SOU 1958:23
Sjukreseersättningar
Sammanfattning
Författningsförslag .
. 1043 . 110
. 113 . 113 . 1l4
. 115 . 119
Till Herr Statsrådet och Chefen för
Socialdepartementet
Den 26 april 1957 bemyndigade Kungl. Maj :t chefen för socialdepartementet att tillkalla tre utredningsmän för att biträda med översyn av sjukförsäk- ringslagens reseersättningsbestämmelser och därmed sammanhängande spörsmål.
Med stöd av detta bemyndigande tillkallades den 9 maj 1957 såsom ut- redningsmän byråchefen i socialdepartementet L. Hultström, ordförande, samt ledamöterna av riksdagens andra kammare S. A. Mellqvist och J.-I. Nilsson.
Vi har antagit namnet sjukreseutredningen. Att såsom experter biträda oss tillkallades den 8 juli 1957 sekreteraren i Svenska sjukkasseförbundet F. E. G. Holm, direktören i Norrbottens läns allmänn-a centralsjukkassa G. A. Lång samt byråchefen i riksförsäkrings- anstalten G. C. VVredmark.
Till sekreterare åt oss förordnades den 31 maj 1957 e. o. byråsekreteraren hos bostadsstvrelsen G. Svenson.
Genom beslut den 6 juni 1957 har Kungl. Maj:t till oss överlämnat fyra vid 1957 års riksdag väckta motioner angående utformningen av reseersätt- ningsbestämmelserna i sjukförsäkringslagen (SFL) jämte andra lagutskot- tets utlåtande nr 33 över ifrågavarande motioner.
Vidare har statsrådet och chefen för socialdepartementet den 10 maj 1958 överlämnat en av Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse ingiven framställning från Söderfors socialdemokratiska kvinnoklubb an- gående resecrsättningsbestämmelsernas tillämpning i vissa fall för befolk- ningen i Söderfors.
Utredningen för verkställande av översyn av sjukkassetax-an m.m. har överlämnat
1) skrivelse den 20 februari 1956 av Svenska skogs- och flottningsarbe- tareförbundet angående vissa ändringar och tillägg i kungörelsen 1954z783 jämte remissyttranden över framställningen;
2) framställning den 22 augusti 1956 av Kalmar läns allmänna central— sjukkassa angående reseersättning vid resa med egen bil;
3) framställning den 5 november 1956 av Hasslö kommun angående sär- skilda reseersättningsbestämmelser för skärgårdsbefolkningen jämte re- missyttranden Över framställningen.
Därjämte har till oss inkommit följande framställningar: 1) den 1 juni 1957 av Övre Ljungadalen-Rätans allmänna sjukkassa an- gående reseersättning i samband med vård, som meddelas av distriktsskö- terska;
2) den 13 juni 1957 av Skärplingeortens allmänna sjukkassa angående vissa konsekvenser av reseersättningsbestämmelsernas nuvarande utform- ning;
3) den 28 juni 1957 av Uknadalens allmänna sjukkassa angående vissa reseersättningsfrågor;
4) den 9 juli 1957 av Svenska ostkustfiskarenas centralförbund beträf- fande reseersättning åt skärgårdsbefolkningen vid resor med båt;
5) den 24 augusti 1957 av Ljusdal-Ramsjö allmänna sjukkassa angående ersättning för resa till läkare;
6) den 10 september 1957 av Svegs med omnejd allmänna sjukkassa an— gående ersättning för följeslagare samt för resa till distriktssköterska;
7) den 15 oktober 1957 av Bohuslän—Hallands allmänna centralsjukkassa angående ersättning för kostnader för sjuktransporter, utförda av Svenska sällskapet för räddning af skeppsbrutne;
8) den 29 oktober 1957 av Samarbetsdelegationen för de fyra nordligaste länen angående ersättning för resor mellan sjukvårdsinrättningar inom samma sjukvårdsområde;
9) den 4 november 1957 av Svenska landstingsförbundets och Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegations utskott för utomlänsvård angående reseersättning för förflyttning av patienter från utomlänssjukhus till hem- ortssjukhus ; *
10) den 22 november 1957 av De lungsjukas riksförbund angående rese- ersättning vid ambulatorisk kvävgasbehandling m. m.;
11) den 27 februari 1958 av Svenska landstingsförbundet med skrivelse från Kalmar läns norra landsting angående reseersättning vid resa till Spenshults reumatikersjukhus ;
12) den 22 mars 1958 av Hallands läns landsting angående reseersättning vid resa till sjukvårdsinrättning;
13) den 30 maj 1958 av Transtrands trafikkommitté angående vissa tra- !"ikförhållanden i glesbygderna.
Sedan utredningsuppdraget nu slutförts får vi härmed vördsamt över— lämna betänkande angående sjukreseersättningar.
Stockholm i juni 1958. L. Hultström Sven A. Mellqvist Jan—Ivan Nilsson
/ Göte Svenson
AVDELNING I
Gällande bestämmelser m. m.
Lagarna om allmän sjukförsäkring och moderskapshjälp
Envar som är skyldig att genom medlemskap i allmän sjukkassa vara för— säkrad enligt lagen om allmän sjukförsäkring (SFL), är obligatoriskt sjuk- vårdsförsäkrad. Sjukvårdsförsäkringen omfattar jämväl medlems i riket bosatta barn under 16 år. Till de förmåner som utgår på grund av sjuk- vårdsförsäkringen hör kostnadsersättning för resor för erhållande av läkar— vård och sjukhusvård. Enligt bestämmelserna i lagen om moderskapshjälp utgår sådan ersättning även för resor till och från förlossningsanstalt. Be- stämmelserna om kostnadsersättning för läkarvårdsresor och sjukhusvårds- resor äger också tillämpning vid yrkesskada, såvitt angår den i yrkesskade- försäkringslagen omförmälda samordningstiden. i regel omfattande de första 90 dagarna efter den då yrkesskadan inträffade.
Huvudbestämmelserna om kostnadsersättning för resor till och från läkare finns i 16 % SFL. Reseersättning tillkommer den som åtnjutit läkar- vård vid sjukdom, som enligt läkares utsago kräver sådan vård. Hit räknas också viss tandläkarvård, som meddelas vid centraltandpoliklinik, tandlä- karhögskola eller allmänt sjukhus. Med allmänt sjukhus avses enligt lagen sjukvårdsinrättning som tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drivs av landstingskommun eller stad, som ej deltager i landsting, och ej är anordnad vid fattigvårdsanstalt ävensom sjukvårdsinrättning, varöver pensionsstyrelsen förfogar för sin sjukvårdande verksamhet.
Som huvudregel gäller att försäkringen ersätter tre fjärdedelar av rese- kostnaden. i den mån denna överstiger 4 kronor för det första besöket hos läkare och 1 krona för varje återbesök. Viss begränsning gäller emellertid. Högre beiopp får sålunda inte utges än som skulle ha utgått vid besök hos den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas. Av resekostnaden för återbesök behöver den försäkrade själv ej svara för mer än 2 kronor.
I vissa fall ersätts hela den resekostnad som överstiger de nyss angivna beloppen. Denna förmånligare ersättningsgrund tillämpas, när den försäk— rade efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid allmänt sjukhus eller vid sjukvårdsinrättning, som tillhör staten, landstingskommun eller stad utom landstingskommun eller är statsunderstödd och som är avsedd enbart
för öppen vård. Med sistnämnda slag av sjukvårdsinrättningar aVses när- mast fristående polikliniker och fristående centraldispensärer samt sådana dispensärer underställda filialmottagningar och undersökningsstationer. Ersättning efter den gynnsammare regeln utgår likväl ej med högre belopp än som skulle ha utgått, om vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus, där den kunnat meddelas. Även om läkarremiss ej erhållits utgår ersättning enligt de förmånligare grunderna, när den försäkrade sökt läkarvård vid allmänt sjukhus för skada som drabbat honom genom olycksfall. Som för- utsättning gäller dock att det skäligen kunnat antas, att han till följd av skadan var i trängande behov av läkarvård vid sådant sjukhus.
Ersättning för återresa efter erhållen läkarvård får utges högst för resa till den plats där resan till läkaren påbörjades eller till den försäkrades bostad. Är vägen till bostaden längre än den förstnämnda färdsträckan får emellertid ersättning beräknas för högst en mil utöver färdsträckan vid resan till läkaren.
Om den försäkrades ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom till läkaren, skall ersättningen från försäkringen beräknas på den sammanlagda kostnaden för den sjuke och hans följeslagare.
Som allmän förutsättning för kostnadsersättning i samband med läkar- vårdsresor gäller att resan skall ha föranletts huvudsakligen av behovet av läkarvård. Den försäkrade skall skriftligen intyga, att så har varit förhål— landet. Bestämmelsen hindrar ej, att andra förrättningar kan företas i samband med läkarbesöket, men detta skall vara den egentliga anledningen till resan.
Om ersättning för utgifter för resor till och från sjukvårdsinrättning för erhållande av sjukhusvård stadgas huvudsakligen i 17 & SFL. Har den för- säkrade åtnjutit sjukhusvård som erfordrats på grund av sjukdom, utgår ersättning för utgifterna för resor till och från sjukvårdsinrättningen.
Utgifter för intagning på sjukvårdsinrättning eller förlossningsanstalt ersätts helt, dock högst med belopp som motsvarar kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus där erforderlig vård kunnat beredas. Har den sjuke intagits på hemortssjukhus och har behovet av sjukhusvård upp- kommit vid vistelse inom sjukvårdsområdet eller därtill gränsande kom- mun, får ersättning utges högst med belopp, som motsvarar kostnaden för resa till närmaste hemortssjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas. Med hemortssjukhus avses allmänt sjukhus, drivet av landstingskommun eller sådan stad utanför landstingskommun, inom vars område den för— säkrade är bosatt.
Utgifter för återresa från sjukvårdsinrättning eller förlossningsanstalt ersätts endast i den mån de överstiger 4 kronor. Kostnaden för återresa får ej beräknas högre än för resa från sjukvårdsinrättningen till den för— säkrades bostad. Har behovet av sjukhusvård eller vård på förlossnings-
anstalt uppkommit under det att försäkrad vistats utom det län inom vilket han är bosatt och har han i anledning därav intagits på utomlänssjukhuset, utgår ingen ersättning alls för återresan.
Om den försäkrades ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom vid intagning på sjukvårdsinrättning eller vid återresa där- ifrån, skall ersättning utges även för följeslagarens resa. Behöver särskild vårdare anlitas under resorna, ersätts kostnaden härför. Ersättningen be- räknas då på grundval av den sammanlagda kostnaden för den försäkrade och hans följeslagare eller vårdare. Ersättningen för följeslagares resekost- nad får varje gång utges högst efter kostnaden för tur— och returresa.
I fråga om såväl resor för läkarvård som resor för sjukhusvård gäller ytterligare begränsande bestämmelser. Sålunda får ersättningen beräknas högst efter det billigaste, vanligen förekommande färdsätt, som med hän- syn till den sjukes tillstånd kunnat användas. Vidare får ingen ersättning utges, om det med hänsyn till resans längd samt den sjukes tillstånd skä— ligen kunnat fordras att han gått, cyklat eller färdats på annat dylikt sätt, som inte skulle ha medfört särskild kostnad. För resa med annan automobil än ambulansbil eller sådan bil som går i allmän trafik eller med hästskjuts. motorcykel eller maskindriven farkost, som ej går i allmän trafik. skall er- sättningen beräknas efter grunder, som Kungl. Maj:t fastställer. Slutligen gäller, att kostnader för resa utom riket inte ersätts.
Bestämmelser om ersättning vid resa med vissa färdmedel, som ej går i allmän trafik
I kungörelse den 10 december 1954 (nr 783) har Kungl. Maj:t meddelat särskilda bestämmelser angående resekostnadsersättning vid färd med vissa färdmedel, som ej går i allmän trafik. I denna kungörelse anges de belopp per färdkilometer, som skall läggas till grund för beräkning av resekost— naden vid färd med sådana färdmedel. Om resan företas med fortskaff- ningsmedel, som tillhör den sjuke eller nära anhörig till honom, skall lägre belopp beräknas än om annan person är ägare till färdmedlet. Såsom nära anhörig till den sjuke anses hans make ävensom den sjukes eller makens föräldrar, adoptivföräldrar, fosterföräldrar, barn, adoptivbarn och foster- barn samt den som är gift med sådan person.
Tillhör fordonet eller farkosten den sjuke eller nära anhörig till honom. skall resekostnaden beräknas till 10 öre för kilometer vid resa med auto- mobil eller hästskjuts eller maskindriven farkost samt 5 öre för kilometer vid resa med motorcykel, för vilken registreringsplikt föreligger. För resa med moped eller cykel utgår ingen ersättning. Om fortskaffningsmedlet till- hör annan än den sjuke eller nära anhörig till honom, fördubblas de nyss- nämnda beloppen.
Riksförsäkringsanstaltens tillämpningsföreskrifter
Riksförsäkringsanstalten har senast den 21 mars 1957 utfärdat cirkulär till de allmänna sjukkassorna med tillämpningsföreskrifter till bestämmel— serna om sjukreseersättning. Cirkuläret har följande huvudsakliga innehåll.
Har försäkrad företagit resa till läkare för erhållande av läkarvård och efter hänvisning av denne omedelbart avrest till sjukvårdsinrättning, skall anses att två särskilda resor företagits. Av kostnaden för återresan skall ett belopp, motsvarande högst kostnaden för resa från sjukvårdsinrätt- ningen till den plats, varifrån resan till inrättningen företogs, eller, om återresa sker till den sjukes bostad, för ytterligare högst en mil anses belöpa på resa till och från sjukvårdsinrättningen. Kan högre ersättning för åter- resan ifrågakomma enligt sjukförsäkringslagen, skall återstoden anses be- löpa på resan till och från den hänvisande läkaren. Om återresan inte före- tas vare sig till den plats varifrån resan till den hänvisande läkaren företogs eller till den försäkrades bostad, må ersättning för återresa dock utges högst för resa från sjukvårdsinrättningen till den plats, där resan till in- rättningen anträddes.
Regeln att i fall som här avses två särskilda resor skall anses föreligga gäller även när den försäkrade blir intagen på sjukvårdsinrättningen. Där— vid skall ersättning för resekostnaderna utgå enligt 16 & beträffande resan till läkaren och enligt 17 & beträffande resan från läkaren till inrättningen. Detsamma gäller för det fall, att läkaren remitterat den försäkrade till sjuk-— vårdsinrättningen för sjukhusvård.
Såsom återbesök skall räknas sådant besök hos läkare, som äger rum inom aderton månader från närmast föregående besök hos denne för samma sjukdom. Besök till följd av ny sjukdom skall aldrig anses som återbesök. [ fråga om besök hos läkare vid sjukvårdsinrättning skall angivna regel gälla, även om besöket avser annan läkare inom inrättningen än den, hos vilken närmast föregående besök ägde rum.
Med läkare-, som hänvisat försäkrad till sjukvårdsinrättning avses läkare, som vid hänvisningens meddelande ej är i tjänstgöring vid ifrågavarande inrättning. Har en vid sjukvårdsinrättning anställd läkare mottagning —— privat eller eljest _ utom inrättningen, får hänvisning till inrättningen, som meddelats av honom vid dylik mottagning (eller vid sjukbesök) , godtas som hänvisning i ersättningshänseende. Om exempelvis en provinsialläkare i denna sin egenskap hänvisar en patient till sjukstuga, där provinsialläka- ren själv är sjukstuguläkare, godtas hänvisningen i ersättningshänseende. medan motsvarande däremot inte gäller en hänvisning till sjukvårdsinrätt- ning av läkare, vilken meddelar hänvisningen i egenskap av läkare vid samma inrättning. Detta gäller vare sig vården är ämnad att komma till stånd på vederbörande läkares egen avdelning eller hos läkare på någon an- nan avdelning vid samma inrättning.
När det gäller enligt SFL ersättningsberättigande tandläkarvård vid cen- traltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus, likställes hän- visning av legitimerad tandläkare med hänvisning av läkare.
Hänvisning skall, om ej den hänvisande läkaren angivit annat, anses om- fatta icke enbart det besök som följer närmast efter hänvisningen utan även samtliga återbesök för läkarvård vid sjukvårdsinrättningen, som vederbö- rande läkare där anser erforderliga.
Blir den försäkrade intagen för vård på sjukhuset, skall det sagda gälla även resor till och från sjukhuset för läkarvård efter utskrivningen.
Har en försäkrad åtnjutit sjukhusvård på allmänt sjukhus utan att hän- visning för läkarvård eller remiss för sjukhusvård föreligger, utgår ersätt— ning för efterföljande resor till och från sjukhuset för läkarvård enligt den förmånligare beräkningsgrund (dvs. utan något avdrag med % av kost- naden), endast om hänvisning av läkare meddelats efter utskrivningen. Be- träffande det närmast efter utskrivningen företagna besöket må dock, om det äger rum inom aderton månader, fordran på sådan hänvisning efterges. Därvid skall besöket betraktas som återbesök.
Erhåller försäkrad, som remitterats till allmänt sjukhus för sjukhusvård, icke blott sådan vård utan även läkarvård vid sjukhuset eller erhåller han där enbart läkarvård, allt för samma sjukdom, skall vid beräkning av er- sättningen för de av läkarvården föranledda resorna till och från sjukhuset remissen för sjukhusvård jämställas med hänvisning för läkarvård.
Stadgandet att försäkrad, som sökt läkarvård vid allmänt sjukhus för skada till följd av olycksfall, under vissa omständigheter äger erhålla rese- ersättning efter den förmånligare beräkningsgrunden, skall avse endast första besöket. För tillämpning av samma beräkningsgrund vid efterföljande besök erfordras hänvisning i vanlig ordning.
Då fråga är om återbesök för läkarvård vid Radiumhemmet i Stockholm, centralanstalterna för radioterapi vid lasarettet i Lund och vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, Finseninstitutet, centraldispensär, sådan dispensär underställd undersökningsstation och filialmottagning, sanatorium, lungkli- nik eller, såvitt avser kirurgisk tuberkulos, Apelvikens och kronprinsessan Victorias kustsanatorier samt vederbörande läkare vid sjukvårdsinrättningen ansett återbesöket erforderligt, skall alltid så anses, som om hänvisning av läkare förelegat. Detsamma gäller för fall, att i anledning av sjukdom åter- besök för läkarvård görs vid vanföreanstalterna i Stockholm, Göteborg, Hälsingborg och Härnösand.
Vid tillämpningen av bestämmelsen om billigaste färdsätt skall beaktas såväl färdväg som färdmedel.
Vid bedömande av vad som skall anses vara det billigaste, vanligen före— kommande färdsätt, som under hänsynstagande till den sjukes tillstånd
kunnat användas, skall huvudvikten läggas vid frågan, huruvida det kan antas att den sjukes hälsotillstånd skulle ha försämrats, därest han be- gagnat ett billigare färdsätt. Hänsyn skall sålunda tas icke blott till försäm- ring av den sjukdom för vilken vården sökts, utan även till annan försäm- ring av hälsotillståndet. Vidare skall sådana omständigheter som ålder och smittorisk beaktas. Skulle ett billigare färdmedel i och för sig kunnat an— vändas men sådant begagnade medfört, att den sjuke måst uppskjuta resan eller att han fått resan avsevärt förlängd och skulle risk härigenom ha förelegat för försämring av hans tillstånd, kan ersättning utges för be- gagnande av ett dyrare färdmedel.
Ersättning för utgifter för sovvagnsbiljett och snälltågsbiljett utges i den mån begagnande av sovplats respektive snälltåg kan anses vara vanligt före- kommande färdsätt eller eljest uppenbarligen föranleds av den sjukes till- stånd. Kan det skäligen krävas, att den sjuke vid resan skulle ha använt tur— och returbiljett, skall ersättningen beräknas högst efter kostnad för dylik biljett.
Kostnad för väntetid vid färd med trafikbil ersätts endast i den mån kostnaden för fram- och återresa jämte väntetid ej ställer sig dyrare än kostnaden för två enkla resor. Härvid förutsätts, att bil erfordrats även för återresan.
Har trafikbil väntat vid sjukvårdsinrättning i avbidan på om den för- säkrade kommer att intas eller ej, skall någon ersättning inte utgå för vänte- tid, om den försäkrade blir intagen.
Ersättning för vårdares återresa bör i allmänhet beräknas efter de fak- tiska resekostnaderna och torde följaktligen ej sällan komma att överstiga kostnad för billigaste färdsätt.
Kostnader för ambulanstransporter med flygplan och helikopter bestrids av flygförvaltningen. Eftersom alltså försäkrad inte själv behöver vidkän— nas någon utgift för dessa transportkostnader, skall någon ersättning för dem inte utges av allmän sjukkassa. '
Har försäkrad, som undergår eller skall undergå poliklinisk behandling vid sjukvårdsinrättning, av annat skäl än sjukdomsbehandlingen begivit sig till annan ort, och har kostnaderna för resorna för den polikliniska behandlingen därigenom blivit högre än eljest, bör ersättningen för resorna i allmänhet begränsas till belopp, som skulle ha utgått, om den försäkrade ej bytt vistelseort.
Har försäkrad från landsorten, som skall undergå radiumbehandling på Radiumhemmet, ej kunnat intas där, bör resekostnadsersättning i regel kunna utges för den försäkrades resor mellan tillfällig bostad och Radium- hemmet.
Om försäkrad, som företar resa till läkare för erhållande av läkarvård,
viss del av färdsträckan måst exempelvis bäras å bär eller dragas å kälke, torde ersättning i regel ej kunna utges för den försäkrades kostnader, i vad avser berörda transport.
Om försäkrad insjuknat under tillfällig vistelse i utlandet och i anled- ning härav hemtransporterats och intagits på sjukhus här i landet, skall ersättning för den försäkrades resekostnader i anledning av sjukhusvården utgivas högst efter vad som skolat utgå. därest behovet av sjukhusvård uppkommit 1 den sjukes bostad 1 hemorten.
Spenshults reumatikersjukhus är upptaget i den av Kungl. Maj:t fast- ställda förteckningen över sjukvårdsinrättningar— andra än allmänna sjuk- hus — vilka är att anse såsom sjukvårdsanstalter jämlikt SFL. Enär sjuk- huset inte är allmänt sjukhus, skall ersättning för utgifter för intagning där utges högst med belopp motsvarande kostnaden för resa till närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas. Som sådant sjuk- hus skall i förevarande fall anses allmänt sjukhus med medicinsk eller reumatologisk avdelning, dock inte sjukvårdsinrättning, varöver pensions- styrelsen förfogar för sin sjukvårdande verksamhet.
Utgifter för återresa från Spenshults sjukhus efter där erhållen sjuk- husvård skall ersättas i den mån de överstiger 4 kronor. Har behovet av sjukhusvård uppkommit under den försäkrades vistelse utom det län, inom vilket han är bosatt, och har han på grund av att insjuknandet skett utom hemlänet intagits på Spenshults sjukhus, skall ersättning för utgifter för återresan från sjukhuset dock ej utges. Det är alltså i fråga om ersättning för dylika utgifter i och för sig utan betydelse, huruvida och i vilken ut— sträckning ersättning utgår för intagningskostnaderna.
Enär Spenshults sjukhus icke är allmänt sjukhus och ej heller sådan för enbart öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning som åsyftas i SFL kan, även 0111 hänvisning av läkare för läkarvård vid nämnda sjukhus föreligger, ersättning för utgifter för resa i samband med denna vård ej utges med högre belopp än som skulle. ha utgått vid besök hos den provinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas.
Motiveringen till gällande bestämmelser
Gällande bestämmelser om ersättning för resekostnader vid besök hos läkare och i samband med sjukhusvård går i allt väsentligt tillbaka på socialvårdskommitténs betänkande med förslag till lag om allmän sjukför- säkring ( SOU 1944:15 ). -
I förordningen om erkända sjukkassor saknades bestämmelser om rese— kostnadsersättning vid läkarbesök. Enligt socialvårdskommittén hade detta visat sig särskilt kännbart inom sjukkasseområden, där avstånden var stora. Om de som var bosatta på långt avstånd från läkarstationer skulle kunna
erhålla en tillfredsställande läkarvård syntes det nödvändigt att sjukkas— sorna åtminstone i viss utsträckning betalade kostnaderna för de sjukas resor till läkare. Om allmän sjukförsäkring bleve införd och allmänheten på grund därav i större utsträckning än förut komme att hänvända sig till läkare, vore en dylik ordning påkallad även med hänsyn till önskvärdheten att hålla läkarvårdskostnaderna nere. Dessutom bleve det i ett sådant läge omöjligt för läkarna att besöka alla sjuka i deras hem. Kommittén räknade vidare med, att rätt till reseersättning skulle bidraga till att underlätta de sjukas vård i hemmen och på så sätt verka avlastande på sjukhusen.
Kommittén fann likväl, att ersättningsbestämmelserna måste utformas restriktivt, om inte försäkringen skulle åsamkas stora utgifter och stort administrativt arbete. Ersättningen borde därför i princip endast avse längre resor. Detta syfte kunde lättast tillgodoses genom att den försäkrade själv hade att erlägga ett visst grundbelopp för varje resa. Kommittén föreslog detta belopp til-l 3 kronor. Vidare borde bestämmelserna utformas så, att de försäkrade bleve ekonomiskt intresserade av att inte begagna dyrare fortskaffningsmedel än som oundgängligen krävdes. Därför borde ersätt- ningen utgå med endast en viss andel av beloppet. Kommittén föreslog för sin del, att ersättningen skulle utgöra tre fjärdedelar av kostnaden i vad den översteg grundbeloppet.
Socialvårdskommittén föreslog även begränsning av ersättningsrätten vid återresa från läkaren. Det kunde ganska ofta inträffa, anförde kommittén, att en person, som insjuknat på sin arbetsplats och därifrån begett sig till läkaren, efter läkarbesöket reste direkt till sin bostad. Vore bostaden belä- gen så långt från arbetsplatsen att resan normalt företoges med tåg eller annat avgiftsbelagt fortskaffningsmedel, förelåge i princip inte anledning för sjukförsäkringen att bekosta sådan resa. Kommittén föreslog därför att återresan ej skulle ersättas i vad färdvägen med mera än en mil överstege färdvägen vid resan till läkaren.
Från grunderna för beräknande av ersättning föreslog kommittén undan- tag för ett fall, nämligen där den sjuke av läkare hänvisats för läkarvård vid närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas. I sådant fall borde kostnaden ersättas helt i vad den överstege grundbeloppet. Härigenom avsåg kommittén att möjliggöra för landsbygdens läkare att utnyttja de vid lasaretten förefintliga hjälpmedlen i diagnostiskt hänseende utan att de sjuka därför skulle behöva intagas på lasaretten. Den förmånligare ersätt- ningsregeln skulle även avse fall då röntgen- eller radiumbehandling eller gasbehandling vid lungtuberkulos lämnades vid sjukvårdsinrättning utan att intagning vid denna vore erforderlig.
Ersättning för intagning på sjukvårdsanstalt kunde utges också av de erkända sjukkassorna, dock inte med högre belopp än som skulle ha utgått för den sjukes intagande på lasarett, drivet av det landsting eller den i lands- ting ej deltagande stad, inom vars område han var bosatt. Kostnaderna för
återresa ersattes däremot ej. Bestämmelserna hade enligt socialvårdskom- mittén i praktiken medfört tolkningssvårigheter, särskilt i de fall då in- sjuknandet ägt rum utom hemorten. Det vore från såväl den enskildes som det allmännas synpunkt önskvärt, att ersättning alltid kunde lämnas för kostnaderna för intagning på närmaste allmänna sjukhus, där vården kun- nat beredas. Kommittén föreslog därför en bestämmelse med detta innehåll. Den föreslagna regeln tillgodosåg emellertid inte den försäkrades berättiga- de intresse att alltid få ersättning för kostnaderna i samband med intagning på närmaste hemortssjukhus. Även om en person insjuknade i en kommun som gränsade till hemortsområdet borde kostnaderna för intagning på när- maste hemortssjukhus ersättas. Kommittén föreslog därför en komplette- rande bestämmelse, som skulle tillgodose dessa önskemål.
Kommittén fann vidare, att det i Vissa delar av landet förelåge ett starkt behov att kunna ersätta även återresa från sjukhus. Detta vore påkallat med hänsyn såväl till de sjukas ekonomi som till det allmännas intresse att de sjuka så fort som möjligt skulle kunna utskrivas från sjukhusen. För att sjukkassorna inte skulle behöva ta befattning med småresor borde kost- naderna för återresa dock ersättas endast i vad de överstege grundbeloppet av tre kronor.
Med hänsyn till svårigheterna att erhålla en tillfredsställande regel för det fall att någon insjuknade utom hemorten och i anledning därav bleve in- tagen på annat sjukhus än hemortssjukhus föreslog kommittén, att ersätt-- ning för återresa ej skulle utgå i sådant fall. Det vore nämligen långt ifrån säkert att en person, som under vistelse utom hemorten blivit intagen på sjukhus, efter sjukhusvistelsens slut återvände till den plats, där han in— sjuknat. Att en återresa till bostadsorten, vilken vore det vanliga, icke borde ersättas av sjukkassan ansåg kommittén uppenbart.
Kommittén föreslog ytterligare vissa begränsande bestämmelser för er— sättningsrätten, gemensamma för resor till läkare och resor för sjukhus- vård.
I propositionen 1946312 följdes i stort sett kommitténs förslag. I ett av- seende vidtogs dock, på förslag av medicinalstyrelsen, en mindre jämkning i kommittéförslaget. Kommittén hade föreslagit, att reseersättning för besök hos läkare skulle utgå endast om resan föranletts uteslutande av behovet av läkarvård. Denna bestämmelse befanns vara onödigt snävt utformad. En- ligt uttalande av chefen för socialdepartementet i nämnda proposition borde rätten till reseersättning inte betagas den som i samband med läkar- besöket passade på att tillgodose ett annat behov. Besöket hos läkaren skulle dock vara den egentliga anledningen till resan.
Riksdagen godkände propositionen i nu ifrågavarande delar. Sedan SFL efter riksdagsbehandlingen utfärdats den 3 januari 1947 för att träda i kraft den 1 juli 1950, blev dess ikraftträdande uppskjutet, först till den 1 juli 1951 och sedermera till tidpunkt som framdeles skulle bestämmas. Lagen
blev därefter föremål för översyn av socialförsäkringsutredningen, som i betänkande om yrkesskadeförsäkring och sjukförsäkring ( SOU 1952:39 ) föreslog väsentliga ändringar i densamma. ] fråga om reseersättningsbe- stämmelserna framlade dock socialförsäkringsutredningen förslag endast om ändring av grundbeloppet. Indirekt påverkades ersättningsbestämmel- serna därjämte av utredningens förslag att sjukvårdsförsäkringen skulle utsträckas till att omfatta tandläkarvård och att den skulle omfatta yrkes- skadefall under viss samordningstid.
Vad angår grundbeloppen anförde socialförsäkringsutredningen, att pen- ningvärdets fall motiverade en höjning, såvida inte förmånen skulle få större räckvidd än som ursprungligen avsetts. Höjningen borde dock i fråga om läkarvårdsresor avse endast det första besöket under en behandlingsperiod. För en försäkrad, som måste besöka läkaren flera gånger innan behand- lingen avslutats kunde nämligen redan ett grundbelopp på 3 kronor bli en mycket kännbar utgift, särskilt om han därutöver skulle vidkännas en del av den överskjutande resekostnaden och en del av vårdkostnaden. En sådan belastning på den försäkrade skulle säkerligen, särskilt vid yrkes- skador, framstå som obillig. Kommittén föreslog därför att grundbeloppet för första besöket skulle höj as till 4 kronor och grundbeloppet för återbesök samtidigt sänkas till 1 krona. Vidare föreslog utredningen en övre gräns för den del av kostnaden för återbesök som den försäkrade skulle ha att svara för själv. Beloppet härför borde sättas vid 2 kronor.
Någon definition av begreppet första besök och återbesök föreslogs ej skola ingå i lagtexten. Utredningen anförde dock, att anvisningarna i den då gällande sjukkassetaxan borde tjäna som ledning vid bedömning av spörsmålet. Enligt denna skulle såsom första besök av sjuk ersättas jämväl senare besök, vid vilket antingen minst 90 dagar förflutit efter tidigare av— slutad behandling eller efter kortare tid än 90 dagar symtom av annan sjuk- dom yppat sig.
I propositionen 1953.'178 godtogs socialförsäkringsutredningens förslag efter vissa redaktionella jämkningar. Propositionen bifölls av riksdagen.
Sedan SFL efter socialförsäkringsutredningens överarbetning trädde i kraft den 1 januari 1955 har rescersättningsbestämmelserna ändrats vid ett tillfälle. nämligen år 1956. Det skedde på framställning av riksförsäkrings- anstalten.
I anledning av förslag av anstalten genomfördes såväl en del förtydligan— den i lagtexten som vissa sakligt betydelsefulla ändringar. De senare inne— fattade främst en utvidgning av rätten till reseersättning enligt den förmån- ligare beräkningsgrunden. Förut gällde att denna beräkningsgrund tilläm- pades endast när försäkrad efter hänvisning av läkare sökt läkarvård vid närmaste allmänna sjukhus. Bestämmelsens utformning innebar, att kost- naderna för resa till fristående centraldispensär eller poliklinik ej kunde ersättas enligt de gynnsammare reglerna. Bl. a. med hänsyn till betydelsen
av en effektiv vårdverksamhet för bekämpande av tuberkulos borde central— dispensär jämställas med allmänt sjukhus i detta hänseende. Detsamma borde gälla fristående polikliniker, eftersom dessa vore försedda med fullt modern teknisk utrustning och i fråga om sjukvårdsresurserna i övrigt i klass med poliklinikerna vid allmänna sjukhus.
I propositionen 1956:22, vilken bifölls av riksdagen, följdes riksförsäk- ringsanstaltens förslag i huvudsak. Dessutom genomfördes emellertid —— efter förslag av landsorganisationen och arbetsgivareföreningen i remiss- yttranden över riksförsäkringsanstaltens framställning _ en uppmjukning av bestämmelsen om läkarhänvisning såsom förutsättning för reseersätt- ning enligt den förmånligare beräkningsgrunden. Sålunda infördes nu den jämkningen att den som sökt läkarvård vid allmänt sjukhus för olycks- fallsskada skulle kunna få ersättning enligt de förmånligare reglerna även om läkarremiss ej erhållits. Enligt departementschefsuttalandet i denna fråga framstode det som ett utslag av onödig byråkrati att uppsöka eller tillkalla läkare för att erhålla remiss till sjukhus, då en försäkrad drabbats av olycksfall och den därvid uppkomna skadan, såvitt det kunde bedömas, vore av så svårartad beskaffenhet, att trängande behov av läkarvård på sjukhus förelåge.
De särskilda bestämmelserna om ersättning för resa med vissa färdmedel, som ej går i allmän trafik, bygger på ett av riksförsäkringsanstalten i de- cember 1954 avgivet förslag.
Att viss ersättning för resor med eget fortskaffningsmedel skulle utgå hade socialvårdskommittén förutsatt. Motiveringen härför var att risk eljest kunde föreligga, att dyrare färdmedel komme till användning. Enligt riks- försäkringsanstaltens förslag borde ersättningen för sådana resor —— liksom för resor med färdmedel, tillhörigt någon nära anhörig till den sjuke —— beräknas med de löpande kostnaderna som utgångspunkt. Det syntes näm- ligen oegentligt att ta hänsyn till de fasta kostnaderna, eftersom dessa ändock åvilade ägaren. En taxesättning med beaktande av de fasta kostna- derna skulle dessutom innebära en påtaglig risk för missbruk. Det av riks- försäkringsanstalten föreslagna beloppet för resor med egen bil, 10 öre per färdkilometer, ansågs i stort sett överensstämma med den löpande kostnad per kilometer som man hade att räkna med i fråga om bil, vars tjänstevikt i standardutförande understege 1 100 kilogram. För färd med egen motor- båt föreslogs samma ersättningsbelopp, medan för färd med egen motor- cykel föreslogs 5 öre per kilometer.
Beträffande färd med moped föreslog riksförsäkringsanstalten, att er- sättning ej skulle. utgå. Den löpande kostnaden beräknade anstalten i detta fall till endast ca 3 öre per kilometer. Med en ersättning av denna storlek skulle det fordras en tillryggalagd våglängd för fram- och återresa av mer än 13% mil vid ett första läkarbesök och mer än 3% mil vid återbesök för att ersättning överhuvudtaget skulle komma i fråga. Anstalten fann, att
man ej borde belasta sjukkasseorganisationen med kontroll, uträkning och utbetalning av de småbelopp som det här i allmänhet skulle bli fråga om.
Vad beträffar resor med fortskaffningsmedel, tillhörigt annan än den sjuke själv eller nära anhörig till honom, ansåg riksförsäkringsanstalten, att ersättningen visserligen borde maximeras men att maximibeloppet borde sättas högre än vad som motsvarade de löpande kostnaderna. Om ersätt- ningen maximerades enbart i förhållande till sistnämnda kostnader, komme en alltför stor del av resekostnaden att falla på den sjuke. Det syntes näm— ligen sannolikt, att den ersättning fordonets ägare skulle betinga sig i all- mänhet inte komme att stanna vid ett belopp som motsvarade de löpande kostnaderna. Anstalten föreslog med hänsyn härtill, att maximiersättningen i nu avsedda fall skulle beräknas efter en resekostnad av 20 öre per kilo- meter för bil och motorbåt samt 10 öre per kilometer för motorcykel.
Riksförsäkringsanstalten anförde vidare, att ersättning vid resa med egen eller nära anhörigs hästskjuts borde utgå för särskilda kostnader, så— som färjpengar eller utgifter för stallhyra på annan ort. Vid resa med hästskjuts, som tillhörde annan än den sjuke eller nära anhörig till denne. borde reseersättningen beräknas högst efter i orten vanlig skjutslega.
Kungl. Maj:t följde riksförsäkringsanstaltens förslag utom däri att er— sättningen för resa med hästskjuts bestämdes till samma belopp som för resa med bil och motorbåt.
Motioner vid 1956 och 1957 års riksdagar
Frågan om utformningen av reseersättningsbestämmelscrna i SFL upp- togs till behandling i fyra motioner till 1956 års riksdag. I de likalydande motionerna 1:463 av herr Sundelin och 11:598 av herr Königson m. fl. hemställdes, att riksdagen måtte komplettera 16 & SFL med en bestämmelse om att reseersättning enligt de gynnsammare beräkningsgrunderna skulle utgå jämväl när försäkrad, utan föregående remiss av läkare, sökt vård vid sjukvårdsinrättning för hastigt påkommande svårare sjukdom. I mo- tionen I:52 av herrar Norling och Öhman yrkades sådan ändring av ersätt- ningsgrunderna, att hela resekostnaden bleve ersatt av försäkringen.
I motionen 11:293 av herr Lindström m. fl. föreslogs att de allmänna sjukkassorna skulle beredas tillfälle att såsom frivillig prestation införa ersättning för resekostnader till och från av riksförsäkringsanstalten god- kända konvalescenthem efter samma grunder som enligt SFL gäller vid resa till och från sjukvårdsanstalt. I motionen uttalades, att resekostnads- ersättningen därvid ej borde utges med högre belopp än som motsvarade kostnaden för resa med buss eller järnväg i lägsta klass.
I utlåtande över de tre förstnämnda motionerna anförde andra lagut— skottet (L2U1956110) i anledning av yrkandena i motionerna 1:463 och ll:598, att de åsyftade sjukdomsfallen mången gång torde föranleda att den
sjuke bleve intagen på sjukhus, varvid ersättning utginge för hela kostna- den för resa till sjukhuset och i fråga om återresan för vad som överstege 4 kronor. Den föreslagna utvidgningen av ersättningsbestämmelserna skulle enligt utskottets mening kunna ge upphov till svårbedömda gräns- dragningsproblem, och det syntes inte uteslutet, att en sådan utvidgning skulle kunna föranleda missbruk. Under hänvisning till svårigheterna att i dessa och andra hänseenden överblicka konsekvenserna av förslaget av- styrkte utskottet detsamma.
Yrkandet i motionen 1:52 avvisades likaledes av utskottet. Man borde, anförde utskottet, vid en ändring av SFL gå fram med försiktighet och inte frångå de gällande bestämmelserna med mindre ett påtagligt behov därav förelåge och konsekvenserna kunde överblickas. En så genomgripande och kostnadskrävande reformering av SFL som motionärerna föreslagit kunde utskottet inte förorda.
Utskottets utlåtande godkändes av riksdagen. I anledning av motionen 111293 inhämtade utskottet yttrande av bl. a. riksförsäkringsanstalten, som erinrade, att merprestationerna enligt 18 & SFL —— till vilka kostnadsersättning för konvalescentvård hör —— finansieras helt genom de avgifter till sjukvårdsförsäkringen som sjukkassemedlem- marna erlägger till lokalsjukkassor och stadscentralsjukkassor. Införandet av ersättning för resekostnader i samband med konvalescentvård kunde en- ligt anstaltens mening i många fall medföra en icke obetydlig höjning av ifrågavarande avgifter.
Utskottet anförde i anledning av motionen i huvudsak följande (L2U 195654).
Uppenbarligen begränsas möjligheterna för en konvalescent att komma i åtnju- tande av här avsedd vård därav att han själv har att svara för de med vården förenade resekostnaderna. Då här ifrågavarande konvalescenthem i vissa delar av landet är förhållandevis glest belägna, kan resekostnaderna stundom komma att uppgå till icke obetydliga belopp. Vad sålunda anförts talar för en utvidgning av ersättningsrätten till att omfatta även försäkrads resor i samband med vård av förevarande slag.
Skäl kan emellertid även åberopas för en viss återhållsamhet, när det gäller den ifrågasatta utvidgningen av ersättningsrätten. _— — _ Såsom riksförsäkringsan- stalten i remissyttrande över motionen uttalat, torde införandet av ersättning för resekostnader i samband med konvalescentvård som en merprestation kunna komma att i många fall medföra en icke obetydlig höjning av medlemsavgifterna. Det förhållandet att konvalescenthemmen är mera glest belägna i vissa delar av landet än i andra torde även kunna medföra, att denna höjning blir mycket va- rierande i olika delar av landet. Härtill kommer att det genom motionen aktualise- rade spörsmålet icke bör ses isolerat från frågor rörande ersättning för resor inom andra vårdområden. Det kan även ifrågasättas, om icke motionens syfte att nedbringa resekostnaderna vid konvalescentvård kan uppnås även på andra "vägar, exempelvis genom en utökning av antalet konvalescenthem, där vården ersättes, varigenom resorna bleve kortare och därigenom billigare.
Enligt utskottets mening bör det icke komma i fråga att utan ytterligare pröv—
ning av de problem, som motionen auktaliserar, genomföra en sådan utvidgning av försäkringsskyddet som i motionen föreslås. Frågans vikt motiverar emellertid att den gönes till föremål för undersökning. En sådan synes lämpligen böra ske i samband med en översyn av sjukförsäkringslagen. Härvid får angelägenheten av (len i motionen föreslagna ändringen vägas mot önskvärdheten av förbättringar av försäkringsförmånerna på andra områden.
Riksdagen beslöt att i skrivelse till Kungl. Maj:t (rskr. 1956:416) såsom sin mening ge till känna vad utskottet anfört i sitt utlåtande. Såsom fram- går av våra direktiv har vi att pröva den genom motionen väckta frågan.
Vid 1957 års riksdag väcktes frågor om ändring av reseersättningsbe- stämmelserna i sex motioner, nämligen I:3 av herr Näsgård, II:102 och II:104 av herr Spångberg m. fl., II:399 av herr Ståhl, 1:40 avherr Edström m. fl. och 11:31 av fröken Höjer m.fl.
I motionen I:3 hemställdes, att riksdagen måtte i skrivelse till Kungl. Maj :t anhålla om en översyn av bestämmelserna om ersättning för rese- kostnader enligt SFL i syfte att bereda lättnader för patienter med långa avstånd till läkare eller allmänt sjukhus. I motionen II:102 yrkades. att riksdagen måtte besluta, att patient som av läkare inom sjukvårdsinrätt- ning anvisats återbesök för vård eller kontroll måtte utan hänvisning av läkare utanför inrättningen erhålla resekostnadsersättning enligt SFL. Mo- tionen II:104 utmynnade i en hemställan, att riksdagen måtte hos rege— ringen anhålla om sådan ändring av bestämmelserna om ersättning för resor till och från läkare och sjukvårdsinrättningar att såsom billigaste färdsätt skulle räknas det som med hänsyn till trafikförhållandena kunde anses rimligt och vanligen förekommande. I motionen 112399 yrkades att riksdagen måtte i skrivelse till Kungl. Maj:t begära sådan ändring snarast möjligt av tillämpningen av 16 15 SFL att ersättning för havda kostnader vid resor kunde beredas även den som bodde på den mest avlägsna lands— bygden.
