2

ras kostnader för tjänsteläkarväsendet. Bidrag föreslås skola utgå med

belopp motsvarande årslönen till provinsialläkare med viss förhöjning till

täckande av vikariatskostnader m. m. Provinsialläkarna avses även efter

landstingsövertagandet skola tills vidare pensioneras genom statens för­

sorg. Antalet statsbidragsberättigande tjänster skall bestämmas efter för­

handlingar mellan staten och svenska landstingsförbundet. För tiden den

1/7 1963—31/12 1967 har antalet statsbidragsberättigande tjänster bestämts

till högst 760. Härav föranledes merkostnader för statsverket å högst cirka

9 milj. kronor årligen under nyssnämnda period.

Vidare föreslås i propositionen, att fr. o. m. den 1 januari 1962 nya grun­

der skall tillämpas för provinsialläkares taxeersättning, innebärande en

anslutning till sjukkassetaxan. De statliga provinsialläkarna skall enligt

förslaget inbetala viss del av taxeinkomsterna till staten. Dessa medel av­

ses bli sammanförda till en fond för bestridande av vissa kostnader för

vidareutbildning av provinsialläkare m. m.

I propositionen uppdrages även riktlinjer för en förstärkning av den all­

männa hälsovårdstillsynen i landstingsområdena, varvid rådande ansvars­

fördelning mellan staten och primärkommunerna förutsättes i princip för­

bli oförändrad. I fråga om den lokala tillsynen föreslås — utöver den för­

stärkning, som enligt den nya hälsovårdsstadgan är avsedd att komma

till stånd — vissa bestämmelser och rekommendationer för att tillgodose

behovet av medicinskt-hygienisk expertis i städer och andra kommuner

med mer än 15 000 invånare. På länsplanet föreslås fr. o. m. den 1 juli

1962 en successiv utbyggnad av en länsläkarinstitution, avsedd att ersätta

den nuvarande förste provinsialläkarinstitutionen. Länsläkaren, som trä­

der i stället för nuvarande förste provinsialläkaren, förutsättes i flerta­

let län till sin hjälp få en biträdande länsläkare samt en hälsovårdskon-

sulent. Vidare föreslås vissa åtgärder för att förbättra samarbetet mellan

hälsovårdsexperterna på länsplanet, i första hand ett sammanförande till

gemensamma lokaler i anslutning till länsstyrelsen. Denna förutsättes även

tillhandahålla erforderlig skrivhjälp m. m.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

4

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

den. Provinsialläkarinstitutionen har däremot på senare år utbyggts i ett be­

tydligt blygsammare tempo än tidigare och har haft betydande rekryterings-

svårigheter. Vidare har sjukhusens vårdplatser i stor omfattning kommit

att beläggas med patienter, vilka ur medicinsk synpunkt icke behövt sjuk­

husvård utan skulle kunnat omhändertagas i den öppna vården utanför

sjukhus, om denna haft tillräckliga resurser. Jämväl eftervården, inklusive

rehabiliteringen, är otillräckligt utbyggd. Också andra vårduppgifter före­

ligger, vilka fordrar en ökad insats. Vad hälsovården angår finns stora ef­

tersatta behov. Åtgärder krävs bl. a. i anledning av den tilltagande förore­

ningen av våra vattendrag. Även i övrigt har samhällsutvecklingen, ej

minst på grund av teknikens framåtskridande, medfört nya problem av om-

givningshygienisk art. Inom den förebyggande vården har bl. a. frågor om

utökad hälsokontroll för olika grupper av medborgare en fortgående ak­

tualitet.

Härtill kommer, att någon generell översyn av hälso- och sjukvården

i dess helhet hittills icke ägt rum. Mot bakgrunden av detta områdes stora

sociala och ekonomiska betydelse måste detta betraktas som en allvarlig

brist i samhällsplaneringen.

På grund av de förhållanden, som i det föregående i korthet omnämnts,

tillkallade min företrädare i ämbetet, med stöd av Kungl. Maj :ts bemyn­

digande den 30 april 1954, särskilda sakkunniga för översyn av hälso- och

sjukvården i riket med särskild hänsyn till den öppna vården.

I direktiven angavs, att det allmänna målet för utredningen skulle vara

att för landets olika delar trygga en nöjaktig tillgång till effektiv hälso-

och sjukvård. Beträffande den av tjänsteläkarna meddelade öppna vår­

den uttalades, att frågorna härom behövde lösas snabbt, varför de sakkun­

niga borde överväga, om icke dessa frågor borde brytas ut för särbehand­

ling och prövas i första hand.

De sakkunniga antog benämningen kommittén för översyn av hälso-

och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén). En delegation inom kommit­

tén, vilken sysslade med mentalsjukvården, har sedermera i samband

med rekonstruktion av kommittén erhållit ställning som självständig ut­

redning.

Kommittén har den 18 mars 1958 avgivit betänkande med förslag rö­

rande hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958: 15).1

1 Kommittén bestod vid betänkandets avgivande av generaldirektören Rich. Sterner, ordfö­

rande, generaldirektören Arthur Engel, ledamoten av riksdagens första kammare, sedermera

landshövdingen E. Gust. Andersson, ledamöterna av riksdagens andra kammare med.lic. Bertil

von Friesen, folkskollärarinnan Eva Karlsson, första distriktssköterskan Edith Liljedahl, lant­

brukaren Per Svensson och numera borgarrådet Inga Thorsson samt f.d. kontorschefen Knut

Hj. Anderson, numera professorn Gunnar Biörck, förbundsordföranden Karin Collin, överläka­

ren Bo Gerle, provinsialläkaren Göran Gerner, landstingsassistenten tillika första distriktsskö­

terskan Elin Hakeman, numera professorn Gunnar Inghe, förste underläkaren Olof Johansson,

fru Jenny Täckholm, landstingsdirektören K. G. Viklund samt medicinalrådet, numera överlä­

karen Curt Åmark.

6

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

De flesta remissinstanserna har i princip tillstyrkt kommitténs förslag.

Vissa erinringar av mera allmän innebörd har dock gjorts. Väsentligen från

läkarhåll har anmälts betänkligheter mot överförande av huvudmannaska­

pet för den lokala tjänsteläkarorganisationen till landstingen. Från de av­

sedda nya huvudmännens sida har förutsatts en godtagbar ekonomisk upp­

görelse med staten. Också städernas ställning i den framtida organisationen

har tagits upp till debatt.

Vid departementsberedningen av ärendet har överläggningar hållits med

representanter för landstings- och stadsförbunden, Sveriges akademikers

centralorganisation, Sveriges läkarförbund och Tjänstemännens central­

organisations statstjänstemannasektion. På grundval av de preliminära ställ­

ningstaganden som därvid gjorts har förhandlingsöverenskommelser träf­

fats dels angående anställnings- och avlöningsvillkoren för provinsialläkare

vid ett överförande av huvudmannaskapet till landstingen, dels angående

statsbidragsvillkoren vid ett sådant överförande dels ock angående anställ­

nings- och avlöningsvillkoren för befattningshavarna inom en statlig läns-

läkarinstitution.

Ett genomförande av kommitténs förslag förutsätter ändring i sjukhus­

lagstiftningen och vissa andra lagstiftningsåtgärder. Jag avser att anmäla

lagstiftningsfrågan senare. Nu vill jag upptaga de grundläggande organisa­

toriska och ekonomiska spörsmålen.

II. Översikt av nuvarande organisation

Den efterföljande framställningen är disponerad med utgångspunkt från

en tredelning av det verksamhetsområde, vilket sammanfattningsvis benäm­

nes allmän hälso- och sjukvård. De tre delområdena är omgivningshygien,

förebyggande vård och sjukvård. Inom sjukvården skiljes mellan sluten

och öppen vård. I vardera sjukvårdsgrenen kan inrymmas, förutom mera

kvalificerad sjukvård, även eftervård (konvalescentvård, rehabilitering).

I hälsovårdsstadgan och andra författningar förekommer begreppet »all­

män hälsovård». Enligt vad jag uttalade i propositionen B 46/1958 med för­

slag till hälsovårdsstadga ansluter sig det i stadgan använda begreppet all­

män hälsovård nära till vad som numera betecknas som omgivningshygien.

Under hälso- och sjukvårdsorganisationen upptages i riksstaten under

elfte huvudtiteln centrala undersökningsanstalter av olika slag. Institu­

tioner för utbildning och forskning på området kan hänföras till hälso-

och sjukvården i en vidare bemärkelse. Denna del av organisationen kom­

mer dock icke att närmare behandlas i det följande.

Omgivningshygienen omfattar åtgärder, som avser att skapa

yttre betingelser för ett gott hälsotillstånd eller undanröja och oskadliggöra

miljöfaktorer, som är ett hot mot hälsan. Hit räknas bl. a. teknisk hygien

8

distriktssköterska att inom ramen för sin tjänstgöringsskyldighet vara

skolsköterska vid det obligatoriska skolväsendet. Bestämmelser i dessa äm­

nen har meddelats i allmänna skolstadgan, folkskolestadgan, stadgan för

högre kommunala skolor och läroverksstadgan.

Skolhälsovård förekommer även vid vissa andra skoltyper än de förut

nämnda, t. ex., högre tekniska läroverk, folkskoleseminarier, statsunder­

stödda folkhögskolor och skolor för blinda och döva.

Om kommunernas medverkan vid omgivningshygienen må slutligen

nämnas, att enligt arbetarskyddslagen hälsovårdsnämnd skall utse kom­

munala tillsynsman för tillsynen å efterlevnaden av arbetarskyddslagen

och med stöd av denna meddelade föreskrifter.

På statliga organ ankommer bl. a. att utöva tillsyn över den allmänna

hälsovården, varav omgivningshygienen är en del. Högsta tillsynsorgan är

medicinalstyrelsen och veterinärstyrelsen. För vissa områden inträder ock­

så andra centrala myndigheter såsom kontrollerande, t. ex. väg- och vat­

tenbyggnadsstyrelsen, statens institut för folkhälsan, statens vatteninspek­

tion och arbetarskyddsstyrelsen. Omgivningshygieniska frågor kan även

uppkomma i exempelvis stadsplane-, husbyggnads- och fastighetsbildnings-

ärenden, vilka handlägges av byggnadsstyrelsen och lantmäteristyrelsen.

På det regionala planet åligger det, enligt hälsovårdsstadgan, länsstyrel­

sen att vaka över den allmänna hälsovården i länet. Då länsstyrelsen er­

håller kännedom om missförhållande i hälsovårdshänseende, skall läns­

styrelsen tillse, att tjänliga åtgärder vidtages till undanröjande därav. Mot­

svarande bestämmelser om länsstyrelsens kontrollfunktioner finnes i livs-

medelsstadgan. Länsstyrelsen är besvärsinstans i fråga om beslut av hälso­

vårdsnämnd.

I sin hälsovårdsövervakande verksamhet biträdes länsstyrelsen av bl. a.

förste provinsialläkaren. Denne har, enligt allmänna läkarinstruktionen, att

med oavlåtlig uppmärksamhet vaka över iakttagandet av de för allmänna

hälso- och sjukvården meddelade föreskrifter och jämväl i övrigt ägna

tillsyn åt hälsovårdsförhållandena i allmänhet. Det åligger honom att över­

vaka, att åtgärder vidtages för att hindra spridning av uppkomna smitt­

samma sjukdomar. Han har vidare att utöva tillsyn över vissa sjukvårds­

inrättningar och över personalen vid det civila medicinalväsendet i länet.

Gentemot medicinalstyrelsen har förste provinsialläkaren bl. a. att i frå­

gor angående allmän hälso- och sjukvård avgiva infordrade förslag och ut­

låtanden samt, om anledning därtill förekommer, själv göra framställning;

han skall ock fullgöra vad medicinalstyrelsen i övrigt uppdrager åt honom

i tjänsten. Inom länsstyrelsen är förste provinsialläkaren föredragande i

sådana mål och ärenden angående hälsovårdsförhållandena i länet, som

länsstyrelsen bestämmer; han skall vidare även eljest då så påkallas deltaga

i handläggningen av sådana mål och ärenden samt i rådgivande egenskap

biträda länsstyrelsen i hälsovårdsangelägenheter m. m.

Kiingl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

10

På provinsialläkare ankommer ytterligare att verkställa rättsmedicinska

undersökningar och andra tjänsteförrättningar.

Provinsialläkare är pliktig att efter vederbörligt förordnande verkställa

extra tjänsteförrättning utanför distriktet inom annan del av länet samt

under högst femton dagar i följd jämte egen tjänst bestrida provinsiallä-

kartjänst i angränsande distrikt.

Det må framhållas, att åtskilliga av författningsbestämmelserna rörande

provinsialläkares uppgifter är av äldre datum och till sitt innehåll delvis

föråldrade.

Provinsialläkare tillsättes av Kungl. Maj :t genom fullmakt. Förslag, upp­

tagande tre behöriga sökande, upprättas av medicinalstyrelsen; styrelsen för­

ordar bland de föreslagna den, som med avseende å tjänstens eller därtill

anslutna åliggandens beskaffenhet anses vara bäst ägnad för tjänsten.

Antalet inrättade ordinarie provinsialläkartjänster uppgick den 1 juli

1961 till 595.

Fr. o. m. år 1956 finnes tjänster som biträdande provinsialläkare. Tjäns­

terna inrättades för att man skulle kunna försöksvis pröva en organisation

med gemensamma mottagningslokaler m. m. för tjänsteläkare. Biträdande

provinsialläkare skall i tillämpliga delar ställa sig till efterrättelse de för

provinsialläkares tjänsteutövning givna stadganden. Tjänsterna tillsättes

av medicinalstyrelsen. Den 1 juli 1961 fanns 10 tjänster som biträdande pro­

vinsialläkare, varjämte Kungl. Maj :t medgivit, att ytterligare en tjänst

finge inrättas fr. o. m. dag, som medicinalstyrelsen bestämde.

Sedan några år anvisas anslag till avlönande av civila reservläkare. En-

gällande instruktion anställes sådan läkare av medicinalstyrelsen me­

delst kontrakt för högst två år. Reservläkare är skyldig att årligen på av me­

dicinalstyrelsen föreskriven tid tjänstgöra under 60 dagar; dock må tjänst­

göringsskyldighet motsvarande större del av kontraktstiden kunna fullgö­

ras under ett och samma ar. Tjänstgöringen skall i regel avse tjänstgöring

som provinsialläkare eller eljest inom den civila öppna sjukvården. Anta­

let reservläkarbefattningar är 45.

Vad angår de kommunala tjänsteläkarna må nämnas, att stadsläkare

är ålagd bl. a. att ägna sorgfällig uppmärksamhet åt den allmänna hälso-

och sjukvården inom staden och att lämna läkarvård åt stadens invånare.

Han har att ställa sig till efterrättelse i tillämpliga delar de för provinsiallä­

kares tjänsteutövning givna stadgandena. För stadsläkare kan utfärdas sär­

skild instruktion, som skall prövas och godkännas av medicinalstyrelsen. I

sådan instruktion bör intagas stadgande angående villkoren för åtnjutande

av läkarvård och läkemedel på stadens bekostnad.

När flera tjänsteläkare är anställda i stad, brukar huvudparten av de

omgivningshygieniska uppgifterna anförtros åt förste stadsläkaren eller

däremot svarande läkare, vilken alltså får egenskap av stadshygieniker.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

12

utanför landsting. Obligatorisk är uppgiften att tillhandahålla vård genom

distriktsbarnmorskor. I övrigt är verksamheten frivillig. För flera vårdgre­

nar föreligger möjlighet att erhålla statsbidrag. Såsom villkor för stats­

bidrag gäller i regel, att medicinalstyrelsen godkänt plan för verksamheten.

Även primärkommunerna har vissa uppgifter, bl. a. skolhälsovården. Från

statens sida utövas viss tillsyn, varvid under medicinalstyrelsen förste pro­

vinsialläkare och likställda stadsläkare samt provinsial-, extra provinsial-,

stads-, köpings- och municipalläkare deltager. De statliga tjänsteläkarna

är i vissa fall skyldiga att direkt medverka i den förebyggande vården.

Enligt kungörelsen angående statsbidrag till distriktsvård kan landstings­

kommun erhålla sådant bidrag till distriktssköterskas avlöning.

Distriktssköterskas tjänstgöring skall i allmänhet omfatta såväl upply­

sande och rådgivande verksamhet i avseende å barnavård, bostadsvård och

hälsovård jämte övriga grenar av förebyggande vård som ock all sådan sjuk­

vård, som kan utövas i hemmen. Distriktssköterskorna brukar merendels

biträda tjänsteläkarna vid deras mottagningar i förebyggande vård. De tjänst­

gör ofta som skolsköterskor.

Landstinget må anställa distriktssköterska för att biträda vid landstingets

tillsyn över verksamheten.

Till städerna utanför landsting utgår ej statsbidrag för anordnande av

distriktsvård. De hälso- och sjukvårdsuppgifter, som inom landstingskom­

munerna tillkommer distriktssköterskorna, är i dessa städer i regel delade

mellan sjuksköterskor med rent sjukvårdande arbetsuppgifter och sjuk­

sköterskor med hälsovårdsutbildning, vilka uteslutande ägnar sig åt vissa

hälsovårdsgrenar. Även i de större städerna inom landsting förekommer en

likartad differentiering.

Enligt förordningen om distriktsbarnmorskor skall i regel varje lands­

tingskommun samt varje stad, som icke tillhör landstingskommun, utgöra

ett barnmorskedistrikt. I varje distrikt skall finnas det antal distriklsbarn-

morskor, som medicinalstyrelsen föreskriver.

Disti iktsbarnmorska åligger — förutom att biträda vid hemförlossningar

m. in. — att biträda i förebyggande mödravård, tjänstgöra å förlossningsan-

stalt, biträda i förebyggande barnavård och biträda i sådan sjukvård, som

kan utövas i hemmen.

Förebyggande mödra- och barnavård avser rådgivande verksamhet, ha-

vandeskapsdiagnos, mödragymnastik, behandling under havandeskap och

viss tid därefter av sjukdomar, som föranletts av havandeskapet eller för­

lossningen, ävensom skyddskoppympning av barn. Lokala organ för verk­

samheten är centraler av olika typer, stationer och filialer. Ledningen ut­

övas vid central typ I av specialutbildade läkare, vid central typ II av legi­

timerad läkare, vid station av tjänsteläkare samt vid filial av läkare vid

central eller station. I arbetet medverkar barnmorskor och sjuksköterskor;

vid station lämnas biträde av distriktsbarnmorskor och distriktssköterskor.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

14

sjukvårdspersonal och personal i radiologiskt arbete. Skyldighet att för­

rätta besiktning av minderåriga arbetare åvilar enligt allmänna läkar-

instruktionen förste provinsialläkare. Vidare finns bestämmelser om skydds-

ympningar mot bl. a. smittkoppor, difteri och polio under medverkan av

bl. a. tjänsteläkare ävensom befattningshavare vid skolhälsovården samt

vid den förebyggande mödra- och barnavården. Förste provinsialläkare

åligger enligt allmänna läkarinstruktionen att med uppmärksamhet följa

skyddskoppsympningen i länet och medverka till dess behöriga handha-

vande. Till förebyggande vård kan ytterligare hänföras en del av den vård,

varom stadgas i lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdo­

mar. Närmaste befattningen med dessa åtgärder ankommer under hälso­

vårdsmyndighetens (länsstyrelsens, hälsovårdsnämndens) inseende på

förste provinsialläkaren resp. förste stadsläkaren eller särskild sundhets­

inspektör. Skyldighet att härutinnan verkställa undersökning och behand­

ling åvilar provinsial-, extra provinsial-, stads-, köpings- och municipal-

läkare.

Gränsen mellan sluten och öppen sj u k vård dragés i princip så, att

till den förstnämnda räknas vård av patienter, som är intagna, d. v. s. upp­

tager vårdplatser på sjukhus, medan öppen vård avser all annan sjukvård

vare sig den lämnas vid eller utanför sjukhus.

Beträffande den slutna sjukvården må erinras, att enligt nya sjukhus­

lagen landstingskommun och stad, som ej tillhör landstingskommun, utgör

ett sjukvårdsområde. Det åligger landstingskommun och sådan stad, som

nyss nämndes, att för dem, vilka är bosatta inom sjukvårdsområdet, ombe­

sörja sadan vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, som fordrar

intagning å anstalt, i den mån icke annan drager försorg härom. Med denna

formulering faller under de kommunala sjukvårdshuvudmännen all an-

staltsvård, både kroppssjukvård och mentalsjukvård, i den mån icke beho­

vet tillgodoses på annat sätt.

För närvarande handhaves den slutna kroppssjukvården väsentligen av

de kommunala sjukvårdshuvudmännen, medan staten endast driver vissa

undervisningssjukhus. Den egentliga mentalsjukvården ombesörjes till stör­

re delen av staten; en ganska stor sektor lyder dock under städerna Stock­

holm, Göteborg och Malmö, vilka enligt avtal med staten själva svarar för

sin mentalsjukvård. Förslag om överförande av de statliga mentalsjukhu­

sen till landstingens huvudmannaskap har framlagts av mentalsjukvårds-

delegationen och är f. n. föremål för beredning inom inrikesdepartementet.

För lättskötta psykiskt sjuka har landstingskommunerna på senare tid

anordnat platser i växande utsträckning. Vidare finns psykiatriska kliniker

vid landstingslasarett. Av de psykiskt efterblivna vårdas en mindre del på

statliga anstalter; återstoden får sitt vårdbehov tillgodosett genom lands­

tingskommuner, landstingsfria städer, stiftelser och enskilda.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

15

Vad angår den öppna sjukvården har tidigare angivits, att sådan vård

meddelas inom den lokala tjänsteläkarorganisationen. Till omfattningen är

tjänsteläkarnas sjukvårdande uppgifter de dominerande. Vidare finns av

det allmänna anställda läkare för öppen mentalsjukvård, t. ex. hjälpverk-

samhetsläkare i den statliga mentalsjukvården samt läns- eller landstings-

psykiater. En väsentlig del av den öppna sjukvården meddelas av privat­

praktiserande allmänläkare och specialister.

Jämlikt nya sjukhuslagen skall öppen vård lämnas även vid sjukhus, som

befinnes lämpligt för ändamålet. Denna verksamhet skall företrädesvis

avse sådan vård, som icke lämpligen kan erhållas annorstädes än på sjuk­

huset, och må bedrivas endast i den utsträckning, som med hänsyn till den

slutna vården och övriga omständigheter bedömes skälig. Utan inskränk­

ningar som nu sagts må vid sjukhus eller i anslutning till sjukhus inrättas

särskild avdelning avsedd enbart för öppen vård.

Sjukhuslagens föreskrift, att kommunal sjukvårdshuvudman skall om­

besörja vård för sjukdom, skada och kroppsfel, får anses innefatta skyl­

dighet att tillhandahålla också de vårdresurser, som lämpligen bör stå till

förfogande i syfte att bevara, återställa eller förbättra patienternas funk­

tions- och arbetsförmåga, d. v. s. rehabilitering. Egentliga rehabiliterings-

avdelningar har dock hittills inrättats endast i mindre omfattning. Eftervård

i övrigt för patienter, som icke längre behöver kvalificerad sjukhusvård,

tillhandahålles av kommunala sjukvårdshuvudmän och vissa organisatio­

ner m. fl.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

III. Allmänna synpunkter på reformbehovet m. m.

Kommittén

Kommittén lämnar till stöd för sina förslag en rikt dokumenterad fram­

ställning angående utvecklingen och läget inom både hälso- och sjukvår­

den. Av framställningen, vilken i betänkandet återfinnes i huvudsak å s.

84—265, återges i det följande vissa huvuddrag. Därefter meddelas en

översikt över förslagen.

Allmänna utvecklingstendenser

Kommittén lämnar vissa uppgifter rörande storleken av de offentliga ut­

gifterna för hälso- och sjukvården under tiden från år 1928 (tabeller å bl. a.

s. 155, 158 och 163). Härav framgår, att statens, kommunernas och sjuk­

kassornas konsumtions- och investeringsutgifter för nämnda ändamal un­

der åren 1928, 1938/39, 1946, 1954 och 1955 uppgick till 89, 197, 429, 1 228

16

resp. 1 451 milj. kronor. I förhållande till bruttonationalprodukten utgjor­

de utgifterna 1,0, 1,5, 1,8, 2,7 resp. 3,0 procent. Investeringarnas andel i

bruttonationalprodukten motsvarade åren 1938/39, 1946, 1954, 1955 och

1956 resp. 0,3, 0,2, 0,4, 0,4 och 0,4 procent. I relation till de totala investe­

ringarna (offentliga och privata) erhålles för investeringarna inom hälso-

och sjukvård procentserien 2,1, 1,2, 1,8, 1,9 och 1,9; för 1957 beräknas pre­

liminärt 2,4 procent.

Kommittén framhåller, att expansionen inom hälso- och sjukvården san­

nolikt skulle ha tett sig något svagare, om även de enskilda medborgarnas

direkta utgifter för ändamålet och deras medverkan i hemsjukvård med­

räknats. Det finnes nämligen goda skäl att antaga, att särskilt den sistnämn­

da posten minskat i betydelse. Detta förhållande torde dock endast något

modifiera utvecklingsbilden.

Om orsakerna till expansionen anför kommittén bl. a.

Av grundläggande betydelse är givetvis folkökningen och de äldre ålders­

gruppernas ökade betydelse inom befolkningen. Uppenbart är emellertid,

att expansionen till alldeles övervägande del har karaktär av standardhöj-

ning. Tillsammantaget mångdubbelt viktigare än befolkningsutvecklingen

är sålunda en råd andra faktorer: kommunikationernas utveckling och ur­

baniseringen, som gör sjukvårdsresurserna mera lättillgängliga; den fulla

sysselsättningen och levnadsstandardstegringen i övrigt; den socialpolitiska

upprustningen; den medicinska forskningen, som starkt medverkat till att

vidga marknaden för hälso- och sjukvårdsorganisationens tjänster; den sti­

gande upplysningen; den tillväxt i förtroendet till sjukvårdsresurserna som

kommer till stånd, när tillgången på goda sådana resurser ökas; ökade svå­

righeter att vårda patienter i hemmen på grund av högre frekvens av kvinn­

ligt förvärvsarbete och av åldringar som bor för sig själva.

En del av dessa faktorer har visserligen verkat i olika riktningar. Fram­

steg inom medicinsk vetenskap och praktiskt hälso- och sjukvårdsarbete,

tillsammans med en allmän förbättring av miljöförhållanden, har också tjä­

nat till att minska sjukvårdsbehoven. Det mest slående exemplet på en sådan

utveckling representeras av tuborkulosens och vissa epidemiska infektions­

sjukdomars tillbakagång. Men samtidigt har framstegen gjort det möjligt

att behandla sjukdomstillstånd, som tidigare var terapeutiskt opåverk­

bara eller för vilka det förr saknades effektiva vårdresurser. Dessutom har

vissa sjukdomar, såsom hjärt- och kärlsjukdomar och kräfta, ökat i bety­

delse på grund av befolkningens åldrande eller av andra anledningar. Den

ökade folkmängden i högre åldersgrupper medför allmänt stegrat behov

av geriatrik vård. Slutligen har den allmänna utvecklingen i vissa avseen­

den, t. ex. genom den ökade vattenföroreningen, medfört avsevärt skärpta

hälsovårdsproblem.

Enligt kommitténs mening finnes ännu ingenting, som tyder på att steg-

ringstendensen skulle vara på väg att försvagas.

Kommittén anför vidare, att landsbygdens och småsamhällenas behov

av vårdresurser är relativt sett mindre väl tillfredsställt. Detta visas bl. a. av

att sjukvårdskostnaden per sjukkassemedlem är väsentligt lägre på lands­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

18

Ett av de största problemen är vatten- och avloppsfrågan. Samtidigt med

en oerhörd ökning i vattenförbrukningen har skett en tilltagande förorening

av de vattendrag, vilka tjänstgör som recipienter för avloppsvattnet. Man

måste räkna med att avloppsvattnet från en större bebyggelse alltid är smitt-

förande. Med avloppsvatten sprides sådana sjukdomar å människa som ty­

fus, paratyfus, dysenteri, polio, epidemisk hepatit, andra virussjukdomar

och åtskilliga masksjukdoinar samt sådana sjukdomar å djur som mul-

och klövsjuka, mjältbrand, tbc, flera parasitära smittor in. m. Föroreningar,

som med avloppsvatten transporterats till vattendrag och vattensamlingar,

kan framkalla sjukdom hos badande, de kan åstadkomma smitta hos vat­

tendjur, som sedan förtärs av människor, och de kan vid bevattning infek­

tera grönsaker och dylikt. Den viktigaste väg, på vilken smittämnen från

förorenade vatten överföres, anses vara dricksvattnet. Ett flertal dricks-

vattenburna epidemier har under de senaste årtiondena förekommit i vårt

land. För en förbättrad hygien krävs enligt kommittén en väsentlig utbygg­

nad av reningsverken. Det är emellertid också nödvändigt, att de anlägg­

ningar, som kommer till stånd, skötes på ett sakkunnigt sätt.

Även renhållningen är otillfredsställande ordnad i många samhällen,

på fritidsområden och i hamnar. Goda livsbetingelser skapas härigenom

för råttor och insekter, som kan överföra smitta till ladugårdar, spann­

målslager, slakterier, konservfabriker, bagerier m. m. Råttor räknas sär­

skilt såsom bärare och spridare av Weils sjukdom, paratyfus, tbc, mjält­

brand, rödsjuka, tularemi, trikinos och råttbettssjuka; både människor och

djur kan smittas. I hamnarna är av vikt bl. a. att förhindra införande av

skadedjur utifrån. För att råda bot på missförhållandena erfordras, fram­

håller kommittén, ökad hygienisk kontroll och omfattande upplysnings­

verksamhet jämte praktiska råd och anvisningar in. m.

Beträffande livsmedelshygienen påpekar kommittén, att bristande kontroll

medfört, att vid flera tillfällen under senare år till landet införts sjuk-

domsalstrande bakterier av stammar, som tidigare varit okända i Sverige.

Även från inhemska härdar, t. ex. slakterier, har bakteriesmitta utgått, var­

vid otillfredsställande förhållanden under förvaring och transport medver­

kat. Nya risker inom livsmedelshanteringen har uppkommit bl. a. genom

användningen av antibiotica och joniserande strålning vid konservering.

Kommittén anser klart visat att behov föreligger av en effektiv hygienisk

kontroll på alla stadier av produktion och distribution av livsmedel. Där­

jämte framhåller kommittén, att livsmedelshygienen även bör syfta till att

genom positiva åtgärder befordra en kvalitativt god näringsstandard.

Med avseende å bostadshygienen finner kommittén särskilt angeläget, att

genom effektiv tillsyn förhållandena i äldre hus blir förbättrade.

Rörande skolväsendet framhåller kommittén, att anhopningen av ett stort

antal barn med låg eller ingen immunitet mot flertalet smittsamma sjukdo­

mar medför stora risker för häftiga epidemier, som från skolbarnen kan

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

19

spridas till den övriga befolkningen. En god hygienisk standard — ett gott

dricksvatten, en välskött renhållning in. ni. -— är enligt kommittén av bety­

delse för att minska riskerna för smittspridning och för att i allmänhet

skapa ett gott hälsotillstånd bland eleverna. Med skolbarnsbespisningen föl­

jer särskilda hygieniska problem i fråga om livsmedelskontroll in. m. Enligt

kommitténs uppfattning lämnar de omgivningshygieniska förhållandena vid

skolorna fortfarande ofta mycket övrigt att önska. Skolläkarna (oftast till­

lika tjänsteläkare) förfogar i allmänhet över alltför liten tid för rådgivning

och tillsyn. Då som skolsköterskor ofta fungerar distriktssköterskor med

omfattande arbetsuppgifter på andra områden, har även de svårt att hinna

med sin del av hälsoupplysningen. I många fall skulle även erfordras till­

gång till mera tekniskt betonad expertis.

Beträffande industrien och arbetslivet i övrigt framhåller kommittén, att

organen för arbetarskydd och yrkesinspektion har att bevaka de ai betshy­

gieniska förhållandena. Utanför dessa organs verksamhet torde falla sådana

allmänhygieniska frågor som avser vatten, avlopp och renhållning, om de

ej har direkt betydelse för de anställdas hälsa och trivsel. Sistnämnda frågor

borde närmast beaktas av hälsovårdsnämnderna. Dessa känner sig dock

ofta sakna kompetens och auktoritet för uppgiften, särskilt i fråga om de

större industriföretagen, önskvärt är, att de på länsplanet verksamma hy­

gieniska experterna beredes möjlighet att i större utsträckning mera aktivt

medverka inom denna del av industrihygienen. Även i övrigt erfordras öka­

de insatser för förbättrade hygieniska förhallanden på arbetsplatserna. Detta

gäller också av stat och kommun drivna anstalter och företag, vilka faller

utanför den tillsyn, varom stadgas i arbetarskyddslagen.

Kommittén erinrar ytterligare i fråga om omgivningshygienen, att insat­

ser krävs till förebyggande av de hälsorisker, vartill luftföroreningar, trafik

och buller givit upphov.

Slutligen aktualiseras nya problem genom atomkraftens utnyttjande.

Kontroll behöves icke blott i fråga om anläggningar för alstrande av atom­

kraft och atomdriven verksamhet. Även transporter och — i särskilt hög

grad — den slutliga dispositionen av radioaktiva avfallsprodukter påkallar

uppmärksamhet med hänsyn till risken för vatten- och luftföroreningar.

I avvaktan på en säkrare vetenskaplig grund för bedömande av hälsoriskerna

är det svårt alt riktigt avväga kraven på skyddsåtgärder. Det torde dock,

enligt kommitténs uppfattning, komma att framstå såsom angeläget, att

den allmänna hälsovården också på detta område har erforderlig tillgång

— centralt, regionalt och lokalt — till läkare, radiofysiker, ingenjörer och

andra experter samt assisterande personal med ingående kännedom om

risker och skyddsmöjligheter.

Sammanfattningsvis uttalar kommittén beträffande omgivningshygienen,

att åtskilliga frågor — främst kanske sådana som berör vatten, avlopp och

renhållning samt livsmedelshygicn — sedan länge uppmärksammats av det

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

20

allmänna. Under senare år har emellertid de omgivningshygieniska proble­

men på dessa och andra områden såväl till art som omfattning undergått

så genomgripande förändringar, att de åtgärder i fråga om tillsyn och

kontroll, som tidigare ansågs till fyllest, inte längre kan skapa tillräckliga

garantier till skydd för folkhälsan.

Rörande den förebyggande vården yttrar kommittén, att

denna vård både i Sverige och jämförliga länder är starkt underdimensio-

nerad i förhållande till den kurativa vården. En av anledningarna härtill

anser kommittén vara att man särskilt tidigare underskattat och på en del

håll fortfarande underskattar de förebyggande insatsernas relativa bety­

delse. Det är även i och för sig naturligt, att allmänheten anser fördelningen

av resurserna icke böra avvägas så, att den akut sjuke skall i vårdhänseende

behöva sta tillbaka för den, som ännu icke blivit utsatt för allvarlig sjukdom.

Slutligen är flertalet läkare nästan enbart utbildade för behandling av sjuk­

dom och har i sin yrkesutövning kommit att helt lägga tonvikten på den

direkta relationen till de sjuka men i betydligt mindre grad blivit inriktade

på mera långsiktigt liälsovårdsarbete.

Utvecklingen inom distriktsvården belyses av kommittén genom vissa

uppgifter avseende perioden 1946—1955 (tabell å s. 103). Under perioden

har bl. a. antalet hembesök för sjukvård ökat från 625 000 till 1,2 milj. och

antalet besök för sjukvård å mottagningarna från 407 000 till 662 000

d. v. s. med 92 resp. 60 procent. Däremot har antalet besök i hemmen för

hälsovård stigit endast med 8 procent från 521 000 till 562 000. Antalet mot­

tagna besök för hälsovård och antalet mottagningar i skolor samt det antal

läkarmottagningar inom hälsovården, vid vilka distriktssköterskor medver­

kar, har i stort sett icke alls stigit. Detsamma torde enligt kommittén gälla

icke siffermässigt belysta arbetsuppgifter, t. ex. hostadsvård, sociala utred­

ningar och annan socialhygienisk verksamhet.

Att sålunda hälsovården kommit att sättas åt sidan beror enligt kommitténs

mening sannolikt till stor del på de ökade krav på öppen sjukvård, som sam­

manhänger med befolkningens ändrade ålderssammansättning, varvid också

distriktssköterskorna fått mer arbete. Vidare torde hälsovårdsuppgifter

inom exempelvis förebyggande mödra- och barnavård, skolhälsovård och

dispensärvård numera i viss utsträckning ombesörjas av andra sjukskö­

terskor med samma eller likartad hälsovårdsutbildning.

Beträffande distriktsbarnmorskorna må endast framhållas, att kommit­

tén för tiden 1946—1956 konstaterar en kraftig förskjutning av arbetsupp­

gifterna. Sålunda har värden av mödrarna under och efter graviditeten i

form av besök å barnmorskornas mottagningar intensifierats, medan anta­

let av distriktsbarnmorska utförda förlossningar väsentligt minskat (tabel­

ler å s. 104 och 105).

Den statsunderstödda förebyggande mödra- och barnavården tillkom år

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

21

1937 och har under tiden därefter utvecklats kraftigt (tabell å s. 109). Den

omfattade år 1955 cirka 82 000 av 108 000 barnaföderskor (75,8 procent).

Av antalet levande födda barn övervakades år 1955 101 000 av 107 000 (94

procent); av ettåringar övervakades samma år 80 000 av 103 000 (83,3

procent) och av två—sexåringarna 148 000 av 555 000 (26,7 procent).

För bedömande av den förebyggande mödravårdens betydelse hänvisar

kommittén till att antalet dödsfall i havandeskaps- och förlossningssjuk-

domar därigenom nedbringats (tabell å s. 110). Vården avser även att be­

gränsa frekvensen och varaktigheten av sjukdomar på grund av havande­

skap och förlossning. Den kan vidare motverka för tidig förlossning, ned­

bringa antalet barn, som drabbas av bildningsfel m. in., och antalet missfall

samt minska barnadödligheten i anslutning till förlossning (se tabeller

ås. 108 och 112). Kontrollen av barnen medför minskad dödlighet och

ökad hälsa. Vitaminbristsjukdomar t. ex. engelska sjukan, som orsakas av

otillräcklig D-vitamintillförsel, samt blodbrist och barnkramper förebyggs i

stor utsträckning. Mot flera sjukdomar används skyddsympning. Enligt

undersökningar av vissa läkare har spädbarnsdödligheten hos barn, som

icke står under övervakning av barnavårdsorgan, varit sex å sju gånger

större än bland de övervakade. Spädbarnsdödligheten är icke oväsentligt

högre på landsbygden än i städerna.

Kommittén anser, att inom den förebyggande mödravården antalet besök

hos läkare, sjuksköterska och barnmorska bör ökas. Genom hembesök hos

barn, vilkas mödrar icke på eget initiativ anlitar den förebyggande barna­

vården, eftersträvar man att bereda också denna kategori av barn en bättre

omvårdnad. Småbarnsvården har ännu icke utbyggts i på långt när samma

omfattning som spädbarnsvården. Denna mycket väsentliga brist beror

främst på otillräckliga personalresurser. Genom en mera utbyggd småbarns-

vård skulle enligt kommittén ytterligare människoliv kunna sparas samt

många sådana fysiska och psykiska hälsobrister, som kan grundläggas i

småbarnsåldern, kunna förebyggas. Av vikt för den förebyggande barna­

vården är, att den utvidgas till mentalhygienisk omvårdnad samt till kontroll

av sinnesorganen för att t. ex. syn-, hörsel- och talrubbningar skall kunna

botas på ett tidigt stadium eller verkningarna därav lindras.

I samband med en kort redogörelse för den abortförebyggande verksam­

heten (s. 107) erinrar kommittén om att 1955 års familjerådgivningskom-

mitté i ett betänkande om allmän familjerådgivning (SOU 1957:33) före­

slagit, att en i landstingskommunernas och storstädernas regi driven all­

män familjerådgivning skulle komma till stånd och att rådgivningen i

abortfrågor skulle ingå som eu del av denna verksamhet.

I fråga om dis pensurverksamheten lämnar kommittén uppgifter, som be­

lyser nedgången av dödlighet och morbiditet på tuberkulosens område (s.

124—125). Kommittén framhåller, att de nya kemoterapeutiska metoderna

och den lungkirurgiska behandlingen spelat en väsentlig roll för sänkningen

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

22

av dödligheten. Då behandlingen emellertid, även om den leder till påtaglig

förbättring, i många fall icke medför definitiv läkning, erhålles ett växande

antal fall av tuberkulos i högre åldrar. Vi har alltjämt och under avsevärd tid

framåt att räkna med ett stort klientel långvariga tuberkulosfall, som krä­

ver omvårdnad och rehabilitering för egen del och som nödvändiggör ob­

servation med hänsyn till risken för smittspridning. Kommittén anser, att

dispensärorganisationen är i behov av en översyn.

Den hälsovårdande verksamheten vid skolorna omfattade läsåret 1955/56

nästan alla skoldistrikt och lärjungar vid folkskolorna, samtliga elever vid

nomadskolorna samt flertalet elever vid högre folkskolor och folkhög­

skolor (siffror å s. 118).

Kommittén erinrar, att enligt gällande bestämmelser de regelbundna un­

dersökningarna av det allmänna hälsotillståndet skall avse minst varannan

klass årligen vid läroverken och utgöra minst tre under den tid, som ett

barn tillbringar i folkskolan. Klena barn, som bedömes behöva tätare un­

dersökning, de s. k. kontrollbarnen, inkallas till särskilda undersökningar

enligt läkarens bestämmande. Även eljest kan extra undersökning ske.

Kommittén framhåller emellertid, att övervakningens effektivitet i hög grad

beror på den tid och det intresse skolläkaren kan ägna åt uppgiften. Antalet

kontrollbarn växlar t. ex. i olika skolor mellan ett par procent och mer än

en tredjedel av alla. Enligt kommitténs mening utgör skolåldern en period

av livet, då förebyggande och konstruktiva medicinska åtgärder är av sär­

skild betydelse och kan förväntas ge rikt utbyte. Det är därför angeläget, att

man på längre sikt inriktar sig på en väsentlig utbyggnad av vården med

regelbunden hälsokontroll under medverkan av specialister. En rationell

övervakning bör ske av syn- och hörselrubbningar, hållningsfel, talrubb­

ningar, utvecklingsstörningar av skilda slag, menstruationsbesvär samt

framför allt psykiska rubbningar.

Kommittén påpekar, att behovet av hälsovård vid anstalter för olika slag

av yrkesutbildning hittills varit ofullständigt täckt samt att hälsokontrollen

för studenter och andra elever vid högre undervisningsanstalter är föga

utvecklad.

Kommittén upptager i detta sammanhang frågan om hälsokontroll för

tiden mellan skolåldern och värnpliktsåldern. Härvid erinras bl. a. om att

vid värnpliktsbesiktningarna år 1955 omkring 6 500 eller 16,1 procent av

de rättåriga var endast i begränsad mån dugliga eller helt odugliga till krigs­

tjänst (tabell å s. 121). En del av sjukdomarna torde enligt kommitténs

mening ha uppstått eller förvärrats efter skoltidens slut. Det förefaller kom­

mittén sannolikt, att denna utveckling i åtskilliga fall skulle ha kunnat före­

byggas genom en mera utbyggd medicinsk kontroll under perioden mellan

skoltidens slut och värnpliktsåldern än den, som nu förekommer.

Slutligen framhåller kommittén, att för den kvinnliga ungdomen icke

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

finnes någon generell hälsoundersökning motsvarande läkarbesiktningen av

de värnpliktiga.

Vad angår hälsovården på arbetslivets område anför kommittén, att hälso­

kontrollen för minderåriga arbetstagare på senare tid på många håll mer

och mer fått karaktär av allmän hälsoundersökning. Värdet av dessa under­

sökningar sammanhänger självfallet med den noggrannhet och omsorg, med

vilken de utföres. Förste provinsialläkare är skyldig att i sista hand svara

för uppgiften; dessa läkare har dock stundom av tidsnöd varit nödsakade

att bedriva kontrollen på ett alltför rutinmässigt sätt. Där särskild industri­

läkare funnits, har uppgiften i regel kommit att ingå i dennes åligganden.

Fortfarande föreligger ett stort behov av en mera utbyggd och effektiv hälso-

övervakning för den ungdom, som tidigt kommer ut i arbetslivet.

Om industrihälsovården i allmänhet framhåller kommittén, att tidigare

den rent tekniska kontrollen, avsedd att undanröja risker för olycksfall och

yrkessjukdomar, tillmätts den största betydelsen; även den medicinska

kontrollen var från början — i den mån den förekom — huvudsakligen

inriktad på förebyggande och vård av sådana fall. På senare tid har emel­

lertid arbetsgivarna uppmärksammat den periodiska hälsokontrollens be­

tydelse även ur företagens egen synpunkt.

Kommittén anser, att man bör överväga, hur industrihälsovården på bästa

sätt skall kunna integreras i den allmänna hälsovårdsorganisationen. Vid

en integrering kan bl. a. beredas ökade möjligheter att rationellt utnyttja

de olika kategorierna av medicinalpersonal. Av det allmänna anställda lä­

kare skulle vidare kunna ägna en del av sin tid åt läkarvård i de mindre

företagens tjänst. Behovet av förbättrad hälsovårdstillsyn vid de mindre

arbetsplatserna är enligt kommitténs mening minst lika eller mera träng­

ande än vid de större företagen.

Beträffande den förebyggande psykiska vården har kommittén hänvisat

till mentalsjukvårdsdelegationens betänkande om psykisk barna- och ung­

domsvård. Av betänkandet finner kommittén klart framgå, att ett omfattan­

de utbyggnadsbehov föreligger, vilket kräver betydande personalförstärk­

ningar.

Kommittén går till sist in på spörsmålet om olika slag av hälsoundersök­

ningar för vuxna. Kommittén avser att i ett kommande betänkande be­

handla detta spörsmål mera ingående. I föreliggande betänkande konstateras,

att en fullt utbyggd periodisk hälsoövcrvakning för hela befolkningen förut­

sätter så stora personalresurser m. m., att dess fulla realiserande icke kan

bli aktuellt under de närmaste åren. Det är dock angeläget, att en så ut­

byggd förebyggande vård som ett framtidsmål bevaras i sikte vid prognoser

rörande behovet av medicinalpersonal och andra resurser för hälso- och

sjukvård. Den största uppmärksamheten hör alltjämt ägnas den typ av

hälsoundersökningar, som särskilt är inriktad på hälsotillståndet inom

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

23

24

vissa grupper, vilka antingen är utsatta för speciella hälsorisker eller vilkas

hälsa är av särskild betydelse ur allmän hälsosynpunkt.

Utvecklingen inom den slutna sjukvården belyses i betänkan­

det genom sammanställningar över platsantal, vårddagar, intagningar och

medelvårdtider under tiden 1920—1956, för vilket sistnämnda år siffrorna

dock är preliminära (s. 172 och 173).

Beträffande kroppssjukvårdcn må följande nämnas. Platsantalet inom

hela kroppssjukvårdcn har under perioden 1930—1956 stigit från 42 100 till

63 700, varvid dock platserna för epidemivård och lungluberkulosvård samt

å enskilda sjukhem nedgått. Antalet intagningar under samma period har

ökat från 355 000 till 911 000. Medelvårdtiden har pressats avsevärt nedåt

utom beträffande långvarigt kroppssjuka. År 1930 och år 1956 utgjorde

medelvårdtiden i dagar för lasarettsvård 24,8 resp. 14,8, för epidemivård

46,4 resp. 17,3 och för lungtuberkulosvård 166,2 resp. 112,6; för de lång­

varigt kroppssjuka var siffrorna 98,7 resp. 245,6. För hela kroppssjukvården

skedde en reducering från 35,0 till 20,7 dagar.

