2

Kungl. Maj:is proposition nr 135 år 1967

Kostnaderna för reformen beräknas till ca 60 milj. kr. för år 1968. Nu­

varande finansieringssystem behålls. Detta innebär en höjning av sjukför­

säkringsavgifterna med i genomsnitt knappt 15 kr. per år för varje avgifts-

pliktig.

Kungl. Maj:ts proposition nr 1S5 år 1967

3

Förslag

till

Förordning

om ändrad lydelse av 1 och 3 §§ förordningen den 4 juni 1954 (nr 519)

angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel

Härigenom förordnas, att 1 och 3 §§ förordningen den 4 juni 1954 angå­

ende kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel1 skall erhålla ändrad lydelse

på sätt nedan anges.

(Nuvarande lydelse)

1

Läkemedel, varå recept utfärdats

av läkare, skall å apotek tillhanda­

hållas kostnadsfritt eller till nedsatt

pris enligt vad nedan sägs.

Med läkemedel-----------------------------

Med läkare avses den som äger be­

hörighet att inom riket utöva läkar -

yrket.

Rörande kostnadsfritt-----------------

(Föreslagen lydelse)

§•

Läkemedel, varå recept utfärdats

av läkare eller tandläkare, skall å

apotek tillhandahållas kostnadsfritt

eller till nedsatt pris enligt vad ne­

dan sägs.

------- är tillämplig.

Med läkare avses den som äger

behörighet att inom riket utöva lä-

karyrket och med tandläkare den

som äger behörighet att inom riket

utöva tandläkaryrket.

------—----------särskilt stadgat.

I annat fall än som avses i 2

äger vid sjukdom den som är omfat­

tad av sjukförsäkring enligt lagen

om allmän försäkring eller här i ri­

ket är i allmän eller enskild tjänst

vid inköp av läkemedel åtnjuta ned­

sättning av fastställt pris för läke­

medlet med hälften av det belopp,

varmed priset må överstiga tre kro­

nor. Har under en formel förskrivits

I annat fall än som avses i 2 §

äger vid sjukdom den som är omfat­

tad av sjukförsäkring enligt lagen

om allmän försäkring eller här i ri­

ket är i allmän eller enskild tjänst

vid inköp av läkemedel åtnjuta ned­

sättning av fastställt pris för sam­

tidigt förskrivna och inköpta läke­

medel med hälften av det belopp var­

med priset överstiger fem kronor och

1 Senaste lydelse av 1 och 3 §§ se 1962:707.

1

* —

Bihang till riksdagens protokoll 1967. 1 saml. Nr 135

4

Kungl. Maj. ts proposition nr 135 år 1067

(Nuvarande lydelse)

[lera läkemedel, skall prisnedsätt-

ningen anse den sammanlagda kost­

naden. Är förskrivning avsedd att

expedieras mer än en gång, skall

nedsättningen hänföra sig till varje

expedition.

Vad nn---------------------------------------

Från prisnedsättning —--------------

(Föreslagen lydelse)

liela det belopp varmed priset över­

stiger tjugofem kronor. Är förskriv­

ning avsedd att expedieras iner än

en gång, skall nedsättningen hänföra

sig till varje avsett expeditionstill-

fälle.

vistas härstädes.

--------------------- stycket avses.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 1968.

6

Kungl. Maj.ts proposition nr 135 år 1967

tillämplig. Med läkare avses den som äger behörighet att inom riket utöva

läkaryrket.

Kostnadsfria läkemedel skall utlämnas till den som är sjuk-

försäkrad enligt lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring och

som lider av långvarig och allvarlig sjukdom, som Kungl. Maj :t förklarat

vara av sådan art. Kungl. Maj :t bestämmer vilka läkemedel som vid varje

sådan sjukdom får utlämnas kostnadsfritt. Förteckning över sjukdomar,

vid vilka läkemedel tillhandahålls kostnadsfritt, samt de kostnadsfria läke­

medlen finns i kungörelsen den 4 juni 1954 (nr 520) med förteckning över

kostnadsfria läkemedel (ändrad 1957:492 och 1960:575).

Rätt till prisnedsatta läkemedel tillkommer den som om­

fattas av sjukförsäkring enligt lagen om allmän försäkring eller här i riket

är i allmän eller enskild tjänst. Vid inköp av läkemedel, som för skrivits av

läkare, sätts det fastställda priset för läkemedlet ned med hälften av det

belopp, varmed priset överstiger det s. k. karensbeloppet tre kr. Karensbelop­

pet räknas på varje läkemedel för sig. År förskrivningen avsedd att expe­

dieras mer än en gång, skall nedsättningen hänföra sig till varje expedition.

Läkemedelsförmåner utgår inte till personer, som åtnjuter sjukhusvård

som avses i lagen om allmän försäkring.

Apotekarna får ersättning av riksförsäkringsverket för kostnaden för

läkemedel, som utlämnats kostnadsfritt, och för rabatten på läkemedel som

utlämnats till nedsatt pris.

Förmånen av kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel finansieras

genom bidrag av statsmedel till försäkringskassornas utgifter för ändamålet

med 1: 15 kr. för var och en, som vid utgången av det år kostnaden avser,

är inskriven hos allmän försäkringskassa, och genom avgifter. I den enskil­

des sjukförsäkringsavgift innefattas avgift avseende försäkringskassans

utgifter för sjukvårdsersättning, vari utgifter för läkemedel inbegrips. Sådan

avgift erläggs dock inte av den som vid utgången av det år avgiften avser

upphört att vara inskriven hos allmän försäkringskassa eller fyllt 67 år

eller för december månad samma år åtnjutit ålderspension eller förtids­

pension enligt lagen om allmän försäkring. Vidare utgår arbetsgivaravgift

till sjukförsäkringen med 2,6 % av arbetsgivarens på visst sätt beräknade

löneutgifter. Av arbetsgivaravgiften används 7/²« för att bestrida kassornas

utgifter för sjukvårdsersättning.

