SOU 1960:14
Cp-vården : på socialmedicinska studier grundade riktlinjer för vård och undervisning av barn och ungdom med cerebral pares
N €) (;(
oå (—
- CDL"
&( 4. IOTQ'
National Library of Sweden
Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012
Inrikesdepartementet 4
CP-VÅRDEN
På socialmedicinska studier grundade riktlinjer för vård och undervisning av barn
och ungdom med cerebral pares
1958. ÅRS CP-UTREDNING
Stockholm 1960
10. 11.
12. 13.
14.
Statens oil'entliga utredningar 1960
Kronologisk förteckning
Folktandvården. Idun. 189 s. 1. Högre utbildning, forskning och försök på lant- brukets område. Almqvist & Wiksell, Uppsala. XII + 508 5. Jo. . Grusexploaterlngen iSverige. Idun. 85 5. Jo. . Fastighetsbeskattningen. Marcus. 179 s. Fl. . Förslig till namnlag. Idun. 362 s. Ju. . studiekostnader vid beskattningen. Idun. 211 s. . Redogöraransvaret och anmärkningsprocessen.
Kihlsröm. 146 s. Fl. Preliminär nationalbudget för år 1960. Marcus. V + 13! s. Fl. . De ekonomiska villkoren för en huvudman-
naskepsreform inom mentalsjukvården. Idun. 173 s. !. Statsdänstemäns förhandlingsrätt. Idun. 105 5. C. översyn av lagen om försäkringsrörelse. Idun. 509 5. H. Krigsnaktens högsta ledning. Beckman. 235 3. Få. Indlvduella differemer och skolditterentiering. Victor Petterson. 127 5. E.
CP-Vården. Idun. 175 s. 1.
Anm. Om särskild tryclnrt ej angives, är tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnels bokstäverna till det departement, under vilket utredningen av
10. - Jordbruksdeparterrentet.
givits, t. ex. E. — eckleaiastikdepartement
STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1960:14
Inrikesdepartementet
CP-VÄRDEN
På socialmedicinska studier grundade riktlinjer för vård och undervisning av barn
och ungdom med cerebral pares
1958 ÅRS CP-UTREDNING
.]DUNS TRYCKERIAKTIEBOLAG ESSELTE STOCKHOLM 1960
_ II II_ V' f». lite;?! ”lil '.
|| *.
1- -..:_' _ .” _! Imi-lf!
%?
(* ."._ . .__ || . $. 1
,'. .4' j;: - . lli-EFT. sill,-ååh: ' |”;th ' J "| !i 'A- . — *'*|' W.. __ w # -' "Å ' ” låt;”.af'Pj-Ji ' . | 'i? . _: _! _ _ | 43
unrlllg— . ” . - - ..... |* "Fin. i"'_.E'-""- j-l'l frå-|||:
".i'. ' .
. å.— få??? '
Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. I nrikesdepartementet
Genom beslut den 17 juni 1955 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsen att efter samråd med sjukhushuvudmännens centrala organisationer söka giva fastare linjer åt den nya organisationen för vård av normalbegåvade spastiska barn i anslutning till vad utskottet därom anfört i sitt utlåtande nr 139/1955.
Sedan vissa förberedande undersökningar rörande planläggningen av sty- relsens uppdrag utförts, vari bl. a. ingått ett åt överläkaren Harald Nilsonne i oktober 1955 meddelat uppdrag att utarbeta förslag till anvisningar rörande spastikervården, hemställde medicinalstyrelsen i skrivelse den 3 april 1958, att Kungl. Maj:t måtte bemyndiga styrelsen att tillkalla vissa experter för att biträda styrelsen vid fullgörandet av nämnda utredningsuppdrag.
Genom beslut den 2 maj 1958 bemyndigade Kungl. Maj:t _ som fann det angeläget, att det medicinalstyrelsen ovan meddelade utredningsuppdraget snarast möjligt fullföljdes — chefen för inrikesdepartementet att tillkalla högst fyra experter för att biträda styrelsen vid fullgörandet av berörda ut- redningsuppdrag. Med stöd av nyssnämnda bemyndigande tillkallade stats— rådet och chefen för inrikesdepartementet den 3 maj 1958 skolöverläkaren, professorn C. W. Herlitz samt professorerna E. A. Severin och B. Vahl— quist att såsom experter biträda medicinalstyrelsen vid berörda uppdrags fullgörande.
I skrivelse den 20 december 1958 hemställde medicinalstyrelsen vidare att såsom ytterligare expert få till utredningen knyta dåvarande lasarettsläkaren vid pediatriska avdelningen vid garnisonssjukhuset i Boden, numera över- läkaren vid Lidköpings lasarett, medicine doktorn H. 0. H. Enell. I ämbets- skrivelse den 8 januari 1959 tillkallade departementschefen Enell såsom expert i utredningen.
Utredningsarbetet har bedrivits i en inom medicinalstyrelsen tillkallad delegation, förutom ovannämnda experter bestående av generaldirektören A. G. W. Engel, ordförande, överinspektören T. Arnéus, föredraganden i ärenden rörande barnavård, docenten J. Ström samt såsom sekreterare, förste byråsekreteraren S. Elzvik. Delegationens arbete påbörjades under augusti månad 1958. Överinspektören Arnéus har på grund av sjukdom för- hindrats deltaga i utredningens arbete sedan oktober månad 1959.
Utredningen har vid sammanträde den 30 september 1958 beslutat antaga benämningen 1958 års utredning för vård och undervisning av barn och ungdom med cerebral pares, eller förkortat 1958 års (:p—utredning.
Under utredningsarbetets gång har det visat sig önskvärt och erforderligt att företaga en socialmedicinsk undersökning rörande det vuxna spastiker- klientelet. Efter därom i skrivelse den 18 februari 1959 gjord framställning medgav Kungl. Maj:t i ämbetsskrivelse den 17 april 1959 att för ifrågava- rande undersökning ställa ett belopp av högst 5 000 kronor till förfogande. Ifrågavarande undersökning har i avseende å den socialmedicinska sam— manställningen utförts av leg. läkaren M. d'Avignon.
För att biträda utredningen med uppgörande av ett ritningsförslag till regional cp-anstalt har byråchefen i centrala sjukvårdsberedningen T. Lindh stått till förfogande.
För att tagas i övervägande vid fullgörande av det utredningen meddelade uppdraget har statsrådet och chefen för inrikesdepartementet överlämnat vissa till departementet ingivna framställningar, vilka, där så befunnits möjligt, beaktats vid utformningen av betänkandet. Till följd av remisser har utredningen vidare med särskilda utlåtanden besvarat följande fram- ställningar: den 19 november 1958 från Stiftelsen Broströmska sjukhemmet i Göteborg om ändrade organisations- och verksamhetsförhållanden vid hemmet, den 29 juni 1959 från Göteborgs Diakonissällskap och Bräcke Östergård angående statsbidrag till skolhemsbyggnad samt den 27 januari 1960 från Akademiska sjukhuset i Uppsala om inrättande av en anstalt för vård och undervisning av barn och ungdom med cerebral pares.
I och för uppdragets fullgörande har cp-utredningen studerat förhållan- dena på ort och ställe vid Bräcke Östergård och vid Eugeniahemmets an- läggningar på Norrbackaområdet och på Lidingö samt därvid haft konferen- ser med anstalternas ledning och befattningshavare. Utredningen har även— ledes haft överläggningar med medicinalstyrelsens huvudmannaråd.
Slutligen må nämnas att visst tillgängligt material berörande den danska cp-verksamhetens centrala riksanstalt, Geelsgaards Kostskole, varit föremål för studium inom utredningen.
