SOU 1958:20
Behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar
1. Tabell ]. Översikt över svaren1 i
Behandlingshem I Behandlingshem II Behandlingshem III Uppgiftslämnare g. fl. s:a g. fl. s:a g. fl. s:a Psykisk barna- och ungdomsvård ...... 179 108 287 83 24 107 176 71 247 Barnavårdsass. o. barnavårdsnämnder. . . 73 30 103 8 1 9 64 24 88 Stockholms barnavårdsnämnd ........ 38 14 52 4 4 51 11 62 Särskilt tillfrågade barnhem .......... 4 4 5 5 6 4 10 | Ungdomshem ........................ I Anst. för psyk. och nervösa barn ..... 2 3 5 3 3 4 7 11 1 Järnahemmen ....................... 1 1 ; Summa 296 155 451 98 30 128 302 117 419 _;
Anm. Fallen från anstalter för psykopatiska och nervösa barn, vilka enligt tabellen anses behöva Vård i: behandlingshem av typ III, avser dels ett hjälpklassmässigt barn från Mellansjö skolhem, dels tio ungdomar1 från Barnbyn Skå, vilka av äldersskäl måste placeras om.
av vilka åtskilliga sannolikt skulle behöva vård och behandling i ett be- handlingshem. Uppgifterna från stadens barnhemsläkareexpedition redo- visas tillsammans med övriga av nämnden lämnade uppgifter. , Barnavårdsassistenternas fall visar klart, vilka svåra problem de olika , barnavårdsnämnderna många gånger har att kämpa med på egen hand utan tillgång till psykologisk eller psykiatrisk sakkunskap, och hur illa barnen far av den vagt planerade behandling —— merendels brist på behandling —- som kommer dem till del. En systematisk uppdelning av materialet med * hänsyn till de olika typerna av svårigheter är vansklig att genomföra på grund av att de upplysningar, som lämnats, i många fall varit mycket ofull- ständiga. Följande exempel kan. dock i någon mån tjäna som illustration av förhållandena.1
En 16-årig gosse, som vistas i föräldrahemmet, »har onormala raseriutbrott, slår sönder möbler och lösa föremål. Hotar modern med att det kommer att hända honom eller familjen något.» En annan pojke, född 1943 och boende hos sin från— skilda mor, »är omöjlig i skolan, stursk och uppstudsig mot lärare, aggressiv mot kamraterna. Lär sig intet. Aggressiv typ, blossar lätt upp och blir desperat i trängda situationer. Ser en fiende i varje myndighetsperson. Är negativt inställd mot omvärlden.» En annan 14-åring beskrives på följande sätt: »Modern ogift och pojken bor tillsammans med henne och mormodern. Modern är efterbliven och fadern psykopat. Pojken är häftig, hållningslös och utövar en viss terror i hemmet. Han får emellanåt svåra raserianfall. Mormodern fick en dag fly hem- ifrån, då pojken hotade henne med kniv. Han är mycket lat, vill inte göra något.» Om en 10-årig pojke, som bor hos föräldrarna, säges det: »Fullkomligt omöjlig i hemmet. Uppträder störande i skolan. Rymmer från sommarkolonier. Förstör stämningen överallt.» En annan 10-åring är »orolig och nervös, svårt att kon- centrera sig t. 0. in. under ett relativt kort samtal, suger på tummen fortfarande — även på dagen. Har ett syskon, mindre syster, vilken han tycks ha en mycket ag— gressiv inställning till. Har ett mycket ojämnt humör — ”besvärligt lynne, mycket svår att förstå sig på,, säger modern. —— Han har snattat en gång i hemmet, har senast stulit duvor, som han skulle ha för att byta sig till ett par hjul. Dålig insikt i
1 Återgivande i pressen undanbedes.
med fördelning efter vårdbehov
PBU Annat Vet ej Adekvat Tillhopa
g. fl. s:a g. fl. s:a g. fl. s:a g. fl. s:a g. fl. s:a 27 18 45 465 221 686 238 84 322 50 31 81 23 7 30 55 20 75 511 197 708 12 5 17 20 18 38 1 1 4 4 125 53 178 1 1 10 10 20 10 1 11 2 2 2 2 14 1 15 2 2 11 10 21 2 2 1 2 3 260 90 350 101 70 171 25 8 33 55 24 79 1 137 494 1 631
beträffande olämpligheten i sitt handlande.» Om en 13-åring heter det: »Sedan många år inbrott, stölder, skolskolk. Har vistats i fosterhem och barnhem. Behöver nu komma från hemmet, där han är olydig och elak.» En 16-årig pojke, boende hos föräldrarna, har ett »abnormt stöldbegär, har vid flera tillfällen varit föremål för barnavårdsnämndens åtgärder i anledning av diverse inbrott och stölder av småsaker. Det är en snäll och lugn pojke, att han stjäl kan han troligen ej hjälpa, är något abnormt, som liksom tvingar honom att tillägna sig vissa saker.» En 14—årig flicka uppvisar »uppfostringssvårigheter i hemmet. Nonchalerar för- äldrarna. Snattar. Rymmer hemifrån och söker sig till slödder av båda könen. Hypererotisk. Skolkar i skolan och struntar i sina läxor, trots att hon är begåvad. Ledartyp, som i skolan hetsar upp kamraterna mot lärarinnan. Beter sig under- stundom som vansinnig.» En annan 14-årig flicka visar »mycket stora uppfost— ringsproblem. Har vid tvenne tillfällen vistats i goda fosterhem. Kan inte ha henne kvar. Starkt driftliv. Är oemottaglig för tillrättavisningar.» En 10-årig pojke, slutligen, »driver gärna omkring i staden. Skolkar från skolan. Har svårt att sitta stilla. Röker mycket. Går i hjälpklass. Placering i fosterhem misslyckad på grund av allmän oregerlighet. Vistades en tid på upptagningsbem, drog andra barn med sig på snatterier. Sedan många försök till intagning för observation vid psykiatrisk klinik misslyckats och sedan placering på psykopatbarnhem visat sig omöjlig på grund av platsbrist, skall pojken nu placeras på ungdomsvårdsskola.»
En 16-årig flicka »har största delen av sitt liv vistats på barnhem och i foster- hem. Har gått i hjälpklass och vistas f. n. i fosterhem nr tre, där det tycks gå hjälpligt. Flickan verkar övernervös och tycks ha mycket dåligt omdöme. Före- ståndarinnan på barnhemmet: skrikig och gåpåig, svår och gormar, foster- modern trött på henne.» En annan 16-årig flicka, som också vistas i fosterhem, har »i två omgångar varit intagen i barnhem för varaktig vård. Fick komma hem på försök en tid mellan de båda intagningarna, men misslyckades. Hon ville själv gärna komma tillbaka till barnhemmet. Hon blev utskriven i januari 1956 och har sedan haft tre fosterhem och varit i upptagningshem under läsåret 1956/57. Hon fick där gå på yrkesskola, men resultatet var dåligt . . . Hon är mycket egen i sitt uppförande.»
En 11-årig pojke »omhändertogs för skyddsuppfostran tillsammans med sina tre systrar i samband med att fadern intogs å alkoholistanstalt och modern å sin- nessjukhus; modern något debil. Pojken placerad å barnhem; beskrevs som ganska aggressiv mot omgivningen till stor del beroende på att fadern — vad man trodde
sig veta — varit mycket hård mot honom. På barnhemmet visade han sig vara bråkig och ej snäll mot de andra barnen. Blev efter hand något lugnare men blev så åter så svårhanterlig, att det blev nödvändigt att flytta honom till ett annat barnhem. Visade sig även där så småningom mycket problematisk, häftig, kastade saker och ting besinningslöst omkring sig. Måste följas till skolan varje morgon, skolkade annars, så snart han kunde. Försökte komma åt personalen genom att plåga småbarnen. Dängde vid ett tillfälle en väska med skolböcker i huvudet på en flicka, så att hon måste ligga ett par dagar. Slog efter någon månad en snara runt halsen på samma flicka. Pojken har slutligen helt nyligen i avvaktan på psy- kiatrisk undersökning på försök placerats hos ett par barnlösa makar, så att såväl han som barnen på barnhemmet får andas ut ett slag.»
En 16-årig flicka, för närvarande intagen i barnhem för varaktig vård, är »klent begåvad. Sängvätare, envis, sociala anpassningen dålig. Svårt att anpassa sig i fosterhem. 5 gånger har sommar- och fosterhem försökts. Misslyckats. Foster- föräldrarna tröttna på hennes långsamhet och envishet.» En 13-årig flicka, som också vårdas i barnhem för varaktig vård, »intogs i upptagningshem i mars 1953 på grund av att hon ej kunde anpassa sig efter skolans förordningar och då hon ej heller lydde föräldrarna. Hon skolstrejkade och vägrade att rätta sig efter lärares och anhörigas förmaningar. Hon kom därigenom i konflikter med skolkamrater m. fl. Från barnhemmet placerades hon i ett fosterhem, men även här blev det svårigheter. Hon ville ej läsa läxorna, var *tjurig', lögnaktig och slö. Fostermodern tröttnade på henne och ville ej ha henne kvar. Hon vistades åter en tid på barnhem, sedan placerades hon hos ett par barnlösa släktingar, som visat ett visst intresse för henne. De ansåg sig icke kunna ha henne kvar. Hon hade bl. a. visat en förstörelselusta, som gick ut över exempelvis ärtland, billyktor m. m., vilka hon förstörde. Nu är hon åter intagen i barnhem, där hon ofta kan visa sig mycket rar men dessemellan bära sig åt 'som om hon inte vore klok”. Så kan hon kasta saker och ting omkring sig utan tanke på var de hamnar.»
En pojke, född 1946, intogs år 1951 i upptagningshem. »På barnhemmet inställsam, frågvis, arbetsam (för personalen) men några större särdrag anfördes ej. Placerades i februari 1953 i fosterhem. Fosterföräldrarna orkade ej behålla honom. Visade tendens till djurplågeri, var sängvätare, vårdslös och arbetsam (för omgivningen). Skolgängen uppskjuten ett år, ej skolmogen. Lämnade foster- hemmet efter ett år och kom till barnhem för varaktig vård. Inställsam, snäll, tillgiven mot äldre, kom lätt i konflikt med kamraterna. I juli 1955 på nytt pla- cerad i fosterhem. Ej heller detta fosterhem ville behålla honom. Plågade djur i smyg, sängvätningen fortsatte. Dessutom fantiserade han och ljög. I skolan var han svår mot de mindre barnen. I januari 1957 flyttades han från fosterhemmet till barnhem för varaktig vård, där han alltjämt vistas. Är obalanserad, har lätt för att 'explodera', nyfiken, lägger sig i allting men är även hjälpsam.»
En 11—årig pojke, som vårdas i barnhem för varaktig vård, »stjäl, ljuger, fabu- lerar. Periodvis våldsam med utbrott och hot om att slå ihjäl och mörda, kastar sig på golvet och skriker. Vägrar att rätta sig efter tillsägelser. Visar glädje, när han förstört något. Har rymt ett par gånger. Går i normalklass men är ganska svag. Har varit i två fosterhem.»
En 15-årig pojke, som vistas i internatskola, är »normalbegåvad i överkant. Skilsmässobarn. Uppfostrad hos morföräldrar och i annat enskilt hem samt barn- hem. Okoncentrerad, ängslig, sängvätare, nagelbitare, mörkrädd, mycket mån om att ge gott intryck på omvärlden. Osäker på sin situation och undrande angående fadern.»
Till sist må anföras ett extremt fall, vad antalet förflyttningar angår. Det gäller
en ltt-årig pojke, som för närvarande vistas i ungdomsvårdsskola och om vilken det heter: »Väl normalbegåvad. Född 11. å. Föräldrarna gifte sig, när pojken var 3 år. Dåliga hemförhållanden. Skildes från hemmet första gången vid 7 års ålder. 10 fosterhem samt barnhem och inackorderingshem. Har genomgående varit besvär- lig och störande i de miljöer han vistats i. Haft 11 olika anställningar. Stora an- passningssvårigheter men ej kriminell.»
Självfallet kan det vara svårt att veta, hur man bäst skall komma till rätta' med de olika problem, som uppkommer inom den sociala barnavår— den. Många svårigheter kommer säkerligen att bestå, även sedan den psy- kiska barna— och ungdomsvården blivit utbyggd, ty verksamheten har tyvärr blott begränsade möjligheter. Vi vågar dock tro, att en komplettering av den sociala sakkunskapen med medicinsk och psykologisk sakkunskap många gånger är behövlig för att klientelet skall få erforderlig hjälp. I åt- skilliga av de av barnavårdsassistenterna redovisade fallen hade en hän- visning på ett tidigt stadium till psykisk barna- och ungdomsvård sanno- likt kunnat inbespara ett ej ringa mått av lidande för barnen och deras an- höriga oeh bekymmer för barnavårdsmyndigheterna. Vi anser, att utred- ningen på denna punkt visar, hur önskvärt det är, att barnpsykiatrisk råd- givning kommer till stånd, så snart ske kan, Över hela landet och att verk— samheten, där den redan finnes inrättad, får en förstärkning av sina resurser.
Vi lämnar nu en något mera ingående redogörelse för det vid utredningen inkomna materialet. Till tabellernas praktiska innebörd för vårt utrednings- uppdrag återkommer vi senare.
»Behandlingshem»
Ålders- och könsfördelningen hos de barn, vilka för närvarande skulle behöva vård i behandlingshem av typ I, framgår av tabell 2, sid. 22.
Av dessa barn vårdades, förutom de i tabellen ingående nio fallen från särskilt tillfrågade barnhem och anstalter för psykopatiska och nervösa barn, 93 barn i barnhem, 2 i ungdomsvårdsskolor, 20 på barnpsykiatrisk lasarettsavdelning och 7 i andra institutioner (konvalescenthem för barn, skolhem i Norrland, internatskola, folkhögskola samt ungdomshem).
Ålders— och könsfördelningen hos de barn, vilka anses behöva vård i behandlingshem av typ II, framgår av tabell 3, sid. 23.
Av dessa barn vårdades, förutom de åtta från diverse anstalter redovisade fallen, 16 i barnhem, 1 i ungdomsvårdsskola, 7 på barnpsykiatrisk lasa- rettsavdelning och 22 i andra institutioner (mentalsjukhus, sjukhem samt anstalter för psykiskt efterblivna).
Ålders- och könsfördelningen hos de barn, vilka anses behöva vård i behandlingshem av typ III, framgår av tabell 4, sid. 24.
Av dessa barn vårdades, förutom de 22 från olika anstalter redovisade fallen, 84 i barnhem, 9 i ungdomsvårdsskola, 9 på barnpsykiatrisk lasaretts-
födelseår och kön
Kronprinsessan Lovisas Vårdanstalt ........... Karolinska sjukhuset ..... Stockholms stads central för PBU .............. Stockholms läns central för PBU ................. Barnpsykiatriska kliniken, Uppsala .............. Barnpsykiatriska kliniken, Jönköping ............ Barnpsykiatriska kliniken, Kristianstad ........... Barnavd. psyk. kliniken, Lund ................. BVN:s rådgivnbyrå, Göteborg .............. Barupsyk. avd. Göteborgs barnsjukhus ........... Älvsborgs läns PBU, Vänersborg ............ Älvsborgs läns PBU, Borås Värmlands läns PBU ..... Barnpsykiatriska kliniken, Örebro ................ Västerbottens läns central för PBU .............. Barnpsykiatriska avd., Boden ................
Summa
Barnavårdsassistenter; bar— navårdsnämnder ....... Stockholms barnavårds- nämnd ................
Diverse anstalter ........
Summa summarum
1951—54 1947—50 1945—46 1943—44 1937—42 Tillhopa g. fl. g. fl. g. fl. g. fl. g. fl. g. fl. S:a 2 1 2 1 2 4 1 7 5 13 1 4 2 2 3 6 9 1 1 10 4 4 4 2 4 1 2 18 15 33 3 2 14 3 8 4 5 2 2 30 13 43 11 4 6 5 3 2 5 2 25 13 38 2 2 5 2 3 7 7 14 1 2 4 5 1 1 11 3 14 1 4 8 6 2 3 1 11 14 25 1 3 1 2 3 5 7 7 10 3 3 3 1 23 11 34 1 3 1 1 1 2 7 2 9 1 1 2 1 3 2 5 3 1 10 1 4 3 1 21 2 23 1 3 1 2 2 2 1 3 8 7 15 1 2 2 2 3 5 1 1 1 1 2 19 21 77 36 41 18 32 20 10 13 179 108 287 7 1 33 10 17 4 11 10 5 5 73 30 103 6 1 13 5 10 1 9 7 38 14 52 2 1 2 4 6 3 9 32 23 125 52 68 25 56 37 15 *18 296 155 451
avdelning och 31 i andra institutioner (mentalsjukhus, sjukhem, internat- skolor, ungdomshem etc.).
» Vet ej»
De fall, som förts under rubriken »Vet ej» är ganska jämnt fördelade på de olika åldersklasserna _ med undantag för den yngsta gruppen, som om- fattar endast ett fall — och företer ej heller särdrag i andra avseenden. I de flesta fall synes en barnpsykiatrisk undersökning ha företagits. De lämnade uppgifterna ger dock ej tillräcklig ledning för en bedömning av
Tabell 3. Barn som anses behöva vård i behandlingshem av typ II, fördelade efter födelseår och kön
Kronprinsessan Lovisas Vårdanstalt ........... Karolinska sjukhuset ..... Stockholms stads central för PBU .............. Stockholms läns central för PBU ................. Barnpsykiatriska kliniken, Uppsala .............. Barnpsykiatriska kliniken, Jönköping ............. Barnpsykiatriska kliniken, Kristianstad ........... Barnavd., psyk. kliniken, Lund ................. BVN:s rådgivnbyrå, Göte— borg .................. Barnpsyle, avd. Göteborgs barnsjukhus ........... Älvsborgs läns PBU, Vänersborg ............ Älvsborgs läns PBU, Borås Värmlands läns PBU . . . . Barnpsykiatriska kliniken, Örebro ................ Västerbottens läns central för PBU .............. Barnpsykiatriska kliniken, Boden ................
Summa
Barnavårdsassistenter; bar— navårdsnämnder ....... Stockholms barnavårds- nämnd ................
Diverse anstalter .........
Summa summarum
1951—54 1947—50 1945—46 1943—44 1937—42 Tillhopa g. fl. g. fl. g. fl. g. fl. g. fl. g. fl. S:a 1 3 1 1 5 9 2 11 1 1 1 2 1 3 4 4 2 10 10 1 1 1 1 3 1 4 1 1 2 4 3 4 4 11 8 19 1 3 1 1 4 2 6 2 1 1 3 1 4 2 2 1 3 2 1 10 1 11 3 2 2 2 4 9 4 13 4 1 2 3 1 10 1 11 1 1 1 1 1 4 1 5 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 13 5 23 4 15 1 12 4 20 10 83 24 107 1 2 1 1 1 3 8 1 9 1 1 2 4 4 3 3 3 5 8 15 5 29 4 18 2 13 23 13 98 30 128
det aktuella vårdbehovet. Fallen utgör en så ringa del av vårt stora material, att vi ej ansett en närmare utredning av dem vara erforderlig.
»Annat»
Chefsläkarna inom den psykiska barna- och ungdomsvården har redovisat 45 fall, för vilka man önskar vård i andra institutioner än de av oss disku- terade behandlingshemmen. Specialbarnhem i enlighet med barnavårdskom- mitténs förslag föreslås för svagt begåvade barn, vilka på grund av sociala komplikationer ej kan vårdas i föräldrahemmet och till följd av sin all-
Tabell 4. Barn som anses behöva vård i behandlingshem av typ III, fördelade efter födelseår och kön
1951—54 1947—50 1945—46 1943—44 1937—42 Tillhopa g. | fl. g. 1 fl. g. | fl. g. | fl. g. | fl. g. fl. S:a Kronprinsessan Lovisas
Vårdanstalt ........... 1 4 1 1 5 2 7 Karolinska sjukhuset ..... 1 1 1 1 2 Stockholms stads central
för PBU .............. 6 8 1 2 3 16 4 20 Stockholms läns central för
PBU ................. 1 4 6 2 6 7 1 23 4 27 Barnpsykiatriska kliniken,
Uppsala ............... 1 5 3 7 5 3 3 5 21 11 32 Barnpsykiatriska kliniken,
Jönköping ............. 6 8 1 5 19 1 20 Barnpsykiatriska kliniken,
Kristianstad ........... 1 6 1 2 6 8 8 16 Barnavd, psyk. kliniken,
Lund ................. 8 1 9 4 6 4 6 7 29 16 45 BVN:s rådgivningsbyrå,
Göteborg .............. 1 1 4 3 1 4 1 12 3 15 Barnpsyk. avd. Göteborgs
barnsjukhus ........... 1 3 1 2 1 1 7 2 9 Älvsborgs längs PBU,
Vänersborg ............ 2 2 5 4 2 13 2 15 Värmlands läns PBU ..... 2 5 2 1 7 8 9 17 Barnpsykiatriska kliniken,
Örebro ................ 2 1 1 1 3 2 5 Västerbottens läns central
för PBU .............. 1 1 5 5 4 11 5 16 Barnpsykiatriska avd.,
Boden ................ 1 1 1
Summa 2 1 40 7 42 11 53 13 39 39 176 71 247 Barnavårdsassistenter; bar—
navårdsnämnder. . . . . . . 10 3 16 2 19 4 19 15 64 24 88 Stockholms barnavårds-
nämnd ................ 6 8 2 17 6 20 3 51 11 62 Diverse anstalter ......... 3 5 2 3 9 11 11 22
Summa summarum 2 1 56 10 69 15 94 25 81 66 302 117 419
männa torftighet ej heller riktigt lämpar sig för placering i fosterhem. I ett specialbarnhem för debila skulle de kunna få den tillsyn och hjälp med skolarbetet, som de behöver, samtidigt som de skulle komma bland kam- rater med likartad intellektuell nivå och alltså ej behöva känna sig underlägsna. De skulle i många fall kunna vistas i föräldrahemmen under skolloven och på så sätt uppehålla kontakten med de anhöriga. Även för ojämnt mogna tonåringar, vilka ej kan fullfölja en praktisk yrkes- utbildning eller sköta ett förvärvsarbete, önskar man specialhem inom socialvårdens ram. I sådana hem skulle ungdomarna kunna få en god till- syn och omvårdnad under något eller några år, till dess de uppnått en för deras ålder normal mognad. Andra för de olika fallen önskvärda institutio-
ner är inackorderingshem för ungdom, arbetshem för debil ungdom, inter- natskolor av Trollboskolans typ samt speciella institutioner för spastiker, epileptiker och hjärnskadade.