Utredningen

Läkemedelsförbrnkningen m. m.

Utredningen redovisar undersökningar över läkemedelsförbrukningen i

landet under företrädesvis åren 1957—1961. Vidare har för utredningens

räkning utförts en undersökning av ett receptmaterial avseende år 1963 i

syfte alt belysa den individuella läkemedelskonsumtionen. De båda under­

8

De hade också högre medicinkostnader än andra grupper. Följande tabell

utvisar fördelningen av de undersökta personerna efter deras egenkostnader

för prisnedsatta läkemedel.

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 år 1967

Egenkostnad

Personer med

prisnedsatta läkemedel

Procentuell andel som

kommer på dessa personer

antal

procentuell

fördelning

av totala

antalet

prisnedsatta

recipen

av den to­

tala summan

av egen­

kostnader

1 000 kr. el. mera...............................

1

0,0

0,1

0,4

500 kr. el. mera...............................

13

0,2

1,4

2,6

400 kr. el. mera...............................

24

0,3

2,4

3,9

300 kr. el. mera...............................

59

0,7

5,2

7,4

200 kr. el. mera...............................

188

2,2

12,4

16,1

150 kr. el. mera...............................

363

4,2

19,6

24,5

100 kr. el. mera...............................

801

9,4

33,6

39,4

50 kr. el. mera...............................

2 120

24,8

59,8

65,2

Med kostnad, 0 kr. el. mera...........

8 546

100,0

100,0

100,0

Av tabellen framgår att ett relativt litet antal personer svarar för en stor

del av kostnaderna. 9,4 % hade sålunda egenkostnader över 100 kr. och

svarade för ca 39 % av den totala kostnaden och ca 34 % av det totala an­

talet recipen. Andelen personer med höga egenkostnader stiger med högre

ålder som framgår av följande tabell, som avser personer med en egen­

kostnad av 100 kr. eller mera. I

Ålder

Män

Kvinnor

Män -f- Kvinnor

0/

%

%

16—19............................

1,3

2,2

1°9

20—29............................

1,8

3,0

2,5

30—39............................

4.1

5,2

4,7

40—49............................

6,2

9,2

7,9

50—59............................

7,9

16,0

12,3

60—69............................

13,7

16,6

15,2

70—79............................

16,2

19,5

18,3

80—................................

18,0

17,6

17,8

Totalt

7,8

10,5

9,4

I fråga om de kostnadsfria läkemedlen var den genomsnittliga kostnaden

för personer i åldern 16—44 år 147 kr., 45—66 år 84 kr. och över 67 år 60 kr.

Kostnaden för fria läkemedel var således högre för yngre personer än för

äldre.

Utredningen har sökt analysera orsakerna till de ökade inköpen av och

kostnaderna för läkemedel. Utredningen nämner att antalet läkarkonsul-

tationer vid besök på mottagning eller hembesök ökat från 14,4 milj. under

1955—1956 till 17,7 milj. under år 1963. Antalet läkarreceptexpeditioner

10

Kungi. Maj:ts proposition nr 135 år 1967

sjuke får vidkännas höga läkemedelsutgifter. Förmånen bör vidare ge alla

försäkrade samma rätt till gottgörelse för kostnader i samband med sjuk­

dom. Privilegiering av vissa grupper läkemedelsförbrukare bör inte ske.

Ersättning för läkemedelskostnader bör liksom ersättningen inom sjuk­

försäkringen i övrigt i princip utgå oberoende av utgifternas storlek. En

individuell prövning är utesluten av praktiska skäl. Alla till följd av sjuk­

dom av läkare förskrivna läkemedel bör vidare berättiga till ersättning. Det

är slutligen angeläget att läkemedelsförmånen utformas så att allmänheten

kan få tillgång till den på ett enkelt och smidigt sätt utan att onödigt admi­

nistrativt arbete uppstår för läkare, apotek och myndigheter.

Utredningen framhåller att skyddet för den enskilde vid nuvarande för­

månssystem i många fall inte är tillfredsställande. I genomsnitt ersätts f. n.

mindre än 40 % av den enskildes läkemedelskostnader.

Utredningen har granskat det av utredningen om läkemedelsrabatteringen

år 1959 avgivna förslaget till ett nytt system för läkemedelsrabatteringen

(SOU 1959: 43). Det av denna utredning föreslagna s. k. självrisksystemet,

som innebär att den enskilde har att själv upp till en viss årlig kostnad

(50 kr.) betala fullt pris på apoteket för förskrivna läkemedel, avvisas av

sjukförsäkringsutredningen på i huvudsak följande skäl.

Självrisksystemet skulle — om kostnadsfria läkemedel tillhandahölls i

nuvarande omfattning — medföra att omkring hälften av dem som årligen

har del av läkemedelsrabatteringen skulle mista denna förmån. Självrisk-

systemet skulle därför i jämförelse med nuvarande ordning för ett mycket

stort antal läkemedelsförbrukare innebära en försämring av skyddet mot

utgifter i samband med sjukdom. Härtill kommer att självrisksystemet i

högre grad än nuvarande ordning skulle medföra ett slumpartat utfall av

förmånen genom att rätten till denna blev beroende av när under kalender­

året läkemedelsinköpen nådde upp till självriskbeloppet. Den nuvarande

ordningen ger visserligen inte alltid den enskilde ett tillfredsställande skydd

vid höga läkemedelskostnader. Utredningen kan dock inte finna att lös­

ningen av detta problem ligger i ett speciellt mot höga läkemedelskostnader

konstruerat skydd av den typ självrisksystemet representerar, eftersom

detta skulle lämna stora grupper sämre gottgörelse för kostnader i samband

med sjukdom än det nuvarande.

