SOU 1948:33
1943 års sockersjukutrednings betänkande angående sockersjukvården i riket
N 4-0 (;(
a:) i»
- Gj m
&( 4. IOTQ'
National Library of Sweden
Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012
1943. ÅRS SOCKERSJUKUTREDNINGS BETÄNKANDE
ANGÅENDE
. SOCKERSJUKVÅRDEN I RIKET
_
STOCKHOLM 1948
. Trädgårdsundervisningen. Norstedt. 200s . Elkraftutredningens redogörelse nr 2. 6—7. Redo-
10. 11.
12. 13.
14. 15.
16. 17.
Statens offentliga Kronologilk
. Betänkande med förslag röranvde organisation och avlöningsförhålianden m. m. lantmäteristyrel- sen och länslantmäterikontoren. Idun. 120 5. Jo. . Betänkande med utredning och förslag rörande organisationen av verksamheten för jordbrukets yttre och inre rationalisering. Idun. 220 5. Jo. . Betänkande med förslag till ändrad butikstäng- ningslagstiftning. Norstedt. 148 s. 1. . Markutredningen. 1. Betänkande med förslag till vissa ändringar 1 Marcus. 169 s. Ju.
expropriationslagstiftningen. Jo.
görelse för detaljdistributörerna samt deras rå- kraftkostnader och priser vid distribution av elek- trisk kraft. Jönköpings län och Kronobergs län. Beckman. 75 5. K.
. Parlamentariska undersökningskommissionen an-
gående flyktingärenden och säkerhetstjänst. 3. Be- tänkande angående säkerhetstjänstens verksamhet. Norstedt. 490 s. .. 1 pl. I. . Betänkande med förslag till ny Kungl. Maj:ts
förordning angående explosiva varor m.m. Nor- stedt. 231 5. H . Betänkande rörande Sveriges smalspåriga jämvä-
gar. Del 3. Smalspåriga järnvägar i Östra Småland och Östergötland. Idun. 243 5. K. Betänkande angående skärgårdstrafiken m. m. V. Petterson. 424 5. K. Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkande. 4. Förslag angående partiellt arbetsföras anställ- hägg isallmän tjänst. Katalog och Tidskrirrstryck. 1 s. . Statens trädgårdsförsök. Norstedt. 75 8. Jo. Betänkande angående statens jämvägars organisa- tion. Del 1. Den centrala ledningen. Katalog och Tidskriftstryck. 55 5. K. Den öppna läkarvården i riket. Idun. 411 s. 1. Elkraftutredningens redogörelse nr 2:16. Redo- görelse för detaljdistributörerna samt deras rå- kraftkostnader och priser vid distribution av elek- trisk kraft. Skaraborgs län. Beckman. 48 8. K. Förslag till sjöarbetstidslag. Haeggström. 101 5. H. Betänkande angående utbildning av sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal. 1. Kihlström. 228 s.I.
förteckning
18. 19. 20. 21. 22.
26.
27.
29. 30.
31.
32.
. Betänkande med förslag till lag [om nykterhets- . Bilagor till medicinalstyrelsens utredning om den . Elkraftutredningens redogörelse nr 2. 5. Redogö-
. Betänkande med förslag till nya mellaninstanse Betänkande rörande vägnämndemas och länsväg- nämndernas arbetsuppgifter rn. rn. Beckman. 56 s. IQ Den svenska spritfabrikationen och dess avsätts ningsförhållanden. Marcus. 95 s. . Betänkande med förslag till åtgärder för höjande av trafiksäkerheten. Kihlström. Ungdomen och arbetet. Ungdomsvårdskommitténs bgtänkande. 6. Idun. 317 s. Ju. 1944 års allmänna skattekommitté. 2. Betänkande med förslag till ändrade bestämmelser angående beskattning av livförsäkringsanstalter och livför- säkringstagare m.m. Marcus. 227 s. Fi. värd 111. m. Marcus. 334 s., 6 pl. öppna läkarvården i riket. Idun. 393 s. reise för detaljdistributörema samt deras råkraft- kostnader och priser vid distribution av elektris kraft. Östergötlands län. Beckman. 42 s. K. Statsmakterna och folkhushallningen under den till följd av stormaktskriget 1939 inträdda krisen Del 8. Tiden juli 1946—juni 1947. Av K. Amar-k Idun. 394 s. Fo 0. 1946 års skolkommissions betänkande med förslag till riktlinjer för det svenska skolväsendets ut veckling. Häggström. xvi. 561 s. E.
ägg follåskoleväsendet. Katalog och Tidskriftstryck s. .
Betänkande rörande vissa utrikeshandelsfrämjand åtgärder. Marcus. 96 5. H Betänkande och förslag angående det fria och fri villiga folkbildningsarbetet. Del 2. Estetiskt folk bildningsarbete. Beckman. 200 s. E. Betänkande med förslag angående isbrytnjnge ordnande längs Norrlandskusten m. m. Idun. 100 s. 1 karta. H. Utredning rörande skogstillgångarna och skogs industriernas råvaruförsörjning i översta och mel lersta Norrland m. m. Kihlström. 200 5. Jo.
. 1943 års sockersjukutrednings betänkande angåend
sockersjukvården i riket. Idun. 191 5. I
Anm. Om särskild trycker-t ej angiven, &: trycker-ten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelse
bokstäverna till det departement, under vilket utredning.- avgivits. t. ex. E. = ecklesiastikde'partementet. Jo.:t jordbruksdepartementet.
STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1948z33 INRIKESDEPARTEMENTET
1943 ÅRS SOCKERSJUKUTREDNINGS BETÄNKANDE
ANGÅENDE
SOCKERSJUKVÅRDEN 1 RIKET
STOCKHOLM 1948 IDUNS TRYCKERI AKTIEBOLAG, ESSELTE AB
717529
INNEHÅLL
, Sid. Skrivelse lill Statsrådet och Chefen för Kungl. Inrikesdepartemeniel .. .. . . .. 5
1 Kap. ]. Frågans behandling vid 1943 års riksdag. Utredningsuppdraget. . .. 7 Kap. 2. Sockersjukan och dess behandling i äldre och nyare tid .. .. . . .. 12
Kap. 3. Översikt över sockersjukans utbredning och betydelse för det all- männa hälsotillståndet iSverige.. .. .. .. .. .. .. 17
Inledning 5. 17. — Uppgifter om sockersjukan i den officiella dödlighets— statistiken s. 17. »— Uppgifter om sockersjukan i sjukvårdsinrättningarnas årsberättelser s. 20. — Det från landets sjukvårdsinråttningar insamlade utredningsmaterialet (utredningens grundmaterial) s. 22. —— Bearbetningen av grundmaterialet s. 24. —— Vårdfrekvens och fördelning på olika sjukvårds— anstalter s. 28. —— Specialfrågor belysta genom utredningens material 5. 32.
[h
Kap. Sockersjukvårdens organisation 39
A. Vårdbehov och nuvarande vårdformer.
Inledning s. 39. — Behandlingen av diabetes vid svenska sjukvårdsinrått- ningar s. 39. —— Den fortsatta behandlingskontrollen s. 45. —— Diabetesdispen- särer s. 47.
B. Utredningens förslag till organisation av vården.
De grundläggande principerna för utredningens förslag 5. 50. —— Behand- lingsinställning och diabetikerpass s. 53. —— Behandlingsinställningen s. 53. — Diabetikerpasset s. 54. — Efterkontroll s. 60. —— Konditionsundersökningar s. 62.
Kap. 5 Vetenskapligforskning...................................... 64
Ämnesomsättningsforskningens ställning inom den medicinska forskningen s. 64. —— Forskningsinstitutioner s. 66. — Den nuvarande institutionen för teo- retisk ämnesomsättningsforskning s. 66. —— Utredningens förslag till utvidg- ning av Wenner-Grens institut s. 71. — Finansiering s. 75.
Kap. 6 Speeialklinik.............................................. 77
Allmänna principer s. 77. — Specialklinikens storlek, utrustning och drift s. 78. — Kostnadsberäkningar s. 82.
,Kap. 7 Insuliniörsörjningen........................................ 83
Den svenska insulintillverkningen s. 83. — Landstingens bidrag till insulin- kostnaderna s. 83. -— Statens övertagande av insulinkostnaderna s. 85. — Distribution och kontroll s. 86. — Utredningens förslag till åtgärder för undvikande av misstag vid insulinets dosering s. 91.
l i Kap. 8. Centralregister för sockersjukvården . . . . . ................ . . . . . 93
Behovet av ett centralt register för sockersjukvården s. 93. —— Registrering av samtliga sockersjukfall genom läkarnas medverkan s. 93.
Kap. 9. Socialmedicinska synpunkter på sockersjukvården . . .. .. .. .. .. .. 98 Antalet sockersjuka i Sverige 5. 98. —- De sockersjuka och samhället. Inledning 5. 100. — Frågan om sommarkolonier för sockersjuka barn 5. 102. —— Konva- lescentkolonier för klena barn 5. 103. _ De sockersjuka och arbetsmarknaden s. 103. —— Försäkringsskydd s. 108. —— De sockersjuka och trafiksäkerheten s. 108. — De sockersjuka som förare av motorfordon s. 110.
, Bilaga 1. Soekersjukan, dess orsaker och behandling av Jakob Möllerström 113 Inledning .................................................... 113
1. Sockersjukans symtom och förlopp ................................ 114 Allmänna symtom. Diabeteskomat .............................. 114 Insulinet .................................................... 114 Komplikationer vid diabetes .................................... 117
2. Äldre behandlingsmetoder ........................................ 118 Blodsockrets betydelse enligt äldre uppfattning .................... 118 Äldre principer för dietbehandlingen .............................. 118 Insulinbehandlingen enligt äldre åskådningar ...................... 119
3. Sockersfukans patofysiologi och kemi .............................. 120 Leverglykogen och blodsockerbildning ............................ 120 Fettomsättning och ketonsyrebildning ............................ 121 Den neuro-hormonala blodsockerregulationen ...................... 123 Spontana växlingar i blodsockerhalten ............................ 125 Olika diabetesformer .......................................... 128 Blodsockerbestämningen vid diabetes .............................. 129 Sockeromsättning och energibildning .............................. 132 Fosforyleringsprocesserna ........................................ 133 Den anaeroba sockernedbrytningen .............................. 135 Den oxidativa kolhydratförbränningen ............................ 136 Sockeromsättningens endogena rytm .............................. 140
4. Nyare behandlingsmetoder och deras praktiska betydelse för diabetesvården 141
Födans betydelse vid diabetes .................................. 141 Den harmoniska insulinbehandlingen .............................. 143 Efterkontroll av insulinbehovet .................................. 148 Bilaga 2. Soekersjukans (Diabetes mellitus) ärftlighetsförhållandcn och därmed sammanhängande spörsmål av Nils von Hofsten . . .. .. . . .. . . .. .. .. . . 150 Diabetes mellitus ärftlighet och nedärvningssätt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Ökning av sockersjukans frekvens genom insulinterapien? .. .. .. . . . . . . 154 Insjukningsrisken........ 158 Är sterilisering av diabetiker önskvärd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Bilaga 3.1943 ars soekersjukutrednings överläggning med särskilt tillkallade experter den 7 december 1946. 162
Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Inrikesdepartenlentet.
Genom beslut den 30 juni 1943 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för 50- cialdepartementet att utse högst fyra sakkunniga med uppdrag att inom nämnda departement biträda med av riksdagen begärd utredning rörande åtgärder för att förbättra förhållandena för de sockersjuka.
Med stöd av detta bemyndigande tillkallades den 7 juli 1943 såsom sak- kunnig a dåvarande ledamoten av riksdagens första kammare, redaktören John Sandén, Karlstad, tillika ordförande, medicinalrådet John Byttner, docenten vid Stockholms högskola, medicine doktorn Jakob Möllerström och landstingsdirektören Einar Resiad, Halmstad, samt, sedan bemyndigan- det den 12 juli 1946 utsträckts att gälla ytterligare en sakkunnig, byråchefen i kontrollstyrelsen Lode Wistrand.
'lill sekreterare hos de sakkunniga — vilka antagit benämningen 1943 års [ sockersjukutredning — förordnades den 24 september 1943 dåvarande t. f. ' sekreteraren i socialstyrelsen numera byråchefen Wistrand. Då Wistrand . den 12 juli 1946 erhöll begärt entledigande från uppdraget att vara sekrete- rare och kallades att såsom sakkunnig deltaga i utredningsarbetet, förord- nades såsom sekreterare numera amanuensen i medicinalstyrelsen Barbro Möller.
För en vetenskaplig specialundersökning rörande sockersjukans ärftlig- i hetsförhållanden och därmed sammanhängande spörsmål (bilaga 2 till be- tänkandet) har utredningen anlitat dåvarande rektorn vid Uppsala universi- tet, professor Nils von Hofsten.
Professorn i försäkringsmatematik och matematisk statistik vid Stock- - holms högskola Harald Cramer har såsom expert biträtt utredningen med * den statistiska bearbetningen av utredningsmaterialet. Såsom statistiker har även medverkat amanuensen vid Stockholms högskola, filosofie kandidaten .lan Jung.
För samråd beträffande utformningen av utredningens förslag ha de sak- kunniga haft överläggningar med företrädare för såväl teoretisk som kli- nisk medicinsk vetenskap, nämligen professorerna E. Ask-Upmark, H. Berg- lund, E. Hammarsten, E. Jorpes, A. Kristensen, A. Lichtenstein, M. Odin, Nl. Svartz, H. Theorell och A. YVallgren samt lasarettsläkaren L. Brahme. Vid fullgörande av utredningsuppdraget ha de sakkunniga även haft över- läggningar med ledamöter av Stockholms stads sjukhusdirektion, av styrel— serna för Stockholms högskola och för Wenner-Grens institut m. fl. repre- * sentanter för myndigheter och institutioner.
Hun-.se :.
_.n» —a .
6 Ett omfattande utredningsmaterial rörande på landets sjukvårdsinrätt- ningar vårdade sockersjuka har genom tillmötesgående från läkarna vid dessa anstalter ställts till utredningens förfogande. Under en resa till ett antal större sjukhus i landet har ledamoten av ut! redningen, medicinalrådet Byttner undersökt vilka förutsättningar som åa sjukhusen ifråga förefunnos för utförande av vissa specialundersökningar av diabetespatienter. Vidare har ledamoten av utredningen, docenten Möller- ström under en resa till Danmark studerat uppläggningen av den danska sockersjukvården vid specialkliniker för sockersjuka i Köpenhamn. Sedan utredningsarbetet numera avslutats, får 1943 års sockersjukutred— ning härmed vördsamt överlämna betänkande angående sockersjukvården i riket.
Stockholm den 13 maj 1948. JOHN SANDEN. JOHN BYTTNER. JAKOB MöLLERSTRöM. EINAR RESTAD. LODE WISTRAND.
Barbro Möller.
KAPITEL 1
Frågans behandling Vid 1943 års riksdag.
Utredningsuppdraget.
»Sockersjukan (diabetes mellitus) intager en särställning bland våra van— ligaste sjukdomar. Den är starkt ärftlig, är obotlig, men efter insulinets upp- täckt kunna symtomen hållas borta. Livslängden har därför betydligt Ökats, och om alla sockersjuka sköttes som de borde, behövde inte en enda person dö på grund av sockersjuka.»
Så har i en vid 1943 års riksdag väckt motion i andra kammaren (II: 19) en allmänt utbredd uppfattning om sockersjukans natur och behandlings- möjligheter kommit till uttryck. Även om denna karakteristik av sjukdomen är ur medicinsk synpunkt något förenklad, torde citatet väl återge den all- männa inställning, som ligger till grund för kraven på åtgärder i syfte att förbättra vårdmöjligheterna för de sockersjuka. Motionen utmynnade i en hemställan, att riksdagen måtte i skrivelse till Kungl. Maj:t begära utredning . om anordnande av diabetesdispensärer i de olika länen samt inrättande av sommarkolonier för sockersjuka barn.
I två andra vid samma riksdag väckta, inbördes likalydande motioner (I: 32 och 11:46) hemställdes, att riksdagen i skrivelse till Konungen ville anhålla, att skyndsam utredning verkställdes rörande åtgärder för att för- bättra förhållandena för de sockersjuka. Motionärerna ansågo, att den då— varande krissituationen i livsmedelstillgången medfört stora olägenheter för de sockersjuka. Som skäl för den föreslagna utredningen hade framhållits, att det skulle vara synnerligen önskvärt, »1) att de sockersjuka erhålla en till deras speciella behov anpassad mattilldelning av ransonerade livsmedel, framförallt ett tillräckligt stort tillägg av fett och ägg- vita och vidare företräde vid kaffetilldelningen;
2) att möjlighet till undervisning i dietmatlagning beredes genom anställning av dietassistenter å sjukhus och hos hälsovårdsnämnder samt genom anordnandet av kurser i dietmatlagning för sockersjuka; 3) att vilohem och skollovskolonier för sockersjuka upprättas; samt 4) att de sockersjuka barnen och ungdomarna erhålla sakkunnig hjälp vid yrkes- valet och under yrkesundervisningen.»
Vid motionernas behandling i respektive utskott hade i vederbörlig ordning yttranden över desamma inhämtats från 1941 års befolkningsutredning, sta- tens institut för folkhälsan, livsmedelskommissionen, medicinalstyrelsen och skolöverstyrelsen. Svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet och
svenska läkaresällskapet hade beretts tillfälle att inkomma med yttranden. Från föreningen för sockersjuka i Landskrona hade första kammarens andra tillfälliga utskott vidare fått mottaga ett utlåtande. Andra kammarens andra tillfälliga utskott hade dessutom muntligen hört sakkunniga på området.
En kortfattad redogörelse för det huvudsakliga innehållet i de avgivna yttrandena återfinnes i andra kammarens andra tillfälliga utskotts utlåtande den 1 april 1943:
»Utredning angående inrättande av diabetesdispensärer tillstyrkes av 1941 års befolkningsutredning men avstyrkes av medicinalstyrelsen, skolöverstyrelsen. lands- tingsförbundet och stadsförbundet. I de yttranden, som avstyrka. hänvisas till att frågan om behovet ej kan anses klarlagd och att det kan befinnas lämpligare att de sockersjuka vårdas å de vanliga sjukvårdsinrättningarna.
Inrättande av särskilda sommarkolonier för sockersjuka barn tillstyrkes av lands- tingsförbundet men avstyrkes. ibland i mycket bestämda ordalag, av 1941 års be- folkningsutredning, institutet för folkhälsan, medicinalstyrelsen, skolöverstyrelsen och stadsförbundet. Det anses, att det skulle vara psykologiskt oriktigt eller skadligt att sammanföra de sockersjuka barnen i speciella sommarkolonier. Önskvärd vård säges utan svårighet kunna lämnas även i allmänna sommarkolonier.
Anordnande av vilohem för sockersjuka avstyrkes av institutet för folkhälsan och landstingsförbundet. Något behov ur vårdsynpunkt föreligger icke, utan de soc- kersjuka kunna mycket väl vistas i samma vilohem som andra konvalescenter.
Tilldelningen av ransonerade livsmedel är f. 11. betydligt rikligare till sockersjuka än till andra. Ökad tilldelning, om det är möjligt med hänsyn till tillgångarna, anses önskvärd av landstingsförbundet. Institutet för folkhälsan, medicinalstyrelsen, skol- överstyrelsen och livsmedelskommissionen anse däremot ökad tilldelning ej erfor— derlig. Vid modern behandling av de sockersjuka erfordras i allmänhet icke rikli- gare tillförsel av livsmedel och i yttrande från livsmedelskommissionens närings- sakkunniga (bl. a. prof. Lichtenstein, Svartz och Widmark) framhålles, att många sockersjukas hälsotillstånd förbättrats på grund av att de varit tvungna övergå till en knappare kost.
Ökad tilldelning av kaffe avstyrkes av dem, som yttrat sig därom, nämligen in— stitutet för folkhälsan, skolöverstyrelsen och livsmedelskommissionen. Flera i all— männa handeln förekommande kaffesurrogat kunna utan olägenhet förtäras av sockersjuka.
Även särskilda kurser i dietmatlagning avstyrkas såsom icke behövliga av insti— tutet för folkhälsan, medicinalstyrelsen, skolöverstyrelsen, livsmedelskommissionen och stadsförbundet. Landstingsförbundet anser att lämplig tryckt handledning kunde tilldelas varje sockersjuk.
Utredning av frågan om yrkesval tillstyrkes av institutet för folkhälsan men av- styrkes av medicinalstyrelsen, skolöverstyrelsen. stadsförbundet och landstingsför— bundet. Hjälp och räd vid yrkesval äro visserligen önskvärda, men anledning före— ligger icke att bryta ut just de sockersjuka och göra denna fråga till föremål för särskild utredning.
I institutets för folkhälsan yttrande framhålles vikten av att de sockersjuka ha lätt och billig tillgång till insulin. Samtliga landsting ha enligt landstingsförbundets uppgift beviljat anslag för anskaffande av insulin åt obemedlade och mindre bemed- lade. Villkoren för bidrags erhållande äro dock olika liksom bidragens storlek. In- stitutet anser en utredning motiverad för att åstadkomma likformighet och för att de sockersjuka lätt skola kunna erhålla erforderliga kvantiteter. Läkaresällskapet tillstyrker ur mera allmänna synpunkter utredning.»
Försla kammarens andra tillfälliga utskott hade för egen del anfört: >>Motionens syfte att söka skapa bättre förhållanden för de sockersjuka fin- ner utskottet behjärtansvärt icke blott med tanke på de sockersjuka själva utan även ur samhällets synpunkt, i det att det måste anses vara ett allmänt intresse att det icke ringa antal personer, som lida av sjukdomen i fråga, genom ändamålsenlig vård kunna bliva i möjligaste mån arbetsföra.»
I anslutning till de ovan citerade fyra punkterna med förslag till åtgär- der, vilka av motionärerna ansågos önskvärda för att förverkliga motioner- nas syfte, hade första kammarens andra tillfälliga utskott och andra kamma- rens andra tillfälliga utskott avgivit i huvudsak överensstämmande utlåtan— den. Ur dessa framgår följande.
Då de genom livsmedelsransoneringen föranledda ändringarna i kosthål- let icke syntes ha inneburit några men för det stora flertalet av de socker- fjuka, syntes ingen anledning föreligga att överväga ändring av gällande reg- er för tilldelning av ransonerade livsmedel till dessa sjuka. Det erinrades om att möjlighet förelåge för dem, som vore i behov därav, att mot läkarintyg erhålla extraransoner av vissa näringsmedel.
Med hänsyn till att dieten blivit av mindre framträdande betydelse för vården av sockersjuka, hade också behovet av dietmatlagning minskat. Att anordna särskilda kurser i dietmatlagning kunde då icke anses påkallat.
Vidare hade i motionerna ifrågasatts behovet av särskilda vilohem och skollovskolonier för sockersjuka. Båda utskotten ställde sig avvisande här- till, varvid de åberopade av dem hörd sakkunskap på de medicinska och pedagogiska områdena. Sakkunskapen hade uttalat betänkligheter mot att sammanföra de sockersjuka, i synnerhet barnen, i särskilda, endast för dem avsedda vilohem och skollovskolonier, då de härigenom kunde bibringas en känsla av särställning, varifrån de i stället i största möjliga utsträckning borde förskonas.
Båda utskotten ansågo att hjälp vid yrkesval och yrkesundervisning för sockersjuka barn vore av behovet påkallad. Detta vore emellertid en fråga som berörde icke blott de sockersjuka utan alla partiellt arbetsföra och borde lösas i ett större sammanhang. Det erinrades om att frågan om de partiellt arbetsföras utnyttjande på arbetsmarknaden upptagits till behandling av en särskilt bildad samarbetskommitté.
Ehuru icke särskilt nämnd i någon av motionerna ägnades frågan om de ;sockersjukas insulinförsörjning mycken uppmärksamhet i båda utskotten. .Det framhölls att landstingen gjort åtskilligt för att underlätta de socker— ?sjukas tillgång till insulin. Genom landstingens försorg erhölle obemedlade toch mindre bemedlade insulin kostnadsfritt eller till nedsatt pris. Inom de . lolika landstingsområdena tillämpades emellertid härvidlag olika principer. Utfärdade kontrollföreskrifter torde ofta även ha medfört, att vederbörande hade vissa svårigheter att erhålla insulin såväl inom sitt eget landstingsom- råde som särskilt vid vistelse utom detsamma. Andra kammarens andra till-
fälliga utskott ville ifrågasätta, om icke staten lämpligen borde bekosta bi— dragen till de sockersjukas insulinförsörjning. Enhetliga regler för tillhanda— hållandet av insulin och större likformighet vid behandlingen av de socker- sjuka skulle därigenom vinnas. Utskottet framhöll vidare önskvärdheten av att läkarna erhölle en mera omfattande utbildning i fråga om behandling av sockersjuka.
Andra kammarens andra tillfälliga utskott ansåg, att även om de i motio- nerna framförda skälen icke motiverade en allmän utredning om förbätt— ring av förhållandena för de sockersjuka, mycket starka skäl talade för en utredning av mera begränsad omfattning. Utskottet hemställde därför att en utredning måtte komma till stånd.
Första kammarens andra tillfälliga utskotts utlåtande utmynnade däremot i en hemställan, att den i första kammaren väckta motionen i ämnet icke måtte föranleda till någon kammarens åtgärd. Till nämnda utskotts utlå- tande var fogad en reservation, enligt vilken utskottets utlåtande borde ha utmynnat i en hemställan av följande lydelse:
>>Även om utskottet icke har den uppfattningen, att de i motionen fram- förda motiven kunna åberopas till stöd för en utredning om förbättring av förhållandena för de sockersjuka, anser utskottet likväl starka skäl tala för en utredning i ämnet. ,
Vid en sådan utredning bör undersökas frågan om att göra insulinet i all- mänhet mera lättillgängligt för de sockersjuka. bland annat ur kostnadssyn— punkt. Vidare bör övervägas behovet av åtgärder för att möjliggöra att nyare forskningsrön på diabetesområdet kunna mera allmänt tillgodogöras vid be- handlingen av de sockersjuka. Utredningen bör emellertid icke taga sikte endast på de nu särskilt angivna frågorna, utan jämväl andra möjlig- heter till förbättrande av de sockersjukas förhållanden böra övervägas.
Under åberopande av vad sålunda anförts får utskottet hemställa, att för— sta kammaren för sin del måtte besluta, att riksdagen i skrivelse till Konun- gen ville anhålla, att skyndsam utredning verkställes rörande åtgärder för att förbättra förhållandena för de sockersjuka.»
Den vid första kammarens första tillfälliga utskotts utlåtande fogade re— servationen, ur vilken ovanstående citat hämtats, bifölls av första kammaren efter en debatt, under vilken framhölls bland annat att frågan om inrättande av sommarkolonier för sockersjuka barn icke kunde betraktas som avgjord enbart därför, att de i flera av de vid utskottsbehandlingen inkomna yttran- dena betecknats som psykologiskt olämpliga. En utredning borde ta ställ- ning till denna fråga. Den kunde även vara till nytta, framhölls det, genom att skapa klarhet beträffande vissa frågor rörande de sockersjukas medicin- ska behandling, deras insulinförsörjning, liksom även beträffande möjlig- heterna att inpassa de sockersjuka i det samhälleliga produktiva arbetet.
I andra kammaren bifölls förslaget om utredning utan debatt.
Sedan riksdagen i skrivelse till Konungen den 19 maj 1943 anhållit om , skyndsam utredning rörande åtgärder för att förbättra förhållandena för de sockersjuka, bemyndigades chefen för socialdepartementet den 30 juni 1943 att utse högst fyra sakkunniga med uppdrag att inom departementet biträda med verkställandet av den av riksdagen begärda utredningen. Med stöd av detta bemyndigande tillkallades den 7 juli 1943 de sakkunniga för utredning om åtgärder för förbättrande av de sockersjukas förhållanden.
KAPITEL 2
Sockersjukan och dess behandling i äldre
och nyare tid.
Kunskapen om sockersjukans natur, dess uppkomst och yttringar ger för- utsättningen för att bedöma de framsteg, som gjorts rörande sjukdomens be- handling, liksom även möjligheten att se, i vilka avseenden vården av de sockersjuka skall kunna ytterligare förbättras. Det har därför synts utred- ningen nödvändigt att först giva en summarisk, medicinsk orientering över sockersjukan i anslutning till den mera utförliga behandling av de medicin— ska synpunkterna på problemet, som av en av de sakkunniga, medicine dok— tor Jakob Möllerström, redovisats i bilaga 1 till detta betänkande.
Sockersjukan är ett kroniskt sjukdomstillstånd, som kan uppträda i alla levnadsåldrar. Den beror på rubbningar i de kemiska omsättningsprocesser, som underhålla organismens livsfunktioner, varmed följer bristande för- måga hos organismen att på normalt sätt omsätta den intagna födan, i första hand dess kolhydrater.
Sjukdomens symtombild utmärkes av en ökad urinavsöndring, vanligen åtföljd av stark törst, trötthet och ofta avmagring, trots stegrad aptit. Därtill kunna även uppträda hjärtbesvär, nervsmärtor, kramper, hudklåda, utslag och varbildningar i huden. De mest karakteristiska tecknen på omsättnings- rubbningen, vilka vanligen praktiskt få avgöra diagnosen, äro förekomst av socker i urinen och en förhöjd sockerhalt i blodet, I en del fall förekomma dessutom i urinen vissa onormala ämnesomsättningsprodukter, de 5. k. keton- kropparna, aceton, acetättiksyra och [S'-oxismörsyra. Dessa kunna ge upphov till ett sömnliknande förgiftningstillstånd, diabetes-koma, förr även kallat socker-koma, som är ett mycket allvarligt tillstånd, vilket utan behandling på kort tid leder till döden.
Det arbete, som nedlagts på sockersjukans vetenskapliga utforskande, har givit betydande resultat. Under det att en läkare ännu för 25 år sedan stod fullkomligt maktlös vid alla svårare former av sockersjuka, har utvecklingen nu kommit så långt, att vid okomplicerade fall av sjukdomen, rätt behand- lade, den sockersjuke kan vara fri från dödshot på grund av sin sjukdom och i stället i stor utsträckning kan få leva sitt liv som en frisk och arbetsför människa. Det är insulinbehandlingens införande som härvidlag betytt en radikal förändring för de sockersjuka. Många av dem, som tidigare inom loppet av kort tid efter sjukdomens uppträdande skulle ha dött i koma, be-
höva nmnera ej ha annan olägenhet av sitt kroniska sjukdomstillstånd, än att de på bestämda tider måste taga föreskriven insulindos. Sockersjukan åtföljes emellertid ofta, särskilt hos äldre personer, av komplikationer av skilda slag, bl. a. ögonförändringar, vissa hjärt— och kärlsjukdomar etc., vilka kunna orsaka invaliditet och nedsatt arbetsförmåga. Dessa komplikationer påverkas ej i motsvarande grad som komat av insulinbehandlingen. De sy- nas kunna uppträda och fortskrida trots den mest omsorgsfulla vård. Man vet ännu föga om orsakerna till deras uppkomst och därför ej heller hur denna skall kunna förhindras. Detta sammanhänger med att vår kunskap om de biologiska processer, som ligga till grund för ämnesomsättningen i den mänskliga organismen, fortfarande är i många avseenden ofullständig. De kemiska processer, som underhålla organismens livsfunktioner, ha visat sig vara långt mera komplicerade än man förr anat. Det anses sannolikt att rubbningar i den kemiska ämnesomsättningen hos den sockersjuke kunna giva upphov till störningar i de levande cellernas funktion och därigenom leda till uppkomsten av förändringar i den levande vävnaden, t. ex. ögon- skador med synnedsättning, brand i extremiteter med flera komplikationer, vilka kunna uppträda vid vissa former av sockersjuka. Bekämpandet av de invalidiserande diabeteskomplikationerna är ett av diabetesvårdens största och ännu olösta problem.
Sockersjukans vetenskapliga benämning, diabetes, hänför sig till sjukdo- mens mest iögonenfallande symtom, den stora vätskekonsumtionen och den starka urinavsöndringen. Den sjukes törst var ofta osläcklig. Att socker vid '_ sådana tillstånd kunde uppträda i urinen upptäcktes i början av 1600-talet. Långt senare kunde påvisas, att socker normalt förekommer i blodet.
Det s. k. blodsockret är ett för organismens livsfunktioner nödvändigt för— bränningsmaterial. Organismens livsfunktioner fordra ständig energitillför— sel. Denna erhålles genom födan, efter dess omvandling till blodsocker. Vid hlodsockrets kemiska omvandling och förbränning frigöres den för livspro- cessen nödvändiga energien. I varje ögonblick och på varje punkt i den le- vande organismen måste socker finnas till hands, och därför innehåller blo- det såväl hos människa som hos djur alltid en viss mängd därav. Denna mängd är för varje djurart anmärkningsvärt konstant, hos människa om— kring 0,1 % vid svält, övergående upp mot 0,2 % efter måltid. Vid socker- sjuka är denna blodsockerhalt mer eller mindre förhöjd.
Då sockersjukan redan tidigt ansågs bero på en rubbning i kolhydraternas normala omsättning inom organismen, låg det nära till hands att söka genom valet av föda korrigera den föreliggande omsättningsrubbningen. Under gångna tider ha också diet och diabetesvård varit två oskiljaktigt förenade begrepp. En god behandling har karakteriserats av en noggrann kaloribe— räkning av den sjukes föda, med aktgivande på den relation mellan olika födoämnen, som erfordrats för att få hans urin sockerfri. Bestämning av den s. k. kolhydrattoleransen, d. v. 5. den största kolhydratmängd, som den soc-
W--._ ”__—m
i
kersjuke kunde förtära utan att socker uppträdde i urinen, var därför ett oeftergivligt villkor för en god diabetesvård. Principerna för dietbehandlin- gen ha emellertid varit i hög grad växlande och man finner under årens lopp alla variationer i kostens sammansättning med hänsyn till dess kalori— bärande beståndsdelar äggvita, fett och kolhydrater, från svält till ensidig överbelastning av det ena eller andra födoämnet.
Forskningens rön under senare årtionden ha emellertid givit en föränd- rad syn på näringsproblemen. Upptäckten av verksamma s. k. biokatalysa- torer, såsom vitaminer och hormoner, vilka leda den intermediära ämnesom- sättningens kemiska processer i dess rätta banor och vilka ofta äro verk- samma i mycket små mängder —— bråkdelar av milligram — ställer hela frågan i en annan dager.
Den gynnsamma verkan av en friare, fysiologiskt fullvärdig norinalkost, vilken omkring 1927 började användas vid behandling av sockersjuka hos barn, visade sig i många fall även vid behandling av sockersjuka hos vuxna. I den moderna diabetesvården träder därför dietbehandlingen mera i bak- grunden. Det var insulinbehandlingens tillkomst, som blev det stora fram- steget, vilket förbättrade de sockersjukas livsmöjligheter.
Redan vid mitten av 1800-talet observerades vid obduktioner av i socker- sjuka döda personer, att bukspottkörteln ofta —— men ej alltid — var för— krympt. Det förekom då vissa förändringar i de 5. k. Langerhansska cell- Öarna eller »insulae», vilka som små cellgrupper äro insprängda i den övriga körtelvävnaden. År 1889 kunde von Mering och Minlcowski visa, att hundar fingo en svår sockersjuka och på kort tid dogo i koma, om deras bukspott- körtel opererades bort. Denna upptäckt blev impulsen till ett livligt veten- skapligt forskningsarbete, som slutligen ledde fram till upptäckten av en substans i de Langerhansska öarna, vilken hindrar uppkomsten av de svåra symtomen vid sockersjuka. Framställningen av denna substans och dess in- förande vid sockersjukans behandling under namnet insulin skedde 1922 genom kanadensaren Banting och hans medarbetare, vilka därför belönades med Nobelpris.
Tillförsel av insulin verkar ofelbart vid de svåra former av sockersjuka, som leda till koma. Tyvärr återställer dock icke insulinet den skadade buk- spottkörtelns funktion, så att den själv börjar bilda insulin, utan ämnet måste ständigt tillföras den sockersjuke. Emedan insulinet är en hormon- substans av äggvitenatur, som vid intagning förstöres av magsäckens och tarmens matsmältningssafter, måste det tillföras kroppen på annan väg än genom matsmältningsorganen — det måste sprutas in.
Insulinets verkan är mycket gåtfull och man har länge fått nöja sig med det faktum, att det verkar vid vissa former av diabetes. Dess användning vid sockersjukans behandling har därför varit präglad av praktiskt vunnen erfarenhet. De första åren efter insulinbehandlingens införande ansågs all- mänt, att insulindoseringen såväl till tid som mängd måste anpassas direkt
lefter näringstillförseln. Insulinet gavs i anslutning till måltiderna och mäng— den därav bestämdes ofta efter den 1 födan ingående kolhydratmängden. Vid de sockersjukas behandling ställdes man då ej sällan inför alternativet. %»Sträng diet» eller xinsulin och mera mat». " Numera vet man att denna princip ej är riktig. Insulinets verkan är ej direkt måltidsbunden. Den moderna biokemiska forskningen har klarlagt, att insulinet 1n011per i det s.k. intermediära ämnesomsättningsförloppet, vil- *kct icke låter sig regleras av den tillförda födans kalorihalt. Energiens fri- !görande vid den biologiska sockernedbrytningen sker stegvis; genom en serie kemiska processer, som gripa in i varandra, s. k. intermediärprocesser. Vid sockersjuka- kan omsättningsrubbningen träffa en eller flera av dessa olika processer, varvid sockersjukan blir av olika typ beroende på rubb- ningens art. Ofta följer härmed störningar även i fettomsättningen. När för- bränningen i dylika fall blir ofullständig eller så att säga slår in på fel väg, kunna uppstå för organismen skadliga produkter av olika slag. Sådana skad- liga produkter äro de ovan nämnda aceton- eller ketonkropparna, aceton, acetättiksyra och Å-oxismörsyra. Särskilt ö-oxismörsyran kan uppträda i stora mängder. Om de sura produkterna icke tillräckligt snabbt utsöndras med urinen eller på annat sätt avlägsnas, kunna de ge upphov till en förgiftning inom organismen. Vi veta nu, att det är denna förgiftning, vilken leder till s. k. acidos, som är orsak till diabetes-komat. Den förhöjda blodsockerhalten däremot, som länge betraktades som komats orsak, synes snarare utgöra ett ,skydd mot ketonsyreförgiftningen.
Vid de former av sockersjuka, som leda till koma, återför en riktigt ledd insulinbehandling ämnesomsättningen i dess rätta banor. Därvid sjunker även blodsockerhalten till mera normala värden. Vid felaktigt ledd insulin— behandling kan blodsockerhalten sjunka under normala värden, vilket i svåra fall kan medföra medvetslöshet och kramper (insulinchock). En fel- aktig insulinbehandling kan vålla mycket obehag och i hög grad försvåra tillvaron för den sockersjuke. Det är således av största vikt, att insulinet re- dan vid den första s. k. behandlingsinställningen anpassas efter organis— imens egna regulatoriska krafter, så att den sockersjuke kommer i den neuro- lhormonala jämvikt, som är förutsättningen för hans hälsa och välbefinnande. 'lnsulinet verkar då som en »hormonal protes» hos den sockersjuke, i det att genom insulinbehandlingen tillföres ett vid de normala omsättningsproces— .serna verksamt ämne, som ej i tillräcklig mängd produceras i den socker- sijukes egen organism. & Tyvärr äro förhållandena vid sockersjuka ofta ej så enkla, att det endast ;,är insulinbristen, som är orsak till sjukdomens uppkomst. Sockersjukan är ii många fall ingen enkel insulinbrist, beroende på nedsatt eller upphävd in- isulinavsöndring från bukspottkörtelns s. k. Langerhansska cellöar, utan det är fråga om en biologiskt-kemiskt betonad störning i en högst komplicerad jregulationsmekanism, där insulinet är en viktig detalj. Vissa former av soc-
kersjuka bero över huvud taget ej på insulinbrist utan på andra störninga J inom organismen, vilka leda till en övervikt av de blodsockerstegrande fak- torerna, t. ex. en ökad adrenalinverkan. I en del av dessa fall kan insulin— behandling ändå ha en viss gynnsam verkan, i andra fall däremot är insulin verkningslöst eller rentav direkt ogynnsamt.
Vid många av dessa insulinresistenta former av sockersjuka saknas keton- syrebildningen och därmed risken för acidos och koma. Även i dessa fall kunna dock uppträda svåra komplikationer såsom hjärt- och kärlföränd— ringar, ögonbottenförändringar, som kunna medföra försvagad syn och rentav blindhet, brand i fötter och ben, som kan nödvändiggöra amputation 0. s. v. När det gäller att förebygga dessa komplikationer, vilka företrädesvis förekomma bland dem, som vid högre ålder drabbas av sockersjuka, står läkarvetenskapen i de flesta fall relativt maktlös. Man vet, som ovan fram- hållits, ännu alltför litet om de djupare liggande orsakerna till dessa för— ändringar. Man har märkt att de uppträda oftare hos personer med socker- sjuka än hos andra. men man vet icke på vilket sätt de sammanhänga med den diabetiska omsättningsstörningen.
En nödvändig förutsättning för ett framgångsrikt bekämpande av de in— validiserande diabeteskomplikationerna är fördjupad medicinsk forskning rörande såväl den normala ämnesomsättningen som dess sjukliga rubbningar.
KAPITEL 3
Översikt över sockersjukans utbredning och be- tydelse för det allmänna hälsotillståndet i Sverige.
! Inledning. Av stort värde för planläggningen av sockersjukvården inom landet vore om man med någon säkerhet kunde beräkna de sockersjukas antal. Av många skäl är det emellertid svårt att få en säker talmässig redo- visning av sockersjukans utbredning i Sverige. Då sjukdomen icke hör till dem beträffande vilka läkaren har anmälningsplikt, undandraga sig ! lindriga former av sockersjuka, vilka ej fordra sjukhusvård, den officiella
statistiken. Endast om sjukhusvård blir nödvändig, därför att sjukdomar av andra slag uppträda, komma jämväl uppgifter om lindriga fall av socker- sjuka att redovisas i de årsberättelser, som sjukvårdsinrättningarna i landet avgiva till medicinalstyrelsen (Sjukhusstadgan den 20 dec. 1940 5 24 p. 6).— Av dessa årsberättelser framgår, att ett stort antal personer lidande av
sockersjuka årligen vårdas på de olika sjukvårdsinrättningarna.
* Uppgifter om sockersjukan i den officiella dödlighetsstatistiken.
Genom sammanställning av uppgifter ur Sveriges officiella statistik: 'vl)ödsorsaker» erhålles likaledes en viss uppfattning om sockersjukans ut— bredning i landet. I tabellerna 1—3 ha sålunda sammanställts uppgifter ur den officiella statistiken över antalet i Sverige avlidna personer, för vilka _! sockersjuka (diabetes mellitus) angivits som dödsorsak.
Tabell 1 utvisar antalet döda i olika åldersklasser fördelade på femårs— intervall 1911—1940. Tabellen ger vid handen, att sockersjuka var betydligt vanligare som dödsorsak i de lägre åldersgrupperna under åren 1911—1930 än under de senaste 10 åren, som undersökningen omfattar. För att siffer- mässigt belysa denna förskjutning i diabetikernas dödsålder ha i tabellen för varje tidsintervall om 5 år sammanförts i grupper å ena sidan socker- sjuka avlidna före 50 års ålder och å den andra sådana, vilka avlidit efter fyllda 50 år. Den minskade barna- och ungdomsdödligheten avspeglas då ltydligt. '
Antal döda i olika åldersklasser fördelade på femårsinleruall 1911—1940.
(Sittermaterialet hämtat ur Sveriges officiella statistik: Dödsorsaker.)
Femårs- Å ] d e r s k 1 a s s e r Sammandrag - Summa 1ntervall 0—9 10—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70— 0—19 50— Män 1911—1915 135 211 138 156 133 272 327 300 1 672 773 899 1916—1920 124 240 177 161 149 191 291 301 1 634 851 783 1921—1925 139 223 162 145 132 217 411 379 1 808 801 1 007 1926—1930 109 128 71 83 89 206 420 517 1 623 480 1 143 1931—1935 72 81 35 58 77 195 420 589 1 527 323 1 204 1936—1940 43 51 38 37 51 167 363 589 1 339 220 1 119 Summa 622 934 621 640 631 1 248 2 232 2 675 9 603 3 4118 6 155 Kvinnor 1911—1915 119 212 128 133 130 217 325 272 1 536 722 814 1916—1920 117 211 155 98 118 212 323 304 1 538 699 839 1921—1925 131 213 127 98 122 251 503 498 1 943 691 1 252 1926—1930 108 147 78 76 114 231 619 720 2 093 523 1 570 1931—1935 61 107 52 51 72 264 713 999 2 319 343 1 976 1936—1940 43 67 50 52 66 218 613 1 059 2 168 278 1 890 Summa 579 957 590 508 622 1 393 3 096 3 852 11 597 3 256 8 341
Totalsiffrorna å dem som dött i sockersjuka böra emellertid ses i relation till totala antalet personer, vilka under motsvarande tidsperioder avlidit. Därför har i tabell 2 framlagts siffror å den relativa dödligheten. Dödlig- heten i sockersjuka har i tabellen angivits i promille av den totala dödlig- heten.
Tabell 2. Dödlighet 1 diabetes i promille av den totala dödligheten.
(Siffermaterialet hämtat ur Sveriges officiella statistik: Dödsorsaker.)
Åldersklasser Femårsintervall Totalt 0—9 |10—19l20—29 30—39 40—49 50—59 60—69 70— Mån 1911—1915 .............. 3-2 220 100 14-3 11-8 16? 13—2 4-5 8-5 1916—1920 .............. 3-0 19-3 8-2 10-8 12-2 11-3 11-4 4-5 78 1921—1925 .............. 4-7 28-3 13-4 15-6 12'6 14-5 15-9 5-7 10—2 1926—1930 .............. 4-6 18-7 6-3 8-7 7-7 12-8 15-1 7-2 91 1931—1935 .............. 4-0 14-5 3-5 6-6 6-9 11-2 15-2 7-6 87 1936—1940 .............. 2—7 110 4-4 4-4 4-5 8-7 11-8 7-0 73 1911—1940 .............. 3—7 19-9 8-0 10-4 9-2 12-3 18-8 6-2 8-6 Kvinnor
1911—1915 .............. 3-4 22-3 106 122 11-7 14-3 13-2 3-4 77 1916—1920 .............. 3-5 16-9 9-0 6-8 9-7 129 125 3-8 73 1921—1925 .............. 5-7 28-1 120 101 11-4 17? 19-0 6-1 105 1926—1930 .............. 5-8 21-8 7—3 7-8 10? 14-9 21-7 82 111 1931—1935 .............. 4-2 20-3 5-6 5-9 6-7 16—2 25-9 11—6 127 1936—1940 .............. 3-7 17-5 7—2 6-6 6-3 12-9 21-3 10-6 11-6 1911—1940 .............. 4-3 21-1 ' 8-9 8-3 9-4 11.—7 19-1 7—4 10-1
Slutligen har i tabell 3 antalet diabetesdödsfall, grupperat på samma sätt som i de nästföregående tabellerna, satts i relation till medelfolkmängden under de tidsperioder varom fråga är.
Tabell 3. Antal diabetesdödsfall per 100 000 av medelfolkmängden.
(Siffermaterialet hämtat ur Sveriges officiella statistik: Dödsorsaker och Befolkningsrörelsen.)
Åldersklasser Femårsintervall Totalt 0—9 |10—19lao—29I30—39I40—49150—59 60—69 70— Mån 1911—1915 .............. 3-7 7-7 63 90 99 213-4 390 456 122 1916—4920 .............. 4-2 8-4 7-6 8'7 102 158 32-8 44'9 11'5 1921—1925 .............. 4-9 76 6-6 74 82 177 428 531 123 1926—1930 .............. 4-1 45 28 4'0 &] 15'5 41'8 685 108 1931—1935 .............. 3-1 2-9 1-3 2-5 4-2 13-2 41-0 72-5 100 1936—1940 .............. 2—0 2—0 1'4 1'5 2-5 104 323 69-6 86 1911—1940 .............. 3-9 5-6 4-1 5— 6-3 15-6 38-2 600 108 Kvinnor
1911—1915 .............. 40 79 5-7 73 8-7 16-1 32-6 31-8 107 1916—1920 .............. 4'1 7-6 66 5'0 7—5 153 306 34-8 10-4 1921—1925 .............. 4-8 7-5 5-1 4'7 7-1 181 441 549 128 1926—1930 .............. 4-2 54 3-0 3-5 6-2 161 525 753 135 1930—1935 .............. 2-7 4-0 1'9 2") 3—6 16-7 61-2 98.0 14-8 1936—1940 .............. 2-1 27 1-9 2'1 3-1 127 49.8 100-8 13'6 1911—1940 .............. 38 549 3-9 3-9 58 15-8 45-7 680 127
Den officiella dödlighetsstatistikens uppgifter om dödsorsaker härröra i regel från de av läkare utfärdade dödsbevisen. Läkaren har vid utfärdandet av beviset att rätta sig efter föreskrifterna i medicinalstyrelsens cirkulär till samtliga läkare i riket den 2 januari 1931 angående uppgifter om dödsorsaker (dödsorsaksnomenklatur). Däri stadgas bland annat att såsom huvuddöds— orsak skall angivas den sjukdom, som, så vitt utrönas kunnat, är att anse som grundsjukdom. Komplicerande sjukdom skall betecknas såsom bidra- gande dödsorsak. Även om vederbörande läkare strävar att noggrant följa dessa föreskrifter, kan dock icke förhindras, att uppgifterna i dödsbevisen kunna bli i viss mån subjektiva. Det kan mången gång vara svårt att avgöra till exempel vilken betydelse en förefintlig sockersjuka skall tillmätas som orsak till ett dödsfall. Har en sockersjuk person avlidit i ett okomplicerat koma, då är det ingen tvekan om att sockersjuka (diabetes mellitus) skall angivas som dödsorsak. Har dödsfallet inträffat i samband med någon an- nan tillstötande sjukdom, kan det däremot vara svårt att avgöra, vilken av sjukdomarna, som är den egentliga dödsorsaken. Ett visst mått av subjekti- vitet kommer då att vidlåda den uppgift om dödsorsaken, som sedermera ingår i den officiella statistiken. ,
Ännu svårare att bedöma sockersjukans betydelse som dödsorsak är det, om det föreligger komplikationer, vid vilkas uppkomst sockersjukan kan tän-
l kas ha medverkat, t. ex. kärlförkalkningsprocesser. Om dessa ha träffat t. ex. 1 hjärtkärlen hos en äldre person, så att dennes hjärta blivit försvagat, kan i samband med en relativt lindrig påfrestning av något slag döden inträffa. Dödsorsaken anges då eventuellt som hjärtsvaghet. Om man däremot räk- ; nar med att hjärtskadan beror på den förefintliga sockersjukan, blir följden, att dödsfallet skrives på sockersjukans konto. Många liknande exempel kunna anföras. Det blir således mången gång svårt att precisera dödsorsaken i samband med en föreliggande diabetes. Stundom kan det ske blott efter ob- duktion, kanske ej ens då.
Under alla förhållanden måste det antal fall, där sockersjuka uppgivits som dödsorsak, vara relativt litet i förhållande till hela antalet sockersjuka personer, vilka av en eller annan anledning avlidit under en viss tidsperiod, ty sockersjukan är relativt sällan den omedelbara anledningen till ett döds— fall. Den officiella statistikens uppgifter om dödligheten i diabetes mellitus ger således en ofullständig bild av sjukdomens utbredning och betydelse för det allmänna hälsotillståndet i landet.
Uppgifter om sockersjukan i sjukvårdsinrättningarnas årsberättelser.
En klarare bild av dessa förhållanden erhålles genom sammanställning av uppgifter ur de till medicinalstyrelsen avgivna årsberättelserna från de olika sjukvårdsinrättningarna i landet angående antalet där vårdade fall av soc- kersjuka. Genom att jämföra antalet vårdtillfällen för patienter lidande av sockersjuka med det totala antalet vårdtillfällen under en viss tidsperiod får man en viss uppfattning om sockersjukans frekvens.
Tabell 4. Antal vårdtillfällen vid olika sinkvårdsanstalter enligt de till medicinal- styrelsen avgivna årsberättelserna för åren 1931—1942.
Stockholms stad.
Medicinska avdelningar Kirurgiska avdelningar Vårdtillfällen Vårdtilltällen Å r Total- Därav diabetiker Total- . Därav diabetiker
antal . D,, _ antal _ _ _ u, , N Män Kvtn- Sum- ,,, a'» N Män Ksln Sum ,, m
nor ma N nor ma N 1931 ....... 13 258 334 350 684 516 12 192 39 26 64 0-52 3' ....... 12139 314 347 661 545 14 226 49 38 87 0-61 33 ....... 13 821 336 385 721 522 16 124 59 43 102 0433 34 ....... 14153 301 377 678 4-79 16 145 68 53 121 075 35 ....... 15 494 363 438 801 517 16 055 60 76 136 085 36 ....... 16 122 360 418 778 4-83 16 637 67 48 115 0-69 37 ....... 17 591 353 477 830 472 16 521 71 73 144 087 38 ....... 17 472 377 459 836 4-78 16 863 92 69 161 095 39 ....... 18 344 386 497 883 4-81 16 603 76 69 145 087 40 ....... 13 524 319 379 698 516 14 386 81 76 157 1-09
411 ...... — — ' — — — — — — — — 42 ....... 15 531 263 301 564 363 14 658 89 67 156 1-06
1 Uppgifterna för 1941 ofullständiga; uppgifterna för år 1943 icke tillgängliga.
.l'ledicinska avdelningar Kirurgiska avdelningar Vårdtillfällen Vårdtillfällen Å r Total- Därav diabetiker Total— Därav diabetiker
% angivet Män Knvin- Sum- % av arga] Män Kvin— Sum- % av
' or ma . nor ma &
i 1931 ....... 37 869 990 1 182 2 172 574 65 199 190 149 339 0-5'.' 32 ....... 38 806 1 172 1 323 2 495 643 70 321 194 179 373 0511 33 ....... 43 865 1 232 1 421 2 654 605 74 934 163 168 331 0-41 34 ....... 50 636 1 389 1 623 3 012 5-98 83 268 171 182 353 042 35 ....... 52 687 1 287 1 625 2 912 553 85 671 198 211 409 0-48 36 ....... 54 013 1 471 1 872 3 343 619 89 332 187 237 424 047 37 ....... 58 242 1 503 1 834 3 337 573 95 957 246 266 512 0'515 38 ....... 60 584 1 702 1 996 3 698 610 95 054 250 280 530 0'57 39 ....... 65 071 1 675 2 165 3 840 590 101 546 286 313 599 0'59 40 ....... 69 881 1 728 2 017 3 745 536 98 783 315 310 625 064 41 ....... 74 379 1 600 1 934 3 534 4—75 99 920 370 386 746 075 42 ....... 89 692 1 632 2 011 3 643 406 122 047 | 359 377 736 060
Odelade lasarett Sjukstugor Vårdtillfällen ' Vårdtilltällen Å r Total- Därav diabetiker" Total- Därav diabetiker diga] Män Kvin— Sum- % av anxtaI Miin Kvin- Sum- % av nor ma N nor ma
1931 ....... 79 052 449 538 987 1'25 26 192 140 161 301 1-15 32 ....... 77 362 450 516 966 1'25 26 555 158 167 325 1-22 33 ....... 80 207 458 614 1 072 1'34 29 203 166 214 380 130 34 ....... 85 528 523 639 1 162 1-36 30 414 161 205 366 1-20 35 ....... 82 958 632 684 1 316 1'59 30 968 161 220 381 1-23 36 ....... 85 892 607 827 1 434 1'67 33 006 208 245 453 1-37 37 ....... 90 720 671 828 1 499 1-65 35 209 195 271 466 1-32 38 ....... 100 733 676 938 1 614 1-60 34 893 200 278 478 1-37 39 ....... 91 377 695 931 1 626 1'78 36 646 213 289 502 1'37 40 ....... 90 206 658 856 1 514 1'68 37 635 249 276 525 1-39 41 ....... 90 378 595 781 1 376 1-52 32 753 197 211 408 1-25 42 ....... 121 762 686 828 1 514 1—24 37 063 172 248 420 113
Tabell 4 utgör en översikt över antalet vårdlillfällen, som hänföra sig till sockersjuka patienter vid de medicinska och kirurgiska avdelningarna vid . sjukhusen samt vid de odelade lasaretten och sjukstugorna enligt de till medicinalstyrelsen avgivna årsberättelserna för åren 1931—1942.
Till jämförelse därmed har i tabellen det totala antalet vårdtillfällen vid de olika slagen av sju-kvårdsanstalter även angivits. Av tabellen framgår bland annat att diabetiker utgjorde cirka 5 % av beläggningen å de medi- cin-ska avdelningarna.
Däremot framgår icke av detta material i vilken mån sockersjukan som sådan belastar sjukvården. Ej bara vård för den diabetiska omsättnings— rubbningen eller med denna sammanhängande sjukdomar utan även vård för andra sjukdomar, som drabbat diabetiker, ingår i de i tabell 4 redo— visade siffrorna.
i l l
Det från landets sjukvårdsinrättningar insamlade utredningsmate- i rialet (utredningens grundnlaterial).
Som grundval för sin bedömning behövde utredningen ett material, som så vitt möjligt klargjorde hur många personer, som vårdats på sjukvårdsin— rättningarna på grund av sockersjuka, och även hur ofta de vårdats. Önsk- värt var också att få en åtminstone approximativ uppskattning av i vad mån andra sjukdomar, som drabbat personer lidande av sockersjuka, kunde ha sin grund i denna sjukdom eller eljest sammanhängde med densamma.
För att få en uppfattning om sockersjukans betydelse som invalidiserings- faktor är det nödvändigt att känna bland annat vårdtiderna och anlednin— garna till att patienterna söka sjukhusvård. Det blir då även möjligt att få någon uppfattning om exempelvis vilka kostnader sockersjukan orsakar landet.
Sockersjukutredningen har därför från landets offentliga sjukvårdsinrätt- ningar införskaffat mera detaljerade uppgifter om samtliga de sockersjuka, vilka under något av åren 1931—1943 vårdats å dessa anstalter. År 1931 har valts som utgångspunkt för denna inventering, emedan man från och med detta år kan räkna med ett mera allmänt användande i vårt land av den s. k. fria kosten för de sockersjuka.
Med utgångspunkt från de siffror å antalet vårdade fall av sockersjuka, som de olika sjukvårdsanstalterna redovisat i sina årsberättelser, utsändes genom medicinalstyrelsens försorg registerkort av typ, som framgår av figur 1, till lasarettsläkarna respektive överläkarna vid samtliga kirurgiska, medi— cinska och barnavdelningar, till samtliga lasarettsläkare vid odelade lasarett. sjukstuguläkare, sanatorieläkare, tuberkulossjukstugulåkare och läkare vid barnsjukhus ävensom till läkarna vid vissa hem för kroniskt sjuka.
För patienternas identifiering begärdes uppgifter å fullständigt namn. födelsedatum och postadress ävensom hemvist vid tiden för intagningen, d. v. s. mantalsskrivningskommun. Uppgiften om hemvist var avsedd att möjliggöra vidare efterforskningar angående den sockersjuke i pensions— styrelsens centralarkiv över samtliga i Sverige mantalsskrivna personer, som fyllt 18 år. Möjligheten att från detta centralarkiv erhålla uppgift om exem- pelvis den sockersjukes livslängd ansågs kunna bli av värde vid en framtida bearbetning av utredningsmaterialet.
Uppgifter skulle lämnas på in- och utskrivningsdag samt å vårdtid, uträk— nad i antal dagar. För patienter, vilka vårdats vid flera tillfällen på samma sjukvårdsanstalt, skulle nytt kort skrivas för varje särskilt Vårdtillfälle, även om Vårdtillfällena infallit under ett och samma kalenderår. Då utredningen fann att frågan om komplikationerna vid diabetes borde ägnas speciell upp- märksamhet, begärdes för varje vårdtillfälle fullständig diagnos med angi— vande av eventuella komplikationer. För att man skulle kunna få en upp— fattning om behovet av kirurgisk behandling av de sockersjuka, skulle even—
Efternamn Samtliga förnamn
Född ./ , ., 1 ,,,,,,,,,, Yrke (el. titel) ...............................................................
Hemvist vid intagningen ........................................................... Mantalsskrivningskommun Lön
Siukvördsanstalt Avd. (med., kir. etc.)
Inkom ,/._._ 19 ..... till
Diagnos (fullständig med komplikationer, event. koma) ..........................................................
tuella operativa ingrepp under vårdtiden särskilt angivas. För de döda be- gärdes därjämte uppgift om dödsorsak och i förekommande fall patologisk- anatomisk diagnos efter obduktionsprotokollet.
Det är självklart, att uppgifterna om diagnos och komplikationer ej kunde bli så fullständiga att de motsvara alla de krav, som måste ställas på en vetenskaplig studie över sockersjukan och dess problem. Den begärda redo- visningen avsåg de huvuddiagnoser, som voro av betydelse för det sjukliga tillstånd, vilket givit anledning till sjukhusvården.1 När patienten efter vård- tidens slut lämnar sjukhuset, har Sjukhusläkaren att precisera de diagnoser, han anser ha varit betydelsefulla för vårdbehovet. Det är dessa uppgifter, som sedan ligga till grund för de statistiska redogörelser över antalet vårdade fall av olika sjukdomar, som inflyta i sjukvårdsanstallernas årsberättelser-till & medicinalstyrelsen. ; Det utredningsmaterial, som på detta sätt införskaffats, d. v. s. grundma— t terialet för denna utredning, utgöres av 88 898 kort med uppgifter rörande vårdtillfällen för sockersjuka personer, vilka under åren 1931—1943 av en eller annan anledning —— således ej endast på grund av sin sockersjuka — vårdats på de offentliga sjukvårdsinrättningarna i Sverige. Då samma patient
1 Då registerkortens ifyllande särskilt vid de större sjukvårdsinrättningarua utgjorde ett tids- krävande arbete, var det önskvärt, att inga andra uppgifter behövde lämnas än sådana som kunde sammanställas av underordnad personal.
kan ha vårdats flera gånger, kan man emellertid av denna siffra icke draga några slutsatser angående det totala antalet vårdade sockersjuka. En bear- betning av de inkomna uppgifterna har givit vid handen att hela antalet sjukhusvårdade patienter under åren 1931—1943 utgjorde 42 119.1 Den sam— manlagda vårdtiden för dessa patienter utgjorde 2 614105 vårddagar. Den erhållna medelvårdtidcn per patient blir cirka 62 dagar. Då denna siffra kan synas förhållandevis hög, bör framhållas, att siffran, som ju erhållits ur de nyss nämnda totalsiffrorna för sjukhusvården, hänför sig icke blott till vård på grund av den diabetiska ämnesomsättningsrubbningen utan även till sjukhusvård av annan anledning.
Bearbetningen av grundmaterialet.
Materialets indelning i huvudgrupper. För att söka få belyst i vilken ut— sträckning sockersjukan som sådan och med denna mera direkt samman- hängande sjukdomstillstånd varit anledning till sjukhusvården, ha samtliga kort å vårdtillfällen grupperats efter den diagnos som angivits som huvud— orsak till vården. .
Härvid är att märka att begreppet sockersjuka ur vårdsynpunkt ej kan inskränkas till att omfatta endast vård för ämnesomsättningsrubbningen som sådan. Komplikationer av olika slag ha sedan gammalt satts i kausalsam- manhang med omsättningsrubbningen. Fordras sjukhusvård för dessa kom- plikationer, måste sockersjukan indirekt anses som orsak till vårdbehovet. Å andra sidan kan den sockersjuke liksom anda människor få sjukdomar eller skador, vilka ej ha något samband med sockersjukan, men där behand— lingen av ämnesomsättningsrubbningen i hög grad inverkar på sjukdoms- förloppet.
Korten på vårdtillfällen, grupperade efter vårddiagnosen, ha därför av ut— redningen sammanförts i tre huvudgrupper under följande rubriker:
1) Sockersjuka utan angivna komplikationer. 2) Sockersjuka med komplikationer möjligen sammanhängande med
denna. 3) Annan orsak till sjukhusvården. Det är utan vidare klart, att gränserna för en sådan gruppindelning måste. bli vaga. I det enskilda fallet är det ofta osäkert, vilken roll sockersjukan spelat för behovet av sjukhusvård. Det kan till och med i många fall vara omöjligt att avgöra, om sockersjukan är orsak till komplikationens uppkomst eller om komplikationen är primär till diabetestillståndets uppkomst respek- tive försämring. Redan vid 5. k. »okomplicerad diabetes» kan säkert föreligga komplikationer av olika slag, t. ex. kärlförändringar i begynnelsestadiet, njurskador eller bristtillstånd av olika slag, vilka antingen ej diagnosticerats
1 Till frågan i vad mån man av dessa siffror kan draga slutsatser angående antalet socker-
sjuka i Sverige äterkommer utredningen 1 kap. 9 (Socialmedicinska synpunkter på sockersjuk- vården).
eller varit av den art, att de ej ansetts inverka på vården och därför ej om— nämnts vid diagnosens avgivande. Man måste emellertid förutsätta att lä- karen vet, av vilken anledning patienten vårdas på sjukhuset och att denna diagnos angives vid utskrivningen. Är endast diagnosen »Diabetes mellitus» eller eventuellt »Coma diabeticum» införd, måste man antaga, att det är den diabetiska omsättningsrubbningen och ej något annat som är vårdor— saken.
Komplikationernu vid sockersjuka. När det gäller att dra gränsen mellan de med sockersjuka sammanhängande komplikationerna och andra sjuk- domstillstånd utan sammanhang med sockersjukan, äro svårigheterna än större. Det måste här alltid till en viss grad bli en subjektiv bedömning rad som skall räknas till den ena gruppen och till den andra, då ej ens sjukhus— journalerna kunna ge någon upplysning om den eventuella komplikationens uppkomst. Såsom i kapitel 2 av detta betänkande framhållits, har den medi— cinska vetenskapen ännu icke löst frågorna exempelvis om sambandet mellan den diabetiska omsättningsstörningen och de kärlförkalkningsprocesser eller kroniska hjärtmuskelförändringar. som kunna uppträda. Man antager dock att där finnes något samband, eftersom dessa komplikationer så ofta före- komma vid sockersjukan, särskilt hos äldre personer. Det är ännu oklart, I om i dessa fall sockersjukan är orsak till åderförkalkningen eller om de fort- ! skridande kärlförkalkningsprocesserna bidraga till sockersjukans uppkomst ; vid högre ålder. Det faktum att kärlförkalkning uppträder i större utsträck- ?
, l ,
ning hos äldre personer med sockersjuka än hos andra äldre personer, be- höver således icke betyda, att sockersjukan är det primära. Det är av många skäl svårt att med siffror belysa i vilken utsträckning l kärlförkalkningen och därmed sammanhängande komplikationer äro vanli- gare bland diabetiker än bland andra människor. Utredningens eget material har icke möjliggjort en tillräcklig belysning av denna fråga. Men i en av . Joslin1 anförd jämförande statistik omfattande 349 sockersjuka och 3400 | icke sockersjuka voro skador i hjärtats kranskärl orsakade av åderförkalk— !
ning genomsnittligt fem gånger vanligare bland de sockersjuka än bland de icke sockersjuka i samma åldersgrupper. Den större frekvensen av kärlför- ändringar hos de sockersjuka synes öka i proportion till sockersjukan-s varak— tighet. Dessa undersökningar äro emellertid gjorda på obduktionsmaterial och ge ingen klarhet över frågan huruvida den ökade frekvensen av åderförkalk- ning hos äldre personer lidande av sockersjuka beror på ämnesomsättnings- rubbningen eller ej. I varje händelse har insulinbehandlingens införande icke minskat den stora frekvensen av åderförkalkning bland de sockersjuka. Tvärtom har förekomsten av kärlförändringar bland dem ytterligare steg- rats genom att insulinbehandlingen Ökat deras livslängd.
Den så fruktade branden i de nedre extremiteterna kan uppstå hos äldre
1 E. P. Joslin: The treatment of diabetes mellitus, Ed. VIII, 1946.
personer vare sig de ha sockersjuka eller ej. Strömbeck2 anför vid en sam— manställning av material från Serafimerlasarettets kirurgiska avdelning, att före »insulintiden» vårdades under tidsperioden 1907—1922 årligen i medel- tal 2,6 fall av s. k. ålderdomsbrand bland icke sockersjuka och likaledes 2,6 fall av brand hos sockersjuka. Efter insulinets införande vårdades under tids— perioden 1923—1937 årligen i medeltal 3,3 fall av åldersbrand hos icke soc— kersjuka, men 4,4 fall av brand hos sockersjuka. Strömbeck anför i anslut- ning till denna undersökning även intressanta siffror, som visa hur insulin— behandlingens införande ökat behovet av sjukhusvård för sockersjuka. Under åren 1907—1922 vårdades nämligen i genomsnitt 40,0 diabetcspatienter per år på den medicinska avdelningen och 5,6 på den kirurgiska. Under åren 1923—1937 voro motsvarande medelsiffror för vårdade. diabetespatientcr 121,1 på den medicinska mot 10,4 på den kirurgiska avdelningen. Denna till synes paradoxala situation, som inträtt efter insulinbehandlingens införande. med ett ökat behov av sjukhusvård för sockersjuka, måste ses mot bakgrun— den av det faktum att deras medellivslängd betydligt ökat. Enligt Joslin har de sockersjukas livslängd ökat från i genomsnitt 45 år före insulinets infö- rande till 65 åri nuvarande tid. Därigenom uppnå många diabetiker en ålder. där komplikationer uppträda, vilka ej påverkas av insulinbehandling, i första hand hjärt- och kärlsjukdomar. Med viss reservation för sockersjukans in— dividuellt växlande bild kan sägas, att eljest normala åldersförändringar i form av åderförkalkning i genomsnitt börja 10 år tidigare hos sockersjuka än hos icke sockersjuka personer, vilket ger ett ökat behov av sjukhusvård för äldre diabetiker. Före insulinbehandlingens införande avledo de flesta sockersjuka långt innan de uppnått den ålder, då hjärt— och kärlsjukdomar vanligen uppträda. Strömbäck framhåller därför med rätta, att denna ålders— förskjutning i allt större omfattning kommer att ställa kirurgen inför de speciella problem, som diabetikern erbjuder vid kirurgisk behandling.
Man vet ännu föga om de processer, som orsaka åderförkalkning och brand. Detta gäller, som redan framhållits, även andra komplikationer, vilka kunna uppträda vid sockersjuka, t. ex. ögonskador, hjärt- och njurföränd— ringar etc. Även om det därför föreligger stora svårigheter att ur medicinsk synpunkt avgöra, vilka komplikationer. som ha samband med den diabetiska ämnesomsättningsrubbningen, synes det utredningen av rent praktiska skäl vara nödvändigt att söka draga en gräns mellan å ena sidan de komplika— tioner, som särskilt uppträda i samband med sockersjukan, samt å andra sidan de sjukdomstillstånd av annat slag, som orsaka de sockersjukas behov av sjukhusvård. Först därigenom kan man erhålla en överblick över socker— sjukans betydelse för det allmänna hälsotillståndet i landet. Utan varje an— språk pä att kunna lämna något bidrag till den svåra och ännu olösta frågan om sambandet mellan sockersjukan och andra sjukdomstillstånd har utred—
'-' J. P. Strömbeck: Diabetes och kirurgi. Forhandlinger ved Nordisk Kirurgisk Forenings 22. Mete i Oslo 1939, s. 133. _
Tabell 5. Vårdtider och vårdtillfällen för sockersjuka på medicinska och kirurgiska avdelningar,1 odelade lasarett och sjuk- stugor under tiden 1931—1943, fördelade på tre huvudgrupper.2
Med komplikationer möjligen sammanhängande med Summa Annan orsak till vården sockersjukan
Utan angivna komplika- tioner
Antal , )chel- Antal ,l. _ Medel- Antal ,, .1 Antal ", . Medel- vårdtill- hmm vårdtid värdtill- ”mm 'ärdtid va.—auu- ”nu” 'ärdtill- ”"”” värdtid
fälten dagar dagar fälten dagar dagar fälten dagar fälten dagar dagar
62 135 321 761 26 115 34-15 2 698 88 250 1 005 34 458 34-3 295 914 30 281 331 2 968 90 963 1 069 41 092 384 265 1 059 36 053 340 3 245 94 087 1 229 41 937 344—1 252 1 157 34 354 297 3 275 87 698 356 41 226 304 25-0 1 348 30 187 224 3 539 84 946 500 40 478 27-0 228 1 462 43 671 29-9 3 841 97 808 625 43 691 269 21-8 1 522 45 428 29-23 3 886 96 922 684 43 398 213—8 200 1 784 49 341 27-7 4 269 98 925 856 46 32—1 25-0 188 1 960 56 785 290 4 437 103 300 989 47 637 24-0 44 275 18-4 1 848 51 979 281 4 255 96 254 829 45 402 248 40 787 181 1 662 47 222 284 3 913 88 009 842 46 182 251 35 475 16-5 1 640 45 536 27-8 3 790 81 011 720 24-9 32 925 160 1 727 47 710 27-6 3 790 80 635 888 21-6 Summa 644 146 22-2 18 844 544 662 289 47 906 1 188 808 592 ' ' - 27-0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 =
1 Sjukhus i Stockholm ej medtagna. 2 Siffrorna för de vårdtillfällen som avslutats genom patientens död ingå ej.
ningen vid grupperingen av det från sjukvårdsinrättningarna i landet cr» hållna materialet redovisat hjärtmuskelskador, åderförkalkning, extremitets— brand, ytliga varbildningar och urinvägsinfektioner samt vissa njurskador, ögonskador, nervinflammationer och bukspottkörtelinflammationer som komplikationer, vilka möjligen kunna sammanhänga med den diabetiska omsättningsstörningen. Andra sjukdomstillstånd, som funnits angivna i detta material, ha sammanförts under rubriken »annan orsak till sjukhusvården».
Det bör framhållas, att även vid sådana sjukdomsfall, som uppenbarligen icke ha något orsakssammanhang med sockersjukan, t. ex. vid ett benbrott. en blindtarmsinflammation eller en epidemisk sjukdom, den föreliggande sockersjukan kan väsentligt återverka på sjukdomsförloppet och därigenom öka vårdbehovet. En obetydlig luftvägsinfektion, som i och för sig ej behöver ge anledning till sjukhusvård, kan hos en diabetiker utlösa en sådan för- sämring av sockersjukan, att sjukhusvård blir nödvändig på grund av ris— ken för koma. Det blir i ett sådant fall en omdömessak hos vederbörande läkare att avgöra, vilken av sjukdomarna som skall anges som huvuddiagnos.
För att siffermässigt belysa hur medelvärdtiden under den tid undersök— ningen omfattar tydligt sjunkit vid vårdtillfällen för sockersjuka utan kom— plikationer, under det att medelvårdtiden vid sjukdomstillstånd av kompli- cerande natur icke kunnat på motsvarande sätt nedbringas, redovisas i tabell 5 det material utredningen erhållit från de medicinska och de kirurgiska av- delningarna vid de delade lasaretten i hela landet utom Stockholms stad, de. odelade lasaretten samt sjukstugorna, grupperat i ovannämnda tre huvud- grupper efter orsaken till vårdbehovet vid de olika vårdtillfällena. Vid sjuk— husen i Stockholm ha speciella vårdförhållanden förelegat, varför siffrorna för vårdtiden-s längd icke ansetts fullt jämförliga med dem vid lasaretten i landet för övrigt. Uppgifterna från sanatorier, tuberkulossjukstugor och hem för kroniskt sjuka ha ansetts icke böra medtagas, emedan vårdtiderna vid de sjukdomstillstånd som utgöra anledning till vården vid dessa anstalter icke äro jämförliga med vårdtiderna vid övriga här nämnda sjukvårdsinrätt— ningar. Slutligen må beträffande tabell 5 tillfogas, att de vårdtillfällen, vid vilka sockersjuka patienter avlidit, icke medräknats. men i särskild kolumn angives antalet å sjukvårdsinrättningarna ifråga årligen avlidna sockersjuka. För de fall, som leda till döden, blir nämligen vårdtiden ofta kortare än nor— malt. Vad som mest intresserar i detta sammanhang är att se hur vårdtiderna te sig för dem som utskrivits förbättrade.
