SOU 1958:38
Mentalsjukvården
N +” (;(
oå (-
_ CUL"
&( *, IGT?»
National Library of Sweden
Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012
KUN/”1! BIBL. ?, , _!AN 2959 233514qu OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1958: 38
Inrikesdepartementet
MENTALSJUKVÅRDEN
PLANERING OCH ORGANISATION
BETÄNKANDE III
AV MENTALSJUKVÅRDSDELEGATIONEN
Stockholm 1958
Statens oifentliga utredningar 1958 Kronologisk förteckning
Vägplan för Sverige. 1. Riktlinjer och törslag samt kartbilagor. Idun. 228 |. &. . Vägplan för Sverige. 2. Expertutredningar och övriga textbilagor. Idun. m s. X.
. Utredning om vissa förhållanden vid konserve- ringsicrskningslnstitutet. Marcus. 270 a. n. . Promemoria med iörslag om tondförvaltning m. m. i samband med en utbyggd pensionering. Idun. li a. 8. . Permanent skördeskadeakydd. Idun. 547 :. Jo. . Föriatmingsutredningen. i. Kandidatnominering vid andrakammarval. Av L. Sköld. Idun. 856 s. Ju. . Småbrukarstödet. Marcus. 130 s. Jo. . Gemensam nordisk hälsovårdsutbildning. Nor- stedt. 95 s. 1. . Häradsrätts sammansättning i brottmål. Idun. 24 s. Ju. . Förslag till varumärkeslag. Idun. m I. Ju. . Reserver-na för högre utbildning. Idun. 124 |. I. . Civiliörsvarsuthlidningen. Idun. 176 a. I. . Civiirörsvarets organisation. Idun. 485 |. |. . Regermgsarbetet. Idun. 164 s. Ju.
Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsma- rådena. Idun. 429 a. I. . Betänkande med förslag till allmän tjänste- piiktsiag m. m. Idun. 154 s. 5.
.Sgciaitörsäkring och rehabilitering. Kihlström. 8 s. 8.
Gotland. Idun. 195 |. B. . Supplement nr 9 till Sveriges familjenamn 1980. Statens Reproduktionsanstalt. 95 s. Fl. . Behandlingshem och mentalsjukhem lör barn och ungdomar. Idun. 78 s. 1. . Lärarbrist och läraröverskott. Idun. 110 |. ||. . Tornedalautredningen. Idun. 234 s. s. . Sjukreseersättningar. Kihlström. 128 s. s. . Bättre matpotatis. Idun. 91 a. Jo. . Ändrad utbildning av tandtekniker. Idun. 56 :. E. . Regionsjukvården. Idun. 838 s. 7 st. bilagor. [. . Förslag till förenklingar i vissa delar av aktie- bolagslagen. Norstedt. 205 s. Ju. .Reviderad nationalbudget iör är 1968. Marcus. I—VIl + 157 s. Fi. Förianningsutredningen. :. Maioritetsval. Nor- stedt. 431 a. + 1 kartbilaga. Ju. . Skogsvården a enskilda skogar. Idun. 279 9. Jo. . Nordiskt ekonomiskt samarbete. Idun. 136 |. ||. . Forskningens villkor och behov. Idun. 291 s. 3. . 1s_ljåibetiiisutblldningens organisation m. m. Idun.
5. H. . Socialpolis och kvinnlig polis. Idun. 92 a. I. . Förlust- och resultatutjämning. Idun. 199 s. Fi. . Nettoprisindex. Marcus. 124 s. Fl. . gästsbédrag till anordnande av akolmältider. Idun. s
.Mentafsjukvarden. Planering och organisation. Idun. 548. s. 1.
Anm. Om särskild tryckort ej angivas. lr tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil» utgöra begyn- nelsebokstävema till det departement, under vilket utredningeu avgivits, t. ex. E. - eckleslastikdeparte- mentet, Jo. = jordbruksdepartementet.
Inrikesdepartementet
MENTALSJUKVÄRDEN
PLANERING OCH ORGANISATION
BETÅNKANDE III
AV MENTALSJUKVÅRDSDELEGATIONEN
IDUNS TRYCKERIAKTIEBOLAG ESSELTE AE STOCKHOLM 1958
Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Inrikesdepartementet
Genom beslut den 25 november 1955 bemyndigade Kungl. Maj :t dåvarande chefen för inrikesdepartementet att dels inom den med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande den 30 april 1954 utsedda kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket utse högst åtta sakkunniga att såsom en särskild delegation utreda frågan om mentalsjukvårdens och särskilt den öppna mentalsj ukvårdens organisation, dess samordning med annan sjukvård samt därmed sammanhängande spörsmål, dels ock tillkalla ytterligare högst tre sakkunniga att ingå såsom ledamöter i kommittén och delegationen. Utred- ningsresultaten skulle redovisas särskilt men borde i sitt slutgiltiga skick underställas kommittén i dess helhet.
Med stöd av nämnda bemyndigande utsågs samma dag inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket såsom ledamöter i nämnda delegation ledamoten av riksdagens första kammare, numera statsrådet B. B. Johansson, vilken såsom ordförande skulle leda utredningens ar- bete, ledamoten av riksdagens andra kammare B. von Friesen, socialläka— ren G. Inghe, ledamöterna av riksdagens andra kammare P. G. A. Svensson och S. A. A. Hagård samt förbundsordföranden, numera ävenledes-leda- moten av riksdagens andra kammare fru Inga Thorsson. Samtidigt tillkalla- des dåvarande överinspektören för sinnessjukvärden i riket, numera medi- cinalrådet C. Åmark och överläkaren vid S:t Lars sjukhus i Lund, docenten B. Gerle, att ingå såsom ledamöter i kommittén och delegationen.
De sakkunniga antog benämningen mentalsjukvårdsdelegationen.
Till sekreterare åt utredningen förordnades den 25 januari 1956 förste byråsekreteraren hos medicinalstyrelsen S. Fagring.
Den 12 oktober 1956 avled ledamoten Hagård. Sedan delegationens ordförande B. B. Johansson utnämnts till statsråd och chef för inrikesdepartementet uppdrogs den 9 november 1957 åt Inga
Thorsson att såsom ordförande leda delegationens arbete. Samtidigt till- kallades förbundsdirektören i Svenska landstingsförbundet I. Dahlgren att såsom ledamot ingå i delegationen.
Efter det ledamöterna i kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i skrivelse den 18 mars 1958 i och för en omorganisation av kommit- tén ställt sina platser till förfogande, beslöt Kungl. Maj:t den 23 maj 1958, att mentalsjukvårdsdelegationen skulle fortsätta sitt arbete såsom en själv- ständig utredning, vilken hade att direkt till chefen för inrikesdepartemen- tet redovisa sitt arbete.
Fr. o. m. den 1 april 1958 har experten hos kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, numera t. f. byrådirektören hos medicinal- styrelsen Ann-Margret Lundgren biträtt delegationen vid den slutliga ut— formningen av förevarande betänkande.
Sedan medicinalstyrelsen i skrivelse den 23 mars 1956 hemställt om uppdrag att verkställa översyn av gällande bestämmelser om statsbidrag till psykisk barna- och ungdomsvård samt därmed sammanhängande spörs- mål, fann Kungl. Maj:t genom beslut den 29 juni 1956 framställningen ej föranleda annan åtgärd än att den skulle överlämnas till mentalsjukvårds- delegationen, att av delegationen beaktas vid fullgörande av utrednings- uppdraget. Den 15 oktober 1956 tillkallades medlemmen av medicinalsty- relsens vetenskapliga råd, docenten numera professorn S. Ahnsjö, psyko- logen vid Stockholms stads psykiska barna— och ungdomsvård Elsa Jans- son, kuratorn vid Värmlands läns landstings psykiska barna- och ungdoms- vård Margit Jonasson och föreståndaren vid Stockholms läns landstings psykiska barna- och ungdomsvård doktor E. Reinius att såsom experter biträda delegationen vid behandlingen av nämnda ärende.
Delegationen har tidigare avgivit två betänkanden, vilka utarbetats av sagda experter under Ahnsjös ledning, nämligen ett den 20 augusti 1957 benämnt Psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957: 40) och ett den 31 maj 1958 benämnt Behandlingshem och mentalsjukhem för barn Och ungdomar (SOU 1958: 20).
Genom departementschefsskrivelse den 12 november 1957 förordnades byråinspektören hos socialstyrelsen Kerstin Widén att räknat fr. o. m. den 1 november 1957 biträda delegationen med vissa sekreterargöromål. Widén har därvid tjänstgjort som sekreterare åt förenämnda experter vid utarbe- tandet av betänkandet rörande behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar.
I det följande må nämnas några av de undersökningar, som legat till grund för utformningen av det här föreliggande betänkandet.
Förste provinsialläkaren i Gotlands län G. Lundin insamlade under åren 1948—1950, då han tjänstgjorde som extra provinsialläkare i Torshälla, ett
material, ägnat att belysa omfattningen av det psykiatriska klientelet vid en provinsialläkarmottagning. På därom av oss gjord framställning till- kallades Lundin genom departementschefsskrivelse den 13 juli 1956 att såsom expert åt delegationen bearbeta ifrågavarande material. Efter ytter- ligare analysering har den statistiska bearbetningen av sagda material verk- ställts av statistiska centralbyråns maskincentral.
I proposition nr 106/1956 angående vissa byggnadsarbeten vid statens sinnessjukhus hade föredragande departementschefen framhållit bl. a., att de i den reviderade generalplanen för sinnessjukvården framlagda beräk- ningarna rörande det framtida vårdplatsbehovet inrymde betydande osäker- hetsmoment, varför det vore nödvändigt, att platsbehovet i fortsättningen undersöktes med jämna mellanrum. Det borde därvid övervägas, huruvida man inte inom åtminstone vissa upptagningsområden kunde använda sig av sådana fältundersökningar, som kommittén för översyn av hälso— och sjukvården i riket förordat i sitt remissyttrande över nämnda generalplan.
Genom Kungl. Maj:ts beslut den 7 juni 1956 fick vi i uppdrag att upp- rätta av kostnadsberäkningar åtföljda förslag till de metoder, som lämpligen borde komma till användning vid återkommande undersökningar rörande platsbehovet för mentalsjukvården.
Som ett led i vår utredning av nyssnämnda spörsmål och för planeringen av mentalsjukvårdens framtida organisation fann vi det önskvärt, att en fältundersökning anordnades inom ett landstingsområde, förslagsvis inom Hallands län.
Genom brev den 10 januari 1957 medgav Kungl. Maj:t, att delegationen finge i samarbete med Hallands läns landstings förvaltningsutskott och med biträde av bland andra hjälpverksamhetsöverläkaren vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg P.-E. Enbark utföra en undersökning rörande vård- platsbehovet för mentalsjukvården i Hallands län.
Den centrala ledningen av sagda undersökning har åvilat delegationens kansli. Den lokala ledningen har ävilat Hallands läns landstings kansli. Fältarbetet har letts av Enbark. Den statistiska bearbetningen av utred- ningsmaterialet har utförts av statistiska centralbyråns utredningsinstitut och maskincentral.
Nämnda undersökning har i första hand avsett att klargöra frekvensen av psykoser och därmed jämförliga sjukdomar inom en avgränsad popula- tion. Undersökningen har däremot ej avsett att lämna något material för bedömning av frågan om förekomsten av neuroser och därmed jämförliga psykiska sjukdomstillständ.
För utrönande av frekvensen av sådana psykiska sjukdomar och det före- liggande behovet av konsultation och behandling hos läkare för sådana åkommor samt behovet av mentalhygienisk verksamhet i allmänhet borde enligt vår mening en intervjuundersökning av ett slumpmässigt urval per- soner anordnas, förslagsvis i Stockholm. För utformandet av förslag till
en sådan undersökning konstituerades under november månad 1956 ett arbetsutskott med följande representanter, nämligen för delegationen och för Stockholms stads sjukhusdirektion förbundsordföranden Inga Thors- son, för delegationen därjämte medicinalrådet C. Åmark, socialläkaren G. Inghe och förste byråsekreteraren S. Fagring, för sjukhusdirektionen där- jämte Överläkarna S. Wohlfahrt och S. Izikowitz samt sekreteraren K.-E. Wictorsson och för statistiska centralbyråns utredningsinstitut byrådirektö- ren G. Jacobsson.
I brev den 8 februari 1957 medgav Kungl. Maj:t, att delegationen finge i huvudsaklig överensstämmelse med detta förslag under medverkan av statistiska centralbyråns utredningsinstitut och i samarbete med Stock- holms stads sjukhusdirektion utföra en intervjuundersökning i Stockholm. Stockholms stads medverkan i undersökningen medgavs i skrivelse till delegationen den 8 mars 1957.
Ledningen av nu nämnda undersökning har åvilat sagda arbetsutskott under medverkan av delegationens kansli. Genomförandet av intervjuerna samt den statistiska bearbetningen har ombesörjts av statistiska central- byråns utredningsinstitut och maskincentral.
Bland de andra undersökningar som vi verkställt må här nämnas en av ledamoten Gerle utförd sådan vid två statliga mentalsjukhus med syfte att söka beräkna det ytterligare behandlingsbehovet för patienterna för den händelse tillräckliga personella och materiella resurser härför stode till förfogande. Bearbetningen av denna undersökning har gjorts å delegatio— nens kansli. Vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet vid de stat— liga mentalsjukhusen har vi sökt klarlägga genom att genom direktionerna för dessa sjukhus låta verkställa en inventering av avdelningsbeståndet vid årsskiftet 1956/57. Vidare har vi i syfte att erhålla vissa uppgifter, som belyser olika sidor av sjukvårdsarbetet vid statens sinnessj ukhus låtit verk- ställa undersökningar härom vid tre statliga mentalsjukhus. För att få en mera ingående uppfattning om arten och omfattningen av patientsysselsätt- ningen har vi låtit genomföra vissa undersökningar på tre statliga mental- sjukhus. De två sistnämnda undersökningarna har genomförts under led- ning av vår sekreterare.
Stockholms läns landsting har till delegationens förfogande ställt en av landstinget företagen utredning rörande mentalsjukvården i Stockholms län, vartill Kungl. Maj:t genom beslut den 5 juli 1957 beviljat ersättning med 10000 kronor.
Resor har av delegationen företagits till åtskilliga sjukvårdsområden inom landet. Därjämte har vissa ledamöter jämte sekreteraren företagit studieresor till Danmark den 6—9 juni 1956, till Holland den 8—12 okto— ber 1956 samt till England den 26 januari—1 februari 1958. Den 6—8 sep—
tember 1956 har ledamoten Åmark företagit studieresa till Dikemarks sjuk- hus i Asker, Norge.
Under utredningsarbetets gång har vi haft samråd med representanter för flertalet landsting och städer utom landsting samt med flera andra kommit- téer, vilkas utredningsuppdrag har beröring med vårt eget, såsom statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande, 1955 års läkarutbildnings— utredning, nykterhetsvårdsutredningen, mentalsjukvårdens statsbidrags— utredning, kommittén för ungdomsvårdsskolorna samt utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet.
Vidare har samråd ägt rum, i fråga om utbildningen av läkare och rekry- teringen av läkare till mentalsjukvården samt om psykiatrisk forskning med professorerna T. Sjögren, E. Essen—Möller, B. Lindberg och B. Rexed, i fråga om arbetsvård och rehabilitering med socialläkarna C.-G. Berglin och P. Butler, docenten B. Cronholm, överläkaren P.-E. Fries och byråchefen A. Berg, i fråga om den lokala tillsynen och distriktssköterskornas ställning inom mentalsjukvårdsorganisationen med hjälpverksamhetsöverläkaren G. Wahlström, byråinspektörerna Majsa Andrell och Gerd Zetterström och med distriktssköterskan Margaret Söderlund, i fråga om kriminalvården med förste byråsekreteraren T. Lindberg, fångvårdsstyrelsen, samt med skyddskonsulenterna B. Nyblom och R. Persson, i fråga om industripsykia- trin med professor S. Forssman, svenska arbetsgivareföreningen, rektor T. Karlbom, landsorganisationen i Sverige, doktor E. Mindus, Sandvikens järnverk, och med förenämnde byråchefen A. Berg, arbetsmarknadssty- relsen, samt i fråga om den danska sinnessjukvårdens organisation med överläkaren J. Ravn vid sinnessjukhuset i Middelfart, Danmark.
Beträffande mentalsjukvårdens utformning i allmänhet har vi haft över- läggningar med sjukhuseheferna och styresmännen för statens resp. stor- städernas mentalsjukhus vid ett av medicinalstyrelsen under november månad 1956 anordnat sjukhusehefsmöte. '
Frågan om ett ändrat huvudmannaskap för mentalsjukvården har vi diskuterat med representanter för statens sjukhuspersonals förbund, svenska kommunalarbetarförbundet och svensk sjuksköterskeförening. Denna fråga diskuterades även vid svenska psykiatriska föreningens års— möte i Uppsala den 3 juni 1956, i vilket delegationen inbjudits att deltaga. Därvid beslöts, att föreningen och delegationen skulle i samarbete verk- ställa en enkät rörande psykiatrikerkårens inställning till huvudmanna- skapsfrågan.
Slutligen må här nämnas att vi vid uppvaktning den 29 maj 1956 för statsrådet och chefen för inrikesdepartementet överlämnat en skrivelse med hemställan om att Kungl. Maj:t ville föranstalta om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning.
Vi har avgivit ett flertal remissutlåtanden, av vilka här må nämnas följande:
1) den 15 augusti 1956 över statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande förslag till ett nytt sjukhus för höggradigt psykiskt efterblivna,
2) den 8 november 1956 över medicinalstyrelsens V.P.M. angående anslag för budgetåret 1957/58 till Statens sinnessjukhus: Avlöningar,
3) den 10 januari 1957 över nykterhetsvårdsutredningens förslag till uppförande av ny statlig vårdanstalt för manliga alkoholmissbrukare,
4) den 21 januari 1957 över statens kommittés för sinnessjukvårdens ut- byggande anslagsäskanden för budgetåret 1957/58 till vissa byggnadsarbeten vid statens sinnessjukhus,
5) den 31 januari 1957 över medicinalstyrelsens förslag till högre utbild— ning av sinnessjukvårdspersonal,
6) den 27 september 1957 över nykterhetsvårdsutredningens förslag rörande statsbidrag till inackorderingshem, alkoholpolikliniker och länk- sammanslutningar,
7) den 9 oktober 1957 över barnavårdskommitténs betänkande »Ny bar- navårdslag»,
8) den 17 oktober 1957 över medicinalstyrelsens framställning angående ändrade behörighetsvillkor för viss förmanspersonal vid statens sinnes- sjukhus,
9) den 19 oktober 1957 över statens kommittés för sinnessjukvårdens ut- byggande betänkande angående uppförande av ett sjukhus för vård av psykopater, samt
10) den 24 januari 1958 över statens kommittés för sinnessjukvårdens utbyggande anslagsäskanden för budgetåret 1958/59 till vissa byggnads- arbeten vid statens sinnessjukhus m. m.
Vi får härmed vördsamt överlämna vårt huvudbetänkande. Vårt uppdrag är därmed slutfört.
Kapitel 3 har utarbetats av ledamoten Gerle samt kapitel 4 och därjämte kapitel 5, i vilket vi bl. a. redogör för fältundersökningen i Hallands län, intervjuundersökningen i Stockholm och den s. k. Torshällaundersökningen, av ledamoten Åmark.
Ett samlat tabellmaterial över fältundersökningen i Hallands län och över intervjuundersökningen i Stockholm har intagits i en separat bilaga.
Stockholm den 11 september 1958.
Inga Thorsson
Ivar Dahlgren Bertil von Friesen Bo Gerle Gunnar Inghe Per Svensson Curt Åmark
/ Sigurd Fagring
9. Avdelningstyp;
earl—s»
>]
1 Ljungberg, E.: Om reserpinbehandling vid kroniska schizofrenier och akuta orostillstånd. Svenska Läkartidningen 53: 2126: 1956.
13.
14.
15.
16.
17. 11.
Sängliggande; Osnygghet;
I : ofrivillig urinavgång;
Ilzpatienten kan ej sköta avföringen; III=patienten kletar med avföringen; IV : koprophagi eller liknande grov osnygghet. Förekomst av medicinsk behandling (antal patienter, som är föremål för medicinsk behandling); Med medicinsk behandling har avsetts psykiatrisk sådan i form av psyko- terapi, insulin, elchock, hibernal eller andra behandlingsmetoder av art att kunna påverka patientens grundsjukdom. Sedvanliga sedativa, vitaminer eller medicin för kroppslig sjukdom har ej medräknats. Lämplighet för medicinsk behandling med nu kända metoder (antal patien- ter lämpliga för medicinsk behandling); Ifrågavarande faktor har registrerats under förutsättning att för behand- lingen erforderliga resurser i form av personal, utrustning samt lokaler för Vård- och behandlingsenheter funnes tillgängliga. Förekomst av sysselsättning (antal patienter i arbete eller sysselsättning); Under det i undersökningen använda begreppet sysselsättningsterapi har innefattats alla grader av sysselsättning, såsom handarbete, handräckning på avdelning, städning, köksarbete, tvätt, trädgårdsarbete samt arbete på verk- städer och sysalar. Lämplighet för arbetsterapi (antalet patienter lämpliga för arbetsterapi); Med arbetsterapi har förståtts dels träning till arbete för utskrivning och dels träning till högvärdigare arbete för att därigenom stimulera patienten till trivsel i sysselsättning och pacifisering i vårdhänseende, d. v. 5. en orga- niserad arbetsterapi under kvalificerad ledning. Förmodat behandlingsresultat;
a) oförändrat tillstånd;
b) ur vårdsynpunkt mindre störande och svårskött än tidigare;
c) kan sysselsättas under tillsyn; (1) kan utföra ett visst arbete självständigt;
e) är en god arbetskraft;
f) kan återgå till sitt yrkesarbete; Frågeställningen har vid registreringen varit: vilket behandlingsresultat be- räknas patienten uppnå, därest denne erhåller erforderlig medicinsk be- handling och/eller arbetsterapi. Registreringen av ifrågavarande faktor har i övrigt skett under förutsättning att sinnessjukvården vore så organiserad att fullt tillräckliga behandlingsresurser funnes tillgängliga samt att härav härledda behov av erforderlig personal, utrustning samt lokaler för Vård- och behandlingsenheter vore tillgodosedda.
Vårdformsprognos;
a) sjukhusfall;
b) vårdhemsfall;
c) familjevårdsfall;
d) ålderdomshemsfall;
e) fall tillhörande vården av psykiskt efterblivna;
f) socialt anpassningsbara för utskrivning till hemmet (utskrivning och arbete); Registreringen har skett under samma förutsättningar som angivits i p. 16.
Det sammanlagda antalet vid undersökningen registrerade psykiskt sjuka uppgick till 2050. Härtill kom ett beräknat antal psysiskt sjuka i åld- rarna över 65 år med behov av anstaltsvård, som icke är registrerade eller intagna på sjukhus, vårdhem m.m. Som ovan omtalats, anträffades i en tidigare undersökning inom landstinget i en befolkning på 1 700 per- soner över 65 är, bosatta inom vissa Roslagskominuner och i Sundbyberg, 5 personer av denna kategori. Hela länet hade den 31/12 1954 ca 40 000 invånare i åldrarna över 65 år. Antalet ej registrerade psykiskt sjuka i dessa åldersgrupper med behov av anstaltsvård kan därför beräknas vara omkring 125. Sannnanlagda antalet psykiskt sjuka inom länet kan så- lunda enligt den vid utredningen använda metoden beräknas uppgå till 2 175 personer.
Folkmängden i hela länet uppgick den 31/12 1954 till 386 489 personer. De vårdbehövande psykiskt sjukas antal, 2175 personer, motsvarar 5,6 promille av befolkningen. Denna siffra är något högre än den, som fram- kom vid den med i stort sett samma metodik utförda undersökningen i Norge (5,0 promille) men kan icke betraktas som påfallande hög.
Vid bearbetningen av materialet har det uppskattningsvis beräknade antalet vårdbehövande över 65 år, 125 patienter, icke medtagits. Fakta rörande dessa patienters förhållanden har nämligen icke kunnat anskaf- fas. Det därför registrerade materialet uppgår till 2050 personer. För- delningen på olika vårdformer framgår av tabell 5: 1. Det bör som särskilt anmärkningsvärt framhållas, att 460 fall eller 22 procent av hela antalet psykiskt sjuka vårdbehövande är intagna på vårdhem, där psykiatrisk Vård icke meddelas.
Tabell 5: 1 Kategori N % Inskrivna vid statliga sinnessjukhus (inkl. i familjevård och försöksutskrivna) ............................. 1 258 61 Inskrivna vid landstingets vårdhem för lättskötta sinnes— sjuka (inkl. familjevårdade) ......................... 232 11 Intagna vid ålderdomshem, varav 35 anmälda som ex- spektanter ....................................... 324 17 Intagna vid kronikerhem, varav 9 anmälda som exspek- tanter ........................................... 61 3 Exspektanter ej hänförbara till tidigare nämnda vård- former: Intagna vid kommunala sinnessjukhus .............. 23 Intagna vid kommunala 'vårdhem .................. 6 Intagna vid övriga sjukvårdsinrättningar ............. 8 Ej intagna för allmän vård ........................ 67 104 5 Straffriförklarade: Intagna vid sinnessjukhus ......................... 61 Intagna å fångvårdens sinnessjukavdelning ........... 9 Intagna vid ålderdomshem ........ _ ................ 1 71 3 Summa 2 050 100
De i undersökningsmaterialet ingående 71 straffriförklarade har icke heller medtagits i den fortsatta bearbetningen. Det återstår därför 1 979 personer, varav 845 män (43 procent) och 1 134 kvinnor (57 procent). Fördelningen på åldersgrupper redovisas i tabell 5: 2.
Tabell 5: 2 . Summa Aldersgrupp
N % Under 20 år ..................... 11 1 20—29 år ........................ 81 4 30—39 » ........................ 229 11 40—49 » ........................ 340 17 50—59 » ........................ 393 20 60—69 » ........................ 376 19 70—79 » ........................ 316 16 SO—W ........................... 233 12 Summa 1 979 100
Av tabellen kan utläsas, att åldersgrupperna över 60 år utgör 48 procent av hela antalet psykiskt sjuka, medan i åldrarna under 30 är endast åter- finnes 5 procent av hela antalet. De gamla patienternas andel motsvarar vad Hagnell funnit för S:t Lars sjukhus i Lund (sid. 121).
Diagnosregistreringen har skett enligt den av medicinalstyrelsen för sinnessjukvården uppställda nomenklaturen. Fördelningen inom materialet på diagnosgrupper angives i tabell 5: 3.
Det framgår att diagnosgruppen schizofreni dominerar med 47 procent av samtliga patienter. De senila, presenila och arteriosklerotiska psyko- serna, i det följande sammanförda under beteckningen »den psykogeria—
Tabell 5: 3 Diagnos N %
Schizofreni ........................................ 931 47 Manisk-depressiv sjukdom ........................... 96 5 Involutionsmelankoli ................................ 2 — Paranoia och paranoida tillstånd ...................... 9 _ Senila psykoser ..................................... 264 13 Praesenila psykoser ................................. 125 6 Arteriosklerotiska psykoser ........................... 68 3 Alkoholpsykoser .................................... 2 —— Sinnessjukdom av annan påvisbar orsak .............. 161 8 * Andra eller icke specificerade sinnessjukdomar .......... 3 —— Psykopati .......................................... 133 7 Intelligensdefekter .................................. 150 8 Hysteri ............................................ — _ Paralysi ............................................ 15 2 Syfilitisk hjärn— och ryggmärgssjukdom ............... 1 —— Sviter efter akut infektiös hjärninflammation ........... 14 1 Psykoneuros ........................................ 5 — Summa 1 979 100
triska sjukdomsgruppen», uppgår till 22 procent. Beträffande diagnos- grupperna i övrigt må nämnas, att psykopatierna uppgår till 7 procent och intelligensdefekterna till 8 procent. Anmärkningsvärt är att endast 2 fall med alkoholpsykos har registrerats. En del av psykopatierna torde dock vara komplicerade med alkoholism eller alkoholmissbruk. Det bör också framhållas, att större delen av tidsperioden för undersökningen in— faller före den 1 oktober 1955.
Det kan vara av betydelse att belysa köns- och åldersfördelningen inom de två största sjukdomsgrupperna, den schizofrena och den psykogeria- triska. Den procentuella fördelningen på män och kvinnor är i den först- nämnda gruppen 48 resp. 52 procent, i den sistnämnda 27 resp. 73 procent. Det är anmärkningsvärt, att övervikten av kvinnliga patienter är så stor bland de psykogeriatriska fallen. Medellivslängden för kvinnor är visser- ligen i vårt land högre än för män, men detta enbart kan icke förklara skillnaden. Beträffande åldersfördelningen inom de båda sjukdomsgrup- perna jämfört med övriga sjukdomsgrupper hänvisas till tabell 5: 4.
Tabell 5:4 Schizofrena Psykogeriatriska Övriga Åldersgrupp Sjukdomsgruppen Sjukdomsgruppen Sjukdomsgrupper
N % N % N % Under 20 år .............. 4 — _ — 7 1 20—29 år ................ 38 4 _ -— 43 7 30—39 » ................ 136 15 — — 93 16 40—49 » ................ 207 22 9 2 124 21 50—59 » ................ 239 26 36 8 118 20 60—69 » ................ 192 21 76 17 108 18 70—79 » ................ 95 10 147 32 74 13 80—w ................... 20 2 189 41 24 4 Summa 931 100 457 100 591 100
Den procentuella fördelningen inom gruppen schizofreni visar stora lik- heter med den inom »övriga sjukdomsgrupper», medan den psykogeria- triska gruppen som väntat avviker betydligt.
En beräkning har gjorts av de psykiskt sjukas fördelning på länets kommuner. Det visar sig, att det råder betydande skillnader mellan olika bebyggelsetyper och geografiska områden. Resultatet framgår bäst av det av utredningen publicerade kartogrammet, som återges å nästa sida.
Den psykiska morbiditeten är mycket hög, 10 promille eller mera, i vissa kommuner i Norrtäljeområdet. Kommuner med hög morbiditet, 8— 9,9 promille, bildar ett så gott som sammanhängande bälte utefter kus- ten från norra delen av länet till den södra. De tättbefolkade kommu- nerna mot Stockholm har en förhållandevis låg sjukdomsfrekvens på 2—3,9 promille. Förhållandena torde bäst förklaras genom att kommu- nerna med hög morbiditet har fått vidkännas en betydande utflyttning av
öaseauno
'dsmAMMAa'. ' H'Åveaö
LYHUNDRA
' KNIVSTA— — "SJUHUNDRA NORRTÄLJE *
SIGTUNA ::"I"
M'Åasr- .. össssv
AFRÖTUNA
_ koma-mai » " Bu Dö
' . lt VAXHOLM
' I 4 .
', VÄRMDÖ
människor i arbetsföra åldrar, som i flertalet fall är gifta. Utflyttningen har ägt rum till Stockholm och dess förstäder. Morbiditeten i förstads- kommunerna har blivit jämförelsevis låg på grund av en ur dessa syn-
punkter gynnsam ålders- och civilståndsfördelning, medan morbiditeten i områdena med utflyttning blivit hög på grund av en ogynnsam ålders- och civilståndsfördelning. Vidare torde speciella förhållanden i mantalsskriv- ningshänseende bidraga. Personer, som i många år varit intagna på mental- sjukhus, kvarstår nämligen som mantalsskrivna i samma kommun, där de bodde som nyinsjuknade. Vid en befolkningsminskning i denna kom- mun kommer dettaatt inverka i ofördelaktig riktning.
Vissa vårdtekniska synpunkter har bearbetats siffermässigt. I tabell 5: 5 har uppgifter rörande sängläge och s.k. osnygghet sammanförts.
Tabell 5:5 Män Kvinnor Summa Kategori
N . % N % N % Sängliggande ............. 70 8 174 15 244 13 Ej sängliggande ........... 754 89 932 83 1 686 85 Uppgift saknas ........... 22 3 27 2 49 2 Summa 846 100 1 133 100 1 979 100 Ej osnygga .............. 703 83 897 79 1 600 81 Osnygghet av 1:a graden.. 43 5 45 4 88 5 Osnygghet av 2za—4ze gra- den ................... 78 9 165 15 243 12 Uppgift saknas ........... 22 3 26 2 48 2 Summa 846 100 1 133 100 1 979 100
Det förekommer sålunda en relativt stor andel sängliggande patienter. Påfallande är vidare den stora andelen patienter med högre grader av osnygghet (12 procent). En analys av de sängliggandes fördelning på åldersgrupper ger den viktiga upplysningen, att andelen är liten i ålders- grupperna under 40 år för att därefter öka. Av patienterna över 80 år är 33 procent sängliggande. Beträffande den grövre osnyggheten gäller samma förhållande. I åldersgruppen 30—39 år är andelen med grövre osnygghet 5 procent, i åldersgruppen 70—79 är 20 procent.
Vårdtidens längd för på sinnessjukhus och vårdhem intagna patienter framgår av tabell 5: 6.
Tabell 5: 6 Schizofrena Psykogeriatriska Övriga Summa Vårdtidens sjukdomsgruppen sjukdomsgruppen sjukdomsgrupper längd N % N % N % N % Under 3 år . .. 139 22 97 62 76 39 312 32 3—5 år ....... 56 9 27 17 28 15 111 11 5 år eller mera. 435 69 33 21 90 46 558 57 Summa 630 100 157 100 194 100 981 100
Tabell 5: 7 Schizofrena Psykogeria- Övriga Sum- sjukdoms- triska sjuk- diagnos- ma Kategori gruppen domsgruppen grupper N % N % N % N Sinnessjukhus inom landstingets upptag— ningsområde ....................... 665 71 154 34 308 52 1 127 Vårdhem ............................ 112 13 45 10 75 13 232 Ålderdomshem ....................... 26 3 173 38 125 21 324 Kronikerhem ........................ 2 —-— 32 7 27 5 61 Exspektanter ej intagna i tidigare nämn- da vårdformer ..................... 31 3 42 9 31 5 104 Sjukhus utom landstingets upptagnings- område ........................... 95 10 11 2 25 4 131
Summa 931 | 100 457 100 591 100 1 979
Patienternas fördelning på diagnosgrupper och olika vårdformer åskåd- liggöres av tabell 5: 7.
Den schizofrena sjukdomsgruppen är sålunda större på sinnessjukhusen än på övriga institutioner, den psykogeriatriska mindre.
I fråga om medicinsk behandling och sysselsättningsterapi ger tabell 5: 8 upplysning om de under undersökningsperioden rådande förhållandena.
Bedömningen av behandlingsmöjligheter och prognos har tagit sikte på att uppskatta inverkan av en konsekvent genomförd medicinsk behandling med då kända metoder på patientens tillstånd. Med ledning härav gjordes därefter ett försök att ange den återställda eller förbättrade patientens för- sörjningsmöjligheter och den lämpliga vårdformen för oförbättrade eller sådana förbättrade patienter, som fortfarande var i behov av vård. På lik- nande sätt har en bedömning gjorts av patienternas lämplighet för arbets- terapi. Förhållandena beträffande den medicinska behandlingen för på
Tabell 5:8 Statliga Ålderdoms- . . . Vårdhem Kromkerhem Behandlingsform smneSSJukhus hem N % N % N % N % Medicinsk behandling förekommer 214 24 13 6 —— _ 1 2 Medicinsk behandling förekom- mer ej ...................... 675 76 197 94 324 100 59 96 Uppgift saknas ................ 1 2 Summa 889 100 210 100 324 100 61 100 Sysselsättningsterapi förekommer 433 49 98 47 99 31 5 8 Sysselsättningsterapi förekommer ej .......................... 456 51 112 53 225 69 55 90 Uppgift saknas ................ 1 2
Summa 889 100 210 100 | 324 100 61 100
Tabell 5 : 9 Statliga Ålderdoms— . sinnessjukhus Vårdhem hem Kronikerhem
Behandlingskategori
N % N % N % N %
Medicinsk behandling lämplig och
förekommer ................. 214 24 13 6 —— — 1 2 Medicinsk behandling lämplig men
förekommer ej ............... 296 33 26 13 32 10 7 11 Medicinsk behandling ej lämplig.. 379 43 171 81 292 90 53 87
Summa 889 100 210 100 324 100 61 100
sjukhus, vårdhem, ålderdomshem och kronikerhem intagna framgår av tabell 5: 9.
För i familjevård omhändertagna, försöksutskrivna och exspektanter föreligger inga uppgifter i här berörda avseenden. Det kan konstateras, att enligt den gjorda bedömningen har behövlig behandling icke kunnat ges åt ett mycket stort antal patienter. Av de fall, där medicinsk behandling är lämplig, erhåller på sinnessjukhusen endast 42 procent och på vård— hemmen 33 procent sådan behandling. Förhållandet åskådliggör, även om vissa reservationer ifråga om uppgifternas tillförlitlighet och aktualitet kan göras, klart och tydligt de rådande bristerna såväl på sjukhusen som inom mentalsjukvården i dess helhet.
I fråga om arbetsterapi framgår resultaten av bedömningen av tabell 5: 10.
För de intagna patienterna på Ulleråkers sjukhus är enligt utredningen arbetsterapi en lämplig behandlingsmetod i 492 fall. Endast 25 procent av dessa patienter var sysselsatta i under kvalificerad ledning bedriven arbetsterapi.
Efter en genomförd medicinsk behandling och/eller arbetsterapi bedöm— des utsikterna för de i utredningen ingående 1 979 patienterna så, att till- ståndet skulle vara oförändrat för 31 procent och förbättrat ur vårdsyn- punkt för 13 procent. 28 procent av patienterna ansågs kunna sysselsättas under ledning, 8 procent kunna utföra ett visst arbete självständigt, 6 procent kunna bli en god arbetskraft och 10 procent kunna återgå till yrkesarbete. Det bör observeras, att i bedömningen ingår även nyintagna patienter och patienter i pågående behandling. För erhållande av en mera
Tabell 5: 1 0 . Statliga Vårdhem Ålderdoms- Kronikerhem B ehan dlin gs form slnl'leSS] ukhus hem N % N % N % N % Arbetsterapi lämplig ........... 590 66 119 57 125 39 7 11 Arbetsterapi ej lämplig ......... 299 34 91 43 199 61 54 89 Summa 889 100 210 100 324 100 61 100
Tabell 5: 11
Behandlas ej Behandlingsresultat enligt Totalt Behandlas nu "111? gälla??- Övrlga bedömningen g p g N % N % N % N % Oförändrat tillstånd ............ 142 21 9 4 6 2 127 100 Ur vårdsynpunkt mindre störande och svårskött än tidigare ..... 69 10 17 7 52 17 — -— Förbättrad, kan sysselsättas under _ tillsyn ...................... 331 48 119 47 212 68 —— — Förbättrad, kan utföra ett visst arbete självständigt .......... 83 12 51 20 32 10 -—— — Förbättrad, är en god arbetskraft 29 4 24 10 5 2 -— — Förbättrad, kan återgå till sitt yrkesarbete .................. 34 5 30 12 4 1 -— — Summa 688 100 250 100 311 100 127 100
modifierad bedömning har uppgifterna beträffande de på Ulleråkers sjuk- hus intagna patienterna bearbetats på sätt tabell 5: 11 utvisar.
Det framgår, att av de patienter, som är i behov av behandling men ej erhåller sådan, skulle tillståndet i de flesta fall kunna förbättras. I det stora flertalet fall i denna grupp är det, som framgår av tabellen, fråga om vårdtekniska förbättringar. Endast ett ringa antal sådana patienter be- döms kunna återgå i yrkesarbete.
Den lämpliga placeringen för de sålunda behandlade patienterna har sammanställts i tabell 5: 12. I tabellens huvud upptages de nuvarande vårdformerna och i den vänstra kolumnen de möjliga vårdformerna enligt bedömningen. Det bör här påpekas, att dessa vårdformer icke behöver
Tabell 5:12 Exspek- tanter ej Statliga Ålder- Kroni- intagna i Möjliga vårdformer efter sinpås- Vårdhem dåms- kerhem thlgaäe Summa slutförd behandling sju us em namn a vård- former N % N % N % N % N % N % Primåravdelningar ......... 470 38 1 — 2 1 3 5 7 7 483 25 Sekundäravdelningar ....... 355 28 205 89 302 93 57 93 20 19 939 47 Familjevård ............... 113 9 21 9 7 2 _ — 1 1 142 7 lderdomshem ............. — —— —' —— 2 1 _— — _ -—— 2 — Vård av psykiskt efterblivna. —— — —— — 9 3 — —— 1 1 10 1 Socialt anpassningsbara för utskrivning till hemmet: ej lämpliga för förvärvsar- bete .................... 129 10 4 2 1 — — — 1 1 135 7 lämpliga för förvärvsarbete 182 14 — — 1 — — — 1 1 184 9 Uppgift saknas ............ 9 1 1 — — — 1 2 73 70 84 4 Summa 1258 100 232 100 324 1oo| 61|100|104|100 1979 100
vara slutliga utan att ytterligare förbättringar med ändrade placeringar som följd kan vara tänkbara.
Den av utredningen i detta sammanhang använda terminiologin överens- stämmer icke med den i andra sammanhang brukliga. Utredningen säger härom följande.
Med primäravdelningsfall förstås härvid svåra fall, (1. v. s. sjuka med höggra- digt behov av kvalificerade diagnostiska resurser, aktiv medicinsk behandling samt arbetsterapi i utredande, botande, förbättrande eller uppehållande syfte, ävensom vård av oroliga, i säkerhetshänseende labila sjuka, där sjukdomspro- cessen är av sådan art, att den skyddsmässigt kräver speciella resurser (skyddad vård). Denna senare grupp omfattar således jämväl vissa sjuka, som ej kunna botas eller förbättras. Med sekundäravdelningsfall avses lätta fall, (1. v. s. sjuka med lägre grad av eller inget behov av medicinsk behandling samt sjuka med större eller mindre behov av arbets- och sysselsättningsterapi; allt dels i botande och om möjligt förbättrande, dels ock i uppehållande syfte. Till denna grupp hänföres lugna och i psykiatriskt hänseende lättskötta, långvarigt sjuka samt konvalescentfall från primäravdelningarna.
På grundval av utredningens uppgifter om patienternas nuvarande vård- former kan angivas att de på sinnessjukhus intagna 912 patienterna mot- svarar 2,4 promille av befolkningen. På vårdhem för lättskötta sinnes- sjuka, ålderdomshem och kronikerhem vårdas 601 patienter, vartill kom- mer ytterligare 75 vårdbehövande av liknande kategorier, tillsammans 676 patienter, motsvarande 1,7 promille av befolkningen.
Dessa tal ger dock icke någon tillfredsställande bild av vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka i en effektivt fungerande mentalvårdsorganisation. För att komma fram till ett någorlunda tillförlitligt tal skulle man vara tvungen att ta hänsyn till de samverkande nosocomiala och befolkningsmässiga faktorer, för vilka har redogjorts i det föregående, samt till utvecklingen inom sjukdomspanoramat i dess helhet. Korrektionsfaktorer för en sådan beräkning saknas och torde icke vara möjliga att erhålla. Utredningen har dock genom de gjorda försöken att bedöma behandlingsmöjligheter och prognos för patienterna erhållit en viss möjlighet till korrigering. Det be- hövliga antalet vårdplatser är därutöver beroende av den befolkningsmäs- siga utvecklingen. Vårdplatsbehovet sammanhänger dock icke enbart med den befolkningstillväxt, som anses kunna förväntas inom länet. Som i kap. 4 har visats medverkar även en mångfald andra omständigheter, t. ex. befolkningens ålderssammansättning och civilståndsfördelning.
Den av utredningen utförda prognosbedömningen har, såsom framgick av tabell 5: 12, givit till resultat, att antalet fall med behov av vård på pri- märavdelningar uppgår till 483, antalet sekundäravdelningsfall till 939, familjevårdsfallen till 142 samt de som kan vistas i eget hem eller hos andra i deras hem till 319. Härtill kommer 12 fall, där vård kan beredas på ålderdomshem eller inom vården av psykiskt efterblivna, samt 84 fall, för vilka uppgift saknas. Prognosbedömningen innebär, att den möjliga
vårdf ormen efter genomförd behandling har angivits men däremot icke tid- punkten härför. *
För att klargöra det aktuella behovet av vårdplatser har utredningen därför gjort vissa korrektioner. Med ledning av patienternas fördelning på olika vårdformer vid utredningstillfället, jämfört med vad som framkom- mit vid prognosbedömningen ifråga om relationerna mellan i familjevård intagna och försöksutskrivna samt utskrivna, har utredningen uppskattat att ett ytterligare behov av 70 vårdplatser på primäravdelningar föreligger. Härtill kommer de 84 fall, för vilka uppgift saknas, samt 37 patienter med psykoser av sammanlagt 71 straffriförklarade. Det sammanlagda plats- behovet för dessa båda kategorier har uppskattats till 50. På sekundär- avdelningssidan tillkommer 125 platser för psykiskt sjuka vårdbehövande över 65 år. Det sammanlagda antalet vårdplatser på primäravdelningar kommer därför att uppgå till 603, motsvarande 1,6 promille av befolk- ningen och antalet platser på sekundäravdelningar till 1 064, motsvarande 2,7 promille av befolkningen, eller tillsammans 4,3 promille. Härtill bör läggas 142 platser i familjevård, motsvarande 0,4 promille av befolkningen. Totalbehovet av vårdplatser inom en effektiv mentalsjukvårdsorganisation skulle därför komma att uppgå till 4,7 promille av befolkningen. Resultatet visar god överensstämmelse med den norska utredningen, som bygger på liknande registreringsförfarande.
Vårdplatserna på primäravdelningar uppgår till 36 procent av samtliga behövliga och på sekundäravdelningar till 64 procent. Detta förefaller över- raskande, då det icke överensstämmer med resultaten från andra bedöm- ningar. Även i länder, där man räknar med ett lågt vårdplatsantal på kvalificerade sjukvårdsanläggningar (Finland) kommer man till ett be— tydligt större vårdplatsbehov per 1000 invånare. Enligt utredningen är emellertid termen sekundäravdelningar icke synonym med vårdhem för lättskötta sinnessjuka eller med sj ukvårdsavdelningar, belägna perifert i för- hållande till primäravdelningar. Sekundäravdelningar skall till största delen förläggas inom sjukhusområdet och i god kontakt med behandlingscentrum. Endast en mindre del av sekundäravdelningsplatserna kan förläggas på längre avstånd från sjukhusanläggningen.
Utredningen har gjort en bedömning av den tänkbara fördelningen på >>centrala>> och >>perifera» sekundäravdelningsplatser och kommit fram till, att de patienter som efter genomförd behandling >>kan utföra ett visst arbete självständigt» och >>är en god arbetskraft» kan vårdas vid >>perifera sjukhem». Antalet sådana fall uppgår till 86. Ett visst antal konvalescenter och ett visst antal åldringar torde också kunna vårdas vid >>perifera sjuk- hem». Antalet uppskattas till 60 av vardera kategorien. Sekundäravdel— ningsplatserna skulle därför kunna uppdelas på 858 centralt belägna och 206 perifert belägna platser. Relationen mellan primäravdelningsplatser (603) och centrala sekundäravdelningsplatser (858) blir då ca -2:3 (41
Tabell 5: 13 Antal %, små)” 00 Psykosklinikvårdplatser primåravdelningsvårdplatser .................. 620 1 56 centrala sekundäravdelningsvårdplatser ........ 881 2,22 3,78 Sjukhemsvårdplatser (perifera sekundäravdelnings- vårdplatser) vårdplatser för uppegående i somatiskt hänseende relativt friska åldringar ...................... 60 0,15 Vårdplatser för konvalescenter och arbetsfört klientel .................................... 150 0,38 0,53 Familjevård .................................. 142 0,36 0,36 Summa 1 853 —- 4,69
procent resp. 59 procent). De perifera sekundäravdelningsplatserna (206) utgör omkring 1/3 (13 procent) av totala antalet vårdplatser (1667).
En sammanställning av det enligt denna bedömning erforderliga vård- platsantalet i länet återfinnes i tabell 5: 13.
Det bör slutligen påpekas, att i de gjorda beräkningarna icke innefattas vårdplatsbehovet på psykiatriska lasarettsavdelningar, på konvalescentav— delningar och »vilohem>> för neurospatienter m. fl., på vårdavdelningar för alkoholister och alkoholmissbrukare och andra liknande institutioner.
Hallandsundersökningen '
Bakgrund och ändamål De resultat, som framkommit genom undersökningarna i Stockholms län, syntes oss vara av så stort principiellt intresse att ytterligare undersökningar, avsedda att verifiera resultaten, behövde göras. Vi beslöt oss därför för att utföra en liknande fältundersökning inom annat lämpligt område, varvid de felkällor, som förelåg beträffande undersökningen i Stockholms län, om möjligt borde undvikas. Vi sökte i första hand efter ett område med en någor- lunda enhetlig befolkning och fann ett sådant i Hallands län. Detta län var dessutom av intresse därför att det ännu saknade mentalsjukhus inom sitt område. Hela länet tillhör S:ta Maria sjukhus upptagningsområde. Plats- bristen på sjukhuset har icke varit lika framträdande under senare år som på de sjukhus, som hade Stockholms län till upptagningsområde. Härtill kom att det på sjukhuset, liksom på Ulleråker, fanns en effektivt arbetande hjälpverksamhetsorganisation. Landstinget visade ett mycket stort intresse för undersökningen och uttryck-te önskemål om att den också skulle om- fatta psykiskt efterblivna.
Uppläggning och medverkande Vid sammanträde den 29 oktober 1956 mellan representanter för vår dele- gation och för Hallands läns landsting uppdrogs riktlinjerna för undersök-
ningen och träffades avtal om fördelningen av kostnaderna för densamma. Dess ändamål angavs vara att erhålla underlag för vårdplatsbehovet inom länet samt dess fördelning på olika former av mentalsj ukvård. Inom mental- sjukvårdsdelegationens kansli från vilket undersökningen centralt admi— nistrerades, uppgjordes dåref ter formulär till undersökningsjournaler samt upprättades en instruktion för dem, som skulle utföra registreringen och undersökningarna av patienterna. Vid detta arbete medverkade personal från Statistiska centralbyråns utredningsinstitut under ledning av byrå- direktör G. Jacobsson. Den lokala ledningen av undersökningarna uppdrogs åt landstingets kansli.
Registreringen och undersökningarna har utförts av hjälpverksamhets— överläkaren P.-E. Enbark med biträde av bl. a. hjälpverksamhetsförestån- darinnan B. Påhlsson, bägge vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg. Under- sökningsresultaten infördes i de uppgjorda journalerna, som var så upp- ställda, att uppgifternas överförande till hålkort med lätthet kunde ske. Den statistiska bearbetningen har gjorts på Statistiska centralbyråns utred- ningsinstitut, som också efter våra anvisningar utfört tabellering och sam- manställningar av materialet. De av utredningsinstitutet upprättade tabel— lerna återfinnes i separat tabellbilaga.
Utförande Undersökningen avsåg att klargöra den aktuella frekvensen av psykiska sjukdomar och psykisk efterblivenhet inom Hallands län samt i anslutning därtill dimensioneringen av de slutna och öppna vårdformerna inom länets mentalsjukvård. Den planlades som en censusundersökning enligt »case- finding>>-metodik. Även om vi ansåg det önskvärt att använda mantalsregis- termetodik och personlig undersökning av en befolkningssampling av lämp- lig storlek, bedömde vi detta såsom alltför kostnads- och tidskrävande för att vara möjligt inom ramen för våra resurser. Vi stannade därför för att begagna ett liknande förfarande, som tidigare använts av bl. a. Larsson och Sjögren (sid. 73). Vi eftersträvade vidare en sådan uppläggning, att jämfö- relser skulle kunna göras med resultaten av undersökningen i Stock- holms län.
Det första avsnittet i undersökningen gick ut på att registrera samtliga psykiskt sjuka och misstänkt psykiskt sjuka inom länet, oberoende av om de var intagna på sjukhus, vårdhem, ålderdomshem m. 111. eller om de var omhädertagna i sina hem eller på annat sätt. Detta arbete handhades av bl. a. hj älpverksamhetsföreståndarinnan Påhlsson, personal på landstingets kansli samt ifråga om patienter, intagna på andra statliga sinnessjukhus än upp- tagningsområdets, av mentalsjukvårdsdelegationens kansli. Registreringen omfattade följande kategorier fall.
1) Patienter, som var intagna på S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg resp. försöksutskrivna därifrån.
2) Personer, intagna på andra sinnessjukhus i Sverige. 3) Personer, intagna på vårdhem för lättskötta sinnessjuka, enskilda vårdhem, kronikerhem samt liknande vårdanstalter inom länet.
4) Personer, intagna på ålderdomshem inom länet. 5) Personer, registrerade hos hjälpverksamheten på S:ta Maria sjukhus. 6) Vid besök i samtliga kommuner i länet,utfrågades provinsialläkare, stadsläkare, distriktssköterskor, socialnämnder och pastorsämbeten angå- ende förekomsten av personer i deras klientel eller inom deras verksamhet, som var eller kunde misstänkas vara psykiskt sjuka.
7) Genomgång av registren hos Hallands läns landsting rörande ersätt- ningsanspråk för sjukvård under senare år från personer, bosatta inom länet.
För varje registrerad person upplades en undersökningsjournal, som om- fattade följande punkter.
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.
XIII.
XVI. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII.
Registreringsnummer
Kön Födelsedag och år Civilstånd Nuvarande mantalsskrivningsort Födelseort
Yrke/Titel
Nuvarande uppehållsort
Intagen å/i
Journalnummer Intagningsdatum vid det nu aktuella vårdtillfället Intagningsdatum vid första vårdtillfället å under punkt IX angivet sjukhus resp. vårdhem Vårdtider å sjukhus, där patienten nu vistas Anamnestiska data Psykisk status Nuvarande vårdform Nuvarande uppehållsplats Sängliggande dagligen sedan en månad Osnygghet Straffriförklarad Blindhet Dövstumhet
Diagnos Pågående behandling
Behov av ytterligare behandling m. m. Lämplig definitiv vårdform
Undersökt den / år
Registreringsnumret var en kombination av numrering å patientens hemorts- kommun och patientens ordningsnummer inom kommunen. Länets kommuner numrerades från 01—50 och de inom resp. kommuner registrerade patienterna i ordningsföljd 001, 002, 003 o. s. v. allteftersom de påträffades. Detta registrerings— förfarande underlättade bearbetningen och uppordnandet av det stora materialet.
Under »Nuvarande vårdform» registrerades S:ta Maria sjukhus och andra sin- nessjukhus (varav i särskilda rubriker försöksutskrivna och exspektanter), familje-
vård, vårdhem för lättskötta sinnessjuka, enskilda vårdhem, ålderdomshem, vård- hem för kroniskt sjuka och övriga sjukvårdsinrättningar. Under rubriken »Nu- varande uppehållsplats» registrerades patienter, som vistades i eget hem och hos andra samt för bägge kategorierna arbetsföra resp. ej arbetsföra.
Diagnosgrupperingen omfattade olika grupper, vilka framgår av bl. a. tabell 5: 20 nedan. Det fanns möjlighet till markering för diagnos dels enligt ev. sjukhus- journal och dels enligt undersökarens egen bedömning. Bland pågående behand- lingar fanns tre grupper, den första omfattande psykiatrisk-medicinsk behandling (insulincoma, annan insulinbehandling, elchockbehandling, hibernal, serpasil o. (1. samt utförd lobotomioperation), den andra omfattande individuell psyko- terapi, gruppterapi och rörelseterapi och den tredje olika former av arbets— och sysselsättningsterapi.
Rubriken »Lämplig definitiv vårdform» upptog mentalsjukhus, vårdhem för lättskötta sinnessjuka, familjevård, ålderdomshem, kronikerhem, eget hem med och utan övervakning, vistelse hos annan med och utan övervakning samt »Ej klassificerbar».
I samband med registreringen ifylldes tillgängliga data enligt rubrikerna I XIII i formuläret. Varje registrerad patient blev därefter föremål för per- sonlig undersökning av hjälpverksamhetsöverläkaren. Undantag gjordes för patienter, som nyligen besökt dennes mottagning eller som han på annat sätt hade personlig kännedom om samt för sådana fall, där man genom journaluppgifter eller direkta läkarkontakter ansåg sig ha tillräcklig kän- nedom om fallet. Om patienterna på S:ta Maria sjukhus ägde i vissa fall sam- råd rum med resp. läkare på sjukhuset. Undersökningarna ägde rum genom personliga besök på sjukhus, vårdhem och ålderdomshem samt i patien- ternas bostäder. För detta ändamål företog Enbark resor inom länet. Arbe— tet underlättades i hög grad av att han genom sin fleråriga verksamhet hade personlig kännedom om länet och dess befolkning och väl kände läkare, socialvårdare och andra med ingående kunskap om befolkningen. Dessa un- dersökningar pågick under tiden 1 februari—31 juli 1957.
Undersökningen hänfördes hela tiden till en bestämd dag, nämligen den 1 februari 1957. För varje undersökt fall gällde det därför att bedöma till- ståndet den 1 februari 1957. Endast sådana personer, som vid tidpunkten var psykiskt sjuka, vårdbehövande etc. medtogs i undersökningen. För psy- kiskt efterblivna användes ett annat formulär än för psykiskt sjuka. För patienter, intagna på andra statliga sinnessjukhus än S:ta Maria sjukhus införskaffades skriftliga upplysningar, varjämte vederbörande sjukvårds- läkare anmodades att ifylla frågeformuläret. Den olikhet i bedömning, som härigenom uppstod, har ringa betydelse, då antalet fall inom denna kategori är litet.
Undersökningsformulären Översändes allteftersom arbetet fortskred till mentalsjukvårdsdelegationens kansli, varefter de överlämnades till utred— ningsinstitutet. Vid den statistiska bearbetningen upptäcktes att några for- mulär saknade viktiga data, såsom registreringsnummer och kön, och därför ej kunde användas.
Fördelar och felkällor
Undersökningen är en censusundersökning inom ett geografiskt och befolk- ningsmässigt väl avgränsat område. Den metodik, som har använts, till- varatar de flesta kända möjligheter till uppspårande av de eftersökta under— sökningsobjekten. Den innebär sålunda en fullständigare och exaktare re- gistrering än undersökningen i Stockholms län genom att den förutom de på sjukhus, vårdhem m. m. intagna och registrerade fallen också upptar sådana psykiskt sjuka, som vårdas i sina hem eller hos andra. Den felkälla, som uppstod genom att undersökningen hänförde sig till en tidsperiod i stäl— let för en bestämd dag har också undgåtts. I bägge fallen har undersökning- arna utförts av personer väl förtrogna med undersökningsområdet och dess befolkning. Hallands—undersökningen har dock den fördelen framför under- sökningen i Stockholms län att den diagnostiska bedömningen av behand- lingsmöjligheter, prognos och lämplig definitiv vårdform har gjorts av samma läkare hela tiden.
Felkällor torde dock icke saknas. En sådan är givetvis, att undersökningen omfattar ett relativt långt tidsavsnitt, varför svårigheter mot slutet av under— sökningstiden förelåg att hänföra tillståndet till undersökningsdagen. Någon möjlighet att undvika denna felkälla vid en undersökning, som utföres av en och samma person, finnes dock ej. Som tidigare nämnts torde denna fel— källa icke vara av stor betydelse. I Hallands-undersökningen har bedömning- arna av de på sjukhus intagna patienterna utförts av en läkare, som icke är direkt ansvarig för patienternas vård. I Stockholms läns-undersökningen verkställdes dessa bedömningar av läkare med långvarig personlig känne— dom om fallen. Bägge förfaringssätten inrymmer felkällor. I allmänhet bru- kar man dock anse, att bedömningen blir mera enhetlig, om den hela tiden utföres av samma person.
Trots den använda metodiken och trots att i instruktionen inskärptes nöd- vändigheten av att vid besöken i kommunerna på olika sätt övertyga sig om att uppgift lämnades om alla kända psykiatriska fall, har säkerligen ett visst antal fall undgått att bli registrerade. Enda möjligheten att uppspåra sådana fall är att använda mantalsregistermetodik med personlig undersökning av samtliga fall inom en sampling av lämplig storlek. Enligt vår mening läm- nar Hallands-undersökningen trots detta ett för praktiska ändamål använd- bart mätt på vårdbehovets omfattning. Liksom undersökningen i Stockholms län omfattar den icke frekvenser av och vårdbehovet för neuroser och lik- nande tillstånd.
I fråga om inventeringen rörande psykiskt efterblivna gällde samma förut- sättningar för undersökningens uppläggning och utförande som för de psy— kiskt sjuka. Registreringen utfördes sålunda på i princip samma sätt som beträffande psykiskt sjuka. Varje registrerad person undersöktes och be- dömdes av hjälpverksamhetsöverläkaren. Eftersom inventeringen rörande
psykiskt sjuka ansågs vara mera angelägen ur delegationens synpunkt, hade överenskommelse gjorts att den skulle utföras med förtur.
Resultat Vid jämförelser mellan de psykiskt sjuka och totalbefolkningen har använts befolkningsstatistiken per 31 december 1950. Det hade givetvis varit önsk- värt att en närmare undersökningen liggande tidpunkt hade kunnat använ- das. Någon senare statistik med befolkningens fördelning på bl. a. kommun- typer är dock icke tillgänglig. Befolkningen i länet den 31 december 1950 upp- gick till 163 455 personer, varav 82 556 män och 80 899 kvinnor. Motsva- rande tal för den 31 december 1956 var 166 909, därav 84190 män och 82 719 kvinnor.
Undersökningsmaterialet omfattar sammanlagt 1 206 fall, varav 600 män och 606 kvinnor. Fördelningen på kön är därför i det närmaste lika, till skill— nad mot undersökningen i Stockholms län, som visade en övervikt för kvin- norna. De psykiskt sjuka männens andel av den manliga totalbefolkningen är 0,7 procent och motsvarande tal för kvinnorna är likaledes 0,7 procent.
Materialets fördelning med hänsyn till nuvarande vårdformer framgår av tabell 5: 14. I materialet ingår även straffriförklarade. Försöksutskrivna patienter redovisas icke såsom intagna på sjukhus.
Tabell 5: 14 Vårdform Antal %
Mentalsjukhus
S:ta Maria sjukhus ........ 514 42,6 Andra sjukhus ........... 10 0,8 Familjevård ................ 2 0,2 Vårdhem
Landstingets Vårdhem för
lättskötta sinnessjuka ..... 164 13,6 Enskilda vårdhem för sinnes- sjuka .................... 11 0,9 Kronikerhem ............. 10 0,8 Ålderdomshem .............. 74 6,1 Övriga sjukvårdsinrättningar . 13 1,1 I eget hem ................. 323 26,8 Hos annan person .......... 65 5,4 Övriga ..................... 20 1,7
Summa 1 206 100,0
Materialet skiljer sig sålunda från det, som Stockholms läns-undersök- ningen omfattade, framförallt därigenom att det innehåller en stor kategori, omkring 1/3 av samtliga fall, som vistas i sina hem eller hos andra. Omkring 40 procent är intagna på mentalsjukhus. Om endast de personer, som är in-
Tabell 5: 15 På mentalsjukhus Intagna för vård Befolkning Åldersgrupp" 31/12 1950 antal i % av antal i % av befolkningen befolkningen 0— 9 år ........... 27 114 —- — —— —— 10—19 » ........... 21 238 1 0,005 1 0,005 20—29 » ........... 22 580 18 0,08 22 0,097 30—39 » ........... 24 068 51 0,21 63 0,26 40—49 » ........... 23 651 99 0,42 126 0,53 50—59 » ........... 18 652 132 0,71 178 0,95 60—69 » ........... 14 284 125 0,88 192 1,34 70—W » ........... 11 868 98 0,83 214 1,80 Totalt 163 455 524 0,32 796 0,49
tagna på sjukhus, vårdhem eller andra institutioner medtages (796 perso- ner) uppgår emellertid de på mentalsjukhus intagna även i Hallands län till 60 procent av samtliga för vård intagna personer. Knappast några fall i Hal- lands-undersökningen vistas i familjevård, vilket beror på att S:ta Maria sjukhus saknar sådan. Omkring 13 procent av hela klientelet är intagna på landstingets vårdhem för lättskötta sinnessjuka. Av de för vård omhänder- tagna utgör emellertid denna kategori 20 procent, vilket är större än motsva- rande kategori i Stockholms län. På ålderdomshem fanns 6 procent av hela klientelet och 9 procent av de för vård omhändertagna, medan motsvarande siffra i Stockholms län var 16 procent.
Inom Hallands län uppgår de anträffade psykiskt sjuka till 7,3 promille av befolkningen (per 31 december 1950), medan motsvarande siffra för Stock— holms län var 5,6 promille. Om beräkningarna för Hallands län får omfatta endast de för vård intagna 796 personerna, blir emellertid andelen fall per 1 000 invånare något lägre än i Stockholms län. Förhållandet åskådliggöres av tabell 5: 15, där materialet uppdelats på åldersgrupper samt i kategorierna
Tabell 5: 16 Befolkning 31/12 1950 Psykiskt sjuka Åldersgrupper Män Kvinnor Män Kvinnor N % N % N % N % 0— 9 år ................. 13 863 16,8 13 251 16,4 _— — —— _
10—19 » ................. 10 789 13,0 10 449 12,9 1 0,2 2 0,3 20—29 » ................. 11 590 14,1 10 990 13,6 33 5,5 24 4,0 30—39 » ................. 12 618 15,3 11 450 14,1 63 10,5 60 9,9 40—49 » ................. 12 081 14,6 11 570 14,3 130 21,7 90 14,8 50—59 » ................. 9 213 11,2 9 439 11,6 146 24,3 116 19,1 60—69 » ................. 6 869 8,3 7 415 9,2 114 19,0 162 26,7 70—79 82 13,7 104 17,2 80—wj ................. 5 533 6,7 6 335 7,9[ 31 5,1 48 8,0 Summa 82 556 100,0 80 899 100,0 600 100,0 606 100,0
»på mentalsjukhus» Och »intagna för vård». Den förstnämnda kategorin motsvarar 3,2 promille av befolkningen och den sistnämnda 4,9 promille.
Resultatet överensstämmer väl med vad som konstaterades i den norska utredningen (sid. 108).
Materialets fördelning på kön och åldersgrupper framgår av tabell 5: 16, där också jämförelsesiffror för befolkningen i dess helhet har medtagits. För mera detaljerat studium hänvisas till tabellbilagan sid. 71 o. 72.
De psykiskt sjuka återfinnes företrädesvis i åldrarna över 30 år. Endast tre fall är under 20 år. Åldersfördelningen i undersökningsmaterialet avviker sålunda betydligt från befolkningens. En jämförelse mellan männens och kvinnornas åldersfördelning utvisar en större andel psykiskt sjuka i de högre åldersgrupperna bland kvinnor än bland män, medan inom befolkningen en- dast obetydliga skillnader föreligger. Bland psykiskt sjuka faller i åldrarna över 60 år 38 procent av männen och 52 procent av kvinnorna. I Stockholms län var 47 procent de psykiskt sjuka över 60 år gamla.
Civilståndet hade ej registrerats i undersökningen i Stockholms län. I Hallands-undersökningen har civilståndet vid undersökningstillfället an- tecknats. Fördelningen inom materialet har sammanförts i tabell 5: 17, där också fördelningen inom befolkningen har medtagits. Civilståndsfördel- ningen är annorlunda bland de psykiskt sjuka än i befolkningen. Påfallande är den stora andelen ogifta, men även andelen frånskilda är betydligt för- höjd i jämförelse med befolkningen. Ännu tydligare framträder olikheterna vid ett studium av tabellens två sista kolumner, som Visar de psykiskt sjuka i procent av befolkningen inom resp. civilståndsgrupper. Här fram- träder särskilt de psykiskt sjukas relativt stora andel inom gruppen från- skilda i jämförelse med andra civilståndsgrupper. Medan andelen psy- kiskt sjuka i befolkningen genomsnittligt uppgår till 0,7 procent, utgör andelen psykiskt sjuka bland frånskilda män 5,7 procent och bland från— skilda kvinnor 5,8 procent. För vidare studium hänvisas till tabellbilagan, sid. 72, där även åldersfördelningen inom civilståndsgrupperna har analy-
Tabell 5: 17
Psykiskt Befolkning Psykiskt sjuka sjuka i % av befolkningen
Civilstånd Män Kvinnor Män Kvinnor K .
Män vm-
N % N % N % N % ""
Ogifta ........... 43 105 52,2 38 064 47,0 430 71,6 349 57,5 1,0 0,9 Gifta ............ 36 037 43,6 36 150 44,7 102 17,0 132 21,7 0,3 0,4 Frånskilda ........ 475 0,6 757 0,9 27 4,5 44 7,4 5,7 5,8 Änkor, änklingar. . 2 939 3,6 5 928 7,4 26 4,4 76 12,6 0,9 1,3 Okänt ........... —— -— — — 15 2,5 . 5 0,8 —- — Summa 82 556 100,0 80 899 100,0 600 100,0 606 100,0 0,7 0,7
Tabell 5: 18 _ . ' ,. . _ Psykiskt sjuka i % _ Befolkning Psykiskt Sjuka av befolkningen kommuntyp
N % N % Män Kvinnor Städer, köpingar .......... 66 295 40,6 452 37,5 0,7 0,7 Slåttbygd ................ 20 261 12,4 131 10,8 0,7 0,6 Blandad slått- o. skogsbygd. 41 977 25,7 338 28,1 0,8 0,8 Skogsbygd ............... 12 258 7,5 131 10,8 1,0 1,1 Norra Halland ............ 22 664 13,8 153 12,8 0,8 0,7 Summa 163 455 100,0 1 206 100,0 0,7 0,7
serats. Det framgår härav bl. a., att de ogiftas högre sjukdomsfrekvens kvan— titativt sett betyder mest. Man ser en tydlig skillnad i frekvenserna mellan å ena sidan gifta och änkor/änklingar och å andra sidan ogifta och från- skilda. Förhållandet överensstämmer väl med vad som konstaterats i ameri- kanska undersökningar och av Ödegård i Norge, för vilka förhållanden när- mare redogjorts i föregående kapitel (sid. 87).
Av stort intresse är analysen av de psykiskt sjukas fördelning inom olika kommuntyper i länet. Det är möjligt att särskilja några olika bebyggelse- typer med rätt markerade gränser. Länet har 5 städer och en köping men har i övrigt knappast någon tätortsbebyggelse. Norra delen av länet bildar en tämligen avgränsad enhet, och för länet i övrigt kan man särskilja slättbygd, blandad slätt— och skogsbygd och skogsbygd. Fördelningen av befolkningen och de psykiskt sjuka framgår av tabell 5: 18. På samma sätt som i fråga om civilståndsfördelningen har de psykiskt sjukas procentuella andel inom be- folkningen i de olika kommuntyperna uträknats. I tabellbilagan sid. 73 fin- nes vidare en uppdelning på åldersgrupper, som kan vara av intresse. Det vi- sar sig, att de psykiskt sjukas procentuella andel i skogsbygdskommunerna är högre än i övriga kommuntyper. Skillnaden är dock icke betydande men gäller för bägge könen och för de flesta åldersgrupperna. Slättbygdskommu- nerna uppvisar i de flesta åldersgrupper lägre frekvenser av psykiskt sjuka än övriga kommuntyper. De geografiska skillnaderna ifråga om utbredningen av psykiska sjukdomar är sålunda i Hallands län betydligt mindre utpräg- lade än i Stockholms län. Förhållandena för Hallands län synes bäst kunna förklaras genom hypotesen om en utflyttning från skogsbygdskommunerna till slättbygd och städer av personer i de yngre åldrarna. Detta har till följd en övervikt inom skogsbygdskommunerna av personer i de äldre ålders- grupperna. Ett stöd för denna hypotes erhålles av redovisningen rörande befolkningens och de psykiskt sjukas fördelning på åldersgrupper inom olika kommuntyper (tabellbilagan sid. 73). Härav framgår, att ålders— grupperna 20—39 är såväl bland män som bland kvinnor är större i städerna och mindre i skogsbygdskommunerna i jämförelse med länet i dess helhet. Vidare är åldersgrupperna över 60 är större i skogskommunerna och mindre
Tabell 5: 19
Vårdformer Mentalsjukh. fVårdhem Övriga Ålders- . __01' Ålder— Kro- sjuk- Hos grupper S:ta Faälä latt- En- doms- nikcr- vårds— Iheegåt annan _ _ Maria Annat jet I' skatta Skild hem hem llll'ätt- person Ovriga S:a smnes- ningar sjuka 10—19 år 0,2 _ _ _ _ _ _ _ 0,6 _ — 0,3 20—29 » 3,5 _ _ 1,2 _ 1,4 _ 7,6 8,1 10,8 _ 4,7 30—39 » 9,6 _ _ 4,9 _ 2,7 _ 15,4 14,2 18,5 _ 10,2 40—49 » 18,9 _ _ 11,0 18,2 4,1 20,0 15,4 24,8 13,8 — 18,2 50_59 » 25,7 _ _ 22,0 9,1 8,1 20,0 7,6 19,8 23,1 _ 21,7 60—69 » 23,5 _ _ 21,3 18,2 32,4 30,0 23,1 20,1 21,5 _ 22,9 70_79 » 14,2 _ _ 26,2 45,4 29,7 10,0 15,4 9,6 10,8 _ 15,4 80—89 » 4,3 _ _ 12,2 9,1 18,9 20,0 15,4 2,5 1,5 _ 6,1 90—w » 0,2 _ _ 1,2 _ 2,7 _ _ 0,3 _ _ 0,5 Summa 100,0 _ _ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 _ 100,0
i städerna i jämförelse med länet i dess helhet. Detta är givetvis ett viktigt förhållande att ta hänsyn till vid planeringen av mentalsjukvården. Hur planeringen för framtiden skall gestaltas sammanhänger emellertid med befolkningsutvecklingen inom de olika områdena. Då de stora åldersgrup— perna i städerna 20—30 år framåt i tiden kommer upp i åldrarna över 60 år, ökar givetvis platsbehovet för befolkningen inom dessa områden. Samtidigt kommer skogsbygden att avfolkas, allteftersom personerna i de högre ålders— grupperna avlider, varvid rimligtvis vårdplatsbehovet för dessa områden kommer att minska.
Fördelningen av materialet efter ålder och nuvarande vårdformer erbjuder uppgifter av intresse. I tabell 5: 19 har den procentuella fördelningen in- förts. (De absoluta talen återfinnes i tabellhilagan sid. 75.)
Bland de på sjukhus intagna är den största åldersgruppen 50_59 år, bland de på vårdhem intagna 70_79 år. V årdhemsklientelet domineras av de gamla patienterna, i det att omkring 60 procent av patienterna är över 60 år och 40 procent över 70 år. På mentalsj ukhusen är motsvarande siffror 42 procent och 19 procent. De psykiskt sjuka, som vistas i sina hem eller hos andra, tycks genomgående vara yngre. De största åldersgrupperna bland dem är 40—49 år resp. 50_59 år. Bland dem som vistas i sina hem är blott 32 pro- cent över 60 år. Dessa förhållanden kan tyda på ett relativt stort latent vårdbehov inom länet för personer i arbetsföra åldrar, där tillräckliga resur- ser inom mentalsjukvården kan ge betydelsefulla resultat.
Sammanlagt 198 patienter är försöksutskrivna från S:ta Maria sjukhus och 1 patient från annat sjukhus. Av dessa var 83 intagna på landstingets vårdhem för lättskötta sinnessjuka, 4 på enskilt vårdhem, 10 på ålderdoms- hem och 2 på kronikerhem, medan 69 vistades i eget hem och 16 hos andra. Sammanlagt 17 patienter var exspektanter till S:ta Maria sjukhus, av vilka
Tabell 5:20 Män Kvinnor Diagnos Antal % Antal %
Manisk-depressiv sjukdom ........ 20 3,4 59 9,7 Schizofreni ...................... 372 62,0 331 54,6 Paranoia ........................ 3 0,5 4 0,7 Epileptisk psykos ................ 26 4,4 17 2,8 Presenil psykos .................. 21 3,5 60 9,9 Senil psykos ..................... 23 3,8 50 8,2 Arteriosclerotisk psykos ........... 15 2,5 13 2,1 Psykos efter hjärnskada .......... 36 6,0 14 2,3 Luetisk psykos .................. 7 1,2 2 0,3 Infektionspsykos ................. _ _ 1 0,2 Alkoholpsykos ................... 6 1,0 _ — Alkoholism ...................... 11 1,8 1 0,2 Narcomani ...................... 5 0,8 _ —- Psykogen psykos ................ 11 1,8 7 1,2 Psykopati ....................... 29 4,8 14 2,3 Psykoneuros ..................... 6 1,0 21 3,5 _ — 3 0,5
Debilitet ........................ 1 0,2 _ _ Imbecillitet ...................... 2 0,3 5 0,8 Uppgift saknas .................. 6 1,0 4 0,7 Summa 600 100,0 606 100,0
6 vistades på vårdhem för lättskötta, 5 på ålderdomshem och 1 på kroniker- hem. Dessa förhållanden utvisar, att en stor del av de försöksutskrivna fortfarande är vårdbehövande och att ungefär hälften av dem är på något sätt omhändertagna för vård. De försöksutskrivna utgjorde sammanlagt 16 procent av samtliga undersökta.
Fördelningen på diagnosgrupper inom materialet framgår av tabell 5: 20. Den schizofrena gruppen uppgår i Hallands-materialet till 58 procent, me- dan motsvarande siffra i Stockholms läns-undersökningen var 47 procent. Den psykogeriatriska gruppen, omfattande diagnoserna presenila och senila samt arteriosclerotiska psykoser, uppgår endast till 15 procent, medan mot- svarande siffra i Stockholms län var 22 procent. De övriga diagnosgrupperna visar blott obetydliga avvikelser från Stockholms läns-materialets. Det bör dock observeras, att Hallands-undersökningen har ett större antal per- soner, som vistas utanför vårdanstalter av olika slag, än Stockholms läns— undersökningen. De mest påtagliga skillnaderna rör sjukdomsgrupperna schizofreni och psykogeratriska sjukdomar. Detta kan givetvis bero på skillnader i diagnostisk bedömning, speciellt inom de högre åldersgrupperna. Härför talar möjligen, att andelen anträffade fall på ålderdomshem var be- tydligt större i Stockholms län än i Hallands län. Men det kan också sam- manhänga med att psykiskt sjuka i Hallands län vistas i sina hem i större utsträckning än i Stockholms län. Under sådana förhållanden är det givetvis svårare att få uppgifter för registrering rörande gamla personer än om de vis- tas på ålderdomshem. Tillfrågade läkare och myndigheter omnämner nämli-
gen sjukdomssymtom hos gamlingar blott om de är mycket påtagliga. Även beträffande äldre personer kan det därför tänkas att ett latent vårdbehov föreligger. '
Fördelningen på kvinnor och män inom diagnosgrupperna är också av intresse. Den framgår av tabellbilagan sid. 77. Kvinnorna utgör 75 pro- cent av de manisk-depressiva patienterna och 70—75 procent av de presenila och senila. Även i psykoneurosgruppen dominerar kvinnorna. Inom övriga diagnosgrupper är männen i majoritet.
De psykiskt sjukas fördelning på diagnoser och åldersgrupper redovisas i detalj i tabellbilagan sid. 76. I tabell 5: 21 uppdelas materialet på den schizo- frena sjukdomsgruppen och den psykogeriatriska, varvid framgår att den sistnämnda är störst i åldersgruppen 70—79 år och att den i åldersgrup- perna över 60 år dominerar över den schizofrena. AV större intresse är må- hända schizofrenins och den psykogeriatriska gruppens relativa förekomst i totalbefolkningen inom olika åldrar, om vilket tabell 5: 22 ger besked. Som jämförelse har den relativa förekomsten av samtliga psykiska sjukdomar medtagits. Det framgår då, att schizofrenin inom alla åldrar upp till 70 år är den vanligaste sjukdomen och först i åldrarna över 70 år den psykogeri- atriska gruppen är lika stor.
Tabell 5: 21 Schizofrena — Psykogeriatriska Ål ders grupper sj ukdomsgruppen sjukdomsgruppen N % N % 10—19 år ....................... _ _ _ _ 20—29 » ....................... 32 4,6 _ _ 30—39 » ....................... 83 11,8 _ _ 40_49 » ....................... 148 21,2 1 0,6 50_59 » ....................... 170 24,3 13 7,1 60—69 » ....................... 155 22,0 55 30,2 70_79 » ....................... 83 11,8 70 38,5 80—w » ....................... 30 4,3 43 23,6 Summa 703 100,0 182 100,0 Tabell 5:22 . . Psykogeriatriska Alla psykiska Åldersgrupper Schizofreni sjukdomar sjukdomar 10—19 år ........................... 0,010 _ 0,014 20—29 » ........................... 0,14 _ 0,25 30_39 » ........................... 0,34 _ 0,51 40—49 » ........................... 0,63 0,004 0,93 50_59 » ............ - ............... 0,91 0,07 1,40 60—69 » ........................... 1,09 0,39 1,93 70_w » ........................... 0,95 0,95 2,23 0,43 0,11 0,74
Även för att åskådliggöra fördelningen på diagnoser och nuvarande vård— former har diagnosgrupperna sammanförts i tre större grupper. Detalj- redovisningen återfinnes i tabellbilagan. Huvudparten av de schizofrena, 56 procent, är intagna på mentalsjukhus. Inom den psykogeriatriska gruppen vårdas en större andel personer i sina hem än på mentalsjukhus. En annan redovisning av materialet kan emellertid också vara av intresse. Den återfinnes i tabellbilagan sid. 79 och innebär, att diagnosgruppernas procentuella fördelning inom resp. vårdformer har analyserats. Det fram- går, att 76 procent av de patienter från Hallands län, som är intagna på men— talsjukhus, utgöres av schizofrena, medan den psykogeriatriska gruppen uppgår till 9,5 procent. Den schizofrena gruppen är sålunda t. o. in. mer dominerande än i Larsson och Sjögrens undersökning, där den uppgick till 67 procent, och i den svenska sjukhusstatistiken för 1955, där den endast var omkring 55 procent av samtliga intagna patienter. Den manisk-depressiva sjukdomens motsvarande siffra för Hallands-materialet är 3,1 procent och för landet i dess helhet 4,5 procent. Här bör också nämnas att i Strömgrens Århusmaterial (sid. 118) uppgick de schizofrena till endast 52 procent och de manisk-depressiva till 18 procent. Skillnaderna kan sammanhänga med olika diagnostiska principer och med olika sjukdomsförekomst i befolk- ningen men också med skiftande nosocomiala och befolkningsmässiga fak— torer. Beträffande den manisk-depressiva sjukdomen förefaller det sist- nämnda sannolikt. Enligt tabellbilagan sid. 80 vårdas nämligen 58 procent av de manisk-depressiva patienterna i Hallands län i sina hem eller hos andra, medan motsvarande siffra för de schizofrena är 21 procent. Förbätt-
Tabell 5:23 Schizofrena Psykogeria- sjukdoms— triska sjuk- Övriga Summa Vårdformer gruppen domsgruppen N % N % N % N % Mentalsjukhus S:ta Maria .................. 391 55,6 49 26,9 74 23,1 514 42,6 Annat ...................... 7 1,0 1 0,5 2 0,6 10 0,8 Familjevård ................... _ _ _ _ 2 0,6 2 0,2 Vårdhem för lättskötta sinnessjuka ..... 105 14,9 33 18,1 26 8,1 164 13,6 Enskilt ...................... 4 0,6 3 1,6 4 1,2 11 0,9 Ålderdomshem ................. 33 4,7 27 14,8 14 4,4 74 6,1 Kronikerhem .................. 1 0,1 6 3,3 3 0,9 10 0,8 Övriga sjukvårdsinrättningar. . . . 2 0,3 2 1,2 9 2,8 13 1,1 I eget hem .................... 116 16,5 56 30,8 151 47,0 323 26,8 Hos annan person ............. 34 4,8 5 2,8 26 8,2 65 5,4 Övriga ........................ 10 1,5 _ _ 10 3,1 20 1,7 Summa 703 100,0 182 100,0 321 100,0 1 206 100,0
Schizofrena Psykogeria- Övriga sjukdoms- triska sjuk- sj ukdoms- Summa Vårdtid gruppen domsgruppen grupper
N % N % N % N %
Under 2 år ................... 65 16,3 25 50,0 46 62,2 136 26,1 2— 5 år ...................... 34 8,6 8 16,0 10 13,5 52 10,0 5_10 » ...................... 41 10,3 11 22,0 6 8,1 58 11,1 10 år och därutöver ............ 258 64,8 6 12,0 12 16,2 276 52,8
Summa 398 100,0 50 100,0 74 100,0 522 100,0
rade sjukvårdsresurser kommer därför troligen att medföra en ökning av de manisk-depressiva inom sjukhusklientelet.
Även på vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka dominerar schizofrenin med 64 procent av klientelet. Gruppen psykogeriatriska sjukdomar är större här (20 procent) än på mentalsjukhusen (9,5 procent). Av de psykiskt sjuka på ålderdomshemmen är 45 procent schizofrena och ca 35 procent psyko— geriatriska fall, medan på kronikerhemmen, där dock antalet fall endast är 10, den allra största delen, 9 fall, är att hänföra till den psykogeriatriska gruppen.
Vårdtidens längd för de på S:ta Maria sjukhus intagna patienterna har bearbetats. (En fullständig redovisning med fördelning på diagnosgrupper återfinnes i tabellbilagan.) I tabell 5: 24 har en redovisning skett på liknande sätt som för Stockholms län, nämligen i en uppdelning på den schizofrena och den psykogeriatriska sjukdomsgruppen samt övriga sjukdomsgrupper. Lik- nande förhållanden som för Stockholms län synes vara rådande med en stor andel schizofrena med en vårdtid på 5 år eller mera och en stor andel av psykogeriatriska fall med en vårdtid under 2 år.
Beträffande sådana vårdtekniska faktorer, som sängläge och osnygghet m. m. hänvisas till tabellbilagan sid. 80. Sammanlagt 128 patienter i hela materialet vårdas sängliggande, vilket utgör omkring 11 procent av hela materialet och 16 procent av de för sluten vård omhändertagna. Motsvarande siffra för Stockholms län var 12 procent. Patienterna med osnygghet är sammanlagt 83 st., motsvarande 7 procent av samtliga och 10 procent av de för vård omhändertagna. Patienterna med högre grader av osnygghet var 32 eller 4 procent av de för vård intagna. Hallands-materialet visar sålunda med avseende på osnyggheten lägre siffror än materialet från Stockholms län.
De straffriförklarade uppgick till 25 mot 71 i Stockholms län. Med avseende på pågående medicinsk-psykiatrisk behandling lämnas detaljredovisningar i tabellbilagan sid. 81 och 82. En sammanställning av förhållandena återfinnes i tabell 5 : 25.
Det framgår att omkring två tredjedelar av de undersökta icke erhöll någon behandling av här ifrågavarande slag. Av dem som var intagna på
Tabell 5: 25 Intagna på . mental- Ivåfdnfeåå Ogg-liga Summa Behandling sjukhus
N % N % N % N % Ingen ......................... 283 54,0 152 87,0 438 86,4 873 72,4 Insulincoma ................... 11 2,1 — _ _ _ 11 0,9 Annan insulinbeh ............... 5 1,0 _ — 1 0,2 6 0»5 Elchock ....................... 7 1,3 _ _ — _ 7 0,6 Hibernal, serpasil .............. 215 41,0 20 11,4 28 5,5 263 21,8 Lobotomerad .................. _ _ _ _ 1 0,2 1 0,1 Annan behandling .............. 2 0,4 — _ 37 7,3 39 3.2 Uppgift saknas ................ 1 0,2 3 1,6 2 0,4 6 0»5 Summa 524 100,0 175 100,0 507 100,0 1 206 100,0
mentalsjukhus, erhöll ungefär hälften av patienterna behandling och av patienterna på vårdhem ungefär 10 procent. Resultatet av Hallands-undersök- ningen skiljer sig sålunda från vad undersökningen i Stockholms län utvi- sade. Detta beror sannolikt på, att Hallands-undersökningen gjordes vid en senare tidpunkt, då modern medikamentell behandling på mentalsjukhusen i allmänhet hade börjat tillämpas i större utsträckning. De olika under- sökta behandlingsmetodernas omfattning framgår också av tabell 5:25. Hibernal, serpasil och dylika preparat dominerar i den terapeutiska arsena- len. Detta beror icke blott på de resultat, som man förväntar att utvinna, utan också på nödvändigheten av att utsträcka behandlingarna över långa tids- perioder. Det bör kanske tilläggas, att alla nyintagna patienter på mental- sjukhusen i vårt land erhåller behandling med de metoder, som deras till- stånd kräver.
De former av psykoterapi, som avsågs i undersökningen, används i på— fallande liten utsträckning. Med kvalificerad individuell psykoterapi be- handlades sålunda endast 4 patienter, varav 3 med diagnosen schizofreni och 1 med psykogen psykos. Med rörelseterapi behandlades 3 schizofrena patienter. Förklaringen till att sistnämnda behandling icke förekommit
Tabell 5: 26
Sysselsättnings- N '7
och arbetsterapi ” Ingen sysselsättning ............... 370 30,7 Sysselsättning på avdelningen ...... 147 12,2 Städning m.m. på avdelningen ..... 128 10,6 Arbetsterapiavdelningen ............ 59 4,9 Kök, driftsverkstäder .............. 48 4.6 Trädgård, park ................... 55 4,0 Arbete utanför sjukhuset ........... 392 32,4 Uppgift saknas ................... 7 0,6
Summa 1 206 100,0
mera i materialet från S:ta Maria sjukhus torde vara, att densamma tilläm- pats i olika utsträckning på de olika överläkaravdelningarna.
Beträffande arbets- och sysselsättningsterapi lämnas redovisning i tabell 5: 26 (jfr sid. 82 i tabellbilagan).
De enklare sysselsättningsformerna, nämligen handräcknings- och städ- ningsarbeten på avdelningen, dominerade för de på sjukhus och vårdhem intagna. Endast en ringa del av de på mentalsjukhus intagna var föremål för kvalificerad arbetsterapi under ledning av specialutbildad personal.
Vid undersökningen har slutligen skett en bedömning av behovet av ytter- ligare behandling. En sådan bedömning är givetvis subjektiv och är bl. a. beroende av den bedömandes psykiatriska erfarenhet, läggning och inställ- ning till sj ukvårdsproblemen. Undersökningen i Stockholms län utvisade, att ett stort antal av de inom mentalsjukvården omhändertagna patienterna var i behov av ytterligare behandling. Resultatet beträffande Hallands-undersök- ningen redovisas i tabell 5: 27.
Det framgår att det för omkring en tredjedel av patienterna icke förelig— ger något ytterligare behandlingsbehov. För de på mentalsjukhus intagna uppgår denna andel till omkring 50 procent. Flertalet av dem, som behöver ytterligare behandling, kan med tillräckliga resurser erhålla denna inom nu- varande vårdform. För de på vårdhem och övriga anstalter intagna förelig- ger ett ännu mera betydande behandlingsbehov, vilket ävenledes anses kunna tillfredsställas inom nuvarande vårdform. I tabellbilagan sid. 88 redovisas jämväl de behandlingsformer, varav ytterligare behov föreligger enligt be- dömningen. Det framgår, att hos omkring 30 procent av samtliga intagna behandlingsbehovet utgöres av hibernal, serpasil och liknande medikation. Behov av psykoterapi har knappast alls registrerats. Det ytterligare behand- lingsbehovet på vårdhemmen synes i större delen av fallen bestå av syssel- sättnings- och arbetsterapi.
Tabell 5: 27
Mental- Övriga . . Behov av ytter- sjukhus Vårdhem anstalter E] intagna Summa
ligare behandling
N % N % N % N % N %
Intet ytterligare vårdbehov ...... 273 52,1 32 18,2 9 9,3 76 18,5 390 32,3 Behov av ytter- ligare behandling Inom nuvarande vårdform ....... 247 47,1 141 80,6 65 67,0 85 20,7 538 44,6 Som akutvårdfall 1 0,2 1 0,6 14 14,4 79 19,3 95 7,9 Å psykiatrisk lasarettsavdeln. . 1 0,2 1 0,6 2 2,1 28 6,8 32 2,7 Annan behandl. . 1 0,2 _ _ 7 7,2 138 33,7 146 12,1 Arbetsför ........ _ _ _ _ _ _ 2 0,5 2 0,2 Uppgift saknas . . . 1 0,2 _ _ _ _ 2 0,5 3 0,2 Summa 524 100,0 175 100,0 97 100,0 410 100,0 1 206 100,0
Av tabell 5: 27 framgår vidare, att det bland de icke intagna föreligger ett högst betydande behandlingsbehov. Av dem är 95 personer eller 20 procent i behov av intagning som akuta vårdfall och 32 eller 7 procent i behov av intagning på psykiatrisk lasarettsavdelning, medan 34 procent är i behov av annan behandling. Endast 20 procent av dem kan behandlas i nuvarande vårdform. Undersökningen har härigenom bekräftat vad som tidigare an— tytts, nämligen att det inom länet föreligger ett betydande latent vårdbehov.
Liksom i Stockholms läns-undersökningen har gjorts en bedömning av vilken vårdform, som för varje patient skulle vara den riktiga efter genom— förd behandling. Sammanställningen av resultaten återfinnes i tabell 5: 28, där materialet även uppdelats på de tre stora tidigare använda diagnos- grupperingarna. Detaljredovisning av materialet återfinnes i tabellbilagan sid. 83—85. Sammanlagt 376 patienter (31 procent) kan då vistas i sitt eget hem eller hos andra. Över hälften av dem är dock fortfarande i behov av övervakning. 813 patienter eller omkring två tredjedelar av de undersökta är fortfarande i behov av omhändertagande. De förbättringar, som antages kun- na uppnås genom behandlingen, är sålunda av övervägande vårdteknisk na- tur. De vårdbehövandes andel av totalbefolkningen uppgår till 5 promille, varav på mentalsjukhus 2,5 promille och på vårdhem för lättskötta sinnes- sjuka 1,7 promille. Den sammanlagda andelen av de vårdbehövande överens- stämmer sålunda väl med Stockholms länsundersökningen och med den norska undersökningen.
Bedömningen av vårdbehovet har som tidigare nämnts gjorts av dok- tor Enbark, och delegationen har icke utövat något inflytande därvidlag. För vår del finner vi det dock anmärkningsvärt, att 66 personer bedömts kunna vårdas på ålderdomshem och 10 på kronikerhem. Detta är enligt vår
Tabell 5: 28
Schizofrena Psykogeria- sjukdoms- triska sjuk- Definitiv vårdform gruppen domsgruppen
N % N N
Mentalsjukhus ................. 63 66 445 Vårdhem för lättskötta sinnes- sjuka ....................... 45 36 286 Familjevård ................... 1 1 6 Ålderdomshem ................. 22 14 66 Kronikerhem .................. 4 7 12 Eget hem ..................... utan övervakning ............ . 13 85 6 132 med övervakning ............ 70 , 176 Vistelse hos annan utan övervakning ............ 8 18 med övervakning ............ 21 50 Ej klassificerbara .............. 0 9 12 Uppgift saknas ................ 4 5
Summa 703| 100,0I 321| 100,0l 1206| 100,0
uppfattning riktigt endast under förutsättning, att dessa patienters psy- kiska symtom har försvunnit eller är föga framträdande. För vår del skulle vi finna det mera tilltalande, om dessa fall hade förts till vårdhemsgrup- pen, särskilt som sammanlagt 4 procent av de schizofrena patienterna enligt vad tabellbilagan sid. 84 utvisar bedömts kunna vårdas på ålderdoms- hem. Vårdbehovet skulle då fördela sig med hälften på endera av mental— sjukhus och vårdhem.
På grund av de överväganden beträffande »centrala» och »perifera» se- kundäravdelningsplatser, som gjordes i anslutning till Stockholms läns-un- dersökningen, anser vi det viktigt att påpeka, att en del av det i Hallands-un— dersökningen redovisade platsbehovet på vårdhem bör tillgodoses på avdel- ningar, som är belägna vid mentalsjukhus i intim anknytning till den tera- peutiska verksamheten därstädes. Undersökningen har nämligen klart ådagalagt bristerna i behandlingsverksamheten på vårdhemmen, där en betydligt större andel av patienterna än på mentalsjukhusen är i behov av ytterligare behandling. Enligt vår mening bör vårdhemmen avses för sådana patienter, framförallt åldringar, där psykiatrisk behandling och rehabilite- ringsåtgärder icke längre syftar till att patienterna skall återvända till en miljö utanför sjukhuset. Endast en mindre del av vårdplatsbehovet på vård- hem bör därför tillgodoses på sådana för lättskötta sinnessjuka i nuvarande utformning.
Vi har också funnit det anmärkningsvärt att i Hallands-materialet endast 6 patienter bedömts såsom lämpliga för familjevård. Detta sammanhänger säkerligen med att S:ta Maria sjukhus är ett av de två statliga sinnes- sjukhusen i landet, som ännu saknar familjevård. För vår del är vi böjda att tro, att åtskilliga Hallandspatienter skulle lämpa sig för familjevård.
I tabellbilagan sid. 83 o. 84 redovisas materialets fördelning på diagnoser och definitiva vårdformer. Av de schizofrena är fortfarande 45 procent i be- hov av vård på mentalsjukhus och 30 procent på vårdhem, medan 11 procent kan vistas i sina hem med övervakning. Inom den psykogeriatriska gruppen är omkring 35 procent av patienterna i behov av vård på mentalsjukhus och omkring 25 procent på vårdhem. Av intresse är också, att av patienterna med den manisk-depressiva sjukdomen omkring 50 procent kan vistas i sina hem (tab. 5: 27 och tabellbilagan sid. 84).
Intresse erbjuder också en jämförelse mellan nuvarande och definitiva vårdformer. Den redovisas i tabellbilagan sid. 85. Härav kan utläsas, att av de patienter, som är intagna på S:ta Maria sjukhus, kan ca 70 procent kvarstanna därstädes och ca 20 procent överflyttas till vårdhem. Endast omkring 5 procent kan återvända till sina hem, varav hälften är i behov av övervakning. Av dem, som är intagna på vårdhem, kommer enligt be- dömningen 98 procent att kunna kvarstanna därstädes, medan av ålder— domshemmens patienter 13 procent och av kronikerhemmens 30 procent behöver definitiv vård på mentalsjukhus. Av dem som vistas i sina hem
Mental- - — Ålderdoms- Sjukhus Vårdhem Familjevård hem
N % N % N % N % N %
Kronikerhem Lasarett
Halmstads central-
lasarett ........ 211 47,6 138 48,3 3 50,0 27 40,9 7 58,3 Falkenbergs . lasarett ........ 88 19,9 60 21,0 1 16,7 9 13,6 1 8,3 Varbergs lasarett.. 144 32,5 88 30,8 2 33,3 30 45,5 4 33,3 Hela länet 443 100,0 286 100,0 6 100,0 66 100,0 12 100,0
eller hos andra är även efter genomförd behandling 35 procent i behov av vård på mentalsjukhus och 5 procent på vårdhem.
Tabell 5: 29 visar de vårdbehövandes fördelning efter upptagningsområ— dena för länets lasarett. Av tabellen framgår att omkring 50 procent av de i definitiva vårdformer vårdbehövande tillhör Halmstads centrallasaretts upptagningsområde och omkring 30 procent Varbergs lasaretts, medan 20 procent faller på upptagningsområdet för Falkenbergs lasarett. Fördel- ningen beträffande hela undersökningsmaterialet framgår av tabellbilagan sid. 90. För förläggningen av mentalsjukvårdsenheter bör alltså Halmstad och Varberg ifrågakomma.
Den gjorda undersökningen har sålunda på viktiga punkter kompletterat eller verifierat undersökningsresultaten från Stockholms län. Nya fakta av väsentlig betydelse har också framkommit.
Psykisk morbiditet och behandlingsbehov bland 500 stockholmare
Ledamoten Inghe har i samband med en undersökning av den psykiska och kroppsliga morbiditeten bland understödsklientel i Stockholm som jäm- förelsematerial undersökt 500 efter vissa principer utvalda personer i Stock- holm.1 Dessa 500 kontrollpersoner förutsattes ha samma fördelning beträf- fande kön, ålder, civilstånd, familjetyp, yrke och bostadsområde som 500 för undersökning uttagna understödstagare. Materialet utvaldes 1943, och kontrollpersonerna uttogs ur mantalsförteckningen på så sätt, att den i förteckningen närmaste personen med samma kön, ålder, civilstånd, yrke o. s. v. utvaldes för undersökning. Inghe har på delegationens uppdrag i kort— het redovisat förekomsten av psykiska sjukdomar i detta stickprov ur nor— malpopulationen och därvid också företagit en uppskattning av sjukdo- marnas svårhetsgrad samt behandlingsbehovet. Urvalet är icke representa- tivt för Stockholms befolkning, eftersom en sammansättning liknande under- stödsklientelet eftersträvats. De viktigaste selektiva faktorerna är följande.
1 Inghe, G.: Mental and physical illness among paupers in Stockholm. Acta Psych. et Neurol. Scand. Suppl. 121, 1958.
1. Materialet omfattar dubbelt så många kvinnor som män. Kvinnorna är alltså överrepresenterade. Vid bearbetningen har därför kvinnor och män studerats var för sig.
2. I materialet har endast medtagits personer i 16—67 års ålder. Inom dessa ålderskategorier överväger de äldre åldersgrupperna över de yngre. Medelåldern är omkring 50 år, medan medelåldern för motsvarande ålders- kategorier i hela Stockholm utgör omkring 40 år. Detta har avhjälpts genom standardisering av materialet till samma åldersfördelning som i normal- populationen, varvid — för att möjliggöra jämförelser med vår intervju- undersökning i Stockholm, för vilken redogöres i det följande — befolkning- ens sammansättning 1 november 1955 använts som standard.
3. Bland männen är gifta personer starkt underrepresenterade. Ca 45 procent är gifta i stickprovet, medan normalpopulationen med samma ålders- sammansättning som stickprovet Omfattar ca 75 procent gifta. Överrepre- l sentationen gäller både ogifta (32 procent i stället för 13 procent), änk- j lingar (13 procent i stället för 6 procent) och frånskilda (13 procent i stål- let för 6 procent). På grund av materialets ringa storlek har standardise- ring med hänsyn till civilståndet inte kunnat äga rum, inte heller har de olika civilståndsgrupperna kunnat bearbetas var för sig. Vi har därför varit nödsakade att bortse från den avvikande civilståndssammansättningen i den följande framställningen. Betydelsen härav är i viss mån oklar (jämf. sid. 87). ' Det är dock känt från andra undersökningar, att schizofreni och efter- blivenhet är vanligare bland ogifta än bland gifta, och att flertalet psykiska sjukdomar förekommer i påtagligt stegrad frekvens bland frånskilda. Det är därför sannolikt, att i ett material med överrepresentation av ej gifta blir de observerade 1110rbiditetsfrekvenserna något högre än i normal- populationen. Bland kvinnorna är endast 10 procent gifta, medan en normalpopula- tion med samma åldersfördelning skulle uppvisa 42 procent gifta. Vid stan— dardiseringen har därför fåtalet gifta kvinnor i materialet inte medtagits. Redovisningen har alltså i denna del endast omfattat ej gifta kvinnor. Bland dessa avvek fördelningen på ogifta, änkor och frånskilda (43 pro- cent resp. 37 procent och 20 procent) endast tämligen obetydligt från mot- svarande fördelning i en normalpopulation med samma ålderssammansätt- ning (51 procent, 31 procent och 18 procent). Den lätta överrepresenta- tionen av frånskilda och änkor skulle möjligen komma att ge något för höga morbiditetsfrekvenser även för kvinnornas del; stegringen bör dock inte vara särskilt betydande.
4. I materialet medtogs inte personer som haft fattigvård 1943. Eftersom i understödsklientelet finns jämförelsevis många psykiskt sjuka, måste de erhållna morbiditetsfrekvenserna härigenom ha blivit något för låga. Denna felkälla är alltså ägnad att i någon mån motverka de föregående.
5. Materialet drogs företrädesvis ur de lägre sociala skikten i Stockholm. Eftersom åtminstone vissa psykiska sjukdomar (t. ex. kronisk alkoholism och schizofreni) enligt flertalet undersökningar synes vara vanligare bland ekonomiskt sämre situerade än bland bättre (jämf. sid. 88), skulle detta kunna ge något högre morbiditetsfrekvenser än man skulle ha funnit i ett fullt representativt material. Detta borde särskilt gälla männen, som avvek mera från normalpopulationen i detta avseende än kvinnorna. Övriga selektiva omständigheter har mindre betydelse och förbigås i detta sammanhang. Utredningen angående fallen har omfattat somatisk anamnes och un- dersökning, intervju om det psykiska tillståndet, observation av patien- tens beteende vid intervjun, testning med Point Scale och Rorshach, in— tervju rörande den sociala förhistorien och situationen, hembesök samt in— hämtande av upplysningar från olika håll (socialvårdsmyndigheter, sjuk— hus, läkare, skolor, arbetsplatser, anhöriga 111. m.).
Översikt över materialet Av de 500 undersökningsfallen utgjordes 166 av män och 334 av kvinnor. Vid explorationen kunde någon psykiatrisk diagnos ej ställas för 22 av männen och 29 av kvinnorna (beroende på svårigheter att få tag på veder— börande, dödsfall, ofullständig utredning eller dylikt). Det i det följande redovisade materialet omfattar således 144 män och 305 kvinnor.
I tabell 5: 30 har förekommande psykiska sjukdomsfall i materialet för- delats efter diagnos och svårhetsgrad. Diagnoserna har sammanförts till ett fåtal huvudgrupper. Gruppen psykoser omfattar även epilepsi och vissa grovorganiska sjukdomar som paralysi. Med hjärnsjukdomar menas andra defekttillstånd vid svåra organiska nervsjukdomar, följdtillstånd efter opererade fall av hjärntumör, defekttillstånd efter huvudskador, demens- tillstånd efter hjärnblödning m. m. Narkomani avser två långt gångna fall av narkotikamissbruk. Under rubriken »osäkra lesioner» har sam— manförts schizoida och ixofrena symtombilder, misstänkt lesionella till- stånd m. 111. Det hari samtliga fall varit fråga om påtagligt sjuka eller ab— norma personer, men en annan undersökare skulle kanske ha rubricerat en del som psykopater eller neurotiker. Klara neurosfall, neurastenier 111. 111. har sammanförts under rubriken insufficienstillstånd. Som åldrande har registrerats alla fall med påtagliga tecken på grövre psykiska åldersföränd- ringar. För vissa av dessa sjukdomsgrupper är det svårt att dra bestämda gränser. Det gäller både avgränsningen mellan sjukdomsgrupperna och mellan sjuka och friska.
Vid graderingen av sjukdomarnas svårhetsgrad har materialet indelats i svåra och lätta fall på samma sätt som i delegationens intervjuundersök— ning i Stockholm (se nedan). Av de svåra fallen har dock skiljts på två grupper. Till den ena har förts psykoser och andra fall med svåra nervösa
; l l E |
Tabell 5: 30. Fördelning av sjukdomarna efter svärhetsgraden
Sinnessjuk- Allvarlig Lindrig domar samt psykisk psykisk _. abnormitet, .. . abnormitet, psykiska d 1 Nervosa d 11 . sjukdomar i emens 911 er besvär av emens ?. er hon och diagnos .. . t (1 andra forand- 1' d . andra foraiid- Summa ovrig me ringar utan m Hg ringar utan allvarliga .. .. beskaffenhet .. .. nervösa namnvarda iiamnvarda besvär subjektiva subjektiva besvär besvär .Män Psykos ................ 7 _ _ -—— 7 Hjäriisjukdom ......... 1 — —— 1 2 Narkomani ............ 2 — — — 2 Kronisk alkoholism ..... ——- 5 — 6 11 Osäkra lesioner ........ — 1 5 5 11 Insufficienstillståiid ..... — -— 12 — 12 Åldrande .............. 1 — 2 11 . 14 Summa 11 6 19 23 59 Kvinnor Psykos ................ 6 — —— —— 6 Hjärnsjukdomar ....... 2 1 — _ 3 Osäkra lesioner ........ — —— 1 3 4 Iiisufficieiistillstånd ..... 12 — 31 — 43 Åldrande .............. _ 1 5 19 25 Summa 20 2 37 22 81
besvär, till den andra allvarlig abnormitet eller demens utan nämnvärda subjektiva besvär (t. ex. fall av långt gången kronisk alkoholism, andra defekttillstånd). De lätta fallen har uppdelats på motsvarande sätt. Till gruppen nervösa besvär av lindrig beskaffenhet har företrädesvis förts ett antal personer med insufficienstillstånd, till gruppen lindrig psykisk abnor- mitet eller andra förändringar utan nämnvärda subjektiva besvär en del hjärnskadade, alkoholister, åldrade etc.
Sammanlagt förekom 59 fall med psykiska sjukdomssymtom bland män— nen, d. v. s. 41 procent, och 81 fall bland kvinnorna, d. v. s. 27 procent. Den högre förekomsten bland männen kunde framförallt tillskrivas, att däri in- går flera kroniska alkoholister men även flera psykoser och misstänkt le- sionella tillstånd.
Försök har också gjorts att mäta sjukdomarnas svårhetsgrad genom bedömningen av deras inverkan på arbetsförmågan (se tabell 5: 31). Härvid har använts en grov skattningsmetod, som naturligtvis måste vara subjek- tivt influerad. Som framgår av tabellen var det i flertalet fall endast fråga om tämligen lindrig nedsättning av arbetsförmågan. Särskilt vid psykoser och hjärnsjukdomar förekom dock i enstaka fall mycket stark nedsätt— ning av arbetsförmågan.
Beträffande behandlingsbehovet har en indelning gj orts på ett något mera detaljerat sätt än i mentalsjukvårdsdelegationens intervj uundersökning. Den
Tabell 5: 31. Fördelning av sjukdomarna med hänsyn till arbetsförmågan
Arbetsförmåga . .. . Praktiskt Helt . lxon OCh diagnos God Något Starkt taget ar- arbets- OVISS fall - nedsatt nedsatt betsoför- oför- mögen mögen Män Psykos .............. _ 2 2 1 2 _ 7 Hjärnsjukdom ....... _ _ _ 2 _ _ 2 Narkomani .......... _ 1 _ _ 1 _ 2 Kronisk alkoholism .. 3 3 2 _ _ 3 11 Osäkra lesioner ...... 9 2 _ _ _ _ 11 Iiisufficieiistillständ. . . 7 5 _ _ _ _ 12 Åldrande ............ 3 6 4 _ 1 _ 14 Summa 22 19 3 4 3 59 Kvinnor Psykos .............. 2 3 _ 1 _ _ 6 Hjärnsjukdom ....... _ _ 1 _ 2 _ 3 Osäkra lesioner ...... 1 2 1 _ _ _ 4 Iiisufficienstillståiid . . 23 15 4 1 _ _ 43 Åldrande ............ 12 10 1 2 — _ 25 Summa 38 30 7 4 2 — 81 Tabell 5: 32. Vårdbehovet 1 n- P k" D ååå Specia- hBeä F sy 1a' familje— listbe- Allmän— an _ .a.— Social Intet triskt .. ling milje- Kön och diagnos sjukhus Vård” hand- lakar— genom råd- råd' konsul- S-'i ' ålder- ling i behand— . giv- tations- ' ( Vårdhem d - " lin nyk' gl)” nin b hov el. dyl. Sms Oppen g terh.- ning g e om vård .. namnd el. dyl. Män Psykos ........ 5 2 _ _ _ _ _ _ 7 Hjärnsjukdom . _ 1 _ _ — _ 1 _ 2 Narkomani. . . . 1 1 _ _ _ _ _ _ 2 Kronisk alkoho— 1ism........ — _ _ _ 8 _ 1 2 11 Osäkra lesioner _ _ 3 1 _ _ 1 2 11 Insufficienstill— stånd ....... _ — 2 4 _ 1 2 3 12 Åldrande ...... _ 3 _ 1 _ _ 1 9 14 Friska ........ _ _ _ _ 2 3 7 73 65 Summa 6 7 5 6 10 4 13 93 144 Kvinnor Psykos ........ 1 2 2 1 _ _ _ _ 6 Hjärnsjukdom . _ 3 _ _ _ _ _ _ 3 Osäkra lesioner _ _ 1 2 _ _ _ 1 4 Insufficienstill— stånd ....... _ 1 14 12 _ 4 6 6 43 Åldrande ...... _ 2 _ 2 _ _ 1 20 25 Friska ........ _ _ _ _ _ 9 13 202 224 Summa
mera ingående personundersökningen gjorde det i regel möjligt att bedöma behovet av åtgärder i de enskilda fallen på ett mera differentierat sätt.
Behovet av läkarbehandling klassificerades på följande sätt. Ett mindre antal ansågs vara ibehov av sluten vård på mentalsjukhus, psykiatrisk kli— nik eller vårdhem _ någon differentiering på olika vårdformer företogs härvid icke. Andra _ särskilt från mentalsjukhus utskrivna, personer med deinenstillstånd eller dylikt _ ansågs vara i behov av tillsyn genom mental- vårdsdispensär. Därmed likställdes även faiiiiljevårdsfall och personer, som skulle kunna vårdas under tillsyn på ålderdomshem eller dylikt. Den tredje gruppen omfattade personer i behov av specialistbehandling i öppen vård och den fjärde personer, som likaväl skulle kunna skötas av allmänläkare (eller somatisk specialist).
I den mån medicinsk behandling ansågs behövlig har förutsatts, att där- vid också skulle ombesörjas den behandling genom socialvården, som till äventyrs kunde vara erforderlig. För dem som icke ansågs vara i behov av medicinsk vård gjordes ett försök att även undersöka, om det förelåg behov av åtgärder från socialvårdens sida. Det gällde i en del fall också psykiskt friska. För en del av männen ansågs åtgärder från nykterhetsnämndens sida nödvändiga. Det gällde särskilt några kroniska alkoholister bland männen men även enstaka alkoholmissbrukare utan säkra symtom på kronisk alko- holism. Möjligen borde en del av dessa hellre behandlas på medicinska vård- inrättningar; det förutsätter motsvarande ökning av behandlingsbehovet på läkarsidan. För ett par av alkoholisterna ansågs ingen särskild behand- ling nödvändig. De var visserligen svårt märkta av föregående alkoholmiss- bruk men hade nu på gamla dagar blivit ordentligare. Andra var i behov av familjerådgivning. Det gällde antingen samlevnadsproblem mellan nia— kar eller i några fall mellan föräldrar och vuxna hemmavarande barn. Vid bedömningen av behovet av social rådgivning har bortsetts från eventuella behov av ekonomisk hjälp genom socialnämnden, behov av annan bostad etc. (vilket skulle ökat antalet hjälpbehövande betydligt). Det har i stället gällt rådgivning vid upprättande av familjebudget, förbättring av arbets- anpassning, diverse praktiska bekymmer etc.
Resultatet av bedömningen har sammanförts i tab. 5: 32. Som synes var 24 av männen (: 17 procent) och 43 av kvinnorna (: 14 procent) i behov av läkarbehandling, flertalet av specialist. Därtill kom att ytterligare 27 av männen (: 19 procent) och 33 av kvinnorna (= 11 procent) krävde tillsyn av nykterhetsnämnden, hjälp med familjerådgivning eller social rådgivning.
Morbiditetsfrekvenser I tabell 5: 33 har de olika morbiditetsfrekvenserna redovisats. Därvid har även beräknats, hur stora iiiorbiditetsfrekvenserna skulle ha blivit om mate— rialets åldersammansättning varit detsamma som i Stockholm den 1 novem- ber 1955 (: beräknade frekvenser i denna och följande tabeller). En så—
dan standardisering har naturligtvis stor felmarginal vid ett så litet stick- prov. En viss föreställning om storleksordningen av den psykiska morbidi— teten inom normalbefolkningen erhålles dock (med de reservationer som ovan redovisade selektionsfaktorer kan föranleda). I fortsättningen disku- teras blott dessa beräknade frekvenstal.
Vid angivandet av morbiditetsfrekvensen kan man dra gränserna på olika sätt. Tar man endast med de översta diagnoserna i tabellen torde frekvens- talen vara tämligen säkra. Ju mer man vidgar kretsen av sjukdomar, desto osäkrare och mera svårbedömda blir de erhållna frekvenstalen. Bland män- nen skulle ca 6 procent lida av psykos eller allvarlig hjärnsjukdom. Det är en anmärkningsvärt hög siffra, vilket delvis kan vara slump, delvis kanske betingat av den högre andelen av män från lägre socialskikt. Medräknas även narkomaner och kroniska alkoholister (vilka samtliga visar otvety- diga och säkra lesionella symtom) skulle den beräknade frekvensen av psy- koser och lesionella förändringar bland männen uppgå till 12 procent. Om även fall med osäkra lesioner och insufficienstillstånd medtages kom- mer man till 27 procent och med även åldersförändringar till 30 procent.
För kvinnornas del har endast medtagits ej gifta. Bland dem visade ca 2 procent symtom på psykos eller hjärnsjukdom. Inga fall av narkomani eller alkoholism påträffades. Om även osäkra lesioner och insufficienstill- stånd niedräknades, erhölls ca 14 procent, och med åldersförändringar cirka 20 procent. Kvinnorna visade alltså betydligt lägre morbiditetsfrekvenser än männen framför allt beroende på bortfallet av kronisk alkoholism; som ovan framhållits kan även selektiva faktorer ha spelat in.
För båda könen varierade alltså morbiditetsfrekvenserna beroende på vilka sjukdomar som medräknades. Om även insufficienstillstånd tages med, måste morbiditetsfrekvenserna sägas vara ganska höga. Därvid bör understrykas, att både denna och övriga diagnoser satts med stor försiktig— het; endast fall där påtagliga nervösa besvär i samband med personunder-
Tabell 5: 33. Morbidilelsfrekvenser
Män Kvinnor Sammanlagd Sammanlagd Diagnos Antal Frekvens frekvens Antal Frekvens frekvens fall Obser- Beräk- Obser- Beräk- fall Obser- Beräk- Obser— Beräk— verad nad verad nad verad nad verad nad Psykos och hjärn— sjukdom ....... 9 6,3 6,4 6,3 6,4 9 3,3 2,3 3,3 2,3 Narkomani o. kro- nisk alkoholism.. 13 9,0 6,0 15,3 12,4 — _ _ 3,3 2,3 Osäkra lesioner och insufficienstill- stånd .......... 23 15,9 14,2 31,2 26,6 42 15,2 12,1 18,5 14,4 Åldersförändringar 14 9,7 3,5 40,9 30,1 25 9,1 5,4 27,6 19,8 Friska ........... 85 59,0 69,9 100,0 100,0 200 72,5 80,2 100,0 100,0
! I : ; '- r:
sökningen registrerats, har medtagits. I själva verket förekom lätta nervösa besvär i ytterligare en del fall.
Intellektuell utrustning Vid den psykiatriska diagnostiken bortsågs från fall med lättare intellek- tuella brister. Förekomsten av sådana fall ansågs vara uttryck för en normal variabilitet inom befolkningen. Endast höggradig efterblivenhet med grän- sen satt ungefär till IK : 55 ansågs patologiskt. Några sådana fall påträf- fades icke i materialet, förmodligen emedan sådana personer i regel inte kan klara sig utan hjälp från samhället. Åtskilliga personer med påtag— liga intellektuella brister påträffades dock. Även om man inte betraktar dessa avvikelser som nödvändigtvis patologiska, kan de dock förtjäna en redovisning i detta sammanhang.
I tabell 5: 34 har redovisats resultaten av testning enligt Point Scale. Sådan testning företogs endast i 58 procent av fallen. Bland dem som vägrade var de begåvade av allt att döma något överrepresenterade. Resul— tatet torde därför ge en något för hög frekvens efterblivenhet. Hos männen låg intelligensålderni ca 21 procent, hos kvinnorna i ca 32 procent under 14 år. Intelligensåldern låg. under 12 år hos 9 procent av männen och 13 procent av kvinnorna.
* Tabell 5.— 34. Inlelligensålder
; Samtliga fall med IÅ under Enbart fall med IÅ under » 14 år 12 år * .. Antal | _ _ KO" testade (37223 Beräknad 32:23 Beräknad Antal frekvens Antal frekvens frekvens . (, frekvens . 0 i % i A, i % i A, Män ............ 96 35 36,5 20,7 18 18,8 9,4 Ej gifta kvinnor. . 192 81 42,2 31,9 38 19,8 12,6
I varje undersökt fall företogs dessutom en skattning av den intellektuella nivån vid personundersökningen. Därvid utnyttjades det samlade materialet, d. v. s. förutom testningen (inkl. Rorschach) även det personliga intryc- ket vid intervjun och erhållna uppgifter från annat håll. Det är klart, att även denna skattning ger ett visst spelrum för subjektiva värderingar, vilket har mindre betydelse vid jämförelse mellan två likahedömda stick— prov. I denna redovisning är resultatet något svårare att tolka. Resultatet av bedömningen framgår av tab. 5: 35.
23 procent av männen och 36 procent av kvinnorna visade intelligensbris- ter. För båda könen bedömdes cirka 8 procent ligga starkt under medelmåt- tan i intellektuellt avseende. Det må påpekas att dessa frekvenstal knap- past tillåter någon direkt jämförelse mellan könen.
Tabell 5:35. Uppskattat antal individer, som vid personundersökningen var under medelmåttan utrustade i intellektuellt avseende
Samtliga fall under medelmåt- Enbart fall starkt under medel- tan i intellektuellt avseende måttan i intellektuellt avseende Antal Kon låta:;åfé' QZSZIÄ Beräknad (312321; Beräknad Antal frekvens Antal _ frekvens frekvens i (7 frekvens i 0/ l % o I % /O : Män ............ 132 53 40,2 22,5 20 15,2 8,3 .' Ej gifta kvinnor.. 271 119 43,9 35,5 33 12,2 8,1 '
I Vid bedömningen av den aktuella intellektuella nivån förelåg i många ] fall en betydande nivåsänkning på grund av åldrande eller psykisk sjuk— dom. Inte minst de många demensfallen måste spela en viss roll i detta i avseende. För att kompensera denna felkälla har också gjorts ett försök att i bedöma den ursprungliga intellektuella nivån, innan åldrande eller skador i av andra slag börjat spela in. Därvid följdes framför allt de uppgifter om »" intervjuobjektens tidigare intellektuella beskaffenhet, som erhållits från skolor, arbetsgivare, anhöriga etc. Man kan säga, att ett grovt försök gjorts att indela fallen med hänsyn till deras kapacitet. Personer med begåvning under genomsnittet har i redovisningen betecknats som subkapabla. Resul- tatet framgår av tabell 5: 36. Det befanns, att 16 procent av männen och 26 procent av kvinnorna kunde betecknas som begåvade under genomsnittet, " därav 5 procent resp. 4 procent som starkt underbegåvade. ;;
Tabell 5: 36. Uppskattat antal underbegåvade individer
Samtliga subkapabla fall Enbart starkt subkapabla fall Antal
Kön klassifi— (32521; Beräknad (32523 Beräknad ceradc Antal frekvens Antal , frekvens
frekvens i (7 frekvens i o/
i % 0 i % 0
Män ............ 141 34 24,1 16,1 10 7,1 5,3 Ej gifta kvinnor. . 267 72 27,0 26,1 14 5,2 3,9
Oavsett den subjektiva gränsdragningen vid detta skattningsförfarande kan alltså konstateras, att ganska många av de undersökta visade påtagliga intellektuella brister. Sådana fall har dock inte medräknats vid angivandet av morbiditetsfrekvenserna (såvitt inte samtidigt förekommit direkt pato- logiska symtom av något slag).
Arbetsförmåga
Uppskattningen av arbetsförmågan har redovisats i tabell 5:37. Där har också angivits de beräknade frekvenserna. Männen visade nedsättning av
Tabell 5:37. Uppskattat antal personer med på grund av psykiska faktorer nedsatt arbetsförmåga vid personundersökningen
Samtliga fall med nedsatt Enbart fall med starkt nedsatt arbetsförmåga arbetsförmåga Antal Kön klassifi- Obser— .. Obser— ..
Beräknad Beraknad cerade Antal verad frekvens Antal verad frekvens
frekvens i D frekvens i (7
i % A i % 0
Män ............ 141 35 24,8 15,7 15 10,6 8,9 Ej gifta kvinnor. . 276 45 16,3 11,1 13 4,7 3,1
cent, varav i 9 procent resp. 3 procent förelåg stark nedsättning av arbets— förmågan. Bedömt med detta mått skulle alltså männen vara mera skadade än kvinnorna i psykiskt avseende. Det är återigen främst de många fal— len av kronisk alkoholism, som spelar in. Det må dock understrykas även här, att det är ganska svårt att jämföra arbetsförmågan hos män och kvinnor med ett sådant subjektivt skattningsinstrument som använts. Vid jämförelse mellan könen bör man därför vara försiktig.
i I | % arbetsförmågan i sammanlagt 16 procent, kvinnorna i sammanlagt 11 pro- | ! i l
Sjukdomamas svårhetsgrad Vid bedömningen av svårhetsgraden har först endast medräknats sinnes- sjuka eller eljest psykiskt sjuka med allvarliga nervösa besvär. Den beräk- nade frekvensen av sådana tillstånd uppgick till 8 procent bland männen och 5 procent bland kvinnorna (tabell 5:38). Om även svåra demens- j tillstånd 0. d. medräknades, erhölls 11 procent för männen och 6 procent för * kvinnorna, motsvarande utbredningen av svårare psykiska sjukdomstill- stånd i befolkningen.
Hos cirka 12 procent av männen och 9 procent av kvinnorna förekom lindriga nervösa besvär. Om även lindrig demens eller psykisk abnormitet medräknades, skulle antalet lindriga fall uppgå till sammanlagt 19 procent hos männen och 14 procent hos kvinnorna.
Behandlingsbehov
Även vid bedömningen av behandlingsbehovet har angivits en serie frekvens- tal, stigande allteftersom behovet av läkares medverkan vid behandlingen minskar (se tabell 5: 39). Bland männen skulle 6 procent, bland kvin- norna endast 0,2 procent vara i behov av sjukhushehandling. Dessa fre- kvenstal är säkerligen rätt tillfälliga beroende på det ringa antalet fall. De tillåter självfallet inga generella uttalanden. Om även fall i behov av till— syn el. dyl. niedräknades, befanns att 8 procent av männen och 2 procent av kvinnorna skulle vara i behov av behandling. Om därtill även lades per- soner i behov av psykiatrisk specialistbehandling i öppen vård, kom man
Tabell 5: 38. Psykiska sjukdomar fördelade efter olika svårhetsgrad
Endast fall med sinnessjukdomar samt psykiska sjuk- domar i övrigt med allvarliga nervösa besvär
Därtill även fall med
allvarlig psykisk abnormitet, demens eller andra föränd- ringar utan nämn- värda subjektiva besvär
Därtill även fall med lindriga nervösa besvär Därtill även fall med lindrig psykisk abnormitet, demens eller andra föränd— ringar utan nämn- värda subjektiva besvär
Obser- Beräk— verad nad fre- fre— kvens kvens
i% io/o
Obser— Beräk- verad nad frek- vens
i%
Antal
Obser— Beräk- verad nad fre- fre- kvens kvens
i% i%
Män....
7,6
10,6 5,6
8,0 5,1
6,5
Ej gifta kvinnor
Tabell 5: 39. Uppskattat antal behandlingsbehövande
I behov av vård
på psykiatriskt
sjukhus, vårdhem el. dyl.
Därtill i behov av
tillsyn, familjevård
ålderdomshem el. dyl.
Därtill i behov av
öppen vård
' specialbehandling i
Därtill i behov av allmänläkarbehand- ling
I behov av nykter-
hetsvård, familje- eller social— rådgivning
nad fre—
verad fre- kvens
i% i%
Obser- Beräk-
kvens
nad fre-
verad fre- kvens
i%
Anta 1 i %
Obser— Beräk-
vens
nad fre-
verad fre- kvens
i% i%
Obser— Beräk-
kvens
Obser- verad fre- kvens
1%
Antal
Obser— Beräk-
verad nad fre- fre—
kvens kvens
i% i%
Män.........
Ej gifta kvinnor
4,2 6,4 0,4 0,2 9,0 3,3 8,4 2,3
12,5 8,3 11,8 6,6 16,7 14,5 14,0 8,7
till 12 procent av männen och 7 procent av kvinnorna och inberäknat även behovet av allmänläkarbehandling till 14 procent av männen och 10 pro- cent av kvinnorna.
Därtill kom ytterligare ett antal personer, som skulle vara betjänta av hjälp från nykterhetsnämnd, familjerådgivning eller socialrådgivning. Det gällde 14 procent av männen och 8 procent av kvinnorna. Även här över- vägde männen, beroende på det mera utbredda alkoholmissbruket bland dem.
Om behovet av läkarbehandling samt rådgivning o. d. adderas, visar det sig att inte mindre än 28 procent av männen och 19 procent av kvinnorna skulle ha varit i behov av hjälp i någon form. Det är utan tvivel mycket höga frekvenstal. Det kan invändas, att det här rör sig om urval. Det är riktigt och det är troligt att en mera representativ yrkesfördelning och civil- ståndsfördelning skulle ha förskjutit dessa frekvenstal en del. Det må dock erinras om att ur materialet bl. a. bortrensats alla, som hade understöd vid urvalstidpunkten. I den mån jämförelse kunnat ske avvek i regel inte heller materialet nämnvärt från genomsnittsbefolkningen. En jämförelsevis hög *, kriminalitetsfrekvens liksom ett stegrat antal fylleriförseelser inom ma— * terialet, särskilt bland männen, tyder dock på att även antalet psykiskt . belastade blivit något högre än det skulle ha blivit i ett representativt ma- ; terial. Detta torde särskilt gälla männen, som kommit att tillhöra ett mera : selektivt socialgruppsmaterial än kvinnorna. Det torde också vara en av ? förklaringarna till de något högre morbiditetsfrekvenserna bland männen än bland kvinnorna i denna rapport.
Även om de erhållna frekvenstalen sålunda skulle behöva justeras nå- got är det anmärkningsvärt, att man vid en dragning i mantalsregistret påträffar så många personer i behov av hjälp och stöd i någon form från samhällets sida. Resultatet överensstämmer även i påfallande hög grad med utländska undersökningar samt med vår intervjuundersökning i Stockholm.
Torshällaundersökningen Bakgrund och ändamål Som tidigare nämnts (s. 104) hade av bl. a. Strömgren företagna under- sökningar utvisat, att omkring 20 procent av de patienter, som söker vid en tjänsteläkares mottagning, utgöres av sådana med psykisk sjukdom eller med en kombination av psykisk och kroppslig sjukdom. Självfallet är detta ingen säker mätare på konsultationsbehovet för psykiska åkommor i öppen vård. En del av dessa patienter har sökt för annat än den psykiska åkomman, t. ex. för ett olycksfall eller en infektionssjukdom, medan andra söker för att få hjälp just för de psykiska sjukdomssymtomen. En del av dem, som behöver psykiatrisk Vård inom dessa läkares distrikt, söker kanske direkt på sjukhus eller hos privatpraktiserande psykiater. Emel- lertid utgör en undersökning av det slag, som Strömgren har gjort, en väg att erhålla kännedom om konsultationsbehovets storlek.
Vi sökte med anledning härav efter möjlighet att på svenskt material utföra en sådan undersökning. Vi erhöll kännedom om att numera förste provinsialläkaren i Gotlands län G. Lundin under sin tjänstgöring som läkare i Torshälla extra provinsialläkardistrikt 1948—-50 hade lagt upp ett patientkartotek, som bl. a. upptog diagnos för varje besök, antalet besök för varje åkomma m. fl. uppgifter av värde. Då Lundin genom sin utbild— ning i psykiatri och neurologi hade stort intresse för psykiatriska fråge- ställningar, hade han eftersträvat att få uppgifterna så fullständiga, att en senare bearbetning skulle kunna företagas. På grund av bristande tid hade han inte förut haft möjlighet att bearbeta materialet. Vi träffade avtal med Lundin om att få begagna oss av materialet och om hans medverkan vid bearbetningen av detsamma.
Ändamålet med undersökningen av Lundins material var att klarlägga andelen psykiskt sjuka i en svensk tjänsteläkares klientel. Vi avsåg att få en bild av konsultationsbehovet för det psykiatriska klientelet i öppen vård. De undersökningar, som vi hittills redogjort för, har begränsat sig till sådana patienter, för vilka vårdbehov inom mentalsjukvården har förelegat. Genom Hallandsundersökningen har vi därutöver fått möjligheter att be- döma konsultations- och övervakningsbehovet för sådana patienter. Vi avsåg med Torshällaundersökningen konsultations- och vårdbehovet för neuros- klientel.
Uppläggning Undei'sökningsmaterialet utgöres av de patienter, som under tiden 1/5 1948— 28/2 1950 sökt på läkarens mottagning. Under semester och tjänstledigheter för Lundin förde vikarierna patientkartoteket efter samma principer som han själv. En viss brist i fråga om enhetligheten i bedömningen föreligger på grund härav. Emellertid skulle ett uteslutande av patienterna från dessa tidsperioder ha inneburit en större felkälla, då avbrott i registreringen och fel i fråga om antalet besök för samma sjukdom hade uppkommit. Under— sökningen omfattar sådana fall, som i löpande följd sökt på mottagningen och utgör sålunda i viss mån ett mått på insjukningsfrekvensen. Tillförlit- ligheten härav kan dock diskuteras. Emellertid har Lundins utbildning i psykiatri och neurologi sannolikt haft till följd att redan befintliga och nyin— sjuknade personer med psykiska och nervösa åkommor under tidsperioden har kommit till hans mottagning. Detta gäller såväl sådana fall, där pa— tienten själv eller de anhöriga aktualiserat konsultationsbehovet, som så— dana fall där detta aktualiserats av socialvårds- och polismyndigheter m. fl. Materialet omfattar två grupper patienter, nämligen sådana som är bo- satta inom distriktet och sådana som är bosatta på annat håll. Under sin tjänstgöring i Torshälla annonserade doktor Lundin specialiteterna inre medicinska sjukdomar och neurologiska sjukdomar. Det rådde stor brist på psykiatriskt utbildade läkare i hela länet. Det fanns ingen psykiatrisk
lasarettsavdelning, och som ende psykiatriske konsult vid centrallasarettet i Eskilstuna fanns hj älpverksamhetsöverläkaren vid Sundby sjukhus med en mångfald andra arbetsuppgifter. Detta medförde att Lundin konsulterades rörande ett stort antal fall från andra orter än inom distriktet. Ehuru materialet av utom distriktet bosatta ur frekvenssynpunkt icke har något intresse, har det dock medtagits i vissa avsnitt av bearbetningen.
Utförande Doktor Lundin har gått igenom samtliga journalkort och bearbetat upp- gifterna i enlighet med ett från början uppgjort kodschema. Bearbetningen avsåg gruppering i fyra större diagnosgrupper, nämligen psykiska sjuk- domar, psykiska och kroppsliga sjukdomar, kroppsliga sjukdomar och intygsfall. Sistnämnda grupp utgjordes företrädesvis av personer, som sökte för erhållande av körkortsintyg, läkarintyg för anställning i viss tjänst, intyg rörande minderåriga arbetare m. In. Vidare avsåg bearbetningen en gruppering med hänsyn till att somliga patienter hade besökt mottagningen för olika sjukdomar. Det gällde att registrera antalet besök för resp. sjuk- dom. Om patienten under en behandlingsperiod exempelvis hade två diagno- ser och under en annan period en diagnos, avsåg bearbetningen att registrera antalet besök under varje behandlingsperiod. Slutligen gjordes med ledning av anteckningarna en bedömning av vårdbehovet i sluten vård för de båda diagnosgrupperna »neurosfall» och »psykosfall».
Sedan materialet på detta sätt hade genomgåtts, överlämnades detsamma till Statistiska centralbyråns maskincentral, där den statistiska bearbet- ningen ägt rum.
Vissa demografiska förhållanden i Torshälladistriktet Befolkningen i distriktet den 31 december 1950 uppgick till 6 695 personer, varav 3429 män och 3266 kvinnor. Befolkningsstatistiken per den 31 december 1950 har använts i de fall, då jämförelser gjorts med befolkningen i dess helhet och då beräkningar av andelen psykiskt sjuka har utförts. Detta kan tänkas utgöra en felkälla. Riktigare hade varit att använda ett genomsnitt från den tidsperiod, som undersökningen omfattar. Felkällan torde dock vara av ringa betydelse.
Distriktet omfattar dels Torshälla stad och dels omgivande dåvarande kommunerna Torshälla landskommun och Vallby.
I flera avseenden är befolkningens struktur annorlunda i Torshälla än i andra städer. Där råder sålunda ett mycket kraftigt överskott på män i de arbetsföra åldrarna _ alltså ej endast i de yngsta åldersklasserna, vilket annars i allmänhet är fallet i industriella tätorter. Följande sammanställ- ning redovisar förhållandet mellan män och kvinnor i befolkningen i olika åldrar, uttryckt i antal kvinnor per 1 000 män, jämfört dels med städerna i Södermanlands län och dels med alla städer i riket.
Antal kvinnor per 1000 män
0—15 år 15—65 år 65—w år Alla åldrar
Torshälla ........................ 981 918 1 150 953 Städer i Södermanland. 951 1 039 1 270 1 035 Rikets städer .................... 969 1 102 1 372 1 089
Även civilståndsfördelningen företer stora avvikelser från det som annars är vanligt i städer och tätorter. Av kvinnorna i åldern 15—45 år var ej mindre än 74,3 procent gifta mot 67,5 procent för städerna i länet och blott 60,5 för städerna i riket. Distriktet är också i åldershänseende särpräglat. Det råder en anmärkningsvärd anhopning av unga familjer. Barnfrekvensen är därför hög, vilket framgår av nedanstående sammanställning:
Relativ fördelning i åldersgrupper 0—15 år 15—65 år 65—w år Alla åldrar
Torshälla ....... 26,3 64,6 8,1 100 Rikets städer . . . 22,3 68,8 8,9 100
Torshälla landskommun dominerades vid undersökningsperioden av sina tätorter, Nybybruk i omedelbart sammanhang med Torshälla stad och Häll-
bybrunn ca 5 km från Torshälla men med kommunikationer till Eskilstuna. '
Vid sidan av dessa 2 kommuner var Vallby kommun i befolkningshänseende av relativt liten betydelse. Vallby var en typisk lantbrukskommun utan in- dustri. Befolkningens struktur i dessa kommuner har ej närmare analyse- rats. Emellertid torde i viss mån liknande förhållanden råda där som i Torshälla stad, åtminstone i områden med tätbebyggelse.
De resultat, som Torshällaundersökningen har givit, måste naturligtvis betraktas mot bakgrunden av områdets demografiska särart, vilket i sin tur sammanhänger med dess näringsliv. Inom distriktet fanns 3 större in- dustrier, nämligen Nyby bruk, Nyby Metallverk och Holmens bruk. Medel- stora industrier (Ericsson J:r, Eminentverktyg, en bleckvarufabrik) samt ett flertal mindre verkstäder till största delen inom metallindustrin fanns också i staden. Holmens bruk och Nyby bruk var gamla industrier, den senare dock under expansion. Metallverken var ett ganska nystartat före- tag i stark expansion.
De speciella demografiska förhållandena inom Torshälladistriktet kan sammanhänga med att det expanderande näringslivet har dragit till sig människor i de yngre åldrarna, företrädesvis unga familjer. Det är då fråga om liknande befolkningsomflyttningar som har medverkat till de skiftande morbiditetsfrekvenser, som redovisats från Stockholms län. Materialet borde därför även ur den synpunkten erbjuda mycket av intresse. Det kan, om förhållandena är likartade som i Stockholms län och i undersökningar från utlandet, tänkas att psykosfrekvensen är lägre än som annars har på-
visats, men det kan också tänkas att den inflyttade befolkningen har an- passningssvårigheter med personliga konflikter och nervösa störningar som följd.
Speciella medicinska förhållanden i distriktet Provinsiallåkaren var den ende läkaren i distriktet, som gränsar till Eskilstuna stad med flera privatpraktiserande läkare och ett stort central- j lasarett. Förbindelserna med Eskilstuna uppehölls med busstrafik. Fler- Å talet arbetare och tjänstemän i staden och i Nybybruk var anställda i i stadens industrier och hade enligt avtal fri sjukvård för sig och sina fa- , miljer under förutsättning att de sökte tjänsteläkaren eller av honom ' remitterades till specialundersökning. Ett fåtal invånare i staden och ett . något större antal i Hällbybrunn hade motsvarande förmån genom anställ- ! ning i Eskilstuna. Dessa fick dock ofta remiss till provinsialläkarens mot- 1 tagning, då man härigenom inbesparade resorna. Den kontakt, som erhölls [ genom den förebyggande värden jämte tidvis vissa svårigheter att få läkare ' i Eskilstuna till sjukresor, gjorde att även Hällbybrunnsborna i ganska ! stor utsträckning sökte sig till Torshällamottagningen. Endast för mera komplicerade sjukdomstillständ, där vederbörande själv bedömde tillstån- , det som så allvarligt, att lasarettsvård krävdes, torde befolkningen ha valt vägen direkt till lasarettet. Det är också sannolikt att man i fråga om sådana specialiteter som gynekologi, öronsjukdomar och ögonsjukdomar har vänt ' sig direkt till lasarettet. Frekvensen av dylika fall torde emellertid ha varit | obetydlig. & Den pågående utbyggnaden av industrien hade medfört inflyttning av ny ? arbetskraft, vilket förklarar överskottet på unga människor inom distriktet men också — då en relativt stor del av arbetarna hade dålig yrkesrutin — gav en ganska stor mängd olycksfall, vars antal dock varit större före den här aktuella perioden. Olycksfallens antal har dock säkert bidragit till att sänka andelen psykiska sjukdomsfall bland männen.
Resultat
Undersökningen omfattar 4 235 personer, varav 3 262 bosatta i Torshälla- distriktet och 953 utanför detsamma. För 20 fall saknas uppgift om bostads— ort. Sistnämnda grupp liksom 5 patienter från distriktet, där uppgifter om diagnoser saknades, har ej medtagits i bearbetningen. Redovisningen om- fattar därför 4 210 fall.
I tabell 5: 40 redovisas klientelet fördelat efter kön, åldrar och civil— stånd. Klassificeringen på civilstånd är dock ofullständig, då uppgifter saknas beträffande 374 fall inom distriktet och 89 övriga fall, utgörande omkring 15 procent av hela klientelet. Som en egendomlighet kan påpekas, att åldersgruppen 0—9 år är representerad med icke mindre än 22 procent av hela klientelet. Det bör också observeras, att antalet män är större än
Besökande från distriktet Besökande utifrån Åldersgrupper Antal 0 . . /0 Antal % CiVilstånd Samtl, Samtl. Män Kv. Samtl. Män Kv. Män Kv. Samtl. Män Kv 0— 9 år.... 354 718 21,3 22,9 22,0 60 66 126 15,4 11,7 13,2 10—19 » . . .. 194 150 344 11,4 9,7 10,6 31 32 63 8,0 5,7 6,6 20—29 » . . . . 303 245 548 17,7 15,8 16,8 57 87 144 14,6 15,5 15,1 30—39 » . . .. 315 251 566 18,4 16,2 17,4 73 131 204 18,7 23,3 21,4 40—49 » . . . . 228 189 417 13,3 12,2 12,8 70 97 167 17,9 17,2 17,5 50—59 » ... . 131 130 261 7,7 8,4 8,0 43 82 125 11,0 14,6 13,1 60—69 » . . . . 78 113 191 4,6 7,3 5,9 33 52 85 8,5 9,2 8,9 70—79 » .. .. 64 82 146 3.8 5,3 4,5 17 13 30 4,4 2,3 3,2 80—w » .. . . 24 23 47 1,3 1,5 1,4 2 3 5 0,5 0,5 0,6 Uppgift saknas 8 11 19 0,5 0,7 0,6 4 —— 4 1,0 — 0,4 Summa 1 709 1 548 3 257 100,0 100,0 100,0 390 563 953 100,0 100,0 100,0 Därav Ogifta ....... 759 579 1 338 44,4 37,4 41,1 126 176 302 32,3 31,3 31,7 Gifta ........ 653 723 1 376 38,2 46,7 42,2 192 330 522 49,2 58,6 54,8 Förut gifta . . 50 119 169 2,9 7,7 5,2 11 29 40 2,8 5,2 4,2 Uppgift saknas 247 127 374 14,5 8,2 11,5 61 28 89 15,7 4,9 9,3
antalet kvinnor, vilket delvis förklaras av det rådande överskottet på män i distriktet men delvis också torde sammanhänga med att olycksfallsfrekven- sen är betydligt större bland män. Anpassningssvårigheter torde endast i re- lativt liten grad ha förelegat för den manliga delen av de nyinflyttade, vilket sannolikt till en del berodde på att de nykomna i stor utsträckning place- rades i nybyggda avdelningar och att man i största utsträckning lyckats ordna så, att de nyanställda fått sina familjer med sig. Emellertid hade man ej alltid lyckats få fram bostäder av tillfredsställande storlek och stan- dard. I den mån detta lyckats, hade det skett genom att bruken tog hand om hela fastigheter (ibland hela kvarter) för uthyrning till sina anställda. Härigenom fick man på sina håll en anhopning av unga familjer och resul- tatet blev barnrika fastigheter. Dessa faktorer torde båda ha bidragit till att höja antalet kvinnor, som sökte för psykiska besvär, och likaså torde det relativt höga antalet barn med psykiska besvär äga sin orsak i nämnda förhållande _ det var som regel fråga om uppfostringssvårigheter.
I tabell 5: 41 redovisas fördelningen på kön, åldersgrupper och diagnos- grupper för patienter, bosatta inom distriktet. Vid bearbetningen har svårig- heter uppstått att arbeta med de fyra ursprungliga diagnosgrupperna. I tabellen har därför uppgifterna sammanförts till 6 grupper. Den första omfattar patienter med enbart psykiska sjukdomsdiagnoser, oberoende av om det varit olika sjukdomstillfällen eller konsultation skett flera gånger för samma sjukdomstillfälle. Den andra gruppen omfattar dem, som haft en psykisk diagnos i kombination med en kroppslig vid ett och samma sjukdomstillfälle. Den tredje kolumnen innehåller de fall, där patienten
Psykiska Psykiska och kropps-och kropps- . Kön Psykiska liga sjuk- liga sjuk- Kroppsliga KrigiPShga 1 , s Åldersgrupper sjukdomar domari domari sjukdomar Sjuh'ortnar nyg umma sannna ohka oc ln yg diagnos diagnoser N % N % N % N % N % N % N % 4 15,4 26 26,7 308 21,6 12 21,8 7 14,3 364 21,3 ...... 3 11,5 5 5,2 135 9,5 21 38,2 25 51,0 194 11,4 ...... 2 7,7 21 21,6 253 17,6 13 23,6 3 6,2 303 17,7 ...... 5 19,3 17 17,5 271 19,0 5 9,1 6 12,3 315 18,4 ...... 2 7,7 15 15,5 190 13,3 4 7,3 5 10,2 228 13,3 ...... 4 15,4 9 9,3 111 7,8 —— _ 1 2,0 131 7,7 ...... 3 11,5 2 2,1 70 4,9 — _ 1 2,0 78 4,6 ...... 2 7,7 2 2,1 59 4,1 _ _ _ _ 64 3,7 ...... 1 3,8 —— __ 23 1,6 —— —— —— —— 24 1,4 —— —— —— —— 6 OA —— —— 1 20 8 05 Summa 56 100,0 26 100,0 97 100,0 1426 100,0 55 100,0 49 100,0 1709 100,0 iKvinnor 0—— 9 år ...... 5 7,1 3 3,2 13 8,6 305 26,5 20 51,3 8 19,0 354 22,9 10_—19 » ...... 4 5,7 7 7,5 7 4,6 105 9,1 8 20,5 19 45,3 150 9,7 20——29 » ...... 19 27,1 23 24,7 36 23,7 160 13,9 4 10,2 3 7,1 245 15,8 30_39 » ...... 20 28,6 20 21,5 36 23,7 172 14,9 1 2,6 2 4,8 251 16,2 40—49 » ...... 12 17,1 20 21,5 37 24,3 117 10,2 _ _ 3 7,1 189 12,2 50——59 » ...... 6 8,6 12 12,9 12 7,9 93 8,1 5 12,8 2 4,8 130 8,4 60—69 » ...... 3 4,3 7 7,5 7 4,6 93 8,1 _ _ 3 7,1 113 7,3 70—79 » ...... 1 Lå 1 L2 3 20 77 &7 —— —— —— —— 82 53 80_w » ...... _ _ _ _ 1 0,6 22 1,9 _ _ _ _ 23 1,5 Uppgift saknas _ _ _ — _ _ 8 0,6 1 2,6 2 4,8 11 0,7 Summa 70 100,0 93 100,0 152 100,01152 100,0 39 100,0 42 100,0 1548 100,0 j Tount 126 . 119 . 249 . 2578 . 95 . 91 . 3257 |
vid ett sjukdomstillfälle haft en psykiatrisk diagnos och vid ett eller flera andra en somatisk. Den fjärde kolumnen innefattar dem, som uteslutande sökt för kroppsliga sjukdomar, oberoende av om det varit ett sjukdomstill- fälle eller flera. I den femte kolumnen har medtagits dem, som vid ett eller flera tillfällen sökt för kroppsliga sjukdomar och vid andra för att erhålla intyg. De som endast sökt för erhållande av intyg finns registrerade i sista kolumnen. De tre första kolumnerna omfattar sålunda fallen med psykiska sjukdomar i klientelet och utgör alltså samma slags grupper som ingick i Strömgrens undersökning (sid. 104). Gruppen med enbart psykisk sjukdom utgör 6 procent av det manliga klientelet, 10 procent av det kvinnliga och 8 procent av hela materialet. Grupperna med psykisk sjukdom samt psykisk och kroppslig sjukdom utgör tillsammans 10 procent av männen och 20 pro— cent av kvinnorna samt 15 procent av hela materialet.