Professorn Severin avled den 25 februari 1960. Severin deltog i utrednings— arbetet ända fram till sitt frånfälle och hade förklarat sig beredd signera utredningens betänkande i huvudsaklig överensstämmelse med de förslag som framlagts.
Sedan uppdraget sålunda slutförts får 1958 års cp-utredning härmed vördsamt till Herr Statsrådet överlämna sitt betänkande.
Stockholm den 4 april 1960
Arthur Engel Herbert Enell Carl Wilhelm Herlitz Justus Ström Bo Vahlquist /Sven Elzvik
Kap.
Kap.
Kap.
IV.
VI.
VII.
VIII.
Sammanfattningsvis konstaterar utredningen, att de rapporter som före— ligga från Stockholmsområdet och fyra län inom olika delar av landet äro väl överensstämmande sinsemellan och i stort sett också med frekvens- siffrorna från de danska och norska undersökningarna. Med anledning härav har utredningen ej funnit motiverat att företaga en egen landsomfattande inventering av cp-klientelet, utan ansett det fullt försvarligt att bygga ut- redningens antaganden om den allmänna respektive åldersfördelade frekven— sen av cerebral pares på nyssnämnda tidigare undersökningar jämte sin egen till Norrbottens län begränsade studie.
Ehuru utredningen sålunda lagt huvudvikten på dessa undersökningar i Norrbottens län har den dock funnit det vara av intresse att bilda sig en uppfattning om antalet cp-barn och ungdomar under 18 år som stå under kontroll av de närmast berörda läkargrupperna, nämligen barnläkare, orto— peder och barnpsykiater. En sådan inventering skulle vara av betydelse för utredningen, då den kunde förväntas ge upplysning om det behandlings— behövande klientel, med vilket utredningen i första hand har att befatta sig. Med anledning härav utsändes ett frågeformulär till inalles 37 sjuk- vårdsanstalter, vilka voro utrustade med barnklinik eller i förekommande fall ortopedisk eller barnpsykiatrisk avdelning. I enkäten begärdes bl. a. uppgift om antalet barn och ungdomar under 18 års ålder som stodo eller stått under vederbörandes kontroll. En sammanställning av inkomna svar utvisade, att antalet kända cp—fall under 18 års ålder utgjorde inemot 1 850, därav under 7 års ålder ca 750. De inkomna uppgifterna måste dock på grund av osäkerhet vid uppgiftslämnandet bedömas med stor försiktig- het (se bilaga E).
Sammanfattning: Utredningen finner sig böra räkna med en förekomst
i vårt land av barn med cerebral pares motsvarande 1,6 fall per 1 000 le— vande födda. Detta representerar med nuvarande födelsetal en för varje år nytillkommande kontingent av 175 cp-fall. En befolkning av 100000 personer skulle således tillföras 2,3 fall per år.
T otalsiffran cp-fall för landet i dess helhet skulle med ovan beräknade utgångspunkter för åldrarna 0—18 år utgöra omkring 3150. På ålders- gruppen 0—7 år beräknas komma ungefär 1 225 fall, under det att åld- rarna 8—18 år skulle omfatta ca 1 925 fall.
KAPITEL V
Cp-vårdcns utveckling och aktuella läge
Inom vårt land har cerebral pares-vården under senaste årtiondet ägnats ökat intresse i samband med de moderna behandlingsprinciper som fram- lagts.
Vård av barn med denna åkomma har emellertid sedan lång tid tillbaka skett vid Eugeniahemmet i Stockholm. År 1884 uppläts med nyttjanderätt för all framtid till Eugeniahemmet dess nuvarande tomtmark å Norrbacka— området. År 1886 stod Eugeniahemmets första byggnad färdig att tagas i bruk ute på Norrbackaområdet, den plats, där hemmet alltsedan dess bedri- vit sin verksamhet. Omkring denna byggnad ha sedermera uppförts ett antal fastigheter, vilka delvis äro sammanbundna med varandra genom kulvert- förbindelser.
Eugeniahemmet är i själva verket den första anstalt i vårt land, som på sitt program upptagit omhändertagandet av vanföra barn. Vid den tidpunkt, år 1886, då Eugeniahemmets äldsta byggnad invigdes, var intresset för den ortopediska kirurgien i vårt land mycket ringa. Huvudintresset knöt sig i stället kring den sociala delen av vanförevården. Eugeniahemmets skolverk- samhet för vanföra barn har alltsedan hemmets tillblivelse på Norrbacka- området legat dess ledning varmt om hjärtat. Vid sidan av skolutbildningen erhöllo Eugeniahemmets elever även undervisning i praktiska ämnen (slöjd, korgarbeten, rottingflätning, borstbinderi m. m.), delvis efter samma möns— ter som vanföreanstalternas skolor. Därjämte funnos skrädderi, Skomakeri och sysalar för de kvinnliga eleverna.
Vad den ortopediska vården beträffar har denna först på ett långt senare stadium av Eugeniahemmets verksamhet blivit närmare utbyggd. Under överläkare Gustaf Asplunds verksamhet vid hemmet i början på 1920- talet inrättades en barnortopedisk avdelning för kroniska fall. De fåtaliga ortopediska klinikerna i landet, främst vanföreanstalterna, mottogo visser- ligen då, liksom allt framgent »spastiker» för operativa ingrepp och bandage- behandling samt i begränsad omfattning också för träningsbehandling, men på grund av ständig och svår platsbrist var man förhindrad att där mottaga kroniska fall för vård. Dessa placerades i stället på Eugeniahemmets sjuk- avdelning som med tiden kom att bliva en centralanstalt för »spastiker». De vid vanföreanstalterna i riket drivna skolhemmen kunde i allmänhet ej mottaga cp-barnen på grund av arten av deras motoriska handikapp. Euge-
niahemmets skolverksamhet kom härigenom att i stor utsträckning bli ett skolinternat för i första hand svårt handikappade cp-barn från hela riket. Överläkaren Asplund gjorde en banbrytande insats för att hjälpa dessa barn i olika hänseenden.
Frågan om omhändertagande av cp-barn har diskuterats i olika samman- hang, varvid det särskilt framstått som nödvändigt att på ett så tidigt sta- dium som möjligt taga hand om dem för att erbjuda gynnsammast möjliga vård och undervisning. Flera utredningar i ämnet har framlagts.
Ett flertal artiklar med frekvenssiffror, analyser av cp—klientelets samman- sättning, belysning av sociala problem samt behandlings- och vårdproblem ha genom åren publicerats av svenska författare (Asplund, Silfverskiöld, Nilsonne, Severin, Vahlquist m. fl.).
För att utreda spastiska ungdomars skolproblem tillsatte Svenska vanföre- vårdens centralkommitté år 1944 en kommitté, bestående av folkskole- inspektören, fil. dr. Helge Haage, överläkaren Harald Nilsonne och som sek- reterare med. lic. Stig Jonsäter. Sagda utredning avlämnade sitt betänkande till Svenska vanförevårdens centralkommitté i juni 1946. Det material, på vilket utredningen var grundad, hade insamlats genom utsändande av fråge- formulär till rikets samtliga skoldistrikt samt till de sjukhus, bland vilka man väntat sig att återfinna huvudparten av patienterna med spastisk för— lamning, d. v. s. vanföreanstalterna, Eugeniahemmet, barnklinikerna, barn- sjukhusen och de lasarettsanslutna ortopediska klinikerna. För komplette- ring av de uppgifter, som erhöllos från skoldistrikten utsändes i vissa fall särskilt frågeformulär till skolläkarna och jämväl till sinnesslöanstalterna för att få en uppfattning om det antal spastiker, som vårdades vid dessa anstalter, men som eventuellt skulle kunna beredas skolundervisning i an- nan ordning.