Vid genomgången av det övriga materialet har våra experter, såsom fram- går av siffrorna i kolumnen »Annat» i tabell 1, tyckt sig finna, att samman- lagt 126 fall ej tillhör det av oss avsedda klientelet utan snarare borde ha vård under andra former. En stor grupp barn har ansetts med fördel kunna vistas i sina egna hem, i en del fall kanske med stöd av poliklinisk behand- ling vid en barnpsykiatrisk rådgivningsbyrå. En nästan lika stor grupp synes höra hemma i institutioner för särskolemässiga eller ännu mera gravt psy- kiskt efterblivna och en annan grupp, huvudsakligen bestående av ungdomar i den äldsta åldersgruppen, i mentalsjukhus. För en del ungdomar över skolåldern synes vård i ungdomsvårdsskola vara det riktiga, medan några barn i åldern 10—13 år hänförts till barnhem för varaktig vård. Även för de av företrädare för den sociala barnavården redovisade fallen synes man behöva inackorderingshem för normalbegåvad ungdom och spe— cialhem för de omogna samt, slutligen, särskilda institutioner för spastiker och epileptiker. Vi vill dock ännu en gång framhålla, att de uppgifter, som tjänat som vägledning, ej alltid varit tillräckligt upplysande och att en mera ingående kännedom om fallen måhända hade givit ett annat bedöm- ningsresultat.
Även Stockholms stads barnavårdsnämnd har redovisat fall, som borde vårdas i särskilda barnhem för debila. För en del neurotiska ungdomar har man föreslagit en ungdomsby, där man försöker väcka arbetsglädje och solidaritetskänsla hos ungdomarna genom att låta dem själva skapa insti— tutionen, bygga stugor och vägar, anlägga idrottsplatser, inrätta verkstäder o. s. v. Idén är närmare utförd i en av barnavårdsnämndens socialläkare John Takman författad artikel i Sociala meddelanden nr 12 för år 1952.
»A dekvat»
Av de fall där, såvitt man kunnat bedöma, den nuvarande placeringen är riktig, vistades de flesta i ungdomsvårdsskola. Det gäller huvudsakligen gravt asociala ungdomar i den äldsta åldersgruppen. Andra grupper ut- göres av barn, som vårdas i barnhem samt i anstalter för psykopatiska och nervösa barn eller andra specialinstitutioner. En grupp vistas i det egna hemmet eller i annat enskilt hem. Om dessa fall har uppgivits, att deh sociala anpassningen förbättrats, och våra experter har därför ej funnit anledning att föreslå annan placering.
Önskemål
Då vi med vår rundfråga även ville utreda, om någon annan vårdform än de av oss tänkta vore särskilt angelägen, lämnade frågeformulär A möjlig—
het för de tillfrågade att framföra önskemål härvidlag. I stort sett vill det synas som om barnpsykiater och barnavårdsassistenter vid sidan av frå- gan om behandlingshem hade var sitt huvudproblem. För läkarna gäller det de hjälpklassmässiga och på gränserna intill dessa stående barnen och ungdomarna och för barnavårdsassistenterna de spastiska.
Vård och behandling av de spastiska barnen kräver en särskild apparat med samarbete mellan ett stort antal specialister och bör helst påbörjas redan på förlossningsanstalterna, i varje fall vid barnavårdscentralerna. Den fortsatta utredningen sker lämpligast vid pediatriska lasarettsavdel- ningar av pediatriker i kontakt med specialister inom andra områden, t. ex. barnpsykiater och sjukgymnaster. Därifrån kan stöd ges åt föräldrar, så att varje barn så långt möjligt kan vårdas i sitt eget hem. Då långvarig sluten vård av barnet erfordras, blir valet av institution bland annat beroende av barnets intellektuella nivå. Hela detta problemkomplex synes oss ej falla inom ramen för vårt utredningsuppdrag. Ehuru vi är starkt medvetna om behovet av åtgärder för denna grupp missgynnade, anser vi oss därför nödsakade att avstå från närmare behandling av spörsmålet.
Beträffande debila barn och ungdomar med lätta psykiska rubbningar har man från den psykiska barna— och ungdomsvårdens sida, men också mycket enträget från socialvårdshåll, framhållit de placeringssvårigheter, som detta klientel bereder. Fosterhemsvård skulle i många fall i och för sig vara en önskvärd vårdform, men barnens intellektuella torftighet, nervösa symptom (enures, encopres o. dyl.) och allmänna anpassningssvårigheter gör en sådan placering ofta svår att anordna. Som en ytterligare kompli- kation kommer kravet på hjälpklassundervisning. Fosterhemmen är lät- tast att anskaffa på landsbygden, men där har man ännu ej tillgång till hjälpklassundervisning i önskvärd omfattning. Denna senare svårighet undanröjes dock i en del fall av möjligheten att bereda barnen hjälpunder- visning. För ungdomarnas del vållar den rådande bristen på utbildnings- möjligheter särskilda bekymmer, ty de för normalbegåvad ungdom avsedda yrkesskolorna kan i regel ej bereda plats åt debila elever. Man har anmält behov av särskilda inackorderingshem både för skolbarn och för ungdom över skolåldern. Storleksordningen av detta debila klientel, som behöver vård utom det egna hemmet, har ej närmare angivits. Att det för när- varande finnes ett rätt betydande antal sådana barn och ungdomar är emellertid sannolikt.
Vi vill i detta sammanhang påminna om de motioner, som år 1956 väcktes i riksdagen (1:272 och II:401) angående vissa socialpedagogiska anord- ningar beträffande hjälpklassbarn med beteenderuhbningar och som för— anledde en skrivelse av den 7 december 1956 från riksdagen till Konungen med begäran om utredning. Något beslut om en sådan utredning har ännu ej fattats. Enligt vår åsikt kommer behovet av institutionsvård för det stora flertalet av denna grupp av skolbarn att minska, i samma mån som hjälp-
klassundervisningen utbygges på landsbygden. Man får därigenom större möjligheter än man för närvarande har att bereda barnen fosterhemsvård i orter, där en för dem lämpad skolform finnes tillgänglig. Tills vidare torde skolbarnen, såsom vi i det följande närmare utför, möjligen kunna beredas Vård i barnhem för varaktig vård. För ungdomarna synes man höra inom barnhemsorganisationens ram anordna specialhem i enlighet med barna- vårdskommitténs förslag. Vi återkommer i det följande även till denna fråga.
Remissbehandlingen av PBU-betänkandet
Större delen av de tjugosju remissinstanser, som under remissbehand— lingen av vårt betänkande om den psykiska barna- och ungdomsvården ytt- rade sig om de i betänkandet diskuterade behandlingshemmen, intog en positiv hållning till frågan. Medicinska fakulteten vid Uppsala universitet fann sålunda anordnandet av behandlingshem synnerligen angeläget, för att den vid lasarettsavdelningarna anvisade eller påbörjade behandlingen skulle kunna fullföljas. Stockholms läns landstings förvaltningsutskott ansåg hemmen utgöra ett värdefullt komplement till övriga vårdformer inom den psykiska barna- och ungdomsvården. Värmlands läns landstings förvaltningsutskott underströk särskilt behovet av behandlingshem av typ I. Örebro läns landstings förvaltningsutskott framhöll, att behovet av behand- lingshem blivit klart ådagalagt under den tid psykisk barna- och ungdoms- vård varit i verksamhet inom Örebro län. För egen del ansåg sig landstinget behöva åtminstone ett behandlingshem av typ I. Utskottet underströk också vikten av en snabb utbyggnad av behandlingshem av typ III. Behandlings- hem av typ II fann utskottet böra organiseras som B-avdelningar till de planerade mentalsjukhusen för barn och ungdom. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott ansåg en ökad tillgång till platser i behand- lingshem vara behövlig. Sveriges socialdemokratiska kvinnoförbund fann behovet av behandlingshem vara uppenbart och uttalade förhoppningen, att hemmen snarast skulle komma till stånd. Svenska barnpsykologiska föreningen understödde kraftigt vårt förslag om inrättande av särskilda observations- och behandlingshem, men anförde, att man på nuvarande stadium ej borde »låsa fast sig vid detaljförslag utan låta utvecklingen ske etappvis och basera den på vad som i praktiken visar sig vara mest gynn- samt».
Svenska barnpsykiatriska föreningen, som dock i avvaktan på vår fort- satta utredning ej fann anledning att gå in på frågan närmare, anförde, att vi med förslaget infört en ny och värdefull vårdform inom ramen för den psykiska barna- och ungdomsvården. Älvsborgs läns landstings förvalt- ningsutskott tillstyrkte i princip anordnandet av behandlingshem men ville också avvakta den fortsatta utredningen. Även Stockholms stads barna-
vårdsnämnd ville avvakta vår fortsatta utredning men ansåg sig böra påpeka, att det ej minst ur den sociala barnavårdens synpunkt vore ytter- ligt betydelsefullt, att frågan finge en snabb och tillfredsställande lösning.
Förvaltningsutskotten i Jönköpings läns landsting, Kalmar läns södra landsting, Blekinge läns landsting och Kristianstads läns landsting förklara- de sig intet ha att invända emot förslaget, medan Gävleborgs läns landstings förvaltningsutskott tillstyrkte inrättandet av behandlingshem.
Kristianstads läns landsting fogade till sitt utlåtande en skrivelse från chefs- läkaren vid landstingets psykiska barna- och ungdomsvård, vari denne för- klarade bristen på behandlingshem, näst efter bristen på läkare, vara den största hämskon i det barnpsykiatriska arbetet. Även Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott fogade till sitt utlåtande och med in— stämmande i synpunkterna en skrivelse från en inom landstingskommunen verksam läkare, vilken anförde, att de tre typerna av behandlingshem syn- tes vara väl motiverade. Utskottet ställde sig dock något tveksamt inför möj— ligheten att inom rimlig tid förverkliga ej endast de diskuterade institutio- nerna utan hela den föreslagna utbyggnaden av den psykiska barna- och ung- domsvården.
Länsstyrelsen i Gävleborgs län, som själv ej uttalade sig om de diskuterade behandlingshemmen, bilade till sitt utlåtande en av länsstyrelsens barna- vårdsassistent avfattad promemoria, vari framhölls, att behandlingshem för längre tids vård måste anordnas för att man skulle kunna >>erhålla ett gott positivt resultat av en del psykiskt störda barns återinpassning till hem, sko- lor eller samhälle». Stadsfullmäktige i Göteborg, som ej heller uttalade sig om frågan om behandlingshem, fogade till sitt utlåtande en skrivelse från chefsläkaren vid stadens psykiska barna— och ungdomsvård, vilken vits- ordade behovet av de tre typerna av hem. '
En del remissinstanser visade större tveksamhet. Södermanlands läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse fann det ofruktbart, att innan våra tidigare förslag blivit genomförda, diskutera ytterligare tänkbara åtgärder, vilkas realiserande kunde bliva aktuellt först om ett eller ett par årtionden. Styrelsen varnade också för en alltför långt driven differentiering. Även Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott ifrågasatte — liksom Väster- norrlands läns landstings förvaltningsutskott — behovet av den av oss före- slagna differentieringen och framhöll dessutom, att driften av alltför små vårdenheter bleve kostsam.
Skaraborgs läns landstings försvaltningsutskott fann det svårt att bilda sig en klar uppfattning rörande behovet av de olika typerna av hem. Med tanke på den knappa tillgången på barnpsykologisk och barnpsykiatrisk expertis och behovet av att denna expertis i första hand tages i anspråk för de barnpsykiatriska lasarettsavdelningarna och öppna mottagningarna, an- såg utskottet det oklokt att redan nu låsa fast den framtida utvecklingen. Utskottet uttalade dock, att det i princip ville giva behandlingshemmen av
typ I företräde framför de övriga typerna. Hemmens anslutning till barn- psykiatriska lasarettsavdelningar syntes utskottet kunna medverka icke blott till en förkortning av vårdtiderna vid dessa i drift särskilt dyrbara lasa— rettsavdelningar utan även till ett rationellt utnyttjande av den fåtaliga lä— karexpertisen på området.
Tveksamheten beträffande differentieringsbehovet delades också av Sven- ska landstingsförbundet, som fann ej minst ekonomiska synpunkter tala för att verksamheten ej borde splittras på alltför många enheter.
Helt avvisande till de av oss planerade behandlingshemmen ställde sig . socialstyrelsen, som i sitt utlåtande hänvisade till vad styrelsen tidigare an- fört om barnavårdskommitténs förslag om specialbarnhem, vilka skulle kunna tillgodose vårdbehovet även inom den psykiska barna- och ungdoms- vården. Styrelsen räknade därför ej med tillkomsten av en ny form av insti— tutioner för barn och ungdom vid sidan av den nuvarande barnhemsorgani— sationen. Med hänsyn till dels att det klientel, för vilket vi avsett behandlings- hemmen, för närvarande i stor utsträckning omhändertages i nu befintliga barnhem, dels att barnhemmens vårdkapacitet icke är till fullo utnyttjad, syntes det styrelsen ej vara påkallat att planlägga en ny organisation vid sidan av den befintliga.
Frågan om huvudmannaskapet berördes endast av ett fåtal remissin- stanser. Stockholms läns landstings förvaltningsutskott utgick i sitt utlå— tande från att hemmen borde drivas i landstingens regi. Blekinge läns lands- tings förvaltningsutskott framhöll, att en förutsättning för att landstingen skulle övertaga >>jämväl denna del av barnhemsvården» vore, att stats- bidrag erhölles efter i stort sett samma grunder, som kunde komma att fastställas för mentalsjukvården i landstingsregi.
Hallands läns landstings förvaltningsutskott fann det naturligt, att landstingen bleve huvudmän för ifrågavarande slag av institutioner och att hemmen ställdes under medicinalstyrelsens tillsyn. Den tidigare citerade läkaren inom Göteborgs och Bohus läns landsting ansåg det angeläget, att huvudmannaskapet tilldelades landstingen, och förvaltningsutskottet an- slöt sig, som nämnts, till hans synpunkter. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott anförde, att behandlingshemmen icke borde ingå i barn- hemsplanerna och borde ställas under medicinalstyrelsens tillsyn. Svenska landstingsförbundet fann det naturligt, att hemmen icke infogades i barn- hemsorganisationen utan ställdes under medicinskt huvudmannaskap.
Två remissinstanser, direktionen för Svenska diakonsällskapet och De enskilda anstalternas förbund, ifrågasatte, om ej något eller några behand- lingshem kunde anförtros åt en enskild stiftelse eller organisation. Det förutsattes därvid dock, att bidrag från det allmänna kunde erhållas i be- tryggande utsträckning.
Kopparbergs läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse, till vars syn- punkter förvaltningsutskottet anslöt sig, underströk i sitt utlåtande vikten av
att behandlingshemmen inrättades som små enheter med ett platsantal av högst femton, helst dock ej mera än tolv. Styrelsen varnade för fastställandet av viss maximitid för vistelse vid behandlingshem av olika typer —- såsom skett inom barnhemsverksamheten — och därav följande nödvändighet att utan hänsyn till vårdbehovet i övrigt överföra barn från ett hem till ett annat. Läkare och annan personal borde få avgöra, i vilket hem varje en- skilt barn helst borde vårdas.
Den mycket stora betydelsen av att behandlingshemmen förses med väl kvalificerad och för arbetet även personligen lämpad personal betonades av Stockholms läns landstings förvaltningsutskott _ som också framhöll beho- vet av en central utbildningsanstalt för denna personalkategori _ och av Svenska barnpsykiatriska föreningen.
Oversikt över våra förslag
Utredningens resultat har enligt vår uppfattning givit ett starkt bevis för hur ytterligt trängande behovet verkligen är av särskilda institutioner, där psykiskt störda barn och ungdomar kan beredas vård och behandling. Vi ser oss därför numera, stödda av de erhållna uppgifterna, i stånd att fram- lägga direkta förslag i frågan. Våra förslag har i korthet följande innehåll.
För de sjukvårdsområdens vidkommande, där barnpsykiatrisk verksam- het ännu ej blivit anordnad, är, enligt vår åsikt, den mest angelägna upp- giften inom den psykiska barna- och ungdomsvårdens område att så snart omständigheterna det medger inrätta barn— och ungdomspsykiatriska lasa- rettsavdelningar och fristående rådgivningscentraler i enlighet med de i vårt tidigare betänkande framförda förslagen, och vi rekommenderar, att så sker.
I de sjukvårdsområden, där en rådgivningscentral men däremot ej en barn- och ungdomspsykiatrisk lasarettsavdelning finnes, rekommenderar vi i första hand anordnandet av en sådan lasarettsavdelning.
I sjukvårdsområden, som utrustats med såväl barn- och ungdomspsy- kiatriska lasarettsavdelningar som rådgivningscentraler, vill vi föreslå, att den psykiska barna- och ungdomsvården så fort ske kan kompletteras med små, barnhemsliknande institutioner, anknutna till de barn- och ungdoms- psykiatriska lasarettsavdelningarna eller centralerna och närmast motsva- rande de typer av institutioner, som vi i vårt tidigare betänkande kallade behandlingshem av typ I och typ III. De båda slagen av hem avses för skilda grupper av den psykiska barna- och ungdomsvårdens klientel, och behand- lingsmetoderna kommer därför att bliva olika vid dem.Vårdtidenslängd kom- mer också att variera alltefter hemmets typ. Vart och ett av hemmen kommer sålunda att få sin speciella karaktär. Av praktiska skäl vill vi därför sär- skilja dem genom att kalla dem dels behandlingshem av typ I, motsvarande det slag av institution, som vi tidigare givit samma benämning, dels behand-
Iingshem av typ II, motsvarande de av oss tidigare diskuterade behand- lingshemmen av typ III.
Härutöver föreslår vi, att till mentalsj ukhusen för barn och ungdomar an- knytes en typ av behandlingshem, som motsvarar, vad vi tidigare kallat behandlingshem av typ II men som vi numera vill benämna mentalsjukhem för barn och ungdomar.
Av dessa tre slag av hem skulle de till barnpsykiatriska lasarettsavdel— ningar eller centraler närmast anknutna behandlingshemmen av typ I fylla en särskilt angelägen uppgift. Det gäller här först och främst att bereda vård och behandling åt ett stort antal barn, vilka för närvarande ej kan få den för dem riktiga vården, men också att få till stånd en ökad omsättning vid de små lasarettsavdelningarna och sålunda giva den psykiska barna- och ungdomsvården en välbehövlig möjlighet att för sjukhusobservation och behandling taga emot ett större antal barn än man nu kan. Vi före— slår, att till en början minst ett behandlingshem av typ I anordnas i varje sjukvårdsområde, där den psykiska barna- och ungdomsvården blivit utbyggd på sätt nyss nämnts. Senare bör ett sådant hem anknytas till varje barnpsykiatrisk lasarettsavdelning och fristående central. Antalet behövliga vårdplatser i behandlingshem av typ II är för närvarande nästan lika stort som vad gäller behandlingshemmen av typ I. Då de sociala komplikationerna vanligen är stora hos det klientel, för vilket behandlingshemmen av typ II är avsedda, kan vårdbehovet ofta te sig trängande och man kan i vissa om- råden betrakta denna typ av hem som den mest angelägna. Det bör an- komma på vederbörande huvudman att med hänsyn till de lokala förhål- landena avgöra, om ett hem av den ena eller den andra typen i första hand skall inrättas. Behovet av platser i mentalsjukhem är, såvitt framgår av vår utredning, för närvarande mindre än beträffande de båda andra slagen av hem. Vi räknar med att ett sådant hem anknutet till vart och ett av de fem ä sex föreslagna mentalsjukhusen skulle komma att täcka behovet.
Vi har i vårt tidigare betänkande framhållit, att vi anser den psykiska barna— och ungdomsvården till sin innersta karaktär vara en sj ukvårdande angelägenhet. I detta betänkande har vi ytterligare motiverat vår uppfatt- ning i frågan. Vi föreslår, att också behandlingshemmen, vilka kommer att utgöra en utbyggnad av den psykiska barna- och ungdomsvården, liksom även mentalsjukhemmen betraktas såsom tillhörande sjukvården och alltså organisatoriskt behandlas såsom sjukvårdsanstalter.
Vi har granskat möjligheten att infoga de av oss föreslagna hemmen i barnhemsorganisationen såsom specialbarnhem av olika slag. Ur admi- nistrativ synpunkt vore måhända en sådan ordning ej otänkbar. Vissa för- delar skulle med omedelbar verkan uppnås härmed, för huvudmännens det främst ur statsbidragshänseende. För närvarande utgår nämligen anlägg- ningsbidrag till barnhemmen med 9 000 kronor per Vårdplats — dock högst 3/4 av kostnaden _ och driftbidrag med 1: 50 kronor per värddag. Barna-
vårdskommittén har framhållit önskvärdheten av att det senare bidraget väsentligen höjes, dock utan att direkt föreslå ett bestämt belopp. Barnhem- men är vidare föremål för en mycket omsorgsfull kontroll med tillsyn från barnavårdsnämnd, länsstyrelse och socialstyrelse.