Förhållandena beträffande patienter, bosatta utanför distriktet redovisas i tabell 5: 42. De psykiska sjukdomarna dominerar här på ett helt annat
Psykiska Psykiska och kropps— och kropps- . Kön Psykiska liga sjuk- liga sjuk- Kroppsliga ltrlpjpshga I t . ' S Åldersgrupper sjukdomar domar domar i sjukdomar Sju] _omar n 35 ' umma i samma olika De ] intyg diagnos diagnoser N % N % N % N % N % N % N % Män O— 9 år ...... 4 3,7 4 8,8 2 12,5 49 23,3 _ _ 1 14,3 60 15,4 10—19 » ...... 7 6,5 6 13,0 _ _ 13 6,2 1 2 ,0 4 57,1 31 7,5 20_29 » ...... 17 15,9 _ — 3 18,6 36 17,1 _ _ 1 14,3 57 14,i 30—39 » ...... 26 24,3 7 15,2 4 25,0 32 15,2 3 75,0 1 14,3 73 18,' 40_49 » ...... 26 24,3 12 26,1 1 6,3 31 14,8 _ _ _ _ 70 17, 50_59 » ...... 18 16,9 6 13,0 3 18,8 16 7,6 _ _ _ -—— 43 11, 60_69 » ...... 6 5,6 7 15,2 3 18,8 17 8,1 _ _ _ _ 33 &. 70_79 » ...... 2 1,9 2 4,3 _ _ 13 6,2 _ _ _ _ 17 4,1 80—89 » ...... _ _ 1 2,2 _ _ 1 0,5 _ _ _ _ 2 O,, Okänt ......... 1 0,9 1 2,2 — _ 2 1,0 _ _ _ _ 4 1, Summa 107 100,0 46 100,0 16 100,0 210 100,0 4 100,0 7 100,0 390 100, Kvinnor _! 0_ 9 år ...... 9 5,7 5 3,3 _ _ 49 21,7 _ _ 3 60,0 66 11,? 10—19 » ...... 9 5,7 6 4,0 _ _ 17 7,5 _ _ _ _ 32 5,1 20_29 » ...... 35 22,2 15 10,0 5 21,7 31 13,7 — _ 1 20,0 87 15, 30—39 » ...... 55 34,8 42 28,0 5 21,7 28 12 5 1 100,0 _ _ 131 23, 40_49 » ...... 24 15,2 31 20,7 7 30,5 34 15,0 _ _ 1 20,0 97 17, 50_59 » ...... 17 10,8 30 20,0 5 21,7 30 13,3 _ _ _ _ 82 14, 60—69 » ...... 7 4,4 17 11,3 1 4,4 27 11,9 _ _ _ _ 52 9, 70_79 » ...... 2 1,2 3 2,0 _ _ 8 3,5 _ _ _ _ 13 2, 80—89 » ...... _ _ 1 0,7 —— _ 2 0,9 _ — _ _ 3 0, Okänt ......... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Summa 158 100,0 150 100,0 23 100,0 226 100,0 1 100,0 5 100,0 563 100, Totalt 265 196 39 436 5 12 953 _;
sätt än när det gäller patienterna inom distriktet. Gruppen psykiska sjuk- domar uppgår till 43 procent bland männen, 59 procent bland kvinnorna och 52 procent i hela materialet. Detta förklaras av att doktor Lundin har anlitats för psykiatriska fall från ett mycket stort område inom länet. Det bör vidare observeras, att kvinnorna dominerar över männen i detta klientel.
Åldersfördelningen bland män med psykiska sjukdomar jämfört med kvinnor med psykiska sjukdomar synes enligt tabell 5: 42 förete betydande olikheter. Bland kvinnorna dominerar nämligen åldersgrupperna 20—39 år. Då de gifta kvinnorna utgör en betydligt större andel av den kvinnliga befolkningen i distriktet än i genomsnittsbefolkningen, har en special- undersökning gjorts, som redovisas i tabell 5: 43. De gifta-kvinnorna med psykiska sjukdomar från distriktet har där ställts i relation till alla gifta kvinnor inom distriktet, liksom de ogifta ställts i relation till alla ogifta. Då klassificeringen på civilstånd är ofullständig, ingår endast patienter med uppgift därom i denna del av undersökningen. Procenttalen blir därför
åldersgrupper Kvinnliga patienter Kvinnlig befolkning I % av befolk- Åldersgrupper Antal ningen Gitta Fj gifta Gifta Ej gifta Uppgift Gifta Ej gifta * * saknas *
0— 9 år ............. _ 684 _ 21 _ _ 3,1 10_19 » ............. 14 394 _ 16 2 _ 4,1 20_29 » ............. 341 101 58 15 5 17,0 14,9 30—39 » ............. 503 52 67 6 3 13,3 11,5 40_49 » ............. 368 68 58 10 1 15,8 14,7 50—59 » ............. 245 81 21 7 2 8,6 8,6 ()0_69 » ............. 126 99 5 10 2 4,0 10,1 70_79 » ............. 52 95 2 3 _ 3,8 3,2 SO—W » ............. 5 38 _ _ 1 _ _
Summa 1 654 1 612 211 88 16 12,8 5,5
Tabell 5: 44. Befolkningen i distriktet är 1950 och patienter bosatta därstädes vilka be- sökt Iäkarens mottagning den undersökta perioden
Därav konsulterande under perioden Befolkning i distriktet för alla slag av varav diagnosticerade år 1950 . som neuros- eller Ixon Sjukdomar 'kosfall Åldersgrupper psy i % av i % av Antal % Antal % befolk— Antal % befolk- ning ning Mån 0_ 9 år ................. 680 19,8 364 21,3 53,5 37 31,8 5,4 10_19 » ................. 423 12,3 194 11,4 45,9 13 7,3 3,1 20_29 » ................. 508 14,8 303 17,7 59,6 34 19,0 6,7 30_39 » ................. 567 16,5 315 18,4 55,6 33 18,4 5,8 40—49 » ................. 506 14,8 228 13,3 45,1 29 16,2 5,7 50_59 » ................. 364 10,6 131 7,7 36,0 19 10,6 5,2 60_w » ................. 381 11,1 166 9,7 43,6 13 7,3 3,4 Uppgift saknas ............ _ _ 8 0,5 _ 1 0,6 _ summa 3 429 100,0 1 709 100,0 49,8 179 100,0 5,2 Kvinnor 0— 9 år ................. 684 20,9 354 22,9 51,8 21 6,7 3,1 10_19 » ................. 408 12,5 150 9,7 36,8 18 5,7 4,4 20—29 » ................. 442 13,5 245 15,8 55,4 78 24,8 17,5 30_39 » ................. 555 17,0 251 16,2 45,2 76 24,1 13,7 40—49 » ................. 436 13,3 189 12,2 43,3 69 21,9 15,8 50_59 » ................. 326 10,0 130 8.4 39,9 30 9,5 9,2 60_w » ................. 415 12,7 218 14,1 52,5 23 7,3 5,0 Uppgift saknas ............ _ _ 11 0,7 _ _ _ _ Summa 3 266 100,0 1 548 100,0 47,4 315 100,0 9,9 Totalt 6 695 3 257 48,6 494 7,4
något för låga, men de kan användas för jämförelser. Man har utgått från att patienterna utan uppgift om civilstånd fördelar sig proportionellt på civilståndsgrupperna. Av tabellen framgår, att det blir möjligt att urskilja en obetydlig övervikt för de gifta kvinnorna i åldrarna 20—40 år, men den är alltför osäker för att medge några slutsatser. Olikheterna mellan män och kvinnor samt mellan kvinnorna i åldersgrupperna 20—40 år och samtliga kvinnor synes vara säkrare.
De sökandes andel i befolkningen såväl i fråga om samtliga fall som i fråga 0111 psykiska sjukdomsfall redovisas i tabell 5: 44. Av tabellen fram- går, att den procentuella andelen män är något större än andelen kvinnor då det gäller hela materialet men betydligt mindre (5 procent) än kvinnornas (10 procent) bland fallen med psykiska sjukdomar. Kvinnornas psykiska sjuklighet är koncentrerad till grupperna 20—50 år. Anmärkningsvärd är den stora andelen pojkar i åldern 0—_9 år (30 procent av samtliga män med psykiska sjukdomar). 4
Som tidigare nämnts utgick man vid bearbetningen av materialet från att varje diagnos skulle avse ett sjukdomsfall. En patient med två diagnoser på psykisk sjukdom hade sålunda sökt i två omgångar för samma psykiska sjukdom eller för två olika psykiska sjukdomar. En patient med en dia- gnoskombination av kroppslig och psykisk sjukdom kunde ha sökt för båda på en gång eller för en i taget. För varje diagnos uträknades antalet besök, vilket ansågs kunna vara en mätare på konsultationsbehovet. Emel- lertid ansågs vid den statistiska bearbetningen, att förfarandet rymde alltför stora osäkerhetsmoment. En redovisning har därför i stället gjorts av anta- let diagnoser inom de separata diagnosgrupperna och återfinnes i tabell 5: 45. De regler för sammanräkningen, som numera användes av de erkända centralsjukkassorna, har följts.
Tabell 5: 45. Patienter bosatta inom distriktet fördelade efter antal diagnoser inom olika
diagnosgrupper Antal besökande % Psykiska Psykiska . Antal diagnoser Psykiska + Kropps- Psykiska + Kropps- sjuk- kropps- liga sjuk— är??? sjuk- kropps- liga sjuk- är??? domar liga sjuk- domar ' ' domar liga sjuk- domar ' domar domar 1 242 14 1 618 199 88,0 5,8 55,6 97,5 2 30 198 786 5 10,9 82,2 27,0 2,5 3 3 24 318 _ 1,1 10,0 10,9 — 4 _ 3 124 _ _ 1,2 4,3 — 5 _ 1 36 _ _ 0,4 1,3 _ 6 — _ 22 _ — 0,7 _ 7 _ _ 1 _ _ — 0,0 _ 8 _ 1 4 _ _ 0,4 0,1 — 9 _ _ 2 _ — _ 0,1 _ Summa 275 241 2 911 204 100,0 100,0 100,0 100,0
Tabell 5: 46. Patienter
bosatta i distriktet fördelade efter antal besök inom olika
diagnosgrupper
Antal besökande % .. Psyk. + Kropps- Psyk. + Kropps-
Antal besok Psylk. kroppsl. liga Intyg P.Sylli' kroppsl. liga Intyg dig:”); sjuk- sjuk- m. m. dsdililaar sjuk- sjuk- m m.
domar domar domar domar 1 190 103 1 040 145 69,1 42,7 35,7 71,1 2 56 61 466 15 20,4 25,3 19,4 7,4 | 3 11 35 448 40 4,0 14,5 15,4 19,6 , 4 5 16 247 1 1,9 6,6 8,5 0,5 | 5 6 9 164 1 2,2 3,7 5,1 0,5 6 2 4 111 2 0,7 1,7 3,8 1,0 | 7 3 6 74 _ 1,1 2,5 2,5 — 8 _ 4 61 _ _ 1,7 2,1 _ 9 2 1 55 _ 0,7 0,4 1,9 10 _ _ 32 — _ _ 1,1 _ 11 _ 1 26 _ _ 0,4 0,9 _ 12 _ 1 17 — _ 0,4 0,6 _ 13 _ _ 13 _ _ _ 0,5 _ | 14 _ _ 11 _ — _ 0,4 — 15 — — 10 _ _ _ 0,3 _ ' 16 — _ 6 _ _ _ 0,2 _ | 17 _ _ 5 _ _ _ 0,2 _ ' 18 _ _ 4 _ — _ 0,1 _ _ _ 6 _ _ _ 0,2 _ _ _ 1 _ _ — 0,0 _ > 20 _ _ 14 _ _ _ 0,5 _ Summa ' 275 241 2 911 204 100,0 100,0 100,0 100,0
På grund av att diagnoskombinationerna icke beaktats, får man vid ' addition av de olika gruppernas siffror en större summa än totalsumman sökande från distriktet. Vissa jämförelser torde dock kunna göras. Med utgångspunkt från att antalet diagnoser är ett uttryck för antalet »insjuk- nanden» eller med andra ord antalet »konsultationsomgångar» skulle man kunna uttrycka tabellens uppgifter så att patienter med psykiska sjukdo— mar har sökt för ett färre antal åkommor än patienter med kroppsliga sj uk- domar. Ett relativt stort antal personer med kroppsliga sjukdomar har haft flera sådana, vilket antyder en anhopning av insjuknanden eller olycksfall till vissa individer.
Antalet besök inom de olika diagnosgrupperna redovisas i tabell 5: 46. Icke heller här har hänsyn tagits till diagnoskombinationer, varför samma förhållande gäller som ovan sagts. Redovisningen ger emellertid upplys- ningar om konsultationsbehovet för olika kategorier av sjukdomar. Det är viktigt att hålla i minnet, att det här är fråga om konsultationsbehovet hos tjänsteläkare. För patienter, som kräver kvalificerad psykoterapi, måste man i vissa fall räkna med ett betydligt större antal besök per konsulta- tionsomgång.
Tabellens siffror innebär, att i fråga 0111 275 >>insjuknanden>> i enbart psykisk sjukdom har det i 190 fall krävts endast ett besök, i 56 fall två besök, i 11 fall tre besök o. s. v. Det framgår vidare av sammanställningen, att gruppen kroppsliga sjukdomar innehåller ett relativt stort antal sjuk- domsfall, som krävt 10 besök och däröver. Detta sammanhänger med att antalet återbesök vid vissa olycksfallsskador är stort samt att klientelet med kroniska sjukdomar (hjärtfel, blodsjukdomar) under en 2-årsperiod med nödvändighet måste göra flera besök. Gruppen psykiska sjukdomar har icke något enda fall med över 10 besök, och antalet fall med endast ett besök är förhållandevis stort. Detta kan delvis sammanhänga med att läkarens arbetsbörda tvingade till stor återhållsamhet med återbesökcn samt att det förekom många fall, som var relativt enkla. Om man räknar ut medelantalet besök, erhåller man i gruppen »enbart psykiska sjukdomar» 1,39 och inom gruppen »enbart kroppsliga sjukdomar» 3,21. Det högsta medeltalet har gruppen med psykisk och kroppslig sjukdom i olika diagno- ser med 6,42.
Tabell 5: 47. Behovet av sluten vård för patienter med psykiska och nervösa sjukdomar
beläggråxsileåfen Psykolsfctill i D;.l'åOV dggåilseljai sl)](lz-llliidv Summa Åldersgrupper vård av S u en v r av sluten vård N % N % N % N % Mån 0— 9 år ..... 8 38,1 1 5,3 28 20,1 37 20,6
10_19 » ..... 1 4,8 2 10,5 10 7,2 13 7,3 20—29 » ..... 6 28,5 2 10,5 26 18,7 34 19,0 30_39 » ..... 1 4,8 6 31,5 26 18,7 33 18,4 40—49 » ..... 2 9,5 3 15,8 24 17.3 29 16,2 50_59 » ..... 2 9,5 2 10,5 15 10,8 19 10,6 60—69 » ..... _ _ 1 5,3 6 4,3 7 3,9 70—79 » ..... 1 4,8 1 5,3 3 2,2 5 2,8 80—89 » ..... _ _ _ _ 1 0,7 1 0,6 90_w » ..... _ _ _ _ _ _ _ _ okänd ........ _ _ 1 5,3 _ _ 1 0,6
Summa 21 100,0 19 100,0 139 100,0 179 100,0 Kvinnor
0— 9 år ..... 2 7,4 _ _ 19 6,8 21 6,7 10_19 » ..... 2 7,4 _ _ 16 5,7 18 5,7 20—29 » ..... 10 37,0 2 25,0 66 23,6 78 24,8 30_39 » ..... 6 22,2 2 25,0 68 24,3 76 24,1 40—49 » ..... 5 18,6 _ _ 64 22,9 69 21,9 50_59 » ..... 1 3,7 _ _ 29 10,4 30 9,5 60—69 » ..... 1 3,7 2 25,0 14 5,0 17 5,4 70_79 » ..... _ _ 2 25,0 3 1,0 5 1,6 80—89 » ..... _ _ _ _ 1 0,3 1 0,3 90—w » ..... _ _ _ _ _ — _ _ okänd ........ _ _ _ _ _ _ — _
Summa 27 100,0 8 100,0 280 100,0 315 100,0
Totalt 48 _ 27 — 419 _ 494 _
r i | i l i
I tabell 5:47 slutligen redovisas behovet av sluten vård för patienter i olika diagnosgrupper av psykiska sjukdomar. Att sådant behov konstate- rats, innebär givetvis icke att intagning har kunnat äga rum, i varje fall ej omedelbart. Av dem som varit i behov av sluten vård har nämligen över hälften avlagt mer än ett besök. De vårdbehövandes andel av totalbefolk— ningen uppgår till 0,7 procent för män och 1,5 procent för kvinnor. Det bör anmärkas, att de fall, som redan är intagna för vård, icke ingår i ma- terialet samt att detsamma omfattar en period på knappt 2 år och sålunda icke är uttryck för sjukdomsfrckvensen en viss dag.
Undersökningen har sålunda givit vid handen, att 15 procent av patien- terna under en 2-årsperiod vid den undersökta provinsialläkarmottagningen har psykiska sjukdomar enbart eller i kombination med kroppsliga sjuk- domar. Det relativa antalet sjukdomsfall (>>insjuknanden») med endast ett avlagt besök är större inom gruppen med psykiska sjukdomar än inom gruppen med kroppsliga sjukdomar, och medelantalet besök per »insjuk- nande» är lägre inom den förstnämnda än inom den sistnämnda gruppen.
Intervjuundersökning rörande förekomsten av nervösa sjukdomssymtom bland be- folkningen i Stockholm
Bakgrund och ändamål Som tidigare nämnts är vår kännedom om frekvensen av lättare psykiska och nervösa sjukdomstillstånd bristfällig. Företagna undersökningar från USA och från Vårt eget land tyder emellertid på att frekvensen är hög (jfr s. 101). Vår kännedom om vårdplatsbehov och konsultationsbehov i öppen vård för sådana sjukdomstillstånd är likaledes ofullständig. Redan på ett tidigt stadium av vårt arbete hade vi anledning att diskutera möjligheterna att erhålla bättre information rörande dessa förhållanden. Ledamoten Inghe föreslog att vi skulle försöka genomföra en intervjuundersökning av slump- vis utvalda personer. De flesta av oss ställde sig mycket kritiska härtill. Genom våra kontakter med Statistiska centralbyråns utredningsinstitut fick vi emellertid klarlagt, att en undersökning av detta slag låg inom möj- ligheternas ram och att utredningsinstitutet kunde stå till förfogande för genomförandet av densamma.
Planläggning
Av geografiska skäl bedömde vi det såsom mest lämpligt att utföra under- sökningen i Stockholm. Det visade sig också, att Stockholms stad hyste stort intresse för en sådan undersökning. Vi tog kontakt med Stockholms stads sjukhusdirektion, som utsåg delegerade för samarbete med oss. Un- dersökningen har därefter planlagts av ett arbetsutskott med följ ande repre- sentanter, nämligen för delegationen och för Stockholms stads sj ukhusdirek-
tion förbundsordföranden Inga Thorsson, för delegationen därjämte medici- nalrådet C. Åmark, socialläkaren G. Inghe och förste byråsekreteraren S. Fagring, för sjukhusdirektionen därjämte överläkarna S. W'ohlfahrt och S. Izikowitz samt sekreteraren K.'-E. Wictorsson och för statistiska central— byråns utredningsinstitut byrådirektör G. Jacobsson. Utförandet av under- sökningen uppdrogs åt Statistiska centralbyråns utredningsinstitut och har letts av byrådirektör Jacobsson. I undersökningen har medverkat amanuens B. Wärneryd och pol. mag. B. Nilsson, vilka avfattat preliminära rapporter om densamma. En av byrådirektör Jacobsson utarbetad slutrapport finnes intagen i den separata tabellbilagan till betänkandet.
Undersökningen planerades under hösten 1956. Det gällde först att åstadkomma ett lämpligt sammansatt frågeformulär för intervjuarna. De frågor, som vi särskilt önskade svar på, gällde sj ukdomstillståndens klassi- ficering, förekomsten av vissa symtomkonstellationer, t. ex. trötthetsreak- tioner, depressioner, tvångsneuroser, huvudvärk, vidare behovet av kon- sultation hos psykiater, vid mentalhygienisk rådgivningsbyrå eller på sj uk- hus samt behovet av vård på sjukhus. Vi formulerade ett antal frågor, som avsåg att klargöra dessa problem, och diskuterade dem vid flera sam- manträden med samarbetsdelegationen. Diskussionerna ledde fram till ett omfattande formulär, som därefter blev praktiskt prövat vid ett 40-tal prov— intervjuer i januari månad 1957. Efter denna prövning omformulerades vissa av frågorna. Det slutgiltiga frågeformuläret erhöll den utformning, som framgår av tabellbilagan s. 57.
Statistiska centralbyråns utredningsinstitut anlitar specialutbildade in- tervjuare, av vilka en del har utbildning vid universitet, högskola eller so- cialinstitut. Ett antal intervjuare ställde sig till förfogande för utförande av undersökningen. De förbereddes för uppgiften dels genom en skriftlig instruktion, utarbetad av ledamoten Åmark och undersökningsledaren, samt dels vid två seminarier, då undersökningen, intervjuarnas attityder och allmänhetens reaktioner utförligt diskuterades. Intervjutekniken var densamma som vid andra av utredningsinstitutet genomförda undersök- ningar. Några av intervjuarna redovisade i början en kritisk inställning till undersökningen och bedömde det som olämpligt och ogörligt att ställa frågor av detta slag till allmänheten. Ledamöterna Inghe och Åmark, som själva utfört psykiatriska populationsundersökningar med insamlande av fakta vid hembesök, ansåg emellertid att undersökningen var möjlig att ge- nomföra och att allmänheten kunde antagas reagera positivt.
Utförande Undersökningen inleddes som nämnts med att ett 40-tal provintervjuer ut- fördes i januari 1957. De som skulle intervjuas, uttogs ur mantalsregistret för Stockholms stad. Man eftersträvade därvid ej någon slumpmässig uttag- ning. De uttagna personerna fördelades på intervjuarna, som därefter fick
ett visst antal dagar på sig att genomföra intervjuerna. Provundersökningen hade till syfte dels att testa frågeformuläret och dels att göra intervjuarna förtrogna med detsamma. Sedan provundersökningen avslutats, hölls nya seminarier med intervjuarna, varvid deras erfarenheter från undersök- ningen ingående diskuterades. Deras inställning till undersökningen hade nu blivit mera positiv, och de ansåg att den kunde genomföras sedan vissa omformuleringar av frågorna hade gjorts. En omarbetning av frågeformu- läret gjordes därefter i enlighet med deras förslag.
Den egentliga undersökningen påbörjades därefter i mars 1957 och pågick under omkring 2 månader. Efter undersökningens avslutning bearbetades resultaten av Statistiska centralbyråns utredningsinstitut och redovisades i preliminära rapporter som sedermera blev föremål för diskussion i sam- arbetsdelegationen. Efter dessa överläggningar utarbetades den slutgiltiga rapporten.
Den egentliga undersökningen omfattar ur mantalsregistret för Stock— holm uttagna personer över 20 års ålder. Det för bearbetning erforderliga materialet ansågs böra uppgå till minst 500 individer. Med tanke på bortfall under intervjuarbetets gång ansågs det lämpligt att för undersökning ut- taga 550 personer. Dessa uttogs ur mantalsregistret efter utredningsinstitu- tets slumptalsprinciper och fördelades därefter på de olika intervjuarna. Tre personer uteslöts ur materialet, då de visade sig icke längre vara bosatta i Stockholm. Sammanlagt 547 personer ingick sålunda i utgångsmaterialet.
Intervjuerna utfördes vid hembesök. Intervjupersonerna var icke på för- hand underrättade. Vid besöket informerades först varje intervjuperson om intervjuarens namn och uppdrag samt om undersökningens ändamål. Det stora flertalet intervjupersoner intog redan från början en villig och positiv inställning. I ett relativt stort antal fall anträffades icke intervj uper- sonen vid första besöket. Intervjuaren gjorde då upprepade försök att nå kontakt, dels genom besök i bostaden och dels per telefon och brevledes. På så sätt anträffades ytterligare ett antal intervj upersoner. Undersökningen kunde icke genomföras i fråga om 59 personer eller 10,8 procent av de 547 uttagna. Av dessa utgjordes 25 personer (4,6 procent av samtliga) av så- dana, som vägrade att deltaga i undersökningen. Sammanlagt 488 intervjuer kunde genomföras.
Det insamlade materialet var mycket skiftande. Ibland erhölls endast jakande eller nekande svar på frågorna, men i de flesta fall besvarades dessa mera utförligt. Ibland erhölls därutöver långa redogörelser rörande nervösa och somatiska sjukdomssymtom, sjukhusvistelser och läkarkon- takter. I sådana fall antecknades enligt instruktionen de erhållna svaren och kommentarerna så utförligt som möjligt. Dessa anteckningar visade sig vara värdefulla vid den medicinska bearbetningen av materialet. Hos om- kring 70 procent aV männen och 60 procent av kvinnorna var inställningen till intervjun positiv redan från början. En alltigenom negativ inställning
förelåg endast hos omkring 0,5 procent av männen och 1 procent av kvin— norna.
Frågeformulären har bearbetats på utredningsinstitutet dels direkt och dels efter särskild genomgång, som utförts av ledamöterna Inghe och Åmark. Formuläret innehöll fyra olika avdelningar. I den första ställdes frågor rörande den intervjuades identitet, hushållssammansättningen och bostaden. Den andra innehöll frågor om de nervösa symtom, som efter— forskades. Den tredje gruppen frågor avsåg den värd, som vederbörande tidigare erhållit för nervösa sjukdomssymtom, och den fjärde avsåg att ge en bild av det vårdbehov som vederbörande själv ansåg sig ha.
De genom undersökningen framkomna svaren och attityderna bearbetades av utredningsinstitutet. För att erhålla en fullständigare bild av de psy- kiatriska aspekterna på undersökningen, gjordes den omnämnda ytterligare genomgången av medicinska sakkunniga. Materialets beskaffenhet var så- dan, att endast ett fåtal diagnosgrupper kunde uppställas. Gränserna de olika grupperna emellan måste bli flytande och indelningsgrunderna vaga. Ändå ansågs det vara av betydelse att genom ett försök till indelning från psykiatrisk utgångspunkt få ett bättre grepp om materialet.
Fem olika grupper av faktorer uppställdes för denna bearbetning. Den första gruppen avsåg den psykiatriska diagnosen och innehöll följande undergrupper:
Psykoser Depressioner Tvångsneuroser
Trötthetsreaktioner Andra insufficienstillstånd Personlighetsdrag, som kan tänkas disponera för neurotiska reaktioner Friska individer Den andra gruppen innehöll ett antal diagnoser och symtomkonstellationer och hade följande undergrupper:
Psykosomatiska sjukdomar
Huvudvärk, migrän m. m.
Krampanfall, svimningsanfall Åldersförändringar
Besvär -i samband med övergångsåldern Inga särskilda symtom Tveksamma symtom. I den tredje gruppen ingick ett sammanfattande omdöme med hänförande av varje fall till någon av följande undergrupper:
Med psykoser Med nervösa besvär av allvarlig karaktär Med nervösa besvär av lindrig karaktär Psykiskt friska. I den fjärde gruppen ingick två olika kategorier av vårdbehov nämligen 1) personer med behov av konsultation för nervösa besvär 2) personer utan behov av konsultation för nervösa besvär
I den femte gruppen ingick bedömning av det kroppsliga tillståndet enligt nedanstående:
1) kroppsligt sjuka 2) kroppsligt friska. Bearbetningen gjordes av ledamöterna Inghe och Åmark oberoende av varandra och avsåg att gruppera varje fall i en undergrupp inom vardera av de fem ovannämnda grupperna. Avsikten härmed var att få en uppfatt- ning om i hur stor utsträckning läkarens personliga inställning påverkade ! undersökningsresultatet. Benämningen av grupper och undergrupper hade i förväg gjorts av de båda bedömarna tillsammans, varvid även vissa prin- l ciper för grupperingen diskuterades. Bedömningen ansågs emellertid böra . ske efter varje läkares personliga uppfattning. Vid klassificeringen använ— | des listor, där för varje fall infördes en siffra i vardera av fem kolumner | i enlighet med ett från början utarbetat system. Listorna insändes av var— : dera bedömaren för sig till Statistiska centralbyråns utredningsinstitut, som : därefter utförde den statistiska bearbetningen. Genom detta förfarande har ' man möjlighet att få en uppfattning om den felkälla i undersökningsmeto- diken, som ligger i vederbörande bedömares personliga uppfattning. ' Det visade sig, att betydande differenser förelåg de båda bedömarna | emellan. Det framkom emellertid önskemål om att de åtminstone när I det gällde vissa av frågorna enade sig om en gemensam bedömning. Detta ansågs särskilt värdefullt, då det gällde konsultationsbehovet och frekven-
I sen av kroppsligt sjuka i materialet, medan däremot grupperingen i diagnos- _ grupper och efter symtomkonstellationer bättre kunde vara ett uttryck för vardera bedömarens personliga inställning. Vid bedömningen av konsulta- tionsbehovet hade Inghe utgått ifrån att till gruppen med konsultations- behov endast skulle hänföras sådana fall, där behandlingsinsatser av psy- kiater var motiverade och möjligheter till förbättring ansågs föreligga. Åmark hade emellertid till denna grupp hänfört alla fall med behov av konsultation överhuvud taget inom en välorganiserad mentalhygienisk verksamhet. I en del av dessa fall ansågs behov föreligga av handledning, då det gällde sociala förhållanden (bostad, familj, ekonomi), men också av väg- ledning i livsåskådningsfrågor (t. ex. för ensamstående, för människor som finner livet meningslöst, för personer som förlorat anhöriga och därmed fot- fästet i tillvaron). Vid den gemensamma bedömningen togs hänsyn till de båda sistnämnda grupperna av fall, medan däremot sådana fall, där för- bättringsmöjligheterna ansågs minimala, hänfördes till dem, som icke hade behov av konsultation. I fråga om fallen med kroppslig sjukdom hade Åmark endast tagit hänsyn till manifesta och av läkare konstaterade sjuk- domstillstånd, medan personer, som förmodade att de hade blodbrist, vita- minbrist, högt blodtryck c. d. icke hänfördes till denna grupp. Inghe hade medtagit även en del av sistnämnda kategori. Vid den gemensamma bedöm- ningen följde man i möjligaste mån den strängare avgränsningen.
Felkällor och fördelar
Vägande invändningar kan göras mot undersökningstekniken. Den har ut- förts med frågeformulär av medicinskt oskolade intervjuare. De uppställda frågorna har icke kunnat utformas så att de ger svar på bestämda medi- cinska frågeställningar. Intervjuarna har visserligen i många fall på ett om god iakttagelseförmåga vittnande sätt redogjort för sina observationer och upplevelser av intervjupersonerna, men dessa redogörelser möjliggör ändå ej en tillförlitlig diagnos. Vid den medicinska bedömningen var det nödvän- digt att i stor utsträckning arbeta »på känn». Denna bedömning innehåller sålunda betydande osäkerhetsmoment, vilket också åskådliggöres av de stora skillnaderna i resultatet de båda bedömarna emellan.
Intervjupersonerna har emellertid själva redovisat sitt behandlingsbehov, och härvidlag är undersökningen mera tillförlitlig. Denna redovisning är dock icke ett objektivt uttryck för behandlingsbehovet. Detta kan vara större, beroende på att vederbörande själv ännu icke har aktualiserat be- hovet. Den gemensamma medicinska bedömningen utgör därför ett försök till mera objektiv uppskattning av detta behov.
Undersökningens representativitet kan också diskuteras. Bortfallet är nämligen relativt stort. Som framgår av rapporten (s. 8) är detsamma icke heller jämnt fördelat på kön, åldersgrupper och civilstånd. Detta torde bäst förklaras genom antagandet att ett förhållandevis stort antal icke gifta är för långtidsvård intagna på sjukhus och anstalter, att relativt många ogifta män har arbete till sjöss eller på andra håll utanför Stockholm och att en del personer i den äldsta åldersgruppen avlidit utan att detta hunnit införas i mantalsregistret. Som senare skall redovisas har försök gjorts att i ett visst avseende kompensera bortfallets olägenheter. I övriga avseenden torde bortfallet icke väsentligt påverka undersökningsresultatet.
En felkälla är också, enligt vad som ovan framhållits, att den medicinska bedömningen av fallen i så hög grad som visats beror på läkarnas personliga uppfattningar och utgångspunkter. Vi har dock ansett det vara en fördel att denna felkälla i metodiken har kunnat redovisas på det sätt, som med vårt förfaringssätt varit möjligt. Eftersom liknande undersökningar inte tidi- gare tycks ha utförts, har vi ansett det vara värdefullt att utförligt redovisa vårt tillvägagångssätt. Med en förbättrad teknik torde resultaten kunna bli säkrare.
Trots att undersökningen sålunda inrymmer osäkerhetsmoment, har den givit oss erfarenheter av stort värde. En viktig sådan är, att vi kunnat kon- statera, att en undersökning av detta slag är möjlig att utföra och att man därigenom kan uppnå betydelsefulla resultat. En annan viktig omständighet är, att vi nu har bättre hållpunkter än tidigare för uppfattningen om de nervösa symtomens förekomst i befolkningen.
i i | : i
Resultat Frekvensen av vissa symtom Kroppsliga sjukdomar av mer eller mindre invalidiserande natur är van- liga. Som framgår av tabellbilagan sid. 14 har sammanlagt 31 procent av de intervjuade uppgivit sig lida av sjukdom eller invaliditet, 22 procent av de intervjuade har en kroppslig sjukdom, 3 procent kroppslig invaliditet och 6 procent psykisk sjukdom enbart eller i kombination med kroppslig sjukdom eller invaliditet. De kroppsliga sjukdomarna är i övervägande antalet fall lindriga. De helt invalidiserade är få. Av tabell 19 s. 48 fram- går att även vid den gemensamma läkarbedömningen ca 30 procent ansetts lida av kroppsliga sjukdomar.
Sömnrubbningar är vanliga (s. 15) och förekommer hos omkring 20 procent av männen och 25 procent av kvinnorna. I flertalet fall är det fråga om insomningssvårigheter, ofta i kombination med andra sömnrubb- ningar. I kontrast härtill står uppgifterna om sömntiden per dygn. Omkring 10 procent av alla intervjuade har uppgivit, att de sover mer än 9 timmar per dygn och en tredjedel att de sover 8—9 timmar per dygn. Av dem som sover mindre än 5 timmar per natt har drygt 70 procent uppgivit att de har besvär med sömnen, men bland dem, som sover 9 timmar eller mera förekommer också 10 procent med Sömnbesvär. Differenserna torde få tillskrivas brist— fällig definition i frågeformuläret av vad som avses med Sömnbesvär.
Trötthetsreaktioner är mycket vanliga och har registrerats hos 45 procent av männen och 60 procent av kvinnorna (s. 16). Trötthetskänslor redan före dagens arbete var relativt vanligt och fanns enbart eller i kombination med andra former av trötthet hos 12 procent av männen och 26 procent av kvinnorna. Vanligt var också plötsligt uppträdande trötthetskänslor under dagens lopp, vilket förefanns hos 20 procent av männen och 30 procent av kvinnorna. Tröttheten var särskilt vanlig bland gifta kvinnor i åldrarna 25_45 år. Vid genomgången av materialet erhöll man det intrycket, att dessa kvinnor i många fall hade familjer med små barn. I jämförelse härmed var det relativt många personer i åldrarna 65 år och däröver, som icke ansåg sig lida av trötthet, liksom ej heller av nervösa symtom överhuvudtaget.
Ganska många, både män och kvinnor, uppger att de känner sig ned— stämda. Det är 13 procent av männen och 18 procent av kvinnorna, som har besvarat frågan härom jakande. Som orsak uppges vanligen familje- konflikter, anhörigas död och svårigheter i arbetet. Ett mycket stort antal personer, motsvarande drygt 40 procent av alla intervjuade, uppger att de tidigare har känt sig nedstämda. Oftast uppges en sådan depressionsperiod ha orsakats av någon tråkig händelse eller av konflikter i familj eller yrke.
En grupp av frågor handlade om lättirritabilitet och häftigt humör. Om- kring 50 procent av männen och 60 procent av kvinnorna uppgav, att de
var lättirritabla, varvid irritation över ljud och buller var det vanligaste. Rätt vanligt var att man ansåg irritabiliteten plågsam.
Ängslan, oro och ångestkänslor var vanligt förekommande symtom och fanns hos 35 procent av männen och 50 procent av kvinnorna. Bland män- nen, speciellt i medelåldern, omtalades ofta oro och ängslan för ekonomi och arbete samt nedstämdhet. Bland kvinnorna tycktes dessa symtom före- komma mera jämnt fördelade på åldersgrupper.
En grupp av frågor avsåg att klarlägga förekomsten av s. k. tvångssymtom. Sådana var mycket vanliga och förekom hos omkring 55 procent av de intervjuade. Särskilt vanligt var rädsla för höga höjder och behov att kon- trollera ytterdörr, strömbrytare och gaskranar. Dessa symtom var dock genomgående mycket lindriga, och de tycks vara så vanliga, att de knappast kan tillmätas betydelse som sjukdomssymtom. Svåra och invalidiserande tvångssymtom var ovanliga.
Det tycks vara vanligt, att man anser att minnet fungerar dåligt. Detta är dock icke liktydigt med minnesrubbning utan innebär endast en subjektiv upplevelse av dålig minnesfunktion. Omkring 3 procent av de intervjuade har uppgivit, att de har haft krampanfall, och omkring 15 procent, att de har haft svimningsanfall. Yrselkänslor var relativt ovanliga hos män men förekom hos 23 procent av kvinnorna.
Mycket vanligt var däremot huvudvärk, som rapporterades av omkring 25 procent av männen och 40 procent av kvinnorna. Hos 10 procent av männen och 15 procent av kvinnorna förekom huvudvärk dagligen eller så gott som dagligen. Hos 4 procent av männen och 10 procent av kvinnorna var huvudvärken av migräntyp. Huvudvärk var ett särskilt vanligt symtom hos kvinnor i åldrarna 35 49 år.
I formuläret förekom några frågor, som avsåg att klarlägga förekomsten av sådana personlighetsdrag, som kunde tänkas disponera för nervösa reak- tioner. Det förelåg emellertid svårigheter att på ett tillräckligt enkelt sätt formulera frågor härom. I knappt hälften av fallen kunde dock dylika personlighetsdrag registreras.
De ovan omtalade symtomen och besvären förekom ofta anhopade hos vissa personer. Kombinationer av Sömnrubbningar, trötthetskänslor, irri— tabilitet och huvudvärk var sålunda vanligt, liksom kombinationer av trött- het, nedstämdhet och ångestkänslor. I omkring 50 procent av fallen före- kom inga eller obetydliga nervösa symtom. I ytterligare 20 procent av fallen var besvären så obetydliga, att vederbörande i vanliga fall inte brydde sig om dem. Av 6 procent av de intervjuade karakteriserades symtomen som svåra, och i 7 procent av fallen förelåg arbetsoförmåga på grund härav. Det är vanskligt att med utgångspunkt från detta undersökningsresultat dra säkra slutsatser om utbredningen av nervösa besvär i befolkningen. Under- sökningen belyser de tillfrågades subjektiva upplevelse av sitt tillstånd.
Gränserna mellan de helt friska och dem, som har endast lätta besvär, samt mellan dem med lätta besvär och dem med manifesta, svåra symtom är flytande.
Den medicinska bedömningens klassificering i diagnosgrupper beredde som nämnts svårigheter, då intervjuformuläret i många fall icke gav till- räcklig vägledning och då de båda bedömarna tydde vad som registrerats på olika sätt. Det var dock frapperande, att antalet fall med psykos var mycket litet. Inghe hänförde sålunda intet fall till denna grupp och Åmark ett fall, nämligen en person med depressionsperioder, som antogs ha en manisk-depressiv sjukdom. Icke heller påträffades fall med svåra former av alkoholism. Frågor härom ingick icke i intervjuformuläret, ej heller (li- rekta frågor angående sömnmedelsmissbruk. I dessa avseenden ger sålunda undersökningen ett ofullständigt resultat och kan därför icke läggas till grund för bedömningen av vårdplatsbehovet för personer med psykoser och alkoholism.
Orsakerna till att sådana fall icke påträffats kan givetvis vara flera. Materialet är relativt litet, och slumpen kan därför ha gjort att sådana fall icke kommit med vid uttagningen. Vidare är bortfallet relativt stort och omfattar förhållandevis flera män, ogifta och äldre personer än som mot- svarar befolkningens sammansättning. Det kan tänkas, att bortfallsgruppen innehåller relativt många, som är intagna på sjukhus. Slutligen är andelen av personer, som vägrat deltaga i undersökningen, relativt stor. Det kan tänkas, att denna grupp innehåller en del psykiskt sjuka.
För att ytterligare belysa dessa förhållanden har förfarits på följande sätt. Namnlistorna över intervjupersonerna har översänts till överläkarna vid Södersjukhusets psykiatriska klinik samt vid Beckomberga och Lång- bro sjukhus. I sjukhusens patientliggare för de senaste 5 åren har vederbö- randes nanm efterforskats. Därvid har befunnits, att fem personer har vår- dats på någon av de nämnda sjukvårdsinrättningarna. Diagnoserna för dem, som vårdats på Södersjukhuset, var schizofrenia och psykastenisk insufficiens. Den förstnämnda har vid intervjun uppgivit sjukhusvård men ej var, den sistnämnda vårdhemsvistelse. Den, som vårdats på Beckomberga, har varit intagen i flera perioder för alkoholism och psykoneuros och har vid intervjun uppgivit sjukhusvistelse. De två återstående personerna, som vårdats på Långbro, har båda vid intervjun uppgivit sjukhusvistelse, den ena också sjukhusets namn. Diagnosen i dessa fall var depressio mentis resp. psykos mano-depr. Gruppen psykos skulle, om de införskaffade upp— gifterna funnits i intervjuformuläret, ha utökats med åtminstone fallet med diagnosen schizofreni och fallet med diagnosen depressio mentis. Till grup- pen borde också ha hänförts ett fall med höggradig oligofreni, som av bägge bedömarna grupperats under »Andra insufficienstillstånd», samt möjligen Beckombergafallet. Psykosgruppen skulle härigenom kommit att omfatta 4—5 personer av 488 eller omkring 1 procent. Denna siffra måste betraktas
som låg och kan bero på att ett antal psykosfall icke avslöjats genom intervjun.
I syfte att på samma sätt kontrollera de personer, som icke anträffats och som vägrat vara med om intervjuerna, har professor S. Wohlfahrt in- förskaffat motsvarande uppgifter med tillhjälp av namnlistor över dessa personer. Listan har i detta fall genomgåtts även hos nykterhetsnämnden i Stockholm. Vid denna genomgång har påträffats sammanlagt 7 personer. En av dessa, som tidigare vårdats på Beckomberga under två perioder, var vid undersökningstillfället intagen där under diagnosen Psykogen depres- sion. En annan har ett flertal gånger vårdats på sinnessjukhus och alko— holistanstalter och hade vid undersökningstillfället nyligen blivit straffri— förklarad på grund av psykopati och alkoholism. Av de övriga fem var två alkoholister. Den ena hade vårdats på alkoholistanstalter och den andra på Beckomberga för bl. a. delirium tremens. Av de övriga tre hade en vårdats 1950 för misstänkt schizofreni, en senast 1953 för imbecillitas+psychos. man.-depr. och en 1954 för psykoinfantilism och tvångsneuros. Bland bort- fallen har sålunda påträffats 4—5 personer med psykoser, psykopati eller oligofreni. Bland de 550 från början uttagna personerna skulle sålunda före- konnna 8—10 personer av denna kategori eller omkring 2 procent av samt— liga uttagna. Denna siffror ger troligen ett bättre uttryck för den verkliga frekvensen än den som framkom enbart genom intervjuundersökningen.
Såsom framgår av bilagan tabell 15 a och b har bägge bedömarna kommit till ungefär samma resultat, då det gäller frekvensen av psykiskt friska indi- vider, varmed avses personer, helt fria från nervösa besvär (42 procent resp. 46 procent). Grupperingen i övrigt skiljer sig framför allt i fråga om grup— pen >>Personlighetsdrag, disponerande för neurotiska reaktioner». Till denna grupp fördes av Inghe dels sådana fall, som tidigare visat sig disponerade för sådana symtom, dels sådana med uppgifter om benägenhet för ängslan och osäkerhet, för att ta saker och ting hårt m. m. Åmark förde till denna grupp endast fall, som företedde sådana personlighetsdrag, att de vid på- frestningar och konflikter kunde antagas få nervösa symtom, och grupperade övriga fall i grupperna »Trötthetsreaktioner» och »Andra insufficiens- tillstånd». Den sammanlagda andelen av grupperna »trötthetsreaktioner», »andra insufficienstillstånd» 'och »personlighetsdrag, disponerande för ner- vösa symtom» uppgår hos Inghe till 47 procent och hos Åmark till 41 pro- cent. Gruppen depressioner uppgår till 6 procent av fallen i Inghes bedöm— ning och 11 procent i Åmarks, medan tvångsneuroserna uppgår till 4 pro- cent resp. 2 procent. I fråga om de båda sistnämnda diagnosgrupperna har sålunda bedömningen utfallit relativt lika. Bedömningens viktigaste resul- tat torde dock vara att minst 40 procent av de intervjuade lider av psykiska insufficienstillstånd eller av personlighetsdrag, som disponerar för dylika. Omkring 10 procent av de intervjuade lider av depressioner och tvångs- neuroser och 10-—15 procent av trötthetstillstånd.
Beträffande symtomgrupperna (tabell 16 a och b i tabellbilagan) företer bedömningen icke lika stora variationer. Varje fall har hänförts till endast en symtomgrupp. Till gruppen »Huvudvärk, migrän m. 111.» har endast fall med huvudvärk dagligen eller flera dagar i veckan hänförts. Omkring 10 procent av männen och 20 procent av kvinnorna har sådana svårare for- mer av huvudvärk. Av intresse är vidare att andelen av personer med psykiska åldersförändringar är relativt liten, omkring 3 procent, och att fallen med besvär i samband med övergångsåldern också är en liten grupp (omkring 2 procent av kvinnorna). Grupperna psykosomatiska sjukdomar och krampanfall innehåller enligt båda bedömarnas uppfattning knappast några enhetliga symtomkonstellationer. Resultaten beträffande symtom- grupper måste med hänsyn till de många ovissa faktorerna i materialet och i bedömningen betraktas som mycket osäkert.
Försök har vidare gjorts att bedöma symtomens svårhetsgrad och in- tensitet. De båda bedömarna har därvidlag haft olika utgångspunkter. Till gruppen nervösa besvär av allvarlig karaktär hänförde Inghe endast de verkligt invalidiserade och plågade människorna och till gruppen med lindriga nervösa symtom endast dem, som förts till någon av de fem första diagnosgrupperna (1—5 s. 186), medan personer med personlighetsdrag, disponerande för nervösa symtom icke fördes dit. Åmark har till den förstnämnda gruppen hänfört de invalidiserade och plågade men också alla dem, som i p. 58 av frågeformuläret (s. 64) angivit, att deras symtom varit så svåra att de knappast eller icke alls kunnat klara sin dagliga gär- ning. Till den sistnämnda gruppen har Åmark fört även sådana fall, som haft för neurotiska reaktioner disponerande personlighetsdrag. Dessa har av Inghe hänförts till gruppen »Psykiskt friska». Enligt Inghes bedömning lider omkring 2 procent av de intervjuade av nervösa symtom av allvarlig karaktär och omkring 20 procent av sådana av lindrig karaktär, medan mot- svarande frekvenser enligt Åmarks bedömning uppgår till omkring 10 pro- cent resp. omkring 30 procent.
Konsultationsbehovet
I intervjuformuläret ingick frågor om tidigare sjukhusvård och läkarkon- sultationer. Av männen har 22 procent någon gång vårdats på sjukhus eller sökt läkare för nervösa besvär, av kvinnorna 32 procent. De statistiska analyser, som redovisas i tabellbilagan s. 31 utvisar, att hos kvinnorna är an- delen konsulterande och sjukhusvårdade högre bland gifta i åldern 35—49 år än i övriga åldersgrupper och civilstånd. Hos männen är andelen av samma kategori något högre bland gifta än bland ogifta. Av tabell 12 s. 34 framgår, att efter den 1 januari 1955 har 10 procent av de inter- vjuade konsulterat läkare för nervösa besvär och 13 procent vårdats på sjukhus för nervösa besvär. De båda grupperna täcker delvis varandra.
Sammanlagt 71 personer tillhör endera eller båda av dessa grupper, mot- svarande 14 procent av samtliga intervjuade. Resultatet bör jämföras med vad som framkom vid Torshällaundersökningen. Under en 3-årsperiod hade drygt 7 procent av distriktets befolkning någon gång konsulterat provin- sialläkaren för nervösa besvär. Att motsvarande siffra är högre i storstaden, är ej anmärkningsvärt. Av intresse är vidare, att endast en tredjedel av dem som sökt läkare, hade konsulterat privatpraktiserande psykiater (26 pro- cent) eller psykiatrisk poliklinik eller mottagning (7 procent).
Vid intervjun tillfrågades också de intervjuade, om de ansåg sig f. n. behöva söka hjälp för nervösa besvär. 3 procent av de intervjuade gick re- dan hos läkare, vanligen icke—specialister, för behandling, 5 procent ansåg sig behöva hjälp och 5 procent var tveksamma. Av tabell 14 s. 37 fram- går, att majoriteten av dem, som ansåg sig behöva hjälp, önskade erhålla denna hos privatpraktiserande specialist eller på psykiatrisk poliklinik eller sjukhusmottagning. Att de icke erhållit hjälp där kan i viss utsträckning bero på att resurserna är otillräckliga.
Detta avspeglar dock, som ovan redan har antytts, icke det verkliga kon- sultations— och hjälpbehovet. I läkarbedömningen ingick också att försöka uppskatta detta behov. Enligt den gemensamma bedömningen var 22 pro- cent av männen och 29 procent av kvinnorna (26 procent av samtliga in- tervj nade) i behov av konsultation på grund av de nervösa besvären. Det rör sig alltså om en mycket stor grupp av befolkningen, och siffrorna kan vid första konfrontationen synas helt orimliga. Av undersökningen framgår, att 13 procent av befolkningen får, vill ha eller kanske vill ha hjälp för ner- vösa besvär. Enligt läkarbedömningen är 26 procent i behov av sådan hjälp. Emellertid är frekvensen av konsultationsbehövande i detta material snarast lägre än i Leightons undersökning (se sid. 103) från USA (37 procent). Hän- syn måste också tagas till arten och tidslängden av konsultationsbehovet. Som redan nämnts hade Inghe vid sin bedömning en betydligt lägre frekvens av personer med konsultationsbehov (19 procent) än Åmark (32 procent). Åmarks bedömning avsåg behovet av konsultation överhuvud taget inom en välorganiserad mentalhygienisk verksamhet och omfattade sålunda även rådgivning i sociala frågor samt vägledning av livsåskådningskaraktär. Det tillgängliga materialet lämnade icke tillräcklig vägledning för bedömningen av i hur många fall enbart rådgivning av social eller psykologisk art kunde vara tillräcklig. Bland dem, som medtogs vid den gemensamma bedöm- ningen, var dock i flertalet fall psykiaterns insatser behövliga, även om de ibland kunde inskränkas till en enda konsultation eller bedömning, och den fortsatta handläggningen kunde anförtros social eller psykologisk expertis. Icke heller lämnar materialet vägledning för bedömning av i hur stort antal fall som en långtidsterapi är behövlig. Vårt intryck har dock varit, att fler- talet fall kan lämnas en någorlunda hygglig hjälp inom ramen för ett rela— tivt litet antal konsultationer.
Som av sammanställningarna i tabell 27 s. 55 framgår kan antalet per- soner i Stockholm, som är i behov av hjälp för nervösa besvär, uppskattas till mellan 125 000 och 175 000. Även om antalet måste betraktas som i hög grad ungefärligt, är problemet av en mycket betydande storleksordning. Hjälpbehovet på detta område är uppenbarligen mycket större än man tidi- gare trott. Behovet av en utbyggd psykiatrisk och mentalhygienisk verk- samhet är väl bestyrkt.
l Slutsatser
De undersökningar, som delegationen har utfört eller deltagit i, synes oss ha varit synnerligen välmotiverade. För den framtida planeringen av men— talsjukvård och mentalhygienisk verksamhet är de genom undersökning- arna framkomna resultaten av mycket stort värde. Genom undersökningarna har också framkommit tidigare okända eller ofullständigt kända fakta.
Den redogörelse för de psykiska sjukdomarnas utbredning och vård- platsbehovet, som vi lämnat i kapitel 4, utvisar, att vårdplatsbehovet varie— rar från den ena tidsperioden till den andra men också att variationer före— kommer olika geografiska områden emellan. De psykiska sj ukdomarnas fre— kvens i befolkningen är beroende av ett flertal olika faktorer av demografisk, geografisk och kulturell natur. Vissa av dessa faktorer synes icke vara till— räckligt kända. Vårdplatsbehovet är beroende av sjukhusens resurser och läkarnas inställning men också av orsaker av demografisk natur, t. ex. fa- miljeförhållanden. Ett definitivt fastställande av vårdplatsbehovet är där— för icke möjligt. Ej heller är det möjligt att vid en bestämd tidpunkt ange hur stort vårdplatsbehovet är för landet i dess helhet. Vi kommer hela tiden att röra oss på osäker mark och nödgas också konstatera, att platsbehovet kan vara olika i olika delar av landet.
Av redogörelsen i kapitel 4 framgår vidare, att verksamheten vid men- talsjukhusen under senare år har fått en vidare omfattning än tidigare. Ett allt större antal personer intas på sjukhusen, men patientomsätt- ningen ökar också. Detta sammanhänger i viss män med förändringar i klientelets sammansättning. Det har på senare år blivit en större andel fall med lindriga sjukdomsbilder och ett mera kortvarigt vårdbehov. Samtidigt pågår förskjutningar i klientelets sammansättning i riktning mot en större andel åldringar.
Undersökningar rörande vårdplatsbehov och klientelstruktur bör där— för företagas med jämna mellanrum. I enlighet med vårt enligt skri- velse av Kungl. Maj:t den 7 juni 1956 erhållna uppdrag har vi prövat frågan om vilka undersökningsmetoder, som bör komma till använd- ning. Vi har då kommit till den uppfattningen, att den metodik, som vi använt oss av i Hallandsundersökningen kan vara för praktiskt bruk tillräcklig. Den är dock icke tillräckligt exakt. Vi vill därför rekommendera,
att det vid något tillfälle genomföres en undersökning inom ett landstings- område med mantalsregistermetodik, varvid ett relativt stort antal slump- vis uttagna personer bör bli föremål för personlig undersökning och be- dömning av läkare och tränade socialarbetare. Först genom en sådan un- dersökning kan ett exakt mått på utbredningen av psykiska sjukdomar och vårdplatsbehovet erhållas. En sådan undersökning ställer sig emellertid mycket kostsam. Vi har icke ansett oss kunna utföra en tillförlitlig kost- nadsberäkning, då en sådan måste bygga på kännedom om det område som skall undersökas samt antalet av och kvalifikationerna hos de i undersök- ningsteamet deltagande personerna. En sådan undersökning bör anknytas till en psykiatrisk universitetsklinik och utföras som en kvalificerad forsk- ningsuppgift. Kostnaderna för hallandsundersökningen har uppgått till 62 200 kronor, och kostnaderna för en liknande undersökning inom ett annat landstingsområde torde kunna bedömas med ledning härav. Under- sökningar enligt hallandsundersökningens modell bör företagas vart 5 :te år.
Det är vidare angeläget att klientelstrukturen och patientomsättningen på mentalsjukhusen kan följas på ett effektivare sätt än hittills. Härför erfordras dock en omläggning av det för mentalsjukvården tillämpade diagnosschemat samt en förbättrad statistisk analys av sjukhusens klien— tel. Uppgifter av detta slag bör åvila medicinalstyrelsens statistiska avdel— ning, som bör utrustas med personal och maskiner i erforderlig utsträck- ning.
I Hallandsundersökningen ingick även en utredning rörande frekvensen av psykiskt efterblivna och vårdplatsbehovet för dessa. Denna undersökning är av mycket stort intresse men redovisas icke i vårt betänkande, då vi ansett utredningar rörande detta vårdområde falla utanför ramen för vårt upp- drag. Vi anser det dock i hög grad önskvärt, att även denna del av undersök- ningen blir föremål för analys och publicering.
De utförda undersökningarna ger vid handen, att det totala vårdplats- behovet för psykiskt sjuka på mentalsjukhus och mentalsj ukhem synes upp— gå till omkring 5 promille av befolkningen. Platsbehovets fördelning på olika mentalsjukvårdande institutioner har även analyserats. Här är dock resultaten mindre klara. Det framgår, att endast omkring 2—2,5 promille av befolkningen enligt de undersökande läkarnas uppfattning kräver syn- nerligen kvalificerade sjukvårdsresurser. Vi har dock beträffande de övriga kommit till den uppfattningen, att flertalet bör vårdas inom eller i anslut- ning till samma sjukhusanläggning som patienterna med kvalificerat vård- behov. Om dessa fall hänvisas till perifert belägna sekundäravdelningar lö— per man risk att få en splittring av mentalsjukvården i en sjukhusvård och en asylvård, och en sådan splittring måste enligt vår uppfattning motverkas. Vi utgår därför ifrån, att 4 promille av befolkningen behöver vård på men- talsjukhus och att 1 promille kan omhändertagas på vårdhem, förlagda i anslutning till perifera bebyggelsecentra, eller i familjevård. Andelen vård-
behövande är större i storstäderna, uppskattningsvis omkring 4,5 promille resp. 1 51 1,5 promille.
Vårdplatsbehovet på psykiatriska lasarettsavdelningar är ofullständigt känt, och de av oss företagna undersökningarna har icke kunnat bidra till större klarhet i problemet. I Hallandsundersökningen påträffades ett antal personer, som bedömdes som vårdbehövande på sådan avdelning. Detta fynd är dock icke uttryck för den verkliga frekvensen. Vid våra uppskattningar av vårdplatsbehovet på sådana avdelningar utgår vi från 0,4 promille av befolkningen. För storstädernas del torde dock detta vara för lågt räknat. Man bör där räkna med ett platsbehov, uppgående till 0,5 promille av be- folkningen. Det bör i detta sammanhang påpekas, att införande av intagning utan retentionsrätt och öppna intagningsavdelningar på mentalsjukhusen sannolikt kommer att i viss mån påverka vårdplatsbehovet på lasaretts— avdelningar.
Våra undersökningar har slutligen givit vid handen, att frekvensen av neuroser och andra lättare psykiska insufficienstillstånd i befolkningen är mycket hög. Uppskattningsvis företer 30—40 procent av befolkningen över 20 är sådana tillstånd. Konsultations- och behandlingsbehovet för sådana tillstånd är också betydande. Undersökningar från bl. a. Danmark och Norge tyder på att omkring 30 procent av de patienter, som vårdas på internmedi- cinska avdelningar, företer psykiska och nervösa sjukdomar eller somatiska sjukdomar med psykiska komponenter. Vår egen undersökning från Tors— hälla utvisar, att av de personer, som under en 2-årsperiod sökt provinsial- läkaren där, företer 15 procent psykiska och nervösa sjukdomstillstånd. Intervjuundersökningen i Stockholm visar, att omkring 25 procent av den vuxna befolkningen (5 procent svåra och 20 procent lätta fall) är i behov av konsultation hos psykiater eller inom en mentalhygienisk rådgivningsverk- samhet. De anförda siffrorna är möjligen icke representativa för hela landet. Vid våra beräkningar av personalbehovet har vi därför utgått ifrån, att ge— nomsnittet för hela landet ligger något lägre och uppgår till omkring 20 procent av befolkningen.
AVDELNING III
M entalsjukvårdens nuvarande resurser och utformning
Översikt och kritik
KAPITEL 6
Mentalsjukvårdens nuvarande resurser och utformning
Rättslig och administrativ reglering
5 I gällande sinnessjuklag av är 1929 återfinnes inledningsvis vissa bestäm- ) melser om sinnessjukvårdens administrativa uppbyggnad: medicinalstyrel— sen, överinspektören för sinnessjukvården och sjukvårdsläkarna (överlä— . karna och bitr. överläkarna) är ansvariga i ärenden rörande vården av de intagna; medicinalstyrelsen och direktionerna för sjukhusen är beslutande , organ i ärenden, som rör de statliga sjukhusens förvaltning. I övrigt regleras i sinnessj uklagen framför allt sådana angelägenheter, som berör intagnings- I och utskriv—ningsförfarandet vid sinnessjukhusen samt sinnesundersökning i brottmål m. m. ? »Överinseendet över sinnessjukvården utövas av medicinalstyrelsen, som därvid särskilt har att vaka över att de sinnessjuka erhålla omsorgsfull vård och behandlas med mildhet efter människokärlekens fordringar» stad— : gas i lagens 1 å. Medicinalstyrelsen är sålunda högsta tillsynsmyndighet . för sinnessjukvården i landet. Förutom av denna styrelse utövas tillsynen % av överinspektören för sinnessjukvården. Enligt instruktionen åligger det nu nämnda befattningshavare bl. a. att utöva tillsyn över behandlingen och därvid meddela råd och anvisningar samt att vid sina inspektioner »ägna särskild uppmärksamhet dels åt de efter hans senaste besök vid vederbö— rande sjukvårdsinrättning för vård intagna, beträffande vilka han genom såväl personlig undersökning som granskning av intagningshandlingar och journaler bör pröva, huruvida de är i behov av vård å sinnessjukhus, dels ock åt sådana för vård intagna, vilkas utskrivning i enlighet med vad därom finns i lag stadgat kan komma i fråga». Överinspektören skall där- jämte bl. a. närvara vid handläggning inom medicinalstyrelsen av upp- rättande av förslag till besättande av tjänster som överläkare vid statens sinnessjukhus samt vid tillsättning av andra tjänster som läkare vid samma sjukhus. I sinnessjuklagen finnes en mångfald bestämmelser, som reglerar intag- nings- och utskrivningsförfarandet vid sinnessjukhusen. Orsaken till att dessa bestämmelser utformats så detaljerat är förekomsten av den s. k. retentionsrätten, d. v. s. rätten att kvarhålla patienten mot hans eller hen- nes egen vilja. För att skapa garantier mot att den, som inte är i behov av vård, kvar-
hålles på sinnessjukhus, finnes en föreskrift om att sjukvårdsläkaren inom 14 dagar (i vissa fall 10 dagar) efter vederbörandes intagning skall ha prövat vårdbehovet.
Ansökan om intagning på sinnessjukhus för vård kan göras antingen av den sjuke själv eller för dennes räkning av annan person. I förstnämnda fall skall ansökningen vara försedd med intyg av två ojäviga personer om att den sjuke frivilligt undertecknat ansökningen.
Ansökan av annan person om intagning av den sjuke kan göras bl. a. av den sjukes förmyndare, gode man, make, anförvant eller av vissa myn- digheter såsom av ordförande i hälsovårdsnämnd eller fattigvårdsstyrelse eller av polismyndighet. Vid ansökan skall därvid fogas följande hand- lingar:
1) av läkare utfärdat utlåtande, grundat på personlig undersökning, som verkställts högst en månad före den dag, då ansökningen göres, samt inne- fattande förklaring, att den sjuke är i behov av vård å sinnessjukhus (vårdattest); samt
2) av någon eller några trovärdiga personer meddelade uppgifter angående sådana den sjukes förhållanden, som är av betydelse för bedömande av hans sinnestillstånd (levnadsberättelse).
Särskilda bestämmelser finnes i lagen om intagning för observation. Ob- servation på sinnessjukhus kan dels begäras av person, som önskar få sin sinnesbeskaffenhet undersökt, t. ex. för hävande av en omyndighetsförkla- ring, och dels av polismyndighet beträffande någon, som kan antagas vara sinnessjuk och därtill farlig för annans säkerhet eller eget liv. Observa- tionsintagning tillämpas i ett mycket ringa antal fall.
Beslutanderätten om utskrivning av patient å sinnessjukhus åvilar i flertalet fall vederbörande sjukvårdsläkare. Har denne lämnat framställ- ning om utskrivning utan bifall, kan framställningen hänskjutas till pröv- ning av den centrala instans, som benämnes sinnessjuknämnden, bestående av fem ledamöter, nämligen chefen för medicinalstyrelsen, två sinnessjuk- läkare, en domare samt ytterligare en person, som inte är läkare.
Utskrivning av straffriförklarade och av dem, som under inflytande av sinnessjukdom begått mot annans personliga säkerhet riktat brott, skall enligt en lag av år 1949 med särskilda bestämmelser om utskrivning från sinnessjukhus göras av en lokal utskrivningsnämnd, som består av veder- börande sjukvårdsläkare. en lagerfaren ordförande och en person med erfarenhet i allmänna värv. I fråga om utskrivning av dessa kategorier har sjukvårdsläkaren sålunda icke beslutanderätt. För att utskrivning skall kunna ske måste nämnden vara enig. Om så ej är fallet skall ärendet hän- skjutas till prövning av sinnessjuknämnden.
För samtliga patientkategorier finns två slag av utskrivning, nämligen försöksutskrivning och definitiv utskrivning. Försöksutskrivning kan ske antingen för viss bestämd tid eller tills vidare.
_uas hw**x_.___. ___—___". ...,-
!
Kungl. Maj:ts år 1929 utfärdade stadga angående sinnessjukvården i riket innefattar föreskrifter av övervägande organisatorisk karaktär. I sär- skilda avsnitt av stadgan meddelas sådana bestämmelser angående statliga, kommunala och enskilda sinnessjukhus samt vårdhem för sinnessjuka liksom även angående vård av sinnessjuka, som inte är intagna på mental- sjukhus eller vårdhem.
Som framgår av kapitel 1 har departementschefen i direktiven för vår utredning bl. a. framhållit, att vi inte bör taga upp lagstiftningsfrågor till prövning men om vi finner ändringar i sinnessjuklagstiftningen på- kallade bör vi anmäla detta förhållande för Kungl. Maj:t. Efter genom— gång av sinnessjuklagen och sinnessjukvårdsstadgan har vi vid uppvakt- ning för chefen för inrikesdepartementet den 29 maj 1956 överlämnat en skrivelse med hemställan om att Kungl. Maj:t ville föranstalta om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning och i anslutning därtill utfär- dade föreskrifter. I nämnda skrivelse, vilken återfinnes som bilaga A till betänkandet, framhöll vi bl. a., att det utan överdrift torde kunna på— stås, att många av de gällande föreskrifterna är kvarlevor från den tid då mentalsjukvården ännu inte hunnit utvecklas till verklig sjukvård. Då olikheterna mellan psykisk och somatisk vård börjat att alltmer utjämnas, fann vi det nödvändigt att detta förhållande även kom till uttryck i de bestämmelser, som reglerar mentalsjukvården.
Genom beslut den 27 juni 1957 har Kungl. Maj:t uppdragit åt utredningen av vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården m. m. att, i samband med utredningens tidigare erhållna uppdrag, verkställa en fullständig översyn av sinnessjuklagstiftningen och i anslutning därtill utfärdade före- skrifter. Samtidigt har Kungl. Maj:t bemyndigat chefen för inrikesdeparte- mentet att tillkalla ytterligare högst sju sakkunniga för att biträda med utredningsarbetet. Utredningen har den 18 juli 1958 avgivit ett betänkande med förslag till lagstiftning rörande intagning å sinnessjukhus utan kvar- hållningsrätt (stencilerat). I detta föreslås som en partiell reform av sinnes- sjuklagen, att intagning utan tvång för den sjuke att kvarstanna å sjukhuset bör efter sjukvårdsläkarens prövning kunna äga rum beträffande envar, vars psykiska tillstånd är sådant, att hans vårdande å sjukhuset bedömes vara till nytta för honom. Några särskilda bestämmelser rörande formen för ansökningen om sådan intagning föreslås icke skola uppställas. Rörande den sjukes rätt att lämna sjukhuset skulle annan inskränkning icke före— komma än att han, för den händelse han finnes icke kunna vistas utom sjukhuset utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv, skulle kunna kvarhållas under högst 14 dagar, under vilken tid erforderliga intag- ningshandlingar kunde anskaffas.
Medicinalstyrelsens sinnessjukvårdsbyrå, där chefskapet utövas av ett medicinalråd, handlägger ärenden rörande dels statens sinnessjukhus (dock
med undantag för sådana ärenden, som avser den ekonomiska förvaltningen, vilka handlägges på en särskild avdelning inom styrelsens kameralbyrå), dels ock kommunala och enskilda sinnessjukhus, psykiatriska avdelningar vid lasarett jämte annan av landsting bedriven mentalsjukvård.
Under medicinalstyrelsen som överstyrelse handhaves förvaltningen av vart och ett av statens sinnessjukhus av en direktion bestående av fem av Kungl. Maj:t förordnade ledamöter och av vederbörande Sjukhuschef. Den närmaste tillsynen av sjukhuset utövas av denna direktion, och det an- kommer vidare på densamma att behandla framställda anmärkningar rö— rande förhållandena å sjukhuset. I enlighet med sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser skall direktionen handlägga vissa disciplinära ärenden, som rör befattningshavarnas förhållande i tjänsten. På direktionen ankommer vidare att upprätta förslag till inkomst- och utgiftsstat. Inom ramen för beviljade medel äger direktionen besluta om sådana underhålls- och repara- tionsarbeten, som inte innebär ändring av byggnadernas planläggning eller disposition. Innan beslut fattas i sådant ärende skall medicinalstyrelsens byggnadsinspektör beredas tillfälle att yttra sig. Direktionen samman— träder minst en gång per månad, och ärendena föredragas därvid av sjuk— huschefen, dock med rätt för honom att beträffande visst ärende uppdraga föredragningen åt annan överläkare, vars verksamhetsområde ärendet berör, eller, beträffande ärende som berör sjukhusets ekonomiska förvalt- ning, åt sjukhusintendenten.
I detta sammanhang må nämnas, att enligt ett Kungl. Maj:ts bemyndi— gande den 1 juni 1956 har vissa sakkunniga tillkallats för utredning av frågan om vidgade befogenheter för direktionerna vid statens mental- sjukhus.
Tjänsterna som överläkare tillsättes av Kungl. Maj:t. Övriga läkartjäns- ter tillsättes av medicinalstyrelsen.
Även sjukhusintendent tillsättes av Kungl. Maj:t. Intendenten har att under direktionen och sjukhuschefen handha sjukhusets ekonomiska för- valtning, och det ankommer på honom att leda och övervaka kontors- och ekonomipersonalens arbete. Av kontorspersonalen tillsättes assistent, kas- sör och kontorist av medicinalstyrelsen. Övriga befattningshavare tillhörande kontorspersonalen tillsättes av direktionen.
Anordnandet av familjevård och hjälpverksamhet regleras ävenledes i sinnessjukvårdsstadgan. Beträffande familjevård stadgas, att i anslutning till statens sinnessjukhus »må för där intagna, stillsamma och renliga sin- nessjuka, vilka anses kunna vistas utom sjukhuset utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv, anordnas vård i enskilt hem (kontrolle- rad familjevård)». Avtal om sådan vård träffas av direktionerna. I familje- vård placerade patienter betraktas enligt sinnessjuklagen som intagna på sjukhuset och är sålunda ej vare sig definitivt utskrivna eller försöks-
utskrivna. De erlägger sedvanlig avgift för vården men är däremot ej berättigade till ersättning enligt sjukförsäkringslagen.
Sängutrustning, kläder, medicin m. m. för familjevårdspatienter till- handahålles av sjukhuset. I förekommande fall utbetalar sjukhuset flit- pengar till familjevårdspatienterna efter samma normer som till de patien- ter, vilka vårdas å sjukhuset.
Avtal om kontrollerad familjevård får ej träffas med annan än den, som av kyrkoherde, kommunalnämndsordförande eller annan trovärdig person vitsordats såsom lämplig att handha vården av sinnessjuka.
Arbetsuppgifterna inom familjevården åvilar numera överläkarna i hjälp- verksamheten, i vissa fall med biträde av förste läkare. Därjämte biträder föreståndarinnorna i hjälpverksamheten och viss annan personal.
Familjevårdsläkaren eller på hans uppdrag annan läkare vid sjukhuset skall minst en gång i månaden besöka familjevårdspatient. Därjämte skall patienten minst en gång i veckan besökas av annan befattningshavare, tillhörande sjukvårdspersonalen, som regel av hjälpverksamhetsförestån- ( darinnan. , Enligt sinnessjukvårdsstadgan skall hjälpverksamheten avse : >>1) att inom upptagningsområde, som är bestämt för sjukhuset eller I avdelning därav, meddela sinnessjuka eller personer, hos vilka utbrott av sinnessjukdom kan befaras, ävensom dem närstående de råd och anvis— ningar, som i varje särskilt fall må erfordras rörande vården av den sjuke eller till förekommande av det befarade sjukdomsutbrottet, samt
2) att bistå å sinnessjukhuset intagna eller därifrån utskrivna i per- sonliga och ekonomiska angelägenheter.
Den under 2) omförmälda hjälpverksamheten skall innefatta bland annat att förmedla förbindelse emellan intagna och deras anhöriga, att hjälpa sjuka, vilka icke är i behov av vård å sinnessjukhus, till annan lämplig vård, att omhändertaga å sjukhuset intagnas tillhörigheter samt att biträda från sinnessjukhuset utskrivna med. anskaffande av bostad, anställning eller arbetsredskap».
Som regel ombesörjes hjälpverksamheten av för detta ändamål särskilt anställda överläkare, som utses av Kungl. Maj:t. Övriga läkare i hjälp- verksamheten utses av medicinalstyrelsen. I de ovan angivna hänseendena har hjälpverksamhetslåkaren att kostnadsfritt tillhandagå allmänheten. Detta sker dels vid mottagning på sjukhuset, dels ock vid resor inom upp— tagningsområdet. För hjälpverksamheten finns vidare anställda förestån— darinnor samt vid en del sjukhus sociala kuratorer.
Föreståndarinnan skall enligt resplan företaga resor inom området för hjälpverksamheten och därvid besöka sinnessjuka, för vilka sådant besök påkallats, och andra, som är föremål för nämnda verksamhet. Hon har därvid att göra sig väl förtrogen med de besöktas förhållanden samt giva råd och anvisningar för anordnande av så god omvårdnad, som förhållan-
dena medgiver. Finner föreståndarinnan, att läkarundersökning eller lä- karbehandling erfordras, skall hon uppmana till anlitande av läkare.
Besök skall i allmänhet regelbundet göras hos exspektanter till sinnes- sjukhuset, från sinnessjukhuset försöksutskrivna, samt andra inom om- rådet boende sinnessjuka, vilka på grund av inkomna rapporter eller eljest kan antagas icke erhålla tillfredsställande vård.
Inom vissa delar av landet har socialnämnderna utsett särskilda lokal- ombud för bl. a. upprätthållande av kontakt med hjälpverksamheten. Om- huden utsågs tidigare enligt 38 & fattigvårdslagen och kan numera utses enligt 6 5 gällande lag om socialhjälp.
Vad beträffar storstädernas sinnessjukvård har tidigare omnämnts, att städerna Stockholm, Göteborg och Malmö genom särskilda avtal med staten övertagit ansvaret för vården av sinnessjuka, hemmahörande i nämnda städer. För dessa städers sinnessjukhus gäller vad i lagen om vissa av lands- ting eller kommuner drivna sjukhus och i sjukhusstadgan finnes föreskrivet om lasarett eller, om vårdplatsantalet är högst 150, angående sjukstuga med högst 30 platser. Vidare gäller i tillämpliga delar sinnessjuklagen och sinnes— sjukvårdsstadgan. Undantagna från avtalen är f. 11. patienter å psykiatrisk klinik, straffriförklarade patienter, patienter i familjevård samt patienter vårdade på enskild avdelning. Avtalen omfattar endast svenska medborgare.
Kommunal sinnessjukvård bedrives emellertid av andra städer än de nu nämnda samt dessutom av vissa landskommuner. Flertalet sådana sjuk- vårdsinrättningar är anordnade vid hem, som avses i 18 5 lagen om socialhjälp.
Kontrollerad familjevård och i viss utsträckning även hjälpverksamhet förekommer också i kommunal regi.
Enskilt sinnessjukhus får ej anordnas utan medicinalstyrelsens god- kännande, vilket endast må meddelas den, som befunnits lämplig att om- händerha sjukhusverksamhet av ifrågavarande slag.
Medicinalstyrelsen äger att låta verkställa inspektion av enskilt sinnes- sjukhus ävensom att meddela föreskrifter till betryggande av behörig vård åt de intagna. Numera finnes endast ett enskilt sinnessjukhus, nämligen Betaniastiftelsens sjukhem i Göteborg.
Med vårdhem för sinnessjuka förstås helt eller delvis för sinnessjuka inrättat, för samtidig vård av mer än fem sjuka avsett sjukhus, å vilket icke må utövas den särskilda befogenhet, som avses i 4 5 1 mom. 2 st. sinnes- sjuklagen, d. v. 5. att underkasta sinnessjuk det tvång, vilket befinnes vara nödvändigt med hänsyn till ändamålet med intagningen eller till skydd för honom själv eller omgivningen. Sådant hem må ej drivas utan medicinal- styrelsens tillstånd.
Vårdhem för sinnessjuka kan inrättas antingen av landsting, kommun eller sammanslutning, vari kommun eller landsting deltager (kommunalt
vårdhem), eller av annan än landsting, kommun eller sådan sammanslut— ning som nyss nämnts (enskilt vårdhem).
Ä kommunalt vårdhem skall de sinnessjuka vårdas under inseende av en för sjukvården tillsatt legitimerad läkare, för vilken medicinalstyrelsen har att efter hörande av vederbörande kommunala myndighet utfärda instruktion.
Sinnessjuk, som är intagen å enskilt vårdhem, skall vårdas under in— seende av legitimerad läkare, som må utses av den sjuke själv eller, om annan enligt lag har att sörja för den sjukes person, av denne.
I fråga om medicinalstyrelsens inspektion av enskilt vårdhem, om åter- kallande av godkännande och om inspektör för hemmet gäller samma be- stämmelser som för enskilda sinnessjukhus. Inspektör vid enskilt vårdhem skall även övervaka, att de beträffande hemmet av Kungl. Maj:t eller medi- cinalstyrelsen meddelade föreskrifterna vederbörligen iakttages och, där så ej sker, göra anmälan hos medicinalstyrelsen. Inspektör äger förordna, att sinnessjuk, som är intagen å hemmet men som icke lämpligen kan vårdas där, eller annan å hemmet intagen sjuk, som väsentligen försvårar vården av annan intagen sinnessjuk, skall skiljas från hemmet.
I sinnessjukvårdsstadgan finnes ävenledes bestämmelser om enskilda hem om högst fem vårdplatser för sinnessjuka eller sinnesslöa. Den, som anordnar sådant hem, är pliktig att dels hos medicinalstyrelsen, dels ock hos provinsia1-, extra provinsial-, köpings- eller municipalläkare eller veder- börande för stad anställda läkare (tjänsteläkaren) göra skriftlig anmälan härom. Upphör verksamheten skall anmälan göras också härom. Inemot ett 50-tal »fem-hem» finnes i landet.
Under senare årtionden har tillkommit psykiatriska kliniker vid under— visningssjukhus samt i vissa landsting och städer utanför landsting psykia- triska avdelningar vid lasarett. Vad beträffar de förstnämnda gäller vissa särskilda bestämmelser för undervisningssjukhusen; för de senare gäller sjukhuslagens bestämmelser.
Alltsedan år 1914 har pensionsstyrelsen bedrivit verksamhet till förebyg- gande eller hävande av invaliditet. Vården avser behandling av framför allt reumatiskt sjuka, men en icke ringa del av klientelet utgöres av personer med neuroser och andra lättare psykiska sj ukdomstillstånd. Den nuvarande verksamheten är reglerad enligt ett kungl. brev av den 22 maj 1953. Av bestämmelserna i detta framgår bl. a., att vård genom pensionsstyrelsens försorg kan lämnas >>i den mån sådan eljest ej kan komma till stånd eller där styrelsens ingripande på grund av andra förhållanden anses erforder- ligt». Vidare förutsättes, att utsikter kan anses föreligga att genom vården förebygga eller helt eller delvis häva nedsättning eller förlust av arbets- förmåga.
Då en person önskar erhålla vård å någon av pensionsstyrelsens sjuk- vårdsanstalter, har han att vända sig till läkare, som insänder på särskilt
formulär upprättat utlåtande till pensionsstyrelsen. Vid handläggningen inom pensionsstyrelsen inhämtas yttrande av någon av pensionsstyrelsens läkare. Därefter beslutas, huruvida sökanden skall beredas vård och till vilken sjukvårdsanstalt hänvisning skall ske. Sedan sjukvårdsanstalten underrättats om beslutet, sker inkallelse av patienten direkt därifrån.
I särskilda betänkanden har vi som nämnts framlagt förslag rörande den psykiska barna- och ungdomsvården samt rörande behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar. Vi finner därför icke anledning att här redogöra för de bestämmelser, som f. n. reglerar den psykiska barna- och ungdomsvården och anstalterna för psykopatiska och nervösa barn, ej heller redogör vi i det följande för dessa områdens nuvarande resurser.
Mentalsjukvårdens nuvarande resurser Sluten vård
I Allmän hälso- och sjukvård för år 1955 har beräknats, att sannolik- heten för att en person, som uppnår 70 års ålder, någon gång blir intagen på mentalsjukhus är 9 procent. Enligt samma publikation för år 1956 var antalet under nämnda år för första gången på mentalsjukhus intagna 10 672, därav 5 820 män och 4852 kvinnor. Någon motsvarande uppgift beträffande andra områden av mentalsjukvården föreligger inte.
Mentalsjukhus och vårdhem Vårdplatsantal Av tabell 6: 1 framgår bl. a., att det totala vårdplatsantalet vid anstalter för sinnessjuka år 1956 var 30 696, därav vid statens och storstädernas mentalsjukhus 24 343, vid övriga kommunala mentalsjukhus och enskilda mentalsjukhus 801 samt vid landstingens, de landstingsfria städernas och enskilda vårdhem för lättskötta sinnessjuka 5 552.
Ökningen i antalet vårdplatser var störst under 1930-ta1et, då statens och storstädernas mentalsjukhus tillfördes icke mindre än 619 platser i medel— tal per år. Utbyggnadstakten har därefter avtagit. Antalet vårddagar per år vid samma sjukhus ökade under förenämnda tioårsperiod med 268000. Utvecklingen i nu berörda hänseenden från 1920-ta1ets början åskådliggöres i följande tabell 6: 2. I anslutning härtill må nämnas, att antalet vårdplatser vid statens och storstädernas sjukhus var 11933 är 1920, 14 067 år 1930, 20 252 år 1940, 22 733 år 1950 och 23 692 år 1955. Ökningen åskådliggöres genom diagram 6: 1.
Inom den statliga mentalsjukvården finns 19 s. k. primärsjukhus, d. v. s. sjukhus med egna upptagningsområden. I följande landstingsområden finns f. n. icke något statligt mentalsjukhus, nämligen i Stockholms läns, Kalmar läns södra, Kristianstads läns, Hallands läns, Skaraborgs läns, Örebro läns, Västmanlands läns och Gävleborgs läns landstingsområden. I Skaraborgs
— - —..___-». .
Tabell 6:1. Vårdplatsantal m. 171. vid anstalter för sinnnessjuka år 19561
att... såga... 93532» intagna under året . Statens sinnessjukhus .......... 21 19 034 12 814 7 936 988 l . Storstädernas sinnessjukhus ..... 7 5 309 7 474 1 969 918 I Summa 1—2 28 24 343 20 288 9 906 905 [ 3. Övriga kommunala sinnessjukhus 23 745 431 269 638 ' 4. Enskilda sinnessjukhus ........ 82 56 275 18 368 Summa 3—4 25 801 706 288 006 Summa 1—4 53 25 144 20 994 10 194 912
. Landstingens och städernas utom , landsting vårdhem för lättskötta sinnessjuka ................... 70 4 574 2 198 1 536 345 :, . Enskilda vårdhem för sinnessjuka 51 978 1 036 306 734 Summa 5—6 121 5 552 3 234 1 843 079 & Summa 1—6 174 30 696 24 228 12 037 991
,.-
Sammandrag av tab. 25 i publikationen Allmän hälso- och sjukvård för år 1956. Numera finnes endast 1 enskilt sinnessjukhus.
Tabell 6:2. Ökning i antal vårdplatser och vårddagar vid statens och storstädernas sinnessjukhus
1921—30 1931—40 1941—50 1951—55
N % N % N % N %1
Ökning i antal vårdplatser per år resp. i procent per årtionde . . . . 213 18 619 44 248 12 192 9 Ökning i antal vårddagar (1 000- tal) per år resp. i procent per årtionde .................... 154 35 268 45 81 9 69 7
1 För vinnande av jämförbarhet är procenttalen även i dessa fall beräknade per årtionde.
län är ett sådan sjukhus emellertid under uppförande. Riksdagen har vidare fattat beslut om uppförande av mentalsjukhus i Örebro, Gävleborgs, Stock- holms och Västmanlands län. Det må här tilläggas, att det i Malmöhus län finns två mentalsjukhus, nämligen S:t Lars sjukhus i Lund och S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg.
Vid två primärsjukhus, nämligen S:t Sigfrids sjukhus i Växjö och Sid- sjöns sjukhus i Sundsvall finns s. k. specialavdelningar för bl. a. vissa straffriförklarade (100 resp. 102 vårdplatser). Vid två andra _ S:ta Gertruds sjukhus i Västervik och Säters sjukhus — finns 5. k. fasta pavil- jonger för farliga patienter (34 resp. 37 vårdplatser). Några särskilda upp- tagningsområden har specialavdelningarna och de fasta paviljongerna ej.
Diagram 6: 1
Sammanlagda antalet vårdplatser vid statens och storstädernas sinnessjukhus åren 1920,
1930, 1940, 1950 och 1955 Antal
l920 |950
För att avlasta primärsjukhusen har till vissa av dessa anknutits s. k. sekundäravdelningar för mindre svårskötta men kroniskt sjuka patienter. För visst kroniskt klientel finns dessutom tre fristående sekundärsjukhus, nämligen Källshagens sjukhus i Vänersborg, Gådeå sjukhus i Härnösand och Psykiatriska sjukhuset i Stockholm. Klientelet vid dessa sjukhus rekryteras huvudsakligen från primärsjukhusen. Någon direktintagning förekommer sällan. Vid sekundärsjukhuset i Vänersborg finns särskilda avdelningar för psykiskt efterblivna.1
Mentalsjukvården inom de tre storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö omfattar 4 primärsjukhus samt (i Stockholm) 2 sekundärsjukhus och 1 sekundäravdelning.
Av vår sammanställning i tabell 6: 3 framgår bl. a., att vårdplatsantalet vid statens mentalsjukhus vid slutet av år 1957 var 19 767 (vid primärsjuk-
1 För sistnämnda klientel finns f.ö. fyra särskilda statliga sjukhus, nämligen Vipeholm i Lund, Västra Mark i Örebro, Salberga i Sala och Västra Ny vid Motala. Därjämte finns ett statligt epilepsisjukhus, Vilhelmsro i Jönköping.
hus 17 740, vid sekundärsjukhus 1 240 och vid sekundäravdelningar 787) och vid storstädernas sjukhus 5 317 (vid primärsjukhus 4 515, vid sekundär— sjukhus 420 och vid sekundäravdelningar 382). Vid primärsjukhusen fanns nämnda år sammanlagt 22 255, vid sekundärsjukhusen 1660 och vid se- kundäravdelningar 1 169 platser.
Beläggning År 1956 befann sig i genomsnitt per dag omkring 33 000 patienter på an- stalter för mentalsjukvård, därav 66 procent på statliga mentalsjukhus, 16 procent på de tre storstädernas sjukhus, 15 procent på vårdhemmen och övriga 3 procent på mindre kommunala och enskilda mentalsjukhus.
Vid primärsjukhusen utgjorde beläggningen samma år 109 procent av det , fastställda vårdplatsantalet. Högsta beläggningen uppvisade S:t Olofs v sjukhus med 139 procent av det fastställda vårdplatsantalet; därnäst följde S:t Jörgens sjukhus (128 procent) samt S:ta Gertruds sjukhus (125 | procent).
Exspektanter Totala antalet exspektanter vid primärsjukhusen var 1 845 den 31 decem- _ ber 1957. Antalet exspektanter är emellertid en osäker mätare på det otill- i fredsställda vårdbehovet. Bland annat tillämpas olika förfaringssätt vid . sjukhusen vid registreringen av exspektanterna. Man måste därför räkna med att det finns ett betydande latent vårdbehov. Från tre sjukhus, som tidigare besvärats av stora exspektantlistor, näm- l ligen S:ta Gertruds sjukhus i Västervik, Mariebergs sjukhus i Kristine- hamn och Frösö sjukhus vid Östersund har vi för att få en uppfattning om väntetidernas längd inhämtat vissa uppgifter rörande de exspektanter, som var anmälda vid resp. sjukhus den 15 maj 1958. Som framgår av tabell 6: 4 var vid denna tidpunkt sammanlagt 170 personer uppförda på vänte- listor vid nämnda sjukhus.
Som framgår av tabellen var ungefär halva antalet exspektanter anmälda sedan mer än 1 år tillbaka. Många av dessa saknade emellertid inte vård- möjligheter utan var intagna på vårdhem, ålderdomshem, kommunalt sinnessjukhus o. (1. Genom hjälpverksamhetsläkarna utövas tillsyn över exspektanterna, och man har härigenom en möjlighet att få till stånd en angelägenhetsgradering av vårdbehovet för de olika fallen.
Familjevård Vid årsskiftet 1957/58 var familjevård anordnad vid samtliga statliga pri— märsjukhus med undantag för S:ta Maria, Sundby, Gullberna och S:t Jörgens sjukhus. Bland sekundärsjukhusen förekom sådan vård vid Källs— hagens sjukhus.
Tabell 6:3. Vårdplatsantal och beläggnings/örhållanden vid
Antal Fastställt antal vårdplatser intagna Antal med nytt Antal . intagna pat.— exspek- Sjukhus å spec _ blällägeglri år 1957 nummer tanter å avd ' å sek.- år 1957” med nytt år 1957 den 31 normal— res ' summa sjh och pat.- i procent decem- avd. fast påv sek. avd. nummer avmedel- ber 1957 p ' beläggn. sammaår 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Prlmärsjukhus. 21 982 273 22 2.55 24 130 19 541 82 1 845 Statens ........ 17 467 273 17 740 19 446 12 751 67 1 322 S:ta Maria . . 1 343 1 343 1 638 1 266 77 81 Ryhov ...... 1 390 1 390 1 627 1 117 69 127 S:t Lars ..... 1 529 1 529 1 576 628 40 101 Ulleråker. . . . 1 480 1 480 1 544 909 59 130 Restad ...... 1 089 1 089 1 310 1 012 71 74 S:ta Gertrud. 952 34 986 1 236 l673 54 57 Säter ....... 989 37 1 026 1 234 2710 47 121 Marieberg. . . 1 132 1 132 1 175 917 78 177 S:t Sigfrid. . . 870 100 970 1 173 3561 47 169 Umedalen. . . 1 039 1 039 1 127 816 72 18 Sundby ..... 895 895 1 085 613 46 30 Birgitta ..... 1 143 1 143 1 016 718 66 14 Sidsjön ...... 815 102 917 980 41 058 108 24 Frösö ....... 813 813 918 789 81 58 Furunäset. . . 766 766 783 450 57 67 Gullberna5. . . 390 390 S:t Jörgen... 410 410 524 513 98 38 S:t Olof ..... 216 216 301 220 73 11 S:ta Anna.. . 206 206 199 167 84 25 storstädernas. . . 4 515 4 515 4 684 6 790 145 623 Långbro 888 888 999 1 306 131 428 Beckomberga 1 737 1 737 1 782 3 178 178 17 Lillhagen 1 214 1 214 1 215 1 704 140 Malmö Östra 676 676 688 602 88 78
1 Därav å fast paviljong 5. 7
= » » » » ” » » specialavdelning 32. 4 » » 5 Öppnat under 1957.
31.
Tabell 6:4. Antal exspektanter vid
15 maj 1958 S:ta Gertruds, Mariebergs och Frösö sjukhus den
Antal exspektanter, som varit upptagna på vänte- lista mellan
Sjukhus 1—30 31—90 91—180 181—360 > 360 Summa dagar dagar dagar dagar dagar S:ta Gertrud ................... 5 13 9 11 30 68 Marieberg ...................... 3 3 6 14 32 58 Frösö .......................... 4 4 9 9 18 44 Summa 20 34 80 170
slutet av år 195 7 vid statens och storstädernas sinnessjukhus
Ant Fastställt antal vårdplatser intagahla Antal med nytt Antal Me del- intagna pat.- exspek— Sjukhus å å spec.- å belä ggn. år 1957 nummer tanter avd. ' sek.— år 1957 med nytt ' år 1957 den 31 normal- res summa 5111. och pat.- 1 procent decem— avd. fast påv sek. avd. nummer avmedel- ber 1957 p ' heläggn. sammaår 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sekundär- sjukhus ..... 1 660 1 632 258 16 16 Statens ........ 1 240 1 251 150 12 16 Källshagen. . 5587 589 89 15 Gådeå ...... 341 388 34 9 Psykiatriska . 312 7274 27 10 16 Storstädernas 420 381 108 28 Rånäs 105 104 11 11 Norrtull 315 9277 97 35 Sekundär- avdelningar . 1 16.9 1 085 Statens ........ 787 773 Pärlby ...... 151 155 Olofsfors. . . . 120 121 Rosöga ...... 120 210 Ribbingelund 120 120 Österängen. . 107 106 Hammar . . . . 79 78 Järvsö ...... 55 59 Långasjö. . . . 935 14 Storstädernas. . . 382 312 S:t Erik 10382 312
& Därjämte 283 platser för psykiskt efterblivna, under 1957 belagda med 285 pat. i genomsnitt. 7 Ombyggnadsarbeten pågick under året. 3 En vårdavdelning stängd under året. ” Långasjö avdelning är numera nedlagd. 1" C:a 100 platser var under året ej disponibla på grund av reparation.
Enligt beslut av medicinalstyrelsen utgör ersättningen till vid statliga sjukhus kontrakterade familjevårdshem högst 7 kronor per dag och pa- tient. S:t Lars, Ryhovs, Sidsjöns, S:ta Annas och Ulleråkers sjukhus har dock genom särskilda beslut medgivits att utbetala 9 kronor för vissa pa- tienter. Vidare har Umedalens, Säters och S:t Sigfrids sjukhus medgivits att utbetala högst 8 kronor för sina familjevårdspatienter. Under tillsyn av sjukhuschefen vid psykiatriska sjukhuset i Stockholm vårdas ett visst antal patienter å Frälsningsarméns industrihem i Värtan, Stockholm, för vilken vård medicinalstyrelsen utbetalar en ersättning med f. n. 6 kronor per dag och patient.
Medelheläggningen i de statliga primärsjukhusens familjevård var, som
Tabell 6:5. Medelbetäggning år 1957 inom familjevården [ sinnessjukhusen
anslutning till de statliga
Medelbe— läggn. i fam.- Sjukhus Män Kvinnor Summa vård i % av antalet vårdplatser Primärsjukhus ................... 372 376 748 4,2 1 S:ta Maria .................... ' Ryhov ........................ 23 42 165 4,7 ! S:t Lars ...................... 44 22 66 4,3 Ulleråker ..................... 101 118 219 14,8 " Restad ........................ 11 11 1,0 Säter ......................... 28 6 34 3,3 S:ta Gertrud .................. 9 5 14 1,4 *; Marieberg ..................... 19 8 27 2,4 i S:t Sigfrid ..................... 41 21 262 6,4 1 Umedalen ..................... 42 91 133 12,8 , Sundby ....................... % Sidsjön ....................... 1 5 6 0,7 ' Birgitta ....................... 3 4 7 0,6 Frösö ......................... 6 1 7 0,9 Furunäset ..................... 26 35 61 8,0 Gullberna ..................... S:t Jörgen .................... S:t Olof ....................... 16 17 33 15,3 S:ta Anna ..................... , 2 1 3 1,5 Sekundärsjukhus ................. 6 6 1,0 Källshagen .................... 6 6 1,0
1 Flertalet placerade i familjevårdskolonien i Österkorsberga. ” Placerade i familjevårdskolonien i Österkorsberga.
framgår av tabell 6: 5, år 1957 748, därav 372 lnän och 376 kvinnor, eller ca 4 procent av det totala vårdplatsantalet vid sjukhusen. Högsta medel- beläggningen i familjevård uppvisade Ulleråkers sjukhus, 219 patienter (motsvarande 14,8 procent av vårdplatsantalet), och Umedalens sj ukhus, 133 patienter (motsvarande 12 procent av vårdplatsantalet). I procent av antalet vårdplatser uppnådde S:t Olofs sjukhus den högsta siffran, 15,3 procent.
För familjevårdskolonien i Österkorsberga, till vilken patienterna kom- mer från S:t Sigfrids och Ryhovs sjukhus, finns inrättat ett centralhem med ett 20-tal vårdplatser.
Kontrollerad familjevård bedrives även av städerna Stockholm och Göteborg.
I Stockholm regleras nämnda verksamhet genom en är 1952 antagen »Ordning för Stockholms stads öppna vård för psykiskt sjuka». I slutet av år 1956 fanns 418 platser inom stadens familjevård, därav 168 för män och 250 för kvinnor. Sammanlagt fanns vid samma tid 120 familje— vårdshem, 65 för män och 55 för kvinnor. Ersättningen till hemmen utgår med 8 kronor 25 öre per patient och dag. Staden har även till sitt förfo- gande ett centralhem för kvinnor (Åsbärby) med 20 vårdplatser. Det före—
ligger ett stort behov av ett större sådant hem, och staden har för detta ändamål förvärvat ett tomtområde i närheten av Knivsta.
Centrum för Göteborgs stads familjevård är Thamstorps konvalescent- hem, beläget i Skaraborgs län (ca 10 mil från Göteborg). Ett 40—tal familje- vårdshem är belägna i socknarna där omkring. Hemmets väsentliga upp- gift är att bereda eftervård åt utskrivna manliga patienter från Sahl- grenska sjukhusets psykiatriska klinik. Platsantalet är ca 30. För kvinn- liga patienter finns ett konvalescenthem, Alefors, i närheten av Alingsås med ca 45 vårdplatser.
I slutet av år 1956 var sammanlagt omkring 200 patienter placerade i Göteborgs familjevård. Ersättningen till hemmen utgör 7 kronor 65 öre per dag och patient. Ungefär 50 procent av patienterna har överflyttats till fa- miljevården direkt från Lillhagens sjukhus.
I Malmö bedrives en verksamhet av speciellt slag, som har vissa berö- ringspunkter med familjevård.
År 1937 anställdes vid Värnhems vårdhem en psykiatriker med uppgift bl. a. att bistå socialvården med dess problemfall. Detta innebar att ta hand om partiellt arbetsföra och försöka resocialisera dem. Denna verksamhet har numera fått en relativt stor omfattning och avser bl. a. hemvård och hem- övervakning.
Hemvården avser utplacering av partiellt arbetsföra, övervägande psykiskt sjuka och defekta, i enskilda hem på landet, varvid tillsyn utövas av en särskild hemvårdsinspektör.
Hemövervakning är en liknande vårdform men avser utplacering av patienten i hans eget hem eller annat hem i staden.
Dessa båda vårdformer används för patienter, som annars ej kan skötas utanför sjukhus, och har tillkommit på grund av bristen på vårdplatser inom Malmö stads mentalsjukvård.
Patientomsäuningcn
I kolumn 8 av tabellen 6: 3 återfinnes vidare uppgifter angående patient- omsättningen. Vid de statliga primärsjukhusen utgjorde sålunda antalet intagna med nytt journalnummer 67 procent av medelbeläggningen och 145 procent vid de kommunala sjukhusen. Den högsta omsättningen upp- visade Beckomberga sjukhus (178 procent) och Lillhagens sjukhus (140 procent).
Av betydande intresse är att studera hur patientomsättningen ökat. Detta förhållande belyses av följande tabell 6: 6. De däri angivna procenttalen visar de under åren 1947—56 utskrivnas antal per 100 i genomsnitt per dag vårdade patienter.
Orsakerna till att omsättningen är betydligt livligare på storstädernas mentalsjukhus är svåra att fastställa. Den större läkartätheten vid dessa sjukhus har otvivelaktigt en stor betydelse i detta sammanhang. En akti-
Tabell 6:6. Patientomsättningen på statens och storstädernas sinnessjukhus
Omsättningen av klientelet i procent
storstädernas
statens sinnessjukhus . . smnesslukhus
1947 34 72 1948 34 78 1949 35 80 1950 36 86 1951 38 91 1952 40 85 1953 42 89 1954 45 89 1955 47 99 1956 57 116
vare terapi har härigenom kunnat tillämpas med åtföljande kortare vård- tider. Den omständigheten att storstädernas mentalsjukhus belägges med ett relativt sett större antal alkoholskadade patienter, neurotiker och andra med lättare psykiska sjukdomstillstånd har säkerligen vidare medverkat till en högre omsättning. Vårdtiderna för dessa är nämligen som regel rela- tivt korta. En annan bidragande orsak har också varit de lokalt sett större möjligheterna att ta in patienter på mentalsjukhusen i storstäderna; av— stånden är relativt små och kommunikationerna goda. I vissa fall kan det också vara nödvändigare att snabbt kunna bereda patienter sluten vård inom en storstad på grund av där ofta föreliggande större svårigheter att behålla vederbörande i den egna miljön än vad fallet är på landsbygden.
Den ökade omsättningen på såväl statens som storstädernas mentalsjuk- hus synes emellertid till viss del bero på, att en ändrad utskrivningspraxis kommit att tillämpas under årens lopp. Detta visar följande tabell 6: 7, som anger antalet intagna patienter, vilka även tidigare varit intagna, i procent av hela antalet respektive år gj orda intagningar.
De anförda serierna innebär tydligen, att klientelet på storstädernas sj uk- hus i större utsträckning än på statens sjukhus utgöres av patienter, som
Tabell 6:7. Antalet återintagna patienter i procent av hela antalet under resp. år intagna patienter
. . Storstädernas
År Statens smneSSJukhus sinnessjukhus 1950 35 54 1951 36 53 1952 37 56 1953 37 56 1954 39 55 1955 40 55 41 56
tidigare en eller flera gånger erhållit vård på mentalsjukhus. Detta beror bl. a. på det förhållandet, att det på storstädernas sjukhus vårdas ett rela- tivt sett större antal alkoholskadade. Å andra sidan utvisar serien för de statliga sjukhusen, att antalet återintagningar tenderat att successivt öka.
Vårdtider
I den officiella statistiken finns mycket litet av uppgifter, som belyser läng- den av Vårdtiderna för mentalsjukhusens klientel. En del specialundersök- ningar har emellertid gjorts härom. I en av överläkaren vid Beckomberga sjukhus S. Izikowitz år 1954 publicerad utredning rörande det framtida bäddplatsbehovet för Stockholms stads slutna psykiatriska sjukvård (bi— hang nr 49/1954 i stadskollegiets utlåtanden och memorial) har redovisats vissa undersökningar som gjorts angående vårdtillfälleslängderna1 för de patienter, som inskrivits vid Beckomberga sjukhus under åren 1942—45. I utredningen konstateras bl. a., att för männen har mer än hälften av vårdtillfällena (58,4 procent) haft en varaktighet av maximalt 50 dagar (37,8 procent av vårdtillfällena högst 30 dagar); 91,2 procent av männens vårdtillfällen har haft en längd av högst 1 år. Endast 3,3 procent av vård-
j tillfällena har uppgått till mer än 4 år. För kvinnorna har ungefär hälften av vårdtillfällena (51,0 procent) haft | en varaktighet av maximalt 60 dagar (28,1 procent av vårdtillfällena högst 1 30 dagar), och 87,5 procent en längd av högst 1 år. Endast 4,8 procent av
! vårdtillfällena har uppgått till mer än 4 år. ! Bland de diagnoser, som uppvisat långa vårdtillfällen, märkes ålders- psykoserna samt schizofrenierna och bland dem, som haft kortare vård- tillfällestider, alkoholsjukdomarna, de mano-depressiva tillstånden samt gruppen »psykogena reaktionstillstånd och abnorma personlighetstyper».
Det hör framhållas, att i viss mån andra resultat sannolikt skulle ha er- hållits om undersökningen verkställts inom den statliga sinnessjukvården på grund av att klientelsammansättningen och läkartätheten är annorlunda vid de statliga sjukhusen.
Psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och psykiatriska avdel- ningar vid lasarett
Vid årsskiftet 1957/58 fanns i landet 4 psykiatriska kliniker vid undervis- ningssjukhus och 12 psykiatriska avdelningar vid lasarett. En del av sist— nämnda avdelningar har karaktären av provisorier. Under år 1958 har en psykiatrisk lasarettsavdelning tillkommit i Boden.
1 Med vårdtillfälleslängd avses tidrymden för varje enskilt vårdtillfälle från intagningsdagen något av åren 1942—45 t. o. m. utskrivningsdagen för samma vårdtillfälle någon gång före den 1 januari 1950.
Tabell 6:8. Vårdplatsantal m.m. år 1957 vid psykiatriska kliniker vid undervisnings- sjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar
Antal Väntetid Till- vård- Medel- Antal eésptåk- för intag- . . _ platser belägg— intag— * ning den Klinik/lasarettsavd. kogist omkring ning år ningar år detiinåtlejllZ 31/12 r årsskiftet 1957 1957 1957 M 1957 (i : 1957/58 ' dagar) c:a *. i Karolinska sjukhuset, Stockholm 1941 109 96 799 200 1 Å 100 f. kv. 2 Centrallasarettet, Lund ....... 1939 93 90 777 [25 f. män Sahlgrenska sjukhuset,Göteborg1 1938 88 88 1 022 147 30 Akademiska sjukhuset, Uppsala 1946 105 105 764 200 1 Summa 395 379 3 362 547 Centrallasarettet, Linköping. . . 1948 33 30 328 150 50 » , Norrköping. . 1955 39 37 319 25 35 » , Kristianstad . 1953 22 22 219 100 60 Malmö allmänna sjukhus ...... 19564 78 67 795 50 pgg ; II;)” Centrallasarettet,Halmstad . . . . 1957 30 — —— — — » , Vänersborg. . 1957 12 12 151 40 60 » , Borås ....... 1957 30 — 132 40 60 » , Karlstad . . . . 1955 27 26 326 35 60 » , Västerås . . . . 1957 68 — 350 40 60 » , Örebro ...... 1956 32 30 503 181 1 » , Eskilstuna. . . 1957 16 —— 39 60 — Södersjukhuset, Stockholms . . . 1946 84 77 748 30 1 Summa 471 301 3 910 751 — Totalt 866 860 7 272 1 298 —
1 Ej möjligt att ange någon genomsnittlig väntetid. 2 Kan ej anges. 3 Godkänt som vårdhem för lättskötta sinnessjuka. ' År 1928 som sinnessjukavdelning.
Som framgår av vår sammanställning i tabell 6: 8 inrättades psykiatriska kliniken i Lund redan år 1930. Vid Karolinska sjukhuset anordnades en sådan klinik år 1941 och i Uppsala år 1946. År 1938 tillkom vid Sahl— grenska sjukhuset i Göteborg en psykiatrisk avdelning och sedan en pro- fessur i psykiatri inrättats vid universitetet i Göteborg är 1953 har nämnda avdelning karaktären av psykiatrisk klinik vid undervisningssjukhus. De psykiatriska lasarettsavdelningarna är som framgår av tabellen som regel av senare datum. Flertalet av dem har anordnats under 1950-talet.
Antalet vårdplatser vid årsskiftet 1957/58 var vid de psykiatriska lasa- rettsavdelningarna 471 och vid de psykiatriska klinikerna 395, eller sam- manlagt 866.
Även vid ifrågavarande vårdenheter förekommer betydande väntetider vid intagning, som regel omkring en å två månader, men betydligt längre väntetider förekommer också. I slutet av år 1957 stod sammanlagt omkring 1 300 patienter upptagna på väntelista.
PeIlSionsstyrelsens anstalter I det föregående (sid. 207) har omnämnts den verksamhet för vård av bl. a. patienter med lättare psykiska sjukdomstillstånd, som bedrives av pen— sionsstyrelsen. Till förfogande för denna står pensionsstyrelsens sjukhus i Nynäshamn, Åre och Tranås samt pensionsstyrelsens avdelning vid lasa— rettet i Vänersborg. Det sammanlagda antalet vårdplatser vid dessa utgör 668. Under år 1955 utskrevs från dessa inalles 1 212 patienter, lidande av i psykoneuroser, neurasteni och dylika sjukdomar, eller bortåt en tredjedel ' av totalantalet (återstoden av patienterna utgjordes huvudsakligen av per- soner lidande av reumatiska sjukdomar eller astma).
Öppen vård Tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare En betydande del av den öppna vården av patienter med psykiska eller ner- vösa sjukdomar meddelas av tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare. I en 1954 verkställd enkät har Sveriges läkarförbund inhämtat uppgifter ' om antalet konsultationer i öppen, icke institutionaliserad vård hos olika I läkarkategorier. Av särskilt intresse i förevarande sammanhang är det antal | konsultationer inom gruppen »mentallnedicin» (psykiska och nervösa sjuk- domar hos barn och vuxna), som redovisats i enkäten och som återges i nedanstående sammanställning.
| Stockholm .................................... 35 900 l Göteborg .................................... 4 300 * Malmö ...................................... 5 200 Övriga Skåne ................................ 2 700
» Götaland ............................ 8 000 » Svealand ............................ 10 500
Nedre Norrland .............................. 3 700
övre Norrland ................................ —— Totalt 70300
Då detta är »redovisade tal», vilka med hänsyn till bortfallsprocenten i fråga om svaren anges ligga i genomsnitt 10—15 procent för lågt, skulle verkliga antalet konsultationer i mentalmedicin i här avsedda former av öppen vård under år 1954 enligt enkäten ha uppgått till närmare 80 000. Detta tal bör jämföras med totala antalet läkarkonsultationer i öppen vård enligt enkätmaterialet, vilket efter uppräkning lned hänsyn tagen till j bortfallsfrekvensen skulle ha överstigit 9,7 miljoner. Ifrågavarande konsul— tationer i mentalmedicin skulle sålunda till antalet understiga 1 procent av samtliga konsultationer i öppen, icke institutionaliserad vård. Som framgår av sammanställningen skulle vidare de mentalmedicinska konsultationerna av detta slag vara starkt koncentrerade till Stockholm, medan inga sådana konsultationer redovisats för Övre Norrlands del.
Som reservation mot de ovan anförda siffrorna må anföras, att de i stor utsträckning torde vara grundade på fria uppskattningar av antalet kon- sultationer under ifrågavarande år, vilka verkställts av vederbörande läkare, samt att begreppet »mentalmedicin» kan ha tolkats mycket olika av skilda uppgiftslämnare; särskilt torde allmänpraktikerna i många fall ha redovi- sat konsultationer, som övervägande varit betingade av psykiska eller psykosomatiska besvär, under rubriken »allmänpraktik» och icke så— som »mentalmedicin». Det verkliga antalet konsultationer avseende psykiska besvär har sålunda varit väsentligt större.
Hjälpuerksamhet m. m.
Den öppna vård, som bedrives genom hjälpverksamhetsorganisationen vid de statliga mentalsjukhusen, är av relativt betydande omfattning. Paral- lellt med hj älpverksamheten förekommer dessutom vid flera statliga mental- sjukhus en undersöknings- och behandlingsverksamhet, som utövas av andra vid sjukhusen anställda läkare än hjälpverksamhetsläkarna.
Reglerna för sistnämnda verksamhet begränsas till att medicinalstyrel- sen för vissa sjukhus fastställt provisoriska avgifter att av vederbörande läkare erläggas till sjukhuset (för elchockbehandling 4 kronor utan narkos och 6 kronor med narkos samt för elektroencephalografisk undersökning 10 kronor). Vid vissa sjukhus synes denna verksamhet vara av rätt bety— dande omfattning men vid flertalet sjukhus är den starkt begränsad.
En uppfattning om storleken av den vid de statliga mentalsjukhusen be- drivna hjälpverksamheten ger följande tabell 6: 9. Uppgifterna i denna, som avser förhållandena år 1956, har vi erhållit genom förfrågningar hos sjuk- huscheferna vid nämnda sjukhus.
Av tabellen framgår, att differensen mellan de olika sjukhusen i fråga om antal besök, resor etc. är mycket stor. En viss olikhet i redovisningssättet torde vara en av orsakerna härtill. Det torde vidare bero på att det utbildats olikartad praxis, och tyngdpunkten har förlagts till olika grenar av arbets— fältet, beroende på bl. a. vederbörande läkares inriktning och upptagnings- områdenas geografiska och sociala struktur. Det synes därför naturligt, att de lämnade uppgifterna är så varierande.
I Stockholm och Göteborg bedrives hjälpverksamhet i mycket liten om— fattning.
Vid Malmö Östra sjukhus bedrives i första hand genom kuratorer en hjälpverksamhet av betydande omfattning. Beträffande denna må framhål- las följande.
Sjukhuset har 4 kuratorer, varav den ena, som har specialutbildning, un— der ca halva arbetstiden är sysselsatt med testningar av olika slag; i övrigt har hon samma arbetsuppgifter som de andra kuratorerna.
Då en patient intages på sjukhuset eller blir exspektant, gör kuratorn
i
_ __.-_,___.=_=._==l.___ , _
Tabell 6:52. Uppgifter från de statliga sinnessjukhusen rörande hjälpverksamheten år 1956
Antal besök på sjuk- Antal resor för hem- Antal hembesök år Sjukhus ljuset år 1956 hos besok år 1956 av 1956 av läkaren eller akaren eller hos lakaren eller av av föreståndarinnan föreståndarinnan föreståndarinnan S:ta Maria ........... 809 115 287 Ryhov .............. 800 175 413 S:t Lars ............. 300 187 2944 Ulleråker ............ 310 102 Restad .............. 664 256 346 Säter ............... 299 119 2 796 S:ta Gertrud ......... 764 140 1 246 S:t Sigfrid ........... 750 80 141 Marieberg ........... 764 100 1 054 Umedalen ........... 249 176 l Sundby .............. 240 81 | Sidsj ön .............. 300 1259 808 _ Birgitta ............. 375 153 785 ; Frösö ................ 3300 97 c:a 600 . Furunäset ........... 4114 163 492 | S:t Jörgen ........... 600 a 700 84 491 ] S:t Olof ............. 96 38 327 j S:ta Anna ........... 1 247 182 266 l Källshagen .......... 5 6 34 : Psykiatriska sjukhuset. 1 018 113 l
1 Avser antalet resdagar. i ? Inkluderar 257 besök av kurator. l 3 Särskild hjälpverksamhetsöverläkare fanns sedan 1 oktober 1956. , ' Avser besök hos läkaren. l 5 Registrering förekom ej år 1956. Anm. I de fall kolumnen ej ifyllts innebär detta att ifrågavarande uppgift ej kunnat anskaffas.
omedelbart hembesök för miljöutredning, där sådan icke tidigare nyligen utförts. Medan patienten är försöksutskriven, gör kuratorn också hembesök.
Samtidigt med kuratorernas tillsyn av försöksutskrivna patienter beredes dessa nödig läkartillsyn genom besök på överläkarnas och biträdande läkar- nas expeditioner. Dessa läkare lämnar också nödiga råd och upplysningar till anhöriga och myndigheter.
Under 1957 gjorde kuratorerna ca 3 000 hembesök, därav 450 miljöutred- ningar, och mottog ca 800 besök på sina expeditioner av patienter eller an- höriga.
Psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och psykiatriska avdel— ningar vid lasarett Vid de psykiatriska klinikerna vid undervisningssjukhusen och vid de psy— kiatriska avdelningarna vid lasaretten förekommer en betydande öppen vård. Utformningen och omfattningen av denna belyses av uppgifter, som vi erhållit från överläkarna vid nämnda vårdenheter och som vi sammanfört i tabell 6: 10. Som framgår av tabellen gjordes år 1957 sammanlagt 18 474
nybesök (6 807 vid psykiatriska kliniker och 11 667 vid psykiatriska lasa- rettsavdelningar) och 44 869 återbesök (13 325 vid psykiatriska kliniker och 31544 vid psykiatriska lasarettsavdelningar).
I tabellen har medtagits den psykiatriska öppna mottagning, som år 1957 öppnades vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm. Till denna mottagning hör 16 sängar för poliklinisk behandling med bl. a. insulin och elektrochock. År 1957 gjordes 3 108 besök vid denna behandlingsavdelning. Dessa besök har ej upptagits i tabellen.
Vid flertalet sjukhus skötes den öppna mottagningen av avdelningens överläkare. På en del håll, såsom vid Södersjukhuset och vid Karolinska sjukhuset, finnes dock anställda särskilda poliklinikläkare. Vid Sahl- grenska sjukhuset i Götebord alternerar läkarna i tre—fyra månaders skift mellan kliniken och polikliniken.
Tidsbeställning tillämpas vid samtliga kliniker och lasarettsavdelningar. För brådskande och särskilt ömmande fall anordnas som regel förtur. Sådana fall hänvisas dock ibland till jourhavande läkare. Remisstvång förekom- mer endast i Örebro, Uppsala och Vänersborg med undantag för brådskande och särskilt ömmande fall samt i Göteborg för jourfall. Väntetiderna är
Tabell 6:10. Antal besök år 1957 m.m vid de psykiatriska klinikernas vid undervis— ningssjukhusen och vid de psykiatriska lasarettsavdelningarnas öppna mottagningar
Väntetid Konsultationstid i Psykiatrisk poliklinik resp. öppen Antal Antal _ iveckor minuter . . nybesok återbesok mottagning VlCl 1957 1957 den 1/3 1958 nya fall återbesök Karolinska sjukhuset, Stockholm ...... 790 1 811 2 80 40 Centrallasarettet, Lund .............. 2 143 5 580 11 60—120 130—120 Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg ...... 3 332 5 333 7 60 15 Akademiska sjukhuset, Uppsala ....... 542 601 8 60—120 30—60 Summa 6 807 13 325 — —— — S:t Eriks sjukhus, Stockholm ......... 609 1 856 3—4 60 45 Centrallasarettet, Linköping .......... 1 003 1 705 3—5 60 30 » , Norrköping ......... 746 2 554 5—6 45—60 20—30 » , Kristianstad ........ 837 1 716 4 60 30 Malmö allmänna sjukhus ............. 1 103 8 674 3—4 60 20 Celltrallasarettet, Halmstad1 .......... 95 154 8 » , Vänersborg ......... 534 818 5 60 20 » , Borås2 ............. 1 001 1 258 8 60—75 30 » , Karlstad ........... 1 013 1 464 8 45 30 » , Västerås3 .......... 600 875 10—12 60 30 » , Örebro ............. 1 046 3 924 2—3 45 15 » , Eskilstuna1 ......... 421 197 4—5 Södersjukhuset, Stockholm ........... 2 659 6 349 8 45 15—30 Summa 11 667 31 544 — —— — Totalt 18 474 44 869 _ — ——
1 Öppnades november 1957. 2 » september 1957. 3 » juni 1957.
_a. a_n-_ _N—
som framgår av tabellen starkt varierande. Kortast synes den vara vid Ka— rolinska sjukhuset, i genomsnitt 2 veckor (15 dagar för nybesök och 12 dagar för återbesök). Vid flertalet kliniker och avdelningar är emellertid väntetiden betydligt längre, exempelvis i Västerås och i Lund omkring 3 månader, vid Södersjukhuset i Stockholm samt i Uppsala, Karlstad, Borås och Halmstad omkring två månader. Däremot är väntetiderna själva mot— tagningsdagen korta. Som regel blir patienten mottagen omedelbart eller efter en kort stund, undantagsvis kan patienten få vänta högst en timme.
Konsultationstiden för nybesök anges i regel till omkring 1 timme, i Upp- sala och Lund till 1—2 timmar. För återbesöken anges i regel 15——30 mi— nuter.
Vid nästan samtliga kliniker och avdelningar deltar underläkarna i den öppna vården. Kuratorer deltar överallt i arbetet vid de öppna mottagning- arna, psykologer endast vid några sjukhus, arbetsterapeuter likaså.
Större delen av klientelet utgöres av fall, som ej varit inlagda å kliniken eller avdelningen.
De öppna mottagningarna anlitas även för utredning och diagnostisering av remissfall från olika håll; det gäller t. ex. försäkringsärenden — bl. a. rö- rande skallskador med ifrågasatta personlighetsförändringar _ pensions- ärenden, utredning av arbetsförmågan, rehabiliteringsärenden av olika slag, abort- och steriliseringsfall, förmyndarärenden samt yttranden över sinnes- beskaffenheten hos för brott tilltalade (enligt 5 4 i lagen om personunder— sökning). Omfattningen av denna verksamhet synes växla. På sina håll uppges blott enstaka fall förekomma, på andra håll är de mycket vanliga och utgör en betydande del av det totala arbetet i den öppna vården. Ibland lägges sådana utredningsfall, varom här är fråga, in på kliniken eller avdel— ningen och belägger därmed en inte oväsentlig del av platserna. Praxis sy- nes dock skifta i detta hänseende. Exempelvis abort- och steriliseringsfall försöker man klara på en del håll i öppen vård, på andra håll intages sådana fall.
Konsultverksamheten för sjukhusens andra avdelningar sorterar under såväl den slutna som den öppna vården. På de ställen där det finns heltids- anställda läkare för den öppna vården har denna konsultverksamhet ord- nats på olika sätt. Exempelvis vid Södersjukhuset sköter vårdavdelningens läkare konsultationerna inom sjukhuset, medan läkarna vid den öppna mottagningen tar hand om konsultationerna från poliklinikerna.
Omfattningen av konsultverksamheten är växlande. Överallt synes dock föreligga en tendens till ökning.
Ytterligare en patientkategori inom den öppna vården utgör de s. k. jour- fallen, d. v. s. i regel akuta fall, som söker sjukhusets läkare på tider, då den öppna mottagningen är stängd. Sådana fall förekommer vid alla kliniker och avdelningar och har i de större städerna blivit en ganska betungande uppgift; ofta är det fråga om mycket svårbedömda ärenden, som erfordrar
omedelbara åtgärder. Bland dem finner man patienter med akuta ångest- utbrott, epileptiker med anfall, hypokondriska personer, som är rädda för t. ex. hjärtbesvär eller hjärnblödning, starkt deprimerade personer med suicidaltankar _ särskilt i storstäderna utgör självmordsförsöken en viktig del av dessa akuta fall1 _ förvirringstillstånd, desperata personer med tvångstankar eller paranoida föreställningar, hotfulla, ibland svartsjuka alkoholister etc. Akut alkoholintoxikerade med hallucinos eller delirium har under senare år blivit en allt större del av detta klientel; överhuvudtaget har alkoholfallen tenderat att öka inom den öppna vården, trots att särskilda alkoholpolikliniker anordnats.
Öppen vård i övrigt Förutom vid Södersjukhuset bedrives i Stockholm öppen psykiatrisk vård vid en fristående enhet, benämnd Mentalvårdsbyrån. Verksamheten vid denna avser huvudsakligen stöd och rådgivning åt havande kvinnor i abort- förebyggande syfte, men där förekommer även viss annan verksamhet i form av gruppterapi o. d.
1 Göteborg bedrives en fristående psykiatrisk poliklinik i det 5. k. Sociala huset i stadens centrum. År 1956 mottogs där 1 433 nya patienter, som gjorde inalles 5469 besök. Den abortförebyggande verksamheten är an— knuten till denna mentalpoliklinik men abortfall emottages även vid psy- kiatriska polikliniken vid Sahlgrenska sjukhuset. Enligt vad vi inhämtat från socialstyrelsen fanns år 1957 i landet ett 80-tal öppna mottagningar för undersökning och behandling av alkoholsjuka, därav ett 30-tal i nykterhetsnämnds regi. Antalet i anslutning till sjukhus anord- nade sådana mottagningar var samma är ca 20. I Stockholm drives mottagningar för alkoholsjuka vid Mariapolikliniken och Stadshagspolikliniken samt upptagningsavdelningar vid Brännkyrkaga- tan 66 (30 platser) och vid S:t Eriks sjukhus (18 platser). Vidare finns en alkoholpoliklinik vid Södersjukhuset. Antalet besök vid dessa polikliniker var år 1957 följande:
Nybesök Återbesök
Södersjukhuset ...................... 156 1 918 Mariapolikliniken .................. 1 803 57 431 Stadshagspolikliniken .............. 474 4 329
Summa 2 433 63 678
Vid Mariapoliklinikens upptagningsavdelning intogs 430 patienter är 1957 med tillsammans 8 712 vårddagar (genomsnittlig vårdtid ca 3 vec— kor). Upptagningsavdelningen vid S:t Eriks sjukhus öppnades i december månad 1957.
1 Wohlfart, S.: Centralsjukhusets akuta psykiatriska fall. Ett organisatoriskt problem. Svenska Sjukhusföreningens årsbok år 1955.
I ! i 9
Fms—...nu.-.
.. ...-...a...
I detta sammanhang må nämnas, att en öppen mottagning för alkohol- sjuka bedrives i Stockholm av Stadsmissionen.
Personalförhållandeu
Vid statens och storstädernas sinnessjukhus fanns i slutet av år 1957 enligt vår sammanställning i tabell 6:11 inrättade sammanlagt 12045 tjänster, därav vid statliga sjukhus 9 302 och vid storstadssjukhus 2 743. Förutom tjänsterna inom den egentliga sjukhusvården har därvid även medräknats tjänsterna inom den i anslutning till statliga sinnessjukhus bedrivna hjälp- verksamheten och familjevården, tjänsterna vid rättspsykiatriska undersök- ningsstationer och befattningar för utbildning av sinnessjukvårdspersonal.
Tabell 6:11. Antal tjänster vid statens och storstädernas sinnessjukhus vid slutet av
i år 1957 i . Kontors- o. _ . | Läkare Sjukvårds- förvaltnings- Ekonoml- personal personal | personal Primärsjukhus ................... 273 8 351 281 2 026 Statens ....................... 205 6 426 246 1 549 Storstädernas .................. 68 1 925 55 477 Sekundärsjukhus ................. 18 492 30 146 Statens ....................... 17 469 25 136 i Storstädernas .................. 1 23 5 10 , Sekundäravdelningar .............. 4 328 _ 77 i Statens ....................... _ 168 _ 61 Storstädernas .................. 3 160 _ 16 Vid statliga sjukhus ............. 9 302 » storstadssjukhus ............ 2 743 Summa 12 045
För den egentliga sjukhusvården (sålunda exklusive familjevård och hjälp- verksamhet) fanns i slutet av år 1957 inrättade sammanlagt 258 läkar- tjänster, därav vid statens sinnessjukhus 181 och vid storstädernas 77. Av vår sammanställning i tabell 6: 12 framgår bl. a. dessa tjänsters fördelning på de olika sjukhusen. Vidare framgår av tabellen, att medelbeläggningen å primärsjukhusen år 1957 per läkartjänst var 100,7 (116,0 vid statens men— talsjukhus och 65,1 vid storstädernas) och att antalet intagna med nytt journalnummer samma år var 83,9 per läkartjänst (77,7 vid statens men— talsjukhus och 94,3 vid storstädernas). Det bör här påpekas, att det förhål— landet att sistnämnda uppgifter angående antalet nyintagningar per läkar- tjänst starkt varierar till viss del torde bero på olika praxis i fråga om försöksutskrivning. Vid vissa sjukhus _ framförallt storstadssjukhus _ tillämpas nämligen försöksutskrivning i mindre omfattning; antalet nyin- tagningar per läkartjänst blir följaktligen då större.
Tabell 6:12. Antal läkare, psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter m.m. i slutet av år 1957 vid statens och storstädernas sinnessjukhus
Medelbe- Amd” "lä Bitr. över— S Ar- läggning me nyl Över- läkare 0. Övriga um- Psyko- Kura- bets- per journa ' läkare bitr. läkare lnma loger torer tera- läkar- "m.m” läkare akare ter t' "nst per. jakar- peu Ja tjänst är 1957 år 1957
Primärsjukhus 56 34 151 241 3 28 30 100, 7 83,9
Statens ......... 42 17 110 16.9 10 15 116,0 77,7 S:ta Maria. . . . 3 1 9 13 1 1 126,0 97,4 Ryhov ....... 3 1 9 13 1 1 125,2 85,9 S:t Lars ..... 4 2 7 13 1 1 121,2 48,3 Ulleråker ..... 4 3 7 14 1 1 110,3 64,9 Rastad ....... 2 2 8 12 1 1 109,2 84,3 Säter ........ 2 2 6 10 1 123,4 71,0 S:ta Gertrud.. 2 1 7 10 1 123,6 67,3 S:t Sigfrid. . . . 2 1 6 9 1 1 130,3 62,3 Marieberg. . . . 2 2 5 9 1 1 130,6 101,9 " Umedalen. . . . 2 7 9 1 1 125,2 90,7 Sundby ...... 2 6 8 1 135,6 76,6 ]- Sidsjön ...... 3 1 7 11 1 2 89,1 96,2 1 Birgitta ...... 2 6 8 1 127,0 89,8 ' Frösö ........ 2 5 7 131,1 112,7 Furunäset. . . . 2 4 6 130,5 75,0 S:t Jörgen . . . 1 1 3 5 104,8 102,6 ** Gullberna . . . . 2 5 7 1 1 (21,4) (55,1) S:t Olof ...... 1 2 3 100,3 73,3 S:ta Anna. . .. 1 1 2 99,5 83,5 y'
Slorslädernas. . . . 14 17 41 72 3 18 15 65,1 94,3 ' Långbro ..... 3 3 6 12 1 3 3 83,3 108,8 - Beckomberga. 6 6 21 33 2 6 6 54,0 96,3 ( Lillhagen ..... 3 6 10 19 5 4 64,0 89,7 5 Malmö Östra.. 2 2 4 8 4 2 86,0 61,5 ._
,
Sekundär- ; sjukhus 5 9 14 1 (116,6) (18,4)
Statens ......... 4 8 12 1 2 104,6' 12,5 F Källshagenl. . . 2 4 6 1 1 98,2 14,8 j Gådeå ....... 1 2 3 129,3 11,3 f Psykiatriska. . 1 2 3 1 2(91,3) 2(9,0) ,
Storslädernas. . . . 1 1 2 2 (190,5) (54,0)
Rånäs ....... 1 1 3 1 , 1,0 (. Norrtull ...... 4 1 1 3 1 (277,0) (97,0)
Sekundär- " avdelningar ] 2 3 1 99,9 55,7
Statenss ........
Storstädernas 1 2 3 1 99,9 55,7 S:t Erik ...... 1 2 3 1 99,9 55,7
1 Tjänsterna är avsedda även för vården av c:a 285 psykiskt efterblivna. 2 Ombyggnadsarbeten pågick under året. ” Kuratorerna vid Sabbatsbergs sjukhus tjänstgör jämväl å Rånäs och Norrtulls sjukhus. 4 Överläkaren gemensam med S:t Eriks sjukhus. 5 Särskilda tjänster av angiven art finnes ej; läkarvården ombesörjes av »modersjukhusens» läkare.
Sammanlagda antalet psykologer vid mentalsjukhus är 3 (alla i Stock- holm), vidare finns 30 kuratorer och 34 arbetsterapeuter.
Beckomberga sjukhus var det första mentalsjukhus i vårt land vid vilket en tj änst som läkare i invärtesmedicin inrättades. Numera finns sedan något år vid S:t Lars, Ulleråkers och Sidsjöns sjukhus överläkartjänster för internmedicin och personalsjukvård; fr. o. m. den 1 juli 1958 även vid Re- stads, Säters och Mariebergs sjukhus. Arvodesbefattningar, avsedda för invärtesmedicinska konsulter, finns vidare vid flertalet av övriga statliga mentalsjukhus och vid storstädernas mentalsjukhus. Även andra konsulter än i invärtesmedicin anlitas, exempelvis i röntgen, kirurgi och ögonsjuk- domar.
Medelheläggningen per tjänst för sjukvårdspersonal inom sjukhusvården (exkl. läkartjänster) var år 1957 vid de statliga primärsjukhusen 3,2 för såväl manliga som kvinnliga vårdavdelningar, vid primärsjukhusen i Stock- holm 2,8, i Göteborg 2,7 och i Malmö 2,5. Vid de statliga sekundärsjukhusen var personaltätheten nämnda år 3,4 vid manliga avdelningar och 3,7 vid kvinnliga avdelningar samt vid sekundäravdelningarna 4,9 resp. 4,8.
För hjälpverksamhet och familjevård fanns år 1957 (tabell 6: 13) bl. a. 25 läkartjänster, 39 tjänster som föreståndarinna och 13 tjänster som social— kurator.
Tabell 6:13. Tjänster för hjälpverksamhet och familjevård vid statens sinnessjukhus och i storstäderna i slutet av är 1957
Förste Före- l:a skö- Kogctlprs- Över— läkare terskor Social- . .. . stånda- .. kansli- läkare och bitr. . och sko- kuratorer . .. .. rmnor bltraden lakare terskor m. fl. Statens mentalsjukhus ...... 17 5 35 4 11 17 Primärsjukhus .......... 17 5 32 4 10 17 Sekundärsjukhus ........ _ _ 3 _ 1 — Storstäderna .............. 2 1 4 2 2 6 Stockholm ............. 1 1 1 3 2 5 Göteborg ............... 1 _ 3 _ 1 1 Malmö2 ................ — — _ _ _ _
1 Psyk. klinikens vid Sahlgr. sjukhuset 3 kuratorer har även hand om familjevårdsklientelet. 2 Specificerade uppgifter saknas.
Rättspsykiatriska avdelningar finns vid 8 sjukhus. För denna verksamhet finns sammanlagt 8 överläkartjänster, 6 tjänster som 1:e läkare, 5 tjänster som läkare och 14 tjänster som socialassistent jämte kontorspersonal.
För utbildning av sinnessjukvårdspersonal finnes 1 tjänst som före- ståndarinna (vid Ulleråker) samt 28 tjänster som instruktionssköterska. Vid psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus och psykiatriska lasa—
Tabell 6:14. Antal tjänster som läkare m. m. vid psykiatriska kliniker och psykiatriska lasarettsavdelningar år 19571
Klinik [lasarettsavdelning
Antal tjänster som
läkare
psykolog
kurator
arbets— terapeut
Karolinska sjukhuset, Stockholm. . . 11 21 1 1/2 3 Centrallasarettet, Lund ........... 12 1 3 1 Sahlgrenska sjukhuset, Göteborgt. . 13 1 3 1 Akademiska sjukhuset,Uppsa1a . . . . 11 %, 1 1 Summa 47 3
S:t Eriks sjukhus, Stockholm ...... 3 1 2 _ Centrallasarettet, Linköping ....... 4 1 1 1
» , Norrköping ...... 2 _ 1 1 » , Kristianstad ..... 2 — 1 1
Malmö allmänna sjukhus .......... 9 _ 3 54 Centrallasarettet, Halmstad ....... 3 _ 1 1
» , Vänersborg ...... 2 — 1 1 » , Borås ........... 3 _ 1 _ » , Karlstad ........ 3 _ % 1 » , Västerås ........ 5 1 2 2 » , Örebro .......... 4 — 1 % 1 » , Eskilstuna ....... 3 _ 1 _ Södersjukhuset, Stockholm4 ....... 12 1 1 1 1/2 Summa 55 4 17 14 1/2 Totalt 102 7 % 25 1/2 17 1/2
1 Den fristående psykiatriska mottagningen vid S:t Eriks sjukhus har även medtagits itabellen. * Utför testningar mot arvode per prestation. ** Sjukhusets arbetsterapiavd. betjänar kliniken. ' Godkänt såsom vårdhem för lättskötta sinnessjuka. 5 Därav 3 assistenter.
rettsavdelningar samt vid den fristående psykiatriska mottagningen vid S:t Eriks sjukhus fanns år 1957 inalles 102 läkartjänster, 7 psykolog- tjänster (jämte en halvtidstjänst), 24 kuratorstjänster (jämte 3 halvtids- tjänster) samt 17 arbetsterapeuttjänster (jämte 1 halvtidstjänst). Ett mindre antal av dessa tjänster är avdelade för enbart öppen vård. Antalet läkare för sluten vård kan beräknas till omkring 90. Då det sammanlagda vårdplatsan- talet är 866 är sålunda läkartätheten i genomsnitt ca 9,5 platser per läkar- tjänst. Fördelningen av tjänsterna på kliniker och lasarettsavdelningar fram— går av tabell 6: 14.
Landstingspsykiatrikema
Vi vill här i korthet redogöra för den öppna-värdsverksamhet, som i vissa sjukvårdsområden bedrives av de 5. k. landstings- eller länspsykiatrikerna. Den första heltidstjänsten av detta slag inrättades år 1940 av Stockholms läns landsting. År 1951 tillkom liknande tjänster i Kristianstads och Värm- lands län samt är 1952 i Södermanlands län. I Värmlands län har tjänsten
.amr:.=.—m __
numera indragits i och med att dess siste innehavare är 1956 blev lasaretts- läkare vid den inrättade psykiatriska avdelningen vid lasarettet i Karlstad. i Södermanlands län medförde också tillkomsten av en psykiatrisk lasaretts— avdelning i Eskilstuna är 1957, att landstingspsykiatrikern upphörde med sin verksamhet. För närvarande finns tjänster av detta slag endast i Stock- holms och Kristianstads län. 1 sistnämnda län fick landstingspsykiatrikern efter en tid ett antal platser vid lasarettet i Kristianstad till sitt förfogande. Dessa har numera omvandlats till en psykiatrisk avdelning med särskild lasarettsläkare. Landstingspsykiatrikern är alltjämt stationerad på avdel— ningen men har sin huvudsakliga verksamhet ute i fältet; det har gjorts en arbetsfördelning mellan lasarettsläkaren och landstingspsykiatrikern be- träffande den öppna psykiatriska vården inom länet.
Det karakteristiska för landstingspsykiatrikerverksamheten har varit uppkomsten av en öppen psykiatrisk vård vid sidan om mentalsjukhusen, delvis med samma arbetsuppgifter som den statliga hjälpverksamheten, del- vis med arbetsuppgifter av samma slag som de öppna mottagningarna vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna. Karakteristiskt har vidare varit verksamhetens rörlighet både beträffande arbetsuppgifterna och i fältet. Landstingspsykiatrikerna har fått sköta en rad sinsemellan ganska olik— artade uppgifter, som andra icke ägnat sig åt eller icke hunnit med att ägna sig åt tillräckligt ingående. Landstingspsykiatrikerna har vidare en stor del av arbetstiden befunnit sig på resande fot för att besöka olika vårdhem och institutioner, psykiskt sjuka i fältet, sjukhus utan egen psy- kiatriker etc.
Kostnadsuppgifter
De offentliga nettoutgifterna för mentalsjukvården har som framgår av följande tabell 6: 15 tredubblats under senaste 10-årsperiod, från 84 milj. kronor år 1947 till 240 milj. kronor år 1955.
En del av denna ökning är visserligen inflationsbetingad men den vittnar ändå om en betydande expansion. Med hänsyn tagen till penningvärdesför— sämringen kan man nämligen approximativt räkna med att en fördubbling av nettoutgifterna ägt rum mellan nämnda är. Av utgifterna år 1955 föll
Tabell 6:15. Offentliga nettoutgifter för mentalsjukvård åren 1947—55
Miljoner kronor
1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955
Staten .................. 65,8 79,5 87,1 95,0 110,3 134,9 154,5 169,0 186,6 Landsting ............... 8,2 9,4 10,4 10,8 16,1 23,2 21,9 24,9 31,0 Städer utom landsting. . . . 10,0 6,3 7,2 8,5 13,9 17,3 16,0 15,0 22,9
Totalt 84,0 95,2 104,7 114,3 140,3 175,4 192,4 208,9 240,5
Anm. Tabellen inkluderar även nettoutgifterna för vården av psykiskt efterblivna.
Tabell 6:16. Utgifter till driften av statens och storstädernas sinnessjukhus år 1956 ( i 1 OOO-tal kronor)
. .. Dagkostnad/ . .. Uttgifter Sjukhus Utefter f.” patient Utgifter for för hjälp- SJukhusdrift k familjevård ronor verksamhet Statens sinnessjukhus ............. 151 839 16,4 1 906 1 012 S:ta Maria .................... 8 890 14,6 _ 77 Ryhov ....................... 9 499 14,2 13 66 S:t Lars ...................... 9 431 15,9 136 63 Ulleråker ..................... 9 740 17,6 558 69 Restad ....................... 7 725 14,3 22 65 S:ta Gertrud ................. 7 272 16,0 39 63 Säter ........................ 8 756 15,5 67 62 Marieberg .................... 7 171 16,4 59 63 S:t Sigfrid .................... 7 684 16,9 384 45 Umedalen .................... 6 438 15,8 310 51 Sundby ....................... 6 930 14,1 _ 70 Birgitta ...................... 6 607 17,1 21 52 Sidsjön ...................... 7 274 19,6 19 96 Frösö ......................... 5 781 16,7 13 32 Furunäset .................... 6 226 22,5 186 41 Gullberna ..................... 71 _ — _ S:t Jörgen ................... 4 180 21,5 _ 52 S:t Olof ...................... 1 808 16,6 55 11 S:ta Anna .................... 1 769 20,0 4 10 Källhagen .................... 4 611 14,2 20 12 Gådeå ........................ 2 624 18,5 _ _ Psykiatriska sjukhuset .......... 2 352 22,1 _ 12 Storstädernas sinnessjukhus ........ (42 774) (22,9) _ — Långbro ...................... 8 994 24,5 — — Beckomberga .................. 16 642 24,4 _ _ Lillhagen ..................... 8 904 20,0 _ _ Malmö östra .................. 5 828 23,2 — — Rånäs ........................ 683 17,8 — _ Norrtull ...................... 1 723 20,9 _ _ S:t Erik1 ..................... . .
1 Spec. uppgift för enbart sinnessjukavd. saknas.
77 procent på staten, 13 procent på landstingen och 10 procent på städer utom landsting.
I tabell 6: 16 lämnas vissa uppgifter rörande statens och storstädernas ut— gifter för driften av sina mentalsjukhus år 1956. Dagkostnaden per patient var som framgår av tabellen 16 kronor 40 öre vid de statliga sjukhusen och 22 kronor 90 öre vid storstädernas sjukhus.
Polisens befattning med sinnessjuka
Enligt sinnessjuklagen åligger det polismyndighet, fattigvårdsstyrelse och hälsovårdsnämnd att vidtaga åtgärder för beredande av erforderlig vård åt sinnessjuka (& 6), att föranstalta om läkarundersökning av person, som visar tecken på sinnessjukdom (& 16) och att utfärda ansökan om intagning av sinnessjuk på sinnessjukhus för vård eller observation (55 8 och 28).
Polisen äger därjämte att lämna handräckning för intagande eller återfö- rande av sinnessjuk till sinnessjukhus eller för läkarundersökning (55 51 och 52). Mest belastade med sådana uppgifter torde polisen ha blivit. För att få en bild av omfattningen av denna verksamhet har vi gjort vissa för- frågningar hos polismyndigheterna dels i städer med egen polismästare, dels hos landsfogdarna i respektive län. Dessa senare har i regel lämnat upp— gifter om förhållandena i de olika landsfiskalsdistrikten.
Av denna enkät framgår, att de viktigaste indikationerna för polisens ingripande är framställning härom av anhörig eller annan person, som anser sig hotad till livet eller som befarar, att någon är farlig för sitt eget liv. De yttre omständigheterna skiftar starkt. Ibland kan ha förekommit miss- handel eller hot om våld, som ej kunnat bemästras av familjen; även till- kallad läkare kan ha blivit utsatt för hot. Andra gånger kan den sjuke ha sagt sig ämna ta livet av sig. Stundom kan föreligga oenighet mellan makar
! åtföljd av affektladdade uppträden etc. Ofta föreligger därvid mer eller , mindre svårt alkoholmissbruk, stundom med deliriösa inslag. Det förekom- mer också att hallucinerande sinnessjuka uppträder aggressivt och hotfullt. Stundom tages initiativet av utomstående, om familjen inte synes inse far- ligheten hos vederbörande eller symtomens psykopatologiska karaktär. Ibland tillkallas polisen för att omhänderta en person efter misslyckat suici- dium. Ibland inställer sig den sjuke själv hos polisen och begär att få bli omhändertagen eller läkarundersökt. Ganska vanligt är också att sjukhusen begär handräckning av polisen för återförande av en person, som avvikit från mentalsjukhus eller försöksutskrivits.
Omfattningen av ifrågavarande verksamhet varierar starkt. Under i sva- ren angivna år (i regel 1956) förekom över 4 600 kända fall av omhänderta- gande av psykiskt sjuka genom polisen —— med hänsyn till att vissa uppgifter är ofullständiga torde den verkliga siffran ha överstigit 5 000. Av dessa om- händertogs i Stockholm 1 935, i Göteborg 397 och i Malmö 236.
På landsbygden har i regel tjänsteläkaren, d. v. s. provinsialläkaren eller stadsläkaren, tillkallats; psykiatriker har endast undantagsvis kunnat anli- tas. I de större städerna är förhållandena mera växlande. I flera städer an- litas enbart tjänsteläkare eller praktiserande läkare, på andra håll anlitas ibland psykiatriker. Förhållandena i Stockholm, där särskild polisöverläkare finnes, beskrives närmare i kapitel 13. I Göteborg anlitas jourhavande lä- kare, i Malmö anlitas i en del fall jourhavande läkare, i andra fall psykia- triker.
På landsbygden sker undersökningen oftast på polisstationen men nästan lika ofta i patientens hem eller på läkarmottagningen, undantagsvis på sj uk- hus. I städer med egna polismästare sker undersökningen nästan alltid på polisstationen, endast undantagsvis i den sjukes hem, på hjälpverksamhets— mottagningen eller sjukhusavdelningen. På polisstationerna finns sällan något läkarrum utan i regel användes de vanliga förhörsrummen.
De åtgärder, som kan vidtagas av polisen är överförande till mentalsjuk— hus, sedan läkaren konstaterat att trängande vårdbehov föreligger. Vid suici- dalförsök föres patienten ibland direkt till sjukhus. Om patienten inte kan tagas in på sj ukhus, får han i regel lämna polisstationen på egen hand eller återsändes hem, ibland sedan läkaren företagit viss behandling, lämnat ordi- nationer eller råd. På landet förekommer det, att den sjuke då i stället föres till ålderdomshem.
Om omhändertagande inte blir aktuellt, företager polisen i regel inga vidare åtgärder. Ibland rapporteras emellertid förhållandet till nykterhets- nämnd, barnavårdsnämnd eller socialnämnd, någon gång till hjälpverksam— hetsläkaren.
KAPITEL 7
Nuvarande brister inom mentalsjukvården
Inledning
Det kan på goda grunder hävdas, att det inom mentalsjukvården råder en i, krissituation. Denna är ingen ny företeelse. Sedan åtskilliga år tillbaka har förhållandena inom denna vårdgren varit sådana, att de ej på långt när ansetts motsvara standarden inom andra sjukvårdsområden. Delvis har detta i _ som framhållits i annat sammanhang _ berott på att den psykiatriska ' forskningen först under senare tid givit upphov till väsentligt ökade diagnos- tiska och terapeutiska möjligheter. Under senare år har också, vilket fram- går av kapitel 6, ökade insatser gjorts från samhällets sida för att råda bot på missförhållandena. Trots detta föreligger alltjämt stora brister inom i nämnda vårdområde i såväl kvalitativt som kvantitativt avseende. Oavsett att en fortsatt upprustning under lång tid framåt måste äga rum kommer ) dock vissa brister att kvarstå om inte organisatoriska förutsättningar för en ändamålsenlig utveckling tillskapas inom hela vårdområdet. Vi syftar där— vid på samordningen av mentalsjukvården och kroppssjukvården under ett enhetligt huvudmannaskap. Till de brister, som f. n. vidlåder organisationen i detta hänseende återkommer vi i kapitel 9.
Till väsentlig del handlar detta kapitel om bristerna vid de statliga sinnes— sjukhusen. Vi är emellertid medvetna om att det även vid de tre största stä— dernas sinnessjukhus samt vid de kommunala sinnessjukhusen i Norrkö— ping, Hälsingborg och Gävle liksom vid övriga kommunala sinnessjukhus i landet föreligger vissa brister. Särskilt vid de senare är förhållandena i en del hänseenden otillfredsställande. De är emellertid under avveckling och vi finner det angeläget att framhålla, att denna avveckling påskyndas genom att ökade resurser ställes till förfogande genom en utbyggnad av den nuvarande statliga sektorn av mentalsjukvården.
Platsbristen
[ fråga om vårdplatsernas förläggning i landet är det en betydande olägenhet, att en del landstingsområden saknar egna sinnessjukhus (se kapitel 6, sid. 208). Upptagningsområdena för resp. sjukhus sammanfaller sålunda f. n. inte med indelningen i landstingsområden. Först under innevarande decen- nium har på grundval av diskussionerna i huvudmannaskapsfrågan plane-
ringen i stort sett inriktats så att varje landstingsområde bör få ett eget men— talsjukhus och att varje sådant område bör bilda ett eget upptagningsom- råde. I proposition nr 106 till 1956 års riksdag angående den reviderade ge- neralplanen framhöll föredragande departementschefen bl. a. att det var av vikt, att planläggningen skedde på sådant sätt, att ett eventuellt framtida överförande av huvudmannaskapet till landstingen i görligaste mån under— lättades samt att man så långt möjligt undvek en ytterligare utbyggnad av de större sinnessjukhusen.
De nuvarande mentalsjukhusen har också i många fall ett ogynnsamt läge. Det finns exempel på hur man tidigare uppfört sjukhus i en isolerad miljö, t. ex. Säters sjukhus, som är beläget ungefär 4 mil från närmaste lasarett. Relativt nya sjukhus har visserligen uppförts i städer med central- lasarett men ändock på ett ganska långt avstånd från dessa sjukvårdsinrätt- ningar (exempelvis Umedalens sjukhus, som ligger omkring 1 mil från lasa- rettet). Förutom att den för all sjukvård så betydelsefulla kontakten mellan olika slag av specialister försvåras genom avstånden, innebär dessa också besvärande tidsförluster genom att långa patienttransporter alltsomoftast måste komma till stånd.
Som framgår av tabell 2: 1 fanns det i början av år 1928 ca 12 000 vård- platser vid sinnessj ukhusen i landet. Vid årsskiftet 1928/29 beräknades emel- lertid, att det enbart vid de statliga sinnessjukhusen borde finnas 16500 vårdplatser, motsvarande 3 promille av folkmängden inom upptagningsom- rådena för dessa sjukhus. Dessutom borde enligt en några år senare gjord utredning vårdplatserna vid vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka uppgå till cirka 1 promille. År 1945 lade medicinalstyrelsen som tidigare nämnts fram en 10-årsplan för den statliga sinnessjukvårdens utbyggnad. Man räknade då med ett aktuellt behov av 22 000 platser. Befolkningens till- växt och det ökade antalet åldringar gjorde, att man ansåg sig böra fixera platssiffran till 25 000 vid IO-årsplanens slut. Platstillgången skulle därige- nom komma att uppgå till ca 4,4 promille (bortsett från platserna vid vård- hemmen för lättskötta sinnessjuka).
År 1957 fanns vid de statliga sinnessjukhusen sammanlagt 19 767 vård- platser, motsvarande 3,7 promille av folkmängden inom upptagningsområ— dena för dessa sjukhus. Medelheläggningen å sjukhusen var 21 620 eller 109 procent av vårdplatsantalet (se sid. 211). Det är givet, att en så markant överbeläggning utgör en besvärande faktor för utövande av en adekvat vård. På grund av att viss spilltid som regel uppstår vid patientbyten och att som— liga platser måste friställas för reparation bör antalet vårddagar per vård- plats vid sjukhusen understiga 365 per år. Vid de egentliga mentalsjukhusen uppgick emellertid år 1956 antalet vårddagar per plats till 416, medan mot- svarande tal för lasaretten var 304. I tabell 7: 1 redovisas antalet vårddagar per Vårdplats vart 5:e år från och med år 1930 vid de statliga mental- sjukhusen.
