Prop. 1980/81:9

om regionsjukvården

Prop. 1980/81: 9 Regeringens proposition

1980/ 81 : 9 om regionsjukvården

beslutad den 28 augusti 1980.

Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av rcgeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

THORBJÖRN FÄLLDIN ELISABET HOICM

Propositionens huvudsakliga innehåll

Propositionen redovisar riktlinjer för regionsjukvårdens innehåll. omfatt- ning och organisation. En ändrad indelning i" sjukvårdsregioner föreslås.

I propositionen läggs fram förslag till ändring av sjukvårdslagen (l962:242). Innebörden av detta är att regeringen får föreskriva att riket skall delas in i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskom- muner. Vidare föreslås att landstingskommuner skall sarnverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård.

] Riksdagen 198()!8l. ] .s'uml. Nr 9

i»)

Prop. I980/81:9

Förslag till Lag om ändring i sjukvårdslagen (l962:242).

Härigenom föreskrivs att i sjukvardslagen (19022342) skall införas en n_v paragraf. 37 & av nedan angiven lydelse

Nuvuramh' lydelse Frites/uge” [_l-"delse

37 *

Regeringen far föreskriva att riket skall delas in i regioner för halso- och sjukvz'ird som berör flera landstings— kommuner. l.andstingskommuner- na skall sanwerkaj frågor som rör sadan hiilso— och sjukvård.

Denna lag träder i kraft den l januari 1981.

b.;

Prop. 1980/8lz9

Utdrag SOClAl.DEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regcringssammanträde l98tl-UH-ZS

Närvarande: statsminister Fälldin, statsråden Bohman. Wikström, Dahl- gren. Åsling. Söder. Krönmark. Burenstam Linder. Johansstm. Wirtén. Holm. Andersson. Boo. Adelsohn. Danell. Petri. Eliasson

Föredragande: statsrådet Holm

Proposition om regionsjukvården

]. Inledning

Regionsjukvårdsutredningcn (S l97-l:07)1. som har haft i uppdrag att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformcr. regionindelning- en samt frågan om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m.m. har i november 1978 avlämnat sitt betänkande (SOU lt)78:7(')) Regionsjuk- vården. Till betänkandet hör två huvudbilagor som redovisar ett särskilt delprojekt angående regionsjukvårdens innehåll och avgränsning gentemot länssjukvården m.m. (RlA). De är (SOU 1978:71) Regionsjukvården Huvudbilaga _l — Medicin och onkologi och (SOU 1978172) Regionsjukvar— den l—luvudbilaga 2 — Kirurgi.

Till protokollet i detta ärende hör fogas en sammanfattning av betänkanv det sotn bilaga 1. För ytterligare information hänvisas till betänkandet med huvudbilagor.

Efter remiss har _vttranden över betänkandet avgetts av: f("frsvarets sjukvårdsstyrclse. socialstyrelsen. nämnden för läkares vida— reutbildning. riksförsäkringsverket. statens handikappråd. statskontoret. riksrevisionsverket. universitets- och högskoleämbetet. skolt'jverstvrelsen. arbetarskyddsstyrelsen. direktionen för karolinska sjukhuset. direktionen för akademiska sjukhuseti Uppsala. medicinska forskningsrådet. länsstyrel— serna i St'.'>dertmtnlands län. Hallands län. Värmlands län. Örebro län. Västernorrlands län och Jämtlands län. civi[befälhavarna i södra. västra och östra civilområdet. Bergslagens eivilområde. nedre Norrlands civilområde och övre Norrlands civilomräde.företagshälsm'årdsutredningen. nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande. sjukvårdens och socialvårdens

'Sakkunniga expeditionschcfen Bengt Söderqvist. ordförande. avdelningschefen Sven Alsen. samt landstingsråden Arvid Eskel. Bertil Göransson. Nils J. Wedin (avliden l976-07-3l) och Harald Olsson (fr.o.m. 1976—10—01).

Prop. l980/81:9 4

planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). l.andstingslörbundet. Stock- holms, Uppsala. Södermanlands. Östergötlands. Jönköpings. Kronobergs. Kalmar. Blekinge. Kristianstads. Malmöhus. Hallands. Göteborgs och Bohus. Älvsborgs. Skaraborgs. Värmlands. Örebro.Västmanlands. Koppar- bergs. Gävleborgs. Västernorrlands. Jämtlands. Västerbottens och Norrbot- tens läns landstingskommuner. Malmö. Göteborgs och Gotlands kommun- er. Tjänstemännens centralorganisatirm. Landsorganisationen i Sverige. Centralorganisationen SACO-SR. Svenska kommunalarbetareförbumlet. Sveriges läkarförbund. Svenska läkaresällskapet. De handikappades riksför- bund samt l1andikappförbundens centralkommitté.

En sammanställning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.

llälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) har efter samråd med regionsjuk- vårdsutredningen behandlat vissa frågor. som berör regionssjukvården. i sitt betänkande (SOU 1979z78) Mål och medel för hälso- och sjukvården.

2. F öredragandens överväganden

2.1. Bakgrund

Enligt beslut av 1960 års riksdag i anledning av prop. I96():159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m. är riket indelat i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvärden med undervisnings- sjukhusen i Stockholm. Linköping. Lund.-(Malmö. Göteborg. Uppsala och Umeå samt samt lasarettet i Örebro som regionsjukhus. Till grund för propositionen låg förslag från (len s. k. regionvårdsutredningen (SOU 195826).

1 riksdagsbeslutet angavs vilka specialiteter som skulle utvecklas på länsplanet och vilka som borde finnas endast vid regionsjukhusen. De s.k. regionspecialiteterna skulle vara: hudsjukdomar. kardiologi. reumatologi. barnkirurgi. neurokirurgi. plastikkirurgi. thoraxkirurgi. urologisk kirurgi. neurologi. radioterapi/onkologi samt fysiologiskt laboratorium och käkcent- ral. Enheter för hudsjukdomar. urologisk kirurgi och neurologi skulle dock kunna utvecklas även på länsplanet.

Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om regionsjukvården borde enligt riksdagsbeslutet vila på frivillig grund. Det skulle alltså ankomma på huvudmätmcn att själva besluta i fråga om planeringen och utbyggnaden av regionsjukvården.

lntentionerna i 1958 års regionvårdsutredning genomfördes under en period då nya medicinska specialiteter utvecklades snabbt.Lasarettsvården var landstingens dominerande uppgift och expanderade också kraftigt. Utvecklingen av denna skedde mot bakgrund av tätorternas expansion och en snabb ökning av landstingens intäkter.

Den utbyggnad av vårdplatser inom de s.k. regionspecialiteterna. som

Prop. 1980/81 :9

'Jl

skett efter riksdagens beslut år 1960. har emellertid begränsats i förhållande till vad sotn förutsattes i detta beslut. Detta gäller särskilt barnkirurgi men i viss mån också thoraxkirurgi. En av orsakerna till detta är att tnedelvårdti— derna har kunnat reducerasi större utsträckning än vad som då förutsågs. 1 de avtal sotn upprättats mellan huvudmännen för vård av patienter utanför det egna sjukvårdsområdet skiljer man mellan vård av patienter från regionen vid de s.k. regionklinikerna. vilken regleras i särskilda regionsjukvärdsavtal. och utomlänsremissvård vid övriga kliniker. som regleras genom ett för hela landet gemensamt utomlänsavtal. Sistnämnda avtal reglerar även vården av patienter från andra regioner.

Den vård som meddelats enligt regionsjukvårdsavtalen uppgick till ca. 3117 500 vårddagar år 1975 resp. ca. 279 600 år 1977. Övrig vård av utomlänspz'ttienter med specialistrentiss uppgick under samma år till ca. 2511 200 resp. 237 500 vårddagar. Även den sistnämnda vården är så gott sotn uteslutande förlagd till regionsjuklmsen.

Den sjukvård. som motsvarar regirmsjukvård och utmnlänsvård med specialistremiss och som ges till patienter bosatta inom sjukvårdstmtraden med regionsjukhus. ingår inte i statistiken för nämnda avtal. Med tillägg för dessa patienter" kan antalet 'arddagar för region- och utomlänssjukvård uppskattas till sammanlagt ca. 901! ()()(l vårdt'lt'tgar årligen eller 3.5 '.'"2- av all sluten sjukvård. Utnyttjandet av sådan högt kvalificerad sjukvård varierar avsevärt sjukvårdsområden emellan.

Kostnaderna för regionsjukvård och utrunlänsvård med specialistremiss - uppräknade till att omfatta hela landet - har beräknats till 680 milj. kr. år 1975. Detta utgör 3.5 % av hälso- och sjukvårdens totala kostnader.

För utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete finns sex högskole- regioner. som till stora delar stämmer överens med sjukvårdsregioncrna. Ett ömsesidigt beroemlefijtrhållande råder mellan sjukvård å ena sidan samt utbildningjämte forskning och utvecklingsarbete å andra sidan. Genom 1960 års riksdagsbeslut inrättades ett särskilt samordningsorgan. centrala region- sjukvårdsnämnden. där representanter för staten och övriga regionsjuk- vårdsltuvudmän skulle överlägga om gemensamma region -'årdsproblem. Framför allt avsågs takten för utbyggnaden åv regionspecialiteterna vid vilken sjukvårdens och utbildningens behov skttlle vägas samman med tillgången på ekonomiska och personella resurser. Nämnden kom emellertid inte att spela den roll man hade väntat sig. Dess uppgifter övertogs år 1965 av den då inrättade socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

'Andra centrala organ som handhar frågor rörande samråd och sampla- nering är socialstyrelsen. nämnden för läkares vidareutbildning (NLVI). nämnden för undervisningssjukhusens utbyggnade (NUU). Nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB)'. Landstingsft'irbundet samt

' Upphörd 1979—074”

Prop. 1980/81 :9 _ a

sjukvårdens och sociz'tlvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Sprit; .

Regionala organ. regionsjukvårdsnämnder. har inrättats i samtliga regio- ner. ] Göteborgsregionen har numera uppdragits åt en för allmänna landstingskommunala samordningsfrägor tillskapad planeringsnämnd att även vara regionsjukvårdsnämnd.

Vidare finns numera inom alla sjukvårdsrcgioner regionnämnder för läkares vidareutbildning (RLV). som inrättades på rekommendatirm av NLV.

Inom socialdcpartementets sjukvårdsdelegation genomfördes varen 19751 en förberedande utredning om regionsjuk 'ården (stencil i974-(lZ-t'1ö). Anledningen härtill var bl.a. skrivelser till socialdepartementet från region- sjukvårdsnämnden i Umeåregionen som önskade att landskapet Medelpad skulle tillföras regionen för att öka dess bcfolkningsunderlag. Delegationen förordade en översyn av regionindelningen och vissa andra frågor rörande regionsjukvården. Regeringen tillsatte regirmsjuk fårdsutredningen den!?? juni 1974.

Regionsjukvårdsutredningen har haft i uppdrag att utreda regionsjukvår- dens innehåll och verksamhetsformer. regionindelning samt frågan om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m.m. I sitt betänkande (SOU l978:7(l) Regionsjukvården. behandlar kommitten frågor som rör definition av begreppet regionsjukvård. regionsjukvårdens innehåll. omfatt- ning och avgränsning gentemot länssjukvården. former för planeringssatn- verkan. regionindelning. avtal och kostnader samt forsknings- och utveck- lingsarbete. Utredningens bedömningari fråga om dimensioneringen av den framtida regionsjukvården avser år 1985.

2.2. Definition av begreppet regionsjukvård

Hittills har begreppet regionsjukvård avsett den vård på de s.k. regionklinikerna som regleras i särskilda regionsjukvårdsavtal.

chionsjukvårdsutredningen har anslutit sig till den definition av begrep- pet regionsjukvård som redovisasi socialst_v-'relsens principprogram för hälso- och sjukvård inför Stl-talet (1 15-80). Regionsjukvården skall sålunda omfatta "det fåtal patienter. som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning. som är dyrbar eller s 'årskött. Hit räknas också sjukdomstillstånd. som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas".

Såsom utredningen framhåller finns regionsjukvård i princip inom alla medicinska verksamhetsområden. Kliniker för långvårdsmedicin samt barn- och ungdomspsykiatri på regionsjukhusen har i regel inte rcgionpatienter men bör ha likartade uppgifter som övriga kliniker på regionsjukhuset vad avser utbildning samt forsknings- och utvecklingsz'trbete. Allmänläkarvården

Prop. 1980/81z9 7

tillhör helt primärvården. Viss medverkan i regionalt samarbete är dock nödvändigäven för allmänläkarvården. l-ixempel härpå ärenligt utredningen utveckling av vårdprogram. information och fortbildning. Här kan också erinras om att krav på utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete inom allmänläkarvård har framförts från olika håll.

Samtliga rctnissinstanser har godtagit eller lämnat denna uppfattning utan erinran. Som landstingsförbundet har påpekat i sitt remissyttrande läggs med detta vidgade begrepp en ökad vikt vid ett sammanhållet ansvar för den ht'.'>gspecialiserade vården. Samtidigt tillförs utrymme för flexibla lösningar. anpassade efter varje regions specifika förhållanden. Ett genomförande av förslaget bör kunna bidra till en väl avvägd dimensionering av den högspecialiserade vården och ett bättre utnyttjande av de totala resurserna. Förslaget ställer dock stora krav på sjukvårdslmvudmännen. Det förutsätter en noggrann planering. en väl avvägd arbetsfördelning mellan läns- och regionsjukvård samt en vilja till samarbete över ansvarsgränscrna.

2.3. Regionsjukvårdens omfattning och avgränsning gentemot länssjukvår- den

Enligt utredningens uppfattning ankommer det på sjukvårdshuvudmän- nen att planera och besluta om dimensionering och lokalisering av regionsjukvården. Som ett underlag för utredningens i:")verväganden och sjukvårdshuvut'lmi'innens planering har utredningen tagit fram ett omfattan- de material genom ett särskilt projekt. RlA ('Regionsjukvårdens innehåll och avgränsning).

Vissa medicinska verksamhctsomräden. bl.a. medicinsk rehabilitering. psykiatri och medicinsk service har inte ingått i RlA. För dessa områden har emellertid st:)cialstyrelsen under senare år redovisat särskilda strukturutred- ningar.

Tabell 1 redovisar utredningens bedömning av regionsjukvård'ens omfatt- ning uttryckt i vårdplatser. Volymen regionsjukvård anges i avrundade tal eller som intervaller. Utredningen har avstått från att redovisa fördelningen per region. Den närmare beräkningen av erforderliga resurser inom regionerna vid skilda tidpunkter och en samtidig avvägning mot länssjukvår- den måste framkomma som resultat av huvudmännens gemensamma planering samt ge uttryck för de ändringar i förutsättaingarna som ständigt sker inom hälso- och sjukvården.

Den slutna regionsjukvården beräknas såsom utredningen framhåller komma att totalt sett minska i omfattning. Den öppna regionsjukvården beräknas däremot öka i omfattning liksom konsultationerna. Dessa arbets- uppgifter kommer att variera dels mellan olika medicinska verksamhetsom- råden och dels mellan skilda sjukvårdshuvudmän.

[_ltrcdningen påpekar att omfattningen av regionsjukvården är så liten

Prop. 1980/81 :9 8

inom vissa medicinska verksamhetsområden att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser i landet. I dessa fall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller - om en sådan" redan har skett - att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas. Främst gäller detta den högspeciali- serade brännskadevården. som bör koncentreras till två platser. samt barnkirurgi. thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som bör koncentreras till vardera fyra platser. Resurser för vård av vissa infektionssjukdomar samt specia1koagulationslaboratorier bör finnas på högst tre platser.

Den använda måttenheten vårddagar (vårdplatser) ger enligt utredningen en för snäv bild av regionsjukvårdens omfattning och resursbehov. Det är angeläget att resurserna vid regionsjukhusen — utöver dem som erfordras för länssjukvård. utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete dimensio- neras och disponeras så att såväl öppen som sluten regionsjukvård kan bedrivas samt stöd till länssjukvården kan lämnas. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinska serviceenheter.

Tabell 1 . Regionsjukvårzlens omfattning i vårdplatser 1.985

Medicinskt verksamhetsområde Behov av vård- platser för region- sjukvård år 1985

Somatisk korttidsvård utom onkologi Barnmedicin [till—1511 Barnkirurgi ltltl Hudsjukdomar 3()

Allmän internmedicin

Kardiologi

Endokrinologi 3110—400 Medicinsk gastrocnterologi Medicinska njursjukdomar

Akuta infektionssjukdomar 30 Reumatologi 65—75 Yrkesmedicin ' " Lungsjukdomar Thoraxkirurgi 330.345 Neurologi ; ”bit)—100 Neurokirurgi "* * Allmän kirurgi

' Ortopedisk kirurgi ] 300—361) Urologisk kirurgi llandkirurgi ' 75—80 Plastikkirurgi ?,Utl Brännskadevård Zl) Gynekologi och obstetrik . 30 Ögonsjukdomar 4045 Öron-. näs- och halssjukdomar Audiologi ] 160—180 Foniatri

Delsumma 2 (lat)—2 345

Prop. 1980/81:9 9

Medicinskt vcrksamhetsområde Behov av vård- platser för region- sjukvård år 1985

Oltkologi" . (BU—711)

rl'lc'dicinsk rclulltililcringl' Psykialril' 511—100 Summa 3 740—3 155"

" Enbart öppen vård. l' Samtliga vårdplatser vid regionsjukhus inkl. länssjukvård för det egna områdets invånare. " Utredningen anger inte något vardplatsantal. flllärtill komtner regionalt anordnad vård för särskilt vårdkrävande (4.75 525 platser) samt rättspsykiatriska undersökningar (511—75 vårdplatser). " Exkl. medicinsk rehabilitering.

Liksom flertalet remissinstanser delar jag utredningens bedömning av den framtida regionsjukvårdens dimensionering. Under det senaste decenniet har länssjukvården givits ökade resurser. Härigenom har det blivit möjligt att på denna nivå i större utsträckning utreda och behandla patienter som tidigare remitterats till regionsjukhusen. Å andra sidan utvecklas hela tiden nya behandlingsmöjligheter vid regionsjukhusen. Detta leder till remiss av nya patientkategorier. Enligt min mening är det viktigt att sjukvårdshuvud- männcn vid sin planering av regionsjukvården utgår från en helhetsbedöm- ning av behovet av hälso- och sjukvård inom regionen. innefattande såväl regionsjukvård. länssjukvård som primärvård.

Beräkningar av lämplig dimensionering av regionsjukvården inom respek- tive region mäste därför utgå från de lokala förutsi'ittningar som gäller för varje region. Skillnader i sjukvårdshuvudmänncns sjukvårdsorganisation medför att efterfrågan på regionsjukvård alltid kommer att variera dem emellan. Jag vill därför understryka att de av utredningen angivna rikssiffrorna inte direkt kan läggas till grund för bestämning av varje regions behov av regionsjukvård. Jag delar utredningens uppfattning att den framtida planeringen av regionsjukvårdens omfattning och inriktning inom regionerna inte bör begränsas till en ensidig beräkning av vårdplatsantal. Jag vill också framhålla att resurserna vid regionsjukhusen även bör utnyttjas för öppen vård och olika former av konsultationer m.m.

Några remissinstanser har pekat på att utredningen inte har angett någon dimensionering av länssjukvården. De anser detta vara en svaghet. då behov av regionsjukvårdsplatser i hög grad är beroende av länssjukvårdens utbyggnad. lnom socialstyrelsen har nu startats ett arbete med att ta fram ett sådant underlag. Även om resultatet av detta arbete ännu inte redovisats. anserjag att det material som utredningen har presenterat kan ligga till grund för planering av den framtida regionsjukvården.

Prop. 1980/81 :9 JU

Den i regionsjukvårdsutredningen skisserade utvecklingen innebär en allt längre driven specialisering och en ökande kompetens inom länssjukvz'u'den. Detta ligger i linje med de mål för sjukvårdens inriktning som bl.a. beskrivits i socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför Stl—talet. Allt fler kontakter mellan den enskilde och sjukvården kan numera ske inom det egna sjukvårdsområdet.

Jag vill i detta sammanhang peka på att den allt bättre tillgången på läkare och (len pågående förkt.)rtningen av läkarnas arbetstid medför att låkaran- talet kommer att öka vid sjukhusen. även om den öppna vården utanft'jr sjukhus byggs ut. Detta förhållande bör utnyttjas föratt tillföra länssjukvår- den fler läkare med differentierade kunskaper än som hittills varit möjligt. Införande av ny kunskap i länssjukvården syftar inte enbart till att höja kvaliteten utan också till att utvidga verksamheten och därigenotn ta hand om fler patienter närmare hemorten.

Om man på ett sjukhus för in en för sjukhuset ny specialitet. medför detta erfarenhetsmässigt krav på ökade eller nya resurser (personal. apparatur") bl.a. inom sjukhusets enheter för medicinsk service.

Låg frekvens av diagnostiska och terapeutiska åtgärder kan medföra otillräcklig träning och avtagande eller bristande skicklighet hos medverkan- de personal och därigenom ökad risk för patienterna. Det är därför lämpligt att förlägga behandlingen av lågfrekventa sjukdomar. som kräver särskilda resurser. till regionsjukhusen.

När en läkare anställs inom länssjukvården med en för sjukhuset ny specialistkompetens, måste inriktningen och avgränsningen av dennes verksamhet noga planeras i samråd med f("treträdare för berörda verksam- hetsotnråden såväl inom det egna sjukhuset som vid regionsjukhuset.

Enligt min mening bör dock specialiseringen inom länssjukvården inte drivas alltför långt. Det är viktigt att en noggrann avvägning sker mellan regionsjukvårdens och länssjukvårdens resurser. [ vissa fall är det nödvän- digt med ett relativt stort patientunderlag för att vidmakthålla och utveckla kunnandet inom den högspccialiserade vården. En samverkan mellan flera landsting kan då vara nödvändig för att inte splittra resurserna. Införande av nya specialiteter får inte heller leda till splittring på allt för många kliniker. Jag delar utredningens uppfattning att så långt möjligt eftersträva samman— hållna kliniker (stt'Jrkliniker).

Liksom utredningen och flertalet remissinstanser anser jag det nödvändigt att koncentrera antalet enheter för barnkirurgi och transplantationskirurgi till fyra platser i landet. Samma gäller för thoraxkirurgi. Operativ behandling av vissa medfödda och komplicerade hjärt— och kärlsjukdomar hos barn bör kunna koncentreras till en eller två platser. Den sistnämnda frågan kräver ytterligare utredning.

Jag anser vidare i enlighet med regionsjukvårdsutredningen att den högspecialiserade brännskadcvården bör koncentreras till två platser och i första hand organiseras inom ramen för plastikkirurgi.

Prop. l98(l/81:9 ll

Resurser för vård av vissa infektionssjukdomar. särskilt tropiska infek— tionssjttkdotnar. samt specialkcntgulationslabcu'atorier bör finnas på högst tre platser. Andra typer av högspecialiserad sjukvård t.ex. dövpsykiatri bör kunna ha hela landet som upptagningsomrädc.

2.4. Former för regionsjukvårdsplanering

Utredningen har utgått från att alla sjukvårdshuvudmän i fortsättningen kommer att ha en väl utvecklad planering av sin verksamhet i huvudsaklig överensstämmelse med det planeringssystem som utvecklats i samarbete mellan centrala organ.

En förutsättning för att resurserna inom en sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är planeringssamverkan avseende innehållet i och omfattningen av den regionsjukvård som regionsjukvårdshuvudmannen skall tillhandahålla och den värd övriga huvudmän inom regionen skall svara för. En sådan planeringssatm-"erkan måste avse såväl längre som kortare tidsperspektiv. Resultatet av den gemensamma planeringen i dessa avseen- den måste sedan ingå i resp. sjukvardshtn'udmans egna planer och fastställas av denne.

Erfarenheten har visat att det med nuvarande samarbetsformer mellan sjukvårdshuvudmännen finns betydande risker för bristande samordning mellan läns- och regionsjukvården. vilket kan ge upphov till överetablering inom antingen rcgionsjukvi'irden eller lånssjukvårt'len eller inom båda. Utbyggnaden av resurserna bör därför ske enligt överenskcnnmelse mellan sjttkvårdshuvudmännen själva inom i första hand varje region inert även mellan regionerna. En gemensam planering inom och mellan regionerna måste därför enligt utredningen vara (')bligatorisk.

Utredningen anser att skyldighet att medverka i en samordnad planering av sjukvården måste vara knuten till viss region. Regiontillhörigheten måste därför vara obligatorisk. [ övrigt bör sjukvårdshuvudmännen själva bestäm- ma sina inbördes samarbetsformer. Likaså bör sjukvårdshuvudmännen bestämma omfattning och lokalisering av resurserna för regionsjuk 'ården inom ramen för den gemensamma planeringen.

Flertalet remissinstanser delar utredningens mening om vikten av en regional planeringssamvcrkan. De flesta remissinstanserna anser också liksom utredningen. att en gemensamplanering inom och mellan regionerna måste vara obligatorisk. Mot denna bakgrund instämmer flertalet remiss- instanseri att tillhörigheten till en bestämd region måste vara obligatorisk för landstingen.

För egen del ansluter jag mig till utredningens förslag om en lagfäst planeringsskyldighet när det gäller regionsjuk 'årdens innehåll och omfatt- ning samt en obligatorisk tillhörighet till en bestämd region. Jag återkommer längre fram till de fall då ett landsting kan tillhöra även en annan region.

Enligt nuvarande sjukvårdsförfattningar finns ingen skyldighet för lands-

Prop. 1980/81:9 ' ];

tingen att planera hälso- och sjukvården. Det anges dock i sjukvårdslagen. & 10. att "styrelsen skall verka för främjandet av största möjliga planmäs- sighet i sjukvården" samt i sjukvårdskungt'irelsen. & 4. att "sjukvårdsstyrelse bör efter samråd med berörda myndigheter göra upp översiktsplaner för sjukvården och olika grenar av denna."

l llälSO' och sjukvårdsutredningens betänkande (SOU 1979278) Mål och medel för hälso- och sjukvården som är under remissbehandling tas denna fråga upp. ] betänkandet föreslås en lagfäst skyldighet för landstingskom- muncrna att "planera hälso- och sjukvårdens utveckling och organisation med utgångspunkt i människornas samlade behov." llälso- och sjukvårds- utredningen föreslår en skyldighet för landstingen att samverka med andra landsting beträffande planeringen av regionsjukvården samt att tillhöra en bestämd region. llälso- och sjukvårdsutredningens lagförslag härom har utformats sålunda (6 €): "l.andstingskommunen skall samverka med övriga landstingskommuner vid planeringen av den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommttner. Regeringen får föreskriva att riket skall delas ini regioner för sådan hälso- och sjukvårt'l." l avvaktan på att hälso- och sjukvårdsutredningens förslag i övrigt har beretts inom regeringskansliet anserjag att den nuvarande lagstiftningen bör kompletteras med en paragraf om samverkan avseende regionsjukvården.

Liksom regionsjuk 'årdsutredningen vill jag framhålla att regionalt sam- arbete förutsåtter en överenskommelse som grund för uppbyggnaden av resurser vid regionsjukhusen. Överenskommelsen måste i sin tur grundas på planer för sjukvården hos samtliga berörda huvudmän. Planeringssamver- kan är då en nödvändig förutsättning för samarbetet.

Den samverkan sotn jag här diskuterar avser endast avvägningar mellan å ena sidan den vård de enskilda sjukvårdshuvudmännen själva skall tillhandahålla och å andra sidan arten och omfattningen av den regionsjuk- vård huvudmannen för dcnna skall tillhandahå'illa i både ett längre och ett kortare tidsperspektiv.

Jag avser inte att gå närmare in på hur planeringssamverkan mellan sjukvårdshuvudmännen bör läggas upp. Jag vill dock framhålla vikten av att alla i en region ingående sjukvårdshuvudmän deltar i samplaneringen. Sådana ("överväganden bör ske i former som garanterar ett parlamentariskt inflytande. Denna del av samverkan inom regionen behöver inte låsas i ensartade former för samtliga regioner. Sättet för samplaneringens genom- förande samt inriktningen och runfattningen av det regionala samarbetet i övrigt bör regleras i överenskotnmelser huvudmännen emellan.

2.5. Flerrcgional planering

Utredningen framhåller att landstings- och primärkommuner måste samverka med staten merän f.n. om hälso- och sjukvårdens utveckling skall kunna anpassas till samhällsekonomins ramar. Utredningen anser därför att

Prop. l980/8l:9 13

de regionala planerna bör insändas till socialstyrelsen och Landstingsförbun- det i god tid innan de fastställs av berörda sjukvårdshttvudmän.

Utredningen menar att bearbetning och analys av de regionala planerna bör kunna genomföras i samarbete mellan de centrala organen. Överlägg- ningar bör sedan tas tipp med berörda regioner beträffande sådana medicinska verksamhetsområden där en samlad bedömning motiverar förändringar i planerna. Sådana överläggningar bör också tas upp under pågående planeringsarbete avseende samverkan mellan regioner. då någon sålbegär eller då anmälan inkommit om att avvikelse av betydelse för andra regioner komtner att ske från fastställd plan.

iRetnissopinitmen är delad når det gäller samordning på riksplanet av de relgionala sjukvårdsplanerna. Flertalet remissinstanser instämmer i. eller lätnnar utan erinran. förslaget att det måste f("irekomma en samordning på riksplanet för att man skall få en anpassning av sjukvårdens utveckling till de samhällsekonomiska ramarna.

Vissa retnissinstanscr är dock negativa till utredningens förslag att de regionala planerna skall insändas till socialstyrelsen och Landstingsft'irbun— det i så god tid. innan de fastställs av berörda landsting. att de centrala organen har möjlighet att uppta överläggningar med regionens sjukvårds- huvudmän.

Göteborgs kommun menar t.ex. att utredningens förslag leder till en etableringskontroll och central styrning. sotn riskerar att bli allt för byråkratisk och hämmande. Kommunen menar att den centrala instansen bör komma in i början av planeringsprocessen så att revideringar i efterhand kan undvikas.

Landstingsförbundet anser i likhet med utredningen att det är ni.")dvänt'ligt med ett förstärkt inflytande och ökade styrmöjligheter på central nivå för att få till stånd en rimlig total dimensionering av regionsjukvården. Landstings- förbundet menar att såväl socialstyrelsen som förbundet mäste delta i arbetet. Landstingsförbundct har gjort den bedömningen att förbundet i detta sammanhang bör ta på sig en vidgad roll. Det praktiska arbetet. anser förbundet. måste ske i samverkan mellan de centrala organen och komtner att kräva betydande insatser framför allt från socialstyrelsen med dess specifika kompetens när det gäller medicinska frågor. Förbundet bör dock ha det slutliga ansvaret för att nödvändiga centrala avvägningar görs menar förbundet. En sådan lösning skulle enligt förbundet förstärka det politiska ansvaret på central nivå. Förbundet menar att en sådan vidgad roll i första hand innebär en medlande roll. Den kan också få till följd att förbundet i helhetens intresse tvingas ta ställningi ktmtrm-ersiella frågor och driva en viss linje i förhandlingar med stafett. frt'lmhållcr Landstingsll'jrbundet i sitt yttrande.

För egen del vill jag framföra följande. Liksom flertalet remissinstanser delar jag utredningens ståndpunkt att det måste ske en samordning av de regionala planerna på riksnivå. Enligt min mening är det naturligt att

Prop. 1980/81z9 '4

erforderlig sammanställning. bearbetning och analys görs i samarbete mellan de centrala organen. Jag anser liksom utredningen att regionernas princip- planer måste insändas till socialstyrelsen och Landstingsförbundet i så god tid innan de fastställs av berörda landsting. att de centrala organen har möjlighet att uppta överläggningar med regionens sjukvårdshuvudmän. Det är enligt min mening också viktigt att de centrala organen haft möjlighet att följa planeringsarbetet från början. De planeringsdokument som ft'u'tlöpande tas fram på central nivå. t.ex. princip— och sektorsprogram för den framtida hälso- och sjukvården. bör bilda underlag för planeringen.

Särskild uppmärksamhet bör på riksplanet-ägnats sådan verksamhet som bedrivs i samverkan mellan två eller flera sjukvårdsregitmer. (')m nyetable- ring av flerrcgional sjukvård planeras inom annan region än sådan som redan har den i sin organisation. måste de redan engagerade regionerna på ett tidigt stadium få tillfälle till samråd. Detta bör garanteras genom avtalsbestäm— melse.

I de fall en patient är beroende av vård inom flera specialiteter bör hänsyn givetvis tas till detta samband så att patienten får behövlig vård på så få sjukhus som möjligt.