Tabellerna 5 A—D återgiva samma material fördelat på medicinska och kirurgiska avdelningar, odelade lasarett samt sjukstugor.
Vårdfrekvens och fördelning på olika sjukvårdsanstalter.
Då en sockersjuk kan ha vårdats flera gånger på samma sjukvårdsanstalt, motsvara hittills anförda siffror, vilka avse vårdtillfällen, icke antalet soc—
& l
| ; l !
kersjuka personer, vilka på var och en av dessa anstalter erhållit vård. För att ge en överblick häröver och även belysa hur lång den sammanlagda vård- tiden per patient är vid de olika slagen av sjukvårdsanstalter har utredningen, efter omgruppering av materialet, och under beaktande jämväl av de vård— tillfällen som avslutats genom patientens död, i tabell 6 sammanställt antalet vårdtillfällen och medelvårdtiden per patient vid samtliga medicinska och kirurgiska avdelningar, odelade lasarett, sjukstugor samt barnsjukhus.1 I ta- bellerna 4 och 5 har materialet från barnsjukhusen hänförts till de medi- cinska respektive de kirurgiska avdelningarna, då ju även barnsjukhusen äro
Tabell 5 A—D. Vårdtider och vårdtillfällen för sockersjuka på medicinska och kirurgiska, avdelningar, odelade lasarett och sjukstugor under tiden 1931—1943.
Med komplikationer möj- Utan angivna komplikationer ligen sammanhängande Annan orsak till värden med sockersjukan
Å r Antal . Medel- Antal . Medel— Antal . Medel- vårdtill- 21:22? vårdtid vårdtill- Vågå? vårdtid vårdtill- Vågå? vårdtid fälten dagar fälten dagar fälten dagar A. Medicinska avdelningar.
1931 ..... 1 354 40 286 298 478 15 553 325 599 21 100 352 3' ..... 1 482 39 287 26-5 605 17 963 297 650 30 256 565 33 ..... 1 546 38 184 247 702 23 546 335 749 27 615 369 34 ..... 1 480 35 006 23-7 812 23 074 284 800 24 671 30-8 35 ..... 1 491 34 473 231 874 14 646 168 856 23 712 27-7 36 ..... 1 588 33 956 21-4 934 25 450 27”; 901 24 619 27-5 37 ..... 1 519 30 204 199 972 27 343 281 979 25 317 259 38 ..... 1 657 30 695 185 1 144 29 827 261 1 038 25 055 24-1 39 ..... 1 605 28 125 17-5 1 258 32 436 25-8 1 083 26 027 24-0 40 ..... 1 606 28 004 17-4 1 129 26 901 239 1 015 23 962 236 41 ..... 1 435 24 705 172 993 25 269 255 955 22 238 23-3 4” ..... 1 406 21517 153 897 20 616 23-0 925 22 215 240 43 ..... 1 349 20 439 152 958 21 803 228 1 038 22 463 21-6
Summa 19 518 404 881 207 11 756 304 427 25-9 11 588 319 250 27-6
B. Kirurgiska avdelningar.
1931 ..... 45 1 540 34-2 91 3 214 35-13 165 4 038 24-5 3' ..... 3 32 107 108 3 793 351 180 3 909 21-7 33 ..... 6 34 5 7 116 3 806 32-25 180 4 105 228 34 ..... 13 589 453 119 3 769 31-7 182 5 011 27-5 35 ..... 8 37 4-6 150 5 196 34-6 249 5 403 21”! 36 ..... 10 42 4-2 129 3 874 300 236 5 125 21-7 37 ..... 7 71 101 171 5 439 31-8 238 5 474 230 38 ..... 9 48 5-3 170 5 760 339 262 5 908 225 39 ..... 1.4 112 8-0 202 7 458 369 291 6 768 233 40 ..... 17 126 7-4 243 9 816 404 264 6 799 25-8 41 ..... 18 132 7-3 213 8 424 395 307 7 103 231 42 ..... 12 202 168 261 9 317 35-7 271 -7 806 28-8 43 ..... 9 61 6-8 263 9 184 34-9 265 5 449 206 Summa 171 3 026 17-7 2 236 79 050 354 3 090 72 898 23-6
1 Material från sjukhusen i Stockholm ingår således i tabellerna 6 och 7.
Med komplikationer möj- ligen sammanhängande Annan orsak till vården
Sockersjuka utan angivna
Å komplikationer med sockersjukan r Antal . Medcl- Antal . . Medel- Antal .9 . Medel- vårdtill- Vågå? vårdtid vårdtill- %*rdtld vårdtid vårdtill- Vär?” vårdtid fallen ” dagar fälten ngar dagar fälten %*" dagar C. Odelade lasarett.
1931 ..... 416 16 446 395 145 6 139 42—31 182 7 415 707 32 ..... 405 16 805 41'5 157 7 047 44'9 190 5 556 29-2 33 ..... 438 14 078 32'1 175 6 719 384 226 7 873 34'8 34 ..... 460 13 265 288 172 5 864 340 277 8 686 314 35 ..... 526 15 434 293 254 8 376 330 299 8 801 294 36 ..... 575 14 275 248 298 10 931 367 396 11 515 291 37 ..... 631 15 957 253 311 10 343 333 366 10 058 275 38 ..... 607 13 565 223 370 10 504 284 452 12 492 27'6 39 ..... 635 13 878 21'9 385 13 075 330 500 12 102 242 40 ..... 594 12 067 203 368 11 827 321 425 11 457 270 41 ..... 603 12 284 204 331 9 505 287 460 13 312 289 42 ..... 563 11 071 197 349 11 721 336 395 9 574 24'2 43 ..... 536 9 762 182 401 10 840 27-0 461 10 267 223
Summa 6 989 178 887 256 3 716 122 891 331 4 629 129 108 27-9
1931 ..... 122 3 863 31-7 47 1 209 25”! 59 1 905 32—23 32 ..... 164 4 558 278 44 1 478 3343 49 1 371 28%) 33 ..... 196 5 738 29-13 66 1 982 300 74 2 344 31-7 34 ..... 165 4 484 271 54 1 647 305 97 2 858 29-5 35 ..... 166 4 815 29-0 70 1 969 281 96 2 562 266 36 ..... 206 5 864 285 101 3 416 33-8 92 2 432 264 37 ..... 207 5 262 25% 68 2 303 339 101 2 549 252 38 ..... 212 5 276 249 100 3 250 325 104 2 869 2713 39 ..... 223 4 400 196 115 3 816 133-2 115 2 740 238 40 ..... 190 04 078 21-4 108 3 435 31% 125 3 184 25-5 41 ..... 195 3 666 137 125 4 024 322 120 3 529 294 42 ..... 169 2 685 159 133 3 882 21-7 129 ;- 3 285 255 43 ..... 169 2 663 158 105 2 883 27-5 124 "2 544 205 Summa 2384 57352 24-1 1136 35294 en 1285 32172 26-6
uppdelade i sådana, men i detta sammanhang ha barnsjukhusen fått utgöra en särskild grupp, då det synts utredningen av Värde att få belyst huruvida någon påtaglig skillnad i vårdfrekvensen föreligger mellan barn och vuxna.
Av tabell 6 framgår, att det stora flertalet sockersjuka under tidsperioden 1931—1943 vårdats en till tre gånger på samma sjukvårdsanstalt.1 I en det fall har dock antalet vårdtillfällen varit betydligt större med motsvarande längre medelvårdtider för patienterna.
I tabell 7 ha angivits totalsiffrorna för det i tabell 6 redovisade materialet, varvid framgår hur vården av de sockersjuka fördelas på de olika slag av sjukvårdsanstalter, varom här är fråga.
1 När i detta kapitel talas om sjukvårdsanstalt behandlas de medicinska och de kirurgiska avdelningarna vid de 5. k. delade lasaretten som skilda sjukvårdsanstalter.
Tabell 6. Antal vårdtilltällen och medelvårdtid i (lagar per diabetespalient vid olika sjukvårdsanstalter under tidsperioden 1931—1943.
Medicinska avdelningar Kirurgiska avdelningar odelade lasarett Sjukstugor Barnsjukhus
Antal vård- tilllällen pcr Antal patient patien-
ter
Sam— Medel- ut 1 Sam- Medel- Antal Sam- Medel- Sam— Medel- Antal Sam- Model- man- vårdtid ' _a man— vårdtid A . man- vårdtid man- vz'lrdtitl .1 man— vårdtid ] pauen— patien- , _ patien- _ agd per ter lagd per ter lagd per lagd per ter lagd pel
vårdtid patient vårdtid patient vårdtid patient vårdtid patient vårdtid patient
23 281 595 552 25-6 5 988 154 483 25-8 10 143 262 525 - ' 57 698 239 15 715 26-1 5 640 288 048 511 678 44 650 65-9 2 314 150 271 - 25 415 513 382 1 866 145 213 778 132 14 264 108-1 807 68 845 ' 14 258 85-9 ' 738
812 83 956 103-4 48 6 884 1434 335 41291 8 757 1233 ' 977 387 44 864 115—9 1 517 168.6 23 576 4 601 200-0 123-4 202 29 805 147-5 436 145-4 . 13 409 2 323 1549 147-9 115 18 604 161-8 940 235 8 436 1 360 3400 167-6 72 11 934 1658 741 247 5 523 373 1865 150-6 52 9 790 1883 ' 3 004 364 182-0 32 6 263 1957 890 624 6240 16 2 881 180-1 3 056 18 4181 232-7 1 150 17 2 853 167-8 777 12 2 296 191-3 2 027 253-4 1 598 266-3 927 1545 670 223-3 1 363 681-5 611 305-5
318 318-0 301 301-0 709 354-5 612 6120
mm—nummwz—oho
858 858-0
25*””"|""N"II"I|I"I"IIllll
mm”l"N|lN”lllllllllI||Il
402 1255307 223 915 13 946 - 120 455 50 823
Tabell 7. De sjukhusvårdade diabetespatienternas fördelning på några olika slag av sjukvårdsanstalter. Antal patienter och sammanlagd vårdtid i dagar.
Vardade. diabetes- V år att der patienter Sjukvårdsunstalt Antal % av Totalantal per patient ,,,,
samtliga dagar dagar Medicinska avdelningar ......... 32 553 56-4 1 255 307 38%; 56-2 Kirurgiska avdelningar ......... 6 865 11-9 223 915 32-6 10-0 Odelade lasarett ............... 13 946 24-2 583 348 41-8 26-1 Sjukstugor ..................... 3 177 5-5 120 455 37-9 5-4 Barnsjukhus ................... 1 130 2—0 50 829 450 23 Summa 57 671 100-O 2 233 854 38-7 100-0
Specialfrågor belysta genom utredningens material.
Genom det material, som av sjukvårdsinrättningarna ställts till utredning— ens förfogande, har det varit möjligt att erhålla en klarare bild av socker- sjukans betydelse för det allmänna hälsotillståndet i landet. Utredningen har utnyttjat det erhållna materialet med dess i allmänhet synnerligen noggranna uppgifter om bland annat vårddiagnoser, komplikationer och dödsorsaker för att belysa flera för sockersjukvården viktiga frågor. Sålunda har utred- ningen undersökt den geografiska fördelningen av de sockersjuka inom landet, vårdbehovets fördelning på olika åldersgrupper av befolkningen och orsakerna till de sockersjukas behov av sluten vård å sjukhus samt har slut— ligen beträffande de sockersjuka, vilka avlidit, sammanställt uppgifter om dödsorsakerna.
Den geografiska fördelningen av de under tidsperioden 1931—1943 å sjuk- vårdsinrättningarna vårdade, vilka lidit av sockersjuka, har undersökts med ledning av de uppgifter om patienternas hemvist, som funnos angivna för varje särskilt vårdtillfålle. Utredningen har i tabell 8, sedan hela materialet grupperats länsvis, angivit hur många av de sockersjuka som haft sitt hem— vist i städer och stadsliknande samhällen med mera än 2 000 invånare och hur många som bott på landsbygden. Om den sockersjuke flyttat under den tid undersökningen avser, hänför sig uppgiften om hemvist till det första vårdtillfället.
Av tabell 8 framgår, att nära hälften av alla landets sjukhusvårdade soc- kersjuka bo på landsbygden. Då man för dessa vanligen måste räkna med större eller mindre svårigheter att hastigt kunna erhålla sjukhusvård, ja mången gång även läkarvård, är det uppenbart att hänsyn måste tagas till detta förhållande vid planläggningen av en förbättrad sockersjukvård i landet.
Mot bakgrunden av det förut omnänmda faktum, att insulinbehandlingens införande medfört ett ökat behov av sjukhusvård för de sockersjuka, har ut-
Tabell 8. De sjukhusvårdade diabetikernns fördelning på städer, stadsliknande samhällen och övrig landsbygd.
Städer och landsortssamhällen
.. . . Övri" landsbv (l L & 11 med mer an 2000 mvanare1 ” _g
Summa Män Kvinnor Summa
Kvinnor
Män
5 282 _ — ——
Stockholms stad .......... 2 4 '1 2 811 Stockholms län ........... 102 139 241 809 877 1 686 Uppsala län .............. 228 273 501 279 400 679 Södermanlands län ........ 287 369 656 313 432 745 Östergötlands län ......... 5-13 690 1 233 420 584 1 004 Jönköpings län ........... 289 392 681 390 553 943 Kronobergs län ........... 71 104 175 244 354 598 Kalmar län ............... 2—11 266 507 453 597 1 050 ! Gotlands län .............. 44 48 92 81 112 193 .. Blekinge län .............. 140 205 345 172 241 413 . Kristianstads län .......... 165 223 388 416 493 909 ' Malmöhus län ............ 1 026 1 188 2 214 606 707 1 313 Hallands län .............. 227 241 468 197 260 457 Göteborgs o. Bolins län. . .. 1 188 1 323 2 511 377 439 816 Älvsborgs län ............. 404 493 897 602 591 1 193 Skaraborgs län ............ 293 331 624 507 578 1 085 Värmlands län ............ 348 367 715 487 603 1 090 Örebro län ............... 422 504 926 411 455 866 Västmanlands län ......... 294 367 661 166 241 407 Kopparbergs län .......... 376 384 760 381 525 906 Gävleborgs län ............ 412 416 828 430 449 879 Västernorrlands län ....... 198 207 405 513 672 1 185 Jämtlands län ............ 60 61 121 263 276 539 ; Västerbottens län ......... 105 114 219 299 322 621
Norrbottens län ........... 176 243 419 260 317 577
Summa 10 110 11 759 21 869 9 076 11 078 20 154 Totalsumma 242 023
1 Enligt »Folkräkningen (len 31 december 1940». 3 Till totalsumman 42 023 tillkommer ytterligare 75 med hemvist utomlands samt 21, för vilka uppgift om hemvist saknas.
redningen låtit verkställa en statistisk undersökning över åldersfördelningen bland 22 170 sockersjuka, vilka under åren 1931—41943 vårdats på de delade ' lasaretten i riket. Siffermaterialet för denna undersökning har erhållits dels i ur Sveriges officiella statistik: »Befolkningsrörelsen>> dels ock för perioderna | efter 1930 ur Statistisk Årsbok, i båda fallen genom summation i original— ' tabellerna motsvarande siffrorna »N» i nedanstående tabell 9. Siffrorna »V» i i tabellen härröra ur det material utredningen erhållit från landets delade ! lasarett. Uppgifterna hänföra sig därför ej till det totala antalet sockersjuka och deras vårdbehov, men den relativa fördelningen av vårdbehovet inom i olika åldersklasser torde vara signifikativ.
En grafisk framställning av det relativa värdbehovet för sockersjuka i olika åldersklasser lämnas i figur 2.
Av diagrammet framgår, att vårdbehovsfrekvensen i detta material i hög grad stegras bland de sockersjuka vid 40—50-årsäldern. För att få en upp- fattning om orsaken till denna frekvensstegring har utredningen gjort en
Tabell 9. Antal personer lidande av sockersjuka, som under tiden 1931—1943 sökt vård på delade lasarett, fördelade på födelseårsgrupper oeli satta i relation till befolkningen.
V = antal vårdsökande under perioden 1931—1943, fördelade efter födelseår. N = antalet personer inom resp. födelseårsgrum). som levat under någon del av undersöknings- . perioden.
v = 187. 100 000 = antal vårdsökande per 100 UU!) som upplevt någon del av perioden.
Män Kvinnor Summa Födelseår N V v N V v N V v
före 1850 ........ 24 003 15 62 33 340 19 57 57 343 34 59 1850—54 ........ 38 221 64 168 48 056 110 229 86 277 174 202 55—59 ........ 63 699 261 410 78 237 436 557 141 936 697 401 60—64 ........ 88 074 574 6'2 105 332 1 022 970 193 406 1 596 825 65—69 ........ 99 632 825 828 115 058 1 459 1 268 214 690 2 284 1 064 70—74 ........ 122 094 1 065 872 132 784 1 708 1 286 254 878 2 773 1 088 75—79 ........ 149 401 1 169 782 158 139 1 724 1 090 307 540 2 893 941 80—84 ........ 163 173 935 573 174 212 1 296 744 337 385 2 231 661 85—89 ........ 184 181 744 404 197 356 898 455 381 537 1 642 430 90—94 ........ 198 194 500 252 211 725 504 238 409 919 1 004 245 95—99 ........ 223 275 491 220 230 550 380 165 453 825 870 192 1900—04 ........ 247 517 496 200 251 980 362 144 499 497 858 172 05—09 ........ 274 693 "182 175 271 969 378 139 546 662 860 157 10—14 ........ 287 162 496 173 275 678 379 137 562 840 875 155 15—19 ........ 269 486 494 183 259 098 392 151 528 584 886 168 20—24 ........ 279 797 536 192 269 383 449 167 549 180 985 179 25—29 ........ 234 956 427 182 226 189 371 164 461 145 798 173 30—34 ........ 223 143 244 109 212 550 234 110 435 693 478 110 (123) (124) (124)
35—39 ........ 234 750 105 45 221 793 87 39 456 543 192 42 (90) (78) (82) 40—43 ........ 158 984 27 17 150-182 13 9 309 466 40 13 (110) (58) (84)
Anmärkning till tabell 9:
AV de N personer, som upplevt någan del av umlersökningstiden, ha kanske många avlidit redan i periodens början eller i de sista perioderna fötts i periodens slut. Därför skulle egent- ligen N ersättas med inedelfolkmängdcn. Da skillnaden utom i mycket höga och mycket låga åldrar är obetydlig och medelfolkinängden svår att beräkna, kan man i stället genom en enkel korrektion få siffrorna jämförbara.
Exempel: Personer födda 1935—119 kunna i genomsnitt anses födda 1/7 1937 och uppleva därför i medeltal 6,5 år av umlcl'äölilllllllällllvll, om man bortser från dödligheten. Då under- sökningen omfattar 13 är, bör man därför vid jämförelser med de årsklasser, som fötts före 1931, i detta fall multiplicera antalet värdsöknnde med lli/6,5 = 2, varigenom man får de inom parentes satta siffrorna.
sammanställning över anledningarna lill sjukhusvården vid 10 351 vårdtill— fallen, vid vilka sockersjuka personer vårdats på grund av sockersjuka eller med densamma möjligen samnmnhängande komplikationer. Här äro således icke medräknade vårdorsaker, vilka rimligen icke kunna ha något orsaks- sammanhang med sockersjukan, t. ex. tuberkulos, kräfta, hjärnblödningar, lunginflammationer, olyckshändelser etc. Till grund för sammanställningen ligga de uppgifter om vårddiagnoser, som utredningen erhållit från de de- lade lasaretten, varvid utvalts tjugo, vilka lämnat särskilt utförliga diagnos— uppgifter. Sammanställningen återfinnes i tabell 10, av vilken framgår, att
ana/ Hnla/ vid delade lasareH vårdade
( diabeh'ci pr 100 000 levande Kvinnor ;1300— |__?" 1 | | | | | I '"'J. | | 1000 ' ' I ' I | ; L.. : Män ! 1. L_| | I [...ll-J I | | ! '_I_ 500 ' "'
.]
r...—___
rå F_ _ )— "'""' "
'url'l Wee/5.90? ,n
* 4/4 30 20 40 4/4 90 80 70 60 ., Lfggg 194? 1 | 190? lMedq/ålder: "* 01325610 20 30 40 50 60 70 8085 :
?ig. 2. Diagram över åldersfördelningen bland 22 170 sockersjuka personer vårdade vid lelade lasarett åren 1931—1943, i relation till det totala antalet personer i respektive åldersklas— .er, som upplevt någon del av undersökningsperioden.
Tabell 10. Anledning till sjukhusvården vid 10 351 vårdtilllällen avseende socker- sjuka, vilka under åren 1931—1943 vårdats vid 20 delade lasarett.
Å 1 d e r Sum- % ma exe 10—19)20—29)30—39)40—49 50—59 60—69 70—79 80—89
) 'ersjuka utan kom- ' jkationer .......... 444 870 658 647 557 735 669 284 35 4 899 473 t- och kärlförkalk— g ................ 5 15 16 24 91 387 803 458 42 1 841 d (även amputatio-
................ 0 0 6 8 26 187 548 472 73 1 320 kader ............ 3 15 17 12 21 37 49 23 0 177 ryeksförhöjning 0 0 2 7 69 259 118 118 3 576 a varbildningar.. . . 30 94 68 50 80 181 220 126 16 865 52- ildningar i urinvä- " na ............... 4 10 11 6 20 44 59 41 4 199 'nflammationer. . . . 1 ”2 10 21 25 65 76 27 2 229 skador ............ 0 11 15 10 15 51 84 35 6 227 pottkörtelinflam- tioner ............ 0 1 1 2 1 3 5 5 0 18
Summa 487 1 018 804 787 905 1 949 2 631 1 589 181 10 351 100
endast 47,3 % av vårdlillfällena hänföra sig till sockersjukan i och för sig under det att vid övriga 52,7 % av vårdtillfällena anledningen till sjuk husvården varit komplikationer av olika slag. Det är tydligen dessa kompli kationer, som äro orsaken till det ökade behovet av sjukhusvård hos de soc kersjuka efte1 40—50- årsåldern.
Tuberkulos och sockersjuka. Särskild uppmärksamhet har sedan länge ägnats frågan om sambandet mellan tuberkulos och sockersjuka. Här väva" sig två kroniska sjukdomstillstånd i varandr,a vilka kunna utöva ett öm- sesidigt inflytande på det gemensamma förloppet Före insulinbehandling— ens införande voro de sockersjuka på grund av stränga dietrestriktioner ofta i ett tillstånd av mer eller mindre utpräglad unde111äring. Härigenom nedsattes deras motståndskraft mot infektioner och tärande sjukdomar. Tu- berkulosen hade då också hos de sockersjuka ofta ett svårartat förlopp och dödligheten i tuberkulos bland de sockersjuka var stor; enligt vissa statis- tiska undersökningar hänförde sig upp till 10 % av dödsorsak-erna lill tuberkulos.
Efter insulinbehandlingens införande har hälsotillståndet bland de socker- sjuka gener'ellt förbättrats avsevärt och tuberkulosen, som givetvis kan drabba en sockersjuk likaväl som en förut frisk individ, får ett mera ordinärt förlopp. Därmed har också dödligheten i tuberkulos bland de sockersjuka betydligt minskat.
Tabell 11 visar, att dödligheten i lungtuberkulos bland de sockersjuka icke nämnvärt. avviker från vad som gäller för befolkningen i övrigt.
Tuberkulosvårdens framsteg återspeglas således även bland de socker- sjuka. Sockersjukan i och för sig tyckes numera icke försvåra luberkulosens
Tabell 11. Lungtuberkulosdödliglleten i utredningens material i relation till den totala lungtuberkulosdödligbeten.
Män Kvinnor Antal lung- Antal lung- Å r Totalantal tbc-dödsfall i Tolalanlal tbc-dödsfall i döda i utredningens ');, döda i utredningens &, lungtbc diabetiker- lungtbc diabetiker- 1nateria1 ' material 1931 ......... 3 016 35 1-16 3 424 33 04143 32 ......... 2 673 32 1-20 3127 21 0-67 33 ......... 2 470 36 1-46 2 825 26 092 34 ......... 2412 37 1-47 2796 32 114 35 ......... 2 456 33 1-34 2 558 24 0-94 36 ......... 2 389 32 1-34 2 502 20 0-80 37 ......... 2 232 32 1-43 2 313 26 1-12 38 ......... 2157 29 1-34 2154 24 111 39 ......... 2 043 35 1-71 1 988 25 1-26 40 ......... 1 959 30 1-53 1 844 25 1-36 41 ......... 2 091 25 1-20 1872 15 0—80 42 ......... 1885 17 0-90 1747 20 1-14 43 ........ 2 096 32 153 1670 29 1—71 29 879 405 1-36 30 820 320 1-04
Tabell 12. Sammanställning av dödsorsaker för samtliga på delade lasarett1 under åren 1931—1943 avlidna diabetiker.
Åldersklasser Dödsorsaker Summa
21430 31—40 41—50 51—60 61470
Sockersjuka:Koma.............. . . ' " 43 Insulinchock. . . . . . . . . . . . 2
Kärl/örkalkningsprocesser i samband med sockersjuka: Brand Hjärtmuskelskador.............. Hjärnskador (hjärnblödning, blodpropp etc. ) . . . . . Hjärtfel: Kroniska klaffel och hjärtsåcksförändringar
Njurin/lammalioner, njurskador och urinvägsinfekiioner
Leversjukdomar: Skrumplever, gulsot etc. ......... ..
Akuta infektioner: Lunginflammation och lungbrand.. Blodförgiftning och epidemiska in- fektionssjukdomaru Bukhinne-,blindtar1ns— och gall- blåseinflammation etc.
Lung-, ben- och körieltuberkulas. . . . .
Kräfta och kräflarlade svulster. . . . ..... . . . . . Andra dödsorsaker. . . . . . . 12 (V: 15! 2171
1 Från ett större sjukhus i Stockholm ha uppgifter ej kunnat. erhållas.
förlopp, men siffermaterialet å de i lungtuberkulos avlidna diabetikerna ä dock för litet för att tillåta statistiskt Säkerställda slutsatser. Det har tyvä icke varit möjligt att som jämförelsematerial erhålla uppgifter om antale sockersjuka, som insjuknat i lungtuberkulos och sedermera tillfrisknat, uta vilket material det knappast är möjligt att på ett mera tillfredsställande siit belysa frågan om eventuellt samband mellan sockersjukan och tuberkulosen.
Beträffande tabell 11 må ytterligare tilläggas, att uppgifterna om totala antalet i lungtuberkulos avlidna härröra från den officiella statistiken, mc- dan uppgifterna om antalet sockersjuka, som avlidit i lungtuberkulos, här- röra från det av sockersjukutredningen insamlade materialet. Siffrorna äro därför icke fullt jämförliga. En viss uppfattning om den relativa föränd- ringen i lungtuberkulosdödligheten bland de sockersjuka åren 1931—1943 torde tabellen dock kunna giva.
Utredningen har slutligen närmare undersökt hur dödsorsakerna redo- visats i det material, som utredningen erhållit från de offentliga sjukvårdsin— rättningarna. Under tidsperioden 1931—1943 ha å medicinska och kirurgiska avdelningar, odelade lasarett och sjukstugor avlidit 6 657 personer lidande av sockersjuka. Från de flesta av sjukhusen ha erhållits noggranna uppgifter om vårddiagnoser, komplikationer och dödsorsaker. Då det fanns anledning antaga, att förutsättningarna för ett noggrant angivande av vårddiagnoser och dödsorsaker generellt sett voro de bästa vid de större sjukhusen med deras resurser, ha ur det material utredningen erhållit från de delade lasa- retten sammanställts dödsorsakerna för samtliga där avlidna sockersjuka. Denna sammanställning återfinnes i tabell 12.
Av denna tabell framgår, att den ojämförligt vanligaste dödsorsaken (nära 39 %) bland de sockersjuka numera är åderförkalkning, alltså en även bland icke sockersjuka vanlig ålderssjukdom.
KAPITEL 4
Sockersjukvårdens organisation.
A. Vårdbehov och nuvarande vårdformer.
Inledning. Med vår nuvarande kunskap om sockersjukans natur, yttringar och behandlingsmöjligheter veta vi (i ena sidan. att samlingsbegreppet socker- sjuka i sig innefattar flera olika sjukdomstillstånd med gemensamma sym- tom, men att å andra sidan dessa tillstånd ur vårdsynpunkt kunna samman- föras till några stora huvudgrupper, som äro så likartade, att deras behand- ling väl kan ske efter i stort sett enhetliga principer. Ur det allmännas syn—
. punkt är detta av särskild vikt att beakta med hänsyn till det stora behov av sjukhusvård, som de sockersjuka hittills företett. Vårdbehovet kan i stort sett hänföras till:
1. Observation och behandlingsinställning för fortsatt vård och efterkont- roll sedan den sockersjuke lämnat sjukhuset. Vård för sjukdomstillstånd direkt framkallade av sockersjukan t. ex. allmänt kraftförfall, koma eller insulinbesvär. 3. Vård för komplicerande sjukdomstillstånd. Det sjukdomstillstånd, som tilldrager sig den största uppmärksamheten vid okomplicerad sockersjuka är (i i a h e t e s k o m a t. Detta leder, som förut nämnts, utan behandling hastigt till döden. Risken för diabeteskoma är myc- ket växlande vid olika diabetesfall. Förutsättningen för att ett koma skall uppkomma är ketonsyrebildning inom organismen. I de svåraste fallen är denna mycket kraftig och organismen saknar tillräckligt eget skydd mot ketonsyrorna. Ett koma kan då inträda mycket hastigt — inom något dygn — om ej riktig behandling snarast genomföres. I mindre svåra fall har or- ! ganismen ett bättre eget skydd mot ketonsyrorna och den sockersjuke kan å då även utan tillförsel av insulin undgå komats utveckling. Även här finnes dock alltid en större eller mindre risk för uppkomst av koma i anslutning till andra tillstötande sjukdomstillstånd. Saknas vid en diabetes ketonsyre- bildning, uppkommer ej något koma. Däremot kunna då andra diabetes- komplikationer förekomma. IQ
Behandlingen av diabetes vid svenska sjukvårdsinrättningar.
En Viktig faktor för bedömning av diabetikervårdens effektivitet är koma- dödligheten. Denna är mycket växlande på olika svenska sjukhus, vilket framgår av tabell 13, sammanställd ur det material, som utredningen inför- skaffat från de offentliga sjukvårdsinrättningarna.
Tabell 13. Komadödlighet vid de delade lasarettens medicinska avdelningar1 åren 1931—1943.
Därav döda i koma Sjukhus Totala antalet vårdade sockersjuka & % av totala . ntal
antalet
A 920 .................. 1 ()—11 B 564 .................. 1 (l-lS (. 2 246 .................. 5 0-22 757 .................. 2 0-26
7 927 .................. 3 0.32 14 1 446 .................. 5 035 G 823 .................. 3 0-36 H 979 .................. »1 0-41 I 647 .................. 3 (.)-46 J 611 .................. 3 0-49 lx" 1 754 .................. 9 051 L 927 .................. 5 054 M 799 .................. 5 (.)-63 N 902 .................. (i 0—67 0 999 .................. 8 0-80 P 547 .................. 5 0-91 Q 1 080 .................. 10 0-93 B 585 .................. 7 1-20 S 959 .................. 12 1-25 'i' 1 262 .................. 17 1-35 U 1 121 .................. 16 143 V 1 110 .................. 16 1-44 X 453 .................. 7 1-55 Y 601 .................. 10 1-66 Z 237 .................. 5 2-11 Å. 474 .................. 11) 2-11 A 588 .................. 13 2-21
En närmare analys av dessa siffror visar, att när sockersjuka dött i koma på sjukhus, detta vanligen skett inom 1 a 2 dygn efter intagningen. Det tyder på att de inkommit till sjukhusen för sent för att kunna räddas till livet. En väsentlig orsak till den ödesdigra förseningen är ofta de långa avstånd, som 'de sockersjuka ej sällan måste transporteras, innan de konnna under sak— kunnig vård. Irreparabla organskador hinna då utveckla sig i samband med komat och leda till döden. Denna xtids-avståndsfaktor» är enligt utrednin— gens uppfattning orsaken till den av Dahlberg2 påvisade större dödligheten bland de på landet boende sockersjuka jämfört med motsvarande diabetes— dödlighet bland städernas befolkning. Det finnes nämligen ingen anledning att antaga, att själva sockersjukan skulle ha en mera svårartad karaktär bland landsbygdens befolkning än bland städernas.
En eliminering i möjligaste mån av diabeteskomat som dödsorsak är enligt utredningens mening ett oavvisligt krav på en förbättrad diabetikervård i landet.
1 Sjukhus i Stockholm ej medtagna. 2 Gunnar Dahlberg och Claes Grill: Mortality in diabetes especially with regard to the treatment with insulin and diet. Acta Medica Scandinavica 1946.
hänsyn till levnadsåldern vid sjukdomens första uppträdande.
41. Tabell ll. Komarisken vid sockersjuka i 2498 undersökta fall, fördelade med | |
Komarisk vid avbrott i insulinbehandling Levnadsålder Totala Inom 2 dygn Förr eller senare Saknas vid sjukdomens antalet uppträdande fall % av % av % av Antal totala Antal totala Antal totala antalet antalet antalet Alän 0—10 år ...... 179 111 620 59 33-0 9 5-0 11—20 » ...... 290 93 32-1 145 500 52 17-9 21—30 » ...... 226 68 30-1 114 50-4 44 19-5 31—40 » ...... 220 52 23-6 119 54—1 49 223 41—50 » ...... 208 24 11-5 115 55-3 69 33-2 51—60 » ...... 142 13 9.2 67 47-2 62 436 61—70 » ...... 39 1 2-6 15 38-5 23 58-9 71 och däröver. 5 1 (200) 2 (40-0) 2 (400) Summa 1 809 363 227-23 636 48-6 810 236 Kvinnor 0—10 år ...... 175 112 640 57 326 6 3-4 11—20 » ...... 207 89 43%) 97 46-9 21 101 21—30 » ...... 159 64 403 75 47-2 20 125 31—40 » . . .. 146 42 28-8 76 52-1 28 191 41450 » ...... 198 34 17-2 103 520 61 30-8 51f—60 » ...... 197 25 12-7 85 43-1 87 44-2 61470 » ...... 91 11 12-1 36 39-6 44 48—3 71 och däröver. 16 0 0 7 43-8 9 562 Summa 1 189 377 317 536 115-1 276 215—? Totalsumma 2 498 740 296 1 172 litt—9 586 23-5
Av största betydelse för möjligheten att realisera detta krav är kännedom om k 0 m a ri s k e 11 vid sockersjuka.
För att söka få en uppfattning härom har utredningen låtit göra en sam- manställning ur journaler över ett större antal sockersjuka, som under åren 1934—1946 närmare observerats, undersökts och behandlats efter enhetliga principer å det med avdelningen för ämnesomsättningsforskning vid VVenner- 'Grens institut samarbetande diabetessjukhemmet, Syster Anna Nordbergs sjukhem, Frejgatan 32, Stockholm (tab. 14).
I detta material representerar 29,6 % av fallen en sockersjuka av den svår- hetsgrad, att omedelbart förestående risk för koma måste anses föreligga, om insulinbehandlingen avbrytes. Organismen saknar här egna .skyddsmöj- ligheter mot ketonsyrorna. I ytterligare 46,9 % av fallen kan komarisken anses vara mer eller mindre överhängande, ehuru organismen dock har ett visst eget skydd, så att komat ej behöver inträda omedelbart, om behand- lingen upphör. Med hänsyn till risken för ketonsyreförgiftning äro i detta material drygt tre fjärdedelar av de sockersjuka mer eller mindre i behov
Tabell 15. Medelvärdtid per patient med okomplicerad sockersjuka vid 39 medi- cinska avdelningar under tiden 1931—1943.
Antal Samman- Medel- 'I Antal Samman- Medel— Sjukhus lagd värd- vårdtid Sjukhus _. lagd vard- värdtid vårdade _ . x ardade . . nr atienter tid per patient nr atienter tid per patient , p dagar dagar p dagar dagar 1 ............ 82 1596 195 21 151 5231 346 2 ............ 340 6 872 20-2 22 91 3 161 34.7 3 ............ 531 11 202 21 —1 23 271 9 538 352 4 ............ 453 10 648 23-5 24 99 3 505 354 5 ............ 315 7 399 235 , 25 891 31 908 35-9 6 ............ 94 2 277 242 26 322 11 638 361 7 ............ 117 2 980 255 27 181 6 686 369 8 ............ 272 7 601 279 28 303 11 662 384 9 ............ 444 12 919 291 29 218 8 809 40-4 10 ............ 352 10 746 306 30 156 6 485 41-5 11 ............ 231 7 256 31-4 31 33 1 373 41-6 12 ............ 156 4 999 320 32 103 4 455 420 13 ............ 219 7 117 325 33 198 8 551 432 14 ............ 222 7 259 32-7 34 194 8 459 436 15 ............ 170 5 572 328 35 248 10 835 436 16 ............ 401 13276 331 36 149 6 561 440 17 ............ 244 8 124 332 37 376 17 215 458 18 ............ 389 13 098 33-6 38 129 7 416 57-4 19 ............ 324 11 120 34-3 39 346 19 868 574 20 ............ 321 11 058 344
av sjukhusvård för sin diabetes av orsak som kan hänföras till nyss nämnda moment 1 och 2.
En annan avgörande faktor för bedömningen av diabetikervårdens effekti- vitet är v å r d tid e 11 p å 5 j 11 k h u 5 för diabetesfallen. Ur det utrednings- material, som inhämtats från de svenska sjukhusen, har till belysning av denna fråga sammanställts ovanstående tabell 15, utvisande medelvärd- ti'den per patient med okomplicerad sockersjuka vid 39 medicinska avdel- ningar i landet under tiden 1931—1943.
Påfallande är IltlI'Ll starkt medelvårdtiden växlat på de olika sjukhusen. Till viss del kan detta antagas bero på variationer i själva sjukdomstillstån- det. Bestämda skäl tala dock för att växlingarna till väsentlig del även bottna i olika behandlingsprinciper, som tillämpats av de för vården ansvariga lä— karna. Detta bestyrkes dels av resultatet av den enkät rörande principerna för diabetesbehandlingen, som utredningen under medicinalstyrelsens med- verkan anordnade nyåret 1944, dels av iakttagelser vid studiebesök på ett antal medicinska avdelningar. Att vårdtiderna kunna variera på de olika sjukhusen är naturligt, då behandlingen av diabetes kan ledas efter många olika principer. En kortfattad allmän redogörelse för några olika behand- lingsprinciper till belysning av vad som här åsyftas har synts utredningen behövlig.
IO
Genom en »sträng» diet söker man minska den sockersjukes kroppsvikt till det värde, som anses motsvara den skadade bukspottkörtelns insulin— produktion. Genom en strängt reglerad kolhydrattillförsel eftersträvas att om möjligt med undvikande av insulinbehandling hälla blodsockerhalten låg och undvika sockerutsöndring med urinen. Genom riklig fettillförsel hålles kroppsvikten uppe. Av företrädare för denna behandlingsprincip fästes mindre avseende vid ketonsyrebildning, då man räknar med att keton- kropparna till en del förbrännas inom organismen och därigenom i viss mån ersätta blodsockret som energibildande substans. Genom reglerad kost i förening med minsta möjliga insulinmängd efter- strävas att även i svårare fall hålla blodsockerhalten nere vid »normala» fasteblodsockervärden. Samtidigt söker man åstadkomma frihet från ketonsyreutsöndring. Genom en friare 'normalkost söker man hålla en normal och konstant kroppsvikt med frihet från ketonsyrebildning. Mindre hänsyn tages till blodsockerhalt och sockerutsöndring. Insulinbehandling insättes i den mån så erfordras för uppnående av detta resultat.
Principerna för insulinbehandlingen äro även växlande. Följande exem- pel må anföras: 1.
IO
Insulinet gives måltidsbundet, antingen något före eller något efter mål- tiden, beroende på växlande uppfattningar om insulinets verkan på den tillförda födan och den av denna beroende blodsockerstegringen. Genom användning av insulinprepamt med förlångsammad verkan efter- strävas att insulinet ej skall behöva tillföras mer än en gång per dag; man söker uppnå en viss »depåverkan» av insulinet.
Insulin med uppgiven förlängsammad verkan har man sökt erhålla på flera principiellt olika sätt: a. Genom tillblandning med vissa basiska äggviteämnen, vilka binda insulinet, så att det endast långsamt resorberas, t. ex. protamininsulin. b. Genom tillsats av adrenalin till insulinet för att ernå en lokal blodkärls- sammandragning med därav följande långsammare resorption, t. ex. adrena- Iininsulin. c. Genom tillblandning med zink- eller magnesiumsalter, vilka förstärka insu- linets effekt och därigenom ge en viss grad av förlångsammad verkan, t. ex. zinkinsulin. (1. Genom kemiska ingrepp i själva insulinmolekylen, avsedda att ändra det naturliga insulinets verkningssätt, t. ex. iso—insulin.
Där sådan-a modifierade insulinsorter komma till användning, kunna de kombineras med vanligt insulin i avsikt att få en jämnare verkan. Där- vid får i regel praktiskt prövas ut från fall till fall, vilka mängder av de olika insulinsorterna som skola användas; insulinblandningen måste så att säga standardiseras för varje patient. Ofta räknas därvid med att en
viss mängd insulin svarar mot en viss kvantitet inom organismen omsatt socker, varigenom förutsättes en viss relation mellan tillförd insulin- mängd och med födan tillförda kolhydrater.
3. Insulindoseriny efter sockeromsättninyens dygnsrytm. Denna form av insulinbehandling innebär att insulindosen såväl till storlek som tidpunkt anpassas efter den sockersjukes egna kolhydratomsättningsregulatoriska krafter. I första hand eftersträvas därvid att återföra den sockersjukes störda omsättningsprocesser till ett normalt förlopp. Denna behandlings- metod har betecknats såsom »harinonisk insulinbehandling», vilken term utredningen accepterat. Blodsockerhalten bedömes i detta fall mera som en sekundär företeelse, medan kroppsviktens förhållande tillmätes större betydelse såsom uttryck för organismens s. k. assimilationsjämvikt, d. v. s. dess förmåga att tillgodogöra sig den normala födan. Stör-sta avseende fästes vid ketonsyrebildningen såsom ett uttryck för insulinbrist inom organismen i samband med bristande kolhydratomsättning.
Inställning för insulinbehandling sker för närvarande på praktiskt taget alla slag av anstalter för sluten kroppssjukvård. Utredningen har dock be- gränsat sig till att beträffande behandlingsprinciperna begära besked av de för vården ansvariga läkarna vid de medicinska avdelningarna vid de delade lasaretten, därför att deras uppfattning om sjukdomen och dess be- handling torde vara signifikativ.
En belysning över de olika principer för insulinbehandling av diabetes, som tillämpas vid de medicinska avdelningarna, har sålunda erhållits genom sammanställning av svaren på de till överläkarna vid dessa avdelningar fram- ställda frågorna, vilket resultat man genom insulinbehandliiiy sökte uppnå med hänsyn till diabetespatienternas blodsockerhalt, urinsockerutsöndring, ketonsyrcutsöndring och kroppsvikt samt vilka dietprinciper som tillämpades. Svaren fördelade sig på följande sätt:
Antal tillfrå-
gade över— A. Blodsockerhalt läkare Normalt fasteblodsockcrvärde .................................. 12 Blodsockerhalt upp till 0,20 % ................................ 11 >> » » 0,30 % ................................ 7 » ej avgörande för behandlingen .................... 10 Utjämning av kastningar i blodsockerkurvan .................... 2
Summa 42 B. Urinsoclcerutsönclri'ng
Sockerfrihet .................................................. 15 Ej sockerfrihet .............................................. 10 Önskvärd sockerutsöndring omkr. 20—30 g ...................... 14
» » upp till 100 g per dag .............. 2 »Rimliga gränser» ............................................ 1
Summa 42
__ _ gade över- C. Ketonsyreutsondrmg läkare Tillåtes ej .............................................. . . . . . . 39 Kan tillåtas .................................................. 3
l). Kroppsvilci
Norinalvikt önskvärd .......................................... 31 Konstant vikt .................................... . ............ 2 »Ej för hög» ................................................ 1 Undervikt önskvärd .......................................... 4 Av mindre betydelse .......................................... 4
E. Diet
Fri kost .................................................... 16 Reglerad kost ................................................ 19 Tillräcklig för god arbetsförmåga .............................. 3 Sträng diet .................................................. 4
Summa 42
Beträffande dosering av insulinet angavs i de flesta fall antingen den inäl- tidsbundna insulindoseringen eller användning av insulin ined förlångsam— mad verkan. Endast några få av de tillfrågade angåvo som princip insulin- dosering efter sockeromsättningens dygnsrytm.
Den fortsatta behandlingskontrollen.
Efter den första behandlingsinställningen måste diabetikern vanligen även i fortsättningen stå under permanent och sakkunnig kontroll främst med hänsyn till eventuellt insulinbehov, vilket, som framhållits, av olika skäl kan växla från tid till annan. '
Övervakningen av ett kroniskt sjukdomstillstånd kan anordnas på olika sätt, beroende på vad som åsyftas med övervakningen.- För en kronisk sjuk- dom av så samhällsviktig betydelse som tuberkulosen ha jämsides med den slutna värden på sanatorier och tuberkulosanstalter utvecklats hjälporgan för den öppna värden, tuberkulosdispensiirerna. I kampen mot tuberkulosen har i det moderna samhället ett välordnat dispensärväsen en oumbärlig funktion att fylla. Härigenom övervakas numera de flesta tuberkulösa i vårt land, främst för förhindrande av sjukdomens utbredning. Genom denna övervakning av de smittoförande tuberkulösa minskas smittorisken för om- givningen, samtidigt som de sjuka beredas behövlig vård. För tuberkulos- bekämpaiidet är denna form av förebyggande sjukvård en ledande princip.
När det gäller de sockersjuka har övervakningen ett helt annat syfte. Här föreligger ej någon smittofara, och några åtgärder för att minska sjukdo- mens spridning till omgivningen äro därför ej erforderliga. Efterkontrollen vid diabetes gäller i första hand en för den sockersjukes egen skull företagen
46 efterundersökning, för att han av läkaren skall kunna få behövliga behand— lingsinstruktioner, om några förändringar skulle inträda i hans tillstånd, t. ex. kontroll att föreskriven insulindosering svarar mot det aktuella be- hovet. I andra hand avser efterkontrollen att övervaka om komplikationer uppträda, som kunna äventyra den sockersjukes hälsotillstånd oberoende av behandlingen i övrigt.
En övervakning av de sockersjuka efter i stort sett samma linjer som för de tuberkulösa innebär att de sockersjuka stå under kontinuerlig över- vakning från viss sjukvårdsanstalt. Närmast till hands ligger då att över- vakningen av en insulinbehövande sockersjuk sker från den sjukvårdsin- rättning, där han först inställts för insulinbehandling, och att han därför ålägges att med jämna mellanrum eller eljest på i förväg bestämda tidpunk- ter infinna sig på sjukhuset för efterkontroll.
Då sådan bunden övervakning anordnats, är det mycket vanligt att de sockersjuka anmodas infinna sig bland annat för att få blodsockerhalten bestämd. Stor betydelse tillmätes därvid i regel kontrollen av det s.k. faste- blodsockervärdet, d. v. 5. den blodsockerhalt som patienten har vid under— sökning på fastande mage. När det gäller svår diabetes med stark komaten— dens, kan detta krav på fasteblodsockervärde för kontroll av tillståndet hos den sockersjuke medföra allvarliga risker. Om han fått föreskriften att in- finna sig för undersökning fastande, kan resultatet bli otillfredsställande vare sig han tagit sitt insulin utan att äta eller han icke tagit insulin. I förra fallet finnes risk för insulinbesvär, i det senare däremot för börjande keton- syreförgiftning. Om nämligen insulinet icke tages i rätt tid, kan i de svåra fallen ketonsyrebildningen utvecklas mycket hastigt — t. 0. m. på några tim- mar. Dröjer därvid av någon orsak den föreskrivna undersökningen, kan dröjsmålet med insulinet betyda, att den sockersjuke fram på dagen redan befinner sig'i förstadiet till ett koma och eventuellt måste omedelbart tagas in på sjukhuset för vård under längre eller kortare tid, vilket varit obehövligt, om han kontrolldagen tagit sitt insulin som vanligt.
Därtill kommer att om en insulinbehandlad sockersjuk infunnit sig på ut- satt tid för kontrollundersökning och allt därvid befunnits vara i sin ord- ning med hänsyn till sockersjukan, men han några dagar senare får en lätt infektion, en snuva eller dylikt, hela ämnesomsättningsläget omedelbart kan förändras, Så att insulintillförseln blir otillräcklig och ketonsyrebildning kommer i gång. I förlitande på resultatet av den ett par dagar tidigare före- tagna diabeteskontrollen förbiser han lättfatt en förändring av behand- lingen kan vara nödvändig, för att icke tillståndet skall hastigt försämras och ett koma börja utvecklas. Den sockersjuke kommer i ett sådant fall even- tuellt in på sjukhus i ett livshotande tillstånd, som utlösts av en bagatellartad infektion, med momentan försämring av det diabetiska ämnesomsättnings— läget, emedan en nödvändig behandlingskorrektion ej blivit gjord i tid.
Förutom att den sockersjuke för kontroll av behandling och hälsotillstånd
blir bunden vid sjukvårdsanstalten, vilket för den sjuke —— särskilt om han är avlägset boende —— kan bli betungande, kan alltså denna bundna över- vakning i vissa fall till och med direkt motverka syftet med den förebyg- gande sjukvården.
Diabetesdispensärer.
Trots de skäl som ovan anförts om den principiella skillnaden mellan över-
. vakning av tuberkulösa och efterkontroll av diabetiker ha som hjälporgan
för diabetesvården i vårt land på vissa platser anordnats diabetesdispensärer med en till viss sjukvårdsinrättning bunden övervakning av de sockersjuka i huvudsaklig analogi med tuberkulosdispensärernas övervakning. Dessa diabetesdispensärer ha antingen karaktären av eftervårdspolikliniker anslutna till sjukhus, där sockersjuka vårdas, eller också kunna de vara mera själv- ständiga organ för diabetesvården. I senare fallet mottagas vid dispensären ' även färska fall av diabetes, vilka fordra insulinbehandling, som då igång-
siittes efter enbart polikliniskt genomförd inställning. Avsikten härmed är att minska de sockersjukas behov av sluten vård på sjukavdelning. Det torde vara klart, att om det vore möjligt att genom självständigt verkande diabetesdispensärer på ett ur alla synpunkter tillfredsställande sätt genom—
* föra en öpp-en vård för de sockersjuka, detta skulle åtminstone för tätorterna | | i | i
i landet kunna bli en mycket billig form av diabetesvård.
För att söka utröna, hur denna vårdform verkat i praktiken främst med hänsyn till frågan huruvida de sockersjukas behov av sluten vård å sjukhus därigenom verkligen minskat, har utredningen närmare undersökt redovis- ningen av sockersjukfalleu från ett storstadssjukhus, vid vilket en diabetes- dispensär som fristående organ svarar för diabetesvården inom sjukhusets upptagningsräjong.
Materialet för undersökningen har erhållits dels från de uppgifter utred- ningen, på sätt i kap. 3 redovisats, införskaffat från landets offentliga sjuk- "vårdsinrättningar, dels ock direkt från ifrågavarande dispensär. Det sjuk-
hus, till vilket diabetesdispensären är ansluten, här nedan benämnt sjukhus A, betjänar huvudsakligen ett begränsat stadsområde med omkring 230 000 invånare. Så till vida är ett sådant begränsat upptagningsområde gynnsamt för dispensärverksamhet, att den vid komabekämpandet betydelsefulla »tids- avståndsfaktorn» praktiskt taget bortfaller.
Till jämförelse har redovisats sockersjukfall från ett annat sjukhus av ungefär samma storlek, här benämnt sjukhus B, vid vilket de sockersjuka regelmässigt intagas för sluten vård i samband med den första behandlings- inställningen, medan däremot den efterföljande övervakningen av de socker- sjuka är friare anordnad. Sistnämnda sjukhus betjänar ett mera vidsträckt område med blandad stads- och landsbygdsbefolkning men med ungefär samma invånarantal som upptagningsområdet för sjukhus A. Vårdresultaten med avseende å vårdtider framgår av tabell 16.
diabetesdispensär, B med mindre bunden övervakning.
Total- Antal döda antal Samman- Medel- Dfr'v . k _ ko _4 _ vårdade lagd vård- vårdtid Samtliga J d ] orna (0 m S ] n k h a s i . . plicerad diabetes) aren tid per patient ( ' _: A 0'- ; . 1.51: 13 (lanar dagar Antal % av Ams] % av % av ' D N ' I) N Sjukhus A Med. avdelning1 ...... 1 579 58 329 30-9 133 8—4 8 6—1) (i)-öl Kir. » ...... 483 17 910 37-1 65 13—5 - __ — Sjukhus B Med. avdelning ...... 1 756 40 800 213—? 137 7.8 10 7-3 ("i? Kir. » ...... 287 6 848 23-9 33 11.4 — -— _
Tabell 16 visar, att trots bortfallet av >>tids—avståndsfaktorn» vid denna till sjukhus A anslutna diabetesdispeusär de sockersjukas beho ' av sluten sjuk- husvård icke kunnat sänkas.
För att ytterligare belysa verksamheten vid en diabetesdispensär med bun— den övervakning har utredningen även närmare studerat redovisningen av de vid denna diabetesdispensär under åren 1944—194—6 övervakade socker- sjukfallen. I tabell 17 redovisas antalet patienter vid dispensären åren 1944 —194(i, fördelade dels med hänsyn till eventuell insulinbehandling dels i Olikt åldersgrupper.
Tabell 17. Antalet patienter med och utan insulinbehandling i olika åldersgrupper vårdade å den till sjukhus A anslutna diabetesdispensären under åren 1944—1946. 1944 1945 1946
Å ' d e * Med Utan Med Utan Med Utan
insulin insulin insulin insulin insulin insulin
0—15 .................. 7 »— 4 —— t —— 16—60 .................. 206 73 180 75 201 67 över 60 .................. 96 90 157 117 211 ”126 Summa 309 163 341 192 413 193
Siffrorna visa en viss förskjutning av klientelet i riktning mot ökat antal åldersdiabetiker. För dessa är insulinbehandling ofta av mera underordnad betydelse, och själva diabetesbehandlingen inskränker sig huvudsakligen till en viss kostreglering för att minska sockerntsöndringen.
1 Det bör påpekas att vårdtiden från sjukhus A:s medicinska avdelning är ett minimi- värde, på grund av att uppgifterna om vårdtidens längd voro ofullständigt angivna i ett stort antal fall.
Resultatet av dispensärvärden med avseende. (i (lrbefsförntägan hos klien— telet, som ävenledes är av vikt för bedömning av vårdens effekt, framgår av tabell 18.
Tabell 18. Arbetsiörmågan hos samtliga patienter vårdade på den till sjukhus A anslutna dialwtesdispensären under åren 1944—1946.
1944 1945 1946
' Å 1 d e r Total- Ej arbetsföra Total- Ej arbetsföra Total- EJ arbetsfora l antal antal % antal antal % antal antal %
!
i 0—15 ................ 7 —- —— 4 —— 1 —— — 16—60 ................ 279 7 2-5 255 7 2-7 268 5 1-9 över nu ................ 180 32 17»: 274 79 28-8 337 137 40-7 |
Summa 472 39 8-3 533 86 161 606 142 234 [
. Sammanställningen visar en påtaglig ökning av antalet arbetsoförmögna åldersdiabetiker bland dispensärens klientel. Däremot avtager antalet ung- domsdiabetiker. Då det är bland de sistnämnda, som komarisken är störst, medan komat är ovanligare bland åldersdiabetiker, är det naturligt att koma helt saknas bland klientelet för den öppna vården vid denna diabetesdispen- sär. Detta torde i första hand bero på karaktären av sjukdomen hos det klientel, som övervakas vid diabetesdispensären och lär icke ha samband med själva formen för övervakningen. l)e invalidiserande komplikatio—nernas , förekomst i detta dispensärmaterial avspeglas i siffran av arbetsoförmögna. En rationell diabetikervård fordrar emellertid enligt utredningens mening, att ej blott äldre diabetiker utan nämnvärd komarisk få betryggande möjlig- heter till efterkontroll. utan i ännu högre grad att yngre diabetiker, hos vilka komatendensen är stark, få möjligheter till effektiv eftervård. Som förut framhållits, kan för denna kategori en bunden kontroll på i förväg fast— slagna tider stundom medföra betydande olägenheter och rent av öka be- hovet av sjukhusvård. Utredningen har därför kommit till den uppfattningen, att sådana former av sockersjuka, där komarisken är stor, icke lämpa sig för den nu i regel tillämpade dispensärvårdens mera stela och bundna över- vakningsform. Detta beror främst därpå. att vid dessa sjukdomsformer för- ändringar i den sockersjukes tillstånd kunna inträda mycket hastigt, om nå-l ! got ändrar ämnesomsättningsjämvikten. Endast under förutsättning att de 3 läkare, som svara för verksamheten vid diabetesdispensären, personligen ; när som helst och således även vid andra tider än de fastslagna kontroll- tidpunkterna kunna ingripa, om något händer den sockersjuke, är en efter— kontroll genom dispensärövervakning möjlig vid svårare sockersjuka. Utredningen har genom studiebesök på en annan storstadsdispensär för diabetes, som fyller denna sist anförda fordran, konstaterat att därigenom i l i l l i |
4——717529
en fullt tillfredsställande eftervård kan genomföras. Emellertid måste den sockersjukes bandenhet till dispensären givetvis medföra, att denna form för kontroll endast är användbar för ett klientel från ett geografiskt väl av- gränsat, relativt litet upptagningsomräde,
B. Utredningens förslag till organisation av vården.
De grundläggande principerna för utredningens förslag.
Syftet med diabetesbehandlingen kan enligt utredningens mening sam- manfattas i följande punkter: ]. att förhindra uppkomsten av koma: 2. att så länge som möjligt och i största möjliga utsträckning hålla den sockelsjuke frisk och arbetsför utan onödig sjukhusvård; 3. att söka förhindra uppkomsten av komplikationer, vilka kunna leda till
invalidiserande tillstand. 0111 de trots detta uppträda, skola de. i tid upp- .
spåras och deras verkningar så vitt möjligt begränsas. Med den mångskiftande karaktär som sockersjukan har i olika fall, synes det utredningen uppenbart, att utgångspunkten för behandlingen måste vara en grundlig läkarundersökning av den sockersjuke med klarläggande av ämnesomsättningsrnbbningens art och individuell anpassning av eventuell insulin- eller dietbehandling. Hur denna s.k. behandlingsinställning skall gö1as är ett rent medicinskt spörsmal som enligt vad ovan visats läkarna ha sökt lösa efter olika principer. Vid framläggandet (1v konkreta förslafr till förbättiingai på sockersjukvårdens område maste emellertid utredningen utgå från i möjligaste man enhetliga principer för diabetesbehandlingen. Utformningen av praktiska atgärder p(1 detta område måste dälför förut- sätta en någorlunda enhetlig grundsyn på de medicinska problemen.
Vid utformningen av sina förslag har utredningen utgått från den förut- sättningen att diabetesfallets klarläggande maste ske på sjukvårdsim("ittning under hänsynstagande till de individuella olikheterna i (inmesomsättnings— rubbningen. Behandlingen måste anpassas efter den sockersjukes egna om— sättningsregulatoriska krafter (den »harmoniska inställningsprineipen>>).
Den nödvändiga övervakningen av behandlingen bör syfta till att så litet som möjligt rubba den sockersjukes normala livsföring men lik 'al möjliggöra en snabb och effektiv kontroll av den aktuella situationen, var- igenom hotande tillbud i tid kunna avvärjas.
Med ledning av vissa allmänna grundsatser och anvisningar kan i regel tidpunkten för kontrollen i det enskilda fallet bestämmas av den socker— sjuke själv. Det måste ingå i behandlingsföreskrifterna att lämna patienten direktiv när och under vilka omständigheter han behöver få sitt tillstånd kontrollerat. Självfallet kan en sockersjuk ha behov av att söka läkare även
oberoende av sockersjukan, och han bör därför vara så orienterad över sitt tillstånd, att sockersjukan och dess följder ej förväxlas med andra sjukdoms- tillstånd, vilka då kunna förbises, varigenom kanske en för den sockersjukes hälsa dyrbar tid förspilles.
Icke. minst därför att komplikationer kunna tillstöta, vilka ej ha direkt samband med behandlingen, bör en sockersjuk alltid ha möjlighet att vid behov fä sakkunnig hjälp och råd av läkare på den ort där han vistas. Drab— bas han av någon annan sjukdom, som fordrar läkarvård, t. ex. en blind- tarinsinflanunation, lunginflammation, halsfluss eller dylikt, måste man, såsom förut i annat sammanhang framhållits, räkna med förändringar även i hans sockeromsättning och därmed eventuellt ändrat insulinbehov. En omedelbar ändring av insulindosen kan vara nödvändig, 0111 ett hotande koma skall kunna undgäs. Härav framgår, att komabckämpandet icke endast får vara en uppgift som berör sjukhusens verksamhet utan även och måhända framför allt måste. tillhöra de i den öppna värden arbetande läkarnas verk- su111/wison11'äde. Det är nämligen de, som först komma i kontakt med de sockersjuka vid kritiska tillfällen. Genom direkt ingripande, ofta enkla pro- t'ylaktiska åtgärder från dessa läkares sida kan komats uppkomst förhindras, så att den sockersjuke, om sjukhusvård ändå av en eller annan anledning är av nöden, icke konnner in till sjukhuset i ett livshotande tillstånd med redan utbrutet koma. Diabetikervården måste därför enligt utredningens mening vara så organiserad, att de ulln1änpruktiserunde läkarna kunna direkt aktivt medverka och vid behov själva sakkunnigt ingripa i behandlingen, ej minst när det gäller den sockersjukes förflyttning till sjukhus (ll) en eller annan anledning.
Det får icke längre vara som det nu ofta är, att de allmänpraktiserande läkarna i avsaknad av tillräckliga upplysningar om sockersjukfallenvs karak- tär i kritiska situationer förlita sig enbart på sjukhusens möjligheter att taga hand om de svåra fallen och därför ej sällan underlåta att omedelbart före- taga nödvändiga ändringa ' av behandlingen. De allmänpraktiserande läkar- nas 111edverkan är enda möjligheten att eliminera de i vårt land eljest ound- vikliga olägenheterna av de mången gång långa och tidsödande transpor- terna vid fall av svår sockersjuka.
Ett starkt stöd för sin nu uttalade uppfattning om grundprinciperna för efterkontrollen av de sockersjuka fick utredningen i de uttalanden, som gjor- des vid den överläggning med särskilt tillkallade experter, som utredningen efter bemyndigande av chefen för socialdepartementet hade anordnat den 7 december 19-16.1 Professor Ask—Upmark framhöll därvid, att den första etap— pen vid efterkontrollen bör vara den praktiserande läkaren eller tjänste- läkaren i orten, som efter inställningen tager hand om de sockersjuka med de metoder, han har till sin disposition. Som andra instans böra de medi-
1 Fullständigt referat från överläggningarna vid sammanträdet återfinnes som bilaga 3 till detta betänkande.
cinska avdelningarna tjäna. Vid undervisningen för de blivande läkarna lik- som vid de särskilda fortsättningskurscrna för ljänsteläkarna bör meddelas upplysning angående de riskmoment som finnas, och för övrigt böra tjänste— läkarna då taga del av det nya, som på senare år kommit fram på detta om inte. Överläkare Brahme yttrade bland annat: »Med den erfarenhet jag har av den s. k. sockerdispensären i Norrköping, skulle jag nog vilja till- råda försiktighet, om det blir fråga om att vid efterkontrollen "binda" patienterna vid inställningscentraten. Från de sjukas synpunkt sett tror jag att det skulle v; 'a en 'älgärning om de finge 'älja läkare. fritt. Medicinskt sett tror jag att de går bra.» Professor ll'allgren framhöll vikten av att den sockersjuke håller sig till en och samma läkare, som känner hans tillstånd. men samtidigt att det dock icke bör räda något tvång när det gäller efter- kontrollen av de sockersjuka.
Förutsättningen för en fri övervakning av den sockersjuke, innebärande möjlighet för honom att anlita vilken läkare han själv önskar på de tider då han själv har behov av att få sitt tillstånd kontrollerat, är emellertid, att såväl läkare som patient känner karaktären på den föreliggande socker- sjukan. l)et är, som fr:.unhållits, ingalunda alla former av sockersjuka, som ge anledning till ett koma. Prognosen i det enskilda fallet är alltid s 'är och ej sällan omöjlig att ställa.
Det är självklart. att osäkerhet hos den behandlande läkaren om den sockersjukes verkliga tillstånd är mycket otillfredsställande för en *ationell behandling. Särskilt stora bli svårigheterna, om det vid olika tillfällen är olika läkare som svara för behandlingen. Det kan bli avgörande för utgången av t. ex. en blindtarmsoperation att läkaren vet om någ 'a särskilda åtgärder behöva vidtagas med hänsyn till den sockersjukes behandling vid ett kritiskt tillfälle, exempelvis om insulinet behöver ökas eller minskas. Med tidigare tillämpade principer har det ej sällan hänt, att en diabetes lagt hinder i vägen för eller försvårat behandlingen av andra sjukdomstillstånd, särskilt sådana av kirurgisk natur, vilka fordra operativa ingrepp hos den socker- sjuke.
De nu nämnda svårigheterna skulle kunna i stor utsträckning minskas. om den behandlande läkaren hade bekväm tillgång till klara uppgifter om sockersjukfallet, på vilka grunder behandlingen från början igångszttts och fallets dåvarande karaktär. Läkaren skulle härigenom få möjlighet att be- döma om några förändringar inträffat i tillståndet, som behö 'a föranleda ändringar i behandlingen. .
Av anförda skäl har det för sockersjukutredningen framstått som ett stort önskemål för en förbättrad diabetikervård, att de grundläggande undersök- ningsresultat, som framkommit vid den första >>behandlingsinställningen>>, sammanföras och redovisas till ledning för de läkare, som den sockersjuke sedan av någon anledning behöver anlita. Dessa uppgifter, vilka förslagsvis kunde sammanställas till ett »ditlbetikerpass», böra alltid medföras av den
535 sockersjuke, då han behöver söka läkarhjälp. Meddelandet av kunskap om diabetikerpassets praktiska betydelse och användning bör utgöra ett led i den grundläggande medicinska undervisningen.
Behandlingsinställning och diabetikerpass. Behandlingsinställningen.
Effekten av sockersjukbehandlingen beror i hög grad på hur den första behandlingsinställningen är anordnad, ty denna utgör grundvalen för den sockersjukes fortsatta vård och övervakning. Detta spörsmål var därför en av huvudfrågorna vid den ovan åberopade sammankomsten med de såsom experter tillkallade företrädarna för klinisk medicinsk vetenskap. Samtliga experter voro oreserverat av den uppfattningen, att den första undersökningen av sockersjukfallet med den på undersökningen grundade inställningen av den sockersjukes behandlng bör ske på sjukhusawlelning med nödig utrusl— ning för fallets Iclurh'iggumle.
Professor Nanna Suuri: framhöll sålunda bland annat, att det bland förr- trädarna för ilwärlesmedicinen och för specialiteten diabetologi råder en icke ringa ovisshet om det bästa sättet att vårda diabetiker. Eftersom sjukdomen diabetes har många former, är det 5 än att uppställa fullt enhetliga riktlin— jer för behandlingen. Emellertid instämde samtliga när 'arande experter, när professor Svartz uttalade, att hon kommit till den bestämda uppfattningen. att de diabetesfall. som icke förut ha underkastats behandlingsinställnin:". höra inställas på en sjukhusavdelning och icke polikliniskt. Enligt hennes uppfattning bör för den första inställningen av en diabetespatient i allmänhet beräknas två 51 tre. veckors sjukhusobservation. Den skall ske mycket nog- grant under aktgivande på hur känsligheten för insulin i varje särskilt fall ställer sig och hur blodsockerkurvan 'arie'ar. Det är ett stort misstag att tro. att tillförseln av insulin skall gå efter samma schema för alla diabetes- patienter. Olikheterna från patient till patient äro så stora. att varje patient måste inställas helt individuellt: det måste utrönas hur snabbt varje enskild individ reage'ar för insulin och på vilka tider han bäst behöver det. Professor Svart: framhöll vidare som ett bestämt önskemål, att det skall fin- nas möjligheter för de sockersjuka att med sissa längre eller kortare mel— lanrum komma under förn_'ad kontroll. Eftersom diabetesfallen kunna för— ändra sig,' med tiden, särskilt när det uppträder komplikationer, böra patien- terna även för efterkontroll intagas på sjukhus för ny inställning efter ett par år. Även då kan det behövas ett par veckors observationstid.
Hur denna behandlingsinställning i detalj skall genomföras blir givetvis beroende såväl av sockersjukfallets art som av vederbörande läkares upp- fattning angående behandling av diabetes.
Emellertid anser sig utredningen med u gångspunkt från sin 0 'an dekla- rerade uppfattning angående ändamålet med diabetesbehandlingen böra be- träffande dessa medicinska spörsmål f 'amhålla följande.
Vid varje föreliggande fall av sockersjuka är det av vikt för läkaren att veta:
1. om det finnes någon risk för uppkomst av ett diabeteskoma eller ej,
2. hur blodsockerhalten förhåller sig speciellt med hänsyn till spontana sänkningar i blodsockerhalten och därmed följande risk för insulinanfall eller s. k. insulinchocker, '3. om det föreligger komplikationer. som kunna inverka på behandlingen.
Dessa frågor måste vara besvarade innan behandlingen börjar, ty sedan denna väl kommit i gång, utplånas till en viss grad de riskframkallande symtomen, varigenom hotande faror kunna t'örbises, tills de av någon an- ledning plötsligt bli aktuella. Till närmar-c belysning av vad som åsyftas må anföras:
Ketonsyrorna äro, såsom framhållits, orsak till komats uppkomst. Det är därför nödvändigt att veta, om i det föreliggande fallet abnorma mängder kctonsyror kunna väntas uppträda eller ej. I förra fallet måste man känna kctonsyrebildningens svårighetsgrad och dess förlopp, särskilt om en utpräglad dygnsrytmisk ketonsyre- bildning förekommer.
Det är också av vikt att veta, om de komaframkallande ketonsyrorna lätt utsönd— ras genom njurarna med urinen eller ej. därför att i senare fallet komarisken i hög grad stiger. Ammoniakutsöndring och det 5. k. hämo-renala ketonindex äro av denna anledning av stort värde att känna. (Jämför sid. 148.)
BIodsoclccrhaltens växlingar och urinsockerutsöndringei1 vid svält och näringstill— försel måste man likaledes känna till. därför att sådana diabetiker, som visa ten- dens till starka spontana blodsockerfall, löpa stor risk för insulinbesvär. om insuli— net gives på orätta tider i förhållande till blodsockerhaltens endogena växlingar. Tages hänsyn härtill från början, reduceras i hög grad risken för insnlinanfall.
En annan faktor, som med tanke på behandlingen på lång sikt måste vara känd. är kroppsvikten.
Slutligen bör den sockersjuke vid den första behandlingsinställningen genomgå en noggrann allmän medicinsk undersökning. Ej sällan förekomma hos de sockersjuka komplikationer av olika slag, speciellt i ögonen, hjärtat och kärlsvstemet, varför dessa organ måste ägnas den största uppmärksamhet redan från början. Som ett led i den förebyggande hälsovården av den sockersjuke är det nämligen av vikt, att särskilt de komplikationer, som i mera framskridet stadium kunna leda till invalidiserande tillstånd, äro kända och beaktas under hela behandlingstidcn.
Diabetikerpasset.
Som i det föregående utvecklats, skall diabetikerpasset för att. fylla sin praktiska uppgift lämna konkret besked om de väsentliga fakta rörande den sockersjukes tillstånd vid tiden för behandlingsinställningen, vilka äro nöd— vändiga att känna för den eller de läkare, som i fortsättningen sko—la taga befattning med den sjukes medicinska vård och övervakning. Diabetiker— passet måste således för att lämna erforderlig ledning för den fortsatta vår- den giva ett besked om utgångsläget. Därför måste de undersökningsresultat meddelas. varpå den första behandlingsinställningen grundat sig, vare sig det är fråga om insulinbehandlade eller andra fall av sockersjuka.
1) I passet måste redovisas förekomst av Iretonsyror i blod och urin och
deras uppträdande med hänsyn till de intermediära ('imnesomsiittningspro- eessernas endoyena rytm samt blodsockel'haltens växlingar under dygnet dels vid svält och dels vid kolliydratföda med hänsyn till risk för insulin— chocker vid en eventuell insulinbehandling.
2) Kortfattad anteckning om den sockersjukes eventuella insulinbehov vid tiden för behr:ndlingsinsl("illninyen bör även införas. Däremot bör passet icke belastas med kontrollanteckningar om t. ex. tillfälliga fluktuationer av insu— lindoseringen, vilka skett i samband med den fortlöpande kontrollen av det aktuella insulinbehovet. Diabetikcrpasset kunde härigenom svälla ut till ett ohanterligt format. Passet är således icke avsett att ersätta mera utförlig journalskrivning. Underrättelser om nödiga förändringar av insulindose— ringen erhåller den sockersjuke direkt från läkaren utan (liabetikerpassels förmedling.
3) Vidare bör i passet redovisas den sockersjukes längd, vikt, blodtryck, restkviive, uppgift om urinen innehåller äggvita eller sediment av betydelse, samt slutligen förekomst av komplikationer och i så fall deras art och grad.
4) Som framgår av bilaga 1 till detta betänkande. kan vid vissa former av sockersjuka alkohol bildas i abnorma mängder inom den sjukes egen organism, ett faktum, som tidigare ej varit tillräckligt beaktat. Då kännedom om denna alkoholbildning kan vara av väsentlig betydelse för den socker— sjuke och hans omgivning, synes det utredningen önskvärt, att diabetiker— passet i förekommande fall innehåller även uppgift om den sockersjukes blod vid undersökning befunnits innehålla sålunda bildad alkohol eller alko— liolliknamle substanser.
5) För att den behandlande. läkaren skall ha möjlighet att på längre. sikt följa förändringarna i sjukdomens utveckling, bör i diabetikerpasset finnas plats för summarisk redovisning av de konditionsundersökningar, som, enligt vad utredningen nedan närmare utvecklar, den sockersjuke bör undergå efter den första behandlingsinställningen.
6) Vidare böra göras kortfattade anteckningar om genomgångna allvar- lig/are sjukdomar eller sjukhusvård.
7) För den sockersjukes identifiering skall diabetikerpasset innehålla den sockersjukes fullständiga namn, födelsedag och -år samt folkreyisl'ernununer. Vidare bör passet vara försett med en hänvisning till inställningssjuklmset och uppgift om hans journalnummer där. Det kan nämligen vara av stort värde för den läkare, som får taga hand om en sockersjuk, att kunna få upplysningar ur den fullständiga sjukjournalen.
8) I passet böra därjämte ingå råd och anvisningar till ledning för den sockersjuke. Dessa böra bland annat innehålla vad den sockersjuke har att iakttaga med hänsyn till sin livsföring, sin insulinförsörjning och sin insulin behandling samt vissa hygieniska föreskrifter m. m.