I de likalydande motionerna 1:40 och [1:31 föreslogs att riksdagen skulle besluta om ett statsbidrag om 20000 kronor till Riksföreningen mot reumatism som bidrag till driften av Spenshults reumatikersjukhus under budgetåret 1957/58. Som motiv anfördes särskilt att sjukhuset genom det föreslagna statsbidraget skulle bli att betrakta som allmänt sjukhus enligt SFL, i följd varav sjukhusets patienter skulle komma i ett gynnsammare läge i fråga om ersättning från allmän sjukkassa för resor till och från sjukhuset.
Andra lagutskottet anförde i utlåtande (L2U 1957z33) över de fyra först- nämnda motionerna, att dessa icke borde föranleda annan riksdagens åt- gärd än en hemställan till Kungl. Maj :t att motionerna måtte överlämnas till oss för övervägande vid fullgörandet av vårt uppdrag. Riksdagen beslöt i enlighet härmed (rskr. 1957z316). Kungl. Maj:t har genom beslut den 6 juni 1957 överlämnat de tre motionerna jämte utskottsutlåtandet till oss.
I utlåtande över motionerna 1240 och 11:31 anförde statsutskottet (SU l957:164) bl. a., att det av motionärerna aktualiserade spörsmålet fölle in- om ramen för vårt utredningsuppdrag. På grund därav och då motionärerna i övrigt enligt utskottets mening ej anfört bärande skäl för sitt yrkande om statsbidrag avstyrkte utskottet motionerna. Riksdagen biföll utskottets förslag.
Utredningsuppdraget
1 anförande till statsrådsprotokollet Över socialärenden den 26 april 1957 anförde chefen för socialdepartementet, statsrådet Nilsson, bl. a. följande.
Sjukförsäkringslagen har nu varit i kraft i mer än två år. Härunder har be- stämmelserna om reseersättning varit livligt omdebatterade. Oaktat den förhål- landevis korta tid bestämmelserna varit i tillämpning har det blivit erforderligt att i vissa avseenden ändra dem. Sålunda infördes genom lagändring år 1956 möj— ligheten att vid läkarvård på sjukhus i anledning av olycksfall under vissa om— ständigheter erhålla reseersättning efter den förmånligare beräkningsgrunden trots att hänvisning av läkare inte ägt rum. Därjämte likställdes genom nämnda lagändring besök vid fristående poliklinik eller centraldispensär i reseersättnings- hänseende med besök vid allmänt sjukhus. En detaljfråga beträffande reseersätt- ningsreglerna är vidare föremål för utredning. Den av Konungen fastställda taxan för ersättning för färd med fordon eller farkost, som inte går i allmän trafik, skall sålunda överses av den utredningsman, som enligt bemyndigande den 15 juni 1956 tillkallats för att biträda med revision av sjukkassetaxan m. m.
Bestämmelserna om rätt till reseersättning har även i andra hänseenden för- anlett kritik. Vid såväl fjolårets som årets riksdagar har motionsvis framförts yr- kanden på ändringar och kompletteringar av bestämmelserna i olika avseenden. Framställningar och påpekanden av liknande slag har gjorts till Kungl. Maj:t av organisationer och enskilda. De allmänna sjukkassorna har också i åtskilliga fall på grundval av sina erfarenheter av bestämmelsernas tillämpning till riksför- säkringsanstalten framställt önskemål om ändring av bestämmelserna. De erfaren- heter, som sålunda samlats rörande de nuvarande reglernas verkan i praktiken såväl för de försäkrade som för läkarna och sjukkassorna, synes mig ge vid han- den, att bestämmelserna lider av en viss svårhanterlighet i administrativt hän- seende och att de i en del fall leder till resultat, som från olika synpunkter ter sig mindre önskvärda.
Sjukförsäkringslagen har inte tillämpats så länge, att några säkra hållpunkter för en mera allmän översyn av densamma ännu kan anses föreligga. Detta får emellertid inte hindra, att lagen redan nu överses på sådana punkter, om vilka tillräcklig erfarenhet vunnits för att motivera en revision. Reseersättningsbeståm- melserna utgör enligt min mening ett problemkomplex, som är i klart behov av översyn och som därjämte är så avgränsat att de lämpar sig för att utbryta till särskild behandling. Jag finner mig därför böra förorda, att dessa bestämmelser nu överses. Arbetet härmed synes böra anförtros åt särskilda utredningsmän.
De grundtankar, som ligger bakom den nuvarande lagstiftningen, bör vara väg- ledande för utredningsmännens arbete. Resekostnadsbestämmelserna bör med andra ord syfta till att bereda försäkrade, som är bosatta på förhållandevis långt avstånd från läkare och sjukvårdsinrättningar, möjlighet att erhålla erforderlig läkar- och sjukhusvård utan att betungas av alltför dryga reseutgifter. Bestämmel—
serna bör därjämte vara så utformade, att de försäkrade har intresse av att göra det val av vård och färdsätt, som med hänsyn till sjukdomens art och den sjukes tillstånd i varje särskilt fall ställer sig mest ekonomiskt. Inom ramen för denna allmänna målsättning bör utredningsmännens uppdrag avse att göra reglerna så enkla och lätthanterliga som möjligt. Intresset av att det allmännas kostnader för sjukförsäkringen begränsas och att sjukförsäkringsavgifterna hålles på en rimlig nivå bör därvid självfallet beaktas.
Vad angår de särskilda spörsmål inom området för 16 % sjukförsäkringslagen, som härvid anmäler sig, synes till en början frågan om storleken av det grundbe- lopp, för vilket den försäkrade själv har att svara vid resa till och från läkare, böra upptas till övervägande. Det har visat sig, att bestämmelsen om olika grund- belopp vid första besöket hos läkare och vid återbesök dragit med sig ett för- hållandevis omständligt administrativt arbete. Det kan därför ifrågasättas, om inte grundbeloppet bör göras enhetligt för samtliga fall. Med hänsyn till de för- ändringar, som penningvärdet och den allmänna inkomstnivån undergått sedan de nuvarande grundbeloppens storlek fastställdes, synes frågan om beloppets storlek böra omprövas med utgångspunkt från grundsatsen att kortare resor inte bör medföra rätt till ersättning. I detta sammanhang anmäler sig spörsmålet huruvida i vissa fall en eller flera resor skall anses föreligga. Om en försäkrad först reser till en läkare och sedan, efter remiss av läkaren, omedelbart fortsätter till en sjukvårdsinrättning för att erhålla läkarvård därstädes, torde de nuvarande bestämmelserna föranleda till att två resor för förstabesök anses företagna och att det högre grundbeloppet således avdrages från kostnaden för vardera resan. För den sjuke är det däremot naturligt att betrakta färden till läkaren och vidare till sjukvårdsinrättningen som en enhet.
Ersättningen för den del av resekostnaden, som överskjuter grundbeloppet, bör såsom redan anförts beräknas efter sådana grunder, att den försäkrade har in- tresse av att hålla resekostnaden nere. De nuvarande reglerna bygger i detta hän- seende på en kombination av flera faktorer, som på olika sätt begränsar ersätt- ningsrätten. Det bör övervägas, huruvida dessa begränsningsregler, som visat sig leda till mindre tillfredsställande resultat i vissa fall och som dessutom berett sjukkassorna åtskilliga svårigheter vid tillämpningen, kan utformas på annat sätt än för närvarande. Det är angeläget att åstadkomma en ordning, som är tillfreds- ställande ur kostnads- och kontrollsynpunkt utan att vara alltför betungande för allmänhet, läkare och sjukkassor. Under alla omständigheter är det av vikt, att bestämmelserna inte leder till att organisationen för öppen läkarvård utanför sjukhusen inte utnyttjas till sin fulla kapacitet till följd av att fall, som med för- del kunde behandlas i sådan vård, i stället söker sig till sjukhusens avdelningar för öppen vård.
Bland andra spörsmål angående reseersättning i samband med läkarvård, som bör övervägas, kan nämnas frågan huruvida särbestämmelser lämpligen bör gälla för de största städerna. Vidare bör frågan om innebörden av begreppet billigaste färdsätt och det därmed sammanhängande problemet, huruvida ersättningen skall inbegripa även andra kostnader än rena resekostnader, exempelvis kostnader för övernattning, beaktas. Såsom förut anförts är frågan om taxan för ersättning för färd med vissa fordon och farkoster, som inte går i allmän trafik, inbegripen i det utredningsuppdrag, som lämnats utredningsmannen för översyn av sjukkasse- taxan m. in. Det torde vara lämpligt att de utredningsmän, som får i uppdrag att överse sjukförsäkringslagens reseersättningsbestämmelser, övertar frågan om taxan för ersättning för färd med de ifrågavarande färdmedlen.
De spörsmål, som sammanhänger med rätten till ersättning för resa då patien-
ten intages på sjukhus och för återresa från sjukhuset, sammanfaller i viss ut- sträckning med motsvarande problem beträffande resor för erhållande av öppen vård. Bestämmelserna i 17 & Sjukförsäkringslagen om rätt till reseersättning för intagning på sjukhus är utformade närmast med tanke på resor till ett sjukhus för intagning där och tar inte direkt sikte på överflyttningar mellan olika sjuk- hus. Enligt förarbetena till Sjukförsäkringslagen är det dock avsett att ersättning i viss omfattning skall kunna utgå i sådana fall. Tvekan har emellertid yppats rörande det närmare innehållet i ersättningsrätten på denna punkt. Denna tvekan synes främst vara att föra tillbaka på rådande ovisshet om sjukhushuvudmännens skyldighet att på grund av sjukhuslagens bestämmelser eller andra föreskrifter bekosta de överflyttningar, varom här är fråga. Spörsmålet bör bli föremål för utredningsmännens övervägande.
Rätten till reseersättning vid intagning på sjukhus är begränsad till kostnaden för resa till närmaste sjukhus eller i vissa fall närmaste hemortssjukhus, där er- forderlig vård kunnat beredas. Principerna för bedömningen, huruvida erfor- derlig vård kunnat beredas, synes enligt hittills vunna erfarenheter vara i starkt behov av att bli närmare klarlagda. Vidare ger begreppet hemortssjukhus ingen ledning, när ett allmänt sjukhus drives av en annan huvudman än landsting eller sådan stad, som ej deltar i landsting. Detta gäller exempelvis de statliga sinnes- sjukhusen. Det bör undersökas om inte den otydlighet som sålunda vidlåder de nuvarande bestämmelserna kan undanröjas. Begränsningen i ersättningsrätten vid resa för intagning på sjukvårdsinrättning har inte någon motsvarighet när det gäller ersättning för återresa från sjukvårdsinrättningen. Det synes lämpligt att utredningsmännen överväger om det är motiverat att denna olikhet kvarstår.
Såväl vid resor för erhållande av öppen läkarvård som vid resor i anledning av intagning på sjukhus utgår i vissa fall ersättning för resekostnad för följesla— gare åt den sjuke. Vid intagning på sjukhus eller återresa därifrån kan ersättning komma ifråga även för kostnaden för vårdare. Några regler om vem som är att anse som vård-are eller angående de närmare grunderna för beräknande av er- sättningen för vårdaren anges emellertid inte. Då detta i många fall vållat tillämp- ningssvårigheter, bör problemen undersökas av utredningsmännen.
Ett samband råder mellan bestämmelserna om rätt till reseersättning i 16 och 17 55 Sjukförsäkringslagen och en fråga, som riksdagen i skrivelse år 1956 (nr 416) fäst uppmärksamheten på. Sjukförsäkringslagen stadgar i 18 5, att sjukkassa med tillsynsmyndighetens medgivande må besluta, att den obligatoriska försäk- ringen i kassan skall omfatta vissa s. k. merprestationer, bland dem ersättning för konvalescentvård. Ersättning för resor till och från konvalescenthem utgår dock inte. I anledning av väckt motion uttalade andra lagutskottet, att frågan om rese— ersättning i dylika fall borde göras till föremål för undersökning i samband med en översyn av Sjukförsäkringslagen. På utskottets hemställan har riksdagen i förenämnda skrivelse som sin mening givit till känna vad utskottet anfört. Frågan torde få prövas i detta sammanhang och skrivelsen bör därför överlämnas till utredningsmännen.
De nu anförda spörsmålen angående sjukförsäkringslagens reseersättningsbe- stämmelser är givetvis inte de enda, som bör beaktas vid översynen. De är att betrakta som exempel, och det har inte varit min avsikt att därmed i något av- seende begränsa utredningsmännens handlingsfrihet. Tvärtom är det angeläget, att alla de problem, som föreligger inom detta ämnesområde, blir så allsidigt be- lysta som möjligt och att utredningsmännen framlägger alla de förslag de anser påkallade.
AVDELNING Il
Verkställda undersökningar
Vissa statistiska uppgifter
Antalet medlemmar i de allmänna sjukkassorna uppgick den 31 december 1955, 1956 och 1957 till resp. 5 404 789, 5 453 378 och 5 495 544. Kassornas utgifter för resekostnadsersättningar utgjorde år 1955 ca 20 milj. kronor, år 1956 ca 25 milj. kronor och år 1957 ca 28 milj. kronor. Hur utgifterna fördelade sig på olika ändamål samt på landsbygd och städer framgår av tab. 1, som för jämförelses skull även visar storleken av kassornas samtliga sjukvårdsutgifter och fördelningen av dessa.
Tab. 1. De allmänna sjukkassornas utgifter för reseersättningar.
t Lokal- Lekf— Samtliga Läns- Stads- ES tl" Utgifter i 1000-ta1 & sjuk- sju _ Iokal- eentral- central- : am lga kronor för * r kassor kassor sjuk- sjuk- sjuk- ? sjuk- . .. ' lands- . kassor 1 stader I); _ kassor kassor kassor > )ngden ( ersättning för re- 1955 2 344 7 273 9 617 1 300 ! 9 918 sor till och från 1956 2 965 9 239 12 204 1 483 ! 12 688 läkare och tand- '1957 3 473 10 652 14 125 —— 53.3 14 660 läkare i ersättning för re- 1955 2 356 7 464 9 820 1 690 g 1!) 511 sor till och från 1956 2 840 8 619 11 459 1 901 5 12 361 sjukhus och för- 21957 3116 9 215 12 331 1 101-! 13 346 ]ossningsanstalter [ samtliga ersätt- 1955 55 471 66 829 122 718 4 51 382 174 104 ningar enligt sjuk- 1956 65 737 78 405 144 142 101 63 638 207 881 vårdsförsäkringenl 21957 70 169 83 731 153 900 70 66 909 i 220 879 !
1 Imnefattar kostnader för läkar- och tandläkarvård, resor till och från läkare och tandläkare, sjukhusvård och vård. på förlossningsanstalt, resor till och från sjukhus och förlossningsanstalt samt förmåner enligt 18 & SFL. 2 Preliminära uppgifter.
Av tab. 2 framgår storleken av resekostnadsersättningarna per år och medlem, fördelade såsom i tab. 1.
Tab. 1 och 2 visar, att reseersättningarnas ekonomiska betydelse, såsom man kan vänta, är långt större på landsbygden än i städerna. Medan rese-
Tab. 2. De allmänna sjukkassornas reseersättningsutgifter, per år och
medlem. . Lokalsjuk- . .
LOkalSJUk- , . Samtliga Stadscen- .
Utgifter i kr för År ka-ssor i kassler pa lokalsjuk- tralsjuk- 507.71411911 städer am sbyg- kassor kassor sjukkassor den
ersättning för 1955 1,34 3,06 2,33 0,23 1,84 resor till och 1956 1,67 3,88 2,94 0,37 2,33 från läkare och 2'1957 .- .. 3,38 0,41 2,67 och tandläkare ersättning för 1955 1,35 3,14 2,38 0,54 1,94 resor till och 1956 1,60 3,62 2,76 0,69 2,27 från sjukhus 21957 .- -- 2,95 0,77 2,43 och förloss- ningsanstalter samtliga ersätt— 1955 31,75 28,09 29,74 40,17 32,21 ningar enligt 1956 37,06 32,94 34,70 48,98 38,12 sjukvårdsför- ”1957 - - - . 36,82 50,87 40,19 säkringen1
1 Jfr not 1 till tab. 1. 2 Preliminära uppgifter.
utgifterna blott utgör 8 a 9 % av stadslokalsjukkassornas samlade utgifter för sjukvårdsändamål är motsvarande andel för landsbygdens lokalsjuk- kassor 22 it 24 %. För stadscentralsjukkassornas vidkommande.uppgår reseutgifterna endast till ca 2 % av sjukvårdsutgifterna.
Storleken av reseersättningsutgifterna per år och medlem under år 1956 och 1957 för de olika centralsjukkassorna visas i tab. 3. Av tabellen fram- går även utgifternas andel av kassornas totalutgifter för sjukvård.
Såsom siffrorna i tab. 3 utvisar, föreligger avsevärda variationer mellan olika delar av landet i fråga om reseersättningsutgifternas storlek. Redan mellan städerna är variationen för 1957 så stor som från 73 öre per år och medlem till 2 kronor 63 öre. För landsbygdens del varierar reseersättnings- utgifterna mellan 3 kronor 61 öre och 11 kronor 75 öre per år och medlem.
Reseutgifternas relativa andel av sjukvårdsutgifterna uppvisar också mycket betydande geografiska variationer. För stadscentralsjukkassornas vidkommande utgör denna andel för år 1957 mellan 1,5 och 7,2 % och för länscentralsjukkassorna från 8,3 % till 30,6 %. Sjukkassornas totalutgif— ter per år och medlem för sjukvård uppvisar också vissa geografiska skill- nader. Dessa korresponderar dock ej med variationerna i fråga om rese- ersättningsutgifter. Förhållandet illustreras i tab. 4, som visar storleken av de olika centralsjukkassornas sjukvårdsutgifter under åren 1956 och 1957 i absoluta tal.
Tab. 3. De allmänna sjukkassornas utgifter för reseersättningar, per år och medlem, 1956 och 19571.
Resor för Resor för Samtliga resor läkarvård sjukhusvård kr kr 1956 1957 - .» % av % av Siukkasseomrdde 1955 1957 1956 1957 kr (”gm kI' utgm terna terna för för sjuk- sjuk- vård2 vård2 Stadscentralsjukkassor Malmö ................................ 0,32 0,32 0,42 0,41 0,74 1,6 0,73 1,5 Stockholm .. 0,28 0,29 0,70 0,73 0,98 1,8 1,02 1,8 Hälsingborg 0,46 0,50 0,58 0,55 1,04 2,5 1,05 2,3 Göteborg ...... 0,33 0,37 0,75 0,99 1,08 2,2 1,36 2,7 Eskilstuna 0,55 0,67 0,56 0,59 1,11 2,8 1,26 2,8 Landskrona 0,90 1,09 0,53 0,59 1,43 3,5 1,68 3,9 Norrköping 0,65 0,74 0,91 1,11 1,56 3,8 1,85 4,3 Gävle ............ 0,76 1,01 1,25 1,42 2,01 .',7 2,43 6,5 Trelleborg 1,77 1,98 0,77 0,65 2,54 7,3 2,63 7,2 Länscentralsjukkassor Stockholms län .................. 1,91 1,95 1,69 1,66 3,60 8,7 3,61 8,3 Skåne ..................... 1,89 2,18 1,45 1,49 3,34 10,9 3,67 11,1 Västmanlands län 2,10 2,29 1,82 1,98 3,92 10,6 4,27 11,2 örebro län ............... 1,86 2,19 2,23 2,25 4,09 11,8 4,44 12,3 Bohuslän-Halland 1,96 2,41 2,28 2,36 4,24 12,7 4,77 13.1 Södermanlands län ............ 2,15 2,73 1,87 2,16 4,02 12,0 4,89 13,4 Östergötlands län ...... 2,61 2,72 2,04 2,20 4,65 13,4 4,92 13,6 Uppsala län ............... 2,67 3,13 2,09 2,07 4,76 13,5 5,20 13,7 Blekinge län ............... 2,12 2,35 2,77 2,97 4,89 14,7 5,32 15,0 Älvsborgs län . 2,80 3,26 2,39 2,69 5,19 14,6 5,95 15,9 Gotlands län ........ 2,63 2,86 2,45 2,58 5,08 15,2 5,44 16,0 Jönköpings län ..... 2,64 3,06 2,48 2,58 5,12 15,6 5,64 16,1 Dalai-nia .............. 3,10 3,63 2,76 2,80 5,86 18,4 6,43 19,1 Skaraborgs län 3,10 3,79 3,07 3,40 6,17 18,4 7,19 19,7 Värmlands län .......... 3,65 4,36 2,92 3,16 6,57 18,7 7,52 20,2 Västernorrlands län 3,59 4,07 3,97 4,07 7,56 21,6 8,14 22,0 Gävleborgs län .................. 4,17 4,47 3,58 3,80 7,75 22,6 8,27 23,1 Kronobergs län .................. 4,76 5,11 3,38 3,66 8,16 23,4 8,77 23,6 Kalmar län ........... 4,18 4,89 3,77 3,89 7,95 23,3 8,78 23,8 Norrbottens län ....... 4,35 5,04 4,55 5,06 8,90 23,7 10,10 24,9 Västerbottens län 4,45 5,36 4,95 5,98 9,39 27,2 11,34 30,2 Jämtlands län ....... . 4,95 5,88 5,43 5,87 10,36 28,8 11,75 30,6 Samtliga stadscentralsjukkassor 0,37 0,41 0,69 0,77 1,05 2,1 1,18 2,3 Samtliga länsccntralsjukkassor 2,94 3,38 2,76 2,95 5,70 16,7 6,33 17,2 Samtliga centralsjukkassor 2,33 2,67 2,27 2,43 4,59 12,1 5,10 12,7 1 l'ppgiftern-a för 1957 är preliminära. 2 Jfr not 1 till tab. 1.
Tab. 4. De allmänna sjukkassornas sjukvårdsutgifterl, per år och medlem 1956 och 19572.
Totalutgift för Totalutgift för sjukvård per år sjukvård per år Sjukkasseområde och medlem, kr Sjukkasseområde och medlem, kr 1956 1957 1956 1957 Stadscentrulsjuk- kassor Trelleborg 34,76 36,45 Hälsingborg ......... 41,27 44,78 Gävle ......... 35,22 37,28 Malmö ............. 45,65 48,09 Eskilstuna 39,15 39,80 Göteborg ............ 48,94 50,59 Norrköping ......... 40,95 43,11 Stockholm ............ 53,32 55,36 Landskrona ......... 40,90 43,60 Samtliga stadscentral- Länscentralsjuk- sjukkassor 48,85 50,87 kassor? Skåne .................. 30,77 32,96 Kalmar län ......... 34,15 36,89 Dalarna ............... 31,87 33,75 Västenorr-lands län 35,03 37,04 Gotlands län ......... 33,40 33,94 Värmlands län ...... 35,08 37,15 Jönköpings län 32,92 35,08 Kronobergs län ...... 34,92 37,19 Blekinge län ......... 33,28 35,43 Älvsborgs län ...... 35,63 37,45 Gävleborgs län ...... 34,34 35,79 Västerbottens län 34,50 37.52 Örebro län ......... 34,66 36,05 Uppsala län ......... 35,14 37,90 Östergötlands län 34,62 36,06 Västmanlands län 36,98 37,98 Södermanlands län 33,43 36,42 Jämtlands län ...... 35,97 38,34 Skaraborgs län ...... 33,61 36,43 Norrbottens län ...... 37,55 40,61 Bohuslän—Halland 33,50 36,46 Stockholms län ...... 41,58 43,40 Samtliga länscentral- sjukkassor 34,06 36,83 Samtliga centralsjuk— kassor 38,04 40,19
1 Jfr not 1 till tab. 1. 2 Uppgifterna för 1957 är preliminära. 3 Inkl. anslutna lokalsjukkassors utgifter.
Som ett anmärkningsvärt förhållande framstår att sjukvårdsutgifterna för stadscentralsjukkassornas del är avsevärt större än inom länscentral— sjukkassorna. Utgifterna per år och medlem i de förra ärsålunda i genom- snitt över 14 kronor större än i de senare, trots att reseutgifterna utgör en väsentligt större belastning för länscentralsjukkassorna. Troligen är detta resultatet av att stadsinvånarna anlitar läkare i större utsträckning än landsbygdens befolkning samt att resor inom städerna ofta är så billiga att ingen eller endast ringa ersättning från sjukförsäkringen kan ifrågakomma.
I syfte att få verkningarna av nu gällande reseersättningsbestämmelser närmare belysta och samtidigt få underlag för utformningen av förslag till nya bestämmelser på området har vi företagit en statistisk undersök— ning inom ett antal centralsjukkasseområden. För insamlandet av uppgifter samt bearbetningen av materialet har riksförsäkringsanstalten svarat.
Undersökningen har omfattat samtliga 207 lokalsjukkassor i följande centralsjukkasseområden, nämligen Stockholms län, Jönköpings län, Skåne, Värmlands län, Jämtlands län och Norrbottens län. Urvalet av undersök- ningsområden har skett på ett sådant sätt, att geografiskt betingade skill- nader i fråga om färdsätt och kostnader m.m. skulle bli beaktade. Även om de framkomna resultaten givetvis ej kan göra anspråk på att vara representativa för andra än de undersökta områdena, har avsikten dock varit att det samlade resultatet därjämte skulle kunna läggas till grund för omdömen med huvudsaklig giltighet för hela riket.
Uppgifterna till undersökningen har hämtats från de verifikationer över utbetalad resekostnadsersättning, vilka ligger till grund för sjukkassornas bokföring två månader under tiden 1 juli 1956—30 juni 1957. Från varje kassa har uppgifter lämnats, avseende en månad under vart och ett av de två halvåren. Månaderna har uttagits så, att alla årets månader ingår i materialet lika många gånger. Samtliga berörda sjukkassor har inkommit med uppgifter.
Antalet resor som omfattas av undersökningen utgör 100 605. Av dessa är 73 588 resor i samband med läkarvård och 27 017 resor i samband med sjukhusvård. Av läkarvårdsresorna avser 52 929 (71,9 %) återbesök hos läkare. Detta behöver ej innebära att lika stor andel av samtliga företagna läkarbesök skulle utgöras av återbesök. Eftersom självrisken vid beräk- nande aV reseersättning för återbesök är avsevärt lägre än för första besök, kan nämligen en förhållandevis större del av återbesöksresorna berättiga till försäkringsersättning än vad som är fallet med resorna för första besök. Emellertid kan nämnas att en av riksförsäkringsanstalten företagen urvals- undersökning avseende av de allmänna sjukkassorna utgiven läkarvårds- ersättning för tiden 1 juli 1955—30 juni 1956 gett till resultat, att antalet såsom första besök angivna ersättningsfall skulle utgöra endast ca 22 % av hela antalet besök på läkarmottagningar. (För Stockholmsområdet1 är procenttalet ännu lägre.) Möjligen har frånvaron av markering såsom för första besök på läkarvårdskvittona medverkat till att åtskilliga resor har blivit ersatta som återbesök även när det i själva verket varit fråga om första besök.
Resorna i samband med sjukhusvård fördelar sig med 16 572 på intag- ningsresor och 10 445 på återresor. Att återresorna är färre än intagnings- resorna torde i första hand bero på att ersättning vid återresa utgår endast om resekostnaden överstiger 4 kronor, medan någon sådan självrisk ej gäller för intagningsresor.
En ungefärlig uppfattning om antalet resor per år i hela landet, för vilka försäkringsersättning utgått, erhålls genom att antalet i undersök- ningen ingående resor räknas upp i proportion till den andel som utgifterna
1 Stockholm, Solna, Lidingö, Nacka och Sundbyberg.
Tab. 5 Resor i samband med läkarvård. Procentuell fördelning efter färdsätt och antal resor för helt år.
Sjukkasseområde Färdmedel Stock- Jönkö- Värm- Jämt- Norr- S t holms pings Skåne lands lands bottens [aim ' län län län län län ga Annat färdmedel i allmän trafik än taxebil ............... 51,2 63,2 61,5 69,5 72,5 76,5 65,7 Egen bil ................. 6,5 6,8 6,9 5,3 4,2 2,1 5,4 Annans privatbil ..... 0,4 2,4 1,0 1,3 1,4 1,1 1,2 Taxebil ........................... 32,1 21,7 24,8 18,0 17,3 15,0 21,5 Ambulans ........................ 2,5 0,7 ,9 0,4 0,3 ,5 0,9 Motorcykel eller moped ...... — 0,0 — 0,0 0,0 — 0,0 Annat färdmedel ............... 0,0 —— — 0,1 — 0,1 0,0 Kombinerade färdmedel ...... 7,3 5,2 4,9 5,4 4,3 4,7 5,3 Summa 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Antal resor för helt år ...... 65 208 58 482 97 950 98 952 45 432 75 504 441 528 därav resor i samband med återbesök ..................... 46 770 40 794 74124 71 316 30 546 54 024 317 574 Antal resor per 100 medlem- mar för helt år .................. 22,5 28,1 24,5 45,1 43,1 43,6 31,6 Antal besök hos läkare per 100 medlemmar för helt är] 252,8 202,0 200,7 212,5 170,0 207,7 Antal ersatta resor i % av företagna läkarbesök1 ...... 8,9 13,9 12,2 21,2 25,4 21.0
1 Totalantailwet årliga besök hos läkare per 100 medlemmar har hämtats från riksförsäk- ringsanstalteus undersökning avseende sjukkassornas läkarvårdsutgifter 1/7 1955—30I6 1956 och omfattar ej viss industri- och verksläkarvård. Då de. jämförda uppgifterna dess- utom avser skilda tidsperioder, kan de erhållna procenttalen endast betraktas som mycket ungefärliga.
i undersökningen utgör av de totala utgifterna för resekostnadsersättning i hela riket under motsvarande tid. Resultatet av en sådan beräkning blir att sammanlagt ca 1 990 000 resor kan uppskattas för hela landet under ett år, därav 1 415 000 resor för läkarvård och 575 000 resor för sjukhusvård. Detta skulle betyda, att per 100 sjukkassemedlemmar ca 26 resor för läkar- vård och 10 a 11 resor för sjukhusvård årligen ersätts från försäkringen. Av de besök hos läkare som de försäkrade företar är det endast en ringa del som föranleder resekostnadsersättning. Den nyss omnämnda av riks- försäkringsanstalten utförda undersökningen visar sålunda, att i genom- snitt för hela riket ca 250 besök hos läkare årligen företas per 100 med— lemmar i sjukkassorna.
Resultatet av den statistiska undersökningen redovisas i det följande. I vissa av de efterföljande tabellerna återges också uppgifter avseende Stockholms stad. Dessa uppgifter har erhållits genom en av Stockholms allmänna centralsjukkassa utförd statistisk undersökning, avseende samt—
Tab. 6. Resor i samband med sjukhusvård. Procentuell fördelning efter färdsätt och antal resor för helt år.
Sjukkasseområde Färdmedel Stock- Jönkö- Värm- Jämt- Norr- Samt holms pings Skåne lands lands bottens [' _ .. .. .. .. .. lga lan lan lan lan lan Annat färdmedel i allmän trafik än taxebil ............... 18,2 27,8 23,0 33,3 45,7 44,4 30,6 Egen bil ........................... 4,0 10,8 11,2 7,8 3,8 3,2 7,3 Annans privatbil ............... 0,8 3,7 2,8 2,6 1,4 2,0 2,3 Tawxebil ........................... 49,7 36,9 45,0 37,0 37,5 33,5 40,1: Ambulans ........................ 24,2 13,3 14,7 13,5 6,4 9,8 14,2 Motorcykel eller moped ...... — —— — _ — — — Annzut färdmedel ............... 0,0 0,1 0,0 —— — —— 0,0 Kombinerade färdmedel ...... 3,1 7,4 3,3 5,8 5,2 7,1 5,2 Summa 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Antal resor för helt år ...... 27 306 24 468 38 094 28 908 15 606 27 720 162 102 därav resor från sjukhus 10 632 9 732 13 392 11 274 6 432 11208 62 670 Antal resor per 100 medlem- mar för helt år .................. 9,4 11,8 9,5 13,2 14,8 16,0 11,6
liga resor för vilka kassan utgett ersättning under februari och augusti månader 1957. Uppgifterna för Stockholms stad är inte helt jämförbara med de uppgifter som avser övriga sjukkasseområden, men detta torde sakna betydelse i förevarande sammanhang.
I tab. 5 och 6 visas dels hur resorna relativt fördelar sig på skilda färd- sätt, dels hur stort antal resor som ersatts för helt är, totalt och per 100 medlemmar.
Som synes är resor med andra färdmedel i allmän trafik än taxebil betyd- ligt oftare förekommande i norrlandslänen än i de övriga undersökta om— rådena. Vad angår läkarvårdsresor faller för Stockholms län endast drygt hälften men för Jämtlands och Norrbottens län ca tre fjärdedelar av alla resor på sådana färdmedel i allmän trafik. I fråga om sjukresorna är skillnaden ännu mera markant. I Stockholms län företas endast en knapp femtedel av dessa resor med avsedda färdmedel i allmän trafik; i Jämt— lands och Norrbottens län däremot närmare hälften. Förhållandet torde i viss mån förklaras därav att resor med tåg, buss, diligens osv. i de två nordliga länen blir så mycket dyrare på grund av de långa avstånden att en större andel sådana resor blir ersättningsbar. Detta är sannolikt också den huvudsakliga förklaringen till att antalet läkarvårdsresor per 100 med— lemmar i Värmlands län och de två norrlandslänen blir så mycket högre än i de övriga undersökta sjukkasseområdena. Av tabell 5 kan sålunda utläsas att andelen läkarbesök, som ej medför någon rätt till reseersättning,
är avsevärt större i de tre södra sjukkasseområdena än i de tre nor- ra. I Stockholms län synes sålunda endast omkring 9 % av läkar- besöken föranleda resekostnadsersättning, i Jämtlands län däremot 25 %. För Stockholms stad är motsvarande tal icke fullt 1 %. Anta- let läkarvårdsresor per 100 medlemmar för samtliga undersökta om— råden uppgår till 31,6. För hela landet kan antalet, såsom nyss framhållits, från ungefärliga utgångspunkter uppskattas till 26. För Stockholms stad kan antalet beräknas till ca 3,5.
I tabell 7 visas hur läkarvårdsresorna fördelar sig procentuellt efter be- sökets art. Besöken hos läkare utanför sjukhus utgör för de tre södra sjuk- kasseområdena endast ungefär en fjärdedel av alla ersatta resor, medan de i Jämtlands län uppgår till hälften och i Norrbottens län till 40 %. I Stock- holms stad utgör dessa resor endast 16 % av totalantalet. Skillnaderna torde i huvudsak bero på att avstånden till läkare är så mycket längre i Norrland än i södra Sverige, varigenom en större del av resorna kostar tillräckligt mycket för att föranleda ersättning. För Stockholms stads vidkommande går patientströmmen dessutom i högre grad än i övriga sjukkasseområden till läkare vid sjukhusen. I Stockholms stad kan resekostnadsersättning i huvudsak endast ifrågakomma för resor som företas med ambulans eller taxebil. Förut har nämnts att endast knappt 1 % av alla läkarbesök i staden medför ersättning för resekostnader. Detta förklarar, att andelen ersatta resor till läkare vid sjukhus för vård av olycksfallsskada blir så stor i Stockholm.
Av särskilt intresse för vår utredning har varit att få en bild av hur de utgivna försäkringsersättningarna förhåller sig till de försäkrades kostna- der. Tab. 8 och 9 anger för de olika sjukkasseområdena den genomsnittliga
Tab. 7. Resor i samband med läkarvård. Procentuell fördelning efter besökets art.
Sjukkasseområdc Besökets art Stock- Jå,."- Värm- Jämt- Norr- S ( Stock- holms .0' Skåne lands lands bot- a."! _ holms län pings län län tens liga stad— lan län 1. Besök hos läkare utom sjuk— . hus ................................. 24,2 26,0 26,6 33,6 50,0 40,2 32,5 16,3 2. Besök hos läkare vid sjuk- hus ................................. a) efter hänvisning ......... 53,0 49,1 55,0 35,6 34,0 30,6 43,3 25,1 b) på grund av skada genom olycksfall ..................... 3,4 1,5 1,0 1,3 0,6 1,0 1,4 30,1 c) närmast efter sjukhus- vård ........................... 0,9 0,6 0,9 0,3 0,5 0,7 0,6 -- ............... 18,5 22,8 16,5 29,2 14,9 27,5 22,2 28,5 Summa 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
storleken av de försäkrades faktiska kostnad per resa, av sjukkassan som ersättningsunderlag godtaget belopp samt utbetalad ersättning. Av tabel- lerna framgår att de genomsnittliga resekostnaderna företer betydande geografiska differenser. För första besök hos läkare är skillnaden mellan Skåne och Jämtlands län 9 å 10 kronor per resa. För återbesöken är de genomsnittliga resekostnaderna genomgående betydligt lägre än för första besöken, vilket torde sammanhänga dels med att de försäkrades tillstånd då har förbättrats så att billigare färdsätt kan anlitas, dels att självrisken för återbesök är så låg att resor för sådana besök kommer med i statisti- ken, även om resekostnaden är tämligen obetydlig. Även skillnaderna mel- lan olika sjukkasseområden har krympt avsevärt vid återbesöken. De långa avstånd som de försäkrade måste resa för att komma till sjukhus i de norrländska länen återspeglas i tab. 9. Medan en innevånare i Stockholms län betalar i medeltal 20 kronor för en sjukhusresa, måste jämtlänningen betala över 50 kronor.
Tab. 8. Resor i samband med läkarvård. Faktisk och godtagen resekostnad samt lämnad försäkringsersättning, i genomsnitt per resa.
Faktisk resc- (iodtagen rese- Försäkrings- Sjukkasseområde kostnad kostnad ersättning kr kr kr Första besök Stockholms län ............ 16,34 15,65 10,96 Jönköpings län ............ 17,98 17,76 12,85 Skåne ........................... 15,29 14,71 9,83 Värmlands län 17,76 17,09 12,22 Jämtlands län 24,74 23,39 17,78 Norrbottens län ............ 20,81 19,49 14,04 Samtliga 18,47 17,69 12,65 Återbesök Stockholms län ............ 9,70 9,19 7,82 Jönköpings län 11,05 10,85 9,39 Skåne .................. 9,45 9,12 7,79 Värmlands län 9,38 9,04 7,50 Jämtlands län 12,42 11,76 10,17 Norrbottens län ............ 11,01 10,52 8,94 S(nnlliga 10,23 9.823 8.516 Första besök och återbesök Stockholms län ............ 11,58 11,02 8,71 Jönköpings län ............ 13,15 12,94 10,44 Skåne ........................... 10,87 10,48 8,28 Värmlands län 11,72 11,29 8,82 Jämtlands län 16,46 15,57 12,66 Norrbottens län 13,80 13,07 10,40 Samtliga 12,54 12,03 9,56 Första besök och återbesök Stockholms stad ............ 13,02 11,10 8,06
Tab. 9. Resor i samband med sjukhusvård. Faktisk och godtagen rese- kostnad samt lämnad försäkringsersättning, i genomsnitt per resa.
Faktisk rese- Godtagcn reste- Försäkrings- Sjukkasseområde kostnad kostnad ersättning kr kr kr Resor till sjukhus Stockholms län 20,34 19,85 19,85 Jönköpings län 24,55 23,59 23,59 Skåne ...................... 18,70 16,91 16,91 Värmlands län 24,46 23,18 23,18 Jämtlands län 51,29 48,22 48,22 Norrbottens län ............ 34,25 31,76 31,76 Samtliga 26,45 24,86 24,86 Resor från sjukhus
Stockholms län ..... . ...... 16,64 16,32 12,32 Jönköpings län ............ 22,34 21,81 17,81 Skåne ........................... 17,44 16,31 12,31 Värmlands län ............ 23,69 22,91 18,92 Jämtlands län ............... 28,71 27,43 23,43 Norrbottens län ............ 28,04 26,86 22,88 Samtliga 22,24 21,38 17,38
Resor till och från sjukhus Stockholms län 18,90 18,47 16,92 Jönköpings län 23,67 22,88 21,29 Skåne .................... .. 18,25 16,70 15,29 Värmlands län 24,16 23,07 21,52 Jämtlands län 41,98 39,65 38,00 Norrbottens län 31,74 29,78 28,17 24,82 23,51 21,97
Resor till och från sjukhus Stockholms stad ............ 15,55 14,17 12,32
Tab. 10, 11 och 12 belyser verkningarna för de försäkrade av de olika ersättningsbegränsande reglerna i SFL.
I tab. 10 visas hur dessa regler verkar i fråga om läkarvårdsresor. Talet i första kolumnen utgör skillnaden mellan den försäkrades resekostnad och den av sjukkassan godtagna kostnaden. Det ger alltså uttryck för effekten av de regler, som begränsar ersättningen med hänsyn till reseavstånd och färdsätt. Som synes är det avdragna beloppet större i Stockholms stad och i norrlandslänen än i de övriga områdena. Även i Stockholms län är avdra- get ganska stort. Avdragets storlek i Stockholm kan bero på att ersätt- ningsunderlaget för åtskilliga resor, som företas från ytterområdena till sjukhus i stadens centrum, beräknas som om resan företagits till distrikts- läkare. Att avdraget blir större i norrlandslänen än i de övriga sjukkasse— områdena låter sig inte förklara av det tillgängliga materialet. Troligen sammanhänger det både med att avståndsskillnaderna blir mycket större i norrlandslänen än i övriga Sverige och att de försäkrade i icke obetydlig
Tab. 10. Resor i samband med läkarvård. Effekten av olika ersättnings— begränsande faktorer, i genomsnitt per resa.
Begränsning De olika be— med hänsyn .. . gränsnings_ . .. ;. Fast karenvs- Rörligt ka— Sjukkasseområde till fardsatt belopp nenxsbelopp faktorernas och reseav— sasrnmanlag— stånd da effekt kr kr kr kr Stockholms län Ordinär beräkningsgrund ......... 0,86 1,76 1,15 Förmånlig » ......... 0,33 1,91 0,00 Summa 0,56 1,85 0,46 2,87 Jönköpings län Ordinär beräkningsgrund ......... 0,29 1,63 1,18 Förmånlig » ......... 0,14 2,17 0,04 Summa 0,21 1,91 0,59 2,71 Skåne Ordinär beräkningsgrund ......... 0,56 1,62 1,06 Förmånlig >> ......... 0,26 1,81 0,02 Summa 0,39 1,73 0,47 2,59 Värmlands län Ordinår beräkningsgrund ......... 0,46 1,52 0,99 Förmånlig » ......... 0,40 2.20 0,02 Summa 0,43 1.84 0,63 2.90 Jämtlands län Ordinär beräkningsgrund ......... 0,79 1,85 1,41 Förmånlig » ......... 1,07 2,24 0,02 Summa 0,89 1,98 0,93 3,80 Norrbottens län Ordinär beräkningsgrund ......... 0,76 1,70 1,19 Förmånlig » ......... 0,67 2,17 0,04 Summa 0,73 1,85 0,82 3,40 Samtliga Ordinär beräkningsgrund ......... 0,60 1,68 1,13 Förmånlig » ......... 0,40 2,03 0,02 Summa 0,51 1,84 0,63 2,98 Stockholms stad, summa ............ 1,92 2,58 0,46 4,96
utsträckning nyttjar taxebil för att därigenom undgå behov av övernatt- ning under resan, under det att sjukkassorna beräknar ersättningen som om resan företagits med tåg eller buss.
Det fasta karensbeloppet vid läkarvårdsresor, vilket för första besök utgör 4 kronor och för återbesök 1 krona, uppgår i genomsnitt per resa för de undersökta länscentralsjukkassorna till 1 krona 84 öre. För Stock-
holms stad är det genomsnittliga fasta karensbeloppet betydligt högre eller 2 kronor 58 öre. Detta torde främst bero på att andelen resor till sjukhus i samband med olycksfall spelar en mera betydande roll i Stockholm; dessa resor synes till övervägande delen ha ersatts såsom första besök. Det rörliga karensbeloppet, varmed åsyftas avdraget med % av den godtagbara rese- kostnad, som överskjuter det fasta karensbeloppet, är störst i norrlands- länen. Skillnaden mellan de olika områdena är dock ej så stor som man hade kunnat vänta. Man bör emellertid hålla i minnet att återbesöksresorna utgör bortåt 80 % av alla ersatta resor för läkarvård. Då det rörliga karens— beloppet vid återbesök är maximerat till 1 krona, framträder ej dess effekt vid första besök fullt tydligt. För enbart första besök, ersatta efter ordinär beräkningsgrund (dvs. med både fast och rörligt karensbelopp), blir den genomsnittliga relativa självrisken följande i kronor, nämligen för Stock- holms län 2,08, Jönköpings län 2,59, Skåne 2,44, Värmlands län 1,85, Jämt- lands län 2,87 och Norrbottens län 2,55. Medeltalet för samtliga områden är 2,35.
