RÅ 2004 not 13

Ersättning för sjukvårdskostnader som uppkommit i annan EU-stat

Not 13. Överklagande av F.W. ang. ersättning för kostnader för sjukvård i annan EU-stat. - Av regleringen i artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen följer att en försäkrad i någon av Europeiska unionens medlemsstater kan få tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver. Sådant tillstånd får inte vägras om den tilltänkta vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den sökandes hemstat och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som där är normal för vården i fråga. Enligt artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordning 1408/71 skall den enskilde för att få sådana vårdförmåner kunna visa upp ett intyg som utfärdats av försäkringskassan i hemstaten. Intyget betecknas E 112. - F.W. begärde i en ansökan, som den 5 oktober 1995 kom in till Göteborgs allmänna försäkringskassa, att intyg E 112 skulle utfärdas för honom. I sin ansökan uppgav han bl.a. att han undergick specialistbehandling i Frankrike för rectalcancer, att han genomgått några inledande strålbehandlingar, att en intensivbehandling inom kort skulle äga rum och därefter en operation ske samt att han fått bekräftat att en stomioperation, till följd av strålbehandlingen, kunde undvikas. Försäkringskassan avslog F.W:s begäran i beslut den 7 november 1995 och i omprövningsbeslut den 5 januari 1996. F.W. överklagade omprövningsbeslutet och yrkade att länsrätten skulle fastställa att han var berättigad till ersättning från försäkringskassan för kostnaderna för behandlingen i Frankrike. -Länsrätten i Göteborg (1998-04-21, ordf. Bonge) fann, med hänvisning till ett yttrande som inhämtats från Socialstyrelsens vetenskapliga råd, inte annat visat än att kirurgisk behandling och likvärdig preoperativ strålbehandling hade kunnat ges i Sverige samt att det inte visats att den uppgivna väntetiden för behandling i Sverige inte kunnat avvaktas. Länsrätten avslog därför överklagandet. - F.W. överklagade, varvid han i andra hand yrkade ersättning från försäkringskassan med ett belopp motsvarande kostnaden för likvärdig preoperativ strålbehandling och kirurgisk behandling i Sverige. - Kammarrätten i Göteborg (2001-09-07, Edlund, Ericsson, Sjöbeck) avslog överklagandet efter att ha gjort följande sammanfattande bedömning. För att tillstånd till vård i annan medlemsstat skall beviljas i Sverige kan andra krav inte anses gälla än de som motsatsvis följer av artikel 22.2 andra stycket i förordningen (EEG) 1408/71 eller att den ifrågavarande vården är en förmån som utges enligt svensk lagstiftning och att sådan vård inte kan ges patienten inom rimlig tid i Sverige. - Med beaktande av det som framgår i målet och särskilt yttrandet från Socialstyrelsen, vilket redovisats i länsrättens dom, finner kammarrätten det utrett att F.W. kunnat erhålla likvärdig behandling i Sverige. Det har vidare med beaktande av det som framgår i målet om F.W:s sjukdomstillstånd vid tidpunkten för ansökan inte framkommit annat än att likvärdig behandling kunnat ske inom sådan tid som måste anses vara normal för behandlingen i fråga. Några uppgifter om F.W:s sjukdomshistoria som motsäger denna bedömning har inte framkommit. Försäkringskassans beslut att vägra F.W. det sökta förhandstillståndet är således förenligt med bestämmelsen i artikel 22.2 andra stycket förordningen 1408/71 och med det som EG-domstolen uttalat i sin dom i målet Smits och Peerbooms. - Mot denna bakgrund kan upprätthållandet av ett krav på tillstånd för vilket det inte uppställs några särskilda villkor och försäkringskassans beslut att vägra förhandstillstånd inte heller anses stå i strid med artiklarna 49 och 50 EG (f.d. artiklarna 59 och 60) i fördraget. Eftersom F.W. således saknat förhandstillstånd kan han inte tillerkännas någon ersättning vare sig för behandlingen i Frankrike eller för motsvarande vård i Sverige. - F.W. fullföljde sin talan hos Regeringsrätten och anförde bl.a. följande. Den avgörande skillnaden mellan den behandling som erbjöds i Frankrike och den som fanns tillgänglig i Sverige är att den förra innefattar en preoperativ rectal inre kontaktbestrålning med en för ändamålet speciellt konstruerad apparatur. Från främsta experthåll i Sverige hade han rekommenderats den franska metoden i syfte att minska risken för spridning av cancer efter operation och framför allt för att undgå risken för att stomi måste anläggas och bibehållas för framtiden. Vid en undersökning på Mölndals sjukhus hade uppgetts att en sådan risk förelåg vid behandling i Sverige. - F.W. avled den 19 december 2003. - Riksförsäkringsverket bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Utredningen i målet visar inte annat än att den vård F.W. kunnat få i Sverige skulle varit lika effektiv som den behandling han genomgått i Frankrike. Försäkringskassans beslut att vägra honom det sökta förhandstillståndet var därför förenligt med artikel 22.2 andra stycket i förordning 