Självrisksystemet skulle vidare skapa en i jämförelse med nuvarande ord­

ning vidlyftig och tungrodd administration. De administrativa olägenheter

som systemet måste komma att medföra är enligt utredningens mening av

så allvarlig natur att redan dessa talar emot dess införande.

Utredningen har övervägt ytterligare några tänkbara konstruktioner av

läkemedelsförmånen, som emellertid avvisas. Detta gäller bl. a. högre ra-

battering vid vissa sjukdomar och individuell prövning av behov av högre

rabattering. Vidare har frågan om bättre läkemedelsförmåner för äldre per­

soner prövats. Utredningen konstaterar att äldre personer har genomsnitt­

ligt högre läkemedelsutgifter än yngre. Läkemedelsbehovet hos äldre per­

12

Vid ett oförändrat karensbelopp av tre kr. per recipe skulle en ändrad

rabattsats väsentligt påverka egenkostnaden. En höjning av rabattsatsen

till 75 % skulle minska de egna utgifterna med i runt tal 1/s och vid full

kostnadsfrihet utöver karensbeloppet skulle egenkostnaden komma att

stanna vid Vs av den nuvarande. De anförda exemplen ger också vid handen

att varje höjning av karensbeloppet måste kombineras med en inte oväsent­

lig höjning av rabattsatsen, om det skydd det nuvarande systemet ger den

enskilde inte skall försvagas avsevärt.

Utredningen framhåller att karensbeloppet utgör en betydande del av

den enskildes egenkostnader vid köp av rabatterade läkemedel.

Karensbeloppet orsakar även ett ojämnt utfall av prisnedsättningen på

läkemedel. Mest betungande är karensbeloppet för den som har många läke-

medelsförskrivningar.

Utredningen har mot bakgrunden av angivna förhållanden övervägt om

inte karensbeloppet — i stället för att som f. n. knytas till varje recipe —

borde utgå för varje receptblankett eller för samtliga på ett recept upptagna

läkemedel som avser samma sjukdom. Utredningen anser sig inte kunna

förorda något av dessa alternativ.

Utredningen har även undersökt förutsättningarna för att anknyta ka­

rensbeloppet till expeditionstillfälle i stället för till recipe. Utredningen har

därvid utgått från att av en och samme läkare samtidigt förskrivna läke­

medel, som köpts vid ett och samma expeditionstillfälle, skulle belastas

med endast ett karensbelopp. Vid försäljning av läkemedel enligt itera-

tionsanteckning skulle karensbelopp — oavsett antalet expeditionstillfäl-

len — avdragas endast vid första inköpet. Om flera läkemedel förskrivits

på sätt som angivits och inköpts samtidigt, skulle karensbeloppet utgå

sedan de sammanlagda kostnaderna för dessa medel beräknats. Därefter

skulle rabatten beräknas på återstoden av kostnaden enligt fastställd rabatt­

sats. Utredningen har diskuterat den skisserade ändrade anknytningen

från tre olika synpunkter, nämligen med hänsyn till den enskildes läke-

medelsutgifter, försäkringens utgifter för rabatterade läkemedel samt det

administrativa förfarandet.

För att kunna beräkna effekten av ett karensbelopp anknutet till expe-

dilionstillfälle har utredningen låtit utföra en särskild undersökning som

avser förhållandena under år 1963.

Av undersökningen framgår bl. a. att ett karensbelopp om tre kr. an­

knutet till expeditionstillfälle skulle innebära, att försäkringens kostnader

för prisnedsatta läkemedel ökade med 16 % och de enskildas kostnader

minskades med i genomsnitt 9 %, och att ett karensbelopp om fem kr. an­

knutet till expeditionstillfälle skulle innebära, att försäkringens kostnader

ökade med 5 % och de enskildas kostnader minskades med 3 % i jäm­

förelse med nuvarande system.

EU karensbelopp om fem kr. anknutet till expeditionstillfälle beräknas

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 år 1967

14

både läkemedelsförbrukare med höga läkemedelskostnader till följd av

dyrbara läkemedelsinköp och sådana som har höga kostnader på grund av

många läkemedelsinköp, inte kan nås endast genom att avskaffa karens­

beloppet. Den enskildes läkemedelskostnader bör ses i samband med övriga

sjukvårdskostnader. Utredningen finner det därför naturligt, att ersätt­

ningen för läkemedelskostnader lämnas efter samma principer som för

läkarvårdskostnader. Genom avskaffande av karensbeloppet i förening med

en höjning till 75 % av rabattsatsen skulle överensstämmelse i huvudsak

nås. Med denna lösning skulle de enskildas egenkostnader för läkemedel

genomsnittligt reduceras med ca 60 % i jämförelse med nuvarande för­

månssystem.

Utredningen förordar, att karensbeloppet avskaffas och att en rabatt

med 75 % lämnas på hela läkemedelskostnaden.

Merkostnaderna för att genomföra utredningens förslag beräknas till

ca 140 milj. kr. för år 1967. Försäkringens totala kostnader för de rabatte-

rade läkemedlen skulle för år 1967 bli ca 300 milj. kr. Eu så stor kostnads­

ökning skulle komma att medföra kännbara påfrestningar på samhälls­

ekonomin. Med hänsyn härtill och då kostnaderna bör ställas i relation

till de ökade kostnader utredningens förslag i övriga frågor kan komma att

leda till, anser sig utredningen inte böra ange någon bestämd tidpunkt för

förslagets genomförande.

Utredningen framhåller dock, att de båda delarna i förslaget — avskaf­

fande av karensbeloppet och höjning av rabattsatsen till 75 % — inte har

sådant samband, att de inte kan genomföras vid skilda tidpunkter. Om det

kan förutses att förslagets genomförande i dess helhet kommer att dröja

någon längre tid, anser utredningen att en d e 1 r e f o r m bör komma till

stånd. Med anledning härav bör övervägas, vilken del av förslaget som i så

fall i första hand bör genomföras.