Ett preliminärt förslag till diabetikerpass uppgjort enligt ovan angivna grunder har intagits ä sid. 56—57. Den slutliga utformningen av diabetiker— passet bör ske genom medicinalstyrelsens försorg.
Diabetikerpass nr A 12/1947.1 Journal A 23/1947.
F.. . . 1' .1. . _ Ernst Svensson f. 23/6 1901. "” "”"""m ”dunge"
1 d " . Diabelessymlom: jan. 1944. B 0 analyser under svaltdag
Insulinbehandl.: april 1947.
5.5. 46 år
0 324.347 23/,_ 24% "% Totalaceton . . .. mg /0 Kulhgdrafkosi " Knlhgdrafkos! Vanlig kas!L
' l
Datum: 17/4 47 Kl. 12
B-oxismörsyra . . . .mg%
Socker (enl. Hagedorn) .. . . mg % Alkohol (enl. W'idmark) "'
= 30 GX '— 90 m —: .. 9. ca ,: ä
0
Rest N. 27
=> e nu
e e: co
Blodtryck 115/70.
?>-
:> Q c
Urin O alb. Scdim. O patol.
e o a
o—— — -— — — — — -— _") 'my Z/IW atv/uuwwb/
'my %” 0.15 nguIS/xa-g/
. .,. . AÅÅ ..
. . . . . . . . . . . , . . a :. g 1? ;5 i'.) c !. 5 :: ys '.”; o :. a :: ;o za a o 4 & .:> .5 za cl.]. lxompllkatloner: Inga.
Ulsöndringsdiagram april 1947.
Längd 190 cm. Insulinbehov: Vikt (1. 24/4: 706 kg. 36 + 36 int. enh.
Konditionsundersökningar.
Sjukhnsvård och genomgångna sjukdomar.
Tid
Vikt
Komplikationer
Insulin- behov
Tid
Sjukvårdsinrättning Journal Diagnos
1947 april
Lasarettet i Flen. 212 Angina
Det kan naturligtvis diskuteras om och i vad mån det kan vara lämpligt. att till den sockersjuke överlämna sådana detaljerade medicinska uppgifter om hans sjukdom som de i diabetikerpasset intagna. Det skulle kunna tän— kas att hypokondriskt lagda personer härigenom kunde. vållas vissa obehag. Häremot kan emellertid anföras, att de sockersjuka redan nu i samband med givna behandlingsföreskrifter ofta erhålla skriftliga uppgifter av medi- cinsk betydelse, t. ex. om blodsockerhalt, urinsocker, ketonsyror, kroppsvikt etc., jämte eventuella instruktioner och att detta veterligen ej medfört olägen- heter. Den amerikanske diabetesspecialisten Joslin framhåller den funda- mentala betydelsen av en objektiv u n d e r v is n i n g fö r (i en 5 0 (' k e r— sjuke rörande sjukdomstillståndet. Han understryker med rätta att detta är så viktigt, att det revolutioner-at hela uppläggningen av diabetesbehandlingen. Bland Amerikas diabetiker har denna upplysnings- verk-samhet stundom tagit något drastiska former. Förmodligen beror detta på att man vill slå fast, att diabeteskomat och insulinchocken alltjämt synas vara de ständigt hotande riskerna. Diabetespatienterna tillrådas därför att ständigt bära med sig ett identitetskort med följande i översättning så ly— dande text:
JAG ÄR DIABETIKER.
Har jag drabbats av insulinchock eller diabeteskoma? Om socker, apelsinsaft eller sockrade drycker inte medför avgjord förbättring inom femton minuter, var god tillkalla läkare eller sänd mig omedelbart till sjukhus.
Detta är självfallet ej uppmuntrande för en mera känsligt lagd diabetiker, eftersom det innebär en ständig påminnelse om den dödsrisk, som alltid finnes för honom. Det föreslagna diabetikerpasset däremot är icke sådant att det kan verka oroande på den sockersjuke. Det skall endast ge en ob— jektiv och saklig analys av hans tillstånd med omisskännlig avsikt att tjäna till ledning för behandlingen, om den sockersjukx av någon anledning be— höver söka läkare.
De sockersjukas undervisning om sjukdomstillståndet måste självfallet alltid ske med nödig takt och sakkännedom och i anslutning till det indi— viduella fallets art. De sjuka äro mindre betjänade av populära framställ— ningar i mera allmän form, t. ex. offentliga föreläsningar, tidningsartiklar. broschyrer etc. Man kan nämligen icke förutsätta, att en sockersjuk med ledning av t. ex. ett allmänt hållet föredrag skall kunna göra sig någon före- ställning om vad som är av vikt för just hans speciella fall. Han kan icke själv avgöra om det för hans vidkommande föreligger en helt betydelselös urinsockerutsöndring eller en svår sockersjuka. som på kort tid kan leda till ett dödligt koma. Den mera allmänna upplysningsverksamheten bland de
socker-sjuka kan lätt ge dem oklara begrepp om sockersjukan och dess faror. Hos känsligt lagda diabetiker kan detta skapa en onödig och skadlig skräck— stämning, som fördystrar deras tillvaro och tår på deras hälsotillstånd och livsmod, vilket kan bidraga till en eljest onödig invaliditet. Den undervisning om sitt tillstånd, som varje diabetiker enligt utredningens mening måste få, och som är förutsättningen för att vård under friare former skall vara möjlig även i de svåra fallen. bör lämpligen meddelas i samband med den första l;elmnillinysinställningen, då diobetilrerpusset utfärdas. Därigenom att den sockersjuk-e under inställningstiden dag för dag får följa sitt tillstånd, bi— bringas han i regel tillräcklig kunskap om arten av sin ämnesomsättnings- rubbning, så att han vet om det t. ex. föreligger en kraftig ketonsyrebildning med överhängande komarisk eller ej. Han bör även få erfara behandlingens verkan och få kännedom om vad som däri är väsentligt och mindre väsent— ligt, liksom om det föreligger några komplikationer, vilka han särskilt måste beakta. Allt detta blir avgörande för hans egen inställning till sin sjuk- dom och dess behandling. (lenom en sålunda bibringad objektiv och klar uppfattning av sjukdomstillstån-det blir han i stånd att i fortsättningen själv medverka vid kontrollen av behandlingen.
Många sjukhus och praktiserande läkare tillhandahålla redan nu tryckta råd eller anvisningar för de sockersjukas behandling, i hemmen. Enligt ut- redningens mening fylla dessa råd emellertid i många fall icke sitt ändamål att bibringa den sockersjuke den behövliga undervisningen om hans tillstånd. De äro vanligen alltför schematiska och motsvara därför ej det krav på indi- viduuliscriny i varje enskilt fall, som på grund av sockersjukfallens växlande natur är en nödvändig förutsättning för en rationell värd. Därtill kommer, att de ofta ensidigt fixera den sockersjukes intresse vid kostfrågor, [. ex. spörsmål om födoämnenas kalorihalt o. s. v., vilka för de flesta sockersjuka äro av underordnad betydelse.
När det gäller barn med sockersjuka är föräldrarnas medverkan vid be- handlingen behövlig. Denna förutsätter att även de ha kunskap om tillstån- dets natur. De kunskaper om barnets sjukdom, som föräldrarna behöva in- hämta, böra bibringas dem vid det sockersjuka barnets första inställning för insulinbehandling.
Eftersom d ia h e t i k e r p a s s et s n t f ä r (1 a n d e ovillkorligen förut- sätter sockersjukfallets fullständiga undersökning med tillgång till både spe- ciella undersökningsresurscr och alla konsultationsmöjligheter, har utred- ningen framhållit det som självklart, att detta endast kan ske på sjukhus- uvdelning, som fyller dessa krav. —— Med hänsyn till fordran på att inställ- ningsavdelningen jämväl måste ansvara för den sockersjukes undervisning om hans tillstånd och hans anpassning för fortsatt vård etc., framstår det som det närmast liggande önskemålet att nu angivna uppgifter från början kunde anförtros åt specialavdelningarl En sådan anordning vore också helt i ("iverensstännnelse med den utveckling av den interna medicinen mot allt
mera utpräglad specialisering, som framtvungits av den medicinska forsk- ningens framsteg, vilka gjort det alltmera omöjligt för den enskilde specialis— ten att helt behärska invärtesmedicinens oerhört stora kunskapsområde. Vid sina överväganden har utredningen emellertid ansett sig för närvarande icke böra eller behöva kräva utbyggnad av en sådan organisation. Dels synes nämligen specialistdifferentieringen inom invärtesmedicinen ännu icke hava i fråga om ämnesomsättningsrubbningarna nått så långt, att sjukvårdens praktiska utbyggnad kan i stort planläggas lned hänsyn till en slutgiltig specialisering, dels framstår för utredningen önskemålet om sockersjukvår— dens rationalisering och intensifiering som så angeläget, att redan befintliga resurser snarast böra utnyttjas. Detta är så mycket mera betydelsefullt som utredningen har kommit till den uppfattningen, att man redan härigenom kan nå ett långt stycke på väg. Diabetikcrpassets utfärdande synes kunna ske vid centrallasarettens medicinska avdelningar, eventuellt efter viss kom— plettering i fråga om personal, laboratorieutrustning m. m. Med hänsyn till nödvändigheten av att »inställningsavdelningen>> har tillgång till erforderliga konsultationsmöjligheter, kan utredningen däremot icke förorda att diabe— tikerpasset utfärdas på sådana sjukvårdsanstalter, som sakna dylika möj- ligheter.
Som ännu ett nödvändigt led i en förbättrad diabetikervård måste enligt, utredningens bestämda mening skapas en sperm/klinik för soekersjukvdrden anknuten till en central teoretisk forslcningsinstitution. Ur den praktiska sockersjukvårdens synpunkt är en sådan specialklinik även nöd 'ändig för Vinnande av enhetlighet, samordning och möjlighet för specialutbildning. Specialklinikens närmare utformning liksom l'orskningsinstitutionens orga- nisation och samordningen dem emellan, ävensom förhållandet mellan dessa och sockersjukvården vid sjukhusen samt i öppen värd behandlas närmare i annat sammanhang i betänkandet.
Efterkontroll.
Har den sockersjuke i enlighet med ovan angivna principer undersökts och inställts för en med hänsyn till hans sockersjuka anpassad harmonisk behandling, kan i fortsättningen behandlingen och kontrollen av hans till- stånd med ledning av diabetikerpasset ske mycket enkelt. Kontroll av kropps— vikten genom regelbundna vägningar samt av och till undersökningar av dag— och nattprov på urinen är, så länge inga komplikationer tillstöta, i de flesta fall tillfyllest för att läkaren skall kunna bedöma växlingarna i ämnesom— sättningsläget och eventuellt vidtaga de ändringar i behandlingen, som äro erforderliga. Den vid efterkontrollen av tillståndet nödvändiga urinkontrol- len kan komma till stånd på olika sätt:
Den sockersjuke kan själv regelbundet göra vissa enkla urinundersök—
ningar[ och meddela resultaten till den läkare, som svarar för hans vård.
Mänga sockersjuka, särskilt de mera nervöst lagda. känna emellertid ofta osäkerhet om sitt tillstånd och vilja själva stå under mera direkt läkarupp- sikt. ()m den sockersjuke själv skall på nyss angivet sätt följa behandlingens eventuella växlingar, kan kontrollen lätt resultera i ett ängsligt aktgivande på alla små symtom. vilket medför mycken onödig oro för den sjuke.
Den sockersjukes vanliga läkare (=>husläkare11». tjänsteläkaren eller annan. vilken ej behöver vara specialistutbildad) kan då svara för urinundersök- ningarna och kontrollen av tillståndet i övrigt.
Önskvärt är emellertid. att denne läkare. i tveksamma fall omedelbart kan få rädgöra med någon mera erfaren sjukhuskollega, [. ex. den läkare som handhaft patientens insulininställning. 1 Danmark har diabetikerspeciatisten Hugedorn löst frågan om denna konsultationsmöjlighet på säsätt, att varje sockersjuk, som vårdats på den specialklinik för diabetes. Niels Steensens llospital, som Hagedoru leder, vid utskrivningen erhåller ett. kort, endast upptagande patientens namn, ett journatnummer hänvisande till värden på kliniken samt en uppmaning till den sockersjukes läkare att vid behov tele-- fonledes vända sig till Steensens-hospitalets läkare för att få de upplysningar om diabetesfallet, som kunna vara av nöden. Samma syfte ligger till grund för utredningens ovan anförda förslag att i diabetikerpasset införa en hän— visning till den sjukvårdsinrättning. där (len sockersjuke varit intagen för behandlingsinstältning, samt uppgift ä hans journalnnmmer vid detta värd— tillfälle.
Uriuuudersökningarna kunna även ske genom förmedling av den sjuk- n(ir(lsinr('ittiring, (lär den första undersökningen och behandliugsinställningen gjorts.
Eftersom den sockersjukes personliga närvaro ej är nödvändig vid efter- kontrollen au insulinbehovet, kan en socker-sjuk, för vilken personliga besök hos läkare. för kontroll av insulinbehandlingen vållar svårigheter, t. ex. på grund av dyrbara och tidsödande resor. i stället på annat sätt stå i kon- takt med läkare vid den sjukvårdsinrältning, där behandlingsinställningen gjorts. Proven och viktsuppgifterna kunna sändas dit för undersökning och bedömninU, varefter besked om resultatet av undersökningen och nödiga l'örhållningsorder per post eller per telefon meddelas den sockersjuke.
Här angiven form av efterkontroll genom förmedling av den sjukvårds- inrättning, där behandlingsinställningen är gjord, ger också en möjlighet för sjukvårdsinrättningens läkare att följa förändringarna i den sockersjukes till- stånd. Genom att kontakten på detta sätt under längre tid uppehålles med den sockersjuke erhålles en samlad kunskap om sjukdomsförloppet och eventuella komplikationer. Dessa samlade uppgifter kunna bli av största
1 De urinundersökningar det här är fråga om, äro bestämning av urinmängden per dygn och utförande av Almäns och Legals prov.
värde icke blott för den sockersjuke själv vid kritiska tillfällen utan även för det vetenskapliga studiet av sjukdomsförtoppet.
Vid den nyss åberopade sammankomsten med tillkallade experter den 7 december 1946 framhöll professor tt'ullgrrn bland annat att det är nödvän- digt att den läkare, som skall sköta efterkontrollen, har till sitt förfogande uppgifter om patienten och dennes inståitlningsförhållanden. Därvidlag har det 5. k. diabetikerpasset sin givna betydelse. Professor Berglund instämde i den av samtliga kolleger framförda uppfattningen. att diabetikerpassen kunde få stor betydelse för sockersjukvården i landet. Han framhöll emellertid, att när det gäller den vetenskapliga bearbetningen av med sockersjukan sam- manhängande problem, diabetikerpassen torde vara av sekundärt värde jäm- fört med det material, som de arkiverade sjukjournalerna på sjukhusen ut- göra. Sådana journaler äro i regel synnerligen utförliga.
Konditionsundersökningar.
Så som riktlinjerna för efterkontrollen här av utredningen utformats har den huvudsakligen åsyftat kontroll av behandlingens effektivitet med hänsyn särskilt till växlingarna i de sockersjukas individuella insulinbehov.
Oberoende av hur efterkontrollen av den sockersjukes behandling är or— ganiserad, bör emellertid varje sockersjuk tid efter annan undergå en nog— grann läkarundersökning med huvuduppgift att i tid uppdaga och om möj— ligt avhjälpa begynnande komplikationer. I)et ligger i den sockersjukes in- tresse att då och då få sitt allmänna hälsotillstånd kontrollerat av läkare genom vad man skulle kunna kalla konditionsundersökningar.
Då sockersjukan icke är farlig för omgivningen, böra dessa konditions- undersökningar emellertid icke göras obligatoriska för den sockersjuke, om han ej känner sig vara i behov därav. För den sockersjuke är det dock be- tydelsefullt att sådana komplikationer, som kunna åtfölja sjukdomen och vilka kunna leda till framtida invaliditet, t. ex. ögonskador, kärlförkalk— ningsprocesser och hjärtsjukdtttttat', bli i tid uppmärksammade. Denna atl- männa hälsokontroll är enligt utredningens mening synnerligen välbehövlig och bör därför ingå som ett led i den förebyggande hälsovården för den sockersjuke.
Hur ofta dessa konditionsnndersökningar böra äga rum måste bedömas från fall till fall, då det individuella behovet synes vara mycket olika. Det be- ror delvis på den sockersjukes egen inställning till sin sjukdom; somliga vilja oftare få sitt tillstånd kontrollerat av läkare, under det att andra tänka mindre på sin diabetes, när de för övrigt må bra. Att uppställa en schematisk regel vill utredningen icke förorda. Om varje sockersjuk, såsom av utred— ningen föreslagits, antingen direkt genom personliga besök eller indirekt per telefon eller per korrespondens står i kontakt med någon läkare för att er— hålla nödiga instruktioner om insulindoseringen med hänsyn till insulin—
behovets växlingar, bör denne läkar-e kunna avgöra, lmr ofta behov av konditionsundersökningar föreligger, och taga initiativ till att de komma till stånd. Vad som anförts avser givetvis ej att utgöra hinder för att den socker- sjuke själv tager initiativ till sådan undersökning.
Konditionsundersökningarna böra göras noggrant. och speciellt med tanke på (liabeteskomplikationer. Intet hindrar att de göras av allmän läkare i öppen vård. Undersökningarna böra således i regel kunna göras av den läkare, som den sockersjuke normalt anlitar för kontrollen av sin diabetes. Skulle denne läkare finna behov av mera speciella undersökningar föreligga, kan han remittera den sockersjuke till sjukhus eller specialavdelning, med de större möjligheter för observation och undersökningar, som där finna-s. Då det ligger i samhällets intresse att komplikationer, vilka kmma leda till invalidiserande tillstånd, i tid upptäckas, finner utredningen det uppenbart, att sådana konditionsundersökningar på sjukhus eller specialkliniker böra ingå i den läkarvård genom sjukkassorna, som efter den 1 juli 1950 skall komma alla svenska medborgare till det.
KAPITEL 5
Vetenskaplig forskning. Ämnesomsättningsforskningens ställning inom den medicinska forskningen.
Grundvalen för framstegen inom sockersjukvården är den vetenskapliga forskningen. Vid de sammankomster, som utredningen haft med företrädare för den medicinska vetenskapen inom landet. representanter för såväl de biokemiska som de kliniska disciplinerna. framfördes också enstätmnigt kra- vet på tillskapande av ökade fi)rskningsmöjlighetcr rörande sockersjukan. Det gäller både utvidgad medicinsk—biokemisk forskning rörande socker- sjukan och andra rubbningar i de intermediära omsättningsprocesserna och intensifierad klinisk forskning. Den medicinsk-biokemiska ämnesomsättnings— forskningen har förutom sin betydelse för sockersjukvården ett generellt 'ärde, då kolhydratomsättningen är grunden för energiförloppet vid livs- processen i dess helhet. Det är nämligen uppenbart, att även vid flera andra sjukdomar förefinnas rubbningar i organismens kemiska ämnesomsättning. ehuru man ännu icke närmare känner deras natur. Så är bland annat fallet vid vissa forme' av kronisk alkoholism och vid vissa sinnessjukdomar, för att blott nämna ett par exempel.
Ämnesomsättningsforskningen tillhör en i vårt land hittills föga beaktad gren av medicinsk grundforskning. Den avser att utforska de kemiska pro- cesserna inom den levande organismen och de störningar, som däri före- komma i samband med uppträdande sjukdomar.
Störningarna i de biologisk-kemiska processernas förlopp vid den inter— mediära änmesomsättningen kunna föranleda förändringar i de levande cellernas funktion och struktur, vilka i sin tur leda till bestående organ- skador och vävnadsförändringar med därav orsakade sjukdomstillstånd. Så kan antagas vara fallet vid sockersjukan, där, som förut påvisats, Vävnads— skador kunna uppstå, som giva upphov till svårartade ögonskador, hjärtsjuk— domar, brand i extremiteterna 0. s. v. Utan kunskap om orsaken till dessa sjukliga processer finnes ingen möjlighet att på längre sikt framgångsrikt behandla dem. Denna gren av medicinsk grundforskning måste därför vara inriktad på två fundamentala forskningsområden:
1. studium av den intermediära ämnesomsättningens kemiska förlopp och
2. studium av de kemiska processernas återverkan på levande celler och
organ.
Dessa discipliner representera ('imnesomsättningsforskningen och den ex- perimentella histologien. Vid denna medicinska grundforskning utplånas de
skaplig och medicinsk forskning: cellfysiologi, respektive cellpatologi, hio- kemi och klinisk ämnesomsättningsforskning måste sammansmälta till en enhet. Det är på resultaten av denna grundforskning, som den vetenskapligt arbetande praktiska medicinen i stor utsträckning måste bygga.
Vad man enligt utredningens mening måste söka åstadkomma är en forsk- ningsinstitution. som syftar till och är organiserad för nära samarbete mellan olika vetenskapsgrenar. lindast därigenom skapas nämligen möjlighete' att _ angripa sådana särskilt på nu ifrågavarande forslmingsområde framträdande medicinska problem, vilka för sin lösning med nödvändighet fordra en sam- verkan mellan naturvetenskaplig och medicinsk grundforskning. Studiet av kolhydratomsättningen kan icke isoleras från studiet av den intermediära ämnesomsättningen i dess helhet, inklusive fett-, äggvite- och mineralomsätt- ningen. Detta medför å ena sidan, att den materiella utrustningen av forsk- ningsavdelningen kan få en vidsträcktare användning än blott för special- studium av sockersjulmn, men å and ':i sidan att utrustningen måste bli av sådan omfattning, att den tillåter ett allsidigt studium av intermediäromsätt- ningen i dess helhet. Personal, lokaler, utrustning och driftsanslag för en sådan forskningsinstitution måste därför vara beräknade med hänsyn till hela den uppgift, som dess verksamhet har att fylla.
Då ämnesomsättningsforskningen, såsom framhållits, är en medicinsk grundforskning, som sträcker sig över vida områden, måste för metodikcn vid arbetet en specialisering ske med orientering över olika områden av den i |
' 65 traditionella gränserna mellan vad man brukar beteckna såsom naturveten- )
intermediära ämnesomsältningen.
Den hastiga utveckling, som medicinens hjälpvetenskaper under senare år- tionden genomgått, gör det omöjligt för en kliniskt orienterad forskare att behärska hela den teoretiska forskningens möjligheter och metodik. Följden härav har blivit, att sjukdomstillstånd, som sammanhänga med störningar i de. intermediära omsätlningsprocesserna, alltjämt äro ett teoretiskt mycket oklart område inom medicinen. Att detta återverkat även på den medicinska behandlingen av dessa rubbningar och gjort denna i hög grad rent empirisk. ofta utan fastare vetenskapligt underlag, är ett obestridligt faktum. En bety- delsefull fas i den kliniska medicinens utveckling betydde på sin tid bakterio— logiens införande och användning för den praktiska läkekonsten. Det torde enligt utredningens mening konnna att betyda ytterligare en ny fas i utveck- lingen, när den moderna biokemien på allvar gör sitt inträde i den medicin- ska grundforskning-en. En framsynt upplagd forskningsorganisation av här antytt slag kan därför enligt utredningens mening bli av största betydelse för den framtida utvecklingen av hela medicinen i än land. Den får, som redan betonats, betydelse icke endast för studiet av sockersjukan och dess problem utan även för de många andra sjukdomstillstånd, vilka äro för— bundna med eller måhända orsakade av rubbningar i de kemiska omsätt- ningsprocesscrna inom organismen.
De stora erfarenhetsområden, som en medicinsk grundforskning i våra dagar måste överspänna, gör det svårt för en isolerad forskare att inom rim— lig tid komma till resultat. Utvecklingen, särskilt i de angloamerikanska länderna, visar, alt de stora framsteg, som där gjorts inom medicinsk och nalurvetenskaplig forskning under senare år, möjliggjorts genom ett organi- serat samarbete mellan forskare, vilka äro specialister var och en inom sitt område. Denna samverkan mellan forskare och forskargrupper blir alltmera betydelsefull ju mera erfarenheten fördjupas och ju flera nya specialmetoder. som komma forskningen till hjälp. Genom samarbetet skapas så att säga ' en forskningsmiljö, i vilken de bärande idéerna kunna utvecklas, svårigheter gemensamt lösas och det livskraftiga uppslaget få det stöd och den hjälp som behövs för att det skall bli fruktbringande. Utan denna miljö förtvinar lätt uppslaget och forskningsarbetet blir ineffektivt och oekonomiskt.
Änmesomsättningsforskningens resultat komma emellertid i särskilt hög grad våra kunskaper om sockersjukan till godo. De kunna ge ökad klarhet Över de invalidiserande diabcteskomplikationernas orsaker och uppkomst och därmed också till deras förebyggande och behandling. Ett kraftigt stöd för denna teoretiska forskning bör därför enligt utredningens bestämda mening ingå som ett nödvändigt led i samhällets åtgärder för förbättring av de sockersjukas vård.
F orskningsinstitutioner.
Sockersjukans vetenskapliga utforskande, som är grunden för sjukdomens praktiska behandling, måste, såsom förut omnämnts, inriktas på två grund— läggande forskningsdiscipliner, experimentell histologi och ämnesomsätt- ningsforskning.
Den experimentella histologien har på förslag av de medicinska högskolor- nas forskningsorganisation erhållit en ny forskningsinstitution i anslutning till den nya histologiska institutionen vid Karolinska institutet i Stockholm. Utvecklingen har visat, att ämnesomsättningsforskningen behöver samver— kan med en avdelning för experimentell histologi för att kunna lämna svar bland annat på frågor av så klar praktisk betydelse som varför de socker— sjuka få ögonförändringar, vilka stundom leda till blindhet, eller varför de få hjärt- och kärlskador, som leda till brand och stympning av extremiteterna.
Den experimentella histologien hör organiskt samman med änmesomsätt- ningsforskningen. Tillsammans förmedla de kontakten mellan naturveten- skaplig biologisk grundforskning å ena sidan och de fundamentala medi— cinska disciplinerna patologi respektive patologisk anatomi å den andra.
Den nuvarande institutionen för teoretisk ämnesomsättningsforskning. För ämnesomsättningsforskningen finnes sedan år 1939 en vetenskaplig institution i verksamhet, nämligen avdelningen för ämnesomsättningsforsk-
ning vid det till Stockholms högskola anslutna Wenner-Grens institut för experimentell biologi. Syftet med Wenner-Grens institut har varit att söka skapa förutsättningar för medicinsk grundforskning till klarläggande av de intermediära omsättningsprocessernas mekanism och med särskild hänsyn. så vitt angår institutets avdelning för ämnesomsättning, till sockersjukans ut- forskande. Avdelningen bildar en brygga mellan klinisk medicinsk forskning och naturvetenskaplig biokemisk-biologisk grundforskning för studiet av tivsprocessens kemiska förlopp hos den levande människan under normala och sjukliga tillstånd. Den är alltså en rent medicinskt orienterad teoretisk forskningsinstitution, som ingår i den fysiologiska gruppen bland institutio- nerna för medicinsk biokemi inom landet. Till denna grupp höra dessutom institutionerna för medicinsk kemi vid Karolinska institutet och vid univer- siteten i Uppsala och Lund samt Nobelinstitutets avdelningar för biokemi respektive cellforskning vid Karolinska institutet.
För den fortsatta forskningen på området synes det enligt utredningens mening vara bättre att stödja och utveckla en forskningsinstitution, som re- dan är i verksamhet, än att grunda nya sådana för olika sjukdomsgrupper. Detta skulle dels bli oekonomiskt, då det i många fall krävde en dubblering av apparatur och utrustning, dels ock medföra en icke önskvärd splittring av den medicinska grundforskningen, försvårande möjligheterna för ett ra- tionellt arbete och fördrö jande problemens lösning. Till denna slutsats måste man komma jämväl vid beaktande av dagens ekonomiska läge, som mer än någonsin gör det nödvändigt att tillvarataga och utnyttja befintliga anord- ningar.
Utredningen har därför ansett sig böra undersöka betingelserna för att av- delningen för ämnesomsättningst'orskning vid XVenner-Grens institut skulle bliva den institution, som finge ledningen av och ansvaret för den fortsatta och utvidgade forskningen angående sockersjukans grundproblem. Förden— ; skull synes det nödvändigt att något närmare ingå på detta forskningsinsti—
tuts tillkomst, organisation och arbetsresultat.
När planerna på denna forskningsinstitution år 1935 började mogna, var den grundläggande tanken, att det för ämnesomsättningssjukdomarnas ut— forskande behövdes en intim samverkan mellan klinisk-medicinsk grund— forskning och angränsande naturvetenskapliga discipliner, cellfysiologi, ut- vecklingsmekanik, experimentell histologi, biofysik och biokemi. Denna grundtanke visade sig i fortsättningen bärkraftig och genom medverkan av två svenska donatorer, direktören Axel Wenner—Gren och framlidne direktö- ren B. A. Hjorth, samt Rockefeller Foundation kunde forskningsinstitutionen förverkligas. Ett lokalutrymme om cirka 300 m2 motsvarande en våning i VVenner-Grens-institutets byggnad vid Norrtullsgatan 16 uppläts för ämnes- omsättningsforskningens bruk.
För närvarande finnas vid Wenner-Grens institut fyra naturvetenskaplig! orienterade avdelningar, nämligen för:
cellfysiologi, 2. utvecklingsmekanik,
biofysik och , 4. fysiologisk kemi. ? Mwlicinslcl orienterad är avdelningen för:
5. ämnesomsättningst'orskning. En sjätte avdelning för experimentell histologi ingick även i den ursprung- l liga planen för forskningsinstitutet men var på grund av rådande förhållan— den vid institutets tillkomst ej möjlig att då realisera. En sådan avdelning har, som förut nämnts, nu inrättats vid Karolinska institutet. Sedan många år har emellertid ett givande samarbete pågått mellan avdelningen för ämnes—
omsättningsforskning vid XVenner-Grens institut och den anatomiska insti— tutionen vid Karolinska institutet, ur vilken den nyinrättade avdelningen för
experimentell histologi framvuxit.
Avdelningen för ämnesomsättningsforskning vid Wenner-(irens institut planlades redan från början med tanke på ett nära samarbete med avdel- ningen för fysiologisk kcmi vid samma forskningsinstitution. Initiativet till sistnämnda avdelning togs av kolhydratbiokemisten, dåvarande laboratorn vid Stockholms högskola, numera rektorn vid och professorn i mikrobiologi vid Lantbrukshögskolan i Uppsala, Ragnar Nilsson. Under de första åren av forskningsinstitutets verksamhet ledde denne arbetet på avdelningen för fysiologisk kemi. I anslutning till teoretiska arbeten över den enzymatiskz sockernedbrytningen studerades vid avdelningen för ämnesomsättningsforsk— ning störningarna i kolhydratomsättningen vid sockersjuka. De första årens arbete vid avdelningen för ämnesomsättningsforskning ägnades huvudsak- ligen åt grundläggande undersökningar över de i abnorma mängder upp- trädande intermediära kolhydratomsättningsprodukterna vid sockersjukan. deras förhållande till intermediäromsättningens endogena rytm, till närings— och insulinverkan etc.
Genom dessa undersökningar vid avdelningen för ämnesomsättningsforsk— ning kunde det snart visas, att sockersjukan kunde bero på störningar i olika delprocesser vid kolhydratomsät[ningen inom organismen. Sjukdomen er- höll därigenom ofta olikartad karaktär i skilda fall. Det befanns, att rubb— ningen är långt mer komplicerad än som motsvarade den tidigare kliniska uppfattningen av sockersjukan.
Det behövliga kliniska materialet för forslmingsarbetet rörande socker- sjukan har under de gångna ären utgjorts av de sockersjuka, som vårdats på en privat sjukvårdsinrättning, Syster Anna Nordbergs sjukhem, belägen i omedelbar närhet av forskningsinstitutionen. Under de gångna tolv åren ha vid detta sjukhem omkring 3000 i regel svåra fall av sockersjuka från hela landet blivit undersökta och vårdade. samtidigt som den medicinska grundforskningen erhållit kliniskt material för sockersjukans utforskande.
På grund av de regelbundna periodiska viixlingarna i det kemiska förlop— pet inom organismen är det vid vetenskapligt studium av kolhydratomsätt- ningen nödvändigt att följa processerna under hela dygnet med upprepade analyser av serieprov, ofta av tidsödande karaktär. Detta fordar tillräcklig assistans för det löpande laboratoriearbetet. Den personal, som för det veten— skapliga arbetet vid denna avdelning för ämnesomsältningsforskning från början stod till förfogande. utgjordes av:
föreståndaren, vilken tagit initiativet till avdelningens tillkomst och svarade för forskningsarbetet på avdelningen samt därtill för den vetenskapliga redo— visningen av det kliniska diabetikermaterial. som genom samarbetet med nyssnämnda sjukhem ställdes till avdelningens förfogande.
en amanuens för det kemiska arbetet och ser tekniska biträdet] för laboratoriearbetet samt slutligen en sekreterare. som tillika var arkivamanuens vid avdelningen. Personalen har sedermera utökats med en assistent med docentkompelens. Detta utgör således för närvarande avdelningens fasta personal.
För studiet av de vid sockersjukan stundom förekommande fosforylerings- rubbningarna. vilka äro nära förbundna med bristande insulinverkan. visade sig den radioaktiva fosforisotopen vara av stort värde, och denna har under de senaste åren i stor utsträckning nyttjats vid arbetet på forskningsavdel- ningen. Användningen av s. k. märkta atomer i form av antingen radioaktiva eller tunga isotoper har för ämnesomsättningsforskniugen betytt ett mycket stort framsteg och har ej minst vid sockersjuka möjliggjort ett klarläggande av processer. som eljest varit omöjliga att följa. Det torde icke vara någon tvekan om, att användningen av de märkta atomerna i en framtid kommer att få allt större betydelse för ämnesomsättningsforskningen. Denna metodik. som tillkommit först under de senaste åren. var ännu okänd på den tid, när den nuvarande avdelningen för ämnesomsättningsforskning planladcs. Meto— diken fordrar utrymmeu, apparatur och specialutbildad personal. ] det för- slag. som de medicinska högskolornas forskningsorganisation framlagt för utvecklingen av den medicinska forskningen, har avdelningen för ämnesom— sätlningsforskning vid Wenner-Grens institut upptagits som specialinstitu- tion för den biologiska isotopforskningen inom landet. Endast för denna detalj av ämnesomsättningsforskningsavdelningens verksamhet har föresla— gits inrättandet av tre fasta tjänster: en laborator, en amanuens och ett tek- niskt biträde.
En institution för ämnesomsättningsforskning skall ha till uppgift att underlätta arbetet för den kliniske experimentalforskaren och bereda honom möjlighet att konnna i kontakt med grundforskningen och de metoder av biologisk, fysikalisk och kemisk art, som härför fordras. Genom institutio- nens försorg skola dess hjälpmedel på ett lätt tillgängligt och effektivt sätt kunna stå forskaren till buds i hans arbete. Härigenom kunna kliniska fors- kare, som vilja bearbeta speciella forskningsuppgifter rörande den inter—
mediära ämnesomsättningen och ämnesomsättningssjukdomarna, få möjlig- het att genomföra detta i nära kontakt med grundforskningen på hithörande områden. För att främja den medicinska forskningen och som ett led i forsk- ningens rationalisering böra utrustning, kemikalier och övriga förbruknings-
artiklar m. m. på institutionens bekostnad stå de där arbetande till förfo-' ' gande. Personlig assistans åt gästande forskare bör dock av dessa ersättas med anlitande av individuella forskningsanslag.
Denna uppgift har Wenner-Grens institut i den omfattning, vartill dess resurser kunnat förslå, hittills sökt fylla.
Arbetet på avdelningen för ämnesomsättningsforskning har under årens lopp utvecklats till ett mera allsidigt studium av den intermediära ämnesom— sättningen. Avdelningens resurser ha i mån av utrymme stått till disposition för forskare, som velat vetenskapligt bearbeta ämnesomsättningsproblem un— der normala och sjukliga förhållanden. De ha där beretts all den hjälp av teknisk, metodisk eller annan art, som kunnat underlätta deras arbete. Där så kunnat ske, ha erforderliga analyser ingått i institutionens dagliga rutin- arbete, varigenom arbetet kunnat rationaliseras. Denna uppläggning av av- delningens verksamhet har givit möjlighet till ett effektivt forskningsarbete även för dem, som ej själva haft tillgång till behövliga laboratorieresurser, men väl till kliniskt material. Så har under de sista åren ett vetenskapligt samarbete ägt rum mellan avdelningen för ämnesomsåttningsforskning och förjande institutioner: Beckomberga sjukhus för undersökningar över kolhydratomsättningen vid psykoser. Långbro sjukhus för studier av omsättningsprocessernas rubbningar vid vissa psykoser, delvis med användning av den radioaktiva fosforisoto— pen P”. Karolinska institutets anatomiska institution för undersökningar över omsätt— ningsprocesserna under inverkan av thyreotropt hormon, över fosforyle— ringsprocessens lokalisation i olika organ med användande av radioaktivt fosfor, över levercellernas andning under olika faser av det rytmiska leverarbetet etc. Karolinska sjukhusets medicinska avdelning för studier av ammoniakom- sättningen vid gikt och vissa rheumatiska åkommor. Karolinska sjukhusets gynekologiska avdelning för undersökningar över spermiers ämnesomsättning mot bakgrunden av sterila äktenskap, över omsättningsprocesserna i sexualcentra med användning av radioaktiv fosfor, över binjurarnas funktion m. m. Karolinska sjukhusets ögonavdelning för studier över de retinala ögonför— ändringarnas orsaker vid diabetes. Lunds universitets oftalmologiska klinik för undersökningar över ämnesom— sättningen i ögat med användning av radioaktivt fosfat.
Norrtulls sjukhus för studier över järnomsättningen vid vissa sjukliga till- stånd hos barn med användning av radioaktivt järn. Veterinärhögskolan för studier över ämnesomsättningsrubbningar hos hus- djur, speciellt sådana som spela en ekonomiskt betydelsefull roll, t. ex. den puerperala acetonämien hos nötkreatur. l.antbrukshögskolans växtfysiologiska institution, Uppsala. för undersöknin— gar rörande katjonomsättningen vid diabetes. l)et, anförda utgör blott några exempel på avdelningens verksamhet. På grund av det f'ån år till är allt rikare samarbetet mellan avdelningen för ämnesomsättningsforskning vid W'enner-Grens institut och olika medi- cinska discipliner har emellertid den ursprungligen rena diabetesforskningen vid avdelningen blivit mer och mer kringskuren, samtidigt som forskningen ställer allt större krav på de materiella resurserna. Med den utveckling. som avdelningen undergått, äro därför redan förefintliga utrymmen alldeles otill- räckliga och en snar utvidgning av nöden.
Utredningens förslag till utvidgning av Wenner-Grens institut.
Om avdelningen för ämnesomsättningsforskning vid XVenner-Grens institut skall kunna fylla uppgiften som den forskningsinstitution, utredningen fun- nit vara erforderlig, måste en avsevärd utökning av dess lokaler, utrustning och personal komma till stånd.
Lokaler. Ej endast fosforyleringsprocesserna utan även andra enzymatiska processer, vilka ingripa i kolhydratomsättningen, kunna ha betydelse för sockersjukans uppkomst och utveckling. Det vetenskapliga arbetet med så— dana processer fordrar i stor utsträckning tillgång till kylrum och även till s. k. inkubationsrum, där temperaturen kan hållas konstant vid önskat grad- tal. Det till Wenner-Grens institut i dess helhet hörande kylrummet är otill- räckligt, och på avdelningen för ämnesomsättningsforskning saknas för närvarande kylrum. För ett fördjupat studium av de. enzymatiska proces- serna och deras störningar vid sockersjuka fordras därför oundgängligen en kompletterande utrustning med lokaler och anläggning av kylrum och temperaturkonstanta rum i tillräckligt antal.
En vid sockersjuka mycket viktig faktor är jonbalansen inom organismen. Vid diabeteskomat föreligga sålunda svåra rubbningar i jonbalansen. Där- för fordrar diabetesforskningen, att även mineralomsättningen ingående studeras. För studiet av organismens mineralbeståndsdelar och dess väx- lingar erfordras i niånga fall kvantitativ mikrospektralanalys, varvid stude- ras det ljusspektrum, som en metall i glödande gasform utsänder. Genom särskild precisionsmetodik är det möjligt att på grund av spektrallinjernas intensitet med stor noggrannhet bestämma den mängd metallbeståndsdelar som ingår i blod, vävnader och kroppsvätskor. Då det vid Wenner-Grens institut hittills saknats utrustning och lokaler för kvantitativ mikrospektral-
analys, har institutets avdelning för ämnesomsättningsforskning härför sani— arbetat med växtfysiologiska institutionen vid Lantbrukshögskolan i Upp- sala. Givetvis blir det dock i längden opraktiskt med denna splittrade under- sökningsmetodik, varför det för diabetesforskningens intensifiering är ett uppenbart behov. att avdelningen för ämnesomsättningsforskning utrustas med lokaler, apparatur och personal för kvantitativ mikrospektralanalys.
Med den arbetsbelastning, som under de sista åren varit rådande pi avdel- ningen. där befintligt utrymme (cirka 300 1112) varit utnyttjat av upp till 15 a 20 samtidigt arbetande personer, har det redan av utrymmesskäl ej varit möjligt att anskaffa ny apparatur eller påbörja nya arbeten. Om det skall bli möjligt att bedriva en fortsatt och utvidgad ändamålsenlig diabetes- forskning vid avdelningen. har utredningen funnit det nödvändigt att en ut» vidgning av dess lokaler snarast kommer till stånd. För en ändamålsenlig arbetsorgauisation av den nuvarande verksamheten har ytterligare ett golv- utrymme av minst 600 1112, motsvarande ytterligare två våningar av samma storleksordning som den nuvarande, ansetts behövligt. Med tanke på den ökade verksamhet, som kan förväntas i samband med isotopernas ökade an- vändning för studiet av ämnesomsättningsprocesserna, torde man för fram- tiden böra räkna med ett behov av minst 300 nf golvyta härutöver. varför hela forskningsinstitutionen i utbyggt skick skulle representera en golvyta av minst 1. 200 m:”, förslagsvis fördelad på fyra 'äningar. En tillbyggnad till W'enner-Grens institut med en flygel ut mot Norrtullsgatan, där ett lämpligt markutrymme finnes disponibelt, skulle bereda det erforderliga utrymmet för avdelningen i dess helhet, även med tanke på den utvidgning av forsk- ningsverksamheten rörande diabetesproblemen, som planerats.
En preliminär kalkyl över kostnaderna för en dylik tillbyggnad har på uppdrag av utredningen uppgjorts av arkitekten Georg Scherman, som pla— nerat och utfört 'Wenner-Grens institutets byggnad.
Kalkylen avser en byggnad på tomten nr 3 i kvarteret Mimer i anslutning till Wenner—Grens institut och omedelbart väster därom. I denna kalkyl framhålles till en början, att huvudtrapphuset och värmecentraleu i institutet beräknas kunna ut— nyttjas, varigenom den nyttiga golvytan ökas och byggnadskostuaden minskas. En— ligt skisser uppgjorda i november 1937 kan på den föreslagna platsen en byggnad med följande arealer och mått inrymmas:
Bruttoytor Nyttig golvyta
Souterrängvåning ........................ 335 m'-' 225 m2 Bottenvåning ............................ 335 » 225 » Vån. 1 tr. ................................ 335 » 225 ' >> 2 tr. ................................ 335 >> 225 >> >> 3 tr. ................................ 260 >> 175 » Tillsammans 1600 m2 1075 in2
Byggnadskuben beräknas till 5 800 m3 och byggnadskostnaden härför kan beräk- nas efter ett pris av cirka 140 kronor per m3 eller i runt tal 820 000 kronor.
Utrustning. Den nuvarande utrustningen å avdelningen för ämnesomsätt— ningsforskning vid W'enner-Grens institut motsvarar efter inköpspris ett inventarievärde av lågt räknat 85 000 kronor, varav 15 000 kronor komma på den nuvarande apparaturen för de radioaktiva isotopmätningarna. Den av utredningen förordade utvidgningen av avdelningen fordrar en avsevärt ökad utrustning. Utöver kompletteringar av den nuvarande utrustningen av glasapparatur, W'arburgu[rustning, fotoelektrisk kolorimeter. förhållnings— ugnar, räknekamrar m. m., preliminärt beräknade till 75 000 kronor, behövs ytterligare ett engångsanslag för inköp av masspektrograf, fullständig utrust- ning för mikrospeklralanalys med spektrografer, gnist— och flamutrustning, högvakuumpump jämte utrustning för molekylardestillation, Spektrofotome— ter 111. m., överslagsvis beräknat till cirka 125 000 kronor. Ett engångs-anslag för den utvidgade avdelningens utrustning måste därför enligt utredningens beräkningar uppskattas till åtminstone cirka 200 000 kronor.
Då enligt utredningens förslag apparatur och förbrukningsartiklar kost- nadsfritt skulle stå även gästande forskare till buds, bör ytterligare anvisas ett med hänsyn härtill avpassat årsanslag för dessa ändamål, förslagsvis:
Förbrukningsartiklar .................................. 15 000 kronor Modernisering och förbättring av apparatur .............. 8 000 » Bibliotek ............................................. 2 000 »
Årligt anslag summa: 25 000 kronor
Personal. Driften på avdelningen fordrar en fast personalstab, som jämväl kan lämna där arbetande forskare erforderlig assistans. Detta är nödvändi- gare ju mer komplicerade och dyrbara metoder, som komma till använd- ning. Erfarna medhjälpare med vana vid specialapparaturen äro oumbär- liga, om det löpande rutinarbetet även skall kunna komma tillfälligt arbe- tande forskare till godo vid mera speciella forskningsuppgifter. Det har synts utredningen oekonomiskt och ineffektivt, om var och en som för sitt arbete vid institutionen behöver använda en komplicerad undersökningsmetodik för sina specialstudier först måste uppöva egen personal och inställa särskild apparatur därför. För den kliniske forskaren på hithörande område är det ju sjukdomstillståndet som är forskningsobjektet; fo-rskningsmetodiken är hjälpmedlet.
I enlighet med vad ovan anförts och med beaktande av hittills vunnen erfarenhet från arbetet vid VVenner-Grens-institutets nuvarande avdelning för ämnesomsättningsforskning har utredningen ingående diskuterat den lämpligaste utformningen av personalorganisationen vid den föreslagna forskningsinstitutionen. Såsom redan uttalats, torde det vara uppenbart, att en väsentlig utökning av personalen både kvantitativt och kvalitativt är nöd- vändig. Utökningen torde kunna ske i viss mån successivt. För att möjlig- göra en åtminstone ungefärlig beräkning av personalkostnaderna för forsk- ningsinstitutionen har utredningen emellertid ansett sig böra här angiva de
huvudsynpunkter rörande personalorganisationens mera definitiva utform— ning, om vilka utredningen enat sig.
Vad föreståndaren beträffar, bör denna om möjligt vara en läkare med vetenskapligt och praktiskt väl dokumenterad förtrogenhet med såväl de kliniska som de biokemiska frågeställningarna rörande sockersjukan och övriga ämnesomsättningsrubbningar. Föreståndaren bör sålunda utöver en grundlig allmänmedicinsk utbildning ha en teoretisk l,)iokemisk—biologisk ut— bildning och ha bedrivit dokumenterad l'orskningsverksamhet inom dessa områden.
Som föreståndareus närmaste medhjälpare bör institutionen ha en labora— Ior med doeentkompetens inom det iysiologislr-biologiska forskningsområdet. Därtill bör han äga >>randutbildning»1 jämväl i biokemi och väl dokumen— terad överblick över denna vetenskaps aktuella läge, moderna utvecklings- linjer och problemställningar.
De båda nu nämnda funktionärerna måste för att kunna ägna sig åt forskning och ledning av institutionens vetenskapliga arbete ha tillgång till kvalificerade assistenter med grundlig utbildning för handhavandet av den specialiserade apparatur, som i stora drag ovan angivits som behövlig för institutionens verksamhet. I sådant hänseende behöves sålunda dels en fysi— kaliskt skolad assistent med akademisk examen — minst filosofie licentiat— examen i fysik eller civilingenjörsexamen — och behärskande spektrografisk och liknande undersökningsmetodik, dels oclc en synteskemist med motsva- rande underbyggnad och behärskande isotopforskningens metodik. Dess- utom synes det nödvändigt att institutionen även har en fast anställd kemisk assistent med akademisk examen (filosofie kandidat- eller magisterexamen) eller ingenjörsexamen för utarbetandet av kemisk analysmetodik, kontroll av analysvätskor o. dyl. för det löpande rutinarbetet jämte den närmaste handledningen och kontrollen av de praktiskt arbetande laboratoriebitriideml, vilkas antal utredningen ansett böra beräknas till minst sex.
Den vidlyftiga, dyrbara och ofta mycket specialiserade apparatur, som in- stitutionen behöver, kräver för sin skötsel och komplettering tillgång till ål- minstone två välutbildade laboratorietelcniker, vilka böra äga kompetens att biträda de vetenskapligt arbetande jämväl vid konstruerandet av nya appa— rater och andra tekniska anordningar, som krävas vid forskning och rutin- arbete. Anställandet av denna tekniska personal ligger också helt i linje med vad som föreslagits av de medicinska högskolornas forskningsorganisatiot1 för de institutioner, som deras utredning berör.
Likaledes i överensstämmelse härmed vill utredningen föreslå, att den vetenskapligt skolade personalen vid institutionen jämväl skall omfatta minst två amanuenser för biträde vid avdelningens vetenskapliga arbete. Kompetenskraven å dessa synas kunna utformas med relativ frihet, så att såväl läkare och medicine kandidater som filosofie kandidater och yngre
1 Utbildning inom gränsområden till det egna verksamhetsområdet.
ning.
Medel för bekostande av forskningsavdelningens drift ha hittills erhållits genom tillfälliga årligen bestämda anslag från VVenner-Grenska samfundet. , Det må emellertid framhållas att iVenner—Grenska samfundets tillgångar ( äro begränsade och därtill avsedda att främja vetenskaplig forskning icke blott inom det medicinska utan även inom de sociala, ekonomiska och natur— vetenskapliga områdena. Att för framtiden räkna med enskilt donationsstöd tillräckligt för en fast och bestående utökad organisation av forskningsverk— samheten vid avdelningen torde ej vara möjligt, utan staten måste träda emellan för att detta arbete, som helt tjänar forskningen och därmed det allmänna bästa, skall kunna föras vidare och ytterligare utvecklas. Utredningens förslag till utbyggnad av avdelningen för ämnesomsättnings-
ingenjörer kunna genom dylika förordnanden för längre eller kortare tid mera tillfälligt knytas till avdelningen samtidigt som de bedriva egen forsk-
För att biträda föreståndaren med det administrativa arbetet, korrespon- dens, registrering, bokföring etc. bör slutligen finnas minst ett kanslibiträde, varjämte behöves en vaktmästare.
Under åberopande av vad nu anförts finner sig utredningen böra föreslå följande fasta personalorganisation för VVenner-Grens-institutets avdelning för ämnesomsättningsforskning:
Lönegrad 1 föreståndare ................................ Cp 12 1 laborator ................................... Ca 31 2 jämställda förste assistenter ................... Ce 27 1 assistent ................................ Cf 19—Ce 24 (befordringsgång) 2 amanuenser (arvode 4 032 kronor) ............ 8064 kronor 2 laboratorietekniker .......................... Ca 14 1 kanslibiträde ............................... Ca 11 (i laboratoriebiträden ....................... 2: Ca 11 4: Ca 10 1 vaktmästare ................................ Ca 9 Årliga lönekostnader för denna personal: Ävlöningar .......................... 121 260 kronor 12 % rörligt tillägg .................. 14 550 » Tillsammans 135 810 kronor Arvoden till amanuenser .............. 8064 kronor Ersättningar till extra personal ........ 6126 »
Summa personalkostnader 150000 kronor
Finansiering.
forskning vid W'enner-Grens institut bygger därför på förutsättningen, att staten kommer att väsentligt öka sitt ekonomiska stöd till Stockholms hög— skola och därtill hörande institutioner. Ett avtal i syfte att trygga Slock- holms högskolas ställning har —- under förutsättning av Kungl. Maj:ts och riksdagens samt stadsfullmäktiges i Stockholm och styrelsens för högskolan godkännande —— i januari 1948 träffats mellan representanter för staten. sta— den och högskolan. Uppgörelsen innebär, att möjlighet öppnas till en effek— tiv ökning av det allmännas ekonomiska stöd, samtidigt som det statliga in— flytandet över högskolan förstärkes på ett avgörande sätt. Det har sålunda ansetts befogat, att staten tillerkännes ett avgörande inflytande vid faststäl— landet av den årliga inkomst- och utgiftsstaten. Högskolans behov av anslag skola av vederbörande myndigheter prövas på samma noggranna siitt som statliga eller av staten eljest understödda institutioners anslagsäskanden. För att underlätta prövningen skall statförslag vara uppgjort med tillämp- ning av samma grunder, som i motsvarande avseende gälla för statsuniver- siteten och liknande institutioner.
Det har därför synts utredningen naturligt att vid uppgörandet av förslag till personalstat för den utvidgade forskningsinstitutionen för ämnesomsätt— ningssjukdomar vid Wenner-Grens institut inordna befattningshavarna i det statliga lönesystemet. Tilläggas kan, att beträffande tjänstetillsättningen till- lämpas för närvarande i huvudsak samma regler som gälla vid statsuniver— siteten.
Utredningen är väl medveten om, att genomförandet av vad här ovan föreslagits praktiskt taget innebär att avdelningen för ämnesomsättnings- forskning vid XVenner-Grens institut kommer att fungera som en statlig forskningsinstitution. Detta måste bli konsekvensen av den centrala ställ- ning inom forskningen på sockersjukans område, som utredningen tilliimnat densamma. Preliminära hänvändelser till representanter för Stockholms hög- skolas styrelse och NVenner-Grens-institutets direktion ha givit vid handen, att dessa kunna förväntas intaga en välvillig hållning till utredningens förslag.
Sammanfattningsvis skulle utredningens kostnadsbcräkningar för den föreslagna forskningsinstitutionen te sig sålunda:
1) Engångskostnader
Byggnadskostnader .................. 820 000 kronor Utrustning ......................... 200 000 »
Summa 1 020 000 kronor 2) Årliga kostnader Personal ........................... 150 000 kronor Övriga driftskostnader (sjukvård m. m.
åt personal, expenser och övriga ut- gifter) ........................... 30 000 »
180 000 kronor
Summa
KAPITEL ()
S pecialklin ik.
Allmänna principer.
För att ämnesomsättningsforsluiingen skall kunna hålla intim kontakt med de kliniska l'rågestiillningarna och forskningens resultat direkt komma soc- kersjukvården till godo, måste enligt utredningens uppfattning den i före- gående kapitel föreslagna teoretiska forskningsinstitutionen nära samarbeta med en specialklinik. Denna skulle. få en trefaldig uppgift:
1) att vara en kvalificerad sjukvårdsavdelning för behandlingsinställning och specialvärd av diabetessjuka.
2) att vara en institution för klinisk vetenskaplig forskning rörande dia- betes och likartade sjukdomstillstånd, som förmedlar forskningens rön till den praktiska diabetikervården, samt slutligen
3) att vara en anstalt för specialutbildning och undervisning såväl åt dem, som vetenskapligt bearbeta diabetesproblemen, som åt dem, som handha den praktiska sockersjulwården — läkare, sjuksköterskor, laboratorieperso- nal o. s. v.
Som kvalificerad sjuk 'ärdsavdelning för behandlingsinställning och spe- cialvärd av sockersjuka personer bör specialkliniken dels direkt betjäna de sjuka inom en viss upptagningsräjong, dels också tjäna som remissinstans för sådana diabetessjuka från hela landet, som av en eller annan anledning äro i behov av specialvård. Att kliniken under sådana förhållanden bör för- läggas till Stockholm finner utredningen ej behövanärmare motiveras, sär- skilt som den institution för teoretisk ämnesomsättningsforskning, som re- dan är i verksamhet, nämligen W'enner-Grens-institutets avdelning för ämnes- omsättningsforskning, är belägen i Stockholm. Endast genom specialklini— kens förläggning i så nära anslutning som möjligt till den teoretiska forsk- ningsinstitutionen kan klinikens vetenskapliga verksamhet direkt anknytas till och samordnas med forskningen vid denna, vilket utredningen anser vara ett ofrånkomligt villkor för ernående av önskade resultat.
Som tidigare framhållits, har utredningen kommit till den uppfattningen, att ett väsentligt moment i diabetikervårdens förbättring är att grunden för behandlingen blir någorlunda enhetlig, även om den sockersjuke under olika period-er av sin levnad blir behandlad av olika läkare eller ä olika sjukvårds- anstalter. Större enhetlighet i diabetikervården måste förutsätta utbildning och undervisning av läkarna efter de normer för behandlingen, som motsvara den vetenskapliga forskningens rön och de kliniska framstegen på hithö-
rande område. Enligt utredningens mening kan specialkliniken i nära anslut— ning till forskning.sinstitutionen bäst fylla sin uppgift att förmedla forsk— ningens rön till den praktiska diabetikervården— genom att specialundervis- ningen och utbildningen av läkare och annan sjukvårdspersonal för socker- sjukvården förlägges till kliniken.
I fråga om behovet av personal och utrustning m. ni. måste beaktas, att de intermediära omsättningsprocessernas dygnsrytmiska förlopp under undersöknings- och inställningstiden oundvikligen medför ett laboratorie— arbete, delvis av rutinmässig natur, som har en betydligt större omfattning än det, som i regel förekommer på vanliga sjukhus. Specialkliniken skall i första hand vara en undersökningsavdelning, som ger möjlighet till en kor— tare tids noggrann observation för diabetestillståndets klarläggande och be- handlingens inställning. Sedan rubbningens karaktär och därmed principen för behandlingen klarlagts, behövs en kortare övergångstid, ofta omfattande endast några dagar, under vilka den- sockersjuke står under fortsatt obser- vation och får vänja sig vid behandlingen. Insulinmängd och eventuella diet- föreskriftcr m. m. hinna då fullständigt anpassas efter hans normala behov. Slutligen behöver han då få kunskap om sitt tillstånd och nödiga instruktio- ner för att i fortsättningen kunna reda sig på egen hand. Under dessa efter- observationsdagar behöver den sjuke knappast vara alltför strängt »sjukhus— bunden» utan bör ha större rörelsefrihet än som kan bli fallet vid vistelse på en vanlig sjukavdelning. Då kunna lämpligen vissa kompletterande under— sökningar ska som ej behöva eller hinna göras under den första perioden. t. ex. röntgenundersökningar, mera speciell lung-, hjärt- och kärldiagnostik, ögonundersökningar och andra av behovet påkallade mera sekundära spe- cialundersökningar.
Specialklinikens storlek, utrustning och drift.
Som ovan framhållits, bör specialkliniken inrymma en undersöknings— avdelning och en konvalescentavdelning. Under undersökningsperioden, som omfattar 6—7 dagar, kräves att patienten intager sängläge och för noggrant kontrollerad diet. Då skola göras ingående undersökningar omfattande prov— tagningar, ofta med korta tidsintervall, å blod, urin och utandningsluft samt temperaturmätningar, hjärt- och njurundersökningar etc. I nära anslutning till själva vårdavdelningen måste därför finnas ett välutrustat laboratorium jämte övriga hjälpmedel, som erfordras för klarläggandet av ämnesomsätt— ningsprocessernas förlopp samt för redovisningen av de erhållna undersök- ningsresultaten.
Under anpassnings- eller konvalescentperioden, som utgör den återstående vårdtiden vid specialkliniken, skall den sockersjuke däremot vara uppegå- ende och i rörelse som under sin normala tillvaro. Då behöver han tillgång till dagrum, skriv- och läsrum etc.
Den sannnanlagda vårdtiden på specialkliniken kan beräknas till i genom— snitt 12 a 14 dagar för båda de nämnda perioderna.
För bedömning av storleken av den av utredningen föreslagna specialkli- niken kan till jämförelse nämnas, att den specialklinik för sockersjuka, som sedan 1932 finnes i Danmark, Niels Steensens Hospital i närheten av Köpen- hamn, har 22 vårdplatser, vilka stå till disposition för sockersjuka från hela landet. Detta sjukhus är en helt fristående specialklinik för sockersjuka, som upprättades av »Nordisk Insulinlaboratorium» 1932 och drives delvis med överskottsmedel från insulintillverkningen. Det utgör utom vårdklinik för sockersjuka även en forskningsklinik samarbetande med de biologiska och kemiska laboratorierna i Nordisk lnsulinlaboratoriums regi för studium sär- skilt över behandlingen av Diabetes mellitus och vissa andra mera sällsynta ämnesomsättningssjukdomar. Under de första fem åren av dess verksamhet vårdades på Niels Steensens Hospital 830 patienter, motsvarande cirka 170 patienter per år Som utgångspunkt för sin beräkning av platsantalet vid en specialklinik för sockersjuka i Stockholm av ovan angiven karaktär har ut- redningen gjort följande kalkyl:
Om man räknar med en observationslid av i medeltal 7 dagar för själva inställningsperioden av nya diabetesfall, kan en Vårdplats beräknas betjäna fyra sockersjuka per månad. Räknas med en effektiv drift under 11 månader per år, svarar då en Vårdplats för behandlingsinställningen av 44 socker- sjuka årligen.
Vid Stockholms stads sjukhus vårdades under tidsperioden 1931—1943, alltså under 13 år, på de medicinska avdelningarna 4 579 fall av sockersjuka, eller i avrundat tal 350 fall per år. Om sistnämnda antal patienter skulle er- hålla behandlingsinställning och eftervård enligt nyss av utredningen an- givna principer genom specialklinikens försorg, skulle för Stockholms stads hela behov erfordras 8 eller i uppåt avrundat tal 10 vårdplatser. För landet i övrigt föreligger tills vidare endast behov av ett begränsat antal platser för de mera komplicerade remissfallen. Med hänsyn härtill torde det kunna an- tagas att specialkliniken skulle behöva inalles 20 vårdplatser å själva inställ- ningsavdelningen. Därtill skulle komma likaledes 20 vårdplatser å konva- lescentavdelningen. Hela specialkliniken skulle alltså behöva omfatta 40 vårdplatser.
När det gäller deldiscipliner inom den interna medicinen, sker utvecklin- gen i regel genom tillskapande av specialavdelningar vid de statliga under- visningssjukhusen. Principiellt borde därför diabeteskliniken vara anknuten till Karolinska sjukhuset eller Serafimerlasarettet i Stockholm. I förra fallet torde vid en sådan anordning nybyggnad bli nödvändig, i senare fallet skulle eventuellt tills vidare ledigblivan—de utrymmen kunna tagas i anspråk för ändamålet, åtminstone intill dess Serafimerlasarettet upphör att vara under- visningssjukhus.
För specialklinikens anslutning till något av statens undervisningssjukhus
talar även, att den därigenom finge karaktären av rikssjukhus, dit socker— sjuka från hela landct vid behov kunde remitteras för vård och inställning utan högre kostnader för patienterna.
Även med hänsyn till undervisningen kunde det synas naturligast, att. specialkliniken knötes till ett undervisningssjnkluis. Undervisningen rörande diabetes liksom andra medicinska specialdiscipliner måste omfatta dels en elementär undervisning, dels en sperm/utbildning.
Den elementära undervisningen, som skall bibringa de blivande läkarna behövliga allmänna kunskaper om sockersjukan och dess behandling inom ramen för examensfordringarna i medicin, bör meddelas i samband med un- dervisningen i invärtes medicin vid de medicinska klinikerna. Eventuellt kan den meddelas i form av speciella kurser vid specialklinikcn på samma sätt som t. ex. redan nu undervisningen angående de epidemiska sjukdo- marna meddelas av överläkarna vid epidemisjukhusen i Stockholm. Göte- borg och Uppsala. Till Stockholms stads sjukhus är sedan många är förlagd såväl den propedeutiska medicinska undervisningen som kursundervisning i flera specialdiscipliner. Till ytterme *a visso har nyligen avtal träffats mellan delegerade för staten och Stockholms stad m. fl. angående stadens överta- gande av Serafimerlasarettet och undervisningens överflyttande därifrån till Sabbatsbergs sjukhus. Den akademiska undervisningen är sålunda icke längre i sin helhet bunden endast till de nuvarande statliga undervisnings- sjukhusen. Utvecklingen pekar snarare i en annan riktning.
Specialundervisningen, vilken vanligen syftar till specialistutbildning, till— hör ett relativt sent stadium i utbildningen och kommer därför i regel ej förrän flera år efter de egentliga examensstudiernas avslutande. Denna spe— cialutbildning meddelas i regel i samband med läkartjänstgöring vid special- kliniker och skulle härvidlag meddelas dels vid nu avhandlad specialavdel- ning dels i en framtid vid de specialavdelningar för ämnesomsättningssjuk- domar, som utredningen förutsatt skola sa småningom utvecklas vid vissa av de större eentralsjukhusen i landet. Med hänsyn till undervisningen synes det därför utredningen icke nödvändigt — måhända ej ens lämpligt — att specialistutbildningen från början förlägges till undervisningssjukhusen, åt- minstone ej så länge det ej finne-s till dessa anslutna specialavdelningar för diabetes och ämnesomsältningssjukdomar.
Med hänsyn ej minst till det nuvarande tidsläget har det synts utredningen vara den för närvarande lättaste och snabbast framkomliga vägen att lösa frågan om tillskapandet av specialkliniken genom en samverkan mellan sta- ten och Stockholms stad. Det synes utredningen i hög grad sannolikt, att under den livliga utvecklingsfas, vari Stockholms stads sjukhusväsen för närvarande befinner sig, det inom en snar framtid måste framstå som ofrån- komligt för staden att äga tillgång till en specialavdelning för de sockersju- kas behandlingsinställning och vård efter moderna enhetliga principer. Så— som förut påvisats, kan enligt utredningens mening det nuvarande diabetes-
dispensärväsendel i Stockholm ej anses l'ylla de krav, som måste. ställas på en välordnad diabetikervärd i en storstad. Under senare år har Stockholms stads sjukhusorganisalion i stor utsträckning utbyggts enligt principen att anordna allt l'lera specialavdelningar inom både medicin och kirurgi. Så- lunda ha tillkommit bl. a. en allergiavdelning, en neurologisk avdelning, en specialavdelning för hjärtsjukdomar, en neurokirurgisk avdelning och en av- delning l'ör thoraxkirurgi. Det synes därför vara ett naturligt fullföljande av en redan med framgång tillämpad utvecklingslinje om jämväl en diabetiker- avdelning nu inrättades i anslutning till något av stadens större sjukhus.
'Med denna utgångspunkt synes det utredningen i nuvarande läge icke vara rationellt att förorda tillskapandet av en rent statlig specialklinik för socker- sjuka i Stockholm. ] stället vill utredningen förorda, att frågan löses däri— genom att staten och Stockholms stad samverka till diabetikervårdens snara höjande såväl i Stockholm som i landet i övrigt. Man kunde exempelvis tänka sig en lösning av den innebörd, att staten förvärvade rätt att dispo— nera och s 'ara för ett visst antal vårdplatser på specialkliniken för landets och för undervisningens behov. En dylik lösning ligger nu så mycket när— mare till hands, som staten i princip redan beslutat, att statsverket från den 1 juli 1950 skall svara för kostnaderna för de sockersjukas insulinför— sörjning i hela landet. De stora kostnadsbesparingar, som genom denna re- form komma de kommunala förvaltningarna, bland andra alltså Stockholms stad, till godo, synes kunna bilda en naturlig utgångspunkt för förhandlingar mellan Stockholms stad och statsmakterna när det gäller gemensamma åt- gärder för sockersjukvårdens förbättring inom Stockholms stad och landet i övrigt. I samband härmed torde frågan om de olika sjukvårdsområdenas ersättningsskyldighet gentemot Stockholms stad för kostnaderna vid Vård å specialkliniken av vederbörande sjukvårdsområde tillhörande personer kunna regleras efter liknande grunder som nu gälla vid remiss av sjuka från landstingens till statens sjukvårdsinrättningar.
Utredningen anser sig i detta sammanhang böra omnämna, att det i Stockholln re— dan sedan flera år finnes en under relativt anspråkslösa yttre förhållanden arbetande specialklinik för sockersjuka, nämligen det tidigare omnämda sjukhem, som sedan 1939 samarbetar med Wenner-Grens—institutets avdelning för ämnesomsättningsforsk— ning, Syster Anna Nordbergs sjukhem, Frejgatan 32. En specialklinik för ämnesom- sättningsSjukdomar var, som förut nämnts, redan från början skisserad som ett nöd- vändigt komplement till forskningsavdelningen. Vid tidpunkten för forskningsinstitu- lets tillkomst reste sig emellertid oöverstigliga svårigheter att kunna realisera pla- nerna på byggandet av diabeteskliniken. Av denna anledning söktes då en temporär lösning, och genom ett anslag på 25 000 kronor från Wenner-Grenska samfundet möjliggjordes en utveckling av det i institutets omedelbara närhet belägna sjukhem- met. Genom detta anslag kunde behövliga förbättringar av lokalerna genomföras och erforderliga laboratoriemöjligheter anordnas vid sjukhemmet, så att detta i fortsätt- ningen. förutom som vårdavdelning för sockersjuka, jämväl kunnat tjäna som forsk- ningsklinik i samarbete med avdelningen för ämnesomsättningsforskning vid Wen- ner-Grens institut. Vårdplatsernas antal vid detta sjukhem har under senare år varit
13. Vid sjukhemmet ha under åren 1933 1916 behandlats över 3000 socket-Sjuka personer (därav från Stockholm 671, från det övriga Sverige 2378 samt från ut— landet 171). De flesta av dessa ha utgjort svåra fall av sjukdomen, som tidigare vårdats en eller flera gånger vid andra sjukhus för sin diabetes.
Kostnadsberäkningar.
På grund av de särskilda krav, som måste ställas på den föreslagna klini— kens speciella, starkt laboratoriemässiga verksamhet, måste man räkna med en an[äggningskostnad per vårdplats motsvarande den som beräknas förett välutrustat centralsjukhus, således för närvarande 25 000 30000 kronor per Vårdplats.
Rörande driften är det möjligt att erhålla en viss uppfattning genom den erfarenhet, som under de gångna åren vunnits på nyssnämnda sjukhem. Den egentliga vården av de sockersjuka har här fordrat 2 läkare, ]. sköterska. 1 nattsköterska och ? sköterskebiträden, laboratoriet 5 laboratoriebiträden och 1 sekreterare. Om man då räknar med 40 vårdplatser för specialkliniken, motsvarar detta, frånrälmat köks- och städpersonal:
1 överläkare 3 biträdande läkare 1 husmor
2 51 3 sekreterare
För midersökningsavdelningen: 4 sköterskor 1 nattsköterska 6 a 8 sköterskebiträden 15 laboratoriebiträden 2 ritare (för diagram etc.)
För Iconvalesceniavdelningen erfordras huvudsakligen sköterskebiträden (förslagsvis 6 stycken), men dessutom erfordras en >>instruktionssköterska». som kan ge de sockersjuka de råd och den handledning, som de behöva, om de i fortsättningen skola kunna sköta sin diabetes utan ständig övervakning.
Kök och kökspersonal får med hänsyn till den övriga personalens storlek beräknas för 70 a 80 personer.
Med en dagkostnad av cirka 25 kronor per Vårdplats enligt nuvarande prisnivå fordras för specialklinikens drift ett årligt anslag av 25 ' 40 ' 360 : 360 000 kronor.
Kostnaderna för specialklinikens anläggning kunna enligt. dessa beräk- ningar uppskattas till 1000 OOO—1 200 000 kronor. För specialklinikens drift torde erfordras ett årligt anslag av cirka 360 000 kronor.
KAPITEL 7
Insulinförsörj ningen.
Den svenska insulintillverkningen.
Råmaterialet för insulinframställningen utgöres av bukspottkörtlar från nötkreatur och svin, vilka numera allmänt tillvaratagas vid de svenska slak— terierna för insulintillverkningens behov. Tack vare den inhemska insulin- tillverkningen har insulintillgången för de sockersjuka i Sverige varit tryggad under det sista världskrigets avspärrningsår.
Ur en av medicinalstyrelsens materielnämnd den 19 maj 1917 lämnad redogörelse för Sveriges insulinförsörjning mä följande återgivas:
»Den svenska tillverkningen av insulin daterar sig från år 1924, då Sveriges Apotekares Kooperativa Förening upptog tillverkning av insulin Sal.1 Denna tillverkning kom att omfatta ungefär en åttondel av landets behov. År 1929 övertogs tillverkningen av Apoteksvarucentralen Vitrum och utvecklades därefter så, att vid andra världskrigets utbrott 1939 två tredje- delar av det insulin, som förbrukades inom landet, var av svensk tillverkning. Återstående tredjedelen importerades huvudsakligen från Danmark. Den svenska insulintillverkningen var emellertid beroende av import av buk- spottkörtlar, 'arav vid denna tidpunkt endast 55 % av behovet tillvaratogs inom landet och återstående 415 % importerades från Amerika. Då denna import av körtlar upphörde vid krigsutbrottet, och leveransmöjligheterna för danskt insulin försämrades, vidtogos åtgärder för att förbättra tillvaratagan- det av bukspottkörtlar inom landet och därmed trygga landets insulinför- sörjning.»
»Med nuvarande tillgång på inhemska bukspottkörtlar torde man kunna räkna med att Sverige är självförsörjande i fråga om insulin», yttrar ma- lerielnämnden i skrivelse till medicinalstyrelseu den 19 juni 1947.
Landstingens bidrag till insulinkoslnaderna.
Insulin tillhandahålles de sockersjuka i Sverige till priser, som genom- snittligt motsvara framställningskostnaderna utan att vid försäljningen sed— vanlig affärsvinst beräknas därå. Att insulinet ändock är en relativt dyrbar substans beror på att stora mängder råmaterial erfordras för dess framställ- ning och på att framställningsproceduren är omständlig.
1 Benämningen uppges hänföra sig till begynnelsebokstäverna i orden »Sveriges Apote- kares Laboratorium».
För många sockersjulul, vilka dagligen måste taga insulin, utgöra insulin- koslnaderna en kännbar ekonomisk belastning. Åtgärder från det allmännas sida för att underlätta insulinförsörjningen för de sockersjuka ha därför visat sig behövliga.
Med hänsyn till den ofta avgörande betydelse, som insulinet har för be- handlingen av sockersjukal, har frågan om de sockersjukas insulinförsörj— ning tidigt tilldragit sig särskild uppmärksamhet. Under de. första åren efter det att insulinet allmänt kommit i bruk lämnades på enskild väg, genom den s. k. Nordiska insulinfonden, ekonomisk hjälp till anskaffande av insulin ät mindre bemedlade sockersjuka, som voro i behov därav. I fortsättningen blev det emellertid ej möjligt att på detta sätt lämna bidrag i tillräcklig omfattning. Så småningom började landstingen ställa till förfogande medel såsom hjälp till insulinanskaffniug åt obemedlade och mindre bemedlade sockersjuka. Numera bevilja samtliga landsting ävensom de större städer, vilka stå utanför landsting, anslag för ifrågavarande ändamål.
Inom de olika landstingsomrädena liksom i de nyssnämnda större stä- derna. som utgöra självständiga områden i sjukvårdshänseende, tillämpas emellertid olika principer vid medlens fördelning. Utredningen har dels genom svenska landstingsförbundet dels ock direkt från varje landstings förvaltningsutskott erhållit detaljerade upplysningar angående de olika lands- tingens regler för bidrag till insulinkostnaderna och därmed förknippade villkor.