Enligt denna utredning skulle det i vårt land vid årsskiftet 1944—45 ha funnits 439 spastiska barn i skolpliktig ålder. Av dessa barn skulle 209 (122 pojkar och 87 flickor) ha behövt vistas på särskilda anstalter för erhållande av skolundervisning.
Utredningsmännen kommo till den uppfattningen, att ett särskilt skolhem för 65 höggradigt spastiska barn borde uppföras, samt att lindrigt spastiska barn, som behövde särskild skolundervisning, borde kunna få denna vid nuvarande skolhem i anslutning till vanföreanstalterna.
Ortoped- och vanförevårdssakkunniga upptogo nyssnämnda förslag till prövning i sitt år 1948 avgivna betänkande och redovisade därjämte vissa från vanföreanstalternas skolhem inhämtade uppgifter. Av dessa framgick att dessa skolhem under åren 1915—1946 meddelat undervisning åt sam- manlagt 1 300 elever. Av detta antal hade 95 eller ca 7 % varit behäftade med spastiska symtom.
De sakkunniga ansågo, att vanförevårdens skolhemsverksamhet i stort sett motsvarade då föreliggande behov. Spastikernas speciella behov borde
dock bättre tillgodoses, varför de sakkunniga föreslogo inrättandet av ett särskilt skolhem med 65 elevplatser för höggradigt spastiska barn, lämp- ligen underställt Eugeniahemmet. Ortopcd— och vanförevårdssakkunnigas förslag överlämnades sedermera till 1951 års vanförevårdsutredning.
Härutöver må nämnas en av Svenska vanförevårdens centralkommitté (SVCK) tillsatt skolkommitté år 1950 avlämnad utredning ävensom åtskil— liga förslag och framställningar om åtgärder från det allmännas sida under dessa år. Vid denna tidpunkt påbörjades också inom olika delar av vårt land en verksamhet för vård och undervisning av barn med cerebral pares. Här kan särskilt nämnas den daghemsverksamhet, som startades 1953 i Göteborg, först för förskolebarn sedermera omfattande även skolbarn med undervisning, samt den försöksverksamhet för öppen cerebral paresvård som bedrivits under åren 1953—57 i Stockholms stad och Stockholms län och som redovisats i Stockholms stadskollegiums utlåtande och memorial, Bihang nr 51/1959.
I samband med preliminär anmälan av anslagsbehov för budgetåret 1954/55 till byggnadsbidrag till vissa anstalter för spastikervård framlade medicinalstyrelsen i skrivelse till Kungl. Maj:t den 3 september 1953 vissa förslag till riktlinjer för omhändertagande och vård av spastiska barn. Styrelsen anförde därvid i huvudsak följande.
»De nuvarande vårdmöjligheterna framstode enligt styrelsens mening som uppenbart otillräckliga och otillfredsställande. Det hade även erfarenhetsmässigt visat sig att trots stora ansträngningar från föräldrars och barnavårdande myndig- heters sida svårt spastiska barn, vilka varit i behov av anstaltsvård, måst vårdas i hemmet. I många fall hade dessa barn icke fått någon skolundervisning. I den mån spastiska barn placerats i vanlig skola, hade de i vissa fall genom sin vanförhet och motoriska oro utgjort en hård belastning på den vanliga undervisningen. Dylika förhållanden måste såväl ur den enskildes som ur samhällets synpunkt anses otillfredsställande.
Enligt styrelsens mening vore spastikervården till övervägande del ett medi- cinskt problem. Styrelsen hade därför stannat för den linjen att man borde efter- sträva ett inordnande i landstingens och städernas sjukvårdsorganisation av Spastikernas observation, vård och behandling i samarbete med vissa särskilda centralanstalter för spastikervård. Planläggningen av vården under olika utveck- lingsstadier torde i stora drag böra följa nedanstående linjer.
Då behandling enligt moderna principer borde insättas redan på ett tidigt stadium för att föra fram de spastiska barnen till gynnsammast möjliga utveck- ling, vore det av största vikt, att förekomsten av spasticitet hos ett barn konstate- rades snarast möjligt. För att möjliggöra detta erfordras i första hand en samverkan mellan, å ena sidan, förlossningslåkare och pediatriker, vilka borde ha uppmärk- samheten riktad mot förekomsten av motoriska rubbningar hos barn, samt, å andra sidan, barnavårdsccntralerna. Från den sjukvårdsanstalt, där barnet födes eller behandlas, borde meddelande utgå till barnavårdscentral rörande varje fall av konstaterad eller misstänkt hjärnblödning eller annan hjärnskada. Läkare och sjuksköterskor vid barnavårdscentralerna borde sedan särskilt noga följa dessa barn och efterforska eventuellt uppträdande spasticitet. Samtliga barn i förskole- dldern, vilka befinnas lida av spasticitet, borde ställas under klinisk observation.
Denna borde i första hand förläggas — förutom till Eugeniahemmet och eventuellt annan motsvarande institution -— till de pediatriska universitetsklinikerna. Samt- liga dessa institutioner hade eller kunde få tillgång till barnpsykiatrisk, neurolo- gisk, neurokirurgisk, ortopedisk, sjukgymnastisk och talpedagogisk expertis. I den mån centrallasarett hade tillgång till ortopedisk och barnpsykiatrisk expertis, borde dylik observation även kunna ske vid pediatrisk avdelning vid sådant lasa- rett. Möjligheter till sjukgymnastisk behandling och talbehandling borde likaledes stå till buds därstädes.
För det fortsatta omhändertagandet eller behandlingen av de spastiska barn, vilka efter observationsresultatet kunde hänföras till normalbegåvade, borde enligt medicinalstyrelsen gälla i stort sett följande riktlinjer.
Spastiska barn i förskoleåldern borde _ där så vore möjligt — utskrivas från observationsklinikerna med råd till hemmen. Deras utveckling borde följas vid en poliklinik för spastiska barn, anordnad i anslutning till observationsavdelningar, förlagda till universitetskliniker och till pediatriska avdelningar vid centrallasa— rett cller till sådan centralanstalt som Eugeniahemmet. öppen vård torde få be- traktas såsom regel i fråga om förevarande kategori. För dessa barn borde om möjligt till polikliniken anslutas en »specialbarnträdgård». Denna borde icke av- ses för större antal barn än som i det av 1946 års kommitté för den halvöppna barnavården avgivna betänkandet angående daghem och förskolor (SOU 1951: 15) beräknas för s. k. specialgrupper, eller 7—10 barn.
För den slutna vården borde i varje fall till en början tillkomma minst ytter- ligare ett hem av den typ, som Eugeniahemmet utgör. I västra Sverige hade också planerats ett dylikt, i första hand för barn i förskoleåldern. Detta hem, som plane- rats av diakonissanstalten i Göteborg med ursprungligen 30 vårdplatser för barn i förskoleåldern men numera avsåges omfatta även ett skolhem med 30 vårdplat- ser, skulle betjäna förutom Göteborgs stad sju närliggande landsting. Vid dessa speciella internat borde arbetet inriktas på ett samarbete mellan specialister på de områden, det här gäller, och framför allt behandling av pediatrisk, barnpsykiatrisk, neurologisk, ortopedisk, sjukgymnastisk och talpedagogisk expertis. Sannolikt torde i framtiden behov av hem av nyssnämnda typ komma att visa sig föreligga såväl i södra som i norra Sverige. Vid en framtida planläggning härav komme givetvis vunna erfarenheter från Eugeniahemmet och det planerade hemmet i Göteborg att bliva vägledande. Ledningen av ifrågavarande speciella internat torde, enligt vad erfarenheterna visade från jämförliga institutioner i USA, kunna anförtros antingen till ortopedisk eller till pediatrisk expertis. I Danmark och Norge stode dylika institutioner under ledning av pediatriker.