I detta sammanhang vill jag peka på vissa specialiteter där det i dag finns en fler—regional roll. t.ex. inom yrkesmedicin och neurofysiologiskt utvecklings- arbete i Örebro. I framtiden kan ytterligare verksamhetsområden komma att etableras på riksplanet. t.ex. utvecklingsstörda barns behov av habilite- ring.

Statens planeringsinsatser inom hälso- och sjukvården innebär bl.a. en avvägning av resurserna såväl mellan hälso- och sjukvården och övriga samhällssektorer samt inom hälso- och sjukvårdssektorn. Underlaget för statliga överväganden bör tas fram i samverkan mellan staten och Lands- tingsförbundet.

Hälso- och sjukvårdsutredningen har även tagit upp planeringsfrägorna och samspelet mellan staten och landstingen till diskussion. Utredningens betänkande remissbehandlas f.n. Jag kommer därför att när hälso- och sjukvårdsutredningens förslag behandlas inom regeringskansliet ha anled- ning att återkomma till denna fråga.

l avvaktan hårpå bör frågor som kräver ('_')ven'äganden av mer övergripan— de art kunna tas upp till behandling i socialdepartementets sjukvt'irdsdele- gation. ] samband med avgöranden som aktualiseras på grundval av hälso- och sjukvårdsutredningc ns betänkande bör även frågor prövas som samman- hänger rned arbetsfördclningen vad gäller bl.a. sjukvårdsplaneringsfrågor mellan staten och landstingskommunerna.

I detta sammz'tnhang vill jag erinra om de kontinuerliga (_iverläggningar som äger rum mellan staten och kommunerna mot bakgrund av övervägan- den i regeringens proposition (lk)7H.-"'7():95) om den kmnmunala ekono- min.

Regionsjukvårdsutrcdningen har givit exempel på utl't'u'mning av dels

'JI

Prop. 1980/8l :9 1

riksomfattande utomli'insavtal. dels separata regionsjukvårdsavtal för varje region om hur planeringssamverkan kan regleras. Avtalens innehåll och utformning är en fråga för de avtalsslutande parterna. Jag går därför inte ytterligare in på detta område.

2.6. Regionala samverkansnämnder

Idet föregående har jag pekat på att det regionala samarbetet skall baseras på gemensamt upprättade regionsjukvårdsplaner. Skyldigheten att samver— ka i hälso— och sjukvård som berör flera landstingskommuner bör regleras i lag. [lur samverkan skall vara organiserad bör däremot inte vara författ— ningsmåssigt reglerat utan överlämnas till sjttkvårdshuvudmännen att själva avgöra.

Jag går därför inte in i några närmare övervägamlen beträffande denna fråga. Jag hänvisar i stället till utredningens förslag och till de synpunkter som kommit fram i remissbehandlingen (bil. 2).

2.7. Ändrad regionindelning

Utredningen föreslår att antalet regioner minskas från sju till sex. Utredningen anser liksom 1958 års regionvårdsutredning att sambandet mellan regionsjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsar- bete är så starkt. att dessa regioner bör baseras på var sin av de sex orter som har medicinska högskolor eller fakulteter. Stan-Stockholm resp. Lund/" .N'falmö betraktas därvid som vardera en ort.

Enligt regionsjukvårdsutredningen måste Umeåregionen tillföras ytterli- gare befolkningsunderlag för att dess regionsjukhus i längden skall kunna upprätthålla den medicinska standard som är en förutsättning för att regionsjukvård skall kunna bedrivas. Detta bör ske genom att regionen utökas med såväl södra delen av Västernorrlands län (Medelpad) som Jämtlands län, vilka f.n. tillhör Uppsalaregionen.

Utredningsförslaget innebär vidare att Örebrmegiimen upphör och att i denna ingående län överförs till andra regioner. Värmlands län bör därvid enligt förslaget föras till (iötebmgsregionen_ Södermanlands län till Stock- ImImsregionen och Örebro län till Uppsalaregionen liksom också den del av Västmanlands län - Kt'ipingsområdet - som nu tillhör Örebroregionen.

Hallands läns södra del. som nu tillhör l.undf'Nlalmöregionen. föreslås i utredningen bli överförd till ('iöteborgsregitmen. Genom utredningens förslag till ändringar i regionindelningen skulle varje sjukvårdsområde komma att helt tillhöra en region.

.N-långa remissinstanser instämmer i eller lämnar utan erinran utredningens förslag till ändrad regionindelning. Några instanser instämmeri utredningens bedömning att en fullständig region behöver ett befolkningsunderlag på 1.5 milj. invånare men yttrar sig inte över utredningens förslag i stort.

Prop. l980/8l :9 16

Flera remissinstanser har invi'indningar mot delar av utredningens förslag. Några instanser. t.ex. Kronobergs, Blekinge. Kristianstads och Hallands läns landsting avstyrker eller är tveksamma till förslaget att låta Halland i sin helhet tillhöra Göteborgsregionen. Andra instämmer i princip men har synpunkter på t.ex. utredningens förslag rörande (f)'rebroregionen eller Umeåregionen.

Några instanser t.ex. socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund instämmer i princip i utredningens förslz'ig men hade velat avvakta den särskilda utredningen om konsekvenser för Örebro läns landsting av utredningens förslag (se bilaga 3).

Landstingsförbundet har avgivit sitt remissyttrande efter det att den särskilda utredningen har publicerats. Förbundets yttranden i den del som berör förslaget till ändrad regionindelning redovisas separat under punkt (6.7 i bilaga 2).

'l'vå instanser har avstyrkt utredningens förslag i dess helhet. Statskontoret kan inte tillstyrka förslaget bl.a. därför att det innebär en ytterligare centralisering av sjukvården till landets två största städer. Svenska Läkaresällskapet anser att fler alternativa lösningar bör prövas. Bl.a. talar. enligt läkaresällskapet. utredningens argumentering för en ytterligare koncentrering till färre och högst fyra regioner.

Liksom utredningen bedömer jag att behovet av sluten regitmsjukvård kommer att minska i framtiden. Denna bedömning bygger på sjukvårdshu— vudmännens planer. av vilka det framgår att li'inssjukvården kommer att tillföras resurser som gör det möjligt att där ge sådan vård som hittills endast kunnat erhållas på regionsjukhus. Det är angeläget att regionsjukvården inte får större omfattning än vad som behövs för att tillgodose efterfrågan.F.n av utgångspunkterna för en ändrad indelningi sj ukvz'irdsregioner har varit att de framtida resurserna för den högspecialiserade 'ården skall utnyttjas så effektivt som möjligt. Genom en planering med utgångspunkt i den föreslagna indelningen bör en uppbyggnad av högspecialiserad vård på länssjukhus kunna undvikas. Kvalitets- och säkerhetskrav talar för att regionsjukvården inte delas på större antal läkare och annan specialutbildad personal än vad som är nödvändigt.

De ntn-'arande sjukvårdsregionernas befolkningstmderlag varierar mellan 650 000 och 1.5 milj. invånare. Tre av regionerna har mindre än en miljon invånare. Jag delar utredningens uppfattning att det önskvärda befolknings- underlaget för en fullständig sjukvårdsregion bör vara ca 1.5 milj. invånare.

Som jag tidigare nämnt finns det vissa medicinska verksamhetsområden som bör koncentreras till två. tre eller fyra platser i landet. vissa endast till en plats.

I 1961") års riksdagsbeslut angavs att regiongränserna så långt möjligt borde följade administrativa gränserna för sjukvårdsområden. Som skäl angavs att

Prop. 1980/81z9 17

sjukvårdshuvudntännen inte skulle behöva engagera sig i regionsjukvård på flera håll och att patienter från ett och samma sjukvardsområde inte skulle kontnta att hänföras till olika regionsjukhus.

Grundutbildttingen av läkare är för närvarande lokaliserad till sex orter. Utredningen ltar konstaterat att det är förenat nted svårigheter att drita läkarutbildning titan tillgång till närbelägen medicinsk verksantltct av regionsjukvårdskaraktår. åtminstone ittont llertalet medicinska verksattt- ltetsområden. Utredningen anser liksom 1958 års regionvårdsutredning. att sambandet mellan regionsjukvård och medicinsk utbildning jämte forskning är sa starkt. att regionerna ntåste baseras på var sin av de sex orterna med medicinska högskolor.:"fakulteter. Stor—Stockholm resp. Luttd Malmö betraktas därvid som vardera en ort. Med detta synsätt bör antalet regiottsjukltusorter vara högst sex.

Utredningen ltar konstaterat att det skttllc vara en fördel om sjukvårds— regionernasammanfaller med de sex ht'tgskoleregionerna. Så är det redan till stora delar. Örebro sjukvårdsregion saknar emellertid motsvarighet i en högskoleregion. Vidare är Linköpings ltögskoleregiott mycket liten. Den omfattar endast Östergötlands och Jönköpings lätt. Jag delar utredningens åsikt att det är nödvändigt att minska antalet regioner. Utredningen ltar redovisat två alternativ. Det ena innebär ett tttinskning av antalet regioner till sex. det andra till fyra. Fyra ungefär lika stora regioner med fyra regionsjukhus skulle i och för sig innebära en rationell organisation av regionsjukvården och en jämn resursfördelning mellan regionerna.

Med hänsyn till behovet av en fungerande samverkan mellan landstingen i en region vill jag dock liksom utredningen stanna för ett alternativ inttebärande sex regioner. Jag anser att antalet sjukvårdshuvudtttän per region skulle bli för stort vid ett alternativ med endast fyra regioner.

Landstittgsförbttndet har i sitt yttrande pekat påatt det vid regionsjukhuset i Örebro efterhand har byggts ttpp en betydande kunskap och erfarenhet med speciell inriktning mot vissa medicinska verksamhetsotttråden. Förbundet framhåller att det är en kunskap som måste tas till vara och föras vidare. Samtidigt gäller. att resurserna vid akademiska sjukhuset i Uppsala för vissa specialiteter är begränsade och att det kan bli svårt att ta emot fler patiettter. F.tt ömsesidigt samarbete mellan de två sjukhusen borde mot den bakgrun- den skapa bättre förutsättningar för ett allsidigt utbud av ht'igspecialiserad vård i Uppsala-regionen än regionsjuk -'årdsutrednittgetts förslag att koncen- trera resurserna till ett sjukhus menar landstingsförbuttdet.

Jag delar landstittgsförbundets uppfattning i dentta del. Enligt tttitt mening ger en sådan lösning en region nted väl utbyggda resurser för högspecialise- rad vard där de båda regionsjukhttsen kompletterar varandra.

I detta sammanhang vill jag framhålla att den medicinskftekniska utvecklingen och de ökande möjligheterna att behandla patienter i öppen vård komnter att krä 'a (:)mstruktureringar av sjukvården oavsett regionin- delningen.

Prop. l980/8lz9 I8

Jag övergår nu till att ge min syn på den ändrade regiortittdelningen region för region.

Umeåregionen

Den nuvarande. Unteåregiortert omfattar Västerbottens och Norrbottens lätt satttt en del av Västernorrlands län (Ångermanland). Den andra delen av Västernorrlands län. Medelpad. hör f.n. till Uppsalaregiortert. Västernorr- lands lärts landsting ltar begärt att Medelpad flyttas till Urneåregitmen.

Umeåregionen. som har den minsta folkmängden. ltar påtagliga svårighe— ter till följd av bristande patientunderlag. Utredningen har pekat på att regionen måste tillföras ytterligare befolkningsunderlag föratt den medicin- ska standard som år en fi'trutsåttning för en god regionsjukvård. skall kurtrta upprätthz'tllas.

Enligt rttirt mening är patientunderlagel i Unteåregionett för närvarande inte tillräckligt stort för att det skall vara tttöjligt att upprättlti'tlla en tillräckligt god medicinsk standard för hiftgspecialicerad sjukvård. Behovet av att regionen utökas understryks ytterligare genom att volymen region- sjukvård förväntas tttittska i frartttidett. Bl.a. regiottalpolitiska skål och geografiska förhållandert talar också för att Umeå måste ges ntöjligltet att fungera som regionsjukhusort även i fortsättningen.

Jag artsltrter mig. liksom flertalet retnissittstattser. till utredningens förslag om en utökad Umeåregion. För att erhålla ("tttskad utvidgning bör såväl Medelpad som Jämtlands län tillföras Umet'iregionen. På detta sätt får Umeå sjukvi'trdsregion samma omfattning som högskoleregionen. Dessutom kortt- mer hela V:"isternorrlands lån att tillhöra samma sjukvårdsregion. Detta anser jag vara principiellt värdefullt.

Med den lösning jag således f("trordat' erhåller Umeåregionen ett befolk-l ningsunderlag på ca. 912 ()(th invånare. Även med en sådan utvidgning blir Umeåregionen en av de befolkningsmässigt minsta regionerna. Umeåregio- nen rnåste därför etablera fast regionsantverkan med Uppsalaregionen inom vissa verksamhetsområden för att få delar av sitt regiottsjukvårdsbehov tillgodosett. Detta gäller bl.a. beträffande thoraxkirurgi och barnkirurgi. Jag utgår från att frågan om samverkan mellan regionerna i fråga om berörda verksamhetsområden snarast tas upp till diskussion.

Jämtlands lärts landsting har i sitt remissvar motsatt sig en flyttning till Umeåregionen. Landstinget anser att det största problemet med att tillhöra Umeåregionen är de i vissa avseende sämre kommunikatiorterna till Umeå. Jag ltar förståelse för denrta synpunkt. Det bör emellertid irtorn gällartdc ramar för trafikrtätet fittttas möjligheter att förbättra kommunikationerna.

Prop. l980/81:9 19

Up psn/af ( ')reltmre gi (man

Den nuvarartde Örebroregionen består av Örebro. Södermanlands och Värmlands län samt Köpingsdelen av Vi'istmanlands län. Utredningen har föreslagit att regionen upphör och att Örebro län förs till Uppsalaregionen. Södermanlands län till Stockholmsregionett och Värmlands län till Göte- borgsregionen.

Den nuvarande Uppsalaregiortert omfattar Uppsala, Gävleborgs. Koppar- bergs. Jämtlands och Västmanlands län (utom Köpingsdelen) santt landska- pet Medelpad i Västernorrlands län. Utredningen ltar föreslagit att Köpingsdelen av Västmanlands län sarttt Örebro län förs till Uppsalaregio- nen samtidigt sorn Jämtlands län och Medelpad förs till Unteåregionen.

Några remissirtstanser. bl.a. Örebro och Jämtlands läns landsting har riktat starka invändningar mot detta förslag. Under remisstiden ltar en särskild utredning (S l979:8) kallad RSÖ 79 - en konsekvensutredning till regionsjukvårdsutredningen lagt fram ett betänkande. I detta belyses vilka konsekvenser utredningens förslag skulle få för Örebro Iänslandsting.

Konsekvensutredningen har bl.a. funnit att det ur sjukvårdssynpunkt är rimligt att följa regiortsjukvårdsutredningens förslag att avveckla den thoraxkirurgiska kliniken vici regionsjukhuset i Örebro men att irtorn den kirurgiska kliniken bibehålla viss thoraxkirurgisk kompetens. Utredningen har också pekat på att nuvarande resurser för onkologi bör bibehållas.

Konsekvensutredningen har också. liksom regionsjukvårtlsutredningen. understrukit vikten av det omfattande forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs vid regionsjukhuset och inotrt Örebro lärts landsting. Bl.a. framhålls att den yrkesntedicirtska avdelningen i hög grad har bidragit till forskningen och utvecklingen ittont detta område.

Landstingsförbundet. som har tagit del av RSÖ 71) för sitt remissarbete. hari sitt rentissvar på regiortsjukvårt'lsutrednirtgens bctänkartde lagt fratn ett nytt förslag om ändrad regionindelrting. Förslaget innebär att Örebro och Södermanlands län tillförs Uppsalaregionen. Örebro regionsjukhus behåller sin ställning som regionsjukhus och samverkar rtted akademiska sjukhuset i Uppsala om regionsjukvården i en nybildad UppsalafÖrebroregiort. Köpingsdelcn av Västmanland som f.n. tillhör Örebroregionen föreslås också höra hit.

Som jag redan har framhållit instämmer jagi Landstingsförbtrndets förslag att nybilda en UppsaIafÖrebroregion nted två rcgiottsjukhus. Den ttya Uppsalar'Örebroregionen kontnter då att omfatta Uppsala. Gävleborgs. Kopparbergs. Västmanlands. Örebro och Söderntanlartds län. Regionen kommer enligt detta förslag att omfatta ea [ (108 ()(lt) invånare.

Med två regionsjukhus inom regionen f("ärutsätter jag att de befintliga resurserna trtrtyttjas rationellt så att onödig nyetablering undviks. Söder- manlands län bör därför i första hattd repliera på Örebro regionsjukhus.

Södermanlandslän utrtyttjar nu irtorn ratnert för gällattde regionsjukvårds—

Prop. 1980/81 :9 lo

avtal vårdplatser vid karolinska sjukhuset t.ex. inom neurokirurgi. barnki— rurgi. öppen hjärtkirurgi samt transplantationskirurgi. Denna samverkan bör även i fortsättningen äga rum beträffande de medicinska verksamhets- områden. som inte finns på regionsjukhuset i Örebro. ('"')vervägande skäl talar för att de invånare i Södermanland. som behöver vård inom sistnämnda medicinska verksamhetsomräden. liksom för närvarande bör vända sig till karolinska sjukhuset i stället för akademiska sjukhuset i Uppsala. Detta bör regleras i samarbetsavtz-il.

Liksom utredningen och många remissinstanser. bl.a. Värmlands läns landsting. Göteborgs kommun och Landstingsfi'irbundet. anser jag. som jag tidigare har framhållit. att Värmlands län bör föras till (.iöteborgsregioncn. Värmlands läns utnyttjande av resurser vid regicmsjukhuset i Örebro bör dock bibehållas för att ge Örebrosjukhuset tillräckligt underlag. Det kan 'vara aktuellt t.ex. inom specialiteter. såsom yrkesmedicin och onkologi, särskilt gynekologisk onkologi. '

Organisation och fördelning av regionsjukvården inom regionen blir en fråga för de i regionen ingående landstingen att besluta om. Jag vill i detta sammanhang dock peka på den värdefulla forskning som sker inom den yrkesmedicinska avdelningen i Örebro. Liksom regionsjukvärdsutredningen vill jag framhålla att en utveckling av denna forskningsverksamhet anknuten till det beteendevetcnskapliga området och socialmedicinen skulle vara värdefull.

Patienter från Örebro läns landsting som idag vårdas vid karolinska sjukhuset kommer i stället att vårdas vid akademiska sjukhuset i Uppsala när den ändrade regionindelningen har genmnförts.

Örebro läns landsting och högskolans i Örebro satsning på det tvärveten- skapliga och arbetslivsanknutna samarbetet i utbildning och forskning mellan sjukhuset och de utbildningar som bedrivs i Örebro är också verksamheter som bör uppmärksammas.

Genom en samverkan mellan sjukhuset. värdyrkesskolan. socionomut- bildningen och vissa av högskolans övriga värdutbildningar skulle förutsätt- ningar ges att bedriva omvårdnadsforskning även i Örebro.

Akademiska sjukhusets i Uppsala speciella ställning som statligt sjukhus kan komma att föranleda särskilda åtgärder.

Stockholmsregionen '

Stockholmsregionen omfattar Stockholms län och Gotland. Jag föreslår. som jag tidigare nämnt. ingen förändring beträffande denna region. Regionen omfattar ca. 1 580 000 invånare.

Lin köpings regionen

Linköpingsregionen omfattar Jönköpings. Kalmar och ('_')stergötlands län. 1 likhet med utredningen föreslår jag inte några förändringar avseende

Prop. l980/8l :9 21

regionindelningen. Linköpittgsrcgionen har ett litet befolkningsunderlag. ca. 937 000 invånare. Av denna anledning fitttts inte underlag för en fullt utbyggd regionsjukvärd. Regionen bör därför även i fortsz'ittningen lta ett fast samarbete nted Lund./Malmöregionen avseende de medicinska verksamhets- områden som inte bör finnas vid Linköpings regionsjukhus.

Göteborgsregionen

Göteborgsregionett bestär f.n. av Göteborgs kommun satttt Göteborgs och Bohus. llallattds (norra delen). Älvsborgs och Skaraborgs län. Hallands län är delat mellan Göteborgsregionen och Ltttid/Malntöregiottett. Den nuva- rande regiongränsett överensstämmer med gränsen mellan de båda sjuk- värdsdistrikt i vilka länet är indelat. Den nordligaste delen av länet. Kuttgsbaekaomtädet. räknas till Stor-(_it'ftteborg. Hallands län hör i sitt helhet till ltögskt')leregionen Lund/Malmö.

Utredningen ltar föreslagit att l-lallands lätt i sin helhet skall föras till Götelmrgsregionen. Ett skäl till detta är att utredningen principiellt anser att ett sjukvårdsomrz'tde inte bör vara delat mellan olika regioner. Enligt nuvarande regionindelning hör 48 procent av Hallands läns befolkning till l.und/Malmöregionen och 52 procent till Göteborgsregionen.

Jag finner dock liksom berörda remissinstanser. att den traditionella förankringen av landstingets norra del till Göteborg och dess södra del till Lund/Malmö är så stark att den nuvarande delningen av landstinget på två regioner bör bibehållas. Jag vill emellertid peka på att Hallands lätt på detta sätt ntåste delta i två regioners planering av regionsjukvård.

Som jag tidigare nämnt bör Värmlands lätt tillföras ('iöteborgsregionen. Denna kontttter då att omfatta ca [812000 invånare. Värmlands läns landstings utnyttjande av resurser vid regionsjukhuset i Örebro kan dock. som jag tidigare framhållit. bibehållas. Det gäller framför allt vissa specialiteter som onkologi. yrkesmedicin och neurofysiologiskt utvecklings- arbete där en samverkan mellan Örebro och Värmlands län är väl etablerad. Hänsyn till denna samverkan bör tas i den satnplaneringsont skall kontma till stånd rörande regionsjukvärden i de berörda regionerna.

1.unc/f'Malmöregioncn

Luttd/Malmöregionen omfattar f.n. Malmö kommun. Malmöhus. Kristi- anstads. Blekinge. Kronobergs och Hallands lätt (södra delen). Jag fi.")reslär ingen förändring beträffande denna region. Enligt min mening är det emellertid viktigt att Lund/Malttttiiregionett och Linköpingsregionen etable- . tar en fast platterittgssatnverkan beträffande de medicinska verksamhetsom- råden som inte fitttts eller kotttttter att finnas i Linköping. Ett god gruttd för detta är den santverkan som fittns redan nu ntellatt Jt'ftnköpings och Kaltttar lätt och Lund.

Prop. 1980/81:9 22

LundiMalmöregionen kontttter att omfatta ca. 1457000 invånare år 1981.

chionernas omfatttting och folkmängd enligt förslaget framgår av tabell .,

Tabell 2. Folkmängd per region och däri ingående sjukt'årdrområden eller del därav enligt förslag. ( Folkmängden avser den 28 december 1979.)

Regi—.tttt'lngåendc sjukvårdsområde Folkmängd

Stock/1 olntsregiont'n

Stockholms lätt 1 524 186 Gotlands kommun 55 250 Sumnta 1 579 436 [Mufflk(il-Ill)1g3'l't'gffll18ll Östergötlands län 392 510 Jönköpings lätt 302 465 Kalmar lätt 241 569 Summa 936 544 l.ttndiii-'falmäregionen Kronobergs lätt 172 433 Blekinge lätt 154153 Kristianstads lätt 278 921 Malmöhus lätt 507 993 .Malmö kommun 235 197 Hallands lätt (södra delen)" 107 901 Summa 1 450 598 ('.'iötcltrn'gsregiolten ('.iöteborgs kommun - 434 757 Göteborgs och Bohus lätt 278 551 Alvsborgs lätt . 424 243 Skaraborgs lätt 268 735 Hallands lätt (norra delen)" 121 342 Värmlands lätt 284 742 Summa 1 812 370 Uppsala:-"Ö rehroregioncn Uppsala lätt 241 097 Kopparbergs län 285 633 Gävleborgs lätt 294 073 Västmanlands län 259 741 Örebro lätt 274 333 Södermanlands lätt 252 076 Summa 1 (107 553

" Ktnttmunerna l-lalmstad. Laholm och Hylte " Kontntunerna Varberg. Kungsbacka och Falkenberg

Prop. 1980/81 :9 23

chionllngäende sjukvårdsomradc Folkmängd

Umeåregionen

Västerbottens lätt 241 921 Norrbottens lätt 266 949 Västerttorrlands lätt 267 962 Jämtlands län 134 707 Summa 911539 Riket totalt 8 304 040

Ett jämförelse mellan folkntängdcn i nuvarande regioner och enligt förslaget satnt den procentuella fördelningen frantgår av tabell 3.

Tabell 3. [Vlll'llrallt'lt' oclt fört-'slagnu sjukvdrdxrcgioners folkmängd.

Region Folkmängd (1979-12—28) Nuvarande Procentu— Förslag Procentu— indelning ell andel ell andel Stockholm 1 579 436 19 1 579 436 19 Linköping 936 544 11 936 544 ]] LundiMalmö 1 456 598 18 1 456 598 18 Göteborg 1 527 628 18 1 812 370 22 Örebro 861 910 10 — Uppsala " 1 291 829 16 — U ppsalalOrebro — 1 607 553 19 Umeå 650095 8 911 539 11 Summa 8 304 040 100 8 304040 100

2.8. Genomförande

De förändringar för regionsjukvården som blir följden av ntina förslag är dels en ändring av begreppet regionsjukvård. dclv en i sjukvårdslagen inskriven skyldighet för sjukvårdsltuvudmännen att samverka i frågor som rör hälso- och sjukvård och som är gemensamma för flera landstingskom- mtttter. dels en ändring av rikets indelning i'sjukvärdsregioncr.

Genomförandet av utredningens förslag är i första ltattd en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Det bör ankonttna på Landstingsförbuttdet att utfärda rekommendationer beträffande tttfortttttittgcn av regionsjakt-'ärdsav- tal santt initiera ett riksavtal som ersättning för nuvarande utomläns- och regiottsjukvårdsavtal.

Slutattde av avtal. konstituering av satttverkattsttätttttder och utarbetande av regionsjukvårdsplaner torde kräva en tid av fyra till fem år från det att riksdagen fattat beslut angående de ltär förordade åtgärderna. Under dctttta förberedelsetid kan det nuvarattde avtals- och ersättningssystemet fortsätta

Prop. 1980/81z9 24

att fungera. Med hänsyn till behovet av samordning bör det nya systemet träda i kraft vid samma tidpunkt i samtliga regioner.

3. Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen föreslär riksdagen att dels godkänna de av mig förordade riktlinjerna för den framtida regionsjukvården. dels antaga förslaget till lag om ändring i sjukvårdslagen (1962z242).

4. Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens ("ivervi'tganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att antaga de förslag som föredragan- den lagt frattt.

Prop. 1980/81z9 ' 25

Bilaga ] Sammanfattning av regionsjukvårdsutredningens betänkande (SOU 1978:70)

Bakgrund

Enligt beslut av riksdagen den 6 december 1960 i anledning av proposition (nr 159 år 1960) på grundval av förslag från den s. k. regionvårdsutredningen (SOU 1958:26) är riket indelat i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården nted undervisningssjukhusen i Stockholm. Linköping, Lund/Malmö. Göteborg, Uppsala och Umeå satttt lasarettet i Örebro som regionsjukhus. Regionsjukhuset i Linköping blev dock undervisnings- sjukhus först några år efter 1960 års riksdagsbeslut.

1 riksdagsbeslutet angavs vilka specialiteter som skulle utvecklas på länsplanet resp. vilka som borde förbehållas regionsjukhusen. De s.k. nglOnSpecialiteterna skttlle vara: hudsjukdomar. kardiologi. reumatologi. barnkirurgi. neurokirurgi. plastikkirurgi, thoraxkirurgi. urologisk kirurgi, neurologi. radioterapi/onkologi santt fysiologiskt laboratorium och käkcent- ral. Enheter för hudsjukdomar, urologisk kirurgi och neurologi skulle dock kunna utvecklas även på länsplanet.

Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om regionsjukvården borde enligt riksdagsbeslutet vila på frivillig grund. Det skulle alltså ankomnta på huvudmännen att själva besluta i fråga om planeringen och utbyggnaden av regionsjukvården.

1958 års regionvårdsutredning genomfördes under en period då de större lasaretten expanderade och utvecklingen i fråga om nya specialiteter var snabb. Lasarett5vården var landstingens helt dominerande uppgift och utvecklingen av denna skedde mot bakgrund av tätorternas expansion och en god ekonomi.

År 1963 tog landstingen över ansvaret för den offentliga öppna läkarvården utanför sjukhus. Den hade dittills bedrivits av staten genom provinsialläkare och av de större städerna genom stadsdistriktsläkare. Huvudmannaskapet för vården av psykiskt sjuka överfördes till landstingen år 1967.

Efter huvudmannaskapsrefomterna har ökad vikt. lagts vid långtidssjuk- vård. öppen vård utanför sjukhus samt psykiatri.

Utnyttjandet av vårdplatser inom de 5. k. rcgionspecialiteterna har blivit lägre än vad som förutsattes i 1960 års riksdagsbeslut. särskilt inom barnkirurgi och thoraxkirurgi. Orsakerna till detta är flera bl. a. har medel- vårdtiden sjunkit och tillgången på personal. särskilt läkare. ökat betyd- ligt.

1 de avtal som upprättats mellan huvudmännen för vård av patienter

Prop. 1980/81 :9 26

utanför det egna sjukvårdsontrådet skiljer man ntellatt vård av patienter från regionen på de 5. k. regionklinikerna. vilken regleras i särskilda regionsjuk- vårdsavtal. och utomlänsremissvård på övriga kliniker. som regleras genom ett för hela landet gemensamt utomlänsavtal. Sistnämnda avtal reglerar även vården av patienter från andra regioner.

Den vård som meddelats enligt regionsjukvärdsavtalen uppgick till ca 307 500 vårddagar år 1975 reSp. ca 279 600 år 1977. Övrig vård av utomläns- patienter med specialist-remiss uppgick under satttnta år till ca 250 200 resp. 237500. Även sistnämnda vård är så gott som uteslutande förlagd till regionsjukhusen.

Den sjukvård. som motsvarar regionsjukvård och utomlänsvård nted spccialistretttiss och ges till patienter bosatta inom sjukvårdsontråden med regionsjukhus. ingår inte i statistiken för nämnda avtal. Med tillägg för dessa patienter kan antalet vårddagar för region- och utomlänssjukvård uppskattas till sammanlagt ca 900 000 eller 2.5 % av all sluten sjukvård. Utnyttjandet av sådan sjukvård varierar avsevärt sjukvårdsområden emellan.

Kostnaderna för regionsjukvård och utontlänsvård med specialistremiss uppräknade till att omfatta hela landet har beräknats till 680 ntilj. kr. år 1975. vilket utgör 3.5 % av hälso- och sjukvårdens totala kostnader.

För utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete finns sex högsko- leregioner. som till stora delar stämmer överens med sjukvårdsregionerna. Det råder dock ömsesidiga beroendeförhållanden mellan sjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsarbete.

Genont 1960 års riksdagsbeslut inrättades ett särskilt samordningsorgan. centrala regionsjukvårdsnämnden, där representanter för staten och övriga regionsjukvårdshuvudmän skulle överlägga om gemensamma regionvårds- problent. Framförallt avsågs takten för utbyggnaden av regionspecialiteterna där sjukvårdens och utbildningens behov skulle vägas samman nted ekonomiska och personella resurser. Nämnden kont emellertid inte att spela den roll man hade väntat sig och dess uppgifter övertogs år 1965 av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Andra centrala organ som handhar frågor rörande samråd och sampla— nering är socialstyrelsen (SoS). nämnden för läkares vidareutbildning (NLV). nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU). nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB). Landstingsförbundet (1-0 santt sjukvårdens och socialvårdens planerings— och rationaliserittgsinstitut (Spri). .

Regionala organ, regionsjakt-'årdsnätttnder. har inrättats i samtliga regio- ner. 1 Göteborgsregionen har nuntera uppdragits åt en för allmänna landstingskommunala samordningsfrågor tillskapad planeringsnämnd att även vara regionsjukvårdsnämnd.

Vidare finns regionnäntnder för läkares vidareutbildning (RLV). inom socialdepartementets sjukvårdsdelegation genomfördes våren 1974 en förberedande utredning om regionsjukvården (stencil 1974-02-06). Anled- ningen härtill var bl. a. skrivelser till socialdepartementet från regionsjuk- vårdsnämndcn i Umeåregionen som önskade att landskapet Medelpad skulle tillföras regionen för att öka dess befölkningsunderlag. Delegationen föror- dade en översyn av regionindelningen och vissa andra frågor rörande regionsjukvården.