Det rörliga karensbeloppet är i flertalet fall av rätt obetydlig storlek, men i de enskilda fallen kan det bli kännbart. Såsom framgår av tabell 11 kan det sålunda i undantagsfall uppgå till så höga belopp som 40 å 50 kronor. För ungefär en femtedel av de undersökta resorna för första besök, vilka ersatts enligt ordinär beräkningsgrund, utgör det rörliga karensbeloppet minst 4 kronor. Detta betyder, att den försäkrade i sådana fall fått svara för minst 8 kronor själv av den resekostnad, som sjukkassan kunnat godta såsom ersättningsunderlag.
Tabell 11. Resor i samband med läkarvård (första besök, ordinär beräk- ningsgrund). Procentuell fördelning efter det rörliga karensbeloppets storlek.
Sjukkasseområde Rörligt karens— _ " _ _ belopp Stock- Jonko- Skåne Varm— Jamt- Norr- Samt- holms pings Lands lands bottens liga lån ”län län län län
kr % % % % % % , %
—— 0,74 31,0 35,9 20,4 45,8 35,9 33,5 34, 5 2: 0,75— 1,49 19,6 11,9 13,7 18,5 19,5 23,6 18,4 ** 1,50— 2,74 19,1 13,5 23,9 12,6 16,4 17,5 17, 0 C 2,75— 3,99 12,3 11,9 19,3 7,1 6,2 7,8 10,3 __, 4,00— 6,49 13,3 14,7 14,5 9,1 7,9 7,8 10,7 _": 6,50— 8,99 3,2 8,7 4,3 3,4 4,6 3,0 4,2 9,00—11,49 0,9 2,2 0,6 1,9 4,0 2,4 2,0 11,50—23,99 0,6 1,1 3,3 1,6 4,6 3,8 2,6 24,00—36,49 — 0,1 — —— 0,7 0,6 0,2 36,50—49,00 — — — — 0,2 — 0,1
Summa 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Summan av de olika avdragsfaktorerna är, såsom tab. 10 utvisar, störst i Stockholms stad, ca 5 kronor. I övriga områden varierar den kring 3 kronor; Skåne har det lägsta beloppet, 2 kronor 59 öre, och Jämtlands län det högsta, 3 kronor 80 öre. Beräknas avdragsfaktorernas sammanlagda effekt på enbart första besök, blir det lägsta genomsnittet för de undersökta länscentralsjukkassorna 6 kronor 92 öre (Jönköpings län) och det högsta 8 kronor 10 öre (Norrbottens län).
I tab. 12 lämnas uppgifter beträffande avdragsfaktorernas effekt i fråga om resor för sjukhusvård.
Tab. 12. Resor i samband med sjukhusvård. Effekten av olika ersättnings- begränsande faktorer-, i genomsnitt per resa.
Begränsning med , _ De olika begräns- hänsyn till färd- l—asltekoarcns- ningsfaktorernas Sjukkasseområde sätt och reseav- pp sammanlagda stånd effekt kr kr kr
Stockholms län .................. 0,43 1,56 1,99 Jönköpings län .................. 0,79 1,59 2,38 Skåne .............................. 1,55 1,41 2,96 Värmlands län .................. 1,09 1,56 2,65 Jämtlands län .................. 2,33 1,65 3,98 Norrbottens län ............... 1,96 1,62 3,58 Samtliga 1,31 1,55 2,86 Stockholms stad ............... 1,38 1,84 3,28
Något rörligt karensbelopp förekommer ej för dessa resor. Det fasta karensbeloppet dras av vid regleringen av kostnaderna för återresan; att beloppet ej blir lika för alla de undersökta områdena beror på att förhål- landet mellan mängden intagningsresor och mängden återresor varierar mellan områdena. Att självrisken blir högre i Jämtlands och Norrbottens län än i de andra områdena, med undantag av Stockholms stad, är alltså ett uttryck för att ersättning utgår för ett större antal återresor i förhål- lande till antalet ersatta intagningsresor. Skillnaden i avdrag på grund av reseavståndet eller färdsättet är som synes betydande. I Stockholms län utgör det i genomsnitt 43 öre; i Jämtlands län 2 kronor 33 öre.
I tab. 13 har den genomsnittliga effekten av begränsningsfaktorerna slagits ut på alla slags resor. Det sammanlagda avdragsbeloppet varierar, som framgår av tabellen, mellan 2 kronor 61 öre och 3 kronor 84 öre för länscentralsjukkassorna, medan genomsnittet för dessa kassor är närmare 3 kronor. I Stockholms stad är avdragsbeloppet i medeltal 4 kronor 30 öre.
Tab. 14 visar hur samtliga i undersökningen ingående reseersättnings- ärenden fördelar sig procentuellt efter storleken av den godtagna rese-
Tab. 13. Alla slags resorl. Effekten av olika ersättningsbegränsande faktorer, i genomsnitt per resa.
Begränsning De olika be- med hänsyn Falst karens— Rörligt karens- gränsnings—
Sjukkasseområde till fardsatt belopp bel-opp faktorernas
och reseav- sammanlagda stånd effekt kr kr kr kr Stockholms län ...... 0,52 1,76 0,33 2,61 Jönköpings län ...... 0,38 1,81 0,42 2,61 Skåne ..................... 0,72 1,64 0,33 2,69 Värmlands län ......... 0,58 1,78 0,49 2,85 Jämtlands län ......... 1,25 1,90 0,69 3,84 Norrbottens län ...... 1,06 1,79 0,60 3,45 Samtliga 0,72 1,76 0,45 2,93 Stockholms stad ...... 1,71 2,30 0,29 4,30
1 Resa till och från läkare har räknats som en resa, intagningsresa och återresa i sam- band med sjukhusvård som två särskilda resor.
Tab. 14. Alla slags resor. Procentuell fördelning efter godtagen kostnad per resa.
Sjukkasseområde Godtagen kost-
nad per resa Stock- Jönkö- Skåne Värm- Jämt- Norr- S t kr holms pings lands lands bottens ;rm '
län län län län län 19"
mindre än 3 6,3 5,9 10,2 9,7 5,2 10,0 8,4 3— 3,99 6,6 7,3 9,6 8,2 4,7 6,6 7,5 4— 4,99 8,1 8,4 9,5 9,1 8,3 7,8 8,7 5— 9,99 33,6 33,7 27,1 32,7 32,5 32,3 31,6 10— 14,99 17,9 15,2 18,0 14,3 16,3 13,9 16,0 15— 19,99 9,4 7,7 8,9 6,6 7,3 8,0 8,0 20— 29,99 9,1 7,7 9,6 7,8 7,1 8,3 8,4 30— 39,99 3,9 5,2 3,3 4,4 3,9 3,7 4,0 40— 49,99 2,5 2,7 1,6 2,7 3,1 2,3 2,4 50— 99,99 2,4 5,2 2,1 3,8 7,6 4,6 3,9 100—149,99 0,2 0,7 0,1 0,5 2,7 1,6 0,8 150—199,99 0,0 0,2 0,0 0,1 0,8 0,5 0,2 200—299,99 0,0 0,1 0,0 0,1 0,4 0,3 0,1 SOU—399,99 — 0,0 — 0,0 0,1 0,1 0,0 400—499,99 — 0,0 — 0,0 0,0 0,0 0,0 SOG—599,99 0,0 — — — 0,0 0,0 0,0 GOO—699,99 — — — 0,0 — —— 0,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
kostnaden. Av tabellen framgår att i det närmaste en fjärdedel av alla ärenden avser godtagna kostnader på mindre än 5 kronor. Omkring hälften av ärendena gäller en godtagen kostnad på mellan 5 och 15 kronor. I Stockholms län och Skåne håller sig över 97 % av ärendena på kostnader under 50 kronor; i Jämtlands län utgör dessa ärenden 88 % av alla.
De allmänna sjukkassornas erfarenheter och synpunkter
Vi har funnit det angeläget att i vårt utredningsarbete tillgodogöra oss erfarenheter, som inom de allmänna sjukkassorna vunnits av reseersätt- ningsbestämmelsernas tillämpning. I viss utsträckning har material för detta ändamål kunnat erhållas från riksförsäkringsanstalten. I samband med att anstalten senast utfärdade tillämpningsföreskrifter till sjukför- säkringslagens reseersättningsbestämmelser infordrades nämligen i okto- ber 1956 yttranden från samtliga centralsjukkassor över de föreskrifter i ämnet som anstalten tidigare utfärdat. Ifrågavarande yttranden berörde i huvudsak endast tillämpningsföreskrifternas utformning, under det att synpunkter beträffande själva lagbestämmelserna endast i ringa utsträck- ning redovisades. För att komplettera materialet i detta hänseende har vi hos samtliga allmänna centralsjukkassor anhållit om en redogörelse angå- ende de brister i nuvarande bestämmelser som enligt vunnen erfarenhet framträtt vid tillämpningen samt innebörden av de problem som därvid främst gjort sig gällande. Samtliga kassor har, efter att ha inhämtat syn- punkter från lokalsjukkassor, inkommit med begärda yttranden. I det följande lämnas en redogörelse för huvudinnehållet i dessa.
Läkarvårdsresor ' Differentiering av ersättningen mellan första besök och återbesök. I fråga om ersättningen för läkarvårdsresor har samtliga centralsjukkassor före- slagit, att någon skillnad i ersättningshänseende ej skall göras mellan för- sta besök och återbesök. Önskemålet härom har i vissa fall framförts med stor bestämdhet. Flertalet kassor hänvisar till, att det föreligger svårigheter att bestämma besökets art och att ersättningsfrågan därför ibland avgörs på slumpmässiga grunder. Ett första besök skall av läkaren markeras på läkarvårdskvittot med en ring kring besöksdatum. Är det fråga om åter- besök skall någon markering på läkarvårdskvittot ej göras. Däremot skall den försäkrade i sin ersättningsframställning ange, att det gäller ett åter— besök. Ifrågavarande system för kontroll av besökets art fungerar enligt centralsjukkassornas erfarenhet dåligt. Det förekommer sålunda, att veder- börande läkare försummar att markera första besök på sätt som avsetts eller att ett besök, som försäkringsmässigt är att anse som ett återbesök, markeras såsom första besök. Försummelsen kan bero på förbiseende eller ovetskap om innebörden av begreppet återbesök i lagens mening. Det har
enligt Södermanlands läns centralsjukkassa också hänt, att röntgenläkare, vilkas arvode är differentierat efter besökets art, såsom första besök mar- kerat flera besöksdata under samma sjukperiod. Norrköpings stads central- sjukkassa påpekar, att det vid t.ex. underläkarmottagningar på sjukhus finns åtskilliga praktiska omständigheter, som omöjliggör eller försvårar för läkaren att avge ett korrekt utlåtande om besökets art. Samma kassa framhåller svårigheterna, då framställningar om läkarvårdsersättning och resekostnadsersättning inges vid skilda tidpunkter. Ett antal kassor erinrar om de fall, då poliklinikpatient endast erhåller maskinstämplat kvitto, vil- ket ej utvisar besökets art.
Uppgifter av de försäkrade om arten av besöket kan enligt flera central— sjukkassor inte heller reservationslöst tillmätas vistord. Dels är det svårt för den medicinskt osakkunnige att tillämpa begreppet >>ny sjukdom», dels är det svårt att i minnet hålla ihop ett tidssamband, utsträckt till 18 månader. Okunnighet bland allmänheten om innebörden av begreppet åter- besök gör det ofta nödvändigt med särskilda utredningar vid reglering av ersättningsfrågan. Avsaknaden av diagnosuppgifter på läkarvårdskvittot försvårar kassans kontroll av medlems uppgifter angående medicinskt samband mellan olika besök. Den omständigheten att utbetalade ersätt- ningar för läkarvård ej registreras gör det vidare svårt för kassorna att kontrollera medlems uppgift angående tidpunkter för besök. Speciella svå- righeter uppkommer, då ärendena regleras per post och utan personlig kontakt mellan den försäkrade och kassans personal. De försäkrades bris- tande insikt om bestämmelsernas innebörd skapar enligt några kassor missnöje bland medlemmarna och extra arbete för kassorna med att för- klara vad som gäller.
Kassorna i Eskilstuna stad samt Uppsala, Södermanlands, Jönköpings, Blekinge, Skaraborgs, Värmlands, Örebro och Västmanlands län ävensom Skånes och Bohuslän-Hallands centralsjukkassor anser den nuvarande be- stämningen av begreppet återbesök lämplig, om första besök och återbesök även i framtiden skall särskiljas i ersättningshänseende. Stadscentralsjuk- kassorna i Stockholm, Malmö, Landskrona, Trelleborg och Göteborg fin- ner däremot, att det utan registrering av varje läkarbesök ej finns stora möjligheter att avgöra om första besök och återbesök föreligger. Kassan i Norrköpings sta-d håller för troligt, att sjukkassorna i de flesta fall får ta ganska lätt på frågan om medicinskt samband mellan de sjukdomar som föranlett läkarbesök vid ena och andra tillfället. Skall större noggrannhet härvidlag eftersträvas, får man enligt kassans mening överväga frågan om diagnosuppgifter på läkarvårdskvittona samt registrering av utgiven läkar— vårdsersättning.
Kassan i Östergötlands län föreslår _ därest ersättningsgrunderna skall vara differentierade — att begreppet återbesök knyts till alla besök, som
inom viss tid (18 månader) företas hos läkare på grund av samma sjuk- dom. Besöken skulle således inte behöva företas hos samma läkare eller vid samma sjukvårdsinrättning.
Kassorna i Kronobergs, Gotlands och Älvsborgs län anser, att anknyt- ningen till viss tid bör borttas och begreppet återbesök bestämmas endast med hänsyn till det medicinska sambandet mellan besöken.
Karensbeloppet. I konsekvens med ståndpunkten att första besök och återbesök bör likställas i fråga om ersättningen för läkarvårdsresor föreslår samtliga centralsjukkassor, att karensbeloppet skall vara av samma storlek för alla sådana resor. Beträffande den lämpliga storleken av beloppet före- ligger flera olika förslag. Kassorna i Eskilstuna stad samt Uppsala, Jön— köpings, Kronobergs, Älvsborgs och Skaraborgs län föreslår sålunda, att beloppet sätts till 2 kronor. Kassorna i Uppsala och Jönköpings län anför såsom skäl härför, att en försämring av de nu gällande ersättningsgrun- derna ej bör komma i fråga. Ett belopp på 3 kronor förordas av kassorna i Stockholm, Landskrona och Trelleborg, samt Kalmar, Värmlands, Öre- bro och Västmanlands län ävensom i Bohuslän-Halland, Göteborgs stads och Dalarnas centralsjukkassor jämte kassorna i Östergötlands och Got- lands Iän uttalar sig för ett karensbelopp på 4 kronor. Kassorna i Malmö och Hälsingborg, Skånes centralsjukkassa samt kassorna i Stock- holms, Södermanlands, Blekinge, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämtlands, lr'ästerbottens och Norrbottens län anser, att karensbeloppet kan sättas till 5 kronor. De norrländska sjukkassorna framhåller dock, att de ekonomiska konsekvenserna måste undersökas, innan man bestämmer karensbeloppet. Kassorna i Norrköping och Gävle uttalar sig för en höjning av karens— beloppet utan att precisera sin ståndpunkt.
Reduktion med 1/1, av resekostnaderna. Av 18 centralsjukkassor föreslås vidare, att resekostnaderna skall ersättas helt, i vad de överstiger det fasta karensbeloppet. Den nuvarande reduktionen med % av de överskjutande kostnaderna för vissa resor skulle således slopas. Kassorna i Östergötlands och Jönköpings län har sökt utröna den troliga ekonomiska effekten av en sådan ändring och därvid funnit, att avvikelserna i de sammanlagda ersätt- ningsbeloppens storlek skulle bli ganska ringa. Såsom motiv för ändringen har anförts att administrationen skulle förenklas och bestämmelserna bli lättare för allmänheten att förstå. Dalarnas centralsjukkassa framhåller, att en enhetlig självrisk på 4 kronor samt slopande av reduktionen skulle inne- bära att ekonomiskt betydelselösa ersättningsärenden elimineras från admi- nistrativ handläggning samtidigt som behövlig hjälp skulle beredas dem som har höga kostnader.
Läkarvalets begränsning i ersättningshänseende. Enligt flertalet central- sjukkassor är principen om begränsning av läkarvalet i ersättningshänse-
ende riktig och de nuvarande bestämmelserna härom lämpligt utformade. Vissa stadscentralsjukkassor påpekar likväl, såsom närmare redovisas i det följande, att begränsningen är olämplig för de större städernas vid— kommande.
Kassorna i Östergötlands och Jönköpings län vill vidga ersättningsrätten till att gälla resa till läkare vid närmast belägna allmänna sjukhus eller hemortssjukhus, den förra kassan dock endast i fråga om efterkontroll eller efterbehandling av försäkrad, som åtnjutit sjukhusvård på sådant sjukhus.
Undantag från fordran på hänvisning av läkare. Ccntralsjukkassorna har vidare uttalat sig i frågan, huruvida _— om kostnader som överskjuter ka- rensbeloppet alltfort skall ersättas efter differentierade grunder — den för- månligare beräkningsmetoden bör tillämpas i annat fall av öppen vård vid sjukvårdsinrättning än vid olycksfallsskada, fastän hänvisning av läkare ej föreligger. 12 kassor har besvarat denna fråga jakande. Att så bör bli fallet vid återbesök efter sjukhusvård anser sålunda kassorna i Hälsing- borgs stad, Uppsala, Södermanlands och Jönköpings län samt Dalarna. Skå- nes och Bohuslän-Hallands centralsjukkassor samt kassan i Älvsborgs län anser, att undantag jämväl bör gälla vid akut insjuknande, då läkare ej kunnat anträffas och sjuksköterska styrker, att skyndsam läkarvård vid sjukvårdsinrättning varit behövlig. Kassan i Kronobergs län vill stadga un— dantag vid hastigt insjuknande, då den behandlande läkaren styrkt behovet av vården, och kassorna i Stockholms och Södermanlands län anser, att hänvisningskravet skall kunna efterges, när det kan antas att den försäk— rade till följd av sjukdom varit i trängande behov av läkarvård vid sjuk— vårdsanstalt. Kassan iNorrköpings stad tänker sig någon form av skälig- hetsprövning vid exempelvis plötsliga insjuknanden.
Kassorna i Landskrona och Trelleborg samt Södermanlands och Örebro län ifrågasätter, om inte hänvisningskravet skulle kunna efterges vid läkar- vårdsresor till sjukhus inom den försäkrades sjukvårdsområde. De två sist— nämnda kassorna vill kombinera en sådan eftergift med förhöjd självrisk för dylika fall.
Kassan i Södermanlands län föreslår vidare undantag från hänvisnings— kravet vid besök på sjukvårdsinrättningar för röntgenundersökning och —behandling samt radiumbehandling. Dalarnas centralsjukkassa vill ut- sträcka undantagsbestämmelserna till fall av diabeteskontroll vid medi- cinsk avdelning samt glaucomkontroll vid ögonavdelning.
Centralsjukkassorna i Eskilstuna och Gävle samt Östergötlands, Blekinge, Skaraborgs, Värmlands, Västmanlands, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämt- lands, Västerbottens och Norrbottens län motsätter sig ytterligare undan- tag från hänvisningskravet med motiveringen att sådana skulle skapa admi— nistrativa svårigheter och irritation bland de försäkrade.
Hälsingborgs centralsjukkassa föreslår, att hänvisning till privatpraktise- rande specialist bör få samma verkan i ersättningshänseende som hänvis- ning för öppen vård vid sjukvårdsinrättning. Även kassan i Östergötlands län uttalar sig i sådan riktning.
Hänvisnings giltighet. I fråga om hänvisnings giltighet har en del kassor uttalat, att nuvarande anknytning till begreppet återbesök bör slopas. Kassorna i Hälsingborgs stad, Uppsala, Älvsborgs, Gävleborgs, Västernorr— lands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län samt Dalarna anser, att hänvisningen, utan annan begränsning i tiden, bör gälla, så länge läkar— vård erfordras för en och samma sjukdom. Kassan i Stockholms län före- slår, att den behandlande läkarens anteckning på läkarvårdskvittot skall äga vitsord beträffande förekomsten av hänvisning, och kassan i Skaraborgs län företräder en liknande mening. Kassan i Blekinge län finner begräns- ning av hänvisningens giltighet överflödig, om hänvisningen utformas så att dess syfte klart framgår, och om sjukhusläkare åläggs att ange skälen till att han kvarhåller hänvisad patient för behandling i vidare omfatt- ning än som remissen angett.
Styrkande av hänvisning. Av samtliga centralsjukkassor uppges, att det föreligger svårigheter att i ersättningsärendena fastställa om hänvisning av läkare lämnats eller ej. Läkarvårdskvittona är bristfälligt ifyllda i detta hänseende, dels beroende på glömska av läkaren, dels därför att läkaren ibland saknar kännedom om att hänvisning föreligger. Den remitterande läkaren kan ha underlåtit att underrätta sjukvårdsinrättningen om .att han dit hänvisat patient, vidare kan patienten vid återbesök bli behandlad av annan läkare, som inte känner till att hänvisning ursprungligen före— legat. Poliklinikkvittona ger heller inte någon upplysning om, huruvida hänvisning föreligger eller ej. Några kassor framhåller, att läkarna på ett effektivare sätt måste upplysas om vikten av att de gör ifrågavarande an- teckningar på läkarvårdskvittot. Kassorna i de norrländska länen uttalar, att i lag eller tillämpningsföreskrifter bör intas bestämmelser om, hur förekomsten av hänvisning skall styrkas.
Ersättningsrättens begränsning med hänsyn till valet av sjukvårdsinrätt- ning. Den i 16 5 SFL stadgade begränsningen av ersättningsrätten till att avse närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas, har enligt vissa centralsjukkassor vållat en del tillämpningssvårigheter. Dalarnas centralsjukkassa och kassan i Uppsala län pekar på fall, då patient hän- visats till odelat lasarett, som är närmaste allmänna sjukhus, och därifrån remitterats vidare till specialavdelning vid längre bort beläget lasarett, trots att vårdresurser kanske i och för sig funnits vid det odelade lasarettet. Enligt den förstnämnda kassan ökar antalet sådana hänvisningar på grund
av den kontinuerliga utbyggnaden av specialavdelningar. Stadscentralsjuk- kassorna i Stockholm och Norrköping framhåller, att läkarvårdskvittona saknar uppgift om den sjukdom behandlingen avser, vilket försvårar be— dömningen. Den senare kassan anför vidare, att remisshandlingarna endast sällan är tillgängliga för sjukkassan. Kassan i Uppsala län uttalar, att läkarna själva stundom har skiljaktig uppfattning om vårdbehovet.
Åtskilliga sjukkassor har åberopat de svårigheter som gör sig gällande i gränsregionen mellan två sjukvårdsområden. De försäkrade är vana att besöka hemortssjukhus även för öppen vård och blir kanske inte ens mot- tagna för sådan vård, om de söker den vid ett närmare beläget utomläns- sjukhus. Särskilda problem uppstår, när försäkrad varit intagen för sjuk- husvård på hemortssjukhus, men efterbehandling i form av öppen vård måste sökas vid närmare beläget utomlänssjukhus, för att resekostnads- ersättning skall erhållas. Kassorna i de norrländska länen framhåller i detta sammanhang, att det på det senare sjukhuset ofta kan vara omöjligt att bedöma fallet utan tillgång till sjukjournalerna från hemortssjukhuset. Andra problem uppkommer, om vid dylikt återbesök behov av återintag- ning konstateras.
15 centralsjukkassor föreslår, att uttrycket '»där erforderlig vård kunnat meddelas» skall tolkas så, att kostnader för resa till närmaste hemorts- sjukhus alltid ersätts, eller att lagbestämmelsen omformuleras så, att detta önskemål tillgodoses. I övrigt anser kassorna, att uttrycket bör tolkas som nu sker med tyngdpunkten på den medicinska bedömningen av vårdbeho— vet. Dalarnas centralsjukkassa och kassan i Norrköpings stad finner, att viss hänsyn bör kunna tas till den tid inom vilken vårdbehovet kan bli täckt. Är väntetiden vid det närmaste sjukhuset oskäligt lång, bör sålunda kostnaderna för resa till ett avlägsnare sjukhus kunna ersättas.
Kassan iStockholms län berör problemet om ersättningsgrunder för fall, när hänvisning för öppen vård sker till sjukvårdsanstalt, som ej är allmänt sjukhus eller sådan sjukvårdsinrättning som anges i 16 & SFL. Befolkning- en i Nacka stad och angränsande kommuner hänvisas regelmässigt för öppen vård till Ersta sjukhus, som ej är allmänt sjukhus, och får rese— kostnaderna reducerade som vid resa till närmaste tjänsteläkare. Patienter i vissa kommuner hänvisas på liknande sätt till Samariterhemmet i Upp- sala. För ifrågavarande sjukkassemedlemmar ter sig reduktionen av rese- ersättningen obegriplig. Bohuslän-Hallands centralsjukkassa önskar be- träffande verkan av hänvisning för Öppen vård likställa Spenshults reuma— tikersjukhus med allmänt sjukhus.
Ersättning vid återfärd från läkare. Regeln om ersättningsrättens be- gränsning vid återresa från läkare till bostaden, då denna färdsträcka är längre än framresan, har föranlett problem i ett flertal sjukkassor. 11 kassor anmäler dock, att bestämmelsen ej erbjudit några svårigheter.
Kassorna i Stockholms, Södermanlands och Gotlands län anser, att begräns- ningsregeln hör avskaffas och ersättning utges för hemresa till den plats, där den försäkrade har sin dygnsvila. Enligt den sist angivna sjukkassan bör högre ersättning dock ej utgå än för resa till den fasta bostaden. Kas- sorna i Landskrona och Trelleborg, Skaraborgs och Värmlands län samt Dalarna vill utsträcka den nu gällande enmilsbegränsningen till två eller tre mil, de två förstnämnda kassorna likväl endast i fråga om resor, som måste företagas med taxebil eller ambulans. Kassan i Värmlands län hän- visar främst till hemresor efter olycksfall, då i allmänhet dyrare färdsätt måste anlitas. Kassan i Östergötlands län vill stadga möjlighet för sjuk- kassorna, att, när särskilda skäl föreligger, bortse från begränsningsregeln och tänker därvid särskilt på medlemmar, som insjuknar på sin arbets- plats.
Kassorna i Jönköpings, Kronobergs, Blekinge och Älvsborgs län samt Skåne och Bohuslän-Halland vill slopa begränsningsregeln vid fall av in- sjuknande på arbetsplatsen. Sistnämnda kassa tänker sig, att undantaget skall gälla endast om annat än billigaste färdsätt måste begagnas.
Intyg att resan föranletts av behovet av läkarvård. Centralsjukkassorna i Östergötlands, Kronobergs och Värmlands län anser det obehövligt att i samtliga fall, då anspråk på reseersättning för läkarvårdsrcsa framställs, kräva skriftligt intyg av den försäkrade om, att resan föranletts huvudsak- ligen av behovet av läkarvård. Bestämmelsen är administrativt tyngande utan att vara till större praktisk nytta. Risken för obehörigt utnyttjande är liten. Kassan i Värmlands län anser emellertid, att sjukkassa skall ha rätt att kräva medlem på sådant intyg, när kassan finner skäl därtill.
Läkarvårdsresa under tid då försäkrad åtnjuter sjukhusvård. Kassan i Skaraborgs län påpekar, att medlem, som åtnjuter sjukhusvård, enligt gällande bestämmelser ej kan få ersättning för resa för att erhålla läkar— vård. En patient på ett sanatorium, vilken måste resa till lasarett för he- handling av en ögonsjukdom, får sålunda varken läkarvårdsersättning eller reseersättning. Lagen bör kompletteras i detta hänseende.
Sj ukhusvårdsresor
Karensbelopp. Samtliga centralsjukkassor utom fyra anser, att visst ka— rensbelopp alltjämt bör gälla vid sjukhusresor. Kassan i Norrköpings stad framhåller, att beloppet borde vara avsevärt högre för att fylla avsedd funktion. Då det emellertid är svårt att försämra försäkringsvillkoren, bjuder i stället konsekvensen att karensbeloppet slopas även för återresa. Kassorna i Uppsala och Värmlands län anser också, att karensbeloppet bör slopas helt, den förstnämnda kassan dock med det tillägget, att ersättning
på lägre belopp än 3 kronor ej bör utbetalas. Av de kassor som önskar, att ett karensbelopp skall finnas kvar, vill flertalet, att det liksom hittills endast skall avdras från ersättning för återresa. Samtliga föreslår, att beloppet skall ha samma storlek som för läkarvårdsresa. Skånes och Bo— huslän-Hallands centralsjukkassor ävensom kassorna i Kalmar, Blekinge, Älvsborgs och Västmanlands län föreslår, att ett karensbelopp av samma storlek som för läkarvårdsresor skall beräknas på såväl intagnings- som återresa.
Hemortssjukhus. Begreppet hemortssjukhus synes inte ha berett sjuk- kassorna några större svårigheter vid prövningen av frågor om reseersätt— ning. Sju kassor framhåller dock, att vissa besvärligheter uppstår vid intag— ning på sinnessjukhus. På grund av bestämmelserna i sinnessjukstadgan blir patienterna ibland inte mottagna på närmaste mentalsjukhus utan transporteras därifrån långa sträckor till mantalsskrivningsortens sinnes- sjukhus. Sjukkassorna kan få vidkännas betydande kostnader härför. Alla sjukvårdsanstalter bör i fråga om intagningen av patienter följa enahanda regler. Såsom lösning på problemet föreslår tre kassor en ändring av sinnes- sjukstadgan, så att den i fråga om intagningsbestämmelserna blir analog med sjukhuslagen.
Ersättningens begränsning med hänsyn till sjukhusvalet. Samtliga centralsjukkassor finner, att den nuvarande begränsningen av sjukhusvalet i ersättningshänseende är ändamålsenlig och föreslår ingen ändring av den i lagen intagna bestämningen härav. De kassor som närmare kommenterat bestämmelsen anser i allmänhet, att spörsmålet om »erforderlig vård kun- nat beredas» eller ej bör bedömas med hänsyn till de för ifrågavarande sjukdom erforderliga medicinska resurserna samt tillgången på vårdplatser. Kassan i Södermanlands län föreslår, i syfte att förenkla tillämpningen, att den remitterande läkarens beslut skall vara utslagsgivande för bedöm— ningen. Kassan i Skaraborgs län ifrågasätter, om inte valfrihet inom det egna sjukvårdsområdet borde övervägas. Kassorna i Landskrona och Trel— leborg, Kronobergs, Blekinge och Älvsborgs län samt Bohuslän—Halland fin- ner, att hänsyn också bör tas till att vårdbehovet blir tillgodosett inom rim- lig tid. Kan så ej bli fallet vid närmast belägna sjukhus, vars vårdresurser i och för sig räcker till, bör resa till avlägsnare sjukhus godtas.
Ersättning vid återresa efter sjukhusvård. Av samtliga centralsjukkassor utom fyra anförs, att ersättningsrätten vid återresa från sjukhus efter sjuk- husvård bör begränsas på samma sätt som vid intagningsresan. Ersättning skulle alltså utgå endast för resa från närmaste allmänna sjukhus (hem- ortssjukhus) där erforderlig vård kunnat beredas. Kassan i Östergötlands län vill dock ifrågasätta, om ej särskild begränsningsregel bör gälla be-
träffande medlem som bytt bostadsort under sjukhusvistelsen. Kassan i Örebro län gör den reservationen, att ersättning för resa till bostaden alltid bör beredas den försäkrade och pekar på möjligheten att fastställa visst högsta belopp, varmed ersättningen för återresa får överstiga ersättningen för intagningsresan.
Kassorna iStockholms, Gotlands och Västmanlands län föreslår, att er- sättningen för återresa efter sjukhusvård begränsas på samma sätt som ersättningen för återresa efter läkarvård.
Kassan i Blekinge län vill för de fall, då insjuknandet skett utom hem- länet och den försäkrade på grund därav intagits på utomlänssjukhus, införa möjlighet för sjukkassorna att efter skälighetsprövning ersätta rese- kostnaderna i vad de överstiger vad den försäkrade hade fått vidkännas, därest han inte hade blivit sjuk.
Transporter mellan sjukvårdsinrättningar. Samtliga centralsjukkassor vitsordar, att svårigheter uppkommer i samband med att reseersättning yrkas för resa mellan olika sjukvårdsinrättningar. Företrädesvis avses här- vid resor för överflyttning från utomlänssjukhus till hemortssjukhus. Motiven för sådana resor skär ofta in i varandra. Stundom föreligger medi- cinska skäl för förflyttningen, ibland tillkommer resan på patientens egen önskan. En del förflyttningar avser att tillgodose hemlandstingets intressen, andra åter att främja den främmande sjukhushuvudmannens. I syfte att eliminera svårigheterna att utröna och bedöma skälen för överflyttnings— resor föreslår 18 sjukkassor, att kostnaderna för sådana resor, när de ej påyrkats av patienten, skall betalas av endera av huvudmännen. Flertalet är av den meningen att hemlandstinget bör stå för kostnaderna. överlägg— ningar med huvudmännen för att få till stånd avtal i ämnet rekommenderas. Vissa kassor är dock ej främmande för tanken att resor, som är medicinskt motiverade, bör bekostas av sjukförsäkringen. Kassorna i Södermanlands och Skaraborgs län föreslår, att sjukhusen skall vara skyldiga att skrift- ligen ange motiven för hemsändning av utomlänspatient till hemortssjuk- hus samt att därvid också uttala sig om det billigaste färdsätt som kan komma i fråga.
Ett antal kassor har särskilt berört frågan om transporter mellan sjuk- vårdsinrättningar, vilka tillhör en och samme huvudman. Nödvändigheten av bestämmelser, som reglerar ersättningsfrågan vid sådana förflyttningar, understryks i flera yttranden, bl.a. av kassorna i de norrländska länen. Kassorna synes rätt allmänt hysa den uppfattningen, att kostnaderna bör gäldas av huvudmannen själv. Dalarnas centralsjukkassa anser, att kost- nader för resor mellan hemortssjukhus bör kunna ersättas av sjukför- säkringen enligt samma grunder som kommer att gälla för övriga överflytt- ningsresor. Har patient förflyttats utan egen förskyllan, hör han kunna beredas ersättning för resekostnaderna.
Konvalescenthemsresor. Centralsjukkassorna har särskilt tillfrågats om sin uppfattning i frågan, huruvida kostnader för resor till och från konva- lescenthem bör ersättas av sjukförsäkringen. I denna fråga är meningarna mycket delade. Ungefär hälften av kassorna anser att försäkringsförmå- nerna bör utvidgas till att omfatta sådan reseersättning, medan de övriga avstyrker dylik ändring.
Av dem som yttrat sig positivt har kassorna i Stockholms stad och Got- lands län särskilt framhållit angelägenheten av reseersättning för resor direkt från sjukhus till konvalescenthem. Kassan i Gotlands län vill för sin del begränsa ersättningsrätten till sådana resor, medan däremot rekrea— tionsresor till konvalescenthem ej skulle ersättas. Kassan i Norrköpings stad framhåller, att konvalescenthemmen i stor utsträckning avlastar sjuk- husen, och kassan i Södermanlands län påpekar, att vissa konvalescenthem redan nu jämställs med sjukhus, varför reseersättning kan utgå vid resor till och från dessa hem. Denna olikhet bör elimineras. Ett flertal kassor för- utsätter, att ersättningsrätten skall gälla endast för resor till och från konvalescenthem, som är upptagna i den av riksförsäkringsanstalten utfär- dade förteckningen, och vidare att den skall begränsas till att avse närmast belägna konvalescenthem, där erforderlig vård kunnat beredas. Skånes centralsjukkassa vill att reseersättningen skall få beräknas högst efter tåg- eller bussresa.
De kassor, som avvisar tanken, anför skilda motiv. Kassan i Hälsingborgs stad anför, att läkarna är alltför generösa med remisser till konvalescent- hem, och kassan i Älvsborgs län pekar på de skiftande intagningsgrunder- na. Kassan i Gävle stad ställer sig avvisande, enär endast ett fåtal sjuka kan beredas plats på hemmen, och kassan i Södermanlands län finner för— säkringsersättning onödig, eftersom bidrag i regel kan erhållas från lands- ting eller motsvarande myndighet. Kassan i Värmlands län anser ända- målet synnerligen behjärtansvärt men finner det olämpligt att införa ersättningsrätt i försäkringen med hänsyn till konvalescenthemmens olika former. Kassan i Skaraborgs län, som inte heller vill acceptera denna ut- vidgning av sjukförsäkringen, hänvisar till, att den skulle föranleda an- språk på motsvarande ersättning vid resor för sjukgymnastik, foniatrisk behandling m.m. De ekonomiska konsekvenserna skulle då bli omfattande och föranleda avgiftshöjningar.
Centralsjukkassan iStockholms län betecknar spörsmålet som en kost— nadsfråga. Skall reseersättningsrätten utvidgas, bör utvidgningen ej endast avse konvalescentvård. Än mer påkallat är det att ersättning kan utges för resor till sjukgymnaster. Enligt kassans mening bör ersättning för båda typerna av resor utges, under förutsättning att de i 18 & SFL angivna merprestationerna görs obligatoriska och statsbidrag införs. Ersättningen för resor till konvalescenthem bör i sådant fall maximeras.
Begreppet vårdare. När det gäller att bestämma, vem som skall anses såsom vårdare i sjukförsäkringslagens mening, är de flesta centralsjuk- kassor benägna att anknyta bestämningen till vårdarens utbildning eller yrke. Såsom vårdare bör därför enligt en utbredd uppfattning anses läkare, sjukvårdare, sjuksköterskor, barnmorskor och andra sjukvårdsutbildade personer. Några kassor vill utvidga definitionen till att innefatta också personal inom socialvården och i ett par yttranden framhålls, att ingen betydelse bör tillmätas vårdarens eventuella släktskap med den försäkrade.
Ett antal kassor uttalar sig för en mindre snäv tolkning och föreslår en allmännare formulering, såsom att vårdaren skall äga förutsättningar för att tillgodose vårdbehovet, äga insikter i sjukvård e.dyl. Kassan i Skaraborgs län anser, att man vid bestämningen av begreppet vårdare måste ta utgångspunkt i det speciella vårdbehov som föreligger i det enskilda fallet. Även en icke sjukvårdskunnig person kan vara en sjuk eller skadad person behjälplig med att t.ex. stoppa blodflöde, vilket kanske är den enda vård som erfordras. I ett flertal yttranden framhålls, att bestäm- ningen av begreppet vårdare måste göras vidare, när det är fråga om resor för erhållande av psykisk vård. Vårdare vid sinnessjukhus ävensom polis- personal bör vid sådana transporter kunna betraktas som vårdare i lagens mening.
Kostnader för vårdare. På frågan om vilka kostnader för vårdare som bör ersättas är svaren i stort sett likartade. Praktiskt taget samtliga kassor anser sålunda, att traktamente bör kunna utgå till vårdare. De som närmare preciserat sin uppfattning på denna punkt anför i regel, att bestämmelserna i allmänna resereglementet bör gälla. Kassan i Dalarna föreslår enhetligt traktamente enligt klass C i resereglementet, och kassan i Gotlands län förordar traktamente enligt gällande arbetsavtal eller såsom för sjuk— vårdspersonal på orten.
26 kassor uttalar sig för att ersättningen till vårdare bör inbegripa kom- pensation för mistad arbetsförtjänst. Några kassor förutsätter, att inkomst- förlusten skall styrkas; andra föreslår, att ersättningen utgår efter vissa normer eller maximeras.
Nästan alla kassor finner också, att resekostnader för vårdarens återresa bör kunna beräknas för annat än billigaste färdsätt. Kassorna i Söderman— lands och Älvsborgs län hänvisar till, att det är angeläget att vårdaren snarast möjligt kan återvända till sina ordinarie arbetsuppgifter. Kassorna i Stockholms stad, Jönköpings, Gotlands, Blekinge, Skaraborgs och Örebro län samt Skåne och Bohuslän—Halland anser, att resekostnaderna för vår- dare bör beräknas efter det färdsätt som medför de lägsta sammanlagda kostnaderna för vårdaren.
Billigaste färdsätt. Av närmare hälften av centralsjukkassorna anförs, att ' den nu gällande bestämningen av begreppet billigaste, vanligen förekom- mande färdsätt är lämplig och ej har medfört några tillämpningssvårig- heter. Övriga kassor önskar att den sjukes tillstånd liksom hittills skall vara i huvudsak avgörande för bedömningen av billigaste färdsätt men uttalar sig för, att tillämpningen blir mjukare än som hittills varit fal- let, dock utan att föreslå begränsningsregelns borttagande eller någon jämk- ning i dess formulering. Kassorna i Trelleborg och Landskrona, Stockholms, Södermanlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Blekinge och Älvs- borgs län samt Dalarna föreslår, att även den tid resan tar i anspråk skall tillmätas betydelse vid bedömningen av ersättningsärendena. Innebär det dyrare färdsättet. att övernattningskostnader eller förluster av arbets- inkomst undgås, som skulle uppkomma, om det i och för sig billigaste färd- inedlet begagnades, bör ersättning för faktiska resekostnader utges. Kas- sorna iNorrköpings stad samt Östergötlands län och Skåne uttalar sig för, att kostnaderna för annat än billigaste färdsätt skall få ersättas efter skälig- hetsprövning, då särskilda förhållanden föreligger. Förstnämnda kassa anför, att sjukförsäkringen >>inte bör utan trängande skäl motverka med- lemmarnas tillfällen och lust till mera produktiva insatser än att vänta på kommunikationsmedel». Dalarnas centralsjukkassa yttrar, att man bör ta hänsyn till sjukkassornas skyldighet att utge sjukpenning vid bortovaro från arbetet för läkarbesök och erinrar om, att bilismens kontinuerliga tillväxt medför en ständig minskning i trafiktätheten på tåg- och busslinjer. Kassan finner det ofrånkomligt med ändrade föreskrifter, så att ej enbart medicinska indikationer blir avgörande för, vilket färdsätt som godtas.
Kassan i Uppsala län anser, att läkarens intyg bör tillmätas större bety— delse än hittills vid prövningen av färdsättet. Kassan rekommenderar, att riksförsäkringsanstalten utarbetar en broschyr om läkarens uppgifter inom sjukförsäkringen. I denna skulle bl.a. lämnas uppgifter angående förut- sättningarna för bedömande av frågan om billigaste färdsätt.
Ersättningsbara kostnader. Centralsjukkassorna har vidare uttalat sig om vilka kostnader i samband med resa, som bör ersättas från försäk- ringen. Inemot hälften av kassorna anser, att någon ändring av nu gällande regler ej bör vidtas på denna punkt. Kassorna i Norrköping, Stockholms, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Älvsborgs och Skaraborgs län samt i Bohuslän-Halland föreslår, att kostnader för logi skall kunna ersättas, då övernattning varit erforderlig. En av dessa kassor förutsätter, att sådan ersättning skall utges, endast om den sammanlagda ersättningen därigenom blir lägre. Såsom ersättningsgrund nämns nattraktamente enligt allmänna resereglementets lägsta traktamentsklass. Några kassor föreslår högst-
belopp på 7—10 kronor per natt. Kassorna i Landskrona och Trelleborg samt i Blekinge län är mera tveksamma, men uttalar att ersättning för logi möjligen bör komma i fråga.
Kassorna i Stockholms, Uppsala och Södermanlands län föreslår, att ersättning skall få utges för väntetid med taxebil i samband med intagning på sjukhus. En av dessa tänker sig därvid, att kostnader för högst en tim- mes väntetid skall ersättas. Kassan i Östergötlands län föreslår, att ersätt— ning skall få utges för väntetid, om intagningstransport sker i bårbil och denna måste vänta för att läkaren ej är tillstädes.
Kassan i Örebro län ifrågasätter om inte medlemmar, som remitteras till anstalter för radioterapi, Finseninstitutet samt anstalter för behandling av the men ej blir intagna utan får stanna på platsen för erhållande av daglig behandling, bör åtnjuta ersättning såsom för sjukhusvård, om de styrker att de har kostnader för logi.