Utredningens majoritet har stannat för att förorda det alternativ, som

innebär att karensbeloppet avskaffas och nuvarande rabattsats behålls.

Som skäl anför utredningsmajoriteten, att karensbeloppet i många fall leder

till ett slumpartat utfall av läkemedelsrabatteringen och att ett karens­

belopp av nuvarande storleksordning inte längre fyller de funktioner som

ursprungligen avsågs. Avgörande för majoritetens val har dessutom varit,

att ett avskaffande av karensbeloppet är det minst kostnadskrävande alter­

nativet. Innan en samlad bild erhållits av de kostnadsökningar, som kan

följa av utredningens förslag i övriga frågor, bör kraftiga kostnadsökningar,

som kan minska utrymmet för angelägna förbättringar inom andra om­

råden, undvikas. Merkostnaderna för detta alternativ beräknas till ca 45

milj. kr. år 1967.

En minoritet inom utredningen (fru Skantz samt herrar Malm och Olofs­

son) anser, att en höjning av rabattsatsen bör genomföras i första band,

eftersom detta alternativ i jämförelse med karensbeloppets slopande i regel

Kungi. Maj:ls proposition nr 135 år 1967

IG

inom den närmaste tiden genomför ens en partiell reform enligt utred­

ningens förslag. SACO anser visserligen att mycket talar för en förbättring

av läkemedelsförmånen. Man måste dock av samhällsekonomiska skäl vara

mycket försiktig med nya offentliga åtaganden. Andra socialreformer så­

som tandvårdsförsäkringen bör prioriteras framför de nu föreslagna för­

bättringarna.

Några remissinstanser är tveksamma om någon mer betydande ändring

av reglerna på området bör genomföras f. n. Riksförsäkringsverket erinrar

sålunda om att förslag lagts fram eller kan väntas om andra reformer

inom socialförsäkringen som i betydande mån kan påverka försäkrings­

kostnaderna och sättet för deras finansiering, t. ex. tandvårdsförsäkring

samt vissa sjukförsäkrings- och pensionsfrågor. Det är enligt verkets me­

ning önskvärt att alla dessa förslag kan ses i ett sammanhang, så att de

ekonomiska och administrativa konsekvenserna bättre kan överblickas och

en avvägning av reformerna ske efter angelägenhetsgrad. Riksförsäkrings­

verket anser inte att bristerna i läkemedelsförmånens nuvarande utform­

ning är så allvarliga att en omedelbar reform är nödvändig. Även Svenska

kommunförbundet anser att det skulle varit värdefullt om förbättrings­

förslag i fråga om läkemedelsförmånen kunnat bedömas samtidigt med

andra förslag av utredningen. I liknande riktning uttalar sig Försäkrings-

kasseförbundet och universitetskanslersämbetet. Enligt ämbetets mening

bör rätten till kostnadsfria läkemedel i första hand utökas.

Läkemedelsförbrukningen in. in.

Svenska läkaresällskapet anser att utredningen ofullständigt belyst frå­

gan om förekomsten och utbredningen av överkonsumtion av läkemedel.

Det är angeläget att denna fråga utreds ytterligare. Enligt sällskapets me­

ning är det tänkbart att det förekommer en ospecifik tendens till ökad

läkemedclsförskrivning. Det är av vikt att läkarnas receptutskrivnings-

vanor blir föremål för en vetenskaplig undersökning. Samma uppfattning

har medicinska fakulteten vid Karolinska institutet. Liknande synpunkter

anförs också av universitetskanslersämbetet.

Sveriges läkarförbund påpekar att det skulle varit värdefullt om utred­

ningen kunnat framlägga resultatet av en mer ingående undersökning av

de faktorer som styr läkemedelskonsumtionen. Förbundet efterlyser en

saklig och fortlöpande information för att göra läkarna mer prismedvetna

i sitt läkemedelsurval och för att bidra till att förskrivningarna blir väl

avvägda. Även riksförsäkringsverket anser att en upplysningsverksamhet

i detta syfte bör komma till stånd. Enligt verkets mening torde kvanti­

teten av förskrivna läkemedel ofta avsevärt överstiga vad som behöver för­

brukas. Bestämmelserna om karensbelopp kan här ha en styrande effekt.

Det kan också antas spela in att större förpackningar i regel är relativt

sett billigare än mindre. Sveriges läkarförbund framhåller att önskemål

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 år 1967

18

Kungi. Maj:ts proposition nr 135 år 1967

statens handikappråd anser det angeläget att söka åstadkomma en övre

gräns för egenkostnaden. Möjligheterna härtill bör ytterligare prövas både

i fråga om läkemedel och andra utgifter för terapi och rehabilitering. En

liknande inställning har Försäkringskasseförbundet som föreslår att sjuk-

försäkringsutredningen förutsättningslöst utreder samtliga ersättningssy­

stem inom den öppna vården. Frågan om ett enhetligt självrisksystem inom

sjukvårdsförsäkringen bör även undersökas.

Sveriges läkarförbund framhåller att de gamla och särskilt de sjuka gamla

tillhör de stora medicinförbrukarna. Dessa gamla bör ofta vårdas i sina hem.

Ibland måste de skötas i hemmen i brist på vårdplatser även om det är medi­

cinskt olämpligt. I det sistnämnda fallet går de miste om förmånen av fria

läkemedel, som de skulle ha fått om plats funnits i den slutna vården. En­

ligt förbundets mening hade det varit lyckligare om man kunnat finna en

lösning som bättre tillgodosett denna grupps behov.

TCO förordar ökade bidrag till de långtidssjukas läkemedelskostnader.