Förkortningen av vårdtiderna inom akutsjukvården, vilken möjliggjorts

genom nya behandlingsformer och behandlingsmedel, har enligt kommitténs

mening i vissa fall gått för långt, så att patienter fått utskrivas för tidigt

och ibland måst återintagas. Om utsikterna att ytterligare nedbringa vård­

tiderna yttrar kommittén, att medelvårdtiden varit ungefär oförändrad un­

der tiden 1950—1956. De möjligheter till ytterligare sänkning, som fort­

farande kan föreligga, torde vara svårare att förverkliga och torde alltmer

motvägas av andra faktorer, t. ex. de bättre möjligheterna att behandla fall,

som förut varit terapeutiskt opåverkbara men som kräver långa vårdtider;

vidare förändringar i sjuklighetsstrukturen, t. ex. de degenerativa sjuk­

domarnas ökade frekvens i den totala sjukdomsbilden; de högre ålders­

gruppernas ökade betydelse inom befolkningen; den stigande frekvensen av

åldringar, som bor för sig själva och sålunda inte har någon som sköter om

dem i hemmet; den fulla sysselsättningen och det ökade kvinnliga förvärvs­

arbetet, som likaledes begränsar hemvårdsmöjligheterna.

Om orsaken till att medelvårdtiden stigit för de långvarigt kroppssjuka

yttrar kommittén, att intagningarna i väsentligt mindre grad än tidigare

kommit att avse personer med hög omedelbar dödsrisk.

Kommittén framhåller, att bakom den slutna sjukvårdens starka ut­

byggnad legat en fortgående kraftig efterfrågestegring. ökningen i efter­

frågan i förening med investeringsbegränsningar har på flera håll vållat

trängsel och köbildning. Kommittén har genom en enkät i slutet av år 1956

inhämtat vissa uppgifter härom. De erhållna svaren vittnar, enligt vad

kommittén anför, om mycket varierande förhållanden vid olika sjukhus och

olika specialiteter. Uppgifterna anses icke kunna ge någon preciserad bild

av omfattningen av föreliggande platsbrist men kan däremot stödja ett

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

25

kvalitativt omdöme om att brist i stor utsträckning förefinnes. En samman­

fattning av enkätresultatet lämnas i betänkandet å s. 184—185.

Kommittén återger vidare ur medicinalstatistiken uppgifter om belägg-

ningsprocenten år 1956 för lasarettsavdelningar och lasarett (tabell å s. 190).

Härav kan inhämtas, att omkring en tredjedel av lasarettsavdelningarna

hade en beläggningsprocent av 90 och högre; åtskilliga hade över 100 pro­

cents beläggning. Härvid bör beaktas, att redan en beläggning om 95—100

procent torde betyda en mycket stark överbeläggning med hänsyn till be­

hovet av platsreserv m. m.

Rörande platsbehovet inom kroppssjukvården återger kommittén vissa

uppskattningar, som på dess begäran verkställts på landstingshåll. Enligt

uppgifter från 22 landsting skulle inom deras verksamhetsområden erford­

ras en ökning av det totala platsantalet i sluten kroppssjukvård från 1956

till 1966 med 35 procent. Hänsyn hade härvid tagits till den väntade befolk­

ningsutvecklingen. Vidare hade beaktats, att en del av behovet skulle kunna

tillgodoses genom omvandling av befintliga platser, vilka inrättats för andra

ändamål.

För hela riket skulle en 35-procentig uppräkning av platsantalet under

nämnda 10-årsperiod innebära en ökning med drygt 22 000 platser. Från

delvis andra beräkningsgrunder, vilka nu icke längre har full aktualitet,

gör kommittén en bedömning av utbyggnadsbehovet, som icke mera påtag­

ligt avviker från landstingens uppskattningar. Beträffande möjligheterna

att tillgodose det sålunda uppskattade behovet uttalar kommittén, att det

synes föga sannolikt att en sådan ökning av platstillgången skulle kunna

komma till stånd under perioden.

I ett avsnitt om möjligheterna till investeringsbesparing framhåller kom­

mittén bl. a., att en icke ringa del av det mera kvalificerade utrymmet på

kroppssjukhusen tages i anspråk för andra ändamål än som avsetts. En av

kommittén verkställd undersökning avseende förhållandena den 8 decem­

ber 1954 (tabell å s. 192) gav vid handen, att, enligt vederbörande läkares

bedömande, 81,6 procent av de inneliggande patienterna å lasarett, sjuk­

stugor och liknande anstalter (exklusive avdelningar för långvarigt sjuka

m. fl.) var »klara sjukhuisfall». Av de återstående 18,4 procenten beteckna­

des 6,2 procent såsom kroniker, 4,7 procent såsom konvalescenter, 6,8 pro­

cent såsom behandlings- och utredningsfall och 0,7 procent såsom »övriga»

icke-sjukhusfall. Av de 10,9 procenten kroniker och konvalescenter hän­

fördes 4 procent till hemvårdsfall, medan de återstående ansågs böra vårdas

å särskilda hem för långvarigt sjuka resp. konvalescenter.

I absolut tal motsvarar siffran 18,4 procent mer än 5 000 platser. På grund

av det stora antalet gränsfall m. in. kan man dock enligt kommittén icke

räkna med att ett så stort antal platser skulle kunna inbcsparas, även om

andra vårdresurser funnes i tillräcklig omfattning. Hur stor den praktiskt

möjliga vinsten kan vara, vågar dock kommittén icke säga.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

26

Kommittén understryker, att för en avlastning från de kvalificerade sjuk­

husen fordras bl. a. stärkta resurser i hemsjukvård och öppen vård. En del

av huvudmännen har under senare år alltmer intresserat sig för möjlig­

heterna att ge vård i hemmen åt långvarigt sjuka och åt eftervårdsfall och

därvid uppnått lovande resultat. Ofta är en sådan vårdform också enligt

kommitténs uppfattning synnerligen lämplig både ur medicinsk synpunkt

och med hänsyn till människornas önskemål. Men den kräver bl. a. bättre

tillgång »ute på fältet» på läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbets­

terapeuter, samariter och hemvårdarinnor — och dessutom ett intimt sam­

arbete mellan läkare vid och utanför sjukhus.

Härutöver behövs, påpekar kommittén, bl. a. fler platser på hem för kon­

valescenter och långvarigt sjuka. Vad särskilt den sistnämnda gruppen be­

träffar erinrar kommittén om det ökade vårdbehovet på grund av ändringar­

na i befolkningens åldersstruktur. Kommittén fäster uppmärksamheten vid

att ett stort antal kroppsligt och psykiskt sjuka åldringar finnes på ålder­

domshemmen (tabell å s. 194). Enligt kommitténs mening är det särskilt

angeläget, att de åldringar, som är svårskötta eller kan verka deprimerande

på miljön i ett ålderdomshem, beredes vårdmöjligheter inom den egentliga

sjukvården. En utbyggnad av resurserna för vård av långvarigt sjuka är

sålunda trängande nödvändig och framstår som så mycket mer krävande,

eftersom även denna vård bör inbegripa all sådan aktiv behandling och

rehabilitering, som i de särskilda fallen befinnes lämplig och erforderlig.

Inom mentalsjukvården har enligt kommitténs uppgifter antalet platser

på statens och storstädernas mentalsjukhus ökat från 14 100 år 1930 till

23 700 år 1955 (tabell å s. 172). Relativt sett har ökningen, räknat per år­

tionde, under 1930-, 1940- och 1950-talen utgjort 44, 12 resp. 9 procent.

Även platsantalet på vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka och andra men-

talsjukvårdsanstalter har stigit.

Kommittén framhåller, att det varit möjligt också inom mentalsjukvården

att genom förbättrade behandlingsmetoder och bättre utrustning nå gynn­

sammare resultat per sjukhusplats. Av det statistiska materialet kan man få

upplysning om antalet förstagångsintagna patienter på de egentliga mental­

sjukhusen, tillhörande staten och de tre storstäderna. Detta antal steg

under 1930-, 1940- och 1950-talen med 50, 63 resp. 51 procent per årtionde,

vilken stegring alltså varit betydligt högre än ökningen i platsantal. Emeller­

tid anser kommittén, att omsättningshöjningen under hela tiden efter 1930-

talet säkerligen till stor del varit betingad av patienttryck. Liksom inom

kroppssjukvården förekommer det nämligen vid mentalsjukhusen, att pa­

tienter får utskrivas i förtid. Kommittén fäster uppmärksamheten vid att an­

talet vårddagar per plats och år vid de egentliga mentalsjukhusen under åren

1930, 1940, 1950 och 1955 legat mellan 415 och 429. Enligt kommitténs

mening föreligger likväl utsikter till fortsatt omsättningsökning. En kvali­

tativ förbättring förutsätter dock omfattande investeringar. I den mån

knappheten på läkare och kvalificerad medhjälpande personal kan över­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

27

vinnas, borde det vara möjligt att genom bättre resultat i sluten vård och

utveckling av öppen vård begränsa stegringen i investeringsbehov.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Beträffande omfattning och struktur av den öppna sjukvården

framhåller kommittén, att det är ytterst sparsamt med säkra och ens till­

närmelsevis fullständiga upplysningar.

Rörande utvecklingens gång åberopar kommittén vissa specialundersök­

ningar i fråga om den sjukkassefinansierade öppna vården, vilka verkställts

av riksförsäkringsanstalten och som, om än icke exakta, dock torde ge en

rimlig föreställning om utvecklingen. Det framgår härav, att antalet kon­

sultationer (patientbesök å mottagning och läkarbesök i hemmen) under

åren 1942, 1944, 1949, 1952 och 1/7 1955—30/6 1956, räknat per 100 sjuk-

vårdsförsäkrade medlemmar, utgjorde resp. 135, 149, 202, 229 och 266. Det

totala konsultationsantalet under perioden 1/7 1955—30/6 1956 uppgick till

14,4 milj. (tabeller å s. 242 och 243).

Efter erinran om att den årliga absoluta ökningen i konsultationsantalet

under hela perioden varit omkring 10 per 100 medlemmar, anför kommittén,

att, om man utgår från att sistnämnda ökning skulle fortsätta och med

utgångspunkt från föreliggande befolkningsprognoser — räknar med att

antalet medlemmar stiger med omkring 45 000 per år till år 1970, skulle den

fortsatta konsultationsökningen komma att uppgå till omkring 700 000 per

år. För att tillgodose en sådan efterfrågestegring skulle erfordras ett årligt

nettotillskott av 140 inom dylik vård heltidssysselsatta läkare med 5 000

konsultationer per år.

För lasarettens öppna vård lämnar kommittén vissa uppgifter, som dock

anses icke vara alldeles exakta (sammanställning å s. 244). Under åren

1947—1950 steg antalet besök — inberäknat besök å röntgen- och radio­

logiska kliniker — från 3,43 till 4,73 milj., motsvarande 10—13 procents

ökning per år. För åren 1951 och 1952 ökade antalet till 4,88 och 4,99 milj.

(relativ ökning 2—3 procent). I statistiken för åren 1953

1956 ingår icke

röntgen- eller radiologiska kliniker; konsultationsantalet det förstnämnda

året var 3,99 och det sistnämnda året 4,32 milj. (relativ ökning för de olika

åren 1__5 procent). Försvagningen i den öppna lasarettsvårdens expansion

under de senare åren beror enligt kommitténs mening säkerligen åminstone

till stor del på trängsel- och köbildningsföreteelser.

Kommittén har inhämtat vissa uppgifter om trängsel och köbildning inom

den öppna vården vid kroppssjukhusen genom eu enkät år 1956. De in­

komna svaren vittnar enligt kommittén om mycket varierande förhållanden

beträffande såväl trycket på vårdresurserna som metoderna att registrera

efterfrågan. Det anses även framgå av svaren, att man på många, för att

inte säga de flesta, håll endast kan lämna ofullständiga uppgifter rörande

omfattningen av' ett eventuellt otillfredsställt vårdbehov. Ofta icgistieras

nämligen ej sökande, som man saknar möjlighet att ta emot.

28

Kommittén lämnar ett referat av enkätens resultat (s. 245—247). Däri

uppmärksammas särskilt de svar, som vittnar om svårigheter att möta

efterfrågan. Kommittén understryker också, att läkare och andra ansvariga

systematiskt söker låta allvarliga och akuta fall erhålla »förtur»; de vänte­

tider som anges kan sålunda icke vara representativa för dylika fall. Röran­

de de närmare resultaten torde få hänvisas till betänkandet. Framhållas må,

att de refererade svaren utvisar, att på många håll antalet väntande är be­

tydande och väntetiderna långa.

Enligt en av kommittén år 1957 verkställd enkät om väntetider i öppen

vård utanför sjukhus får patienterna ofta sitta och vänta vid själva mot­

tagningarna hos läkare. Detta är särskilt vanligt i fråga om provinsialläkare.

I flertalet fall är det fråga om högst 2—3 timmars väntetid, men en tredje­

del av de provinsialläkare, som besvarat enkäten, rapporterade, att vänte­

tiderna kan uppgå till 4—5 timmar eller mer; i Norrland var det 46 procent

av provinsialläkarna, som uppgav att så långa väntetider kan förekomma.

Väntetider på upp till 7 timmar eller mer har uppgetts förekomma å 22

provinsialläkarmottagningar, därav 11 i Norrland. Kommittén anför, att,

även om det i många fall låter sig göra att förkorta väntetiderna på pro-

vinsialläkarmottagningarna genom bättre organisation och genom att vänja

allmänheten vid denna bättre organisation, det dock dessutom fordras en

ökning i antalet tjänsteläkare samt rikligare personella och andra resur­

ser till deras hjälp, om det skall bli möjligt att undanröja de svårigheter

av olika slag, som allmänheten nu utsättes för.

Väntetider till mottagningen har enligt den nämnda enkäten i stort sett

icke redovisats av provinsialläkare men däremot av varannan privatprak­

tiker och drygt varannan kommunalläkare; dylika väntetider rörde sig i

flertalet fall om någon dag eller högst en vecka, men även längre vänte­

tider kunde stundom förekomma.

Rörande fördelningen av antalet konsultationer på olika läkarkategorier

framgår av betänkandet, att av antalet konsultationer 1955/56 enligt riks-

försäkringsanstaltens undersökning — tillhopa 14,4 milj. — de flesta eller

5,3 milj. belöpte på sjukhusens över- och underläkare. Därefter följde pri­

vatpraktiker 3,8, provinsialläkare 2,6, polikliniker 1,6, kommunalläkare 1,0

och övriga läkare 0,1 milj. (tabell å s. 240).

Angående konsultationernas fördelning på regioner visar betänkandet

bl. a., att år 1956 besöken i öppen lasarettsvård, räknade per 1 000 invånare,

utgjorde i de tre största städerna 686,1—1 041,0, i övriga Skåne 631,9, i öv­

riga Götaland 460,1, i övriga Svealand 583,3, i nedre Norrland 430,7 och i

övre Norrland 414,7 (tabell å s. 256). En av Sveriges läkarförbund år 1954

verkställd enkät angående antalet konsultationer i öppen vård utanför sjuk­

hus och polikliniker (tabell å s. 252) ger vid handen, att i nedre och övre

Norrland provinsialläkarna svarade för 59,8 resp. 60,3 procent av konsulta­

tionerna, medan deras konsultationer inom övriga delar av landet låg mel­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

29

lan 25,8 och 38,9 procent. Kommunalläkarna hade i nedre resp. övre Norr­

land 10,6 resp. 12,1 samt i övriga delar av landet 6,8—17,7 procent av kon-

sultationsantalet. För privatpraktikerna var motsvarande siffror 17,1, 17,1

och 33,5—78,7.

Kommittén påpekar, att konsultationsantalet i riket i dess helhet räknat

per invånare uppgår till cirka 2 om året. Denna frekvens synes internatio­

nellt sett framstå såsom låg. Enligt uppgifter avseende år 1949 torde mot­

svarande relationstal i USA, där läkarvården dock i vida mindre utsträck­

ning än i Sverige är skatte- och sjukförsäkringsfinansierad, ligga väsentligt

högre — kanske till och med vid det dubbla eller ännu högre.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

Sjukdomsbekumpandets ekonomiska betydelse

Kommittén har gjort en approximativ uppskattning av vad sjukdomarna

kostar samhället (s. 139—147). Att i ekonomiska termer fullständigt be­

räkna vilka förluster, som direkt och indirekt vållas av sjukdom, är enligt

vad kommittén framhåller icke möjligt. Även om man begränsar uppmärk­

samheten till poster, som på ett eller annat sätt är mera direkt ekonomiskt

mätbara, kan det föreligga svårigheter att få fram realistiska uppskatt­

ningar eller råda delade meningar om vad man skall taga med. Kommittén

begränsar sina beräkningar till två huvudposter.

Den ena huvudposten är produktionsminskningar på grund av arbets-

bortfall. Denna kostnad beräknas för år 1957 ha överstigit 3,7 miljarder

kronor. Summan inbegriper icke de enligt kommitténs mening säkert myc­

ket talrika sjukdomsfall, som ej överskrider karenstiden eller som av andra

skäl ej blir registrerade i sjukkassestatistiken, och ej heller produktions­

minskningar när en person får sin arbetsförmåga hämmad av sjukdom

men likväl icke tager ledighet från arbetet.

Den andra huvudposten är utgifterna för själva sjukdomsbekämpandet.

Kommittén har vid sin beräkning endast tagit hänsyn till de ändamål, som

traditionellt anses höra till hälso- och sjukvården i trängre bemärkelse,

d. v. s. vad som omfattas av den tidigare anförda kostnadsstatistiken. Så­

lunda har icke medtagits exempelvis hälso- och sjukvård, som förekommer

å ålderdomshem eller inom nykterhetsvård och fångvård, ej heller kost­

nader för veterinärväsendet, distriktsingenjörsväsendet, arbetarskyddssty-

relsens arbetshygieniska verksamhet, anläggning av vattenreningsverk och

avloppsledningar in. m. Ytterligare har uteslutits de kostnader, som i sista

hand betalas av patienterna själva eller av privata försäkringsinrättningar

in. m., samt värdet av anhörigas vårdarbete.

Den kostnadssumma, som kommittén framlägger, är alltså den tidigare

nämnda summan för hälso- och sjukvårdsutgifterna år 1955, cirka 1,5

miljarder kronor. Denna summa anses ha stigit till 1,7 miljarder år 1957.

Den totala kostnaden blir alltså minst (3,7 +1,7) 5,4 miljarder kronor.

30

Kommittén framhåller, att sammanhanget mellan de två komponenterna

i denna kalkyl icke kan vara sådant, att en minskning av hälso- och sjuk-

vårdsposten utan vidare betyder en minskning av totalbeloppet. Tvärtom

blir totalbeloppet mindre, om hälso- och sjukvårdsinsatserna göres mer

omfattande och leder till en begränsning i arbetsbortfallet, som har större

värde än som svarar mot ökningen i hälso- och sjukvårdsinsatserna. Enbart

att köbildningar och väntetider minskas för patienterna kan under vissa

förutsättningar medföra en besparing i arbetsbortfall, som vida överstiger

kostnaden för de rikligare sjukvårdsresurser som erfordras för ändamålet.

Även om man helt bortser från individens lyckomöjligheter och behov

och ser saken ur snävt samhällsekonomiska synpunkter, representerar så­

lunda hälso- och sjukvårdskostnaderna enligt kommitténs mening till stor

del en lönande investering.

Kommittén anför vidare, att det givetvis i stor utsträckning förekommer

också sjukvårdsinsatser, som icke direkt motverkar produktionsbortfall.

Sådana insatser ingår t. ex. bland de faktorer, som medfört en ökning i livs­

längden (angående livslängdssiffror se tabell å s. 145). Emellertid är dessa

sammanhang enligt vad kommittén påpekar långt ifrån ensartade. I varje

fall är det en öppen fråga, huruvida och i så fall i vilken grad den ökade

proportionen åldringar nödvändigtvis behöver medföra någon nettoökning i

den »tärande» andelen av befolkningen. Ty ungefär samma faktorer, som

åstadkommit sänkt dödlighet, måste också ha höjt gränsen för åldersinvali-

diteten. Även denna förändring har sannolikt varit betydande, låt vara att

den är svår att statistiskt dokumentera och mäta. Onekligen föreligger dock

ett allvarligt problem av växande betydelse i den mån det på grund av t. ex.

vanetänkande eller institutionella förhållanden på arbetsmarknaden och

inom pensionsväsendet föreligger hinder för sådana äldre personer, som

annars både skulle kunna och vilja fortsätta att arbeta, att få detta önske­

mål tillgodosett. Även om en åldring eller invalid inte kan återföras till pro­

duktionen, är det värdefullt också rent ekonomiskt, ifall det lyckas att göra

honom mindre beroende av skötsel.

På vinstsidan i den ekonomiska balansen antecknar kommittén vidare,

att den sänkta dödligheten och minskade invalidiseringen avsevärt ökat

den andel av varje årskull av barn och ungdomar, som uppnår och full­

ständigt genomlever en produktiv period av normal längd, och att den

höjda livslängden måste ha ökat utbildningens lönsamhet.

Kommittén uttalar till sist, att det naturligtvis är omöjligt att enbart

på grundval av så allmänna sifferuppgifter, som här lämnats, säga i vilka

fall och på vilket sätt det kan komma till stånd en fortsatt utveckling av

hälso- och sjukvården, som kan sägas vara »lönande» också ur en mera

begränsad ekonomisk synpunkt. Vidare framhåller kommittén som själv­

klart, att hälso- och sjukvården i första hand är till för människornas

behov, oavsett om den samtidigt tjänar produktiva intressen eller ej.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

31

Hämmande faktorer

I ett avsnitt om de eftersläpande sjukvårdsinvesteringarna (s. 162—167)

erinrar kommittén, att byggnadsregleringen, vilken tidigare avsevärt häm­

mat investeringarna inom hälso- och sjukvården, från ingången av år

1958 i avsevärd mån lättats. Särskilt för staten och en del större städer gör

sig i stället starka finansiella begränsningar gällande. De ackumulerade

investeringsbehoven har nått avsevärd storlek. På grund härav behövs allt­

jämt en investeringsbesparande sjukvårdsorganisation.

En annan avgörande begränsningsfaktor är enligt vad kommittén fram­

håller den otillräckliga tillgången på läkare och annan kvalificerad medici-

nalpersonal (se bl. a. s. 197—226, 261—265, 350—368).

I absoluta tal har medicinalpersonalen sedan länge uppvisat en fortgåen­

de ökning. Läkarkåren har ökat från 2 400 år 1930 till 6 200 år 1957. Den

genomsnittliga årliga ökningen var 187 under perioden 1951—1957 och

230 under perioden 1954—1957. Utländska läkare har inkommit främst

under 1940- och 1950-talen. Deras antal motsvarade vid utgången av år

1956 cirka 10—12 procent av samtliga läkare.

Antalet aktiva sjuksköterskor inklusive sjuksköterskebarnmorskor och

utländska sjuksköterskor har ökat från cirka 7 100 år 1930 till mer än

19 000 vid utgången av år 1957. Många sjuksköterskor är dock verksamma

endast periodiskt eller partiellt. Av sjuksköterskorna tjänstgjorde i distrikts-

vård 1 283 år 1950 och 1 549 år 1956.

De yrkesverksamma sjukgymmnasterna var 981 år 1947 och 1 363 år

1955.

Trots antalsökningen är emellertid enligt kommitténs uppfattning per­

sonalen i praktiskt taget alla kategorier fortfarande knapp.

Vad angår läkarna framhåller kommittén, att lasaretten under åren

1951—55 ökat sitt läkarantal i en takt motsvarande 95 läkare per år eller

med 61 procent per årtionde. Detta är avsevärt mer än som svarar mot den

samtidiga ökningen i intagningen i sluten lasarettsvård, 31 procent per

årtionde. Förhållandet förklaras till stor del av expansionen inom lasaret­

tens öppna vård och av en ständigt pågående kvalitetshöjning, som bl. a.

tar sig uttryck i inrättande och utbyggnad av specialavdelningar.

Å andra sidan har mentalsjukvården och provinsialläkarorganisationen

fått mycket litet av läkartillskottet. Antalet läkartjänster vid statens men­

talsjukhus och anstalter för psykiskt efterblivna samt de tre storstädernas

mentalsjukhus var 216 år 1950 och 229 år 1955. För provinsialläkarna note­

ras för perioden eu uppgång från 560 till 597 tjänster.

Förste provinsialläkarorganisationen tillfördes år 1958 eu ny förste pro-

vinsialläkartjänst, i det att Gotlands län, som tidigare saknat egen ämbets-

läkare, då erhöll en sådan.

Antalet kommunalläkartjänster har under åren 1950—1956 ökat från

219 till 257.

Kommittén framhåller, att läkarbristen visar sig i bl. a. vakanser å be­

fintliga tjänster. I april 1957 var inom provinsialläkarverksamhet samt

vid undervisningssjukhus, lasarett, epidemisjukhus, sanatorier och statens

och storstädernas mentalsjukhus 410 läkartjänster lediga (12 procent).

I oktober 1957 hade vakanserna ökat till 480.

Särskilda svårigheter har, påpekar kommittén, förelegat i fråga om

provinsialläkarna. Av de nyssnämnda 480 vakanserna belöpte 79 på den

ordinarie provinsialläkarkåren. Om till detta tal lägges antalet tjänster, å

vilka fanns behörig (svensk eller utländsk) vikarie, blir de vakanta tjänsterna

118, varav 98 vakanta i vanlig mening och 20 lediga på grund av sjukdom,

tjänstledighet o. d. I Norrland var ledighetsprocenten särskilt hög (30 pro­

cent mot 20 procent för landet i dess helhet). I Norrbottens län var 18 av

37 tjänster lediga, och 15 av dessa 18 tjänster uppehölls antingen genom

dubbelförordnande eller av vikarie utan allmän behörighet. Ehuru antalet

provinsialläkartjänster i riket ökats något under åren 1950—1957, har man

icke lyckats att utöka själva provinsialläkarkåren utan denna har t. o. in.

nedgått i storlek.

Beträffande kommunalläkarna motsvarade vakanserna i slutet av år

1955 12 procent av kårens antal.

Såsom en konsekvens av att ökningen i antalet tjänsteläkarbefattningar

inom hälsovård och öppen vård utanför sjukhus varit jämförelsevis obe­

tydlig framhåller kommittén, att vissa arbetsuppgifter fått stå tillbaka. Förste

provinsialläkarna, vilkas åligganden efter hand tillväxt både på grund av

nya bestämmelser och efter frivilliga åtaganden, har svårigheter att med­

hinna sina uppgifter, och deras insatser är mycket varierande. För de lokala

tjänsteläkarna har det tilltagande sjukvårdsarbetet kommit att undan­

skjuta övriga uppgifter. Enligt en av Sveriges läkarförbund år 1954 gjord

enkät använde provinsialläkarna endast 14,1 och stadsläkarna m. fl. endast

12,6 procent av arbetstiden till hälso- och socialvård (tabell å s. 233). En

av kommittén år 1955 företagen enkät avseende stadsläkare utom sådana

i landstingsfria städer visar, att dessa läkare använde 11,7 procent av arbets­

tiden åt hälsovård, därav 6,4 procent omgivningshygien och 5,3 procent före­

byggande vård; det normala timantalet per vecka var mycket växlande (ta­

beller å s. 233—235).

Enligt olika i betänkandet redovisade prognoser rörande läkartillgången,

vilka alla förutsätter ett intag till de medicinska läroanstalterna av 408 stu­

denter årligen och ingen immigration, skulle antalet yrkesverksamma läkare

under 70 års ålder stiga till 7 800 å 7 900 år 1965, 8 500 år 1968 och 9 000 år

1970 (tabell å s. 207, diagram å s. 209). En av arbetskraftsutredningen

framlagd prognos visar, att den årliga ökningen av antalet läkare under

perioden 1958—1970 skulle uppgå till i genomsnitt 235 per år. Räknar

32

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

33

man endast med läkare under 65 år blir tillgången 7 400 år 1965 och 8 400

år 1970.

Kommittén framhåller, att en tillgångsökning med 235 läkare per år icke

är väsentligt mer än den faktiska ökning, som redan — delvis tack vare im­

migration — uppnåtts åren 1954—1957 (230) och som visat sig vara otill­

räcklig för att hindra en fortsatt skärpning av bristen. Efterfrågeexpansio-

nen har hittills följt en procentuell skala och sålunda inneburit krav på en

accelererad ökning i den absoluta mängden av resurser. Denna omständig­

het får visserligen icke fattas såsom något bindande bevis för att accelera­

tionen kommer att fortsätta i oförminskad takt i all framtid. Mänskligt

att döma måste den i varje fall någon gång upphöra eller åtminstone för­

svagas. Men man kan inte veta när en sådan ändring i utvecklingstakten

inträffar. Att den skulle vara omedelbart eller nära förestående synes en­

ligt kommitténs mening svårt att hävda, så länge man icke kan peka på nå­

got som visar, att hittillsvarande praktiska erfarenhet om efterfrågans ut-

vecklingsbenägenhet icke längre skulle vara tillämplig.

Kommittén redogör vidare för vissa prognoser rörande behovet av lä­

kare. I detta hänseende må här endast nämnas, att medicinalstyrelsen och

arbetskraftsutredningen beräknat, att år 1965 skulle behövas sammanlagt

8 500 läkare.

Kommittén anmärker, att vid de hittills utförda beräkningarna hänsyn

icke tagits till att inslaget av kvinnliga läkare snabbt ökas och att en del

av dessa läkare kan komma att begränsa sin yrkesverksamhet under en del

av sitt normala arbetsliv. Ej heller har beaktats, att läkarna, av vilka många

har ytterst tunga arbetsbördor, kan komma att framställa önskemål om viss

arbetstidsbegränsning.

Kommittén erinrar om att det är vanligt att i dessa sammanhang hänvisa

till att läkartätheten i Sverige internationellt sett är osedvanligt låg. Så­

lunda har vi relativt sett ett mindre antal läkare än som registrerats i alla

de länder, med vilka vi brukar jämföra oss, utom Finland. Enligt en i be­

tänkandet intagen tabell avseende läkartätheten i 37 länder (s. 213) kom­

mer Sverige först på tjugofemte plats. Kommittén påpekar emellertid, att

vissa siffror är osäkra eller icke jämförbara. Vidare och framförallt under-

strykes, att det icke endast är kvantiteten, som är relevant, utan även kvali­

teten och dessutom den »socialekonomiska effektiviteten» i användningen av

läkarkrafterna samt tillgången på kvalificerade medhjälpare till läkarna.

Sverige har en internationellt sett kvalitativt högtstående läkarkår. Å andra

sidan medför den jämförelsevis höga standarden i Sverige och den utbyggda

socialpolitiken, att även mindre bemedlade kan efterfråga sjukvård i större

relativ omfattning än i vissa andra länder. Likaså kan, enligt kommitténs

mening, en hög kvalitativ standard bidra till att efterfrågan blir större än

eljest.

Kommittén uttalar slutligen, att stora regionala olikheter förefinnes i

3 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

34

fråga om läkartätheten. Bortser man från städerna Stockholm, Göteborg,

Malmö och Norrköping, växlade läkartillgången i länen år 1955 mellan 3,8

och 15,8 per 10 000 invånare (tabell å s. 216). Högst låg Uppsala och Malmö­

hus län med 15,8 resp. 11,5, lägst Norrbottens och Västerbottens län med

3,8 resp. 4,1 läkare per 10 000 invånare. En läkartäthet på högst 5 redovisas

för hela Norrland samt Kronobergs, Kalmar, Gotlands, Blekinge, Göteborgs

och Bohus, Skaraborgs och Kopparbergs län. Beträffande olika läkarkate-

gorier framgår av Sveriges läkarförbunds enkät år 1954, att privatprakti­

kerna — vilkas totala antal uppgick till omkring 1 100 — procentuellt för­

delade sig sålunda: Stockholm, Göteborg och Malmö 53,0, Skåne utom

Malmö 9,2, övriga delar av Svea- och Götaland 34,0 samt Norrland 3,8 procent

(tabell å s. 251). Därest till kategorien specialister hänföres — förutom lä­

kare som av Sveriges läkarförbund erhållit rätt att annonsera specialitet —

även överläkare och därmed jämställda läkare, som på grund av sin ställ­

ning anses äga motsvarande kompetens, skulle år 1956 ungefär 40 procent

av läkarkåren ha bestått av specialister. Bäknat per 10 000 invånare fanns

i Lund, Uppsala, Stockholm, Göteborg och Malmö 24,38, 9,54, 9,14, 6,94

resp. 5,39 specialister, i övriga Skåne 1,77, i övriga Götaland 1,90, i övriga

Svealand 1,91, i nedre Norrland 1,80 och i övre Norrland 1,66 (tabell å s.

217).

Om sjuksköterskorna framhåller kommittén, att oaktat kårens tillväxt

alltjämt en besvärande knapphet kvarstår på flera håll. Sjukhusavdelningar

har tidtals fått stå oanvända på grund av brist på sköterskor och annan per­

sonal. Vidare har sjuksköterskorna fått otillräcklig tid för sina huvudsakliga

uppgifter inom patientvården och för arbetsledningen å avdelningarna. Ett

ökat antal sjuksköterskor erfordras, om tjänsteläkarna skall förses med sjuk-

sköterskeutbildad personal i vidgad utsträckning. Då sjuksköterskekåren är

rekryteringsbas för distriktssköterskorna, bidrager också utbyggnad av

distriktssköterskekåren till att öka anspråken på sjukskötersketillgången.

I detta sammanhang påpekas att mentalsjukvårdsdelegationen överväger att

föreslå, att distriktssköterskor i ökad utsträckning skall tagas i anspråk

för den öppna psykiska vården. Behovet av sjuksköterskor påverkas även

av arbetstidsförkortning. Kommittén betonar, att en god tillgång på sjukskö­

terskor är en av förutsättningarna för ett effektivt utnyttjande av materiella

vårdresurser och läkararbetskraft.

För att tillgodose behovet erfordras enligt kommittén utbyggnad av ut­

bildningsresurserna, rationalisering av sjuksköterskearbetet och anordning­

ar som underlättar för sjuksköterskorna att fortsätta yrkesarbetet även

efter giftermål.

Beträffande det behövliga antalet sjuksköterskor med hälsovårdsutbild-

ning erinrar kommittén om att enligt en inom medicinalstyrelsen uppgjord

prognos, som framlagts av arbetskraftsutredningen, det är önskvärt, att en

hälsovårdsutbildad sjuksköterska finnes på 2 000 alternativt 2 500 invå­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

35

nare. Antalet invånare per sådan sjuksköterska den 1 januari 1957 upp­

gick enligt landstingens uppgifter till 3 218. Kommittén anser normen på

längre sikt böra vara 1: 2 000.

Slutligen må nämnas, att kommittén angiver även vissa andra perso­

nalkategorier, som behöver förstärkas. Hit hör bl. a. sjukgymnasterna, vil­

kas insatser under senare år kommit att tillmätas allt större betydelse på

flera områden. Vidare råder brist på kvalificerade socialarbetare, vilket kan

bli ytterst besvärande för utbyggnaden av vissa vårdområden. Kommittén

räknar med växande behov av psykologer inom hälso- och sjukvården. Sys­

selsättnings- och arbetsterapeuter behövs i ökad omfattning både inom

sluten och inom öppen vård. Slutligen är gruppen skötare och sköterskor

vid anstalter för mentalsjukvård icke tillräcklig.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Förslagens huvudsakliga innebörd

I en sammanfattning av motivering och förslag (s. 23—44) framför kom­

mittén bl. a. följande synpunkter på behovet av reformåtgärder.

På olika områden föreligger ett stort antal omfattande problem, av vilka

åtskilliga är mycket angelägna. I detta första huvudbetänkande har det

emellertid varit nödvändigt att i stort sett koncentrera uppmärksamheten

till vissa av dem. Vid sidan av mentalsjukvårdens problem, som behandlas

av en särskild delegation, har det härvid synts speciellt angeläget att i första

hand ta ut de frågor, som har anknytning till tjänsteläkar- och distrikts-

vårdsorganisationen i landstingsområdena. Denna organisation har näm­

ligen en särskild »strategisk» betydelse ur ett flertal synpunkter: för om-

givningshygienen, den förebyggande vården, den kurativa vården utanför

sjukhus, hemsjukvården och eftervården.

Det starka efterfrågetrycket i det kurativa vårdarbetet har hittills gjort

det utomordentligt svårt att i tillräcklig grad utveckla förebyggande insatser

av olika slag, d. v. s. omgivningshygien och förebyggande vård.

Mycket återstår ännu, särskilt i mera landsbygdsbetonade delar av landet,

innan lasarettens specialistresurser för sluten och öppen vård byggts ut i

erforderlig utsträckning. Den öppna specialistvården vid lasaretten utnytt­

jas emellertid i stor utsträckning för fall, som borde kunna behandlas i

öppen vård utanför sjukhus — förutsatt att här funnes tillräckligt med lä­

kare, medverkande personal och utrustning. Därigenom skärpes knapp­

heten på specialistvårdresurser ytterligare. Samtidigt kan det starka efter­

frågetrycket på de öppna avdelningarna medföra risk för att vården av

inneliggande patienter blir eftersatt.

Även antalet platser på kroppssjukhusen behöver öka väsentligt. Detta

är så mycket mer angeläget, som möjligheterna att genom sänkning av

vårdtiderna tillgodose ökad efterfrågan numera i stort sett uttömts. Dess­

utom är angeläget, att andra vårdmöjligheter kan erbjudas åtminstone åt

en väsentlig del av de inneliggande patienter å lasarett o. d., som icke är i

behov av A-sjukliusens resurser. Detta förutsätter bl. a. eu utveckling av

hemsjukvården och rikligare resurser för detta ändamål samt allmänt

bättre kvantitativ och kvalitativ kapacitet inom öppen vård utanför sjukhus.

36

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Vidare är det nödvändigt att söka hejda den ökning i investeringsbehov,

som gör sig gällande, om den allmänna stegringen i efterfrågan på sjukvård

i allt för hög grad koncentreras till de dyrbara sjukhusbyggnaderna. Också

med hänsyn härtill är det ofrånkomligt, att resurserna i den öppna vården

utanför sjukhus och inom hälsovården förstärkes.

Till de nu angivna omständigheterna kommer, enligt vad kommittén yt­

terligare anför, att provinsialläkarverksamheten stagnerat sedan omkring

1950 och att hela institutionen inom vissa landsdelar till och med börjat

hotas till sin existens. Det är givetvis läkarbristen, som utgör den allmänna

bakgrunden till provinsialläkarkrisen. Men eftersom provinsialläkarnas an­

tal icke alls kunnat öka sedan omkring år 1950, medan sjukhusläkarkåren

ökat väsentligt, är det tydligt, att provinsialläkarverksamheten har särskilt

svårt att konkurrera om den knappa läkararbetskraften. Att en vändning

åstadkommes är så mycket mera oundgängligt, som det är tjänsteläkarna

som i de mera landsbygdsbetonade delarna av landet svarar för den ojäm­

förligt större delen av den öppna vården utanför sjukhus. Samtidigt gäl­

ler, att befolkningen i dessa landsdelar har väsentligt sämre tillgång till

öppen vård än vad stadsbefolkningen har.

Kommittén framhåller, att en förbättring av den öppna vården förutsät­

ter bl. a. ett mera intimt samarbete och en mera rationell arbetsfördelning

mellan sjukhusen och den öppna vården utanför sjukhus än som nu äger

rum. Häri ligger ett skäl för att ställa de olika vårdorganisationerna under

enhetligt huvudmannaskap.

Kommittén anser vidare, att i detta sammanhang också kräves en

utbyggnad av förste provinsialläkarinstitutionen. Förste provinsialläkaren

har bl. a. — tillsammans med andra tjänsteläkare samt länsveterinär,

distriktsingenjör m. fl. — ett stort ansvar för den omgivningshygieniska

tillsynen. Och eftersom tjänsteläkarna i distrikten liksom hittills måste

ägna den övervägande delen av sin tid åt öppen vård, behöver de i detta

avseende stödet av en specialiserad expertis på länsplanet.

Kommittén föreslår, att förste provinsialläkarna, vilka anses böra be­

nämnas länsläkare, till sin hjälp får biträdande länsläkare samt i allmän­

het dessutom hälsovårdskonsulent och länssköterska. Länsläkarinstitutio-

nen, länsveterinären och distriktsingenjören samt vid behov andra statliga

befattningshavare förutsättes bilda en samarbetsgrupp. Med hänsyn till

föreliggande begränsningar ifråga om utbildnings- och rekryteringsmöjlig-

heter bör länsläkarinstitutionens utbyggnad ske successivt.

Stad med minst 40 000 invånare föreslås bli skyldig att anställa minst en

stadsläkare för uppgifter väsentligen inom hälsovård och socialmedicin.

Kommittén anser sig härjämte böra rekommendera, att i kommun med

20 000—40 000 invånare skall finnas en kommunalläkare, som ägnar till­

räcklig tid åt uppgifter av nämnda slag.

Provinsialläkarna och de kommunalläkare i landstingsområdena, som

37

skall ägna sin huvudsakliga arbetstid åt öppen vård, förutsättes successivt

bli förenade till en enhetlig kår under landstingens huvudmannaskap. An­

talet befattningar bör under en tioårsperiod ökas från nuvarande cirka 750

till 1 050. De skall i lämplig omfattning sammanföras till två- och fler-

läkardistrikt och erhålla erforderlig hjälppersonal.

Antalet tjänster för sjuksköterskor med hälsovårdsutbildning i lands­

tingskommunerna föreslås ökat från nuvarande cirka 2 050 till 2 900 i slu­

tet av 1960-talet. Vidare föreslås 300 nya sjukgymnasttjänster skola inrättas

för den öppna vården i landstingsområdena.

För att motverka läkarbristen inom den öppna vården förordas, med

tanke på de kortsiktiga behoven, bl. a. begränsning av antalet nya läkar­

tjänster vid lasaretten och fortsatt immigration. För att behovet av läkare i

landet skall kunna tillgodoses på längre sikt erfordras en utbyggnad av

läkarutbildningskapaciteten utöver vad som hittills planerats. Utbygg­

nadens storlek bör prövas på grundval av nya tillgångs- och behovspro-

gnoser.

Slutligen föreslås utredningar eller omedelbara åtgärder för att i övrigt

tillgodose utbildningsbehov eller öka personaltillgången.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Reservationer

Mot kommitténs förslag rörande den lokala tjänsteläkarorganisationen

har reservationer anförts av vissa ledamöter.

Docenten, numera professorn Gunnar Biörck anser, att frågan om tjänste­

läkarorganisationen icke borde ha isolerats från övriga problem inom

hälso- och sjukvården. Planeringen för framtidens sjukvård borde ha

byggt på sakkunniga analyser rörande arten och omfattningen av de fak­

tiska hälso- och sjukvårdsproblemen under t. ex. de närmaste tjugo åren.

Frågan om den öppna vårdens organisation borde ha baserats på en analys

av det framtida sjukhusets uppgifter samt formerna för samordningen

mellan sjukhusets verksamhet och den öppna vården utanför sjukhus.

Reservanten tror icke, att ett upphävande av läkarbristen eller dess vän­

dande i ett överskott med någon större grad av sannolikhet kommer att

leda till att läkarbristen i glesbygdsområdena upphör. Misslyckas man med

att på sedvanligt sätt förse glesbygderna med familjeläkare, måste sjuk­

husen sträcka ut sin organisation i det regionala upptagningsområdet, t. ex.

genom mindre framskjutna enheter bemannade med personal, vilken till­

hör sjukhuset och alternerar med baspersonalen. Det är för reservanten

icke utan vidare självklart, att i områden, där befolkningen har nära till

sjukhus, eu mer väsentlig del av den fortsatta utbyggnaden av den öppna

sjukvården bör ske i provinsialläkarväsendets form. Reservanten tror, att

man i första hand borde undersöka vilken samordning av befintliga och

planerade resurser, som kan åstadkommas på frivillighetens väg — bl. a.

genom avtal med läkarorganisationer och enskilda läkare — innan man

tillgriper en så genomgripande åtgärd som en huvudmannaskapsreform,

vilken under överskådlig tid kommer att medföra två tjänsteläkarorganisa-

tioner sida vid sida. Då vederbörande läkarorganisationer bestämt avböjt

38

den föreslagna huvudmannaskapsreformen, finner reservanten det svårt

att tro, att denna för närvarande skulle kunna medföra en verklig lösning

av problemen, och kan därför icke biträda kommittéförslaget i denna punkt.

Även förste underläkaren Olof Johansson och provinsialläkaren Göran

Gerner anmäler betänkligheter mot att frågan om tjänsteläkarorganisatio-

nen brutits ut ur det totala sjukvårdssammanhanget. Det framhålles, att

frågan om provinsialläkarnas uppgifter inom hälso- och sjukvård icke kan

lösas, förrän hela hälso- och sjukvårdens organisation kartlagts, och att

den nuvarande öppnavårdsorganisationen vid en närmare analys av de

samlade sjukvårdsproblemen kan komma att te sig föga ändamålsenlig.

Reservanterna anför även andra skäl mot en huvudmannaskapsändring,

bl. a. följande. Rimlig arbetsbelastning och mera tillfredsställande arbets­

former bör kunna åstadkommas även utan ändring av huvudmannaskapet.

En ändring skulle kunna genomföras endast successivt. Risk föreligger för

att läkarutnämningarna icke skulle bli objektiva och för att läkarna skulle

bli landstingsbundna; härigenom äventyras rekryteringen av provinsial­

läkare särskilt till de nordliga länen. Tjänsteläkarna komme efter en hu­

vudmannaskapsändring sannolikt att än mera än för närvarande ägna sig

åt rent sjukvårdsarbete, vilket vore till olägenhet särskilt för städerna. Fi­

nansieringsfrågan är ej löst. Mentalsjukvårdens överförande till lands­

tingen bör ges prioritet.

Med. lic. Bertil von Friesen och överläkaren Bo Gerle har i princip inga

anmärkningar mot majoritetens motiveringar och slutsatser men anser, att

genomförandet av en huvudmannaskapsreform bör ställas på framtiden.

Härvid uttalas, att en övervägande del av provinsialläkarkåren är emot

förslaget, att även från landstingshåll yppats tveksamhet, att ett överföran­

de av mentalsjukvården bör ha företräde och att ett successivt genom­

förande av reformen skulle medföra svåra olägenheter.

Remissyttrandena

Vad kommittén anfört angående utvecklingstendenser och

behov har med få undantag lämnats oemotsagt eller föranlett instäm­

mande. Gjorda invändningar avser kommitténs bedömanden av de fram­

tida behovens storlek.

Socialstyrelsen framhåller, att det är av stor betydelse inte minst för

socialvården att den förebyggande hälsovården liksom den öppna och slutna

sjukvården får en ändamålsenlig utformning och tillräcklig kapacitet. På

grund av bristande resurser på sjukvårdssidan måste f. n. socialvården ta

hand om ett direkt sjukvårdsbehövande klientel. Styrelsen finner, att kom­

mittén vid sin kartläggning av rådande förhållanden och problem på

kroppssjukvårdens område beaktat i direktiven angivna sociala synpunkter.

Arbetsmarknadsstyrelsen anför, att sjukvården är ett av de mest expan­

siva områdena på arbetsmarknaden och att allt talar för att hälso- och sjuk­

vården kommer att ställa ytterligare ökade anspråk på arbetskraft.

Statskontoret finner vad som anförts om eftersatta behov inom hälsovård

och förebyggande vård värt största beaktande och ställer sig principiellt

icke avvisande till en förstärkning av resurserna på detta område.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

39

Medicinalstyrelsen instämmer i kommitténs uppfattning, att det är nöd­

vändigt att organisatoriskt förbättra samhällets möjligheter att ingripa mot

de delvis svåra missförhållanden, som föreligger på omgivningshygienens

område. Även beträffande den förebyggande hälsovården instämmer styrel­

sen i kommitténs synpunkter och konstaterar, att behovet av ytterligare

arbetskraft ute på fältet är utomordentligt stort.