Resa till läkare fortsätter till sjukvårdsinrättning. Samtliga centralsjuk- kassor utom en, som ej yttrat sig i frågan, anser att resa till läkare och där- ifrån efter hänvisning direkt till sjukvårdsinrättning bör i ersättningshän- seende betraktas som en resa. Omkring 20 kassor hänvisar till, att en änd- ring av tillämpningsföreskrifterna på denna punkt skulle innebära en admi- nistrativ förenkling. Centralsjukkassan i Östergötlands län anför, att sjuk- kassan i varje ärende, som avser ersättning för resa till sjukvårdsinrätt- ning, måste undersöka om medlemmen besökt läkare i omedelbart samband med resan. Denna kontroll, för vilken i första hand läkarvårdskvittona ligger till grund, försvåras, om den försäkrade äger kännedom om, att ett döljande av uppgiften om besök hos en hänvisande läkare under vägen kan vara honom till fördel. För en strikt tillämpning av föreskriften krävs dessutom en minutiös utredning om färdavstånd, på olika färdsträckor belöpande resekostnader m.m.
Sju kassor framhåller, att föreskriften är en källa till irritation bland sjukkassemedlemmarna, för vilka motiveringen till densamma är obegrip- lig. Kassan i Uppsala län anför, att resorna bör betraktas som en enda, enär den hänvisande läkaren i dylika fall inte lämnar någon egentlig läkarvård. En liknande synpunkt framföres av kassan i Blekinge län, som yttrar, att behovet av vård vid sjukvårdsinrättningen i regel föreligger, redan när resan till den hänvisande läkaren anträds. De norrländska centralsjuk— kassorna samt kassorna i Bohuslän-Halland och Dalarna erinrar om, att ifrågavarande typ av resor enligt de för de erkända sjukkassorna gällande anvisningarna skulle anses som en sammanhängande resa. Två kassor har yttrat sig i kostnadsfrågan och anför, att föga är att vinna från kostnads— synpunkt med nuvarande tillämpning. Kassan i Östergötlands län hävdar sålunda, att det endast är i undantagsfall, som omedelbar resa från hän- visande läkare till sjukvårdsinrättning äger rum.
Färdmedelstaxan. Bestämmelserna i kungörelsen 1954: 783 med taxa för resa med vissa färdmedel har föranlett kritiska kommentarer från ett fler- tal sjukkassor. Endast kassan i örebro län uttalar, att höjning av taxorna i kungörelsen är opåkallad och hänvisar till, att en sådan höjning skulle menligt inverka på droskägarnas rörelse.
Flertalet av de övriga kassorna anför, att kostnadsutvecklingen motiverar en taxehöjning. 13 kassor framhåller vidare, att taxebestämmelserna i hög grad missgynnar skärgårdsbefolkningen, och att ersättningsgrunderna för båtresor därför måste förbättras. Några kassor anser, att bestämmelserna medför orättvisor mot landsbygdsbefolkningen, och de norrländska kas— sorna framhåller taxans orättvisa verkningar för fjällbefolkning och skogs- arbetare.
Kassorna i Landskrona, Trelleborg, Södermanlands, Östergötlands, Kro- nobergs, Kalmar, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län ävensom i Skåne, Bohuslän—Halland och Dalarna förordar sådan jämkning av den stadgade bilersättningen, att samma belopp blir gällande för resa med egen och med annans bil. Som motiv anför kassorna, dels att kostnaderna är lika stora oavsett vem som äger bilen, dels att differentieringen skapar admini- strativa olägenheter för sjukkassorna, som nu har att utreda ägenderätts- förhållanden och frågor om släktskap. Sex av de angivna kassorna föreslår en enhetlig ersättning av 25 öre per kilometer, en föreslår 20—30 öre och de övriga 20 öre. Såsom skäl för höjning av taxan hänvisas till de ökade driftkostnaderna för bilar. Vidare anföres, att bilersättningen nu är så låg, att åtskilliga bilägare, som har stiftat bekantskap med ersättningsbestäm- melserna, föredrar att därefter färdas med taxebil, eftersom de eljest inte får sina verkliga kostnader täckta. Följden härav är att sjukförsäkringen blir belastad med ökade kostnader.
De norrländska centralsjukkassorna föreslår, att ersättningen för färd med egen bil höjs till 15 öre per kilometer och att ersättning för resa med annan privatbil skall utgå efter de grunder som i allmänna resereglementet stadgas beträffande resor med mindre bilar vid en årlig körlängd av 500— 1 500 mil. Kassan i Norrköping anför, att transporter till sinnessjukhus inte sällan utförs med polisbil. Taxan för dessa transporter, vilken fastställs av länsstyrelsen, är ungefär dubbelt så hög som den i kungörelsen 1954: 783 fastställda. Det vore önskvärt, om hela kostnaden kunde täckas.
Ett flertal kassor yrkar på väsentlig justering av taxan för resa med maskindriven farkost. Enligt kassan i Göteborg är kostnaderna för båtfärd regelmässigt högre per färdkilometer, då små båtar är olämpliga som sjuk- transportmedel, och större båt ofta måste bemannas med mer än en person. Vidare erfordras ofta ett omfattande arbete, innan båten är avgångsklar, och tidsåtgången under själva färden är väsentligt större än för motsva- rande färdsträcka med bil. Enligt kassan i Stockholms län måste man där- jämte ta hänsyn till årstid och väderleksförhållanden. Taxan för båtfärd
bör därför baseras på tidsåtgång i stället för färdsträcka. Samma uppfatt— ning har kassorna i de norrländska länen. Kassan i Blekinge län anser, att ersättningen för båtresa bör beräknas efter tidsåtgång eller efter av läns- styrelsen fastställd taxa. Kassorna i Norrköping, Värmlands län och Da- larna ifrågasätter, om inte ersättning för bl.a. båtresor bör utgå med be- lopp, som för varje särskilt fall prövas skäligt.
Bohuslän-Hallands centralsjukkassa har företagit en utredning angående de faktiska kostnaderna för båtresor inom kassans verksamhetsområde. Utredningen visar, att kostnaderna för båtresor varierar högst avsevärt. Sålunda redovisas resekostnader på mellan 18 öre och 15 kronor per kilo— meter. Sistnämnda kostnad avser färd med pråm för transport av ambulans eller bårbil. Vanligast synes kostnader på mellan 1 och 3 kronor per kilo- meter vara. En helt ny taxa för båtresor är påkallad, anser kassan, för att öbefolkningen skall få återbäring av sina resekostnader i samma utsträck— ning som befolkningen på fastlandet.
En del kassor föreslår, att ersättning skall kunna utges också för andra transportsätt än de i kungörelsen angivna. Transporter med bär och kälke nämns i detta sammanhang, vidare färd med snövessla, traktor och roddbåt. Ersättning bör utgå med vad som befinnes skäligt eller efter tidsåtgång. Enligt kassan i Norrköping bör förlorad arbetsinkomst för bårbärare kunna ersättas av sjukkassa. Kassan i Dalarna ifrågasätter, om inte också kost- nader för färd med hästskjuts bör ersättas efter skälighetsprövning, och de norrländska kassorna anser, att tidsåtgången bör vara avgörande för ersätt- ning av sådana transporter.
Minimibelopp i ersättning för att utbetalning skall äga rum. 18 central- sjukkassor uttalar sig för att ersättningsbelopp, understigande 1 krona, inte betalas ut. Kassan i Göteborg anför, att utgiven ersättning bör stå i rimlig proportion till kostnaderna för det administrativa arbetet med utbetal- ningen. Även andra kassor framhåller, att ett dylikt minimibelopp är moti- verat från administrativa synpunkter.
Åtta kassor avvisar tanken på en anordning med minimibelopp. Den skulle i vissa fall innebära ett slags dubbel självrisk och föranleda irrita— tion och onödiga diskussioner med de försäkrade. Återstående kassor har inte uttalat sig i ämnet.
Särskilda bestämmelser för större städer. Av åtta kassor förordas särbe- stämmelser för större städer, medan sju kassor förklarar, att sådana inte är önskvärda. Återstående kassor har ej uttalat sig i ämnet. Till dem som vill ha särbestämmelser hör stadscentralsjukkassorna i Stockholm, Göte- borg och Malmö. Dessa tre kassor föreslår för sina verksamhetsområden, att ett enhetligt grundbelopp skall fastställas för alla slags resor samt att ersättning med % av överskjutande kostnader skall utges utan begränsning
med hänsyn till läkarval eller sjukhusval. Undantaget skulle gälla endast för resor, som i sin helhet företas inom respektive städers områden (för Stockholms vidkommande jämväl resor till och från karolinska] sjukhuset). För övriga resor skulle tillämpas samma regler som i riket för övrigt.
Som motiv anförs, att gällande regler i fråga om begränsning av läkar- valet, vilka har utformats främst med tanke på landsbygdens förhållanden, är svåra för kassorna att tillämpa och för medlemmarna att förstå. Stads- distriktsläkarna har ej samma ställning som landsbygdens provinsialläkare. Det är sålunda praktiskt taget omöjligt, att dessa läkare skulle kunna till- godose alla sjukkassemedlemmars behov av läkarvård. Avståndet till sjuk— husens polikliniker är dessutom inte större, än att det ter sig fullt normalt för de större städernas invånare att besöka dessa inrättningar utan att dessförinnan skaffa sig remiss av läkare. De privatpraktiserande läkarna, vilka i övrigt svarar för huvuddelen av den läkarvård som meddelas, har i allmänhet sin mottagning i städernas centralare delar medan huvuddelen av befolkningen är bosatt i ytterområdena. Begränsningsregeln måste på grund av dessa förhållanden komma till praktisk användning i ett mycket stort antal reseersättningsärenden och blir därigenom administrativt tyng- ande för sjukkassorna. Det arbete som måste läggas ned på att utreda väg- längder och utföra fiktiva beräkningar av resekostnader står inte i någon rimlig proportion till storleken av de ersättningar, som tillkommer med- lemmarna. Då avstånden i städerna är små, blir besparingarna på grund av begränsningsregeln ej betydande. Ett införande av särbestämmelser skulle därför inte innebära någon kostnadsökning av större ekonomisk betydelse. Den skulle uppvägas av Väsentliga administrativa lättnader och därmed av minskningar i förvaltningskostnaderna.
Kassan i Norrköping anför, att inte heller distriktsläkarna i Norrköping kan täcka sjukkassemedlemmarnas behov av läkarvård. Vidare är distrik- ten inte alltid sammanhängande områden, varför det stundom är svårt att avgöra till vilket distrikt medlemmen skall hänföras. Kassan anser att man mycket väl kan tänka sig en ersättningsberäkning, grundad på ett annat enhetligt avstånd än det till närmaste tjänsteläkare. Kassan i Älvsborgs län finner det böra övervägas att i lagtexten ersätta ordet »stadsläkare» med uttrycket >>inom staden bosatt läkare».
AVDELNING III
Sjukreseutredningens förslag till ersättningsbestämmelser
Allmänna utgångspunkter
Idirektiven för utredningen har framhållits, att de grundtankar, som ligger bakom den nuvarande lagstiftningen, borde vara vägledande för vårt arbete. Resekostnadsbestämmelserna borde syfta till att bereda försäkrade som är bosatta på förhållandevis långt avstånd från läkare och sjukvårds- inrättningar, möjlighet att erhålla erforderlig läkar- och sjukhusvård utan att betungas av alltför dryga reseutgifter. Bestämmelserna borde därjämte vara så utformade, att de försäkrade hade intresse av att göra det val av vård och färdsätt, som med hänsyn till sjukdomens art och den sjukes tillstånd i varje särskilt fall ställde sig mest ekonomiskt. Inom ramen för denna allmänna målsättning borde utredningsuppdraget avse att göra reglerna så enkla och lätthanterliga som möjligt. Intresset av att det all- männas kostnader för sjukförsäkringen begränsas och att sjukförsäkrings— avgifterna hålls på en rimlig nivå borde därvid beaktas.
I enlighet med det anförda och på grundval av de hittillsvarande erfa- renheterna av nu gällande bestämmelser föreslår vi i det följande vissa änd- ringar i dessa. En del av förslagen tar sikte på att erhålla enklare och mera lättillämpade regler. Andra förslag syftar till en komplettering av gällande bestämmelser, där dessa inte är uttömmande eller klargörande. Slutligen föreslår vi vissa ändringar, som avser att åstadkomma en förbättring av försäkringsskyddet på punkter, där vi anser en sådan förbättring motive— rad. Då vårt uppdrag endast avser ett begränsat avsnitt av bestämmelserna om den allmänna sjukförsäkringen, har vi beträffande ändringar av sist— nämnda art ansett oss böra inskränka oss till att framlägga förslag, som vi anser helt förenliga med de grundsatser efter vilka sjukförsäkringen i sin helhet utformats. Vi har sålunda avstått från att lägga fram förslag i frå— gor, där enligt vår bedömning ändringar skulle kunna föregripa en kom— mande mera allmän översyn av sjukförsäkringen. Vi vill emellertid fram- hålla, att enligt vår mening åtminstone vissa av dessa frågor är av den arten att det är önskvärt att de relativt snart tas upp till behandling.
I viss mån innebär våra förslag, att utrymmet för sjukkassornas skälig- hetsprövning vidgas. Vi har ansett detta försvarligt, då det därigenom är möjligt att smidigare anpassa försäkringsersättningen till omfattningen av
den ekonomiska belastning, mot vilken försäkringen avser att bereda skydd. Emellertid har utrymmet för sjukkassornas skälighetsbedömning ändock hållits inom en tämligen snäv ram, för att inte mera betydande skiljaktig- heter i tillämpningen skall uppkomma olika sjukkassor emellan.
Vi har begränsat ämnet för vår framställning till att avse ersättning för kostnader i samband med de försäkrades resor. Frågan om kostnader för läkares resor har vi däremot ej upptagit till behandling. Enligt gällande bestämmelser skall utgifter för sådant ändamål inräknas i kostnaderna för läkarvård och ersättas enligt de grunder som gäller i fråga om läkarvården. Då alltså kostnader för läkares resor i ersättningshänseende är att anse som läkarvårdskostnader — vilket förhållande vi inte ansett oss höra på- kalla någon ändring i — har vi ansett spörsmålet falla inom ramen för det uppdrag som lämnats utredningen för verkställande av översyn av sjuk- kassetaxan m. m.
Vilka slags resor bör omfattas av försäkringsskyddet?
Det nuvarande försäkringsskyddet för sjukresekostnader avser i princip endast resor för erhållande av sådan vård som, i den mån den betingar utgifter för den försäkrade, berättigar till kostnadsersättning enligt den obligatoriska försäkringen, alltså läkarvård och sjukhusvård (förlossnings- vård). Ersättningsrätten begränsas av de i 4 5 SFL givna bestämningarna av begreppen läkarvård och sjukhusvård samt av särskilda begränsnings- regler.
För att kostnader för läkarvård skall kunna ersättas från sjukförsäk- ringen, skall tre förutsättningar vara för handen. Vårdbehovet skall vara föranlett av sjukdom, vården skall ha meddelats av läkare och sjukdomen skall ha krävt läkares medverkan. Läkarvård som lämnas försäkrad, vilken åtnjuter sjukhusvård, berättigar ej till läkarvårdsersättning. I fråga om sjukhusvård gäller likartade begränsningsregler. Vården skall sålunda ha påkallats av sjukdom samt ha meddelats vid sjukvårdsanstalt, varmed för— stås allmänt sjukhus samt annan sjukvårdsinrättning, som finns upptagen på en särskild av Kungl. Maj:t fastställd förteckning. Även vård vid annan sjukvårdsinrättning inbegrips i försäkringsförmånerna, om vården bereds genom pensionsstyrelsens försorg. I fråga om förlossningsvård gäller i huvudsak enahanda grunder. Resor som erfordras för erhållande av vård, vilken kan ersättas av sjukkassa såsom merprestation enligt bestämmel- serna i 18 5 SFL, berättigar inte till kostnadsersättning.
Vi har övervägt, om ersättningsrätten bör vidgas till att avse kostnader för vissa andra resor än dem som nu omfattas av försäkringsskyddet, näm— ligen resor för erhållande av sjukvård, som meddelas av annan än läkare, läkarvård åt vanföra i vissa fall och vård som avses i 18 & SFL, främst konvalescentvård. Ehuru vi inte föreslår någon dylik utvidgning av ersätt—
ningsrätten, vill vi i det följande redogöra närmare för våra överväganden i nämnda frågor. Vidare dryftas frågan om resekostnadsersättning åt smitt— bärare, som åläggs isolering på sjukvårdsinrättning.
Spörsmålet om kostnadsersättning för transport av patient mellan olika sjukvårdsinrättningar diskuteras i ett särskilt avsnitt.
Resor för sjukvård som meddelas av annan än läkare
I viss utsträckning förekommer det, att de försäkrade belastas med kost- nader i anledning av resor för att komma i åtnjutande av öppen sjukvård, som meddelas av annan än läkare. Sådana resor kan företas i samband med sjukgymnastisk behandling och viss annan vård enligt 18 & SFL. Till frågan om sådana resor återkommer framställningen i ett följande avsnitt. Här avses närmast den vård som lämnas av sjuksköterska. Det förekommer, att provinsialläkare eller annan läkare överlåter åt distriktssköterska att ombesörja viss enklare sjukvård, såsom injektioner och omläggningar av förband. Oftast meddelar distriktssköterskan sådan vård vid sjukbesök hos patienterna, men stundom får dessa i stället besöka hennes mottagning. Enligt uppgift av medicinalstyrelsen fördelade sig distriktssköterskornas verksamhet i sjukvård under 1956 på ca 1 282 000 hembesök och ca 690 000 besök på den egna mottagningen.
Någon kostnadsersättning för resor i samband med vård av nu ifråga— varande slag utgår ej från sjukförsäkringen. Från de försäkrades synpunkt kan denna begränsning av ersättningsrätten te sig obefogad. Den vård som sköterskan lämnar kan vara väsentlig för att återställa deras hälsa och arbetsförmåga, och kostnaderna för resan kan mången gång vara lika stora som de som föranleds av resor till läkare. Ett införande av reseersättning för ifrågavarande resor skulle emellertid innebära ett principiellt avsteg från den begränsning av sjukförsäkringens område, som statsmakterna, främst av försiktighetsskäl, ansåg nödvändig vid försäkringens genom- förande. Ett sådant avsteg bör inte göras annat än i samband med en pröv- ning av hela frågan huruvida annan sjukvård än läkarvård och sjukhus- vård bör omfattas av sjukförsäkringen. Denna fråga har i sin tur samband med spörsmålet om förebyggande sjukvård, vilken inte heller ersätts genom försäkringen. Ingendera av dessa frågor kan anses tillhöra vårt utrednings- uppdrag.
Vad särskilt angår vård som distriktssköterskorna lämnar bör beaktas att dessa också har att svara för åtgärder inom den förebyggande hälso- vården. Om man skulle införa rätt till ersättning för resor till och från distriktssköterskornas mottagningar för sjukvård, skulle det sannolikt leda till praktiska problem för sjukkassorna att därifrån särskilja resor för vård i förebyggande syfte. Vidare må framhållas att kostnaderna för resor, som distriktssköterskan företar för hembesök hos de sjuka, i en del lands-
tingskommuner påförs vederbörande patienter. Även spörsmålet om regle- ringen av dessa kostnader skulle aktualiseras genom den antydda utvidg— ningen av ersättningsrätten.
Vi är med hänsyn till det anförda inte beredda att föreslå införande av rätt till resekostnadsersättning i samband med sjukvård, som meddelas av sjuksköterska. Vi har likväl velat peka på problemet, då vi anser att det bör uppmärksammas vid den mera allmänna översyn av sjukförsäkringen som förutskickats.
VanföraS'resor för läkarvård
En annan fråga, som bl. a. har aktualiserats genom besvär hos riksförsäk— ringsanstalten över beslut av sjukkassor, är spörsmålet om ersättning för vanföras resor för byte av proteser o.dyl. När det gäller dessa resor är tillämpningen av SFL ojämn. Detta sammanhänger med svårigheten att i enskilda fall bestämma vad som skall avses med sjukdom.
Sjukkassornas tolkning av sjukdomsbegreppet i avsedda fall bygger på ett uttalande av socialvårdskommittén (SOU 1944: 15 s. 162 f.), att tidigare praxis, enligt vilken kostnadsersättning lämnades för läkar- och sjuk— husvård som föranletts av medfödda kroppsfel och genom vilken arbets- förmågan hos den vårdade kunde höjas, skulle tillämpas även efter infö- randet av SFL. Över huvud taget borde — utom då åtgärderna helt eller huvudsakligen betingats av önskan att förbättra utseendet —— ersättning i tveksamma fall utges, när den lämnade vården enligt läkares utsago vore att betrakta som sjukvård. Läkarnas bedömning i nämnda avseende synes emellertid inte vara enhetlig. Ersättningsprövningen kan därför utfalla olika för olika patienter. .
Åtskilliga resor inom vanförevården berättigar överhuvud inte till för- säkringsersättning. När den vanföre infinner sig vid ortopedisk klinik för att inprova protes, bandage eller liknande hjälpmedel, erfordras i allmän- het inte läkares medverkan. Förutsättningar för att utge reseersättning är därmed inte för handen.
Den som inte får resekostnadsersättning från sjukkassan kan enligt sär- skilda bestämmelser i vissa fall erhålla resebidrag efter behovsprövning. Enligt gällande kungörelse i detta ämne (1954: 516) må sålunda medellös eller mindre bemedlad vanför, som beretts tillfälle till undersökning, be- handling eller yrkesutbildning på någon av de statsunderstödda vanföre- anstalterna eller som erhållit plats vid något i samband med dessa anstal- ter anordnat skolhem, under förutsättning att ersättning för resor till och från anstalten och hemmet inte skall utges av allmän sjukkassa, genom anstaltens försorg beredas bidrag till sådana resor. Resebidraget innefattar jämväl kostnader för följeslagares resa eller kostnader för vårdare, när sådan varit erforderlig. Bidrag utgår med samma belopp som skulle ha
utgivits, om kostnaderna skolat ersättas enligt 16 och 17 55 SFL. Pröv— ningen av bidragsbehovet samt utbetalningen av bidrag ankommer på anstaltens överläkare. Enligt av medicinalstyrelsen den 20 juli 1956 utfär- dade anvisningar till kungörelsen bestäms begreppet mindre bemedlad med utgångspunkt från den vanföres eller den för honom försörjningspliktiges till statlig inkomstskatt taxerad inkomst. Inkomstgränsen är 5400 kro- nor men kan efter prövning i varje särskilt fall förskjutas till 7 000 kronor för ensamstående vårdsökande och 8 000 kronor för gift vårdsökande. Har förmögenhetsskatt påförts vederbörande, utgår ej bidrag.
Det är önskvärt, att för sjukförsäkringens del en mera enhetlig praxis kommer till stånd i fråga om ersättning för resor till och från ortopediska kliniker. Detta förutsätter, att begreppet sjukdom definieras närmare i anslutning till de av socialvårdskommittén angivna riktlinjerna. Härvid synes en ganska vidsträckt tolkning motiverad. Vi föreslår, att riksförsäk— ringsanstalten och medicinalstyrelsen i samråd utarbetar tillämpningsföre— skrifter beträffande den ortopediska vården samt delger sjukkassorna och vederbörande läkare dessa.
Vi har dryftat frågan om att utsträcka ersättningsrätten till att avse även sådana resor till och från ortopediska kliniker som ej står i samband med läkarvård. Vi har dock inte ansett oss böra framlägga något förslag härom. Lika angeläget kunde det vara att medge ersättning vid resor för exempelvis foniatrisk behandling av talpedagog. Liksom när det gäller vård, som lämnas av sjuksköterska, skulle en dylik utvidgning av försäk— ringsskyddet innebära en så betydelsefull förändring av sjukförsäkringens innehåll att den inte bör genomföras enbart på grund av överväganden om vad som kan vara motiverat från resekostnadssynpunkt. Spörsmålet bör därför, i enlighet med vad vi anfört i det föregående, prövas i ett större sammanhang.
Vi vill också fästa uppmärksamheten på en annan fråga. De behovs- prövade resebidragen för vanföras resor gäller endast resor till och från statsunderstödda vanföreanstalter. En stor del av vanförevården ombesörjs emellertid vid lasarettens ortopediska avdelningar. Sådana avdelningar finns i Stockholm, Malmö och Norrköping samt i Uppsala, östergötlands, Jönköpings, Kristianstads, Malmöhus, Älvsborgs, Örebro, Västmanlands och Norrbottens län. Det må erinras om, att det av statsmakterna år 1955 antagna principprogrammet för vanföreanstalternas framtida verksamhet förutsatte en fortsatt utbyggnad av lasarettsanslutna ortopediska kliniker och ett överförande av vanföreanstalternas kliniker till lasarettshuvud— männen. Den sålunda pågående utvecklingen av ortopedvårdens organisa- tion synes påkalla en omprövning av frågan om statsbidrag för de van- föras resor i fall då ersättning ej kan utgå från sjukförsäkringen. Vi har emellertid ej ansett det ankomma på oss att företa en sådan omprövning.
I 18 & SFL anges vissa tilläggsförmåner, med vilka lokal- eller stads- centralsjukkassa fakultativt kan utvidga försäkringsskyddet för sina med— lemmar. Enligt stadgandet kan sjukkassa besluta, att ersättning skall utgå för försäkrads kostnader för sjukgymnastik eller eljest behandling med bad, massage, elektricitet eller hetluft eller annan därmed jämförlig be- handling eller för konvalescentvård. Fattar sjukkassa sådant beslut, skall den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen i kassan omfatta även den förmån som avses med beslutet.
Riksförsäkringsanstalten har den 10 juli 1954 meddelat föreskrifter för utgivande av sådan ersättning som avses i angivna lagrum. Föreskrifterna har därefter kompletterats i vissa avseenden. Enligt anstaltens föreskrifter får lokal- eller stadscentralsjukkassas beslut om tilläggsförmåner avse dels en eller flera av följande behandlingsformer, nämligen sjukgymnastisk be— handling (rörelsebehandling eller massage), behandling med hetluft, dia- thermi och kortvåg samt foniatrisk behandling, dels ock konvalescentvård. Ersättning får utges, då behandlingen eller vården föranletts av sjukdom och föreskrivits av läkare, dock ej om rätt till ersättning föreligger enligt 14 eller 15 åå SFL.
Sjukgymnastisk behandling skall ha meddelats av läkare eller legitime- rad sjukgymnast eller ock av person, som upptagits i en av riksförsäk- ringsanstalten fastställd förteckning över personer med sjukgymnastisk utbildning. Behandling med hetluft, diathermi och kortvåg skall ha med- delats under ledning och direkt ansvar av läkare, sjuksköterska, legitime- rad sjukgymnast eller i anstaltens förteckning upptagen person med sjuk- gymnastisk utbildning samt i omedelbart samband med sjukgymnastisk behandling, arbetsterapi eller arbetsträning. Foniatrisk behandling skall ha meddelats under ledning och direkt ansvar av läkare. Konvalescentvård skall ha meddelats å konvalescenthem som upptagits i en av anstalten fastställd förteckning.
Samtliga lokalsjukkassor och stadscentralsjukkassor har beslutat införa tilläggsförmåner i hela den utsträckning som riksförsäkringsanstaltens till— lämpningsförcskrifter medger. Statsbidrag till kostnaderna för dessa till- läggsförmåner utgår inte annorledes än som del i eventuella avgiftslind— ringsbidrag och avgiftsersättningsbidrag (43 och 44 åå SFL). Ej heller återfår lokalsjukkassa någon del av utgifterna för ändamålet från veder- börande centralsjukkassa (86 å SFL). Stadscentral- och lokalsjukkassorna får alltså själva svara för kostnaderna för tilläggsförmåner.
Det har diskuterats, om inte reseersättning borde utgå också för resa för erhållande av sådan vård som här avses. Främst har därvid resor till och från konvalescenthem nämnts. Spörsmålet om kostnadsersättning för sistnämnda resor har sålunda, såsom förut anförts, behandlats i motion
till 1956 års riksdag. I motionen föreslogs att sjukkassorna skulle erhålla rätt att såsom merprestation utge kostnadsersättning för resa till och från av riksförsäkringsanstalten godkända konvalescenthem efter samma grun- der som vid resa till och från sjukvårdsanstalt. Resekostnadsersättningen skulle enligt motionärerna begränsas till belopp, som motsvarade kostnaden för resa med buss eller järnväg i lägsta klass.
Till förmån för en utvidgning av reseersättningarna till att avse resor till och från konvalescenthem anfördes vid riksdagshehandlingen i huvud— sak, att konvalescentvården är en billig vårdform, som bör främjas, och att möjligheterna för konvalescenter att komma i åtnjutande av sådan vård begränsas av att de själva har att svara för resekostnaderna, vilka ibland kan uppgå till betydande belopp. Mot utvidgningen invändes främst, att den till följd av finansieringsgrunderna för merprestationer skulle kunna inne- bära en icke obetydlig höjning av de avgifter för sjukvårdsförsäkringen som de försäkrade har att erlägga till lokal- och stadscentralsjukkassor samt att konvalescenthemmens ojämna spridning skulle medföra att höj- ningen bleve mycket varierande i olika delar av landet.
Den av riksförsäkringsanstalten fastställda förteckningen upptar för närvarande 43 konvalescenthem, spridda i alla län utom Gotlands och öre- bro län. Det sammanlagda antalet patienter som årligen längre eller kortare tid vårdas på dessa hem kan med ledning av uppgifter som har erhållits från omkring % av hemmen beräknas till ca 12 000. Den sammanlagda kostnaden för patienternas resor kan med ledning av samma material upp- skattas till omkring 250 000 kronor. I vissa fall torde de försäkrade få bidrag till sina resekostnader från vederbörande kommun.
Den genomsnittliga ökning av försäkringsutgifterna som skulle följa av att kostnadsersättning för konvalescenthemsresor infördes som försäk- ringsförmån är, såsom framgår av det nyss sagda, tämligen ringa. Likväl kunde naturligtvis kostnaderna för vissa lokalsjukkassor, vilkas medlem- mar bor på långt avstånd från konvalescenthem, bli av sådan storlek att en höjning av försäkringsavgiften bleve nödvändig.
En annan fråga är, om det skall anses mest angeläget att just konvale- scenthemsresorna i första hand införs bland tilläggsförmånerna. Det synes från flera synpunkter kunna hävdas, att resor för erhållande av sjukgym- nastisk behandling är väl så angelägna som konvalescenthemsresorna. De sjukgymnastiska behandlingsformerna torde ofta vara av väsentlig bety— delse för återställande av arbetsförmågan helt eller delvis efter olycksfalls- skador eller sjukdomar med partiellt invalidiserande verkningar. Det bör också beaktas, att konvalescenthemmens vård i viss utsträckning avser rekreation i profylaktiskt syfte.
Med hänsyn till det anförda bör kostnadsersättning för konvalescent- hemsresor inte upptas som tilläggsförmån i sjukförsäkringen utan att detta samtidigt blir fallet med resor till och från sjukgymnast samt — för en-
hetlighetens skull _ övriga resor för erhållande av vård som avses i 18 % SFL. Konsekvenserna av en så omfattande utvidgning av försäkrings- förmånerna är emellertid svåra att överblicka. Sjukkassornas totala kost- nader för andra merprestationer än konvalescentvård uppgick år 1956 till ca 7,5 miljoner kronor. Om man schematiskt antar, att proportionen mellan resc- och vårdkostnader är densamma i fråga om vård enligt 18 & SFL som i fråga om läkarvård, kan försäkringens kostnader för utvidgningen — på grundval av vårdens nuvarande omfattning — beräknas till ca 1 000 000 kronor inklusive utgifter för konvalescenthemsresor.
Utgifterna för sjukgymnastisk behandling är i hög grad koncentrerade till sjukkassorna i städer och vissa andra större samhällen, där de yrkes- verksamma sjukgymnasterna har sin praktik. Förhållandet åskådliggörs av följande uppgifter avseende Norrbottens län. Av de 22 lokalsjukkassorna i länet hade 10 kassor under år 1956 en utgift för ändamålet som understeg 10 öre per medlem, medan utgiften i sju kassor uppgick till mellan 10 och 50 öre, 1 två kassor (Kiruna och Nederluleå) till mellan 50 öre och en krona, i två kassor (Gällivare och Boden) till mellan en krona och en krona 50 öre samt i en kassa (Luleå) till över två kronor. Uppgifterna i medicinal- styrelsens sjukgymnastregister utvisar vidare, att av alla yrkesverksamma sjukgymnaster i riket vid årsskiftet 1957—58, vilka utgjorde 1 581 till antalet, ej mindre än 1 296 var verksamma i städer och endast 285 i lands- kommuner.
Man kan räkna med att ett införande av rätt till kostnadsersättning för resor till och från sjukgymnaster skulle kunna i avsevärd mån öka antalet sådana resor. Utgiftsökningen härför och för kostnadsersättningar i sam- band med konvalescenthemsresor kunde på sina håll bli betydande. En dylik utvidgning av försäkringsskyddet skulle därför, med de finansierings- grunder som nu gäller, sannolikt nödvändiggöra icke obetydliga avgifts- höjningar i en hel del lokalsjukkassor. Vidare har de försäkrade att bära andra kostnader i samband med hälso- och sjukvård, vilka det kunde vara lika angeläget att inbegripa i riskutjämningen. Förutom sådana utgifter för vård av sjuksköterskor och ortopedisk personal som vi talat om i det föregående må här såsom exempel pekas på kostnaderna för tandvård.
En utsträckning av riskutjämningen till att omfatta de kostnadsobjekt som nu är i fråga, synes kunna medföra så allvarliga ekonomiska konse— kvenser för en del sjukkassor att den inte bör genomföras utan att också andra alternativ till utvidgning övervägs, varvid även ändrade grunder för kostnadsfördelningen kan bli påkallade.
Vi har inte ansett, att vårt utredningsuppdrag innefattar någon mera allmän prövning och gradering sinsemellan av möjliga utvidgningar av sjukförsäkringen. Ej heller har vi ansett oss böra ingå på någon prövning av grunderna för fördelningen av sjukkassornas utgifter för sjukförsäk- ringen. Med hänsyn härtill har vi funnit oss böra avstå från att framlägga
förslag om kostnadsersättning för resor i samband med vård som avses i 18 & SFL. Frågan om sådan utvidgning av försäkringsskyddet bör lämp- ligen övervägas i samband med en mera allmän översyn av området för sjukförsäkringen och av grunderna för försäkringsutgifternas finansie— ring.
I detta sammanhang bör nämnas, att utredningen om socialförsäkring och arbetsanpassning i sitt nyligen avgivna betänkande (SOU 1958: 17) har ställt sig avvisande till tanken att utge försäkringsersättning för resor till och från sjukgymnaster.
Resa som erfordras för att isolera smittbärare
Enligt epidemilagen (3 5 3 mom.) äger hälsovårdsnämnd underkasta per- son, vilken utan att vara sjuk likväl av läkare misstänks föra smitta av sjukdom, som avses i 2 & samma lag, den observation och isolering som nämnden finner erforderlig. Blir sådan person intagen på epidemivård- anstalt eller tillfällig sjukvårdslokal för isolering, är han berättigad att kostnadsfritt åtnjuta underhåll i allmänt rum på inrättningen, så länge han är intagen där. Kostnaden härför skall betalas av epidemidistriktet, dvs. vederbörande landstingskommun eller stad utanför landstingskommun.
I särskild lag (SFS 1956: 294) stadgas om ersättning av statsmedel för inkomstbortfall till följd av sådant ingripande mot smittbärare som här avses eller ingripande enligt livsmedelsstadgan eller mejeristadgan. Ersätt- ningen utgår i princip med det belopp som i form av sjukpenning (hem- penning) skulle ha utgivits till vederbörande, om han hade varit sjuk. Någon karenstid gäller dock ej. Ersättningen beräknas och utbetalas av sjukkassorna, som återfår utgivna belopp av staten.
Fråga har uppkommit vem som skall bära kostnaderna för resa som må erfordras för att i enlighet med myndighets beslut med stöd av epidemi- lagen isolera smittbärare. Detta spörsmål är inte reglerat i författning. I brist på bestämmelser i ämnet torde den enskilde, som är föremål för ingripandet, själv få stå för sina resekostnader, försåvitt ej vederbörande kommun eller epidemidistrikt svarar för desamma.
Det förefaller inte rimligt, att smittbärare, som åläggs isolering på sjuk- vårdsinrättning, själv skall betala kostnaderna för den transport som er- fordras för åtlydnad av åläggandet. Man kan i princip tänka sig, att dessa kostnader övertas av staten varvid prövningen av ersättningsfrågan och utbetalningen av ersättningsbeloppet finge ankomma på vederbörlig sjuk- kassa, eller ock att epidemidistrikten ålägges att stå för kostnaderna. Då det sistnämnda förfaringssättet torde innebära den största enkelheten från praktisk synpunkt, och då kostnaderna knappast kan bli av större om— fattning, föreslår vi, att epidemilagen kompletteras med ett stadgande, att epidemidistrikt har att gälda ifrågavarande resekostnader.
De sjukkasseersättningar som kan komma i fråga enligt nu gällande bestämmelser avser egentliga färdkostnader för den sjuke och för följe- slagare eller vårdare, när sådan varit erforderlig, samt övriga kostnader för vårdare. Däremot kan andra kostnader som uppkommit i samband med resan inte ersättas. Till sådana kostnader, för vilka ersättning inte utges från sjukförsäkringen, får någon hänsyn inte heller tas vid kostnadsjäm- förelse för att fastställa det billigaste färdsätt som kunnat komma i fråga.
Om t. ex. den sjuke måst övernatta under resan och har haft utgifter för detta ändamål, kan försäkringsersättning härför ej utges. Ej heller kan någon ersättning ifrågakomma för sådana merkostnader för måltider som kan uppkomma vid längre resor. Kostnader i form av förlorad arbetsin- komst för den sjuke ersätts endast på grund av sjukpenningförsäkringen, varför dylik ersättning i samband med resa ej kan utgå, om resan företas under annan tid än då den försäkrade är sjukskriven och uppbär sjuk- penning. Kostnader för ersättning åt följeslagare för arbetsinkomst, om vilken denne gått miste, kan inte täckas från sjukförsäkringen. Även när ersättning lämnas för färd med trafikbil, ersätts kostnad för väntetid en- dast i den mån kostnaden för fram- och återresa jämte väntetid ej ställer sig dyrare än kostnaden för två enkla resor.
Vi har övervägt, om försäkringen bör utvidgas att täcka andra kostnader i samband med sjukresa än dem, för vilka ersättning nu utgår. Därvid har vi funnit, att detta är motiverat beträffande övernattningskostnader. Vårt förslag härom utvecklas närmare i det följande. Därjämte föreslår vi viss ändring i fråga om grunderna för ersättning av kostnaderna för vårdare och följeslagare. Härtill återkommer framställningen.
I övrigt har vi inte ansett oss böra föreslå någon utvidgning av ersätt- ningsrätten. Avgörande för vårt ställningstagande har härvid främst varit önskemålet att ej komplicera ersättningsreglerna och därmed sjukkassor- nas handläggning av ersättningärendena samt kostnadshänsyn.
övernattningskostnader
Såsom nyss nämnts lämnar sjukförsäkringen inte någon ersättning för de kostnader försäkrad kan åsamkas, därför att han till följd av brist på kommunikationsmedel måste övernatta under sjukresa. De beaktas inte heller vid kostnadsjämförelse enligt regeln om billigaste färdsätt. Ersätt- ningen beräknas sålunda på kostnaden för begagnande av det färdmedel som betingar lägsta färdavgift, oavsett om dess anlitande föranleder över- nattningsutgifter och om dessa tillsammans med de egentliga färdkostna— derna blir större än den utgift som skulle ha uppkommit om ett dyrare färdmedel tagits i anspråk. Bestämmelserna kan alltså leda till att en försäkrad, som använder sig av det färdsätt som medför att hans
sammanlagda kostnader i samband med resan blir de lägsta möjliga, får ersättning beräknad efter ett färdsätt som skulle ha inneburit att sagda kostnader hade blivit större.
Frågan om ersättning för övernattningskostnader har betydelse i gles- bygder med dåliga kommunikationer. Än så länge torde frågan kvantitativt sett ha en rätt begränsad räckvidd. Den uttunning av turtätheten på de reguljära trafiklinjerna som följer i den växande privatbilismens spår kan emellertid efterhand öka omfattningen av detta ersättningsproblem.
Enligt vår mening är verkningarna av nuvarande regler inte tillfreds- ställande. De förhållandevis fåtaliga befolkningsgrupper i glesbygderna som är hänvisade till att övernatta under sjukresa för att kunna anlita de billiga, reguljära kommunikationsmedlen blir missgynnade i förhållande till dem som bor så till, att de kan fullborda resan på en och samma dag. Det är önskvärt, att en ändring kommer till stånd på denna punkt. Vi har därför funnit, att sjukförsäkringen bör utvidgas att omfatta också ersätt- ning för logikostnader.
Logikostnadsersättning kan i huvudsak endast förekomma i glesbebyggda områden. I dessa är sjukkassornas tjänstemän i regel väl förtrogna med kommunikationsförhållandena och känner åtskilliga av medlemmarna. Prövningen av ersättningsfrågan borde därför i allmänhet inte bereda större svårigheter. Man bör dock inte bortse från att Vissa tillämpningsproblem kan uppkomma. Å ena sidan kan det, om inte ersättningsrätten fixeras inom noggrant utstakade gränser, inte undgås att avgörandet i en hel del ären- den blir beroende på sjukkassornas diskretionära prövning. Det vore inte lyckligt, om ramen för en sådan prövning bleve så vid, att väsentliga skilj- aktigheter i tillämpningen olika kassor emellan kunde uppstå. Å andra sidan låter det sig knappast göra att ge författningsbestämmelserna i äm- net en så precis formulering att all skälighetsprövning från försäkrings- organens sida uteslutes.
Att ersättningsrätt i princip bör föreligga, när reslägenhet för återresa efter läkarbesök inte alls finns att tillgå den dag då resan till läkaren äger rum, är klart. Men hur bör man ställa sig, om reslägenhet visserligen finns men den försäkrade hävdar, att Vården avslutats i sådan tid, att han ej kunnat anlita den? Och vilken ståndpunkt bör man inta, om läkaren för- lagt den försäkrades behandling till sådan dag eller tidpunkt på dagen, att i anledning därav eljest befintliga ordinära trafikförbindelser ej kunnat utnyttjas? Sådana och andra frågor av liknande art kan visa sig besvärliga för sjukkassorna att pröva. Härtill kommer att övernattning i realiteten inte torde vara så vanlig i samband med sjukresa. I regel torde väl den för- säkrade, när tåg eller buss inte kan begagnas för hemfärd en och samma dag, anlita taxebil för hemresan. Ett belopp motsvarande logikostnadser- sättning bör i så fall tillkomma den försäkrade, i den mån det är förenligt med regeln om billigaste färdsätt. Man får därför räkna med, att försäk—
rade som färdats med bil _ för att få så stor del av sina kostnader som möjligt täckt av sjukförsäkringen — i avsevärd omfattning kommer att söka göra gällande, att övernattning skulle ha blivit erforderlig, om ett billigare färdsätt kommit till användning.
Det anförda ger vid handen, att regeln om logikostnadsersättning bör utformas tämligen restriktivt. Mest angeläget synes oss vara att sådan kost— nadsersättning kan utges, när det är helt uteslutet att nyttja reguljära tra- fikmedel utan att övernatta under vägen. Så måste ju alltid vara förhål- landet, om tåg eller buss i riktning mot den ort där läkarmottagningen finns endast går någon eller några dagar i veckan och i motsatt riktning andra dagar.
Men det finns också fall, där enda förekommande tåg- eller bussförbin— delse ankommer vid sådan tid, att läkarens mottagning inte kan besökas samma dag. Omvänt kan förekomma att enda förbindelse med tåg eller buss från den ort, där läkarmottagningen är anordnad, avgår så tidigt på dagen, att någon behandling dessförinnan inte varit möjlig. Även i sådana fall som nu nämnts bör logikostnadsersättning kunna utges. För sjukkas- sornas prövning av dylika ärenden erfordras emellertid närmare anvis- ningar för att få enhetliga bedömningsgrunder.
Om tåget eller bussen anländer till den ort där läkarmottagningen finns först sedan mottagningen stängts eller avgår därifrån redan innan mottag— ningen öppnats, behöver några problem inte uppkomma. Sjukkassornas prövning är då enkel. Men om avgångstiden för ifrågavarande trafikför- bindelse infaller under tid, då läkarmottagningen är öppen, har sjukkassor- na att pröva, om det skall anses ha varit möjligt för den försäkrade att under den tid som sålunda stått till hans förfogande hinna med besöket hos läkaren. Det synes av praktiska skäl vara nödvändigt att grunda denna prövning på vissa allmänna presumtioner —— i annat fall skulle utgången bli godtycklig eller i alltför hög grad beroende på den försäkrades utsaga. I regel torde en tidrymd av 3—4 timmar få anses tillräcklig. Om alltså den försäkrade har kortare tid på sig än som nyss sagts för att besöka läkar— mottagningen, innan tåg eller buss mot hans hemort avgår, bör sjukkassan kunna utgå från att buss- eller tågförbindelsen ej kunnat anlitas för resan.