Organisationen anser det rimligt att läkemedel utgår kostnadsfritt till den

som har bidrag för sjukvård i hemmet, eftersom den slutna vårdens re­

surser i sådana fall avlastas.

I några yttranden har frågan om vilka mediciner som bör rabatteras be­

rörts. Riksförsäkringsverket ifrågasätter om det kan vara behövligt att ra­

batteringen omfattar vitamin- och näringspreparat i sådan utsträckning

som nu är fallet. Medicinalstyrelsen erinrar om att sjukförsäkringsutred-

ningen i sitt betänkande med förslag till tandvårdsförsäkring föreslagit att

bestämmelserna om kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel skall tilläm­

pas på läkemedel, som förskrivits av tandläkare. Utredningen förordade att

så skulle ske samtidigt med att tandvårdsförsäkringen infördes. Styrelsen

föreslår att denna fråga löses redan nu.

Utredningens förslag att slopa karensbeloppet tillstyrks av flertalet re­

missinstanser, bland dem medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, Svenska stads­

förbundet, Svenska kommunförbundet, LO, Apotekarsocietetens direktion,

Sveriges farmacevtförbund, Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarför­

bund. Svenska läkaresällskapet framhåller att det nuvarande systemet in­

bjuder till förskrivning av alltför stora mängder läkemedel vid varje för-

skrivningstillfälle. En liknande uppfattning bär medicinalstyrelsen.

Svenska kommunförbundet anser att förslaget att avskaffa karensbelop­

pet bör ges prioritet, även om höjningen av rabatten har större betydelse

för många människor med dryga läkemedelsutgifter.

Apotekar societetens direktion vitsordar att karensbeloppens slopande in­

nebär en viss reduktion av hanteringskostnaden för apoteken. Detta skulle

indirekt komma läkemedelskonsumenterna till godo.

TCO anser att uppbyggnaden av den nuvarande läkemedelsrabatteringen

gör att karensbeloppets verkningar blir slumpartade. Organisationen för­

ordar att karensbeloppet knyts till expeditionstillfälle. Enligt organisationens

Kungl. Maj.ts proposition nr 135 år 1967

19

mening skulle denna åtgärd medverka till att nedbringa kostnaderna för

dem som har de största läkemedelsutgifterna.

Riksförsäkringsverket framhåller att en beräkning av karensbeloppet per

expeditionstillfälle medför vissa administrativa besvär. Detta bör dock en­

ligt verkets mening inte utgöra hinder för att genomföra anordningen, om

ett sådant system eljest medför väsentliga fördelar.

Svenska arbetsgivareföreningen anser att ett karensbelopp bör finnas

kvar. Föreningen framhåller att karensbeloppets faktiska värde successivt

minskat genom penningvärdets försämring. Det är därför rimligt att genom

en höjning till exempelvis 5 å 6 kr. anpassa beloppet till dess ursprungligen

fastställda värde för att därigenom begränsa den totala kostnadsökningen.

Karensbeloppet skulle samtidigt återfå sin funktion av att erbjuda en viss

administrativ förenkling. Om en höjning av karensbeloppet kombineras med

det av föreningen förordade systemet med återbäring till vissa storförbru­

kare, skulle riskerna för att höjningen skulle drabba personer med stor lä-

kemedelsförbrukning men vilkas utgifter huvudsakligen består av många

men billiga läkemedel elimineras.

Av de remissinstanser som är positiva till utredningens huvudförslag är

det endast LO som motsätter sig att frågan i första hand löses genom en

delrefor in. Inte minst med tanke på att de försäkrades hälsotillstånd

försämras med åldern och att detta leder till höga läkemedelskostnader

anser LO önskvärt att reformen genomförs utan dröjsmål. Enligt organisa­

tionens mening kan var och en av de delreformer utredningen diskuterat

inte bestämt sägas medföra en förbättring för alla försäkrade. Det är därför

önskvärt att de behandlas som en enhet. Skulle förslaget förverkligas i två

etapper, föreslår LO att karensbeloppet slopas och att rabatten höjs till

60 % i den första etappen.

Universitetskanslersämbetet, Svenska stadsförbundet och Apotekarsocie-

tetens direktion förordar det av utredningens majoritet framlagda förslaget

till delreform.

Statens handikappråd, TCO, medicinalstyrelsen och socialstyrelsen till­

styrker det alternativ som förordats av minoriteten i utredningen. Om det

skulle visa sig för dyrbart att genomföra nämnda förslag förordar TCO att

en höjning av rabattsatsen kombineras med en höjning av karensbeloppet.

Organisationen framhåller dock att högre karensbelopp bör kompletteras

med ett tak för den enskildes läkemedelsutgifter. Socialstyrelsen förordar

att en uppräkning av rabattsatsen kombineras med att folkpensionärer med

låga inkomster får helt kostnadsfria läkemedel. Socialstyrelsen framhåller

att det inte är ovanligt att inom denna grupp även en tämligen måttlig läke­

medelskostnad kan utestänga patienten från den lämpligaste medicinska

behandlingen. Styrelsen erinrar om att man under senare år på olika vägar

sökt lätta trycket på sj ukvårdsinstitutioner och ålderdomshem genom att

öka möjligheterna till vård och service i hemmen. När man nu vill bygga

20

Kungl. Maj.ts proposition nr 135 år 1967

ut den öppna vården för att begränsa omfattningen av institutionsvården

är det enligt styrelsens mening naturligt att öppenvårdens kapacitet liöjs

genom att man även där tillämpar principen om kostnadsfria läkemedel.

Försäkringskasseförbundet föreslår att en partiell reform inriktas på att

ge kostnadslättnader för de grupper, vilkas kostnader för läkemedel är sär­

skilt betungande nämligen ålders- och förtidspensionärer. Förbundet för­

ordar, att man närmare utreder möjligheten av att ge dessa grupper en

större täckning för sina läkemedelskostnader än vad som sker f. n., för­

slagsvis 75 % utöver karensbeloppet.