Ett fåtal landsting lämna insulin helt kostnadsfritt till varje inom lan-ds— tiugsområdet mantalsskriven person, som genom intyg av läkare vid något av länets lasarett eller sjukstugor styrker sig vara i. behov därav. De flesta landsting bestrida endast en del av kostnaden, t. ex. hälften, två tredjedelar eller tre fjärdedelar, varvid det förutsättes att den återstående delen gäldas av den sockersjuke själv respektive för helt obemedlade bestrides genom bi- drag från fattigvården. Som regel kräves därutöver att vederbörande genom intyg från fattigvårdsstyrelsen i hemortskommunen styrker att han är obe- medlad eller mindre bemedlad. Det förekommer även att sjukhusläkare eller syssloman vid landstingets sjukhus får avgöra om den sockersjuke skall an- ses med hänsyn till sina ekonomiska omständigheter vara i behov av hjälp med insulinanskaffningen. Den sockersjuke tilldelas vanligen en begränsad kvantitet insulin, avsedd att räcka viss tid. Det förutsättes i regel att han åter— kommer till sjukhuset för kontroll och därvid kan få sitt insulinbehov faslä ställt på nytt. Slutligen må tillfogas att reglerna för själva insulindistribu— tionen mången gång äro sådana, att den sockersjuke blir bunden att hämta insulinet på visst eller vissa apotek.
1 Dahlberg, Jorpes, Kallner och Lichtenstein: Diabetes mellitus in Sweden, Acta Med. Scand. Suppl. 1946, ha i samband med undersökningar över diabetestrekvensen i olika ålders— grupper funnit att mer än 90 % av de sockersjuka i åldersgrupperna under 50 år använda insulin; över 50-årsåldern utgöra de insulinbehövande 50——60 % av samtliga.
Utredningen anser sig icke böra lämna någon utförlig översikt över de olika landstingens regler för bidrag till insulinkos[naderna eller ingå på någon diskussion av de olägenheter, som kunna föranledas av de utfärdade kontrollföreskrifterna. De. svenska statsmakterna ha nämligen mnnera accep— terat principen att samhället såsom ett led i den förebyg ande sjukvården skall ställa kostnadsfritt insulin till alla insulinbehövande sockersjukas för- fogande, oberoende av vederbörandes inkomst- och t'örmögenhetsförhållan— den. Principbeslut i denna fråga fattades i och med att 1946 års riksdag godkände av föredragande departementschefen angivna huvudgrunder för tillhandahållande av sjukhusvård och läkemedel, sådana de framlagts i Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen den 27 september 1946 (nr 312). I enlighet härmed skola läkemedel, som av läkare ordinerats för vissa an- givna sjukdomar, däribland sockersjuka, i regel utlämnas kostnadsfritt från apotek till enskild person.
Staten kommer således att 'i samband med övergången till obligatorisk sjukförsäkring övertaga ansvaret för kostnaderna för den enskildes insulin- t'örbrukning. Hur sto 'a statens kostnaderför insnlinförsörjningcn kunna väntas bli är icke möjligt att exakt. beräkna, då man. såsom i annat sam— manhang i detta betänkande framhållits icke känner antalet insulinbehö- vande sockersjuka i Sverige. Med ledning av uppgifter om de senaste årens totala insulinförbrukning i Sverige kan man dock komma fram till approxi— mativa siffror å den beräknade förbrukningen samt kostnaderna därför. Bortsett från den relativt ringa del av den totala förbrukningen, som går till sinnessjukhusen för s.k. insulinchockbehandling, användes nämligen in- sulin nästan uteslutande som läkemedel vid sockersjuka.
Enligt uppgift från medicinalstyrelsens materielnämnd uppgick förbruk— ningen av insulin i Sverige under år 1945 till 343 miljoner internationella enheter. Motsvarande siffror för åren 1943 och 1944 voro 277 respektive 349 miljoner internationella enheter. Härav ha enligt uppgift från medicinalsty- relsens sinnessjukvårdsbyrå för sinnessjukvårdens behov åtgått år 1943 11. miljoner och åren 1944 och 1945 13 miljoner internationella enheter årligen. För sockersjukvårdens behov ha således under år 1943 åtgått 266. år 1944 336 och år 1945 330 miljoner internationella enheter insulin.
Med nuvarande1 försäljningspris å insulin cirka kronor 2: 80 för flaska om 400 internationella enheter (priset varierar mellan kronor 2: 68 och kro— nor 3: 50 beroende på insulinsorten och förpackningens storlek) skulle kost— naderna för en årlig förbrukning av exempelvis 350 miljoner internationella enheter utgöra ?. 450 000 kronor.
1 Fjärde kvartalet 1947.
I och med att insulinet kommer att tillhandahållas kostnadsfritt för de sockersjuka, uppstå speciella distributionsproblcm. Man måste beakta möj— ligheten att förbrukningen av läkemedlet därvid stiger på grund av slöseri. Om insulinförbrukningen skulle avsevärt stegras, föreligger risk för att lan- det icke längre förblir självförsörjande i detta avseende. Härigenom kund-e de sockersjukas insulinförsörjning äventyras i tider, då importmöjlighcterna äro beskurna.
Vid distribution av insulin på det allmännas bekostnad böra enligt utred— ningens mening följande synpunkter beaktas:
1) Den sockersjuke bör kunna erhålla sitt insulin utan onödig tidsutdräkt eller onödiga extra kostnader. Han skall således icke behöva företaga sjuk— hus- eller läkarbesök endast för detta ändamål.
?) Garanti måste finnas mot missbruk av rätten att erhålla insulin kost- nadsfritt. Detta förutsätter kontroll från samhällets sida över att insulin tillhandahålles endast: de insulinbehövande sockersjuka, vidare att dessa verkligen utnyttja insulinet, så att det icke slösas bort eller blir föremål för återförsäljning. Denna kontroll bör utformas så, att distributionen blir enkel och smidig såväl för de sockersjuka som för de organ, som skola handha densamma, d. v. s. i första hand apoteken.
Kontrollen över den sockersjukes insulinförbrukning försvåras i någon mån därav, att insulinbehovet av olika anledningar kan växla från tid till annan. Det är därför icke möjligt ens för en läkare som väl känner det före- liggande sockersjukfallet att på förhand fastslå, hur länge en viss kvantitet insulin skall räcka för patienten. Någon risk för att insulin medvetet an- vändes i för stora doser föreligger emellertid icke, då en överdosering av in— sulin vållar den sockersjuke allvarliga obehag.
Insulinbehovet för en insulinbehövande sockersjuk uppgår i regel till om— kring 40—80 internationella enheter per dygn.1
Förändringar i det normala insulinbehovet kunna emellertid av många anledningar inträffa. Vid en tillstötande infektion, feber, snuva eller dylikt, kan insulindosen behöva väsentligt ökas. Det är ingalunda ovanligt att insu- linbehovet vid sådana tillfällen stiger till två 51 tre gånger det normala eller ännu mera. Det är därför icke rationellt att den sockersjuke mot läkar— recept eller intyg får en viss kvantitet insulin, som är avsedd att räcka viss tid, ty det finnes ingen möjlighet att förutse om insulinbehovet helt plöts— ligt skulle förändras. Tillgång till insulin måste alltid filmas för en socker- sjuk, som verkligen är i behov därav. Insulinets utlämnande från apoteket får därför icke göras beroende av eventuella doseringsföreskrifter.
1 Dahlberg, Jorpes, Kallner och Lichtenstein: Diabetes mellitus in Sweden, Acta Med. Scand. Suppl. 1946, ha uppskattat den genomsnittliga förbrukningen för svenska diabetiker, som använda insulin, till 55 int. enheter om dagen.
()in det föreligger en sockersjuka, där insulinbehandling är av nöden, måste man räkna med ett behov av insulintillförsel under den sockersjukes hela fortsatta liv. Det kan i regel redan vid den första behandlingsinställ- ningen utrönas, huruvida den sockersjuke behöver insulin eller ej. Har den sockersjuke därvid i enlighet med utredningens i kap. 4 framlagda förslag erhållit ett diabetikerpass, skall därav framgå, huruvida han behöver insulin eller ej. Detta skall i fortsättningen ej behöva ytterligare. styrkas genom läkar- reeept eller intyg utfärdade för begränsad tid. En sockersjuk, som innehar ett diabetikerpass, i vilket det finnes angivet, att han är i behov av daglig tillförsel av insulin, har däri ett bevis för att han medicinskt sett uppfyller förutsättningen för att få insulin kostnadsfritt.
Diabetilrr'rpasset bör därför gälla som bevis för att den sockersjuke är berättigad att erhålla insulin.
Hur stor insulindos den sockersjuke vid ett visst tillfälle bör använda är däremot en medicinsk fråga, vars avgörande tillkommer den läkare, som har hand om kontrollen av den sockersjukes hälsotillstånd. Utredningen finner det angeläget att betona att en i diabetikerpasset angiven insulindos icke får vara normgivande såsom doseringsföreskrift i fortsättningen.
Det synes ej heller lämpligt att genom föreskrift i diabetikerpasset binda den sockersjuke vid en viss insulinsort. Det förekommer ej sällan. att en sockersjuk "först ordineras att använda en insulinsort men att denna efter en tid med fördel utbytes mot en annan. Individuella olikheter hos de socker— sjuka kunna medföra, att den ene bättre fördrager ett, den andre ett annat insulinpreparat. Hos vissa sockersjuka kan en specifik överkänslighet mot vissa insnlinsorter föreligga. Det är emellertid att märka, att det här icke är fråga om någon olikhet i insulinets verkan på själva sockersjukan, utan om en specifik överkänslighet hos den sockersjuke, analog med hösnuvan och liknande allergiska företeelser.
Utredningen vill dock framhålla, att ombyte av insulinsort icke bör ske i onödan. De sockersjuka böra icke i onödan bli föremål för prövning av olika insulinsorter, ty detta vållar endast osäkerhet vid deras behandling. insulinet är en naturens egen produkt med specifik verkan, vilken som sådan icke kan förbättras. Insulin kan blandas med substanser av olika slag, som förut i annat sammanhang angivits, men det väsentliga är dess specifika ver— kan i den intermediära ämnesomsättningen. Ombyte av insulinsort får emel— lertid icke vålla svårigheter, utan det önskade insulinet bör liksom hittills utlämnas från apoteken på samma sätt som vid vanligt handköp.
Utredningen har övervägt lämpligheten av att göra diabetikerpassets karak- tär av legitimation vid insulinrekvisitionerna i någon mån tidsbegränsad. d. v. s. gällande för en viss, relativt väl tilltagen tidrymd. Avsikten härmed skulle vara att förmå den sockersjuke att till sitt eget bästa med vissa mellan- rum genomgå grundliga kontrollundersökningar hos läkare. Den stora be.— tydelsen av sådana undersökningar har betonats i kap. 4, »Sockersjukvårdens
organisation». I samband med en dylik läkarundersökning skulle då insulin— behovet kontrolleras, varefter ny ordination å insulin skulle inskrivas i dia— betikerpasset. Behovet av läkarkontroll är emellertid synnerligen olika hos olika sockersjuka. En alltför stel och schematisk regel om begränsad giltig- hetstid för insulinordinationen, avsedd att framtvinga regelbundna kondi- tionsundersökningar, är därför enligt utredningens mening icke någon lämp- lig väg för uppnå-ende av vad man åsyftar, nämligen ett förbättrat hälsotill- stånd bland de sockersjuka. Om behövligheten av konditionsundersöknin— gar med vissa mellanrum bör den sockersjuke upplysas av den behand- lande läkaren. Frågan om insulinförsörjningen bör däremot enligt utred— ningens mening icke sammankopplas härmed.
Kontrollen över den enskildes insulinförbrukning måste vara enhetligt ordnad för hela landet och icke som nu lokalt bunden till de olika lands- tingsområdena. En sockersjuk bör icke för kontrollens skull vara tvungen att rekvirera insulin från visst eller vissa apotek utan bör ha möjlighet att fritt erhålla sitt insulin på vilket apotek som helst i riket.
En god kontroll över insulinförbrukningen bland de sockersjuka synes med dessa utgångspunkter knappast möjlig annat än genom en central rr— gistrering av de sockersjuka i landet. Redan nu föra vissa landstings förvalt— ningsmyndigheter å särskilda registerkort kontrollanteclmingar över de soc— kersjuka, som på landstingets bekostnad erhålla insulin helt eller delvis kost- nadsfritt. På liknande sätt bör ett centralt register för riket i dess helhet kunna lämna upplysningar om den enskildes insulinrekvisitioner. Med till- hjälp av detta register kan då vars och ens insulinförbrakning ständigt över— blickas. Skulle därvid iakttagas, att förbrukningen i något fall stigit till an— märkningsvärd storlek, kan en undersökning om orsaken härtill företagas genom kontrollmyndighetens försorg. Även om ingripanden mot enskilda in— sulinförbrukare troligen komma att höra till undantagen, är det av betydelse. icke minst ur psykologisk synpunkt, att möjlighet till kontroll föreligger.
En central kontroll kan likväl ej helt förhindra slöseri med insulin. Själva distributionssystemet bör därför vara så ordnat att slöseri med insulin i största möjliga utsträckning förhindras. Då slöseri genom medveten över- dosering icke konnner i fråga, åsyftas här det slöseri, som uppkommer, om den sockersjuke på grund av lättheten att erhålla nytt insulin icke helt ut- nyttjar innehållet i insulinflaskorna.
Så länge den sockersjuke själv bekostar sitt insulin, är risken mindre, att användbart insulin lämnas kvar i flaskorna, men blir insulinet helt kostnads— fritt, ökar risken för sådant slöseri. För att förebygga detta bör nytt insulin erhållas endast mot återlänmande av tömda insulinflaskor. Insulinet till— handahålles i små flaskor, slutna med en gummihätta, s.k. ampullflaskor. Vid användningen genomborras denna gummihätta med sprutspetsen, medan flaskan förblir oöppnad. Risken för att någon skulle tömma ut en restkvanti. tet av insulin för att sedan skaffa sig en ny flaska torde vara obetydlig.
enär arbetet med att avtaga och åter påsälta dessa gummihättor är tämligen besvärligt. Vissa insulintillverkare tillhandahålla redan nu ampullflaskor med förseglade gummihättor, och sådan försegling kan, om så befinnes er- forderligt, göras obligatorisk i framtiden.
Vid utlämnande av nytt insulin bör apotekspersonalen kontrollera, att de återställda insulinflaskorna äro väl tömda och om någon kvantitet kvar- lämnats, avgöra huruvida denna är användbar eller t. ex. förorenad genom bakterie- eller mögelväxt. Föreskrifter för apotekspersonalen i hithörande frågor torde böra utfärdas genom medicinalstyrelsens försorg.
Genom att de tömda insulinflaskorna återlämnas till apoteken erhålles ej blott möjlighet att kontrollera, att insulinet utnyttjas, utan därigenom und- vikes även slöseri med glasemballage, i det de tomma insulinflaskorna kunna återgå till insulinfabrikerna.
Den första kvantiteten insulin bör den sockersjuke lämpligen erhålla mot läkarrecept i samband med den första inställningen för insulinbehandling. Därvid bör iakttagas, att den sockersjuke erhåller minst en förpackning med flera insnlinflaslcor (ett s. k. block med fem eller sex flaskor) jämte en extra flaska. Om icke särskilda skäl därtill föreligga, böra icke flera större för- packningar utlämnas på en gång för lagring i hemmet, då insulin har be.- gränsad hållbarhet.
0111 såsom ovan föreslagits, diabetikerpasset i fortsättningen skall gälla som bevis för att behov av insulin föreligger, kan den sockersjuke tack vare den extra flaskan utbyta den större förpackningen utan att. därför behöva först förbruka de sista dropparna tillgängligt insulin. Den sockersjuke måste nämligen alltid ha en viss kvantitet insulin i reserv, om något oförutsett skulle inträffa. Den av utredningen föreslagna bestämmelsen att insulin— flaskorna i kontrollsyfte skola återställas till apoteken är således icke avsedd att innebära, att den sockersjuke vid rekvisition av nytt insulin måste ha förbrukat allt vad han förut. erhållit. Det bör tvärtom hos alla insulinbe- hövande sockersjuka inskärpas vikten av att det ständigt finnes en mindre kvantitet insulin tillgänglig för oförutsedda behov och att det innebär vissa risker att dröja med rekvisition av nytt insulin tills den sista flaskan är förbrukad.
Gången för den sockersjukes insulinförsörjning blir enligt utredningens förslag följande.
Mot uppvisande av diabetikerpasset och återlämnande av de tömda flas- korna från den förbrukade förpackningen erhåller den sockersjuke från vilket apotek som helst en ny förpackning av den insulinsort han begär. För att möjliggöra kontroll att icke oproportionerligt stora kvantiteter insulin expedieras till en och samma person från olika apotek, böra diabetikerpassen Vara numrerade enligt ett system för riket i dess helhet. Apotekspersonalen bör anteckna passens nummer å de verifikationer, som av apoteken sändas till central myndighet (medicinalstyrelsen) för erhållande av betalning för
läkemedlet. Det hos medicinalstyrelsen förda centralregistret över de socker— sjuka i landet skall därvid enligt utredningens i kap. 8 framlagda förslag fungera som hjälpmedel vid kontrollen.
När diabetikerpassen, på sätt här föreslagits, skola tjäna som bevis för rätten att erhålla insulin kostnadsfritt, kommer det emellertid, frånsett den första insulinrekvisitionen efter behandlingsinställningen, icke att finnas några recept eller rekvisitioner, vilka av apoteken kunna behållas som veri— fikationer. '
En möjlighet vore att utöka diabetikerpassen med ett större antal sidor. uppdelade i perforerade kuponger, berättigande till inköp av en viss kvan- titet insulin. Sådan kupong skulle då avlämnas å apoteket vid rekvisition av insulin, och apoteket skulle i sin tur bifoga kupongen såsom verifikation vid avlämnande av ersättningsräkning till medicinalstyrelsen. Då emellertid en insulinbehövande, sockersjuk under loppet av några år ofta förbrukar ett avsevärt antal förpackningar (block) insulin, skulle de till diabetikerpassen hörande kuponghåftena behöva vara ganska tjocka om de skulle räcka någon längre tid. Passet skulle då svälla ut till ohanterligt format. Att ofta, låt oss säga en gång om året, låta varje insulinbehövande sockersjuk rekvirera nya blanketter från central myndighet skulle vålla besvär för den sockersjuke och skulle dessutom kräva en ganska stor administrativ apparat. —- Ytter- ligare en synpunkt bör i detta sammanhang beaktas. l handeln förekomma ett ganska stort antal insulinsorler i olika förpackningsstorlekar till vari— erande priser. Även om det ur vissa synpunkter vore önskvärt med en stan- dardisering på detta område, anser utredningen, att man icke bör genom— föra en så radikal reform som enhetspris å insulinförpackningarna blott för , den kamerala kontrollens skull. Andra möjligheter att få verifikationer mot— svarande insulinrekvisitionerna böra således prövas.
En sådan möjlighet vore att låta den sockersjuke själv med ledning av ordinationen i diabetikerpasset skriva ut en rekvisition varje gång han be— höver hämta insulin, Denna skulle då upptaga såväl den sockersjukes namn och diabetikerpassets nummer som uppgift om insulinsort, datum för rekvi— sitionen m. m. Ett sådant system skulle emellertid, även om blanketter för ändamålet tillhandahölles å apoteken, bli ganska betungande såvitt för de sockersjuka som för apotekspersonalen, Felskrivningar och därav föranledda felexpedieringar skulle med säkerhet ofta förekomma. För att minska risken härför skulle det bli nödvändigt att föreskriva, att den expedierande farma— cevten alltid kontrollerade rekvisitionen—s överensstämmelse med ordinatio— nen i diabetikerpasset.
Enligt utredningens mening torde det vara mest praktiskt att låta apote— kens farmacevtiska personal iordningställa verifikationerna vid expedition av insulin i enlighet med föreskrift i diabetikerpass. Ur kontrollsynpunkt torde några hinder härför icke behöva möta. För att underlätta apoteksper— so—nalens arbete med verifikationernas utskrivande föreslår utredningen, att alla apotek i riket förses med särskilda. endast för rekvisition av insulin av-
sedda blanketter, häftade i block av lämplig tjocklek. Blanketterna höra vara försedda med tryckt text. där den expedierande farmacevten kan ifylla er- forderliga uppgifter ur diabetikerpasset, nämligen den sockersjukes namn och diabetikerpassets nummer. Därjämte bör anteckning göras om insulin— sort, expedierad kvantitet, priset samt apotekets namn och datum för ex- peditionen. Slutligen bör den sockersjuke eller hans ombud med sin namn- teckning kvittera att varan mottagits.
Da apoteken behöva ha kopior av dessa verifikationer, kunna blankett- häftena vara försedda med mellanlägg av karbonpapper. Till den tekniska utformningen av betalningskontrollcn kan utredningen för närvarande icke taga ställning, då den sammanhänger med den större frågan hur betalnings— systemet vid den fria läkemedelsförsörjningen i dess helhet skall fungera.
Utredningens förslag till åtgärder för undvikande av misstag vid insulinets dosering.
Risken för att misstag begås när den föreskrivna insulindosen skall av- inätas är under nuvarande förhållanden ganska stor. Får en sockersjuk en felaktig insulindos, som ej svarar mot givna föreskrifter, kan situationen bli mycket allvarlig. Det är därför av stor vikt att allt göres. som kan reducera riskerna för misstag vid insulinets dosering. Vad som från de statliga myll- digheternas sida här skulle kunna göras vore att föreskriva, att allt i Sverige salufört insulin skulle ha samma styrka samt att alla insulinsprutor, som tillhandahållas genom apoteken, skulle vara enhetligt graderade på ett sätt. som ej kunde ge. anledning till misstag rörande dosens storlek.
1 handeln förekommer för närvarande insulin av olika styrka. Standard- styrkan är 40 internationella enheter per kubikcentimeter. För att kunna minska den insprutade vätskemiingden vid insulininjektionerna har man även framställt ett insulin med 80 internationella enheter per kubikcentimeter. Vid användning härav behöver man nämligen endast inspruta halva vätske- inängden för att erhålla samma insulineffekt.
Förekomsten av två styrkor å insulinlösningen ger möjlighet till svåra misstag med över- respektive underdosering av insulinet som följd. Även om etiketterna på insulinflaskorna äro olika till färgen, filmas likväl många möjligheter till sådana misstag. Den fördel, som skulle ligga däri att endast en mindre vätskemängd behöver insprutas, motväges därigenom, att små variationer i den insprutade vätskemängden, vilka kunna vara oundvikliga _ t. ex. om något insulin sipprar tillbaka genom stickkanalen — ge större olikhet i verkan, ju mera koncentrerad insulinlösningen år. Vid de små vätskekvantiteter det här är fråga om, förefinnes ej heller någon större olik— het i det subjektiva obehaget vid insprutningarna. Det är nämligen själva nålsticket i huden och icke den insprutade vätskemängden, som utgör det egentliga obehaget.
Utredningen anser det därför vara ett bestämt önskemål. att insulin får
tillhandahållas endast i en stundardstyrlcu, vilken bör bestämmas till 140 inter- nationella enheter per kubil—”centinwter.
Innan den internationella insulinenheten bestämdes och kom i bruk, an— vändes den av Hagedorn införda Leo—enheten, även kallad den nordiska eller kliniska insulinenheten. Denna enhet är för den praktiska insulinbehand- lingen mycket lämplig. Vilken injektionsspruta som helst, som är graderad i tiondels kubikcentimeter (milliliter) kan då användas. Härvid motsvarar en tiondels kubikcentimeter (således varje »streck» på sprutan) en enhet. Varje enhet är här så stor, att den ger en märkbar klinisk effekt. Den internationella enheten, som alltså är fyra gånger mindre än den nordiska enheten, har större värde vid vetenskapligt bruk, t. ex. vid djurförsök, där noggrannare differentiering av insulimnängderna kräves. Såsom namnet anger, användes den internationella insulinenheten allmänt i den vetenskapliga litteraturen över hela världen. På grund härav har den kommit att få allt allmännare användning även i vårt land och synes vara på väg att uttränga den nor— diska enheten vid insulindoseringen. I den praktiska sockersjukvården an- vändes däremot fortfarande i stor utsträckning termen »streck» på sprutan som doseringsföreskrift.
Förekomsten av två slags enheter kan g * anledning till misstag, och risken härför ökas ytterligare, då sprutor med olika gradering förekomma. l han— deln finnas nämligen insulinsprutor med upp till fy *a olika skator, dels för nordiska enheter (=l/tO kbcm) och internationella enheter, dels ock för insulinsorter med styrkan 40 respektive 80 internationella enheter per kubik— centimeter. Därtill kommer, att det finnes vanliga 1— eller 2-kubikcentimeters sprutor graderade i 1/20 eller 2/10 kubikcentimeter per delstreck. Det före- kommer oekså att hela insulinbehandlingen äventyras på grund av misstag vid doseringen. Det är därför enligt. utredningens mening ett bestämt önske— mål, att alla 3. l:. insulinsprutor äro likformigt och enhetligt graderade. En insulinspruta bör lämpligen rymma ? kubikcentimeter samt vara graderad i en enhetlig skala, där varje delstreck motsvarar 1/ lt) kubikcentimeter. Längs denna skala böra siffrorna angiva dels antalet kubikcentimeter dels ock antalet internationella enheter. Därigenom att endast en skala finnes. bort- faller risken för feldosering genom förväxling av enheter antingen det or- dineras »streck», kubikcentimeter eller internationella enheter. För att lik- formighet i fråga om graderingen skall garanteras, böra de sprutor, som tillhandahållas å apoteken speciellt för insulinbehandling (»insulinsprutor»). vara av typ, som fastställes av medieinalstyrelsen.
Däremot torde möjligheter icke förefinnas att på administrativ väg före— skriva, att de, insulinsprutor, som tillhandahållas i instrument- och sjukvårds- affärer, skola vara graderade på visst sätt. Om den sockersjuke vid insulin- behandlingens igångsättande erhåller den första insulinsprutan kostnadsfritt å apotek samtidigt med den första insulinförpackningen, uppnår man emel— lertid att han vänjer sig vid att använda en insulinspruta av godkänd typ.
KAPITEL 8
Centralregister för sockersjukvården.
Behovet av ett centralt register för sockersjukvården.
linligt den i det föregående ifrågasatta organisationen av insulinförsörj— ningen för de sockersjuka skola dessa erhålla sitt insulin från närmast till- gängliga apotek, utan att distributionen bindes till viss ort eller viss räjong. Både av medicinska och ekonomiska skäl nödvändiggör detta, som förut framhållits, anordnande av en central registrering av de sockersjuka för kontroll av insulinförbrukningen. Enligt utredningens mening vore det för sockersjukvårdens effektivisering av det. största värde, om denna centrala insulinkontroll redan från början kunde utbyggas till ett verkligt central- arkiv för sockersjukvården med samlade uppgifter rörande samtliga socker- sjuka i landet. Först och främst skulle. detta göra det möjligt att få säkrare uppgifter om sjukdomens utbredning och betydelse för folkhälsan med av- seende på de sockersjukas livslängd, invaliditet, dödlighet o. s. v. Att erhålla samlade uppgifter rörande dessa frågor har för närvarande visat sig vara hart när omöjligt, något som i hög grad försvårat vidtagandet av behövliga åtgärder för de sjukas medicinska och sociala vård. Vidare skulle den inten- sifierade vetenskapliga forskning rörande sockersjukan och ämnesomsätt- ningsrubbningarna över huvud taget, som utredningen förordat, genom till- gång till ett centralarkiv av här avsedd art få väsentligt ökade resurser och en helt annan grund än vad nu är fallet. Om dessa fördelar skola kunna ut- vinnas genom ett centralarkiv för sockersjukvården, måste man emellertid se till att arkivmaterialet verkligen blir fullt representativt. Det är således ej till— räckligt att endast de insulinbehandlade sockersjuka redovisas, även om dessa utgöra den största gruppen. Bland de icke insulinbehandlade socker— sjuka finnas dock många, som lida av komplikationer i olika organsystem. Ett centralarkiv över sockersjukvården, som icke även kan redovisa dessa sjuka, kan icke anses fylla sitt ändamål.
Registrering av samtliga sockersjukfall genom läkarnas medverkan.
Till förverkligande av det starkt motiverade kravet på ett centralarkiv över sockersjukvården bör enligt utredningens mening införas ett anmälnings- för/arande omfattande alla fall av konstaterad sockersjuka, vare sig den
sjuke behöver använda insulin eller icke och vare sig han behöver närmare observeras på sjukhus eller hans diabetes kan följas av läkare i öppen vård.
För att detta amnälningsförfarande icke skall bli alltför betungande för läkarna synes det i regel böra anknytas till diabetikerpassets utfärdande och helt enkelt fullgöras genom att en kopia av passet insändes till den centrala myndighet, som handhar registreringen av de. sockersjuka, förslags— vis medicinalstyrelsen. Bet 'äffande det begränsade antal fall av sockersjuka, för vilka någon »behandlingsinställning» å sjukhus icke behöver ifråga- komma, föreslår utredningen införandet av s. k. diabetikerkort, vilket ut— .skrives i två exemplar, varav det ena får utgöra anmälan till registrerings- myndigheten. De uppgifter om den sockersjuke, som detta kort skulle inne— hålla, kunde inskränkas till namn, födelsedatum och folkregisternummer, tidpunkten för sjukdomens första framträdande samt uppgift om eventuella komplikationer. '
För att underlätta anmälningsförfarandet torde medicinalstyrelsen böra tillhandahålla alla svenska läkare tryckta diabetikerkort med därtill hörande frankeringsfria kuvert.
För att närmare belysa innebörden av ovan framlagda förslag vill utred— ningen i det följande redogöra för de båda alternativa förfaranden, som i första hand torde komma i fråga, när ett fall av sockersjuka uppdagas.
Om den konstaterade sockersjukan icke synes vara av den svårighetsgrad. att närmare observation eller behandlingsinställning å sjukhus är behövlig. skall den sockersjuke av sin läkare förses med ett diabetikerkort. Detta kort. som förslagsvis även kan innehålla uppgifter om genomgångna svårare sjuk— domar, sjukhusvård etc., bör sedan i fortsättningen medföras av den socker— sjuke vid varje besök hos läkare. På diabetikerkortet bör angivas att det alltid skall uppvisas för läkare, som den sockersjuke av en eller annan an— ledning anlitar. På detta sätt undvikes att förnyad anmälan om sjukdomen ingår till centralregistret för varje gång en sockersjuk anlitar en läkare, som icke förut haft honom under behandling. För den sockersjuke är det mången gång av värde att i kortet ha ett intyg om sin sjukdom.
Vid de flesta fall av konstaterad sockersjuka måste läkaren hänvisa patien— ten till sjukhus förinärmare observation och behandlingsinstältning. l sam- band härmed skall den sockersjuke i enlighet med vad utredningen i kap. 4- föreslagit förses med ett diabetikerpass.
Passet skulle enligt utredningens förslag innehålla dels uppgifter å den sockersjukes nanm, födelseår, längd, vikt etc., dels ock vissa summarisk: uppgifter om arten av hans ämnesomsättningsrubbning vid tiden för behand— lingsinställningen. I passet skulle vidare finnas angivet, huruvida den soc— kersjuke har behov av ständig tillförsel av insulin, ty det skulle utgöra legiti— mation vid rekvisition av kostnadsfritt insulin.
Kopia av passet skulle från den sjukvårdsinrättning, där den sockersjuke inställts för behandling, sändas till det hos medicinalstyrelsen förda central-
registret över de sockersjuka och beträffande insulinbehandlade fall av soc— kersjuka tjäna till ledning vid kontrollen av de rekvisitioner ä kostnadsfritt insulin, som i form av verifikationer sändas från apoteken till medicinalsty- relsen. Då verifikation alltid skulle vara försedd med uppgift å diabetiker— passets nummer, skulle den enskildes insulinförbrukning på detta sätt kunna utan svårighet överblickas.
Önskvärt vore att centralarkivets uppgifter om de sockersjuka kunde hål- las ständigt aktuella och möjliggöra en fortlöpande kännedom om socker- sjukfallen i landet. Ett ur medicinsk synpunkt synnerligen värdefullt ma- terial skulle därigenom erhållas. Utredningen har därför övervägt förslaget att införa en föreskrift av följande innebörd. Så snart sockersjuk person (= person som innehar diabetikerkort eller diabetikerpass) intagits för vård på sjulwårdsinrättning för någon åkomma vilken som helst, skulle vid ut- skrivningen därifrån till centralarkivet sändas uppgift om vårdtid och diagnos samt i förekommande fall dödsorsak. Diagnosen borde angivas så fullständigt som möjligt. I förekonnnande fall torde kopia å obduktions— protokollet böra bifogas.
I detta sannnanhang må tillfogas att om sockersjuk person, som innehar diabetikerkort, sedermera intages på sjukhus för närmare observation och behandlingsinställning, diabetikerkortet bör utbytas mot ett diabetikerpass, som redovisar resultatet av de undersökningar han därvid genomgått. Hans diabetikerkort bör i detta fall jämte kopian av passet insändas till central— arkivet.
Om insulinbehandling av den sockersjuke ej ansetts behövlig vid den första behandlingsinställningen men sedermera måste igångsättas i samband med förnyad intagning å sjukvårdsinrättning, bör likaledes uppgift om in— sulinbehandlingen insändas till centralarkivet. Man kunde tänka sig att den sockersjuke därvid erhölle ett nytt diabetikerpass och att till centralarkivet insändes en kopia av detsamma. Önskvärt är emellertid, att den socker- sjuke för livstiden behåller det diabetikerpass han en gång tilldelats. Där— igenom torde en hel del skrivarbete inbesparas för läkarna och arbetet med registreringen vid centralregistret underlättas. Sist men icke minst kommer passet då att innehålla mera fullständiga uppgifter om sjukdomens utveckling hos den sockersjuke. Diabetikerpasset bör därför vara sådant, att det utan svårighet kan kompletteras med nya uppgifter om den sockersjukes ämnes- omsättningsrubbning, t. ex. ett nytt utsöndringsdiagram.
Det vore ur medicinskt—vetenskaplig synpunkt av intresse att i central- arkivet samlades även uppgifter om tillståndet vid de konditionsundersök- ningar, som de sockersjuka enligt utredningens förslag skola genomgå med vissa års mellanrum. Detta torde emellertid vålla svårigheter, såvida kondi- tionsundersöknjngarna icke göras i samband med intagning å sjukhus. Även om det ur flera synpunkter vore önskvärt med en fortlöpande registrering av konditionsundersökningarna, anser sig utredningen icke böra föreslå, att
de i öppen vård arbetande läkarna skola åläggas att insända 'apporter om undersökningsresultaten, då detta skulle. ytterligare belasta våra av admi- nistrativa skyldigheter redan mycket ansträngda läkare. En anteckning om undersökningsresultalet i den sockersjukes diabetikerpass får därför vara tillfyllest. Om sockersjukan 'icke är av den svårighetsgrad, att behandlings inställning är nödvändig, och den sockersjuke således endast har diabetiker- kort, torde anteckningar om eventuella konditionsundersökniiigar kunna und— varas. Utredningen har även haft under övervägande ett förslag att låta de sockersjuka själva på frivillighetens väg bidraga med insändande till central— arkivet av uppgifter om resultaten av konditionsundersökningarna. Möjlig— heten att på detta sätt erhålla uppgifter i tillräcklig omfattning för att belysa sjukdomens utveckling torde dock vara begränsad.
Systemet med diabetikerkort och diabetikerpass, så som det här av utred- ningen framlagts, synes böra kompletteras med en bestämmelse av innebörd att varje läkare, som o—mhänderhar en diabetiker under dennes sista sjuk— dom och utfärdar dödsattesten, skall insända diabetikerkortet respektive dia— betikerpasset till centralarkivct med uppgift om dödsorsaken. Härigenom skulle så småningom kunna sammanföras ett för framtida forskning synner— ligen värdefullt studiematerial rörande sockersjukan i vårt land.
Ett centralt register över de sockersjuka torde utan större svårighet kunna upprättas inom ramen för medicinalstyrelsens nuvarande organisation.
Ansvaret för registrets förande och kontrollen av insulinförbrukningen torde böra påvila person med läkarutbildning. Arkivets uppläggning samt övervakningen av det löpande arbetet med materialets ordnande bör hand- bavas av person med vana vid liknande arkivarbete, förslagsvis placerad i Imnslislcriuares löneställning. Om därtill den rutinmässiga korrespondensen i samband med uppgifternas införskaffande handhaves av ett Icanslibitrc'itle och det löpande arbetet med registerkortens förande av ett kontorsbiträde, synes övervakningen och kontrollen till en början icke behöva taga i anspråk mera än ett fåtal arbetstimmar per vecka för läkaren. Uppgiften som chef för registret synes därför kunna anförtros någon av styrelsens medicinskt utbildade befattningshavare utan särskild förstärkning av denna personal. Därutöver torde man få räkna med visst biträde av medicinalstyrelsens sta- tistiska avdelning för nödig statistisk bearbetning av materialet.
Fö* att centralregistret skall kunna fungera som kontrollorgan vid utan» ordnandet av medel för insulinförsörjningen av de sockersjuka i hela lande! är det nöd 'ändigt att granskning och registrering av inkommande uppgif— ter sker fortlöpande och utan tidsutdräkt, ty den ekonomiska kontrollen blir illusorisk, om den kommer alltför långt i efterhand. En sockersjuk skall sålunda icke ha möjlighet att under längre tid obehörigen utbekomma stora kvantiteter insulin från olika apotek, utan att ingripande från myndighet följer. Detta förutsätter att biträdande kontorspersonal alltid finnes till er— forderligt antal. Både med hänsyn till registrets uppgifter som kontrollorgan
för insulinl'örbrulmingen och med tanke på dess utbyggnad till ett verkligt centralarkiv för sockersjulwården torde därför på längre sikt en utökning av antalet befältningshavare bli ofrånkomlig. Det är emellertid icke möjligt att för närvarande exakt beräkna hur stor personal, som kan komma att er- fordras. Utbyggnaden torde böra ske successivt, allteftersom arbetet ökar i omfattning.
De uppgifter, som framdeles skola påvila centralregistrets personal, kunna sammanfattas sålunda:
]) liandhava kontrollen av de sockersjul—zas insulinförbrukning genom Tc- gistrering av de från apoteken inkommande kontrollsedlarna angående distri- bu-rat insulin (vcrifilmtionerna till apotekens ersättningsräkningar).
2) Arkivera inkommande kopior av diabetikerpass och diabetikerkort samt , registrera och arkivera de från sjukhus och andra sjuk 'årdsinrältningar kommande uppgifterna rörande sjukvård till sockersjuka.
3) ()rdna arkivnniterialet för en fortlöpande statistik, som ständigt kan upplysa om det aktuella läget bland de sockersjuka i landet. Härigenom skulle efter hand även skapas möjligheter för ett vetenskapligt studium av för diabe— tilu'rmnlen betydelsefulla medicinska och sociala spörsmål.
7—717529
KAPITEL 9
Socialmedicinska synpunkter på sockersjukvården.
Antalet sockersjuka i Sverige.
Som framgår av kap. 3 »Översikt över sockersjukans utbredning och bety— delse för det allmänna hälsotillståndet i Sverige», har det av utredningen införskaffade materialet bland annat givit vid handen, att under åren 1931— 1943 på landets offentliga sjukvårdsinrättningar vårdats 42 119 sockersjuka personer. Av dessa ha (i (557 under nämnda tid avlidit på de redovisade an- stalterna. Om denna siffra, 6057, drages från siffran för hela antalet vår- dade, erhålles siffran 35 it”). Det sistnämnda talet angiver dock icke det antal sjukhusvårdade sockersjuka, vilka vid utgången av år 1943 ämm voro i livet, då det måste ant; gas, att en det av dessa under den tid undersökningen omfattar avlidit i sina hem, på ålderdomshem, privata vårdhem eller andra privata sjukvårdsinrättningar och därför ej kommit att redovisas i det ma— terial, utredningen erhållit från sjuk 'årdsinrättningarna i fråga. Hur många dessa sockersjuka äro, är icke möjligt att beräkna. Av den offentliga döds— orsaksstatistikens uppgifter om antalet i sockersjuka årligen avlidna, kan, som 1 kap. 3 framhållits, ingen ledning hämtas, då denna statistik endast anger antalet dödsfall på grund av sockersjuka (= sockersjuka som upp- given dödsorsak) och såledcs icke alla dödsfall, som av en eller annan orsak drabbat sockersjuka människor. Det finnes därjämte många lindrigare fall av sockersjuka. som icke 'ärdats på sjukhus under den tidsperiod. som ut- redningens undersökning omfattar.
Huru stort det totala antalet sockersjuka i landet är, kan därför icke exakt angivas, så länge det icke föreligger någon enhetlig och samlad registrering av de sockersjuka. Mau torde icke kunna komma längre än till att de soc— kersjukas antal sannolikt kan uppskattas till mellan 35 000 och 40000.
Dahlberg, Jorpes, It'ullner och Lichtenstein ha i ett är 1947 utkommet ar- bete rörande sockersjukan i Sverige.] på en annan väg sökt beräkna antalet sockersjuka i Sverige och kommit till siffrorna 22 500—31000 som sanno- lika. I)e. ha som utgångspunkt haft bland annat de ansökningar om extra tilldelning av ransonerade livsmedel, som sockersjuka personer inlämnat till landets kristidsnämnder under åren 1942 och 1943, sammanlagt 15540. En- ligt det material, som genom livsmedelskommissionens försorg insamlades
1 Dahlberg, Jorpes, Kallner och Lichtenstein. Diabetes mellitus in Sweden: Statistical data on the number of diabetics, their state of health, working capacity, diet and treatment. Lund 1947.
från kristidsnämnderna, skulle frekvensen av sockersjuka vara 3,52 promille för män och 3,56 promille för kvinnor i städerna mot 1,43 promille för män och 1,69 promille för kvinnor på landsbygden. »De senare siffrorna äro up- penbarligen för låga framför allt emedan behovet av extra tilldelning av livs— medel icke var så stort på landsbygden», framhålla författarna. För Stock— holms slad gjordes en speciell, mera detaljerad undersökning, i det att male— rialet kompletterades med uppgifter från Stockholms stads sjukhus rörande där vårdade sockersjuka. Frekvensen av sockersjuka i Stockholm befanns _ då vara 5,06 promille för män och 4,57 promille för kvinnor.
Dahlberg, Jorpes, Kallner och Lichtenstein ha vidare beräknat diabetes— frekvensen för olika åldersgrupper i Stockholm med ledning av det material, som stått till deras förfogande. De av dem funna siffrorna återgivas i tabell 19.
Tabell 19. Diabetesfrekvensen i olika åldersgrupper i Stockholm. Materialet hämtat nr livsmedelskommissionens register och kompletterat med uppgifter från stadens
sjukhus. Antal i promille av befolkningen i motsvarande åldersgrupper. (Efter Dahlberg, Jorpes, Kallner och Lichtenstein.)
Totala antalet diabetes- ?Antal dlabetesfall per tusen Å ] d e , fall ' av folkmängden Män Kvinnor Män I Kvinnor 0—5 .......................... 4 3 0-2 0-2 5—10 .......................... 9 13 0-7 11 10—15 .......................... 29 14 2—5 1'2 15—20 .......................... 46 33 2—6 1-7 20—25 .......................... 48 45 2-1 1-5 25—30 .......................... 53 47 1.9 1-4 130—35 .......................... 66 66 2-4 1-9 (Sf—40 .......................... 68 38 2-8 1-2 410 15 .......................... 86 62 4-0 2-3 45—50 .......................... 84 75 4-2 3-0 50—55 .......................... 148 115 8-3 5-2 55—60 .......................... 212 195 153-9 105 130—05 .......................... 197 283 17-2 18-8 65—70 .......................... 141 226 19-1 20-6 70—75 .......................... 80 145 18-1 18-2 75—80 .......................... 49 92 IS? 16-1 Stl—85 .......................... 16 32 13—4 11-1 85— .......................... 2 2 5-1 1-9 Totalt 1 338 1 486 5.1 frö |
Emellertid visar erfarenheten, att långt ifrån alla sockersjuka i Stock— holm lämna-t in ansökningar om extra livsmedelstilldelning på grund av 1 därmed förenade besvär och kostnader bl. a. för läkarintyg. Icke heller ha ' alla sockersjuka vårdats på stadens sjukhus under den tid, som undersök—
ningen omfattade. lle nämnda författarna ha också framhållit, att det icke torde vara möjligt att från de anförda sifforna för diabetesfrekvensen i Slock—
holm med någon större grad av säkerhet härleda antalet sockersjuka i landet.
Det har synts utredningen vara av intresse att jämsides med de ovan pre- senterade siffrorna referera några av de resultat, den norske läkaren Per Hanssen framlagt i en är 1946 utgiven avhandling1 angående sjukdomen diabetes mellitus i staden Bergen i Norge. Föremålet för hans undersökning har varit att för tidsperioden 1925—1941 söka klarlägga diabetesfrekvensen i olika åldersgrupper, ålder vid sjukdomens uppträdande, sjukdomens var- aktighet, de vanligaste komplikationerna och dödsorsakerna. Hanssen fann diabetesfrekvensen i Bergen vara i genomsnitt 3,8 promille år 1941, med 3.2 promille för män och 4,2 promille för kvinnor. Frekvensskillnaden begrän— sade sig till åldersgrupperna över 60 år. Han har även gjort beräkningar an- gående antalet n_,'a fall i de olika åldersgrupperna och därvid funnit att risken att få diabetes är förhållandevis obetydlig före 40-årsåldern. Den är betydligt större i åldrarna mellan 50 och 80.
Med hänsyn till att antalet sockersjuka i Sverige är av betydande storleks- ordning, har det synts utredningen nödvändigt att förutom förslag om för— bättringar av den rent medicinska omvårdnaden om de sockersjuk: även gå in på vissa sociala problem i samband med sjukdomen. Till mycket stor del är det nämligen fråga om kroniskt sjuka personer i tillväxtåldern och i de arbetsföra åldrarna. För dessa sockersjuka medför sjukdomen ofta rent sociala problem och ger dem i flera avseenden en särställning i förhållande till andra, fullt friska människor. En bättre sockersjukvård måste därför även inrymma åtgärder för utplånande av denna särställning, så långt detta är möjligt.
De sockersjuka och samhället.
Inlednin". Som närmare framgår av professor Nils von Hofstens utred- ning rörande soelcersjukans (ir/'Highetsförhållanden och därmed samman— hängande spörsmål (bilagz 2) har man på vetenskapens nuvarande stämt- punkt icke möjlighet att taga ställning till frågan om profylaktiska åtgärder (sterilisering m. m.) för att nedbringa sjukdomens frekvens. Utredningen in— skränker sig därför till att hänvisa till vad professor von Hofsten anfört och ansluter sig helt till hans inställning till spörsmålet.
Svårigheterna för en naturlig anpassning i samhället börja för närva- rande redan för de sockersjuka barnen. Även om de i regel utan svårig— heter kunna sköta sitt skolarbete. ha de under somrarna icke mottagits på sommarkolonier för friska barn. Anledningen har varit uppfattningen om
1 Per Hanssen : Diabetes mellitus in Bergen 1925—1941, Oslo 1946.
svårigheten att på kolonierna genomföra deras behandling. Även vid yrkes- valet ha sockersjuka ungdomar ofta ställts inför särskilda svårigheter, i del att många yrken varit stängda för dem. Vissa skolor och undervisnings- anstalter, vid vilka för inträde fordras friskintyff. ha varit stängda för diabe— tiker. Av samma anledning har sockersjuka i stor utsträckning ansetts utgöra hinder för erhållande av statlig eller kommunal tjänst, även om vederbö- randes hälsotillstånd med lämplig behandling varit mycket gott och arbets— förmågan ostörd. Orsaken har givetvis varit den risk för ökad sjuklighet och komplikationer. som ansetts föreligga. och som kunnat förväntas i framtiden nedsätta arbetsförmågan. Av samma anledning ha de sockersjuka ej kunnat erhålla sjuk- och livförsäkringar annat än mot avsevärt förhöjda premier. om försäkringarna över huvud taget beviljats. Vidare ha sockersjuka per— soner i allmänhet icke kunnat erhålla körkort för framförande av motortor— don. Detta har särskilt gällt för sockersjuka med insulinbehandling. Anled— ningen har varit risken för insulinbesvär.
Då det måste anses både för de sockersjuka och för samhället vara av största betydelse, att deras arbets- och förvärvsmöjligheter icke i onödan kringskäras, synes det utredningen nödvändigt att från numera föreliggande utgångspunkter upptaga frågan i vilken utsträckning sockersjukan fortfa— 'ande bör få spela den sociala roll, som ovan antytts.
Gångna tiders skräck för sjukdomen berodde i stor utsträckning på att man saknade möjligheter för dess rationella behandling. Detta medförde, att många diabetiker voro svårt sjuka människor, ofta dödsdömda efter ganska kort tid redan genom komarisken. Sedan insulinbehandlingen tillkom och komarisken därmed avsevärt reducerades, inträdde ett nytt riskmoment. nämligen insulinanfallen vid överdosering. Dessa anfall, vilka kunde komma plötsligt, ej sällan under drama-tiska former med kramper och medvetslös— het, kunde givetvis bereda både den sockersjuke och hans omgivning myc— ket obehag och besvär.
Med sådana förutsättningar var det naturligt, att den sockersjuke icke var önskvärd i utbildningsanstalten eller på arbetsplatsen. Han ansågs på grund av sjukdom icke kunna antagas till den sökta utbildningen eller tjänsten. även om han för övrigt skulle vara mycket lämplig därtill.
Med vår nuva 'ande kunskap om sjukdomen veta vi, att den sockersjukes hälsotillstånd, såvida andra invalidiserande komplikationer icke föreligga, så gott som helt beror på hur behandlingen genomföres. Ju bättre denna an— passas efter sjukdomsfallets art, dess mindre blir komarisken och dess mer sällsynta bli insulinbesvären. Hos den diabetiker, vars insulinbehandling är harmoniskt anpassad, behöva med någon uppmärksamhet från honom själv insulinbesvär numera icke förekomma. Insulinbehandlingen i och för sig får därför numera icke vara någon invalidiseringsfaktor.
102 Frågan om sommarkolonier för sockersjuka barn.
För att tillvarataga de sockersjukas intressen började år 1941 att bildas lokala föreningar bland de sockersjuka i Sverige, vilka 1943 sanunanslötos till det. 5. k. Riksförbundet för sockersjuka. Då för de sockersjuka barnen tidigare visat sig föreligga särskilda s 'årighetcr att erhålla vård vid vistelse utom hemmet, blev en av de första uppgifterna för dessa föreningar alt an- ordna särskilda sommarkolonier för sockersjuka barn.
Självfallet äro sockersjuka barn i behov av stärkande sommarvistelse lika väl som friska barn. Sedan dieten för dem numera allmänt blivit dcnsannna som de friska barnens normala kost, lägger icke längre näringsfrågan några hinder i vägen för de sockersjuka barnens vistelse vid samma sommarkolo— nier som friska barn. Insulinbehandlingen kan däremot ännu vålla vissa s iårigheter, särskilt om den ej är rätt anpassad efter barnens behov. Är insu— linbehandlingen riktigt ledd och inga komplikationer föreligga, äro de flesta sockersjuka barn emellertid ej fysiskt underlägsna sina jämnåriga kamrater. De kunna och höra deltaga i de friska barnens lekar. Detta återverkar gynn- samt på deras utveckling och livsinställning.
Det films numera enligt utredningens mening intet skäl varför ej rätt be- handlade sockersjuka burn utan andra kmnplikationcr skola kunna iaf/(ls 01110! på kolonier för vanliga friska barn. Om koloniernas föreståndarinnor ej själ 'a äro tillräckligt sjukvårdslmnniga, behöver det blott vid några van— liga barnkolonier finnas tillgång till en lämplig, med sockersjuka förtrogen sköterska, som kan va 'a föreståndarinnan behjälplig och svara för, att bar— nen få det insulin de skota ha. För övrigt skola de sockersjuka barnen leva sitt liv som sina friska kamrater utan onödiga restriktioner eller särskild övervakning. Att sammanföra barnen i speciella kolonier därför att de ha sockersjuka är obehövligt, och kommer enligt utredningens mening att onö— digtvis sätta dem i särklass och direkt motverka den st 'ä 'att, som bör göra sig gällande, att i största möjliga utsträckning behandla de sockersjuka barnen på samma sätt som andra barn. Om de i övrigt >>normala>> diabetes- barnen i onödan avskiljas från andra barn, få de lätt en känsla av minder- värdighet, som kan återverka på hela deras framtida liv och försvåra deras naturliga anpassning i samhället. Den regelbundenhet i livsföringen med av- seende å måltider och vila, som de sockersjuka barnen böra iakttaga, bör i själva verket tillämpas även för de friska barnen. Det är självfallet av vikt. att de sockersjuka barnens insulinbehandling är så ledd, att insulinbesvär ej uppstå vid kroppsansträngning, t. ex. vid lek eller normala st *apatser. ] stor utsträckning kan detta förhind'as genom en harmonisk insulininställ— ning med lämplig efterkontroll av insulinbehovets växlingar efter principer, som närmare utvecklats i annat sammanhang i detta betänkande.
För det stora flertalet sockersjuka barn, för vilka något speciellt medi- cinskt värdbeluw icke föreligger, bör kolonivistelsen innebära en ersättning
för den v 11d och tlllsx 11 som under årets öwig a månade1 gives barnen i hemmen, i regel av 111(")d1arna. Den avser därjämte att bereda barnen till- fälle till stärkande lantvistelse och att ge föräldrarna. särskilt modern, till- fälle till ofta välbehövlig vila och rekreation.
Konvalescentkolonier för klena barn.
I vissa fall kulma emellertid sockersjuka barn på grund av nedsatta kroppskratter eller 11.11d111 komplikationer icke deltaWa i de friska barnens koloniliv. 14 or sådana barn liksom för andia allmänt klena barn, som behöva nagon speciell behandling eller som böla undvika k1oppsansträngning 01.11 åtnjuta vila i större utsträckning än det normala kolonilivet medgiver, bör 1111111111 101111 för sonnnarrekieation skapas. Det synes utredningen ej motiv e- rat att. då anordna olika specialkoloniei för barn med l1j1i1tfel eller blod— brist, för barn med t111'1n- och leverrubbningai, fö1 sockersjuka barn, för l)111n som äro ko1'11v1lescenter efte1 s årare sjukdomar etc., när icke sär- skilda skäl såsom hänsyn till smittorisk tala för en sådan uppdelning. Här borde finnas en vårdform utgörande ett mellanting mellan barnkolonierna för friska barn och barnsjukhusen. För många allmänt svaga barn, vilka icke lämpligen kunna vistas på vanliga sommarkolonier för friska barn, föreligger behov av nagot slags konvalescenthem eller konvulescentkoloni'el särskilt avsedda för klena barn. Då beträffande dessa barn mån ga möjlig— heter föreligga för uppkomst av tillfälliga försämringar av olika slag, böra konvalescentkolonierna för klena bara ha sjukvårdskunnig personal och be- kväm tillgång till pediatrisk sakkunskap. De synas sålunda böra anknytas till ba1nsjukhus, varifrån koloniverksamheten kan kontinuerligt övervakas och där de. komplicerade fallen vid behov snabbt kunna mottagas och fa den speciella vård, som kräves.
Det bör ankomma på läkare att avgöra, vilka sockersjuka barn, som på grund av förefintliga komplikationer eller allmänna svaghetstillstånd äro i beho av s0111n1arvistelseå dessa speciella sommarhem. De för övrigt friska, rätt inställda diabetesbarnen däremot höra mera hemma bland friska ba1n än bland sjukliga och höra därför enligt utredningens mening mottagas på vanliga sommarkolonier för friska barn, eventuellt efter sådan förstärkning av personalen, som 0 '1111 nämnts.
De sockersjuka och arbetsmarknaden.
Det är av stor bet) delse icke endast för sockersjuka barn utan även för vuxna, arbetsföra diabetiker att deras sjukdomskänsla icke underhålles' 1 onö— dan. 0111 de för övrigt känna sig friska och arbetsföra, böra de icke ständigt påminnas om sitt kroniska s jukdomstillstånd. Upphävandet av onödiga före- skrifter och förbud är ägnat att öka de sockersjukas livsmod och motverka onödiga psykiska hämning ar hos den). De kunna härigenom vinna ökad
själslig jämvikt, vilket är av stor betydelse för deras allmänna hälsotillstånd. Ämnesomsättningens subtila regulationsniekanism är nämligen i längt högre grad beroende av det psykiska tillståndet, än man i första hand är benägen att tro. Man ser ej sällan, att en diabetiker, som vantrivs i sitt arbete eller med sin omgivning, har sådana besvär av sin sockersjuka, att den gör honom mer eller mindre arbetsoförmögen. Vid förflyttning till annan miljö händer det att tillståndet spontant kan förbättras. Skolbarn med svår sockersjuka kunna sålunda hela sin skoltid ha haft besvärligheter med sin sjukdom. vilken dä vållat stora behandlingssvårigheter. Sedan de lämnat skolan och börjat arbeta i lantbruk eller med annat stärkande. kroppsarhete, vilket in- tresserat dem mera än skolarbetet, ha de i fortsättningen icke haft några svårigheter med sin sockersjuka. De ha kunnat uthärda strapatser och an- strängningar lika bra som sina friska kamrater, blott de ordentligt genom- fört sin behandling.
Hittills har, såsom förut anförts, sockersjuka ofta ansetts lägga hinder i vägen för tillträde till tjänster och utbildningsanstalter. Det har emellertid visat sig, att om en person insjuknar i diabetes, sedan han börjat en anställ- ning, detta i 1'egel icke hindrar honom att även framdeles sköta sitt arbete. Under sådana förhållanden synes det icke heller vara skäligt att generellt hindra de sockersjuka att få anställning inom ifrågavarande yrkesområde. Det är enligt utredningens mening icke motiverat att de sockersjuka utestän- gas från arbetsmöjligheter, som de kunna sköta lika väl som de friska. t'r medicinsk synpunkt synes det egentligen endast vara natt- och skiftarbete. som är mindre lämpligt och svårare för de sockersjuka att fördmga (in för de friska. På grund av den störda ämnesomsättningen bör en diabetiker ha regelbundna vanor, anpassade efter omsättningsprocessernas dygnsperiodiska förlopp. En diabetiker bör därför — utom yrken där nattarbete eller skift— arbete förekommer i större utsträckning — även undvika starkt säsong- betonade yrken.
Även i fråga om yrken, där natt- och skiftarbete är vanligt, bör dock i vissa fall undantag kunna göras. Sålunda bör sockersjuka vid en rätt he- handling av sjukdomen numera knappast utgöra hinder för t. ex. utbildning till sjuksköterska. Det finnes många exempel på att sjuksköterskor, som tätt sockersjuka sedan de börjat sin verksamhet, visat sig väl kunna fortsätta med sitt arbete. Med någon modifikation av den vanliga sjuksköterskeul— bildningen speciellt med hänsyn till skyldigheten att fullgöra nattjänslgöring, bör det därför icke längre vara uteslutet att antaga en därför lämpad kvinna som sjuksköterskeelev. I sockersjukvården inom landet kunde med fördel användas sjuksköterskor, som själva ha sockersjuka. Enligt utredningens mening bör sköterskeyrket därför icke i princip vara stängt för de socker- sjuka, som vilja välja detta. En personlig erfarenhet av sjukdomen hos skö- terskan kan rent av vara värdefull, t. ex. vid vård av sockersjuka barn på skollovskolonier, där en särskild sjuksköterska erfordras.
Kommittén för partiellt arbetsföra belyser i sitt nyligen avgivna betän- kande med förslag angående partiellt arbetsföras anställning i allmän tjänst (SOU 1948: lll de svårigheter att erhålla dylik anställning, som för när- varande möta den. som icke kan uppvisa intyg om fullgod hälsa. Någon all- män föreskrift. om frihet från sjuklighet eller dylikt såsom kompetensvillkor för erhållande av anställning i statens tjänst finnes visserligen icke. I en inom finansdepartementet år 1943 upprättad P. M. angående kravet på visst hälsotillstånd för erhållande av statliga m. fl. befattningar har uttalats, att förefintliga bestämmelser om företeende av läkarintyg för vinnande av pen- sionsberättigande m. fl. statsanställningar meddelats endast i syfte att de anställande myndigheterna skola erhålla kännedom om de särskilda brister i den anställningssökandes hälsotillstånd, som till äventyrs föreligga. I prin- cip skulle sålunda gälla, att myndigheten har att fästa samma avseende vid ett sådant intyg som vid andra ansökningshandlingar. Emellertid är det en allmänt utbredd uppfattning att staten som arbetsgivare i högre grad än enskilda företagare ådagalagt en utpräglad strävan att vid rekrytering er- hålla fullgod arbetskraft. Kommittén för partiellt arbetsföra påpekar, att detta förhållande i främsta rummet torde ha betingats av förekomsten av till tjänsten knutna sociala förmåner såsom sjukavlöning, fri läkarvård och fria läkemedel samt pensionsrätt.
Medicinalstyrelsen har i ett yttrande över nyssnämnda promemoria anfört, att styrelsen i tämligen stor omfattning, företrädesvis under hand. av andra myndigheter konsulteras i frågor, huruvida viss i företett läkarintyg upp— given brist i hälsotillståndet hos befattningshavare bör anses utgöra hinder för hans anställande i pensionsberättigande befattning eller icke. Styrelsens erfarenheter från denna konsultationsverksamhet giva vid handen, att tve— kan råder hos många myndigheter rörande vilka brister som böra anses ut- göra hinder för fastare anställning, samt att bedömningen av hithörande spörsmål sker efter olika grunder inom skilda förvaltningsomräden, utan att detta betingas av olikheter i arbetsförhållandena. Kommittén för partiellt arbetsföra tillägger, att det emellertid är naturligt, att den för anställandet ansvarige är tveksam, om han över huvud taget skall ha rätt att till sitt verk knyta en tjänsteman, som måhända kan förväntas genom mer än normal sjuklighet och därav föranledd bortovaro åsamka verket besvärligheter och staten kostnader. I anslutning härtill framhåller kommittén önskvärdheten av att staten beträffande de partiellt. arbetsföras inlemmande i arbetslivet i framtiden föregår med gott exempel.
I stor utsträckning gälla liknande principer vid anställning i kommunal tjänst, varvid dock olikheterna mellan de kommunala tjänstereglementena kunna vara rätt betydande, beroende på att varje kommun i princip har att själv bestämma om anställningsförhållandena för sina arbetstagare.
Kommitténs översikt över förhållandena på området synes giva vid han- den, att en i viss mån restriktiv anställningspolitik från statliga och kom-
munala myndigheters sida mången gång kommit att drabba icke endast per- soner, som vid anställningstillfället icke äro fullt arbetsföra, utan även sådana, som då kunna anses fullgöra normal arbetsprestation, men som förete någon brist i hälsotillståndet, som innebär risk för framtida nedsätt- ning av tjänstedugligheten. Med den omfattning, som kommittén givit be- greppet partiellt arbetsför, inrymmer detta även sistnämnda kategori arbets- sökande, för vilka något aktuellt arbetshinder icke föreligger. l'Iärigenom ha kommitténs rekommendationer till stat och kommuner att i ökad nt— sträckning tillvarataga den på olika sätt handikappade arbetskraften kom— mit att angä många av de arbetssökande sockersjuka, nämligen alla dem. för vilka sjukdomen icke anses hindra ett tilll'redsställande fullgörande av de arbetsuppgifter, varom fråga är.
Till kommitténs rekommendationer i detta hänseende vill It)-13 äis soc— kersjukutredning därför ansluta sig och som sin uppfattning hävda, att det icke synes skäligt att blott på grund av risk för framtida nedsättning av tjänstedugligheten generellt utestänga de sockersjuka från tillträde till stat— liga eller kommunala tjänster.
Utredningen anser sig härtill böra foga följande medicinska synpunkter på dessa problem.
För anställning bör fordras, att vederbörande verkligen har sitt sjuk- domstillstånd så väl reglerat, som med nutida behandlingsmetoder är möj— ligt. Komplikationer av kroniskt invalidiserande art, vilka kunna uppträda vid sockersjuka, tillhöra i allmänhet en mera framskriden ålder, då liVs— kurvan över huvnd taget är i nedåtgående. Det synes därför ej föreligga sär— skilda skäl att förvägra de sockersjuka del i de förmåner som tillkomma tjänstemännen i form av pension efter avgång ur tjänsten, även om i enstaka fall en förtidspensionering under de sista levnadsåren skulle visa sig nöd— vändig. Rimligt vore, att äldre sockersjuka tjänstemän med komplikationer av invalidiserande art finge tjänstgöra med reducerad arbetstid efter måttet av sina krafter. Härigenom skulle frågan om arbetsanskaft'ning åt partiellt arbetsföra diabetiker i stor utsträckning kunna lösas utan omskolning eller omläggning av deras förutvarande verksamhet. I detta avseende böra de statliga och kommunala verken gå i första ledet för att för de sockersjuka eliminera följderna av deras sjukdom i stället för att hindra deras anställ— ning. För samhället betyder detta tillgång till ökad arbetskraft och för den sockersjuke kan det betyda en ljusare tillvaro med en mera värdefull salu— hällsinsats, så länge sådan är möjlig.
Trots alla framsteg kvarstår det faktum att sockersjukan i vissa fall kan vara förbunden med komplikationer av olika slag, som göra även yngre sockersjuka personer mindre arbetsföra. En del komplikationer äro att hän— föra till ett i vissa avseenden för tidigt åldrande, t. ex. hjärt- och kärlför- ändringar, andra äro mera oberoende därav, t. ex. ögonskador och vissa processer sammanhängande med funktionella nervföräudringar. Härigenom
bli de sockersjuka ej sällan hänvisade till ofta återkommande, mer eller mindre långvarig vård på sjukhus eller vilohem. Det är ett särskilt socialt problem hur det lämpligen skall ordnas för denna kategori av partiellt ar- betsföra sockersjuka. En sådan diabetiker bör ej i onödan invalidiseras och göras till kronisk sjukhuskund —— hans arbetsförmåga bör i stället tillvara- tagas ej minst med tanke på det föreliggande kroniska sjukdomstillståndet. Vid de kroniska sjukdomarnas behandling har arbetsterapiens värde under senare är allt mer uppmärksammats. Svårigheten är emellertid att skaffa lämpliga arbetstillfällen. Den sockersjuke bör inordnas i ett planmässigt arbete. som kan skänka honom skälig ekonomisk ersättning och därigenom en mera bekymmersfri tillvaro. Först då kan arbetet bidraga till den psy- kiska jämvikt och det 'älbefinnande, som också utan tvivel inverkar direkt gynnsamt på hans hälsotillstånd och som är arbetsbehandlingens mening vid alla kroniska sjukdomstillstånd.
Dessa synpunkter överensstämma till fullo med den uppfattning, som kommitten för partiellt arbetsföra hävdat. Se härom särskilt kommitténs betänkanden »Arbetsterapi, ett led i sjukvården» (_S. 0. U. 1946: 65), »För— slag angående yrkesvägledning och yrkesutbildning för partiellt arbetsföra» (S. 0. U. 1947: 18) samt »Sysselsättnings- och arbetsterapi vid vissa sjukhus och 'årdanstalter» (S. 0. U. 1947: 44).
De partiellt arbetsföra sockersjuka utgöra ju endast en grupp bland övriga partiellt arbetsföra ooh utredningen har icke ansett sig här böra närmare ingå på de delproblem rörande arbetsanskaffninff, omskolning etc., som kunna uppstå för sådana sockersjuka, vilka genom komplikationer av olika slag fått sin arbetsförmåga nedsatt. De förslag i sådant hänseende, som kom- mittén för partiellt arbetsföra framlagt, torde nämligen enligt utredningens uppfattning i stort sett väl tillgodose jämväl de sockersjukas intressen. I detta sammanhang vill utredningen emellertid rikta uppmärksamheten på den till antalet visserligen ringa, men ur social synpunkt betydelsefulla grupp diabe- tiker, som genom ögonkomplikationer av svårartad beskaffenhet (s. k. retini— tis prolit'eransl nästan helt förlorat synförmågan. De äro höggradigt invalidi- serade, särskilt av den anledning att de icke kunna själva taga sitt insulin. Diabetikervård och blindvård måste här samverka för att om möjligt för— bättra förhållandena för denna grupp sockersjuka, vilken kan väntas Öka i antal i och med de sockersjukas genom insulinbehandlingen ökade livslängd.
För att bistå de partiellt arbetsföra sockersjuka med lämplig arbetsam- skaffning och, där så behövs, vara dem behjälplig vid tillvaratagandet av deras ekonomiska och sociala intressen i samband med anställningen m. ni. hör vid den specialklinik för sockersjukvården, som enligt utredningens för- slag avses komma till stämt, anställas en social kurator. Denne kurator, som med tiden bör kunna förväntas erhålla speciell erfarenhet rörande de partiellt arbetsföra diabetikernas problem, bör för rådgivning stå till för-
fogande vid hänvändelse även från kuratorer, som vid andra sjukvårdsin- rättningar komma i kontakt med partiellt arbetsföra diabetiker.
Försäkringsskydd.
En annan fråga, som berör de sockersjuka och deras förhållande till samhället, är deras möjligheter att erhålla försäkringsskydd till liv och hälsa. De sockersjuka ha alltid ansetts vara dåliga försäkringsrisker och därför i stor utsträckning varit utestängda från möjligheten att erhålla sjuk- och livförsäkringar. Om försäkring över huvud taget beviljats, har det. varit mot avsevärd premieförhöjning. I och med de sockersjukas ökade livslängd genom förbättrade behandlingsmöjligheter minskar dödsriskmomentet. Där- med aktualiseras även frågan om deras försäkringsmöjligheter. Riskbedö- mandet kan icke längre bygga på gångna tiders ogynnsamma dödlighets— och sjuklighetsstatistik, icke ens på den från de första tio åren efter insulin— behandlingens tillkomst, då man ännu ej hade lärt sig rätt använda insulinet vid behandlingen av den diabetiska omsättningsrubbningen. Av många skäl går det dock ej ännu att med någorlunda säkerhet bedöma sockersjukans betydelse för livslängden. För närvarande är därför all försäkringsbedöm- ning rörande de sockersjuka behäftad med en relativt hög grad av osäkerhet.
Från sjukförsäkringar ha de sockersjuka hittills varit helt utestängda; de ha i regel ej beviljats inträde i sjukkassor. De sockersjuka ha härigenom varit ogynnsamt ställda även vid sjukdomsfall, som ej haft med sockersjukan att göra. I och med genomförande av en obligatorisk sjukförsäkring från den 1 juli 1950 komma även de sockersjuka att få åtnjuta denna förmån. Försäkringstekniska spörsmål rörande de sockersjuka får därvid behandlas i samband med den obligatoriska sjukförsäkringens allmänna utformning.
De sockersjuka och trafiksäkerheten.
De sockersjukas användbarhet i konin|imilrationsljiinst vid järnväg, i mo- torfordonstrafik etc. är en fråga av mera komplicerad natur. Tidigare ha de sockersjuka i stor utsträckning varit utestängda från trafiksäkerhets- tjänster och de ha i regel även förvägrats körkort, främst med hänsyn till risken för insulinbesvär. Numera sedan man lärt sig bättre använda insu- linet genom att anpassa dess verkan efter den sockersjukes egna sockerom— sättningsreglerande krafter, kan det dock icke anses motiverat att utan vidare avkoppla dugande yrkesmän från deras verksamhet på grund av socker- sjuka. Med någon uppmärksamhet från den sockersjuke själv kulma insulin- besvären numera helt elimineras vid regelbundenhet i livsföringen och en rätt ledd insulinbehandling.
I avsikt att utröna i vilken utsträckning diabetes såväl med som utan
insulinbehandling förekom bland personalen vid statens järnvägar gjordes under år 1944 en undersökning genom järnvägsstyrelsens försorg. Det be— fanns därvid, att sextiosex bland personalen blivit diabetessjuka, sedan de börjat sin anställning. Av dessa hade trettiotre insulinbehandling. Tolv av de sistnämnda fullgjorde alltjämt säkerhetstjänst, en del utan några in— skränkningar, and'a med vissa reservationer med avseende å arbetets art. Samtliga skötte oklanderligt sina tjänster och hade därvid inga olägenheter av sin diabetes.
Även om lrat'iksäkerhetstjänster väl kunna skötas av sockersjuka personer med insulinbehandling, måste dock vid prövning av frågor om vederbörandes tjänslbarhet den största försiktighet iakttagas, då det vid tjänstgöringen föreligger särskild risk för skada på människoliv. Vid offentliga kommu- nikationsmedel såsom järnvägar, spårvägar etc. skiljer man på säkerhets- tjänster av första och andra graden, beroende på huruvida ett tillfälligt ofri- villigt avbrott i tjänslutövningen kan medföra risk för katastrof eller ej. Av tågpersonalen har t. ex. lokföraren en säkerhetstjänst. av första graden, en tågmästare eller konduktör däremot en dylik tjänst av andra graden. Av den stationära personalen har t. ex. tågklareraren, som ansvarar för rik- liga signaler i rätt tid, en säkerhetstjänst. av första graden. En insulinbe- handlad sockersjuk kan utan risk sköta en säkerhetstjänst av andra graden, men endast på vissa villkor en säkerhetstjänst av första graden. Det måste sålunda anses olämpligt att en diabetiker tjänstgör ensam som förare på ett. lokomotiv. Däremot bör enligt utredningens mening hinder icke möta att en insulinbehandlad sockersjuk får föra ett tvåbemannat lokomotiv i växlingstjänst eller på korta vägsträckor. Vid eventuell befordran av en insu- linbehandlad diabetiker i trafiksäkerhetstjänst bör vidare hänsyn tagas till skiftarbetets, särskilt nattarbetets, ogynnsamma inverkan, så att befattningar med alltför oregelbundna tjänstgöringstider undvikas. En anställd, vilken redan är invaud vid en viss tjänstgöring, bör däremot icke utan särskilda skäl tvångsvis överföras till annan tjänstgöring, om han skulle få socker— sjuka, som kräver insulinbehandling.
Utredningens mening rörande de sockersjukas användbarhet vid offentliga kommunikationsmedel kan sammanfattas sålunda: Sockersjuka, även insu- linbehandlade personer, kunna användas i säkerhetstjänst, men deras an- fändbarhet måste noga prövas från fall till fall med hänsyn till såväl arbe— tets art som sjukdomens karaktär.
De sockersjuka som förare av motorfordon.
] formuläret till det läkarintyg. som skall bifogas ansökan om körkort för fmmföramle av motorfordon finnes bland annat dels en fråga, som skall besvaras av den sökande: >>Har Ni lidit av annan långvarig eller allvarlig sjukdom (hjärtfel, sockersjuka, äggvitesjukdom o. s. v.)?>>, dels ock en
fråga att besvaras av läkaren: »lnnehåller urinen äggvita eller socker?» I de av medicinalstyrelsen utfärdade anvisningarna till formuläret uppmanas läkaren att fästa avseende vid sjukdomens svårighetsgrad och att vid socker- sjuka särskilt inhämta huruvida insulinbehandling erfordras. Är så fallet, anses läkaren icke böra tillstyrka ansökan om körkort. Även om intet finnes nämnt om insulinbehandling, händer det ofta, att vid förekomst av socker i urinen ansökan om körkort avslås vid ärendets behandling i länsstyrelsen, i regel efter remiss till medicinalstyrelsen. Summariska uppgifter om före— komst av socker eller äggvita ge emellertid enligt utredningens mening icke tillräckligt besked om sökandens hälsotillstånd och kunna därför icke ge någon verklig ledning för bedömande av hans lämplighet att föra motor- fordon. Socker i urinen kan icke sällan bero på en fullständigt betydelselös rubbning i njurarnas utsöndringst'örmåga, som icke behöver sannnanhänga med verklig sockersjuka och som varken orsakar några obehag eller ger anledning till insulinbelnmdling. Även om en verklig sockersjuka, som krä— ver insulinbehandling, skulle föreligga, behöver detta enligt utredningens mening med nutida behandlingsprinc'iper icke utgöra anledning att förvägra den sockersjuke körkort, om vissa villkor uppfyllas. Då erhållandet av kör— kort icke sällan kan vara av avgörande betydelse för den sockersjukes möj— lighet att försörja sig själv och sin familj, har frågan härom en socialmedi- cinsk betydelse. I första hand är emellertid frågan om den sockersjukes rätt att föra motorfordon naturligtvis ett spörsmål om trafiksäkerhet. Fråge- ställningen blir därför i vad mån trafiksäkerhetens krav kunna samordnas med de sockersjukas intressen.