1408/71. - Regeringsrätten (2004-01-30, Ragnemalm, Hulgaard, Almgren, Melin, Nord): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten har i en dom denna dag (anm. RÅ 2004 ref. 41) konstaterat att i fråga om möjligheterna för en här bosatt enskild försäkrad att från den svenska sjukförsäkringen begära och få ersättning för kostnader för sjukvård som tillhandahålls i annan medlemsstat i Europeiska unionen saknas annan nationell reglering än den här i landet direkt tillämpliga förordningen 1408/71. Den försäkrade kan således göra anspråk på sådan ersättning endast om denne enligt den gemenskapsrättsliga regleringen har rätt att få sina kostnader ersatta. - Regeringsrätten har i samma dom redovisat gemenskapsrättens innebörd i detta avseende och sammanfattningsvis funnit att en i Sverige försäkrad person som anser sig behöva vård i annan medlemsstat kan utnyttja en direkt på EG-fördragets artiklar 49 och 50 (tidigare 59 och 60) grundad rätt att ta emot medicinska tjänster och begära ersättning här för sina kostnader samt att den försäkrade kan välja att ansöka om sådant tillstånd som avses i artikel 22 i förordning 1408/71 och därmed uppnå att frågan om kostnaderna för vården blir en sak för försäkringskassan och dess motsvarighet i den stat där vården tillhandahålls. - I förevarande mål får den ansökan om intyg E 112 som F.W. gav in till försäkringskassan uppfattas som en ansökan om tillstånd enligt artikel 22 i förordning 1408/71 att på försäkringskassans bekostnad få genomgå den tilltänkta behandlingen i Frankrike. Mot bakgrund av vad som upplysts i målet om den behandling som fanns tillgänglig i Sverige och om den beräknade väntetiden finner Regeringsrätten, liksom kammarrätten, att försäkringskassans beslut att vägra F.W. det sökta tillståndet är förenligt med bestämmelsen i artikel 22.2 andra stycket i förordning 1408/71 sådan den bestämmelsen tolkats av EG-domstolen (se främst dom den 23 oktober 2003 i mål C-56/01, Inizan, ännu ej publicerad i rättsfallssamlingen). - Det anspråk på ersättning för kostnader för behandlingen i Frankrike som underinstanserna ansett innefattas i F.W:s framställning skall emellertid även prövas med utgångspunkt i de grundläggande bestämmelserna i artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget. - Regeringsrätten har i det tidigare nämnda avgörandet konstaterat att det av rättspraxis från EG-domstolen framgår att den enskilde visserligen har en grundläggande rätt att åtnjuta medicinska tjänster i annan medlemsstat och att från sjukförsäkringen i hemstaten få ersättning för sina kostnader för sådana tjänster. Medlemsstaterna är emellertid likväl berättigade att - såvitt gäller sjukhusvård - i nationell lagstiftning vidmakthålla eller införa krav på inhämtande av förhandstillstånd (se bl.a. mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001 s. I-5473). - I svensk lagstiftning finns inte något sådant krav på förhandstillstånd. Det avgörande för frågan om F.W:s dödsbo är berättigat till ersättning för kostnaderna för den i Frankrike utförda vården är därför - med hänsyn till hur den svenska sjukvården är organiserad och finansierad - om det gäller sådan vård som här huvudsakligen skulle ha bekostats genom det allmännas försorg. - I målet har getts in beskrivningar av den metod för behandling av rectalcancer som kommit till användning och även redogörelser för de medicinska åtgärder som vidtagits. Däremot har det inte företetts något till visst belopp preciserat ersättningsanspråk och således inte heller redovisats vari kostnaderna närmare har bestått. Det har emellertid i målet inte gjorts gällande eller i övrigt framkommit att den aktuella vården, om den utförts i Sverige, inte väsentligen skulle ha omfattats av och bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård här i landet. - Mot nu angiven bakgrund har F.W:s dödsbo rätt till ersättning för kostnader för behandlingen i Frankrike. Enligt Regeringsrättens mening bör ersättning för kostnader som åsamkas en i Sverige försäkrad person som undergår behandling på sjukhus i annan medlemsstat beräknas med utgångspunkt i vad som gäller beträffande svensk offentligfinansierad sjukhusvård. F.W:s dödsbo skall därför medges ersättning för vad som kan visas ha utgetts för vården i Frankrike i den utsträckning som motsvarande vård här i landet skulle ha bekostats av det allmänna, minskat med vad F.W. skulle ha erlagt i vårdavgifter om vården hade erhållits i Sverige. - Regeringsrättens avgörande. Med upphävande av kammarrättens dom förklarar Regeringsrätten att F.W:s dödsbo är berättigat till ersättning för vad som kan visas ha utgetts för sjukvårdskostnader i Frankrike i den utsträckning som motsvarande vård här i landet skulle ha bekostats av det allmänna, minskat med ett belopp som motsvarar vad F.W. själv skulle ha erlagt i vårdavgifter i Sverige. Handlingarna i målet överlämnas till Västra Götalands läns allmänna försäkringskassa för erforderliga åtgärder. (fd I 2003-12-17, Nilsson Edin)

*REGI

*INST