Kostnadsfria läkemedel

Flera remissinstanser framhåller vikten av att förteckningen över kost­

nadsfria läkemedel successivt ses över. Denna uppfattning har Sveriges

farmacevtförbund, statens handikappråd, LO och Svenska landstingsför­

bundet. Sistnämnda förbund uttalar att det inte bör få förekomma att läke­

medel som av läkare mer allmänt skrivs ut för en viss i förteckningen upp­

tagen sjukdom inte finns med i förteckningen. Den nu rätt allmänt prak­

tiserade ordningen med kompletterande bidragsgivning från landstingen för

i förteckningen upptagna sjukdomsgrupper kan inte anses tillfredsställande.

Apotekarsocietetens direktion ifrågasätter som ett alternativ till täta revi­

deringar av förteckningen att läkarna medges fritt val av läkemedel för i

förteckningen angivna indikationer.

Finansiering

LO delar utredningens uppfattning att kostnaderna för läkemedelsför­

månen i princip bör finansieras på samma sätt som övriga sjukvårdsför­

måner. LO befarar att de ökade statsutgifter detta skulle medföra kan för­

dröja reformen. Organisationen är därför beredd tillstyrka att kostnaderna

läggs på de försäkrades avgifter. Därvid förutsätts att någon höjning av

gränsen för avdragsrätten för försäkringsavgifter vid beskattningen inte

genomförs, eftersom detta skulle medföra att avgiftshöjningen skulle verka

regressivt. Vidare förutsätts att finansieringsfrågan omprövas när man kan

överblicka verkningarna av alla de reformer sjukförsäkringsutredningen

kan komma att föreslå.

Departementschefen

Rätt till ersättning för läkemedel, som ordinerats av läkare, har sedan

år 1955 utgått såsom en till sjukförsäkringen ansluten särskild förmån.

Enligt bestämmelserna tillhandahålls läkemedel i vissa fall kostnadsfritt

och i andra fall till nedsatt pris. Rätt till kostnadsfria läkemedel föreligger

vid vissa långvariga och allvarliga sjukdomar. Kungl. Maj :t bestämmer

vilka läkemedel som vid varje sådan sjukdom får lämnas ut kostnadsfritt.

22

för år 1967. Med nuvarande finansieringssystem behövs en avgiftshöjning

på ca 35 kr. per avgiftspliktig försäkrad och år för att genomföra reformen.

Om förslaget med hänsyn till kostnaderna inte kan förverkligas förrän efter

någon längre tid, bör enligt utredningens mening en delreform nu komma

till stånd. Utredningens majoritet förordar därvid att karensbeloppet av­

skaffas och att nuvarande rabattsats behålls. Merkostnaderna härför skulle

enligt utredningens beräkningar bli ca 45 milj. kr. för år 1967 och avgifterna

skulle behöva höjas med ca 10 kr. per försäkrad och år. En minoritet inom

utredningen föreslår i stället att rabattsatsen höjs till 75 % och att det nu­

varande karensbeloppet behålls. Kostnadsökningen härför uppskattas till

ca 85 milj. kr. för år 1967 och behovet av avgiftshöjning till ca 20 kr. per

försäkrad och år.

Både i utredningens huvudförslag och i maj oritetsförslaget till delreform

förordas att systemet med karensbelopp vid inköp av rabatterade läke­

medel avskaffas. Enligt utredningens mening fyller karensbeloppet numera

knappast den ursprungligen avsedda funktionen att undandra en större

mängd läkemedelsinköp från rabattering. Ej heller anses karensbeloppet

bidra till att motverka läkemedelsmissbruk. Däremot kan förekomsten av

ett karensbelopp medverka till att alltför stora mängder läkemedel förskrivs

vid varje förskrivningstillfälle. Karensbeloppet orsakar ett ojämnt utfall

av prisnedsättningen. Vidare är det betungande för dem som har många

läkemedelsförskrivningar. Denna grupp skulle gynnas om karensbeloppet

avskaffades. Slutligen skulle en viss administrativ förenkling vinnas.

Även om jag har förståelse för de av utredningen anförda skälen kan jag

ändå inte biträda förslaget alt avskaffa karensbeloppet. Anledningen härtill

är att en sådan åtgärd främst skulle gynna dem som har relativt små medi­

cinkostnader. Prisnedsättning skulle komma att tillämpas även på inköp

till mycket låg kostnad, vilket inte kan anses vara den angelägnaste föränd­

ringen. Eu sådan reform blir också ganska dyrbar och minskar utrymmet

för behövliga förbättringar till personer med stora medicinkostnader.

Jag förordar alltså att systemet med karensbelopp vid prisnedsättning

på läkemedelsinköp behålls. Jag återkommer i det följande till frågan om

den närmare utformningen av bestämmelserna om karensbelopp.

Som tidigare nämnts har utredningen enligt sina direktiv haft att söka

lösa frågan hur den enskilde skall kunna beredas skydd mot alltför stora

utgifter för läkemedelsinköp. Utredningen anser att en individuell prövning

av läkemedelsutgifterna för att hjälpa de stora förbrukarna måste uteslutas

av praktiska skäl. Det administrativa arbetet skulle bli alltför vidlyftigt och

tungrott. Utredningen har också övervägt frågan att införa högre rabatte­

ring för äldre personer som genomsnittligt har högre medicinkostnader än

yngre. Utredningen avvisar också ett sådant system. Enligt utredningens

mening är läkemedelsbehovet hos äldre personer liksom bland befolkningen

i övrigt starkt differentierat. Vidare har yngre personer också i stor utsträck­

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 år 1967

Kungl. Maj. ts proposition nr 135 år 1967

23

ning höga läkemedelsntgifter. Ett högkostnadsskydd för en viss grupp skulle

därför leda till att andra grupper med behov av ökat skydd skulle miss­

gynnas.