1945 års trafiksäkerhetskommitté har i sitt betänkande med förslag till åtgärder för höjande av trafiksäkerheten (S. 0. U. 1948120) angivit vissa krav, som ur medicinsk synpunkt måste uppställas på motorfordonsförares kroppsliga och andliga hälsa och därvid även berört frågan om de socker- sjuka som förare av motorfordon. Beträffande kraven på motorfordons- förarens hälsa ur internmedicinsk synpunkt har kommitténs medicinska ex- pertgrupp på förslag av docenterna J. W. S. Möllerström och K. E. W'assen samt förste t'lygläkaren E. V. Nyström anfört bland annat följande (sid. 159 ff.):
»En ur körkortssynpunkt betydelsefull medicinsk åkomma är sockersjukan. För närvarande tillämpas den principen att en sockersjuk icke kan erhålla körkort. ] vissa undantagsfall har emellertid körkort för lättviktsmotorcykel lämnats vid soc- kersjuka, som icke kräver insulinbehandling. Sådant tillstånd har endast gällt för visst ändamål, för viss tid och på viss vägsträcka. Vid sockersjuka finnas två kompli— kationsmoment, som äro riskfyllda på grund av hastigt insättande besvär. Det ena är en av insulinöverdosering orsakad för låg blodsockerhalt, som kan framkalla omtöckuing och medvetslöshet, vanligen med kramper. Det andra är diabetesformer med mera höggradig endogen alkoholbildning, där övergående yrsel och osäkerhets— tillstånd kunna uppträda.
Till skillnad från insulinkomat, som av en eller annan orsak föranledes av för kraftig insulinverkan, spelar det egentliga diabeteskomat, som beror på en insulin—
brist, vilken orsakar en förgiftning med organiska syror, ofta med en samtidigt förhöjd blodsockerhalt, ur trafiksäkerhetssynpunkt en underordnad roll. Denna komplikation utvecklas nämligen mera långsamt med gradvis ökande sjukdoms- symtom, som omöjliggöra framförande av motorfordon.
Principiellt bör sockersjuka, även sådan som fordrar insnlinbehandling, icke ut— göra abslnt hinder för körkort. Villkoret för erhållande av sådant är dock, att riskmomenten elimineras. Denna princip för körkortsbeviljande tillämpas i Danmark. I'lnligt informationer från danska sundhetsstyrelsen ha inga olyckshändelser inträf- fat. som rimligen kunnat sättas i samband med sockersjukan, varför där ej funnits . anledning till ändring av nu tillämpade föreskrifter. När sockersjuka i Danmark erhålla körkort, få de tryckta föreskrifter om vad de ha att iakttaga, och de få förbinda sig att noga följa givna behandlingsföreskrifter. Därmed avses att minska ', risken för insulinbesvär. Under alla förhållanden beviljas körkort till sockersjuka endast för två år i taget. Även yrkeschaufförer kunna efter prövning från fall till fall få ha sitt körkort kvar, om sockersjukan uppträtt efter det de börjat sitt yrke.
Den danska principen, att de sockersjuka få förbinda sig att sköta sin behand- ling och icke slarva med måltider och insulin, är icke helt tillfyllest. Det är i första hand nödvändigt, att insulinbehandlingen är ledd efter sådana principer, att risken för insnlinbesvär praktiskt taget försvinner. I en del fall av sockersjuka inträffar det, att blodsockerhalten vissa tider på dygnet hastigt sjunker, även oberoende av föda. Om detta icke uppmärksammas vid insulinbehandlingen, kan det uppkomma så starka blodsocker—fall, att det uppstår risk för insulinanfall med kramper och medvetslöshet. Detta blir särskilt fallet, om insulinbehandlingen syftar till att uppnå ett s. k. »normalt fasteblodsockcrvärde» och sockerfri urin. I många fall av socker- sjuka är då risken för insulinbesvär överhängande. En sådan inställningsprincip för insulinbehandlingen kan icke godtagas, om det gäller att låta en insulinbe- handlad sockersjuk få körkort. Ett insnlinanfall vid ratten kan betyda en kata- strof. Den risken måste vara borta, om körkort skall kunna tillåtas. Med en rätt ledd insulinbehandling kan numera också risken för hypoglykämiska tillstånd i stor utsträckning eller helt elimineras därigenom, att insulinets verkan i de svåra fallen harmoniskt anpassas efter den sockersjukes egna blodsockerregulatoriska krafter, en princip som kan sammanfattas i begreppet >>har1nonisk insulinbehandling». Det måste i detta sammanhang framhållas, att i sådana svårare fall andra inställnings-— principer t. ex. med zinkinsulin i stora doser i avsikt att kunna reducera insulin- sprutornas antal till en spruta på dagen, kan försätta den sockersjuke i ett labilt tillstånd, med risk för oberäkneligt uppträdande insulinbesvär. Exempel finnas, där katastrof inträffat på grund av en sådan labil inställning och där redan på förhand kunnat förutsägas, att olyckor förr eller senare måste inträffa, om en sådan socker- sjuk tillåtits föra motorfordon. Där är det emellertid behandlingsprincipen som är riskmomentet och icke insulinbehandlingen i och för sig. För trafiksäkerheten är det därför ingalunda likgiltigt, vilka behandlingsprinciper som tillämpas, och detta blir avgörande för om en sockersjuk med insulinbehandling kan tillåtas inneha körkort eller ej. Det tillhör den rationellt ordnade diabetesvården, att de socker— ' sjuka behandlas efter rätta principer. Dessa kunna växla från fall till fall beroende på sockersjukans växlande karaktär. En rätt behandlingsinställning, där den socker- sjuke följer givna föreskrifter, visar sig bland annat i frånvaron av alla insulin- besvär. Beviset för att den sockersjuke har den rätta behandlingen kan erhållas antingen därigenom, att han under en längre observationstid varit helt befriad från alla symtom av sin kroniska sjukdom, inklusive insulinbesvär, eller att garanti er- hålles att insulinbehandlingen redan från början anpassats efter den sockersjukes individuella behov efter en godtagbar klar indikationsställning, som syftar till att
så vitt möjligt eliminera alla onödiga faromoment och risker. Denna individuella behandlingsinställning är förutsättningen för att insulinbehandlade sockersjuka skola kunna få körkort. Är villkoret uppfyllt och inga andra hinder finnas, bör sockersjukan ej lägga hinder i vägen ens för en yrkeschaufför att få ha sitt körkort kvar, om hans sockersjuka har uppträtt efter det han börjat sitt yrke. Däremot är det icke lämpligt, att körkort tillhörande grupperna 3 och 4 i kommitténs schema.l utfärdas för en insulinbehandlad diabetiker i detta fall på grund av de risker för uppträdande av andra komplikationer, t. ex. ögonskador, hjärt— och kärlsjukdomar, vilka i fortsättningen kunna hindra hans yrkesutövning.
Under alla förhållanden måste en sockersjuk motorfordonsförare kontrolleras oftare än en icke sockersjuk, emedan komplikationer kunna tillstöta, som gör fö- rande av motorfordon riskfyllt. lngalunda ovanliga äro hos de sockersjuka ögon- förändringar, vilka stundom kunna utveckla sig ganska hastigt och då leda till höggradig synnedsättning. Minst vart annat är bör en sockersjuk, både med och utan insnlinbehandling, kontrolleras med hänsyn till sitt tillstånd, i vissa fall till och med tätare, vid sådana följdkomplikationer, som utveckla sig hastigt. Härigenom får man större garantier för att inga onödiga riskmoment framkallas genom socker- sjukan. Det gives då en möjlighet att i större utsträckning än hittills varit fallet bevilja körkort till sockersjuka.
Rörande de alkoholbildande sockersjukas lämplighet att föra motorfordon saknas ännu några erfarenheter, då det här är fråga om problemställningar, som hittills ej varit beaktade. I mera höggradiga fall torde det ej vara lämpligt att vederbörande kör bil på grund av de övergående yrsel— och omtöckningstillstånd, soul här stan- dom kunna uppträda. En blivande rationellt ordnad diabetikervård har att taga ställning till dessa frågor så att möjligheter skapas för kontroll av sockersjuka eller andra personer med liknande omsättningsrubbningar även lnot denna bak— grund. Härigenom kunna mera höggradiga alkoholbildande sockersjuka i tid av- skiljas från motorfordonstrafiken.»
Dessa av de medicinska experterna framlagda synpunkter, vilka gå ut på att de sockersjuka under vissa betingelser föreslås skola kunna få kör» kort i betydligt större utsträckning än för närvarande, ha accepterats av 1945 års trafiksäkerhetskommitté. 1943 års sockersjukutredning vill i an— slutning härtill sammanfatta sin ståndpunkt i frågan sålunda.
För att en sockersjuk skall kunna erhålla körkort för framförande av motorfordon, kräver trafiksäkerheten att han noggrant undersökes av läkare. Därvid skall klarläggas, att inga komplikationer föreligga, som kunna inne- bära fara för trafiksäkerheten. Om insulinbehandling kräves, måste garan— tier finnas att denna sker enligt sådana principer, att riskerna för insulin— besvär äro eliminerade. Då bortfalla motiven för att vägra insulinbelnind— lade sockersjuka att inneha körkort.
1 Förare i yrkesmässig trafik samt förare av vissa tyngre lastbilar.
BILAGA 1
Sockersjukan, dess orsaker och behandling
av
Jakob Möllerström
Inledning.
Redan under antiken kände man till ett sjukdomstillstand, Diabetes (av det grekiska verbet öLaBaL'vw = gå igenom). Dess mest framträdande symtom var en osläcklig törst med stora urinmängder: kroppen saknade liksom förmåga att kvarhålla vatten. År 1674 iakttog den engelske läkaren Willis, att urinen vid sådana tillfällen kunde ha en söt smak, vilken sedermera visade sig bero på förekomster] av socker. Diabetestillståndet uppdelades så småningom i två former, Diabetes insipidus (: den smaklösa) och Dia- betes mellitus (= den söta; av mel : honung). I slutet av 1700—talet avgränsade den engelske läkaren Rollo sjukdomsbegreppet Diabetes mellitus vetus eller den verkliga sockersjukan. När i fortsättningen talas om diabetes, avses diabetes mellitus verus. ()melin och Tiedemann kunde 1826 påvisa förekomsten av socker i det normala blodet, och Ambrosiani visade 1835, att den sockersjukes blod innehöll en större mängd socker än normalt. Sedan denna tid har en förhöjd sockerhalt i blodet ansetts vara ett viktigt symtom på sockersjuka. Sockersjukan är en rubbning i den normala ämnesomsätt- ningen, ett sjukligt tillstånd, där socker ej normalt omsättes och förbrännes. Därigenom uppträder det i abnorma mängder inom organismen.
Sockersjukan är ett kroniskt sjukdomstillstånd, som kan uppträda i alla levnads- åldrar. Dess yttersta orsaker äro i många fall okända. Stundom kan sockersjukan börja i anslutning till en infektionssjukdom, en förgiftning eller en hjärnskada och då antingen plötsligt eller mera smygande. En vanlig uppfattning är, att sockersjukan skulle kunna uppstå genom dietfel och speciellt genom överdrivet bruk av socker. Där— vid är att märka, att orsak och verkan kunna förväxlas. Den starka hungern, ett van- ligt symtom vid sockersjukan, kan vara en följd av den börjaude sjukdomen och be— höver ej vara dess orsak. Vissa former av sockersjuka sammanhänga dock sannolikt med för riklig näringstillförsel eller med partiella bristtillstånd på grund av olämp- lig föda. ,
Sockersjukan kan inom en släkt uppträda som ett isolerat fall. Ofta synes det dock föreligga en arvsbundenhet. I vissa länder har sockersjukans ärftlighet tillmätts sådan betydelse, att den ansetts utgöra skäl för sterilisering i syfte att förhindra sjukdomens utbredning.
Under det att kvinnor med sockersjuka förr sällan fingo några barn, har med den moderna diabetesbehandlingen förhållandet i detta avseende ändrats. Man får emeller- tid fortfarande räkna med att omkring 60 % av de sockersjuka kvinnornas graviditeter ej ge livsdugliga barn. Ofta dö dessa barn vid tidpunkten för födelsen eller kort därefter. Orsaken till denna höga dödlighet bland de sockersjuka mödrarnas barn är okänd, möjligen sammanhänger den med hormonala rubbningar. Bland de livs- dugliga barnen till dessa mödrar (omkring 40 % av graviditeterna) kan givetvis
8—717529
sockersjuka uppträda, men så behöver ej vara fallet. I vilken grad de sockersjuka mödrarnas barn äro bärare av ärftliga anlag för sockersjuka, kan man för närva- rande icke säga.
I och med diabetesbehandlingens framsteg ha de sockersjukas livslängd och för— måga till fortplantning ökat, varmed kan följa risk för en ökad utbredning av sjuk- domen. Det är dock omöjligt att i detta avseende draga några säkra slutsatser. Det studiematerial, som finnes, ger ej tillräcklig belysning av den mycket komplicerade frågan om sockersjukans ärftlighet. Vetenskapens nuvarande inställning till detta spörsmål framgår av den till detta betänkande hörande bilagan: Sockersjukans (Diabetes mellitus) ärftlighetsförhållanden och därmed sammanhängande spörsmål, som på utredningens uppdrag författats av professor Nils von Hofsten.
l. Sockersjukans symtom och förlopp.
Allmänna symtom. Diabeteskomat.
Utom den förut nämnda hungern saint stark törst med ökad urinutsöndring ( polyuri ), förhöjd blodsockerhalt ( hyperglykämi ) och socker i urinen (glykosuri ) uppträda hos den sockersjuke en rad växlande kliniska symtom. Samtidigt med törsten uppträder vanligen trötthet och ofta avmagring, trots den stegrade aptiten. Sekundära symtom äro nervrubbningar med smärtor och domningar, hudklåda och utslag, varbildningar, hjärt- och kärlförändringar, brand i fötter och ben, ögonskador med synnedsättning. vilket allt kan leda till kroniskt invalidiserande tillstånd. _
Vid vissa former av sockersjuka är höjdpunkten diabeteskomat. Detta är ett förgift— ningstillstånd framkallat av vissa vid sockersjukan bildade organiska syror, de 5. k. ketonsyrorna. Det leder utan behandling på kort tid till döden. Det föregås vanligen av ett allmänt kraftförfall, men kan komma ganska plötsligt — på några timmar » i regel utlöst av någon mer eller mindre framträdande tillfällig orsak. En infektion, t. ex. en lindrig snuva, en varbildning eller febersjukdom, en tarmrubbning, en psykisk chock etc., kan hos den härför disponerade diabetikern utlösa ett koma. Då försämras tillståndet hastigt, den sockersjuke förlorar matlusten, blir illamående, snart tillkomma kräkningar, huvudvärk, buksmärtor, hjärtklappning och stigande pulsfrekvens. And- ningen blir försvårad och övergår så småningom i en djupandning; den från början ökade törsten och urinavsöndringen kan då minska och den sockersjuke blir alltmera slö. Sedan inträder ett djupt sömntillstånd (korna = sömn), från vilket den socker- sjuke ej kan väckas. Det slutar efter något dygn med döden. Detta var gångna tiders vanliga komaförlopp och omkring 60 a 65 % av alla sockersjukas öde. Då betydde diagnosen diabetes mellitus före tjuguårsåldern praktiskttaget döden i koma inom ett par år. En radikal förändring härvidlag sammanhänger med en av den medicinska forskningens allra vackraste triumfer —— insulinets upptäckt.
Insulinet.
Insulinet är en substans, som bildas inom organismen och som är nödvändig för den normala sockeromsättningen. När denna substans ej bildas i tillräcklig mängd, uppkomma därför störningar i sockeromsättningen, vilket är fallet hos många socker- sjuka. Om den felande substansen tillföres, blir sockeromsättningen åter normal och de sjukliga symtomen försvinna. År 1922 kunde Banting och hans medarbetare från Toronto (Kanada) lämna meddelande om upptäckten av denna substans, insulinet, dess
framställning och praktiska användning vid sockersjuka. Därmed avslutades ett nära 75—årigt vetenskapligt sökande efter denna välsignelsebringande substans. En återblick på detta arbete kan här vara av intresse.
Omkring 1850 iakttog Bouchardat att bukspottkörteln (= pankreas) ofta visade förändringar hos personer, som avlidit i svår sockersjuka. Körteln var förminskad, och de i körtelvävnaden inströdda karakteristiska små cellgfupperna, de s.k. Langerhansska cellöarna (= insulaa) voro förtvinadc och färre än normalt. Denna iakttagelse blev utgångspunkt för ett intensivt forsk- ningsarbete. En rad forskare, där sådana namn som Mering och Minkowski, Hedon, Schultze och Ssobolew m. fl. beteckna milstolpar på forskningens väg, ha bidragit till insulinets upptäckt. De båda förstnämnda kunde 1889 visa, att hundar fingo en svår sockersjuka med stark keton- syrebildning, om deras bukspottkörtel opererades bort. Heden och Minkowski visade 1892, att denna sockersjuka kunde förhindras, om den bortopererade bukspottkörteln, skild från sin naturliga omgivning, åter syddes fast i djurets bukvägg. Det måste därför vara något från buk- spottkörteln avsöndrat ämne, som ingrep i sockeromsättningen och hindrade sockersjukans uppkomst. Svårigheten med att framställa detta ämne var, att det fördärvades av den vid maLsmältningsarhetet verksamma äggvitenedbrytande komponenten i pankreassaften, det 5. k. trypsinet. Schultze och Ssobolew funno 1900, att den trypsinbildande delen av bukspottkörtel- vävnaden kunde fördärvas, om körtelns utförsgång blev tilltäppt eller underbunden, men att därvid de Langerhansska cellöarna förblevo opåverkade eller till och med ökade i storlek. Därmed fanns en möjlighet att särskilja de olika funktionerna av bukspottkörteln, den trypsinbildande för matsmältningsarbetet och den insulinbildande för sockeromsättningen. Den förste som insåg den praktiska betydelsen av denna upptäckt var en svensk forskare, dåvarande medicine kandi- daten Paul Sjöquist, som 1906 klart angav metoden för insulinets framställning, fullständigt i överensstämmelse med den, som Banting 16 år senare, oberoende av Sjöquist, begagnade vid insulinets slutliga upptäckt och framställning. Redan 1906 hade Sjöquist efter samma princip framställt ett preparat från bukspottkörteln med insulinverkan och även med framgång prövat detta på en sockersjuk patient. Han måste emellertid nedlägga sitt forskningsarbete på grund av bristande möjligheter och medel för undersökningarnas fortsättande. Häri- genom fingo de sockersjuka vänta ytterligare 16 år, innan insulinet kunde komma till praktisk användning, vilket förvisso orsakat att många av dem i förtid avlidit i diabeteskoma.
En annan episod i den långa förhistorien till insulinets slutliga upptäckt är värd att åter dragas fram i ljuset, då den visar, vilka svårigheter som möta på den medicinska forskningens väg. Det är nämligen icke nog med att det verksamma ämnet blir framställt, det skall även rätt användas. En tysk forskare Zuelzer framställde 1908 ett preparat från bukspottkörteln, som av allt att döma var insulin. Det kom emellertid aldrig till någon praktisk användning vid socker- sjuka, emedan hans försöksdjur kort tid efter insprutningen dogo i kramper och medvetslöshet. Preparatet ansågs så giftigt, att alla vidare försök med detsamma upphörde. Numera vet man, att djuren dogo på grund av överdosering, i s. k". insulinchocker, vilket Zuelzer på sin tid ej kände till. Han hade ingen aning om vilka små mängder av det verksamma ämnet som behövas för att få fram den gynnsamma insulineffekten och kände ej heller till överdoseringens skadliga biverkningar.
Insulinet är ett svavelhaltigt äggviteämne, som kan extraheras ur bukspottkörtelväv- naden, närmast ur de Langerhansska cellöarna. Råprodukten, vanligen härrörande från nötkreatur- eller svinkörtlar, underkastas därefter en serie reningsprocedurer. Numera kan insulinet framställas i kristallinisk form. Det visar sig då, att det rena kristal— liniska insulinet i sig självt innehåller en mindre mängd zink (omkr. 0'5 %), vilket ämne utgör en kompletterande faktor för insulinets verkan vid sockeromsättningen,
Liksom alla äggvitesubstanser fördärvas insulinet lätt av matsmältningsvätskorna. Skall det ge någon verkan, måste det därför tillföras organismen genom in- sprutm'ng. För insulinbehandlingen är det därvid av vikt, att insulinmängden
på något sätt kan doseras. Fördenskull måste det finnas någon enhet som ut— gångspunkt för behandlingen. Till en början bestämde man denna enhet på biologisk väg genom att mäta den sänkning av blodsockerhalten hos kaniner, som inträdde vid iu— sprutning av en viss mängd insulin. Den ursprungliga »Toronto kaninenhcten» var emellertid av flera anledningar ej tillfredsställaude. lin annan biologisk metod, som gav säkrare resultat, var att bestämma den minsta insiilinmängd, som hos råttor av en viss storlek framkallade kramper. Metoden att bestämma insulinets styrka genom krampdosen hos råttor är den, som ännu i stor utsträckning användes för insulin- preparatens standardisering. .
Efter insulinets första framställning i Toronto kom det mycket snart de nordiska länderna till godo, framför allt genom den danske läkaren C. H. Hugvdoms och den danska läkemedelsfabriken »Leos» insatser för insulinframställningeu. För den svenska insulinförsörjningen har sedan 1930 den svenska läkemedelsfirman »Vitrum» levererat ett högvärdigt, väl standardiserat insulin. För beräkningen av enhetens storlek för den praktiska insulinbehandlingen funnos till en början inga enhetliga föreskrifter. I de nordiska länderna användes fortfarande på många håll den ursprungliga s. k, >>Leo- enheten» eller »nordiska enheten», även kallad »kliniska enheten», emedan den på grund av sin storlek är mycket praktisk och användbar för kliniskt bruk. Genom inter- nationell överenskommelse har bestämts en »internationell enhet», beräknad .i förhållande till insulinets biologiska verkan vid djurförsök. En sådan enhet motsvarar en insulinmängd av 1/22 mg (= 0'000045 g) kristalliniskt insulin i torrsubstans. Tyvärr är den »internationella enheten» fyra gånger mindre än den >>kliniska enheten» och därför mera opraktisk vid sockersjukans behandling, då det fordras motsvarande större antal »internationella enheter» för att nå den önskade kliniska effekten. En insulin- behövande sockersjuk har ett dagsbehov, som vanligen rör sig omkring 40—80 »internationella enheter», vilket motsvarar 10—20 »kliniska enheter». Insulinet finnes numera i handeln i vattenlösning med 40 internationella enheter eller 10 kliniska enheter per kubikcentimeter lösning som standardstyrka.
Tabell 1. Livslängd, sjukdomsduration från sockersjukans början till döden samt procentuella dödligheten i koma, hjärt- och kärlsjukdomar och andra dödsorsaker bland 8 448 diabetici under olika tidsperioder åren 1898—1946. (Efter Joslin.)1
Dödsorsak i % av totalantal döda Levna dsål der sijitlljldzzlslråd- under varje tidsperiod T ' d 5 p e r 1 0 d 311332; Sjukmbörjan' Kom'i Hjärt- och Andra Medeltal år kärlsjukdomar dödsorsaker % % % Före insulinet 1898—1914 ......... 44-5 4-9 64 17 19 1914—1922 ......... 46-7 6—1 42 24 34 Efter insulinet 1922—1925 ......... 54-3 7-5 21 41 38 1926—1929 ......... 60-0 84 11 49 40 1930—1934 ......... 627 100 5 58 37 1935—1936 ......... 63-9 11-6 4 59 37 1937—1939 ......... 64-8 124 4 62 34 1940—1943 ......... 650 133 3 66 31 1944—1946 (maj). . . 64-5 141 3 67 30
1 E. P. Joslin: The treatment of diabetes mellitus. Ed. VIII, 1946.
Sedan insulinet 1922 började användas för sockersjukans behandling, har situatio- nen så småningom helt ändrats för de sockersjuka. Insulinet kan, rätt använt, för— hindra (Iiubeteskomats uppkomst. Komadödligheten har därför minskat mer och mer, ju bättre man lärt sig nyttja insulinet vid de sockersjukas behandling. Detta framgår tydligt av tabell 1, som härrör från ett större amerikanskt diabetesmaterial, omfat- tande 8 448 diabetici, vilka avlidit under åren 1898—1946. | Tabellen visar hur komadödligheten avtagit och de sockersjukas livslängd ökats efter insulinbehandlingens införande. Även om komat numera teoretiskt sett kan förhindras | ”enom insulinbehandlinff och avskrivas som dödsorsak kvarstår i verkligheten fort-
D D 7 '
farande en viss komadödlighet. Detta beror på att händelserna vid kritiska tillfällen kunna utveckla sig så hastigt, att den sockersjuke kommer under sakkunnig behand- ling för sent för att kunna räddas till livet.
Komplikationer vid diabetes.
Av tabell 1 framgår också, att samtidigt som komadödligheten minskats och de soc- kersjukas livslängd ökats genom en alltmer förbättrad insulinbehandling, ha hjärt- och kärlsjukdomar vid högre ålder blivit den vanligaste dödsorsaken bland de sockersjuka.
Kärlförändringarna hos äldre diabetici medföra ej sällan benägenhet för brand (gangrän) i de nedre extremiteterna. Denna kan nödvändiggöra stympande ingrepp med mer eller mindre höggradig invaliditet som följd. Orsaken till brandens uppkomst vid sockersjuka är i flera avseenden oklar. Man har anledning att jämte kärlförkalk- ningen räkna även med nerv- eller vävnadsskador av annan art. Härom vet man emel- lertid ännu ingenting säkert. Insulinbehandlingen synes icke hava medfört någon annan förändring med hänsyn till förekomsten av brand, än att denna komplikation möjligen blivit vanligare på grund av den ökade livslängden.
Om kärlförändringarna hos den sockersjuke träffa blodkärlen i ögats näthinna (retina), inträda allvarliga komplikationer, vilka kunna leda till höggradig synnedsätt- ning och därmed invaliditet. Dessa näthinnesjukdomar (retinopatier), vilka karakteri- seras av kärlförändringar, blödningar, vitskimrande härdar i ögonbottnarna och i svåra fall med inväxande bindvävsbildningar (proliferationer) i glaskroppen, påverkas ej heller av insulinbehandling. Då ögonförändringarna kunna uppträda många år efter sockersjukans början, ha även ögonskadorna blivit relativt vanligare efter insulinbe— handlingens tillkomst genom de sockersjukas ökade livslängd. Man får räkna med att minst 6 år 8 % av alla sockersjuka förr eller senare få sådana retinopatier. Priscilla White har i Joslins handbok över sockersjukan1 angivit, att bland 2191 fall av sockersjuka, vilken börjat före femtonårsåldern, under årens lopp uppträtt retinala ögonförändringar av lindrigare eller svårare art i 180 fall, varav 51 fall utgjordes av den svåra, till höggradig synskada ledande typen av retinopati (reti- nitis proliferans). Bland 2166 av mig observerade diabetiker,2 vilkas sockersjuka börjat vid växlande ålder, ha retinopatier av olika svårighetsgrad uppträtt i 112 fall, vilket utgör 5'2 % av samtliga. Bland dessa befanns 18 fall tillhöra den svåra typen. Vanligen brukar synnedsättningen ej bli höggradig, men i svårare fall kan den leda till nästan fullständig blindhet. Dessa svåra retinopatier höra till de mest tragiska komplikationer, som kunna drabba den sockersjuke. De kunna inträffa även hos relativt unga personer, vilka då långsamt förlora sin syn vid en för övrigt, tack vare den moderna »diabetesbehandlingen, god hälsa och arbetsförmåga. Ännu stå både ögonläkare och invärtesläkare hjälplösa inför denna komplikation.
Många av de komplikationer, som uppträda hos de sockersjuka, äro ej specifika för det diabetiska tillståndet. Det är därför svårt, ja i många fall för närvarande omöjligt
1 E. P. Joslin: The treatment of diabetes mellitus, Ed. VIII, 1946. 2 J. Möllerström: Retinala ögonkomplikationer vid diabetes, Nord. med. tidskrift 1947.
att avgöra, vilken roll själva omsättningsrubbningen som sådan spelar för uppkomsten av vissa komplikationer. Den omständigheten, att hjärt- och kärlsjukdomar äro van- ligare bland diabetici än bland icke diabetici, behöver icke betyda, att det är socker- sjukan, som är orsak till kärlförkalkningen. Det är även tänkbart, att börjande kärl- förändringar i vävnader och organ vålla en störning i deras normala ämnesomsätt- ning, vilken kan resultera i en diabetes.
2. Äldre behandlingsmetoder. Blodsoekrets betydelse enligt äldre uppfattning.
I gångna tiders diabeteslära har det vid sockersjukan uppträdande sockret tillmätts den största betydelsen för de sjukliga symtomens uppkomst. Själva namnet bär vitt- nesbörd därom. Då den förhöjda blodsockerhalten i stor utsträckning ansågs vara orsak till det sjukliga tillståndet och de uppträdande komplikationerna, betraktades det såsom ett oeftergivligt krav på en god behandling av den sockersjuke, att blodsocker- halten sänktes till de värden, som ansågos normala. Det var en allmänt utbredd upp- fattning att t. ex. sockret »slog sig på ögonen», orsakade branden och kärlförkalk— ningen. Ännu i början av 1920-talet lärde Karl Petrén, att en blodsockerhalt över 024 % var livshotande på grund av risk för diabeteskoma. Numera vet man, att blod- sockerhalten ej har något med diabeteskomat att göra, då detta — såsom redan om- nämnts — beror på förgiftning genom vissa organiska syror, vilka i abnorma mäng- der bildas inom organismen på grund av den rubbade kolhydratomsättningen. På se- nare tid har med ökade erfarenheter och kunskaper om sockersjukans natur uppfatt— ningen om sockrets betydelse för det sjukliga tillståndet i hög grad reviderats. Sock- ret som sådant är icke 'något för organismen främmande eller skadligt ämne utan tvärtom en livsnödvändig substans, som alltid måste finnas i blodet i tillräcklig mängd. Det är i stor utsträckning hela livsprocesseus energikälla. Försvinner sockret ur blodet. inträder hastig död; sjunker blodsockerhalten under ett visst gränsvärde, inträder ett tillstånd av medvetslöshet och kramper, ett s. k. hypoglykämislrt koma.
Äldre principer för dietbehandlingen.
Sockret, som i abnorm mängd uppträder vid sockersjuka, härrör ytterst från födan. Denna innehåller i bunden form stora energimängder, som vid förbränning frigöras som värme. Av den kaloribildande näringen, kolhydrater, fett och äggvita, bildas vid fullständig förbränning per gram omkring 4 200 respektive 9 540 och 4 400 gramkalo— rier värme. Enligt den av Rubner år 1883 framlagda s. k. isodynamiska näringsläran kunna olika näringsämnen till stor del ersätta varandra i förhållande till sitt energiin— nehåll, varvid likväl är att märka, att ett visst äggviteminimum i födan alltid är nöd— vändigt för att fylla organismens kvävebehov. Läran om näringsämnenas isodynami har länge varit grundläggande vid försöken att genom dietbehandling komma till rätta med sockersjukan. För att nedbringa sockerutsöndringen har därvid en del av födans kolhydrater utbytts mot enviss mängd fett eller äggvita med motsvarande kalorivärde. Diabetesbehandlingen har därför karakteriserats av en noggrann kaloriberäkning med bestämning av den s. k. kolhydrattoleransen, d. v. 5. den största mängd kolhydrater som den sockersjuke kunde förtära utan att blodsockret steg till abnorm höjd och socker uppträdde i urinen.
Dietbehandlingen av de sockersjuka har emellertid icke haft någon bärande teoretisk grund. Med anledning härav ha också kostformerna blivit mycket växlande. Varje kli- niker har trott sig finna gynnsamma verkningar av den kostform han tillämpat och ofta fördömt alla andra kostformer som skadliga. Vid de sockersjukas behandling ha
tillämpats näringsprinciper av diametralt motsatta slag, något som må belysas av några karakteristiska exempel:
0. Noordens havrekurer (1903). Allens svält- och undernäringsprincip (1914). Petréns kolhydrat— och äggvitefattiga, fettrika kost (1922). Lundbergs grönsaks- och alkoholkost (1924). Adlersbergs och Porges kolhydratrika, fettfattiga kost (1925).
Saft—PF”?
Praktiskt taget alla variationsmöjligheter med avseende är mängden kaloribärande näringsbeståndsdelar i diabetikerns kost ha föreslagits och prövats under årens lopp, varför begreppet »diet» vid behandlingen av sockersjuka är mycket växlande. En när- mare granskning av näringsprinciperna visar, att de ofta bygga antingen på empiriskt gjorda iakttagelser, vilka generaliserats, eller på mer eller mindre godtyckliga antagan- den, vid vilka man ensidigt tagit fasta på det ena eller andra symtomet utan möjlighet att bedöma verkningarna på omsättningsprocesserna i deras helhet. Ensidigheter i kos- ten kunna medföra bristtillstånd av olika slag; reduktionen av kaloribärande substanser i födan kan leda till störningar i organismens energiomsättning. Detta inverkar ogynn— samt på livsprocesserna i deras helhet. En ökad förståelse för födans betydelse vid sockersjukan blev möjlig först sedan man fick veta något om de processer, som av- spelas inom den sockersjukes organism och i vad mån de förefintliga störningarna i det normala förloppet kunna påverkas genom växlande sammansättning av födan.
Insulinbehandlingen enligt äldre åskådningar.
När insulinet upptäckts och börjat tagas i bruk vid sockersjukans behandling, var . det först en allmänt utbredd uppfattning att frågan om behandlingen av diabetes där- med var löst. Varje sockersjuk skulle ha insulin för att utnyttja den tillförda födan. Insulinet skulle givas i anslutning till måltiderna och insulinbehovet ansågs vara helt beroende av den direkta näringstillförseln. Behandlingsproblemet ställdes därför ofta: »antingen sträng diet utan insulin eller insulinbehandling och ökad kost». En viss mängd insulin ansågs då motsvara en viss mängd inom organismen omsatta kol- hydrater.
Med ökade erfarenheter om insulinbehandlingens verkan blev det emellertid klart, att insulinet hade olika verkan i olika fall. I vissa fall av diabetes, de 5. k. insulin- resistenta, påverkades sockerutsöndringen mycket obetydligt av insulin. Ökades insulin- dosen i sådana fall med bibehållen kost, minskade icke sockerutsöndringen, men där- emot inträdde ej sällan nervösa besvär av olika slag hos den sockersjuke. Falta1 fann bland 362 sockersjuka:
124 insulinkänsliga ....... : 34'2 % 186 insulinresistenta ...... = 51'4 % 52 blandformer ......... = 14'4 % 362 ...................... 100 %
( Insulinbehandlingen kunde därför icke vara hela lösningen av frågan om de socker- ) sjukas behandling. Det blev nödvändigt att söka få en djupare inblick i de processer, l som avspelas inom den sockersjukes organism, för att därigenom klarlägga i vad mån andra orsaker än insulinbrist kunna ligga till grund för sockersjukans upp- komst.
1 Die Zuckerkrankheit 1936.
3. Sockersjukans patofysiologi och kemi.
Allt socker, som i abnorma mängder uppträder vid diabetes, härrör ytterst från den intagna födan. Därvid är att märka, att det ej endast är födans kolhydrater, utan även dess fett och äggviteämnen, som kunna ge upphov till sockret. De kemiska processer. som erfordras härför, avspelas i den s. k. intermediära ämnesomsättningen. Genom det förberedande matsmältningsarbetet måste födans beståndsdelar lösas upp i sina grund- element, kolhydraterna i druvsocker eller andra enkla sockerarter, fettet i glycerin och fettsyror samt ägguitan i en mängd s. k. aminosyror. Samtliga dessa kaloribärande grundelement måste efter resorptionen från tarmkanalen omvandlas i sådan form, att de för organismen bli tillgängliga som druvsocker i blodet. Denna omvandling sker genom kemiska omlagringsprocesser, vilka påbörjas redan i tarmväggen och därefter till stor det ske dels i levern, dels även i tarmkäxet (omentet) och den tarmkanalen omgivande fettvävnaden. Härav framgår, "att både fettomsättningen och äggviteomsätt- ningen äro nära förbundna med kolhydratomsättningen och därmed också bli utsatta för störningar vid sockersjuka.
Leverglykogen och blodsocker-bildning,
För den normala blodsockerbildningen spelar det 5. k. glykogenet eller den animala stärkelsen en mycket viktig roll. Det har en central betydelse för kolhydratomsätt— ningen och därmed för energiomsättningen inom organismen.
Den franske fysiologen Claude Bernard gjorde 1855 den viktiga iakttagelsen, att om levern från ett nyss slaktat djur fick ligga, blev det från början sockerfria organet efter några timmar alltmera sockerhaltigt. Ett par år senare upptäckte han, att i levern fanns ett stärkelselilmandel ämne, som fick namnet glykogen, därför att det vid sitt sönderfall gav upphov till glykos eller druvsocker. Det befanns sedermera, att glykogenet var vida utbrett i organismen och utom i levern förefanns särskilt i muskulaturen och i mindre mängd även i tarmvägg,fettvävnadsam. andra vävnader och organ. Glykogenhalten växlade betydligt med föda och muskelarbetet Claude Bernard uppfattade levern som en upplagringsplats för överskott av födans kolhydrater. Tidigt gjordes emellertid iakttagelser, som bestämt tydde på att leverglykogenet icke kunde vara en passiv depåsubstans, utan att levern själv måste bilda eller upplagra glykogen, oberoende av födans kolhydrater. P/liiger kunde vid försök med hundar visa, att levern hos djur, som ej fått någon föda på 28 dagar och därför voro starkt avmagrade, ändå kunde innehålla stora mängder glykogcn. Detta glykogen måste vara bildat från organismens upplagrade fett eller äggvita, då inga kolhydrater voro tillgängliga. Men P/liiger fann även att glykogenhalten i levern hos dessa svältande djur var mycket växlande, ett förhållande, som var mycket obegripligt med den tidens uppfattning om leverns verksamhet. Först många år senare fingo dessa växlingar i leverns glykogenhalt under svält sin naturliga förklaring genom upptäckten av den dygns— rylmiska Ieverfunklionen.
År 1927 upptäckte den svenske histologen Erik Forsgren att leverns glykogenhalt växlade periodiskt under dygnet, beroende på en dygnsrytmisk leverfunktion med omväxlande upp- lagring av glykogen och bildning av galla. Denna rytmiska leverfunktion kommer att vidare behandlas i fortsättningen, då den är av grundläggande betydelse för förståelsen av de inter- mediära omsättningsprocessernas förlopp.
Leverglykogenet är vid bristande kolhydrattillförsel ursprungsmaterialet för det nor- mala blodsockret. Vid näringstillförsel kan blodsockerhalten stiga i anslutning till re- sorptionen av kolhydrater. Normalt är blodsockerhalten relativt konstant, vid svält omkring 010 %, med höjningar upp mot 0'14—0'18 % vid näringstillförsel (fig. 1).
Denna konstanta blodsockerhalt kommer till stånd genom verkan av en normalt mycket fint avvägd regulationsmekanism, som svarar för den kemiska jämvikten vid
.s e eker o a l l l
mg/
zizrl *— "1 ] ”lf _
iii/"MN Dixner—”vw
50 60—
bJ * ,__,_ _? . . ,. _-" 20 " 1 t
& 9 10 N 12 13 H. 15 is 17 18 19 zokl.
Fig. 1. Normal blodsockerkurva. Blodsockerhalten relativt konstant omkr. 0-10 % även vid näringstill/örsel. Varje pil angiver en måltid motsvarande 8-0 9 äggvita, 15-9 g fett och 122-.? _q kolhydrater. (Efter Möllerström.)
kolhydralomsältningen och därmed också för blodsockerhaltens konstans. Principiellt får man särskilja två stora regulationssystem, det basala, som svarar för en konstant blodsockerhalt vid svält, och det alimentära, som svarar för blodsockerregulationen vid näringstillförsel. Det förstnämnda verkar huvudsakligen blodsockerstegrande, det sist- nämnda övervägande blodsockersänkande. Normalt ingripa dessa båda regulations- system i varandra. Detta sker genom förmedling av vegetativa regulationscentra i mellanhjärnan. Dessa påverka direkt eller indirekt hypofysen och andra inresekre- toriska körtlar, bl. a. bukspottkörteln, vilken bildar det kraftigt blodsockersänkande insulinet, och binjurarna, som bilda det blodsockerstegrande adrenalinet. Dessa substanser ingå som verksamma faktorer vid blodsockerregulationen.
Binjurarnas ingripande i sockeromsättningen upptäcktes 1901 av Blum. Han fann, att ett av Talcamine från binjurarna renframställt blodtrycksstegrande ämne, adrenalin, även framkallade en övergående blodsockerstegring och sockerutsöndring. Denna »adrenalindiabetes» har visat sig bero på ett sönderfall av muskelglykogenet med samtidig ökad bildning av mjölksyra. Därjämte synes adrenalinet öka sockerhildningen från fett.
Sockrets omsättning och förbränning i den levande organismen är ett komplicerat kemiskt förlopp. Vid sockernedbrytningen frigöres den energi, som är nödvändig för den normala livsprocessen. Blodsockerregulationens uppgift är att svara för, att orga— nismens vävnader alltid ha tillgång till socker i lämplig mängd. Blodsockernivån mot— svarar ett jämviktstillstånd mellan alla de kemiska processer, vilka ingå i den normala sockeromsättningen och som höja eller sänka blodsockerhalten. Då leverglykogenets bildning och sönderfall är avgörande för den normala blodsockerbildningen, är glyko- genet självt en viktig faktor även för blodsockerregulationen och därmed även för sockerutsöndringen vid en diabetes. Det är därvid ej endast sockret som är av bety— delse, utan även andra omsättningsprodukter, vilka uppträda i abnorma mängder. Sär- skilt betydelsefulla äro de 5. k. ketonkropparna aceton, diacetsyra och IB-oxi- smorsyra.
Fettomsättning och ketonsyrebildning.
Vid sockersjuka iakttages i vissa fall stundom en egendomlig, fruktliknande lukt, och redan 1857 kunde Petters påvisa, att denna lukt berodde på förekomsten av aceton i utandningsluften. Samtidigt kunde aceton även påvisas i blod och urin. Cantani kunde 1877 visa, att aeetonet med all sannolikhet bildades i levern. De närmaste 25 åren efter Petters' upptäckt av aceton- förekomsten vid vissa fall av sockersjuka pågick ett ivrigt studium av de sockersjukas urin, vilket ledde till grundläggande upptäckter för förståelsen av det sjukliga tillståndet vid diabetes. Hallervordens visade sålunda 1880, att acetonhaltig urin stundom var rik på ammoniak, vilken
av allt att döma hade till uppgift att neutralisera utsöndrade sura ämnen. De närmaste åren påvisades också de viktiga ketonsyrorna diacetsyra (v. Jaksch 1881) och ,B-oxismörsyra (Kill: 1884). En iakttagelse, som är värd att räddas undan glömskan, är ett av Kitlz 1875 beskrivet fall av svår sockersjuka med abnorm förekomst av alkohol i urinen, vilken bildats i samband med den sjukliga ämnesomsättningsprocessen.
Leverglykogenet kan vid behov bildas från såväl kolhydrater som fett och äggvita genom olika kemiska processer. Därigenom finnes tredubbel säkerhet för att organis- 1 men alltid skall ha tillgång på energibildande socker för sinalivsfunktioner. För den normala blodsockerbildningen måste glykogenets sönderfall svara mot sockerför— brukningen inom organismen. Den senare bestämmes i första hand av kolhydratför— bränningen, i andra hand av den förnyade glykogenupplagring i muskulatur, vävna— der och organ, som är nödvändig för deras normala cellfunktion t. ex—. vid muskelarbe- tet. Det är uppenbart, att blodsockerregulationen är ett helt komplex av olika händel- seförlopp och kemiska reaktioner, vilka alla måste vara koordinerade, om ett jäm— viktstillstånd skall kunna uppnås, som ger en konstant blodsockerhalt både vid svält och vid näringstillförsel.
En diabetes kan uppkomma även genom rubbningar i fettets normala omsättning. Saknas disponibla kolhydrater inom organismen, måste bl. a. fettet utnyttjas för glyko- genbildningen, antingen det härrör från födan eller från organismens upplagrade depå- fett. Neutralfettets glycerinkomponent, som själv är ett kolhydrat, likvärdigt med en trovärdig alkohol, kan lätt deltaga i glykogenbildningen och sålunda ingå i den inter-
H H2=C _ C" _ C: Hz
Qgcerin
mediära kolhydratomsättningen. Finnes ett överskott av kolhydrater i födan, kommer en del därav att omvandlas i fett och upplagras som depåfett. Jämte levern spelar för dessa kemiska omlagringsprocesser fettvävnaden kring bukens inälvor, särskilt tarm- käxet (omentet) en viktig roll. Denna fettomsättning regleras bland annat också från hypofysen och kan bli föremål för sjukliga störningar från denna.
Analogt med insulinet vid sockeromsättningen finnas i bukspottkörteln även verksamma substanser, vilka ingripa i den intermediära fettomsättningen. Dragstedt och hans medarbetare funno (1939) vid djurförsök, att om bukspottkörteln togs bort men insulin i tillräcklig mängd tillfördes, blodets fetthalt till en början steg, men efter någon vecka åter sjönk till hälften av den normala, samtidigt som en abnorm fettinlagring uppträdde i levern. Genom tillförsel av en substans, lipocaic, erhållen från extrakt på bukspottkörtel, kunde denna abnorma fettbild— ning gå tillbaka och blodets fetthalt bli normal. Denna substans har även ansetts äga en viss betydelse för att motverka kär]förkalkningsprocessernas uppkomst. Vid arterioscleros brukar blodets halt av den fettartade substansen cholesterin vara förhöjd. Cholesterinet, som bl. a. ger upphov till vissa gallstenar, är på något sätt beroende av fettomsättningen. På vilket sätt är emellertid ännu ej känt, ej heller dess betydelse för arteriosclerosens uppkomst. Vid diabetes hos barn förekommer stundom en samtidig leverförstoring med inlagring av fettartade substanser i levervävnaden. I vissa fall går leverförstoringen tillbaka om bukspottkörtelsubstans tillföres med födan. Den tillväxthämning, som stundom åtföljer dessa tillstånd, brukar även gynnsamt påverkas av körtelsubstansen.
Fettsyrornas normala omsättning och förbränning fordrar medverkan av bl. a. en kvävehas, cholin. Sannolikt sker omsättningen över en fosfatidbildning, där fettsyrorna genom insulinets medverkan kopplas med glycerinfosforsyra och cholin eller eventuellt med någon annan kväve—
bas. Vid bristande insulinverkan förbrännas icke fettsyrorna normalt. Det bildas då ketonsyror, särskilt B-oxismörsyra i stora mängder, som utsöndras med urinen samtidigt med en ökad utsöndring av fosforsyra och cholin. Kvoten mellan de utsöndrade mängderna B-oxismörsyra och cholin är då relativt konstant.
Vid tillräcklig insulinverkan försvinner ,ö—oxismörsyran i urinen, varvid även utsönd— ringen av fosforsyra och cholin minskar. *En stark ö-oxismörsyreutsöndring åtföljes också av en ökad utsöndring av kalium med urinen. Då kalium är det speciella cell alkaliet. tyder ketonsyreutsöndringens uppträdande på en gravare rubbning i cellfunk— tionen än den, som finnes vid en enkel hyperglykämi och glykosuri. Insulinet har av allt att döma en mera ingripande verkan i den intermediära ämnesomsättningen är blott som en régulationsfaktor för blodsockerhalten. Ketonkropparnas uppträdande äl också ett säkrare tecken på bristande insulinverkan inom organismen än den enklz hyperglykämien, som är ett mera mångtydigt fenomen.
Alla faktorer, som ingripa i den intermediära fettomsättningen och därigenom in- verka på glykogenbildning och blodsockerhalt, äro likaledes verksamma moment vid blodsockerregulationen. Uppstå därvid störningar i fettsyrornas normala nedbrytning respektive uppbyggande inom organismen, med ketonsyrebildning och ketonuri sam— tidigt med störningar i blodsockerregulationen, framträder en _ketonsyrebildande dia- betes av mer eller mindre svårartad natur. Då förefinnes i regel en insulinbrist inom organismen och en bestämd indikation för insulinbehandling, även om blodsocker- halten ej är nämnvärt förhöjd.
Den nemo-hormonala blodsockerregulationen.
För att de kemiska reaktionerna vid sockeromsättningen skola ledas i sina bestämda banor, fordras medverkan av en mångfald biokatalysatorer, vilka möjliggöra de olika partialprocessernas förlopp. Den nemo-hormonala regulationsmekanismen påverkar de vid processerna verksamma fermentsystemen och reglerar därigenom omsättningsför- loppen. Den basala blodsockerregulationen kan närmast sammanfattas som det cere- brala—hypofysära regulationssystemet, hänförande sig till hjärnan och hypofysen (undre hjärnbihanget), det alimentära däremot som det duodeno-pankreatiska systemet, hän- förande sig till tolvfingertarmen och bukspottkörteln.
Hjärnans och nervsystemets medverkan vid sockeromsättningen var även en av Claude Bernards stora upptäckter. Han fann år 1857 vid djurförsök, att en viss på mekanisk väg åstad- kommen hjärnskada, det s. k. sockerslicket, kunde framkalla en diabetes. Det nervösa ingripandet i blodsockerregulationen kan hänföras dels till blodkärlspåverkande (vasomotoriska) impulser, som medföra förändringar av blodflödet i organ och vävnader med återverkan på omsättnings- processerna, dels även till sekretionen påverkande nervimpulser, vilka orsaka växlingar i körtel- systemens hormonavsöndring med därav följande förändringar i ämnesomsättningen. Den av Claude Bernard genom hjärnskadan framkallade sockersjukan har visat sig bero på en ökad adrenalinbildning genom nervös återverkan på binjurarna. Den har alltså intet med insulinbrist att göra och är typen för en insulinresistent form av diabetes.
Borttages bukspottkörteln så att insulinverkan försvinner, uppstår som förut nämnts en kraftigt ketonsyrebildande diabetes med utsöndring av bl. a. stora mängder B-oxismörsyra. Houssay fann 1929, att denna ketonsyreutsöndring minskade och försvann och att sockersjukan gick tillbaka, om samtidigt även hypofysen togs bort. Vid bortfall av hukspottkörtelns och insulinets verkan synes därför hypofysen kunna framkalla en diabetes. Denna iakttagelse gav anledning till ett intensivt forskningsarbete rörande hypofysens hormonala verkningar. Ett flertal verk- samma faktorer, vilka ingripa i organismens kolhydrat- och fettomsättning, ha också kunnat påvisas i hypofysen. För att söka ge en uppfattning om de komplicerade förhållanden som i själva verket föreligga och de många möjligheter till hormonala störningar i kolhydratomsätt—
[myrhuuko ell/In
” atm—3,3 ( Tal/kultakår/ll) RmMsomxä/Im'ngggytrrandf rgr/ra i mil/anhjäman
|
;..-
" : läspe/H&M:!
Synnlru/
Hyman fram/ob //,/ in
lämmnaäfimhgugmanda _hypjdiyshormun
Glzndglrapa—bygnyyshormon
”"”" a.,—”",- ,,,!) Pun/runt"” boman" Ban/omrörning”"grand: faktum (Ånn/mina |! al 1333) (Hau$suy_ 1933) Insulinunlugnnii lill: ubun- tHacal/um 153!) Crrtirvtrapa hom-om! —-—G/ylralrapa faktor-n (Aag/mina 1933) j (Har/u n. a/_1934 _as)
11110,an Luk/an [Metallum-MM NJ?) (tm 1929) (han: 1936)
Thyn/run hormon" ' å/ykoslah'ska faktorn
. _ L Inknh'n (la Burr 0934) (M ”'”—") (__—”""Im'hf' 5 ””I/”':” ';34)
* * ' (mugg ms) _ Thyme/ropa harm! QN ”.,—4 _." "; | (nanm-n. du pmm; lm ?) [
_— hHo/uällninganthnn Aamann (iw/mine .- Ha/rmn 1931)
! ner:-in [ul-'subuons dn Rubin-i 1937)
Kan/ralhsulä'rl ÅOF/non], turbo |A al IS'JJ- 3!
Fig. 2. Några hittills kända duadenoÄ Fig. 3. Några hittills kända hypo/ysära regulations—
pankreatiska hormonala faktorer, faktorer, vilka direkt eller indirekt ingripa i vilka ingripa i kolhydratomsätl— kolhydratomsättningen. De gonadotropa hor— ningen. manen äro ej angivna.
ningen, vilka kunna medverka till uppkomsten av en sockersjuka med utgångspunkt från pan» kreas och hypofys, återgives i fig. 2 och 3 summariska och schematiska bilder av några hittills vunna forskningsresultat rörande hormonala faktorer i de duodeno-pankreatiska och hypofysära systemen, vilka ingripa i blodsockerregulationen och kolhydratomsättningen.
De verksamma hypofyshormonen äro av två slag, dels direkt verkande, vilka in— gripa i den intermediära ämnesomsättningens kemiska reaktionssystem, dels indirekt verkande, de s. k. glandotropa hormonen, som påverka andra inresekretoriska körtlar, vilka stimuleras till bildning av verksamma »arbetshormon», som i sin tur direkt in- gripa i de kemiska omsättningsprocesserna. Hypofyshormonens bildning står under inflytande av retningsimpulser från bl. a. ämnesomsättningsreglerande hjärncentra. Men även hormonen från andra endokrina körtlar äterverka på hypofysens glandotropa hormonbildning, varigenom det kan uppkomma en viss grad av hormonal självregu- lation, vars ostörda förlopp är en viktig förutsättning för den normala blodsockerregu— lationen. Det är ej möjligt att här gå närmare in på dessa frågor, så mycket mindre som det —— på grund av det ytterst otillgängliga forskningsområdet — ännu råder oklar- het och osäkerhet på många punkter.
De schematiska bilderna må vara tillfyllest för att antyda den mångfald hormonala faktorer enbart från hypofys och bukspottkörtel, vilka måste vara samordnade för att en normal blodsockerregulation skall ernås. Säkerligen finnas många andra sådana faktorer, som ännu äro okända. Hittills vet man, att hypofysen kan medverka till upp- komsten av en diabetes på minst sex principellt olika sätt.
1. Nedsättning och bortfall av det pankreotropa hypofyshormonets verkan ger en atrofi av de Langerhansska cellöarna i bukspottkörteln med insulinbrist och därige- nom diabetes.
2. Ökad bildning av det kontrainsulära hypofyshormonet ger en blodsockerstegring och en diabetes.
3. Ökad funktion av den glykotropa faktorn hindrar glykogennedbrytningen, ger
en glyluigenanhopning i levern med leverförstoring och en diabetes genom nedsatt kolhydrattolerans.
4. Nedsatt bildning av corticotropt hormon :'iterverkar pä binjurefunktionen och ger en störning i kolhydratomsättningen, som kan leda till en diabetes. ."). Stegrad bildning av det fettomsältningsreglerande hypofyshormonet ger en starkt ketonsyrebildande diabetes. (i. Stegrad funktion av det kolhydratomsättningsreglerande hypofyshormonet leder till ett ökat glykogensönderfall, hlodsockerstegring och diabetes.
Även andra möjligheter finnas för hypofyshormonens ingripande i kolhydratomsättningen, vilka här måste förbigås. Hypofysens stora betydelse för uppkomsten av en diabetes framgår även av Johns och hans medarbetares undersökningar 1927. De kunde vid djurförsök framkalla en övergående sockersjuka genom insprutning av ett extrakt från hypofysens framlob. Följande år kunde Young på hundar framkalla en bestående svår diabetes genom insprutning av vissa hypofysextrakt. Det utvecklade sig då en hyj)ofysfrainlobsdiabetes, som i flera av— seenden skilde sig från den förut kända pankreasdiahetes, Vilken uppkom, om bukspottkörteln skadades eller togs bort.
Insulinet, som hittills ansetts som en dominerande faktor vid sockersjukans behand- ling, är av allt att döma endast en detalj i ett större och mycket komplicerat regula- tionssystcm, där en mångfald faktorer medverka för att hälla blodsockerhalten konstant. Det är därför helt naturligt, att det finnes många möjligheter till störningar i socker- omsättningen, varigenom det ena fallet av sockersjuka ej är det andra likt. Det är där- för, som förut framhållits, mänga former av sockersjuka, som icke äro tillgängliga för insulinbehandling, dä omsättningsstörningen beror på andra faktorer. Man vet ännu ingenting om hur dessa faktorer närmare ingripa i det intermediära ämnesomsättnings— förloppet och i de flesta fall ej heller någonting om deras kemiska byggnad och sam- mansättning. Här är ett rikt fält för framtida medicinsk forskning.
Det är i detta sammanhang av stort intresse, att Jacob (1937) fann, att ett relativt enkelt ämne, alloxan, en s. k. ureid, uppkommen av mesoxalsyra genom dess koppling med urinämne, kunde på kort tid framkalla en svår diabetes.
NH:_'2""|_-I_0lOC HN—C=0
[ """" * I _szo | ! O=C + . C=O—-———_'0=(|: s=0
| . ------ . |
NH'g____|_-l_OJ:OC HN—C=o Urinämne Mesoxalsgra Hl/oxan
Dunn (1943) kunde visa, att alloxanct orsakade en lokaliserad skada med avdöende av de insulinproducerande cellelementcn i de Langerhansska cellöarna i bukspottkörteln, varigenom en svår sockersjuka uppkommer. Alloxanet är typen för en diabetesframkallande pankreotrop substans. Huruvida det har någon betydelse för uppkomsten av sockersjuka hos människor är icke känt.
Spontana växlingar i blodsockerhalten.
Som tidigare nämnts, bestämmes blodsockerhalten av de mot varandra balanserade blodsockersänkande och blodsockerstegrande processerna. Äro dessa i fullständig jäm- vikt, är blodsockerhalten konstant. Även rytmiskt förlöpande regulationsprocesser åter- speglas ej i blodsockerhaltens förändringar, om de svara mot varandra, så att jämvikten icke störes. Så är fallet under normala förhållanden; blodsockerhalten är då relativt
Karl 6. 63 år 27/6 4929
Blod- 16 14 2 44 !? una 44 2 44 Ä um. l " ' ”' $'”/':” 33 24 20 24 .. FeH 24 o 24 .. FeH '”9/0 15 24 14 24 .. Kolhydr. 24 14 24 » Kolhydr.
300 . m 280 &» 260 / 240 220 200 _ m 180 M 160 140 120 100 80 60
40 20
...
| 1 1 1 | L ' ...... ..__l___, ...........____, 810121451820220 2 # 6 8kl. 6 8101214161820 7 6 8 101214161820 7 4. Blodsockerkurvans förlopp vid diabetes med störd blodsockerregulation vid näringslillförsel. Obs. kurvans växlande utseende trots lika _näringsregim och den spontana blodsockersånkningen på dagen under fastevårdet, trois föda. (Efter Möllerström.)
Blodsocker-
Neo-oh Urinsocker
6 12 16 20 0 14 8 12 16 20 kl.
Fig. 5. Blodsockerkurvans förlopp under svält vid ett fall av svår diabetes. Obs. den dygnsperio- diska sockerutsöndringen trots frånvaro av föda. (Efter Hatlehol.)
konstant både vid svält och näringstillförsel. Vid sockersjuka däremot äro de blod- sockerreglerande processerna störda och den normala jämvikten upphävd. Därvid upp- stå betydande förändringar i blodsockerhalten, som särskilt vid näringstillförsel växlar från timme till timme och från dag till dag (fig. 4). Vid sådana tillfällen kan det hända, att blodsockerhalten vissa tider på dygnet trots riklig näringstillförsel sjunker långt under fasteblodsockervärdet, en iakttagelse, som redan 1921 gjordes av Petrén vid vissa fall av diabetes. Dessa »rebelliska» diabetesfall, med sänkningar av blodsockerhalten under fastevärdet även vid riklig tillgång på näring, voro för Petrén oförklarliga. Forsgrens upptäckt 1927 av den dygnsrytmiska leverfunktionen med periodisk glykogenbildning i levern ger en naturlig förklaring. Genom den störda blod- sockerregulationen återspegla blodsockerhaltens dygnsvariationer i dessa fall den väx- lande kolhydrataffiniteten under leverns olika funktionsstadier. Vid insulinbehandling är det av största vikt, att denna tendens till spontana blodsockerfall icke förbises, då den sockersjuke eljest utsättes för onödiga risker av insulinbesvär och hypoglykämiska anfall.
Även vid svält växlar i svåra fall av sockersjuka blodsockerhalten under dygnet. Hatlehol (1924) fann, att förändringarna därvid visade ett tydligt periodiskt förlopp, med ökning av blodsockerhalten under natten (fig. 5).
Även detta fenomen sammanhänger med leverns dygnsperiodiska glykogenbildning och blir ett uttryck för den rytmiska leverfunktionen.
Stiger blodsockerhalten över ett visst värde, tröskelvärdet, förmå njurarna ej hålla sockret tillbaka, utan socker utsöndras med urinen i större eller mindre mängd. Här- igenom försvinner ett överskott av socker från organismen. Sockerutsöndringen ingår därvid i viss mån som ett led i blodsockerregulationen och återspeglar i regel blod- sockerhaltens variationer (fig. 5). Njurtröskeln växlar från fall till fall. Vid 5. k. renala former (ren = njure) av sockersjuka föreligger en låg njurtröskel, så att stora sockermängder kunna utsöndras utan att blodsockerhalten är nämnvärt förhöjd.
En diabetes fär olika karaktär, om den abnorma blodsockerhalten orsakas av en för— svagning av de blodsockersänkande faktorerna, t. ex. insulinbrist, eller om den beror på en förstärkning av de blodsockerstegrande faktorerna, t. ex. övervikt av adrenalin (fig. 6). I båda fallen är visserligen blodsockerhalten förhöjd, men bchandlingseffekten av insulin blir mycket olika. I sistnämnda fall kunna diabetesformer framträda. som äro mer eller mindre resistenta mot insulinbehamlling. Blodsoekerförhöjningen i och för sig ger därför ej alltid någon ledning för bedömandet av ämnesomsättningsrublr ningens karaktär vid sockersjuka.
c ' E —_ ”i _ ___- _å.__.,. Normal blockader/.a!) & g % Nar/noeg/rämi _5 Förhöjd : g, _ , - 3:67? & Elli/adsaeker- % f_,/ % half”: ...-. 3 _x' : half ,,C % a , / ' #1 &, W % Bristande insult/meriten Steg:-ad adrenalinurrhgn Hypergtgkämi
Fig. 6. Schematisk bild av jämvikten mellan blodsockersänkande och blodsockcrstegrande faktorer. (Efter Möllerström.)
På grund av de komplicerade förhållanden som föreligga, med en mångfald olika faktorer vilka ingripa i varandra, är det icke möjligt att utpeka ett visst organ eller organsystem som säte för den diabetiska omsättningsstörningens primära orsak. En klinisk uppdelning av olika diabetesformer efter den anatomiska skadans lokalisation, t. ex. i pankreatiska, hypofysära, renala och thyreogena former med omsättningsstör- ningar lokaliserade till respektive bukspottkörtelns, hjärnbihangets, njurarnas och sköldkörtelns verksamhetssfär, ger en högst oklar bild av det diabetiska tillståndets natur. Sedan Claude Bernards dagar är det känt, att levern intager en central plats i den intermediära kolhydratomsättningcn. Levcrn är närmast ansvarig för det blod- socker, som står organismen till buds. Alla störande moment, som inverka på glyko— genbildning och glykogensönderfall, måste därför i sista hand inverka på levern, om en sockersjuka över huvud taget skall komma till stånd. Leverglykogenet och blod— sockerbildningen äro avgörande för sockrets uppträdande vid diabetes. Förhållandena vid sockersjuka bli emellertid ännu mera komplicerade därigenom, att man även måste räkna med resorptions-, sekretions- och förbrukningsfaktorer bl. a. i muskulatur, nju- rar och nervsystem. Även dessa äro medverkande faktorer vid blodsockerregulationen och därmed också för uppkomsten av diabetes. Vid de renala diabetesformerna, där stora sockermängder kunna utsöndras utan att blodsockerhalten är nämnvärt för- höjd, är orsaken att söka i njurarnas funktion med bristande äterresorption av gly- kos i njurkanalerna. Även om detta är den närmaste anledningen till sockersjukans uppkomst, ligger orsaken härtill på annat håll i den neuro-hormonala regulations- mekanismen. En experimentellt framkallad diabetesform av denna typ är den av Merng (1886) upptäckta phloridzinglykosurien.
Den förhöjda blodsockerhalten utvisar en störning i den normala sockeromsättningen. Några vidare upplysningar därutöver, som kunna tjäna till ledning för klarläggandet av det föreliggande diabetesfallet, kunna icke erhållas genom att man följer endast blod- sockerhaltens växlingar. Det är i första hand nödvändigt att söka få en säker uppfatt- ning om vad ett blodsockervärde har att betyda.
Ehuru blodsockret normalt utgöres av druvsocker (glykos), är det icke säkert, att analysen vid sockersjuka, där kolhydratomsättningen är störd, behöver utvisa ett ur kemisk synpunkt normalt blodsocker, d.v.s. glykos. Blodsockret är kemiskt sett en S-värdig alkohol av hexos- aldostyp, d. v. s. uppbyggd av sex hopkedjade kolatomer, till vilka äro bundna fem alkohol— grupper och en aldehydgrupp (fig. 7). Vid vanliga kliniska bestämningar av blodets sockerhalt
# i” 'r 'r H2=4C _ e— 5: — e—e—fcö ih—Hldehydgrupp (on fon” olu— "o.. en? *************** ' kH/koholgrupper Hexos au a/dostyp
ggkos Fig. 7.
(Hagedorn, Folin, Bang etc.) utnyttjas aldehydgruppens reducerande egenskaper. Förutsätt— ningen för att därvid verkligt blodsocker skall kunna bestämmas är, att det ej finnes några andra reducerande substanser utöver blodsockrets egen aldehydgrupp, vilka kunna fördunkla analysresultatet. Skulle så vara förhållandet, ger blodsockeranalysen missvisande upplysningar. För att få full klarhet i detta hänseende kan man bestämma sockerhalten efter en annan princip, nämligen genom att använda sockermolekylens 6-kolkedja som indikator. Detta kan ske genom dess omvandling till metylfurfurol, som sedan kan påvisas genom en lämplig färgreaktion, t. ex. med orcin. Om verkligt socker föreligger erhålles samma resultat, vare sig ö-kolkedjan eller alde- hydgruppen användes för sockerbestämningen. Under normala förhållanden är så också fallet. Vid sockersjuka däremot, då rubbningar i den normala sockeromsättningen förefinnes, kunna de båda metoderna ge väsentligt skiljaktiga resultat. Aldehydgrupper eller andra reducerande substanser kunna uppträda, vilka ej äro bundna vid G-kolkedjor, och även G—kolkedjor utan fria aldehydgrupper. I så fall uppkomma stora olikheter, och man har icke rätt att av ett sådant analysresultat utan vidare draga några slutsatser angående den verkliga blodsockerhalten. Vilka skillnader som kunna erhållas, om blodsockerhalten under en svältdag bestämmes med en reduk— tionsmetod (Hagedorn) eller en G—kolkedjemetod (Sörensens orcinmetod), framgår i ett par extrema diabetesfall (1 och 2) av tabell 2. I ett par andra fall (3 och 4) erhållas åtminstone tidvis mera överensstämmande värden, vilket tyder på att. verkligt socker, d.v.s. glykos, finnes i blodet.
Även om blodsocker—bestämningen normalt utvisar glykoshalteu, kan detta icke utan vidare antagas vara fallet vid diabetes. Genom en av andra ämnen orsakad restreduk— tion i samband med den störda sockeromsättningen kan själva blodsockerbestämningen ge så osäkra upplysningar om det verkliga tillståndet, att man uppenbarligen i de svåra fallen ej kan få någon säker ledning för behandlingen genom att endast följa blod- sockerhalten. Detta motsvaras fullständigt av den praktiska erfarenheten, vilket föl- jande exempel kan belysa:
Fall ]. (Journalutdrag). Kvinna f. 1912. Tidigare frisk. 1939 i maj tilltagande törst, trötthet och avmagring. Sökte läkare i juli då sockersjuka konstaterades. Fick dietföreskrifter, men
Tabell 2. Blodsockerhalt bestämd enligt två olika principer, Hagedorumetodeu och Sörensens orcinmetod, i lyra fall av diabetes under svält.
S v a i t U r i n B 1 o (l s n c k e r B-oxi— l) i a b e t e s t _v p 5001”? smörsyra klockan klockan 5) 12 14 16 18 8—20 8—20 mg % mg % mg % ma % mg % % mg Ketonsyrebildandc diabetes: 1. Ester H. Hagedorn-metoden ........... 125 110 99 (34 41 3—5 228 Orcin—metodcn .............. O O () O 0 2. Helui K. Hagedorn-metoden ........... 195 205 189 158 174 45-1 G 078 Orcin—metoden .............. 425 329 396 369 334 Icke ketonsyrebildande diabetes: 3. Hans B. Hagedorn—metoden ........... 135 131 119 117 131 5-5 0 Orcin-metoden .............. 279 131 135 79 92 4. Jose/ H. Hagedorn-metoden ........... 155 120 141 101 78 3-3 0 Orcin—metoden .............. 115 71 163 102 75
insulinbehandling ansågs ej indicerad på grund av låga blodsockervärden. Trots dieten till— tagande försämring. I augusti 1939 en noggrannare observation av hennes diabetes. Resul- tatet sammanfattas i diagrammen fig. 8. Det förelåg en kraftigt ketonsyrebildande diabetes, men med blodsocker-värden (en]. Hageäorn), som under svältdagen voro normala (omkr. 100 mg %), utom under dagens första timmar, då de voro lätt förhöjda. lnsulinbehandling måste igångsättas dagen efter svältdagen på grund av hotande koma.
Hade en sådan patient infunnit sig hos läkare för undersökning under svältdagens förmiddag, hade det ej funnits mänga tecken till sockersjuka: urinen sockerfri, blod- sockerhalten normal och en ketonuri, som till en början lätt kunnat förbises. Trots detta förelåg en sockersjuka av den svårighetsgrad, att det endast behövdes en dags svält, för att ketonsyrebildningen skulle bli så kraftig att insulinbehandling hastigt måste igångsättas för att avvärja ett hotande koma. Detta trots normala hlodsockervärden med vanligen använd klinisk bestämningsmetod. Det är fel att behandla en sådan soc- kersjuka med sträng diet utan insulin, även om >>fasteblodsockervärdet» skulle före- falla normalt vid en vanlig klinisk undersökning.
Vid svåra fall av sockersjuka kan blodsockerhalten vid svält sjunka med tilltagande ketonsyrebildning. Blir i sådana fall insulinbehandlingen otillräcklig eller om en insu- lilldOS bortfaller, leder detta till en plötslig, stark ketonsyrebildning, som i sin tur kan utlösa ett koma, om ej insulinmängden äter ökas i tillräcklig grad (fig. 9)
Detta förhållande är av vikt att beakta, då det ej sällan förekommer, att vid kontroll av den sockersjukes tillstånd och insulinbehov uppställes krav på ett fasteblodsocker-
' 9 Harg/f 5. 27 ar A ham-. 22047 "%s-vass '% 12,5 "% Kolhydralkast Svält Vanlig kost Zaar _, . ' —— mg - " - , f ' —— j | '/, Blamm- & '"" i 7" i till:. 32 3215. = » zao -x—e— l & Jo _ 's. ,, &. 1600 ,, l.__. __ 7» H 4 5_ ' ä za vi i ' * X av ! i l : ', 1 * .? 40 nu lh ; l " . s t- ( :l .aakvyr i. . o mao t' , | ! % s. , ,n ;: "in, : -. w —- soo , , | . . Å i... . . : t e s: 1 Kv 5.: j & L 5 5: (av * ; | LoJ m =! vx ..,,xijv ? .,, wu . ** , ' '$ | Luo ['.->! I E ål l _. x 5 Ei zoo "X i j ' e & Q scj »
OABQIGZVUÅ012152004377162006617|5200H
I-"ig. 8. Full av svår diabetes med prekoma [ anslutning till en svälldag. Obs! Den grova heldragnn linjen visar sockerutsöndringen under obscrvationsdagarna, undersökt i jämna tvålimmars intervall. Svälldugen (**/8) är blodsockerhalten originell i särskild kurva. Den lina heldragna linjen, som under svältdagen genomkorsar bilden och bryter igenom den streckade linjen, angivande ammoniukutsöndringen, är B—oxismörsyrekurvan, vilken anger den utsöndrade mängden B—orismörsyra per ivåtimmarsintervall. Koordinatsystemet är så valt, att pre— koma inträder om B—oxismörsyrekurvan stiger över ammoniakkurvan. Patienten blev också prokomaläs i anslutning till svältdagen, med illamående, kräkningar, buksmärtor, hjärtbesvär, huvudvärk etc., varför insulin niåsle sättas in dagen efter svältdagen, för att hindra komats fortsatta utveckling. Samtidigt med den tilltagande ketonsyrebildningen sjönk blodsocker— halten lill normala och subnormala värden. (Efter Möllerström.)
Hara/a' J M år
| % %
l ; lill
. 1 . Kolhydrat/ms! Kolhydrat/(Dif Kolhydrat/cast Kolhydrat/rost iiaihydralhosl Van/ig kost Vanlig kust Vanlig kast ' l l l
X:—
3000
? 25/2-157 R% 1 E% 23/2 | j % | .
av —| . .. l % 4—7»+—+—gn+—r % i ——1' iza nu 115 46.15 12 rut. du s 40 za 20 32]: 1.0 wu. av 64715. w aom. l 'l i l l ll l l l l l l l l l i l ! 1 1 l zara ,,,,_, ,,,, , . - . ,, , .— , ,, f— ,_ , 1 | , , l ?. ” j =)?» 1509 —n——w _ M. ,, . , . . ,, , ., _. .. .,- = 29 i : , N ' 33 to Afa/v AVR./MMK,: [IA [Kax j 5 ,,,,” s..) & . ___. JJ .; l El j 1 "' l EX i E' | &. 500 . ' ,!' XX | 0 5 J | 1' & k & 0 m ] XJ M &&». ut utan befinna!» tenn bali—ism b izuzo asvzrrraassulsmnl.Blzlszoakl.
Fig. 9. Vid konstant kolhydrattillförsel, men minskande insulinmängd, blir i detta fall sockerut- söndringen nära konstant, men fi-oxismörsyreutsöndringen stiger mycket hastigt. Obs. den snabbhet, med vilken den endogena ketonsyrebildningen sker. (Efter Möllerström.)
värde. I svårare fall med komatendens kan detta medföra allvarliga obehag för den sockersjuke. Får han föreskriften att för kontroll infinna sig fastande för blodsocker— bestämning, kan resultatet bli otillfredsställande antingen han tager insulin utan attw äta eller underlåter att taga det. Om det därvid är några timmars resa till läkarel eller sjukhus, som ofta är fallet för sockersjuka boende på landet, kunna de bli under-' sökta först längre fram på dagen. Följden härav kan då bli antingen risk för insulin-, besvär eller insulinchocker, om insulinet tages, eller att ketonsyrebildningen hastigt kommer i gång med risk för hotande koma, om insulinet icke tages på sin vanliga tid.; I båda fallen blir resultatet av kontrollen missvisande och svarar icke mot de förhål— landen, som råda när den sockersjuke lever sitt dagliga liv, med insulin och föda i van- lig tid. Då kan han vara vid gott hälsotillstånd och fullt arbetsför. Genom de förändringar, som blivit följden av en given föreskrift för att i kontrollsyfte kunna göra en bestämning av fasteblodsockervärdet, kan däremot den sockersjukes tillstånd i svåra fall så försämras, att han behöver sjukhusvård, antingen för hotande diabetes- koma eller för insulinkoma. Vid svårare former av sockersjuka med insulinbehandling är det en oavvislig fordran, att den fortlöpande kontrollen av den sockersjukes insulin- behov är så ordnad, att hans vanliga livsföring och regim ej i onödan ändras.