För den del av spastiska barn i skolåldern, som kan och bör vistas i sina hem och erhålla undervisning vid vanliga skolor, borde om möjligt i skolorna införas rörelse— och sjukgymnastisk behandling. Den fortlöpande medicinska kontrollen av dessa barn borde liksom under förskoleåldern utövas vid ifrågakommande spe- ciella polikliniker för spastiska barn.
övriga normalbegåvade spastiker i skolåldern kunde omhändertagas för vård å Eugeniahemmet och eventuellt å skolhem vid vanföreanstalterna. Det ovannämnda planerade hemmet för förskoleålderns barn i Göteborg hade ock numera planerats att mottaga även barn i skolåldern. Ett hem av sådan typ borde enligt styrelsens mening omfatta högst 60 vårdplatser, därav 30 för barn i förskoleåldern och 30 för barn i skolåldern.
När det gäller ungdom i yrkesåldem av denna kategori, borde yrkesutbildning ske — där så vore möjligt —— vid yrkesskolor för normala barn. För yrkesutbild- ning i övriga fall borde utnyttjas inom vanförevårdsorganisationen förefintliga
3—002403
utbildningsmöjligheter samt den yrkesutbildning, som eventuellt kunde komma att stå till buds i anslutning till den planerade spastikeranstalten i Göteborg. Den fort- löpande kontrollen skulle utövas vid samma polikliniker som under förskoleåldern.
Lösningen av spastikervårdens problem måste sålunda enligt medicinalstyrelsen bygga på en samverkan mellan statliga och kommunala vårdresurser. Det vore därför av största vikt, att det spastiska barnet alltefter observationsresultatet och sina utvecklingsmöjligheter inlemmas i lämplig organisation, såsom vanföre- eller sinnesslövården samt övriga för normala barn avsedda skolor o. d. anstalter.
De mest aktuella frågorna för statens vidkommande syntes styrelsen vara att Eugeniahemmet försättes i sådant skick, att detsamma kan tjänstgöra såsom spe- ciell och kvalificerad centralanstalt inom spastikervården, samt att erforderligt bidrag lämnas för tillkomsten av det i Göteborg planerade hemmet för spastiska barn.»
1951 års vanförevårdsutredning anförde i sitt hösten 1954 avlämnade be- tänkande, att utredningen kunde ansluta sig till huvudlinjerna i medicinal- styrelsens förslag angående vården av normalbegåvade spastiska barn och fann det sålunda riktigt, att man i den utsträckning så läte sig göra efter- strävade ett inordnande av Spastikernas observation, vård och behandling i landstingens och städernas sjukvårdsorganisation. Främst torde hithörande lokala organ av olika slag böra få till uppgift att uppspåra spastikerbarnen redan i spädbarns- eller förskoleåldern och se till att dessa verkligen bleve föremål för observation och utredning.
Enligt vanförevårdsutredningens uppfattning torde redan den försöks- verksamhet, som i olika former bedrivits inom vissa landsting och städer, få anses hava visat, att man i fråga om ett betydande antal fall inom ramen för den allmänna sjukvårdens organisation i relativt hög grad kunde mot- verka med spasticiteten sammanhängande invaliditet. Denna verksamhet hade i vissa fall närmast tagit sikte på att de spastiska barnen inom sjuk- vårdsområdet inkallades för att under relativt kort tid testas och behandlas under ledning av vederbörande barnläkare samt på området specialutbil- dad, ofta för detta ändamål särskild tillkallad sjukgymnast och talpedagog. Det syntes därvid inte minst angeläget, att jämväl endera av barnets för- äldrar erhölle kännedom om de rörelser och den behandling i övrigt, som därefter borde fullföljas i hemmet, ävensom om de ofta ganska enkla hjälp— medel, vilka kunde vara erforderliga härför.
Utvecklingen inom detta vårdområde visade emellertid ganska snart, att ett stort antal »spastikerfall» voro så svårbedömda, att härför krävdes större och mångsidigare resurser och erfarenheter än som stode till förfogande vid de vanliga centrallasaretten. Det torde enligt vanförevårdsutredningens mening med hänsyn härtill vara en ur skilda synpunkter riktig och rationell lösning av spastikervården, att man sökte tillskapa vissa centrala spastiker- anstalter, dit detta klientel direkt eller via lasarettens barnkliniker kunde remitteras.
Vid Eugeniahemmet, som för närvarande är den enda centralanstalten i riket för »spastiska» och andra vanföra barn, utgöres klientelet väsentligen
av rullstolsfall. I Eugeniahemmets byggnader på Norrbackaområdet inrym- mes bl. a. en sjukavdelning om 39 platser samt ett skolinternat med ca 100 elever i klasserna 3——8. Därjämte finnes ett skolhem ute i Lidingö, där undervisning meddelas i klasserna 1—2 för ca 40 elever. Därutöver under- visas vid Eugeniahemmet ca 20 externa skolelever, varför totala antalet ele- ver utgör 160, vilket tillsammans med patientantalet på sjukavdelningen, 39 stycken, ger en totalsiffra av ca 200 barn och ungdomar. Enligt från hemmet inhämtade uppgifter utgöres inemot hälften av hemmets patienter och elever av cp-fall.
Gången av cp-patientens omhändertagande och behandling är i korthet följande. Den nyintagne beredes först tillfälle till flera veckors psykologisk anpassning på hemmet, därefter undersökes han av barnpsykiatern och tes- tas därpå av hemmets psykolog. Enligt av medicinalstyrelsen år 1955 med- delade anvisningar överföras därefter ev. psykiskt efterblivna till andra an- stalter.
Målsättningen för Eugeniahemmets arbete blir att så långt möjligt söka återställa eller förbättra de motoriska funktionerna, så att barnen kunna placeras i skolundervisningen _ i normalklass eller hjälpklass. Behand- lingen av barnen i ortopediskt-sjukgymnastiskt hänseende pågår parallellt med skolundervisningen. Barnen avsluta skolutbildningen i allmänhet vid 15—16 års ålder, en del (ca 30 %) av de bäst begåvade placeras då i Norr- backainstitutets realskola. Eugeniahemmet har även medverkat i den öppna vården av cp-barn inom Stockholmsområdet, vilket framgår av den utredning som framlagts av Stockholms stad (se ovan sid. 32).
Emellertid visade sig platsbehovet för de mera svårbedömda och kompli- cerade cp-fallen icke kunna tillgodoses enbart vid Eugeniahemmet och vissa universitetskliniker. De senare kunde för övrigt endast emottaga ett ytterst begränsat antal barn.
Av denna anledning beslöto statsmakterna vid 1955 års riksdag att anslå medel för uppförande av en andra centralanstalt, förlagd till Göteborg och stående under Diakonissällskapets huvudmannaskap. Denna sjukvårds- anstalt skulle i första etappen utbyggas som ett hem med 30 platser för »spastiska» förskolebarn, och hemmet avsåge att i första hand betjäna Göteborgs stad och närliggande landsting. Detta förskolehem, benämnt Bräcke Östergård, blev färdigställt under år 1958. I november 1959 igång- sattes den andra byggnadsetappen med uppförandet av en skol— och skol- hemsbyggnad för enhetsskolans låg- och mellanstadier med 30 internat- och upp till 20 externatplatser. Byggnaden uppföres av medel anslagna av staten och av Folke Bernadottestiftelsen.