Svenska landstingsförbundet uttalar, att kroppssjukvården för närva­

rande, sedan begränsningarna på grund av läget på arbetsmarknaden släppt,

utbygges i en omfattning, vartill tidigare motstycke saknas. För att kunna

bemanna de nya sjukhusen och sjukhusavdelningarna åtgår ett betydande

läkarantal. Mentalsjukvården kräver enligt en allmänt omfattad mening

en betydande upprustning med bl. a. ett mångdubbelt antal läkare. Även

regionsjukvårdens ordnande ställer nya krav. Den nuvarande bristsitua­

tionen inom den öppna sjukvården utanför sjukhusen har medfört, att an­

språken på sjukhusen och den till dem knutna öppna vården i betydande

omfattning stegrats och av allt att döma kommer att ytterligare stegras, om

icke effektiva motåtgärder sättes in. Det är därför ett starkt önskemål, att

provinsialläkarväsendet erhåller en sådan omfattning och organisation, att

trycket på sjukhusen lättas.

Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, vars yttrande i denna del

åberopas av förbundet, pekar beträffande bristområden på mentalsjukvår­

den, socialmedicinen och den öppna sjukvården inom åtskilliga glest befol­

kade områden samt på vissa mera exklusiva medicinska specialiteter. Dele­

gationen kommer till den slutsatsen, att den medicinska utvecklingen jäm­

sides med en fortskridande välståndsutveckling kommer att ytterligare

accentuera hälso- och sjukvårdens efterfrågeexpansion.

Generella uttalanden om eftersatta behov och otillräckliga resurser inom

sjukvårdens olika grenar har gjorts av bl. a. Värmlands och Örebro läns

landstings förvaltningsutskott samt svenska kommunalarbetareförbundet.

Samma uppfattning ligger otvivelaktigt till grund för bl. a de många yrkan­

den, som framställts om förstärkning av utbildningsresurserna för olika

personalkategorier.

En maning till viss försiktighet i bedömandena framföres i vissa andra

yttranden.

Sålunda anser centrala sjukvårdsberedningen visserligen, att kommitténs

uppskattningar av det ytterligare vårdplatsbehovet är tillfyllest för den

uppgift, som kommittén haft att lösa i nu föreliggande betänkande. Bered­

ningen understryker emellertid, att vi trots bristsituationen nalkas den

tidpunkt, då tillgång och efterfrågan närmar sig varandra.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott finner dagens ekonomiska

situation och utsikterna i detta avseende åtminstone för de närmaste åren

icke ge belägg för en så optimistisk syn på expansionen som kommittén

hyser. Möjligt är, att den planläggning, som nu innefattas i de olika sjuk­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

40

vårdshuvudmännens program, kan fullföljas, men därefter torde en viss

återhämtnings- och konsolideringsperiod följa. Inom lasarettsvården torde

man snart vara inne på de gränsområden, där behov och tillgång i fråga

om vårdplatser möts.

Icke heller förste provinsialläkaren i Kristianstads län anser sig kunna

reservationslöst dela kommitténs prognostiska huvudtes, att sjukvårds­

behovet under överskådlig framtid kommer att expandera i accelererad takt.

Sveriges läkarförbund uttalar, att en rad av de krav på snar förbätt­

ring, som framförts i betänkandet, måste med kraft understrykas, men

att det av kommittén framlagda materialet kastar obetydligt ljus över

den framtida utvecklingen. Förbundet kritiserar tanken att utan vidare

lägga efterfrågan på sjukvård till grund för utbyggnadsplanerna. Säkra

slutsatser för framtiden kan icke dragas på grundval av den hittillsva­

rande expansionstakten. Redan det faktum, att sjukvårdens utgiftsan-

del av bruttonationalprodukten ökat synnerligen snabbt, ger snarast upp­

hov till misstanken, att den relativa stegringen snart kan komma att upp­

höra. Rörande hälso- och sjukvårdens investeringsbehov är det enligt för­

bundets mening föga rimligt att hävda, att detta behov bör stå i en fast

relation till de totala investeringarna i landet.

Frågan om lämpligheten att till särbehandling upp­

taga i betänkandet angivna delproblem har i allmän­

het icke särskilt berörts i yttrandena. Emellertid förekommer vissa ut­

talanden härom, i såväl positiv som negativ riktning.

Positivt uttalar sig socialstyrelsen, som konstaterar, att kommittén här-

utinnan handlat i enlighet med sina direktiv.

Länsstyrelsen i Stockholms län anför, att den finner det riktigt, att

man utan uppskov söker lösa de i betänkandet behandlade delproble­

men, åtminstone på kortare sikt. En positiv ställning intages även av bl. a.

länsstyrelserna i Södermanlands, Jönköpings och Gävleborgs län, svenska

landstingsförbundet, svenska stadsförbundet och svenska landskommu­

nernas förbund samt förvaltningsutskotten i Hallands, Skaraborgs, Öre­

bro och Norrbottens läns landsting.

Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, till vars synpunkter för­

bundet gett sin anslutning, säger sig instämma i kommitténs uppfattning,

att de mest angelägna av hälso- och sjukvårdens nuvarande problem ut-

göres av frågor, som sammanhänger med den öppna sjukvården utan­

för sjukhus och inom hälsovården. Uppgiften att på dessa områden för­

stärka resurserna synes delegationen så angelägen, att den väl försva­

rar åtgärden att framlägga de begränsade förslag, som kommittén gjort.

Svensk sjuksköterskeförening finner det fullt konsekvent att angripa

problemen på sätt som skett och påpekar att, om hälsovården intensifie­

ras, detta helt visst i sin tur påverkar sjukhusens framtida uppgifter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

41

Å andra sidan anses av vissa remissinstanser, att ytterligare utredning

hade bort ske. Om förslagen i allmänhet uttalar sålunda statskontoret,

att ett bedömande försvåras av att förslagen utbrutits ur ett större sam­

manhang, från vilket de egentligen icke kunnat isoleras.

Länsstyrelsen i Älvsborgs län liksom Södermanlands och Jönköpings

läns landstings förvaltningsutskott ger uttryck åt en liknande uppfatt­

ning och anser, att framför allt klarare linjer för gränsdragningen mel­

lan den öppna vården vid sjukvårdsinrättningar och den övriga öppna

läkarvården skulle ha möjliggjort säkrare bedömanden av vissa av de i

betänkandet behandlade frågorna.

Förste provinsialläkarna i Malmöhus, Hallands och Värmlands län fin­

ner ett tillförlitligt bedömande av tjänsteläkarfrågorna icke kunna ske,

om de isoleras från det totala sjukvårdssammanhanget.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott efterlyser en utredning

om tjänsteläkarorganisationen i större sjukvårdssammanhang och rekom­

menderar en försöksverksamhet för prövning av olika former av öppen

vård.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott, som uttalar sin uppskatt­

ning av kommitténs arbete, anser likväl en överarbetning av förslaget på­

kallad i syfte att bereda huvudmännen större frihet i fråga om formerna

för ordnandet av den öppna läkarvården.

Karolinska institutets lärarkollegium anser, att den framlagda utred­

ningen i vad gäller förslag till åtgärder för avhjälpande av vissa brister

inom den öppna sjukvården icke ger tillräckligt underlag för bedömande

av dessa åtgärders effekt, främst emedan kommittén vid anförandet av

orsakerna till dessa brister synes ha förbigått väsentliga fakta samt det

icke visats hur ett samordnande skall ske med andra starkt integrerande

delar av öppen och sluten sjukvård. Enligt lärarkollegiet måste därför

en förnyad utredning komma till stånd.

Länsstyrelsen i Uppsala län berör i sitt yttrande särskilt huvudmanna­

skapet för den lokala tj änsteläkarorganisationen och finner, att före ett

beslut i denna fråga bör avvaktas bl. a. en fullständigare överblick över

organisationen för öppen sjukvård.

Sveriges läkarförbund anser, att man före ett överförande av huvud­

mannaskapet bör avbida de fortsatta utredningarna inom kommittén.

Ett uppskov med överflyttning av huvudmannaskapet förordas även

under motivering, att mentalsjukvårdens överförande till landstingen bör

äga företräde eller att i allt fall frågorna bör lösas gemensamt. Denna

ståndpunkt intages av länsstyrelserna i Uppsala och Jönköpings län, förste

provinsialläkarna i Stockholms, Blekinge, Kristianstads och Västmanlands

län samt Sveriges läkarförbund.

Såsom ett ytterligare skäl för uppskov anföres av länsstyrelsen i Värm­

lands län och förste provinsialläkaren i Blekinge län, att man bör avvakta

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

42

bl. a. en förbättrad allmän läkartillgång. Enligt förste provinsialläkaren

i Gävleborgs län bör med rådande läkarmotstånd en lösning ej forceras.

En del remissinstanser, vilka i princip är positivt inställda till ett över­

förande av tjänsteläkarorganisationen under landstingens huvudmanna­

skap, anser, att man likväl bör skjuta på förändringen med hänsyn till

vissa svårigheter eller olösta problem inom organisationens ram, t. ex.

av den anledningen, att ett överförande av provinsialläkarna endast kan

ske successivt, att finansieringsfrågan icke är löst m. m. En sådan stånd­

punkt intager bl. a. svenska landstingsförbundet.

Av några remissinstanser framhålles uttryckligen, att det bör anstå

jämväl med införande av en länsläkarinstitution. Detta gäller exempel­

vis förste provinsialläkaren i Malmöhus lön, vilken anser, att i samband

med av honom påyrkad total översyn av hälso- och sjukvården bör plan­

läggas en lämplig arbetsfördelning inom såväl den öppna sjukvården som

hälsovården.

Enligt svenska landskommunernas förbund bör man, intill dess läkar-

bristen blivit hävd, söka utnyttja läkarkrafterna på platser inom den

egentliga sjukvården och tills vidare avvakta med att inrätta tjänster som

biträdande länsläkare. Liknande synpunkter anföres av Södermanlands

och Örebro låns landstings förvaltningsutskott.

Svenska landstingsförbundet, i vars yttrande ett flertal förvaltningsut­

skott instämt, synes närmast anse, att en länsläkarorganisation ej bör

inrättas förrän huvudmannaskapet för de lokala tjänsteläkarna överförts

till landstingen. Förbundet tillstyrker dock, att biträdande läkare ställs

till förfogande för förste provinsialläkarna.

Rörande läkarbristen och åtgärder mot denna uttalar sig ett

flertal remissinstanser, varvid behovet av ökad läkartillgång i allmänhet

starkt understrykes.

Sålunda yttrar medicinalstyrelsen, att möjligheterna att realisera den

önskade utbyggnaden inom hälso- och sjukvården under avsedd tidrymd

synes små med nuvarande tillgång på läkare. Hittills tillgängliga beräk­

ningar av behovet måste revideras med hänsyn till kommitténs förslag

om utbyggnad av tjänsteläkarorganisationen, regionvårdsutredningens för­

slag om utbyggande av den slutna vården med regionsjukhus samt det

blivande förslaget av mentalsjukvårdsdelegationen, vilket även väntas

ställa ökade krav på läkare. Å andra sidan har antalet nyexaminerade

läkare under de senaste åren blivit betydligt högre än man förut räknat

med.

Även socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen och statens organisations-

nämnd understryker behovet av ett ökat läkarantal. Riksförsäkringsan-

stalten anser behov föreligga av fler läkare utanför sjukhus.

Statskontoret finner, att bakgrunden till svårigheterna att tillgodose häl­

so- och sjukvårdens behov utgöres av »den notoriska svåra bristen på lä­

kare och annan utbildad personal».

Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

43

Den otillräckliga tillgången på läkare framhålles också med större el­

ler mindre skärpa i yttrandena från bl. a. överståthållaråmbetet, länssty­

relserna i Stockholms, Uppsala, Kronobergs, Kopparbergs, Jämtlands, Väs­

terbottens och Norrbottens län, svenska landstingsförbundet, svenska stads­

förbundet, svenska landskommunernas förbund och svenska sjukkasse-

förbundet samt förvaltningsutskotten i Uppsala, Södermanlands, Kalmar

norra, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs,

Skaraborgs, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Västernorrlands, Jämt­

lands, Västerbottens och Norrbottens läns landsting. Även en rad förste

provinsialläkare konstaterar, att en uttalad läkarbrist föreligger, däribland

förste provinsialläkarna i Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Älvsborgs,

Västmanlands, Gävleborgs, Jämtlands och Västerbottens län. Bland dem

som påtalat läkarbristen må slutligen nämnas svensk sjuksköterskeför-

ening, svenska kommunalarbetareförbundet och svenska röda korset.

Sveriges läkarförbund framhåller bl. a., att antalet vakanser utan vi­

karier är så relativt litet i förhållande till det antal nya läkare, som varje

år vinner legitimation eller allmän behörighet, att de kan komma att för­

svinna mycket snabbt. Det kräves bara en obetydlig avsaktning i tillska­

pandet av nya tjänster för att de skall kunna försvinna helt. Orsaken till

provinsialläkarkrisen är enligt förbundets uppfattning att söka mindre

i en allmän läkarbrist än i provinsialläkaryrkets otillräckliga konkur­

renskraft. De internationella jämförelser, som göres i betänkandet, är

högst missvisande, då läkarna i Sverige har ett efter internationella för­

hållanden exceptionellt stort antal kvalificerade och specialiserade hjälp­

krafter till förfogande. Förbundets önskemål beträffande sjukvårdens ex­

pansion fram till år 1965 skiljer sig knappast från kommitténs målsätt­

ning. Denna målsättning har dock av nödtvång fått grunda sig på allt för

lösa kalkyler, och det är enligt förbundets mening ett ofrånkomligt krav,

att den långsiktiga planeringen grundas på ett helt annat material än

det som nu står till förfogande.

I samband med frågan om läkarbristen framhålles i flertalet yttran­

den behovet av ökade utbildningsresurser. Medicinalstyrelsen anser dock

en ökning av utbildningskapaciteten icke böra ifrågakomma förrän nya

behovsberäkningar verkställts.

Universitetskanslern finner, att någon säker vägledning för bedömning

av kapacitetsökningsbehovet knappast lämnats i betänkandet. Innan nya

läkarlicentiater utbildas måste man även lösa frågan om vidareutbild­

ningen och platserna härför.

Ett stort antal myndigheter tillstyrker uttryckligen immigration av ut­

ländska läkare under en övergångstid. Den såsom provisorisk åtgärd för­

ordade restriktiviteten vid inrättande av sjukhusläkartjänster har med

få undantag accepterats för en övergångstid.

I fråga om övriga personalgrupper har de remissinstan­

ser, som yttrat sig härutinnan, i allmänhet tillstyrkt utredning eller andra

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

44

åtgärder. Om sjuksköterskorna anför svenska landstingsförbundet, att en

ökning av distriktsskötersketjänsterna knappast kan komma till stånd utan

att den grundläggande sjuksköterskeutbildningen ej oväsentligt vidgas.

Förbundet finner en undersökning av sjuksköterskebehovet angelägen.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Departementschefen

Hälso- och sjukvården i vårt land har under de senaste årtiondena före­

tett en fortlöpande kraftig expansion. Såväl kvantitativt som kvalitativt har

vårdorganisationen byggts ut under denna tid och nya betydelsefulla vårdfor­

mer och vårdgrenar har tillkommit i samband härmed. Samtidigt har emel­

lertid det moderna samhällets alltmera komplicerade natur medfört nya me­

dicinska och hygieniska problem, vilka i förening med den allmänna stan­

dardhöjningen, förskjutningar i befolkningssammansättningen, tätortsbild-

ningen och andra förändringar i samhällsstrukturen bidragit till att kraven

på hälso- och sjukvårdsorganisationens resurser successivt ökat. På många

områden inom vår hälso- och sjukvård motsvarar därför de nuvarande re­

surserna icke de krav som med fog kan ställas.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén)

har i sitt betänkande framlagt ett omfattande siffermaterial till belysande

av utvecklingen på området fram till mitten av 1950-talet. I huvudsak har

den av kommittén skildrade utvecklingen därefter fortsatt i oförminskat

tempo.

Av läkarprognosutredningens våren 1961 avgivna betänkande om läkar-

behov och läkartillgång (SOU 1961: 8) framgår sålunda, att de offentliga ut­

gifterna för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård) uppgick, år 1955 till

1 405 och år 1958 till 1 962 milj. kronor. Kostnadsökningen mellan åren 1955

och 1958 är procentuellt av ungefär samma storlek som kostnadsökningen

för åren 1952—1955. Ökningen uppgår för vardera treårsperioden till om­

kring 39 procent. I förhållande till bruttonationalprodukten utgjorde utgif­

terna åren 1955 och 1958 2,87 resp. 3,30 procent. Investeringarnas andel av

de totala offentliga utgifterna för hälso- och sjukvård har enligt samma

källa stigit från 13,7 procent år 1955 till 15,4 procent år 1958.

I den inom medicinalstyrelsen utarbetade medicinalstatistiken redovisas

statens, landstingens, de landstingsfria städernas och de allmänna sjukkas­

sornas nettoutgifter för hälso- och sjukvård för år 1958 till 2 033 och för år

1959 till preliminärt 2 180 milj. kronor, ökningen mellan nämnda två år

motsvarar cirka 7 procent. Om utgifterna sätts i relation till bruttonational­

produkten åren 1958 och 1959, får man relationstalen 3,42 resp. 3,45 procent.

Det allmännas nettokostnad för investeringar inom hälso- och sjukvården

anges i nämnda statistik till 189 milj. kronor år 1955, 313 milj. kronor år

1958 och 345 milj. kronor år 1959.

45

Vid sin bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen räknar läkar-

prognosutredningen enligt två olika modeller. Vid den första modellen upp­

ställes det antagandet, att utgifterna fortsätter att öka sin andel av brutto­

nationalprodukten med i genomsnitt samma antal procentenheter per år som

under tiden 1955—1958. Resultatet blir, att utgifterna år 1980 skulle mot­

svara cirka 6,4 procent av bruttonationalprodukten och i absolut tal uppgå

till ungefär fyra gånger 1958 års belopp, mätt i fasta priser. Vid den andra

modellen göres ett schematiskt överslag beträffande den kostnadsmässiga

innebörden av den framtida arbetskraftsutvecklingen, beräknad genom fort-

skrivning av vissa trender under efterkrigstiden. Resultatet blir, att utgif­

terna år 1980 skulle motsvara 5,2—8,6 procent av bruttonationalprodukten

och i absoluta tal uppgå till ungefär 3,5—5,5 gånger 1958 års belopp, mätt

i fasta priser.

Det må vidare nämnas, att riksförsäkringsanstalten numera verkställt en

ny samplingsundersökning rörande de allmänna sjukkassornas utgifter för

läkarvård m. m., avseende år 1958. Undersökningsmaterialet omfattar lä-

karvårdskvitton, vilka föranlett utbetalning till ett belopp motsvarande 1,24

procent av den under året utbetalade totala läkarvårdsersättningen. Under­

sökningen ger vid handen bl. a., att antalet läkarvårdskonsultationer (pa­

tientbesök på läkarnas mottagning och läkarbesök i hemmen) i hela riket,

efter vederbörlig uppräkning, uppgick till 15,3 milj.; för den tidigare under­

sökningsperioden 1/7 1955—30/6 1956 var antalet 14,4 milj. Av undersök­

ningen framgår tillika, att konsultationsfrekvensen inom den öppna sjuk­

vården alltjämt är väsentligt lägre på landsbygden än i städerna. Antalet

besök var sålunda, räknat per 100 sjukkassemedlemmar, för Stockholm,

Göteborg, Malmö resp. återstående centralsjukkassestäder sammantagna

378, 408, 363 resp. 315. För länen i övrigt var antalet lägst 193 (Gotlands län)

och högst 290 (Uppsala län); i Västerbottens och Norrbottens län förekom

207 resp. 232 besök.

I anslutning till de anförda siffrorna vill jag uttala, att — även om en viss

nedgång i stegringstakten kan noteras för år 1959 — kostnadsutvecklingen

inom hälso- och sjukvården under de senare åren likväl i stort får anses ha

ytterligare understrukit varaktigheten av den redan förut konstaterade ex-

pansionstendensen. Vid en granskning av de behov, som föreligger, har man

anledning uppmärksamma det faktum, att landsbygdsbefolkningen fort­

farande söker öppen läkarvård i betydligt mindre utsträckning än stadsinvå-

narna. Någon större förskjutning i detta hänseende har icke skett efter det

kommitténs undersökningar gjordes. Även i övrigt är inom sjukvård och

förebyggande vård samma efterfrågestegrande faktorer för handen, som

kommittén angivit, t. ex. fortgående allmän standardhöjning, stigande antal

åldringar in. m. Teknikens fortgång och andra förhållanden skapar alltjämt

hygieniska miljöproblem. Utvecklingen i framtiden inom hela det berörda

området undandrager sig givetvis ett säkert bedömande. Enligt min mening

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

46

föreligger dock redan nu påtagliga och angelägna behov i en sådan oinfatt­

ning, att expansionen inom hälso- och sjukvården som helhet måste antagas

förbli kraftig.

Vad angår de särskilda vårdområdena har kommittén beträffande o m-

givningshygienen erinrat om förhållandena inom bl. a. vattenvård,

renhållning och livsmedelshygien, vilka förhållanden av kommittén bedömts

som mycket otillfredsställande. Jag vill med avseende å vattenvården uttala,

att det visserligen alltjämt förekommer, att samhällen och industrier utsläp­

per avloppsvatten i sjöar och floder utan föregående rening. Ej sällan in­

filtreras kloakvatten och olja direkt i marken, varigenom grundvattnet och

därmed vattentäkterna blir utsatta för föroreningsrisk. Å andra sidan bör

framhållas, att under senare år ett stigande intresse för vattenvårdande åt­

gärder kunnat förmärkas hos både kommuner och industriföretag. Sålunda

har takten för utbyggandet av vatten- och avloppsanläggningar ökat, vilket

kunnat konstateras bl. a. vid statsbidragsgivningen för detta ändamål. In­

vesteringsbehoven på detta område är emellertid alltjämt mycket stora. Be­

träffande renhållningen är det uppenbart, att bristfälligheter vid uppsam­

ling, bortforsling eller slutbehandling av avfall m. m. innebär hygieniska

yådor. Även vattentäkter kan härigenom infekteras. Förste provinsialläkar­

nas och andra hälsovårdsfunktionärers rapporter vittnar om att förhållan­

dena på många håll fortfarande är otillfredsställande. Rörande livsmedels-

hygienens problem må erinras om att tillverkning och förädling av livs­

medel alltmer kommit att ske i storindustriell skala. Smittämnen — virus,

bakterier in. in. — som inkommer i en sådan beredningsprocess kan åstad­

komma omfattande skador och vara svåra att uppspåra. Tillsatser till livs­

medel samt moderna behandlingsmetoder, t. ex. användning av joniserande

strålning i konserveringssyfte, kan också göra livsmedlen hälsovådliga eller

i allt fall förstöra däri ingående näringsämnen.

Till belysande av de risker, som här föreligger, må nämnas, att under de

senaste två decennierna i vårt land inträffat åtminstone ett tjugutal dricks-

vattenburna epidemier av tyfus och paratyfus (salmonellainfektioner),

dysenteri, hepatit och polio. Vid en av de mera omfattande paratyfusepide-

mierna, som inträffade år 1947, drabbades ett flertal orter i Örebro län. I

ett samhälle var sjukdomsfallen cirka 3 000. Det totala antalet salmonella-

fall nådde år 1953 den höga siffran av 8 800. Vissa av salmonellainfektio-

nerna har spritts med livsmedel, som i en del fall införts utifrån. Den epide­

miska hepatiten har under tiden 1948—1959 haft en frekvens motsvarande

omkring 2 500 fall årligen. År 1948 inträffade inte mindre än 11 700 fall.

Poliofrekvensen har tidigare varit betydande. År 1953 drabbades 5 000

personer av sjukdomen, varav 3 000 erhöll förlamning. Sjukdomen har dock

de senaste åren gått tillbaka högst avsevärt, vilket i första hand torde få

tillskrivas skyddsympningen av stora delar av befolkningen med ett effek­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

47

tivt poliovaccin. Bland förskole- och skolbarnen har majoriteten numera

blivit ympade. Även hos den vuxna befolkningen har yinpningen, fram­

för allt sedan denna från och med våren 1961 lämnats helt kostnadsfritt för

årsgrupperna upp till 50-årsåldern, vunnit en kraftigt vidgad anslutning.

Totalt har omkring 3,9 miljoner av befolkningen under åren 1957—1961 er­

hållit minst två injektioner med avdödat poliovaccin. Med hänsyn härtill

kan man hoppas, att poliofrekvensen även i framtiden kommer att bli låg.

I detta sammanhang må framhållas, att på nuvarande medicinska stadium

vaccinering som förebyggande medel i praktiken icke kan komma till an­

vändning för befolkningen i dess helhet i fråga om alla smittsamma sjuk­

domar, mot vilka vacciner finnes, då den åstadkomna immuniteten ofta är

av alltför kort varaktighet.

Det torde få anses stå utom tvivel, att för bekämpande av här antydda

hälsorisker fordras kraftigt ökade insatser av olika slag. Ytterligare investe­

ringar krävs för t. ex. vattenreningsverk. Forskning är en oundgänglig förut­

sättning för ett tillförlitligt bedömande av de nya risker, som framkallats

och framkallas av utvecklingen, och för valet av skyddsåtgärder mot dessa.

Härjämte erfordras en fortlöpande praktisk profylax genom tillsyn över an­

läggningar och verksamhet, rådgivning, provtagning å varor, vatten och

andra objekt, fältundersökning av smittkällor in. in. För åtskilliga uppgifter

torde det vara nödvändigt, att teknisk och medicinsk expertis samverkar.

Åtgärder av omgivningshygienisk art är behövliga också beträffande bo­

städer, skolor och arbetsplatser. Dåliga och trånga bostäder bidrager till att

öka frekvensen av olika sjukdomar och att försvåra sjukdomsförloppen i

den mån ej sjukhusvård beredes. Ofta blir barnen mest utsatta för dessa

risker. Alltjämt nyttjas många bristfälliga bostäder, av vilka icke så få torde

vara i sådant skick, att de borde utdömas. I en del äldre skolbyggnader får

de sanitära anordningarna anses vara mindre tillfredsställande. Här behövs

tillsyn och råd för att åstadkomma rättelse. Också åtskilliga arbetsplatser

torde finnas, där de allmänna hygieniska förhallandena icke är av den

standard, som bör kunna påfordras. Det är av vikt, att personal och övriga

resurser inom hälsovården är tillräckliga för en effektiv övervakning inom

nu nämnda områden.

Efter det att ÖHS-kommitténs betänkande avgavs har den nya hälsovårds­

stadgan tillkommit. Under det alt den tidigare stadgan hade särskilda mate­

riella bestämmelser för stadsplanelagda områden och för landet i övrigt,

gäller de allmänna materiella bestämmelserna i den nya stadgan inom riket

som helhet utan åtskillnad mellan stadssamhällen och landsbygd. Därjämte

har vissa strängare föreskrifter meddelats för hälsovårdstätorter. Stadgan

innebär en skärpning av de omgivningshygieniska kraven både för lands­

bygden och för hälsovårdstätorterna.

Betydande uppgifter inom omgivningshygienen kan i framtiden väntas

beträffande huller, luftföroreningar och radioaktiv strålning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

48

Med avseende å den förebyggande vården torde jag beträf­

fande distriktsvården få erinra om att distriktssköterskans arbetsuppgifter

omfattar såväl sjukvård som hälsovård, väsentligen spädbarns- och små-

barnsvård, skolhälsovård, dispensärarbete och bostadstillsyn. Hälsovårds-

verksamheten utövas genom att distriktssköterskan avlägger besök i hem­

men, mottager besök samt arbetar vid stationer och andra lokaler inom

de särskilda organisationerna för förebyggande mödra- och barnavård,

skolhälsovård och dispensärvård m. in. Såsom kommittén anfört har di­

striktssköterskornas hälsovårdsarbete relativt sett gått tillbaka under se­

nare tid. Det kan nämnas, att antalet hembesök för hälsovård, vilket år 1955

var 562 000, år 1959 hade sjunkit även absolut sett. Siffran för sistnämnda

år var 496 000, vilken siffra är den lägsta under hela tiden fr. o. m. år 1946.

Också distriktssköterskornas medverkan vid läkarmottagningar i hälsovård

har, mätt i antalet mottagningar, minskats: 54 000 år 1946, 53 000 år 1955

och 49 000 år 1959. Då den institutionella vården beträffande hithörande

klientel är långt ifrån fullständigt utbyggd, måste det betraktas såsom olyck­

ligt, att distriktssköterskornas tid för hälsovårdande verksamhet nedgått.

Den förebyggande mödra- och barnavården har med tiden vunnit allt

större anslutning. Av barnaföderskorna övervakades 66,4 procent år 1950,

75,8 procent år 1955 och 82 procent år 1959. Procentsiffran för antalet över­

vakade spädbarn har mellan 1950 och 1959 stigit från 90 till 97. Hela antalet

övervakade barn var år 1950 cirka 321 000 och år 1959 cirka 413 000. Oaktat

den expansion, som sålunda ägt rum, finns emellertid fortfarande ett icke

obetydligt antal mödrar och barn, som står utanför den ifrågavarande hälso­

kontrollen. Beträffande barnen gäller detta redan ettåringarna men fram­

förallt barnen i åldern 2—6 år. Inom de sistnämnda åldersgrupperna mot­

svarar anslutningen mindre än hälften av hela barnantalet. Den väsentliga

orsaken till att verksamheten avstannat på detta sätt är bristen på läkare

och sköterskor. Om betydelsen för både moder och barn av en god förebyg­

gande mödravård och för barnens hälsa av en kontroll, som fortgår upp till

skolåldern, vill jag endast erinra om den kraftiga nedgång av antalet döds­

fall i havandeskaps- och förlossningssjukdomar samt minskning i barna-

dödlighet, missfall och bildningsfel m. m. hos barn, som ägt rum efter den

förebyggande vårdens införande. Jag vill vidare understryka, att det i och

för sig kan vara önskvärt, att kontrollen intensifieras i fråga om det klien­

tel, som står under övervakning. En förbättring av mödravården beslöts av

1955 års riksdag på förslag av min företrädare i ämbetet (prop. nr 129).

Härigenom tillgodosågs dock icke helt de önskemål, som framförts av den

sakkunnigutredning, vars betänkande låg till grund för statsmakternas

beslut.

Inom de skolformer, för vilka skolhälsovård införts, är det, såsom kom­

mittén anfört, främst de s. k. kontrollbarnen, som på många håll icke kom­

mer i åtnjutande av den övervakning som är angelägen för dem. Även i öv­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

49

rigt torde kontrollen ofta vara väl rutinbetonad. En effektivering av den­

samma, så att hittills endast i mindre mån beaktade hälsobrister, exempelvis

syn-, hörsel- och talrubbningar samt psykiska störningar, kan bli föremål

för en mera noggrann kontroll, synes vara starkt motiverad. 1957 års

skolberedning har i sitt den 10 juni 1961 dagtecknade betänkande om grund­

skolan (SOU 1961: 30) upptagit vissa hithörande frågor. Beredningen före­

slår, att antalet reguljära läkarundersökningar under tiden för grundsko­

lans genomgång ökas från nuvarande tre till fyra. För att kontrollbarnen —-

vilka, enligt vad beredningen anför, vid mindre skolor ofta tas som ströfall

vid läkarnas allmänna mottagningar —- skall få en bättre tillsyn, anser kom­

mittén angeläget, att regelbundet återkommande mottagningar kommer till

stånd i ökad utsträckning. Bland skolor, sorterande under skolstyrelsen, till­

kommer enligt beredningens förslag tvååriga fackskolor. Beredningen fin­

ner berättigat, att skolhälsovård blir obligatorisk även i dessa skolor. Slut­

ligen förordar beredningen, att bl. a. de kommunala yrkesskolorna införlivas

i det kommunala skolhälsovårdssystemet.

Av betydande värde skulle enligt min mening vara, om skolhälsovården

fullföljdes genom anordnande av hälsokontroll för ungdomar, som lämnat

skolan, och, än viktigare, om regelbundna läkarundersökningar komme till

stånd för medelålders och äldre persongrupper samt partiellt arbetsföra och

liknande speciella grupper.

I de förnyade direktiven till ÖHS-kommittén i anledning av dess rekon­

struktion angav jag, att spörsmålet om en allmän hälsokontroll icke nu

borde behandlas av kommittén. Resurser för införande av en sådan kontroll

syntes nämligen icke komma att föreligga under de närmaste åren. Den ut­

vidgning av möjligheterna att förebygga sjukdom, som en allmän hälso­

kontroll innebär, bör dock realiseras så snart förutsättningar härför blir för

handen och bör därför komma i betraktande vid en bedömning av vårdbeho­

ven. Understrykas må den utomordentliga vikten av förebyggande åtgärder

och tidigdiagnostik när det gäller de stora folksjukdomarna såsom cancer,

hjärt- och kärlsjukdomar, sockersjuka och reumatiska åkommor.

Utöver vad kommittén uttalat angående behov inom olika grenar av om-

givningshygien och förebyggande vård vill jag i detta sammanhang ytter­

ligare något beröra frågan om mentalhygien. Uppgiften för denna kan sägas

vara att söka skydda människorna för sådana skadliga inflytanden av olika

slag, vilka ger upphov till psykiska rubbningar. Dylika inflytanden kan före­

komma i familjelivet, på arbetsplatsen och inom andra områden av sam­

hällslivet, vilka innebär en nära kontakt mellan människor. Mentalsjuk-

vårdsdelegationen har i sina betänkanden om mentalsjukvården samt den

psykiska barna- och ungdomsvården upptagit hithörande problem. Härvid

har framhållits, att de psykiska sjukdomarna har en sådan utbredning, att

det är utsiktslöst att under överskådlig tid kunna frambringa vårdresurser,

vilka möjliggör individuell terapi för alla som bar nytta därav. Desto vik-

4 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

50

tigare anses det därför vara, att man vidtager åtgärder för att förebygga

psykisk sjukdom. Delegationen har understrukit, att allmänläkarna — bl. a.

tjänsteläkarna — och distriktssköterskorna har viktiga funktioner att fylla

på detta område. Även länsläkarna (förste provinsialläkarna) bör enligt

delegationens mening vara väl insatta i mentalhygieniska frågeställningar.

Jag vill framhålla, att mentalhygieniska synpunkter redan nu torde i viss

mån beaktas i fall, där det allmännas organ har närmare kontakter med

olika persongrupper, t. ex. inom den förebyggande mödra- och barnavården,

den abortförebyggande verksamheten samt skolhälsovården. önskvärt är

emellertid, att förekommande verksamhet av detta slag intensifieras och att

den mentalhygieniska aspekten skänkes beaktande också i andra sociala

sammanhang. Härigenom kan psykiska sjukdomar sannolikt i viss utsträck­

ning komma att förebyggas.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att det i ÖHS-kommitténs betän­

kande omnämnda förslaget av 1955 års familjerådgivningskommitté om in­

förande av en allmän familjerådgivning numera föranlett beslut av statsmak­

terna. I propositionen nr 135/1960, vilken godkänts av riksdagen, har så­

lunda framlagts ett principförslag med riktlinjer för en framtida familjeråd-

givningsverksamhet under huvudmannaskap av landstingskommunerna och

städerna utanför landsting. Verksamheten avses till en början skola ha för-

sökskaraktär. Enligt i ämnet utfärdad statsbidragsförfattning skall verk­

samheten vara anordnad enligt av medicinalstyrelsen godkänd plan och ut­

övas vid öppen mottagning antingen vid särskilda familjerådgivningsbyråer

eller i anknytning till lasarettsklinik, central för psykisk barna- och ung­

domsvård eller rådgivningsbyrå inom den abortförebyggande verksamheten.

Till verksamheten bör knytas dels såsom konsulter två eller flera läkare, av

vilka minst en skall vara gynekolog och minst en psykiater, och dels två eller

flera kuratorer. Verksamheten skall stå under tillsyn centralt av medicinal­

styrelsen och lokalt av förste provinsialläkaren (förste stadsläkaren) eller

av medicinalstyrelsen förordnad läkare.

I fråga om hälsovårdens nuvarande resurser torde, utöver vad som fram­

går av vad jag förut anfört, få erinras om att tjänsteläkarnas insatser är

relativt begränsade. I ÖHS-kommitténs betänkande upplyses, att provinsial-

och stadsläkare ägnar sig åt hälsovård och närstående sociala uppgifter i ge­

nomsnitt endast under 12—14 procent av arbetstiden. Några direkta uppgif­

ter om hur arbetsinsatserna på detta område förändrats med åren lämnas

icke. Att provinsialläkarnas prestationer gått ned under senare år synes dock

antagligt i betraktande av att deras sjukvårdsarbete ökat alltmera. An­

talet konsultationer, som gavs av provinsialläkarna, uppgick för de tolv

månaderna juli 1955—juni 1956 till 2,66 milj.; på grundval av riksför-

säkringsanstaltens senaste samplingsundersökning kan beräknas att kon­

sultationerna år 1958 var omkring 2,85 milj. Antalet tillsatta läkartjäns­

ter har under denna tidsperiod varit praktiskt taget oförändrat.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

51

Den slutna kroppssjukvården har, såsom i betänkandet vi­

sas, under flera årtionden utvecklats kraftigt. Expansionen har fortsatt

även de senaste åren. Antalet vårdplatser inom hela kroppssjukvården, vil­

ket kommittén angav till 51 500 för år 1940, till 58 600 för år 1950 och till

62 400 för år 1955, hade år 1959 stigit till 66 800. Räknat per 10 000 invå­

nare var vårdplatsantalet 86,7 år 1956 och 89,4 år 1959. Antalet intagningar,

som 1950 utgjorde cirka 830 000, har under åren 1956—1959 ökat från

910 000 till 965 000. Medelvårdtiden har under sistnämnda period nedgått

från 20,7 till 20,0 dagar. För de långvarigt sjuka redovisas för tiden 1955—

1959 en viss ökning av vårdtiden (från 240,1 till 249,7 dagar).

Vad gäller platsbehovet inom kroppssjukvården vill jag särskilt hänvisa

till läkarprognosutredningens och regionsjukvårdsutredningens beräkning­

ar, vilka tyder på ett totalt platsbehov inom sådan vård av i runt tal 94 000

år 1970, eller en ökning med 26 000 platser utöver det 1960 befintliga anta­

let. Av detta ökade platsbehov skulle icke mindre än 23 000 avse långtids­

sjukvården. Platsantalet inom detta vårdområde uppgick 1960 till omkring

17 000.

Läkarprognosutredningen har vid sina beräkningar av platsbehovet för

långtidssjukvård utgått från en tidigare icke tillämpad behovsnorm, näm­

ligen 55 platser per 1 000 invånare i åldern 70 år och däröver. Denna beräk-

ningsnorm torde — med den pågående förändringen i befolkningens ålders­

fördelning -— vara mera realistisk än den tidigare tillämpade, enligt vilken

behovet mätts efter totalbefolkningens storlek. Av de (17 000 + 23 000)

40 000 platser, som enligt beräkningarna skulle erfordras 1970, skulle 2 000

tillhöra kliniker för långvarigt kroppssjuka samt 12 000 centrala sjukhem

och 26 000 perifera sjukhem för långtidssjuka. Det har förutsatts att även

hemsjukvården skulle avsevärt förstärkas.

Mot bakgrunden av de sålunda gjorda behovsuppskattningarna för lång­

tidssjukvården vill jag starkt understryka angelägenheten av att en vä­

sentlig ökning av vårdresurserna på detta område snarast kommer till

stånd. Sådana ökade vårdresurser kan väntas efter hand medföra en bety­

dande lättnad i trycket på den övriga sjukhusvården. De utgör sålunda en

viktig förutsättning för att den reella platsökningen i övrigt fram till 1970

skall kunna begränsas till cirka 3 000. Jag vill emellertid framhålla, att det

betydande antal platser, som kräves för länsspecialiteter och regionsjukvård

samt för att tillgodose de krav, som folkomflyttningen ställer, under alla

förhållanden kommer att vida överstiga detta antal. Den ytterligare ökning,

som sålunda erfordras, kan dock i stort sett antagas komma att motvägas av

antalet nedlagda eller omvandlade platser på epidemisjukhus, tuberkulos­

anstalter och äldre lasarettsavdelningar. Som framgår av vad här anförts,

torde lasarettsvården även framdeles komma att utmärkas av en stark kva­

litativ utveckling och därmed sammanhängande snabb ökning av personal­

behovet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

52

De anförda beräkningarna ger vid handen, att det fortfarande finns ett

icke tillgodosett vårdplatsbehov inom kroppssjukvården. Att en betydande

upprustning inom detta vårdområde är behövlig framgår vidare av de in­

vesteringsplaner avseende husbyggnads- och anläggningsarbeten, som —- en­

ligt en av medicinalstyrelsen gjord undersökning för 1959 års långtidsutred­

ning — anmälts av staten och kommunerna för tiden 1961—1965. De an­

mälda behoven uppgår till sammanlagt 1 590 milj. kronor, d. v. s. 320 milj.

kronor per år. Beloppets storlek torde få ses mot bakgrunden av att förutsatt

upprustning icke endast avser ett större eller mindre nettotillskott av vård­

platser utan även en omvandling av vårdplatser i krympande vårdgrenar

till nya ändamål och en kvalitetsförbättring genom inrättande av avdelningar

för nya kliniska specialiteter och förstärkning av serviceorganisationen.

Den senast framlagda medicinalstatistiken anger för den 31/12 1959 an­

talet vårdplatser vid mentalsjukhus — bortsett från platser för psykiskt

efterblivna — till 26 800, varav 26 200 å statens och storstädernas mental­

sjukhus. För sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka redovisas 5 900 platser.

Medelbeläggningen år 1959 vid de statliga mentalsjukhusen, storstädernas

mentalsjukhus och andra kommunala mentalsjukhus var resp. 105, 96 och

96 procent. Mentalsjukvårdsdelegationen har i sitt betänkande om mental­

sjukvården uppskattat vårdplatsbehovet till 30 100 vid mentalsjukhus och

7 600 vid mentalsjukhem, vilka siffror grundar sig på rikets invånarantal

vid 1957 års ingång. Nämnas må, att delegationen för de psykiatriska lasa-

rettsklinikernas del föreslår en ökning från cirka 900 till 3 100 platser. Lä-

karprognosutredningen har vid sin uppskattning av läkarbehovet för men­

talsjukvården utgått från delegationens förslag om mentalsjukvårdens

organisation.

Vad till sist beträffar den öppna sjukvården har denna, såsom

kommittén anfört, fortgående ökat. Vid kroppssjukhusen har den öppna

vården, mätt i antal besök, utvecklat sig hastigare än antal vårdplatser och

intagna inom den slutna vården. Av medicinalstatistiken framgår, att antalet

besök i lasarettens öppna vård — exklusive röntgen och radiologi —• år 1947

uppgick till 104,5 och år 1959 till 125,9 per vårdplats. Räknat per intagen

utgjorde besöken 5,2 år 1947 och 5,9 år 1959. Att också provinsialläkarnas

sjukvårdsarbete tillväxt framgår av siffror som jag förut lämnat. Trots

den stegrade konsultationsvolymen förekommer långa väntetider och kö­

bildning på många håll inom den öppna sjukvårdsorganisationen. Konsulta-

tionsantalet per invånare i vårt land anses internationellt sett ligga ganska

lågt.

Rörande den fortsatta utvecklingen av den öppna sjukvården har kom­

mittén, utgående från förutsättningen att antalet konsultationer per 100

sjukkassemedlemmar komme att stiga med samma antal per år som genom­

snittet för tiden 1942—1955/56, gjort en uppskattning av konsultationsantal

och läkarbehov fram till år 1970. Konsultationsökningen skulle bli 700 000

per år och kräva ett årligt nettotillskott av 140 läkare.

Kungi. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

53

Mentalsjukvårdsdelegationen föreslår bl. a., att särskilda öppna mottag­

ningar för mentalsjukvård av samma karaktär som den nuvarande hjälv­

verksamheten skall anordnas i vidgad omfattning (mentalvårdsdispensärer).

Lättare psykiska åkommor förutsättes bli behandlade av tjänsteläkare med

hjälp av distriktssköterskor; delegationen erinrar härvid om betydelsen

av tjänsteläkarnas (allmänläkarnas) lokal- och personkännedom.

Läkarprognosutredningen framhåller, att allmänläkarnas medverkan så­

väl vid de perifera sjukhemmen för långtidsvård som i den öppna vården

kommer att bli av största betydelse. Utredningen anser, att den öppna vården

kommer att undergå en kraftig ökning under 1970-talet och att den kanske

t. o. m. kommer att dominera hälso- och sjukvårdens expansion under denna

period. Utredningen tager härvid hänsyn även till uppgifterna på det hälso­

vårdande området.

Sammanfattningsvis torde om den öppna sjukvården kunna sägas, att

vårdorganisationen uppenbarligen redan har svårt att täcka nuvarande efter­

frågan. För det icke tillgodosedda latenta behov, som kan antagas vara för

handen, och för de ytterligare krav, som utvecklingen måste komma att

ställa, förslår organisationen i sin nuvarande omfattning icke alls.

Ur både humanitär och samhällsekonomisk synpunkt måste det vara en

riktig målsättning vid planeringen på hälso- och sjukvårdens område, att

verksamheten så långt möjligt inriktas på förebyggande av sjukdom. Detta

är uppgiften för omgivningshygienen och den personliga förebyggande vår­

den. En inriktning av de samhälleliga insatserna på detta mål skapar förut­

sättningar för en begränsning av sjukvårdsorganisationen. Vidare är det

inom sjukvården ett intresse, att sjukhusen icke, såsom nu i stor omfattning

sker, för öppen eller sluten vård mottager fall som, bedömda efter medi­

cinska grunder, icke kräver sjukhusens dyrbara resurser. En förstärkning

av den öppna sjukvården utanför sjukhus ter sig ur denna synpunkt som

angelägen. För att erhålla en rationell ordning inom den sjukvårdande verk­

samheten är det dessutom viktigt, att den öppna vården utanför sjukhus

såvitt möjligt samordnas med sjukhusvården. En sådan samordning torde

lättast kunna genomföras, om hela organisationen ställes under enhetlig

ledning.

Av vårdinstitutioner utanför sjukhusen har provinsialläkarorganisationen

särskilt betydelsefulla uppgifter. Provinsialläkarna är verksamma på både

hälsovårdens och den öppna sjukvårdens områden. Inom vissa delar av lan­

det svarar de för huvudparten av den öppna sjukvården utanför sjukhus.

Emellertid har organisationen under senare tid på grund av rekryterings-

svårigheter icke kunnat utbyggas i samma takt som hälso- och sjukvårds-

väsendet i övrigt. Av befintliga tjänster är åtskilliga utan kompetenta inne­

havare. Enligt senaste uppgifter var sålunda av de den 1 oktober 1961 in­

rättade 595 ordinarie provinsialläkartjänsterna 87 eller 15 procent vakanta,

varav mer än hälften i Norrland. Av de vakanta tjänsterna uppehölls 22

54

av läkare i granndistrikt, vilka alltså samtidigt bestred egen tjänst, och

lika många uppehölls av utländsk vikarie. Angivna förhållanden gör det

ytterligare motiverat att nu överväga reformåtgärder inom den icke sjuk­

husanslutna delen av hälso- och sjukvårdsorganisationen.

Provinsialläkarkrisen har flera speciella orsaker, och jag skall i ett se­

nare sammanhang gå in på några av dem. Den allmänna bakgrunden till kri­

sen är den rådande generella läkarbristen i vårt land. Läkarbristen och vad

därmed sammanhänger har utförligt behandlats av kommittén. Då hithö­

rande spörsmål är av väsentligt intresse för utformningen av reformåtgär­

der inom hälso- och sjukvården, vill jag komplettera betänkandet med några

ytterligare uppgifter.

Först må nämnas, att det nuvarande antalet yrkesverksamma läkare kan

beräknas till omkring 7 000. Läkarprognosutredningen har uppskattat be­

hovet år 1970 till omkring 11 300 heltidsarbetande läkare. Uppskattningen

har skett enligt en programmatisk metod, men resultatet överensstämmer

tämligen väl med en kalkylering på grundval av hittills observerade utveck­

lingstendenser. Enligt utredningens mening är det angivna programmet

möjligt att genomföra med hänsyn till de allmänna ekonomiska och arbets-

kraftsmässiga resurserna. Utredningen har ej funnit sig ha anledning att

närmare granska ÖHS-kommitténs resultat i fråga om behovet av pro-

vinsial- och kommunalläkare utan har utgått från kommitténs förslag, att

av de behövliga allmänläkarna 1 050 skall vara tjänsteläkare. Även läkar-

behovet år 1980 har bedömts av utredningen, som härvid angivit en behovs-

siffra å i runt tal 15 500 yrkesutövare. Bakom denna bedömning ligger icke

något allmänt program för hälso- och sjukvårdsorganisationen. Utredningen

har i stället utgått från vissa riktlinjer för utvecklingen under 1970-talet.