I svårare fall av sockersjuka ger alltså blodsockerbestämningcn osäkra hållpunkter för bedömande av ämnesomsättningsrubbningens art och kan till och med ge vilsele- dande uppgifter om diabetesfallets karaktär. I motsats till den uppfattning, som tidi- gare varit allmänt rådande, att blodsockerhalten varit orsaken till och avgörande för det sjukliga tillståndet, måste man betrakta blodsockret som en livsnödvändig, ener- gibildande substans inom organismen. Den förhöjda blodsockerhalten utvisar blott, att det finnes en rubbning någonstädes i sockeromsättningens kemiska förlopp, men den säger ingenting om arten av denna rubbning. Här leder ämnesomsättningsforsk- ningen och den tillämpade biokemiska grundforskningen ett steg vidare, i det att de ge en inblick i de kemiska händelseförloppen och de störningar, som leda till det sjuk- liga tillståndets uppkomst.
Sockeromsättning och energibildning.
Vid kolhydratförbränningen inom organismen frigöres stora encrgimängder, ()lll— kring 4 200 kalorier per gram omsatt socker. Vid fullständig förbränning förbrukas härvid L'19 gram syrgas och bildas 1'63 gram koldioxid jämte vatten.
Genom sockerförbränningen inom organismen hälles kroppstemperaturen normalt relativt konstant, med smärre dygnsvariationer. Dessa förändringar av kroppstempe- raturen äro dels mera regelbundna vid fullständig vila och svält, dels mera tillfälliga, beroende på muskelarbete, näringsupptagande eller andra orsaker. Den normala blod- sockerregulationen ingår som ett led i organismens energi- och temperaturregulation. Därför finner man hos diabetikern under vila, hur sockerutsöndringen mycket tydligt följer kroppstemperaturens dygnsvariationer (fig. 10).
När sockret fritt förbrännes i luft eller syrgas, uppstår en stark värme med brin— nande läga. Inom organismen måste denna häftiga värmebildning förhindras, ty eljest skulle den känsliga levande substansen förbrännas. På två vägar dämpas värmefri- görandet vid sockeromsättningen: dels bindes äter den vid förbränningen frigjorda energien genom nya energikrävande processer, dels frigöres vid den biologiska förbrän— ningsprocessen energien i småportioner på grund av en stegvis skeende oxidation genom förmedling av en serie andningsferment av olika slag. Därigenom att det vid den nor— mala sockeromsättningen blir ett noga avvägt samspel mellan kemiska reaktioner, där energi frigöres eller bindes, kan den energimängd, som organismen varje ögonblick be— höver för sina livsfunktioner, mycket noggrant regleras. Följden härav blir, att det normalt ej omsättes mer socker än som behövs för energiförsörjningen, varför den normala blodsockerhalten är relativt konstant.
Eugen Z. 55 år '%4935 '7/9 "79 % Kolhydratkost Kolhydratkost Fett-provkost Svält Temr- a = i : | 37" HAX ”? * * * Jr”f?”o=a Xx,—( VN w .360' i l i 35" - s i i t * 15 ' l ;; 10 i e m i | 3 5 i E 0 ***— l km I *
.Olo 812t62001o 812/62004 812/62001o81216200kl.
Fig. 10. Kroppstemperaturens och sockerutsöndringens parallellförlöpande dygnsvariationer vid ett fall av sockersjuka under sängtåge. (Efter Möllerström.)
Fosforyleringsprocesserna.
Vid sockrets förbränning inom organismen förbrukas syre och frigöres energi. Den överskotts— energi, som för tillfället ej behövs, bindes åter genom förmedling av fosforsyra. Därvid bildas s. k. fosfatestrar av olika slag, vilka upplagra en del av de stora energimängder, som frigjorts vid sockerförbrämiingen. Denna energibindande fosforyleringsprocess är förutsättningen för sockrets normala omsättning inom organismen. Innan sockermolekylen över huvud taget kan brytas ned och förbrännas, måste den sammankopplas med fosforsyra till en hexosfosforsyra (hexosfosfat). Dä hexosfosforsyran är en mera energirik substans än hexosen, fordras medverkan av mera energirika reaktionssystem för att fosforyleringen skall kunna ske. Ett för sockeromsätt— ningen mycket viktigt sådant energirikt mellanled är det 5. k. adenylsyresystemet (adenosin— mono-, di- och trifosforsyra, uppbyggda av en kvävehaltig bas adenin, en pentos och respektive ”en, två eller tre fosforsyregrupper). Vid detta systems uppladdning med fosforsyra till adenosin-
trifosforsyra representerar adenylsyresystemet en hög energinivå, motsvarande omkring 11 000 kalorier mot hexoscns 4 200. Härigenom finnes förutsättningen för hexosens fosforylering, när adenosintrifosforsyran defostoryleras. För att hexosfosforyleringen skall komma till stånd fordras dels att adenosintrifosforsyran avger en fosforsyremolekyl, dels att hexosen omvandlas i sådan form, att en förestring med fosforsyra kan komma till stånd. Mekanismen vid fosforyle- ringsprocessen är icke känd; dock synes insulinets medverkan vara nödvändig. Genom under- sökningar bl. a. med hjälp av radioaktiv fosfor, som gör det möjligt att följa fosforsyrans vandring vid de intermediära omsättningsprocesserna, har det kunnat påvisas att insulinet sannolikt underlättar fosforsyrans frigörande från adenosintrifosforsyran. Det andra villkoret för hexos— molekylens fosforylering är hexosens överförande i en mera labil förestringsform, som kan mottaga fosforsyran. Insulinet måste därför ha ett komplement för att kunna medverka vid hexosmole— kylens fosforylering. Saknas detta komplement, uteblir insulinets verkan; tillståndet blir insulin- resistent. Som förestringsform har man räknat med en för levulos och glykos gemensam enol- form av hexosmolekylen. Denna enoltransformation sker möjligen genom medverkan av den substans, hexokinas, som Carl funnit bl. a. i levern och som jämte insulinet synes vara nödvändig för hexosens fosforylering.
hexokinaswrkan
Hdenosin frifos/o rsgra
Bukspo Hkörfe/ Insulin __, bryter hämmngm || Fosfor-syra | ' Huakinas ? 'Hexos ("O/hans,,"mahon *) * ;Hexos — 1— fosfat
l
%&m
Fig. 1]. Hypofysens och bnkspotlkörlelns inbördes verkan vid hexosens fosforylering.
Gori har visat, att från hypofysens framlob kan framställas ett hormonextrakt, det s.k. APE, som hämmar hexokinasens verkan. Insulin minskar denna hämningsverkan och under— lättar därigenom glykosens fosforylering. Coris iakttagelser ge en förklaring såväl till sambandet mellan insulin och hypofysverkan vid den biokemiska fosforyleringsprocessen som till förekomsten av insulinresistenta diabetesformer. Detta samband återges schematiskt i fig. 11.
Bortfaller insulinverkan, hämmar hypofysen hexokinasens verkan, varigenom fosforylerings— processen uteblir. Detta leder till en starkt ketonsyrebildande diabetes. Fosforsyran kan då icke lämna adenosintrifosforsyran utan anhopas. Örslröm och Möllerström ha med hjälp av radio— aktivt fosfor kunnat visa, att den bristande insulinverkan vid grav diabetes medför, att den s. k. specifika aktiviteten i blodets ade11osintrifosforsyrefraktion stiger, men sjunker så fortinsulin insattes. Detta ger ett visst stöd för riktigheten av Corts iakttagelser av insulinets verkan vid fosforyleringsprocessen.
Sockermolekylens fosforylering ger två olika möjligheter för dess vidare öden. Den primära fosforyleringsprodukten är glykos-l-fosfat, den s.k. Cori-estern. Glykos—l—fosfatct kan å ena sidan polymeriseras till glykogen under avspjälkande av fosforsyra. Därvid utbildas ett jämviktsf tillstånd, som förskjutes i den ena eller andra riktningen beroende på den förefintliga mängdcn' Gori-ester. Genom glykogenbildningen kunna stora cnergimängder bindas, vilka upplagras inom organismen. Glykogcnet blir en av organismens viktigaste energiregulatorer vid den inter— mediära sockeromsättningen och därigenom en för hela livsprocessen betydelsefull substans. Glykos—l-fosfatet kan å andra sidan också brytas ned, varvid sockermolekylens bundna energi frigöres. Första steget är därvid en omflyttning av fosfatgruppen, varigenom hexos—l-fosfatcl Övergår till hexos—G—fosfat, vilket sedan omsättes vidare.
Glykogenet, som inom organismen finnes upplagrat huvudsakligen i lever och musku- latur, förhåller sig där olika. Leverglykogenet ger upphov till blodsockret, som i sin tur lämnar material till muskelglykogenet. Detta åter ger vid silt sönderfall upphov till mjölksyra, som delvis förbrännes, delvis återbildas till glykogen i levern. Mellan mus- kulaturen och levern finnes ett ständigt utbyte av kolhydrater med blodsocker och mjölksyra som förmedlande mellanled. Det utbildas därvid jämviktstillstånd, som be- stämmas av tillgång och efterfrågan. Tack vare glykogenets regulatoriska funktion vid energiomsättningen äro normalt dessa jiimviktstillstånd så väl balanserade, att halten av det i blodet cirkulerande sockret förblir konstant. Förloppet återgives schematiskt i fig. 11 A.
Mulet"; Glgkogen + H, 7304 (a)
Hexos -1-fasfaf (Cori- Ester-)
(b)
Glykos +H3P04 (c) Mjölksyra (Blodsocker)
(b) Hexos- 6 —I'osfof (fmbden —Esfer)
(a) Fosforylasurrkan (b) FosfaIaSuei-kan (C) Fosfoglgkomulasuvrkan
Fig. 11 A. Schematisk framställning av sambandet mellan glykogen, blodsocker och mjälksyrebild ning med hcxos/osforsyra som förbindelscled. (Efter Gori.)
Genom kolhydratförbriinningen i muslmlaturcn erhålles den energi, som är nödvän— dig för muskelarbelct. Denna energi upplagras i de tvärstrimmiga muskellrädarna i första hand som kreatinfosfat, som sedan vid sitt sönderfall ger den för muskelkon- . lraktionen nödvändiga energiimpulscn. Det därvid frigjorda fosfatet utnyttjas sedan i för kolhydraternas fosforylering. Även muskclarbclet är därför av stor betydelse för sockeromsättningen.
Den anaeroba sockernedbrytningen.
Hexosfosforsyrans nedbrytning sker till en början utan syrets medverkan, genom en serie intramolekylära omlagringar. Dessa motsvara sockernedbrytningens anaeroba fas.
Genom denna kan omkring 10 % av den i sockermolekylen bundna energien frigöras. Slut- produkten vid den anaeroba sockernedbrytningen blir mjölksyra eller alkohol, beroende på de fcrmentsystem, som äro verksamma. Pyrodruvsyran är därvid en viktig intermediärprodukt. Förloppet återgives schematiskt i fig. 12 och 13. Efter kopplingen med fosforsyran sker en oxido— reduktiv klyvning av hexosmolekylen med uppkomst av ett kopplat reaktionssystem. Slut- resultatet blir olika, om den intermediärt bildade pyrodruvsyran reduceras eller deearboxyleras; i förra fallet bildas mjölksyra, i det senare alkohol.
Vid muskulaturens ämnesomsättning i samband med muskelarbetet bildas bl. a. mjölk— syra, som då kan uppträda i blodet i ökad mängd. Vid störningar i den normala kol- hydratförbränningen i vissa fall av sockersjuka bildas även mjölksyra i ökad mängd, som då kan anhopas i blodet. (Tabell 3, fall 4, 5, 6.) Även andra anaeroba produkter, t. ex. alkohol, kunna under sådana förhållanden uppträda i ökad mängd i blodet. (Tabell 4, fall 4, 5, 6.)
Den vid omsättningsprocesserna uppträdande alkoholen eller alkoholliknande sub— stansen kan i blodet även finnas i bunden form, så att den blir fri först vid destillation eventuellt efter hydrolys. Olika bestämningsmetoder ge därför ofta mycket olika resul- tat, beroende pä om det i diabetikerns blod finnes bunden substans närvarande, som under analysens gång kan frigöras.
Hexos -6- monofosforsyra Hexos- 6— manofos/arsgra en tili ola ou H H uc|:=c—c—E'c—e—cu,ovo(on), ne=c——c— c—c—cuzorolon), ououu lou ou ouonn zon on (_+H4-—i—— _Hj (__+H-.———--— "I—_j CWJ; cuo-cuou - evinrude")2 CJHGO, cuo cuou cuzorohu), Reaktiv Trin- Glynrina/dohydfosfal Reaktiv Trios- Glyterina/dehydfas/al molchgl molekyl | CH3CH0 -2H ___________________ > * ZH Äccfulduhyd daewoo-::»3 cuzou—cuou'cuzoPolonh -2H----_ +2H +2H+—--Hzo ————— >+o Pgrodruusyra Glyrerin fosforsyra coon-cuou-cuzoeoloa), +?" ( __________________ " Fosfag/gfermsym K— kan),b cuo-cuou- cu,opo(on)7 orkade" Glycerina/dchydfasfa! syra cuon-IcH-CH3 Huayna-ung”". CDOH'CD'CNI coca-c:a», ou syra Pyrodruusyra oH Mjölksyra Pyrodruusgra (Ena/form) coz coz l *?cgnson Erg/aikoho/ Fig. 12. Schematisk [ramställning av mjölk— Fig. 13. Schematisk framställning av alkohol- syrebi [dn ingen från hexas-ö-losior- bildningen från hexos— E—fosforsyra. syra.
Den oxidativa kolhydratförbränningen.
De slutprodukter, som bildas vid den anaeroba sockernedbrytningen, kunna ej omv sättas vidare utan medverkan av syre. Vid den oxidation förbränningen (= under med- verkan av syre) frigöres den största mängden, motsvarande omkring 90 %, av den ursprungliga, i sockermolekylen bundna energien. Förhränningens slutprodukter äro koldioxid och vatten, som hortgå med utandningsluft och urin.
För den oxidativa sockerförbrånningen fordras medverkan av en serie olika andningsferment. En del av dessa aktivera själva syremolekylen, så att den blir mera reaktiv och kan deltaga i förbränningsprocessen. Hit hör det s. k. cytokromsystemet (cytokromoxidas, cytokrom A, B och C). Detta innehåller bl. a. järn och har den egenskapen att det ökar syrets oxidationspotential. Men detta är ej tillräckligt för att ernä den slutliga förbränningen: själva sockermolekylen måste brytas ned bit för bit, för att det frigjorda vätet och kolet skall kunna förenas med syret till oxidationens slutprodukter, vatten och koldioxid. Detta nedbrytande sker genom förmedling av väte/rigörande och dekarboxylerande fermentsystem. Som verksamma faktorer i dessa ferment— system ingå bl. a. B—vitaminkomplexets olika komponenter, vilkas betydelse för kolhydrat— omsättningen härigenom blir klar.
Själva kolhydratoxidationen sker successivt genom bildning av en serie omsättningsprodukter, vilka övergå i varandra under avgivande av koldioxid och vatten. En sådan för kolhydratomsätt- ningen betydelsefull oxidationsprocess är den s. k. isocitronsyrecykeln eller Krebs-cykeln, vilken
Tabell 3. Mjölksyra, socker och totalaceton 1 under svält.
Mjölksyra Blodsocker Totalaceton enl. Baker-Sumerson enl. Hagedorn enl. Llndberg-Örström _ mg % mg % mg % Diabetes typ Klockan Klockan Klockan
9 | 12 | 14 | 16 18 9 12 | 14 16 | 18 9 12 14 16 18 Utan mjölksyre- bildning Fall 1 ....... (| U 0 () 0 217 181 190 179 165 3'5 4'3 5-2 4 3 43 » 2 ....... 0 0 0 0 0 193 141 144 118 97 3'0 1'3 1'3 2'6 1'3 » 3 ....... 0 0 2'0 0 0 131 117 108 89 75 O'!) 0 () 1'3 1"! Med mjölksyre- bildning Fall 4 ....... 28'5 5'7 2'9 3'4 34 367 320 331 345 318 3 5 1'7 3'0 4'8 3'0 » 5. . . . . . . 14'3 12'0 4'5 6'3 5'7 174 204 153 162 141 0 4 0'4 0'9 1'7 1'3 » (i ....... 6'7 3'4 3'4 48 34 230 235 165 226 233 () 13'0 0 3'912'6
schematiskt återgives i fig. 14. Utgångspunkten för denna oxidationsprocess är pyrodruvsyran, som uppträder under ett visst stadium av den anaeroba sockernedbrytningen. Processen under— hålles genom uppkomsten av den reaktiva oxalättiksyran. Vid störningar i förbränningspro— cessen, t. ex. vid vissa diabetesformer, kunna stora mängder citronsyra utsöndras med urinen (tabell 5).
Tabell 4. Alkohol, socker och totalaeeton i blod hos sängliggande diabetiei under svält.
Alkohol Blodsocker Totalaceton enl. Widmark enl. Hagedorn enl. Lindberg-Örström mg % mg % mtl % Dinbetestyp Klockan Klockan Klockan
9 12 14 16 18 9 12 14 16 18 9 12 14 16 18 Utan alkohol- bildning Falll ....... 0 0 0 0 0 139 103 99 91 89 1-2 1-1 0-4 1-3 1-5 » 2 ....... 0 0 5 0 5 120 85 82 58 49 0-4 1-1 0-4. 1-3 015 » 3 ....... 0 11 2 5 5 238 211 207 209 191 3-1 2-2 3-9 0-9 6-5 ! ! Med alkohol- bildning Fall 4 ....... 5 0 46 210 214 244 230 225 223 209 15-119-4 156 196 215 » 5 ....... 131 128 136 81 136 204 208 190 185 178 2-1 2-9 3-0 2-5 2-1 » 6.......111 132 135 123 _ 192 163 159 174 167 4—9 6-5 6-9 6-9 6-1
Glykogen | | | | I I | | | | | | | Obehanla + * protIJSPr Pyrodruusgra ————————————————————————— , 4 i ! "CO? x— — ; ————————— co= —————————————— | | | .. | Åtefaldehyd *0 noilsgra OxaläHiksgr-a ...1 |... pl -.,.__.J | . - 0 Lig/alkohol CitronsyLa—NLAeoniLw-a au "170 | ÖH|O .. I Isacifronsyra ”PP ugra 'IH +H20 Ozu/bernslenssym "CO: Fumarsgg a-Kefog/ul'arsyra —?H 'COQ Bernsienssyn-
aldehyd #* Berns hnssyra
Fig. 14. Isuciironsyrecykeln. Genom successiv borlgång av väte (H) och koldioxid (COZ) sker för— bränningen stegvis. Genom cylokromsystemens verkan vid närvaro av syre (02) förbrännes vätet vidare till vatten, som jämte koldioxid blir slulpradukt vid Icolhydralernas normala lörbrälzning.
Tabell 5. Utsöndring av citronsyra, socker och B-oxismörsyra vid svält och kol- hydratkost hos diabetiei.
Svält Kolhydrutkost Utsöndring tiden 8—22 Utsöndring tiden 8—22 Citronsyra B-oxismör- Socker Citronsyra B-oxismör— Socker mg syra gr ma syra gr mg D mg Med ketonuri Fall 1 .................. 532 5 003 115-5 659 5 238 837 » 2 .................. 609 2 736 550 417 9 436 1035 » 3 .................. 418 295 4-7 482 116 63-8 Utan ketonuri Fall 4 .................. 927 0 5-6 1 042 0 320 » 5 .................. 815 0 28 939 0 31-8 » 6 .................. 787 0 0 712 0 0-2
Fell Kolhgdrol
| | I l l !
chos . Dmbetes ?
' ' . l i
| ' Fosfor lerlngs—
:Kelon- :_____ procogser, ___: Blod- L—Delgkogen
:kroppor [*"—'— Inlramolckgläm . socker . _ f"”— ————— J omlagringar. *- —————— .r """" *I : Syntetiska : : Fr:;esser. Energ| ;
Acelon ale. Alkohol. mjölksyra Socker
och andra annu-oba produkter
02
Fig. 1.5.
Oxidollua— processer
ca., 1120
Schematisk bild av det energetiska förloppet vid kolhydraternas omsättning. Vid diabetes [öreligga störningar av olika processer, normala sockerhalt, som i sin tur med/är
vilka alla leda till en förhöjning av blodets en utsöndring av socker med urinen. Nk.-”äi”»: r..
Al 1
(Efter Möllerström.) "
Leverccller fyllda lned glykogcll under den assimilatoriska fasens höjdstadium. Försöks- djuret dödat på natten kl. 0.15. cherns gly— kogellhalt 11 %. Levercellcr volumiuösa. Cyto- plasmat visar nätformig struktur, med små åggviteklumpar i nätverkets knutar, men blott enstaka sekretgranula. Gallkapillärer tomma och sammanfallna.
tionsstadier.
cherceller under sekretionsstadiets höjdpunkt. Försöksdjuret dödat kl. 11.30 på dagen. Le— verns glykogenhalt 1 %. Leverceller små och skrumpna, innehållande rikligt med sekret— granula. Gallkapillärer maximalt vida, fyllda med gallsekret.
Fig. 16. Den rytmiska Ieverfunktionens histologiska bild: dygnsperiodiskt växlande gtykogenbild- ning och gallsekretion, motsvarande leverns assimilatoriska och dissimilatoriska funk-
(Efter Forsgren.)
Det energetiska förloppet vid den intermediära sockeromsättningen kan schematiskt återgivas enligt fig. 15.
Därigenom att sockeromsättningen behärskas av två mot varandra riktade kraftspel, de energibindande fosforyleringsprocesserna och de energifrigörande oxidationsproces— serna, finnas förutsättningar för uppkomsten av periodiska växlingar i ämnesomsätt- ningen. Dessa växlingar återspeglas bl. a. i den av den svenske forskaren Erik Forsgren 1927 upptäckta dygnsrytmiska leverfunktionen med omväxlande glykogenupplagring och gallbildning i levern, motsvarande dess assimilatoriska och dissimilatoriska funk- tionsstadium (fig. 16, 17 och 18). Den dygnsperiodiska gallhildningell hos männi- skan var känd långt tidigare genom Pfaffs och Balchs arbeten (1897). Jämför fig. 17. Relationen mellan gallbildning och glykogenupplagring visades först av Forsgren. '
Goll- mängd cm, 105 40 35 30 25 20 15 10 5
nuuunnoiblannuuuunozasaloczulekl.
Fig. 17. Dygnsperiodisk utsöndring av galla från lever genom opererad, tät gallfistel hos män- niska. Måltider angivas av pilar. Den maximala gallavsöndringen kommer ena dagen före måltid, andra dagen efter motsvarande måltid, beroende på den dygnsrytmiska, av måltiden oberoende leverfunktionen. (Efter Pfaff och Balch.)
2.0 % 1,5
1,0
0,5 _
o 2 4 5 815112141618202224kl.
Fig. 18. Periodisk glykogenanhopnl'ng i kaninlever orsakad av den rytmiska Ieverfunktionen. Hon— djuren hade varit utan näring 24 timmar, handiuren 48 timmar före glykogenbestämningen i levern. Leverglykogenbildningen är anmärkningsvärt kraftigare hos hanar än hos honor.
(Efter Sjögren, Nordenskiöld, Holmgren och Möllerström.)
Med hjälp av radioaktiv fosfor har Hjalmar Holmgren och hans medarbetare kunnat Visa, att fosforomsättningen i levern ökar under assimilationsstadiet, då glykogenupplagringen äger rum. Glykogenuppbyggandet sammanfaller därför med en period av ökad fosforylering. Casperson och Holmgren ha också visat, att leverns temperatur sjunker under assimilationsstadiet, men åter stiger under gallbildnings- eller dissimilationsstadiet. Vidare ha de funnit, att levertempera- turen leder kroppstemperaturens normala dygnsvariationer, vilka härigenom få sin naturliga förklaring.
Ett direkt stöd för antagandet att fosforyleringsintensiteten växlar i levern under dess olika funktionsstadier äro Holmgrens och Ekmans undersökningar med radioaktiv fosfor. De ha vid försök med råttlevrar kunnat visa, att den s. k. specifika aktiviteten är störst i den lätthydroly- serbara fosfatfraktionen (motsvarande huvudsakligen adenosintrifosforsyra och hexos-l-fosfat) när levern är fattig på glykogen, men sjunker, när glykogenhalten ökar. Enahanda, ehuru mindre framträdande är förhållandet i den mera svårhydrolyserbara fosfatfraktionen i levern (mot— svarande huvudsakligen hexosdifosfat och delvis hexos—ö—fosfat). I den organiska restfraktionens specifika aktivitet (huvudsakligen bunden till 2—3-difosfoglycerinsyra) finnes däremot ingen skillnad. Tabell 6 visar en sammanställning av Holmgrens och Ekmans resultat.
Tabell 6. Fosforyleringsintensiteten i olika fosfatfraktioner under leverns olika funktionsstadier vid fri näringstillförsel. (Efter Holmgren och Ekman.)
Specifik aktivitet i olika Glykogenhalt hydrolysfraktioner i levern. % av levervikten. , , Rest- 10 180 fraktion Medeltal av 9 levrar undersökta kl. 14 ..... 1-97 281—1 113 132-'! Medeltal av 8 levrar undersökta kl. 2 ...... 4—49 130-1 56-1 31-2
4. Nyare hehandlingsmetoder och deras praktiska betydelse för diabetesvården.
Födans betydelse vid diabetes.
Grundläggande för den tidigare dietbehandlingen av sockersjukan har varit den förut omtalade isodynamiska näringsläran, som möjliggjort ett ekvivalent utbyte av olika näringsämnen. Genom att reducera kolhydratmängden i födan under motsvarande ök— ning av fett och äggvita söker man crnå att kolhydrattoleransen icke överskrides, d. v. 5. att sockerutsöndringen med urinen försvinner och blodsockerhalten om möjligt går ned till normala värden. Som framgår av det föregående är detta möjligt vid vissa former av sockersjuka med störningar i den alimentära blodsockerregulationen. Om i dessa fall kolhydrathalten i födan minskas eventuellt till fullständig svält, försvinner socker- utsöndringen, blodsockerhalten sjunker och de övriga diabetessymtomen försvinna i stor utsträckning, utan att någon ketonsyrebildning inträder.
Annorlunda är förhållandet om den basala blodsockerregulationen är störd. Även då minskar sockerutsöndringen med urinen och blodsockerhalten sjunker, om kol- hydrathalten eller eljest den tillförda näringsmängden minskas i avsikt att nå gränsen för kolhydrattoleransen. I dessa fall uppstår emellertid en mer eller mindre stark ketonsyrebildning, trötthet och avmagring fortskrida och det allmänna tillståndet för- sämras. Här föreligger en insulinbrist, som icke kan ersättas genom en aldrig så noggrann diet med uppvägda mängder av födan. Härav framgår, att man ej kan
jämställa alla diabetesfall med hänsyn lill önskemålet att genom dietbehandling söka uppnå gränsen för kolhydrattoleransen. Denna princip leder nämligen till gynnsam verkan i en del fall, men till avgjord försämring i andra fall med ökad ketonuri och kraftförfall, ju mer dieten skärpes. I dessa fall blir behandlingsrcsultatet bättre med en kolhydratrik föda.
Den omständigheten att så skilda näringsprinciper som kolhydratrik och kolhydrat- fattig föda båda kunna ge goda resultat vid sockersjukans behandling, sammanhänger med det ofta helt förbisedda faktum, att den ena formen av sockersjuka ej är den andra lik. Det har varit en utbredd uppfattning, att sockersjukan är ett relativt enhet- ligt tillstånd, där sjukdomssymtomens växlingar mera motsvara kvantitativa olikheter än kvalitativa förändringar av ämnesomsättningsrubbningens art. Det har t. ex. varit en vanlig missuppfattning, att risken för ketonsyrebildning och acidos stiger, om blod- sockerhalten är bög. Stundom framföres fortfarande den åsikten, att risken för diabeteskoma minskar och kan förhindras genom en strängt reglerad kostregim, som håller blodsockerhalten låg och förhindrar sockerutsöndringen. Denna uppfattning är felaktig. Blodsockcrbildningen och den komaframkal— lande kctonsyrebildningcn äro två principiellt skilda processer, som snarare stå i niotsatsförhållande till varandra. Vid diabetesformer med rubbningar i den basala blodsockerregulationen och ökad ketonsyrebildning vid svält eller vid kolhydrat- reduktion måste man skilja på den effekt som kan ernås genom kostinskränkning och den som ernås genom att organismen får den insulinmängd den behöver. Vid en soc- kersjuka orsakad av bristande insulinverkan kan sockerutsöndringen minskas antingen genom reduktion av födans kolhydrater eller genom ökning av insulindoserna. För en ytlig betraktare kan det synas likgiltigt om sockerutsöndringen minskas på det ena eller andra sättet. Även om sockerutsöndringen i båda fallen minskar, är emellertid denna problemställning felaktig, vilket den sockersjukes hela tillstånd för övrigt ger vittnes— börd om. Finnes en insulinbrist inom organismen, äter-verkar den i hög grad på många andra livsprocesser oberoende av sockerutsöndringen. En god behandling fordrar ovill- korligen, att den inom organismen rådande insulinbristen (whjålpes oberoende av dieten. Genom en sträng diet kan i ett sådant fall den sockersjuke berövas möjligheten att få sitt insulinbehov täckt. Icke ens om insulinbesvär tidvis uppträda, behöver detta be- tyda, att organismens insulinbehov är tillgodosett.
Vid en normal ämnesomsättning hos den fullvuxne befinner sig organismen i assimiv lationsjämuikt, d. v. s. det uppbygges och förbrukas lika mycket av kroppssubstansen. så att kroppsvikten blir konstant. Detta gäller även vid sockersjuka. Härav följer, att kroppsviktens förhållande hos den sockersjuke är en mycket viktig kontroll på ämnesomsättningsprocessernas förlopp. Födan ä' icke endast kaloribärande substans, den måste även innehålla vitaminer, verkningsfaktorer och mineralbcståndsdelar, vilka äro nödvändiga för organismens kemiska omsältningsprocesser och dess jonbalans. Härtill kommer, att organismens egna hormonala system måste vara ograverade för att den intermediära ämnesomsättningen skall förlöpa normalt. Saknas sådana verksamma faktorer helt eller delvis, uppstår en rubbning i omsättningsprocesserna, som icke kan påverkas av aldrig så noggrann kostberäkning med hänsyn till födans kaloriinnehäll i avsikt att uppnå sockerfrihet och normal blodsockerhalt. Denna rubbning kan hävas först när de ämnen tillföras, vilkas verkan saknas inom organismen. Vid en ensidig isodynamisk syn på de sockersjukas näringsproblem ha i gångna tider dessa förhål— landen ofta i hög grad förbisetts, varigenom bristtillstånd av skilda slag kunnat uppstå, till stort förfång för de sockersjuka. Detta gällde särskilt vid behandlingen av diabe— tiska barn i uppväxtåldern.
Det betydde ett stort framsteg för de sockersjukas behandling, när den tyske barn- läkaren Stolte 1927 införde en »fri» kost för de sockersjuka barnen, d. v. 5. en kost som motsvarade den, som även de friska barnen behövde. I vårt land har bl. a.
Lichtenstein tidigt infört dcn friare kosten vid sockersjukans behandling och genom sina arbeten bidragit till att förbättra förhållandena bland de sockersjuka barnen. Även när det gäller behandlingen av sockersjuka hos äldre har i många fall en friare kostregim påtagligt gynnsammare verkningar än gångna tiders stränga diet. Detta gäller särskilt de ketonsyrebildande diabetesformerna med rubbning av den basala blodsocker- regulationen. Vid andra diabetesformer däremot, där den alimentära blodsockerregu— lationen är störd och den primära störningen huvudsakligen träffat sockeromsättningens oxidativa förbränningsprocesser, är en viss kolhydratinskränkning i födan lämplig. Därigenom förhindras onödig anhopning av anaeroba kolhydratomsättningsproduk» ter, vilka kunna försämra den sockersjukes tillstånd. Då rubbningar i fosforyle— ringsprocesserna äro vanligare vid barn- och ungdomsdiabetes, medan de anaeroba diabetesformerna utan ketonsyrebildning förekomma mest vid högre ålder, är det naturligt att en kolhydratrikare normalkOst är lämplig vid barndiabetes. en mera kolhydratfattig, men i övrigt blandad normalkost vid åldersdiabetes.
Den harmoniska insulinbehandlingen.
Som förut framhållits, har man vid insulinbehandlingen tidigare räknat med att ämnesomsättningsprocessernas förlopp helt behärskades av alimentära faktorer, svält och näringstillförsel. Den naturliga följden härav har varit, att själva måltiderna blivit avgörande för insulinbehandlingen. I det föregående har emellertid visats, att jämte alimentära faktorer även endogena, av födan oberoende faktorer i hög grad behärska det intermediära omsättningsskeendet, ett förhållande som sammanhänger med den dygnsrytmiska leverfunktionen.
De rytmiskt förlöpande omsättningsprocesserna spela i vissa fall av sockersjuka en viktig roll för behandlingen. Vid störningar i fosforyleringsprocesserna inträda också rubbningar i fettomsättningen med ketonsyrebildning. I sådana fall kan det rytmiska leverarbetet behärska det kemiska skeendet inom organismen särskilt under svält och vila. Då framträder den rytmiska ketonsyrebildningen ofta mycket tydligt, vilket vid ostörd njurfunktion bäst kan påvisas genom ett systematiskt studium av speciellt ö—oxi- smörsyrans utsöndring med urinen (fig. 19).
Denna substans är relativt stabil, icke flyktig, förekommer i större mängd än övriga ketonkroppar samt utsöndras till största delen genom njurarna. Då ö—oxismörsyran är den för diabeteskomats utveckling kanske viktigaste substansen, är det nödvändigt, att i varje fall av komadisponerad sockersjuka närmare studera IB-oxismörsyrans för— hållande och anpassa insulinbehandlingen härefter. Insulin i tillräcklig mängd avbryter nämligen mycket hastigt ketonsyrebildningen. Visar [3-orismörsyrcuisöndringan ett dygnsrytmiskt förlopp, är det en oavvislig fordran att insulinet gives med hänsyn här— till, så att dess verkan sammanfaller med tiden för ketonsyrebildningen. Först då kan behandlingseffekten bli den bästa möjliga. Behandlingen ansluter då harmoniskt till organismens egna regulatoriska krafter. Det tillförda insulinet medför härigenom inga onödiga störningar i den neurohormonala regulationsmekanismen. Så kan eljest lätt bli fallet, vilket leder till insulinkramper, eventuellt till medvetslöshet i samband med hypoglykämiska tillstånd. En >>harmonislr insulinbehandling» i de svåra fallen av sockersjuka reducerar i största möjliga utsträckning risken för insulinbesvär och möj- liggör därtill en enkel och effektiv efterkontroll av insulinbehovet.
En harmonisk insulinbehandling underlättas i hög grad om den sockersjukes om- sättningsrubbning observeras några dagar innan insulinet är insatt och speciellt under en svältdag. Om urinen undersökes med t. ex. jämna tvåtimmarsintervall med av— seende å de utsöndrade mängderna B-oxismörsyra, ammoniak och socker samt re- sultaten införas i ett utsöndringsdiagram, erhålles en mycket klarare bild av ämnes-
Ruf/; (7. 25 år
". VIII.." 23. VIII. lb. VII 30. VDI. Sui/f Kolhgdmllmf Vanlig kas! Van/ig hos!
% __) Il
— — — .. o a e n e . s 5 >. _ ._=___$
Am”/u: am nm...
___ ___---) ,.--
i
_ o . e &
y ru*-J __” lo "SND. [210247 6 "820016 MSM/tl. % .)
Urmsnrkn %Hm.
& 9
Fig. 19. Kra/ligt framträdande dygnsryimisk endogen B-oxismörsyrebildning under en svälldag vid ett fall av svår sockersjuka. Kelonsyrebildningen försvann efter insulin. Insulindoser markerade med pilar. (Efter Möllerström.)
omsättningsrubbningens karaktär, än om undersökningarna göras blott på dygns— mängden urin. Genom korresponderande undersökningar av blodsocker och andra ämnen, vilka ha betydelse för bedömandet av de störda omsättningsprocesserna, kan erhållas en klar och fyllig bild av tillståndet, som ger en säkrare grund för den soc— kersjukes behandling. Utsöndringsdiagrammet ger en god ledning för den fortsatta harmoniska insulinbehandlingen vid ketonsyrebildande diabetes.
Ett typexempel på ett sådant fall av svår diabetes är följande journalutdrag: Ruth Ö. f. 1913. Oktober 1935 tilltagande törst och avmagring 12 kg på 2 månader. I december konstaterades sockersjuka. Lasarettsvård 4 veckor. Sträng diet utan insulin. Törsten försvann men avmagringen fortskred. Hösten 1936 försämring i anslutning till en »förkylning» och i feb— ruari 1937 ånyo lasarettsvård under två veckor. Insulin insattes tre gånger dagligen med bibe— hållen sträng diet. Ofta insulinbesvär och insulinanfall hela våren. I maj 1937 ändrades insulin— doseringen till två doser per dag, men alltjämt förekomma insulinbesvär.
I augusti 1938 gjordes en närmare undersökning av patientens sockersjuka i och för korrek— tion av insulinbehandlingen. Resultatet av undersökningen är sammanfattat i diagrammen fig. 19. Av dessa framgå:
B-oxismörsyrebildningen framträder under svältdagen med en tydligt markerad dygnsrytm. Insulinet sattes in vid de tidpunkter då ketonsyrebildningen ökar under svältdagen. När insulin— mängden är lagom, försvinner all ketonsyrebildning, och kroppsvikten stiger så småningom till normalvikt. På grund av den framträdande endogena rytmen i ämnesomsättningen får patienten icke bli sockerfri, ty då inträder risk för spontana blodsockerfall och insulinbesvär.
Vid insulininställningen i augusti 1938 var insulinbehovet hos denna patient 36+36 inter— nationella enheter vid en vanlig blandad normalkost. Alla insulinbesvär ha sedan dess varit för— svunna. Frånräknat en öroninflammation, som fordrade lasarettsvård våren 1942, har ingen ytter- ligare sjukhusvård förekommit. Gift sedan augusti 1942. Patienten är i februari 1947 alltjämt vid bästa hälsa utan tecken till några komplikationer och sköter utan svårigheter sitt hem. Insulinbe-
hovet lar under årens lopp sjunkit och var i februari 1947 24+24 internationella enheter. Kon— trollen lV insulinbehovet har skett genom då och då insända kontrollprov av dag- och natturin jämte uppgifter om kroppsviktens växlingar. Däremot har blodsockerprov icke behövts för den fortlöpande kontrollen av insulinbehovet.
En diabetiker med starkt framträdande endogen rytm i sin intermediära ämnesom- sättning måste alltid utsöndra en viss mängd socker med urinen. Härigenom finnes en säkerhets-marginal vid svåra fall av diabetes, hos vilka höggradig störning i den neuro— hormoiala blodsockerregulationen medför risk för spontana blodsockerfall. Socker- utsöndringcn ingår därvid närmast som ett led i blodsockerregulationen och kan regle— ras efter önskan dels genom insulinmängden, dels genom kolhydrattillförseln med födan. När insulinmängden är tillräcklig, försvinner ketonsyrebildningen och orga- nismen kommer i assimilationsjämvikt, vilket visar sig genom en konstant kropps- vikt. Xär normalviktcn är nådd, kan sockerutsöndringen regleras med födan.
Hos den sålunda harmoniskt inställde diabetikern kan erhållas en mycket effektiv efterkmtroll på insulinbehovet och dess växlingar genom att följa kroppsvikten (som uttryck för assimilationsjämvikten) och urinen med t. ex. dag- och nattprov (som en fortsättning på de ursprungliga utsöndringsdiagrammen vid den första insulininställ- ningen. Ändras av någon anledning insulinbehovet, t. ex. genom en tillstötande in— fektion så att insulinmängden blir otillräcklig, återkommer ketonsyrebildningen och ketonspran uppträder i urinen, vilket lätt kan konstateras med det enkla Legalprovet och eventuellt Gerhardreaktionen. Därtill börjar kroppsvikten sjunka, som tecken på störd assimilationsjämvikt. Då måste insulinmängden ökas, så att ketonurien försvinner och knppsvikten återgår till normalvikten. Blir omvänt insulinverkan för stark, blir urinen sockerfri och kroppsvikten börjar stiga över normalvikten. Insulindoseringen får då minskas, tills en viss sockerdiures åter uppträder och assimilationsjämvikt in- träder med konstant kroppsvikt.
Det måste framhållas, att denna behandlingsinställning och efterkontroll av den sockersjukes insulinbehov grundväsentligt avviker från de principer, som hittills i stor utsträckning varit rådande. Även i svårare fall har insulindoseringen tidigare i regel skett ianslutning till måltider och insulinmängderna ha inriktats på att sänka blod- sockerhalten till normala värden, i varje händelse till om möjligt normala fasteblod- sockerlärden, varvid även sockerutsöndringen med urinen till största delen försvinner. Därvid är emellertid att märka, att vid svårare fall av sockersjuka, på grund av den störda olodsockerregulationen, blodsockerhalten växlar från timme till timme, stundom med sp )ntana, av födan oberoende blodsockerfall. Dessa kunna, som förut nämnts, vid insulinbehandling bli så höggradiga, att det finnes risk för hypoglykämi och insulin- besvär. En behandlingsprincip, som syftar till att uppnå normala fasteblodsockervär— den, måste därför i de svåra fallen medföra, att de sockersjuka få gå i ett ständigt osäkertetstillstånd med risk för hypoglykämiska anfall och insulinbterår, även vid ett noggrant följande av givna behandlingsföreskrifter. Då därtill ketonsyrornas uppträ— dande följer den endogcna rytmen i intermediäromsättningen, oberoende av såväl mål- tider S(m blodsockerhalt, ett faktum, som ytterligare belyses av fig. 20, är det uppen- bart, att det ej är måltiderna, som få vara avgörande för tiden, då insulinet gives, utan detta måste bli ketonsyrebildningens endogena rytm. Härigenom minskas också risken för acidos och uppträdande diabeteskoma.
Det är sedan en sekundär sak, att måltiderna ej få infalla för lång tid efter insulinet, så att den sockersjuke gär hungrig. Insulinet framkallar alltid en större eller mindre blodsockersänkning, som för vanligt insulin räcker omkring fyra timmar. Vid hunger kan under denna tid inträffa hypoglykämiska besvär med svettningar och svaghetstill- stånd. En diabetiker bör därför alltid iakttaga en viss regelbundenhet i sin livsföring och ej slarva med sina måltider, även om insulinet gives i rätt tid i förhållande till
146 . . Sw 5. 14 or E. ”Å-me 2% 275 27/5 29/5 ': 3000 Kolhydrutkost Suä/f Kolhydralkust Van/lg lust Vanlig kast & ? 5 nu r, & | & 2500 M h [_ E % Blodsorhr h" ." .Inw "' ; Mao :M- 32 sz ? &_... i & Q 2:00 ! me :I ..... | e...... | :| . ! å? man i | [. s : '. | |: | Mao | I |. = : . i :| |». 3 | ruo— '| || ,'V'q, _ | | | | , i? = | | :- ? | | # | E | nov » i | | | | | "' | I | ' II | | L E | vo, ' | ' | | E | ' | & , || ' i =: ...... w & li '|' i' iq '|' '. E. 40 soo ': b? , i P? ._ , _ -— ooo! '. & & & JD soo - | 9004 I. :; :o wa - ' ä "" [P( få in 255 & _... M 3 o .. - | . . . a "04 nunna nunod mmmob femma stanna”".
Fig. 20. Fall av svår sockersjuka med framträdande endogen rytm i den intermediära ketonsyre— bildningen. Obs. hur litet denna endogena rytm framträder i fasteblodsockerkurvan och urinsockerutsöndringen under svältdagen, jämfört med B-oxismörsyreutsöndringen.
(EItcr Möllerström.)
'ketonsyrebildningens endogena rytm. Gives insulinet däremot fel i förhållande till denna rytm, försvåras acidosens bekämpande och ökas risken för hypoglykämiska anfall även vid tillräcklig näringstillförsel.
Vid de former av sockersjuka, där ketonsyrebildning saknas och där den basala blod- sockerregulationen är relativt ostörd, är risken för spontana blodsockerfall mindre framträdande. Vid lättare fall av diabetes kan därför insulin givas mera oberoende av tider, då den i dessa fall mera ostörda basala sockerregulationen kan vara tillräcklig att förhindra uppkomsten av hypoglykämiska tillstånd. Vid sådana fall kunna insulin- sorter med förlångsammad verkan, s. k. retardinsulin, ha ett visst värde i den mån de möjliggöra, att insulinet ej behöver givas mer än en gång per dag. Om detta kan ske till den sockersjukes bästa, beror emellertid mer på diabetesfallets karaktär och mindre på vilken insulinsort, som kommer till användning.
De intermediära omsättningsprocesserna äro i stor utsträckning reaktioner av enzy- matisk natur. Vid dessa spela ofta metalljoner en viktig roll som stimulerande eller hämmande faktorer. För kolhydratomsättningen har bl. a. zink- och magnesiumjoner en stor betydelse och zink ingår därför redan normalt i det rena kristalliniska insulinet. Scott och Fisher ha visat att zink i ökad mängd i vissa avseenden kan ytterligare för- stärka insulinets blodsockersänkande verkan. Denna summationseffekt har utnyttjats. vid det 5. k. Zinkinsulinet, som under senare år kommit till stor användning vid dia- betesbehandlingen bland annat för att möjliggöra användningen av endast en insulindos per dag. Zinkinsulinet har ofta en mera ihållande verkan än det vanliga insulinet, och ej sällan blandar man vanligt insulin med zinkinsulin för att få en verkan som sträc- ker sig över 24 timmar. Även här gäller dock regeln, att det beror på diabetesfallets karaktär, om en sådan engångsdos är möjlig. Vid svåra diabetesfall med benägenhet
för spontana blodsockerfall medför den ihållande verkan av zinkinsulin en ökad risk för insulinbesvär. Skall därvid insulinet givas blott en gång på dagen, måste dosen vara tillräckligt stor, för att dess verkan skall sträcka sig över hela dygnet. Blir dosen för stor. kan ett hypoglykämiskt anfall uppkomma. Vid svårare fall av sockersjuka, med stark ketonsyrebildning och framträdandde endogen rytm, räcker det ej med blott en dos på dygnet, ty om denna skulle göras så stor, att organismens insulinbehov verkligen skulle bli fyllt, måste detta medföra risk för insulinbesvär vissa tider på dygnet. Med en dos zinkinsulin per dag blir det därför i dessa fall ofta ej möjligt att tillföra det insulin som behövs, varför organismen kommer att lida av en latent eller manifest insulinbrist. Denna kan ej hävas enbart genom ökning av insulindosen på grund av risken för insulinbesvär. Endast om insulinet anpassas efter interme- diäromsiittningens cndogena rytm, så att organismen kommer i den neuro-hormonala jämvikt. vilken är villkoret för en god insulinbehandling, kan dess verkliga insulin- behov fyllas. Som illustration till detta förhållande återgives i tabell 7 tio fall av svår diabetes, där insulinbehandlingen på grund av insulinbesvär och nedsatt all- mäntillstånd omlagts från en dos zinkinsulin per dag till en harmonisk insulinbe- handling med de doser, som motsvara organismens verkliga insulinbehov.
Tabell 7. Verkliga insulinbehovet hos 10 fall av svår diabetes, vilka varit inställda på en dos zinkinsulin per dag.
Ursprungliaq dosen zinkinsulin Den insulinmängd som svarar mot organismens verkliga ”" insulinbehov vid en harmonisk insulininställning 44 int. enh. zinkinsulin ......... 32+32 = 64 int. enh. vanligt insulin 40 » » » _________ 32+32 = 64 » » » » 64 » » .) ......... 40+4O = 80 » » » » 52 » .. » ......... 36+36 = 72 » » » » 52 » » » ......... 32+32 = 64 » » » » 48 » » » ......... 28+32 = 60 » » » » 48 » » » ......... 32+32 = 64 » » » » 32 » » » ......... 244—24 = 48 » » » » 40 » » » ......... 28+28 = 56 » » » » 36 » >> » ......... 24+32 = 56 » » » »
Den minskning av insulinåtgången, som kan konstateras vid användning av zink- insulin, kan vid ett ytligt betraktande synas förmånlig, dels emedan insulinkostna— derna då bli lägre, dels emedan endast en insprutning per dag förekommer. Dessa fördelar få dock ej sällan dyrt betalas genom den sockersjukes sämre allmän- tillstånd och nedsatta motståndskraft, vilket stundom kan leda till ökat behov av sjukhusvård. Forsgren har uppmärksammat en ökning av tuberkulosfrekven- sen bland sockersjuka inställda med zinkinsulin. De nackdelar, som två insulinin- sprutningar per dag medföra för den harmoniskt insulininställde diabetikerni stället för blott en insprutning av zink- resp. blandning av zink- och vanligt insulin, uppvägas i de svåra fallen ofta mångfaldigt av det förbättrade all- mäntillståndet och det subjektiva välbefinnande, som diabetikern erfar, när han får den insulinmängd han behöver. Först då insulinets verkan anpassas efter organismens egna regulatoriska krafter, uppnås största möjliga neurohormonala jämvikt. Därtill reduceras riskerna såväl för insulinbesvär och hypoglykämiska insulinchocker som för diabeteskoma. Sistnämnda risk kan uppstå vid hastigt uppträdande ketonsyrebildning, om insulinbehovet av någon anledning skulle stegras, t. ex. vid en tillstötande infek- tion. Allt detta är av största betydelse för den sockersjukes hela tillvaro och naturliga anpassning i samhället. '
Efter insulinbehandlingens igångsättande kan insulinbehovet av olika anledningar växla från tid till annan. Förut är visat, att dessa växlingar av insulinbehovet hos den harmoniskt insulinbehandlade diabetikern lätt kunna följas genom en systematisk urin— kontroll. Avgörande härför är att ketonkropparna verkligen uppträda i urinen så tidigt, att det ej finnes någon risk för deras anhopning inom organismen med åtföljande möj— ligheter för uppkomst av ett koma. Denna fråga sammanhänger med ammoniak— bildningen och organismens ammoniakförsvar.
Den för diabeteskomats utveckling så betydelsefulla B-oxismörsyran bildas huvud- sakligen i levern och förbrännes delvis i njurarna. Denna process är i njurarna på nå— got sätt kemiskt kopplad med en där av Benedict och Nash påvisad ammoniakbildning. Njurarna få härigenom ett verksamt skydd mot s_vrornas skadliga inverkan på njur— vävnaden. Stora mängder ketonsyror kunna av denna orsak utsöndras med urinen och därigenom oskadliggöras för organismen, utan att njurarna skadas. Först om IS-oxi- smörsyran bildas i sådan mängd, att ammoniakbildningen ej räcker till för att skydda njurvävnaden, inträder en njurskada lned i urinen uppträdande äggvita och s. k. koma— cylindrar, små mikroskopiska bildningar från njurkanalerna. Då är omedelbar fara förestående för utbrott av ett diabeteskoma. Ammoniakbildningen är därför från rent praktisk synpunkt mycket betydelsefull och ett studium av urinens ammoniak— re- spektive lB-oxismörsyrehalt ger mycket värdefulla upplysningar om organismens mo- mentana försvarsberedskap mot en förefintlig ketonsyrebildning och därmed om ris- ken för uppkomsten av ett diabeteskoma. Urinens ammoniak-IB-oxismörsyrekvot ger en mycket god kontroll på tillståndet och varskor i tid om risken för ett hotande diabeteskoma. Förutsättningen är, att med födan ej tillföres något extra alkali, som pressar tillbaka ammoniakbildningen, minskar urinens surhetsgrad och grumlar bil- den av det verkliga tillståndet.
Blir ammoniakbildningen otillräcklig, utsöndras ej längre ketonsyrorna i tillräcklig mängd. Då kan ej längre totalaceton- och B-oxismörsyreutsöndringen med urinen en- bart användas som indikator på ketonsyrebildningen. Stora mängder ketonsyror kunna då stanna kvar i organismen och därigenom utlösa ett diabeteskoma, även om urinen blott innehåller mindre mängder syror. Diabetestillståndet har då uppnått ett stadium. när undersökningen av ketonsyrorna i urinen ej längre ger någon säker upplysning. Det kan till och med hända, att ett diabeteskoma föreligger, trots negativa reaktioner på aceton och ketonsyror (Legals och Gerhards reaktioner) i urinen, beroende på att ketonsyrorna på grund av njurskadan ej längre utsöndras. Då är det nödvändigt att undersöka förekomsten av ketonsyror i blodet för att få klarhet över det verkliga till— ståndet. En betydelsefull faktor är då det 5. k. hämo-renala ketonindex —— d. v. 5. för— hållandet mellan ketonsyrekoncentrationen i blod och urin. Detta ger ett mått på njurarnas förmåga att utsöndra s_vrorna och därmed på organismens förmåga att skydda sig mot acidos och komarisk. Vanligen blir det en viss relation mellan keton— kropparna i blod och urin motsvarande ett hämo—renalt ketonindex 1:5—1:10. Är ammoniakbildningen kraftig, kan utsöndringen och ketonsyreförbränningen bli så starka, att ketonsyrorna nästan fullständigt försvinna ur blodet, även om det finnes stora mängder i urinen. Är däremot ammoniakbildningen dålig, är ketonsyreutsönd- ringen så försvårad, att i extrema fall urinen är nästan ketonsyrefri, trots en bety- dande anhopning i blodet. Tabell 8 visar hämo-renala B-oxismörsyreindex vid tre olika fall av diabetes under en svältdag och belyser detta förhållande vid medelgod. god och dålig ammoniakbildning.
Numera filmas användbara mikrometoder för bestämning av både totalaceton och Ö-oxismörsyra direkt i blod, men då det här är fråga om subtila precisionsanalyser, vilka knappast lämpa sig för det vanliga kliniska sjukhuslaboratoriet, bestämmes van-
Tabell 8. Hämo-renalt B-oxismörsyreindex vid '3 fall av diabetes under
svältdag. Falll Fa 12 Fal13 T 1 d B-oxismörsvra B-oxismörs ra B-o ismörs 'r- i kl n', o/ - Hämo— m m y Hämo- xm (y') d Häme- j ' g ”0 renalt g ”' renalt g " renalt Blod Urin mdex Blod Urin mdex Blod Urin md” 10—12 ......... 16 80 1:52 ( 2 335 1:224 285 ( 5 1:0-02 12—14 ......... 30 260 1: 8-8 ( 2 255 1: 170 289 ( 5 1: 0-02 14—16 ......... 6 295 1: 49-1 ( 2 260 1: 173 —— _ _ 16—18 ......... 38 175 1: 4-6 279 385 1: 14 426 ( 5 1: 0-01 Ammoniak- utsöndring 8—18 175 ml N/IO 626 ml N/10 115 ml N/lO
ligen acidosen indirekt genom undersökningar av den s. k. alkalireseruen. När de sura produkterna ej längre utsöndras i tillräcklig mängd utan anhopasiblodet, tages dess normala alkalihalt i anspråk för neutralisering av de i blodet kvarstarmande syrorna. Därvid minskar blodets kolsyrebindande förmåga. Blodet har nämligen en mycket viktig funktion att fylla genom att transportera bort den kolsyra, som bildas inom organismen i samband med förbränningsprocesserna i organ och vävnader. Normalt kan blodets alkali binda 50—60 volymprocent kolsyra, som transporteras bort från vävnaderna och utsöndras med utandningsluften. Vid ketonsyreanhopning minskar blodets kolsyrebindande förmåga ned till 15—20 volymprocent eller där- under vid djupt koma. Detta leder till svåra störningar i den inre cellulära and- ningen, vilket ger ödesdigra inre kvävningstillstånd med skador i nervsystem, hjärt- och cirkulationsapparat, njurar och andra organ, vilka kunna bli dödsorsak ianslut- ning till komat. Uttorkningsfenomen, demineralisation, förändrad jonbalans m. fl. rubbningar äro sekundära följder av acidosen. De kunna leda till skador i de levande cellerna och till bestående organförändringar, vilka i sin tur äventyra den sockersjukes liv och hälsa, även sedan den direkta ketonsyreförgiftningen är hävd och därmed den primära orsaken till komat borta. En god vård av den sockersjuke fordrar därför ovillkorligen, att behandlingen ledes efter sådana principer att dia- beteskomat i tid avvärjes och över huvud taget ej får uppkomma. Skulle trots detta genom olyckliga omständigheter eller oundvikliga olyckshändelser ett diabeteskoma utbryta, fordras en snabb och effektiv behandling. Varje minut är dyrbar, om den sockersjukes liv då skall kunna räddas.
Av den föregående framställningen framgår, att bakom sockersjukans enformiga kardinalsymtom — sockerutsöndringen och den förhöjda blodsockerhalten —— döljer sig en mångfald störningar i olika processer, vilka leda till en mångskiftande klinisk bild. I vissa fall bli dessa störningar direkt livshotande. Första villkoret för en god diabetesvård är därför att ämnesomsättningsrubbningens karaktär i det enskilda fallet redan från början så klarlägges, att man får en uppfattning om de risker, som hota den sockersjuke. Endast på detta sätt blir det möjligt att vid det kroniska tillstånd, l som sockersjukan utgör, i fortsättningen leda behandlingen efter riktiga principer. l
BILAGA 2
Sockersjukans (Diabetes mellitus) ärftlighetsför- hållanden och därmed samman- hängande spörsmål
av
Nils von Hofsten
Diabetes mellitus ärftlighet och nedärvningssätt.
Diabetes mellitus är till avsevärd del en ärftlig sjukdom såtillvida att den har en klart ärftlig grundval. Detta är bevisat både genom släktforskning och ännu säkrare genom tvillingforskning. Yttre förhållanden ha dock ett betydelsefullt inflytande; exo- gena faktorer kunna verka både utlösande, befordrande och hämmande. Endogena förhållanden (såsom graviditet) kunna ha en liknande verkan. Det är härvidlag svårt att draga en gräns mot den inverkan diabetesanlagens manifestation säkerligen kan röna av »den genotypiska miljön» (andra arvsanlag).
I den nyare arvspatologien (se Hanhari i Handb. d. Erbbiol. d. Mensch. IV: 2, 1940; utförlig sammanfattning och grundlig självständig bearbetning) år man benägen att betrakta diabetes såsom uteslutande eller åtminstone med sällsynta undantag ärftlig och tolka fall av diskordans hos enäggiga tvillingar såsom beroende på att sjukdomsanlaget undertryckts hos den ena tvillingen. (En detaljerad refererande framställning har nyligen givits av Gates i Human Genetics I, 1946.) Mycket långt gå Joslin och hans medarbetare (The Treatment of Diabetes mellitus, 7th ed., 1940), som avvisa varje möjlighet till exogent ursprung. Dessa åsikter äro icke bevisade och synas mig gå allt- för långt. Diabetes är, som icke minst Möllerström (Das Diabetesproblem, 1943; även i Acta med. scand., Suppl. 147) kraftigt betonar, ett symtomkomplex. Varje bedö— mande av de kliniska förhållandena faller helt utanför min kompetens, men då dia- betessymtom kunna framkallas av vissa extrema rent exogena inflytelser (asfyxi, hunger m. m., hos djur experimentellt), är det i varje fall icke osannolikt att även mindre extrema inflytelser kunna ha en liknande verkan. En bestämd uppfattning synes mig för närvarande omöjlig att vinna. Säkra slutsatser försvåras av.de av de ovan nämnda förhållandena förorsakade manifestationsväxlingarna, vartill komma andra komplikationer: kliniska växlingar och olika diabetestyper samt de starka växlingarna i tiden för sjukdomens början, vilka växlingar tydligen stå i samband med de olika sjukdomstyperna samt med såväl endo- som exogena fak- torer. Det synes mig dock vara bevisat att sjukdomen i mycket stor utsträck— ning. sannolikt till övervägande del, är ärftlig (en precisering av innebörden av
uttrycket »till övervägande del» torde dock försiktigtvis böra undvikas). Tidig dia— betes synes i större utsträckning än senare former vara klart ärftlig; härvidlag före- faller det sannolikt att sjukdomen icke blott till övervägande utan till vida över- vägande del är ärftlig.
Angående sjukdomens nedärvningssätt finnas mycket olika åsikter. Den har i all- mänhet antagits vara recessiv. W. Weitz (Baur-Fischer-Lenz, Menschliche Erblehre u. Rassenh., 5 Aufl. I: 2: Erbpathologie, 1940) antar däremot dominans. För att förklara den i vissa fall dominanta, i andra fall oregelbundna och till synes recessiva ärftlighets- gången föreställer han sig ett arvsanlag för diabetes, som i olika släkter har olika stark penetrans eller »genomslagskraft». I släkter, där denna är särskilt stark, är nedärv- ningen enkelt dominant. I allmänhet är »huvudanlaget» icke tillräckligt utan ett eller flera »bianlag» måste komma till; både huvud- och bianlag yttra sig även hos hetero- zygoter. Yttre faktorer kunna förstärka eller ersätta bianlagens verkningar. Denna tolkning är uppenbarligen en teoretisk konstruktion. Det numera rätt vanliga antagan- det av en växlande penctrans är i detta fall, liksom ofta, en hjälphypotes behäftad med en viss oklarhet. Beror i fråga om diabetes den i vissa fall särskilt starka genomslags- kraften på andra arvsanlag? I så fall är nedärvningen ej monomer. Eller är den grundad i arvsanlagets egen beskaffenhet? Då är det ej samma arvsanlag som i de övriga, vanligare fallen, utan sjukdomen kan framkallas av (minst) två olika arvs- anlag, enligt Weitz båda dominanta. Även antagandet av »bianlag», »bigener», är alltid något oklart. Om en »huvudgen» och en »bigen» (eller flera »bigener») krävas, är nedärvningen bimer (polymer).
En allvarlig principiell svaghet i Weitz” uppfattning —— liksom också i äldre hypote- ser om alltid recessiv nedärvning — är att han synes utgå från att sjukdomen är gene- tiskt enhetlig, åtminstone såtillvida att samma arvsanlag alltid spelar en väsentlig roll. Detta synes mig a priori vara mycket osannolikt. När en sjukdom bortsett från kli- niska olikheter, vilkas betydelse i detta avseende bör bedömas med en viss försiktighet, uppvisar minst två, enligt Möllerström tre typer med fysiologiskt—kemiskt olika natur och genes, bör man icke utgå från att dessa, om de äro ärftliga, äro genetiskt enhetliga; bevisskyldigheten åvilar den som vill antaga detta. I en denna höst (1945) publicerad doktorsavhandling har S. Oldberg (Uber die Bedeutung der Hyperostosis frontalis in- terna etc., Uppsala läkareför. förh., n. f., bd 51) i viss överensstämmelse med äldre, mera vaga åsikter om två typer av diabetes avgränsat en särskild, godartad form av åldersdiabctes med av allt att döma extrainsulinärt och sannolikt övervägande hypo— fysärt ursprung. Släktforskningar äro naturligtvis nödvändiga, men denna form kan icke rimligtvis antagas ha samma genetiska grundval som ärftlig pancreasdiabetes.
Hanhart (anf. arb. och två arbeten av 1938 och 1939) har kommit till det resultatet att ärftlighetsgången i en del fall med stor sannolikhet eller så gott som säkert är enkelt dominant. Denna form är sällsynt. Sjukdomen är i sådana fall ofta men ej all- tid godartad med början i medelåldern eller senare. I allmänhet är enligt Hanhart diabetes mellitus enkelt recessiv; de allra flesta svåra fall, framför allt de tidigt mani- festa (infantila och juvenila), äro med till visshet gränsande sannolikhet enkelt reces— siva. Denna uppfattning stödes på ett stort iakttagelsematerial och grundliga genea— logiska undersökningar i Schweiz med stora släkttavlor. Det finnes alltså enligt Han- hart två (minst) genetiskt helt skilda typer av ärftlig diabetES mellitus. Ehuru de svåra fallen, som nyss nämndes, i allmänhet höra till den recessiva typen, kunna i båda typerna svåra och lätta fall förekomma i samma släkter och i tydligt ärftligt samband med varandra; även fall av lindrigaste äldersdiabetes uppträda ofta som ekvivalenter till svår infantil och juvenil sockersjuka ( »als vollwertige Belastungen in den_Seiten- linien jugendlicher Zuckerkranken»). I båda typerna finner Hanhart »anteposition», d. v. s. tidigare insjukningsålder i senare släktled; dessa iakttagelser, som sannolikt kunna förklaras utan tillgripande av ett nästan mystiskt begrepp (se Lenz i Banr-
Fischer—Lenz, Menschliche Erblehre, 4. Aufl., 1936, s. 454), har jag ingen anledning att här gå in på.
Ännu längre än Hanhart gå Joslin och framför allt hans medarbetare White och Pincus (Heredity in Diabetes i Joslins ovan anförda arbete 1940). De betrakta all dia- betes som genetiskt enhetlig och enkelt recessiv. Bevisföringen synes mig till väsentlig del vara en konstruktion på grundval av en förutfattad mening. Att det statistiska ma- terialet har pressats alltför hårt torde under alla förhållanden vara obestridligt. De ovan berörda fallen av tämligen obruten dominant ärftlighetsgång omnämnas ej.
Ett klarläggande av nedärvningssättet är förenat med utomordentliga svårigheter, vilka sammanhänga med samma förhållanden, som göra det vanskligt att avgöra i vilken utsträckning sjukdomen är ärftlig: exogena faktorers inverkan i både positiv och negativ riktning, den starkt växlande manifestationsåldern, de kliniskt olikartade typerna o. s. v.
En del fall av stark anhopning och uppträdande i 3—5 på varandra följande släktled synas mig svårligen kunna tolkas på annat sätt än genom antagande av dominant ned- ärvning. Å andra sidan visa de av Hanhart för recessivitet åberopade släkttavlorna klart, att typisk enkel dominans här ej kan föreligga. Om det skulle vara fråga om någon sorts oregelbunden enkel dominans, finnes i varje fall en genomgripande olik— het mot de nyss nämnda fallen: det dominanta arvsanlaget skulle icke i allmänhet yttra sig och stundom undertryckas utan tvärtom i regeln förbli overksamt. Släkt- tavlorna likna ovedersägligen släkttavlor över sällsynta enkelt recessiva egenskaper, även däri att sjukdomen ofta visar sig efter släktgifte. Jag vågar icke utesluta den möjlig- heten att i en del av dessa fall sjukdomen är exogen eller huvudsakligen exogen (icke yttring av en speciell diabetesgen) och förekomsten av några få fall (i en stamtavla ett enda fall) tillfällig; ju vanligare släktgiften äro, dess större äro utsikterna för ett tillfälligt sammanträffande av sockersjuka och släktskap mellan föräldrarna. Samtliga fall kunna dock svårligen förklaras på detta sätt. Flera släkttavlor tyda bestämt på ärftlighet, och det kan icke rimligen antagas att en så erfaren och samvetsgrann forskare som Hanhart helt feltolkat både sitt eget stora material och allt tidigare föreliggande. Vad som i högre grad än släkttavlorna synes tala för reeessivitet är att Hanhart i schweiziska diabetikersläktcr av detta slag påvisat en avsevärt förhöjd konsanguinitet mellan de sjukas föräldrar. Det förefaller dock ovisst, om denna omständighet är bevisande, ty Hanharts material företer över huvud taget en hög ingiftesfrekvens. I ett av statens rasbiologiska institut insamlat och bearbetat material är, enligt vad institutets chef professor G. Dahlberg benäget meddelat mig, frekvensen av kusin- giften bland de sockersjukas föräldrar 1'31 *; 0'12 %. Motsvarande siffra för normat- befolkningen är icke bekant men ligger utan tvivel avsevärt lägre. Ifrågavarande material tyder därför på en ökning av kusingiftesfrekvensen, som ej kan fixeras till sin storlek men kan antagas ligga mellan 50 och 100 % eller ännu något mera. Frekvensen av ärftlig diabetes är ej känd, och den till synes recessiva formens en- hetlighet är oviss. Det nämnda materialet talar dock under alla omständigheter för att en recessiv gen spelar en viktig roll och är icke oförenligt med enkel recessivitet.
Motantagandet av monohybrid recessivitet anföres av Weitz att förbindelser mellan diabetiker icke ge endast eller ens övervägande sockersjuka barn; i av honom åberopat material voro blott 27'4 % av barnen sjuka. Denna stora avvikelse från de teoretiska 100 procenten finner han ej kunna bero på manifesta'tionsväxling. Här föreligger utan tvivel en beaktansvärd svårighet, men den kan ej betraktas som avgörande. Härför fordras undersökningar under noggrann hänsyn till barnens ålder, helst undersökningar av ett antal fall, där kvarlevande barn nått 60 års ålder. Diabetesprocenten bland barn kan för övrigt ha pressats ned av fall, där den ena av föräldrarnas sockersjuka varit exogen; materialet borde därför begränsas till bevisligen ärftliga fall av den ej domi— nanta typen (om den ena av föräldrarna tillhör denna och är heterozygot samt saknar
den recessiva sjukdomsgenen, äro blott 50 % sjuka barn att vänta). Slutligen är det tänkbart att sjukdomen är enkelt recessiv, men att två eller flera genetiskt olika typer finnas, en korsning mellan två sådana ger då endast friska barn eller, om den andra sjukdomsgenen finnes i heterozygot form hos den ena av föräldrarna eller båda, 50— 75 % sjuka barn.
En annan svårighet för Hanharts antagande är att enligt Steiner (se Hanhart a. a., s. 745 och XVeitz a. a., s. 283) insjukningssiffrorna för diabetikers syskon och barn äro ungefär lika höga, 20—22 %; värdena äro beräknade med korrektion för insjuk— ningsålder och >>tillfällig>> förekomst av diabetes. Detta synes, som Weitz framhåller, tala mot recessivitet; karakteristiskt för recessivitet är, som Lenz först har visat, att morbiditetsrisken är väsentligt högre för syskon än för barn (Baur-Fischer-Lenz I, 4. Aufl., s. 618). Härtill kommer att den beräknade insjukningsrisken för barn, 22'2 %, om den är pålitlig, är oförenlig med recessivitet. Om den genetiska frekvensen är (Ni % (se nedan), ligger vid enkel recessivitet och panmixi insjukningssannolikheten för barn något under 8 % och är alltså knappt mer än en tredjedel av den angivna; en så stor differens kan icke bero på avvikelser från fri fortplantning. Om frekvensen är lägre, blir insjukningssannolikheten ännu mindre (vid 0'3 % frekvens ungefär 5 %). Beräkningarna böra dock tills vidare tagas med betydande reservation; procenten 22'2 för barn är tillkommen genom korrektion av en iakttagen frekvens av 39 %. I föl- jande avdelning, där frågan betraktas ur en annan synvinkel, komma andra skäl att anföras mot antagandet av en så hög morbiditetsrisk för barn vid recessiv eller »pseudo- recessiv» diabetes. För att klarhet skall kunna vinnas krävas undersökningar över sjuk— domsfrekvensen, insjukningsrisken för barn och syskon m. m. på ett material be- gränsat till säkert ärftlig och i sitt uppträdande till synes recessiv diabetes.
För närvarande kan man svårligen komma längre än till ett klarläggande av de möj- ligheter som finnas. Det synes mig trots de svårigheter som påpekats vara möjligt att Hanharts recessiva diabetes, alltså den vanligaste formen, är enkelt recessiv. Andra möjligheter måste dock lämnas öppna och äro kanske ungefär lika sannolika. Sjuk- domen kan tänkas vara en yttring av ett enkelt dominant arvsanlag, som endast vid en viss konstitutionell svaghet av ett eller annat slag (arvsbetingad men ej beroende på speciella arvsanlag) eller under vissa miljöinflytelser framkallar sjukdom. Mot denna möjlighet talar dock den i rasbiologiska institutets material funna förhöjda släktgiftes- frekvensen bland de sjukas föräldrar. Den vanligaste diabetesformen kan också vara dimer eller polymer, d. v. s. en yttring av två eller flera skilda arvsanlag, därav minst ett dominant och enligt nyss anförda iakttagelser minst ett recessivt. Båda dessa alter- nativ förutsätta att den dominanta genen (eller de dominanta generna) är en helt annan än den som betingar diabetes med tydligt dominant ärftlighetsgång. Det kan slutligen icke anses bevisat att denna till synes recessiva diabetes är genetiskt enhetlig, utan det är mycket möjligt och ej osannolikt att minst två typer med olika ärftlig grundval fin— nas; jag hänvisar till de ovan vid diskussionen av VVeitz' hypotes anförda skälen mot genetisk enhetlighet.
Som av ovanstående framgår, synes det vara en angelägen uppgift för kommande ärftlighetsundersökningar att bearbeta ett kritiskt sovrat material, vars enhetlighet i genetiskt eller fysiologiskt—kemiskt (och i viss mån kliniskt) hänseende, om möjligt i båda dessa hänseenden, säkerställts eller åtminstone gjorts sannolik. En svårighet är naturligtvis att materialet för statistisk analys härigenom blir ganska begränsat.
Vid statens rasbiologiska institut pågår en undersökning över sockersjukans frekvens och ärftlighetsförhållanden. Det är att hoppas att denna undersökning, ur vilken ovan ett speciellt resultat kunnat meddelas, kommer att skapa ett säkrare underlag för be- dömande av här diskuterade problem. För närvarande är det nödvändigt att bygga på det till stor del ganska otillfredsställande material som publicerats i utländsk litteratur.
Vad som i detta sammanhang särskilt bör utredas är två med varandra samman— hängande frågor, som båda uppkommit genom insulinbehandlingens nedsättning av dödligheten i diabetes och ökningen av diabetespatienternas starkt nedsatta fortplant- ning. De kunna formuleras på följande sätt. 1) Kan insulinterapien antagas medföra en mer eller mindre stark ökning av den ärftliga sockersjukans frekvens? 2) Är det önskvärt att diabetessjuka steriliseras eller i varje fall avstå från barn? En tredje fråga. ( som sammanhänger med båda de nu nämnda, rör insjukningsrisken för diabetikers barn.
Ökning av sockersjukans frekvens genom insulinterapien?
Låt oss för att få en utgångspunkt antaga att ärftlig diabetes har eller vid insulin- terapiens införande hade — skillnaden kan ej vara stor — en bestämd frekvens, t. ex. (med antecipering av ett i det följande diskuterat antagande) en genetisk frekvens av 0'6 %, samt att ingen insulinbehandling förekommer; fortplantningen är således allt— jämt förinsulinsk, d. v. s. nedsatt under den i befolkningen genomsnittliga. Frekvensen * måste då långsamt minska, såvida ej andra förhållanden samtidigt verka i motsatt rikt- i ning och framkalla en ökning. Minskningen må vara relativt kraftig eller svag eller : nästan omärklig — den undernormala fortplantningen måste under alla förhållanden : medföra en viss minskning av frekvensen. Om liksom nu är fallet insulinbehandling av " de sjuka äger rum, kan i bästa fall fortplantningen höjas till den för befolkningen nor— mala; starkare kan den icke rimligtvis bli. Den minskning av frekvensen som skulle » ske utan insulin inställes alltså. Däremot kunna insulinbehandlingen och dess följd. normal eller åtminstone förhöjd fruktsamhet, aldrig medföra en ökning av frekvensen utöver den nuvarande 06 %, om denna frekvens förutsättes.