._—L—_ - :=__a___A_—u=_ _—
","- mugg...—_
Tabell 7: 1. Antal vårddagar per vårdplats vid statens sinnes— sjukhus
Antal vårddagar/ Vårdplats
371 1935 .................................... 400 1940 .................................... 432 1945 .................................... 430 1950 .................................... 420 1955 .................................... 426
Överbeläggningen vid mentalsjukhusen har, som i kapitel 6 på annat sätt visats, sålunda varit och är alltjämt mycket hög. Vid en del vårdavdelningar uppgår den till över 50 procent av det fastställda vårdplatsantalet. Som exempel härpå må anföras siffror från Säters sjukhus, vilka inhämtats av vår sekreterare vid studiebesök å nämnda sjukhus i mitten av febru- ari månad 1957 (tab. 7: 2). Särskilt på de manliga avdelningarna var, som framgår av tabellen, överbeläggningen synnerligen markant (31 procent). En avdelning för övervägande kroniskt sjuka patienter, däribland en del lidande av tuberkulos, var belagd med 39 patienter men var avsedd för endast 22 (en överbeläggning med 77 procent).
Platsbristen vid de statliga sinnessjukhusen medför väntetider t. o. m. för fall med trängande vårdbehov. Antalet anmälda exspektanter den 31 december 1957 var 1 845. Som framhållits i kapitel 6 (sid. 211) är emellertid antalet exspektanter en osäker mätare på det otillfredsställda vårdbehovet. Bl. a. kommer till nyssnämnda siffra ett icke ringa antal sjuka, som ej står upptagna på väntelista. Väntetiderna medför betydande risk för försämring av patienternas tillstånd och för ökade konflikter i miljön, understundom ledande till tragiska förvecklingar. Det bästa tillfället för en framgångsrik behandling kan försittas med risk för uppkomst av psykisk invaliditet.
Platsbristen förorsakar även att ett icke ringa antal sinnessjuka f. 11. vår- das på ålderdomshem. I hetänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i lands- tingsområdena har kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket redovisat (sid. 195) en av kommittén i slutet av år 1954 företagen invente- ring av vårdtagare å ålderdomshem (omfattande 36 577 platser med 33 489 vårdtagare) samt en av åldringsvårdsutredningen den 1 mars 1955 företagen liknande undersökning. I båda undersökningarna återfanns 4 800—4 900 psykiskt sjuka, därav 1 100—1 300 svårskötta. Vidare kan nämnas, att i den av oss och Hallands läns landsting företagna fältundersökningen i Hallands län registrerades 74 sinnessjuka, som vårdades på ålderdomshem eller 6 pro- cent av hela antalet påträffade sinnessjuka (1 206). I 1955 års mentalvårds- utredning inom Stockholms län registrerades sammanlagt 2 050 sinnessjuka av vilka 325 (16 procent) var intagna på ålderdomshem.
1.95 7 _. Beläggning Överbelägg— Avdelning Faststallt den 13 febr. ning1 Avdelningens karaktär platsantal 1957 % Manliga avdelningar lugn intagning, liggande + uppe- M 2 a 28 26 —— jgående lugn, uppegående akut sjuka + M 2 b 28 28 _ jkron. sjuka ...................... orolig intagning, 2/3 liggande + 1/3 4 A 24 38 58 juppegående halvorolig intagning, 1/2 liggande + 4 B 27 42 56 [1/2 uppegående lugn, liggande, krOppsligt sjuka och 6 A 22 39 77 jklena, tbc åldrade, kroppsligt klena samt 6 B 35 44 26 [osnyggt], 2/& liggande 8 A 40 54 35 halvorolig, kron. sjuka, uppegående 8 B 40 55 38 orolig, kron. sjuka, uppegående 16 C 33 46 39 halvorolig, kron. sjuka, uppegående 16 D 33 47 42 halvorolig, kron. sjuka, uppegående 18 A 33 39 18 lugn, kron. sjuka, uppegående 18 B 31 40 29 öppen 20 20 25 25 lugn, kron. sjuka, uppegående, låttsk. orolig, kron. sjuka, svårskötta, även 30 A 28 40 43 jtbc, 3/4 liggande 30 B 34 50 47 orolig, kron. sjuka, 3], liggande MK a 28 20 __ hellugn, uppegående (öppen dörr) Specialavd.: 32 A 20 -— 32 B 37 i 16 Samtliga manliga avd. (exkl. spec.- avd.) 484 633 31 Kvinnliga avdelningar K 3 a 34 24 —— halvlugn intagning, liggande + uppe— gående K 3 b 28 24 — lugn intagning, liggande + uppe- gående 5 A 24 26 8 helorolig intagning, liggande + uppe- gående 5 B 24 25 4 halvorolig intagning, liggande + uppegående
1 Med överbeläggning avses här det procenttal varmed beläggningen i förhållande till det fastställda platsantalet vid tiden för uppgifternas inhämtande överstiger 100.
» »
.. Beläggning Överbelägg— Avdelning Faststallt den 13 febr. ning Avdelningens karaktär platsantal 1957 35 7 A 22 34 55 orolig, gamla, liggande, tbc 7 B 35 47 34 halvorolig, liggande + uppegående (aven tbc) 9 A 36 46 28 orolig, kran. sjuka, uppegående 9 B 34 48 41 orolig, kron. sjuka, uppegående 17 A 33 44 33 halvorolig, kron. sjuka, uppegående 17 B 33 45 36 halvorolig, kron. sjuka,uppegående 19 A 33 35 6 halvorolig, kron. sjuka, uppegående 19 B 33 40 21 halvorolig, kron. sjuka, uppegående 21 A 20 20 _— halvlugn, kron. sjuka, uppegående 21 B 20 20 — halvlugn, kron. sjuka, uppegående 31 A 28 41 46 orolig, kron. sjuka, mest uppe 31 B 34 45 32 orolig, kron. sjuka, liggande + uppe- gående MK b 28 16 — hellugn, uppegående (öppen dörr) Samtliga kvinnliga avd. 499 580 16 Hela sjuk- huset (exkl. spec.-avd.) 983 1 213 23
På vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka vårdas ett stort antal patienter, som egentligen borde vårdas på mentalsjukhus. Som exempel kan anföras, att på Värmlands läns landstings vårdhem Stensta i Kristinehamn vårdades under juli månad 1958 ca 15 patienter —- motsvarande 10 procent av klien- telet på Vårdhemmet —— som borde överflyttas till Mariebergs sjukhus.
Brister ifråga om den öppna mentalsjukvården
Strävandena att tillgodose mentalsjukvårdens behov har _— som tidigare framgått _ i hög grad koncentrerats till den slutna vården. Resurserna för öppen mentalsjukvård har utvecklats senare och i långsammare takt. Svå— righeterna att erhålla öppen specialistvård på detta område framgår redan av det faktum, att antalet psykiatriker i vårt land är så ringa att de specialis- ter som finns i mycket stor utsträckning måste tagas i anspråk för sluten vård.
Tillgången på psykiatriker i olika delar av landet absolut och i relation till folkmängden framgår av tabell 7: 3. Denna upptar för jämförelses skull även totala antalet läkare och specialister av olika slag. Uppgifterna är hämtade dels ur material från Sveriges läkarförbund, dels ur Allmän hälso- och sjuk- vård för år 1956.
Tabell 7: 3. Fördelningen av antalet läkare, specialister av skilda slag samt specialister i mentalmedicin 1956
.. Övriga Nedre Övre Såglcäl (ågte- Malmö Svea- o. Norr— Norr— ååå g Götaland land land Absolula tal Totalantal läkare vid ut- gången av 1956 ....... 1 665 530 245 2 903 344 193 5 991 Specialister 1956 enl. be- slut av läkarförbundet eller med motsvarande komp ................ 718 264 113 1 023 131 81 2 330 Därav i mentalmedicin enl. beslut av läkarför— bundet eller med mot— svarande komp ........ 60 21 4 105 11 7 208 Per 10 000 inv. . Totalantal läkare vid ut- ; gången av 1956 ....... 21,0 13,7 11,5 6,3 4,7 3,9 8,2 j Specialister 1956 ........ 9,0 6,9 5,4 2,2 1,8 1,7 3,2 ," därav i mentalmedicin. . 0,8 0,6 0,2 0,2 0,2 0,1 0,3 " Som framgår av tabellen uppgick hela antalet läkare med specialistkompe-
tens i mentalmedicin enligt uppgifter från läkarförbundet till 208. Detta motsvarar 3,6 procent av hela läkarantalet. Då totalantalet specialister — 2 330 _ innebär, att ca 40 procent av läkarkåren förvärvat specialistkompe- ' tens, är det tydligt, att psykiatrins andel är oproportionerligt ringa. Per 100 000 invånare finns i medeltal endast 3 specialister i mentalmedicin, och om man bortser från Stockholm och Göteborg blir siffran väsentligt lägre. Anmärkas må att i siffrorna givetvis ej ingår sådana vid anstalter för men— talsjukvård anställda läkare, som ej förvärvat specialistkompetens. Privatpraktiserande psykiatriker finns endast på några platser i landet. I Stockholm finns f. n. 21 läkare, som i häftet »Läkare och Tandläkare» annon— serar specialiteten psykiska och nervösa sjukdomar. Endast obetydlig ny— rekrytering har förekommit under senare år och medelåldern för nämnda läkare är anmärkningsvärt hög eller 60 år. I Göteborg finns 4 privatprakti- serande psykiatriska specialister och i Malmö-Lundområdet 2. Under senare år har visserligen i samband med inrättandet av psykiatriska ,», lasarettsavdelningar på olika håll inträffat en glädjande ökning även av de öppna vårdresurserna. Vid dessa avdelningar befintliga öppna mottagningar har dock visat sig otillräckliga. Tillströmningen av patienter har varit så stor, att väntetiderna på många håll blivit avsevärda. För de psykiskt sjuka _ ofta svårt ångestfyllda, olyckliga och lidande människor — är tvånget att vänta i veckor och t. o. m. månader på ett första samtal med
ha.-r.f.».
läkaren en mycket svår press. De mest akuta fallen kan stundom men inga- lunda alltid emottagas i förtur.
I åtskilliga län saknas alltjämt lasarettsavdelningar med tillhörande öppna mottagningar. Även om sådan avdelning jämte öppen mottagning finnes, är spridningen av den öppna vården alltjämt otillfredsställande. Läkarna vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna har endast i ringa utsträckning mottag- ningar vid andra sjukvårdsinrättningar. Vid mentalsjukhusen är, såsom i föregående kapitel omnämnts, den öppna vård, som förekommer utöver hj älpverksamheten, i allmänhet av begränsad omfattning; undantag härifrån förekommer men å andra sidan finns även sjukhus, som helt saknar öppen vård av sådant slag.
En organisation inom den öppna mentalsjukvården, som i stort sett är tillfredsställande organisatoriskt uppbyggd, är hjälpverksamheten vid de statliga sinnessjukhusen. I praktiken har den emellertid fått påtaga sig även andra uppgifter än dem, för vilka den är avsedd, vilket vållat svårigheter. ! Organisationen har med hänsyn härtill visat sig mera effektiv i somliga om-
råden än i andra. De öppna mottagningar, som hj älpverksamhetsläkarna skall l hålla på sinnessjukhusen, är på sina håll talrikt besökta; vid andra sjukhus
har de icke fått någon större omfattning (se tabell 6: 9), trots att behovet av öppen vård säkerligen är lika stort inom dessa senare områden. Även till- l synen av försöksutskrivna synes vara ojämn. Samarbetet med perifera organ såsom distriktssköterskor och kommunala socialvårdsorgan fungerar på sina håll ganska väl men på andra håll sämre.
Framförallt synes emellertid arbetsbelastningen vara alltför hård med hänsyn till resurserna inom hjälpverksamhetens organisation. I svar på av oss utsända rundfrågor till hjälpverksamhetsläkarna har frågan om för- stärkning genom ett ökat antal läkare samt skrivpersonal förts fram från flera olika håll.
En påtaglig brist i storstädernas mentalsjukvård är att hjälpverksamhe- ten där är av så ytterst ringa omfattning.
, Utöver den öppna mentalsj ukvård, som meddelas genom särskilt för ända- målet inrättade organ, förekommer ett mycket stort antal konsultationer på det psykiatriska området hos läkare, som ej förvärvat psykiatrisk specialist- kompetens. I betydande utsträckning sker hänvändelse i dylika fall till tjänsteläkare eller privatpraktiserande läkare, som bedriver allmän prak- tik. En del av dessa läkare har förvärvat Viss randutbildning i psykiatri. I vilken omfattning så skett är dock icke bekant. En av kommittén för över- syn av hälso- och sjukvården i riket gjord undersökning av nyutnämnda (icke transportsökande) ordinarie provinsialläkares tjänsteårsmeriter, avse- ende åren 1942, 1947, 1952 och 1957, visar emellertid, att dessa läkare i myc- ket ringa utsträckning förvärvat någon psykiatrisk utbildning utöver den, som meddelats inom ramen för deras med. lic.examen. År 1947 hade sålunda minst hälften av 32 nyutnämnda läkare ingen vidareutbildning alls på ifrå-
gavarande område; är 1952 var medianvärdet för de 16 nyutnämnda läkarna 20 dagars psykiatri; år 1957 för de 38 nyutnämnda 25 dagar. Av dessa uppgifter framgår, att den hjälp ifrågavarande läkare kan meddela vid psykiatriska sjukdomsfall huvudsakligen sammanhänger med deras all— männa medicinska erfarenhet och icke kan innebära någon mera kvali— ficerad psykiatrisk vård. Därtill kommer att dessa läkare i regel har en mycket betydande arbetsbörda inom ramen för sin allmänna verksamhet i den somatiska sjukvården. Den tid de kan ägna psykiskt sjuka patienter
är därför starkt begränsad. För flertalet ligger det redan med hänsyn härtill ! utanför möjligheternas gräns att bedriva psykoterapeutisk verksamhet,
exempelvis i form av långvarig samtalsbehandling. ;
Brister i fråga om personaltillgång och arbetsförhållanden
I början av år 1958 fanns vid statens sinnessjukhus sammanlagt 1931 tjänster :. som läkare. Av dessa var den 1 mars samma år 77 eller ca 40 procent vakanta. AV de underordnade tjänsterna var inte mindre än ca 64 procent va- kanta. Nu nämnda siffror återfinnes i tabell 7: 4, där antalet läkartjänster och vakanser kan följas tillbaka till år 1948. Totala antalet läkartjänster samt antalet vakanta sådana tjänster under ifrågavarande tid åskådliggöres också genom diagram 7: 1. Kurvan över antalet vakanta tjänster i procent av antalet läkartjänster visar, att det relativt starka tillskottet av läkar- tjänster under senare år ej motsvarats av en proportionellt sett lika stor ökning i antalet vakanser. En något gynnsammare situation har sålunda inträtt i detta hänseende.
1 I denna siffra har inräknats 12 tjänster vid de statliga sjukhusen för psykiskt efterblivna. ,
Tabell 7: 4. Antalet läkartjänster och antalet vakanta sådana tjänster vid statens sinnessjukhui åren 1943—19581
1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/4 1/10 1/4 1/10 1/4 1/10 1/3, 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1955 1956 1956 1957 1957 1958i
Överläkare ........ 44 44 44 44 44 44 45 45 46 46 48 48 51 51 _, därav vakanta. . . . 4 4 2 3 3 _ 1 1 2 _ 2 3 3 3 » » i % 9,1 9,1 4,5 6,8 6,8 _ 2,2 2,2 4,3 _ 4,2 6,3 5,9 5, Förste läkare ...... 22 26 29 31 33 33 33 33 39 39 43 43 48 48 ; därav vakanta . . . 4 5 5 7 8 5 5 3 9 8 15 14 19 14 » » i %. 18,2 19,2 17,2 22,6 24,2 15,2 15,2 9,1 23,1 20,5 34,9 32,6 39,6 29Ä Läkare ........... 74 75 73 74 73 73 75 75 81 81 90 90 94 94 därav vakanta .. . . 33 49 52 54 54 49 48 48 54 57 65 60 63 60
» » i%. 44,6 65,3 71,2 73,0 74,0 67,1 64,0 64,0 66,7 70,4 72,2 66,7 67,0 GB,;
_l
Totalantal läkare. . . 140 145 146 149 150 150 153 153 166 166 181 181 193 193 ," därav vakanta. . . . 41 58 59 64 65 54 54 52 65 65 82 77 85 77 ; » » i %. 29,3 40,0 40,0 43,0 43,3 36,0 35,3 34,0 39,2 39,2 45,3 42,5 44,0 3943
* Avser egentlig sjukhusvård; tjänsterna inom hjälpverksamhet och familjevård samt vid rättspsykiatriski avdelningar är sålunda ej medräknade. *
: ! 'I
Antalet läkartjänster och antalet vakanta sådana tjänster vid statens sinnessjukhus åren 1948—1958
90— öoa f' '"
1 ml /
50 I
./'_o—
40_/ .__._ 50—/ ' 20— 'O—
0 | I I I I [
Moas VID-49 710430 |/|0-5| 1/10-52 I/lO-55 VID—54 I/l0-55 140-56 VID-57 = Antal läkartjänster
————= ___ vakanta läkartjänster
i % av antalet --—
I anslutning till vad ovan anförts vill vi framhålla, att det vid bedöm- ning av uppgifter rörande vakanta tjänster bör observeras, att 5 a 10 procent av läkartjänsterna regelmässigt brukar vara vakanta på grund av att de är under tillsättning (vid befordran etc., s. k. rutinvakanser).
Ovanstående uppgifter avser tjänsterna inom den egentliga sjukhusvår- den. Medräknas hjälpverksamhet och familjevård samt rättspsykiatriska undersökningsavdelningar fanns i början av år 1958 sammanlagt 234 tjänster av vilka 84 eller 35,9 procent var vakanta den 1 mars 1958. Av de 84 vakanta
Diagram 7: 2
Medelbeläggningen per läkartjänst vid de statliga primärsjukhusen under åren 1948—1958 Antal 200 |90— IBO— l70—
160— |50 X
140— x
ISO— I20— HD— 100
o vlc—45 Violin vlc-50 l/lOl—Sl Vid—52 Viol—55 Viol-54 Vie-55 MIDI-56 L/IOI—ST Vue—se.;
tjänsterna var 17 helt utan vikarie, 18 uppehölls av svenska legitimerade läkare, 4 av svenska medicine kandidater, 7 av utländska läkare med all- män behörighet jämlikt beslut av Kungl. Maj :t, 30 av utländska läkare utan sådan behörighet och 8 av utländska medicine studerande.
Av följande tabell 7: 5 framgår, att de vakanta tjänsterna den 1 mars 1958 till 70,2 procent uppehölls av icke behörig vikarie eller ej uppehölls alls och att 45,3 procent av de vakanta tjänsterna uppehölls av utlänningar, som saknade allmän behörighet.
Även om vakanserna å läkartjänsterna kunde begränsas till de 5. k. rutin- vakanserna skulle läkartätheten vid de statliga mentalsjukhusen vara alltför låg. Under de senaste 10 åren har dock vissa förbättringar härvidlag åstad- kommits. År 1948 var medelbeläggningen per läkartjänst vid primärsjuk-
Tabell 7: 5. Icke uppehällna eller på förordnande uppehällna vakanta tjänster vid statens sinnessjukhus den 1 mars 1958
Vikarie Antal 1. Saknades ...................... 17 2. Svensk leg. läkare .............. 18 21,4 3. Svensk med. kand .............. 4 4,8 4. Utl. medborgare med allm. behö- l righet ......................... 7 8,3 5. Utl. medborgare utan allm. behö- j righet ......................... 30 35,7 6. Utländsk med. studerande ...... 8 9,6 Summa 84 100,0
Tabell 7: 6. Antal läkartjänster, medelbeläggning och medel— beläggning per läkartjänst vid de statliga primärsjukhusen1 åren 1948—58
År Antal Medel— Medelbeläggning läkartjänster beläggning per läkartjänst I I 1948 121 18 660 154,2 * 1949 126 18 699 148,4 ' 1950 127 18 779 147,9 j 1951 130 18 953 145,8 1952 132 19 181 145,3 ; 1953 132 19 367 146,7 ; 1954 134 19 542 145,8 1 1955 145 19 659 135,6 1 1956 158 19 710 124,7 _ 1957 169 19 596 116,0 » 1958 178 _ 2(110,1)
1 Sjukhusen för psykiskt efterblivna är ej medräknade här. ” Beräknat på grundval av 1957 års medelbeläggning.
Tabell 7: 7. Antal läkartjänster, medelbeläggning och medel- beläggning per läkartjänst vid storstädernas sinnessjukhus
är 195 7
Antal Medel- Maillbeläfg'
läkartjänster beläggning läkargtjränst Långbro ............. 12 999 83,3 1 Beckomberga ......... 33 1 782 54,0 1 Lillhagen ............ 19 1 215 63,9 1 Malmö Östra ......... 8 688 86,0 1 72 4 684 65,1
husen 154,2 under det att motsvarande tal för år 1957 var 116,0. Utvecklingen mellan dessa båda är beskrives genom tabell 7: 6 och diagram 7: 2.
I fråga om läkartätheten är storstädernas mentalsjukhus i en betydligt gynnsammare situation, vilket framgår av tabell 7: 7. Medelheläggningen per läkartjänst var vid dessa sjukhus 65,1 år 1957.
En större läkartäthet har emellertid framhållits önskvärd även vid stor- städernas mentalsjukhus. Överläkaravdelningarna har ansetts för stora. I den tidigare omnämnda utredningen rörande det framtida bäddplatsbe— hovet för Stockholms stads slutna psykiatriska vård har överläkaren Izi— kowitz gjort vissa beräkningar angående den tid, som överläkarna vid Beckomberga sjukhus år 1950 hann ägna patienterna under varje 3-timmars- rond. Izikowitz kom därvid fram till, att om var och en av överläkarna skulle på något sätt ägna sig åt varje patient skulle härför stå en brutto- tid av ca 10 sekunder till förfogande per patient (exkl. nyintagna patien- ter och patienter, som skulle skrivas ut). Nettotiden skulle bli avsevärt kortare; under bruttotiden måste överläkaren hinna med att förflytta sig mellan de olika sjukavdelningarna inom sjukhusområdet, han måste ta del av och diskutera patienternas hälsotillstånd m. In. med avdelnings- läkarna, översköterskorna och annan sjukvårdspersonal, han måste läsa igenom intagningshandlingar, utlåtanden från diagnostiska laboratorier, ta del av nattvaktsböcker m. m.
Vid de mindre kommunala sinnessjukhusen finns som regel icke några särskilda läkartjänster inrättade.
Den bristande tillgången på läkarpersonal vid de statliga mentalsj ukhusen gör att de tjänstgörande läkarna inte ens tillnärmelsevis hinner med sina arbetsuppgifter, som ju i första hand bör vara att bereda de psykiskt sjuka en ändamålsenlig vård. Rutinmässigt skrivarbete upptar också deras tid i be— tydande omfattning. Endast vissa patienter kan bli föremål för djupare pe- netrering; kriminalpatienter och liknande patientkategorier måste på grund av särskilda bestämmelser ägnas en betydande del av arbetstiden till förfäng för övriga.
På grund av de stora avdelningarna och knappheten på läkare får läkarna ej heller tid och kraft över till litteraturstudium och diskussioner med kol- leger inom sin egen specialitet och inom andra delar av medicinen. De för sjukvårdsarbetet så värdefulla interna konferenserna kan vid flera sjukhus inte hållas i den utsträckning som vore önskvärt. Läkarna får ej heller till- räckligt med tid över för deltagande i den öppna vården. En del lokala anord- ningar för sådan vård —— exempelvis undersökningsrum och väntrum — saknas också vid flertalet sjukhus. Genom den öppna vården får läkarna kontakt med de lättare mentala sjukdomstillstånden; detta medverkar i sin tur till att allmänheten får en bättre förståelse för mentalsjukvårdens upp— gifter och arbetsmetoder.
Även bland sjukvårdspersonalen förekommer rekryteringssvårigheter vid de statliga mentalsjukhusen. Vid storstädernas mentalsjukhus är tillgången på sådan personal — med undantag för examinerade sjuksköterskor — god. Antalet tjänster och vakanser den 1 oktober 1956, den 1 oktober 1957 och den 1 mars 1958 inom de olika kategorierna av sjukvårdstjänster vid de stat- liga sjukhusen framgår av tabell 7: 8.
J.,—f_aw...» .:
Tabell 7: 8. Vakanser ä sjukvårdstjänster vid statens sinnessjukhus
Läget 1/10 1956 Läget 1/10 1957 Läget 1/3 1958 vakanta vakanta vakanta
lägg antal härav antal härav antal härav
tjäns- av or— tjäns— av or— tjäns- av or-
ter antal % ganisa- ter antal % ganisa- ter antal % ganisa-
tions— tions- tions-
skäl1 skäll skäl1
? Personalförestånd.. 13 18 1 5,6 _ 19 3 15,8 _ 19 2 10,5 _ Förste uppsynings-
man ........... 13 21 3 13,6 — 24 1 4,2 _ 24 2 8,3 _ Första förestånda-
, rinna .......... 13 29 1 3,4 _ 29 1 3,4 _ 29 — ——
Socialkurator ..... 12 8 4 50,0 — 13 9 69,0 _ 13 7 53,8 _ , Socialassistent”.... 12 14 2 14,3 1 14 1 7,1 1 14 1 7,1 —
Uppsyningsman. .. 11 19 — _ _ 20 5 25,0 _ 20 4 20,0 _
Föreståndarinna .. 11 49 4 8,2 _ 54 8 14,8 1 54 5 9,3 1 Överskötare ...... 10 189 8 4,2 3 204 22 10,8 12 204 16 7,8 6 Översköterska 10 510 51 10,0 12 532 52 9,8 26 532 41 7,8 8 Översköterska 9 46 11 23,9 — 48 12 25,0 _ 48 11 22,9 _ Arbetsterapeut. . . . 9 16 6 37,5 — 17 6 35,0 — 17 5 29,4 _ Förste skötare. . .. 9 244 23 9,4 8 263 29 11,0 15 263 25 9,5 8 Första sköterska.. 8 451 64 14,2 15 468 67 14,3 16 468 61 13,0 5 Skötare .......... 8 2 265 178 7,9 35 2 383 383 16,1 98 2 383 383 16,1 64 Sköterska ........ 7 3 267 1 124 34,4 88 3 409 1 458 42,8 119 3 409 1 480 43,4 94 Avdelningsbiträde. 2 46 21 46,0 2 68 44 64,7 19 68 51 75,0 8
Summa 7 193 1 501 20,9 164 7 565 2 101 27,8 307 7 565 2 094 27,7 194
1 Tjänster avsedda för avdelningar under byggnad, ombyggnad eller dylikt. 2 Tjänsterna inrättade vid rättspsykiatriska avdelningar.
Den 1 mars 1958 var 28 procent av tjänsterna vid sistnämnda sjukhus va- kanta. Som regel fanns emellertid vikarier, men många av dessa saknade be- hörighet. Man måste emellertid hålla i minnet, att även i fråga om sj ukvårds- personalen förekommer s. k. rutinvakanser; bl. a. måste ett icke ringa antal tjänster hållas vakanta för de elever, som genomgår grundutbild- ning. Speciellt vad beträffar kvinnlig sjukvårdspersonal, är emellertid läget bekymmersamt. Den 1 mars 1958 var omkring 40 procent av tjänsterna som sköterska vakanta.
Andra personalkategorier, beträffande vilka det visat sig föreligga stora rekryteringssvårigheter, är socialkuratorer och arbetsterapeuter. För egentlig sjukhusvård och för hjälpverksamhet finns f. n. endast 13 tjänster som kuratorer. Icke någon heltidsanställd psykolog finnes; för budgetåret 1958/59 finns anvisat ett anslag med 60 000 kronor för »psykologisk försöksverksam- het». Anslaget har fördelats på 8 ä 9 sjukhus för avlönande av timanställda psykologer. Det kan nämnas, att vid ett av storstädernas mentalsjukhus, nämligen Beckomberga sjukhus, finns två heltidsanställda kliniska psykolo- ger. Antalet tjänster som arbetsterapeuter för sådana befattningshavare, som genomgått Slöjdföreningens skola i Göteborg (numera 1-årig, tidigare 2-årig
kurs), är endast 20. Därjämte finns emellertid ett 40-tal tjänster som 1:e skötare eller översköterskor i arbets- och sysselsättningsterapi med kortare utbildningstid (4-månaderskurs; 2 månader vid Steneby skolor för yrkes- undervisning och 2 månader vid Slöjdföreningen skola i Göteborg). Sjuk- gymnast finns endast vid ett sjukhus, nämligen S:t Lars sjukhus i Lund. För sjukgymnastverksamhet finnes dock anvisat ett anslag, som för bud- getåret 1958/59 uppgår till kr. 50 000 och som fördelas de olika sjukhusen emellan för timavlöning åt sjukgymnast.
En olägenhet är, att den överordnade sjukvårdspersonalen under stor del av arbetstiden sysselsättes med alltför många kamerala och andra uppgifter, som ligger utanför området för egentligt sjukvårdsarbete. Enligt av medi- cinalstyrelsen den 21 september 1957 utfärdat cirkulär angående förvaltning av patienternas vid statens sinnessjukhus privata medel (MF 1957/65) åligger det nämligen första föreståndarinna och förste uppsyningsman att »för å överläkaravdelningen vårdade patienters räkning mottaga, förvalta och handhava penningmedel samt att förmedla av sjukvårdsläkaren med- givna inköp åt patienterna ävensom att under lås förvara sådana patient till- höriga värdeföremål, som denne ej själv bör handha och som måste förvaras på sjukhuset. Vad nu sagts skall även gälla i fråga om uppsyningsman (före- ståndarinna, översköterska) på avdelning, där förste uppsyningsman (första föreståndarinna) saknas, ävensom föreståndarinna i familjevård.»
I syfte att erhålla vissa uppgifter, som belyser olika sidor av sjukvårds- arbetet vid statens sinnessjukhus, har vi under ledning av vår sekreterare låtit verkställa undersökningar härom vid S:t Jörgens sjukhus i Göteborg den 25—26 november 1957, vid Restads sjukhus i Vänersborg den 5—6 de- cember 1957 och vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg den 13—14 janu- ari 1958.
I undersökningen deltog följande dagpersonal: varannan tjänstgörande översköterska,
» » överskötare, » » 1:a sköterska, » » 1:e skötare samt
samtliga skötare och sköterskor på en fjärdedel av avdelningsbeståndet vid sjukhusen.
Å särskilt upprättat formulär redogjorde dessa befattningshavare för arten av sin huvudsakliga verksamhet under varje halvtimme av arbetspasset de dagar under- sökningen ägde rum.
Till ledning för ifyllandet av formuläret lämnades överst på detsamma följande anvisningar:
1. Avdelningsarbete, såsom städning, disk 0. d., när arbetet inte innebär samti- dig handledning av patienter. Eventuellt skrivarbete skulle även noteras under denna rubrik.
2. övervakning av patienter — vare sig dessa är sysselsatta eller inte _ utan några särskilda insatser från den övervakandes sida.
3. Aktiv patientvård, innebärande ledning av och deltagande i patienternas arbete, fritidssysselsättning, sport etc.
Samtal med en eller flera patienter om deras personliga förhållanden och problem. (T. ex. samtal med nyintagna, med patienter, som skall lämna sjuk- huset, försök att förmå patient att ta viss behandling etc.)
5. Speciella somatiska behandlingar. (Deltagande vid insulincoma- och elektro- chockbehandling o. d.)
6. Kroppssjukvård. (Omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning etc.)
7. Arbete utom avdelningen. (Ärenden inom och utom sjukhuset o. d. Om patient medföljer och aktivt deltager, göres anteckningar i stället under 3 »Aktiv patientvård».)
8. Spilltid. (Väntan på rond, väntan vid ärenden, sysslolöshet i allmänhet.)
9. Vidareutbildning. (Deltagande i föreläsningar och konferenser mellan läkare och personal.)
Sedan undersökningen avslutats har det erhållna materialet bearbetats på delegationens kansli. Följande resultat har därvid erhållits (tabell 7: 9).
Tabell 7: 9. Undersökning angående siukvårdspersonalens arbetsuppgifter vid S:t Jörgens, Restads och S:ta Maria sjukhus
Förmanspersonal Skötare, sköterskor Aråfte m. kv. m. + kv. m. kv. m. + kv. (se anvxsnmgarna) ant. (, ant. ,,, ant. ,, ant. o/ ant. (7 ant. '? 1/2t. (= 1/2t. fo 1/2t. Å låt. 0 %t. 0 l/zt. 0 1 160 28,2 256 27,4 416 27,8 702 40,6 1 360 56,1 2062 49,6 2 40 7,0 81 8,7 121 8,1 399 23,1 493 20,3 892 21,5 3 69 12,2 168 18,1 237 15,8 419 24,2 267 11,0 686 16,5 4 72 12,7 72 7,8 144 9,6 43 2,5 23 0,9 66 1,6 5 39 6,9 33 3,5 72 4,8 54 3,1 59 2,4 113 2,7 6 114 20,0 206 22,1 320 21,3 43 2,5 100 4,1 143 3,4 7 65 11,4 92 9,9 157 10,5 39 2,3 67 2,8 106 2,6 8 1 0,2 9 1,0 10 0,7 3 0,2 12 0,5 15 0,4 9 8 1,4 14 1,5 22 1,4 26 1,5 45 1,9 71 1,7 Summa 568 100,0 931 100,0 1499 100,0 1 728 100,0 2426 100,0 4 154 100,0
Undersökningen visade sålunda, att sådant avdelningsarbete såsom skriv- arbete, städning, disk 0. d., som inte innebär handledning av patienter, upptar mer än en fjärdedel av förmanspersonalens arbetstid och hälften av skö- tarnas och sköterskornas arbetstid. Kroppssjukvården är därnäst den mest omfattande arbetsuppgiften för förmanspersonalen (21,3 procent), varefter följer aktiv patientvård, innebärande ledning av och deltagande i patienternas arbete och fritidssysselsättning (15,5 procent), ärenden inom och utom sjuk- huset (10,5 procent) samt samtal med patienterna om deras personliga för- hållanden och problem (9,6 procent).
Av skötarnas och sköterskornas arbetsuppgifter dominerar ävenledes grup- pen >>avdelningsarbete>>. Det förhållandet, att i sinnessjukvård specialutbil- dad personal sysslar med städning, disk 0. (1. under hälften av arbetstiden, måste innebära en bristfällig organisation. Från en erfaren Sjukhuschef har
vi inhämtat, att vid höst-, jul— och vårstädningar ligger nästan all annan verksamhet nere vid vårdavdelningarna.
En annan grupp av arbetsuppgifter, som synes oss uppta alltför stor del av arbetstiden är »övervakning av patienter _ vare sig dessa är sysselsatta eller inte —— utan några särskilda insatser från den övervakandes sida». Denna grupp är för skötare och sköterskor den andra i ordningen då det gäller omfattningen (21,5 procent). På tredje plats följer gruppen »aktiv patientvård» (16,5 procent).
Statens sjukhusutredning av år 1943 har i sitt betänkande med synpunkter och förslag rörande sinnessjukvården redovisat en undersökning rörande fördelningen av dagpersonalens arbetstid på olika arbeten. Utredningens arbetsstudiedelegation genomförde denna undersökning inom fyra lugna och fyra halvoroliga vårdavdelningar för manliga patienter vid fyra olika sinnessjukhus. Fördelningen av vårdpersonalens arbetstid var enligt denna undersökning följande (tabell 10).
Tabell 7:10. Procentuell fördelning av sjukvårdspersonalens arbetstid på olika arbetsuppgifter jämlikt arbetsstudier inom 8 vårdavdelningar
Lugna Halvoroliga avdelningar avdelningar % % A. Egentligt sjukvårdsarbete ....... 49 58 B. Hygienisk vård av patienter. . .. 3 5 C. Transporter och ärenden ....... 6 4 D. Servering, diskning, bäddning,
städning m. fl. ekonomiarheten. . 34 28 E. Spilltid o. d .................... 8 5 Summa 100 100
Med anledning av undersökningsresultatet gjordes i betänkandet (sid. 79) den reflexionen att »då samtliga till vårdavdelningarna hänförliga befattning ar f. n. äro avsedda att innehas av personal, som antingen besitter viss utbild— ning i sjukvård eller som undergär sådan utbildning, bör en översikt av ifrågavarande organisation närmast taga sikte på frågan, huruvida ej en del mindre kvalificerade göromål skulle kunna avlastas på personal utan sjuk- vårdsutbildning». Utredningen föreslog, att biträdestjänster för icke sjuk- vårdsutbildad personal skulle inrättas. Dessa befattningshavare skulle i första hand utnyttjas för budskickning, serverings- och städningsarbe- ten o. (1.
Under budgetåret 1957/58 fanns vid de statliga sjukhusen sammanlagt 68 avdelningsbiträdestjänster för ombesörjande av i huvudsak städningsupp- gifter. Fr. o. m. den 1 juli 1958 har 80 sådana tjänster tillkommit.
...så-_a,
1.3.4. . g.:
i 'I
Eftersatta behandlingsbehov
Under våren 1957 gjorde ledamoten Gerle på uppdrag av delegationen en undersökning vid två statliga mentalsjukhus, Sidsjöns och S:t Sigfrids sjuk- hus, med syfte att söka beräkna det ytterligare behandlingsbehovet för pa- tienterna, för den händelse tillräckliga personella och materiella resurser för att tillfredsställa detta behov stode till förfogande. Vid undersökningens uppläggning inriktade man sig delvis på samma frågeställningar som i hal- landsundersökningen och i den av Stockholms läns landsting verkställda undersökningen.
Undersökningen tillgick så, att var femte inneliggande eller i familjevården placerad patient blev föremål för en kort personlig undersökning, samti- digt som journalen genomgicks och uppgifter inhämtades av läkare, före- ståndarinne— och uppsyningspersonal och den på de olika sjukavdelningarna för dagen tjänstgörande ansvariga personalen. Undersökaren tog därefter ställning till den på journalen angivna diagnosen och likaledes till eventuellt behandlingsbehov och även till arten av ytterligare behandling samt till den vårdform, i vilken patienten slutligen kunde tänkas bli placerad. Det skall här understrykas, att dessa ställningstaganden är uttryck för under- sökarens personliga uppfattning även om de i de flesta fall accepterats av läkarna vid resp. sjukhus.
Undersökningsmaterialet har bearbetats å delegationens kansli. De där- vid erhållna resultaten har sammanställts i tabell 7: 11 16. För vin- nande av bättre överskådlighet redovisas därvid klientelen från de två sjuk- husen sammanslagna till ett material. I det följande jämföres resultaten av undersökningen i den mån detta låter sig göra med hallandsundersökningens motsvarande uppgifter rörande S:ta Maria sjukhus. En jämförelse med upp- gifterna från den i Stockholms län gjorda undersökningen har däremot icke verkställts, då ur ifrågavarande material icke framräknats erforderliga rela- tionstal, avseende enbart klientelet på mentalsjukhus.
Av tabell 7: 11 framgår klientelets fördelning på kön, ålder och sj ukdoms- diagnoser i det av Gerle undersökta materialet. Längst ner i tabellen redo— visas den procentuella fördelningen å diagnosgrupper. Gruppen schizofrenier dominerar med 73 procent, vilket visar god överensstämmelse med förhål- landena på S:ta Maria sjukhus, där enligt hallandsundersökningen 71 pro- cent av fallen var att hänföra till denna grupp. Den psykogeriatriska grup- pen(presenil psykos, senil psykos och arteriosclerotisk psykos) upptar i Gerles material 9 procent, medan den i hallandsundersökningen upptar 14 procent. Den manisk-depressiva sjukdomen upptar i Gerles material 3,5 procent medan den i hallandsundersökningen upptar 4,3 procent.
Längst till höger i tabellen anges åldersfördelningen i materialet för samma åldersgrupper, som redovisats för hallandsmaterialet. En jämförelse utvisar, att åldersgrupperna under 40 år är mera representerade i Gerles
Tabell 7:11. Fördelning på kön, ålder och diagnoser
131lllq3CI
soxxsd ueåoxxsd sorpfsdsuonxaml Jesoaifsd evsnenrj soxÄsd [mes
seijÄsd [juesaid soxÄsd )jsndaudg 191lllloaqwl + 'ZUIOS iueuoziqos mopxnts udep-'uew
sonstjoqomV isdenda
juewoomN manilloaqwl sometiomfsd uedoxåsd
epeasuig [11 :: 49130 scijäsd E )jS!10.la[)[SOl.191.lV E
E E E A* E & E .::: E ;( E & E & E & E ; E & 5 ,:d E .= E x E
Burning
Man.-depr. sjukdom
Schizofreni
I trtlsztjs p
Schiz. + imbecillitet
Epilepsi
Epileptisk psykos
Presenil psykos
Senil psykos
Arteriosklerotisk psykos
Psykos efter hjärnskada
...i & ub— w Ul _] H =» &_ _": då v—l IO
Luetiska psykoser
Infektionspsykos
IZII 1
Alkoholpsykos
Japprpa 11.70 .zasouövjp pd Bajajapdgg 'gl :; naqnl
Psykogen psykos
Psykopati Psykoneuros
Imbecillitet
ls v z|t|z|r|9|
Idioti
|1 9
Debilitet Narcomani
)[ ur xmxwxwxwamamxwxmamamamamalmxw'auxxmxm )( tu )jul
OOZ|0LI
Tabell 7: 13. Procentuell fördelning på diagnoser och vårdtider
Vårdtid
Gerles material
Hallandsun-
dersökningen
(S:ta Maria sjukhus)
. Psyko- .
Schizofrena geriatriska Övriga Summa Summa
% % % % % _ 2 år .......... 20,5 61,7 45,3 29,5 26,0 2— 5 » .......... 12,2 20,6 15,1 13,2 10,0 5—10 » .......... 15,2 5,9 11,3 13,2 11,1 10— » .......... 52,1 11,7 28,3 44,1 52,9 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
material (24 procent) än i hallandsmaterialet (13 procent), medan de äldre åldersgrupperna (över 60 år) i Gerles material upptar endast 31 procent mot i hallandsundersökningen 42 procent. Åldersgrupperna 40—49 år och 50—59 år utvisar god överensstämmelse med hallandsundersökningen och omfattar i båda undersökningarna 45 procent av antalet vårdade.
Tabell 7: 12 belyser hur de olika sjukdomsgrupperna i absoluta tal fördelar sig i förhållande till vårdtidens längd, medan tabell 7: 13 anger fallens för-
Tabcll 7:14. På
Grupp 1 Diagnos 0 1 2 4 5 6 7 8 mIkakmjkm mlkmlkmlkmlkmlk Man.—depr. sjukdom . 1 4 3 1 1 1 Schizofreni ......... 65 57 3 2 3 2 54 78 3 1 Schiz. +imbecillitet. . 1 Epilepsi ............ 1 Epileptisk psykos . . . 2 2 4 Presenil psykos ..... 2 1 1 1 1 1 Senil psykos ........ 6 10 2 1 1 Arteriosklerotisk psykos .......... 2 2 Psykos efter hjärnskada ....... 1 1 3 Luetiska psykoser. .. 1 1 Infektionspsykos . . . . 1 1 Alkoholpsykos ...... 2 Psykogen psykos. . . . 1 1 3 Psykopati .......... 3 1 1 1 Psykoneuros ........ 1 1 Imbecillitet ......... 3 4 1 3 1 Idioti .............. 3 2 Debilitet ........... 1 Narcomani ......... 1 Summa 85| 85 3| 2 1 4 3 65 95 | ml 6 1 1 0 Å»
... ,.
_____4u. . voi—lj”
&» ..... :..;
-. —.——_v.
.,. ..,.
Pågående behandling
delning, procentuellt sett, efter vårdtidens längd. Till jämförelse anges i sist— nämnda tabell även den procentuella fördelningen av klientelet i dess helhet på olika Vårdtider i såväl Gerles material som i hallandsundersökningen (S:ta Maria sjukhus).
Aktuella terapiformer
Sifferbeteckningarna hänvisar till tabell 14 och 15.
Ytterligare behandlingsbehov
Grupp 1 O = ingen behandling Grupp 1 0 = ingen behandling 1 = insulincoma 1 = insulincoma 2 = annan insulinbehandling 2 = annan insulinbehandling 3 = elchockbchandling 3 = elchockbehandling 4 = hibernal, serpasil o. d. 4 = hibernal, serpasil o. d. 5 = lobotomerad 5 = lobotomi 6 = annan 6 = annan 7 = insulincoma + elchockbehand- 7 = annan insulinbehandling + hi— ling bcrnal, serpasil o. d. 8 = hibernal + annan ! Grupp 2 0 = ingen psykoterapi Grupp 2 O = ingen psykoterapi , 1 = psykoterapi, individuell ] = psykoterapi, individuell 2 = gruppterapi 2 = gruppterapi 3 = rörelseterapi 3 = rörelseterapi gående behandling Grupp 2 Grupp 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 5 9
k
1
164 188
4] 4 | | 2 s 86 94|206118 621|29 7 4|17|
..1 H 3
48,6 | 21,9l 6,5I13,5| 3,o| 4,6
Pågående behandling Ytterligare behandlingsbehov Grupp 3 (Arbetsterapi) Grupp 3 (Arbetsterapi)
0 = ej sysselsatt 0 = ej sysselsatt 1 = sysselsättes på avdelningen 1 = sysselsättes på avdelningen 2 = deltar i städnings-, serverings— 2 = deltar i städnings-, serverings- eller annat arbete på avdel- eller annat arbete på avdel- ningen ningen 3 = arbetsterapiavdelningen 3 = arbetsterapiavdelningen 4 = kök, driftverkstäder 4 = kök, driftverkståder 5 = trädgård, park 5 = trädgård, park 6 = arbete utanför sjukhuset 6 = arbete utanför sjukhuset ' 7 = syssesättes å avdelningen + 7 = sysselsättes på avdelningen + arbetsterapiavdelningen arbetsterapiavdelningen 8 = sysselsättes å avdelningen +
deltar i städnings-, serverings- eller annat arbete å avdel- ningen
9 = sysselsättes å avdelningen + deltar i städnings-, eller annat arbete å avdelningen + arbets— terapiavdelningcn.
Av tabellerna framträder med tydlighet, vilken roll den stora grup- pen långtidssjuka har vid planerandet och genomförandet av en aktiv terapi vid de stora mentalsjukhusen. I Gerles material hade ej mindre än 163 patienter (44 procent) vårdats 10 år eller längre tid. De schizofrena , dominerade inom denna grupp med 140 (52 procent av samtliga schizo- "
91.19 sm.—_..—
-nu
Tabell 7:15. Ytterligare &
Grupp 1 ; Diagnos 0 1 2 3 4 5 6 7
m k m k m k m k m k m k 111 k m k & Man.depr.- sjukdom ........ 3 4 1 1 1 3 vi Schizofreni ................ 19 33 3 1 2 104 106 1 Schiz. + imbecillitet ......... 1 l Epilepsi ................... 1 ' Epileptisk psykos .......... 3 3 1 1 ' Presenil psykos ............ 2 4 1 1 , Senil psykos ............... 4 6 3 6 1 ' Arteriosklerotisk psykos ..... 2 1 2 1 ; Psykos efter hjärnskada ..... 1 1 2 1 ; Luetiska psykoser .......... 1 1 i Infektionspsykos ........... 1 1 Alkoholpsykos ............. 1 1 .. Psykogen psykos .......... 4 1 U Psykopati ................. 2 2 2 ; Psykoneuros ............... 2 1 Imbecillitet ................ 4 4 4 *; Idioti ..................... 1 4 £ Debilitet .................. 1 '; Narcomani ................ 1 - Summa 41 65 3 1 | 4| 4 120|127 2 2 1 . % 28,6 1,1 2,2 I 66,8 1,1 0,2 ,
Tabell 7: 16. Lämplig definitiv vårdform
Vård— Eget Eget låst?; läst?." . Men- hem for . Ålder— Kro- hem hem annan annan EJ . tal- latt- Famil— doms- niker— utan med utan med klassr- Åld sjuk— skötta jevård över— över— ., _ .. _ ficer- er hus sinnes- hem hem vak- vak- over over bar . . . vak- vak- s1uka ning ning ning ning mlkjmkmjkmkmlklmlkmlkmkmkmk 15—19 år. . . 1 1 1 20—24 » . . . 1 6 2 25—29 » . 4 1 4 1 3 30—34 » . 3 6 2 1 1 8 5 2 1 35—39 » . 9 6 3 2 1 1 1 1 7 1 3 40—44 » . 9 8 2 4 1 6 7 45—49 » . 8 13 6 5 1 3 2 50—54 » . 12 17 9 7 3 2 7 1 55—59 » . 6 12 5 6 1 1 1 1 1 60—64 » . 12 16 1 5 1 2 2 65—69 » . 4 8 3 4 2 1 70—74 » . 7 15 1 1 1 75—79 » . 4 13 1 1 > 80 » . 4 4 Summa 78|122 34 35 2 2 2 6 39 31 1 | 9] 2 % 54,1 18,6I 1,1] 0,5 | 3,2 I 18,9 0,3 3,0 behan dl ingsbehov
Grupp 2
frenifall), varav 8 vårdats på mentalsjukhus under mer än 30 år. Enligt hal— landsundersökningen hade nästan 53 procent av hela klientelet på S :ta Maria sjukhus en vårdtid, som översteg 10 år.
Ytterligare uppgifter av intresse för kännedomen om klientelets struktur rör antalet sängliggande under längre tid än en månad samt antalet osnygga. Vid undersökningstillfället var i Gerles material 39 av 170 män (22,9 pro— cent) och 16 av 200 kvinnor (8,0 procent) eller sammanlagt 55 (14,9 pro— cent) sängliggande. Osnygghet i någon form förekom hos 27 män (15,9 pro- cent) och 34 kvinnor (17 procent) eller sammanlagt 61 patienter (16,5 pro- cent).
Den vid undersökningstillfället förekommande behandlingen redovisas i tabell 7: 14, där beteckningarna i tabellhuvudet hänvisar till den å sid. 253 givna översikten av olika aktuella terapiformer. Tyvärr kan av utrymmesskäl ej medtagas de kombinationer av behandlingar inom de olika grupperna, som förekom. Den terapiform, som angavs vara den huvudsakliga, har fått representera gruppen. Vidare skall understrykas, att i många fall behandling tidigare prövats utan tillfredsställande resultat, varför den avbrutits eller avslutats.
Tabell 7: 15 ger en översikt av den ytterligare behandling, fördelat på sjukdomsgrupper, som undersökaren fann önskvärd, om möjligheter fun- nes att genomföra den. Även där hänvisar beteckningarna i tabellhuvu- det till översikten på sid. 253. Ett markerat behov av ytterligare terapi inom en viss grupp betyder antingen, att denna behandlingsform borde prövas på patienter, som förut ej varit föremål för sådan terapi, eller också att en tidigare prövad eller vid undersökningstillfället pågående be- handling borde intensifieras och utbyggas. Tabellens siffror visar, att huvud— vikten lägges vid ytterligare farmakoterapi; gruppen »Hibernal, serpasil o. d.» representeras av ej mindre än 247 fall. Detta förhållande torde till största delen ha sin grund i att klientelet i så stor utsträckning består av långtidssjuka schizofrena, som erfordrar denna förbehandling, innan de kan bli föremål för en mera ingripande psykoterapi eller sysselsättningsterapi. Mera kvalificerad psykoterapi har dock föreslagits i 72 fall och rörelseterapi i 141 fall. Förslagen om ytterligare behandling har gjorts med full förståelse för och instämmande i läkarnas framhållande av svårigheterna att med nu- varande personella och materiella resurser genomföra denna av dem givetvis i hög grad önskade aktivitet.
I tabell 7: 16 anges slutligen, vilka definitiva vårdformer, som kan tän— kas komma ifråga för klientelet, om den föreslagna ytterligare behandlingen kan genomföras. Av de 200, som beräknas behöva kvarstanna å mentalsjuk— hus, skulle dock åtskilliga kunna överflyttas till avdelningar, som är mindre personalkrävande och samtidigt ger patienten större frihet. Att denna grupp, å mentalsjukhuset kvarstannande, är så stor, har givetvis sin grund i att
Ania—.nu-
f . .&ghm- ...—
klientelet innehåller så många gamla och långtidssjuka, för vilka det är ytterst svårt att ordna en tillfredsställande tillvaro ute i samhället.
Den utförda undersökningen har velat påvisa det otillfredsställda behand- lingsbehovet vid de statliga mentalsjukhusen, även där den terapeutiska akti- viteten är mycket god, och är endast i så måtto avsedd som en kritik, att den vill understryka behovet av starkt ökade resurser vid sjukhusen. En ökad läkartäthet och en förstärkning av vissa andra personalkategorier samt en förbättring av sjukhusens behandlingsresurser överhuvudtaget kan göra det möjligt att genomföra nödvändiga förbättringar.
Bristande sysselsättningsmöjligheter
De äldre sjukhusen utgjorde tidigare en form av självhushåll med lantbruk och reparations- och tillverkningsverkstäder. Patienterna sysselsattes i så- dana former av verksamhet men patientarbetet har numera ändrat karaktär. Lokaler finns fortfarande för verkstadsdrift enligt det gamla systemet men ännu saknas tillräckliga utrymmen för sådan sysselsättning, som inte består av arbete för driften av sjukhuset. Det kan i detta sammanhang nämnas, att i 81 5 i gällande sinnessjukvårdsstadga föreskrives bl. a., att »arbete, som av intagen förrättas, verkställes för sjukhusets räkning; vederbörande över- läkare obetaget att medgiva intagen att arbeta för egen räkning». Vid ny- byggda eller planerade sjukhus har emellertid behovet av lokaler för även ifrågavarande ändamål bättre tillgodosetts.
Våra erfarenheter från Danmark och Holland ger vid handen, att fram- förallt två villkor måste uppfyllas för att man skall kunna bedriva en effek- tiv arbets- och sysselsättningsterapi vid sjukhusen. För det första fordras det tillräckligt stora, helst från vårdpaviljongerna fristående lokaler. För det andra måste personalen även på vårdavdelningarna i en mycket hög grad aktivt engagera sig i arbets- och sysselsättningsterapin. Att lokalerna vid fler- talet sjukhus är för få och för små har redan framhållits. Vidare är emeller- tid sjukvårdspersonalen alltför litet engagerad som handledare åt patien- terna. Den tidigare omförmälda undersökningen rörande sjukvårdspersona- lens arbetsuppgifter utvisade, att av förmanspersonalens arbetstid togs en— dast 16 procent i anspråk för »aktiv patientvård», d. v. s. arbetsuppgifter, som innebar ledning av eller deltagande i patienternas arbete, fritidssyssel— sättning, sport etc. För skötare och sköterskor var motsvarande andel av arbetstiden 16,5 procent.
I statens sjukhusutrednings tidigare omförmälda betänkande med syn- punkter och förslag rörande sinnessj ukvården framhålles bl. a., att vid våra mentalsjukhus sysselsättes, åtminstone i viss utsträckning, omkring 50 procent av patienterna, vid vissa sjukhus 70 procent eller ännu högre tal. Om man under kategorin »åtminstone i viss utsträckning sysselsatta patienter» inräknar dem, som någon stund av dagen hjälper till med dukning, potatis-
skalning och dylikt på avdelningarna eller ägnar sig någon stund åt strump— stickning, synes dessa siffror fortfarande återspegla förhållandena på rätt sätt. Uppgifterna synes bygga på de s. k. dagsverkslistorna, som dagligen upprättas på varje avdelning och som ligger till grund för utbetalning av flitpengar. För en patient, som under t. ex. en timma hjälper till med något slag av handräckningsarbete, redovisas, att han utfört ett dagsverke. Om man däremot avser att belysa omfattningen av patienternas kontinuerliga del- tagande i en mera fast organiserad sysselsättnings- och arbetsterapi synes siffrorna däremot ge en missvisande föreställning om de verkliga förhål- landena.
Genom vår fältundersökning i Hallands län har konstaterats, att för de på mentalsjukhus eller vårdhem intagna patienterna dominerar de enklare sysselsättningsformerna, nämligen handräcknings— och städnings- arbete på avdelningen. Endast ca 12 procent av de intagna var föremål för kvalificerad arbetsterapi.
För att få en mera ingående uppfattning om arten och omfattningen av patientsysselsättningen har delegationen genom sin sekreterare låtit genom- föra undersökningar på tre statliga mentalsjukhus, nämligen Säters sjukhus i Säter (februari månad 1957), Sidsjöns sjukhus i Sundsvall (mars månad 1957) och S:t Sigfrids sjukhus i Växjö (april månad 1957).
Ur sjukhusens patientliggare utvaldes vid två sjukhus (Sidsjöns och S:t Sigfrids) var 5:e och vid ett sjukhus (Säters) var 10:e inneliggande patient. Undersökningen omfattade, vid Säters sjukhus 240 patienter (på lugna avdelningar 58, på halv— oroliga 118 och på oroliga 64), och vid Sidsjöns sjukhus 83 patienter (på lugna avdelningar 27, på halvoroliga 36 och på oroliga 20) samt vid S:t Sigfrids sjukhus 100 patienter (på lugna avdelningar 42, på halvoroliga 46 och på oroliga 12). Å särskilt upprättat formulär ifyllde överskötaren eller översköterskan å den avdel- ning, där respektive patienter vårdades, sådana uppgifter, att man erhöll en rela- tivt detaljerad bild av omfattningen och arten av patienternas sysselsättning. Upp- gifterna avsåg varje halvtimma av tiden från klockan 7 på morgonen till klockan 6.30 på kvällen.
Formulären var upprättade på ett sådant sätt att följande indelning av patien- ternas aktivitet kunde göras.
I På- och avklädning, toalettbestyr II Måltider III Promenader ' IV Läsning, lyssnande på radio och dylikt
V Handräckning i kök och tvätt, rengörings- och städningsarhete
VI Handarbete och däremot svarande sysselsättning på avdelningar VII Arbete i särskilda terapilokaler VIII Utearbete
IX Arbete på sjukhusets verkstäder
X Sysslolöshet Den sammanlagda sysselsättningstiden i grupperna IV—IX per dag och patient uträknades, varefter patienterna fördelades alltefter varaktigheten av denna sam- manlagda sysselsättningstid. Följande tidsindelning tillämpades därvid: 0, 0—3, 3—6 och över 6 timmar.
Tabell 7: 17. Den procentuella fördelningen av patienternas aktivitet
0 tim/dag 0—3 tim/dag 3—5 tim/dag > 6 tim/dag . S:t . S:t . S:t . S:t Säters Städ" Sig- Säters s.id" Sig- Säters s.id- Sig- Säters s.id" Sig-
. SJOIIS . . SJOI'lS . . SJOHS . . SJOIIS . th 'h frids th s'h frlds th 5.11 frlds SJh s'h frids *” sjh 1 sjh 1 sjh ] sjh
* Lugna avd.
Mån .......... 30,4 35,1 41,1 30,4 , 5,9 26,1 24,3 23,5 13,1 32,5 29,5 1 81 ; Kvinnor ...... 16,6 5,5 41,1 — 5,6 11,3 50,0 50,0 33,8 33,4 33,4 13,3 Män + kvinnor 27,5 25,5 41,1 24,1 7 5 10,5 31,1 32,6 31,7 17,3 34,4 16,7 Halvoroliga avd. Mån .......... 66 7 60,0 54,0 11,1 17,5 19,7 11,1 7,5 16,5 11 1 9 8 Kvinnor ...... 31,2 30,3 71,8 25,0 9,1 6,3 40,6 30,3 18,8 3,2 30,3 3,1 Män + kvinnor 47 5 43,0 49,3 18,6 20,2 19,2 27,1 16,5 21,9 6 8 9 6 Oroliga avd.
Män .......... 85,8 46,1 67,8 7,1 15,3 — 7,1 30,6 16,1 _- 8,0 16,1 Kvinnor ....... 44,4 25,0 61,2 33,3 32,1 11,1 16,7 35,7 22,2 5,6 7,2 5,6
Män + kvinnor 62,5 31,7 62,8 21,9 26,8 8,3 12,5 34,1 20,6 3,1 7,4 8,3 Samtliga avd. m.
+ kv.. . . . . . .. 46,7 36,1 55,4 20,8 14,8 12,6 24,2 26,6 21,6 8,3 22,5 10,4
Anm. Exempel: Av samtliga patienter på de manliga lugna avdelningarna vid Sindsjöns sjukhus arbetade 8,1 % mellan 0—3 tim/dag.
Resultaten av undersökningen framgår av tabell 7:17. Sysselsättnings- graden är som regel högst bland de på lugna avdelningar intagna pa- tienterna. Flertalet av dessa är sysselsatta mer än tre timmar per dag. Vidare kan av tabellen utläsas, att kvinnorna som regel är sysselsatta i högre grad än männen, vilket torde bero på att arbeten av olika slag på avdel- ningarna är mera lämpade för kvinnor, t. ex. sömnad, strumpstickning och handräckning i kök. En sammanställning av tabellens uppgifter ger emel- lertid vid handen, att omkring 47 procent av patienterna icke varit föremål för något slag av sådan sysselsättnings- och arbetsterapi, som angives i grupperna IV—IX här ovan. I runt tal 16 procent deltog i sådan terapi högst 3 timmar per dag, 24 procent mellan 3—6 timmar och 13 procent mer än 6 timmar per dag.
Våra egna och utländska erfarenheter ger vid handen, att en omfattande och rätt utformad sysselsättnings- och arbetsterapi har en synnerligen posi- tiv inverkan på vårdresultatet inte minst i fråga om det kroniska klientelet. Men även andra terapiformer, som i lika hög grad medverkar till ett förbätt- rat vårdresultat, bör få stort utrymme i vår mentalsjukvård.
Brister ifråga om lokaler
För att få en uppfattning om vårdavdelningsstandarden och renoverings- behovet vid de statliga mentalsjukhusen och sjukhusen för psykiskt efter- blivna har vi låtit verkställa en inventering av avdelningsbeståndet vid års-
skiftet 1956/57. I början av december 1956 utsändes formulär till direk- tionerna för statens sinnessjukhus, vilka återställdes till delegationen ve- derbörligen ifyllda, sedan bedömning av vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet skett.
Som framgår av teckenförklaringen till tabell 7: 18, i vilken tabell resul- taten av undersökningen redovisas, indelades renoveringsbehovet vid denna bedömning i tre angelägenhetsgrader, nämligen »behov av renovering före- ligger f. n. ej», »behov av renovering föreligger» och »starkt behov av reno- vering föreligger». Därjämte bedömdes standarden i fråga om sanitär ut- rustning, avdelningskök och möbler enligt följande gradering, nämligen »mycket god», »god», »dålig» och »mycket dålig». Andra viktiga delar i fråga om sjukhusens disposition och inredning såsom sällskapsrum, arbetsrum, belysningsförhållanden m. m. blev däremot inte föremål för bedömning, ej heller lokalbehovet i övrigt, såsom för diagnostik och behandling.
En sammanfattning av vissa undersökningsresultat lämnas i tabell 7: 19. Undersökningen ger belägg för riktigheten av påståendet, att vi här rör oss med ett i materiellt hänseende grundligt eftersatt vårdområde. Renoverings— behovet vid sinnessjukhusens vårdavdelningar var sålunda vid undersök- ningstillfället som synes av tabellerna av betydande omfattning. Några för- ändringar av större betydelse torde därefter ej ha inträtt. Vid endast en tredjedel av avdelningsbeståndet ansågs behov av renovering ej föreligga. Vid 219 avdelningar —— motsvarande 40 procent av samtliga —— bedömdes ett starkt behov av renovering föreligga.
Vad beträffar den sanitära utrustningen vid samma sjukhus var omkring hälften dålig eller mycket dålig. Samma förhållande gäller i fråga om möbel— standarden på avdelningarna.
Beträffande standarden på avdelningsköken var situationen något gynn- sammare; »endast» omkring en tredjedel karakteriseras som dåliga eller mycket dåliga.
Som exempel på hur vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet bedömdes lämnas följande uppgifter, som vi erhållit från S:t Lars sjukhus.
Avdelningl A: Längre tid än 10 år sedan sista reparationen, otillräckliga sani- tära anordningar med bl. a. endast kallt vatten i vissa tvättställ, skurgolv på en del av avdelningen, köket utan fönster och med huvudsaklig ventilation ut i matsalen, målningen nedsliten, dålig belysning. Renoveringsbehov: +++, sanitär utrustning IV, avdelningskök IV, möbler IV.
Avdelning 3A1: Längre tid än 10 år sedan sista reparationen, sannolikt 30 år sedan. Målningen fruktansvärt nedsliten, särskilt på enkelrummen, målningen där- till dyster och samtidigt fladdrigt orolig, olämplig på en sjukavdelning överhuvud- taget, dålig belysning, otillräckliga sanitära förhållanden. Renoveringsbehov: +++, sanitär utrustning III, avdelningskök II, möbler III.
Avdelning 5 Al: Längre tid än 10 år sedan sista reparationen. Målningen behöver
1 Sedan uppgifterna erhållits har viss renovering skett vid dessa avdelningar.
Tabell 7: 18. Vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet vid statens sinnessjukhus vid årsskiftet 1956/57
% Renoverings- '** Nuvarande standard2 . få behov1 Sjukhus E E antal avd. sanitär utrustning avdelningskök möbler & 51 å % + ++ +++ I II III IV I II III IV I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 S:ta Maria. . . . 39 6 18 15 6 6 19 8 8 7 17 7 — 18 21 — Ryhov ............... 39 4 19 16 4 2 29 4 4 4 29 2 —— — 12 27 S:t Lars .............. 42 12 7 23 9 3 11 19 10 8 12 12 9 12 6 15 Ulleråker ............. 36 23 —— 13 23 — 13 — 23 — — 13 23 = 13 — Restad ............... 29 6 5 18 4 2 22 1 4 4 12 9 4 —= 4 21 Säter ................ 39 11 12 16 6 12 8 13 6 21 4 8 7 13 7 12 S:ta Gertrud .......... 30 — 2 28 — 3 17 10 10 15 4 1 — 4 26 — Umedalen ............ 28 14 4 10 4 15 8 1 5 9 13 1 6 4 13 5 S:t Sigfrid ............ 30 17 3 10 — 26 3 1 _ 26 3 1 — 14 16 _— Marieberg ............ 35 12 17 6 13 7 8 7 18 9 —— 8 11 14 2 8 Sundby ............... 27 10 7 10 — 14 4 9 —— 14 2 11 — 15 9 3 Sidsjön ............... 28 7 17 4 — 28 — —-— 2 26 — — 2 24 2 -— Birgitta .............. 33 19 1 13 19 — — 14 19 — — 14 20 4 2 7 Frösö ................. 23 6 10 7 6 6 5 6 8 9 1 5 4 3 12 4 Furunäset ............ 26 24 1 1 25 — 1 _ 25 1 — — 26 — —— -— S:t Jörgen ............ 17 4 9 4 6 11 _ — 6 8 3 — — 7 10 — S:t Olof .............. 7 — 7 — =— 7 — — — 7 — — 7 —— — S:ta Anna ............ 10 4 — 6 _ 4 —— 6 — 9 — 1 —— 5 3 2 Källhagen ............ 21 7 7 7 —— 14 7 — 7 7 7 — — 21 —— — Gådeå ................ 13 5 2 6 2 6 5 —— a4 7 — — — 5 6 2 Psykiatriska sjukhuset. . 11 3 2 6 3 — 3 5 9 — 1 1 3 4 — 4 Summa 563 194 150 219 130 166 163 104 168 191 108 94 115 174 164 110 Vipeholm ............. 24 20 — 4 —— 24 — _— — 24 — —— 2 18 4 — Västra Mark .......... 9 1 6 2 =- 3 6 _— — 4 5 -— 4 5 — — Salberga .............. 9 3 3 3 — 3 6 —— —— 3 4 2 — 5 4 — VästraNy............ 7 7 — — 1 6 —— —— 3 4 — — 1 3 3 — Summa 49 31 9 9 1 36 12 —— 3 35 9 2 7 31 11 — Summa samtliga sjukhus 612 225 159 228 131 202 175 104 171 226 117 96 122 205 175 110 1 + = behov av renovering föreligger f.n. ej ” I = mycket god ++ = behov av renovering föreligger II = god +++ = starkt behov av renovering föreligger III = dålig IV = mycket dålig
* Vid Gådeå sjukhus saknas kök vid 2 avd.
förnyas, även om den på grund av avdelningens beläggning med lugna, uppegående patienter (öppen avdelning) ej är så hårt nedsliten. Belysningen dålig, sanitära utrustningen behöver förnyas och kompletteras. En omdisposition av utrymmena med skapande av mindre sovutrymmen önskvärd. Expeditionen alldeles för liten Och oändamålsenlig. Renoveringsbehov: ++, sanitär utrustning III, avdelningskök II, möbler II.
Avdelning 26 A: Med undantag för dagrummen har avdelningen ej reparerats på många år. Avdelningen i fyra plan. Högst upp en sal, där patienterna inlåses på nätterna, skurgolv, i tredje våningen sovsalar med skurgolv och urusel belysning, avsaknad av all trevnad, fruktansvärd målning. I bottenvåningen de relativt hygg-
Tabell 7: 19
Sjukhus för psykiskt
Sinnessmkhus efterblivna
Avdelningar vid vilka % av samt]. avd.
% av samtl.
antal avd. avd.
antal avd.
. Behov av renovering föreligger ej f. n ........................ 194 34,5 31 63,2 Behov av renovering föreligger . . 150 26,6 9 18,4 Starkt behov av renovering före— ligger ........................ 219 38,9 9 18,4 Summa 563 100,0 49 100,0
. Den sanitära utrustningen är mycket god ................... 130 23,1 1 2,0 Dito är god .................. 166 29,4 36 73,5 » » dålig ................. 163 29,0 12 24,5 » » mycket dålig .......... 104 18,5 — —— Summa 563 100,0 49 100,0
c. Standarden på avdelningsköken
är mycket god ................ 168 29,9 3 6,1 Dito är god .................. 191 34,0 35 71,4
» » dålig ................. 108 19,3 9 18,4 » » mycket dålig .......... 94 16,8 2 4,1 Summa 561 100,0 49 100,0
(1. Möbelstandarden är mycket god 115 20,4 7 14,3 Dito är god .................. 174 30,9 31 63,3
» » dålig ................. 164 29,2 11 22,4
» » mycket dålig ........ .. 110 19,5 — _ Summa 563 100,0 49 100,0
liga dagrumsutrymmena. I källaren matsal av känd vedervärdig beskaffenhet. Reno- veringsbehov: ***, sanitär utrustning IV, avdelningskök (i källaren) IV, möbler IV.
Sjukhusen präglas i hög grad av de olika epoker, under vilka de till- kommit. Vid en del äldre sjukhus är byggnaderna samlade kring en »borg- gård», varigenom en avkortning av alla avstånd vinnes. Dessa sjukhus har ofta en tilltalande arkitektur. Nackdelarna med detta byggnadssätt består emellertid i att vårdavdelningarnas utformning ej ger tillräckliga isolerings- möjligheter vid omhändertagande av störande patienter. Vid en del andra sjukhus återfinnes den motsatta ytterligheten med mycket utspridda pavil- jonger, varigenom de inre kommunikationerna försämras.
Många äldre sjukhus besväras av asylbyggnadskomplex, som tillkommit för omhändertagande av framförallt »slöklientel». Vid sekelskiftet räknade man ej med någon aktiv behandling av detta. Ifrågavarande byggnader, som ofta fått formen av stora block, såsom vid S:t Lars och Ulleråkers sjukhus, är avsedda att inrymma ett stort antal patienter, som man förutsatte skulle vara till stor del sängliggande. Avdelningarna blir därigenom stora och ohan- terliga med alltför små dagrums- och övriga utrymmen. Anblicken av dessa
u...—n.; v==:1m=:z__ lag.! :
m .,. -—.n_,_ . .
|.
avdelningar är i många fall avskräckande, givetvis särskilt vid de sjukhus, där underhålls- och reparationsarbeten ej kunnat utföras i erforderlig om- fattning. Matsalar, belägna i källarväningar, kan visserligen göras trivsamma men på de flesta håll erbjuder dessa stora, ödsliga, illa möblerade och illa medfarna lokaler en sorglig anblick, som omöjliggör för patienterna att få tillfredsställt de allra rimligaste krav på trivsel.
Flertalet tidigare uppförda mentalsjukhus har konstruerats efter en prin- cip med intagningsavdelningar för lugna, halvoroliga och oroliga samt av- delningar för långtidsvård av samma kategorier. Genom de olika avdelning- arnas konstruktion har en smidig differentiering försvårats, man skulle nästan kunna våga påstå, att patienterna av byggnadssättet och de slentrian- mässiga beteckningarna tvingats in i fällorna lugna, halvoroliga och oroliga samt kroniker. Åtminstone när det gäller den sistnämnda kategorien kan man ej frigöra sig från misstanken, att en del patienter blivit definitivt kroniska genom att de placerats på de stora kronikeravdelningarna med deras ofta trista och nivellerande miljö. De flesta avdelningarna är, frånsett överbelägg- ningen, för stora och tungskötta och ger ej möjlighet till uppdelning av pa- tienterna i grupper. Eftersom rökrum saknas får rökande patienter hålla till i tvättrum och toiletter. Inga särskilda utrymmen för sysselsättningsterapi finns utom på de nyuppförda eller nyinredda avdelningarna. Besöksrum finns vidare i alltför liten omfattning. Säkerhetssynpunkterna har dominerat vid planeringen av vårdavdelningarna, vilket varit till men för trivseln. Prome- nadgårdarna omges av höga stängsel, även där sådana anordningar numera ej skulle behövas. Som exempel på överdriften i dessa säkerhetsåtgärder kan anföras, att vid byggandet av de nya tuberkulospaviljongerna vid S:t Lars sjukhus uppfördes stängsel kring alla promenadgårdar, på sina håll dubbla rader. Då gårdarna ligger på husens baksidor utan någon intressant utsikt har patienterna och personalen gjort en framställning om att i stället få vistas på framsidan på de stora gräsmattorna, som sträcker sig fram till huvudvä- gen genom området. Där har nu i ett hörn placerats trädgårdsmöbler och dä1 vistas patienterna, även de från oroliga avdelningen, under uppsikt. Något stängsel finns inte och några menliga följder härav har inte visat sig.
Manliga och kvinnliga patienter vårdas vid svenska mentalsjukhus på skilda avdelningar, som regel även i skilda paviljonger. Kontakten mellan könen inskränkes ofta till samvaron vid de tämligen glest förekommande gemensamma festerna och ivissa arbetssalar. Erfarenheterna från utländska sjukhus framför allt i England och Holland har lärt oss, att en mera natur- lig och kontinuerlig kontakt mellan könen skapar en gynnsam terapeutisk atmosfär med mindre risk för en olämplig sexuell spänning och befordrar en sund social attityd. Det har visat sig, att vissa patientkategorier till och med kan vårdas på samma avdelning och därmed uppnå en påtaglig förbätt- ring i sitt beteende.
Fritidsutrymmena vid sjukhusen är i många fall för små, festsalarna ofta gammalmodiga, utrymmen för mindre sammankomster, för inomhussport
o. d. saknas i många fall. Kaféer och kiosker finns endast på enstaka ställen och har då som regel tillkommit genom hjälpföreningarnas initiativ.
Inredningen på avdelningarna är, som framgår av vår utredning, ofta spartansk och torftig. Tunga, obekväma möbler omöjliggör en trivsam dag- rumsatmosfär.
Till den inre miljön kan även räknas servis, kläder, o. d. och i dessa avse- enden finns det fortfarande mycket att förbättra. Bristen på konstverk är stor, även om nyinköp göres i så stor utsträckning, som förhållandena medger.
I fråga om de sanitära förhållandena har stora brister konstaterats genom de inspektioner, som medicinalrådet Rolf Bergman med biträde av medici- nalstyrelsens hälsovårdskonsulent verkställt vid vissa av statens sinnes- sjukhus. I de av Bergman avgivna inspektionsberättelserna påtalades bl. a., att målningen å väggar och tak flerstädes vore så hårt nedsliten i sov- salar, dagrum m. fl. utrymmen, att renhållningen i hög grad försvårades och att otvetydiga sanitära olägenheter uppstode. Avdelningskökens under- håll vore vidare på många håll eftersatt. Dessa vore ofta trånga och utrust- ningen otillräcklig. Vid Ulleråkers sjukhus konstaterades i ett kök stora fuktskador, slitna golv m. 111. På många håll rådde också otillfredsstållande belysningsförhållanden. På en del avdelningar funnes endast takbelysning, vilket omöjliggjorde läsning i sängläge. Ett annat missförhållande vore svå- righeten vid en del sjukhus att hålla tillräckligt varmt inomhus under vin- tern. Enligt en genom chefsläkaren vid Restads sjukhus upprättad tempera- turlista för februari månad 1956 hade sålunda de uppmätta temperaturerna varierat från + 40 till + 140 med de flesta dagstemperaturerna under 100 C. Som följd av de alltför låga rumstemperaturerna hade man på ett par avdel- ningar fått inställa badningen upp till 2 veckor i följd. En avdelning klagade över, att man inte kunnat ge patienterna snyggningsbad nattetid och flera intagningsavdelningar anförde, att man med största olust badat nyintagna patienter, emedan badrummen inte kunnat uppvärmas tillräckligt genom varmvattenpåfyllning i badkaren, den metod som stått till buds. Personalen har försökt hj älpa' upp den besvärliga situationen bl. a. genom att ha fönster— luckorna stängda dygnet runt, genom att servera patienterna varm dryck och genom att ge dem yllekläder och filtar. I andra fall hade patienterna fått ligga delvis påklädda. På större sovsalar hade patienterna fått ligga nedhäd- dade för att slippa sitta uppe i de alltför kalla rummen.
Ovanstående synpunkter ger en uppfattning om vissa av de brister, som ännu vidlåder vår mentalsjukvård. Vi vill också hänvisa till den reseberät- telse (bilaga B), som delegationens sekreterare avgivit efter besök under sep— tember månad 1956 på S:t Sigfrids sjukhus i Växjö och under februari månad 1957 på Säters sjukhus. Å följande sidor har några fotografiska illustratio- ner intagits.
"11.—m_s. .. .-
Märk och (lys-[er sonsnl avsedd för 4 patienter. Taket är till största (Irlen mörk/ärgat; lnurbruket på mig;/urna uppvisar en hel del (le/elcter; målningen [lugnar och är ej enhetlig utan [lera lärger förrkomnmr på väggarna: golvet är täckt med en nedsliten linoleummutta
4!
Figur 7. . De 3. l:. promen(ulgå/Ylarnn iir måla/anställas (nnm'irdmle med höga lmlnngmnrur, llllÅ'El
numera anses onödig!
AVDELNING IV
Principiella synpunkter och förslag
KAPITEL 8
Principiell diskussion om mentalsjukvårdens utformning
Målsättningar
Mentalsjukvården måste ges en sådan utformning, att psykiskt sjuka kom- mer under behandling så tidigt som möjligt. Den viktigaste förutsättningen såväl härför som för ett gott vårdresultat är att full paritet åstadkommes mellan somatisk och psykisk sjukvård såväl medicinskt som organisato- riskt och författningsmässigt. Som slutmål bör gälla, att mentalsjukvård och kroppssjukvård sammansmälter som olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation och i största möjliga utsträckning inom samma sjukhusenheter. För att nå dessa syften fordras en omfattande utbyggnad med nya sjukhusenheter och avdelningar. Vidare kräves, att personalen ökas i omfattning och ytterligare differentieras samt att arbetsformerna omgestaltas, så att de sjuka kan få en individualiserad behandling med ut- nyttjande av alla de terapeutiska resurser, som forskningen ställer till för- fogande. Ett viktigt krav är vidare, att öppen och sluten mentalsjukvård planeras som en enhet och erhåller en utformning, som möjliggör största möjliga utnyttjande av öppna vårdformer. Angeläget är slutligen, att forsk- ningen ytterligare stimuleras och understödjes.
Tidigare planering i kritisk belysning
Som berörts i kapitel 2 har den reviderade generalplanen för sinnessjukvår- dens utbyggande, vilken är 1954 framlades av statens kommitté för sinnes- sjukvårdens utbyggande, vid remissbehandlingen varit föremål för ganska ingående kritik.
I sitt yttrande över nämnda plan i maj 1955 påpekade kommittén för översyn av hälso— och sjukvården i riket, att den föreslagna upprustningen av mentalsjukvården endast avsåg den slutna sinnessjukvården. Det ifråga- sattes om det var riktigt att vid en upprustning av ifrågavarande storleks- ordning uteslutande koncentrera sig på en utökning av platsantalet vid sin- nessjukhusen. Det gällde att därjämte åstadkomma största möjliga effek- tivitetsförbättring inom hela vårdområdet.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården ansåg, att också bygg— nadskommitténs förslag liksom tidigare beräkningar av platsbehovet syn-
tes innebära en underskattning. Vid beräkningarna av platsbehovet hade förutsatts, att antalet intagna på sinnessjukhusen jämte antalet exspek- tanter skulle motsvara antalet vårdbehövande. Med ledning av åldersupp- gifterna för de sinnessjuka jämte befolkningsprognoserna för olika län hade framräknats, hur stort antalet vårdbehövande skulle bli år 1965 resp. år 1970 under antagande av samma frekvenstal för olika åldersgrupper som dittills iakttagits. Ett försök till korrigering med hänsyn till de sinnes— sjuka på åldersdomshemmen hade även företagits.
Som påpekats i det föregående var beräkningsmetoden schematisk. Bygg— nadskommittén hade också framhållit, att det förhållandet att vårdplats- behovet föreföll att vara minst inom län, som saknade statligt sinnessjuk— hus, kunde tänkas bero på att just avsaknaden av sådana Vårdmöjligheter bidragit till att det inom hela landet förefintliga dolda vårdbehovet vore särskilt stort inom dessa områden. En utbyggnad av sinnessjukvården skulle alltså i ökad utsträckning kunna tänkas >>1nobilisera>> ett latent vårdbehov.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhöll även, att i den reviderade generalplanen hänsyn inte tagits till nödvändigheten av en platsreserv. Beläggningen på ett sinnessjukhus är alltid underkastad vissa variationer. Vid utskrivning av en patient kan man inte räkna med att den ledigblivna bädden skall beläggas samma dag. Det behövs också extra mar— ginal för helger. Sjukavdelningar måste tidvis stängas för reparationer m. m. Patienter kan ibland behöva flyttas plötsligt från en avdelning till en annan. Om den slutna sinnessjukvårdens platsbehov beräknas endast med hänsyn till det genomsnittliga platsbehovet per dygn, måste detta betyda att överbeläggning långa tider blir oundviklig.
Åtskilligt talade således enligt kommittén för översyn av hälso- och sj uk- vården i riket för en icke oväsentlig »uppräkning» av den reviderade general- planens platsbehov. Man avstod dock från att påfordra en utökning av vård— platsantalet utöver vad byggnadskommittén föreslagit. I stället föreslogs ' fältundersökningar med sikte på att kartlägga antalet sinnessjuka inom ett visst område. En förutsättning var emellertid att andra områden av mental- sjukvården också ägnades uppmärksamhet.
En ovillkorlig förutsättning, framhöll kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, för att vi inte redan nu begär en starkare utökning av antalet platser'vid sinnessjukhusen än den byggnadskommittén föreslagit, är emellertid också, att man mycket mer energiskt än hittills söker stärka sådana anordningar, som kan hålla tillbaka en framtida ökning av behovet av vård på sinnessjukhus. Hit hör t. ex. intensifierad behandling av behandlingsbara sinnessjuka, ökad personaltäthet på sinnessjukhusen, inrättandet av psykiatriska kliniker vid kroppssjukhusen, organiserandet av en väl differentierad och effektiv öppen vård, särskilda åtgärder att omhänderta lättskötta sinnessjuka på vårdhem och i familjevård m. m. Men hit bör också frågan om olika organisatoriska anordningar, som kan vara ägnade att underlätta en effektivare vård och behand- ling. Här möter bl. a. frågan om huvudmannaskapet för sinnessjukvården, som är
1. I: i
av betydelse inte minst för den här rekommenderade utbyggnadens rationella in— ordning i den allmänna mentalsjukvården.
Upprustning av de stora sinnessjukhusen utan motsvarande förbättring av de övriga grenarna av mentalsjukvården kunde enligt kommitténs me- ning befaras leda till »en snedvridning och snedbelastning» av hela mental- sjukvården. En genomgång av situationen inom de olika delarna av vård— området visade, att det inte längre gick att behandla sinnessj ukhusväsendet som ett isolerat problem.
Man måste behandla hela mentalsjukvården som en enhet. Dess olika delar bör vara så väl avvägda och balanserade, att man får till stånd högsta möjliga effek— tivitet för minsta möjliga kostnader. Den hittillsvarande utvecklingen har i huvud- sak haft karaktären av improvisationer för att avhjälpa de mest iögonenfallande bristerna men utan analys vare sig av mentalsjukvårdens organisation eller om— fattning. I nuvarande situation är det framför allt en fråga om hur man ska kunna använda de under lång tid framåt alltför fåtaliga psykiaterna på det mest ända- målsenliga sättet. Vid nuvarande bristsituation uppkommer nämligen härigenom en konkurrens om den kvalificerade personalen. Inför de många nya krav, som ställs om medverkan från psykiaternas sida, är det nödvändigt att hushålla om— sorgsfullt med den tillgängliga arbetskraften. Psykiaterna måste i första hand sättas in på de viktigaste områdena, i själva nyckelpositionerna.
Generalplanen för sinnessj ukvårdens utbyggande måste därför komplette- ras med motsvarande planer för utbyggande av andra former av psykisk vård.
Även i en av Sveriges läkarförbund och svenska psykiatriska föreningen i juli 1955 avgiven promemoria, vilken kommer att beröras närmare i annat sammanhang, framhålles såsom angeläget, att enhetliga riktlinjer framläg- ges för den samhälleliga mentalsjukvårdens organisation och upprustning. Som motivering anges bl. a., att »divergerande uppfattningar i vissa organisa- tionsfrågor hittills utgjort en hämsko på omdaningen av vår mentalsjuk- vård». Såsom helt orimligt betecknas i promemorian, att mentalsjukhusen skall drivas av en huvudman och de psykiatriska lasarettsavdelningarna av en annan, då detta skulle >>bidraga till uppkomsten av en onaturlig, olycklig och skadlig skiljelinje mellan två olika slag av psykiatri». Den nuvarande organisationen har — framhålles det vidare — sin rot i en tid då hospitalen ansågs vara förvaringsanstalter för »olyckliga dårar». Vid planeringen av framtidens mentalsjukvårdsorganisation måste man frigöra sig från hit- tills rådande, »av vidskepelse och vanmakt betingade» organisationsförhål- landen.
Den slutna vården
Som framgår av de här återgivna uttalandena och av vår i kapitel 2 och 7 lämnade redogörelse har den hittillsvarande utvecklingen på området givit starka belägg för nödvändigheten att inför en expansion av mentalsjuk— vården göra en allsidig planering, vilken omfattar samtliga verksamhets—
former, som härvid bör komma i fråga. De i det föregående återgivna far— hågorna hos kommittén för översyn av hälso- och sjukvården, att ett ensidigt genomförande av generalplanen skulle kunna leda till »en snedvridning och snedbelastning» av mentalsjukvården torde i någon mån ha dämpats genom den jämförelsevis snabba utvecklingen de senaste två åren inom den landstingsdrivna sjukvården, vilken lett till att psykiatriska lasarettsavdel- ningar kommit till stånd i den utsträckning, som angivits i kapitel 6. Emellertid har den expansion av organisationen för sluten mentalsjukvård, som sålunda ägt rum, gått fortare än ökningen av antalet psykiatriker för dess bemannande. På somliga håll inom mentalsjukvården har bristsymto- men, framför allt vad gäller tillgången på läkare och annan kvalificerad vårdpersonal, på senare är rentav gjort sig ännu starkare gällande än tidi- gare. Visserligen har antalet platser per läkare vid de statliga mentalsjuk- husen på senare år minskat men samtidigt har antalet årligen intagna i rela- tion till läkarantalet ökats högst väsentligt, vilket innebär en större arbets- belastning för läkarna.
En viss motsättning mellan mentalsjukhusen och de psykiatriska lasa- rettsavdelningarna har gjort sig märkbar bland läkarna. Hos de yngre lä- karna förekommer en tydlig dragning till de psykiatriska lasarettsavdel- ningarna, där verksamheten mera ligger i paritet med arbetet på andra lasa— rettsavdelningar. Att arbetet på mentalsjukhusen framstår som mindre loc-
kande torde delvis sammanhänga med att rådande tvångsintagningsförfa- ' rande för stora kategorier patienter inger olust. En annan orsak — och kan— ske den viktigaste — torde den alltjämt dåliga beskaffenheten hos många mentalsjukhus vara. Av betydelse i sammanhanget är säkerligen också den, jämfört med de psykiatriska lasarettsavdelningarna, väsentligt lägre och genom det stora antalet vakanser ytterligare minskade läkartätheten vid mentalsj ukhusen, vilken omöjliggör en intensitet i behandlingen, som mot- svarar den vid en psykiatrisk lasarettsavdelning. Det har också sagts _ ehuru förmodligen med orätt — att fördelningen av klientelet mellan lasa- rettsavdelningarna och mentalsjukhusen har lett till, att arbetet för lä- karna blir mindre stimulerande vid sistnämnda anstalter. På samma sätt som inom provinsialläkarverksamheten (jfr betänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, s. 230) har i fråga om framför allt den statliga mentalsjukvården uppstått en circulus vitiosus — bristen på läkare och tillfredsställande behandlingsresurser i övrigt har minskat rekry- teringsmöjligheterna, vilket ytterligare försvårat vårdarbetet med ökade rekryteringssvårigheter som följd. Bland de läkare, som innehar tjänster vid mentalsjukhus, har detta på sina håll skapat en känsla av mindervärde och ibland resignation.
Även i andra avseenden har de organisatoriska förhållandena snarare varit ägnade att skapa en anda av konkurrens än av samarbete. Det samman- hänger med att en för de olika huvudmännen gemensam kartläggning av
* MLM—___—
.at.
behoven och resurserna inom vårdområdet saknats. Någon verklig analys av de olika vårdgrenarnas plats inom mentalsjukvården med gränsdragning mellan deras respektive vårduppgifter har inte företagits. Detta jämte den statliga sinnessjukvårdens otillräckliga värdresurser har bl. a. lett till att landstingen sett sin vårdhemsorganisation i viss utsträckning tagas i an- språk för ett klientel, som den ej från början varit avsedd eller utrustad att ta hand om; i stället har —— som framhölls av statens sinnessjukvårds- beredning i dess promemoria i huvudmannaskapsfrågan 1949 — många fall, som lämpligen bort vårdas på dessa hem, tvingats att kvarstanna å eller återgå till ålderdomshem, där möjligheter saknats att i erforderlig utsträck- ning vårda dem åtskilda från andra där intagna personer.
Det har i det föregående visats, att diskussionen om sinnessjukvården i mycket hög grad dominerats av det starkt framträdande behovet att utbygga den slutna sjukvården. Några försök att mera systematiskt väga behovet av sluten vård mot behovet av andra former av mentalsj ukvård har knappast förekommit, även om frågan härom stundom berörts.1
Man har således ej i tillräcklig grad gjort klart för sig, att mentalsjuk- vården utgör ett sj ukvårdsproblem vid vars lösande resurserna för anstalts— vård blott kan betraktas som en — självfallet mycket betydelsefull — del av en sjukvårdsorganisation, som även måste ha en mängd andra behandlings— former. Detta får anses utgöra en allvarlig brist i planeringen, då för fler— talet av dem, som intages för anstaltsvård, sjukhusvistelsen blott bör om- fatta en kortare del av hela behandlingen. Många sjuka skulle över huvud taget inte behöva någon sjukhusvård, om andra för dem lämpligare vård- möjligheter stode till buds. Framför allt är det dock viktigt, att tiden för sjukhusvården i många fall kan avkortas, 0111 tillräckliga resurser i öppen vård står till förfogande; även återintagning torde härigenom i viss utsträck- ning kunna undvikas.2
En ingående analys av mentalsjukhusens utformning har knappast verk- ställts i vårt land under senare år. De förslag i frågan, vilka framlades av statens sjukhusutredning (SOU 1948: 37), är nu ett decennium gamla; med den förändring i allmänhetens syn på de psykiska sjukdomarna och de ökade möjligheter till aktiv terapi, som de senaste åren medfört, har behovet av en omprövning av de synpunkter, som kommit till uttryck i nämnda utred— ning, gjort sig starkt gällande. Ur byggnadsmässig synpunkt har detta skett genom det lokalprogram för nya mentalsjukhus, som utarbetats av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande.a Vi återkommer till hithö- rande frågor i kapitel 10.
1 Åmark, C.: Målsättning och arbetsuppgifter för svensk psykiatri av i dag. Sv. sjukhus- föreningens årsbok 1954. ? Ravn, J.: Ambulant efterbehandling af psykiatriske patienter. Nordisk Medicin 1955: 54: 1791. 3 Muller, H. och Åmark, C.: Lokalprogram för nya mentalsjukhus. Sv. sjukhusföreningens årsbok 1957.
Både när det gäller att tillgodose vårdbehovet och att beräkna behovet av personal kan det ofta vara vilseledande att i första hand ta sikte på plats- antalet, bl. a. därför att platserna på ett mentalsjukhus med hänsyn "till sin olikartade karaktär och användning kan »väga» mycket olika även kvantitativt sett. På vissa avdelningar är behandlingsintensiteten och om- sättningen hög, och ett stort antal patienter kan läggas in och skrivas ut under årets lopp. På andra avdelningar ligger flertalet patienter kvar är efter år. Vid bedömning av det behövliga antalet läkare kan man med hänsyn till den olika arbetsbördan i dessa fall icke utgå från en viss under alla för- hållanden gällande relation mellan läkarantalet och antalet platser. Samma förhållande gör att schematiska jämförelser olika sjukhus eller avdelningar emellan lätt blir missvisande.
Faktorer, som inverkar på låkarbehovet på ett mentalsjukhus, är t. ex. till- gången på vårdpersonal av andra kategorier samt behandlingsintensiteten på avdelningen. På somliga sjukhusavdelningar är den sistnämnda mycket hög och innefattar en mångfald av terapeutiska åtgärder, vilka i betydande utsträckning kräver ständig medverkan av läkare. Verksamheten på sådana avdelningar kan i åtskilliga avseenden jämföras med förhållandena på en psykiatrisk lasarettsavdelning och kräver sålunda en hög läkartäthet. Givet- vis är dock även i dessa fall tillgången på vårdpersonal av andra kate- gorier — såsom sjuksköterskor och biträdespersonal men också psyko- loger, arbetsterapeuter, fritidsledare och kuratorer av betydelse. Andra patienters hälsotillstånd påverkas däremot — åtminstone under vissa sjuk- domsskeden —— i betydligt mindre utsträckning av somatiska och medika- mentella behandlingsmetoder, som ställer krav på läkares ständiga med- verkan. Den personliga kontakten med klientelet kan i dessa fall i betydligt större utsträckning skötas av annan vårdpersonal och fordrar stundom större insatser av sådan personal än som krävs i de mera akuta fallen. Läka- rens insatser i behandlingsverksamheten vid en sådan avdelning kan vä- sentligen bestå i handledning av personalen.
Läkarbehovet vid ett sjukhus är sålunda beroende av den avvägning, som i fråga om platsantalet träffas mellan avdelningar med olika intensitet i den medicinska behandlingen. Ett huvudproblem är hur man skall få till stånd en differentiering av klientelet med hänsyn till behandlingsbehovet på så sätt att uppkomsten av sekundäravdelningar med asylkaraktär undvikes, samtidigt som det tillses att de medicinska behandlingsresurserna koncen— treras till avdelningar med patienter, som kan behandlas med sådana åtgärder.
Den öppna vården Den öppna mentalsjukvården har ännu mindre än den slutna varit föremål för mera ingående principiella och praktiska överväganden. I kapitel 6 har närmare redogjorts för de olika former, vari öppen mentalsjukvård f. n.
...,,4_ ...Ufrl- .:. - ...—....— m ... u...-. ua: n.
e != -=—..
=.
_L—.... ___—a...... ....z...
bedrivs. I kapitel 7 har framhållits den otillräckliga omfattningen av den till statens sinnessjukhus anknutna hjälpverksamheten. Även i övrigt har de allmänna mottagningar för öppen mentalsjukvård, som på senare år kommit till stånd, avslöjat ett i många fall latent vårdbehov, som kräver väsentligt ökade resurser. Denna erfarenhet har gjorts såväl vid de Öppna mottagningar för psykiskt sjuka, som inrättats i samband med psykiatriska lasarettsavdelningar, som i den verksamhet, vilken bedrives av de fåtaliga psykiatriskt arbetande tj änsteläkarna i öppen vård (landstingspsykiatriker, socialläkare). Även tjänsteläkare i annan öppen vård har understrukit be— hovet av ökade resurser för öppen mentalsjukvård. Ständiga klagomål an— föres även från patienter, som haft svårigheter att erhålla läkarvård och fått underkasta sig långa väntetider.
De nya behandlingsmetoderna
I kapitel 3 har framhållits, att den medicinska forskningens framsteg och de växande behandlingsmöjligheterna inom det psykiatriska vårdområ- det lett till en omsvängning i den tidigare inställningen till mentalsjuk- vården. Sålunda har insikten om behovet av dels förebyggande, dels aktivt resocialiserande åtgärder gjort sig allt starkare gällande. Den psykiatriska värden har härigenom utvidgats att omfatta nya grupper av patienter.
De nya behandlingsmetoderna inom mentalsj ukvården ligger dels på det tekniska och medikamentösa, dels på det psykologiska och psykoterapeutiska området. För en del fall är det förra slaget av åtgärder, för andra det senare slaget av störst värde. I det stora flertalet fall ger emellertid en kombina- tion av olika behandlingsmetoder, varierande med hänsyn till sjukdomens art och det skede, vari den befinner sig, det bästa behandlingsresultatet. Doseringen av de olika terapiformerna och sättet att skapa den emo- tionella och sociala kontakt, som mer och mer framstår som nödvändig inom behandlingen, måste noggrant anpassas efter individen och sjukdomstill- ståndet.
Den ökade differentieringen i fråga om behandlingsmetoderna har med- fört, att diagnostiken fordrar mera ingående och tidskrävande undersök- ningar. I fråga om behandlingen har framhållits, att psykoterapi i form av individuell samtalsterapi och gruppterapi utgör den viktigaste psykiatriska hehandlingsmetoden såväl vid psykiska insufficienstillstånd av lesionell art som vid konfliktbetonade neuroser samt att sådan terapi också ingår som ett allt viktigare led i behandlingen av andra kategorier psykiskt sjuka. Medverkan av psykologer och kuratorer är ofta behövlig såväl i det dia- gnostiska arbetet som i det direkta behandlingsarbetet och för sanering av patienternas miljö. Vid sjukdomstillstånd, orsakade av svårt socialt tryck och slitage, framstår miljöbehandling av olika slag stundom som det mest väsentliga.
Vikten av ett tidigt ingripande har även framhållits. Ofta behövs endast kortvarig sjukhusvistelse, om behandlingen kan fullföljas genom psyko- terapi och andra behandlingsåtgärder i öppen vård.
För övervägandena rörande vårdorganisationen är det vidare betydelse- fullt, att ålderspsykoserna visat sig vara mottagliga för aktiv behandling i väsentligt större utsträckning än man tidigare trott vara möjligt och att en god öppen vård samt olika slag av rehabiliteringsåtgärder även i sådana fall kan minska eller uppskjuta behovet av kvalificerad sluten vård.
Vid utformningen av vårdresurserna måste även beaktas, att behand- lingen av patienter, som lider av långvariga psykiska sjukdomstillstånd eller skador under icke akuta sjukdomsfaser, måste inriktas på resocialise- ring, där medicinsk behandling och psykoterapi kompletteras med syssel- sättnings— och arbetsterapi, eventuellt också med omskolning.
De ökade möjligheterna till en framgångsrik behandling av schizofreni har även berörts i kapitel 3.
Som i annat sammanhang framhållits medför vissa av de nya behand- lingsmetoderna, att även långvarigt sjuka kan bli mera mottaglan för psyko- terapi i vidsträckt mening; det har också alltmera klarlagts att de är i hög grad påverkbara av miljöförhållandena. Detta medför ökade krav på att hela vårdarbetet vid mentalsjukhusen inriktas på att skapa en positiv, psykoterapeutiskt gynnsam atmosfär. Tillgång till goda övergångsformer mellan anstaltsvården och livet ute i samhället, ökade möjligheter till miljö- sanering samt förbättrade resurser för eftervård kan i många fall väsentligt förkorta sj ukhusvistelsen och motverka risken för försämring, som nödvän- diggör återintagning.
Klientelstrukturen inom mentalsjukvården och patientomsättningen på mentalsjukhus, psykiatriska lasarettsavdelningar och andra vårdinstitu— tioner förändras givetvis i den mån nya behandlingsmetoder tillkommer och en ny syn på mentalsjukvårdens uppgifter och möjligheter gör sig gällande. De undersökningar, som refereras i kapitel 4 och 5 har visat att det totala vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka för närvarande skulle motsvara ca 5 promille av befolkningen när det gäller vård på mentalsjukhus och men— talsjukhem, vartill kommer vårdplatsbehovet på psykiatriska lasarettsavdel- ningar. För storstädernas del har andelen vårdbehövande befunnits vara ännu större. Undersökningarna har även visat, att frekvensen av neuroser och andra lättare psykiska insufficienstillstånd i befolkningen är mycket hög (uppskattningsvis företer 330—#40 procent av befolkningen över 20 är sådana tillstånd). Även konsultations- och behandlingsbehovet för dylika fall har visat sig vara betydande och omfattar enligt gj orda uppskattningar omkring 20 procent av befolkningen.
I detta samamnhang vill vi främst understryka vad som anförts i kapitel 5 sid. 195 om den stora betydelsen av att undersökningar rörande vårdplats- behov och klientelstruktur tid efter annan företages.
=... .55. .."-...g. ;
.:».mi- .sEM om =». .. .
Behovet av ändrad rättslig reglering av mentalsjukvården
En upprustning av mentalsjukvården, som bringar den i nivå med kropps- sjukvården, är en av förutsättningarna för att övervinna det motstånd, som många sjuka gör mot att söka vård, då behov därav föreligger. Även efter en sådan omgestaltning av vården kan det dock vålla svårighet att förmå vissa psykiskt sjuka att underkasta sig sjukhusvård. Bland psykiskt sjuka är bristande sjukdomsinsikt och förståelse för att man bör söka läkare mycket vanligare än bland somatiskt sjuka. Av somliga, t. ex. personer med paranoida föreställningar, kan anhörigas strävan att få till stånd läkar— vård eller sjukhusvård uppfattas som ett uttryck för att omgivningen är illasinnad; de kan därför anse sig nödsakade att med all makt motsätta sig detta. Andra drar sig för att genom sjukhusvistelse eller läkarkonsul- tation erkänna någon form av psykisk rubbning; de försöker i det längsta hålla denna dold till och med för sina närmaste.
Särskilda bestämmelser rörande omhändertagande och vård kommer därför sannolikt alltid att vara nödvändiga för en del av de psykiskt sjuka. Men även lagstiftningen måste utformas med hänsyn till den moderna sy— nen på de psykiska sjukdomarna och deras behandling. För att mentalsjuk- vården skall kunna få behövlig »good will» bland allmänheten, måste in— tagning på sjukhus för behandling av psykisk sjukdom i största möjliga utsträckning försiggå i samma former som intagning på sjukhus för soma- tisk sjukdom. Tvång bör icke användas annat än när det är oundgängligen nödvändigt.
En lagstiftning, som ger de psykiskt sjuka en särställning, är ägnad att motverka att psykiska och somatiska sjukdomar jämställes i det allmänna medvetandet och utgör således ett hinder för strävandena i denna riktning. På längre sikt bör därför enligt vår mening målsättningen vara, att sinnes- sjuklagstiftningen ingår i en allmän sjukvårdslag, vari även kroppssjuk— vården regleras.
Vi hänvisar härvidlag till vad i detta avseende anförts såväl av sj ukhuslag- stiftningskommittén i dess betänkande med förslag till sjukhuslag m. m. (SOU 1956: 27 s. 46 ff) som av kommittén för översyn av hälso- och sj ukvår- den i riket i dess förenämnda betänkande (s. 410 ff). I den mån inom men- talsj ukvården tvångsingripanden blir nödvändiga, bör bestämmelserna här— om utgöra en del av de föreskrifter om tvångsåtgärder, som är behövliga även vid vissa andra sjukdomar, såsom en del epidemiska sjukdomar, köns- sjukdomar etc.
Som angivits i kapitel 6 har vi hos Kungl. Maj :t hemställt om en över— syn av gällande sinnessjuklagstiftning och i anslutning därtill utfärdade föreskrifter. Härvid framhöll vi bl. a., att gällande bestämmelser icke står i överensstämmelse med nutida uppfattning om en human och ända- målsenlig sjukvård samt att de ibland ter sig komplicerade och svårtolkade.
Det är —— framhölls det i vår skrivelse — icke endast psykiatrins utveck- ling under de senaste decennierna, som påkallar en författningsrevision. Bristerna i den rådande ordningen synes även i icke ringa utsträckning bottna i omständliga och i vissa fall onödiga föreskrifter. Det synes ange- läget, att de irritationsmoment, som härigenom uppstått och som utan tvi- vel har en menlig inverkan på vården, elimineras. Som exempel berördes det ansökningsförfarande, som gäller även vid frivillig intagning för vård eller observation, begränsningarna i de intagnas rätt att avsända eller mottaga brev, det stora antal anmälningar till olika myndigheter, vilka sj ukvårdsläkaren är skyldig att göra beträffande av honom vårdade psykiskt sjuka, gällande restriktioner i de intagnas rätt att bära egna kläder etc.
De delförslag, som nyligen framlagts av sinnessjuklagstiftningskom- mittén och som redovisats i kapitel 6, synes ligga i linje med de yrkanden, som vi framfört.
I detta sammanhang anser vi det dock angeläget att ytterligare under- stryka, att sinnessjuklagstiftningen icke kan isoleras från de stora vård- frågorna inom mentalsjukvården. Denna lagstiftning är ju i själva verket ett uttryck för samhällets syn på de psykiskt sjuka, och dess utformning kommer att i icke ringa grad vara avgörande för hur mentalsjukvården kommer att fungera i framtiden.
Behovet av forskning
Den föregående framställningen har visat, att mentalsjukvården befinner sig i en genomgripande omdaningsperiod. Det beror i främsta rummet på de nya behandlingsmetoder, som framkommit under senare decennier och som aktiviserat hela vårdområdet. Förtjänsten härav tillkommer i första hand den internationella psykiatriska forskningen. Det finns intet som talar emot, att denna utveckling kommer att fortsätta. Men detta sker inte av sig självt. Om forskningen skall kunna komma vidare på detta område, måste ökade resurser i fråga om personal och hjälpmedel ställas till dess förfogande. Och om forskningens resultat skall kunna utnyttjas i kliniskt arbete, måste speciella föranstaltningar företagas både i den slutna och öppna mentalsjukvården. Ännu så länge kan vi på grund av bristfälliga värdresurscr inte till fullo utnyttja de behandlingsmetoder, som ställs till vårt förfogande. Även detta måste beaktas vid planeringen.
En speciell fråga av betydelse för all planering på området är att tillräck— liga statistiska data icke föreligger från vårt land. Exempel härpå har lämnats i det föregående. Denna brist gör sig gällande såväl beträffande sjukdomarnas utbredning och behandlingsbehoven som i fråga om föränd- ringarna i klientelstrukturen och dessas samband med ändringar i de sociala förhållandena, befolkningens åldersfördelning eller andra omstän- digheter. Men den avser även sådana uppgifter som platstillgång, belägg—
Sl-FHg—gån'
*:HIIA
tmm :::-mm:;-_. _i;.=|=.=—_
ningssiffror, intagningsfrekvenser, omsättning, väntetider, köbildning m. 111. Det är nödvändigt för planeringen såväl av forskningen inom det psy- kiatriska området som av resurserna för det praktiska vårdarbetet att sådana uppgifter insamlas regelbundet, så att man får en fortlöpande över- sikt över situationen. En förstärkning av den statistiska avdelningen inom medicinalstyrelsen ter sig ur mentalsjukvårdens synpunkter såsom synner- ligen angelägen. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket har i sitt betänkande (sid. 10) förklarat sig under sitt arbete ha fått riklig be- kräftelse på att det föreligger ett trängande behov av en bättre statistisk informationsbas för överväganden, som rör hälso— och sjukvårdens organi— sation och vidare utveckling. Det synes oss angeläget, att frågan om hur detta behov skall tillgodoses snarast upptages till prövning.
Vi skall inte gå in i detalj rörande vilka psykiatriska forskningsprojekt, som för närvarande är under utförande i vårt land, möjliggjorda främst genom understöd av statens medicinska forskningsråd, utan här inskränka oss till att nämna, att en subkommitté inom forskningsrådet år 1953 företog en kartläggning av de områden inom psykiatrin, till vilka forskningsanslag tills vidare borde avsättas.
Subkommittén fann bl. a., att behov förelåg av ytterligare populationsundersök- ningar rörande sinnessjukdomarnas frekvens. Det betonades även att vårt land hade sällsynt goda möjligheter för en genetisk-psykiatrisk forskning tack vare vårt tidigt utvecklade system för folkbokföring, den relativt stationära befolk- ningen och den ganska rikliga förekomsten av isolat. Den ökade betydelse för psykiatrin, som biokemisk, neurofysiologisk och neurokirurgisk forskning erhållit under senare år, framhölls även. En ny hjärnkirurgi, som även har en klart psykiatrisk målsättning, är på väg att växa fram i form av ett team-work mellan kirurger, psykiatriker, neurologer, neurofysiologer och anatomcr. Experimental- psykologiska metoder, vilka i utlandet särskilt under det senaste decenniet fått en allt större betydelse inom psykiatrin både som hjälpmedel i det psykiatriska rutinarbetet och som forskningsinstrument, har i Sverige hittills utnyttjats i rela- tivt liten utsträckning. Behovet av experimentalpsykologisk klinisk forskning i vårt land var enligt subkommitténs mening stort. Mycken osäkerhet och många diver- genser såväl i fråga om teoretisk uppfattning om de psykiska sjukdomstillstånden som i fråga om konkreta fynd och behandlingsresultat kan tillskrivas det för- hållandet att sjukdomsbilderna inte analyseras och beskrives på ett tillräckligt enhetligt sätt. Här förelåg enligt kommitténs mening ett stort arbetsfält, som kunde väntas ge värdefulla resultat. Utom sådan klinisk-psykiatrisk forskning betonades även betydelsen av en psykosomatisk forskning, som bl. a. kunde ge ökad förståelse för vissa vegetativa sjukdomstillstånds genes. Även den socialpsykiatriska forsk- ningen utgjorde ett viktigt led vid bedömandet av exempelvis olika samhälls— åtgärder och deras lämplighet. Icke minstför den mentalhygieniska profylaktiska verksamheten var det av betydelse, att denna forskningsgren utvecklades. Andra viktiga forskningsområden, vilka berördes av subkommittén, var de intellektuellt efterblivnas eller känslomässigt abnormas anpassningsproblem samt anpassnings— svårigheterna för de på grund av psykiska sjukdomar partiellt arbetsföra. Bety— delsen av ett intimt samarbete med sociologer och socialarbetare av olika slag framhölls. Subkommittén underströk slutligen de särskilda möjligheter, som den
barnpsykiatriska forskningen erbjuder; kombinationen av genetisk och miljö- faktoriell forskning har här särskilt stora möjligheter att visa sig fruktbar.
Subkommittén framhöll, att dess inventering av pågående och planerade forskningsprojekt inom psykiatrin i Sverige visade, att det föreligger stora behov av forskningsanslag. Det behövs betydande summor till avlöning av vetenskapligt kvalificerade biträden med psykologisk eller statistisk utbild- ning. Det behövs också anslag till tjänstledighet för forskare. Läkarna vid de psykiatriska avdelningarna har en hög arbetsbelastning, varför man i regel ej kan förvänta, att de skall kunna utföra ett mera omfattande forsk- ningsarbete jämsides med sin tjänst inom sjukvården. Särskilda underlä— kartjänster avsedda endast för forskning borde inrättas vid psykiatriska un— dervisningssjukhus. Anslag borde vidare lämnas läkare för studieresor till utlandet i syfte att genom vetenskapligt arbete utbilda sig inom speciella områden. Under de sistförflutna åren har i de bägge senast nämnda avse- endena betydande förbättringar åstadkommits.
Vid en konferens i februari 1956 mellan delegationen och professorerna B. Rexed, Uppsala, E. Essen-Möller, Lund, B. Lindberg, Göteborg, och T. Sjögren, Stockholm, underströks också forskningens grundläggande bety— delse för åstadkommande av högklassig behandling inom mentalsjukvården. Särskilt viktigt ansågs vara, att upprustningen av mentalsjukvården också omfattade universitetsklinikerna. Bland annat behövdes flera läkartjänster och biträdespersonal för t. ex. fältundersökningar, särskilda laborators— befattningar m. 111. Har man inte fångat en persons intresse för psykiatrin under ett tidigt stadium av utbildningstiden »går han förlorad» för sådan verksamhet.
Såväl den medicinska undervisningens behov som behovet av utbyggd medicinsk forskning har ansetts motivera ett ökat antal professurer i psy- kiatri. Utöver de tjänster, som redan finns vid undervisningsklinikerna, har förslag framlagts om inrättande av dylika tjänster vid fyra av de största mentalsjukhusen. 1955 års läkarutbildningsutredning, som närmare haft att utreda denna fråga, har i ett 1957 avgivet betänkande stannat för att föreslå en dylik tjänst vid vartdera Ulleråkers sjukhus, S:t Lars sjukhus, Lillhagens sjukhus och Beckomberga sjukhus. Härvid har betonats nödvän- digheten av att bereda sådana resurser vid ifrågavarande sjukhus, att en hög- värdig forskning kan bedrivas därstädes. Samtliga remissinstanser har gett sin anslutning till förslaget om inrättande av det angivna antalet nya pro— fessurer.
För vår del vill vi ansluta oss till den här återgivna uppfattningen, att en högtstående psykiatrisk forskning utgör en fundamental förutsättning för att man skall kunna åstadkomma en god mentalsjukvård. Det är därvid inte tillräckligt med en forskning, koncentrerad till några få välutrus- tade forskningskliniker. Indikationerna för de nya behandlingsmetoder, som utvecklats vid dessa kliniker, och det närmare handhavandet av de-
.. nr..
m..-f.! ua.—Mackan n ._4
.-i ..m gura.
. 5.5
samma fordrar en mångsidig, omsorgsfull och kritisk klinisk prövning; först sedan en sådan företagits vid ett flertal behandlingscentra utkristalli- seras så småningom det, som är av bestående värde i de nya metoderna. Frågan om forskningen har således betydelse även för utformandet av men- talsjukvården utanför egentliga forskningscentra. Även om de bästa resur- serna för psykiatrisk forskning bör stå till förfogande vid universitetssjuk- husen och vissa stora mentalsjukhus bör även läkarna vid andra psykia- triska vårdanstalter ha tillgång till sådana resurser, att de åtminstone får möjlighet att följa sina egna fall och de behandlingsresultat, som på längre och kortare sikt erhålles genom av dem sj älva tillämpade skiftande metoder. För detta ändamål behövs både inom sluten och öppen vård fortlöpande data om klientelets beskaffenhet, företagna åtgärder och de resultat, som därigenom erhålles. Detta kräver en väl upplagd registrering och överskåd- liga arkiv. De arbetsinsatser, som fordras härför, bör givetvis beaktas vid uppgörandet av personalstaten för vederbörande sjukhus. Icke minst vid beräkningen av läkarbehovet måste hänsyn tagas till att läkarnas tid måste räcka till klinisk forskning och till att följa den vetenskapliga littera- turen på området. Välförsedda bibliotek, tillfälle till studieresor och delta- gande i vetenskapliga kongresser m. m. är även angelägna önskemål.
Om den genomsnittliga standarden inom verksamhetsområdet är hög, innebär det ökade utsikter för att inom detsamma skall uppstå forskare med förmåga att föra vetenskapen ytterligare framåt; toppbegåvningarna inom en vetenskap framkommer sällan isolerade. Det är också naturligt att de områden, som kan erbjuda de bästa resurserna för forskning, i första hand drar till sig begåvningarna.
Forskningens betydelse för undervisningen kan inte heller överskattas. [ den sedan några år gällande nya studieplanen för läkarutbildningen har psykiatri blivit ett av huvudämnena. Det torde bl. a. innebära, att det psykia- triska verksamhetsfältet kommer att få ökad attraktionskraft på unga me- dicinare, vilket är mycket viktigt med hänsyn till tidigare svårigheter att rekrytera psykiatrikerbanan. En levande vetenskap på hög nivå och stadd i snabb utveckling torde ha väsentligt större möjligheter att attrahera unga läkare än gamla tiders hospitalstjänstgöring under utbildningsåren.
Under senare år har anslagen till psykiatrisk forskning ökat. Sålunda har statens medicinska forskningsråd under budgetåren 1950/51—1957/58 be- viljat bidrag till ämnesområdet psykiatri med de belopp, som framgår av följande sammanställning. En jämförelse med totalanslagen till medicinsk forskning visar, att psykiatrins medel under den senaste femårsperioden ökat i omfattning och uppgår till inemot 10 procent av hela beloppet.
Från och med budgetåret 1955/56 har även inrättats s. k. forskningsläkar— tjänster. Ämnesområdena för tjänsterna bestämmes av statens medicinska forskningsråd och tjänsterna tillsättes av kanslern för rikets universitet efter förslag av rådet. Under budgetåret 1955/56 inrättades 5 forsknings-
Totalanslag till Anslag till Budgetår medicinsk forskning psykiatrisk forskning
Kronor Kronor 1950/51 1 035 796 42 423 1951/52 1 112 881 74 006 1952/53 1 256 535 35 700 1953/54 1 405 225 158 500 1954/55 1 402 816 127 900 1955/56 1 843 602 189 289 1956/57 2 280 991 86 897 1957/58 2 768 174 234 740
läkartjänster och från budgetåret 1958/59 finnes 15 sådana tjänster. Av tjänsterna har under hela tiden 2 avsett ämnesområdet neuropsykiatri.
Trots de ökade insatser, som sålunda gjorts från samhällets sida, torde de sammanlagda utgifterna för psykiatrisk forskning i vårt land få anses vara jämförelsevis låga. Det är enligt vår mening angeläget att man inte drar sig för att satsa betydligt mera på sådan forskning än för närvarande. En för- utsättning för detta är givetvis, att genomarbetade och utförbara forsk— ningsprojekt föreligger. Kostnaderna för forskningen måste vägas dels mot de stora löpande vård- och behandlingskostnader, som det här är fråga om, dels mot de ofantliga investeringsbelopp, som mentalsjukvårdens upprust- ning kräver. Den föregående framställningen visar, att som resultat av en väsentligt intensifierad psykiatrisk forskning kan man räkna med att det skall framkomma nya och bättre behandlingsmetoder, varigenom psykiskt sjuka skall kunna botas eller förbättras i en helt annan omfattning än för närvarande. Betydelsen härav ur humanitär synpunkt behöver inte under- strykas. Ur samhällsekonomisk synpunkt torde ökade kostnader för forsk- ning på ifrågavarande område väl motiveras genom de möjligheter till be- gränsning av investeringsbehovet för mentalsjukvårdens del, som därigenom står att vinna. Den vinst för produktionen, som på längre sikt kan erhållas genom förbättrade behandlingsmetoder, låter sig icke närmare uppskattas men kan redan nu med säkerhet sägas bli betydande.
Utgångspunkter vid en nyorganisation av mentalsjukvården
Hur påverkar de angivna förändringarna i det psykiatriska klientelets sam- mansättning och de ökade behandlingsmöjligheterna för de psykiskt sjuka de krav, som bör ställas på organisationen av mentalsjukvården? I det föl- jande skall pekas på några förhållanden, som är av grundläggande bety- delse i detta hänseende.
Av föregående avsnitt har framgått, att en nödvändig förutsättning för att behandlingen skall bli så framgångsrik, som nuvarande metoder tillåter, är att den insättes så tidigt som möjligt. Detta gäller det stora flertalet sjuk- domstillstånd, och de psykiska sjukdomarna utgör därvid intet undantag.
_—4'-'!__.. .”
W
"7 :r—
Vid reaktiva insufficienser är det särskilt viktigt, att behandlingen sättas in vid en tidpunkt, då de psykasteniska symtomen, depressionen eller despe- rationen inte nått sådan styrka att suicidalrisk föreligger. Har å andra sidan sådana tillstånd uppkommit och dylik risk icke är utesluten, krävs omedelbar hjälp. Genom de nya behandlingsmetoderna blir visserligen pa- tienterna i många fall väsentligt förbättrade och mera tillgängliga för psy- koterapi i egentlig mening även efter långvarig sjukdom och lång tids sjuk- husvård. Anpassningen till de förändringar, som under tiden försiggätt i deras sociala miljö, blir dock härvid _ om den alls är möjlig _ avsevärt svårare än för dem, som endast under kortare tid av sjukdomen isolerats från denna.
Ett hinder för åstadkommande av effektiv tidigbehandling är naturligt- vis mentalsjukvårdens bristande resurser _— det otillräckliga platsantalet vid mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar och den fåtaliga behandlingspersonalen. Det är alltså dimensioneringsproblemen, som här träder i förgrunden. Beträffande nödvändigheten av en snabb utbyggnad av mentalsjukvården i dess helhet torde delade meningar ej råda. Omfatt- ningen av denna utbyggnad skall diskuteras längre fram.
Men även om tillräckliga resurser självfallet är en mycket viktig förut- sättning är problemet om tidigbehandlingen inte bragt ur världen enbart genom att sådana resurser ställs till förfogande. Vid psykiska sjukdomar tillkommer som ett viktigt hinder den skeptiska, för att inte säga negativa inställning, som stora delar av allmänheten alltjämt visar gentemot men- talsjukvården. Kärnan häri är, att det alltjämt anses vara en skam att bli psykiskt sjuk. Att ha legat på sinnessjukhus placerar en människa i .un- dantagsställning. Även om denna attityd mjukats upp betydligt under se— nare år, kvarstår alltjämt tillräckligt mycket därav för att åtskilliga sjuka och deras anhöriga i det längsta skall dra sig för att söka psykiatrisk vård och särskilt för intagning på mentalsjukhus.
Ett villkor för att tidigbehandling skall kunna komma till stånd i erfor— derlig utsträckning är att dessa kvarlevande föreställningar från en gången tid helt utrotas. Det måste i allmänhetens ögon bli lika naturligt och ange— läget att söka hjälp för psykisk sjukdom som för somatisk.
Den fortsatta upprustningen och utbyggnaden av mentalsjukvården kom— mer utan tvivel att utöva en gynnsam effekt i det avseendet; tecken på detta har för övrigt redan nu kunnat förmärkas. Inrättandet av psykiatriska avdelningar vid lasaretten har för en del av mentalsjukvårdsklientelet kom- mit sjukhusbehandling att te sig lika naturlig som sådan vård vid rent kroppsliga sjukdomar. En stor del av mentalsjukvårdsklientelet kan emel- lertid inte tagas emot på sådana avdelningar.
Ordnandet av behandlingsmöjligheter för alla slag av psykiska sjukdo- mar, även svårare sådana, i anslutning till centrallasaretten är därför ett av de viktigaste sätten att åstadkomma tidig behandling. Av största bety-
delse är också att övriga anstalter för vård av psykiskt sjuka friliggande mentalsjukhus, vårdhem, konvalescent— och vilohem etc. —— bereds möjlig- het till ett integrerat samarbete med kroppssjukhusen, i den mån de icke själva kan förfoga över tillräckliga resurser. En sådan organisatorisk sam— mansmältning av kroppssjukvård och mentalsjukvård skulle utan tvivel högst betydligt öka möjligheterna att nå de psykiskt sjuka på ett tidigt stadium.
I modern somatisk medicin behövs ofta medverkan av psykiatriker både för diagnostik och behandling. På samma sätt behöver vid psykisk sjukdom även kroppssjukvårdens resurser tagas i anspråk. Upphävandet av den hittillsvarande gränsdragningen mellan somatisk och psykisk vård är så- ledes ett sakligt grundat medicinskt krav även helt oberoende av det för- hållandet, att det kan väntas öka benägenheten att söka vård på tidigt sta— dium av psykisk sjukdom. Av det sagda framgår, att en verklig integration mellan resurserna för psykisk och somatisk vård på längre sikt kan vän— tas förbättra behandlingsresultaten inom båda dessa vårdområden.
I avsnittet om de nya behandlingsmetoderna har framhållits, att dessa kräver väsentligt ökade aktiva insatser i vårdarbetet av läkare och annan härför kvalificerad personal. I gengäld bör man kunna förvänta, att de skall ge till resultat en betydligt större omsättning med därav följande ökade möjligheter att effektivt utnyttja platserna inom den slutna vården. Samtidigt härmed hör mentalsjukhusen kunna befrias från prägeln av för- varingsanstalter och mer och mer förvandlas till öppna sjukvårdsanstalter, differentierade efter behandlingssynpunkter i stället för efter sådana skydds- synpunkter, som legat till grund för den gamla indelningen i oroliga, halv- oroliga och lugna avdelningar. Denna utveckling förutsätter, att tillräck- liga resurser för öppen psykisk vård står till förfogande både för lättare fall, som ej är i behov av intagning, om för dem lämplig vård kan beredas i annan ordning, och för utskrivna, som är i behov av längre eller kortare tids eftervård i samband med återanpassningen till sin vanliga miljö.
En Viktig konsekvens av denna utveckling är kravet på ökad tillgång på väl kvalificerad personal. Den tiden är förbi, när det ansågs rimligt att en enda läkare skulle ombesörja vården av hundratals patienter och då man kunde låta sig nöja med pliktskyldigast genomförda snabbronder genom sjukhuset, samtal vid in- och utskrivning och mera ingående samtal och åtgärder endast i undantagsfall.
Tidigbehandlingen kräver inte endast snabbt insatta utan i regel också ingående och mångskiftande undersökningar och behandlingsåtgärder. Men den moderna utvecklingen har också medfört, att inga fall utan vidare kan betraktas som hopplösa. Även personer, som varit svårt sjuka, kanske i decennier och som man sedan länge betraktat som obotliga, har i stigande grad befunnits påverkbara och tillgängliga för de nya behandlingsmeto-
"45 '? m.m—
quit?
derna. Ledamoten Gerle4 har nyligen i en uppsats berört framför allt de nya psykoterapeutiska krav, som detta klientel ställer:
Överhuvudtaget har den stora omvälvningen inom detta klientel, som de sista årens terapeutiska verksamhet medfört, i bjärt belysning ställt den rådande bris- ten på tillräcklig och lämplig personal för den nödvändiga psykoterapin. Läkarna, vilkas tid i stor utsträckning tas i anspråk av ett rutinarbete, som ej har samma betydelse för patienternas återställande, och vilka ha alltför många patienter i sin vård, kunna ej mera än leda det arbete, som de personligen borde engagera sig i. Psykologer finnas ej anställda vid sjukhuset och kuratorn räcker ej till för ett mera intensivt engagemang i de många förbättrade patienternas personliga problem. Mycket kommer att vila på sjukvårdspersonalen, som också gjort en syn- nerligen god insats, utan vilken framgångarna ej vunnits, men även för dem tar rutinsysslorna alltför stor tid i anspråk. Många läkare tveka inför det ansvar de påtaga sig, när de genom en intensiv terapi föra fram patienterna till en betydande förbättring men ej ha möjlighet att på ett för dem själva godtagbart sätt genom- föra arbetet till full resocialisering.
För att det batteri av väl differentierade terapeutiska åtgärder, som icke sällan behöver sättas in, skall nå full effekt, kräves kunskaper, tid och tåla— mod. Härför fordras också ett tillräckligt antal av icke blott läkare utan också psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, fritidsledare, välutbildad vårdpersonal m. m. samt i regel också medverkan av läkare för kropps- sjukvård, undersökningar på kliniskt laboratorium etc.
Intensifierad behandling kräver med andra ord en betydande utökning av behandlingspersonalen, Vi skall längre fram diskutera denna viktiga sida av mentalsjukvårdens organisation mera ingående; redan här vill vi dock påpeka, att detta får konsekvenser även vid utformandet av nya men- talsjukhus. Både vid ombyggnaden av de gamla sinnessjukhusen och vid uppförandet av nya enheter är det nödvändigt att ta hänsyn till den bety- dande ökning av behandlingspersonalen, som måste eftersträvas för att be- handlingen i framtiden skall kunna nå den standard, som forskningen numera möjliggjort. Det behövs ökade utrymmen för läkare, sekreterare, kuratorer, psykologer m. fl. befattningshavare samt terapilokaler av olika slag.
Med hänsyn till den snabba utveckling av de terapeutiska metoderna, som skett och som kan väntas fortsätta under överskådlig tid framåt, bör man genom ett elastiskt byggnadssätt skapa möjligheter till en smidig anpass- ning av lokaliteterna till ett ökat antal befattningshavare och till de resurser, som i övrigt kan visa sig behövliga för en behandling, motsvarande utveck— lingens krav.
En viktig lärdom, som den allt längre gående specialiseringen inom lasa- rettsvården medfört, är att ju mera differentierad vården blir och ju fler personalkategorier, som engageras i den, desto angelägnare är det att finna
' Gerle, B.: En avdelning ändrar karaktär, Festskrift till Einar Geert—Jorgensen 1958.
sådana samarbetsformer, att kraven på sammanhang och kontinuitet i vård— arbetet icke åsidosättes. I ännu högre grad gäller självfallet i fråga om men- talsjukvården, där hela personligheten är föremål för behandling, att denna måste vara samordnad, dynamisk och allsidig.
Allt klarare har också framgått att intet av det, som sker vid vården av en psykiskt sj uk person, är ur terapeutisk synpunkt oväsentligt — däri inbe- gripet det särskilt tidigare allt för vanliga förhållandet att rent bokstavligen »ingenting skedde», d. v. 5. att den sjuke, bortsett från rutinmässig skötsel, lämnades åt sig själv med sin oro, ångest eller apati. Mer och mer har man kommit underfund med att även den till synes mest apatiska patient, trots oförmåga att ge uttryck åt sina reaktioner, är utomordentligt känslig för själva den atmosfär, som omger honom, och särskilt för varje åtgärd, som han uppfattar som uttryck för intresse eller ringaktning för honom som mänsklig varelse och individ eller som tro på eller misströstan i fråga om hans möjligheter att återvinna hälsa. Så t. ex. har ofta mycket goda resultat nåtts vid den kliniska prövningen av nya preparat, vilka på längre sikt be- funnits i ringa grad medicinskt verksamma mot de psykiska sjukdomstill- stånd, de avsett att häva. Förklaringen härtill har ansetts ligga i den sti- mulans det innebar för patienterna att bli föremål för det personliga intresse, som kom dem till del i samband med prövningen av preparaten.
För den slutna vårdens del innebär det ovan anförda att själva avdel- ningen, där patienten vårdas, är ett »terapeutiskt medium». Detta betrak- telsesätt ligger också till grund för sådana behandlingsformer som grupp- terapi och socioterapi, för vilka redogjorts i kapitel 3.
För att en sjukvårdsavdelning skall erbjuda det »sociala klimat», som här angivits såsom ett väsentligt inslag i en positiv behandling, fordras en ändring i den vårdtradition, enligt vilken den auktoritära och hierarkiska strukturen starkt framträder och där ett huvudkrav på den underordnade personalen blir att iakttaga lydnad och disciplin. I stället måste vårdarbe- tet i dess helhet erhålla en mera demokratisk utformning, som ger en bättre utgångspunkt för ett samarbete. Samma synpunkter gäller också förhål- landet mellan patienter och personal.
Det team-arbete, som skall träda i stället för gamla, mera hierarkiska arbetsformer, innebär sålunda en brytning med traditionella föreställningar om en avdelnings struktur och kräver en omvärdering av varje enskild be— fattningshavares roll. Det kräver också, att varje befattningshavare har klart för sig i hur hög grad behandlingen bygger på dessa principer och lojalt går in för att realisera dem i den dagliga arbetsrutinen.
Även om på flera håll en utveckling i här angivna riktning börjat göra sig gällande innebär målsättningen som sådan generellt sett ingenting mindre än en revolution, och det skulle vara orealistiskt att underskatta svårighe- terna i att på kort sikt få till stånd sådana arbetsformer inom mentalsjuk- vården i dess helhet.
Den förändring i anda och arbetsmetoder, som här beskrivits, tillhör emel- lertid de faktorer, som vi betraktar såsom grundläggande för den framtida organisationen av mentalsjukvården.
Redan av det anförda följer som en viktig konsekvens av den moderna utvecklingen inom mentalsjukvården, att kravet på en god samordning mel- lan vården inom och utanför sjukhus ökat i betydelse. Öppen och sluten vård måste betraktas som delar av en enhetlig vårdorganisation och pla- neras gemensamt. De såväl av humanitära som av samhällsekonomiska skäl dikterade strävandena att förkorta tiden för anstaltsvistelse och i största möjliga utsträckning återföra patienterna till hälsa och arbetsförmåga stäl- ler betydande krav på sådan samordning och integration. Ledamoten Åmark5 har i en artikel härom anfört bl. a. följ ande:
En verksamhet på sjukhuset, som ständigt syftar till att varje patient skall återanpassas i samhället, fordrar en intensiv kontakt mellan sjukhuset och miljön utanför detsamma. Det gäller att bibringa anhöriga, arbetsgivare och andra den inställningen, att patienten skall resocialiseras och därför är i behov av regel- bundna besök och möjligheter till kontakt med familjen och den tidigare miljön utanför sjukhuset. Vi måste också uppmärksamma de problem, som rör de ömse- sidiga relationerna mellan den sjuke eller den tillfrisknande och samhället. — _— —— Det som behöver åstadkommas är därför en terapeutisk inställning, som berör inte bara den sjuke utan också personerna i hans närmaste omgivning. Hit hör icke blott familjens medlemmar utan också arbetsgivaren, arbetskamraterna, hyres— värden och specerihandlaren samt icke minst mannen på gatan. Vi måste lära oss att tolerera egenheterna och de för vårt eget psyke främmande symtomen, men vi måste också lära oss att acceptera dem Och förstå dem. Detta fordrar en annan terapeutisk inställning från alla dem, som har att handlägga ärenden i öppen vård rörande patienter, som är försöksutskrivna eller nyligen utskrivna från sjukhusen. Många recidiv och återintagningar sammanhänger otvivelaktigt med patientens svårigheter att förstå den nya och förändrade situationen i hem- met och på arbetsplatsen men också med familjens, arbetsgivarens och arbets- kamraternas svårigheter att acceptera och förstå de kvarstående symtomen.
Anpassningen underlättas utan tvivel om man redan under sjukhusvistelsen kan åstadkomma liknande miljösituationer som dem patienterna kommer att möta ute i livet. Aktiviteter, som syftar i den riktningen, brukar benämnas socio- terapi, — — —— Ett mentalsjukhus kan under sådana förhållanden icke vara en isolerad ö i ett samhälle, ett område innanför stängda grindar. Det måste bli en levande enhet i samhället. Det måste också stå i ständig kontakt med industrier och andra arbetsgivare i samhället och öppna vägen för en samverkan då det gäl- ler återanpassningen av de psykiskt sjuka i arbetslivet. Det borde då också vara riktigt att i sjukhusets terapeutiska resurser införa en mer industriellt betonad arbetsterapi än vi som regel förfogar över. Patienter, som kan klara olika mo- ment i den vanliga arbetsterapin, borde ha möjlighet att ytterligare förkovra sig och träna sig i industriellt betonade arbetsgrenar, t. ex. tempoarbeten av enklare slag eller i tillverkning av vissa produkter tillhörande någon eller några industriers område. Det kanske också kunde vara riktigt att till sjukhusets område förlägga
5 Åmark, C.: Rehabiliteringen inom mentalsjukvården. Festskrift till Einar Geert-Jorgensen 1958.
någon form av s. k. skyddad verkstad, där både patienter på sjukhuset och för- söksutskrivna eller utskrivna patienter skulle kunna sysselsättas. Det borde också vara möjligt att i sjukhusets arbetsterapi och verkstadsdrift sysselsätta familje- vårdspatienter och sådana psykiskt sjuka, som icke behöva tas in på sjukhuset men som ändå har anpassningssvårigheter av sådant slag, att de icke kan fort- sätta i sitt vanliga yrkesarbete.
inom en väl samordnad vårdorganisation blir frågan därefter, hur den öppna vården skall vara utformad för att väl knyta an till den slutna och vilka resurser den behöver för att ge erforderligt stöd åt de utskrivna, men även hur en öppen vård skall vara gestaltad för att effektivt minska behovet av sjukhusvård för dem, som genom lämpliga åtgärder bör kunna helt und- vara en sådan.
Utformningen av den öppna vården måste uppenbarligen bli beroende av många olika faktorer såsom befolkningstäthet, avstånd, kommunikationer, näringslivets struktur m. m. Sannolikt måste organisationen för tätorter och för glesbygd gestaltas på ganska olika sätt.
Av särskilt intresse är avvägningen mellan öppen och sluten vård. Många exempel finns på att en väl organiserad öppen vård minskar pressen på mentalsjukhusen och efterfrågan på slutna vårdplatser. Här må blott erin- ras om dels vad som anförts i kapitel 6 om erfarenheterna av den öppna kuratorsverksamhet, som bedrivs i anslutning till Malmö östra sjukhus, och dels om erfarenheterna av den intima samverkan mellan öppna och slutna vårdformer, som etablerats inom den psykiska vården i Göteborg.
Även på landsbygden har försök gjorts att organisera en tillfredsställande öppenvårdsorganisation.
Av betydande intresse är vidare erfarenheterna på detta område i andra länder.
Både svenska och utländska erfarenheter vittnar klart om de fördelar, som står att vinna genom största möjliga samordning mellan öppen och sluten mentalsjukvård. Det inbesparar sjukhusplatser och gör samtidigt vårdorga- nisationen effektiv samt inskränker tvångsingripandena till ett minimum. Erfarenheter av detta slag måste därför tillmätas mycket stor betydelse vid mentalsjukvårdens utformning i framtiden.
Planeringen för den närmaste framtiden
I det föregående har angivits vissa principiella överväganden, vilka legat till grund för de förslag rörande mentalsjukvårdens planering och organi— sation, som framlägges i detta betänkande. Den nuvarande bristsituationen har dock medfört, att utredningsarbetet inte kunnat bedrivas förutsättnings- löst. Arbetets inriktning har bestämts av två ofrånkomliga förhållanden, nämligen det begränsade investeringsutrymmet för nybyggnader och upp- rustning av äldre sjukvårdsanstalter samt den rådande knappheten på per- sonal med kvalifikationer för arbetsuppgifterna.
” ulus- ' M zum-.arnng ..”-'T—W'*—;—M. ***—
Begränsningarna i investeringsutrymmet Det ekonomiska läget har sedan länge framtvingat största möjliga åter- hållsamhet med förslag om investeringar bl. a. på hälso- och sjukvårdsom- rådet. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket visade i be- tänkandet Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, att hälso- och sjukvården haft minskat relativt utrymme på investeringsmarknaden under efterkrigsåren samt under »ltoreainflationens» år. Den återhämtning, som därefter inträtt, kan icke ha gett full kompensation för vad som för- lorats, även om hälso- och sjukvårdsinvesteringarna sedda i relation till totalproduktionen nu nått samma position som före andra världskriget — eller kanske till och med en obetydligt bättre position. Trots något ökade byggnadsinvesteringar på detta område under senare år har dessa hela tiden varit avsevärt lägre än de investeringsbehov, som redovisats av huvud- männen.
1955 års långtidsutredning (SOU 1956: 53) räknade i sina alternativa s. k. investeringsavvägningar med att investeringsutrymmet för hälso- och sjuk- vården under åren 1956;60 endast skulle komma att ligga 20__30 miljoner kronor högre än 1955. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården har i sitt förut nämnda betänkande visat, att detta de facto innebär, att hälso- och sjukvården under 1958—60 i bästa fall får behålla det investerings- utrymme som redan uppnåtts; enligt det lägre alternativet skulle det t. o. m. bli fråga om en tydlig minskning. Först under perioden 1961—65 skulle hälso— och sjukvården enligt långtidsutredningens avvägning få sig tiller— känd ungefär den ökning i investeringsutrymme, som medicinalstyrelsen begärt för denna period (i genomsnitt ca 100 miljoner kronor per år utöver 1955 års nivå). Men om långtidsutredningens avvägning under perioden 1956—60 följdes, skulle _ enligt vad som framhölls av kommittén för över- syn av hälso- och sjukvården — vid ingången av perioden 1961—65 en större ackumulation av otillfredsställda behov komma att föreligga än vad medi- cinalstyrelsen räknat med i sitt förslag om investeringar m. m. för åren 1956—65. Långtidsutredningens investeringsavvägning ansåg sig kommit- tén därför inte kunna godta. I remissyttrande över långtidsutredningens betänkande underströk kommittén »angelägenheten av att avvägningen i den samhälleliga reformpolitiken i fortsättningen blir sådan, att efterslä- pande investeringsbebov inom sjukvård och vissa andra områden, som direkt och indirekt är av avgörande betydelse för människornas levnadsförhållan- den och trivsel, inte får komma i efterhand. I en fortsatt planering av re- formpolitiken måste nämligen just dessa behov tvärtom tillerkännas högsta prioritetsklass.»
Vi vill för vår del understryka, att om detta ej sker stora risker föreligger för att saneringen av de svåraste bristområdena inom den svenska hälso- och sjukvården —— dit mentalsjukvården obestridligen hör _ skall upp- skjutas och försenas på obestämd tid. Den reviderade generalplanen för
sinnessjukvårdens utbyggande, vilken enligt programmet skulle vara för- verkligad omkring 1968, visar redan en icke oväsentlig tendens till efter— släpning dels på grund av justeringar och kompletteringar i planer för en- skilda projekt och dels på grund av att trängseln på investeringsbudgeten gjort det svårt att helt tillgodose ens prioriterade behov.
Även om en begränsad tillståndsgivning inom ramen för viss kvottilldel- ning inte längre kommer att såsom tidigare lägga hinder i vägen för en expansion, kommer fortfarande konkurrensen om det möjliga investerings- utrymmet mellan en rad i och för sig legitima och viktiga behov _ bostäder, skolor, socialvårdsanstalter, kraftverksbyggen, industrianläggningar m. m. —— att vara hård, vilket gör det nödvändigt att vid planerandet av den när- maste framtidens mentalsjukvårdsorganisation tillse att investeringarna blir så begränsade som de medicinska vårdkraven medger. Detta gör det även angeläget, att man i möjligaste mån söker bygga på de befintliga mental- sjukvårdsinrättningarna; nybyggnader kan ifrågakomma endast där det är ofrånkomligt, antingen emedan mentalsjukhus helt saknas eller emedan en ombyggnad i realiteten ställer sig oekonomisk. I många landstingskom- muner kan därför kroppssjukvård och mentalsjukvård tills vidare ej utfor- mas i så intim samverkan, som skulle vara önskvärt. Det är en process, som kan fullföljas först på lång sikt.
Sluten mentalsjukvård är i regel betydligt mera investeringskrävande än öppen; även den senare fordrar visserligen vid en expansion nybyggnader för mottagningslokaler, laboratorieresurser o. d., men en vidgad öppen vård kan inbespara ett antal dyrbara sängplatser för inneliggande klientel. Där- vid bör utom vidgning av den öppna mentalsjukvården i olika former även prövas, huruvida det klientel, som anses behöva sluten vård, i större ut- sträckning än som hittills ifrågasatts, kan vårdas i andra former, såsom i familjevård, på vårdhem eller i mellanformer av öppen och sluten vård, exempelvis s. k. dagsjukhus.
I detta sammanhang aktualiseras åter behovet av ingående undersök- ningar av klientelstrukturen och de förändringar i denna, som kan vara att vänta. Särskild uppmärksamhet bör ägnas formerna för omhänder- tagandet av det växande antalet åldringar med psykiska sjukdomssymtom och behovet av ökade behandlingsresurser för sådana fall. Vid avvägningen av resurserna för olika vårdformer måste beaktas, att berättigade medi- cinska vårdkrav icke får åsidosättas på grund av exempelvis skärpt plats— brist på mentalsjukhusen eller av annan anledning.
Om mentalsjukvården planeras som en helhet blir konsekvensen bl. a. också, att mentalsjukhusens storlek måste omprövas. Även vid bedömning av denna fråga ur kostnadssynpunkt måste hänsyn tagas till sådana fak- torer som möjligheterna att vinna förbättrade behandlingsresultat, att för- korta vårdtiderna och att bereda befolkningen förbättrad tillgång till sjuk- husens vårdresurser. Vi återkommer till dessa frågor i kapitel 10.
a-:..'r_-.—=.:='nf A—
Som redan anförts måste mentalsjukvården inom många landstingsom- råden av praktiska skäl under lång tid framåt utnyttja redan befintliga sjukvårdsenheter även om dessa i vissa fall är alltför stora och ohanterliga. Genom den modernisering och upprustning, som pågår, får man göra dem så ändamålsenliga som möjligt, så att de blir användbara inom en modern och effektiv mentalsjukvårdsorganisation. Därvid bör tillses, att de gamla sjukhusen såvitt möjligt bringas i överensstämmelse med de nya lokal- program, som utarbetats för att ligga till grund vid utformningen av nya mentalsjukhus.
I övrigt måste man under utbyggnadsskedet söka sig fram till vad som på lång sikt ter sig som mest ändamålsenligt i behandlingsavseende såväl för de patienter, som vistas på sjukhuset, som för de vårdsökande i övrigt. Där nybyggnader av mentalsjukhus kan ifrågakomma bör av dessa skäl om möjligt anknytning till lasarett samt spridning av sjukvårdsenheterna eftersträvas. Detta kan dock ibland vara svårt att åstadkomma. Det kan visa sig omöjligt att få plats med större komplex i anslutning till befintliga lasarett på grund av bristande tomtutrymmen eller av andra skäl. Det kan därför även i framtiden bli nödvändigt att bygga från lasarett fristående mentalsjukhus. Storleken av dessa får då bedömas ur olika synpunkter, såsom länets struktur, befolkningsförhållandena, kommunikationerna, be- lägenheten av övriga sjukvårdsinrättningar m. m. Större enheter än 700-— 800 platser bör ej ifrågakomma. Ibland torde det också vara lämpligt att begränsa storleken till 500—600 platser. Redan vid denna storlek torde möjligheterna att skaffa erforderliga utrymmen vid ett lasarett inte ovä- sentligt öka. Om man går ned till 300 platser, torde utsikterna vara större. Genom att man i så fall måste tillskapa flera smärre anläggningar i stället för en enda stor erhålles en bättre spridning av vårdresurserna inom länet. Det kanske i vissa fall ej är nödvändigt att placera samtliga vårdavdel— ningar inom det egentliga sjukhusområdet.
Om samtidigt med den successiva utbyggnaden av den slutna vården vid mentalsjukhus ökade möjligheter till öppen vård och andra mindre kost— nadskrävande vårdformer ställes till förfogande, är det tänkbart, att beho- vet av en ytterligare ökning av antalet vårdplatser vid mentalsjukhus vid en omprövning kan visa sig mindre än vad tidigare uppskattningar givit vid handen. Under alla förhållanden måste denna och likartade frågeställ- ningar bli aktuella vid planeringsarbetet, varför vi förutsätter att denna fråga kommer att bli föremål för kontinuerlig uppmärksamhet.
Personalbristen
Den andra faktorn som måste beaktas är bristen på psykiatriker och an- nan kvalificerad vårdpersonal. Denna omständighet försvårar och försenar på samma sätt som det otillräckliga investeringsutrymmet en eljest önsk- värd expansion. Att avhjälpa denna brist är en procedur på lång sikt. Som
framgår bl. a. av de beräkningar, som framlagts av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, råder det brist inte enbart på psykiater utan också på tjänsteläkare, särskilt i vissa delar av landet, samt på kroppssjuk- husläkare, trots att antalet sådana såväl absolut som relativt sett expanderat kraftigare än någon annan del av läkarkåren. En expansion av mentalsjuk- vården, som förutsätter betydligt flera psykiatriker än för närvarande — frågan skall diskuteras utförligt i kapitel 14 »— måste alltså ske i konkur- rens med andra vårdområden om nytillskottet på läkare. Hittills har men- talsjukvården stått sig ganska dåligt i denna konkurrens.
I nedanstående tabell redovisas ökningen av totalantalet läkare samt antalet läkartjänster inom de viktigaste vårdområdena, absolut och pro- centuellt under perioden 1930—55. Därvid har vid beräkningarna medtagits samtliga legitimerade läkare eller utländska läkare med allmän behörighet, som varit verksamma inom vårdområdet, oavsett förekomsten av specialist- kompetens.
Antal 1930 1940 1950 1955
Läkare, yrkesverksamma ......... 2 400 3 250 4 894 5 731 Läkartjänster på anstalter för kropps-
sjukvård ...................... 649 1 134 1 760 2 236 Läkartjänster på statens och stor-
städernas sinnessjukhus ......... 98 160 216 229 Provinsialläkartjänster ............ 345 364 560 597 Kommunalläkartjänster ........... 193 204 219 250
Ökning i procent per årtionde 1931—40 1941—50 1951—551
Läkare, yrkesverksamma ......... 35 51 37 Läkartj änster på anstalter för kropps-
sjukvård ...................... 75 55 61 Läkartjänster på statens och stor-
städernas sinnessjukhus ......... 63 35 12 Provinsialläkartjänster ............ 6 54 14 Kommunalläkartjänster ........... 6 7 30
1 Procenttalen är även i detta fall beräknade per 10-årsperiod.
Av intresse i sammanhanget är även hur antalet läkartjänster av ovan angivna slag vid skilda tider förhållit sig i procent av det totala läkaranta- let. Detta framgår av följande sammanställning.
1930 1940 1950 1955 Läkartjänster på anstalterför kropps— sjukvård ...................... 27,0 34,9 36,0 39,0 Läkartjänster på sinnessjukhus, sta- tens och storstädernas .......... 4,1 4,9 4,4 3,9 Provinsialläkartjänster ............ 14,4 11,2 11,4 10,4 Kommunalläkartjänster ........... 8,0 6,3 4,5 4,4
Av sammanställningen framgår, att antalet läkartjänster på sinnessjukhus sedan lång tid motsvarat endast ungefär 4 procent av läkarkåren i dess hel- het medan antalet läkartjänster på kroppssjukhusen ökat från att år 1930 motsvara 27 procent till närmare 40 procent år 1955. Härtill kommer att antalet vakanser vid mentalsjukhusen på senare är ständigt varit betydande. Jämför härom tabell 7: 4, varav bl. a. framgår, att på senare är nästan ständigt ca 40 procent av läkartjänsterna vid statens sinnessjukhus varit vakanta.