Sålunda har ansetts, att vissa mentalhygieniska och psykiatriska frågeställ­

ningar samt omgivningshygien och personlig förebyggande vård kommer att

tillvinna sig ökad uppmärksamhet. En växande del av sjukvårdens utbygg­

nad har förutsatts böra komma på den öppna vården och på förstärkning av

forskningens resurser. Tillgången på läkare skulle enligt utredningens be­

räkningar uppgå till 8 960 år 1970 och 11 220 år 1980, om intaget av medi­

cine studerande förbleve oförändrat (453 per år). Om därjämte skulle ske

en nettoinflyttning av 50 läkare årligen under tiden 1960—1970, bleve till-

gångssiffrorna 9 505 resp. 11 740. Full behovstäckning år 1980 skulle er­

nås, därest intaget till medicinska studier ökades till 800 fr. o. m. höst­

terminen 1961.

Vissa åtgärder har numera vidtagits för att öka läkartillgången. Sålunda

har i propositionen 93/1959 föreslagits vissa engångsåtgärder, vilka avser att

ge ett tillskott av 360 läkare. Sedermera har av en inom ecklesiastikdeparte­

mentet tillsatt expertgrupp — läkarutbildningsberedningen — framlagts ett

betänkande »Program för ökad läkarutbildning» (stencilerat), vilket för­

anlett proposition till 1961 års riksdag (nr 108). I enlighet med ett av be­

redningen framlagt alternativ har i propositionen föreslagits, att såsom en

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

55

första etapp för ökning av läkarutbildningen intagningen vid de medicinska

lärosätena höjes från 453 till 560 nybörjare per år i de teoretiska ämnena.

Den ökade intagningen skulle vid vissa av lärosätena kunna komma i gång

redan vårterminen 1962. Enligt vad föredragande departementschefen ut­

talade borde emellertid den aktuella utbildningsplaneringen inte begränsas

till en årlig nybörjarintagning av storleksordningen 560. Departements­

chefen ansåg angeläget, att utrednings-, förhandlings- och planeringsarbete

omedelbart påbörjades i syfte att en ytterligare ökning av utbildningskapa­

citeten skulle kunna genomföras. Arbetet borde inriktas på att i första hand

planera för en ökning upp till åtminstone 650. Frågan om takten i ett genom­

förande av en sådan ökning bleve dock självfallet beroende av det utrymme,

som med hänsyn till budgetläge och arbetskraftstillgång bedömdes tillgäng­

ligt för ändamålet.

Utredningen beträffande förutsättningarna att ytterligare öka läkarut­

bildningens kapacitet har uppdragits åt läkarutbildningsberedningen, som

helt nyligen framlagt vissa förslag i syfte att förkorta tiden för genomfö­

rande av den hittills beslutade ökningen av utbildningen. Enligt vad jag in­

hämtat kan beredningen senare denna höst väntas framlägga förslag angå­

ende en ytterligare ökning av intagningen vid vissa av de medicinska läro­

sätena.

I detta sammanhang torde jag även få i korthet beröra läget beträffande

vårdpersonal i allmänhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Totalt

uppgick vårdpersonalen — läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgym­

naster, arbetsterapeuter, kuratorer, skötare och sköterskor på mentalsjuk­

hus, sjukvårdsbiträden, laboratriser, skrivbiträden på läkarexpeditioner

m. fl. — år 1959 till omkring 75 000. Härav utgjorde sjuksköterskorna unge­

fär 27 procent. Prognosutredningen har verkställt beräkningar enligt olika

alternativ, av vilka framgår att vårdpersonalen skulle omfatta, år 1970 cirka

120 000—140 000 och år 1980 cirka 150 000—200 000 befattningshavare. Ut­

redningen anser motiverat, att man snarast tager upp till närmare under­

sökning frågan om rekryterings- och utbildningsbehov beträffande sjukskö­

terskor, läkarsekreterare, kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgym­

naster, laboratriser m. fl.

Vad särskilt angår sjuksköterskorna är det allmänt bekant, att bristsitua­

tionen för närvarande är besvärande, trots att olika åtgärder de senaste åren

vidtagits i syfte att öka tillgången. Antalet elevplatser vid sjuksköterske-

skolorna har sålunda ökat från 1 600 år 1955 till i det närmaste 2 000 våren

1961. Efter tillkomst av vissa planerade skolor beräknas intagningen inom

kort komma att stiga till 2 300 elever. Undersökningar pågår också rörande

möjligheterna att öka de statliga sjuksköterskeskolornas utbildningskapaci­

tet. Försök har vidare gjorts alt genom tillskapande av en reservkår av sjuk­

sköterskor och genom inrättande av deltidstjänster in. in. förmå icke aktiva

sjuksköterskor att i begränsad utsträckning återgå i tjänst.

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande den 20 februari 1959 har sär­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

56

skilda sakkunniga tillkallats för att utreda spörsmålet om ett förbättrat till­

varatagande av den utbildade sjuksköterskearbetskraften. Denna utredning,

vars förslag kan väntas inom den allra närmaste tiden, kommer enligt vad

jag inhämtat att föreslå, att vissa medicinska och expeditionella uppgifter

avlastas sjuksköterskorna och överföres till undersköterskor, vilkas utbild­

ning härför skulle kompletteras.

Jag vill ytterligare erinra om att Kungl. Maj:t den 30 juni 1961 uppdragit

åt medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen och överstyrelsen för yrkes­

utbildning att i samråd med vederbörande kommunförbund snarast möjligt

anordna utbildning för eller i förekommande fall utöka befintlig utbildning

för laboratoriepersonal, röntgenpersonal och annan sjukvårdspersonal, som

kan avlasta eller ersätta personal med sjuksköterskeutbildning. Enligt vad

jag erfarit kan som resultat av denna utredning redan under första delen av

år 1962 emotses en väsentligt ökad utbildningsverksamhet för berörda per­

sonalgrupper.

Slutligen vill jag framhålla, att jag dels den 13 oktober 1961 erhållit be­

myndigande att tillsätta en expertgrupp, bestående av företrädare för sjuk­

vårdshuvudmännen m. fl., med uppgift att bl. a. överväga sådana åtgär­

der inom sjukvården, som kan vara ägnade att motverka bristen på vård­

personal m. in., dels inom den närmaste tiden ämnar föreslå tillkallande av

särskilda sakkunniga för utredning rörande sjuksköterskeutbildningen och

därmed sammanhängande spörsmål.

De hälsovårdsutbildade sjuksköterskorna — distriktssköterskorna — för­

värvar sin hälsovårdskompetens vid statens distriktssköterskeskola. Hälso-

vårdsutbildning meddelas därjämte vid centralskolan för specialutbildning

av barnsjuksköterskor. Sammanlagt intages vid dessa anstalter cirka 130

elever årligen. Då en ändrad förläggning av ifrågavarande utbildning inom

kort kommer att genomföras, räknar jag med att en kapacitetsökning skall

bli möjlig.

Beträffande vissa viktiga kategorier vårdpersonal är läget sådant, att en

reformering av den öppna vården i enlighet med ÖHS-kommitténs förslag

endast kan genomföras successivt. Häri ligger dock enligt min mening icke

något skäl att skjuta på besluten i de organisatoriska frågorna. Med avseen­

de å förslaget, att huvudmannaskapet för tjänsteläkarna skall överföras till

landstingen, är det snarare så, att en dylik reform med syfte att främja

samordning och samarbete mellan vård vid sjukhus och vård utanför sjuk­

hus framstår som särskilt trängande i ett läge med personalbrist. I

I reservationer till betänkandet och i några remissyttranden har framförts

uppfattningen, att det borde anstå med ett beslut om överflyttning till lands­

tingen av huvudmannaskapet för tjänsteläkarorganisationen. Skäl härför

skulle vara bl. a., att vissa frågor rörande den tilltänkta organisationen icke

lösts i betänkandet och att vissa olägenheter vore förbundna med själva or­

ganisationen. Sålunda har uttalats, särskilt från landstingshåll, att finansie-

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

57

ringsfrågan måste få en tillfredsställande lösning. Från läkarhåll har be­

farats, att tillsättningen av läkartjänster i en landstingskommunal organisa­

tion icke skulle ske objektivt och att läkarna skulle bli landstingsbundna.

Vidare har anförts, att ett landstingsövertagande av tjänsteläkarna endast

kan ske efter hand, allteftersom de nuvarande fullmaktshavarna blir pen-

sionsmässiga eller frivilligt övergår till den landstingskommunala organisa­

tionen. Man finge därigenom under lång tid två parallellorganisationer, den

ena under statligt och den andra under landstingskommunalt huvudmanna­

skap. Slutligen har ifrågasatts, huruvida det vore möjligt eller lämpligt att

för den öppna vården överallt anlita en organisation av samma utformning

som den nuvarande provinsialläkarorganisationen.

Med anledning härav vill jag framhålla, att — såsom närmare skall fram­

gå av följande avsnitt — finansierings- och tjänstetillsättningsfrågorna nu­

mera lösts i samförstånd med de olika intresserepresentanterna. Vidare har

huvudparten av de nuvarande ordinarie provinsialläkarna avgivit förbin­

delser att övergå i landstingstjänst. Jag vill för övrigt i fråga om genom­

förandet av en huvudmannaskapsändring uttala, att bibehållande över­

gångsvis av ett begränsat antal provinsialläkare i statens tjänst icke, såvitt

jag kan finna, skulle medföra några väsentliga olägenheter i jämförelse med

nuvarande tillstånd. Vad till sist angår utformningen av öppnavårdsorgani-

sationen må endast påpekas, att möjligheterna att anpassa organisationen

efter växlande lokala behov och efter utvecklingens krav icke skulle för­

sämras genom ett ändrat huvudmannaskap utan att tvärtom ett enhetligt

huvudmannaskap måste anses förbättra betingelserna för en sådan anpass-

ning.

Ett uppskov i berörda fråga har vidare förordats med hänvisning till att

man borde avbida både fortsatta utredningar rörande sjukvårdssamman-

hangen i stort och ett genomförande av ifrågasatt överflyttning på lands­

tingen av huvudmannaskapet för mentalsjukvården.

I anledning av dessa invändningar torde först få framhållas, att även om

vissa väsentliga sjukvårdsproblem återstår att lösa, detta icke torde kunna

leda till längre gående slutsats, än att man nu icke bör vidtaga åtgär­

der, vilka kan försvåra öppnavårdsorganisationens utformning enligt de

jnya riktlinjer, som må bli resultatet av fortsatt utredningsarbete. I be­

traktande av vad jag i det föregående uttalat, anser jag emellertid en huvud-

mannaskapsreform icke föra med sig några omställningssvårigheter av här

antydd art utan tvärtom underlätta organisationsändringar.

Mentalsjukvårdsdelegationen har, såsom tidigare anförts, understrukit,

att tjänsteläkarna — liksom övriga allmänläkare — har viktiga funktioner

att fylla inom mentalhygienen och att de bör utföra behandlingsuppgifter

inom den öppna mentalsjukvården. Med hänsyn till denna delegationens

uppfattning, vilken jag för min del i princip biträder, och då åtminstone till

en början icke torde kunna förväntas någon större ökning av antalet men-

talvårdsspecialister, synes det mig vara av vikt, att allmänläkarna inom så

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

58

snar framtid som möjligt får tagas i anspråk för ökade uppgifter inom

mentalsjukvården. Med den rationalisering av tjänsteläkarverksamheten,

som kunde erhållas genom huvudmannaskapets överförande till landstingen,

skulle tjänsteläkarnas arbetskraft kunna utnyttjas bättre för olika ändamål

än under nuvarande förhållanden, bl. a. även för sådan vård. Landstingens

ansvar för tjänsteläkarna synes icke heller kunna väntas bli en så be­

tungande uppgift, att ett övertagande av mentalsjukvården, därest ett så­

dant beslutes, därigenom skulle bli försinkat. Med hänsyn till det ur många

synpunkter trängande reformbehovet på den öppna vårdens område synes

det mig därför icke finnas anledning att avvakta vad som kan komma att

ske i fråga om huvudmannaskapet för mentalsjukvården.

Det från några håll framförda förslaget, att man med bibehållet statligt

huvudmannaskap skulle försöka få till stånd samordning och samarbete på

frivillighetens väg, innefattar enligt min mening icke några garantier för

en tillfredsställande lösning av här förevarande problem.

I några remissyttranden förordas särskild försöksverksamhet före ett

beslut om huvudmannaskapets överförande. Jag vill i anledning härav

erinra om att sedan år 1956 inom provinsialläkarväsendet i viss omfattning

prövas en organisation med gemensamma lokaler m. m. för flera tjänste­

läkare. Vidare är sedan någon tid tillbaka provinsialläkardistriktsindelning-

en föremål för en ingående översyn under medicinalstyrelsens ledning. Sty­

relsen samråder härvid med representanter för landsting, lokala menighe­

ter, läkare m. fl. Hittills förvärvade erfarenheter och resultatet av översynen

torde ge ett tillräckligt underlag för bedömande av hur en öppnavårds-

organisation i landstingsregi bör uppbyggas i inledningsskedet. Anledning

att uppskjuta ett beslut i huvudmannaskapsfrågan för att möjliggöra ytter­

ligare försöksverksamhet föreligger således icke enligt min åsikt.

Också beträffande den föreslagna länsläkarinstitutionen har från några

håll förordats, att man skulle dröja med inrättandet, varvid bl. a. åberopats

behov av ytterligare planläggning och hänvisats till rådande läkarbrist. Jag

vill för egen del framhålla, att den nya länsläkarinstitutionen är avsedd att

träda i stället för nuvarande förste provinsialläkarorganisation och att det

för institutionen beräknade personalantalet både absolut och relativt sett

är ganska obetydligt. Institutionen har därjämte förutsatts skola utbyggas

endast successivt. På grund härav och då det är viktigt att hälsovårdsorga­

nisationen så skyndsamt som ske kan förstärkes finner jag ett dröjsmål

med ett ställningstagande i denna fråga olämpligt.

Såsom en sammanfattning av det föregående vill jag uttala, att såväl

hälsovården som den öppna sjukvården kräver betydligt ökade insatser. Den

bästa lösningen härvid synes stå att vinna, om man både utbygger den

lokala tjänsteläkarinstitutionen jämte organen för omgivningshygienisk

tillsyn och inlemmar de lokala tjänsteläkarna i den landstingskommunala

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

59

organisationen. De skäl, som anförts för att uppskjuta avgörandet i fråga

om huvudmannaskapet för de lokala tjänsteläkarna och inrättandet av en

länsläkarinstitution, kan jag icke finna bärande. Genom en förstärkning på

detta sätt av den öppna vården skulle tillika ernås en önskvärd avlastning

av patienter från sjukhusens öppna och slutna vård. På grund av rådande

personalbrist kan dock utbyggnaden endast ske successivt. Med hänsyn till

läget inom de vårdområden, som beröres, och bristerna inom provinsial­

läkarväsendet är det angeläget, att beslut i frågorna fattas skyndsamt. Då

verkställandet av ett sådant beslut kräver omfattande förberedelser, fordras

skyndsamhet i avgörandet också för att det praktiska förverkligandet skall

kunna påbörjas i en nära framtid. Jag upptager därför i det följande kom­

mitténs olika förslag till närmare övervägande.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

IV. Den lokala tjänsteläkarorganisationen

A. Kommitténs förslag jämte remissyttranden

Under detta avsnitt behandlas kommitténs förslag med undantag av

frågan om läkarnas taxeersättning, vilken fråga upptages i det följande

under B. 1

1. Organisationens behövlighet

Kommittén

Kommittén erinrar (s. 303—304) om de försämrade möjligheterna att

nyrekrytera provinsialläkare och framhåller, att, om denna utveckling får

fortsätta, provinsialläkarinstitutionen hotas till sin existens, i varje fall

i vissa landsdelar. I denna situation reser sig spörsmålet, om institutionen

över huvud taget kan och skall räddas.

Kommittén har berört problemet i en promemoria den 19 november

1957, ur vilken må citeras bl. a. följande.

I södra och mellersta Sverige har kommunikationernas utveckling nu

nått så långt, att nästan hela befolkningen befinner sig inom ett avstånd

från lasarett, som inte överstiger en timmes bilresa. Detsamma gäller

om större delen av befolkningen i det norrländska kustlandet och även

om en mindre, men växande, del av den norrländska inlandsbefolkningen.

Vid ett första betraktande kunde det då förefalla rimligt att överväga om

man inte — i stället för att stärka tjänsteläkarvården — borde arbeta helt

i linje med gällande utvecklingstendenser, som bestämts av att lasaret­

ten utövar en synnerligen stark attraktion på både läkare och patienter.

Hela kroppssjukvården skulle då mera fullständigt byggas upp i anslut­

ning till lasarettsorganisationen.

Men börjar man tänka från sådana förutsättningar, gör sig snart också

andra synpunkter gällande. Eftersom lasarettens kapacitet är helt otill­

räcklig även om man utgår från att det skall finnas en väl organiserad

60

tjänsteläkarvård utanför sjukhusen, skulle denna otillräcklighet framstå

såsom mycket mer utpräglad i en organisation, där tjänsteläkarvården

efterhand avvecklades. Behovet av att bygga ut lasarettsvården skulle då

framstå såsom ännu mycket större. Och därmed skulle den frågan resa

sig, varför hela denna utbyggnad nödvändigtvis skulle behöva anknytas

till de stora centrala byggnadskomplex, som de egentliga lasaretten ut­

gör — och varför icke en del av behovet kunde tillgodoses genom att sjuk­

vårdsresurser av något slag ställdes till förfogande också utanför lasaret­

ten ■ ■ detta bl. a. för att hindra att de egentliga lasarettens mera avan­

cerade specialistservice tages i anspråk för ändamål, för vilka den icke

är avsedd. Härtill kommer — och detta är en avgörande synpunkt —- hän­

synen till människornas behov av att läkarvårdsresurserna skall spridas

och icke koncentreras mer än som är nödvändigt.

Har man kommit så långt, har man emellertid också funnit skäl att

ompröva den ursprungliga frågeställningen. Varför skall man, då det

under alla förhållanden behövs läkarvårdsresurser i offentlig regi utan­

för lasaretten, avveckla sådana vårdresurser, som redan finns? Skall man

icke i stället bevara och stärka dem och söka få till stånd en integration

eller mera intim samverkan mellan läkare vid och utanför sjukhus?

Till den frågan vill vi för vår del ge ett bestämt jakande svar. Vår

svenska provinsialläkarinstitution, som har anor från 1600-talet, äger po­

sitiva värden av sådan betydelse, att den oundgängligen måste bevaras och

stärkas. På landsbygden och i småsamhällena är det väsentligen den som

ger garanti för att en allmänläkarvård och en familjeläkarinstitution finns

tillgänglig. Och det är ju icke brist på efterfrågan som hotar dess existens.

Det är ju tvärtom så, att institutionen sviktar under trycket av en efter­

frågan som vuxit mycket snabbt.

Kommittén anförde ytterligare i promemorian, att investeringsbehoven

i sjukvårdsorganisationen måste i görligaste mån begränsas. Vidare måste

provinsialläkarnas funktioner inom allmän hälsovård och socialmedicin

tillgodoses bättre än som kunde ske med rådande arbetsbelastning för

provinsialläkarna. Flera av dessa funktioner vore av sådan karaktär, att

de icke lämpligen borde övertagas av en lasarettsansluten organisation. I

stora delar av Norrland vore det redan av avståndsskäl olämpligt att bygga

en organisation enbart på lasaretten. Däremot borde man låta lasaretts­

vården och provinsialläkarvården närma sig varandra organisatoriskt, sy­

stematisk arbeta bort onödiga skiljemurar mellan sjukhus- och tjänste-

läkarkårerna och efterhand åstadkomma en integration dem emellan.

Av tidigare redogörelse framgår, att i en reservation till kom­

mitténs förslag professorn Gunnar Biörck ifrågasatt möjligheten och lämp­

ligheten att i alla delar av landet lita till en organisation av det nuvarande

provinsialläkarväsendets form.

Remissyttrandena

Frågan om behovet av en lokal tjänsteläkarorganisation av samma typ

som den nuvarande provinsialläkarorganisationen beröres direkt endast

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

61

av några få remissinstanser. I de talrika yttranden, vilka tillstyrker en

utbyggnad av tjänsteläkarkåren, förutsattes givetvis behövligheten av en

sådan organisation.

Förste provinsialläkaren i Stockholms län uttalar, att det vore olyck­

ligt, om tjänsteläkarinstitutionen raserades och ersattes med praktiker­

verksamhet samt från sjukhusen dirigerad öppen vård.

Svensk sjuksköterskeförening ser i tjänsteläkarorganisationens bibehål­

lande en nödvändig förutsättning för att för landets olika delar trygga

en nöjaktig tillgång till effektiv hälsovård och sjukvård.

Några remissinstanser anser, att nuvarande organisation kan behöva

modifieras. Sålunda yttrar Örebro läns landstings förvaltningsutskott, att

utskottet blivit alltmer tveksamt om lämpligheten att behålla provinsial-

läkarorganisationen i nuvarande utformning. Landstingen bör lämnas

frihet att tillgodose behovet av öppen läkarvård antingen genom utbygg­

nad av de öppna mottagningarna vid lasaretten eller genom inrättande

av distriktsläkartjänster. Sjukvårdsorganisationen bör så utformas, att till

en gemensam anläggning kan knytas såväl allmänpraktiker som specialis­

ter. Lämpliga lokaler, god teknisk utrustning och lämpliga hjälpkrafter

bör finnas, så att läkarna kan konkurrera med sjukhusens öppna mot­

tagningar. Utskottet anser mera radikala och långt syftande förändringar

än kommitténs förslag vara påkallade. Kommitténs förslag bör därför

överarbetas.

Enligt Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott behöver or­

ganisationen för öppen vård icke nödvändigtvis baseras på den nuvarande

tjänsteläkarorganisationen utan bör kunna tillåtas att av landstingen fritt

organiseras upp enligt föreliggande behov.

Det av reservanten Biörck framförda förslaget om framskjutna sjuk­

husenheter understödes av medicinska fakulteten i Lund.

Medicinska fakulteten i Uppsala, som anser extraordinära åtgärder

nödvändiga för att få de svårbesatta provinsialläkardistrikten i de nord­

ligaste delarna av landet besatta, uttalar, att det även är möjligt, att lös­

ningen för dessa områden måste sökas efter andra linjer, t. ex. med am­

bulerande läkare eller läkargrupper arbetande från sjukhus eller större

flerläkarstationer.

Förste provinsialläkaren i Norrbottens län avstyrker reservationens för­

slag såsom synnerligen orealistiskt.

2. Huvudmannaskapet

Kommittén

Kommittén lämnar för sitt förslag om huvudmannaskapets

överförande till landstingen motivering av i huvudsak föl­

jande innehåll (betänkandet s. 26—28, 40—42, 104, 369—378).

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Den tidigare gränsdragningen mellan landstingens hälso- och sjukvårds­

verksamhet, å ena, samt tjänsteläkarnas uppgifter inom hälsovård och

öppen sjukvård, å andra sidan, har under utvecklingens gång kommit att

te sig allt mindre självklar och rationell. Vid sjukhusen bedrives numera

öppen kurativ vård i betydande omfattning. Inom den förebyggande vår­

den, t. ex. förebyggande mödra- och barnavård, delas läkaruppgifterna i

stor utsträckning mellan tjänsteläkarna och sjukhusens specialister. Tjäns­

teläkarna har numera att i såväl den kurativa som den förebyggande vår­

den samarbeta med distriktssköterskor, dispensärsköterskor och distrikts-

barnmorskor m. fl., vilka är anställda hos landstingen. Härjämte är lands­

tingen på väg att inom och utanför sjukhusen bygga ut verksamhet för

eftervård och rehabilitering. På alla dessa områden föreligger ett allt­

mer påtagligt behov av samordning.

Vad särskilt beträffar den öppna sjukvården har bedrivandet av så­

dan vård vid sjukhusen visserligen medfört betydande fördelar. Läkarna

har till sitt förfogande fått goda personella och tekniska resurser. De un­

derordnade läkarnas deltagande i den öppna vården ger dem ett värde­

fullt tillskott till utbildningen och ökade inkomster. För allmänheten har

behovet av specialistvård blivit bättre tillgodosett, vilket varit av särskilt

stor betydelse i landsdelar, där tillgången till privatpraktiserande specia­

lister är knapp. Ekonomiskt ställer sig vården vid sjukhus fördelaktig

för patienterna, särskilt i de tätorter, där annan taxebunden vård ej fin­

nes att tillgå. Ur huvudmännens och de inneliggande patienternas syn­

punkt är det värdefullt, att läkarna finns disponibla på sjukhuset hela

dagen. Vidare kan många sjukdomsfall, som eljest måhända skulle an­

setts kräva för samhället dyrbar sluten vård, i stället bli föremål för ob­

servation och behandling vid den öppna mottagningen.

Denna utveckling har emellertid även medfört olägenheter. Den öppna

lasarettsvården har kommit att belastas med fall, som icke behöver lasaret­

tens specialistvård eller som endast delvis, t. ex. beträffande analyser eller

förstabesök, kräver sjukhusresurser men i övrigt kan behandlas utanför

sjukhus. Den öppna lasarettsvården kan även i viss mån inkräkta på den

slutna vården, i varje fall såtillvida att patienter, som dras till lasaretten

med deras bättre resurser, inte sällan läggs in för undersökning eller be­

handling, ehuru något rent medicinskt behov av sluten vård icke före-

ligger; de tages in t. ex. därför att de har långt till hemorten och att det

icke finns någon utvecklad hemsjukvård eller tillräckliga öppnavårdsre-

surser i närheten av hemmet. Härigenom och på grund av det starka ef-

terfrågetrycket på de öppna avdelningarna blir specialistvården mera svår­

tillgänglig för sådana patienter, som verkligen kräver dylik vård, än vad

den eljest behövde.

Vissa nya behandlingsmetoder, framförallt inom kemoterapien, bidra­

ger till att många fall, som tidigare måst intagas på sjukhus, nu kan vår­

⁶²

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

63

das i hemmen, varvid behandling enligt läkares föreskrift kan medde­

las av distriktssköterska. En kvantitativt och kvalitativt förstärkt läkar­

vård utanför sjukhus bör också kunna taga hand om mera komplicerade

fall än som med hittillsvarande resurser varit möjligt. Eftervård av sjuk­

husfall skulle många gånger kunna övertagas av läkare och personal utan­

för sjukhus. En läkare utanför sjukhus har ofta större möjligheter än

en specialist att vinna en helhetsuppfattning av patienten och att ge en

med hänsyn härtill lämplig vård.

Det är oekonomiskt och irrationellt, att sjukhusens specialister samt

sjukhusens diagnostiska och övriga resurser i sådan utsträckning som fö­

rekommer anlitas för fall, som borde kunna tagas om hand av tjänste­

läkare och andra läkare utanför sjukhus, överbelastningen medför krav

på stora investeringar.

För att råda bot på angivna olägenheter erfordras enligt kommittén

organiserade åtgärder för ett mera intimt samarbete och en mera ratio­

nell arbetsfördelning mellan sjukhusen och den öppna sjukvården utan­

för sjukhus. Samordning behövs även i övrigt inom området för lands­

tingens och tjänsteläkarorganisationens verksamhet för sjukvård och fö­

rebyggande vård.

Vad angår möjligheterna att få till stånd en mera rationell arbetsför­

delning mellan sjukhusvård och öppen sjukvård utanför sjukhus berör

kommittén frågan om remisstvång för erhållande av vård å sjukhus. Kom­

mittén, som avser att i ett följande betänkande upptaga denna fråga, gar

emellertid i detta sammanhang icke närmare in härpå. Kommittén har i

det framlagda betänkandet i huvudsak inskränkt sig till att behandla de

grundläggande förutsättningarna för att sjukhusens specialistvård skall

kunna reserveras för fall, där den verkligen erfordras. En sådan förut­

sättning är enligt kommitténs mening, att vården utanför sjukhus ut-

bygges. En annan förutsättning anser kommittén vara att ett enhetligt

huvudmannaskap införes. I praktiken kan härvid endast det alternativet

ifrågakomma, att landstingen övertager ansvaret för öppnavårdsorgani-

sationen utanför sjukhus.

Erfarenheten har visat, att det utan enhetlighet i ledningen är ytterst

vanskligt att få till stånd en rationell samdimensionering mellan olika

grenar av kroppssjukvården. Varje gång utbyggnadsbehov föreligger inom

de olika vårdformerna inom ett sjukvårdsområde, gäller det att från syn­

punkten av de medicinska behovens olika intensitet i skilda fall och med

hänsyn till sjuk vårdsorganisatoriska och samhällsekonomiska synpunk­

ter liksom till allmänhetens bekvämlighet avgöra, vilken fördelning av

tillgängliga resurser, som är mest ändamålsenlig. Härvid skall också be­

aktas vilka resurser, som finns eller som kan förväntas komma till stånd

utöver den av det allmänna organiserade vården. En sådan avvägning

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

64

måste i praktiken ställa sig synnerligen svår, när prövningen får gå helt

olika vägar beroende på vem som är huvudman för verksamheten. Även

i fråga om förläggningen av olika slag av sjukvårdsenheter i förhållande

till varandra måste det enligt kommittén vid ett enhetligt huvudmanna­

skap vara väsentligt lättare att få till stånd en rationell ordning. Utsik­

terna att maximalt utnyttja samarbetsmöjligheterna mellan sjukhus- och

tjänsteläkare bör kunna bli avsevärt större vid enhetligt än vid delat hu­

vudmannaskap. Sjukhusen bör på olika sätt kunna medverka i arbetet

utanför sjukhus, och sjukhusläkarna skulle ha gagn av att vinna erfa­

renhet av öppen vård. Läkarna utanför sjukhus har behov av att under

periodiska tjänstgöringar å sjukhus återuppliva kontakten med det kli­

niska arbetet. Arbetskonferenser mellan de olika läkarkategorierna be­

höver förekomma oftare än som sker. Det gäller överhuvudtaget att bryta

onödiga skiljemurar mellan kårerna och få till stånd en integration emel­

lan dem. En sådan utveckling främjas enligt kommitténs förmenande i

hög grad av ett gemensamt huvudmannaskap.

Såsom ett skäl att överföra huvudmannaskapet till landstingen anfö-

res vidare, att det inom de vårdområden där staten har ansvaret ofta vi­

sat sig svårare att undgå allvarliga eftersläpningar än inom de områden

där landstingen är huvudmän. Det beror på att landstingen har närmare

till behoven och problemen ute på fältet och att större delen av deras verk­

samhet avser sjukvården. I den statliga verksamheten däremot har ett

behov av att bygga ut tjänsteläkarverksamheten i ett landstingsområde

svårt att konkurrera med alla andra olikartade anspråk. Det är vidare

svårt för en central ledning att snabbt och elastiskt anpassa verksamhe­

ten efter växlingar i behovet. Landstingen, som redan nu utövar huvud­

mannaskapet för den allra största delen av kroppssjukvården, har visat

sig väl skickade för denna uppgift.

En anledning för landstingen att övertaga huvudmannaskapet är, att

de genom en tillräcklig förstärkning av tjänsteläkarverksamheten kan

tillgodogöra sig en inbesparing av utbyggnadsbehov på sjukhussidan.

Kommittén upptager härefter spörsmålet om huvudmannaskap s-

reformens avgränsning (s. 378—387). Reformen avses enligt

förslaget icke skola omfatta de kommunalläkare, som i första hand er­

fordras för omgivning shygien och annan allmän hälsovård. Däremot skall

den inbegripa övriga kommunalläkare, d. v. s. de kommunalläkare som

väsentligen ägnar sig åt sjukvård. Då kommittén icke räknar med att

landstingen skulle betinga sig någon ersättning från vare sig staten eller

städerna för de kommunalläkare, som överföres till landstingstjänst, skulle

för de städer och andra kommuner, som berörs av reformen, en besparing

uppkomma. Något tvång för dem att avveckla kommunalläkartjänster,

som blir lediga, skall dock icke föreligga. Vill en kommun behålla en vä­

sentligen för öppen vård avsedd kommunalläkartjänst, föreligger inget skäl

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

65

att hindra den. Landstinget får i sådant fall vid dimensioneringen av sin

öppna vård ta hänsyn härtill.

På samma sätt som andra tjänsteläkare skall, enligt vad kommittén

förutsätter, de tjänsteläkare, som arbetar i sådana stadsdistrikt, där det

inte finns särskilda stadsläkare för uppgiften, ägna viss del av sin tid åt

omgivningshygienisk tillsyn o. d.

Såsom särskild motivering för huvudmannaskapsreformen i vad av­

ser kommunalläkare, anför kommittén till en början, att allmänna läkar-

instruktionen saknar föreskrift om hur hälso- och sjukvården skall om­

besörjas i det fall, att en stad underlåter att tillsätta en inrättad tjänst

som stadsläkare. Då skyldighet för stad att hålla stadsläkare icke före­

ligger, har i vissa fall uppkommit långvariga vakanser på stadsläkartjäns-

ter. Härvid har det blivit en extra hård press på lasarettens öppna vård;

i en del fall har även provinsialläkare fått en ökad belastning.

Kommittén framhåller vidare, att även befolkningen i städer och stads-

liknande samhällen allmänt bör ha tillgång till taxebunden vård och detta

också utanför sjukhus.

Många av de kommunalläkare i landstingsområdena, vilka huvudsak­

ligen ägnar sig åt öppen vård, arbetar till stor del som privatpraktiker.

Av en av kommittén gjord undersökning framgår, att för 49 av 86 kom­

munalläkare med minst 100 konsultationer under veckan den 8—14 de­

cember 1955 mindre än en fjärdedel av konsultationerna avsåg social-

vårdsfall eller andra fall, för vilka arvode fick utgå efter högst sjukkasse-

taxa (tabell å s. 236).

Det skäl för anställning av särskilda kommunalläkare på orter inom

landstingsområdena, som tidigare flerstädes legat i behovet att stödja pri­

vatpraktiserande verksamhet, anser kommittén i hög grad ha förlorat i

betydelse genom sjukförsäkringsreformen, som medfört att den totala

läkarvårdsersättning, som betalas av sjukkassor, ökat från 46 milj. kro­

nor år 1954 till cirka 135 milj. kronor år 1957. I den mån, såsom kom­

mittén förutsätter, verksamma åtgärder vidtages för att mildra läkar-

bristen, hör det ytterligare tjäna till att säkerställa tillgången på privat­

praktiker. Även behovet att inom ramen för kommunalläkarväsendet ha

speciella föranstaltningar för socialvårdsfall — vilka dock tar en myc­

ket obetydlig del av kommunalläkarnas tid i anspråk — måste starkt

minska i betydelse på grund av sjukförsäkringsreformen.

Kommittén påpekar, att det väsentliga motiv av mera allmän betydelse,

som finns kvar för att för sjukvården inom landstingsområdena vid­

makthålla en kommunalläkarinstitution, ligger i jourtjänstskyldigheten.

Härtill kommer bl. a. viss intygsgivning samt en del uppgifter tillhörande

social- och rättsmedicin, epidemivård m. m.

Kommittén anser emellertid, att en separat tjänsteläkarkår för ifråga­

varande samhällen icke är behövlig, och anför härom.

5 ■—- Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

66

När det gäller att tillgodose behovet av taxebunden öppen vård genom

tjänsteläkare med jourtjänstskyldighet, måste det innebära en onödig kom­

plikation, om det finns två grupper av tjänsteläkare, som arbetar under

olika villkor och under olika huvudmän. Om en huvudmannaskapsre-

form för provinsialläkare förbindes med en ökning av tjänsteläkarkåren

och en successiv anknytning av en stor del av tjänsteläkarna till två- och

flerläkarstationer, kommer det att framstå såsom ändamålsenligt att även

ta in kommunalläkare med huvudsakligen sjukvårdande uppgifter i sam­

ma organisation. Det kan t. ex. i åtskilliga fall underlätta en fördelning av

jourtjänsten, vilket bör bli till båtnad för alla parter. När en provinsial­

läkare och en kommunalläkare har sin mottagning i samma samhälle,

kan det vidare ofta visa sig lämpligt att de också anknytes till samma

läkarstation, som då t. ex. kan vara avsedd för dels en mindre stad och

dels ett kringliggande landsbygdsområde. En sådan ordning blir väsent­

ligt underlättad, om de sorterar under samma huvudman och arbetar un­

der samma villkor.

Kommittén framhåller slutligen, att det inte sällan framträtt motsätt­

ningar, när det gällt att utnyttja kommunalläkarinstitutionen för ända­

mål inom den förebyggande mödra- och barnavården, epidemivården och

dispensärvården. Särskilt med hänsyn till det starka behovet av fortsatt

utveckling i fråga om förebyggande insatser är det enligt kommitténs

uppfattning angeläget, att det inte skall föreligga några hinder för att,

där så erfordras, kunna utnyttja tjänsteläkarinstitutionen i dess helhet

för detta ändamål. Även detta talar för att organisationen bör bli enhet-

lig-

Kommittén anser det. naturligt, att skolhälsovården skall omfattas av

huvudmannaskapsreformen. Kommittén kan icke finna några skäl för

att landstingen skall ha ansvaret för förebyggande vård av spädbarn och

småbarn men primärkommunerna ansvaret för skolbarnen, överförandet

torde dock lämpligen kunna begränsas till de skolformer, som kommer

under länsskolnämnderna. På landsbygden uppehälles skolläkarbefatt-

ningarna i regel (nästan 100-procentigt) av vederbörande provinsiallä­

kare. Om landstingen får hand om skolhälsovården, kommer liksom i

regel nu samma läkare att få ombesörja vården av såväl barnen i för­

skoleåldern som skolbarnen. Landstingen förfogar också i stort sett över

de specialistvårdsresurser, som kan erfordras.

Huvudmannaskapsreformen skall enligt vad kommittén framhåller icke

medföra, att skolöverläkaren, som fortfarande bör vara anknuten till skol­

överstyrelsen, kommer att få mindre inflytande. Såsom nu bör han ha

den högsta tillsynen över skolhälsovården i den mån denna icke för vissa

skolformer bör tillkomma en särskild skolöverläkare i överstyrelsen för

yrkesutbildning.

Kommittén tar vidare upp frågan om tillsättningen av tjäns­

teläkare (s. 387—388). Kommittén anser, att en huvudmannaskaps-

reform icke bör föranleda annan väsentlig ändring i gällande tillsättnings­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

67

förfarande än att även vederbörande landsting skall beredas tillfälle att

avge förord. Liksom hittills skall sålunda medicinalstyrelsen upprätta för­

slag upptagande de tre mest meriterade sökandena. Sedan landstinget be-

retts tillfälle att avge förord för en av dessa tre sökande, vidarebeford­

ras ärendet till Kungl. Maj:t med angivande av vilken sökande som för­

ordas av dels medicinalstyrelsen och dels landstinget.

Såsom skäl för den nuvarande ordningens bibehållande anför kom­

mittén.

För en bedömning av sökandes meriter erfordras i första hand medi­

cinsk sakkunskap. Tjänsteläkare skall även framdeles utöva funktioner

inom omgivningshygien och annan sådan allmän hälsovård, över vilken

erfordras en statlig tillsyn. Även vad gäller lasarettsläkare tillämpas för

övrigt ett liknande utnämningsförfarande.

Dessutom har medicinalstyrelsen att vaka över att ojämnheter i till­

gången på tjänsteläkare i största möjliga grad motverkas. Detta betyder

bl. a., att principen om dubbla tjänsteår smeriter för vissa distrikt i Norr­

land måste kunna upprätthållas, och att det medinflytande, som lands­

tingen kan utöva på tillsättningsförfarandet, sålunda icke äventyrar denna

princip och inte heller eljest vållar hinder för läkares transport från ett

sjukvårdsområde till ett annat.

Beträffande finansieringen av en landstingskommu­

nal tjänsteläkarorganisation (s. 388—393) uttalar kommit­

tén, såsom förut nämnts, att den förutsätter, att landstingen icke erhål­

ler ersättning från vare sig staten eller primärkommunerna för den kost­

nadsökning, som vållas landstingen genom att kommunalläkartjänster

överföres i landstingsregi. Däremot är det enligt kommitténs mening na­

turligt, att landstingen i huvudsak icke vill genom huvudmannaskapsre-

formen utsättas för en tyngre finansiell belastning än om provinsialläkar­

väsendet fortfarande drivits i statlig regi. Det betyder bl. a., att de vill

ha bidrag även till kostnadsökningen i anledning av en utbyggnad. Staten

å sin sida måste bl. a. ha det intresset, att det inte uppstår någon ny an­

ledning till automatiska statsutgiftsökningar, som staten icke kan utöva

inflytande över. Utbyggnaden bör därför ske enligt planer som göres upp

landstingsvis men vid vilkas fastställande statliga organ medverkar.

Kommittén framhåller vidare, att, om statsbidraget skulle direkt ba­

seras på kostnaden och kostnadsutvecklingen för den del av tjänsteläkar-

organisationen, som motsvarar nuvarande provinsialläkarverksamhet, en

utveckling av tjänsteläkarverksamheten alltid komme att framstå såsom

ekonomiskt fördelaktig för ett landsting i jämförelse med en alternativ

utbyggnad av sjukhusvården. Avvägningen mellan olika alternativ bör

emellertid icke störas genom en olikhet i statsbidragens utformning i skilda

fall.

Såsom en annan möjlighet att utforma statsbidraget nämner kommit­

tén, att bidraget skulle kunna bestämmas på grundval av relationen mel­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

68

lan provinsialläkarkostnaden och landstingets nettoutgifter för den soma­

tiska sjukvårdsdriften sådan denna relation tedde sig omedelbart innan

ändringen i huvudmannaskap kommer till stånd. Det mest rationella skulle

vara, om statsbidraget till en landstingens tjänsteläkarorganisation kunde

inarbetas i ett allmänt statsbidrag avseende all somatisk vård. En utred­

ning härom måste dock omfatta även de landstingsfria städernas problem

och skulle draga lång tid. Kommittén har gjort vissa beräkningar för att

visa till vilka resultat de angivna statsbidragsalternativen skulle leda (ta­

bell å s. 391).

I enlighet med givna underhandsdirektiv har kommittén icke framlagt

något slutgiltigt förslag angående statsbidragssystemet.

Kommittén gör i annat sammanhang (s. 346) ett uttalande om kostna­

derna för tjänsteläkarbostäder. Enligt kommittén får det förutsättas, att

primärkommunernas möjlighet att, där behov föreligger, medverka till

lösningen av tjänsteläkarnas bostadsfråga blir större, när stat och lands­

ting på sätt kommittén föreslår svarar för en väsentlig upprustning av

tjänsteläkarmottagningarna. Om landstingen i vissa fall hjälper till, bör

detta enligt kommittén icke föranleda några statsbidrag.

Eu huvudmannaskapsreform kan, enligt vad kommittén framhåller, g e-

nomföras endast successivt (s. 393—410) under en över­

gångstid, som i många fall kan bli lång. Provinsialläkarna är tillsatta me­

delst fullmakt och har sålunda grundlagsenlig rätt att sitta kvar på sina

tjänster till pensionsåldern.

Kommittén upplyser, att svenska provinsialläkarföreningen i början av

år 1955 gjorde en förfrågan hos provinsialläkarna om deras inställning

till en huvudmannaskapsändring, varvid föreningens styrelse i sin skri­

velse till läkarna framförde viss kritik mot tanken. Av 473 tillfrågade lä­

kare lämnade 369 svar med eller utan motivering. Endast 16 tillstyrkte

överflyttning av huvudmannaskapet, 4 förklarade sig icke intaga någon

bestämd ståndpunkt och 349 avstyrkte. Kommittén har själv genom en

enkät år 1955 inhämtat uppgifter om kommunalläkarnas uppfattning (ta­

bell å s. 394). Av 123 svarande ansåg 37, att en huvudmannaskapsändring

skulle vara till nackdel för städerna, 53 bedömde en ändring såsom för­

delaktig, 16 fann fördelar och nackdelar väga ungefär lika eller ingen

väsentlig skillnad föreligga, medan 17 svarade »vet ej».

Vad beträffar de skäl, som anfördes av de negativt inställda läkarna,

uttalades från provinsialläkarhåll motvilja mot att komma i beroende­

ställning till landstingen. Härvid skulle bl. a. objektiviteten vid tjänste­

tillsättningen äventyras, och risk förelåge för inblandning i rent medi­

cinska frågor. Mellan landstingen skulle kunna uppstå en för hälso- och

sjukvården mindre lycklig konkurrens, när det gällde att få provinsial-

läkartjänsterna besatta. Rekryteringen till banan, särskilt till tjänsterna

i Norrland, och förflyttning mellan olika huvudmannaområden skulle

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

69

försvåras. Ytterligare befarades en försämring i anställningsvillkoren. Från

kommunalläkarsidan sades bl. a., att den nya organisationen skulle bli

mera tungrodd, t. ex. beträffande jourtjänsten, att samarbetet med de kom­

munala myndigheterna skulle försämras, att landstingen icke hade till­

räcklig lokalkännedom och vore alltför sjukhussinnade samt att taxebun-

denheten vore svår att acceptera.

Kommittén påpekar, att enligt en verkställd undersökning, avseende

100 städer och samhällen, hade 29 städer i sin stadsläkarinstruktion en

klausul av innehåll, att huvudmannen ägde påfordra att, då statsmakter­

nas blivande beslut i fråga om de civila tjänsteläkarnas ställning i stä­

derna trätt i kraft, stadsläkaren skulle omfattas av de av statsmakterna

sålunda fastställda bestämmelserna.

Kommittén har slutligen redogjort för och kommenterat innehållet i två

skrivelser från Sveriges läkarförbund, som kommittén mottagit. Enligt

skrivelserna ställde sig förbundet avvisande till tanken på en huvudman-

naskapsändring.

Av tidigare redogörelse framgår, att i reservationer vissa av kom­

mitténs läkarrepresentanter på anförda skäl förklarat sig icke kunna bi­

träda kommittémajoritetens förslag beträffande huvudmannaskapsrefor-

men samt jämväl anmält vissa betänkligheter i fråga om tillsättningsför-

farandet.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Remissyttrandena

Frågan om huvudmannaskapets överförande till lands­

tingen har utförligt behandlats i flertalet remissyttranden. Såsom framgår

av min tidigare redogörelse har ett fåtal remissinstanser ansett en dylik

överföring böra anstå, till dess att landstingen övertagit ansvaret för mental­

sjukvården, eller förordat ett uppskov med avgörandet i avbidan på ytterli­

gare utredning rörande bl. a. de totala sjukvårdssammanhangen samt för­

bättrad tillgång på läkare in. fl. I övrigt har de flesta remissinstanserna ställt

sig i princip positiva. Beträffande det praktiska förverkligandet kommer

dock mer varierande uppfattningar till uttryck.

I princip positiva till tanken på ett överförande av huvudman­

naskapet ställer sig medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, socialsty­

relsen, statskontoret, statens organisationsnämnd, medicinska fakulteten

i Uppsala, överståthållarämbetet, länsstyrelserna i Stockholms, Söderman­

lands, Östergötlands, Kronobergs, Kalmar, Gotlands, Blekinge, Kristian­

stads, Göteborgs och Bohus, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Koppar­

bergs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens samt Norrbottens län,

förste provinsialläkarna i Stockholms, Östergötlands, Kronobergs, Kalmar,

Gotlands, Blekinge, Kristianstads, Älvsborgs, Västmanlands, Kopparbergs,

Jämtlands och Norrbottens län, svenska landstingsförbundet, svenska stads­

förbundet, svenska landskommunernas förbund, svenska sjukkasseförbun-

det, förvaltningsutskotten i samtliga läns landsting utom Malmöhus och

Värmlands samt svenska kommunalarbetareförbundet.

