Beslut vid regeringssammanträde 1992-03-12

Statsrådet Könberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av läkarvårdstaxan (1974:699). Översynen skall ske med utgångs punkt i att ett system med husläkare över hela landet införs senast fr.o.m. år 1995. Det systemet förutsätts i första hand bygga på en ersättning per person och inte per utförd prestation. Utredaren måste därför ägna stor uppmärksamhet åt frågan om hur ersättningen från sjukförsäkringen till de privatpraktiserande läkare i öppen vård som även fortsättningsvis kommer att vara anslutna till försäkringen skall utformas när ett husläkarsystem införs. Detta arbete bör inledas med en kartläggning och analys av erfarenheterna av de hittillsvarande ersättningsreglerna. Det är angeläget att taxan utformas så att specialistläkarnas insatser inriktas mot sådana åtgärder och behandlingar som ligger inom deras speciella kompetensområde. Det är också viktigt att utformningen av taxan inte motverkar den önskvärda utvecklingen att specialistläkare med lämplig bakgrund efter komp letterande utbildning kan etablera sig som husläkare.

Utredningsarbetet bör även omfatta övriga principer i läkarvårdstaxan som kommer till uttryck t.ex. i bestämmelserna om maximalt antal besök per år med försäkringsersättning, möjligheterna att ta betalt för mer än en åtgärd per behandlingstillfälle, vikariats- och sanktionsregler, den s.k. pensionärstaxan samt ersättning för fler slag av operationer inom den öppna vården utöver de som för närvarande omfattas av taxan.

Läkarvårdstaxan föråldrad

Läkarvårdstaxan (1974:699, omtryckt 1984:767) trädde i kraft den 1januari 1975. Den omfattade ursprungligen läkarvård i både privat och offentlig regi. Fr.o.m. år 1985 infördes ett ändrat system för ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, vilket bl.a. innebär att de utbetalda försäkringsersättningarna till privatpraktiker avräknas från den allmänna sjukvårdsersättningen till huvudmännen. Därvid ändrades även reglerna för de privatpraktiserande läkarnas anslutning till sjukförsäkringens ersättningssystem. Bl.a. begränsades möjligheten till fri försäkringsanslutning och rätten för offentligt anställda läkare att bedriva s.k. fritidspraktik med anslutning till försäkringssystemet avskaffades.

Som en följd av de betydande förändringarna i ersättnings- och anslut ningsreglerna fr.o.m. år 1985 renodlades läkarvårdstaxan till att endast omfatta läkarvård som lämnas av privatpraktiserande läkare med försäk ringsanslutning. Därefter har endast mindre ändringar företagits i taxan. Merparten av dessa har gällt arvodesnivåerna samt utformningen av arvodesbestämmelserna i taxan. Ändringarna har i regel gjorts efter förslag från riksförsäkringsverket (RFV). Förslagen har oftast varit resultat av verkets i princip årliga överläggningar med Sveriges Läkarförbund om justering av taxans arvodesnivåer. Vidare har ett antal mindre ändringar i anslutningsreglerna gjorts på grundval av de överenskommelser som regeringen efter år 1985 träffat med sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Läkarvårdstaxan har således inte varit föremål för någon allmän översyn. Synpunkter har under senare tid framförts från skilda håll på att taxan i olika avseenden är föråldrad och administrativt krävande för försäkringskassor, sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Dessutom har näringsfrihetsombudsmannen (NO) haft synpunkter på taxan från konkurrenspolitisk synpunkt. Vidare har Riksrevisionsverket (RRV) nyligen granskat en del regler och villkor för privatläkare som är anslutna till försäkringskassan och därvid pekat på vissa brister i bl.a. läkarvårdstaxan och det gällande ersättningssystemet.

Regelsystemet i taxan utgår från en princip om ekonomisk ersättning per prestation och kan betraktas som en långtgående statlig reglering av privatpraktikernas verksamhet i olika avseenden. Samtidigt sker för närvarande en omstrukturering och avreglering av stora delar av verksamheten inom hälso- och sjukvården med syfte att förbättra sjukvårdshuvudmännens möjligheter att bedriva en effektiv verksamhet och stärka patienternas valfrihet.

