Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985 : 125) ........................... 40 8.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring ....................... 41 Genomförande och övergångsbestämmelser ........... 42 Hemställan .............................. 42

• Sida 100
•  Original

11 Beslut ................................. 42 Prov-1990/912138

Bilaga 1 Sammanfattning av betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighets- reglering för assisterande tandvårdspersonal av utred- ningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso— och sjukvården ................................ 43 Bilaga 2 Förteckning över remissinstanser och sammanställning av remissyttrandena över betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assiterande tandvårdspersonal ........ 49 Bilaga 3 Sammanfattning av rapporten (Ds 1990:48) Specialisttand- vården i framtiden av 1989 års utredning om tandlkamas specialistubildning (TSU 89) ....................... 59 Bilaga 4 Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av remissyttrandena över rapporten (Ds 1990:48) Specialist-

tandvården i framtiden ........................... 68 Bilaga 5 Skrivelse från socialstyrelsen ....................... 96 Bilaga 6 -. Skrivelse från Landstinget Sörmland ................... 98