Ur de anförda motiveringarna må följande återges. Av de statliga myn­

digheterna yttrar medicinalstyrelsen, att fördelarna av ett enhetligt hu­

vudmannaskap på kroppssjukvårdens område kan väntas bli så stora, att

de klart överväger nackdelarna. De från läkarhåll framförda farhågorna

av olika slag är överdrivna.

Överståthållarämbetet finner det ställt utom tvivel, att ett gemensamt

huvudmannaskap bör bli till gagn för sjukvården i dess helhet. Ett enhet­

ligt huvudmannaskap är enligt ämbetets övertygelse förutsättningen för

att det allmännas sjukvårdsutgifter skall bli fördelade på det mest ratio­

nella sättet.

Enligt länsstyrelsen i Kopparbergs län är en sammanföring synnerligen

ändamålsenlig. Länsstyrelsen åberopar i detta sammanhang, att länet har

14 sjukstugor, där poliklinisk verksamhet redan bedrives av vederbörande

provinsialläkare.

Förste provinsialläkaren i Kristianstads län anser det svårt att tänka sig

en förstärkt tjänsteläkarorganisation (lokaler, utrustning, personal m. in.)

administrerad centralt. Förste provinsialläkaren i Norrbottens län finner

det starkaste motivet i möjligheterna till en samdimensionering av olika

vårdgrenar, vilken för närvarande saknas. Den sistnämnda synpunkten

framträder även i andra yttranden, som går i positiv riktning.

Av företrädarna för landstingsintressena anser svenska landstingsför­

bundet det utan vidare klart, att förutsättningarna för en samordning

mellan sjukhusens slutna och öppna vård å ena sidan och den öppna vår­

den utanför sjukhusen å andra sidan är bäst, om båda formerna sorterar

under samma huvudman, varvid det icke kan bli fråga om någon annan

huvudman än landstingen. Förbundets yttrande åberopas av förvaltnings­

utskotten i flera landstingskommuner. Att ett enhetligt huvudmannaskap

är en nödvändig förutsättning för en tillfredsställande samdimensionering

betonas vidare av t. ex. Hallands och Norrbottens läns landstings förvalt­

ningsutskott. Det sistnämnda förvaltningsutskottet anser, att det föror­

dade successiva överförandet av huvudmannaskapet bör ske så snart som

möjligt och för så stora områden som möjligt på samma gång.

Även de i princip positiva remissinstanserna redovisar emellertid flera

betänkligheter mot ett omedelbart genomförande av reformen. Ävenså

framföres vissa önskemål i anslutning till förslaget. Invändningarna hän­

för sig väsentligen till frågor, som berörts i föregående avsnitt, och av­

ser sålunda bl. a. att finansieringsfrågan skall vara klarlagd, att förfaran­

det vid läkartillsättningen skall vara objektivt och ej göra läkarna lands-

tingsbundna, att samförstånd bör ha nåtts med läkarna samt att lands­

⁷⁰

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

71

tingen skall ha viss frihet att själva bestämma om organisationens utform­

ning. Från flera håll framhålles samtidigt, att för blivande provinsiallä­

kare bör föreskrivas skyldighet att övergå i landstingstjänst. Svenska lands­

tingsförbundet — i vars synpunkter flera förvaltningsutskott instämt —

anser, såsom förut nämnts, att samordning bäst åstadkommes genom ett

enhetligt huvudmannaskap. Enligt förbundets mening kan emellertid be­

slut om huvudmannaskapets överflyttande icke fattas nu med hänsyn till

att för närvarande endast enstaka läkartjänster kan överföras. Om ett

successivt överförande skall komma till stånd, bör det omfatta hela lands­

tingsområden. Svenska landskommunernas förbund konstaterar, att en hu-

vudmannaskapsreform kräver en kostnadsuppgörelse icke blott mellan

staten och landstingen utan även mellan landstingen och primärkom­

munerna.

En mera tveksam hållning i huvudmannaskapsfrågan känneteck­

nar yttrandet från styrelsen för statens institut för folkhälsan. Styrelsen

bedömer frågan med hänsyn till tjänsteläkarnas insatser i det omgivnings-

hygieniska arbetet och uttalar, att en förändring av huvudmannaskapet

kommer att inverka på kårens möjligheter att utöva tillsyn i detta hän­

seende. Kommittén har ej anvisat någon lösning på detta problem. Vidare

uttalar styrelsen, att provinsialläkarens ställning som en av lokala intres­

sen oberoende statlig representant också i många fall varit en tillgång,

i andra fall en förutsättning för denna verksamhet.

En i huvudsak negativ inställning intager bl. a. läns­

styrelserna i Malmöhus, Hallands, Skaraborgs och Gävleborgs län. Dessa

myndigheter hänvisar väsentligen till den långa övergångstiden på grund

av läkarmotståndct och den olösta statsbidragsfrågan. Länsstyrelsen i Ska­

raborgs län anser förbättrad samverkan mellan öppen och sluten vård

böra kunna ernås även utan huvudmannaskapets överflyttande. Under

anförande av liknande synpunkter intar jämväl förste provinsialläkarna

i Jönköpings, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus, Skaraborgs,

Värmlands, Örebro, Gävleborgs, Västernorrlands och Västerbottens län

en avvisande hållning. Förste provinsialläkaren i Örebro län gör även

gällande, att reformen skulle medföra en nedgång av läkarnas prestanda.

Förste provinsialläkaren i Västernorrlands län anser, att antalet aspiran-

ter till läkartjänsterna skulle minskas med risk för ytterligare läkarbrist

i de nordligaste länen. Förste provinsialläkaren i Västerbottens län tror

icke, att man kan vänta ökad rekrytering genom reformen; den upprust­

ning, som nu i stor utsträckning skett genom primärkommunerna, kan

övertagas av landstingen utan att huvudmannaskapet skall gälla även

själva läkartjänsterna.

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott (hälso- och sjukvårds­

styrelsen) förklarar sig icke kunna förorda, att förslaget nu lägges till

grund för beslut. Styrelsen uttalar emellertid, att den har goda erfaren­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

72

heter av samverkan med läkare i skiftande ställningar samt givetvis an­

ser, att frågan om huvudmannaskapet bör följas med uppmärksamhet

och att anordningar bör vidtagas för att underlätta framtida åtgärder i

ärendet. Sålunda förordas förbehåll för ändrat huvudmannaskap i utnäm-

ningsbrev för nya provinsialläkare.

Även i andra yttranden förordas, att huvudmannaskapets överförande

skall underlättas genom intagande av förbehåll i de provinsialläkarfull-

makter, som kommer att utfärdas.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott kan icke dela kommit­

téns uppfattning, att den föreslagna förstärkningen måste kräva en hu-

vudmannaskapsreform. Utskottet åberopar härvid förhållandena inom

mentalsjukvården i länet, vilka ger klart belägg för att staten kan åstad­

komma väl så goda resultat som landstingen. En rationell arbetsfördel­

ning mellan sjukhus och tjänsteläkarverksamhet bör alltså väl kunna

ernås inom nuvarande organisation. Utskottet erinrar härjämte, att kom­

mittén icke framlagt förslag till kostnadsfördelning.

Sveriges läkarförbund anför bl. a. följande synpunkter.

Förbundet finner det icke dokumenterat, att staten har svårare att und­

gå allvarliga eftersläpningar än landstingen. Förbundet finner det icke

sakna betydelse, om ansvaret för planeringen och initiativen rörande den

öppna sjukvården utanför sjukhusen åvilar en instans, som befinner sig

nära problemen, men anser detta snarast vara ett argument för att över­

föra huvudmannaskapet till primärkommunerna.

Det oenhetliga huvudmannaskapet som sådant behöver icke försvåra

arbetsfördelning och samarbete mellan sjukhus och tjänsteläkare.

Det torde vara riktigt, att ett enhetligt huvudmannaskap underlättar

planeringen av sjukhusvård och tjänsteläkarverksamhet. Även efter en

huvudmannaskapsreform skulle dock kvarstå behov av översiktlig pla­

nering och tillsyn på riksplanet i fråga om provinsialläkarnas åliggan­

den beträffande omgivningshygien. Då staten till betydande del skulle stå

för kostnaderna, undginge man icke att åtskilliga frågor måste behand­

las i verk, departement och riksdag. Vinsten av decentraliseringen skulle

till stor del gå förlorad, om till landstingen fördes såväl kropps- som men­

talsjukvård och öppen vård.

Reformen skulle kräva betydande organisatorisk förstärkning inom lands­

tingen särskilt i fråga om medicinsk expertis. För den händelse en topp­

organisation icke skapas inom landstingen, skulle reformen få till kon­

sekvens, att provinsialläkarna komme att stå utan samlad tillsyn för de

olika verksamhetsgrenarna.

Besvärliga subordinationsproblem kan uppstå för provinsialläkarna, om

de blir underordnade landstinget i vissa frågor, medicinalstyrelsen i andra

samt i viss utsträckning primärkommuner i åter andra.

Förbundet konstaterar, att vissa landsting redan nu visat vilja och för­

måga att upprusta tjänsteläkarvården samt att systemet med vissa pro­

vinsialläkare såsom landstingsanställda sjukstuguläkare fungerat väl.

Förbundet anser icke de administrativa tekniska fördelar, som kan vin­

nas genom ett överförande, uppväga de försämringar, som förslaget kan

befaras leda till. En huvudmannaskapsreform för provinsialläkarnas del

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Det framlagda förslaget skulle medföra en centralisering. Genom all­

männa skolstadgan har skolstyrelserna möjlighet att efter överenskom­

melse med skolläkarna organisera skolhälsovården på det sätt, som skol­

styrelserna finner lämpligt med hänsyn till förhållandena i distrikten.

Denna möjlighet torde bli i hög grad begränsad, om landstingen överta­

ger skolhälsovården, och risker torde finnas att därigenom det stora in­

tresse som skolstyrelserna visat för skolhälsovården skulle minskas.

Överstyrelsen vill understryka, att skolhälsovården icke går att direkt

jämföra med den förebyggande barnavården. I skolhälsovården måste alla

bedömningar och åtgärder ske under hänsynstagande till barnets hela si­

tuation i skolan, och förslag från läkarnas sida kommer därför att få åter­

verkningar, som berör undervisningen och till vilka lärare, skolledare och

skolstyrelser har att ta ståndpunkt.

Några olägenheter av att läkarna i skolhälsovården och vården av barn

i förskoleåldern har olika huvudmän har, såvitt överstyrelsen känner till,

icke förekommit.

Det framgår icke klart av betänkandet, huruvida en huvudmannaskaps-

reform skulle innebära, att provinsialläkarna skulle åläggas att vara skol­

läkare. Enligt allmänna skolstadgan skall vid tillsättandet av skolläkar-

tjänst den lämnas företräde, som besitter erfarenhet och skicklighet i

fråga om skolhygien och allmän hälsovård. Med hänsyn härtill anser över­

styrelsen det icke lyckligt att genom åläggande för tjänsteläkarna att vara

skolläkare binda skolstyrelserna. Med stigande läkartäthet på landsbyg­

den kan man antaga, att även andra läkare med högre speciell kompe­

tens kan vilja arbeta som skolläkare.

Överstyrelsen vill vidare fästa uppmärksamheten på, att de större kom­

munerna rekommenderats att tillsätta förste skolläkare för samordning

av skolhälsovården inom kommunen. Så har också skett i åtskilliga kom­

muner. Denne läkare fungerar som en kommunens förtroendeman, och ett

ändrat huvudmannaskap skulle alltså innebära att förste skolläkaren och

de övriga skolläkarna skulle få skilda huvudmän, vilket förefaller skol­

överstyrelsen mindre lämpligt.

Det bör även framhållas, att vid oförändrat huvudmannaskap lands­

tingen kan främja skolhälsovården genom de statliga länsskolnämnderna,

där landstinget utser fyra av sju ledamöter. Länsskolnämnderna har en­

ligt Kungl. Maj :ts instruktion bl. a. att främja skolväsendets utveckling,

att verka för att arbetet vid skolorna bedrives ändamålsenligt och för att

erforderlig samverkan mellan kommunerna kommer till stånd.

De specialistresurser, över vilka landstingen förfogar, torde komma att

stå till förfogande för skolornas elever, även om huvudmannaskapet icke

överföres. Lösandet av problemet torde i de flesta fall bli en samarbets-

fråga mellan skolstyrelserna och de specialister, som skolstyrelserna kan

vilja anlita.

Skolöverstyrelsen anför sammanfattningsvis, att inga vägande skäl före-

bragts för antagandet, att skolhälsovårdens effektivitet skulle ökas ge­

nom ett överförande av huvudmannaskapet. Tvärtom kan ett dylikt över­

förande beräknas medföra betydande nackdelar.

Lämpligheten av skolhälsovårdens övertagande av landstingen ifrågasät-

tes även av svenska landstingsförbundet, som finner övervägande skäl tala

för att man icke gör någon ändring, samt förvaltningsutskotten i Blekinge,

⁷⁴

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

75

Göteborgs och Bohus, Skaraborgs, Kopparbergs, Gävleborgs och Västernorr-

lands läns landsting.

En avgränsning av huvudmannaskapet till att endast gälla den sjuk­

vårdande verksamheten föreslås av Södermanlands läns lands­

tings förvaltningsutskott. Enligt utskottets mening bör den omgivnings-

hygieniska verksamhetens behov tillgodoses genom en särskild härför av­

sedd statlig organisation.

Beträffande tillsättningen av de landstingskommunala

tj änsteläkarna anför länsstyrelserna i Gotlands och Örebro län,

att bekymren för tjänsteläkarnas oavhängighet saknar stöd i förslagets in­

nehåll.

Svenska landstingsförbundet och flertalet förvaltningsutskott har anslu­

tit sig till kommitténs förslag eller lämnat det utan erinran.

Svenska stadsförbundet anser det visserligen i princip felaktigt, att an­

nan än huvudmannen anställer läkare för den öppna vården, men \ill icke

motsätta sig kommitténs förslag såsom en kompromiss.

Länsstyrelsen i Jämtlands län och förste provinsialläkaren i Kronobergs

län finner det bästa och enklaste vara, om tillsättning sker som hittills.

Förste provinsialläkaren i Södermanlands län anser, att Kungl. Maj:t bör

tillsätta efter hörande av medicinalstyrelsen.

Enligt förste provinsialläkarna i Östergötlands och Kristianstads lan bör

landstinget avgiva yttrande och medicinalstyrelsen förord.

Sveriges läkarförbund ansluter sig till vad kommittéledamöterna Gerner

och Johansson anfört.

Några remissinstanser uttalar helt allmänt, att man bör ha ett tillsätt­

ningsförfarande, som minskar läkarmotståndet och som icke försvårar

transportmöjligheterna. I en del yttranden framläggs detaljförslag, t. ex.

om inrättande av särskilda förordsnämnder vid landstingen.

Medicinalstyrelsen, som ställer sig tveksam till förslaget om dubbla for­

ord, rekommenderar alternativt samma förfarande som vid lasarettslå-

kartillsättning med den kompletteringen, att länsläkaren skall obligato­

riskt deltaga i sjukvårdsstyrelsens överläggningar med rätt att få avvi­

kande mening antecknad till protokollet; därjämte bör medicinalstyrel­

sen äga möjlighet att, då särskilda skäl därtill föranleder, i samband med

ärendets vidarebefordran till Kungl. Maj :t yttra sig i förordsfrågan. Även

förvaltningsutskotten i Stockholms och Örebro läns landsting föreslår, att

förfarandet blir i stort sett likartat med vad som gäller sjukhusens lä­

kare. Förste provinsialläkaren i Stockholms län finner rimligt, att för­

valtningsutskottet avger förord — efter hörande av en förordsnämnd be­

stående av vissa läkare inom länet — och medicinalstyrelsen yttrande.

En än starkare ställning för landstingen förordas av Uppsala och Sö­

dermanlands läns landstings förvaltningsutskott, som anser landstingen

böra betros med tillsättningen. Sistnämnda förvaltningsutskott uttalar yt­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

76

terligare, att kommitténs förslag i varje fall bör kompletteras med en be.

stämmelse, att, därest huvudmannen icke anser sig kunna avgiva förord

för någon av de å medicinalstyrelsens förslag upptagna, tjänsten skall på

nytt kungöras; det är enligt förvaltningsutskottet orimligt att påtvinga

landstinget en läkare, för vilken landstinget som arbetsgivare icke kan

hysa förtroende.

I fråga om finansieringen av en landstingskommunal

tj änsteläkarverksamhet anmäler statskontoret starka betänk­

ligheter mot att provinsialläkarna skulle erhålla mottagningslokaler genom

det allmännas försorg. Ämbetsverket framhåller, att avlöningssystemet för

provinsialläkarna är avvägt med hänsyn till att vederbörande läkare själv

bekostar sin mottagningslokal. Anskaffning av utrustning till tjänstelä-

karmottagningarna bör ej heller finansieras med statsmedel.

Också länsstyrelsen i Gävleborgs län har uppmärksammat avlönings­

systemet. Länsstyrelsen uttalar, att ett landstingsövertagande av lokalkost­

naderna förutsätter ändring i provinsialläkartaxan.

Om kostnaderna för de kommunalläkare, som överföres till anställning

hos landstingen, framhåller förste provinsialläkaren i Stockholms län, att,

om primärkommunerna skall avlastas från kostnaden för läkartjänster

för rena sjukvardsändamål, staten och landstingen gemensamt bör bära

kostnaden enligt samma normer som för provinsialläkarkåren. Samma upp­

fattning har Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott.

Även i övrigt anger en del av landstingens förvaltningsutskott, hur de

önskar sig den ekonomiska uppgörelsen med staten. Härvid ställs bl. a.

krav på att statsbidraget icke skall fixeras till summan utan sättas i full

relation till den verkliga kostnaden, att statsbidraget skall avse icke en­

dast läkarlönerna utan också kostnaderna för hjälppersonal, lokaler och

utrustning, att bidrag skall utgå även för den framtida upprustningen, att

pensioneringsfrågan skall ordnas och att realvärdet av utgående bidrag bör

behållas.

Länsstyrelsen i Västerbottens län finner angeläget, att man beaktar rela­

tionerna mellan utgifter och skatteunderlag i olika län och tager hänsyn

till kostnaderna i län av olika struktur.

Beträffande kommitténs alternativa förslag, enligt vilket statsbidraget

skulle bestämmas på grundval av relationen mellan provinsialläkarkost-

naden och landstingets nettokostnad för den somatiska sjukvården, in­

vänder Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, att denna be­

räkningsmetod är felaktig och icke ägnad att läggas till grund för stats­

bidragets bestämmande.

Flera remissinstanser uttalar sig till förmån för en allmän översyn av

statsbidragen till landstingen.

Vad till sist angår kommitténs yttrande om att primärkommunerna

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

78

Kommitténs uppfattning, att huvudmannaskapsreformen endast kan g e-

nomföras successivt, har icke blivit bestridd i remissyttrandena.

Länsstyrelsen i Östergötlands län uttalar emellertid, att den anser över­

gångstiden böra förkortas genom att tjänsterna, speciellt på landsbygden,

göres mera eftertraktade, exempelvis genom att landstingen eller kommu­

nerna förser distrikten med ändamålsenliga mottagningar och förstklas­

sig utrustning.

På några håll betonas åter, att genomförandet bör ske med försiktighet

och med hänsynstagande även till de psykologiska faktorerna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

3. Organisationens förstärkning

Kommittén

Kommittén föreslår såsom förut nämnts en förstärkning av den lokala

tjänsteläkarorganisationen. Innan en närmare redogörelse lämnas för för­

slagen torde böra beröras vissa av kommittén påtalade brister inom

den nuvarande provinsialläkarorganisationen (be­

tänkandet s. 29—30, 224—231).

Kommittén framhåller, att flertalet provinsialläkare är synnerligen ar­

betstyngda. Utöver arbetet i det egna distriktet måste de dessutom ofta

åtaga sig förordnanden i granndistrikt, t. ex. på grund av vakanser eller

för att möjliggöra semester för granndistriktsläkare. Enligt enkätuppgif­

ter, vilka lämnats i augusti—september 1957, hade endast 7 procent av

provinsialläkarna mindre än 270 praktikdagar per år, mer än hälften (56

procent) arbetade 300 dagar eller däröver och nära 9 procent minst 330

dagar. Det höga antalet praktikdagar förklaras delvis av jourtjänsten,

som i hög grad begränsar söndagsledigheten. Kommunalläkarna redovisade

i genomsnitt ett lägre antal praktikdagar men var dock även de arbetstyng­

da. Enkäten omfattade icke Stockholm.

Vid enkäten uppgav trots angivna förhållanden vissa provinsialläkare,

att de både kunde och ville åtaga sig ytterligare konsultationer.

Vidare påpekar kommittén, att för många unga läkare sjukhuskarriären

framstår som mer lockande än provinsialläkarbanan. Den praktiska ut­

bildningen både före och efter legitimationen är i de flesta fall uteslutande

sjukhusinriktad. Sjukhusarbetet ger möjligheter till vetenskapligt arbete

och till erhållande av specialistkompetens. Läkaren har i sjukhusarbetet

resurser av alla slag att förfoga över samt tillgång till råd och ledning från

äldre kolleger, som representerar olika specialiteter. Även yngre under­

läkare får för sin medverkan i den öppna vården uppbära ersättning enligt

den s. k. lasarettsläkartaxan. För utnyttjandet av sjukhusets alla materiella

och personella resurser behöver han endast erlägga återbäring till huvud­

mannen med en krona per besök. Underläkare har numera rätt till ålders­

79

pension. Karriärmöjligheterna på sjukhusen är dessutom — på grund av

vakanser m. m. — goda.

I motsats härtill är provinsialläkaren ofta medicinskt isolerad. Han får

själv till stor del svara för att han får lämpliga arbetsbetingelser i sin

praktik. I ett betydande antal fall är mottagningslokalerna för små eller

olämpligt anordnade för att bereda plats för sådan arbetshjälp och ut­

rustning, som han skulle kunna behöva. Om också flertalet provinsial­

läkare icke i första hand klagar över inkomsten, så kan de ändå känna sig

irriterade av att till och med sådana yngre läkare vid lasarett, som ännu

icke är fullt kompetenta att erhålla ordinarie tjänst såsom provinsialläkare,

i sitt arbete i öppen lasarettsvård erhåller ersättning efter en taxa, som en­

ligt vad kommittén uttalar i genomsnitt ligger omkring 46 procent högre

än provinsialläkartaxan. Likaledes inverkar andra omständigheter, som

är gemensamma för alla som har sin verksamhet förlagd till landsbygd och

småsamhällen —- icke minst att högre utbildning för barn ofta ej kan er­

hållas på hemorten. Kommittén betonar, att åtskilliga av de angivna olägen­

heterna skärpts genom bristen på läkare inom organisationen, vilket för­

hållande i sin tur ytterligare minskat banans attraktivitet.

Vad härefter angår kommitténs förslag till åtgärder för att komma till­

rätta med de påtalade bristerna avser dessa bl. a. dimensioneringen

av tjänsteläkarorganisationen (s. 308—317).

Kommittén gör en beräkning av utbyggnadsbehovet för de närmaste tio

åren. Beräkningen är icke avsedd att vara bindande, utan kommitténs me­

ning är, att utbyggnaden efter huvudmannaskapsreformens genomförande

skall komma till stånd genom en landstingsvis verkställd planering, som

utföres under samverkan mellan vederbörande landsting samt medicinal­

styrelsen och dess länsrepresentant länsläkaren. Denna planering skall re­

sultera i stomplaner för hela sjukvården, avseende bl. a. distriktsindelningen

och antalet läkarstationer av olika slag m. m. Fullständig uniformitet i or­

ganisationsplanerna skall dock enligt vad kommittén framhåller icke efter­

strävas, utan de enskilda landstingen bör få frihet att rätta organisationen

efter olikheter i fråga om lokala förutsättningar och behov samt i rimlig

utsträckning pröva skilda organisationsuppslag.

Förstärkningen av den öppna vården utanför sjukhus bör enligt kommit­

téns mening tillgodoses genom en utveckling av både tjänsteläkar- och pri-

vatpraktikerverksamhet. Då det är helt orealistiskt att föreställa sig, att de

stora lokala och regionala ojämnheter i privatpraktikernas fördelning, som

belysts i tidigare sammanhang, i framtiden kommer att försvinna, är det

emellertid oundgängligt, att tjänsteläkarverksamheten får expandera kraf­

tigt. För att ett fritt konsumtionsval skall åstadkommas bör också i städer

och även vad gäller läkarvård utanför sjukhus finnas möjlighet att välja

mellan taxebunden och icke taxebunden vård. En av förutsättningarna för

alt den öppna vården utanför sjukhus skall bli tillräckligt konkurrenskraf­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

80

tig för att hålla tillbaka ökningen i efterfrågan på öppen specialistvård vid

lasaretten ligger enligt kommittén i att denna öppna vård utanför sjukhus

överallt erbjuder även ett taxebundet alternativ, som är tillräckligt dimen­

sionerat.

Kommittén prövar härefter olika utgångspunkter för beräkningen av

antalet erforderliga tjänsteläkare. Om konsultationsantalet på landsbygden

och i småsamhällena skulle föras upp till samma relativa nivå som i stor­

städerna, skulle härför fordras bortåt 600 nya tjänster för den del av or­

ganisationen, som motsvarar de nuvarande provinsialläkarna. Man kan vi­

dare göra vissa jämförelser med ökningen av antalet lasarettsläkartjänster.

Ett av de viktigaste motiven för tjänsteläkarorganisationens förstärkning

är, att en ökad andel av den totala öppnavårdsvolymen skall kunna tas om

hand av läkare utanför sjukhus. Det kunde därför förefalla, som om tjänste-

läkarkåren borde byggas ut i en takt, som minst motsvarar den aktuella

tillväxtbenägenhet, vilken iakttagits beträffande lasarettens läkarkår. Detta

skulle innebära en ökning med mer än 80 procent per årtionde. Sådana

höga dimensioneringsalternativ som de nämnda får emellertid enligt kom­

mitténs mening omedelbart lämnas åsido, då det redan från början är klart,

att en så omfattande utbyggnad icke kan åstadkommas på tio år.

Å andra sidan anser kommittén det kravet rimligen böra ställas, att ök­

ningen i antalet tjänsteläkarbefattningar skall vara procentuellt minst lika

stor som den procentuella ökningen av hela läkarkåren. Denna ökning upp­

skattar kommittén för det närmaste årtiondet till i varje fall 40 procent.

Räknat efter 750 tjänsteläkarbefattningar (drygt 600 provinsialläkare- och

nära 150 kommunalläkartjänster, som här är i fråga) skulle det betyda

300 nya tjänster. Detta alternativ betecknar kommittén såsom synnerligen

måttligt. Det förefaller föga sannolikt, att det kan räcka för att mera avse­

värt minska skillnaden mellan land och stad i fråga om sjukvårdskonsum­

tion per invånare. Inte heller synes det kommittén antagligt, att det kan

tillgodose önskemålet om att arbetsfördelningen mellan sjukhus och tjänste­

läkare skall förskjutas på sådant sätt, att tjänsteläkarna får hand om en

väsentligt ökad andel av vårdvolymen; däremot kan det åtminstone hämma

en fortsatt förskjutning i motsatt riktning.

Kommittén framhåller, att de angivna siffrorna avser antalet tjänster.

Med beaktande av vakanserna bör antalet läkare ökas med 400. Under den

tidigare delen av tioårsperioden bör i första hand vakansproblemet bemäst­

ras. Särskilt under de första åren bör utbyggnaden framför allt avse Norr­

land samt de delar av Göta- och Svealand, som icke ligger i närheten av

städer med relativt god läkartillgång.

Kommittén ingår vidare på frågan om åtgärder för att stärka

tjänsteläkarbanans relativa konkurrenskraft och

höja tjänsteläkarorganisationens effektivitet (s. 326__

350). Kommittén framhåller, att en förbättring i förhållandet mellan total

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

81

tillgång och total efterfrågan på läkare är grundläggande för möjligheterna

att lätta tjänsteläkarnas arbetsbörda och därmed höja banans attraktivitet.

Vid sidan därav är det emellertid oundgängligt att vidtaga andra åtgärder

i samma syfte. Åtskilliga av dessa åtgärder skall därjämte bidraga till att

höja organisationens effektivitet. Kommittén upptager i betänkandet frågor

om lokaler, arbetshjälp och utrustning.

Av vissa av kommittén åren 1955 och 1957 inhämtade uppgifter angående

tjänsteläkarnas mottag ning slokaler (tabeller å s. 327 och 330) framgår, att

av 423 provinsialläkarmottagningar 196 hade en golvyta understigande 90

kvm och 307 en yta understigande 115 kvm. Det normalförslag till enläkar­

mottagning, som kommittén presenterar, mäter omkring 115 kvm. Av 149

kommunalläkarmottagningar hade 81 en yta understigande 90 kvm, me­

dan 124 var mindre än 115 kvm. Av mottagningslokalerna för provinsial­

läkare var 322 tillhandahållna av lokala myndigheter. I allmänhet var mot-

tagningshyran starkt subventionerad.

Enligt en av kommittén år 1957 verkställd enkät (tabell å s. 330) syssel­

sattes å 539 provinsial- och 158 kommunalläkarmottagningar sammanlagt

470 heltids- och 266 deltidsarbetande medhjälpare (sjuksköterskor, mot-

tagningsbiträden, sekreterare). Vid antagande, att de deltidsanställda i ge­

nomsnitt arbetar på halvtid, representerar den medverkande personalen å

provinsialläkarmottagningarna i medeltal 0,8 personenheter per tjänstelä­

kare, medan motsvarande tal för kommunalläkarna ligger vid 1,0. Räknat

från samma utgångspunkt befinnes sjuksköterskornas andel av personalen

utgöra 28 procent hos provinsialläkarna och 30 procent hos kommunal­

läkarna.

Vad gäller tjänsteläkarmottagningarnas utrustning visar läkarförbundets

enkät år 1954, att särskilt provinsialläkarna var mindre väl tillgodosedda i

detta hänseende (tabell å s. 332).

Kommittén anser uppenbart, att beträffande lokaler, personal och ut­

rustning ett behov av upprustning föreligger. Kommitténs förslag är föl­

jande.

Enligt kommitténs uppfattning bör tjänsteläkarverksamheten, där så

lämpligen kan ske, förläggas till två- och flerläkarstationer. Härigenom

åstadkommes lättnader i tjänsteläkarnas arbete samt bättre möjligheter för

upprustning i fråga om lokaler, utrustning och medverkande personal. Vid

en två- eller flerläkarstation är det enligt kommitténs mening ofta lämpli­

gast, att en av läkarna fungerar såsom chef och att den eller de övriga är

biträdande provinsialläkare. Dock behöver någon ensartad ordning i detta

avseende icke genomföras. Det bör inte möta något hinder att låta specia­

lister, som i övrigt är anknutna till kroppssjukhus, mentalsjukhus eller

privatpraktik, tjänstgöra som konsulter på stationer.

Om en läkarstation får sin plats på lasarettsområde eller intill sådant om­

råde, skall stationen likväl icke ingå i den lasarettsadministrativa enheten,

6 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

utan den bör ha samma självständiga ställning som andra tjänsteläkarsta­

tioner.

I syfte att ange den ungefärliga storleksordningen av den förändring,

som enligt kommitténs mening bör komma till stånd under loppet av en

10-årsperiod, har kommittén gjort en beräkning, enligt vilken vid utbygg-

nadsperiodens slut skulle finnas 500 enläkarstationer, 125 tvåläkarstationer

och 75 flerläkarstationer även kallade läkarcentraler. Denna beräkning lig­

ger till grund för kommitténs kostnadskalkyler. Kommittén understryker

emellertid, att den relativa frekvensen av en-, två- och flerläkarstationer

icke nu skall fastlåsas utan bestämmas på grundval av den fortsatta pla­

nering, som förutsatts skola ske.

Mottagningslokalerna för en- och tvåläkarstationerna bör, enligt vad kom­

mittén uttalar, avpassas efter vissa normalstandardkrav. I betänkandet har

intagits förslag till typritningar avseende sådana stationer.

Vad angår personalen å tjänsteläkarstationerna skulle enligt kommitténs

beräkningar läkarna å en-, två- och flerläkarstationerna uppgå till ett antal

av 500, 250 och 300, tillhopa 1 050. I fråga om personalen i övrigt utgår

kommittén i sina kostnadskalkyler från att vid enläkarstationerna skall

finnas 125 sjuksköterskor och 375 mottagningsbiträden, vid tvåläkarsta­

tionerna 125 sjuksköterskor och 250 mottagningsbiträden samt vid flerlä­

karstationerna 150 sjuksköterskor, 300 mottagningsbiträden och 75 skriv­

biträden. Sammanlagt skulle sålunda den biträdande personalens numerär

uppgå till (125 + 375 + 125 + 250 + 150 + 300 + 75) 1 400, räknat efter hel­

tidssysselsättning, mot nuvarande 600 heltidskrafter. Andelen av sjukskö­

terskor skulle bli ungefär densamma som nu (cirka 29 procent).

Kommittén förutsätter, att mottagningsbiträdena rekryteras bland sjuk­

vårdsbiträden med några års praktisk erfarenhet och kompetens motsvaran­

de sjukhusens undersköterskor. Vidare räknar kommittén med att utbild­

ningsbehovet kommer att tillgodoses genom åtgärder från landstingens sida.

I det sammanhanget bör även frågan om kompletteringsutbildning för lä-

karsekreterare övervägas.

Vad gäller tjänsteläkarlokalernas utrustning har kommittén i sina kost­

nadskalkyler förutsatt, att vid 125 enläkarstationer skall finnas — förutom

vissa instrument — röntgenapparat, elektrocardiograf och kortvågsapparat,

medan för övriga 375 enläkarstationer räknas med en mindre omfattande

apparatutrustning enligt olika alternativ. För tvåläkarstationerna upptages

samma apparatutrustning som för de mer välförsedda enläkarstationerna

samt något fler instrument. Med avseende å flerläkarstationerna tillägges

visst belopp för varje läkare utöver två.

Rörande den allmänna betydelsen av föreslagna åt­

gärder yttrar kommittén (s. 37, 343), att man genom utbyggnaden och

upprustningen och dessutom tack vare de möjligheter till fördelning av

arbetsbelastning och jourtjänst, som föreligger vid två- och flerläkarsta-

⁸²

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

84

den, i olika former av rehabiliteringsverksamhet — såsom reumatiker-,

polio- och spastikervård — inom åldringsvården och vården av långtidssjuka

samt inom den slutna vården. Kommittén erinrar om att enligt tidigare be­

räkning av medicinalstyrelsen — redovisad i propositionen nr 160/1957 —

behovet av nya sjukgymnasttjänster under de närmaste 15 åren skulle uppgå

till 630, varav 400 för öppen vård. Av det sistnämnda antalet skulle drygt

300 belöpa på landstingsområdena. Om alla dessa 300 befattningar bleve

heltidstjänster, skulle 400 av de 700 förutsatta läkarstationerna få vara

utan sjukgymnast. Emellertid räknar kommittén med att i stor utsträck­

ning deltidstjänstsystem kommer att användas. Kommittén understryker

angelägenheten av att frågan om behovet att öka sjukgymnastutbildningens

kapacitet framdeles prövas vid lämpligt tillfälle.

Vad angår kostnaderna för organisationen (s. 42—44,343

—363) beräknas i löner för tjänsteläkare — med utgångspunkt från den

statliga provinsialläkarlöneplanen — 24,0 milj. kronor samt för sjukskö­

terskor (lönegrad A 9), mottagningsbiträden (A 4) och skrivbiträden (A 5)

13,5 milj. kronor eller tillhopa 37,5 milj. kronor per år. Kostnadsökningen

utgör 21,5 milj. kronor. Lönekostnaden för (2 900—2 050) 850 nya tjänster

för hälsovårdsutbildade sjuksköterskor beräknas — vid placering i löne­

grad 11: 13 i ortsgrupp 3 — till 11,5 milj. kronor per år, varav enligt gäl­

lande statsbidragsbestämmelser landstingen och staten skulle betala hälf­

ten var. Den årliga kostnaden för distriktssköterskornas resor beräknas

vid utbyggnadsperiodens slut ha stigit med approximativt 2 milj. kro­

nor, varav på statsverket skulle falla 0,5 milj. kronor. För 300 nya sjuk­

gymnaster (A 12) beräknas en årlig lönekostnad å 4,1 milj. kronor.

Under investeringar upptages för uppförande av tvåläkarstationer

⁽¹²⁵ x ^{250 000) 31,2 och för flerläkarstationer (75} x

425 000) 31,9 eller

tillhopa 63,1 milj. kronor, vilket sistnämnda belopp med hänsyn till möj­

ligheten att använda befintliga sjukstugor samt att tillbygga enläkarstatio­

ner reduceras till 50 milj. kronor. Upprustning av befintliga enläkarstatio­

ner anses komma att draga en kostnad av (100 X 100 000) 10 milj. kronor.

Slutligen beräknas till inventarier 15,1 milj. kronor för enläkar-, 6 milj.

kronor för tvåläkar- och likaledes 6 milj. kronor för flerläkarstationer,

sammanlagt cirka 27 milj. kronor, varifrån för befintlig utrustning avräk­

nas 13 milj. kronor. Nettokostnaden för inventarieanskaffning belöper sig

alltså till 14 milj. kronor. Summan av investeringskostnaderna för hela tio­

årsperioden skulle alltså bli (50 + 10 + 14) 74 milj. kronor eller i genom­

snitt per år 7,4 milj. kronor.

Kommittén har icke räknat med tomtkostnader för mottagningslokaler.

Ej heller har investeringskostnad för tjänsteläkarbostäder medtagits. Såsom

tidigare anförts har kommittén förutsatt, att primärkommunerna skulle

kunna medverka till lösningen av bostadsfrågan.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

86

bär en snedvridning och att det därför är ett starkt önskemål, att provin­

sialläkarväsendet erhåller en sådan omfattning och organisation, att trycket

på sjukhusens både slutna och öppna vård kan lättas. En upprustning är

dock icke möjlig utan bättre tillgång på läkare. Jämväl svenska stadsför­

bundet och svenska sjukkasseförbundet understödjer kommitténs förslag.

Av landstingens förvaltningsutskott har 18 yttrat sig i denna fråga.

Bland dem ansluter sig förvaltningsutskotten i Kopparbergs, Gävleborgs,

Västernorrlands och Västerbottens läns landsting helt till vad landstings­

förbundet uttalat, medan förvaltningsutskotten i Östergötlands, Kronobergs,

Kalmar läns norra, Kalmar läns södra, Kristianstads, Älvsborgs, Skaraborgs,

Västmanlands, Jämtlands och Norrbottens läns landsting i andra ordalag

ger sin anslutning till en utbyggnad, ofta med starkt understrykande av

dess nödvändighet. Många av dessa förvaltningsutskott uttrycker dock oro

för läkarbristens inverkan på målets förverkligande. Kristianstads läns

landstings förvaltningsutskott betonar, att utbyggnaden av den öppna sjuk­

vården, trots de kostnader den skulle kräva, likväl torde medföra en reell

minskning av samhällets totalutgifter för sjukvård.

Sveriges läkarförbund anser, att sådana av kommittén beskrivna miss­

förhållanden som t. ex. missbruk av lasarettens specialistvård främst beror

på de bristande resurserna inom den öppna vården utanför sjukhusen.

Förbundet understryker därför kommitténs krav på att den öppna, icke

institutionaliserade vårdens resurser förstärkes, bl. a. genom en relativ

ökning av antalet läkare i öppen vård. Förbundet finner emellertid denna

förstärkning kunna ske även genom ett ökat antal privatpraktiker. En för­

utsättning härför är enligt förbundets mening, att privatpraktikerna be-

redes möjlighet att konkurrera på lika villkor med tjänsteläkarna.

En mera kritisk hållning intages av bl. a. statens organisationsnämnd.

Nämnden anser, att det är svårt att bedöma behovet av ett ökat antal

tjänsteläkare på längre sikt. Det är därför lämpligt att en prövning år från

år företages, var tillgängliga resurser skall sättas in.

T. f. förste provinsialläkaren i Göteborgs och Bohus län förmodar, att

varken lasarettens eller tjänsteläkarnas öppna vård är underdimensionerad

utan sannolikt endast fruktansvärt illa organiserad.

Förvaltningsutskotten i Södermanlands, Örebro och Malmöhus läns lands­

ting yppar farhågor för att reformen skall medföra ett överförande av lä­

kare från sluten till öppen vård eller strypa läkartillförseln till den slutna

vården. De två förstnämnda förvaltningsutskotten uttalar, att resurserna

bör sättas in så, att de ger den största effekten i vårdhänseende.

Förslaget om inrättande av två- och flerläkarstatio-

n e r har i princip tillstyrkts eller lämnats utan erin­

ran av det alldeles övervägande flertalet remissin­

stanser. Beträffande motiveringarna må endast omnämnas vad medici­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

87

nalstyrelsen anför. Enligt styrelsen bör utbyggnaden i möjligaste mån taga

sikte på att inrätta två- och flerläkarstationer, då organisationen främst

därigenom kan förväntas vinna i effektivitet och konkurrenskraft. Styrel­

sen anser sig dock icke för närvarande kunna bedöma i vilken omfattning

dylika stationer bör inrättas, särskilt som behovet av utbyggnad inom pro-

vinsialläkarorganisationen i viss mån torde bli beroende av de framtida

utredningsresultaten i fråga om förhållandet mellan sluten och öppen vård.

I övrigt framträder i de tillstyrkande yttrandena vissa skiftningar i upp­

fattningen angående systemets detaljutformning. Så anser exempelvis läns­

styrelsen i Uppsala län, att den minsta enheten bör vara tvåläkarstation;

dylika stationer borde sålunda inrättas även i glesbebyggelseområden, om

de avsedda fördelarna skulle uppnås. Enligt länsstyrelsen i Jönköpings län

kan systemet med läkarstationer i princip godtagas, därest vid utformning­

en av områdena hänsyn tages till kravet på måttliga reseavstånd. Länssty­

relsen i Jämtlands län utgår ifrån att stationer med mer än en läkare skall

kunna komma till stånd men anser, att tvåläkarstationer kan anläggas en­

dast i mycket begränsad omfattning i det norrländska inlandet med dess

stora avstånd och glest utspridda befolkning. Svenska landskommunernas

förbund yttrar, att i fråga om glesbygder och landsbygd utan accentuerad

tätortsbebyggelse enläkarstationerna bör bibehållas. Vid planeringen bör

man gå fram med största försiktighet med beaktande av kommunikations­

förhållanden, den lokala folkopinionen m. m. Förvaltningsutskottet i Kal­

mar läns norra landsting reserverar sig mot avskaffandet av befintliga

läkarstationer och förutsätter, att tillkomsten av två- och flerläkarstationer

skall innebära en rent numerär förstärkning. Hallands läns landstings för­

valtningsutskott finner försiktighet påkallad vid upprättande av två- och

flerläkarstationer, i synnerhet för de delar av landsbygden som skulle

kunna få relativt sett längre avstånd än nu till läkare. Det psykologiska

momentet i att en kommun eller bygd har »sin läkare» bör icke negligeras.

Förste provinsialläkaren i Västerbottens län understryker, att inrättandet

av två-, tre- eller eventuellt flerläkarstationer icke far leda till en dragkamp

om klientelet; en lösning på detta problem vore, att läkarna på tva- och

flerläkarstationerna hade specialutbildning så att de kompletterade var­

andra.

Svenska landstingsförbundet finner övervägande skäl tala för att en lä­

kare blir chef och att biträdande läkare anställes i erforderlig utsträckning.

Svenska stadsförbundet understryker kommitténs uttalande, att de enskil­

da landstingen bör få frihet att rätta organisationen efter de lokala förut­

sättningarna och pröva skilda organisationsuppslag.

Arbetsmarknadsstyrelsen framhåller vikten av att läkarstationerna loka­

liseras så, att invånarna i det område, som skall betjänas, lätt kan nå dem.

Då förekomsten av sjukvårdsinrättningar är av betydelse för rekrytering

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

88

av arbetskraft och därigenom vid valet av lokaliseringsplats för industrier,

bör läkarstationernas lokalisering bli föremål för noggrann prövning under

medverkan av samhällsplanerande myndigheter.

Av de remissinstanser, som gör erinringar mot kommitténs förslag, tar

förste provinsialläkaren i Örebro län bestämt avstånd från anordnandet av

dubbelläkarmottagningar och anser, att i första hand de stora provinsial­

läkardistrikten bör uppdelas. En övervägande negativ inställning torde även

kunna utläsas ur yttrandet från t. f. förste provinsialläkaren i Göteborgs och

Bohus län.

Sveriges läkarförbund, som anser det vara av vikt, att tjänsteläkarnas me­

dicinska isolering motverkas, förordar, att den inledda försöksverksamhe­

ten med tvåläkarstationer intensifieras, varvid olika organisationsformer

bör prövas. Förste provinsialläkaren i Uppsala län ansluter sig till Sveriges

läkarförbunds yttrande.

Också med avseende å upprustningen av lokalerna samt

deras förseende med personal och utrustning är re­

missinstanserna med få undantag ense med kommit­

tén.

Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller, att det enda riktiga sättet

att garantera besättandet av de svårbesatta provinsialläkartjänsterna i de

nordligaste delarna av landet måste vara att med effektiva åtgärder, t. o. m.

extraordinära stödåtgärder av ekonomisk eller annan art, göra dem mer

åtråvärda och konkurrenskraftiga.

Sveriges läkarförbund uttalar.

Förbundet räknar med att provinsialläkarna i händelse av en taxehöj-

ning i större utsträckning skall kunna hålla sig med kvalificerat mottag-

ningsbiträde. Utbildningsmöjligheter för sådana biträden måste enligt för­

bundets mening skapas. Möjligheterna för provinsialläkare att konsultera

laboratorier samt tillgången till andra serviceorgan måste också förbättras.

Förbundet anser, att det vore värdefullt om kommunerna fortsätter upp­

rustningen av provinsialläkarnas mottagningslokaler.

Kalmar läns södra landstings förvaltningsutskott anför, att tiden för

öppethållande av tjänsteläkarinottagningarna i allmänhet torde vara avse­

värt kortare än tiden för motsvarande mottagningar vid lasaretten. Det kan

därför ifrågasättas, om, i synnerhet vid enläkarstationerna, heltidsanställd

personal är erforderlig.

Svensk sjuksköterskeförening framhåller, att legitimerad sjuksköterska,

som anställes för att biträda provinsialläkaren på dennes enskilda mottag­

ning, ej bör deltaga i det hälsovårdsarbete, som tillkommer distriktsskö­

terska. Utbildningen för mottagningsbiträde bör, såsom kommittén föresla­

git, motsvara kommunförbundens undersköterskekurs.

Svenska kommunalarbetareförbundet förmenar, att det allvarligen bör

prövas, huruvida icke sjukvårdsbiträden och undersköterskor, som genom­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

89

gått den nya och förbättrade utbildning, som numera anordnats, eller som

genom praktik förskaffat sig motsvarande kunskaper, i större utsträckning

kan användas inom den öppna vården.

Karolinska institutets lärarkollegium betonar i fråga om den instrumen-

tella utrustningen, att det är nödvändigt att läkarna har kompetens att av­

läsa instrumentens utslag samt bedöma såväl vad iakttagelserna utvisar

som vilka slutsatser dessa berättigar till. Att ge allmänläkarna kompetens

härtill och till att fortlöpande följa framstegen blir allt svårare med nu­

tidens starka utveckling på området. — Även andra remissinstanser fram­

håller vikten av att läkarna kan utnyttja instrumenten rätt.

Av de myndigheter, som ställer sig mera allmänt kritiska mot

kommitténs förslag, erinrar statskontoret, att provinsialläkarnas

avlöningssystem är avvägt med hänsyn till att provinsialläkare själv skall

betala sin mottagningslokal. Vad kommittén anfört rörande tjänsteläkar-

mottagningarnas nuvarande utrustning är i och för sig ägnat att väcka

förvåning, varför en komplettering framstår som i hög grad påkallad. An­

skaffningen bör emellertid ej finansieras med statsmedel. Länsstyrelsen i

Gävleborgs län påpekar, att om landstingen skulle övertaga mottagnings-

lokalerna jämte utrustning samt tillhandahålla hjälppersonal, provinsial-

läkartaxan måste omarbetas, enär den nu är så uppbyggd att den ersätter

kostnaderna för utrustning och personal.