Den pågående strukturomvandlingen av den svenska hälso- och sjukvården kommer i hög grad att beröra även de privatpraktiserande läkarnas arbetsförhållanden och ekonomi. Det planerade införandet av ett system med husläkare över hela landet kommer att väsentligt förändra förutsätt ningarna för flertalet privatpraktiker. Bland annat kommer det därvid att införas ett särskilt system för ersättning till husläkarna, vilket inte skall bygga på principen i gällande taxa om ersättning per utförd prestation.

Utredningsuppdraget

Mot bakgrund av vad jag nu har redovisat om pågående och förestående strukturförändringar inom hälso- och sjukvården behövs en allmän översyn av läkarvårdstaxans regelsystem. Den särskilde utredaren skall genomföra denna översyn samt lägga fram förslag om en reformerad läkarvårdstaxa. I det följande berörs inriktningen på detta översynsarbete närmare.

En viktig utgångspunkt för utredaren är att läkarvårdstaxan skall ges en utformning som underlättar för privatpraktiker att i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet. Det bör därvid bl.a. prövas om arvodesnivåerna behöver förändras. En grund för denna prövning bör vara att privatpraktiker skall ha möjlighet att t.ex. investera i lokaler och utrustning som svarar mot dagens och framtida krav.

Utredaren skall vidare utgå från att ett system med husläkare inom några år kommer att införas över hela landet och att ersättningen för den verksamheten i huvudsak lämnas med ett schablonbelopp för varje person som läkaren har åtagit sig vårdansvaret för.

En grundläggande fråga för utredaren blir hur ersättningen skall utformas för övrig specialistvård utförd av privatpraktiserande läkare med försäkringsanslutning. Därvid bör även prövas om en utökning av antalet arvodesgrupper utöver de sju som nu finns i taxan är motiverad, bl.a. med hänsyn till att allt fler operationer beräknas ske inom den öppna privatläkarvården. Som en bakgrund till denna prövning bör utredaren göra en kartläggning och analys av erfarenheterna av de hittillsvarande ersättningsreglerna, varvid inte minst den s.k. taxeglidningen bör uppmärksammas.

Vidare bör utredaren pröva skälen för och emot ett bibehållande av den särskilda taxa som gäller för läkare fr.o.m. det år de fyller 66 år.

Konsekvenserna för patient, försäkring och sjukvårdshuvudman av att införa en högre försäkringsersättning i de fall läkare vid ett och samma patientbesök utför skilda undersöknings- och behandlingsåtgärder inom ramen för den av RFV fastställda åtgärdsförteckningen bör utredas.

Dessutom bör utredaren undersöka om den regel i taxan kan slopas som ger en läkare rätt att få läkarvårdsersättning för högst 6 000 besök per kalenderår utan att avkall görs på verksamhetens kvalitet. Denna prövning bör göras mot bakgrund av ett planerat införande av ett husläkarsystem jämte tillhörande modell för ersättning.

Det är vidare angeläget att utredaren ser över de nuvarande reglerna för vikariat. RRV:s granskning av privat vård visar bl.a. på brister i det nuvarande vikariatssystemet och denna granskning bör därför utgöra ett viktigt underlag för utredarens överväganden.

Avslutningsvis är det angeläget att utredaren också analyserar hur de sanktionsregler i taxan som aktualiseras när en läkare bryter mot taxan hittills har fungerat och att han överväger om reglerna behöver ändras.

Det förutsätts att utredaren under arbetets gång samråder med den ar betsgrupp inom socialdepartementet som kommer att utforma förslag till olika åtgärder som är ägnade att underlätta och stimulera inrättandet av husläkarsystemet.

Utredarens förslag om arvodesbestämmelserna skall vara kostnadsberäknade och förändringar i kostnaderna bör särredovisas för försäkring resp. sjukvårdshuvudmän. Det gäller också de förslag till omprioriteringar inom ersättningssystemet som kan komma att redovisas. Vidare bör konsekvenserna av förslagen i form av ändrade administrationskostnader för försäkringskassan belysas.

Ramar för arbetet

För arbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående dels utredningsförslagens inriktning (dir.1984:5), dels beaktande av EG-aspekter i utredningsverksamheten (dir.1988:43).

Utredningsarbetet bör bedrivas skyndsamt. Den särskilde utredaren bör ha slutfört sitt arbete senast den 1 september 1992.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om sjukförsäkring

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen (1976:119) - med uppdrag att göra en översyn av läkarvårdstaxan,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

(Socialdepartementet)