Problemet är emellertid mera komplicerat. Detta visar sig, om vi icke som nyss se framåt utan tillbaka i tiden. Man har då att räkna med en mycket lång tidrymd och ; ett stort antal generationer. Den nedsatta fruktsamheten måste, om den verkar mycket . länge och dess effekt ej motverkas av andra faktorer, nedbringa arvsanlagens frekvens ( så starkt att sjukdomen nästan försvinner. För att ge denna slutsats en konkret form ) antaga vi att ärftlig diabetes 100 generationer tillbaka, för ungefär 3 000 år sedan, hade i den höga genetiska frekvensen (inkl. ej manifesta fall) av 1 %. Vi förutsätta vidare * att den är genetiskt enhetlig och enkelt recessiv; detta är visserligen en stark och som i förut har visats åtminstone beträffande enhetligheten ej riktig förenkling, men detta » inverkar härvidlag ej på siffrornas storleksordning. Om de sjuka vore fullkomligt ofruktsamma, skulle frekvensen på 100 generationer sjunka från 1 till 0008 %, d. v. s. * antalet genetiska diabetiker skulle nedbringas från 100 till mindre än 1 på 10 000. Om den ursprungliga frekvensen antages ha varit så orimligt hög som 4 %, blir resultatet på så lång tid dock nästan detsamma, 0'009 %. Nu är fruktsamheten ej upphävd, en- dast nedsatt. Detta medför i de första generationerna en avsevärd skillnad; en nedsätt- ning av fruktsamheten till 75 % skulle t. ex. i den 4:e generationen ge en minskning från 1 till något mer än 08 % i stället för till 0'5 % (se Dahlberg, Mathematische Erb- lichkeitsanalyse von Populationen, 1943, Tab. 3, s. 66; även i Acta med. scand. Suppl. 148). Skillnaden blir emellertid efter hand allt mindre och är efter ett stort antal gene— rationer obetydlig; efter 100 generationer skulle frekvensen även vid 75 % fruktsamhet knappast överstiga 0'01 %.
Då nu ärftlig diabetes under århundradenas lopp ej har bragts ned till ett minimum _ ehuru även isolatbrytning bör ha minskat antalet sjuka _ blir den ofrånkomliga slutsatsen att arvsanlagens frekvens måste ha ökats genom mutation.
Om någon fara finnes för en ökning av den ärftliga sockersjukans frekvens genom
insulinterapien, beror den alltså på att mutationer medföra en ökning av arvsanlagens frekvens, som ej längre i samma grad som tidigare motverkas av nedsatt fruktsamhet.
Frågan gäller alltså hur stark denna ökning är. Haldane (se utom specialarbeten New Paths in Genetics, 1941 och senare uppl.), som givit en skarpsinnig analys av för— hållandet mellan selektion genom nedsatt fruktsamhet och mutation, har visat att förr eller senare (vid vanlig enkel recessivitet efter mycket lång tid) ett tillstånd av jämvikt (»equilibrium») mellan dessa båda i motsatt riktning verkande processer uppnås; frekvensen ökas därefter jämnt så mycket genom mutation som den min- skasvgenom nedsatt fruktsamhet. Det är i detta fall ovisst, om ett tillstånd som när- mar sig jämvikt har nåtts; vidare kunna olika faktorer inverka störande. I detta sammanhang, när det gäller att uppskatta den ökning av sockersjukans frekvens som kan ske genom ökningen av de sjukas fruktsamhet, måste dock jämvikt förutsättas, emedan ingen annan grund för en beräkning finnes. Om detta medför ett fel, måste detta vara ganska obetydligt och i jämförelse med andra ovissa faktorer och felkällor ej spela någon nämnvärd roll. Frekvensökningen förutsättes alltså vara lika stor som den minskning som skulle ske, om fruktsamheten alltjämt vore densamma som före insulinets införande. Varje beräkning har här att laborera med flera osäkra fakta och kan därför blott ge resultat, som i bästa fall visa i vilken riktning frågans lösning ligger.
Den första osäkra grundvalen rör den ärftliga sockersjukans frekvens. Den frekvens på vilken det här kommer an är den genetiska frekvensen innefattande utom manifesta fall även samtliga personer, som om de leva tillräckligt länge skulle få sjukdomen eller hos vilka manifestationen hämmas. För frekvensen av manifest diabetes anges mycket växlande värden, i allmänhet liggande mellan cirka 1'5 och 3—4 0/00 eller något mera. För Amerika och Sverige anges påfallande höga siffror, bl. a. 15 000 diabetiker i Mas- sachusetts (se Joslin m. fl. a. a., s. 38), vilket motsvarar nästan 40/00 (ej lo/oo som Hanhart uppger) . En undersökning av en stadsbefolkning på cirka 25 miljoner (Joslin &. a., s. 39) ger 3'66 0/oo. Joslin finner 500 000—600 000 diabetiker i Förenta staterna vara »a reasonable estimate» men drar dock den slutsatsen att antalet är högre; på ett ställe säger han 660000, på andra ställen mer än 600000; han anser att antalet är 1950 kommer att nå en miljon. 600 000 motsvarar cirka 4'6 0/00_ Möllerström upp- skattar enligt personligt meddelande antalet diabetiker i Sverige till 30 000—40 000, vilket innebär 4'4—5'9 O/oo. Rasbiologiska institutets undersökning har givit ungefär samma frekvens. (Enligt Dahlberg m. fl. i Act. med. scand. Suppl. 188, 1947, cirka 48 D/oo.) I Tyskland har frekvensen uppskattats till cirka 24 0/00 och till 3 0/00, i Schweiz till cirka 4 0/oo eller sannolikt avsevärt mera (Hanhart). Den genetiska fre- kvensen av ärftlig diabetes är naturligtvis ännu mycket osäkrare. Två tyska författare (se Hanhart a. a., s. 714) ha på grundval av antagandet av 3 0/00 manifest diabetes med hänsyn till den ofta sena manifestationen antagit en genetisk frekvens (»homozygota anlagsbärare», enkel recessivitet förutsatt) av 6 0/o(). Det behöver knappast betonas att denna siffra är föga mer än en godtycklig gissning. Å ena sidan kunna de latenta fallen vara för lågt uppskattade, och siffran är under alla omständigheter låg i förhållande till 4 0/oo eller mera manifest diabetes. Å andra sidan förefaller värdet 6 0/00 för ärftlig diabetes a priori mycket högt. Vi kunna dock tills vidare be— gagna detta värde för att se vad resultatet blir.
Fruktsamhetens nedsättning före insulinterapiens tid är alldeles okänd. På grund av sjukdomens ofta sena början och i många fall undertryckande under hela livet kan fruktsamheten under inga omständigheter ha varit nedsatt mer än allra högst med hälften. Härtill kommer att den har varit relativt litet nedsatt hos männen. Det före- faller rimligt att på försök antaga en nedsättning med 25 %. Andra osäkra fakta, som redan förut ha betonats, äro den ärftliga sockersjukans nedärvningssätt och antalet ge- netiskt skilda former. För att över huvud taget kunna göra en uppskattning kunna vi på
försök med Hanhart förutsätta att den till synes recessiva formen verkligen är enkelt recessiv och enhetlig samt att den dominanta formen är så sällsynt att den kan negli- geras; hänsyn till den sannolikt hypofysära formen av senil sockersjuka behöver här ej tagas. Om ärftlighetssättet är mera komplicerat, inverkar detta (utom i extrema fall, som närma sig enkel dominans) jämförelsevis litet på slutsatserna i detta sammanhang; däremot påverkas de starkt, om flera ärftliga former filmas. Av vad ovan sagts torde framgå att de antaganden som gjorts äro maximala så till vida att de innebära största tänkbara effekt av nedsatt fruktsamhet, alltså även största möjliga ökning av arvsanlagen genom mutation.
Om nu en frekvens av 06 % och 25 % nedsättning av fruktsamheten antages, skulle under ovan angivna förutsättningar enligt en av Dahlberg (a. a., s. 65) meddelad rekur— sionsformel frekvensen sjunka på två generationer till 056 och på fem till 05 %. Om fruktsamheten genom insulinet blir normal (i verkligheten är den alltjämt något ned— satt, se härom nedan), skulle frekvensen genom de mutationer som krävas för att mot- väga den tidigare negativa selektionen höjas på två generationer till 064 och på fem till 0'7 %.
En så hög mutationsfrekvens (()-25 ' 0'006 : 0'0015) förefaller orimlig. Detta tyder på att de maximala värden på vilka beräkningen bygger äro alldeles för höga.
Det är därför av intresse att se vad resultatet blir, om för ärftlig, på specifika arvs- anlag beroende diabetes helt godtyckligt en frekvens av 03 % förutsättes. Resultatet av helt återställd fruktsamhet blir under samma förutsättningar som ovan en ökning av frekvensen (inkl. ej manifesta fall) på två generationer till 0316 och på fem till 0'34 %, alltså på ungefär 150 år en ökning från 30 till 34 på 10 000 personer. Även i detta fall skulle mutationsfrekvensen vara så hög att förutsättningarna ej gärna kunna vara riktiga. Att antaga en något mindre starkt nedsatt fruktsamhet hjälper föga. Man kan därför icke undgå den misstanken att diabetes till avsevärt större del än arvspato— logerna antaga icke är ärftlig eller beror på ej specifika gener; åtskilliga andra arvs— anlag med andra verkningar skulle kunna yttra sig även i sockersjuka eller medföra en viss disposition härför. Det är också möjligt att den till synes enkelt recessiva soc— kersjukan utgöres av flera former framkallade av specifika arvsanlag. Gränsen mellan dessa båda sistnämnda möjligheter är flytande, t_v olikheter mellan specifika och ej specifika gener är ej principiell.
Om man dock under stark reservation utgår från den senast anförda beräkningen, så ger den under alla förhållanden ett för högt värde på den höjning av diabetes— frekvensen som skulle vara att vänta. Helt återställd fruktsamhet har nämligen förut- satts, men denna förutsättning gäller ej i verkligheten. Diabetiska kvinnor kunna med insulinbehandling relativt lätt föda barn. Om graviditetsfrekvensen alltjämt är något nedsatt, vilket förefaller a priori sannolikt, synes ej vara känt. Däremot är antalet dödfödslar och kort efter födelsen döda barn avsevärt högre än normalt. Tillräckligt material för att bedöma överdödlighetens storlek saknas. Joslin fann i ett amerikanskt material i allmänhet 17 % dödfödslar (antalet partus 79?; jag har ej sett avhandlingen utan citerar efter Handb. d. Erbbiol) Dr Möllerström har meddelat mig ett material av 28 insulinbehandlade diabetiska kvinnor med sammanlagt 28 levande och utveck— lingsdugliga barn (därav 4 med barndiabetes), 31 dödfödda eller kort tid efter födel- sen döda barn och 5 aborter. Om de sistnämnda frånräknas, blir frekvensen av dödfödda eller tidigt döda barn cirka 52 %. Om hänsyn tages till normalt före- kommande dödfödslar och under de första dagarna döda barn, skulle dödligheten bland manifest diabetiska kvinnors barn före och kort tid efter partus alltjämt vara så hög att den skulle motsvara en allmän nedsättning av samtliga manifesta och latenta diabetikers fruktsamhet med minst 10 %. Vi kunna på försök räkna med denna siffra, ehuru det synes antagligt att den är för hög. (Enligt det nya, i Act. med. scand. 1947 publicerade svenska materialet äro dödfödslarna 33 %.)
Frekvensökningen motväges således alltjämt av en viss nedsättning av antalet över- levande baru, enligt det gjorda antagandet med 10 %. En frekvens av 03 % sjunker vid 10 % nedsättning av fruktsamheten på fem generationer till 0285 %. Frekvensen skulle alltså stiga icke till förut angivna 0'34 % utan blott till cirka 0'32—0'33 %. De förut nämnda svårigheterna beröras dock icke härav.
Hänsyn har här ej tagits till att sjukdomsfrekvensen kan sjunka genom den pågå— ende isolatbrytningen. Resultatet skulle kunna bli att denna minskning komme att utebli eller bli mindre genom den höjda fruktsamheten. Dä ärftlig diabetes är så van— lig och därför antagligen relativt jämnt spridd i befolkningen, förefaller det mig emel— lertid sannolikt att isolatbrytningen har ganska ringa betydelse.
Mot vad här ovan sagts kommer kanske att invändas att den höga morbiditetsris— ken för diabetikers barn talar för att minskningen genom nedsatt fruktsamhet och således också motsvarande ökning genom mutation i verkligheten måste vara icke mindre utan större än vad ovan angivits. Konsekvenserna härav skulle dock vara fullkomligt orimliga. Jag måste av flera skäl tills vidare antaga att den höga insjuk— ningssannolikheten 22 % är oriktigt beräknad. Det kan också vara fråga om ett material med anhopning av dominant diabetes.
Även om man tills vidare utgår från den sist anförda beräkningen, kan en ökning från cirka 30 till 32—33 personer på 10000 på flera generationer knappast sägas vara oroande, när hänsyn tages till en överskådlig framtid. En sådan ökning skulle många gånger uppvägas av insulinets välsignelsebriugande verkningar. Det är, om man uttrycker sig konkret, bättre att låt oss säga 20 000 personer ha en sjukdom, som för— orsakar de flesta relativt små obehag och ej alltför starkt nedsätter deras arbetsförmåga och livslängd, än att 18 500—19 000 personer lida av en sjukdom, som medför stora lidanden och tidig död. Härtill kommer, det må upprepas ännu en gång, att antagandet av en sådan frekvensökning vilar på mycket osäkra förutsättningar.
Om frågan ses på mycket lång sikt, många hundra eller ett par tusen år eller mer, måste det ju sägas att även en mindre, helt obetydlig ökning i varje generation så små— ningom skulle leda till en ökning av de sjukas frekvens, som visserligen skulle av- stanna, när jämvikt nåtts. men dock efter ett stort antal generationer bleve ganska avsevärd. Vi ha dock ingen anledning att hysa bekymmer för en så avlägsen framtid. Jag återkommer senare till denna synpunkt.
De föregående resonemangen gälla för den diabetes som åtminstone ter sig som enkelt recessiv, och dess genetiska enhetlighet har förutsatts. Om den ej är enhetlig, äro de uppskattade värdena för höga. Den dominanta sockersjukan har förutsatts vara så sällsynt att den kunnat negligeras. Det är dock icke bevisat att den är så sällsynt att den icke spelar någon roll i detta sammanhang. Dominansen medför en starkare effekt av nedsatt fruktsamhet. Om man på försök antar att 1/10 av den ärftliga sockersjukan, som fortfarande förutsättes ha en frekvens av 03 %, tillhör den dominanta formen, skulle dennas frekvens 0'03 % enligt en av Dahlberg (a. a., s. 67) meddelad rekursions— formel genom 25 % fruktsamhetsnedsättning på fem generationer minskas till 0006 %. Om även härvidlag jämvikt mellan den tidigare selektionen och mutation och en ök- ning av fruktsamheten till 90 % antages, skulle frekvensen på fem generationer stiga till 0042 %. Frekvensen 03 (027 + 003) % skulle således i allt stiga till något mer än oss (0-29 + 0-04) %.
Den dominanta formen inverkar således, om den är så relativt vanlig som nyss all— deles godtyckligt förutsattes, tydligt på resultatet, men detta förändras ej radikalt. Ju vanligare denna form är, dess starkare skäl finnas att skarpt skilja mellan den ökning av frekvensen som beror därpå och den som beror på den eller de övriga formerna.
Mot alla ovanstående beräkningar kan med skäl invändas att de vila på osäkra eller helt godtyckliga antaganden beträffande den ärftliga sockersjukans frekvens och enhet- lighet, fruktsamhetens tidigare och nuvarande nedsättning, förekomsten av mutation
m. m. Beräkningarna ha dock ej gjorts för sin egen skull utan ha en bestämd upp- gift. Utan denna grundval för slutsatserna skulle det ej ha varit möjligt att övertygande visa att insulinterapien i ogynnsammaste fall, under starkt förenklade antaganden och med stöd av siffror, som äro tilltagna i överkant, kan medföra endast en under de närmaste generationerna obetydlig ökning av sockersjukans frekvens.
Insjukningsrisken.
Insjukningssannolikheten för diabetikers barn har förut berörts, men en kort särskild diskussion av frågan om morbiditetsrisken för både barn och syskon synes lämplig sär— skilt med anledning av att White och Pincus i detta avseende dragit högst kategoriska slutsatser, som kunna väcka överdrivna farhågor hos många både sjuka och friska människor.
Den av Steiner beräknade och av Hanhart godtagna höga allmänna insjuknings— risken för diabetikers barn, cirka 22 %, synes mig, som förut framhållits, böra be- dömas med stark reservation; dess generella giltighet måste tills vidare betvivlas.
En skrämmande men lyckligtvis lika orimlig som ovederhäftig slutsats drages av Priscilla White (kapitlet Pregnancy and Diabetes i Joslins arbete av 1940, s. 708 f.). Hon utgår från monohybrid recessivitet och en diabetesfrekvens av 0'3 % och för- klarar att under denna förutsättning 25 % av befolkningen äro anlagsbärare. varför vid fri fortplantning utsikterna för diabetikers barn att få diabetes äro mer än 1 på 4. Detta påstående beror, om det ej är gripet ur luften, på en grov felräkning. 0'3 % recessiva homozygoter ge ungefär 10 (1035) % heterozygoter; morbiditetsrisken för barnen är vid panmixi ungefär 5 %.
White och Pincus draga i annat sammanhang (a. a., s. 59) andra slutsatser, som ha ett solidare teoretiskt underlag. De viktigaste nämnas och kommenteras nedan.
1. En diabetiker och en anlagsfri icke-diabetiker kunna ej få ett diabetiskt barn. — Detta gäller för monohybrid recessivitet men om, som det förefaller, en dominant dia— betes finnes, ej för denna.
2. Om båda föräldrarna ha diabetes, kommer barnet »nästan säkert» att få sjuk— domen. — Erfarenheten visar att detta långtifrån alltid är fallet (se ovan 5. 6); risken är dock stor.
3. Om den ena av föräldrarna har diabetes och den andra är frisk men har en diabetisk fader eller moder, är den friska föräldern heterozygot (»carrier»), och in- sjukningsrisken för barnen är 50 %. — Detta är riktigt för enkel recessivitet.
4. Om den ena av föräldrarna har diabetes och den andra är frisk men har ett diabetiskt syskon, är risken för barnen mindre än 50 %. — Vid enkel recessivitet är utsikten att den friska föräldern är heterozygot 2 till 1, och insjukningsrisken för barnen är 1 på 3 (33 %).
5. Om båda föräldrarna äro friska men vardera har en diabetisk förälder, äro båda heterozygoter, och insjukningsrisken för barnen är 1 på 4 (25 %). _ Detta är riktigt för enkel recessivitet.
6. Om båda föräldrarna äro friska men vardera har ett diabetiskt syskon, äro föräldrarna sannolikt heterozygoter, och insjukningsrisken för barnen är sannolikt 1 på 4. — Detta är alldeles felaktigt. Utsikten till att båda föräldrarna skola vara heterozygoter är vid enkel recessivitet 4 på 9, och insjukningsrisken för barnen är 1 på 9 eller cirka 11 %.
7. Om ett barn får diabetes, äro båda föräldrarna, om de äro friska, heterozygoter, och insjukningssannolikheten för Övriga barn är 1 på 4 (25 %). —— Detta är riktigt för enkel recessivitet. Alla dessa slutsatser gälla emellertid endast för monohybrid recessivitet. En ytter—
ligare inskränkning är att denna ej får vara komplicerad av manifestationsväxlingar. För det stora flertalet fall av diabetes, som antingen är tydligt ärftlig och till synes recessiv eller uppträder sporadiskt och har antagits vara recessiv, äro kategoriska slut- satser av detta slag icke försvarliga. Det kan för det första icke uteslutas att relativt många fall äro exogena eller visserligen ha en konstitutionell grundval men ej äro en yttring av specifika gener. Om i punkterna 246 ett av fallen (eller båda) och i punkt 7 det diabetiska barnet är av detta slag, äro slutsatserna helt felaktiga. Även om klar ärftlighet är säkerställd, äro så bestämda ärftlighetsprognoser för närvarande förhas- tade. Monohybrid recessivitet är icke bevisad. Det är möjligt och icke osannolikt att enkelt recessiv eller till synes enkelt recessiv diabetes kan vara en yttring av olika arvs- anlag. Slutligen nedbringa manifestationsväxlingar icke den genetiska men den feno- tvpiska, individuella risken. Det är på grund av allt detta enligt min uppfattning högst olämpligt för att icke säga ansvarslöst att genom kategoriska arvsprognoser väcka far- hågor, som äro grundade blott på osäkra antaganden. Det är t. ex. allt annat än nyttigt att friska människor få den föreställningen att de med 50 eller 25 % sannolikhet komma att bli sockersjuka eller att två friska föräldrar utan kända fall av diabetes i släkten, sedan ett barn fått sockersjuka oroa sig för att övriga redan födda barn skola få sjukdomen. I vissa fall finnes dock obestridligen en risk för barnen, ehuru den icke är så säker och knappast så stor som den framställts av de citerade författarna. En del förbindelser böra därför helst undvikas. Två diabetiker böra icke gifta sig, och en diabetiker bör icke gärna gifta sig med en person vars fader eller moder eller syskon har diabetes. Detta gäller i främsta rummet, om ärftlighet kan påvisas i åtminstone ettdera fallet.
Om dominant ärftlighetsgång synes föreligga, är även vid förbindelse med person utan diabetes i släkten risken för barnen alltid mycket stor.
Är sterilisering av diabetiker önskvärd?
Svaret på denna fråga ligger till en del i de slutsatser som dragits i det föregående. En direkt på detta spörsmål inriktad diskussion är dock nödvändig.
Den första fråga som måste besvaras lyder: är det önskvärt att samtliga sockersjuka avstå från att få barn? Detta skulle innebära att de i stor utsträckning underginge sterilisering. Frågan gäller i främsta rummet den diabetes, som ter sig som enkelt re- cessiv. Vi antaga liksom förut att denna diabetes är genetiskt enhetlig och förhåller sig ungefär som en enkelt recessiv egenskap samt att den dominanta formen spelar en mer eller mindre underordnad roll.
Om samtliga manifest sjuka vore ofruktsamma, skulle naturligtvis först och främst den ökning av frekvensen utebli, vilken, som vi förut ha sett, skulle följa av den genom insulinterapien till avsevärd del återställda fruktsamheten (om frekvensen antages vara 03 %, höjning till 032 a 033 % på fem generationer). Men effekten skulle icke stanna härvid. Om samtliga manifest sjuka äro sterila, minskas nämligen fortplantningen vä- sentligt starkare än genom den av sjukdomen förorsakade matarliga» fruktsamhets- nedsättningen, som ovan uppskattats till 25 %. Varje underlag för en beräkning sak- nas, men om den »naturliga» fruktsamhetsnedsättningen, som förut antagits, är 25 %, kan den som skulle följa av fullständig sterilitet utan alltför stor felmarginal antagas vara ungefär 50 %. Då liksom förut alla beräkningar blott göras på försök, för att se åt vilket håll resultaten peka, kunna vi i varje fall ha skäl att välja denna siffra. 50 % reduktion av fruktsamheten skulle enligt den förut begagnade formeln utan ök- ning genom mutation medföra en minskning på två generationer till 0270, på fem till 0234 %. Om ökning genom mutation motsvarande 75 % fruktsamhet äger rum, blir frekvensen nedsatt på två generationer till ungefär 0285, på fem till knappt 0275 %.
Om man utgår från den väntade höjda frekvensen, skulle frekvensen alltså efter fem generationer bli 27—28 i stället för 32—33 på 10 000.
Även om detta resultat kunde anses någorlunda pålitligt, skulle jag för min del finna det tveksamt, om vinsten vore tillräcklig för att uppväga de personliga lidanden och den förlust av till största delen friska barn, som samtliga sockersjukas sterilisering eller celibat skulle innebära. Efter ett stort antal generationer skulle både den ökning, som skulle förebyggas, och den ytterligare minskning, som skulle ske, vara avse- värd. Det vore dock meningslöst att begära att vår tids människor skulle offra sig för dem som komma att leva om många hundra år. Vi behöva emellertid icke grubbla över denna fråga, vare sig vi tänka på de närmaste generationerna eller på en avlägsen framtid, ty förutsättningarna för en effekt av den antagna storleksordningen äro, som förut betonats, mycket osäkra. Det är icke bevisat att diabetes till övervägande del är en yttring av bestämda arvsanlag, och det är ännu osäkrare, om den till synes enkelt recessiva sockersjukan, förutsatt att den är klart ärftlig eller i de fall där den är detta, är en genetisk enhet. Yi ha tvärtom funnit förhållanden, som mana till försiktighet i sistnämnda hänseende eller i båda. Härtill kommer och härmed sani- manhänger ovissheten rörande mutationens roll.
På grund av vad nu anförts finner jag att åtminstone för närvarande tillräckliga skäl för en allmän sterilisering av diabetiker eller på annat sätt åvägabragt ofruktsamhet saknas. Tanken på en sterilisering av sockersjuka i största möjliga utsträckning för vinnande av en allmän arvsbiologisk förbättring av folkmaterialet, särskilt såsom motvikt mot insulinbehandlingens höjning av fruktsamheten, måste enligt min me— ning för närvarande bestämt avvisas. .
Denna uppfattning står i skarp motsats till den som hävdats i den tyska och tysk- orienterade arvspatologien. Den under nuvarande förhållanden sannolikt ej längre till- lämpade tyska steriliseringslagen, som i vissa avseenden är lika blottad på konsekvens som på förnuft, medger ej sterilisering på grund av diabetes, ej ens i fall då en stor risk för barnen finnes. Enligt dess principer borde dock ofruktsamhet eftersträvas. Hanhart, som är schweizare men i sin eugeniska uppfattning står på den tyska arvs— biologiens och den tyska steriliseringslagens grund, finner att den moderna diabetes- terapien verkar >>i hög grad kontraselektoriskt», varför eugeniska åtgärder äro Den trängande nödvändighet»; han anser att det av alla diabetiker bör krävas att de helt avhålla sig från fortplantning, »was am sicliersten durch die kiinstliche Unfruchtbar- machung erreicht wiirde'». Motiveringen, i vilken det talas om en »enorm ökning» av latenta heterozygoter, ger det intrycket att den i övrigt skarpsinnige författaren före- ställer sig att normal fruktsamhet skulle medföra en efter hand allt större ökning av sjukdomsanlagens frekvens. Hanhart nöjer sig ej med att förorda fullkomlig sterilitet av alla diabetiker utan finner det önskvärt att deras syskon få minsta möjliga avkomma. Då icke ens ett försök göres att uppskatta följderna av diabetikersyskons fortplantning och sterilitet, måste detta råd sägas vara låttsinnigt.
I fråga om tydligt dominant diabetes ligger saken annorlunda till. Här måste de sjukas sterilitet, trots den fortplantning före sjukdomsutbrottet som ej kan undvikas och trots den mutation som kan förutsättas, medföra en ganska kraftig och snabb minskning av sjukdomsanlagens frekvens. Sterilisering är alltså nyttig ur allmän euge- nisk synpunkt.
Frågan om sterilisering (eller celibat) av diabetiker måste enligt min mening för när- varande bedömas huvudsakligen med hänsyn till risken för barnen i de enskilda fallen. När släktforskning tyder på klart dominant ärftlighetsgång, är denna risk mycket stor, 50 % (med en i allmänhet ganska ringa utsikt till att sjukdomen aldrig skall bli mani- fest). Starka skäl för sterilisering (och abort) finnas därför, ehuru å andra sidan hänsyn kan tagas till att dominant diabetes ofta synes vara lindrigare än recessiv. Däremot äro skälen knappast svagare, om sjukdomen i det aktuella fallet är lind-
rigare än hos andra i släkten (detta gäller alldeles oberoende av den »anteposition» som, säkerligen med orätt, antagits).
I övriga fall, då sjukdomen antingen är säkert ärftlig och till synes recessiv eller uppträder helt sporadiskt och har antagits vara recessiv, finnes enligt min åsikt ingen generell indikation för sterilisering. Om det också anses tillräckligt säkert bevisat att diabetes till övervägande del är ärftlig eller har en starkt ärftlig grundval, skulle uppen- barligen i de många fall, då ingen hereditär belastning är känd, ett sådant ingrepp för närvarande knappast kunna försvaras. När ärftlighet är säkerställd, finnes naturligtvis alltid en viss risk för avkomman, men dess storlek är, såvitt jag kan finna, så osäker att tillräcklig eugenisk indikation för sterilisering ej kan anses föreligga. Riktigheten av den av Steiner beräknade insjukningssannolikheten för diabetikers barn, 22 %, synes mig av förut angivna skäl tills vidare böra starkt ifrågasättas. Om diabetes av nu ifrågavarande slag är enkelt recessiv och enhetlig och har en frekvens av 03 %, skulle, som förut nämnts, den allmänna, ur heterozygotfrekvensen beräknade mor- biditetsrisken 'ara ungefär 5 %. Detta värde kan vara för lågt, men det kan fram- för allt vara för högt, nämligen om sjukdomen ej är genetiskt enhetlig. Jag kan alltså icke för närvarande tillstyrka sterilisering i dylika fall. såvida ej särskilda förhållanden föreligga. När en pålitlig empirisk morbiditetsrisk blir känd, kan frågan komma i ett annat läge. För bedömande av indikationen för sterilisering måste hänsyn dock alltid tagas till den bortrensning som sker genom dödfödslar och tidigt döda barn, varjämte risk för åldersdiabetes knappast bör tagas med i beräkningen; vad det i främsta rummet gäller är risken för barn, som kommit över tiden närmast efter födelsen (eller kanske en något senare tidpunkt), att få diabetes före ålderdomen.
Som nyss antyddes, kunna särskilda förhållanden finnas, som i fall av recessiv eller pseudorecessiv diabetes göra sterilisering berättigad och önskvärd. Ett rent eugeniskt sådant skäl är släktgifte. Om belastning i släkten är känd, är ett äktenskap med en släkting, som kan tänkas vara anlagsbärare, liksom naturligtvis också med sådan per— son från annan diabetikersläkt, säkerligen riskabelt och bör unlvikas; om en sådan förbindelse dock ingås, kan sterilisering vara motiverad. Risken växlar naturligtvis efter släktskupsgradeu och sjukdomens tidigare uppträdande i släkten; varje fall måste undersökas och bedömas för sig. Vid fall av sporadiskt uppträdande, ej tidigare i släkten bekant sockersjuka synes det mig däremot tills vidare vara tveksamt, om släktgifte motiverar sterilisering.
Fertila äktenskap mellan två diabetiker synas alltid vara olämpliga. Om den ena kontrahenten företer ärftlig belastning, synas mig tillräckliga skäl finnas för sterilise- ring. Om båda fallen äro sporadiska, är frågan svårare, och jag vågar ej för närva— rande intaga en bestämd ståndpunkt; mycket synes böra bero på hur vidsträckt den släktforskning som måste ha utförts är.
Hos diabetiska kvinnor finnas som bekant ej sällan medicinska skäl, som göra fö— dande av barn eller flera barn än redan födda olämpligt. När dessa skäl äro fullt till- räckliga, behöver de eugeniska skäleus styrka ej diskuteras. I sådana fall, där medi- cinska skäl finnas men förefalla tveksamma eller ej fullt tillräckliga, böra utan tvivel i och för sig svaga eller tveksamma eugeniska skäl kunna fälla utslaget och den sam- manlagda indikationen anses tillräcklig för sterilisering (och abort). Sådana fall kräva givetvis ett grundligt över ägande av alla omständigheter, som kunna inverka på be- dömandet.
BILAGA 3
1943 års sockersjukutrednings överläggning ( med särskilt tillkallade experter '
den 7 december 1946
Med tillstånd av statsrådet och chefen för socialdepartementet har 1943 års socker- l sjukutredning den 7 december 1946 haft överläggning med som experter särskilt till- ' kallade professorerna Nanna Svartz, Anders Kristenson, Arvid Wallgren, Erik Aska Upmark, Hilding Berglund, Martin Odin och lasarettsläkaren Leonard Brahme. Till ledning för sammankomstens arbete hade till deltagarna utsänts nedan återgivna
P. M. angående vissa allmänna riktlinjer för diabetikervårdens organisation.
]) Diabetesfullets klarläggande och insuIininstr'illningen.
De sakkunniga ifrågasätta, huruvida icke en förbättring av vårdresultaten —— inne- bärande bland annat ett nedbringande av medelvårdtiden per patient vid okomplicerad diabetes — kan vinnas därigenom, att vården av nyupptäckta fall, som fordra klar- läggande av ämnesomsättningsrubbningen och eventuellt insulininställning, koncentreras till de medicinska avdelningarna vid ett begränsat antal större sjukvårdsinrättningar (förslagsvis en i varje landstingsområde). Dessa förutsättas därvid försedda med sådan utrustning och personal, som erfordras för att i enlighet med den moderna ämnes— omsättningsforskningens allt mera ökade krav på provtagningar och kemiska analyser klarlägga varje enskilt fall med hänsyn till den föreliggande ämnesomsättningsrubl)— ningens kemiska karaktär. i
2) Efterkontrollen (dispensärer eller fri övervakning?).
Mot den föreslagna centraliseringen av behandlingsinställningen till ett begränsat au- tal >>inställningscentraler» skulle svara en i möjligaste mån decentraliserad efterkontroll ! av den sockersjuke. Enligt de sakkunnigas mening är det av flera skäl mindre önsk- , värt, att patientens behov av vård och tillsyn efter utskrivningen tillgodoses genom att ] han ålägges att på i förväg bestämda tider infinna sig å »inställningscentralen» för stän- digt återkommande kontroll (»bunden övervakning», »dispensärvård»). Önskvärt synes vara, att den sockersjuke vid växlingar i insulinbehovet, t. ex. vid tillstötande infektions- sjukdomar, samt eljest för hälsokontroll kan vända sig till vilken läkare han önskar, så ofta han känner behov därav (»fri övervakning»). Särskilt för landsbygdens be— folkning måste ju detta medföra uppenbara fördelar.
Den efterkontroll, bunden till viss sjukvårdsinrättning, som nu ofta förekommer, be— tingas bland annat av landstingens ekonomiska intresse att kontrollera insulinförbruk-
ningen hos de sockersjuka, vilka genom landstingens försorg erhålla insulin helt eller delvis kostnadsfritt. Därest insulin, såsom förordas i proposition nr 312 vid inne- varande riksdag, kommer att tillhandahållas alla sockersjuka kostnadsfritt genom sta- tens försorg, torde man vid detta sammanträde böra diskutera kontrollen av den en- skilde patientens insulint'örln'ukning uteslutande ur medicinsk synpunkt.
3) >>Hälsopass.»
För att kunna handha efterkontrollen ävensom för att kunna effektivt ingripa vid hotande komatillfällen, vid plötsligt tillstötande sjukdomsfall av annat slag etc. bör vederbörande läkare ha klara uppgifter om arten av den föreliggande ämnesomsätt- ningsrubbningen samt om eventuella komplikationer, vilka kunna ha betydelse för be- dömandet av den sockersjukes tillstånd i en kritisk situation. En fördel vore om resul- tatet av den initiala undersökningen i samband med behandlingsinställningen kunde sammanfattas i någon form av >>hälsopass», innehållande alla väsentliga data rörande ämnesomsättningsrubbningen och eventuella komplikationer. Där skulle även finnas angivet huruvida patienten skall ha insulin, dock utan angivande av dosering. »Hälso— passet»— skulle medföras av den sockersjuke och tjäna till ledning för de läkare, som han för efterkontroll eller av annan anledning kommer i kontakt med.
Det bör ingå i den medicinska undervisningen att klargöra, vilka slutsatser för den praktiska behandlingen av den sockersjuke som kunna dragas av de upplysningar detta :>hälsopass» ger.
4) Komplikationernu vid diabetes.
Vid uppläggningen av diabetikervården mäste stor uppmärksamhet ägnas frågan om komplikationerna och detta oavsett huruvida man anser att de etiologiskt samman» hänga med den diabetiska omsättningsstörningen eller ej.
För att spirande komplikationer såsom hjärt- och kärlförändringar, ögonförändringar etc. i tid mä uppmärksammas och komma under sakkunnig behandling torde, förutom den nyss nämnda fortlöpande efterkontrollen med hänsyn till bland annat insulin— behovet, den sockersjuke böra exempelvis vart tredje är eller vid behov oftare undergå en grundlig allmän konditionsundersökning. Huruvida denna undersökning lämpligen hör förläggas till »inställningscentral» vid större lasarett är alltjämt en öppen fråga. En fördel med en sådan lösning vore den tillgång till bland annat kirurgisk och oftal- mologisk sakkunskap som, förutom den inremedicinska, i regel är för handen vid dylikt lasarett.
5) Behovet av en specialinslilulion för forskning och undervisning rörande diabetes och andra ämnesomsättllingssjulcdomnr. Dä sockersjukan beror på rubbningar i organismens kemiska omsättningsprocesser, har den moderna diabetesforskningen kommit att till stor del röra sig på ett gräns— område mellan klinisk medicin och biokemi. De många olösta frågorna speciellt rörande de med sockersjukan sammanhängande komplikationerna ha i och med de socker- sjukas genom insulinbehandlingen ökade livslängd fått allt större betydelse. Därmed har behovet av en specialinstitution för forskning och undervisning rörande diabetes och andra ämnesomsättningssjukdomar blivit allt mera aktuellt.
Enligt de sakkunnigas mening skulle den teoretiska forskningens rön bäst komma den praktiska diabetikervården till godo genom ett samarbete mellan en teoretisk in- stitution för ämnesomsättningsforskning och en specialklinik för ämnesomsättnings- sjukdomar anknuten till undervisningssjukhus i Stockholm. Denna specialklinik skulle erbjuda möjligheter till fördjupade studier för dem, som önskade specialisera sig 51 diabetes och andra ämnesomsättningssjukdomar.
De sakkunniga överväga möjligheten att för tillgodoseende av saväl forskningens intresse som praktiskt—administrativa behov av överblick över de sockersjukas antal. sjukdomens utbredning etc. införa nagon form av central registrering av samtliga fall av sockersjuka i landet.
Med hänsyn till dess avgörande betydelse för utredningens utformning av sina förslag har utredningen ansett sig böra in extenso ätergiva det vid sammankomsten den 7 december 1946 upptagna stenogrammet över förhandlingarna.
Herr ordföranden: Jag förklarar sammanträdet öppnat och ber att få hälsa de. in- bjudna hjärtligt välkomna. Egentligen skulle detta sammanträde ha hållits mycket tidigare, men av flera skäl har det ej kunnat ordnas förrän i dag. Vi hoppas, att dagens överläggningar skola ge utredningen ledning vid ställningstagamlct till de frågor, som vi har uppställt.
Medicinalrädet Byttner: Utredningens uppdrag är att zistadkomma en allsidig utred- ning rörande ätgärder med syfte att förbättra förhållandena för de sockersjuka. Värt arbete har en rent praktisk inriktning och syftar inte till nägot slags vetenskapligt ställningstagamie eller avgörande i diabetesfrägorna. Det avser att belysa, hur värden nu är ordnad och vad man skulle kunna önska i fräga om dess förbättring samt hur en sådan förbättring skall kunna genomföras.
När vi är 1943 började arbetet. fanns det inte något egentligt material att bygga pä. De till medicinalstyrclsen insända ärsrapporterna från olika sjukvärdsinrättningar gjorde det visserligen möjligt för oss att fastställa. hur stor procent av vänltillfällcna vid de olika sjukvärdsinrättningarna som bclöpte pä diabetici. Vi visste alltså, att diabetici utgjorde. något över 5 % av klientelet pä de medicinska indelningar-mi. Vi visste ingenting närmare om dessa patienter men kunde vara säkra pä att de fall, som redovisades säsom sockersjukcfall, ocksä inrymde en hel del annat, varför man inte kunde ta denna siffra som nägon säker utgängspunkt.
Det första vi mäste göra var alltsä att söka fä fram ett material, som sä vitt möjligt klargjorde hur mänga som ha värdats pa sjukhusen för sockersjuka och även hur ofta de värdats. Som alla de närvarande veta, utskickade kommittén ett formulär, där vi hade uppställt vissa frägor till besvärande. Vi begärde uppgifter för en ganska lång följd av är — frän är 1931 till är 1943 _ rörande de patienter, som värdats för socker- sjuka pä olika sjukvärt'lsinrättningar. Vi önskade upplysning om värdlillfällenas och 'ärddagarnas antal och om den diagnos, som hade ställts vid utskrivningen. Pä det sättet hoppades vi fä klarhet om hur patienterna fördela sig med hänsyn till vilka soul 'ärdats för en okomplicerad sockersjuka och vilka som vårdats för sockersjuka med vissa lwmplikationer.
Vi funno snart, att det var nödvändigt att dela upp materialet i tre grupper, nämligen värdtillfällcn för sockersjuka utan komplikationer, värdlillfällen för sockersjuka med lunnplikationer, vilka möjligen kunde sammanhänga med sockersjukan, och slutligen värdtillfällen för sockersjuka, som värdats av helt annan orsak. Redan denna uppställ— ning visar, hur svårt det är att härvidlag åstadkomma en fullt klar och saklig redo— visning. Sä fort man kommer över frän den okomplicerade sockersjukan till fall med komplikationer, stöter man pä mycket stora svårigheter i fråga om gränsdragningen. Dessa ha vi sökt övervinna genom att sä strängt som möjligt hälla oss till de kompli— kationer, som man mera direkt kan hänföra till sockersjukan, och sä redovisa alla de andra för sig.
Hela antalet värdtillfällen under ären-1931——1943 visade sig för de båda första grup— perna, alltsä sockersjuka _utan komplikationer och sockersjuka med komplikationer. vilka möjligen sammanhänga med sockersjukan, vara 59 037 och för den tredje grup— pen, alltsä sockersjuka som värdats av helt annan orsak, 29 861, d. v. s. totalt 88 898. Den sammanlagda vårdtiden i dagar för de båda första grupperna var 1 560 381 dagar
och för tredje gruppen 1053 724, d. v. s. totalt 2611. 101") v:"u'ddagar. Hela antalet pa- tienter, som redovisas i denna utrednin'l, är 42119. Den redovisning av dödsfall. som framgår av våra kort, omfattar 6186 patienter.
_Xledelv.11'(lti(len för diabetes vid de medicinska avdelningarna visade sig ha sjunkit frän 29'8 dagar per värdtillfälle är 1931 till l.)' 2 (lag.11 per v.1r(ltillfälle är 1943. Klot- svarande siffror för alla olika slag av vä1'(l'.1vdelningar sammantagna voro 352'1 dagar per värdtillfäll' är 1931 och 16'0 dagar per värdtillfälle är 1943. Värdtiden per värd- tillfälle har alltså sjunkit mycket under hela den undersökningsperiod, som mate- rialet omfattar.
Av det insamlade materialet har vidare framgätt. att antalet vardtillfällen per patient är mycket växlande. De flesta patienterna värdas en eller ett par ganger men ett avse- värt antal vardas flera gånger pä samma eller olika sjukhus, och ett eller annat av de redovisade värdfallen omfattade icke mindre än 39 olika värdtillfällen, Växlingarna äro alltsa mycket stora. men huvudparten av patienterna här som sagt värdats en eller tvä ganger.
Medelvärdtiden per patient är — om man sammanräknar alla anledningar till sjuk— husvärd för (li'.1l)etesp'.1tie11terna — (')2 dagar. Om man bara tar hänsyn till socker- sjukan säsom sadan. visar sig medelvärdtiden vid de olika medicinska avdelningarna variera från 19'5 till 57'4 dagar per patient.
Vi ha ocksä strävat att belysa den, sä vitt vi kunna förstä, för hela sockersjukvården avgörande frågan om sockersjukans komplikationer. Vi ha sammanställt uppgifterna om anledning till sjukhusvärden för ett antal sockersjuka, som under ären 1931—1943 värdals pä ett 204111 lasarett antingen för sockersjuka utan komplikationer eller pä grund av komplikationer, som möjligen sammanhänga med eller kunna vara fram- kallade av den förefintliga sockersjukan. Det visar sig att endast 47 3” m av hela an- talet värdtillfällen belöper sig på sockersjuka utan komplikationer, medan inte mindre än .)2'7 ”a av värdtillfällena hänföra sig till komplikationer som n1öjli"en samman— häng, a med eller kunna vara framkallade av den förefintlig ".1 sockersjukan.
Ni ha ocksä intresserat oss för vissa speciella sjukdomars torl11ll.111(le till socker— sjukan. Det' gäller till exempel lungtuberkulosen och komplikationer frän ögomn m.m.
Vårt material har givit oss den mycket bestämda uppfattningen, att man har alla skäl att söka vidtaga or'fanisatoriska åt"'i1(ler fö1 att åstadkomma en allmän torbäthing av värden för de sockersjuka. Man kan inte säga, att de mycket stora kost- nader och betydande tidstorluster, som de sockersjuka bland mycket annat 1111 fä vid- kännas under värden av sin sjukdom, äro oberoende av 'ärdens organisation. I stället torde det förhålla sig sä, att man genom en rationalisering av värden skulle kunna avsevärt minska de nuvarande olägenheterna därvidlag. ltedan det förhällamlet, att det här gäller en stor grupp av sjuka, gör att man är tvungen att såsom ett resultat av ut— redningen föreslä vissa positiva ätgärder. Vi ha inte lyckats fä fram någon tillförlitlig uppgift pä 11111' 111ä11ga sockersjuka som finnas i landet. Redovisningen av de socker- sjuka är nämligen mycket ofullständig. Men om man skulle våga sig pä att med led— ning av den undersöknin". som kommittén har verkställt beträffande sjukhusmatcrialet under åren 1931—1943, draga slutsatser om det totala antalet sockersjuka i landet, så tror jag att man skulle komma fram till en siffra mellan 30000 och 40 000. Detta innebär, att en avsevärd del av vår befolkning lider av sockersjuka och att man har anledning att betrakta sockersjukan som en folksjukdom i detta ords egentliga mening, vilken tarvar särskilda atg nder
De atgärder som vi inom utredningen över ägt, ha vi skisserat i den promemoria som skickats ut.
Vid planeringen av dessa ätuärder kan det naturligtvis inte undg "äs, att man kommer in pa vissa av de grundläggande spörsmalcn rörande sockersjukans patofjsiologi Den enda överläggning med sakkunniga utanför kommittén, som vi tidigare haft, hölls vid
denna tid förra året, då vi med tillstånd av chefen för socialdepartementet hade en diskussion om grunduppfattningarna rörande sockersjukans patofysiologi med ett par representanter för Karolinska institutets lärarkollegium — den ene var professor Theo- rell och den andre professor Hammarsten. Vi ha nu tänkt oss, att även dagens dis- kussion rörande de i promemorian framställda propäerna skulle ge tillfälle för de närvarande experterna att dryfta de grundläggande spörsmälen rörande sockersjukan. För att inte diskussionen skall bli alltför omfattande vore det emellertid önskvärt, att man därutinnan inskränker sig till det grundläggande och inte går alltför långt in i detalj. Vad det här framför allt gäller är nämligen att utforma praktiska åtgärder. Å andra sidan är det klart, att exempelvis det i första frågan berörda spörsmälet om klar— läggande av ämnesomsättningsrubbningen och insulininställningen omedelbart leder in på frågan: hur långt skall detta klarläggande ske, och vilken utrustning respektive kapacitet hos vederbörande läkare skall man kräva? Kan man låta det vara som det nu är, eller måste man, såsom de sakkunniga äro mest höjda för att anse, tillse att det inom landet finns ett tillräckligt antal sjukhus och inrättningar, som kunna åtaga sig att så att säga från början utröna sjukdomsfallens art och struktur och därigenom möjliggöra deras fortsatta vård under friare former? Likadant är det i fråga om efter- kontrollen. Den uppfattning man har om sockersjukans genes och patofysiologi blir ju avgörande för hur man ställer sig även till frågan om efterkontrollen. På samma sätt blir det, när man kommer till den viktiga frågan om behandlingen av komplikatio- nerna. Av de förut anförda siffrorna framgår, att de komplicerade fallen betunga vår- den betydligt mer än de okomplicerade fallen.
Vår önskan är att de närvarande experterna, med sin stora erfarenhet oelrsitt lika stora kunnande om denna sjukdom, mätte lämna oss de vägledande råd och anvis- ningar, som kunna göra det möjligt för oss att framkomma med förslag till de för- bättringar av diabetesvårdens organisation, som efter vad vår utredning givit vid han— den äro påkallade och vilka skulle kunna ge förhoppning om en avsevärt bättre kva— litet på vården och ett väsentligt förbättrat resultat.
1) Diabetes/"(111013 klarläggande och insuIininställningcn_
Professor Suartz: Här har framlagts ett förslag. att det skulle finnas inställnings— centraler för diabetespatienter vid ett lasarett i varje landstingsomräde. Jag anser det vara ett bestämt önskemål att det skall finnas möjligheter för diabetici att med regel— bundna mellanrum komma under kontroll. Utvecklingen måste enligt min mening gå därhän, att det vid alla medicinska avdelningar finns möjlighet att mottaga patienter för insulininställning. Jag är alltså tveksam om huruvida man bör reservera denna uppgift för ett enda lasarett i varje landstingsomräde. Vi hoppas ju på en rask utveck- ling i fråga om byggandet av invärtesmedicinska avdelningar, och jag tror att man kan räkna med att dessa avdelningar komma att bli utrustade med så goda labora— torier, att man till dem skulle kunna förlägga den diabetesinställning, varom här är fråga. För patienternas vidkommande är det ju ett bestämt önskemål, att de inte behöva resa för lång väg. Jag tror också att de invärtesspecialister, som nu komma ut på de olika lasaretten, väl behärska detta område.
För närvarande råder en icke ringa ovisshet om det bästa värdsättet för diabetici, och det är detta som gör att det blir komplikationer i en del fall, där man snarast är förvånad över att några sådana behöva förekomma. På de stora medicinska avdel- ningarna få vi ofta in diabetesfall, som närmast kunna kallas försummade, och orsaken är, efter vad jag tror, att söka just i denna ovisshet rörande värdmetoderna. Företrä— darna för invärtesmedicinen och för specialiteten diabetologi, om jag så får säga, äro inte ense om bästa sättet att behandla diabetespatienter. För min del tror jag att det är utomordentligt viktigt, att man allmänt kommer till insikt om att en noggrann in—
ställning och en noggrann observation mäste äga rum säväl vad gäller urinsockret som blodsockret hos diabetespatienterna under någon vecka eller kanske 14 dagar vid inte allt för längt från varandra liggande tidpunkter.
Beträffande punkten 1 anser jag det alltså mest praktiskt att förlägga fullt utrustade laboratorier till åtminstone alla de större medicinska avdelningarna inom landet, så att det blir möjligt att göra diabetesinställningar på samtliga dessa avdelningar.
Medicinalrädet Byttncr: Vad skall man mena med en sädau utrustning som krävs för dessa inställningar vid ett laboratorium? Det är naturligtvis av största vikt att få ett nägot rnera konkret besked därvidlag.
Dä utredningen tänkt sig, att dessa inställningar skulle ske huvudsakligast vid central- , lasaretten, ha vi naturligtvis räknat med den laboratorieutrustning, som centrallasaretten
komma att fä, men vi ha ocksä tänkt pä den stora roll, som komplikationerna spela: ögonkomplikationer, hjärtkomplikationer och vissa kirurgiska komplikationer etc. Där— för ha vi frågat oss, om det inte vore klokast att förlägga sädana inställningscentraler endast till de fullständiga, delade lasarett, där man har tillgång till alla specialister.
Men om man skall acceptera tanken att även tillåta insulininställning vid de 5. k. treavdelningslasaretten, som nu så småningom torde komma att ersätta de odelade lasaretten. sä uppställer sig den frågan, hur man skall utrusta den medicinska avdel- ningen, sä att den kan fylla sin uppgift i detta fall. Professor Svartz delar naturligtvis den uppfattningen, att man inte kan tänka sig att täta insulininställning ske vid exem- pelvis större odelade lasarett och sjukstugor, där det icke finns någon specialist pä invärtes medicin, utan att man mäste fordra en viss standard både när det gäller veder- börande läkares kvalifikationer och vad beträffar utrustningen.
Vilken laboratorieutrustning måste man kräva såsom förutsättning för att man skall kunna väga sig på att säga, att det eller det sjukhuset f_vller fordringarna för att fungera som diabetesinställningssjukhus*?
Professor Svart:: Det mäste givetvis vara ett delat lasarett med en fullständig och väl utrustad invärtesmedicinsk avdelning och ett väl fungerande kliniskt laboratorium.
Jag förstår att nästa fråga dä blir, om man skall anse det nödvändigt med en sär- skild läkare såsom chef för laboratoriet. Detta är naturligtvis ett önskemål, men jag tror inte att det kan anses absolut nödvändigt med hänsyn till de lal_)orationer, som i allmänhet behöva if 'ägakomma vid diabetes; mest gäller det dock blodsocker och urin- soeker samt undersökning av syror. När det gäller mera komplicerade fall föreställer jag mig. att man utan större svårigheter skall kunna remittera dem till andra lasarett.
()m man över huvud taget skall tänka sig någon form av inställningscentraler eller undersökningscentraler, böra dessa vara förlagda till sjukhus, där det finns en fullt utrustad invärtesmedicinsk avdelning. Till en sådan hör ett väl utrustat kliniskt laboratorium.
Professor Wallgren: Jag känner mig ocksä tveksam inför projektet att inom varje landstingsomräde skulle finnas en enda central för diabetesinställning. Jag undrar, om cheferna för de övriga invärtesmedicinska avdelningarna inom de olika landstings— omrädena skulle skicka ifrån sig sina diabetespatienter. Jag tror för min del inte att man kan tvinga dem att göra det.
Mycket ofta blir det väl i alla fall sä, att diabetespatienterna resa till ett visst sjukhus. Detta beror inte på att man där har en sä utomordentligt fin laboratorieutrustning, utan pä att vederbörande chefläkare är alldeles speciellt intresserad för just diabetesfall. ()ch att en intresserad läkare fär sköta behandlingen av dessa fall är väl A och 0 i diabetesvården.
Jag anser liksom professor Svartz, att varje invärtesmedicinsk avdelning liksom varje pediatrisk avdelning skall ha möjligheter att sköta en sådan här inställning.
Professor Ask-Upmark: Jag skall be att helt och hållet få instämma i vad profes- sorerna Svartz och Wallgren anfört. Jag tror att det är olyckligt att dela upp de medi— cinska avdelningarna inom ett landstingsomräde i överordnade och umlerordnade av- delningar, när det gäller en sådan sak som diabetesvärden. Sockersjukan är ju en van— lig sjukdom, och komplikationerna beröra så många organomräden. att bara en allmän invärtesmedicinsk överblick kan komma till rätta med situationen. Jag anser det priu— cipiellt riktigt att tänka sig, att varje iuvärtesmedieinsk avdelning skall kunna göra insulininställningar, och detta bör också bli möjligt med tanke på den goda laboratorie- utrustning, som man måste förutsätta vid de medicinska avdelningarna i framtiden.
Professor Odin: Här har redan från flera håll påpekats, att det inte be- tyder så mycket om en insulininställning sker vid ett lasarett av det ena eller andra slaget, allt beror på vederbörande läkares intresse för diabetesvärden. Om en läkare, som är intresserad av diabetesbehandlingen, har sin verksamhet vid ett normal— lasarett, medan vederbörande läkare på centrallasarettet kanske inte är det minsta in- tresserad av ämnesomsättniugssjukdomar eller diabetes, så är det alldeles givet att dia- betespatienterna komma att få en bättre vård på det mindre lasarettet än på central- lasarettet. Därför bör ej generellt fastställas, att diabetespatienterna skola omhänder- tagas enbart på centrallasaretten för insuliuinställning.
Å andra sidan instämmer jag med professor Svartz i att vi ofta få se försummade fall. Det är därför ett önskemål, för att ej säga en fordran, att diabetesfallen göras till föremål för en ordentlig undersökning pä ett sjukhus med kompetenta och intresserade läkare, innan de sättas på insulinbehandling.
Frågan är likväl om rätten att ordna insulintillförseln för en sockersjuk skall bli en— bart de allmänna sjukhusens uppgift. Framför allt i våra storstäder finns det många duktiga ämnesomsättningsspecialister, som även förfoga över möjligheter till sjukhus— behandling av dessa patienter. I Göteborg ha vi ett sådant privat sjukhus, (Iarlandcrska sjukhemmet, och här i Stockholm Röda korsets sjukhus. Dessa specialister äro mänga gånger till och med mera kvalificerade att behandla diabetes än de läkare, som tjänst- göra pä centrallasaretten. Skall man då utesluta de förstnämnda frän rättigheten att göra de undersökningar, som äro nödvändiga för fastställande av en rationell insulin— och dietterapi och som de kanske äro bättre skickade för än sina kolleger vid central- lasaretten ?
För mig står det alldeles klart, att man inte bör skilja på normallasaretten och de egentliga centrallasaretten, när det gäller diabetesfallen, därför att det har så stor bc— tydelse om vederbörande läkare är speciellt intresserad för sockersjuka. Men sedan kommer också den frågan, hur man skall förfara med alla dessa ofta mycket duktiga specialister, som ha möjligheter att utforma en insulinbehandling, som fyller de mest långtgående krav på saklighet.
Professor Kristensen: Jag är fullt överens med dem, som förut ha yttrat sig i denna fråga.
Men det står i denna punkt 1, att dessa sjulwårdsinrättningar >»förntsätlas därvid för— sedda med sådan utrustning som erfordras» etc. Jag skulle vilja framställa den frågan till kommitten, om det finns nägra särskilda krav på den utrustningen, som vi skulle kunna ta ståndpunkt till. Jag undrar, om bakom detta uttryck döljer sig något, som inte har kommit till uttryck i denna promemoria, men som man skulle kunna få mera klart besked om.
Eljest är jag som sagt överens med de föregående talarna om att varje medicinsk avdelning kan förutsättas vara kompetent att göra en inställning av de sockersjuka. Även enskilda praktiker kunna, såsom här har nämnts, med tillhjälp av ett laborato— rium förutsättas vara i stånd att på ett fullt betry_ gande sätt bedöma även svårare fall av diabetes.
Jag vill alltså fråga kommitten, om det finns nägra särskilda krav beträffande ut- rustningen dolda i denna formulering.
Medicinalradet Byttner: Fortsättningen på vad professor Kristensen citerade lyder ju:
. . . för att i enlighet med (len moderna ämnesmnsättningsforskningens allt mera ökade krav pa provtagningar och kemiska analyser klarlägga varje enskilt fall med hänsyn till den föreliggande ämnesomsättningsrublmingens kemiska karaktär». Ett av de om- raden, där utredningen starkast är i behov av stöd från de praktiskt arbetande exper- terna pä ämnesomsättningssjukdomarnas omräde gäller, hur långt man skall behöva gä i kravet på klarläggande av diabetesfallens ämnesomsättningskemi.
Såsom framgår av promemorian, ha vi varit inne på tanken att utrusta den socker— sjuke med något slags hälsopass. Han skulle med hjälp av ett sådant pass kunna er— hzilla värd av vilken läkare som helst, oberoende av var han befinner sig. Detta hälso- pass skulle ge upplysning om vem som tidigare skött hans sjukdom och inställnin". hur fallet ser ut o. s. v. Utredningens ämnesomsättningsspecialist har nämligen fram- hållit. att man är tvungen att räkna med att diabetes uppträder under olika former. som kräva helt olika värd. Man skulle närmast tänka sig, att inställningen sker på ett sådant sätt. att sockersjukpatientens :wdiabetestyp» skulle vara klar, och till vilken läkare han än kommer, skulle han då ha med sig uppgift om hur hans diabetes ser ut, vad som är gjort ät hans fall o. s. v. Det var just detta jag syftade på med min fråga om hur langt man skall anse sig behöva klarlägga ett diabetesfall.
Doktor Möllerström, som ju speciellt har sysslat med detta, uppställer mycket långt gaende krav på klarläggande av falleus ämnesomsättning, och skall man anse att varje diabetesfall behöver klarläggas pä det viset, får man givetvis ta hänsyn därtill vid ut- rustningen av laboratorierna saväl när det gäller apparatur som i fråga om personal. Från andra håll har det hävdats, att man kan nöja sig med en mera summarisk och mindre avancerad ämnesomsättningskemisk analys av fallen.
Detta är ett av de spörsmal. där vi skulle vara i allra högsta grad tacksamma att fä höra experternas mening.
Professor Svart:: Jag har, efter att under mänga är ha sett ett mycket stort antal diabetest'all komma in pa klinikerna, allt mer och mer kommit till den bestämda upp— fattningen, att de diabetesfall. som icke förut ha varit föremål för inställning, böra in— ställas på en sjukavdelning och icke polikliniskt. Vi ha sett talrika exempel på att det är synnerligen olyckligt när inställningar göras polikliniskt. De böra verkställas på ett sjukhus av en fullt kompetent internist, och man bör naturligtvis kunna fordra, såsom jag nyss har sagt. att de vanliga enkla undersökningarna av blodsocker, urinsocker och syror skola kunna göras pä en väl utrustad invärtesmedicinsk avdelning. Ofta före- komma ju ocksa änntesomsättningsundersökningar, men också deln films det möjlighet att utföra på de vanliga, väl utrustade medicinska avdelningarna.
I vissa fall kan det vara önskvärt att göra en det mera speciella undersökningar, som kunna ha betydelse inte bara teoretiskt utan också praktiskt. Sådana fall böra enligt min mening remitteras till någon avdelning där man, såsom professor Odin sade, har en läkare som speciellt intresserar sig för den formen av omsältningsundersökniugar. llä en vanlig medicinsk avdelning har man emellertid mycket stora möjligheter att driva undersökningen av diabetesfallen så långt som vi över huvud taget kunna komma med det vetande vi för närvarande förfoga över.
Huvudsaken är, att varje diabetesfall kommer under noggrann observation. Jag tror att för den första inställningen av en diabetespatient i allmänhet bör beräknas 14 da— gars ä tre veckors sjukhus 'ärd. Det är ganska vanligt att patienten känner sig frisk och kry och propsar på att inställningen skall ske så snabbt som möjligt, och läkaren vill gärna gå patienten till mötes därvidlag. Jag tror i alla fall, att man borde upp- ställa som regel, att den första inställningen skall ske mycket noggrant under aktgivande på hur känsligheten för insulin i varje särskilt fall ställer sig och hur blodsockerkurvan
varierar. Olikheterna från patient till patient äro nämligen så stora, att man mäste göra klart för sig att var och en bör inställas alldeles individuellt.
Tanken på ett s. k. hälsopass, som framföres här i promemorian, är så vitt jag för— står utomordentligt god. I detta hälsopass kunde antecknas just sådana speciella saker, som ha iakttagits redan vid den första inställningen av en patient.
Inställningarna kunna alltsä enligt mitt förmenande i regel ske på vilken väl utrustad medicinsk avdelning som helst, och jag hoppas att alla invärtesmedicinska avdelningar skola bli väl utrustade och försedda med ett ordentligt laboratorium. Jag anser också, att inställningarna mycket väl kunna göras på privatsjukhusen. Men däremot är det min bestämda uppfattning, att man så mycket som möjligt hör komma ifrån att inställ— ningarna första gängen ske polikliniskt, vem som än sköter dem.
Överläkare Bralmie: Jag är helt överens med professor Svartz i hennes uppfatt— ning när det gäller insulininställning. På det sjukhus, där jag är verksam, ha vi över huvud taget inte gjort någon inställning på annat sätt, sedan jag kom dit, och det är nu snart 20 år sedan.
Jag för min del tycker inte, att problemen angående omsättningsrubbningarna äro så i detalj klarlagda, att man har anledning att med hänsyn till dessa problem utöka laboratoriernas kvalitativa kapacitet. Det kan ju hända, att våra kunskaper rörande ämnesomsättningen snart nog bli fördjupade och att det för en invärtcsläkare kommer att bli svårare att klara dessa undersökningar, även om han har tillgång till ett relativt gott laboratorium, men man får å andra sidan inte glömma, att varje klinikchef har möjligheter att tillgodogöra sig de nya rön, som kunna komma att göras på detta om- råde. Jag tror alltså inte, att man nödvändigt behöver en mycket högt utvecklad labo— ratorieteknik, utan att man mycket väl kan klara sig med vad som alltid måste finnas på ett sjukhus av centralt'ormatet, om jag får använda det uttrycket. Och förmodligen kommer varje delat sjukhus (även om det ej har karaktär av centralsjukhus) att vad laboratorieutrustningen beträffar stå på praktiskt taget samma nivä som dessa större sjukhus. Även om det inte films någon laboratoriechef vid de mindre sjukhusen, kan man ju komma rätt. långt med hjälp av kunnig personal och under ledning av internisten.
Jag är sålunda av den uppfattningen, att det ej finns några större krav på att höja laboratoriernas kvalitet utöver de resurser som utvecklingen kräver av varje. välorga— niserat sjukhuslaboratorium.
Professor Odin: Jag delar professor liristensons undran, vad som ligger bakom den sista meningen i punkt 1, detta med hänsyn till formuleringen som lyder: »Dessa förut— sättas därvid försedda med sådan utrustning och personal, som erfordras för att i en— lighet med den moderna ämnesomsättningst'orskningens allt mera ökade krav på» etc. Man kan läsa detta så, att varje laboratorium borde vara utrustat med fullständig, mo— dern apparatur för ämnesomsättningsforskning, och det kan ju inte vara meningen.
Vidare talas i denna diskussionspromcmoria flera gånger om ämnesomsättningsruhb- ningens kemiska karaktär. Visserligen ha vi numera en relativt god kännedom om hur kolhydratnedbrytningen sker normalt och under patologiska förhållanden, men det är väl i alla fall ej denna faktor, som är avgörande för diabetesbehandlingen. Den är att betrakta som ett symtom, som bestämmes av det hormonala inflytandet frän bypofys, från thyreoidea, från pancreas o. s. v. Härtill kommer också, att rent psykiska för- hållanden ha betydelse för sjukdomen. Då lnan talar om omsättningsrubbningens ke- miska karaktär, tar man fasta på ett mellanstadium och gär inte tillbaka till grund— orsaken. Det kemiska är för särpräglat. Ämnesomsättningsrubbningen har alltför om- fattande och invecklad karaktär, när det gäller diabetes, för att kunna rymmas under ett begrepp som dess >>kemiska karaktär». Därför skulle jag önska ett annat och mera allmänt uttryck än detta rmed hänsyn till den föreliggande ämnesomsättningsrubb— ningens kemiska karaktär»,
Som diskussionsunderlag bör man i stället ställa frågan: Vilka krav skall diabetes- vården fylla för att vara tillfredsställande? Det fordras härför möjlighet för under- sökningar i olika omfattning i olika fall; ett fall kommer man mycket lätt underfund med, ett annat fordrar jätteundersökningar. Man kan i detta avseende ej generalisera. .Jag håller likväl på att ett laboratorium, som det här är fråga om, måste ha möjlighet att bestämma förutom blodsocker, urinsocker, ammoniak och aceton, kolsyrekapacite- ten i blodet. Jag går så långt, att man också måste kunna bestämma kolcsterinhalten i blodet, vilket enligt min mening är mycket viktigt. Uppfattningarna gä emellertid isär. Man bör ha sådana resurser att man i varje enskilt fall kan utreda ämnesomsättnings- rubbningens karaktär i den mån detta är behövligt för terapien.
Vilka fordringar böra uppställas för att vi skola kunna anse våra diabetespatienter väl undersökta, när de lämna sjukhusen? Uppfattningarna torde vara delade även på denna punkt, men så mycket torde vi ändå kunna vara eniga om, att patienterna skola vara fria från subjektiva symtom och från acidos. Vidare bör, om insulinterapi är behövlig, den vara väl utprövad med hänsyn till insulinmängd och tiden för injektio- nerna. _ Det är doktor Möllerström som har förtjänsten av att ha påpekat vikten av sistnämnda faktor. — Vidare måste patienterna ha sin kostfråga ordnad. Det skulle föra alltför långt att dra upp hela kostfrågan i detta sammanhang. Nu ha vi dess bättre kommit ifrån alla kostformer med stark ensidig inskränkning av kosten: jag vet ingen läkare som inte nu för tiden ger blandad kost, när det gäller diabetes. Vi börja också komma ifrån den fria kosten. Vi ha tre huvudprinciper för behandlingen av socker- sjuka, nämligen insulinbehandling, diet och rörelse, vilka patienterna böra göras väl förtrogna med, då behandlingen skall fortsätta livet igenom.
Frågan om patienterna tillhöra gruppen pancreasdiabetes, thyreogen-, adrenalin— eller hypofysär diabetes eller gruppen A. D. låter sig väl inordnas under dessa allmänna syn— punkter. Vi kunna därför enas om att en diabetespatient är väl inställd. då han inte har någon acidos, då han har fått en lämplig insulindos _ om han behöver insulin -— avvägd i förhållande till en lämplig kost, en måttlig glykosuri ca 2 % och en jämn blodsockerkurva under dygnet, ej gärna överstigande 0'24 %.
Professor Berglund: Utgångspunkten för kommitténs arbete var ju en känsla av att diabetesvården skulle kunna förbättras. Det har skickats omkring cirkulär till de olika sjukhusen med begäran om uppgift, hur diabetes behandlades där; det var alltså ett medicinskt besked som kommittén' önskade på den punkten. Svaren på denna rund- fråga voro ibland ingående, men ibland hänvisades endast till exempelvis professor Tillgrens framställning av diabetesbehandlingen i Terapeutiskt vademecum. — Jag vill minnas. att även jag svarade genom att sända in några särtryck. Jag antar att materialet har bearbetats av de medicinska medlemmarna av kommittén. Någon redogörelse för undersökningens resultat har ju emellertid icke lämnats. —— Vidare har medicinalrådet Byttner varit och sett på hur diabetes behandlas på de olika sjukhusen, så kommitténs medicinska medlemmar sitta inne med medicinskt kunnande på denna punkt. Jag skall deklarera. att min uppfattning inte på någon punkt skiljer sig från vad som har anförts av professor Svartz och de andra medicinska kolleger, som ha yttrat sig här.
Det har inte kommit nägra doktorsavhandlingar på diabetesområdet under de sista åren. Detta sammanhänger med att man kommit fram till vissa resultat, som ha tett sig ganska definitiva. Även i andra länder har förhållandet varit detsamma. Man har sökt efter en ny öppning för fortsatt forskning.
Nu har situationen ändrat sig så till vida, att den avancerade kemisk-kliniska forsk- ningen fått till sin hjälp de märkta atomerna, med vilka man på nytt kan undersöka hela ämnesomsättningsförloppet, men dessa nya möjligheter äro av sådan natur, att de falla utanför arbetsområdet för klinikernas laboratorier. Dylik forskning bedrives där- emot vid teoretiskt betonade institutioner, inte minst vid den, med vilken doktor Möller- ström är förbunden. På samma linjer arbetas det också över hela Amerika — översik—
ter av dessa forskningar ha framkonnnit i den internationella litteraturen under det sista året, och ett intensivt studium pågår på grundforskningens område när det gäller diabetesläran.
Intresset för dessa frågor är icke ringa inom läkarkåren. Som professor Svartz framhöll, äro läkarna vid de medicinska avdelningarna i landet inte endast teoretiskt informerade utan också i stor utsträckning kapabla att omhändertaga det klarläggande av de individuella diabetesfallen, som kommittén satt upp som punkt i bland de frågor. som finnas att diskutera.
Det finns en punkt, där vi inte kunnat göra vad vi skulle velat, nämligen bearbeta sockersjuk])atienternas livslopp, sjukdomens naturalhistoria som amerikanerna bruka kalla det. Vad händer med de diabetiska barn, som vi börja behandla, när de äro tre —f_vra år gamla, och vad händer med de personer, som få sjukdomen senare och som vi behandla för diabetes ännu då de äro 70 år gamla och mer"? Hur många av deras år har varit arbetsföra år? Detta är allt av stor betydelse vid bedömandet av vad diabetes ekonomiskt betyder för landet. Undersökningar av detta slag höra till de mest bes iärliga som man kan göra. En sådan katamnestisk undersökning av diabeticis levnads— lopp, grundad på svenskt material och statistisk bearbetning, ha vi inte, men det är något, som det är mycket att hoppas av. »— I detta sammanhang kan ett sådant hälso- pass, som kommitten talade om, vara av värde, men endast sekundärt jämfört med det material, som finnes i sjukhusens arkiv.
När jag ansluter mig till vad som framförts av professor Svartz och av andra in- 'ärtesmedicinska och pediatriska kolleger här, vill jag som en extra punkt betona, att vi sakna en sådan bearbetning av vårt'svenska material, som jag just talat om. Utom— lands har framför allt Joslin på ett mönstergillt sätt bearbetat sitt material.
Medicinalrådet Byliner: Den fråga, som utgick till överläkarna vid de medicinska avdelningarna och som gällde principerna för deras behandling av diabetes, ansåg ul— redningen nödvändigt att skicka ut samtidigt med insamlandet av det praktiska mate— rialet, detta därför, att man ville kunna sammanställa upplysningarna om diabetesvår- dens praktiska utformning på olika platser med upplysningarna om vederbörande över- läkares teoretiska uppfattning om vården. Vid studiet av det inkomna materialet, bland annat vid uppdelningen av fallen med hänsyn till komplikationer. var det nödvändigt med denna allmänna deklaration. Oavsett vilken uppfattning man har om hur diabetes skall behandlas, vill man ju nämligen gärna, när man finner rätt framträdande skill- nader i diabetesvården beträffande antalet vårddagar på de olika sjukhusen och an- talet vårdtillfällen för patienterna o. s. v., sammanställa detta med vederbörande vård- utövares inställning för att därigenom söka få en förklaring till dessa skillnader, som äro alldeles ostridiga. Jag vill erinra om att medelvårdtiden per patient på de olika medicinska avdelningarna varierar mellan 196 och 57'1 dagar; uppgiften grundar sig på siffror från 39 medicinska avdelningar. Redan dessa siffror visa nödvändigheten av att lnan har en uppfattning om vederbörande vårdutövares inställning till sockersju— kans behandling. och jag är angelägen att betona, att jag med mina studier icke s_vftat till något slags vetenskapligt bedömande av de Olika metoderna och up])fattningarna, utan när jag skickades ut för att besöka en del medicinavdelningar, så var det för att t'äffa vederbörande och få ta del av hur man hade ordnat den praktiska vården. Det finns ju t. ex. fortfarande vissa internsjukhus, där man anse' att man måste ta in en sockersjukpatient för ny vård på sjukhuset, så snart det blir någon liten förändring i förloppet. I och med det komma vederbörande patienter att ryckas ur sitt arbete och öka den redan förut starka knapphetcn på medicinska vårdplatser. —— Likaså ville man utröna hurudan inställningen är till det grepp som läkaren vill ha om sitt klientel; när vi började (Jenna undersökning, hade man ännu inte kommit till klarhet om hur insulin— försörjningen till patienterna skulle skötas. Landstingens insulinförsörjning var då i vissa hänseenden hunden inte bara till ett visst sjukhus. utan till en vis bestämd läkare
i varje län, vilken var den ende som hade möjlighet att ge patienterna det behövliga insulinet. Det var sådana förhållanden som gjorde, att vi ansågo det nödvändigt att besvära överläkarna med begäran om en allmän orientering över deras uppfattning om diabetesvården. Jag är ganska säker på att även de, som ansågo sig kunna klara saken genom att skicka in ett särtryck av professor Tillgrens uppsats eller hänvisa till den, i själva verket inte i alla hänseenden ville svära på magisterns ord, utan att de hade vidtagit ytterst betydelsefulla korrigeringar i lärofaderns schema. Vårdutövarnas grund— uppfattning om hur diabetesvården bör läggas upp måste ha :'iterspeglats i deras prak— tiska utformning av denna vård. Frågan var därför direkt inriktad på denna.