Beträffande tillgången på psykiatriker i vårt land må nämnas, att enligt uppgifter från Sveriges läkarförbund år 1956 endast 99 läkare erhållit rätt av förbundet att annonsera sådan specialitet; som specialister räknades där— jämte 109 överläkare eller därmed jämställda läkare, vilka icke av förbundet »tittagit» rätt att annonsera specialitet men ändå finge anses äga motsva— rande kompetens. Totalantalet specialister i psykiatri uppgick sålunda till (99 + 109) 208. Inom den egentliga mentalsj ukvården uppgavs i den av Sve- riges läkarförbund och svenska psykiatriska föreningen i juli 1955 avgivna promemorian angående mentalsjukvårdens organisation och upprustning sammanlagt 400 läkare vara verksamma. Härvid har då medräknats läkare utan specialistkompetens i underordnad ställning vid mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar. Den angivna siffran skulle innebära, att vid nämnda tidpunkt av landets ca 5 600 läkare ungefär 7 procent ägnade sig åt psykiatrisk verksamhet. Detta torde i stort sett motsvara läget även i dag.
En någorlunda stor ökning av antalet psykiatriker under 1960-talet måste avsevärt öka denna andel. Redan nu kan dock framhållas, att bristen på psykiatriker sannolikt kommer att väsentligt försvåra tillfredsställandet av alla de konkurrerande behoven av sådan arbetskraft.
Under utbyggnadstiden är det därför nödvändigt att på bästa möjliga sätt hushålla med de under lång tid framåt alltför fåtaliga läkarna inom mental- sjukvården. Psykiatrikerna måste i första hand sättas in på de viktigaste områdena. Det kommer att bli svårt att avdela läkare för mindre centrala och perifera vårduppgifter. Det innebär bl. a., att det under åtskillig tid framåt kommer att bli svårt att heltidsanställa läkare i större utsträckning för specialuppgifter inom socialvård, alkoholistvård, kriminalvård, arbets- vård m. m. Sådana arbetsuppgifter torde tills vidare i regel få bli konsult- uppgifter för läkare med sitt huvudsakliga arbete förlagt inom den egentliga mentalsjukvården.
I själva verket föreligger här ett dilemma. En förutsättning för att investe— ringskostnaderna skall kunna nedbringas, är en effektivisering av mental— sjukvården med förbättrad öppen vård och ökad omsättning på sjukhusen. Härför krävs ett betydligt ökat antal läkare. Samtidigt kommer den nuva- rande knappa tillgången på läkare att bestå under ganska lång tid framåt. Därmed äventyras möjligheterna att kunna nedbringa investeringskostna- derna på det sätt som diskuterats ovan. Enda utvägen är en kompromiss.
Man får gå en medelväg och undan för undan under utbyggnadsperioden satsa allt mer på personaltillgången i både sluten och öppen vård.
Vi har i det föregående uppehållit oss framför allt vid bristsituationen med avseende på psykiatriker. I kapitel 7 har visats, att brist föreligger även i fråga om andra personalkategorier. Vid planeringen av vårdorganisationen är det emellertid särskilt i utbyggnadsperiodens början viktigt att bespara de fåtaliga läkarkrafterna så många arbetsuppgifter som möjligt. Läkarna måste förses med all behövlig hjälppersonal i form av skrivbiträden och sär- skilda sekreterare. Kuratorer kan i betydande utsträckning biträda vid utred- ningen av fallen med miljösaneringar, förberedelser för utskrivningen samt i eftervårdsarbetet genom samtal, hembesök och praktiskt hjälparbete. Det är även nödvändigt att i väsentligt ökad utsträckning utnyttja psykologer i det diagnostiska och terapeutiska arbetet. Införandet av ett mera systematiskt »team—work» mellan företrädare för olika slag av sakkunskap innebär icke endast ett underlättande av läkarnas arbete utan är i själva verket en av de viktigaste förutsättningarna för kvalitativ förbättring av vården.
Dessa två faktorer, investeringsknappheten och psykiatrikerbristen, har av angivna skäl kommit att prägla övervägandena i det följande; utformandet av mentalsjukvården under den närmaste framtiden har i viss mån kommit att ske i knapphetens tecken. Problemet är att trots denna bristsituation söka tillfredsställa de anspråk, som måste ställas på en kvalitativt högklas- sig mentalsjukvård. Målet för planeringen måste vara att få till stånd en god samordning mellan de olika delarna av vårdorganisationen, så att denna kan komma att fungera så effektivt som möjligt.
KAPITEL 9
Huvudmannaskapsfrågan
Alltsedan början av 1950—talet har huvudmannaskapsfrågan intagit en cen— tral ställning i debatten om mentalsjukvårdens framtida utformning i vårt land. Skäl har därvid framförts för att all sjukvård i princip bör åvila en huvudman. l direktiven för vår utredning har dåvarande chefen för inrikes- departementet bl. a. framhållit, att den fullständiga samordningen av all mentalsjukvård inom ett sjukvårdsområde liksom av denna vård och kropps— sjukvården icke torde kunna komma till stånd förrän all sjukvård åtmin- stone i princip sammanförts under ett enhetligt huvudmannaskap. En dylik samordning vore otvivelaktigt betydelsefull när det gäller att åstadkomma en effektiv och god sjukvård. Ett enhetligt huvudmannaskap accepterades därför av departementschefen som en allmän målsättning för planlägg- ningen av reformarbetet på detta område, varvid han förutsatte, att huvud- mannaskapet komme att åvila landstingen och de landstingsfria städerna.
I den redogörelse för sinnessjukvårdens utveckling i vårt land, som läm- nats i kapitel 2, har visats, hur staten kommit att bli huvudman för fler- talet av de stora mentalsjukhusen och den till dem knutna hjälpverksam- heten; de särskilda förhållanden, under vilka sinnessjukvården sedan mit- ten av 1920-talet bedrivs i de tre största städerna, har även berörts.
Huvudmannaskapsfrågans behandling under de senaste årtiondena
Offentliga utredningar och ställningstaganden Statens sjukvårdskommitté I samband med riksdagens antagande av den av medicinalstyrelsen år 1927 framlagda planen för utbyggande av sinnessj ukvården aktualiserades frågan om att det vid sidan av den av staten bedrivna sinnessjukvården skulle fin- nas en landstingsvis ordnad vård för lättskötta sinnessjuka. Statens sjuk- vårdskommitlé kom i sitt år 1934 avgivna betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket vid sin behandling av vissa statsbidragsfrågor också in på sistnämnda vård. För att en bättre samverkan skulle komma till stånd mellan de statliga sinnessjukhusen och de av landstingen drivna vård- hemmen för lättskötta sinnessjuka förordade kommittén, att statsbidrag skulle utgå till driften av ifrågavarande landstingsanstalter. Någon lagstad—
gad skyldighet för landstingen att svara för ifrågavarande vård ansåg kom- mittén icke borde ifrågakomma.
Flera landsting anförde i sina yttranden över nämnda förslag betänk- ligheter mot detsamma och uttalade önskemål om eller påyrkade ett full- ständigt förstatligande av sinnessjukvården.
I proposition nr 206 till 1936 års riksdag förordades kommittéförslagets genomförande. Föredragande departementschefen erinrade därvid om de allvarliga missförhållanden, som rådde ute i landet genom att ålderdoms- hemmen i stor utsträckning togs i anspråk för vård av sinnessjuka, vilka till största delen borde vårdas på särskilda vårdhem.
Riksdagen fann det synnerligen angeläget, att erforderligt antal vård- hem snarast kom till stånd och att statsbidrag kom att utgå jämväl till uppförande av vårdhemmen. Riksdagen ansåg även, att vägande skäl före- låg, att landstingen tillerkändes statsbidrag för inlösen av befintliga kommu— nalt'örbundshem, d. v. s. av två eller flera primärkommuner drivna vård- hem för psykiskt sjuka.
Efter riksdagsbehandlingen utfärdades, med giltighet fr. o. m. den 1 juli 1937, kungörelser angående statsbidrag dels till uppförande eller inlösen av dylika vårdhem (SFS 1937: 296) dels ock till driften av hemmen (SFS 1937: 297).
Statens sinnessjukvårdsberedning
Den av Kungl. Maj :t 1947 tillsatta statens sinnessjukvårdsberedning utsände en promemoria i huvudmannaskapsfrågan till samtliga landstings för- valtningsutskott, till sjukhuseheferna vid statens sinnessjukhus, till svenska stadsförbundet och till svenska socialvårdsförbundet. I denna erinrades bl. a. om att redan från början olika meningar gjort sig gällande rörande huvudmannaskapet för de lättskötta sinnessjuka. För att landstingen i första hand borde ansvara härför hade främst åberopats den omständighe- ten, att landstingen kunde ombesörja värden för betydligt mindre kostnader än staten, varjämte värden på landstingens mindre och vanligen närmare de sjukas hemort belägna vårdhem var att föredraga för de sjukas egen del. Företrädarna för meningen, att staten borde ombesörja all dylik vård, hade gjort gällande, att denna angelägenhet sakligt sett borde ankomma på sta- ten och att landstingen följaktligen icke borde vidkännas några kostnader härför. Härjämte hade bl. a. anförts, att det ur administrativ synpunkt vore lämpligare med enhetligt än med delat huvudmannaskap.
Vid omprövning av frågan om huvudmannaskapet för vården av de lätt— skötta sinnessjuka konstaterade beredningen, att den ursprungliga principen om en uppdelning av klientelet mellan staten och landstingen alltefter dess svårskötthet resp. lättskötthet icke kunnat upprätthållas. På landstingens anstalter hade i stor utsträckning måst emottagas patienter, »som på grund av sin opålitlighet och sitt tillstånd i övrigt krävt sådan vård och tillsyn,
att de egentligen bort intagas a statlig anstalt». Orsaken härtill hade i första hand varit, att staten icke förmått att utbygga och effektivisera sin sinnessjukvård i sådan takt, att där kunnat beredas plats åt alla fall, som krävt kvalificerad vård och övervakning. De statliga sinnessjukhusens brist på personal och behov av patienternas arbetskraft hade också i åtskilliga fall medverkat till att eljest möjligt utbyte av patienter mellan sinnessjuk- husen och vårdhemmen uppskjutits. Följden hade blivit, att vårdhemmens syfte till avsevärd del snedvridits och att hemmen mer eller mindre för- lorat sin karaktär av öppna anstalter; i åtskilliga fall hade de måst tjänst— göra som helt slutna anstalter, en uppgift som de av praktiska skäl icke kunnat tillfredsställande fullgöra.
Även om flertalet av dessa missförhållanden skulle komma att rätta till sig, därest en avsevärd utbyggnad och effektivisering av de statliga sinnes— sjukhusen kom till stånd, kvarstod emellertid enligt beredningen, att grän— sen mellan sinnessjukhusens och vårdhemmens klientel alltid skulle bli mer eller mindre flytande och därför krävde ett nära samarbete mellan vederbörande läkare, om en rationell beläggning av de olika anstaltstyperna skulle ernås.
Frågan om huvudmannaskapet för vården av de lättskötta sinnessjuka kunde vidare enligt beredningens mening sägas ha kommit i ett annat läge, sedan 1946 års riksdag fattat beslut angående statsbidrag till inrättande och drift av psykiatriska avdelningar vid landstingens kroppssjukhus. Detta beslut utgjorde ett viktigt steg mot en effektivisering av sinnessjuk- vården. Avdelningarna vore avsedda att omhändertaga psykiskt sjuka på ett tidigt, akut stadium för observation eller kortvarig vård, var- igenom sjukdomens utveckling till långvarigt eller kroniskt tillstånd i viss utsträckning borde kunna förebyggas. Att dessa avdelningar borde dri— vas i landstingens regi hade icke varit föremål för delade meningar, bl. a. därför att till kroppssjukvården anslutna psykiatriska avdelningar, där sådana hittills varit i verksamhet (Stockholm, Göteborg, Malmö och Lund), visat sig ha stor förmåga att dra till sig det klientel, beträf- fande vilket vård på ett tidigt stadium var av särskilt värde.
Ur flera synpunkter fann beredningen, att ett övertagande från statens sida av värden för de lättskötta sinnessjuka skulle innebära vissa fördelar. Möjligheterna att bereda patienterna vid mindre fristående vårdhem lämp- lig sysselsättning hade visat sig vara mycket begränsade, särskilt vintertid. Bland de lättskötta sinnessjuka befann sig ett stort antal mer eller mindre arbetsföra, vilka lättare skulle kunna beredas ändamålsenlig sysselsättning vid eller i närheten av sinnessjukhusen, i synnerhet om dessa komplettera- des med särskilda verkstäder för sysselsättningsterapi. Å andra sidan borde man icke förbise, att den nuvarande anordningen med små vårdhem, be- lägna i närheten av patienternas hemort, möjliggjorde mera trevnad för patienterna än de större anstalterna.
I utlåtandena över promemorian uttalade sig 10 landsting för en övera flyttning av huvudmannaskapet för vårdhemmen till staten eller lämnade förslaget härom utan erinran medan 7 landsting avstyrkte en dylik överflytt- ning. Kritiska synpunkter på en överflyttning anfördes av några landsting, dock utan direkt avstyrkan.
Utlåtandena från sjukhuseheferna uppvisade även delade meningar: 5 förordade en överflyttning, 6 avstyrkte och övriga tog icke någon definitiv ställning till frågan.
I de till en överflyttning positivt inställda svaren framhölls bl. a., att det visat sig svårt att upprätthålla den avsedda begränsningen av vårdhem- mens klientel till verkligt lättskötta patienter. Vidare ansåg man det vara principiellt riktigt, att sinnessjukvården i största möjliga utsträckning om- besörjdes av en och samma huvudman.
I de avstyrkande svaren angavs bl. a. farhågor för att statens övertagande av huvudmannaskapet icke skulle komma att medföra någon förbättring av vårdläget för det klientel, för vilka vårdhemmen var avsedda; kanske skulle vårdhemmen i första hand då utnyttjas för svårskötta fall, för vilka staten hittills inte kunnat bereda plats. I flera yttranden tvivlade man på att staten skulle kunna tillskapa tillräckligt antal platser för lättskötta patienter, då den inte förmått tillgodose platsbehovet för svårskötta fall.
Alternativt framförde vissa remissinstanser —— däribland landstingen i Uppsala län, Göteborgs och Bohus län, Skaraborgs län och Jämtlands län liksom även svenska socialvårdsförbundet och svenska stadsförbundet _ tanken att landstingen skulle övertaga sinnessjukvården i dess helhet.
Den 11 januari 1950 avgav sinnessjukvårdsberedningen sitt betänkande med förslag till generalplan för sinnessjukvårdens tillgodoseende.
Enligt beredningens i detta betänkande tillkännagivna uppfattning kunde vården av de lättskötta sinnessjuka ordnas på ett tillfredsställande sätt av såväl staten som landstingen under förutsättning att den kvalificerade vården, inklusive vården av de s. k. sekundärfallen, först utbyggdes i erfor- derlig omfattning. En omprövning av huvudmannaskapsfrågan skulle sanno- likt inte ha aktualiserats, om staten haft möjlighet att på sinnessjukhus omhändertaga alla patienter, som krävt mera kvalificerad vård eller kon- tinuerlig tillsyn. Beredningen framhöll, att vid sådant förhållande torde från sjukvårdens synpunkt en ändring i huvudmannaskapet icke böra re- kommenderas utan att tungt vägande skäl förelåg. Beredningen ansåg sig sålunda inte höra förorda en överflyttning av huvudmannaskapet för ifråga- varande vårdform till staten. Anledning härtill syntes beredningen så myc— ket mindre förefinnas som vägande skäl kunde anföras för att frågan om överflyttning av ansvaret för den kvalificerade sinnessjukvården från staten till landstingen framdeles borde upptagas till diskussion.
Eftersom denna sista frågeställning berörts i flera remissyttranden över
1949 års promemoria blev vissa aspekter av densamma föremål för belys- ning även i beredningens betänkande.
I diskussionen om den statliga sinnessjukvården hade konstaterats, att landstingsorganisationen i stort sett visat sig väl fylla de krav, som kropps- sjukvårdens handhavande ställt på densamma, 1nedan motsvarande icke ansetts kunna göras gällande beträffande statens handhavande av sinnes- sjukvården. Beredningen ansåg det vara uppenbart att dylika jämförelser i mångt och mycket var missvisande på grund av klientelets art och de skilda problemställningar, som kropps- och sinnessjukvården erbjuder. »Någon absolut garanti för att sinnessjukvårdens nuvarande läge skulle ha varit avsevärt bättre, om landstingen haft ansvaret för jämväl denna vård- gren, föreligger därför icke», framhålles det i betänkandet. Den internatio- nella forskningen på området måste främst tillmätas en avgörande betydelse i detta hänseende och härvidlag var att märka, att denna först under de senaste årtiondena uppnått resultat, som varit av större praktisk räckvidd. Beredningen var emellertid av den uppfattningen, att när det gäller att ge- nom praktiska åtgärder underlätta forskningsresultatens utnyttjande inom sjukvården samt i övrigt sörja för vårdens personella och materiella beting- elser torde det knappast kunna bestridas, att landstingsorganisationen inne— bär vissa fördelar framför den statliga. Beredningen fortsatte:
Till betydande del bottna dessa fördelar i den större handlingsfrihet, som till- kommer landstingens beredande och verkställande organ, samt den större smi- dighet, som därigenom kan åvägabringas vid behandlingen av aktuella problem. Givet är ock, att frågornas beredning och behandling främjas av den intimare kontakt mellan »de intresserade parterna», som möjliggöres av de relativt korta avstånden inom landstingsområdena och gynnas av den lokala samhörigheten. En annan omständighet, som icke kan fränkännas betydelse i detta sammanhang, är att landstingens huvuduppgifter äro koncentrerade till sjukvårdens område, medan staten har att tillgodose en rad allmänna behov, som ur samhällets syn- punkt måste bedömas såsom viktigare än eller åtminstone lika viktiga som sjuk— vården. Landstingens bestämmande instanser kunna därför ägna sjukvårdens problem ett helt annat intresse än det är möjligt för statens motsvarande organ. De möjligheter till jämförelser sjukvårdsområdena emellan, som landstingsorga- nisationen erbjuder, verka även i den riktningen att huvudmännens intressen och resurser utnyttjas så långt sig göra låter. Härjämte må framhållas, att landstingen i sin lönepolitik äro mindre bundna än staten, främst genom att konsekvenserna av deras beslut äro mera begränsade till sin räckvidd. Staten måste i sin lönepolitik ofta taga hänsyn till stora befattningshavaregrupper, vilkas verksamhet icke har någon som helst anknytning till sjukvården. Att detta kan vara ägnat att försvåra rekryteringen till den statliga sjukvården är självfallet. Sannolikt har man att häri se en av anledningarna till att rekryteringen av läkare till statens sinnessjukhus ej sällan mött stora svårigheter, särskilt i tider av läkarbrist.
Härtill kommer en omständighet, som direkt sammanhänger med utvecklingen inom sjukvården under senare tid och som framdeles kan beräknas få allt större betydelse.
Redan tidigare har berörts hurusom gränsen mellan kropps— och sinnessjuk- vården genom vetenskapens och terapiens utveckling blir alltmer flytande och
att därför behovet av samarbete mellan de båda vårdformerna är statt i växande. Överslagsvis beräknas för närvarande omkring hälften av de fall, som söker all- män läkarvård, för sin rätta behandling vara i behov av psykiatrisk konsultation. Omvänt anses ett stort antal psykiska sjukdomstillstånd äga samband med kropps— liga sjukdomar. "Inrättande av psykiatriska avdelningar vid lasaretten är att anse som ett led i strävandena att överbrygga klyftan mellan kropps- och sinnessjuk- vården, varigenom man velat tillgodose såväl behovet av somatiska behandlings- resurser för vissa psykiska sjukdomsfall som behovet av psykiatrisk konsultation för vissa kroppsliga sjukdomsfall. Men detta är icke tillfyllest. Krav har redan framställts på anordnande av medicinsk konsultation på sinnessjukhusen. Paral- lellt härmed växer behovet av samarbete mellan pediatrik och barnpsykiatri. Sett ur sjukvårdssynpunkt ter det sig därför som en naturlig utveckling, att huvud- mannaskapet för både kropps- och sinnessjukvården efter hand koncentreras till landstingen, som därigenom skulle bli landets sjukvårdskommnncr.
Genom en sådan åtgärd skulle icke blott samarbetet mellan kropps— och sinnes- sjukvården i de enskilda fallen underlättas utan sekundärt också jämvikten mellan de båda vårdformerna befrämjas med avseende på läkares och övrig sjukvårds- personals anställnings-, löne- och arbetsförhållanden. Erfarenheten under senare år har klart understrukit angelägenheten av att en sådan jämvikt åvägabringas. Vidare skulle en önskvärd decentralisering av sinnessjukvårdens förvaltning möj- liggöras. Denna förvaltning är redan nu svår att tillfredsställande bemästra från centralt håll och dessa svårigheter komma att växa allteftersom vården utbygges och intensifieras. Möjligheterna att öka befogenheterna för sinnessjukhusens lokala di- rektioner ha tidigare undersökts och befunnits mycket begränsade, såvitt direk— tionerna icke göras ekonomiskt medansvariga på ett helt annat sätt än nu och förses med erforderlig administrativ sakkunskap, som har tid att ägna huvud- parten av sin tid åt uppgiften. Sistnämnda väg torde dock visa sig svårframkomlig, icke minst av ekonomiska skäl. I stället torde en väsentlig förstärkning av sinnes- sjukvårdens ccntrala ledning bli erforderlig, så länge icke en decentralisering av sinnessjukhusens förvaltning på landstingen kan genomföras. Slutligen må fram- hållas, att genom en dylik decentralisering skulle utan särskild kostnad ernås rät- telse av det förhållandet, att såväl inspektionen som förvaltningen av den kvalifi— cerade sinnessjukvården äro förlagda till Samma myndighet, medicinalstyrelsen. Både styrelsen själv och statens sjukhusutredning ha var för sig betonat det prin- cipiellt otillfredsställande i detta förhållande och förmenat, att full effektivitet av inspektionen kräver en uppdelning av förvaltningen och inspektionen på skilda händer.
Vad beträffar den ekonomiska sidan av frågan om ett överförande av sin- nessjukvården till landstingen och de landstingsfria städerna utgick bered- ningen från att ett överförande icke skulle medföra en försämring av lands- tingens ekonomiska ställning utan att dessa i princip borde beredas full ersättning för sina ökade utgifter för sinnessjukvården.
Vissa omständigheter av närmast tidsbetonad karaktär talade enligt bered- ningens mening mot landstingens och de landstingsfria städernas överta— gande av huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården. Lands- tingen vore sålunda fullt engagerade med lösningen av de olika problem, som handhavandet av deras övriga uppgifter och därvid främst den slutna kroppssjukvården förde med sig, och de hade upplagt sina planer för denna sjukvårds utbyggande, vilka avsågs bli realiserade så snart regleringen på
byggnadsmarknaden det medgav. Det förelåg därför inte något större ut- rymme för tillgodoseende av sinnessjukvårdens aktuella utbyggnadsbehov genom landstingens försorg än genom statens. Beredningen framhöll vidare, att det överhuvudtaget inte kunde vara tilltalande för landstingen att över— taga ansvaret för den kvalificerade sinnessjukvården i det skick, vari den befunne sig, och under de ovissa aspekter, som kännetecknade den närmaste framtiden.
Vid prövning av skälen för och emot en överflyttning kom beredningen till den uppfattningen, att även om mycket talade för ett överförande av all sinnessjukvård på landstingen och städerna utanför landsting borde dock någon förändring av huvudmannaskapet tills vidare inte äga rum. Man borde emellertid tillse, att en eventuell senare överflyttning till de lokala huvud- männen underlättades i görligaste mån. Denna synpunkt hade beredningen sökt beakta vid utarbetandet av sin generalplan för sinnessjukvårdens mo— dernisering och utbyggnad. Frågan om ett överförande av huvudmannaska- pet borde upptagas till prövning vid utbyggnadsperiodens slut.
I remissyttrandena över generalplanen uttalade flertalet remissinstanser den åsikten, att någon omedelbar förändring i fråga om huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården icke borde äga rum.
Av proposition nr 113 till 1950 års riksdag framgår, att uttalanden i denna riktning gjordes av medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, svenska lands- tingsförbundet, Uppsala, Östergötlands, Jönköpings, Blekinge, Hallands, Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands, Västmanlands, Gävleborgs och Norrbot- tens läns landstings förvaltningsutskott, Malmöhus och Kopparbergs läns landstings hälso- och sjukvårdsberedntngar, Göteborgs och Bohus läns lands- tings sjukvårdsberedning, stadsfullmäktige i Gävle samt direktionerna för Psykiatriska sjukhuset i Stockholm och S:t Lars sjukhus i Lund.
Medicinalstyrelsen ifrågasatte, om icke en av beredningen förordad utred- ning om på vad sätt och vid vilken tidpunkt en eventuell överflyttning skulle ske, borde påbörjas redan före utbyggnadsperiodens slut, så att ett eventuellt övertagande från landstingens sida ej behövde skjutas alltför mycket på framtiden.
Socialstyrelsen förklarade sig i sitt remissutlåtande principiellt vara av den meningen, att all sinnessjukvård liksom kroppssjukvården borde vara samlad under ett huvudmannaskap och att därvid endast landstingen och städerna utanför landsting kunde ifrågakomma. Styrelsen insåg emellertid svårigheterna att omedelbart införa ett gemensamt huvudmannaskap och uttalade, att frågan om ett överförande av den kvalificerade sinnessjukvår- den till de lokala huvudmännen borde upptagas till prövning så snart om- ständigheterna det medgav. Detta borde helst ske före utbyggnadstidens slut.
Svenska landstingsförbundet ansåg att »det vore riktigt att skjuta avgö- randet beträffande frågan om huvudmannaskapet i stort för sinnessjukvår- den på framtiden, då förutsättningar f. n. icke förelåge att få till stånd den
ändring härutinnan, som beredningen närmast sympatiserade med, näm- ligen att landstingen skulle övertaga ansvaret jämväl för den av staten nu bedrivna sinnessj ukvården». Under sådana förhållanden ansåg sig förbundet i förevarande sammanhang kunna underlåta att ingå på närmare prövning av detta spörsmål. På liknande sätt uttalade sig flera av de ovan nämnda förvaltningsutskotten.
Enligt några remissinstansers _ bl. a. statskontorets — mening borde principfrågan om huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvår— den omedelbart göras till föremål för särskild utredning.
Statskontoret ansåg sålunda de skäl, som enligt beredningens mening talade för ett överförande, vara övertygande. Särskilt fann kontoret avse— värda fördelar vara förenade med gemensamt huvudmannaskap för såväl kropps- som sinnessjukvården.
Direktionerna för Ulleråkers, Ryhovs och Gådeå sjukhus anförde liknande synpunkter.
Centrala sjukvårdsbevedningen, svenska psykiatriska föreningen samt direktionerna för S:t Jörgens och Furunäsets sjukhus uttalade sig för ett successivt överförande av huvudmannaskapet. Förstnämnda remissinstans framhöll därvid bl. a., att en samordning av den psykiatriska verksamheten vid sinnessjukhusen och vid kroppssjukhusen (de psykiatriska lasaretts- avdelningarna) vore nödvändig, om inte en dubblering och splittring av verksamheten skulle bli följden.
Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott överlämnade en genom utskottets försorg verkställd utredning, i vilken föreslagits, att underhand- lingar skulle upptagas om landstingets övertagande av sinnessjukvården inom S:ta Annas sjukhus' upptagningsområde. Enligt nämnda utredning skulle vid Nyköpings lasarett anordnas omkring 100 platser för kvalificerad vård av akut sinnessjuka, varvid landstinget borde erhålla full gottgörelse av staten för anordnande av dessa vårdplatser och ersättning för drift— kostnaderna med samma belopp per underhållsdag, vartill statens kostna— der för likvärdig vård uppginge. Återstoden av de akut sjuka samt de kro- niskt sjuka, vilka krävde vård å sjukhus, skulle enligt utredningen tills vidare omhändertagas på S:ta Annas sjukhus.
Några remissinstanser (svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation, Stockholms stadsfullmäktige och Västerbottens läns landstings förvaltning- utskott) uttalade sig för en omedelbar överflyttning av huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården i dess helhet från staten till lands— tingen.
Svenska stadsförbundets sjukvårdsdelegation ansåg sålunda, att sinnes- sjukvårdsberedningen själv angivit de bästa motiven för att ett enhetligt huvudmannaskap vore nödvändigt. Det delade huvudmannaskapet och dis- kussionerna kring detta hade otvetydigt varit en av anledningarna till den långsamma utbyggnaden av den psykiatriska vården, framhöll sjukvårds-
delegationen vidare. Ett bibehållande av det delade huvudmannaskapet för sinnessjukvården vore en anomali i svenskt sjukvårdsväsen, som skynd- samt borde avskaffas. Delegationen ansåg sig tvärtemot sinnessjukvårds- beredningen böra göra gällande, att den lämpligaste tidpunkten för ett över- förande av huvudmannaskapet närmast vore, då sinnessjukvården låg »i lägervall». Det lokala intresset och den lokala förankringen kunde då bli av största värde.
Föredragande departementschefen anförde i den förut nämnda proposi- tionen nr 113 till 1950 års riksdag med förslag till generalplan för moderni- sering och utbyggnad av de statliga sinnessjukhusen att det knappast kunde sägas vara en realistisk politik att då till prövning upptaga frågan om över- flyttning av huvudmannaskapet för den kvalificerade sinnessj ukvården från staten till landstingen. I likhet med sinnessjukvårdsberedningen ansåg han nämligen, att praktiska förutsättningar saknades för en dylik överflyttning, särskilt i beaktande av de stora utbyggnadsprojekt på sjukvårdens område i övrigt, som förestod de lokala huvudmännen. Om erforderlig upprustning av den kvalificerade sinnessjukvården skulle komma till stånd, vore det enligt departementschefen nödvändigt, att staten påtog sig denna uppgift.
I statsutskottets utlåtande (nr 127) över sagda proposition framhölls bl. a., att utskottet i likhet med sinnessjukvårdsberedningen ansåg, att åt- skilliga skäl kunde anföras för överförande av all sinnessj ukvård till lands- ting och landstingsfria städer. Bl. a. skulle fördelar i vissa avseenden vinnas, när det gällde samordningen med kroppssjukvården. Att döma av hittills— varande erfarenheter rörande landstingens och ifrågakommande städers rätt att handhava kroppssjukvården syntes det icke osannolikt, att sinnessjuk— vården efter en dylik överflyttning skulle kunna omhänderhavas på ett effektivare och mindre kostnadskrävande sätt än i statlig regi. Å andra sidan fann utskottet det svårt att överblicka konsekvenserna av en så bety- dande påbyggnad av landstingens och städernas uppgifter i fråga om sjuk- vården, som en sådan åtgärd skulle innebära. Särskilt finge därvid upp- märksammas nödvändigheten av gemensamma inrättningar för två eller flera landstingsområden. Ehuru sålunda enligt utskottets mening viss tvekan kunde råda i sak rörande lämpligheten av överflyttningen syntes f. n. avgörande betydelse få tillmätas det utbyggnads- och upprustnings- program, som uppställts för de närmaste åren. Utskottet ansåg för sin del, att ekonomiska förutsättningar saknades för att pålägga landstingen och städerna en uppgift av detta format. En överflyttning nu av sinnessjuk- vården till de kommunala huvudmännen skulle enligt utskottets mening kunna allvarligt äventyra det föreliggande upprustningsprogrammet. Det syntes utskottet även angeläget, att detta program kunde fullföljas, utan att hänsyn därvid behövde tagas till ett eventuellt ändrat ståndpunktstagande beträffande huvudmannaskapet. Utskottet anslöt sig därför till den uppfatt- ningen, att den planerade utbyggnaden av vårdkapaciteten och förbätt-
ringen av vårdmöjligheterna borde helt genomföras i statlig regi. Skulle vid utbyggnadsperiodens utgång frågan om huvudmannaskapet alltjämt äga aktualitet, borde denna upptagas till förnyat övervägande mot bakgrunden av de förhållanden, som då förelåg.
I förevarande sammanhang upptog utskottet till prövning ävenledes bl. a. följande motioner, nämligen nr 11:523 av herr A. Hagård med förslag, att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj:t skulle begära, att Kungl. Maj:t snarast måtte verkställa en utredning av principfrågan om huvudmanna- skapet för sinnessjukvården, samt nr II: 524 av herr B. von Friesen m. fl. och nr 1:436 av herrar E. A. Lindblom och E. Petersson med förslag, att riksdagen ville dels för sin del fatta principbeslut om överflyttning av huvud- mannaskapet för den kvalificerade sinnessjukvården till landstingen och de städer, som icke deltager i landsting, dels uttala, att överflyttningen borde vara i sin helhet verkställd före utgången av år 1960, dels ock i skrivelse till Kungl. Maj:t anhålla om skyndsam utredning och förslag rörande de ekono— miska villkoren för denna överflyttning, varvid förslaget borde innefatta bemyndigande för Kungl. Maj :t att genom avtal successivt överlämna huvud— mannaskapet på angivna villkor.
På grundval av tidigare anförd motivering ansåg sig utskottet icke berett att tillstyrka bifall till nämnda motioner.
Efter debatt i riksdagens båda kamrar fattade riksdagen beslut i överens- stämmelse med vad statsutskottet i förenämnda utlåtande föreslagit (riks- dagens skrivelse nr 209).
Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande
I det av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande år 1954 avgivna betänkandet angående reviderad generalplan för sinnessjukvården m. ni. har en kortfattad redogörelse lämnats för den behandling huvud— mannaskapsfrågan sålunda dittills rönt. För egen del uttalade kommittén endast, att den mot bakgrunden av den förda diskussionen om samman- förande framdeles av all sjukvård under landstingens huvudmannaskap — i syfte att hålla möjligheterna öppna till ett smidigt överförande av huvud- mannaskapet, eventuellt även successivt —— upptagit frågan om en ny indel- ning av landet i upptagningsområden för de statliga sinnessjukhusen.
I anslutning härtill diskuterades huvudmannaskapsfrågan i ett flertal under våren 1955 avgivna remissyttranden över nämnda betänkande.
Medicinalstyrelsen framhöll i sitt utlåtande, att den hyste den principiella uppfattningen, att ett enhetligt huvudmannaskap för all sjukvård borde eftersträvas, men ansåg, att tidpunkten ännu icke vore inne för ett över- förande av huvudmannaskapet för den egentliga sinnessj ukvården till lands— tingen. Frågan härom syntes styrelsen icke aktuell förrän landstingen haft möjlighet att utbygga viktiga delar av sin redan existerande sjukvårdsorga- nisation (psykiatriska lasarettsavdelningar, vårdhem för lättskötta sinnes—
sjuka, kronikerhem, specialistvård m. m.) samt övertagit ansvaret för den öppna vården genom de nuvarande tjänsteläkarna, vilket styrelsen ansåg mera angeläget än övertagandet av huvudmannaskapet för sinnessjuk- vården. Den fortsatta utbyggnaden av sinnessjukvården borde sålunda tills vidare ske i statens regi, men därvid borde möjligheterna för ett smidigt överförande till landstingen ständigt hållas i sikte.
Skäl kunde enligt medicinalstyrelsens mening anföras för att vissa vårdformer kvarblev eller utbyggdes i statlig regi, exempelvis vården av barnpsykoserna samt vissa delar av psykopatvården. Även i fråga om alko- holistvården borde huvudmannaskapet bli föremål för närmare utredning. Styrelsen ville dock i detta sammanhang framhålla, att det i vissa fall torde vara möjligt att låta dylika vårdgrenar övertagas av landstingen i den formen, att en del landsting etablerade samarbete om gemensamma sjuk- vårdsinrättningar (s. k. räjongsjukhus).
Styrelsen för svenska landstingsförbundet framhöll bl. a., att det vore uppenbart att starka skäl kunde anföras för ett enhetligt huvudmannaskap för sinnessjukvården. Den nuvarande splittringen på detta område vore föga rationell och skapade besvärliga samarbetsproblem. Det nära sam- bandet mellan kroppslig och själslig sjukdom talade också enligt för- bundsstyrelsens mening mot att vården av dessa sjukdomar uppdelades på olika huvudmän.
Såvitt styrelsen kunde finna vore emellertid förutsättningarna för 1950 års riksdagsbeslut orubbade. Ännu återstod huvudparten av det tidigare uppgjorda byggnadsprogranimet att realisera. Ej heller tillgången på läkare vore sådan, att den möjliggjorde en intensifierad vård. Styrelsen var därför av den uppfattningen, att tiden ännu icke var mogen för ett allmänt obliga- toriskt överförande av den statliga sinnessjukvården under landstingens huvudmannaskap. Frågan härom syntes bli aktuell, först när det statliga nybyggnadsprogrammet genomförts och tillgången på läkare blivit mera tillfredsställande.
Denna principiella uppfattning uteslöt enligt styrelsens mening inte, att man kunde gå fram successivt. Förutsättningar för landstingen att övertaga den statliga sinnessjukvården kunde inte förväntas föreligga samtidigt i alla sj ukvårdsområden. Då de tre största städerna helt övertagit sinnessjuk- vården inom sina respektive områden, syntes det naturligt, att möjligheter bereddes även landsting, som så önskade och där förutsättningar i övrigt vore förhanden, att övertaga ansvaret för sinnessjukvården inom sina respektive områden.
Om ett successivt överförande av den statliga sinnessjukvården i lands- tingsregi möjliggjordes, vore det av vikt att de ekonomiska förutsättningar, under vilka ett dylikt överförande kunde tänkas ske, bleve klarlagda. Med hänsyn till den prejudicerande verkan, som kunde väntas av en ekonomisk uppgörelse i denna fråga med ett enskilt landsting, ansåg styrelsen önskvärt,
att landstingsförbundet på ett tidigt stadium inkopplades på de förhand- lingar, som i dylikt fall måste komma till stånd. Om man som ett framtids- perspektiv såg möjligheten av en länsvis organisation av hela mentalsjuk- vården, vore det angeläget, att man bildade sig en uppfattning om hur denna sjukvård borde uppbyggas och fungera. Egentligen borde denna fråga i första hand penetreras, så att anstaltsorganisationen kunde anpassas där- efter. Det vore därför enligt styrelsens mening angeläget, att denna fråga utan större tidsutdräkt upptogs till övervägande.
Det syntes med hänsyn till nyssnämnda framtidsperspektiv förbundssty- relsen nödvändigt, att den statliga utbyggnad av sinnessj ukvårdens anstalts- bestånd, som planerades, skedde i intim samverkan med berörda landsting.
Stockholms läns landstings förvaltningsutskott framhöll i sitt utlåtande bl. a., att det torde vara mest rationellt att de landsting, inom vars områden nya sinnessjukhus planeras, omedelbart kom i huvudmannaställning och sålunda redan från början blev i tillfälle att påverka utformningen av orga— nisationsplaner och utbyggnaden av mentalsj ukvården inom resp. områden.
Även Uppsala läns landstings förvaltningsutskott ansåg det vara nöd- vändigt, att principiell ställning snarast togs till ett eventuellt överflyttande av sinnessjukvården till landstingen. Detta finge emellertid inte innebära en ekonomisk belastning för landstingen utan staten borde liksom hittills svara för byggnads- och driftkostnader. Därest landstingen skulle bli hu- vudmän för sinnessj ukvården, måste dessa enligt utskottets mening _ innan utbyggnad av sinnessjukvården sker — kontaktas och få framföra sina synpunkter på upptagningsområden, platsantal, planering och differentie- ring. Försöksverksamhet med sammanslagning av kropps- och sinnessjuk- vård borde under alla förhållanden snarast igångsättas. Som ett lämpligt försöksobjekt hänvisade utskottet till Uppsala län, där staten driver dels ett sinnessjukhus och dels en lasarettsansluten psykiatrisk klinik samt deltager i kostnaderna för driften av ett stort undervisningssjukhus.
Gotlands läns landstings förvaltningsutskott ansåg ett överförande av huvudmannaskapet omöjligt, om landstinget därigenom skulle åsamkas ökade utgifter.
Hallands läns landstings förvaltningsutskott var av den meningen, att ett överlåtande till landstingen av huvudmannaskapet för sinnessjukvården, med det inom denna vårdgren uppsamlade ny- och ombyggnadsbehovet, knappast nu skulle vara till gagn för sinnessj ukvården.
Örebro läns landstings förvaltningsutskott framhöll, att landstinget vid 1954 års lagtima möte beslutat uppdraga åt förvaltningsutskottet att upp- taga överläggningar med vederbörande statliga myndigheter rörande lands- tingets eventuella övertagande av sinnessjukvården inom länet mot åtnju- tande av ett statsbidrag motsvarande statens sj älvkostnader för uppförande och drift av sinnessjukhusplatser för länets behov. Övertagandet borde lämpligen ske i samband med föreslagen utbyggnad av vårdorganisationen.
Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott uttalade sitt stora intresse för tanken på ett enhetligt huvudmannaskap för mentalsjukvården. Ut- skottet uttalade ocksä sin beredvillighet att därvidlag göra vad på lands- tinget rimligen kunde ankomma för att nå fram till en tillfredsställande framtidslösning av detta organisationsproblem och skulle gärna motse ett initiativ från statsmakternas sida till underhandlingar -i denna angelägenhet.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhöll inled- ningsvis i sitt utlåtande, att en gemensam huvudman för hela den psykia- triska vården utan tvivel skulle göra det avsevärt lättare att planera för framtiden på ett ändamålsenligt och väl avvägt sätt. Kommittén var av den uppfattningen, att frågan om huvudmannaskapet inte längre kunde skjutas på framtiden. Kommittén fortsatte:
Snabbt beslut i ärendet är tvärtom av stor betydelse för ett lyckligt genom- förande av den reviderade generalplanen. Denna måste kompletteras med pla- ner för hela den psykiatriska vården i de olika landstingen. Uppenbarligen bör man inte dröja härmed till efter sinnessjukhusens upprustning. Då har ovan påpekade jämviktsrubbningar redan inträtt. Stora vårdenheter har rests på olika håll utan hänsyn till samordning med andra psykiatriska vårdgrenar, som må- hända förblivit outvecklade. Att landstingen skulle vara mera benägna att överta en nyuppbyggd vårdapparat, som de inte själva varit med om att utforma och att infoga i sin övriga sjukvårdande verksamhet, än att träda in nu och själva ta ansvaret för planering och utbyggnad, förefaller föga troligt. Genom att uppskjuta principbeslut riskerar man alltså att låsa fast utvecklingen på lång sikt. Man för— summar tillfället att överbrygga motsättningen mellan kroppssjukvård och mental- sjukvård och mellan de olika grenarna av mentalsjukvården, som skulle kunna ske genom att låta landstingen utforma det hela enligt en gemensam, väl diffe- rentierad och väl avvägd plan. Det är naturligtvis just när man står inför en ny utveckling på området, som landstingen skall ges tillfälle att vara med och göra sina synpunkter gällande.
Vi anser alltså, att frågan om huvudmannaskapet omedelbart måste omprövas och hoppas att i vårt fortsatta arbete få tillfälle att ytterligare uppmärksamma problemet. Därest det ej visar sig möjligt att överföra huvudmannaskapet i ett sammanhang, bör det kunna ske successivt i den mån överenskommelser kan träffas med olika landsting. Överförandet bör dock i sådant fall vara avslutat inom viss tid, förslagsvis 10 år. Under alla förhållanden bör omedelbart förhand- lingar upptagas med de landsting, inom vars områden nya sinnessjukhus föreslås uppförda. Inom dessa län skulle ju möjligheter föreligga att planera en utbyggnad av hela den psykiatriska vården från grunden, differentierad på sinnessjukhus, vårdhem, lasarettskliniker, tillsyn i öppen vård och ambulatorisk behandling av psykiskt sjuka. Även i län, där enbart ombyggnad och förbättringar av respektive sinnessjukhus föreslagits, torde det dock vara lämpligt att inleda förhandlingar med landstingen för samordnande av upprustningen av sinnessjukhusen med an- ordningar inom den övriga mentalsjukvården. Det kan mycket väl tänkas, att landstingen på sina håll skulle finna en annan användning av resurserna lämplig.
I den mån det vid förhandlingar visade sig, att vissa landsting f. n. inte var intresserade av att inträda som huvudmän även för sinnessjukhusen, kunde över- förandet av huvudmannaskapet i sådana fall tills vidare uppskjutas till en lämp-
20—807788
ligare tidpunkt. Förmodligen skulle många landsting inse nödvändigheten av att övertaga ansvaret redan under planerings- och utbyggnadsstadiet.
Genom beslut den 25 november 1955 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla sakkunniga för utredning av frågan om mentalsjukvårdens och särskilt den öppna mentalsjukvårdens organisation, vilket utredningsarbete anförtroddes åt vår delegation.
I proposition nr 106 till 1956 års riksdag angående den reviderade general- planen framhöll föredragande departementschefen, att han angivit sin principiella inställning i huvudmannaskapsfrågan i direktiven för vår ut- redning. Departementschefen anförde därvid bl. a., som redan inledningsvis erinrats om, att den fullständiga samordningen av all mentalsjukvård inom ett sjukvårdsområde liksom av denna vård och kroppssj ukvården icke torde komma till stånd förrän all sjukvård åtminstone i princip sammanförts under ett enhetligt huvudmannaskap. Ett överförande kunde enligt departe- mentschefen lämpligen icke ske förrän den nu planerade upprustningen av de statliga sinnessjukhusen genomförts. Det vore emellertid tänkbart, att ett överförande inom något eller några landstingsområden kunde komma i fråga innan upprustningen i hela landet vore slutförd. Det vore därför angeläget att utan onödig tidsutdräkt klargöra de ekonomiska förut- sättningarna och villkoren för ett överförande och för driften i landstingens regi. Departementschefen hade därför för avsikt att vid lämplig tidpunkt begära bemyndigande att föranstalta om en allsidig utredning härom.
l statsutskottets utlåtande (nr 128) över sagda proposition anfördes bl. a., att utskottet icke nu vore berett att taga ställning till frågan om de framtida huvudmannaskapet för sinnessjukvården. Utskottet anslöt sig emellertid till departementschefens mening, att en utredning på området borde komma till stånd. I anslutning till vad departementschefen anfört borde bl. a. klar- läggas vilket huvudmannaskap, som ur ekonomisk synpunkt kunde vara att föredraga. Spörsmålet borde alltså utredas förutsättningslöst. Först sedan resultatet av utredningen förelåg borde frågan om ett ändrat huvudmanna- skap av statsmakterna upptagas till förnyat övervägande.
Efter debatt i riksdagens båda kamrar beslöt riksdagen beträffande huvud- mannaskapet för den kvalificerade mentalsjukvården i skrivelse (nr 285) till Kungl. Maj:t ge tillkänna vad statsutskottet anfört.
Det må här framhållas, att Kungl. Maj:t genom beslut den 6 juni 1957 bemyndigat chefen för inrikesdepartementet att tillkalla sakkunniga att utreda frågan om de ekonomiska villkoren för överförande av huvudman- naskapet för sinnessjukvården till landstingen och städerna utanför lands- ting samt för driften av denna vårdgren genom dessa huvudmän ävensom därmed sammanhängande spörsmål. De sakkunniga tillkallades genom de- partementschefsskrivelse den 20 september 1957. Utredningen har antagit namnet mentalsjukvårdens statsbidragsutredning.
Utredningen skall klarlägga hur de ekonomiska frågorna bör lösas, därest
huvudmannaskapet för mentalsjukvården i princip skall åvila landstingen och de landstingsfria städerna. I fråga om de villkor, på vilka överförandet skulle ske, och storleken av de driftbidrag, som i fortsättningen skulle läm- nas av staten, angav departementschefen i direktiven, att utredningen borde vara förutsättningslös. Eftersom det överhuvudtaget inte torde vara möjligt att draga en fast gräns mellan principiellt statliga och principiellt kommunala uppgifter kunde utredningen inte ha till utgångspunkt, att vår- den av ifrågavarande mentalsjuka i princip bör åvila vare sig staten eller landstingen. Såsom allmänna statsbidragsutredningen framhållit i sitt år 1952 avgivna betänkande angående driftbidrag till primärkommuner ut- göres den enda gräns, som i praktiken kan upprätthållas mellan statliga och kommunala uppgifter, av den faktiska arbetsfördelningen sådan den angivits av statsmakterna. I detta sammanhang förklarade departements- chefen, att grunden till att han i princip var positivt inställd till ett över- förande av huvudmannaskapet var att söka i intresset att få en så god mentalsjukvård samt en så effektiv och samordnad sjukvårdsorganisation som möjligt. De ekonomiska synpunkterna hade icke varit bestämmande. Emellertid skulle ett överförande få betydande ekonomiska konsekvenser. För budgetåret 1956/57 hade cirka 148,5 miljoner kronor anvisats endast till avlöningar och omkostnader vid statens sinnessjukhus. Departements- chefen framhöll, att kostnader av denna storlek uppenbarligen inte utan bidrag av staten kan överflyttas på de kommunala sjukvårdshuvudmännen att bestridas genom allmän kommunalskatt. Storleken av detta bidrag bör bedömas med utgångspunkt från de nuvarande kostnaderna för den statliga sinnessjukvården.
Huvudmannaskapsfrågan i den allmänna sjukvårdsdebatten Vid svenska sjukhusföreningens årsmöte i Uppsala är 1954 blev huvudman- naskapsfrågan föremål för livlig diskussion. Landstingsdirektören K. G. Viklund uttalade i sitt inledningsanförande, som återfinns i föreningens års— bok för nämnda år, att tidpunkten redan var inne, då landstingen borde ta sig an huvudmannaskapet för landets sinnessjukvård. Om man hade handlat med förutseende och med en praktisk klarsyn borde detta t. o. ni. ha skett för ett tiotal år sedan. För varje år som gick och för varje åtgärd som lands- tingen vidtog för att planmässigt och efter föreliggande reala behov ordna upp sitt nu tilldelade område av sinnessjukvården försvårades möjligheten att åstadkomma en rationell lösning av hela problemkomplexet.
I den efterföljande diskussionen var man i allmänhet ense om att lands- tingen hade bättre förutsättningar än staten att handha huvudmannaskapet för i princip all sjukvård. En av talarna framhöll, att när man anklagar sta— ten för bristande effektivitet och försummelser på sinnessjukvårdens om- råde måste man hålla i minnet, att den psykiatriska forskningen först under de senaste 10—20 åren successivt lett fram till avsevärt förbättrade vård—
möjligheter och dessutom att staten har många andra uppgifter än sinnes- sjukvården att ombesörja. Staten måste därför avväga sina insatser på olika områden. Någon omedelbar överflyttning av huvudmannaska- pet till landstingen borde enligt samme talare ej komma i fråga utan man borde avvakta färdigställandet av den statliga upprustningen av sinnessjuk- värden.
I kapitel 8 har berörts den av Sveriges läkarförbund och svenska psykia- triska föreningen anordnade konferens rörande mentalsjukvården, som hölls i Saltsjöbaden i mars 1955 och som resulterade i en i juli samma år upprättad promemoria angående mentalsjukvårdens organisation och upp- rustning, vilken ingavs till vissa departement och myndigheter.
I promemorian erinrades bl. a. om att på senare tid allt starkare önskemål framkommit om landstingens övertagande av de delar av mentalsj ukvården, för vilka staten för närvarande är huvudman. Detta hade ofta motiverats med att staten visat sig inte kunna på ett tillfredsställande sätt handha denna del av sin verksamhet, medan landstingen på ett förtjänstfullt sätt ansvarat för den slutna kroppssjukvården. Oavsett vilket värde man ville tillmäta denna synpunkt måste emellertid helt andra orsaksfaktorer bli avgörande för ställningstagandet, framhölls det i promemorian. De viktigaste av dessa vore dels att ändamålsenliga organisatoriska förhållanden inom mentalsjuk- vården endast kunde åstadkommas, om all samhällelig mentalsjukvård hade en och samma huvudman, dels att en tillfredsställande samordning med den slutna kroppssjukvården och ett nära samarbete mellan samhällelig kroppssjukvård och mentalsjukvård kunde skapas endast om båda dessa grenar av sjukvården hade en gemensam huvudman. Det vore t. ex. helt orimligt, att mentalsjukhusen skulle drivas av en huvudman och de psykia- triska lasarettsavdelningarna av en annan. Länen resp. de landstingsfria stä- derna vore även för mentalsj ukvården de lämpligaste geografiska enheterna. De organisationsförslag, som framlades i promemorian, belyste ytterligare nödvändigheten av att landstingen och städerna blev huvudmän för hela den slutna mentalsjukvården. Förhandlingar borde omedelbart upptagas om att dessa huvudmän utan dröjsmål skulle övertaga de statliga mentalsjukhusen. Det borde t. ex. inte få förekomma, att nya statliga mentalsjukhus uppfördes i län, där sådana saknas, utan här borde landstingen redan från början få handha organisationen och samordningen inom mentalsjukvården. Man kunde naturligtvis tänka sig att vissa landsting övertog mentalsjukvården tidigare än andra.
Delegationens och svenska psykiatriska föreningens rundfråga 1956 angående psykiatrikerkårens inställning till huvudmannaskapsfrågan Vid svenska psykiatriska föreningens sammanträde i Uppsala den 3 juni 1956, till vilket delegationens ledamöter och sekreterare inbjudits, träffades en överenskommelse om att föreningen och delegationen skulle i samarbete
verkställa en enkät i avsikt att utröna opinionen bland landets psykiatriker i fråga om ett överförande av mentalsjukvården under landstingens och de landstingsfria städernas huvudmannaskap. I den skrivelse, som med anled- ning härav utsändes till föreningens medlemmar under oktober månad 1956, begärdes vederbörandes synpunkter på följande spörsmål:
1. Anser Ni att huvudmannaskapet för mentalsjukvården bör överflyttas från staten till landstingen och städerna utanför landsting?
2. Om ett ändrat huvudmannaskap skulle komma i fråga, anser Ni då, att någon eller några former av mentalsjukvård —— exempelvis psykopatvården, vården av de straffriförklarade, alkoholistvården, epileptikervården — fort- farande bör kvarbliva under statligt huvudmannaskap?
3. Om ett ändrat huvudmannaskap ej skulle komma i fråga, vilka reformer anser Ni då bör vidtagas inom den statliga såväl öppna som slutna mental- sjukvården (angiv några enligt Eder mening väsentliga synpunkter)? Av föreningens vid ifrågavarande tidpunkt 289 medlemmar besvarade 249 enkätskrivelsen, motsvarande ca 85 procent av medlemstalet. Som framgår av nedanstående tablå har 80 procent av de svarande på den första frågan angivit, att huvudmannaskapet bör överflyttas från staten till lands- tingen och de landstingsfria städerna, 9 procent har ansett, att en sådan överflyttning ej bör komma till stånd och 11 procent har ej ansett sig kunna ta ställning till ifrågavarande spörsmål. Av de stads— och landstings- anställda psykiatrikerna har sammanlagt 91 procent ställt sig positiva till ett överförande och mindre än 2 procent negativa, medan 7 procent ej tagit ställning till frågan. Denna fördelning av svaren synes vittna om att ifråga- varande läkargrupper utifrån sina erfarenheter funnit storstäder och lands— ting väl skickade att såsom huvudmän svara för mentalsj ukvården.
Antal Därav svar ja % nej % vet ej % statsanställda psykiatriker .......... 126 96 76 20 16 10 8 Stadsanställda » .......... 79 70 89 2 2 7 9 Landstingsanställda » .......... 23 23 100 0 0 0 0 Privatpraktiserande » .......... 21 9 43 0 0 12 57 Samtliga 249 198 80 22 9 29 11
Antalet positiva svar från övriga läkargrupper är visserligen procentuellt sett lägre men även av de statsanställda psykiatrikerna har en stor majori- tet (76 procent) uttalat sig till förmån för ett överförande av huvudmanna- skapet till landstingen och de landstingsfria städerna. Motiveringarna är i stort sett desamma, som anförts i ovanstående historik i huvudmanna— skapsfrågan.
De invändningar, som anförts mot en förändring av huvudmannaskapet,
bottnar som regel i oro för sämre anställningsförhållanden. De Önskemål, som uppställts, kan sammanfattas enligt följande, nämligen
att läkartjänsterna bibehålles med i varje fall oförändrade löne-, pen- sions-, semester- och övriga förmåner,
att utbyte av underläkare mellan mentalsjukhus och lasarett blir praxis, därvid som regel bör gälla, att mentalsjukhuset ej skall ha skyldighet att avstå underläkare utan samtidigt utbyte mot annan,
att mentalsjukhusens läkare tilldelas skäligt lönetillägg för minskade eller uteblivna praktikintäkter samt
att antalet underläkare utökas vid sjukhusen och öppen vård blir obliga- torisk vid dessa.
I ett par svar har man framhållit, att den närmare kontakt med huvud- mannen, som kommer att följa med ett ändrat huvudmannaskap, kan med- föra konfliktanledningar mellan läkarna och de administrativa tjänstemän- nen. Vidare har från enstaka håll anförts, att landstingens skötsel av vård- hemmen för de lättskötta sinnessjuka och av kronikervården ej kan anses kvalificera dem för omhändertagande av hela mentalsjukvården.
Den andra frågan, huruvida någon eller några former av mentalsj ukvård —— exempelvis psykopatvården, vården av de straffriförklarade, alkoholist- vården och epileptikervården —- fortfarande bör kvarbliva under statligt huvudmannaskap, har besvarats i mindre omfattning än den första frågan. De svar som lämnats är ej heller så samstämmiga som svaren på den första frågan. Någon sådan bearbetning av materialet, som ovan redovisats beträf- fande den första frågan, kan på grund härav svårligen göras.
Följande synpunkter återfinnes emellertid i ett stort antal svar, nämligen att vården av de kriminella psykopaterna och av de straffriförklarade som regel bör ske på särskilda anstalter under statligt huvudmannaskap,
att andra kategorier av psykopater än de kriminella hör vårdas på de van- liga mentalsjukhusen samt
att vården av alkoholskadade och epileptiker lämpligen bör ske i lands- tingens och de landstingsfria städernas regi.
De lämnade svaren torde ej ge tillräckligt underlag för bedömandet av hur psykiatrikerkåren anser, att en praktisk lösning av frågan om vårdorganisa— tionen för berörda grupper skall kunna åstadkommas. I en del svar har framhållits, att lösningen av denna fråga bör bli beroende av storleken av det patientantal, som vederbörande landsting har av klientelet. Skulle detta visa sig litet kan man tänka sig att två eller flera landsting gemensamt driver anstalter av vissa slag. Detta kommer emellertid att nödvändiggöra sam- arbetsavtal, vilket understundom kan vålla besvärligheter.
Även frågan angående de reformer, som vid ett oförändrat huvudmanna- skap bör vidtagas inom den statliga mentalsjukvården, har besvarats i mindre omfattning än den första frågan. I en del fall har man ansett, att det statliga systemets arbetsmetoder är så grundligt inarbetade, att det
måste anses orealistiskt att tro på möjligheten av en nämnvärd förbätt- ring av arbetsförhållandena på sjukhusen vid ett fortsatt statligt huvud— mannaskap. Bland dem, som tror på möjligheterna av en sådan förbättring, anses den viktigaste reformen vara att öka decentraliseringen, varmed skulle följa största möjliga beslutanderätt och handlingsfrihet för sjukhuseheferna och för direktionerna.
Slutligen må nämnas, att önskemålet om en utvidgning av läkarperso- nalen och övriga personalkategorier återkommer i de flesta av svaren.
Delegationens överläggningar med representanter för landstingen
Under utredningens gång har vi särskilt under våra resor haft ett stort antal överläggningar med representanter för sj ukvårdsberedningarna i olika lands- tingsområden. Dessa överläggningar hölls för att vi med representanter för landstingen skulle få tillfälle att dryfta frågor, som berörde mental- sjukvårdens organisation inom landstingsområdena. Under överläggning- arna kom även huvudmannaskapsfrågan upp till debatt. I de flesta fall hade man icke något att invända mot ett överförande till landstingen av huvudmannaskapet för mentalsjukhusen och den till dessa anknutna öppna vården, under förutsättning att en tillfredsställande reglering av därmed sammanhängande ekonomiska frågor kommer till stånd. På enstaka håll ställde man sig dock mera negativ, varvid som motiv anfördes farhågor för att de ekonomiska problemen i samband med ett överförande skulle visa sig svårlösta.
Delegationens synpunkter och förslag
Mentalsjukvården i allmänhet
Frågan om huvudmannaskapet kan — som i det föregående visats _ ses ur flera synpunkter. I enlighet med våra direktiv har vi ansett oss böra ta ställning till frågan från medicinska och sj ukvårdsorganisatoriska utgångs- punkter. Vi har sålunda inte penetrerat de ekonomiska aspekter, som också måste läggas på frågan om huvudmannaskapet. Denna sida av spörsmålet är -——- som i det föregående angivits — sedan hösten 1957 föremål för utred— ning inom annan kommitté. Bakgrunden till vårt ställningstagande utgör de principiella överväganden om mentalsjukvårdens framtida utformning, som redovisats i närmast föregående kapitel.
Till grund för den skarpa gränsdragningen mellan anstalter för kropps- sjukvård och anstalter för mentalsjukvård, som genomfördes under 1800- talet, synes ha legat uppfattningen, att detta vore det ur vårdsynpunkt lämpligaste samt ägnat att på längre sikt befordra utvecklingen inom såväl den mentala som den somatiska vården. Med tanke på beskaffenheten av de dåtida odifferentierade sjukvårdsanstalterna var denna bedömning med all
sannolikhet befogad. Av åtskilliga uttalanden i de aktstycken, som behand- lar organisatoriska problem inom mentalsjukvården i slutet av 1800-talet och början av 1900—talet, framgår också, att man i samband med denna uppspaltning syftade till en humanisering av sinnessjukvården genom ökade sysselsättningsmöjligheter, minskat användande av tvångsmedel etc.
Emellertid kom den medicinska vetenskapens landvinningar under dessa decennier i första hand kroppssjukvården till godo i form av väsentligt ökade diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Hos oss liksom i andra delar av världen med jämförlig kulturell och ekonomisk standard ledde detta till en utomordentligt snabb utveckling av resurserna för somatisk vård. Det var under denna tid som kroppssjukvårdens ännu fortgående differen- tiering på anstalter och avdelningar för olika specialiteter påbörjades av de lokala sjukvårdshuvudmännen.
Även på det psykiatriska området gjordes under 1900-talets början en del vetenskapliga rön, som på längre sikt fått stor betydelse (Janet, Kraepelin, Freud). Om också härigenom en ljusning kunde skönjas, hade man dock ännu ej nått fram till en mera inträngande, vetenskapligt grundad insikt 0111 själssjukdomarnas orsaker och därav betingade, terapeutiskt verksamma be- handlingsmetoder. Vid valet av verksamhetsområde föll det sig naturligt för de unga läkarna att i första hand inrikta sig på de specialiteter, som er- bjöd de största möjligheterna till en aktiv terapi, och till dessa hörde inga- lunda psykiatrin. Det var under sådana omständigheter förklarligt, att —— i Sverige liksom i andra länder — den mentala sjukvården i fråga om plats- antal, allmän vårdstandard, personalresurser etc. kom att släpa efter i ut- vecklingen. Härigenom bibehölls och t. o. m. vidgades — icke minst i det allmänna medvetandet —— klyftan mellan psykisk och somatisk vård; psykia- trikerbanan blev än mindre attraktiv för de unga läkarna, och situationen blev så småningom allt mera ohållbar.
En vändning till det bättre inträdde i samband med vetenskapens land- vinningar först på 1930-talet och gjorde sig då först gällande i fråga om den av vissa städer utanför landsting bedrivna värden på mentalsjukhus. Detta sammanhängde med tillkomsten i slutet av 20-talet och början av 130-talet av Beckomberga sjukhus, Lillhagens sjukhus och Malmö östra sjukhus. Dessa erhöll större personaltäthet och väsentligt större diagnos— tiska och terapeutiska resurser än dem, som eljest förekom inom mental- sjukvården. De insatser, som sålunda gjordes, innebar, att Stockholm, Göteborg och Malmö i verkligheten påtog sig dubbelt så stora kostnader som staten för motsvarande platsantal vid sina sinnessjukhus, trots att de enligt gällande avtal endast förbundit sig att hålla samma vårdstan- dard som den vid de statliga anstalterna och trots att ersättning endast utgick i förhållande till därav betingade kostnader. Det ligger nära till hands att se en av förklaringarna till att dessa städer kom att ta ledningen i utvecklingen på detta sätt i den omständigheten, att man där fick tillfälle
att anställa jämförelser mellan av samma huvudman bedriven somatisk och mental vård.
Även en jämförelse mellan den landstingsdrivna kroppssjukvården vid lasarett och den statliga sinnessjukvården utfaller till den senares nack- del, trots de betydande ansträngningar, som otvivelaktigt framför allt på se- nare tid gjorts för att även inom denna få en förbättring till stånd. Även platsbristen vållade —— som i annat sammanhang påvisats — stora svå- righeter. Tillkomsten av sådana särskilda anstalter för mentalsjukvård i landstingsregi som vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka får därför ses som uttryck för den statliga sinnessjukvårdens otillräcklighet.
Men framförallt bör tillkomsten av dessa vårdhem liksom av de lasaretts- psykiatriska avdelningarna betraktas som ett positivt tecken på de lokala sjukvårdshuvudmännens växande intresse för den psykiska vården och en — i samband med den ökande specialiseringen inom kroppssjukvår— den — framvuxen insikt om att psykiatrin är en av de många specialiteter, som har sin plats i och bör vara integrerad med den allmänna sjukvårds- organisationen i övrigt inom ett sjukvårdsområde. Härvid bör särskilt näm- nas den mycket snabba takt, vari utbyggandet av de psykiatriska lasaretts— avdelningarna skett under de allra sista åren. Att denna uppfattning allt mera vunnit i styrka och numera är allmänt omfattad av landstingen har vi fått bekräftat under de överläggningar, som skett i samband med denna utredning.
För närvarande är ansvaret för mentalsj ukvårdens olika grenar uppdelat på följande sätt.
Staten har det stora flertalet av mentalsjukhusen och huvuddelen av den öppna vården (hjälpverksamheten), varjämte de psykiatriska undervis— ningsklinikerna helt eller till viss del drives med statsmedel; »kuranstalter» för vård av bl. a. neurosfall bedrives också i statlig regi genom pensionssty— relsen; landstingen har som regel vårdhem för lättskötta sinnessjuka och vidare i växande utsträckning psykiatriska lasarettsavdelningar med därtill anknutna öppna mottagningar, varjämte vissa landsting även inrättat sär- skilda tjänster för länspsykiater; de tre största städerna driver enligt avtal med staten egna mentalsjukhus och har vårdhem för lättskötta sinnes- sjuka samt psykiatriska lasarettsavdelningar med mottagningar för öppen vård; även vissa andra sinnessjukhus drives av primärkommuner; på sina håll har också inrättats kommunala socialläkartjänster med huvudsak— ligen psykiatriska arbetsuppgifter; ett stort antal vårdhem finns vidare anordnade i enskild regi, varjämte det fortfarande finns ett mentalsjukhus i sådan regi.
Om man helt obunden av den förhandenvarande sjukvårdsorganisationen i landet skulle framlägga förslag till en ny sådan skulle det med all sanno— likhet anses naturligt att i princip sammanföra all sjukvård under en och samma huvudman, varvid utan tvivel landstingen och de landstingsfria stä—
derna närmast skulle komma i fråga. Detta principiella ställningstagande utesluter inte att undantag kan göras för vissa patientgrupper med speciella vårdproblem, om så ur praktiska synpunkter befinnes lämpligt.
Förhållandena inom framförallt den statliga sektorn av mentalsjukvården har blivit föremål för mycken kritik. Genom personliga besök på statliga mentalsjukhus och efter genomförande av vissa undersökningar vid dessa sjukhus kan vi också _ som framgår av kapitel 7 — bekräfta att kritiken i stor utsträckning varit befogad. Det är emellertid — som också tidigare framhållits av sinnessjnkvårdsberedningen — därmed inte givet att dagens situation skulle varit mycket annorlunda, om landstingen från början haft hand om all mentalsjukvård. Som av det föregående visats beror det nuva- rande läget till inte oväsentlig del på den omständigheten, att den psy- kiatriska forskningen först under 1930-talet och senare årtionden började ge resultat i form av de aktiva behandlingsmetoder, som verkat så befrämjande på vården. Möjligheterna att praktiskt omsätta forskningsresultaten för en uppryckning och aktivisering av vårdområdet försvårades emellertid under flera år genom att tillräckliga resurser av samhällsekonomiska skäl inte kunde ställas till förfogande i vare sig personellt eller materiellt avseende.
Vid avvägningen av mentalsjukvårdens behov jämfört med andra ange— lägna krav har också den förut berörda allmänna synen på de psykiska sj uk- domarna länge försatt mentalsjukvården i ett underläge i förhållande till kroppssjukvården.
Härtill kommer att det med våra dagars omfattande och invecklade stat- liga förvaltning allt mer framstår som ur praktiska synpunkter ofördelak- tigt att direkta sjukvårdsuppgifter åvilar centrala statliga organ. Även om en decentralisering av beslutanderätten i åtskilliga hänseenden är möjlig, måste vid statsdrift ändå alltid många avgöranden, framförallt av ekono- misk betydelse, träffas centralt. Detta sammanhänger bl. a. med att när staten står som huvudman tenderar alla beslut -— även de som närmast motiveras av speciella förhållanden inom ett lokalt sjukvårdsområde — att få följdverkningar för hela landet. I och med att ärendena handlägges cent— ralt kommer de också att i kostnadshänseende konkurrera med helt andra grenar av statlig verksamhet. Vid den centrala avvägning, som härvid sker, kan det lätt inträffa —— vilket otvivelaktigt också hänt att i och för Sig ytterst berättigade och rimliga krav från mentalsjukvårdens sida får stå till— baka för de krav, som ställes från andra områden.
Landstingsorganens nära kontakt med den vårdsökande allmänheten tvingar till en behovsprövning, där sjukvårdssynpunkterna kommer i första hand. Såsom specialorgan inom sjukvårdens område har de möjlighet att mera intensivt belysa sjukvårdsproblemen. Härtill kommer som en viktig faktor, att ledamöterna i landstingens beredande och verkställande organ känner en lokal samhörighet med befolkningen inom området. Denna sam- hörighet får givetvis en stimulerande inverkan vid handhavandet av sjuk— vårdsuppgifterna.
De främsta skälen för att ett ändrat huvudmannaskap bör komma till stånd hänför sig dock till de principiella synpunkter, som utvecklats i före- gående kapitel. Kravet på tidigbehandling, integration av öppen och sluten mentalsjukvård samt samordning mellan somatisk och psykisk vård fram— tvingar en gemensam planläggning och administration av hela vårdområdet. Klarast framträder måhända olägenheterna av den rådande ansvarsfördel- ningen i samband med det alltmer trängande behovet av samarbete och sam- manhang mellan somatisk och psykisk vård. Genom att staten varit huvud— man för den större delen av mentalsjukvården har kroppssjukvården och mentalsjukvården inom landets olika sjukvårdsområden inte kunnat sam— ordnas i önskvärd omfattning. Den medicinska utvecklingen har å ena sidan inneburit en ökad specialisering men har å andra sidan också medfört en ökad insikt om behovet av ett väl integrerat samarbete mellan olika slag av specialister. Gränsen mellan somatisk vård och mentalsjukvård har härige- nom kommit att bli mer och mer flytande. Många sjukdomstillstånd, vilka förut bedömdes som psykiskt betingade, har genom senare tiders forskning visat sig ha somatiska orsaker. Å andra sidan har somatiska sjukdomar ej sällan visat sig sammanhänga med psykiska konflikter och därav följande nervösa rubbningar.
Tillkomsten av de psykiatriska avdelningarna vid kroppssjukhusen har inneburit ett viktigt steg för ett närmande mellan somatisk och psykisk sjuk- vård, vars yttersta konsekvens blir ett sammanförande av båda vårdformerna till samma sjukhus. Det framstår som i hög grad angeläget, att även den vid mentalsjukhus meddelade vården får tillgodogöra sig de fördelar, som står att vinna genom en samordning mellan kroppssjukvård och psykisk vård. Som ett medel att även med den rådande uppdelningen på olika huvudmän åstadkomma en bättre samverkan än hittills har föreslagits en större de- centralisering av beslutanderätten för mentalsjukhusen till dessas direk- tioner. Man kommer emellertid härigenom icke ifrån de svårigheter det all- tid måste vålla att samordna på olika sätt arbetande system i fråga om löne— och anställningsförhållanden m. m. Dessa barriärer utgör sålunda i praktiken besvärande hinder för en god samverkan mellan här ifrågava- rande värdformer. En verklig samordning och integration torde därför som en nödvändig förutsättning kräva, att ett enhetligt huvudmannaskap genom- föres för den somatiska och mentala sjukvården inom varje sjukvårdsom- råde.
En av de svåraste bristerna inom mentalsjukvården har ju varit Och är alltjämt knappheten på läkare och annan kvalificerad personal. Ett organi- serat utbyte av sådan personal mellan kroppssjukvården och mentalsjuk- vården skulle enligt vår mening bäst kunna komma till stånd vid ett gemen- samt huvudmannaskap för båda slagen av anstalter. Detta skulle från utbild- ningssynpunkt vara av stort värde för vissa personalgrupper t. ex. läkare, sjuksköterskor och kuratorer. Det skulle också bidraga till att underlätta möjligheterna att lösa semesterfrågor etc. Härvid skulle sådana olikheter
med avseende på avlönings- och andra anställningsförhållanden kunna un- danröjas, som nu lägger hinder i vägen för en större rörlighet av befatt- ningshavarna mellan dessa olika slag av sjukvårdsinrättningar.
Vissa invändningar har emellertid riktats mot en överflyttning av men- talsjukvården till de lokala sjukvårdshuvudmännen. Bl. 3. har anförts, att det skulle föreligga risk för att en del av smidigheten och det praktiska handlaget i landstingens handhavande av sj ukvårdsuppgifterna skulle kunna gå förlorad om de helastades även med mentalsjukvården. En större stab av tjänstemän på landstingsplanet skulle bli erforderlig och förtroende- männens möjligheter att överblicka hela fället skulle minska.
Farhågor har också yppats för att landstingen efter ett övertagande skulle komma att fortfarande koncentrera sina insatser huvudsakligen på kroppssjukvården, varmed skulle följa, att mentalsjukvården ej skulle bli föremål för upprustning i erforderlig omfattning.
Vid våra ovan omtalade överläggningar med representanter för lands- tingens förvaltningsutskott har farhågor av sådant slag framförts. Vi har emellertid samtidigt konstaterat, att det överallt i landstingskretsar förelig- ger ett starkt intresse för att upprustningen av mentalsjukvården med kraft t'ortsättes. Vid vår slutliga prövning av skälen för och emot huvudmanna- skapsreformen har vi funnit, att dessa farhågor icke är tillräckligt grun- dade för att tillmätas någon avgörande betydelse för ställningstagandet. Vi anser det därför ådagalagt, att de medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl, som i det föregående anförts, klart talar för att ett överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen och de landstings- fria siäderna bör ske.
Dessa skäl är — därom är vi medvetna —— icke nya. De har anförts i olika sammanhang under den sedan lång tid fortgående diskussionen om huvud- mannaskapsfrågan och kanske framför allt i sinnessjukvårdsberedningens betänkande av år 1950. Emellertid har under 1950-talet enhetstanken inom all sjukvård vunnit en allt allmännare anslutning, vilket medfört att de redan tidigare framförda skälen för ett landstingshuvudmannaskap fått allt större tyngd.
Särskilda patientkategorier och randområdena Som ovan framhållits kan emellertid i det aktuella läget undantag göras för vissa patientgrupper med speciella vårdproblem, 0111 så ur praktiska syn— punkter befinnes lämpligt. Bland grupper, vilka i detta sammanhang kan diskuteras, må nämnas sådana farliga sinnessjuka och abnorma, för vilka omhändertagande på säkerhetspaviljong anses indicerat, psykiskt abnorma straffriförklarade och andra psykiskt abnorma, som nu vårdas på mental— sjukhusens vanliga avdelningar eller omhändertages på olika sätt i social- vårdens regi.
Bland patientgrupper med speciella vårdproblem bör även i detta sam-
manhang beaktas vissa psykiskt efterblivna, epilep'tiker och alkohol- skadade.
De skäl, som gör att man kan överväga att från landstingens och de lands- tingsfria städernas huvudmannaskap undantaga grupper som de ovan nämnda, är mera av praktisk än principiell natur. Sålunda är inom de grupper det här gäller antalet fall, som påkallar speciella vårdanordningar, ej sällan allt för litet för att det skall vara organisatoriskt och ekonomiskt rimligt att varje lokal sjukvårdshuvudman för sig skall träffa erforderliga åtgärder. Stundom kan vården ändå ordnas tillfredsställande, t. ex. genom att flera huvudmän slår sig samman om uppgiften. Detta skulle innebära ett slags regionplanering, motsvarande den som för kroppssjukvårdens del varit föremål för särskild utredning (SOU 1958: 26). I den mån antalet fall är så litet, att regionerna måste omfatta ett stort antal sjukvårdsområ— den, kan dock de organisatoriska problemen i samband med en dylik sam- verkan bli svårbemästrade. I sådana fall kan det vara ur praktisk synpunkt fördelaktigare att behovet av vårdplatser tillgodoses genom statligt drivna anstalter eller avdelningar antingen avsedda för hela riket eller för andra med hänsyn till klientelets omfattning lämpligt avvägda upptagningsom— råden.
Under debatten om landstingens övertagande av mentalsjukvården har olika meningar framförts om ordnandet av här berörda gruppers vård och landstingens åtagande därvidlag. I anslutning till de synpunkter, som an- förts i det föregående, har vi funnit oss icke böra söka nu verkställa en mera definitiv principiell gränsdragning mellan det ansvar, som härvid bör åvila staten respektive de lokala sjukvårdshuvudmännen.
Från praktiska synpunkter har vi kommit till följande uppfattning.
a. Psykiskt sjuka och abnorma strafriförklarade Psykiskt sjuka, som begår brott och blir straffriförklarade, företer i stort sett samma slags sjukdomstillstånd, som andra patienter inom mentalsjuk- vården. Det förekommer sålunda schizofrenier, manisk-depresiva sjuk- domar, presenila och senila psykoser, psykogent utlösta depressioner och omtöckningstillstånd m. m. Sjukdomarna hos dessa patienter kräver givet- vis samma vård— och behandlingsresurser som sjukdomar hos andra psy- kiskt sjuka. Ur medicinsk synpunkt finns därför ingen anledning att hän- visa sådana straffriförklarade patienter till särskilda sjukhus. I vissa fall kan det vara slumpen som avgör om speciellt lindrigare brott blir beivrade eller icke.
Psykiskt sjuka straffriförklarade bör sålunda enligt vår mening omhän- dertagas på hemortssjukhus och vid ett eventuellt förändrat huvudmanna- skap kvarstanna inom den av landsting och landstingsfria städer bedrivna mentalsjukvården. Lagstiftningens särskilda bestämmelser angående ut— skrivning m. ni. av denna kategori patienter bör givetvis äga tillämpning.
Även vissa psykiskt abnorma straffriförklarade (s. k. psykopater) Bör lämpligen vårdas på mentalsjukhus, men en stor del kräver särskilda för- anstaltningar vid omhändertagandet och värden. Arbetsterapi, yrkesutbild- ning, socioterapi, pedagogiska metoder, miljösanering m. m. dominerar f. n. i behandlingsarsenalen. Personalen måste vara utbildad och tränad på sär- skilt sätt. Det har ofta framhållits — icke minst från psykiatriskt håll —— att omhändertagandet av sådana personer inom de vanliga avdelningarna vid mentalsjukhusen med de resurser, som där stått till buds, varit förenat med stora svårigheter och att sammanblandningen av dessa patienter och andra vårdbehövande ofta vållar olösliga problem.
Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande har föreslagit upp— förande av en statlig anstalt i Katrineholm för vård huvudsakligen av detta klientel. De befintliga specialavdelningarna på Sidsjöns och S:t Sigfrids sjukhus skulle enligt kommitténs förslag alltfort bibehållas. Platsantalet på katrineholmssjukhuset föreslogs uppgå till 240. Tillsammans med avdel- ningarna på Sidsjöns och S:t Sigfrids sjukhus skulle psykopatvårdsorgani- sationen komma att omfatta omkring 450 vårdplatser.
I vårt remissyttrande den 28 september 1957 över kommitténs förslag har vi i huvudsak givit vår anslutning därtill; vissa betänkligheter framfördes dock av ledamoten Inghe. Vid våra överväganden rörande denna fråga har vi nämligen kommit till den uppfattningen, att de vårdprinciper och be- handlingsmetoder, som bör tillämpas beträffande detta klientel och som närmare utvecklats i kommitténs betänkande, är av så speciell beskaf- fenhet att det är svårt att vidtaga de rätta anordningarna härför på mental- sjukhus av vanlig typ. Enligt vår uppfattning torde emellertid det före- slagna sjukhuset i Katrineholm icke förslå för det behov av särskilda platser för hithörande klientel, som finns i vårt land. Vårdresurserna på detta om- råde bör därför utbyggas ytterligare, så snart erfarenhet från katrine- holmssjukhuset föreligger. Enligt vår uppfattning bör psykopatsjukhuset i Katrineholm tills vidare underordnas statligt huvudmannaskap.
De vårdprinciper, som gäller för katrineholmssjukhuset, är inriktade på relativt långvarig vård. Endast sådana straffriförklarade, som kräver sådan, bör därför omhändertagas på detta sjukhus. För att skapa enhetlighet ifråga om förutsättningarna för intagning på sjukhuset bör därför intagningarna omhänderhas av den centrala tillsynsmyndigheten, nämligen medicinalsty- relsen, och handläggas på styrelsens sinnessjukvårdsbyrå, förslagsvis i samråd med överinspektören för sinnessj ukvården.
b. Psykiskt abnorma icke strafriförklarade
Av de på mentalsjukhusen intagna psykiskt abnorma, som icke gjort sig skyldiga till brott, har många en starkt ökad benägenhet att reagera med insufficienstillstånd vid yttre påfrestningar, vilket kan ha varit den direkta
anledningen till omhändertagandet. Sedan dessa tillstånd förbättrats är dock huvudproblemet i behandlingen patienternas psykiska abnormitet.
Åtskilliga av dessa fall torde kunna vårdas på de vanliga mentalsjukhusen. Andra torde vara mera svårbehandlade och i behov av samma former av specialbehandling, som i det föregående angivits såsom erforderliga ifråga om vissa psykiskt abnorma straffriförklarade. Sistnämnda kategori patien- ter torde liksom de psykiskt abnorma straffriförklarade kunna omhänder- tagas på sjukhuset i Katrineholm eller inom den ytterligare utbyggda psyko- patvårdsorganisationen. Även för denna kategori gäller att enhetliga normer ifråga om intagningarna bör skapas. De bör därför omhänderhas av medi- cinalstyrelsen och handläggas på samma sätt som då det gäller psykiskt ab— norma straffriförklarade.
Många psykiskt abnorma kan för närvarande ej tagas in på mentalsjuk- hus, emedan de i sinnessjuklagen preciserade indikationerna saknas. I det föregående har däribland nämnts sådana personer, som omhändertages i skilda former av social- och fångvård. Hur det kommer att förfaras med dem i framtiden sammanhänger bl. a. med det lagstiftningsarbete, som pågår angående administrativa frihetsberövanden och straffverkställighet, och med den likaledes pågående översynen av sinnessjuklagstiftningen. En del av detta klientel torde vara i behov av sådan vård, som är avsedd att meddelas vid psykopatsjukhuset i Katrineholm. Som ovan nämnts torde ytterligare vårdenheter utöver detta sjukhus komma att behövas för att tillgodose behovet. Det bör här ånyo understrykas att endast sådana perso— ner, som är i behov av längre tids omhändertagande inom psykopatvårdsor- ganisationen, bör hänvisas till denna. Personer med snabbt övergående psy- kiska sjukdomstillstånd, som är omhändertagna inom socialvården eller fångvården, bör vid behov kunna kortvarigt intagas på närmaste mental- sjukhus.
c. Särskilt farliga psykiskt sjuka och abnorma
Vid Säters sjukhus samt vid S:ta Gertruds sjukhus i Västervik finns för närvarande s. k. fasta paviljonger med ett 330-tal platser vardera. Dessa paviljonger är avsedda för farliga psykiskt sjuka manliga patienter, som av säkerhetsskäl icke kan vårdas på de vanliga mentalsjukhusen. Även enstaka fall med psykisk abnormitet, som visat sig särskilt farliga och på grund härav icke kan vårdas på sinnessjukhusens specialavdelningar, överflyttas till de fasta paviljongerna. Huvudparten av klientelet på dessa paviljonger utgöres av schizofrena patienter, som begått svåra våldshandlingar mot sjukvårdspersonal och medpatienter. Paviljongerna har som regel varit fullbelagda. Trots de förändrade behandlingsmöjligheter, som nu förelig— ger, måste alltfort patienter överflyttas till dessa paviljonger. De måste därför bibehållas under den närmaste framtiden. På grund av det ringa platsantalet torde paviljongerna icke kunna drivas som fristående sjuk-
husenheter. De bör tills vidare bibehållas under statligt huvudmannaskap och kvarligga vid de sjukhus, där de nu är belägna. Vid ett förändrat huvud- mannaskap bör särskilt avtal mellan staten och berörda huvudmän rörande paviljongernas drift kunna träffas.
d. Kvinnliga patienter av ovan nämnda kategorier
För psykiskt abnorma straffriförklarade kvinnliga patienter ävensom för icke straffriförklarade psykiskt abnorma kvinnor saknas för närva— rande särskilda vårdresurser. Icke heller för farliga psykiskt sjuka och ab- norma kvinnliga patienter föreligger särskilda Vårdmöjligheter. De nämnda kategorierna kvinnliga patienter omfattar visserligen endast ett fåtal fall, men dessa patienter orsakar ofta synnerligen stora olägenheter på mental- sjukhusen. I värt remissyttrande över det av statens kommitté för sinnes- sjukvårdens utbyggande framlagda förslaget rörande uppförande av psyko- patsjukhus har vi påpekat dessa olägenheter och framhållit önskvärdheten av att en eller flera särskilda vårdenheter för denna kategori patienter upp- rättades. De farliga psykiskt sjuka och abnorma kvinnliga patienterna torde kunna omhändertagas inom samma vårdenheter. Liksom i fråga om mot- svarande kategori manliga föreslår vi, att staten skall svara för deras vård.
e. Vården av psykiskt efterblivna Den 1 januari 1955 trädde en ny lag om undervisning och vård av psykiskt efterblivna i kraft. Huvudman för verksamheten är enligt denna landstingen och de landstingsfria städerna, dock ej vad beträffar följande klientel, för vars omhändertagande staten bär ansvaret:
a) psykiskt efterblivna, som är blinda, dövstumma, höggradigt vanför'a eller epileptiska eller som på grund av asocialitet, indisciplinärt uppträ- dande, hypersexualitet eller av annat liknande skäl svårligen kan undervi- sas eller vårdas tillsammans med andra psykiskt efterblivna, samt
b) höggradigt psykiskt efterblivna, som är så svårskötta, att de fordrar vård på specialanstalt, eller som lider av tuberkulos i smittsamt skede.
Vi har icke funnit anledning föreligga att nu föreslå någon ändring av huvudmannaskapet, sådant det fastställts i nyssnämnda lag.
f. Strafriförklarade psykiskt efterblivna
Denna kategori patienter hänvisas för närvarande till de statliga sjukhusen för psykiskt efterblivna. Manliga patienter brukar intagas på Salberga, Källshagens eller Västra Ny sjukhus och kvinnliga patienter på Västra Marks sjukhus. Platshänvisning sker genom medicinalstyrelsen och åren- dena brukar handläggas i samråd med överinspektören för psykiskt efter— blivna. Ifrågavarande sjukhus kommer enligt vad ovan sagts att kvarstå un— der statligt huvudmannaskap. Någon anledning att föreslå ändrade intag— ningsprinciper för denna patientkategori föreligger enligt vår mening icke.
g. Epileptikervdrden
Frågan om epileptikervårdens framtida organisation har nyligen varit föremål för statsmakternas prövning. I proposition nr 84 till 1957 års riks- dag angående det av medicinalstyrelsens delegation för epileptikervården avgivna betänkandet (SOU 1955: 52) framhöll föredragande departements- chefen bl. a., att delegationens förslag innebure en uppdelning av det fak- tiska huvudmannaskapet för epileptikervården mellan staten och lands- tingen. Departementschefen fortsatte:
I förhållande till det nuvarande läget får det anses medföra ett överflyttande av det reella eller slutligt ekonomiska ansvaret för vårdkostnaderna vid de egentliga epileptikeranstalterna från landstingen och primärkommunerna till staten. Detta har mött gensaga från några remissinstanser. Bl. a. har kommittén för översyn av hälso— och sjukvården i riket erinrat om att tanken att i princip ställa hela sjuk- vården under landstingskommunalt huvudmannaskap vunnit allt större burskap, och framhållit, att frågan om huvudmannaskapet för epileptikervården borde aktualiseras först i sammanhang med frågan om mentalsjukvården. Även stats- kontoret och kommittén för sinnessjukvårdens utbyggande anser, att frågan tills vidare bör lämnas öppen, statskontoret dock under förutsättning att en över- flyttning av huvudmannaskapet för epileptikervården i dess helhet till landstingen icke anses böra ske nu. Från Stockholms stads sida har en helt motsatt åsikt deklarerats.
För egen del vill jag framhålla, att den av utredningen föreslagna organisationen av epileptikervården förutsätter ett intensivt och kontinuerligt samarbete mel— lan de neurologiska klinikerna såsom diagnostisk topporganisation och de olika epileptikeranstalterna. Med den utformning av den diagnostiska organisationen, som jag i det följande förordar och som innebär en decentralisering i viss utsträck— ning till sjukhus i hemorten, främst vederbörande centrallasarett, kommer behovet av samarbete mellan kroppssjukvården och den speciella epileptikervården att än mer markeras.
Överhuvudtaget är frågan om en förbättrad samordning av sjukvårdens olika grenar genom att i största möjliga utsträckning sammanföra dem under ett en- hetligt huvudmannaskap f. n. aktuell. Jag vill i denna del här endast erinra om, att jag i propositionen nr 106 till 1956 års riksdag såsom min principiella upp— fattning rörande huvudmannaskapet för mentalsjukvården angivit, att den full- ständiga samordningen av denna vård och kroppssjukvården icke torde komma till stånd förrän all sjukvård åtminstone i princip sammanförts under ett enhet- ligt huvudmannaskap och att en dylik samordning otvivelaktigt är betydelsefull för att få en effektiv och god sjukvård. Från denna utgångspunkt och med hänsyn till det speciella samordningsbehov, som enligt vad nyss sagts föreligger mellan kropssjukvården i allmänhet och epileptikervården, synes det icke böra komma ifråga att nu definitivt binda sig för en ordning med ett uppdelat huvudmanna- skap för sistnämnda vårdgren.
Å andra sidan torde det — framhöll departementschefen _ i avbidan på resultatet av de utredningar, som pågår eller bebådats om huvudmannaska- pet för mentalsjukvården, saknas anledning att, som statskontoret i första hand ifrågasatt, redan nu stanna för att lägga hela ansvaret för epileptiker- vården pä landsting och städerna utanför landsting.
21—807788
Med hänsyn till vad sålunda anförts har vi för vår del icke funnit anled- ning att till prövning upptaga frågan om huvudmannaskapet för epilepti— kervården.
h. Vården av alkoholskadade
Vi har funnit det lämpligt att i kapitel 11 diskutera huvudmannaskapet för vården av alkoholskadade i samband med vissa andra principiella övervä- ganden rörande denna vårdgren.
Av det anförda framgår, att vi stannat för att ett överförande av den kvali- ficerade mentalsjukvården under landstingen och de landstingsfria städerna bör komma till stånd. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att utöva till- syn över mentalsjukvården såsom sker beträffande kroppssjukvården.
I anslutning till vad ovan anförts vill vi framhålla, att vårt förslag om en huvudmannaskapsreform är grundat på överväganden av medicinsk och sjukvårdsorganisatorisk natur. Vi är fullt medvetna om att reformen en- dast kan komma att genomföras under förutsättning av att en för berörda parter acceptabel ekonomisk uppgörelse kan träffas.
Spörsmålet på vad sätt och vid vilken tidpunkt ett överförande av huvud- mannaskapet bör komma till stånd omfattar ett stort antal delvis svårlösta problem. Det bör enligt vår mening prövas, om inte ett successivt överförande kan ske, så att enskilda landsting eller grupper av landsting med särskilt intresse för att själva organisera och utbygga mentalsj ukvården för befolk- ningen i sina områden snarast möjligt beredes tillfälle härtill.
Viktigt är, att landstingen aktivt medverkar i att bygga upp den nya organisationen. Den reviderade generalplanen måste kompletteras med pla- ner för hela den psykiska vården inom landstigsområdena: projekterade mentalsjukhus måste göras till en integrerande del av den psykiatriska vårdorganisationen inom resp. landstingsområden. Det måste åstadkommas samordning med den somatiska vården samt en riktig avvägning mellan den slutna vården och de olika formerna av öppen vård. Ett sådant utrednings— arbete kan givetvis inte ske utan det intimaste samarbete med landstingen under den tid ett delat huvudmannaskap är för handen.
KAPITEL 10
Mentalsjukvårdens organisation inom ett landstingsområde
Inom den moderna mentalsjukvården har tillkommit åtskilliga arbetsupp- gifter, som tidigare inte varit för handen. En viktig förändring är att be— handlingen av symtomatiskt lättare former av psykiska sjukdomar, av neuroser och insufficienstillstånd av andra slag, numera av de flesta be- traktas som en lika legitim och nödvändig vårduppgift för denna gren av sjukvården som behandlingen av sinnessjukdomar i tidigare vedertagen me- ning. Behovet av tidig behandling samt eftervård och rehabilitering har vidare börjat tillmätas allt större vikt i det psykiatriska arbetet.
Nya institutionella former för behandling av psykiskt sjuka har tillkommit på grund av denna utveckling. Vid flera sinnessjukhus har uppförts s.k. upptagningspaviljonger för vård huvudsakligen av patienter, tillhörande de nämnda kategorierna. Upptagningspaviljongen vid Sidsjöns sjukhus i Sundsvall har genom beslut är 1957 av Kungl. Maj:t förklarats icke vara sinnessjukhus. Därstädes kan sålunda intagning av personer med psykiska och nervösa sjukdomar ske utan de för intagning på sinnessjukhus före- skrivna handlingarna och utan tillämpning av kvarhållningsrätten. Vid alla mentalsjukhus i landet har under senare år ett större antal avdelningar än förut kunnat drivas som öppna avdelningar med relativt fria vårdförhållan- den. Härtill kommer att det vid flera centrallasarett har inrättats eller upp- förts psykiatriska avdelningar med samma rättsliga ställning som övriga på lasaretten företrädda specialiteter. Samarbetet med kroppssj ukvården har blivit alltmera intensivt och betydelsefullt både genom att psykiatrin ut- nyttjar konsulter från lasaretten, särskilt inom den internmedicinska spe- cialiteten, och genom att psykiatriker medverkar som konsulter inom kroppssjukvården.
Hur de olika delarna av mentalsjukvården skall kunna samordnas till en på en gång fast uppbyggd, väl differentierad och smidigt fungerande organisation skall diskuteras i detta kapitel, som i första hand tar sikte på de psykiatriska vårduppgifterna.
Vid sidan av den egentliga mentalsjukvården finns en rad områden, där det numera krävs psykiatrisk medverkan. Under senare år har också växt fram en mentalhygienisk rådgivningsverksamhet, som tar sikte på att före- bygga uppkomsten av psykisk sjukdom genom att lämna råd och hjälp under uppväxtåren, i samlevnadskonflikter, stressituationer och yttre svå-
righeter. Hur dessa mentalhygieniska funktioner och mera specialiserade vårdproblem skall samordnas med den egentliga mentalsjukvårdsorganisa- tionen skall närmare diskuteras i kapitel 11 och 12.
Begreppet mentalsjukvård i en vidare bemärkelse innefattar även vården av psykiskt efterblivna och av epileptiker. För dessa områden finnes spe— ciella vårdorganisationer. Även här föreligger samordningsproblem, men vi har ej ansett oss böra taga upp dessa till närmare prövning.
Under utredningsarbetets gång har vi haft samråd med representanter för nästan samtliga landsting och landstingsfria städer i landet. Vid sam— manträdena har diskuterats olika alternativ för organisationen av men— talsjukvården inom berörda landstingsområden och städer. Sammanträdena har som regel avhållits hos huvudmännen, varvid vi i en del fall vid resor inom resp. områden kunnat bilda oss en uppfattning om möjligheterna att realisera de i en av oss preliminärt uppgjord organisationsplan ingående byggnadsprojekten.
Översikt över mentalsjukvårdsorganisationen
År 1955 föreslog professor Bengt Lindberg1 i Göteborg, att beteckningen sinnessjukvård skulle ersättas med mentalsjukvård. Sinnessjukhus och sin- nessjukdom var enligt Lindbergs mening icke längre adekvata benämningar för den sjukvård och de sjukdomstillstånd, som den moderna psykiatriska vården innefattade. För personer med övergående depressioner eller kort— variga förvirringstillstånd efter infektionssjukdomar och förlossningar mås— te det vara psykiskt påfrestande att komma in på ett sjukhus, som re- dan genom sitt nanm sätter en bestämd prägel på individen. Lindbergs förslag vann mycket snabbt allmän anslutning, och på de flesta håll i vårt land använder man nu i dagligt språkbruk den av honom föreslagna termi— nologin. Ett uttryck för det snabba accepterandet var den benämning, som vår delegation vid påbörjandet av sitt arbete antog. Sjukhuslagstiftnings- kommittén föreslog i sitt betänkande (SOU 1956: 27), att sinnessjukhusen skulle benämnas mentalsjukhus. I våra tidigare avgivna betänkanden an- gående den psykiska barna— och ungdomsvården har vi föreslagit beteck- ningarna mentalsjukhus och mentalsjukhem för barn och ungdomar.
Vi finner, att tiden nu är mogen för ett allmänt accepterande av den nya terminologin i lagar och förordningar och i alla andra officiella samman- hang. Vi förordar därför, att beteckningen sinnessjukvård ersättes med mentalsjukvård samt att termen sinnessjukhus ersättes med mentalsjukhus. I konsekvens härmed föreslår vi, att de enheter, som nu benämnes vårdhem för lättskötta sinnessjuka samt de enheter, som enligt våra förslag avses skola ersätta eller komplettera dessa, får beteckningen mentalsjukhem.
1 Lindberg B.: Mentalsjukvård eller sinnessjukvård. Nordisk Medicin 1955:53:217.
£ ! i l
Inom varje landstings- och sjukvårdsområde bör finnas ett eller flera psykiatriska centra med resurser för såväl sluten som öppen vård. Dessa centra kan utgöras av mentalsjukhus, fristående eller förlagda vid eller i närheten av lasarett, och av psykiatriska avdelningar vid lasarett. Varje psykiatrisk vårdenhet bör ha sin upptagningsregion inom sjukvårdsområdet. Dessa regioner bör emellertid inte vara strängt avgränsande från varandra. Vårdenheterna bör vara förlagda till naturliga befolkningscentra, och verk- samhetsområdena bör i huvudsak bestämmas av kommunikationstekniska och demografiska förhållanden.
Mottagningar för Öppen vård skall förekomma vid såväl mentalsjukhus som psykiatriska lasarettsavdelningar. Denna öppna vård skall avse behand- ling av psykiskt sjuka, som ej är i behov av sluten vård, liksom fortsatt behandling av utskrivna patienter. Därjämte bör finnas särskilda öppna mottagningar för sådan tillsyn och efterkontroll av psykiskt sjuka, som för närvarande i anslutning till de statliga sjukhusen meddelas av hjälp— verksamheten. För denna form av öppen mottagning föreslår vi beteckningen mentalvårdsdispensär. Vi har inte funnit anledning att föreslå ändring av termen familjevård som beteckning för ett inom mentalsjukvården organi- serat omhändertagande av psykiskt sjuka i enskilda hem.
Vid sidan av de nu angivna mentalvårdsenheterna torde också behövas psykiatriska mottagningar vid lasarett, där sluten psykiatrisk vård icke förekommer. De psykiatriker, som anlitas för dessa öppna mottagningar, kan samtidigt tjänstgöra som psykiatriska konsulter för det inneliggande lasarettsklientelet. I regel torde dessa mottagningar, för vilka vi föreslär beteckningen psykiatriska filialmottagningar, kunna skötas av läkare från närmaste mentalsjukhus eller psykiatriska lasarettsavdelning.
Till mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar bör anknytas konvalescenthem. Till dessa kan hänvisas patienter från den öppna vården, som icke är i behov av sjukhusvård men som behöver en tids avkoppling från sin vanliga omgivning i en lugn och till avspänning stimulerande miljö. Till konvalescenthemmen kan också hänvisas på sjukhusen intagna patien— ter, som inte längre är i behov av sjukhusvård men som behöver ytterligare en tids milj öbyte innan de kan återgå till sitt vanliga arbete.
I större befolkningscentra samt även på andra håll, där förhållandena så medger, bör inrättas dagsjukhus som en mellanform mellan öppen och sluten vård. De bör vara avsedda för sådana långvarigt sjuka, som är i behov av arbetsterapi och annan rehabiliterande behandling och som kan vistas i sina hem under eftermiddagar och nätter.
I vissa fall kan dagsjukhusets lokaler utnyttjas som nattsjukhus för patienter, som sköter sitt arbete under dagarna men i övrigt är i behov av sjukhusets resurser för behandling eller omhändertagande. Som en annan övergångsform mellan sluten och öppen mentalsj ukvård kan inackorderings- hem komma ifråga. Därstädes kan mottagas patienter, som genomgått be-
handling på sjukhus men som ännu icke är så återställda att de kan reda sig på egen hand, men också patienter, vilkas hemförhållanden gör det nödvändigt att de för kortare eller längre tid vistas borta från hemmet. Det uppstår ibland svårigheter att efter en sjukhusvistelse anskaffa lämplig bostad åt en patient, som skall försöksutskrivas eller utskrivas. Även i så- dana fall kan inackorderingshemmet vara en lämplig vårdform.
Ifråga om den öppna sjukvården. bör vissa psykiatriska behandlingsupp- gifter anförtros åt tjänsteläkare och distriktssköterskor. Det gäller t. ex. mera okomplicerade psykiatriska behandlingsåtgärder, den första hjäl- pen vid akuta psykiska sjukdomsfall, viss efterbehandling och tillsyn av från mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar försöksutskrivna och utskrivna patienter, ävensom råd och anvisningar till anhöriga och myndigheter. Distriktssköterskan blir den yttersta länken inom mentalsjuk- vårdsorganisationen. Genom sin kontakt med hemmen har hon möjlighet att iaktta de första symtomen på anpassningssvårigheter eller familjekon— flikter och kan på ett tidigt stadium lämna råd och hjälp eller ge anvisning på läkarkontakt och sjukhusvård. Distriktssköterskan får sålunda möjlighet att vägleda människor ifråga om vardagens mentalhygien och får därmed en viktig profylaktisk uppgift inom mentalsj ukvårdsorganisationen.
Allmänna synpunkter på organisationen
Samonlning mellan kroppssjukvård och mentalsjukvård En ledande princip vid utformandet av mentalsjukvårdens organisation bör — som angivits i kapitel 8 _ vara åstadkommande av största möjliga integration med kroppssjukvården. Det innebär, att nya mentalsjukvårds- enheter bör uppföras i så nära anslutning till lasarett som möjligt. Under lång tid framåt kommer det dock att bli nödvändigt att även utnyttja de mera avsides belägna sjukhusenheter, som uppförts under en tid då mental- sjukvårdens huvuduppgift var att för längre tid eller kanske för all framtid omhänderta psykiskt sjuka, som inte kunde klara sig på egen hand i sam- hället. Med dåtida resurser var det naturligt, att mentalsjukvårdsinstitu- tionerna uppfördes som isolerade komplex i lugna och natursköna trakter. Nu är samarbetet med andra specialiteter en medicinsk nödvändighet. Upp- förandet av från lasarett avsides belägna mentalsjukhus kan därför inte längre ifrågakomma.
Det har diskuterats, huruvida samordningen med lasarettssjukvården bör avse hela mentalsjukhuset eller endast vissa specialavdelningar för, som det framhållits i diskussionen rörande detta problem, det akuta och behand- lingsbara klientelet. Denna fråga diskuterades av bl. a. den danska sinnes- sjukvårdskommissionen i dess är 1956 avgivna betänkande. Kommissionen kom till den slutsatsen, att en uppdelning av sjukhuset i en till lasarettet ansluten del för akutbehandling och en friliggande del för långtidsbehand-
ling icke var tänkbar. Om endast vissa avdelningar förlades till lasarett skulle konsekvensen, framhölls det, bli en delning av mentalsjukhuset. Av- delningar avsedda företrädesvis för långvarigt sjuka med mindre intensivt behov av läkarbehandling skulle bli isolerade från den övriga delen av mentalsjukhuset, vilket skulle ha till följd att de ur medicinsk synpunkt betraktades som en mindre angelägen vård— och behandlingsuppgift.
Vi ställer oss i likhet med de danska utredningsmännen avvisande till en dylik delning. Risken är stor för att sist angivna avdelningar så småningom förvandlas till asyler, något som måste undvikas både av humanitära och av medicinska skäl. I själva verket kan man inte längre dra en bestämd gräns mellan behandlingsbara och icke behandlingsbara fall. Som tidigare fram- hållits är även långvarigt sjuka numera tillgängliga för behandling. De psykiska sj ukdomstillstånden är inte stationära i den utsträckning man tidi- gare ansett. Även hos patienter, som varit sjuka i många år, uppträder ibland ökat behov av intensiv behandling. För att mentalsjukhuset skall kunna fullgöra sina vårduppgifter måste det vara försett med möjligheter för dif- ferentiering av hela klientelet, inklusive de mera långvarigt sjuka.
En av riktlinjerna vid uppgörandet av vår preliminära organisationsplan för sjukvårdsområdena i landet har varit att få en god samordning med kroppssjukvården. De förda diskussionerna med huvudmännen har givit belägg för att det inom flera landstingsområden torde vara möjligt att mycket nära samordna enheter för mentalsjukvård och kroppssjukvård med varandra. Stockholms läns landsting planerar för närvarande i samar- bete med statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande en sjukhus- anläggning i Upplands Väsby, omfattande såväl ett normallasarett med psykiatrisk avdelning som ett fullständigt mentalsjukhus. I Norrbottens län finnes tomtmark för ett nytt mentalsjukhus vid lasarettet i Kalix. Detta sjukvårdsområde har enligt vår plan behov av ytterligare ett mentalsjukhus utöver Furunäsets sjukhus. I Kopparbergs läns landstingsområde skulle be- hovet av vårdplatser för psykiskt sjuka kunna tillgodoses förutom genom Säters sjukhus genom ett nytt mentalsjukhus i anslutning till Mora lasarett, där tomtmark finnes att tillgå. Som ett fjärde exempel kan anföras Kalmar läns landstingsområden, där det nu befintliga S:ta Gertruds sjukhus i Väs- tervik skulle kunna kompletteras med ett mentalsjukhus vid lasarettet i Kalmar.
Västernorrlands läns landsting har för oss framlagt ett projekt, som i detta sammanhang är av stort intresse. Också inom detta landstingsområde erfordras ytterligare ett mentalsjukhus av lämplig storlek utöver det befint- liga Sidsjöns sjukhus i Sundsvall. Ett nytt mentalsjukhus skulle enligt för- slagsställaren lämpligen kunna anslutas till lasarettet i Sollefteå, som nu är under uppförande. Stora fördelar kan vinnas om planeringsarbetena därstädes redan nu kan ske med sikte på en sammanbyggnad mellan lasa- rettet och mentalsjukhuset.
Slutligen vill vi här framhålla, att i den av Stockholms läns landsting under våren 1958 antagna planen för mentalsjukvårdens framtida organisa- tion ingår ytterligare två mentalsjukvårdsenheter utöver den vid Löwen— strömska lasarettet i Upplands Väsby, nämligen en vid det planerade Sol- berga lasarett och en vid centrallasarettet i Stocksund. Vi förordar, att överallt i landet, där nya mentalsjukhus planeras, frågan om en nära sam- ordning med ett lasarett närmare prövas.
En fördel med samordningen av enheter för kroppssjukvård och mental- sjukvård är den utvidgade ömsesidiga konsultationsverksamhet, som där- igenom kan komma till stånd.
Det konsultationsbehov, som gör sig särskilt starkt gällande för psykia— trins del, ligger inom internmedicinens område. Ett uttryck härför är att särskilda överläkartjänster för internmedicin har börjat att inrättas vid mentalsjukhusen. Internmedicinaren på mentalsjukhuset har behov av fort- löpande och god kontakt med kolleger inom sin specialitet. Kontaktmöjlig- heterna förbättras givetvis ju närmare varandra mentalsjukhuset och kroppssjukhuset ligger. På de sjukhus, där särskilda överläkartjänster ännu icke har kommit till stånd, finnes arvodestj änster för internmedicinska konsulter. Även för dessa konsulter gäller, att arbetet underlättas ju när- mare mentalsjukvårdsenheten ligger i förhållande till kroppssjukhuset.
En nödvändig konsultverksamhet äger rum på det röntgenologiska om— rådet. Detta sker såväl genom att mentalsjukhusets patienter undersöks på lasarettet som genom att röntgenläkaren förlägger en del av sin verk- samhet till mentalsjukhuset. De vanligast förekommande undersökning- arna gäller hjärta, lungor och skelett (leder), och dessa bör som regel kunna utföras på en mindre röntgenavdelning på mentalsjukhuset. För mera komplicerade undersökningar (matsmältningsorgan, njurar, centrala nervsystemet) torde som regel lasarettets röntgenavdelning få anlitas.
Ett fortgående samarbete erfordras också med den kirurgiska speciali- teten. Behandling av smärre olycksfallsskador och andra ingrepp inom den s.k. lilla kirurgin torde kunna utföras på mentalsjukhuset, medan större operationer som regel torde böra ske på lasarettet. Eftervården kan i all- mänhet ombesörjas på mentalsjukhuset.
Vid en konferens, som hölls den 1 november 1956 mellan sjukhuseheferna och styresmännen för mentalsjukhusen och mentalsjukvårdsdelegationen, framhölls från flera håll, att de kliniska laboratorierna vid mentalsjuk- husen i regel var underdimensionerade. Bl.a. efterlystes möjligheter för patologisk-anatomiska, biokemiska och hormonella specialundersökningar. Tillräckliga resurser härför torde f. n. saknas även vid en del central- lasarett, till vilka det varit ifrågasatt att förlägga mentalsjukvårdsenheter. Sådana laboratorieanalyser, som måste utföras dagligen eller nästan dag— ligen, bör i allmänhet äga rum på mentalsjukhusets eget laboratorium. Mera sällan förekommande undersökningar bör, särskilt om de erfordrar dyrbar
specialutrustning, äga rum på lasarettets laboratorium eller på närmaste centrallaboratorium. Mentalsjukhusets internmedicinare kan lämpligen ha överinseendet över laboratorieverksamheten på detta sjukhus. Vid vissa större mentalsjukhus, särskilt sådana i universitetsstäder och storstäder, kan behövas en befattning som laborator.
Vid mentalsjukhuset har man för vissa elektrochockbehandlingar behov av en narkosläkare som konsult. För det kvinnliga klientelet föreligger ibland behov av gynekologundersökning men även av samråd med gyne— kolog rörande abort— och steriliseringsärenden, hormonanalyser och behand- ling av hormonella rubbningar.
Åldringsklientelet har ofta speciella konsultationsbehov. Vanliga är led- åkommorna, där ofta behov av samråd med ortoped liksom specialundersök- ningar och behandlingar inom denna specialitet kan föreligga.
Slutligen har man på mentalsjukhuset behov av regelbundna besök av ögonläkare samt av öron-, näs- och halsspecialist.
I den mån man behöver anlita specialister, som inte är representerade vid kroppssjukhuset, bör tillkallande av konsulter från närmaste specialavdel- ning kunna ske. Detta kan antingen göras från fall till fall eller genom anordnande av regelbundna mottagningar på mentalsjukhuset. I en del fall kan det visa sig lämpligt att transportera patienten till specialavdelningen.
Av ovanstående torde framgå, att mentalsjukhuset helst bör förläggas till eller nära ett centrallasarett eller åtminstone till ett väl utbyggt normal- lasarett. Av praktiska skäl kan det ibland bli nödvändigt att förlägga mental- sjukvårdsenheten till eller invid ett mindre väl utbyggt lasarett. I sådana fall måste man givetvis räkna med att anlita konsulter från närmaste central— lasarett i betydande utsträckning. Regeln bör dock vara, att mentalsjukvårds- enheter i första hand inrättas uid centrallasarett och i andra hand vid väl utbyggda normallasarett.
Mentalsjukhuset bör om möjligt förläggas så nära lasarettet att kulvert- förbindelse mellan de båda enheterna kan anordnas. Den fullständiga sam- ordningen med kroppssjukhuset uppstår, om de bägge enheterna samman- bygges i en gemensam sjukhusanläggning. Med välordnade förbindelser de båda enheterna emellan kan vissa laboratorielokaler, röntgenavdelning och andra diagnostiska resurser utnyttjas gemensamt, och särskilda lokaler av detta slag behöver då icke anordnas på mentalsjukhuset. I de fall då kulvert- förbindelse icke kan anordnas, erfordras särskilda laboratorier, röntgen- avdelning, behandlingsavdelning för smärre kirurgiska ingrepp m. m. på mentalsjukhuset på sätt som ovan närmare beskrivits.
Vid de nu befintliga fristående mentalsjukhusen, som det kommer att bli nödvändigt att utnyttja under överskådlig tid, måste konsultsystemet komma till användning i alltmer ökad utsträckning. För större mentalsjukhus bör dock alltid finnas heltidsanställd överläkare i invärtesmedicin, och denne
bör biträda med behövliga somatiska undersökningar även på de öppna mottagningarna.
Vid en kvalificerad samordning av enheterna för kroppssjukvård och mentalsjukvård kan psykiatrikerna stå till förfogande för konsultationer på lasaretten. Som redan omtalats i kapitel 4 intages på kroppssjukhusen ett relativt stort antal patienter med psykiska sjukdomar. Även bland patienter med somatiska åkommor förekommer nervösa symtom och konfliktsitua- tioner, som kan behöva utredas och behandlas i samråd med psykiatriker.
De psykiatriska lasarettsavdelningarna bör förläggas till centrallasarettet eller till väl utbyggda normallasarett.
Samordning mellan öppen och sluten vård
Gemensamma anordningar Mentalsjukhusen bör vara försedda med medicinskt centrum innehållande ett välutrustat kliniskt laboratorium med möjligheter till forskning, röntgen- anläggning, lokaler för elektroencephalografi och elektrocardiografi, psyko- logiskt—diagnostiskt laboratorium samt lokaler för olika psykiatriska be- handlingar såsom elchock, insulin, individuell psykoterapi, gruppterapi, fysioterapi av olika slag och rörelseterapi. Om mentalsjukvårdsenheten för- lägges i anslutning till lasarett bör givetvis största möjliga samordning med lasarettets motsvarande avdelningar eftersträvas.
Detta medicinska centrum måste betjäna både den slutna och den öppna värden, som sålunda i viss utsträckning kommer att få gemensam personal. Vid dimensioneringen måste hänsyn tagas även till den beräknade omfatt- ningen av den öppna mentalsjukvården.
Av särskilt intresse i detta sammanhang är de psykologiska laborato- rierna. Enligt av medicinalstyrelsen till psykologutredningen (Psykologisk utbildning och forskning (SOU 1955: 11, sid. 196) lämnade uppgifter skulle kliniska laboratorer i psykologi med undervisnings— och forskningsuppgifter behövas vid undervisningssjukhusens psykiatriska klinker. Dessa befatt- ningshavare borde vara läkare med erforderlig specialutbildning i psykologi. Behovet av dylika laboratorer underströks även av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i dess remissutlåtande över sagda be- tänkande.
Vid ovannämnda konferens den 1 november 1956 med sjukhuseheferna och styresmännen för mentalsjukhusen framhölls, att det vore önskvärt att inrätta psykologiska laboratorier med specialutbildad personal vid varje mentalsjukhus.
Enligt vår mening behöver varje psykiatrisk enhet, mentalsjukhus såväl som psykiatrisk lasarettsavdelning, utrustas med ett psykologiskt labora- torium. Detta bör förestås av en i klinisk psykologi specialutbildad psykolog.
Vid de största sjukhusen erfordras dessutom en eller flera psykologassi-. stenter. Psykologen bör förutom laboratoriet ha en egen expedition. Expe- ditionsrum bör finnas även för assistenterna. Resurser bör i första hand finnas för de vanligast förekommande testmetoderna (begåvning, andra in- tellektuella funktioner, karakterologiska tests). Den närmare utformningen av laboratoriets utrustning blir beroende av de Specialintressen ifråga om undersökningar eller forskningsverksamhet, som kan föreligga vid en viss mentalsjukvårdsenhet. Universitetsklinikernas psykologiska laboratorier bör få en utrustning, som speciellt svarar mot forskningens behov. Lokalite- terna bör där göras större och mera differentierade och befattningshavarna torde behöva bli flera.
Även det psykologiska laboratoriet bör betjäna såväl den öppna som den slutna mentalsjukvården. Det bör också, om så visar sig möjligt, kunna anlitas av andra organ; vi vill i detta sammanhang bl. a. erinra om arbets- vårdsorganens behov av anlagsprövning.
Vissa gemensamma institutioner, i främsta rummet apotek och labora- torier av olika slag, kräver tillgång till specialutbildad personal. För mental- sjukhusens vidkommande har det blivit ett allt större problem att förse sådana avdelningar med kompetent personal. Den ringa tillgången på lasa— rettsutbildade sjuksköterskor har medfört, att endast ett alltför otillräckligt antal befattningshavare av detta slag har kunnat knytas till mentalsjuk- husens apotek och laboratorier. Naturligt är att mentalsjukhuset replieriar på kroppssjukhusets läkemedelsorganisation. I den mån kroppssjukhuset har laboratorieorganisationen ordentligt utbyggd är det lämpligt att samord- ning med denna Sker. Det bör vidare undersökas om sj ukhuslaboratriser kan anställas vid mentalsjukhusen vid sidan av specialutbildade laboratorie- sköterskor. Utbildning av sjukhuslaboratriser pågår för närvarande.
En omständighet, som försvårar rekryteringen av läkare till mentalsjuk— husen, är att sjukhusens underordnade läkare i stor utsträckning själva måste utföra skrivarbete och därigenom får för liten tid att ägna åt sina sjukvårdsuppgifter. Dessa läkare kommer härigenom i en ogynnsam si- tuation i förhållande till sina på kroppssjukhusen tjänstgörande kamrater. Många av dem får också tillfälle att jämföra sina arbetsförhållanden på men- talsjukhuset med tidigare tjänstgöringar på kroppssjukhus, där personal för skrivgöromål i större utsträckning stod till deras förfogande. Även för de överordnade läkarnas (överläkare och biträdande överläkare) del föreligger ibland svårigheter att få sekreterarhjälp i tillräcklig utsträckning. Det är därför angeläget, att erforderligt antal befattningar som kansli- och kontors- hiträden inrättas. Den ideala organisationen torde vara, att varje sjukvårds- läkare (överläkare och biträdande överläkare) har sin egen sekreterare. För de underordnade läkarna, kuratorerna och psykologerna, torde erfordras minst en person för skrivgöromål för tre befattningshavare. Ju större for- dringar man ställer på redovisning i journalerna av undersökningsfynd och
behandlingsförlopp, speciellt då det gäller individuell psykoterapi och grupp- terapi, desto flera befattningshavare för skrivgöromål erfordras det. På uni- versitetssjukhusen och andra sjukhus, där forskning bedrives, blir kraven också större. En omfattande öppen vård kräver ett utökat antal befattnings- havare av ifrågavarande slag, särskilt om den öppna vården omfattar ett stort antal fall med socialpsykiatriska och rättspsykiatriska frågeställningar, utredningar och utlåtanden. Tekniska hjälpmedel, såsom diktafoner, snabb— telefoner, rörpost, underlättar arbetet ytterligare.
Kontinuitet i behandlingen och gemensam behandlingspersonal
Vi har tidigare i olika sammanhang understrukit behovet av en nära sam- ordning mellan öppna och slutna vårdformer. De flesta nervösa och psykiska sjukdomar kan diagnostiseras och behandlas i öppen vård. I många fall måste det också vara fördelaktigt, att behandlingen kan fortgå medan patienten lever kvar i sin familj och i sin yrkesmiljö och kan behålla de vanliga sociala relationerna. Ibland kan dock symtombilden vara så kom- plicerad, att intagning på sjukhus för undersökning, utredning och faststäl— lande av diagnosen blir nödvändig. Behandlingen kan påbörjas medan pa— tienten ligger kvar på sjukhuset och därefter fortsätta i öppen vård. Ibland kan en försämring i det psykiska tillståndet inträda under pågående behand- ling i öppen vård och medföra behov av intagning på sjukhus. Efter sjuk— husvården kan behandlingen fortsättas i öppen vård. I åter andra fall är det psykiska tillståndet redan från början sådant, att omedelbar intagning på sjukhus är nödvändig. Sjukdomen diagnostiseras på sjukhuset och be- handlas där. I vissa fall är behandlingen ej avslutad då patienten lämnar sjukhuset; den kan då fortsättas i öppen vård.
Den öppna och den slutna vården bör därför ur funktionssynpunkt ses som en enhet. Läkarna på mentalsjukhuset såväl som på den psykiatriska lasarettsavdelningen bör deltaga både i öppen och sluten vård. En patient, som söker på den öppna mottagningen och som sedan blir i behov av intagning, bör om möjligt behålla samma läkare hela tiden. En patient, som har vårdats på sjukhuset och som är i behov av fortsatt behandling i öppen vård, bör likaledes om möjligt bibehålla samma läkare.
Om de här uppdragna riktlinjerna skall kunna tillämpas, krävs en om- organisation av läkarnas arbete inom den slutna vården. De underordnade läkarna måste bli mindre bundna till en viss vårdavdelning än vad för när— varande är fallet. Vi är medvetna om att detta kan vara förenat med stora svårigheter. Vi har här endast velat visa på de konsekvenser, som en intim samordning av den öppna och den slutna vården medför. De här uppdragna riktlinjerna har redan varit vägledande för planeringen av psykiatriska avdelningar i vårt land.2 Skall en sådan kontinuitet kunna vidmakthållas,
” Uulas, L. och Åmark, C.: Förslag till psykiatrisk lasarettsavdelning i Västerås. Social- medicinsk tidskrift 1954:10.
måste även läkarstaben utökas. Tills vidare torde därför behandlingskonti- nuiteten få uppehållas genom ett nära samarbete och täta konferenser mel- lan sjukhusets läkare i den slutna vården och de läkare som arbetar i den öppna vården. Till frågan om den önskvärda läkartätheten vid sjukhusen återkommer vi längre fram i detta kapitel (sid. 344).
Behandlingskontinuiteten är önskvärd även beträffande andra medlem— mar av det psykiatriska teamet. Som exempel må här nämnas kurators- institutionen. Kuratorernas befattning med de sjuka tar i hög grad sikte på patientens återvändande till samhällslivet. De deltar numera i det medi-— cinska arbetet på ett betydligt mera ingripande sätt än förr. Även om de huvudsakligen sysslar med socialutredningar och ingrepp i den sociala miljön, kan dessa åtgärder icke effektivt utföras eller fullföljas utan en intim och ständigt fortgående kontakt med det medicinska arbetet. Deras verksamhet innebär ett oumbärligt stöd då det gäller att uppehålla kon- takten med patienternas hemmiljö och i möjligaste mån minska de olägen- heter, som en sjukhusvistelse medför för patienten.
Läkaren behöver vidare kuratorns bistånd i den psykoterapeutiska verk- samheten. Härvid står det individuella arbetet med patienten i centrum. Vid den miljöutredning, som kuratorn företager, förvärvas en god kontakt även med patientens anhöriga och dennes miljö utanför sjukhuset, vilket är av största värde vid den fortsatta behandlingen på sjukhuset och under eftervården.” I en del fall verkställes också under behandlingens gång genom kuratorns försorg direkta ingrepp i den sociala situationen i miljösanerande syfte.
En sådan aktiv och differentierad utformning av kuratorsarbetet”, vilken vi anser vara ett betydelsefullt framsteg för mentalsjukvården, gör att kon- tinuiteten blir ett oavvisligt krav även för den sociala delen av behand- lingen. Det är därför önskvärt, att patienten om möjligt får ha samma kurator före, under och efter sjukhusvistelsen. Den mycket betydelsefulla ställning, som kuratorsinstitutionen håller på att få inom mentalsjukvården, nödvändiggör en ytterligare utbyggnad av densamma. Vi räknar med att det kommer att erfordras åtminstone en kurator per överläkaravdelning.
Även psykologer bör ingå i det team-work, som alltmer präglar modern mentalsjukvård; vid de statliga mentalsjukhusen finnes emellertid ännu ej tjänster för kliniska psykologer. Deras uppgifter bör i första hand vara diagnostiska. De psykologer, som visar personliga förutsättningar härför, hör emellertid även kunna anförtros vissa terapeutiska arbetsuppgifter. Det är angeläget, att även psykologerna får tillfälle att följa patienter i både öppen och sluten vård. Detta gäller särskilt i de fall, då psykologer biträder i det terapeutiska arbetet.
3 Åmark C.: Kuratorerna i den utbyggda mentalsjukvården. Soc.med. tidskrift 1955: 32. ' Beträffande kuratorns arbetsuppgifter hänvisar vi för övrigt till den framställning härav, som vi lämnat i vårt betänkande om den psykiska barna- och ungdomsvården; vad som där sagts är i stort sett tillämpligt även beträffande vuxenpsykiatrin.
Vi anser, att man bör inrikta sig på att inrätta en psykologbefattning vid varje överläkaravdelning, när tillgången på för dessa uppgifter skolade psy— kologer blir tillräcklig.
Vid patienternas återanpassning till arbetslivet är det värdefullt om arbets- träning och andra rehabiliterande åtgärder hela tiden omhänderhas av sam— ma arbetsterapeut samt att anskaffande av anställning eller skyddad verk— samhet ombesörjes av samma arbetsvårdstjänsteman.
Behandlingskontinuiteten är naturligtvis av värde även vid somatisk sjukdom; vid psykisk sjukdom är den dock särskilt viktig på grund av klientelets ömtålighet, sårbarhet och inte sällan påtagliga kontaktsvårig- heter. För många psykiskt sjuka är det traumatiserande att ständigt nödgas vända sig till nya befattningshavare. Därtill kommer att behandlingen i regel förutsätter en god och ingående kännedom inte bara om patientens symtom- flora och miljöförhållanden utan också om vederbörandes personlighet, vil- ken kännedom inte kan förvärvas utan en långvarig bekantskap. De explora- tiva intervjuerna med psykiskt sjuka är dessutom alltid tidsödande, och det är slöseri med tiden när de måste upprepas gång på gång.
Principen om kontinuitet i behandlingen är emellertid organisatoriskt ganska svårlöst. Av intresse i detta sammanhang är organisationen av den öppna vården i Holland, enligt vilken intagning på sjukhus obligatoriskt skall ske via en särskild central. På vissa håll ombesörjes inte heller där eftervården av sjukhuset utan av fristående socialpsykiatriska institutioner. I exempelvis Rotterdam (sjukhuset Maasoord) har det ordnats så att en läkare och en socialarbetare kommer till sjukhuset en dag i veckan för att göra sig bekanta med patienternas problem och förbereda utskrivningen. Ur vissa synpunkter kan detta te sig rationellt och innebära viss planhushållning" med tillgängliga vårdplatser. Införandet i vårt land av ett dylikt system skulle emellertid bryta mot den kontinuitet i behandlingen av klientelet, som vi velat eftersträva. En praktiserande läkare bör enligt vår mening kunna ordna sjukhusvård åt sina patienter utan att behöva vända sig till någon central instans. Eftervården bör skötas av dem, som känner till patienten bäst.
Full kontinuitet i behandlingen av här omförmälda slag torde icke kunna genomföras. Enligt vår mening är det dock viktigt att så mycket som möjligt härav tillämpas vid mentalsjukvårdsorganisationens utformning.
Spridningen av mentalsjukvården Som redan framhållits i kapitel 4 har intagningsfrekvensen på ett mental-- sjukhus bl.a. samband med avstånden inom upptagningsområdet. Perifert belägna delar av området uppvisar sålunda en lägre intagningsfrekvens än de mera centralt belägna delarna. Platsbehovet ter sig därför skenbart mindre inom områden med perifert belägna sjukhus. Även vårdtidens längd, är på liknande sätt beroende av avståndet till patientens hemort. Långa
restider medför förlängning av sjukhusvistelsen. Det är svårare att ordna en tillfredsställande eftervård, om patienten bor långt från sjukhuset, och mil jökontakterna blir överhuvud taget sämre. För de hemmavarande känns det oroligare att få hem en ännu icke helt tillfrisknad anhörig om det är långt till sjukhuset och det följaktligen är svårare för patienten att komma dit igen, därest tillståndet skulle försämras. Om avståndet till sjukhuset är kort, kan besök på den öppna mottagningen med lätthet ordnas. Det har ibland påpekats av läkare på mentalsjukhusen i vårt land att det före— kommer återintagningar, som hade kunnat undvikas om adekvata råd- givnings— och behandlingsmöjligheter hade funnits i hemorten. I Danmark har liknande förhållanden påvisats vid Sindssygehospitalet i Middelfart, som ligger på västligaste delen av Fyen. Sedan man upprättat en öppen efter- vårdsmottagning i Odense 3 mil från sjukhuset, kunde återintagning före- byggas i åtskilliga fall. Patienten och de anhöriga fick hjälp med uppkom— mande problem på ett tidigt stadium, och behandling av uppdykande sjuk- domssymtom kunde sättas in nästan omedelbart.5
En spridning av mentalvårdsenheterna är därför eftersträvansvärd, inte bara för att möjliggöra en etappvis utbyggnad av mentalsjukvården med suc- cessiv tillväxt av den öppna vården och för att undvika alltför stora sjukhus— enheter, utan också av medicinska skäl. Flera smärre mentalsjukvårdscentra inom sjukvårdsområdena gör de psykiatriska vårdresurserna lättare åtkom- liga för befolkningen. Det gäller den öppna vården i än högre grad än den slutna. Liksom det ansetts rimligt och lämpligt att sprida kroppssjuk— vården genom att inom de flesta landstingsområden bygga mer än ett lasa- rett, är det rimligt och lämpligt att försöka åstadkomma en god psykiatrisk service genom inträttande av flera centra för mentalsjukvården, givetvis i den mån det befinnes praktiskt och genomförbart.
Detta har vissa konsekvenser för mentalsjukvårdens utformning. En väl utbyggd organisation inom ett landstingsområde bör enligt vår mening om- fatta såväl psykiatrisk lasarettsavdelning som mentalsjukhus. Särskilt under ett utbyggnadsskede synes det oss tillrådligt att inom ett sjukvårdsområde förlägga dessa båda enheter till olika befolkningscentra. I en till statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande den 17 maj 1956 överlämnad promemoria angående anordnande av psykiatrisk lasarettsavdelning inom Skaraborgs läns landstingsområde framhöll vi i konsekvens härmed, att eftersom mentalsjukhuset förlades till Falköping, skulle det innebära en lämplig fördelning av vårdresurserna inom länet att inrätta dess första psykiatriska lasarettsavdelning i Lidköping. Mentalsjukhuset i Falköping borde dock förses med en särskild avdelning avsedd för patienter, som regelmässigt brukar anses tillhöra en psykiatrisk lasarettsavdelnings klientel.
Inom sådana större befolkningscentra i landet, där en psykiatrisk lasa—
5 Ravn, J.: Ambulant efterbehandling av psykiatriske patienter. Nord. Medicin 1955: 54: 1791.
rettsavdelning redan finnes och där man planerar att uppföra ett från lasarettet fristående mentalsjukhus (exempelvis Örebro), bör detta ha möj- lighet att taga emot även lättare fall; någon särskild avdelning för dessa torde dock ej behöva inrättas där.
I tabell 10: 1 har vi angivit några typexempel på organisationen av_den slutna mentalsj ukvården inom vissa landstingsområden. Vi har därvid strä- vat efter att tillgodose behovet av spridning av sjukvårdsenheterna. Som exempel må framhållas förhållandena inom Kopparbergs län, där förutom det nu befintliga mentalsjukhuset i Säter ett nytt sådant kan uppföras i Mora och där psykiatriska lasarettsavdelningar kan anordnas i Falun och Ludvika. I Norrbottens län finns en psykiatrisk lasarettsavdelning i Boden, en ny sådan kan inrättas i Gällivare; ett mentalsjukhus —— förutom det vid Piteå nu befintliga Furunäsets sjukhus —— kan uppföras i Kalix. Även i detta sammanhang kan förhållandena i Västernorrlands län anföras. Lämp- ligen kan psykiatriska lasarettsavdelningar inrättas i Örnsköldsvik och Sundsvall samt ett nytt mentalsjukhus uppföras i Sollefteå. I Sundsvall finnes redan ett mentalsjukhus _ Sidsjöns sjukhus. Här må även om— nämnas Jönköpings län, där ett mentalsjukhus redan finns i Jönköping och ett nytt kan förläggas till Värnamo och där psykiatriska lasaretts- avdelningar kan anordnas i Jönköping och Nässjö. I Kronobergs län kan S:t Sigfrids sjukhus utnyttjas som mentalsjukhus även i framtiden men därjämte kan lasarettsavdelningar inrättas i Ljungby och Växjö.
Mentalsjukhusets storlek Man kan inte schematisera i fråga om sjukhusanläggningarnas storlek; lösningen måste variera från län till län. Vi har emellertid ansett det nöd- vändigt med vissa principiella överväganden även rörande detta spörsmål.
Som en grundläggande princip vill vi därvid först och främst framhålla, att sjukhusen ur trivselsynpunkt — såväl vad beträffar patienter som personal —— bör vara relativt små, dock under hänsynstagande till att till- räckliga möjligheter för differentiering av patienterna kan komma till stånd. Sjukhusen bör organiseras på en eller flera överläkarenheter som i det följande närmare utvecklas.
Nu befintliga sjukhus måste, vilket tidigare framhållits, som regel u't— nyttjas under överskådlig tid, men platsantalet bör nedbringas till att om- fatta 700—800 vårdplatser. I samband härmed bör åtgärder i standard- förbättrande syfte vidtagas och erforderligt utrymme beredas för utnytt- jande av moderna diagnostiska och terapeutiska resurser. Vidare bör fram— hållas, att de nuvarande stora mentalsjukhusen med ett platsantal upp emot 1 500 får alltför stora upptagningsräjonger, medförande långa res— vägar för många patienter.
Ett nedbringande av platsantalet på äldre sjukhus förutsätter givetvis, att nya sj ukhusenheter uppföres så att det totala platsbehovet ändå blir till—
godosett. Enheter av detta slag hör av skäl som tidigare anförts helst för- läggas i direkt anslutning till lasarett och vårdplatsantalet vid desamma därvid som regel begränsas till 300—400. Även i dessa fall bör sjukhusen organiseras så att fullständiga överläkarenheter kan inrättas. Endast undan- tagsvis torde ett större antal mentalsjukvårdsplatser kunna inrymmas i lasarettet.
Nya mentalsjukhus, som på grund av lokala förhållanden måste upp- föras fristående från lasarett, bör enligt vår uppfattning få ett platsantal mellan 600—700.
Frågan om den optimala storleken av ett mentalsjukhus är ett komplicerat problem med medicinska, psykologiska, administrativa och ekonomiska aspekter. De organisatoriska och de driftsekonomiska synpunkterna spelar en avsevärd roll i problemkomplexet. Genom administrativa och organisa- toriska förenklingar, utnyttjande av modern kommunikationsteknik (kul- vertförbindelser, snabbtelefoner, rörpost) samt arbetsbesparande åtgärder i övrigt torde driftskostnaderna avsevärt kunna minskas. Utredningar med statistisk belysning av dessa förhållanden har, såvitt vi kunnat finna, ännu icke utförts. Vidare bör framhållas, att vid en sammanbyggnad av ett men- talsjukhus och ett kroppssjukhus vissa kostnadsbesparingar ifråga om an- läggning och utrustning torde kunna uppnås genom att panncentral, kök, röntgenanläggning samt vissa laboratorier och behandlingslokaler kan ut— nyttjas gemensamt. Erfarenheter härav bör kunna erhållas genom den planerade sjukhusanläggningen i Upplands-Väsby. Även driftsekonomislät bör fördelar kunna uppnås.
Olika uppfattningar har gjorts gällande om vad som ur kostnadssyn- punkt bör anses som optimum i fråga om vårdplatsantal. I de anslags- äskanden för budgetåret 1958/59, som statens kommitté för sinnessjuk- vårdens utbyggande framlade, angavs, att av kommittén hittills gjorda undersökningar tydde på att sjukhus med omkring 400 platser krävde vä- sentligt mera personal och betydligt större lokalyta per patient och därför måste förutsättas bli avsevärt dyrare ur såväl anläggnings- som driftsyn— punkt än sjukhus med 700—800 platser. Å andra sidan har en expertkom— mitté inom WHO (Technical Report Series Nr 43, Geneve 1953) angivit, att ur rent ekonomiska synpunkter skulle den optimala storleksordningen på ett mentalsjukhus ligga mellan 250—400 platser. Härom anförde expert- kommittén bl.a. följande:
Mindre institutioner är dyra på grund av den lägre medelbeläggningen och svårigheter att amortera teknisk utrustning, som icke tillfullo utnyttjas. På sjuk- hus med mera än 400 patienter börjar kostnaderna per patient att stiga långsamt och når ganska höga siffror ovanför 800 patienter.
För vår del har vi ansett mera ingående undersökningar på detta område falla utanför vårt uppdrag. Vi efterlyser emellertid, som framhållits, ekono- miskt—statistiska kalkyler i denna betydelsefulla fråga.
Organisationsplan för den slutna mentalsjukvården inom vissa landstingsområden
Som tidigare framhållits har vi vid sammanträden med representanter för landsting och landstingsfria städer diskuterat en av oss preliminärt upp- gjord organisationsplan för några sjukvårdsområden inom landet samt möjligheterna att realisera de i planen ingående nybyggnadsprojekten. Vid uppgörandet av organisationsplanen har vi med hänsyn till våra över- väganden i kapitel 5 utgått ifrån ett vårdplatsbehov vid mentalsjukhus med 4 promille, vid psykiatriska lasarettsavdelningar med 0,4 promille och vid mentalsjukhem med 1 promille av folkmängden inom resp. områden. Vi är emellertid medvetna om att vårdplatsbehovet är varierande inom olika om— råden av landet. Så t.ex. är ett vårdplatsbehov motsvarande dessa normer uppenbart otillräckligt för vissa av de största städerna i landet, som redan sedan lång tid tillbaka överskridit dem (se sid. 196). Vidare kan normerna för vissa områden vara otillräckliga med hänsyn till befolkningens ålders- fördelning. Inom områden med utflyttning av personer i arbetsföra åldrar kommer vårdplatsbehovet för ålderspsykoser att bli relativt sett mycket framträdande.
Under hänvisning till ovan angivna reservationer har i tabell 10: 1 lämnats ett utkast till en framtida organisation för den slutna mentalsjukvården inom vissa landstingsområden. Vi är angelägna att framhålla, att detta utkast endast är avsett att betraktas som ett exempel på hur organisationen kan genomföras. Det är sålunda inte avsett att vara bindande för utveck- lingen.
Som framgår av tabellen har vi efter de angivna beräkningsgrunderna kommit till följande resultat. (Siffrorna för platsantalet på resp. sjukvårds- enheter har avrundats.)
För Stockholms län skulle erfordras ett vårdplatsbehov vid mentalsjukhus med 1 600 platser, vid psykiatriska lasarettsavdelningar med 160 platser och vid men— talsjukhem med 400 platser. I den av Stockholms läns landsting verkställda men- talvårdsutredningen har man för år 1970 räknat med ett väsentligt högre behov av platser, vilket bl. a. sammanhänger med den väntade stora befolkningsökningen inom länet.
För täckande av det av oss angivna vårdplatsbehovet skulle 300 vårdplatser även i framtiden behöva utnyttjas vid Ulleråkers sjukhus, varjämte nya mentalsjukhus skulle uppföras i Upplands-Väsby med 700 platser och inom den södra delen av länet med 600 platser. I fråga om psykiatriska lasarettsavdelningarna pågår uppförandet av en avdelning med 100 platser vid lasarettet i Stocksund, varjämte 60 platser skulle inrättas vid Södertälje lasarett. Vad slutligen beträffar mental— sjukhemmen skulle Ulvsunda vårdhem ha omkring 100 platser (f. n. 76), Norrtälje sjukhem skulle utökas till omkring 120 platser (f.n. 67), varjämte nya mental— sjukhem skulle anordnas i nynäshamnstrakten med 120 platser och i rimbotrakten med 60 platser.
Vad beträffar Jönköpings län skulle Vårdplatsbehovet för mentalsjukhus till— godoses genom utnyttjande av Ryhovs sjukhus i Jönköping med 700 platser och
| l |
uppförande av ett sjukhus i Värnamo med 400 platser. Psykiatrisk lasarettsavdel- ning uppföres redan i Jönköping (omkring 70 platser) och en ny sådan skulle kunna anordnas i Nässjö (40 platser). Mentalsjukhemmen i Eksjö, Gislaved, Kärda och Tranås borde omfatta sammanlagt 165 platser, varjämte ett nytt sådant sjuk- hem borde uppföras i vetlandatrakten med 115 platser.
I Kalmar län borde mentalsjukhuset i Västervik nedbringas till omkring 600 platser och ett nytt sjukhus i Kalmar uppföras med ett vårdplatsantal av 400. Psykiatriska lasarettsavdelningar borde inrättas i Kalmar med 60 platser och i Västervik med 40 platser. I fråga om mentalsjukhem borde Hultsfred, Nybro och Högsby bibehållas med resp. 60, 70 och 40 platser, varjämte ett nytt hem borde uppföras i Södra Möre (eventuellt på Öland) med 70 platser.
Kristianstads län borde tillsammans med Malmöhus län disponera S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg, därav 500 vårdplatser för förstnämnda läns behov. Vidare borde ett nytt mentalsjukhus uppföras i Kristianstad med 500 platser. I Kristian- stad uppföres för närvarande en ny psykiatrisk lasarettsavdelning (70 platser), och vidare kunde en sådan avdelning inrättas i Ängelholm (30 platser). Beträffande mentalsjukhemmen kunde nuvarande Vårdhemmet i Kristianstad utökas till 220 platser, hemmet i Barkåkra som hittills ha 30 platser och hemmet i Tyringe 30 platser.
I Hallands län borde enligt planen uppföras två mentalsjukhus, ett i Varberg med 300 platser och ett i Halmstad med 400 platser. Den psykiatriska lasaretts- avdelningen i sistnämnda stad borde vidare utökas till 70 platser. Nuvarande vårdhem i Falkenberg kunde bibehållas med 70 platser. Nya mentalsjukhem borde inrättas i kungsbackatrakten (50 platser) och i laholmstrakten (50 platser).
I Västmanlands län har beslut fattats om uppförande av ett mentalsjukhus i Västerås, vilket bör få 600 platser. Ett andra mentalsjukhus borde uppföras i köpingsområdet med 300 platser. I Västerås finnes redan en psykiatrisk lasa- rettsavdelning (70 platser) varjämte en ny sådan avdelning borde inrättas i Köping (20 platser). Nuvarande vårdhem i Sala borde bibehållas (50 platser) och nya mentalsjukhem (varav ett redan planeras) inrättas i området Fagersta—Nor- berg med sammanlagt 170 platser.
Beträffande Kopparbergs län borde Säters sjukhus omfatta 700 platser och ett nytt mentalsjukhus i Mora 400 platser. Lasarettsavdelningarna i Falun och Lud- vika borde omfatta resp. 60 och 50 vårdplatser. Vårdhemmet Hovgården borde vidare utökas till 120 platser, Folkarbo bibehållas vid 40 platser varjämte nu- varande sckundäravdelning till Säters sjukhus, Pärlby sjukhus i Grangärde, kunde tagas i anspråk som mentalsjukhem med 120 platser.
I Västernorrlands län borde Sidsjöns sjukhus bibehållas med 800 platser och ett nytt mentalsjukhus uppföras i Sollefteå med ett vårdplatsantal av 400. Psykiatriska lasarettsavdelningar borde inrättas i Sundsvall med 60 platser och i Örnskölds- vik med lika många platser. Vårdhemmen i Timrå och Kramfors borde utökas till resp. 105 och 190 platser.
Vad slutligen beträffar Norrbottens län bör Furunäsets sjukhus omfatta 600 platser och ett nytt mentalsjukhus vid lasarettet i Kalix 400 platser. I Boden finns redan en psykiatrisk lasarettsavdelning (60 platser) men en ny sådan avdelning bör uppföras i Gällivare med 40 platser. Nuvarande vårdhem i Öjebyn bör bibe- hållas vid ett till 300 reducerat platsantal (eventuellt bör finnas två enheter, varav en i norra delen av länet).
Tabell 10: 1. Den slutna mentalsjukvårdens organisation inom vissa landstingsområden
Behov av vårdpl. Nuvarande organisation Exemplifierad framtida organisation
Invånar- antal men- psyk. 1957 tal- las.
sjh avd.
Landstings- område
men- tal- psyk.
sjuk— las. avd. hem
ant. vårdhem ant. ant. .. mental- , psyk. mental- vädw 252221; sjh läd' las. avd. väd- sjukhem
2 3 5 7 9 11 12 13 14 15
Stockholms 400 000 Ulvsunda Ulv- Ulleråker Stock- Ulvsunda län (prov. sunda Upplands sund Norrtälje avd.) Norr- Väsby Södertälje och tälje Nya Norrby Norrby sjukhus Nynäs- Knivsta hamns- trakten Rimbo— Jönköpings 282 000 Tranås Jönköping Jönköping trakten län Eksjö Värnamo Nässjö Eksjö Gislaved Gislaved Herre— Kärda o. stad Tranås Vetlanda- Kalmar län 237 000 S:ta Hults- S:ta Kalmar trakten Gertruds fred Gertruds Västervik Hultsfred sjh Kalmar sjh Nybro Nybro Kalmar Högsby Högsby Södra Möre (ev. Kristianstads 258 000 Kristian— Kristian— S:ta Maria Kristian- Öland) län stad stad sjh i Häl- stad Kristian- Tyringe singborg Ängel- stad Araslöv Kristian- holm Barkåkra Bark— stad Tyringe åkra Borrby
Hallands län 168 000 Halmstad Halm— Varberg Halmstad Falken- stad Halmstad berg Falken- Kungs- berg ' backa- Varberg trakten Laholms- trakten Västman- 226 000 Sundby, Västerås Sala Västerås Västerås Sala lands län Säters Köpings- Köping Fagersta och området -Norberg Uller- åkers sjh Kopparbergs 284 000 Säters Hov- Säters sjh Hovgår- län sjh gården Mora den Folkarbo Folkarbo Pärlby sj h, Grangärde Västernorr— 290 000 Sidsjöns, Kram- Sidsjöns Sundsvall Kramfors lands län Frösö o. fors sjh Örn- Timrå Umeda- Timrå Las. i Sol— sköldsvik lens sjh lefteå Norrbottens 250 000 Furu- Öjebyn Furunä- Boden Öjebyn län näsets set Gällivare Ev. bör och Ume- Las. i två enhe- dalens Kalix ter upp- sjh föras, var- av en i norra de- len av länet
1 Antalet vårdplatser, som vid ifrågavarande sjukhus diSponeras för resp. läns behov är ej fixerat.
Mentalsjukhusens inre organisation
Grundläggande synpunkter
De påtagliga brister i mentalsjukhusens organisation och utrustning, som fortfarande finnes, blir alltmera kännbara inför kraven från den nya be— handlingsverksamhet, som möjliggjorts genom tillkomsten av nya läke- medel och ett mera intensivt utnyttjande av psykoterapeutiska metoder. Allt detta ställer ökade och annorlunda krav på personal och lokaler. Mental— sjukhusens inre organisation måste anpassas efter de faktorer, som bestäm- mer arbetet. Vi har anledning att utgå från att sjukhusens omfattande, platskrävande och omsättningshindrande klientel av långtidssjuka schizo— frena i framtiden kommer att minska. Detta klientel har tidigare dominerat varje diskussion om sjukhusens storlek och utformning. Detta betraktelse— sätt måste nu revideras. Det stora, slutna mentalsjukhuset med ett fåtal läkare och stora, ohanterliga avdelningar, fyllda av sysslolösa, förslöade patienter, bör tillhöra en förgången tid. De moderna sjukhusen måste bli högaktiua medicinska behandlingscentra.
I det föregående har vi flerstädes framhållit, att man vid uppförande av nya mentalsjukhus bör sträva efter att få en så god samordning med den somatiska sjukvården som möjligt. Det är ofta nödvändigt att komplettera den psykiatriska undersökningen med andra specialistundersökningar, och en obehindrad tillgång till sådana undersökningsmöjligheter är därför ett livsvillkor för ett modernt mentalsjukhus. Idealet vore därför, som vi tidi— gare framhållit, att mentalsjukhuset förlades i direkt anslutning till ett välutrustat lasarett, bleve en avdelning bland de andra. Platsantalet inom mentalsjukvårdsenheten måste emellertid därvid som regel begränsas till 300 å 400 platser. En svaghet med en sådan organisationsform är de för- sämrade differentieringsmöjligheterna. Det kan emellertid tänkas, att en del av patienterna, t. ex. sådana med psykiska ålderssjukdomar, med för- del kan vårdas på enheter av mentalsj ukhemstyp, vilka, även om de konnner att placeras på visst avstånd från lasarettskomplexet, bör stå under ledning av mentalsjukhusets läkare och i organisatoriskt hänseende ingå som en del av detta.
Vården av det växande åldringsklientelet på mentalsjukhusen har redan nu på vissa håll lett till att särskilda geriatriska avdelningar har organise- rats inom mentalsjukhuset. Härigenom har de gamla kunnat beredas en för deras sjukdom och vård avpassad miljö och personalen samtidigt kunnat tränas för och inriktas på de speciella vårdproblem, som uppstår vid om- händertagandet av åldringar med psykisk sjukdom. I enlighet härmed anser vi, att vid om- eller nybyggnad av mentalsjukhus inom vissa avdelningar bör utföras speciellt för åldringar avpassade anordningar, så att organise- randet av geriatriska avdelningar inom sjukhusen underlättas. I diskus- sionen om mentalsjukvårdens utformning har förslag även framförts om
inrättande av specialavdelningar för andra sjukdomsgrupper. En sådan omgruppering av patientklientelet på särskilda avdelningar bör emellertid enligt vår mening bli beroende av de ansvariga läkarnas dispositioner och Specialintressen.