Prop. 1980/81:9 27

Kungl. Maj:t bemyndigade den 28juni1974 chefen för socialdepartementet att tillkalla fem sakkunniga för att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer. regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan regionerna. De sakkunniga antog benämningen regionsjukvårdsut- redningen.

(')verväganden och förslag

Utredningen redovisar vissa problem beträffande regionsjukvården bl. a. brist på balans mellan patientunderlag och resurser. för snävt avgränsat samarbete inom sjukvårdsregionerna samt andra brister i samarbetet inom och mellan regionerna. Mot denna bakgrund föreslår utredningen vissa förändringar.

Utredningen anser att det regionala samarbetet bör utvidgas till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden och inte som nu enbart vissa s. k. regionspecialiteter. Vidare bör formerna för samverkan inte enbart avse Sluten och öppen vård utan även medicinsk service. rådgivning. konsulta- tioner. utarbetande av gemensamma vårdprogram m. m.. vissa frågor rörande utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.

Detta innebär att planeringen inriktas mot all sådan verksamhet som skall bedrivas i samverkan tttellan sjukvårdshuvudmännen. För att lösa dessa frågor och för att skapa balans mellan patientunderlag och resurser erfordras planeringssamverkan i första hand inom sjukvårdsregionerna men också mellan regionerna.

Formerna för samarbetet bör ändras för att bättre svara mot de krav som en utvidgning av samarbetsområdet ställer. En kontinuerlig samverkan i planeringen blir nödvändig. Bindningen i långsiktiga avtal till ett visst antal vårdplatser bör upphöra.

Det flerregionala samarbetet måste ges former som ger möjlighet att initiera och påskynda utvecklittgett av resurser inom bristområden santt förhindra uppbyggnaden av för stora resurser inom andra områden.

Begreppet regionsjukvård ges en vidare omfattning än det har f. n. och inbegriper även vård av patienter från de sjukvårdsornråden som regionsjuk- husen är belägna i.

Utredningen ansluter sig till den definition av begreppet regionsjukvård som redovisas i HS-80. Regionsjukvården omfattar sålunda "det fåtal patienter. som erbjuder speciellt svårbentästradc problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning. som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjuk- domstillstånd. som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas".

l princip finns regionsjukvård inom alla medicinska verksamhetsområden. Kliniker för långvårdsmedicin samt barn- och ungdomspsykiatri på region- sjukhusen har i regel inte rcgionpatienter men bör ha likartade uppgifter som övriga kliniker på regionsjukhuset vad avser utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete. Allmänläkarvården tillhör helt primärvården. Dock är viss medverkan i regionalt samarbete nödvändig även för allmänläkarvården. Exempel härpå är utveckling av vårdprogram. information och fortbild-

Prop. 1980/81:9 28

ning.

Omfattningen av regionsjukvården är beroende bl. a. av vilka resurser som finns inom länssjukvården. Sjukvårdshuvudmännens planer redovisar f. n. en strävan att öka antalet medicinska verksamhetsområdcn i länssjukvården samtidigt som behovet av regionsjukvård minskar. Detta varierar dock mellan såväl sjukvårdshuvudmän som medicinska verksamhetsområden. Fortsatt utbyggnad bör ske på grundval av överenskommen arbetsfördelning mellan läns- och regionsjukvård.

Enligt utredningens uppfattning ankommer det på sjukvårdshuvud- männen att planera och besluta om dimensionering och lokalisering av regionsjukvården. Som ett underlag för utredningens överväganden och sjukvårdshuvudmännens planering har utredningen tagit fram ett omfat- tande material genom ett särskilt projekt. RlA (Regionsjukvårdens innehåll och avgränsning). De skilda medicinska verksamhetsområdena har redovi- sats var för sig och sammanställts i Regionsjukvården Huvudbilaga l — Medicin och onkologi (SOU l978:7l)samt Regionsjukvården Huvudbilaga 2 — Kirurgi (SOU 1978172).

Vissa medicinska verksamhetsområden. bl.a. medicinsk rehabilitering. psykiatri och medicinsk service har inte ingått i RlA. men för dessa områden har socialstyrelsen nyligen redovisat strukturutredningar.

Tabell ] redovisar utredningens bedömning av regionsjukvårdens omfatt- ning uttryckt i vårdplatser. Volymcn regionsjukvård anges i avrundade tal eller som intervaller. Utredningen har avstått från att redovisa fördelningen per region. Den närmare beräkningen av erforderliga resurser inom regioner- na vid skilda tidpunkter och en samtidig avvägning mot länssjukvården måste framkomma som resultat av huvudmännens gemensamma planering och ge uttryck för de ändringar i fi'irtitsättningarna som ständigt sker inom hälso- och Sjukvården.

Den slutna regionsjukvården kommer enligt utredningens bedömning att totalt sett minska i omfattning. Den öppna vården beräknas däremot öka i omfattning liksom konsultationerna. Detta kommer att variera dels medi- cinska verksamhetsområden emellan. dels sjukvårdshuvudmän och regioner emellan beroende på olika förutsättningar.

Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovet så litet. att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller — om det redan skett —att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas. Främst gäller detta den högspecialiserade brännskadevården. som bör koncentreras till två platser. samt barnkirurgi, thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som bör koncen- treras till vardera fyra platser. Resurser för vård av vissa infektionssjukdomar och specialkoagulationslaboratorier bör finnas på högst tre platser.

Utredningen vill understryka att ett ensidigt fasthållande vid den traditio- nella volymenhcten vårddagar (vårdplatser) ger för snäv bild av regionsjuk- vårdens omfattning och resursbehov. Det är angeläget att resurserna vid regionsjukhus utöver dem som erfordras för länssjukvård. utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete dimensioneras och disponeras så att såväl öppen som sluten regionsjukvård kan bedrivas samt stöd till länssjukvården kan fullgöras. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinska serviceenheter.

Prop. 1980/81 :9

Tabell 1 Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser 1985

Medicinskt vcrksamhetsområde Behov av vård- platser för region- sjukvård år 1985

Somalisk knutit/svärd utom onkologi Barnmedicin Barnkirurgi H udsjukdomar

Allmän internmedicin Kardiologi

Endokrinologi

Medicinsk gastrocnterologi Medicinska njursjukdomar

Akuta infektionssjukdomar Reumatologi Yrkesmcdicin

Lungsjukdomar Thoraxkirurgi

Neurologi Neurokirurgi

Allmän kirurgi Ortopedisk kirurgi Urologisk kirurgi Handkirurgi Plastikkirurgi Brännskadevård Gynekologi och obstetrik Ögonsjukdomar Öron-. näs- och halssjukdotnar Audiologi l-"oniatri

Delsu m ma

Onkologib Med/'t 'insk rehabilitering.!"

Psykiatri”

Summa

100—150 100 30

300—400

ONL'J '.!-0

11 330—345

280—300

300—360

75—80 200

20 30 40—45

160—180

2 060—2 345

630—710

.50—100

2 740—3 155"

" Enbart öppen vård.

”Samtliga vårdplatser vid regionsjukhus inkl. länssjukvård för det egna områdets invånare. 1" Utredningen anger inte något vårdplatsantal. ”' llärtill kommer regionalt anordnad vård för särskilt vårtlkrävandc (475—525 platser) samt rättspsykiatriska undersökningar (SO—75 vårdplatser). " Exkl. medicinsk rehabilitering.

Utredningen anser att patienter i princip skall erbjudas vård så nära hemorten som möjligt där vård av tillfredsställande kvalitet kan bedrivas. Det måste enligt utredningens mening vara fel att remittera patienter med viss sjukdom till regionsjukhus enbart med motivet att denna grupp av patienter

Prop. 1980/81z9 30

erfordras för utbildning eller forskning. Utbildning och forskning måste sålunda lokaliseras och organiseras med anpassning till sjukvårdens behov. Sjukvårdshuvudmännens planering bör vara riktlinjer för beslut om vårdut- bildningens volym och förläggning inom högskoleregionerna. Satnplane- ringen underlättas givetvis om sjukvårds- och högskoleregioner överens- stämmer geografiskt. Vidgat samarbete beträffande forsknings- och utveck- lingsarbete mellan regionsjukhus och sjukvården utanför regionsjukhus bör kunna etableras.

Samordning inom i första hand sjukvårdsregionen är nödvändig också för att möjliggöra en effektiv efterutbildning. Regionsjukhusen har en stor uppgift att fylla härvidlag. Detta gäller alla personalkategorier.

Utredningen har ovan redovisat sin uppfattning att volymen sluten regionsjukvård kommer att minska. RlA-underlaget har vidare pekat på behovet av ytterligare koncentration av regionsjukvården för vissa verksam- hetsområden. Bemanningsutvecklingen medför också krav på större befolk- ningsunderlag för att tillfredsställande medicinsk kvalitet skall kunna upprätthållas. [nom flera verksamhetsområden. bl.a. allmänkirurgi. finns behov av profilering eftersom den enskilda regionsjukvårdsklinikens del av den totala regionsjukvården inom verksamhetsområdet är för liten för att ett fullständigt sjukvårdsutbud skall kunna ges med tanke på kvalitet och säkerhet.

Det är mot denna bakgrund nödvändigt att ompröva antalet regionsjukhus och antalet regioner och därmed indelningen av riket i sjukvårdsregioner.

Utredningen föreslår att antalet regioner minskas från sju till sex. Utredningen anser liksom 1958 års regionvårdsutredning. att sambandet mellan regionsjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsar- bete är så starkt. att dessa regioner bör baseras på var sin av de sex orter som har medicinska högskolor/fakulteter. Stor-Stockholm resp. Lund/Malmö betraktas därvid som vardera en ort.

Sjukvårdsregionen med den minsta folkmängden. Umeåregionen. har redan påtagliga besvär till följd av bristande patientunderlag och har föreslagit ökning av regionen. Det är också utredningens uppfattning. att Umeåre- gionen måste tillföras ytterligare befolkningsunderlag för att regionsjukhuset i längden skall kunna upprätthålla den medicinska standard som är en förutsättning för att kunna bedriva regionsjukvård. Detta bör ske genom att regionen utökas med såväl södra delen av Västernorrlands län (Medelpad) som Jämtlands län. vilka f. n. tillhör Uppsalaregionen.

Utredningen föreslår vidare att Örebroregionen omstruktureras och att i denna ingående län överförs till andra regioner. Värmlands län bör därvid föras till Göteborgsregionen. Södermanlands län till Stockholmsregioncn samt Örebro län till Uppsalaregionen liksom också den del av Västmanlands län — Köpingsområdct — som nu tillhör Örebroregionen.

Hallands läns södra del. som nu tillhör Lund/Malmöregionen. föreslås överförd till Göteborgsregionen.

Genom föreslagna ändringar i regionindelningen kommer varje sjukvårds- område att helt tillhöra en region.

Utredningen har utgått från att alla sjukvårdshuvudmän i fortsättningen kommer att ha en väl utvecklad planering av sin verksamhet i huvudsaklig överensstämmelse med det planeringssystem som är under vidareutveckling

Prop. 1980/81 :9 31

i samarbete mellan centrala organ.

En förutsättning för att resurserna inom en sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är planeringssamverkan avseende innehållet i och omfatt- ningen av den regionsjukvård som regionsjukvårdshuvudmannen skall tillhandahålla och den vård övriga huvudmän inom regionen skall svara för. En sådan planeringssamverkan måste avse såväl längre som kortare tidsper- spektiv. Resultatet av den gemensamma planeringen i dessa avseenden måste sedan ingå i resp. sjukvårdshuvut'lmans egna planer och fastställas av sjukvårdshuvudmännen.

Erfarenheten har visat att med nuvarande samarbetsformer mellan sjukvårdshuvudmännen finns betydande risker för bristande samordning mellan läns- och regionsjukvården med åtföljande överetablering inom den högkvalificerade sjukvården. Utvecklingen av sådana resurser bör ske planmässigt enligt överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen inom i första hand varje region men även mellan regionerna. En gemensam planering inom och mellan regionerna måste därför enligt utredningens mening vara obligatorisk.

Skyldighet att medverka i en samordnad planering av sjukvården måste vara knuten till viss region. Regiontillhörigheten måste därför också vara obligatorisk.

1 övrigt bör sjukvårdshuvudmännen bestämma sina inbördes samarbets- former. Likaså bör sjukvårdshuvudmännen bestämma omfattning och lokalisering av resurserna för regionsjukvården inom ramen för den gemen- samma planeringen.

Landstings- och primärkommuner måste samverka med staten merän f. n. om hälso- och sjukvårdens utveckling skall kunna anpassas till samhälls- ekonomins ramar. Kommunalekonomiska utredningen (KEU 76) har behandlat former för sådan samverkan. Några beslut på grundval av KEU:s förslag har ännu inte fattats. Regionsjukvårclsutrcdningen utgår emellertid från att överläggningar och överenskommelser skall komma till stånd mellan landstingskommuner/primärkommuner och staten om utvecklingen såväl för de närmaste åren som på längre sikt.

De regionala planerna måste insändas till socialstyrelsen och Landstings- förbundet i god tid innan de fastställs av berörda sjukvårdshuvudmän.

Det framstår som naturligt att erforderliga samtnanställningar av de regionala planerna utgår från det etablerade samarbetet mellan de centrala organen rörande sjukvårdshuvudmännens planer. Huvuddelen av erfor- derlig bearbetning och analys av de regionala planerna bör också kunna genomföras i samarbete mellan de centrala organen.

Sedan de regionala planerna sammanställts och analyserats bör överlägg- ningar tas upp med berörda regioner beträffande sådana medicinska verk- samhetsområden där en samlad bedömning motiverar förändringar i planerna. Sådana överläggningar bör också tas upp under pågående plane- ringsarbete avseende samverkan mellan regioner. då någon så begär eller då anmälan inkommit om att avvikelse av betydelse för andra regioner kommer att ske från fastställd plan.

inom regionerna bör regionala samverkansnämnder dels ta över befintliga regionsjukvårdsnämnders uppgifter. dels svara för ovan redovisad regional planering och i övrigt utökad samverkan. De bör vara rådgivande men ändå

Prop. 1980/81z9 32

ha tyngd och självständighet. Utredningen vill särskilt peka på de erfaren- heter som gjorts av Västsvenska planeringsnämnden i Göteborg.

Utredningen lörutsätter att samverkansnämnderna också handlägger frågor beträffande block för läkares vidareutbildning inom sjukvårdsregio- nerna.

Samarbete i beredskapsfrågor bör etableras mellan samverkansnämnderna och civilbefälhavarna.

Utredningen föreslår att samarbetet inom varje region regleras i avtal mellan sjukvårdshuvudmännen i regionen. regionsjukvårdsavtal.

När den första regionsjukvårdsorganisationen kom till efter riksdagsbeslut år 1960. gav Landstingsförbundet rekommendationer angående utform- ningen av regionsjukvårdsavtalen. vilka lett till relativt stor enhetlighet beträffande de befintliga avtalen. Motsvarande förfaringssätt synes lämpligt även vid den nu föreslagna organisationen av regionsjukvården.

Samarbete över regiongränser bör regleras genom ett riksavtal. tillkommet på initiativ av Landstingsförbundet och godkänt av samtliga sjukvårdshu- vudmän. Riks-avtalet bör även reglera frågor. i vilka olikheter mellan regionerna skulle medföra olägenheter. Bl.a. är det angeläget. att utbytet av tjänster huvudmännen emellan underlättas genom att reglerna för eko- nomisk ersättning för lämnade tjänster görs så lätta att tillämpa som möjligt. Grunden för beräkning av ersättningen bör vara riksgiltig. Av dessa skäl bör denna grund liksom begrepp. grunddragen av organisationen för den regionala samverkan samt vissa garantiföreskrifter för vård på likartade villkor åt alla patienter och för ömsesidig väsentlig information anges i riksavtalet.

Utredningen har utarbetat förslag till riksavtal och regionsjukvårdsavtal ' där hänsyn tagits till av utredningen föreslagna förändringar i det regionala samarbetet.

För att tillämpningen av regionsamarbetet enligt det föreslagna systemet i de nya. ändrade regionerna skall kunna komma i gång fordras på grundval av principplanen utarbetad flerårsplan och budget. Processen med avtalsslu- tande. konstituering av samverkansnämnder samt utarbetande av planer torde kräva en tid av tre till fyra år från det att de grundläggande besluten fattas av riksdagen.

Under denna förberedelsetid kan det gamla avtals- och ersättningssys- temet fortsätta att fungera. Med hänsyn till behovet av samordning bör det nya systemet träda i kraft vid samma tidpunkt i olika regioner. Ikraftträ- dandet av de nya avtalen förutsätts ske vid ett kalenderårsskifte. '

De nya sjukvårdsplanerna och på grundval av därav träffade riks- och regionsjukvårdsavtal kommer därvid att ersätta nu gällande regionsjukvårds- och utomlänsavtal.

Genomförandet av utredningens förslag blir således uppgifter för i första hand sjukvårdshuvudmännen. Med hänsyn till de Särskilda förutsättningar som enligt förslaget kommer att gälla för Örebro läns landsting kan det clock enligt utredningens mening finnas skäl att göra en särskild undersökning beträffande de närmare konsekvenserna för detta landstings del av utred- ningens förslag m.m.

'.» '.'—J

Prop. 1980/81 :9

Sammanställning av remissyttrandena över regionsjukvårdsutrcd- ningens förslag, upprättad inom socialdepartementet

]. Allmänna synpunkter

Utredningens förslag har allmänt sett fått ett positivt mottagande. Vissa förslag. främst rörande ändrad regionindelning. har dock mött kritik från en del remissinstanser.

Flertalet remissinstanser menar att regionsjukvårdsutredningcn utgör ett värdefullt underlag för sjukvfu'dshuvudmi'tnnens planering. . Vissa instanser. bl. a. statskontoret. Riksrevisionsverket. Uppsala. Oxtor- götlunds. Örebro och Väst/nanlnnds läns lunt'lsting samt Sveriges läkarför- bund och Svenska läkaresr'illxkapc't anser att utredningen borde ha gjort ekonomiska öt-fcrväganden beträffande kostnaderna för den föreslagna regionindelningen.

Några instanser vill. med hänvisning till den genom regeringsbeslut 1978-12-21 tillsatta utredningen av vissa frågor rörande rcgit'tnsjukhuset i Örebro m. m.. avvakta sitt ställningstagande till ändrad regionindelning till dess utredningen belyst konsekvenserna av förslaget. Landstingsförbundet har haft tillfälle att ta del av utredningen före utarbetandet av sitt remissyttrande.

Redovisning av utredningen av vissa frågor rörande regionsjukhuset i Örebro m. m. lämnas i bilaga 3.

2. Definition av begreppet regionsjukvård Utredningens definition

Utredningen ansluter sig till den definition av begreppet regionsjukvård som redovisas i HS-Rtl. Regionsjukvården omfattar sålunda "det fatal patienter. som erbjuder speciellt svärbemästrade problem och kräver satttverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning. som är dyrbar eller svärskött. Hit räknas också sjukdomstillståncl. som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av httr de bör behandlas".

I princip finns behov av regionsjukvård inorn alla medicinska verksam- hetsområden. Kliniker för långvärdsmcdicin samt barn- och ungdotnspsy- kiatri på regionsjukhusen har i regel inte rcgionpatienter men bör ha likartade uppgifter som övriga kliniker på regionsjukhuset vad avser utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete. Allmänläkarvärdcn tillhör helt primärvården. Dock är viss medverkan i regionalt samarbete

3 Riksdagen 198058]. ] ston]. Nr 9

Prop. l980/81z9 34

nödvändig även för alltnänläkarvärden. Exempel härpä är utveckling av vänlprogram. lllfOl'lTlilllk'lll och fortbildning.

Reinissinstanserna

Samtliga remissinstanser har i princip instämt i tttredningens definition av begreppet regionsjukvt'ird.

Lan(lstingsj't'irbundet ställer sig bakom det föreslagna vidgade begreppet för regionsjukvård. Det lägger. enligt förbundets mening. en ökad vikt vid ett sammanhållet ansvar för den högspecialiserade värden och det ger samtidigt tttrymtne för flexibla lösningar. anpassade efter varje regions specifika förhällanden. Ett genomförande av fiiirslagct bör kunna bidra till en väl avvägd dimensionering av den högspecialiscrade värden och ett bättre utnyttjande av de totala resurserna. Förslaget ställer dock stora krav pä huvudmännen. Det förutsätter en noggrann planering. en väl avvägd arbetsfi'irdelning mellan läns— och regionsjukvård och vilja till samarbete över ansvarsgränserna.

Flera remissinstanser har positivt diskuterat definitionen. Skaraborgs lärts landsting7 menar t, ex. att genom den fördjupade samverkan mellan länssjukvården och rcgionsjukvt'trden som det nya regionsjukvärdsbegreppet komtncr att medverka till skapas ocksä bättre förutsz'ittningar än som nu är fallet för avvägning mellan länssjukvården och regionsjukvården. Erfarenheterna frän Skaraborgs län tyder på att en ökad medvetenhet inom värdorganisationen om rcsursutnyttjandet och resurstill- gäng inom såväl länssjukvården som regionsjukvården redan i sig kan innebära en bättre balans mellan värdniväerna. Enligt landstingets mening innebär regionsjukvärdsutredningens förslag i detta avseende att möjligheter skapas för ett bättre utnyttjande av de av samhället ställda resurserna för hälso- och sjukvården. Landstinget understryker ocksä utredningens upp- fattning att möjligheterna till framtida lokalt omhändertagande av patienter underskattas av RlA-cxperterna.

Älvsborgs läns landsting har tillstyrkt det nya begreppet men ställer sig tveksam till utredningens förslag om att telefonkonsultationer generellt skall innefattas i regionsjukvärdsbegreppet då det här rör sig om ett kollegialt mellanhtwande. som av tradition förekommer inom alla _vrkesomraden och som i många fall är svart att avgränsa och därmed prissätta. Landstinget menar att det ändå kan finnas exklusiva och mycket smala specialiteter. där telefonkonsultationernas antal har en avgörande betydelse för resursdimcn— sioneringen och i dessa fall torde lämpligen spccialavtal kunna träffas.

Prop. 1980/81z9 3

'Jl

3. Dimensionering Utredningens jörslug

Enligt utredningens uppfattning ankommer det pa sjukvärdshuvudmän- nen att planera och besluta om dimensionering och lokalisering av region- sjukvården. Som ett underlag för utredningens övervägamlen och sjukvä rds- huvudmännens planering har utredningen tagit fram ett omfattande material genom ett särskilt projekt. RlA (Regionsjukvårdens innehåll och avgräns- ning). De skilda medicinska verksamhetsomrädena har redovisats var för sig och sammanställtsi Regionsjukvården Huvudbilaga 1 Medicin och onkologi (SOU 1978:71) samt Regionsjuk 'årdcn 1—luvudbilaga 2 — Kirurgi (SOU 1978:72).

Vissa medinciska verksamhetsområden. bl. a. medicinsk rehabilitering. psykiatri och medicinsk service har inte ingått i RlA. men för dessa områden har socialstyrelsen nyligen redovisat strukturutredningar.

Tabell 1 redovisar utredningens bedömning av regionsjuk !ärdens omfatt- ning uttryckt i vårdplatser. Volymen regionsjukvård anges i avrundande tal eller som intervaller. Utredningen bar avstått från att redovisa fördelningen per region. Den närmare beräkningen av erforderliga resurser inom regionerna vid skilda tidpunkter och en samtidig avs-'ägning mot länssjukvår- den måstc framkomma som resultat av hux-"ndmäimens gemensamma planering och ge uttryck för de ändringar i förutsättningarna som ständigt sker inom hälso- och sjukvården.

Den slutna regionsjuk 'ärden kommer enligt utredningens bedömning att totalt sett minska i omfattning. Den öppna värden beräknas däremot öka i omfattning liksom konsultationerim. Detta kommer att variera dels medi- cinska verksambetsomräden emellan. dels sjukvärdshtn-udmän och regioner emellan beroende på olika fi.")rutsättningar.

Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehtwet så litet. att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten på 'ärden att en överetablering inte sker eller - om det redan skett — att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas. Främst gäller detta den högspecialiserade brännskadevärden. som bör koncentreras till två platser. samt barnkirurgi. thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som bör koncen- treras till vardera fyra platser. Resurser för vård av vissa infektionssjukdo- mar och specialkoagulationslaboratorier bör finnas på högst tre platser.

Utredningen understryker att ett ensidigt fasthällancle vid den traditionella- volymenhcten värddagar (vårdplatser) ger för snäv bild av regionsjukvår- dens omfattning och resursbehov. Det är angeläget att resurserna vid regionsjukhus utöver dem som erfordras för länssjuk 'ärd. utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete dimensitmeras och disponeras så att såväl ("öppen som sluten regionsjukvård kan bedrivas samt stöd till länssjukvården kan fullgi'iras. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinska serviceenheter.

Prop. l980/81:9 36

Tabelll Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser 1985 Medicinskt verksamhetsområde Behov av vård-

platser lör region- sjukvård år 1985

Somatisk kortlidsva'rd utom onkologi Barnmedicin 100—150 Barnkirurgi 100 Hudsjukdomar 30 Allmän internmedicin

Kardiologi Endokrinologi 300—400 Medicinsk gastroenterologi Medicinska njursjukdomar

Akuta infektionssjukdomar 30 Reumatologi 65—75 Yrkesmedicin " Lungsjukdomar n' 1 _ Thoraxkirurgi ”U'—"b Neurologi Neurokirurgi 280'300 Allmän kirurgi Ortopedisk kirurgi ] 300—360 Urologisk kirurgi Handkirurgi 75—80 Plastikkirurgi 200 Brännskadevärd 20 Gynekologi och obstetrik 30 ngnsjukdomar 40—45 Oron-. näs- och halssjukdomar Audiologi I 160—180 Foniatri Delsumma 2 060—2 345 Onico/ag!” 630—7 ] 0 Medicinsk rehabilitering” Psykiatrid 50—l 00 Summa 2 740—3 1559

" Enbart öppen vård. " Samtliga vårdplatser vid regionsjukhus inkl. länssjukvård för det egna områdets invånare. f Utredningen anger inte något värdplatsantal. " Härtill kommer regionalt anordnad värd för särskilt vårdkrävande (475—525 platser) samt rättspsykiatriska undersökningar (SO—75 vårdplatser). ? Exkl. medicinsk rehabilitering.

Prop. l980/81:9 37

Remissinstanscrna

Flertalet remissinstanser ansluter sig till utredningens bedömningar i fråga om regionsjukvårdens framtida innehåll. avgränsning och omfattning eller lämnar förslaget utan erinran.

Hallands läns landsting. som ansluter sig till utredningens bedömning. påpekar dock att en förbättrad ekonomisk situation för sjukvårdshuvudman- nen och en bättre tillgång på välutbildade läkare och annan personal givetvis kan påverka värdplatssiffrorna genom en i ett sådant läge ökad satsning på den egna länssjukvården och primärvården och medföra en omvärdering av dimensioneringen.

Riksrct-=isz'orz.s'vw'kat (RRV) anser i likhet med utredningen att prognoser för den slutna regionsjukvårdens omfattning år 1985 bör betraktas som flexibla planeringsramar. Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och Medicinska forskningsrådet. instämmer också i detta ställningstagan- de.

Enligt RRV skulle dock den framtida planeringen ha underlättats om ramarna redovisats för 'arje region i stället för att enbart avse hela landet.

Stockholms läns landsting anser liksom utredningen att måttet värddagar/ vårdplatser utgör ett trubbigt mått för dimensionering av regionsjukvården. Landstinget ser det därför som en brist att utredningen inte närmare diskuterar dimensioneringen av den öppna regionsjukvården per specialitet. Inte heller. påpekar landstinget. berörs de närmare avvägningarna mellan sluten och öppen vård.

So('ialsrvrelst'n instämmer i utredningens uppfattning att RIAzs dimensio- neringsberäkningar för den slutna vården bör uppfattas som en övre gräns. '

Socialstyrelsen är också beredd att i huvudsak acceptera de bedömningar av lämplig framtida dimensionering som utredningen gjort.

Socialstyrelsen vill dock särskilt poängtera att planeringen av regionsjuk- 'ärden bör utgå från en helhetsbedömning av behovet av hälso- och sjukvård inom regionen. innefattande både regionsjukvård. länssjukvård och primär- 'ård.

Beräkningar av lämplig dimensionering av regionsjukvården inom respek- tive regioner måste därför utgå från de lokala förutsättningar som gäller inom varje region. De angivna rikssiffrorna kan således enligt styrelsens uppfatt- ning inte direkt ligga till grund för bestämning av regionala dimensionerings- tal. Socialstyrelsen vill i sammanhanget också än en gång understryka betydelsen av att den framtida planeringen av regionsjukvårdens omfattning och inriktning inom regionerna inte begränsas till en ensidig beräkning av vårdplatsantal.

Prop. 1980/81 :9 38

[.rlrrcls'lingsförbundet anför:

En allt längre driven specialisering har länge kännetecknat hälso- och sjukvårdens utveckling. Den har spritt sig från universitetssjukhusen till länssjukvården. vars kompetens efterhand ökat till att omfatta allt fler medicinska verksamhetsornråden. Det är en utveckling som med all sannolikhet i huvudsak kommer att fortsätta. Den liggeri linje med de mål för sjukvårdens inriktning. som bl. a. HS 80 givit uttryck för och som förbundsstyrelsen delar. Denna innebär. att allt fler kontakter mellan den enskilde och sjukvården kan ske i det egna sjuk -'årdso|nrådet och att behovet av direkt patientrelaterade insatser på regionnivå minskar. Inom vissa regioner har också beläggningen på "regionsjukvärdsplatserna" -'a|'it läg.

Förbundsstyrelsen delar regionsjukvårdsutredningens uppfattning att den slutna regionsjukvården måste minska i omfattning men att resurserna för diagnostik och behandling i öppen vård kan behöva ökas. liksom stödet till länssjukvård och primärvård. Denna samverkan mellan olika funktioner inom sjukvården måste kraftigt förstärkas. Det ligger ett stort ansvar på regionsjukvården att. bl. a. i form av deltagande i vårdprogramarbetet. föra

. ut den medicinska utvecklingen till andra delar av sjukvården.

Förbundsstyrelsen Vill dock understryka vikten av en noggrann avvägning mellan regionsjukvårdens och länssjtrkvärdens resurser. Åtskilliga aspekter måste 'ägas in i bilden. Å ena sidan är det ("önskvärt. att patienterna i möjligaste mån skall kunna erbjudas vård nära hemorten. Det talar för en fortsatt specialisering av länssjukvården med inriktning på "storkliniker" enligt HS 8015 tankegångar. Å andra sidan är det nödvändigt med ett patientunderlag av viss omfattning för att vidmakthålla och utveckla kunnandet inom den högspecialiserade vården. Det talar för en samverkan över huvudmanrutskapsgränserna. så att inte resurserna i alltför hög grad splittras. Med hänsyn till vårdstnässiga men också av ekonomiska skäl är det nödvändigt att finna samverkansformer som ger underlag för en väl avvägd dimensionering av den högspecialiserade vården.

Detta gäller inte minst för de "smala specialiteterna". En koncentration är här nödvändig. även om den får konsekvenser för möjligheten att tillgodose önskemålen om närhet. Att vårdas på ett länssjukhus har stora fördelar för de patienter. som bori närheten av sjukhuset. För övriga länsinnevånare är dessa fördelar mer begränsade. vilket medför att värd vid ett högspecialiserat sjukhus även på något längre avstånd från hemorten lättare kan accepte- ras. '

Det (_)mfattande underlag från" olika 'medicinska verksarnhetst'nnräden, som utredningen tagit fram. bör vara en värdefull grund för sjukvårdshu- vudmännen i arbetet med en bättre planering av den högspecialiserade sjukvårdens omfattning och struktur.

Direktionen för Akademiska sjukhuset i Uppsala anser att det förhållandet att utredningen inte har angett någon dimensionering av länssjukvården är en svaghet i materialet då behovet av regionvårdsplatser i hög grad är

Prop. 1980/81 :9 39

beroende av länssjukvårdens utbyggnad. Enligt direktionens uppfattning är länssjukvården sämre utbyggd inom Uppsala-regionen än i andra regio- ner.

Det är även oklart om den planerade utbyggnaden av länssjukvården enligt landstingens sjukvärdsplaner kan genomfi'iras i den takt som var avsedd med hänsyn till den nu förväntade ekontnniska utvecklingen.