För att belysa omfattningen av cp-verksamheten inom landet och erhålla en så långt möjligt detalj erad bild av cp-Vårdens aktuella läge utsände utred- ningen på hösten 1958 en enkät till samtliga lasarett, där samlad känne-
dom om cp-fall kunde antagas föreligga (pediatriska, ortopediska och barn- psykiatriska avdelningar). Resultatet av denna enkät, reviderad i januari 1960 av uppgiftsgivarna (se bilaga E) utvisar bl. a., att cp-verksamhet i större eller mindre omfattning bedrives — förutom vid Eugeniahemmet och Bräcke Östergård _ vid 26 lasarett och sjukhus i landet.
Såsom i detta kapitel inledningsvis anförts har sedan mitten av 1910-talet vård och undervisning meddelats vid vanföreanstalternas skolhem, där ca 100 barn med cerebral pares utbildats under åren 1915—1946. Allt fortfa- rande beredas cp-barn i mån av utrymme möjlighet till undervisning vid van- föreanstalternas skolhem i Stockholm, Hälsingborg och Härnösand. Där- utöver må nämnas, att Stockholmsanstalten (Norrbackainstitutet) sedan ett antal år tillbaka erbjuder möjligheter för vanföra barn från hela landet att åtnjuta fortsatt utbildning upp till realskoleexamen.
Förutom nyssnämnda till lasarettsläkarna utsända enkät ansåg cp-utred- ningen det jämväl erforderligt att tillställa sjukvårdshuvudmännen en för- frågan i dessa hänseenden. Denna förfrågan avsåge att lämna ytterligare material till en aktuell översikt rörande omfattningen av nuvarande orga- nisation samt huvudmännens planläggning för framtiden. En sammanställ- ning häröver bifogas såsom tabell 2.
I anslutning till denna översikt må följande vara att anföra. Såsom tidi- gare i detta kapitel framhållits har 5. k. organiserad verksamhet för cp- vården utbyggts i mer eller mindre stor omfattning vid 26 lasarettskliniker i landet. En granskning av förhållandena utvisar tillika, att denna utbyggnad erhållit större omfattning bl. a. vid undervisningsklinikerna eller vid klini- ker i övrigt, där särskild fullständigare sakkunskap på området funnits att tillgå.
Den av pediatrikerna besvarade enkäten (bilaga E), lämnar en mera de- taljerad översikt över nu pågående verksamhet ute i landet. Till en början kan konstateras, att cp-verksamheten inom sjukvårdsområdena i allmänhet bedrives under ledning av barnläkaren vid centrallasarettet, som samarbetar med en grupp av specialister av olika slag, såsom ortoped, barnpsykiater, neurolog, ögon- och öronläkare. Dessa specialister finnas ännu ej represen- terade vid varje centrallasarett, men utbyggnadsplaner i denna riktning finnas på flera håll. Endast på ett fåtal platser har man tillgång till fonia- triskt utbildad läkare. Bland övriga medverkande personalgrupper märkas sjukgymnaster, logopeder, talterapeuter, lekterapeuter samt lärarpersonal och annan specialutbildad personal. Dessa olika kategorier äro emeller- tid mycket ojämnt företrädda. Inom ett flertal sjukvårdsområden har 5. k. sommarkoloniverksamhet varit anordnad, ofta i samverkan med veder- börande lokala föräldraförening eller Röda Korset.
Enkäten i fråga utvisar, att det vid de olika barnklinikerna funnos ca 1 850 barn och ungdomar med cerebral pares i åldern 1—18 år, som stodo under vederbörande barnkliniks kontroll, därav ca 750 barn under 7 års ålder. Verksamheten vid de skilda klinikerna är självfallet av olika om-
Tabell 2.
Översikt av cp—värdens aktuella läge
Antal befint- liga platser
Huvudman .. Utbyggnadsplaner, kursverksamhet, sommarkoloni- (institution) ä;;gfäåågå verksamhet etc. ext. int.
Sällskapet Eugenia- hemmet (20) 1(140)
10 70 Stockholms stad 20 Ett hem för kroniskt sjuka ungdomar planeras i anslutning till (Fredhäll) Blackebergs sjukhus och beräknas kunna mottaga 20 fall (vård-
platser). Barnavårdsnämnden planerar ett inackorderingshem för 15 ungdomar i åldern 15—30 år, företrädesvis fysiskt svårt
Norrbacka- handikappade. institutet 10
Stockholms läns landsting 10 internatplatser reserveras vid särskolan i Upplands—Väsby. (20 internatplatser planeras i samråd med Stockholms stadi anslutning till Blackebergs sjukhus).
Uppsala läns landsting 18 Folke Bernadotte—hemmet planerat med 20 externat- och 20 internatplatser. Externatplatserna i första hand för Uppsala stad med omland, 10 internatplatser för Uppsala län och 10 in- ternatplatser för Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs län. Södermanlands läns landsting 7
Östergötlands
läns landsting Sedan år 1956 ha sommarkurser ordnats å landstingets hörsel— skola i Linköping för 15 barn. Norrköpings stad 5 Plats beräknas för 8—10 barn, som anses motsvara behovet för Norrköpings del.
Jönköpings läns landsting 8 Avtal träffat med Bräcke Östergård. Kronobergs
läns landsting För år 1960 har anvisats medel för vård av cp-barn å Röda Korsets hem i Öjaby.
Kalmar läns norra landsting Ej planerat någon lokal cp-vård.
Kalmar läns södra landsting Ej planerat någon lokal cp-vård. —- Bägge Kalmar-landstingen repliera på Öjaby och Vejbystrand (De vanföras riksförbund).
Gotlands läns landsting Ev. sommarkoloni vid landstingets särskola i Bingeby år 1960.
Blekinge läns landsting 10 En rödakorskrets driver f. n. en s. k. lekskola för 10 cp-barn.
Kristianstads läns landsting Utredning pågår om cp—vården. Beslut föreligger om registre— ring av cp—barn.
1 Därav c:a 50 % cp—fall.
Antal befint— Huvudman flåsavgätåä Utbyggnadsplaner, kursverksamhet, sommarkoloni— _(mstitutlon) undervisning verksamhet etc.
ext. int.
Malmöhus läns landsting Undersökning pågår om anordande av internat för normalbe- gåvade och hjälpklassmässiga cp-barn.
Malmö stad 27 Internat finnes ej. Externatet är uppdelat i förskola med 10 och folkskola med 17 cp-barn. Dessutom erhålla 37 barn sjukgymnastik ambulatoriskt.
Hälsingborgs
stad Hösten 1960 beräknas ett daghem om 12—15 platser komma att startas. Vanföranstalten i Hälsingborg 5
Hallands läns landsting Replierar i huvudsak på Bräcke Östergård, som även ställer ambulerande konsultläkare till förfogande. Göteborgs & Bohus läns landsting 5 Replierar på Bräcke Östergård. Lekskola för 5 cp-barn inrättad i Uddevalla fr. o. m. år 1960.
Bräcke Öster- gård (Diakoniss— sällskapet) 30 Förskoleintemat om 30 platser. Folkskoleinternat om 30 plat- Göteborgs stad ser under uppforande. (Broström— hemmet) 40 Staden disponerar 4 internatplatser på Bräcke Östergård. Älvsborgs läns landsting Bidrag lämnas dels till Arelidhemmet, dels för vård å Bräcke Östergård. Utredning pågår om ett planerat behandlings- och skolhem i Borås.
Skaraborgs läns landsting Replierar på Bräcke Östergård. Utredning pågår om cp-orga- nisation. Antalet cp-barn under 15 år beräknas till c:a 90.
Värmlands läns landsting På Bräcke Östergård ha vårdats 12 barn.
Örebro läns '
landsting 20 10 Olaihemmet startades hösten 1959 som cp-anstalt för länet.
Västmanlands läns landsting 8 Under lasarettets barnklinik sorterar en barnträdgård med för- skollärare samt en cp-dispensär. 58 barn erhålla behandling vid dispensären.