Förslaget om utbyggnad av organisationen för hälsovårds-

utbildade sjuksköterskor har vunnit allmän anslutning från de

remissinstanser, som uttalat sig härutinnan. Frågans samband med en

breddning av den grundläggande sjuksköterskeutbildningen understrykes i

flera yttranden.

Endast ett fåtal remissinstanser har uttalat sig om behovet av di-

striktsgymnaster i landstingsområdena. Svenska landstingsförbun­

det anför, att kommitténs förslag härom synes vara i behov av en när­

mare utredning; i avvaktan härå göres intet uttalande. Vissa förvaltnings­

utskott — däribland förvaltningsutskotten i Kalmar läns norra landsting

samt Norrbottens läns landsting — ställer sig emellertid positiva, varvid

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott dock förutsätter en närmare

utredning av frågan. Kvinnliga legitimerade sjukgymnasters riksförbund

och svenska legitimerade sjukgymnasters riksförbund finner det angeläget,

att en distriktsgymnastorganisation kommer till stånd.

I kostnadsfrågan erinrar svensk sjuksköterskeförening, att legi­

timerad sjuksköterska vid provinsialläkarmottagning med dubbel special­

utbildning — såväl röntgen som laboratorium — med då gällande avtal

skulle vara placerad i lönegrad A 10.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

90

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

B. Taxefrågan

1. ÖHS-kommittén jämte remissyttranden

Kommittén

Frågan om provinsialläkarnas taxeersättning berördes av kommittén re­

dan i dess förutnämnda promemoria den 19 november 1957. Vid samma

tidpunkt begärde även Sveriges läkarförbund att få upptaga förhandlingar

angående reglering av provinsialläkartaxan. Frågan återupptages i det nu

förevarande betänkandet. Kommittén anför här angående gällande bestäm­

melser m. m. bl. a. (s. 67 ff, 259 f).

Provinsialläkare har att vid debitering av arvode för läkarvård, som läm­

nas inom distriktet eller i vissa fall inom granndistrikt, följa en av Kungl.

Maj:t fastställd taxa (provinsialläkartaxan). För kommunalläkare gäller

icke någon generell taxebundenhet. I den mån sådan bundenhet föreligger

(t. ex. i förhållande till socialvårdsklientelet) stipuleras i regel, att sjuk-

kassetaxan ej får överskridas. I lasarettsläkares åligganden ingår enligt

gällande sjukhuslagstiftning1 att utan särskild ersättning hålla mottagning

för intagning och utskrivning av patienter samt att, därest icke annan

läkare står till förfogande, mottaga olycksfall och andra akuta fall. Annan

öppen vård vid lasarett, sanatorier och andra landstingsanstalter är, vare

sig den meddelas av lasarettsläkare eller underordnad läkare, till övervä­

gande delen taxebunden enligt därom särskilt träffad, av medicinalstyrel­

sen godkänd överenskommelse. Denna taxa överensstämmer i stort sett

med sjukkassetaxan med det undantag att arvodet för vissa specialiståtgär­

der fastställts till något högre belopp. Lasarettsläkartaxan plägar tillämpas

även för underordnade läkare utan specialistkompetens. Vid lasarettsmot-

tagningarna disponerar läkarna sjukhusets lokaler samt dess personella och

tekniska resurser mot en ersättning av en krona per besök. Motsvarande

gäller för andra landstingsanstalter.

Enligt riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökning för år 1955/56 är

läkararvodet per konsultation i genomsnitt för provinsialläkare 6 kronor

90 öre, för kommunalläkare 11 kronor 50 öre, för underläkare vid sjukhus

11 kronor 70 öre samt för lasaretts- och överläkare 13 kronor 80 öre. Att

provinsialläkararvodet per konsultation ligger så lågt beror på —- förutom

själva taxesättningen — att provinsialläkarnas arbete (eller debitering) är

starkt koncentrerat till lägre taxegrupper. På grund av högt konsultations-

antal i provinsialläkarverksamheten blir dock den genomsnittliga arvodes-

inkomsten ganska hög, 30 000 å 35 000 kronor om året, varifrån likväl bör

avdragas vissa praktikkostnader. Den av staten betalade lönen är i genom­

snitt omkring 23 000 kronor; från landstings- och primärkommuner ut­

ges ersättning för provinsialläkarnas arbete inom hälsovården, ej fullt 5 000

kronor per år.

Kommittén framlägger icke i betänkandet något förslag beträffande pro­

vinsialläkartaxan. Kommittén erinrar emellertid om att den i förenämnda

promemoria avvisat tanken på en isolerad förändring av provinsialläkar-

1 Härmed avses 1940 års nu upphävda lagstiftning.

91

taxan till överensstämmelse med sjukkassetaxan. En sådan förändring

kunde, enligt vad som anfördes i promemorian, föranleda en kostnadsök­

ning på 8 milj. kronor eller 14 000 kronor per provinsialläkare. Det kon­

staterades dock samtidigt, att det onekligen förelåge ojämnheter i taxehan-

seende, i det att även sådana yngre läkare vid lasarett, vilka ännu icke upp­

nått de kliniska tjänstemeriter, som ordinarie provinsialläkare i allmänhet

kunde redovisa, och till och med medicine kandidater, som tjänstgjorde på

sjukhus, icke sällan kunde erhålla ersättning efter sjukkassetaxan, vilket

bidroge till att försämra möjligheterna att rekrytera provinsialläkare. Kom­

mittén förordade därför, att frågan om att undanröja sådana ojämnheter

skulle upptagas i sitt samband med andra läkartaxefrågor på grundval av

då pågående undersökningar inom medicinalstyrelsen och riksförsäkrings-

anstalten.

Remissyttrandena

Flertalet av de remissmyndigheter, som uttalat sig i taxefrågan, tillstyr­

ker förbättring av taxegrunderna eller ytterligare utredning härom.

Medicinalstyrelsen erinrar om sitt utlåtande över kommitténs promemoria

den 19 november 1957, i vilket uttalades, att det bl. a. av rekryteringsskäl

syntes bli nödvändigt att taga frågan om revision av provinsialläkartaxan

under övervägande inom den närmaste tiden. Därest en höjning av taxan

komme till stånd, kunde provinsialläkarna i väsentligt större utsträckning

än som då skedde förse sig med diagnostisk och annan apparatur ävensom

med mottagningshjälp med tillräckliga kvalifikationer.

Till förmån för en översyn uttalar sig även länsstyrelsen i Uppsala lån

och Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott. Förvaltningsutskottet

anser sig —- delvis mot kommitténs bedömande —- vilja hävda, att också

ekonomiska faktorer medverkat till det besvärliga rekryteringsläget inom

provinsialläkarväsendet.

Länsstyrelsen i Värmlands län anför, att, om skillnaden mellan de olika

taxorna i verkligheten skulle innebära, att den vid lasarettet tjänstgörande

underläkarens inkomster ligger väsentligt över provinsialläkarens, en ut­

jämning av taxorna sannolikt måste komma till stånd för att provinsial-

läkartjänster — även vid en ökad tillgång på läkare överallt skall bli

tillräckligt lockande.

Länsstyrelsen i Jämtlands län förordar, att provinsialläkartaxan ersättes

med sjukkassetaxan. En sådan övergång tillstyrkes också av förste provin­

sialläkarna i Uppsala, Jönköpings, Kalmar, Gotlands, Örebro, Vastmanlands

och Västerbottens län. Förste provinsialläkaren i Kalmar län anser, att

provinsialläkartjänsterna bör göras attraktiva, speciellt för underläkare; de

senare bär fått för goda ekonomiska villkor. Förste provinsialläkaren i

Västmanlands län understryker, att det förhållandet, att underläkare utan

specialistkompetens får ersättning enligt taxor, som vida överstiger pro­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

92

vinsialläkarnas, och därvid har tillgång till lasarettets resurser för en ringa

betalning, givetvis bidrager till provinsialläkarkrisen. Förste provinsialläka­

ren i Västerbottens län är emellertid av den uppfattningen, att det icke

torde vara några taxeproblem, som vållat krisen. Förste provinsialläkaren

i Gävleborgs län finner tendensen gå mot en integration av sjukkassetaxan

och provinsialläkartaxan.

Sveriges läkarförbund uttalar, att provinsialläkartaxan måste anslutas

till inom annan sjukvård gällande normer för arvodessättning. En taxe-

höjning bör kunna möjliggöra för provinsialläkarna att i större utsträck­

ning hålla sig med kvalificerat mottagningsbiträde.

En nedsättning av taxebeloppen förordas av länsstyrelsen i Gävleborgs

län. Såsom tidigare anförts anser länsstyrelsen, att, om landstingen vid ett

övertagande av huvudmannaskapet för tjänsteläkarna skall svara för loka­

ler m. in., provinsialläkartaxan måste omarbetas, enär denna nu är upp­

byggd så, att den ersätter kostnaderna för utrustning och personal. Även

statskontoret erinrar om det gällande avlöningssystemets konstruktion och

uttalar, att en upprustning icke bör bekostas av staten allra minst vid en

av medicinalstyrelsen annonserad förhöjd taxa.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

2. Förslag av medicinalstyrelsen i skrivelse den 13 december 1958 jämte

remissyttranden

Medicinalstyrelsen

I skrivelsen erinrar medicinalstyrelsen om svårigheterna att besätta pro-

vinsialläkartjänsterna och refererar vad ÖHS-kommittén i förevarande be­

tänkande anfört i denna del. Styrelsen framhåller, att vissa åtgärder re­

dan vidtagits för att i någon mån förbättra tillgången på såväl ordinarie

provinsialläkare som vikarier: restriktivitet vid tilldelning av nya tjänster

inom den slutna vården, inrättande av reservläkartjänster, anlitande av-

värnpliktiga läkare såsom vikarier å svårbesatta provinsialläkartjänster

i de fyra nordligaste länen m. in. Styrelsen fortsätter.

Det kan emellertid klart konstateras, att dessa åtgärder hittills ej i till­

fredsställande utsträckning medfört åsyftat resultat. Ytterligare åtgärder

synes därför vara erforderliga, icke minst för att på längre sikt stimulera

rekryteringen till provinsialläkarbanan. Ett förhållande, som härvid träder

i-förgrunden, är den av kommittén berörda olikheten i taxeersättningen

för provinsialläkare och andra läkare, särskilt underläkarna vid lasaretten.

Det är naturligt, om provinsialläkarna frågar sig, varför de skall lämna

sjukvård till en lägre taxa än dessa underläkare, som ej sällan har kortare

utbildning och mindre erfarenhet än provinsialläkarna samt dessutom åt­

njuter goda fasta förmåner från vederbörande huvudman.

Förhållandena i detta avseende har blivit väsentligt mer markerade se­

dan provinsialläkartaxan fastställdes år 1953. Underläkarna deltog då i

mera begränsad omfattning i lasarettsläkarnas öppna mottagningar, ej hel­

ler hade de rätt till ålderspension. Vid lasarettsläkartaxans omläggning i

93

samband med den allmänna sjukförsäkringens tillkomst utgick man från

att överläkarna och biträdande överläkarna alltjämt skulle ombesörja den

alldeles övervägande delen av den taxebundna öppna vården vid lasaretten,

och man ansåg sig därför sakna anledning att göra några modifikationer

i taxan med hänsyn till underläkarnas medverkan. Den fortsatta tillström­

ningen till lasarettens öppna mottagningar har emellertid nödvändiggjort

en betydande utökning av underläkarnas deltagande i desamma, samtidigt

som bristen på läkare medfört, att allt yngre underläkare måst anlitas som

vikarier i denna vård.

Styrelsen har låtit undersöka provinsial- och sjukhusläkares taxerade in­

komster under inkomståret 1956. Undersökningen omfattar icke läkare vid

karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, lasarett i Stockholm, Häl­

singborg, Norrköping och Gävle, akademiska sjukhuset i Uppsala, Sahl­

grenska sjukhuset i Göteborg, allmänna sjukhuset i Malmö och Lunds

lasarett. Vissa läkare har icke återfunnits i taxeringskalendern och har där­

för icke kunnat medtagas. Undersökningen visar bl. a., att medelinkomsten

för läkare i åldern 35—50 år var, för provinsialläkare 41 040 kronor, för

lasarettsunderläkare 45 330 kronor och för lasarettsöverläkare 55 990 kro­

nor; provinsialläkare i åldern 50—65 år hade en medelinkomst å 42 930

kronor.

I anslutning till siffermaterialet uttalar styrelsen, att, även om planerade

åtgärder vidtages för att underlätta provinsialläkarnas arbetsförhållanden

och minska deras medicinska isolering, för det stora flertalet provinsial­

läkare torde komma att kvarstå så stora olägenheter med tjänstens bestri­

dande i rena landsbygdsdistrikt, att banan måste göras mera ekonomiskt

lockande för att kunna draga till sig dugande underläkarkrafter från sjuk­

husen.

Beträffande frågan i vilken omfattning och på vad sätt inkomstförbätt­

ringen bör ske yttrar styrelsen, att vissa skäl talar för att man i tillämp­

liga delar söker uppnå överensstämmelse mellan provinsialläkartaxan och

sjukkassetaxan. Man skulle härigenom undanröja missförhållandet, att ofta

mindre meriterade sjukhusläkare kan betinga sig högre arvoden än erfarna

provinsialläkare för sådan sjukvård, som kan meddelas av envar läkare.

Detta förhållande bär ej sällan ingivit allmänheten den felaktiga föreställ­

ningen, att provinsialläkarnas sjukvårdande verksamhet i princip vore av

lägre kvalitet än den vid lasarettens öppna mottagningar, och därigenom

på sina håll bidragit till att i onödan öka tillströmningen till dessa mottag­

ningar. Den låga provinsialläkartaxan bar medfört svårigheter att engagera

andra läkare i provinsialläkares jour. Slutligen skulle en gemensam taxa

leda till förenkling av visst kontrollarbete, som nu — dock utan att skyldig­

het föreligger därtill — utföres av åtskilliga sjukkassor.

Styrelsen framhåller, att av den beräknade årliga inkomstökningen för

provinsialläkarna å genomsnittligen 14 000 kronor ett belopp av drygt 6 000

kronor motsvaras av levnadskostnadsstegringen — beräknad på en taxe-

Kungi. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

inkomst av 30 000—35 000 kronor — efter den nuvarande taxans tillkomst.

Ett visst utrymme för reducering av inkomsthöjningen borde likväl finnas

utan att rekryteringen äventyrades. Styrelsen anser en reducering lämpligen

kunna anknytas till ett av kommittén i dess förut nämnda promemoria fram­

lagt förslag om statsbidrag med 4 000 kronor för avlöning åt kvalificerad

mottagningshjälp hos vissa provinsialläkare. Därest taxan höjes, bör pro­

vinsialläkarna kunna förse sig med mottagningshjälp med tillräckliga kvali­

fikationer och det föreslagna statsbidraget bli obehövligt. De högre taxe-

inkomsterna bör därjämte möjliggöra anskaffning av diagnostisk och an­

nan apparatur i ökad utsträckning. I den mån kommunala organ framdeles

skulle komma att tillhandahålla lokaler, instrumentarium och mottagnings­

hjälp bör vederbörande läkare enligt styrelsens mening lämna ersättning

härför.

Styrelsen framhåller, att rekryteringen till provinsialläkarbanan till över­

vägande delen torde komma att ske från lasarett och mentalsjukhus. Det

kan befaras, att genom taxehöjningen för provinsialläkarna läkarbristen vid

sjukhusen kommer att stegras. Vid utarbetandet av sitt taxeförslag har sty­

relsen därför utgått från att den slutna sjukvårdens behov av läkare skall

tillgodoses genom ökad punktimport av utländska läkare.

Slutligen framhåller styrelsen, att vid genomförande av ett av en särskild

utredningsman avgivet förslag om vissa ändringar i sjukkassetaxan kost­

nadsberäkningarna beträffande provinsialläkarinkomsterna måste justeras

uppåt. Den i detta sammanhang mest betydelsefulla ändringen i sjukkasse­

taxan avser höjning av arvodet för läkarvård vid sjukbesök. Om höjningen

genomföres, kommer kostnaderna för det allmänna vid en övergång för

provinsialläkarna till sjukkassetaxan att öka med ytterligare 425 000 kro­

nor, motsvarande en genomsnittlig inkomstökning per provinsialläkare av

omkring 750 kronor. Styrelsen tillstyrker, att provinsialläkarna erhåller en

sådan ökning, vilken förklaras stå i full överensstämmelse med styrelsens

nyss återgivna förslag.

Remissyttrandena

Yttrande över medicinalstyrelsens förslag har avgivits av riksförsäkrings-

anstalten. Vidare har ÖHS-kommittén i yttrande över det i det föregående

berörda förslaget till ändringar i sjukkassetaxan även berört medicinalsty­

relsens taxeförslag.

Riksförsäkringsanstalten förklarar sig dela medicinalstyrelsens uppfatt­

ning, att tillgången på provinsialläkare och vikarier för dem bör förbättras.

Anstalten anför dock vissa omständigheter, som finge anses tala emot att

för det dåvarande genomföra styrelsens förslag. Härutinnan anföres i huvud­

sak följande.

Om huvudmannaskapet överföres till landstingen, torde därigenom avse­

värt förbättrade förutsättningar erhållas för en lämplig avvägning av pro­

⁹⁴

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

95

vinsialläkarnas gottgörelse i förhållande till bl. a. lasarettsunderläkarnas.

Vidare föreligger proposition till 1959 års riksdag med förslag till sjukhus­

lag in. in., innefattande bl. a. förslag beträffande den öppna vården vid sjuk­

husen och huvudmannaskapet för denna. Därvid beröres även frågan om

gottgörelse till de i vården medverkande läkarna. Oklarhet råder sålunda

för närvarande i viktiga avseenden beträffande såväl provinsialläkarnas

som lasarettsunderläkarnas framtida ställning inom den öppna vården. Vi­

dare bör beaktas, att Kungl. Maj :t ännu icke fattat ståndpunkt till det

hösten 1958 framlagda förslaget om ändringar i sjukkassetaxan. Med hän­

syn till angivna omständigheter finner anstalten uppenbart, att tidpunkten

nu icke är lämplig för en så genomgripande förändring som den av medi­

cinalstyrelsen föreslagna.

Beträffande förslagets konsekvenser för allmänna sjukförsäkringen fram­

håller riksförsäkringsanstalten, att visserligen en viss förenkling skulle upp­

stå vid handläggningen av läkarvårdsersättningsärenden i sjukkassorna å

landsbygden; ävenså torde en viss administrativ lättnad uppkomma för pro­

vinsialläkarna. Dessa förenklingar är emellertid ingalunda av sådan bety­

delse, att de i och för sig motiverar provinsialläkartaxans anknytning till

sjukkassetaxan. Den ökade kostnadsbelastningen å allmänna sjukförsäk­

ringen skulle med säkerhet i ett stort antal sjukkassor leda till avgiftshöj­

ning, särskilt betydande i Norrland. I detta sammanhang får ej heller bort­

ses från att jämväl den försäkrades direkta kostnad för vården skulle stiga

genom att en fjärdedel av arvodesökningen lagenligt komme att stanna å

denne.

ÖHS-kommittén har på grundval av medicinalstyrelsens material gjort

vissa ytterligare beräkningar rörande läkarnas inkomster och anför i an­

slutning till en sammanställning häröver bl. a.

Underläkarnas medelinkomst, 41 300 kronor, var föga lägre än provin­

sialläkarnas, 42 000 kronor. En fjärdedel av underläkarna nådde till och med

inkomster, minst 49 000 kronor, som översteg inkomsterna för den sämst

ställda fjärdedelen av överläkare. Vidare befann sig en stor del av under­

läkarna i åldern under 35 år, medan nästan samtliga provinsialläkare passe­

rat denna åldersgräns. I åldersgruppen 35—49 år, inom vilken både pro-

vinsial- och underläkare var talrikt företrädda, uppvisade underläkarna en

högre inkomst, 44 800 kronor, än provinsialläkarna, 41 000 kronor. För de

senare visade inkomsten endast svag tendens att stiga med växande ålder,

medan de läkare, som stannat kvar i sjukhuskarriären, hade goda möjlig­

heter att med högre ålder nå avsevärt större inkomst. En fjärdedel av över­

läkarna nådde inkomster om 70 000 kronor och däröver.

Kommittén påpekar, att, då det här gäller statlig beskattning, kommunal­

skatten avdragits.

Angående förslaget, att sjukkassetaxan skulle tillämpas på provinsial­

läkarna, anser kommittén, att det icke finns någon grund för ett antagande

att medicinalstyrelsens förslag skulle föranleda avsedd ökning av antalet

mottagningsbiträden. Den upprustning i fråga om personal, utrymmen och

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

96

utrustning, som erfordras i fråga om tjänsteläkarmottagningarna, är så an­

gelägen, att det som samhället kan offra för tjänsteläkarverksamheten

i

första hand bör direkt tjäna detta syfte. Kommitténs förslag rörande mot-

tagningshjälp på tjänsteläkarstationer syftar till en vida större ökning än

den som teoretiskt skulle åstadkommas enligt medicinalstyrelsens förslag.

Vidare framhålles, att den upprustning av tjänsteläkarstationerna, som kom­

mittén i detta och andra hänseenden föreslagit, bör sätta tjänsteläkarna

i

stånd att erhålla lättnad i arbetet utan att minska vårdvolymen och till och

med kan resultera i ökat vårdresultat och därmed något ökad taxeinkomst.

Kommittén varnar för förändringar, som medför större finansiella ökningar

för sjukförsäkringen, särskilt när, såsom i detta fall, det föreligger risk för

att dessa ökningar ytterligare skärpes till följd av saxningseffekter. Med

hänsyn till bristen på läkare betyder inkomstökningar, som mildrar bristen

på ett håll, att ökad brist uppkommer på andra håll. Åtgärder för att för­

bättra läkartillgången är på flera sätt av grundläggande betydelse.

Vad kommittén sålunda anfört anser dock kommittén icke hindra, att

vissa justeringar i provinsialläkartaxan kan befinnas erforderliga — bl. a.

sådana som har samband med nya justeringar i sjukkassetaxan. över huvud

taget synes dessa båda taxor böra bearbetas i ett sammanhang. Kommittén

föreslår följaktligen fortsatt utredningsarbete.

Två av kommitténs läkarledamöter har anmält avvikande mening

och anser, att skäl numera saknas att behålla en särskild taxa för pro­

vinsialläkarna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

C. Departementsberedningen

I anledning av de från olika håll framförda invändningarna mot ÖHS-

kommitténs förslag togs omedelbart efter remissbehandlingens slut från

inrikesdepartementets sida underhandskontakt med berörda parter. Under

ärendets fortsatta beredning i departementet har sedermera fortlöpande

hållits överläggningar med företrädare för svenska landstingsförbundet,

svenska stadsförbundet, Sveriges akademikers centralorganisation (SACO)

och Sveriges läkarförbund. Överläggningarna har resulterat i förhandlings-

överenskommelser angående dels anställnings- och avlöningsvillkoren för

provinsialläkarna m. in., dels ock angående statsbidrag till tjänsteläkar-

väsendet efter ett landstingsövertagande.

Vidare uppdrogs under departementsberedningen åt justitierådet Yngve

Söderlund att i samarbete med byråchefen K. E. Uhlin företaga en utred­

ning om provinsialläkarnas rättsliga ställning såsom statliga befattnings­

havare och om möjligheterna att överföra dem till landstingstjänst.

Resultatet av överläggningar och utredning redovisas i det följande, var­

vid jag börjar med frågan om provinsialläkarnas rättsliga ställning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

97

1. Provinsialläkarnas rättsliga ställning

Justitierådet Söderlund har med skrivelse den 30 september 1959 över­

lämnat en i samarbete med byråchefen Uhlin utarbetad »P. M. angående

vissa statliga och kommunala befattningshavares rättsliga ställning». De

i promemorian anförda slutsatserna in. m. kan sammanfattas sålunda.

Enligt den uppfattning, som numera i allmänhet är rådande, är syftet

med bestämmelserna i regeringsformen § 36 angående oavsättlighet och för­

bud mot tvångsförflyttning av ämbets- och tjänstemän — varvad avses in­

nehavare av fullmaktstjänst — att giva tjänstemännen en oberoende ställ­

ning och därigenom söka trygga oväld och rättssäkerhet i förvaltningen.

Tjänstemannens trygghet tillgodoses genom att han tillförsäkras rätt till

avlöningsförmåner och gives skydd mot att utan eget medgivande förflyt­

tas till annan befattning. Oavsättligheten anses däremot icke utgöra hinder

mot att organisatoriska förändringar genomföres i förvaltningen och att i

samband därmed befattningshavare, vilkas arbetskraft icke längre behöver

tagas i anspråk, försättes ur tjänstgöring och avföres från aktiv stat. Tjän­

steman anses vidare äga disponera över den rätt att åtnjuta med befatt­

ningen förenade löneförmåner, som oavsättlighetsprincipen innefattar, och

över skyddet mot tvångsförflyttning. Sådant förfogande anses kunna ske

bl. a. genom att bestämmelser i avlöningsreglementen blir gällande för

honom. Långt gående inskränkningar har numera skett i fråga om rätten

till avlöningsförmåner genom övergångsbestämmelserna i punkt 5 till sta­

tens löneförordning, enligt vilka befattningshavarna underkastas generell

ändringsskyldighet beträffande avlönings- och pensionsförmåner, samt i

fråga om förbudet mot tvångsförflyttning genom bestämmelserna i Saar

om skyldighet för befattningshavare att låta sig förflyttas till annan sta-

tioneringsort, annan ordinarie tjänst vid verket, eller, där Kungl. Maj:t så

prövar lämpligt, ordinarie tjänst vid annat verk, å vilket Saar är tillämp­

ligt. Med hänsyn till under utvecklingens gång vidtagna ändringar i tjänste-

villkoren råder stor osäkerhet om fullinaktshavares rättsliga ställning. Fråga

huruvida tjänsteman tillförsäkrat rättsligt intresse åsidosatts genom stat­

lig åtgärd kan dragas under domstols prövning, varvid tjänstemannen kan

göra anspråk på ersättning för ekonomisk skada.

För provinsialläkarna skulle en ändring av huvudmannaskapet icke med­

föra ändring av läkarnas rättsliga ställning såvitt gäller oavsättlighet och

förflyttningsskydd, då anställningen avses alltjämt skola ske genom av

Kungl. Maj :t utfärdad fullmakt.

Enligt särskilda bestämmelser i Saar skall provinsialläkare, om han där­

till med medicinalstyrelsens medgivande förordnas, vara skyldig att mot

särskild ersättning bestrida befattning eller uppdrag såsom läkare vid så­

dan sjukvårdsanstalt inom distriktet, vilken tillhör eller åtnjuter bidrag av

staten, landsting eller kommun, vid distriktsdispensär samt vid annan

statsunderstödd inrättning för förlossningsvård inom distriktet än barn-

bördsavdelning vid lasarett. Under enahanda förutsättning är provinsial­

läkare jämväl skyldig att biträda vid förebyggande mödra- och barnavård

inom distriktet. Kan överenskommelse ej träffas om ersättning för befatt­

ning eller uppdrag, varom här är fråga, skall ersättningen bestämmas av

medicinalstyrelsen.

Enligt utredningsmannen kan provinsialläkarnas åligganden enligt gäl-

7 — llihang till riksdagens protokoll 1961. 1 samt. 181

98

lande bestämmelser icke anses innefatta skyldighet för dem att låta sig för­

flyttas till kommunal befattning. För en dylik förflyttningsskyldighet er­

fordras ändrade bestämmelser i Saar eller i annan ordning. Har i samband

med tjänstetillsättning gjorts förbehåll, som intagits i fullmakten, av inne­

börd att fullmaktshavaren skall vara skyldig att låta sig förflyttas till en

med den statliga tjänsten jämförlig kommunal befattning, torde denne

städse vara pliktig underkasta sig sådan förflyttning.

Rörande den ersättning, som skulle utgå till provinsialläkare, vilken från-

toges de med befattningen förenade göromålen, uttalar utredningsmannen,

att befattningshavaren med hittills tillämpade normer i allt fall icke bör

tillerkännas avlöningsförmåner med lägre belopp än det som skulle ha till­

kommit honom, därest han avgått från tjänsten vid uppnådd pensionsålder.

Ersättningsfrågan kan prövas av domstol.

Utredningsmannen uttalar slutligen, att det synes kunna sättas i fråga,

om icke den på oavsättlighetsprincipen grundade ekonomiska garantien

kunde från statens sida gentemot befattningshavaren få fullgöras även på

annat sätt än genom hans överförande å särskild stat. Därest vid en om­

organisation, som ur allmän synpunkt är angelägen, befattningshavaren er-

bjudes ny tjänst, som giver honom samma rättsliga ställning såvitt gäller

oavsättlighet och förflyttningsskyldighet, som följde med det tidigare tjän-

steinnehavet, samt samma arbetsuppgifter, stationeringsort och ekonomiska

förmåner, borde — kan det göras gällande — staten ha fullgjort vad på

den ankommer till garantiens uppfyllande. Utredningsmannen hänvisar

härvid till vissa privaträttsliga förhållanden. Ett rättskraftigt avgörande

angående riktigheten av den angivna uppfattningen kan emellertid endast

erhållas domstolsvägen.

2. Provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor m. m.

Vid överläggningar den 16 juni 1961 mellan representanter för inrikes-

och civildepartementen samt landstingens centrala lönenämnd, å ena, samt

för SACO och Sveriges läkarförbund, å andra sidan, framlades från arbets­

givarsidan förslag angående anställnings- och avlöningsvillkor för provin­

sialläkare. Förhandlingarna fördes mot bakgrunden av en förklaring från

företrädarna för inrikesdepartementet att i kommande proposition till riks­

dagen om provinsialläkarväsendet skulle föreslås, bl. a., att en utbyggnad

och upprustning av provinsialläkarväsendet skulle ske, att huvudmanna­

skapet för provinsialläkarna skulle övertagas av landstingen den 1 juli

1963, att det skulle ankomma på landstingskommun att ombesörja öppen

sjukvård jämväl utanför sjukhus i den mån den icke ombesörjdes av annan,

att vid upprättandet av plan för provinsialläkarväsendet inom landstings­

kommun hänsyn skulle tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård

i landstingskommunen, varvid städer med mindre än 15 000 invånare skulle

omfattas av distriktsindelningen, att vid upprättandet av sådan plan sam­

råd skulle äga rum med tjänsteläkarnas lokala organisationer i landstings­

kommunen, att provinsialläkare skulle tillsättas av Kungl. Maj:t medelst

fullmakt, sedan medicinalstyrelsen upprättat förslag och, efter det lands­

tinget beretts tillfälle att yttra sig över förslaget, avgivit förord samt att

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

provinsialläkares förflyttningsskyldighet skulle begränsas till landstings­

kommunen.

Förslaget framlades under förbehåll för dels vederbörande huvudmäns

godkännande, dels att läkarförbundet före den 20 september 1961 företedde

till chefen för inrikesdepartementet ställda förbindelser från utnämnda

provinsialläkare, varigenom de utfäste sig att den 1 juli 1963 övergå i lands­

tingstjänst.

Det av parterna godkända förslaget angående anställnings- och avlö-

ningsvillkor för provinsialläkare innefattar bestämmelser om provinsial­

läkarnas taxeförmåner såväl beträffande tid före ett landstingsövertagande

den 1 juli 1963 som för tiden därefter. Vidare regleras provinsialläkarnas

tjänstgöringsförhållanden, löne- och pensionsförmåner samt anställnings­

villkor i övrigt efter övergång i landstingstjänst.

Avskrift av det vid överläggningarna förda protokollet torde få fogas som

bilaga A till statsrådsprotokollet.

3. Statsbidrag till tjänsteläkarväsendet

Vid överläggningar den 26 september 1961 mellan företrädare för berörda

departement och svenska landstingsförbundet angående statsbidrag till

tjänsteläkarväsendet efter ett landstingsövertagande från och med den 1

juli 1963 framlades av statens representanter ett förslag till avtal om stats­

bidragets allmänna utformning m. m. av huvudsakligen följande innebörd.

Någon utökning av provinsialläkarnas nuvarande uppgifter av statlig

natur förutsättes i princip icke komma att ske. Provinsialläkare, som den

30 juni 1963 är sjukledig och måste antagas icke kunna återinträda i tjänst,

omfattas icke av landstingsövertagandet. Kostnaderna för sådan special­

utbildning och vidareutbildning för provinsialläkare, för vilken staten för

närvarande i princip har att svara, skall icke överflyttas å landstingen.

Staten skall i princip svara för kostnaderna för provinsialläkarnas löner

och pensioner, dock att antalet tjänster, för vilka statsbidrag skall utgå,

skall bestämmas efter förhandlingar mellan landstingsförbundet och staten.

För tiden fr. o. m. den 1 juli 1963 tills vidare till och med utgången av år

1967 skall statsbidrag utgå för högst 760 provinsialläkartjänster (inklusive

av landsting övertagna kommunalläkartjänster), som fördelas på de sär­

skilda landstingskommunerna enligt föreskrifter, som Kungl. Maj:t utfär­

dar efter samråd med landstingsförbundet, och till vilkas inrättande me­

dicinalstyrelsen lämnat medgivande. Vid bestämmandet av nyssnämnda

maximiantal statsbidragsberättigande tjänster skall fråndragas de provin­

sialläkartjänster, vilkas innehavare tills vidare kommer att kvarstå i stat­

lig tjänst.

Antalet statsbidragsberättigande tjänster för tiden efter år 1967 skall

bestämmas efter nya förhandlingar mellan parterna, därvid antalet icke

må sättas lägre än 760.

Statsbidrag, vilket skall utbetalas kalenderårsvis i efterskott, utgår endast

för tjänst, som uppehållits av ordinarie innehavare eller vikarie under minst

halva året.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

99

100

Statsbidrag utgår med dels ett belopp per år motsvarande årslönen i löne­

grad 21 löneklass 23 å löneplan A i statens löneförordning ökat med 20

procent till täckande av vikariatskostnader under sjukdom och semester,

kompensation för höjda folkpensionsavgifter, på provinsialläkarna fallande

avgifter till ATP, m. m., dels i förekommande fall det belopp, som enligt

den förutnämnda överenskommelsen angående anställnings- och avlönings-

villkoren för provinsialläkarna m. m., utgår i lönetillägg till läkare i grup­

perna II—V å löneplan C i statens löneförordning.

Skulle sådana väsentliga förändringar inträda i fråga om olika pensions­

avgifter, socialförsäkringsavgifter in. in., som kan anses rubba förutsätt­

ningarna för avtalet, må förhandlingar upptagas mellan landstingsförbun­

det och staten angående ersättning för tiden efter 1967 års utgång.

Provinsialläkarna skall tills vidare pensioneras genom statens försorg,

dock att om pågående SPA-utredning leder till ändrade grunder beträffan­

de den nuvarande SP A-pensioneringens omfattning frågan om provinsial­

läkarnas pensionering skall upptagas till förnyad prövning.

I skrivelse den 16 oktober 1961 har landstingsförbundets styrelse här­

efter förklarat sig godkänna det framlagda förslaget samt förutsatt, att den

punkt i avtalsförslaget, som avser rätt till förhandlingar vid rubbade förut­

sättningar för avtalet, kan tolkas så, att i vederbörlig ordning vidtagna

ändringar i provinsialläkarnas lönegradsplacering skall kunna föranleda

upptagande av förhandlingar om modifiering av avtalet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

Departementschefen

Provinsialläkarinstitutionen, vilken tillkom på 1600-talet, har skapats

och bibehållits i syfte bl. a. att tillförsäkra befolkningen, särskilt på lands­

bygden, möjlighet att relativt bekvämt och till överkomlig kostnad erhålla

behövlig läkarvård. Såväl provinsialläkarkåren som den parallellt med den­

na framvuxna kåren av stadsläkare ålades även redan från början vissa

skyldigheter med avseende å bekämpandet av epidemier, alltså uppgifter

soin delvis hör hälsovården till. I synnerhet i glesbygderna har tjänste-

läkaren tiderna igenom varit av ovärderlig betydelse för hälso- och sjuk­

vården på det lokala planet. I praktiken har han ofta varit den ende för

bygdens befolkning tillgänglige läkaren. Genom sin lokal- och personkänne­

dom har han haft möjlighet att verksamt främja utvecklingen av liälso-

och sjukvårdsförhållandena i sitt distrikt. Denna hans nyckelställning i

den lokala sjukvårdsorganisationen får icke undanskymmas av den om­

ständigheten, att tjänsteläkarväsendet på grund av rekryteringssvårigheter

och otillräckliga resurser i fråga om utrustning och personella hjälpkraf­

ter i sin nuvarande utformning icke i alla hänseenden motsvarar dagens

krav.

Vid bedömande av behövligheten av en tjänstelä k ar­

organisation i dagens läge bör först understrykas värdet för den

101

sjukvårdssökande allmänheten av en vårdorganisation med vid lokal sprid­

ning. Provinsialläkarorganisationen är — trots att sjukhusen i många fall

utövar stor dragningskraft — hårt belastad med sjukvårdssökande. Pro­

vinsialläkarnas konsultationer uppskattades till omkring 1,73 milj. år 1944,

medan sjukkassestatistiken för år 1958 redovisade ett antal av 2,85 milj.

Likväl anlitas läkare i betydligt mindre utsträckning av landsbygdsbefolk­

ningen och särskilt befolkningen i de stora glesbygderna än av städernas

invånare. Då, såvitt man vet, landsbygdsbefolkningens verkliga behov av

läkarvård ej torde väsentligt avvika från stadsinvånarnas, får det lägre kon-

sultationsantalet per invånare anses tyda på bl. a., att landsbygden icke har

en vårdorganisation, som i fråga om lättåtkomlighet och kapacitet motsva­

rar behovet. Det är av betydelse även för själva vårdarbetet, att ett tillräck­

ligt antal läkare genom verksamhet ute i distrikten förvärvar den kännedom

om befolkningen och dess levnadsförhållanden, som i många fall är en vik­

tig förutsättning för såväl diagnostisering som behandling. Beträffande

den förebyggande vården gör sig liknande synpunkter gällande som i fråga

om den öppna sjukvården. Jämväl för den omgivningshygieniska tillsynen

är det en fördel att ha tillgång till läkare, som utan större omgång kan

göra lokala observationer och företa nödiga ingripanden på platsen.

Den sedan några årtionden tillbaka pågående expansionen i fråga om

diagnostiska och terapeutiska resurser har i allt högre grad medfört en

specialisering av läkarna, vilken självfallet avsatt goda resultat vid sjuk-

domsbekämpandet. Ju längre specialiseringsprocessen fortgår, desto nöd­

vändigare är det, att tillgång även finnes till en kår av välutbildade och

erfarna allmänpraktiker, vilka — även ute på fältet utan tillgång till lasa­

rettens alla tekniska resurser -— kan ge olika sjukdomssymtom en riktig

tolkning och avgöra, om fortsatt undersökning och behandling, eventuellt

hos specialist, är påkallad. Genom hela sin inriktning samt sin person- och

miljökännedom kan dessa läkare i stor utsträckning omhändertaga inte

bara somatiska åkommor utan även lindrigare fall av psykisk sjukdom

liksom den stora mängden av fall med blandade fysiska och psykiska

symptom. Då på mentalsjukvårdens område en avsevärd brist på specialis­

ter torde komma att bestå under lång tid framåt, framstår en stödorganisa­

tion av allmänpraktiker i periferin som utomordentligt värdefull även för

sådan vård.

Antalet orter med lasarett eller sjukstuga uppgår för närvarande till

cirka ISO. Någon väsentlig ökning av antalet förläggningsorter för sådana

akutsjukhus torde icke vara att påräkna och synes ej heller lämplig. Pro-

vinsial- och kommunalläkare finns nu i omkring 700 samhällen. ÖHS-kom-

mittén räknar för den framtida tjänsteläkarorganisationen med ungefär det

sistnämnda antalet stationsorter. Att eu organisation med förut antydda

syften måste kunna tillhandahålla vård å ett avsevärt större antal platser

än lasaretts- och sjukstuguorterna synes mig uppenbart. Eu ytterligare ut­

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

102

veckling av kommunikationsväsendet m. m. torde icke inom överskådlig

tid komma att mera väsentligt rubba detta förhållande.

Att en sådan lokal vårdorganisation icke kan komma till stånd utan det

allmännas medverkan får anses vara ådagalagt av erfarenheterna under

gångna år. Enligt uppgifter, som lämnas i kommitténs betänkande, fanns

år 1954 av landets samtliga privatpraktiker 3,8 procent i Norrland, 15,6

procent i Svealand utom Stockholm och 27,6 procent i Götaland utom Malmö

och Göteborg. Mer än hälften av hela kåren hade sin verksamhet i de tre

största städerna. Av samtliga konsultationer i öppen vård utanför sjukhus

gavs i Norrland mer än 70 procent av provinsial- och kommunalläkare, me­

dan privatpraktikernas andel begränsade sig till 17 procent. Riksförsäk-

ringsanstaltens samplingsundersökning för år 1958 visar, att av den arvo-

dessuinma, som uppbars av privatpraktiserande läkare, belöpte på Norr­

land 3,9, på Svealand utom Stockholm 12,8 samt på Götaland utom Malmö

och Göteborg 26,1 procent. Invånarantalen i de nämnda områdena förhål­

ler sig till varandra ungefär som talen 2, 3 och 5. Mer än hälften av privat­

läkarkåren var, liksom vid föregående undersökningstillfälle, bosatt i de

tre största städerna. Det är ur det fria läkarvalets synpunkt beklagligt, att

privatläkarkåren har så ringa spridning. Man synes emellertid icke ha an­

ledning antaga annat än att privatpraktikerna, även om deras numerär

skulle ökas, framdeles liksom nu kommer att väsentligen förlägga sin yrkes­

utövning till större och mera centrala orter.

Genom anställande av läkare i det allmännas tjänst kan vid reglering av

lönevillkoren fastställas taxa för arvodesdebiteringen. Läkarvård kan där­

igenom bjudas allmänheten mot måttligt avvägd ersättning. Det är, såsom

kommittén framhållit, av vikt, att för det klientel, som söker läkarvård

utanför sjukhus, finns möjlighet till ett fritt konsumtionsval mellan taxe-

bunden och icke-taxebunden vård. En särskild tjänsteläkarlcår är sålunda

även av denna anledning starkt motiverad.

Vid sidan av nu anförda synpunkter kan skäl av väsentligen sjukvårds-

organisatorisk och ekonomisk art åberopas för att öppen vård anordnas

utanför lasaretten. Av vad som i tidigare sammanhang anförts framgår, att

den öppna lasarettsvården fått en ständigt ökad omfattning. Trots den

snabba utbyggnad, som skett för att möta de ökade behoven, förekommer på

åtskilliga håll och inom skilda specialiteter långa väntetider. En del av

detta klientel skulle med fördel kunna omhändertagas av en lokal tjänste-

läkarorganisation, särskilt om denna erhölle ökade resurser ifråga om per­

sonal och utrustning. Det måste betraktas såsom irrationellt, att lasarettens

specialister och specialutrustning tages i anspråk för arbetsuppgifter, som

lämpligen kan omhänderhas av allmänpraktiker. Genom att engageras i dy-

ligt arbete kan sjukhusläkarna också få alltför begränsad tid för det säng­

liggande klientelet, vars behandling dock är sjukhusens huvuduppgift. De

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

103

yngre läkarna vid lasaretten bör icke sysselsättas mer med öppen vård än

som krävs för deras utbildning.

Sjukhusvården erbjuder också ett annat problem, som här är av intresse,

nämligen att vårdplatser i viss utsträckning upptages av personer, som ur

medicinska synpunkter icke fordrar sluten vård. Enligt en av kommittén

företagen undersökning avseende sjukhusklientelets sammansättning viss

dag, upptogs mer än 5 000 platser å lasarett och sjukstugor samt liknande

anstalter av patienter, som icke av rent medicinska skäl behövde sluten

vård. 1 200 av dessa fall betecknades såsom hemvårdsfall, och mer än en

tredjedel var »transportfall» (behandlingsfall och utredningsfall). En för­

stärkt tjänsteläkarinstitution skulle uppenbarligen möjliggöra avlastning

från den slutna sjukhusvården av dylika patienter.

Den nuvarande befolkningsutvecklingen ger anledning att i samband med

sjukhusvården särskilt uppmärksamma det snabbt växande antalet åld­

ringar. Man räknar med att antalet personer i åldern 70 år och däröver,

vilket den 31 december 1960 uppgick till 572 000, år 1970 skall ha ökat till

cirka 720 000. Såsom förut visats är sjukligheten betydligt större i högre

åldersklasser än i lägre. Behovet av ökat antal sjukhusplatser för åldringar

kan i viss grad nedbringas, om hemsjukvården erhåller bättre betingelser,

vilket kräver läkare och annan personal ute i orterna.

Även i samhällen med relativt god tillgång på privatpraktiserande lä­

kare kan det ofta vara svårt att erhålla läkarvård vid hastigt påkommande

sjukdomsfall under vissa delar av dygnet, under sön- och helgdagar samt

under sommar- och semestertid. Behovet av en organiserad jourtjänst för

sådana fall kan ofta icke tillgodoses på annat sätt än genom anställande av

tjänsteläkare, i vilkas åligganden ingår skyldighet att svara för sjukvården

även utanför den vanliga vardagsinottagningen. Det är framför allt jour­

tjänsten, som jämte kravet på tillgång till taxebunden vård nödvändiggör,

att tjänsteläkare anställes även i landsdelar och orter, som är relativt väl­

försedda med privatpraktiserande läkare. Särskilt gäller detta där icke lasa­

rett eller sjukstuga med ansluten öppen vård finns att tillgå.

Slutligen må framhållas, att det synes ofrånkomligt att tjänsteläkare har

möjlighet till transport även till tjänster i städer och andra större tätorer i

olika delar av landet. Eljest skulle organisationen sannolikt möta oöver­

stigliga rekryteringssvårigheter. Det synes därför orealistiskt att tänka sig

en tjänsteläkarorganisation, begränsad till glesbygder och mindre orter, som

saknar tillgång till andra läkare.

Det nu anförda visar enligt min mening, att det i framtiden behövs en

tjänsteläkarinstitution, vilken i princip är anordnad på samma sätt som

det nuvarande provinsial- och kommunalläkarväsendet.

Vad angår huvudmannaskapet för tjänstelä k arorga­

nisationen har jag redan i tidigare sammanhang något berört skälen

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

104

för ett enhetligt huvudmannaskap för öppen och sluten vård. I likhet med

kommittén har jag funnit, att starka skäl talar för att tjänsteläkarna bör

underställas landstingen.

Härvid må till en början erinras om att landstingen sedan länge ansvarat

för den slutna kroppssjukvården inom sina områden. Genom den nya sjuk­

huslagen har landstingen ålagts att svara för den öppna vården vid sjuk­

husen. Landstingen är även huvudmän för den övervägande delen av den

förebyggande vården, bl. a. förebyggande mödra- och barnavård, distrikts-

vård och dispensärverksamhet. Vidare är konvalescentvård och rehabilite-

ringsverksamhet inom och utanför sjukhus på väg att byggas ut genom

landstingens försorg. Landstingen har sålunda redan nu uppgifter inom

hela den somatiska vården. Förslag föreligger, att landstingen skall över­

taga huvudmannaskapet för den del av mentalsjukvården — bortsett från

vissa specialanstalter — som för närvarande omhänderhas av staten. Denna

fråga beredes för närvarande inom inrikesdepartementet.

Tjänsteläkarnas arbete avser till övervägande delen sjukvård och före­

byggande vård. Inom den förebyggande vården är provinsialläkare förman

för de i distriktsvården anställda befattningshavarna samt är skyldig att,

efter medicinalstyrelsens medgivande, bestrida befattning eller uppdrag så­

som läkare vid distriktsdispensär och inom förebyggande mödra- och barna­

vård. Behov föreligger att anlita provinsialläkare även för andra landstings­

kommunal vårduppgifter. För att kroppssjukhusen skall -— såsom är

önskvärt -— kunna reserveras för patientkategorier, som verkligen behöver

sluten vård, måste den fristående tjänsteläkarorganisationen ha en härför

avpassad kapacitet. Jämväl mentalsjukvården behöver stöd från tjänste­

läkarnas sida.