Utredningen har avstått ifrån att bygga in ett särskilt högkostnadsskydd

i sina förslag till prisnedsättning och förordar både i sitt huvudförslag och

i förslagen till delreform att prisnedsättningen utgår med samma procen­

tuella andel av medicinkostnaderna oavsett deras storlek.

Av utredningens Undersökningar framgår att ett relativt litet antal per­

soner svarar för en stor del av egenkostnaderna för prisnedsatta läkemedel.

Av samtliga personer som fått prisnedsatta läkemedel hade 9,4 % egenkost­

nader över 100 kr. Dessa svarade för nära 40 % av de totala egenkostna­

derna.

För alt få ett ytterligare underlag för bedömningen av en lämplig ut­

formning av läkemedelsrabatteringen har jag låtit riksförsäkringsverket

utföra en undersökning med anlitande av 1906 års receptmaterial. Under­

sökningen har omfattat nära 12 000 recept från sex olika apotek. Läkeme-

delsersättningarna till apotek utgjorde 207 milj. kr. för år 1966. För åren

1967 och 1968 beräknas ersättningarna uppgå till 230 resp. 260 milj. kr.

Undersökningen visar bl. a. följande. Av totalkostnaderna under åren 1966

—68 kan det antas att 160, 175 resp. 200 milj. kr. hänför sig till prisnedsatta

läkemedel. Genomsnittskostnaden i det undersökta materialet var för pris-

nedsatta läkemedel ca 15 kr. per recipe och ca 20 kr. per expeditionstill-

fälle. Av antalet expeditionstillfällen belöpte sig ca 25 % på belopp över

25 kr. Dessa svarade för inte mindre än ca 50 % av de totala kostnaderna.

Medicinkostnader på mer än 50 kr. förelåg vid ca 5 % av antalet expedi­

tionstillfällen. Dessa svarade för ca 20 % av totalkostnaderna.

Enligt min uppfattning bör frågan att förbättra förmånerna för personer

med höga läkemedelsutgifter lösas i första hand. Utredningens förslag till

lösning av frågan på längre sikt — borttagande av karensbeloppet och en

rabatt på 75 % — skulle visserligen ge ett gott skydd för dessa personer.

Det skulle emellertid också medföra stora kostnader för ökad rabattering till

de många som har små eller relativt obetydliga utgifter för läkemedel. Ett

genomförande av förslaget skulle f. n. ställa sig alltför kostsamt. Frågan

bör därför lösas på annat sätt. Vad beträffar utredningens förslag till del­

reform har detta som ett stort antal remissinstanser anfört inte tillräckligt

beaktat rabatteringsbehovet för personer med höga läkemedelskostnader.

De stora förbrukarnas problem skulle kunna lösas genom en individuell

prövning. I likhet med utredningen anser jag att detta måste uteslutas redan

av praktiska skäl. Det administrativa arbetet skulle uppenbarligen bli allt­

för omfattande och personalkrävande.

Inte heller bör frågan om skydd mot höga läkemedelsutgifter lösas genom

ett självrisksystem av den typ som föreslogs av utredningen om läkemedels­

rabatteringen. Det synes inte möjligt att belasta försäkringskassorna eller

24

apoteken med det omfattande administrativa merarbete som ett sådant

system skulle föra med sig. Frågan om ett högkostnadsskydd bör så långt

möjligt lösas med generella metoder som inte medför något betydande ad­

ministrativt merarbete.

Av riksförsäkringsverkets undersökning framgår att en betydande del av

de totala kostnaderna för inköp av rabatterade läkemedel belöper på rela­

tivt dyrbara sådana. Det synes antagligt att personer som måste köpa dyr­

bara läkemedel också ofta har stora sammanlagda årliga läkemedelskostna­

der. Enligt min mening bör eu ordentlig förbättring för personer med gene­

rellt sett stora läkemedelskostnader eftersträvas. Eventuella risker för över­

konsumtion av läkemedel i vissa fall bör inte mötas av en konstruktion av

rabattsystemet som missgynnar sjuka med stora läkemedelskostnader. Läke­

medelsförmånerna måste bygga på att läkarnas ordinationer förestavas av

medicinska skäl. Det bör vara den nya medicinalstyrelsens uppgift att genom

ökad information till läkarna göra dem mer prismedvetna och bidra till

väl avvägda förskrivningar.

I samband med den reform jag syftar till bör en ändrad anknytning av

karensbeloppet övervägas. F. n. beräknas detta på varje läkemedelspost.

Denna metod är till nackdel för dem som samtidigt får recept på flera läke­

medel. Dessa personer måste sålunda med nuvarande bestämmelser betala

flera karensbelopp vid ett och samma expeditionstillfälle. Det är önskvärt

att karensbeloppet är detsamma, oavsett om ett eller flera läkemedel ordi­

nerats för att behandla en sjukdom. Bland dem som ordineras flera läkeme­

del på en gång — vilket sker i så stor utsträckning att det i genomsnitt går

1,4 recipen per recept — torde finnas många som är stora förbrukare och

har höga kostnader. Det synes motiverat med eu beräkning av karensbelop­

pet som är mer gynnsam för dem som har flera läkemedel på samma för­

skrivning. Denna effekt nås om karensbeloppet knyts till varje expeditions­

tillfälle. Vissa administrativa skäl talar visserligen mot en sådan ändrad an­

knytning av karensbeloppet. Riksförsäkringsverket har dock i sitt remissytt­

rande anfört att dessa inte bör utgöra hinder mot att genomföra anord­

ningen om väsentliga fördelar vinns med den. Jag vill för min del förorda

att karensbeloppet beräknas per expeditionstillfälle i stället för på varje

läkemedelspost. Förslaget innebär att endast ett karensbelopp skall beräk­

nas när en person samtidigt köper flera läkemedel, som ordinerats honom

vid ett och samma tillfälle. Karensbeloppet beräknas således på den sam­

manlagda kostnaden för läkemedlen. Rabatt beräknas sedan på återstoden

av kostnaden. År receptet avsett att expedieras mer än en gång, bör karens­

belopp beräknas för varje avsett inköpstillfälle.