Direktionen ifrågasätter också. liksom flertalet expertgrupper. om inte en väl utbyggd länssjukvårt'l kan förväntas ge nya patientgrupper mer behov av regionsjukvård. Ett ytterligare hårt selekterat patientmaterial kommer givet- vis att leda till förändringar i medelvi'rrtltid och vårdtyngd vid regionsjukhu- set.

Direktionen framför den uppfattningen att specialisering inorn länssjuk- vården inte får drivas för långt. För att etablera en specialiserad funktion bör det finnas ett patientunderlag sorti motsvararinrättandetzw minst två tjänster för vidareutbildade läkare. Införandet av nya specialiteter får inte leda till splittring pa alltför många kliniker.

Riksrevixiunst'erkct (RRV) menar att utformningen av region- och läns- sjukvården måste ske utifrän främst ("överväganden om hur ekonomiska och personella resurser skall fördelas för att kvaliteten på vården skall bli acceptabel inom samtliga vårdnivåer samtidigt som kostnaderna begrän- sas.

Enligt RRV:s åsikt bör arbets- och resnrsfördelningen mellan region— och länssjukvi'trd i princip ges en enhetlig struktur för samtliga regioner. Skillnader i huvudmännens nuvarande sjukvårdsorganisation. som inte motiveras av patient- och befolkningsunderlagets sammansättning. bör inte vara styrande för den framtida r'egion- och länssjukvårdens innehåll. Fördelningen av resurser bör enligt RRV:s mening primärt syfta till att dels initiera en utveckling inom bristomräden. dels förhindra en parallell uppbyggnad av region- och länssjukvård.

Gävleborgs läns landsting delar utredningens uppfattning att behovet av regionsjukvård kommer att minska i framtiden. Enligt landstingets mening talar utredningens argument för att antalet vårdplatser inom regionsjukvå'ir- den bör dimensioneras efter den lägre föreslagna gränsen. dvs. ca 2 (till) vårdplatser. exkl. onkologi. .

litte heller finns det enligt landstingets uppfattning anledning tro att den öppna regionsjukvården skall öka på lång sikt. Utvecklingen torde snarare tala för att den kornnrer att tninska då landstinget anser att man även i fortsättningen skall arbeta efter LEON-prineipen (lägsta effektiva omhän- dertagandenivå'). Eventuellt kan antalet remisser för öppenvårdsbesök vid regionsjukhus komma att öka något men samtidigt kommer möjligheterna att återföra patienterna för fortsatt behandling och kontroll vid sjukhus inom länssjukvården att bli bättre. Sammantaget kan detta på längre sikt leda till en minskning av antalet öppen 'årdsbesiftk vid regionsjukhusen.

Prop. l98tJ81:9 40

Västernorrlands tam landsting anser att möjligheterna för landstinget att ha synpunkter på regionsjukvårdens dimensionering enligt utredningsförsla- get är begränsade eftersom någon samlad bedömning av länssjukvårdens framtida kvalitet och kvantitativa omfattning. ej redovisas. Det är därför svårt för landstinget att få en uppfattning om den tänkta volymmässiga fördelningen mellan region- och länssjukvård. Utredningen har beräknat vårdplatsbehovet totalt i riket på regionnivå men inte gjort motsvarande bedömning för länssjukvården. Landstinget kan inte se någon större principiell skillnad när det gäller att även kunna skatta behovet av vårdplatser på länsnivå för hela riket.

Enligt landstingets mening är det mycket svårt att utifrån nu presenterat material i regionsjukvårdsutredningen försöka skaffa sig en någorlunda säker bild av omfattningen på den framtida regionsjukvården uttryckt i antal vårdplatser. Däremot återspeglar svaren från remissinstanserna inom det egna landstinget ett klart uttalat behov av ökat samarbete vad gäller utbildnings- och forskningsfrägor. konsultationer. öppen vård samt vårdpro- gramsamarbete.

En summering av svaren på underremisserna inom Västernorrlands läns landsting tyder på att behovet av vårdplatser vid regionsjukhuset ligger cirka 15 vårdplatser eller ca 15 'å'/åv- lägre än den av utredningen fi.")reslagna normen tillämpad på Västernorrlands län.

Svenska läkaresällskapat bedömer RlA-materialet vara en källa av stort värde inför den framtida planeringen av regionsjukvård såväl som länssjuk- vård.

Utredningens belysning av regionsjukvårdens utnyttjande vid de olika regionsjukhusen har gjorts utan att man därvid tagit hänsyn till det varierande befolkningsunderlaget för specialiteterna inom regionerna. Variationer i de geografiska förhållandena har ej heller beaktats. Härvid skiljer sig utredningens metodik från inom sjuk 'årdsplanering annars använda metoder.

Den slutna regionsjukvården kommer enligt utredningens bedömningar totalt sett att minska i omfattning. Detta motiveras med tendensen att bygga ut olika spccialiteteri länssjukvården samt de allmänt förkortade vårdtiderna i sluten 'ård. RlA har i sin prognos genomgående bedömt behoven som större än utredningen. Det är förvånande att utredningen frångått RlAzs prognoser utan särskild motivering. Det förefaller snarast som om man gjort en generell procentuell nedskärning menar Läkarsällskapet.

Beträffande den slutna regionsjukvi'trden anser Läkaresällskapet visserli- gen. liksom utredningen. att den torde minskas till följd av länssjukvårdens utbyggnad. Minskningen gäller emellertid enbart under förutsättning att man räknar i vårddagar. Den hittillsvarande utvecklingen talar för en minskning i antalet utnyttjade vårddagar medan remissantalct har varit oförändrat eller något ökat. Vården av remisspatienter har således blivit allt

Prop. 1980/8lz9 41

intensivare. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta. länssjukvår- dens möjlighet att själv. ta hand om patienter som nu remitteras ökar men samtidigt utvecklas kontinuerligt nya bchandlingsmöjligheter vid region— sjukhusen. vilket leder till nya remisser. Det är således Sällskapets uppfattning att en ökad specialisering av länssjukvi'u'den inte automatiskt leder till ett reducerat behov av regionsjukvz'ird.

Den framtida regionsjukvårdch bör emellertid ha en flexibel organisation när det gäller antalet vårdplatser på regionnivå för de enskilda medicinska specialiteterna. Den hittillsvarande utvecklingen har ju i hög grad avvikit från den i 1958 års regionvärdsutredning förutsedda. Det finns all anledning att tro. att utvecklingen också i framtiden i betydande utsträckning kommer att ske språngvis och inom oväntade (_imråden. Regionsjukhusen måste därför ha beredskap och flexibilitet såväl när det gäller vårdplatser som när det gäller andra resurser för att möta den växande strömmen av remisser från länssjukvården. .

Den öppna regionsjukvården kommer enligt utredningen att öka i t'nnfattning. l..;"ikaresällskapet är osäkert om utvecklingen iman denna sektor. Troligen kommer utvecklingen att variera inorn olika specialiteter. Konsultationsverksamhet i olika former synes därtill kraftigt ha ökat och denna utveckling förväntas fortsätta. För närvarande finns olika underlag för bedömning av de resurskrav som måste ställas för gctu'nnförande av den öppna vården inklusive konsultalionsverksamhetcn. Det finns anledning att ytterligare analysera denna verksamhet och dess resurskrav. dels för bedömning av olika specialiteters prestationer. dels för fördelning av regionsjukvårdens kostnader inom regionen.

Handikappförbundens Centrat/kommillé (HCK) anser att den förstärkning av länssjuk 'ården som föreslås i utredningen är mycket värdefull för stora grupper handikappade. Det är för de flesta vårdkonsumenter angeläget att värden kan erhållas så nära hemorten som möjligt. Många handikapjmde behöver periodvis ytterst kvalificerad specialistvård som endast kan ges av regionsjukvården. Det är angeläget för dessa att eftervård kan ges inom länssjukvården.

IICK ställer sig. utan att ta ställning till det totala resursbehovet. bakom utredningens förslag om utvecklingen av den högkvalificerade sjukvår- den.

Lan([_mrgunisationen [ Sverige (1.0) anför: LO har tiditlftre i olika sammanlntng. bl. a. i rapporten "Fackförenings— rörelsen och socialpolitiken" till 1976 års LO-kongress uttalat sig för en starkare satsning på utbyggnad av primärvården och längtidssjukvården liksom företagshälsovården Och _v-Tkesmedicinen. ] detta ligger ett krav på en starkare inriktning av sjukvårdens utbyggnad på de breda folksjukdoimirna och en mer rättvis geografisk fördelning av vårdresurserna. Därav följer en större återhållsamhet när det gäller den högspecialiserade värden vid de stora sjukhusen. där påtagliga risker finns för en överetablering.

Prop. 1980/81 :9 42

Det material som rcgioiisjtikvårdsutredningen redovisar stöder helt LO:s tidigare bedömning. Regionsjukvardcii är överdiniensioiierad i förhållande till behoven av den specialiserade sjukvård som där ges. Utredningen räknar också med att volymen sluten regionsjukvård kommer att minska. På vissa vcrksamhetsoiiirådeii krävs också i dag större bcftilkningsunderlag för en klinik än tidigare.

l_.():s utgångspunkt när man tar ställning till frågan om regioiisjtikvarden äri ft'ärsta hand medlemmarnas krav på att sjukvz'irden måste byggas ut så. att alla medborgares rätt till god vård på lika villkor kan garanteras. 1 de delar av landet där man inte har stora sjukhus att vända sig till finns det i dag stora brister framför allt när det gäller tillgång på läkare. Vid de stora regionsjukhusen är ytterst få tjänster vakanta. Hertalet tjänster innehas av behöriga innehavare. Vid regionsjukhusen och inom storstadsregioncrna kati man ocksa till nästan l()t1'-?- få vikarier vid ordimirie läkares ledighet. [ andra delar av landet är det inte ovanligt att LiU—()() "? av läkartjånsterna. särskilt itiom prit'iriterade områden som (listriktsvt'ird. li'ingvård och psykiatri saknar behörig innehavare. Där saknar man också ofta möjligheten att skaffa vikarier vid ledigheter och för fortbildning.

Vi har redan i dag betydande vårdbehov som inte kan tillgodoses pa ett tillfredsställande sätt. Ökade krav på vård kommer att ställas i framtiden bl. a. beroende på ett ökande antal äldre människor. Detta gör det särskilt viktigt att den fortsatta utbyggnaden av sjukvården görs på det mest ändaiiii'ilsenliga sättet ur de vårdbehi'ivandes synpunkt. Det betyder enligt LO:s mening att primärvårt'l genom vårdcentraler. hemsjukvård och lokala sjukhem skall ges prioritet. Parallellt härmed bör företagshälsovi'irden byggas ut. Den bör genom priiiiärvi'irdcns utbyggnad alltmer kunna inriktas på det ff'irebyggande arbetet. Väl utbyggda länssjukhus med bl. a. yrkes- medicinska kliniker och reliabiliteringskliniker bör också vara en viktig del i deti framtida sjukvården.

Däruté'ivcr har regionsjukvärden en viktig. men relativt begränsad uppgift. En väl utvecklad regit'iiisjukvård måste finnas för sådana ovanligare sjukdomar eller mer specialiserad behandling som inte finns underlag för inom varje enskilt landstingsomräde. Regionsjukvz'ii'dsutredningcns material visar emellertid klart att regionsjukvårdeii i dag i vissa delar är överdinien— sionerad. Mot denna överdiiiieiisioneriiig inom rcgionsjukvården måste ställas de stora brister som finns när det gäller främst vårdcentraler. företagshälsovård. låiigtidssjukvård. psykiatrisk vård samt yrkesmedicin. Med hänsyn till de ekonomiska begränsningar som landstingen måste arbeta under och bristen på sjukvårdspersonal medför överdimcnsionering inom rcgionsjtikvarden oundvikligen minskade möjligheter att tillgodose behoven inom de bristoiiiråden som här nämnts. Detta gäller i särskilt hög grad till följd av att de relativt väl utrustade regionsjukhusen av manga liikarc betraktas som mer attraktiva än t. ex. distriktsvi'irden och langtidssjukvar- den.

Prop. 1980/81:9 43

.lurixl- och Sum/liii/xi't'mr/i'irlmmlel anför: Det omfattande underlag för sjukvårdshuvudmännens gemensamma planering. vilket framtagits inom det s k. RlA-projektet anser .IUS vara väl lämpat för sitt syfte. Där gjt'irda bedi'imningar synes vara ur medicinsk synpunkt riktiga och välavvägda. Utredningen har emellertid i förhållande till RlA-grtmpernas diniensioneringsförslag i flera fall reducerat antalet vårdplatser på regionnivå med hänvisning till att huvudmännens planer f(firutsätteren betydande ökning av länssjukvårdens resurser. bl. a. vad avser antalet specialiteter. .IUS instämmer i utredningens synpunkter på läns- respektive regionsjukvårdens omfattning och innehåll med — för länssjukvz'tr— dens del-ven successivt ökande specialisering. Begränsningen till endast vissa regionsjukhus av en del "superspecialiteter" är säkert riktig. Med hänsyn till det samhällsekonomiska läget synes det dock ovisst om sjukvårdssektorns allmänna tillväxt. i synnerhet länssjukvårdens expansion. kommer att förverkligas i avsedd takt och (_inifattning. Konsultsystem samt föreslagen tilläggsutbildning för specialister är goda och delvis prövade vägar till fortsatt kt-'alitetshi"ijning i länssjukvården.

Sveriges Iiikud'r'irlnunl anför:

De s. k. RlA-rapporterna utgör enligt läkarförbuiidets mening ett mycket värdefullt underlag för den framtida sjukvärdsplaneringcn. Utredningen har också i stor utsträckning tagit fasta på de synpunkter och förslag som redovisats i rapporterna.

Läkarförbundet vill understryka utredningens konstaterande att länssjuk- vården vid regionsjukhusen har stor betydelse för att läkare skall kunna upprätthålla och utveckla sitt kunnande samt att läkarna behöver följa och delta i vård av såvi'il patienter med sjukdomar vilka kräver regionsjukvård som patienter med sjukdomar av länssjukvårdskaraktär. Detta utgör ett enligt läkarförbundets mening riktigt avståndstagande från HS S(hs ideer om att vissa läkare skulle avdelas för att arbeta enbart med patienter på regionsjukvårdsnivå.

Mot bakgrund av gällande sjukvårdspolitiska prioriteringar och med hänsyn till de begränsade ekonomiska resurserna anser utredningen att RlA:s dimensioneringsberäkningar för sluten vård bör uppfattas såsom en övre gräns. l.i'ikarförbundet instämmer inte generellt i denna bedt'fimning utan ger specialitetsvisa kommentarer. (För information i detta hänseende hänvisas till läkarförbundets yttrande i dess helhet.)

Direktionen för akademis/((i sjuk/luxe! i l..-'ppsala finner utredningens bedömning riktig att koncentrera antalet enheter för barnkirurgi. thoraxki- rurgi och transplantationskirurgi till fyra enheter. Direktionen stöder utredningens uppfattning att fyra regionsjukhusorter bör ha fullstänt'lig regionvård. nämligen Stockholm. Uppsala. Göteborg och Lunds-"Malmö. Denna uppfattning delas också av Ktl/HIIH'. Krixlimrsrmlx. rl-Iu/mö/ms och Ila/lantis Iiinx lam/sting. .

Spri ser utredningens ställningstagande till att tht'iraxkirurgi. barnkirurgi.

Prop. |980/8l :9 44

brännskadevård. transplt'intationskirurgi och neurokirurgi skall koncentre- ras till ett fåtal orter som ett riktigt och avgörande vägval inför den framtida utbyggnaden av sjukvården. Spri påpekar dock att en sådan omstrukturering inte är problemfri och att mah därför får acceptera att genomförandet kan komma att kräva viss tid.

Uppsala läns landsting delar också utredningens ställningstagande rörande koncentration av resurserna för vissa medicinska verksamhetsområden för att undvika ('n-'eretablering. I likhet med utredningen anser landstinget att de totala konsekvenserna för regionsjukhuset mycket noga måste penetreras innan en nedläggning av ett medicinskt verksamhetsområde över huvud taget kati övervägas.

Östergötlands" läns landsting delar inte utredningens uppfattning. När det gäller superspecialisering är den enskildes personliga insats ofta avgörande för resultaten. Om vid de mindre regionsjukhusen utvecklas cn superspe- cialitet bör därför möjlighet finnas till detta menar landstinget och exemplifierar med "superspecialiteter i mellanörekirurgi" och brännskade- vård.

4. Former för planeringssamverkan 4.1 Regional Sjukvårdsplanering (_l'n'erlningens förslag i sam/nmzfmming

Utredningen har utgått från att alla sjukvårdshuvudmän i fortsättningen kommer att ha en väl utvecklad planering av sin verksamhet i huvudsaklig överensstämmelse med det planeringssystem som är under vidareutveckling i samarbete mellan centrala organ.

En förutsättning för att resurserna inotii en sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är planeringssamverkan avseende innehållet i och omfattningen av den regionsjukvz'ird som regionsjukvårdshuvudmannen skall tillhandahålla och den värd övriga huvudmän inom regionen skall svara för. lin sådan planeringssamverkan måste avse såväl längre som kortare tidsperspektiv. Resultatet av den gemensamma planeringen i dessa avseen- den måste sedan ingå i resp. sjukvårdshuvudmans egna planer och fastställas av sjukvårdsliuvudmannen.

Erfarenheten har visat att med nuvarande samarbetsformer mellan sjukvårdshuvudmännen finns betydande risker för bristande samordning mellan Iäns- och regionsjukvården med åtföljande överetablering inom den högkvalificerade sjukvården. )tvecklingen av sådana resurser bör ske planmässigt enligt överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen inom i första hand varje region men även mellan regionerna. En gemensam planering inom och mellan regionerna måste därför enligt utredningens mening vara obligatorisk.

Skyldighet att medverka i ett samordnad planering av sjukvården måste

'Jt

Prop. 1980/81 :9 4

vara knuten till viss region. Regiontillhörigheten måste därför också vara (.)bligatorisk.

[ övrigt bör sjukvårdshuvudmännen bestämma sina inbördes samarbets- former. Likaså bör sjukvårdshuvudmt'innen bestämma omfattning och lokalisering av resurserna för regitiiiisjukvården inom ramen för den gemensamma planeringen.

Rentissnzxmnserna

Flertalet remissinstanser instämmer i eller lämnar utan erinran utredning- ens bedömning att en planeringssamverkan avseende innehållet i och omfattningen av den inom regionen gemensamma regionsjukvården är en förutsättning för att resurserna inoni en sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt. Likaså tillstyrker de flesta instanser eller lämnar utan erinran utredningens förslag om obligatorisk planeringsskyldighet och regiontillhörighet.

Sacia/stv'relsen ansluter sig till utredningens förslag och menar att det föreslagna systemet innebär en avsevärd förbättring gentemot nuläget. Det torde kunna ge huvudmännen starkt förbättrade möjligheter att successivt anpassa regionsjukvårdens dimensionering och innehåll till förändrade krav.

Socialstyrelsen pekar på att beskrivningar av regionsjukvårdens samver- kan mcd primärvården saknas. De tre leden regionsjukvård. länssjukvård och primärvård bör i princip ses som likvärdiga satiiarbetspartners inom vårdorganisationen.

Sjukvårdens och soda/värdens planerings- och rationaliseri/tgsi'nsritut (Spri) anser liksom utredningen det angeläget att ett regionsjukvårdsplaner— ing kommer till stånd. F.nligt Spris niening är det väsentligt att regionsjuk- vårdsutredningens förslag följs upp i dimensioneringen av lz'ikarutbildningen och särskilt då specialistläkarutbildtiitigen. Spri vill fratiihållå att värdefullt underlag för regionsjukvårdsplaneringen bör vara en kartlz'iggningoch analys av specialistremisseritas omfattning och innehåll. Därigenom får man bl. a. en bild av vårdmöjligheter och kapacitetsproblem inom olika landsting vilket är av betydelse även för planeringen av länssjukvården.

Älvsborgs läns landsting7 bedömer utredningens förslag om en obligatorisk samplanering som riktig och anser att de överenskommelser. som träffas om regionalt samarbete. måste grundas på de av berörda huvudmän utarbetade planerna för sjukvården.

Utredningens förslag om att såväl principplanering. flerårsplaner som ettårsbudget skall behandlas av alla nivåer bedömes dock som orealistiskt och torde om det genomföres under alla omständigheter leda till en ökad och helt onödig byråkratisering. Likaledes får de adtiiinistrativa åtgärderna i samband med planeringsverksaniheten inte inkräkta på deti enskilde huvudmannens självbestämmanderätt.

Prop. 1980/81 :9 .a,

Landstinget atiser vidare att samverkansnäninderna i första hand skall sammanställa de enskilda sjukvåidshuvudmännens principplaner till ett regionplan. som de berörda huvudmännen därefter har att fastställa var för sig. De hårt pressade tidsramarna för framtagande av fleråriga verkställig- hetsplaner och årsbudget medger inte att dessa detaljgranskas av vare sig samverkansnämnd eller centralt organ. Dessa planer bör endast behandlas av samverkansnämnd i de fall de avviker från fastställda principplaner och påverkar annan huvudmans planering eller löpande verksamhet. i övrigt torde satttplaneringskravet avseende dessa platier inte behöva sträcka sig längre än till anmälningsskyldighet avseende avvikelser. De fleråriga verk- ställighetsplanerna bör dock som ett led i den kontinuerliga informationen tillställas den egna samverkansnämnden. _

.S'tutskontorur och riksrcvisimrsi'erket accepterar i princip utredningens förslag men saknar en redovisning om vilka styrmedel st'icialstyrelsen och socialdeparteinentets sjukvårdsdelegation kan förfoga över när en samord— ning inte kan komma till stånd eller när ett genomförande inte sker enligt den samlade bedömningen av regionsjukvårdens resursbehov.

Lun(Istingsj'örbunder anser det nödvändigt med en fastare grund för beslut om regionsjukvårdens omfattning. Styrelsen ställer sig därför bakom utredningens förslag om en lagfäst planeringsskyldigliet när det gäller regionsjukvårdcns innehåll och t'.)l11fltltnlllg. knuten till obligatoriska regio- ner. Överenskommelser mellan huvudmännen i varje region men även mellan regionerna kommer därmed att reglera regionsjukvårdens omfatt- ning.

Statens Hundikuppråd stöder utredningens förslag och påpekar att de beskrivna samverkansforiiierna bör i första hand inriktas på att initiera och paSkynda utvecklingen av resurser inom bristomiåden. som t. .ex. den reumatologiska vården.

Vissa landsting. bl.a. l-"'iirnilumls läns landsting båpekar att sättet för samplaneringens genomförande inklusive behandling av årsbudget samt inriktningen och omfattningen av det regionala samarbetet i övrigt bör inte bli föremål för detaljerad lagstiftning utan regleras huvudmännen emel- lan.

Örebro läns landsting har pekat på möjligheten till samverkan tiiellan två regionsjukhus och menar att ett sådant samarbete inom vissa specialiteter. där två regionsjukhus kan komplettera varandra. men även inom områdena utbildning. forskning och utveckling otvivelaktigt skulle betyda ett bättre resursutnyttjande och en effektivisering av verksamheten. En sami-"crkan av det slag som här antytts bör kuntia kotiinia till stånd på grundval av och som ett resultat av den regionsjukvz'irdsplanering som fifirutsätts bli genomft'fird. Detta i sin tur förutsätter givetvis att någon ändring av indelningen i sjukvårdsregioner för närvarande inte sker menar landstinget.

.S'tockliolms läns landsting anser att det — med hänsyn till det stora och självklara intresse som de i regionerna ingående huvudmännen har för

Prop. 1980/81 :9 47

Planering av regionsjukvården — är ("överflödigt att reglera planeringsskyldig- beten i lag. Däremot kan det vara lämpligt att i en lag fastlägga regionernas omfattning och beståndsdelar.

Landsorganisationen i Sverige (LO) tillstyrker förslagen rörande sampla- nering men vill betona att planeringen måste utformas så att den underlättar Och inte försvårar en bred debatt och en demokratisk kontroll över Sjukvårdens utveckling. Det betyder att man bör eftersträva en planering där olika alternativ presenteras och kan vägas mot varandra. Det betyder också en redovisning av planeringen i sådana former som underlättar för medborgerliga organisationer att yttra sig över planerna. Det innebär vidare att samverkansformerna måste utformas på ett sådant sätt att medborgarna klart kan bedöma var det politiska ansvaret för planer och beslut ligger.

Svenska kont/nanalarl;etareförlntnder anser att utredningens tankegi'ingar om en gemensam och obligatorisk planering inom och mellan regionerna bör genonifi'iras. Det bör dock understrykas att planeringsunderlagen bör utformas på ett sådant sätt att olika alternativ kan presenteras på ett lättfattligt sätt och att dessa går ut på remiss till bl. a. löntagarorganisatio- nerna. Detta innebär att olika samverkansformer och planer tiiåstc utformas Så att den enskilde individen klart kan bilda sig eti uppfattning om den politiska ansvarsfördelningen för planer och beslut.

Sveriges läkarför'lntnd delar uppfattningen att det regionala samarbetet bör omfatta i princip alla medicinska verksamhetsoniråden liksom att samverkan bör avse äve'n inft'irmation. utbildning satiit forsknings— och utvecklingsarbete. Vac gäller vt'trdprogram anser läkarfi'irbundet att dessa som regel bör utformas på högst sjukvårdsoniri'idesnivå och endast i undantagsfall ha karaktären av regionprogram. Detta utesluter naturligtvis inte ett utvecklat samarbete och erfarenhetsutbyte såväl inom som mellan regit'inerna.

Läkarförbundet delar också uppfattningen att en intensifierad planerings- samverkan är ett nt'fidvi'iiidig förutsättning för en ändamålsenlig utveckling av regionsjukvården.

.It'inköpings läns landsting anför att i utredningen föreslagen skyldighet för den enskilde sjukvårdshuvudmannen att inom ramen för bestämmelserna i sjukvårdslagen medverka i gemensam planering inom och mellan regionerna skapar förutsättningar för en välavvägd resursfördelning inom regionen. en resursfördelning som anpassas till utvecklingens krav och till de ekont'imiska

förutsättningarna.

4.2 Sam/_)rdniltg.7 pd riksplanet l..-'"'tredningens förslag i sttmntattfattning

Utredningen anser att de regionala planerna måste insändas till socialsty— relsen och Landstingsförbundet i god tid innan de fastställs av berörda

s_jukvårdsliuvudmän.

Prop. l980/8l :9 48

Det framstår som naturligt att erforderliga sammanställningar av de regionala planerna utgår från det etablerade samarbetet mellan de centrala organen rörande sjukvårdshuvudmännens platier. Huvuddelen av erforder- lig bearbetning och analys av de regionala planerna bör också kunna genomföras i samarbete mellan de centrala organen.

Sedan de regionala planerna sammanställts och t'tnalyserats bör överlägg- ningar tas upp med berörda regioner beträffande sådana medicinska verksanilietsoniråden där en samlad bedömning motiverar förändringar i planerna. Sådana överläggningar bör också tas tipp under pågående planeringsarbete avseende samverkan mellan regioner. då någon så begär eller då anmälan inkommit om att avvikelse av betydelse för andra regioner kommer att ske från fastställd plan.

Reniissinstanserna

Remisst'ipionioncn är delad när det gäller szmiordnitig på riksplanet av de regionala planerna.

Vissa instanser. bl. a. Uppsala. Kronolntrgs. Östergötlands. Jönköpings, Kal/nar. Blekinge och Malmö/tas läns landsting har iiistämt i att en fördjupad regional samverkan behövs men har ställt sig tveksamma eller negativa till utredningens förslag att regionernas principplaner skall insändas till social- styrelsen och landstingslörbundet i så god tid innan .de fastställs av berörda landsting. att de centrala organen har möjlighet att upptaga överläggningar med regionens siukvårdshuvudniän.

Kristianstads läns landsting tillstyrker däremot den av utredningen föreslagna modellen beträffande sammanställning av regionsjukvårdsplaner- na till en gemensam plan för högspecialiserad vård för hela landet där socialstyrelsen är den sammanhållande myndigheten.

Göteborgs kommun instämmer i att det måste förekomma en samordning på riksplanet för att man skall få en anpassning av sjukvårdens utveckling till de samhällsekonomiska ramarna. Utredningens förslag till rikssamordning leder dock till en etableringskontroll och central styrning. som riskerar bli alltför byråkratisk och hämmande.

Tonvikten i det centrala inflytandet bör inte ligga i granskning och eventuell korrigering av utarbetade princip- och flerårsplaner. Det är mer värdefullt om den centrala insatsen kommer in i början av planeringspro- cessen så att revideringar i efterhand kan undvikas. Det centrala inflytandet bör ha formen av planeringsunderlag. målsättningsanalyser o. d. Socialsty- relsens principprogram och regionsjukvårdsutredningens betänkande utgör bra exempel på sådant underlag. Därutöver måste överenskommelser om viss flerregional verksamhet finnas. Överläggningar därom bör tas upp omgående mellan huvudmännen och de centrala instanserna i syfte att skapa riktlinjer för den regionala planeringen på dessa områden. Sådana överlägg- ningar bör sannolikt förekomma regelbundet.

Prop. 1980/81z9 49

Den regionala och lokala rörelsefriheten bör inte begränsas så att utvecklingen bromsas. Det är väsentligt att utrymme skapas för flexibilitet och att man arbetar för att regionens huvudmän och sjukvårdsenheter skall känna ansvarför att samarbetet inom regionen fttngcrar och ger resultat.

Landstingsförlntndet anför följande. Den regit'mala planeringen av regionsjukvården måste kompletteras med en flerrcgional planering för sådan verksamhet som kräver samarbete mellan två eller flera regioner. I likhet med utredningen anser landstingsförbundet det nödvändigt med ett förstärkt inflytande och ökade styrtnöjligheter pa central nivå för att få till stånd en rimlig total dimensionering av regitmsjuk- värden. Jtredningens förslag om de centrala organens roll och om omfattningen av deras planeringsansvar är dock inte entydigt. Detta är naturligt med bakgrund av de överväganden om ansvar och arbetsuppgifter. som samtidigt pågått bl. a. i anslutning till arbetet med HSU och med den framtida organisationen av socialstyrelsen. Det är likväl en fråga som måste preciseras och få sin lösning.

Viktiga uppgifter. som måste lösas på central nivå är följande: De skilda regionsjukvårdsplanerna skall sammanställas och avvägas på riksnivå. Utifrån övergripande bcdi'itnningar om behovet av högspecialiserad vård måste därvid de regionala planerna jämkas ihop och kanske justeras. Ett centralt organ måste ta upp överläggningar med de regioner. där det krävs justeringar. Det kan för en hel region gälla omfattningen av den högspecia- liserade vården och för enskilda huvudmän gälla avvägningen mellan region- oeh länssjukvård. '

Det centrala arbetet kräver insatser från flera håll. Såväl socialstyrelsen som landstingsft'irbttndet måste delta i arbetet. Arbetsfördelningen kan lösas på olika sätt. Landstingsförbundet finner det dock angeläget att hitta arbetsformer. sotn borgar för att det demokratiska inflytandet säkerställs. Landstingsförbunt'let har därför gjort den bedömningen. att landstingsför- bundet här bör ta på sig en vidgad roll. Det praktiska arbetet måste ske i samverkan mellan de centrala organen och kommer att kräva betydande insatser framför allt från socialstyrelsen med dess specifika kompetens när det gäller medicinska frågor. Landstingsförbundet bör dock ha det slutliga ansvaret för att nödvändiga centrala avvägningar görs. En sådan lösning innebär att det i första hand är det politiska ansvaret på central nivå. som förstärks. Den ritntnar också väl med den allmänna tendensen i samhället, att ge de kommunala huvudmännen ökade befogenheter. Arbetet skulle med en sådan lösning kunna fördelas enligt följande.

—Landstingsförbundet summerar på sjukvårt'lshuvudmännens uppdrag regionsjukvårdsplanerna till en gemensam sammanstt'illning för högspecia- liserad -'ård för hela landet. _ — Landstingsförbundet analyserar resultatet i samråd med socialstyrelsen och överväger dimensionering och behovet av samverkan mellan olika regioner.

4 Riksdagen [080581 . ] saml. Nr 9

Prop. 1980/81z9 St)

— Landstingsförbttndet tar upp överläggningar om förändringar i planerna med de regioner. där den samlade bedömningen motiverar justeringar och utarbetar en slutlig sammanställning.

— Den slutliga sarnmanställningen utgör ett av trnderlagen för överenskom- melser med staten om exempelvis fint'rnsieringsfri'tgor och forsknings- och utbildningsfrågor

En sådan vidgad roll för förbundet innebär i första hand en medlande roll. Den kan också få till följd att förbundet i helhetens intresse tvingas ta ställning i kontrtwersiella frågor och driva en viss linje i förhandlingar med staten.