Enligt vår mening skulle dock ett infogande av behandlingshemmen i barnhemsorganisationen även vara förenat med väsentliga nackdelar. Vi förbiser ingalunda betydelsen av att sociala aspekter lägges på institutioner av denna typ. Huvudvikten bör dock, enligt vår bestämda uppfattning, fäs- tas vid de medicinskt-psykologiska synpunkterna. Såväl intagning vid som utskrivning från hemmen bör vara medicinskt motiverade. Man kan befara, att så ej alltid bleve fallet, om hemmen skulle inrättas såsom socialvårds- anstalter. Vidare bör man vid tillsynen över behandlingshemmen i första hand taga hänsyn till den behandling man där bereder de intagna. De social— vårdande myndigheterna kan ej anses vara eller förmodas bliva rustade att företaga inspektion från sådana utgångspunkter.
När vi alltså bestämt hävdar, att behandlings— och mentalsjukhemmen skall betraktas såsom sjukvårdsanstalter, gör vi det i medvetandet om att man vid skötseln av hemmen kommer att låta även sociala synpunkter göra sig gällande. Vi förutsätter, att ett nära samarbete äger rum mellan de medicinska och sociala myndigheterna i alla angelägenheter, som berör hemmen.
De åtgärder, som man för närvarande synes kunna vidtaga beträffande debila barn och ungdomar, har vi redan något berört, och vi återkommer därtill äveni det följande. Vi vill nu närmast något utförligare uppehålla oss vid de tre föreslagna typerna av institutioner.
Behandlingshem av typ I
Vid lasarettsavdelningarna har man relativt små möjligheter att differen- tiera patienterna. Ofta måste man sammanföra svårt störande pojkar och flickor med ängsliga, skygga barn. Omsättningen är stor med ständiga växlingar i klientelet, vilket är ägnat att väcka irritation hos barnen. Långa väntelistor och ideliga förfrågningar efter platser gör det nödvändigt att forcera utskrivningen av patienterna och göra vårdtiden så kort som möj- ligt, även om behandlingsresultatet i många fall riskerar att bliva lidande därav. Ett till en sådan avdelning knutet behandlingshem av typ I skulle ur flera synpunkter fylla mycket betydelsefulla uppgifter. Vid lasaretts- avdelningarna företages en uppsortering av klientelet. En del barn går vi- dare till anstalter för psykiskt efterblivna, anstalter för psykopatiska och nervösa barn, ungdomsvårdskolor o. s. v. Andra återvänder till föräldra— hemmet eller placeras i fosterhem. För de barn, som överföres till behand- lingshem, har man därför goda möjligheter att skapa en lugn, hemlik miljö under den längre eller kortare tid barnen behöver behandling. Man kan
undvika särskilt irriterande moment och få till stånd en för barnens vård och för behandlingens resultat gynnsam, rogivande atmosfär. Omsätt— ningen blir här ej lika stor som vid en lasarettsavdelning, och också detta bidrar till att skapa lugn. Även barn, som har sin bostad i närheten av la— sarettsavdelningen eller en öppen rådgivningscentral, måste mången gång beredas en tids sluten vård, för att man över huvud taget skall kunna nå dem med behandling. Det är, som vi i vårt tidigare betänkande framhöll, ej på långt när alla psykiska störningar, som kan behandlas enbart polikliniskt. Också för dessa barn skulle behandlingshemmen bliva till stort gagn.
Behandlingshemmen av typ I vill vi föreslå utformade efter ungefär de riktlinjer, som vi uppdrog i vårt tidigare betänkande. De skall alltså vara avsedda för barn, som undersökts och eventuellt också behandlats vid en barnpsykiatrisk lasarettsavdelning eller en fristående rådgivningscentral men som behöver fortsatt observation eller ytterligare vård och behandling under begränsad tid, i regel högst ett år men ej sällan under betydligt kortare tid, innan de kan överföras till en mera stadigvarande vård i enskilt hem, vare sig det gäller föräldrahemmet, vilket blir regeln, eller ett fosterhem. Huvudsakligen kommer det sannolikt att röra sig om skolbarn, men icke så få barn i förskoleåldern kommer också att behöva denna vård. Därtill får man räkna med ett visst antal ungdomar över skolåldern. Såsom framgår av tabell 2 sid. 22 var vid årsskiftet 1957/58 det aktuella behovet för den psy- kiska barna- och ungdomsvården av vårdplatser i behandlingshem 40 för för- skolebarnen, 224 för skolbarnen _ 150 för gossar och 74 för flickor — samt 23 för ungdomarna. Härtill kommer ett av barnavårdsassistenter, barna- vårdsnämnder och olika anstalter för vård av barn redovisat platsbehov för 15 förskolebarn, 139 skolbarn och 10 ungdomar.
Vid behandlingshemmen av typ I bör man givetvis endast taga emot för behandling tillgängliga fall. Det kommer huvudsakligen att röra sig om neurotiska och likartade tillstånd. Ibland torde det kunna bliva fråga om allvarliga sj ukdomstillstånd av neurotisk natur eller om patienter med hjärnskadesymptom, vilka efter behandling vid en barnpsykiatrisk avdel- ning behöver en stabiliserings— och rehabiliteringsperiod på någon eller några månader med fortsatt medicinering, psykoterapi och eventuellt spe- ciell pedagogisk hjälp. Även om man kan räkna med, att en del barn kan be— söka ortens skola, torde många skolbarn komma att behöva enskild undervis- ning. Vad ungdomarna beträffar, kan man i vissa fall i behandlingshemmet inrikta sig på att så småningom träna in dem i arbetslivet. Detta kan ske med hjälp av arbete vid en vuxenpsykiatrisk kliniks arbetsterapiavdelning el- ler möjligen under medverkan av en av landsting anordnad arbetstränings— verkstad, där sådan finnes tillgänglig på orten och har sådana resurser, att även behandlingshemmets unga patienter med fördel kan tagas emot där.
Behandlingshemmen av typ I bör inrättas som små institutioner för om— kring tio vårdplatser. De bör, som nämnts, vara direkt anknutna till en barn—
3—805373
psykiatrisk lasarettsavdelning eller central, till vilken de närmast bör betrak- tas såsom en underavdelning. I princip bör ett behandlingshem av typ I ligga utanför sjukhusområdet men _ av praktiska skäl _ i dess närhet. Helst bör det vara inrymt i en fristående byggnad, omgiven av ett rymligt tomt- område för barnens utelekar. Om man i något fall finner det önskvärt att i samband med en nybyggnad av en barnpsykiatrisk avdelning anordna be— handlingshemmet inom sjukhusområdet i omedelbar anslutning till den barnpsykiatriska avdelningen, finner vi även en sådan anordning accepta- bel. En förutsättning från vår sida härvidlag är dock, att hemmet väl avskiljes från kliniken och förses med ett eget tomtområde för barnens sysselsättning utomhus. Att sammanföra ett behandlingshem av typ I och ett behandlings- hem av typ II till en och samma institution är dock, även med en uppdel— ning av anstalten på olika smärre enheter, enligt vår åsikt ej en lycklig lösning. Den stora skillnaden i vårdtidens längd vid de två slagen av institu- tioner bör vara en orsak att hålla de båda grupperna av patienter åtskilda. Vidare måste man räkna med att dessa barn och ungdomar har en benägen- het att på ett olyckligt sätt påverka varandra. Å andra sidan vill vi framhålla, att ambulerande personals arbete underlättas av att hemmen, då de båda typerna är anslutna till samma lasarettsavdelning eller samma central, ej ligger på ett alltför stort avstånd från varandra. Den fasta personalen vid de två typerna av hem borde också kunna draga fördel av möjligheten att hålla kontakt med yrkeskamrater.
Vid ett behandlingshem av typ I kommer, som nämnts, vårdtiden att bliva relativt kort. För att behovet av variationsmöjligheter — inklusive isole- ringsmöjligheter _ vad barnens förläggning beträffar, skall bliva tillgodo— sett, bör sovrumsavdelningen inrymma både dubbel- och enkelrum, even- tuellt något rum med fyra bäddar. Enkelrummen bör avskiljas något från de övriga rummen för att vid behov kunna beläggas med de ungdomar, vil- kas placering i behandlingshem är önskvärd. Eventuellt kan man förlägga barnen i två skilda avdelningar med fem å sex platser vardera. Varje avdel— ning bör ha sin egen vårdpersonal och de båda grupperna barn bör även under dagen i viss mån särskiljas från varandra. På detta sätt kan man ut- nyttja de fördelar, som är förbundna med den lilla gruppen: en trygghetsska- pande sammanhållning, större lugn och harmoni, färre anledningar till irritation än en större grupp erbjuder.
I vårt förra betänkande kallade vi köket vid en barnpsykiatrisk lasaretts- avdelning ett viktigt sysselsättningsrum. Vi vill här ytterligare understryka det terapeutiska värde köket enligt vår åsikt har för barn, som vårdas i institution. Det är en av de viktigaste faktorerna, då man vill skapa en hem- lik atmosfär. Köket och det som där försiggår hör för barnen till det som ger glädje och trygghet i tillvaron _ maten betyder känslomässigt mycket mer för dem än för vuxna. Det är också spännande för dem att få följa arbetet
i köket, och det kan giva dem en särskild tillfredsställelse att få hjälpa till med de vanliga vardagsgöromålen eller att själva få syssla med kakbak, kara- mellkokning och dylikt.
Enligt vår åsikt är det sålunda synnerligen viktigt, att behandlingshem— men har eget hushåll. Varje hem bör förses med kök jämte övriga erforder— liga ekonomiutrymmen samt matrum. Vi vill särskilt framhålla, att även om vi anser det nödvändigt, att barnen får fri tillgång till köket, innebär detta ingalunda, att samtliga vid hemmet intagna barn vistas i köket på samma gång. Man kan räkna med att ett eller ett par barn åt gången då och då söker sig dit.
Behandlingshemmen bör vidare inrymma helst både ett dagrum och ett lekrum och dessutom gärna ett »oömt» s. k. hobbyrum. Det bör också ha ett rum för psykolog samt eventuellt förses med skolrum.
För barnens trygghetskänsla är det av väsentlig betydelse, att de per- soner, som de har omkring sig under dagen, också finnes i deras närhet under natten. Ehuru personalen vid andra slag av institutioner numera i allt större utsträckning får sina bostäder förlagda utanför institutionen, finner vi det önskvärt, att åtminstone en del av vårdpersonalen vid behandlingshem av typ I har sin bostad inom hemmet, som därför, slutligen, bör förses med erforderligt antal bostads— och jourrum för personal.
Vi återkommer i det följande (sid. 44) till frågan om personalens sain- mansättning, arbetsuppgifter och utbildning.
Av de i vårt tidigare betänkande uppskisserade olika typerna av institu- tioner för psykiskt störda barn och ungdomar är behandlingshem av typ I, som nämnts, det slag av hem, vars inrättande för närvarande framstår såsom mest angeläget för de flesta av de inom den psykiska barna- och ung- domsvården verksamma läkarna. För närvarande finnes endast två insti- tutioner, som någorlunda motsvarar dessa av oss avsedda behandlings- hem. Stockholms läns landsting har sedan den 1 november 1956 provisoriskt inrättat barnhemmet Heimdalsgården i Djursholm såsom ett observations- och behandlingshem för landstingets psykiska barna- och ungdomsvård med tolv vårdplatser. Då verksamheten hittills saknat egen barnpsykiatrisk lasarettsavdelning, har antalet barn, intagna för kortvarig observation, bli- vit rätt stort och hemmet därför ej helt fått den prägel, som vi anser böra känneteckna behandlingshemmen. Därtill kommer, att man till följd av svårigheten att finna en lämpligare placering nödgats att i hemmet värda en hel del barn, vilka hade bort placeras i hem av den typ, som vi vill kalla behandlingshem av typ II. Då det emellertid inom en snar framtid kommer att anordnas en barn- och ungdomspsykiatrisk lasarettsavdelning inom landstingskommunen, torde Heimdalsgården eller någon ersättare härför inom kort kunna betraktas såsom ett behandlingshem av det av oss avsedda slaget.
Från chefsläkaren vid den psykiska barna- och ungdomsvården i Stock- holms län har vi mottagit följande skildring av verksamheten vid Heim- dalsgården.
»Barnhemmet är inrättat i en föga ändamålsenlig byggnad, före detta privatvilla, vilket ökar behovet av vårdpersonal. Denna består för närvarande av en förestån- darinna (med erfarenhet från barnpsykiatrisk klinik och utbildning vid Erica- stiftelscn), biträdande föreståndarinna, fyra barnsköterskor, ett barnhemsbiträde och kokerska. En av harnskötersketjänsterna uppehålles av manlig befattnings- havare. En lärare är anställd för enskild undervisning, som i mars 1958 gavs åt fem av barnen. Hemmet besökes en hel dag per vecka av läkare, kurator och psyko- log från PBU-centralen. Psykologen, som utför både diagnostiskt och terapeutiskt arbete, besöker hemmet ytterligare en till två hela dagar per vecka. Hon gör så- lunda observationer i lekrummet på samtliga barn. Sex av barnen hade i mars 1958 systematisk lekterapi. För tre barn gällde det intensiv, långvarig terapi, för de övriga var det fråga om korttidsterapi (jfr SOU 1957:/10, sid. 79—80). Barnens föräldrar hade samtidigt en samtalsserie med läkaren respektive kuratorn. Kon— takt med föräldrarna söktes givetvis även för de övriga barnen. Miljöterapi spelar för barnen på hemmet en väsentlig roll, oftast den väsentligaste, och den har ägnats mycket intresse och diskussion. Med miljö- eller klimatterapi menas här påverkan genom barnhemmets hela organisation och atmosfär, genom all perso— nal och genom en anda av förståelse för mänskliga reaktioner. För tydlighetens skull må tillfogas, att med förståelse avses något, som kan uttryckas med både värme, tolerans och fasthet.
Erfarenheterna av drygt ett års verksamhet kan i största korthet sägas vara följande. Det är mycket väsentligt, att personalen är riklig och att all personal vid hemmet får en i stora drag gemensam syn på barnens problem och på sitt eget arbete för att hjälpa dem. En sådan sammansvetsning av hela teamet kräver lång tid och ömsesidiga ansträngningar. Gemensamma konferenser varje vecka synes därvid — bland mycket annat _ vara av stor betydelse. Man har vidare kunnat finna, att behandlingen på hemmet har bestämda fördelar framför poliklinisk behandling, även där sådan av geografiska skäl är möjlig. Psykologen får till exempel mycket lättare tillgång till psykologiskt material om barnen, då hon är så mycket närmare deras dagliga liv än annars, och från barnen själva. De öppnar sig snabbare om sina väsentliga problem. Som ett allmänt intryck vågar man säga, att resultaten i flera fall varit överraskande goda och _ i förhållande till polikli- nisk behandling _ snabba. Slutligen kan sägas, att vårdtiderna på hemmet varierat avsevärt, för observationsfallen har den ibland bara varit någon vecka. För två fall har den däremot uppgått till 14 månader. I ena fallet gällde det intensiv lång- tidsterapi, medan det andra barnet huvudsakligen fick miljöterapi. Den stora och överraskande goda förbättringen hos henne kom under de sista månaderna av vårdtiden.»
Det av Göteborgs stad drivna Mjörnhemmet med nio vårdplatser är avsett för vård under två å tre månader av barn i förskoleåldern och kan i viss mån hänföras till behandlingshemmen av typ 1. Vid hemmet, som organisatoriskt räknas till anstalterna för psykopatiska och nervösa barn, vårdas för närva— rande ett iniljöskadat, neurotiserat klientel. Till följd av otillräckliga psyko- terapeutiska resurser har man hittills fått inrikta sig på miljöterapi, och
man kan därför ej taga emot alltför svårartade fall. Hemmet har dock även med nuvarande mindre fullständiga utrustning visat sig vara till stor hjälp i arbetet. Efter en planerad utökning av dess behandlingsmöjligheter bör man kunna utnyttja Mjörnhemmet även för mera svårbehandlade fall och så- lunda giva det den karaktär som vi anser, att behandlingshemmen av typ I bör ha.
Enligt vår åsikt kommer behov av minst ett behandlingshem av typ I att föreligga för varje barnpsykiatrisk lasarettsavdelning eller central. Hem— men är, som nämnts, avsedda för barn och ungdomar, vilka redan under- sökts vid en sådan avdelning eller central. Vid uppskattningen av behovet av dessa hem tar vi därför hänsyn endast till de uppgifter, som lämnats oss av chefsläkarna för den psykiska barna— och ungdomsvården, samt till de av Stockholms stads barnavårdsnämnd redovisade fallen, på vilka läkare i regel har varit inkopplade. Om man räknar med ett platsantal på tio och en genomsnittlig vårdtid på fyra å sex månader, utvisar resultatet av vår ut- redning, vars siffror anger ett i regel under ett år uppkommet behov men —- vi upprepar det _ dock sannolikt ligger i icke oväsentlig grad under det faktiska behovet, att man för närvarande i första hand bör inrätta följande behandlingshem av typ I, nämligen fyra i Stockholms stad, två i vardera Stockholms län och Göteborgs stad, ett i Uppsala län, ett i Värmlands län och möjligen ett i vardera Jönköpings och Örebro län. Den för Kristianstads läns landstings psykiska barna- och ungdomsvårds del för ögonblicket mest angelägna institutionen uppges av dess chefsläkare vara ett behandlings— hem av typ II. I Malmöhus län anser man sig få vårdbehovet täckt genom en planerad ombyggnad av Råbylund.
I de sjukvårdsområden, där flera behandlingshem av typ I anordnas, kan man tänka sig en viss differentiering av klientelet.
Vi vill särskilt framhålla angelägenheten av att de till undervisningssjuk- husen anslutna behandlingshemmen av typ I hålles tillgängliga för samtliga vid sjukhusavdelningen vårdade patienter och ej endast för de i vederbörande landstingskommun hemmahörande.
Anordnandet av dessa behandlingshem skulle innebära ej endast, att ett stort antal barn och ungdomar kunde beredas den vård, som på barn- och ungdomspsykiatrins nuvarande ståndpunkt har den största utsikten att återföra barnet eller den unge till hälsa och ett normalt liv i enskilt hem och därigenom befria honom och hans anhöriga från onödigt lidande och samhäl- let från de kostnader ett fortsatt sjukdomstillstånd skulle medföra. Det skulle även innebära en viss avlastning för de barn- och ungdomspsykiat- riska klinikerna. Väntetiden för nyanmälda fall vid den psykiska barna— och ungdomsvården skulle därigenom kunna nedbringas och verksamheten, som redan nämnts, bliva i stånd att giva mer effektiv hjälp åt ett större antal psy- kiskt störda barn och ungdomar än för närvarande är möjligt.
Behandlingshem av typ II
Även de behandlingshem av typ II, vilkas inrättande vi föreslår, bör an- ordnas efter i huvudsak de riktlinjer, som återfinnes i vårt första betän- kande. De skall således avses för barn och ungdomar, vilkas svårigheter till övervägande del utgöres av tidiga karaktärsstörningar. Hemmen kommer att i stort sett bliva en motsvarighet till de nuvarande anstalterna för psyko- patiska och nervösa barn. De bör vara institutioner, där man i första hand försöker nå de psykiskt störda med miljöpåverkan. Gruppterapi _ varmed vi avser under kvalificerad ledning stående behandling i grupp _ jämte olika former av annan gruppaktivitet blir emellertid också verksamma medel vid dessa hem liksom även individuell psykoterapi. Vi är medvetna om att man på karaktärsstörningar-nas område ännu i stort sett saknar säkra behandlingsmetoder. Vi finner det därför särskilt viktigt, att man vid behandlingshemmen av typ II får möjlighet att pröva olika metoder och att det praktiska arbetet kan förenas med en vetenskaplig verksamhet. Ej minst angeläget är, att resultatet av de olika metoderna fortlöpande följes och noggrant undersökes.
Ursprungligen var vi inställda på att behandlingshem av typ II skulle inrättas endast för ett normalbegåvat klientel. Vår rundfråga angående behovet av detta slag av behandlingshem avsåg också endast normalbegå— vade barn. Utredningen visade emellertid, att man visserligen behövde vårdplatser för ett stort antal normalbegåvade men att man därutöver fann det nödvändigt att inrätta hem för debila barn och ungdomar med karak- tärsstörningar. Av de redovisade fall, beträffande vilka uppgift om intelli- gensnivån lämnats, kan drygt 60 föras till gruppen debila. 42 av dessa _ 16 barn under 13 års ålder (2 i förskoleåldern), 18 gossar och 7 flickor i ungdomsgruppen _ redovisas av barnpsykiatriska läkare, medan 20 _ 10 barn i den yngre gruppen, 7 gossar och 3 flickor i den äldre gruppen _ redovisas av barnavårdsassistenter och barnavårdsnämnder samt en 12—årig gosse redovisas från en institution. Klientelet vid behandlingshemmen av typ II bör därför, liksom fallet för närvarande i viss utsträckning är vid anstalterna för psykopatiska och nervösa barn, omfatta både normalbegå- vade och debila barn och ungdomar i och över skolåldern. Av utredningen framgår, att det aktuella behovet av denna typ av placering för barn i för— skoleåldern gäller endast tre barn. För de enstaka småbarn, som sålunda kan komma i fråga, synes man utan svårighet kunna finna andra vårdfor- mer. Sannolikt kommer barnen att endast i undantagsfall kunna besöka ortens skola eller anstalt för yrkesundervisning.