Det torde inte kunna undgås, att sjukkassan i vissa fall också måste pröva, om inte med hänsyn till kommunikationerna en lämpligare tidenkt hade bort väljas för undersökningen eller behandlingen. Denna prövning förutsätter stundom, att sjukkassan måste ta ställning till frågan, hur ange— läget vårdbehovet skall anses ha varit. För dylik prövning, som endast torde bli erforderlig i relativt få fall och som för övrigt i princip kan påkallas redan med nu gällande bestämmelser, kan naturligen inte uppställas några närmare riktlinjer. Skulle emellertid sjukkassan — efter vederbörligt hän— synstagande till angelägenheten av att den försäkrade får sitt vårdbehov
tillgodosett — finna att tidpunkten för läkarbesöket varit olämpligt vald med hänsyn till trafikförbindelserna och att behov av övernattning ej skolat uppkomma om annan tid valts, bör någon logikostnadsersättning ej beräk- nas. Det torde nämligen i allmänhet finnas goda möjligheter att vid behov anpassa tiderna för mottagning av sjuka efter trafikföretagens tidtabeller.
Logikostnad bör i princip inräknas i ersättningsunderlaget med styrkt belopp. Ersättningen bör dock maximeras. Lämpligt synes vara att maximi- ersättningen får utgöras av belopp, motsvarande vad som enligt allmänna resereglementet utgår i nattraktamente till förrättningsman, tillhörande rese- och traktamentsklass C, alltså för närvarande 13 kronor. Vid kost- nadsjämförelse enligt regeln om billigaste färdsätt torde man i fråga om logikostnad få hålla sig till maximibeloppet.
I det föregående har talats om övernattning i samband med resa för er- hållande av läkarvård. Vid resor för sjukhusvård torde det knappast upp— komma behov att beräkna ersättning för övernattning. För den händel- se så skulle bli fallet bör emellertid rätt till logikostnadsersättning före- ligga även vid sådana resor.
Kostnader för vårdare och följeslagare
Om den försäkrades ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan åtföljer honom på resa till och från läkare eller sjukvårdsinrättning, får kostnadsersättning utges också för följeslagarens resa. Dessa kostnader beräknas enligt samma grunder som gäller för den försäkrades egen resa. Vid resa för intagning på sjukvårdsinrättning liksom vid återresa därifrån får dock följeslagarens kostnad beräknas för tur- och returresa varje gång. Om vårdare behöver anlitas vid sistnämnda slags resor, ersätts också kostnaderna härför. I SFL har ej närmare angivits, hur kostnaderna för vårdare skall beräknas. Ej heller har tillsynsmyndigheten föreskrivit annat i detta ämne än att utgift för vårdares återresa i allmänhet bör ersättas efter de faktiska resekostnaderna med bortseende från bestämmelserna om billigaste färdsätt.
I våra direktiv har anförts att frånvaron av regler om vem som är att anses som vårdare och om beräknande av ersättningen för vårdare i många fall har vållat tillämpningssvårigheter, varför vi borde undersöka proble- men.
Enligt vad vi funnit har praxis härvidlag utvecklat sig mot en rätt hög grad av enhetlighet. Endast mera sällan torde sålunda någon tveksamhet numera behöva uppstå kring frågan om en person som åtföljt den för- säkrade är att anse som vårdare eller följeslagare eller i vilken utsträckning kostnaderna för vårdaren skall ersättas. Vi har emellertid funnit anled- ning att uppta de materiella reglerna i förevarande hänseende till behand- ling.
Till en början beskrivs innebörden av nuvarande praxis. På följeslagare ställs intet annat kvalifikationskrav än att han skall vara en vuxen person, som allmänt kan hjälpa den försäkrade till rätta på resan. Sjukkassan prövar om behov av följeslagare förelegat. Ofta är det möjligt att utan vidare dra slutsatser härom av föreliggande omständig— heter. Att följeslagare erfordras vid sjukresa, som företas av barn, åld- ringar, blinda, psykiskt efterblivna personer m.fl. behöver sålunda inte ifrågasättas. Där ej behovet är uppenbart krävs i allmänhet att läkare styrkt detsamma. '
För att någon i ersättningshänseende skall räknas som vårdare fordras, förutom att behov av vård under resan skall ha förelegat, att vederbörande på grund av sin utbildning eller sitt yrke kan anses ha speciella kvalifika- tioner för att meddela vård. Läkare och sjuksköterska anses sålunda alltid som vårdare. Detsamma torde i regel gälla barnmorska. När fråga varit om psykiskt sjukdom, har även sinnessjukvårdare eller polisman kommit att betraktas som vårdare. I fråga om behovet av vårdare fordras i regel intyg av läkare.
Kostnaderna för vårdare torde i allmänhet av sjukkassorna upptas med det faktiska beloppet i den mån det anses skäligt. Detta innebär, att ersätt- ning kan utgå både för arvode och/eller kompensation för inkomstbortfall och för traktamente till vårdaren. Vad angår resekostnader torde ersätt- ningen regelmässigt beräknas på grundval av kostnaderna för det färdsätt som vårdaren i verkligheten begagnat sig av.
Sjukkassornas praxis när det gäller bestämmelserna om ersättning för följeslagare och vårdare torde i allt väsentligt överensstämma med de in- tentioner som kan utläsas ur förarbetena till SFL. Tolkningen av bestäm- melserna innebär också, att de blivit relativt lätta att tillämpa för sjuk- kassorna. I tillämpningen har dock åtskillnaden i ersättningshänseende mellan de två kategorierna ibland framstått som oegentlig.
Om den sjuke haft ett ostridigt behov av följeslagare på färden och åsamkats kostnader härför utöver resekostnader, kan det sålunda framstå som egendomligt, att sjukförsäkringen endast ersätter resekoStnaderna men lämnar åt den försäkrade att själv stå för övriga kostnader. Särskilt otill- fredsställande förefaller gränsdragningen mellan vårdare och följeslagare, när ett klart behov av vård under resan är för handen men någon person som uppfyller kraven på vårdare i lagens mening inte står att uppbringa. I de fall som väckt uppmärksamhet har det vanligen varit fråga om en försäkrad som skadat sig på sin arbetsplats och snabbt måst föras till läkare eller sjukvårdsinrättning. När arbetsplatsen varit belägen på långt avstånd från bebyggelse, vilket ofta är förhållandet för exempelvis skogs- arbetare, har vårdare merendels inte kunnat erhållas. Någon arbetskamrat till den skadade har då måst ställa sig till förfogande för att följa med honom på resan, i varje fall till allmän väg, där vårdare kunnat möta.
Dylika transporter, som kanske delvis får företagas i obanad terräng och eljest på vägar som ej är framkomliga med annat färdmedel än hästskjuts, kan bli tidsödande. Ej sällan går den arbetskamrat som medföljt den ska- dade miste om en avsevärd del av sin dagsinkomst. Det är naturligt, att han av den försäkrade betingar sig kompensation för denna inkomst- förlust.
Innan vi går in på frågan om möjligheterna att utvidga försäkrings- skyddet i nu angivna fall vill vi behandla spörsmålet om vårdare, vilka är anställda hos stat och kommun. I det alldeles övervägande antalet fall då vårdare i den förut definierade bemärkelsen följer med vid sjukresa torde det vara fråga om överflyttning av patient från en vårdinrättning till en annan. Vårdaren är då nästan undantagslöst någon inom sjukvårdsväsen- det anställd person, läkare, sjuksköterska eller sinnessjukvårdare. Vid över- flyttning från vårdavdelning vid ålderdomshem till sjukvårdsanstalt kan det förekomma, att tjänsteman inom den kommunala socialvården följer med den sjuke. Enligt sinnessjuklagens bestämmelser har vidare polis— myndighet att lämna viss handräckning vid intagning på sinnessjukhus. Ersättning till sådan personal inom polisväsendet som lämnat handräck— ning vid transport av sjuka skall enligt gällande bestämmelser betalas av statsverket eller av vederbörande polisdistrikt. Någon rätt till ersättning från sjukförsäkringen för polispersonalens resekostnader kan därför inte uppkomma.
Grunderna för vederbörande huvudmäns debitering av kostnader för anlitande av andra vårdare skiftar. Vissa huvudmän nöjer sig med att debi- tera reseersättning, andra upptar även kostnad för traktamente och andra åter gör anspråk på ersättning också för daglön och/eller kostnad för an- litande av vikarie under vårdarens bortovaro. Det är visserligen formellt fråga om utgifter, för vilka den försäkrade är betalningsansvarig; i annat fall kan ersättning från sjukförsäkringen inte utges. Men i realiteten gäller det ersättningar, som vederbörande huvudmän enligt tjänste— och rese- reglementen eller liknande bestämmelser har att utbetala till sina tjänste- män. Det rör sig således i verkligheten om en överföring av medel från sjukförsäkringen till sjukvårdens och socialvårdens huvudmän.
Vårdarnas resor är alltså i regel att anse som tjänsteresor. Den omstän— digheten att personal stundom anlitas utom tjänstgöringstid synes inte ändra detta förhållande. Det kan ifrågasättas, om det är motiverat att göra den sjuke betalningsansvarig för dessa kostnader. I vart fall framstår det som en onödig och administrativt tyngande omgång, att de ersättningar huvudmännen har att utge till sin personal för sådana tjänsteresor skall uttas från sjukförsäkringen. I annat sammanhang föreslår vi, att kost- nadsansvaret för överflyttning av patienter mellan olika sjukvårdsinrätt- ningar skall åvila sjukvårdshuvudmännen. Genomförs detta förslag, kom—
mer kostnaderna för flertalet vårdarresor att automatiskt överföras på hu- vudmännen. Även bortsett härifrån torde de ifrågavarande ersättningarnas ekonomiska betydelse för vederbörande huvudmän vara ringa. Under såda- na förhållanden anser vi, att sjukförsäkringen inte bör utge ersättning för kostnader för vårdare, vilken är anställd i allmän tjänst och på grund där- av får kostnaderna täckta av sin huvudman enligt gällande resereglementen eller dylika föreskrifter. Ej heller bör någon följeslagareersättning utgå för anlitande av personal som nu sagts.
Här må anmärkas, att kostnaderna för resor, som distriktssköterskor företar i tjänsten, i vissa landstingsområden påförs vederbörande patien- ter, även när ersättning från sjukförsäkringen ej kan ifrågakomma. Detta förhållande har uppmärksammats av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, vilken i sitt betänkande Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958: 15 s. 355 ff.) har föreslagit, att frågan om bestridande av kostnaderna för bl. 3. nu ifrågavarande befattningshavares resor underkastas en speciell översyn. Kommittén lämnar öppet i vad mån erforderliga förändringar väsentligen bör åstadkommas inom ramen för sjukförsäkringens bestämmelser om reseersättning eller om man icke hellre — med hänsyn till att dessa befattningshavares resor avser såväl hälsovård som sjukvård — bör omarbeta grunderna för statsbidrag till resekostna- derna. Vårt förslag angående ersättning av kostnader för vårdare och följe- slagare förutsätter, att problemet om bestridande av distriktssköterskornas resekostnader löses på ett sådant sätt att kostnaden inte överflyttas på patienterna.
Såsom ovan sagts utgörs de vårdare, för vilka ersättning från sjukför- säkringen nu kan ifrågakomma, så gott som uteslutande av personal i all- män tjänst. Skall sjukförsäkringen inte ersätta huvudmännens kostnader för denna personal, kan det därför ifrågasättas, om det är angeläget att över huvud taget bibehålla någon rätt till ersättning för vårdarkostna- der. Undantagsvis kan det emellertid förekomma att annan vårdare än sådan som nyss nämnts måste anlitas och att betydande kostnader därvid kan uppstå. Sådana kostnader bör kunna ersättas även framdeles. Ersätt- ningen bör liksom hittills i princip avse de utgifter för ändamålet som den försäkrade faktiskt har måst vidkännas. Den bör följaktligen inte be- gränsas på annat sätt än som följer av att kostnaderna skall vara beräknade till skäliga belopp. De vunna erfarenheterna av den hittillsvarande till- lämpningen ger oss inte anledning att söka uppdraga några närmare rikt- linjer för den skälighetsprövning som sjukkassorna sålunda har att verk- ställa. Ej heller har vi funnit skäl att föreslå någon jämkning i den nuva- rande tolkningen av begreppet vårdare.
Av vad vi förut anfört framgår att den försäkrade stundom kan belastas med sådana kostnader för följeslagare, vilka inte ersätts från sjukförsäk-
ringen. Oftast gäller det en inkomstförlust som någon tillskyndats i anled- ning av att han måst följa med en arbetskamrat vid transport från avsides beläget arbetsställe.
Det är inte tillfredsställande att den försäkrade själv skall bära de kost- nader det här är fråga om. Vi har övervägt möjligheten att lösa problemet genom att föreslå inräknande av mistad arbetsinkomst i ersättningsunder- laget beträffande följeslagare. Detta skulle innebära, att ersättning alltid kunde utgå för inkomst som följeslagare gått miste om på grund av resan. Vi har emellertid kommit till den uppfattningen att en sådan utvidgning sannolikt skulle leda till betydande kostnadsökningar och stora admi- nistrationssvårigheter för sjukkassorna. Vi anser oss därför böra begränsa oss till att föreslå rätt till ersättning för mistad inkomst endast för fall sådana som de i det föregående angivna, där den försäkrade blivit skadad på arbetsplatsen eller under liknande omständigheter. För att ersättning till följeslagare för mistad inkomst skall få inräknas i ersättningsunder- laget bör fordras, att fråga är om olycksfall eller hastigt insjuknande på arbetsplatsen eller eljest under sådana förhållanden, att rådrum för an- skaffande av vårdare i förut angiven bemärkelse uppenbarligen ej finns.
Vi är medvetna om att även en så begränsad utvidgning av ersättnings- rätten innebär en komplicering av försäkringen och kan komma att föran- leda besvärliga tillämpningsfrågor. Vi har dock ansett det vara ett så väsent- ligt intresse att ersättningsrätten utvidgas i samband med främst olycks— fall på arbetsplatsen att vi vill framföra förslaget. Vi vill emellertid påpeka, att när som följeslagare anlitas person, vilken enligt bestämmelserna i 47 5 första stycket arbetarskyddskungörelsen fungerar som arbetsplatssama- rit och som har sin inkomst under frånvaron säkerställd enligt avtal, någon kostnad ej uppkommer för den sjuke. I detta-sammanhang anser vi oss böra framhålla, att den smidigaste lösningen av ersättningsproblemet troli— gen skulle åstadkommas genom en reglering avtalsvägen, så att följeslagare i ifrågavarande fall generellt säkerställdes mot inkomstförlust.
Med den snäva begränsning av ersättningsrätten som vi här föreslagit torde det ej vara påkallat med någon ytterligare begränsning för det fall att följeslagaren är släkt med den sjuke.
Särskilda ersättningsbegränsande bestämmelser
Gränserna för de försäkrades rätt till ersättning för sjukresekostnader bestäms dels genom positiva stadganden, som anger försäkringsskyddets objekt, dels genom särskilda begränsande bestämmelser. De förra har dis- kuterats i det föregående. I den mån därvid har föreslagits utvidgning av försäkringsskyddet till nya områden har också vissa särskilda begräns- ningar föreslagits. övriga begränsningsregler behandlas i de följande av- snitten.
Härvid föreslås ändrade grunder för beräkning av karensbelopp samt vissa ändringar i reglerna om ersättningens begränsning" med avseende på reseavståndet. I fråga om färdsättsbegränsningarna har vi inte funnit an- ledning att föreslå annan ändring än som framgår av vad vi i ett senare avsnitt anför beträffande taxan för vissa färdmedel, som ej går i allmän trafik. Vi har sålunda inte funnit tillräckliga skäl föreligga för att föreslå någon jämkning av bestämmelsen om billigaste färdsätt. Visserligen har tillämpningen av denna bestämmelse mången gång fått verkningar, som har förefallit obilliga. Detta har i huvudsak berott på att sjukkassorna vid bestämmandet av sjukreseersättningens storlek endast haft att ta hänsyn till kostnaderna för själva färdavgiften, under det att övriga av resan be- tingade utgifter inte har beaktats. Enligt vårt förslag skall även kostnader för nödvändig övernattning få inräknas i ersättningsunderlaget. Därmed bortfaller i själva verket den viktigaste grunden för de invändningar som kunnat riktas mot regeln om billigaste färdsätt. Denna bör därför bestå i sin nuvarande utformning.
I detta sammanhang bör nämnas att några centralsjukkassor föreslagit slopande av det i fråga om ersättning för läkarvårdsresor stadgade förbe- hållet om intyg av den försäkrade att resan föranletts huvudsakligen av behovet av läkarvård. Vi har inte funnit tillräckliga skäl föreligga för ett slopande av denna bestämmelse utan anser att ifrågavarande förbehåll bör kvarstå.
Karensbelopp
De försäkrades självrisk för resekostnader är, såsom framgått av den i avd. I intagna redogörelsen för gällande bestämmelser, sammansatt av två skilda element, som vi kallat fast karensbelopp och rörligt karensbelopp. Fast karensbelopp, vilket, såsom framgår av beteckningen, är oberoende av resekostnadernas storlek i det enskilda fallet, gäller för både läkarvårds- resor och sjukhusvårdsresor. Rörligt karensbelopp, vars storlek är relativ till resekostnadernas omfattning i varje särskilt fall, tillämpas vid vissa slag av resor för läkarvård.
Det fasta karensbeloppet är av olika storlek för olika slags resor. I fråga om sjukhusvårdsresor tillämpas det endast för återresa; beloppet är 4 kro- nor. Kostnaderna för intagningsresa ersätts alltså helt. Med ett annat be- traktelsesätt kan man säga, att karensbeloppet är gemensamt för intag- ningsresa och återresa och att det i sin helhet beräknas endast på resan i ena riktningen. Beträffande läkarvårdsresorna är reglerna mer invecklade. Det fasta karensbeloppet är olika stort för första besök och återbesök. I förra fallet är det 4 kronor, i senare fallet 1 krona. För läkarvårdsresor beräknas därutöver rörligt karensbelopp, dock ej beträffande sådana resor till sjukvårdsinrättning, vilka företas efter hänvisning av läkare eller, un- der vissa förutsättningar, för vård av skada på grund av olycksfall. Det
rörliga karensbeloppet utgör % av den godtagbara resekostnad som över— skjuter det fasta karensbeloppet. I fråga om resor för återbesök är det rör— liga karensbeloppet maximerat till 1 krona.
I det följande diskuteras först frågan, om självrisken bör utformas olika för skilda slags resor. Därefter dryftas spörsmålet, om självrisken bör he- stämmas av både en absolut och en relativ faktor eller endast endera. Slut- ligen behandlas frågan om självriskens storlek.
Differentieringcn av karensbeloppen mellan första besök och återbesök hos läkare har i huvudsak tillkommit för att minska beloppens reduce- rande verkan på försäkringsersättningen till sådana försäkrade, som med korta intervaller måste företa upprepade besök hos läkare. Ett särskilt motiv för anordningen synes ha varit att man ville motverka en be- tydande försämring av försäkringsförmånerna vid olycksfallsskada efter samordningen av yrkesskadeförsäkringen och den allmänna sjukförsäk- ringen. Före sjukförsäkringslagens ikraftträdande ersattes nämligen vid yrkesskada hela kostnaden för resa till och från läkare eller sjukhus.
Samtliga centralsjukkassor har som sin erfarenhet uttalat, att det vid ersättningsberäkningen ofta är svårt att utan särskild utredning fastställa, huruvida ett besök hos läkare är första besök eller återbesök. Delvis synes detta hänga samman med utformningen av läkarvårdskvittot, på vilket markering skall ske om första besök föreligger men inte då fråga är om återbesök. Det framgår emellertid också, att det många gånger kan vara svårt för såväl läkaren som den försäkrade att veta om det är fråga om återbesök i den inom sjukförsäkringen tillämpade bemärkelsen, dvs. besök hos samma läkare eller vid samma sjukhus för samma sjukdom inom 18 månader från föregående besök. Då utbetalad läkarvårdsersättning ej av sjukkassorna registreras individuellt, fordras ofta för en noggrann tillämp- ning av differentieringsbestämmelsen tidsödande undersökningar med ut- frågning av den försäkrade och eventuellt läkaren. Ett sådant förfarande är i praktiken inte möjligt att tillämpa som allmän regel. Frågan om be- sökets art måste därför i realiteten inte sällan avgöras på tämligen osäkra premisser, vilket leder till att reglerna om differentierad självrisk får en i viss utsträckning slumpartad karaktär. Härtill konnner, att differentiering— en mellan första besök och återbesök rent allmänt är ägnad att komplicera sjukkassornas handläggning av ersättningsärendena.
Då det otvivelaktigt kan finnas skäl för att utge förmånligare försäkrings- ersättning när flera resor i tät följd företas än vid enstaka resor, har vi övervägt olika möjligheter att undanröja de nuvarande svårigheterna att vid sjukkassornas ersättningsprövning fastställa besökets art. Vi har där- vid kommit till slutsatsen, att sådana svårigheter, även om de kan redu- ceras, kommer att bestå också framdeles.
Även om de nuvarande differentieringsreglerna skulle kunna tillämpas helt enligt sitt syfte, kan de för övrigt ej sägas ge ett i allo tillfredsställande
rcsultat. För att återbesök skall anses föreligga krävs nämligen ej endast ett tidssamband mellan resorna utan också ett medicinskt samband. Efter- som det i själva verket är närheten i tiden mellan två och flera resor som varit motivet till att självrisken för återbesök gjorts förmånligare, har vi prövat möjligheten att konstruera en självrisk, baserad på den försäkrades utgifter per tidsenhet i stället för per resa, men funnit ett sådant system innesluta avsevärda administrativa komplikationer. Det skulle nämligen nödvändiggöra en individuell registrering av utbetalade reseersättningar, vilket skulle leda till en betydande ökning av sjukkassornas bokföringsar- bete. På grund av vad sålunda anförts och med hänsyn till önskemålet att förenkla det administrativa handhavandet av ärenden angående reseersätt- ning ansluter vi oss till den uppfattning som uttalats av samtliga central- sjukkassor, nämligen att enhetliga ersättningsregler bör gälla för första besök och återbesök.
Differentieringen i fråga om läkarvårdsresor mellan resor med endast fast karensbelopp samt resor med både fast och rörligt karensbelopp leder sitt ursprung till socialvårdskommitténs förslag. Enligt detta skulle endast fast karensbelopp beräknas, när den sjuke av läkare i öppen vård hänvisats till sjukhus för läkarvård. Som motiv härför anförde kommittén [SOU 1944:15 sid. 171), att den med sitt förslag avsett att möjliggöra för lands- bygdens läkare att utnyttja sjukhusens diagnostiska resurser utan att de sjuka därför skulle behöva intas på lasaretten. För att minska vissa kon- sekvenser av hänvisningsvillkoret, vilka betraktats som stötande, har man sedermera slopat detta villkor i fråga om resor på grund av olycksfalls- skada, för vilken trängande behov av vård vid sjukvårdsinrättning före- ligger. Även ersättning för dessa resor utgår utan avdrag med rörligt ka- rensbelopp. Sådant karensbelopp avräknas alltså ej från ersättning för resa till sjukhus för läkarvård. Däremot finns rörligt karensbelopp vid andra resor för läkarvård, dock med den förut nämnda begränsningen beträffande återbesök.
Det av socialvårdskommittén åberopade motivet synes svårförståeligt. Sannolikt har väl meningen varit, att den som först rest till exempelvis provinsialläkaren och därefter för att få sin sjukdom diagnosticerad måst resa till sjukhus borde beredas viss lättnad i resekostnaderna utöver vad de allmänna reglerna medgav. Även med bortseende från det ursprungliga 1110- tivet till differentieringen skulle man möjligen kunna hävda, att resorna till sjukhus är angelägnare än andra resor och att därför skäl föreligger för skiljaktigheter i ersättningsgrunderna. Såsom ytterligare skäl härför skulle kunna anföras att resa till. sjukvårdsinrättning i regel är längre än resa till närmaste läkare, varför behovet av försäkringsersättning är större. En dylik motivering är emellertid ganska godtycklig. Det är uppenbart. att resonemanget ej kan stämma för alla enskilda fall. I varje fall finns det enligt vår mening inte tillräcklig anledning att vidmakthålla någon åtskill-
nad i ersättningshänseende mellan resor till sjukhusläkare och resor till andra läkare i den mån man kan åstadkomma ett system som allmänt till- godoser dem som har de största resekostnaderna.
I fråga om ersättningen för sjukhusvårdsresor — där intet karensbelopp alls beräknas för intagningsresan och endast fast karensbelopp för åter- resan — föreligger inga andra administrativa olägenheter med nuvarande system än att ersättning vid intagningsresa måste betalas, även om rese- kostnaden är rent obetydlig. Att full ersättning utgår för intagningsresa i samband med sjukhusvård torde vara historiskt betingat. Sådan ersättning utgavs nämligen av de erkända sjukkassorna och utgick även enligt 1916 års olycksfallsförsäkringslag. Såsom inledningsvis antyddes kan man anse, att det karensbelopp som beräknas för återresan också avser intagnings- resan. Detta är naturligt, om man, i analogi med vad som gäller i fråga om beräknande av karensbelopp för läkarvårdsresor, betraktar intagnings- och återresan som en resa. Visserligen är det ofta så stort tidsavstånd mellan intagningsresan och återresan, att ersättning för de två resorna beräknas och utbetalas vid två skilda tillfällen. Vi har dock ej funnit detta utgöra tillräckligt skäl för att införa karensbelopp såväl för intagningsresan som för återresan. Liksom hittills bör kostnaderna för intagningsresan i princip ersättas helt och karensbelopp beräknas endast på återresan.
Vi övergår nu till att diskutera självriskens närmare utformning. Det all- männa motivet för anordningen med självrisk i form av karensbelopp får anses vara att minska kostnaderna för försäkringen genom att den försäk- rade själv får bära viss del av utgifterna vid sjukdom. I princip bör det så- lunda inte vara försäkringens uppgift att ge skydd mot utgifter av obe- tydlig storlek. Härvid är dock att märka, att utgifterna med anledning av sjukdom kan vara stora, även om resekostnaderna är små. Karensbeloppen fungerar emellertid också som ett instrument för att sålla bort ärenden om småresor från administrativ hantering. En dylik utsållning är angelägen. Ersättningsbeloppen bör ju stå i rimlig proportion till kostnaderna för be— räkning och utbetalning av dem, eljest blir försäkringen en dålig affär för de försäkrade. Och just resekostnadsärendena är jämfört med flertalet andra ersättningsärenden inom sjukförsäkringen genomsnittligt sett tids- ödande och svårbehandlade.
För att självrisken skall fylla funktionen att reducera antalet ersättnings- ärenden, måste den vara fastställd till ett absolut belopp. Vi finner oss därför böra utgå från, att i varje fall ett fast karensbelopp skall finnas. Frågan är då, om även det rörliga karensbeloppet bör bibehållas.
Motivet för det rörliga karensbeloppets tillkomst var att det skulle ligga i de försäkrades ekonomiska intresse att nedbringa resekostnaderna. Det är emellertid osannolikt att det rörliga karensbeloppet har spelat någon mera betydande roll för att åstadkomma den avsedda effekten på valet av färd-
sätt. Vid återbesök är det rörliga karensbeloppet så ringa — högst en krona _ att det knappast kan ha någon inverkan överhuvud i detta avseende. Vid resa för intagning på sjukhus och vid återresa efter sjukhusvård be- räknas intet rörligt karensbelopp. Sådant karensbelopp till högre belopp än en krona finns alltså endast vid första besök för läkarvård. I den mån det rörliga karensbeloppet motiveras som ett medel att förmå den försäk- rade att bringa ned resekostnaderna, torde de begränsningsregler som gäl- ler i övrigt — och som enligt vårt förslag i huvudsak skall gälla även fram— deles — främst bestämmelsen om billigaste färdsätt, i stor utsräckning fylla samma funktion. Från kostnadssynpunkt torde därför ett slopande av det rörliga karensbeloppet i varje fall ej medföra någon mera betydande olä- genhet. .
Det rörliga karensbeloppet på % har sin motsvarighet i grunderna för läkarvårdsersättning. Även när det gäller läkarvård får den försäkrade i princip stå för % av kostnaderna själv. Om man anser resekostnaderna sekundära i förhållande till vårdkostnaderna kan det _ oavsett den mo- tivering för rörligt karensbelopp som angivits i sjukförsäkringslagens för- arbeten _ i och för sig synas följdriktigt, att samma kostnadsfördelning mellan den försäkrade och försäkringen tillämpas i fråga om resekostna- derna.
Det synes emellertid vara riktigare att spörsmålet om ersättning för rese- kostnader bedöms fristående från frågan om hur vårdkostnaderna ersätts. Läkarvårdsersättningens värde är i stort sett oberoende av sådana fak- torer som den försäkrades bostadsort och tillgången på kommunikations medel. Ersättningen blir i huvudsak densamma för samma slags behand— ling. Den kostnad som faller på den försäkrade kan variera något, då lä- karnas arvoden inte alltid följer läkarvårdstaxan, men skillnaderna i detta hänseende kan inte undanröjas med mindre de verkliga vårdkostnaderna får utgöra ersättningsunderlag. Annorlunda förhåller det sig med resekost- naderna. Utgiftsskillnaden olika försäkrade emellan kan i fråga om dem bli betydande, beroende på avstånd till läkare, gleshet i kommunikationerna m. m. (För dessa förhållanden redogörs i avd. II.) Om endast en viss kvot- del av resekostnaden ersätts av sjukförsäkringen, kommer i en del fall en helt obetydlig kostnad att falla på den försäkrade, i andra fall en avsevärd sådan. Det rörliga karensbeloppet missgynnar således dem som har långt till läkare.
Utjämningssynpunkter talar alltså för att det rörliga karensbeloppet slopas. Från ekonomisk synpunkt finns inga vägande invändningar här- emot. Slopas det rörliga karensbeloppet, kan det fasta karensbeloppet höjas i motsvarande mån, låt vara att kostnaderna i en del kassor, vars medlem- mar har särskilt långa resor, ändock kan komma att öka något. Genom att det fasta karensbeloppet höjs, får sjukkassorna dessutom en större admi- nistrativ avlastning än eljest. Ytterligare innebär det allmänt sett en för-
eukling för sjukkassorna att slippa handskas med såväl ett fast som ett rörligt karensbelopp.
Det anförda leder till slutsatsen, att det rörliga karensbeloppet bör slopas. De försäkrades självrisk för resekostnader bör bestämmas enbart i ett fast belopp, vilket för åstadkommande av överskådlighet och administrativ enkelhet bör vara av samma storlek för olika slags resor.
Här må anmärkas, att betydelsen av det rörliga karensbeloppet skulle vara en helt annan, om man inte hade regeln om att ersättning endast utgår enligt billigaste färdsätt. Det finns onekligen vissa motiv för att slopa denna regel. Det torde nämligen inte kunna undvikas, att tillämpningen av regeln blir tidsödande och besvärlig samt ofta föranleder irritation hos de försäk- rade. Man skulle därför kunna tänka sig att slopa regeln och godta de fak- tiska resekostnaderna som underlag för ersättningsberäkningen. Detta synes emellertid förutsätta ett rörligt karensbelopp med så stor andel av kostna- derna att det verkligen kan beräknas påverka den försäkrades val av färd- sätt. I sin tur skulle detta leda till att försäkrade, som måste företa långa resor, skulle få svara för betydande kostnader själva. Vi har av detta skäl inte ansett oss kunna förorda den nu antydda ordningen.
När det gäller att bedöma karensbeloppets storlek bör flera omständig- heter beaktas. I våra direktiv har särskilt framhållits angelägenheten av att det allmännas kostnader för sjukförsäkringen begränsas och att sjuk- försäkringsavgifterna hålls på en rimlig nivå. Effekten av de nuvarande reg- lerna om karensbelopp har blivit belyst genom den i avd. Il redovisade sta- tistiska undersökningen. De vid undersökningen framkomna uppgifterna visar att den sammanlagda effekten av nuvarande fast och rörligt karens- belopp, beräknad i genomsnitt på alla slag av resor, således även resor som nu ersätts utan något karensbelopp alls, varierar mellan omkring 2 kronor och 2 kronor 60 öre i de undersökta sjukkasseområdena. Härvid har resa till och från läkare enligt 16 å SFL betraktats som en resa, medan däremot intagningsresa och återresa efter sjukhusvård har betraktats som skilda resor. Om intagningsresa och återresa för sjukvård i stället anses som en resa, får man fram belopp, varierande mellan ca 2 kronor 40 öre och drygt 3 kronor. Det för hela riket gällande genomsnittstalet, Vilket torde ligga mellan de sålunda beräknade värdena, kan sägas representera det minsta belopp, till vilket en enhetlig självrisk bör beräknas.
I det föregående har vi föreslagit, att viss ersättning för övernattnings— kostnader skall kunna utges. Vidare lägger vi i de följande avsnitten fram förslag, som innebär dels att ersättningsrätten begränsas mindre snävt än nu med hänsyn till reseavståndet, dels att ersättningsbeloppen för Vissa färdsätt höjs. Då det är önskvärt att undvika en ökning av sjuk- försäkringens utgifter bör karensbeloppet beräknas så, att det täcker de merkostnader som våra förslag kan komma att ge upphov till. Det är svårt
att beräkna hur stort karensbeloppet behöver vara för att detta syfte skall tillgodoses. Av allt att döma erfordras emellertid åtminstone för de tre största städernas vidkommande ett karensbelopp på 5 kronor. Även i en del länscentralsjukkassor torde ett belopp av denna storlek behövas, om av- giftshöjningar skall kunna undvikas. I andra sjukkasseområden skulle dock ett lägre belopp vara tillräckligt.
Det bör i sammanhanget ihågkommas, att penningvärdet har sjunkit med ca 20 %, sedan de nuvarande karensbeloppen fastställdes. Härtill lik- som till ökningen av realinkomsterna bör hänsyn tas när man bestämmer karensbeloppet. Det finns också anledning att beakta de fördelar i admi- nistrativt hänseende som kan vinnas med ett icke alltför lågt belopp. Den i avd. 11 intagna tab. 14 synes ge underlag för antagandet, att ett karensbe— lopp på 3 kronor kommer att sålla bort ca 6 % av ersättningsärendena från sjukkassornas administration. Blir karensbeloppet 4 kronor, torde omkring 13 % av ärendena falla bort. Sättes beloppet till 5 kronor, kan man räkna med att bortåt 1/5 av alla reseersättningsärenden försvinner från kassor- nas handläggning. Visserligen innebär ej detta något motsvarande bortfall av ärenden avseende läkarvårds- eller sjukhusvårdsersättning, men med hänsyn till reseärendenas natur blir den administrativa vinsten av ett ka— rensbelopp av sist angivna storlek ändock betydande.
Såsom vi förut anfört torde ett karensbelopp på 5 kronor i vissa sjuk- kasseområden vara motiverat, om det skall kunna beräknas täcka de mer- utgifter för sjukkassorna som våra förslag sammanlagt kan antas leda till. I det övervägande antalet områden torde det emellertid räcka med ett lägre belopp. Vi har vid våra överväganden funnit oss, med det undantag som fram- går av det följande, böra föreslå ett karensbelopp på 4 kronor att avräknas vid alla slag av läkarvårdsresor samt vid återresor efter sjukhusvård. Med detta belopp torde säkerhet erhållas för att våra förslag till ändringar i er- sättningsbestämmelserna och deras tillämpning inte skall leda till några kostnadsökningar för sjukförsäkringen, om man ser till landet i dess hel- het. Ett karensbelopp av sådan storlek tillgodoser också önskemålet att med hänsyn till kostnaderna för sjukförsäkringens administration begränsa för— säkringsskyddet till utgifter av verklig betydelse för de försäkrades eko- nomi.
I det följande framlägger vi förslag, som innebär att de regler, genom vilka försäkringsersättningen begränsas med hänsyn till valet av läkare och sjukhus, ej skall tillämpas i de tre största städerna. Med hänsyn härtill är det motiverat att i dessa städer bestämma ett något högre karensbelopp än i övriga sjukkasseområden. Vi föreslår ett belopp av 5 kronor för dessa fall. '
Innebörden av vårt förslag torde få belysas något. Härvid bortses från de föreslagna särreglerna för vissa städer. I fråga om drygt hälften av alla resor för första besök hos läkare innebär förslaget ingen förändring av
självriskens effekt för den enskilde. För så stor del av dessa resor beräknas nämligen kostnadsersättningen enligt de gynnsammare grunderna, dvs. utan rörligt karensbelopp. För återstoden av resorna, vid vilka självrisken nu varierar mellan drygt 4 kronor och inemot 50 kronor, medför förslaget en betydande förbättring.
När det gäller återbesök får den försäkrade enligt vårt förslag genom- gående svara för större del av resekostnaden än som nu är fallet. Om man antar, att en patient företar återbesök en gång i veckan, får han enligt vårt förslag svara för 16 kronor i självrisk under en månad, medan han för när- varande endast behöver betala högst 8 kronor. Att ersättningen för åter- besök på detta sätt blir mindre gynnsam än nu uppvägs dock i många fall av en förbättrad ersättning vid första besök. Dessutom må erinras om vad vi tidigare i detta avsnitt anfört om att ersättningsprövningens resultat för närvarande blir i hög grad godtyckligt, enär sjukkassorna ej med tillräck— lig säkerhet kan bestämma arten av det företagna läkarbesöket. Särskilt om verkningarna i övrigt av våra förslag beaktas, synes ökningen inte kunna betraktas som alltför betungande.
Vad angår sjukhusvårdsresor innebär förslaget ingen förändring av vad som nu gäller.
Samtidigt bör framhållas, att de försäkrade för närvarande i åtskilliga fall får svara för avsevärda kostnader utöver den egentliga självrisken, för vilka de enligt vårt förslag kommer att få täckning. Vi syftar här på så- dana fall då de försäkrade av läkare remitteras för öppen eller sluten vård vid sjukvårdsinrättning, som ligger längre bort än närmaste allmänna sjuk- hus, och då alltså sjukkassan med hänsyn härtill reducerar den kostnad som skall läggas till grund för ersättningsberäkningen. Enligt de förslag vi lägger fram i det följande skall sådan reduktion av ersättningen inte före— komma annat än undantagsvis. Våra förslag angående ersättning för över- nattningskostnad samt förslagen till justering av taxan för färdmedel, som ej går i allmän trafik, torde likaledes medföra en betydande förbättring av ersättningen i många fall.
Den samlade effekten av våra förslag beträffande karensbelopp och de övriga faktorer som begränsar ersättningen blir sålunda att de försäkrades kostnader allmänt sett blir jämnare fördelade än nu. Vi har ansett detta vara så väsentligt, att det uppväger de olägenheter som följer av att karens- beloppet höjs i fråga om återbesöksresorna.
Ett antal sjukkassor har föreslagit, att ersättningsbelopp understigande 1 krona inte skall betalas ut. Syftet härmed skulle vara att det utbetalade beloppet skall stå i rimlig proportion till kostnaderna för utbetalningen. Även om det otvivelaktigt finns vissa skäl som talar för detta förslag, har vi inte ansett oss böra lägga fram det. Såsom andra sjukkassor framhållit
skulle anordningen troligen uppfattas som ett slags dubbel självrisk och därigenom vålla onödig irritation bland de försäkrade.
I detta sammanhang torde få beröras frågan om hur karensbeloppet skall beräknas, när en resa till läkare, enligt av denne erhållen remiss till sjuk- vårdsinrättning för poliklinisk eller sluten vård, omedelbart fortsätts till sjukvårdsinrättningen. Enligt nuvarande regler anses att två skilda resor har ägt rum, i följd varav två karensbelopp dras av från ersättningen. Det har emellertid gjorts gällande, att detta förfaringssätt är alltför formalis— tiskt, eftersom det i verkligheten är fråga om en enda resa, under vilken uppehåll har gjorts på vägen. Bl. a. har framhållits att en olycksfallsskadad person har kunnat få full ersättning för sina resekostnader — vid öppen vård så när som på 4 kronor —— om han färdats direkt till sjukvårdsinrätt- ning för att få vård, under det att 4— kronor _ vid öppen vård 8 kronor — dragits av, om han under vägen först sökt vård hos läkare och av denne remitterats till sjukvårdsinrättningen — varjämte han i sistnämnda fall endast har fått ersättning med % av de återstående kostnaderna för den första delen av resan. Förutom att ifrågavarande regel'har vållat irritation bland de försäkrade har den, utan att medföra mera betydande kostnads- besparingar, verkat administrativt tyngande.
Enligt vår mening är det naturligt att betrakta en resa, som företas till läkare och som därifrån omedelbart fortsätts till sjukvårdsinrättning i enlighet med remiss av läkaren, såsom en enda sammanhängande resa. Vid beräkning av kostnadsersättning bör därför i sådana fall endast ett karens- belopp dras av. Blir den sjuke intagen för sluten vård, bör intet karensbe— lopp räknas av. Om däremot den försäkrade efter besöket hos den remit- terande läkaren återvänt hem eller begett sig på annat håll och först vid senare tidpunkt företagit resan till sjukvårdsinrättningen, är det givetvis fråga om två resor. För var och en av dem bör karensbelopp dras av.
Valet av läkare
Valet av läkare är — liksom valet av sjukhus —— fritt inom den allmän- na sjukförsäkringen. I ersättningshänseende gäller dock vissa begräns- ningar.
Såsom huvudregel gäller beträffande läkarvårdsresor att ersättning får utges högst såsom vid besök hos provinsialläkare eller stadsläkare i distrik— tet. Högre ersättning må dock utgå, om den försäkrade sökt läkarvården vid allmänt sjukhus eller för enbart öppen vård avsedd sjukvårdsinrättning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drivs av landstingskommun eller stad utanför landstingskommun. För sådan högre ersättning gäller två slags begränsningar. Dels skall den försäkrade i regel ha erhållit hänvisning av läkare till sjukvårdsinrättning, dels ut—
går ersättning högst för kostnader för resa till och från närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas.
I det följande diskuteras frågorna om gällande villkor avseende hänvis- ning av läkare, eftergift av hänvisningsvillkoret i vissa fall, hänvisnings giltighet och styrkandet av hänvisnings förekomst. Vidare behandlas valet av sjukvårdsinrättning för erhållande av öppen vård såväl allmänt som i vissa specialfall, och ytterligare dryftas spörsmålet om särbestämmelser för de största städerna, när det gäller läkarvalet.
Vid olika tillfällen har frågan om en uppmjukning av hänvisningsvillkoret diskuterats. I anslutning till 1956 års proposition (nr 22) med förslag bl. a. om undantag från hänvisningsregeln beträffande olycksfallsskador väcktes sålunda motioner i riksdagen (1:463 och 11:598), vari yrkades att hastigt påkommande svårare sjukdom skulle jämställas med olycksfall i fråga om eftergift av fordran på hänvisning av läkare. Såsom framgår av redogörelse i avd. I avvisades motionsyrkandet av riksdagen med motivering att den föreslagna utvidgningen kunde ge upphov till svårbedömda gränsdragnings- problem och möjligen föranleda missbruk. I motion till 1957 års riksdag (II:102) föreslogs att patient, som av läkare inom sjukvårdsinrättning an- visas återbesök för vård eller kontroll, skulle utan hänvisning av läkare utanför inrättningen erhålla reseersättning enligt SFL.
Över sistnämnda motion inhämtades yttrande av riksförsäkringsanstal- ten, som i huvudsak anförde följande.
Ett sådant eftergivande av kravet på hänvisning, som motionärerna avser, skulle icke blott få betydande ekonomiska konsekvenser utan även kunna komma att på ett icke önskvärt sätt påverka fördelningen av de vårdsökande mellan de allmänna sjukhusens öppnavårdsmottagningar och läkarna i den öppna vården utanför sjuk— husen. Så t. ex. är det sannolikt, att nämnda mottagningar skulle belastas med fall, som rätteligen borde vårdas utanför sjukhusen, ävensom att de redan nu före- liggande svårigheterna att i vissa delar av landet erhålla tillräckligt antal läkare för vården utanför sjukhusen skulle — till men särskilt för landsbygdens folk _ bli än större. Det må i detta sammanhang framhållas, att vid remissbehandlingen nyligen av sjukhuslagstiftningskommitténs betänkande med förslag till sjukhuslag m.m. (SOU 1956: 27) till och med ifrågasattes, om icke remiss skulle krävas för att vård över huvud taget skulle kunna erhållas vid öppen mottagning å allmänt sjukhus.