S. Regionala samverkansnämnder I . ' . " . ' _ ' btwdtttngens forslag t sammanfattning

Utredningen föreslår att regionala samverkansnätnnder inrättas inorn varje sjukvårdsregion. Samverkansnämndcrna skall dels ta över befintliga region- sjukvårdsnämnders uppgifter. dels svara för ovan redovisad regional planering och i övrigt utökad satnverkan. De bör vara rt'tdgivande men ändå ha tyngd och självständighet. Utredningen pekar särskilt på de erfarenheter som gjorts av Västsvenska planeringsnämnden i Göteborg.

Utredningen förutsätter att samverkansnämnderna också handlägger frågor beträffande'block för läkares vidareutbildning inorn sjukvårdsregio- nerna.

Samarbete i beredskapsfrågor bör etableras mellan samverkansnämnder- na och eivilbcfälhavarna.

Rt'missinstanscrna

Flertalet remissinstanser instämmer i utredningens synptrnkter beträffan— de behovet av regionala samverkansnärnnder.

Landstingsförbttndet anför följande: Landstingsft'irbundet anser. att trtredningens "rådgivande samverkans- nämnder" bör vara lämpliga organ att svara för den regionala planeringen av den högspecialiserade vården och ansluter sig i stora drag till utredningens beskrivning av samverkansnämndernas uppgifter i fråga om denna planc— ring. Förbundet finner det dock angeläget. att man i det fortsatta arbetet skapar enhetliga regler för en parlamentarisk sammansättning av samver— . kansnämnderna. Formerna för det praktiska arbetet i nämnderna och htrr det skall organiseras måste dock växa fram successivt och anpassas efter regionala förutsättningar så att arbetet kan ske i smidiga former. Planerings- arbetet. främst då det gäller årsbudgcten. är redan i dag hårt tidspressat och det regionala samarbetet måste därför i hög grad koncentreras kring den långsiktiga planeringen. i första hand tlerärsplanerna.

Prop. 1980/81z9

'Jl ...

När det gäller vissa andra arbetsuppgifter som regionsjtrkvårdsutredning- en tar ttpp. anser förbundsstyrelsen. att det ännu är för tidigt att slå fast vilken roll nämnderna bör spela. Det är viktigt. att man inte i inledningsskedet ställer alltför stora förhoppningar på nämndernas möjligheter att lösa olika sarnordningsproblem. Med hänsyn till att utredningens försltrg i så hög grad betingas av förutsättningarna för den specialiserade medicinska sjukvården. kan det inte utan ytterligare prövning förutsättas att nämnderna är en lämplig ('n-ganisation för andra samarbetsbehm'. Det kan ligga en konfliktrisk i att det regionala samarbetsorganet får ttppgifter som inte sammanfaller med samtliga avtalsparters intressen och behov. När det gäller läkarnas vidareut- bildning måste ytterligare avvägningar göras mellan centrala och regionala ._linsatser. bl. a. mot bakgrund av de fört'irulringt'rr. som kan bli en följd av hälso- och sjukvårdsutredningens (HSU) förslag.

Regionsjukvårdsutredningen föreslår samrådsgrupper med medicinska företrädare" på regionnivå för att kontinuerligt bereda de medicinska frågorna inom olika verksarnhetsotnråden och hjälpa till med att ta frarn ett medicinskt planeringsunderlag. Förbundet delar— som tidigare framhållits — uppfattningen. att samordningen av det medicinska innehållet i regionsjuk- vården är Viktig och att sådana arbetsgrupper kan få angelägna uppgifter. Det gäller inte minst för arbetet med att åstadkomma gemensamma vårdprogram för stora sjukdomsgrupper. Förbundet vill dock varna för en dubblering av själva planeringsarbetet. Det är sjtrkvårdshuvudmännens egna planer som måste ligga till grund för arbetet med den gemensamma regionsjukvårt'lsplanen. Det är med utgångspunkt från detta underlag. där såväl medicinska som andra faktorer vägts in. som den regionala avvägning- en-måste ske.

Landstingsförbundet ställer sig bakom utredningens synpunkter på samverkansnämnder-nas uppgifter. när det gäller sjukvårdsberedskapen för krig. Förbundet vill understryka värdet av att en utredning om fredssjukvård. såsom här skett. även beaktar beredskapsaspekter.

(ilil'illMil—il'lllm'arnai l-"'('t'stra civilmnrädct och i Nedra IA-"orrlands cir'ilomn'ide menar att utredningens förslag om ett samarbete i beredskapsfrågor mellan de regionala samverkansnämndermt och civilbeft'ilht'rvarna är ytterst 'ärde- fullt.

.S't'enska I-('ikaresc'illskapet menar att för att den flexibilitet vad gäller resurser som utredningen avser skall uppnås är det nödvändigt att de föreslagna regionala samverkansnämnderna får vidgade uppgifter och blir mer aktivt verkande än nuvarande regionsjukvz'rrdsnämnder. Svenska Läkaresällskapet understryker behovet av ett organ för samarbetsfrågor. t.ex. ekonomi. vårt'lplanering. regionala vårdprogram och riktlinjer för remittering. Denna nya organisation måste utformas så att även utbildning- ens och forskningens krav beaktas.

Utredningen understryker att det medicinska innehållet i de verksamheter som samordnas regionalt måste beredas av medicinska fi'äreträdare inom

'Jl |»)

Prop. 1980/81 :9

regionen. l..;"ikaresällskapet anser att utredningens förslag är riktigt. men vill betona att de uppgifter som skisseras för den regionala samverkansnämnden är omfattande och svåra. Det gäller för huvudmännen och nämnden att omsätta förslagen i praktisk sann-'erkan. Svenska l.;"ikaresällskapet vill framhålla önskvärdheten av att såväl medicinsk som administrativ personal från de berörda huvudmännen engageras.

Jönköpings läns lands/ing7 tillstyrker utredningens förslag att regionala samverkansni'imnder bör ta över befintliga regionsjukvårt'lsnämnders uppgift och även svara för regional planering och övrig samverkan. ("ienom tillkomsten av en samverkansnämnd skulle sannolikt riskerna för en överetablering inom den högkvalificerade sjukvården vara obetydliga.

Värmlands läns landsting anför: Utredningens förslag om inrättande av regionala samverkansnätnnder tillstyrkes av landstinget. dock med en viss tveksamhet inför utredningens förslag till en permanent samrådsgrupp med uppgift att åstadkomma regionala vårdprogram. Landstinget befarar att denna modell kan bli alltför tungadministrerad och förordar i stället att sådana samrådsgrupper tillsätts efter behov.

Östargt't'tlands läns landsting) tar tipp förslaget om särskilda samrådsgruppcr inom olika medicinska i'imnest')mråden för utveckling av bl. a. vårdprogram och anför:

Detta är något som i mindre skala har prövats i Linki'äpings-regionen och vi biträder helt uppfattningen att detta samarbete bör utvecklas. Här kan en koppling göras till den medicinska samordningsorganisationen som är under utveckling inom vårt län.

Uppsala läns landsting gör samma bedömning och pekar på att samarbetet även bör omfatta frågor avseende läkares fortsatta vidareutbildning. Ett sådant samarbete pågår redan inom Uppsala—regimen. Landstinget finner det angeläget att detta samarbete får fortsätta och vidareutvecklas.

Motsvarande synpunkt framförs också av ("iiivlcborgs och t'l-lalntc'iltus lärts landsting samt Malmö kommun.

Riksrevisionsverket ifrt'gasätter om de föreslagna samverkansnänmdermt kan fullgöra sina uppgifter utan några möjligheter att formellt fatta beslut om regionsjukvårdens innehåll och utformning.

Statskontoret framför en liknande synpunkt och anför: När det gäller statens granskande funktion saknar statskontoret en redovisning av vilka styrmedel socialstyrelsen och socialdepartementets sjukvårdsdelegatirm kan förfoga över när en samordning inte kan komma till stånd eller när ett genomförande inte sker enligt den samlade bedömningen av regionsjukvårdens resursbehov.

Jönköpings läns landsting anför följande:

Genom att samverkansnämndens kansli enligt lörslaget skall vara fristående från regionsjukvårdshuvudmannens förvaltning ökar ("ivriga sjukvårdshuvudmans tilltro till utarbetade förslag. I. likhet med utredningen

'J- '.»

Prop. 1980/81:9

anser Jönköpings läns landsting att det mesta planeringsarbetet bör ske inom projektgrupper med representanter för samtliga i regionen ingående sjukvårdshuvudmän. Det måste dock ankomtna på varje i sjukvårdsregionen ingående landsting att tillse. att insatserna för den i utredningen föreslagna samplaneringen läggs på en rimlig nivå.

Liknande synpunkter med tillstyrkande av utredningens förslag framförs av bl. a. Östergötlands. Göteborgs och Bohus. Älvsborgs. Skaraborgs. Kopparbergs och Gävleborgs lärts landsting samt Göteborgs kommun. Nämnden för läkares vidarcutbildrtirtg. Medicinska jorskningsrädct samt civilbefälhavaran i övre Norrlands cis-'ilomräde.

Malmöhus läns landsting och Malmö kommun anser att nä m ndcn själv bör avgöra i vilka organisatoriska former denna skall verka.

Örebro lärts landsting tillstyrker utredningens förslag om regionala samverkansnämnder men anser att det bör ankomma på sjukvi'trdshuvud- männen att överenskomma om samverkansnämndernas sammansättning. arbetsformer m. m. Detsamma gäller även frågan om kansli- och utrednings- rcsurscrna för samverkansnämnderna. Landstinget finner därför inte anled- ning att i sitt yttrande lägga några särskilda synpunkter på vad utredningen i detta avseende anfört beträffande samverkansnämnd.

Liknande synpunkter har framförts av Västmanlands. Uppsala läns, Västernorrlands. Västerbottens och Norrbottens läns landsting samt Direk- tionen för Akademiska sjukhuset i Uppsala som instämmer i utredningens förslag om de regionala samverkansnämndernas arbetsuppgifter men ej delar utredningens uppfattning om att nämnderna skall betjänas av ett fristående kansli.

Uppsala lärts landstirtg pekar på den underrcpresentation från regionsjuk- 'årdshuvudmanncn som kan bli följden om antalet platser i nätnnden fördelas efter folkmängd i respektive sjukvårdsområde. Landstinget kan inte acceptera en sådan sammansättning av nämnden inte minst mot bakgrund av att regionsjtikvårdshuvudmannen förutsätts påta sig långtgående ekono- miskt ansvar för regionsjukvården. Frågan om den regionala samverkans- nämndens sammansättning bör enligt landstingets mening tills vidare lämnas öppen för att senare avgöras inom regionen.

Stockholms lärts landsting anser att samt:)rdningen av regionsjukvården inom varje region bör lösas genom direkta kontakter mellan huvudmännen på det sätt som de själva finner lämpligt. Det finns knappast enligt landstinget något behov av att inrätta ett nytt samordningsorgan för Stockholmsregio- nen. eftersom denna region föreslås omfatta endast ett fåtal huvudmän. Det kan dock vara värdefullt om landstingsförbundet förmedlar erfarenheter regionerna emellan om hur samråd och samordning kan ske.

Prop. 1980/8129

'Jl J.".

6. Regionindelningen Utredningens förslag i sammanjattning

Utredningen har redovisat sin uppfattning att volymen sluten regionsjuk- vård kotnmer att minska. RlA-underlaget har vidare pekat på behovet av ytterligare koncentration av regionsjuk 'ården för vissa verksamhetsområ- den. Bemanningsutveeklingcn medför också krav på större l'tefolkningsun- derlag för att tillfredssti'illande medicinsk kvalitet skall kttnna upprätthållas. Inom flera verksamhetsområden. bl. a. allmänkirurgi. finns behov av profilering eftersom den enskilda regionsjukvårdsklinikens del av den totala regionsjukvården inom verksamhetsområdet är för liten för att ett fullstän- digt sjukvårdsutbud skall kttnna ges med tanke på kvalitet och säkerhet.

Det är mot denna bakgrund nödvändigt att ompröva antalet regionsjukhus och antalet regioner och därmed indelningen av riket i sjukvårdsregit'mcr.

Utredningen föreslår att antalet regioner minskas från sju till sex. Utredningen anser liksom 1958 års regionvårdsutredning att sambandet mellan regitmsjukvärd och utbildning jämte forsknings— och utvecklingsar- bet ' är så starkt. att dessa regioner bör baseras på var sin av de sex orter sotn har medicinska ht'tgskolorlfakulteter. Stor-Stockholm resp. LundllN/Ialmö betraktas därvid som vardera en ort.

Sjukvårdsregionen med den minsta folkmängden. Umeåregionen. har redan påtagliga bes -'år till följd av bristande patientunderlag och har föreslagit ökning av regionen.

Det är också utredningens uppfattning. att Umeåregionen måste tillföras ytterligare befolkningsunderlag för att regionsjukhuset i längden skall kutma upprätthålla den medicinska standard sotn är en förutsättning för att kunna bedriva regionsjukvård. Detta bör ske genom att regionen utökas med såväl södra delen av Västernorrlands län (Medelpad) som Jämtlands län. vilka f. n. tillhör Uppsalaregionen.

Utredningen föreslår vidare att Örebroregionen (:)mstruktureras och att i denna ingående län överförs till andra regioner. Värmlands lätt bör därvid föras till Göteborgsregionen. Södermanlands län till Stockholtnsregionen samt Örebro län till Uppsalaregionen liksom också den del av Västmanlands län — Köpingsområdet — som nu tillhör Örebroregionen.

Hallands läns södra del. som nu tillhör Lund./MaImöregitmen. föreslås överförd till Göteborgsregitmen.

Genom föreslagna ändringari regionindelningen kommer varje sjukvårds- områd= att helt tillhöra en region. '

6.1 Allmänt om ]Yirslagt't till t'indrad regionindelning

Många remissinstanser instämmer i utredningens förslag till ändrad regionindelning. Några instanser instämmer i utredningens bedötnning att en

!

'Ji

Prop. 1980/81:9

fullständig region behöver 1.5 milj. invånare men yttrar sig inte över utredningens förslag i stort.

Några instanser t. ex. socialstvrelsen och Sveriges läkarförbund instämmer i princip i utredningens förslag men vill avvakta den särskilda utredningen om konsekvenser för Örebro läns landsting av utredningens förslag (se bilaga 3).

Landstingsförlmndt't har inväntat resultaten av den särskilda utredningen. Förbundets yttrande i den del som berör förslaget till ändrad regitmindelning redovisas separat under punkt 6.7.

Flera remissinstanser har invändningar mot en viss del av utredningens fi.")rslag. Några instanser. !. ex. kronoberg. Blekinge. [(f/.s'tiansttalr och Hallands läns landsting avstyrker eller är tveksamma till förslaget att låta Halland tillhöra Gi'iteborgsregionen. Andra instämmer i princip men har synpunkter på t. ex. utredningens förslag rörande Örebroregionen eller Umeåregionen. Dessa synpunkter redovisas under resp. rubrik i det följande. (Punkterna (lZ—6.7). ] de fall diskussionen gäller ttå regioner. t. ex. beträffande Jämtlands regiontillhörighet redovisas synpunkterna enbart under en av rubrikerna.

Två instanser har avstyrkt utredningens förslag i sin helhet. Statskontoret kan inte tillstyrka förslaget bl.a. därför att det innebär .en ytterligare centralisering av sjukvården till landets två största städer. Delar av yttrandet återges längre fram i sammanfattningen. Svenska Läkarcsiillskapel anser att fler alternativa lösningar bör prövas. bl. a. talar. enligt läkarsällskapet. utredningens argumentering för en ytterligare koncentrering till färre och högst fyra regioner. Även detta yttrande citeras i delar längre fram.

Västmanlands läns landsting vill inte ta ställning till förslaget om ändrad regionindelning innan resultaten av en sjukvårdsplanering för regionen föreligger.

Västmanlands och Skaraborgs läns lam/sting avstyrker också utredningens förslag om att regiontillhörighcten regleras i lag.

Exempel på olika remissinstansers synpunkter redovisas i det följande. .S'ocialstyrelsen instämmer i utredningens öve rväganden och påpekar bl. a. att en nödvändig ökning av befolkningsunderlaget för vissa specialiteter torde enligt socialstyrelsens uppfattning med fördel kunna ske genom ett ökat flerregionalt samarbete med en viss profilering av olika regionsjukhus och en lokalisering av vissa högspecialiserade verksamheter till färre än sex enheter.

Socialstyrelsen vill framhålla betydelsen av att en förändring av nuvarande regionindelning genomförs på ett sådant sätt att den kunskap och erfarenhet som byggts upp inom den hittillsvarande (_)rganisationen tas till om på ett effektivt sätt. Beträffande de problem detta medför särskilt. för Örebrore- gionen vill s(mialstyrelsen dock avvakta resultaten av den utredning som nu pågår i särskild ordning.

Gotlands kommun som enligt förslaget även i fortsz'ittningen skall ingå i Stocklmlmsregionen. menar att det med hänsyn till kommunikationer och

Prop. 1980/81:9 56

restider i praktiken knappast finns något alternativ till regiontillhörighet. Med tanke på att också hela Södermanlands län skulle komma att tillft'jras regionen. vars befolkningstal därmed ökar med mer än en kvarts miljon. mäste givetvis förutsättas. påpekar kommunen. att genomförandet sker på sådana villkor och i sådan takt att de nuvarande regionintressenternas möjligheter att få sitt behov av region- och utomlänsvård tillgodosett inte minskar. Gotlands kommun kommer med hänsyn till sitt starkt begränsade [.tefolkningsunderlag även i framtiden mer än andra huvudmän att vara beroende av 'utomlänsvård även på länssjukvårdsnivå.

Göteborgs kommun instämmer i stort i de bedömningar som utredningen gör beträffande regionindelning. Den högspecialiserade vården kräver allt större underlag för att vara ekonomisk och välfungerande. Samtidigt får man inte bortse från att en koncentration av verksamheter kan innebära svårigheter att rekrytera tillräckligt mycket utbildad personal och tillhanda- hålla erforderliga resurser i övrigt menar kommunen. Så innebär [. ex. en koncentration av flera typer hf.")gspecialiserad kirurgi stora krav på utbildad personal för anestesi och intensivvård. en i dag trång sektor.

Stockholms läns landsting påpekar att utredningen endast i undantagsfall bedömt resursfördelningen mellan regioner och framhåller att vissa varia- tioner av vårdefterfrågan och vårdutnyttjandet kan konstateras föreligga redan inom ett landstingsområde. Sålunda bor hälften av befolkningen i Stockholms läns landsting inom ett utpräglat storstadsmnråde. som har ett större resursbehov inom vissa medicinska verksamhetsomraden än vad övriga delar av riket har. Avsaknaden av förslaget till fördelning per region är därför enligt landstinget en brist i utredningen.

Länsstyrelsen i Värmland anser att den föreslagna regionindelnin gen är ett logiskt resultat av de fakta som utredningen framlagt.

Ett mycket starkt skäl till att avveckla Örebroregionen mcnar länsstyrelsen är att samtliga regionsjukhus utom Örebro har medicinsk fakultet. Enligt länsstyrelsens bedömning torde avsaknaden av undervisningsklinikcr påver- kaläkarrekryteringen i negativ riktning. För att regionsjukvården skall få det innehåll som utredningen skisserat är det enligt länsstyrelsens mening helt nödvändigt att anknytning till undervisning och forskning finns.

Rikets indelning i högskoleregioner är i detta sammanhang inte utan betydelse. Även om utredningens förslag till sjukvårdsregioner inte helt överensstämmer med högskoleregionerna så är anpassningen emellertid bättre än med nuvarande sjukvårdsregioner. En klar fördel är att region- sjukhusen kommer att ligga på huvudorterna i högskoleregionerna dvs. i samband med de "stora” högskolorna.

Medicinskaforskningsrådet (MFR) ansluter sig till utredningens förslag att minska antalet regioner till sex och pekar på att detta ställningstagande inte får tolkas som en nedvärdering av de insatser inom medicinsk forskning och utveckling som gjorts vid Örebro regionsjukhus. Snarare bör en närmare knytning av Örebro till Uppsala leda till ännu bättre betingelser för

Prop. l980/81:9

'Jl XI

forsknings- och utvecklingsarbete i Örebro. När det gäller förslagen rörande de olika regionernas omfattning och utbredning har utredningen i och för sig konstaterat att det skulle vara en fördel om regionerna sammanföll med högskoleregionerna. Utredningen har dock i sitt slutliga förslag frångått en fullständig öy'erensståmmclse mellan sjukvårds- och högskoleregioner med hänvisning till behovet av ett tillräckligt befolkningsunderlag per region. Enligt MFR:s uppfattning kan skillnader i sjukvårds— och högskoleregion befaras medfifara vissa problem för forskning och utbildning. MFR bedömer det sannolikt att fakulteter och regionsjukhus kommer att få en ökande betydelse för forskning och undervisning inom regionerna. Sålunda finns t. ex. ett stigande behov av forskningsanknytning av kortare vårdutbildning- ar samt av forskning inom allmänmedicin — primärvård. MFR pekar på möjligheten att kunna lösa eventuella problem i samverkan mellan berörda fakulteter och regitmsjukhus om utredningens förslag till regionindelning genomföres.

Sk()löverslyrelsen (SÖ) ansluter sigi princip till utredningens uttalande om att samplaneringen underlättas om sjukvårds- och högskoleregioner över— ensstämmer geografiskt samt att utbildning och forskning måste lokaliseras och (.)rganiseras med anpassning till sjukvårdens behov.

SÖ konstaterar dock att förslaget ändå inte medför att sjukvårdsregioner- na helt sammanfaller med högskoleregioncrna. SÖ finner angeläget här uttala att sjukvård samt utbildning och forskning lokaliseras och organiseras med beaktande av kostnadssynpunkter så att förtttsättningarna för den kvalificerade vårdutbildningen inte tninskar titan tvärtom ökar.

SÖ konstaterar vidare att vissa vårdtttbildningar inte kunnat etableras vid länssjukhus utan endast vid regitmsjukhus med dessa specialiserade resurser iform av läkar-lärare och praktikplatser på specialkliniker. En neddragning av antalet regionsjukhus kan därför — fr:-”m de synpunkter styrelsen har att anlägga — få en negativ effekt och eventuellt äventyra redan etablerad utbildning.

(J'niversitels— och ht'igsko/t't'imbetet (UHÄ) menar att det är enligt U HÄ:s mening viktigt att planeringen av sjukvården och vårdutbildningarna kan ske samordnat och detta underlättas om regicmgränserna sammanfaller.

Styrelserna för högskoleregitmernt't har i (lag. påpekar Ul lÄ. regelbundna överläggningar med landstingen om den kommunala högskoleutbildningen inom vårdområdet. Detta samarbete kommer också att utvecklas ytterligare som en följd av att regit'mstyrelserna fr. o. m. våren 1979 får besluta om f("irdelning av antagningsplatser i sjuksköterskeutbildningcn på hin-'udmän i regionen. I de fall gränserna för sjukvårdsregionerna och högskoleregioner- na inte sammanfaller innebär detta att de enskilda landstingen får olika samarbetsregioner för å ena sidan sjukvårdsplanering. å andra sidan utbildningsplanering.

Svenska kommmmlarlwtarj'örhnndel påpekar att utredningens förslag att

Prop. l980/81:9 58

reducera antalet sjukvårdsregit'mer innebär att de kvarvarande regionerna kommer att i princip sammanfalla med nuvarande högskoleregioner. vilket ökar sambandet mellan sjukvårdsorganisationerna och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsarbete. Ett dylikt samarbete är av viss betydelse för ett effektivt resursutnyttjandc samt kan ge fördelar ifråga om planering och samordning av de olika enheterna.

Kalmar läns landsting har inget att invända mot utredningens förslag men vill för sin del understryka att Linköpingsregionen med sitt ringa befolk- ningsunderlag inte kan få en fullt utbyggd regionsjukvård. Detta ft'århållant'lc får som direkt konsekvens att Linköpingsregionen måste "etablera ett mer fast regionalt samarbete med Luud,/Malmöregionen". Kalmar läns landsting utnyttjar drygt 20 vårt'lplatser vid Lunds lasarett för att bl. a. ttndcr utbyggnadstiden av regionsjttkhttset i Linköping kttnna disponera ett tillräckligt antal vårdplatser. Det konstatet't'tde behovet av samverkan mellan regioner bör göra det möjligt för Kalmar läns landsting att även fratndeles kunna repliera på Lunds lasarett. En sådan konstruktion fi.")rtttsätter attdet ej försvårar möjligheterna att effektivt utnyttja resurserna inom Linköpingsre- gionen. Kalmar läns lanstings regiontillht'jrighet avseende planeringsskyldig- het och övrig samverkan med Linköpingsregionen skall ej påverkas av förslaget att även framdeles nyttja vårt'lplatscr inom MalmöfLundregio- nen.

Landsmganisutionen i Sverige (LO) anför: LO:s tttgångspttnktcr när det gäller sjukvårdens utveckling och den situation som här redovisats gör det närmast självklart att LO fullt ut ställer sig bakom regionsjttkvårdstttrcdningens bedömningar när det gäller att bromsa de risker för en ("överetablering som i dag finns ittom regionsjukvår- den. Det måste dock konstateras att utredningen här inte fullt ut drar ktmsekvenserna av sina egna bedömningar._LO anser därför att en fortsatt utredning bör göras för att ytterligare anpassa regionsjukvårdens dimensio- nering och uppbyggnad till det behov som finns och den utveckling som kontinuerligt sker på de olika medicinska områdena. inkl. den fortsatta utbyggnaden av länssjttkvården. Utredningens material leder enligt LO:s mening egentligen fram till slutsatsen att det ur rent ntedieinsk synpunkt endast finns underlag för fyra fullt utrustade regionsjukhus — några specialiteter skttlle ändå finnas bara _vid två eller tre av dessa. Geografiska skål talar för fem regioner.

Omställningar av detta slag medför alltid (.it-'ergångsproblem. Det är viktigt att de genomförs med varsamhet och under en tillräcklig ('"')vergi'tngstitL vilket utredningen också framhållit. Konsekvenserna av utredningens förslag har dock enligt LO:s mening inte tillfredsställande belysts. LO vill särskilt understryka att omställningen bör ske successivt och i huvudsak genom naturlig avgång eller eljest på ett sätt sotn säkerställer att de anställda får likvärdiga sysselsättningsmöjligheter.

(l.(_) redovisar vissa synpunkter ang.. Örebro. se detta avsnitt. och fortsätter)

Pr0p. 1980/81z9 51)

Om dessa krav tillgodoses katt LO inte finna annat än att utredningens förslag om en minskning av antalet regioner från sju till sex är ett försiktigt och väl motiverat steg i den riktning som bl. a. LO tidigare förordat. Alternativt kan en dämpning av regionsjttkvården genomföras på ett sådant sätt att landet indelas i fyra regioner med fttllt utrustade regionsjukhus. varvid de tre övriga av de nuvarande regionsjttkhttsen skulle ges en mellanställning med vissa speeialresurser utöver vad som gäller för vanligt länssjukhus. Skillnaden mellan en sådan lösning och den av utredningen föreslagna är sannolikt i praktiken inte särskilt stor. Den regionindelning som läggs fast måste ändå tillämpas med en betydande flexibilitet. Flera av de nuvarande regionsjukhusen saknar i dag vissa specialiteter sotn betraktas som hörande till ett fullt utvecklat regionsjukhus. Det gäller främst Orebrosjttkhuset. Detta sjukhus har jtt trots detta genom sin yrkesmedicin- ska verksamhet kttnnat visa att en viss specialitet kan utvecklas på ett utmärkt sätt även om inte alla de övriga specialiteterna finns vid samma sjukhus.

Sveriges läkarjörbtutd anfön

Läkarft'ärbunt'let kan i princip instämma i att antalet regioner med hänsyn till såväl sjttk !årdsmässiga som geografiska förhz'tllanden och befolkningsför- delning mycket väl kan reduceras. Det förefaller också ändamålsenligt att inget sjttkvårdsområde delas på olika regioner. Likaså delar förbundet uppfattningen att det är till nackdel för regitmsjukhus att inte ha tillgång till den fasta forskningsorganisation sotn universitetssjttkhttsen förfogar över. Mycket talar också för att det skulle vara en fördel om sjukvårdsregionerna sammanlt'fnl med ltögskoleregionerna. Det bör emellertid observeras att detta senare inte blir följden av utredningens förslag till regitmindelning.

(Synpunkter på Örebroregionen framgår av det avsnittet)

Inte heller kt'msekvcnserna för övriga regioner synes helt klarlagda. Sålunda innebär förslaget en ökning av Göteborgsregioncn med 400000 invånare och av Stockholmsregionen med 300 000 invånare. Dessa regioner är redan nu hårt belastade och torde inte kunna ta hand om ett ökat antal patienter utan väsentliga tillskott av nya resurser. Mot dessa problem skall ställas nyttan av att Umeåregionen får ett större befolkningsttnderlag. Sammantaget torde förslaget till ändrad regirmindelning endast ge marginel- la Vinster. såvitt ntt kan bedömas.

Som ovan anförts finner Läkarförbunt'let en reduktion av antalet regioner i princip riktig. I ett längre perspektiv bör tanken påen ytterligare begränsning av antalet regioner hållas levande. Utredningen harju också mycket riktigt konstaterat att "fyra ungefär lika stora regioner med fyra regionsjttkbttsorter skulle i och för sig innebära en rationell organisatit'nt av rcgit'msjukvårt'len och en jämnare resursfördelning mellan regionerna".

l-äkarft'.')rbundct vill avvakta med slutligt ställningstagande till frågan om regionindelningen till dess utredningen om konsekvenserna för Örebro läns landsting lagts fram.

l'rop. 1980/81z9 60

Svenska läkursr'illskapct anför: Otvivelaktigt är det till nackdel för regicmsjukhus att ej ha tillgång till den fasta forskningstitrganisation som ttniversitetssjttkhttsen förfogar över. Det förefaller i detta sammanhang också logiskt och fördelaktigt att sjukvårds- region och ttndervisningsregion sammanfaller. bl. a. med tanke på komman- de utveckling av läkares eftcrutbildning. vilket också särskilt understryks i sammanfattningen. Anmärkningsvärt är då att utredningen ej själv drar kt'msekvenserna av detta. I högskoleorganisationen tillhör Kalmar och Hallands län Lund.-"Malmöregionen medan Kalmar i sjukvårdsorgt'tnisatio- nen däremot föreslås kvarstå i Linkt'ipingsregionen och södra llalland överförs från Ltttid./"Malmt'iregionen till (fiöteborgsregionen. Södermanland skttlle enligt förslaget tillhöra Uppsala högskoleregion men Stockholmsre- gionen sjukvårdsmässigt.

Endast fyra regionsjttkhusorter får fullständig eller nära nog fttllständig regionsjukvt'trt'l. Svenska Läkaresällskapet anslttter sig till en sådan utveck- ling och tnenar att det ger möjlighet till ytterligare koncentrering i en framtid. vilket bör beaktas vid den nu förestående regionindelningen. Detta bör å andra sidan inte hindra att viss begränsad verksamhet inom ovan nämnda specialiteter bedrivs även vid annat sjukhus och då i nära samverkan med en fullt utvecklad regionklinik. t. ex. samverkan mellan Umeå-Uppsala inom barnkirurgi där mer specialiserade fall remitteras till Uppsala.

lnotn andra specialiteter kan en profilering mellan regionsjukhusen vara ett effektivt instrument för optimering av sjukvården. Särskilt inom laboratorieverksamheten är det fullt entydigt att så skett mot bakgrund av speciellt kunnande relaterat till forsknings- och utvecklingsarbete. Labora- torieprofileringen framgår också av att prover sänds till olika ställen i landet för undersökning oberoende av regiongränser. Detta är enligt Svenska Lt'ikaresällskapet nödvändigt och bör uppmttntras. För tnikrobiologins del kan detta dock medföra att SBL:s ställning påverkas. vilket bör bli föremål för särskild analys.

lnom i princip alla specialiteter finns dock ett eller annat delområde som är så smalt att det redan i dag borde koncentreras till ett "eller ett par regionsjukhus. Som exempel kan nämnas koagulationssjukdomar. Vid etablerant'le respektive utbyggande av nya exklusiva verksamhetsområden är det viktigt att styra utvecklingen så att expansionen inte sker ohämmat.