Man måste räkna med att vårdtiden blir väsentligt längre vid behand- lingshemmen av typ II än vid behandlingshemmen av typ I och att såväl institutionens utformning som det dagliga livet inom dess område måste komma att påverkas härav. För att man skall kunna tillvarataga möjlig- .- _.._. -
heterna att utnyttja gruppbildningen i det terapeutiska arbetet, blir en diffe- rentiering av klientelet nödvändig. Olika hem bör inrättas för olika grup- per av vårdbehövande. I första hand bör en åtskillnad efter ålder göras. Vad ungdomarna beträffar, uppstår frågan om en uppdelning efter kön. En del nackdelar kan vara förknippade med en sådan uppdelning, vi tänker bland annat på risken för homosexuella kontakter. Att sammanföra ungdo- mar av båda könen till en och samma institution kan emellertid också med- föra svårigheter av sexuell art, även om ett sådant system ur andra synpunk- ter vore att föredraga. Svårigheterna synes oss kunna bliva så stora, att vi för vår del vill tillräda en uppdelning. Då emellertid systemet med odelade ungdomsanstaller ännu är oprövat i vårt land och det kan vara värdefullt att vinna erfarenhet även härav, vill vi ej motsätta oss, att ett sådant be— handlingshem anordnas, om någon huvudman av särskilda skäl finner detta önskvärt.
Vi har övervägt, var åldersgränsen mellan det yngre och det äldre klien- telet bör dragas. Praktiska skäl synes tala för en åtskillnad av barn i skolåldern & ena sidan och ungdomar, som avslutat sin skolgång, å den andra. Erfarenheterna från i synnerhet Barnbyn Skå visar emellertid, att man bör göra åtskillnaden vid tidpunkten för pubertetens inträde, d. v. s. vid 12 21 13 års ålder. Utskrivningsgränsen bör i så fall vara flytande och vid behov kunna utsträckas till 18 a 20 års ålder. Vi finner mycket tyda på, att den senare uppdelningen skulle leda till det bästa resultatet, och föreslår, att behandlingshem av typ II inrättas dels för yngre barn av båda könen, dels för pojkar i tonåren och dels för flickor i tonåren.
Med hänsyn till att det sålunda visat sig, att klientelet kommer att om- fatta också ett antal debila, synes en åtskillnad böra göras även i begåv- ningshänseende, så att särskilda institutioner inrättas för de hjälpklass- mässiga barnen och för de debila ungdomarna. En sådan uppdelning tror vi vara till fördel särskilt med tanke på att normalbegåvade och debila ter sig olika, då det gäller behandlingen av dem. En nackdel är, att de debila, som är spridda över hela landet och för vilka för närvarande ej synes behövas mer än ett fåtal hem, i stor utsträckning skulle komma att bliva placerade långt från, sin hemort. Vi finner det svårt att fixera en gräns nedåt på intelligensskalan för behandlingshemmens klientel. Enligt vår åsikt bör dock särskolemässiga barn och ungdomar under inga för- hållanden placeras i behandlingshem av typ II. Vi är angelägna att fram- hålla, att vår skiss av hemmens utformning ej gör anspråk på att vara den enda möjliga. Det bör ej föreligga något hinder för att inrätta ett behandlingshem av typ II för såväl normalbegåvade som lättare debila barn och ungdomar, om man på något håll så önskar. Det enda från vår synpunkt nödvändiga är, att vårdplatser anordnas både för de normal- begåvade och för de debila.
De barn och ungdomar, som tages in vid behandlingshem av typ II,
kommer att i största utsträckning uppvisa symptom av asocial karaktär. Man kan ställa sig frågan, var gränsen mellan behandlingshemmens och ungdomsvårdsskolornas klientel bör gå. Ehuru vi finner det omöjligt att giva ett definitivt svar på denna fråga, kan som en vägledning framhållas, att de barn och ungdomar, vilka fastnat i ett mera påtagligt asocialt beteende, i regel bör hänföras till ungdomsvårdsskoleorganisationen, medan de som ännu ej fixerats i asocialitet bör beredas vård vid behandlingshem, om de i övrigt anses behöva och kunna tillgodogöra sig sådan vård. I viss mån kommer på detta sätt en gränsdragning att göras efter ålder, och yngre barn med beteenderuhbningar att tagas in vid behandlingshem, medan mer kriminaliserade äldre barn och ungdomar blir ungdomsvårdsskole- elever. Även bland de äldre kommer det emellertid naturligtvis också att finnas ett ej oväsentligt antal, som behöver vård vid behandlingshem men som ej kommit så långt i asocialitet, att intagning vid ungdomsvårdsskola över huvud taget är indicerad. De resultat man kan uppnå vid behandlings- hemmen och erfarenheterna i övrigt från verksamheten där kommer att i framtiden på ett säkrare sätt kunna utvisa, var gränsen bör gå mellan ungdomsvårdsskoleelever och behandlingshemspatienter. Vi vill betona, att den av oss skisserade gränsdragningen givetvis blott är praktisk och ej prin- cipiell; alla ungdomsvårdsskoleelever bör få någon form av medicinskt och psykologiskt influerad behandling, och alla i behandlingshem intagna behöver en fostrande påverkan.
Behandlingshemmen av typ II tänker vi oss som något större enheter än behandlingshemmen av typ I. Platsantalet bör vara 18—20. Naturligen vore det ur terapeutisk synpunkt önskvärt, att även denna typ av hem hade ett lägre platsantal, i synnerhet då det gäller hemmen för de yngre skol- barnen. Nödvändigheten att bereda dessa barn, som ofta måste vårdas flera år vid hemmen, individuellt betonad skolundervisning, då så erford- ras även särskild hjälp med läs- och skrivsvårigheter, har emellertid kom- mit oss att föreslå ett platsantal på omkring 20. Med detta platsantal kan barnens omvårdnad bliva god samtidigt som hemmen kan förses med egen skola och lärarnas arbetskraft helt utnyttjas.
Behandlingshemmen av typ II för de yngre åldersgrupperna bör ligga utanför egentlig tätbebyggelse på en plats, där riklig tillgång finnes till friluftsliv i skog och mark. Samtidigt bör hemmen ha goda kommunika- tioner till närmaste huvudort och även ligga relativt nära landstingskommu- nens barnpsykiatriska rådgivningscentral eller lasarettsavdelning. De hem, som inrättas för ungdomarnas del, bör placeras på en ort, där tillgång till industri- och verkstadsarhete finnes och där man sålunda får möjlig- het att pröva ungdomarna i olika yrken och så småningom slussa ut dem i arbetslivet.
Ett behandlingshem av typ II kan inrymmas antingen i en enda byggnad, försedd med väl tilltagen tomt —— vi vill särskilt understryka behovet av
goda tomtutrymmen för detta slag av institution — eller i olika smärre byggnader, »stugor», alla belägna på samma tomtområde. Systemet med »stugor», var och en med plats för fem å sju barn och var och en försedd med självhushåll, utgör kanske den lyckligaste formen av ett behandlings- hem av typ II, men vi finner även en förläggning till en enda byggnad kunna innebära en fullt acceptabel planlösning. Väljer man den senare typen, bör dock hemmen inredas på så sätt, att barnen kan fördelas i smågrupper, var och en med sin vårdpersonal.
Den närmare utformningen av denna typ av behandlingshem kan natur- ligtvis göras på många olika sätt, som vart och ett är lika ändamålsenligt, och vi vill ej här länma detaljerade anvisningar. Att sovrummen planeras för en, två eller — då det gäller de yngre barnen _ högst fyra bäddar, finner vi naturligt. Förutom matrum, kök och övriga ekonomiutrymmen, expeditionslokaler, personalrum och andra självfallet nödvändiga utrym— men bör ett behandlingshem av typ II för yngre åldersgrupper innehålla dels en relativt stor, »oöm» lokal, även användbar som samlingsrum vid olika slag av fester, dels flera mindre rum i direkt anslutning till varandra och avsedda för gruppterapi och olika former av annan gruppaktivitet. Här bör finnas öppen spis eller andra möjligheter för eldning och enklare mat- lagning, hyvelhänkar, arbetsbord för lera, sandlåda, där man även kan leka med vatten och sand o. s. v. Vidare bör hemmet inrymma små skolrum, för- lagda så att de vid behov kan övervakas av en lärare, samt ett psykolog- l'um med gängse sandlådeutrustning. Är hemmet fördelat på småstugor, kan det måhända visa sig lämpligast, att förlägga lokalerna för den mer intensiva, differentierade gruppaktiviteten till en särskild byggnad.
I behandlingshem av typ II för tonåringar bör lokalerna för fritids- och gruppaktivitet ha en något annorlunda utformning. Den stora samlings- lokalen bör vara utrustad med gymnastikredskap. Den bör även ha plats för en mindre orkester och förses med radiogrammofon och TV-apparat. Vidare bör man ha flera små hobbylokaler, där man kan växla mellan olika slag av gruppaktivitet, t. ex. lerarbete, träslöjd och mekaniskt arbete. Skolrum— men bör i dessa hem också kunna användas för en i liten skala hållen arbetsträning, som ger ungdomarna möjlighet att pröva på olika yrken och förbereder dem för det kommande förvärvslivet.
Det vore värdefullt att vid något behandlingshem för ungdomar pröva ett system med en särskild utskrivningsavdelning, där ungdomarna under en längre eller kortare tid får bostad jämte stöd och viss tillsyn av behandlings- hemmets eller rådgivningscentralens personal, medan de är sysselsatta med förvärvsarbete i trakten. En sådan utskrivningsavdelning skulle för ung- domarnas del utgöra ett mellanled mellan det bundna livet i institutionen och en självständig tillvaro i arbetslivet, en tillvaro för vilken de många gånger ej är helt rustade, även om de ej längre behöver all den behandling, omvårdnad och tillsyn, som ingår i den slutna vården.
Personalbostäderna vid behandlingshemmen av typ II bör även ägnas stor omsorg. Ur ren vårdsynpunkt skulle man önska, att personalen hade sina bostäder i hemmen bland barnen och ungdomarna. Då emellertid ar— betet bland detta klientel är ytterst krävande, kan man befara, att en sådan dygnet-runt—kontakt med barnen och ungdomarna i längden bleve alltför påfrestande. Följden skulle kunna bliva ej endast en hög omsättning av personalen _ något som vid detta slag av hem vore synnerligen olämp- ligt — utan också en uttröttad, irritabel personal, som ej under arbetstiden kunde ägna barnen all den omsorg man har rätt att förvänta. Erfarenheten från de nu befintliga anstalterna för psykopatiska och nervösa barn synes visa, att fog finnes för dessa farhågor. Vi tror det därför vara lämpligast, att barnens och de ungas sovavdelningar förses med jourruni för persona- len och att personalens bostäder förlägges något avskilt från behandlings— hemmet, möjligen utanför hemmets område. Med tanke på att personalen till följd av behandlingshemmens läge utanför stadsbebyggelse får sin möjlighet till en stimulerande fritidssysselsättning i viss mån beskuren, bör den ha tillgång till en klubblokal, där man kan hålla konferenser eller idka vanlig sällskaplig samvaro.
Till frågan om personalens sammansättning, arbetsuppgifter och utbild- ning återkommer vi i det följande (sid. 44).
Vår utredning visar, att man enbart inom den psykiska barna- och ung- domsvården, utöver vårdplatserna i de nuvarande anstalterna för psyko— patiska och nervösa barn, har ett aktuellt behov av vårdplatser i behand— lingshem av typ 11 för minst 247 barn och ungdomar. Därtill kommer, som framgår av tabell 4 sid. 24, 22 barn från olika institutioner. Av dessa 269 barn och ungdomar är 106 mellan sju och tretton år, medan 100 pojkar och 63 flickor fyllt tretton år. Även om gränsen ej för alla barn bör gå vid trettonårsåldern, torde man kunna räkna med att det för barn och ungdo- mar, som blivit undersökta av barnpsykiater, för närvarande skulle behövas fem behandlingshem av typ II för yngre barn, fem hem för äldre gossar och två ä tre hem för äldre flickor. Om man väljer att inrätta särskilda hem för de debila, bör ett hem för yngre skolbarn och ett hem för äldre gossar avses för detta klientel. De äldre debila flickorna är, såvitt framgår av vår utredning, så få, att de torde kunna vårdas antingen tillsammans med de yngre skolbarnen eller i hem för normalbegåvade flickor. Samtliga hem beräknas ha tjugo platser. Stockholms stads barnavårdsnämnd har redo- visat 62 fall, som är i behov av vård i behandlingshem av typ II, och skulle enbart med dessa fall omedelbart kunna fylla två hem för manlig ungdom och ett hem för skolbarn. Härutöver kommer ett av barnavårdsassistenter och andra barnavårdsnämnder redovisat platsbehov för 31 barn under tret- ton års ålder och för 38 gossar och 19 flickor, som fyllt tretton år, samt en förmodligen rätt stor del av de 350 barn och ungdomar, vilka i tabell 1 förts under rubriken »PBU». Till dessa siffror, som i sig innefattar en del
debila, kommer ytterligare ett icke känt antal debila barn och ungdomar med karaktärsstörningar.
Vårdtiden i behandlingshemmen av typ II torde i genomsnitt komma att uppgå till omkring två år. Vårt utredningsresultat visar visserligen ett i viss mån ackumulerat behov — för barnpsykiaternas del dock i regel det under år 1957 uppkomna behovet —— men måste av skäl som vi tidigare an— fört i hög grad betraktas såsom minimisiffror. Man kan vidare räkna med att en utbyggnad av den psykiska barna- och ungdomsvården kommer att medföra ett ökat krav på möjligheten att taga hand om detta svåra klientel, även om tillkomsten av behandlingshem av typ I något dämpar detta krav. Å andra sidan må framhållas, att barn- och ungdomspsykiatrin för när— varande befinner sig i en snabb utveckling och att det ej är otänkbart, att man så småningom kommer fram till behandlingsmetoder, som tillåter en kortare vårdtid, än man för närvarande nödgas räkna med. Det kan även tänkas, att en förstärkt organisation för fosterhemsförmedling och en för- bättrad fosterhemsvård med ökat stöd åt fosterföräldrarna och förhöjda foslcrlegor skulle i någon mån ncdbringa behovet av anstaltsvård.
Dessa olika överväganden har gjort oss obenägna att föreslå en från hör— jan starkt utgrenad organisation för behandlingshemmen av typ II. Ett trängande behov av denna vårdform föreligger otvivelaktigt för ett icke oväsentligt antal barn och ungdomar, och vi anser det i hög grad önskvärt, att åtminstone de tolv nyss nämnda hemmen inrättas, i allra första hand två hem för vardera gruppen yngre barn och äldre pojkar och ett för grup— pen äldre flickor. Den ökade erfarenhet av institutionsvård av psykiskt störda barn och ungdomar, som man undan för undan förvärvar, liksom nya vetenskapliga rön inom barn- och ungdomspsykiatrin torde efter hand komma att visa vägen för den fortsatta utbyggnaden av organisationen.
Behandlingshem av typ II kommer således i första hand ej att behöva anordnas inom varje landstingsområde. Vi anser det dock önskvärt, att minst ett sådant hem anslutes till varje undervisningssjukhus och avses för det klientel, som vid sjukhuset i fråga anses förete det mest angelägna vårdbehovet.
Vi vill gärna framhålla, att tillskapandet av de nya vårdformer, som utgöres av de båda typerna av behandlingshem, ej innebär en motsvarande ökning av institutionsvård av barn och ungdom över huvud taget. Vår utredning visar, att av de 247 barn och ungdomar, som av läkare vid psykisk barna- och ungdomsvård ansågs behöva vård i behandlingshem av typ II, vistades 44 i barnhem, 7 i ungdomsvårdsskola och 10 i andra typer av institutioner. Av de av barnavårdsassistenter och barnavårdsnämnder redovisade 150 fallen vårdades 40 i barnhem, 2 i ungdomsvårdsskola och 21 i andra institutioner. Av de 287 fall, som av barnpsykiatrisk läkare an- sågs böra vårdas i behandlingshem av typ I, vistades 38 i barnhem, 2 i ungdomsvårdsskola och 4 i annat slag av institutioner. Av de av barna-
vårdsassistenter och barnavårdsnämnder redovisade 155 fallen befann sig 55 i barnhem och 3 i andra institutioner. Anordnandet av de båda slagen av hem skulle sålunda kanske i första hand ej komma att i högre grad lätta på det nuvarande så besvärande trycket på ungdomsvårdsskolorna. Från barnhemmen skulle däremot tydligen en rätt betydande överflyttning av barn till behandlingshem komma att företagas. Då dessutom flera om- ständigheter, ej minst ett från myndigheternas sida intensivt bedrivet arbete att ersätta barnhemsvård med fosterhemsvård, för närvarande bidrager till en minskad efterfrågan på barnhemsplatser, kommer säkerligen flera barnhem att med tiden kunna friställas från sin nuvarande uppgift och övergå till att bliva behandlingshem. Som vi tidigare anfört, har också socialstyrelsen i sitt remissutlåtande över vårt första betänkande påpekat, att barnhemmens vårdkapacitet för närvarande ej till fullo utnyttjas.
Personalen vid behandlingshem
Man kan ej nog starkt understryka vikten av att behandlingshemmen för- ses med erfaren, väl utbildad och för arbete med psykiskt störda barn och ungdomar personligen särskilt lämpad personal. De anställdas kva- lifikationer och den anda, som de kan skapa i en institution, har en väsentligt större betydelse för vårdens resultat än aldrig så ändamålsenligt inredda lokaler. Av utomordentlig betydelse är också, att personal i till- räckligt antal anställes vid varje hem, och detta gäller både den special- utbildade personalen och, ej minst, vårdpersonalen. Vi kommer här nedan för översiktlighetens skull att först något beröra den specialutbildade per— sonalen vid de tre olika slagenvav hem och därefter framlägga våra önskemål beträffande vårdpersonal.
Kvalificerad personal
Behandlingshemmen av typ I bör, som vi tidigare nämnt, vara direkt an- slutna till den psykiska barna- och ungdomsvården som en underavdel— ning och helst ligga i närheten av barnpsykiatrisk klinik eller central. Lasa- retisläkaren eller annan överläkare bör vara chef för behandlingshemmet och tillsammans med underläkare ombesörja sjukvården vid hemmet. Läkarvården kan beräknas omfatta minst en hel dag eller två halva dagar varje vecka.
För observation och behandling av barnen och för kontakt med deras föräldrar, eventuellt också terapi åt dessa, erfordras vid behandlingshem- men av typ I liksom vid barnpsykiatrisk lasarettsavdelning eller fristående rådgivningscentral —— förutom läkare — psykologer och barnpsykiatriska kuratorer. Deras arbetsuppgifter blir i stort sett desamma som deras i vårt
tidigare betänkande skildrade uppgifter vid lasarettsavdelningarna och rådgivningsbyråerna. Deras utbildning bör också vara den i vårt första betänkande angivna. Vi tror det vara till fördel för samarbetet mellan kli- nik respektive central och behandlingshem och för kontinuiteten i arbetet, om klinikens eller centralens befattningshavare får en del av sin tjänst- göring förlagd till behandlingshemmet, där de kan fullfölja den observation eller behandling de en gång påbörjat. Personalen vid kliniken eller centra- len bör då utökas i samma omfattning, som den tages i anspråk för behand- lingshemmets del.
Undervisningen av de i behandlingshem av typ I intagna skolbarnen bör anpassas efter varje enskilt barns behov och möjligheter. En del barn kan sannolikt med fördel följa undervisningen i ortens skola och bör då också göra detta. De övriga bör beredas enskild undervisning antingen i skolan eller i behandlingshemmet, i det senare fallet av en särskilt anställd lärare eller lasarettsavdelningens respektive centralens pedagogkonsult.
Även behandlingshemmen av typ II bör ha anknytning till en barn- psykiatrisk lasarettsavdelning eller central, ehuru denna anknytning av naturliga skäl ej blir lika fast som då det gäller den första typen av be- handlingshem. Läkare vid ett behandlingshem av typ II bör vara en av de läkare, som är anställda vid den psykiska barna- och ungdomsvården i det landstingsområde, där behandlingshemmet är beläget. Såväl överläkare som underläkare bör allt efter behov engageras i vården och behandlingen. Läkarvården kan också vid dessa hem beräknas omfatta minst en hel dag eller två halva dagar varje vecka.
För varje behandlingshem av typ II bör dessutom finnas en å två hel— tidsanställda psykologer med huvudsaklig inriktning på terapeutiskt arbete. Psykologerna bör ha speciell erfarenhet av gruppterapi. För föräldrakon- takt och föräldraterapi och för eftervård av utskrivna patienter bör vid varje behandlingshem av typ II finnas en barnpsykiatrisk kurator. Då ar- betet Vid ett behandlingshem av denna typ pågått några år, konnner efter- vården att undan för undan öka i omfattning och kräva en allt större in- sats från personalens sida. Det kan då eventuellt bliva erforderligt att in- rätta ytterligare någon kuratorstjänst. Både psykolog och kurator bör ha den utbildning vi föreslagit för motsvarande befattningshavare vid lasa- rettsavdelningar och rådgivningsbyråer. Vi vill i detta sammanhang fram- hålla angelägenheten av att man, då psykologutbildningen får sin definitiva utformning, även beaktar frågan om utbildning för gruppterapeutiskt arbete.
Vid behandlingshem av typ II för yngre barn bör finnas en småskollärare och en folkskollärare, vid hemmen för tonåringarna två folkskollärare. Lärarnas behov av utbildning för hjälpklassundervisning blir beroende av klientelets sammansättning vid varje särskilt hem. Därjämte bör finnas till— gång till hantverkare, helst snickare, för den manliga ungdomens arbets-
träning samt till fritidsledare. Vid hemmen för tonårsflickor bör på samma sätt finnas tillgång till skolkökslärare och slöjdlärare. Då så lämpligen kan ske, bör även flickorna få en viss hantverksträning.