1 kap. 2 har redovisats uttalanden av de allmänna centralsjul—zkassorna angående ändringar av reseersättningsbestämmelserna. Kassorna har bl. a. yttrat sig om eftergift av hänvisningsvillkoret i vissa fall. Av redogörelsen framgår att fem kassor anser hänvisning överflödig, när det gäller öppen vård vid återbesök efter sjukhusvård. Fyra kassor uttalar sig för eftergift. när trängande behov av läkarvård vid sjukvårdsinrättning uppkommer i samband med hastigt insjuknande. Såsom exempel härpå har nämnts yrsel- sjukdomar, akut—a hjärtsjukdomar, coma vid sockersjuka, njursten, inre blödningar samt 5. k. falsk krupp. En av kassorna anser, att den behand-
lande läkaren i sådant fall skall styrka behovet. Tre kassor föreslår, att sjuksköterskas intyg om vårdbehovet skall äga vitsord vid akut insjuk- nande, när läkare inte kunnat anträffas, och en kassa vill införa skälighets- prövning vid exempelvis hastiga insjuknanden. Fyra kassor ifrågasätter. om inte hänvisningskravet skulle kunna helt uppges i fråga om resor till sjukvårdsinrättning inom den försäkrades eget sjukvårdsområde, och två kassor önskar utsträcka eftergiften till vissa särskilt angivna typer av vård- tall. Tolv kassor har däremot förklarat, att ytterligare undantag från hän- visningsregeln skulle skapa administrativa svårigheter och vålla irritation bland de försäkrade och har därför inte velat rubba de gällande hänvis- ningsbestämmelserna.
Hänvisningsregeln är grundad på förutsättningen, att läkarvårdsresur- serna utom sjukhusen skall tas tillvara, innan de försäkrade söker vård vid sjukhus. Enligt våra direktiv är det av vikt att reseersättningsbestäm- melserna inte leder till motsatt resultat. För sjukförsäkringens del är det väsentligt från kostnadssynpunkt att resorna inte blir längre än nödvän- digt. Hänvisningsregelns betydelse som regulator härvidlag blir i fortsätt- ningen större än hittills, om det rörliga karensbeloppet slopas enligt vårt förslag. Visserligen är det svårt att bedöma vilken betydelse sjukförsäk- ringens ersättningsregler har för de försäkrades val av läkare och visser- ligen leder hänvisningskravet ibland till att ersättning kommer att utgå för två resor i stället för en, men på grund av de anförda skälen bör kost- naderna vid läkarvårdsresa till sjukvårdsinrättning inte heller framdeles godtas såsom underlag vid beräknande av försäkringsersättningen utan sär- skild prövning. För att nyss angivna önskemål om de vårdsökandes fördel- ning mellan läkare vid och utanför sjukhus skall tillgodoses, torde det vara nödvändigt att ifrågavarande prövning i huvudsak grundas på hänvisning av läkare utanför sjukhusen.
Huvudregeln bör således liksom hittills vara att resekostnadsersättningen begränsas såsom vid besök hos närmaste tjänsteläkare. Kostnad för resa till sjukvårdsinrättning bör _ om avståndet dit är längre _ i princip god- tas som ersättningsunderlag, endast när läkare utanför sjukvårdsinrättning- en hänvisat patienten för vård där. I likhet med vad som nu är fallet bör dock undantag från hänvisningsvillkoret gälla, när resan föranleds av olycksfallsskada, som medför trängande behov av läkarvård vid sjukvårds- inrättning.
När vi föreslår, att hänvisningsregeln i princip skall bibehållas, gör vi detta i medvetande om att starka skäl i och för sig kan åberopas för en upp— mjukning. Det har sålunda i många fall onekligen framstått som en brist, att sjukkassorna helt har saknat möjlighet att efter skälighetsprövning medge eftergift från fordran på hänvisning. När försäkrad ostridigt är i be- hov av läkarvård vid sjukvårdsinrättning och söker sådan vård utan att
först ha erhållit hänvisning av läkare kan ju sjukkassans reduktion av er- sättningsunderlaget utan tvivel synas obillig. Ännu besynnerligare kan re- duktionen te sig för den försäkrade, om han av läkare vid sjukvårdsinrätt- ningen har anvisats att återkomma dit för vård, helst som dylik anvis- ning skulle ha godtagits såsom hänvisning i lagens mening, om läkaren meddelat den vid privat mottagning utanför sjukhuset.
Mot bakgrunden av de mindre tillfredsställande verkningar, som den snäva hänvisningsregeln synes kunna innebära, har vi noggrant prövat förutsättningarna för att låta sjukkassornas ställningstaganden till frågan om läkarvalet i viss mån grundas på en skälighetsbedömning. Därvid har vi dock funnit övervägande skäl tala mot att öppna en sådan möjlighet. Skulle dylik prövningsrätt införas, komme med all sannolikhet betydande tillämpningssvårigheter att göra sig gällande. Det är risk för att sjukkassor— nas tjänstemän skulle bli ställda inför svårbedömda och ömtåliga gräns- dragningsproblem, vilka komme att kräva omfattande utredningar. Det är vidare troligt, att diskretionära avgöranden av sjukkassornas tjänstemän i ifrågakommande fall skulle ge upphov till en ännu större irritation bland sjukkassemedlemmarna än den, som grundar sig på tillämpningen av de nuvarande, fullt klara hänvisningsreglerna. Ytterligare skulle en skälig— hetsbedömning sannolikt leda till avsevärda ojämnheter i tillämpningen de olika sjukkasseområdena emellan.
Utöver vad nu sagts må anföras att de med hänvisningsvillkoret förenade olägenheterna med tiden torde bli mindre påtagliga, allteftersom allmän- heten blir medveten om innebörden av sjukförsäkringslagens bestämmelser. ' Av vad vi nyss anfört framgår att vi inte är beredda att förorda infö— rande av någon allmän skälighetsbedömning från sjukkassornas sida, när det gäller prövningen av patientens läkarval såsom underlag för resekost— nadsersättning. För ett fall har vi emellertid funnit särskilt starka skäl tala för undantag. Det kan förekomma, att en försäkrad blir i trängande behov av läkarvård och att tjänsteläkare eller annan läkare utanför sjukvårds— inrättning inte kan anträffas inom rimlig tid. Tjänsteläkaren kan exempel- vis vara stadd på en längre sjukresa i sitt distrikt eller han kan själv ha insjuknat hastigt, utan att vikarie ännu hunnit förordnas. Det torde för dylika fall principiellt stå utanför diskussion att ersättning bör kunna utgå för resa till en längre bort belägen läkarmottagning eller sjukvårdsinrätt- ning.
Det får anses ligga i sakens natur att kravet på hänvisning av läkare ej kan upprätthållas i nu åsyftade fall. Detta skulle ju innebära att er- sättningsberäkningen grundades på en ren fiktion. Vederbörande sjukkassa bör i stället kunna beräkna ersättning som om hänvisning förelegat, 0111 den försäkrade på trovärdigt sätt kan styrka att han varit i trängande behov av läkarvård och att tjänsteläkare eller annan läkare på närmare håll än vid sjukvårdsinrättningen ej kunnat anträffas inom rimlig tid. Det
sagda bör dock inte gälla återbesök, som företas, när läkare utanför sjuk- vårdsinrättningen varit anträffbar.
Vissa sjukkassor har föreslagit, att hänvisningskravet skall kunna efter- ges då den försäkrade har åtnjutit sjukhusvård och av läkare vid sjukhu- set anmodas återkomma för eftervård. För närvarande gäller i detta hänse- ende enligt riksförsäkringsanstaltens anvisningar att, om hänvisning för öppen vård eller remiss för sjukhusvård utfärdats före intagningen på sjuk- huset, hänvisningen anses gälla även den fortsatta läkarvård, som läkare vid sjukhuset finner erforderlig. Om patienten blivit intagen utan att nyss angivet förhållande föreligger och om han efter utskrivningen på anmodan av sjukhusläkaren infinner sig för efterbehandling, skall ersättning be— räknas såsom vid resa till närmaste tjänsteläkare, försåvitt inte hänvisning av läkare erhållits i fråga om efterbesöket. Enligt riksförsäkringsanstal- tens tillämpningsföreskrifter må sjukkassa efterge hänvisningskravet be— träffande det första återbesök som den försäkrade sålunda företar.
Vi anser, att kravet på hänvisning av läkare utanför sjukvårdsinrättning- en i nu avsedda fall bör kunna efterges i fråga om samtliga de återbesök patienten företar på sjukhusläkares anmodan. För sjukkassornas prövning av ersättningsrätten har en hänvisning för öppen vård eller remiss för sjuk- husvård väsentligen den betydelsen att den tjänar som bevisning om att vård vid sjukvårdsinrättning är erforderlig, med andra ord att vården ej kan lämnas av läkare utanför sjukvårdsinrättning. Har en patient blivit intagen för sjukhusvård, får hans behov av vård vid sjukvårdsinrättning _ däri inräknat efterbehandling sedan patienten blivit utskriven _ där- med anses tillräckligt styrkt.
Vi vill understryka att vad vi nu sagt endast avser formen för styrkande av att vård vid sjukvårdsinrättning i och för sig erfordras. En annan fråga är vilken sjukvårdsinrättning som skall anses vara den närmaste där värv den kan meddelas. Härtill återkommer vi.
Ett par sjukkassor har föreslagit, att hänvisning till privatpraktiserande specialist skall få samma verkan i ersättningshänseende som hänvisning till sjukvårdsinrättning. Enligt vår mening skulle emellertid en sådan till— lämpning skapa mycket stora svårigheter för sjukkassorna redan på grund av vanskligheten att bestämma vilka praktiserande läkare som skall anses såsom specialister. Vi kan därför inte tillstyrka förslaget.
En hänvisnings giltighet är enligt nuvarande regler begränsad till första besöket vid sjukvårdsinrättningen samt de återbesök, som läkare vid in— rättningen anser erforderliga för sjukdomens behandling. Som återbesök anses i sin tur besök, som på grund av en och samma sjukdom äger rum med högst 18 månaders mellanrum. Om mer än 18 månader förflyter mel-
lan två besök vid sjukvårdsinrättningen, förlorar alltså hänvisningen sin giltighet i ersättningshänseende.
Enligt våra förslag i det föregående bortfaller behovet att i ersättnings- hänseende göra skillnad mellan första besök och återbesök. Frågan blir då, om och på vad sätt en hänvisnings giltighet i fortsättningen bör begrän- sas. En hänvisning bör i princip kunna gälla all behandling, som vid sjuk- vårdsinrättningen meddelas för en och samma sjukdom. En tidsgräns kan dock komma att behövas av praktiska skäl. Tillsynsmyndigheten bör i så fall vara oförhindrad att utfärda bestämmelser härom. Om den remitte- rande läkaren själv begränsar hänvisningens räckvidd på visst sätt, bör självfallet denna begränsning gälla.
Vissa centralsjukkassor har föreslagit, att i lag eller tillämpningsföre- skrifter skall uppställas närmare regler om hur förekomsten av hänvis- ning skall styrkas. För vår del anser vi det olämpligt att i författning in- taga bestämmelser härom. Det bör vara sjukkassornas sak att bedöma varje fall för sig. I möjlig mån bör formalism i ärendenas handläggning därvid undvikas. Såsom hänvisning bör även kunna godkännas muntlig upp- maning av läkare till patienten, om sjukkassa finner styrkt, att sådan har lämnats.
I detta sammanhang må erinras om innehållet i riksförsäkringsanstal- tens tillämpningsföreskrifter, enligt vilka det alltid skall anses som om hänvisning av läkare förelegat, när fråga är om återbesök vid vissa an- givna vårdanstalter och vederbörande läkare vid anstalten ansett återbesö— ket erforderligt (jfr s. 11). Detta förfarande, som bygger på förutsättningen att patienterna vid ifrågavarande anstalter inte blir mottagna utan hänvis- ning, underlättar sjukkassorna prövning av reseersättningsfrågan i berörda fall och bör behållas även framdeles. En del sjukkassor har föreslagit, att bestämmelsens tillämpningsområde skall vidgas att avse besök vid vissa andra vårdanstalter eller i samband med särskilt angivna sjukdomar. Till- synsmyndigheten torde vara oförhindrad att besluta om utvidgning av bestämmelsens tillämpning och bör lämpligen från tid till annan pröva frågan därom. För vår del har vi inte ansett oss ha anledning att framlägga något förslag i ämnet.
Valet av sjukvårdsinrättning för öppen vård är i ersättningshänseende begränsat på så sätt, att kostnadsersättning får utges högst för resa till närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas. Denna begräns- ning bör gälla också i fortsättningen. Någon ändring av stadgandets lydelse har vi ej funnit påkallad. Sjukkassornas prövning av frågan, vilket allmänt sjukhus som är det närmaste, där vården kan meddelas, har emellertid vi- sat sig i vissa fall bereda svårigheter. Särskilt otillfredsställande är det när olika meningar hos läkaren och sjukkassan om var erforderlig vård kunnat
beredas går ut över den försäkrade, som anser sig böra följa läkarens hän- visning men ej erhåller ersättning i enlighet härmed. Vidare bör en sådan tillämpning av begränsningsregeln eftersträvas, att handläggningen hos sjukkassorna blir så smidig som möjligt. Helst bör prövningen i regel kun- na företas av expeditionspersonal utan särskilda utredningar.
Frågan om hur den försäkrades vårdbehov skall tillgodoses prövas pri- märt av den remitterande läkaren. Några bestämmelser om vilka grunder läkaren skall följa vid denna prövning finns inte. Även om man sannolikt kan utgå från att flertalet läkare objektivt låter de föreliggande medicinska indikationerna vara bestämmande för valet av sjukvårdsinrättning, kan man inte bortse från att såväl läkares värdering av olika kollegers kunnig- het eller av vårdinrättningarnas resurser som den sjukes egna önskningar kan utöva ett visst inflytande.
Det skulle från sjukförsäkringens synpunkt vara önskvärt, om läkarna vid hänvisning av patienter för läkarvård vid sjukvårdsinrättning hade att följa bestämda regler; sjukkassorna skulle då kunna godta läkarnas val av sjukvårdsinrättning utan vidare prövning. Det är kanske inte möj- ligt att utfärda bindande föreskrifter i detta ämne, men det vore av värde, om medicinalstyrelsen _ efter samråd med riksförsäkringsanstalten _ ut- färdade vägledande anvisningar för läkarna.
I brist på regler för remiss av patienter för öppen vård bör sjukkassorna tills vidare ha kvar en möjlighet att pröva remissläkarens val av sjukvårds- inrättning. Denna prövning torde dock ej behöva göras alltför snäv. Så- lunda synes enligt vår mening remiss till allmänt sjukhus inom det sjuk- vårdsområde där vårdbehovet uppkommit böra godtas i ersättningshänse- ende, försåvitt inte synnerliga skäl talar däremot. Sådana skäl torde i regel få anses föreligga exempelvis när den vårdsökande remitterats till odelat lasarett, trots att centrallasarett finns på närmare håll. Genom en sådan ut- formning kan ett effektivare försäkringsskydd erbjudas den enskilde. Skulle en sjukkassa finna, att viss läkare regelmässigt utfärdar remisser till sjuk- vårdsinrättning, till vilken avståndet är längre än till närmaste allmänna sjukhus, där vårdresurser för sjukdomens behandling finns, bör kassan och förtroendeläkaren söka få rättelse till stånd i vederbörande läkares praxis. Ersättningsvägran eller begränsning av ersättningen till att motsvara resa till en närmare belägen sjukvårdsinrättning bör förekomma endast undan- tagsvis.
Föreligger hänvisning för öppen vård vid sjukvårdsinrättning utanför det sjukvårdsområde, där vårdbehovet uppkommit, bör sjukkassans pröv— ning vara mera restriktiv. I de flesta fall kan numera all öppen sjukvård som en patient kan vara i behov av beredas inom det egna sjukvårdsom- rådet. Hänvisning för öppen vård vid allmänt sjukhus i annat sjukvårds- område bör dock godtas i ersättningshänseende, när den är medicinskt motiverad eller när sjukhuset är närmare beläget är närmaste allmänna
sjukhus inom sjukvårdsområdet. Även om sjukvårdsinrättningen ej är all- mänt sjukhus, bör resan dit ersättas, när vården ej kan meddelas vid all- mänt sjukhus, som är närmare beläget.
När en försäkrad utan läkarremiss sökt öppen läkarvård vid sjukvårds- inrättning antingen för skada genom olycksfall, som medfört trängande behov av vård vid sådan inrättning eller enär han ej kunnat i tid anträffa läkare utanför sjukvårdsinrättningen, måste sjukkassans prövning av sjuk- husvalet bli snävare än om hänvisning utfärdats av läkare. I analogi med vad vi föreslagit i fråga om de fall då hänvisning av läkare föreligger synes emellertid resa till närmaste allmänna sjukhus inom det sjukvårdsområde. där vårdbehovet uppkommit böra godtas, även om sjulwårdsinrättning med erforderliga vårdresurser finns på närmare håll i annat sjukvårdsområde.
] det föregående har vi föreslagit, att kravet på hänvisning av läkare utanför sjukvårdsinrättningen skall efterges i fråga om försäkrad som har åtnjutit sjukhusvård och efter utskrivningen infinner sig för fortsatt läkar- vård på anmodan av sjukhusläkaren. Beträffande sjukkassans prövning av sjukhusvalet i sådana fall bör gälla samma grunder som för intagnings- resan. Till denna fråga återkommer vi i det följande.
Våra nu framlagda förslag innebär att av läkare utfärdad hänvisning kommer att tillmätas avsevärt större betydelse än hittills för att avgöra vilken sjukvårdsinrättning som är den närmaste där erforderlig vård kun— nat beredas. Det sjukhusval läkaren sålunda träffar blir i huvudsak avgö- rande också för ersättningsprövningen i fråga om de återbesök den försäk- rade företar. Det bör emellertid beaktas, att de omständigheter på vilka prövningen grundas i väsentliga avseenden kan förändras under den tid som förflyter från det en hänvisning utfärdas eller en intagning för sjuk— husvård beslutas till dess patienten inställer sig för återbesök. Vårdbehovet kan ursprungligen ha uppkommit vid tillfällig vistelse annorstädes än på bostadsorten, under det att resan för återbesök anträds från denna ort. Vidare kan den försäkrade under mellantiden ha flyttat till ny bostad in— om eller utom sjukvårdsområdet eller han kan, när resan för återbesök anträds, tillfälligt vistas på annat håll i landet. I sådana fall kan den ur- sprungliga hänvisningen naturligen inte tillmätas samma betydelse för återbesök som för det första besöket vid sjukvårdsinrättningen. Undantags— vis kan det emellertid _ även om sådant förhållande föreligger som här avses _ finnas skäl att i ersättningshänseende godkänna återbesök vid den sjukvårdsinrättning där vården från början har lämnats, nämligen om det kan förutsättas att fortsatt vård på ny sjukvårdsinrättning inte kan läm— nas utan tillgång till journaler, röntgenfotografier o. dyl. och att ett byte av vårdinrättning skulle innebära ett besvärande dubbelarbete för sjuk- husläkarna. Vi har inte funnit det erforderligt att utarbeta några detalje- rade anvisningar om vilken betydelse som i skilda fall bör tillmätas sådana
omständigheter som här nämnts. Sjukkassorna bör efter självständig pröv- ning kunna avgöra dessa frågor i varje särskilt fall. Skulle behov av detalj- anvisningar framdeles uppstå, bör det ankomma på tillsynsmyndigheten att utfärda sådana.
En del centralsjukkassor har påpekat, att problem kan uppkomma, när personer, som är bosatta i gränsregion mellan två sjukvårdsområden, skall söka öppen vård vid sjukvårdsinrättning. Ej sällan är det närmaste sjuk— huset i sådana fall ett utomlänssjukhus. Sålunda är exempelvis befolkning- en i de norra delarna av Uppsala län enligt de för reseersättning gällande principerna i SFL hänvisad att söka öppen vård vid centrallasarettet i Gävle, som är ett utomlänssjukhus, under det att sluten vård skall beredas vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Har en försäkrad åtnjutit sluten vård vid hemortssjukhus, och behöver han för efterbehandling inställa sig på öppen mottagning vid sjukhus, uppstår komplikationer, när han söker vården vid utomlänssjukhuset. Ibland kan behandlingen inte komma till stånd av den anledningen att journaler m. 111. inte är tillgängliga. Särskilda svårigheter blir det, om intagning blir erforderlig. Även eljest lär det förekomma, att utomlänspatienter avvisas vid sjukhusens öppna mottagningar.
Av vad vi ovan föreslagit följer att reseersättning i nyss åsyftade fall bör kunna grundas på kostnaden för resa till det hemortssjukhus, där den slutna vården meddelats, förutsatt att intagningen där skett efter remiss av läkare eller att läkare utfärdat hänvisning dit för efterbehandling. Även om sådana förutsättningar ej föreligger, finns emellertid vägande skäl att i nu avsedda fall anse det hemortssjukhus, där den slutna vården meddelats, som det närmaste där erforderlig vård kan beredas. Dels synes en sådan tillämpning mest rationell, om man ser till angelägenheten att undvika dubbelarbete för sjukhusläkarna, dels bör man ta hänsyn till att anord- nandet av öppen vård vid sjukhusen är en frivillig prestation från huvud- männens sida. Vi förutsätter dock, att begränsningsregeln skall tillämpas på angivet sätt endast om de omständigheter i övrigt som legat till grund för prövningen av sjukhusvalet i samband med att resorna för sluten vård ersatts inte har förändrats i något väsentligt avseende.
I några fall förekommer det, att försäkrade regelmässigt hänvisas för öppen vård vid sjukvårdsanstalter, som enligt av Kungl. Maj:t fastställd förteckning är att anse som sjukvårdsanstalter jämlikt SFL. Så är förhål- landet beträffande sjukkassemedlemmar i Nacka, vilka hänvisas till Ersta sjukhus. Försäkrade, som bor inom vissa områden i Stockholms och Upp- sala län hänvisas till Samariterhemmet i Uppsala, och på liknande sätt re- mitteras en del patienter från kommuner i Hallands län till Spenshults reu- matikersjukhus.
När sådana sjukvårdsanstalter som nu nämntsär närmare belägna än
allmänt sjukhus eller annan i 16 & SFL avsedd sjukvårdsinrättning, är det otillfredsställande, att kostnaderna för resa dit ej kan ersättas. Skulle re- miss utfärdas till en längre bort belägen offentlig sjukvårdsinrättning, bleve ju följden endast en större ekonomisk belastning av sjukkassorna.
Nu angivna konsekvens av ifrågavarande begränsningsregel torde knap- past ha varit avsedd. Det må erinras, att kostnader för sluten vård vid sjukvårdsanstalt, som är upptagen i den av Kungl. Maj:t fastställda för- teckningen, i princip ersätts från sjukförsäkringen. Begränsningsregeln bör modifieras, så att kostnadsersättning kan utges för läkarvårdsresor i ovan- nämnda fall. Det i motioner till 1957 års riksdag (jfr s. 20) framförda önske- målet att Spenshults reumatikersjukhus skulle jämställas med allmänt sjukhus torde genom en sådan jämkning bli tillgodosett såvitt avser resor för öppen vård.
De nuvarande begränsningsreglerna har visat sig inte fullt tillfredsställan- de, när det gäller de största städerna. Stadsläkare och distriktsläkare har i dessa städer en helt annan ställning än landsbygdens provinsialläkare. De är för få till antalet för att kunna ta sig an mer än en ringa del av alla för- säkrade, som behöver läkarvård. Vidare är de i regel skyldiga att i första hand, åtminstone viss del av dagen, mottaga patienter, som är mindre be- medlade. Slutligen har de inte mottagning hela dygnet och kan därför inte alltid nås vid brådskande sjukdomsfall. När kostnadsersättningen för läkar— vårdsresor i de största städerna begränsas till vad som skulle utgå vid resa till närmaste stads- eller distriktsläkare, bygger alltså denna begränsnings— regel pä den medvetet oriktiga föreställningen, att vården skulle kunna beredas av ifrågavarande läkare. I själva verket är det i de större städerna tvärtom nödvändigt, att de försäkrade i huvudsak anlitar privatpraktise- rande läkare och poliklinikläkare.
Uppgifter som erhållits från Stockholms allmänna centralsjukkassa visar, att av alla under en månad inom sjukkassans område företagna läkarvårds- resor, för vilka kostnadsersättning utgivits, endast drygt 6 % utgjorde resor till distriktsläkare. Närmare 12 % utgjordes av resor till privatprak- tiserande läkare, och ca 82 % var resor till sjukhusläkare. Då siffrorna grundar sig på uppgifter om de fall då reseersättning utgivits, ger de inte någon riktig bild av hur patienterna totalt sett fördelar sig på olika slags läkare. En av riksförsäkringsanstalten företagen urvalsundersökning för tiden 1/7 1955—30/6 1956 visar emellertid att för Stockholmsområdet, vari inkluderas även städerna Solna, Lidingö, Nacka och Sundbyberg, 43,8 % av alla av sjukkassorna ersatta fall av läkarvård (besök på läkares mottag— ning samt sjukbesök i patientens hem) avser vård av privatpraktiserande läkare, 33,8 % poliklinikvård samt 16,9 % vård av sjukhusläkare i övrigt. Endast 4,8 % av fallen avser vård hos provinsialläkare eller kommunal- läkare.
Det bör i möjlig mån undvikas, att sjukförsäkringens ersättningsregler baseras på fiktioner. Besekostnadsersättningens begränsning med hänsyn till läkarvalet vilar för de största städernas vidkommande uppenbarligen på en fiktion.
Man skulle kunna ersätta nuvarande regel med någon annan form av begränsning, exempelvis ett stadgande att resekostnadsersättning högst får beräknas för viss i kilometer angiven färdsträcka. En sådan regel skulle dock inte medföra någon större administrativ lättnad för vederbörande sjukkassor.
En annan möjlighet är att begränsa ersättningen till vad som skulle ut— gå vid resa till närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas. Ej heller denna regel skulle medföra önskvärd lättnad i ersättningspröv- ningen. Vid besök hos privatpraktiserande läkare _ vilka enligt ovan åter- givna uppgifter utgör nära hälften av samtliga läkarbesök i Stockholm — skulle den dessutom innebära, att ersättningen bleve irrationellt bestämd i förhållande till den faktiska kostnaden. För två personer, som har lika långt till en privatpraktiserande läkare, kunde ersättningen bli av mycket olika storlek, beroende på om de bor nära eller långt från allmänt sjukhus.
I betraktande av de relativt ringa avstånd det är fråga om _ vanligen från städernas ytterområden till de centrala delarna — och de rätt blyg- samma kostnadsbesparingar, som nås genom en begränsningsregel, kan man också tänka sig att någon begränsning överhuvud inte skall gälla för resor inom de största städernas områden. En så långtgående geografisk differen— tiering av ersättningsreglerna kan visserligen vara principiellt diskutabel, bl. a. med tanke på att reseersättningarna till hälften är skattefinansierade. Emellertid kan ett borttagande av begränsningen för de största städernas del knappast uppfattas som ett oskäligt gynnande av dessa städers invå- nare på den övriga befolkningens bekostnad, i synnerhet om karensbeloppet i enlighet med vårt förslag sätts högre för ifrågavarande städer än för riket i övrigt. Såsom framgår av den i avd. 11 införda tab. 3 är nämligen dessa stadssjukkassors reseersättningsutgifter per medlem ganska obetydliga vid ' sidan av motsvarande utgifter för flertalet övriga sjukkassor. Vid våra överväganden har vi funnit det sistnämnda alternativet mest lämpligt. Berörda spörsmål torde i huvudsak endast ha betydelse för de tre största städerna i riket. Vi föreslår, att kostnadsersättning för läkarvårdsresa in- om Stockholms, Göteborgs och Malmö centralsjukkasseområden inte be- gränsas på annat sätt än att ersättning må utges högst såsom vid resa till läkare inom kassans område. För Stockholms vidkommande bör resa till och från karolinska sjukhuset anses ha företagits inom sjukkasseområdet. Möjligheten bör lämnas öppen att, om så befinns motiverat, utsträcka un- dantaget till att avse andra sjukkasseområden. Det synes lämpligt att Kungl. Maj:t beslutar om undantagsbestämmelsernas tillämpningsområde.
Valet av sjukvårdsinrättning
Vid tillämpningen av 17 & SFL har sjukkassorna att pröva, om intagning för sjukvård skett på närmaste allmänna sjukhus eller — om vården be- retts på hemortssjukhus och vårdbehovet uppkommit vid vistelse inom det egna sjukvårdsområdet eller därtill gränsande kommun — närmaste hem- ortssjukhus där erforderlig vård kunnat beredas. Är detta ej fallet, skall ersättningen begränsas till vad som skulle ha utgått, om nämnda förutsätt- ning varit för handen. Vi har inte funnit anledning att föreslå någon änd- ring av lagens innehåll på denna punkt. Då emellertid oklarhet har yppats angående den närmare innebörden av ifrågavarande begränsningsregel, dis- kuteras i det följande hur regeln bör tillämpas i olika förekommande fall.
Att intagningen äger rum vid annat än det närmaste sjukhuset kan bero på en mångfald olika omständigheter. Ett omedelbart vårdbehov kan kanske inte tillgodoses på grund av platsbrist vid sistnämnda sjukhus, eller vården kan i andra fall med mindre tidsutdräkt beredas vid ett längre bort beläget sjukhus. En annan anledning kan vara att det närmaste sjukhuset inte har tillräckliga resurser för att bereda patienten en medicinskt tillfredsställande behandling. Om det närmaste sjukhuset är ett odelat lasarett, kan det före- komma, utan att vårdresurser i och för sig saknas där, att intagningen äger rum vid specialavdelning på centrallasarettet. Intagning på annat än det närmaste sjukhuset kan vidare bero på patientens önskan att komma i närheten av anhöriga. När patienten remitteras av läkare, kan dennes val av sjukvårdsinrättning stundom påverkas av hans uppfattning rörande vår- dens kvalitet vid den ena eller andra inrättningen.
Särskilda problem gör sig stundom gällande, när behovet av sjukhusvård uppkommer vid vistelse utom det sjukvårdsområde, där vederbörande är bosatt. Detta kan sammanhänga med oklarhet om innebörden av den värd- skyldighet som åvilar sjukvårdshuvudman gentemot vårdsökande, som är bosatt inom annat sjukvårdsområde.
Enligt vad sjukhuslagstiftningskommittén anfört i sitt betänkande med förslag till sjukhuslag m.m. (SOU 1956: 27) anses emellertid sjukhuslagen allmänt ha samma innehåll gentemot dem som är bosatta inom sjukvårds- området och dem som vistas där utan att vara där bosatta. Enligt kommit- téns förslag skall detta alltjämt vara fallet såvitt angår omedelbart behov av vård. Frågan vilket sjukhus som i ersättningshänseende skall anses vara det närmaste, där erforderlig vård kunnat beredas, bör därför avgöras efter i huvudsak samma grunder för dessa två kategorier.
Har intagning skett efter remiss av läkare, är det, åtminstone när det gäl- ler intagning på allmänt sjukhus inom det sjukvårdsområde där vårdbe- hovet uppkommit, rimligt att den remitterande läkarens beslut blir utslags- givande vid den prövning sjukkassan enligt SFL har att göra av att in- tagning skett vid det närmaste allmänna sjukhus där vård kan beredas. I
allmänhet har nämligen patienten ganska små möjligheter att påverka va— let av sjukhus, men det blir han som får stå för resekostnaderna, i den män inte sjukkassan ersätter dem. I fall patientens egna önskningar i realiteten varit avgörande för sjukhusvalet kan den angivna tillämpningsregeln vis- serligen leda till att sjukförsäkringen tillskyndas något högre kostnader än som i och för sig är motiverat, men denna olägenhet torde uppvägas av de administrativa lättnader man samtidigt vinner. Vi föreslår därför — i hu— vudsaklig överensstämmelse med vad vi för motsvarande fall föreslagit be- träffande valet av sjukvårdsinrättning för öppen vård — att det allmänna sjukhus inom sjukvårdsområdet, till vilket en försäkrad remitterats av lä— kare, utan vidare prövning av sjukkassan skall anses vara det närmast belägna, där erforderlig vård kan beredas. Finns ingen ledig Vårdplats vid det sjukhus remissen avser, bör resa till ett längre bort liggande sjukhus godtas.
För viss specialistvård förekommer remiss till sjukvårdsinrättning i an- nat sjukvårdsområde än det där vårdbehovet uppkommit. Även i dylikt fall synes den remitterande läkarens val av sjukhus böra godtas i ersättnings- hänseende, försåvitt det avser ett allmänt sjukhus. Remiss för specialistvård i annat sjukvårdsområde lär visserligen ibland utfärdas till längre bort be— läget sjukhus än det närmaste, där specialiteten är företrädd. Det torde emellertid få förutsättas. att remissläkarens beslut i dylika fall regelmäs— sigt grundas på medicinska överväganden, och det är under sådana förhål— ianden föga tillfredsställande att sjukkassans tjänstemän vid behandling av frågan om försäkringsersättning skall vara förpliktade att underkasta be- slutet en överprövning med avseende på patientens vårdbehov. Enligt vad vi under hand inhämtat av regionvårdsutredningen kan det vidare väntas. att denna utredning kommer att lägga fram förslag till bestämmelser, ge- nom vilka läkarnas remissrätt får en regional begränsning. Om sådana be- stämmelser införs, kommer den särskilda prövningen genom sjukkassornas försorg att te sig helt onödig och oberättigad.
Har en försäkrad blivit i behov av sjukhusvård vid vistelse i främmande län och där vägrats intagning på allmänt sjukhus under hänvisning till att medicinska resurser för vården saknas inom länet, bör kostnaderna för resa till närmaste hemortssjukhus —— där sådant sjukhus förfogar över erforderliga vårdresurser — kunna ersättas, även om vård till äventyrs också skulle kunna beredas på närmare håll av en tredje sjukhushuvudman.
Avvisas vårdsökanden av annat skäl, bör någon kostnadsersättning för resa till hemortssjukhus inte utgå från sjukförsäkringen.
Är hans tillstånd sådant, att resa till hemortssjukhus inte kan komma i fråga med mindre den företas i sjukvagn eller ambulans eller med annat_ särskilt kostnadskrävande färdmedel, torde det väl i regel få anses ha före- legat ett omedelbart vårdbehov. Om sjukvårdshuvudmannen i dylikt fall
föredrar att inte bereda patienten vård, synes konsekvensen fordra, att huvudmannen i stället bestrider kostnaderna för transport till hemortssjuk- hus.
Är å andra sidan behovet av sjukhusvård ej mera trängande än att med dess tillgodoseende kan anstå tills vårdsökanden återvänt till sitt hemlän och kan återfärden dit företas med färdmedel i allmän trafik, kan han ej rimligen göra anspråk på någon ersättning för hemresekostnaden vare sig från sjukvårdshuvudmannen eller sjukförsäkringen. Det får nämligen för- utsättas, att han under alla förhållanden skulle ha fått vidkännas denna kostnad förr eller senare, och det kan inte anses oskäligt, att så får bli fallet, även om hemresan till följd av insjuknandet måst anträdas tidigare än eljest. '
Har försäkrad blivit intagen för sjukhusvård utan att läkarremiss före- legat, bör ersättningen i princip begränsas såsom vid resa till det inom sjuk- vårdsområdet belägna allmänna sjukhus, som ligger närmast den ort där vårdbehovet uppkom. Om den försäkrades val av ett avlägsnare sjukhus inom sjukvårdsområdet beror på att Vårdplats inte har kunnat beredas på närmare håll och han kan styrka detta förhållande på ett för sjukkassan godtagbart sätt, bör emellertid det längre bort liggande sjukhuset anses som det närmaste, där vården kunnat meddelas. Om vården har meddelats på specialavdelning vid sjukhus inom sjukvårdsområdet, bör likaså valet av sjukhus godtagas i ersättningshänseende, därest det ej är uppenbart att tillfredsställande behandling hade kunnat beredas på närmare håll. Andra skäl än de nu nämnda bör däremot ej föranleda, att resekostnadsersättning lämnas för resa längre än till närmaste allmänna sjukhus.
Specialregeln om att den som blir i behov av sjukhusvård vid vistelse in- om det egna sjukvårdsområdet eller därtill gränsande kommun alltid skall äga rätt till ersättning för resa till närmaste hemortssjukhus, där vården kan beredas, bör behållas.
Vid intagning på sinnessjukhus uppkommer vissa särskilda problem. För sinnessjukhusen gäller andra intagningsbestämmelser än för kropps- sjukhusen. Sålunda föreskrivs i sinnessjukstadgan, att intagning skall äga rum på sinnessjukhus, inom vars upptagningsområde den, för vilken in— tagning söks, har sin hemort. Den som under vistelse inom annat upptag- ningsområde befinns vara i behov av vård eller observation på sinnessjuk— hus eller vars hemort är tvistig ävensom utlänning kan dock tas in på när— maste sinnessjukhus, där plats kan beredas.
Intagning av person som är bosatt inom annat upptagningsområde är, såsom framgår av intagningsreglernas lydelse, fakultativ. Någon skyldighet
att inta patient från annat upptagningsområde, liknande den som i fråga om kroppssjukvården gäller beträffande utomlänspatienter, åvilar alltså inte de statliga sinnessjukhusen. Att döma av uttalanden av vissa central- sjukkassor lär det inte vara ovanligt att patient, som insjuknar vid vistelse utom det upptagningsområde, till vilket han själv hör, transporteras långa sträckor för att tas in på det sinnessjukhus, inom vars upptagningsområde han är bosatt. Enligt praxis har i sådana fall reseersättning från sjukför- säkringen beräknats på hela den företagna resan.
Vi har övervägt frågan, om inte beträffande kostnadsersättning för resor till och från sinnessjukhus borde gälla samma slags begränsning som i frå- ga om resor till och från kroppssjukhusen. Detta skulle emellertid förut- sätta sådan ändring av sinnessjukstadgan, att dess intagningsbestämmelser bleve analoga med sjukhuslagens. Sådan ändring av sinnessjukstadgan är vi inte i nuvarande läge beredda att föreslå. Med hänsyn härtill och då vård på sinnessjukhus ofta nog blir så tidskrävande, att särskilda skäl kan anses föreligga för att patient blir intagen på sjukhus, som ligger så nära till som möjligt för hans anhöriga, har vi ansett den nuvarande tillämpningen böra bibehållas. För att inte långa och kostnadskrävande resor skall behöva före- komma i onödan förutsätter vi emellertid, att lättare vårdfall, för vilka en kortvarig klinisk behandling är tillräcklig, skall bli mottagna vid när- maste sinnessjukhus.
I våra direktiv har framhållits, att det i SFL förekommande begreppet hemortssjukhus inte ger någon ledning när fråga är om t. ex. de statliga sinnessjukhusen. Detta beror på att de statliga sinnessjukhusen ej är att anse som hemortssjukhus i lagens mening. Så länge begränsningsreglerna i 17 & SFL tolkas så att närmaste allmänna sjukhus, där erforderlig vård kan beredas, i fråga om sinnessjukhusen anses vara det sinnessjukhus, inom vars upptagningsområde den försäkrade är bosatt, har frågan om hemorts- sjukhus inte heller någon praktisk betydelse när det gäller reseersättning till sinnessjukhus. Det kan emellertid vara lämpligt att begreppet hemorts- sjukhus utvidgas så, att det inrymmer även statligt sinnessjukhus, inom vars upptagningsområde den försäkrade är bosatt. En sådan utvidgning skulle ge ökad klarhet åt bestämmelserna i 15 % SFL om ersättning för sjuk- husvård, såvitt gäller vård som vid kommunalt sinnessjukhus meddelats åt utomlänspatient.
Äterfärd från läkare
Kostnadsersättning för återresa efter besök hos läkare begränsas till kostnaderna för resa till den plats varifrån resan till läkaren företogs eller till den försäkrades bostad. Är färdsträckan till bostaden, räknat från lä— lkarmottagningen, längre än till resans utgångspunkt, utges ersättning så— som för resa sistnämnda färdsträcka, ökad med högst en mil. Om alltså
avståndet mellan läkarmottagningen och b05taden med mer än en mil överstiger den sträcka som den försäkrade tillryggalagt vid färd till läka- ren, får han helt stå för den överskjutande färdkostnaden.
Bestämmelsen går tillbaka på ett förslag av socialvårdskommittén, som närmast hade det fallet i tankarna, att en person insjuknar på sin arbets- plats och därifrån beger sig till läkaren samt efter läkarbesöket reser direkt till sin bostad. Om bostaden är belägen så långt från arbetsplatsen, att resan dit normalt företas med tåg eller annat avgiftsbelagt fortskaffningsmedel, fanns det enligt socialvårdskommitténs mening i princip icke anledning för sjukförsäkringen att bekosta återresan till bostaden.
De erfarenheter som centralsjukkassorna redovisat ger vid handen, att bestämmelsen får verkningar som inte är helt tillfredsställande. Omkring hälften av kassorna har därför påyrkat vissa modifikationer i begränsnings— regelns utformning. Såsom skäl härför har främst anförts att den försäk- rade efter läkarbesöket ofta nödgas anlita ett färdsätt, som medför högre kostnader än det han vanligen använder vid sina dagliga resor till och från arbetet. Särskilt vid olycksfall på arbetsplatsen har begränsningsregeln stundom fått onödigt stränga konsekvenser, i synnerhet med tanke på de mera generösa villkor, som i fråga om olycksfall i arbete gällde före sam- ordningen med den allmänna sjukförsäkringen. Administrativt sett är re- geln emellertid lätthanterlig och underlättar i många fall sjukkassornas be- räkningar av ersättningsunderlaget för återresa.
Vissa skäl föreligger för en ändring av berörda regel. När någon insjuk- nar på sin arbetsplats och efter läkarbesök reser hem till sin bostad, är det väl ganska vanligt, att han inte kan nyttja det fortskaffningsmedel, med vilket han eljest företar sina dagliga resor. Det framstår som rimligt, att resekostnadsersättning i sådana fall beräknas på hela resan till bostaden. I övriga fall bör emellertid ersättningsrätten vid återresa till bostaden efter besök hos läkare alltjämt vara begränsad. Eljest skulle ersättning för en längre återresa till bostaden komma att utgå jämväl i en rad fall, när behovet av läkarvård inte uppkommit på arbetsplatsen utan i samband med tillfälligt besök på annan ort för helt andra ändamål, exempelvis besök hos släktingar. När det gäller fall av sist antydda slag finns det enligt vår me- ning inte anledning att ersätta någon del av de utgifter för återresan vilka överstiger kostnaderna för återfärd till den plats, där resan till läkaren an- träddes.
Vi föreslår, att nuvarande enmilsregel slopas. Såsom allmän begränsning bör gälla, att kostnader för återresa efter besök hos läkare ersätts högst med belopp motsvarande kostnad för återresa till den plats, varifrån resan till läkaren företogs. Har behovet av läkarvård uppkommit på arbetsplatsen och företar den försäkrade dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, bör kostnaden för återresan till bostaden ersättas utan särskild begränsning.
En egendomlighet i bestämmelserna angående sjukhusvalet är att detta, när vårdbehovet uppkommit inom det egna länet, inte inverkar på ersätt— ningsrätten vid återresan. Även om det sjukhus, där vården meddelats skulle vara det mest avlägsna i landet i förhållande till den försäkrades vistelseort, utgår full resekostnadsersättning — överstigande självrisken — för hemresa därifrån, förutsatt att vederbörande inte blivit sjuk utom hemlänet. Denna påtagliga inadvertens i ersättningsreglerna bör elimineras genom att de begränsningsregler, som gäller i fråga om intagningsresa, också får avse återresan.
För närvarande gäller att ersättning för återresa ej må beräknas högre än för resa till den sjukes bostad. Denna begränsning torde inte medföra några nämnvärda olägenheter i andra fall än då patienten överflyttas från sjukvårdsinrättningen direkt till ett konvalescenthem." Är konvalescenthem- met beläget på större avstånd från sjukvårdsinrättningen än den sjukes bostad, får han inte ersättning för längre sträcka än som motsvarar avstån- det till bostaden. Det kunde övervägas, om inte ersättningen i dessa fall borde utgå för resan till konvalescenthemmet. I det föregående har vi emel— lertid på anförda skäl framhållit, att vi inte är beredda att nu lägga fram förslag om att utvidga rätten till reseersättning till att avse resor till och från konvalescenthem. Så länge sådan rätt inte införs generellt, bör den heller inte gälla resor mellan sjukvårdsinrättningar och konvalescenthem. Den nuvarande begränsningen av ersättningen till att gälla till den försäk- rades bostad bör följaktligen behållas.
En sjukkassa har föreslagit särskilda regler för det fall att den försäkrade byter bostadsort under tiden för sjukhusvistelsen. Då sådana fall torde vara sällsynta, anser vi dock ej några särbestämmelser påkallade. Har vårdbe- hovet uppkommit vid vistelse inom hemlänet och värden beretts på när- maste allmänna sjukhus där så kunnat ske, bör alltså _ såsom sker enligt nuvarande praxis — återresa till bostaden ersättas, även om patienten har flyttat under mellantiden.