Organisation och arbetsuppgifter på olika områden griper sålunda in i

varandra. Det synes mig uppenbart, att en rationell fördelning av uppgifter

mellan sjukhusläkare och tjänsteläkare och därmed avvägningen av de

resurser, som bör ställas till förfogande för vardera organisationen, samt

den närmare utformningen av de olika organisationsenheterna sker bäst, om

en och samma huvudman har att fatta besluten. Härvid kan bl. a. ifråga-

komma att anordna gemensamma lokaler för olika verksamhetsgrenar. Det

kan exempelvis ofta vara lämpligt att samplanera lokalerna för tjänste­

läkarnas sjukvårdsmottagningar och för mottagningarna inom den före­

byggande mödra- och barnavården. Läkarstationer kan också i många fall

med fördel förläggas i anslutning till lasarett eller vid sjukhem eller andra

mindre sjukvårdsanstalter, där eventuellt även observationsplatser kan stäl­

las till tjänsteläkarnas förfogande. Sådan samplanering kan medföra in-

vesteringsbesparingar samt möjliggöra ett rationellt utnyttjande av per­

sonal och tekniska resurser. Även när samförläggning icke kommer i fråga,

kan det vara av vikt, att lokaliseringen av olika sjukvårdsenheter sker un­

der beaktande av gemensamma synpunkter. Man kan vidare vinna större

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

105

rörlighet i det löpande arbetet vid ett enhetligt än vid ett delat huvudman­

naskap och därmed erhålla maximal nytta av samarbetsmöjligheterna. Ut­

byte av personal mellan sjukhus- och tjänsteläkarorganisation underlättas.

Det bör även efter hand bli möjligt att för tjänsteläkarna ordna periodiska

lasarettstjänstgöringar, varigenom dessa läkare kan hålla kontakt med det

kliniska arbetet. En minskning av tjänsteläkarnas yrkesmässiga isolering

på detta sätt i förening med ändringar i övrigt som framstår såsom önsk­

värda — tillhandahållande av moderna lokaler, ökad teknisk utrustning

och erforderlig hjälppersonal samt lindrad jourtjänst vid större stationer

m. m. — måste medföra en betydande förbättring i tjänsteläkarnas arbets­

förhållanden. Härigenom bör även rekryteringen till banan bli bättre än

hittills.

Enär överförande till staten av huvudmannaskapet för kroppssjukvår-

den får anses helt uteslutet och staten även, enligt framlagt förslag, förut­

sätts skola avträda såsom huvudman för mentalsjukvården, måste det vara

landstingen som, om ett enhetligt huvudmannaskap för sluten och öppen

vård skall ernås, övertar tjänsteläkarorganisationen.

Ett landstingskommunalt huvudmannaskap för den nuvarande provin-

sialläkarorganisationen skulle medföra en decentralisering. Detta skulle

bidraga till att underlätta samordningsarbetet genom att landstingen kan

hålla en mera intim fortlöpande kontakt med förhållandena inom sina om­

råden än vad staten kan göra. I jämförelse med fördelarna för landstingen

av huvudmannaskapets övertagande torde den ökade administrativa börda,

som kan föranledas härav, få anses vara av mindre betydelse.

Det må i detta sammanhang erinras om att 1958 års besparingsutredning

ansett det böra undersökas, i vad mån uppgifter, som nu åvilar medicinal­

styrelsen, skulle kunna decentraliseras till bl. a. huvudmännen för hälso-

och sjukvården. De inträdda ändringarna i fråga om dessa huvudmäns

administrativa kapacitet borde enligt utredningen föranleda en ompröv­

ning av arbetsuppgifternas fördelning mellan dem och styrelsen.

Den nu givna framställningen torde ha ådagalagt, att betydande fördelar

skulle vara förenade med ett landstingskommunalt huvudmannaskap för

tjänsteläkarna. Några vägande skäl emot en sådan ordning synes mig icke

ha anförts. Av remissinstanserna har flertalet understrukit värdet av ett

enhetligt huvudmannaskap eller lämnat utan erinran vad kommittén an­

fört i detta hänseende.

Det främsta hindret för eu sådan reform har varit det motstånd, som

förslaget väckt bland provinsialläkarna själva och dessas organisationer.

En utredning rörande provinsialläkarnas rättsliga ställning, som verkställts

av en inom inrikesdepartementet särskilt tillkallad sakkunnig, har givit

vid handen, att det i varje fall får anses tvivelaktigt, om provinsialläkarna

såsom statliga fullmaktshavare tvångsvis kan överföras till annan huvud­

man. Oavsett vilka legala förutsättningar härför som må föreligga, har jag

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

106

emellertid ansett det avgörande för reformens framgångsrika och snabba

genomförande att vinna läkarnas frivilliga medverkan till en huvudmanna-

skapsändring. Vid en rad överläggningar i departementet med företrädare

för Sveriges läkarförbund och svenska provinsialläkarföreningen har jag

därför strävat efter att undanröja de betänkligheter mot huvudmannaskaps-

ändringen, som i olika avseenden framförts från läkarhåll. Med stor till­

fredsställelse konstaterar jag, att det vid dessa överläggningar och därefter

mellan berörda parter förda förhandlingar blivit möjligt att utjämna före­

fintliga motsättningar, så att en överenskommelse i frågan kunnat träffas.

Till grund för den träffade överenskommelsen har legat vissa förutsätt­

ningar, som angivits i ett vid överläggningar med partsrepresentanterna

den 16 juni 1961 fört protokoll. Såsom framgår av tidigare lämnad redo­

görelse innebär dessa förutsättningar, att en utbyggnad och upprustning

av provinsialläkarväsendet skall ske, att huvudmannaskapet för provin­

sialläkarna skall övertagas av landstingen den 1 juli 1963, att det skall an­

komma på landstingskommun att ombesörja öppen sjukvård jämväl utan­

för sjukhus i den mån den icke ombesörjes av annan, att vid upprättandet

av plan för provinsialläkarväsendet inom landstingskommun hänsyn skall

tagas till samtliga befintliga resurser för öppen vård i landstingskommu­

nen, varvid städer under 15 000 invånare skall omfattas av distriktsindel-

ningen, att vid upprättandet av sådan plan samråd skall äga rum med

tjänsteläkarnas lokala organisationer i landstingskommunen, att provin­

sialläkare skall tillsättas av Kungl. Maj :t medelst fullmakt, sedan medi­

cinalstyrelsen upprättat förslag och, efter det landstinget beretts tillfälle

att yttra sig över förslaget, avgivit förord, samt att provinsialläkares för-

flyttningsskyldighet begränsas till landstingskommunen.

Förhandlingsöverenskommelsen innefattar bl. a., att provinsialläkarna

skall placeras i lönegrad A 21 och att för befattningar, som den 30 juni

1963 tillhör någon av grupperna II—V i den särskilda statliga löneplanen

för provinsialläkare, skall utöver löneplanslönen utgå ett årligt lönetillägg

med resp. 2 000, 5 000, 8 000 och 12 000 kronor. Provinsialläkare, som den

1 juli 1963 övergår till landstingsanställning, har tillförsäkrats rätt att ej

lida minskning i till honom den 30 juni 1963 utgående löneplanslön. Vidare

har provinsialläkarna garanterats i stort sett oförändrade pensionsför­

måner.

Genom den träffade uppgörelsen kommer tjänsteläkarna att få en förbätt­

ring av sina lönevillkor och arbetsbetingelser. Då de landstingskommunala

tjänsteläkarna skall tillsättas av Kungl. Maj :t medelst fullmakt — efter av

medicinalstyrelsen avgivet förslag och förord — kommer de att få samma

grundlagsskyddade ställning som de nuvarande provinsialläkarna och allt­

jämt ha möjligheter till transport. Det har också förutsatts att samråd skall

ske mellan företrädare för landstinget och tjänsteläkarna i området vid

upprättandet av plan för tjänsteläkarväsendet inom landstingskommunen.

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

107

Genom överenskommelsen har därjämte fastslagits, att landstingen

fr. o. m. dagen för huvudmannaskapets övertagande skall ha skyldighet att

ombesörja öppen sjukvård jämväl utanför sjukhus, i den mån sådan vård

icke ombesörjes av annan. Denna regel överensstämmer med vad kommit­

tén föreslagit och vad i sjukhuslagen är stadgat om landstingskommuns

ansvar för sjukhusvård. Då tillika förutsatts, att stad med mindre än 15 000

invånare alltid skall omfattas av provinsialläkardistriktsindelningen, har

betingelser skapats för att den landstingskommunal tjänsteläkarorganisa-

tionen får en tillräckligt vid spridning.

Vid överläggningarna med partsrepresentanterna gjordes från arbets­

givarsidan det förbehållet för förslagets godkännande, att läkarförbundet

före den 20 september 1961 skulle förete förbindelser från utnämnda pro­

vinsialläkare, varigenom de utfäste sig att den 1 juli 1963 övergå i lands­

tingstjänst. Sådana förbindelser har hittills avgivits av drygt 330 provin­

sialläkare av omkring 485 utnämnda. I 16 av förbindelserna görs vissa för­

behåll, t. ex. att hittills olösta frågor får en acceptabel lösning, att försäm­

ring i arbets- och lönevillkor ej inträder, att vissa modifikationer beträf­

fande arbets- och lönevillkor sker för provinsialläkare, som endast har

kortare tid kvar till pensionsåldern m. m. Jag förutsätter, att tillfredsstäl­

lande uppgörelser skall kunna komma till stånd i det alldeles övervägande

flertalet av dessa fall. För egen del är jag också villig förorda att därest

beslut nu fattas om en huvudmannaskapsändring — redan utnämnd pro­

vinsialläkare, som viss tid före den 1 juli 1963 anmäler sig vilja övergå till

landstingstjänst, beredes möjlighet härtill.

Nämnas må vidare, att av de provinsialläkare, som icke avgivit förbin­

delse, ett stort antal uppnår pensionsåldern under de närmaste åren. Sålunda

kan beräknas, att ett fyrtiotal av dem kommer att avgå senast år 1963

och ytterligare ett trettiotal senast år 1965.

Genom att enligt överenskommelsen i fullmakter, som utfärdas å provin-

salläkartjänster intill den 1 juli 1963, skall intagas villkor, att vederbörande

är skyldig att övergå i landstingstjänst, kommer i fortsättningen alla ny-

utnämnda provinsialläkare att omfattas av övergångsplikt.

Rörande kommunalläkarna vill jag framhålla, att för närvarande 76

städer har mindre än 15 000 invånare och att 27 av dessa städer ingår i

provinsialläkardistrikt. Jag vill vidare nämna, att för ett flertal stadsläkare

gäller instruktionsföreskrift, som innebär, att stadsläkaren är skyldig att

övergå i landstingstjänst efter en av statsmakterna beslutad huvudmanna-

skapsreform. Av dessa stadsläkare är enligt vad som upplysts från svenska

stadsförbundet 27 anställda i 19 städer med mindre än 15 000 invånare.

Av kommunalläkartjänsterna i de återstående (76 — 27

19) 30 berörda

städerna är några vakanta. Det är alltså endast ett mindre antal stads-

läkartjänstcr, vilkas innehavare kan ha rätt att kvarstå i stadens tjänst.

Till kommunalläkarna hör även tre läkare i andra kommuner än städer.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

108

Kommunalläkarna är som regel placerade i högst lönegrad 14 och måste

själva i stor utsträckning bekosta lokaler, utrustning och personal. Ehuru

formellt icke taxebundna tillämpar de i regel sjukkassetaxan vid sin arvo-

desdebitering. Vid en höjning av provinsialläkartaxan i enlighet med vad jag

förordar i det följande torde det därför komma att te sig fördelaktigt för

åtskilliga av dem att, vare sig de är skyldiga därtill eller ej, inträda i lands­

tingstjänst.

Avtal har vidare träffats med svenska landstingsförbundet angående

statsbidragsvillkoren vid ett landstingsövertagande av provinsialläkarkåren.

Avtalet förutsätter, att huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet

skall överföras till landstingen den 1 juli 1963 i den omfattning och på de

villkor, som framgår av förutnämnda protokoll den 16 juni 1961. Enligt

avtalet skall staten i princip svara för kostnaderna för provinsialläkarnas

löner och pensioner.

De hinder mot en huvudmannaskapsreform, som tidigare förelegat på

grund av partsorganisationernas inställning, har sålunda numera undan­

röjts. På grund härav och med hänsyn till vad jag förut anfört förordar jag,

att principbeslut fattas om att tjänsteläkarväsendet den 1 juli 1963 skall

överföras till landstingens huvudmannaskap i den omfattning och på de

villkor, som jag föreslår i det följande.

Jag vill härvid först närmare beröra frågan om huvudmannaskaps­

reform ens avgränsning. Härutinnan må till en början nämnas,

att enligt överenskommelserna med partsorganisationerna landstingens åta­

gande avser ombesörjande av öppen sjukvård. Till följd härav kommer

stadsläkare och andra kommunalläkare, som är anställda för att ombesörja

hälsovårdsuppgifter, att stå utanför reformen.

Vad angår den öppna sjukvården i städerna har jag under förhandling­

arna på tidigare anförda skäl hävdat önskvärdheten av att provinsialläkar-

distriktsindelningen och därmed landstingens omedelbara ansvar för den

öppna läkarvården finge största möjliga omfattning. Läkarorganisationer-

na har å sin sida ansett, att städer — eller i varje fall större städer — icke

borde ingå i området för den av tjänsteläkarna bedrivna taxebundna verk­

samheten, då därigenom privatpraktikernas arbetsbetingelser skulle försvå­

ras. För egen del har jag bedömt det såsom mest angeläget, att sådana stä­

der, där taxebunden öppen vård och mottagning av jourfall ej står till buds

på annat sätt, t. ex. vid inom staden beläget sjukhus, får tillgång till tjänste­

läkare. Den överenskomna gränsdragningen vid städer med mindre än

15 000 invånare innebär, att så gott som undantagslöst alla städer, där dessa

förutsättningar ej är uppfyllda — och i vilka privatpraktiker för övrigt

som regel saknas — kommer att ingå i landstingens distriktsorganisationer.

Detta innebär, att i varje sådan stad skall finnas åtminstone en tjänste­

läkare.

Som förut nämnts har till grund för den träffade överenskommelsen le­

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

109

gat, att det skall ankomma på landstingen att ombesörja öppen sjukvård

utanför sjukhus, i den mån den icke ombesörjes av annan. Ehuru lands­

tingen sålunda i princip skall ha att svara för den öppna vården även i stä­

der med 15 000 invånare och däröver, kommer skyldigheten i dessa städer

att aktualiseras först i den mån behovet av sådan läkarvård befinnes otill­

fredsställande tillgodosett.

Kommitténs förslag, att skolhälsovården skulle läggas under landsting­

ens huvudmannaskap, har avstyrkts av skolöverstyrelsen. Svenska lands­

tingsförbundet anser övervägande skäl tala för att man nu icke gör ändring

på denna punkt. De förvaltningsutskott, som uttalat sig i frågan, ställer sig

likaledes tveksamma till förslaget. Erinras må vidare, att 1957 års skol-

beredning i sitt betänkande om grundskolan föreslår, att huvudmannaska­

pet för hälsovården vid de allmänna läroverken och de högre tekniska läro­

verken, vilket nu åvilar staten, skall överföras till primärkommunerna.

För egen del finner jag icke sådana skäl tala för en överflyttning av huvud­

mannaskapet för skolhälsovården till landstingen, att en dylik åtgärd bör

övervägas för närvarande.

Av nu anförda skäl anser jag förhandlingsöverenskommelsen i här be­

rörda delar böra godtagas.

Beträffande tjänsteläkarnas arbetsuppgifter efter

landstingsöver tagandet vill jag anföra följande.

Såsom av det föregående framgår måste tjänsteläkare finnas bl.a. för att

täcka föreliggande behov av öppen läkarvård, häri inbegripen även före­

byggande vård. Härtill kommer uppgifter av speciell tjänsteläkarkaraktär.

Enligt gällande bestämmelser har tjänsteläkare sålunda bl. a. att ägna till­

syn åt efterlevnaden av de för allmänna hälso- och sjukvården meddelade

föreskrifterna, att öva tillsyn över barnmorskor och sjuksköterskor i öppen

vård, att deltaga i hälsovårdsnämnds och nykterhetsnämnds sammanträ­

den, att medverka vid epidemibekämpningen, att på uppdrag av myndig­

heter verkställa rättsmedicinska undersökningar och andra förrättningar

samt att mottaga anmälningar och till myndigheter avgiva rapporter, ut­

låtanden och intyg av olika slag m. in.

I en blivande landstingskommunal tjänsteläkarorganisation är det av vikt

för de nya huvudmännen alt med utnyttjande av tjänsteläkarna få till stånd

en effektiv samordning inom öppen sjukvård och förebyggande vård. Dessa

arbetsområden kräver också ett stort mått av insatser. Med hänsyn härtill

är naturligt, att de landstingskommunala tjänsteläkarna skall ägna den

väsentliga delen av sin tid åt nämnda arbetsområden. Å andra sidan torde

icke vara möjligt att fritaga de landstingskommunala tjänsteläkarna från

egentliga tjänsteläkaruppgifter. Jag kommer i följande avsnitt — vilket

behandlar de omgivningshygieniska problemen — att föreslå en lättnad i

fråga om tjänsteläkarnas skyldighet att ägna tillsyn åt efterlevnaden av de

för allmänna hälso- och sjukvården gällande föreskrifterna. I övrigt torde

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

no

de landstingskommunal tjänsteläkarna böra väsentligen behålla de upp­

gifter av tjänsteläkarkaraktär, vilka nu ankommer på tjänsteläkarorganisa-

tionen.

Efter huvudmannaskapsreformens ikraftträdande torde övergångs­

vis kunna uppkomma vissa särskilda problem av or­

ganisatorisk art. Jag vill härom anföra följande.

I stad med mindre än 15 000 invånare kan efter reformens ikraftträdande

förekomma att såväl stads- som provinsialläkare finnes anställda. Det kan

då frågas, huruvida och på vad sätt tjänsteläkaruppgifterna skall fördelas

mellan de olika läkarna. Det synes mig naturligt, att härvid uppgifter av

primärkommunal natur kvarligger hos stadsläkaren, medan de landstings­

kommunal uppgifterna ålägges provinsialläkaren. Detta spörsmål liksom

frågan om utförandet av statliga tjänsteåligganden torde få upptagas i sam­

band med den författningsmässiga regleringen av tjänsteläkarverksamheten.

En mindre del av de nuvarande provinsialläkarna kan antagas övergångs­

vis komma att kvarstå i statens tjänst. Samarbete mellan den statliga och

den landstingskommunal verksamheten i vissa hänseenden blir på grund

härav nödvändigt. Bl. a. kan det visa sig erforderligt att för åstadkom­

mande av en rationell distriktsindelning vidtaga ändringar beträffande

tjänstgöringsförhållandena för provinsialläkare, som kvarstår i statlig

tjänst. Det torde få ankomma på Kungl. Maj:t att meddela de övergångs­

bestämmelser och vidtaga de åtgärder i övrigt, som kan befinnas erforderliga

för reformens genomförande.

Även efter huvudmannaskapets överförande till landstingen bör sta­

ten ha vissa befogenheter med avseende å organisa­

tionen. Bl. a. bör, på motsvarande sätt som stadgats i sjukhuslagen be­

träffande sjukhus och sjukvårdande verksamhet, gälla, att medicinalsty­

relsen skall utöva högsta tillsynen över tjänsteläkarverksamheten. Så länge

påtaglig läkarbrist råder, är det nödvändigt, att en omsorgsfull avvägning

sker av läkartilldelningen för olika ändamål. Med hänsyn härtill och i ana­

logi med sjukhuslagstiftningens regler, torde läkartjänster i den öppna vår­

den icke böra få inrättas utan att medicinalstyrelsen lämnar medgivande

därtill.

Vad angår distriktsindelningen ansåg kommittén, att utbygg­

naden av tjänsteläkarvården skulle komma till stånd genom en landstings-

vis genomförd planering, vilken skulle utföras under samverkan mellan

vederbörande landsting samt medicinalstyrelsen och dess länsrepresentant

länsläkaren. Planeringen skulle resultera i stomplaner för hela sjukvården,

vilka bl. a. skulle avse distriktsindelning, antal två- och flerläkarstalioner

in. m. Kommittén ansåg angeläget, att de enskilda landstingen finge frihet

alt rätta organisationen efter olikheter i fråga om lokala förutsättningar

och behov samt lämnas frihet att pröva skilda organisationsuppslag.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att Kungl. Maj :t genom beslut den

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

in

15 maj 1959 uppdragit åt medicinalstyrelsen att i samråd med förste pro­

vinsialläkare samt företrädare för kommuner, landsting m. fl. göra en över­

syn av rikets indelning i provinsialläkardistrikt att tjäna till ledning främst

för det fortsatta utbyggandet av stationssystemet och för bedömning av

möjligheterna att samordna tjänsteläkarverksamhet och sådan öppen sjuk­

vård, som bedrives vid lasarett och andra sjukvårdsinrättningar, översynen

har enligt vad jag inhämtat hittills omfattat sammanlagt 14 län. Behovet

av tjänsteläkare i landskommunerna och i städer med mindre än 15 000

invånare inom dessa län har beräknats till 644 år 1970. För samtliga län

skulle behovet efter proportionell uppräkning uppgå till drygt 900. Detta

skulle innebära, att varje tjänsteläkare — vid förutsatt befolkningsutveck­

ling — skulle ha att svara för i medeltal knappt 5 000 invånare.

Ehuru det i fortsättningen får anses bli landstingens uppgift att svara

för att plan för distriktsorganisationen upprättas, förutsätter jag, att det

av medicinalstyrelsen utförda översynsarbetet skall kunna tjäna till led­

ning för landstingen. Styrelsen bör också enligt min mening lämna sin med­

verkan vid den framtida planeringen. Härvid torde böra upprättas planer

av samma karaktär som de översiktsplaner, vilka enligt sjukhusstadgan

skall uppgöras för olika grenar av sjukhusvården i landstingskommunen.

Genomförandet av en ny organisation för den öppna vården torde endast

kunna ske successivt i den mån personaltillgång och andra omständigheter

medgiver. Översiktsplanerna bör emellertid härvid tjäna till ledning, så att

utbyggnaden sker planmässigt och med iakttagande av ekonomiska syn­

punkter. Den organisatoriska grundvalen för utbyggnaden är distriktsindel-

ningen, för vars uppgörande översiktsplanerna alltså blir vägledande. I lik­

het med vad som gäller beträffande annan statsbidragsberätligande verk­

samhet bör det ankomma på medicinalstyrelsen att fastställa distriktsindel-

ningen. Med hänsyn till de betydande förändringar i organisationen, som

kommer att äga rum i samband med landstingsövertagandet, är det ange­

läget, att en fullständig distriktsöversyn kommer till stånd före den 1

juli 1963.

Såsom jag tidigare anfört skall enligt den träffade förhandlingsöverens-

kominelsen rörande provinsialläkarnas anställnings- och avlöningsvillkor

tillsättningen av de landstings kommunala provin­

sialläkarna ankomma på Kungl. Maj :t. Förslag, vilket bör upptaga de

fyra mest meriterade sökandena, skall upprättas av medicinalstyrelsen, som

även skall avge förord för en av de föreslagna. Därjämte skall vederbörande

landstingskommun beredas tillfälle att yttra sig över medicinalstyrelsens

förslag. De överenskomna reglerna överensstämmer med vad som nu gäl­

ler utom i vad avser bestämmelsen om landstingskommuns yttranderätt, vil­

ken bestämmelse är en nyhet. Överenskommelsen torde få anses innebära

en rimlig avvägning mellan olika intressen.

Vid överläggningarna med partsrepresentanterna har fråga uppkommit

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

112

om skyldighet för tjänsteläkare, som söker transport från ett till annat

landstingsområde, att förete friskbetyg. Jag vill uttala, att en transportsö­

kande, som är tjänsteduglig, bör kunna få förflyttning till annan lands­

tingskommun även om friskbetyg ej kan åberopas. Fråga härom torde böra

prövas individuellt i varje tillsättningsärende.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att Kungl. Maj :t genom skilda

beslut medgivit provinsialläkare rätt till förhöjd tjänstårsberäkning i vissa

fall. Medgivandena avser 24 distrikt inom Norrbottens, Västerbottens och

Jämtlands län. Provinsialläkare, som under en sammanhängande tid av

minst ett år med goda vitsord innehaft ordinarie tjänst i något av dessa

distrikt, äger att vid transport till annan provinsialläkartjänst tillgodoräkna

intill fem år såsom dubbel tjänstetid. Medicinalstyrelsen har i skrivelse till

Kungl. Maj :i hemställt, att antalet hithörande distrikt ökas till 53, varav

tre i Västernorrlands och ett i Gävleborgs län, och att rätten till tillgodoräk­

nande även i annat hänseende utvidgas. För egen del vill jag framhålla, att

jag i likhet med kommittén finner det vara av vikt, att principen om dub­

bel tjänstårsberäkning bibehålies, åtminstone så länge nuvarande svårig­

heter att besätta provinsialläkartjänster i övre Norrland och andra utpräg­

lade glesbygder består. Liksom hittills torde det böra ankomma på Kungl.

Maj :t att besluta i fråga om tillgodoräkningen.

Vad beträffar provinsialläkarorganisationens utform­

ning och åtgärder för att förbättra organisationen

vill jag först i likhet med kommittén framhålla, att den nuvarande orga­

nisationen är behäftad med vissa brister. Sålunda har de flesta av tjänste­

läkarna en betungande arbetsbörda, vilken bl. a. påverkas av svårigheter

att på tillfredsställande sätt ordna jourtjänsten. Genom organisationens be­

skaffenhet är de ofta medicinskt isolerade. De har att själva bestrida kost­

nader för lokaler, utrustning och personal. Verksamheten subventioneras

visserligen i viss utsträckning av kommunerna, och taxeinkomsterna bör

ha berett tjänsteläkarna åtminstone vissa möjligheter att sörja för de nämnda

behoven. Systemet har likväl fört med sig, att många av tjänsteläkarna har

små och olämpliga lokaler, ringa utrustning och liten personalhjälp. Vad

beträffar taxegottgörelsen är att märka, att den för provinsialläkarna gäl­

lande taxan ger lägre ersättning per konsultation än sjukhusläkartaxan, vil­

ken senare likväl tillämpas av läkare med mindre klinisk utbildning än

provinsialläkarna. Jag återkommer senare till detta ämne och skall därvid

framlägga förslag om vissa ändringar. I jämförelse med både provinsial-

och kommunalläkarbanan framstår sjukhuskarriären i flera avseenden så­

som mer lockande. Förhållandena har särskilt inom provinsialläkarväsen­

det lett till omfattande vakanser och dessa har i sin tur ytterligare försvårat

arbetsförhållandena.

I fråga om den framtida utformningen av organisationen vill jag betona,

att det genom huvudmannaskapets överförande blir landstingen som —-

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

113

med de begränsningar vilka följer av statliga befogenheter — bär att bestäm­

ma organisation och verksamhet. Då på grund härav någon detaljregle­

ring från statens sida icke skall ifrågakomma, vill jag här endast beröra

några huvudproblem beträffande organisationen in. in.

Enligt kommitténs uppfattning skulle det underlätta en upprustning,

om tjänsteläkarverksamheten, där så lämpligen kunde ske, förlädes till två-

och flerläkarstationer. För att ange en ungefärlig storleksordning av utbygg­

naden under en tioårsperiod har kommittén presenterat en plan som om­

fattar 700 läkarstationer, varav 125 två- och 75 flerläkarstationer. Kommit­

téns förslag har i princip godtagits av flertalet remissinstanser. I praktiken

har initiativ till ett stationssystem efter dessa riktlinjer redan tagits på flera

håll. Även jag anser, att övergång till två- och flerläkarstationer bör ske

i den mån geografiska och andra förhållanden gör en sådan lösning lämplig.

Jag vill framhålla, att de överväganden, som skett i samband med medici­

nalstyrelsens översyn av distriktsindelningen, antyder att två- och flerläkar­

stationer kan och bör komma till stånd i något större omfattning än kom­

mittén förutsatt. Någon fixering av stationssystemets sammansättning torde

dock icke böra ske på nuvarande stadium.

Såsom kommittén framhållit, är det naturligt att, när två eller flera lä­

kare finns på en station, de har en något olika medicinsk inriktning. Det kan

även vara lämpligt, att specialister från sjukhus eller inom privatpraktiker-

kåren tages i anspråk såsom konsulter ett visst antal timmar per vecka.

Ehuru jag saknar anledning att här närmare ingå på frågan om läkarnas

inbördes ställning på stationerna, vill jag erinra om att ett system med en

provinsialläkare och en biträdande provinsialläkare på tvåläkarstation re­

dan prövats på flera håll med gott resultat.

Såsom omförmälts i den tidigare lämnade översikten av nuvarande orga­

nisation äger Kungl. Maj:t medgiva landstingskommun att för sjukvården

inom en eller flera kommuner anställa extra provinsialläkare med rätt till

tjänsteårsberäkning lika med civila läkare i statens tjänst. Denna anord­

ning blir icke behövlig, sedan landstingen övertagit huvudmannaskapet för

provinsialläkarväsendet. Medgivanden av detta slag bör därför icke medde­

las i fortsättningen.

Systemet med civila reservläkarc, som tillkommit i första hand för att

öka möjligheterna att anskaffa vikarier under semester eller vid vakans

å provinsialläkartjänster i svårbesatta distrikt, har de senaste åren endast

lockat ett ringa antal läkare. Huruvida anordningen mot denna bakgrund

bör bibehållas för framtiden kan givetvis diskuteras. .lag är emellertid i före­

varande sammanhang icke beredd att taga ställning till detta spörsmål. I

och för sig möter dock inga hinder mot att den civila reservläkarkåren bibe­

hå! les efter landstingens övertagande av huvudmannaskapet för provinsial­

läkarväsendet.

Vid de förda förhandlingarna har förutsatts att tjänsteläkarorganisatio-

8 — Biliang till riksdagens protokoll 1961. 1 sand. 181

Kungl. Maj ds proposition nr 181 år 1961

114

nen skall upprustas genom landstingens försorg. Jag vill framhålla, att jag

betraktar en sådan upprustning — avseende lokaler, personal och apparatur

såsom en väsentlig förutsättning för att huvudmannaskapsreformen skall

ge ett fruktbärande resultat.

En fråga, som vid förhandlingarna tillmätts stor betydelse från läkarnas

sida, gäller taxeersättningen. Medicinalstyrelsen har i december

1958 avgivit förslag till ny provinsialläkartaxa, i princip innebärande en an­

knytning till gällande sjukkassetaxa. Jag har för min del ansett, att denna

fråga borde lösas endast i samband med en total uppgörelse rörande tjänste-

läkarorganisationen, enär taxans höjd bör bedömas i relation till omfatt­

ningen av de nyttigheter, som landstingen skall ställa till förfogande för lä­

karvården, och den ersättning härför, som läkarna skall utgiva till lands­

tingen. En sådan total uppgörelse har nu nåtts. Denna innebär i fråga om

taxan, att provinsialläkare efter landstingsövertagandet, såvitt avser under­

sökning eller behandling å läkarens mottagning, blir jämställd med sjuk­

husläkare. Vid hembesök skall den i sjukkassetaxan intagna hembesöks-

taxan tillämpas. För av landstinget tillhandahållen personal, utrustning

m. m. skall utgå återbäring med 3 kronor per betalat besök å mottagningen,

dock högst 18 000 kronor för år.

Då garantier nu vunnits för genomförande av en landstingskommunal

tjänsteläkarorganisation, har jag ansett förutsättningar jämväl föreligga för

att — med tillmötesgående av läkarnas önskemål — låta taxehöjningen

träda i kraft redan före huvudmannaskapets överflyttning. Förhandlings-

överenskommelsen innehåller i denna del, att provinsialläkare från och med

den 1 januari 1962 intill övergång i landstingstjänst äger i tillämpliga delar

tillämpa sjukkassetaxan i stället för provinsialläkartaxan, med skyldighet

att till statsverket inbetala 1 krona 50 öre per besök, för vilket ersättning må

utgå enlig sjukkassetaxan, dock ej för besök enbart för förnyelse av recept.

Den angivna avdragsskyldigheten har ansetts påkallad med hänsyn till stor­

leken av den inkomstökning, som eljest skulle inträda, övergången från

provinsialläkartaxan till sjukkassetaxan har nämligen i samband med för­

handlingarna beräknats medföra en genomsnittlig inkomsthöjning per lä­

kare med omkring 16 000 kronor, medan en mot levnadskostnadsstegringen

svarande taxehöjning enligt medicinalstyrelsens beräkning år 1958 skulle

stannat vid drygt 6 000 kronor. Även med det överenskomna avdraget torde

läkarens behållna inkomstförstärkning komma att icke oväsentligt över­

stiga stegringen av levnadskostnaderna.

Vid förhandlingarna har ytterligare överenskommits att, därest provinsial­

läkare skulle kvarstå i statlig tjänst efter den 30 juni 1963, inbetalningen

till statsverket skall höjas till samma belopp som därefter skall gälla för

de landstingskommunala tjänsteläkarna eller 3 kronor per besök.

Vad angår de kostnader, som kommer att föranledas av den överens­

komna taxerevisionen, må framhållas, att av den totala inkomstökning,

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

115

som härigenom kommer provinsialläkarna till del en fjärdedel kommer att

falla på patienterna och tre åttondelar på vardera sjukkassorna och staten.

För statens del kan enligt nu tillgängliga uppgifter kostnaden för år räknat

uppskattas till 4 å 5 milj. kronor.

Med hänsyn till de av mig åberopade motiven för en taxerevision och då

en förbättring av nuvarande taxa utgjort en viktig förutsättning för den

träffade förhandlingsuppgörelsen med läkarna, förordar jag, att överens­

kommelsen godtages även i nu angivna delar.

Det må i detta sammanhang påpekas, att den gällande provinsialläkar-

taxan innehåller ersättningsbestämmelser beträffande vissa tjänsteförrätt-

ningar m. in., vilka ej regleras genom den träffade uppgörelsen. Ersättning

för dylika förrättningar bör även efter landstingsövertagandet bestämmas

av staten. Jag föreslår, att Kungl. Maj :t erhåller bemyndigande att vid­

taga de ändringar i ifrågavarande bestämmelser, som befinnes påkallade i

samband med utfärdandet av den nya taxan.

Jämlikt förhandlingsöverenskommelsen skall de medel, som provinsial­

läkare enligt det nyss nämnda förslaget inbetalar till staten, redovisas sär­

skilt och i första hand användas för bestridande av kostnader för vidare­

utbildning m. in. av provinsialläkare.

I anledning av detta förslag må till en början erinras, att sedan budgetåret

1945/46 under åttonde huvudtiteln anvisats medel till fortsättnings- och

repetitionskurser för läkare. Enligt gällande bestämmelser avser kurserna

att bereda läkare, särskilt tjänsteläkare, tillfälle att tillägna sig de nya rönen

inom den medicinska forskningen och erhålla en allmän orientering inom

särskilda ämnesområden av vikt för deras praktiska verksamhet. Medicinal­

styrelsen fastställer kursprogram och vidtager i övrigt erforderliga åtgärder

för kursernas anordnande. I statens tjänst anställd ordinarie eller extraordi-

narie läkare äger under tjänstledighet för deltagande i kurs uppbära oav­

kortad lön. Har läkaren lång resväg, kan ersättning utgå för enkel resa från

hemorten till kursorten. Läkare, som icke i egenskap av statsanställd äger

uppbära oavkortad lön vid deltagande i här avsedd kurs, kan tilldelas sti­

pendium å högst 500 kronor.

Ifrågavarande kurser har tidigare väsentligen haft en alhnänorienterande

karaktär samt varit anordnade vid de medicinska lärosätena i Stockholm och

Göteborg. På grund av sjunkande antal sökande har kursen i Göteborg varit

nedlagd fr. o. in. år 1957. Sedan år 1956 har emellertid kursverksamhet be­

drivits även vid centrallasarettet i Linköping. Denna verksamhet avser spe­

cialkurser i olika ämnen och har rönt stor uppskattning. En gång har dock

en sådan kurs måst inställas på grund av för litet antal sökande. Region-

vårdsutredningen framhöll i sitt betänkande om regionsjukvården (SOU

1958: 26), att det vore i hög grad motiverat att centrallasarettet i Linköping,

vilket av utredningen föreslogs bli regionsjukhus, utnyttjades för under-

visningsändamål bl. a. för alt avlasta de medicinska lärosätena. Utredningen

Kungi. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

116

förordade utvidgad kursverksamhet i Linköping. Sjukhusets huvudman

hyste, enligt vad som inhämtats, stort intresse för en sådan plan och vore

beredd att, därest staten delade kostnaderna för undervisningslokaler, i

övrigt påtaga sig uppkommande merkostnader. Vid framläggande av propo­

sitionen nr 159/1960 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyg­

gande m. m. anförde jag, att av utredningen föreslagen efterutbildning för

tjänsteläkare och allmänpraktiker vore viktig och förtjänade beaktande

men att förslaget förutsatte ytterligare utredning och förhandlingar.

Enligt uttalande i propositionen nr 212/1954 angående reformering av lä­

karutbildningen skall i tjänsteläkares vidareutbildning ingå bl. a. särskild

tjänsteläkarkurs i hygien och socialmedicin. För budgetåret 1961/62 har

under åttonde huvudtiteln anvisats medel till en kurs i socialmedicin för

tjänsteläkare, omfattande fem och en halv veckor. Statsanställda läkare, som

deltager i denna kurs, skall ha rätt till ersättning enligt de regler som gäl­

ler för denna läkarkategori vid deltagande i fortsättnings- och repetitions­

kurs. Statens institut för folkhälsan begär i anslagsframställningen för bud­

getåret 1962/63 medel till hygienundervisning åt tjänsteläkare. Tiden för

en hygienkurs beräknas till fem och en halv veckor.

De medel, som enligt förhandlingsöverenskommelsen kommer att inbe­

talas av provinsialläkarna till staten, skall som jag förut påpekat redo­

visas särskilt. Medlen torde böra sammanföras till en fond, avsedd att, så­

som överenskommelsen anger, bestrida vissa kostnader för provinsialläka­

res utbildning. Inbetalningarna till fonden för tiden den 1 januari 1962—

30 juni 1963 kommer, räknat efter 2,8 milj. provinsialläkarkonsultationer

per år, att uppgå till cirka 6,3 milj. kronor. För tiden efter den 30 juni 1963

tillföres fonden inkomster genom inbetalningar från provinsialläkare, som

alltjämt är kvar i statens tjänst. Fondmedlen skall givetvis göras ränte­

bärande på lämpligt sätt. Från fonden bör bestridas kostnader för sådan

vidareutbildning av provinsialläkare som ej utgöres av sjukhustjänstgö­

ring (kurser i hygien och socialmedicin), för efterutbildning av provinsial­

läkare (fortsättnings- och repetitionskurser) samt för studieresor och andra

ändamål som kan anses ligga inom ramen för provinsialläkares förkovran

inom yrket. Vidareutbildning av angivet slag är avsedd att bli obligatorisk

för tjänsteläkare (proposition nr 212/1954). Efterutbildning av tjänsteläkare

är i hög grad önskvärd. Till provinsialläkare, som deltager i kurs, bör i

första hand utgivas ersättning för direkta kostnader i anledning av deltagan­

det, d. v. s. reseersättning och traktamente under kurstiden. Lön under le­

dighet för utbildningen bör betalas av arbetsgivaren. Antalet kurser och del­

tagare i dessa samt kursernas inriktning och utformning torde fortlöpande

böra anpassas efter behovet. Under antagande att tills vidare årligen anord­

nas 2 kurser i hygien, envar med 15 deltagare, 2 kurser i socialmedicin, en­

var med 15 deltagare, 1 allmän fortsättningskurs med 30 deltagare samt

10—12 specialkurser med sammanlagt 120 deltagare, skulle årliga kostna­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

117

den för resor och traktamenten uppgå till i runt tal 200 000 kronor. Med

växande antal provinsialläkare kommer kostnaderna att öka. Ur fondmed­

len bör vidare gäldas nödiga kostnader för kursernas anordnande. Kost­

nadskalkyl i detta hänseende kan icke nu framläggas. Fonden torde emel­

lertid komma att inrymma en betryggande marginal för sådana kostnader,

även vid en i framtiden utökad verksamhet. Som deltagare i fortsättnings-

och repetitionskurs bör i första rummet utses provinsialläkare, Om kurs

eljest icke skulle bli fullbelagd, bör dock även annan läkare kunna med­

givas att deltaga.

Den nya fonden bör ställas under ledning av en styrelse, vars sammansätt­

ning bestämmes av Kungl. Maj :t, som också torde böra utse ledamöterna.

Lämpligt synes vara att — förutom av Kungl. Maj :t förordnad ordförande

— fem ledamöter utses efter förslag av resp. medicinalstyrelsen, universi­

tetskanslern, svenska landstingsförbundet, Sveriges läkarförbund och svens­

ka provinsialläkarföreningen. Även en sakkunnig med särskild erfarenhet

rörande medelsförvaltning torde böra ingå i styrelsen.

Beträffande statens bidrag till landstingskommuner­

nas kostnader för tjänsteläkarväsendet har såsom förut

nämnts förhandlingsöverenskommelse träffats med svenska landstingsför­

bundet. Överenskommelsen förutsätter hl. a. att i princip ökning icke skall

ske i provinsialläkarnas nuvarande uppgifter av statlig natur, att provin­

sialläkare, som den 30 juni 1963 är sjukledig och måste antagas icke kunna

återinträda i tjänst, icke omfattas av landstingsövertagandet samt att kost­

naderna för sådan specialutbildning och vidareutbildning för provinsial-

läkare, för vilken staten för närvarande i princip har att svara, icke skall

överflyttas å landstingen.

Statsbidragssystemet har ansetts böra utformas så, att det blir enkelt att

tillämpa. I enlighet härmed skall enligt förhandlingsöverenskommelsen

statsbidraget beräknas endast på kostnaderna för provinsialläkarnas löner

och pensioner, varvid antalet statsbidragsberättigande tjänster skall bestäm­

mas efter förhandlingar mellan staten och landstingsförbundet. I överens­

kommelsen anges antalet tjänster, för vilket bidrag skall utgå till och med

utgången av år 1967, till 760. Från detta antal skall avräknas antalet provin­

sialläkare, som kommer att kvarstå i statlig tjänst. För statsbidrag förut-

sättes, att medicinalstyrelsen medgivit tjänsternas inrättande. Vidare skall

statsbidrag utgå endast för tjänst, som uppehållits av ordinarie innehavare

eller vikarie under minst halva året. Fördelningen av tjänsterna mellan de

olika landstingskommunerna torde få bestämmas av Kungl. Maj :t efter sam­

råd med svenska landstingsförbundet.

Statsbidragets storlek har i överenskommelsen bestämts så, att bidrag

utgår med dels ett belopp per år motsvarande årslönen i lönegrad 21 löne-

klass 23 å löneplan A i statens löneförordning ökat med 20 procent till täc­

kande av' vikariatskoslnader under sjukdom och semester, kompensation

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

118

för höjda folkpensionsavgifter, på provinsialläkarna fallande avgifter till

ATP m. m., dels i förekommande fall det belopp, som enligt överenskom­

melsen den 16 juni 1961 angående anställnings- och avlöningsvillkoren för

provinsialläkarna in. m. utgår i lönetillägg till läkare i grupperna II—V å

löneplan C i statens löneförordning. Om sådana väsentliga förändringar i

fråga om olika pensionsavgifter, socialförsäkringsavgifter m. m. skulle in­

träffa, som kan anses rubba förutsättningarna för avtalet, må förhandlingar

upptagas mellan landstingsförbundet och staten angående ersättning för ti­

den efter 1967 års utgång. Provinsialläkarna skall tills vidare pensioneras

genom statens försorg, dock att om pågående SPA-utredning leder till ändra­

de grunder beträffande den nuvarande SPA-pensioneringens omfattning frå­

gan om provinsialläkarnas pensionering skall upptagas till förnyad prov­

ning-

Vad angår av landstingsförbundets styrelse uttalat önskemål om uppta­

gande av nya förhandlingar i händelse av ändringar i provinsialläkarnas

lönegradsplacering vill jag för egen del anföra, att jag finner det rimligt att

sådana förhandlingar kommer till stånd, om provinsialläkarnas löner fram­

deles skulle undergå sådana väsentliga förändringar, att avtalet framstår

som uppenbart oskäligt.

Rörande de ekonomiska överväganden, som legat bakom förhandlings-

överenskommelsen, må följande anföras. Landstingen kommer genom hu­

vudmannaskapets övertagande att påföras utgifter för avlöning och andra

förmåner till läkare och biträdande personal samt utgifter för anordnande

och underhåll av mottagningslolcaler, anskaffning av utrustning m. in.

övertagandet medför emellertid även ekonomiskt mätbara fördelar. Sam­

ordningen av tjänsteläkarverksamheten och verksamheten vid sjukhus jämte

förutsatt upprustning av tjänsteläkarväsendet möjliggör, att både flera och

mera kvalificerade vårdfall än vid nuvarande förhållanden kan omhänder­

tagas av den öppna vården utanför sjukhus. En utbyggnad av tjänsteläkar-

kåren betyder ytterligare reducering av de vårdbehov, som eljest skulle an­

mäla sig för sjukhusen. Ekonomiskt särskilt betydelsefullt är, att den dyr­

bara slutna sjukhusvården härigenom kan minska sin expansion. Vidare

är att märka, att tjänsteläkarnas återbäring för av landsting tillhandahål­

len personal och lokal m. in. kommer att delvis kompensera landstingen för

utgifter för dessa ändamål. Ä andra sidan blir staten genom huvudmanna­

skapets överlåtande befriad från sina hittillsvarande direkta utgifter för

provinsialläkarväsendet, vilka utgifter i huvudsak utgjorts av läkarlöner,

och från ansvar för framtida upprustning av en under statligt huvudmanna­

skap kvarstående provinsialläkarorganisation. Från dessa utgångspunkter

har det förefallit rimligt, att staten skall svara för kostnader avseende löne-

och pensionsförmåner för läkarpersonal i den nya organisationen, och att

det statliga bidraget därjämte begränsas till ett visst antal läkartjänster. An­

ledning har icke ansetts föreligga att från statsbidrag utesluta tjänster,

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

Kungl. Maj. ts proposition nr 18t år 1961

119

som landstingen övertager från primärkommuner. Av båda parter har accep­

terats, att statsbidraget i princip bör vara värdebeständigt, vilket syfte an­

setts kunna vinnas genom att bidraget anknytes till lönen i viss löneklass.

I fråga om pensioneringen har det befunnits vara enklast, att pensionsfrågan

tills vidare ordnas genom läkarnas anslutning till statens pensionsanstalt.

På sådant sätt sker även lasarettsläkarnas pensionering. För den händelse

pågående utredning rörande nytt finansieringssystem för pensioneringen

genom statens pensionsanstalt och vissa därmed sammanhängande spörsmål

skulle leda till ändrade grunder beträffande SPA-pensioneringens omfatt­

ning, skall dock frågan om provinsialläkarnas pensionering upptagas till

förnyad prövning.

Då för närvarande 595 provinsialläkartjänster — av vilka dock en del är

vakanta — finns inrättade, skulle staten vid godtagande av den träffade

överenskommelsen under tiden den 1/7 1963—den 31/12 1967 ha att svara

för lönekostnader m. m. för ytterligare högst (760—595) 165 provinsiallä­

kare. Statens årliga kostnader vid en sålunda utbyggd organisation skulle,

räknat efter 1961 års löner, utgöra cirka 29 milj. kronor. Då kostnaderna för

den nuvarande statliga provinsialläkarorganisationen, därest samtliga tjäns­

ter vore besatta, skulle uppgå till omkring 20 milj. kronor inklusive pensio-

neringskostnader, skulle merkostnaden för staten uppgå till maximalt om­

kring 9 milj. kronor årligen. Emellertid måste ett antal provinsialläkare an­

tagas komma att övergångsvis kvarstå i statlig tjänst. På grund härav och då

det finns anledning att räkna med vakanser i större eller mindre omfattning

även för de närmaste åren, torde kostnaderna tills vidare bli något lägre.