Vårdpersonal
Vårdpersonalen spelar vid de båda slagen av hem en minst lika betydelse— full roll som den psykiatriskt, psykologiskt, pedagogiskt och socialt utbil— dade. Vi vill än en gång betona, att den personliga lämpligheten för uppgiften, viljan och förmågan att sätta sig in i barnens speciella svårigheter och des— sas orsaker, att visa förståelse och tålamod, är grundförutsättningar för ett gott arbete bland psykiskt störda barn och ungdomar -— liksom över huvud taget inom barna— och ungdomsvården. Men naturlig fallenhet och entu- siasm för arbetet är ej tillfyllest, det är också nödvändigt att ha teoretiska kunskaper. Helst borde kanske vårdpersonalen vid behandlingshem, så— väl föreståndare som vårdare och vårdarinnor, ha psykologisk utbildning, såsom fallet är vid en del amerikanska institutioner av motsvarande slag. Detta kommer dock säkerligen av flera skäl att länge förbliva blott ett önsketänkande i vårt land. Man torde för den närmaste framtiden få inrikta sig på att tillvarataga de uthildningsformer, som finnes eller lätt kan ord— nas, och i övrigt söka anställa vårdpersonal 1ned så god praktisk erfarenhet som möjligt från arbete bland barn och ungdom. Vi är angelägna om att framhålla, att man såvitt möjligt. bör anställa både manlig och kvinnlig personal vid behandlingshemmen.
Föreståndare för behandlingshem av typ I och för de behandlingshem av typ II, som avses för yngre barn respektive tonårsflickor, bör, såvitt man väljer en kvinnlig befattningshavare, ha examen från sociala barnavårds- seminariet. Detta seminarium bedriver under Allmänna barnhusets huvud- mannaskap sedan år 1953 utbildning av föreståndare för upptagningshem och barnhem för varaktig vård. Vid behandlingshemmen av typ I synes även en sjuksköterska med särskild barnpsykiatrisk utbildning och erfaren— het kunna komma i fråga. Behandlingshemmen av typ II för pojkar i ton- åren bör i regel ha en manlig föreståndare. Direkt utbildning av manliga föreståndare saknas för närvarande. Examen från socialinstituts sociala linje eller ungdomsledarekurs synes dock vara en möjlig teoretisk grund. Därtill bör komma god erfarenhet från arbete bland barn och ungdom och även från barnpsykiatrisk verksamhet. Vid sidan av den manliga förestån- daren bör finnas en husmor.
Den biträdande föreståndarepersonalen bör ha samma utbildning som föreståndarna. Vid behandlingshemmen av typ 1, där man kommer att vårda även barn i förskoleåldern, kan det visa sig lämpligt att till biträdande före- ståndare anställa en förskollärare.
Förutom föreståndare och biträdande föreståndare bör vid varje hem finnas kokerska och köksbiträde samt vårdare och vårdarinnor till ett antal av minst fyra vid hem med tio platser och minst åtta vid hem med omkring tjugo platser.
Utbildning av vårdpersonal
För närvarande saknas helt en lämplig utbildning för underordnad vård- personal vid institutioner av det slag vars inrättande vi föreslår. För vård av barn med andra fysiska eller psykiska handikap har mer eller mindre till— fälliga kurser förekommit. Så har till exempel inom vården av psykiskt efterblivna en del kurser för vårdarinnor Linder senare år ordnats, nämligen (lets en ettårig kurs vid Skaraborgs och Älvsborgs läns landstings skol-, yrkes— och vårdhem Johannesberg, dels av skolöverstyrelsen anordnade kurser på omkring tre veckor. 1951 års sinnesslövårdsutredning framlade i sitt tredje, den 21 april 1955 avgivna betänkande förslag till en 22 veckor lång, för vården av de psykiskt efterblivna speciellt avpassad utbildnings- kurs, som avsågs att utgöra en påbyggnad på barnsköterskeutbildningen. Kursen föreslogs i första hand anordnas på tre olika orter i landet. Huvud— man för kursverksamheten föreslogs bliva vederbörande landsting eller andstingsfri stad. Kurser i ungefärlig överensstämmelse med förslaget planeras för närvarande vid Johannesberg och vid Stockholms stads vård— hem Carlslund.
Enligt vår mening har yrkesskolorna en uppgift att fylla på detta område ej endast för vården av de psykiskt efterblivna utan för vård av barn med olika fysiska och psykiska handikap. Vi tror, att en sådan utbildning skulle öka i värde för eleverna, om den ej inriktades på en enda typ av institution utan förberedde eleverna för arbete i olika slag av anstalter för vård av miss- gynnade barn. På vår begäran har inom överstyrelsen för yrkesutbildning uppgjorts en undervisningsplan för en sådan mera allsidig kurs för vård av psykiskt och fysiskt handikappade barn. Kurstiden är 22 veckor. Utbild- ningen är såväl praktisk som teoretisk. För att vinna inträde vid kursen skall man ha genomgått en yrkeskurs för barnsköterskor om minst 26 veckor samt ha fyllt eller före kursens slut fylla 19 år. Eventuellt bör kur- sen föregås av en månads provtjänstgöring vid en institution för handikap- pade barn, varunder vederbörandes lämplighet för detta slag av arbete bedömes. Kursen utgör en motsvarighet till den för arbete bland friska barn avsedda yrkeskursen för utbildning av institutionsbarnsköterskor.
Den närmare fördelningen av timantalet i den föreslagna kursen mellan praktisk och teoretisk undervisning samt på de olika ämnesgrupperna ävensom omfattningen av varje ämnesgrupp framgår av följande förslag till timplan och kursfördelning.
Timplan Antal Antal nån?/lig .. .. vecko- föreläs- . e . Laroamnen . . . . ningstim- timmar 1 ningar 1 mar i medeltal medeltal medeltal A. Praktisk undervisning 1. Vård av psykiskt och fysiskt handikappade barn ....... 38 B. Teoretisk undervisning 1. Barn— och ungdomspsyko— logi ..................... 1,5 20 10 2. Samarbetspsykologi och mentalhygien ............ 1 20 3. Sysselsättningsmetodik. . . . 1,5 30 4. Vård av handikappade barn 1 20 5. Arbetsorganisation med ekonomi ................. 0,5 10 6. Kostlära ................. 0,5 10 7. Sång .................... 1 20 Summa timmar 45 60 80
Kursjördelning A. Praktisk undervisning
]. Vård av psykiskt och fysiskt handikappade barn Vård av psykiskt och fysiskt handikappade barn vid uppstigning, säng- gående, måltider m. m. samt psykisk omvårdnad och sysselsättning. Syste- matiska iakttagelser av ett eller flera barn under hela den tid, som kursen pågår. Nedskrivande av observationerna och genomgång samt redogörelse till läraren för diskussion och hjälp. Jämförelse med normala barn.
B. Teoretisk undervisning
1. Barn- och ungdomspsykologi
Något om arv och miljö.
Den psykiska utvecklingen under barnaåldern, skolbarns- och ungdoms- åldrarna. Beteenderuhbningar. Barndomsupplevelsernas inverkan på den psykiska hälsan och personlighetsutvecklingen.
Samarbete mellan hem och institution.
2. Samarbetspsykologi och mentalhygien Ett ur mentalhygienisk synpunkt positivt program för samarbete och triv- sel inom en institution mellan barn, föräldrar, personal m. fl.
3. Sysselsättningsmetodik Olika sysselsättningar för barn: målning, modellering, träslöjd och annat
fritt skapande. Leksaker passande för olika åldrar. Bilderböcker, sagor och berättelser. Bildband och film, radio och television. Sällskapsspel och teater m. m.
4. Vård av psykiskt och fysiskt handikappade barn Psykologiska synpunkter på barn med olika handikap: blinda, döva, van- föra, spastiska och barn med psykiska rubbningar.
5. Arbetsorganisation med ekonomi Organisation av arbetet inom olika institutioner för barn. Uppställande av en enkel plan över kostnaderna för en dylik institution.
6. Kostlära
Genomgång av den enkla grundläggande kosten för barn. Demonstration av typrätter i samband med matsedelsplanering.
7. Sång Enkla sånger, Sånglekar och visor lämpade för barn.
Den praktiska utbildningen av eleverna bör förläggas till olika typer av institutioner, där fysiskt och psykiskt missgynnade barn vårdas.
Vi förutsätter, att statsbidrag till en sådan kurs skulle utgå efter samma grunder som för de kommunala yrkesskolorna i allmänhet och statlig studiehjälp lämnas till eleverna enligt de för studerande iallmänhet gäl- lande bestämmelserna. Kursverksamheten bör stå under överinseende av överstyrelsen för yrkesutbildning.
Vi vill föreslå, att man vid de kommunala yrkesskolorna överväger möjligheten av att anordna kurser av ovan angivet slag. Betyg från genom- gången kurs bör berättiga till placering i högre lönegrad än den icke utbil- dade personalen erhåller.
Intill dess en utbildningskurs för underordnad anstaltspersonal blivit anordnad, torde ledningen för varje hem få sörja för den egna personalens utbildning. Detta blir i särskilt hög grad önskvärt vid behandlingshemmen av typ II. Vid dessa hem kommer barnen att vårdas länge och sålunda bliva speciellt beroende av de personer, som hjälper dem till rätta under vardagslivets gång. Det gäller här att utöva terapi i vardagssituationer mer än i terapirummet, vid matbordet, vid tillfälliga pratstunder med har- nen, vid fritidssysselsåttning och, ej minst, vid sänggåendet, då de psykiskt störda barnens oro ofta gör sig särskilt märkbar. Vi vill i detta samman- hang citera några rader ur Bruno Bettelheims1 skildring av en institution,
1 Bruno Bettelheim, som är född och utbildad i Wien, förestår det till universitetet i Chicago anslutna Sonia Shankman Orthogenic School. Bettelheim undervisar även vid universitetet såsom professor i »educational psychology».
motsvarande de av oss tänkta behandlingshemmen av typ 11: »Den hjälp som vi kan ge ett barn vid sängdags kan gott och väl betyda mer än allt vi kan göra för barnet under dagens lopp. Att återskänka barnet en ostörd nattvila är en av de mest betydelsefulla tjänster skolan kan lämna och ofta ett av de första stegen mot ett klarläggande av barnets problem. Många av våra barn kommer till oss med långvarig erfarenhet av sömn- löshet och nattskräck. Om vi åtminstone kan återuppväcka deras förmåga att sova lugnt tio timmar eller mer i sträck, har vi kommit en bra bit på väg i våra försök att få dem att slå sig till ro, att göra dem mindre ängs- liga, mindre spända och över huvud taget mera väl till mods. När vi väl lyckats genomföra denna tjänst, blir vårt arbete under dagen mycket enklare.» (Bruno Bettelheim: Love is not enough, Free Press 1950, över- sättn. mentalsjukvårdsdelegationens kansli.)
Även då man fått tillgång till personal med någon grundutbildning, kom- mer en viss vidareutbildning på själva arbetsplatsen alltid att bliva nöd- vändig. Både en grundläggande orientering för nyanställd, icke utbildad personal och en fortsatt undervisning måste sålunda anordnas vid hem- men, lämpligen i form av föreläsningar och diskussioner samt konferenser om de i vederbörande hem vårdade barnen. Det förefaller naturligt, att ansvaret för denna personalskolning lägges på behandlingshemmets läkare och psykologer. De senare får dessutom en särskild uppgift som rådgivare åt vårdpersonalen i dennas dagliga umgänge med barnen.
Särskild personalvård
En god personalvård omfattar emellertid ej endast omsorg om personalens utbildning och försök att genom ständig »droppåverkan» hålla de an— ställdas intresse för arbetet levande. I behandlingshemmen av typ II kom- mer personalen att bliva i viss mån isolerad och hänvisad till sig själv. De personliga problemen har under sådana förhållanden en benägenhet att antaga överdrivna proportioner och för individen te sig svårbemästrade. Därtill kommer, att det starka känslomässiga engagemang i klientelets olika psykologiska svårigheter och den djupare inblick i mekanismen bakom även banala beteenderuhbningar, som arbetet måste medföra, ofta kan innebära skakande upplevelser för de anställda och komma dem att finna arbetet psykiskt orosfyllt och påfrestande. För att förhindra täta personalbyten men också för att hålla de olika befattningshavarna vid god andlig vigör, så att de ej stelnar i felaktiga attityder mot klientelet, synes en viss mentalhygienisk verksamhet bland de anställda vara erforderlig.
Vi är ej beredda att framlägga definitiva förslag om hur denna för arbetets rätta bedrivande så viktiga fråga bäst skall lösas. Vi är emellertid angelägna om att problemet ständigt beaktas och att man vid varje institu— tion söker finna en med hänsyn till de lokala förhållandena tillfredsstäl-
51 lande lösning. Nödvändigt är givetvis, att det arbete hemmens läkare och psykologer ägnar personalvården inräknas i deras ordinarie uppgifter vid hemmen och förlägges till ordinarie arbetstid.
Mentalsjukhem för barn och ungdomar
Vissa av de barn och ungdomar, som lider av sinnessjukdom eller lik- artade sjukdomstillstånd, behöver ofta en långvarig institutionsvård utan att därför vara i behov av den mera intensiva behandling vi förutsätter ske på sjukhus. De mentalsjukhus, vilkas inrättande vi föreslog i vårt tidigare betänkande, avsåg vi huvudsakligen för barn, som uppnått minst tio års ålder. De yngre barnen men också något äldre barn och lugna ung- domar, som uppvisar mindre störande sjukdomssymptom, bör, enligt vår åsikt, hellre vårdas i små, hemliknande institutioner, där man lättare än i ett större sjukhus kan inrikta sig på en kontaktbefrämjande omvårdnad.
Behovet av vårdplatser för denna grupp av barn och ungdomar är ej stort. Såsom framgår av tabell 3 sid. 23, rör det sig för närvarande för hela landet om sammanlagt 128 fall, 53 barn under elva års ålder och 75 äldre, varav 36 ungdomar i åldern 15——20 år. Flera av de äldre barnen och ung- domarna torde lika väl eller kanske bättre kunna omhändertagas i mental- sjukhus för barn och ungdomar. En del uppgiftslämnare har också angivit, att de av dem redovisade fallen borde ha vård antingen i det ena eller i det andra slaget av institution.
Vi har övervägt lämpligheten av att anordna en enda stor institution av den typ som vi i vårt tidigare betänkande kallade behandlingshem av typ II. Vissa fördelar kunde vara att uppnå härmed både med hänsyn till klien- telets sysselsättning och till personalens trivsel och vidareutbildning.
Emellertid har vi funnit, att en sådan koncentrering av vården av psyko- tiska småbarn och stillsamma ungdomar till en enda institution också skulle medföra väsentliga nackdelar och nackdelar, som synes oss väga vida tyngre än fördelarna. Vär utredning visar, att de barn och ungdomar, som skulle behöva detta slag av vård, är spridda över hela landet. Om endast en enda institution funnes för deras vidkommande, skulle de flesta av dem komma så långt från sina hemorter, att kontakten med de anhöriga ej skulle kunna uppehållas. Det är också i det närmaste omöjligt att vid en anstalt av den storleksordning, som i så fall vore behövlig, skapa den hemliknande, trygga, rogivande atmosfär, som vi helst ville bereda dessa missgynnade barn och ungdomar och som vi tror har en terapeutiskt väl— görande inverkan på dem.
Vi menar också, att vården av de psykotiska yngre barnen och lugna ungdomarna hör organiskt ihop med verksamheten vid de av oss föreslagna mentalsjukhusen för barn och ungdomar. I många fall måste en direkt samverkan med ett mentalsjukhus bliva nödvändig. Det kan till exempel
gälla en särskild behandling av det slag som helst bör utföras vid ett sjuk— hus eller en kortare tids vård å sluten avdelning för en tillfälligt orolig patient. Vid mentalsjukhusen kommer också särskild expertis beträffande barn- och ungdomspsykoser att bliva företrädd. Denna expertis borde givet- vis helst också komma de psykotiska barn och ungdomar till godo, som vårdas i särskilda behandlingshem. Likaså bör det vara av stort värde för denna expertis att få en fortlöpande kontakt med de psykotiska tillstånden, så som dessa yttrar sig under de tidigare barnaåren.
Dessa olika synpunkter har kommit oss att, såsom vi här ovan i korthet nämnt, föreslå, att särskilda behandlingshem, av oss benämnda mental- sjukhem, anslutes till mentalsjukhusen för barn och ungdomar. Mental— sjukhemmen skulle komma att motsvara de i vårt tidigare betänkande diskuterade behandlingshemmen av typ II.
Vid mentalsjukhemmen blir den väsentligaste behandlingen en kontakt- befrämjande omvårdnad. I viss utsträckning torde man också kunna ut— nyttja både medicinsk behandling och individuell psykoterapi liksom även gruppterapi samt en del former av annan gruppaktivitet. Det kommer vid dessa hem ofta att röra sig om sjukdomstillstånd, som man ännu har endast begränsade möjligheter att bota. Vårdtiden vid hemmen kommer därför sannolikt att bliva relativt lång. Ofta torde man få räkna med att behålla patienterna under flera år i följd, i enstaka fall kanske under hela deras uppväxttid, till dess de när den ålder, då de övertages av mentalsjuk- vården för vuxna.
Mentalsjukhemmen bör vara belägna på landsbygden med nära tillgång till naturen, till umgänge med djur- och växtliv. Många gånger kan de äldre patienterna bäst sysselsättas med lättare arbetsuppgifter i närliggande jord— bruk eller trädgårdar. Av praktiska skäl bör varje hem dock ej förläggas på ett alltför stort avstånd från det mentalsjukhus, vartill det är anknutet.
Beträffande mentalsjukhemmens anordnande gäller i särskilt hög grad, att erfarenheterna om lämplig organisation är begränsade. Vi vill därför här blott giva en antydan om konkreta möjligheter. Liksom vad avsåg mentalsjukhusen för barn och ungdomar, räknar vi med att man kommer att kunna tillgodogöra sig erfarenheterna från det första hemmet vid planeringen av de övriga.
Platsantalet vid mentalsjukhemmen tänker vi oss vara 15—20. Hemmen kan under sådana förhållanden givas den hemliknande karaktär vi anser vara önskvärd, samtidigt som de kan förses med egen skola. Ett hem av denna storleksordning anslutet till vart och ett av de föreslagna fem å sex mentalsjukhusen för barn och ungdomar kommer troligen att täcka behovet av vårdplatser. I de fall då hemmen anordnas enligt pavilj ongsystem, synes en uppdelning av klientelet höra i första hand ske efter ålder, så att ung- domarna får egna avdelningar.
Överläkaren vid vederbörande mentalsjukhus bör vara chef för mental-
sjukhemmet och tillsammans med underläkare svara för sjukvården vid hemmet. Man torde få räkna med minst ett läkarebesök varje vecka.
Liksom barnpsykiatriska lasarettsavdelningars och fristående centralers kvalificerade personal förutsättes få en del av sin tjänstgöring förlagd till behandlingshemmen av typ I, menar vi, att vid mentalsjukhus anställda psykologer och kuratorer bör omhänderha psykolog- och kuratorsarbetet vid mentalsjukhemmen. Psykologen bör leda den individual- eller grupp- terapi eller annan gruppaktivitet, som kan vara lämplig och möjlig att genomföra. Vid något hem kan måhända dessa uppgifter bliva så om- fattande, att det kan visa sig nödvändigt att inrätta en heltidstjänst för psykolog vid hemmet. Kuratorns arbete torde regelmässigt kunna utföras av mentalsjukhusets kuratorer vid sidan av övriga arbetsuppgifter.
Ungdomarnas yrkesträning torde kunna ske under ledning av de vid mentalsjukhusen anställda arbetsterapeuterna.
Vid varje mentalsjukhem måste, slutligen, finnas lärare med den ut- bildning, som klientelets sammansättning kan erfordra.
Föreståndare för ett mentalsjukhem bör vara sjuksköterska med sär- skild barnpsykiatrisk utbildning och erfarenhet. Biträdande föreståndare bör vara antingen sjuksköterska med ovan angiven särskild utbildning och erfarenhet eller förskollärare.
Utöver föreståndare och biträdande föreståndare bör vid varje mental- sjukhem finnas kokerska och köksbiträde samt minst åtta vårdare och vårdarinnor. Den underordnade vårdpersonalen bör ha samma utbildning och erfarenheten som vi här ovan (sid. 46) angivit såsom önskvärd för mot- svarande personal vid behandlingshemmen. Liksom vid dessa hem blir också vid mentalsjukhemmen en ständig vidareutbildning av personalen under arbetets gång nödvändig och även en viss hjälp med personliga problem.
Huvudman för varje mentalsjukhem bör vara densamme som för det mentalsjukhus, vartill hemmet är anslutet, d. v. s. staten, intill dess ett för- ändrat huvudmannaskap för mentalsj ukvården eventuellt kommit till stånd, eller, vad avser det mentalsjukhem, som anknytes till sjukhuset för Stock- holms stad och län, Stockholms stad, för den händelse staden blir huvud- man för sjukhuset.
Liksom mentalsjukhusen för barn och ungdomar synes mentalsjukhem- men i administrativt avseende lämpligen kunna underställas direktionerna för närliggande mentalsjukhus för vuxna. Det till mentalsjukhuset i Umeå anslutna mentalsjukhemmet bör sortera under samma organ som mental- sjukhuset för barn och ungdomar kan komma att underställas. Mental- sjukhemmen bör stå under tillsyn av samma myndigheter som de mental- sjukhus, till vilka de är anknutna.