Detsamma är förhållandet med promemorians fråga i punkt 1. När vi skola lägga fram ett förslag till en organisation, som vi tro och hoppas skall förbättra och ratio- nalisera dialwtesvården i landet, så var det alldeles nödvändigt att den frågan skickades ut till de praktiska utövarna, till dem som syssla även med den forskning, som alltid ligger i en vaken läkares följande av utvecklingen i fråga om den praktiska användning vetenskapens resultat få i hans gärning.
De katamnestiska undersökningar, som professor Berglund talade om och ansåg nöd- vändiga, höra till det som kommitteråde ha ägnat det allra största intresse, och därför ha vi också i slutet av promemorian framställt en fråga, på vad sätt man skall tänka sig att trygga den fortsatta forskningen på diabetesområdet. Det gäller naturligtvis inte bara den kemiska forskningen, utan också i allra högsta grad vården i dess helhet och framför allt vårdens inverkan på medellivslängd och arbetsduglighet. Frågan om ärft— ligheten beträffande diabetes har blivit föremål för en särskild utredning, som professor von Hofsten har utfört på kommitténs uppdrag. Frågan om ärftligheten måste ju på- verka vår inställning till steriliseringsspörsmålet o. s. v., ty i och med att diabetesvården förbättras, så att livslängden och vitaliteten ökas hos patienterna, blir ärftlighetsfrågan mer dominerande. Jag är därför mycket tacksam för att professor Berglund har under— strukit nödvändigheten av att forskningen i fråga om de. sockersjuka patienternas livs- lopp och behandlingens verkan o. s. v. kommer i gån", och nödvändigheten av detta står redan mycket klart för kommitten. För att kunna genomföra detta måste man emellertid kunna trygga, att fallen omhändertas på rätt sätt och från början utredas klart och redovisas på ett sådant sätt, att man, när man försöker dra ihop trådarna till en redovisning, kan säga att man har klara papper och någorlunda fixa linjer att gå efter.
Frågan är därför, vem som skall bedöma fallen och vem som skall göra inställningen. Det blir en avgörande punkt och för den skull är det viktigt hurudan utrustningen är. Om det allmänna skall se till att så många diabetesfall som möjligt bli rätt vårdade och kontrollerade, blir ursprungsorganisåtionen av stor betydelse, och vi ha därför satt upp den frågan # och den har ju blivit belyst här i dag och diskuterats med stor sam— stämmighet — som den första: hur skall den första inställningen göras?
Sedan kommer frågan, hur den senare dial)etesforskningen skall utformas, och där— vid tycks man vara ense om att dial)etesforskningen måste ha sin klara plats inom limnesomsättningsforskningen. Det är inte bara fråga om kemismen, utan det är fråga om ett vida mera komplicerat arbete i det avseendet.
Därtill framkommer det också en mängd sociala problem. En sådan fråga som in— sulinförsörjningen låg i början i ett helt annat läge än nu, när meningen är att alla skola få sitt insulin fritt, på statens bekostnad. Nu uppkommer emellertid frågan: är det inte nödvändigt att ha kontroll över patienternas förseende med insulin? Insulinet är ju inte ett njutningsmedel eller en leksak, som man kan sätta i händerna på alla. Allmänhetens uppfattning om saken kan vara barock. Jag vill erinra därom, att när penicillinet skulle bli allmänt tillgängligt, fanns det tidningar som protesterade mot att läkarna skulle ha hand om dess fördelande; man menade att allmänheten borde få köpa det var som helst, och man tolkade medicinalstyrelsens förslag om recepttvång
som ett utslag av medicinalstyrelsens tidigare förmenade manifesterade strävan att hälla läkarnas ekonomi om ryggen. I allra högsta grad gäller samma sak också för insulin, som ju inte bara användes för diabetesvärden, utan även för andra ändamål. Trots att den ekonomiska frågan är löst för individen genom att var och en, som behöver in— sulin, skall fa det fritt, är inte frågan om den medicinska distribueringen löst, och den saken berör i högsta grad formerna för kontakten mellan den sjuke, inställningsläka- ren och de läkare, som senare fä med patienten att göra. Det är bland annat detta som har fört oss in pä tanken att utrusta varje patient med ett pass, som visar hur hans diabetes ser ut, hur han har haft sin insulinförsörjning ordnad o. s. v. Det är också detta som gör, att vi ha varit tvungna att komma med denna begäran om uppgift från de läkare, som nu ha hand om diabetesvärden, angående deras syn på frågan. Vad undersökningsresultatet säger om den allmänna uppfattningen i denna fråga måste bli av mycket stor betydelse för den utformning av organisationen, som vi tänka oss.
Docent Möllerström: Jag har under ett tjuguärigt ingående studium av sockersjukan mer och mer kommit till den uppfattningen, att man måste se till den kemiska bak— grunden för skeendet och att en klinisk indelning i pankreasdiabetes, hypofysdiabetes, adrenalindiabetes etc. i viss man berör sekundära företeelser. Det väsentliga är rubb— ningar i kolhydratomsättningens grundläggande processer.
Det stod ganska tidigt klart för mig, att vi måste ägna frågan om ketonkroppsbild- ningen ett särskilt intresse, eftersom ju denna medför komarisken. För att minska denna risk måste vi så att säga träda sjukdomen in på livet och taga reda på (less egen— art, bland annat hur denna ketonkroppsbildning sker. Man skall alltså inte utan vidare ge sig in på att behandla sjukdomen utan att veta hur tillståndet från början är; det har varit ledstjärnan i min praktiska diabetesterapi, så som den så småningom under årens lopp har utformats. Det visar sig därvid att man måste lägga undersökningen på ett annat sätt än vi tidigare ha varit vana vid, dä huvudintresset exempelvis kretsat kring blodsockerhalten och den utsöndrade dygnsmängden socker i urinen. Dessa upp— gifter ge nämligen blott en ofullständig bild av den föreliggande sockersjukan och där— igenom i mänga fall ingen säker grund för den fortsatta behandlingen. Vi finna sällan tvä diabetesfalt som äro alldeles lika; det ena är kanske insulinresistent och saknar ketonsyrebildning, medan det andra visar en kraftig ketonsyrebildning och påverkas mycket gynnsamt av insulin. I båda fallen kan blodsockerhalten och den utsöndrade sockermängden under dygnet vara lika. En bättre utgångspunkt för behandlingen är ett utsöndringsdiagram, som även utvisar ketonsyrebildningens växlingar under dygnet, där sådana förekomma. Har man diabetesfallets karaktär klar från början, är efter— vården mycket enkel. Därvidlag kan man tillfullo understryka de synpunkter, som ha framförts av Lundberg, att det är mycket enkelt att sköta diabetes. Men det är nöd- vändigt, att man från början har klart för sig vad det rör sig om, ty eljest handlar man i blindo.
Frågan om en noggrann undersökning av diabetesfallens biokemi blir ännu mera aktuell i dessa dagar. Det visar sig nämligen, att det finns vissa former av sockersjuka, vid vilka det uppträder alkoholliknande substanser i blodet. Detta kan bli av betydelse i vissa rättsliga situationer. En »alkoholbildare» kan enligt nu gällande lagstiftning bli ädömd fängelsestraff med hänsyn till förekomsten av alkohol eller alkoholliknande substanser i blodet, utan att någon sprit förtärts, och han har inga möjligheter att svära sig fri, då blodprovet har avgörande bevisvärde. Den rationellt ordnade värden mäste taga hänsyn även till detta. Vi kunna inte generellt förvägra alla sockersjuka att ha körkort, men vi måste å andra sidan se till, att inte sådana personer kunna få körkort, som kunna bli dömda till fängelsestraff för rattfylleri utan att ha förtärt någon alkohol. På denna punkt fordra juristerna och de dömande myndigheterna klara riktlinjer av den medicinska sakkunskapen.
Professor Berglund: Statsmakterna i Sverige ha lång erfarenhet av samarbete med
t t
läkarna, och man har alltid varit överens om att det allmännas stöd är nödvändigt i många Situationer; men man har varit försiktig med att låta statliga ingripanden göra sig gällande i vetenskapliga frågor. —— En viktig institution i detta sammanhang är medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, som har professorerna vid de medicinska hög- skolorna som medlemmar, varigenom åstadkommes, att medicinalstyrelsen ersättes av lärarna vid de medicinska fakulteterna, då det gäller vetenskapliga frågor.
Nu är frågan, hur man skall bedöma de olikheter i fråga om vårdtid, som medicinal- rädet Byttner påpekat. För den icke sakkunnige förefaller det som om den läkare, som håller en patient kvar på sjukhuset i endast tretton dagar, skulle vara sju gånger skickligare än den, som håller patienten kvar i tretton gånger sju dagar. Jag tror där- för, att vi måste ta upp litet tid med att diskutera denna fråga. Den är en av de in— tressanta som kommittén har tagit upp.
Våra lasarett äro i rätt stor utsträckning överbelagda. Det finns väntelistor på medi- cinavdelningarna på ett stort antal av våra lasarett. Man kan avundas de lasarett, som ha så gott om plats att de kunna ha en lång vårdtid. Sannolikt måste det röra sig om den allt större gruppen av gamla diabetici, som komma in med gangrän och beträf— fande vilka både kirurger och internister rygga tillbaka för att amputera. Den tid är väl använd, som möjliggör att patienten genom konservativ behandling slipper undan med förlusten av en tå och får behålla knäled och fotled. Vi ha just nu en patient, som har legat inne i 90 dagar, och på vilken man har räddat foten genom att offra tårna. I och för sig ger vårdtiden alltså inga upplysningar. Mina kolleger här har på- pekat risken för hjärtkomplikationer o. s. v. — När det gäller diabetiska barn kan det med hänsyn till deras hemförhållanden bli nödvändigt med en lång vårdtid t. ex. om modern har arbete utom hemmet. Utan ett detaljstudium av fallen kan man därför inte bedöma vad variationer i fråga om värdtid betyda.
Statsmakterna ha som sagt gått in för ett samarbete med läkarkåren, och det har visat sig vara den enda framkomliga vägen. Ju mera radikala reformer och föränd- ringar i läkarkårens verksamhet man överväger, desto nödvändigare är detta fria sam- arbete. Det är vad den engelska regeringen funnit vid de förändringar som nu för— siggå i England. Jag har alltid varit tveksam beträffande statsmakternas ingripande i vetenskapliga frågor, och det ha statsmakterna själva varit. Men man har ju nu här i Sverige funnit en väg att bevara den fria företagsamheten på forskningens område genom inrättandet av statens medicinska forskningsråd, som får allt fler och fler upp- gifter. Statsmaktcrna handla klokt när de ställa pengar till förfogande i den utsträck- ning de kunna och låta detta råd garantera att nya uppslag äro värda att prövas. Be- träffande det vetenskapliga problem, som doktor Möllerström berörde för en stund sedan, kan sägas, att den organisation, som statsmakterna väl i en sådan fråga ha att ty sig till, redan är i funktion. Medel för forskning böra finnas i sådan utsträckning, att det medicinska forskningsrådet inte ser sig handikappat när det gäller att stödja diabetesforskningen. På den punkten kan kommittén göra en insats genom att hävda att medel, avsedda för diabetesforskning, ställas till förfogande.
Det kanske vore lämpligt att fråga Svenska föreningens för invärtes medicin ord— förande, som är närvarande här, huruvida denna förening skulle kunna avsätta en del av föreningens intresse och tid till ett sammanförande av kollegerna inom den prak- tiska diabetesvården. Detta skulle kunna leda till givande diskussioner mellan läkarna vid de olika invärtesmedicinska avdelningarna och dessa möten skulle få stor an- slutning.
Jag är intresserad av vad doktor Möllerström sade, att alkoholbestämningen i blodet kan bli missvisande vid diabetesfall, enligt vad hans undersökningar visa. Doktor Möl- lerström var i dag så försiktig, att han talade om »alkoholliknande substanser». Det är mycket viktigt om vi med säkerhet kunna veta, att viss »alkoholhalt» i blodet i dessa fall inte beror på att vederbörande förtärt alkohol. _ Det gäller emellertid här inte en
diabetesfraga, utan en teknisk metodologisk fraga, och doktor Möllerström har kanske kunnat slå in en ordentlig kil i kemisternas t'örvissning om att deras metod för be- stämning av alkoholhalt i blodet är palillig. Jag föreslår att vi hänvisa detta problem till (lem, som syssla med forskning på alkoholomrädet, för att de må undersöka och i mån av behov revidera metoden.
Professor Odin: Det har berörts så många ting i diskussionen, som ligga utanför ramen för ämnet. 'l'ill forskningen komma vi under en senare punkt i programmet. Här är ej heller platsen att diskutera vilken vikt man skall lägga på olika symtom, pa blodsockerstegringen o. s. v. Jag vill endast päminna om, att för närvarande finns det väl ingen som anser blodsockerstegringen som en sjukdom; denna är bara ett symtom på sockersjuka och ett viktigt sädant. Att det tillmättes större vikt för några ar sedan är ju ganska naturligt, du man betänker, att man för behandlingen då ej hade insulinet till förfogande.
Jag skall här ej närmare gå in på den gängse indelningen i olika diabetesformcr, pankrmsdiabetes, hypofysär diabetes och thyreogen diabetes och olika blandningsfor- mer av dessa. Jag vet egentligen inte på vilket sätt denna indelning skiljer sig från den nya indelningen i A—D—former. Jag hoppas att dessa frågor skola tagas upp på Svensk förenings för invärtes medicin sammanträde i höst. Det är klart att diabetes visar rubbningar i kolhydratonisättningen likaväl som i fett—, äggvite— och vattenomsättningen. Vi känna endast mycket litet till det kemiska skeendet härvidlag. Det är naturligtvis värdefullt med forskning på detta område, men frågan är om detta har så stor bety— delse för behandlingen, att man skall fordra att man vid varje sjukhus skall göra under— sökningar härom.
Jag skall inte heller gå in på frågan om ammoniak- och kctonkroppsbildningen; det är så mänga omständigheter som spela in, som för den rutinmässiga behandlingen har föga betydelse.
Vikten av ketonkroppsbestämning står väl klar för alla och envar. Det är lätt att behandla en diabetespatient så att han mar alldeles utmärkt. Det allt dominerande problemet är emellertid att förekomma komplikationerna. Om deras när- mare orsak veta vi ty än så litet. Mycket talar emellertid för att för deras förekom- mande regleringen av omsättningsrubbningen med diet och insulin är av största be- tydelse. Om en noggrann och längre observation och därav följande terapeutiska åt- gärder i form av en mera noggrann reglering av omsättningsrubbniligen kan rädda patienten från kanske tio eller tjugo ärs invaliditet genom komplikationer på grund av kärlförändringar, är en längre värdtid ej endast befogad utan postulerad.
Det viktigaste är alltså reglering av processen genom diet och insulin framför allt i syfte att förebygga komplikationerna. Vi ha så vitt vi nu känna till tvä kliniska tecken att härvidlag taga fasta på, nämligen hypertonien och cholesterinämien. Bådadcra på- verkas sannolikt i ej ringa grad av vår terapi. Bedömande av resultatet av denna ford— rar emellertid en mycket lång observationstid. Härav följer att vi måste observera 'åra diabetespatienter under lång tid.
Jag brukar säga, att ingen människa får dö i koma nu för tiden; koma var förr den farligaste komplikationen. Nu är det i stället kärlförämlringarna. Redan detta talar för att vår terapi inriktas på förekommandet av dessa.
Olikheterna i antalet vårddagar på olika sjukhus ha naturligtvis sin betydelse från ekonomisk synpunkt. Man får emellertid ej draga den slutsatsen. att det sjukhus, som har en längre vårdtid för sina diabetesfall, är mindre lämpat att sköta sockersjuka än sjukhus med kortare vårdtid. Det kan hända att det förstnämnda sjukhuset genom bättre reglering av omsättningsrubbningen sparar den sjuke mångårig invaliditet och räddar honom från för tidig död.
Professor Svartz: Det inträffar ju lätt komplikationer som ingen, hur noggrant ve- derbörande än har gått igenom diabetesfallet, på något sätt kan förutse, men en hel del
komplikationer uppkomma enligt min erfarenhet oftare, om diabetesfallet inte är noggrant kontrollerat och noggrant inställt från början. Jag återkommer till detta senare.
Det skulle vara av största intresse, om professor ()din vid det möte, han planerari Göteborg. ville ge oss en glimt av sin erfarenhet och tala om vilka fel som han anser varit begångna vid en del diabetesfall, som han menar borde ha skötts på annat sätt. Just detta vill läkarkåren ha en direkt upplysning om från dem som speciellt intressera sig för ett område. Jag tror att de, som hittills ha sysslat särskilt med diabetes, för litet ha talat om sina egna praktiska resultat och även för litet givit utlopp för sin kritik.
Jag vill gärna deklarera min uppfattning — och jag tror att professor Odin har varit inne på samma sak flera gånger — att patienterna ofta får för riklig tillförsel av kolhydrat. Det är ju den »fria kosten» som rullat upp denna fråga. Det är av allt att döma i detta hänseende en viss olikhet mellan barn och vuxna. Barn må bättre av fri kost än vuxna. Många av de vuxna patienter, som fått gangrän, ha stått på en alldeles för riklig kost, särskilt vad gäller kolhydrat.
litt annat påtagligt fel, som ofta förekommer, är att insulinet är oriktigt inställt. — .lag berör inte de lätta fallen här, de som inte fordra insulin, ty de innebära oftast inte några problem. _ Men ofta sättes insulinet in ganska schablonmässigt t. ex. med led- ning av vad man har hört talas om att någOn kollega gör. Man måste efter min mening sprida kännedomen om att vartenda diabetesfall mäste gås igenom noggrant; det måste utrönas hur snabbt ifrågavarande patient reagerar och på vilka tider han bäst behöver insulinet. Vi begå ett stort misstag, om vi tro att tillförseln av insulin skall gå efter samma schema för alla diabetespatienter; det gäller att individualisem i högsta grad. Jag tror, att om läkarna i allmänhet få klart för sig vad de, som mest syssla med dessa saker, anse om diet och insulintillförsel, kommer följden att bli ett stort framsteg för diabetesvården i vårt land, och jag hälsar med stor glädje att saken kommer upp till ny diskussion.
Medicinalrådet Byttner: Jag har blivit förekommen av professor Svartz. Vad jag ville säga var, att för sockersjukutredningen är diabetes ett socialt problem lika myc- ket som eller kanske ännu mera än ett medicinskt problem. Redan en mycket grov beräkning visar, att sockersjukvården för närvarande kostar det allmänna fem mil- joner kronor om året eller någonting sådant. Även om man tar hänsyn till vad som här har sagts, att för det enskilda fallet spelar några dagars längre vårdtid ingen roll om man kan rädda patienten från flera års invaliditet, så måste ju ändå de, som äro satta att utreda dessa problem, se saken i stort. Genom rationalisering, riktigare upp- läggning, bättre kontroll, bättrc utrustning av anstalterna och ett mera enhetligt grepp på värden borde man kunna åstadkomma dels ett avsevärt nedbringande av invalidi— teten för de enskilda fallen, dels också en betydande minskning av kostnaderna för det allmänna och en avlastning av sjukhusen. Dä mäste väl, som professor Svartz här har sagt, de som praktiskt syssla med dessa ting fråga sig vad som har varit orsaken till att det har gått så dåligt med just det eller det fallet och huruvida man inte från bör- jan skulle ha kunnat få in fallet på en annan bog.
Professor Odin har här sagt detsamma som alla de kolleger till honom, som jag träffade på min resa: på ett välskött sjukhus får ingen dö i koma. Nej, det får ingen göra, men det händer i alla fall att någon gör det; i redovisningsmaterialet som vi ha här redovisas sammanlagt 259 komadödsfall, och antalet varierade mellan 0 och 16 för de olika avdelningarna. Därför måste man fråga sig vilka orsakerna till dessa för— hallanden äro. Hur många patienter få för mycket insulin, och hur många få för litet? — Här kommer man in på praktiska spörsmål, t. ex. den omstridda frågan, om man skall använda långsamt verkande eller snabbverkande insulin. En kollega till mig sade, att han ansåg upptäckten av zinkprotamininsulinet vara en upptäckt av samma 'ärde som upptäckten av det vanliga insulinet. Andra säga, att zinkprotamininsulinet 12—717529
inte behövs för en rationell behandling av sockersjuka. Andra säga: av praktiska skäl är zinkprotamininsulinet bra att ha; det är ytterligt viktigt att en person som arbetar inte skall behöva avbryta arbetet för att ta insulin.
Allt detta gäller således den vetenskapliga uppfattning, som vederbörande läkare ha på området, och den har en eminent praktisk betydelse. Vi kunna helt enkelt inte i en utredning, som avser att i detta stora komplex treva sig fram till en modus, vilken ger bästa möjliga resultat, gå förbi dessa frågor, och därför har man måst försöka komma fram till en lösning, som stöder sig på vetenskapens nuvarande kunskapsmaterial och som är fotad på de praktiska erfarenheter, som de utövande läkarna verkligen ha. Var man än sätter ned fingret kommer man in i denna stora härva. Jag menar att det är mycket viktigt och mycket glädjande, att en av de grunduppfattningar, som kommitten hade kommit till redan innan vi hade fått förmånen av denna sammankomst, här har understrukits med sådan skärpa och klarhet, nämligen att A och 0 är hur man tar hand om [ullen från början.
Men när detta är gjort, kommer, som professor Svartz här har sagt, lika säkert frå- gan: hur skötas fallen i fortsättningen? —— Därför kommer man inte ifrån, att det finns åtskilligt i denna vård, som ger en anledning att, när man ser den i ett sammanhang och kan överblicka den, fråga sig: skulle inte denna vård kunna vara bättre ordnad än den nu är? Utredningens uppgift är att söka åstadkomma en förbättring av denna vård, och det är därför som vi sitta här för att höra vad den sakkunskap, som ni re— presentera, kan ge oss, som kan leda till praktiskt resultat.
För min egen del delar jag den skepsis som professor Ask-Upmark här har lagt i dagen inför den utveckling. som gör varje sjukdom till ett särskilt område inom den medicinska vården. Detta gör sig gällande inte minst här i Stockholm; snart är det svårt för en person, som inte har skaffat sig någon mera speciell diagnos, att komma in på ett sjukhus. Har han en hjärtsjukdom, skall han till ett ställe, har han en mag— sjukdom, skall han till ett annat, och är han allergiker, skall han till ett tredje. Det visar varthän utvecklingen kan gå, om man gör en alltför fin uppdelning. Å andra sidan måste man ju konstatera, att vissa sjukdomar ha en så stor praktisk betydelse, att man måste vidtaga särskilda åtgärder för deras skull _ jag vill peka på de reumatiska sjuk— domarna och tuberkulosen, vilka rent kvantitativt äro av så stor betydelse, att man har varit tvungen att när det gäller dessa sjukdomar bereda vårdtillfällen vid sidan av den allmänna medicinska vården. Enligt vår uppfattning hör även sockersjukan till de sjukdomar, som man med skäl kan kalla folksjukdomar, och därför är det viktigt att nu planera sockersjukvårdens utformning och inpassning i systemet på ett lämpligt sätt. Å ena sidan bör sockersjulu'ården inte komma in på en isolerad linje och gå sin egen väg oberoende av den övriga medicinska 'ården — vilket för övrigt är omöjligt redan av det skälet, att, enligt vad vårt material visar, de flesta som ligga på sjukhus för sockersjuka vårdas för komplikationer. Å andra sidan bör vården specialiseras i rimlig mån. Jag tror man har kommit ett långt steg framåt på den vägen, när man har skapat en organisation, som möjliggör för varje sockersjuk att få sitt fall klarlagt så långt som det är möjligt med nuvarande resurser; det får bli den första utgångs- punkten. Om denna råder det ej någon meningsskiljaktighet, vilket däremot väl kan vara fallet då det gäller formerna för genomförandet.
Överläkare Brahme: Jag skall försöka fatta mig kort. Jag vill yttra mig med anled- ning av medicinalrädet Byttners påpekande av en detalj, nämligen de stora variatio— nerna i fråga om behandlingstiden.
Det är ju olika förhållanden på olika ställen i detta avseende. Vi bruka lägga över sådana patienter, som se ut att bli långliggare, på rekonvalescentavdelning. För den skull har det blivit en relativt kort behandlingstid hos oss.
Jag hör till de olyckliga, som ha haft dödsfall i koma på sjukhuset. Det har gällt patienter, som ha dött en å två timmar efter det att de ha kommit in. Jag tror inte
många kunna fria sig från komadödsfall, som inträffa strax efter intagandet; sådant kan man inte gardera sig emot. Jag tar upp sådana fall såsom dödsfall i koma och kommer att göra så även i fortsättningen.
Professor Odin: Medicinalrädet Byttner begärde svar på frågan, varför somliga medi— cinska avdelningar ha många dödsfall i diabetes, medan andra inte ha några alls. Or— saken till att förhållandena äro så olika i detta avseende beror på flera omständigheter. Så spelar avståndet mellan hemorten och sjukhuset stor roll. Om patienter, som bo tio till tjugo mil från sjukhuset, få koma och kommunikationerna äro dåliga, komma de ofta in till sjukhuset för sent. I tätt befolkade områden liggande nära sjukhuset be- höver detta ej inträffa. Vidare inverkar på mortaliteten hur efterkontrollen är ordnad. En väl ordnad sockersjukekontroll minskar mortaliteten i diabetes. Koma kunna vi ej komma ifrån i fall då t. ex. en spruta går sönder och patienten låter bli att ta sitt insulin. Men även dessas antal minskar genom undervisning av patienterna angående faran av att upphöra med insulintillförseln.
Det är klart att den primära inställningen av de sockersjuka med hänsyn till diet och insulin är det viktigaste vid ordnandet av sockersjukvården, men denna borde, som nämnts, ta sikte just på förekommandet av komplikationer i den mån detta är möjligt. Enligt den här återgivna statistiken vårdas ju också mer än hälften av de fall, som ligga inne på sjukhusen, för komplikationer, och redan det visar betydelsen av att den första inställningen göres noggrant. Faran för komplikationer minskas där— igenom.
Det är givet, att en lång vårdtid på sjukhusen är dyrbar för sjukhusen och för sam- hället. Man får emellertid tänka på att det är ännu dyrare med kanske tio års inva- liditet än med några dagars eller veckors längre vårdtid. Man gör sig alltså skyldig till ett fel, då man så bestämt pläderar för en kort vårdtid, och då man anser den läkare, som har tre—fyra dagars längre vårdtid än en annan läkare, vara en sämre doktor än den, som har kortare värdtid. En sådan uppfattning gör sig för närvarande gällande inom vida kretsar. Detta är olyckligt och till skada för den sjuke.
Professor Svartz berörde några saker, som jag är fullständigt överens med henne om. Vi äro väl alla överens om att lyxätandet spelar en utomordentlig roll då det gäller komplikationerna, och på den punkten har det syndats mycket.
En sak, som säkert är av största betydelse, är dessa stora kastningar i blodsocker- halten, som åtföljer den fria kosten. Dem fruktar jag nästan lika mycket som acidosen, detta helt enkelt därför, att jag anser att hela principen för inställningen bör innebära en reglering med hänsyn till kosten och insulinet, och såväl starka svängningar i blodsockerhalten olika dagar och under dygnets lopp som förekomst av acidOS be- tyder en dålig inställning eller reglering. Man kan vid diabetes ge vilken kost som helst, bara denna kan anpassas till insulinmängden, så att en reglering av omsättnings- rubbningen vinnes. Detta kan sägas föreligga, då patienten mår väl, ej har någon acidos, ej har för stora skiftningar i blodsockermängden, som bör hålla sig omkring 020 %, och ej har för stora urinsockermängder; helst bör man också ha fått ned kolesterinhalten i blodet till den normala, och om möjligt också blodtrycket.
Det finns skäl för den bestämda uppfattningen _ det är emellertid svårt att dra säkra slutsatser — att komplikationerna i mycket större utsträckning drabba fall, som icke äro reglerade, än dem, som äro väl reglerade. Man kan teoretiskt tänka sig en väl balanserad eller reglerad diabetes vid 5. k. fri kost, men praktiskt är detta ofta mycket svårt och omöjligt, om patienten ej äter ungefär detsamma varje dag. Detta är en förutsättning för att få en mot behovet svarande insulintillförsel, vilket är av- görande om man skall kunna tala om en reglering av processen. Frågan är emellertid om en sådan reglering i praktiken kan kombineras med begreppet »fri kost», åt- minstone då det gäller vuxna; för barn är förhållandet ett annat av skäl, som tiden ej tillåter mig gå in på.
Medieinalradet Byttner: Vi ha naturligtvis icke någon som helst tanke på att man skulle gradera läkarnas kvalitet efter det antal vårddagar, sotn de ägna åt fallen. En sådan tanke betraktar jag närmast som ett skämt. När man har hört ett sådant i och för sig gynnsamt omdöme om den nuvarande diabetesvårdens resurser som professor ()dins uttalande, att egentligen ingen får dö i koma, kan man väl ändå vara berättigad att säga. att dithän ha vi inte kommit ännu. Det är klart att man inte kan komma ifrån sådana fall, där t. ex. patienterna begagna slarv med insulinet som en sjz'ilvmords- teknik, vilket har berörts här, och sådana fall måste ju komma att belasta komadödlig- hetssiffrorna. Ålen för oss alla är det väl ett önskemål att få bort så många som möjligt av de komadödsfall, som återstå sedan man har räknat ifrån de medvetna självmorden och där man måste säga sig, att fallet kanske int* är rätt handlagt"? ()ch sådana fall förekomma naturligtvis.
Även om man inte bör lägga komadödsfallen vederbörande överläkare till last, så visa de faktiskt, att det dock films en liten glappa, som man kanske skulle kunna komma ifran genom förbättringar och organisatoriska anordningar.
Beträffande vårdtiderna är det en viktig sak, som professor Svartz här så klart och välmotiverat har framhållit, att vi inte kunna acceptera en inställning, som inte är grundlig. som inte är baserad på sjukhusvård. För den skull kunde man tänka sig att det i stället är de korta vårdtiderna som äro olämpliga, men i så fall får man ocksä ta konsekvenserna av det. Om man skulle se efter, hur många av de patienter, vilka ha vårdats den kortaste tiden första gången, som behöva komma tillbaka, skulle man kanske finna att det stora flertalet av dem, som komma tillbaka med koma, just hör till dem som ha haft de kortaste vårdtiderna. -
Vår utredning avser att avspegla de rådande förhållamlemi, och då får man försöka att sa langt det nu går fa en redovisning med denna enkla metod; att penetrera vart dödsfall för sig o. s. v. vore ju omöjligt, och därför få vi låta siffrorna vara vad de äro. Så langt far man väl emellertid vaga gå som till att sätta ett frågetecken här och var. litt sådant tecken uttrycker endast en undran hos åskådaren, som kanske kan övervinnas genom en förklaring, men som kanske kan utgöra ett incitament till en lämplig utformning av åtgärder.
Professor Svart:: Jag har förvisso i denna diskussion gjort mig skyldig till att för- enkla frågan om laboratorieundersökningarna, och det är inte min mening att påstå, att det inte kan behövas en hel del lnera komplicerade sådana. Jag tror emellertid, att anledningen till att vissa fall inte ha blivit väl skötta inte ligger däri, att det brustit i fråga om kompliceratb analyser. ()rsaken har legat på ett mycket enklare platt, på ett sådant plan, att läkare litet varstans på avdelningarna skulle ha kunnat klara ut saken, om de fått direktiv:, det hade sålunda gått att rätta till det mesta med hjälp av mycket enkla laborationer. Så är det i det stora flertalet fall inom detta område. Det är endast få fall, som äro verkligt komplicerade och fordra specialutredningar. Men det vore olyckligt, om det skulle föreskrivas att det måste göras vissa komplicerade analyser på varje fall: i praktiken är det sällan behov därav.
Jag för min del har ofta sett fall komma in på klinikerna, som borde ha skötts på annat sätt. Dessa skulle ha kunnat klaras ut med enkla metoder, men ofta skulle en mycket längre sjukhusobservation ha behövts vid inställningen. Man bör söka få fram den synen på behandlingen, att man inte skall överlasta med föda och det bör tillses att var och en får en insulinmängd. som är lämplig med hänsyn till den näring som tillföres samt given vid lämpliga tider.
Jag vill kraftigt understödja den åsikt, som har framförts här, att i synnerhet den första inställningsperioden bör vara långvarig. Eftersom diabetesfallen förändra sig med tiden, särskilt när det uppträder komplikationer, är det ofta ej heller lämpligt, att nya inställningar göras polikliniskt, utan helst bör man även vid dessa ha ett par veckor på sig för att klara ut fallen. Vi ha för närvarande på medicinska avdelningen
på Karolinska sjukhuset en mängd diabetespatienter, som komma in för inställning ungefär vart annat är, och på vilka vi ha tillfälle att se hur väl det behövs att man ånyo går igenom fallen.
Det behövs alltså en noggrann sjukhusobservation samt undervisning för medicinare och färdiga läkare om de bästa behandlingsmetoderna. Om så blir fallet. tror jag läkarna i synnerhet på invärtesavdelningarna, vilka vi hoppas bli utrustade med goda laboratorier, kunna sköta denna inställning på alla delade lasarett. Komplicerade fall böra skickas till sådana sjukhus, där man speciellt intresserar sig för att utreda de relativt få fall, som äro så komplicerade att de redan i ett tidigt skede måste göras till föremål för specialanalyser.
Speciellt beträffande en del komafall vill jag tillägga, att det är av stort intresse att läkarna sinsemellan diskutera de insulinresistenta fallen. På senare år ha på min klinik två komafall gått ad mortem på grund av att de ha varit insulinresistenta. Det är nöd- vändigt med upplysning också på det omrädet.
Insulinresistens finnes emellertid endast i ett så litet antal fall, att det är av föga betydelse ur praktisk synpunkt. Det är för den stora mängden av fall som vi måste ordna det så. att de kunna skötas nära hemorten.
Professor Odin: Jag skall be att få instämma i vad som redan sagts, att man endast behöver mycket litet i fråga om laboratm'ieundcrsökningar, i de flesta fall klarar man sig med nägra få enkla undersökningar. Det finns emellertid fall. för vilka laboratorie— undersökningarna bli så mycket mer omfattande och besvärliga.
Äledicinalrådet Byttner efterlyste orsakerna till komadödsfallen. Om patienterna bo på landet långt från sjukhus, äro de ofta i så dåligt tillstånd vid intagandet å sjukhuset, att räddning ej är möjlig. Annat är förhållandet å stadssjukhusen.
Den viktigaste orsaken till komats inträdande är en infektion. Den därnäst viktigaste orsaken är dålig inställning i fråga om insulin och diet, sjukdomsprocessen har aldrig reglerats i behövlig grad. Ytterligare en orsak är, att patienten av en eller annan anled- ning har slutat använda insulin: ibland beror detta på att injektionssprutan gått sönder. ibland på att patienten helt enkelt tröttnat på att ta insulin.
På vad sätt kan man nu förekomma koma? För det första böra patienterna upplysas om hur de skola förfara, då de drabbas av infektion. Vi ge ("mer huvud taget mim soc- kersjuka alldeles för litet personlig upplysning, hur mycket det ("in hur talats härom. Det är otvivelaktigt så, att en av orsakerna till den stora variationen i antalet komatill— fällcn på olika ställen liksom i fråga om det varierande antalet vårdtillt'ällen för de enskilda fallen på olika sjukhus är, att en del läkare inskärpa hos patienterna, att de måste komma tillbaka till sjukhuset så fort de fä en förkylning eller en annan infek— tion, medan andra läkare ha varit mindre noggranna i detta hänseende.
Det är ingenting att göra åt de fall, där patienterna avsiktligt låta bli att ta insulin. men patienterna böra upplysas om hur farligt det är att upphöra med insprutningarna. Det är långt ifrån alltid detta göres. ,W Jag skall inte gå in på den andra komaorsaken, den dåliga inställningen, och inte heller på de insulinresistenta fallen; vi ha diskuterat dessa frågor ett par gånger i Föreningen för in 'ärtes medicin. Jag vill endast fram- hålla att det finns flera olika grupper av insulinresistenta fall.
2) Efterkontrollen.
Medicinalrådet Byttner: I frågan om efterkontrollen. som står i nära sammanhang med det nyss avhandlade, ha vi redan under den föregående diskussionen, synes det mig, än fram en hel del värdefulla synpunkter. Särskilt ha professorerna ()din och Svartz framhållit, att man, när det gäller en del sockersjuka, måste kräva, att de regelbundet underkastas efterkontroll för att konstatera, huruvida deras inställning är riktig. Nu är detta kanske lättare att genomföra när det gäller befolkningen i stä—
derna och i trakter, som ligga nära städerna, men för många sockersjuka bland lands- bygdens befolkning kommer detta säkerligen att medföra en hel del besvärligheter.
Därför har utredningen upptagit frågan om man måste binda patienten vid den in- ställande läkaren, eller om man skulle kunna tänka sig någon form, varigenom efter- kontrollen i väsentlig mån kan ske genom hemortens läkare. Vi ha tänkt oss, att man i län med stor ytvidd och där antalet tjänsteläkarc är tillräckligt skulle kunna för- enkla efterkontrollen. I fall, som äro väl klarlagda och där patienten har fått sin insulininställning och förfogar över ett skriftligt besked om inställningen o. s. v., skulle patienten vid inträffande infektion eller vid andra komplikationer och över huvud taget med vissa mellanrum vända sig till vederbörande läkare i hemorten, som då skulle utöva en viss efterkontroll.
Denna möjlighet hänger emellertid helt och hållet på vad man anser sig böra fordra när det gäller efterkontrollen. Hur skall kontrollen ordnas, så att den blir tillfreds— ställande? Vad skall den kontrollerande läkaren företaga sig med patienten? Skall han ta en blodsockerkurva eller kan det anses tillräckligt att undersöka patientens urin ? Med hänsyn till det mycket stora antal patienter det här gäller, är det en fråga av myc- ket stor vikt, om man skulle kunna ordna efterkontrollen på sådant sätt, att återintag- ning på sjukhuset skulle behöva ske endast i alldeles speciella fall, medan den normala efterkontrollen skulle kunna verkställas av varje patients vanliga läkare, som sköter hans sjukdom för övrigt. Förr i världen hade denna fråga mycket stor betydelse med hänsyn till insulintillförseln. Då måste efterkontrollen vara bunden. Men när nu den ekonomiska sidan av problemet avlastas, blir det bara fråga om den medicinska kont— rollen av insulintillförseln och patientens förseende med insulin.
Det finns olika former för efterkontroll och olika läkare ordna den också på skif- tande sätt. Såsom här står, finns det dispensärer med regelbundna mottagningar vissa dagar i veckan för de sockersjuka. Andra läkare tillämpa mera fria former. Jag har under mina resor till och med träffat på en läkare, som över huvud taget inte intres— serade sig för denna ordning med särskilda mottagningstider. Han sade: »När patien- terna inställa sig, gör jag vad på mig ankommer, och sedan få de gå till sina vanliga läkare, om de vilja. Komma de inte hit, har jag ju inte mycket med den saken att göra.» Det är dock bara en enda läkare, som har företrätt denna uppfattning. De allra flesta läkare torde ha en känsla av att ansvaret för patienten gör det önskvärt med något slags mera regelbunden kontroll.
Men måste man koncentrera denna kontroll till inställningscentralerna, eller kan man tänka sig, såsom här skisserats, någon annan form av kontroll? Detta är en praktiskt mycket viktig fråga. Den sammanhänger naturligtvis med vad vi förut ha talat om. Professor Svartz har redan deklarerat, att hon har den erfarenheten. att ett icke ringa antal fall kräver en regelbunden tillsyn, som också kan innefatta sjukhusvård.
Professor Odin: Den fråga som nu diskuteras sammanhänger mycket nära med om vederbörande läkare ute i landet äro intresserade av frågan. I en stad blir det emel— lertid rent automatiskt så, att patienterna söka sig till sjukhusens öppna mottagningar. Frågan har sålunda betydelse framför allt för läkarna i landsorten och städer utan sjukhus.
En väsentlig del av efterkontrollen kan utan tvekan överlåtas till respektive tjänste- läkare i patientens hemort. Denne läkare måste framför allt lära sig att gallra bland patienterna och skicka ifrån sig sådana han inte själv kan klara. Svårare fall måste remitteras till sjukhus. Då det gäller efterbehandlingen av diabetesfall behöver läkarna instrueras. Fortsättningskurserna skulle därvidlag kunna ha en högst väsentlig uppgift att fylla.
Vilka prov skall en sådan läkare göra? Detta blir egentligen vars och ens ensak och blir beroende på varje läkares egna erfarenheter. I de allra flesta fall torde man kunna nöja sig med att göra bestämningar av urinsockeridygnsprov, eventuellt i prov från
!
olika tider under dygnets lopp. Vidare bör man nog ta prov på ketonkroppar, Ger- hardts och Legals prov. I de allra flesta fall är detta tillräckligt som komplettering av det allmänna intryck man får av anamncsen, i uppgifterna om hur patienten kän— ner sig, om han magrat, varit törstig o. s. v. Genom en sådan orientering blir det möjligt att korrigera insulintillförseln och dieten, om detta är behövligt.
Varje läkare hör framför allt förstå, vilka patienter som äro i behov av att remit— teras till inställningscentralen. Han skall göra den första kontrollen och klara av en hel del fall, och där det är nödvändigt skall han remittera de sjuka till inställnings- centralen.
I promemorian, som lämnats oss, står som exempel på den s. k. fria övervakningen i verksamhet, att läkaren skall kunna behandla den sockersjuke vid tillstötande infek- tionssjukdomar. Delta exempel är så till vida olyckligt valt, att man just i dylika fall mycket ofta bör underkasta den sockersjuke en noggrann kontroll och sjukhusvård är därför ofta nödvändig.
Medicinalrådet Byttner: Det är väl en av de allra vanligaste komplikationerna att det blir infektioner. Detta är just en av de frågor, som man verkligen har att räkna med. när det gäller ett mycket stort antal sockersjuka.
Professor Odin: Det är riktigt i huvudsak, men man får ej heller ta infektionerna i en klump, utan man får lov att skilja mellan olika infektionssjukdomar och olika svårighetsgrader.
Det bör sålunda vara varje läkares plikt och skyldighet att, om jag så får säga, kunna sortera de sockersjuka och remittera de svårare fallen till inställningscentralen. Genom att dag för dag observera en sockersjuk patient under en infektion kan man följa förloppet. Om det synes taga en olycklig vändning, remitteras den sjuke till in- ställningscentralen. Ligger denna långt borta, skärpas kraven på ortsläkarens skicklig- het och omdöme.
Professor Ask-Upmark: Jag hade egentligen tänkt säga just det, som professor Odin nu har anfört.
Den första etappen måste också enligt min mening vara, att den praktiserande läkaren eller tjänsteläkaren i orten tar hand om de sockersjuka med de metoder, han har till sin disposition. Framför allt hör han, såsom professor Odin sade, kunna komma rätt långt genom att klokt och vettigt utfråga patienten om vilka subjektiva besvär han har, hur han befinner sig, om han har magrat o. s. v. Dessutom bör han givetvis göra de kompletterande analyser, han har möjlighet till.
Som andra instans böra de medicinska avdelningarna tjäna. Efter hand som dessa avdelningar bli flera, höra ju inte avstånden resa oöverstigliga hinder för att remittera en patient, om praktikern anser att så behövs. Ifall vederbörande är bosatt på den plats, där en medicinsk avdelning finnes, går han själv dit för undersökning.
Det är naturligtvis värdefullt att en lasarettsundersökning kan göras just på de indi! kationer, som den praktiserande läkaren uppställer, alltså en påtaglig förändring i den sockersjukes allmäntillstånd eller i sockermängden. En skenbar förbättring i fråga om sockret kan ha sin orsak på helt annat håll (jämför tyskarnas »Zuckerfressendc Krebs»). Med varje tillståndsförändring kan en klinisk observation vara indicerad.
Observationen på sjukhuset är givetvis mycket betydelsefull. Där har man större resurser i fråga om röntgen och annan laboratorieutrustning. Emellertid skulle jag i detta sammanhang vilja efterlysa någonting, som man här i landet mycket illa har till- godosett, nämligen möjligheterna till en patologisk—anatomisk undersökning av de döda. Den patologiska anatomien är i vårt land undervärderad och som följd härav svagt representerad på lasaretten. Man har med rätta sagt, att ett lands kultur och ej minst då medicinska standard kan mätas på antalet obduktioner, och det är så sant som det är sagt. Utan en ingående patologisk—anatomisk analys av de avlidna stå vi oss i läng— den mycket slätt, när det gäller ingående katamnestiska undersökningar.
Efterkontrollen bör således i första hand skötas av tjänsteläkaren och i andra h'md av de medicinska avdelningarna vid lasaretten. De alldeles speciella fallen, som pro- fessor Svartz talade om, och de sällsynta fall, som kunna kräva en mera ingående biokemisk analys, böra remitteras till universitetskliniker eller speeialkliniker, som ha särskilda förutsättningar att behandla dem.
Professor Svart:: Jag är alldeles enig med professor Odin och professor Ask—Upmark i deras uppfattning att det är tjänsteläkarna, som böra omhänderha övervakningen, sedan patienterna blivit ordentligt inställda. De måste noggrant sovra materialet och särskilt övervaka om patienterna vid allvarliga infektioner kanske behöva komma under särskild observation på sjukhus.
Jag tror också. att det är nödvändigt att få till stånd en ökad upplysning om de riskmoment som finnas, och jag hoppas, att såväl undervisningen för de unga lä- karna som fortsättningskurserna skola få stor betydelse, eftersom det på senare år har kommit fram mycket nytt på detta område.
Vad gäller de laborationer, som kunna behöva utföliis av läkarna ute i landsorten i samband med efterkontrollen, instämmer jag helt och hållet med professor Odin i att man behöver undersöka förekomsten av ketonkroppar. Man kan härigenom och med studier av urinsoekret särskilt i fasteprov och dessutom kanske i en och två portioner per dygn komma mycket långt när det gäller att bedöma de sockersjukas tillstånd. Har man dessutom möjligheter att studera morgonblodsockret, så är det naturligtvis bra. Men jag tror som sagt, att tjänsteläkaren med sitt allmänna omdöme och genom studiet av urinsockret och acidosen kan sköta en hel del av dessa patienter på ett mycket till- fredsställande sätt. Han skall lära känna dem och få rapport om när det är någon- ting som fattas dem. och i så fall bör han remittera dem till de medicinska avdel- ningarna.
Överläkare Bmhme: I Norrköping fingo patienterna förut välja läkare fritt. Så smä- ningom ändrades emellertid detta. I en motion. som jag väckte i stadsfullmäktige, he- gärdes att sockerpatienterna skulle få relativt fri tillgång till insulin. Efter ett visst antal år hade. insulinförbrukningen stigit till det femdubbla, och det gjorde att vi an— sågo det nödvändigt att försöka få till stånd en begränsning. dock icke på grund av medicinska skäl utan helt enkelt med hänsyn till kostnaderna. Vi hade inte alls något intryck av att de perifera läkarna — om jag får använda det uttrycket — misskötte patienterna. utan vården klarades mycket bra. Och med den erfarenhet jag har av den s. k. sockerdispensären i Norrköping skulle jag nog vilja tillräda försiktighet när det gäller dessa inställningscentraler. Det är inte alla patienter som tycka att det är riktigt trivsamt att vara bundna vid en sådan speciell central, dit de få gå två, tre eller fyra gånger om året allt efter behov. Från de sjukas synpunkt sett tror jag att det skulle vara en välgärning, om de finge välja läkare fritt. Medicinskt sett tror jag som sagt att det går bra.
Professor Wallgren: Problemen beträffande efterkontrollen äro enligt min mening fullkomligt analoga när det gäller barndiabetes. För min det anser jag, att patienter i städerna självklart böra efterkontrolleras på polikliniken vid det sjukhus. där de fått sin insulininställning, och vad beträffar landsbygden kan jag inte förstå annat än att det är tjänsteläkarna som böra handha efterkontrollen. För efterkontrollen behövas i regel inga komplicerade hjälpmedel. Vad som behövs är urinsockerbestänmingar och undersökning av acetonkropparna. Vi lägga dessutom mycket stor vikt vid bestäm— ning av urinmängden, som är indikator på sockermängden i urinen.
Men vad som enligt min mening har mycket stor betydelse är att patienten inte går från läkare till läkare, utan håller sig till en och samma läkare. Eljest blir det anarki i behandlingen, vilket inte är till båtnad för den sjuke. Vidare är det naturligtvis nöd— vändigt att läkaren får alla de uppgifter om patienten och dennes inställningsförhål— landen, som han behöver för att kunna rätt sköta efterkontrollen. Och härvidlag har ju det 5. k. hälsopasset sin givna betydelse.
"i?—å—W
? i i i t t f = fl ?.
Jag har alltså den uppfattningen, att det inte bör vara något tvåne. när det gäller efterkontrollen av de sockersjuka. Den skall i regel kunna skötas av en tjänsteläkare. De komplicerade fallen böra däremot givetvis insändas för tillfällig vård på sjukhus.
Vad beträffar infektionerna äro ju de synnerligen vanliga i barnaåren. Där får man faktiskt lita till dels vår upplysning för läkarna om hur de skola bete sig i sådana fall och dels läkarnas upplysning för patienterna om hur de skola bete sig. De (lagar in- fektionen varar är ju en noggrann kontroll utomordentligt viktig, och svårare fall måste givetvis remitteras till sjukhus. Men även därvidlag tycker man att läkarna i de allra flesta fall böra kunna klara av infektionerna vid vård av respektive patienter i hemmen.
Professor Odin: Jag är kanske en av de skyldiga till att ett eller kanske två av de större landstingen i riket har kombinerat rättigheten till fritt insulin med villkoret, att efterkoutrollen skall ske vid någon av de medicinska avdelningarna. Jag måste säga, att promemorians ord att landstingens ekonomiska intresse dikterat detta krav skorrar mig i örat. Anledningen till att detta villkor uppställdes var ingalunda ett rent ekono— miskt intresse. När jag gjorde landstingen detta förslag, framhöll jag, att om lands— tingen skola tillhandahålla patienterna fritt insulin, så böra landstingen också ha garan- tier för att insulin ges i fall. där behov föreligger och att det ges i lämplig mängd. Denna min uppfattning har jag ej haft skäl lämna. Vi ha antecknat ett ISO-tal icke sockersjuka, som under många år behandlats med insulin efter ordination av privat— praktiserande läkare. Jag tror sålunda, att denna omständighet att landstingen i stor utsträckning vidhållit kravet på undersökning vid medicinska avdelningar för rätten att få fritt insulin. dikterats av medicinska och ej av ekonomiska skäl. Om nu staten skall ge fritt insulin åt alla sockersjuka, bör staten också rimligen ställa liknande krav på att insulinet användes i fall, där detta är behövligt och inte i fall, där det ej bör användas, t. ex. fall med renal glykosuri. lin medverkan från det allmännas sida till ett missbruk av insulinbehandlingcn är föga sympatisk.
Allt detta sammanhänger med promemorians första punkt om insuliniuställningen, och det har därför kanske inte så stort intresse i diskussionen angående efterkontrol- len, men jag måste fritaga de landsting, som jag har givit rådet att kräva undersök- ning å medicinsk avdelning som villkor för fritt insulin till sockersjuka, att ha upp— ställt detta villkor av rent ekonomiska skäl. För 15—20 är sedan var villkoret väl motiverat. Nu har utvecklingen gått framåt, och våra läkare ha betydligt större kun— skaper på detta område. Numera skulle det t. ex. ej falla en kirurg in att sköta sockcrsjnkeklientelct inom landstingsområdet.
Docent Möllerström: De enkla medlen, som här ha nämnts, äro fullt tillräckliga för efterkontrollen, såvitt jag vågar döma av egen erfarenhet. Det går många gånger nt- märkt bra för sirf, att exempelvis tjänsteläkaren på orten sköter de sockersjuka där. Är han tveksam, kan han för tids vinnande telet'onledes rådgöra med någon special- kollega om hur han skall handla. Om det behövs en ökning av insulindosen, kan denna lätt göras i tid, varigenom uppkomsten av ett koma kan förhindras, även när det gäller svårare fall eller komplikationer, där det blir nödvändigt att remittera den sockersjuke till sjukhus. ?
Medicinalrädet Byttner: Jag vill bara säga till professor Odin, att det var min mening att ta bort den kritik, som eventuellt kunde ligga i vad som säges i promemorian, när jag skyndade mig att på ett tidigt stadium framhålla, att den ekonomiska frågan nu är eliminerad, och att behandlingen av de sockersjuka snart är ett rent medicinskt problem. Jag delar alltså professor Odins uppfattning därvidlag.
Ett faktum är i alla fall, att det nog inte överallt varit så, att endast rent medicinska grunder varit avgörande. Det skulle kunna anges mycket konkreta exempel på att vad som här säges om det ekonomiska intresset faktiskt på sina håll varit berättigat. Men nu är den saken som sagt ur världen.
186 3) >>Hc'ilsopnss».
Medicinalrådet Byttncr: Med de svar vi nu ha fått beträffande efterkontrollen faller ju nästan som ett moget äpple experternas inställning till förslaget om s.k. hälsopass. T_v skall man ha någon möjlighet till kontroll samtidigt som man ger de. sockersjuka full frihet att vända sig till olika läkare, måste ju de sjuka på något sätt kunna lämna saklig upplysning åt vederbörande läkare om sin sjukdom. Jag förmodar därför att man kan förvänta, att experterna dela vår uppfattning, att denna fråga måste lösas efter ungefär de linjer som vi här ha skisserat. Varje patient kan med hjälp av ett sådant hälsopass ge sin läkare ett vederhäftigt besked om den behandling han tidi- gare l1ar fått. (Professor Svart:: Instämmer.)
Professor Odin: Jag instämmer också med medicinalrådet Byttner. Det är bara en enda punkt i promemorian, som jag skulle vilja ha förtydligad.
I hälsopasset skulle finnas angivet, huruvida patienten skall ha insulin, »dock utan angivande av dosering», heter det i promemorian. Varför skall inte doseringen anges? Detta är ju en mycket viktig fråga, som (len behandlande läkaren bör ha reda på. För min del anser jag, att förutom insulindoseringen också i hälsopasset bör angivas, vilka tider på dagen vederbörande får sitt insulin. Naturligtvis kan man i de flesta fall få dessa uppgifter genom att utfråga patienten, men detta kan leda till ödesdigra misstag och de sjukas tillstand kan vara sådant att de ej kunna lämna den äskade upplysningen.
Docent Möllerström. Anledningen har endast varit, att man inte velat binda veder— börande läkare, för den händelse det skulle behövas någon ändring i insulindosen. Man kan naturligtvis ange i hälsopasset, att då och då var insulinbehovet så och så stort, men man skall inte fastslå någonting , som slaviskt måste följas.
Professor Odin. Man bör ha en utgångspunkt för en eventuell höjning eller sänkning.
4) Komplikationerna vid diabetes.
Medicinalrådet Byttncr: Komplikationerna vid diabetes behöva väl egentligen inte nu närmare diskuteras, utan frågan sammanhänger med hela vår uppfattning om var in— ställningen skall ske. Inom utredningen ha vi utgått från att det med hänsyn till det stora antalet komplikationer vid diabetes är önskvärt att få behandlingen förlagd till så kvalifice1ade institutioner som möjligt och att från början förfoga över full klinisk sakkunskap i fråga om de vanligaste komplikationeina, till exempel de ytterst bety- delsefulla ögonförändringarna vid diabetes, liksom även över kirurgisk sakkunskap.
5) Behovet av en specialinstiiution för forskning och undervisning rörande diabetes och andra ämnesomsättningssjukdomur. Medicinalrådet Byttner: Jag anser att dagens diskussion har givit mig rättighet att tro, att experterna också äro ense med utredningen om att man för att få diabetes— vården i bästa möjliga skick bör kräva, att fel skmngen med stöd av det allmänna tar itu även med diabetesfragorna. Här har pekats pa en viktig sak, som inte .i1 tillgodo— sedd och det finns ju mmga andra. Därför har utredningen tänkt sig föreslå, att sä1— skilda åtgärder skola vidtagas för att trygga forskningen rörande diabetes och en bättre undervisning av läkarna och därigenom äv en av patienterna. Och jag har med glädje konstaterat, att flera talare här redan framhållit detta såsom ett önskemål
Det är möjligt att vi, då vi i betänkandet komma att diskutera formerna för efter- kontrollen, med all skärpa komma att taga fasta på vad som här har sagts om att det bör åligga varje läkare som behandlar en sockersjuk, att ge patienten ordentliga in— struktioner. 7Xian skulle kanske ocksa kunna tänka sig att i samarbete t. ex. med någon av herrarna få till stand ett förslag till instruktioner, som man kan sätta i händerna på patienterna. Flera av de kolleger jag besökt, ha haft skriftliga instruktioner, som
lämnas till patienterna. Dessa instruktioner ha främst avsett deras kost, men ha också innehållit många andra viktiga synpunkter.
Jag konstaterar emellertid, att experterna inte tyckas ha någonting emot att utred— ningen särskilt framhåller, att liian i undervisningen bör ta hänsyn till diabetesvården, i synnerhet om man skall kunna tänka sig att en väsentlig del av efterkontrollen skall skötas i första hand av tjänsteläkare, men i städerna också av privatpraktiserande läkare.
Sedan gäller det frågan om forskningsinstitut, både ett för grundforskning och ett, där man får möjlighet att omhändertaga de fall, som experterna här ha pekat på och som inte kunna klaras av första instansen och kanske inte heller av andra instansen.
För utformningen av den specialinstitution, som det här är fråga om, har det natur- ligtvis mycket stor betydelse att man vet, hur stort antal fall man ungefärligen kan räkna med. Tänker man sig att antalet blir mycket stort, får institutionen naturligtvis en helt annan storleksordning än om man utgår från att den skall utgöra toppen i en trappstegsformigt ordnad, relativt kvalificerad vård.
Professor Berglund: Jag tyckte att medicinalrådet Byttner talade om inrättande av en ny institution för diabetesforskning.
Att inrätta nya institutioner kan te sig som en enkel utväg, men vi böra vara för- siktiga därvidlag. Vi ha redan ett stort antal laboratorier och institutioner av både allmän och speciell karaktär. Jag delar inte uppfattningen, att en kommitté inte skall anses ha gjort ett gott arbete, såvida den inte föreslår, att en ny institution inrättas.
Man kan inte räkna med att framstående forskare på ett område plötsligt växa upp som sparrisknoppar. Det är bättre att understödja institutioner, där forskning på om- rådet bedrives. Därför menar jag, att statens tillvägagångssätt med det medicinska forsk- ningsrådet visar stor klokhet. Där har man möjlighet att genom understöd eller genom vägledning och råd av olika slag lämna verksamt stöd. När forskningsrådet tillkom, restes betänkligheter från olika håll, man varnade för att förstatliga forskningen o.s.v. Men den form, som forskningsrådet fick, gjorde att initiativet på ett lyckligt sätt be- varas åt forskarna själva.
Vi ha laboratorier, där grundforskning bedrives — Nobelinstitutet och andra. Ett intensivt grundforskningsarbete av betydelse för diabetesprohlemen förekommer vid laboratorier av privat natur, till exempel vid VVenner—Grens institut för experimentell biologi. Ingenting är enklare än att stödja sådana institutioner med statliga medel. Då behöver man inte nyorganisera anstalter, som man sedan kanske inte kan få kvalifi- cerade forskare till eller dit man får forskare, som inte vilja stanna.
Jag är alltså återhållsam när det gäller nya institutioner. Däremot ser jag stora möj— ligheter i ett system med ekonomiskt stöd från det redan fungerande forskningsrådet till vetenskapsmän på detta område, var de än äro verksamma.
Docent Möllerström: Jag vill bara understryka, att vi här ha varit i den lyckliga situationen att framsynta donatorer för flera år sedan ha möjliggjort tillkomsten av den specialinstitution för ämnesomsättningsforskning, som professor Berglund talade om.
Utredningens avsikt har varit att eventuellt söka samordna dess verksamhet med och på något sätt inordna den i den statliga diabetesvården. Den skulle på så sätt kunna bibehålla sin karaktär av fri och obunden forskningsinstitution men' ändå samordnas med de åtgärder från det allmännas sida, som krävas för dialietesvärdens höjande.
Medicinalrådet Byttner: Dr Möllerström har sagt vad jag tänkte framhålla. Vi ha inte tänkt oss att lägga fram ritningar och kostnadsförslag till något nytt tempel för den vetenskapliga forskningen på detta område, utan vår avsikt har varit att prin— cipiellt ge uttryck åt att denna forskningsuppgift förtjänar sin plats och sitt stöd. Man skall givetvis taga vara på vad som finns och låta den existerande forskningen utveckla sig på det sätt, som professor Berglund nu har antytt.
Men vad som är värdefullt är att vi nu fått klarhet om att de specialister, som i sitt dagliga arbete äro verksamma på detta område, tillmäta forskningen rörande dia- betesproblemen stor betydelse. Vi se häri ett bevis på det berättigade i att från utred— ningens sida trycka på nödvändigheten av att det lämnas sådant stöd åt dessa forsk- ningsuppgifter. att de bli tillgodosedda på samma sätt som andra forskningsuppgifter. Vi äro övertygade om att forskningens resultat skola komma dell praktiska diabetesvården till godo. Det är detta som är meningen med vart förslag.
Professor S'uurtr: Ja" instämmer helt med professor Berglund i hans uppfattning, att det tördelaktiuaste för utvecklingen på det vetenskapliga omradet också när det giiller den kliniska forskningen .ir. att man lämnar stöd där någontin'r av värde ser ut att komma fram. ()ckså när det gäller diabetesforskningen bör man framför allt 1.1'm11a bidrag där det förefaller som 0111 någonting betydelsefullt vore i görningen.
Liksom professor Berglund är jag skeptiskt inställd till tanken att inrätta stora spe- cialkliniker, apterade endast för ett bestämt ändamål. Jag tror att det vore mycket lyckligare, om man 1111 kunde (få in för en 11. igot mera allmän planering på sådant sätt, att man undan för undan och allt efter behoven kunde aptera de tillgängliga lokalerna till olika ändamål. Man bör nog inte låsa sig fast i en bestämd organisation i så hög grad som man 1111 är benägen för att göra, men man skall naturligtvis se till att det finns riklig tillgång på laboratorielokaler med god utrustning i anslutning till de stora sjukhusen. där man har möjligheter att bedriva verklig forskning. Jag anser det för min del inte så lyckligt med alla de krav på specialkliniker för olika forskningsupp- gifter, som 1111 ständigt resas. Man bör i stället försöka att så mycket som möjligt för— ena olika arbetsuppgifter och att ge stöd åt forskningen, var den än bedrives. Men naturligtvis fordras det, som jag flera gånger nämnt, stora laboratorier vid alla de större sjukhusen och i anslutning till de teoretiska institutionerna, och det skulle vara önsk— värt och taeknåmligt, om också denna kommitté ville framhålla det stora behov av att få ökade anslag, förbättrad utrustning och ökade laboratorieutrymmen, som alla våra institutioner känna
Professor Odin: Alla ä1o v.il på det klara med att det behövs f'o1skning och åter forskning och det inte minst i fraga om diabetes.
Däremot ställer räven jag mig mycket tveksam till tanken att inrätta ett statligt forsk- ningsinstitut på detta område, sannolikt förlagt till huvudstaden. l).'1 kommer man ound- vikligen i den situationen, att detta forskningsh1stitut skall anses ha om inte en juridisk s.1 dock en moralisk förstahandsrätt till valje anslag som rör diabetesforskningen, me- (lan and1a fo1sk11ingsce11tra i riket bli strandsatta. Detta hindrar naturligtvis inte, att ett sådant institut växer upp just i Stockholm i anslutning till Karolinska sjukhuset, men man bör ändå inte a priori binda sig vid att så bör ske. Jag tror liksom professor Berglund, att den riktiga vägen är att försöka genom olika institutioner, eventuellt genom forskningsrådet, skaffa anslag till forskning p.1 detta område liksom på så manga andra. lorskningsrådet bör också undersöka möjligheterna att samordna forsknin"en inom de olika omraden, som ."11'0 av bety delse för diabetesvarden. Detta är såvitt jag förstår en bättre utväg än att ge prioritet och förstahandsrätt å ett forsk- ningsinstitut inom ett begränsat område, som likväl tangerar flera andra, och detta sker genom att inrätta ett statligt institut av sådant slag.
Professor Svart:: Jag f.1rk.1nske tillägga, att det i styrelsen foi Konung Gustaf V:s 80-111sfo11d 11.11' f(ilekommit talrika diskussionei om vilket ändamål ett planerat forsk- ningsinstitut skulle tjäna. Fran böljan tänkte man sig, att forskningen där endast skulle gälla leumatiska sjukdomar och barnförlamning. Men sedermera har man gått in för en smidigare uppläggning genom att utom reumatiska sjukdomar och barnför— lamning "iven tala om »andra invalidiserande sjukd01nar>. För den händelse det inte skulle finnas lämpliga forskare inom 1eumatolo"i och barnförlamning, skulle. alltsa institutet kunna '.1pte1as till forskning rörande andra former av invalidiserande sjuk— domar.
tA-Vq-ML-v w
.. A..... ...a...
. (.....
.. _ ' .--nu”.
i
Jag tror att samma tillvägagångssätt är mycket lämpligt också när det gäller andra forskningsuppgifter. Man måste se till att det inte växer upp institutioner, som man inte kan fylla med dugande forskare. Varje institution bör planeras på sådant sätt, att den blir till båtnad ur allmän synpunkt, och därför böra dess resurser ställas till förfogande för forskare, som ha någonting att komma med.
Professor Wallgren: Om nu alla de hitkallade skola yttra sig, vill jag säga precis detsamma som redan har framhållits av professorerna Berglund, Svartz och ()din. Jag delar helt och hållet deras uppfattning. Jag tror inte att det är riktigt att inrätta en specialklinik för (liabetessjukdomar, utan instämmer i att medel genom forsknings- 'ådet eller på annat sätt böra ställas till förfogande för dem, som verkligen med framgång kunna arbeta inom diabetesforskningen.
Professor Asla—Upznurlt': Jag ber bara att helt och hållet få instämma i det, som redan har blivit sagt från de hitkallade experternas sida.
Frågan om registrering uu sorkersjnlm.
Medicinalrådet Byilner: Att denna punkt har fått en så undanskymd plats beror på att den hör till de frågor, som ha varit föremål för mest oenighet inom kommittén. Man har tänkt sig att genom ett sådant register å ena sidan få en översikt av de fall som finnas ——— alltså nästan en motsvarighet till den kontroll av patienterna, som är ordnad vid Radiumhemmet _ och å andra sidan att denna registrering skulle möjlig- göra en kontroll av insulinförbrukningen. Registreringen skulle kunna tänkas ordnad på det sättet, att varje läkare, som först behandlar en diabetespatient, får skyldighet att insända uppgifter till ett centralregister.
För min del har jag trott, att det skulle vara mycket svårt att genomföra en sådan registrering. bland annat med hänsyn till det stora antal sjuka det här gäller. När det nu komme ' att bli fritt insulin på statens bekostnad, måste. man emellertid utgå f'än att det allmänna måste utöva något slags kontroll över hur insulinet brukas, 5.1 att man exempelvis inte kastar bort hela flaskor sedan man tagit en dos och så bara beställer nya flaskor. Men hur denna kontroll skall ordnas _ centralt eller på annat sätt _ är jag som sagt mycket osäker om.
Det är egentligen doktor Möllerström som har menat, att väsentliga fördelar skulle kunna vinnas genom någon form av central registrering. Radiumhemmets kontroll av sina patienter är som sagt en motsvarighet. ()111 man har forskare, som vilja syssla med dial)etesproblemen, skulle de ha fördel av att hela materialet finnes sammanfört i ett centralarkiv. De skulle kunna planera sin forskning med ledning av uppgifterna i detta arkiv.
För min del är jag alltså tveksam om huruvida man kan hoppas att verkligen genom— föra en sådan registrering, även om den som sagt skulle kunna innebära stora fördelar. Docent lllöllerström: Detta är en synnerligen intressant fråga, och jag måste erkänna att när jag i detta sammanhang har talat om kontroll av insulinförbrukningen, så har det mera varit ett agn på metkroken. Jag har nämligen mest tänkt på möjligheterna att få till stånd ett centralarkiv, där vi skulle kunna få de uppgifter samlade, som pro— fessor Berglund har talat om. litt sådant arkiv skulle göra det möjligt för den fram- tida forskningen att följa alla de enskilda fallen i hela deras förlopp och att få en över— blick av det hela. Det är ur den synpunkten jag har sett denna fråga om ett central— arkiv. Jag har emellertid tänkt mig, att det möjligen skulle bli lättare att realisera en sådan tanke, om den centrala registreringen på något sätt sammankopplades med kont- rollen av insulinförbrukningen. Denna kontroll är dock för mig en fullständigt sekun— där fråga i detta sammanhang, och jag anser det inte uteslutet, att denna kontroll skulle kunna ordnas enklare på något annat sätt.
Min syn på frågan om registreringen är alltså, att man i ett centralarkiv skulle kunna samla för den framtida forskningen betydelsefulla uppgifter om vad som händer (lia—
betikerna under deras levnadslopp. På det sättet skulle man så småningom kanske kunna få svar på frågor, som vi för närvarande inte ha möjlighet att besvara, därför att det inte finns något material samlat.
Överläkare Brahme: Det är en synpunkt jag skulle vilja anlägga på denna fråga, nämligen de aktuella personalsvårigheterna vid sjukhusen. Här skola vi läkare organisera och rationalisera på alla sätt för att minska personalbehovet vid avdelningarna och vid laboratorierna. Vi ha betydande svårigheter att över huvud taget bemästra situationen. Skola vi då bli tvingade att utöka allt redan förekommande skriv- arbete med en registrering som denna, så motarbeta vi ju dessa strävanden. Vi befinna oss dock för närvarande i en situation, som är svår och som ser ut att bli ännu svå- rare. Rent statistiskt är den saken klart påvisad, och jag tror dessutom att vi gå till mötes ännu svårare tider vad personalfrågan beträffar än dem som vi nu uppleva.
Jag skulle därför be att fa avstyrka en sådan registrering, huru önskvärd den från många andra synpunkter än kan vara.
Professor ll'ullgren: Skulle man inte kunna tänka sig att få till stånd ett slags de— centraliserad registrering genom att ta en kopia av det blivande hälsopasset?
Vad beträffar jämförelsen med registreringen av patienterna på Radiumhemmet vill jag säga, att det uteslutande är hemmets egna patienter som registreras. Det är alltså en sak för sig, och man kan inte utan vidare jämföra det med en central registrering av de sockersjuka.
Men om man i hälsopasset införde ett tillräckligt stort antal sidor, skulle man där kunna anteckna uppgifter om antal sjukhusdagar, antal frånvarodagar från arbetet, komplikationer etc. Genom att ta en kopia på hälsopasset och arkivera den pa sjuk— huset skulle man kunna få en möjlighet att undan för undan följa utvecklingen för varje diabetespatients vidkommande
Professor Odin: 'lrots den mycket berättigade invändning, som doktor Brahme här har framfört, måste jag säga att värdet av ett sådant centralarkiv är oerhört stort, när det gäller att följa diabetessjukdomcns prognos och utveckling, resultatet av behand- lingen o. s. v.
Jag hade just på tungan att säga vad professor Wallgren nu har framfört, nämligen om man inte på ett eller annat sätt skulle kunna lösa problemet med hjälp av ett lämp- ligt upplagt hälsokort, som skrevs i dubbla exemplar, det ena behölls av patienten, det andra insändes till lämplig instans. Beträffande förvaringen och ordnandet av de upp— gifter, som bälsokortet innehåller, synes Kungl. Medicinalstyrelsen i första hand vara den institution, som skulle komma i fråga när det gäller att på grundval av hälsokorten utarbeta ett sockersjukearkiv, tillgängligt för alla, som i vetenskapens och forskningens tjänst skulle ha behov av uppgifter därifrån.
Medicinalrådet Byttner: Svårigheten med den organisation, som här har antytts av professorerna Wallgren och Odin, är bara att man inte rimligen kan begära, att änd- ringar och kompletteringar av uppgifterna i ett hälsopass skola meddelas till det sjuk- hus eller den central, där man förvarar kopian av hälsopasset.
Vi hade tänkt oss, att kopior av hälsopassen skulle av den inställande läkaren skic- kas till registre1ingscentralen, men mitt huvudalgument mot hela tanken har vzarit hur skall man kunna hålla uppgifterna i registret aktuella, när patienten flyttar till en annan ort och vänder sig till andra läkare? Vi ha till och med diskuterat möjligheten att föreskriva, att varje hälsopass efter vederbörande patients död skulle återställas till registreringscentralen. Man skulle kunna tänka sig att ålägga sterbhuset eller någon annan en skyldighet i den vägen.
Naturligtvis har detta sina svårigheter, men jag förstår mycket väl, att ett central- arkiv med uppgifter om de sockersjuka skulle medföra stora fördelar. Själva inställ- ningen kan man naturligtvis, såsom professor Wallgren säger, få registrerad, men svårigheten är just hur man sedan skall kunna registrera ändringarna.
Professor Svart:: Jag tror att det, såsom medicinalrådet Byttner säger, är en kolos— salt stor apparat att ordna en central registrering på så sätt, att den verkligen skulle ge någonting av betydelse. Kostnaderna torde bli enorma, och vad det nya systemet skulle betyda i ökat arbete för tjänsteläkarua och för sjukhusen är lätt att inse.
Men nog vore det önskvärt om man kunde komma därhän på sjukhusen inte bara när det gäller diabetes utan också i fråga om andra sjukdomar, att man t. ex. inom de medicinska m'delningarna kunde skilja upp patienterna och registrera dem på ett lämp— ligt sätl. Vi försöka ju göra vad vi kunna, men vi sakna personal för att kunna lösa uppgiften.
Det enda jag för min del kan tänka mig när det gäller registreringen av diabetesfall är den enklare formen, att man vid de medicinska avdelningarna i och för förvaring loge kopior av hälsopassen. Därmed tror jag att rätt mycket skulle vara vunnet. Läka— ren sknlle anteckna allt det han iakttagit rörande en patient vid inställningen, och dessa uppgifter skulle förvaras på ett särskilt ställe. Men detta fordrar med nödvändighet en helt annan personal än den vi nu ha till förfogande. Vid Karolinska sjukhuset, som jag bäst känner till. ha vi för närvarande ingen möjlighet att göra en ordentlig uppdel— ning av materialet i vårt arkiv. Vi ha endast ett ordinarie och ett extra ordinarie kon- torsbiträdc på 175 patienter.
Professor Odin: Detta är självfallet ett ytterst svårt problem, och jag tar för givet att de sakkunniga många gånger haft frågan uppe till diskussion.
Jag skulle för min del vilja komma tillbaka till den tanke, som doktor Möllerström tycktes vilja avvisa, nämligen att sammankoppla den centrala registreringen av de sockersjuka med kontrollen av insulinförbrukningcn. Skulle man inte kunna göra som man nu gör i Göteborg? Varje sockersjuk har ett kort angivande ordinerad in- sulinmängd, och apoteksräkningarna granskas efter jämförelse med kortet, som en gång årligen insändes till granskningsmyndighcten. Även i fortsättningen, då staten bekostar insulinet, bör något slags kontroll över patienternas insulinförbrukning och apotekens debitering förekomma. Registreringen borde, så vitt jag förstår, kunna ske i samband härmed.
Docent Möllerström: Vi har lekt med tanken att söka förena registreringen med kontrollen av insulinförbrnkningen.
ltiedicinalrådet Byttner: Det är klart att det skulle vara mycket värdefullt att ha till- gång till ett centralt register, men jag har för min del tvekat inför de praktiska svårig- heter, som möta tanken på att genomföra en sådan registrering.
Herr ordföranden: ()m debatten nu kan anses avslutad, ber jag att till de närvarande få framföra ett tack för denna utomordentligt intressanta överläggning. Den här förda diskussionen har synts mig vara ovanligt rikt givande.