Kopparbergs läns landsting Gävleborgs
läns landsting Utredning ang. en med Gävle stad gemensam externatskola fl'ör cp-barn pågår. Vistelse på sommarkolonier bekostas av lands- tinget.
Gävle stad Se ovan.
Västernorr- / lands läns
landsting 10 Cp-förskola i Sköns köping, startad 1958.
Antal befint— Huvudman fgfigrlätäg Utbyggnadsplaner, kursverksamhet, sommarkoloni- (institutlon) undervisning verksamhet etc. ext. int. Vanföreanstal- ten i Härnösand 5 Jämtlands läns landsting Någon utbyggnad länsvis ej planerad. Cp-vård bör ordnas Västerbottens reglonws' läns landsting Beslut vid 1959 års landstingsmöte att utreda frågan om behov av cp-vård inom länet. Norrbottens läns landsting 7 16 Planer på att utöka förskolan till cp—skola i Luleå med ett mindre inackorderingshem, varjämte verksamheten vid Jerring-hem- met kommer att organisatoriskt knytas närmare till barnklini— ken i Boden. Kursverksamhet anordnas på sommaren. Summa 195 136
1 Inackorderingsplatser.
fattning, beroende på om de äro anslutna till centrallasarett eller ej, på antalet fall under vederbörandes kontroll samt givetvis på de resurser som stå till buds vid de olika sjukhusen. Härav följer också, att dessa kliniker vid behov remittera cp-fall till de mera specialiserade barnklinikerna, och att detta angives ske till Eugeniahemmet i dess egenskap av riksanstalt samt till Karolinska sjukhusets barnklinik, Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Bräcke Östergård i Göteborg, Barnsjuk- huset i Göteborg, lasarettet i Lund samt centrallasarettet i Boden.
Beträffande skolundervisningen må framhållas, att denna, förutom vid Eugeniahemmet, bedrives i externat- eller internatform inom ett flertal sjukvårdsområden, främst på förskole- _men även i ett par fall på folk- skolestadiet.
I detta sammanhang är det angeläget att framhålla, att cp-vården i vårt land under det nu tilländalupna decenniet i stor utsträckning kunnat byggas upp tack vare det förtjänstfulla och intresserade arbete som nedlagts av frivilliga krafter och privata organisationer. Här må först nämnas SVCKzs verksamhet på området, vilken utredningen flera gånger berör i detta betänkande.
Svenska Röda Korset stod ju som en av huvudintressenterna i den lands— omfattande Folke Bernadotte—insamlingen för barn med cerebral pares. Röda Korsets lokala föreningar (distrikt och kretsar) ha under senare år nedlagt ett betydande arbete för att åstadkomma en mera lokaliserad vård och undervisning av cp-barnen, och från denna organisations sida kommo även de första initiativen till en på socialmedicinsk grund ordnad regional vård av detta klientel. Detta skedde för övrigt redan år 1954, då Röda Korsets Värmlandsdistrikt startade sin sommarkoloniverksamhet.
ten för cp-barnen löper i stort sett efter tre linjer: dels institutioner, som ta emot barnen mer eller mindre fortlöpande under hela året, dels sommar- kolonier och dels lekskolor, öppna några timmar ett par eller flera dagar i veckan.
De förutnämnda institutionerna drivas huvudsakligen i rödakorsdistrik- tens egen regi, medan lekskolorna blivit en uppgift för ett antal lokalorga- nisationer. Röda Korset har hittills svarat för huvudmannaskapet i tre större institutioner: Öjaby utanför Växjö (Kronobergs distrikt), Jerring- hemmet i Boden (stadens rödakorsorganisationer) och Arelid utanför Alingsås (Älvsborgs distrikt). Vården vid dessa hem kan på lämpligt sätt varieras efter behovet och få karaktär av »kurs», då modern får följa med och deltaga i behandlingen och därmed under sakkunnig ledning få lära sig ett rörelseschema, efter-vilket hon sedan på egen hand kan gymnastisera sitt barn i hemmet. Cp-barnen kunna likaså tagas emot under kortare pe- rioder för kvalificerad behandling i form av sjukgymnastik och lekterapi.
Hemmen i Boden och Växjö äro nära anknutna till respektive central- lasaretts barnklinik, så att kvalificerade utredningar och undersökningar kunna äga rum i samband med barnens vistelse på dessa hem. Vad Arelids- hemmet beträffar sker ett dylikt samarbete med Bräcke Östergård, vars läkare tillika fungerar som konsult vid Arelidshemmet.
Sommarkoloniverksamheten började, som ovan nämnts, inom Värmlands- distriktet är 1954, där barnen behandlas under sexveckorsperioder, varvid givetvis mödrarna få tillfälle att deltaga och lära sig rörelsebehandling m. m. I Boden har dylik sommarkursverksamhet bedrivits sedan år 1954. Inom Uppsaladistriktet har ävenså en betydande pionjärverksamhet bedrivits. Vid dess sommarkoloni i Graneberg, som öppnades år 1955, mottagas cp—barn från Akademiska sjukhusets barnklinik i Uppsala, vilka tarva viss efterbehand- ling, främst sj ukgymnastik och lekterapi. Denna koloni har också betydelse som skola för cp-personal. Under årens lopp ha flera sjukgymnaster och lek- terapeuter här fått sin specialutbildning för cp-vården. I Blekinge startades år 1958 en sommarkoloni på initiativ av Jämshögskretsen. Försöket slog väl ut och kommer att följas upp på distriktsplanet.
Lekskolor och daghem, ofta i samarbete med länets föräldraförening för cp-barn, finnas på flera håll i landet, varvid de lokala rödakorskretsarna äro engagerade i verksamheten. Så är fallet i bl. a. Halmstad, Karlstad, Umeå och Skellefteå.
Dessutom må nämnas, att rödakorskretsarna på många andra håll i landet samarbeta med de lokala föräldraföreningarna för cp-barn, landsting och andra som deltaga i arbetet för denna kategori av handikappade, varvid ekonomiskt stöd i avsikt att underlätta verksamheten i olika avseenden lämnas.
Flera andra ideella organisationer ha givit verksamt stöd när det gällt att nå bättre vård för cp-barnen. Sveriges scoutförbund var en av initiativ— tagarna till Folke Bernadotte-aktionen till förmån för dessa barn och med-
verkade på ett synnerligen energiskt sätt till dess framgångsrika genom- förande. Scouterna ha också under de sista åren på flera håll i landet ordnat läger, där cp—ungdomar och friska ungdomar under några veckor tillsammans idkat friluftsliv och funnit avkoppling från vardagen. En viss del av de medel, som influtit genom Folke Bernadotte-aktionen avses skola ytterligare stödja denna verksamhetsform genom medverkan till inrättan— det av ett par fasta institutioner.
Bland många andra organisationer, som lämnat sitt stöd skall här endast nämnas Lions Club, som särskilt vid anskaffandet av bussar för transport av cp-barn till och från skolor på flera håll gjort en god insats.
Vad planer och önskemål för den framtida organisationen beträffar torde kunna konstateras, att en relativt intensiv verksamhet pågår eller förbe- redes inom flertalet sj ukvårdsområden i huvudsaklig överensstämmelse med de riktlinjer som tidigare uppdragits av medicinalstyrelsen i skrivelse till Konungen den 3 september 1953. Dessa riktlinjer ha i huvuddrag accep- terats såväl av 1951 års vanförevårdsutredning som vid remissbehandlingen av detta betänkande av flertalet remissinstanser, däribland sjukvårdshuvud— männen och dessas centrala organisationer.