Såsom fallet var beträffande mentalsjukhusen för barn och ungdomar, föreslår vi, att statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande erhål-
ler i uppdrag att utarbeta lokalprogram och ritningar för mentalsjukhem— men, att föra erforderliga förhandlingar och att framlägga förslag om hemmens uppförande.
Andra former av institutionsvård
Barnhem för varaktig vård
Vi har i det föregående något berört de placeringssvårigheter, som vållas av hjälpklassmässiga barn med lättare beteenderuhbningar och med kom- plikationer av social natur. Barnens föräldrar står ofta på samma intel- lektuella nivå som barnen och har svårt att fostra dem och hjälpa dem till rätta med skolproblemen. Trots detta kan den känslomässiga bind- ningen mellan barn och föräldrar vara god och en positiv tillgång, som man bör taga till vara. Fosterhemsvård kan många gånger vara svår att ordna för dessa barn. Som vi tidigare påpekat, ligger de fosterhem man lättast finner för barn av denna typ på landsbygden, men där saknas hjälpklasser ännu i stor utsträckning. Man kan i många fall ej förena önskemålet om vård i enskilt hem med kravet på hjälpklassundervisning utan har i de fall, då hjälpundervisning för barnets del ej är tillfyllest, att välja mellan fosterhemsvård å ena sidan och en för barnets intellektuella nivå anpassad skolgång å den andra. Har barnet då en god känslomässig kontakt med de egna föräldrarna, synes skolsynpunkten böra överväga och någon form av institutionsvård beredas barnet. För de helt ensamstående barnens del kan man däremot ha anledning att i första hand sörja för att barnet får en känslomässig kontakt med en enskild familj, och först i andra hand taga hänsyn till skolproblemen. Vi kan i detta sammanhang ej underlåta påpeka, att försvinnandet av de små skolorna på landet — och särskilt de lägre klasserna — där även mindre begåvade barn kunde sköta sin skolgång och dilemmat fosterhem—hjälpklass aldrig behövde upp- stå, har aktualiserat ett problem för denna såväl som för andra grupper av barn, speciellt de små och klena skolbarnen, som ofta synes ha svårt att orka med stora skolklasser och långa resor till lärdomsanstalten.
I ett stort antal av svaren på vår rundfråga framfördes önskemålet om särskilda institutioner för hjälpklassmässiga barn. Vi anser det emellertid ej nödvändigt eller ens önskvärt att inrätta ett särskilt slag av anstalter för dessa barn utan förmenar, att placering i barnhem för varaktig vård är den riktiga för dem. Dessa barnhem är i regel — nya hem undantags- löst — förlagda så, att hjälpklassundervisning kan beredas barnen.
I barnhemmen för varaktig vård finner man dels, enligt vad en inom socialstyrelsen utförd undersökning visat, en del psykiskt efterblivna små— barn och även enstaka efterblivna barn i skolåldern, dels, och detta fram— går av vår utredning, barn med karaktärsrubbningar, vilka är i behov av
behandling i behandlingshem av typ II. I och med en fortsatt utbyggnad av särskolornas småbarnshem och av den psykiska barna- och ungdoms- vården kommer således en hel del platser i barnhemmen för varaktig värd att frigöras. Redan nu är beläggningen i dessa barnhem relativt låg. Mellan åren 1951, då 52 barnhem för varaktig vård fanns i hela landet, till år 1955, då antalet sådana hem sjunkit till 45, har beläggningen minskat från 83 % till 72 %. Under år 1956 då antalet hem gått ner till 43 steg beläggningen något eller till 77 %. Detta genomsnittliga relativt låga utnyttjande av barnhemsplatserna synes också vara en orsak till att hellre tillvarataga de till buds stående värdresurserna än att inrätta nya institutioner.
Barnhemmen för varaktig vård synes för närvarande dock ej vara fullt rustade att taga emot barn med beteenderuhbningar. Detta har även upp- märksammats av barnavårdskommittén, som i sitt betänkande om ny barnavårdslag (SOU 1956: 61) uttalat en bestämd förhoppning, »att även dessa hem skall i växande grad bli behandlingshem och alltmera förlora prägeln av förvaringsanstalter för svårfostrade och svårplacerade barn». I sitt betänkande om »följdförfattningar till ny barnavårdslag m. m.» (SOU 1957:49) föreslår kommittén, att bestämda kompetenskrav införes för föreståndare för bland annat barnhem för varaktig vård —— barnhem för längre tids vård enligt kommitténs terminologi —— nämligen avlagd examen vid sociala barnavårdsseminariet eller därmed jämförlig utbildning. Om personalen i övrigt säges i förslaget till ny barnhemsstadga endast, att befattningshavare, som deltar i barnens skötsel, bör vara väl förtrogna med barnavård.
Vi finner det föreslagna kompetenskravet för föreståndare tillfredsstäl— lande, ty det synes just vara personalens bristande utbildning, som hittills utgjort den största svagheten i barnhemmens utrustning. Detta gäller emel- lertid ej endast föreståndaren utan även den övriga vårdpersonalen. Vi anser det därför önskvärt, att man särskilt vid barnhemmen för varaktig vård anställer biträden, som ej endast är »väl förtrogna med barnavård» utan som äger god erfarenhet av vård av psykiskt störda barn, förvärvad till exempel under ett halvt års praktik vid en barnpsykiatrisk avdelning eller ett års tjänstgöring vid anstalt för psykopatiska och nervösa barn eller vid de av oss i detta betänkande föreslagna tre typerna av institu- tioner. Vidare borde man söka finna någon form för anställning av manlig personal. Helst borde hemmen, såsom fallet är beträffande Baptisternas pojkhem i Kungsängen, förestås av ett gift par. Svårigheterna att finna sådana föreståndarepar, där båda parter är lämpliga och äger erforderlig utbildning, är emellertid stora. Studerande manlig ungdom och andra unga män, som i någon män kan disponera över sin tid, torde dock kunna förmås att deltaga i barnhemsarhetet såsom fritidsledare, hjälpare vid läxläsning, slöjdlärare o. s. v.
Barnhemmen för varaktig vård borde, slutligen, alla ha regelbunden kon-
takt med en barnpsykiatriskt skolad läkare, icke minst med hänsyn till de komplikationer av olika slag, som lätt inställer sig i samband med vård av detta klientel.
Specialhem
Då barnavårdskommittén i sitt betänkande om ny barnavårdslag (SOU 1956: 61) föreslog inrättandet av specialbarnhem för barn med särskilda vårdbehov, anförde kommittén, att dessa hem i första hand borde komma i fråga för de psykopatiska och nervösa barnen men att de sannolikt också kunde behövas för andra grupper av barn. Sådana specialbarnhem skulle således komma att motsvara de nuvarande anstalterna för psykopatiska och nervösa barn eller de av oss föreslagna behandlingshemmen av typ II.
Vi anser, såsom framgår av detta betänkande, att de psykopatiska och nervösa barnen bör beredas behandling i behandlingshem av typ II, vilka som vi föreslår dem, bör inrättas som sjukvårdsanstalter och ställas under medicinalstyrelsens tillsyn. Däremot finner vi, som vi tidigare nämnt, be- hov av specialhem — med hänsyn till det av oss tänkta klientelets ålder anser vi detta vara ett riktigare uttryck än specialbarnhem — föreligga för en annan kategori, nämligen de ojämnt mogna pojkarna och flickorna i åldern 12 a 13 — 16 å 17 år och debila ungdomar i samma ålder. De ojämnt mogna är ofta tidigt utvecklade i kroppsligt avseende, medan deras mognad i övrigt är fördröjd. I en del fall är de dessutom svagt begåvade. Chefs— läkaren vid Uppsala läns landstings psykiska barna- och ungdomsvård skriver i svaret på vår förfrågan följande om de ojämnt mogna ung— domarna: »Flertalet visar ofta en intensiv olust i högsta skolklasserna men saknar balans och uthållighet för att kunna fullfölja en praktisk yrkesutbildning eller kunna sköta ens ett enkelt arbete. De har pubertets- ungdomarnas starka dragning till och behov av samvaro med jämnåriga, vilket gör fritiden till ett stort problem, om de vistas i det egna eller ett annat privat hem. Placering i fosterhem misslyckas oftast på grund av deras dåliga arbetsförmåga och fritidsproblemen, som visar en tendens att ta sig asociala uttryck. Någon speciell psykoterapi är inte behövlig i dessa fall, utan det som kräves är en möjlighet att över huvud taget placera dessa ungdomar under tillfredsställande förhållanden under ett eller ett par år tills de mognat så att de på ett normalt sätt kan tillgodogöra sig yrkesutbildning eller sköta en enkel plats. Specialhem av denna typ skulle sannolikt ha en stor betydelse i förebyggande syfte med hänsyn till asocialt uppträdande.»
I dessa specialhem skulle man alltså placera dels de ojämnt mogna ungdomarna, dels debila ungdomar, som ännu ej kan reda sig ensamma i förvärvslivet —— för vilket de dessutom saknar utbildning och träning — dels, slutligen, vissa skolbarn i tonåren, som av olika skäl ej kan vistas
i det egna föräldrahemmet men som ej heller lämpar sig för fosterhems- placering eller är i behov av vård i behandlingshem. Dessa äldre skolbarn torde ofta ha lättare att finna sig till rätta i ett hem avsett för ungdomar än i ett hem, där klientelet delvis utgöres av småbarn.
De ungdomar, som avslutat sin skolgång, borde beredas någon form av arbetsträning eller enklare yrkesutbildning och hemmen borde med hän- syn härtill förläggas i närheten av landstingens arbetsträningsverkstäder, då sådana finnes inrättade och har möjlighet att hjälpa även ett klientel av detta slag till rätta.
I övrigt bör specialhemmen inrättas som barn- eller ungdomshem och falla inom den sociala barna- och ungdomsvårdens ram.
Fosterhemsvård
Vi har inledningsvis framhållit, att den psykiska barna- och ungdoms— vården på intet vis avser att i längden ersätta vård i enskilt hem av psykiskt störda barn och ungdomar utan tvärtom vill skapa förutsättningar här- för. Vi tror ej, att en aldrig så välskött institution kan giva ett litet barn ersättning för alla de impulser och intryck, som i ett gott hem fostrar barnet till en välanpassad samhällsmedlem. Även tonåringarna, som trots att de befinner sig i frigörelseprocessen från föräldraberoendet och oftast har ett starkt behov av samvaro med jämnåriga, far i regel bäst av att vistas i enskilda hem, helst givetvis i föräldrahemmet. Många av den psy- kiska barna- och ungdomsvårdens klienter kommer emellertid från hem, där man _ även med hjälp från samhällets sida — är oförmögen att fostra sina barn. Alltför ofta är just brister i föräldrahemmet en av orsa- kerna till de störningar, som för barnet eller den unge till den psykiska barna- och ungdomsvården. För dessa klienter blir därför placering i foster- hem ofta önskvärd, när behandling i institution ej längre erfordras eller alls är nödvändig, och fosterhemsvården utgör för dem det värdefullaste komplementet till de vårdformer, som den psykiska barna- och ungdoms- vården erbjuder. Vad de något äldre barnen beträffar, får man dock ej glömma, att institutionsvård mången gång kan vara att föredraga, om har- net därigenom får större möjligheter än i ett fosterhem att uppehålla kon- takten med föräldrarna. En god känslomässig kontakt med de egna för- äldrarna är, som vi tidigare framhållit, en värdefull tillgång, som man så långt möjligt bör söka att bevara.
Fosterhemsvården har rika variationsmöjligheter och kan därför ut- nyttjas på det sätt, som för varje enskilt barn är det lyckligaste. För en del barn kan det gälla tillfällig vård under den tid barnet går under be- handling vid en rådgivningscentral. För andra barn kan det bliva fråga om en kortare tids fosterhemsvård under en stabiliseringsperiod, efter det den egentliga behandlingen vid den psykiska barna- och ungdomsvården
är avslutad men innan barnet är tillräckligt återställt för att kunna åter- vända till föräldrahemmet. I andra fall, åter, är kanske barnets hemför- hållanden sådana, att det helst bör beredas kontinuerlig fosterhemsvård efter utskrivningen från den psykiska barna- och ungdomsvården. Även för ungdomarnas del kan placering i enskilt hem många gånger vara en önskvärd vårdform under övergången till en självständig tillvaro i för- värvslivet.
Tillfällig fosterhemsvård under den tid barnet står under uppsikt av och får behandling vid en rådgivningscentral eller lasarettsavdelning, kan gälla barn, som ej oundgängligen behöver sjukhusvård eller som av särskilda skäl helst bör vårdas i enskilt hem men vars föräldrahem ligger på ett alltför stort avstånd från centralen för att en kontinuerlig behandling skall vara praktiskt genomförbar, när barnet bor hemma. I en del fall är kanske de emotionella spänningarna i barnets hem sådana, att be- handlingen ej kan företagas, om barnet har daglig kontakt med de egna föräldrarna. Detta gäller ej minst ungdomar i pubertetsåldern, som befin- ner sig i akuta konfliktsituationer med hemmiljön. För alla dessa fall skulle det, tror vi, vara en stor fördel, om särskilt väl kvalificerade foster- hem kunde direkt knytas till den psykiska barna- och ungdomsvården som en speciell vårdgren inom verksamheten. Ibland skulle kanske en sådan fosterhemsvård kunna för samma barn användas omväxlande med vård i behandlingshem eller på lasarettsavdelning, detta med hänsyn antingen till barnets tillstånd eller till fosterföräldrarnas behov av en tids avkopp- ling från sitt påfrestande arbete.
För dessa speciella tillfälliga fosterhem, som måste ha en livlig kontakt med rådgivningscentralen eller lasarettsavdelningen och ofta besökas av dess personal, skulle sannolikt den lokala fosterhemsinspektionen ej sällan visa sig överflödig, någon gång kanske rent av kunna skapa onödig irrita- tion. Den nuvarande barnavårdslagen lämnar möjlighet åt barnavårds- nämnden att åt visst fosterhem medgiva befrielse från bestämmelserna om tillsynen. Vi hoppas, att denna möjlighet bibehålles i den nya barna- vårdslag, som för närvarande är under utarbetande. Enär bestämmelsen är avsedd att tillämpas endast i undantagsfall, kan den ej gärna medföra risk för en försämrad fosterhemsvård.
Att i sitt hem vårda ett främmande barn innebär alltid vissa problem, men då det gäller ett psykiskt stört barn, blir uppgiften speciellt öm- tålig. En djup förståelse för och inlevelse i det enskilda barnets svårig- heter kräves av fosterföräldrarna, därtill ofta ett mått långt utöver det vanliga av tålamod och fördragsamhet. Anskaffningen av dessa fosterhem, som måste vara särskilt väl utvalda, synes oss också vara ett krävande arbete, och vi har övervägt lämpligheten av att personal anställes enkom för denna uppgift. Vi har härvid framför allt haft i tankarna de större stä- dernas, ej minst Stockholms, speciella förhållanden. Under remissbehand—
lingen av vårt första betänkande har också från en del instanser framförts önskemål om en fristående fosterhemsförmedling för psykiskt störda barn och ungdomar. Vi har emellertid ej velat föreslå en speciell förmedlings- organisation för den psykiska barna- och ungdomsvården. Socialarbetare, som har att placera barn av många olika typer och svårighetsgrader, får en stor samlad erfarenhet av fosterbarnsplacering över huvud taget och torde med den goda personkännedom de dessutom förvärvar inom sitt arbetsområde ha större möjlighet att finna lämpliga hem för varje enskilt barn än personal, som enbart sysslar med en liten, särskilt svårplacerad grupp. En ordning, enligt vilken två olika organisationer skulle söka an— skaffa fosterhem inom samma geografiska område, är ej heller önskvärd med tanke på det konkurrensförhållande, som i så fall ofta skulle upp- komma. Det förefaller ej heller riktigt att belasta föreståndarna för den psykiska barna- och ungdomsvården med ansvaret för en verksamhet, som de i så ringa grad har möjlighet att kontrollera. Vi anser därför, att foster- hemsplaceringen av psykiskt störda barn och ungdomar bör _ liksom i en del län för närvarande är fallet _ skötas av barnavårdsombuden eller de större städernas särskilda fosterhemsförmedlare. I de flesta fall har emellertid barnavårdsombuden redan nu en så stor arbetsbörda, att de ej kan åtaga sig att i större utsträckning medverka vid anskaffandet av hem åt de psykiskt störda barnen. Vi tror därför, att en förstärkning av om- budsorganisationen, i första hand i de mest folkrika länen, skulle verk- samt underlätta försöken att bereda vård i enskilt hem åt sådana psy- kiskt störda barn, vilkas tillstånd gör denna vård önskvärd.
Till slut vill vi med all skärpa betona vikten av att fosterföräldrarna lämnas ej endast det personliga stöd och den psykologiska rådgivning, som de behöver i sin ofta mycket svåra uppgift, utan också så rikliga foster- legor, att de först och främst får sina utgifter för fosterbarnet täckta och därutöver erhåller en skälig ersättning för det synnerligen värdefulla ar- bete de utför i samhällets tjänst.
Föräldrakontakt och eftervård
Föräldrakontakt
Vid all behandling av barn och ungdom med psykiska störningar är man nu alltmera inriktad på att samverkan med hela familjen måste ske. I vårt tidi- gare betänkande har dessa frågor särskilt behandlats i kapitel 6. Här kan blott nämnas, att man vid regelbunden långtidspsykoterapi söker att om möjligt ha samtal med båda föräldrarna, i varje fall med modern, flera gånger i månaden.
Barn som vistas i behandlingshem av typ I kommer ej sällan att få en be-
handling, som mycket liknar den långtidsterapi, vilken ges polikliniskt. Sannolikt vore det många gånger bäst, om man då också kunde ha en lika tät föräldrakontakt som vid den polikliniska behandlingen. Detta är så mycket mera angeläget, som barnen ofta, då så av geografiska och andra skäl är möjligt, får permissioner till hemmet över veckosluten och för- äldrarna ju då har att balansera barnens reaktioner. Genom den ofta inten- sivare påverkan inom ett internat kan läkningsprocessen hos barnen komma i gång mera intensivt än vid poliklinisk terapi. Andra barn i behandlingshem av typ I kommer ej att få en lika intensiv behandling, men i praktiskt taget alla fall blir en ganska tät kontakt med föräldrarna eller deras ersättare nödvändig. I allmänhet torde det vara lämpligast, om denna föräldrakontakt hålles med medlemmar av det team, som arbetar just vid behandlingshem- met. Ibland kan dock geografiska skäl göra det lämpligare, att kontakten med den ena eller andra av föräldrarna hålles genom personal vid en filial i en annan del av länet.
En välutbildad kurator kan säkerligen sköta en stor del av denna kon- takt, men i vissa fall får man räkna med att föräldrarnas psykiska problem är av sådan art, att kontakten bör skötas av läkare eller i något fall kanske av psykolog.
Vid behandlingshemmen av typ II får man säkerligen ofta ett lika starkt behov av föräldrakontakt som i ovannämnda fall. Andra gånger ges väl väsentligen stödbehandling och i ej så få av dessa fall är det mycket svårt att nå ett fruktbart samarbete med det egna hemmet. Arbetet tillsammans med ersättare för föräldrarna blir alltså här relativt vanligare än vid behand- lingshem av typ I. Särskild svårighet kommer säkerligen många gånger att uppstå genom de geografiska förhållandena. Denna typ av behandlings- hem beräknas ju dels förlagda relativt långt från tätorter, dels vara gemen- samma för ett par eller flera landsting. Mången gång blir det säkerligen svårt eller rent av omöjligt för föräldrarna att någorlunda ofta besöka behand- lingshemmets personal, som i stället får besöka barnens hem. Sådana hem- besök ger den stora fördelen av en levande och intim uppfattning om hela hemmiljön.
I enstaka fall, i storstäderna och deras omgivningar, kan man få möjlighet att samla föräldrarna till behandlingshemmets barn och ungdomar till gruppdiskussioner.
Föräldrarna bör givetvis ej endast ha denna terapeutiskt inriktade kon- takt med behandlingshemmens personal utan också så ofta ske kan besöka sina barn. Man bör tänka på att underlätta för dem att göra detta. Helst borde till varje hems förfogande ställas ett anslag, varur bidrag till rese- kostnad m. ni. kunde lämnas de föräldrar, som av ekonomiska skäl ej ser sig i stånd att besöka hemmet. Vid sådana besök kommer föräldrarna också att träffa personalen under mera otvungna och naturliga förhållanden än de ovan skildrade.
Eftervård
Vistelsen vid behandlingshem av båda typerna måste, om vårdresultatet skall på bästa sätt kunna tillvaratagas, följas av en god eftervård. I regel bör man ej släppa kontakten med barnet eller den unge i och med utskriv- ningen från hemmet. Hans eller hennes utveckling även därefter måste noga följas, äterinpassningen i samhällslivet i möjligaste mån underlättas och stöd och hjälp givas åt dem som får barnet i sin vård eller som får att hand- leda den unga pojken eller flickan.
I eftervården ingår en i förväg uppgjord omsorgsfull planering av den fortsatta vården och tillsynen över barnet eller den unge för tiden efter det han lämnat institutionen. Skall han återvända till föräldrarna, bör dessa få veta, vad de har att vänta av honom, vilka krav de kan ställa på honom, hur de bäst skall kunna hjälpa honom till rätta. Många gånger kan det vara lämp- ligt, att barnet eller tonåringen, då tidpunkten för utskrivningen närmar sig, får besöka föräldrahemmet allt oftare och under allt längre tid. Ämnar man placera ett barn i ett fosterhem, bör man på ett tidigt stadium söka sam- arbete med vederbörande fosterhemsanskaffare. De blivande fosterföräld- rarna måste noggrant förberedas för sin uppgift, och barnet bör få göra flera besök i det tilltänkta fosterhemmet. Kommunens fosterhemsinspektör kan också behöva en viss information. Gäller frågan ett barn med speciella skol- svärigheter, bör dess blivande lärare i förväg bliva insatt i problemet.