Ett organisatoriskt spörsmål, som man vid en förändring av huvudmanna- skapet för mentalsjukvården måste ta hänsyn till, är vården av tuberkulösa sinnessjuka. För närvarande finns särskilda paviljonger för detta klientel vid tre sjukhus, nämligen Ulleråkers, S:t Lars och Umedalens sjukhus. De tuberkulösa sinnessjuka torde utgöra en alltför liten grupp för att särskilda vårdenheter skall kunna anordnas för dem vid varje mentalsjukhus, i all synnerhet om sjukhusen och därmed upptagningsområdena för dessa i fram- tiden blir mindre. Organisationen torde därför böra utformas såsom hittills och frågan om ersättningen för vården lösas avtalsvägen mellan de olika huvudmännen.
4 I vårt land är sjukhuschefen administrativ chef för mentalsjukhuset och i har i denna egenskap att tillse att övriga sjukvårdsläkare i sitt arbete följer i i författningar och administrativa skrivelser givna direktiv. Vad beträffar sjukvården i övrigt är varje sjukvårdsläkare självständig ledare för sin av- ! delning. Sjukhuschefen har sålunda ej medicinskt ansvar för andra delar i av sjukhuset än sin egen överläkaravdelning. I många andra länder är där- ] emot sjukhuschefen medicinskt ansvarig för hela sjukhuset och kan genom
sina direktiv prägla sjukvårdsarbetet på sjukhuset i dess helhet. Denna se- i nare. organisation kan liksom den i vårt land förefintliga påverka sjukvårds- . arbetet i både negativ och positiv riktning. Vi har ej ansett oss kunna utan ytterligare utredning förorda en förändring av nu gällande system men har velat angiva även det andra alternativet.
Överläkaravdelningens utformning
Överläkaravdelningen inom mentalsjukhuset kan tänkas utformad på olika sätt. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande har i ett upprät- tat lokalprogram för nya mentalsjukhus upptagit enhetliga vårdavdel- ningar med 30 vårdplatser.8 De olika sjukhusen kan uppbyggas av ett större eller mindre antal sådana avdelningar och överläkaravdelningarnas storlek kan också varieras. Avdelningarna har konstruerats så att de, om så anses erforderligt, kan uppdelas på två underavdelningar om 14 resp. 16 platser. I vårt yttrande över detta förslag har vi ansett en sådan uppdelning vara av utomordentligt stort värde, bl. a. därför att det härigenom blir möjligt att på samma avdelning vårda exempelvis såväl manliga som kvinnliga pa- tienter.
Ledamoten Gerle har för delegationen utarbetat nedanstående förslag till överläkaravdelning.
' Jfr not 3, sid. 271.
Kvinnor Män Avdelningens karaktär Avd. A 16 16 Öppen, friliggande paviljong för nyintagna el. för konvalescen- - ter Avd. B 16 16 Öppen intagningsavd. Avd. C 20 20 Sluten intagningsavd; halva avd. avskiljbar för ev. oroliga fall Avd. D 28 28 Öppen eller sluten avd. för mer långvarigt sjuka Avd. E 28 28 Dito Avd. F 16———16 Dubbelavd. för senila Avd. G 16———16 » » behandling
En sådan avdelning skulle komma att omfatta ungefär 280 platser, varav ca 100 skulle anordnas på behandlingsavdelningen medan de övriga plat— serna närmast skulle motsvara vårdavdelningar för mera långvarigt sjuka. Flertalet av avdelningarna skulle vara öppna. Det bör framhållas, att avd. A bör placeras på visst avstånd från de övriga byggnadskropparna inom sjuk- huset.
Inom delegationen har nyssnämnda förslag diskuterats och jämförts med det av byggnadskommittén framlagda förslaget. Vi har därvid funnit, att de under rubrikerna D—G upptagna avdelningstyperna endast i ringa mån skiljer sig från de av byggnadskommittén föreslagna enhetliga vårdavdel- ningarna och anser därför, att dessa avdelningstyper lämpligen kan utfor- mas i huvudsak enligt byggnadskommitténs program.
Beträffande de under rubrikerna A—C upptagna avdelningarna, som hu- vudsakligen är avsedda som intagnings- och konvalescentavdelningar, har vi funnit vårdsynpunkterna tala för ett avsevärt mindre platsantal per av- delning än 30 och har stannat för 16 platser som ett lämpligt antal. Vad be— träffar den slutna intagningsavdelningen torde det dock vara tveksamt om 16 platser är tillräckligt. Vi har stannat för 20 som ett lämpligt antal.
Som framgår av tablån räknar vi med att varje överläkaravdelning skall omfatta både manliga och kvinnliga patienter. Vi är av den bestämda upp- fattningen, att ingen läkare inom mentalsjukvården under längre tid bör arbeta med enbart män eller kvinnor.
Med ovan angivna överläkaravdelning om ca 280 vårdplatser som mall har vi sökt beräkna Iäkarbehovet för ett mentalsjukhus. Vi har därvid kom"— mit fram till ett behov av 1 överläkare, 1 biträdande överläkare och 3 under- ordnade läkare, av vilka 2 skulle vara knutna till vissa avdelningar och den tredje tagas i anspråk för olika undersöknings- och behandlingsappgifter. Med termen biträdande överläkare avser vi detsamma, som sjukhuslagstift— ningskommittén avsett därmed i sitt förslag till ny sjukhuslag. Vår beräk- ning ger en genomsnittlig läkartäthet av en läkare på 55—60 patienter mot endast 1 läkare på ca 116 patienter är 1957 på de statliga mentalsjukhusen. Vi föreslår alltså en betydande förbättring på denna punkt men är ändå medvetna om att vårt förslag ingalunda får betraktas som ett slutmål. Sannolikt kommer inom en ej alltför avlägsen framtid — särskilt om en intensifiering av den öppna vården kommer till stånd — krav att resas
på att antalet patienter per läkare skall minskas ytterligare. Vi anser det dock inte f. n. vara realistiskt att framlägga mera vittgående förslag.
Vårdavdelningens organisation m. m.
Även vid vårdavdelningarnas inre utformning bör hänsyn tagas till utveck- lingen inom mentalsjukvården. De nya undersöknings- och behandlings- formerna, vare sig de tillhör det somatiska eller psykiatriska vårdområdet, kräver i vissa fall vidgade lokalresurser på vårdavdelningarna. Dessa måste sålunda vara försedda med behandlingsrum, vilka bör vara så belägna, att där pågående behandlingar ej störes av den övriga aktiviteten på avdel- ningen. Vidare finnes ibland behov av att kunna avskilja vissa ömtåliga, störande eller nyintagna patienter från det övriga klientelet på vårdavdel- ningen. 4—6 vårdplatser bör för sådant ändamål kunna avskiljas från de övriga vårdplatserna på avdelningen. Sådana isoleringsbara avsnitt av en avdelning finns t. ex. i några av de nyuppförda paviljongerna vid S:t Lars sjukhus.
Förutom behandlingsrummet bör på varje avdelning finnas en sköterske- expedition, belägen i nära kontakt med behandlingsrummet. Ett besöksrum, där anhöriga eller andra besökande (socialvårds- och nykterhetsvårds- tjänsteman, förmyndare, advokat, präst) i lugn och ro kan samtala med en patient, bör finnas på varje avdelning. Ett rum, som står till persona- lens disposition, bör också ordnas. Vidare bör betonas, att ändamålsenliga och väl utrustade sköljrum, städutrymmen och vädringsanordningar är nödvändiga. Toiletter och tvättrum bör anordnas i från varandra skilda ut- rymmen. Serveringskök och matrum för patienterna bör ligga nära intill varandra och på kort avstånd från hissar och trappuppgångar. Tillräck- ligt stora dagrum för patienterna bör finnas och i anslutning till dem ett arbetsrum. Vårdavdelningar utformade enligt dessa principer har redan uppförts vid några sjukhus i landet, bl. a. vid Gullberna sjukhus.
Här berörda lokalbehov avser den medicinska och psykiatriska vården. I kapitel 8 har emellertid framhållits betydelsen av att hela anstaltsmiljön utformas så, att den blir ur psykoterapeutisk synpunkt gynnsam. Detta in- nebär, att även sådana resurser måste stå till förfogande på varje vård— avdelning, att patienterna kan leva ett så normalt liv som möjligt med de aktiviteter som vanligen förekommer ute i livet. Sålunda är det av värde, att särskilda »patientkök» inrättas på vårdavdelningarna eller att serve- ringsköken utformas så att de kan användas också av patienterna. Vidare är det önskvärt, att möjlighet beredes de intagna att själva tvätta upp en skjorta, en blus, ett par strumpor. Detta kan ske genom att i tvättrum eller badrum installeras särskilda anordningar härför eller att särskilda rum i paviljongernas souterrängvåning tas i anspråk.
Även om en förändring av avdelningarnas storlek, planering och utrust- ning är en mycket viktig faktor, torde det viktigaste reformkravet gälla organisationen och utfornmingen av själva sjukvårdsarbetet. Som i det följande närmare utvecklas bör en ändring eftersträvas i det traditionella mönster, enligt vilket den hierarkiska och auktoritära strukturen är ett starkt framträdande drag i organisationen. I stället måste vårdarbetet i dess helhet erhålla en utformning, vari ett organiserat och väl genomfört teamarbete får en betydelsefull roll.
Vi har under våra utländska studieresor observerat, vilken vikt man i Danmark, Holland och England lägger vid regelbundna konferenser mellan olika personalkategorier, varvid både administrativa och terapeutiska pro- blem upptages till debatt. I vårt land har denna samarbetsform ej vunnit någon större utbredning. Erfarenheterna av regelbundna konferenser vid en överlåkaravdelning vid ett av de statliga mentalsjukhusen mellan läkare, ansvarig avdelningspersonal, sysselsättningsterapeuter, föreståndarinnor och annan personal har emellertid varit mycket goda. Känslan av samhörighet har ökat liksom möjligheterna att på ett effektivt och friktionsfritt sätt handlägga organisatoriska och terapeutiska problem. Personalen har kun- nat hållas informerad om nyheter inom vårdområdet. För avdelningens led- ning har konferenserna blivit en god hjälp i arbetet, och personalen har också uttalat sin stora tillfredsställelse med denna samarbetsform.
En annan form av samverkan bedrives genom lokalavdelningarna av sin— nessjukvårdens hjälpförening, vilka på många håll genom utnyttjande av uppslag från olika befattningshavare utvecklats till effektiva stödorganisa- tioner för patienterna. Medel ställes av föreningarna till förfogande för olika hjälpåtgärder för patienterna, men även åtgärder till befrämjande av per- sonalens insatser har kunnat vidtagas. Varje år utdelas sålunda vid S:t Lars sjukhus stipendier, som ger tillfälle för tre befattningshavare att företaga studieresor till mentalsjukhus inom eller utom landet.
Arbets- och sysselsättningsterapi. Rehabilitering
Sysselsättnings- och arbetsterapin spelar redan nu en stor roll vid mental- sjukhusen.7 Behovet av lokaler och personal för detta ändamål är dock långt ifrån fyllt.
Sysselsättningsterapin syftar till att motverka patienternas självuppta- genhet, minska den inre spänningen, vidga intressesfären och öka aktivite- ten. Det är av stor vikt, att denna terapiform ytterligare intensifieras och differentieras, så att patienterna erhåller med hänsyn till sin sjukdom, tidi— 19;Lisjögren, H.: Några reflexioner kring temat arbetsterapi. E. Berglunds festskrift. Göteborg
Åmark, C. och Wretmark, G.: Aktiv behandling av kroniska psykoser. Nordisk medicin 1956:55:782.
gare sysselsättning, ålder etc. avpassade arbetsuppgifter samt att behand- lingen får en enhetlig ledning. Därigenom undvikes slentrianmässigt kvar- hållande i viss sysselsättning, som visserligen kan leda till i och för sig goda arbetsprestationer men som ej har den avsedda effekten som ett led i patientens förbättring.
Arbetsterapin syftar till en mera yrkesmässig träning och utbildning, och i likhet med vad fallet är vid vissa former av »skyddad verksamhet» måste man här mera än vad nu ofta är förhållandet bortse från det omedelbara produktionsresultatet och räntabiliteten. Det är av vikt att yrkeskunniga arbetsledare får tillräcklig tid att ägna sig åt de enskilda patienterna, be— döma deras kvalifikationer och framsteg samt ge råd beträffande veder— börandes framtida möjligheter inom ett visst yrke. Man vill genom denna terapi medverka till patienternas rehabilitering, men man måste ge akt på de mindre önskvärda konsekvenser, som en olämplig handledning av pa- tienterna i vissa fall kan leda till. En patient kan visa intresse och fallen- het för ett yrke, men utbildningen häri tar betydligt längre tid än den hans vård på sjukhuset kräver. Han eller hon måste därför kunna överföras till samma yrkesarbete på Skyddad verkstad inom eller utanför sjukhuset (se sid. 358), där utbildningen fortsättes.
För den enhetliga ledningen av all sysselsättnings- och arbetsterapi vid ett mentalsjukhus fordras en välutbildad arbetsterapeut i överordnad ställ— ning, som kan samordna de många olika aktiviteterna inom detta betydelse- fulla behandlingsområde. De möjligheter för utbildning av sådan personal, som nu står till buds, är begränsade till Slöjdföreningens skola i Göteborg (jfr kapitel 7, sid. 245). Vi anser det synnerligen önskvärt, att flera sådana utbildningscentra inrättas.
Vi räknar med ett behov av förutom en arbetsterapeut i förmansställning av ytterligare två terapeuter vid varje överläkaravdelning. Redan nu del- tager sjukvårdspersonalen till en del i dessa behandlingsuppgifter, och en- ligt vår uppfattning bör denna deras medverkan kunna ytterligare utökas. Försök vid olika sjukhus har visat, att det, om intresse härför finnes, går att genom smärre förändringar av tjänstgöringsschemat frigöra sköterskor och skötare, som är intresserade och lämpliga härför, till deltagande i sys- selsättningsterapin. I detta sammanhang vill vi också framhålla, att nu- varande befattningar som hantverksföreständare vid sjukhusen i vissa fall torde böra utbytas mot befattningar som yrkeslärare.
Vid större mentalsjukhus bör särskilda rehabiliteringsavdelningar inrät- tas. Vid Långbro sjukhus planeras för närvarande en sådan avdelning, där patienterna skall tränas och förberedas för den kommande besvärliga åter- anpassningsproceduren, innan de inträder i förvärvsarbete.
I kapitel 11 diskuteras bl. a. arbetsvården och dess betydelse för rehabili- tering av psykiskt sjuka. Det påpekas där, att psykiskt sjuka och missanpas- sade tillhör de arbetsvårdsfall, som visat sig vara svårast att ta hand om
på träningsverkstäderna och att infoga i arbetslivet. På vissa håll förelig- ger betydande brister i omvårdnaden av de psykiskt sjuka och missanpas- sade vid dessa träningsinstitut. Framför allt brister det i personlig omvård- nad, psykoterapi och miljöterapi.
Möjligt är därför, att mentalsjukvården i ännu högre grad än hittills själv bör ta itu med patienternas rehabilitering och arbetsvård.8 Nyssnämnda planerade rehabiliteringsavdelning är ett uttryck härför. Man kan också tänka sig fristående sådana avdelningar. Vid överläggningar med kommit- tén för utredning av frågan om pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet har vi framhållit, att kuranstalterna i Nynäshamn, Tranås och Åre vore väl lämpade att drivas som specialiserade rehabiliteringssjukhus för psykiskt sjuka och missanpassade. Där skulle kunna inrättas prövnings- och trä- ningsmöjligheter av olika slag och klientelet samtidigt erhålla både fysisk och psykisk rekreation, fysikalisk terapi och psykoterapi inklusive grupp- terapi. Arbetsanskaffning borde också kunna förmedlas vid dessa sjukhus. Härigenom skulle i viss mån erhållas institutioner liknande t. ex. Roffey Park Rehabilitation Centre i England. Enligt vår uppfattning skulle sådana institutioner vara värdefulla komplement till övriga befintliga eller plane- rade organ för rehabiliteringen av psykiskt sjuka och missanpassade. Slut- ligen vill vi här framhålla, att den holländska mentalsjukvården kan anses vara ett mönster vid planeringen av mentalsjukhusens sysselsättnings— och arbetsterapi. Vid vår studieresa till Holland hösten 1956 har vi kunnat kon- statera detta.9
Socioterapi m. m.
Med begreppet socioterapi avser vi den verksamhet, som syftar till bere- dande av sådan fritidssysselsättning, som icke blott tjänar till avkoppling utan också ökar möjligheterna för den sjukes återinpassning i samhälls- livet.
Vid vår studieresa till England fann vi vid Warlingham Park Hospital i Sussex söder om London ett typexempel på hur gemensamhetsinrättningar av detta slag sammanförts till ett s. k. »Social Centre», innefattande affärer av olika slag, frisersalong, konditori, klubbrum, rum för gruppterapi, biblio— tek, pingpongrum etc. På följande sidor har intagits några fotografier av denna välutformade anläggning.
Olika former av studieverksamhet, sport, teater, sällskaplig samvaro etc. kan infogas som värdefulla led i denna behandlingsverksamhet. Viktigt är att de olika patienterna intresseras för och inpassas i sådan aktivitet, som passar dem, och att de i möjligaste mån stimuleras till egna initiativ och
” Åmark, C.: Rehabilitering inom mentalsjukvården. Nordisk psyk. medlemsblad 1958:12:199. ' Fagring S.: Mentalsjukvård i Holland. Sv. sjukhusföreningens årsbok 1956.
.. r _
Figur 10:2. I anslutning till entréhallen finn
_), '.
e's jrisérsalong, konditori samt butiker av olika slag
1v'1'gur 10: 5]. Rum /ör gruppterapi
Figur 10: 4. Bibliotek
_... -
. nh M..—a_n. una—___-
insatser. Genom sin karaktär av gruppverksamhet har fritidssysselsätt- ningen en särskilt stor terapeutisk betydelse, detta givetvis under förut- sättning att de olika grupperna får en lämplig sammansättning. Hittills har patienternas aktivitet på detta område alltför mycket varit överlämnad åt dem själva utan tillräcklig ledning. Organiserad socioterapi har endast prövats vid enstaka mentalsjukhus men där visat sig vara en värdefull till- gång (exempelvis vid S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg under numera av- lidne sj ukhuschefen Torbrings ledningw). Då socioterapin till stor del måste förläggas till sådana delar av arbetsdagen, då personalen är starkt uttun- nad, kan man ej räkna med deltagande i större utsträckning av den vanliga sjukvårdspersonalen utöver frivilliga insatser av intresserade skötare och sköterskor. Därtill kommer att en målmedveten och nyanserad socioterapi fordrar särskilda kvalifikationer av ledaren.
Då socioterapin innefattar aktiviteter, som överensstämmer med fritids- sysselsättning ute i samhället, är det av stor vikt att kontakt hålles med bildningsorgan, idrottssammanslutningar och andra liknande organisatio— ner. Isoleringen inom sjukhuset bör brytas och sådana kontakter med sam- hället utanför skapas, att patienterna får en känsla av samhörighet med de människor, bland vilka de skall vistas efter utskrivningen.
Bland de initiativ, som på senare tid härvidlag tagits, må nämnas det insteg korporationsidrotten vunnit vid en del av landets mentalsjukhus. Sådana utifrån kommande uppslag, som bl. a. lett till att särskilda »sport— terapeuter» utbildats bland vårdpersonal med intresse för därmed förenade uppgifter, synes värda all uppmuntran som ett led i förnyelsen av synen på mentalsjukvården och en ändrad attityd i förhållande till de psykiskt sjuka. I detta sammanhang må också omnämnas den teaterverksamhet, som bedrives vid mentalsjukhusen av en särskild organisation, »Pionjär- teatern», som ger regelbundet återkommande föreställningar med för sjuk- huspatienterna utvalda teaterpjäser. I ledningen för organisationen ingår en Sjukhuschef vid ett statligt mentalsjukhus.
Vi räknar med ett behov av en manlig och en kvinnlig socioterapeut på varje överläkaravdelning. Dessa bör inbördes kunna fördela sina arbets- uppgifter i enlighet med personliga kvalifikationer och intressen.
Rörelsebehandling
En verksamhet av stor betydelse vid mentalsjukhusen är den som bedrives av sjukgymnasten. Den syftar bl. a. till behandling av kontrakturer samt rörelse- och hållningsanomalier, som är vanliga särskilt bland äldre och långtidssjuka patienter. Verksamheten innebär vidare en avslappnings- och uppmjukningsterapi, som är värdefull såväl vid akuta spänningstillstånd som vid mera långvariga sjukdomstillstånd.
1" Torbring, E., Franzén, B. och Hägne, G.: Om försök med socioterapi på mentalsjukhus och några därvid förekommande former av hinder och motstånd. Sv. Läkartidningen1958 :55:1997.
En speciell form av rörelseterapi har från Holland introducerats inom mentalsjukvården. Den avsåg från början att mobilisera aktiviteten hos de apatiska och till synes dementa patienterna inom sjukhusens kroniker- avdelningar men har sedan utvidgats att omfatta även andra grupper av långvarigt sjuka patienter. Man sammanför patienterna i grupper om 10 ——15 i varje grupp och bedriver verksamheten i gymnastiksalar eller på av- delningarna. Denna form av rörelseterapi omfattar gång- och muskel- övningar till musik, lekar med boll, enkla danser och enkla former av gymnastiska övningar. Behandlingen kan ledas av sjukvårdspersonal med fallenhet för dessa uppgifter, men allteftersom behandlingen fortskrider och de olika momenten i densamma behöver differentieras och utvidgas, krävs specialutbildade ledares medverkan. Det har redan nu i vissa fall visat sig möjligt att engagera sjukgymnast för denna verksamhet. Så har skett vid S:t Lars sjukhus i Lund. Enligt vår mening bör även dessa former av rö- relseterapi ingå i sjukgymnastens verksamhet.
Erfarenheterna från de sjukhus, där man gjort försök med denna form av rörelsebehandling samt med mera avancerade gymnastikövningar visar, att behovet av sådan verksamhet är mycket stort. Vi räknar därför med ett behov av en sjukgymnast på varje överläkaravdelning.
Sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter
I kapitel 7 har visats, att sjukvårdspersonalen på vårdavdelningarna i hög grad sysselsättes med uppgifter, som ligger utanför området för egentligt sjukvårdsarbete. En rationalisering och omgestaltning av personalens ar- bete torde på de flesta håll kunna medföra, att den nu befintliga personal- styrkan — i genomsnitt 1 tjänst på 3 patienter — som regel blir tillräck— ligt stor även med hänsyn tagen till att de nya behandlingsformerna ställer större krav på personalen än vad hittills varit fallet; samtidigt kan emel- lertid klientelets förbättring väntas minska de rena övervakningsuppgif— terna. Man måste emellertid räkna med att avdelningarna inom ramen för den nämnda personaltätheten tilldelas befattningshavare av kategorien avdelningsbiträden, vilka har att svara för huvudsakligen städnings- och köksarbete. För att en tillfredsställande avlastning för sjukvårdspersona- len skall kunna uppnås, räknar vi med åtminstone ett avdelningsbiträde per vårdavdelning. En annan anordning för underlättande av sjukvårds- personalens arbete vore inrättandet av vissa befattningar vid varje sjuk- hus, vilkas innehavare kundc tagas i anspråk vid transporter utanför sjuk- huset och andra tillfälliga uppdrag. Fullgörandet av dylika uppdrag med— för för närvarande en uttunning av avdelningens personal, vilket vållar svårigheter i sådan gruppaktivitet, där enskilda skötare och sköterskor har att svara för den ständiga ledningen och tillsynen av en viss grupp patien- ter. Man kan räkna med att på en överläkaravdelning av angiven storlek erfordras två, en manlig och en kvinnlig, befattningshavare av detta slag.
| | |" |
För underlättandet av avdelningsarbetet bör vidare arbetsbesparande ma- skiner och redskap, såsom dammsugare och golvbonare, städ- och rond— vagnar, badkarshissar för tungskötta patienter m. m. anskaffas i större utsträckning än vad hittills varit fallet.
Sjukhusens föreståndarinnor och uppsyningsmän utgör en viktig grupp av befattningshavare med huvudsaklig arbetsuppgift att leda och samordna sjukvårdspersonalens arbete. Vi finner det synnerligen angeläget, att de så mycket som möjligt befrias från de arbetsuppgifter med patienternas pen- ningmedel, vilka för närvarande alltför mycket tar deras tid i anspråk. Man bör pröva möjligheten att låta sjukhuskontoren ombesörja bokföringen av patienternas penningmedel.
Vi räknar med att sjukvårdsarbetet på varje överläkaravdelning kräver två befattningshavare av kategorin uppsyningsmän eller föreståndarinnor, varav den ena för överläkarens avdelningar och den andra för biträdande överläkarens.
Vi har i det ovanstående utgått från gällande personalförteckning för sjukhusen. En särskild utredning med uppgift att företa en samlad över- syn au sjukvårdspersonalens men även ekonomipersonalens arbetsuppgif— ter och utbildning bör emellertid enlig vår mening komma till stånd snarast möjligt. Vid en sådan utredning, i vilken även representanter för olika per- sonalförbund bör bli företrädda, torde lasarettssjukvården kunna tjäna som förebild i åtskilliga hänseenden. Utredningen bör arbeta under den förut- sättningen, att ett allt intensivare samarbete med kroppssjukvården kom— mer till stånd.
Sjukhuset som fungerande enhet På senare år har särskilt i USA företagits undersökningar, vilka åsyftat att visa den roll, som hela mentalsjukhuset som fungerande mekanism spelar för patienternas vård och för behandlingsresultaten. Det är framför allt de psykologiska och sociologiska vetenskapernas bidrag till forskningen, som bildar bakgrunden härtill. Man har från psykoanalytiskt håll pekat på den stora roll, som de omedvetna själsliga processerna spelar för den mänskliga anpassningen, och påvisat att individens förhållande till medmänniskorna i viss utsträckning betingas av upplevelser under den tidiga barndomen och uppväxtåren. Konflikter och samarbetssvårigheter mellan olika befattnings- havare kan sammanhänga med de affektiva gensvar, som vi uppväcker hos varandra genom sättet att vara, genom tal och rörelser. Som individer tillhör vi alla, 'som den sociologiska forskningen har påpekat, olika kategorier av grupper i samhället, familj, arbetsgrupp, yrkesgrupp o. s. v. Inom alla små grupper uppkommer affektiva bindningar mellan individerna, vilka kan re- sultera i att en hel arbetsgrupp får en god förmåga att samverka men ock— så ge till resultat besvärliga och för arbetsprestationerna ödesdigra konflik-
ter. Patienternas trivsel och tillfrisknande kan ibland stå i samband med den psykologiska atmosfären på en vårdavdelning eller inom en grupp av befattningshavare.
Erfarenheter av detta slag utgör grundvalen för brett upplagda forsk- ningsarbeten rörande mentalsjukhuset som fungerande enhet.11 Man kan även vid ytliga studier konstatera, att vissa sjukhus har en god funktion och erbjuder en god terapeutisk miljö, medan andra i detta avseende fun- | gerar sämre. Lika påtagligt kan man iaktta skillnader mellan olika vård- i avdelningar på ett sjukhus. Vid mera ingående analyser kan, som visats | i arbetena från USA, konstateras, att sådana förhållanden i vissa fall sam- ' manhänger med konflikter eller med bristande samarbete olika befattnings-
|
havare emellan. Inom ett sjukhus fungerar som regel den medicinska orga- nisationen med överläkare, underordnade läkare, avdelningssköterskor och annan sjukvårdspersonal tillfredsställande. Likaså fungerar sjukhuskonto- ret och den ekonomiska administrationen bra liksom den tekniska med maskinmästare, hantverksföreståndare och reparatörer. Däremot finns det inte alltid tillräckligt mycket av samordning och samarbete mellan de olika systemen av befattningshavare. Det kan råda olika målsättning och olika syn på arbetsuppgifterna. Ofta bottnar sådana förhållanden i bristande kunskap om arbetssätt och värderingar inom andra grupper än den man . själv tillhör. Helhetssynen och det funktionella sammanhanget inom sjuk- huset kommer därför att saknas.
Liknande förhållanden kan uppkomma inom någon av de olika arbets- grupperna. Inom den medicinska gruppen kan i vissa fall kontakten mellan olika kategorier av befattningshavare vara otillräcklig. Läkarna kan arbeta ! efter en viss linje och avdelningspersonalen efter en annan. Det kan in- ' träffa, att en eller flera av sjukvårdspersonalen på en avdelning saknar kännedom om vart läkaren syftar med sina behandlingsåtgärder i ett visst fall, och det finnes då uppenbarligen stor risk för att behandlingsresultatet äventyras. I vart fall upplever patienten en stor osäkerhet, eftersom denne inte kan samordna sina intryck av vad läkaren säger och gör med vad andra befattningshavare uttalar eller företar sig.
En stor fara ligger också däri, att underordnad personal genom upp- fostran och inställning intar en avvaktande attityd eller med andra ord inväntar order. Det förhärskande systemet inom sjukvården innebär, att den högste i ansvarsställning utdelar direktiv till närmaste underordnade, som i sin tur förmedlar dem till andra. Underordnad personal kan icke på egen hand företa åtgärder, där beslut inte ankommer på vederbörande. Det gäller att avvakta direktiv innan man vågar handla. Härigenom behöver man inte påta sig ansvar för mera än det man är ålagd att svara för. Men denna in— ställning fostrar också till en passivitet, som i det långa loppet kan bli farlig.
11 Stanton, A. H. and Schwartz, M. S.: The Mental Hospital, New York 1954.
Man har vidare visat, att inom en arbetsgrupp en medlem, som lever i ett konflikttillstånd, lider av en psykisk eller nervös sjukdom eller intar en motsatsställning till gruppen i dess helhet, kan inverka störande på hela gruppens funktion. Så kan vara fallet på en vårdavdelning, och detta kan inverka på patienternas psykiska tillstånd och på möjligheterna till terapeu- tisk påverkan, speciellt med psykoterapeutiska metoder.
Diskussionerna i litteraturen gäller nu vilka vågar man bör beträda för att åstadkomma en förbättrad funktion av sjukhuset i dess helhet, av en vårdavdelning och av andra enheter inom sjukhuset. Det framhålles, att den enda möjliga vägen är personliga sammanträffanden och konferen- ser mellan befattningshavarna inom en arbetsgrupp och mellan olika grup— per av befattningshavare. Konferenser bör äga rum inom sjukhusledningen för att diskutera för sjukhuset gemensamma problem och för att penetrera olikheter i uppfattning, innan ännu öppna konflikter har uppstått. Genom en öppen diskussion och en vänskaplig kritik kan de flesta frågor och me— ningsmotsättningar lösas i samförstånd. På samma sätt bör konferenser äga rum inom varje överläkaravdelning och på varje vårdavdelning. På av- delningen kan alla befattningshavare deltaga, och diskussionen kan gälla aktuella behandlingsproblem eller avhandla patienternas tillstånd och situa- tion, vilka behandlingsåtgärder som närmast bör komma ifråga och vilka frihetsinskränkningar som måste ske med hänsyn till sjukdomstillståndet.
Det har påvisats, att de psykiskt sjuka upplever en större trygghet, om endast en eller ett par befattningshavare står i nära kontakt med dem, men de blir oroliga och ängsliga, om än den ena än den andra har hand om deras vård. Man bör därför eftersträva ett system, där en grupp av patienter i så stor utsträckning som möjligt har samma sköterska eller skötare. Vid fri- dagar och andra ledigheter bör gruppen få samma avlösare. Det har även i vårt land visat sig, att detta system ger förbättrade vårdresultat.
Vi vill rekommendera, att konferenser av det slag och med det syfte som här har skildrats, kommer till stånd på sjukhusen i vårt land. Vi vill också rekommendera sådana arbetsmetoder i övrigt, som befordrar de personliga kontakterna mellan vårdpersonal och patienter. Inom en mentalsjukvårds- enhet bör man sålunda eftersträva en enhetlig funktion.
Meutalsjukhemmens uppgift, storlek och läge De som mentalsjukhem betecknade vårdenheterna bör, som inledningsvis angivits i detta kapitel, ersätta och komplettera de nuvarande vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka. Den nuvarande uppdelningen av klientelet i svårskötta och lättskötta fall, av vilka det i praktiken åvilat landstingen att ansvara för de senare, är ur vårdteknisk synpunkt konstlad. Följderna av ett delat huvudmannaskap har här varit särskilt ogynnsamma.
På mentalsjukhemmen bör placeras fall, vilka icke längre kräver mental- sjukhusens medicinska och terapeutiska resurser; vid dessa hem bör finnas
terapeutiska resurser i form av goda sysselsättningsmöjligheter, möjligheter till gruppterapi, fysisk och psykisk träning i rehabiliterande syfte samt lokaler för fritidssysselsättning.
En differentiering på skilda hem bör eftersträvas för dels långvarigt psykiskt sjuka patienter, som är arbetsföra och i somatiskt hänseende friska och för vilka lämpliga former av sysselsättningsterapi eller skyddad verk- samhet kan anordnas utanför sjukhus, dels i somatiskt hänseende relativt friska åldringar, som behöver god kontakt med anhöriga och hemorten. Det bör understrykas att vård å ålderdomshem icke bör ifrågakomma för någon av dessa klientelgrupper.
Mentalsjukhemmen bör omfatta ett relativt litet antal vårdplatser och ges en hemliknande karaktär, ägnad att skapa trivsel för de vårdade. I den mån mentalsjukhem med ett större antal platser planeras, bör hemmen uppföras i paviljongsystem så att de får prägel av en samling mindre enheter. Mental- sj ukhemmen bör såvitt möjligt förläggas nära patienternas hemort och kom- munikationerna med den omkringliggande bygden bör vara goda.
Mellan dessa hem och mentalsjukhuset bör upprätthållas goda förbindel— ser. Som regel bör mentalsjukhusens läkare och kuratorer knytas till hemmen och där avlägga regelbundna besök. Den kontinuerliga tillsynen liksom den somatiska vården bör i vissa fall kunna omhänderhas av ortens tjänsteläkare och distriktssköterska. I våra typexempel på lämpliga utform- ningar av mentalsjukvårdsorganisationen inom ett sjukvårdsområde har vi även upptagit vissa mentalsjukhem. Nu befintliga vårdhem för lättskötta ingår som regel i vår plan, varvid dock benämningen ersatts med »mental- sjukhem».
Psykiatriska lasarettsavdelningar, uppgifter och storlek Som inledningsvis framhållits betraktas numera behandlingen av symto- matiskt lättare former av psykiska sjukdomar, av neuroser och insufficiens- tillstånd av andra slag som en lika legitim och nödvändig vårduppgift som behandlingen av sinnessjukdomar i tidigare vedertagen mening. Genom till- komsten under 1930- och 1940-talen av psykiatriska kliniker vid undervis- ningssjukhus har man också vunnit den erfarenheten, att det föreligger ett betydande behov av vårdplatser för patienter med dylika sjukdomstillstånd. Detta har också bekräftats genom av oss företagna utredningar.
Psykiatriska avdelningar började i slutet av 1940—talet inrättas vid kropps— sjukhus, men först under de allra senaste åren har utbyggnadstakten varit snabb. För närvarande finns 13 psykiatriska avdelningar vid lasarett (jfr kap. 6).
Huvudparten av de patienter som vårdas på avdelningar av detta slag lider av lätta depressioner, olika former av trötthetstillstånd, sömnrubb- ningar, psykosomatiska sjukdomar, begynnelsestadier av alkoholism eller utgöres av utredningsfall. Patienttillströmningen har, som framgår av
355 kapitel 6, varit mycket stor och betydande väntetider föreligger för när- varande för intagning.
Det är enligt vår mening angeläget, att psykiatriska lasarettsavdelningar kommer till stånd inom varje sjukvårdsområde i landet. Med hänsyn till våra överväganden i kapitel 5 har vi utgått från ett platsbehov av 0,4 pro— mille av befolkningen, dock vad beträffar storstäderna ett något högre plats- behov eller 0,5 promille av folkmängden (se vidare kapitel 14).
Den psykiatriska lasarettsavdelningen bör göras relativt liten. Moderna psykoterapeutiska principer bygger nämligen på att behandlingen bör ske i så små grupper av patienter som möjligt. Om avdelningen blir för stor, upp- står därför svårigheter att på ett effektivt sätt överblicka de smärre grup- perna och att åstadkomma gemensamma anordningar för dem. Trivselsyn- punkter spelar givetvis också här in. Enligt vår mening bör den psykiatriska lasarettsavdelningen inte omfatta mer än ett (50-tal vårdplatser.” Om det inom ett sjukvårdsområde föreligger behov av ett väsentligt större antal platser, bör flera lasarettsavdelningar i stället anordnas. Härigenom uppnås också en spridning av enheterna, vilket vi anser vara eftersträvansvärt.
Vad beträffar vårdavdelningarna inom lasarettsavdelningen vill vi fram- hålla angelägenheten av att inte heller dessa göres för stora. Enligt vår mening torde varje vårdavdelning böra omfatta 15—17 vårdplatser. Till lasarettsavdelningen måste också höra tillräckliga lokaler för undersökning och behandling av de inneliggande patienterna (rutinlaboratorium, elektro- encephalografiskt laboratorium, arbetsterapiavdelning, rum för gruppterapi, utrymmen för elektrochockbehandling m. m.). Avdelningen måste också utrustas så att en effektiv öppen vård kan bedrivas.
För en psykiatrisk lasarettsavdelning, omfattande 60 vårdplatser, har vi räknat med ett behov av en överläkare, en biträdande överläkare och 6 underordnade läkare, (1. v. s. 1 läkare på 7 a 8 platser. Denna läkartäthet kan förefalla hög, men man måste taga i betraktande att det här föreligger tidskrävande psykiatriska undersöknings- och behandlingsmetoder. Vi har vidare räknat med ett behov av 2 kuratorer för varje lasarettsavdelning av nämnda storleksordning och därjämte med ett behov av 1 psykolog; vid varje sådan enhet bör vidare finnas minst 1 arbetsterapeut. Denna höga personaltäthet får också ses mot bakgrunden av att den öppna vården i anslutning till de psykiatriska lasarettsavdelningarna skall ha en stor om- fattning.
Familjevård Familjevården brukar också räknas som en del av den slutna vården. Den nuvarande omfattningen av familjevården framgår av kapitel 6. I general- planen räknade sinnessjukvårdsberedningen med en fördubbling av fa-
” Åmark, C.: Målsättning och arbetsuppgifter för svensk psykiatri av idag. Svenska sjukhus- föreningens årsbok för år 1954.
miljevårdsfallen till minst 5 procent av det samlade patientantalet inom den slutna mentalsjukvården. I den reviderade generalplanen instämde statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande i att en utvidgning av familjevården var önskvärd men framhöll, att det i dagens läge visat sig svårt att uppnå de 5 procent, som eftersträvats. Även i den övriga diskus- sionen om mentalsjukvårdens utformning har allmän enighet rätt om fa- miljevårdens värde och behovet av flera familjevårdshem; särskilt starkt underströks detta i läkarförbundets och psykiatriska föreningens tidigare omförmälda promemoria, vari bl. a. föreslogs, att frågan om anordnande av familjevård i form av pensionat eller vårdhem i städerna borde över- vägas. Mentalvårdsutredningen inom Stockholms län förordar också en utvidgad familjevård.
För egen del vill vi framhålla följande i denna fråga. Vi anser familjevården vara en värdefull vårdform för vissa psykiskt sjuka, som merendels kan sköta sig själva, anpassa sig till ett normalt liv och hjälpa till i förekommande sysselsättningar. Förutsättningen 'är dock, att patienterna verkligen får »vård», (1. v. 5. en behandling som är adekvat för deras tillstånd, en positiv och stimulerande miljö och lämplig syssel- sättning. Tillsynen från mentalsjukhuset är därvidlag en avgörande om- ständighet. Om dessa förutsättningar är uppfyllda, bör familjevården en- ligt vår mening utvidgas i den mån detta är möjligt. Vi är dock tvek- samma inför möjligheterna härav. Erfarenheten har otvivelaktigt visat att det blir allt svårare att rekrytera lämpliga familjer. Detta samman- hänger bl. a. med den ökade motoriseringen inom lantbruket och det allt vanligare förhållandet, att husmodern har förvärvsarbete utom hemmet. Den höjda levnadsstandarden medför också, att den inkomst, som vårdfa- miljerna får genom sina inackorderingar, har en mindre betydelse än tidi- gare.
Systematiska ansträngningar bör emellertid göras i syfte att finna nya familjer, intresserade av sådana vårduppgifter. Försiktigtvis bör man dock akta sig att tilldela familjevården en alltför stor roll vid beräkningar av det framtida bäddplatsbehovet inom mentalsjukvården.
Konvalescenthem Medan mentalsjukhemmen och familjevården främst bör vara avsedda för mera långvariga sjukdomsfall, bör konvalescenthemmen få till huvud- uppgift att bereda kortare tids vistelse för mera akuta fall, som behöver vila och rekreation innan de återgår till det normala livet. Härvid kan det givetvis vara fråga om såväl patienter, vilka varit intagna på mentalsjukhus eller psykiatrisk lasarettsavdelning, som patienter, vilka behandlats i en- bart öppen vård. Dessa hem bör särskilt vara inriktade på individuell terapi och gruppterapi samt olika slag av rehabiliteringsåtgärder.
Halvöppen vård Dagsjukbus och nattsjukhus På enstaka håll utomlands synes dagsjukhuset i viss utsträckning ha blivit en ersättning för det vanliga sjukhuset. Denna vårdform medför minskade kostnader, varför dyrbara sjukhusplatser har kunnat reserveras för andra kategorier sjuka. Dagsjukhuset har också kunnat användas som en behand- lingsform under övergången mellan sjukhusvård och patientens vistelse i eget hem.
Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande framhöll i sitt be— tänkande med förslag till reviderad generalplan, att anordningen med dag— sjukhus endast torde vara möjlig vid ett fåtal mentalsjukhus i Sverige, nämligen vid dem som ligger i eller omedelbart intill de största städerna. I andra fall torde tillräckligt antal patienter icke kunna erhållas för en sådan institution. Enligt kommitténs mening kunde dagsjukhus anordnas endast vid två statliga sinnessjukhus, nämligen S:ta Maria sjukhus i Häl— singborg och Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Möjligheterna att erhålla en dylik vårdform på dessa båda sjukhus borde undersökas. Kommittén ansåg, att någon påtaglig inverkan på vårdplatsbehovet icke torde uppstå genom inrättande av dagsjukhus.
I proposition nr 106 till 1956 års riksdag angående den reviderade gene- ralplanen framhöll föredragande departementschefen, att frågorna om in- rättande av dagsjukhus och utbyggnad av familjevården icke ännu borde upptagas till prövning, enär dessa och andra spörsmål rörande den öppna mentalsjukvården närmare skulle utredas av vår delegation.
I våra direktiv utsäges också, att vi har att pröva frågan om nya former av mentalsjukvård, till vilka anordnande av dagsjukhus onekligen hör.
Under den studieresa till England, som några av delegationens ledamöter jämte sekreteraren företog i början av år 1958, besöktes bl. a. dagsjukhusen vid Maudsley Hospital och vid Marlborough Day Hospital samt ett daghem för psykiskt sjuka åldringar knutet till Mapperley Hospital i Nottingham. De anhöriga avlämnar vid dessa de sjuka vid halv 9-tiden på morgonen och hämtar patienterna vid 6-tiden på eftermiddagen. En del sjuka hämtas med bussar, som far omkring till hemmen. Genom de sjukas placering på dagsjukhuset beredes de anhöriga sålunda möjlighet att sköta sina egna arbeten. Dagsjukhuset vid Maudsley är beläget inom sjukhusområdet. Där- med vinnes den fördelen att man har tillgång till mentalsjukhusets medi- cinska och terapeutiska resurser. Dagsjukhuset vid Mapperley Hospital lig- ger ute i samhället, på ett kortare avstånd från sjukhuset. Marlborough Day Hospital är däremot ett fristående dagsjukhus, som fått sin nuvarande ut— formning i slutet av 1940—talet. Avsikten var att avlasta de genom över- beläggning svårt ansträngda mentalsjukhusen samt att låta de psykiskt sjuka så mycket som möjligt få kontakt med sina anhöriga under behand- lingstiden i avsikt att undvika hospitalisering. Patienterna vid detta sjukhus
är föremål för särskilt aktiv behandling, bl. a. elchock, insulin, individuell psykoterapi, gruppterapi, gruppbehandling i klubbar, arbetsterapi m. m. En utförlig beskrivning av detta dagsjukhus har lämnats av överläkaren vid Gullberna sjukhus B. Franzén.13
Genomförande av idén med dagsjukhus förutsätter bl. a., att den sjukes familj är villig att underkasta sig besväret att sköta patienten under nät- terna och dessutom alla lördagar och söndagar. Det innebär vidare att någon familjemedlem måste följa patienten till sjukhuset på morgonen samt avhämta patienten på eftermiddagen eller kvällen. Enligt vårt förme— nande torde det vara möjligt att inrätta dagsjukhus i vårt land, även en- ligt den modell, som tillämpades i Nottingham, d. v. s. för företrädesvis lättare psykiskt sjuka åldringar. För att ett tillräckligt befolkningsunder— lag skall kunna erhållas torde emellertid dagsjukhus som regel endast kunna anordnas inom städer med minst 50000 är 60000 invånare. Ett nära samarbete bör kunna etableras med den slutna mentalsjukvården, och dagsjukhuset bör därför inte placeras på något längre avstånd från ett mentalsjukhus. Enligt vad vi upplysts om föreligger i Stockholm planer på att anordna ett dylikt sjukhus.
Som vi redan framhållit kan i vissa fall dagsjukhusets lokaler utnyttjas som nattsjuklius för patienter, som sköter sitt arbete under dagarna men i övrigt är i behov av sjukhusets resurser för behandling eller omhänder- tagande.
En form av halvöppen vård, som borde kunna realiseras vid många men- ! talsjukhus i vårt land, är att anordna en skyddad verkstad på eller i när- i heten av sjukhusområdet. Vid sådana verkstäder bör patienterna beredas sysselsättning under vanliga yrkesmässiga förhållanden men under kontroll från sjukhuset och med tillämpande av psykoterapeutiska och psykologiska behandlingsprinciper. Samarbete bör etableras med närliggande industrier för utförande av halvfabrikat, monteringsarbeten av mindre artiklar etc. En sådan verksamhet kan i många fall bli en lämplig övergång mellan sjuk- husvårdens arbetsterapi och det vanliga arbetslivet.
Iuackorderingshem För visst slag av klientel bör, som tidigare berörts i detta kapitel, inrättas s. k. inackorderingshem. Det bereder ofta svårigheter att omedelbart anskaffa lämplig bostad åt en patient, som skall försöksutskrivas eller definitivt skrivas ut från ett sjukhus och som börjat arbeta i öppna marknaden. Inackorderingshemmet kan då vara en lämplig övergångsform. Det bör stå under tillsyn från sjukhuset, främst genom kuratorsverksamheten vid detta. Fritidssysselsättning och klubbverksamhet bör anordnas för pa- tienterna i inackorderingshemmen.
13 Franzén, B: Marlborough Day Hospital. Socialmedicinsk tidskrift, 1956: 7.
Den öppna vården
Mentalsjukhus, psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus, psykiatriska avdelningar vid lasarett samt fristående öppna mottagningar Den öppna vården vid dessa enheter har flera olika arbetsuppgifter. Föl- jande huvudgrupper kan urskiljas.
1) Undersökning och behandling av psykiskt sjuka. ; 2) Utredning och diagnostisering av remitterade psykiatriska fall samt konsultfall från bl. a. den öppna och slutna kroppssjukvården.
3) Efterbehandling av utskrivna patienter. 4) Tillsyn och övervakning, i stort sett motsvarande den nuvarande hjälpverksamheten.
5) Åtgärder vid jourfall och andra akuta psykiatriska fall. Dessa olika arbetsuppgifter är ganska heterogena och det är med hänsyn härtill ändamålsenligt att en viss differentiering kommer till stånd mellan den öppna vårdens olika organ.
Undersökning och behandling av psykiskt sjuka I den sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningen bör finnas full- goda resurser för utövande av en aktiv behandling. Förutom behandling med olika farmaka m. m., därvid samarbete bör ske med sjukhusets kli- niska laboratorium, bör kunna ges individuell psykoterapi och gruppterapi. Vid den öppna mottagningens behandlingsavdelning hör vården meddelas 1 av läkare med viss kompetens. Eftersom patienterna i regel kommer att : remitteras för specialistbehandling från psykiatriskt icke utbildade läkare ? bör det som regel inte förekomma, att behandlingen ombesörjes av under- . läkare med ofullständig utbildning. Mottagningarna bör därför hållas av i överläkarna, biträdande överläkarna samt av underläkare med minst 3 års ? utbildning i psykiatri. Underläkare med kortare utbildning bör endast deltaga i efterbehandlingen, vilken sker under överläkares överinseende. Särskilt psykoterapin är ofta en tidsödande behandling. På mottagningen bör förekomma både kortvarigare psykoterapi i form av explorativa psykia- triska samtal och djupterapi av olika slag. Det senare är indicerat särskilt vid vissa neurotiska tillstånd. Det är enligt vår mening viktigt att behand- ling av sådana tillstånd —— även i form av psykoanalys — kan meddelas på mottagningen. Det är en behandling, som tidigare i vårt land bedrivits huvudsakligen hos privatpraktiserande läkare och analytiker. På skilda håll i utlandet har denna psykoterapi funnit större användning, främst hos enskilda läkare eller på privata institut. Under senare år har man dock på skilda håll försökt skapa möjligheter för sådan behandling av neuroser i. samhällets regi. Olika vägar har därvid diskuterats.
I Danmark har en kommitté, tillsatt av Den almindelige danske laegeforening, föreslagit upprättandet av särskilda neurosstationer, där neurosfall skulle få spe— cialistbehandling efter remiss från andra läkare. De praktiserande läkarna i distrik-
tet skulle ha rätt att remittera ett bestämt antal sådana patienter årligen. Därigenom skulle antalet behandlade fall kunna hållas på en bestämd nivå och behandlings- programmen i de enskilda fallen kunna genomföras. Efter behandlingens slut skulle patienterna skickas tillbaka till den inremitterande läkaren. En första neurosstation med en kapacitet på 1 000 patienter årligen förslogs i Sorö amt med en befolkning på 126 000 personer och 77 praktiserande läkare; varje läkare skulle då kunna remittera 13 fall årligen till neurosstationen. På stationen skulle finnas en överläkare, som skulle se alla patienterna, leda, fördela och följa arbetet på stationen, samt 5 andra läkare jämte kurator.
Enligt vår mening finns det ingen anledning att organisatoriskt avskilja denna verksamhet från sjukhusets ambulanta behandling i övrigt. Behand- ling av neuroser bör utgöra en naturlig del av verksamheten. Det är uteslu- tande till fördel om behandlingsniöjligheterna på en sådan mottagning är väl differentierade, så att varje patient kan erhålla den behandling, som han är bäst betjänt av. Många patienter i behov av djupgående psykoterapi kan samtidigt vara i behov av annan behandling, t. ex. arbetsterapi, rörelse- behandling och fysikalisk terapi. Det kan dock tänkas, att differentie- ringen av behandlingsmetoderna kan göra det angeläget med en viss arbets- fördelning mellan de läkare, som deltar i den öppna vården. Somliga kan ha specialiserat sig på behandling av en viss typ, och det kan då vara lämpligt att de företrädesvis sköter patienter i behov av just sådan behandling. Det gäller särskilt psykoanalys och annan djupterapi, som kräver läkare med speciell utbildning och erfarenhet.
givetvis inte preciseras på förhand. Det beror helt på den övriga arbets— bördan. För att öka mottagningens kapacitet kan huvudmannen antingen utöka antalet läkare i sluten vård, särskilt överläkare och biträdande över— läkare, eller också anställa särskilda läkare i den öppna Vården. Det se- nare bryter dock den eftersträvade kontinuiteten i behandlingen mellan öppen och sluten vård och synes oss inte vara någon idealisk lösning; den kan dock ibland bli ofrånkomlig, om den öppna vården får särskilt stor omfattning. Det är därvid av vikt, att de läkare, som helt eller till största delen ägnar sig åt öppen vård, tillförsäkras rätt att vid sökande av tjänst tillgodoräkna sin tjänstgöring efter samma normer som läkare i den slutna vården.
I detta sammanhang må nämnas att sådana behandlingsfall, som här avses, f. n. i icke ringa utsträckning tillhör de privatpraktiserande psykia- trikernas verksamhet. Dessa läkares antal är ringa; utanför de större stä- derna torde inte finnas en enda sådan läkare. Det har ansetts, att klientelet i den öppna mentalsjukvården ofta lämpar sig särskilt väl för behandling i privatpraktik. I läkarförbundets och psykiatriska föreningens tidigare om- nämnda promemoria pekades bl. a. på diskretionskraven och de bättre möj-
Hur mycket tid läkarna vid sjukhuset kan ägna den öppna vården, kan
ligheterna till personlig kontakt mellan läkare och patient. Många skulle därför föredraga enskild vård hos privatpraktiserande läkare framför att besöka en öppen psykiatrisk mottagning på lasarett eller mentalsjukhus. Det framhölls vidare, att många fall inom mentalsjukvården har »sociala och legala konsekvenser, vilket fordrar tillgång till en utredningsapparat med kurator, skrivhjälp etc. Den största delen av det klientel, som behöver öppen psykiatrisk vård, är ur psykiatrisk synpunkt jämförelsevis lindriga fall med livsåskådningsfrågor, psykologiska livsföringsproblem, trasiga äktenskap och andra personliga problem. Dessa ömtåliga fall, som är lind- riga men reella psykiska insufficienser, vill ofta konsultera en privatprak- tiker och man måste därför räkna med, att det medicinska behovet av privatpraktiker i psykiatri är mycket stort.»
Vi vill i detta sammanhang nämna, att i den av oss företagna intervju- undersökningen i Stockholm tillfrågades de personer, som bedömdes vara i behov av hjälp för nervösa besvär, vilken kategori av läkare de föredrog att vända sig till. Av de 27 procent, som ansåg sig behöva hjälp, föredrog 9 procent privatpraktiserande läkare, som icke var psykiatriker, 7 procent ville vända sig till privatpraktiserande nervspecialister, 3 procent till läkare på psykiatrisk sjukhusmottagning och 6 procent till annan läkare på sjuk- hus eller institution. Flera ville sålunda vända sig till privatpraktiserande specialist än till en öppen psykiatrisk mottagning på sjukhus.
Vi vill dock framhålla, att det differentierade teamwork, som är avsett att bedrivas på mentalsjukhusets eller psykiatriska klinikens resp. lasa- rettsavdelningens öppnavårdsmottagning med samarbete mellan en rad olika befattningshavare, liksom den mycket omfattande terapeutiska ar- senal, som skall stå till förfogande, torde vara svåra att ästadkonnna i privat praxis. Å andra sidan återstår åtskilliga lindriga fall, som en läkare kan behandla utan hjälp av annan sakkunskap. Det är enligt vår mening synnerligen viktigt, att dessa privatpraktiserande läkare har personlig kon- takt med den samhälleliga mentalsjukvårdens organ och att de beredes möjlighet att följa sina patienter under den tid dessa vårdas på sjukhuset. Intet hindrar för övrigt, att samarbetet även sker i motsatt riktning. Det borde mycket väl kunna tänkas, att sjukhusläkarna efter holländskt mönster remitterar patienter i behov av en speciell behandling -— där sjukhusets resurser för tillfället är hårt belastade _ till privatpraktiserande psykia- triker. Detta borde särskilt kunna ifrågakomma vid psykoanalys eller lik— nande mycket tidsödande behandling. De ekonomiska frågorna i samband med sådana remisser torde kunna lösas på olika sätt. Det kan också tänkas, att privatpraktiserande psykiatriker vissa tider biträder i sjukhusets öppna mottagning vid behandlingen av speciella kategorier av patienter. Över huvud taget torde huvudmännen böra ha fria händer att utforma sådana detaljer inom mentalsjukvården på olika sätt.
Utredning och diagnostisering av remitterade psykiatriska konsultfall Som tidigare framhållits (sid. 223) skötes f. 11. ett stort antal utrednings- ärenden av psykiatriska kliniker och lasarettsavdelningar. Enligt vår upp— fattning är det viktigt, att det skapas tillräckliga resurser i den öppna vården att ta hand om sådana fall. De bör liksom den förut berörda grup- pen av behandlingsfall tillhöra området för den verksamhet, som bedrives av de sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningarna.
Värdefulla vårdplatser kan inbesparas om observationen, insamlandet av kompletterande material, testningen och den övriga undersökningen av dessa fall sker på den öppna mottagningen. Om patienten bor avlägset eller andra sociala indikationer föreligger, kan det emellertid bli nödvändigt med intagning, liksom ibland också av utredningstekniska skäl.
Läkare, som deltar i den slutna Vården bör fortsätta behandlingen av pa- tienten efter utskrivningen från sjukhuset å den öppna mottagningen. Detta bör gälla samtliga läkare, även underläkare utan kompetens att eljest 7 ha öppen mottagning. Efterbehandlingen bör nämligen i princip betraktas som en del av behandlingen på avdelningen. Den bör därför ske på över- läkarens ansvar och under hans överinseende. Detta är enligt vår uppfatt- ning en mycket betydelsefull organisatorisk detalj i en väl fungerande men- talsjukvård.
I efterbehandlingen skall kurator, psykolog, arbetsterapeut samt arbets- ] vårdstjänsteman vid behov kunna medverka. Det bör även beträffande dessa personalkategorier vara samma befattningshavare, som deltagit i pa- , tientens vård under sjukhusvistelsen; även eftervården bör bedrivas som f ett teamwork, därvid bl. a. patientens förhållanden blir föremål för ge— | mensamma överläggningar. |
Efterbehandling bör även kunna ske i fråga om patienter, som överförts i till konvalescenthem. Under alla förhållanden bör mentalsjukhusets eller | psykiatriska lasarettsavdelningens läkare regelmässigt avlägga besök vid ' konvalescenthemmet.
Ett särskilt viktigt led i efterbehandlingen är de fortsatta rehabiliterings- åtgärderna. Under sjukhusvistelsen bör patientens anpassningsproblem dis- kuteras igenom grundligt av behandlingsteamet och terapin utformas med hänsyn till de möjligheter att rehabilitera patienten, som föreligger. Syssel— sättningsbehandlingen bör i det enskilda fallet med tiden få karaktären av arbetsprövning och arbetsträning med tanke på kommande förvärvsarbete. Även yrkesutbildning skall kunna ordnas vid behov. I samarbete med arbetsvården bör inrättas skyddade arbetsplatser för psykiskt sjuka, av- sedda både för tillfällig och mera långvarig sysselsättning.13
I i ( Efterbehandling % i
"* Jfr här de riktlinjer beträffande »psykiatrisk rehabilitation», som uppdragits,av Dansk Psykiatrisk Selskab och återfinnes som bilaga till den danska sinnessjukvårdskommissionens betänkande.
I allt detta arbete kommer kuratorn och arbetsvårdstjänstemannen att spela en betydelsefull roll. Ett intensivt samarbete måste upprättas med ar- betsförmedling, bostadsförmedling, socialnämnd etc. Särskilt bostadsfrägan är numera inte sällan svårlöst.
Tillsyn och övervakning
Till den öppna vården måste även höra en organisation, som kan följa och övervaka från sjukhuset försöksutskrivna eller utskrivna ännu icke fullt återställda personer samt exspektanter. Denna organisation bör i stort sett motsvara den nuvarande hjälpverksamheten.
Vi föreslår emellertid, som redan nämnts, att beteckningen hjälpverk- samhet slopas. Den har en >>beskyddande>> klang, som rimmar dåligt med den aktningsfulla attityd man eljest strävar att inta gentemot det psykiat- riska klientelet i modern mentalsjukvård. Den av oss föreslagna neutrala beteckningen menlalvårdsdispensär täcker ungefär vad verksamheten är avsedd att omfatta och är också känd från andra länder; inrättandet av psykiatriska dispensärer har tidigare föreslagits i vårt land."
I dispensärernas uppgifter bör sålunda ingå att — i likhet med vad som åligger den nuvarande hjälpverksamheten—dels inom upptagningsområdet för en viss vårdenhet meddela psykiskt sjuka eller personer, vilka befaras lida av psykisk sjukdom, vård och behandling, ävensom dem närstående de råd och anvisningar, som i varje särskilt fall erfordras, dels ock bistå i sluten vård intagna eller därifrån utskrivna i personliga och ekonomiska angelägenheter.
Även familjevården och vissa perifert belägna mentalsjukhem bör stå , under kontinuerligt inseende av denna gren av den öppna vården. Orsaken . härtill är främst rent praktisk; både hithörande läkare, sköterskor och t kuratorer befinner sig i stor utsträckning på resande fot och har därför j” lättare än andra befattningshavare att avlägga besök vid familjevårds- ' hemmen och avsides belägna mentalsjukhem.
Denna verksamhet bör ledas av heltidsanställd överläkare; därjämte bör finnas erforderligt antal underordnade läkare samt sköterskor och kura-
i torer varjämte arbetsterapeuter och arbetsvårdstjänstemän vid behov bör träda till.
Åtgärder vid jourfall och andra akuta psykiatriska fall
, De av oss verkställda enkäterna har visat, att det såväl inom de psykiatriska lasarettsavdelningarnas öppna vård som hos andra organ, främst polisen, förekommer talrika akuta psykiatriska krisfall i behov av omedelbara åt- gärder. Det är ofta fråga om mycket allvarliga fall. Den nuvarande organi- sationen för omhändertagande av sådana fall är ytterst otillfredsställande. Konsekvenserna härav är ibland katastrofala.
" Alström, C.-H.: Psykiatrisk hälsovård. Sv. läkartidningen 1943: 34.
För dessa akut-fall har på sina håll organiserats en särskild psykiatrisk organisation. I Amsterdam har Querido beskrivit denna organisation för psykiatrisk >>första hjälp».15 Det karakteristiska i denna organisation är att psykiatrikern »rycker ut» när något inträffar, som fordrar deras ingripande. Han får då tillfälle att hjälpa patienten i dennes naturliga miljö. Det blir därvid möjligt att knyta kontakt med patienten och hans anhöriga under andra förhållanden än i polisstationens förhörsrum eller miljön på en sjukhusmottagning. Psykiatrikerna får möjlighet att genom förstahands- intryck bilda sig en uppfattning om konfliktens styrka och svårhetsgrad, de anhörigas beteende och möjligheterna att ordna vård för vederbörande utan intagning på sjukhus. Viktigt är naturligtvis, att undersökning kan ske utan brådska och jäkt. Fall av detta slag tar tid att bedöma och ännu mera tid att komma tillrätta med. Vinsten är bl. a. minskad press på den hårt ansträngda slutna vården, samtidigt som förflyttning av patienten från hans naturliga miljö undvikes, i de fall den inte är medicinskt nödvändig.
Efter den första kontakten måste fallen'följas noga och olika åtgärder vidtagas, tills det visar sig att situationen ordnats upp och faran bedömes som överstånden. Om psykiatrikerna får god kontakt med patienten, kan denne förmodligen i många fall övertalas att komma till sjukhuset för fortsatta samtal. Ibland kanske fallet kan föras över i ambulant behand- j ling; även intagning på sjukhem blir naturligtvis stundom aktuell. Över- huvud taget skall alla behövliga åtgärder för att hjälpa den sjuke och | hans familj till rätta kunna vidtagas.
Behovet av en sådan organisation torde vara mest påtagligt i st01stä- ; derna. Vi återkommer härtill i kapitel 13. Som visats tidigare (se sid. 231) : förekommer dock liknande fall även i övriga städer utom landsting samt i landstingsområdena. Här blir det i regel tjänsteläkaren som måste ta första befattningen med ärendet; även om deras psykiatriska utbildning förbättras (se nedan sid. 370) kommer de ändå många gånger att ställas inför svåra uppgifter. De har visserligen en värdefull tillgång i sin känne- dom om bygden och befolkningen; inte minst distriktssköterskorna kan vara till god hjälp i detta sammanhang. Enligt vår uppfattning är det ändå nödvändigt att mentalvårdsdispensärerna tar sig an de vårdfall det i här är fråga om i så stor utsträckning som möjligt.
Vissa speciella synpunkter
Gränsen mellan den_sjukhusanslutna eller fristående öppna mottagningens och mentalvårdsdispensärens arbetsuppgifter bör naturligtvis inte här- dragas. Remissfall för utredning och diagnostisering samt konsultfall bör kunna tagas emot vid båda dessa olika slag av mottagningar. Fördelningen blir närmast en praktisk fråga och man kan tänka sig olika arrangemang.
15 Querido, A.: Experiment in Mental Health, Social Service, Vol. XXII, nr 3 och 4.
På Södersjukhuset sköter klinikläkaren konsultationer rörande innelig- gande patienter på sjukhuset, medan poliklinikläkarna emottar konsulta- tionerna från de andra poliklinikerna. Det torde ligga närmast till hands, att dispensärläkarna företrädesvis tar hand 0111 de socialpsykiatriska fallen, medan de andra läkarna sköter övriga utrednings- och diagnostiseringsfall.
Läkarna på den öppna vårdens mottagning får huvudparten av sin verk- samhet förlagd till sjukhuset. De bör dock ha rätt att företa hembesök för miljöstudier beträffande inneliggande fall samt hos eftervårdsfall och pa- tienter i ambulant behandling. Antagligen kommer detta att ske mera un- dantagsvis. Läkarna vid dispensären kommer att arbeta utanför sjukhuset i mycket hög grad. De bör vara heltidsanställda i den öppna vården och bör som regel inte vara engagerade i den slutna vården förutom den kontakt de kan vilja upprätthålla med fall, som lagts in via dispensären.
Av det föregående torde framgå, att dispensärläkarna kommer att få betydligt vidare arbetsuppgifter än de hittillsvarande hjälpverksamhets- läkarna. De skall liksom hittills följa försöksutskrivna och exspektanter; många av dessa måste följas och hjälpas lång tid. En liknande verksamhet måste utformas för andra psykiskt sjuka, t. ex. vissa långvariga och svåra neurosfall även om de icke varit intagna på sjukhus. Dispensärläkarna skall i regel vara läkare vid mentalsjukhemmen (se nedan), på ålderdoms- hem och liknande. Som nyss nämndes kommer de också att få bära bördan av en del av konsultverksamheten vid lasaretten och andra ut- redande och diagnostiserande uppgifter. De akuta fallen av olika slag, särskilt i storstäderna, kommer att bli en betungande och besvärlig men samtidigt en synnerligen intressant uppgift. De kommer med tiden också att få alltmer krävande mentalhygieniska uppgifter av det slag, som kom- mer att beskrivas i kapitel 11 och som med tiden skall göra mentalsjuk- huset och den psykiatriska lasarettsavdelningen till centra även för det preventiva arbetet på mentalsjukdomarnas område.
Mot den här föreslagna differentieringen av den öppna vården skulle kunna invändas att den kan komma att medföra en >>första och andra klass». Så skulle möjligen kunna bli fallet om man vid sidan av de öppna lasaretts- mottagningarna organiserade särskilda mottagningar för kroniska fall, so- cialvårdsfall, polisfall etc. Differentieringen bör emellertid inte ske efter sådana principer utan uteslutande med hänsyn till arten av den psykiatriska hjälp, som de olika patienterna är i behov av. Enligt vår mening är diffe- rentieringen i själva verket nödvändig för att den öppna vården skall kunna fungera rationellt; någon klasskiktning av de hjälpsökande kommer det enligt vår mening ingalunda att medföra.
De nuvarande långa väntetiderna vid de öppna mottagningarna är inte riskfria; även personer med trängande behov av hjälp kan få vänta i vecko- eller månadtal. Denna fråga kan endast lösas tillfredsställande genom utökning av behandlingsresurserna. Den utökning av läkarantalet
som vi föreslår i kapitel 14 kommer förmodligen så småningom att med- föra en förbättring i detta avseende. Inom delegationen har diskuterats, huruvida inte en patient, som anmälts till den öppna vården utan dröjs— mål borde få ett orienterande samtal med någon av mottagningens läkare, så att fallets svårighetsgrad kan bedömas och patienten få behövliga råd och anvisningar. Vi har emellertid inte tagit definitiv ställning till detta och andra detaljspörsmål rörande arbetets bedrivande vid mottagningarna.
Av betydelse är att de sjukhusanslutna eller fristående mottagningarna samt mentalvårdsdispensärerna får en rofylld och trivsam prägel. Det brådskande >>löpande-band—systemet>> på vissa polikliniker måste undvikas. Varje patient — det gäller naturligtvis alla sjuka, men är särskilt viktigt för det i regel mycket ömtåliga och sårbara psykiatriska klientelet — bör tagas emot med takt och omtänksamhet. En utbyggnad av den öppna vården bör så småningom medföra att väntetiderna blir kortare så att onödig spänning och oro undvikes. Mottagningar med förutbeställning av tid bör som regel tillämpas. Väntrummen bör vara tämligen små och be- kväma samt inredda i harmoniska färger. Om möjligt bör också kvälls- mottagningar förekomma; särskilt i ambulant behandling är det viktigt, att patienten inte nödgas utebli från sitt arbete för läkarbesöken.
Vid planeringen av nya sjukhus är det därför viktigt att även ovan an— givna detaljer noggrant studeras. Det har konsekvenser även för byggna- dernas utformning. På en större öppenvårdsmottagning för psykiskt sjuka torde lokaliteterna behöva vara ganska differentierade med flera väntrum samt vilrum för patienter, trivsamt inredda samtalsrum och behandlings- rum för läkarna och de övriga medlemmarna av behandlingsteamet 111. 111. Om splittrade, slitna och »stressade» människor skall kunna bli hjälpta bör de redan från början försättas i en så positiv och avspänd sinnesstämning som möjligt. Det är nyttigt för dem, det underlättar också det fortsatta samarbetet med dem och bidrager för övrigt till att skapa »good-will» bland allmänheten för mentalsjukvården.
Slutligen må framhållas, att de arbetsuppgifter som f. n. brukar åvila landstingspsykiatrikerna i huvudsak överensstämmer med vad som här hänförts till mentalvårdsdispensären. Vid ett genomförande av vår orga- nisationsplan torde därför särskilda tjänster som landstingspsykiatriker inte vidare behövas. Det här sagda gäller i vissa avseenden också de tjänster som socialläkare, vilka är knutna till socialvården för vuxna (jfr kapitel 11, sid. 412). Den psykiatriska delen av deras arbete är delvis av den karaktären, att det bör ingå i mentalvårdsdispensärernas arbetsuppgifter.
Hemsjukvård En välordnad hemsjukvård är ibland ett tänkbart alternativ till intagning på sjukhus. Om den sjuke blir väl omhändertagen i hemmet kan utskriv-
ning kanske också ske tidigare än vad som eljest skulle vara möjligt. Fort- satt kontakt bör då uppehållas med sjukhusets öppna vård.
I flertalet fall är det emellertid svårt att anordna en tillfredsställande hemvård. Inom den holländska mentalsj ukvården tillämpas emellertid hem- vård i ganska stor omfattning. Querido framhåller följande rörande denna vård i Amsterdam.
Patienter utskrivna från sjukhus, patienter för vilka intagning på sjukhus ef- terfrågats men icke effektuerats, patienter från andra platser eller privata insti- tutioner, patienter som remitterats från privatpraktiserande vanlig läkare eller psykiatriker o. s. v., av alla dessa kategorier är tillsammans omkring 3 000 under ständig uppsikt. Verksamheten bedrives genom att patientens hem besökes med regelbundna intervaller. Hur långa intervallerna är, beror på omständigheterna i varje särskilt fall. Patientens tillstånd bestämmer också huruvida besöken skall göras av en psykiatriker eller en kurator. Familjen undervisas, hur den skall leva tillsammans med patienten. Patienten uppfostras att leva med familjen. Ingen behandling i detta ords medicinska mening gives och ofta är dessa besök den enda form av hjälp, som lämnas. Annan hjälp kan emellertid förekomma: förmed- ling av lämpligt arbete, ibland förenad med finansiell hjälp, hjälp i hemmet, hjälp med anskaffande av kläder, juridisk hjälp och överhuvudtaget hjälp i varje hän- seende, som kan anses vara patienten till nytta.
Grovt beräknat, tillhör ungefär 25 procent av fallen schizofrenigruppen, 20 procent är senila och 30 procent psykoneurotiker. Återstoden utgöres av per— soner med varierande diagnoser.
Av 1955 års mentalvårdsutredning inom Stockholms län föreslås ett vård- nadsbidrag från sjukvårdshuvudmannen i de fall skötseln av sådana fall i hemmet är tyngande och påkostande för de anhöriga. Vi anser detta förslag vara välbetänkt. Det kan visserligen i praktiken komma att uppstå vissa svårigheter vid avgörandet av frågan, vilka familjer som skall anses berät- tigade till dylika bidrag. Vid lösandet av dylika problem torde samarbete etableras med mentalvårdsdispensär och socialvård; i regel torde det näm- ligen böra ankomma på dispensären att ha överinseende över hithörande fall.
Perifer verksamhet
Som tidigare framhållits i detta kapitel behöver mentalvårdsorganisationen inom ett sjukvårdsområde även en lokal förankring. Visserligen kommer personalen vid mentalvårdsdispensärerna att i stor utsträckning genom hem- besök följa de patienter, som är i behov av fortlöpande tillsyn. Denna verk- samhet, som inom landstingsområdena hittills bedrivits genom den statliga hjälpverksamhetsorganisationen, har emellertid kompletterats genom att tjänsteläkare och distriktssköterskor ibland inkopplas på fallen. Något mera organiserat samarbete har dock som regel icke förekommit. I viss utsträckning har hjälpverksamheten vidare samarbetat med särskilda lokal- ombud, på en del håll också med socialkuratorer.
Att den psykiatriska specialistvården är starkt underdimensionerad i vårt land står numera klart för alla. Det torde också i framtiden bli svårt att utbilda så många psykiatriker och medhjälpare till dessa, att alla per- soner som lider av nervösa sjukdomssymtom kan få specialistbehandling. De olika undersökningarna, som sammanställts i kapitel 4 och 5, torde klart visa, att lättare psykiska insufficienssymtom, karaktärsanomalier och psy- kiska särdrag av olika slag är så vanliga inom befolkningen, att specialist- vården aldrig kan få en sådan kapacitet att samtliga fall kan skötas av denna. Inte heller framstår det som särskilt angeläget eller ens lämpligt att låta den psykiatriska specialistvården bli så omfattande, att alla psykiska »småkrämpor» kan behandlas av specialist; inte sällan kan sammanhangen ligga i så öppen dag och vara så pass lätt avhjälpta, att psykiatrisk specialist- utbildning inte är erforderlig. Det kan för övrigt ifrågasättas, om inte god kännedom 0111 de lokala förhållandena, individens bakgrund, miljösituation och relationer till omgivningen skapar större förutsättningar för framgång i behandlingen vid tillstånd av detta slag. I detta avseende har läkarna i periferin, d. v. s. tjänsteläkarna och övriga allmänläkare, ett klart övertag. Läkarna i de smärre städerna och på landsbygden kan i regel ganska lätt bilda sig en uppfattning om patientens förhållanden. Många gånger har även makan eller maken varit patient hos dem, de kan ha varit hemkallade till sjuka barn och kanske också lärt känna familjen i andra sammanhang. Allt detta är utomordentligt värdefullt vid behandling av psykiska sjuk— domar. Det ökar möjligheterna att komma till rätta med problemen och ger vissa förutsättningar för framgång i behandlingen även vid bristande psykiatrisk specialistkompetens.
Läkarna i periferin har härvid en mycket viktig uppgift att fylla inom den öppna mentalsjukvården. Detta gäller i viss mån ävenledes praktise- rande somatiska specialister, som i stor utsträckning också konsulteras av psykiskt sjuka. Vi är angelägna att understryka, att den starka utökning av den psykiatriska specialistvården, som vi funnit nödvändig, inte på något sätt minskar behovet av allmänläkare för behandling av lindrigare psykiska sjukdomstillstånd. Tvärtom anser vi, att även denna viktiga del av mental- sjukvården bör stärkas ytterligare.
Specialiseringen har stundom medfört, att människan som helhet och det . för varje individ komplicerade samspelet mellan somatiska och psykiska % faktorer kommit helt i skymundan eller ersatts av ingående funktions- analyser av vissa organ. Det senare har sitt berättigande och är delvis förut- sättningen för medicinens stora landvinningar under senare årtionden. Men helhetssynen på människan som samhällsvarelse får inte förloras för sådana tekniska landvinningar. Inom mentalsjukvården måste alltid individens alla förhållanden belysas, sociala såväl som kroppsliga och psykiska. Det är därför vi i det föregående använt begreppet team-work som ett av led- motiven vid utformningen av vårdorganisationen. Men samma inställning
till patienterna bör allmänläkarna intaga, och de har därvid ibland det försteget framför de psykiatriska specialisterna, att de har bättre kännedom om de lokala förhållandena.
Vi anser med anledning härav återupplivandet av husläkarinstitutionen vara ett angeläget önskemål inom en väl fungerande mentalsjukvård. Flera olika omständigheter kommer därvid in i blickpunkten.
En fråga i detta sammanhang är allmänläkarnas arbetsbörda. Härom föreligger vissa uppgifter såväl i redogörelsen för den tidigare omnämnda, av Sveriges läkarförbund år 1954 gjorda läkarenkäten, som i en av kom- mittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket gjord, i dess betänkande refererad enkät till samtliga kommunalläkare. Av dessa undersökningar framgår, att särskilt tjänsteläkarna har en mycket hög arbetsbelastning.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården har därför föreslagit dels en omorganisation av tjänsteläkarverksamheten, dels en omfattande upprustning av dessa läkares mottagningar både i tekniskt och personellt ; avseende. Samtidigt har föreslagits en betydande utökning av antalet , tjänster. * En dylik omorganisation och utvidgning av tjänsteläkarverksamheten * skulle givetvis skapa förutsättningar för en inte oväsentlig minskning av ! deras arbetsbörda. Därmed skulle också möjligheter föreligga för ökade | insatser från tj änsteläkarnas och de övriga allmänläkarnas sida inom men- j talsjukvården. Huruvida den av kommittén föreslagna ökningen av antalet I | !
allmänläkare i öppen vård är tillräcklig för att deras insatser skall kunna bli av önskvärd omfattning för denna del av sjukvården, är naturligt nog vanskligt att avgöra. Vi har närmast kommit till den uppfattningen, att deras arbetstid i många fall alltjämt kommer att visa sig för knapp.
Av betydelse för bedömande av allmänläkarnas medverkan i mentalsj uk- vården är vidare deras utbildning. Härom föreligger vissa uppgifter för tjänsteläkarnas del. I tabell 10: 2 har sammanställts tjänsteårsmeriterna i psykiatri under åren 1942, 1947, 1952, 1955 och 1956 för nyutnämnda provinsialläkare, som tidigare inte haft något distrikt. I 53 procent hade efter examen inte förekommit någon utbildning alls i psykiatri, medan 37 procent tjänstgjort ett fåtal månader på sinnessjukhus eller psykiatrisk klinik och endast 9 procent mer än ett år. Någon nämnvärd förändring i
[ den psykiatriska meriteringen hade inte skett under angivna år. j_ Det kan således konstateras, att flertalet provinsialläkare torde sakna j psykiatrisk utbildning efter legitimationen. Med tanke på de uppgifter inom i mentalsjukvården, som vi tilltänkt dem, kan detta förhållande knappast betecknas som tillfredsställande.
För behörighet till tjänsteläkarbefattning fordras för närvarande ingen utbildning i psykiatri efter legitimationen. 1948 års läkarutbildningskom- mitté föreslog i betänkande med förslag rörande läkarutbildningen (SOU 1953: 7), att i behörighetsvillkoren bl. a. även skulle ingå 4 månaders tj änst-
göring på psykiatrisk avdelning eller sinnessjukhus. I remissyttrandena framkom i regel inga invändningar häremot. Medicinalstyrelsen föreslog, att nämnda tjänstgöring skulle omfatta 6 månader. I prop. 1954: 212 bi- trädde departementschefen i princip kommitténs förslag. Innan en definitiv reglering av behörighetsvillkoren för tjänsteläkarbefattning kom till stånd, ansågs det dock nödvändigt att medicinalstyrelsen utarbetade detaljförslag i frågan. Utredning härom pågår i samråd med läkarförbundet.
Tabell 10: 2. Nyutnämnda (icke lransportsökande) ordinarie provinsialläkares ljänsteårsmeriter 1942—1956
Antal Inga Nedanstående psykiatriska meriter År provinsial- psykia- Uppgift * läkare triska 0—6 mån 6 mån.— 1_2 år 2 år eller saknas meriter ' 1 är mera
1942 1 1 1 1947 32 18 10 1 3 # — 1952 16 7 7 1 1 — — 1955 31 16 10 1 4 —— _ 1956 43 27 10 3 2 1 — ovanstå- 138 73 45 6 1 1 2 1 ende år
! Samtliga | I
Läkaruthildningskommittén ansåg också, att andra allmänläkare borde ha viss vidareutbildning. Däri borde bl. a. ingå 4 månaders tjänstgöring på psykiatrisk klinik eller sinnessjukhus. Kommittén hoppades, att denna ut- bildningsstandard skulle accepteras av Sveriges läkarförbund och fram- läggas av förbundet som en rekommendation till dess medlemmar. I re- missyttrande förklarade sig förbundet villigt att rekommendera sina med- lemmar att före öppnandet av allmänpraktik undergå viss sjukhusutbild- ning. Skapandet av en särskild allmänläkarspecialitet med vissa utbild— ningskrav har även föreslagits. Med hänsyn bl. a. till det nära sambandet mellan vidareutbildning för tjänsteläkare och andra allmänpraktiker förut- satte dock förbundet, att innan några bestämmelser utfärdades i dessa avseenden, borde överläggningar komma till stånd rörande kommitténs förslag i i denna del. Frågan har sedan varit föremål för överväganden inom läkarorganisationerna men ännu har bestämmelser härom eller om en särskild allmänläkarspecialitet icke framlagts.
För vår del betraktar vi det som angeläget, att viss psykiatrisk utbildning kommer att ingå i behörighetsvillkoren för tjänsteläkare och för tillstånd av läkarförbundet att annonsera allmänläkarspecialitet. I likhet med medi- cinalstyrelsen anser vi därvid, att 6 månader måste betraktas som ett minimum.
Utöver tjänstläkare bör även andra befattningshavare inkopplas i den perifera verksamheten. Man kan tänka sig denna knuten antingen till kommunernas socialvårdsorgan eller till landstingens distriktssköterske- organisation. För det förra alternativet talar, att rikets indelning i stor- kommuner numera gjort det möjligt för kommunerna att i större utsträck- ning än tidigare anställa inte endast kamerala tjänstemän utan även socialvårdsassistenter för skötseln av de många kommunala uppgifterna inom socialvård, barnavård, nykterhetsvård, åldringsvård m. m. Många psykiskt sjuka i behov av mera kontinuerlig tillsyn är redan kända av socialvårdsorganen genom att de t. ex. erhåller socialhjälp eller står under övervakning av nykterhetsnämnden.
Vad som talar mot detta alternativ är bl. a., att det alltjämt är ovisst, hur länge det kan dröja, tills socialvårdsassistenter av detta slag blir allmänt förekommande även i landsortskommunerna. Troligt är också, att deras arbetsbörda kommer att tyngas av så många andra uppdrag, att de ej kan medverka inom mentalsjukvården i tillräcklig omfattning. En förutsätt- ning borde också vara, att de genomgått en kompletterande mentalhygienisk utbildning, vilken på grund av bristande utbildningsresurser för lång tid framåt torde vara i det närmaste omöjlig att erhålla.
För distriktssköterskorna som kontaktorgan talar främst, att man här har en fullt utbyggd organisation, som redan visat sig fungera väl i lik- nande arbete (t. ex. för tuberkulossjuka och kroniskt sjuka i hemmen). Deras hälso- och sjukvårdsutbildning är en stor fördel, liksom deras nära samarbete med tjänsteläkaren. I den enkät som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket utsände våren 1957 till samtliga landsting rörande tillgången och behovet av viss personal i öppen vård berördes även distriktssköterskorna. Huvudmännen ansåg det i allmänhet önskvärt _ i varje fall på landsbygden och i mindre tätorter — att hos distriktssköterskan sammanfördes så många av uppgifterna inom den öppna hälso- och sjuk- vården som möjligt hellre än att dessa fördelades på befattningshavare av olika slag.
På grund av det anförda föreslår vi, att distriktssköterskan får svara för ifrågavarande uppgifter, vilket bör anges i hennes instruktion. Detta inne- bär, att distriktssköterskan bör uppehålla kontakt med de från mentalsjuk- hus utskrivna eller försöksutskrivna, som är i behov av tillsyn. Hennes tillsyn bör även avse personer i ambulant behandling, som är i behov av stöd och hjälp. Om det inträffar förändringar i patienternas tillstånd bör hon allt efter fallets art rådgöra med tjänsteläkaren eller mentalvårdsdispen— saren.
När ett fall skall skrivas ut från sjukhuset —— och för övrigt redan på ett tidigt stadium under vårdtiden _ bör mentalsjukhusets kurator sätta sig i förbindelse med distriktssköterskan i hemorten för att få behövliga upp— lysningar om den sjukes miljöförhållanden samtidigt som distriktsskö—
terskan informeras om den sjukes tillstånd. Detta bör ske i god tid så att man kan få en uppfattning om vilka åtgärder, som bör vidtagas på det lokala planet. Distriktssköterskan i hemorten hjälper i förekommande fall patienten tillrätta med de dagliga bekymren, talar med de anhöriga, ser till att patienten får behövlig socialhjälp, inrapporterar till dispensärens kurator om det inträffar något av intresse samt begär råd och anvisningar. I stor utsträckning bör alltså dispensären kunna följa patienten via di- striktssköterskan. En direktkontakt med fallet erhåller dispensären vidare genom regelbundna rundresor inom distriktet. Denna kontakt blir av natur- liga skäl mera sporadisk. Särskilda resor kan bli erforderliga efter fram- ställning från distriktssköterskan eller tjänsteläkaren.
Den ökade arbetsbörda, som dessa mentalhygieniska uppgifter kommer att medföra för distriktssköterskorna, aktualiserar en granskning av deras arbetsbörda och distriktens storlek.
Enligt den år 1955 genomförda distriktsvårdsreformen har de tjänste- läkarna underställda distriktssköterskorna att svara för flertalet hälso— vårdsgrenar samt för öppen sjukvård i sina distrikt. För att utröna till- gången på och behovet av sjuksköterskor och vissa andra befattningshavare inom den öppna hälso- och sjukvården utanför sjukhusen inom landstings— . områdena anhöll kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i i en under våren 1957 utsänd enkät om vissa uppgifter rörande rådande förhållanden samt synpunkter och önskemål, som i hithörande hänseenden | ansågs aktuella. Antalet tjänster var vid denna tidpunkt 1 781 (medräknat vissa tjänster inom förebyggande barnavård, skolhälsovård m. m.). I
I sina svar på enkäten beräknade landstingen, att antalet tjänster skulle behöva ökas med 244 under den närmaste fem-årsperioden. Om även före- kommande vakanser skulle kunna besättas med kompetenta innehavare skulle nettotillskottet behöva uppgå till 490 befattningshavare, motsvarande ! en ökning med 28 procent. Den avsedda ökningen skulle praktiskt taget i helt avse distriktssköterskekåren. Denna skulle då komma att uppgå till i 2 271 befattningshavare, vilket — om man förutsatte oförändrat invånar- ' antal i landstingsområdena motsvarade 2 254 invånare per sköterska.
I dessa beräkningar hade i stort sett förutsatts oförändrade arbetsupp- gifter för sköterskorna. Bland eventuellt nytillkommande uppgifter erinrade kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket särskilt om de ökade anspråk, som från mentalsjukvårdens sida kunde komma att ställas på dessa sköterskor. Utan risk för överskattning ansåg man sig därför kunna beräkna behovet av tjänster för distriktssköterskor och därmed jämställda sjuksköterskor i landstingsområdena på längre sikt till 1 :2 000 invånare. Denna norm, som även tidigare i vissa utredningar angivits som den för landstingsområdenas del på längre sikt eftersträvansvärda, skulle — räknat efter nuvarande invånarantal — motsvaras av ett sammanlagt antal tjänster i landstingsområdena av 2 865. Det skulle innebära en ökning av nuvarande antal med ca 1 100 befattningshavare.
Frågan är nu om denna ökning är tillräcklig om distriktssköterskorna skall kunna hinna med även arbetsuppgifter för den psykiatriska dispen- särens räkning. Sådana beräkningar är svåra att göra. Man kan inte utgå från de siffror rörande den totala sjukfrekvcnsen, som vi redovisat i kapitel 5. Flertalet sjuka är inte alls i behov av någon form av tillsyn. Bättre torde vara att utgå från de uppskattningar av antalet svårt psykiskt sjuka, som redovisats i nämnda kapitel. Inventeringen av antalet psykiskt sjuka i Stockholms län visade en morbiditet på 5,1 promille. Motsvarande inven- tering i Hallands län gav morbiditeten 7 promille. Det skulle i ett distrikt på 2 000 invånare motsvara 10—14 personer. Därtill kommer att flertalet av dessa var intagna för vård på mentalsjukhus, vårdhem etc. I Stockholms län var endast 22 procent icke intagna för allmän vård, endast 5 procent befann sig i sina hem, ytterligare 5 procent i familjevård. I Hallands län fanns däremot ca 32 procent i hemmen, endast 0,1 procent i familjevård och ca 8 procent på icke psykiatriska sjukvårdsinrättningar. Förhållandena är som synes ganska växlande. Enligt båda inventeringarna skulle dock en- dast en mindre del av det totala antalet sjuka komma att stå under direkt tillsyn av distriktssköterskan. Å andra sidan tillkommer en del efterblivna, fallandesjuka samt svårt neurotiska i behov av stöd och hjälp. Särskilt de senares antal är mera ovisst. Även om de skulle vara flera än de övriga grupperna tillsammans, torde dock antalet fall per distriktssköterska för- modligen inte komma att bli särskilt högt. Många sådana fall har på sina håll redan varit föremål för distriktssköterskornas omsorg.
Vi har således kommit fram till, att någon ytterligare minskning av di— striktens storlek i de olika landstingsområdena — utöver den norm, som kommittén för översyn av hälso— och sjukvården i riket angivit — inte synes vara påkallad med hänsyn till de kommande mentalvårdande upp- gifterna i distrikten.
Vi vill i anslutning härtill framhålla, att de representanter för distrikts- sköterskekåren, som vi haft överläggningar med, inte funnit anledning till erinran mot våra förslag rörande ordnandet av den lokala tillsynen.
I sjuksköterskeutbildningen ingår två månaders praktik vid sinnessjuk- hus jämte 60 timmars teoretisk undervisning i psykologi inklusive under— visningsmetodik och arbetsledning samt psykiatri (MF 1952: 129). I kurs- planen ingår, förutom undervisningen i psykologi, genomgång av de olika psykiska sjukdomarna och deras symtombilder, psykiatriska undersök— nings- och behandlingsmetoder, olika socialpsykiatriska problem samt psy- kologiska synpunkter på kroppssjukvården (Normalplaner för den teo- retiska undervisningen vid sjuksköterskeskolorna, MF 1955: 2). I den yt- terligare utbildningen för distriktssköterskorna ingår 38 timmars teoretisk undervisning i psykologi och mentalhygien (därav barnpsykologi 10, alt- mänpsykiatri och socialpsykiatri 14 och mentalhygien 14 timmar) men ingen ytterligare praktisk tjänstgöring. Det sistnämnda är enligt vår upp- fattning en brist. Om distriktssköterskorna anförtros mera omfattande upp-
gifter inom det psykiatriska området bör i utbildningen ingå ytterligare två månaders praktisk tjänstgöring, lämpligen förlagd vid en mentalvårds— dispensär.
Efter denna översikt över mentalsj ukvårdens organisation inom ett lands— tingsområde är vi angelägna att understryka, att huvudmännen enligt vår mening bör ha en betydande frihet att utforma organisationen på skiftande sätt alltefter de lokala förhållandena. En sådan frihet kommer att möjlig- göra, att nya vårdformer och tillvägagångssätt kan prövas, vilket är av grundläggande betydelse för utvecklingen. De kommande åren kommer att bli en övergångstid, varunder en ny organisation successivt kan växa fram. Att på detta stadium i planeringen låsa fast sig vid en bestämd mall kan därför icke vara ändamålsenligt. Vårt förslag bör därför endast tjäna som allmän riktlinje för den kommande utvecklingen.
.. än...—...,. ___—___"... _.ua, _ . __
KAPITEL 11
Behovet av psykiatriska insatser inom Vissa andra vårdområden
Vi har i föregående kapitel diskuterat vilka anordningar för vård och hjälp åt psykiskt sjuka, som behöver träffas på landstingsplanet. Det har därvid i första band gällt att undersöka vilka resurser, som behöver ska— pas för att psykiskt sjuka skall få all den behandling i öppen eller sluten vård, som de är i behov av för att kunna tillfriskna eller för att åtminstone kunna leva under drägliga förhållanden. Vi har även framlagt vissa syn— punkter på mentalsjukvårdens utredande och diagnostiserande funktioner i samarbete med den somatiska sjukvården. Däremot har inte närmare un— dersökts i vilken utsträckning och på vad sätt andra vårdområden vid fullgörandet av sina vårdutgifter kan behöva hjälp från mentalsjukvården eller i varje fall från psykiatriskt skolade krafter. Det finns en rad samhälls- organ, som i sin verksamhet ständigt har att göra med psykiskt sjuka eller eljest mentalt skadade eller särpräglade personer och som i ökad utsträck— ning behöver medverkan från psykiatriskt håll. Det framträder t. ex. i sam- band med vården av alkoholskadade, vid omhändertagandet av kriminalfall, vid vården av partiellt arbetsföra och socialklientel samt vissa andra grupper. Åtminstone en summarisk kartläggning av dessa arbetsuppgifter kan inte förbigås, även om vi därvid kommer in på vårdområden och samhälls— institutioner, som ligger utanför det rent medicinska fältet i traditionell mening. Ledmotiven i vår framställning har varit följande: Vilka behov av psykiatrisk medverkan föreligger inom respektive vårdområden? Hur skall sådan medverkan bäst kunna tillgodoses, vilka anspråk ställer detta på mentalsjukvården och är dessa förenliga med den organisationsplan för mentalsjukvården, som vi framlagt i föregående kapitel?
Vården av alkoholskadade
Tidigare utveckling av och syn på vården av alkoholskadade Åtgärder från samhällets sida för omhändertagande och behandling av alkoholister föreslogs i vårt land första gången av läkaren och riksdags- mannen E. W. Wretlind i en motion till 1889 års riksdag. Först vid 1913 års riksdag antogs emellertid en lag om behandling av alkoholister, vilken trädde i kraft 1916. I samband härmed började nykterhetsnämndernas verksamhet. I deras uppgifter ingick att på ett tidigt stadium uppspåra
alkoholmissbrukarna och genom rådgivning, övervakning, hänvisning till läkare och andra åtgärder söka förmå dem att ändra livsföring. Då de förebyggande och stödjande åtgärderna icke haft effekt, skulle anstaltsvård tillgripas.
Under slutet av 1800—talet och början av 1900-talet hade på enskilt initia- tiv flera alkoholistanstalter kommit till stånd. Dessa utvidgades efter till- komsten av lagen och nya anstalter inrättades.
Länge har striden stått huruvida alkoholism är en sjukdom eller inte. Om man med alkoholism menar följderna av ett långt avancerat alkohol- missbruk, där vederbörande blivit helt beroende av alkohol på samma sätt som sker vid tillvänjningen till andra gifter (morfin, sömnmedel m. fl.), torde från medicinskt håll tvekan icke råda om att det här rör sig om ett verk- ligt sjukdomstillstånd. Redan Magnus Huss påpekade år 1849 att alkoholism är »en kombination av nervösa symtom, och att dessa symtom är så beskaffa- de att de utgör en sjukdomsgrupp i sig själv och förtjänar därför att betrak- tas och beskrivas som en bestämd sjukdom». Huss' uttalanden var för sin tid ovanligt framsynta och förtjänar väl att upprepas, då det åtminstone tid- vis förefallit som om hans synpunkter skulle ha fallit i glömska. En av dem som mest verksamt bidragit till utformandet av den svenska nykter- hetsvården, doktor Ivan Bratt, gjorde 1953 gällande att kronisk alkoholism visst inte är kronisk och inte heller är en sjukdom. Dess mest karakteris- tiska symtom — det sjukliga alkoholbegäret —— var enligt Bratt ett relativt snabbt och restlöst övergående tecken på indirekt alkoholverkan, en efter allt att döma kompensatorisk rubbning i metaboliska förlopp.
Medan de sociala synpunkterna kan sägas ha dominerat alkoholistvår- dens tidigare utformning har successivt ett allt starkare hänsynstagande till medicinska synpunkter kommit att göra sig gällande. 1946 års alkoholist- vårdsutredning framhöll visserligen, att den inte mera bestämt kunde ut- tala sig för vare sig den ena eller den andra av de båda orsaksgrupperna — den sociala eller den medicinska. Utredningen underströk dock betydelsen av miljöfaktorer och psykologiska omständigheter och framhöll även, att missbrukarna ofta är sjuka och abnorma personer, vilkas missbruk betingas av sjukdomen. Utredningen betraktade sålunda alkoholismen som ett sam- mansatt problem och fann därför, att det måste angripas från flera håll. Då de sociala synpunkterna förut dominerat borde enligt utredningens mening de medicinskt psykiatriska synpunkterna beredas ett ökat inflytande. Man ville dock inte bryta med de dittills tillämpade metoderna.
I remissyttrandena över alkoholistvårdsutredningens betänkande gjordes vissa erinringar mot utredningens uttalanden. Medicinalstyrelsen framhöll, att alkoholmissbruket med hänsyn till sin omfattning, sina sociala följder och sina höggradigt invalidiserande verkningar tillhörde de folksjukdomar, mot vilka lämpliga åtgärder snarast borde vidtagas. De med gällande lag- stiftning på området förenade nackdelarna var enligt styrelsens mening
: i l i
i l |
betydande, och ett uppskov med en effektivare och mera medicinskt beto- nad lagstiftning var därför ej försvarligt. På grundval av ett av docenten S. Izikowitz avgivet yttrande i ärendet uttalade Stockholms stads kammarkon- tor, att om den moderna tesen att alkoholmissbruket är ett sjukdomsutslag accepterades, fanns det anledning att grundligt överväga de principer, som tillämpades rörande nykterhetsvårdens inriktning, metoder och organisation. Nykterhetsvården vore då jämförlig med sjukdomsbekämpande i allmänhet, där ingripande mot den enskilde annat än på hans egen önskan borde ifrågakomma endast då samhällsskyddet så krävde. Nykterhetsvården borde då också ingå i sjukvårdsorganisationen. Kammarkontoret ansåg, att utredningens förslag icke föregåtts av tillräckliga överväganden av nu angiven principiell natur. I anslutning härtill anförde Stockholms stads— fullmäktige i sitt yttrande, att ifrågavarande problem borde ytterligare övervägas, lämpligen i ett vidare sammanhang tillsammans med samhällets psykiska hälso- och sjukvård, med vilken alkoholistvården obestridligen hör mycket nära samman.
Alkobolmissbrukets omfattning För bedömande av omfattningen av alkoholmissbruket i vårt land skall här återges vissa siffror, hämtade ur 1944 års nykterhetskommittés betän- kande I: Statistiska undersökningar kring alkoholfrågan (SOU 1951: 43). Enligt undersökningar avseende åren 1936—45, i vissa fall 1943—45, hade omkring 200 000 personer över 15 år haft en fylleriförseelse eller på där- med jämförligt sätt missbrukat alkohol; som grova alkoholmissbrukare, vilka bl. a. gjort sig skyldiga till minst 3 fylleriförseelser, var 35 000 att be- trakta, medan antalet säkra alkoholister uppgick till ca 15 000. Enligt samma källa använde 90 procent av alla män någon gång större eller mindre kvan- titeter alkohol; 10—12 procent använde dock alkohol i mycket små doser undantagsvis och vid sällsynta tillfällen; endast 10 procent utgjordes av absolutister. Av kvinnorna använde enligt uppgift 35 procent icke sprit. Ifrågavarande undersökningar hänför sig till tiden före ikraftträdandet av 1954 års nykterhetsvårdslagstiftning. Nyare undersökningar, där verk- ningarna av den s. k. fria spriten kunnat iakttagas, föreligger ej. Nämnas kan dock att enligt uppgifter från socialstyrelsen antalet personer, registre— rade hos nykterhetsnämnderna, år 1954 uppgick till 39 000. 1956 hade nyk- terhetsnämnderna kontakt med 73 000 personer och 1957 uppgick antalet till 76 000. Härvid är emellertid att märka att nykterhetsvårdslagen med dess vidare indikationer för nykterhetsnämndernas ingripande varit gällande endast under de båda sistnämnda åren samt att i de angivna siffrorna för dessa år ingår ett betydande antal fall, där en närmare undersökning visat att något alkoholmissbruk icke förelegat. I de utredningar, som före- gick den nya lagstiftningen, uppskattade man det antal fall, som enligt 1, 14 och 15 55 nykterhetsvårdslagen kunde väntas komma att kräva åtgärder
från nykterhetsnämndernas sida till ca 50 000. I stort sett anses denna uppskattning ha visat sig hållbar.
Såväl bland kvinnor som bland ungdom har både bruket och missbrukan- det av alkohol på senare år varit i stigande. Denna tendens gör sig fortfarande gällande i fråga om ungdomen.
Nuvarande vårdformer De vårdanstalter för alkoholskadade, som för närvarande films, är av tre kategorier _ statliga, erkända och enskilda. Platserna på de erkända an— stalterna disponeras av socialstyrelsen. Nykterhetsnämnderna får där efter- höra, på vilken anstalt plats står att erhålla. Vid anstaltsplaceringen bru- kar man söka fördela fallen så, att lättare och förbättringsbara fall placeras på vissa anstalter och recidivister, lösdrivare och kriminellt belastade på andra.
Följande uppgifter avser, förhållandena den 1 oktober 1958. Statens vårdanstalter för alkoholmissbrukare är belägna på Venngarn i Sigtuna med dess annex Backgården i Fagersta, på Svartsjö utanför Stock- holm, vid Salberga sjukhus i Sala, i Hidingebro i Örebro län (vårdanstalten Brotorp) samt på fångvårdsanstalten i Växjö.
Venngarnsanstalten är en öppen anstalt med 150 platser, avsedd för psy- kiskt ömtåliga vårdbehövande, och förfogar över en särskild avdelning för medicinsk behandling; Backgården inrymmer 35 vårdplatser. Svartsjö- anstalten har 100 platser och är en sluten anstalt för alkoholmissbrukare, som av disciplinskäl kräver omhändertagande i sluten vård och företer en avgjort ogynnsam prognos, samt för asociala alkoholmissbrukare med smittosamma sjukdomar. Statens vårdanstalt vid Salberga sjukhus har 36 platser och är avsedd för vårdbehövande, som icke lämpligen kan vårdas på Svartjö. Den under innevarande år inrättade anstalten Brotorp är en öppen anstalt med 18 platser, avsedd för i stort sett det klientel, som tidigare om- händertogs på den numera nedlagda Haknäsanstalten, d. v. s. påtagligt socialt belastade men ej svårskötta alkoholmissbrukare (lösdrivare etc.).
Statens vårdanstalt i Växjö har 10 platser för kvinnliga alkoholmiss- brukare och utgör en del av fångvårdsanstalten. Den är en sluten anstalt för kvinnor, som på grund av kriminalitet eller annan svårare social be- lastning eller på grund av svårskötthet icke lämpligen kan vårdas på öppen anstalt. Totalantalet platser på de statliga anstalterna uppgick sålunda till 349.
De erkända anstalterna var vid samma tidpunkt till antalet 26 med ett sammanlagt platsantal av 1 540. Antalet enskilda anstalter uppgick till 9 med tillsammans 212 platser.
Fördelningen på olika slag av huvudmän var för de erkända och enskilda anstalterna följande.
Enskilda anstalter
Erkända anstalter
kommun ..................................... 3 3 landsting ..................................... — 1 stiftelse ..................................... 1 6 4 förening ..................................... 7 _1
26 9
Platsantalet vid samtliga anstaltskategorier var sålunda totalt 2 101, vilket innebär, att en avsevärd ökning skett på senare tid. Till jämförelse kan näm- l nas att siffran vid 1958 års ingång stannade vid 1883. : Enligt 1954 års lag om nykterhetsvård skall i varje kommun finnas en ' nykterhetsnämnd och i varje län en länsnykterhetsnämnd. Deras befogen- heter är ganska vidsträckta. När nykterhetsnämnden fått kännedom om fall av alkoholmissbruk kan nämnden vidtaga olika slag av hjälpåtgärder. Där missbruket bedömes vara av allvarligare beskaffenhet (enligt i 15 5 lagen om nykterhetsvård angivna indikationer) kan vederbörande ställas under övervakning. Nämnden kan även i dylika fall, därest andra åtgärder visat sig otillräckliga, ansöka om tvångsintagning å allmän vårdanstalt för alko- holmissbrukare. Beslut härom fattas av länsstyrelsen.
Om nämndernas förutsättningar för att fullgöra sina uppgifter föreligger skiftande uppfattningar. Inte minst genom de särskilda föreningar av f. d. alkoholister, s. k. länkorganisationer, som bildats, har kritik riktats mot nämnderna framför allt i de större städerna, där klientelet också är störst. Man har gjort gällande att intagning på anstalt stundom sker på alltför lösa grunder och man har ansett att en del tjänstemän vid sin handläggning av fallen visat bristande psykologisk insikt och förståelse. Även på landsbygden har ibland stora svårigheter yppat sig. Nykterhetsnämnderna är kommunala organ och deras medlemmar kommunala förtroendemän, väl förfarna i kom- munalpolitik men i regel utan särskild skolning i psykologi och medicinsk behandling.
För att förbättra läget har länsnykterhetsnämnderna anställt ombuds- män med uppgift att verka som rådgivare i nykterhetsnämndernas arbete. Ibland har ombudsmännen fått företaga både de nödvändiga socialutred- ningarna och övervakningarna, då nämnderna själva saknat personella re- surser härför.
Trots bristerna har nykterhetsnämndernas verksamhet haft stor bety— delse dels därigenom att i många fall ett börjande alkoholmissbruk i tid kunnat hejdas och dels därigenom att i anstaltsvård omhändertagits en del personer, som på grund av sitt alkoholmissbruk varit till en plåga för sin omgivning. Bäst synes nämnderna ha lyckats med sitt arbete i sam- hällen, där man funnit människor med verkligt intresse och tillräcklig tid för dessa ömtåliga uppgifter. Inte minst läkarnas medverkan i det praktiska nykterhetsvårdsarbetet har många gånger visat sig värdefull.
Nykterhetsnämnderna har under insiktsfull ledning och med aktivt arbe- tande intresserade ledamöter även i fortsättningen en viktig uppgift att fylla för förbättring av nykterhetstillståndet. Huruvida de —— som på senare tid skett — även bör i egen regi bedriva medicinsk öppen vård synes mera osäkert. Den omständigheten att patienten i regel väl känner till de tvångs- åtgärder, som nämnderna kan vidtaga mot honom, kan ibland vara till all- varligt hinder när det gäller att mellan av nämnden anställd läkare och pa— tient få till stånd det förtroendefulla samarbete, vilket är förutsättningen för en terapeutiskt framgångsrik behandling. I andra fall är det nödvändigt att genom utnyttjande av möjligheterna till övervakning och tvångsåtgärder ingripa mot personer, som fått återfall eller av andra orsaker undandrar sig en pågående läkarbehandling.
Den 1957 tillsatta nykterhetsvårdsutredningen överlämnade i juli samma år en P. M. med förslag rörande statsbidrag till inackorderingshem, alko- holpolikliniker och länksammanslutningar. Utredningen uttalade i denna P. M., att det aktuella behovet av insatser på detta område inte kunde tillgo— doses enbart genom åtgärder av primärkommunerna och att det därför vore angeläget att även landstingens resurser utnyttjades. Utredningen fann där- för övervägande skäl tala för att landstingskommun skulle erhålla stats— bidrag till alkoholpoliklinik efter samma grunder, som gäller för primär— kommunerna.
I bil. 7 till 1958 års statsverksproposition (femte huvudtiteln) gick chefen för socialdepartementet närmare in på hithörande spörsmål och anförde därvid bl. &. följande.
Ett av de viktigaste syftena med den av 1954 års riksdag antagna lagen om nykterhetsvård var att åstadkomma en förskjutning av tyngdpunkten i nykterhets- vården från tvångsmässig anstaltsvård till förebyggande öppen vård på ett tidigt stadium av alkoholmissbruk. För att kommunerna skulle erhålla en kraftig stimu- lans till att öka sina insatser på detta område infördes samtidigt ett statsbidrag, uppgående till 60 % av nykterhetsnämndernas kostnader. Bidragsprocenten har sedermera genom beslut av 1957 års riksdag höjts till 75. Bidrag enligt dessa grun- der utgår bl. a. till kostnaderna för av kommunerna anordnade polikliniker för alkoholmissbrukare. Verksamheten vid sådana polikliniker utgör enligt min me- ning en mycket betydelsefull del av den öppna nykterhetsvården. Det torde vara en allmän uppfattning att en ökad användning av denna vårdform är önskvärd.
Då verksamheten vid alkoholpoliklinikerna avser bl. a. medicinsk och psy- kiatrisk behandling, utgör den samtidigt en del av sjukvården i vidsträckt me- ning. Ett stort antal fall av alkoholmissbruk vårdas också inom den egentliga sjukvårdens ram, bl. a. på sinnessjukhus samt medicinska och psykiatriska lasa- rettsavdelningar. Härav följer, att frågan om poliklinikverksamheten på längre sikt både organisatoriskt och finansiellt utgör en del av det större frågekomplex, som avser den långsiktiga planeringen på sjukvårdens, framförallt den öppna men- talsjukvårdens område. Denna planering och därmed sammanhängande spörsmål är föremål för behandling inom fler pågående utredningar. Nykterhetsvårdsutred- ningen har framhållit, att dess förslag rörande poliklinikverksamheten bör betrak— tas som ett provisorium och att utredningen räknar med att återkomma till frå—
gan om planeringen på längre sikt av de medicinska inslagen i den öppna nykter- hetsvården. Med hänsyn till det påtagliga behovet kan en utbyggnad av de polikli— niska möjligheterna inte anstå i avvaktan på slutresultaten av utredningsarbetet. De pågående utredningarna synes emellertid motivera en viss försiktighet i fråga om ändringar av gällande bestämmelser rörande statens stöd till poliklinikverk- samheten.
Beträffande den väckta frågan om statsbidrag till landstingen för anord- nande av alkoholpolikliniker anförde socialministern i samma proposition:
Vid bedömningen av detta förslag bör erinras om att de nuvarande, av 1954 års riksdag fastställda statsbidragsreglerna vilar på den uppfattningen, att poli- klinisk vård av alkoholmissbrukare är en del av den öppna nykterhetsvården och därmed en primärkommunal angelägenhet. Sambandet mellan denna polikli- nikvård och sjukvården i övrigt kan måhända framdeles ge anledning till ett ändrat ställningstagande i denna fråga. Ett sådant ställningstagande måste bli be— roende på bl. a. resultaten av de förut nämnda utredningarna. Man synes därför tills vidare inte böra frångå det betraktelsesätt, som präglade 1954 års beslut. Detta ställningstagande bör inte uppfattas så, att landstingen enligt min mening inte borde medverka i arbetet på att vidga användningen av den polikliniska vår- den för alkoholmissbrukare. Av landstingsförbundets yttrande framgår emeller- tid, att landstingen _— som enligt förbundets mening i första hand bör inrikta sina ansträngningar på ett snabbt tillskapande av psykiatriska lasarettsavdel- ningar — endast i begränsad omfattning kan beräknas vidtaga åtgärder för sådan poliklinisk vård. I den mån så sker synes det naturligt, att landstingens medver- kan planeras i nära samarbete med berörda kommuner och länsnykterhetsnämn- der. I detta sammanhang vill jag vidare framhålla, att det icke ansetts vara en nödvändig förutsättning för statsbidrag, att poliklinik drives i nykterhetsnämnds egen regi. Sålunda har Stockholms stad erhållit statsbidrag för poliklinikverksam— het, som bedrives av sjukhusdirektionen men bekostas av nykterhetsnämnden. På sådan indirekt väg kan statsbidrag utgå även till poliklinikverksamhet, som be— drives av annan huvudman. Hinder torde inte föreligga mot en liknande form för bidragsgivning till verksamheten vid poliklinik, som drives av landsting. I avvaktan på ett slutligt ställningstagande till frågan om poliklinikvårdens organi- sation och finansiering synes mig en sådan indirekt bidragsgivning inom ramen för gällande bidragssystem tills vidare vara att föredraga framför ett direkt stats— bidrag till landstingen.
Beträffande anordnandet av sängplatser i anslutning till ifrågavarande polikliniker anförde socialministern slutligen följande:
Poliklinikverksamhet utgör i princip en helt öppen vårdform. Nykterhetsvårds- utredningen har emellertid föreslagit, att — såsom redan nu i viss utsträckning sker — sängplatser, som anordnas i direkt anslutning till alkoholpoliklinik, un- der vissa förutsättningar skall i statsbidragshänseende få betraktas som en del av polikliniken. _ — _
Mot förslaget om inrättande av vårdavdelningar vid poliklinikerna har i flera yttranden framförts erinringar av principiell art. Det har framhållits bl. a., att det här är fråga om en form av sjukhusvård, som kräver omfattande sjukvårdstek— niska resurser. Sådan vård borde meddelas på de vanliga sjukvårdsinrättningarna och av sjukvårdens huvudmän. Förslaget har ansetts strida mot strävandena att få till stånd ett enhetligt huvudmannaskap för all sluten sjukvård.
Även om jag har förståelse för dessa invändningar, anser jag, att det i rådande
läge på nykterhetsvårdens område finns vissa praktiska skäl, som talar för att vårdresurserna för alkoholmissbrukare utökas på det sätt, som utredningen före- slagit. Jag förutsätter härvid, att det huvudsakligen är i de största städerna som det föreligger behov av sängplatser i anslutning till alkoholpoliklinik och att beho- vet på andra orter inskränker sig till enstaka eller ett fåtal platser. Till poliklinik bör anslutas endast sådana platser, som inte användes för annat än kortvarig vård med karaktär av tillfälligt omhändertagande i syfte att meddela avgiftningsbehand- ling. Föreligger behov av egentlig sjukhusvård får detta tillgodoses inom sjukvårds- organisationen. Såsom utredningen föreslagit bör vidare såsom villkor för stats- bidrag gälla, att sängplatserna inte ingår i en sjukvårdsinrättning. Under de nu angivna förutsättningarna finner jag mig kunna tillstyrka, att statsbidraget till alkoholpoliklinik får omfatta även sängplatser, som anordnats i anslutning till polikliniken. Statsbidraget till sådana sängplatser bör emellertid betraktas som ett provisorium i avvaktan på ökade resurser inom sjukvården, bl. a. den psy- kiatriska lasarettsvården, och på resultaten av de i det föregående nämnda utred- ningarna.
En annan öppen vårdform, _som med framgång prövats främst i Stock- holm, är anordnandet av en s. k. informationsbyrå, dit alkoholskadade fri- villigt kan vända sig för råd och upplysning. Önskvärt vore om sådana exempel vunne efterföljd ute i landet.
En god vårdform, som tillkommit i nykterhetsnämndernas regi, är vidare inackorderingshemmen, där alkoholskadade personer kan få logi och mat medan de är sysselsatta i förvärvsarbete. Den 1 oktober 1958 fanns 12 sådana hem med sammanlagt 216 vårdplatser. Av dessa hem var 3 belägna i Stock- holm, ett i vardera Göteborg, Malmö och Norrköping och de återstående i vissa större landstingsstäder. Även denna vårdform förtjänar otvivelaktigt större spridning, vilket den även synes vara på väg att få.
Betydligt mera kritisk måste man ställa sig till den nuvarande anstalts- vården. Vårdanstalterna för alkoholskadade präglas av en rätt skiftande standard. Vad som framförallt saknas är tillräcklig medicinsk-psykologisk expertis. Det finns visserligen psykiatriska konsulter, men den tid dessa har till sitt förfogande medger som regel endast kortfattade undersökningar av närmast registrerande natur. Särskilda medicinska behandlingsavdelningar förekommer endast vid ett fåtal anstalter.
I allmänhet grundar sig vården på anstalterna på äldre föreställningar om alkoholabstinens och arbetsterapi som enda korrektiv för återförande av patienterna till normalt samhällsliv. Den i samband med tvångsintagning föreskrivna tidsbegränsningen av vården ter sig också mindre lycklig. Önsk- värt är att anstaltsvården i stigande utsträckning grundas på frivillig intag- ning och att vårdtiden mera anpassas efter det faktiska vårdbehovet.
Trots de förbättringar, som på sina håll skett under senare tid, kan an— staltsvården på detta område icke på långt när anses fylla de medicinska krav, som bör ställas på sådan vård. För att bättre och mera varaktiga be— handlingsresultat skall kunna vinnas kräves dels betydligt ökade resurser för medicinsk behandling, kvalificerad psykoterapi, differentierade syssel—
sättningsmöjligheter etc. inom den slutna vården, dels en väl utbyggd efter—- vård, omfattande bland annat kuratorshjälp för personligt stöd och miljö- sanerande åtgärder.
Den medicinska behandlingen av alkoholskadade
Innan vi går in på ytterligare överväganden beträffande alkoholistvårdens organisatoriska ställning till mentalsjukvården, skall här lämnas en kort- fattad redogörelse för den medicinska behandlingen av alkoholskadade så- dan den allmänt tillämpas, där över huvudtaget sådan vård äger rum hos tjänsteläkare, privatpraktiker och öppna alkoholistmottagningar.
Ofta kommer patienten till läkaren i ett starkt alkoholintoxikerat tillstånd eller påträffas av denne i sitt hem i sjukbädden efter kallelse av anhöriga. Vikten av dylika hembesök, vilken tidigare särskilt betonats av Alfred Petrén, må särskilt understrykas, då det vid sådan kontakt ofta visat sig möjligt att övertala en förut motsträvig person att fortsätta behandlingen hos läkare.
Den svårt alkoholförgiftade föranleder inga diagnostiska svårigheter. I den öppna vården kan dock diagnostiken kompliceras om patienten med- vetet eller omedvetet hemlighåller eller bagatelliserar alkoholkonsumtionens storlek. Ofta kan dock såväl den somatiska undersökningen som sjukhisto— rien avslöja verkliga förhållandet. Sålunda kan uppgiften om lättväckt al- koholbegär, om behov av »återställare» liksom om minnesförluster (black outs) anses i hög grad signifikativa för en konsumtion, som överskridit den måttliga. Kroppsundersökningen röjer ofta tecken på alkoholskada, t. ex. den lätt ödematösa ansiktshuden, svalgrodnad, palpabel lever och darr— ningar i händer och tunga. Framförallt dominerar nervösa besvär i form av oro, ångest, lättretlighet och sömnsvårigheter.
Läkarens kontakt med den alkoholskadade patienten måste präglas av lugn auktoritet, vänlighet och frihet från moraliserande.
En noggrann sjukhistoria är nödvändig, såväl en s. k. alkoholanamnes som en allmän anamnes med hänsyn till förefintligheten av sjukdomar, skall- skador o. dyl. Patientens alkoholmiljö måste också klarläggas, förhållanden på arbetsplatsen och i äktenskapet utredas. En klar kartläggning av hans psyke är erforderlig och man måste få klart för sig hans personlighetstyp. En mera differentierad undersökning kräver hjälp av psykolog, något som ännu hos oss alltför litet har fått sin givna plats i alkoholistvården. Av mera ingå- ende undersökningar kan Rorschachtestning ifrågakomma liksom elektroen- cephalografi.
i Det är självfallet nödvändigt att få patienten att inse vikten av fullstän- dig avhållsamhet från alla slag av alkoholhaltiga drycker.
Alkoholabstinensen medför ofta svåra rubbningar, varför lugnande och muskelavslappnande medel liksom sömnmedel ofta är indicerade. Samtidigt med denna lugnande behandling är en mera uppbyggande och i viss mån substitutionsbetonad terapi nödvändig. Den alkoholskadade befinner sig
ofta i ett tillstånd av vitaminbrist och hans magslemhinnor kan vara så ska— dade så att en fullgod vitaminresorption ej är möjlig genom tillförsel genom munnen. Flera läkare använder insulin i små doser varje dag och ser därav en stimulerande och avspännande effekt.
Vid förstadium till delirium tremens liksom vid själva deliriet är sjuk- husvård nödvändig. Delirium tremens är en livshotande komplikation, som kräver mentalsjukhusets resurser för behandling. Självfallet måste svårare hjärnskador i form av framför allt minnesförluster (t. ex. Korsakovs sjuk- dom) behandlas på sjukhus.
Det är av vikt att läkaren under längre tid —— åtminstone åtskilliga måna- der —— uppehåller kontakten med patienten. En schablonmässig användning av disulfiram (antabus) dagligen för att förhindra återfall anses numera icke lämplig. Detta medel torde nog ha överskattats. I begränsad omfattning och på patientens egen önskan kan man dock ha god hjälp av det. Preparatet utgör egentligen inget verkligt behandlingsmedel utan ges för att avskräcka från alkoholbruk då ju kombinationen av alkohol och antabus har mycket besvärliga verkningar.
Det är psykoterapin som blir huvudbehandlingen på längre sikt. Några principiella skillnader i förhållande till den behandling, som tillämpas vid olika psykiska insufficienssymtom, finns knappast. På detaljerna i sådan behandling finnes ej anledning att ingå här; vi hänvisar i tillämpliga delar till vad som anförts i det allmänna behandlingskapitlet. Särskilt bör fram- hållas det — enligt hittills vunna begränsade erfarenheter — betydande värdet av gruppterapi, som om möjligt bör äga rum under läkares ledning eller av särskilt utbildad personal.
En ytterst värdefull hjälp för den långvariga eftervården har man i de förut berörda länkföreningarna, där dessa erhållit tillräcklig stabilitet. Vissa länkföreningar har byggt upp en egen medicinsk vårdorganisation. Sålunda har en av de största och mest framgångsrika, Kamratföreningen Länken i Göteborg, en mottagning med läkare och sjuksköterska ävensom sängplatser för akuta förgiftningsfall, som ej kan behandlas ambulatoriskt. Samarbete mellan medicinsk sakkunskap och länkorganisation ter sig ändamålsenligt då läkaren ensam har svårt att sköta eftervården, medverka till att patienten kommer in i förenings- och hobbyverksamhet etc. Även när det gäller upp- spårandet av akuta fall kan länkmedlemmarna utföra ett synnerligen värde- fullt arbete. Länkföreningarna har i varje organisation för terapi av alkohol- skadade sin givna plats som oumbärliga hjälptrupper.
Behandlingen av alkoholister har på senare tid uppmärksammats ur före— tagspsykiatriska synpunkter. Mindusl har nyligen redogjort för vissa ameri- kanska erfarenheter i detta sammanhang. Det vanligaste är att företagare försöker bli av med anställda, som missbrukar alkohol i så hög grad att de vållar problem i arbetet. I ett amerikanskt företag beslöt man att i stället
1 Mindus, E.: Alkoholsjukvård i amerikansk industri, Sv. Läkartidningen 1957: 54: 3003.
låta behandla de alkoholiserade bland sina anställda. Man försökte på tidigt stadium spåra upp anställda med alkoholproblem, varnade dem, låt dem fortsätta anställningen under en prövotid, varunder de ställdes under läkar- kontroll och bereddes behövlig vård. Härigenom befanns att flertalet kunde stanna kvar i arbetet, en del blev både socialt och yrkesmässigt fullt rehabili- terade och många andra påtagligt förbättrade. I Västerås har man inom Asea bedrivit en likartad verksamhet.
Av intresse i detta sammanhang är Lindgrens påpekande?, om det förhål- landet att såsom särskilt farliga ur social synpunkt måste betraktas alkohol- missbrukare med hög regelbunden alkoholkonsumtion, vilka har ledareegen— skaper eller på annat sätt är dominerande och som lyckas med att under en följd av är själva reglera sin spritförtäring så att den dagliga toleransranso- nen ej överskrides. Umgänget med sådana »ledartyper» kan vara mycket farligt för personer med mera ömtålig läggning, för vilka hög daglig alko- holkonsumtion innebär betydligt större risker för tilltagande missbruk än för ifrågavarande, för alkohol mera motståndskraftiga individer. Det är en viktig profylaktisk uppgift att uppspåra dessa alkoholmissbrukets smitto- bärare. Det är just på arbetsplatsen som ett sådant arbete kan bedrivas med utsikt till framgång. Därvid har givetvis en av företaget anställd läkare en mycket stor uppgift att fylla.
Överväganden om den framtida vården av alkoholskadade
Vissa organisationsfrågor avseende vården av alkoholskadade har fått en provisorisk lösning i avvaktan på resultatet av arbetet inom nykterhetsvårds- utredningen samt inom vår delegation. Givetvis ankommer det i första hand på nykterhetsvårdsutredningen att ta ställning till och framlägga förslag rörande detta vårdområde.
Som framgår av det föregående har vi emellertid under vårt utrednings- arbete såväl på den slutna som den öppna vårdens område konstaterat bris- ter, vilka icke torde kunna avhjälpas utan att den medicinska sakkunskapen erhåller större inflytande på utformningen av vården och beredes tillfälle till ökade insatser inom denna. Med hänsyn till de slutsatser, till vilka vi sålunda kommit, har vi icke kunnat underlåta att framlägga våra synpunkter på vårdarbetets uppläggning i denna del.
*» Enligt vår mening utgör alkoholismen ett sammansatt socialt och medi- ' cinskt problem. Psykologiska och psykiatriska metoder måste sålunda er- hålla stort utrymme i behandlingen. Vi har även understrukit den viktiga roll de lokala och regionala nykterhetsnämnderna även i fortsättningen bör spela. I fråga om ett stort antal alkoholmissbrukare är huvudproblemet att deras beteende medför sociala komplikationer, vilka bör behandlas i främsta rummet av personer med social erfarenhet. Nykterhetsnämnderna behöver
. ,,_..._.,.._M_________ _._.__ ___—,....—
” Lindgren, G.: Alkohol och arbete, Sv. Läkartidningen 1957: 54: 3613. 25—807788
ofta råd och vägledning och torde liksom hittills böra centralt ha sin för- ankring i socialstyrelsens nykterhetsvårdsbyrå.
Den slutna vården av alkoholskadade hör däremot enligt vår mening sor— tera under medicinalstyrelsen liksom även den öppna vård, som bedrives i anslutning till lasarett och andra vårdanstalter.
Vissa skäl talar för att den första behandlingen av akuta fall kan äga rum på lasarettens medicinska vårdavdelningar. Så sker för närvarande på flera håll, exempelvis i Örebro. I allmänhet torde dock de psykiatriska lasaretts— avdelningarna böra bli basorganisationer för vården av alkoholskadade. Detta gäller såväl öppen som sluten vård. Huruvida man skall använda sig av öppenvårdsmottagningar uteslutande för alkoholskadade eller om dessa skall mottagas samtidigt med det övriga klientelet bör betraktas som en låmplighetsfråga. Praktiska skäl talar ibland för det förra alternativet. Till de särskilda mottagningarna kan måhända knytas läkare med speciellt in- tresse och särskilda förutsättningar för att behandla just detta klientel; ka- paciteten på mottagningen kan eventuellt bli större, om den helt ägnas åt patienter av detta slag, vilka trots individuella olikheter dock företer ett ge- mensamt mönster i sjukdomsbilden.
Svårare fall, som kräver längre tids vård eller där sjukdomens art är sådan att speciell övervakning kräves _ deliriumfallen och hallucinoserna — bör vårdas på mentalsjukhusen, där ju redan nu ett icke ringa antal sådana patienter erhåller behandling.
Det förefaller oss naturligt, att i framtiden landstingen blir huvudmän för den medicinska alkoholistvården, så att denna vård kan på lämpligt sätt samordnas med deras övriga sjukvårdande verksamhet. De landstingsfria städerna bör självfallet ha motsvarande skyldighet. I allt väsentligt skulle därmed statens vårdverksamhet inom den medicinska delen av detta om- råde upphöra, måhända med undantag för ett par anstalter av specialka- raktär, dit mera svårskötta fall, exempelvis svåra psykopater, kriminella, eventuellt också tuberkulossjuka från hela landets alkoholklientel, kunde sammanföras.
] övrigt skulle de hittillsvarande anstalterna för alkoholmissbrukare lämpligen ingå i organisationen som sekundärsjukhus (vilohem, konvale- scentavdelningar eller dylikt) för sådana sjuka, som alltjämt kräver insti- tutionell vård. Det bör dock betonas att även vid dessa bör aktiv medicinsk behandling förekomma. Det skulle vara önskvärt att dessa anstalter kunde drivas efter medicinska principer och — när platsantalet motiverar detta —— med anlitande av för ändamålet heltidsanställda läkare. Tills vidare får man dock tänka sig att så endast kan bli fallet i fråga om vissa antalter me- dan vid de övriga läkaruppgifterna får karaktär av deltidsuppdrag, till vilka i första hand de psykiatriska lasarettsavdelningarnas och mentalsjukhusens läkare torde ifrågakomma.
En del av de befintliga anstalterna kan lämpligen övertagas av landstingen
eller städer utanför landsting, andra bör måhända nedläggas eller tagas i anspråk för annat vårdändamål när platsbehovet blivit tillfredsställt på annat sätt vilket dock torde dröja. Möjligheten för alkoholskadade att själva söka Vård på anstalter och konvalescenthem, drivna i privat regi, bör givet- vis inte inskränkas.
Vid utformningen av anstaltsorganisationen bör behovet av särskilda resurser för lämplig specialbehandling av olika grupper —— såsom äldre alkoholmissbrukare och ungdomsalkoholister —— särskilt beaktas.
Det har förut framhållits, att väsentligt ökade insatser kräves inom den öppna vården. Erfarenheter från andra länder, exempelvis USA och Canada, talar för att stark tonvikt måste läggas på öppen vård och att många av dem som tidigare behandlats som anstaltsfall med framgång kan behandlas ambulatoriskt, eventuellt en del fall i kombination med kort tids »avgift- ning» i sluten vård samt, i konvalescentstadiet, vilohemsvård.
I många fall blir det tjänsteläkaren, som ger den första vården — ofta kan han ensam sköta behandlingen, i andra fall måste han remittera pa- tienten till sjukhus. Tjänsteläkarens uppgifter är i allmänhet icke avslutade i och med den första kontakten med de alkoholskadade. Även beträffande den viktiga och långvariga eftervården är det naturligt att sådan läkare lik— som också distriktssköterska medverkar vid övervakning och behandling. Det är en känd erfarenhet att många alkoholsjuka, även sedan de helt slu- tat med alkoholförtäring, är utsatta för depressionstillstånd, neuroser, sömn— löshetsperioder och liknande. Det bör kunna förutsättas att, därest dessa sjukdomstillstånd blir kortvariga, de skall kunna behandlas i hemorten.
Att i tjänsteläkarnas instruktion inskriva åligganden beträffande vården av alkoholskadade synes varken lämpligt eller nödvändigt. Dels är läkarna redan nu hårt belastade med tjänsteåligganden beträffande hälso- och sjuk- vård, dels kan det tänkas, att en del av dessa läkare är ointresserade eller kanske mindre lämpade att utöva sådan vård. Om i sådana fall andra lä- kare i öppen vård finnes, som är mera lämpade för uppgiften, bör de kunna anförtros densamma. I större tätorter kan det vara lämpligt med special- mottagningar, men i mindre orter bör den alkoholskadade besöka samma mottagning som andra patienter. Man bör sålunda kunna anpassa vårdfor— merna efter förhållandena i det enskilda fallet. Överhuvudtaget bör man ej binda denna vård vid alltför stela former.
l diskussionen om vården av alkoholskadade har framhållits önskvärd— heten av lokalt anordnade s. k. alkoholistdispensärer och länsvis anordnade centraldispensärer. Mönstret härför har varit tuberkulosvårdsorganisatio— nen. Enligt vår mening bör dock de psykiatriska lasarettsavdelningarna med deras öppna vård bli en motsvarighet till den tänkta centraldispensä— ren. Någon ytterligare central institution i ett landstingsområde synes ej erforderlig. Ej heller är det lämpligt med obligatorisk namnregistrering av alkoholskadade. Man kan då befara en upprepning av den registrering, som
nu finns inom nykterhetsnämnderna och som är ägnad att hos en del' av de hjälpsökande framkalla misstro och, motstånd mot erforderlig be- handling.
Utöver vad som tidigare sagts erfordras slutna och halvöppna vårdavdel- ningar för bedrivande av konvalescentvård. Särskilt den halvöppna vården i form av inackorderingshem har visat sig framgångsrik. Landstingen och storstäderna bör stimuleras att öppna flera hem för sådan vård. Även fa- miljevård kan i vissa fall vara lämplig. Redan nu erhåller alkoholskadade stundom sådan vård.
Om länkorganisationernas medverkan i eftervården har tidigare talats och betydelsen härav skall ytterligare understrykas. Såväl läkarna på de psykiatriska lasarettsavdelningarna som tjänsteläkarna i öppen vård bör om möjligt söka kontakt med vederbörande länksammanslutning, som har att se till att erforderliga kontaktmän finns, vilka vid eventuella återfall snabbt kan förmå den sjuke att återuppta behandlingen eller ordna besök av läkare i hemmet. På liknande sätt bör eftervården kunna organiseras i samarbete med nykterhetsnämnderna.
En vårdorganisation av här skisserat slag kräver ganska lång tid för genomförande. Innan landstingens huvudmannaskap utvidgas till att om— fatta även den nu statligt drivna mentalsjukvården kan den knappast reali— seras. Även ett överförande av tjänsteläkarna under landstingens huvud- mannaskap ter sig ytterligare motiverat, då man beaktar vilken roll tjänste— läkarna måste spela i den nya vårdorganisationen.
Alkoholistproblemet är i stor utsträckning ett storstadsproblem. I det föregående har organisationen av värden för alkoholskadade inom ett lands- tingsområde närmast diskuterats. Samma principiella uppläggning torde emellertid vara tillämplig i de städer, som ej ingår i landsting. Tonvikten i fråga om den öppna vården kommer i de största städerna säkert att ligga på de öppna psykiatriska mottagningarna eller speciella mottagningar för här ifrågavarande klientel. Ett flertal fristående mottagningar torde även vara erforderliga, alla självfallet arbetande i samverkan med psykiatrisk la- sarettsavdelning och mentalsjukhus. Tjänsteläkarnas medverkan år också här önskvärd men osäkerheten om tjänsteläkarinstitutionens framtid i de stora städerna gör att det är svårt att bedöma, i vilken omfattning tjänste—_ läkare där kan finnas att tillgå för uppgiften. Av länkorganisationer anord- nade mottagningar enligt det tidigare nämnda göteborgsmönstret kommer helt säkert att finnas även i fortsättningen.
Det är ytterst vanskligt att söka beräkna personalbehovet — för vår del närmast psykiatrikerbehovet _ inom den här skisserade, fullt utbyggda alkoholistvården. Enbart vid de ombildade alkoholistanstalterna torde man emellertid böra räkna med ett behov av psykiatriska insatser, motsvarande
ca 25 läkarkrafter. De landstingsfria städernas behov motsvarar åtminstone 50 heltidstjänster. Lägges härtill landstingens behov av ökat antal läkare för dessa uppgifter, framförallt i den öppna psykiatriska vården, kommer det säkerligen att röra sig om ytterligare minst en läkare per landsting. För de olika specialanstalterna (för psykopater, kriminella alkoholister, kvinnor m. m.) krävs också ett ökat antal psykiatriker. I vår sammanställ- l ning rörande psykiatrikerbehovet i kapitel 14 har vi med hänsyn härtill upp- j skattat detta behov inom vården av alkoholskadade till sammanlagt 100 lä— ; karkrafter.
Kriminalvården
Inom kriminalvården har under senare år behovet av psykiatrisk medver- kan blivit allt större. Särskilda psykiatrikertjänster har i ökad utsträck- ning inrättats på fångvårdsanstalterna. Den rådande psykiatrikerbristen har dock mångenstädes medfört svårigheter att besätta dessa tjänster. I vårt till kommittén för översyn av hälso— och sjukvården i riket den 27 septem- ber 1957 avgivna utlåtande över strafflagsberedningens förslag till skydds- lag (SOU 1956: 55) underströk vi, att det torde dröja, innan psykiatrikernas insats inom kriminalvården kunde tänkas öka nämnvärt. Vi framhöll, att i den starka expansion av den vanliga mentalsjukvården, vilken kan förutses ' under de närmaste åren, antagligen kommer att dra till sig flertalet av de alltför fåtagliga psykiatrikerna och att den öppna kriminalvården under åtskillig tid framåt torde få nöja sig med att anlita konsulter för de mest trängande vårduppgifterna.
Vi skall i det följande i korthet granska, vilka vårduppgifter det är fråga om och hur de kan samordnas med den organisationsplan för mentalsjuk- vården, som vi framlagt i detta betänkande.
Det rättspsykiatriska undersökningsväsendet Den nuvarande organisationen av det rättspsykiatriska undersökningsvä- sendet härrör från 1945. Sinnesundersökningar av häktade sker på sinnes— sjukavdelningar inom fångvården, medan icke häktade undersökes på rätts— psykiatriska stationer vid vissa statliga sinnessjukhus. Denna organisation, som redan vid tillkomsten betraktades som ett provisorium, har visat sig icke hålla måttet. Särskilt allvarligt har varit, att de långa väntetiderna vid sinnesundersökning icke kunnat i någon väsentlig mån förkortas.
År 1952 tillkallades särskilda sakkunniga för att utreda hur väntetiderna vid sinnesundersökningarna skulle kunna nedbringas. Efter förslag av de sakkunniga beslöt 1954 års riksdag bl. a. att sinnesundersökningarna skulle differentieras efter fallens mer eller mindre krävande beskaffenhet och i vissa fall redovisas mera kortfattat än tidigare. För att förebygga att full- ständig sinnesundersökning verkställes utan tillräckliga skäl tänkte man
sig också, utan att det direkt föreskrevs i lagtexten, att sinnesundersök- ning i regel skulle föregås av sådan s. k. kort läkarundersökning, som avses i 4 5 lagen om personundersökning i brottmål. Undersökning av sistnämnda slag, som verkställdes av psykiatriker, vanligen i anslutning till en av funktionär inom skyddskonsulentorganisationen eller annan person utförd personundersökning, har kommit att få allt större betydelse såväl för bedö- mande av behovet av sinnesundersökning som för att belysa lämpligheten av olika ifrågakommande brottspåföljder.
De år 1954 beslutade åtgärderna medförde en viss förbättring av läget inom det rättspsykiatriska undersökningsväsendet men inom kort började arbetsbalansen åter att stiga. Väntetiderna höll sig vid omkring fyra måna- der i stället för den i lagen stadgade normala maximitiden sex veckor. De rättspsykiatriska läkartjänsterna har i vissa fall varit svårbesatta och några av tjänsterna har under långa tider skötts av icke ordinarie innehavare eller varit helt vakanta. Rättpsykiatrikertjänsten vid eentralfängelset i Härnö- sand har t. ex. i åratal varit vakant under större delen av året.
År 1956 tillsattes en ny utredning, kommittén för det rättspsykiatriska un— dersökningsväsendet, med uppdrag att utreda frågan om en omorganisation och effektivisering av det rättspsykiatriska undersökningsväsendet. Kom- mittén har ännu icke framlagt förslag i frågan.
Situationen är f. n. den, att häktade personer undersökes vid sex sinnes- sjukavdelningar inom fångvården, knutna till anstalterna Långholmen, Håga, Malmö, Härlanda, Härnösand och Västervik, varjämte kvinnliga häk- tade undersökes vid en sinnessjukavdelning vid fångvårdsanstalten i Växjö (av läkare vid S:t Sigfrids sjukhus) samt ett mindre antal häktade män, som är intagna på fångvårdsanstalten i Visby, undersökes på S:t Olofs sjuk- hus. Undersökningsstationen i Västervik har nedlagts provisoriskt, i huvud— sak på grund av svårigheter att besätta överläkartjänsten, som flyttats till Långholmen.
Tilltalade på fri fot undersökes vid åtta rättspsykiatriska stationer vid statliga sinnessjukhus (Ryhov, S:t Lars, Ulleråker, Marieberg, Umedalen, Sidsjön, S:t Jörgen och Psykiatriska sjukhuset). Stationen vid Umedalen har dock nedlagts provisoriskt och läkartjänsten förflyttats till Ulleråker, även här på grund av svårigheter att i Umeå besätta tjänsten.
I december 1957 fanns sammanlagt 38 rättspsykiatriska läkartjänster, därav 19 vid fångvårdsanstalternas sinnessjukavdelningar och 19 vid sin- nessjukhusens rättspsykiatriska stationer. 14 av dessa var överläkartj änster.
Vid undersökningsstationerna, såväl de för häktade som de för icke häk— tade, förekommer det i varierande utsträckning att för undersökningarna anlitas utomstående psykiatriker efter förordnande i varje särskilt fall.
Från kommittén för det rättspsykiatriska undersökningsväsendet har upp— lysts, att man preliminärt tänker sig att det i framtiden skall finnas dels fyra rättspsykiatriska kliniker för undersökning av såväl häktade som icke
häktade, varav en i vardera Stockholm, Göteborg, Malmö och Sundsvall— Härnösandsområdet, samtliga belägna inom eller i närheten av häktesbygg— nader, dels sju rättspsykiatriska avdelningar för undersökning av icke häktade, förlagda till fyra statliga mentalsjukhus samt till tre lasarett, drivna av landsting eller stad utanför landsting.
Denna organisationsplan skulle fordra inrättande av tjänster för 4 klinik- chefer, 1 laborator (närmast för forskningsuppgifter), 11 överläkare, 16 förste läkare samt 9 underordnade läkare, eller sammanlagt 41 läkare.
Ur våra synpunkter har vi inte funnit något att erinra mot detta preli- minära förslag, som synes gå väl att förena med planerna för mentalsjuk- vården i övrigt. Vi förutsätter visserligen, att hela det rättspsykiatriska undersökningsväsendet alltjämt skall vara en statlig angelägenhet. Men detta hindrar inte att de föreslagna rättspsykiatriska avdelningarna kan förläggas till mentalsjukhus eller lasarett, som drivs av kommunal huvud— man. Enligt vår mening är det angeläget, att de tre avdelningar, som plane— ras förlagda till lasarett, upprättas i anknytning till psykiatriska avdel— ningar därstädes. Därigenom kan laboratorier och övriga undersöknings— resurser utnyttjas gemensamt. För avdelningarnas inrättande och drift torde särskild överenskommelse behöva träffas mellan stat och resp. landsting eller stad utanför landsting.
Frågan om de rättspsykiatriska klinikernas organisatoriska ställning måste bli föremål för ytterligare överväganden innan ställning härtill kan tagas.
En viss differentiering av undersökningsfallen, både de häktade och de icke häktade, torde vara nödvändig. Personer, som åtalas första gången eller som tidigare endast varit villkorligt dömda, bör hållas åtskilda från för- varingsklientelet och andra återfallsförbrytare. Särskilt angeläget är att komma ifrån det nuvarande systemet att sammanföra de yngsta undersök- ningsfallen med ett äldre, ofta starkt belastat klientel.
Vi har inte något att erinra mot de uppskattningar, som gjorts beträffande behovet av rättspsykiatriker.
En viktig fråga är om rättspsykiatrikerna uteslutande skall syssla med sinnesundersökningar. I vårt förut nämnda utlåtande om strafflagbered- ningens betänkande med förslag till skyddslag framhöll vi, att rättspsykiat— rikerna borde medverka såväl inom den öppna kriminalvården som inom annan socialpsylaziatrisk verksamhet. För lämpligheten av att anlita de hel- tidsanställda rättspsykiatrikerna i konsultverksamhet talar flera skäl. För det första skulle de få större erfarenhet av praktiskt kriminalvårdsarbete, vilket måste vara till nytta vid deras sinnesundersökningar, som ju också innefattar förslag till kriminalpolitiska åtgärder. Vidare skulle den sak— kunskap de förvärvar rörande personer, som begått brott, komma till an- vändning inom den öppna kriminalvården liksom inom annan socialpsy— kiatrisk verksamhet, där likartade problem dyker upp. Slutligen skulle det
måhända bidraga till lösandet av den besvärliga frågan om rekryteringen av rättspsykiatriker. Genom den intima anknytningen till den övriga men— talsjukvården skulle man troligen göra tjänsterna mera eftersökta; isole- ringen från det övriga psykiatriska fältet skulle därmed vara bruten. Kon- sultuppdrag av detta slag skulle dessutom innebära en löneförbättring, vil- ket likaledes borde underlätta rekryteringen.
Omvänt torde det — i samma syfte att bryta isoleringen och underlätta rekryteringen — vara önskvärt, att man i anslutning till nuvarande praxis vid de rättspsykiatriska undersökningsstationerna i lämplig utsträckning anlitar psykiatriker, som är verksamma inom andra grenar av mentalsjuk- vården. Om rättspsykiatrikerna även ålägges andra uppgifter måste emeller- tid antalet samtidigt ökas i motsvarande utsträckning.
Den slutna kriminalvården
Fångvårdsanstalterna är för närvarande sammanförda till 7 anstaltsgrupper. Dessa utgöres av dels norra anstaltsgruppen med Härnösand som central- anstalt, östra med Långholmen som centralanstalt, västra med Härlanda som centralanstalt och södra med Malmö som centralanstalt, dels anstalts— gruppen för kvinnor med Växjö som centralanstalt (senare Hinseberg i Bergslagen, som är under uppförande), dels säkerhetsgruppen för förvarade och internerade med Hall som centralanstalt och med anlitande av Håga sjukhus som psykiatrisk avdelning, dels ungdomsgruppen för ungdoms- fängelseklientelet samt för straffångar och fängelsefångar under 22 år, som har Skenäs som centralanstalt, dock med särskilda vårduppgifter för Roxtuna beträffande ungdomsfängelseklientelet.
Inom varje anstaltsgrupp finns vid centralanstalten — utom vid ungdoms— gruppen och säkerhetsgruppen (jfr ovan om Roxtuna och Håga sjukhus) -— en psykiatrisk avdelning med en överläkare som chef. Denne är psy- kiatrisk konsult vid såväl centralanstalten som övriga till anstaltsgruppen hörande anstalter (sidoanstalterna). Då dessa psykiatriska avdelningar sam— tidigt är sinnessjukavdelningar (i sinnessjuklagens mening) och i denna egenskap rättspsykiatriska undersökningsstationer, är överläkaren jämväl chef för den rättspsykiatriska verksamheten. Härifrån finnes dock ett un- dantag, Långholmen, där konsultverksamheten uppdragits åt en särskild läkare och överläkaren vid rättspsykiatriska kliniken blivit befriad från sistnämnda arbetsuppgift.
Överläkartjänsterna vid anstaltsgrupperna är således i regel förenade med rättspsykiatriska tjänster. Detta har fungerat mindre tillfredsställande; de rättspsykiatriska undersökningarna har tagit så stor del av arbetstiden, att anstaltsarbetet blivit lidande. Det torde också vara en allmän uppfattning inom fångvården att anstaltspsykiatrikern måste befrias från huvudparten av sitt rättspsykiatriska arbete. För vår del har vi intet att invända mot ett långsiktsprogram, innebärande att fångvårdens behov av psykiatrisk expertis
i vårdarbetet huvudsakligen tillgodoses genom för detta ändamål heltidsan- ställda psykiatriker; under den närmaste tiden torde det dock bli svårt att besätta sådana tjänster på grund av den stora bristen på psykiatriker. På många håll kommer man förmodligen att bli nödsakad att tillsvidare anlita utvägen med psykiatriska konsulter från mentalsjukvården.
Håga sjukhus, som fungerar såsom psykiatrisk avdelning för säkerhets- gruppen, har dessutom i egenskap av sinnessjukavdelning att mottaga vård— och observationsfall från hela fångvården ävensom vissa rättspsykiatriska undersökningsfall. Om uppgifterna som rättspsykiatriker och anstaltspsy- kiatriker skall skiljas åt, kräves synbarligen heltidsanställda läkare för de l förstnämnda arbetsuppgifterna. Behovet kan med hänsyn till platsantalet % (f. n. ca 70 platser) uppskattas till en överläkare, en biträdande överläkare : och minst 2 andra läkare.
— Anstaltsläkarna bör liksom rättspsykiatrikerna kunna tilldelas vissa upp- gifter även inom kriminalvården i frihet. För båda grupperna är det önsk- värt att deras konsultverksamhet får omfatta även korta läkarundersök- ningar enligt 4 5 lagen om personundersökning i brottmål. l
|
Kriminalvården i frihet
Kriminalvården i frihet omfattar huvudsakligen arbetet med villkorligt dömda eller frigivna personer. Det viktigaste kriminalpolitiska instrumentet i är här skyddskonsulentorganisationen. För närvarande finns det 23 skydds— j konsulenter i var sitt distrikt (se tabell 11: 1, där dock Stockholms fyra distrikt och Göteborgs två distrikt sammanslagits). Skyddskonsulenterna bi— trädes av skyddsassistenter, f. n. 25 till antalet.
Sedan många år finns också frivilliga skyddsföreningar, sedan 1925 an- slutna till svenska skyddsförbundet. Dessa ägnade sig tidigare företrädesvis åt ekonomisk understödsverksamhet, arbetsanskaffning och liknande hjälp- arbete bland frigivna fångar och jämförliga grupper. Under senare år har verksamheten utvidgats till att omfatta även personundersökningar i brott- mål samt övervakning av villkorligt dömda och tillsyn av villkorligt frigivna eller utskrivna. Den mest omfattande verksamheten bedrivs av »skydds- värnen» i Stockholm och Göteborg med heltidsanställda tjänstemän.
Den 1 juli 1957 uppgick antalet villkorligt dömda till ca 10 000 och antalet villkorligt frigivna till över 1 200. Skyddsarbetet omfattade alltså vid denna tidpunkt sammanlagt över 11 000 personer. För ett stort antal av dessa i hade utsetts övervakare resp. tillsyningsmän utanför skyddskonsulentorga- nisationen ; skyddskonsulenten äger dock att följa övervakningen resp. till- synen och hjälpa vederbörande vid befattningen med fallen. För omkring 1900 fall var skyddskonsulenter resp. skyddsassistenter eller heltidsan- ställda tjänstemän i skyddsföreningar själva övervakare eller tillsy- ningsmän.