I direktiven för kroppssjukvårdens statsbidragsutredning har jag utta­

lat, att ett eventuellt sammanförande av ett statsbidrag till provinsialläkar­

väsendet med övriga bidrag på hälso- och sjukvårdens område torde få upp­

tagas till övervägande i särskild ordning. Enligt vad jag inhämtat är nämn­

da utredning beredd att pröva möjligheterna att inordna provinsialläkar-

bidraget i ett enhetligt statsbidrag till hälso- och sjukvården. En prövning

av frågan, huruvida det nu förordade statsbidraget till landstingens tjänste-

läkarorganisation bör uppgå i ett allmänt statsbidrag till landstingens hälso-

och sjukvård, torde alltså böra ske i samband med ställningstagandet till

statsbidragsutredningens förslag.

Under åberopande av det anförda föreslår jag, att den berörda förhand-

lingsöverenskommelsen godkännes.

Staten betalar icke för närvarande bidrag till städer eller andra kom­

muner för kommunallä k arkostnad er. Jag är icke beredd att

tillstyrka i vissa remissyttranden framförda förslag, att statsbidrag skulle

utgå för sådana tjänster.

ÖHS-kommittén har föreslagit utbyggande av distriktssköterske-

organisationen och anställande av sjukgymnaster i öppen

vård. Även jag finner det angeläget, alt dessa personalgrupper förstärkes.

120

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1901

De insatser, som kan göras av dem bl. a. beträffande hemsjukvården, är av

stor betydelse. Såsom av en del remissinstanser påpekats står dock frågan

om distriktsvårdens utbyggnad i nära samband med spörsmålet om en

breddning av sjuksköterskeutbildningen. Vidare pågår inom medicinalsty­

relsen undersökning rörande distriktssköterskornas uppgifter med avseende

å den förebyggande mödravården. Innan en mera ingående utredning angå­

ende behovet av distriktssköterskor och förutsättningarna att utbilda sådana

befattningshavare kommit till stånd, torde det icke vara möjligt att fastställa

en plan för organisationens utbyggnad. Tills vidare torde behovet av distrikts­

sköterskor få tillgodoses i samband med den årliga granskningen av medi­

cinalstyrelsens anslagsframställning rörande statsbidraget till landstingens

distriktsvårdsorganisation. Även i fråga om andra personalgrupper, t. ex.

sjukgymnaster och arbetsterapeuter, är jag i dagens bristsituation icke be­

redd att upptaga spörsmål om personalorganisationernas utbyggande.

V. Den allmänna hälsovården i landstingsområdena

Kommittén

Huvudmannaskap

Kommittén förutsätter, att den omgivningshygieniska tillsynen liksom

hittills i huvudsak skall vara en statens och primärkommuner­

nas uppgift med länsstyrelserna och hälsovårdsnämnderna samt till

dessa organ knutna experter som viktigaste regionala och lokala företrädare.

Kommittén anser icke, att det skulle vara rationellt eller eljest önskvärt att

låta landstingen övertaga ansvaret för tillsynen, då utan tvekan de för lands­

tingen redan aktuella nya uppgifterna inom den individuella hälso- och

sjukvården kan väntas under avsevärd tid framåt taga alla för dem till­

gängliga resurser i anspråk.

Behovet av förstärkt hälsovårdstillsyn

I fråga om behovet av åtgärder konstaterar kommittén i anslutning till

den översikt av problemen, för vilken tidigare redogjorts, att den omgiv­

ningshygieniska verksamheten i det moderna samhället på många områden

fordrar väsentligt ökade insatser av delvis ny karaktär, för vilka krävs

medicinsk, teknisk och annan sakkunskap i betydligt större omfattning än

vad som för närvarande står till förfogande.

Kommittén diskuterar till en början förutsättningarna för att på det

lokala planet erhålla en organisation för tillsynen, vilken kan tillgodose

moderna krav såväl i fråga om läkarinsatser som insatser av annan expertis.

Kommittén ansluter sig till de yrkanden om ökade personalresurser för

hälsovårdstillsyn i kommunerna, som ställts av medicinalstyrelsen i dess

121

yttrande över förslaget till ny hälsovårdsstadga. Även om åtgärder, ägnade

att förbättra läget — i första hand genom utfärdande av ny hälsovårdsstadga

med ökade krav på kommunerna att anställa erforderlig hälsovårdspersonal

— skulle komma till stånd inom den närmaste framtiden, är dock enligt

kommitténs mening behovet av personal för uppgifter inom den allmänna

hälsovården i såväl städer som andra primärkommuner så omfattande, att

man inte kan räkna med att det skall kunna på lång tid tillgodoses i till­

närmelsevis önskvärd utsträckning. Med hänsyn härtill har kommittén sökt

åtminstone delvis komma till rätta med problemet genom att föreslå en för­

stärkning av förste provinsialläkarinstitutionen, vilken skulle omvandlas

till en länsläkarinstitution, och en närmare samordning av denna institution

med annan expertis på regionplanet med uppgifter inom den allmänna

hälsovården. Härigenom skulle icke blott ömgivningshygienen utan även

alla de hälsovårdsuppgifter, som i övrigt ankommer på länsstyrelserna och

deras experter, kunna tillgodoses på ett mera tillfredsställande och tids­

enligt sätt än vad som för närvarande är fallet.

Den lokala tillsynen

Beträffande den omgivningshygieniska tillsynen på det lokala planet fram­

håller kommittén, att krav på teknisk sakkunskap allt starkare gör sig

gällande men att det även är nödvändigt att de humanmedicinska aspekter­

na, som företrädes av läkare, i erforderlig utsträckning beaktas.

(Av undersökningar, vilka tidigare redovisats, framgår, att av de pri-

märkommunalt anställda läkarna i de städer, som ingår i landsting, endast

ett mindre antal ägnar en mera väsentlig del av sin arbetstid åt omgivnings-

hygienisk tillsyn. I flertalet fall överstiger tiden härför icke någon timme

per dag. För provinsialläkarnas del synes liknande förhållanden råda. Mera

exakta uppgifter från senare år finns enligt kommittén i detta fall ej till­

gängliga, men allmänt har vitsordats, att den växande arbetsbelastningen

framför allt på sjukvårdens område medfört svårigheter för provinsialläkar­

na att medhinna även en begränsad omgivningshygienisk insats.

Kommittén understryker, att dess förslag att landstingen skall övertaga

huvudmannaskapet för tjänsteläkarna i öppen vård icke får betyda, att

dessa läkare — vilka även efter ett landstingsövertagande förutsättes i sin

medicinska verksamhet vara underställda förste provinsialläkaren eller vid

ändrad organisation motsvarande befattningshavare i den nya länsläkar-

institutioncn — generellt skulle befrias från sina hittillsvarande omgivnings­

hygieniska arbetsuppgifter. En annan sak är, att efter ett dylikt övertagande

några ökade insatser i sådant hänseende icke kan väntas av den öppna vår­

dens tjänsteläkare på annat sätt än genom eu ökning av tjänsteläkarkåren.

Kommittén finner det med hänsyn till det anförda nödvändigt att inrikta

ansträngningarna på alt på annat sätt fylla behovet av medicinsk sakkun­

skap för omgivningshygienisk tillsyn.

kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

122

I detta hänseende konstateras, att de största landstingsstäderna redan

följt exemplet från städerna utanför landsting och anställt särskilda stads-

bygieniker med omgivningshygien som huvudupp­

gift. Enligt kommitténs mening bör obligatoriskt sådana läkartjäns­

ter bibehållas eller nyinrättas åtminstone i de städer, som har ett

invånarantal överstigande 40 00 0. Dessa tjänster anser kom­

mittén i analogi med vad som gäller i städerna utanför landsting — i all­

mänhet ej böra vara förenade med rätt att driva privatpraktik. Däremot

torde det i allmänhet vara möjligt för ifrågavarande läkare att med det

omgivningshygieniska arbetet förena vissa uppgifter i förebyggande vård

eller annan socialhygienisk verksamhet.

Även i städer med ett något mindre invånarantal liksom i vissa andra

kommuner föreligger enligt kommitténs mening i många fall behov av sär­

skilda tjänsteläkare för primärkommunala uppgifter, bl. a. på det omgiv­

ningshygieniska området.

Även om man utgår ifrån att den planerade hälsovårdshögskolan i Göte­

borg inom kort kommer till stånd, räknar kommittén med att tillgången på

läkare med den mera omfattande hygieniska utbildning, som är avsedd att

meddelas vid denna skola, under åtskilliga år framåt kommer att vara

mycket begränsad i förhållande till behovet. Under sådana omständigheter

måste stor återhållsamhet iakttagas vid skapandet av nya tjänster för så­

dana läkare, så att det tillskott som erhålles i första hand kan utnyttjas

för bemanning av de verkliga nyckelposterna i det hygieniska arbetet på

Jänsplanet och i de största städerna. Kommittén förutsätter emellertid, att

framdeles, allteftersom läkartillgången förbättras, behovet av sådana befatt­

ningshavare skall kunna tillgodoses bättre även i kommuner med ett in­

vånarantal, som understiger 40 000. Huruvida detta bör medföra en ändring

av de bestämmelser, som kommittén förordat angående skyldighet för vissa

primärkommuner att inrätta särskilda hygienikertjänster, är en fråga, som

först i sådant läge bör upptagas till övervägande. Kommittén anser sig dock

böra förorda, att en rekommendation redan nu utfärdas till s t ä-

deroch kommuner i stor leksgruppen 2000 0—4 0 0 0 0 invå­

nare att anställa läkare, som kan ägna en avsevärd —•

och i jämförelse med nuvarande förhållanden oftast väsentligt ökad — del

av sin tid åt omgivningshygien samt annan allmän

hälsovård och socialmedicinsk verksamhet.

Resurserna ifråga om annan hälsovårdspersonal än läkare samt byggnads-

och sanitärteknisk expertis är — konstaterar kommittén — mycket olika

på skilda håll. Inom städer och andra större tätorter har i växande utsträck­

ning särskilda byggnadschefer anställts, i regel med viss teknisk utbild­

ning. Där så skett anser kommittén det självfallet, att denna sakkunskap

bör utnyttjas i sanitärtekniska frågor rörande exempelvis vatten och av­

lopp. Beträffande hälsovårdsarbetet i övrigt understryker kommittén önsk­

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

123

värdheten av att en allmän hälsovårdsinspektion, innefattande bl. a. fort­

löpande bostadsinspektion, kommer till stånd i hela riket. Tillgång till

hälsovårdsinspektörer i alla kommuner, varvid dock en

deltidsanställd tjänsteman borde vara till fyllest inom mindre kommuner,

utgör enligt kommitténs mening en förutsättning för en godtagbar hälso-

vårdstiUsyn på det lokala planet och ett effektivt utnyttjande av den tid

tjänsteläkarna kan ägna denna uppgift.

Den regionala tillsynen

Kommittén anser, att genom en förstärkning av hälsovårdsorganisationen

på länsplanet råd och bistånd i ökad omfattning skulle kunna ges åt de

lokala organen i deras omgivninghygieniska verksamhet, samtidigt som de

omgivningshygieniska uppgifter, vilka åvilar länsorganen, skulle kunna

bättre tillgodoses.

Härutöver framhåller kommittén, att i de statliga uppgifterna på hälso-

och sjukvårdens område alltid torde komma att ingå medverkan i den

allmänna planeringen av olika vårdgrenar, tillhandahållandet av vissa re­

surser för medicinsk undervisning och forskning, medicinska resurser föi

rättsväsendet samt medicinsk service genom speciella organ, tillsyn å den

medicinska yrkesverksamheten, sprit- och narkotikakontroll, organisatio­

nen av hälso- och sjukvård i händelse av krig eller krigsfara m. m. Åtskilliga

av uppgifterna kan visserligen fullgöras direkt genom centrala organ, men

ofta kräves samverkan med de lokala sjukvårdshuvudmännen eller läns­

styrelserna.

Behovet av medicinsk expertis vid handläggning av de ärenden, varom

här är fråga, gör sig enligt kommittén starkt gällande såväl i den centrala

förvaltningen som på läns- och landstingsplanet. Enligt kommitténs mening

är__oavsett tillgången på läkare för administrativa och därmed jämförliga

uppgifter på landstingssidan — behovet av läkarexpertis för de statliga upp­

gifterna på länsplanet av sådan art och omfattning, att man snarast möj­

ligt bör tillmötesgå de växande kraven på förste provinsialläkar-

institutionens ersättande med en länsläkarinstitu-

t i o n, på mera tidsenligt sätt dimensionerad och utrustad med hänsyn till

de krav verksamheten ställer.

Kommittén erinrar om att förste provinsialläkarna bär ett flertal arbets­

uppgifter. Svårigheten att medhinna dem alla ligger i öppen dag. Då dess­

utom förste provinsialläkarna —- bortsett från den hjälp de vid handlägg­

ning av vissa ärenden ofta erhåller av landstingens första distriktssköterskor

__ hittills praktiskt laget saknat assistans av underordnad personal, i den

mån de icke själva — delvis på egen bekostnad — förskaffat sig sådan, finner

kommittén det naturligt, att deras insatser kommit att bli i hög grad

varierande såväl inom skilda län som i fråga om särskilda ämnesområden.

Kommittén åberopar ett av 1948 års länsstyrelseutredning i dess betänkande

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

124

rörande länsstyrelsernas organisation och ställning inom länsförvaltningen

(SOU 1950: 28 s. 373) gjort uttalande, att angelägenhetsgraderingen mellan

olika dessa läkare åvilande uppgifter kanske inte alltid blivit den ur all­

männa synpunkter riktigaste.

Kommittén förutsätter, att innan den nya länsläkarinstitutionen träder i

funktion en instruktion utarbetas med angivande av arbetsuppgifterna. Här­

vid bör tonvikten läggas på uppgiften att på länsplanet medverka i all plane-

ring på hälso- och sjukvårdens område i syfte att nå en god samordning och

integration mellan skilda, av olika huvudmän drivna verksamhetsgrenar.

Institutionens rådgivande funktion bör understrykas och dess ansvar för

utvecklingen på det omgivningshygieniska området särskilt framhållas. Dess

skyldighet att öva tillsyn å fullgörandet av de primärkommunala uppgifter­

na, bl. a. i fråga om skolhälsovård och åldringssjukvård, bör också klart

komma till uttryck. Sådana föråldrade detalj bestämmelser som de, vilka

stipulerar skyldighet för förste provinsialläkarna att verkställa besiktning

av minderåriga arbetare, bör enligt vad kommittén uttalar ej förekomma.

Åliggandet att företa årliga och mera rutinmässiga apoteksvisitationer bör

på lämpligt sätt begränsas.

Kommitténs förslag går i huvudsak ut på att till organiserad samverkan i

anknytning till länsstyrelserna samla all den medicinska och teknisk-hygie­

niska expertis, som är erforderlig för fullgörandet av de statliga hälso- och

sjukvårdsuppgifterna på regionplanet. En sådan samordning framstår enligt

kommitténs mening som desto mer angelägen som dessa uppgifter på riks­

planet ofta är fördelade mellan ett flertal centrala myndigheter.

Länsläkarinstitutionen föreslås bestå av följande befattningshavare, näm­

ligen länsläkare (ny benämning på förste provinsialläkare, analog med den

danska, finska och norska tjänstetiteln på befattningshavare med i stort

sett motsvarande ställning och arbetsuppgifter), biträdande länsläkare,

liälsovårdskonsulent och länssköterska.

Ett nära samarbete bör enligt kommittén i fastare former etableras med i

första hand följande experter på regionplanet, nämligen länsveterinär (hu­

vudsakligen för livsmedelshygieniska frågor), distriktsingenjör (huvudsak­

ligen för frågor rörande vatten och avlopp), yrkes- och socialinspektör

(huvudsakligen för industrihygieniska och yrkesmedicinska frågor) och

socialvårdskonsulent (huvudsakligen för ärenden rörande den sociala barna­

vården, olika socialvårdsanstalter etc.).

Länsläkarinstitutionens befattningshavare och de nämnda experterna

skulle sålunda bilda en »hälsovårds delegation» på länspla­

net. Expert, som har ett verksamhetsområde omfattande flera län, förut­

sattes ingå i hälsovårds delegationen inom samtliga dessa län.

I vissa ärenden — t. ex. större planeringsärenden — anser kommittén

samarbetet böra omfatta även andra länsstyrelseexperter, såsom länsarki­

tekt, överlantmätare etc.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

125

Vid sammanträde inom ifrågavarande delegation eller arbetsgrupp bör

enligt kommitténs mening även länsstyrelsen vara representerad, förslags­

vis genom avdelningschefen för socialvårdssektionen eller planeringssek-

tionen allt efter ärendenas art.

Vidare anser kommittén behov föreligga av visst årligt anslag för anli­

tande av särskilda experter, t. ex. i fråga om mentalhygien, skolhälsovård,

tandvård eller annat medicinskt specialområde, då så erfordras för att läns­

styrelsen eller länsläkaren skall kunna taga ställning i ärende, som ankom­

mer på deras prövning.

Av praktiska skäl förutsättes, att en medlem av gruppen — förslagsvis

länsläkaren — utfärdar kallelse till sammanträde, men att sådant bör kunna

påkallas av vilken som helst av de sidoställda experterna respektive läns­

styrelserepresentant.

Liksom tidigare länsstyrelseutredningen finner kommittén det angeläget,

att hälsovårdsexperterna på länsplanet beredes lokaler hos länstyrelserna,

där även juridiskt biträde och skrivhjälp bör ställas till förfogande. Detta

är ägnat att främja samarbetet såväl mellan experterna inbördes som mellan

dem och länsstyrelsen samt dennas övriga experter. Särskilt distriktsingen-

jörerna, som nu ofta disponerar särskilda lokaler ute i samhället, ej sällan

tillsammans med vägförvaltningarna, behöver enligt kommitténs mening

ha en placering, som möjliggör en nära kontakt även med länsarkitekten

och överlantmätaren. Anordningen synes även ekonomiskt rationell.

De i hälsovårdsdelegationen ingående experterna anser kommittén lämp­

ligen böra avlönas genom anslag, som disponeras av de centrala ämbets­

verk, varunder de sorterar, medan kostnaderna för lokaler, arbetsbiträde,

resor in. m. i allmänhet skulle bestridas av länsstyrelserna.

Beträffande länsläkarinstitutionens uppgifter understry­

ker kommittén, att dessa icke bör snävt begränsas till enbart det omgivnings-

liygieniska fältet utan att det är av värde, att denna medicinalväsendets

mellaninstans så vitt möjligt täcker hela området för den statliga hälso- och

sjukvårdstillsynen på länsplanet. Det kan dock icke förutsättas, att läns­

läkaren och hans medhjälpare skall besitta högsta sakkunskap inom samt­

liga ifrågakommande områden. Denna speciella sakkunskap torde i bety­

dande omfattning stå att finna bland landstingets läkare, tandläkare och

övriga befattningshavare, som således bör kunna inkopplas, där så erfordras.

Länsläkaren bör enligt vad kommittén anför framför allt besitta den

speciella utbildning, som krävs för fullgörandet av hans civila administra­

tiva uppgifter samt de särskilda uppgifter, som kan ankomma på honom

under krig och krigsberedskap. Han skall vara den medicinskt skolade orga­

nisatören med förmåga att bedöma, i vilka fall mera speciell medicinsk eller

teknisk sakkunskap erfordras för att lösa en hälso- eller sjukvårdsfråga eller

handlägga ett ärende.

Kungl. Maj. ts proposition nr 181 år 1961

126

Länsläkaren skall främst ha en samlad överblick över hälso- och sjukvår­

den i dess helhet inom länet, oavsett om verksamheten bedrivs genom sta­

tens, landstingets, primärkommunernas eller annans försorg. Härigenom

kan denne läkare i ett flertal sammanhang medverka till att olika vård­

former och verksamhetsgrenar utbyggs och samordnas på det mest ratio­

nella och ändamålsenliga sättet.

På det omgivningshygieniska området skall enligt kommitténs förslag

länsläkarens verksamhet i huvudsak omfatta allmän rådgivning, medverkan

vid planeringen, kontroll och inspektion. Det är på dessa områden det in­

tensifierade samarbetet mellan länsläkarinstitutionen samt länsveterinärer

och distriktsingenjörer, yrkes- och socialinspektörer samt icke sällan även

länsarkitekter och överlantmätare kan väntas bli av största värde.

En annan omfattande del av länsläkarinstitutionens uppgifter anser kom­

mittén omfatta rådgivning, planering, tillsyn och kontroll i fråga om före­

byggande vård och annan socialmedicinsk verksamhet, varvid — utöver

den av landstingen drivna vården — särskilt nämnes skolhälsovård, industri­

hälsovård samt vissa delar av åldringsvården, framför allt vården av sjuka

åldringar, i den mån den bedrivs utanför de egentliga sjukvårdsanstalterna.

Kommittén framhåller, att till dessa uppgifter nära ansluter sig den tillsyn

å annan sjukvårdande verksamhet samt å konvalescent- och eftervård, me­

dicinsk rehabiliteringsverksamhet och arbetsvärd, som skulle ankomma på

länsläkaren. Även här är fråga om såväl landstingsdriven som primärkom­

munal och enskild verksamhet.

De biträdande länsläkarna avses av kommittén skola ersätta hittills­

varande biträdande förste provinsialläkare. De skulle dock icke vara endast

tillfälliga ersättare för länsläkarna utan inneha verkliga tjänster.

Ett i diskussionen om länsläkarinstitutionen framfört önskemål, att däri

skulle ingå även en »länspsykiater» eller »länsskolläkare» för handläggning

av vissa barnavårdsärenden, ärenden rörande nykterhetsvård m. in., avvisas

av kommittén, som i stället förordar ökade ekonomiska möjligheter till kon­

sultation av särskilda experter. Kommittén erinrar om att i tidigare diskus­

sioner också ifrågasatts, att de biträdande länsläkarna skulle tilldelas vissa

bestämda uppgifter, t. ex. tillsyn å skolhälsovård, industrihälsovård, even­

tuellt även medicinsk rehabilitering och arbetsvärd. Då befattningen som bi­

trädande länsläkare skall vara en utbildningstjänst för blivande länsläkare,

anser kommittén det knappast lämpligt, att från början ge den en viss

specialinriktning. Det bör enligt kommitténs mening åtminstone tills vidare

lämnas åt den praktiska tillämpningen att från fall till fall träffa den för­

delning av arbetsuppgifterna, som med hänsyn till olika omständigheter kan

befinnas lämplig. Detta utesluter ej att i större län, där måhända på ett se­

nare stadium anställandet av mer än en biträdande länsläkare kan bli

aktuellt, någon av tjänsterna ges en mentalhygienisk inriktning. Det an-

märkes även, att ett överförande av provinsial- och stadsläkares omgivnings-

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

127

hygieniska uppgifter till länsläkarinstitutionen i större omfattning än vad

som i betänkandet förutsatts kan medföra behov av flera biträdande läns-

läkartjänster.

Kommittén erinrar om att 1948 års hälsovårdsstadgekoinmittés förslag

(SOU 1953:31), att hälsovårdskonsulenter skulle anställas av landstingen,

avvisats av såväl medicinalstyrelsen som svenska landstingsförbundet, vilka

— liksom förste provinsialläkarnas förening —- ansett dem böra anställas

av staten. Kommittén delar denna mening, då hälsovårdskonsulenterna en­

dast därigenom kan införlivas med det team av hälsovårdsexperter, som

enligt kommitténs uppfattning utgör en förutsättning för ett effektivt be­

drivande av den omgivningshygieniska verksamheten. Med rådande anställ­

ningsförhållanden kan enligt vad kommittén påpekar konsulenternas sak­

kunskap i allmänhet komma till användning ute på fältet endast då så direkt

påkallas av en kommun, vilket är ägnat att försvåra ett samarbete, som bör

täcka länet i dess helhet.

Enligt kommitténs mening bör hälsovårdskonsulenten vara underställd

länsläkaren och medicinalstyrelsen. Han skall i första hand ägna sig åt

samarbetet med kommunerna angående den omgivningshygieniska tillsy­

nen samt biträda med verkställandet av utredningar, organiserandet av

hälsovårdsupplysning i omgivningshygieniska ämnen m. m. Han bör här­

vid även stå länsveterinären och -— i den mån hans kompetens gör det

lämpligt — distriktsingenjören till tjänst i deras verksamhet.

Det understrykes emellertid, att en hälsovårdskonsulent på länsplanet

icke kan utgöra en ersättning för de lokala hälsovårdsinspektörerna i kom­

munerna.

På länssköterska avses skola ankomma uppgifter i fråga om tillsynen

å den förebyggande vården och annan socialmedicinsk verksamhet. På

denna befattningshavare skulle i första hand ankomma att biträda läns­

läkaren med tillsynen över den hälso- och sjukvård, som icke bedrivs i

landstingsregi, t. ex. av viss medicinalpersonal enskilt bedriven verksam­

het samt enskilda sjuk- och konvalescenthem och andra privata vårdan­

stalter av skilda slag. Också vid tillsynen av den av primärkommun drivna

skolhälsovård^! och åldringssjukvården skulle sådan sjuksköterska kunna

biträda länsläkaren. Hon skulle också fungera som närmast verkställande

tjänsteman beträffande den informationsverksamhet på det socialmedi­

cinska området, för vars organisation länsläkarinstitutionen skulle svara.

Inom civilförsvaret borde det åvila länssköterskan att såsom sakkunnig

biträda civilförsvarets länsorganisation i fråga om åtgärder för sjuk­

vård, evakuering och utbildning av personal i den omfattning och inom

de områden, vari medverkan och tillsyn åligger länsläkaren, samt att på

länsplanet vara medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd behjälplig

med registrering och krigsplaccring av viss frivillig personal inom bcrcd-

skapssjukvården. Vad slutligen angår den av landsting bedrivna verk­

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

128

samheten inom förebyggande mödra- och barnavård ävensom andra vård-

grenar, över vilka tillsyn utövas av länsläkaren eller länsstyrelsen, skulle

länssköterskan ofta kunna vara till hjälp i fråga om granskning av pla­

ner, förslag till ändringar av dessa, granskning av statsbidragsrekvisitio-

ner in. in.

Någon ändring i de arbetsuppgifter, som bör tillkomma landstingsanställd

första distriktssköterska, skulle enligt kommittén icke ske genom tillkoms­

ten av länsskötersketjänslerna.

Vissa frågor rörande utbildningen av befattningshavarna

inom den föreslagna hälsovårdsorganisationen har

även behandlats av kommittén.

Vad beträffar länsläkaren erinras om att för behörighet till förste provin-

sialläkartjänst kräves åtta månaders sjukhustjänstgöring av visst slag, tre

års tjänstgöring som provinsialläkare eller eljest som tjänsteläkare i öp­

pen vård, intyg om förvärvad skicklighet i allmän hälsovårdslära och den­

nas tillämpning samt i undersökning och kontrollering av apotek liksom

även intyg om för tjänsten erforderlig författningskunskap. Härvid för­

värvas den teoretiska utbildningen i allmänhet genom fullgörande av äm-

betsläkarkurs (cirka 180 undervisningstimmar) vid statens institut för

folkhälsan.

Kommittén framhåller, att dessa utbildningskrav länge betraktats som

otillräckliga samt att i verkligheten bl. a. sjukhustjänstgöring i regel full­

gjorts under väsentligt längre tid. Rörande frågans tidigare behandling

anföres i huvudsak följande.

I skrivelse den 12 december 1951 till chefen för inrikesdepartementet

föreslog medicinalstyrelsen, att behörighetsvillkoren för förste provinsial­

läkare skulle ändras. För sådan befattning borde bl. a. krävas minst tre

års sjukhusutbildning. I fråga om den teoretiska vidareutbildningen fram­

hölls, att motsvarande tjänstemän i andra kulturländer brukade ha ett års

specialutbildning på det akademiska planet och att i anslutning till till­

komsten av den planerade nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg sådan

vidareutbildning för förste provinsialläkare borde förläggas dit. 1948 års

läkarutbildningskommitté anslöt sig i sitt betänkande (SOU 1953: 7) i

fråga om behörighet för förste provinsialläkartjänst till de av medicinal­

styrelsen framförda utbildningskraven. I propositionen nr 212 till 1954 års

riksdag förklarade sig chefen för ecklesiastikdepartementet i princip accep­

tera kommitténs förslag om bl. a. ökad utbildning för tjänsteläkare. En

definitiv reglering av behörighetsvillkoren borde dock komma till stånd

först sedan medicinalstyrelsen utarbetat detalj förslag i frågan. I detta sam­

manhang borde även frågan om ändrade behörighetskrav för förste pro­

vinsialläkartjänst kunna fastställas i vad gällde sjukhusutbildning och

annan praktisk vidareutbildning.

I folkhälsoinstitutsutredningens betänkande (SOU 1957: 6) angående in­

stitutets arbetsuppgifter och organisation anfördes, att man kunde förutse,

att om en nordisk hälsovårdshögskola inrättades i Göteborg större delen

av utbildningen för ämbetsläkare komme att övertagas av denna. För varje

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

129

land funnes emellertid en del författningar och speciella ämbetsläkarupp-

gifter, som inte lämpligen kunde genomgås vid en samnordisk undervis­

ning. För Sveriges del ansågs detta komma att gälla vissa delar av stats-

medicinen, visitation av apoteksinrättningar m. m. I dessa hänseenden räk­

nade man med att undervisningen under alla förhållanden komme att åvila

folkhälsoinstitutet.

ÖHS-kommittén uttalar, att länsläkaren, vilken — liksom förut förste

provinsialläkaren — bl. a. förutsättes vara förman för den öppna vårdens

tjänsteläkare i frågor, som berör deras medicinska verksamhet, i första

hand bör ha förvärvat minst den vidareutbildning i form av sjukhustjänst­

göring, som är avsedd att utgöra kompetenskrav för befattning som tjänste­

läkare. Av samma skäl och då hans verksamhet även i övrigt fordrar en

ingående kännedom om arbetsuppgifterna på fältet bör krav även upp­

ställas på minst tre års tjänstgöring som tjänsteläkare. I teoretiskt hän­

seende anser kommittén i kompetenskraven böra ingå vidareutbildning av

den art och omfattning, som är avsedd att lämnas vid den planerade nor­

diska hälsovårdshögskolan i Göteborg.

Utöver nu angivna kompetensvillkor bör — säger kommittén — vid till­

sättning av länsläkartjänst särskild hänsyn tagas till utbildning i omgiv-

ningshygien, förvärvad vid statens institut för folkhälsan eller hygienisk

universitetsinstitution, liksom till utbildning i epidemiologi och bakterio-

logi. Utbildning i socialmedicin vid de blivande universitetsklinikerna lik­

som praktisk socialmedicinsk verksamhet i förebyggande vård såsom so­

cialläkare etc. bör likaledes anses meriterande. Värdet av hälsovårdsut-

bildning vid utländsk läroanstalt bör enligt kommittén bedömas från fall

till fall.

Beträffande utbildningen av andra befattningshavare i länsläkarinstitu-

tionen samt av stadshygieniker anför kommittén bl. a. följande.

Biträdande länsläkare. Utbildningskraven torde i princip böra vara de­

samma som för länsläkarbefattning. Från den speciella teoretiska vidare­

utbildningen torde dock till en början dispens kunna beviljas efter två

månaders grundutbildning vid den nordiska hälsovårdshögskolan under

förutsättning, att den fortsatta teoretiska utbildningen vid skolan full­

följes så snart som möjligt under anställningstiden som biträdande läns­

läkare.

Stadshygieniker. Även dessa läkare bör ha erhållit den utbildning, som

är avsedd att meddelas vid den nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg.

Däremot behöver de inte ha samma förtrogenhet med tjänsteläkarväsen-

det, som krävs av länsläkarna. Ett års tjänstgöring som provinsialläkare

kan därför anses vara till fyllest. Vid utbildningen i omgivningshygien och

epidemiologi-bakteriologi bör däremot snarast ställas högre krav än i fråga

om länsläkaren. Den sammanlagda utbildningen inom dessa discipliner

torde böra beräknas till två å tre år.

I fråga om socialmedicin kan lämpligen samma synpunkter läggas som

i fråga om länsläkares utbildning i detta ämne.

9 — Bihang till riksdagens protokoll 1961. 1 saml. 181

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

130

Hälsovårdskonsulent. I fråga om hälsovårdskonsulenternas utbildning

har i betänkandet med förslag till ny hälsovårdsstadga anförts, att veder­

börande borde ha minst den utbildning, som meddelas vid kurserna för

hälsovårdsinspektörer å statens institut för folkhälsan, samt därjämte i

regel åtminstone fem års praktik genom allsidig tjänstgöring vid hälso­

vårdsnämnd. Även lärarskicklighet borde dokumenteras.

De nuvarande hälsovårdskonsulenterna har i en del fall genomgått so­

cialinstitut, medan andra förvärvat viss teknisk utbildning. Såvitt vi kun­

nat bedöma torde en mera tekniskt inriktad grundutbildning komma att

utgöra ett allt mera angeläget kvalifikationskrav för sådana befattnings­

havare. Vi har dock icke i rådande läge ansett oss kunna förorda någon

form av teknisk examen som formellt kompetenskrav för dylik tjänst. Med

tanke på samarbetet på länsplanet skulle det enligt vår mening vara vär­

defullt, om även hälsovårdskonsulenter kunde beredas viss utbildning vid

hälsovårdshögskolan i Göteborg, ehuru detta icke förutsatts i det före­

liggande förslaget om inrättandet av denna skola.

Länssköterska. För länsskötersketjänst bör uppställas krav på distrikts-

sköterskeutbildning, väl vitsordad tjänstgöring i öppen vård, ytterligare

administrativ utbildning av den omfattning, som anses erforderlig för be­

fattning som första distriktssköterska, samt den utbildning i allmän hälso­

vård, hälsoupplysning in. in., som är avsedd att meddelas vid hälsovårds­

högskolan i Göteborg. Skulle utbildning av sist angivet slag icke stå till

förfogande, bör det ankomma på medicinalstyrelsen att träffa sådana an­

stalter att ifrågavarande utbildningsbehov blir tillgodosett i annan ordning.

Beträffande organisationens utbyggnad anser kommittén,

att utöver länsläkarna, som träder i stället för nuvarande förste provinsial­

läkare, behov föreligger av biträdande länsläkare i samtliga län med undan­

tag av Gotlands, av länssköterskor i åtminstone ett 20-tal av länen och av

hälsovårdskonsulenter i samtliga län. Kommittén finner det sannolikt, att

man relativt snart kommer att känna behov av ytterligare förstärkning inom

någon av de nämnda personalkategorierna i vissa större och mera arbets-

krävande län. Kommittén har dock ej tagit hänsyn härtill i samband med

sina överväganden om utbyggnadstakten och kostnaderna för länsläkar-

institutionen.

Med hänsyn till föreliggande rekryterings- och lokalproblem förutsätter

kommittén, att den föreslagna organisationen kommer till stånd genom en

successiv utbyggnad, vilken dock måste äga rum under de närmaste åren.

En sådan utveckling skulle underlättas genom att en principiell plan för ut­

byggnaden fastställs av statsmakterna. I en del mindre län torde i vissa fall

deltidsbefattningar till en början kunna komma ifråga. Om man beträffande

de biträdande länsläkarna begränsar sig till att inrätta tre tjänster om året,

skulle det erforderliga antalet föreligga inom åtta år från utbyggnadens

början. Detta torde ge möjlighet för intresserade läkare att förvärva erfor­

derlig utbildning. Även beträffande länsskötersketjänsterna torde ur utbild-

ningssynpunkt en tid av åtta år böra beräknas för utbyggnad på planerat

sätt. I fråga om hälsovårdskonsulenterna räknar kommittén med att ut-

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

131

byggnadstiden för organisationen i denna del torde kunna begränsas till

fem år. Den ordning, vari organisationen skall genomföras inom de olika

länen, anser kommittén böra bli föremål för särskild utredning genom medi­

cinalstyrelsen.

Beträffande frågan om löne g radsplaceringen för länsläkare

hänvisar kommittén (s. 294—296) till förste provinsialläkarnas nuvarande

lönegradsplacering (Bo 1) samt till den omfattning, vari bisysslor och privat­

praktik förekommer. Kommittén konstaterar, att åtskilliga av bisysslorna

är av den art att de i och för sig ligger väl i linje med dessa läkares allmänna

verksamhet och medför en värdefull kontakt med det praktiska fältarbetet.

Även ur rekryteringssynpunkt anser kommittén det betydelsefullt, att läns-

läkarna i viss utsträckning beredes möjlighet till en löneutfyllnad genom

bisysslor. Kommittén finner det emellertid angeläget, att vid den föreslagna

omorganisationen i syfte att rationalisera och förstärka institutionen bl. a.

genom anställande av biträdande läkarkrafter — oavsett tidigare praxis —•

till allsidig prövning upptages frågan rörande omfattningen och arten av de

uppdrag, som lämpligen bör kunna förenas med befattning som länsläkare.

Denna prövning bör kunna verkställas genom medicinalstyrelsens försorg.

I viss utsträckning torde härvid generella bemyndiganden kunna meddelas,

medan beträffande andra uppdrag en prövning från fall till fall kan vara

lämplig. Enskild praktik bör enligt kommitténs mening i allmänhet icke

förenas med tjänst som länsläkare.

Kommittén uttalar, att en ändrad reglering av här berörda förhållanden

måhända skulle kunna föranleda ökade lönekrav från befattningshavarnas

sida, men finner, att å andra sidan det nuvarande knappa expensanslagets ut­

bytande mot kostnadsfritt tillhandhållande av tjänstelokaler och arbets­

biträde enligt de framlagda förslagen icke blott innebär en förbättring av

arbetsförhållandena utan även är ägnat att medföra direkta kostnadsminsk­

ningar för vederbörande läkare. Med hänsyn härtill förordar kommittén,

alt länsläkarna erhåller en löneställning motsvarande nuvarande förste pro­

vinsialläkares.

De biträdande länsläkarna anser kommittén böra i lönehänseende ligga

något under länsläkarna. Samtidigt bör de emellertid ha möjlighet att uppnå

en inkomst, motsvarande eller något överstigande den bland provinsialläkare

vanliga, varvid hänsyn bör tagas till sistnämnda läkares kostnader för in­

täkternas förvärvande. Från dessa utgångspunkter har kommittén räknat

med att biträdande länsläkare bör placeras i lägst lönegrad Ao 26. Han bör

därjämte tillförsäkras skälig del av särskilt ersatta uppdrag och förrätt­

ningar, som lämpligen låter sig förenas med befattningen. Fördelningen av

uppdrag mellan länsläkare och biträdande länsläkare anser kommittén åt­

minstone under de första åren påkalla direkta ställningstaganden från medi­

cinalstyrelsens sida. Enskild praktik bör i allmänhet icke få utövas av bi­

trädande länsläkare.

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

132

Kungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961

I fråga om hälsovårdskonsulenterna framhåller kommittén — efter jäm­

förelse med de kommunalt eller av hälsovårdsförbund anställda hälsovårds-

konsulenternas löneställning — att man på längre sikt knappast kan tänka

sig lägre placering än lönegrad 19. Under utbyggnadsstadiet, innan verksam­

heten funnit sin slutliga form och innan befattningshavarna, vilka till en

början kan antagas ha en rätt heterogen och i vissa avseenden ofullständig

utbildning för uppgifterna, blivit fullt förtrogna med dessa, anser kommittén

en något lägre lönesättning, dock icke understigande lönegrad 17, kunna

övervägas.

I sina beräkningar av kostnaderna för löner åt länssköterskor har kom­

mittén utgått från en placering i lönegrad 17.

Kommittén har, som förut berörts, utgått från att skrivhjälp skall ställas

till länsläkarinstitutionens förfogande. Vid full utbyggnad har kommittén

i dylikt hänseende räknat med 24 kontors- och 12 kanslibiträden för hela

riket.

Vad angår statens kostnader per år för den fullt utbyggda organi­

sationen har kommittén under de i det föregående angivna förutsättningar­

na och enligt 1958 års löneläge uppskattat lönekostnaderna till

för 24 länsläkare ............................. 870 912 kronor

»

23 biträdande länsläkare.........

693 900

»

»

20 länssköterskor....................... 367 080

»

* 24 hälsovårdskonsulenter..........

439128

»

»

12 kanslibiträden....................... 130 068

»

»

24 kontorsbiträden................... 229 572

»

eller tillhopa 2 730 660 kronor

innebärande en ökning i förhållande till den för 1958 beräknade lönekost­

naden för förste provinsialläkarinstitutionen med (2 730 660—981 012)

1 749 648 kronor.

Rese- och traktamentskostnader har kommittén preliminärt uppskattat till

ett sammanlagt belopp av i runt tal 650 000 kronor per år.

För anlitande av särskilda experter i hälsovårdsärenden, till vilka läns­

styrelsen eller länsläkaren har att taga ställning, räknar kommittén med ett

särskilt anslag å 50 000 kronor.

För lokaler, möbler och annan utrustning har någon kostnadskalkyl ej

upprättats, då kommittén ansett det närmast ankomma på byggnadsstyrel­

sen och länsstyrelserna att verkställa härför erforderliga beräkningar i sam­

band med bedömandet av andra utbyggnadsbehov vid länsstyrelserna.

Det här återgivna förslaget till en länsläkarinstitution har icke tillkommit

utan meningsbrytningar inom kommittén. Sålunda har leda­

moten Biörck från början hävdat uppfattningen, att därest länet bleve den

regionala basen för all sjukvård, dess sjukvårdsledning borde placeras i

centrallasarettets byggnadskropp. I enlighet härmed borde lämpligen en

länsöverläkare och en länssjukvårdsdirektör svara för såväl länets som

Kungl. Maj.ts proposition nr 181 år 1961

133

centrallasarettets medicinska respektive kamerala ledning samt vara före­

dragande chefstjänstemän inför länets hälso- och sjukvårdsstyrelse. Det kun­

de då ifrågasättas, huruvida icke förste provinsialläkarna borde flyttas från

länsstyrelserna till centrallasaretten, där de i intim kontakt med den slutna

och halvöppna vården skulle bli förbindelselänkar till periferiens tjänste­

läkare (och andra praktiserande läkare), med särskild uppgift att intressera

sig för den hälsovårdande verksamheten. Den allmänhygieniska inspektions­

verksamheten borde kunna övertagas av tekniska specialister, ingenjörer och

specialhygieniker, inom länsstyrelse och centrala verk i samarbete med de

lokalt verksamma läkarna.

I anledning av vad Biörck anfört har förste provinsialläkaren A. Myrgård

i skrivelse till kommittén diskuterat tre olika alternativ för organisationen

av läkarverksamheten på länsplanet, nämligen

1) en uppdelning av verksamheten på en statlig länsläkartjänst med om­

givnings- och industrihygien samt epidemibekämpande som huvudsaklig

verksamhet och en landstingsläkartjänst med sjukvård och sjukdomsföre-

byggande verksamhet som arbetsuppgifter;

2) en fördelning av uppgifterna på sådant sätt, att omgivningshygienen

bleve överförd till företrädarna för teknisk, biologisk och veterinärmedicinsk

sakkunskap, medan epidemibekämpandet överlätes på epidemiläkaren vid

den centrala sjukvår ds an stal ten i länet, där även länsläkaren skulle statio­

neras med uppgift att ha översyn över sjukvård och sjukdomsförebyggande

verksamhet;

3) ett bibehållande av nuvarande organisation med den förstärkning, som

är erforderlig för att möta de ökade kraven inom såväl den omgivnings-

hygieniska som den socialmedicinska verksamheten.

Enligt Myrgård kunde alternativ 2 utan vidare avfärdas, då omgivnings-

hygienens uppgift att skydda människan från utifrån härrörande inflytelser,

som kan inverka skadligt på henne, samt att i övrigt för henne skapa bästa

möjliga miljöförhållanden alltid ytterst kräver en medicinsk bedömning.

Humanmedicinsk utbildning vore oundgänglig för fullgörandet av förste pro­

vinsialläkarens uppgift att ge akt på det allmänna hälsotillståndet i länet

och olika miljöförhållanden, som kan påverka detsamma, hans uppgift att

övervaka hälsovårdsnämnderna i deras allt mer omfattande och viktiga verk­

samhet, att vara länsstyrelsens expert i hälsovårdsfrågor samt slutligen att

vara medicinalstyrelsens representant på det regionala planet.

Beträffande valet mellan alternativ 1 och 3 erinrade Myrgård om den på­

gående decentraliseringen från statliga topporgan till det regionala planet,

vilken på hälso- och sjukvårdens område innebure, att förste provinsial­

läkaren såsom medicinalstyrelsens representant i länet borde ha översyn

över all sådan verksamhet, som är underställd medicinalstyrelsens tillsyn.

Då hälso- och sjukvård ej bör särskiljas, vore det angeläget, att förste pro­

vinsialläkarens verksamhet vore integrerad såväl i länsstyrelsens verksam­

het, där han hl. a. hade att övervaka hälsovårdsnämndernas arbete, som i

den av landstinget drivna sjuk- och sjukdomsförebyggande vården; i själva

134

verket utgjorde han den enda förbindelselänken mellan länsstyrelsens och

landstingets verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Myrgård ansåg övervägande skäl tala för alternativ 3, vilket närmast

överensstämmer med kommitténs förslag.

Ledamoten Biörck gav sedermera sin anslutning till uppfattningen, att på

länsstyrelseplanet erfordras en länsläkare såsom företrädare för framför

allt omgivningshygienen men också för uppgifter som medicinalstyrelsens

administrativa kontrollorgan, vissa uppgifter vid organisationen av civil­

försvaret m. m. På landstingsplanet borde emellertid enligt Biörck finnas

en särskild läkarkraft med uppgift att planlägga, leda och i viss mån kontrol­

lera de medicinska uppgifterna inom landstingets hälso- och sjukvård samt

fullgöra en del av förste provinsialläkare nu åvilande uppgifter, berörande

den personliga hälso- och sjukvården. Vidare borde till honom knytas efter-

utbildningen av läkare i öppen och sluten vård och den medicinska informa­

tionsverksamheten även i vad avser den egentliga hälsovårdsupplysningen.

Under honom borde även kunna sortera allmänna hälsoundersökningar,

socialkuratorsverksamhet m. m. En sådan landstingsöverläkare borde vara

ordförande eller verkställande ledamot i ett »läkarråd» i länet, innefattande

sjukhusläkare och representanter för den öppna sjukvården, samt därjämte

vara föredragande i landstingets förvaltningsutskott för sjukvårdsplanering.

Dessa tjänster borde kunna rekryteras med välutbildade lasarettsläkar-

aspiranter.

Huvudvinsten med det skisserade systemet skulle enligt Biörck vara, att

man erhölle på länsstyrelsesidan skickliga hygieniker med utbildning fram­

för allt i bakteriologi och hygien (vatten-, närings-, bostads-, yrkes-) även­

som viss utbildning i klinisk epidemiologi och fältepidemiologi och på lands­

tingssidan skickliga kliniska »socialmedicinare» med en klinisk utbildning,

där tonvikten lagts på invärtesmedicin, pediatrik och psykiatri.

Biörck förklarade sig icke vilja motsätta sig de av kommittén framlagda

förslagen såsom ett provisorium.

Remissyttrandena

Kommitténs förslag i fråga om huvudmannaskapet för den

omgivningshygieniska tillsynen föranleder icke annan erin­

ran från remissinstansernas sida än att statskontoret ifrågasätter, om inte

den fortsatta utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsorganisationen kan

komma att leda till att landstingen bör svara även för de omgivningshygie­

niska uppgifterna.

Föreningen för allmän hälsovård och svenska hälsovårdstjänstemanna-

förbundet framhåller i detta sammanhang, att gränsdragningen mellan sta­

ten och primärkommunerna å ena och landstingen å andra sidan ej får göras

Rungl. Maj:ts proposition nr 181 år 1961