När barnet sedan lämnat institutionen, bör man hålla en fortlöpande kon— takt med såväl barnet självt som med dess föräldrar eller fosterföräldrar. Bäst torde detta ske genom besök i det hem, där barnet vistas. Både barnet och dess föräldrar eller fosterföräldrar bör få känna, att de har ett gott stöd i den psykiska barna- och ungdomsvårdens personal och att de alltid kan vända sig till denna för att få hjälp med de svårigheter av olika slag, som kan uppkomma även efter utskrivningen från en institution. Först sedan förhållandena blivit stabiliserade och barnet till synes anpassat sig väl i sin nya omgivning, bör eftervården gradvis avvecklas. För ett foster- barn innebär detta, att tillsynen över fosterhemmet helt övertages av den lokala fosterhemsinspektionen.
Ungdomar som efter vistelsen i ett behandlingshem kommer ut i förvärvs- livet, är i särskilt hög grad i behov av hjälp och stöd av den psykiska barna- och ungdomsvårdens personal. Det gäller att i samarbete med arbetsförmed- lingens organ söka finna en lämplig anställning åt den unga pojken eller flickan och en bostad, där ett visst mått av tillsyn kan beredas, det må vara hos de egna föräldrarna, i annat enskilt hem eller i ett inackorderingshem. Även för ungdomarnas del bör eftervården gradvis kopplas av, när de funnit sig till rätta i sitt yrkesarbete och visat sig kunna stå på egna fötter. Vi är över huvud taget angelägna om att framhålla, att eftervården ej bör utformas som en till myndighetsåldern utsträckt psykisk barna- och ungdomsvård
utan vara en hjälp under anpassningen från den i viss mån trygga tillvaron inom institutionen till livet ute i samhället med alla dess svårigheter.
Ansvaret för att eftervården sker enligt uppgjord plan bör ankomma på de barnpsykiatriska kuratorerna och utgöra en väsentlig del av deras arbets- uppgifter. Den direkta kontakten med den utskrivne bör helst upprätthållas av den person, det må vara läkare, psykolog, kurator eller annan, som haft den bästa kontakten med barnet eller den unge under vistelsen i institutio- nen. I många fall kommer detta emellertid bland annat av geografiska skäl att bliva praktiskt omöjligt, och eftervården får då övertagas av personalen vid den rådgivningsbyrå eller, eventuellt, den barnpsykiatriska lasarettsav- delning, som ligger närmast den utskrivnes vistelseort. I synnerhet då det gäl- ler de från behandlingshem av typ II utskrivna, som ju måste beräknas vara hemmahörande i vitt skilda delar av landet, kommer eftervården ofta att få överlämnas till den psykiska barna- och ungdomsvården i en annan lands- tingskommun än den, i vilken hemmet är beläget.
Vi vill ännu en gång påpeka, att denna viktiga eftervård är en personal- krävande uppgift, som, om den skall kunna bedrivas på ett riktigt sätt, kom- mer att medföra behov av ökad personal, då arbetet vid ett hem pågått under några år.
Yrkesutbildning för debila
De debila ungdomarnas möjligheter att få någon form av yrkesutbildning är, som nämnts, för närvarande ytterst begränsade. Dessa ungdomars ar- betsplacering utgör ett speciellt problem inom socialvården. På en del orter, främst i Stockholm, har man för detta klientel anordnat särskilda yrkeskur- ser, i Stockholm avseende mekaniskt arbete för pojkarna och husligt arbete för flickorna. Kurserna har dock ej fyllt behovet, vare sig i fråga om plats- antal eller variationsmöjligheter. I enstaka fall kan man bereda ungdomarna en viss yrkesutbildning direkt i näringslivet genom lärlings- eller elevanställ- ningar. Det stora flertalet debila ungdomar står emellertid utestängda från alla de skiftande utbildningsvägar, varigenom de normalt begåvade får tillfälle att förbereda sig för ett självständigt yrkesliv, där deras förutsätt— ningar kommer till sin rätt och där de kan känna trivsel och tillfredsställelse. Detta är så mycket mera beklagligt, som just de debila är i särskilt stort be- hov av det stöd, den möjlighet att utveckla självförtroende och tillförsikt, som en viss grad av yrkesutbildning utgör. Samtidigt är de i ännu mindre grad än andra ungdomar mogna för ett självständigt förvärvsliv omedelbart efter skolans slut. Vi vill också påminna om att den alltmer ökade mekani- seringen skärpt kravet på teoretiska kunskaper och att denna utveckling under senare år kommit att beröra nya områden, bland annat jordbruket, som numera ej längre ger lika rika sysselsättningsmöjligheter som tidigare just för de svagt begåvade och de socialt missanpassade.
Det är därför med stor tillfredsställelse vi erfarit, att Stockholms stads skolorganisationskommitté har tillsatt en kommitté för hjälpklasselevernas yrkesutbildning. Kommittén, som arbetat sedan 1956 och avser att slutföra sitt uppdrag under innevarande år, hoppas kunna lämna anvisning på sådana yrken, som kan vara särskilt lämpade för de svagt begåvade, och en organi- sationsplan för yrkesutbildningen för denna grupp ungdomar. Kommittén sysslar också med frågan om yrkesorientering för hjälpklasseleverna. Utred- ningen och de konkreta förslag, vartill den kan föranleda, gäller endast Stockholms stad. Kommitténs arbete måste dock betecknas som banbrytande och man kan räkna med att dess överväganden kommer att få en principiell betydelse för landet i dess helhet.
Vi vill understryka vikten av att åtgärder vidtages på detta område, och hoppas, att överstyrelsen för yrkesutbildning snarast skall fullfölja Stock- holmskommitténs arbete genom att företaga en liknande utredning avseende landet i dess helhet. Detta är desto mera angeläget, som det visat sig, att debila, som fått någon form av yrkesutbildning, blivit mycket mera yrkes- stabila än de svagt begåvade, som ej haft denna förmån. Vi tror, att man genom anordnandet av en för debila ungdomar lämpad yrkesutbildning i förening med arbetsträning skulle kunna tillvarataga och utveckla de förut- sättningar denna grupp missgynnade kan ha att göra en produktiv, för samhället nyttig insats i arbetslivet. Därmed skulle man ej endast hjälpa dem till en mera tillfredsställande tillvaro än de annars skulle ha utan även förhindra, att brist på stimulerande sysselsättning, frånvaro av själv- förtroende och en allmän håglöshet tar sig asociala uttryck.
Huvudmannaskap
Huvudmannaskapet för den statsunderstödda psykiska barna- och ungdoms- vården har alltsedan verksamhetens början varit anförtrott landstingen och de i landsting ej deltagande städerna som en frivillig uppgift. De i vårt tidi- gare betänkande framlagda förslagen påkallade enligt vår mening icke nå- gon ändring i detta hänseende.
Behandlingshemmen av båda typerna bör enligt vår mening betraktas som underavdelningar till en barnpsykiatrisk lasarettsavdelning eller fristående central. Det vill därför synas naturligt, att huvudmannaskapet för dessa institutioner anförtros åt landstingen och de landstingsfria städerna. Som skäl härför kan också andragas, att landstingen och de landstingsfria stä- derna redan nu är huvudmän för barnhemsvården och för vården av vissa psykiskt efterblivna barn. Då gränsen mellan klientelen särskilt i barnhem- men och i behandlingshemmen ofta kommer att bliva flytande och då det dessutom ej är osannolikt, att något eller några barnhem med tiden kan frigöras från sin nuvarande uppgift och övergå till att bliva behandlingshem,
synes det mest ändamålsenligt, att de båda grupperna av institutioner hand- has av samma huvudman.
Vi föreslår därför, att huvudmannaskapet för behandlingshemmen anför- tros åt landstingen och de i landsting ej deltagande städerna.
Ledningen av hemmen bör inom landstingen tillkomma samma organ, som handhar den psykiska barna- och ungdomsvården i övrigt. I vårt i det tidi— gare betänkandet framlagda förslag till ny statsbidragskungörelse har vi beträffande ledningen av verksamheten bibehållit de nu gällande bestäm- melserna. Enligt dessa skall ledningen inom landsting handhas av hälso- och sjukvårdsstyrelsen eller, då särskild hälsovårdsstyrelse och särskild sjuk- vårdsstyrelse finnes, de båda styrelserna gemensamt. I de landstingsfria stä- derna skall sj ukhusmyndighet, Skolmyndighet eller barnavårdsmyndighet le- da verksamheten. Då behandlingshemmen enligt vår mening är att betrakta såsom sjukvårdsanstalter, vill det synas naturligt, att i de landstingsfria stä- derna ett sjukvårdande och ej ett barnavårdande organ eller en Skolmyn- dighet handhar skötseln av hemmen, och vi rekommenderar, att en sådan organisation i regel genomföres. Vi förutsätter, att under alla förhållanden ett nära samarbete äger rum mellan de olika myndigheter, som kan vara sysselsatta med den psykiska barna- och ungdomsvården.
Såsom vi tidigare framhållit, bör minst ett behandlingshem av typ I in- rättas i anslutning till varje barnpsykiatrisk lasarettsavdelning respektive central och avses för de vid lasarettsavdelningen eller centralen under- sökta och behandlade barnen. Några organisatoriska svårigheter i form av nödvändigt samarbete landstingen emellan torde dessa hem ej föranleda. Om det emellertid av särskilda orsaker visar sig önskvärt, att en patient från ett sjukvårdsområde beredes behandling vid ett annat sjukvårdsområ- des behandlingshem, hoppas vi, att detta också ordnas. De skilda hem- men kommer undan för undan att få en sinsemellan något olika karaktär alltefter den personal, som anställes vid dem, och de behandlingsmetoder, som där tillämpas. Det kan komma att visa sig, att behandlingen vid ett hem har en särskilt välgörande inverkan på en kategori av barn, medan man vid ett annat hem i någon mån kommer att specialisera sig på en annan kategori. Detta är en enligt vår åsikt önskvärd utveckling, under förutsätt— ning att den åtföljes av samarbete landstingen emellan.
Behandlingshemmen av typ II kan möjligen komma att vålla vissa organi- satoriska svårigheter. Här fordras en uppdelning av klientelet i flera olika grupper och inrättandet av olika hem för dessa. Ett behandlingshem för var och en av de olika grupper av patienter — uppdelning efter ålder, kön och begåvning — som vi i det föregående diskuterat, blir under inga förhål- landen erforderligt i varje landstingskommun respektive landstingsfri stad. Det är tveksamt, om man någonsin kommer att behöva ens ett behandlings- hem av typ II inom varje sådant område. Vad dessa behandlingshem be- träffar, blir tydligen någon form av samgående mellan flera landsting
respektive landstingsfria städer nödvändigt. Vi tror det ej vara lyckligt att från början lägga upp en fast plan för anordnandet av behandlingshem av typ II i landet. Organisationen bör enligt vår mening växa fram undan för undan, varvid man vid anordnandet av varje nytt hem tillgodogör sig de erfarenheter man vunnit av redan befintliga hem. Vi hoppas, att de lands- ting respektive landstingsfria städer, som finner anordnandet av en viss typ vara en särskilt angelägen uppgift just för deras områden, åtager sig att antingen var för sig eller tillsammans anordna ett sådant hem. Sannolikt kan det komma att visa sig lämpligt, att tre å fyra landsting sammansluter sig för anordnande av lika många sorters behandlingshem av typ II, så att vårdplatser beredes för var och en av de olika grupperna av patienter. Sam- råd bör emellertid härvid ske med tillsynsmyndigheten, som bör söka leda och stimulera anordnandet av hemmen på så vis, att de olika slagen blir företrädda i den omfattning, som behovet av vårdplatser i dem kan anses påkalla, och att de blir jämnt fördelade över landet. De landsting och lands- tingsfria städer, som påtagit sig den betydelsefulla uppgiften att anordna ett behandlingshem av typ II, bör i mån av platstillgång taga emot klienter från andra landstingskommuner eller städer på de villkor, varom landstingen respektive städerna kan komma överens.
Liksom fallet är beträffande behandlingshemmen av typ 1, anser vi det önskvärt, att man vid placering av barn och ungdomar i behandlingshem av typ II söker finna ej endast det slag av hem, som är avsett för ifrågavarande klientgrupp, utan också det speciella hem, där man har de största förutsätt— ningarna att giva vård och behandling åt just det barn eller den unga pojke eller flicka frågan gäller. Även dessa behandlingshem kommer, hoppas vi, att vart och ett få sin individuella prägel, och vi finner det angeläget, att detta förhållande utnyttjas till befrämjande av vården av varje särskild patient.
Huvudman för mentalsjukhemmen måste helt naturligt och som vi också tidigare framhållit (sid. 53) vara densamme som för det mentalsjukhus, vartill varje hem är anslutet, d. v. s. tills vidare staten eller, beträffande det mentalsjukhem som anslutes till sjukhuset för Stockholms stad och län, eventuellt Stockholms stad.
Vårdavgift
Då vi i detta betänkande bestämt hävdar, att de tre typerna av institutioner är att hänföra till sjukvårdens område, förutsätter vi, att de betraktas såsom sådana sjukvårdsinrättningar, vilka enligt 4 & lagen om allmän sjukför- säkring är att betrakta såsom allmänna sjukhus, och att sålunda kostnaden för vård i dessa hem kommer att ersättas av allmän sjukkassa. Skulle så icke bliva fallet, förutsätter vi, att de upptages på den av Konungen fast- ställda förteckning, som omnämnes i samma lagrum.
Med utgångspunkt från denna anknytning till sjukförsäkringslagen före- slår vi, att för de tre typerna av hem fastställes en vårdavgift med samma be- lopp, som i allmänhet gäller för salspatienter på andra sjukvårdsanstalter, d. v. 5. med 3 kronor per dag eller med det högre belopp, som kan komma att fastställas. För den enskilde blir vården vid behandlingshem av typ I helt kostnadsfri och vid behandlingshem av typ II samt vid mentalsj ukhem kost- nadsfri under den större delen av vårdtiden. Först sedan sjukförsäkringen upphört att gälla, inträder den enskildes betalningsansvar. Vi vill påpeka, att frågan om utförsäkrade, icke folkpensionsberättigade patienter vid sjuk- vårdsanstalter behandlas i proposition nr 126 för år 1958 angående ändring i sjukförsäkringslagen. I samband med en i propositionen föreslagen höjning av vårdavgiften för salspatienter till 5 kronor om dagen diskuteras de långvarigt sjukas, särskilt de lungsjukas, förhållanden. I den inom social- och inrikesdepartementen upprättade promemoria, som låg till grund för propositionen, hade anförts, att avgiftshöjningen ej borde få avse salspa- tienter, som blivit utförsäkrade från den allmänna sjukförsäkringen och som ej är berättigade till någon form av folkpension. I stället borde man övergå till att ej uttaga någon avgift alls för dessa. Under relnissbehandlingen god- togs detta förslag i princip av landstings- och stadsförbunden, och i proposi- tionen förutsättes, att sådan avgiftsfrihet generellt införes för de i promemo- rian nämnda kategorierna. Vi hoppas, att de i behandlingshem eller men- talsjukhem intagna utförsäkrade barnen i detta avseende får åtnjuta sam- ma förmån, som kan komma de vuxna utförsäkrade patienterna vid andra sjukvårdsanstalter till del.
I detta sammanhang vill vi gärna fästa uppmärksamheten vid ett förhål— lande, som ofta åstadkommer svårigheter, då det gäller att finna den för varje enskilt barn lämpligaste vårdformen, nämligen de olika kostnader, "som de skilda vårdformerna innebär för den för barnets vård ansvarige. Vård i allmänt sjukhus — och alltså bland annat även vid barnpsykiatrisk lasa- rettsavdelning — är med nu gällande sjukförsäkringstag under relativt lång tid helt kostnadsfri. Helt kostnadsfri är även vård i ungdomsvårdsskola och i anstalt för psykiskt efterblivna liksom även i de fosterhem, som anskaffas för de i dessa institutioner inskrivna klienterna. De i barnhemsplan upp— tagna barnhemmens vårdavgift är för närvarande 3 kronor per dag. Vård i fosterhem ersättes med 2: 50 kronor a 3 kronor per dag, då det gäller ett friskt barn, men kan uppgå till 7—10 kronor eller mer för de i olika avse- enden handikappade barnen. I de kommunala anstalterna för psykopatiska och nervösa barn utgör vårdavgiften 8 respektive 10 kronor. Vill man däremot söka bereda barnet vård i en av enskild förening driven institution, uppgår vårdavgiften i flera fall till mer än 20 kronor per dag. Därtill kommer utgiften för barnets beklädnad, för resor etc. Att den betalningsansvarige många gånger påverkas av vårdkostnaden och söker genomdriva den billi- gaste vårdformen, är ej ägnat att förvåna men är likväl ur vårdsynpunkt ofta
olyckligt. Skillnaden i vårdkostnad är så mycket mera otillfredsställande —— från den enskildes synpunkt orättvis _ som det kan vara en och samma typ av skada eller sjukdom, vilken i ett visst fall medför, att kostnadsfri vård i särskola beredes barnet, men i ett annat föranleder vård i en enskild an- stalt till kostnader, vilka då landsting eller kommun ej finner anledning att lämna bidrag, ställer mycket stora krav på vårdnadshavarens ekonomi. Svenska socialvårdsförbundet har i sitt remissutlåtande över värt tidigare betänkande tagit upp detta problem och anför därom bland annat följande.
»I detta sammanhang vill förbundet påtala de för enskilda personer synnerligen betungande avgifter, som uttages vid vissa enskilda anstalter med karaktär av riksanstalter. För samhällets vidkommande är de kostnader det här kan bli fråga om obetydliga med hänsyn till det relativt få antal vårdplatser det gäller, men för enskilda innebär givetvis vårdavgifter på ca 20 kronor per dag en betydande utgift. Förbundet ifrågasätter därför om inte remisser till dessa enskilda anstal- ter från den psykiska barnavården eller annat landstingsorgan skulle kunna berät- tiga den enskilde till vård efter samma dagavgift som utgår för vård på att- män sal å sjukhus. Mellanskillnaden mellan den verkliga vårdavgiften och den patienten debiterade skulle i sådant fall erläggas av patientens hemortslands- ting. Förbundet vill härvid erinra om att tidigare möjligheter till landstings- gottgörelse för sjukhusvårdskostnadcr enligt barnavårdslagen upphört i och med antagandet av socialhjälpslagen samt att, som framhållits, de totala kost- naderna för landstingens vidkommande skulle komma att bli ringa. Vidare bör påpekas, att den nya organisationen av vården av de psykiskt efterblivna barnen inneburit en stor ekonomisk lättnad för berörda föräldrar.
De för vissa barnkategorier föreslagna speciella »fosterhemmen» eller, som man tidigare i andra sammanhang benämnt kvalificerade fosterhem, synes förbundet utgöra ett nödvändigt komplement till den egentliga organisationen för den psy- kiska barnavården. Det alternativ till sluten värd det här är fråga om för att bland annat möjliggöra för nämnda barnkategorier att komma i åtnjutande av en längre tids fortlöpande behandling vid öppna mottagningar, ställer sig också ur ekono- misk synpunkt synnerligen fördelaktigt i jämförelse med kostnaderna för slu- ten vård. En kostnadsutjämning bör även i dessa fall komma till stånd och kostna- derna för den enskilde fastställas i paritet med exempelvis kostnaderna för vård på lasarettsavdelning eller på barnhem. Också i detta fall synes det rättvist att landstinget svarar för merkostnaderna i synnerhet som föräldrahemmets från bc- handlingsorten avlägsna läge ofta blir avgörande för en placering utom det egna hemmet under en längre observations— och behandlingstid.»
Vi anser socialvårdsförbundets förslag vara värt beaktande och hoppas, att landstingen och de landstingsfria städerna tar under övervägande lämplig- heten av att generellt genomföra det. Vi vill påminna om att ett liknande system har av landstingsförbundet rekommenderats landstingen beträf- fande det av diakonissanstalten Samariterhemmet drivna Kålleredhemmet.
Statsbidrag
Statliga bidrag bör enligt vår mening utgå till behandlingshem ej endast som ett incitament för huvudmännen att inrätta sådana hem utan också som ett:
uttryck för statens intresse av att denna för den psykiska barna- och ung- domsvården i så hög grad behövliga vårdform kommer till stånd. Statsbidrag utgår för närvarande till den psykiska barna- och ungdoms- vården till avlöningskostnader för läkare och assistenter med ett årligt be- lopp, motsvarande hälften av de verkliga kostnaderna, för läkare dock högst 6000 kronor och för assistent högst 3 000 kronor. Dessutom utgår statsbidrag till läkares och assistents resor till i planen upptagna mottag- ningar vid filialstationer. De nuvarande bestämmelserna har tolkats så, att statsbidraget begränsats till läkare och assistenter i öppen vård. I vårt tidigare betänkande framhöll vi såsom vår mening, att en sådan begränsning för framtiden ej borde föreligga. Vi föreslog också, att statsbidraget skulle utgå -— med belopp, som höjts till högst 15 000 kronor respektive högst 8 000 kronor — till avlöningskostnaderna för läkare, psykologer, barnpsy- kiatriska kuratorer och pedagogkonsulter vare sig dessa befattningshavare tjänstgör inom öppen eller inom sluten vård. Härigenom skulle ett enhetligt statsbidragssystem skapas för driften av öppen och sluten barn- och ung- domspsykiatrisk verksamhet. Vi räknade med att detta förslag skulle med— föra ett något högre statligt driftbidrag till huvudmännen för barnpsykiat- riska lasarettsavdelningar än ett införande av det vid psykiatriska lasaretts- avdelningar tillämpade systemet med ett bidrag om 3 kronor per värddag.