Utredningens förslag om sex regioner synes enligt Läkarsällskt'tpet innebära tlera nackdelar. för det första avsevärda nackdelar för Orebrt'n'e- gionen_ för det andra avsevärd belastning på redan i nuläget hårt ansträngda resurser i Stockholms- oeh (.iötebmgsregioncrna. för det tredje bibehållen och delvis ökad inkongrucns mellan sjukvårds- och högskoleregioner. läkaresällskapet anser istället att flera alternativa lt'jsningar bör prfwas.

Förd argumentering talar enligt Läkaresällskapet för en ytterligare koncentrering till färre och högst fyra regioner. Bl. a. geografiska skäl kan emellertid tala emot detta. Andra alternativ och samarbetsformer måste

Prop. l980/81z9 (ät

därför ("övervägas och bli föremål för ytterligare utredning. Svenska Läkaresällskapet kan härvid tänka sig samarbete mellan t. ex. Umeå och Uppsala. Örebro och Linköping. Malmö och Lttnd. vid sidan om Stock- holms- och Göteborgsregionerna. Läkaresällskapet kan därför inte tillstyrka förslaget i dess nuvarande utformning.

Läkaresällskapet anser liksom tttredningen att befolknittgsttnderlaget i Sverige egentligen inte tillåter mer än högst fyra fullt utbyggda sjukvårds- regioner. Till skillnad från utredningen anser Läkaresällskapet att detta förhållande bör ligga till grund för fortsatt analys däräven andra faktorer och samarbetsalternativ måste övervägas. Flera regionsjukhus med inbördes profilering inom samma region är då ett alternativ.

Underlaget för utredningens ställningstagande för en minskning av antalet regioner från sju till sex på Orebroregåmens bekostnad synes icke alltigenom hålla för detaljgranskning. Nackdelarna för Örebro har undervi'trderats och konsekvenserna för övriga regioner icke tillräckligt beaktats.

Statskontoret anför att mot bakgrund av konstitutionsutskottets betänkan- de l978/79:35 vari föreslås att ett deccntraliseringsmål bör skrivas in i instruktionen för statskontoret kan verket inte tillstyrka utredningens förslag då det innebär en ytterligare centralisering av sjukvården till landets två största städer.

Enligt statskontorets mening har utredningen ej tillräckligt redovisat konsekvenserna av en ändrad regionindelning. Den särskilda utredningen rörande konsekvenserna för Örebroregionen borde ha avvaktats så att en total bedömning av alla konsekvenser kunde göras innan ett slutligt ställningstagande sker.

Utredningen har enligt statskontorets synsätt allt för starkt koncentrerat sig på antalet regioner. Inom ramen för nuvarande regionindelning och med utredningens förslag till samverkt-tnsformer mellan landstingen och mellan landstingen och staten borde ett utvidgat samarbete kttnna etableras inom den högspecialiserade värden som ej strikt beht'äver följa get'tgrafiska gränser. Detta system tillämpas redan inorn vissa specialiteter för att undvika överetablering.

Statskontoret kan inte heller dela utredningens uppfattning att ett regionsjukhus ovillkorligen måste vara baserat på en ort med medicinsk högskola/fakultet. lnom Örebroregionen har enligt vår bedömning bedrivits ett konstruktivt samspel mellan forskning och utbildning och regionvård. Utredningen betonar alltför starkt grttndtttbildningen av läkare sotn bas för regionsjukvårdsinsatserna. Vid regionsjukhuset i Örebro har bedrivits förutom läkarutbildning på vidareutbildnings- och eftertttbildningsnivå utbildning av sjuksköterskor. arbetsterapeuter. hörselvårdsassistenter. labo- ratoricassistenter. ofta!mologassistenter. röntgen- och radioterapiassistenter och vårdlärarutbildning. Att i ett läge då stora grupper av vård- och läkarpersonal behöver ökad utbildning nedrusta landets. vid sidan om

Prop. 1980/81 :9 (13

universitetssjukbusen. i särklass bäst utrustade undervisningssjukhtts före- faller inte välbetänkt.

Statskontoret vill i detta sammanhang även peka på specialskoltn'na för hörselskadade och synskadade i Örebro som replierar på avancerade medicinska resurser som endast disponeras vid ett regionsjukhus.

6.2 Förslag rörande Stocklmlmsregionen

Utredningen föreslär att Södermanlands län förs till Stockholmsrcgionen. Stockholms läns landsting har inga direkta erinringar mot tttredningcns förslag till ny regionindelning men ptn'ingterar att huvudmannaskapsfrägan för karolinska sjukhuset fortfarande är oklar. Viss osäkerhet finns ocksa beträffande karolinska sjukhusets framtida innehåll mot bakgrund av det stora investeringsbehov som finns vid sjukhuset.

Direktionen för Karolinska sjukhuset är ense med utredningen i fråga om vilka faktorer som bör beaktas vid ett ställningstagande till problemet om indelning i sjukvärdsregioner. [ allt väsentligt delar direktionen även de ställningstaganden utredningen gör. Starka skäl — inte minst resavstånden särskilt för patienter i öppen vård — talar enligt direktionens mening för att hela Södermanlands läns landstingskommun förs över till Stt_)ckholmsregio-

IlCll.

6.3 Förslag om en utökad Umeåregion

Utrct'lningcn har uttalat att en fortsatt verksamhet vid regitmsjukhuset i Umeå kräver ett större befolkningsunderlag. Utredningen l't'ftreslår därför att Jämtlands län och södra delen av Västernorrlands län. Medelpad. tillförs Umeåregionen.

Flertalet remissinstanser har tillstyrkt utredningens förslag beträffande en utökad Umeåregion.

Rörande Medelpad instämmer flertalet remissinstanser(bl. a. l..!ppsala läns landsting) i utredningens förslag medan ("tvi/ht'lii/ltavarm i fvw/re .-'X"urr/(tmls' L'il'i/(Jllll'tlt/t' inte anser sig kunna tillstyrka en Iörändring av nuvarande regionindelning vad avser Umeåregionens upptagningsområde.

Lt'itzsstyrclsen i Västernorrlantls lli/1 anser det vara väsentligt att Umeåre- gionen tillförs ytterligare befolkningsttnderlag sä att regitmsjukhuset i längden skall kunna upprätthålla den medicinska standard som är en förutsättning för att bedriva regionsjukvård. I.;"insstyrelsen tillstyrker utred— ningens fi'ärslag om utökning av Umeåregionen. Befolkningen i regionen skulle därmed öka med ca 261) 000 till 908 000 invånare. Trots detta kommer Umeäregitmen att få det lägsta invz'inarantalet. Utredningen bedömer det önskvärda befolkningsunderlaget för en fullständig regionsjukvård vara snarare 1.5 än 1 miljon invånare. ,

Avstånden inom Umeåregionen är mycket stora. ca 50 mil fågelvägen från Umeå till de mest avlägsna delarna. De allmänna kommunikationerna. särskilt i öst-västlig riktning. är dessutom ofta bristfälliga. Krav måste därför

Prop. l980/8 [ :9 o?»

ställas på förbättrade kommunikationer inmn regionen för att förkorta restiderna och möjliggöra resor utan byten. Det är också väsentligt att försäkringskassorna ersätter flygresor till och från regionsjukhuset i Umeå då tidsbesparingar kan göras. Som utredningen föreslår bör också frågan om en helikopterorganisation inom regionen närmare undersökas. Man bör då utreda om helikoptertransportcrna även kan användas för andra kommuni- kationsbehrw.

Genom att utöka Umeåregionen med Medelpad och Jämtlands län sammz'tnfaller regionen med Umeå högskoleregitm. Därigenom underlättas en samordning av utbildning och forskning inom vårdmnrådet med annan utbildning och forskning i regionen. vilket länsstyrelsen anser vara betydel- sefullt.

Cit'illnj'ällravaren [ övre Nt'tl'l'lulttlS civilmnråtlc anför: De förslag utredningen presenterar avser i allt väsentligt förhållanden i fred. Samhället i krig ställer anspråk på en utökad sjukvårdskapacitet vid sidan av de till de militära förbanden anslutna vårdresursermt. Inte minst de specialiteter. främst på kirurgitmtrådet. som regionsjukhusen kan ställa till förfogande. får en ökande betydelse i krigstid.

Från först-"arssynpunkt betraktas övre Norrland som ett mycket betydel- sefttllt och utsatt område vid krig. Detta innebär att stora vårdbehov-' bedöms uppkomma. Avstånden. redan inom övre Norrland. är stora. Tillsamman- taget innebär detta att det är angeläget att ett väl kvalificerat regionsjukhus finns i området. Um =å regionsjukhus får således inte klassas ned eller löpa risk att kvalitetsmi'issigt försämras.

Befolknin-gsunderlaget i fredstid har stor betydelse för utbyggmtdsgraden i fråga om regionsjukvården. Umeåregionen har ett tyvärr glesbefolkat upptagningsområde och därför förefaller det rimligt — sett mot den bakgrunden att mellansverige är tätbefolkat och har små resavstånd till regionsjukhusen — att underlaget breddas i norr. Genom att Medelpad i Västernorrlands län och hela .lämtlands län föres till Umeå sjukvt'trdsregion skapas en bättre balans.

Förbindelserna — järnväg och flyg — mellan Jämtlands län och Umeå har på senare tid avsevärt försämrats. Detta förhållande är ett planeringspro- blem och en fråga om att vilja. och från flera håll. bl. a. från länsstyrelsen i Västerlmttens län i början av juni [079 i framställning till kommunikations- departementet. har pekats på behoven. Landsvägsledes är förbindelsemöj- ligheterna goda. Busslinjerna är emellertid huvudsakligen länsbundna. Vidare må framhållas att inom Umeå sjukvårdsregion sjuktransporter med helikopter till Umeå regelmässigt sker. Oftast utnyttjas härvid flygvapnets stora helikoptrar. som medger visst praktiskt tillsynsarbete från medicinal- personalens sida under transport. Detta transportmedel bör tillmätas stor betydelse också inom en utökad sjukvårdsregion.

Prop. 1980/81:9 (,4

Med hänsyn till sjukvårdsberedskapen och det bedömda behovet av tillgång till specialistvård i krig är sålunda ett regionsjukhus i landets norra hälft högst angeläget.

Självfallet kan inte beredskapsaspekterna få full genomslagskraft i fredstida planering. men det är lika självklart att viktiga totalförsvarsintres- sen måste beaktas på vissa områden. Sjukvården är avgjort ett sådant betydelsefullt område. En väl fungerande sjukvård i krig måste tillmätas ett synnerligen stort värde. inte minst från psykologisk synpunkt.

Övre Norrlands civilområde omfattar de två nordligaste länen. Sjukvårds- regioncn i dag omspänner förutom dessa också Ängermanlandsdelen av Västernt'n'rlands län. Tillföres de tidigare nämnda områdena — Medelpad och Jämtlands län — omfattar regionen också huvuddelen av Nedre Norrlands civilområde. Oaktat principen att gränser inte bör brytas ter sig det aktuella fallet ha så stor betydelse för vårdmöjligheterna i en krigssituation att principen utan större problem kan frångås.

l-"'iistcrnorrlands läns landsting anser i likhet med utredningen att en minskning av volymen regionsjukvård är nödvändig. För att de mindre regionsjukhttsen skall kunna få tillräckligt underlag krävs då en ökning av befolkningsunderlaget för att delvis kompensera minskad rcmittering inom olika specialiteter. I utredningen bedöms det önskvärda befolkningsunder- lagetför en fullständig sjukvårdsregion snarare vara 1.5 än | miljon invånare. Västernorrlands läns landsting har redan tidigare begärt flyttning av Medelpad från Uppsalaregionen till Umeåregionen. Trots detta skttlle regionen få ett otillräckligt befolkningsunderlag. Önskvärt vore därför att även Jämtlands läns landsting ansluter sig till Umeåregionen. Kraftåtgärder tnåste emellertid till för att förbättra kommttnikationerna mellan Jämtlands län och Umeå. Försäkringskassans regler för reseersättning bör ändras i enlighet med utredningens förslag så att flyg kan utnyttjas i större utsträckning.

Västerbottens och Norrlmttcns läns landsting ser det som en nödvändighet att utredningens förslag om att regionen skall utökas med landskapet Medelpad samt Jämtlands lätt genomföres. Den föreslagna utökningen innebär enligt nämndens åsikt. att regionen kommer att innehålla det minimum av in 'ånare. som medger en förbättrad situation för att bedriva regionsjukvård. Behovet av att regionen utökas framstår än klarare. om hänsyn tas till att volymen regionsjttkvård har minskat och kan enligt utredningen förväntas minska ytterligare. Utökningen av Umeåregionen innebär också. att sjukvårdsregionens och högskoleregionens gränser kommer att sammanfalla. Denna överensstämmelse utgör ett väsentligt villkor för en effektiv samplanering av sjukvårds- och utbilt'lningsutbud. Detta gäller inte minst forsknings- och utvecklingsarbetet. som angetts möjlighet att deeentraliseras inom regionerna. Landstingen framhåller att en sådan decentralisering måste ske i noggrant planerade former.

Prop. 1980/81 :9 65

Svenska kom!nunalarbelarefärlntndet anför: Umeå sjukvårdsregion. som omsluter samtliga norrlandslän utom .lämt- land och Medelpad. har i dag uppenbara problem att upprätthålla en tillfredsställande regionsjukvårt'lskvalitet beroende på ett vikande patient- underlag. Av bl. a. geografiska och näringspolitiska skäl är det av avgörande betydelse för regionen att kunna erbjuda de i Norrland bosatta människorna en välfungerande regionsjukvård. med bibehållen hög medicinsk standard. Kommunalarbetareförbundet stöder i princip utredningens förslag om att tillföra nämnda region ett ökat |nttientunderlag. genom att regionen ("övertar Medelpad och Jämtlands specialiserade sjukvårdsuppgifter.

Några instanser. vilka citeras nedan. avstyrker utredningens förslag beträffande ' Umeåregitmen.

Statskontoret. som inte tillstyrker utredningens förslag till färre regioner. menar att om man anser det nödvändigt att öka Umeåregionens upptag- ningsområde borde det ligga närmast till hands att kompensera Uppsala för förlusten av de norra delarna genom att till Uppsalaregionen överföra vissa delar av Stockholms län.

Civillwft'illtavaren i Nedra Norrlands rit-'ilmnråa'e ställer sig mycket tveksam till lämpligheten av att— såsom utredningen föreslår— låta Jämtlands län utgöra ett upptagningsområde för Umeåregionen. Samma tveksamhet gäller även ett ("överförande av Medelpads upptagningsområde till Umeåre- gionen även om han har full förståelse för de olägenheter. som den nuvarande delningen av Västernorrlands sjukvårdsområde innebär med att vara hänvisad dels till Umeå och dels till Uppsala regionsjukhus. Civilbefäl- havaren har likaså förståelse för önskemålet om att bredda Umeåregionens upptagningsområde. Tveksamheten härvidlag grundas emellertid på den i totalförsvarshänseende bedömda situationen att de två nordliga länen Norrbotten och Västerbotten kanske för ' alla andra delar av riket blir direkt berörda av en presumtiv angripares åtgöranden. Luftanfall och markstrider katt i så fall förväntas ställa stora krav på att sjukvården i allmänhet och vårdinrättningarna i synnerhet fungerar på ett tillfredsställande sätt. Trycket av ett vårdbehov jämte behovet av en då väl fungerande sjuktransportorga- nisation kan bedömas att i alldeles särskild hög grad göra sig gällande främst gentemot Västerbottens län. men givetvis också gentemot Västernorrlands och Jämtlands län. Eftersom en av totalförsvarets grundprinciper är att så långt möjligt bevara i fred invanda rutiner även för den verksamhet. som skall bedrivas i ett beredskaps- eller krigsläge. förefaller det — mot bakgrund av vad sagts härovan — orealistiskt att under sådana förhållanden tänka sig att ytterligare vårdanspråk gentemot Umeåregionen även skall komma från landstingsområden söder om Västerbottens län. Civilbefällmvaren anser sig därför inte kunna tillstyrka en förändring av nuvarande regionindelning. vad avser Umeåregionens upptagningsområde.

Prop. l980l81z9 ho

Jämtlands läns lam/sting konstaterar att förslaget inte innebär några fördelar ur sjukvårdssynpunkt för länets innevånare. även om landstinget förutsätter att Umeå regionsjukhus komtner att erbjuda en fullgod vård och service inom de specialiteter som är företrädda vid sjukhuset.

Landstinget finner däremot att föreslagen organisation kommer att medföra vissa problem som utvecklas närmare i det följande.

Jämtlands läns landsting har ttnder en lång följd av år ingått i Uppsalare- gionen och har vid Akademiska sjukhuset tillgång till regionsjukvård som redan i dag innefattar specialiteter som inte finns 'i Umeå och ej heller kommer att finnas efter en eventuell justering av Umeåregionens gränser enligt utredningens förslag. Länet skttlle således till följd av utredningens förslag hänvisas till olika regitmsjukhus beroende på vilken specialitet det är fråga om.

Under den tid Jämtlands län tillhört Uppsalaregionen har också utvecklats ett långtgående samarbete mellan olika kliniker vid Akademiska sjukhuset och Östersunds sjukhus. För flera verksamheter finns väl fungerande vårdprogram. som reglerar samarbetet med regionklinikerna. Administra— tivt har också samverkan utveklats inom olika verksamhetsområden. Att bryta detta samarbete innebär betydande olägenheter.

Förutom att Umeå regionsjukhus ej kommer att ha alla de specialiteter som Akademiska sjukhuset har är resurserna inom vissa specialiteter vid Akademiska sjukhuset såsom endokrinologi. virologi. immunologi. patologi och gynekologisk hälsovård betydligt större än i Umeå. Detta har betydelse i enskilda fall då bedt'nnningar kan behöva göras över klinikgränser. Sådana bedömningar försvåras eller är omöjliga om '"konsultspccialiteten'" ej finns eller är mindre utvecklad.

Landstinget anser att det största problemet lned föreslagen organisation är de väsentligt sämre kotnmunikationerna till Umeå. Större delen av patient- resorna företas för närvarande med tåg och nuvarande kommunikationer till Uppsala fungerar bra. medan förhållandet till Umeå är högst otillfredsstäl— lande. Däremot innebär fi.")reslagen ('trganisation inte någon försämring för akuta transporter som sker med ambulans eller flyg.

Det ringa patientantalet som det är fråga om från Jämtlands län när det gäller regionvård kan knappast ge underlag för några nya eller förbättrade kommunikationer. Även om man kan förutse en ökning av planerade resor för t. ex. behandling av cancersjukdomar påverkas trafikunderlaget inte nämnvärt av" detta.

Ett stort antal länsinncvåmtre har också under årens lopp flyttat ut från länet —- söderut — och återfinns till stor del i Uppsala och Stockholmst'nnrådct. Möjligheterna till besök av anhöriga är därför större i Uppsala än i Umeå där också kommunikationerna finsvårar besök av anhöriga.

Landstinget delar utredningens uppfattning att en samordning av tttbild- ning./forskning med regionsjukvård ger vissa påtagliga fördelar. och lands- tinget vill understryka betydelsen av att Umeå universitets ställning som utbildningscentrum kan förstärkas. Sådana insatser kommer även att positivt

Prop. l980/81z9 . h7

påverka olika sektorer av näringslivet i regionen.

Jämtlands läns landsting finner det. i likhet med övriga landsting i Norrland. högst angeläget att näringslivet fi.")rstärks och därmed förutsätt- ningarna för en ökad sysselsättning. En positiv utveckling inom regionen kan åstadkommas genom olika insatser. bl.a. ett mer omfattande samarbete mellan berörda lätt inom regional— och trafikpolitikens omr-.lli'tden.

Dessa samarbetsstri'tvanden talar för ett ökat samarbete även inom sjuk-'årdsområdet men mot bakgrund av de ovan redovisade negativa följderna av en ändrad regionindelning anser landstinget att Jämtlands län även fortsättningsvis bör tillhöra Uppsalaregionen.

Om riksdagen trots landstingets uppfattning i ärendet beslutar i enlighet med utredningens förslag. förutsätter landstinget att åtgärder vidtas i syfte att undanröja de problem som redovisats i yttrt'tndet.

ldentiska synpunkter har framförts från länsstyrelsen i./t't'tnllands lätt.

6.4 Synpunkter på förslaget rörande Uppsalaregionen

Utredningen föreslår att Örebro län samt Köpingsdelen av Vi'tstmanlands län förs till Uppsalaregionen medan Jämtlands län samt Medelpad i Västernorrlands län förs från Uppsalaregionen till Umeåregionen.

Vissa synpunkter på förslaget rörande Uppsalaregionen återfinns i de avsnitt som berör Umeåregionen (t. ex. yttrandet från Jämtlands läns landsting) och Örebroregitmen (t. ex. yttrandet från Örebro läns landsting). Utdrag ur remissinstansermts yttranden återges nedan.

Uppsala läns landsting anser inte att utredningen ger tillräckliga motiv för att vidta en genomgripande förändring av regionindelningen och kan inte på föreliggande underlag tillstyrka utredningens förslag.

Uppsalaregionen är väl etablerad med en högspecialiserad regionsjukvård som redan i dag arbetar enligt principerna för det nya regitmvt'lrdsbegreppet med ett utbyggt nät för bl. a. medicinsk service och konsultz'ttionsverksam- het. .

Det rn äste vara möjligt att inom ratnen för nuvarande organisation utvidga samverkan och göra den anpassning som behövs för att åstadkomma ett bättre resursutnyttjande inom region- och länssjukvården. Anpassningen kan bl. a. innebära att regiongränsernz-t ändras så att de inte som nu i vissa fall delar ett sjukvårdsområde. För Uppsalaregionen synes det önskvärt att införliva Köpingsområdet av Västmanlands län. I gengäld kan Medelpad föras till Umeåregionen.

Om den nuvarande regionindelningen ändras därhän att Örebroregionen. som utredningen föreslår. upphör och fördelas på andra regioner anser landstinget att de nya sjukvårdsregionernas och högskoleregionernas gränser bör sammanfalla. Det innebär att Södermanlands län bör ingå i Uppsalare- gionen och inte i Stockholmsregioncn.

Prop. 1980/81z9 68

Om utredningens förslag att minska antalet regioner till sex finner gehör. och Södermanlands län ej kan tillföras Uppsalaregionen föreslår direktionen i tredje hand att Uppsalaregionen i varje fall får behålla Jämtlands län för att få ett tillräckligt patientunderlag.

6.5 Synpunkter på förslag rörande Göteborgsregionen Utredningens jöns/ag innebär att Värmland och södra delen av Halland tillförs Götebtn-gsregioncn. Flertalet av de i Lund/Malmöregionen och västsvenska regionen ingående sjukvårdshuvudmännen har avstyrkt eller ställt sig tveksamma till utredning- ens förslag rörande Halland. Bl. a. har Ila/lunds läns landsting avvisat förslaget. Beträffande förslaget att föra Värmland till Götelmrgsregitnten har flertalet landsting instämt. bl. a. Värmlands lt't'ns landsting. Örebor läns landsting. som önskar bibehålla Örebroregionen har avstyrkt förslaget rörande Värmland. Skaraborgs läns landsting har den principiella uppfattningen att sjttkvårds- regionerna skall ha ett befolkningsunderlag som ekonomiskt och organisa- toriskt kan motivera bibehållande eller uppbyggnad av högkvalificerade resurser. Med hänsyn till att utvecklingen genom vårdprogramarbetet och dylikt successivt måste leda till en ökande samort'lning av det medicinska normbeteendet inom ett sjukvårt'lsområde finns fördelar med att de enskilda sjukvårdsområdena hålls samman. Landstinget tillstyrker utredningens förslag men anser att regiontillhörig- heten bör bedömas inom berörda landsting. .—'lIt-'.vbt.trg.v läns landsting har ingen erinran mot utredningens förslag att minska antalet sjukvårt'lsregioner från nuvarande sju till sex. varvid Värmlands läns landsting överföres till den västsvenska regionen.

Lt'insstyrelsen i Värmlands län menar att ett överft'ärande av Värmland till den västsvenska regionen (Göteborg) innebär en anpassning till länets naturliga inriktning väster ut. I förhållande till ('>förändrad regionindelning innebär det dock ökade reseavstånd för invånarna i Värmlz'tnd. Särskilt markant blir detta för befolkningen i östra delen av länet. Denna problematik bör emellertid ställas i relation till (nnfattningcn av patienter som erfordrar regionsjukvård. Enligt landstingets uppgifter utgjorde kate- gorin som erfordrat regionsjukvård och specialistremissvård utanför länet under 1978 ungefär 4 '."i- av antalet intagningar inom somatisk akutsjukvård. Vidare uppgick medelvårdtit'lcn för de flesta regionsjukvzotrdspatienterna till mellan en och två veckor. Eftervården sker i möjligaste mån på sjukhus inom länet. Det kan således konstateras att det rör sig om ett begränsat antal patienter och i regel en begränsad värdtid. Enligt länsstyrelsens mening bör avståndsfrågan överskuggas av de fördelar i andra avseenden en anknytning till Göteborgsregionen ger. Länsstyrelsen vill dock framhålla önskvärt'lheten

Prop. 1980/81 :9 69

av — med hänsyn till konsekvenserna av de längre resorna för invånarna i östra delen av länet — ett fortsatt samarbete med sjukhuset i Örebro i den omfattning detta visar sig möjligt och lämpligt.

Värmlands läns landsting (felar utredningens uppfattning att ett väl differentierat utbud av högt kvalificerad vård på rcgionnivå förutsätter ett tillräckligt stort patientunderlag för att vården skall kunna bedrivas på ett från både kvalitativ. driftmässig och ekonomisk synpunkt försvårlmrt sätt.

Landstinget menar att en reducering av antalet sjukvårdsregioner synes mot bakgrunden av erfarenheterna hittills och det material sotn redovisats vara väl motiverad. Om man — vilket landstinget anser — tnåste acceptera en minskning av antalet regioner synes det följdriktigt att Örebroregitmen blir föremål för en uppdelning.

För Värmlands läns landsting har samarbetet utifrån de ft.")rutsättningar för regionsjukvårt'lssamarbete som förelegat fungerat tillfredsställande.

En väsentlig nackdel för Värmlands län är att vissa rcgionsjukvårdsspe- cialitctcr saknasi Örebro. Detta har som tidigare nämnts medfört att ett stort antal patienter mäste vidareremitteras till Karolinska sjukhuset eller remitteras till andra sjukhus. i huvudsak till Sahlgrenska sjukhuset och främst inom specialiteterna barnmedicin. barnkirurgi. neurologisk kirurgi och gynekologisk onkologi.

Förhållandet att rcgit'msjukhuset i Örebro inte är undervisningssjukhus torde ha ogynnsamma effekter bl. a. i fråga om möjligheter att rekrytera läkare för fortsatt vidareutbildning till regionen. På sikt kan detta också medföra ett sämre utgångsläge för regionen i fråga om rekrytering av vidareutbildade läkare.

För att säkerställa en likvärdig och adekvat utbildning av läkare under fortsatt vidareutbildning har sedan är l974 bedrivits ett regionalt samarbete inom den västsvenska utbildningsregioncn. Värmlands läns landsting deltar sedan år 1976 i detta samarbete.

För närvarande tillhör Värmland den 'ästsvenska högskoleregionen. Såsom utredningen påpekar är det mycket väsentligt att regionindelningen för högskolan och sjukvården stämmer överens. Detta möjliggör samplane— . ring av den erforderliga utbildningens volym på grundval av sjukvårdshu- vudmännens krav. vilka i sin tur bör utgöra riktlinjer för högskoleregionens beslut om vårdutbildningens volym och förläggning. Genomförs utredning- ens förslag. kommer tyngdpunkten i utbildningen i framtiden —i motsats till i dag — icke att ligga på regionsjukhuset utan fördelas mellan högskolor. regionsjukhus. andra sjukhus och vårdcentraler. Detta underlättas givetvis i hög grad om högskole- och sjukvårdsregioner sammanfaller.

Från resvägssynpunkt är samarbete med regionsjukhuset i Örebro fördelaktigt för större delen av länet och i synnerhet för östra delen. Även om direktvagnsförbindelscrna på järnväg är sämre med Örebro än med Göteborg är förbindelserna med tågbyte i Hallsberg mycket goda liksom med Örebro. Utökat utnyttjande av flyget för patienttransporter förbättrar

Prop. 1980.-"81:9 70

reseförbindelserna med Göteborg avsevärt.

F.tt överförande av Värmland till västsvenska regionen innebär ökade reseavstånd. framför allt för invt'tnarna i östra delen av länet. [ det enskilda fallet kan detta upplevas som en allvarlig försämring. Som tidigare framhållits bör dock rent principiellt kravet på en väl differentierad och högt kvalificerad sjukvård ges företräde framför kravet på korta reseavstånd.

Det kan framhållas att andelen patienter som erfordrat regionsjukvz'ird och specialistremissvård utanför länet under år 1978 utgjorde ungefär 4 i...-'? av antalet intagningar inom somatisk akutsjukvård och kommer successivt att minska.

Det ft'rrtjänar också att nämnas att medelvårdtiden för flertalet regionsjuk— vårdspatienter under år 1978 uppgick till mellan en och två veckor. Strävan är alltid att snarast överföra patienterna för eftervård till sjukhus inom länet. Det rör sig således om ett begränsat antal patienter och i regel om relativt korta vårdperioder. varför kravet på vård nära hemorten inte blir lika accentuerat sotn vid långvarig sluten vård.

Även om ett överförand ' av Värmland till västsvenska regionen innebär ökade reseavstånd för flertalet regionsjukvårdspatienter synes fördelarna med ett överförande vara så stora att denna olägenhet bör accepteras.

Det finns således enligt landstingets uppfattning mycket starka skäl för att Värmland skall ingå i västsvenska regionen.

Följande två ftjärutsättningar måste dock föreligga för att landstinget skall kunna acceptera den föreslagna ändringen av regionindelningen:

Sjukvårdsresursermt i den nya regionen måste kunna tillgodose filtrets behov så att väntetiderna till olika specialiteter genomsnittligt inte förlängs i f'örht'tllande till nuläget.

Ändringen får inte innebära väsentligt ökade kostnader för landstinget. Sjukvårdsresurserna i Göteborg är uppenbarligen väl utbyggda. Det kan naturligtvis ifrågasättas om västsvenska regionen utan olägenheter kan tillföras både Värmlands län och södra delen av Hallands län. varför övergången inte får ske snabbare än att resurserna i Göteborg hinner med. Med hänsyn till att Hallands län redan nu starkt replierar på Göteborg och att Värmlands län vid en f("irändring rimligen inte kan föras till någon annan region synes den lösning som utredningen föreslagit emellertid som den enda möjliga.

Vårddagkostnaderna är i dag betydligt högre vid Sahlgrenska sjukhuset än vid regionsjukhuset i Örebro. Som tidigare framhållits måste dock en utbyggnad ske vid regionsjukhuset i Örebro för att garantera Örebroregio- nens invånare en med riket i övrigt likvärdig vårdkvalitet. Härigenom skulle nuvarande skillnad i vårddagkostmtd med stor sannolikhet komma att på sikt utjämnas. Och härtill kommer — som tidigare påpekats — att behov av utbyggnad av regionsjukvården i princip icke föreligger.

Med hänsyn till de särskilda f("jrutsättningar som enligt förslaget kommer

Prop. 1980/81 :9 71

att gälla för Örebro läns landsting har utredningen förordat att en särskild undersökning görs beträffande konsekvenserna för detta landstings del av utredningens förslag m. m.

Skulle denna kompletteringsutredning leda till att vissa verksamheter av regit'insjukvårdskaraktär även i fortsättningen kommer att bedrivas vid sjukhuset i Örebro är det enligt landstingets uppfattning önskvärt att ('.')verenskommelse träffas om ett fortsatt samarbete med Örebro så att patienter från främst ("östra Värmland även i fortsättningen får remitteras till Örebro då så befinnes möjligt och lämpligt. Därför hade det enligt landstingets uppfattning varit värdefullt om den särskilda utredningen förelegat i samband med rcmissförfarandet.

Landstinget förutsätter att satnarbete under alla förhållanden fortsätter inom yrkesmedicinen. där verksamheten i Örebro varit föredömlig och mycket uppskattad och beträffande vilken särskilt avtal träffats bl. a. mellan Värmlands och Örebro läns landsting om fördelning av "vårdinsatser" och kostnader. Inom yrkesmedicinen är de samlade resurserna i landet alltjämt mycket små. och det hittillsvarande samarbetet mellan Örebro och Värmland. som också syftat till att stärka f("irutsättningarna för en länsspecialitetverksamhet i vårt län. måste kunna fortsätta tills vidare med hänsyn till de resurser. som kommer att finnas på detta område inom den nya Uppsalaregionen.