Tabell 11:1. Antal ärenden inom skyddskonsulentorganisationen den 1 juli 1957
Fall med skydds— konsulent, skydds- assistent eller Behövlig . . heltidsanställd psykiatrisk D' . Skydds- Skydds- V11.1k0r' Vlllkor' skyddsförenings— arbetskraft istrikt konsu- . ligt ligt ... .. lent assrstent dömda frigivna tjänsteman som omraknat till heltlds- .. till- tjänster over- . vakare symngs— man Stockholm .......... 4 7 2 103 338 648 90 4 Uppland ........... 1 2 594 66 90 21 1 Södertörn-Gotland. . . 1 1 254 25 18 1 1/2 Södermanland—Öster- götland .......... 1 2 634 58 18 6 1 Jönköping—Kronoberg 1 1 329 43 8 4 1/2 Kalmar ............ 1 — 172 9 5 1 1/, Skåne-Blekinge ..... 1 3 926 126 40 7 1 Nordvästra Skåne. . . 1 1 341 37 12 1 Vz Göteborg ........... 2 3 1 481 222 577 98 2 Västgöta-Dal ....... 1 2 674 58 2 _ 1 Värmland .......... 1 1 408 34 27 5 1/2 Örebro ............. 1 _— 276 36 14 6 lé Västmanland ....... 1 — 305 37 31 6 % Kopparberg ........ 1 — 313 27 17 3 1/2 Gävleborg .......... 1 1 330 45 9 5 % Västernorrland ...... 1 —— 285 26 21 -—— 1/2 Jämtland .......... 1 — 180 22 14 2 1/2 Västerbotten ........ 1 —- 214 13 18 5 1/2 Norrbotten ......... 1 1 256 24 29 7 1/2 Summa 23 25 10 075 1 246 1 598 268 161/;
Av tabellen framgår, att kriminalvården i frihet har talrika fall över hela landet. Det är alltså ingalunda ett problem endast för storstäderna. Frågan är nu vilka anspråk på mentalsjukvården som en väl organiserad kriminal- vård i frihet kan komma att ställa. Denna fråga har vi sökt få närmare belyst genom en enkät till dels skyddskonsulenterna i Stockholm och i Göteborg, vilka representerar storstadsproblemen, dels skyddskonsulenterna i Upp— lands, Västgöta-Dals och Kopparbergs distrikt, som representanter för lands- bygden.
I vissa fall kan i samband med meddelande av villkorlig dom med över- vakning domstol ålägga den dömde att undergå behandling på sinnessjuk— hus, behandling genom hjälpverksamheten eller behandling till förebyg— gande av alkoholmissbruk. Sådana föreskrifter synes av enkäten att döma förekomma i mycket Växlande utsträckning. I Stockholm förelåg sådana föreskrifter för omkring 12 procent av de villkorligt dömda, i Upplands och Kopparbergs distrikt i omkring 5 procent och Västgöta—Dals distrikt i om— kring 3 procent av fallen. Av enkätsvaren framgår att skyddskonsulenterna har växlande uppfattning beträffande lämpligheten av dylika föreskrifter. En uppgiftslämnare anser, att hjälpverksamhetsläkaren är så överhopad av
arbetsuppgifter, att det är meningslöst att stimulera domstolarna att använda dylika föreskrifter, medan en annan trots detta anser, att det går fortare att få psykiarisk hjälp för en person, om sådan föreskrift förekommer i domen. Domstolarnas skepsis mot den psykiatriska hjälpverksamhetens förmåga att fullgöra sina uppgifter inom den fria kriminalvården torde vara den huvud- sakliga förklaringen till den jämförelsevis ringa förekomsten av föreskrifter av detta slag i domsluten.
Skyddskonsulenterna har relativt obetydlig verksamhet bland andra kate- gorier än villkorligt dömda och villkorligt frigivna eller utskrivna, ställda under tillsyn. Bland sådana andra kategorier må nämnas personer, som fri- givits från ungdomsfängelse, förvaring eller internering, samt villkorligt dömda och villkorligt frigivna, som ej ställts under övervakning eller tillsyn eller för vilka övervakningen eller tillsynen upphört. Verksamhet för sådana kategorier omhänderhas i Stockholm och Göteborg framför allt av skydds- värnen. På andra håll har dock skyddskonsulentorganisationen hand om enstaka sådana fall. Detsamma gäller försöksutskrivna eller definitivt ut- skrivna straffriförklarade; skyddsvärnet i Stockholm har tillsyn över talrika sådana fall i samarbete med hjälpverksamhetsläkaren vid Ulleråker, i Göte- borg i samarbete med hjälpverksamheten vid S:t Jörgens sjukhus.
Enligt enstämmiga uppgifter föreligger betydande behov av samarbete med psykiatriker i Skyddsarbetet. F. n. är samarbetet organiserat på mycket skiftande sätt, vilket framgår av nedanstående redogörelse.
I Stockholm anlitade skyddskonsulenterna intill år 1956 psykiatriker vid behov, varvid kostnaden täcktes av anslag för understöd åt frigivna m. m. Senare tillkom ett visst anslag för psykiatrisk rådgivning och våren 1956 började psykiatriker ha mottagning en gång i månaden på den ena av skyddskonsulentexpeditionerna. Se- dan oktober 1957 förekommer en psykiatrisk mottagning en gång i månaden i sö- derdistriktet och två gånger i månaden i norrdistriktet och distriktet för särskild eftervård. Även skyddskonsulenterna i Stockholms distrikt för unga och Södertörn- Gotlands distrikt anlitar emellanåt dessa mottagningar. Till varje mottagning bru— kar komma 5—6 klienter. I regel är dessa psykiatriker fullt sysselsatta och ändå måste psykiatriker ofta därutöver anlitas för brådskande fall. Verksamheten omfat— tar alla typer av psykiatriska, rättspsykiatriska och socialpsykiatriska ingripanden. Det förekommer familje-, abort- och yrkesrådgivning, pensionsutredningar, remiss till sjukhus, vårdhem eller anstalter. För en del klienter har ordnats alkoholist- behandling. Stundom fullföljes behandlingen på den konsulterande psykiatrikerns egen mottagning. Det uppstår en livlig kontakt mellan psykiatrikern och expedi- tionens personal och olika behandlingsåtgärder diskuteras även i fall där direkt psykiatrikermedverkan icke är påkallad, t. ex. vid nådeansökningar, yttranden till domstolar o. d.
Hos skyddsvärnet i Stockholm har en socialläkare sedan ett par år regelbun- det haft mottagningar en gång i veckan för skyddsvärnets klientel. Denne läkare kan också anlitas på andra tider i den mån akuta problem uppkommer.
I Göteborg förekommer i vissa trängande fall konsultation hos rättspsykiatri- kerna på Härlanda. Hjälpverksamhetsfallen brukar omgående bli mottagna på resp. sjukhusmottagningar, där man även visat förståelse och hjälpsamhet beträffande åtskilliga andra fall.
I Upplands distrikt har ända sedan skyddskonsulentorganisationens tillkomst 1944 förekommit samarbete med landstingspsykiatrikern i Stockholms län och hjälpverksamhetsläkaren i Uppsala. Båda har varit ledamöter av olika övervak- ningsnämnder, känner väl till verksamheten och har ofta kunnat ingripa snabbt. Då och då förekommer också samarbete med andra psykiatriker.
I Kopparbergs distrikt anlitas i regel hjälpverksamhetsläkaren vid Säters sjuk- hus för konsultationer och behandlingar av kriminalvårdsklientelet i frihet. I regel remitterar stadsläkaren eller provinsialläkaren efter information från konsu- lentexpeditionen klienten till psykiatriker, som då i regel får både skriftliga och muntliga informationer rörande det aktuella läget. Dessa konsultationer har varit av stort värde för det fortsatta arbetet med klienterna. Eftersom psykiatrikerna är mycket arbetsbelastade och remissförfarandet tidsödande och tungrott har dock endast en mindre del av klientelet kunnat ha förmånen av sådan läkarkontakt.
I Västgöta—Dals distrikt förekommer organiserat samarbete med hjälpverksam- hetsläkarna vid Restads sjukhus och Ryhovs sjukhus. F. ö. förekommer samarbete på olika håll, där det finns läkare. I Borås anlitas socialläkaren och läkare vid psykiatriska kliniken, där väntetiden dock är 14 dagar. I Vänersborg anlitas psy- kiatriska kliniken. I Alingsås håller psykiatriker från Göteborg mottagning en gång i veckan för socialvården och kan då även anlitas av kriminalvården. En läkare i Mariestad och en annan i Stenstorp har psykiatrisk erfarenhet och kan därför också anlitas.
I enkäten efterfrågades bl. a. hur stor del av klientelet, som behövde psykiatrisk behandling eller konsultation. En sådan fråga är naturligtvis inte lätt att besvara utan en systematisk genomgång av varje fall. Svaren var också tämligen varie- rande. I Stockholm ansågs ca en femtedel behöva kontakt med läkare. I Upplands distrikt uppskattades antalet klienter i behov av psykiatrisk behandling eller konsultation till omkring 100 av aktuella 600. I Västgöta-Dals distrikt gick skydds- konsulenten tillsammans med hjälpverksamhetsöverläkaren vid Restads sjukhus igenom akterna för 14 villkorligt frigivna och 50 villkorligt dömda och fann att omkring en tredjedel av dessa skulle behöva stå under tillsyn av hjälpverksam- heten. Skyddskonsulenten trodde dock att dessa siffror var för höga. I Koppar- bergs distrikt slutligen tillgodosågs f. n. behovet av psykiatrisk behandling och konsultation för ca 5 procent av klientelet medan det verkliga behovet förmodades vara något över 10 procent.
Det mest ingående svaret på denna fråga lämnade skyddskonsulenten i Göteborg. Han gick tillsammans med läkare vid rättspsykiatriska kliniken på Härlanda igenom 100 tillsynsärenden i följd under år 1957, gällande villkorligt frigivna. Av dessa fall hade 61 tidigare varit psykiatriskt undersökta (därav 6 rättspsy- kiatriskt), 65 hade alkoholproblem (varav 35 stått i kontakt med nykterhets- nämnden och 16 med länkrörelsen), 21 var frikallade från värnplikten, medan 15 hade rymt under värnpliktstiden, 8 hade varit intagna på sinnessjukhus och 12 besökt psykiatriker under tillsynstiden. Vid genomgång av materialet ansågs att inte mindre än 45 skulle ha varit i behov av ytterligare psykiatrisk behandling under tillsynstiden.
En motsvarande genomgång av 100 villkorligt dömda (dock utan sådant detalje- rat samråd) visade, att kontakt med psykiatriker förekommit i 38 fall före eller efter domen, åtminstone 12 hade blivit rättspsykiatriskt undersökta, i 8 fall hade sinnessjukvård varit behövlig under någon period, medan 8 betecknades som hjälpverksamhetsfall. I 56 fall kunde spåras alkoholproblem (varav 31 stått i kon- takt med nykterhetsnämnden och 10 med länkrörelsen).
Uppskattningsvis skulle alltså behov av psykiatrikers medverkan föreligga för
mellan en tiondel till nära hälften av klientelet inom kriminalvården i frihet; an- märkningsvärt nog var de högsta siffrorna baserade på en detaljerad klientelgenom— gång och därför rimligtvis de tillförlitligaste.
Hur en utökad psykiatrisk medverkan skall komma till stånd är också före- mål för olika meningar. I Stockholms läns södra distrikt anser skyddskon- sulenten att det borde räcka med en utökning av antalet fasta psykiatriska mot- tagningar på expeditionen. I Stockholms norra distrikt önskar man däremot inrätta en speciell klinik för kriminalvården, arbetande i ständig kontakt med skyddskonsulenterna. I skrivelse till fångvårdsstyrelsen den 20 juni 1957 hade föreslagits inrättandet av en särskild psykiatrikertjänst inom kriminalvården i frihet i Stockholm. I enkäten tänkte man sig denna klinik förlagd till skyddsvär- net. Där skulle intresserade rätts- och socialpsykiatriker till en början ha mottag- ning på deltid. Verksamheten skulle sedan steg för steg kunna växa. Inom skydds- värnet har man den uppfattningen att enbart dess verksamhet ger arbete nog för en heltidsanställd psykiatriker även om man snarare tänker sig arbetsuppgifterna fördelade på flera psykiatriska konsulter. Tämligen långt avancerade planer före- ligger pä inrättande av särskilda lokaler för sådana läkarmottagningar.
I Göteborg anser man det särskilt angeläget att kriminalvårdsklientelet i största möjliga utsträckning får använda de vanliga psykiatriska mottagningarna, inklusive den speciella alkoholpoliklinik i nykterhetsnämndens regi, vilken avses skola tagas i bruk 1958/59. Därigenom skulle i viss mån motverkas den brotts- stämpel, som är förknippad med alla former av kriminalvård, vilket i och för sig borde främja återanpassningen.
I Västgöta-Dals distrikt ansåg man att hjälpverksamheten borde byggas ut så att den kunde åtaga sig även den fria kriminalvården, medan man i Koppar- bergs distrikt ansåg att arbetsuppgifterna borde fördelas mellan hjälpverksamhets- läkaren och psykiatrikern vid den blivande psykiatriska lasarettsavdelningen. Den förre skulle handlägga ärenden, där domstol givit föreskrift om behandling inom hjälpverksamheten, medan den senare skulle fungera som rådgivande psy- kiatriker åt kriminalvården i frihet med möjlighet att förutom sedvanliga konsul- tationer vid behov även bereda plats för kriminalvårdsfallen på den psykiatriska avdelningen.
Rättspsykiatrikernas medverkan inom kriminalvården i frihet ställde man sig på flera håll tveksam eller avvisande inför. I Stockholms norra distrikt befarade skyddskonsulenten, att uppgiften att bistå klientelet inom kriminalvården i frihet kanske skulle komma att betraktas som en sekundär uppgift för rättspsykiatri- kerna. Skyddskonsulenten i Upplands distrikt underströk, att det var ett absolut krav att klienterna kunde nå läkaren utanför den rättspsykiatriska avdelningen resp. stationen. Skyddskonsulenten i Västgöta-Dals distrikt ansåg det önskvärt att rättspsykiatrikerna kopplades in i den fria kriminalvården. Enligt skydds- konsulenten i Göteborg var det naturligt, att rättspsykiatrikerna fortsatte med konsultationsbehövande fall, som redan tidigare var kända av dem; mottagningar på fångvårdsanstalterna borde givetvis icke förekomma.
Denna undersökning visar betydelsen av psykiatrisk medverkan inom kri- minalvården i frihet. Den visar också, att behovet av psykiatrikers medver- kan för närvarande torde vara långt ifrån tillgodosett. Vi vill i detta sam- manhang även erinra om att strafflagberedningen i sitt slutbetänkande, Skyddslag, förutsatte en kraftig utbyggnad av kriminalvården i frihet med utökade arbetsuppgifter för dess tjänstemän, särskilt skyddskonsulenterna,
och mera omfattande tillsyn av klientelet, innefattande också planering av lämpliga kriminalpolitiska åtgärder. Man förutsatte också en utvidgning av psykiatrikernas medverkan. I skyddslagens 7 kapitel 4 & infördes särskilda bestämmelser om överlämnande till öppen psykiatrisk vård. Vidare förut- sattes att den statliga hjälpverksamheten skulle ombesörja denna vård.
Vi är också för vår del övertygade om önskvärdheten av att psykiatriker- nas medverkan inom kriminalvården i frihet i framtiden vidgas väsentligt. Vi vill här erinra om de talrika klientelundersökningar under senare tid i in- och utlandet, som visar psykisk sjukdom och abnormitet är vanliga inom kriminalvårdsklientelet. Frågan är nu hur detta samarbete mellan mental- sjukvården och kriminalvården hör organiseras. Eftervården för personer ut— skrivna från anstalt utredes f. n. av 1956 års eftervårdsutredning. För vår del är vi angelägna att understryka önskvärdheten av att det psykiatriska arbetet bland villkorligt dömda och eftervårdsklientelet i möjligaste mån samordnas. Olika organisation för olika klientelgrupper skulle sannolikt göra det svårare att utnyttja de tillgängliga psykiatrikerna på bästa möjliga sätt. I arbete av detta slag är det nämligen angeläget att man får till stånd team-work mellan socialarbetare, psykologer och psykiatriker. Det är också önskvärt, att detta team för effektivitetens skull blir så samtrimmat som möjligt. Utan att föregripa förslaget från 1956 års eftervårdsutredning vill vi därför understryka önskvärdheten av att det skapas en enhetlig kriminal- vård i frihet för villkorligt dömda och efterbehandlade. Denna organisa— tion skulle kunna hjälpa de frigivna i intimt samarbete med ledningen för resp. anstalter både under anstaltsvistelsen och efteråt. Skyddskonsulent— organisationen är den naturliga basen för en sådan utvidgad kriminalvård i frihet. Detta stämmer också väl med förslagen i betänkandet med förslag till skyddslag.
Psykiatrikernas medverkan kan man tänka sig på olika sätt. Antingen kan kriminalvården i frihet skicka sina klienter till de öppna psykiatriska mottagningarna vid mentalsjukhusen resp. de psykiatriska lasarettsav- delningarna. Samarbetet mellan psykiatrikern och skyddspersonalen skulle då närmast få formen av telefonkontakter och skriftliga meddelanden. Rim- ligtvis borde närmast mentalvårdsdispensärerna anlitas. Dessa kommer ju i stor utsträckning att få socialpsykiatriska uppgifter och skulle med tiden få betydande vana vid de speciella frågeställningarna inom kriminal- vården i frihet. I den mån rättspsykiatriker finns på orten bör denne kunna ha mottagningar för kriminalvårdens klientel på dispensären, varvid självfallet lasarettets psykiatriska resurser skulle kunna utnyttjas för under- sökning och behandling även av kriminalvårdens klientel. Däremot synes det föga lämpligt att sådana mottagningar hos rättspsykiatriker förlägges till ovannämnda rättspsykiatriska kliniker (se sid. 390). Läkaren måste kunna vara på rörlig fot. I kriminalvårdsarbetet inträffar ideligen kriser av
olika slag, vilka fordrar snabba ingripanden och utryckning både av skydds— personalen och läkaren till klientens hem e. d. Detta skulle vara väl för- enligt med dispensärens arbetsmetoder (se ovan kapitel 10).
En annan möjlighet är att förlägga läkarmottagningarna till skyddskon— sulentorganisationen, d. v. s. utanför sjukhuset. Härigenom skulle kunna uppstå ett intimt samarbete mellan skyddspersonalen och läkaren. De skulle få gemensamma mottagningslokaler och kunna ha ständiga konferenser sinsemellan om resp. fall. Enligt vår mening är ett sådant arrangemang att föredra. Läkaren skulle kunna utöva ett ganska betydande inflytande genom att samtala med skyddspersonalen i fråga om klientelets beskaffenhet och hur det bör behandlas samtidigt som han så småningom lär sig att bli alltmer förtrogen med kriminalvårdens problemställningar. Finns rättspsykiatriker på orten är det rimligt att denne anlitas; i annat fall bör någon av de social-
"psykiatriskt verksamma läkarna på dispensären kunna konsulteras. En för—
utsättning är dock att mottagningarna får ordentliga resurser, i nivå med öppna läkarmottagningar på andra håll.
En viktig fråga är slutligen, vilken omfattning psykiatrikernas med- verkan inom kriminalvården i frihet i framtiden kan tänkas fä. Detta är svårt att yttra sig om, då det givetvis nära sammanhänger med hur arbetet skall bedrivas. Om läkaren skall stanna på sin mottagning och ta emot remitterade fall från kriminalvården i frihet, undersöka, behandla och skriva intyg, torde denna uppgift visserligen i och för sig vara maktpålig- gande nog. Men psykiatrikerns medverkan måste i allmänhet bli betydligt intensivare. Erfarenheten visar, att de psykiatriska och psykologiska proble- men bland kriminalvårdsklientelet ofta är utomordentligt besvärliga att komma till rätta med och kräver tidsödande engagemang. Klienterna är inte sällan psykiskt nedgångna, desperata och förtvivlade med ett intensivt krav på att få tala ut och ett stort behov av medicinsk och social hjälp av olika slag. Det kan behövas timslånga upprepade samtal inte bara på mottagningen utan även i patientens egen miljö, snabb utryckning, när rapport kommer om tecken på desperation hos klienten eller risk för andra beteenderubb- ningar. Ej sällan kan fortsatta åtgärder visserligen överlämnas åt den ofta mycket erfarna personalen inom skyddskonsulentorganisationen. Ibland är det dock nödvändigt att läkaren själv står för sådant fältarbete. Skall krimi- nalvården i frihet fungera ändamålsenligt är det därför nödvändigt att de konsulterande läkarna går in helhjärtat för uppgiften och har tid därtill, så att deras medverkan inte inskränkes till en och annan avskild konsulta- tionstimme då och då. De kommer bl. a. också att få avge intyg angående till— talade enligt lagen om personundersökning i brottmål, liksom andra synner- ligen krävande utlåtanden till olika myndigheter.
Om verksamheten bedrives på detta sätt har vi uppskattat arbetsuppgif- terna i mindre distrikt till ungefär motsvarande en halvtidstjänst. I de större
distrikten, d. v. s. Upplands, Södermanlands—Östergötlands, Skåne-Blekinges samt Västgöta-Dals distrikt kommer arbetsuppgifterna sannolikt att mot- svara en, i Göteborgs två och i Stockholms distrikt inte mindre än fyra hel- tidstjänster, fördelade på ett flertal konsulterande psykiatriker.
Arbetsvården
Under denna rubrik skall i första hand diskuteras den s. k. arbetsvårdens i befattning med psykiskt sjuka och abnorma människor och dess behov av | psykiatrisk medverkan därvid. Arbetsvården motsvarar i huvudsak vad ; som i internationell diskussion brukar betecknas »vocational rehabilitation». ' Den faller i Sverige f. n. huvudsakligen inom arbetsmarknadsstyrelsens verksamhetsområde. Inledningsvis skall dock även nämnas några ord om, s. k. medicinsk rehabilitering.
I utredningen om socialförsäkring och rehabilitering (SOU 1958: 17) har uttrycket medicinsk rehabilitering använts som samlingsbegrepp för »de åtgärder, som från sjukvårdens sida vidtages för att ge patienten högsta möjliga grad av fysisk och psykisk kapacitet». Såtillvida kan det mesta som diskuteras i vårt betänkande betraktas som medicinsk rehabilitering. Man kan dock också använda en snävare definition och med medicinsk rehabi- litering företrädesvis avse sådana sjukvårdande åtgärder, som tar direkt sikte på att förbereda patienterna till återanpassning i arbetslivet. Vi önskar i detta sammanhang endast fästa uppmärksamheten vid att i den medicinska rehabiliteringsverksamheten även bör ingå sjukvårdsavdelningar.
I betänkandet om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena har angivits, att egentliga rehabiliteringsavdelningar hittills endast tillkommit inom något landstingsområde och är på väg att inrättas vid Södersjukhuset i Stockholm och lasarettet i Stocksund. I Göteborg har man, i avvaktan på lokalfrågans lösning, inrättat en mindre avdelning för rehabilitering av vissa neurologiska fall, vilken är avsedd att bilda kärnan i en blivande all- män rehabiliteringsavdelning. Planer på anordnandet av sådana avdelningar föreligger även på andra håll.
Redan i medicinalstyrelsens VPM, som bifogades en skrivelse till inrikes- ministern den 2 mars 1954, underströks, att dessa rehabiliteringsavdel— ningar i viss utsträckning också skulle betjäna psykiskt sjuka människor. Det påpekades, att många av kroppssjukvårdens patienter som var i behov av rehabiliteringsåtgärder också led av neuroser, vilket ibland framstod som det primärai sjukdomsbilden, ibland som en följd av den fysiska sjukdomen och de påfrestningar, som för individen uppkom i samband därmed. En förutsättning för en lasarettsansluten rehabiliteringsverksamhet ansågs därför vara, att det fanns en psykiatrisk lasarettsavdelning inom sjukvårds— området. Inom en fullständig lasarettsansluten rehabiliteringsorganisation
borde, förutom till annan behandling och rådgivning, även finnas tillgång till psykiatrisk rådgivning. I personalstaben borde bl. a. ingå även psyko- log (gemensam med den psykiatriska avdelningen).
Vid överläggningar inom medicinalstyrelsen den 25 januari 1956 rörande den lämpligaste utbildningen för läkare vid rehabiliteringsavdelningar påpe- kades, att i fall av somatisk sjukdom individens psykiska tillstånd ofta var av stor betydelse som hinder för återgång till arbetslivet. I en betydande grupp var dessutom den mentala komponenten den klart dominerande fak— torn. Man tänkte sig emellertid inte att fall av schizofreni och andra psykoser eller därmed jämförliga sjukdomstillstånd skulle behandlas vid de lasaretts- anslutna rehabiliteringsavdelningarna. Det ansågs, att en lasarettsläkare vid en rehabiliteringsavdelning borde ha tjänstgjort minst ett halvt, helst ett helt är å psykiatrisk avdelning vid lasarett eller på motsvarande vårdanstalt.
Om en mentalvårdspatient vid utskrivningen från sjukhuset eller vid den ambulanta behandlingens slut inte är i sådant skick, att han kan placeras på arbetsmarknaden, och särskild medicinsk rehabilitering antingen redan förekommit eller inte anses indicerad, kan det vara lämpligt att anlita arbetsvården. Inom den offentliga arbetsförmedlingen finns särskilda tjänstemän avdelade för uppgiften att dels söka bereda anställning åt s. k. partiellt arbetsföra, dels handlägga ärenden rörande utbildningsbidrag m. m., för vilka särskilda statliga medel finns anvisade. Inom arbetsmark- nadsstyrelsen handlägges dessa ärenden av en särskild byrå. I varje läns- arbetsnämnd (samt i arbetsnämnden i Stockholm) är läkare knutna till verksamheten. Dessa utgöres på vissa håll av tjänsteläkare, oftast förste provinsialläkare, på andra håll av läkare i annan verksamhet, i regel icke psykiatriker. Läkarna är arvodesanställda. Deras arbete inom arbetsvården har beräknats uppgå till 1 1/2 timme per vecka; inte sällan tar dock arbetet betydligt mer av deras tid.
Arbetsvårdens läkare tar endast befattning med ett urval av klientelet; i de flesta fall är det fråga om ren pappersbedömning. När fallen kommer till arbetsnämndens läkare föreligger alltid en medicinsk utredning, bestå— ende av läkarintyg av olika slag, kompletterande upplysningar, inhämtade av arbetsvårdsassistenterna m. m. Stundom remitteras fallen för ytterligare medicinsk utredning. År 1957 läkarundersöktes omkring 13 procent av samt- liga arbetssökande vid arbetsvårdsexpeditionerna.
Vissa uppskattningar har gjorts av det totala arbetsvårdsbehovet vid olika tidpunkter. Vintern 1947——48 fann arbetsmarknadsstyrelsen i samarbete med kommittén för partiellt arbetsföra, att ca 62 000 personer kunde anses vara i behov av arbetsvård, varav ca 26 600 endast lämpade sig för s. k. skyddad sysselsättning eller hemarbete. Antalet arbetsvårdsfall bland de år 1952 från olika vårdanstalter utskrivna har av arbetsmarknadsstyrelsen uppskattats till omkring 40 000. Över 9 000 bland dessa var utskrivna från sinnessjukhus, fångvårdsanstalter eller alkoholistanstalter. Omkring 50 26—807788
procent av de från statens och storstädernas sinnessjukhus utskrivna an- sågs vara i behov av arbetsvård (se Arbetsvårdens uppgifter och organisa— tion, bilaga till Arbetsmarknadsstyrelsens petita för budgetåret 1956/57). I arbetsvårdsexpeditionernas register uppgick antalet psykiskt sjuka och socialt missanpassade år 1957 till sammanlagt omkring 27 procent, varav 18 procent kom på psykiskt sjuka eller defekta, 6 procent på socialt missanpas- sade och 3 procent på alkoholister.
Beträffande effekten av arbetsvårdens verksamhet är av intresse att medan antalet arbetsvårdssökande mellan åren 1945—1957 ökat från ca 6 150 till nära 25 000 eller sålunda 4—dubblats, har antalet klienter, som be- retts arbete, inte ökat nämnvärt. År 1945 bereddes 97 procent av de sö— kande arbete, år 1954 endast 35 procent (se ovannämnda bilaga till arbets- marknadsstyrelsens petita för budgetåret 1956/57.)
Det har stundom sagts att det för många patienter kan vara traumatise- rande att genom remiss till arbetsvården bli klassificerade som sekunda arbetskraft.? Många går hellre på den vanliga arbetsförmedlingen trots dess mer summariska handläggning av ärenden och anser det svårare att få arbete genom arbetsvården, där de stämplats som partiellt arbetsföra.
Den ständigt ökade tillströmningen av arbetsvårdsfall har medfört, att arbetsvårdstjänstemannen i regel inte har någon möjlighet att ägna sig så mycket åt de olika fallen, som skulle erfordras för att få dessa ofta psykiskt ömtåliga, ängsliga och oroliga personer positivt inställda, avspända och lättillgängliga. Även läkarnas medverkan skulle behöva vidgas väsentligt för just denna del av klientelet. Arbetstiden för arbetsnämndernas förtro- endeläkare skulle därför behöva utökas. De borde se flera fall och ibland också göra mera ingående bedömningar än vad som nu i regel är möjligt. Det anses, att de inte behöver vara psykiatriker, trots att de psykiska arbets- hindren, särskilt som komplikationer till primära arbetshinder av annat slag, är vanliga inom klientelet; arbetsnämndernas vanliga läkare anses vara i stånd att klara de flesta lättare psykiska fallen, medan de mer svårbedömda får remitteras till psykiatriker.
I många fall befinnes arbetsvårdsfallen vara omöjliga att direkt placera på arbetsmarknaden. I en del fall kräves omskolning. I andra fall kan en tids arbetsträning vara av värde. För närvarande finns det träningsinstitut i flertalet landstingsområden. Av städerna utanför landsting saknar endast Gävle träningsverkstad. Även inom återstående landsting och i Gävle fin- nes dock ganska långt avancerade planer på inrättandet av sådana institut. År 1957 fanns i hela landet 1 058 arbetsträningsplatser vid sammanlagt 27
' Jfr Berglin, C.G.: Vägar inom arbetsvården —— fakta och illusioner, DSI nr 15, 1956.
träningsinstitut, vilka i regel drives av landsting, kommuner, privata orga- nisationer etc., ofta med stöd av statsbidrag.
I regel sitter en konsulterande läkare med i intagningsnämnden för trä- ningsinstituten. Denne är ibland arbetsnämndens läkare, ibland en annan läkare, särskilt om institutet ligger på annan ort. Endast en heltidsanställd läkare finnes, nämligen vid arbetsvårdsbyrån i Stockholm; denne är psykia— triker. Läkarens uppgifter vid instituten är att deltaga i inskrivningsnämn- dens sammanträden, att ge anvisningar om lämplig sysselsättning för de intagna inklusive föreskrifter om arbetstiden och att följa dem genom regel— bundna besök vid institutet.
I de sammanställningar, där fallen klassificeras efter det huvudsakliga arbetshindret, anges detta i flertalet fall utgöras av kroppsliga sjukdomar och lyten. Vid urvalet av fall för arbetsträning torde man i många fall medvetet ha eftersträvat detta. Åtskilliga erfarenheter tyder dock på att de psykiska faktorerna spelar en betydligt större roll än vad dessa frekvens— tal synes visa. Socialläkaren Butler4 har angivit, att på träningsverkstaden i Norrköping tidvis över 80 procent av klientelet lidit av mentala rubb- ningar oeh sjukdomstillstånd och att bland dem, som beretts arbete, över 52 procent hade sådana arbetshinder. Det rörde sig om neuros, psykopati, alkoholism, epilepsi, hjärnskador efter sjukdom och olycksfall samt psykisk efterblivenhet. Vid konferenser, som vi haft med olika på området erfarna personer, har också understrukits, att klientelet ofta är svårt belastat i psy- kiskt avseende. Även om det föreligger fysiska arbetshinder kompliceras till- ståndet mycket ofta av psykiska insufficienssymtom eller defekter, som många gånger utgör svårare arbetshinder än den fysiska sjukdomen. På sina håll har också framkommit en viss kritik mot träningsverkstädernas sätt att arbeta och i synnerhet deras möjligheter att ta hand om personer med psykiska arbetshinder. Vi har inte haft möjlighet att klarlägga huru det förhåller sig härmed; frågan är dock viktig och bör bli föremål för närmare utredning. Möjligt är, att den alltjämt starkt expanderande träningsverksam— heten ännu inte nått sin definitiva form. Inte heller har någon mera om- fattande efterundersökning beträffande effekten av arbetsträning ännu gjorts.
Mera svårbedömda fall kan remitteras till statens arbetsklinik, som har resurser för en mera allsidig bedömning av arbetsförmågan ur fysisk, psykisk, yrkesmässig och social synpunkt. Dess kapacitet är dock ringa (ett 20-tal platser, vartill kommer ett 10-tal platser för icke inneliggande patienter). De sökande måste därför sovras strängt. Väntetiden kan ändå bli mycket lång, ibland ända upp till ett år. Även vid denna klinik har man främst varit inställd på bedömning av fall med fysiska arbetshinder. Icke desto mindre har enligt uppgift den närmare undersökningen i 65 procent
lButler, P.: Erfarenheter av rehabiliteringsverksamheten i Norrköping, Svenska sjukhus- töreningens årsbok 1954.
av fallen givit vid handen att problemen övervägande legat på det psykiska planet.5
Vid arbetskliniken göres även för de psykiskt friska en bedömning av de psykiska resurserna ur arbetssynpunkt, såsom begåvningsgrad, anpass- ningsförmåga m. 111. Till kliniken är knuten en psykiatriker och en psyko- log.
Vid de flesta träningsverkstäderna förekommer platser för s. k. skyddad verksamhet, undandragna konkurrensen på arbetsmarknaden och avsedda för mera långvarig sysselsättning av personer, som är svårplacerade eller omöjliga att placera på arbetsmarknaden. År 1957 förekom skyddad syssel— sättning vid 30 institut med sammanlagt 822 platser. Vid 16 institut hade dessutom organiserats hemarbete för omkring 575 personer genom särskilda s. k. hemarbetscentraler. Arbetseffektiviteten på dessa arbetsplatser är ibland ganska låg. Där sysselsatta har ofta lägre arbetstakt, högre frånvaro— frekvens och kortare arbetstid än de anställda på öppna marknaden. De kräver dessutom ibland kontinuerlig tillsyn av i viss mån psykoterapeutisk karaktär. En skyddad verksamhet kan därför kräva en ganska betydande personal och ter sig många gånger föga räntabel. Icke desto mindre kan den vara nödvändig för att hålla personer i verksamhet i syfte att förhindra försoffning, apati, självuppgivelse och resignation vid en vågdal beträffande deras arbetsförmåga.
Enligt mångas uppfattning är behovet av skyddad verksamhet betydligt större än vad som för närvarande kan tillgodoses. Utan tillgång på re- surser härför inträder alltför ofta den situationen, att en person lägger ned mycken möda på att träna upp sig och öva in vissa färdigheter i tron att han sedan skall kunna klara sig på egen hand, men därefter ändå tvingas vara sysslolös och beroende av samhället liksom förut.
Erfarenheten från arbetsvården och inte minst från arbetsträningsinstitu- ten har klart visat, att klientelet i stor utsträckning utgöres av starkt handi- kappade personer med bestående arbetshinder. Många har varit sjuka i åratal och gått utan arbete långa tider. Här liksom inom andra områden av människovård framstår tidigbehandling som ett väsentligt önskemål. Det gäller att komma i kontakt med personer med arbetshinder på ett så tidigt stadium, att utvecklingen till kronisk sysslolöshet förhindras. I betänkan- det Socialförsäkring och rehabilitering (SOU 1958: 17) har nyligen före- slagits, att detta bör kunna ske genom samarbete mellan sjukkassorna och arbetsvårdsorganen. Inom varje centralsjukkasseområde föreslås upprät— tandet av ett särskilt samarbetslag, bestående av representanter för dessa båda organ. Långdragna sjukdomsfall skall inrapporteras av sjukkassorna till arbetsvården. Det skall i regel ske inom tre månader. I en av de sak- kunniga bedriven försöksverksamhet aktualiserades arbetsvård för 507
5 Cronholm,B. och Svensson,Å.: Några synpunkter på arbetsprövning och rehabilitering. Sv. läkartidn. 1958: 55: 2033.
personer, varvid det i 77 procent av fallen befanns vara fråga om nya, av arbetsvården tidigare icke kända fall. För att underlätta samarbetet anses det lämpligt att samma läkare är knutna till sjukkassan och till arbetsvårdsorganet.
Den här lämnade översikten över arbetsvården och dess olika organ visar att en betydande del av klientelet företer psykiska arbetshinder och att denna del av klientelet är svårast att bereda arbete. Det gäller särskilt . sådana kategorier som svårt asteniska, lätt uttröttbara och ängsliga per- soner, personer med nedsatt uthållighet och ökad ombytlighet samt alko- holister. Det finns också en liten grupp arbetsovilliga, för vilka den vanliga arbetsvården inte kan göra mycket.
Den nuvarande avmattningen i konjunkturerna synes också i första hand ha medfört ökade svårigheter att bereda arbete för socialt missanpassade & och psykiskt sjuka. Numera kan en direkt avvisande inställning från arbets-
givares sida förmärkas både beträffande socialt missanpassade, alkoholister och psykiskt sjuka.6 ; Tillfredsställande klientelundersökningar har dock inte företagits, lika ! litet som efterundersökningar av större omfattning. Man rör sig alltså på ' osäker mark, vilket försvårar diskussionen om hur denna del av de psykiskt sjukas vård skall samordnas med mentalsjukvårdsorganisationen. Följande kan dock framhållas. Vi anser att de psykiskt sjuka och abnorma inom [ arbetsvården i regel skall omhänderhas och behandlas av arbetsvårdens ! ordinarie personal jämte de läkarkonsulter, som är knutna till arbets- W nämnderna respektive arbetsträningsinstituten. Det är dock angeläget att dessa läkare — liksom företagsläkarna — har förskaffat sig viss erfarenhet av psykiatriskt klientel och psykiatriska behandlingsmetoder. I utbildningen bör därför om möjligt ingå minst ett halvt års psykiatri. Flertalet mera okom- plicerade psykiska arbetsvårdsfall bör då kunna handläggas inom den ordi- narie arbetsvårdorganisationen.
För mera komplicerade fall finns olika möjligheter. Antingen kan sådana fall remitteras till psykiatriker för närmare bedömning, varvid fråge— ställningen bör noggrant fixeras av remissorganet, eller också kan en sär— skild psykiatriker som konsult ha regelbundna mottagningar på arbets— vårdsexpeditionen. För vår del anser vi den senare utvägen i regel vara att föredra. Härigenom får psykiatrikern med tiden bättre kännedom om de specifika frågeställningarna inom arbetsvården. Han lär också känna per- sonalen och svårigheterna att bereda de psykiskt sjuka plats i arbetslivet. Han bör med tiden bli bättre skickad att lämna råd och anvisningar vid behandlingen av psykiskt sjuka inom detta område än en psykiatriker, som då och då får ströfall till sin mottagning. Dessa psykiatriker skulle även
” Se redogörelse för arbetsvårdsverksamhcten i arbetsnämnden i Stockholms stad under år 1957.
kunna tjänstgöra som konsulter på arbetsträningsinstituten. Det torde bli aktuellt endast vid de större instituten. Vid ett sådant arrangemang måste särskilt beaktas den tidsödande karaktären i all psykiatrisk undersökning och behandling. Både vid arbetsträningsinstitut och i skyddad verksamhet är det angeläget att utvidga möjligheterna för psykoterapi, särskilt vid arbetsperiodens början.
Den snabba utvecklingen av arbetsvårdsorganen och inte minst av arbets- träningsinstituten gör det sannolikt, att här kommer att uppstå ett ganska viktigt verksamhetsfält för psykiatrikerna. Någon uppskattning av den behövliga arbetsinsatsen från psykiatriskt håll är emellertid mycket svår att göra. Det synes oss dock troligt, att det med tiden kommer att visa sig behövligt med minst en konsulterande psykiatriker i varje arbetsnämnd. Denne psykiatriker borde dels vara konsult vid arbetsvårdsexpeditionerna, dels konsult vid arbetsträningsinstituten och dels slutligen tjänstgöra som psykiatrisk sakkunnig vid den undersökning av långdragna sjukdomsfall, som skall ske i samarbete mellan sjukkassan och arbetsvårdsorganet. Den sistnämnda uppgiften torde bli ganska maktpåliggande, särskilt beträffande psykiskt sjuka. Sådana fall är ofta mycket svårbedömda. Personer med psykiska arbetshinder försämras stundom väsentligt, om de utsättes för ökade anspråk, exempelvis i form av friskskrivning med tvång att stämpla på arbetsförmedlingen för att kunna lyfta arbetslöshetsunderstöd. Man nödgas ofta gå fram med stor försiktighet och undan för undan bygga upp patientens psykiska motståndskraft så pass, att han kan uthärda påfrest- ningarna på arbetsmarknaden. Ibland kan det vara nödvändigt att gå omvägen över en försiktig arbetsträning med noggrant doserat arbete. Medverkan från psykiatrikers sida är därför ofta oundgänglig. En annan svårskött kategori är de socialt missanpassade och särskilt alkoholisterna, för vilka långvarig sjukskrivning kan vara direkt olämplig men som kan ha mycket svårt att klara sig på arbetsmarknaden. Särskilt den inte oväsent- liga gruppen av »arbetsovilliga» kan kräva mycket differentierade åtgär— der från psykiatrikerns sida. I sådana fall räcker det inte alltid med att vederbörande blir avstängd från sjukkassan och hänvisad till arbetsvården. Många torde inte komma att begagna sig av möjligheten att konsultera arbetsvårdsorganet utan söker dra sig fram på annat sätt, exempelvis genom att utnyttja anhöriga till skada både för sig själva och andra. Det kan vara nödvändigt, att psykiatrikern sätter sig i förbindelse med dem och försöker etablera en god kontakt som inledning till behandlingen [jfr socialläkarnas arbete inom samma klientel (s. 410)].
När arbetsvården blir utbyggd är det enligt vår mening sannolikt, att arbetsuppgifter av detta slag kommer att kräva åtminstone en halvtids- anställd psykiatriker i varje landstingsområde, i folkrika landstingsområden mera. Stockholms stad har redan en heltidsanställd psykiatriker enbart vid arbetsträningsinstituten, och denne läkare är redan nu alldeles för ar-
? !: l
betsbelastad för att hinna med de uppgifter som enligt instruktionen åligger honom. Arbetsnämnden har därutöver en förtroendeläkare, som är psykiatri- ker, med några timmars mottagning per vecka; även denna tid skulle behöva utökas väsentligt. Antagandet att de arbetsuppgifter, som skulle komma att åligga en konsulterande psykiatriker inom arbetsvården, skulle motsvara minst halvtidstjänster i varje landstingsområde, torde således vara mycket försiktigt. Huruvida dessa konsulterande psykiatriker behöver särskild hjälppersonal år tills vidare svårt att säga. Det förefaller dock som om de i regel borde kunna utnyttja arbetsvårdens personal vid sina utredningar. Na- turligtvis kan ifrågavarande arbetsuppgifter inom landstingsområdet för- delas på flera psykiatriker. Det kan vara särskilt lämpligt, om landstings- området är vidsträckt. Särskilt angeläget är att psykiatriker med sådana konsultuppgifter skaffar sig största möjliga erfarenhet av arbetslivets problem. En kombination av konsultuppdrag inom arbetsvården, sjukkas- san och industrin ter sig såtillvida särskilt lämplig. Uppdrag av detta slag torde ligga särskilt väl till för de psykiatriska dispensärerna inom mental- sjukvårdsorganisationen. Läkarna vid dessa har i regel stor erfarenhet av långvarigt psykiskt sjuka eller på annat sätt missanpassade personer, som inte är intagna på sjukhus utan i stor utsträckning står i arbete.
En viktig insats då det gäller att infoga psykiskt sjuka, missanpassade, alkoholister in. fl. i arbetslivet bör också kunna göras av läkare, direkt verksamma på arbetsplatserna.
Vården av socialklientel m.fl. grupper
Socialhjälpsklientelet utgör en relativt stor grupp i samhället. Antalet perso- ner med socialunderstöd i hemmet har sedan slutet av 1800—talet hållit sig omkring 4 procent av befolkningen med en markant stegring under 1920- och 1930-talen till omkring 7 procent. 1955 fick 3,2 procent av hela landets be— folkning, ca 230 000 personer, understöd i hemmet enligt den då ännu gäl- lande fattigvårdslagen, vilken den 1 januari 1957 ersattes av den nya lagen om socialhjälp. I Stockholm har procentsiffran sedan länge legat något högre, i regel omkring 6 procent.
Huvudorsakerna till understöd är sjukdom, ålderdom och bristande kroppskrafter, i viss utsträckning också otillräcklig inkomst och stor för- sörjningsbörda. Kvinnorna har i regel övervägt; under arbetslöshetstiden på 1930-talet fick dock ungefär lika många män som kvinnor understöd. Minderåriga barn har alltid utgjort en betydande del av klientelet; de har dock under årens lopp tenderat att minska till följd av den sjunkande nati- viteten. De äldre åldersgrupperna är som väntat starkt överrepresenterade, liksom också änkor, änklingar och frånskilda personer.
Åtminstone inom den mera långvarigt understödda delen av klientelet är psykisk sjukdom mycket vanlig. I Stockholm befanns sålunda i en under— sökning av under år 1943 hemunderstödda personer i 16—67 års ålder med
understöd mer än 6 månader, att 13 procent av männen och 7 procent av kvinnorna led av psykos. Enstaka var djupt efterblivna (många sådana personer torde dessutom vara omhändertagna på anstalt). 7 procent av männen och 2 procent av kvinnorna led vidare av svåra organiska hjärn— sjukdomar med psykiska förändringar. Kronisk alkoholism förekom hos 18 procent av männen och 2 procent av kvinnorna, medan 16 procent av männen och 9 procent av kvinnorna befanns vara schizoida, ixofrena eller misstänkt hjärnskadade. Därtill kom åtskilliga fall med allvarliga psykiska insufficienssymtom, särskilt bland kvinnorna, samt en del senilt avtrub- bade. Sammanlagt visade 86 procent av männen och 78 procent av kvinnorna mer eller mindre allvarliga psykiska sjukdomssymtom.7
Sådana frekvenstal är svåra att jämföra med resultaten i andra undersök— ningar (se därom den principiella diskussionen i kapitel 4). Bland annat var ålderssammansättningen avvikande med stark överrepresentation av de höga åldersgrupperna. Det var dock betydligt flera psykiskt sjuka i under- stödsklientelet än i en kontrollgrupp, representerande i huvudsak samma åldrar och sociala strata. Det är därför tydligt, att en stor del av undersök— ningsklientelet är svårt psykiskt skadat. Det innebär, att en betydande del av de psykiskt sjuka i öppen vård återfinnes inom understödsklientelet, där samhället alltså har fortlöpande kontakt med dem. Det är därför utom— ordentligt betydelsefullt, att socialvårdspei'sonalen, som i sitt dagliga arbete skall handskas med ett psykiskt så skadat klientel, är väl orienterad om kli- entelets beskaffenhet och hur psykiskt sjuka människor reagerar i olika si— tuationer. Rundfrågor till understödstagare har visat, att många visserligen är tacksamma för den hjälp de erhållit och för den vänliga och tillmötes— gående behandlingen men också att det på åtskilliga håll föreligger en viss bitterhet. Många tycker, att det är en plåga att begära understöd och utsätta sig för inkvisitoriska frågor vid behovsprövningen samt vid hembesök och förfrågningar hos närstående. Man reagerar också mot köbildning, brådska, slentrian, oförståelse och inte sällan snävhet i tonfallen hos vederbörande tjänstemän.8 Ur mentalhygieniska synpunkter måste starkt understrykas betydelsen av att understödsverksamheten organiseras på ett sätt, som ut- sätter denna ömtåliga befolkningsgrupp för minsta möjliga psykiska skada och lidande. Härtill behövs en väl utbildad men också tillräckligt omfattan- de personal, så att vederbörande får tid att lyssna på de hjälpsökande och möjlighet att intervjua dem på ett varsamt och hänsynsfullt sätt.
Den medicinska tillsynen av understödsklientelet ombesörjes i regel av tjänsteläkare, d. v. s. på landsbygden av provinsialläkare, i städerna av stadsläkare resp. stadsdistriktsläkare. För deras verksamhet på området torde här icke behöva särskilt redogöras. I några större städer har särskilda
" Inghe, G.: Mental and physical illness among paupers in Stockholm, Acta psychiatrica et neurologica, suppl. 121, 1958. 9 Se t. ex. Inghe, G.: Understödstagaren har ordet, Svensk socialvårds tidning 1954, nr 13.
socialläkartjänster tillkommit. Då socialläkarinstitutionen övervägande kommit att arbeta med psykiskt sjuka personer, förtjänar den att beröras i korthet i detta betänkande.
För att få inblick i hur socialläkarinstitutionen fungerar, har vi sänt rundfrågor till de olika socialläkarna. För närvarande finns det tre social- läkare i Stockholm, samt en i vardera Göteborg, Norrköping, Uppsala, Gävle och Borås. I Göteborg fanns ytterligare en socialläkare under åren 1953—1957, men tjänsten överfördes därefter till nykterhetsnämnden. I Norrköping och Gävle överväges anställandet av ytterligare en socialläkare. Därjämte fungerade i Malmö en läkare vid en av socialvårdsanstalterna i realiteten under många år som socialläkare, dock med begränsad tjänstgö- ringstid; i denna framställning bortses dock från hans verksamhet. I Stock- holm finns dessutom två socialläkare knutna till barnavårdsnämnden samt en till nykterhetsnämnden. Även från deras verksamhet bortses i det föl— jande.
Socialläkarna i Stockholm, Norrköping, Malmö och Uppsala är anställda av socialnämnden, socialläkarna i Göteborg, Gävle och Borås av hälso- vårdsnämnden. Boråsläkaren är stadsdistriktsläkare med uppdrag att sam— tidigt fungera som socialläkare. Den första socialläkartjänsten inrättades år 1944 i Stockholm, de övriga under senare delen av 1940-talet. Under 1950-talet har ingen ny tjänst tillkommit (frånsett den numera slopade biträdande socialläkartjänsten i Göteborg). Mottagningarna är flerstädes förlagda i omedelbar anslutning till en socialvårdsbyrå.
Socialläkarbefattningarna är i regel heltidstjänster men flera av läkarna har även haft andra uppdrag, t. ex. vid ålderdomshem, arbetsnämnder, ar- betsträningsinstitut, inom alkoholistvården m. m. I Gävle har socialläkaren såsom stadens ende psykiatriker fått sköta flertalet arbetsuppgifter av psykiatrisk natur: familjerådgivningsbyrån, inackorderingshemmet' för alkoholister, alkoholistanstalten, vården av psykiskt efterblivna m. m. Samtliga socialläkare har en bestämd mottagningstid uteslutande för social- vårdsfall. Socialläkarna i Borås och Gävle har begränsad privatpraktik.
Fallen remitteras vanligen från socialvården eller från andra sociala myndigheter, såsom nykterhetsnämnden, barnavårdsnämnden, arbetslös— hetsnämnden samt från sjukhus och andra läkare jämte institutioner av olika slag. Direkt remisstvång föreligger endast i Göteborg och Borås.
Vid de olika socialläkarmottagningarna förekommer flerstädes en del s. k. rådfrågningsfall, d. v. s. muntliga överläggningar med socialvårdsper- sonal, anhöriga eller andra utan direkt undersökning av den person det gäller. Flertalet fall är emellertid av titredningsnatur. Ärendenas karak- tär varierar inte obetydligt hos de olika socialläkarna. I stort sett kan föl- jande typer av ärenden urskiljas: rehabiliteringsärenden, pensionsärenden, andra försäkringsärenden, socialmedicinska frågor, ärenden rörande so— ciala konflikter (t. ex. avseende alkoholister, som missbrukat socialunder—
stöd, sinnessjuka, som har svårigheter att klara sig ute i samhället, far illai sina bostäder eller orsakar bekymmer hos anhöriga, grannar och social- vårdstjänstemän, fall av familjekonflikter mellan makar eller mellan makar och barn 111. in.).
För vissa socialläkare har behandlingen av alkoholister blivit en ganska omfattande uppgift. Det gäller exempelvis socialläkarna i Göteborg och Uppsala. I Stockholm utföres motsvarande arbete av den till nykterhets- nämnden knutna socialläkaren.
Den stora gruppen av rehabiliteringsärenden medför en betydande ar- betsbelastning. Ofta föreligger i dessa fall mer eller mindre diffusa och svårpåvisbara somatiska sjukdomar i förening med diverse psykiska arbets- hinder, såsom psykasteni, affektlabilitet, utpräglad misstänksamhet etc. Socialvårdens tjänstemän kan ha ansett arbetsovillighet föreligga men ändå varit nödsakade att utbetala understöd, emedan vederbörande haft familj med minderåriga barn eller då och då kunnat presentera kortfristiga intyg från olika läkare.
I Gävle har verksamheten i stort sett fått karaktären av en vanlig psy- kiatrisk poliklinik. Socialläkaren har närmast fungerat som en mentalvårds- dispensär. Även från andra håll har framhållits, att majoriteten av klien- telet företett problem av psykiatrisk art. Även hos somatiskt sjuka rehabili- teringsfall har ofta förelegat komplicerade psykiska besvär, som inte sällan visat sig vara betydligt svårare att komma till rätta med än den kroppsliga sjukdomen.
Socialläkarnas verksamhet bedrives som teamwork mellan läkare och kurator. I utlåtandena klarlägges fallen och lämnas anvisningar till social— vårdsmyndigheterna beträffande patienternas behandling, avseende exem- pelvis vissa rehabiliterande åtgärder, ekonomisk sanering eller milj ökorrige— ring av mera omfattande slag. Ofta ges en beskrivning av patienten för att göra det möjligt för socialvården att bättre förstå hans reaktioner. Åtskil- liga intyg utgör i sig själva en viss åtgärd, exempelvis pensionsintyg, intyg om behov av kurortsvistelse, remiss till sjukhus, vårdhem eller annan an— stalt, intyg om behov av landsvistelse, intyg till bostadsförmedling, remiss till arbetsprövning eller arbetsträning etc. I många fall ingår också i arbetet vissa praktiska behandlingsåtgärder, såsom behandling av olika kroppsliga krämpor, psykoterapeutiska samtal etc. Under vartdera av åren 1953— 1956 tillkom i Göteborg i genomsnitt ca 130 nya fall och hos en av social- läkarna i Stockholm ca 100 nya fall. Socialläkaren i Borås hade år 1957 närmare 400 nya fall. Därtill kom på samtliga håll ett stort antal återbesök av tidigare behandlade fall. Sådana data är uppenbarligen ganska svåra att jämföra med varandra, då de sammanhänger med olikheter i verksamhetens uppläggning. I den mån huvudvikten lägges vid utredningar, blir antalet fall relativt begränsat. Som jämförelse må nämnas att för rättspsykiatri- kerna brukar beräknas ett 40-tal utlåtanden per år — alltså väsentligt
mindre _ trots att någon belastning av förut behandlade hjälpsökande patienter icke torde förekomma i nämnvärd utsträckning.
Enligt uppgifter från de tillfrågade socialläkarna har samarbetet med socialvårdsorganen på det hela taget varit gott. Vissa kritiska reflexioner i fråga om arbetsuppgifter och arbetsformer har dock framställts, särskilt av socialläkarna i Stockholm, Göteborg och Uppsala.
I Stockholm har gjorts gällande att rehabiliteringsförsöken kommer för sent. I regel remitteras kroniserade understödsfall, som haft socialhjälp i många år och blivit helt passiviserade. I Inghes ovannämnda klientclgenomgång (se sid. 407) framkom också, att rchabiliteringsprognosen i flertalet fall var ganska dålig. Om åtgärderna skulle haft effekt borde de i regel ha insatts många år tidigare, helst redan vid det första sjukdomsskedet. Det enligt socialvårdspersonalens mening stundom väl omständliga utredningsarbetet har fått till följd otillräck- lig kapacitet hos socialläkarna och långa väntetider. Häremot har från social- läkarliåll invänts, att utredningar av detta slag är tidsödande, då det i regel gäller svårbedömda fall med besvärliga sociala anpassningsförhällanden. Social— läkarna har också hävdat, att socialvårdsorganen ibland saknar förståelse för de , betydelsefulla åtgärder av social och ekonomisk karaktär, som socialläkaren med ledning av sitt utredningsmaterial stundom ansett sig nödsakad att föreslå. Ur vissa synpunkter skulle det vara bättre om socialläkarna var knutna till sjuk- husen. De skulle då ha tillgång till sjukhusets undersökningsresurser, vilka ändå måste utnyttjas i flertalet fall. De skulle också få en friare ställning gentemot socialvården och kunna hävda sina synpunkter med större framgång, samtidigt med att även andra problemfall än socialhjälpsklientelet skulle kunna anlita deras tjänster.
Även socialläkaren i Göteborg har funnit, att det ibland uppkommit vissa slit— ningar med socialvården. Socialläkaren har stundom icke åtagit sig de arbets- uppgifter, som socialvårdens organ önskat, sedan han funnit att ifrågavarande arbetsuppgifter inte givit utbyte för kostnaderna. Det synes ibland också ha förekommit, att den remitterande, som kanske föreställt sig att hänvisning till läkare skulle medföra en radikal lösning av patientens problem, gripits av be- '» svikelse och olust, då genomgången visat att problemet icke kunnat lösas efter
medicinska riktlinjer. De långa väntetiderna har ibland varit föremål för an- märkning och socialläkaren har därför tidvis återgått till det mera summariska utredningsförfarande, som tillämpades under verksamhetens första år. Områdets utvecklingsmöjligheter sägs vara intimt beroende av ökade socialmedicinska kunskaper liksom av tillgången på utbildad personal och samhällets beredvillig- het att avdela arbetskraft till sådana uppgifter. Det skulle därför även enligt socialläkaren i Göteborg vara av stort värde, om socialmedicinsk verksamhet kunde knytas till sjukhusen med deras vidgade undersöknings- och forsknings- möjligheter. Särskild vikt borde läggas på arbetsproblemen, så att läkaren hade tillgång till arbetsprövnings- och rehabiliteringsverksamhet. Samma synpunkt hävdas av socialläkaren i Norrköping, som själv bedriver sin verksamhet i intim anknytning till arbetsträningsinstitutet.
Även socialläkaren i Uppsala understryker, att socialläkarmottagningarna om möjligt borde anknytas till lasarett eller motsvarande, särskilt emedan det skulle förenkla och effektivisera möjligheterna att få till stånd erforderliga specialunder- sökningar. Socialläkarens nuvarande funktion som rådgivare och direkt sam- arbetande med ett stort antal socialarbetare medför också svårigheter, eftersom läkarens tid omöjligt kan räcka till för samtliga socialarbetares så att säga fullt legitima behov av rådfrågning.
Ovanstående enkät synes visa, att socialläkarverksamheten innefattar ett flertal uppgifter av ganska olikartad karaktär och att erfarenheterna av verksamheten i dess nuvarande former är blandade. För vår del anser vi oss icke böra taga ställning till frågan om lämpligheten av denna organisa- tionsform, vilken det i första hand torde böra ankomma på huvudmännen att bedöma. Vi vill emellertid framhålla följande. För flertalet socialläkare ingår i arbetet att ta hand om psykiskt sjuka personer, som är missanpassade i sin miljö och som kräver särskilda åtgärder för att de själva och deras omgivning skall få en dräglig tillvaro; härvid kan det vara fråga om såväl personer, vilka får understöd genom socialvården, som andra psykiskt sjuka. I den mån även i de städer, som nu har socialläkare, i kapitel 10 beskrivna mentalvärdsdispensärer kommer till stånd, torde dessa uppgifter till väsent— lig del kunna skötas genom ifrågavarande organ. Vad beträffar rehabilite- ringsarbetet och de socialmedicinska uppgifterna må erinras om, att de före- slagna rehabiliteringsavdelningarna i anslutning till lasarett och till dem anknuten öppen vård samt de socialmedicinska undervisningsinstitutioner, som kommer att anordnas i anslutning till de nya professurerna i socialmedi- cin, bör ha förutsättningar att övertaga en avsevärd del av socialläkarnas arbete på dessa områden.
I anslutning till det ovan anförda må erinras om att inrättandet av socialläkartjänster eller befattningar med därmed likartade uppgifter disku- terats även utanför den primärkommunala sektorn. I ungdomsvårdskom- mitténs betänkande Ungdom i arbetet (SOU 1946: 21) efterlystes särskilda socialläkare med inriktning på fysisk och psykisk hälsovård och särskilt på ungdomens problem. Närmare förslag framlades inte, men man syntes mena, att vederbörande läkare borde vara knuten till arbetarskyddsverk- samheten, yrkesvägledningen och liknande organ, närmast på länsplanet. I socialvårdskommitténs betänkande Lag om socialhjälp m. m. (SOU 1950: 11) föreslogs inrättande av särskilda socialläkartjänster i länsstyrel- serna för att biträda dessa med deras uppgifter som länssociala organ. Socialläkaren borde vara närvarande vid föredragningar av särskilt svår— bedömda sociala ärenden. Man utgick från de erfarenheter, som vunnits inom socialläkarverksamheten företrädesvis i Stockholm, och tänkte sig liknande arbetsuppgifter på länsplanet.
Även i betänkandet om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområ- dena har understrukits vikten av att den föreslagna länsläkaren får tillgång till psykiatrisk sakkunskap. Direkt förslag härom framlades inte, bl. a. på grund av bristen på psykiatriker. För vår del vill vi i likhet med social— vårdskommittén och kommittén för hälso- och sjukvården i riket under- stryka angelägenheten av att förstärka de socialpsykiatriska och social- medicinska resurserna inom den större sjukvårdsenheten. Oavsett om erforderliga tjänster kommer att ingå i landstings- eller länsstyrelseorgani-
sationen bör befattningshavarna kunna utnyttjas som konsulter även utan- för den egentliga huvudmannens verksamhetsomräde.
Här berörda psykiatriska och socialpsykiatriska arbetsuppgifter bör under alla förhållanden beaktas vid övervägandena rörande dimensione- ringen av och personalbehovet vid de institutioner, vilka de kommer att
åvila.
Prostituerade och veneriskt sjuka Det är från talrika in— och utländska undersökningar känt, att prostitue- rade, som tagits av polisen och behandlats enligt lösdrivarlagen (eller enligt
, analoga bestämmelser) i betydande utsträckning är psykiskt sjuka, ab- i norma eller alkoholskadade och ofta i behov av psykiatrisk vård. Antalet prostituerade, behandlade enligt lösdrivarlagen, har sedan många är starkt , minskat. De som lösdrivare behandlade utgör därför numera blott en ringa t del av samtliga prostituerade. Även bland de övriga torde dock frekvensen
psykiskt sjuka eller abnorma vara hög. Representativa undersökningar härom föreligger icke.
; Samhället får kontakt med de prostituerade även då de kommer under behandling för venerisk sjukdom. Också veneriskt sjuka kvinnor, som ej är prostituerade, företer — som visats av bl. a. Mindus i en för Stock- holms stad gjord undersökning —— i tämligen hög frekvens intellektuell efterblivenhet och personlighetsrubbningar. Speeialavdelningar för behand- ling av veneriskt sjuka finns i de största städerna och särskilda polikliniker för personer lidande av eller misstänkta för könssjukdom i smittsamt skede finns i flertalet städer med över 20 000 invånare. I övrigt sker kostnadsfri undersökning och behandling hos vederbörande tjänsteläkare. Förste stads- läkarna i Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg samt samtliga förste provinsialläkare fungerar som sundhetsinspektörer och bedriver i denna egenskap det epidemiologiska bekämpandet av de smittsamma könssjuk- domarna. I Stockholms stad och län omhänderhas denna verksamhet av en särskild inspektör. Som medhjälpare vid poliklinikerna och åt sundhets- inspektörerna i de fyra största städerna finns ett antal socialkuratorer anställda.
Antalet prostituerade (inklusive homosexuella prostituerade), är inte när— mare känt, men kan enbart för Stockholms del uppskattas till flera tusen. År 1956 var antalet gonorrésmittade kvinnor i hela landet 4 897. För män var motsvarande tal 8 913.
, Det är inte vår uppgift att diskutera vad som bör göras för att nedbringa
dessa alltjämt mycket höga siffror. Frågan har emellertid även en mental— hygienisk sida, vilket är orsaken till att vi ansett oss böra ingå på densamma. Det är enligt vår mening angeläget, att varje kvinna, som anhålles för lös- driveri, blir psykiatriskt undersökt. Detta sker redan nu i begränsad ut— sträckning. Därigenom når man emellertid blott en ringa del av klientelet;
upphävandet av lösdrivarlagen är för övrigt aktuellt.B Viktigare är därför att knyta psykiatriker till den hjälpverksamhet, som bedrives av kommu- nala institutioner (som t. ex. barnavårdsnämnden, nykterhetsnämnden och vid beredandet av tillfälliga bostäder) och enskilda organisationer bland prostituerade och sexuellt lösaktiga. På sina håll anlitas redan i begränsad utsträckning psykiatriker i denna verksamhet; i Stockholms barnavårds— nämnd är t. ex. en av nämndens socialläkare inkopplad.
Lika angeläget är, att de veneriskt sjuka får möjlighet till hjälp i person- liga angelägenheter. För närvarande brukar psykiatriska konsulter anlitas av avdelningarna och poliklinikerna för veneriskt sjuka endast i de mest uppenbara fallen av psykisk sjukdom bland de behandlade; kuratorerna är i större utsträckning engagerade med att lokalisera smittkällorna än i arbetet med socialt hjälp- och saneringsarbete. En betydande utvidgning av det psykiatriska och socialpsykiatriska arbetet bland veneriskt sjuka torde därför under alla förhållanden vara nödvändig.
På grund av den speciella karaktären hos här berörda klientelgrupper är det önskvärt, att ifrågavarande arbetsuppgifter inte fördelas på för många läkare. Om möjligt bör ett begränsat antal psykiatriker anlitas av de olika institutionerna, organisationerna och behandlingsmottagningarna. Dessa psykiatriker kommer med tiden att bli särskilt sakkunniga i hithörande frågor. Därigenom torde så småningom erfarenheterna kunna vidgas och analyseras samt effektiva sociala och socialpsykiatriska behandlingsmetoder kunna utvecklas på detta område, som alltjämt är föga beträtt av den psy- kiatriska, psykologiska och sociologiska forskningen.
Vilken omfattning en sådan verksamhet kan komma att få i framtiden är för närvarande svårt att uttala sig om. Även här torde det ofta komma att röra sig om mycket besvärliga och tidsödande fall. Inte så få torde fordra en intensiv arbetsinsats både av psykiatrikern, psykologen och socialarbetaren. Arbetet ä mottagningarna måste kompletteras med fält- arbete avseende hembesök, miljöstudier och ibland snabba utryckningar på samma sätt som vid arbete bland asociala. Vi är därför för vår del över— tygade om att arbetsuppgifterna av detta slag i form av konsultuppdrag skulle draga en arbetskraft motsvarande åtminstone två heltidsanställda psykiatriker i Stockholm, en heltidsanställd i Göteborg och en halvtids— anställd i Malmö, medan arbetet på andra håll torde bli av mera begrän— sad omfattning. Vid en systematiskt bedriven verksamhet för hela klien- telet skulle detta läkarantal med all sannolikhet visa sig helt otillräckligt. Då en en del fall torde få behövlig psykiatrisk vård och tillsyn genom andra organ, t. ex. mentalvårdsdispensärerna, har vi dock inte velat sträcka oss längre vid kalkyleringen av läkarbehovet på detta område. Alla beräk— ningar måste för övrigt med nödvändighet bli mycket osäkra.
5 Jfr riksdagens skrivelse nr 243/1948, vari hemställes om en utredning med uppgift att fram— lägga förslag till lagstiftning m. m. att ersätta den nu gällande lösdrivarlagen.
Även beträffande luffare och andra, som för en vagabonderande existens, är det av talrika undersökningar väl känt, att många är psykiskt sjuka eller abnorma. En avsevärd förändring i klientelets sammansättning har dock skett genom att mentalsjukvårdens organ och försörjningsinrättningarna numera omhändertar åtskilliga psykiskt sjuka och arbetsoförmögna per- soner, som förr i tiden skulle varit hemlösa vagabonder och luffare. Allt- jämt påträffas dock vid klientelundersökningar psykiskt sjuka av detta slag, avspärrade från all mänsklig gemenskap, vilka drivit omkring i åratal med avbrott endast för perioder av tvångsarbete. Många av dessa människor är så beskaffade, att de inte vill ha några samhälleliga kontakter, och de kommer därför sällan i kontakt med myndigheterna, bortsett från eventuella polisiära ingripanden. Förbättrad mentalsjukvård, alkoholistvård och social- vård kan dock väntas minska antalet sådana fall ytterligare.
lngripanden enligt lösdrivarlagen har under årens lopp blivit allt mera ovanliga, och denna lag torde enligt modern samhällsuppfattning ha spelat ut sin roll. Farligheten hos det genuina luffarklientelet är i regel ringa. Åt- gärder från samhällets sida bör därför övervägande vara dikterade av humanitära skäl och i mindre grad av skyddssynpunkter. Inom mental— sjukvården bör det närmast bli mentalvårdsdispensärerna, som får sam- verka med kommunerna i utformandet av behövliga hjälpåtgärder för dessa kategorier av människor. I övrigt bör så långt det är möjligt rätten att avvika från de gängse beteendemönstren — att vara »annorlunda» —— accep- teras för deras del liksom i andra mänskliga förhållanden, om därmed ej vållas någon skada för andra.
Andra hemlösa, klientelet på ungkarlshotell, härbärgen och försörjningsinrätmingar I storstäderna finns ett betydande skikt av personer utan fast adress, hem- lösa som tidvis bor på ungkarlshotell eller härbärgen, tidvis på försörj- ningsinrättningar, ibland inackorderingsrum men ibland också logerar i skjul, på pråmar eller i det fria. Många flackar omkring, arbetar på landet på somrarna och söker sig åter till storstaden på vintrarna.
Storleken av detta klientel är inte närmare känd. I Stockholm hade kom- munen vid 1957 års ingång ca 1 850 platser på ungkarlshotell, härbärgen etc., vartill kom över 700 sådana platser, drivna av kommunalt understödda föreningar och institutioner. Medräknas även platserna på privata här- bärgen understeg det sammanlagda platsantalet icke 3 000. Antalet platser av motsvarande slag, drivna av kommunen eller hjälpföreningar, uppgick i augusti 1958 i Göteborg till ca 600 och i Malmö till ca 130. På vintern är platserna i regel fyllda; stundom är provisoriska åtgärder dessutom nöd- vändiga. I Stockholm har man sålunda de sista vintrarna ordnat med sär- skilda natthärbärgen bl. a. på Skrubba i stadens närhet.
En genomgång av natthärbärgesklientelets sociala struktur i Stockholm 1956 har visat, att flertalet är ogifta, arbetslösa eller utan stadigvarande sysselsättning. En del söker sig periodvis in på försörjningsinrättning; ca 3/4 hade dock aldrig varit på försörjningshem (se socialdirektörens tjänste- utlåtande nr 163/1956). Åtskilliga är alkoholmissbrukare men för övrigt har man ingen detaljerad kännedom 0111 detta klientels sammansättning ur psykiatrisk synpunkt. Det finns dock anledning att anta, att en stor del är psykiskt sjuka eller abnorma. Redan en ytlig kännedom om de intagna på en del av natthärbärgena tyder på, att där förekommer både hjärnska- dade, symtomfattiga sinnessjuka, debila och psykiskt abnorma.
I juli 1958 fanns i Stockholm ca 600, i Göteborg ca 650 och i Malmö ett 90-tal platser på försörjningsim'ättningar. Smärre försörjningsavdelningar vid ålderdomshem finns också på andra håll. Även detta klientel består i stor utsträckning av psykiskt sjuka eller abnorma personer. En genomgång av de intagna på försörjningsavdelniugen vid vårdhemmet Högalid i Stock— holm våren 195710 visade, att 96 procent tidigare gjort sig skyldiga till fylleriförseelser och 31 procent en eller flera gånger varit intagna på alko- holistanstalt. Minst en fjärdedel företedde vid undersökningen avancerade symtom på kronisk alkoholism. Det förekom talrika fall av sinnessjukdom, oligofreni, hjärnsjukdom, insufficiensreaktioner av olika slag, psykisk abnormitet jämte svåra åldersförändringar. Närmare en fjärdedel hade tidigare vårdats på mentalsjukhus eller annan psykiatrisk vårdinrättning. I ungefär en tredjedel av fallen kunde dock inga grövre psykiska föränd- ringar påvisas: anledningen till omhändertagandet var i sådana fall i regel kroppslig sjukdom, tillfällig bostadslöshet eller andra sociala svårigheter.
Enligt en genomgång av göteborgsklientelet företedde 120 fall psykiska sjukdomssymtom, medan antalet alkoholister uppgick till ett 30-tal.
Karakteristiskt för de intagna på Vårdhemmet Högalid i Stockholm lik- som i viss män på andra försörjningsinrättningar är att de i stor utsträck— ning går in under korta perioder och snart skriver ut sig igen. Det sker ett ständigt utbyte mellan klientelen på ungkarlshotellen och på försörj- ningshemmen. Många som varit försörjningsfall sedan åratal, hyser ändå ibland in sig tillfälligt på härbärgen, pensionat, inackorderingsrmn, hos vänner och bekanta eller logerar i det fria under somrarna.
Det här beskrivna sociala slumskiktet omfattar både äldre och yngre personer; bland klientelet på försörjningshemmen är dock de äldre domi— nerande. Den stora utbredningen av psykisk sjukdom hos klientelet gör att det är fråga om ett ganska allvarligt mentalhygieniskt problem. Dessa sjuka människor far tidvis mycket illa och får frysa och svälta. Hejdlöst supande och kriminalitet är inte heller ovanligt. lngripanden är nödvändiga i första band från socialnämndens och polisens sida; för den yngsta delen av klien-
1" Inghe, M. B. och Inghe, G.: Klientelet på försörjningshemmen i Stockholm, undersökningi Socialnämnden, stencilerad.
telet är också barnavårdsnänmden intressent. Psykiatrisk medverkan är emellertid nödvändig i saneringsarbetet. Många är i behov av individuell, social och psykiatrisk hjälp och bör undersökas och utredas i samarbete med psykiatriker. Detta klientel är emellertid utomordentligt känsligt för ingripanden av olika slag och ger sig lätt av från försörjningshem och ung- karlshotell till hemlöshetens anonymitet, om de blir föremål för alltför påträngande uppmärksamhet.
Hur ett sådant arbete skall organiseras kan här inte angivas i detalj. Det kan endast den praktiska erfarenheten visa. Under alla förhållanden torde det dock bli nödvändigt med aktivt fältarbete. Psykiatrikern måste liksom socialarbetaren vara på rörlig fot. Man kan inte räkna med att de sjuka skall vända sig självmant till läkare, åtminstone inte förrän de fått förtroende för denne. Anhöriga som kan förmedla kontakten har de i regel inte. Arbetet torde därför bli mycket mödosamt och tidsödande. Att lämna denna sociala slum osanerad kan dock i längden inte vara mentalhygieniskt försvarligt. Det är angeläget att även sådant fältarbete i slummen i fram- tiden kan betraktas som en legitim psykiatrisk uppgift. På de flesta håll torde problemen ha begränsad storleksordning och kan ingå i dispensä- rernas vanliga arbetsprogram. Det torde endast vara i Stockholm och Göte— borg som antalet fall är så stort att särskilda åtgärder blir behövliga. Det viktigaste är att hjälpa ungkarlshemmens klientel jämte de helt hemlösa. Försörjningshemmen har tillgång till kommunalanställda läkare. Även vid dessa kan dock behöva anlitas psykiatriska konsulter (vilket också sker ibland t. ex. i Stockholm). Eftersom klientelet i stor utsträckning har unge- fär samma struktur och delvis oscillerar mellan försörjningshemmen, ung— karlshotellen och en anonym tillvaro, förefaller det praktiskt lämpligt att anlita samma psykiatriker som konsulter för hela arbetsfältet. Med hänsyn till arbetets utomordentligt tidsödande karaktär torde detta för Stockholms del motsvara arbetet för minst en heltidsanställd psykiatriker. För Göte- borgs del torde arbetet uppskattningsvis motsvara ungefär en halvtidstjänst. Det kan emellertid endast bli fråga om en grov uppskattning. Det är inte osannolikt att verkligt rationella saneringsåtgärder skulle kräva betydligt mera omfattande insatser från psykiatriskt håll. Åtskilligt av arbetet på detta område torde dock även kunna uträttas genom kuratorer och annan socialt erfaren arbetskraft.
Försumliga försörjare Enligt 5 41 i socialhjälpslagen må en försörjare, som av lättja eller lik- nöjdhet åsidosätter sin underhållsskyldighet mot sin hustru eller sitt barn eller adoptivbarn under 16 år i sådan grad att socialhjälp enligt 5 12 måste lämnas någon av dem, av socialnämnden föreläggas att efter sin för- måga utföra arbete i arbetshem. Enligt den alltjämt gällande barnavårds— lagen kan barnavårdsnämnden på samma sätt meddela arbetsföreläggande
med skyldighet för den försörjningspliktige att infinna sig för arbete på ar- betshem under högst ett år. Det gäller dels enligt 5 42 a) personer, vilka på grund av lastbarhet, vårdslöshet, lättja eller liknöjdhet försummat något av sina barn under 16 år, så att det blivit nödvändigt att omhänder- taga det för skyddsuppfostran eller samhällsvård, och dessutom sökt undan- dra sig fullgörandet av sin ersättningsskyldighet, dels enligt 5 42 b) per— soner, vilka enligt dom eller avtal är pliktiga att utge underhållsbidrag till barn under 16 år, men av lättja eller liknöjdhet underlåter att fullgöra denna plikt och härigenom föranleder sådana försämrade förhållanden för barnet, att särskilda åtgärder mot den försumlige prövas påkallade för att framtvinga underhållsskyldighetens fullgörande.
Sådana arbetsförelägganden är ingalunda ovanliga. Enligt en utredning av socialstyrelsen i ett antal kommuner, omfattande en betydande del av landets befolkning (för barnavårdsnämndernas del 2,2 miljoner, för fattig— vårdsstyrelsernas del 2,9 miljoner) befanns, att under åren 1944—46 hade barnavårdsnämnderna årligen beslutat om arbetsföreläggande i 607 fall och fattigvårdsstyrelserna i 132 fall. I ett betydande antal fall gjordes sedan ansökningar om polishandräckning för intagning på arbetshem. Antalet för- sumliga försörjare på arbetshemmen har varierat betydligt. Under 1920— talet fanns där i regel omkring ett hundratal åt gången. I augusti 1958 fanns på de ännu befintliga arbetshemmen 118 försumliga försörjare.
En undersökning av de försumliga försörjarna på arbetshemmen har visat att många är psykiskt sjuka, efterblivna eller abnorma.11 Många var så sjuka att de måste betraktas som arbetsoförmögna eller i varje fall oför- mögna att fullgöra sina försörjningsplikter.
Åtgärderna mot försumliga försörjare är f. n. föremål för översyn av kommittén rörande administrativa frihetsberövanden. Oavsett vilken form ingripandena i framtiden kommer att få, är det enligt vår mening berättigat att anlägga mentalhygieniska synpunkter även på detta problem. Psykiskt sjuka och abnorma personer bör inte intagas på arbetshem, vilket varken torde förbättra deras psykiska tillstånd och arbetsförmåga eller göra dem mera förmögna att fullgöra sina försörjningsplikter i framtiden. I stället bör de bli föremål för adekvat psykiatrisk behandling. Det synes därför i regel motiverat, att ett arbetsföreläggande följs av intagning på arbetshem först sedan vederbörande blivit psykiatriskt undersökt. Detta kan vara svårt av det skälet, att många av dessa försumliga försörjare försöker hålla sig undan och endast kan påträffas efter polisspaning, varvid de i regel omedelbart brukar föras till arbetshem. Den psykiatriska undersökningen kan således ibland komma till stånd först sedan vederbörande intagits på arbetshem. F. n. undersökes alla, som intages på arbetshem, så snart som möjligt, i regel inom 14 dagar, av hemmets läkare. Det må påpekas, att det ofta är fråga om svårbedömbara socialpsykiatriska ärenden. I regel räc-
11 Inghe G.: Klientelet på arbetshemmen, SOU 1949:37.
ker det inte med en stunds psykiatrisk observation, det behövs vanligen även psykologisk testning, ingående social utredning m. m. Konsulterna bör därför om möjligt vara psykiatriker. Då antalet sådana ärenden är relativt begränsat vid de olika arbetshemmen, torde man inte behöva räkna med särskild psykiatrisk arbetskraft härför utan det kan ingå i respektive psykiatriska dispensärers arbetsuppgifter.
De försumliga försörjarna på arbetshemmen är emellertid endast en ringa del av samtliga försumliga försörjare i landet. Beträffande övriga, vilka barnavårdsnämnder och socialnämnder försöker lirka med i det längsta, har icke företagits någon systematisk genomgång av klientelets psykiska tillstånd. Med all sannolikhet föreligger dock även bland sådana försumliga ganska ofta psykisk sjukdom eller abnormitet. Intagning på ar— betshem föregås i regel av långvariga påtryckningar och andra åtgärder från barnavårdsnämnderna eller socialnämnderna. Det är därför angeläget, att barnavårdsnämnder och socialnämnder anlitar psykiatriska konsulter även för den del av klientelet, som inte blir föremål för intagning på arbets- hem, om det visar sig att vederbörande trots påtryckningar har svårt att fullgöra sin försörjningsplikt och det inte till fullo förklaras av föreliggande sociala förhållanden. Då det är svårt att veta vilken omfattning en sådan konsultverksamhet kan få, har vi inte gjort några uppskattningar av psy— kiatrikerbehovet i denna del. Fallen förekommer spridda över hela lan- det och det bör rimligtvis ingå i dispensärernas uppgifter att stå barna- vårdsnämnder och socialnämnder till tjänst med konsultuppdrag av detta slag. På grund av klientelets benägenhet att hålla sig undan är det ofta ett besvärligt och tidsödande arbete. Liknande konsultuppdrag för social- nämndens räkning utföres i Stockholm av nämndens socialläkare.
Störande understödstagare På arbetshemmen kan även intagas understödstagare, som stör ordningen på ålderdomshemmen (enligt 5 21 socialhjälpslagen; jfr socialstyrelsens råd och anvisningar nr 97 år 1956). Vid den förut nämnda, av Inghe gjorda utredningen om arbetshemmens klientel undersöktes även ett antal stö- rande understödstagare, som överförts till arbetshem. Nästan alla befanns vara psykiskt sjuka, abnorma, efterblivna eller på annat sätt avvikande. Flertalet ansågs i behov av vård inom mentalsjukvård, vård av psykiskt efterblivna, alkoholistvård e. (1. De borde således kunna omhändertagas på annat sätt än genom överförande till arbetshem.
Styrelsen för Långmora arbetshem tillsatte 1957 en särskild kommitté för att i samråd med socialstyrelsen finna motivering och vägar för att bereda vård på särskilda vårdhem i stället för på arbetshem av personer, som varit störande på ålderdomshem. Kommittén har låtit göra en undersökning över förekomsten av störande understödstagare på ålderdomshemmen inom Långmora arbetshemsintagningsområde. Detta omfattar Stockholms, Upp-
sala, Örebro, Västmanlands, Gävlebörgs, Kopparbergs, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län samt Gävle stad. Vid genomgången bort- sågs från uppenbart sinnessjuka, vilka redan var anmälda till intagning på mentalsjukhus eller som man ansåg sig kunna ha kvar på ålderdomshem— men. Sammanlagt befanns 159 män och 70 kvinnor vara så störande, att de inte lämpligen borde kvarstanna på ålderdomshem.
Ledamoten Inghe har för vår räkning gått igenom detta material och sökt bedöma, vilka åtgärder som skulle kunna vidtagas i de olika fallen. (Se närmare socialstyrelsens utlåtande den 16 augusti 1958 över svenska socialvårdsförbundets framställning angående bibehållande av möjlighe- terna till polishandräckning för överförande av störande vårdtagare till arbetshem.) På grund av de begränsade personuppgifterna var bedöm— ningen förenad med rätt stora svårigheter och tillät endast summariska slutsatser.
Bland männen befanns 93 av 159, d. v. s. 58 procent vara stundom hög— gradigt alkoholmissbrukande. Många hade tidigare erhållit alkoholistvård utan att stadigvarande förbättring inträtt. Då de inte kunde klara sig på egen hand, hade de så småningom placerats på ålderdomshem. Vilka åtgär- der, som skall vidtagas med detta klientel, kan vara föremål för delade me- ningar. En och annan torde kunna omhändertagas inom mentalsj ukvårdens ram för placering på mentalsjukhus, vårdhem eller 5. k. psykopatanstalt. Att omhänderta dem inom alkoholistvården är i längden ingen lösning, eftersom de endast kan kvarstanna på alkoholistanstalt under en begränsad tid och någon nämnvärd förbättring av deras alkoholmissbruk inte längre synes vara att räkna med. En annan möjlighet torde vara att även i fort- sättningen omhänderta dem på speciella ålderdomshem för äldre alko- holiserade personer inom socialvårdens ram. Sådant omhändertagande sker redan nu i storstäderna på försörjningsavdelningar vid anstalter av typen Högalid i Stockholm, Fjällbo i Göteborg och Värnhem i Malmö. Inrättandet av ett antal smärre hem av detta slag för alkoholiserade fall på ålderdoms— hemmen synes önskvärt. Då det endast förekommer enstaka sådana fall i de olika kommunerna, måste frågan lösas genom samarbete. lntagandet borde vara frivilligt liksom hittills vid försörjningshemmen i storstäderna. De intagna skriver visserligen då ut sig ganska ofta men återkommer i regel snart, eftersom de inte kan klara sig på egen hand och inget annat hem vill ta emot dem. En kombination av omhändertagande på anstalter av denna typ samt tillsyn i öppen vård genom socialvårdens och nykterhets- vårdens organ synes enligt vår mening vara den bästa utvägen.
Enligt den förut berörda utredningen var sammanlagt 49 män och 45 kvinnor störande genom svåra uppföranderubbningar av olika slag. Av kvinnorna var även 2 störande på grund av alkoholmissbruk. De torde kunna behandlas på samma sätt som övriga störande kvinnliga ålderdomshemsfall. För 5 män och 2 kvinnor borde sinnesslövård kunna ifrågakomma, för ]
man epileptikervård. I några fall var det fråga om uppenbart senildementa, som var orediga, glömska, ville ge sig i väg och måste vaktas, som osnyg- gade, hade diverse vaneföreställningar och paranoida idéer etc. Andra var oroliga, tjöt, skrek, slog sönder möbler och flyttade på tavlor, klöste andra patienter, vandrade omkring i andras rum och plockade till sig deras tillhö- righeter etc., alltså likaledes beteenderubbningar av omisskännelig patologisk karaktär. I flertalet fall rörde det sig emellertid om argsinta, häftiga och svårhanterliga personer, ibland intriganta och kverulatoriska, ibland härsk— lystna, dominerande och grälsjuka, ibland envisa, obstinata, negativistiska och opåverkbara, inte sällan smutsfärdiga eller direkt snuskiga, som spot- tade på golvet och svor åt omgivningen. I sådana fall kan man ha olika mening om den patologiska karaktären av symtomen och tvekan kan uppstå om möjligheten att ta in vederbörande på mentalsjukhus resp. på sjukhem. Det är möjligt, att direkta personundersökningar på ett mera påtagligt sätt skulle visa den patologiska karaktären av dessa beteenderubbningar och att fallen således skulle kunna omhändertagas inom mentalsjukvårdens ram, lämpligen på sjukhem för äldre. Möjligt är dock att det rör sig om en grupp, där formerna för ingripande är oklara; denna fråga torde böra prövas i samband med nu pågående utredningar om administrativa frihetsberövan- den samt om översyn av sinnessjuklagstiftningen.
Under alla förhållanden förefaller det dock som om flertalet av de stö- rande understödstagarna på ålderdomshemmen borde kunna omhänder— tas i annan ordning, antingen av socialvården på särskilda hem för alko- holister eller också inom mentalsjukvården som psykiskt sjuka eller abnorma.
I ett 10-tal fall föreföll det av beskrivningen att döma som om veder- börande väl skulle kunna kvarstanna på ålderdomshem; möjligen skulle några dessutom med lämplig tillsyn kunna klara sig på egen hand i öppen vård.
Tidigare i detta betänkande har angivits att moderna psykiatriska behand- lingsmetoder med olika farmaka medfört en påtaglig pacificering av mental- sjukhusen. Det är möjligt att åtskilliga av de störande fallen på ålder- domshemmen är mottagliga för liknande behandling. Före förflyttningen från ålderdomshem kan det därför i många fall synas lämpligt att veder- börande underkastas medicinsk behandling. Ålderdomshemmen borde där— för konsultera psykiatriker för alla störande understödstagare. En sådan konsultativ verksamhet för ålderdomshemmen borde rimligtvis ingå i mentalvårdsdispensärernas uppgifter, liksom hjälpverksamhetsläkarna re— dan nu anlitas för diagnostisering och behandling av psykiskt sjuka på ålderdomshemmen. I vilken utsträckning sådana åtgärder kan komma att onödiggöra förflyttning av fallen är givetvis f. n. omöjligt att säga.
Problemet med de störande understödstagarna på ålderdomshemmen aktualiserar sålunda behovet av intensifiering av den psykiatriska konsul-
tationsverksamhet vid dessa. Det är emellertid på det hela taget fråga om en måttlig utvidgning av de arbetsuppgifter, som vi redan tidigare ansett böra åligga de psykiatriska dispensärerna och torde inte behöva föranleda sär— skilda överväganden beträffande psykiatrikerbehovet.
Sammanfattande synpunkter på samarbetsformer
Man kan inte gärna tänka sig att alla de mentalhygieniska och psykiatriska arbetsuppgifter på områden utanför mentalsjukvården, som vi beskrivit | i detta och följande kapitel, skall kunna ombesörjas av särskilt anställda 1 läkare, som enbart har med sådana specialfrågor att göra. Endast för vissa I | | mera maktpåliggande uppdrag bör därför inrättas psykiatriska heltidstjäns- ter utanför den egentliga mentalsjukvården (t. ex. på vissa håll inom vården av alkoholskadade, vid vissa fångvårdsanstalter, inom rättspsykia- trin m. m. — se härom vidare kapitel 14). I övrigt bör i regel läkarna inom mentalsjukvården anlitas för sådana uppdrag. Det torde i själva verket också vara det mest ändamålsenliga. Två viktiga skäl härför kan andragas.
För det första erhålles härigenom som konsulter psykiatriker, som står mitt uppe i psykiatriskt arbete och som har nära kontakter med kollegerna och den vetenskapliga utvecklingen på området. Man kan räkna med att de i allmänhet härigenom blir bättre skickade att fylla sin specialuppgift som konsulterande läkare än om de helt lämnar sin övriga psykiatriska verk— samhet. I det senare fallet kan de lätt bli isolerade och komma från det stimulerande meningsutbytet om vetenskapliga, diagnostiska och terapeu- tiska problem med sjukhuskollegerna. Det måste understrykas, att de konsultativa uppgifter, som redovisats i detta kapitel, ofta är synnerligen svåra och maktpåliggande. Schematiska lösningar av problemen gives säl— lan. I regel föreligger ett komplicerat samspel av somatiska, psykiatriska, normalpsykologiska och sociala faktorer, som kräver terapeutiska åtgärder och initiativ av det mest skiftande slag. Det behövs en rik erfarenhet både av normala och patologiska reaktionssätt och av sociala förhållanden och resurser för att dessa konsultuppdrag skall kunna fullgöras på rätt sätt. Sådana uppdrag bör därför framför allt åligga de mera erfarna psykiatri- kerna, d. v. s. företrädesvis överläkare och biträdande överläkare.
För det andra är det även för mentalsjukvårdens läkare värdefullt och stimulerande att vid sidan om sjukhusarbetet lära känna de psykiatriska uppgifterna ute på fältet. I många fall innebär det en vidgning av perspek— tiven, som kommer också sjukhusarbetet till nytta.
Organisatoriskt får man därför tänka sig, att en överläkare resp. biträ— dande överläkare utöver sjukhusavdelningen och den därtill hörande mot— tagningen har åtminstone ett uppdrag som konsult inom något annat verk— samhetsfält. En kvantitativ belysning av den arbetskraft, som kräves här— för, lämnas i kapitel 14. Det må härvid betonas, att detta konsultativa arbete
ingalunda får betraktas som en obetydlig och föga tidskrävande biuppgift utan att man måste räkna med att det kommer att ta en betydande tid i anspråk, varigenom läkarens insatser i sjukhusarbetet i motsvarande mån minskas. Vid vår uppskattning av det behövliga läkarantalet på mental- sjukhus (se vidare kapitel 14) har vi utgått från att det varit fråga om heltidstjänster. Om emellertid uppskattningsvis ca 1/4 av läkarnas samlade arbetstid skall ägnas konsultativa arbetsuppgifter, måste antalet behövliga läkartjänster inom den egentliga mentalsjukvården ökas i proportion härtill.
KAPITEL 12
Mentalhygien
I det föregående kapitlet har behandlats behovet av psykiatrisk medverkan inom vissa vårdområden, som kan sägas nära gränsa till den egentliga men- talsjukvården. I själva verket behöver dock perspektivet vidgas ytterligare. I det moderna samhället med dess alltmer differentierade och specialiserade struktur har behovet av psykiatrisk medverkan vid lösandet av personliga problem av skilda slag visat sig bli allt större. Såväl i familjelivet som i ar- betslivet och i andra sammanhang uppträder inte sällan svårigheter, som i ökad utsträckning påkallar hjälp från krafter, skolade inom mentalsjuk- vården. Sådana situationer kan uppkomma exempelvis vid konflikter inom familjen, vid långvarig sj ukdom, även kroppslig sådan, som rubbar den nor- mala kontakten med de närstående och samhällslivet, vid arbetslöshet samt för åldringar, som känner sig isolerade och övergivna.
Lika viktigt som att skapa vårdresurser för behandling av psykiskt sjuka är att vidtaga åtgärder till förebyggande av psykisk sjukdom. Det är en desto viktigare uppgift som psykiska sjukdomar, om däri inbegripes även lättare nervösa störningar och symtom av olika slag, är så utbredda inom befolk- ningen — vilket också framgår av våra egna utredningar (se kapitel 5) — att det är utsiktslöst att under överskådlig tid kunna frambringa vårdresur— ser, vilka möjliggör individuell terapi för alla, som skulle ha nytta därav. Möjligheterna att bedriva en profylaktisk verksamhet ökas uppenbarligen i den mån man bättre lär sig förstå orsakerna till psykisk sjukdom och det komplicerade samspel av inre och yttre faktorer, som resulterar i olika slag av psykiska rubbningar. Ur förebyggande synpunkter är det särskilt viktigt att ogynnsamma miljöförhållanden ofta har stor betydelse för de nervösa symtomens uppträdande. Att klarlägga vilka miljöfaktorer, som i särskilt stor utsträckning medför risker för psykopatologiska förvecklingar hos individerna, är ytterst viktigt med hänsyn till möjligheterna att ingripa pro- fylaktiskt. Man kommer därvid in på frågan om den psykiska hälsovården eller mentalhygienen, ett område som numera ägnas ständigt ökad upp- märksamhet.
I det följande skall lämnas en orientering över mentalhygienen och dess arbetsuppgifter och i samband därmed skall även granskas mentalsjukvår— dens medverkan på detta område.
; I ! l !
Vad menas med psykisk hälsa och mentalhygien?
Vad som menas med psykisk hälsa har varit föremål för många definitions- försök. Världshälsovårdsorganisationen (WHO) har definierat hälsa på föl- jande sätt: »Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande». En expertkommitté inom WHO har beskrivit psykisk hälsa på följande sätt: »Psykisk hälsa i den mening kommittén lägger i uttrycket påverkas av såväl biologiska som sociala faktorer. Den är inte ett statiskt tillstånd utan till sin grad underkastad variationer och fluktuationer. Kom- mittén innesluter i begreppet en individs förmåga att åstadkomma harmo— niska relationer i förhållande till andra människor samt att ta del i eller medverka till förändringar i sin sociala och fysiska miljö. Detta innefattar också hans förmåga att nå en harmonisk och balanserad tillfredsställelse av sina egna eventuellt mot varandra stridande drifter och böjelser —— harmo- nisk därigenom att vad som uppnås är en integrerad syntes snarare än ett undertryckande av vissa instinktiva tendenser som medel att undvika en kränkning av andra.» Detta definitionsförsök ger en viss föreställning om det vida betraktelsesätt, som man numera ganska allmänt möter i den inter- nationella debatten på detta område. Kommittén angav vidare, att enligt dess mening »mentalhygien sålunda omfattar de aktiviteter och tekniska metoder, vilka är ägnade att befordra och bevara psykisk hälsa. I praktiken kräver detta att såväl grupper som individer bör pröva och omvärdera mönstren för personliga relationer i belysning av deras inflytande på per- sonlighetsutvecklingen och den psykiska hälsan. För att åstadkomma detta räcker det icke med teoretisk undervisning. Denna måste vara åtföljd av praktisk utbildning genom faktiska erfarenheter på det individuella planet eller för gruppen, vilka ger emotionell insikt och modifierar beteendet i riktning mot sundare personliga relationer och en sundare personlighets- utveckling.»1
Man har därför vid sidan om den karativa medicinen, som sysslar med be- handling av sjuka människor, och den preventiva medicinen, som sysslar med förebyggandet av sjukdom, också börjat tala om konstruktiv medicin, varmed man avser >>området för positiv hälsovård i syfte att ej blott skydda människor för sjukdom vilket är den preventiva medicinens syfte — utan att bringa hälsotillståndet hos alla samhällsmedlemmar till högsta möjliga nivå».2
Mentalhygieniska perspektiv på olika stadier av individens utveckling
Som en allmän princip i det mentalhygieniska arbetet kan betecknas strä- vandet att skydda människorna för de skadliga inflytanden av olika slag,
1 WHO Technical Report Series No. 31. Expert Committee on Mental Health, Report in the Second Session, Geneva 1951. 2 Querido, A.: Public health, mental health and the practice of medicine. I European Seminar on Mental Health Aspects of Public Health Practice, WHO, Geneva 1954 (stencilerad upplaga).
som ger upphov till psykiska rubbningar. Detta innebär att uppmärksam- heten inriktas på å ena sidan individerna sj älva, å andra sidan relationerna mellan individerna. I det förra fallet anlägges ett naturvetenskapligt betrak- telsesätt i traditionell medicinsk mening, och laboratorierna och klinikerna blir de viktigaste operationsbaserna. I det senare fallet måste man gå ut i samhällslivet och studera samhällsinstitutioner och levnadsförhållanden för olika personer och befolkningsgrupper. De mest framskjutna mentalhygie— niska positionerna åt det hållet måste därför bli inriktade på förhållandena i familjelivet, på arbetsplatserna och inom andra former av samhällslivet, vilka innebär en nära kontakt människorna emellan; det är uppgifter, ganska fjärran från det hävdvunna läkararbetet vid sjuksängen. Vi skall i denna framställning företrädesvis uppehålla oss vid denna senare sida av mental- hygienen, emedan dessa aspekter på hälsovårdsarbetet under senare tid till- mätes allt större betydelse i den internationella debatten på området.
Eugeniska aspekter Inledningsvis skall dock i förbigående erinras om, att mentalhygienen också . har en eugenisk aspekt. I den mån psykisk sjukdom beror på speciella i ärftliga anlag, kan teoretiskt sjukdomsfall förebyggas genom att anlagsbä- : rarna hindras från att fortplanta sig genom äktenskapsförhud, födelsekon— troll, sterilisering eller avbrytande av havandeskap. Viktigt i detta samman— 5 hang är att somliga av de vanligaste sinnessjukdomarna, t. ex. schizofreni i och manisk depressiv psykos, delvis torde vara ärftligt betingade. Trots i den livliga forskningen inom detta på en gång svåra och betydelsefulla : område torde dock ärftlighetsgången ännu inte vara slutgiltigt klarlagd; enligt många forskares mening spelar också andra faktorer en viktig roll för insjuknandet, inte minst sociala påfrestningar av olika slag.
Även psykisk efterblivenhet torde i en del fall vara ärftlig. Inte heller här är dock förhållandena helt klarlagda. Enligt chefen för rasbiologiska institu- tet i Uppsala professor J. A. Böök torde den populationsgenetiska effekten av att utesluta vissa individer från fortplantning tills vidare få betraktas som oviss. >>De flesta genetiska sjukdomar är var för sig sällsynta. Ärftlig- hetsgången är i många fall ännu outredd. Många sjukdomar är recessiva, oregelbundet dominanta eller manifesterar sig först efter den reproduktiva periodens slut. Allt detta medverkar till att göra effekten av en aldrig så rigo— rös sterilisering till ett slag i luften. Överhuvudtaget kan man icke ge några generella regler, vilka skulle kunna läggas till grund för en förnuftig lag— stiftning på detta område. De flesta teoretiska beräkningar som gjorts angående effekten av t. ex. sterilisering av sinnesslöa och sinnessjuka, är helt verklighetsfrämmande.>>3
Under senare tid har särskilt observerats den radioaktiva strålningens för- måga att orsaka mutationer och därmed också arvsskador. Varje ökning av
3 Böök, J. A.: Den medicinska genetikens grundprinciper.
radioaktiviteten i atmosfären kommer att medföra en ökning av antalet mutationer och är alltid skadlig. Frågan om begränsningen av strålningsris— kerna vid atomkraftens utnyttjande är därför synnerligen betydelsefull också av mentalhygieniska skäl; på detta område har dock forskningen ännu bara börjat.
Betydelsen av förebyggande och behandling av kroppng sjukdom
Även förebyggande och behandling av kroppslig sjukdom är betydelsefulla ur mentalhygieniska synpunkter. Nedbringandet av syfilisfrekvensen, effek- tiviseringen av syfilisterapin jämte de systematiska kontrollerna av blod och lumbalvätska för tidigdiagnos av bl. a. neurosyfilis har t. ex. lett till att en av de allra svåraste sinnessjukdomarna, paralytisk demens, numera blivit en sällsynthet i vårt land. På liknande sätt har pellagra-psykoserna så småningom minskat i antal i olika länder, sedan man upptäckt samban— det mellan pellagra och vissa vitaminbrister, vilka varit möjliga att korri- gera. Vid hjärninflammationer och hjärnhinneinflanimationer uppträder stundom också psykiska förändringar, åtföljda av beteenderubbningar. Mest kända är de stundom svåra följdtillstånden efter epidemisk sömn- sjuka; även lindrigare meningo—encephaliter kan dock stundom följas av psykiska förändringar. De bakteriella infektionssjukdomarnas oavbrutna tillbakagång under många år måste rimligtvis också ha inneburit, att åt- skilliga av sådana sjukdomar orsakade fall av psykisk sjukdom eller abnor— mitet förebyggts. Å andra sidan anses virussjukdomarna ha ökat i omfatt- ning. Siffermässiga belägg för effekten av dessa ändrade förhållanden torde ej stå att erhålla. Särskilt med hänsyn till den stora betydelse, som vissa riktningar inom svensk psykiatri tillmäter även lätta infektioner för upp- komsten av psykiska störningar eller en disposition härför, måste dock in- _ fektionsbekämpandet sägas vara av vikt även ur mentalhygieniska syn- 5 punkter.
Ett annat exempel i detta sammanhang är den ingalunda ovanliga upp- komsten av psykiska förändringar efter skallskador. Den ökade frekvensen av trafikolycksfall medför härvidlag betydande risker. Förebyggandet av olycksfall, inte minst av detta slag, måste därför nedbringa även antalet svåra psykiska sjukdomsfall; sådana åtgärder kan ha mentalhygienisk bety- delse även genom att förebygga uppkomsten av reaktiva insufficienstillstånd.
Ett tredje exempel är sjukdomar eller skador, som drabbat fostret. Dessa medför stor risk även för psykiska förändringar. För tidigt födda barn har ofta varit mera utsatta för hjärnskador och är därför också oftare än andra barn efterblivna eller visar andra beteenderubbningar. Det förebyggande arbetet ligger här hos obstetrikerna. Denna sida av mentalhygienen tillhör i stort sett det normala medicinska arbetsfältet och torde därför inte kräva några särskilda insatser från mentalsjukvårdens sida utöver de bidrag till
forskningen på området, som kan lämnas av härför intresserade psykia- triker.
Betydelsen av åtgärder under uppväxtåren Den viktigaste delen av det mentalhygieniska arbetet måste gälla uppväxt— åren. Vi har behandlat denna del av frågan i betänkandet om psykisk barna- och ungdomsvård och kan därför fatta oss kort i detta sammanhang. Skapandet av goda uppväxtförhållanden för barnen är en angelägenhet som angår hela samhället. Det mentalhygieniska arbetet får sättas in på speciella avsnitt, där samhällsorganen mer eller mindre regelbundet kommer i kon- takt med barnen. Ett sådant kontaktområde är barnavårdscentralerna och -stationerna. Man anser numera allmänt, att den hälsokontroll av barnen, som sker genom dessa organ, även måste avse barnens psykiska hälsa. De begynnelsesvårigheter, som denna utvidgning av verksamheten mött, be- skrevs närmare i nyssnämnda betänkande. I detta sammanhang är det an- geläget att understryka, att den mentalhygieniska rådgivnings- och upp- | lysningsverksamheten här skall ligga i händerna på den vanliga persona- : len vid ovannämnda institutioner. Både läkare och sköterskor i den före- byggande barnavården får därför viktiga mentalhygieniska uppgifter, som förutsätter betydande insikter om psykiska utvecklingsförlopp hos barn. Medverkan av befattningshavare inom mentalsjukvården bör i regel endast ifrågakomma vid fortbildningskurser för och annan handledning av per- sonalen vid här ifrågavarande barnavårdsorgan. Fall med svårare psykiska störningar bör snarast möjligt remitteras till den psykiska barna- och ung- domsvårdens organ.
Ett annat viktigt kontaktområde under uppväxtåldern är Iekstugor, dag- hem och skolor. Även härvidlag hänvisar vi till vårt betänkande om psykisk barna- och ungdomsvård.
Efter skolans slut finns ingen regelbunden hälsokontroll, till vilken man kan knyta det mentalhygieniska arbetet. Det mentalhygieniskt synnerligen betydelsefulla arbete, som åvilar ungdomsnämnderna, har vi berört i det förut nämnda betänkandet. De speciella föranstaltningar, som kan krävas för den missanpassade ungdomen, har i någon mån berörts i närmast före- gående kapitel i samband med redovisningen av kriminalvårdens behov av psykiatrisk medverkan. Det må här också understrykas, att det ungdoms— arbete, som bedrives i stor skala av kommuner, föreningar och enskilda på ungdomsgårdar, i idrottsföreningar, nykterhetsföreningar, politiska, reli- giösa och andra ideella föreningar samt inom bildningsverksamheten och nöjeslivet, också har en mycket stor mentalhygienisk betydelse.
Vissa naturliga kontaktområden för mentalhygienisk verksamhet under ungdomsåren finnes dock. För större delen av den manliga ungdomen utgör värnpliktstjänstgöringen en tid med obligatorisk hälsokontroll och samtidigt för åtskilliga en period med ökad risk för anpassningssvårigheter. Under
och efter det senaste kriget har man fått betydligt större förståelse för vikten av god personalvård och inte minst för betydelsen av att i god tid uppmärksamma de beteenderubbningar av olika slag, som under militär— livets påfrestningar kan uppträda hos enskilda.
En annan viktig mentalhygienisk uppgift är att såvitt möjligt tillse, att varje människa får ett arbete, som han eller hon passar för och trivs med. Yrkesvalet och den följande utbildningen till yrket utgör sålunda en mental- hygieniskt synnerligen viktig fas i individens utveckling. I detta samman- hang spelar yrkesvägledningen och de olika formerna för yrkesutbildning en betydelsefull roll. Inom yrkesvägledningen föreligger ett betydande be- hov av psykiatrisk hjälp, då i många fall hänsyn måste tagas ej enbart till begåvningsfaktorer och olika praktiska omständigheter utan även till spe- ciella mentalhygieniska faktorer av betydelse för individen i fråga.
I detta sammanhang må erinras om det betydelsefulla arbete beträffande s. k. yrkesvalhjälpundersökningar jämte forskning på hithörande områden, som utföres av de psykotekniska instituten vid Stockholms högskola och Göteborgs universitet, samt den däremot svarande verksamhet, som i mindre skala bedrives vid vissa institutioner i Uppsala och Lund. De resur- ser, som härigenom står till förfogande, är dock helt otillräckliga. Beteck- nande är att exempelvis vid psykotekniska institutet i Stockholm väntetiden vid. anlagsprövningar f. n. i regel överstiger ett halvt år. Detta utgör ett betydande hinder för strävandena att finna rätt verksamhetsområde för ungdomar, partiellt arbetsföra eller personer med benägenhet för psykisk missanpassning. En upprustning av verksamheten är därför enligt vår mening en betydelsefull uppgift. I detta sammanhang vill vi understryka angelägenheten av att psykologutredningens förslag om upprustning och omorganisation av de nuvarande instituten jämte inrättandet av nya sådana institut i Lund och Uppsala med det snaraste förverkligas (se SOU 1955: 11).
Psykiatriker fungerar i begränsad utsträckning som konsulter vid de psykotekniska instituten. En utvidgning av verksamheten kräver även en ökad insats av psykiatriska konsulter, kvalificerade för detta specialområde. Härför kräves ett mindre antal deltidstjänster (jfr kapitel 14).
Åtgärder inom den allmänna hälsovården I denna framställning skall vi särskilt ägna oss åt den mentalhygieniska verksamheten bland vuxna. Inledningsvis kan då understrykas att allmän- läkaren-familjeläkaren, som i kapitel 10 tilldelats en viktig roll som men- talsjukvårdens yttersta länk i samhället både för tidigbehandling av lind- riga fall av psykisk sjukdom och för efterbehandling och tillsyn av patienter efter avslutad specialistvård, också har en viktig funktion att fylla inom det förebyggande mentalhygieniska arbetet. Det gäller också dessa läka— res medhjälpare, distriktssköterskorna. Genom sitt arbete ute i fältet kom—
mer dessa mer än andra i direkt beröring med befolkningen och deras be- kymmer.
Åtgärder som avser familjelivet För vuxna — liksom för yngre — uppträder ofta svårigheter i relationerna till andra människor. Av de vuxna (d. v. 5. personer som fyllt 20 år) är grovt räknat drygt en tredjedel icke gifta. I denna siffra inbegripes frånskilda samt änkor och änklingar. Många gifter sig sent eller får äktenskapet upp— löst inom få år genom mannens resp. hustruns död eller genom skilsmässa. Även för personer, som gifter sig, förlöper alltså en stor del av deras liv i vuxen ålder utanför äktenskapet.
Vilka svårigheter, som bristen på familjeliv och barn och den ibland livs- långa avsaknaden av förtroliga relationer till andra människor, speciellt till det andra könet, ger upphov till, är dock förvånansvärt litet känt. Inom sociologin och socialpsykologin har man intresserat sig betydligt mera för äktenskapet och de normala familjerelationerna än för den ensamlevandes situation. På detta område framstår fortsatt forskning som en primär upp- gift även ur mentalhygieniska synpunkter. Så mycket torde dock utan vidare kunna hävdas, att många upplever ensamheten som ett lidande. För många utgör det en källa till besvikelse att inte ha lyckats bilda familj. Detta kan också utgöra bidragande orsaker till psykiska insufficienssymtom av olika slag, ibland så besvärande att de inverkar på arbetsförmåga och för- sörjningsförmåga.
Relationerna till medmänniskorna kan också vara störda på annat vis. Somliga drar sig undan från andra människor, besvikna och resignerade. Bakom denna attityd ligger ibland primära kontaktsvårigheter. Somliga människor har till följd av sin psykiska läggning svårt att inleda bekant- skaper, de känner sig hämmade, generade och blyga och vet inte vad de ska säga. En del fryser ut andra människor genom sin avmätta, kyliga och tillknäppta attityd, och omkring dem kommer ofta att råda ett tomrum. För båda typerna av människor kan det vara nyttigt att få tala med andra personer om sina egna problem; för den senare lägger kontaktsvårigheterna även då hinder i vägen genom att de sällan spontant vänder sig till utom- stående för att få råd och hjälp.
Men även inom familjelivet uppstår ofta svåra och spänningsfyllda rela— tioner. Den äktenskapliga samvaron fordrar ömsesidigt hänsynstagande, och anpassningsproceduren är svår för många. Lynnesolikheter, meningsmot- sättningar, skillnader i sexuella behov och tycken, aktiviteter och intresse— inriktning kan medföra svåra störningar av harmonin mellan makarna. Ekonomiska svårigheter och andra yttre kriser kan både förorsaka och accentuera slitningar av olika slag. Det är väl känt, att alkoholmissbruk många gånger spelar en förödande roll för äktenskapen. Den sedan många år tilltagande frekvensen skilsmässor är ett symtom på att samlevnadspro-
blemen inom äktenskapet tenderar att öka eller i varje fall att lösningen allt oftare blir äktenskapets upphörande. Denna fråga har nyligen behandlats utförligt i betänkandet Allmän familjerådgivning, SOU 1957: 33 (se sär— skilt andra kapitlet om motiven för en allmän familjerådgivning).
Speciellt viktiga är de mentalhygieniska problem, som uppstår i samband med havandeskap. Detta gäller inte bara i fråga om gifta kvinnor utan i ännu högre grad ogifta. Många havandeskap är ofrivilliga. Hur svårt många per- soner har att bedriva födelsekontroll framgår t. ex. av en efterundersökning | av 427 kvinnor, som undergått legal abort. Inte mindre än 37 procent av I dem blev senare gravida igen mot sin vilja, flertalet inom kortare tid än två ! år.4 Legal eller illegal abort är fysiskt riskabel samt psykiskt inte sällan & svårt traumatiserande. Att abortfrågan även mentalhygieniskt är ett brän- . nande spörsmål är erkänt av alla. Aborterna kan också betraktas som ett ] viktigt symtom på samlevnadssvårigheter och bör uppmärksammas även % från denna synpunkt. ' l l 1 5 t
Även när havandeskapet fullföljs uppträder stundom psykiskt synner— ligen påfrestande situationer. Vid en kvinnas första havandeskap kan i och för sig naturliga men kanske oväntade obehag och kroppssensationer väcka farhågor och bekymmer. Somliga känner ängslan och oro inför moderska- pet, andra är kanske känslomässigt oförberedda för de krav det ställer. , Bakom nervositet och ångest kan ligga ambivalenta känslor inför barnet, : omedveten fruktan för förlossningen eller för moderskapet. För en del,
både gifta och ogifta, kan förhållandet till barnafadern vara oroande och ( spänningsfyllt. Även relationerna till andra personer i miljön kan i denna situation upplevas som traumatiserande, t. ex. till tidigare barn, föräldrar eller svärföräldrar. För att komma till rätta med alla dessa problem och understödja den personliga mognadsprocessen under havandeskapstiden kan råd och stöd från en sakkunnig person vara av stort värde.
För otaliga människor medför föräldraskapet och familjelivet även i fortsättningen vid sidan om rika glädjeämnen även bekymmer och slit- ningar. Alltjämt lever många människor i Sverige under torftiga förhållan— den och har svårt att dra sig fram på sina inkomster. Alla har inte heller så lätt för att hushålla och planlägga sin ekonomi. Det förekommer oväntade utgifter, tillfälliga övergående sjukdomar, som förrycker den ekonomiska planeringen, ett i och för sig kanske inte så allvarligt alkoholmissbruk etc. De kroniska ekonomiska bekymren i många familjer kan vara förödande både för familjesammanhållningen och harmonin i äktenskapet. Gnat, kiv, beskyllningar och tårar kan färga hemlivet till skada inte minst för barnen. Ibland tvingas föräldrarna att skaffa sig extrainkomster genom övertids— arbete, som kan leda till både fysisk och psykisk uttröttning. Den danske läkaren Kaern5 har beskrivit vad han kallat kroniska belastningsneuroser
4 Ekblad, M.: Induced abortion on psychiatric grounds, Acta psychiat. et neurol. suppl. 99. Copenhagen 1955. 5 Kaern, T.: Den kroniske belastningsneurose hos kvinder, Ugeskrift for laager, 1953:115: 1355.
hos kvinnor, för vilka många barnsängar, slitage i familjelivet, ekonomiska bekymmer, trångboddhet, kroppsliga krämpor och hårt arbete i och utanför hemmet under åratal medfört ett fysiskt och psykiskt slitage, som vållat kroniskt nervösa tillstånd, karakteriserade av trötthet, ängslan, retlighet, Sömnrubbningar, initiativlöshet och håglöshet; slutstadiet präglas av full- ständig självuppgivelse och apati. Likadana tillstånd har Inghe iakttagit inom understödsklientelet i Stockholm. Utbredningen av dessa symtom framgår inte minst av den av oss i samarbete med Stockholms stads sj ukhus- direktion företagna intervjuundersökningen rörande det psykiska hälso- tillståndet i Stockholm (jfr kapitel 5).
Med vad här anförts har bara givits en exemplifiering av mentalhygie- niskt betydelsefulla omständigheter i familjelivet. Åtskilligt kan göras för att ingripa förebyggande på detta viktiga område; åtskilligt har i själva verket också gjorts. I den internationella debatten har man starkt tryckt på nödvändigheten, att den förebyggande mödravården inte bara sysslar med den blivande moderns kroppsliga hälsa utan också göres mental- hygieniskt inriktad.6 Läkare och barnmorskor måste ha så mycket tid för sina patienter att de kan hinna med att samtala med dem i lugn och ro om hithörande frågor; de måste också vara mentalhygieniskt inställda i sitt arbete, vilket bl. a. förutsätter en sådan inriktning även av deras utbildning.
I den vid barnmorskeläroanstalterna meddelade undervisningen ingår följande ämnen med mentalhygienisk anknytning: allmän hälsovård med mödragynmastik, sexualhygien, förebyggande födelsekontroll samt psyko- logi och psykiatri. Den sistnämnda undervisningen lämnas av psykiatriker eller psykiatriskt utbildad gynekolog.
Nämnda undervisning avser bl. a. att utbilda eleverna för den mental— hygieniska insats, som de förväntas göra inom den förebyggande mödra- vården och förlossningsvården.
En viktig uppgift inom förvården är den enligt bestämmelser 1955 införda undervisningen i mödragymnastik. Den mentalhygieniska inriktningen av denna undervisning framgår av att den i princip är anordnad i överensstäm- melse med det system, som kallas »naturlig förlossning» eller på annat håll >>psykoprofylax» eller »training for childbirth» och som avser att göra för- lossningen till en positiv upplevelse för barnaföderskorna.
Inom förvården förtjänar vidare stimuleringen till samarbete mellan den förebyggande mödravården och den abortförebyggande verksamheten att omnämnas som en mentalhygienisk åtgärd.
Vad slutligen förlossningsvården beträffar, så har man där ställts inför en serie nya psykologiska problem som följd av den nästan hundraprocen— tiga överflyttningen av förlossningarna från hem till anstalter. Man har
5 Jfr t. ex. WHO Technical report series No. 31. Expert committee on mental health. Report on the second session. Geneva 1951.
i
försökt att uppmärksamma dessa, t. ex. genom uppmuntran till ett mera personligt omhändertagande av barnaföderskorna, genom att fadern i allt större utsträckning beredes möjlighet att närvara vid förlossningen, genom att ge de nyblivna mödrarna — stundom även fäderna —— en individuell undervisning och hjälp i omhändertagandet och skötseln av det späda bar- net- o. s. v. Ännu återstår emellertid otvivelaktigt mycket att göra på detta område.
En annan del av det mentalhygieniska området berördes av socialvårds— kommittén i dess betänkande med utredning och förslag angående lag om socialhjälp m. m. (SOU 1950: 11). Kommittén föreslog att socialhjälpens kommunala organ även skulle lämna råd och upplysningar och annat bi— stånd i personliga angelägenheter. Sådan hjälp skulle kunna anlitas även av medborgare, som icke var i behov av ekonomisk hjälp. Departementschefen framhöll bl. a. (prop. 1955: 177), att många socialnämnder ej var tillräck— ligt rustade för att bemästra sådana uppgifter. Det borde därför ankomma på nämnderna själva att fritt pröva, huruvida bistånd av detta slag skulle lämnas i det enskilda fallet, liksom också att avgöra, på vilket sätt bi- ståndet skulle givas. I det stadgande, som fått sin plats i 6 5 socialhjälps- lagen, angives i överensstämmelse härmed att socialnämnden har att till- handagå allmänheten med råd och upplysningar i frågor, som äger sam— band med nämndens verksamhet, samt, där så lämpligen kan ske, lämna bistånd i personliga angelägenheter. Socialstyrelsen har i sina Råd och an- visningar (nr 97, 1956) understrukit angelägenheten av att socialnämn— derna redan från början inriktar sitt intresse även på denna nya form av verksamhet. I vilken utsträckning bistånd i personliga angelägenheter faktiskt förekommit efter socialhjälpslagens ikraftträdande 1 januari 1957 torde dock icke vara närmare känt; uppgiften torde dock hittills icke annat än på vissa håll ha kommit att intaga större utrymme i den verksamhet, som bedrives av socialnämndernas personal.
En tredje linje inom rådgivningsverksamheten på detta område kan ledas tillbaka till den sexualupplysning, som bedrevs av enskilda läkare redan för många år sedan. På 1930-talet öppnades ungefär samtidigt en kommu- nal rådfrågningsbyrå för sexuella frågor på Sabbatsbergs sjukhus och en privat av det då nystartade Riksförbundet för sexuell upplysning. Den senare fick rätt snart en verksamhet av betydande omfattning och lämnade även råd och hjälp åt abortsökande kvinnor. Något senare inrättades en särskild mottagning för abortsökande kvinnor i kommunal regi i Stock- holm. 1941 års befolkningsutredning rekommenderade en utbyggnad av denna dittills mest på försök drivna kuratorsverksamhet (se Betänkande i abortfrågan, SOU 1944:51). Även utredningen för hem- och familje- frågor, som på ifrågavarande område fullföljde det av befolkningsutred— ningen påbörjade utredningsarhetet, ansåg att äkta makar kunde behöva vägledning i sexualhygieniska frågor och andra problem, som utgör van— 28—807788
liga stötestenar i ett äktenskap (se Betänkande angående familjeliv och hemarbete, SOU 1947: 46). Man rekommenderade, att psykologisk rådgiv- ning skulle kombineras med praktisk rådgivning på olika områden. Vid behov skulle medicinsk sakkunskap anlitas. Utredningen framlade förslag om inrättande av särskilda konsulter för olika praktiska områden av hem- livet, kring vilka skulle byggas rådgivningsbyråer för familjefrågor, var- vid konsulterna skulle samarbeta med experter i olika specialfrågor på de sexualhygieniska, psykologiska, juridiska och ekonomiska områdena. Några bestämda riktlinjer för organisationen av dessa rådgivningsbyråer ansåg sig dock utredningen icke kunna draga upp.
Under 1940-talet inrättades mottagningar för abortsökande kvinnor och sexualhygienisk rådgivning på olika håll i landet. Vid 1945 års riksdag an- visades medel till vissa abortförebyggande åtgärder. Bidrag utgick bl. a. till rådgivningsbyråer för stöd och rådgivning åt havande kvinnor, allmän sexualupplysning för vuxna och kostnadsfri preventivmedelsrådgivning.
1950 års abortutredning gjorde i sitt betänkande Abortfrågan (SOU 1953: 29) en översyn av denna verksamhet och framhöll då bl. a., att ett för utvecklingen karakteristiskt drag var, att det egentliga abortförebyg- gande arbetet vidgats och var på väg att utvecklas till något, som kunde be- tecknas som familjerådgivning. Utredningen fann det emellertid ännu vara för tidigt att framlägga definitiva förslag om inrättandet av en sådan särskild familjerådgivning. I remissyttrandena med anledning av utred- ningens betänkande var opinionen för breddning och utbyggnad av den abortförebyggande verksamheten i stort sett enhällig även om skiftande uppfattningar framkom i detaljer. Redan år 1951 hade en familj erådgivnings- byrå inrättats i Stockholm i kommunal regi. Under de följande åren till- kom sådana byråer i flera städer i landet, drivna i kommunal eller kyrk- lig regi. Endast verksamheten vid Stockholms stads familjerådgivnings- byrå har varit av mera betydande omfattning. Särskilda undersökningar rörande byråns klientel och arbetsmetoder har även företagits.7
1955 års familjerådgivningskommitté föreslog i sitt betänkande Allmän familjerådgivning (SOU 1957: 33) inrättandet av särskilda rådgivningsby- råer för allmän familjerådgivning. De av utredningen föreslagna rådgiv- ningsbyråerna skulle ha till uppgift att söka återställa balansen i ett stört förhållande i en familjegemenskap, främst mellan äkta makar eller i öv- rigt samlevande men också mellan medlemmarna i en familj i mera vid- sträckt bemärkelse. Verksamheten skulle genom samtalsbehandling samt hjälp och stöd av skiftande slag söka bota och undanröja de samlevnads- svårigheter, som uppstått, och genom upplysning, främst föräktenskaplig rådgivning, söka förebygga att svårare slitningar överhuvudtaget uppkomme i ett äktenskap. Den skulle ingripa på tidigt stadium, innan svårigheterna
" Colliander,C. och Åmark,C.: Verksamheten vid Stockholms stads familjerådgivningsbyrå. stadskollegiets utlåtanden och memorial, bihang nr 89, Stockholm 1954.
% l i i | | | !
blivit så manifesta, att upplösning av äktenskapet var den enda utvägen ur en olidlig situation eller att ett icke önskat havandeskap blev avbrutet, legalt eller illegalt, att sjukvård måste anlitas eller ingripande av samhällets so- cialvårdsorgan blev nödvändigt. Det abortförebyggande arbetet skulle ingå som en del av verksamheten.
Enligt betänkandet skulle landstingen och de landstingsfria städerna bli huvudmän och medicinalstyrelsen tillsynsmyndighet. Vid varje byrå skulle finnas minst två familjerådgivare samt psykiatriskt och gynekologiskt ut— bildade läkarkonsulter. Medverkan av psykolog ansågs värdefull men ej oundgängligen nödvändig. Arbetet skulle bedrivas som case-work av familjerådgivaren i intimt samarbete med de andra medarbetarna på byrån, inklusive läkarkonsulterna. Till familjerådgivarnas löner skulle utgå ett statligt driftbidrag med 60 procent av vissa av kommittén före— slagna minimilöner. Statsbidraget till den abortförebyggande verksamhe- ten skulle efter en övergångsperiod upphöra att utgå till abortbyråer, som ej breddats till allmän familjerådgivning; härifrån skulle dock Kungl. Maj:t kunna meddela dispens. I ett säryttrande till betänkandet anfördes, att statsbidragsberättigad abortförebyggande verksamhet borde vara förlagd till sjukhus.
Vi har refererat kommitténs förslag utförligt, emedan vi funnit det väl exemplifiera, hur mentalhygieniska betraktelsesätt år på väg att tränga igenom på olika områden.
Benämningen familjerådgivning (family counselling, marriage guidance) har lancerats i USA redan på 1920-talet och därefter vunnit insteg i bl. a. England och Schweiz. Med familjerådgivning avsåg man och avser fort— farande, som familjerådgivningskommittén också närmare utvecklat, en verksamhet, som tar sikte på behandling av äktenskapskonflikter samt på allmän rådgivning i familjefrågor. Även om familjerådgivningen i viss utsträckning sysslar med ekonomiska svårigheter, individens anpassnings- problem i ett yrkesarbete eller bostadssituationen, är den huvudsakliga målsättningen att undersöka, klarlägga och behandla de ömsesidiga emotio— nella störningarna i äktenskapet.&
Också enligt de framlagda förslagen om en utbyggd familjerådgivande verksamhet i vårt land skall familjerådgivaren söka att såvitt möjligt före- bygga äktenskapskonflikter eller behandla sådana på ett tidigt stadium, innan ännu manifesta symtom på missanpassning eller psykisk sjukdom hunnit utveckla sig hos de i konflikten inblandade parterna. Även om en effektiv öppen psykiatrisk vård bedrives på sjukhus, år det många männi- skor som icke vänder sig dit, emedan de ej uppfattar sina svårigheter och sin konfliktsituation såsom sjukdom. Det bör vara naturligt, att samhället försöker möta behovet där det gör sig gällande. Genom en på förebyggande
3 Colliander, C. och Åmark,C.: Vad är familjerådgivning. Social-medicinsk tidskrift 32:83: 1955.
åtgärder inriktad verksamhet kan man måhända förhindra sjukdomsutbrott med åtföljande vårdbehov och belastning på sjukvårdsresurserna. Erfa- renheterna från den hittills existerande familjerådgivningsverksamheten synes peka i den riktningen, att man med olika psykoterapeutiska och andra åtgärder kan åstadkomma en avspänning och lättnad i konflikt- situationer.9 Behovet av en familjerådgivande, profylaktiskt inriktad verk- samhet, driven i landstingens och de landstingsfria städernas regi samt ställd under tillsyn av medicinalstyrelsen, synes oss därför vara väl styrkt.
Icke sällan är ekonomiska och andra sociala svårigheter intimt samman- vävda med de personliga konflikterna mellan makarna. Familjerådgivarna måste därför ha förståelse även för de sociala faktorernas stora betydelse för familjelivets utformning och överblick över hjälpmöjligheterna samt intimt samarbeta med de numera ganska talrika organ, som sysslar med olika grenar av den omfattande socialpolitiska verksamheten på detta område.
Önskemål har framförts, att familjerådgivningen även skulle stå öppen för vissa ensamstående med samlevnadssvårigheter. Så länge den mental- hygieniska rådgivningen är så föga utbyggd synes skäl föreligga att även vissa kategorier av ensamstående bör få anlita den familjerådgivande verk- samheten.
Genomförandet av en familj erådgivande verksamhet skulle vara ett viktigt framsteg på mentalhygienens område. Med hänsyn till den nuvarande per— sonalbristen inom mentalsjukvården måste dock utbyggnadstakten bli ganska långsam; expansionen kan under de närmaste åren inte tillåtas ta sådan omfattning att den på ett ofördelaktigt sätt påverkar tillgången på läkare och socialvårdare inom den egentliga mentalsjukvården. Den nuva- rande personalbristen får dock icke leda till en total uppbromsning av aktiviteten på nya vårdområden, där starka behov av insatser gör sig gällande. Det skulle hämma och snedvrida hälso— och sjukvårdens utveck- ling. Den profylaktiska och den kurativa sidan av mentalsjukvården he- tingar varandra tvärtom ömsesidigt och måste byggas ut samtidigt.
Beträffande de verksamhetsformer, som här berörts och som alla avser olika sidor av familjelivets problem, gäller, att expertis från mentalsjuk- vården knappast torde i större utsträckning behöva biträda inom den före- byggande mödravården. Den mentalhygieniska rådgivningen torde där kunna ombesörjas av verksamhetens vanliga befattningshavare. Det kan dock tänkas att sådan expertis kan behövas för fortbildning och instruk- tionsverksamhet, vilket dock torde bli en föga tidskrävande uppgift.
Inte heller den av socialnämnderna bedrivna rådgivningen i personliga angelägenheter enligt 6 & socialhjälpslagen torde i regel behöva ta psykia—
9 Colliander, C. och Åmark, C.: Principer och arbetsmetoder i familjerådgivningen. Socialme— dicinsk tidskrift 32: 269: 1955.
trisk arbetskraft i anspråk. Denna rådgivning bör ombesörjas av social— kontorens assistenter och andra anställda. För den händelse psykiatrisk expertis synes erforderlig bör de rådfrågande i regel tillrådas anlita sådan. I större kommuner har man på vissa håll knutit särskilda socialläkare till socialnämnderna (jfr kapitel 11).
Till den föreslagna familjerådgivningen skall däremot —— liksom i nuva— rande försöksverksamhet och till mottagningarna för abortsökande och sexualrådgivningsfall —— knytas särskilda psykiatriker. Vad detta kan inne— bära i fråga om behov av psykiatrisk arbetskraft är svårt att angiva.
Familjerådgivningskommittén räknade med att psykiatrikerns arbetsinsats i genomsnitt skulle komma att uppgå till 2—3 timmar per fall, som han kommer i beröring med, d. v. s. flertalet abortsökande och omkring hälften av det övriga klientelet. Därtill skulle tid behöva avsättas för tcamkonferenser — minst 2 tim— mar per vecka informella överläggningar och eventuell upplysningsverksamhet. En till familjcrådgivningen helt knuten psykiatriker skulle alltså på sin höjd hinna med tre fall om dagen och under en vecka högst 17 fall + konferenser o. (1. Det skulle under 46 arbetsveckor bli omkring 700—800 fall, vilket förmodligen är beräknat i överkant med hänsyn till allt skrivarbete som följer med, spilltid, förseningar på grund av enstaka särskilt tidskrävande utredningar m. m. Om man antar, att de f. n. ca 5 000 årliga abortansökningarna i medicinalstyrelsen skulle förbli vid ungefär samma antal under de närmaste åren, att majoriteten så småningom skulle komma att handläggas inom familjerådgivningen och att ungefär lika många abortsökande skulle vända sig till familjerådgivningen utan att sedermera lämna in ansökan om abort, skulle det behövas cirka 13—15 hel- tidsanställda psykiatriker i landet för att handlägga sådana ärenden. Därtill kommer att rådgivningen i andra familjevårdsärenden, sexualupplysningsfall m. in. så småningom väntas bli den större delen av arbetet inom familjerådgiv- ningen. Om det antas, att antalet sådana fall kommer att bli ungefär dubbelt så stort som antalet abortfall —— vilket torde vara lågt beräknat enligt det av familje- rådgivningskommittén förda resonemanget — och att psykiatriker skulle behöva medverka i ungefär vartannat av dessa fall, skulle det behövas ungefär lika många heltidsanställda psykiatriker för denna del av arbetet.
Detta skulle betyda, att sammanlagt omkring 25—30 psykiatriker skulle behöva knytas till verksamheten, medan det nuvarande läkarantalet med hithörande arbetsuppgifter, omräknat i heltidskrafter, ligger väsentligt lägre. Dessa kalkyler påverkas icke, om abortrådgivningen skulle skiljas från den övriga familjerådgivningen.
Antalet abortsökande är vida högre i storstäderna än på landsbygden. Det kan förmodas, att antalet övriga familjerådgivningsärenden, åtminstone tills vidare, kommer att visa samma tendens. De behövliga psykiatriska arbetsinsatserna kommer därför att variera starkt. Schematiskt kan man säga, att det från familjerådgivningskommitténs utgångspunkter borde kun- na räcka med en arbetsinsats ungefär motsvarande i de smärre landstingen en halvtidsanställd psykiatriker, i de större en heltidsanställd samt i de största och i storstäderna minst ett par heltidsanställda. I verkligheten
skulle arbetet förmodligen komma att fördelas på ett flertal deltidsanställda konsulter.
Till jämförelse må nämnas, att i den utredning, som Stockholms läns landsting låtit verkställa angående personalbehovet inom mentalsjukvår— den i länet, har man med stöd av gjorda erfarenheter för sexualrädgivning och abortförebyggande verksamhet räknat med 1 läkarkraft i det norra och 1/2 i det södra sjukvårdsområdet samt för familjerådgivningsfrågor med likaledes 1 läkarkraft i det norra och 1/2 i det södra sj ukvårdsområdet, d. v. s. arbetsinsatser för hithörande frågor motsvarande sammanlagt 3 hel- tidsanställda psykiatriker i stället för nu befintliga 2. I Stockholms stad ombesörjes f. n. huvudparten av abortrådgivningen av mentalvårdshyrån. Till denna är knutna tre halvtidsanställda psykiatriker (4,5 tim./dag), två deltidsanställda psykiatriker, som arbetar uteslutande som psykoterapeu— ter (10 tim./vecka vardera), en psykiatrisk konsult, som endast sysslar med abortutredningar (20 tim./vecka), samt 10—15 konsulter, som tar emot ströfall av abortutredningar. På byrån finns vidare 9 heltids- och 2 del- tidsanställda socialarbetare. Den angivna personalstyrkan anses dock hårt pressad och helt otillräcklig för att tillgodose det behov av psykiatrisk konsultationsverksamhet, som en växande verksamhet på familjerådgiv- ningens område skulle föra med sig.
Båda dessa exempel tyder på att den av oss använda beräkningsgrunden för psykiatrikerbehovet inom familjerådgivning och abortförebyggande verksamhet är för snäv. I kapitel 14, där vi gått igenom psykiatrikerbeho- vet område för område, har vi därför beträffande familjerådgivningen an- fört något högre siffror än i ovanstående synbarligen för låga schematiska uppskattning. Vi är övertygade om att även detta antal läkare är alltför försiktigt beräknat och att det kommer att visa sig otillräckligt ganska snart, sedan utbyggnaden kommit igång på allvar inom detta område. Då utbyggnadstakten med all sannolikhet blir ganska långsam i början och med hänsyn till svårigheterna att överblicka utvecklingen på längre sikt har vi dock tills vidare nöjt oss med de där anförda siffrorna.
Flertalet av dessa i regel deltidsanställda konsulter inom familjerådgiv- ningen torde få huvudparten av sitt arbete förlagt till ett mentalsjukhus eller en psykiatrisk klinik. I beräkningen av psykiatrikerbehovet för den slutna resp. öppna vården vid dessa mentalvårdsenheter måste huvudmän- nen ta hänsyn till att vissa av läkarna har maktpåliggande konsultuppdrag inom den mentalhygieniska verksamheten i länet. Psykiatrikerantalet vid resp. sjukhus måste alltså beräknas med hänsyn därtill.
Familjerådgivningskommittén har icke tänkt sig att särskilda psykolo- ger skulle knytas till verksamheten. Däremot skulle en över hela landet utbyggd allmän familjerådgivning i första hand komma att kräva omkring 120 heltidstjänster för familjerådgivare.
! E F i |
439 Åtgärder som avser arbetslivet
Det göres ofta gällande att det moderna arbetslivet spelar en ständigt ökad roll för uppkomsten av nervösa symtom av olika slag. Säkra undersök- ningar om utvecklingstendensen har visserligen inte kunnat framläggas —— sådana undersökningar är också ganska svåra att genomföra — men åtskil- liga omständigheter kan anföras, som talar för att de psykiska påfrest- ningarna är andra och i åtskilliga avseenden större nu än förr i tiden.
I och för sig är det helt naturligt, att den oerhörda omvandling av for- merna för arbetet och förhållandena i arbetslivet, som skett och sker under industrialiseringens olika utvecklingsskeden, alstrat problem och gett an- ledning till omställningssvårigheter även i psykologiskt avseende. Åtskilligt har visserligen gjorts för att ge det moderna arbetslivet en utformning, som står i bättre överensstämmelse med djupare mänskliga behov, men mycket återstår fortfarande att göra. I det följande skall vi icke fördjupa oss i sådana mera allmänna mentalhygieniska problem utan stanna vid några mera speciella anledningar till anpassningssvårigheter i arbetet och de reaktioner, som föranledes därav.
Olika individer reagerar på skilda sätt inför problem och svårigheter i samband med arbetet. Somliga stimuleras därav till ökade ansträngningar för att uppnå förbättrade förhållanden, t. ex. genom ökade arbetsinsatser, aktioner på det fackliga planet eller arbete för att åstadkomma bättre rela- tioner på arbetsplatsen. I den mån vantrivseln beror på förhållanden, som den enskilde inte anser sig kunna påverka, reagerar somliga häremot med aggressivitet, medan andra resignerar och åter andra företer nervös trött- het, oro eller ökad irritabilitet. Även kroppsliga symtom, sammanhängande med olika psykosomatiska mekanismer, kan uppträda i sådana samman- hang. Den i dessa och andra former yppade vantrivseln innebär för den anställde ett lidande, ofta också en minskning av arbetsförmågan. För före- taget —— liksom även för samhället — kan den medföra skadeverkningar både genom att den anställde själv arbetar mindre effektivt och genom återverkningar av hans reaktioner på arbetskamraterna och deras presta- tionsförmåga.
Bland orsaker till missanpassningssymtom och nervösa rubbningar kan nämnas, att vederbörande ej har förmåga att tillfredsställande sköta sina arbetsuppgifter, vilket ibland sammanhänger med otillräcklig intellektuell utrustning. Andra vantrivs tvärtom med ett rutinmässigt och okomplicerat arbete och skulle vilja ha arbetsuppgifter, som beredde dem större person- lig tillfredsställelse och kanske även ökad prestige. I andra fall samman- hänger svårigheterna med att vederbörande finner arbetstakten alltför högt uppdriven och känner sig jäktad eller att han inte trivs med att ta order eller samarbeta med andra utan vill arbeta på sitt eget sätt och i sin egen takt.
Rådande vantrivsel kan ofta förefalla motiverad av de faktiska förhål-
landena på arbetsplatsen, men stundom ter sig reaktionerna mot i och för sig tämligen vanliga arbetsförhållanden osedvanligt starka. Det är i detta sammanhang viktigt att hålla i minne, att kravet på anpassning i arbetet »— såsom framhållits av bl. a. Mindus10 — i allmänhet helt lägges på den enskilde individen. >>Han måste» — säger Mindus — »sjålv jämka till sin person, så att den passar in i mallen. Kan han det, så är det bra. Kan han det inte, så mycket värre för honom.» Förhållandena i detta hänseende kan dock variera åtskilligt. På många håll tar hänsynen till individuella skiljaktigheter och behov börjat göra sig gällande i stigande utsträckning.
Mer och mer har man fått upp ögonen för de förhållanden inom arbets- livet, som kan medföra en speciell psykisk arbetsbelastning _ s.k. indu- striell stress _ och leda till spänning och förslitning. Sålunda kan införan- i det av nya arbetsmetoder med krav på ökad yrkeskunskap, ökad arbets- % takt och ändrad rytm i arbetet medföra ökad spänning och oro. Stordrift, vari den enskilde känner betydelsen av sin insats minskas eller försvinna och förlorar sin känsla av samhörighet med företaget och arbetsprocessen, medför också sådana risker. Farhågor för att en rationaliserings- eller automatiseringsperiod skall leda till arbetslöshet kan likaledes medföra ängslan och andra nervösa reaktioner. Dessa och andra svårigheter i arbets- livet kan i sin tur ha återverkningar i form av psykiska konflikter och problem på andra områden, t. ex. i familjelivet. Och omvänt återverkar även exempelvis konflikter i äktenskapet, ekonomiska bekymmer m.m. på arbetsglädjen och arbetsförmågan. Man får sålunda aldrig tappa ur sikte den omständigheten, att människan utgör en bio-psyko-social enhet. vars reaktioner intimt sammanhänger med varandra så att en ständig växel- verkan råder dem emellan. Detta gör det desto angelägnare, att man söker förebygga missanpassningssymtom inom arbetslivet, vilka kan få skade— verkningar långt utanför denna sektor.
Även om —— som i annat sammanhang framhållits — en effektivare yrkesvägledning, innefattande även psykoteknisk anlagsprövning jämte arbetsvårdande åtgärder av olika slag, kan förmodas öka möjligheterna att skaffa arbetssökande anställningar, som lämpar sig för deras speciella lägg— ning och intresse, kan det dock inte undvikas, att åtskilliga fall med van- trivsel och missanpassningssymtom ändå kommer att uppträda på arbets— platserna. Det må därför i detta sammanhang påpekas, att även föränd- ringar i arbetsmiljön kan ha mentalhygienisk betydelse och förebygga upp— komsten av psykiska störningar. Detta gäller även sådana rent tekniska hygieniska anordningar som de, vilka rör belysning, ventilation, uppvärm- ning, mathållning, skyddsanordningar etc. Dylika frågor bevakas av arbe— tarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen samt i viss mån även av förste provinsialläkaren ; för den fortlöpande lokala tillsynen spelar skyddsombu- den en viktig roll. Företagens hälso- och sjukvård utbygges också alltmer;
1" Mindus, E.: Psykisk hälsovård inom industrien. Socialmedicinsk tidskrift 1953:30:180.
speciellt gäller detta i fråga om större företag, där särskild sanitetspersonal, sjuksköterskor och läkare, numera ofta finns anställda.
I uppgifterna för företagens hälso- och sjukvård ingår att bistå företags— ledningen i strävandena att åstadkomma goda personliga relationer inom företaget. Läkaren och sjuksköterskan har ofta större möjligheter än förmän och överordnade att få reda på de anställdas bekymmer och konflikter och därför också större möjlighet att lägga till rätta. I en utbyggd hälso- och sjukvård inom ett företag meddelar också industriläkaren och sanitets- personalen undervisning i hälsovårdsfrågor åt de anställda genom person- liga samtal, föredrag, kurser 0. (1.11 Det säger sig självt att denna verksam- het också har ett betydande mentalhygieniskt värde.
' Med denna allmänna uppläggning av företagens hälso— och sjukvård har man på senare tid på sina håll visat ett större intresse även för rent psykiat— riska frågeställningar. Den viktigaste uppgiften har därvid varit att be— ; handla nervösa rubbningar hos de anställda, varvid både svårare och lättare [ nervösa insufficienstillstånd, psykisk abnormitet och sinnessjukdom kom-
mit i blickfånget. Sådana tillstånd behöver inte alltid nedsätta arbetsför- j mågan nämnvärt men de kan orsaka andra bekymmer på arbetsplatsen i | form av slitningar med kamrater eller förmän. Denna verksamhet är i l många avseenden lik annan öppen vård av psykiskt sjuka. Möjligheterna , för tidigbehandling och tidigdiagnostik blir dock väsentligt större, då lä— : karen är knuten till arbetsplatsen, än om patienten nödgas vända sig till läkarmottagning på annat håll. Därtill kommer att industriläkaren och hans personal i regel bättre känner till de anställdas arbetsmiljö och hem- miljö. De har därför också större möjligheter än dessa att lösa konflikter både på arbetsplatsen och i hemmet. Industriläkaren arbetar alltså liksom familjerådgivningens läkare i en position, som bringar honom i en mera omedelbar kontakt med problemen ute på fältet, vilket är av största värde i allt mentalhygieniskt arbete.
Nyanställningen av personal och de anställdas inplacering i arbete har också psykiatriska aspekter. En läkare, som är knuten till företaget, har lät- tare att bedöma, vilka krav arbetet kan ställa på individens psykiska och fysiska resurser. På många håll användes numera standardiserade och ganska långt differentierade metoder för bedömning av de arbetssökandes läggning och möjligheter, omfattande bl. a. intervjuer enligt en särskild mall, användning av frågeformulär, testning m. m. Om de sökande visar särskilda emotionella problem kan intervjuerna fördjupas. Ibland användes gruppme- toder i detta sammanhang.
Om det framkommer att en anställd har svårt att finna sig till rätta i ett visst arbete, är det en viktig mentalhygienisk och socialmedicinsk upp- gift att i första hand söka övervinna dessa svårigheter eller — om detta
11 Se bl.a. Forssman, S. och Masreliez, N.: Industrihälsovård, Svenska läkartidningen 1955: 52: 2696.
misslyckas —— få vederbörande omplacerad, så att hans arbetsförmåga blir bättre tillvaratagen och han själv finner sig bättre till rätta. Vid sådana omplaceringar är det ofta nödvändigt med en psykiatriskt-psykologisk bedömning av vederbörande. Det kan ibland gälla personer med psykiska missanpassningssymtom, t.o.m. svårt psykiskt sjuka, som trots sin sjuk- dom kan göra en hygglig arbetsinsats på en plats inom företaget men som kanske misslyckas totalt i annat arbete. Även befordringsfrågorna kan ibland medföra psykiatriska problem, särskilt naturligtvis i fall, där veder- börande känner sig förbigången, med den besvikelse, otillfredsställdhet och irritation, som kan följa därav. Det kan också hända att en befordrad finner sig sämre tillrätta i förmansställningen på grund av det stegrade ansvaret eller andra förhållanden, såsom exempelvis att han därigenom går miste om gemenskapen med den grupp av arbetskamrater han förut tillhört eller förlorar hemortsrätten inom sitt tidigare fackförbund.
Även vid tillfrisknande efter sjukdom kan återanpassningen till arbetet vara förenad med psykologiska problem. Särskilt personer, som varit psy- kiskt sjuka, kan ha kvar symtomrester, som försvårar anpassningen på arbetsplatsen, samtidigt som de kanske betraktas med en viss misstro av arbetskamraterna. I sådana situationer kan rehabiliteringen underlättas, om den planlägges i samråd med en läkare, som både känner till den an- ställde och är väl insatt i de olika arbetsuppgifterna och arbetsmiljöerna inom företaget.
Rätt utformade kan de psykiatriska insatserna inom ett företag få en betydande mentalhygienisk effekt genom att förebygga uppkomsten av psykiska störningar. Det kan visa sig, att upprepade fall av sådana stör— ningar, uppflammande missnöje, slitningar och olika stressymtom, kon- centrerade till en viss avdelning, kan återföras på en viss förman eller en viss produktionsdetalj, varvid förhållandena kan läggas till rätta. Stress- känsliga personer kan få ett mindre pressande arbete. Personer, som inte tål jäkt, kan slippa ackordsarbete. Särskilt påfrestande produktionsdetaljer kan kanske på läkarens initiativ läggas om på ett eller annat sätt. I ett sådant arbete sammansmälter alltså profylax och terapi i ovanligt hög grad, vilket visar värdet av att låta psykiatrin arbeta ute på fältet. Läkaren får härvid i stor utsträckning utredande och konsulterande uppgifter.
En viktig uppgift för läkare inom ett företag är att undervisa och utbilda de anställda inom företagets personalvårdsdetalj. Det gäller att ge med- arbetarna insikter i allmänna mentalhygieniska principer, personalpsyko- logi, anpassningsproblem o. d. Särskilt viktigt är att få företagsledningen inställd på mentalhygieniska frågeställningar av här antytt slag.
Vissa svårigheter i arbetet, vilka kan leda till missanpassningssymtom, är mindre knutna till individerna såsom sådana än till speciella grupper. Så är i stor utsträckning fallet i fråga om den äldre arbetskraften, då ju inlärningsförmågan samt förmågan att utföra ett arbete med kontinuerligt
hög hastighet ofta avtar med stigande ålder; för den äldre arbetskraften är det också ofta svårare att anpassa sig till förändringar i arbetet. I många fall kompenseras sådana faktorer ur arbetssynpunkt genom större nog— grannhet och precision samt lägre frånvarofrekvens, även om förekom- mande sjukdomsperioder visar tendens att bli längre vid stigande ålder.”
Överhuvud taget utgör frånvarofrekuensen ett problem av betydande intresse ur företagspsykiatrisk synpunkt. Man har undersökt vilka per— ! soner det är, som har särskilt täta frånvaroperioder, och under vilka för- i hållanden frånvarofrekvensen är särskilt hög. En minskad frånvaro har ! stundom kunnat uppnås genom att vederbörande kommit under psykiatrisk : behandling eller vissa mentalhygienskt ogynnsamma faktorer i arbetsmil- ; jön eliminerats. Förekomsten av s. k. olycksfåglar, d. v. 5. för olycksfall särskilt utsatta personer, har också visat sig sammanhänga med psykiska faktorer.
De företagspsykiatriska erfarenheterna är ännu av tämligen begränsad omfattning. I åtskilliga länder är dock intresset för verksamhet av detta ; slag i tilltagande. På sina håll har företagsledningen funnit det angeläget ] att ta psykiatriker i anspråk för lösande av olika industripsykiatriska
problem.
Värdet av psykiatrikers medverkan inom arbetslivet blev uppenbart först under andra världskriget, då militärpsykiatrikerna i olika länder gjorde en betydande insats. Därefter har industripsykiatrin vunnit insteg särskilt vid vissa större företag i USA och England, i begränsad utsträckning även i Tyskland, Danmark och Finland.