En sammanfattning av cp-vårdens utveckling och aktuella läge torde sålunda ge vid handen följande. Cp-vården har från början utbyggts vid vissa vårdanstalter av rikskaraktär, där vanföra barn och ungdomar omhän- dertagits för behandling och undervisning (Eugeniahemmet, vanföreanstal- terna med tillhörande skolhem). Så småningom har den speciella cp—verk- samheten kommit att utbyggas mera lokalt och regionalt och då anslutits till i första hand barnklinikerna vid centrallasarett och andra sjukhus, varvid nära samarbete förekommit med tidigare nämnda frivilliga organisationer. Vid planläggningen av denna till sjukvårdsområdena förlagda verksamhet har bl. a. de av medicinalstyrelsen år 1953 framlagda riktlinjerna för vård och undeivisning av detta klientel tillämpats.
En till lasaretten utsänd förfrågan rölande antalet kända cp- -fall under 18 års ålder visade på förefintligheten av ca 1 850 cp-fall, därav 750 under 7 års ålder. Denna inventering är med största sannolikhet ej uttömmande, då alla fall ännu ej äro kända inom ett stort antal sjukvårdsområden. En översikt av antalet befintliga vård- och undervisningsplatser i externat- och internatform m. m. framgår av tabell 3.
Tabell 3. Befintligt antal vård— och undervisningsplatser inom landet den 31 december 1959
Organisation Externat Internet Inackorde- ring Inom landstingskommuner och storstäder ..... 185 10 6 Riks— eller regionverksamhet (Eugeniahemmet, Bräcke Östergård, vanföreanstalterna) ...... 10 120 Summa 195 130 6 u._—_,___———l Totalt 325
KAPITEL VI
Några betydelsefulla avsnitt av den medicinska behandlingen vid cerebral pares
Sjukgymnastisk och ortopedisk behandling
Träning i form av sjukgymnastik och allehanda övningar i anslutning till det dagliga livet är den viktigaste av alla terapiformer vid den störda motorik som är karakteristisk för cp-tillståndet och av grundläggande betydelse även för de fall, där annan behandling kommer till användning.
Principerna för den sjukgymnastiska träningen ha utformats mycket olika, och man kan tala om helt skilda skolor. Medan den ene (Bobath) anser det viktigt att undertrycka den primitiva reflexaktiviteten medelst avslappning i bestämda lägen, innan de riktiga rörelsemönstren byggas upp, utnyttjar den andre (Temple Fay) den primitiva reflexaktiviteten för övningarna. Medan den ene vill gå försiktigt fram, vill den andre öva under maximalt motstånd (Kabat). — Så växlande till slag och grad som de motoriska störningarna vid cerebral pares äro, kan man ej vänta att något system skall vara det enda riktiga för alla cp-barn. Tvärtom bör träningen byggas upp individuellt, varvid man utnyttjar teknik från olika skolor allt efter fallets särart. Träningstekniken bör också ändras efter barnets utveck- ling och i stort organiseras så, att cp-barnet följer det normala barnets motoriska utvecklingsschema om ock i långsam takt, anpassad efter dess förmåga.
SOm ett viktigt led i cl)-barnets träning ingår också alla slags övningar i dagligt liv: att äta, att klä sig, att sköta toalettbestyren, att tända ljuset, att öppna och stänga en dörr, över huvud taget att klara sig själv.
Träningen skall börja tidigt. Man vinner tid, om barnet inte hinner utveckla felaktiga rörelsemönster, som sedan med möda måste arbetas bort. Genom tidig behandling når man också individen under hans mest formbara period.
Träningen skall bedrivas energiskt. Är den motoriska rubbningen bety— :lande, räcker det inte med en halv eller en timmes behandling någon gång i veckan. Åtminstone periodiskt behöver barnet dagliga övningar.
Träningen måste sträckas över åratal. Ett motoriskt förfall smyger sig lätt på cp—barnet. Framstegen komma långsamt och måste underhållas.
Träningstekniken för cp-barn är svår och kräver lång specialutbildning, om man skall vara skickad att taga hand om alla slags cp-barn. Däremot
kunna ofta föräldrarna eller annan vårdare i hemmet lära sig att Sköta det egna barnets träning. Detta är för övrigt en förutsättning för att träningen skall kunna bedrivas med önskvärd intensitet och kontinuitet utan att har- net alltför mycket skiljes från det egna hemmet.
Bondage kunna användas för stabilisering av instabila leder och vid behandlingen av kontrakturer. Bandaget har dock flera nackdelar: det känns tungt och klumpigt, det kan inte vara effektivt utan att sätta muskulatur ur funktion, och det är tekniskt svårt att vid hypertona tillstånd få bandaget att sitta väl. Bandaget löser heller aldrig ensamt problemet med den moto- riska rubbningen, men kan i utvalda fall underlätta träningen.
Nattskenor kunna vara av värde, framförallt postoperativt och vid kon— trakturbehandling. Vid hypertonus och stegrad reflexaktiVitet medföra natt— skenorna dock ofta så stora obehag, att man hellre bör avstå från dem.
Här bör framhållas, att Kungl. Maj :t genom beslut den 5 juni 1953 uppdrog åt medicinalstyrelsen att utreda frågan om utvidgning av bidragsrätten till ortopediska hjälpmedel m. m. Uppdraget ifråga utvidgades genom beslut den 17 juni 1955, varvid skulle beaktas vad i proposition nr 135/1955 anförts i dessa frågor. Ifrågavarande utredning framlades av en inom medicinalsty— relsen tillsatt delegation den 17 mars 1959. Delegationens förslag gick ut på att ett större antal hjälpmedel än tidigare, bl.a. motoriserade rullstolar och invalidvagnar skulle erhålla riktprisgrundade statsbidrag, varjämte det ekonomiska ansvaret för tillverkning och tillhandahållande av dessa hjälp— medel i princip skulle överflyttas på de lokala sjukvårdshuvudmännen.
Delegationens av medicinalstyrelsen med skrivelse den 1 juli 1959 över- lämnade förslag har efter vederbörlig remissbehandling i viss utsträckning upptagits i 1960 års statsverksproposition, varvid föredragande departe- mentschefen förordat, att statsbidrag skall få utgå jämväl till anskaffning av vissa motordrivna invalidvagnar och rullstolar med 3/4 av kostnaden härför.
Enligt nuvarande bestämmelser bestridas sålunda kostnaderna för de orto- pediska bandagen, och i stor utsträckning också för andra tekniska hjälp— medel, till 75 % av statsmedel, om bandaget eller hjälpmedlet ordinerats av en ortoped i lasarettsläkarställning eller i vissa fall även av annan lasa- rettsläkare. Rätten till detta bidrag är ej beroende av någon ekonomisk behovsprövning. Bidraget utgår automatiskt till envar som behöver sitt bandage. Den resterande fjärdedelen av bandagekostnaden gäldas av patien- ten själv eller av den, som har ekonomiskt ansvar för honom (ex.vis hem- kommunen). Ekonomiskt stöd kan ofta också erhållas från fonder och föreningar med välgörande syfte. Hjälp och råd i alla hithörande frågor lämnas av de ortopediska klinikernas läkare, kuratorer och verkstäder.
Cp-behandling skall liksom all behanding av neuromuskulära sjukdomar eller skador söka att återställa en god avbalansering mellan de verksamma muskelgrupperna, att få lederna i ett funktionellt tillfredsställande läge och
att åstadkomma en hållning, som får kroppen i ett riktigt förhållande till tyngdlinjen. För förflyttning krävs dessutom en känsla för balans, tillräck- lig för att individen, då han förflyttar sig, fortfarande skall kunna hålla sig upprätt med eller utan kryckor. Där dessa mål inte kan nås på annat sätt böra operativa åtgärder prövas.