Enär den nu pågående utredningen av frågan om de ekonomiska villkoren för överförande av huvudmannaskapet för sinnessj ukvården till landstingen och de landstingsfria städerna vid tidpunkten för våra överväganden hade tillkallats och i dess direktiv hade angivits, att även bidraget till psykisk barna- och ungdomsvård borde komma i fråga för inordnande i ett generellt statligt bidrag till landstingen respektive de landstingsfria städerna, kom vårt förslag om statsbidragets storlek och utformning att få karaktären av ett provisorium.
Statsbidraget till resor ansåg vi böra bibehållas i oförändrat skick. Statligt bidrag till uppförande eller inrättande av barn- och ungdoms- psykiatriska lasarettsavdelningar ansåg vi oss, med hänsyn till den påbör- jade ekonomiska utredningen, ej kunna föreslå.
Behandlingshemmen bör, i enlighet med vad vi i detta betänkande föreslår, inrättas såsom underavdelningar till barnpsykiatriska lasarettsavdelningar eller fristående centraler. Det av oss i vårt tidigare betänkande framlagda förslaget till statsbidragskungörelse bör därför komma att avse även dessa hem. Detta är så mycket mera önskvärt, som vi räknar med att lasaretts- avdelningarnas och centralernas kvalificerade personal får en del av sin tjänstgöring förlagd till behandlingshemmen —— särskilt till behandlingshem av typ I -— och att statsbidragsbestämmelser ej bör försvåra en sådan ord- ning. Förslaget till statsbidragskungörelse liksom även förslagen till normal- instruktion och normalplan bör med hänsyn härtill förses med de tillägg, som vi i det följande anger.
Till de båda typerna av hem bör också utgå anläggningsbidrag av en sådan storleksordning, att de på ett kännbart sätt för huvudmännens det under- lättar hemmens anordnande. De nu utgående anläggningsbidragen till barn- hem samt till institutioner för psykiskt efterblivna barn synes oss kunna tjäna som vägledning vid fastställande av bidragsbeloppet.
Ehuru vi ännu en gång vill understryka det stora behovet av behand- lingshem och angelägenheten av att de inrättas så snart ske kan, ser vi oss nödsakade att avstå från att lägga fram förslag om särskilda anläggnings— bidrag. Vi förutsätter, att den pågående ekonomiska utredningen kommer att beakta denna fråga.
Inom skolöverstyrelsen pågår för närvarande i samråd med medicinalsty- relsen en översyn av bestämmelserna rörande kostnaden för särskild under- visning åt sjuka eller tillfälligt invalidiserade elever. Denna översyn beräk- nas vara slutförd under innevarande år. Vi räknar med att man vid utred— ningen tar hänsyn även till skolundervisningen vid de av oss föreslagna be- handlingshemmen av typ I och finner oss sakna anledning att framlägga förslag om särskilda statsbidrag till kostnaden för enskild undervisning vid dessa hem. Statsbidrag till kostnaden för de vid behandlingshem av typ II anställda lärarnas avlöning synes kunna utgå i enlighet med nu gällande be- stämmelser rörande skolor vid sjukvårdsanstalter och barnhem.
Anstalterna för psykopatiska och nervösa barn har av oss i det föregå— ende i viss mån jämställts med behandlingshem av typ 11 eller ——— avseende Mjörnhemmet _ behandlingshem av typ I. Helt jämförbara med de av oss föreslagna behandlingshemmen är de nu befintliga anstalterna emellertid ej. De kan därför ej utan vidare inlemmas i den psykiska barna- och ungdoms- vården såsom behandlingshem. Vid en del hem är en platsminskning önsk— värd, vid andra en personell upprustning. Vi förutsätter, att anstalterna för psykopatiska och nervösa barn i regel skall förstärkas på sätt som gör det möjligt att efter medicinalstyrelsens godkännande infoga dem i den psy- kiska barna- och ungdomsvården som behandlingshem av typ I eller II. Skulle emellertid huvudmannen för något hem föredraga att bedriva verksamheten vid hemmet efter hittills tillämpade linjer, bör möjlighet att göra så med bibehållande av nu utgående statsbidrag finnas. Vi förutsätter, att den ekono- miska utredningen vid sina överväganden tar hänsyn även härtill.
Tillsyn
Liksom den psykiska harna- och ungdomsvården i övrigt bör behandlings- hemmen stå under central tillsyn av medicinalstyrelsen. Vi förutsätter, att utövandet av tillsynen inom medicinalstyrelsen skall tillkomma innehava- ren av den av oss föreslagna befattningen som specialföredragande i ärenden rörande psykisk barna- och ungdomsvård. Då hemmen inrättats i större antal, bör befattningen, som vi föreslagit bliva en deltidsbefattning, om-
ändras till en heltidsbefattning. I enlighet med vårt i det följande lämnade förslag till ändring av tidigare framlagt författningsutkast kommer behand- lingshemmen att inordnas i den plan för den psykiska barna- och ungdoms- vården, som skall godkännas av medicinalstyrelsen. Detta medför bland annat, att planritning över varje hem kommer att granskas, innan det god— kännes som behandlingshem. Vi vill ännu en gång understryka betydelsen av att man vid tillsynen över hemmen tar hänsyn även till de sociala synpunkter, som kan läggas på institutioner för vård av barn. Ett nära samarbete bör äga rum med socialstyrelsen, så att detta ämbetsverks rika erfarenhet av barna- vårdsanstalter kommer också de av oss föreslagna hemmen till godo.
Beträffande den lokala tillsynen över behandlingshemmen bör gälla vad som om tillsyn är stadgat för lasarett.
Liksom fallet är med de nu befintliga anstalterna för psykopatiska och nervösa barn, bör behandlingshemmen i pedagogiskt hänseende stå under tillsyn av vederbörande Skolmyndighet.
Sammanfattning
Den psykiska barna- och ungdomsvården är ännu till följd av sin ringa omfattning och sina små resurser förhindrad att göra den insats, som man med hänsyn till de numera inom barnpsykiatrin förvärvade möjligheterna i och för sig kunde förvänta. I vårt under 1957 avlämnade betänkande (SOU 1957:40) föreslog vi en betydande utbyggnad av verksamheten. Vi diskuterade också frågan om att införa ytterligare en vårdform inom den psykiska barna- och ungdomsvården, nämligen behandlingshem av olika typer. Något förslag härom kunde vi då ej framlägga.
Vi har sedermera verkställt en utredning angående behovet av vårdplat— ser i behandlingshem för psykiskt störda barn och ungdomar. Utredningens resultat har visat, att nu befintliga institutioner, där sådana barn och ung- domar kan beredas vård, ej tillnärmelsevis motsvarar behovet av vårdplat- ser och att inrättandet av nya institutioner för vård av de i olika avseenden psykiskt störda barnen och ungdomarna framstår som en angelägen upp- gift.
Vi föreslår, att institutioner av tre olika typer anordnas, nämligen dels behandlingshem av typ I, dels behandlingshem av typ II och dels, slutligen, mentalsjukhem för barn och ungdomar. Liksom vi förmenar, att den psy- kiska barna- och ungdomsvården över huvud taget är en sjukvårdande angelägenhet, anser vi, att de tre slagen av institutioner skall betraktas såsom sjukvårdsanstalter.
Behandlingshemmen av typ I bör anordnas som underavdelningar till barnpsykiatriska lasarettsavdelningar eller öppna centraler och avses för barn med huvudsakligen neurotiska och likartade sjukdomstillstånd, vilka efter undersökning vid lasarettsavdelning eller central behöver fortsatt
observation under längre tid eller behandling av ett slag, som ej med nöd- vändighet måste utföras vid ett sjukhus. Vårdtiden torde i regel kunna begränsas till tre är fyra månader och sällan bliva längre än ett år. Varje hem bör ha endast omkring tio vårdplatser. Ett behandlingshem av typ I bör anslutas till varje barnpsykiatrisk lasarettsavdelning och central.
Behandlingshemmen av typ II bör också betraktas såsom underavdel- ningar till den psykiska barna- och ungdomsvården, ehuru anknytningen till en lasarettsavdelning eller central av praktiska skäl i regel ej torde bliva lika fast, som beträffande den förra typen av behandlingshem. Behand- lingshemmen av typ II avses för barn och ungdomar med tidiga karaktärs- störningar. Vid dessa hem måste vårdtiden komma att bliva relativt lång, ofta flera år. Hemmen, som bör inrymma egen skola, bör ha omkring tjugo vårdplatser. Med hänsyn till den långa vårdtiden blir en uppdelning av klientelet önskvärd. Särskilda hem bör inrättas dels för barn, som ännu ej uppnått puberteten, dels för äldre pojkar och dels för äldre flickor. Dess— utom bör en uppdelning efter begåvningsgrad göras, så att särskilda hem inrättas för debila.
Ett mentalsjukhem för barn och ungdomar bör anordnas i anslutning till vart och ett av de av oss i vårt tidigare betänkande föreslagna mental- sjukhusen för barn och ungdomar. Dessa hem avses för sinnessjuka yngre barn och för motsvarande äldre barn och ungdomar, i den mån vård på mentalsjukhus ej är nödvändig. Även vid dessa hem torde man i regel få räkna med en relativt lång vårdtid. Hemmen, som också bör förses med egen skola, bör inrymma femton år tjugo vårdplatser vartdera.
Den kvalificerade personalen --— läkare, psykologer och kuratorer _ vid de tre typerna av hem bör ha samma utbildning och erfarenhet som den kvalificerade personalen vid de institutioner, till vilka hemmen är an- knutna. Lasarettsavdelningarnas och centralernas personal förutsättes få en del av sin tjänstgöring förlagd till behandlingshem av typ I. Vid behand- lingshem av typ II torde man få räkna med att anställa särskilda psykolo— ger och kuratorer, medan läkare vid en lasarettsavdelning eller central förutsättes ombesörja läkarvården vid hemmen. Vid mentalsjukhemmen synes den vid mentalsjukhusen anställda kvalificerade personalen i regel kunna utnyttjas, ehuru det vid något eller några hem möjligen kan visa sig önskvärt att inrätta en heltidstjänst för psykolog.
Föreståndare för de tre typerna av hem bör ha examen från sociala barnavårdsseminariet, eventuellt sjuksköterskeexamen, eller, då det gäller en manlig föreståndare, examen från socialinstitut eller annan social utbild- ning samt god erfarenhet från arbete bland barn och ungdom. För alla gäller dessutom, att de bör ha erfarenhet från barnpsykiatrisk verksamhet. Vår- dare och vårdarinnor bör också ha erfarenhet från arbete bland barn och ungdom. Lämplig utbildning för den underordnade vårdpersonalen saknas för närvarande. Vi föreslår, att en 22 veckor lång orienteringskurs anordnas
såsom en påbyggnad på yrkeskursen för barnsköterskor. Denna oriente— ringskurs, som lämpligen bör förläggas till yrkesskola, avser att utbilda underordnad vårdpersonal ej endast vid de av oss föreslagna hemmen utan vid olika slag av institutioner för vård av både fysiskt och psykiskt handikappade barn.
En viss vidareutbildning under arbetets gång av personalen vid de olika institutionerna kommer alltid att bliva nödvändig, och vi föreslår, att ansva— ret för denna personalskolning lägges på hemmens läkare och psykologer. Dessa bör dessutom beakta de problem av mera personlig art, som ofta upp- står för personal vid institutioner av nu ifrågavarande slag.
De tre typerna av hem bör alla ha eget hushåll. Ekonomipersonal hör sålunda anställas med hänsyn härtill.
Av vår utredning framgår, att dels hjälpklassmässiga barn med lättare psykiska rubbningar och med sociala komplikationer, dels ojämnt mogna ungdomar ofta bereder placeringssvårigheter. Vi föreslår, att de hjälpklass- mässiga barnen intages i barnhem för varaktig vård, i den mån de ej kan placeras i fosterhem i orter, där hjälpklassundervisning är anordnad. För de ojämnt mogna ungdomarna bör inom socialvårdens ram särskilda spe- cialhem inrättas i enlighet med barnavårdskommitte'ns förslag om special- barnhem.
Fosterhemsvården utgör ett värdefullt komplement till den psykiska barna- och ungdomsvården. I en del fall kan kortvarig fosterhemsvård vara att föredraga framför sjukhusvård under den tid observation eller be- handling vid den psykiska barna- och ungdomsvården pågår, i andra fall kan psykiskt störda barn och ungdomar behöva fosterhemsvård under längre tid, sedan behandlingen avslutats. Vi tror det ej vara lämpligt att införa en särskild fosterhemsförmedling för den psykiska barna- och ung- domsvården, men föreslår, att den nu befintliga förmedlingsorganisationen förstärkes, så att fosterhem genom försorg av denna organisation kan an- skaffas även åt den psykiska barna- och ungdomsvårdens klienter.
För att vården av de psykiskt störda barnen och ungdomarna skall få den avsedda effekten, bör i möjligaste mån samarbete ske med föräldrarna. Det blir ofta nödvändigt att bereda även föräldrarna en viss form av terapi. Likaså måste eftervården av utskrivna patienter ägnas stor omsorg.
Huvudmannaskapet för behandlingshemmen av typ I och typ II föreslås bliva anförtrott åt landstingen och de landstingsfria städerna. Samgående i någon form landstingen respektive städerna emellan torde i regel bliva nödvändigt för anordnandet av behandlingshem av typ II. Huvudmanna— skapet för mentalsjukhemmen bör vara detsamma som för de av oss före- slagna mentalsjukhusen för barn och ungdomar, d. v. s. tills vidare staten eller, vad avser mentalsjukhemmet för Stockholms stad och län, eventuellt Stockholms stad.
Vi föreslår, att vårdavgiften vid hemmen blir densamma som i allmänhet
gäller för salspatienter vid andra sjukvårdsanstalter. Då vi förutsätter, att den allmänna sjukförsäkringen kommer att avse även vård vid behand- lingshem och mentalsjukhem, blir värden för den enskilde kostnadsfri under relativt lång tid. För de barn och ungdomar, beträffande vilka sjuk- försäkringen upphört att gälla, föreslår vi, att avgiftsfrihet införes.
Med hänsyn till den pågående utredningen av frågan om de ekonomiska villkoren för överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen och de landstingsfria städerna har vi ej ansett oss böra föreslå särskilda statliga anläggningsbidrag för behandlingshemmen. Vi anser dock, att sådana anläggningsbidrag bör ingå såsom en del av det samordnade statsbidrag, som kan komma att utformas. Statligt driftbidrag i form av bidrag till kostnaden för den kvalificerade personalens avlöning bör tills vidare utgå efter samma normer, som vi i vårt tidigare betänkande föreslagit gälla för den kvalificerade personalen inom den psykiska barna- och ung— domsvården i övrigt.
Den centrala tillsynen över behandlingshemmen föreslås komma att åvila medicinalstyrelsen. Beträffande den lokala tillsynen bör gälla vad som om tillsyn är stadgat för lasarett. Behandlingshemmen bör i pedagogiskt hän— seende stå under tillsyn av vederbörande Skolmyndighet. Mentalsjuk- hemmen bör i avseende på tillsyn vara underkastade samma bestämmelser, som kommer att gälla för mentalsjukhusen för barn och ungdomar.
F örfattningsförslag m. 111.
A. Stadsbidragskungörelsen
I vårt tidigare betänkande framlagt förslag 2 5
Verksamhet, somi 1 & avses, skall vara anordnad enligt av medicinal- styrelsen godkänd plan och skall ut— övas vid barn— och ungdomspsykiat— risk lasarettsavdelning och vid öp- pen mottagning. Sådan mottagning kan anordnas i anslutning till av- delning som nu nämnts samt vid en eller flera fristående centraler.
Inom verksamheten kan, i den mån så prövas erforderligt, anord- nas filialer.
För nämnda befattningshavares re- sor till i planen upptagna mottag— ningar vid filialstationer utgår bi- drag inom Norrbottens, Västerbot- tens och Jämtlands län med 70 pro- cent, inom Västernorrlands, Gävle- borgs, Kopparbergs och Värmlands län med 60 procent samt inom riket i övrigt med 50 procent av de sam— manlagda rese- och traktamentskost- naderna enligt för landstingets re- spektive stadens befattningshavare gällande resereglemente. I resekost— naderna må icke inräknas utgifter för resor, som företagits endast inom stads, köpings eller municipalsam-
Förslag till tillägg
2 &
Verksamhet, somi 1 & avses, skall vara anordnad enligt av medicinal— styrelsen godkänd plan och skall nt— övas vid barn- och ungdomspsykiat— risk lasarettsavdelning och vid öp— pen mottagning. Sådan mottagning kan anordnas i anslutning till avdel— ning som nu nämnts samt vid en eller flera fristående centraler.
Inom verksamheten kan, i den mån så prövas erforderligt, anordnas filialer liksom även behandlingshem av typ I och av typ II.
För nämnda befattningshavares resor till i planen upptagna mottag- ningar vid filialstationer eller be- handlingshem utgår bidrag inom Norrbottens,Västerbottens och J ämt- lands län med 70 procent, inom Väs- ternorrlands, Gävleborgs, Koppar- bergs och Värmlands län med 60 procent samt inom riket i övrigt med 50 procent av de sammanlagda rese- och traktamentskostnaderna enligt för landstingets respektive stadens befattningshavare gällande reseregle- mente. I resekostnaderna må icke inräknas utgifter för resor, som fö- retagits endast inom stads, köpings
8 &
Ansökning om statsbidrag skall ingivas till medicinalstyrelsen och vara åtföljd av i vederbörlig ordning upprättad plan för verksamhetens anordnande. I planen skall finnas angivna de orter, varest barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning re- spektive olika former av öppna mot- tagningar skall anordnas, antalet vårdplatser, som skall stå till verk- samhetens förfogande, samt antalet och arten av de befattningshavare, som skola anställas.
eller municipalsamhälles planlagda område.
8 5
Ansökning om statsbidrag skall in— givas till medicinalstyrelsen och vara åtföljd av i vederbörlig ordning upp- rättad plan för verksamhetens an- ordnande. I planen skall finnas an- givna de orter, varest barn- och ung- domspsykiatrisk avdelning respek- tive olika former av öppna mottag- ningar eller behandlingshem skall anordnas, antalet vårdplatser, som skall stå till verksamhetens förfo- gande, samt antalet och arten av de befattningshavare, som skola anstäl- las.
B. Normalinstruktionen
i vårt tidigare betänkande framlagt förslag Läkarnas åligganden.
1. Varje till den psykiska barna— och ungdomsvården hörande lasa- rettsavdelning och öppen mottag— ning, vare sig den senare är anknuten till sådan avdelning som nu nämnts eller bedrives vid fristående central, skall förestås av en läkare, som är huvudansvarig för arbetet inom re- spektive enhet.
Ovan angivna befattningshavare har att företaga, utöver de av filial- mottagningarna föranledda resorna, andra för verksamheten erforderliga dylika enligt plan, som fastställts av
Förslag till tillägg
Läkarnas åligganden.
1. Varje till den psykiska barna- och ungdomsvården hörande lasa- rettsavdelning och öppen mottag- ning, vare sig den senare är anknu— ten till sådan avdelning som nu nämnts eller bedrives vid fristående central, liksom även behandlingshem skall förestås av en läkare, som är huvudansvarig för arbetet inom re- spektive enhet.
Ovan angivna befattningshavare har att företaga, utöver de av filial- mottagningarna och arbetet vid be- handlingshem föranledda resorna, andra för verksamheten erforderliga
lokalstyrelsen i samråd med den för dylika enligt plan, som fastställts av verksamheten ansvarige läkaren. lokalstyrelsen i samråd med den för verksamheten ansvarige läkaren.
C. N ormalplanen
Det i vårt tidigare betänkande framlagda förslaget till normalplan bör förses med följande tillägg.
4. För verksamheten inrättade tjänster: 3) vid sjukhusavdelningen och i anslutning till sjukhusavdelningen anord- nad öppen mottagning samt behandlingshem.
h) vid fristående öppna mottagningar och därtill anknutna filialer samt behandlingshem.
c) vid filialmottagning och behandlingshem (utöver ovan angivna tjänster).
Bilaga A
MENTALSJUKVÄRSDELEGATIONEN Stora Nygatan 1, Stockholm C
Tel. 20 65 34 (kansli) » 61 25 14 (sekreterare)
Formulär A
Synpunkter på olika institutioner för psykiskt störda barn och ungdomar
4. Specialbarnhem för psykopatiska och nervösa barn enligt barnav årdskommitténs förslag
5. Eventuellt önskvärda institutioner av annan typ
(institution)
Bilaga B
MENTALSJUKVÄRDSDELEGATIONEN Stora Nygatan 1, Stockholm C
Tel. 20 65 34 (kansli)
» 61 25 14 (sekreterare) Formulär B
Reg. nr ________ (ifylles ej)
Vårdplatsbehov för psykiskt störda barn och ungdomar
l. Kön 2. Födelsedatum och år
3. Mantalsskrivningsort 4- Län ......................................................................................................................................... 5. Vistas f. n. i
a) institution (v.g. angiv vilken)
b) eget hem
6) annet enskilt hem ............................................................................................ 7- Beskrivning av fallet ..................................................................................................................... ,. ........
8. Behöver vård i (v. g. markera med tydligt kryss) a) behandlingshem av typ I ______________ typ II ______________ typ III.
b) specialbarnhem för psykopatiska och nervösa barn enligt barnavårdskommitténs förslag
(institution)
Namn .................................................................................................................................................... Reg- nr ........... (ifylles ej)