När någon insjuknar utom det egna länet och i anledning därav blir in- tagen på sjukhus i annat län, må enligt 17 & SFL ingen ersättning för åter— resekostnaden utgå. I det förslag som ligger till grund för sagda bestämmel- se hänvisade socialvårdskommittén till svårigheten att erhålla en tillfreds- ställande regel för nämnda fall. I motsats till vad som gällde vid besök hos läkare ansåg kommittén det långt ifrån säkert, att en person, som under vistelse utom hemorten blivit intagen på sjukhus, efter sjukhusvistelsens slut återvände till den plats, där han insjuknat. Kommittén antog, att ve- derbörande i de flesta fall reste hem till sin bostadsort och fann det uppen- bart att sådan återresa inte borde ersättas av sjukförsäkringen.
Nu ifrågavarande regel leder stundom till otillfredsställande resultat. Hemresan efter sjukhusvistelsen måste ibland till följd av sjukdomen före-
tas i sådana former, att den föranleder utlägg utöver vad en hemresa från den tillfälliga vistelseorten normalt skulle ha kostat vederbörande patient. Om den försäkrade mera varaktigt vistas utom hemlänet, exempelvis i samband med arbete, torde det inte vara ovanligt, att han efter kortare sjukhusvistelse återvänder till sin tillfälliga bostad i det främmande lä- net. Detsamma gäller vid semestervistelse i främmande län. Det synes i sådana fall ej omotiverat att sjukförsäkringen lämnar viss ersättning för återresa efter sjukhusvistelse, helst som återresekostnaderna ersätts, när endast läkarvård erfordrats.
Många sjukkassemedlemmar, som är bosatta i närheten av länsgräns, har sin arbetsplats förlagd till grannkommun i det främmande länet. Det före- kommer, att de drabbas av sjukdom eller olycksfall och i anledning därav blir intagna på sjukhus i sistnämnda län. Även i sådana fall förefaller det obilligt, att återreseersättning inte får utges, i synnerhet om _ såsom i en— staka fall kan vara förhållandet — utomlänssjukhuset är beläget på kortare avstånd från den försäkrades bostad än närmaste hemortssjukhus.
Spörsmålet om en revision av ifrågavarande bestämmelse har behandlats av centralsjukkassan i Blekinge län, som föreslår, att sjukkassorna ges möj- lighet att i avsedda fall lämna ersättning efter särskild skälighetsprövning.
Då det har synts oss önskvärt att justera bestämmelsen så, att den bättre ansluter sig till övriga ersättningsregler, har vi prövat förutsättningarna härför. Att helt slopa begränsningsregeln kan vi inte förorda, då det skulle innebära, att sjukförsäkringen ofta finge ersätta kostnader, som skulle ha drabbat den försäkrade även om han inte hade blivit sjuk. Om någon blir intagen på utomlänssjukhus, därför att han insjuknat vid tillfällig vistelse i det främmande länet, är det ju rimligt, att han själv får betala den resa till bostadsorten, som han ändå skulle ha företagit förr eller senare. Vi kan inte heller biträda tanken på en skälighetsprövning från sjukkassornas sida.
Vi har övervägt två olika möjligheter att reglera försäkringsersätt- ningen för sådan återresekostnad, som nu är i fråga. Det ena alternativet innebär, att kostnaden beräknas högst såsom för resa från närmaste hem— ortssjukhus, där vården kunnat beredas, till den försäkrades fasta bostad. Den andra möjligheten är att kostnadsersättning beräknas högst för åter— resa till den plats, varifrån resan till sjukhuset anträtts.
En ersättningsregel enligt det förra alternativet lider av en väsentlig svaghet. Den skulle nämligen innebära, att förhållandet mellan ersättning— ens storlek och den försäkrades faktiska utgift bleve högst slumpartat. En försäkrad som anträtt sin intagningsresa från tillfällig bostad i det främ- mande länet och som efter sjukhusvistelsens slut återvänt dit finge sina återresekostnader utöver självrisken täckta, endast om avståndet mellan hans fasta bostad och närmaste hemortssjukhus vore lika långt eller längre än den sträcka han i verkligheten rest. Vore den fasta bostaden belägen i
omedelbar närhet av ett hemortssjukhus, skulle ingen ersättning alls utgå, oavsett hur lång den faktiska återresan varit.
Det senare alternativet, enligt vilket ersättningen skulle beräknas högst för återresa till den plats, där intagningsresan påbörjats, förefaller rimli- gare. I fråga om försäkrad, vars vistelse i det främmande länet har en viss varaktighet, torde sålunda den relativa kostnadstäckningen enligt denna regel — i motsats till vad som blir fallet enligt den först antydda _ i all- mänhet bli lika god som vid återresa inom hemlänet. Man kan nämligen anta, att han i vanliga fall både startar och avslutar resan vid sin tillfälliga bostad i det främmande länet. För den som från sjukhuset färdas direkt till den fasta bostaden i hemlänet, och för vilken ersättningen alltså när— mast är motiverad av de uppkommande merkostnaderna för hemfärden, blir täckningen av dessa däremot ganska ojämn. Liknande ojämnhet torde emellertid bli förbunden med varje metod för beräkning av dylik ersätt— ning, försåvitt inte fri skälighetsprövning införes. Då vi inte har funnit denna olägenhet uppväga värdet av att införa möjlighet till kostnadsersätt- ning för angivna slag av återresor, anser vi det senare av de två alterna— liven utgöra en acceptabel lösning av ifrågavarande ersättningsproblem.
Vi föreslår sålunda, att kostnadsersättning för återresa från utomläns- sjukhus, där försäkrad blivit intagen, därför att vårdbehovet uppkommit vid vistelse utom hemlänet, skall beräknas högst för återresa till den plats, varifrån intagningsresan företagits. Även om resan i verkligheten företas direkt till den försäkrades fasta bostad i hemlänet, bör beräknandet av ersättningen inte vålla sjukkassan några svårigheter. Erforderliga utgångs- punkter för beräkningen kan nämligen erhållas med ledning av de uppgif- ter. som legat till grund för utbetalande av ersättning för intagnings- resan.
För ett speciellt fall vill vi föreslå undantag från nyss angivna regel. Såsom ovan nämnts kan det förekomma, att den som bor i närheten av länsgräns har sin bostad i det ena länet och sin arbetsplats i en angrän— sande kommun i det andra länet. Om han, efter att under vistelse på sin arbetsplats ha blivit i behov av sjukhusvård, blir intagen för sådan vård på sjukhus inom det län, där arbetsplatsen är belägen, och avståndet från detta sjukhus till bostaden är kortare än från bostaden till närmaste hem- ortssjukhus, vore det inte rimligt att beräkna återreseersättningen blott på grundval av kostnaderna för återresa till arbetsplatsen. Det skulle nämligen innebära, att han missgynnas därför att han sparat reseutgifter, eftersom återresa från närmaste hemortssjukhus till bostaden skulle ha ersatts om vården i stället meddelats vid hemortssjukhus.
Vi föreslår, att kostnaden för återresa efter sjukhusvård på utomläns- sjukhus, om vårdbehovet har uppkommit vid vistelse i en till det egna sjukvårdsområdet gränsande kommun, skall få beräknas på grundval av
kostnaderna för återresa till den försäkrades bostad, om denna färdsträcka ej är längre än avståndet från bostaden till närmaste hemortssjukhus, där vården kunnat beredas. Detta bör gälla oavsett av vilken anledning veder- börande uppehållit sig i den angränsande kommunen.
Hemtransport efter insjuknande utomlands
Har den försäkrade vid vistelse utomlands blivit i behov av sjukhus- vård och blir han fördenskull hemtransporterad till Sverige, skall sjukför— säkringen icke ersätta kostnaderna för resa utom riket. Beträffande den del av transporten som försiggår inom landet gäller nu, enligt riksförsäk- ringsanstaltens tillämpningsföreskrifter, att ersättning utges med belopp som skulle ha utgått om vårdbehovet uppkommit vid vistelse i den försäk- rades bostad i hemorten. Denna regel är inte ägnad att ge en i allo till- fredsställande lösning av ifrågavarande ersättningsproblem. Vi har emel— lertid inte funnit det praktiskt möjligt att konstruera någon annan regel, som bättre tillgodoser detta ändamål och som samtidigt är acceptabel från administrativ synpunkt. Vi anser därför, att nuvarande regel bör bestå.
Transporter mellan olika sjukvårdsinrättningar
I viss utsträckning förekommer det att försäkrade, som åtnjuter sjuk- husvård, transporteras från en sjukvårdsinrättning till en annan. Motiven till sådan förflyttning kan skifta. Ibland är transporten betingad av att det sjukhus där patienten är intagen för vård ej har tillräckliga medicinska resurser för sjukdomens behandling. Av sådant skäl kan exempelvis för- flyttning från sjukstuga eller odelat lasarett till specialavdelning vid centrallasarett inom ett och samma sjukvårdsområde förekomma. Till de medicinskt indicerade transporterna hör också de som påkallas av att patienten blir remitterad till rikssjukhus eller annat specialsjukhus utan- för sjukvårdsområdet. Överförs en patient från centrallasarett till sjuk- stuga, kan motivet vara att huvudmannen vill utnyttja den billigare vården vid sjukstugan för patientens eftervård eller att denne själv önskar vårdas närmare hemmet. Patientens egna önskemål kan vara utslagsgivande för förflyttningen också när intagningen ägt rum vid tillfällig vistelse utom det egna sjukvårdsområdet och han vill komma i närheten av anhöriga.
Det synes vidare vara ganska vanligt, att utomlänspatienter, som vid vistelse inom främmande sjukvårdsområde blivit intagna på sjukhus inom detta område, utan att medicinska skäl till förflyttning är för handen, överförs till hemortssjukhus, när deras hälsotillstånd förbättrats så, att transporten kan äga rum utan risk. Anledningen kan då vara att hem- landstinget ej längre vill bekosta vården enligt utomlänsavtalet. Ett annat skäl kan vara, att sjukhuset blivit tillfälligt överbelastat med utomläns-
patienter — så kan t. ex. vara fallet med sjukhus, som är belägna i när- heten av livligt frekventerade rekreationsorter — och att vårdplatser där- för ej utan viss evakuering kan beredas vårdsökande från det egna sjuk- vårdsområdet. Hemsändning av utomlänspatient kan också föranledas av att vårdtiden beräknas bli långvarig, varför den sjuke bör vara i närheten av anhöriga.
Det må erinras om att sjukhuslagstiftningskommittén i betänkande med förslag till sjukhuslag m.m. (SOU 1956: 27) har föreslagit en viss jämkning i nu gällande bestämmelser om sjukvårdshuvudmännens vård- skyldighet gentemot andra än dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet. Kommittén föreslår sålunda, att denna vårdskyldighet uttryckligen endast skall avse fall då omedelbart vårdbehov föreligger samt upphöra att gälla när patienten utan men kan flyttas till det egna områdets sjukhus.
Beträffande överflyttningsresor mellan sjukvårdsinrättningar, tillhöran- de samma huvudman, har riksförsäkringsanstalten uttalat, att kostnads- ersättning ej skall utges av sjukförsäkringen. Vidare må nämnas, att Svenska landstingsförbundet år 1954 utfärdade en rekommendation till landstingen, vilken innebär att kostnaderna för överflyttningsresor, som med landstingens egna ambulansbilar företas inom ett och samma sjuk— vårdsområde, bör bäras av landstingen. Rekommendationen har följts av flertalet landsting; några landsting i Norrland anser dock, att sjukförsäk- ringen bör ersätta kostnaderna. Ärenden avseende kostnader för dylika transporter inom Malmö stad samt inom Västerbottens läns landstings— område är för närvarande, på grund av besvär, beroende på Kungl. Maj:ts prövning.
Spörsmålet om kostnaderna för nu avsedda resor har uppmärksammats av samarbetsdelegationen för de fyra nordligaste länen, vilken består av landshövdingarna i berörda län, två representanter för vart och ett av de fyra länens landsting samt en representant för Norrlandsmässan. Delega- tionen har i skrivelse till oss framhållit, att riksförsäkringsanstaltens tolk- ning av reseersättningsbestämmelserna är föga övertygande, då den leder till olika resultat vid behandlingen av samma sjukdomsfall, beroende på vilket förfarande den sjuke använder sig av. Till belysning av sin uppfatt—
ning har delegationen exemplifierat framställningen med följande tänkta fall.
En person i Hemavan, 2 mil nordväst om Tärnaby, insjuknar. Han transporteras till sjukstugan i Tärnaby och lägges in för observation. Efter någon dag konsta- terar sjukstuguläkaren, att patienten omedelbart måste transporteras till lasarettet i Umeå. I detta fall får den enskilde, såvida ej landstinget träder emellan, svara för den 38 mil långa transporten Tärnaby—Umeå, under det att endast den 2 mil långa resan Hemavan—Tärnaby faller under allmänna sjukförsäkringslagens bestämmelser. Men om läkaren genast kommit underfund med sjukdomen och
nödvändigheten av att vidarebefordra den sjuke till Umeå, hade reseersättning utgått enligt allmänna Sjukförsäkringslagen för hela den 40 mil långa sträckan Hemavan—Umeå.
Delegationen har vidare anfört, att den av anstalten tillämpade tolkning- en medför, att den enskilde eller landstinget kommer i en sämre ställning, ju större avstånden är och ju fler sjukstugor eller små sjukhus som finns i länet.
17 & SFL innehåller icke några uttryckliga regler beträffande resor mel- lan sjukvårdsinrättningar utan talar endast om intagningsresor och åter- resor efter sjukhusvård. På grund av uttalanden i lagens förarbeten ersätter dock sjukkassorna även överflyttningsresor i viss utsträckning. Sådan er- sättning torde för närvarande i allmänhet intc lämnas för andra över- flyttningsresor än dem som på grund av medicinska indikationer måste företas mellan sjukvårdsinrättningar i olika sjukvårdsområden. överflytt- ningar inom ett och samma sjukvårdsområde bekostas, som nämnts, i flertalet sjukvårdsområden av sjukvårdshuvudmännen. I övriga fall torde vederbörande patient själv, oavsett motivet för transporten, helt få stå för uppkommande kostnader utan rätt till ersättning från sjukförsäk- ringen.
Har behovet av sjukhusvård uppkommit på t.ex. en semesterresa och blir den försäkrade efter att ha fått det akuta vårdbehovet avhjälpt på utomlänssjukhus transporterad till hemortssjukhus, kan visserligen på samma sätt som vid utskrivning från sjukhuset vissa skäl anses tala för, att han själv bör stå för överflyttningskostnaden. Då överflyttning av vård- behövande patient mellan sjukhus regelmässigt torde företas på sådant sätt att kostnaderna blir avsevärt större än de kostnader patienten fått vidkän- nas för hemresan om han ej blivit sjuk, föreligger det emellertid otvivelak- tigt en sjukvårdskostnad, som kan bli i hög grad betungande för den enskilde. Det är angeläget att frågan om överflyttningsresornas finansiering får en lösning som innebär att den enskilde bereds skydd för sådana kost- nader.
I det följande diskuteras hur kostnaderna för överflyttningsresorna bör bestridas. Även för bedömningen av denna fråga är omfattningen av sjuk- vårdshuvudmans vårdskyldighet gentemot utomlänspatient, som insjuknat inom hans sjukvårdsområde, av grundläggande betydelse. Om vårdskyldig- heten innefattar att utomlänspatient skall beredas sjukhusvård intill dess att han ej längre behöver dylik Vård och han trots det sagda flyttas till hemortssjukhus, skulle det förefalla mest följdriktigt att den vårdskyldige sjukvårdshuvudmannen bekostar transporten. Om däremot vårdskyldig- heten begränsas i tiden såsom sjukhuslagstiftningskommittén föreslagit, uppkommer frågan vem som skall bestrida överflyttningskostnaden, när
patienten anses kunna flyttas till hemortssjukhus. Samma fråga kan ställas beträffande medicinskt betingade överflyttningsresor.
Valet står här mellan att låta sjukvårdshuvudmännen stå för kostna- derna eller att göra dem ersättningsgilla inom sjukförsäkringen.
Vid bedömningen av dessa alternativ bör flera synpunkter beaktas. Först må nämnas angelägenheten av att åstadkomma enkelhet i administrationen. För sjukkassornas del medför ersättningsprövningen avseende överflytt- ningsresor åtskilligt besvär. Prövningen av de försäkrades ersättnings- anspråk kan i regel inte företas förrän någon tid förflutit sedan resan av- slutades; detta innebär att ersättningsrätten ofta inte kan tillfredsställande bedömas utan vidlyftiga utredningar särskilt beträffande billigaste färdsätt. Vidare är det svårt för sjukkassorna att avgöra på vems initiativ transpor— ten tillkommit. För sjukvårdshuvudmännen torde dessa frågor bereda avse- värt mindre. arbete. De kan sålunda pröva ersättningsfrågan redan innan resan påbörjas. Har sjukvårdshuvudmannen begagnat egen ambulans för transporten, bortfaller hela den omständliga proceduren med att debitera transportkostnad och att göra framställning om försäkringsersättning. Även när annat färdmedel har anlitats, slipper man omgången med att ta ut ersättning från sjukkassan.
Också de ekonomiska konsekvenserna av olika finansieringsmetoder bör beaktas. Av särskild vikt synes härvidlag vara att resekostnaderna begrän- sas så mycket som möjligt. Sjuktransportväsendet inom sjukvårdsområde- na håller sedan någon tid på att undergå en betydelsefull förändring. Under det att sjukvårdshuvudmännen tidigare i stor utsträckning själva ombe— sörjt ambulanstjänsten övergår allt flera sjukvårdshuvudmän till att i stället träffa överenskommelser med transportentreprenörer, som mot viss beredskapsavgift åtar sig att hålla ambulanser och bårbilar i beredskap för sjuktransporter. Överenskommelserna innehåller också bestämmelser om den taxa vederbörande företag skall följa vid sin debitering av färd— avgifter. Sjukkassorna har f.n. inte några möjligheter att påverka utform- ningen av ifrågavarande taxeöverenskommelser. Även om man får anta att sjukvårdshuvudmännen inte avtalar om högre transporttaxor än de anser skäliga, skulle deras övertagande av det direkta kostnadsansvaret för vissa resor utgöra ett ytterligare incitament att söka hålla taxorna så låga som möjligt. Det måste också rent principiellt te sig naturligt att den part som skall stå för kostnaderna är företrädd vid förhandlingar om dessa. I nu— varande läge ställs emellertid den betalande parten, sjukkassorna, helt åt sidan.
Mot vad nyss sagts kan invändas att intresset av att hålla nämnda taxor låga skulle kunna tillgodoses också genom att sjukkassorna inträder som förhandlingspart i sjukvårdshuvudmännens ställe eller jämte dem. Över- enskommelse därom borde kunna träffas med sjukvårdshuvudmännen. Sjukkassornas möjligheter att på detta sätt utöva inflytande torde emellertid
vara begränsade. Sjukvårdshuvudmännen kantom tillfredsställande över- enskommelse ej uppnås, själva, organisera ett transportväsen. Då det inte synes lämpligt att sjukkassorna skaffar sig transportmedel, kommer de att ha en svagare ställning vid förhandlingar.
Det bör vidare beaktas, att sjukvårdshuvudmännens företrädare också på annat sätt genom sina åtgärder direkt bestämmer resekostnadernas storlek utan att sjukkassorna har tillfälle att annat än i efterhand göra sin uppfattning gällande. Resekostnaden bestäms nämligen vid överflyttnings- resor företrädesvis av sjukhuspersonalens val av färdsätt. Det kan i vart fall inte anses uteslutet att de avgöranden som träffas härom kunde komma att röna en viss inverkan av den omständigheten att huvudmannen själv i stället för sjukkassan har att stå för resekostnaden. Även i fråga om an— talet resor skulle sådant betalningsansvar troligen komma att verka som en hämsko, vilket får anses angeläget, särskilt om sjukvårdshuvudmän— nens vårdskyldighet mot utomlänspatient enligt sjukhuslagstiftningskom— mitténs förslag begränsas att gälla till dess patienten utan men kan för— flyttas.
När det gäller transporter mellan sjukvårdsinrättningar, som drivs av en och samme huvudman, bör följande synpunkter beaktas.
För en sjukhushuvudman kan det framstå som en ekonomiskt rationell ordning att koncentrera den kvalificerade slutna sjukvården till ett eller två lasarett med flertalet specialiteter företrädda och att i sjukvårdsom- rådets periferi anordna sjukstugor med enklare utrustning. Vid sjukstu- gorna mottas huvuddelen av alla vårdfall från en viss räjong, varefter de enklare vårdfallen behålls på sjukstugan under det att de, som kräver spe- cialistvård, hänvisas till centrallasarett. Patient kan efter specialistvårdens slut återsändas till sjukstuga för eftervård, tills han kan utskrivas. I Västerbottens läns landstingsområde är sjukvården uppbyggd efter ett så- dant mönster. .
En huvudman kan även finna det förenligt med sina intressen att för- värva sjukvårdsanstalt, som är belägen inom främmande sjukvårdsområde, eller att genom avtal försäkra sig om rätten att disponera visst antal vård- platser vid annan huvudmans sjukvårdsinrättning i stället för att bygga ut sjukvårdsorganisationen inom det egna området.
I de ekonomiska överväganden som väsentligen bestämmer sjukvårds— resursernas fördelning inom ett sjukvårdsområde bör emellertid vid sidan av andra faktorer kostnaderna för transport av patienter mellan de olika sjukvårdsinrättningarna beaktas. Det förefaller uppenbart att transport- kostnaderna, särskilt i vidsträckta sjukvårdsområden, måste ses som en del av de totala sjukvårdskostnaderna och följaktligen tillmätas betydelse vid huvudmannens planering av sjukvården. Detta talar för att kostnaderna bestrids av sjukvårdshuvudmannen.
Ytterligare en omständighet bör uppmärksammas i detta sammanhang, nämligen den riskutjämning som följer av olika finansieringsprinciper. Denna fråga saknar ej betydelse, eftersom överflyttningsresorna ofta blir rätt kostnadskrävande och därför kan drabba små lokalsjukkassor jämfö- relsevis hårt. Den nuvarande riskfördelningen innebär nämligen, att lokal— sjukkassorna själva får stå för viss del, f. n. 25 %, av utgivna reseersätt— ningar. (I prop. 1958: 126 har föreslagits att lokalsjukkassornas andel skall nedsättas till 20 %.) Syftet härmed torde bl.a. vara, att lokalsjuk- kassorna skall ha ett intresse av att hålla tillbaka sina utgifter. Om sjuk— vårdshuvudmännen skall ta kostnadsansvaret för nu ifrågavarande resor, blir kostnaderna fördelade på samtliga boende inom ett sjukvårdsområde.
Vid den närmare regleringen av kostnadsansvaret kan man tänka sig tre olika alternativ. En möjlighet är att sjukförsäkringen tar på sig ansva- ret för att ersätta alla överflyttningsresor. Denna lösning kunde i och för sig framstå som naturlig med hänsyn till att sjukkassorna skall ersätta kostnaderna för intagnings— och återresa. Man kunde hävda att ett system där alla resekostnader prövades och ersattes av samma institution bleve enhetligare och enklare. Såsom framgått av vad förut sagts är emellertid värdet härav i hög grad illusoriskt, eftersom en sådan ordning skulle med- föra större administrativa komplikationer än nödvändigt. Även angelägen- heten av att kostnaderna för överflyttningar begränsas synes tala mot att sjukkassorna skall ha kostnadsansvaret för alla överflyttningsresor.
En annan möjlighet är att kostnadsansvaret delas mellan sjukförsäkring- en och sjukvårdshuvudmännen. Hittills har sjukförsäkringen ersatt kost- naderna för medicinskt betingade överflyttningsresor mellan olika sjuk- vårdsområden. Man kunde tänka sig att följa denna princip även i fortsätt- ningen samt stadga att sjukvårdshuvudmännen skall bekosta övriga trans- porter. De medicinskt indicerade överflyttningarna kan ju till skillnad från de övriga betraktas som ofrånkomliga konsekvenser av sjukdomen, varför det kunde te sig följdriktigt att sjukkassorna lämnade ersättning för dem. Mot detta talar emellertid att en sådan uppdelning inte skulle nämnvärt förenkla sjukkassornas administration. Det skulle bli svårt, liksom det hittills har visat sig vara, att dra en gräns mellan överflyttningsresor, som är medicinskt motiverade, och övriga.
En tredje möjlighet är att låta sjukvårdshuvudmännen helt överta kost- nadsansvaret för överflyttningsresorna, oavsett om de företagits på grund av medicinska överväganden eller eljest. En sådan lösning skulle tillgodose önskemålet om administrativ förenkling och samtidigt skapa vissa garan- tier för att endast ekonomiskt försvarliga överflyttningar kommer till stånd. När det gäller överflyttningsresor inom ett och samma sjukvårds— område skulle ett fastställande av sjukvårdshuvudmännens kostnadsan- svar för flertalet sjukvårdsområden inte medföra någon ändring i nu rå—
dande förhållanden. Vid våra överväganden har vi funnit detta alternativ vara att föredra framför de övriga. Vi förordar alltså, att kostnadsansvaret för överflyttningsresor mellan olika sjukvårdsinrättningar skall åvila sjuk— vårdshuvudmännen.
Kostnadsansvaret kan läggas på den sjukvårdshuvudman som beslutar om transporten eller på huvudmannen inom det sjukvårdsområde där pa- tienten är bosatt. Sistnämnda ordning överensstämmer i princip med grun- derna för utomlänsavtalet. För att kostnadsansvaret skall resultera i den åsyftade begränsningen av kostnaderna för överflyttningsresor ligger den tanken nära till hands att den sjukvårdshuvudman som beslutar om en resa också skall betala kostnaderna för den. Det synes emellertid rimligare, att den sjukvårdshuvudman som skall stå för kostnaderna vid utomläns- vård av en patient — alltså den landstingskommun eller stad utanför lands- tingskommun, där vederbörande är bosatt — också svarar för patientens resekostnader. Vi föreslår därför, att så blir fallet. Detta hindrar givetvis inte att huvudmännen sinsemellan kan träffa avtal om att kostnaderna skall bestridas på annat sätt.
Huvuddelen av överflyttningsresorna företas mellan kommunala sjuk— vårdsinrättningar. Men det förekommer också resor mellan statliga sjuk- hus liksom mellan statligt och kommunalt sjukhus. Vidare kan det, ehuru mera sällan, förekomma överflyttningsresor mellan enskilda vårdanstalter och kommunala eller statliga sjukhus. Om inte den landstingskommun eller stad utanför landstingskommun där patienten är bosatt skall bekosta alla ifrågavarande transporter, behöver kostnadsansvaret preciseras närmare. Vi har funnit, att detta ansvar lämpligen bör avse alla överflyttningsresor, som påbörjas eller avslutas vid ett sjukhus med kommunal huvudman, ' dock ej resor mellan sjukhus och konvalescenthem. Resor mellan statliga sjukhus bör bekostas av statsmedel. Det bör tilläggas, att överflyttnings- resa som kommer till stånd på patientens eget initiativ utan att veder- börande sjukvårdshuvudman har påyrkat den givetvis bör bekostas av patienten själv.
Även om man bestämmer att sjukvårdshuvudmännen skall stå för kost- naderna för överflyttningsresor, kan man i princip tänka sig att viss gott- görelse för deras utgifter skulle kunna utges av sjukkassorna. Vi vill näm- na, att vi har övervägt tanken att sjukkassorna skulle, antingen obliga- toriskt eller genom frivilligt avtal för varje särskilt sjukvårdsområde, kunna mot viss gottgörelse på sjukvårdshuvudmännen överlåta sitt betal- ningsansvar för alla slag av resor i samband med sjukhusvård. Vi har emellertid funnit övervägande skäl tala mot en sådan ordning, i varje fall för närvarande.
I fråga om överflyttningsresorna kunde man tänka sig att vederbörande sjukkassa — som för enkelhets skull borde vara centralsjukkassan _
betalar en viss procent av de faktiska utgifterna eller överenskommer med sjukvårdshuvudmannen om en schablonmässigt beräknad, i förväg bestämd summa, som skall utgöra gottgörelse för huvudmannens kostnader. Efter- som statsbidrag utgår med 50 % av sjukkassornas utgifter för reseersätt— ningar, skulle därmed vinnas att kostnaderna bleve jämnare fördelade på landets befolkning. Vi har likväl inte velat föreslå ett system med sådana gottgörelser. En utjämning på hela riket av de relativt begränsade kostna— der det här kan vara fråga om synes nämligen inte vara så angelägen ens för de mest vidsträckta sjukvårdsområdenas del att den motiverar det merarbete som beräkningen och utbetalningen av gottgörelsens belopp skulle innebära. Det må nämnas, att kostnaderna för överflyttningsresor inom Västerbottens läns landstingsområde —— där dessa kostnader troligen är högst _ kan beräknas till ca 85 000 kronor om året. Det nuvarande stats- bidraget till sjukvårdsförsäkringsutgifter av denna storlek medför emel— lertid inte, att mer än ca 30 000 kronor av ifrågavarande belopp blir avlyft från länsbefolkningen. Statsbidraget uppgår visserligen till 50 %, men medlemmarna i den sjukkassa som erhåller statsbidraget får själva vara med om att finansiera detta. För de enskilda invånarna blir skillnaden i finansiering med andra ord knappast märkbar. Såsom förut anförts inne— bär finansiering genom sjukvårdshuvudmännen f.ö. en förbättrad kost— nadsutjämning inom sjukvårdsområdet, vilken i detta sammanhang synes vara väsentligare.
För hela riket torde kostnaderna för överflyttningar inom sjukvårds- områdena kunna uppskattas till ca 1 000 000 kronor. I fråga om kostnader- na för överflyttning mellan olika sjukvårdsområden har vissa uppgifter inhämtats från centralsjukkassan i Norrbottens län. Enligt dessa upp— gifter ersatte sjukkassorna i länet under år 1957 tillhopa 79 sådana trans— porter, för vilka de försäkrade hade gett ut sammanlagt närmare 26 000 kronor. Man bör kunna utgå från att kostnaderna per resa i övriga län blir lägre; de av sjukkassorna i Norrbottens län ersatta resorna torde i huvud- sak ha utgjorts av transporter till och från sjukhus i Stockholm. Om man tar hänsyn härtill, kan de årliga kostnaderna för medicinskt motiverade överflyttningar mellan olika sjukvårdsinrättningar i hela riket — under antagande att resefrekvensen för hela riket är densamma som för Norr- bottens län — beräknas till ca 500 000 kronor. Om man antar att de medi- cinskt motiverade transporterna utgör en tredjedel av samtliga överflytt- ningar mellan sjukvårdsområdena kan kostnaden för alla ifrågavarande transporter uppskattas till i runt tal 1 500 000 kronor. Antar man, att de medicinskt indicerade transporterna utgör en fjärdedel av alla överflytt- ningar, kan kostnaderna i stället uppskattas till ca 2 000 000 kronor. Beträf- fande kostnaderna för transporter mellan statliga sjukhus har vi ej gjort några uppskattningar; antalet sådana resor torde emellertid vara så ringa, att ifrågavarande kostnader inte blir av någon praktisk betydelse.
Vad vi här har föreslagit bör också avse resor för erhållande av öppen läkarvård under tid, då försäkrad är intagen på sjukvårdsinrättning. Enligt 4 5 SFL skall sådan vård som läkare meddelar person, vilken åtnjuter sjuk— husvård, ej anses som läkarvård. Syftet härmed är givetvis, att dubbel ersättning ej skall utgå för en och samma tid. Ersättning för sjukhusvården avser sålunda i princip all vård, som genom sjukhushuvudmannens försorg har meddelats patienten under den tid han varit intagen på inrättningen. Fall kan förekomma då en på sjukvårdsinrättning intagen patient måste forslas till annan vårdinrättning för att erhålla poliklinisk vård av läkare. Såsom exempel må nämnas en patient på sanatorium, vilken behöver kom- ma under vård av ögonspecialist. På grund av bestämmelsen i 4 & SFL utgår ej ersättning från sjukkassan för den resa som må erfordras i dylikt fall.
I det föregående har vi talat om förflyttningar för beredande av sluten vård. Öppen vård utgör visserligen, i varje fall tills vidare, ej någon skyl- dighet för de kommunala sjukhushuvudmännen, varför det kunde synas naturligt att kostnader för nu åsyftade resor bleve ersatta av sjukförsäk- ringen. >>Öppen>> och »sluten» läkarvård skiljer sig emellertid i princip inte från varandra på annat sätt än att den förra meddelas när patienten är intagen på vederbörande inrättning och den senare vid besök på inrätt- ningen. Om viss läkarvård meddelas polikliniskt eller som sluten vård är därför närmast en fråga om hur sjukvårdshuvudmannen fördelar resurser- na mellan sina olika sjukvårdsinrättningar. Med hänsyn härtill bör även resor, som en intagen patient, medan den slutna vården pågår, måste företa för att erhålla läkarvård vid annan sjukvårdsinrättning, bekostas av sjuk- vårdshuvudmännen.
Om de skyldigheter för sjukvårdshuvudmännen som vårt förslag inne- fattar bör bestämmelser lämpligen införas i sjukhuslagen. Då sjukhuslagen är under omarbetning inom inrikesdepartementet, har vi inte ansett lämp- ligt att utarbeta något författningsförslag i ämnet.
Reseersättning vid färd med vissa färdmedel, som ej går i allmän trafik Taxan för resor med privatbil Beträffande innebörden av gällande bestämmelser och motiveringen till
dessa samt centralsjukkassornas synpunkter och förslag hänvisas till avd. I och II.
När riksförsäkringsanstalten lade fram förslag till den taxa för resor med privatbil som fastställdes i december 1954 var utgångspunkten, att de löpande kostnaderna vid färd med egen eller nära anhörigs bil skulle er- sättas. Det ansågs oegentligt att ersätta någon del av de fasta kostnaderna,
eftersom dessa kostnader ändock åvilade bilägaren. Toges vid taxesätt- ningen hänsyn till fasta kostnader, finge en bilägare möjlighet att täcka en del av dessa genom att begagna bilen för sjukresor. En sådan taxesätt— ning skulle vidare innebära risk för missbruk. Beträffande resa med annans privatbil anförde anstalten, att ersättningen borde sättas högre, då eljest en alltför stor del av resekostnaden komme att stanna på den sjuke. Med dessa utgångspunkter fastställdes taxan till 10 öre per kilometer för egen eller nära anhörigs bil samt 20 öre per kilometer för annans bil.
I en till oss överlämnad skrivelse från Svenska skogs- och flottnings— arbetareförbundet har yrkats, att bilreseersättningen skall bestämmas med utgångspunkt från de grunder som gäller för ersättning till statstjänstemän vid användande av egen bil i tjänsten. Resekostnadsersättningen vid tjäns- teresa med egen bil är så avvägd (jfr prop. 1957: 158, rskr. 1957: 301), att statsverket och den enskilde vid årliga körlängder av upp till 500 mil skall bestrida hälften var av de fasta kostnaderna för bilen vid 1 500 mils kör- längd. Vid 1 500 mils årlig körlängd skall staten ersätta 85 % av de fasta kostnaderna vid samma körlängd, och vid 3 000 mils årlig körlängd 95 % av de fasta kostnaderna vid denna körlängd. De rörliga kostnaderna skall ersättas helt av staten.
Ersättningarna har på grundval av en sådan kostnadsfördelning senast bestämts på följande sätt (SFS 1958:283):
Ersättning öre/km
[förlängd mil/budgetår Mindre bil Större bil (tjänstevikt (tjänstvikt om underl 100 kg) minst 1 100 kg)
t. o. m. 500 ..................... 39 55 500—1 500 ........................ 22 31 1500 och däröver ............ 18 25
Anm. Vid tjänsteresa inom de fyra nordligaste länen utgår tillåggsersättning med 2 öre per kilometer under tiden 1 decem- ber—30 juni och 1 öre per kilometer under annan tid- på året.
Då ersättningen för tjänsteresor med egen bil är bestämd i förhållande till den årligen tillryggalagda körsträckan torde ifrågavarande ersättnings- bestämmelser av administrativa skäl lämpa sig mindre bra som utgångs- punkt för att bestämma reseersättningar inom sjukförsäkringen.
Ett flertal centralsjukkassor har framhållit, att bilreseersättningen bör höjas, dels på grund av kostnadsstegringar sedan ersättningen fastställdes, dels ock därför att den låga ersättningen leder till att försäkrade, som stiftat bekantskap med ersättningsgrunderna, i fortsättningen föredrar att färdas med taxebil, vilket medför ökade kostnader för sjukkassorna.
Enligt de inom statens sakrevision utförda beräkningar, som ligger till grund för resekostnadsersättning till statens befattningshavare vid tjänste— resa med egen bil, uppgick kostnaderna för större och mindre bil till föl- jande belopp i maj 1954 och i juni 1958.
Fasta och rörliga kostnader per mil, kr Mindre bil Större bil Fasta kostnader, _ , . .. .. 1954 1958 1954 1908 arllg Icorlangd:
500 mil .............................. 4,27 4,62 5,43 6,68 1000 >> .............................. 2,19 2,36 2,71 3,34 1500 :> .............................. 1,61 1,72 2,01 2,47 2000 >> .............................. 1,31 1,38 1,62 1,99 2500 >> .............................. 1,12 1,17 1,40 1.71 3000 >> .............................. 0,98 1,02 1,21 1,47
Rörliga kostnader ..................... 1,26 1,33 1,05) 1,80
Det bör beaktas, att de fasta kostnaderna innefattar bl.a. avskrivningar, vilka emellertid till sin natur delvis är rörliga. Om man skall söka bestäm- ma de faktiska merkostnader, som uppkommer på grund av att bilen begag— nas för en resa, bör därför till de ovan beräknade rörliga kostnaderna läggas en del av de fasta kostnaderna. Enligt vad vi inhämtat från statens sakrevision, kan denna del uppskattningsvis beräknas till i medeltal ca 50 öre per mil. Ovan angivna rörliga kostnad per mil bör alltså ökas med detta belopp.
Kostnadsförändringarna från 1954 synes inte i och för sig vara av så— dan storlek, att de motiverar någon ändring av bilreseersättningen vid sjukresor. Emellertid anser vi, att sjukkassornas uttalanden, att de knappt tillmätta bilreseersättningarna leder till ökad användning av taxebil, inte kan frånkännas en viss betydelse. Det bör tillses, att ersättningen för resa med privatbil i varje fall sätts så högt, att de faktiska rörliga kost- naderna blir täckta. Om man utgår från ovan beräknad kostnad av ca 13 öre per kilometer för mindre bil samt ökar detta belopp med 5 öre för de till sin natur rörliga kostnader, som enligt sakrevisionens bilkalkyl ingår i de fasta kostnaderna, finner man att kilometerersättningen bör utgöra minst 18 öre vid resa med egen bil.
Då syftet med att utge ersättning för resa med egen bil just varit att förmå de försäkrade att avstå från resa med dyrbarare färdmedel, bör den sålunda framräknade kilometerersättningen lämpligen jämföras med kost— naden vid färd med taxebil. Drosktaxorna upptar i juni 1958 följande belopp:
Stockholm Göteborg Riket i övrigt Pz'islagsavgift, kr ........................... 1,30 1,30 1,30 Framkörning och returkörning kr/mil 4,05 4,30 4,60 Väntetid, kr/timme ........................ 6,00 6,00 5,80 Taxa 1, 1—2 personer, kr/mil ............ 7,40 7,70 8,30 Taxa 2, 3—4 personer, kr/mil ............ 8,90 9,30 10,10 Taxa 3, 5 eller flera personer, kr/mil 10,90 11,10 11,50
Uppgifterna i tabellen ger vid handen, att sjukresor med taxebil drar en kostnad av drygt 83 öre p'er kilometer i landsorten. Begagnas samma taxe- bil för återfärden, kan kostnaden bli lägre, enär avgiften för återfärden beräknas efter taxan för framkörning och returkörning. Å andra sidan till- kommer i dylikt fall kostnad för väntetid.
Det säger sig självt, att det skulle betyda en avsevärd fördyring för sjuk- kassorna, om medlemmar, som begagnar privata bilar för sina resor, i större utsträckning skulle övergå till att nyttja taxebil. Det bör observeras, att resa med egen privatbil redan efter nuvarande ersättningsgrunder oftast ställer sig något dyrare än tågresa. Detta torde framgå av följande sam- manställning, som utvisar kilometerpriset för olika förekommande avstånd enligt SJ:s taxa för tur- och returbiljetter i lägsta klass.
Avstånd fram och Kostnad för färd- Avstånd fram Kostnad för färd-
åter km biljett öre/km och åter km biljett öre/km 50 10,0 350 9,1 100 9,4 400 9,0 150 9,5 500 9,0 200 9,2 600 8,8 250 9,0 700 8,7 300 9,0 800 8,5
F"r längre avstånd fortsätter tariffens degression, så att kilometerkost- naden vid de längsta avstånden nedgår till 3,5 öre. Taxan för bussresor överensstämmer för de avstånd som kan ifrågakomma i huvudsak med taxan för tågresor.
Att ersättningen för bilresa är högre än för tåg- och bussresa innebär, att kostnad för resa med privatbil i allmänhet torde kunna ersättas, endast när bilfärd varit medicinskt indicerad. Är så förhållandet, står alltså valet —— när det ej är fråga om ambulansfärd —— mellan taxebil och privatbil. Det är med hänsyn till sjukförsäkringens ekonomi angeläget, att taxan för färd med privatbil sätts så högt, att de försäkrade stimuleras att, där så är möjligt, i första hand nyttja privatbilar för ifrågavarande resor. För att detta syfte skall nås bör taxan sättas något högre än som motsvarar de faktiska kostnaderna enligt förut redovisade beräkningar. Taxan bör å andra sidan inte sättas så högt att den inbjuder till missbruk.
Från de angivna utgångspunkterna vill det synas, som om en ersätt— ning av 25 öre per kilometer vore en lämpligt avvägd ersättning för resa med privatbil. Fastställs detta belopp, torde det saknas anledning att sär- skilja resor med egen och nära anhörigs bil från resor med annans bil. Genom att ersättningen görs enhetlig nås, såsom påpekats av ett antal sjukkassor, en viss förenkling i sjukkassornas handläggning av ersätt— ningsärendena. En enhetlig ersättningsregel blir säkert också lättare för de försäkrade att förstå.
Vi föreslår, att ersättning för resa med privatbil fastställs till 25 öre per kilometer.
Liksom hittills bör kilometerersättningen även innefatta kostnad för följeslagare eller vårdare. Det förekommer vidare, att flera sjuka färdas i samma privatbil. I sådant fall bör likaledes kilometerersättningen å 25 öre anses gälla samtliga passagerare, oavsett deras antal. Det nu sagda bör gälla även beträffande de transportsätt som behandlas i följande avsnitt.
Den av oss föreslagna kilometerersättningen är beräknad med utgångs- punkt från nu rådande förhållanden. Uppkommer väsentliga kostnadsför- ändringar, bör ersättningsbeloppet justeras.
Ersättning vid andra transportsätt
I kungörelsen 1954: 783 regleras ersättning, förutom för resa med privat- bil, också för färd med motorcykel, hästskjuts och maskindriven farkost, som ej går i allmän trafik. Däremot finns inga ersättningsregler avseende andra förekommande transportsätt, såsom bårbärning, ridning, färd med kälke, pulka, snövessla och roddbåt. I brist på sådana regler torde kostnader för ifrågavarande transporter i regel inte ha ersatts av sjukkassorna.
Beträffande motiveringen till gällande bestämmelser samt centralsjuk- kassornas erfarenheter av deras hittillsvarande tillämpning hänvisas till avd. I och II.
Kostnadsersättningen vid färd med motorcykel utgör 5 öre per kilome- ter, om motorcykeln tillhör den försäkrade själv eller nära anhörig. Belop- pet torde i stort sett motsvara de rörliga kostnaderna för sådan resa. För färd med annans motorcykel utgår dubbelt så stor ersättning. Sjukresor med motorcykel är, såsom framgår av den i avd. 11 redovisade statistiska undersökningen rätt sällsynta för sådana avstånd som erfordras för att försäkringsersättning skall utgå. Några yrkanden om ändring av taxan för ersättning för motorcykelresor har ej framställts av centralsjukkassor- na. Vi finner heller inte anledning att föreslå annan ändring därav än att ersättningen bör vara densamma, 10 öre per kilometer, oavsett vem som äger motorcykeln.