I Sverige är den företagspsykiatriska verksamhetens omfattning alltjämt mycket ringa. På enstaka håll utnyttjar dock företagen psykiatriker som konsulter, bl. a. hjälpverksamhetsläkare.
Beträffande företagspsykiatriker liksom i fråga om företagsläkare i övrigt har det ansetts vara av betydelse att läkaren intar en till företaget såvitt möjligt oberoende ställning, då den av företaget anställde läkaren kan få en svår mellanställning mellan å ena sidan företaget och å andra sidan de anställda. Detta problem aktualiseras särskilt under vikande kon- junkturer med ökade risker för arbetslöshet.
Försämrade möjligheter till sysselsättning måste alltid medföra särskilda svårigheter i det företagspsykiatriska arbetet. För företagspsykiatrikern ——
1 liksom för den somatiske företagsläkaren är det en viktig uppgift inom * företaget att söka skaffa lämpliga arbetsförhållanden för partiellt arbetsföra, därvid inberäknat personer med psykiska arbetshinder. Även när fråga är om nyanställningar bör det ej minst ur mentalhygieniska synpunkter vara en angelägen uppgift för företagsläkaren resp. företagspsykiatrikern att hjälpa sådana handikappade personer till ett drägligt arbete, som de är i stånd att sköta. Det innebär, att läkarna på en strategisk betydelsefull punkt
" Jfr bl. a. Forssman S.: Äldre i industrien, Stockholm 1957.
kan hjälpa till i rehabiliteringen av psykiskt sjuka. Från industriläkar- håll har man också förklarat sig vara intresserad av att medverka i sådant arbete. Vid en vikande konjunktur med överflöd av arbetskraft är emeller- tid företagsledningen mest angelägen att få behålla de duktigaste arbetarna. Anställda, rubricerade som psykiskt sjuka och kanske omplacerade av speciella skäl, är man i denna situation mindre intresserad av. Vid nyan- ställningar är man mer angelägen än någonsin att de bästa utväljes, och väntar sig att psykologens och psykiatrikerns medverkan i detta samman- hang bl. a. skall bestå i utgallring av personer med psykiska arbetshinder i kön av arbetssökande.
En annan svårighet i relationerna mellan företaget och företagspsykia- trikern utgör tystnadsplikten. Behovet att t. ex. omplacera en person inom ett företag måste kunna motiveras för företagsledningen. Då kan risker föreligga, att förhållanden, som ur den anställdes synpunkt hellre bort stanna mellan honom och läkaren, föres vidare. Det är en svårighet, som man möter överallt i socialpsykiatriskt arbete, vid utfärdandet av intyg till myndigheter o. (1. Det i detta sammanhang speciella är, att uppgifter, avsedda att i en viss situation hjälpa en person med psykiska besvär, i ändrat läge med minskad arbetstillgång kanske kan utnyttjas för att beröva honom hans levebröd. Inom industriläkarkretsar är man väl medveten om de problem, som sammanhänger härmed.13
Vi har härmed velat fästa uppmärksamheten vid en del av de svårigheter, som är förbundna med verksamheten som företagspsykiatriker. Vi anser ett arbete av detta slag vara utomordentligt betydelsefullt som en av mentalhy- gienens längst framskjutna operationsbaser. Det är därför särskilt viktigt att överväga hur verksamheten bäst bör organiseras. Den företagspsykia- triska verksamheten kan ännu så länge sägas befinna sig på försöksstadiet. Varken behovet, arbetsuppgifterna eller den lämpliga organisationsformen torde ännu kunna fastställas närmare.
Det torde ännu vara för tidigt att försöka uppskatta, vilka anspråk de psykiatriska arbetsuppgifterna inom arbetslivet i framtiden kan komma att ställa på mentalsjukvårdsorganisationen. Vi anser i och för sig att det är en önskvärd utveckling, att psykiatrikerna blir betydligt mer inriktade än för närvarande på mentalhygieniskt arbete av detta slag. I princip anser vi dock, att de företagspsykiatriska arbetsuppgifterna i första hand bör åligga de vanliga företagsläkarna på samma sätt som tjänsteläkarna äger att behandla psykiskt sjuka människor. Det innebär att företagsläkarna också måste ha en god mentalhygienisk orientering och att en viss del av deras utbildning bör vara förlagd till psykiatriska lasarettsavdelningar eller mentalsjukhus. För tjänsteläkarnas del har vi räknat med att i vidare- utbildningen efter med. lic.-examen bör ingå minst sex månaders psykiatri,
13 Hedfeldt, A.: Delgivning till arbetsledning och tystnadsplikten. Inledningsanförande vid konferens för industriläkare ang. mentalhygien och industripsykiatri på Yxtaholm 1957.
och detta bör enligt vår mening i så fall utgöra minimum även för företags- läkarna. Det hindrar inte, att det i viss utsträckning även kan komma att uppstå särskilda tjänster som företagspsykiatriker vid större företag eller grupper av företag. För den vanliga industriläkarvården har man också tänkt sig, att smärre företag skulle kunna betjänas genom särskilda indu- strihälsocentraler. Såvitt man nu kan bedöma kan det dock i Sverige under överskådlig tid knappast bli fråga om något större antal sådana psykiatri- kerbefattningar. Tills vidare får man närmast tänka sig att arbetet lik- som hittills huvudsakligen får formen av konsultuppdrag. I mycket stor utsträckning torde till dessa och likartade konsultuppdrag icke ifråga- komma andra läkare än sådana som är anställda inom den allmänna men- talsjukvården. Hänsyn härtill måste tagas vid beräkning av läkarantalet inom de olika psykiatriska vårdgrenarna, så att tiden kan räcka även för sådana konsultuppgifter. Vi har icke ansett det nödvändigt att räkna med särskilda tjänster som företagspsykiatriker under den tid som kan över— blickas men räknat med att konsultuppdrag på detta område ställer krav på sammanlagt ett tiotal läkarkrafter (jfr kapitel 14).
De mentalhygieniska problem, som möter i arbetslivet, har i viss mån sin motsvarighet inom universitet och högskolor. Även bland de växande grupperna studerande vid dessa anstalter inträder ibland insufficiens- tillstånd, som delvis kan återföras på de speciella förhållandena under studierna.
Verksamheten som psykiatriker vid Stockholms studentkårer började år 1954. År 1958 anställdes ytterligare en studentpsykiatriker i Stockholm. Liknande befattningar finns inrättade i Uppsala, Lund och Göteborg. Men- talhygienisk verksamhet vid högskolorna och universiteten har dock icke bedrivits enbart av läkare utan även av psykologer och socialarbetare.
I en promemoria angående studentpsykiatrikerverksamheten vid Stock- holms studentkårer, överlämnad till Sveriges förenade studentkårer, har överläkaren M. Ekblad (1958) lämnat en redogörelse för sin verksamhet som studentpsykiatriker. Största delen av de studenter, som konsulterat honom, led av relativt akuta psykiska insufficiens-reaktioner. De aktuella konflikter, som utlöst de manifesta neurotiska symtomen, hade varit av de mest skiftande slag som dålig ekonomi, bostadsbekymmer, konflikter med anhöriga, svårigheter att anpassa sig till de fria akademiska studiernas krav, alltför stora ambitioner, sexuella anpassningssvårigheter m. m. Oftast hade flera faktorer samverkat. Däremot hade spritmissbruk endast undan- tagsvis haft någon större betydelse. Studieneuros i form av svår tentamens- skräck med långvarig arbetsoförmåga hade förekommit i några få fall.
Av särskilt intresse i detta sammanhang är att flertalet av de sökande inte hade så uttalade besvär, att de skulle ha kommit sig för att söka läkare i vanlig ordning. De skulle sannolikt ej heller vänt sig till psykologisk
rådgivning eller yrkesvägledning. Åtskilliga var lättbehandlade och kunde med enkla mentalhygieniska åtgärder hjälpas till ett bättre studieresultat och en mera positiv livssyn. Även på detta område lyckas alltså psykia- trikern genom att lämna sin institution och arbeta ute i miljön komma människor mera in på livet, så att psykiskt sjuka och nervösa söker hjälp på ett tidigare stadium av sin sjukdom. Uppgiften blir både psykoterapeu- tisk och mentalhygienisk; genom tidigt insatt rådgivning och terapi kan uppkomsten av svårare psykiska missanpassningssymtom förebyggas.
Ekblad anser att det föreligger ett stort latent behov av mental rådgiv- ning bland studenterna. Hittills har mottagningstiden alltid varit fullteck- nad och tillströmningen har ökat successivt, så att väntetiderna blivit allt längre (6—8 veckor vid slutet av år 1957).
Vi anser en verksamhet av detta slag vara mycket värdefull, då före- byggande och tidig vård är av stor betydelse just för dessa åldersgrupper, vilka — som framgår av det föregående _ inom arbetslivet i övrigt bör få sitt hjälpbehov tillgodosett i annan ordning. Det är dock fråga om en relativt begränsad arbetsuppgift, som inte torde komma att lägga beslag på sär— skilt många psykiatriker. Sannolikt kommer det även i fortsättningen att räcka med några konsulterande psykiatriker vid resp. högskolor. Möjligt är också, att verksamheten i viss män kan avlasta andra former av psykia— trisk vård. Vid beräkningen av psykiatrikerbehovet har vi för denna verk- samhet upptagit 2—3 läkarkrafter.
Betydelsen av åtgärder bland åldringar
I kapitel 10 har framhållits, att det ökade antalet åldringar under de kom- mande åren kommer att öka behovet av specialiserade avdelningar för åldringar vid mentalsjukhusen. Denna ökning av åldringarnas antal har också betydande mentalhygieniska konsekvenser.
Även hos normala åldringar uppträder vid tilltagande ålder en rad sym- tom, som ger dem en särställning. Av stor betydelse är ofta med högre ålder tilltagande fysiska handikapp såsom minskade kroppskrafter, för— sämrad syn och hörsel, minnesnedsättning, rörelsesvårigheter, olika mer eller mindre allvarliga krämpor, som både smärtar och oroar, svårigheter med urin och avföring etc.
Viktigt är också åldringarnas ofta starkt förändrade sociala situation, bl. a. i form av en viss isolering. När de lämnar det produktiva livet förlorar de den dagliga kontakten med arbetskamrater. Barnen har vuxit upp och lämnat dem. Gamla vänner och anhöriga går bort. Mest traumatiserande är naturligtvis förlusten av maken resp. makan. Den isolering, som här be— skrivits, sammanhänger med att den moderna samhällsutvecklingen med- fört en splittring av den gamla storfamiljen, där flera generationer levde tillsamman. Pensionärsbostäder och andra subventionerade bostäder för
gamla har givit dessa en bättre materiell standard men har också isolerat dem.
Denna förändrade kroppsliga, psykologiska och sociala situation uppleves av åldringarna på skiftande sätt. Hos många uppträder vantrivsel, ängslan, oro och osäkerhet. Insufficienssymtom av detta slag komplicerar ofta den normala psykiska nivåsänkning, som åldrandet medför. Svårigheterna att komma till rätta med det förändrade läget kan göra somliga vresiga och bittra, medan andra söker anpassa sig genom att visa en undfallande, inställsam eller beskäftig attityd och åter andra reagerar med apati eller resignation.
Dessa frågor har alltmer kommit att ställas i centrum inom modern åld- ringsvård och är starkt uppmärksammade inom den alltmer omfattande mentalhygieniska litteraturen på detta område.” Man har alltmer kommit till den övertygelsen, att åldringarnas förändrade situation med åtföljande isolering, passivitet och avkoppling från de vanliga samhälleliga funk- tionerna också innebär ökade hälsorisker både i psykiskt och fysiskt av- seende. Man har funnit att många av slöhetstillstånden bland äldre både på och utanför ålderdomshemmen är resignationsattityder inför en för dem till synes oundviklig utveckling. De känner sig kastade på skräphögen, där de bara har att invänta döden, ensamma och övergivna. Att motverka de förhållanden som framkallar en sådan inställning är ett mentalhygieniskt intresse av högsta dignitet.
På grund av åldringarnas stora och växande antal har problemet en betydande omfattning. Det säger sig självt, att det viktigaste vid brytan- det av åldringarnas isolering och sysslolöshet, är en ändrad attityd från om- givningens sida. Överhuvud taget är en allmänt ökad insikt om problema- tiken i olika åldrar av utomordentligt värde både för den enskildes egen personlighetsutveckling och för förståelsen mellan generationerna. En anda av vänlighet, tolerans och generositet kan ofta bevara gemenskapen mellan unga och gamla till ömsesidig glädje och nytta.
Även olika myndigheter kan bidraga till att förverkliga ovan angivna syften. 1952 års åldringsvårdsutredning (SOU 1956: 1) redovisade olika privata och kommunala initiativ beträffande de gamla i form av för- ströelser, underhållning, utflykter, hobbyverksamhet, bildningsverksamhet, grupparbete m. 171. På sina håll har också efter engelskt och amerikanskt mönster bildats klubbar för gamla för att skapa samhörighetskänsla och ökade kontakter dem emellan. Främst synes det ha varit pensionärshem- mens hyresgäster och de gamla på ålderdomshemmen, som därvid kom- mit i åtanke. Framför allt har folkpensionärernas egna sammanslut- ningar på sina håll visat stor livaktighet.
Viktigt i sammanhanget är också den rent praktiska hjälpverksamheten
" Se t. ex. WHO, Expert committee of mental health, report of the second session 1951, sid. 31 samt WHO, European seminar of mental aspects of public health practice, Geneva 1953, sid. 84.
bland åldringar, som vid sidan om den statsunderstödda sociala hemhjälps- verksamheten tagit formen av särskild hemhjälp åt gamla. En närmare redovisning härom har lämnats av 1952 års åldringsvårdsutredning (sid. 103 och följande). Här redogöres också för olika kommunala initiativ med sikte på att tillhandahålla lagad mat åt åldringar, fotvård m. m. Den av kommittén genomförda intervjuundersökningen om ålderspensionärernas levnadsförhållanden visade mycket påtagligt de svårigheter i hushållet, som många gamla har till följd av minskad rörlighet på grund av kräm- por av olika slag. Sådana svårigheter har givetvis också sin mentalhy- gieniska sida. För att förebygga psykiska insufficienssymtom är det viktigt, att dessa problem uppmärksammas och avhjälpes genom omfattande prak- tisk service åt ensamstående åldringar.
Lika viktig är åldringarnas sysselsättningsfråga. Undersökningar har visat att många äldre önskar kvarstanna i arbetet efter den fastställda ål- dersgränsen.15 Intressant är att önskemål om reducerad arbetstid eller del- tidsarbete därvid framföres i jämförelsevis ringa omfattning. WHO:s re- gionala kommitté för Europa har också framhållit värdet ur hälsosynpunkt av att äldre beredes arbetsmöjligheter och ej utsättes för sysslolöshet vid pensioneringen men har också understrukit nödvändigheten av att arbets— förmågan bedömes individuellt vid arbetsplacering.18
Denna fråga har diskuterats utförligt av 1952 års åldringsvårdsutredning och även uppmärksammats i riksdagen. Med anledning av motioner (I: 378 och II: 463) till 1955 års riksdag framhöll sålunda allmänna berednings- utskottet (utlåtande nr 17) bl. a. att frågan om den äldre arbetskraftens inpassande i produktionslivet borde anses falla inom ramen för den verk- samhet, som arbetsmarknadsstyrelsen enligt sin instruktion har att utöva. Genom beslut den 17 juni 1955 uppdrog Kungl. Maj:t åt arbetsmarknads- styrelsen att iakttaga vad allmänna beredningsutskottet anfört i sitt utlå- tande. För vår del vill vi ytterligare understryka den mentalhygieniska be— tydelsen av dessa frågor. Bland åtgärder, som bör övervägas må särskilt nämnas en smidig anpassning av pensionsåldern med hänsyn till verksam— hetsområdets art och individens hälsotillstånd.
Sysselsättningsproblemet är aktuellt också för dem, som omhändertages på olika anstalter för åldringsvård. Åldringsvårdsutredningen har även be- handlat denna fråga och vi kan i stort sett stanna vid att hänvisa till dess betänkande. Vi vill dock särskilt understryka, att man även vid vård av fysiskt eller mentalt sjuka åldringar i största möjliga utsträckning bör sikta till medicinsk och social rehabilitering. Även när det gäller gamla människor är det viktigt att omhändertagandet utformas med tanke på senare utskrivning till normalt liv i den egna miljön. Man bör alltid försöka
15 Forssman, S.: Äldre i industrin, Stockholm 1957. 15 Mackintosh: Changes in health services, necessitated in the ageing of populations. Sum— mary report on technical discussions, WHO Regional Committee for Europe, 1955.
att såvitt möjligt åstadkomma fysisk och psykisk återanpassning genom uppträdande av de elementära funktioner, som behövs i det dagliga livet, samt stimulans till aktiv sysselsättning. Åldringar är ofta oerhört känsliga för den psykologiska atmosfären i samband med behandlingen och är i behov av en särskilt vänlig, psykoterapeutiskt utformad miljö, god kontakt med vårdpersonalen, lugn, avspänning och ro omkring sig. I en sådan miljö kan ofta genom positiva och stimulerande åtgärder bortglömda och atrofie— rade funktioner återupptränas samt apati, resignation och hopplöshet för- bytas i vaket intresse. Förbättringen kan ej sällan medföra möjlighet för vederbörande att återgå till livet utanför anstalten på längre eller kor- tare tid.
Mentalhygieniska problem för speciella grupper Sjuka och invalidiserade
Det finns en betydande litteratur om somatiska sjukdomars inflytande på det psykiska tillståndet. Barker, Wright & Gonick, som sammanställt över 1 000 sådana undersökningar” fann dock, att resultaten sällan var entydiga och samstämmiga.
Bland invalide'r var frekvensen »missanpassade» stegrad. Symtomatologin varierade dock starkt. Vanliga drag var tillhakadragenhet, skygghet, ängs- lan, nervositet och mindervärdeskänslor, men det var också tämligen van- ligt med höggradig känslighet, misstänksamhet och paranoida föreställ- ningar. Somliga var överdrivet fordrande, anspråksfulla och aggressiva. Gentemot sin egen invaliditet hade de ofta en negativ attityd. I stort sett ansågs dessa frågor ofullständigt studerade.
Även de tbcsjuka företedde mycket varierande psykiska symtom. Vanligt var ängslan, nervositet, lätt depression och en viss spänningsberedskap. De gamla föreställningarna, att de tuberkulösa ofta skulle vara lätt euforiska kunde inte bekräftas av de mera vetenskapligt lagda undersökningarna.
Om hörselnedsättningens psykologiska betydelse rådde det delade me— ningar både bland experter och olika undersökningsteam. Enligt en del skulle de hörselsvaga ofta känna sig nedslagna, hopplösa, mindervärdiga, ömtåliga, bittra, grubblande, misstänksamma eller apatiska. Somliga skulle bli egocentriska och självupptagna. Vid personlighetstestning av barn visade sig hörselskadade vara sämre anpassade, mera labila, neurotiska och ängs- liga än andra barn. Även hörselsvaga vuxna var oftare neurotiska, inåt- vända och resignerade än personer med normal hörsel. Vid flertalet av undersökningarna hade dock icke vederbörlig hänsyn tagits till de olik- heter mellan grupperna, som kunde sammanhänga med skillnader i intelli-
17 Barker, Wright & Gonick: Adjustment to physical handicap and illness. A Survey of the social psychology of physique disability, Social Science Research Council, Bulletin 55, New York 1946.
gens, hemmiljö, sociala och ekonomiska förhållanden etc.; säkra uttalanden kunde därför inte göras.
En vanlig iakttagelse vid sjukdom var att individernas intressesfär i regel brukade krympa. Stimuli utifrån ransonerades och kom att härröra från ett fåtal personer, som man också var beroende av för sitt fysiska välbe- finnande. Resultatet blev i många fall ökad egocentricitet, ofta med hypo- kondrisk färgning, vidare anspråksfullhet, intolerans och själviskhet, på vissa stadier av sjukdomen även apati och likgiltighet; genomgående före- kom också känslor av osäkerhet och beroende av andra. Vid konvalescens efter långvarig sjukdom uppträdde ibland rädsla för de sociala anspråk, som tillfrisknandet skulle medföra; en del var benägna att klänga sig fast vid sin enkla, trygga beroendesituation. I somliga undersökningar rappor- terades anpassningssvårigheter av olika slag under konvalescensen. Syssel— sättningsterapi och aktiva rehabiliteringsåtgärder på ett tidigt stadium rekommenderades över lag. Missbruket av vila vid behandlingen påtalades från olika håll.
Den ökade isoleringen vid sjukdom synes vara ett problem för många människor. Särskilt personer med rörelsesvårigheter eller tvingade till sängläge kan bli nästan helt avskurna från sina normala sociala kontakter och vid långvarig sjukdom riskera att bli alltmer svältfödda i fråga om aktivt intellektuellt och kulturellt utbyte. Långvariga sjukdomar medför dessutom nästan alltid ökade yttre påfrestningar med ekonomiska bekym- mer, slitningar med omgivningen m. m., vilket i sin tur kan framkalla insufficienstillstånd.
Vid kortvariga sjukdomar spelar ovan berörda problem en relativt un- derordnad roll. Vid långvariga sjukdomar däremot, där den insufficiens- framkallande situationen blir i det närmaste permanent, måste de tillmä- tas en icke oväsentlig mentalhygienisk betydelse. Vid tillfrisknandet kan visserligen förväntas, att ifrågavarande insufficienssymtom i flertalet fall tonar av tämligen snabbt, men så länge sjukdomen varar innebär dessa omständigheter ett onödigt förvärrande av den sjukes situation; för som— liga torde också en långvarig påfrestning av detta slag kunna medföra en bestående ökning av den neurotiska reaktionsberedskapen.
Svårast torde verkningarna vara för barn, som är långvarigt sjuka eller invalidiserade. Särskilt betydelsefull för deras personlighetsutveck— ling är i detta sammanhang omgivningens attityd. De flesta barn i denna situation vill inte bli utsatta för någon särbehandling utan mår bäst av att få smälta in i miljön lika naturligt som andra barn. Det är givetvis olämp- ligt att de möts med ringaktning och hån från omgivningens sida, men även ömkande och för stor omtänksamhet är ofta till skada. Attityder som i tid och otid understryker deras svaghet, nödvändigheten att visa dem hänsyn och att skydda dem från påfrestningar, som de kanske i sj älva verket skulle stå väl ut med, kan också i längden inverka olämpligt. Erfarenheten visar,
att omgivningens attityd i viss mån har olika valör vid olika sjukdoms- tillstånd. Blinda barn blir ofta överdrivet hänsynsfullt behandlade, döva barn nästan alltid motsatsen. Uppfattningen om hur barn med spastiska eller andra cerebralmotoriska rubbningar skall behandlas är f. n. stadd i snabb förändring. Från att de i stor utsträckning fråndömts utvecklings— möjligheter och ansetts helt beroende av omgivningens omsorger synes man nu i många av dessa fall ha gått mycket långt i sina förväntningar i motsatt riktning. En avvägning av kraven, vilken verkligen motsvarar bar- nets egna krafter och möjligheter, är givetvis det ur mentalhygienisk syn— punkt mest eftersträvansvärda.
Ur mentalhygienisk synpunkt är det väsentligt, att dessa problem upp- märksammas och att alla, som har med sjuka och invalidiserade människor att göra, har insikt om deras reaktion på sin sjukdom resp. den speciella sociala situation, som sjukdomen försatt dem i. Även här är det viktigt att bryta den sjukes isolering, ensamhet och sysslolöshet, som ibland leder till apati och resignation, vilket kan nedsätta viljan att tillfriskna.
En ökad förståelse för dessa miljöfrågor bland dem, som har med sjuka att göra, kan knappast innebära någon ökad belastning för den psykiatriskt skolade arbetskraften. Tvärtom borde en psykologiskt riktig behandling av sjuka kunna förebygga uppkomsten av insufficienstillstånd och därför minska anspråken på mentalsjukvårdsapparaten. En annan sak är, att en ökad inriktning på psykosomatiska problemställningar samt rehabilite- ringsfrågor också kan väntas öka efterfrågan på psykiatrisk hjälp för detta klientel.
Patienter på läkarmottagningar och sjukhus Ovan har beskrivits den i vissa avseenden psykiskt traumatiserande situa— tion, vari sjuka människor befinner sig, vare sig de vistas i hemmet eller på sjukhus. Härvid har särskilt understrukits de mentalhygieniska aspek— terna på de sjukas situation i den mån sjukdomen leder till mera långvarig isolering och sysslolöshet.
Sjukdom och de lidanden, som kan vara förenade därmed, följs emeller- tid ofta även av oro och ångest. Patienten befarar, att sjukdomen kan vara av allvarligt slag, att den kan kräva ingripanden, som förorsakar smärtor och obehag, att den skall leda till längre tids arbetsoförmåga och därmed vålla avbräck i ekonomin etc. Sådana farhågor vållar ofta dröjsmål med sökande av läkarvård, vilket kan äventyra vårdresultatet. Redan ett läkar- besök i öppen vård för en åkomma, som läkaren kanske inte räknar som särskilt allvarlig, kan vålla ängslan och bekymmer. En mycket stor roll när det gäller den sjukes fortsatta inställning till sin sjukdom och dess be- handling spelar det bemötande han får av läkaren och annan sjukvårds- personal.
I ännu högre grad än ett läkarbesök innebär intagning på sjukhus ett för de flesta oroande avbrott i deras normala livsföring. Inte minst vid den första konfrontationen ter sig för patienten det stora sjukhuset med all dess effektiva och jäktade personal som en överväldigande och främmande, ofta även skrämmande värld, till vilken han känner sig hjälplöst utlämnad. För att skapa trygghet och förmedla den avspänning och ro, som spelar en så väsentlig roll för tillfrisknandet, skulle det ofta behövas en närmare personlig kontakt mellan patienten och i första hand läkaren men också dennes medhjälpare, sjuksköterskor, psykologer, kuratorer, arbetsterapeu- ter och annan behandlingspersonal. Att relationerna mellan patienten och de personer, som skall ge honom hjälp, är goda och störningsfria, är i själva verket den nödvändiga grunden för all vård. Redan detta skapar förutsättningar att förebygga mycket onödigt psykiskt lidande, oro och bekymmer.
Det kan knappast förnekas, att det f. n. brister åtskilligt i detta avseende inom sjukvården. Både på de öppna mottagningarna och på sjukhusavdel- ningarna är läkarna och den övriga personalen ofta alltför upptagna för att ge patienterna den tid och det personliga stöd, som kräves för att skapa trygghet och förtroende. Läkarna är inte sällan överlupna av patienter på den öppna mottagningen och hårt pressade på sjukhuset av den ökade omsättningen och det starkt intensifierade, diagnostiska och medicinskt- terapeutiska arbetet. Sjuksköterskorna är oftast strängt upptagna av att hinna med rutingöromälen och kuratorerna av brådskande sociala utred— ningar. Det är allmänt känt, att många patienter går nedslagna och besvikna från läkarmottagningen, emedan de tycker, att läkaren inte talat med dem ordentligt och de själva inte hunnit eller kommit sig för med att lägga fram alla sina bekymmer. Många utskrives till och med från sjukhus utan att de tycker sig ha fått ett ordentligt samtal med läkaren och klarhet om hur det i själva verket står till med dem.
Den ökade specialiseringen accentuerar i viss mån denna brist inom den moderna sjukvården. Både undersökning och behandling har mer och mer blivit tekniska problem, där ytterst förfinade metoder kommer till använd- ning, men där det sällan gives tid till. stillsamma samtal med den sjuke om hans sjukdom, om den situation, vari sjukdomen försatt honom, och om hur han bör ordna sitt liv i framtiden. Detta är ett av skälen varför man har anledning att sakna de gamla familjeläkare, som de bättre situerade brukade anlita förr i tiden, och varför det är angeläget att förbättra syste- met med allmänläkare. Den långt drivna specialiseringen gör det nödvän- digare än någonsin att det finns väl utbildade allmänläkare, vilka bl. a. kan sammanställa de olika specialistfynden till en total bild av individens hälso- tillstånd i somatiskt och psykiskt avseende och kan ge sig tid att tala mera ingående med patienterna. Tyvärr är allmänläkarna ofta precis lika jäktade som specialisterna. Särskilt provinsialläkarna kan ha dagen fylld av bråd—
skande fall och därför bli tvingade att behandla även patienter, som fram- för allt skulle behöva en stillsam pratstund, på löpande band. Detta jäkt medför också att läkarna liksom den övriga personalen — stundom blir irriterade av patienternas anspråk på att bli mera uppmärksammade. De vill kanske komma ifrån efterhängsna frågor, som det kan ta tid att svara på, och tappar ibland fattningen och blir snäsiga, vilket kan verka traumati- serande, om det gäller ömtåliga och ängsliga människor. Somliga läkare, som har rykte om sig att vara barska och snäva, vågar patienten över huvud- taget inte besvära. De söker i stället råd och upplysningar hos sköterskorna, sjukvårdsbiträdena eller andra patienter i sjuksalen och på poliklinikerna eller hos kassörskor och garderobspersonal.
Vi tror oss härmed ha pekat på en väsentlig brist inom sjukvården. Den tekniska skickligheten hos läkarna och sjukvårdsapparatens höga standard får inte fördölja, att omhändertagandet av patienterna ofta lämnar mycket övrigt att önska. Delvis beror detta på specialiseringen, vilken gjort att människan ibland försummas för det sjuka organet. Delvis beror det på läkarnas och den övriga sj ukvårdspersonalens stora arbetsbörda, som fram— tvingar jäkt och gör det omöjligt för dessa att hinna med mera personlig omvårdnad _ detta skall diskuteras i nästa avsnitt. Delvis torde det vara en organisatorisk fråga. En utökning av antalet läkare, kuratorer och övrig kvalificerad personal bör göra det möjligt för vederbörande att avsätta mera tid för förtroliga samtal med patienterna. Även på polikliniker, hos tjänste- läkare och allmänpraktiker bör massmottagningar undvikas. Varje patient bör ägnas behövlig tid, och lyssnandet och det stillsamma samtalet åter komma till heders vid sidan om den förnämliga tekniska apparaturen. Del- vis är det emellertid också fråga om mentalhygienisk insikt hos läkarna. Respekten för läkaren är mångenstädes så stor, att något verkligt förtroligt samtal inte kan komma till stånd. Läkaren sättes på en piedestal (män—i— vitt—romantiken) och bidrar själv stundom härtill genom att agera ofelbar och outgrundlig. En strävan till inlevelse i andra människors sätt att tänka och reagera är angelägen för varje läkare. Vänlighet, vidsynthet och tolerans i beteendet mot klientelet är ett förstahandskrav på all sjukvårdspersonal.
Här anförda synpunkter har börjat uppmärksammas alltmer på senare tid. Sålunda pågår för närvarande på svenska landstingsförbundets initiativ en undersökning om möjligheternaatt rationalisera sjuksköterskearbetet i syfte att bland annat medhinna en bättre patientvård. Ett annat exempel på den växande insikten om betydelsen av att patienten såvitt möjligt befrias från känslan av främlingskap inför sjukhusets värld och ovisshet om vad han där går till mötes utgör de broschyrer, som på sina håll —— bland annat vid S:t Görans sjukhus i Stockholm — utarbetats för att ge patienterna de upplysningar, de kan behöva i samband med intagning för sjukhusvård.
Sjukvårdspersoual I det föregående har framhållits den viktiga roll som läkarnas och den övriga sjukvårdspersonalens uppträdande spelar för att skapa mental- hygieniskt gynnsamma betingelser för patienterna att återvinna hälsa och krafter. Det är då givetvis angeläget att dessa personalgrupper beredes sådana arbetsförhållanden, att de själva befinner sig i god balans och för- fogar över tid och krafter att göra de insatser, som sålunda kräves. Fler- talet av de problem, som i det följ ande skall behandlas, gäller i själva verket ej enbart sj ukvårdspersonal utan även åtskilliga andra personalgrupper. Att vi här ansett oss böra särskilt gå in på dem för sjukvårdspersonalens del beror på, att en god samverkan, fri från irritation och spänningstillstånd, är av så vital betydelse i arbetet med sjuka människor.
Även för sjukvårdspersonalen är det mentalhygieniskt viktigt att slippa jäkt, brådska och oro i arbetet. Det är i längden utomordentligt pressande att ständigt ha sjuka, jämrande och olyckliga människor omkring sig och ha till uppgift inte endast att behandla dem rätt och ge goda råd utan också att ge dem psykisk stimulans, som gör att de går förbättrade, styrkta och lugna från sjukhuset eller mottagningen. Både för patienterna och vårdpersonalen är det således ett viktigt mentalhygieniskt krav att vård— personalens arbetsbörda inte är för stor. Eftersom efterfrågan på vård är i oavbruten ökning (jfr diskussionen härom sid. 241 i betänkandet. Hälso- vård och öppen sjukvård i landstingsområdena), kan detta åstadkommas endast genom en betydande utökning av antalet läkare. Ur mentalhy- gieniska synpunkter kan läkarbehovet inte kalkyleras enbart med hänsyn till den väntade ökningen i efterfrågan på deras tjänster. Man bör också i kalkylerna ta med nödvändigheten av att nedbringa arbetsbördan för lä- karna, så att arbetet blir mindre pressande, mottagningarna mera rofyllda och den personliga behandlingen av patienterna bättre. Det gäller själv- fallet också psykologer, kuratorer, arbetsterapeuter, sjuksköterskor o. (1. inom mentalsjukvården.
Även av andra skäl är det emellertid viktigt att se sjukvårdspersonalens arbete ur mentalhygieniska synpunkter. Att arbetet för sjukhuspersonalen och kanske särskilt de anställda på mentalsjukhusen, som ofta ligger mer isolerade än andra sjukhus, är i så hög grad påfrestande sammanhänger inte minst med själva anstaltsmiljön och dess förhållanden. Ämnet anstalts- psykologi, som alltjämt är föga uppmärksammat i Sverige, är mental- hygieniskt utomordentligt betydelsefullt och kräver systematisk forskning. De emotionella relationerna dels mellan de anställda inbördes, dels mellan de anställda och patienterna, dels slutligen mellan olika patienter och patientgrupper, behöver närmare studeras. Gruppbildningen inom perso- nalen, lämpliga samarbetsformer, relationer mellan över- och underord- nade m. m. är därvid viktiga studieobjekt. Inom sjukvården -har man fått mer och mer klart för sig, att det är nödvändigt att bedriva team-work mel-
lan läkarna och deras medarbetare på ett mera jämbördigt sätt än vad man tidigare varit van vid. Detta innebär i viss män, att den gamla hierarkin med läkaren som isolerad toppfigur är bruten. Kuratorn, psykologen, arbets- terapeuten liksom på sitt område avdelningssköterskan bör ingå som med- arbetare i ett team, som gemensamt kan diskutera fallen och dra upp rikt- linjerna för behandlingen. Detta gäller mindre den rent medicinska än den psykologiska behandlingen, miljöbehandlingen på sjukhuset, förberedel- serna för rehabilitering, sysselsättningsfrågor, miljösaneringar etc.
Samtidigt är det nödvändigt att man är uppmärksam på förekomsten av slitningar mellan olika anställda, särskilt mellan olika personalgrupper. Skapandet av goda samarbetsformer, försök att få med personalen aktivt i diskussionerna om det terapeutiska arbetet, uppmjukning av hierarkin mel- lan olika personalgrupper etc. framstår ur mentalhygieniska synpunkter som allt viktigare inom all sjukvård; inom mentalsjukvården är detta sär- skilt betydelsefullt.
Personer, intagna på anstalter inom fångvård, socialvård etc. Även för personer som omhändertagits på andra anstalter än sjukhus blir isoleringen ofta ett stort problem. Vid kortvariga vistelser här frågan täm- ligen ringa betydelse. Men vid långvarig vistelse på försörjningshem, alko- holistanstalt, fängelse, arbetshem m. m. uppleves isoleringen inte sällan som ett lidande, vilket är svårt att uthärda. Om vistelsen är frivillig, kan detta medföra att man skriver ut sig trots att behov av fortsatt vård före- ligger. Om vistelsen är påtvingad, orsakar isoleringen ofta rymningar eller desperata överträdelser av gällande ordningsföreskrifter.
Vid all anstaltsbehandling gäller därför, att man måste ha förståelse för och söka motverka den ogynnsamma effekten av de intagnas avskärmning från det normala samhällslivet.
Viktigt är att förbindelsen med hemmet och yttervärlden i övrigt upprätt— hålles. Det är därför angeläget, att de omhändertagna beredes tillfälle både att mottaga besök, att besöka sina hem och att upprätthålla andra kon- takter med personer utanför anstalten. Viktigt är också att man försöker ersätta den förlorade miljön med en ny, stimulerande miljö på själva an- stalten. Olika former av sysselsättningen och andra aktiviteter är nöd- vändiga inom andra vårdinrättningar likasom inom mentalsjukhusen och av större betydelse för att förebygga resignation, apati, vantrivsel och alle- handa nervösa reaktioner ju längre tid vården avser.
Särskilt viktigt är skapandet av en lämplig miljö för de barn, som måste skiljas från hemmet av olika anledningar och omhändertagas på barnhem, i fosterhem eller annan artificiell miljö.
Som förut framhållits är dock våra kunskaper i ämnet anstaltspsykologi ännu bristfälliga. Här finns ett stort forskningsområde för psykiatriker och psykologer, betydelsefullt för all människovård.
Personer med störda sociala relationer
Även personer med störda sociala relationer i olika avseenden får inte sällan psykiska insufficienssymtom. Även här har alltså mentalhygienen viktiga uppgifter att bevaka. Som exempel skall här beskrivas förhållandena för arbetslösa, bostadslösa och inflyttade personer.
Under arbetslöshetskrisen på 1930-talet utfördes flera ingående social— psykologiska studier av arbetslösa, vilka är synnerligen instruktiva i detta avseende. De viktigaste av dessa undersökningar företogs i Österrike, USA och England; även i Sverige har dylika studier gjorts.18 De olika undersök- ningarna har i stort sett givit samstämmiga resultat. Den psykologiska pro- cessen och de förändrade attityderna vid långvarig arbetslöshet beskrives i huvudsak på följande sätt.
När fabriken stängs och den arbetslöse »ställs på gatan», är den omedel- bara reaktionen bekymmer och oro för framtiden. Under tider, då goda ut- sikter finns att få annat arbete, blir dock problemet mindre allvarligt. Men när dagar och veckor går med negativt resultat, börjar man tappa modet; bekymren medför ängslan, oro, retlighet, depression och förtvivlan; lev- nadsstandarden pressas nedåt. Med tiden blir man också allt mindre före- tagsam. Man börjar ströva omkring alltmera planlöst och ineffektivt bara för att ha någonting att göra. Så småningom uppstår en viss tillvänjning till situationen, ett slags resignation, en apatisk oföretagsamhet, hopplöshet och passivitet. Man jämför sig med kamrater i arbetet och anser sig misslyckad. Man vänjer sig av med att arbeta, konditionen blir sämre och man blir på grund av bristande träning faktiskt mindre skicklig i yrket än förut. Hos många uppstår också en obestämd rädsla för att den nuvarande situationen, som man så småningom vant sig vid, skall förändras, så att man skall bli tvungen att tävla med andra och alltså få belägg för sin egen sekunda arbetsförmåga. Dagarna går, men några initiativ tar man inte längre. Under tiden har man också blivit efter med allt och skaffat sig skulder. Alltsammans har blivit så nedsumpat, att man inte ens tycker att det är någon idé att börja arbeta igen.
Arbetslösheten har således en benägenhet att permanenta sig själv ge- nom de skador den tillfogar individen. Den personlighetsförändring, som långvarig arbetslöshet medför, försämrar ytterligare en redan förut svår situation. I vanliga fall försvinner dock denna nedstämdhet, apati, resigna- tion och >>arbetsskygghet», när vederbörande väl kommit i arbete igen. Det besvärliga är att komma i gång, men de flesta blir sig snart lika igen. Det är alltså fråga om reversibla förändringar.
För somliga kan dock arbetslösheten medföra permanenta skador.
13 Antoni, N. och Bringel, R: Nervklenhet och arbetslöshet, Social Årsbok 1939 och Synpunkter på sambandet mellan nervklenhet och arbetslöshet, Undersökningar angående arbetsheredning, Stockholms stads statistik, specialundersökningar nr 17, 1939.
Bland de arbetslösa finns det alltid en del, som i denna påfrestande situa- tion riskerar utvecklingen till bettleri och parasitism. Sutherland och Locke,19 som studerat livet i läger för arbetslösa i Chicago, fann, att en del börjat »nasa» eller tigga. Samtidigt iakttogs hur deras attityd till arbete hade för- ändrats. De hade blivit ängsliga, skygga och rädda. De trodde inte längre att de skulle klara ett jobb. De tyckte slutligen, att det var meningslöst att ens försöka.
Största risken för sådan utveckling löper debila, ängsliga asteniker, slappa hysteriker och andra människor med benägenhet för psykiska insufficienstillstånd. Uppgifter om frekvensen psykiskt sjuka och avvi- kande bland arbetslösa är dock mycket varierande, vilket kan bero både på skiftande bedömningsgrunder och olika urval vid undersökningarna.
Yngre arbetslösa uppges löpa större risker för bestående psykiska för- ändringar än äldre. Det förklaras av att de inte i samma utsträckning som äldre blivit assimilerade i fasta sociala gruppbildningar, särskilt på arbets- platserna, eller fått samma vanor vid regelbundet arbete som vuxna. De kommer också i intimare kontakt med arbetslöshetsgängen. Synbarligen är riskerna också större för okvalificerade arbetare än för dem, som har en god yrkesutbildning.
I familjen medför arbetslösheten ibland en betydande förändring av för- hållandet mellan de olika familjemedlemmarna. Hustrun och barnen — särskilt om de har förvärvsarbete under makens respektive faderns arbets- löshet — får en självständigare ställning gentemot den tidigare familje- försörjaren, vilket både kan leda till kontroverser och till förskjutningar av inflytandet inom familjen. Sådana förändringar kan även bli bestående sedan vederbörande kommit i arbete igen. Resultatet kan vara en av veder- börande själv kanske ej observerad men icke desto mindre faktisk föränd- ring av den trängre miljön med talrika återverkningar på attityder och beteendemönster.”
De i det föregående berörda problemen hade stor aktualitet under 1930- talet, när arbetslösheten var avsevärd i en betydande del av världen. Under 1940-talet minskade arbetslösheten på de flesta håll ; i Sverige försvann den nästan helt. Ännu under denna tid förekom dock en viss punktarbets- löshet och dessutom periodisk arbetslöshet bland partiellt arbetsföra. Lä- kare, sysselsatta inom arbetsvården, har också hela tiden kunnat iakttaga psykologiska mekanismer analoga med dem som beskrevs under mass— arbetslöshetens dagar på 1920- och 1930-talen. I och med att »den över- fulla sysselsättningen» ersattes med >>full sysselsättning» och de sista åren med en begränsad arbetslöshet har också dessa iakttagelser blivit mera talrika. Om konjunkturnedgången fortsätter, är det ur mentalhygieniska synpunkter nödvändigt, att aktiva åtgärder vidtages för att motverka de
" Sutherland & Locke: Twenty thousand homeless men, Chicago 1936. 0Komarovsky: The unemployed man and his family, New York 1940.
för somliga destruktiva insufficiensreaktionerna i samband med arbetslös- het. De arbetslösa bland de partiellt arbetsföra är för övrigt i dag så tal- rika, att praktiska åtgärder av detta slag redan nu skulle vara väl motive- rade.
Även här gäller det att förhindra att de arbetslösa får en känsla av att vara lämnade åt sig själva, övergivna och bortglömda. De måste få möjlig- het till aktivitet. Om det ej går att skaffa dem arbete, måste de få tillfälle till utbildning, studier, klubbverksamhet. De olika formerna för aktivitet bör syfta framåt och också kunna omfatta familjerna, eftersom dessa ofta är lika hårt pressade som den arbetslöse själv. Det är inte vår uppgift att gå närmare in på dessa frågor, men vi finner det angeläget att understryka nödvändigheten av att de mentalhygieniska erfarenheterna från det för- flutna inte glöms bort.
De bostadslösa erbjuder ett annat problem som inte heller är nytt. Det har alltid funnits en del bostadslösa personer, som varit tvungna att hysa in sig hos vänner och bekanta, att hålla till i härbärgen eller att sova i det fria. Medan bostadsnöden tidigare främst var betingad av fattigdom, drab- bar den nuvarande bostadsbristen ofta människor med tillräckliga inkom- ster för hyresutgiften, vilka emellertid trots detta är nödsakade att exem- pelvis vid familjebildning bo hos föräldrar eller syskon eller på annat sätt provisoriskt ordna sin bostadsfråga.
Erfarenheter från läkare, som kommit i kontakt med problemet, talar för att även personer i bostadskön har skiftande attityder, som ibland bär resignationens och apatiens prägel, i andra fall yttrar sig i form av irrita- tion och aggressivitet. Det förekommer även fall, där långvarig bostads- löshet drivit till förtvivlan. Äktenskapliga problem på grund av bostads- förhållandena och friktioner mellan dem, som mot sin vilja tvingas att dela bostad, kan också ofta konstateras.
Mera ingående undersökningar av dessa frågor skulle vara av stort värde. Vi har här endast velat påpeka, att även bostadslösheten med dess sönder— brytande av individens normala miljö har en viktig mentalhygienisk aspekt, som inte får glömmas bort. Vilka förebyggande åtgärder — förutom ökad bostadsproduktion — som här kan komma i fråga, är svårt att avgöra.
En tredje grupp personer med störda sociala relationer är sådana som flyttat från en kommun till en annan, framför allt den stora grupp, som flyttat till städerna och speciellt storstäderna. Det är känt att denna omflytt- ning har ett visst samband med uppträdandet av missanpassning av olika slag. Vi hänvisar i detta hänseende till vissa undersökningar, som refereras i kapitel 4.
Frågan om det bland inflyttade föreligger ökade risker för komplika- tioner av detta slag har ett betydande mentalhygieniskt intresse. Det finns all anledning att överväga, vilka profylaktiska åtgärder, som bör vidtagas för att motverka en dylik utveckling. Man kan tänka sig åtgärder av mera
allmänt slag, syftande att ta hand om inflyttade personer på bästa möjliga sätt med underlättande av deras assimilering i gynnsamma sociala grup- per 0. (1. Vid tider av bostadslöshet måste givetvis bostadsförsörjningen vara en speciellt viktig omständighet. Man kan också tänka sig åtgärder av mera individuellt slag närmast i form av rådgivning och hjälp åt inflyt- tade med olika problem.
Också för immigranter och flyktingar medför förändringen i miljön givetvis ofta betydande anpassningssvårigheter.
Vi har här endast velat peka på situationer, i vilka störningarna av de sociala relationerna kan tänkas ha mentalhygienisk betydelse. Vi anser inte att dessa problem i och för sig påkallar särskilda organisatoriska åtgärder från mentalsjukvårdens sida. Rimligtvis bör dock både forskningsuppgifter och praktiskt arbete av detta slag engagera psykiatriker, psykologer och socialpsykiatriska kuratorer i ökad utsträckning och således i viss mån ta i anspråk krafter sysselsatta inom mentalsjukvården. I gengäld kan det liksom i andra än ovan berörda situationer tänkas, att detta profylaktiska arbete kan förebygga uppkomsten av psykiska missanpassningssymtom och sjukdomstillstånd. Någon särskild hänsyn till arbetsuppgifter 'av detta slag har vi ej tagit vid beräkningen av arbetskraftsbehovet inom mental- sjukvården.
Mentalhygienens utformning
Det mentalhygienska betraktelsesättet måste genomsyra samhället Den föregående framställningen har visat hur sociala förhållanden kan in- gripa störande och insufficiensframkallande på en rad olika punkter. Det är mentalhygienens uppgift att söka förebygga sådana effekter. Den skall på den psykiska hälsovårdens område fylla samma uppgift som_ den all- männa hälsovården på det somatiska planet. Detta har i en WHO-konferens uttryckts på följande sätt: »Man kan säga att om den allmänna hälsovården har till uppgift att sanera den geografiska och fysiska omgivningen så skall mentalhygienen sanera den kulturella miljön; (1. v. s. avslöja och revidera de många fördomar och vanföreställningar, som generation efter genera- tion fortsätter att skapa olyckliga och hämmade individer och därigenom sociala störningar».21
För att detta skall kunna åstadkommas räcker det inte med mentalhy- gieniska insikter hos läkare och annan medicinsk personal. Konflikter och påfrestningar kan uppträda i all mänsklig samlevnad. Förebyggandet av psykiska insufficienssymtom kräver därför strängt taget att hela samhäl- let blir genomsyrat av hänsyn, förståelse och tolerans; detta är tillsvidare en
”1 European seminar en mental health. Aspects of public health practice, Geneve 1954 (stenci- lerat).
utopi, eftersom det bl. a. förutsätter, att intressekonflikter och emotionella motsättningar mellan människorna elimineras. Det är däremot ingen utopi att försöka vinna större förståelse för mentalhygieniska synpunkter hos vanliga människor. Det är än mindre en utopi att förutsätta, att ett mental- hygieniskt betraktelsesätt måste accepteras av alla, som i sin yrkesutövning har hand om andra människor. Dit hör vårdpersonal av olika slag som lä- kare, sköterskor, övervakare, kuratorer och socialarbetare. Dit hör också domare, advokater och fångvårdspersonal och kanske i all synnerhet lärare. Mentalhygieniska insikter är viktiga också för företagsledare och förmän inom företagen liksom för fackföreningsfunktionärer samt personer i admi- nistrativ ställning, som skall stå allmänheten till tjänst. Överallt där man skall hjälpa eller leda andra människor gäller det först och främst att ha förståelse för hur de reagerar och att ha respekt för deras personliga integri- tet. Det gäller att försöka fatta andra människors målsättningar och bete— endemönster och, i den mån deras levnadssätt icke skadar tredje man, respektera deras rätt att vara sig själva och att leva efter sitt eget huvud utan att moralisera, läxa upp eller hota. Respekten för andra människor och toleransen för andra människors sätt att vara är själva grunden för allt personligt hjälparbete.
Särskilt viktigt är det därför, att mentalhygieniska synpunkter vinner erforderligt beaktande inom utbildningscentra — universitet, högskolor, folkhögskolor m. m. —— där personer med kommande nyckelposter i samhäl- let utbildas. Det betyder vidare, att vid utbildningen av blivande lärare arbetsledare och vårdpersonal av alla kategorier ökad vikt bör läggas vid sättet att umgås med människor och förmågan att lyssna och förstå andra människors känsloliv och värderingar.
Inte minst viktigt för att minska de emotionella spänningarna och för— bättra samarbetet inom en arbetsgrupp är strävandena att få till stånd ett gott kamratskap och mindre distans mellan olika medarbetare liksom att visa ökad förståelse för andras svårigheter. Detta behöver inte alls inne- bära någon förlust i fråga om auktoritet.
I detta sammanhang vill vi återkomma till det av oss i vårt betänkande I, Psykisk barna- och ungdomsvård, berörda behovet av en breddning av re- kryteringsunderlaget till de medicinska studierna. I detta avseende framhöll vi, att såväl intagningen till dessa studier som själva läkarutbildningen i alltför hög grad gynnar de naturvetenskapligt intresserade i förhållande till dem med mera humanistisk läggning. Vi underströk även, att den nya läkar- utbildningens starkare inriktning på de socialmedicinska aspekterna med- för, att särskilt värde måste tillmätas det stora utrymmet för samhälls- läran inom kursplanerna för den allmänna linjens sociala gren, vilken så- lunda enligt vår mening även borde kunna godtagas som grund för läkar- utbildning. I vissa remissyttranden över betänkandet har häremot gjorts gällande, att med den utformning, som de medicinska studierna f. 11. har,
vidgade normer för tillträde till dessa studier under inga förhållanden vore tänkbara, varför förslaget om godtagande av studentexamen vid allmänna sociala linjen icke vore praktiskt genomförbart.
Även om det med rådande studieordning skulle vålla allvarliga svårighe- ter att omedelbart tillmötesgå det av oss framförda önskemålet anser vi de skäl, som av oss anförts för att på angivet sätt få till stånd en breddning av rekryteringsbasen för tillträde till de medicinska studierna, vara så tungt vägande, att frågan om hur detta praktiskt skall kunna realiseras snarast bör bli föremål för närmare utredning.
Mentalsjukvården centrum för det mentalhygieniska arbetet Det mentalhygieniska arbetet skall inte förbehållas enbart fackfolk. Som ovan sagts är det tvärtom angeläget att hela samhället blir inriktat på att tillgodose de mentalhygieniska kraven. Det är å andra sidan nödvändigt, att fackfolk intresserar sig för mentalhygieniska synpunkter. Det är från ', psykiatrin, psykologin och socialpsykologin som mentalhygienen hämtar idéer och får sin växtkraft. Det är därför utomordentligt viktigt att mental- sjukvårdsapparaten också gör en insats på det mentalhygieniska arbets— fältet. En viss förebyggande verksamhet ingår i själva verket i mentalsjuk- ! vårdens uppgifter. Man vill få patienterna i behandling så tidigt som möj- ligt för att förebygga uppkomsten av svårare rubbningar. Man vill åstad- komma en god eftervård för att förebygga uppkomsten av recidiv. Man söker . kontakt med familjerna för att undersöka om andra familjemedlemmar lö- per risk att insjukna. I det psykiatriska arbetet lär man sig hur en sjukdom uppkommer och därmed också hur den skall förebyggas. Det är bl. a. på grundval av kliniska erfarenheter, som mentalhygienen kan hämta kunskap om på vilka punkter det profylaktiska arbetet bör sättas in. Mentalsjukvårdens uppgifter inom det mentalhygieniska arbetet har dis- kuterats ingående inom WHO. Man anser sig bl. a. ha funnit, att »den mentalhygieniska verksamheten bör förläggas till relativt små aktiva behandlingscentra, vilka bör vara försedda med resurser för erforderlig öppen vård och delvis med rörliga enheter och bör, utöver sina terapeutiska uppgifter, också kunna verkställa sortering mellan olika vårdformer».22
Ett sådant centrum kan fungera självständigt men också vara knutet till ett sjukhus. I den av oss föreslagna organisationsplanen skulle närmast mentalvårdsdispensärerna komma i fråga för uppgifterna. Viktigast är därvid samarbetsviljan och en öppen attityd hos dispensärerna. De skall vara villiga att ingripa vid alla sorters mänskliga konflikter, inte dra sig för att ge sig ut i fältarbete och att samarbeta med andra yrkesutövare som socialarbetare, arbetsförmedlingsmän, arbetsgivare, fackföreningsfunktio- närer, samhällsforskare och administratörer. Genom samarbete sprider
" The psychiatric hospital as & centre for preventive work in mental health. WHO technical report series nr 34, Geneva 1957.
psykiatrikern kunskap om betydelsen av de mentalhygieniska åtgärder han vidtar och får själv av andra kännedom om samhällets och människornas relationer till varandra. Det är i fältarbete av detta slag som man får till- fälle att studera de många sociala faktorer, som har betydelse för det men— talhygieniska arbetet, som t. ex. bostadssvårigheter, trångboddhet, dålig stadsplanering, undernäring, svårigheter med jäkt och konkurrens, svårig- heter inom familjen med slitningar i äktenskapet, barnlöshet eller barn- rikhet o. s. v. Att allt detta har betydelse vet man. Genom att ingripa och hjälpa i konkreta fall vinner man ytterligare erfarenheter, som så små- ningom kan vidga fältet för det förebyggande arbetet.
På detta sätt blir mentalsjukhuset (resp. den psykiatriska lasarettsavdel- ningen) med dess öppna värd ett naturligt centrum för det mentalhygie- niska arbetet. Betydelsen av att så blir fallet understrykes starkt vid de kon- ferenser, som WHO organiserar för att studera mentalhygieniska frågor.23 Det är viktigt att det härigenom sprides upplysning om hur mentalsjuk- vården fungerar och om naturen av de psykiska sjukdomarna. Denna upp— lysningsverksamhet bör avse såväl allmänheten som personer, vilka på olika nyckelposter särskilt har med människobehandling att göra. Viktigt är också klarläggandet av de skilda stressfaktorernas roll under olika skeden av individens utveckling och i skiftande samhälleliga relationer, såsom i hem, skola, äktenskap, arbete etc. Härigenom kan så småningom vinnas större förståelse för uppkomsten av olika insufficienssymtom, vilket i längden borde göra det lättare både att förebygga dem och att finna en acceptabel lösning på individens olika problem. I detta arbete är det vik- tigt, att psykiatrikerna deltar liksom också psykologer, kuratorer och men- talhygieniskt utbildade sköterskor. Det är därför också viktigt att de men- talhygieniska problemen blir föremål för forskning såväl vid olika psy- kiatriska forskningscentra som i det kliniska arbetet vid sjukhusen och deras öppna vård.
Administrationen Med hänsyn till den vikt-vi sålunda tillmäter det mentalhygieniska arbetet är det naturligt, att vi finner det nödvändigt att ifrågavarande problem också uppmärksammas på tillbörligt sätt på olika nivåer inom den medicinska för- valtningen. Tjänsteläkarna har själva ständigt med relationerna mellan individen och miljön att göra och har därför tillfälle att också göra väsent- liga mentalhygieniska insatser; vi har velat tilldela dem en betydligt större roll som mentalsjukvårdens yttersta utposter än vad som nu är fallet.
Vi har tidigare erinrat om att kommittén för översyn av hälso- och sjuk- vården i riket liksom tidigare socialvårdskommittén diskuterat behovet av psykiatriker resp. socialläkare som konsulter inom länsstyrelserna. Detta
" Se särskilt Expert committee of health, third report, och The mental hospital as a centre for preventive work in mental health, WHO technical report series nr 73 resp. nr 134.
l l >
är bl. a. ett uttryck för den betydelse, som tillmätes även mentalhygieniska frågor på länsplanet. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket har framhållit, att i länsläkarens uppgifter också ingår rådgivning, planering, tillsyn och kontroll i fråga om förebyggande vård och annan socialmedicinsk verksamhet; särskilt nämnes skolhälsovård, industrihälso- vård samt vissa delar av åldringsvården, jämte eftervård, medicinsk reha— biliteringsverksamhet och arbetsvård. Som framgår av vår föregående fram- ställning har alla dessa verksamheter en viktig mentalhygienisk sida. Det är därför viktigt, att länsläkaren är väl insatt även i mentalhygieniska fråge- ställningar. Även om han som vi ovan (sid. 412) föreslagit, skall kunna tillkalla psykiatrikerkonsulter från mentalsjukvården, måste han själv ha så god insikt i frågorna, att han vet när konsult bör tillkallas. Han måste också kunna ta en självständig ställning till konsultens råd. I många ärenden torde han för övrigt varken ha tid eller möjlighet att till- kalla konsult. Han måste därför själv i viss mån vara i stånd att bedöma mentalhygieniska problem och frågeställningar. Länsläkaren bör få en viss mentalhygienisk orientering under sin utbildning. Vi har ovan (sid. 370) uttalat, att i tjänsteläkarens utbildning bl. a. skall ingå ett halvt års psy- kiatri. Vi anser det också angeläget, att mentalhygieniska frågor ägnas tillräckligt utrymme i ämbetsläkarkursen. Det är önskvärt att ämnet men- talhygien också blir representerat vid den föreslagna nordiska hälsovårds- högskolan i Göteborg.
Av särskild betydelse i detta sammanhang är vidare, att distriktsskö- terskorna kommer att få betydligt mera att göra med psykiskt sjuka män- niskor än tidigare. De kommer därigenom också att få ökade mentalhy— gieniska uppgifter. Då de arbetar ute i samhällslivet kommer de på sätt och vis att inta en nyckelposition i det praktiska mentalhygieniska arbetet. Även för deras del är det därför nödvändigt att under utbildningen ökad vikt lägges vid de mentalhygieniska problemställningarna.
Det karakterisktiska för det mentalhygieniska arbetet, som det skildrats i det föregående, år att det griper in på en rad samhällsområden, som ligger vid sidan om den rent medicinska verksamheten. För det psykiatriska arbe- tet är dessa frågor utomordentligt betydelsefulla. Det är därför önskvärt att också medicinalstyrelsen ägnar ökad uppmärksamhet åt de olika sam- hällsfrågor, som har med uppkomsten av psykisk sjukdom att göra. De olika ämbetsverk, under vilka dessa frågor sorterar — utom medicinalsty- relsen, arbetsmarknadsstyrelsen, fångvårdsstyrelsen, skolöverstyrelsen, so- cialstyrelsen o. s. v. — kan givetvis ha psykiatriska eller mentalhygieniska konsulter som rådgivare i hithörande frågor. Angeläget är att medicinal- styrelsen följer verksamheten på samtliga områden och att samråd sker mellan denna styrelse och de myndigheter, som närmast svarar för hand- läggningen av de frågor det här gäller. I viss utsträckning sker redan nu ett sådant samarbete, vilket emellertid bör utvecklas ytterligare.
Behovet av mentalhygienisk forskning Forskningen på mentalhygienens område har under senare år blivit alltmer intensifierad. I stor utsträckning befinner man sig dock ännu så länge på materialinsamlingsstadiet. Det behövs bl. a. betydligt mera ingående infor- mationer om utbredningen av psykisk sjukdom i olika strata. Den psykiat— riska epidemiologin befinner sig ännu blott i sin början. En expertkommitté i WHO" har för övrigt pekat på följande forskningsområden av betydelse inom mentalhygienen:
1) Undersökningar om de biologiska, psykologiska och kulturella fakto— rerna i personlighetsutvecklingen. Beteenderubbningar av olika slag ägnar sig särskilt väl för sådana studier.
2) Studier av förhållandet mellan personlighetsstrukturen och gruppalti- tyder resp. gruppbeteenden.
3) Undersökningar av effekten av de snabba förändringarna av kultur- mönstret och den sociala organisationen på den psykiska hälsan samt olika metoder att förebygga och lindra den skadliga effekten av sådana för— ändringar.
4) Undersökningar av betydelsen av sociala, ekonomiska och kulturella faktorer samt olika individuella särdrag för uppkomsten av psykosomatiska sjukdomar.
5) Undersökningar rörande sambandet mellan psykiska rubbningar och avvikelser å ena sidan och infektioner, näringsförhållanden och kemiska störningar å den andra.
Här skall inte något försök göras att referera olika forskningsresultat på . området. Vi vill endast påpeka, att man inom mentalhygienisk forskning % kommer in på många olika områden. Det är därför inom sådan forskning & nödvändigt med samarbete mellan forskare av olika slag. Det behövs in— satser både av psykiatriker, psykologer, socialpsykologer, antropologer, sociologer och praktiskt verksamma socialarbetare. I ovannämnda WHO- ' rapport rekommenderas inrättandet av särskilda mentalhygieniska forsk- ningsinstitut, där forskare från olika arbetsfält skulle kunna förena sina ! ansträngningar.
Även om upprättandet av ett dylikt forskningsinstitut i Sverige tills vi- dare måste anstå, finns dock möjlighet att inleda sådant team-work vid redan befintliga forskningscentra för psykiatri resp. psykologi, sociologi etc.
Upplysningsverksamhet I det föregående har i olika sammanhang påpekats nödvändigheten av att allmänheten och särskilt personer, som inom olika grenar av den samhälle- liga vårdapparaten har med människobehandling att göra, erhåller bättre kännedom om de psykiska sjukdomarnas orsaker och uppkomstsätt. Vi har utgått från att alla som sysslar med mentalsjukvård och särskilt de,
”4 Se Expert committee en mental health, first report, WHO technical report series nr 9, 1950.
som arbetar inom den öppna vården och där kommer i intim kontakt med de preventiva frågeställningarna, också skall deltaga i detta upplysnings- arbete. Särskilda tjänster för ändamålet har vi inte förutsatt.
I detta sammanhang är det emellertid av intresse att beröra den verk— samhet, som utövas av Svenska föreningen för psykisk hälsovård. Denna bildades 1931 som en svensk utlöpare av den internationella mentalhygie- niska rörelsen. På dess program står att väcka intresse och förståelse för den psykiska hälsovården såväl hos allmänheten som hos myndigheterna. Den vill samarbeta med andra för psykisk hälsovård intresserade föreningar och institutioner för att stimulera, stödja och samordna olika slag av men- talhygienisk verksamhet. En av dess viktigaste uppgifter anges vara att skapa större förståelse för psykiskt sjuka samt ökade möjligheter till deras återanpassning i samhällslivet. Föreningen vill också sprida kunskaper om den praktiska psykiatrins och psykologins rön och främja vetenskaplig forskning på detta område.
Föreningen har dels individuellt medlemskap, dels ett antal anslutna >>kontaktföreningar>>, som har representanter i direkt kontakt med för- eningen. Därigenom får människor från skilda arbetsfält tillfälle att sam- manträffa och i sin tur sprida idéerna i en större krets. I så måtto fungerar föreningen som ett slags clearing house för mentalhygieniska problem, vilka aktualiseras inom de olika organisationerna, samt som en förmedlingscentral för material om mentalhygienisk upplysningsverksamhet. Föreningen arbetar med föreläsningar, utger småskrifter och broschyrer om uppfostringsfrågor, skolfrågor, psykiskt handikappade, familjerådgivning, eftervård etc., anord— nar informationsmöten, seminarier, radioprogram, medverkar vid distri- bution av lämpliga filmer och har själv framställt ljudbildband rörande småbarnsproblem. Föreningen har också startat försöksverksamhet med mentalhygienisk rådgivning, speciellt rörande familjeproblem men också rörande ensamstående människors behov av hjälp och stöd på det psy— kologisk-psykiatriska planet. Sådan rådgivning i Västerås och Södertälje har sedermera övertagits i kommunal regi. I Östersund pågår fortfarande en rådgivningsverksamhet med stöd av landstinget. Föreningen stöder en nyligen startad kyrklig familjerådgivning i Göteborg och påbörjade hösten 1956 en kuratorsverksamhet för mentalhygienisk rådgivning vid Stockholms studentkårers hälsovårdsbyrå, vilken sedermera övertagits av Stockholms studentkårers förbundsstyrelse. Föreningen har också drivit rådgivnings- verksamhet bland ungerska flyktingar i Sverige.
Föreningen tillhör World Federation for Mental Health, som sedan många år drivit en världsomfattande verksamhet på detta område med lokalavdelningar i ett stort antal länder. Somliga av dessa har en betyd- ligt mera omfattande verksamhet än den svenska föreningen. Som exempel må nämnas National Association for Mental Health i Storbritannien, som vi hade tillfälle att stifta bekantskap med under vårt studiebesök. Verksam-
heten i den engelska föreningen var lagd på ungefär samma sätt som i den svenska men hade betydligt större omfattning och sysselsatte ett flertal heltidsanställda tjänstemän.
Enligt vår mening har en fristående upplysningsverksamhet av detta slag en stor uppgift att fylla. I föreningar som den nämnda kan personer från skilda verksamhetsfält samarbeta och fruktbärande teamwork komma till stånd. Arbetet kompletterar på ett lyckligt sätt den praktiskt kliniska verksamhet, som bedrives inom mentalsj ukvården, och den upplysningsverk- samhet, som med mentalsjukvården som plattform kan bedrivas av läkare, psykologer, kuratorer och andra funktionärer inom mentalsj ukvården.
Mentalhygieniskt arbete bedrives även av ett flertal andra sammanslut- ningar. Av dessa skall här blott nämnas Personaladministratiua rådet, som på senare tid tagit initiativ till och understött vetenskaplig forskning fram- för allt på arbetslivets område och som även bedriver upplysningsverk- samhet om problemen i arbetslivet. I denna sammanslutning ingår bl. a. företrädare för olika intresseorganisationer.
Hälsokontroll av psykiska sjukdomar Kommittén för översyn av hälso— och sjukvården i riket diskuterade i sitt betänkande frågan om hälsoundersökningar för vuxna. Därvid framhölls, att Periodiska undersökningar av hälsotillståndet kan avse dels hälsotill- ståndet hos vissa utvalda befolkningsgrupper, dels hälsotillståndet hos be- folkningen i dess helhet. Den förra typen av hälsoundersökningar är sedan länge vanlig i vårt land. Som exempel nämnes dispensärverksamheten för bekämpande av tuberkulos och systematiska skärmbildsundersökningar av hela befolkningen, den förebyggande mödra- och barnavården, undersök- ningar av minderåriga arbetare m. 111. Som framhållits i ovannämnda be- tänkande har åtskilliga initiativ även tagits beträffande hälsokontroll inom industrin etc. Hittills är det dock knappast fråga om en systematiskt ut- byggd sådan verksamhet.
Särskilt intresse har ägnats möjligheterna att få till stånd en generell hälsokontroll av hela befolkningen. I USA har metoder för hälsokontroll av detta slag prövats inom lokalt begränsade områden. I Sverige föreslog medi- cinalstyrelsen 1951 viss försöksverksamhet med periodiska hälsoundersök— ningar. Stockholms stad lät under åren 1954—55 genomföra en sådan hälso- undersökning på en stickprovsvis utvald del av befolkningen.
Enligt vår mening kommer hälsokontroll i framtiden att vara en nöd- vändig del av en väl planerad hälso— och sjukvård. Tillsvidare torde bristen på läkare och annan medicinalpersonal i vårt land icke medge genomföran- det av en sådan mera allmän hälsokontroll. I de nya direktiven till kom— mittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket har också departe- mentschefen framhållit, att frågan om allmän hälsokontroll torde få upptas till närmare prövning längre fram.
Vi önskar dock i detta sammanhang understryka, att i en allmän hälso- kontroll även de mentalhygieniska frågeställningarna måste beaktas. Det är viktigt att upptäcka tidiga fall av psykisk sjukdom, så att behandlingen kan insättas så snart som möjligt. Vilken metodik, som kan vara lämplig att använda vid en psykiatriskt och mentalhygieniskt inriktad hälsokontroll, torde ännu vara svårt att säga. Vid de försök med dels generell hälso- kontroll för mindre grupper, dels s. k. riktade hälsoundersökningar, avse- ende vissa sjukdomar, som kan komma att företas under de kommande åren, är det önskvärt att även de psykiska sjukdomarna medtages, så att erforderlig erfarenhet kan vinnas för att man längre fram skall kunna på detta område genomföra en hälsokontroll på ett mera ändamålsenligt sätt än vad som för närvarande är fallet.
I detta sammanhang må påpekas att frågan om allmän hälsokontroll också har en mentalhygienisk sida. Det har nämligen från olika håll hävdats, att hälsokontrollen, samtidigt som den kan medföra önskad tidigbehandling av förut okända sjukdomsfall, också kan vålla skada genom att i allt för hög grad rikta människors uppmärksamhet på sjukdomar och risken för att drabbas av sjukdom.
I denna fråga är meningarna delade och systematiska undersökningar över hur det förhåller sig torde inte ha företagits. Även här är det angeläget att forskning snarast möjligt kommer till stånd. Detta är av vikt icke minst för bedömandet av den allmänna hälsokontrollen och vilka metoder som i fram- tiden bör komma till användning på detta område.
Sammanfattning
I detta kapitel har vi försökt ge en överblick över de mentalhygieniska pro- blemställningarna på olika områden och därvid dels försökt visa hur psy— kiska störningar kan vara betingade av olika sociala påfrestningar, dels understrukit vikten av det förebyggande arbetet på skilda områden. Vi har framförallt försökt se dessa problem med hänsyn till de anspråk, som kan ställas på mentalsjukvårdsorganisationen och dess personal. Framställningen i detta och föregående kapitel torde klart ha ådagalagt, att det inte längre är möjligt att betrakta psykiatrin som en ren sjukhus- angelägenhet med sluten och öppen anstaltsvård som enda verksamhets- former. På många håll inom samhällslivet dyker psykiatriska problem upp, vilka fordrar medverkan från fackfolk för att kunna lösas på ett "tillfreds- ställande sätt. Psykiatrikerns verksamhetsområde har således vidgats ofant— ligt under senare år. Det har skett på olika sätt och i olika riktningar. Dels har behovet av psykiatrisk medverkan vid lösandet av olika problem i sam- hällslivet varit i ständigt stigande och tvingat psykiatrikerna att ge sig ut i fältarbete utanför den traditionella mentalsjukvården. Dels har de mentalhygieniska frågeställningarna gjort det nödvändigt för psykiatri-
kerna att inleda samarbete med representanter för vitt skilda verksamhets— områden inom forskning och arbetsliv. De psykiatriska och mentalhygie- niska problemen är i många avseenden så sammansatta, att det fordras med- verkan från företrädare för olika vetenskaper såsom psykiatri, psykologi, so- ciologi, pedagogik etc., för att forskning och effektiv verksamhet skall kom- ma till stånd. Utvecklingen har således både vidgat psykiatrikernas verk- samhetsfält och gjort det nödvändigt att öppna mentalsjukvården och men- talhygienen för personer med annan utbildning och erfarenhet. Detta inne- bär i själva verket —— likaväl som de starkt utökade terapeutiska resurser, vilka beskrives i andra kapitel — en revolution inom psykiatrin. Samtidigt som psykiatrin under de senaste decennierna fått resurser att behandla sjukdomstillstånd, som man förut ansåg omöjliga att angripa, har alltså ramen för dess verksamhet vidgats ofantligt. För att de nya erfarenheterna skall kunna tillgodogöras inom mentalhygienen kräves, att företrädarna för mentalsjukvården står i intim kontakt med skilda områden inom samhälls- livet och där kan ge impulser och klargöra psykologiska sammanhang och effekten av olika åtgärder. Härigenom får framför allt mentalsjukvårdens läkare till uppgift att sätta in sitt inflytande och sina kunskaper på att förebygga uppkomsten av psykiska sjukdomar genom att deltaga i arbetet på att förändra och reformera det samhälle vari vi lever.
KAPITEL 13
Mentalsjukvården i städer utanför landsting
I det följande kommer mentalsjukvården huvudsakligen i de tre största städerna — Stockholm, Göteborg och Malmö — att behandlas. Som redan i flera sammanhang berörts drives mentalsjukvården i dessa städer allt— sedan mitten av 1920-talet enligt med staten träffade avtal av städerna själva. Undantag från avtalen är —— som angivits i kapitel 6 —— patienter å psykiatrisk klinik, kriminalpatienter samt patienter, vårdade utanför an— stalt i s. k. familjevård. Såväl psykiatriska lasarettsavdelningar som kon- trollerad familjevård förekommer emellertid även i kommunal drift.
I kapitel 9 har framhållits, att i berörda städer särskilt den slutna vår- den utbyggts och moderniserats i väsentligt högre grad och snabbare takt än inom landet i övrigt, där staten haft det direkta ansvaret för utveck- lingen. Detta har skett trots att statsbidragen icke anpassats till en sådan högre vårdstandard, vilket —— som även tidigare påpekats —— inneburit, att städerna i fråga visat sig beredda att själva göra betydande ekonomiska insatser på detta vårdområde. De erfarenheter, som härigenom vunnits av en mentalsjukvård under samma huvudman som den somatiska sjukvården, får sålunda betecknas som positiva.
Rådande förhållanden och planerad utbyggnad
I kapitel 6 har lämnats vissa uppgifter om vårdplatsantal m. m., vilka ger möjlighet till jämförelse mellan den statliga mentalsj ukvården och motsva- rande, i de tre största städerna drivna sjukvård. Sålunda belyses den vä- sentligt större patientomsättningen vid storstädernas mentalsjukhus i tabell 6: 3 och 6: 6. Av förstnämnda tabell framgår bl. a., att Beckomberga och Lillhagens sjukhus visar de högsta siffrorna för omsättningen.
I det följande skall närmare redogöras för förhållandena inom berörda städers mentalsjukvård samt för de utbyggnadsplaner på området, som enligt uppgifter från sjukhusdirektörerna är närmast aktuella.
Sluten vård
Av tabell 13: 1 framgår att det befintliga platsantalet och dess fördelning på olika vårdformer visar rätt stora skiljaktigheter de tre städerna emellan. Icke minst gäller detta resurserna i fråga om antalet platser på psykiatriska lasarettsavdelningar och vårdhem, vilket är förhållandevis högt i Malmö,
Tabell 13:1. Platsantalet för olika former av sluten mentalsjukvård i de tre största städerna, absolut och i relation till folkmängden, 1957 samt efter närmast planerad ökning
Befintligt platsantal Platgägåäaätåiåignan absolut per 1 000 inv. absolut per 1 000 inv.
Stockholm Psykiatriska lasarettsavdelningarl. . 84 0,1 169 0,2 Mentalsjukhus (inkl. sekundäravdel—
ningar) ....................... 3 427 4,3 3 982 5,0 Vårdhem ........................ 107 0,1 313 0,4 Familjevård ..................... 438 0,4 Göteborg Psykiatriska Iasarettsavdelningarl. . 88 0,2 126 0,3 Mentalsjukhus (inkl. sekundäravdel—
ningar) ....................... 1 214 3,1 1 282 3,4 Vårdhem ........................ 77 0,2 77 0,2 Familjevård ..................... 200 0,5 Malmö Psykiatriska lasarettsavdelningar. . . 78 0,4 103 0,5 Mentalsjukhus (inkl. sekundäravdel—
ningar) ....................... 676 3,2 900—1 000 4,2—4,8 Vårdhem ........................ 199 0,9 199 0,9 Familjevård .....................
1 Avdelningarna vid Södersjukhuset och Sahlgrenska sjukhuset har — som angivits i kapitel 6 — formellt karaktär av vårdhem, vartill dock ingen hänsyn tagits i tabellen.
något lägre i Göteborg och lägst i Stockholm. Stockholm är den stad, som — även relativt sett —— har högsta antalet platser på mentalsjukhus. För Stockholms del är att märka, att vårdplatser på Karolinska sjukhusets psykiatriska avdelning ej ingår i de i tabellen angivna siffrorna.
Den planerade platsökning, som framgår av tabellen, innebär knappast någon ändring av förhållandena i städerna i ovan berörda hänseenden. Framhållas må emellertid, att den i tabellen upptagna planerade ökningen endast avser att utgöra en målsättning för den närmaste framtiden. Det ökade antalet platser vid psykiatriska lasarettsavdelningar i Stockholm skall erhållas genom inrättande av en ny avdelning med 85 platser vid S:t Görans sjukhus.
Beträffande den fortsatta planeringen har inga uppgifter lämnats för Malmös del. För Göteborgs del har i detta hänseende blott angivits, att man anser sig behöva ytterligare en psykiatrisk lasarettsavdelning av samma storlek som den nuvarande (84 platser). Tiden för realiserandet av utbygg- nadsprogrammen såväl på kortare som på längre sikt kan komma att va- riera i de olika städerna, varför siffrorna icke tillåter några direkta jämfö— relser i fråga om åsyftad vårdstandard vid någon viss tidpunkt.
För Stockholms del föreligger emellertid _ enligt av sjukhusdirektören i mars 1958 lämnade uppgifter —— ett mycket omfattande men ännu icke till
sina detaljer helt utformat fortsatt utbyggnadsprogram av i huvudsak föl- jande innehåll. Vid tre psykiatriska centralsj ukhus (Beckomberga, Längbro och ett nytt sjukhus om 400 platser) planeras ett sammanlagt vårdplatsantal av 3 200 samt vid sekundärsjukhus och vårdhem för lättskötta sinnessjuka 1 300—1 500 vårdplatser, de 400 platserna i familjevård icke medräknade. Det har särskilt framhållits att med hänsyn till utvecklingen inom mental- sjukvården tveksamhet råder om vilka typer av vårdanstalter, som lämpligen bör skapas för det mera kronikerbetonadeklientelet. Det planerade plats- antalet skulle uppnås samtidigt som en »utglesning av beläggningen» ge— nomfördes vid flera befintliga sjukhus för att där möjliggöra en mera kvalificerad vård enligt moderna principer.
I framtidsplaneringen ingår för Stockholms del enligt uppgift även en ny psykiatrisk avdelning (vid Sabbatsbergs sjukhus) och en mindre sådan av- delning (vid Ersta sjukhus). Vidare avser man att med Stockholms läns landsting upptaga frågan om anordnande av ett gemensamt mentalsjukhus för barn och ungdom. Förhandlingar har även upptagits om inköp av fas- tigheter, avsedda som konvalescenthem för psykiskt sjuka.
Som en mellanform mellan öppen och sluten vård planeras slutligen anord— nande av två dagsjukhus, knutna till de psykiatriska poliklinikerna vid Södersjukhuset och S:t Eriks sjukhus. Frågan om förhyrning av lokaler till ett sådant sjukhus är just nu aktuell.
De föreliggande utbyggnadsplanerna, som delvis innefattar en samplane- ring med Stockholms läns landsting, vilken senare kommer att behandlas närmare, har föregåtts av omfattande utredningar om platsbehovet. Sålunda uppskattade Izikowitz i en på uppdrag av staden gjord, 1954 publicerad prognos, till väsentlig del grundad på material, avseende åren 1942—1945 och 1948—1950, behovet av platser för stadens psykiatriska vård till minst 4 800 vid en folkmängd av 850 000, en befolkningssiffra som beräknades bli uppnådd vid mitten av 1960-talet. Detta skulle innebära ett sammanlagt platsantal av 5,6 promille, varav 2,2 promille avsedda för mera akuta fall och 3,4 promille för det mera kronikerhetonade klientelet. Av sjukhusdirek— tören har framhållits, att vid denna utredning hänsyn ej tagits till den ök- ning av platsantalet, som motiverades av det antal patienter, som vid tiden för utredningen vårdades å socialnämndens vårdhem och som uppgick till ca 225, varav 100 i behov av vård på psykiatriskt sjukhus och 125 på psykia- triskt vårdhem. '
Vid sina beräkningar uppgav sig utredningsmännen i viss utsträckning ha utgått från förmodanden och överväganden, baserade på praktiska erfa- renheter och allmänna intryck, då föreliggande premisser i fråga om en mängd olika faktorer vore alltför osäkra för att medge mera exakta statis— tiska beräkningar. Bland faktorer, som starkt påverkar platsbehovet, nämnde han — utom folkmängdens ökning och åldersfördelningen —— förändringar i frekvensen av sjukdomarna, behandlingsmetodernas (effektivitet, omfatt-
ningen av de diagnostiska och terapeutiska resurserna samt patienternas förtroende för sjukvården. Dessa faktorer blir i sin tur avgörande för intag- ningsfrekvensen och vårdtillfällenas längd. En annan faktor av betydelse var tillkomsten eller frånvaron av effektivt arbetande psykiatriska poliklini— ker. Sammanfattningsvis framhöll Izikowitz, att åtskilliga förutsättningar måste vara uppfyllda, om det av honom beräknade platsantalet skulle förslå. Sålunda krävdes härför optimala behandlingsmetoder med tillfredsställande kvalitativa och kvantitativa resurser i fråga om personal, apparatur och lokaler samt fullödiga diagnostiska resurser. De psykiatriska sjukhusen måste också få en sådan utformning, att de kunde inge förtroende, trivsel och trygghetskänsla.
Av dessa anledningar borde centrala diagnostik— och terapibyggnader komma till stånd, innehållande röntgenlaboratorier, kliniskt-kemiska och kliniskt—fysiologiska laboratorier, psykologiska testlaboratorier, patologiska laboratorier, mottagningsavdelningar, terapiavdelningar för högspeciali- serade somatiska psykiatriska behandlingsmetoder, psykiatriska kropps- vårdsavdelningar (för psykiatriska fall med invärtesmedicinska, kirurgiska eller andra somatiska komplikationer), fysikaliska terapiavdelningar, psyko- terapilokaler, tandvårdsavdelningar m. m.
Stor vikt lades av utredningsmännen vid den moderna rekreations-, under— visnings-, sysselsättnings- och arbetsterapin, och bl. a. framhölls behovet av biblioteks— och studielokaler för patienterna, arbetsträningslokaler, lokaler för undervisning i matlagning och annan hemvård, musikterapilok'aler, gymnastik- och sportlokaler m. m. Denna sysselsättnings— och rekreations- terapi borde göras intresseväckande och livsbejakande och ledas av spe- cialister.
Möjligheter att bedriva individual- och gruppsykoterapi borde finnas. Sjukhusens allmänna psykologiska atmosfär, vilken också är av betydelse för nedbringandet av bäddbehovet, borde formas så, att allmänhetens misstro mot den psykiatriska vården minskas. Sjukavdelningarnas inredning och ut- seende borde göras estetiskt tilltalande och trivsamma. Utredningsmannen konstaterade, att på Beckomberga och Långbro sjukhus avdelningarna ofta var mycket litet tilltalande. De äldre sjukavdelningarna hade planerats och konstruerats under en tid, då tonvikten huvudsakligen lades på övervakning och säkerhet och då det estetiska i alltför hög grad fick träda tillbaka. Upp- märksamheten borde i fortsättningen i högre grad än hittills ägnas avdel- ningarnas färgkonditionering, formgivning, ljuddämpning och luftkonditio— nering.
Sjukvårdspersonalen —— särskilt läkarstaben _ måste även kraftigt utökas, då den var otillräcklig i förhållande till såväl beläggning som intagningsfre— kvens och icke medgav samtal och psykiatrisk behandling i nödvändig om- fattning. _
De sålunda anförda önskemålen vittnar om, att åtskilliga brister ej blott
kvantitativt utan även kvalitativt förelåg i fråga om den slutna mentalsjuk- vården i Stockholm vid den tidpunkt, då ifrågavarande prognos uppgjordes. Vissa förbättringar har sedan dess kommit till stånd men åtskilliga av önskemålen har ännu inte realiserats.
Framhållas må slutligen den av utredningsmännen anförda synpunkten, att den slutna psykiatriska sjukvårdens platsbehov icke får beräknas enbart med hänsyn till det genomsnittliga bäddbehovet per dygn utan att det måste finnas en bäddplatsreserv, om en tillfredsställande vård skall kunna lämnas. Detta sammanhänger med den från dag till dag skiftande intagningsfrekven- sen, behovet av omplaceringar samt behovet av att tidvis avstänga vissa sjukavdelningar för reparation o. dyl.
För Göteborgs del har någon motsvarande prognos ej verkställts. Hittills har man i denna stad ansett sig kunna någorlunda väl tillgodose behovet av sluten mentalsjukvård med det relativt låga totala platsantal, som man där haft till sitt förfogande. Enligt uppgift har dock på senare tid växande svå- righeter yppats i detta hänseende, och man torde alltmer anse en ökning av antalet platser nödvändig för framtiden.
Beträffande personaltillgången vid storstädernas institutioner för psykiat- risk vård absolut och i jämförelse med de statliga mentalsjukhusen hänvisas till tabellerna 6: 11 och 6: 12. Av de uppgifter, som där lämnats, och kommentarerna till dessa framgår, att personaltätheten, särskilt i fråga om läkare och annan kvalificerad vårdpersonal, är väsentligt högre för storstä— dernas del än på andra håll. Trots detta är man även i dessa städer medve- ten om att ytterligare personalresurser krävs, om en mera differentierad, efter moderna principer bedriven vård skall kunna meddelas. Att en mera aktiv terapi och en även i övrigt mera individualiserad behandling framför allt i hegynnelseskedet men sannolikt även på längre sikt ställer ökade anspråk på en härför lämplig och välutbildad personal har av oss i annat sammanhang framhållits liksom att detta i längden kan betyda ett minskat behov av personal för mera rutinbetonade övervakningsuppgifter o. d. Dessa synpunkter är fortfarande tillämpliga även på det utvecklingsstadium stor- stadssj ukvården nått.
Öppen vård I kapitel 6 har ganska detaljerat redogjorts för de olika former, vari öppen mentalsjukvård bedrives i de största städerna. Där har också berörts de särskilda former, vari kontrollerad familjevård utan anknytning till psy- kiatriskt sjukhus förekommer i Stockholm och Göteborg, men även fram- hållits den ytterst ringa omfattning, vari hembesök och annan tillsyn, mot- svarande hjälpverksamheten vid de statliga mentalsjukhusen, förekommer i dessa städer. För Malmös del har beskrivits den speciella verksamhet, vilken utformats i anslutning till Vårdhemmet Värnhem, samt den till Malmö
östra sjukhus knutna kuratorsverksamheten. Vidare har berörts den poli- kliniska verksamheten i anslutning till de psykiatriska lasarettsavdelning— arna (jfr tabell 6: 10) samt vid sådana fristående organ som mentalvårds- byrån i Stockholm och mentalvårdspolikliniken i Göteborg bedriven verk- samhet. Även om de speciella mottagningarna för alkoholsjuka och om- fattningen av deras verksamhet har uppgifter lämnats i nämnda kapitel, vari slutligen också angivits, att det övervägande antalet konsultationer i öppen, icke »institutionaliserad» vård inom gruppen »mentalmedicin», vilka redovisats i läkarförbundets enkät för år 1954, hänförde sig till de tre största städerna med stor övervikt för Stockholm. Mot sistnämnda uppgifter bör den reservationen upprepas, att begreppet »mentalmedicinsk konsultation» kan antagas ha tolkats olika av olika uppgiftslämnare och att siffrorna bl. a. med hänsyn härtill får anses vara behäftade med be- tydande osäkerhet.
Av sålunda lämnad översikt framgår, att resurserna för öppen vård i de största städerna vad gäller såväl läkare som annan personal trots allt fortfarande intar ett blygsamt utrymme inom mentalsjukvården. Särskilt allvarlig är frånvaron i Stockholm och Göteborg av en mera utvecklad till- synsverksamhet motsvarande hjälpverksamheten inom den statliga sinnes- sjukvården.
Av de uppgifter om planerna för framtiden, vilka erhållits för Stockholms del, framgår också, att man är väl medveten om de otillräckliga resurserna. Sålunda meddelas beträffande den öppna vården, att man i anslutning till den närmast planerade psykiatriska lasarettsavdelningen vid S:t Görans sjukhus avser att anordna en poliklinik med ungefär samma kapacitet som den som redan finns vid Södersjukhuset. Dessutom planeras att vid Långbro och Beckomberga sjukhus i samband med tidigare berörd utbyggnad anordna polikliniker med speciella behandlingsresurser.
Vid de planerade läkarcentralerna inom stadens ytterområden avser man även att ha särskilda psykiatriska mottagningar. Till en början har man tänkt sig två psykiatriker vid vardera av de _ inklusive den redan be— fintliga centralen i Vällingby —— nio läkarcentralerna, men med hänsyn till bristen på läkare inom specialiteten räknar man med att en sådan ut- byggnad måste ske successivt. Enligt vad som framgår av tillgängliga hand— lingar1 kommer emellertid ifrågavarande psykiatriker ej att vara taxe— bundna eller stå till förfogande för jourtjänst då de kommer att bedriva sin verksamhet som privatpraktiker.
Beträffande jourtjänst och eftervård anförde sjukhusdirektören i sin redogörelse till oss våren 1958 följande:
Jourtjänstförhållandena i Stockholm äro fortfarande mindre tillfredsställande.
1 Betänkande avgivet av Stadskollegiets kommitté för utredning om utformningen av stadens öppna sjukvård och däri ingående distriktsläkarvård, Stadskollegiets utlåtanden och memorial, bihang, 1957 nr 49.
Visserligen har staden inrättat en tjänst såsom polisöverläkare, vilken har till upp— drag att närmare utforma organisationen av jourtjänsten närmast med avseende på sådana sinnessjuka och farliga alkoholister, beträffande vilka polisingripande er- fordras. För jourtjänsten skulle stå till förfogande praktiserande psykiatriker och i viss omfattning underläkare inom stadens mentalsjukvård. Svårigheterna att organisera en sådan jourtjänst äro uppenbara med hänsyn till bristen på praktise- rande psykiatriker i staden. Detta har haft till följd, att stadens enda lasaretts- psykiatriska klinik blivit överbelastad med jourfall på kvällar och nätter. Visser- ligen kan man räkna med en förbättring av förhållandena i och med tillkomsten av mentalkliniken vid S:t Görans sjukhus, som även i likhet med den vid Söder- sjukhuset kommer att få en organiserad jourtjänst, men behovet av jonrläkare torde dock ej heller härigenom vara tillgodosett. Frågan om jourtjänstens ord- nande torde få upptagas till diskussion och bedömning nr vidare aspekter.
Eftervården av de inom mentalsjukvården intagna patienterna torde ej bliva helt tillgodosedd enbart genom anordnande av öppna mottagningar, konvalescent- hem, vilohem och dagsjukhus utan sammanhänger också med den s. k. hjälpverk- samhetens ordnande. Frågan om anställande av hjälpverksamhetsläkare i staden har varit uppe till diskussion ett flertal gånger, dock utan resultat, enär den intimt sammanhänger med frågan om revidering av avtalet med staten om stadens övertagande av sin sinnessjukvård.
Den uppfattning om de otillfredsställande resurserna för här ifrågava— rande uppgifter åt vilken sj ukhusdirektören sålunda givit uttryck, bekräftas även av uttalanden från andra håll.
Styresmannen för Stockholms stads öppna vård för psykiskt sjuka uppger som sin erfarenhet, vilken delas av alla inom öppen vård arbetande läkare, att >>ett avsevärt behov av tillgång till snabbare psykiatrisk hjälp vid akuta nervösa och psykiska sjukdomsfall i storstaden» förefinnes. I anslutning här- till hänvisar han till de problem, som akuta och för patienter eller anhöriga eller samhället riskabla fall erbjuder, och den sedan många år pågående dis- kussionen om möjligheterna att i särskild ordning tillgodose detta behov.
Polisläkarverksamheten har även för de större städernas del berörts i ka- pitel 6 och 10. Utöver vad där anförts meddelar den sedan september 1955 av rätts- och polisdirektionen i Stockholm anställde polisöverläkaren bl. a. följande.
De lokaler i det nya polishuset vid Kungsholmsgatan, vari man planerat att inrätta en polisläkarstation, har numera tagits i anspråk för andra ändamål. I början av innevarande år godkände rätts— och polisdirektionen i stället att polisläkarfallen tillsvidare ungefär såsom hittills skett skulle omhändertagas på respektive arrestavdelningar för män och kvinnor inom polishuset samt på distriktsvaktkontoren. Inom en avdelning av den manliga arrestavdelningen skulle inrättas en läkarmottagning. De intill denna belägna rummen inom arrestavdel— ningen skulle reserveras för manliga sinnessjukfall och farliga alkoholister. Detta av direktionen godkända förslag innebure visserligen vissa påtagliga nackdelar främst ur humanitär synpunkt men gåve en möjlighet till väsentlig personal- besparing jämte vissa organisatoriska fördelar för polisen.
Uppgiftslämnaren meddelar vidare till belysning av verksamhetens omfatt- ning att antalet fall av misstänkt sinnessjuka, som undersökts av polisläkare
i Stockholm, under senare år hållit sig något över 1 500 per år. År 1956 — det sista för vilket statistik var tillgänglig —— undersöktes 1 727 fall. De svårigheter, som polisen i Stockholm tidigare haft att få tillgång till läkare, villiga att biträda med ifrågavarande undersökningar, har lättat, sedan särskild polisöverläkare förordnats samt taxorna för ersättning till polis- läkarna höjts. Utöver uppgiftslämnaren deltog 8—12 läkare med längre eller kortare tids psykiatrisk utbildning i större eller mindre utsträckning i den för verksamheten erforderliga jourtjänstgöringen.
Även denne uppgiftslämnare underströk, att resurserna för psykiatrisk undersökning och vård av akuta fall i Stockholm f. 11. var helt otillräckliga. Till polisläkarverk'samheten hänföres endast de fall, som polisen författ— ningsmässigt är skyldig att omhändertaga, och sålunda i regel icke per— soner, vilka själva söker psykiatrisk vård. De jourhavande läkarna vid bl. a. Södersjukhusets psykiatriska avdelning hade därför blivit alltmera arbetstyngda. Uppgiftslämnaren ansåg det angeläget att vid de övervägan- den, som kunde komma att ske rörande en särskild organisation för att till- godose det här ifrågavarande vårdbehovet, även togs i beaktande möjlighe- terna av en samordning av omhändertagandet av de »civila» fallen och polisfallen.
Delegationens synpunkter
I kapitel 8, 9 och 10 har vi angivit de principiella utgångspunkter, vilka en- ligt vår mening böra vara bestämmande för organisationen av modern mentalsjukvård. Därvid har särskilt betonats betydelsen av tillräckligt om- fattande vårdresurser såväl kvalitativt som kvantitativt, vilket bl. a. möjlig- gör ett tidigt omhändertagande, vidare av samordning mellan psykiatrisk och somatisk vård, av en lämpligt träffad avvägning mellan resurser för öppen och sluten vård och olika övergångsformer dem emellan samt av en för varje sjukdomsstadium så utformad, individualiserad behandling att en återanpassning till samhället och arbetslivet på allt sätt underlättas.
De riktlinjer, som sålunda angivits, äger tillämpning även i fråga om de landstingsfria städerna. Praktiska förhållanden kan dock motivera vissa olikheter i organisatoriskt hänseende.
Erfarenheten har sålunda visat att i analogi med vad som gäller kropps- sjukvården _ trycket på mentalsj ukvården i form av stigande intagningsfre— kvens ökar, allt eftersom avståndet till sjukvårdsanstalten för allmänhetens del minskas. Anspråken på sjukvård blir således i tätorter med goda kom- munikationer större än i andra delar av landet. Rent kvantitativt är det därför befogat att räkna med ett större behov av platser för sluten vård i de största städerna. Behovet av ett snabbt omhändertagande av tidiga fall torde också med hänsyn till speciella förhållanden _ t. ex. ensamhet eller trångboddhet, hård press i arbetslivet, alkoholism, kriminalitet och
social misär — vara större i dessa städer. Dit samlas också människor med mera varierande problem än på andra håll, vilket för mentalsjuk- vårdens del ytterligare accentuerar kravet på differentiering av vårdresur- serna i storstaden.
Sluten vård
Den slutna vården är —— liksom på flertalet håll inom den statligt drivna mentalsjukvården —— i här ifrågavarande städer ofta tillgodosedd genom mycket stora sjukhus. Som i kapitel 10 utvecklats anser vi mindre vårdenhe- ter vara den_bästa lösningen. Vissa omständigheter kan dock anföras som motiv för att acceptera större sjukhus i storstäderna. En nackdel med mycket stora mentalsjukhus utanför storstäderna är att upptagningsom- rådena i regel måste bli mycket omfattande, vilket i sin tur medför att resorna till och från sjukhusen för patienterna och deras anhöriga blir både långa och kostnadskrävande. För storstädernas del betyder den större be- folkningstätheten att långa resor icke behöver förekomma, varigenom de risker för isolering av patienterna från deras vanliga miljö i Viss utsträck- ning kan undvikas. Vidare finns uppenbarligen inom mycket stora mental- sjukhus speciella förutsättningar för att åstadkomma en större differentie- ring, t. ex. genom inrättande av särskilda avdelningar för internmedicinsk och kirurgisk behandling samt för vården av åldringar. Sådana önskemål har i växande utsträckning kunnat tillgodoses exempelvis på Beckomberga sjukhus, där man bl. a. har tillgång till specialister i invärtesmedicin, kirurgi, röntgenologi och ögonsjukdomar liksom även till en laboratorie- läkare och en läkare för elektroencephalografi.
Å andra sidan har det hävdats, att det principiellt måste vara att föredra, att även patienterna inom mentalsj ukvården beredes möjlighet att anlita den somatiska sjukvårdens alla resurser i den utsträckning de tillhandahålles inom modern lasarettsvård. Under förutsättning att patienten kan erhålla en kvalitativt likvärdig behandling å mentalsjukhuset måste det emellertid be- » traktas som en fördel såväl för patienterna som ur personalsynpunkt, att en
överflyttning till annat sjukhus icke behöver ske.
För vår del har vi i dagens läge och med hänsyn till ovan anförda syn- punkter ansett oss böra acceptera de befintliga stora mentalsjukhusen för storstädernas del liksom man också måste räkna med fortvaron tills vidare av ett antal sådana sjukhus ute i landet. I och för sig anser vi dock att Beckomberga sjukhus ur storlekssynpunk't överskridit gränsen även för ett storstadssjukhus. Då vi ändå anser den planerade utbyggnaden av denna och Vissa andra mycket stora sjukvårdsenheter, t. ex. Långbro och Lill- hagens sjukhus, böra godtagas, sammanhänger det med att vi därigenom anser dem kunna bättre utnyttjas för de uppgifter de redan har. I den mån nya sjukhus tillkommer, är det emellertid enligt vår mening angeläget att
man inriktar sig på de mindre typer, som vi ansett oss böra rekommendera för riket i övrigt. Vi har därvid förutsatt, att de skall drivas i intim sam- verkan med kroppssjukhus på sådant sätt att konsekvenserna av kravet på samordning mellan psykiatrisk och somatisk vård realiseras. Planerna på ett sjukhus i Enskede-Dalen med bl. a. 550 lasarettsplatser, 150 platser för kro- niskt sjuka och 400 platser för psykiatrisk vård (jfr sid. 482) uppfyller väl detta önskemål.
Beträffande behovet av ökade resurser för arbetsterapi och rehabilitering inom storstädernas slutna mentalsjukvård vill vi här endast hänvisa till de synpunkter, som anförts i tidigare kapitel. Icke minst angeläget anser vi det _ som närmare utvecklats i kapitel 10 _ vara, att sådana anordningar vid- tages, att patienterna inom sjukhusen kan föra ett liv, som såvitt möjligt innehåller samma stimulerande element i fråga om kamratlig samvaro, kulturellt utbyte, rekreation och kroppsvård, som eljest finns att tillgå ute i samhället, vilket kräver god tillgång till sådana gemensamhetsutrymmen som klubbrum, bibliotek, gymnastiklokaler, frisérsalonger etc.
I fråga om vårdplatsbehovet har, som visats i föregående avsnitt av detta kapitel, de mest ingående beräkningarna verkställts i fråga om Stockholms stad. Det platsantal —— 5,6 per 1 000 invånare — som därvid angivits som behövligt, ligger något högre än det man brukar räkna med för riket i övrigt. Uppskattningen i fråga är dock gjord för några år sedan och _ som förut framhållits —- delvis grundad på material från ännu tidigare år. Sjukhus— direktören har även som sin mening uttalat, att beräkningen ingalunda kan anses ha legat i överkant utan att en utbyggnad av angiven och sannolikt ännu större omfattning är av behovet påkallad. De uppgifter, som i utred- ningen lämnats om förefintlig överbeläggning och 0111 det stora antalet fall i akut behov av intagning, bekräftar denna uppfattning. Som förut fram- hållits torde man inom mentalsjukvården likaväl som inom andra sjuk- vårdsgrenar för de största städernas del med all sannolikhet ha anledning att räkna med ett platsbehov, överstigande det i andra sjukvårdsområden. Det förefaller därför sannolikt, att den för Stockholms del angivna normen för platsbehovet, motsvarande 5,6 promille av befolkningstalet, också är tillämplig i fråga om Göteborg och Malmö.
Vid det fortsatta arbetet med beräkningar av platsbehovet, som torde ha aktualiserats bl. a. genom motion i Stockholms stadsfullmäktige under våren 1958, synes särskilt önskvärt, att en omprövning företages i fråga om för— delningen av det erforderliga antalet platser mellan olika typer av vård- enheter, då de nya behandlingsmetoderna kan väntas leda till en icke ovä- sentlig förskjutning av behovet av platser från ett såsom mera >>kroniskt» betraktat klientel till fall som bedömes vara i behov av mera intensiv be- handling. Vid platsberäkningarna synes vidare utformningen av den öppna vården och av mellanformer mellan öppen och sluten vård samt den in- verkan detta kan utöva på behovet av sluten vård böra ytterligare beaktas.
Här anförda synpunkter äger givetvis tillämplighet även för de övriga stor- städernas del.
En faktor, som avsevärt påverkat vårdplatsbehovet ej minst i dessa städer, är det ökade utrymme inom den psykiatriska värden, som alkoholistvården på senare år kommit att kräva. Sålunda uppges att vid exempelvis Beckom- berga och Lillhagens sjukhus nära hälften av antalet första-gångsintagningar av män avsett alkoholskadade.
Utom vårdanstalternas storlek och platsantal är, som förut framhållits, deras inre organisation och de differentieringsmöjligheter de erbjuder av största betydelse. Vi hänvisar härom till vad som anförts i kapitel 10. De synpunkter, som där anförts, är, med vissa av praktiska skäl betingade modifikationer, tillämpliga även för storstädernas del. För att en tidsenlig mentalsjukvård skall kunna utan svårare olägenheter bedrivas inom större sjukhus av äldre modell krävs inte bara att utrymme beredes för nya behand- lingsformer o. (1. utan även en grundlig omplanering, som kan medföra be- hov av särskilda anordningar, exempelvis nya kulvertanläggningar för att sammanbinda för olika ändamål avsedda lokaler till en ur vård- och be- handlingssynpunkt funktionell enhet. Det är sålunda inte tillräckligt, att olika slag av resurser för vårdarbetet finns att tillgå," de måste också vara samordnade till ett organiskt helt. Härav följer att lokalerna om möjligt från början måste vara planerade så att det möjliggör och underlättar en dylik samordning. Ökat beaktande av dessa synpunkter kräves vid den fortsatta utbyggnaden av mentalsjukvården i storstäderna likaväl som i landet i övrigt.
Mellanformer mellan öppen och sluten vård Till de mellanformer av öppen och sluten vård, som särskilt lämpar sig för större befolkningscentra, hör dagsjukhuset, vars utformning och funktioner närmare skildrats i kapitel 10. Något sjukhus av detta slag finns ännu icke i vårt land men beslut 0111 inrättande av två sådana har _ som i det före- gående berörts _ fattats för Stockholms del. Vi anser det synnerligen önskvärt att detta initiativ snart skall kunna förverkligas så att ifråga- varande verksamhetsform kan bli prövad i vårt land.
I detta sammanhang vill vi även erinra om de fördelar ett särskilt för åldringar avsett dagsanatorium visat sig ha, t. ex. i Nottingham, där vi haft tillfälle att taga del av gjorda erfarenheter. Även härom hänvisas till vad som anförts i kapitel 10.
Dagsjukhuset kan vara den lämpligaste vårdformen under vissa sjuk- domsstadier framför allt för personer med närstående, som har möjlighet att ta sig an dem under eftermiddagar och kvällar. Å andra sidan finns ensamstående psykiskt sjuka, vilka är i stånd att sköta ett arbete ute i samhället på dagarna men inte orkar med att föra en i övrigt kanske isolerad existens eller som av speciella skäl inte bör vistas i sin vanliga
hemmiljö. För dem kan någon speciell vårdform, eventuellt s. k. nattsjuk- Iius eller inackorderingshem, stundom vara en lösning. Det vore av värde om också denna vårdform, som likaledes är särskilt lämplig i större be- folkningscentra, kunde prövas i Stockholm eller någon annan av de största städerna. En gemensam anläggning för dag— och nattsjukhus, utnyttjad av olika klientel, bör härvid kunna övervägas.
Öppen vård Av den lämnade redogörelsen för rådande förhållanden framgår, att den öppna mentalsjukvården i de tre storstäderna utvecklats efter delvis olika linjer, vilka var för sig har sina förtjänster men även vissa brister, av vilka den allvarligaste synes vara, att resurserna kvantitativt sett är helt otill- räckliga. Även samordningen av olika vårdformer torde på sina håll lämna en del övrigt att önska. Vid planeringen av en utbyggnad av den öppna vår- den är det angeläget att upptaga även frågan om de lämpligaste organisa- tionsformerna för denna till närmare prövning. I detta syfte torde i första hand böra anges, vilka skilda funktioner den öppna vården hör fylla.
Den öppna vårdens funktioner är för de landstingsfria städernas del i princip desamma som för riket i övrigt och omfattar sålunda behandling i öppen vård, efterbehandling, utredning och diagnostisering, tillsyn och övervakning samt omhändertagande av jourfall och andra akuta fall.
Den organisation, som vi i kapitel 10 förordat för landet i övrigt, bör enligt vår mening i huvudsak kunna tillämpas även i de landstingsfria stä- derna. Öppen vård, fördelad mellan öppna läkarmottagningar eller poli- kliniker samt mentalvårdsdispensärer, bör sålunda i princip bedrivas så- väl i anslutning till psykiatriska lasarettsavdelningar som mentalsjukhus; denna organisation bör i mån av behov kompletteras med fristående mot- tagningar.
Också fördelningen av de ovan nämnda arbetsuppgifterna mellan de öppna mottagningarna resp. poliklinikerna och mentalvårdsdispensärerna torde i storstäderna i stort sett böra bli densamma, som angivits såsom lämplig och naturlig i de övriga sjukvårdsområdena. Behandlings- och efterbehandlings- fall samt utredningar och diagnostisering torde sålunda i huvudsak tillhöra de öppna mottagningarnas och poliklinikernas arbetsuppgifter, medan mera långsiktiga stödåtgärder och tillsyn av den art, som den hittillsvarande statliga hjälpverksamheten avsett att ge, mera faller inom dispensärverk- samheten. För dispensärernas del torde hembesök komma att bli mycket vanliga. Även vid de öppna mottagningarna bör läkare och kuratorer ha möjlighet att verkställa hembesök, där så anses erforderligt. Denna verk- samhet torde dock bli av relativt liten omfattning.
Speciella problem erbjuder omhändertagandet av det särskilt i storstä- derna betydande antalet akuta fall, som är i behov av omedelbar vård, ofta nattetid. I Amsterdam har prövats en särskild organisation för psykiatrisk
>>första hjälp», vilken innebär, att psykiatriker i nödsituationer »rycker ut» för att på ort och ställe i den akuta situationen få kontakt med patienten. Vi tror dock knappast att detta system, som är speciellt tillrättalagt för de lokala förhållandena i den stad, där det utvecklats, och som lider av bristen att icke tillgodose kravet på kontinuitet i vården, skulle vara sär- skilt lämpligt för de svenska storstäderna. Snarare kunde man tänka sig ett system med särskilda räjongpsykiatriker för öppen mentalsjukvård av detta slag. I samband med inrättandet inom olika delar av Stockholm av de förut nämnda läkarcentralerna, till vilka även psykiatriker skall knytas, borde vissa förutsättningar för att lösa frågan efter sådana linjer föreligga i denna stad. Då emellertid dessa läkare torde komma att intaga samma ställning som privatpraktiserande läkare blir det knappast möjligt att ålägga dem tjänstgöring som räjongpsykiatriker med jourtjänst och ut- ryckningsskyldighet.
Till en del kan frågan givetvis lösas genom att akuta fall omhändertages av jourhavande läkare vid psykiatriska lasarettsavdelningar och mental— sjukhus. Otillräckligheten av de Vårdmöjligheter, som står till buds härför, har för Stockholms del berörts i det föregående. En annan svårighet är att dessa läkare knappast kan ha möjlighet att rycka ut i nödsituationer.
Med hänsyn till vad sålunda anförts anser vi det kunna övervägas att till mentalvårdsdispensärerna eller vissa av dem anförtro även omhänderta- gandet av sådana akuta fall. Detta innebär, att jourtjänst måste ordnas och medför ökade krav på personalstyrkan vid ifrågavarande dispensärer. Om man befarar, att alltför stora anspråk kan komma att ställas på dispensä- rerna, därest läkare därifrån kan tillkallas utan några som helst restrik- tioner, kan det övervägas att begränsa rätten att kräva utryckning från dispensärens sida till de akuta fall, vari exempelvis polisen, polisläkare eller annan läkare påkallar dispensärens hjälp.
Med det ovan anförda har vi blott velat ange vissa tänkbara lösningar för särskilda speciellt i storstäderna aktuella problem i samband med den öppna vården. Vi har därmed icke velat binda utvecklingen utan räknar med att den praktiska utformningen av organisationen för den öppna mentalsjukvården genom huvudmännens försorg kommer att på ett smidigt sätt anpassas efter de lokala förhållandena.
Även i de landstingsfria städerna skulle det enligt vår mening vara av värde med en perifer organisation, motsvarande den som för landet i övrigt skulle erhållas genom att tjänsteläkare och distriktssköterskor inkopplas som det yttersta ledet i organisationen för mentalsjukvården. De befattnings- havare, som i de landstingsfria städerna närmast motsvarar provinsialläkare och distriktssköterskor, torde dock vara alltför få och torde delvis också ha en för uppgifter inom mentalsjukvården otillräcklig utbildning för att kunna göra de insatser, som i sådant fall skulle krävas av dem.
31—807788
Samplanering mellan vissa landsting och städer utanför landsting
I kapitel 9 0111 huvudmannaskapsfrågan har vi från medicinska och sjuk- vårdsorganisatoriska synpunkter kommit till den slutsatsen att landstingen och de städer, som ej deltar i landsting, med allenast vissa av praktiska vårdsynpunkter betingade undantag bör vara huvudmän för mentalsjuk— vårdsorganisationen inom sina områden, däri inbegripet den vid mental- sjukhus meddelade vården. Då vi i föregående avsnitt av detta kapitel redo- gjort för nu rådande förhållanden och diskuterat den framtida planeringen av mentalsjukvården i » storstäderna», har vi främst uppehållit oss vid orga- nisationen i de tre största städerna, vilka redan sedan länge i praktiken svarat för sådan vård inom sina områden. Dessa städer torde med hänsyn till sitt befolkningsunderlag få anses väl skickade att utgöra självständiga sjukvårdsområden för såväl psykisk som somatisk sjukvård.
För Stockholms del har emellertid _ som förut i detta kapitel berörts _ på senare tid (november 1957) med Stockholms läns landsting avtalats om viss samplanering och samordning av sjukvården inom »Stor-Stockholms- området». Den geografiska och befolkningsmässiga strukturen samt kom— munikationsförhållandena inom de båda sjukvårdsområdena har härvid varit utslagsgivande. Enligt det träffade huvudavtalet har de båda huvud- männen förbundit sig att samarbeta vid ombesörjandet av den anstalts— vård, som enligt den vid varje tidpunkt gällande sjukhuslagen åvilar dem. Här inbegripes även den vid anstalterna utövade öppna sjukvården. Av- talet innebär bl. a., att nya sjukhus, som skall ingå i samordningen, skall uppföras, ägas och drivas av endera parten. Om landstingen framdeles över- tar ansvaret för mentalsjukvården är avsikten att samarbete skall upptagas även i fråga om denna vårdgren.
Under förhandlingarna har förutsatts, att av de två först aktuella nya sam- ordningssjukhusen, av vilka det ena är avsett att förläggas till Enskede- Dalen och det andra vid Solberga, det förra skall uppföras av Stockholms stad och det senare av Stockholms läns landsting. Sjukhuset i Enskede- Dalen är _ som förut angivits _ enligt Stockholms stads planering avsett att omfatta ca 550 lasarettsplatser, 150 kronikerplatser samt 400 psykiatri— platser, eller totalt omkring 1 100 vårdplatser. Som tidigare berörts avser man även att undersöka möjligheten att inom denna sjukhusanläggning anordna ett för staden och länet gemensamt mentalsjukhus för barn och ungdom, varom tidigare talats. Härvid har hänvisats till våra vid samråd gjorda rekommendationer. Vid solbergasjukhuset har landstinget planerat att förlägga ett mentalsjukhus med 400 platser.
Det inledda samarbetet mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting är enligt vår mening ägnat att betydligt underlätta en ändamåls- enlig organisation av mentalsjukvården inom ifrågavarande sjukvårds— områden.
De tre mindre städerna utanför landsting _ Hälsingborg, Gävle och Norr- köping —— har hittills icke själva drivit psykiatriska sjukvårdsanstalter med uppgifter, motsvarande de statliga sinnessjukhusens. Däremot har de själva svarat för den somatiska sjukhusvården, varvid dock Gävle stad och Gävleborgs landsting enligt dem emellan gällande avtal gemensamt drivit det till Gävle förlagda lasarettet.
Enligt vår mening skulle förutsättningarna för att på ett tillfredsstäl— lande sätt utbygga och differentiera mentalsjukvården i dessa städer väsent- ligt ökas genom ett samarbete på detta område med vederbörande landsting. Vi har dock icke ansett oss böra närmare ingå på formerna för ett sådant samarbete då förhållandena kan motivera skilda tillvägagångssätt på olika håll. Vi har därför bland möjliga utvägar velat nöja oss med att peka på det mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting träffade samarbets- avtalet.
Av det anförda framgår, att även för de landstingsfria städernas del ett definitivt övertagande av huvudmannaskapet för mentalsjukvårdens olika delar i överensstämmelse med vad som förordats i kapitel 9 skulle väsentligt underlätta såväl planeringen som driften av verksamheten på området ; även för en samordning av sjukvårdsresurserna för mental- och kroppssjukvård samt en samplanering med angränsande landsting skulle överförandet av huvudmannaskapet vara av stor betydelse. Då vi anser en allsidig framtids- planering vara synnerligen angelägen även för städernas del, vill vi under- stryka önskvårdheten av att ifrågavarande reform snarast genomföres.
KAPITEL 14
Behovet av viss kvalificerad personal inom mentalsjukvården
I det föregående har vi understrukit, att den viktigaste förutsättningen för att mentalsjukvården skall kunna fullgöra sina uppgifter på ett tillfreds- ställande sätt är, att kvalificerad personal i tillräcklig utsträckning ställes till dess förfogande. I detta kapitel skall frågan om behovet av viss sådan per- sonal granskas mera ingående. Vi kommer därvid framförallt att uppehålla oss vid läkarbehovet. Därutöver skall här i huvudsak endast beröras beho- vet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter i mentalsjukhusens samt de psykiatriska lasarettsavdelningarnas och klinikernas slutna och öppna vård. Beträffande behovet av psyköloger och kuratorer inom den psykiska barna- och ungdomsvården hänvisar vi till vårt första betänkande. Det skulle föra för långt att i detta sammanhang även undersöka behovet av sådan per- sonal inom de i kapitel 11 avhandlade psykiatriska gränsområdena. Vi anser dock att en översyn av behovet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeu- ter även inom dessa betydelsefulla vårdområden bör äga rum. Vi har upp- repade gånger tidigare i detta betänkande framhållit, att det behövs en betydande upprustning ifråga om sådan personal på flertalet av dessa vård- områden. En sådan kan knappast komma till stånd utan en väsentlig ut— vidgning av rekryteringsbasen och utbildningsresurserna. En utredning rö- rande det samlade behovet av sådan personal bör därför komma till stånd snarast möjligt. Här företagna summariska uppskattning av behovet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter inom den slutna och öppna mentalsjukvården kan betraktas som ett första bidrag till en sådan utred- ning.
Beträffande sådana personalkategorier som sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal har vi kommit till den uppfattningen, att någon väsent- lig ökning av antalet befattningshavare i relation till antalet platser inom den slutna mentalsjukvården sannolikt inte blir nödvändig. De behövliga reformerna torde i allmänhet kunna genomföras genom rationalisering av arbetet, bättre differentiering av arbetsuppgifterna samt effektivare utbild- ning.
I kapitel 4 har vi gjort en sammanställning av vad man för närvarande känner till beträffande utbredningen av psykiska sjukdomar och abnorm— tillstånd inom befolkningen. För Vissa sjukdomar är utbredningen tämli- gen väl känd, för andra föreligger tämligen varierande förekomstsiffror. För att man skall kunna göra kalkyler beträffande behovet av läkare
och annan kvalificerad personal inom mentalsjukvården räcker det dock inte att känna till utbredningen av olika psykiska sjukdomar. Man måste också ha en uppfattning om behandlingsbehovet. För åtskilliga lätta psy— kiska sjukdomssymtom eller obehag är kanske behovet av läkarbehand- ling inte särskilt framträdande, även om läkarens åtgärder i sådana fall kan vara till nytta. En del svårt sjuka, t. ex. personer med resttillstånd efter avlupna schizofrena sjukdomsperioder, personer med psykiska symtom efter genomgångna hjärnsjukdomar etc., är ibland inte heller i behov av någon särskild medicinsk behandling, emedan tillståndet inte är nämnvärt påverk— bart därav, men en läkares råd och allmänt stödjande och uppmuntrande åtgärder kan ändå vara till nytta för dem. Ett studium av behandlingsbe- hovet inom en befolkning är emellertid utomordentligt vanskligt. Redan be— greppet behandlingsbehov är flytande. Många psykiskt sjuka ställer sig di- rekt negativa till behandling. Det kan dock tänkas att en ändrad inställning i samhället till de psykiska sjukdomarna kommer att aktualisera deras behandlingsbehov. I vår undersökning av sjukdomsförekomsten och be- handlingsbehovet hos befolkningen i Stockholm (se kapitel 5) kunde vi konstatera, att åtskilliga, som inte själva ansåg sig vara i behov av att söka läkare, vid den psykiatriska genomgången av intervjuprotokollen icke desto mindre bedömdes vara i behov därav. Å andra sidan förekommer det ej sällan att lindrigt psykiskt sjuka är höggradigt inställda på att söka läkare och få behandling, trots att en objektiv iakttagare stundom kan tycka, att angelägenhetsgraden inte är särskilt påfallande.
En annan svårighet vid bedömningen av personalbehovet är, att hänsyn även måste tagas till behandlingsintensiteten, d. v. s. enklast uttryckt: hur många besök hos läkare, hur lång sjukhusvistelse etc., som är behövlig. Som- liga patienter kan behöva avlägga täta besök hos psykiatriker, andra kanske bara en enda gång; för somliga är vårdbehovet en engångsföreteelse medan andra kan behöva stöd och hjälp mera fortlöpande eller under flera perioder av livet. Avgörande för sjukhusvistelsens längd resp. antalet besök i öppen vård är framför allt sjukdomens prognos och behandlingens art och resul- tat; en svårt psykiskt sjuk, som snabbt återställs eller förbättras, behöver kanske bara en kortare tids sjukhusvistelse eller ett litet antal läkarbesök medan en lindrigare sjuk, som trots behandling lider av envist kvarstående besvär, kan behöva besöka läkare upprepade gånger.
Sådana överväganden har gjort, att vi funnit det omöjligt att beräkna vo- lymen av det psykiatriska behandlingsbehovet inom en befolkning på grund— val av det material som kunnat insamlas. Det enda man kan säkert konsta- tera med ledning av de i kapitel 5 redovisade undersökningarna är, att beho- vet av psykiatrisk behandling är betydande och avsevärt större än man tidi- gare ansett det vara. Vissa undersökningar har givit vid handen att ungefär 5 procent av den vuxna befolkningen (över 20 år) företer svåra psykiska och nervösa sjukdomssymtom, vilket dock icke får tolkas så att de på
grund härav skulle vara i behov av sluten vård. Härutöver lider åtminstone 20 procent av lindrigare psykiska åkommor, som kan motivera läkarkonsul- tationer.
Ett summariskt överslag visar, att tillfredsställandet av ett behandlings— behov av här angiven storleksordning skulle kräva ett betydande antal läkar— krafter. Med användande av ovan angivna procenttal —— utan att därför göra gällande att de är att anse som definitiva eller lika giltiga för alla delar av landet -—— har vi uppställt följande räkneexempel i syfte att ge en föreställ— ning om de krav som ställs. Med utgångspunkt från befolkningstalet för här ifrågavarande åldersgrupper den 1 januari 1957 finner vi då, att antalet personer med svårare sjukdomssymtom skulle uppgå till ca 257 000, varav ca 40000 antages vara i behov av sluten vård och 217000 i behov av öppen vård, samt att antalet personer i behov av läkarkonsultation på grund av lindrigare sjukdomssymtom skulle uppgå till ca 1265 000. Vi antar vidare — varvid erfarenheterna från de psykiatriska lasarettsav— delningarnas öppna mottagningar (jfr tabell 6: 10) tjänat till viss led- ning —— att varje vuxen person med svårare psykiska och nervösa sjuk— domssymtom, i den mån vederbörande icke tillhör den slutna vårdens kli- entel, skulle behöva göra ett första besök och fyra återbesök per år hos läkare, medan övriga behandlingsbehövande antages behöva göra endast ett läkarbesök årligen. Det sammanlagda konsultationsbehovet skulle enligt dessa förutsättningar uppgå till (1 085 000 + 1 265 000) 2 350 000. Om varje läkarkraft kan väntas medhinna tio konsultationer dagligen under 270 ar- betsdagar eller sålunda 2 700 konsultationer per år skulle mot den angivna behandlingsvolymen svara 870 läkarkrafter.
Om vi vidare antar, att varje på mentalsjukhus och mentalsjukhem in— taget fall skulle behöva taga en läkares tid i anspråk i medeltal en timma per vecka och varje på psykiatrisk lasarettsavdelning intaget fall i medel- tal 3 timmar per vecka, häri inräknat tid för journalskrivning, samtal med anhöriga, konferenser etc., och räknar med 42 timmars arbetsvecka per läkare, skulle för mentalsjukhusens och mentalsjukhemmens del vid ett beräknat platsantal av ca 38 000 krävas (38 000:42) ca 900 och för de psykiatriska lasarettsavdelningarnas del vid ett beräknat platsantal av ca 3 100 [(3 X 3 100) : 42] 221 eller tillsammans ca 1 100 läkarkrafter för enbart sluten vård. Härtill kommer ett icke närmare uppskattat vikariebehov under semestrar, sjukledighet etc.
Utöver de ca 2000 läkarkrafter, som enligt ovan gjorda uppskattning skulle erfordras för egentlig mentalsjukvård inom den vuxna befolkningen, kräver — som angivits i kapitel 11 och 12 och som kommer att närmare be- röras senare i detta kapitel —— den psykiska barna- och ungdomsvården samt en rad randområden till den egentliga mentalsjukvården, såsom kriminal- vård, vård av alkoholskadade, arbetsvård m. fl., tillsammans några hundra— tal läkarkrafter.
En överslagsberäkning sådan som den här gjorda ger vid handen, att beho- vet av läkare i psykiatrisk vård skulle ligga icke oväsentligt över 2 000.
Även om vissa hållpunkter kunnat anföras för det ovan förda resone- manget kan uppenbarligen några beräkningar av läkarbehovet, som verk- ligen kan läggas till grund för den framtida dimensioneringen av psy— kiatrikerkåren, icke baseras på sådana till stor del allmänna och osäkra antaganden. Som en begränsande faktor, till vilken hänsyn ej tagits i ovan— stående kalkyl, må blott nämnas att en del av konsultationsbehovet torde kunna tillgodoses av allmänpraktiker eller andra läkare med psykiatrisk randutbildning. Å andra sidan har behovskalkylen grundats på befolknings- talet vid ingången av år 1957 och sålunda den befolkningsökning, som se- dan dess skett eller som är att vänta under de närmaste åren, icke beaktats. _ Vi har med det angivna räknestycket framförallt velat belysa problemets storlek.
Vid ett försök till en mera realistisk kalkyl rörande ifrågavarande arbets- kraftsbehov har vi i stället utgått från praktiska erfarenheter och med ledning av dessa sökt komma fram till vilka resurser i fråga om läkarantal, som kan befinnas skäliga och rimliga för framtiden. Sådana beräkningar har senast företagits dels av 1949 års arbetskraftsutredning (se Arbetskrafts- behovet inom offentlig verksamhet, SOU 1955: 34) dels av Sveriges läkar- förbund och Svenska psykiatriska föreningen i deras flerstädes i detta be- tänkande berörda PM angående mentalsjukvårdens organisation och upp- rustning. Arbetskraftsutredningen, som angav antalet psykiatriker år 1950 —— bortsett från psykiatriska lasarettsavdelningar och kliniker _ till knappt 300, beräknade att behovet 1965 skulle uppgå till närmare 700. Läkarorga- nisationerna angav, att ca 400 läkare var verksamma inom den egentliga mentalsjukvården år 1955, och beräknade behovet är 1965 till omkring 1 000 läkare, varvid psykiatriska lasarettsavdelningar och kliniker inkluderats. Vi skall i fortsättningen beröra dessa kalkyler mera i detalj samtidigt som vi redovisar våra egna beräkningar.
Vid beräkningen av det framtida psykiatrikerbehovet har vi gått tillväga på följande sätt. Vi har undersökt olika vårdområden i tur och ordning, uppställt vissa normer, baserade på hittillsvarande erfarenheter, som mini— mikrav, och därefter beräknat hur många läkare, som behövs för att fylla det sålunda uppställda kravet för hela landet. Härvid har även tagits hän- syn till de i kapitel 11 och i viss mån även av de i kapitel 12 redovisade områ- denas behov av psykiatrisk arbetskraft. Vi har därvid utgått från, att det på dessa områden i regel blir fråga om konsultverksamhet, d. v. s. psykiatri- kerna vid mentalsjukhusens resp. lasarettens slutna och öppna vård får samtidigt fullgöra vissa konsultuppdrag inom dessa specialområden. Detta minskar givetvis den tid under vilken vederbörande läkare kan fullgöra sina primära arbetsuppgifter och medför alltså sekundärt behov av ytterligare tjänster inom den egentliga mentalsjukvården. Vid kalkylen har vi emeller—
Tabell M:]. Behovet av heltidsanställda läkare vid landstingens och de landstings- domspsykiatriska lasarettsavdelningar
Mentalsjukhus1 Antal vårdplatser Invånare Antal 322236 Huvudman den 1/1 .. .. Antal .. 1957 overla— överläk. Antal for Men- Men- kare- och bitr. un der- enbart tal- tal- aydel— överläk. lakare Oppen sjuk— sjuk— nmgar mot- hus hem tagning 1 2 3 4 5 6 7 8 Stockholms stad 794 000 3 500 950 12 24 36 6 Stockholms läns landsting 408 000 1 600 400 6 12 18 Uppsala » » 163 000 650 160 2 6 Södermanlands » » 222 000 900 220 3 6 9 Östergötlands » » 357 000 1 450 360 5 10 15 (inkl. Norrköping) Jönköpings » » 281 000 1 100 280 4 8 12 Kronobergs » » 159 000 650 160 2 4 6 Kalmar lans "Pm ” j237 000 1 000 240 4 8 12 » » sodra » Gotlands » » 57 000 250 60 1 2 3 Blekinge » » 145 000 600 150 2 4 6 Kristianstads » » 259 000 1 000 260 4 8 12 Malmöhus » » 393 000 1 600 400 6 12 18 (inkl. Hälsingborg) Malmö stad 213 000 940 260 3 6 9 1,5 Hallands läns landsting 167 000 700 170 2 4 6 Göteb. o. Bohus » » 210 000 800 210 3 6 9 Göteborgs stad 387 000 1 700 460 6 12 18 3 Alvsporgs laps is); lands»t1ng 370 000 1 500 370 5 10 15 Skaraborgs läns landsting 249 000 1 000 250 4 8 12 Värmlands » » 290 000 1 200 290 4 8 12 Örebro » » 258 000 1 000 260 4 8 12 Västmanlands » » 223 000 900 220 3 6 9 Kopparbergs » » 281 000 1 100 280 4 8 12 Gävleborgs » » 294 000 1 200 290 4 8 12 (inkl. Gävle) Västernorrlands » » 290 000 1 200 290 4 8 12 Jämtlands » » 144 000 600 140 2 4 6 Västerbottens » » 239 000 950 240 4 8 12 Norrbottens » » 253 000 1 000 250 4 8 12 Summa 7 343 000 30 090 7 620 107 214 321 10,5
1 I tabellen har även medräknats vårdplatsantal och större delen av behovet av läkare vid de psykiatriska klinikerna; det ytterligare läkarantal vid dessa kliniker, som motiveras av undervis- ningsuppgifterna, har upptagits i tabell 14:3.
fria städernas mentalsjukhus, psykiatriska lasarettsavdelningar samt barn— och ung— iämte fristående öppna mottagningar
. . . Psykisk barna— . 1 Psykiatriska lasarettsavdelningar och ungdomsvård Antal j läkare v. 1 Antal Antal Antal hagla lååårialv läkare Antal läkare läkare dorås- mental-' Summa vid Antal Antal överläk. Antal för vid 5 k s'ukhus läkare mcntal- vård- avch— och under— enbart mental— p y ' :l . . .. _ .. lasa- for barn vårds- platser ningar bltr. läkare oppen vårds- . .. .. , . rettsavd. och dispen- overlak. mottag- dispen- . .. t särcr ning särer jam e ung- frlst. domar , öppna % mottagn. * 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ; 12 400 7 14 42 14 7 18 3 176 l 6 160 3 6 18 3 14 77 2 65 1 2 6 1 3 26 l 3 90 1,5 3 9 1,5 4 35,5 j 5 150 2,5 5 15 2,5 7 59,5 l 4 110 2 4 12 2 5 47 2 65 1 2 6 1 3 24 4 100 2 4 12 2 4 46 1 25 0,5 1 3 0,5 1 11,5 1 2 60 1 2 6 1 3 24 4 100 2 4 12 2 4 46 6 160 3 6 18 3 5 3 71 3 100 2 4 12 4 2 5 46,5 , ' 2 70 1 2 6 1 3 24 l 3 80 1,5 3 9 1,5 4 35,5 ; 6 190 3 6 18 6 3 14 3 89 5 150 2,5 5 15 2,5 7 59,5 i 4 100 2 4 12 2 4 46 4 120 2 4 12 2 3 45 i 4 110 2 4 12 2 3 45 » 3 90 1,5 3 9 1,5 4 35,5 4 ' 110 2 4 12 2 4 46 4 120 2 4 12 2 4 46 4 120 2 4 12 2 4 46 2 60 1 2 6 1 3 24 4 100 2 4 12 2 2 3 47 4 100 2 4 12 2 2 44 107 3 105 55 110 330 24 55 136 15 1 322,5
tid utgått från att de inom den egentliga mentals j ukvården anställda läkarna skall inneha heltidsanställning. För randområdena har omfattningen av arbetsuppgifterna uppskattats genom angivande av hur många heltidsan- ställda läkarkrafter, som skulle åtgå för att ombesörja ifrågavarande arbets- uppgifter. Det är emellertid endast en beräkningsmetod. På de flesta om— råden kommer dessa arbetsuppgifter i regel att fördelas på ett flertal konsul— terande läkare.
I tabell 14: 1, 14: 2, 14: 3 och 14: 4 redovisas dessa kalkyler, fördelade på olika vårdgrenar etc. I det följande skall redogöras för tillvägagångssättet vid beräkningarna.
Tabell 14: 1 avser läkarbehovet vid de mentalsjukhus, psykiatriska lasa- rettsavdelningar och den psykiska barna- och ungdomsvård, som enligt våra förslag skall drivas av landsting och landstingsfria städer; som fram— går av not 1 till tabellen har dock — oavsett huvudmannaskapet —— även större delen av det beräknade läkarbehovet vid psykiatriska kliniker uppta— gits i de kolumner, som avser psykiatriska lasarettsavdelningar. Behovet av läkare för vissa andra uppgifter, som enligt vår mening även bör åvila lands— tingen och städerna utanför landsting, och för vilkas fullgörande psykiatrisk medverkan kräves, anges i tabell 14: 2. Vi har i tabellerna utgått från resp. städers och landstingsområdens folkmängd den 1 januari 1957. Vi skall se- nare göra vissa överväganden rörande de framlagda Siffrornas justering med hänsyn till befolkningsutvecklingen.
Platsbehovet vid mentalsjukhus och mentalsjukhem har av oss i allmänhet beräknats efter normen 5 promille av befolkningen, därav 4 promille vid de egentliga mentalsjukhusen och 1 promille vid sjukhemmen. Undantag har gjorts för de tre största städerna, där platsbehovet beräknats efter normen 4,4 promille vid mentalsjukhusen och 1,2 promille vid mentalsjukhemmen eller tillsammans 5,6 promille. Vi har förutsatt, att sjukhemmen kan skötas av mentalsjukhusens läkare, varvid för de närbelägna sjukhemmen läkarna inom den slutna vården väl kan komma i fråga, medan tillsynen av mera av- lägset belägna sjukhem närmast blir en uppgift för mentalvårdsdispensärer- nas läkare.
Enligt denna beräkningsgrund skulle för hela landet behövas i runt tal 30 100 platser vid mentalsjukhusen (tabell 14: 1 kol. 3) och 7 600 (tabell 14: 1 kol. 4) på sjukhemmen eller sammanlagt nära 38 000 platser. Antalet platser uppgick vid 1958 års ingång till 25 084.
Vid beräkningen av läkarbehovet vid mentalsjukhusen har vi utgått från överläkaravdelningar på 280—300 platser. Det i tabellen angivna antalet överläkaravdelningar för olika sjukvårdsområden (tabell 14: 1 kol. 5) kan komma att modifieras. Det har här använts som utgångspunkt för den nume- riska beräkningen av personalbehovet. Sammanlagt uppgår antalet över— läkaravdelningar vid mentalsjukhusen enligt denna beräkningsgrund till 107. Om varje sådan avdelning skall ha 1 överläkare och 1 biträdande över-
läkare i enlighet med vårt förslag i kapitel 10, motsvarar detta 107 tjänster som överläkare och 107 tjänster som biträdande överläkare (tabell 14: 1 kol. 6). För varje avdelning behövs 3 underläkare, d. v. s. sammanlagt 321 sådana läkartjänster (tabell 14: 1 kol. 7).
Enligt organisationsplanen i kapitel 10 skall den öppna mottagningen i regel ombesörjas av överläkaren och biträdande överläkaren i denslutna vården (samt av de mera kompetenta underläkarna). Särskilda läkartjäns- ter för enbart öppen mottagning har därför inte förutsatts vid landstingens mentalsjukhus. Det har gjorts gällande att allmänhetens behandlingsbehov är större i storstäderna än på andra håll. Vi har därför räknat med särskilda tjänster som poliklinikläkare vid storstädernas mentalsjukhus. I vilken ut- sträckning det kan komma att behövas sådana tjänster är det dock svårt att uttala sig om. Vi har i våra kalkyler för den öppna vården räknat med en sådan läkartjänst per två överläkaravdelningar. Det skulle för Stock- holm, Göteborg och Malmö bli ett tiotal läkartjänster (tabell 14: 1 kol. 8).
Härutöver erfordras särskilda läkare vid mentalvårdsdispensärerna. De- ras arbetsuppgifter kommer enligt vår uppfattning att bli så vidgade i jäm— förelse med de nuvarande hjälpverksamhetsläkarnas, att det torde vara mest realistiskt att räkna med att en sådan dispensärläkartjänst i över- ellcr underordnad ställning kommer att behövas per överläkaravdelning. De kommer också att sköta en del av konsultverksamheten på lasaretten samt åtskilliga utredande och diagnostiska uppgifter. De kommer också med tiden att få alltmer krävande mentalhygieniska uppgifter av det slag som skis- serats i kapitel 11 och som med tiden kommer att göra mentalsjukhuset och den psykiatriska lasarettsavdelningen till centrum även för det preventiva arbetet på mentalsjukvårdens område. De akuta fallen av olika slag kommer att kräva en stor del av deras arbetskraft särskilt i storstäderna (bl. a. ingå- ende miljöutredningar och miljökorrektioner av olika slag). Å andra sidan är det kortare avstånd i dessa städer, och tillsynsresorna blir därför mindre tidsödande. Vi har på grund härav låtit samma beräkningsgrunder gälla för samtliga vårdområden. Sammanlagt skulle det därmed komma att behövas 107 läkare vid mentalvårdsdispensärerna (tabell 14: 1 kol. 9).
I mentalsjukhusens slutna vård skulle enligt ovan gjorda beräkningar 535 läkare således behövas, motsvarande en läkartäthet av 1 läkarepå 56 platser. Denna är avsevärt högre än den nuvarande genomsnittliga läkartät— heten vid mentalsjukhusen. Medelheläggningen per läkartjänst vid primär- sjukhus var, som framgår av kapitel 6 sid. 225, år 1957 100,7 (116,0 vid sta- tens och 65,1 vid storstädernas sinnessjukhus). I övrigt må nämnas, att arbetskraftsutredningen för år 1965 för de statliga sinnessjukhusen räknat med proportionen 1 läkare per 76 patienter och för mentalsjukhusen i stor- städerna 1 läkare per 70 patienter, bådadera vid 95 procents beläggning. Lä- karförbundet och psykiatriska föreningen har i sin förut nämnda PM räknat med i genomsnitt 1 läkare per 75 platser vid samtliga mentalsjukhus.
I förhållande till ovan angivna normer kan den av oss tillämpade förefalla hög. För att belysa, att denna behovskalkyl dock icke kan anses orealistisk må nämnas, att vid Beckomberga sjukhus, som har den största läkartäthe— ten i landet, för närvarande finnes 1 läkare per 54 patienter, d. v. s. ungefär vad vi här föreslagit som normerande för hela landet. Vårt förslag innebär således, att övriga mentalsjukhus i fråga om läkartäthet kommer ungefär— ligen i nivå med vad detta sjukhus redan har (jfr tabell 7: 7). Vid nämnda sjukhus anses dessutom läkarantalet vara för litet och framställningar om utökning har gjorts. Där bedrives ingen nämnvärd öppen vård, vilket enligt vårt organisationsförslag skall ske vid mentalsjukhusen. Som jämfö- relse kan också nämnas, att i 1955 års mentalvårdsutredning i Stockholms län har läkartätheten vid mentalsjukhusen inom detta sjukvårdsområde beräknats till 1 läkare på 43 platser (51 läkare på 1290 vårdplatser). Vid jämförelse med Stockholms län måste noteras, att jämförelsetalet därstädes är uträknat på ett vårdplatsantal, som inkluderar även sjukhemmen. Om dessa medtages i våra kalkyler skulle den genomsnittliga läkartätheten bli 1 läkare på 71 patienter.
Här berörda läkare är avsedda för sluten vård, eftervård och öppen niot- tagning. Om även läkare vid mentalvårdsdispensärer och -polikliniker med- räknas, skulle antalet läkare vid mentalsjukhusen komma att uppgå till omkring 650, motsvarande en läkartäthet av 1 läkare på ca 46 patienter. Om även sjukhemmen medräknas skulle läkartätheten bli 1 läkare på ca 58 patienter.
I stort sett synes jämförelser både med de faktiska förhållandena vid Beckomberga sjukhus samt med de framlagda planerna för Stockholms län tyda på att vi ingalunda sträckt oss särskilt långt beträffande nya läkar- tjänster vid mentalsjukhusen. Vi har snarare varit försiktiga. Det är myc- ket möjligt att det kommer att visa sig, att läkarantalet behöver utökas ytterligare. En enda läkartjänst till vid varje överläkaravdelning av den stor- lek, vi här utgått från, skulle medföra behov av ytterligare ca 100 läkare. För att hålla tillbaka en ytterligare utökning har vi ansett det nödvändigt med en betydande utvidgning av vissa andra personalgrupper vid mental— sjukhusen.
Platsbehovet vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna har i allmänhet beräknats med utgångspunkt från 0,4 promille av befolkningen. Vårdbeho- vet för lättare nervösa störningar anses i regel vara högre i de större stä— derna. Vi har därför utgått från en något högre promillesiffra — 0,5 — för de tre största städerna. Vi har även räknat med en mera intensifierad öppen vård i dessa städer. Antalet vårdplatser vid psykiatriska lasaretts— avdelningar enligt denna beräkningsgrund uppgår, som framgår av tabell 14: 1 kol. 10, till 3 105. Deras storlek har satts till ca 60 platser och antalet lasarettsavdelningar angivits summariskt i hela och halva avdelningar (tabell 14: 1 kol. 11). För en hel avdelning har beräknats 1 överläkare, 1 biträdande
överläkare och 6 underordnade läkare, (1. v. s. 1 läkare på 7—8 platser. Det är en rätt hög läkartäthet men motsvarar ungefär vad som redan nu anses behövligt vid 1 verksamhet varande avdelningar. Enligt våra kalkyler skulle det sammanlagt behövas 110 öveiläkare och biträdande överläkare (tabell 14: 1 kol. 12) och 330 underläkare (tabell 14: 1 kol. 13).
Även vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna förutsättes överläkar- na och biträdande överläkarna ha öppna mottagningar. Vi har i regel icke räknat med särskilda tjänster för dessa mottagningar, även 0111 sådana i vissa fall kan förekomma. Även här har dock ett undantag gjorts för stor— städerna med den högre efterfrågan på behandling för lättare psykiska sjukdomar, som tills vidare förekommer dä1. Trots utökningen av läkar— antalet på avdelningarna tror vi, att vissa heltidstjänster för öppen mot- tagning fortfarande kommer att bli nödvändiga. Vi har räknat med 2 så- dana heltidsanställda läkare för varje överläkaravdelning i storstäderna (tabell 14: 1 kol. 14).
Det skall finnas mentalvårdsdispensärer även vid de psykiatriska lasa- rettsavdelningarna. Arbetsuppgifterna överensstämmer i stor utsträckning med uppgifterna för mentalsjukhusens dispensärer. Tillsyn av försöks— utskrivna bortfaller dock liksom av mentalsjukhemmens klientel. Vi upp- skattar behovet av läkare vid ifrågavarande dispensärer till en tjänst för varje överläkaravdelning, d. v. s. sammanlagt 55 läkartjänster (tabell 14: 1 kol. 15). Sammanlagt skulle alltså behövas omkring 520 läkare inom den psykiatriska lasarettsvården.
Vid beräkningen av antalet läkartjänster inom barn- och ungdomspsy- kiatrin har följts de utredningar härom, som återgivits i vårt betänkande Psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957: 40). Där har upptagits 136 läkartjänster vid lasarettsavdelningar och fristående öppna mottagningar (tabell 14: 1 kol. 16) samt 15 läkartjänster vid de av oss föreslagna sär- skilda mentalsjukhusen för barn och ungdomar (tabell 14: 1 kol. 17).
Utöver här angivna läkarbehov har dock landstingen resp. städerna utanför landsting behov av psykiatrisk medverkan även såsom huvudmän för vissa vårdområden utanför den egentliga mentalsjukvården. Det rör sig härvid i stor utsträckning om konsultuppdrag, för vilka psykiatriker inom mentalsjukvården kan anlitas vid sidan om sin egentliga tjänst. Ett antal sådana vårdområden har som förut nämnts redovisats i tabell 14: 2. Beträffande sättet för beräkning av den för dylika uppdrag erforderliga ar- betskraften hänvisas till sid. 487.
I varje landsting skall psykiatriker vara knutna till centralstyrelserna för vård av psykiskt efterblivna. Hur omfattande arbetsuppgifterna inom vården av psykiskt efterblivna kan bli är svårt att överblicka. 1939 års ar— betskraftsutredning angav i sitt betänkande (SOU 1955: 34), att det 1965 skulle komma att behövas 71 heltidsanställda läkare inom sinnesslö- och epileptikervården, varv 36 vid statliga anstalter, som är jämställda med
Tabell 14:22. Psykiatriska arbetsuppgifter i övrigt för lands- ting och landstingsfria städer
Företrädesvis , _ konsultuppdrag X erksamhet omräknade till heltidstjänster Vården av psykiskt efterblivna .............. 38 Familje- och sexualrådgivning .............. 34 Arbetsträningsinstitut o. dyl ................ 17 Vården av alkoholskadade .................. 90 Vården av prostituerade och veneriskt sjuka. . 3,5 Vården av härbärgesklientel och hemlösa ..... 1,5 Summa 184
sinnessjukhus, och 35 för annan verksamhet. Det innebar en mångdubbling av antalet inom ifrågavarande område verksamma läkare.
Efter samråd med överinspektören för vården av de psykiskt efterblivna har vi i tabellen uppskattat landstingens och de landstingsfria städernas läkarbehov enbart inom vården av psykiskt efterblivna till 38.
Vid familje— och serualrädgivningen, innefattande bl. a. också abortråd- givning — vare sig denna blir förlagd till familjerådgivningsbyråerna eller till lasarettens öppna mottagningar — behövs, som närmare berörts i kapitel 12, ett icke oväsentligt antal konsulterande psykiatriker, här upp— skattat till 34 läkarkrafter.
I kapitel 12 har vi föreslagit, att det även skall knytas psykiatriska kon- sulter till arbetsträningsinstituten, vilka ju övervägande drivs av landsting resp. städer utanför landsting. Arbetsuppgifterna har här ansetts motsvara en halv arbetskraft i de smärre och en hel arbetskraft i de större landstings- områdena liksom i Göteborg samt två heltidskrafter för Stockholm. Redan nu finns en heltidstjänst vid Stockholms stads arbetsvårdsbyrå. Denne läkare har dock ingen möjlighet att ensam hinna med de mycket maktpålig- gande arbetsuppgifterna, varför två konsulterande befattningar skall inrät- tas ytterligare. Sammanlagt skulle arbetet vid träningsinstituten motsvara omkring 17 läkarkrafter.
Även värden av alkoholskadade bör som framgår av kapitel 11 enligt vår mening till väsentlig det bli en uppgift för landstingen och de landstingsfria städerna. Av det till ett 100-tal uppskattade läkarbehovet har vi i tabellen hänfört ett 90-tal till nämnda huvudmän. Läkartjänsterna har i tabellen uppförts som konsultbefattningar, men en del av ifrågavarande arbetsupp- gifter torde komma att utföras av heltidsanställda läkare. .
För Stockholms och Göteborgs del har det psykiatriska arbetet bland visst socialvårdsklientel (prostituerade, veneriskt sjuka, försörjningsfallen, klien- telet på härbärgena och ungkarlshotellen samt de hemlösa) beräknats kräva ett fåtal läkartjänster.
Hela det beräknade antalet läkare (heltidskrafter), anställda hos lands— tingen samt städerna utom landsting, framgår av nedanstående samman-
ställning. Vårdgren Antal läkarkrafter Mentalsjukhus ............................... 653 Psykiatriska lasarettsavdelningar ............... 519 Psykisk barna- och ungdomsvård .............. 151 Övriga vårdområden .......................... 184 Totalt 1 507
Sammanlagt behövs sålunda härför något mer än 1 500 läkare. Till jämförelse må nämnas att mentalvårdsutredningen för Stockholms län har beräknat, att vid nuvarande folkmängd av 408 000 invånare 81 läkare skulle behövas för psykiatriska vårduppgifter medan vid en beräknad folk-
l mängd av 580 000 år 1970 skulle krävas 102 läkare. För sistnämnda befolk- i ningstal skulle vår beräkning motsvara 115 läkare, alltså något flera än
j vad nämnda utredning kom fram till. Skillnaden synes framförallt här-
, röra från den något högre läkartäthet, som vi beräknat vid de psykiatriska lasarettsavdelningarna för vuxna resp. barn och ungdom. Med de stora osä-
j kerhetsmarginaler, som måste vidlåda beräkningar av detta slag, kan inte skillnaderna sägas vara särskilt stora.
» I tabell 14: 3 har läkarbehovet för vissa psykiatriska arbetsuppgifter vid
! undervisningskliniker och undervisningsavdelningar närmare specificerats.
l För psykiatriska kliniker vid undervisningsjukhus har i tabellen endast ! upptagits det läkarantal _ 28 _ som med hänsyn till undervisningsupp- l gifterna ansetts motiverade utöver det läkarantal, som motsvarande plats- l antal vid psykiatriska lasarettsavdelningar anses kräva (jfr tabell 14:1 not 1).
Tabell 14: 3. Det ytterligare läkarbehovet för vissa psykiatriska arbetsuppgifter vid undervisningskliniker och undervisnings-
» avdelningar
j Verksamhet Heltidstjänster Psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus1 28 Undervisningsavdelningar vid mentalsjukhus . 36 Barn- och ungdomspsykiatriska kliniker vid
undervisningssjukhus .................... 36 ' Summa 100 .