Sammanfattningsvis tillstyrker således Värmlands läns landsting både regionsjukvårdsutredningens grundidé om regionsjukvårdens innehåll och dess förslag att antalet regioner reduceras från sju till sex.

Göteborgs kommun menar att om Örebroregionen skall omstruktureras synes det logiskt att Värmland. såsom utredningen föreslår. ("överförs till Götcborgsregionen. En del av Värmlands remisspatienter kommer redan nu till Göteborg (motsvarande ca 28 vårdplatser). Exakt vad det kan innebära i ökat vårdåtagande är svårt att ange. År 1975 utnyttjade Värmland 49 vårdplatser i Örebro. En regionändring kommer sannolikt inte att innebära att samtliga patienter sänds till Göteborg. Därtill kan man räkna med en något sjunkande remissvolym (mätt i vårddagar).

Regionens ökning med södra Halland torde inte innebära mer än marginellt ökade vårdkrav. eftersont Hallands samverkan med södra regionen inte f("irväntas upphöra helt. Utredningens främsta motiv att föra södra l-Ialland till den västsvenska regionen har varit att undvika en delning av något sjukvårdsomräde på två regioner. Denna princip är—vällovlig i sytmerhct om länsindelningen stämmer väl med en indelning i naturliga arbets- och servicemnråden. Södra Hallands knytning till södra regionen torde dock vara så stark att den fi'ireslagna ändringen av l-lallands regiontillhörighet kan ifrågasättas.

Utredningens förslag innebär således ett ökat åtagande för Göteborg. Det kommer givetvis att bereda en del problem att tillgodose de ökzmde kraven

Prop. 1980/81 :9 72

på vårdplatser, öppenvårdsresurscr. medicinsk service och konsultinsatser. Med nuvarande fördelning mellan Sahlgrenska och Östra sjukhusen drabbar större delen av cfterfråget'tkningen Sahlgrenska sjukhuset. där lokalbristen redan nu är mycket besvärande. Det synes svårt att lösa problemen där genom att minska andelen länssjuk 'ård (länssjukvården och regionsjukvår- den måste balanserå varandra av flera skäl). Ej heller synes en omfattande utbyggnad på Sahlgrenska sjukhuset för en ökad verksamhet där vara en framkomlig väg. Det är därför nödvändigt att diskutera verksamhetsfördel- ningen som helhet mellan Sahlgrenska och Östra sjukhusen. Vidare måste en större andel av enklare medicinska sert-'ieeåtgärder förläggas utanför dessa båda sjukhus. Det krävs också en vårdplatsorganisation med mindre stark klinikbundenhet och större betoning på samverkan och samutnyttjande. Bristen på investeringsmedel är också hämmande. vilket bör föranleda att frågan om gemensam finansiering inom regionen av investeringar i region- 'sjukhusct får ökad aktualitet. Därtill synes tillgången på vissa kategorier utbildad personal vara otillräcklig under lång tid framöver.

Sammanfattningsvis måste en utvidgning av Göteborgsregionen leda till att en rad åtgärder vidtas för att bereda utrymme för ökat antal remisspa- tienter menar kommunen.

Några remissinstanser avstyrker eller är tveksamma till utredningens förslag att föra södra delen av llalland till Göteborgsregionen.

Lr'insxryrt'lsen för Hallands" län avstyrker utredningens förslag beträffande Halland och anför:

Utredningen konstaterar att Göteborgs kommun tidvis och i vissa delar har haft s än att tillgodose efterfrågan på regionsjukvård. men eftersom utredningen förutser en minskad efterfrågan på sluten vård förmodar utredningen att behovet skall kunna tillgodoses även om. vilket utredningen alltså föreslår. både Värmlands län och södra delen av Hallands län tillföres Göteborgsregionen.

Enligt länsstyrelsens uppfattning har i denna del anpassningen till de administrativa gränserna fått ett för stort inflytande på bekostnad av vårdens innehåll och kvalité. något som utredningen själv konstaterar skall ha ett avgörande inflytande på regionindelningen. Utredningen gör dock en gradering genom att uttala att traditioner och eventuellt bristande resurser kan motivera att Hallands län i viss utsträckning utnyttjar regit'msjukvård i Lund.

Förutom anpassningen till de administrativa gänserna. i detta fall länsgränsen. kan en ändring av regiontillhörigheten. enligt länsstyrelsens uppfattning. inte motiveras med stöd av något av de kriterier som utredningen ställt upp. Befolkningsunderlaget- behöver inte ökas i Göteborg eftersom Göteborg ligger på andra plats'i riket. värdens tillgänglighet kommer att försämras för drygt 100 ()()(l hallänningar. nuvarande indelning och därmed ett fungerande samarbete avbrytS. nuvarande resurser i Göteborg kan befaras vara otillräckliga och läkarutbildningen i Göteborg

Prop. 1980/81 :9 73

katt knappast påverkas negativt om inte södra Halland överförs. Slutligen kan konstateras att Hallands län i sin helhet hör till den södra högskolere- gionen. Knappast torde inte heller kostnadsskäl tala för att regionsjukvården för llalland förs över till Göteborg. Snarare skulle kostnaderna kotnnta att öka genom ökade transport- och resekostnader.

Att ändra i en. vilket vitsordas av Hallands läns landsting. väl fungerande regionsjukvård och ett väl futtgerattdc samarbete mellan de berörda sjukvårdsltuvudtnäntten enbart för att få en anpassning till en administrativ gräns. framstår för länsstyrelsens del. ttted de nackdelar det katt förväntas medföra för hälften av länets invånare. som synnerligen otillfredsställande. Länsstyrelsen avstyrker därför utredningens förslag i denna del.

Ix'rotmlmrgs läns lam/sting motsätter sig utredningens förslag beträffande Halland och redovisar flera skäl för detta.

Det i förltållande till planeringen år 1958—l960 utnyttjandet av regionvår— dcn talar för ett (ökat befolkningsunderlag. Att då föreslå en minskning med 110000 invånare anser landstinget ej ligga i linje ntcd att erhålla ett beft'tlkningsunderlag. som är så stort att det ger goda möjligheter för sjttkvi'ttdsregionen att upprätthålla de olika regionspccialiteterna.

Vidare menar landstinget att södra delen av Hallands lätt ltar en naturlig geografisk och kommunikationstttässig anknytning till södra landsdelen och den södra sjukvårdsregionen. Att hänvisa befolkningen i dettna del till Göteborgsregiotten komtner av befolkningen att upplevas som byråkratisk krånglighet. Detta ltar med all öttsk -'ärd tydlighet framgått av uttalanden som Hallands representanter gjort i regionsjukvårdssanttttanhang påpekar landstinget.

Göteborgsregionen har redan i dag ett bcfolkningsunderlag på 1 520 (Ältlll in lättare och får enligt fi'irslaget ett tillskott ttted 390000 invånare. Att ytterligare tynga den ansträngda sjukvårdsorganisationen i Göteborg anser landstinget ej vara rationellt. Med den föreslagna förändringen blir Göteborgsregionen landets största ur befolkningssynpunkt.

Med denna bakgrund anser Kronobergs läns landsting att södra delen av Hallands läns landsting även i fortsättnittgcn skall tillhöra södra sjukvårds— regionen.

Blekinge läns landsting anser att det ej kan anses riktigt att ytterligare belasta Göteborgsregionen genom att också överföra södra l'lalland från Mallttöt'l.undregionen. som därigenom skulle få ett minskat befolkningsun- derlag. Även om södra Halland. enligt utredningen. endast motst-mars '.'-"('. av regionsjukvården i området. är befolkningen där kulturellt och kommuni- kationsmässigt starkt knutet till landets södra del. De principiella skäl som anförcs i utredningen kan ej. enligt landstingets mening. vara av den art. att de motiverar en ändring av nuvarande indelning i södra regionen.

Kristians/mls- lt't'ns' landsting är något tveksam till överföring av Hallands läns södra del till Gi_'ttcb(.trgsregi0ttcn. dels har befolkningen i denna del av länet av hävd sitt regionsjukvård i Lund/Malmö och dels har resurser härför tillskapats. Den föreslagna föränt'lringen medför en ny kontaktt'iktning för

Prop. 1980/81 :9 74

regitnwärdspatienterna och friställaudc av de för dessa patienter avsedda resurserna i l.undiMalmöregionen.

a'lalmöltus liins landsting och ll-"lulniö kommun anför att med hänvisning till riksutredningens bedömning av lämplig storlek pä befolkningsunderlag för sjukvärdsregion samt den ("inskvärda balansen mellan sjukvärdsregitmerna i landet finner landstinget och kommunen olämpligt att södra Hallands län enligt utredningens förslag förs till Götelmrgsregitmen. Ett genomförande av riksutredningens förslag skulle leda till en försämrad balans mellan sjukvt'u't'lsregionerna i landet. Landstinget och kommunen påpekar att det under hand framförts starka och klart uttalade önskemäl frän samtliga intressenter inom södra sjukvz'irdsregionen om att södra Hallands län även i fortsättningen skall ingä i Lund/Malmöregionen.

Hallands läns landsting erinrar om att frägan om ändring av Hallands läns landstingskommuns regiontillhörighet redan tidigare varit uppe till behand- ling. Redan den 20 september 1972- hemställde socialstyrelsen i skrivelse till landstinget i skrivelsen närmare angivna skäl att fragan om Hallands läns sjukvärdsomrädes regiontillhörighet skulle tas under övervägande.

Dåvarande s_jukvärdsstyrelsen. hänvisade därvid till vissa yttranden i ärendet bl. a. från Göteborgs kommuns sjukvärdsstyrelse och från Malmö- hus läns landstings dävarande sjukvärdsstyrelse. Göteborgs sjukvi'trdsstyrel- se anförde därvid bl. a. att Göteborgs möjligheter att utvidga sitt region- värdsansvar vore mycket små pä grund av radande resursbrist. vilket alltmer inverkat pä gt'itebt'n'garnas mi.")jlighetcr att erhälla sjukvårdsservice. ävensom de ökade krav pa regi(msaim'erkan som föranleddes av den medicinska och tekniska utvecklingen. Mot denna bakgrund borde upptagningstinnrädet för den västsvenska regionsjukvården för det dävarande icke utvidgas söderut. Dåvarande sjukvärdsstyrelsen i Malmöhus läns landsting hänvisade bl. a. till regionsjukvärdsnänmden i Luud,/Malmöregionen. vilken som sin bestämda uppfattning uttalat att dävarande sjukvärdsregiongri'mscr för södra regionen skulle bibehällas. Även planeringsnämnden för landstingskommunala ange— lägenheter i de västsvenska länen avstyrkte i sitt yttrande i ärendet den ändring av Hallands läns landstingskommuns regionvårdstillhörighet bl. a. med hz'invisning till sjukvärdssituationen i Göteborg och rädande kommuni— kationsförhällanden. Samma avvisande inställning till en ändring av regions- värdsgräusen har även redovisats av övriga berörda sjukvärdshuvudmän. som yttrat sig i ärendet.

De skäl som enligt ovan äberopades för oft'irändrad regitmvärdstillhörig- het för [ lallands läns landstingskommun har samma giltighet och styrka idag. Detta framgår av de yttranden som avgivits av respektive regionsjukvårds- huvudman. Sä mäste exempelvis (.iverfi'irandet av Värmlands läns landstings- kommun och södra delen av Hallands läns landstingskommun till västra sjukvardsrcgionen. imtebärande en cirka lll-procentig ökning av regionens befolkniugsunderlag. komma att innebära ökade krav pä sjukvå'trdsresurser- na i (Äiöteborg. som redan i dag bedöms som otillräckliga. Detta i sin tur

Prop. 1980/81:9 75

mäste innebära en avsevärd fi:")rsämring för invånarna i södra delen av Hallands län, som av hävd har en naturlig geografisk landsdelstnässig. kulturell och trafikmässig inriktning mot Skäne och l.undiMalmöregionen. Anmärkas mä även att Hallands län tillhör den södra utbildningsregionen. en omständighet som utifrän tidigare redovisade principiella resonemang av regionsjukvärdsutredningen skulle motivera ett överfi'irande av hela llal- lands län till LundiMahnt'iregionen även det en helt omöjlig tanke i nuläget av samma skäl som anförts mot att föra hela Hallands län till den västsvenska s_jukvärdsregionen.

Det torde ej heller kunna visas. att kostnaderna för regionsjukvärden skulle minska om länet helt tillföres nägot av de båda regionsjukvärdsom- räden. som det nu är uppdelat pä. 'l'otalekonomiskt skulle tvärtom kostnaderna komma att öka genom ökade transptn't— och resekostnader för patienterna.

Landstinget pekar vidare på att regionsjukvården inom landstingskmnmu- nen fungerar synnerligen tillfredsställande med den uppdelning av region— tillhörigheten som för närvarande räder. En ändring av denna verksamhet enligt regionsjukvärdsutret'lningens förslag mäste bestämt avvisas. då detta innebär en väsentlig f("irsämring av sjuk 'ärdsmöjligheterna för ungefär hälften av landstingskommunens invänare. Det samarbete som pågått inom den västsvenska sjukvärdsregionen och Lund/Malmöregionen alltsedan regionsjukvärdsavtalen började tillämpas i början av 1900-talet och som omfattat säväl översiktlig som mera detaljerad planering av sjukvärden har varit synnerligen fruktbärt'tnde. senast dokumenterad i den utredning om regionsjukvärden i Lund/"Malmöregionen. som bedrivits parallellt med den statliga utredningen. Det kan även noteras att i gällande sjukvärdsplan för Hallands läns landstingskotnmun räknats med en fortsatt uppdelning av regionsjukvärden på två regioner.

Göteborgs- och Bohus liins [wir/sting menar att med hänsyn till den uppbyggnad av resurser som för södra Hallands del redan skett inom Lunti,/Malmöregiouen och den tradition och kontaktnät som utvecklats kan det vara tveksamt om principen för gränsdragningen i detta fall skall gä före de praktiska synpunkterna. Med hänsyn till det beräknade befolkningsun— derlaget i de föreslagna regionerna talar mycket för att nuvarande ordning bibehålles. Liknande synpunkter har lämnats av .fflvslmrgs läns landsting.

Jurist- (."lFll Samhällsvt'tarj'örlnmde! (SAC'(')i5R) menar att det är dock tveksamt huruvida regionresurserna är tillräckliga i västra regionen för det stora tillskott i befolkningsunderlaget som nu fi.")reslagen regionindelning innebär.

Beträffande l-lalland är sä uppenbara medicinska fördelar förenade med nuvarande dubbla regiontillhörighet att denna bör bibehällas. De eventuella svårigheter. som samverkan inom tvä regionsjukvärdsnämnder möjligen kan medföra mäste tillmätas väsentligt mindre vikt än pätalade medicinska vinster och det betydande avbräck som ett avbrytande skulle innebära av

Prop. 1980/8129 : 76

nuvarande väl utvecklade förbindelser mellan södra fi:")rvaltningsområdet i Halland och södra sjuk 'årdsregionen. Utredningen betonar vikten av interregional samverkan: llallands nuvarande dubbla regiontillhörighet kan möjligen ses som ett avancerat utslag av sådan samverkan.

6.6 Synpunkter på förslaget rörande Örebroregionen

(Synpunkter återfinns också under punkt b.]. (').3 och (w.—l). Flera remissinstanser bl. a. Kopparbergs läns landsting har avstått från att ta slutgiltig ställning angående (':')rebroregionen i avvaktan pä den särskilda utredning som tillsatts för att utreda ktmsekvenserna av utredningens förslag för Örebro läns landsting.

Flera remissinstanser bl. a. Örebro liins landsting har avstyrkt utredning- ens förslag att Örebroregionen skall omstruktureras. Å andra sidan har mänga instanser instämt i utredningens förslag eller lämnat det utan erinran.

1 det f("iljande återges synpunkter i huvudsak mot utredningens förslag. Beträffande ft'firslaget att föra Köpingsdelen av' Västmanlands län till Uppsalaregionen har lf'iis/nn'lnlan(ls läns landsting ännu ej tagit ställning. Bl. a. Uppsala läns landsting och direktionen för Akademiska sjuk/ruset i Uppsala tillstyrker l'i'irslaget.

Länsstyrelsen i Örebro län anför: Länsstyrelsen. som med intresse följt och inom ramen för sitt kompetens- område medverkat till uppbyggnaden av regionsjukvärden i länet. har här inte anledning att gå närmare in pä de sjukvärdsmässiga krmsekvenserna av en eventuell nedläggning av regionsjukvärden vid regionsjukhuset i Örebro (RSÖ). Dessa frågtn' blir på ett bättre och mer allsidigt sätt belysta av Örebro läns landsting som sjukvärdshuvudman i landstingets yttrande över utred- ningens betänkande. Länsstyrelsen som tagit del av landstingets i Örebro län yttrande instämmer i de synpunkter som där framförs.

Länsstyrelsen vill emellertid lämna nägra synpunkter av mer principiell och regionalpolitisk betydelse.

Omfattningen av regionsjukvt'irden vid RSÖ är betydande. säväl när det gäller kcmsultationer i öppen värd som när det gäller omhändertagande av patienteri sluten värd. Antalet värddagar inom regionspccialiteterna uppgär enligt uppgift till ca 40 000 dagar per är. För säväl den öppna som den slutna värden inom rcgionspecialiteterna skulle en hänvisning till sjukhus i Uppsalaregionen för länsbornas vidkmmnande innebära avsevärda försäm- ringar när det gäller -'årdens ätkomlighet. Enligt lz'insstyrelsens uppfattning tål säväl ätktmtligheten till som kvalitén pä sjukvården vid RSÖ mycket väl en jämft'jrelse med den värd som tillhandahålls vid andra regitmsjukhus. RSÖ har. enligt vad länsstyrelsen inhämtat. alla de regionspccialiteter som enligt riksdagens beslut 1960 skulle tillft'iras sjukhuset och därutöver ytterligare några. Någon eftersläpning i regionsjukvårdens uppbyggande har

Prop. l98t)l8l:9 77

inte förekommit tttan inrättandet av aktuella specialiteter har skett i snabb takt. Den aktiva och plantnässiga uppbyggnaden av regionspecialiteterna har medfört att sjukhuset lyckats rekrytera synnerligen kvalificerad och skicklig personal — läkare. tekniker. sjuksköterskor och annan sjukvardspersonal — som på ett verksamt sätt bidragit till sjukhusets möjligheter att bereda regionens innevänare en god sjukvärd.

Det forsknings- och utvecklingsarbete och den efterutbildning som förekommer vid regionsjukhuset i Örebro har i allra största utsträckning kunnat komma till stånd just genom att sjukhuset haft ställning som regionsjukhus. Det större patientunderlaget har motiverat en hög differen- tierad och specialiserad värd och en medicinsk utrustning av hög standard. Ett genomförande av utredningens förslag i vad avser ett nedläggande av rcgionsjukvärden vid regitmsjukhuset i Örebro. skulle för länet och länets innevänare vara synnerligen olyckligt och innebära ytterst negativa effekter för sjukVäridcn inom länet och i Örebro pågående och planerad kliniskt medicinska. sociala och samhälIsvctenskapliga forskning och därmed sam- manhängande produktionskontroll och metodutveckling. Enligt länsstyrel- sens uppfattning kan ett nedläggande av regitmsjukvärden i Örebro knappast vara försvarligt frän" rent samhäl|sekonomisk synpunkt.

Ett gem'nnförande av utredningens förslag i vad avser Örebrt'tregionen innefattar utan tvekan regiottalpolitiska aspekter med bl. a. en direkt päverkan pä sysselsättningsläget. Ehuru antalet regit'mkli-niker vid RSÖ är liegränsat berörs i dag nästan ett ltt-tal kliniker och laboratorier i större eller mindre grad av regionsjukvärden. Det är utmnordentligt svärt att ange nägra exakta siffror men uppskattningsvis berörs ca tusentalet tjänster dvs. ca 1600—1700 anställda — om regionsjukvården avvecklas. Detta innebär naturligtvis inte att sä mänga anställda mäste avskedas. men det visar ändä vilken Omfattning och betydelse regit'msjnkvärden har i Örebro och kringliggande orter. Frän sysselsättningssynpunkt är 'regionsjukvärden således synnerligen betydelsefull. Det gäller här sysselsättningen inom en region som. vilket länsstyrelsen haft anledning pätala tidigare. ocksä i andra sammanhang är härt ansträngd. Utvecklingen av näringslivet i Örebro län har varit ogynnsamtnare än för riket sotn helhet. Sedan lOtät) har exempelvis ca 14 ("100 personer friställts genom nedläggningar och permitteringar. Rekryteringen inom den offentliga sektorn har till viss del kunnat motverka denna nedgäng i sysselst'ittningen. RSÖ har därvid haft en avgörande betydelse. inte minst för sysselsättningen bland ungdom och kvinnor.

Utredningen ägnar betydelsen av restider antnärkningsvärt lite utrymme. Faktorer som enligt länsstyrelsens mening mäste betraktas säsom mycket viktiga.

De direkta förbindelserna mellan Örebro län och Uppsala är dåliga vad giillCT_liiI'tn-'åig. Restiden fränf'till Örebro (* är 3 lil—4 tim. och tägbyten mäste göras i hälften av resmöjligheterna enligt gällande tidtabell. Till dessa tider skall läggas restiden frän ("ivriga delar av länet för ca (it) f."? av befolkningen.

Prop. 1980/81 :9 78

som för att nä regionsjukvätd nu bara behöver använda denna restid. Nedläggning av persontrafiken pä linjen linköping—Uppsala och överflytt— ning av trafiken till buss har diskuterats. ('_ienomförs detta f("örsämras förbindelsen ytterligare.

Kostnaderna för sjuktransporter med ambulans. taxi eller bil stiger om regionspecialiteterna flyttas frän Örebro. Det finns all anledning anta att fler ambulanser och därtill personal (=ökade kostnader) fordras för de längre transporterna till Uppsala för Örebro lärts dcl — och till Göteborg för Värmlands läns dcl.

Välständet bör ft'.'n'delas sä att människorna i olika delar av landet erbjuds en tillfredsstz'illandc social och kulturell service (riksdagens beslut 1964 om riktlinjer för en aktiv lokaliseringspolitik. dvs. grundvalen för dagens regionalpolitik). Detta gäller visserligen planering och åtgärder som bör vidtas för att ästadkomma en bättre service men skall naturligtvis också tillämpas pä förhällande som ändras eller föresläs ändras. Det skall därför gälla ocksä den försämring av (len offentliga service i länet som slopande av regitmsjukvarden i Örebro medför. Nedläggningen av derma sjuk -'ärdsvcrk- samhet stär därför i uppenbar strid mot de regiottalpolitiska mäl riksdagen fastlagt. Den innebär också en inte oväsentligt minskad sysselsättning.

Cii'ilbqfiilltat'arcn i Östra civilomrädet anför: l betänkandet föresläs bl. a. att det nuvarande regionsjukhuset i Örebro skall förlora sin status som regionsjukhus. Frän totalfi'irsvarssynpunkt kan detta komma att innebära svärigheter för sjukvärden i krig för den händelse en invasion mot ('_')stra mellansverige skulle göras. I en sådan situation bedöms sjukhuset i Örebro lta stor betydelse. Förutom sitt goda läge med lämpligt avstand frän ostkusten och med goda förbindelser frän omrädena säväl norr som söder om Mälaren. har det ocksä en stor värdkapacitet. Om en nedklassning av sjukhuset ocksä skulle innebära att den totala värdkapaci- teten minskas vore detta till men för sjukvärden i krig. Risk föreligger sannolikt ocksä för att standarden gär ned om ett sjukhus sänkes frän regionsjukhus till centrallasarett.

l krig fär man dessutom räkna med ett helt annat skademönster än i fred med krav på kvalificerad sjukvärd bl.a. thoraxkirurgi. Klinik för sädan kirurgi finns inte i Linköping. Skulle Örebt'o förlora denna specialitet är detta negativt för sjukvärden i krig inom Östra civilt'nnrt'tdet.

Även om totalfé'irsvarsintrcssena bl.a. av ekonomiska skäl inte katt fä dtmtinera en tttveckling av landets sjukvärd bör ändock rimlig hänsyn tagas till sjukvärdsbehoven i krig. För att kunna tillgodose detta bör representan- ter för totalft'irsvarct ges möjligheter att följa i första hand planeringen inom regionen. Detta bör ske genom att representant för civilbef'z'ilhavaren fär ingä i eller adjungeras till de satnrädsgrupper som fi:"n'utsätts bli bildade inom regionen. Detta är av vikt ocksä för erforderlig interregional samverkan eftersom det inorn civilomrädet kommer att finnas flera sjukvårdsregioner eller delar därav.

Prop. 1980/81z9 79

(Fll'llbt'ft'lllltll'tll'Cll i Bergslagens civilomräde bedömer frän totalf't'n'sv'ars- synpunkt 'att Legionsjukhuset i Örebro har stot' betydelse. inte endast för Bergslagens Civ'ilt.|n|ri'tde utan även för andra civilotnräden. l detta sannnan- hang bör | fotst | hand Östra civ ilomrädet nämnas vilket v id || invasion mot östra mellansverige. av flera skäl. kan komma att tvingas söka värdresurser längre in i landet.

Örebro regionsjukhus har stor värdk'a|.|acitet och är väl lokaliserat inne i landet. Ft'.'|rbindelse|'||a till Örebro är goda frän säväl huvuddelen av Bergslagens civilomräde som omrädena norr och söder om Mälaren i Östra eivilomrt'tdet.

lin sänkning av Örebro regionsjukhus status. vilket skulle innebära att värdkapaciteten försämras. kvantitativt t.|cI|..-"'eller kvalitativt. skulle bli till stor nackdel för tt'|talfi."|rs|-'aret.

Civilbefälbavaren fört'n't'lar att den nuvarande regionindelningen för Uppsala- och Örebroregionerna bibehälles. Den synes bättre än den föreslagna motsvara de krav som kan ställas frän totalf('|rsvarssynpu||kt pä bl. 11. ITIÖjligheterna till sa|||(.|rdning och resursutnyttjande.

Totalfo|sva|ss|nput|kte| kan av olika skäl inte fä . nägon avgörande betydelse för utformningen och utvecklingen av fredssjukvart'lsorganisatio— nen. Viss hänsyn bör ändock tas till de förhällanden som kan tänkas uppstä vid en krigssituation Och de i samband därmed uppkommande kraven pä sjukvärden och dess organisation. I enlighet med utredningens f(".'|rslag bör civilbefälhavaren ges möjlighet att pä lämpligt sätt knytas till de samrädsor- gan som avses bildas inom regionerna. Detta bör kunna met'lföra att totalförsvarsintressena bättre tillgodoses vid sjukvärdsplaneringen inom regionerna.

Direktionen för .fi/(atlantiska sjukhuset i Uppsala anser att det vot'e felaktigt att förändra regionsjukhuset i Örebro till ett länssjukhus mot bakgrund av de stora investeringar som gjorts där. Regionsjukhuset i Örebro är ett väl fungerande regionsjukhus och Örebro län innebär därför inget reellt tillskott till Uppsalaregionen. Direktionen tnenar att Örebrmegionen bör bibeh. "tllas med den nrodifieringen att Köpingsomradet i likhet med övriga Västmanland skall tillhöra UppsalHu'HHwn Direktionen stödjer därmed förslaget att tegiongränscrna skal-l följa sjuksa|,dson||adtsgranser- na. : . "

Sötlerman/antls läns landsting vill f'|"a|i|hälla det goda samarbetet som är et tablerat inom Örebroregionen. Lantlistinget är av. den äsikten att man erhaller vard och insatser med h.'||is_vn tagen till |befintliga resurser vid regionsiuklmset. varför nagon förändring av regiontillhölighet ej kan anses erforderlig av dessa skäl,/Mt lant'lstingct som komplement även utnyttjar Karolinska sjukhuset för vissa medicinska verksamhet'son|räden har inte varit jill nackdel för samarbetet inom regionen. Därest'en utbyggnad av de saknade specialiteterna skulle ske vid Örebro regionsjukhus skulle lands-

Prop. l980/8l :9 att

tinget givetvis helt vända sig till detta. Mot denna bakgrund önskar landstinget i första hand att Örebroregionen kvarstär och utvecklas samt att detta landsting även i framtiden kotnmer att tillhöra denna region.

Därcst en ändring av regionindelningen skall komma till ständ vill landstinget understryka och helt instämma i att varje sjukvärdsomräde skall tillhöra en region. För Södermanlands läns landsting är det synnerligen viktigt att landstingsomrädet inte uppdelas pä olika regioner.

Ötn Örebroregionen omstruktureras och Södermanlands läns landsting överförs till annan region anser landstinget liksom Regionsjukvärdsutred— ningen att Södermanland skall tillföras Stockho]msregionen och dä till Karolinska sjukhuset. Ett av motiven till att landstinget skall föras till Stockholmsregionen är att kommunikationerna med Stockholm kan anses vara goda från större delen av Södermanlands län. Vägnätet är av förhållandevis god standard i riktning mot Stockholm. Samma förhällande gäller även tägkommunikationerna. vilket har betydelse på grtlnd av försäkringskassornas regler för reseersättning. Närheten till Stockholm talar också för att landstingsomrädet förs till Stockholmsregionen. Kostnaderna för transporter av olika slag kan härigenom hållas på läg nivä. Detta samtidigt som frånvaron från arbetet för de som söker regionsjukvard i öppen värd kan minskas.

Landstinget vill dessutom framhålla fördelen av att patienter som söker regiemsjukvård hänvisas till det sjukhus vilket utbildar flertalet av de läkare som rekryteras till länet. Förutsättningar för ett naturligt sa|||ba||d ökar. Fördelarna kan härigenom uppnäs främst till följd av att läkarnas möjligheter till vidareutbildning och forskning samt forskningserfarenl|eter böt' öka pä grttnd av de. samband som uppstår mellan det undervisningssjttkhus med regionsjukvård till vilket landstinget är anslutet och landstingets sjukhus. Landstingets |||öjligheter att få hjälp vid olika bristsituationer bör dessutom förbättras antingen genom en ökad överföring av patienter eller genom tillfälliga län av läkare med hänvisning till de större resurser som Karolinska sjukhuset har.

I.(”inxstvrc'fs'cn i Sörlernmnlnnd har instämt i landstingets yttrande. Öslwgätlands liins iam/sting anför: Utredningen föreslar att antalet sjukvårdsregioner reduceras frän nuva- rande sju till sex stycken. Förslaget innebär i praktiken att Örebroregionen avvecklas. Vi vill inför genomförandet av ett sådant beslut peka pä vikten av att se över de ekonomiska konsekvenserna av en avveckling i Örebro. Detta mot bakgrund av att hela utredningen ytterst mäste syfta till att med utgängspunkt frän givna resurser tillskapa bästa möjliga regionsjttkvärd. Den nya regionindelningen son| utredningen redovisar, innebär dessutom att man tillskapar regioner med alldeles för stor skillnad när det gäller befolkningsuuderlag. vilket motsäger utredningens intentioner dä man dels pätalar vikten av att tillräckligt befolkningsunderlag krävs för ett rationellt

Prt)p. 1980/Slz9 al

utnyttjande av regionsjukvärdsresurserna. samtidigt som man sträv ar mot att erbjuda |.|atienterna sjukvärd sä nära hemorten som |||öjligt.

g

Vi har tidigare kommenterat fl"; an hur regionsjukhusen skall kunna ha tillräckliga ekonomiska resurser för att vara kapabla att föra ut fmsknings- resultat i praktisk sjukvärd. Dessa s_vnpunkter bör beaktas ocksa vid indelningen i sjukvärdsregioner.

lnom flera regioner finns i dag mer än ett regionsjukhus t. .ex. Malmöilamd. Stockholm och Göteborg. Flera regionsjukhus inotn en region har mänga fördelar. ekonomiskt kan t. .ex. utvecklingsresurser inom vissa medicinska omräden koncentreras till ett av regionsjukhusen. inom andra omräden till det andra rcgionsjuklntset. Vidare kan "superspecialisering" ske inom olika områden vid de tvä sjukhusen. dvs. dubbla resurser undv iks. Vi anser att denna lösning kan prövas även inom andra regioner än vad som kan ske i dag. t. ex. en region Uppsala och Umea och en region Linköping och Örebro. Efter kontakter mellan Örebro läns landsting och Östergötlands läns landsting anser vi att ett nära samarbete mellan Linköping och Örebro med t lä regionsjukhus bör närmare '.malyseras. En kompletterande utred- ning fordras för att närmare preciera hur samarbetet skulle äga rum. Xled tanke pä de geografiska avstånden mäste ett fördjupat samarbete mellan Örebro- och Linköpingsregionerna vara mer relevant för länets del än samarbete med andra regioner. exempelvis .N-lal|||ö.-"Lu||dregionen.