För färd med hästskjuts liksom för maskindriven farkost, som ej går i allmän trafik, är ersättningen 10 öre per kilometer, om farkosten eller
hästen tillhör den försäkrade eller nära anhörig till honom, och eljest 20 öre per kilometer. Erfarenheten har visat, att ersättningen vid båda dessa slag av resor är för knappt tillmätt för att ge den försäkrade en skälig åter— bäring av de verkliga utgifterna. Det är främst skärgårdsbefolkningen samt folk i ödemarksområdena, som har blivit lidande på de nuvarande snäva begränsningarna i ersättningsrätten. Samma befolkningsgrupper drabbas av att ersättningsregler saknas för vissa mindre vanliga transport- sätt.
En del sjukkassor har föreslagit, att ersättningen för färd med häst- skjuts och maskindriven farkost, som ej går i allmän trafik, skall grundas på den tid som åtgår för transporten och ej på den tillryggalagda vägsträc- kan. Andra sjukkassor håller före, att ersättning vid begagnande av ifråga— varande slag av färdmedel bör utgivas efter vad som befinnes skäligt i varje särskilt fall. Riksförsäkringsanstalten, som ej har uttalat sig om er- sättningen för resa med maskindriven farkost, har i yttrande över den förut nämnda framställningen från Svenska skogs- och flottningsarbetare— förbundet anfört, att ersättningen för färd med hästskjuts, som ej tillhör den försäkrade eller nära anhörig till denne, bör höjas till 60 öre per kilometer.
Hästskjutsen torde endast i mycket ringa omfattning anlitas som sjuk- transportmedel. Sin huvudsakliga användning finner den vid transporter i terräng, där motoriserade färdmedel ej kan begagnas, exempelvis i sam- band med olycksfall under skogsarbete. Tidsåtgången för dylika transpor- ter är ofta betydande. I regel torde den försäkrade ha att ersätta kostna- derna för såväl häst som körare. Enligt från socialstyrelsen inhämtade uppgifter kan den genomsnittliga dagsförtjänsten för en skogskörare (häst och karl) under vintern 1956—57 uppskattas till 62 kronor. Med denna utgångspunkt har vi funnit, att ett belopp av 2 kronor per kilometer för de flesta fall torde utgöra en skälig ersättning vid färd med hästskjuts, varför Vi föreslår detta belopp. Vid väsentliga kostnadsförändringar bör beloppet justeras. Någon differentiering av ersättningen med hänsyn till vem som äger hästen synes ej påkallad.
Beträffande övriga transportsätt, som kan komma i fråga, är det enligt vår uppfattning vanskligt att bestämma fixa ersättningsbelopp i förhållande till våglängd eller tidsåtgång. De utgifter per enhet i avstånd eller tid som den försäkrade kan åsamkas för samma slags färdmedel företer nämligen högst betydande variationer. Begreppet maskindriven farkost innefattar sålunda en mängd olika typer av båtar, alltifrån smärre motorbåtar för sportbruk till isbrytande fartyg. Det säger sig självt, att driftkostnaderna inte är desamma för framförande av exempelvis en mindre motorbåt, en bogserbåt eller en fiskekutter. Drivmedelsåtgången är mycket olika, och bemanningen kan också vara skiftande. Lika klart är det att skärgårds- borna vid inträffande sjukdomsfall ofta inte har möjlighet att välja mellan
flera olika färdmedel. De är i allmänhet hänvisade att anlita den farkost som står till buds, även om den drar höga kostnader. Väderleksförhållan- dena kan vidare förorsaka, att en eljest tillgänglig mindre båt ej kan nyttjas.
Av det sagda torde framgå att en taxa, som upptar ett enda fast belopp för färd med maskindriven farkost, inte är ändamålsenlig. Å andra sidan har det inte heller synts oss lämpligt att taxan differentieras med hänsyn till skilda förekommande fartygstyper. Vi har i stället funnit, att de i varje särskilt fall styrkta kostnaderna efter skälighetsprövning bör få läggas till grund för kostnadsersättningen. Efter samma grunder bör kostnadser- sättningen beräknas för andra ifrågakommande transportsätt än dem för vilka vi i det föregående har föreslagit fasta belopp per kilometer. Att ersättning skall vara utesluten när ett mindre vanligt transportsätt måst anlitas kan vi inte finna sakligt motiverat. På grund av sin lokala sakkun- skap torde lokalsjukkassorna i regel vara väl ägnade att företa den skälig- hetsprövning som här avses.
Det är inte utan tvekan som vi förordar detta ersättningssystem. Man kan nämligen inte bortse från risken, att införandet av rätt till ersättning efter styrkta kostnader kan komma att medföra, att ägaren till de färd- medel som begagnas eller de personer som eljest medverkar vid sjuktrans- port kommer att betinga sig högre betalning för sina tjänster än de skulle ha gjort, därest ingen eller endast obetydlig ersättning utginge från försäk— ringen. Vidare kan man måhända befara, att skälighetsprövningen med det mått av subjektivitet den naturligen måste innehålla kommer att leda till en ojämn behandling av ersättningsärendena.
Vi har utgått från att skälighetsprövningen får en rätt begränsad räck- vidd. Den får sålunda betydelse i huvudsak blott för skärgårdshefolkningen och för dem som är bosatta i ödemarksbygder. Angelägenheten att ersätt- ningsreglerna blir utformade på ett sätt som inte innebär diskrimination av dessa befolkningsgrupper har synts oss väga tyngre än de nyss antydda riskerna för missbruk. Vad angår önskemålet om likformig behandling av alla försäkrade, synes det överhuvud inte möjligt att med någon från admi- nistrativ synpunkt försvarbar beräkningsmetod få en helt rättvis behand- ling av alla ersättningsärenden. Det är emellertid vår övertygelse, att en skälighetsprövning för de fall som nu är i fråga är avsevärt bättre ägnad att tillgodose rättvisekravet än en ersättning, grundad på fast taxa.
Att några närmare anvisningar för skälighetsprövningen inte kan medde— las ligger i sakens natur. I princip bör de verkliga kostnaderna ligga till grund för ersättningen. Denna bör följaktligen avse skäliga kostnader för drivmedel samt ersättning till de personer vilkas medverkan vid transporten varit erforderlig. Regeln om billigaste färdsätt torde på grund av den lokal- kännedom som sjukkassornas tjänstemän besitter komma att verka som en allmänt återhållande faktor.
Övriga frågor Sjukkassornas rätt att sluta avtal
I vissa fall kan sjukkassorna, i stället för att utge ersättning enligt sjuk- försäkringen till den försäkrade, betala motsvarande belopp till den som berett eller bekostat den vård ersättningen avser. Har någon åtnjutit sjukhusvård, betalas sålunda försäkringsersättningen regelmässigt direkt till vederbörande sjukvårdsinrättning. Den försäkrade behöver alltså inte medverka i transaktionen som betalande mellanhand. Motsvarande gäller beträffande sjukvårdsförmåner åt befattningshavare i statens tjänst. I detta fall delas kostnaderna på schablonmässiga grunder mellan sjukkassan och den myndighet hos vilken den försäkrade är anställd. Denna myndighet insänder räkningar på sina sjukvårdskostnader av vissa slag till den sjuk- kassa som tjänstemannen tillhör, varefter kassan till myndigheten betalar sin andel av dessa kostnader, utan att den försäkrade själv behöver vända sig till kassan. En del kostnader står myndigheten själv för.
Enligt 19 5 första stycket SFL kan Kungl. Maj:t förordna att kommun, som vidtar åtgärder för att bereda medellösa eller mindre bemedlade personer läkarvård, skall erhålla ersättning härför av vederbörande sjuk- kassa. I andra stycket av samma paragraf stadgas, att sjukkassa äger med arbetsgivare, som anordnar läkarvård eller vidtar andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukvårdsförsäkringen kan antas minska, överenskomma om skälig gottgörelse för arbetsgivarens kostnader. Sådan överenskommelse skall godkännas av tillsynsmyndigheten. Tredje stycket, slutligen, innehåller bestämmelse om att redare för svenskt fartyg, vilken haft att vid sjömans sjukdom vidkännas kostnad för sjukvård enligt SFL, äger erhålla gottgörelse av vederbörande sjukkassa.
De nu beskrivna bestämmelserna är ägnade att Väsentligt underlätta sjukförsäkringens administration. Det är därför angeläget att, där så kan ske utan kostnadsökningar, liknande former för utgivande av försäkrings- förmånerna anlitas på andra områden. Såsom vi nämnt i det föregående har vi bl.a. övervägt möjligheten att låta sjukkassorna avtala med sjuk- vårdshuvudmännen om schablonmässig ersättning för alla resor i sam- band med sjukhusvård. Ett sådant förslag har vi likväl ej velat framföra, då det är osäkert om det skulle medföra någon nettovinst i administrativt avseende. Detta hindrar inte att förenklingar i handläggningen av ersätt- ningsärendena skulle stå att vinna genom att sjukkassorna får rätt att i begränsad omfattning sluta avtal om gäldande av kostnaderna för sjuk- transporter.
Inom vissa sjukkasseområden ombesörjs ambulanstransporter av kom- munal institution, vanligen brandkåren. I andra områden är det sjukvårds- huvudmannen som sköter ambulanstjänsten, och på andra håll åter har avtal om upprätthållande av denna service träffats med transportentrepre-
nörer. Det kan på sina håll tänkas vara lönande för sjukkassorna att reglera ersättningen för ambulanstransporter genom avtal med den som ombe- sörjer transporterna i stället för att utge ersättning till den försäkrade. Karensbelopp kunde då påföras den försäkrade i form av färdavgift. Ersätt- ningen till transportören kunde utgå i form av gottgörelse i ett för allt, avseende viss tidsperiod, eller i annan form.
Förutsättningarna för att sådant avtal som här avses skall få slutas av sjukkassa kan naturligen ej närmare preciseras. Allmänt bör dock gälla att den avtalade ersättningen kan antas ej överstiga vad som eljest skulle utgå i form av ersättningar till den försäkrade samt att färdavgifterna för de försäkrade ej blir högre än karensbeloppet enligt försäkringen. Som förbehåll för att avtal skall bli gällande bör stadgas, att det skall godkännas av tillsynsmyndigheten.
' Vi har även diskuterat frågan, huruvida det kan vara motiverat att sjuk- kassa anskaffar egna fordon för att utföra vissa transporter. Vi har emel- lertid inte funnit det påkallat eller lämpligt att öppna en sådan möjlighet.
Författningsändringar
Bestämmelserna om reseersättning är nu till sina huvuddelar intagna i SFL. I en särskild kungörelse finns bestämmelser om beräknande av rese- ersättning vid färd med vissa särskilt angivna färdmedel. Dessutom har riksförsäkringsanstalten utfärdat tillämpningsföreskrifter, vilka publice- rats i cirkulär till sjukkassorna. F.n. gäller fem sådana cirkulär. I vissa hänseenden är innehållet i tillämpningsföreskrifterna av stor betydelse för att den försäkrades rätt till försäkringsersättning skall kunna konstateras.
Vi har ansett det vara av värde, att de stadganden som bestämmer ersätt- ningsrätten blir bättre samlade. Därigenom blir de bl.a. lättare till- gängliga för de försäkrade. Det blir också enklare för sjukkassepersonalen att överblicka dem, varjämte personalen får lättare att vid behov förklara innebörden av bestämmelserna för sjukkassans medlemmar. För att till- godose dessa önskemål vill vi föreslå att vissa tillämpningsföreskrifter, som kan anses vara av betydelse för att de försäkrade skall kunna bedöma sin rätt till ersättning, införs i en av Kungl. Maj:t utfärdad kungörelse, vilken även bör innehålla taxa för ersättning vid resa med färdmedel, som ej går i allmän trafik, m.m. Till kungörelsen bör också föras vissa detaljbestäm- melser, som nu är intagna i SFL. Kungörelseformen underlättar en anpass- ning av bestämmelsernas innehåll till utvecklingens krav.
Författningsförslag, utarbetat enligt här angivet mönster, bifogas detta betänkande.
Sammanfattning
Förslagen i föreliggande betänkande syftar till att i vissa hänseenden förbättra försäkringsskyddet för sjukresekostnader, att inom ramen för vad som kan godtagas från ekonomisk synpunkt åstadkomma förenklingar i ersättningsreglerna samt att komplettera dessa där de ej är uttömmande. Förslagen avser endast ersättning för resor, som de försäkrade företar, där- emot ej läkarnas resor.
I betänkandet diskuteras frågan om en utvidgning av området för för- säkringen till vissa slag av sjukresor, som för närvarande inte innefattas däri. Sålunda dryftas spörsmålet om att ersätta kostnaderna för bl.a. resor till och från sjuksköterskor för erhållande av sjukvård samt resor i samband med konvalescentvård, sjukgymnastisk behandling och annan vård, för vilken vårdersättning kan utgå såsom merprestation enligt 18 & SFL. Vi har funnit, att vissa skäl talar för en dylik utbyggnad av försäk- ringsskyddet men att frågan bör prövas i ett större sammanhang jämsides med att andra tänkbara kompletteringar av sjukförsäkringen övervägs. Vidare fäster vi uppmärksamheten på att till följd av olika tolkningar av sjukdomsbegreppet, ojämnheter förekommer i fråga om ersättning för vanföras resor i samband med läkarkonsultationer. För att råda bot på detta föreslår vi, att medicinalstyrelsen och riksförsäkringsanstalten på ortopedvårdens område utfärdar tillämpningsföreskrifter, i vilka sjuk- domsbegreppet ges en klarare bestämning. En vidsträckt tolkning bör där- vid eftersträvas.
För att smittbärare, som åläggs isolering vid vårdinrättning, inte själv skall behöva bära kostnaderna för transport till och från inrättningen fö- reslår vi, att epidemilagen kompletteras med ett stadgande om att epidemi- distrikten skall gälda dessa kostnader.
Vad angår kostnader för förflyttning av patienter mellan olika sjuk— vårdsinrättningar — vilka kostnader hittills i viss mån har ersatts från sjukförsäkringen om transporterna varit medicinskt betingade — föreslår vi, att någon försäkringsersättning i fortsättningen inte skall utgå. Å andra sidan skall kostnaderna inte belasta de sjuka. I stället föreslår vi, att i sjuk- huslagen intas bestämmelser, varigenom de kommunala sjukvårdshuvud- männen åläggs att svara för ifrågavarande kostnader såvitt gäller transpor- ter till och från kommunala sjukvårdsinrättningar. Transporter mellan statliga sjukhus skall enligt förslaget bekostas av statsverket.
I fråga om de slag av resekostnader, för vilka ersättning kan ifråga- komma framläggs förslag till vissa kompletteringar och jämkningar i gäl- lande bestämmelser. För att bereda ett effektivare skydd åt befolkningen i glesbygderna föreslår vi, att försäkringsersättningen skall inbegripa kost- nader, som uppkommer på grund av att den försäkrade vid sjukresa måste övernatta under vägen. Logikostnaden skall beräknas till styrkt belopp men
maximeras till vad som enligt allmänna resereglementet utgår såsom natt- traktamente i lägsta traktamentsklassen. I förenklingssyfte föreslår vi där— jämte, att ersättning för kostnader för vårdare och följeslagare ej skall utgå, när för uppgiften anlitats någon, som är anställd i allmän tjänst och på grund därav erhåller reseersättning enligt reglemente eller avtal. Vi förutsätter därvid, att dessa kostnader skall bäras av vederbörande huvud- män. Främst med tanke på de fall, då någon efter olycksfall eller hastigt "insjuknande på en avsides belägen arbetsplats måste transporteras till läkare eller sjukvårdsinrättning, föreslår vi att ersättning under särskilda betingelser skall kunna utges för kostnader, som den försäkrade åsamkas genom att han nödgas ersätta följeslagare för mistad inkomst.
I fråga om grunderna för självrisk i form av karensbelopp föreslår vi betydande förändringar. Förslaget innebär, att självrisken skall vara enhetlig för olika slags resor samt utgöras endast av ett fast karensbelopp. Slopandet av de nuvarande bestämmelserna om differentierade karensbe- lopp föranleds främst av att dessa bestämmelser enligt vunnen erfarenhet leder till slumpmässiga resultat. Syftet med omläggningen är i övrigt att förenkla reglerna och befria sjukkassorna från handläggning av ärenden avseende kostnader av ringa storlek samt att förbättra ersättningen för dem som har höga kostnader därför att de bor långt från läkare. Liksom hittills skall något karensbelopp ej gälla för intagningsresor i samband med sluten sjukhusvård. Färdas den sjuke först till läkare samt efter besök hos denne omedelbart fortsätter resan till sjukvårdsinrättning, till vilken läkaren hänvisat honom, skall det vid tillämpningen av reglerna om ka- rensbelopp anses att endast en resa har företagits. Såsom karensbelopp föreslår vi 4 kronor. Med ett sådant belopp räknar vi med att våra förslag i övrigt inte skall leda till några kostnadsökningar för sjukförsäkringen eller för staten. För de tre största städerna i riket skall dock självrisken uppgå till 5 kronor. I gengäld skall de sjuka i dessa städer i ersättnings- hänseende ha full frihet vid valet av läkare och sjukvårdsinrättning inom respektive städers områden.
För övriga sjukkasseområden innebär förslaget ett bibehållande av den regel, som principiellt begränsar ersättningen till att gälla resa till tjäns- teläkare i distriktet. Har den försäkrade fått hänvisning av läkare för öppen vård vid sjukvårdsinrättning, skall ersättningen emellertid liksom hittills grundas på kostnaderna för resa till sådan inrättning. Under vissa förhållanden skall kravet på hänvisning kunna efterges. Förutom vid vissa olycksfallsskador, då hänvisning för närvarande ej påfordras, skall detta gälla fall då en försäkrad som behöver läkarvård, ej i rimlig tid kan anträffa läkare utanför sjukvårdsinrättning samt då någon, efter att ha åtnjutit sluten sjukhusvård, på anmodan av sjukhusläkaren inställer sig för fort- satt läkarvård vid sjukvårdsinrättningen.
Vad avser bestämmelserna om att ersättningen skall begränsas som om
117 vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat beredas, föreslår vi inte någon ändring i begränsningsreglernas formulering men anger riktlinjer för en mjukare tillämpning än den hittillsvarande. Inne- börden är i korthet den att de remitterande läkarnas val av sjukvårds- inrättning i huvudsak blir utslagsgivande för ersättningens bestämmande. När det gäller öppen vård vid sjukvårdsinrättning skall sjukkassan kunna ersätta kostnaden för resa till allmänt sjukhus inom sjukvårdsområdet, till vilken läkare hänvisat den sjuke, försåvitt inte synnerliga skäl talar däremot. Gäller hänvisningen ett utomlänssjukhus, skall emellertid resan dit ersättas endast om remiss till sådant sjukhus är medicinskt motiverad eller om allmänt sjukhus eljest inte finns på närmare håll inom det egna sjukvårdsområdet. Ersättning skall också kunna utgå för resa till sjuk— vårdsanstalt, vilken är upptagen i den av Kungl. Maj:t fastställda förteck- ningen, om anstalten är närmare belägen än närmaste allmänna sjukhus med erforderliga vårdresurser.
I fråga om sluten vård föreslår vi liknande uppmjukningar i tillämp- ningen. Har remiss av läkare utfärdats före intagningen, skall den remit- terande läkarens val av sjukhus äga vitsord vid ersättningsprövningen. Föreligger ej remiss, skall ersättningen begränsas till vad som skulle ha utgått om vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus, där vårdresurser för sjukdomens behandling finns. Sjukkassorna skall dock — även om remiss ej lämnats — kunna ersätta resa för vård vid specialavdelning på ett längre bort beläget sjukhus, om det ej är uppenbart att vården kunnat bere- das på närmare håll.
Till skillnad från vad som nu gäller föreslår vi, att de med avseende på sjukhusvalet begränsande reglerna om ersättning för intagningsresa vid sluten vård skall äga tillämpning också beträffande återresan. Ersättning för återresa efter sjukhusvård skall liksom hittills utgå högst såsom för resa till bostaden.
För återfärd från läkare skall ersättning enligt förslaget begränsas till vad som skulle utgå vid resa till den plats, varifrån resan till läkaren an- träddes. Om vårdbehovet uppkommit vid vistelse på den försäkrades arbets- plats och han dagligen reser mellan bostaden och arbetsplatsen, skall dock ersättningen grundas på kostnaden för resa till bostaden. Den nuvarande regeln om att ersättning för återfärd till bostaden får beräknas för en färdsträcka, som med högst en mil överstiger reseavståndet vid framresan, föreslås slopad.
Ersättning för återresa efter sluten vård vid utomlänssjukhus, där intag- ning ägt rum på grund av att Vårdbehovet uppkommit vid vistelse utom det egna länet, utges för närvarande inte men skall enligt vårt förslag utgå högst såsom för återresa till den pl-ats, där intagningsresan påbörjades.
I fråga om taxebestämmelserna avseende resa med vissa färdmedel, som ej går i allmän trafik, föreslås vissa ändringar, vilka har till syfte både
att bättre anpassa .försäkringsersättningen till den ekonomiska belast— ning, _som den avser att bereda skydd mot, och att åstadkomma förenk- lingar i tillämpningen. Bl.a. med hänsyn till att ersättningstaxan för färd med privatbil är så låg att den synes stimulera till nyttjande av dyrare färdmedel föreslår vi en höjning av ifrågavarande taxebelopp. Ersättningen skall grundas på en beräknad kostnad av 25 öre per kilometer och ej diffe- rentieras med hänsyn till vem som äger fordonet. I fråga om motorcyklar föreslår vi ett enhetligt belopp av 10 öre per kilometer och för färd med hästskjuts ett likaledes enhetligt belopp av 2 kronor per kilometer.
Vad angår färd med båt har vi ej funnit det ändamålsenligt att fastställa någon taxa. I stället skall ersättningen grundas på en kostnad, som bestäms från fall till fall efter skälighetsprövning. Detsamma föreslås gälla beträf- fande andra transportsätt, såsom bårbärning, pulkasläpning, ridning m.m. Förslaget innebär, att kostnadsersättning, till skillnad mot vad som hittills varit fallet, i princip skall kunna utgå oavsett vilket fortskaffningsmedel som begagnas. Som förutsättning gäller givetvis att en kostnad uppstår.
Slutligen föreslår vi, att en bestämmelse skall införas i SFL, genom vilken sjukkassorna får möjlighet att med tillsynsmyndighetens godkännande träffa avtal med kommuner och transportentreprenörer om viss gottgörelse för åtaganden att utföra sjuktransporter till en enhetlig avgift, motsvarande högst självrisken i sjukförsäkringen.
Förslag till lag angående ändring i lagen den 3 januari 1947 (nr 1)
om allmän sjukförsäkring
Härigenom förordnas att 4, 16, 17, 19 och —l-1 55 lagen den 3 januari 1947 inr 1) om allmän sjukförsäkring1 skola erhålla ändrad lydelse på sätt nedan
ungives.
Nuvarande lydelse: 4 5.
I denna lag förstås med läkare: den som äger behörighet att inom riket utöva läkarkonsten;
läkarvård: vård som meddelas av läkare, dock icke vård som lämnas försäkrad, vilken åtnjuter sjukhus- vård;
sjukhusvård: vård som å sjuk- vårdsanstalt lämnas där intagen för— säkrad ävensom vård å annan sjuk- vårdsinrättning, om vården beredes genom pensionsstyrelsens försorg;
sjukvårdsanstalt: allmänt sjukhus ävensom annan sjukvårdsinrättning som enligt av Konungen fastställd förteckning är att anse såsom sjuk- vårdsanstalt jämlikt denna lag;
allmänt sjukhus: sjukvårdsinrätt- ning som tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som dri- ves av landsting eller stad, som ej deltager i landsting, och ej är anord- nad vid fatligvårdsanstalt ävensom sjukvårdsinrättning, varöver pen- sionsstyrelsen förfogar för sin sjuk- vårdande verksamhet;
Sjukreseutredningens förslag: 4 5.
I denna lag förstås med läkare: den som äger behörighet att inom riket utöva läkarkonsten;
läkarvård: vård som meddelas av läkare, dock icke vård som lämnas försäkrad, vilken åtnjuter sjukhus- vård;
sjukhusvård: vård som å sjuk— vårdsanstalt lämnas där intagen för- säkrad ävensom vård å annan sjuk- vårdsinrättning, om vården beredes genom pensionsstyrelsens försorg;
sjukvårdsanstalt: allmänt sjukhus ävensom annan sjukvårdsinrättning som enligt av Konungen fastställd förteckning är att anse såsom sjuk- vårdsanstalt jämlikt denna lag;
allmänt sjukhus: sjukvårdsinrätt- ning som tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som dri- ves av landsting eller stad, som ej deltager i landsting, och ej är anord- nad vid ålderdomshem ävensom sjukvårdsinrättning, varöver pen- sionsstyrelsen förfogar för sin sjuk- vårdande verksamhet;
1 Senaste lydelse, se betr. 4 och 5 55 SFS 1953:569, betr. 16 och 41 55 1956:74 samt betr. 19 5 1955:402.
hemortssjukhus: allmänt sjukhus, drivet av det landsting eller sådan i landsting ej deltagande stad, inom vars område den försäkrade är bo- satt.
Närnedan————————
16 5.
Har försäkrad åtnjutit läkarvård, som i 14 & avses, skall ersättning ut- gå för utgifter för resor till och från läkaren, dock endast såframt rese— kostnaden överstiger fyra kronor för det första besöket hos läkaren och en krona för varje följande besök (åter- besök). Därvid ersättes hela den överskjutande kostnaden, om för- säkrad efter hänvisning av läka- re sökt läkarvård vid allmänt sjuk- hus eller för enbart öppen vård av— sedd sjukvårdsinrättning, vilken till- hör staten eller till vars drift stats— bidrag utgår eller som drives av landsting eller stad, som ej deltager i landsting; dock att ersättning icke må utgivas med högre belopp än som skulle hava utgått, om läkar- vården sökts vid närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat medde- las. Har försäkrad sökt läkarvård vid allmänt sjukhus för skada, som drabbat honom genom olycksfall, skall, såframt det skäligen kunnat antagas att han till följd av skadan var i trängande behov av läkarvård vid sådant sjukhus, den överskju— tande kostnaden ersättas enligt vad nu sagts ändå att hänvisning av lä- kare ej skett. I annat fall utgår er- sättning med tre fjärdedelar av den
hemortssjukhus: allmänt sjuk- hus, drivet av det landsting eller så- dan i landsting ej deltagande stad, inom vars område den försäkrade är bosatt, ävensom statligt sinnessjuk- hus, inom vars upptagningsområde den försäkrade är bosatt.
— — — inrättad, centralsjukkassa.
16 5.
1 mom. Har försäkrad åtnjutit läkarvård, som i 14 & avses, skall er- sättning i enlighet med vad i 2—8 mom. sägs utgå för hans utgifter för resa till och från läkaren.
2 mom. Ersättning må endast ut- gå i den mån utgifterna överstiga fyra kronor.
3 mom. Ersättning må ej utgå med högre belopp än som skulle ha- va utgått vid besök hos den provin- sialläkare eller stadsläkare (stads- distriktsläkare), inom vars distrikt den försäkrade vistas.
Ersättning mä dock i följande fall utgivas högst med belopp. som skul- le hava utgått om läkarvården sökts vid närmaste allmänna sjukhus, där vården kunnat meddelas:
a) om den försäkrade efter hän- visning av läkare sökt läkarvård vid sjukvårdsanstalt eller för enbart öp- pen vård avsedd sjukvårdsinrätt— ning, vilken tillhör staten eller till vars drift statsbidrag utgår eller som drives av landsting eller stad, som ej deltager i landsting;
17) om den försäkrade utan att hänvisning av läkare skett sökt lä- karvård vid sjukvårdsanstalt för skada, som drabbat honom genom olycksfall, och det skäligen kunnat
överskjutande kostnaden; dock må högre belopp ej utgivas än som skul- le hava utgått vid besök hos den pro- vinsialläkare eller stadsläkare, inom vars distrikt den försäkrade vistas, och skall vid återbesök försäkrad svara för högst två kronor.
Ersättning, som iförsta stycket av- ses, utgår endast där resan föranletts huvudsakligen av behovet av läkar- vård samt den försäkrade skriftligen betygar att så är fallet. I fråga om rätten till sådan ersättning skall vi— dare gälla
a) att ersättning må beräknas högst efter det billigaste, vanligen fö— rekommande färdsätt som med hän-- syn till den sjukes tillstånd kunnat användas;
b) att ersättning ej må utgivas, om med hänsyn till resans längd samt den sjukes tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått, cyklat eller färdats på annat dylikt sätt, som icke krävt särskild kostnad;
e) att för resa med annan auto- mobil än ambulansbil eller sådan bil, som går i allmän trafik, eller med hästskjuts, motorcykel eller maskin- driven farkost, som ej går i allmän trafik, ersättning skall beräknas en- ligt av Konungen fastställd taxa;
(1) att ersättning för återresa må utgivas högst för resa till den plats, varifrån resan till läkaren företogs, eller till den sjukes bostad, dock att ersättning för återresa till bostaden ej må beräknas för den del av färd- sträckan, varmed denna med mer än en mil överstiger färdsträckan vid resan till läkaren;
e,) att ersättning ej må utgivas för resa utom riket.
antagas att han till följd av skadan var i trängande behov av läkarvård vid sådan anstalt;
c) om den försäkrade på grund av sjukdom sökt läkarvård vid sjuk- vårdsanstalt eller annan sjukvårds— inrättning, som under a) avses, utan att dessförinnan hava kunnat an- träffa läkare utanför sjukvårdsin— rättningen och det skäligen kunnat antagas, att han till följd av sjukdo- men var i trängande behov av läkar- vård.
4 mom. Konungen äger för visst sjukkasseområde föreskriva, att er— sättning skall utgå utan de begräns- ningar, som i 3 mom. avses. Härvid må föreskrivas, att ersättning en- dast skall utgå i den mån utgifterna överstiga visst högre belopp än det i 2 mom. angivna.
5 mom. Ersättning för återresa må utgivas högst för resa till den plats, varifrån resan till läkaren företogs, eller, om denna resa anträtts från den försäkrades arbetsplats och den försäkrade företager dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, till den försäkrades bostad.
6 mom. Ersättning enligt denna paragraf utgår endast där resan för- anletts huvudsakligen av behovet av läkarvård samt den försäkrade skriftligen betygar att så är fallet.
7 mom. Ersättning må beräknas högst efter det billigaste, vanligen fö- rekommande färdsätt, som med hän- syn till den sjukes tillstånd kunnat begagnas.
8 mom. Ersättning må ej utgivas för resa utom riket.
9 mom. Vid tandläkarvård, som i l]!- 5 avses, skall vad i denna paragraf
Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan föl- jer honom till läkaren, skall jämväl följeslagarens resa ersättas enligt ovan angivna grunder; ersättningen skall därvid beräknas å den sam- manlagda resekostnaden för den sju— ke och hans följeslagare.
Vid tandläkarvård som i 14 5 av— ses, skall vad i denna paragraf sägs om läkarvård äga motsvarande till- lämpning.
17 %.
Har försäkrad åtnjutit sjukhus- vård, som på grund av sjukdom va— rit erforderlig, skall enligt vad ne- dan sägs ersättning utgå jämväl för utgifterna för resor till och från sjukvårdsinrättningen.
Utgifter för försäkrads resa för intagning å sjukvårdsinrättning er- sättas högst med belopp som mot- svarar kostnaden för resa till när- maste allmänna sjukhus, där erfor- derlig vård kunnat beredas, eller, om den sjuke intagits å hemortssjukhus och behovet av sjukhusvård upp- kommit vid vistelse inom sjukvårds- området eller därtill gränsande kom- mun, högst med belopp, som motsva- rar kostnaden för resa till närmaste hemortssjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas.
Utgifter för försäkrads återresa från sjukvårdsinrättningen ersättas endast i den mån de överstiga fyra kronor. Ersättning för återresa utgår icke, om behovet av sjukhusvård uppkommit under det försäkrad vistats utom det län, inom vilket han är bosatt, och han i anledning där- av intagits å sjukvårdsinrättning be-
sägs om läkarvård äga motsvarande tillämpning.
17 ä.
1 mom. Har försäkrad åtnjutit sjukhusvård, som på grund av sjuk- dom varit erforderlig, skall enligt vad i 2—4 mom. sägs ersättning ut- gå jämväl för hans utgifter för resor till och från sjukvårdsinrättningen.
2 mom. Ersättning må ej lämnas med högre belopp än som skulle hava utgått, om vården sökts vid närmas— te allmänna sjukhus, där erforderlig vård kunnat beredas, eller, om den sjuke intagits å hemortssjukhus och behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse inom sjukvårdsområdet eller därtill gränsande kommun, vid närmaste hemortssjukhus, där er- forderlig vård kunnat beredas.
3 mom. Utgifter för återresa från sjukvårdsinrättning ersättas endast i den mån de överstiga fyra kronor. Kostnad för sådan återresa må ej be- räknas högre än för resa till den för— säkrades bostad. Har behovet av sjukhusvård uppkommit under det att den försäkrade vistats utom det län där han är bosatt och har han i anledning därav intagits & sjukvårds- inrättning, som är belägen utom nämnda län, må kostnad för återre-
lägen utom nämnda län. Kostnad för återresa må ej beräknas högre än för resa från sjukvårdsinrättningen till den försäkrades bostad.
Vid beräkning av ersättning som i denna paragraf avses, skall vad i 16 5 andra stycket a), b), c) och e) är stadgat äga motsvarande tillämp— ning.
Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan föl— jer honom vid intagning å sjuk— vårdsinrättning eller vid återresa därifrån eller att vårdare därvid an— litas, skall ersättning utgivas jämväl för följeslagarens resa eller kostna— den för vårdare. Härvid skall gälla, förutom vad ovan i denna paragraf är stadgat, att ersättning skall be- räknas å den sammanlagda kostna- den för den försäkrade och hans föl- jeslagare eller vårdare samt att er- sättning för följeslagares resekost- nad varje gång högst må utgivas ef- ter kostnaden för tur- och returresa.
19 5.
Har kommun —— _- _ __ i _ _
Allmän sjukkassa äger med ar- betsgivare, som anordnar läkarvård eller vidtager andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukvårdsförsäkringen kunna anta- gas minska, överenskomma om skä- lig gottgörelse för arbetsgivarens ifrågavarande kostnader. Överens- kommelsen skatt för att vara gällan- de fastställas av tillsynsmyndighe- len.
san ej beräknas högre än för resa till den plats, varifrån resan till s juk- vårdsinrättningen företagits, dock att ersättning för återresa till bostaden må utgå, om behovet av sjukhusvård uppkommit vid vistelse inom en till det egna sjukvårdsområdet gränsan- de kommun och vår-den beretts vid sjukvårdsinrättning, till vilken av- ståndet från bostaden ej är längre än till hemortssjukhus, som i 2 mom. avses.
[I- mom. Vid beräkning av ersätt- ning, som i denna paragraf avses, skola bestämmelserna i 16 5 7 och 8 mom. äga motsvarande tillämpning.
19 5.
————— motsvarande kostnad.
Allmän sjukkassa äger med arbets- givare, som anordnar läkarvård eller vidtager andra sjukvårdande åtgär- der så att kassans utgifter för sjuk- vårdsförsäkringen kunna antagas minska, överenskomma om skälig gottgörelse för arbetsgivarens ifråga- varande kostnader.
Allmän sjukkassa äger jämväl att med kommun eller transportföretag, som åtager sig att ombesörja vissa
Om redare _ _ _ _ _ __ _ __
41 %.
Sjukhjälpsbidrag utgår till cen— tralsjukkassa med nedan angivna procentuella andel av de utgifter un- der kalenderåret, som bestritts av centralsjukkassan och till denna an- slutna lokalsjukkassor, nämligen för
a) läkarvård enligt 14 å och 19 5 första stycket samt gottgörelse till arbetsgivare enligt 19 å andra styc- ket för läkarvård och för andra sjukvårdande åtgärder än som avses i 18 åävensom resor enligt 16 och 17 åå ................................ 50 procent;
b) grundsjukpenning och motsva- rande del av hempenning 50 procent; c) barntillägg ............ 75 procent.
Konungen äger _ — — — __ —— ——
slag av sjuktransporter, för vilka er- sättning enligt 14, 16 eller 17 55 må utgivas, träffa överenskommelse om skälig gottgörelse härför samt om av- gifter, vilka mä uttagas av de för— säkrade för utförda transportupp- drag.
Överenskommelse, som i andra och tredje styckena avses, skatt för att vara gällande fastställas av tillsyns— myndigheten.
__________ denna lag.
41 &.
Sjukhjälpsbidrag utgår till cen— tralsjukkassa med nedan angivna procentuella andel av de utgifter un- der kalenderåret, som bestritts av centralsjukkassan och till denna an- slutna lokalsjukkassor, nämligen för
a) läkarvård enligt 14 å och 19 5 första stycket, gottgörelse till arbets- givare enligt 19 å andra stycket för läkarvård och för andra sjukvårdan— de åtgärder än som avses i 18 å, gott- görelse enligt 19 å” tredje stycket för transportåtaganden samt resor en- ligt 16 och 17 55 ............ 50 procent;
b) grundsjukpenning och motsva- rande del av hempenning 50 procent;
c) barntillägg ............ 75 procent. -— _ — tillkomma lokalsjukkassa.
Angående Sjukhjälpsbidrag ————————— särskilt stadgat.
Denna lag träder i kraft den , dock skola äldre bestäm- melser alltjämt äga tillämpning ifrå- ga om resor, vilka avslutats före nämnda dag.
Förslag till kungörelse angående resekostnadsersättning enligt 16 och 17 W lagen den 3 januari 1947 (nr 1)
om allmän sjukförsäkring
Kungl. Maj:t har med stöd av 16 5 4 Inom. samt 125 5 lagen den 3 januari 1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring funnit för gott förordna som följer.
1 5. Vid beräknande av resekostnadscrsättning, som avses i 16 och 17 55 lagen den 3 januari 1947 (nr 1) om allmän sjukförsäkring, skola bestämmelser— na i denna kungörelse lända till efterrättelsc.
2 5. Ersättning utgår för följande slag av utgifter, nämligen a) färdkostnad, b) kostnad för anlitande av vårdare eller annan följeslagare på resan, samt c) kostnad för övernattning, som må erfordras i samband med resan.
3 &.
Färdkostnad skall beräknas till följande belopp, nämligen
a) vid resa med ambulansbil eller fortskaffningsmedel, som går i allmän trafik, enligt gällande taxa;
b) vid resa med automobil, som ej går i allmän trafik, tjugufem öre för kilometer;
c) vid resa med hästskjuts två kronor för kilometer: (1) vid resa med motorcykel, för vilken registreringsplikt föreligger, tio öre för kilometer samt
e) vid anlitande av annat färdsätt än under a)——d) sägs belopp, som sjukkassan prövar skäligt.
Belopp, som i första stycket b)_d) sägs, skall anses innefatta jämväl l'ärdkostnaden för annan, som medföljer färdmedlet.
4 %. Såsom billigaste färdsätt skall anses det färdsätt som medför de lägsta sammanlagda utgifterna. Vid bedömande av vilket färdsätt, som med hän- syn till den sjukes tillstånd kunnat begagnas, skall prövas, huruvida det
kan antagas att begagnandet av ett billigare färdsätt än det som kommit till användning skulle ha utövat ett ogynnsamt inflytande på den försäkra- des hälsotillstånd. Härjämte skola den försäkrades ålder, risken för smitta och därmed jämförbara omständigheter beaktas.
Ersättning må ej utgivas, om med hänsyn till resans längd samt den för— säkrades tillstånd skäligen kunnat fordras att han gått, cyklat eller färdats på annat dylikt sätt, som icke krävt särskild kostnad.
5 5.
Vid tillämpning av bestämmelserna i 16 ä 3 mom. andra stycket lagen om allmän sjukförsäkring skall följande iakttagas.
Hänvisning enligt a) skall, för att erhålla den verkan i ersättningshän- seende som i nämnda stycke avses, vara utfärdad av läkare, som vid hän— visningens meddelande ej varit i tjänstgöring vid den sjukvårdsinrättning, till vilken den försäkrade hänvisas. Har den försäkrade åtnjutit sjukhus— vård och av läkare vid sjukvårdsinrättningen anmodats återkomma för fortsatt behandling av sjukdomen, skall dock sådan anmodan anses såsom hänvisning.
Hänvisning skall i ersättningshänseende anses omfatta, förutom det första besöket på sjukvårdsinrättning, även de återbesök på inrättningen, vilka den behandlande läkaren där finner erforderliga för att meddela sådan vård som hänvisningen avser. Har den hänvisande läkaren på Visst sätt begränsat hänvisningens räckvidd, skall dock denna begränsning vara bestämmande för ersättningsprövningen.
Stadgandet under b) gäller endast det första besök, som den försäkrade på grund av olycksfallsskadan företager vid sjukvårdsinrättningen.
Stadgandet under c) gäller ej återbesök, som företages när läkare utanför sjukvårdsinrättningen kunnat anträffas. _
Är fråga om tandläkarvård, skall vad i denna paragraf sägs om läkare jämväl avse tandläkare.
6 5.
Vid bestämmande av ersättning för resor, vilka i sin helhet äga rum inom områdena för Stockholms, Göteborgs och Malmö centralsjukkassor, skola bestämmelserna i 16 5 2 och 3 mom. lagen om allmän sjukförsäkring icke äga tillämpning. Sådan ersättning utgår endast i den mån utgifterna överstiga fem kronor. I fall som nu avses skall karolinska sjukhuset anses beläget inom området för Stockholms centralsjukkassa.
7 $. Har försäkrad företagit resa till läkare för erhållande av läkarvård och i enlighet med hänvisning av läkaren omedelbart fortsatt till sjukvårdsinrätt- ning, skall anses att en resa företagits.
8 %. Ersättning för övernattningskostnad må utgå, när färdmedel i reguljär trafik icke kan nyttjas utan att den försäkrade övernattar under vägen. Ersättning, som i första stycket avses, skall, då övernattning ägt rum, beräknas efter den kostnad, den försäkrade styrker sig ha haft för logi, dock högst efter 13 kronor för natt, och eljest efter sistnämnda belopp.
9 5.
Om försäkrads ålder eller tillstånd påkallar, att anhörig eller annan följer honom vid besök hos läkare eller vid intagning å eller återresa från sjuk- vårdsinrättning, skall även följeslagarens färdkostnad och övernattnings- kostnad ersättas enligt samma grunder som den försäkrades. Har försäkrad drabbats av svårare olycksfall eller blivit allvarligt sjuk på avsides belägen arbetsplats eller under därmed jämförbara förhållanden, må ersättning ut- givas för arbetsinkomst, som följeslagare härigenom visat sig ha gått för- lustig. Vid resa, som avses i 17 5 lagen om allmän sjukförsäkring, må er- sättning för följeslagares färdkostnad varje gång utgivas högst efter kost- naden för tur- och returresa. Erfordras att under resa, som sist sagts, vård lämnas den sjuke, ersättes skälig kostnad för medföljande vårdare, därest denne är läkare, sjuksköterska eller annan, som på grund av utbildning eller yrke kan anses äga särskilda förutsättningar att lämna den behövliga vår— den.
Ersättning enligt denna paragraf utgår ej för anställningshavare i allmän tjänst, vilken i denna egenskap medföljer på resan.
10 å.
Om försäkrad insjuknat under tillfällig vistelse i utlandet och i anled- ning därav hemtransporterats och intagits å sjukvårdsinrättning i Sverige. skall ersättning för resorna inom landet utgivas högst efter vad som skolat utgå, därest behovet av sjukhusvård uppkommit i den sjukes bostad i hem- orten.
11 5. Det ankommer på den i 91 5 lagen om allmän sjukförsäkring omförmälda tillsynsmyndigheten att meddela de ytterligare föreskrifter som må befin- nas erforderliga för tillämpningen av denna kungörelse.
Denna kungörelse träder i kraft den men skall icke äga tillämpning beträffande resor, vilka avslutats före nämnda dag.
Förslag till lag om ändrad lydelse av 23 åepidemilagen
Härigenom förordnas, att 23 % epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443)1 skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan angives.
Nuvarande lydelse:
Personsom____fm_4 Den som_——_____4
Kostnaden för vård och underhåll, som i denna paragraf avses, gäldas av epidemidistriktet.
1 Senaste lydelse, se SFS 1946:130.
Sjukreseutredningens förslag:
______ i 18 & omförmäles. —————— intagen därstädes.
Kostnaden för vård och underhåll, som i denna paragraf avses, gäldas av epidemidistriktet. Uppkommer särskild transportkostnad i anled— ning av att person, som i3 5 3 mom. avses, intagits ä epidemivårdanslalt eller tillfällig sjukvårdslokal, skall jämväl sådan kostnad gäldas av epi- demidistriktet.
Denna lag träder i kraft den