1 Se not tabell 14:1.
Beträffande de fyra nya undervisningsavdelningarna vid mentalsjukhusen har 1955 års läkarutbildningsutredning i ett 1957 avgivet betänkande (sten- cilerat) angivit, att varje sådan avdelning skall ha 120 platser med 1 pro-
fessor, 2 biträdande överläkare samt 8 andra läkare (1. v. s. sammanlagt 11 läkare. I normala fall skulle 120 platser vid mentalsjukhus kräva ungefär 2 eller för de fyra avdelningarna sammanlagt 8 läkare. Detta antal ingår i det i tabell 1421 för mentalsjukhus beräknade läkarantalet. Här har så- lunda endast medtagits 9 läkare per avdelning eller tillsammans 36 läkare.
Vid de barnpsykiatriska klinikerna har i enlighet med vårt betänkande angående psykisk barna- och ungdomsvård beräknats 36 läkare.
Tabell 14: 4 anger det beräknade läkarbehovet för tidigare icke berörda statliga arbetsuppgifter på det psykiatriska området liksom även behovet av företagspsykiatriker och privatpraktiserande psykiatriker.
Inom organisationen för vård av psykiskt efterblivna finnes vissa stat— liga sjukhus, nämligen Vipeholm i Lund, Västra Mark i Örebro, Salberga i
Tabell 14:4. Läkarbehovet för vissa statliga och enskilda psykiatriska arbetsuppgifter
F öreträdesvis Heltidstjänster konsultu pdra Verksamhet o. dyl. omräknartle tillg heltidstjänster I. Slutlig Statliga sjukhus för psy- kiskt efterblivna ......... 22 Rehabiliteringscentraler för psykiskt sjuka ........... 15 Psykopatsjukhus och avd. för motsv. klientel vid men- talsjukhus ............... 10 Rättspsykiatriska under— sökningsväsendet ......... 41 Anstalter för sluten krimi— nalvård ................. 13 Kriminalvård i frihet ..... . 16,5 Vård av alkoholskadade. . . 8 5 Länsarbetsnämnder ....... 8,5 Psykotekniska institut och statens arbetsklinik ....... 3 Psykiatrisk rådgivning för studerande ............. 2,5 Summa 109 35,5 II. Enskild F öretagsp sykiatri ........ 1 0 Privatpraktik: a) vid fristående centraler. . 26 b) vid enskild mottagning . 50 Summa 76 10 Summa summarum 185 45,5 230,5 Från tabell 14:1 ............ 1 320,5 » » 14t2 ............ 184 » » 14:3 ............ 100 Totalt 1 835 läkartjänster
Sala samt Västra Ny vid Motala. Därjämte belägges Källshagens sjukhus till en tredjedel med psykiskt efterblivna. Här har i första hand uppta— gils de nu befintliga läkartjänsterna vid dessa anstalter samt en tredjedel av läkartjänsterna vid Källshagen, eller tillhopa 14 tjänster. Efter samråd med överinspektören för Vården av psykiskt efterblivna har nämnda antal uppräknats till 22 tjänster som läkare.
I kapitel 10 har vi framhållit att särskilda rehabiliteringscentra för psy- kiskt sjuka skulle ha en betydande uppgift att fylla och framkastat tanken att pensionsstyrelsens kuranstalter i Nynäshamn, Tranås och Åre skulle ut— nyttjas därför. Vi utgår ifrån att på dessa eller de andra vårdanstalter, som kan komma att ersätta dem, skall finnas sammanlagt 300 platser eller i me- deltal 100 per anstalt och räknar med ett behov av 5 läkartjänster på varje anstalt eller tillsammans 15 tjänster. Då f. n. utredning pågår om de nu be— fintliga anstalterna och huvudmannaskapet för dem har vi i vår tabell tills vidare räknat med oförändrat statligt huvudmannaskap.
Vid psykopatsjukhuset i Katrineholm har angivits sex läkare i enlighet med vad statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande föreslagit. Det är möjligt att det är för litet med hänsyn till detta ytterst svårbe— mästrade klientel. Läkartätheten skulle dock komma att uppgå till ] läkare på ca 40 patienter och är alltså i nivå med vad vi föreslagit för de vanliga mentalsjukhusen. Dessutom har medräknats psykopatavdelningarna vid Sid- sjöns och S:t Sigfrids sjukhus med vardera 2 läkare, (1. v. s. proportions- vis lika många som vid Katrineholmsjukhuset. För psykopatvården har sålunda upptagits ett antal av 10 läkare.
Vid den under uppförande varande alkoholkliniken vid Karolinska sjuk- huset har man vid planeringen räknat med 1 överläkare, 1 biträdande över- läkare och 4 underläkare. Vi har räknat med 8 tjänster på ett platsantal av ca 60, d. v. s. samma läkarantal som vid en psykiatrisk lasarettsavdelning.
Antalet rättspsykiatriker har uppskattats till 41 samt antalet psykiatriker i sluten kriminalvård till 13 (se kapitel 11).
Härmed skulle antalet heltidsanställda psykiatriker i statlig tjänst en- ligt tabell 14: 1!- uppgå till 109.
Därutöver finnes behov av psykiatrisk medverkan huvudsakligen av kon— sultkaraktäri fråga om vissa andra statliga arbetsuppgifter. Här har med- tagits behovet av psykiatrisk konsultation vid vissa statliga vårdanstalter för alkoholskadade som Venngarn och Svartsjö. Möjligt är att dessa i fort- sättningen kommer att kräva heltidsanställda läkare liksom är fallet vid den beslutade vårdanstalten Gudhem. För dessa ändamål har vi räknat med ett psykiatrikerbehov motsvarande 5 läkarkrafter.
För kriminalvården i frihet har behovet enligt kalkylerna i kapitel 11 an- setts motsvara 16—17 läkare.
Vid länsarbetsnämnderna föreligger också (se kapitel 11 sid. 401) ett visst behov av psykiatrisk konsultation. Detta'har för Stockholms del ansetts
motsvara en heltidsanställning, för Göteborg och större landsting halvtids- anställningar, medan arbetsuppgifterna för övriga landsting ansetts mot- svara ungefär fjärdedelen av en psykiatrikers arbetstid. Som framhållits i kapitel 11 torde dessa läkare samtidigt böra vara knutna till sjukkassorna för tillsyn av anmärkningsvärt långdragna sjukdomsfall. I så fall kanske här anförda beräkningsgrunder är för låga. Om de emellertid accepteras skulle denna psykiatriska konsultationsverksamhet komma att kräva ca 25 konsultuppdrag, motsvarande 8—9 läkarkrafter.
De psykotekniska instituten i Stockholm och Göteborg samt de föreslagna nya instituten i Lund och Uppsala anses behöva psykiatrisk konsultation, motsvarande för varje institut omkring halva arbetstiden för en psykiatri- ker eller sammanlagt 2 psykiatriker. Härtill kommer konsultbehovet vid statens arbetsklinik, som torde fordra 1 heltidsarbetande psykiatriker.
Den psykiska rådgivningen för studenter, vilken berörts i kapitel 12, har beräknats kräva 2—3 psykiatriker.
Sammanlagt skulle statens behov av psykiatrisk konsultation för olika arbetsuppgifter enligt tabell 14: 4 komma att kräva ytterligare ca 36 läkar- krafter. Totalantalet läkarkrafter för statliga uppgifter skulle sålunda uppgå till (109 + 36) 145.
De företagspsykiatriska arbetsuppgifterna har tidigare (se kapitel 11) förutsatts i stort sett åvila de vanliga företagsläkarna. Det har förmodats, att även psykiatrisk konsultation så småningom skulle komma till stånd i ökad utsträckning och att eventuellt en och annan psykiatriker skulle bli helt knuten till större företag. Vi har i tabell 1414 uppskattat det kommande behovet av psykiatrisk konsultation inom sådan verksamhet till motsva- rande 10 läkarkrafter, vilket givetvis är en ytterst oviss siffra.
De 9 fristående läkarcentraler, som planeras i Stockholm, skall vardera ha två psykiatriker, motsvarande 18 privatpraktiserande psykiatriker. (Se Utformningen av stadens öppna sjukvård och däri ingående distriktsläkar- vård, Stadskollegiets utlåtanden och memorial nr 49 1957.) Vi har räknat med ett framtida behov av 8 sådana läkarkrafter i Göteborg. I tabellen har sålunda upptagits 26 sådana tjänster.
I sitt PM år 1955 angående mentalsjukvårdens organisation och upprust- ning angav Sveriges läkarförbund och Svenska psykiatriska föreningen, att behovet av privatpraktiserande psykiatriker kunde uppskattas till 100— 200. Det är möjligt att en så stark utbyggnad av den i samhällets regi drivna öppna psykiatriska värden, som vi räknat med, kommer att minska behovet av privatpraktiserande psykiatriker något. Vi har dock utöver psykiatri— kerna vid de fristående läkarcentralerna räknat med ytterligare ett 50-tal privatpraktiserande psykiatriker för hela landet.
Summerar man dessa olika poster, visar det sig att det sammanlagda behovet av psykiatriker i allmän" tjänst uppgår till omkring 1 750 heltids-
krafter. Därav skulle — som förut framhållits — flertalet eller omkring 1300 vara knutna till mentalsjukhusens och de psykiatriska lasarettsav— delningarnas slutna och öppna vård samt huvudparten av den psykiska barna- och ungdomsvården, medan ett 100-tal därutöver skulle erfordras för undervisningskliniker och -avdelningar och ytterligare 109 för statliga heltidstjänster, varjämte för konsulterande uppgifter inom olika statliga eller kommunala vårdområden skulle åtgå 220 läkarkrafter. De senare ar- betsuppgifterna förutsättes, som tidigare angivits, vara fördelade på ett stort antal psykiatriker, i regel med anställningar hos landsting (stad) eller stat. Om ett sådant konsultuppdrag förutsättes ta omkring en fjärdedel av psy— kiatrikernas arbetstid skulle man erhålla ungefär 880 sådana uppdrag. Som framhållits i kapitel 11 är det i regel fråga om krävande uppdrag, som stäl- ler anspråk på god pyskiatrisk utbildning. Det bör alltså i första hand vara överläkare och biträdande överläkare som anlitas och i andra hand under— läkare med längre tids psykiatrisk erfarenhet. Vid_ beräkningen av läkar— antalet vid resp. sjukhus och avdelningar liksom också vid avtalsförhand— lingarna mellan huvudmännen och läkarorganisationerna måste hänsyn tagas till det merarbete som ifrågavarande konsultuppdrag medför. Skall ifrågavarande läkare hinna att sköta dessa konsultuppdrag måste sålunda antalet läkare vid sjukhusen utökas i motsvarande grad.
Slutligen skulle för företagspsykiatri och enskild praktik erfordras om- kring 85 läkarkrafter.
Då vi sålunda enligt våra kalkyler angivit psykiatrikerbehovet till 1 837 heltidskrafter har dessa beräkningar utgått från invånarantalet vid 1957 års ingång.
Då det sålunda angivna antalet läkare icke rimligen kan komma att stå till förfogande under den närmaste framtiden, synes det emellertid nödvän- digt att inrikta ansträngningarna på att tillfredsställa behovet först vid en senare tidpunkt. Därvid måste emellertid behovskalkylen grundas på det då aktuella invånarantalet. Om härvid statistiska centralbyråns prognos för befolkningsutvecklingen fram till 1970 lägges till grund, skulle siffran för det av oss beräknade läkarbehovet med hänsyn till invånarantalets ökning böra ökas med ett 90-tal läkarkrafter. Vilken effekt på läkarbehovet som den kommande befolkningsutvecklingen i övrigt kan väntas få, har vi här icke ansett oss böra ingå på; det växande antalet åldringar kan — som be- rörts i kapitel 5 — väntas öka behovet av psykiatrisk vård, medan å andra sidan andra faktorer sannolikt kan verka i motsatt riktning. Vi räknar i det följande med ett framtida psykiatrikerbehov av irunt tal 1 900 läkarkrafter.
Det kan tyckas att läkarbehovet enligt vår kalkyl ter sig oväntat stort. Vi vill därför peka på flera omständigheter, som visar att beräkningarna snarast är försiktigt hållna.
1. Större delen av det beräknade antalet läkare skall arbeta inom den slutna eller öppna mentalsjukvården. Vid beräkningen av läkarantalet har
vi utgått från numera på flera håll godtagna normer. Den beräknade läkar- tätheten vid mentalsj ukhusen har sålunda inte satts högre än vad som redan förekommer exempelvis vid Beckomberga sjukhus, där man ändock anser, att läkarantalet är för litet, trots att man inte har den öppna vård som vi föreslagit. Det beräknade antalet läkare vid de psykiatriska lasarettsavdel- ningarna motsvarar också vad man numera erfarenhetsmässigt funnit nöd- vändigt. Att tillämpningen av våra normer på samtliga mentalsjukhus skulle medföra en så betydande ökning av antalet läkare, beror på att fler- talet mentalsjukhus alltjämt har ett helt otillräckligt antal läkare. Utbyg- gandet av den psykiatriska lasarettsvården i varje län, vilken är under snabb utveckling, är en annan bidragande orsak till att det behövliga antalet psy- kiatriker blir så stort.
Att märka är även att vår kalkyl icke gör anspråk på absolut fullständig- het. Redan nu finns exempelvis några psykiatrikerbefattningar inom skol— hälsovården i de största städerna. Någon närmare utredning om det fram- tida behovet av sådana tjänster har icke verkställts, varför detta område saknas i vår kalkyl. Epileptikervården utgör även ett område, som syssel— sätter läkare med relativt omfattande psykiatrisk utbildning. Icke heller detta behov har beaktats. I kapitel 11 har även beskrivits andra psykiatriska vårduppgifter, vartill hänsyn icke tagits i förevarande sammanhang.
2. Bland arbetsuppgifter, som med all sannolikhet kommer att kräva psykiatrisk medverkan i framtiden, kan nämnas frågan om hälsokontroll. Skall en allmän hälsokontroll genomföras i en eller annan form, är det nöd- vändigt att därvid även tas hänsyn till individernas psykiska tillstånd (jfr kapitel 12). Det är allmänt erkänt att sådana arbetsuppgifter kommer att bli mycket personalkrävande och således erfordra ett betydande antal läkare med psykiatrisk utbildning.
3. Det är också allmänt känt, att läkare för närvarande har för lång ar- betstid. I våra kalkyler har ingen hänsyn tagits till behovet av arbetstidsför- kortning för läkare. Det är troligt, att den expansion vi skisserat, kommer att minska den nuvarande orimliga arbetsbördan för åtskilliga läkare men, som ovan sagts, överensstämmer de normer, som följts, i stort sett med vad som redan tillämpas på de mest avancerade sjukhusen utan att läkar— nas arbetstid på dessa sjukhus hittills blivit nedskuren till en rimlig nivå.
4. Vi har i våra beräkningar utgått från den rådande efterfrågan på läkarvård. Vi har i viss mån tagit hänsyn till att denna efterfrågan är något större i storstäderna än på landsbygden. Den fortsatta urbaniseringen kom- mer med all sannolikhet att medföra att stora delar av landet för övrigt kommer att få samma krav på läkarvård som storstäderna. Det är alltså troligt att efterfrågan kommer att öka ytterligare. Det är vidare sannolikt att den pågående utbyggnaden av mentalsjukvården och särskilt inrättandet av goda och väl funktionerande lasarettsavdelningar och mentalsjukhus kommer att göra psykiskt sjuka mera villiga att söka läkare och därigenom
ytterligare aktualisera behov, som för närvarande inte kommer till synes och kanske inte ens är medvetna för de sjuka själva.
Å andra sidan kan det tänkas att en inom gränsområdena utbyggd psy— kiatrisk service kommer att fånga in personer för undersökning och be— handling, vilka annars skulle ha sökt sjukhusens öppna mottagningar eller mentalvårdsdispensärer. Även detta är en osäker faktor, men det kan tänkas, att den i viss män kan motväga ovannämnda faktorer.
Trots den betydande expansion beträffande antalet inom mentalsjuk- vården verksamma läkare, som vi här räknat med, vill vi därför hävda, att det sannolikt icke är fråga om överdrifter. Vi vill understryka vikten av att beräkningar av läkarbehovet inom detta område företages regelbundet. Utbyggandet av mentalsjukvården, den fortsatta forskningen och de ytter- ligare erfarenheter, som kan vinnas, kommer undan för undan att ge mera fast underlag för sådana beräkningar.
Vi har inte gj ort någon kalkyl över hur snabbt anspråk kommer att ställas på dessa läkare. Det måste dock understrykas, att det är hög tid att fler psy- kiatriker utbildas. Mentalsjukvården står mitt i en utbyggnadsperiod med ombyggnad och nybyggnad av mentalsjukhus. Gullberna sjukhus har just tagits i bruk, mentalsjukhuset i Falköping har påbörjats, mentalsjukhusen i Örebro och Bollnäs förberedes, och principbeslut har fattats om nya sjuk— hus i Upplands—Väsby och Västerås. Beslut har vidare fattats om nytt sjuk- hus för psykiskt efterhlivna i Sala. Förslag har — som förut berörts _ framlagts om ett psykopatsjukhus i Katrineholm. Psykiatriska lasaretts- avdelningar inrättas i snabb takt i det ena landstinget efter det andra. De nya sjukhusen blir i byggnadstekniskt och medicinskt avseende fullt moderna. De kommer dock sannolikt att drivas med ett för litet antal läkare, varför arbetet och därmed behandlingsresultaten inte kan bli helt tillfreds- ställande. Det är därför nödvändigt, att moderniseringen av mentalsjuk- vården påskyndas även beträffande tillgången till väl utbildad personal. Man kan räkna med att antalet nylegitimerade läkare kommer att öka om- kring 1962. Det tar sedan åtskilliga år att utbilda psykiatriker. Följaktligen kommer det att dröja länge innan den av oss önskade expansionen kan sättas in med full kraft.
Kommittén för översyn av hälso— och sjukvården i riket lämnade i sitt betänkande om hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena en par- tiell och preliminär belysning av frågan om det framtida läkarbehovet. Man underströk de tidigare inom medicinalstyrelsen utarbetade tillgångs— och behovsprognoserna, som bl. a. visade, att den nuvarande läkarutbildnings- kapaciteten inte räcker till för att skapa tillräcklig läkartillgång inom den framtid som kan överblickas, såvida inte fortsatt läkarimmigration tillgri- pes. Man hade då beträffande psykiatrikerbehovet utgått från de uppskatt— ningar som presenterades av Sveriges läkarförbund och Svenska psykiatriska
föreningen i PM den 4 juli 1955 och vilka, som tidigare nämnts, gick ut på att det år 1965 skulle erfordras omkring 1 000 läkare inom en utbyggd men- tasjukvård. Våra beräkningar visar emellertid, att det behövs ytterligare 800—900 läkare inom mentalsjukvården och dess randområden, för att be- hovet skall bli någorlunda tillfredsställt. Detta innebär bl. a. att svårig- heterna att tillfredsställa det framtida läkarbehovet med nuvarande läkar- utbildningskapacitet kommer att bli ännu större än vad kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket antog.
Enligt_arbetskraftsutredningens prognos skulle det totala läkarbehovet år 1965 uppgå till 8500. Som förut nämnts har därvid behovet av psykia- triker bortsett från lasarettspsykiatriker uppskattats till närmare 700. En- ligt de prognoser för antalet yrkesverksamma läkare 1954——1990, som åter- givits i tabell 5: 24 i betänkandet om Hälsovård och öppen sjukvård i lands— tingsområdena skulle emellertid läkartillgången 1965 icke komma att uppgå till 8 000. Först omkring 1970 skulle det vara möjligt att tillgodose det av arbetskraftsutredningen angivna läkarbehovet på olika områden.
Enligt det förenämnda betänkandet 0111 hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena skulle för där undersökta verksamhetsområden, avse- ende främst tjänsteläkarna, arbetskraftsutredningens behovsuppskattning Visa sig väl överensstämma med senare kalkyler. I varje fall kunde någon överskattning av behovet icke anses ha skett; i vissa fall skulle snarare arbetskraftsutredningen ha underskattat behovet.
Som framgår av våra kalkyler gäller det sistnämnda i särskilt hög grad psykiatrikerbehovet. Tydligt är att den snabba utveckling, som på senare år har ägt rum inom psykiatrin, har väsentligt rubbat grunderna för tidi- gare behovsuppskattningar. Detta framgår redan av den av läkarförbundet och psykiatriska föreningen är 1955 avgivna promemorian, och samma ten— dens har sedan dess ytterligare förstärkts, vilket kommit till uttryck i den mera specificerade kalkyl, som vi verkställt. Medan arbetskraftsutred- ningen som nämnts kom till det resultatet, att av en kår om 8 500 läkare 8 procent skulle vara verksamma inom de psykiatriska vårdområdena, bort— sett från lasarettspsykiatrisk verksamhet, skulle enligt vår kalkyl år 1970 vid samma totalantal läkare 22 procent behövas enbart för rent psykiatriska uppgifter, varav 6 procent för lasarettspsykiatrisk verksamhet och 16 pro- cent för övriga områden.
Det går utanför vårt uppdrag att göra en samlad beräkning över det fram- tida läkarbehovet och den behövliga utbildningskapaciteten men vi kan inte underlåta att påpeka, att det av oss framlagda materialet beträffande beho— vet av läkarkrafter inom mentalsjukvården och dess gränsområden gör en sådan samlad översyn nödvändig. Det tar 7 är efter studentexamen att utbilda en läkare och 12—15 år att utbilda en specialist. Att öka läkarutbild- ningsanstalternas kapacitet är inte heller en affär på kort sikt. För att inte reformeringen av mentalsjukvården skall fördröjas på ett katastrofalt sätt
och den likaledes behövliga expansionen inom kroppssjukvården försenas är det nödvändigt, att problemet om läkartillgången göres till föremål för en samlad översyn. Immigration av ett mindre antal läkare är endast ett provi- sorium. En breddad rekryteringsbas inom universitet och högskolor är den enda åtgärd, som på lång sikt kan ge tillfredsställande resultat.
Ett viktigt problem i detta sammanhang är hur man skall få en större del av de blivande läkarna än för närvarande att välja psykiatrikerbanan. I kapitel 8 har visats, att psykiatrikerbanan hittills stått sig ganska dåligt i konkurrensen; under senare år har snarast relativt färre läkare än tidi- gare blivit psykiatriker. Med den expansion av mentalsjukvården, som vi här föreslagit, kommer som ovan visats i framtiden ett betydligt större antal läkare än för närvarande att vara verksamma inom mentalsjukvården. Vi kommer dock icke att framlägga några särskilda förslag, syftande till att stimulera ett sådant val av läkarbana. Vi anser nämligen, att om det utbildas tillräckligt med läkare för hälso— och sjukvården, kommer också mentalsjukvården att få sin behövliga del. Det blir en naturlig avvägning mellan tillgång och efterfrågan. Ett starkt expanderande vårdområde kom- mer alltid att locka läkare, som med en relativt kort utbildning kan uppnå ledande befattningar. Vi är också övertygade om att en moderniserad och effektivt arbetande mentalsjukvård, som den vi skisserat i det föregående, kommer att verka attraherande på unga läkare på ett helt annat sätt än de gamla sinnessjukhusen. Även den öppna värden med dess delvis social— psykiatriskt inriktade aktivitet kommer säkerligen att verka stimulerande och öka läkares villighet att söka sig till psykiatrikerbanan. Icke minst torde detta komma att ske om den av oss i kapitel 12 förordade breddningen av rekryteringsunderlaget till medicinska studier kommer till stånd, då där- igenom studenter med mera utpräglat social och humanistisk intresseinrikt- ning i större utsträckning skulle komma att ägna sig åt läkarbanan.
Det är emellertid också nödvändigt, att lönesättningen blir tillfredsstäl- lande. Psykiatriker jämte vissa andra läkarkategorier har onekligen legat ekonomiskt sämre till än vissa av specialisterna inom kroppssjukvården. Även om den öppna vården vid mentalsjukhusen och lasarettsavdelningarna i framtiden kan komma att inte oväsentligt öka överläkarnas och de biträ— dande överläkarnas inkomster, är det föga troligt, att de utan ytterligare åtgärder kan komma att i ekonomiskt avseende nå paritet med flertalet läkare inom kroppssjukvården. Här kan man tänka sig olika utvägar. En rättvisare taxesättning för åtgärder inom den psykiatriska specialiteten är en utväg, varvid tidsfaktorn måste få spela en större roll än för närvarande för bedömningen av arvodet. Vi har i vårt organisationsförslag i första hand tänkt oss, att psykiatrikerna vid sidan om den ordinarie lönen bör ha rätt att inneha nödvändiga konsultuppdrag av olika slag. Även detta skulle innebära en betydande lönestegring och samtidigt stimulera vederbörande läkare att
åtaga sig dessa uppdrag, vilket torde vara nödvändigt för att den av oss skis- serade organisationsplanen för psykiatrikernas medverkan inom angrän- sande vårdområden skall hålla.
Ett annat viktigt problem är hur efterutbildningen, d. v. s. specialistut- bildningen i psykiatri, skall organiseras. Psykiatrikerkåren måste under åtskilliga år framåt vara starkt expanderande, och då behöver förhållande- vis många läkare vara i utbildning samtidigt. Som utbildningstjänster kan i första hand underläkartjänster vid mentalsjukhusen och lasarettsavdel- ningarna användas. De skulle enligt vår plan tillsammans utgöra 650. Därtill torde komma ett mindre antal underordnade läkarbefattningar vid men— talvårdsdispensärerna, vid de statliga vårdanstalterna m. m. Sammanlagt kan antalet underordnade läkarbefattningar inom mentalsjukvården och dess randområden uppskattas till omkring 800. Frågan är om detta antal är tillräckligt för att dels uppehålla en kår om ca 1 000 specialister (överläkare och biträdande överläkare), dels bereda ett halvt års randutbildning i psy- kiatri åt ett till 1 400 uppskattat antal tjänsteläkare och företagsläkare samt dels ge erforderlig utbildning åt neurologer, invärtesläkare och de andra ka- tegorier av läkare, som behöver viss erfarenhet inom specialiteten.
Enligt överslagskalkyler som vi verkställt bör det angivna antalet under— läkartjänster väl förslå för att fylla detta utbildningsbehov. Då emellertid antalet dylika tjänster för närvarande endast uppgår till ca 250, är det av största vikt att vid inrättandet av nya tjänster en sådan avvägning kommer till stånd, att antalet utbildningstjänster snabbt kan bringas att motsvara vad som behövs för att inom rimlig tid tillgodose behovet av specialister och läkare med erforderlig randutbildning i psykiatri.
Det är möjligt att man till en början får vidtaga provisoriska åtgärder, exempelvis inrättandet av extra utbildningstjänster vid mentalsjukhus och lasarettsavdelningar.
Dessa frågor kan enligt vår uppfattning icke lösas isolerade från läkar- utbildningsfrågorna i stort. Vi har här endast velat ställa problemen, sedda ur mentalsjukvårdens synpunkt, och föreslår, att frågan om läkarutbild- ningskapaciteten inkl. specialistutbildningen blir föremål för en snar all- män översyn.
Beträffande övriga personalkategorier skall vi här fatta oss kort. För när- varande finnes inom mentalsjukvården (mentalsjukhus, psykiatriska kli- niker och lasarettsavdelningar samt den psykiska barna- och ungdomsvår- den) ca 120 kuratorer. Vi har tidigare i detta betänkande påpekat, att be- hovet av socialt utbildad personal kommer att öka betydligt under de följande åren inom en rad viktiga vårdområden såsom familjerådgivning, kriminalvård, alkoholistvård. Även mentalsjukvårdens efterfrågan på social- assistenter och socialkuratorer kommer att öka starkt.
Vi har beräknat, att varje överläkaravdelning vid mentalsjukhusen skall
Tabell 14 :5. Beräknat behov av kuratorer, psykologer och arbetsterapeuter vid mental— sjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar
Antal Antal Antal kuratorer p syk olo ger arbetsterapeuter
Huvudman Mental- Psyk. las. Mental— Psyk. las. Mental- Psyk. las. sjukhus avdelning sjukhus avdelning sjukhus avdelning
1 2 3 4 5 6 7
Stockholms stad 36 21 1 Stockholms läns landsting 18 Uppsala » » 6 Södermanlands » » 9 Östergötlands » » 15 (inkl. Norrköping) Jönköpings läns » Kronobergs » » Kalmar läns nza » » » S:a » Gotlands läns » | » »
36 18 6 9 15
musica-no "men
ugnens U!
NHF-ICON]
[our-awx]
"Ur en?»
12 6
12 6
12
3 6 12 18
"en . m
Blekinge » Kristianstads » Malmöhus »
(inkl. Hälsingborg)
Malmö stad Hallands läns landsting Göteb. o. Boh. » » Göteborgs stad
Älvsborgs läns nza landsting]
"vi anämi—* 05 Mb
9 6 9 18
15
12 12 12
9 12 12
"en
N 00er OJNHO M HM 01
"Zan — vi — en
» )) S:a » Skaraborgs läns » Värmlands » » Örebro » Västmanlands » Kopparbergs » Gävleborgs » (inkl. Gävle) Västernorrlands Jämtlands Västerbottens Norrbottens
"en . ur
came—camen q (0th :Ddwa & wo: "vi NNHMNN N Go:—ÅHN WMF—lo M HN 01
news—.:.» U! QWNW
12 6 12 6
bålet-"M NMHMMN)
039000? nå-PMÄ
) » » »
MNF-Ål»)
Summa
0! U! U! U!
376
ha en kurator. Därutöver har vi antagit, att varje mentalvårdsdispensär be- höver minst 2 kuratorer (eller 1 kurator och 1 sköterska av typen hjälpverk- samhetsföreståndarinna). Det skulle bli över 300 kuratorer (tabell 14: 5 kol. 2).
Till lasarettsavdelningarna har vi räknat med 2 kuratorer för varje över- läkaravdelning. Även här bör dispensärmottagningen förfoga över en egen kurator. Det skulle bli 165 kuratorer (tabell 14: 5 kol. 3).
Därtill kommer ca 175 barnpsykiatriska kuratorer (se vårt betänkande om psykisk barna- och ungdomsvård), samt ett icke oväsentligt antal kuratorer vid vissa statliga anstalter, vilket här icke specificerats närmare.
Man skulle komma upp till ca 700 kuratorer. Därvid har helt bortsetts från behovet av sociala kuratorer, socialassistenter och liknande inom en rad psykiatriska randområden.
Det är enligt våra synpunkter en brådskande angelägenhet, att frågan om utbildning av socialarbetare snarast möjligt göres till föremål för översyn både beträffande utbildningsanstalternas kapacitet och utbildningens inne- håll. För att socialinstituten skall kunna utbilda kuratorer åt mentalsjuk- vården fordras att undervisningen i psykiatri och mentalhygien vidgas betydligt.
I våra kalkyler har vi räknat med en psykolog för varje överläkaravdel- ning på mentalsjukhusen och de psykiatriska lasarettsavdelningarna (ka— pitel 10). Det skulle sammanlagt bli ca 160 psykologer (tabell 14: 5 kol. 4 och 5). Därtill kommer ca 190 psykologer inom den psykiska barna— och ungdomsvården, d. v. s. sammanlagt ca 350 psykologer. Då har vi ändå inte räknat med psykologerna inom den rättspsykiatriska verksamheten samt vid vissa statliga vårdanstalter för mentalsjukvård. Därtill kommer gräns- områdenas psykologbehov.
Psykologutredningen angav på grundval av beräkningar, utförda inom medicinalstyrelsen (Psykologisk utbildning och forskning, SOU 1955:11), att det inom sjukvården skulle komma att behövas ca 290 psykologer inom de närmaste 10—15 åren. Därvid togs även hänsyn till psykologbehovet inom rehabiliteringsavdelningarna, den förebyggande barnavården m. m., vilket vi här bortsett från. Våra kalkyler ligger sålunda högre än psykolog- utredningens. Även här är det fråga om en betydande expansion. Det är önskvärt, att utbildningen av psykologer får tillräcklig kapacitet så att de behov, vilka vi här redovisat, kan bli tillfredsställda så snart som möjligt. Det är vidare enligt vår uppfattning angeläget, att utbildningsgången för psykologer snarast möjligt fastställes. Psykologutredningens förslag bör sna— rast möjligt bli föremål för åtgärd.
I enlighet med våra överväganden i kapitel 10 har vi räknat med att varje överläkaravdelning vid mentalsjukhusen behöver 3 arbetsterapeuter och varje psykiatrisk lasarettsavdelning en arbetsterapeut (tabell. 1415 kol. 6 och 7). Det blir tillsammans omkring 370 tjänster. Härvid har bortsetts från behovet av arbetsterapeuter för statliga mentalvårdsuppgifter. Med- räknas även sådana befattningar, skulle behovet säkerligen komma att över- stiga 400. För närvarande finns inom mentalsjukvården endast ett 50-tal arbetsterapeuter. Även här förestår sålunda en betydande expansion. Utbild— ningen av arbetsterapeuter måste därför snarast möjligt göras till föremål för översyn.1
1 Ett förslag härom utarbetas f. n. i medicinalstyrelsen.
AVDELNING V
Sammanfattning med förslag och rekommendationer
KAPITEL 15
Sammanfattning med förslag och rekommendationer
Betänkandet är indelat i fem avdelningar, av vilka utredningsarbetets förut- sättningar anges i den första avdelningen.
I kapitel 1 redogör vi sålunda för direktiven för utredningen och redovisar därefter de allmänna riktlinjer, efter Vilka vi funnit oss böra utforma betän- kandet.
Andra kapitlet innehåller en kort återblick pä mentalsjukvårdens ut— veckling i vårt land. Psykiatrins utveckling har så småningom medfört krav på en helt annorlunda organisation av mentalsjukvården än tidigare. Av sär- skild betydelse har därvid varit tillkomsten av nya behandlingsmetoder samt det förhållandet att psykiatrin alltmer kommit att taga befattning med neu- roser och därmed likartade symtomatiskt lättare former av psykiska sjuk- domstillstånd. I kapitlet beröres en rad betydelsefulla utredningar, som verk- ställts under senare år. Organisationen, som länge huvudsakligen avsett endast sinnessjukhus, har med tiden även kommit att omfatta s. k. värd- hem för lättskötta sinnessjuka samt psykiatriska kliniker och lasaretts- avdelningar. Den successiva utbyggnaden har avslöjat ett växande latent vårdbehov så att — trots betydande ökningar av platsantalet —— varje ny utredning kunna påvisa ett betydande otillfredsställt platsbehov.
I kapitel 3 lämnas en redogörelse för de psykiska sjukdoms- och abnorm- tillstånden och deras behandling. Från en tidigare inställning, att men- talsjukvården skulle bestå i ett omhändertagande av sådana sjuka och abnorma, som på grund av sina avvikelser kunde betraktas som farliga för sig själva eller andra, har en omsvängning skett till ett allt klarare med- vetande om behovet av en dels förebyggande och dels aktivt resocialise- rande vård. Samhällets allmänna utveckling i form av förbättrade kom- munikationer på olika områden, befolkningens inflyttning till städer och tätorter, den allmänna ökningen av livstempot m. in. har haft stor betydelse på detta område. En nedsatt motståndskraft eller ett avvikande beteende avslöjas nu ofta snabbt och obevekligt och leder till ett vårdbehov, som inte kan avvisas. För sjukhusens huvudmän framstår kravet på bättre medi- cinsk vård för psykiskt sjuka och abnorma numera som trängande. Medve— tandet härom har också lett till vittomfattande planer och åtgärder och en ivrig önskan från olika håll att så snart som möjligt få medverka vid ut- byggnaden av värden för ifrågavarande patientgrupper. Varje psykiskt
sjuk eller abnorm människa har sina individuella problem och ställer sina speciella krav på en just för henne avpassad vård. Schablonmässigt hand- lande och tänkande leder sällan till framgång.
I den andra avdelningen av betänkandet behandlas de psykiska sjukda- marnas utbredning och vårdbehovet. För planering av den psykiska hälso- och sjukvårdens omfattning och organisation samt dess fördelning på öppna och slutna vårdformer erfordras en ingående kännedom om det psykiatriska klientelets storlek och struktur samt om vårdbehovet och konsultations- behovet. Betydelsefulla i detta sammanhang är undersökningar rörande de psykiska sjukdomarnas utbredning i olika länder och sociala grupper. En exakt kännedom om utbredningen är emellertid, som företagna undersök- ningar av detta slag utvisar, mycket svår att erhålla. Härtill kommer att planeringen till vissa delar måste avse utbyggnadsbehov, som kan tillfreds- ställas först i en relativt avlägsen framtid.
De viktigaste av de metoder, som kommit till användning för undersök— ningar rörande sjukdomsfrekvens och sjukdomsrisk, redovisas i avdelning- ens första kapitel (kapitel 4). Vårdplatsbehovet varierar från den ena tidsperioden till den andra men också i olika geografiska områden. Talrika undersökningar i olika länder har visat, att antalet psykiskt sjuka i sam- hället är betydande. Resultaten varierar dock avsevärt beroende på under- sökningarnas utförande, sjukdomarnas avgränsning och en rad andra fak- torer av demografisk, geografisk och kulturell natur. Vissa av dessa faktorer synes icke vara tillräckligt kända. Vårdplatsbehovet påverkas också av be— handlingsresurserna, lagstiftningen, allmänhetens inställning och många andra omständigheter.
Av redogörelsen i kapitel 4 framgår vidare, att verksamheten vid mental- sjukhusen under senare år har fått en vidare omfattning än tidigare. Ett allt större antal personer intas på sjukhusen, men patientomsättningen ökar också. Detta sammanhänger i viss män med förändringar i klientelets sam- mansättning. Det har på senare tid blivit en större andel fall med lindriga sjukdomsbilder och ett mera kortvarigt vårdbehov. Samtidigt pågår förskjut- ning i patientgruppernas sammansättning i riktning mot en större andel åldringar.
I därpå följande kapitel 5 redogör vi till att börja med för en av Stock— holms Iäns landsting är 1955 företagen utredning rörande vårdplatsbehov m. m. för mentalsjukvården inom Stockholms län. Denna utredning avsåg bl. a. att ge mera exakta hållpunkter för beräkning av vårdplatsbehovets storlek än vad de av statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande i förslaget till reviderad generalplan utförda beräkningarna syntes ge. Det framstod som nödvändigt att utföra kalkylerna rörande vårdplatsbehovet på grundval av fältundersökningar i stället för på Sjukhusstatistik.
Efter medgivande av Kungl. Maj :t genomförde vi en liknande fältunder—
sökning i Hallands län i samverkan med landstinget därstädes. Undersök- ningen avsåg att klargöra den aktuella frekvensen av psykiska sjukdomar1 inom länet samt i anslutning därtill dimensioneringen av de slutna och öppna vårdformerna inom länets mentalsjukvård. Det första avsnittet i undersökningen gick ut på att registrera psykiskt sjuka och misstänkt psykiskt sjuka inom länet, oberoende av om de var intagna på sjukhus, vårdhem, ålderdomshem m. in. eller om de var omhändertagna i sina hem eller på annat sätt. Varje registrerad patient blev därefter föremål för personlig undersökning av hjälpverksamhetsöverläkaren vid S:ta Maria sjukhus P.-E. Enbark. Undantag gjordes dock för patienter, som nyligen besökt dennes mottagning eller som han på annat sätt hade personlig kän- nedom om samt för sådana fall där man genom journaluppgifter eller direkta läkarkontakter ansåg sig ha tillräcklig kännedom om fallen.
En annan undersökning har utförts av ledamoten Inghe och avser före- komsten av psykiska sjukdomar bland 500 personer i Stockholm med sam- ma (ilder, socialgrupp m. m. som en grupp understödstagare, vilka varit föremål för närmare undersökning. Han har därvid också gjort en upp- skattning av sjukdomarnas svårhetsgrad samt behandlingsbehovet.
Vidare redovisas en av oss med bistånd av numera förste provinsialläkaren i Gotlands län G. Lundin gjord undersökning rörande andelen psykiskt sjuka i en tjänsteläkares klientel. Därvid bearbetades Lundins patientkarto— tek från åren 1948—1950, då han var läkare i Torshälla extra provinsial— läkardistrikt.
För att få en uppfattning om vårdbehov och konsultationsbehov i öppen vård för patienter med lättare psykiska och nervösa sjukdomstillstånd har vi efter medgivande av Kungl. Maj :t i samarbete med Stockholms stads sj uk- husdirektion och statistiska centralbyråns utredningsinstitut verkställt en intervjuundersökning bland omkring 500 stockholmare över 20 år. Inter— vjuerna avsåg förekomsten av olika nervösa symtom, behovet av konsulta- tion hos psykiatriker, vård å sjukhus m. in. En medicinsk bedömning av intervjusvaren företogs vid materialets bearbetning.
Beträffande resultaten av dessa undersökningar kan i korthet anföras följande.
Det totala vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka på mentalsj ukhus och men- talsjukhem synes uppgå till omkring 5 promille av befolkningen. Platsbeho- vets fördelning på olika mentalsjukvårdande institutioner har även analyse— rats. Här är dock resultaten mindre klara. Det framgår, att endast omkring 2—2,5 promille av befolkningen enligt de undersökande läkarnas uppfatt- ning behöver synnerligen kvalificerade sjukvårdsresurser. Vi har dock be- träffande de övriga kommit till den uppfattningen, att flertalet bör vårdas inom eller i anslutning till samma sjukhusanläggning som patienterna med
1 Undersökningen avsåg även de psykiskt efterblivna; denna del av densamma har ej publi- cerats i betänkandet.
kvalificerat vårdbehov. Om sådana fall, som inte kräver kvalificerade sj uk- vårdsresurser hänvisas till perifert belägna sekundäravdelningar utan organisatoriskt samband med mentalsjukhus, löper man risk att få en splittring av mentalsjukvården i en sjukhusvård och en asylvård. Vi utgår därför ifrån att 4 promille av befolkningen behöver vård på mentalsjukhus och att 1 promille kan omhändertagas på mentalsjukhem, förlagda i an- slutning till perifera bebyggelsecentra, eller i familjevård. Andelen vård- behövande är större i storstäderna, uppskattningsvis omkring 4,5 promille resp. I (i 1,5 promille.
I våra uppskattningar av vårdplatsbehovet för psykiatriska lasarettsavdel- ningar utgår vi från 0,4 promille av befolkningen. För storstädernas del torde dock detta vara för lågt räknat. Man bör där räkna med ett platsbehov, upp- gående till 0,5 promille av befolkningen. Införande av intagning utan re— tentionsrätt och öppna intagningsavdelningar på mentalsjukhusen kommer sannolikt att i viss mån påverka vårdplatsbehovet för lasarettsavdelningar.
Våra undersökningar har vidare givit vid handen, att frekvensen av neuro- ser och andra lättare psykiska insufficienstillstånd i befolkningen är mycket hög. Uppskattningsvis företer 30—40 procent av befolkningen över 20 är sådana tillstånd. Konsultations- och behandlingsbehovet för sådana tillstånd är också betydande. Undersökningar från bl. a. Danmark och Norge tyder på att omkring 30 procent av de patienter, som vårdas på internmedicinska avdelningar, företer psykiska och nervösa sj ukdomar eller somatiska sjukdomar med psykiska komponenter. Vår egen undersökning från Tors- hälla utvisar, att av de personer, som under en 2-ärsperiod sökt provinsial— läkaren där, företer 15 procent psykiska och nervösa sjukdomstillstånd. Intervjuundersökningen i Stockholm visar, att omkring 25 procent av den vuxna befolkningen (5 procent svåra och 20 procent lätta fall) är i behov av konsultation hos psykiatriker eller inom en mentalhygienisk rådgivnings— verksamhet. De anförda siffrorna är möjligen icke representativa för hela landet. Vid våra beräkningar av personalbehovet har vi därför utgått ifrån, att genomsnittet för hela landet ligger något lägre och uppgår till omkring 20 procent av befolkningen.
Undersökningar rörande vårdplatsbehov och klientelstruktur bör enligt vår mening framdeles företagas med jämna mellanrum. I enlighet med upp- drag av Kungl. Maj:t har vi prövat frågan om vilka undersökningsmetoder, som bör komma till användning. Vi har därvid kommit till den uppfattningen, att den metodik, som vi använt oss av ihallandsundersökningen kan vara för praktiskt bruk tillräcklig. Undersökningar enligt denna modell bör företagas vart femte år. Den är dock icke exakt. Vi vill därför rekommendera, att det vid något tillfälle genomföres en undersökning med mantalsregistermetodik inom ett landstingsområde, varvid ett relativt stort antal slumpvis ut- tagna personer bör bli föremål för personlig undersökning och bedömning av läkare och tränade socialarbetare. Först genom en sådan undersökning kan
ctt exakt mått på utbredningen av psykiska sjukdomar och vårdplatsbehovet erhållas.
Det är vidare angeläget, att klientelstrukturen och patientomsättningen på mentalsjukhusen kan följas på ett effektivare sätt än hittills. Härför er- fordras dock en omläggning av det för mentalsjukvården tillämpade diagnos- schemat samt en förbättrad statistisk analys av sjukhusens klientel. Upp- gifter av detta slag bör åvila medicinalstyrelsens statistiska avdelning, som bör utrustas med personal och maskiner i erforderlig utsträckning.
I betänkandets tredje avdelning lämnas en översikt och kritik över mental- sjukvårdens nuvarande resurser och utformning.
Avdelningen omfattar två kapitel, av vilka det första (kapitel 6) inledes med en kortfattad sammanfattning av sinnessjukvårdens nuvarande rätts- liga och administrativa reglering. Därefter lämnas vissa relativt detaljerade statistiska uppgifter. Bl. a. framhålles, att ökningen i antalet vårdplatser vid anstalter för sinnessjuka var störst på 1930-talet, då statens och storstä- dernas mentalsjukhus tillfördes inte mindre än 619 platser i medeltal per år. Utbyggnadstakten har"därefter avtagit. År 1956 befann sig i genomsnitt 33 000 patienter på anstalter för mentalsjukvård, därav 66 procent på stat- liga mentalsjukhus, 16 procent på storstädernas sjukhus, 15 procent på vårdhem för lättskötta sinnessjuka och övriga 3 procent på mindre kom- munala och enskilda mentalsjukhus. Familjevård är anordnad vid samt- liga statliga primärsjukhus med undantag för fyra av dem. Medelhelägg- ningen i familjevården var 748 år 1957, därav 372 män och 376 kvinnor (motsvarande ca 4 procent av det totala vårdplatsantalet vid sjukhusen). Kontrollerad familjevård bedrives även av städerna Stockholm och Göte— borg. Den ojämförligt högsta patientomsättningen uppvisar de kommunala sjukhusen Beckomberga och Lillhagen. Vid de statliga primärsjukhusen utgjorde år 1957 antalet intagna med nytt journalnummer 67 procent av medelbeläggningen och vid de kommunala sjukhusen 145 procent. Vid års- skiftet 1957/58 fanns fyra psykiatriska kliniker och tolv psykiatriska lasa- rettsavdelningar. Antalet vårdplatser var vid samma årsskifte vid de psykia- triska lasarettsavdelningarna 471 och vid de psykiatriska klinikerna 395 eller sammanlagt 896. I slutet av år 1957 fanns sammanlagt omkring 1 800 expektanter vid mentalsjukhusen och omkring 1 300 vid de psykiatriska klinikerna och lasarettsavdelningarna.
Öppen vård för patienter med psykiska eller nervösa sjukdomar meddelas i betydande utsträckning av tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare. Sådan vård bedrives emellertid även i relativt stor omfattning inom hjälp- verksamhetsorganisationen i anslutning till de statliga mentalsjukhusen. Däremot förekommer hjälpverksamhet i mycket ringa omfattning inom storstäderna.
Den Öppna vården i anslutning till psykiatriska kliniker och lasaretts— avdelningar är ganska omfattande. Antalet nybesök vid dessa var år 1957 omkring 18500 och antalet återbesök omkring 44900. Väntetiderna för nybesökande varierar starkt, mellan två veckor och fyra månader.
År 1957 fanns inrättade sammanlagt 12 045 tjänster inom mentalsjuk- vården, därav vid statliga mentalsjukhus 9302 och vid storstadssjukhus 2 743. Antalet läkartjänster för egentlig sjukhusvård var 258, därav vid statens mentalsjukhus 181 och vid storstädernas mentalsjukhus 77. Medel- beläggningen per läkartjänst var vid de statliga mentalsjukhusen 116,0 och vid storstädernas mentalsjukhus 65,1. Sammanlagda antalet psykologer vid mentalsjukhus var 3, alla i Stockholm, vidare fanns 30 kuratorer och 34 arbetsterapeuter. Vid de psykiatriska klinikerna och lasarettsavdelning- arna fanns år 1957 102 läkartjänster, 7 tjänster som psykolog, 25 tjänster som kurator och 17 tjänster för arbetsterapeuter.
I kapitel 7 ställes mentalsjukvårdens nuvarande resurser och utform- ning i kritisk belysning. Sedan åtskilliga år tillbaka har förhållandena inom mentalsj ukvården varit sådana, att de ej på långt när motsvarar standarden inom andra sjukvårdsområden. Delvis har detta berott på att den psykia- triska forskningen först under senare tid givit upphov till väsentligt ökade diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Betydande insatser har emeller- tid under senare år gjorts från samhällets sida att råda bot på missförhål— landena. Oavsett att en fortsatt upprustning under lång tid framåt måste äga rum, kommer emellertid vissa brister att kvarstå om inte organisato- riska förutsättningar för en ändamålsenlig utveckling tillskapas inom hela vårdområdet.
Det är en betydande olägenhet, att vissa landstingsområden saknar egna sinnessjukhus; så är fallet med Stockholms läns, Kalmar läns södra, Kristianstads läns, Hallands läns, Skaraborgs läns, Örebro läns, Väst- manlands läns och Gävleborgs läns landstingsområden. I en del av dessa områden kommer emellertid enligt riksdagsbeslut nya sinnessjukhus att uppföras; i ett av dem är ett sådant sjukhus redan under uppförande.
De nuvarande mentalsjukhusen är i många fall ogynnsamt belägna; relativt nya sjukhus har visserligen uppförts i städer med centrallasarett men ändock på ett ganska långt avstånd från dessa sjukvårdsinrättningar. Förutom att den för all sjukvård så betydelsefulla kontakten mellan olika slag av specialister försvårats genom avstånden, innebär detta också besvä- rande tidsförluster genom att långa patienttransporter alltsomoftast måste komma till stånd.
Överbeläggningen vid sjukhusen är ett av de största hindren för utövande av en adekvat vård. Vid en del vårdavdelningar uppgår den till över 50 procent av det fastställda vårdplatsantalet. Platsbristen medför långa vänte- tider t. o. m. för fall med trängande vårdbehov och den förorsakar även att ett icke ringa antal sinnessjuka för närvarande vårdas på ålderdomshem.
Därjämte finns på vårdhemmen för lättskötta sinnessjuka ett stort antal patienter, som egentligen borde vårdas på mentalsjukhus.
Under senare är har i samband med inrättandet av psykiatriska lasaretts- avdelningar inträffat en glädjande ökning av de öppna vårdresurserna inom mentalsjukvården. Tillströmningen av patienter har dock varit så stor att väntetiderna på många håll blivit betydande. För psykiskt sjuka — ofta svårt ångestfyllda, olyckliga och lidande människor _ är tvånget att vänta i veckor och t. o. m. månader på ett första samtal med läkaren en mycket svår press. De mest akuta fallen kan stundom men ingalunda alltid emotta- gas i förtur.
Hjälpverksamheten vid de statliga mentalsjukhusen, som i stort sett är väl organiserad, har en alltför stor arbetsbelastning.
Omkring 40 procent av de alltför fåtaliga läkartjänsterna vid de statliga sinnessjukhusen är vakanta. Av de underordnade tjänsterna var den 1 mars 1958 inte mindre än 64 procent vakanta. Av de vakanta tjänsterna saknades vikarie på omkring 20 procent, varjämte omkring 36 procent uppehölls av utländska medborgare utan allmän behörighet och därjämte omkring 10 procent av utländska medicine studerande.
Den särskilt påtagliga bristen på läkarpersonal vid de statliga mental- sjukhusen medför, att de tjänstgörande läkarna inte ens tillnärmelsevis hinner med sina arbetsuppgifter, som ju i första hand bör vara att bereda de psykiskt sjuka en ändamålsenlig vård. Endast vissa patienter kan bli föremål för djupare penetrering; kriminalpatienter och liknande patient— kategorier måste på grund av särskilda bestämmelser ägnas en betydande del av arbetstiden till förfång för övriga.
Även bland sjukvårdspersonalen förekommer rekryteringssvärigheter vid de statliga sjukhusen. Den 1 mars 1958 var 28 procent av tjänsterna för sådan personal vakanta; som regel fanns emellertid vikarier men många av dessa saknade behörighet. Speciellt beträffande kvinnlig sjukvårdsper- sonal är läget bekymmersamt. Den 1 mars 1958 var omkring 40 procent av tjänsterna som sköterska vakanta. Det föreligger rekryteringssvårigheter även beträffande socialkuratorer och arbetsterapeuter; sjukgymnast finns endast vid ett sjukhus.
I syfte att få vissa uppgifter som belyser olika sidor av sjukvårdsarbetet vid statens sinnessjukhus har vi låtit verkställa undersökningar härom vid tre statliga mentalsjukhus. Dessa gav bl. a. till resultat, att städning, disk och annat arbete, som inte innebär handledning av patienter, upptar mer än en fjärdedel av förmanspersonalens och hälften av skötarnas och skö- terskornas arbetstid. Det förhållandet, att i sinnessjukvård specialutbildad personal i så stor utsträckning sysslar med sådana arbetsuppgifter, innebär givetvis en bristfällig ordning.
Under våren 1957 gjorde ledamoten Gerle på uppdrag av delegationen en undersökning vid två statliga mentalsjukhus med syfte att söka beräkna
det ytterligare behandlingsbehovet för patienterna för den händelse till— räckliga personella och materiella resurser för att tillfredsställa detta behov stode till förfogande. Enligt undersökningen föreligger ett stort otillfreds- ställt behandlingsbehov vid de statliga mentalsjukhusen. Av 370 undersökta patienter bedömdes inte mindre än 247 vara i behov av ytterligare farma— koterapi (67 procent); 38 procent var i behov av ytterligare rörelseterapi och 43 procent av ytterligare arbetsterapi.
För att få en fullständigare uppfattning om arten och omfattningen av patienternas sysselsättning vid de statliga sjukhusen har vi låtit genomföra undersökningar härom på tre sådana mentalsjukhus. Undersökningsresul— taten ger vid handen, att omkring 47 procent av patienterna icke hade någon sådan sysselsättning såsom läsning, lyssnande på radio, handräckning i kök, tvätt, rengörings- och städningsarhete, handräckningsarhete och däremot svarande arbete på avdelningarna, arbete i särskilda terapilokaler, utcarbete samt arbete på sjukhusens verkstäder. I runt tal 16 procent deltog i sådan terapi högst 3 timmar per dag, 24 procent mellan 3 och 6 timmar och 13 procent mer än 6 timmar per dag.
Vårdavdelningsstandarden och renoveringsbehovet vid de statliga men— talsjukhusen samt vid de statliga sjukhusen för psykiskt efterblivna har även blivit föremål för undersökning. Vi lät verkställa en inventering av avdelningsbeståndet vid årsskiftet 1956/57, som gav belägg för att vi här rör oss med ett i materiellt hänseende grundligt eftersatt vårdområde. Renoveringsbehovet vid de statliga mentalsjukhusens vårdavdelningar var sålunda av betydande omfattning. Vid endast en tredjedel av avdelnings— beståndet ansågs behov av renovering ej föreligga. Vid 219 avdelningar, motsvarande omkring 40 procent av samtliga, bedömdes ett starkt behov av renovering föreligga. Den sanitära utrustningen var vid omkring hälften av avdelningarna dålig eller mycket dålig. Samma förhållande gäller i fråga om möbelstandarden på avdelningarna. Beträffande standarden på avdel- ningsköken var situationen något gynnsammare; »endast» omkring en tredjedel kunde karakteriseras som dåliga eller mycket dåliga.
Bland övriga ogynnsamma förhållanden vid sjukhusen må nämnas, att fritidsutrymmen i många fall saknas eller är för små, festsalarna är ofta gammalmodiga, utrymmen för mindre sammankomster, för inomhussport 0. d. saknas i många fall. Kaféer och kiosker finns endast på enstaka stäl- len och har då som regel tillkommit genom hjälpföreningarnas initiativ. Inredningen på avdelningarna är ofta spartansk och torftig, tunga och obekväma möbler omöjliggör en trivsam dagrumsatmosfår. Servis och klä— der är alltjämt synnerligen otillfredsställande på flera håll.
Betänkandets fjärde avdelning inledes med en principiell diskussion om mentalsjukvårdens utformning (kapitel 8). Vi anger där följande mål-
sättningar:
Mentalsjukvården måste ges en sådan utformning, att psykiskt sjuka kommer under behandling så tidigt som möjligt. Den viktigaste förutsätt- ningen såväl härför som för ett gott vårdresultat är, att full paritet åstad- kommes mellan somatisk och psykisk vård såväl medicinskt som organisa— toriskt och författningsmässigt. Som slutmål bör gälla att mentalsjukvård och kroppssjukvård sannnansmälter som olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation och i största möjliga utsträckning inom samma sjuk- husenheter. För att nå dessa syften fordras en omfattande utbyggnad med nya sjukhusenheter och avdelningar. Vidare kräves, att personalen ökas i omfattning och ytterligare differentieras samt att arbetsformerna omgestal- tas så att de sjuka kan få en individualiserad behandling med utnyttjande av alla de terapeutiska resurser som forskningen ställer till förfogande. Ett viktigt krav är vidare, att öppen och sluten mentalsjukvård planeras som en enhet och erhåller en utformning, som möjliggör största möjliga utnyttjande av öppna vårdformer. Angeläget är slutligen att forskningen ytterligare stimuleras och understödjes.
För att de många bristerna inom mentalsjukvården skall kunna elimi- neras och här angivna målsättningar förverkligas är det nödvändigt med en allsidig planering, omfattande samtliga verksamhetsgrenar av vårdområdet.
Hittills har diskussionen om mentalsjukvården i mycket hög grad domi— nerats av det starkt framträdande behovet att utbygga den slutna vården. Både när det gäller att tillgodose vårdbehovet och att beräkna behovet av personal är det emellertid enligt vår mening ofta direkt vilseledande att i första hand ta sikte på platsantalet, bl. a. därför att platserna på ett men- talsjukhus med hänsyn till sin olikartade karaktär och användning kan »Våga» mycket olika även kvantitativt sett. Den öppna mentalsjukvården har mindre än den slutna varit föremål för mera ingående principiella och praktiska överväganden. I kapitel 7 har framhållits den otillräckliga 0111- fattningen av bl. a. den till statens sinnessjukhus anknutna hjälpverksam- heten. Även i övrigt har de allmänna mottagningarna för öppen mental- sjukvård, som på senare år kommit till stånd, avslöjat ett i många fall latent värbehov, som kräver väsentligt ökade resurser. En god öppen vård samt olika slag av rehabiliteringsåtgärder kan ibland minska eller uppskj uta behovet av kvalificerad anstaltsvård. Tillgång till goda övergångsformer mellan anstaltsvården och livet ute i samhället, ökade möjligheter till miljösanering samt förbättrade resurser för eftervård kan i många fall väsentligt förkorta sjukhusvistelsen och motverka risken för försämring som nödvändiggör återintagning.
Särskilda bestämmelser om omhändertagande och vård kommer sanno- likt alltid att vara nödvändiga för en del av de psykiskt sjuka. Men även lag- stiftningen måste utformas med hänsyn till den moderna synen på de psy- kiska sjukdomarna och deras behandling. För att mentalsjukvården skall kunna få behövlig >>good will» bland allmänheten måste intagning på sjuk-
hus för behandling av psykisk sjukdom i största möjliga utsträckning försiggå i samma former som intagning på sjukhus för behandling av somatisk sjukdom. Tvång bör inte användas annat än när det är ound- gängligen nödvändigt. En lagstiftning, som ger de psykiskt sjuka en sär- ställning, förhindrar att psykiska och somatiska sjukdomar jämställes i det allmänna medvetandet. På längre sikt bör därför enligt vår mening målsättningen vara, att sinnessjuklagstiftningen ingår i en allmän sjukvårds- lag, vari även kroppssjukvården regleras.
En verklig integration mellan resurserna för psykisk och somatisk vård kan på längre sikt väntas förbättra behandlingsresultaten inom dessa båda vårdområden. Ordnandet av behandlingsmöjligheter för psykiskt sjuka i anslutning till centrallasaretten är ett av de viktigaste medlen att åstad- komma tidigbehandling. Av största betydelse är också att övriga anstalter för vård av psykiskt sjuka — friliggande mentalsjukhus, vårdhem, kon— valescent- och vilohem etc. — beredes möjlighet till ett integrerat sam- arbete med kroppssjukhusen.
En viktig lärdom, som den allt längre gående specialiseringen inom lasa- rettsvården medfört, är att ju mera differentierad vården blir och ju fler personalkategorier som engageras i den, desto angelägnare är det att finna sådana arbetsformer, att kraven på sammanhang och kontinuitet i vård- arbetet icke åsidosättes. Vårdavdelningen måste bli ett >>terapeutiskt me- dium». Det teamarbete, som skall träda i stället för gamla mera hierarkiska arbetsformer, innebär en brytning med traditionella föreställningar om en avdelnings struktur och kräver en omvärdering av varje enskild befatt— ningshavares roll.
Kravet på en god samordning mellan vården inom och utanför sjukhuset har vidare ökat i betydelse. Öppen och sluten vård måste betraktas som delar i en enhetlig vårdorganisation och planeras gemensamt. De såväl av humanitära som av samhällsekonomiska skäl dikterade strävandena att förkorta tiden för anstaltsvistelse och i största möjliga utsträckning åter- föra patienterna till hälsa och arbetsförmåga ställer betydande krav på sådan samordning.
I det ovanstående har angivits vissa av de principiella överväganden, vilka legat till grund för våra förslag rörande mentalsjukvårdens planering och organisation. Den rådande bristsituationen har dock medfört att utred- ningsarbetet inte kunnat bedrivas förutsättningslöst. Arbetets inriktning har bestämts av två ofrånkomliga förhållanden, nämligen det begränsade investeringsutrymmet för nybyggnader och upprustning av äldre sjukvårds— anstalter samt den rådande knappheten på personal med kvalifikationer för arbetsuppgifterna.
I remissyttrande över 1955 års långtidsutrednings betänkande underströk kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket angelägenheten av »att avvägningen i den samhälleliga reformpolitiken i fortsättningen blir
sådan att eftersläpande investeringsbehov inom sjukvård och vissa andra områden, som direkt och indirekt är av avgörande betydelse för människor- nas lcvnadsförhållanden och trivsel, inte får komma i efterhand. I en fort- satt planering av reformpolitiken måste nämligen just dessa behov tvärt- om tillerkännas högsta prioritetsklass.»
Om detta ej sker föreligger enligt vår uppfattning stora risker för att saneringen av de svåraste bristområdena inom den svenska hälso- och sjuk- vården — dit mentalsjukvården obestridligen hör _— skall uppskjutas och försenas på obestämd tid.
Denna knapphet på investeringsutrymme gör det än mer angeläget att planera öppen och sluten mentalsjukvård som en enhet. Om samtidigt med den successiva utbyggnaden av den slutna vården vid mentalsjukhus ökade möjligheter till öppen vård och andra mindre kostnadskrävande vård- former ställes till förfogande, är det tänkbart, att behovet av en ytterligare ökning av antalet vårdplatser vid mentalsjukhus vid en omprövning kan visa sig mindre än vad tidigar'e uppskattning givit vid handen. Under alla förhållanden måste denna och likartade frågeställningar bli föremål för kontinuerlig uppmärksamhet vid planeringsarbetet.
Den andra faktorn, som måste beaktas, är bristen på psykiatriker och an- nan kvalificerad vårdpersonal. Denna omständighet försvårar och försenar på samma sätt som det otillfredsställande investeringsutrymmet en eljest önskvärd expansion. Att avveckla denna brist är emellertid en procedur på lång sikt. En expansion av mentalsjukvården — som förutsätter betydligt flera psykiatriker än för närvarande _ måste också ske i konkurrens med andra vårdområden om nytillskottet på läkare. Hittills har mentalsjukvår- den stätt sig ganska dåligt i denna konkurrens.
Under den närmaste utbyggnadstiden är det nödvändigt att på bästa möj— liga sätt hushålla med de alltför fåtaliga läkarna inom mentalsjukvården. Psykiatrikerna måste i första hand sättas in på de viktigaste områdena. Det kommer att bli svårt att avdela läkare för mindre centrala och perifera vårduppgifter. Det innebär bl. a. att det under åtskillig tid framåt kommer att bli svårt att heltidsanställa läkare i större utsträckning för specialupp— gifter inom socialvård, alkoholistvård, kriminalvård, arbetsvård m. m. Så- dana arbetsuppgifter torde tills vidare i regel få bli konsultuppgifter för läkare med det huvudsakliga arbetet förlagt inom den egentliga mental- sjukvården.
I kapitel 9 behandlas frågan om huvudmannaskapet för mentalsjukvår- den. Där lämnas till en början en sammanfattning av de synpunkter och förslag som under de senaste årtiondena kommit fram i diskussionen rö- rande detta spörsmål. Bl. a. erinras om att statens sinnessjukvårdsberedning såväl i sitt år 1950 avgivna betänkande med förslag till generalplan för sin-
nessjukvårdens tillgodoseende som i en strax dessförinnan av beredningen avgiven promemoria upptagit frågan om en omprövning av huvudmanna- skapet till mera djupgående behandling.
I en på tidigt studium av vårt utredningsarbete i samverkan med Svenska psykiatriska föreningen gjord enkät tillfrågades landets psykiatriker om deras inställning till frågan om huvudmannaskapet för mentalsjukvården. Av föreningens dåvarande 289 medlemmar besvarades enkätskrivelsen av 249, d. v. s. av 85 procent. 80 procent av de svarande angav, att huvudmanna- skapet borde överflyttas från staten till landstingen och till de landstingsfria städerna, 9 procent ansåg att en sådan överflyttning ej borde komma till stånd och 11 procent ansåg sig ej kunna ta ställning till ifrågavarande spörsmål.
Inte heller vid de överläggningar, som vi under utredningsarbetets bedri- vande haft med representanter för sjukvårdsberedningarna i de olika lands- tingsområdena, har i flertalet fall några invändningar framkommit mot ett överförande till landstingen av huvudmannaskapet för mentalsj ukhusen och den till dessa anknutna öppna vården, dock under förutsättning att en till- fredsställande reglering av därmed sammanhängande ekonomiska frågor konnner till stånd.
Vi har tagit ställning till frågan om huvudmannaskapet för mentalsjuk- vården från medicinska och sjukvårdsorganisatoriska utgångspunkter. Vi har däremot inte penetrerat de ekonomiska aspekter, som också måste läg- gas på frågan. Denna sida av spörsmålet utredes sedan hösten 1957 av en särskild kommitté.
Om man helt obunden av den förhandenvarande sjukvårdsorganisatio- nen i landet skulle framlägga förslag till en ny sådan, skulle det med all sannolikhet anses naturligt att i princip sammanföra all sjukvård under en och samma huvudman, varvid utan tvivel landstingen och de landstingsfria städerna närmast skulle komma i fråga. Enligt vår uppfattning framtvingar kravet på tidigbehandling, integration av öppen och sluten mentalsjukvård samt samordning mellan somatisk och psykisk vård gemensam planlägg- ning och administration av hela vårdområdet. Tydligast framträder en— ligt vår mening olägenheterna av den rådande ansvarsfördelningen i sam- band med det alltmer trängande behovet av samarbete och sammanhang mellan somatisk och psykisk vård. Vi anser det ådagalagt, att medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl klart talar för att ett överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen och de lands- tingsfria städerna bör ske.
Detta principiella ställningstagande utesluter emellertid inte, att undan- tag kan göras för vissa patientgrupper med speciella vårdproblem, om så ur praktiska synpunkter befinnes lämpligt. Vi anser, att staten i varje fall tills vidare bör ansvara för omhändertagande och vård av bl. a. vissa s. k. psykopater, vissa straffriförklarade och icke straffriförklarade samt sär-
skilt farliga psykiskt sjuka och abnorma. Beträffande huvudmannaskapet för vården av alkoholskadade återkommer vi senare.
I kapitel 10 framlägger vi våra förslag och rekommendationer rörande mentalsjukvårdens organisation.
Vi förordar, att beteckningarna sinnessjukvård och sinnessjukhus er— sättes av mentalsjukvård och mentalsjukhus. I konsekvens härmed föreslår vi, att de enheter som nu benämnes vårdhem för lättskötta sinnessjuka samt de enheter som enligt våra förslag avses skola ersätta eller komplettera dessa, får beteckningen mentalsjukhem. Vi föreslår vidare att det inom varje landstings— och sjukvårdsområde bör finnas ett eller flera psykiatriska centra med resurser för såväl öppen som sluten vård. Dessa centra kan ut- göras av mentalsjukhus, fristående eller förlagda vid eller i närheten av lasarett, och av psykiatriska avdelningar vid lasarett.
Mottagningar för öppen vård skall förekomma vid såväl mentalsjukhus som psykiatriska lasarettsavdelningar. Därjämte bör vid dessa finnas sär— skilda öppna mottagningar för sådan tillsyn och efterkontroll av psykiskt sjuka, som för närvarande meddelas av hjälpverksamheten i anslutning till de statliga sjukhusen. För denna form av öppenmottagning föreslår vi be- teckningen mentalvårdsdispensär. Vid sidan av dessa vårdenheter behövs psykiatriska mottagningar vid lasarett där sluten psykiatrisk vård icke före- kommer; för dessa föreslår vi beteckningen psykiatriska filialmottagningar. Vi har icke funnit anledning att föreslå någon ändring av termen familje-' vård som beteckning för ett inom sjukvården organiserat omhändertagande av psykiskt sjuka i enskilda hem.
Till mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar bör anknytas konvalescenthem till vilka kan hänvisas patienter från den öppna vården, som inte är i behov av sjukhusvård men som behöver en tids avkoppling från sin vanliga omgivning'i lugn och till avspänning stimulerande miljö.
I befolkningscentra med lägst 50 000—60 000 invånare bör undersökas möjligheten att inrätta dagsjukhus som en mellanform mellan öppen och sluten vård. I vissa fall kan dagsjukhusens lokaler utnyttjas som nattsjuk- hus för patienter, som sköter sitt arbete under dagarna men i övrigt är i behov av sjukhusens resurser för behandling eller omhändertagande. Som en annan övergångsform mellan sluten och öppen mentalsjukvård kan in— ackorderingshem komma i fråga för patienter, som genomgått behandling på sjukhus men som ännu inte är så återställda att de kan reda sig på egen hand men också patienter vilkas hemförhållanden gör det nödvändigt att kortare eller längre tid vistas borta från hemmet.
Inom den öppna vården bör psykiatriska behandlingsuppgifter anförtros åt tjänsteläkare och distriktssköterskor.
Uppförande av från lasarett avsides belägna mentalsjukhus bör inte längre ifrågakomma. Regeln bör vara, att mentalsjukvårdsenheter i första hand
inrättas vid centrallasarett och i andra hand vid väl utbyggda normal- lasarett.
Frågan om den optimala storleken av ett mentalsjukhus är ett kompli— cerat problem. För att få en så god grund som möjligt för bedömning av denna fråga efterlyser vi ekonomiskt-statistiska kalkyler härom.
Vid nu befintliga sjukhus, vilka som regel måste utnyttjas under över- skådlig tid, bör platsantalet nedbringas till att omfatta 700——800 platser. Om så sker vid de äldre sjukhusen måste givetvis nya sjukhusenheter upp— föras så att det totala platsbehovet ändå blir tillgodosett. Enheter av detta slag hör av anförda skäl förläggas helst i anslutning till lasarett och vård- platsantalet vid desamma i regel beräknas till 300—400. Nya mentalsjukhus, som på grund av lokala förhållanden måste uppföras fristående från lasa- rett, bör få ett platsantal mellan 600—700.
Vi återger i det följande organisationsplaner för den slutna mentalsjuk- vården inom vissa sjukvårdsområden, nämligen Stockholms län, Jönkö- pings län, Kalmar län, Kristianstads län, Hallands län, Västmanlands län, Kopparbergs län, Västernorrlands län och Norrbottens län. Dessa planer är endast avsedda som exempel på hur organisationen kan genomföras. De bör ingalunda betraktas som bindande för utvecklingen.
Varje överläkaravdelning inom mentalsjukhuset anser vi bör omfatta ca 280—300 vårdplatser för både manliga och kvinnliga patienter. Läkar- behovet vid en sådan avdelning anser vi vara 1 överläkare, 1 biträdande överläkare och 3 underläkare. Detta skulle ge en genomsnittlig läkartäthet av mellan 55—60 patienter mot för närvarande endast en läkartjänst på ca 116 patienter vid de statliga mentalsjukhusen.
Behovet av lokaler och personal för arbets- och sysselsättningsterapi är långt ifrån fyllt. Vid varje överläkaravdelning bör finnas tre arbetsterapeu— ter, därav en i chefsställning. Vid större mentalsjukhus bör särskilda reha- biliteringsavdelningar inrättas. Det kan dessutom ifrågasättas, huruvida inte pensionsstyrelsens kuranstalter i Nynäshamn, Tranås och Åre vore väl lämpade att drivas som specialiserade rehabiliteringssjukhus för psykiskt sjuka och missanpassade. Vid dessa skulle kunna anordnas prövnings- och träningsmöjligheter av olika slag och klientelet samtidigt erhålla både fy- sisk och psykisk rekreation, fysikalisk terapi samt psykoterapi.
En verksamhet vid sjukhusen, som för närvarande är av ingen eller ringa omfattning, är socioterapin, som syftar till beredande av sådan fritidssys- selsättning, som icke endast tjänar till avkoppling utan också ökar möjlig- heterna till den sjukes återanpassning i samhällslivet. Vid varje överläkar- avdelning bör finnas en manlig och en kvinnlig socioterapeut.
Vid varje överläkaravdelning bör vidare finnas en sjukgymnast. Dennes verksamhet syftar till behandling av kontrakturer samt rörelse- och håll- ningsanomalier, som är vanliga särskilt bland äldre och långtidssjuka pa- tienter. Verksamheten avser vidare en avslappnings- och uppmjuknings-
terapi, som är värdefull såväl vid akuta spänningstillstånd som vid mera långvariga sjukdomstillstånd och som kan bedrivas såväl individuellt som i grupper av patienter.
En rationalisering och omgestaltning av sjukvårdspersonalens arbete torde enligt vår mening på de flesta håll medföra, att den nu befintliga personalen — i genomsnitt en tjänst på tre patienter — som regel blir till- räcklig. Inom ramen för den nämnda personaltätheten bör inrättas flera nya befattningshavare av kategorin avdelningsbiträden, vilka har att svara för huvudsakligen städnings— och köksarbete. Vi räknar med ett behov av åtminstone ett avdelningsbiträde per vårdavdelning. En annan anordning för underlättande av sjukvårdspersonalens arbete vore inrättandet av vissa be- fattningar vid sjukhusen, vilkas innehavare kunde tagas i anspråk för transporter utanför sjukhusen och andra tillfälliga uppdrag. Vi räknar med att på en överläkaravdelning erfordras två, en manlig och en kvinnlig befatt— ningshavare av detta slag.
K uratorernas befattning med de psykiskt sjuka tar i hög grad sikte på pa— tientens återvändande till samhällslivet. De deltar numera i det medicinska arbetet på ett betydligt mera ingripande sätt än förr. Läkaren behöver kura- torns bistånd bl. a. vid den psykoterapeutiska verksamheten. Härvid står det individuella arbetet med patienten i centrum. Vi räknar med, att det kommer att erfordras åtminstone en kurator per överläkaravdelning. Samma behov gäller i fråga om psykologerna. Vi anser att psykologernas uppgifter i första hand bör vara diagnostiska. De, som har personliga förutsättningar härför, bör emellertid även kunna anförtros vissa terapeutiska arbetsuppgifter.
Vi har i det ovanstående utgått från gällande personalförteckning vid sjuk- husen. En särskild utredning med uppgift att företaga en samlad översyn av sjukvårdspersonalens men även ekonomipersonalens arbetsuppgifter och utbildning bör emellertid enligt vår mening snarast komma till stånd.
På mentalsjukhemmen bör placeras fall, vilka icke längre kräver mental- sjukhusens medicinska och terapeutiska resurser; vid dessa hem bör finnas möjligheter till varierande sysselsättningsformer, gruppterapi samt fysisk och psykisk träning i rehabiliterande syfte.
Vi anser det angeläget, att psykiatriska lasarettsavdelningar kommer till stånd inom varje sjukvårdsområde i landet. Dessa bör vara relativt små, varje avdelning bör inte omfatta mer än ett (50—tal vårdplatser med vårdavdel- ningar på 15—17 vårdplatser.
För en psykiatrisk lasarettsavdelning av nämnda storlek räknar vi med ett behov av 1 lasarettsläkare, 1 biträdande lasarettsläkare och 6 underord- nade läkare, d. v. 5. en läkare på 7 år 8 platser. Vi har vidare räknat med ett behov av två kuratorer, en psykolog och en arbetsterapeut.
En form av halvöppen vård, som borde kunna realiseras vid många men- talsjukhus i vårt land är 5. k. skyddad verkstad på eller i närheten av sjuk- husområdet. Vid sådana verkstäder bör patienterna beredas sysselsättning
under vanliga yrkesmässiga förhållanden men under kontroll från sjuk- huset och med tillämpande av psykoterapeutiska och pedagogiska behand- lingsprinciper.
Vid den sjukhusanslutna eller fristående Öppna mottagningen bör fin- nas fullgoda resurser för utövande av en aktiv behandling. Förutom behand- ling med olika farmaka, varvid samarbete bör ske med sjukhusets kliniska laboratorium, bör kunna ges individuell psykoterapi och gruppterapi. Öppna mottagningar bör hållas av överläkarna, biträdande överläkarna samt av underläkare med minst 3 års utbildning i psykiatri. Underläkare med kor— tare utbildning bör endast deltaga i efterbehandlingen, vilken som regel sker under överläkarens överinseende.
I mentalvårdsdispensärernas arbetsuppgifter bör ingå att dels inom upp- tagningsområdet för resp. vårdenhet meddela psykiskt sjuka eller personer, vilka befaras lida av psykisk sjukdom vård och behandling ävensom dem närstående de råd och anvisningar, som vid varje särskilt fall erfordras, dels ock bistå i sluten vård intagna eller därifrån utskrivna i personliga och eko- nomiska angelägenheter. Verksamheten bör ledas av en heltidsanställd över- läkare. Därjämte bör finns erforderligt antal underordnade läkare samt skö- terskor och kuratorer varjämte arbetsterapeuter och arbetsvårdstjänstemän vid behov bör träda till. Dispensärläkarna kommer att få betydligt vidare arbetsuppgifter än de hittillsvarande hjälpverksamhetsläkarna. De skall liksom hittills följa försöksutskrivna och exspektanter; många av dessa måste följas och hjälpas lång tid. En liknande verksamhet måste utformas för andra psykiskt sjuka, t. ex. vissa långvariga och svåra neurosfall även om de icke varit intagna på sjukhus. Dispensärläkarna skall i regel vara läkare vid mentalsjukhemmen, på ålderdomshem och liknande. De kom- mer också att få bära bördan av en del av konsultverksamheten vid lasa— retten och andra utredande och diagnostiserande uppgifter. De akuta fallen av olika slag, särskilt i storstäderna, kommer att bli en betungande och be- svärlig men samtidigt en synnerligen intressant uppgift. De kommer också att få alltmer krävande mentalhygieniska uppgifter, som med tiden skall göra mentalsjukhuset och den psykiatriska lasarettsavdelningen till centra även för det preventiva arbetet på mentalsjukdomarnas område.
Av betydelse är att de sjukhusanslutna eller fristående mottagningarna samt mentalvårdsdispensärerna får en rofylld och trivsam prägel. Om möj- ligt bör även kvällsmottagningar förekomma.
Psykiska insufficienssymtom, karaktärsanomalier och psykiska särdrag av olika slag är så vanliga inom befolkningen, att specialistvården aldrig kan få en sådan kapacitet att samtliga fall kan skötas av denna. Inte heller fram- står detta som särskilt angeläget eller ens lämpligt; inte sällan kan samman- hangen ligga i så öppen dag och vara så pass lätt avhjälpta, att psykiatrisk specialistutbildning icke är erforderlig. Det kan för övrigt påpekas, att god kännedom om de lokala förhållandena och om patientens relationer
till omgivningen skapar goda förutsättningar för framgång i behandlingen vid tillstånd av detta slag. I dessa avseenden kan läkarna i periferin, d. v. s. tjänsteläkarna och övriga allmänläkare, ha ett bättre utgångsläge än spe- cialisterna. Dessa läkare har därför en mycket viktig uppgift att fylla inom den öppna mentalsjukvården. Vi anser med anledning av bl. a. dessa syn- punkter, att återupplivandet av husläkarinstitutionen är ett angeläget önskemål inom en väl fungerande mentalsjukvård. Förutsättningen härför är bl. a. ett utökat antal tjänsteläkare samt att ifrågavarande läkare för— värvat minst 6 månaders utbildning i psykiatri.
Distriktssköterskans uppgift bör bl. a. vara att uppehålla kontakt med de från mentalsjukhus utskrivna eller försöksutskrivna, som är i behov av till- syn. Hennes tillsyn bör även avse personer i ambulant behandling, som är i behov av stöd och hjälp. Om det inträffar förändringar i patienternas till- stånd bör hon allt efter fallets art rådgöra med tjänsteläkaren eller mental— värdsdispensären.
Vi är angelägna att understryka, att enligt vår mening bör huvudmännen ha en betydande frihet att utforma organisationen på skiftande sätt alltefter de lokala förhållandena. En sådan frihet kommer att möjliggöra, att nya vårdformer och tillvägagångssätt kan prövas, vilket är av grundläggande be— tydelse för utvecklingen. De kommande åren kommer att bli en övergångstid, varunder en ny organisation successivt kan växa fram. Att på nuvarande stadium i planeringen låsa fast sig vid en bestämd mall kan därför icke vara ändamålsenligt. Våra förslag bör därför endast tjäna som allmän riktlinje för den kommande utvecklingen.
Behovet av psykiatriska insatser framträder också inom vårdområden, som ligger utanför det rent medicinska fältet i traditionell mening, såsom inom vården av alkoholskadade, kriminalvården, arbetsvården och social- vården. I kapitel 11 har vi sökt göra en summarisk kartläggning av de krav detta ställer på mentalsjukvården.
Under vårt utredningsarbete har vi i fråga om vården av alkoholskadade såväl på den slutna som den öppna vårdens område konstaterat brister, vilka icke torde kunna avhjälpas utan att den medicinska sakkunskapen erhåller större inflytande på utformningen av vården och beredes tillfälle till ökade insatser inom denna. Med hänsyn till de slutsatser, till vilka vi sålunda kom- mit, har vi icke kunnat underlåta att framlägga våra synpunkter på vård— arbetets uppläggning i denna del, ehuru det i första hand ankommer på nyk— terhetsvårdsutredningen att ta ställning till och framlägga förslag rörande detta vårdområde.
Enligt vår mening utgör alkoholismen ett sammansatt socialt och medi— cinskt problem, som kräver att psykologiska och psykiatriska metoder får erhålla stort utrymme i behandlingen. Vi har från sociala utgångspunkter
understrukit den viktiga roll de lokala och regionala nykterhetsnämnderna även i fortsättningen bör spela.
I många fall blir det tjänsteläkaren, som ger den första vården — ofta kan han ensam sköta behandlingen, i andra fall måste han remittera patienten till sjukhus. Även beträffande den viktiga och långvariga eftervården är det naturligt, att sådan läkare liksom också distriktssköterska medverkar vid övervakning och behandling.
Den slutna vården av alkoholskadade bör enligt vår mening sortera under medicinalstyrelsen liksom även den öppna vård, som bedrives i anslutning till lasarett och andra vårdanstalter.
I allmänhet torde de psykiatriska lasarettsavdelningarna kunna bli vik— tiga centraler för vården av alkoholskadade. Detta gäller såväl öppen som sluten vård.
Svårare fall, som kräver längre tids vård eller där sj ukdomens art är sådan, att speciell övervakning kräves — såsom deliriumfallen och hallucinoserna —- hör överflyttas till mentalsj ukhusen, där ju redan nu ett icke ringa antal sådana patienter vårdas.
Det förefaller OSS naturligt, att landstingen och de landstingsfria städerna blir huvudmän för den medicinska vården av alkoholskadade, så att denna vård kan på lämpligt sätt samordnas med deras övriga sjukvårdande verk- samhet. I allt väsentligt skulle därmed statens vårdverksamhet inom den medicinska delen av detta område upphöra, måhända med undantag för ett par anstalter av specialkaraktär, dit mera svårskötta fall, exempelvis svåra psykopater, kriminella, eventuellt också tuberkulossjuka från hela landets alkoholklientel, kunde sammanföras. Möjligheten för alkoholskadade att själva söka vård på anstalter och konvalescenthem, drivna i privat regi, bör givetvis inte inskränkas. Vid utformningen av anstaltsorganisationen bör behovet av särskilda resurser för lämplig specialbehandling av olika grupper _ såsom äldre alkoholmissbrukare och ungdomsalkoholister _ särskilt beaktas.
Utöver vad som tidigare sagts erfordras slutna och halvöppna vårdavdel- ningar för bedrivande av konvalescentvård. Särskilt den halvöppna värden har visat sig framgångsrik.
En vårdorganisation av här skisserat slag kräver ganska lång tid för genomförande. Innan landstingens huvudmannaskap utvidgas till att omfatta även den nu statligt drivna mentalsjukvården kan den knappast realiseras.
Vi har räknat med ett behov av ett 100-tal läkarkrafter inom vården av alkoholskadade.
Inom kriminalvården har under senare är behovet av psykiatrisk med— verkan blivit allt större.
Vi förutsätter, att det rättspsykiatriska undersökningsväsendet alltjämt skall vara en statlig angelägenhet. Men detta hindrar inte, at de rätts-
psykiatriska undersökningsavdelningarna kan förläggas till mentalsjukhus eller lasarett, som drivs av kommunal huvudman. Därigenom kan labora- torier och övriga undersökningsresurser utnyttjas gemensamt. För avdel- ningarnas inrättande och drift torde särskild överenskommelse behöva träf- fas mellan stat och resp. landsting (stad).
För vår del har vi för den slutna kriminalvårdens del intet att invända mot ett långtidsprogram, innebärande att fångvårdens behov av psykia- trisk expertis i vårdarbetet huvudsakligen tillgodoses genom för detta ända- mål heltidsanställda psykiatriker; under den närmaste tiden torde det dock bli svårt att besätta sådana tjänster på grund av den svåra bristen på psykiatriker. På många håll kommer man förmodligen att bli nödsakad att tills vidare anlita utvägen med psykiatriska konsulter från mental- sjukvården.
Kriminalvården i frihet omfattar huvudsakligen arbetet med villkor- ligt dömda eller frigivna personer. Utan att föregripa förslaget från 1956 års eftervårdsutredning vill vi understryka önskvärdheten av att det ska- pas en enhetlig kriminalvård i frihet för villkorligt dömda och efterbe- handlade. Denna organisation skulle kunna hjälpa de frigivna i intimt samarbete med ledningen för resp. anstalter både under anstaltsvistelsen och efteråt. Skyddskonsulentorganisationen är den naturliga basen för en sådan utvidgad kriminalvård i frihet.
Av olika tänkbara alternativa former för läkarnas medverkan anser vi det fördelaktigaste vara att förlägga läkarmottagningarna till skyddskon- sulentorganisationen, d. v. s. utanför sjukhuset. Finnes rättspsykiatriker på orten är det rimligt att denne anlitas, i annat fall någon av de social- psykiatriskt verksamma läkarna på närmaste mentalvårdsdispensär. En förusättning är dock, att mottagningarna får ordentliga resurser, i nivå med öppna läkarmottagningar på annat håll.
För att vi skulle få en säkrare uppfattning om de psykiatriska arbets- uppgifterna inom den öppna kriminalvården, har vissa skyddskonsulenter på vår begäran lämnat uppgifter om behovet av psykiatrisk medverkan i arbetet. Vi har med ledning härav uppskattat arbetsuppgifterna i mindre distrikt till ungefär motsvarande en halvtidstjänst, medan arbetsuppgif- terna i de större distrikten sannolikt kommer att motsvara en, i Göteborgs två och i Stockholms distrikt inte mindre än fyra heltidstjänster, fördelade på ett flertal konsulterande psykiatriker.
Erfarenheten från arbetsvården och dess olika organ visar, att en bety- dande del av klientelet företer psykiska arbetshinder och att denna del är svårast då det gäller att bereda arbete. Vi anser, att de psykiskt sjuka och abnorma inom arbetsvården i regel skall omhändertas och behandlas av arbetsvårdens ordinarie personal jämte de läkarkonsulter, som är knutna till arbetsnämnderna resp. arbetsträningsinstituten. Det är dock angeläget, att dessa läkare — liksom företagsläkarna —— har förskaffat sig viss erfa—
renhet av psykiatriskt klientel och psykiatriska behandlingsmetoder. I ut- bildningen hör därför om möjligt ingå minst ett halvt års psykiatri. Fler- talet mera okomplicerade psykiska arbetsvårdsfall bör då kunna handläg- gas inom den ordinarie arbetsvårdsorganisationen.
För mera komplicerade fall finns olika möjligheter. Antingen kan så- dana fall remitteras till någon psykiatriker för närmare bedömning varvid frågeställningen bör noggrant fixeras av remissorganet, eller också kan en särskild psykiatriker som konsult ha regelbundna mottagningar på arbetsvårdsexpeditionen. För vår del anser vi den senare utvägen i regel vara att föredra. Dessa psykiatriker skulle även kunna tjänstgöra som konsulter vid åtminstone de större arbetsträningsinstituten.
Inom socialhjälpsklientelet ä1 psykiska sjukdomar mycket vanli g.a Den medicinska tillsynen av understödsklientelet ombesö1jes i iegel av tjänste- läkarna i den öppna vården. I några större städer har särskilda socialläkar- tjänster tillkommit. En av oss gjord enkät synes visa, att socialläkarverk— samheten innefattar ett flertal uppgifter av ganska olikartad karaktär och att erfai enheterna av verksamheten i dess nuvarande former är blandade. För vår del anser vi oss icke böra taga ställning till frågan om lämpligheten av denna organisationsform, vilken det i första hand torde böra ankomma på huvudmännen att bedöma. Vi vill emellertid framhålla—följande. För flertalet socialläkare ingår i arbetet att ta hand om psykiskt sjuka per- soner, som är missanpassade i sin miljö och som kräver särskilda åtgär— der för att de själva och deras omgivning skall få en dräglig tillvaro; här— vid kan det vara fråga om såväl personer, vilka får understöd genom social- vården, som andra psykiskt sjuka. I den mån det även i de städer, som nu har socialläkare, kommer till stånd mentalvårdsdispensärer, torde dessa uppgifter till väsentlig del kunna skötas genom ifrågavarande organ. Vad beträffar socialläkarnas rehabiliteringsarbete och övriga socialmedicinska uppgifter må erinras om, att de föreslagna rehabiliteringsavdelningarna i anslutning till lasarett och till dem anknuten öppen vård samt de social— medicinska undervisningsinstitutioner, som kommer att utvecklas i an- slutning till de nya professurerna i socialmedicin, bör ha förutsättningar att på sina håll så småningom övertaga en avsevärd del av socialläkarnas arbete på dessa områden.
Även beträffande prostituerade och veneriskt sjuka, luffare och vaga— bonder, andra hemlösa, klientelet på ungkarlshotell, härbärgen och försörj- ningsinrättningar, försumliga försörjare och störande understödstagare kräves medverkan av psykiatriker.
Som framgått av ovanstående referat av kapitlet kan man inte gärna tänka sig att alla mentalhygieniska och psykiatriska arbetsuppgifter på om- råden utanför mentalsjukvården skall kunna ombesörjas av särskilt an- ställda läkare, som enbart har med sådana specialfrågor att göra. Endast för vissa mera maktpåliggande uppdrag bör därför inrättas psykiatriska hel—
tidstjänstcr utanför den egentliga mentalsjukvården (t. ex. på vissa håll inom alkoholistvården, vid vissa fångvårdsanstalter, inom rättspsykiatrin m. m.). I övrigt bör i regel läkarna inom mentalsjukvården anlitas för sådana uppdrag.
Organisatoriskt får man därför tänka sig, att en överläkare resp. biträ- dande överläkare utöver sjukhusavdelningen och den därtill hörande mot- tagningen i allmänhet också har åtminstone ett uppdrag som konsult inom något annat verksamhetsfält. Det må härvid betonas, att detta konsultativa arbete ingalunda får betraktas som en obetydlig och föga tidskrävande bi- uppgift utan att man måste räkna med att det skall ta en betydande tid i anspråk, varigenom läkarens insatser i sjukhusarbetet i motsvarande mån minskas. Det bör därvid understrykas, att om uppskattningsvis ca % av läkarnas samlade arbetstid skall ägnas konsultativa arbetsuppgifter, måste antalet behövliga läkartjänster inom den egentliga mentalsjukvården ökas i proportion härtill.
Lika viktigt som att skapa vårdresurser för behandling av psykiskt sjuka är att vidtaga åtgärder till förebyggande av psykisk sjukdom. Den psykiska hälsovården eller mentalhygienen är ett område, som numera ägnas ständigt ökad uppmärksamhet. I kapitel 12 lämnas en orientering över mentalhygi— enen och dess arbetsuppgifter och i samband därmed granskas även mental- sjukvårdens medverkan på detta område.
Vi understryker starkt, att allmänläkaren-familjeläkaren och distrikts- sköterskorna, som i kapitel 10 tilldelats en viktig roll som mentalsjukvår- dens yttersta länk i samhället, också har viktiga funktioner att fylla inom det förebyggande mentalhygieniska arbetet.
Även inom familjelivet kräves en anpassning och ett ömsesidigt hänsyns- tagande, som kan vålla svårigheter. Vi går härvidlag närmare in på de men- talhygieniska problemen i samband med havandeskap och föräldraskap och framhåller bl. a. betydelsen av att den förebyggande mödravården och för- lossningsvården inte bara tar sikte på fysiologiska faktorer utan också ges en mentalhygienisk inriktning. I sammanhanget behandlas även rådgivning åt abortsökande kvinnor och familjerådgivning i mera vidsträckt mening samt behovet av medverkan i sådan verksamhet av psykiatriker och social- arbetare med särskild inriktning på hithörande problem.
Åtskilliga omständigheter talar för att de psykiska påfrestningarna i arbetslivet är andra och i åtskilliga avseenden större nu än förr i tiden. Mer och mer har man fått upp ögonen för de förhållanden inom arbetslivet, som kan medföra en speciell psykisk arbetsbelastning —— s. k. industriell stress — och leda till spänning och förslitning. Vissa av de förebyggande åtgärder, som härvid kan förekomma, är av den art, att arbetarskydds— styrelsen och yrkesinspektionen liksom även förste provinsialläkaren här kan göra en insats. Även den fortlöpande lokala tillsynen genom skydds- 34—807788
ombuden är av betydelse. Företagens hälso- och sjukvård utbygges också alltmer.
Vi framhåller i anslutning härtill betydelsen av att företagsläkarna har en god mentalhygienisk orientering. En viss del av deras utbildning bör därför vara förlagd till psykiatriska lasarettsavdelningar eller mentalsjuk- hus. I deras vidareutbildning efter med. lic.-examen bör enligt vår mening ingå minst sex månaders psykiatri. I viss utsträckning föreligger även behov av särskilda tjänster som företagspsykiatriker vid större företag eller grup- per av företag. Tills vidare torde man dock närmast få tänka sig att arbetet liksom hittills huvudsakligen får formen av konsultuppdrag.
Även för de växande grupperna studerande vid universitet och högskolor gör sig mentalhygieniska problem, likartade med dem som möter i arbets- livet, gällande. Även här erfordras insatser av psykiatriker.
Bland åldringar, sjuka och invalidiserade, på läkarmottagningar och i sjukvårdsarbete möter man också en rad specifika mentalhygieniska pro- blemställningar. Ämnet anstaltspsykologi, som alltjämt är föga uppmärk- sammat i Sverige, är mentalhygieniskt utomordentligt betydelsefullt och kräver systematisk forskning. De emotionella relationerna dels mellan de anställda inbördes, dels mellan de anställda och patienterna, dels slutligen mellan olika patienter och patientgrupper behöver närmare studeras. Grupp- bildningen inom personal, lämpliga samarbetsformer, relationer mellan över- och underordnade m. m. är därvid viktiga studieobj ekt. Inom sjukvården har man fått mer och mer klart för sig, att det är nödvändigt att bedriva team- work mellan läkarna och deras medarbetare på ett mera jämbördigt sätt än vad man tidigare varit van vid. Detta innebär i viss män, att den gamla hier- arkin med läkaren som isolerad toppfigur är bruten. Kuratorn, psykologen, arbetsterapeuten liksom på sitt område avdelningssköterskan bör ingå som medarbetare i ett team, som gemensamt kan diskutera fallen och dra upp riktlinjerna för behandlingen. Detta gäller mindre den rent medicinska än den psykologiska behandlingen, miljöbehandlingen på sjukhuset, förberedel— serna för rehabilitering, sysselsättningsfrågor, miljösaneringar etc.
Skapandet av goda samarbetsformer, försök att få med personalen aktivt i diskussionerna om det terapeutiska arbetet, uppmjukning av hierarkin mellan olika personalgrupper etc. framstår ur mentalhygieniska synpunkter som allt viktigare inom all sjukvård; inom mentalsjukvården är detta sär- skilt betydelsefullt.
Andra grupper med mentalhygieniska problem utgör exempelvis de arbets— lösa, de bostadslösa, personer, som är nyinflyttade till städer, speciellt stor- städerna, samt immigranter och flyktingar. I alla dessa fall uppträder ofta störningar av de sociala relationerna, vilka i stor utsträckning kan före— byggas, i den mån uppmärksamheten inriktas på här förekommande speci- ella problem.
Eftersom konflikter och påfrestningar av olika slag tydligen kan uppträda i nästan all mänsklig samlevnad kräver förebyggandet av psykiska insuffi— cienssymtom, att ett mera mentalhygieniskt betraktelsesätt genomsyrar hela samhället. För detta räcker det inte med mentalhygieniska insikter hos lä- kare och annan medicinsk personal. Sådana synpunkter måste prägla alla, som i sin yrkesutövning har hand om andra människor, såsom vårdpersonal av olika slag, domare, advokater och lärare, företagsledare och fackförenings- funktionärer, arbetsledare samt personer i administrativ ställning, som skall stå allmänheten till tjänst. Härigenom kan på längre sikt större förståelse, hänsyn och tolerans alltmer vinna insteg i samhället i dess helhet. I allt detta mentalhygieniska fältarbete är mentalsjukhuset resp. den psykiatriska lasarettsavdelningen ett naturligt centrum. Särskilt mentalvårdsdispensä- rerna får härigenom betydande mentalhygieniska uppgifter.
I detta sammanhang vill vi återkomma till det av oss i vårt betänkande I, Psykisk barna- och ungdomsvård, berörda behovet av en breddning av re— kryteringsunderlaget till de medicinska studierna och ytterligare under— stryka, att den nya läkarutbildningens starkare inriktning på de socialmedi- cinska aspekterna aktualiserat den särskilda betydelse, som måste tillmätas den utbildning i samhällslära, som numera äger rum på den allmänna lin— jens sociala gren, vilken sålunda enligt vår menng borde godtagas som grund för läkarutbildning. Även om detta med nuvarande studieordning skulle vålla svårigheter anser vi saken så angelägen, att frågan om dess praktiska realiserande snarast bör bli föremål för utredning.
Det karakteristiska för det mentalhygieniska arbetet, som det skildrats i det föregående, år att det griper in på en rad samhällsområden, som ligger vid sidan om den rent medicinska verksamheten. För det psykiatriska ar- betet är dessa frågor utomordentligt betydelsefulla. Det är därför önskvärt, att också medicinalstyrelsen ägnar ökad uppmärksamhet åt de olika sam— hällsfrågor, som har med uppkomsten av psykisk sjukdom att göra. De olika ämbetsverk, under vilka dessa frågor sorterar —— utom medicinalsty- relsen, arbetsmarknadsstyrelsen, fångvårdsstyrelsen, skolöverstyrelsen, so- cialstyrelsen o. s. v. — kan givetvis ha psykiatriska eller mentalhygieniska konsulter som rådgivare i hithörande frågor. Angeläget är, att medicinal— styrelsen följer verksamheten på samtliga områden och att samråd sker mellan denna styrelse och de myndigheter, som närmast svarar för hand- läggningen av de frågor det här gäller. I viss utsträckning sker redan nu ett sådant samarbete, vilket emellertid bör utvecklas ytterligare.
Den mentalhygieniska forskningen kräver samarbete mellan psykiatriker, psykologer, socialpsykologer, antropologer, sociologer och praktiskt verk- samma socialarbetare. I en av oss åberopad WHO-rapport från år 1950 rekommenderas inrättandet av särskilda mentalhygieniska forskningsinsti— tut, där forskare från olika arbetsfält skulle kunna förena sina ansträng- ningar. Även om upprättandet av ett sådant forskningsinstitut i Sverige
måste anstå, finns dock möjlighet att inleda team-work vid redan befintliga forskningscentra för psykiatri resp. psykologi, sociologi etc.
Även en fristående upplysningsverksamhet, sådan den bedrives inom Svenska föreningen för psykisk hälsovård och i viss utsträckning också inom andra föreningar och organisationer, har enligt vår mening en stor uppgift att fylla som komplettering till den praktiska kliniska verksamhet, som bedrives inom mentalsjukvården och den upplysningsverksamhet som med mentalsjukvården som plattform kan bedrivas av läkare, psykologer, kuratorer och andra funktionärer inom mentalsjukvården.
Enligt vår mening kommer hälsokontroll i framtiden att vara en nöd- vändig del av en väl planerad hälso- och sjukvård. Frågan om allmän hälso- kontroll har också en mentalhygienisk sida. Det har nämligen från olika håll hävdats, att hälsokontrollen, samtidigt som den kan medföra önskad tidigbehandling av förut okända sjukdomsfall, också kan vålla skada genom att i allt för hög grad rikta människors uppmärksamhet på sjukdomar och på risken att drabbas av sjukdom.
I denna fråga är meningarna delade och systematiska undersökningar över hur det förhåller sig torde inte ha företagits. Även här är det angeläget, att forskning snarast möjligt kommer till stånd.
Genom vår framställning i kapitel 11 och 12 har vi försökt visa, att det inte längre är möjligt att betrakta psykiatrin som en ren sjukhus- angelägenhet med sluten och öppen anstaltsvård som enda verksamhets- former. Utvecklingen har både vidgat psykiatrikernas verksamhetsfält och gjort det nödvändigt att öppna mentalsjukvården och mentalhygienen för personer med annan utbildning och erfarenhet. Detta innebär i själva verket — likaväl som de starkt utökade terapeutiska resurserna _— en revolution inom psykiatrin.
För att de nya erfarenheterna skall kunna tillgodogöras inom mental- hygienen kräves, att företrädarna för mentalsjukvården står i intim kon- takt med skilda områden inom samhällslivet och där kan ge impulser och klargöra psykiatriska sammanhang samt effekten av olika åtgärder.
I vår redogörelse i kapitel 13 för mentalsjukvården i städer utanför lands— ting har vi dels lämnat en översikt över rådande förhållanden, dels berört de utbyggnadsplaner, som på sina håll föreligger. Av det anförda framgår, att platsantalet på flera håll är förhållandevis större än i landet för övrigt men att ytterligare utbyggnad ändock anses påkallad. Resurserna för öppen vård intar fortfarande ett relativt blygsamt utrymme inom mentalsjukvår- den i de största städerna. Särskilt allvarlig är som även tidigare framhållits frånvaron i Stockholm och Göteborg av en mera utvecklad tillsynsverksain- het motsvarande hjälpverksamheten inom den statliga mentalsjukvården.
De principiella utgångspunkter och riktlinjer, som bör vara bestämmande
för organisationen av modern mentalsjukvård, äger enligt vår mening till- lämpning även ifråga om de landstingsfria städerna. Praktiska förhållan— den kan dock motivera vissa olikheter i organisatoriskt hänseende. Erfa— renheterna har sålunda visat, att anspråken på sjukvård blir större i tät- orter med goda kommunikationer än i andra delar av landet. Denna och andra synpunkter gör det därför befogat att räkna med ett något större behov av platser för sluten vård i de största städerna.
I enlighet med våra överväganden i kapitel 10 anser vi mindre vård- enheter vara den bästa lösningen även i storstäderna. I dagens läge har vi dock på närmare angivna skäl ansett oss böra acceptera de befintliga stora mentalsjukhusen för storstädernas del liksom på sina håll även ute i landet för Övrigt. I den mån nya sjukhus tillkommer är det enligt vår mening an- geläget, att man inriktar sig på de mindre typer, som vi ansett oss böra rekommendera för riket i övrigt. Vi har därvid förutsatt, att dessa anstalter skall bedrivas i intim samverkan med kroppssjukhus på sådant sätt att de yttersta konsekvenserna av kravet på samordning mellan psykiatrisk och somatisk värd realiseras.
Dagsjukhuset lämpar sig väl för större befolkningscentra. Beslut om in- rättande av två sådana sjukhus föreligger för Stockholms del. Vi anser det önskvärt, att detta initiativ snarast förverkligas. Vi erinrar även om förde- larna av ett s. k. dagsanatorium, speciellt avsett för åldringar, och anser det vidare värdefullt om s. k. nattsjukhus eller inackorderingshem kunde prö- vas i Stockholm eller någon annan av de största städerna. En gemensam anläggning för dag- och nattsj ukhus, utnyttjad av olika klientel, bör härvid kunna övervägas.
Speciella problem erbjuder omhändertagandet av det särskilt i storstä- derna betydande antalet akuta fall, i behov av omedelbar vård, ofta natte— tid. Dessa frågor kan lösas på olika sätt. En möjlighet är att mentalvårds- dispensärerna eller vissa av dem anförtros omhändertagandet av sådana akuta fall. Detta innebär, att jourtjänst måste ordnas och medför ökade krav på personalstyrkan vid ifrågavarande dispensärer. Om man befarar, att alltför stora anspråk kan komma att ställas på dispensärerna, om läkare därifrån kan tillkallas utan några som helst restriktioner, kan det övervägas, att begränsa rätten att kräva utryckning från dispensärens sida till de fall, där exempelvis polisen, polisläkare eller annan läkare påkallar dispensärens hjälp. Även andra lösningar av problemet kan tänkas. Vi räknar med att sådana frågor kommer att lösas på ett praktiskt och smidigt sätt av de lokala huvudmännen.
Även i de landstingsfria städerna skulle det enligt vår mening vara av värde med en perifer organisation, motsvarande den som för landet i övrigt skulle erhållas genom att tjänsteläkare och distriktssköterskor inkopplas som det yttersta ledet i organisationen för mentalsjukvården. De befatt- ningshavare, som i de landstingsfria städerna närmast motsvarar provinsial-
läkare och distriktssköterskor, torde dock vara alltför få och delvis också ha en för uppgifter inom mentalsjukvården otillräcklig utbildning för att kunna göra de insatser, som i samband härmed skulle krävas av dem.
Vid diskussionen av den framtida planeringen av mentalsjukvården vid de landstingsfria städerna har vi främst uppehållit oss vid organisationen i de tre största städerna, vilka redan sedan länge i praktiken svarat för sådan vård inom området. För Stockholms del har på senare tid med Stock- holms läns landsting avtalats om viss samplanering och samordning av sjukvården i Stor-Stockholmsområdet. Om landstingen framdeles övertar ansvaret för mentalsjukvården är avsikten, att samarbetet skall upptagas även i fråga om denna vårdgren i samplaneringen och samordningen.
Ett sådant samarbete mellan Stockholms stad och Stockholms läns lands- ting skulle enligt vår mening vara ägnat att betydligt underlätta en ända— målsenlig organisation av mentalsjukvården inom ifrågavarande sjukvårds— områden.
De tre mindre städerna utanför landsting —— Norrköping, Gävle och Häl- singborg —— har hittills icke själva drivit psykiatriska sjukvårdsanstalter med uppgifter, motsvarande de statliga sinnessjukhusens. Enligt vår me- ning skulle förutsättningarna för att på ett tillfredsställande sätt utbygga och differentiera mentalsjukvården i dessa städer väsentligt ökas genom ett samarbete på detta område med vederbörande landsting. Vi har dock icke ansett oss böra närmare ingå på formerna för ett sådant samarbete, då för- hållandena motivera skilda tillvägagångssätt på olika håll. Vi har därför bland möjliga utvägar velat nöja oss med att peka på det mellan Stockholm och Stockholms läns landsting träffade samarbetsavtalet.
I kapitel 14 redogör vi för våra beräkningar rörande behovet av viss kvalificerad personal inom mentalsjukvården. Vi uppehåller oss därvid framför allt vid läkarbehovet. Därutöver redogör vi för det behov, som enligt vår mening föreligger av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter vid mentalsjukhusen, de psykiatriska lasarettsavdelningarnas samt de psykiatriska klinikernas slutna och öppna vård. De i kapitel 11 avhandlade psykiatriska randområdenas behov av sådan personal blir sålunda inte före- mål för vår bedömning. En samlad översyn av detta bör emellertid göras och vi föreslår, att en sådan snarast kommer till stånd.
Beräkningar rörande personalbehovet är vanskliga att genomföra. Genom bl. a. våra utredningar har vi fått en god kännedom om utbredningen av psykiska sjukdomar och abnormtillstånd inom befolkningen. För att man skall kunna göra kalkyler beträffande behovet av läkare och annan personal räcker det emellertid inte att känna till utbredningen av de olika sjukdo— marna. Man måste också ha en uppfattning om behandlingsbehovet. Här uppstår stora svårigheter; redan begreppet behandlingsbehov är flytande. Många psykiskt sjuka ställer sig direkt negativa till behandling. Det kan
dock tänkas, att en ändrad inställning i samhället till de psykiska sjukdo- marna kommer att aktualisera deras behandlingsbehov.
Överväganden av bl. a. detta slag har gjort, att vi funnit det omöjligt att beräkna volymen av det psykiatriska behandlingsbehovet inom befolkning— en på grundval av det av oss insamlade materialet. En överslagsberäkning, som vi gjort med ledning av detta material har givit vid handen, att behovet av läkare i psykiatrisk vård skulle ligga inte oväsentligt över 2 000. Den framtida dimensioneringen av psykiatrikerkåren i landet kan emeller- tid uppenbarligen inte grundas på sådana i många hänseenden osäkra an- taganden.
Vid ett försök till en mera realistisk kalkyl rörande ifrågavarande arbets- kraftsbehov har vi i stället utgått från praktiska erfarenheter och med led— ning av dessa sökt komma fram till vilka resurser i fråga om läkarantal, som kan befinnas skäliga och rimliga för framtiden. Vi har därvid gått till- väga på följande sätt. Vi har undersökt olika vårdområden i tur och ord- ning, uppställt vissa normer _— baserade på hittillsvarande erfarenheter — som minimikrav och därefter beräknat hur många läkare, som behövs för att fylla det sålunda uppställda kravet för hela landet. Härvid har även tagits hänsyn till de i kapitel 11 och i viss utsträckning även i kapitel 12 redovisade områdenas behov av psykiatrisk arbetskraft. På sistnämnda områden blir det som regel fråga om konsultverksamhet, d. v. s. psykiatri- kerna vid mentalsjukhusen resp. lasarettens slutna och öppna vård får sam- tidigt fullfölja vissa konsultuppgifter inom dessa specialområden.
Som exempel på hur dessa beräkningar utförts vill vi anföra följande. Efter i kapitel 5 angivna normer skulle det i landet erfordras 31100 platser vid egentliga mentalsjukhus. Vid beräkning av läkarbehovet vid dessa har vi utgått från att varje överläkaravdelning bör omfatta 280—300 platser. Sammanlagt skulle det komma att behövas 107 sådana överläkar- avdelningar vid de egentliga mentalsjukhusen. Om varje sådan avdelning _ enligt våra förslag i kapitel 10 —— skall ha en överläkare och en biträdande överläkare innebär detta ett behov av 107 tjänster som överläkare och 107 tjänster som biträdande överläkare. För varje avdelning behövs vidare 3 underläkare, d. v. s. 321 underläkartjänster. Totalt skulle sålunda i mental- sjukhusens slutna värd behövas omkring 535 läkare, motsvarande en läkar- täthet av en läkare på 56 vårdplatser. Det må här nämnas, att vid Beckom- berga sjukhus för närvarande finnes en läkare på 54 patienter, d. v. s. unge- fär vad som vi här föreslagit som normerande för hela landet. Vid nämnda sjukhus anses läkarantalet vara för litet och framställning om utökningar har gjorts. Med hänsyn härtill kan vår beräkningsgrund inte anses vara orealistisk.
Mentalsjukhemmen skall enligt våra förslag vara i organisatoriskt hän- seende anslutna till mentalsjukhusen. Vi har i våra behovskalkyler för- utsatt, att sjukhemmen skall skötas av mentalsjukhusens läkare.
Mentalvårdsdispensärernas arbetsuppgifter kommer enligt vår uppfatt- ning att bli så vidgade i jämförelse med den nuvarande hjälpverksamheten, att det torde vara mest realistiskt att räkna med 1 dispensärläkartjänst i över- eller underordnad ställning per varje överläkaravdelning. Samman- lagt skulle det komma att behövas 107 läkare vid mentalvårdsdispensärer i anslutning till mentalsjukhus. Vi har dessutom räknat med ett 10—tul poliklinikläkartjänster vid storstädernas mentalsjukhus.
Vad beträffar de psykiatriska lasarettsavdelningarna skulle behovet av platser vid sådana avdelningar enligt våra beräkningar uppgå till 3105. Avdelningarnas storlek har vi satt till ca 60 platser och vi har utgått från att 55 sådana avdelningar kommer till stånd. För en lasarettsavdelning har som tidigare nämnts beräknats en överläkare, en biträdande överläkare och sex underordnade läkare, (1. v. 5. en läkare på 7 år 8 platser. På grund härav skulle det sammanlagda behovet av läkare vid lasarettsavdelningar bli 440, därav 110 överläkare och biträdande överläkare samt 330 underläkare. Vid lasarettsavdelningarna i storstäderna har vi därutöver räknat med ett behov av 24 läkartjänster för enbart öppen mottagning.
Även vid lasarettsavdelningarna skall enligt vår organisationsplan finnas mentalvårdsdispensärer. Även här räknar vi med en tjänst för varje över- läkaravdelning, d. v. s. sammanlag 55 läkartjänster vid lasarettsavdelning- arnas mentalvårdsdispensärer.
Behovet av läkartjänster inom den psykiska barna- och ungdomsvården har i vårt första betänkande beräknats till 136 vid lasarettsavdelningarna och de fristående öppna mottagningarna samt 15 vid de av oss föreslagna sär- skilda mentalsjukhusen för barn och ungdomar.
Inom den av landstingen och de landstingsfria städerna bedrivna vården av de psykiskt efterblivna har vi räknat med ett behov av 38 läkartjänster.
Behovet av psykiatriker vid familje- och sexualrådgivningen har vi vidare uppskattat till 34.
I kapitel 12 har vi föreslagit, att det skall knytas psykiatriska konsulter till arbetsträningsinstituten, vilka övervägande drives av landsting resp. städer utanför landsting. Vi har ansett, att arbetet vid dessa institut sam- manlagt skulle motsvara omkring 17 heltidstjänster som psykiatriker.
Även vården av alkoholskadade bör, som framgår av kapitel 11, enligt vår mening till väsentlig de] bli en uppgift för landstingen och de landstingsfria städerna. Av det till ett 100-tal uppskattade totalantalet tjänster som psy— kiatriker inom vården av de alkoholskadade har vi hänfört ett 90-tal till nämnda huvudmän.
För Stockholms och Göteborgs del har slutligen det psykiatriska arbetet bland visst socialvårdsklientel (prostituerade, veneriskt sjuka, försörjnings- fall, klientel på härbärgen och ungkarlshotell samt hemlösa) beräknats kräva omkring 5 läkartjänster.
En sammanställning av vad ovan anförts ger vid handen att behovet av
läkare, anställda hos landsting och landstingsfria städer, skulle utgöra sam- manlagt I 505, därav vid mentalsjukhus 653, vid psykiatriska lasarettsavdel- ningar 517, inom psykisk barna- Och ungdomsvård 151 samt inom övriga vårdområden 184.
Härutöver skulle det enligt våra kalkyler erfordras omkring 330 heltids- tjänster eller konsultuppdrag omräknade till heltidstjänster (för vissa psy- kiatriska arbetsuppgifter vid undervisningskliniker och undervisningsavdel- ningar 100, för vissa statliga och enskilda arbetsuppgifter såsom vid rehabi- literingscentraler, rättspsykiatriska undersökningsväsendet, kriminalvården etc. omkring 145 samt för företagspsykiatri jämte privatpraktik 86).
Totalt har vi kommit fram till ett psykiatrikerbehov av omkring 1 835 heltidskrafter. Vi har emellertid därvid utgått från invånarantalet vid 1957 års ingång. Om emellertid hänsyn tages till ökningen av invånarantalet skulle år 1970 behövas ytterligare ett 90-tal läkarkrafter i landet. Vi räknar sålunda med ett framtida behov av i runt tal 1 900 psykiatriker.
Slutligen redogöres i kapitel 14 för våra beräkningar rörande behovet av psykologer, kuratorer och arbetsterapeuter. Vi har kommit fram till att det inom den egentliga mentalsjukvården skulle erfordras ca 700 kuratorer. Därvid har helt bortsetts från sociala kuratorer, socialassistenter och lik- nande inom en rad psykiatriska randområden. Det är enligt våra synpunkter en brådskande angelägenhet, att frågan om utbildning av socialarbetare snarast möjligt göres till föremål för översyn både beträffande utbildnings- anstalternas kapacitet och utbildningens innehåll.
Vi har vidare beräknat, att det skulle behövas ca 350 psykologer enbart vid mentalsjukhusen, de psykiatriska lasarettsavdelningarna samt inom den psykiska barna- och ungdomsvården. Slutligen har vi beräknat ett behov av omkring 370 arbetsterapeuter vid mentalsjukhusen och de psykiatriska la- sarettsavdelningarna.
BILAGA A
Mentalsjulcvårdsdelegationens skrivelse den 29 maj 1956 till Kungl. Maj:t med hemställan om att en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning måtte komma till stånd
I Kungl. Maj:ts direktiv för mentalsjukvårdsdelegationen har bland annat angi- vits, att delegationen icke bör taga upp lagstiftningsfrågor men att om den finner ändringar i sinnessjuklagstiftningen påkallade, så bör detta anmälas för Kungl. Maj:t.
Vid preliminära diskussioner om mentalsjukvårdens nuvarande och framtida organisation har vi funnit anledning pröva, huruvida gällande sinnessjuklag och sinnessjukvårdsstadga är tillfredsställande. För ytterligare belysning av vissa där- vid aktualiserade problemställningar har vi haft överläggningar dels med lagman A. Bexelius, som av Chefen för inrikesdepartementet tillkallats som sakkunnig för utredning av vissa rättssäkerhetsfrägor inom sinnessjukvården jämte därmed sammanhängande spörsmål, dels ock med hovrättsassessor H. Nordqvist i dennes egenskap av sekreterare i utredningen om administrativa frihetsberövanden. Över- läkaren vid sindssygehospitalet i Middelfart i Danmark, Jörgen Ravn, har där- jämte lämnat oss en redogörelse för den danska sinnessjuklagstiftningen.
Resultatet av nu berörda överväganden och diskussioner vill vi härigenom bringa till Kungl. Maj:ts kännedom. Först må emellertid lämnas en kortfattad historik över tillkomsten av lagen och stadgan.
Den 12 september 1913 tillkallade Chefen för civildepartementet fem sakkun- niga med uppdrag bland annat att verkställa en revision av gällande bestämmelser angående intagande å sinnessjukanstalt ävensom av gällande stadga angående sinnessjuka i övrigt. De sakkunniga — 1913 års sakkunniga —— avgav den 26 no- vember 1923 betänkande med förslag till erforderliga författningar i ämnet (SOU 1923: 74).
Medan den då gällande, den 14 juni 1901 utfärdade stadgan angående sinnes- sjuka tillkommit i administrativ ordning, förklarade de sakkunniga, att vissa av bestämmelserna i ämnet vore av den vikt och betydelse såväl för den enskilde som för samhället, att de borde meddelas genom en av Kungl. Maj:t och riksdagen stiftad lag. De bestämmelser, som ansågs böra erhålla lagform, sammanfattades i bland annat lag om vård av sinnessjuka och lag om vad domstol har att ikttaga beträffande undersökning av sinnesbeskaffenhet hos person, som är för brott tilltalad. En stor del av de erforderliga bestämmelserna borde därjämte fortfa- rande kunna meddelas i administrativ ordning.
I förslaget till sinnessjuklag upptogs bland annat bestämmelser om sinnessjuk- vårdens organisation, om intagning å sinnessjukhus för vård eller observation, om intagning för observation eller vård av häktad och straffångar, om klagorätt, förmyndarskap och utskrivning. Såsom de viktigaste nyheterna i förslaget torde kunna betecknas föreskrifter om frivillig intagning för vård eller observation, om tvångsintagning för observation av person, som syntes vara farlig för annans per-
sonliga säkerhet eller eget liv, om lagstadgad rätt för intagen att hos medicinal— styrelsen anföra klagomål över intagning och kvarhållande.
Den 12 februari 1926 tillkallade Chefen för socialdepartementet tre sakkunniga att verkställa en allmän överarbetning av 1923 års förslag. I direktiven för denna utredning — 1926 års sinnessjuksakkunniga _ framhölls, att innan 1923 års förslag kunde läggas till grund för lagstiftningsåtgärder, det vore erforderligt att verkställa ytterligare utredning i ämnet, att denna utredning i första hand syntes böra inriktas dels på frågan om intagande i observationssyfte å sinnessjukanstalt av personer, som förmodades vara sinnessjuka och samhällsvådliga, dels ock på spörsmålet om rätt för å sinnessjukanstalt intagen person att få frågan om sitt kvarhållande å anstalten underkastad prövning.
Två betänkanden avgavs av 1926 års sakkunniga, det ena den 2 juni 1927 med förslag till lag om sinnessjuka och om undersökning angående sinnesbeskaffenhet m.m. (SOU 1927:10), det andra den 23 juni 1928 med förslag [till stadga angå- ende sinnessjukvården i riket m.m. (SOU 1928 :.18)
På grundval av dessa båda betänkanden utformades ännu gällande sinnessjuk— lag om sinnessjukvårdsstadga, vilka sålunda var produkterna av ett mer än 15-årigt utredningsarbete.
I förhållande till vad förut hade gällt framträdde i lagen och stadgan såsom ett huvudsyfte att skapa förstärkta garantier till skydd mot obefogade ingrepp i den personliga friheten.
Den utveckling, som ägt rum under de snart 30 åren från tillkomsten av för- fattningarna samt hänsynen till en förväntad vidareutveckling av mentalsjuk- vården, gör det nu enligt vår uppfattning angeläget att en genomgripande revi- sion företages såväl av sinnessjuklagen som av sinnessjukvårdsstadgan. Samman- fattningsvis kan sägas, att de gällande bestämmelserna inte står i överensstäm- melse med nutidens syn på en human och ändamålsenlig sjukvård samt att de ibland ter sig komplicerade och svårtolkade. Till förtydligande av vad nu sagts vill vi framhålla följande.
Psykiatriens utveckling under de senaste årtiondena har medfört, att ett flertal av de mentala sjukdomstillstånd, som man tidigare icke ansåg vara behandlings- bara, numera kan behandlas med framgång. Bland de behandlingsformer, som tillkommit må här framhållas insulincomabehandlingen (år 1935), elektro- chockbehandlingen (ungefär samtidigt) samt lobotomioperationerna (omkring år 1945). Vidare kan anföras behandlingarna med olika slag av vitamin- och hormonpreparat samt med sådana på den sista tiden alltmer använda läkemedel som t. ev. chlorpromazinpreparaten (hibernal, largactil m. fl.) och rauwolfiapre- paraten (serpasil m. fl.). Tillkomsten av de moderna behandlingsformerna inom psykiatrien har i viss mån utjämnat den gräns, som hittills förelegat mellan men- talsjukvård och somatisk vård, även om ännu mycket återstår innan den psykiska värden har nått paritet med kroppssjukvården. Trots de framsteg, som gjorts vid behandlingen av psykiska sjukdomar, föreligger emellertid ännu hos allmän- heten en utbredd föreställning om att nämnda sjukdomar är obotliga. Åtgärder bör därför vidtagas i avsikt att motverka denna inställning, som är ägnad att miss- kreditera mentalsjukvården. En sådan åtgärd vore en ny lagstiftning, som tog sikte på att jämställa psykiska och somatiska sjukdomar. Detta skulle enligt vår uppfattning bidraga till att den psykiska vården förlorade den negativa särställ- ning i det allmänna medvetandet, som den nu intar.
Icke endast psykiatriens utveckling under de senaste decennierna påkallar emellertid en författningsrevision. Bristerna i den lagstadgade ordningen synes även i icke ringa utsträckning bottna i omständliga eller i vissa fall onödiga
föreskrifter. Det synes oss angeläget, att de irritationsmoment, som härigenom uppstått och som utan tvivel har en menlig inverkan på vården, elimineras.
Intagning å sinnessjukhus för vård skall föregås av ett lagstadgat ansöknings- förfarande. Vi anser icke att ett dylikt förfaringssätt är befogat, då fråga är om frivillig intagning. Föreskriften synes ha föranletts (lärav att den som frivilligt låter sig intagas bör kunna mot sin vilja kvarhållas om fortsatt vård anses erfor- derlig. Enligt vår uppfattning bör emellertid den frivilliga intagningen motsvaras av en rätt för patienten att bliva utskriven då han själv så önskar. Enligt vad vi erfarit har ett dylikt förfaringssätt tillämpats i Norge med flera länder utan att några skadliga verkningar därvid uppstått.
Någon motsättning mellan patient och läkare behöver som regel ej befaras uppstå genom införandet av en sådan ordning. Skulle på grund av sjukdomstill- ståndets förvärrande ett kvarhållande mot patientens vilja aktualiseras under vårdtiden, torde vederbörliga ansökningshandlingar utan svårighet kunna inför— skaffas från anhöriga eller myndighet. Läkarundersökning och utfärdande av even— tuell vårdattest kan anförtros åt sjukhusets hjälpverksamhetsöverläkare. I detta sammanhang må framhållas, att av 245 kvinnliga patienter, som under åren 1954 och 1955 intogs på öppen avdelning vid Sidsjöns sjukhus i Sundsvall, behövde en— dast 6 överflyttas till sluten avdelning.
Tänkbart är att de patienter, som intages utan ansökningshandlingar, bör vår- das å särskilda öppna avdelningar. Vi har ej tagit slutlig ställning till denna fråga, men är närmast av den åsikten att så ej behöver bli fallet.
Vad ovan anförts beträffande frivillig intagning för vård bör i tillämpliga delar gälla beträffande person, som frivilligt låter sig intagas för observation. Vi ifrågasätter emellertid, huruvida särskilda bestämmelser över huvud taget är er- forderliga för observationsintagning. Det förtjänar att påpekas att av de under år 1954 å statens och storstädernas sinnessjukhus sammanlagt intagna 15 395 pa- tienterna, intogs endast 295 för observation, därav 264 på egen ansökan. Observa- tionsbestämmelserna har sålunda kommit till användning i mycket liten om- fattning.
Nu gällande föreskrifter innebär i många fall ett alltför stort intrång i den in- tagnes frihet. Vi syftar härvid bland annat på den begränsning i rätten för den intagne att avsända och mottaga brev eller andra handlingar, varom stadgas i bland annat 14 och 36 Så i lagen.
Reglerna om försöksutskrivning anser vi bör kompletteras med en föreskrift om viss tidsbegränsning. Sedan patienten försöksutskrivits, bör det nämligen ej förflyta en alltför lång tid innan han får kännedom om att fortsatt försöksutskriv— ning bör komma ifråga eller att han blivit definitivt utskriven. I dansk lag är försöksutskrivningstiden begränsad till G-månadsperioder. Enligt vår mening synes detta i de flesta fall vara en väl avvägd tidsrymd.
Begränsningen i sjukvårdsläkarens rätt att bevilja patient permission synes vara onödig. Det torde böra övervägas om icke stadgans bestämmelser om att läkaren har skyldighet att i vissa fall hänskjuta frågor om permission till överinspektören bör slopas eller ersättas med en rättighet för honom att hänskjuta sådana frågor till överinspektören. För upprätthållande av ett gott förhållande mellan patienten och läkaren kan det nämligen ur vårdsynpunkt understundom vara lämpligt att beslutanderätten härutinnan överlämnas åt överinspektören.
Över huvud taget synes en modernisering av författningarna böra taga sikte på förenklingar. Vi finner att så bör kunna ske utan att kravet på rättssäkerhet efter- sättes. I detta sammanhang vill vi påtala det stora antal av anmälningsplikteir av olika slag, som det åligger sjukvårdsläkaren att fullgöra: anmälan till pastors—
ämbete (37 å i stadgan), anmälan beträffande utländska medborgare (SFS 1951: 35), anmälan om sinnessjukdom m. in. hos läkare, apoteksinnehavare, pharmaceut eller barnmorska (MF 1949: 17), anmälan rörande person, som icke bör betros med att inneha skjutvapen (MF 1949: 4), anmälan beträffande värn— pliktig (MF 1943z48), anmälan till förste provinsialläkare m. fl. om körkort (MF 1953:116), m. 111. En revision av sinnessjuklagstiftningen synes även böra omfatta en översyn av bland annat nämnda bestämmelser.
Till de mera föråldrade bestämmelserna hör onekligen föreskrifterna om de in— tagna i 81—83 åå sinnessjukvårdsstadgan. Här framhålles bland annat, att »arbete, som av intagen förrättas, verkställes för sjukhusets räkning». Riktigare hade varit om det fastslagits att allt arbete, som patienterna ålägges, skall vara ett led i te— rapien. Att alla patienter som regel bör ha rätt att bära sina egna kläder synes självklart. Nu gällande bestämmelser härom synes därför vara alltför snävt formu— lerade: »Rumspatient äger nyttja egna gångkläder; övriga intagna må allenast med överläkares medgivande begagna andra kläder än den], som av sjukhuset tillhandahålles».
Det torde utan överdrift kunna påstås, att många av de gällande föreskrifterna är kvarlevor från den tid då mentalsjukvården ännu ej hunnit utvecklas till verk- lig sjukvård. Då olikheterna mellan psykisk och somatisk vård börjat att alltmer utjämnas, finner vi det nödvändigt att detta förhållande även kommer till uttryck i de bestämmelser, som reglerar sjukvården.
Under åberopande av vad ovan anförts hemställer vi, att Kungl. Maj:t måtte föranstalta om en översyn av gällande sinnessjuklagstiftning och i anslutning där- till utfärdade föreskrifter.
Stockholm den 29 maj 1956
Underdånigst För mentalsjukvårdsdelegationen
Rune Johansson
/' Sigurd Fagring
BILAGA B
Studiebesök vid ett par av våra statliga sinnessjukhus Av delegationens sekreterare, förste byråsekreterare Sigurd F agring
Under utredningsarbetet har jag vid några tillfällen av delegationen utsänts till statliga sinnessjukhus för att på platsen taga del av sjukhusens beskaffenhet, sjuk- vårdsarbetets bedrivande m. m. De iakttagelser, som därvid gjorts, har delgivits delegationen genom promemorior. I det följande återges vissa avsnitt av dessa, nämligen i vad de berör S:t Sigfrids sjukhus i Växjö, som besöktes den 17—23 september 1956, och Säters sjukhus, som besöktes den 10—17 februari 1957.
S:: Sigfrids sjukhus i Växjö Sjukhuset är beläget inom Växjö stads södra ytterområde, ca 2 kilometer från stadens centrum. Avståndet till centrallasarettet kan uppskattas till 3 kilometer. Sedan mitten av 1700-talet har sjukhuset haft detta läge. Dessförinnan var det beläget i stadens centrala delar (ca 100 meter öster om Domkyrkan).
Nu befintliga byggnader är av rätt skiftande ålder. I allmänhet är de paviljonger, inom vilka avdelningarna för män finnes, uppförda under 1850—talet. Två pavil- jonger är emellertid av senare datum, nämligen den s. k. länspaviljongen, uppförd 1911, och beredskapspaviljongen 1941 (användes under kriget som flyktingläger). Paviljongerna för kvinnliga patienter uppfördes 1935 med undantag av en —— »Brända Udde» — som uppfördes 1905.
Till sjukhuset är anslutna dels en sekundäravdelning i Långasjö, som avses skola läggas ned inom en snar framtidi, dels ock en familjevårdskoloni med central- hem i Korsberga. En del patienter vid denna koloni kommer från Ryhovs sjukhus i Jönköping.
Antalet vårdplatser samt klientelets huvudsakliga karaktär på de olika avdel— ningarna framgår av följande sammanställning.
Exteriören, som möter den besökande vid inträdet på sjukhusområdet, är till- talande. Paviljongernas fasader är väl underhållna, och trädgårdsanläggningarna ger byggnaderna en vacker inramning. En viss skillnad kan dock förmärkas mel— lan avdelningarna för män och avdelningarna för kvinnor. De förra är nämli- gen genomgående i sämre skick.
I en allmän karakteristik av sjukhuset kan vidare framhållas, att avdelningarnas ålderdomliga konstruktion ifråga om exempelvis sovsalarnas storlek och pla— ceringen av de olika lokaliteterna givetvis i hög grad bidrager till att försämra vårdstandarden.
Brister ifråga om lokalernas disposition m. m. Av sammanställningen framgår, att överbeläggningen vid sjukhuset är mycket hög. Anblicken av vissa sovsalar ger en skrämmande uppfattning om vad dessa siffror egentligen innebär. På en helorolig avdelning för män uppmättes golvytan
1 Numera nedlagd.
Kvinnor
Avdelning
Fastställt platsantal
Verklig beläggning 20/9 19561
Överbelägg- ning i %1
Avdelningens huvudsakliga karaktär
6 B Beredskaps— pav.
Summa
Um_nm>om>nw>
bd C
50 34 50 34 30 30 30
64 41 64 39 43 42 38
40 34 33 60
29 21 28 15 43 40 27
33 21 18 13
28
2 13 14 30 33 33 38 47 41 31 27
5
52
28
Summa män och kvinnor
Specialavdelning
Långasjö ........
Korsberga, centralhemmet . familjevården. .
Summa
27
14 8 13 18 10 0
35
27 125
152
11
14
kroniker halvorolig kroniker »
orolig
) halvorolig (akutfall) halvorolig (kroniker) lugn
» halvorolig (kroniker)
lugn halvorolig )) )) » ) orolig » ) kroniker ) öppen avdelning (kroniker + kon- valescenter) kroniker
manliga psykopatera
manliga kroniker
1 C:a 340 patienter har numera överförts till Gullberna sjukhus, varför beläggning och där— med överbeläggning nu är betydligt mindre. 2 Med undantag av avd. 2 B, där 21 manliga kroniker vårdas tillsammans med 6 psykopater.
i en sovsal för 23 patienter till 94,4 kvm, d. v. 5. 4,1 kvm per sovplats. Sängarna står så tätt, att patienterna i sängläge när varandra. Enligt vad den tjänstgörande vårdpersonalen uppgav har det också inträffat, att sängliggande patienter utdelat slag mot varandra.
På en halvorolig avdelning för kvinnor uppmättes en sovsal, avsedd för 14 sängar, till 50 kvm, d. v. 5. 3,6 kvm per sovplats. Här — och för övrigt på flera andra sovsalar —- står sängarna så tätt, att det ej är möjligt att placera natt— duksbord mellan desamma. Patienterna saknar sålunda här utrymme för för— varing av egna småsaker. Det kan nämnas, att de patienter, som har tand- proteser, får nattetid förvara dessa i muggar på golvet under sina sängar.
Överbeläggningen har ofta varit så stor att badrum, tvättrum och korridorer måst användas som sovplatser.
Toiletterna är som regel direkt anslutna till de stora sovsalarna, vilket på de avdelningar, där ventilationsförhållandena ej är tillfredsställande, medför en stinkande lukt i sovutrymmena. I toilettcrna saknas för övrigt tvättställ även i personalens toiletter. I patienternas toiletter finns som regel tre ej avskärmade toilettstolar i rad. Stolarna är ej försedda med ringar, varför patienterna får sitta direkt på porslinet. Detta kan hänföras till ett av de många slentrianmässiga för- hållanden inom sinnessjukvården. Personalen var av den uppfattningen, att inte ens på de oroliga avdelningarna skulle det medföra några risker att förse toilett— stolarna med ringar, exempelvis av plast.?
En av de större bristerna vid sjukhuset är att ledningar för varmvatten (tem- pererat) ej inletts i tvättrummen. Personalen nödgas därför att bära varmvatten från avdelningens sköljrum till tvättrummen. I dessa saknas vidare genomgående dentalställ. Tvättställen användes på grund härav vid borstning av tänderna.
På de avdelningar där osnygga patienter vårdas skurar personalen i sköljrum- men de med avföring och urin förorenade sängkläderna. Intill för något år sedan ställde sjukhuset ej handskar till personalens förfogande för detta ändamål. Ett sådant arbete, som det här är fråga om, bör givetvis ej utföras manuellt. Tvätt— maskiner bör enligt min mening installeras, eventuellt kan det bli nödvändigt att förse dessa med specialbyggda urtappningskranar.
Några s. k. utslagsbackar finns vidare inte, utan patienternas toilettstolar an- vändes som sådana.
Nattlampor (läslampor) finns ej installerade vid sängarna. Vissa enkelrum är ännu försedda med s. k. cellbelysning (d. v. 5. en lampa i taket med ståltråds— nät). De patienter, som i sådana rum sysslar med att väva eller sy, tvingas därför att upphöra med sitt arbete vid skymningen.
Väggkontakterna är som regel låsta, vilket — åtminstone på de mera lugna av- delningarna _ skapar en onödig känsla av tvång.3
Inte på någon av sjukhusets avdelningar finns rikstelefon, vilket medför svå- righeter att få kontakt med läkare när så erfordras. När patienterna önskar ringa rikssamtal måste också läkarna först tillfrågas, varefter föreståndarinnans telefon får användas (1 rikstelefon på mer än 600 patienter).
I de paviljonger, som är uppförda i två våningar finns ej hiss. I andra våningen sängliggande patienter kommer därför endast i undantagsfall ut i friska luften, då personalen här ut dem.
Patienterna i två av sjukhusets manliga avdelningar äter i matsalar i källar- våningen. En av dessa är för liten, varför en de] patienter får begagna sig av ett förrum i källaren. Upptill i taket finns visserligen här ett mindre fönster, men
2 Toilettstolarna har nu försetts med ringsitsar av plast. ” Väggkontakterna är numera olåsta.
denna »matsal» hade i allra högsta grad karaktären av förrådslokal med ett flertal rörledningar i taket.
En del av promenadgårdarna är omgärdade av höga betongmurar. En av dessa gårdar _— avsedd för 130—140 samtidigt utegående patienter — uppmättes till ca 1 000 kvm. En markant »trångboddhet» sålunda.
Några särskilda besöksrum finns ej vid sjukhuset. Patienterna tar därför emot de besökande antingen ute på sjukhusområdet eller i sovsalar, dagrum, korrido- rer etc.
Ej heller finns behandlingsrum på avdelningarna. Vid sjukhuset bedrives am- bulerande verksamhet med el.-chockbehandlingar och dessa måste därför utföras i sovsalar, sköterskeexpeditioner etc.
På en del avdelningar saknas omklädningsrum för personalen. Patienternas kapprum får därför tagas i anspråk för detta ändamål.
Ingen kaffeservering — vare sig för patienter eller för personal — finns inom sjukhusområdet, för övrigt ej heller i närheten utanför detsamma. Ej heller finns någon kiosk, där patienterna och personalen kan göra tobaks-, chokladinköp etc. Sådana inköp göres för patienternas räkning i staden genom föreståndarinnans eller uppsyningsmannens försorg.
Ett särskilt omnämnande förtjänar sjukhusets obduktionslokal. Denna är till- sammans med gravkapellet inrymd i en av de äldre byggnaderna, som saknar centralvärme, varmvatten och avlopp. Uppvärnmingen sker genom en järnkamin av äldre modell. Blodvattnet uppsamlas i en spann under obduktionsbordet och hälles sedan ut i ett buskage bakom byggnaden. Då avståndet från centralköket endast är ca 200 meter måste detta innebära stora risker ur hygienisk synpunkt. Instrumenten kokas efter obduktionerna i en bleckspann på kaminen. Den obdu- cerande personalen tvättar sig i ett sprucket porslinskärl.4
Som motvikt mot vad ovan anförts må framhållas, att sjukhusets relativt nyreno- verade insulinavdelning ger ett ur många synpunkter välordnat intryck. Ett par konstruktionsfel har emellertid gjorts vid renoveringsarbetenas utförande. Ett från början avsett isoleringsrum kan sålunda ej användas för sitt egentliga ända- mål. Ett värmeelement har nämligen installerats i dörröppningens ena sida, varför man ej kan köra in någon säng i rummet. Ett behandlingsrum har vidare place- rats med ingång från en alltför smal korridor för att en säng skall kunna vändas och köras in i rummet.
Sjukhusets röntgenavdelning, som kommer mycket till användning, ger intryc- ket av att vara väl utrustad.
Förrådslokalerna är på vissa avdelningar alltför små. Ett samtal med sjukhusets förrådsman gav vidare vid handen, att centralförrådet på grund av bristande utrymmen splittrats på flera enheter inom sjukhusområdet.
Brister i fråga om inventarier, patienternas kläder m. m. Möblerna i dagrum, matsalar etc. är som regel torftiga. Fåtöljer förekommer spar- samt, på de flesta avdelningar ej alls och i dagrummen består möblerna till största delen av klumpiga bord, bänkar och stolar. Utrustningen i matsalarna består som regel av långbord med bänkar efter sidorna. Nattduksbord saknas vidare i stor utsträckning i sovsalarna.
Matservisen är till stor del av konstharts, som mörknar efter någon tids använd- ning. I en omfattning, som inte verkar att stå i proportion till vad som är nöd—
4 Enligt vad som uppgivits användes obduktionslokalen numera ej. Vid Mariebergs sjukhus i Kristinehamn finns emellertid enligt under hand erhållna uppgifter en liknande obduktions- lokal, som fortfarande användes. Avloppet från lokalen leder där direkt ut i en vik av Vänern (Varnumsviken).
vändigt med hänsyn till patienternas orostillstånd, användes därjämte plåtmuggar och plåtskålar. I viss utsträckning användes tjockt oestetiskt benporslin. Använ- dandet av skedar i stället för knivar och gafflar synes ej vara befogat i den ut- sträckning, som nu sker — sett mot bakgrunden av den lugnande effekt, som de moderna behandlingsmetoderna har på patienterna.
I detta sammanhang må nämnas ett par ord om distributionen av mat. Kanti- nerna forslas från centralköket på en lastbil till de olika avdelningarna, där de ställas utanför uppgångarna till paviljongerna. Biträden och patienter här där- efter upp kantinerna till avdelningsköken. Dessa transportförhållanden medför, att maten — särskilt vintertid — ej är mer än ljum, när den serveras patienterna. All potatis skalas för Övrigt i avdelningsköken, vilket också bidrar till att den kallnar före serveringen (skalas potatisen i centralköket behöver den ej tagas upp ur kantinen förrän omedelbart före själva serveringen).
Vad beträffar standarden på patienternas klädsel förmärker man en rätt stor skillnad mellan männen och kvinnorna. De manliga patienterna använder fort- farande anstaltssydda rockar av mörkblått tjockt kommisstyg. Under den varma årstiden användes grå bomullskläder. Som huvudbonad användes skärmmössa (s. k. Vegamössa) och basker i ungefärligen lika omfattning. En standardförbättring är här påkallad. Kläder bör i stor utsträckning kunna inköpas på den öppna mark— naden och väljas individuellt för att komma ifrån den trista uniformeringen.
Brister i personalförhållanden
Mycket av det ovan anförda ger vid handen, att arbetet för sjukhusets personal måste bli tungrott i flera avseenden. Att personalen därjämte är av för liten om- fattning inses lätt av den, som bereds tillfälle att följa sjukvårdsarbetet under några dagar. Detta synes till icke ringa del bero på att sjukvårdspersonalen i alltför hög grad utnyttjas för städnings- och rengöringsarbete. En väsentlig del av arbetsdagen åtgår till städning på bekostnad av skötseln av patienterna. Några befattningshavare, som jag talade med, framhöll] också att de ofta måste neka patienterna tjänster för att kunna hinna med städningsuppgifterna.
För att få en uppfattning om personalbristen hade jag samtal med förestån- darinnor, uppsyningsmän och ombud för fackföreningen. I följande tablå har angivits de. personalökningar, som dessa ansåg böra komma till stånd. Det må framhållas, att de angivna siffrorna innebär uppskattningar, men att de framförts av i arbetsförhållandena väl insatta personer. Siffrorna anses representera ett mi- nimum. Om överbeläggningen försvinner ansåg man likväl, att personalökningen borde stå kvar för att åstadkomma en önskvärd höjning av vårdstandarden.
Synpunkter på vissa andra förhållanden. Man inges gärna den uppfattningen, att många avdelningar skulle kunna vara olåsta vid sjukhusen om en ytterligare differentiering av patienterna genomfördes.
Bland annat har man en känsla av att kroniskt och akuta sjuka i alltför stor ut- sträckning blaudas och detta är kanske f. n. med hänsyn till lokalernas disposition nödvändigt. I detta sammanhang ställer man sig den frågan om inte alkoholisterna bör vårdas på särskilda avdelningar vid sjukhusen. Nu uppgavs det förekomma, att alkoholister, givetvis oroliga sådana, inlades på avdelningar för huvudsakligen ett oroligt kroniskt sjukt klientel. '
En av dagarna besöktes familjevårdskolonien i Korsberga. Centralhemmet med sina 27 platser tjänade bland annat som en genomgångsstation innan patienterna
Anta] samtidigt tjänstgörande dagpersonal
Önskemål om utökning av personal
Avdelning
UU!
Beredskaps— ' pav.
01
Kvinnor
maccmwwwwu—u—p—n cum—Ow>ow>nw> »»»aqqaqqqmmch CD. HHHHHHH
Specialavdelning
1,5
1,5 Summa 152 13,5
Anm. Härtill kommer önskemål om viss utökning av den nattetid tjänstgörande personalen.
placerades ut i familjevården. Antalet från S:t Sigfrids sjukhus kommande pa- tienter, placerade i familjevård uppgår till ca 5 % av beläggningen på sjukhuset.
Antalet hem i familjevården är 52 med högst 6 patienter vid ett och samma hem. Vid en rundresa till några av dessa hem kom man till insikt om familjevårdens stora betydelse. Det uppgavs emellertid, att en utbyggnad av familjevården knap- past kan komma till stånd utöver angivna 5 % av sjukhusets beläggning. Fråga är emellertid om inte familjevården i större utsträckning än hittills kan utnyttjas för de akut sjuka under konvalescenstiden.
Vad slutligen beträffar sysselsättnings- och arbetsterapien bedrives denna vid sjukhuset dels på särskilda verkstäder, dels på avdelningarna. Verksamheten gav intrycket av att vara synnerligen väl anordnad.
Säters sjukhus Sjukhuset, som är beläget ungefärligen 2,5 km från staden Säters centrum, uppför- des år 1912, och flertalet av de ursprungliga byggnaderna finnes ännu kvar utan att ha blivit föremål för några genomgripande ombyggnads- och reparations- arbeten. Administrationsbyggnaden restaurerades emellertid för ett par år sedan, varvid ett modernt utrustat medicinskt centrum med bl. a. röntgen, laboratorium, operationssal, apotek och tandläkarmottagning tillkom. Därjämte har på sista åren tre nya paviljonger uppförts. Dessa, som gjorde ett ljust och trevligt intryck, inrymde mestadels lugna avdelningar. Personalen ansåg emellertid vissa vidtagna säkerhetsåtgärder onödiga. Så t. ex. fann man det helt onödigt att varje skåp i av- delningsköket försetts med trekantlås. Även för patienternas vidkommande med- förde detta irritation. Vidare hade speglar av stål insatts i alla tvättrummen, vilket betraktades som en onödig säkerhetsåtgärd.
Sjukhuset präglas sålunda liksom många andra sinnessjukhus av en blandning av gammalt och nytt, kontrasterna är mycket starka och man får den uppfatt- ningen att om de kvarvarande äldre paviljongerna hade underhållits bättre samt försetts med tidsenliga möbler och andra inventarier hade helhetsintrycket blivit gott. De brister, som vidlåder de äldre avdelningarna, är emellertid alltför påtagliga för att kunna uppvägas av de renoverade och nyuppförda lokalernas ändamåls— enlighet och trivsamhet. En ny generalplan för sjukhusets omgestaltning är under utarbetande.
En av de mera påtagliga bristerna vid sjukhuset är att samlingssal saknas. Vidare finnes ingen butik eller kiosk vare sig inom eller i nära anslutning till sjukhus- området.
Ur sjukvårdssynpunkt medför det stora olägenheter att avståndet till lasarett är så stort. I Säter finns inte heller någon sjukstuga och kroppsligt sjuka patienter transporteras till lasarettet i Falun, beläget cirka 4 mil från sjukhuset.
Som framgår av kap. 7 var överbeläggningen stor vid sjukhuset. Särskilt på av- delningarna för män var detta påfallande för att inte säga skrämmande. En avdel— ning för övervägande kroniskt sjuka patienter, däribland en del lidande av tuber- kulos, var sålunda belagd med 39 patienter men var avsedd för endast 22 patienter (en överbelägnging med 77 procent).
Bristen på läkare är en av de mest bidragande orsakerna till att sjukvårds- arbetet ej kan präglas av den aktivitet, som är önskvärd. På avdelningarna för män, vilka avdelningar var belagda med 633 patienter, fanns endast två läkare, en över- läkare och en biträdande dito. Den sistnämnde hade därjämte att svara för den s. k. fasta paviljongen om 36 patienter. Tjänsten som biträdande överläkare var ej besatt utan uppehålles på vakans av en förste läkare vid annat mentalsjukhus. Tjänsten som behandlingsläkare vid sjukhuset var ej heller besatt och någon vika- rie hade ej kunnat anskaffas. För den som varit i tillfälle att följa läkarnas arbete under några dagar framstod det som fullständigt klart att man här påtvingar lä— karna en arbetsbörda, som är omänsklig. Det förvånar att dessa lyckas hålla verk- samheten flytande. Någon individuell patientvård av större omfattning kan det givetvis inte bli tal om. överläkaren var givetvis mycket bekymrad över rådande förhållanden.
Passiviteten i patientvården beror emellertid inte endast på läkarbristen. Under- dimensioneringen av andra personalkategorier, otillräckliga resurser i fråga om sysselsättnings- och arbetsterapi är andra bidragande faktorer. Under besöket studerades särskilt sistnämnda sida av sjukhusverksamheten. De därvid gjorda iakttagelserna har redovisats i betänkandet.