I samband med att karensbeloppet anknyts till varje expeditionstillfälle

i stället för varje läkemedelspost bör beloppet höjas från 3 till 5 kr. Ett

karensbelopp på 5 kr. anknutet till expeditionstillfälle bör jämföras med att

det nuvarande karensbeloppet beräknat per expeditionstillfälle i genomsnitt

motsvarar drygt 4 kr.

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 år 1967

25

Vid bestämmande av rabattsatsens storlek utgår jag från vad jag nyss

sagt om önskvärdheten av att ge personer med höga läkemedelskostnader

ett bättre skydd samtidigt som kostnadsökningen för försäkringen hålls in­

om rimliga gränser. Härvid bör man även beakta kostnader för en viss ut­

vidgning av förteckningen över kostnadsfria läkemedel, som jag kommer

att beröra i det följande.

Skyddet mot höga läkemedelskostnader hör ges en sådan utformning att

alla som har sådana kostnader får del av skyddet i samma utsträckning.

Jag föreslår att reglerna ändras så att nedsättning av fastställt pris för sam­

tidigt förskrivna och inköpta läkemedel utgår med hälften av det belopp,

varmed priset överstiger 5 kr., och hela det belopp, varmed priset överstiger

25 kr. Förslaget innebär att ingen behöver betala mer än 15 kr. vid varje

expeditionstillfälle.

Den nuvarande läkemedelsrabatteringen omfattar endast läkemedel som

förskrivits av läkare. Utredningen bär i ett tidigare avgivet betänkande med

förslag om tandvårdsförsäkring (SOU 1965: 4) föreslagit att även läkemedel,

varå recept utfärdats av tandläkare, skall omfattas av förmånerna. Försla­

get förutsattes bli genomfört samtidigt med att tandvårdsförsäkringen in­

fördes. Medicinalstyrelsen har i sitt remissyttrande föreslagit att denna fråga

löses redan nu. Jag biträder medicinalstyrelsens förslag och förordar alltså

att även läkemedel varå recept utfärdats av tandläkare skall tillhanda­

hållas till nedsatt pris efter samma regler som gäller läkemedel förskrivna

av läkare. Med tandläkare avses därvid den som äger behörighet att inom

riket utöva tandläkaryrket.

Utredningen anser att rätt till kostnadsfria läkemedel bör

behållas efter nuvarande principer. Någon erinran häremot har inte gjorts

vid remissbehandlingen. Jag delar utredningens uppfattning på denna punkt.

Medicinalstyrelsen har avgett två förslag om att utvidga förteckningen över

kostnadsfria läkemedel med nya sjukdomar och läkemedel. Det är min av­

sikt att i annat sammanhang föreslå Kungl. Maj :t att utfärda en ny sådan

förteckning på grundval av medicinalstyrelsens förslag och kompletterande

utredningar. Jag utgår ifrån att medicinalstyrelsen i framtiden — såsom

förordats av flera remissinstanser — fortlöpande ser över förteckningen.

Sjukförsäkringsutredningen anser i fråga om finansieringen att

i princip statsbidrag till kostnaderna för läkemedelsförmåner bör utgå efter

samma regler, som gäller för övriga sjukvårdsförmåner inom den allmänna

sjukförsäkringen utom sjukhusvård. Med hänsyn till att utredningens för­

slag i återstående frågor som den har i uppdrag att utreda kan komma att

medföra kostnadsökningar bör dock enligt utredningens mening frågan

om en ändring av finansieringsreglerna prövas i ett annat och vidare sam­

manhang. Kostnaderna för en reform nu bör därför helt bäras av de för­

säkrade i form av höjda avgifter.

Jag har förståelse för att betänkligheter kan finnas mot att höja den del

av sjukförsäkringsavgiften, som avser sjukvårdsersättning, läkemedelsför­

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 år 1067

26

månerna inbegripna. Denna avgiftsdel är lika för alla avgiftspliktiga och får

betalas även av personer med låga inkomster. Med hänsyn till att den reform

jag föreslår håller sig inom en kostnadsram, som bara kräver en måttlig

avgiftshöjning, anser jag dock att några ändrade finansieringsregler inte

påkallas av detta reformförslag. På grund av beräkningar som riksförsäk­

ringsverket utfört kan de av mig förordade förslagen beräknas medföra en

ökning av de totala kostnaderna för läkemedelsförmånerna med ca 60 milj.

kr. för år 1968 i förhållande till de beräknade kostnaderna under samma

år med nuvarande förmånssystem. Detta medför att sjukförsäkringsavgif­

terna på grund av reformen behöver höjas med knappt 15 kr. per år och

avgiftspliktig försäkrad.

I enlighet med det anförda har inom socialdepartementet upprättats för­

slag till förordning om ändrad lydelse av 1 och 3 §§ förordningen den 4 juni

1954 (nr 519) angående kostnadsfria eller prisnedsatta läkemedel.

Under åberopande av det anförda och under framhållande att hinder inte

synes möta mot att ärendet behandlas under riksdagens höstsession hem­

ställer jag, att Kungl. Maj :t genom proposition föreslår riksdagen att antaga

nämnda förslag.

Med bifall till vad föredraganden sålunda med instäm­

mande av statsrådets övriga ledamöter hemställt förordnar

Hans Maj :t Konungen att till riksdagen skall avlåtas pro­

position av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar.

Ur protokollet:

Britta Gyllensten

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 år 1!)67

ESSELTE AB. STHLM 67

714651