Örebro läns landsting har avgivit ett mycket omfattande remissvar vad avser frägan om ändrad regionindelning. I denna santmanställning ."iterges landstingets sammanfattningpä denna punkt. 1 övrigt hänvisas till remiss) ttv randet i sin helhet.

Örebro läns landsting biträder inte utredningens förslag. Utredningen har enligt landstingets mening inte pä ett konsekvent och följdriktigt sätt utnyttjat det omfattande och värdefulla bakgrundsmaterial som tagits fram. Analyser av bakgrundsfakta och utvecklingstrcnder är bristfälliga. vilket bl. a. belyses av vad landstinget tidigare anfört beträffande RSÖ:s utnytt- jande för regionsjukvärd i jämförelse med andra (sid. Eb i yttrandet).

Framtidsbedömningarna ät' för kortsiktiga. Perspektivet 1985. som anVänts för att bedöma behovet av regit.)nsjukvärd. är alldeles för kort när det gäller utformningen och dimensioneringen av en sä resurskrävande verksam- het. som det här är fräga om.

Expertgruppernas bedömningar ger — om man ser till värdkvalitativa och värdmganisatoriska samt ekonomiska bedömningar — närmast stöd för en indelning av landet i fyra regioner. om man vill ha en fast regionindelning för den högspecialiserade sjukvärden. Om en indelning i så stora regioner för patienterna kan medföra nackdelar som kan överväga redovisade fördelar har inte belysts. i vart fall inte tillräckligt av vare sig expertgrupperna eller utredningen. Genomgående syns utredningen mer ha beaktat administrativ och organisatorisk rationalitet än för patienterna mer närliggande frägor. som tillgänglighet och trygghet. Man har inte heller prövat om det kan finnas

() Riksdagen ] 980,18] . ! saml. Nr 9

Prop. l980/81:9 82

andra organisatoriska former för samarbete om den hi'igspecialiserade värden än den strikta geografiska indelningen. Är indelningen i sjukvärds- regioner över huvud taget absolut nt'.'>dvändig? Är en strikt formalisering nägon garanti för det effektivaste utnyttjandet av tillgängliga resurser, främst i form av kunnande hos (len medicinska person;-den? Den typen av frågor har inte alls belysts av utredningen.

En minskning av antalet regioner kan enligt utredningen endast avse Linköping. Örebro ochf'eller Umeä. 'l'ungt vägande skäl för att behålla regirmsjukhusen i Umeä och Linköping är enligt utredningen att de är knutna till medicinsk fakultet. Detta skulle innebära ett värdefullt tillskott av resurser och goda förutsättningar att vidareutvecklas. Utredningen har dock inte alls analyserat vilka faktorer - utöver tillgång på ett antal specialister och fulländad teknisk utrustning —som är avgörande för en högklassig värd inom regionsjukvärden. litte heller i vad män tillgängen pä medicinsk fakultet utgör en förutsättning för utveckling av andra sädana resurser än specialister och en fulländad teknisk utrustning. ,

Vad utredningen i olika sammanhang anför om tillgäng till neurokirurgisk specialitet som förutsättning för regionsjukhus bör förvisso tillmätas viss betydelse men kan inte vara avgörande. För Umeäs del tillkommer regiottalpolitiska och geografiska skäl. Utredningen har för sin del inte funnit skäl att bibcht'illa Örebro framför någon av de övriga regionsjukhusorterna. Vad utredningen i annat sammanhang anför om RSÖ ifräga om säväl sj ukvärdsresurser sotn sjukhusets insatser när det gäller vidareutbildning och efterutbildning m.m. skulle i och för sig. syns det landstinget. kunna motivera att ha ett regionsjukhus. som inte är knutet till tncdicinsk fakultet och som inte har grundutbildning av läkare.

Landstinget hävdar med bestämdhet att utredningen inte redovisat nog bärande skäl för sitt förslag att omstrukturera Örebroregionen och omvandla RSÖ till länssjukhus. Nägon som helst analys av konsekvenserna för sjukhuset har ju inte gjorts av utredningen. Först i utredningsarbetets slutskede har denna analys aktualiserats genom tillägget: "Med hänsyn till de särskilda förutsättningar som enligt förslaget kommer att gälla för Örebro läns landsting kan det dock enligt utredningens meningfinnas skäl att göra en särskild utredning beträffande de närmare konsekvenserna för detta landstings del av utredningens förslag m. m.”

Givitvis mäste denna ktmtpletterande utredning avvaktas och dess förslag prövas innan nägot slutligt ställningstagande sker. Motiven för ett bibehäl- lande av RSÖ som regionsjukhus belyses närmare i ett senare avsnitt av yttrandet.

Landstinget vill för övrigt hävda att till grund för en framtida regionsam- verkan och eventuell regionindelning bör ligga en sjukvärdsplanering av i huvudsak den uppläggning och det innehäll. som föresläs av utredningen.

Regionsjukvärdsutredningen föreslär att rikets indelning i regioner skall reglerasi sjukvårdslagen. Landstinget är inte berett tillstyrka förslaget. Till

'I. ';.»

Prop. l980/8l19

grund för den nuvarande indelningen ligger som tidigare redovisats ett beslut av riksdagen 1960. [ riksdagsbeslutet redovisades hur riket borde indelas i Sjukvärclsregioncr. Det förelag saledes en rekommendation till sjukvärdshu— vudmätmen. som sä att säga vilade pä frivillighetens grund. Regiontillhörig— heten fick inte någon författningsmässig reglering utan bindningen till regionen skedde genom längsiktiga avtal. Frågan har förändringar av indelningen i sjukvårdsregioner skulle hanteras beaktades inte i riksdagsbe- slutet. Dä sjukvärdshuvudmännen dock tillerkänts ett av "'trande inflytande vad gäller indelningen i regioner. kan det med visst fog hävdas att även en förändring i denna indelning bör tillkomma sjukvärdshuv'udmännen exklu- sivt att bestämma om. En lagstiftning om ändring i regionindelningen skulle kttnna uppfattas sotn ett äsidosättande av principer om huvudmännens själv-'bestämmande som varit avgörande vid avtalens tillkomst och därmed kunna ses som något av ett ingrepp i den kommunala själv-styrelsen.

Landstinget vill sälunda föresla att. liksom hittills. regionindelningen bör kunna grunda sig på de överenskommelser härom. som träffas mellan sjukvärdshuvuclmännen inbördes och i samförständ med staten.

Kopparbergs läns landsting anför: Kopparbergs läns landsting berörs inte direkt av det förslag till ändring av nuvarande indelning i sjukvärdsregioner som utredningen lämnar. Det förefaller ändä landstinget som om utredningsunderlaget för den relativt omfattande ändringen av regionvärdsindelningen som föresläs för att ge Umeå-regionen ett större patientunderlag är något tunt. Den specialiserade sjukvärden inom Jämtlands län har sedan läng tid — även före nuvarande regionindelning — haft sina professionella kontakter med Akademiska sjukhuset. Även konsultmedverkan och läkarrekrytering har skett därifrän. Dä dessutom kommunikationsmässigt Uppsala ligger bättre till än Umcä. förefaller det nya förslaget om ändring av nuvarande rcgiousamve.rkan för Jämtlands del att vara en teoretisk modell. som i den praktiska tilläntpningen kommer att möta uppenbara svårigheter. Stora investeringar har gjorts vid regionsjukhuset i Örebro och flera specialiteter fungerar väl sotn regionspe- eialiteter. litte minst viktigt är. att den yrkesmedicinska avdelningen vid regionsjukhuset fär möjligheter vidmakthalla sin ställning och sina resurser. Avdelningcns närhet till Bergslagen med dess manga och tunga och ur arbetsmiljösynpunkt krävande industrier gör den väl lämpad att där fortsätta och utveckla sin verksamhet. Önskemäl har tidigare framförts frän Koppar- bergs läns landsting otn samverkan med regionsjukhuset i Örebro beträffan- de den yrkesmedicinska verksamheten. Det är angeläget att det arbete som här pägär inte äventyras. Även inom det socialmedicinska omrädet har verksamheten vid regionsjukhuset i Örebro legat mycket väl framme. Ur beredskapssynpunkt bör det övervägas om inte fasthällande vid ett högspecialiserat sjukhus inne i landet skulle vara välbetänkt.

Eftersom en särskich utredning bearbetar frägorna beträffande konse-

Prop. l980/81:9 34

kvenserna för regionsjttkhttset i Örebro. om utredningens förslag genomförs. nöjer sig landstinget med dessa påpekanden.

Länsstyrelsen i Värmlands liin pekar pä att en särskild utredning tillsatts om konsekvenserna för Örebro läns landsting om utredningens förslag genomförs. Även om en sädan utredning knappast kommer att kunna förändra helhetsbilden anser länsstyrelsen att resultatet av densamlna borde ha förelegat före remisstidens utgäng. Länsstyrelsen förutsätter att de förslag. som denna utredning kan komma att framlägga och som kan beröra möjligheter till fortsatt samarbete mellan Örebro och Värmlands läns landsting beträffande sjukvärden. kommer att underställas länsstyrelsen för yttrande. '

Liknande synpunkter framförs av Uppsala läns landsting. Statskontoret menar att utredningens förslag innebär att mänga patienter inom nuvarande Örebroregionen inte kommer att kttnna erbjudas rcgion- värd sä nära hemorten som för närvarande. Framför allt de norra delarna av regionen som förs till Uppsala har daliga kommunikationer med denna stad. Detta innebär förutom längre transportvägar och därmed högre kostnader även förlängda väntetider. Ft'irslaget överensstämmer inte pä denna punkt med utredningens princip att värd skall erbjudas så nära hemorten som möjligt.

.--trhemrskyrldstyrelsen menar att förslaget om att ("')rchroregionen upphör srmrsjälvständig region och att därmed bl. a. yrkesmedicinska kliniken i Örebro upphör att vara regionrclaterad är betänkligt. Med hänsyn till att Örebrokliniken i hög grad har bidragit till forskning och utveckling inom detta ("utträde bedömer styrelsen det som önskvärt att verksamheten bibehälls vid ätminsttime nuvarande niva.

Förbundet Sveriges arlwrxrerapt'uter (SAC().-='SR) ser det som ytterst angeläget att regionsjukhuset fär bibehålla sin status som regionsjukhus.

Lam/sargat:isutionc'n i Sverige (LO) fratnhäller att vad (i.)rebrt'u'cgionen beträffar kommer det inom vissa verksamhetsomräden. bl. a.tumörsjukvär— den. i varje fall under en läng övergängstid att krävas resurser vid Örebrosjukhuset som kan tillgodose behov utanför det egna länet. Det bör också vara möjligt att bygga tipp andra verksamheter bl. a. med anknytning till de utbildningar på värdomrädct som finns eller planeras i Örebro. 1.0 vill här särskilt peka pä behovet av en utbildning av olika personalgrupper för företagshälstwärden samt behovet av ett forsknings- och utvecklingsarbete som knyts till värdutbildningen och till bl. a. de socialmedicinska och yrkesmedicinska klinikerna i Örebro. Konkreta förslag av detta slag bör kunna förväntas frän den särskilda utredning som för närvarande arbetar med att kartlägga konsekvenserna för Örebroregionens del av regionsjuk- !ärdsutredningens förslag.

När det gäller Örebrosjukhuset vill LO vidare mycket starkt understryka.

Prop. l980/8l :9 ss

utredningens ttttalandc om bevarande av den yrkesmedicinska klinikens verksamhet. Denna klinik har en ledande ställning i landet pä detta (utträde. Det mäste enligt LO:s uppfattning vara ett oeftergivligt krav att denna klinik fullt ut garanteras resurser för att bibehälla och vidareutveckla den ytterst väsentliga verksamhet som här bedrivs. Detta mäste även gälla resurserna på de angränsande medicinska verksamhetsotnräden som är av särskild betydelse för den yrkesmedicinska kliniken att samverka med.

197!) års företags-hälsot'årzmitrezlning ser det inte som möjligt att innan resultatet av Örebroundersökningen redrwisats ta ställning till region- sjukvärdsutredningens förslag om ändrad regirmindelning och överblicka de konsekvenser en sadan kan ha för yrkesmedicinen. Utredningen vill därför tills vidare endast betona vikten av lösningar som inte äventyrar de knappa resurser som byggts tipp för yrkesmedicinsk verksamhet. l-"t'iretagshälso- 'ärdsutredningen utgär frän att utredningen senare bereds tillfälle att yttra sig utifrän konsekvensbeskrivningen för Örebro läns landsting.

Tjält.vte/niinnens (fenlrulorganisation (TCO) vill fortst'ittningsvis ocksä pc ka pä nägra andra konsekvenser sotn blir följden av den föreslagna omfördel- ningen av befolkningsumlerlaget. Enligt förslaget skall t. ex. l-lallands läns södra del överföras till Ciötelu'trgsregionen. som fär den störstafolkmängden pcr sjukvärdsomrt'tde. Eftersom Göteborgs kommun redan tidvis haft svärigheter att tillgodose efterfrägan pä regionsjukvärd är det nödvändigt att utreda de ekonomiska konsekvenserna av att förse Göteborgsregionen med tillräckliga resurser. Tills vidare bör därför l-lallands läns södra del i viss utsträckning fä utnyttja regionsjukvärd i Lund.

För att regionsjukhuset i Umeå skall kunna upprätthålla godtagbar medicinsk standard maste regionen utökas med Medelpads och Jämtlands län. För patienter bosatta i Jämtlands län innebär en sädan överföring en klar försämring eftersom kommunikatit'mcrna i stort sett är bättre till Uppsala än till Umea. De etablerade kontakterna med Uppsalaregionen upplevs ocksä vara av stort värde för patienter och personal. Den föreslagna lösningen är inte. heller helt adekvat eftersom ändä vissa kontakter med Uppsala mäste upprätthållas pä grund av att alla verksatnhetsomräden inte kommer att finnas i Umeå.

TCO anser till sist att konsekvenserna av den föreslagna indelningen av riket i sjukvärdsregioner noggrant bör utredas, speciellt vad gäller Örebro läns landsting innan slutgiltig ställning tas i frägan.

Enligt Svenska Kmnmuna/arbetad?)rbuntlels uppfattning mäste Örebrore- gionen även framdeles garanteras till omfång och kvalitet tillräckliga hälso- och sjukvärdsresurser. Detta gäller också delar av den specialiserade sjukvärden.

Samhällets sammantagna insatser på det hälso- och sjukvärdspolitiska

omrädet mäste ges en samlad bedömning och utvärdering. samt styras av

Prop. 1980 81:9 sta

befolkningens vida sjukdomspanorama. möjlighet att ft.")rebygga och åtgärda sjukdomssyintom pa lämplig vardnivä m. m. Mot denna faktiska bakgrund och i strävandena att utföra en offensiv hälsopolitik. kan det te sig som motiverat att titan att ge avkall pä kvaliteten omstrukturera samt i mycket modifierad omfattning dämpa delar i den högspecialiserade kroppsvärden. till förmån för en utbyggnad av och inom primärfoppcnvärden. företagshäl- sovärden. social- och _xrkesmedicinen etc.

Kommunalarbetareförbundet vill dock understryka att konsekvenserna av en omstrukturering och överft'iring av de i Örebro ingäende länen inte pä ett tillfredsställande sätt utretts i föreliggande betänkande. ] avvaktan pä en utredning som närmare belyser de samlade konsekvenserna för Örebro- regionen blir ett slutligt ställningstagande ej meningsfullt.

Vid sidan om högskoleregionernas organisatoriska uppbyggnad har Örebro sjukvardsregion i samarbete med högskolefakulteterna i länet utvecklat en välfungerande forskning och verksamhet inom yrkesmedicin. socialmedicin samt uppslag till en tvärvetenskaplig forskning. Kommunalar- betareförbundet vill understryka vikten av att nämnda verksamhetsomräden även i ft'irtsättningen tilll'tfirsäkras erforderliga re-surser.

Enligt Sveriges ltiki'irjfirbiinds mening uppvisar utredningens beskrivning av regionsjukvärden i Örebro brister. Vidare har man inte tillfredsställande redovisat hur det nuvarande regionsjukhusets resurser på ett adekvat sätt skall kunna tas tillvara efter en eventuell upplösning av ('.')i'cln'oregionen. Tillsättandet av en särskild utredning med uppgift att närmare studera konsekvenserna av utredningens förslag för Örebro läns landsting innebär en välkommen komplettering av utredningen i denna del.

Det vore enligt läkarfi'irbundets mening olyckligt om de redan uppbyggda och välfungerande sjukvärdsresurser som finns i Örebro spolieras. Utred— ningens förslag innebär uppenbara risker för en sädan utveckling. Även om utredningen understryker att "sjukhuset i Örebro blir synnerligen väl utvecklat som länssjukhus". sä är det inte särkilt troligt att i Örebro berörda i'egionspecialiteter skall kunna upprätthålla sin livskraft med ett befolknings- underlag pä 275 (100 dä Umcäregionen inte klarar sig pä 650 000. Negativa återverkningar torde ocksä vara ofränkomliga för vidare- och efterutbildning av läkare och andra värdyrkeskategorier liksom naturligtvis för den forsknings- och utvecklingsverksamhet som bedrivs i Örebro.

Mot bakgrund av ovanstående anser läkarförbundet det inte är möjligt att för närvarande ta definitiv ställning i regionindelningsfrägan. Detta kan ske först sedan den särskilt tillsatta Örebroutredningen slutförts och konsekven- serna för Stockholms- och Götebt'n'gsregionerna belysts närmare.

svenska I-äkuresi'illskt'ipet menar beträffande förslaget om Örebro att uppenbara risker föreligger att redan uppbyggda och väl fungerande sjukvärdsresurser spolicras. Det är inte sanncäikt att i Örebro berörda

Prop. 1980/8lz9 87

regicmspecialiteter skall kunna upprätthålla sin livskraft med ett befolknings- underlag pä 275 ()00 när Umeåregionen inte klarar sig på 050 tltltl. Region- sjukhuset i Örebro har i stort sett samma form av verksamhet som övriga regionsjukhus i landet. vilket utredningen dock ft'irenklar. Borttagandet av enskilda regionspecialiteter medför äterv-erkningar pa andra specialiteter.

Svenska Läkaresällskapet anser att redovisningen av sjukt-'ärt'lens omfatt- ning i Örebro uttryckt i värddagar samt utnyttjandet av regionplatserna lider av sådana brister att den ej kan läggas som grund för de slutsatser utredningen drar. då det redovisade värddagsutnyttjandet ej är baserat på antalet invånare i regionen. vilket framförts inledningsvis.

Negativa återverkningar synes ofränkomliga för den vidare- och efterut- bildning för läkare och andra värdyrkeska tegorier som under åren byggts upp vid regionsjukhuset i Örebro. liksom naturligtvis för den forsknings- och utvecklingsverksamhet som där bedrivs. Det vore stort slöseri att inte tillvarata den stora erfarenhet av undervisning pä alla niväer som finns i Örebro.

Svenska Läkaresällskapet finner det angeläget att även efter den nya regionindelningen Örebros resurser utnyttjas för vidare- och efterutbildning samt forskning inom bl. a. det viktiga primärvärdsomrädet. Det kunde åtminstone för de större specialiteterna även diskuteras om inte särskilda institutioner för vidareutbildning av läkare skulle skapas i Örebro.

Handikapp/örhum'lens Centralkommilté anför: Det har från många håll inom handikappft'irbunden framft'fms farhägor för att den nu föreslagna regionindelningen kommer att innebära en urholkning av sjukvården i centrala Svealand. Den av utredningen föreslagna länssjuk- värden i området gör att farhagorna ter sig något överdrivna. HCK anser emellertid att frågan om Örebroregionen måste bli föremäl för ytterligare utredning och att en sädan utredning skall sändas till berörda handikappor- ganisationer för yttrande.

6.7 I.and.vtingsförbundels yttrande över förslaget till ändrad regionindel- ning

Värdplatsbehovet för regionsjukvärd inotn vissa specialiteter är redan nu lågt och behovet av antalet slutenvårdsplatser totalt sett beräknas successivt minska. Ett önskvärt befolkningsunderlag för en fullständig regicmsjukvärd bedömer utredningen till 1.5 miljoner invänare. Bl. a. med den utgängs- punkten föreslär utredningen en ändrad regionindelning. som innebär att antalet sjukvårdsregioner minskar från sju till sex. Det medför att flertalet av nuvarande regioner mäste omstruktureras geografiskt och att Örebroregio- nen upplöses.

Förslagets konsekvenser för Örebro läns landsting och verksamheten vid regionsjukhuset i Örebro har belysts i en särskild utredning (Ds S 197918).

Prop. l980!8l:9 88

vars slutsatser delvis innebär ändringar av RSUzs förslag. "Konsekvensut- redningen" biträder förslaget att avveckla den thoraxkirurgiska kliniken vid sjukhuset. men anser att överläggningar bör tas upp om att bibehälla de onkologiska resurserna. eftersom dessa totalt sett är knappa. Vissa andra kliniker ("öron-. näsa-. hals. plastikkirurgi. gynekologi. urologi) skulle därmed ocksa fa underlag för fortsatt verksamhet. För övriga regionkliniker bedöms lå'insinnevanarnas behov av sjukvärd vara en tillräcklig grund för fortsatt verksamhet. Med dessa utgangspunkter skapas ft'ärutsättningar för en fortsatt verksamhet vid regionsjukhuset. Under förutsz'ittning att satnman- sättningen av pz'ttientunderlaget inte förändras. anser utredningen ocksä. att_ nuvarande viftrdyrkesutbildning kan behällas och att den kan byggas ut med nya utbildningar. l:".n ändrad regionindelning bedöms heller inte medföra nagra förändringar i forskningens få'arutsättningar. Mot bakgrund av tidigare insatser bedöms forsknings- och utv-'ecklingsarbetet (FoU) inom omvärd- nadsomrädet ha goda förutsättningar att utvecklas i Örebro.

En överdimensionerad och alltför splittrad regionsjukvärd blir utomor- dentligt dyrbar och kan äventyra den medicinska kvaliteten i värden. En begränsning av antalet sjukt-'ärdsregioner är nt'idvändig för att ge utrymme för en bättre kontroll av dimensicmeringen och skapa utrymme för satsningar inom värdpolitiskt prioriterade omräden. Förbundsstyrelsen ställer sig därför bakom förslaget att begränsa antalet regioner till sex. Genomförandet av ft'örändringen måste dock ske pä ett sådant sätt. att de negativa konsekvenserna begränsas. Bl. a. mäste övergängsbestämmelser utformas. som minskar besvären för enskilda patienter av att byta region. Närdet gäller regionindelningen vill styrelsen lämna följande kommentarer och förslag:

En fortsatt verksamhet vid regionsjukhuset i Umeä kräver ett större befolkningsunderlag. RSU föreslär därför att Jämtlands län och södra delen av Västernorrlands län tillförs Umeåregionen. Förbundsstyrelsen finner flera skäl — inte minst regiottalpolitiska — tala för att verksamheten i Umeå mäste fortsätta och vidareutvecklas. Styrelsen ställer sig därför bakom RSUzs förslag. Det ger Umeåregionen ett befolkningsunderlag på cirka 900 000 personer. vilket kan betraktas som en miniminivå. För Jämtlands län innebär dock förslaget ur kommunikationssynpunkt vissa nackdelar. Styrel- sen vill starkt markcra nödvändigheten av kraftfulla insatser för att minska dessa nackdelar och förbättra resmöjligheterna mellan Jämtlands län och Umeå.

Vid regionsjukhuset i Örebro har efterhand byggts upp en betydande kunskap och erfarenhet med speciell inriktning mot vissa medicinska verksamhetsområden. Det är en kunskap som mäste tas till vara och föras vidare. Samtidigt gäller. att resurserna vid Uppsala Akademiska sjukhus för vissa specialiteter är begränsade och att det kan bli svärt att ta emot flera patienter. Ett ömsesidigt samarbete mellan de tvä sjukhusen borde mot den bakgrunden skapa bättre förutsättningar för ett allsidigt tilbud av högspe-

Prop. 1980/81z9 so

cialiserad vård i Uppsalaregionen än RSU:s förslag att koncentrera resurserna till ett sjukhus. En sädan alternativ lösning sktille också på ett bättre sätt ta till vara de resurser. som redan finns. Varje sjukhus skulle kunna utveckla de områden. där det redan nti har ett speciellt kunnande. Så har exempelvis i utredningsarbetet dokumenterats Örebrosjukhusets spcci- fika kunskaper inom yrkesmedicinen. Det är exempel på ett område som skulle kunna ingå i sjukhusets speciella "profil".

Förbundsstyrelsen förordar den lösning som skisserats ovan. Den innebär att Örebrosjukhuset kan bibehälla sin ställning och att regionen byggs tipp med utgångspunkt från tvä regionsjukhus. Regionen kommer därmed att fä väl utbyggda resurser för högspecialiserad värd. För att bredda patienttin- derlaget föreslär förbundsstyrelsen att ocksä Södermanlands län förs till Uppsala-Örcbroregionen.

Den skisserade lösningen ställer stora krav pä samarbetet inom regionen för att dubbelarbete och ("iv-'eretablcring skall ktinna undvikas. Den förutsätter också att staten som huvudman för Akademiska sjukhuset i Uppsala är beredd att medverka och följa tipp beslutet. Planeringen av den högspecialiscrt-ide värden mäste utgå frän de speciella förutsättningar som finns på varje sjukhus. llur avgränsningen av lämpliga ansvarsområden praktiskt skall lösas är problem. som mäste analyseras noggrant. Enligt styrelsens mening bör särskilda ('.')verli-iggningar snarast tas tipp mellan staten och berörda huvudmän för att fä till stånd en samförständslösning.

RSU:s förslag innebär i övrigt förändringar i så mätto. att Värmlands län och södra Hallands län förs till Götebmgsregionen. Förbundsstyrelsen kan i princip ställa sig bakom en sådan lösning. men anser att frågan om södra Hallands regionstillhörighet ytterligare bör övervägas med utgångspunkt frän lokala förutsättningar och synpunkter.

Förbundsstyrelsen vill i övrigt peka pä de speciella samverkansproblem. som kan uppkomma som en följd av att tvä av regionsjukhusen fortfarande har ett statligt huvudmannaskap. Styrelsen förutsätter. att det finns en strävan hos berörda intressenter att arbeta för en utveckling som gör det möjligt att angripa dessa problem. Ett enhetligt huvudmz-innaskap skulle underlätta säväl samverkansfri'tgtiirna som ett rationellt utnyttjande av resurserna.

Förbundsstyrelsens ställningstagande innebär sammanfattningsvis att RSU:s förslag i stort godtas. Styrelsen anser det sålunda nödvändigt meden begränsning till sex sjukvärt'lsregioner men föredrar en annorlunda lösning när det gäller regionsjukhuset i Örebro. Styrelsen anser att sjtikhtiset bör bibehälla sin ställning som regionsjukhus och att Uppsala- Örebroregionen skall byggas upp med utgångspunkt frän tvä samverkande sjukhus. Det är en lösning som medför goda fi:")rutsättningar för ett allsidigt vårdutbud och ett bättre utnyttjande av de resurser som redan finns. För att bredda

Prop. 1980/81 :9 90

patientunderlaget föreslås även att Södermanlands län tillförs Uppsala- Örebroregionen. Regiontillhörigheten för södra Hallands län bör ytterliga- re övervägas med utgångspunkt frän lokala förutsz'ittningar.

Konsekvensutredningcns sammanfattning återges i det följande._

Sammanfattaing av RSÖ 79 (Ds 5 19799)". En konsekt'eiisutredning till regionsjuki'årr/sutredningen

Statsrådet Lindahl tillkallade den 11 januari 1979 en särskild utredare och en sakkunnig för vissa frågor rörande regionsjukhuset i Örebro m.m. Utredningsbetänkandet RSÖ 79 (Ds S 197928). En konsekvensutret'lning till regionsjukvärdsutredningen överlämnades till Soeialdepartementet den 4 juli 1979.

1. Sammanfattning av konsekvensutrcduingens förslag

Regicmsjtikv'ärdsutredningen (SOU .1978:7()) har föreslagit att antalet sjukvårdsregitmer i landet minskas från 7 till 6. Det sker genom att Örebroregionen upplöses och i denna ingående län överförs till andra regioner. Värmlands län förs till Göteborgsregionen. Södermanlands län till Stockholmsregioncn och Örebro län till Uppsalaregionen liksom den del av Västmanlands län — Köpingsområdet — som nu tillhör Örebroregionen.

Vår uppgift har varit att utreda vilka följder en sådan föränt'lring skulle få för Örebro läns landsting.

Vi har i första hand försökt belysa konsekvenserna för verksamheten vid regionsjukhuset i Örebro (RSÖ) samt förändringar för patienter. personal och landstingets ekonomi. Vi har också behandlat vissa frågor om utbilt'lningsverksamhet och forskning i Örebro.

Utredningen har funnit —- att det ur sjukvärdssynvinkel är rimligt att följa regionsjukvårdsutredning-

ens förslag att avveckla den thoraxkirurgiska kliniken vid RSÖÖmen att inom den kirurgiska kliniken bibehälla viss thoraxkirurgisk kompetens. » att med hänsyn till resursläget inom den onkologiska sjukvården bör man snarast upptaga överli'tggningar om att i stort bibehälla nuvarande resurser för onkologi vid RSÖ _ att om man beslutar sig för att bibehålla resurser för onkologi med nuvarande omfattning. detta får konsekvenser i krav på vissa resurser för rcgionpatienter bl. a. klinikerna för öron-. näs- och halssjukdomar. plastikkirurgi. gynekologi och urologi — att för övriga "regionspecialiteteter" volymen vård för läiisinvånarna är tillräckligt stor för att det — av såväl kvalitets- som e.k("inomiska skäl — skall vara försvarbart att driva dem även i fortsättningen. om än med minskad volym.

Ett minskat patientunderlag för RSÖ kommer enligt vår uppfattning inte att bli gränssättande för fortsatt sjukvårdsverksamhet vid sjukhuset med undantag för ovan angivna omräden.

Prop. 1980/81z9 92

Mot bakgrund av förhållandet i nuvarande (i.-)rebrt'tregioneii och vid en jämförelse med saniverkanssituationen i andra sjukvärdsomräden finner vi det naturligt. om man bibehöll två eller tresidigt samarbete inom vissa vcrksainhetsområden inom den nuvarande Örebroregionen.

Under förutsi'tttning att sammmansättningen av patientklientelet inom Örebro läns landsting och särskilt vid RSÖ inte förändras i f("jrhällande till dagsläget anser vi att man bör kunna behålla nuvarande utbildningslinjcr vid 'årdyrkesskolan.

Vårdlärarutbildningcn bör kunna permanentas. Nya utbildningar bör tillkomma. för i första hand sjukgymnaster men även för företagsgyinnaster. ergonomer och yrkeshygieniker. Detta kräver emellertid fasta lärartjän- ster.

Vid RSÖ och inom Örebro läns landstings sjukvärd bedrivs i dag ett omfattande forsknings- och utvecklingsarbete. Fasta-resurser härför saknas och torde under ("överskådlig tid inte komma att tillföras över statsbudge- ten.

Dessa brister kompenseras av landstingets aktiva stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. Vi bedömer att en ändrad regionindelning inte medför några förändringar i forskningens förutsättningar.

Mot bakgrund av bl. :|. de insatser som gjorts från landstingets sida för att initiera och driva forsknings- och utvecklingsarbete inom omvardnadsområ- det anser vi att detta framväxande forskningsområde har goda förutsättning- ar att fortsättningsvis utvecklas i Örebro.

Konsekvenserna av regionsjukvårdsutredningens förslag för sysselsätt- ningen i Örebro är svårbedömda. Följderna för sysselsättningen blir olika beroende på vilka samverkansöverenskommelser som kommer att ingås. Vi redovisar vara bedömningar med utgångspunkt i två alternativ och uppskat- tar i det första att 45 tjänster och (37 anställda kan komma att beröras. 1 det andra skulle. Ztlt'l tjänster och 3111) anställda kunna beröras.

'är bet'lt'jmning av de ekonomiska konsekvenserna av ändrad regionin- delning för Örebro läns landsting måste ses som grova och ("jverslagsmässiga beräkningar. En förändring av regiongränserna mäste givetvis leda till förhandlingar mellan de berörda parterna. vilket ställer krav på fördjupat förhandlingsunderlag. En upplösning av Örebroregionen medför ekono- miska konsekvenser för alla i regionen ingående landstingen. alldeles särskilt Örebro läns landsting. Genomför man en sådan förändring bör de ekonomiska konsekvenserna rimligen bäras inte enbart av Örebroregio-

nen .