De operativa ingreppen kunna efter angreppspunkten indelas i ingrepp på nervsystemet, ingrepp på muskler och senor samt ingrepp på skelettet.
Ingreppen på nervsystemet kunna ske såväl centralt som perifert och ha till mål dels att minska kramptendens och reflexaktivitet, dels att avbalan- sera muskelkraften genom försvagning av relativt sett alltför stark musku- latur.
Genom ingrepp på muskler och senor avbalanseras muskelkrafter mot varandra och därmed korrigeras också deformiteter, som ej äro fixerade i lederna. Musklerna kunna förändras till sin kraft eller givas en helt ändrad funktion.
Genom skelettingreppen uppnås främst korrektion av fixerade felställ— ningar och stabilisering av leder.
Allmänt gäller att patienter med övervägande spasticitet lämpa sig bäst för operativa ingrepp, medan däremot atetoserna, där grundtonus vanligen är nedsatt, lämpa sig sämst. Operationer på arm—hand äro mera sällan indicerade än ingrepp på nedre extremiteterna.
En operation löser lika litet som ett bandage i sig själv cp-barnets moto- riska problem men ger ett bättre statiskt utgångsläge för den fortsatta övningsterapin och dess mål: en normaliserad motorik. Kravet på tränings- behandling kvarstår oförminskat och en väl genomförd pre- och postopera- tiv träning är en förutsättning för ett lyckat operationsresultat.
Cp-barnets intelligensnivå måste vara sådan, att barnet aktivt kan med- verka i träningen, annars är en operation i regel meningslös. Undantag utgör möjligen här vid mindre svårt lyte enkla omställningar för bättre belastning eller för att man ur hygienisk synpunkt skall få cp-barnet mera lättskött.
Ett operativt ingrepp bör uppskjutas till dess man fått klart för sig, hur barnet svarar på träningsbehandling och till dess det observerats länge nog, för att man skall kunna lita på sin allmänna bedömning av fallet. Sär- skilt under de första åren kunna symtomen växla högst betydligt. Tidiga operationer kunna här medföra onödiga besvikelser. Å andra sidan kan man genom en operation mången gång väsentligt förbättra utgångsläget och möjligheterna för träningen. Är operationsindikationen klar, bör man därför inte onödigtvis ställa ingreppet på framtiden.
Operativ behandling kan behöva diskuteras för många av cp-barnen, men kommer vid sträng indikationsställning till utförande blott i ett mindre antal fall.
Medikamentös behandling av cerebral pares har prövats i olika former,
närmast i syfte att lösa spänningstillstånd i muskulaturen. Enligt förelig- gande erfarenheter är dock värdet av dylik behandling begränsat.
Behandling av tal- och hörselrubbningar.
Även om speciella undersökningsmetoder och särskilt utbildade terapeuter många gånger behövs för att bedömning och behandling av komplicerade handikapp, som tal- och hörselrubbningar, skall bli fullt tillfredsställande, måste dock alla som deltaga i arbetet med cp-barn ha viss insikt i hithö- rande frågor. Å andra sidan är det nödvändigt att »specialisterna» äro väl förtrogna med den cerebrala paresens hela symtombild.
Cp-barnen möta större svårigheter än de normala barnen, när de skola lära sig tala. Handikappet gör deras värld trängre och utsätter dem för extra påfrestningar av psykologisk och social art, som kan fördröja den psykiska mognaden. Den av hjärnskadan förorsakade funktionsrubbningen drabbar ej sällan talmuskulaturen. Beroende på vilken del och hur stort område av hjärnan som skadats, växlar den motoriska rubbningens typ och utbred— ning. Den kan träffa muskler i läppar, tunga, svalg och struphuvud samt andningsmuskulaturen i mellangärde, bröst- och bukvägg. Lika ödesdiger som en direkt förlamning är en störning i det fina samspel mellan olika muskelområden, som fordras för en god talförmåga. Den härav följande rubbningen i rösten och talet benämnes dysartri.
I vissa fall träffar skadan delar av hjärnan som äro ansvariga för för- mågan att i talat språk formulera tankarna. En sådan skada, som inte alls behöver beröra motoriska centra och inverka på talmuskulaturens rörelse- förmåga, ger upphov till en språkrubbning, som kallas expressiv afasi. Denna hämmar givetvis i hög grad språklig mognad och utveckling av aktivt tal. Förmågan att förstå det talade ordet, impressiv afasi, är väsentligen beroende av andra hjärnområden och förekommer mycket sällan. I andra fall medför hjärnskadan en allmän mental utvecklingshämning, som mer eller mindre begränsar barnets möjligheter att lära sig det talade språket.
Talbehandlingen av cp-barn skall börja i tidigt skede. Den har två hu- vuduppgifter. Den ena går ut på att så snart som möjligt börja träna barnen på olika sätt med sikte på en förbättrad rörelseförmåga och kontroll av tal- epparatens muskulatur. Den omfattar andningsövningar, sug- och blås- t'vningar, »ljud»-övningar av olika slag o. s. v. Mycket av denna bör läggas in i den dagliga rutinen, framförallt i matningen, och i leken för att göra behandlingen mer lustbetonad. I detta arbete deltaga framförallt sjukgym— rasterna, förskollärarna och föräldrarna. Den andra huvuduppgiften består iatt på samma gång som man gör allt för att vidga barnets värld av upp- levelser och kontakter, söka stimulera dess lust att tala. Det är Viktigt att inte förtröttas i detta många gånger tålamodsprövande arbete, som emel- lertid inte får bli alltför ambitiöst och så krävande att det väcker negativism (ch talhämmande olust hos barnet. Då barnen under denna ålder huvud-
sakligast vistas i sina hem, faller den största bördan på föräldrarna, som behöva sakkunnig vägledning och upplysning om vad man i det enskilda fallet kan begära med hänsyn till barnets mognadsnivå, handikappets svå- righetsgrad och var huvudvikten i behandlingen bör läggas.
Under detta med lekterapi jämförbara skede i talbehandlingen blir cp- barnet också tillgängligt för närmare utredning av alla de faktorer, som i samverkan givit upphov till talrubbningen.
Foniatern, läkarspecialisten i röst- och talrubbningar, i samverkan med den inom samma område specialutbildade talterapeuten, kan och bör redan under det tidiga talbehandlingsskedet observera barnets språkliga beteende, dess sätt att kommunicera, och därvid bilda sig en uppfattning om när talterapeuten kan börja med lektionsbunden talbehandling. Denna inledes med att inventera och registrera vad barnet har hunnit tillägna sig av det talade språket — en omfattande och tidsödande åtgärd.
Av vad som ovan sagts torde framgå, att icke minst talbehandlingen ford- rar en allmän kunskap om den cerebrala paresens problem. För de taltera- peuter, som arbeta inom cp-vården, är det därför av grundläggande bety- delse att de förstå, att talsvårigheterna hänga intimt samman med övriga symtom på hjärnskadan och icke är en isolerad företeelse, jämförbar med artikulationssvårigheter, stamning etc. hos normalbarn. Här fordras sålunda en särskild påbyggnad av den gängse utbildningen, alternativt en talterapi— utbildning, för sjukgymnaster, förskollärare och lärare som vilja ägna sig åt cp-vård.
Eftersom man talar med ledning av vad man hör, kan en hörselskada, antingen den uppkommit oberoende av cerebral pares eller har samma orsak som hjärnskadan ifråga allvarligt inverka på talutvecklingen.
För en finare bedömning av hörselförmågan fordras att barnet kan med- verka i undersökningen. Detta kan ske med hjälp av s. k. lekaudiometri, en metod som gjort det möjligt att även vid relativt tidig ålder få en sådan bedömning till stånd. Beror en försenad talutveckling på en samtidig hör— selskada, fordrar detta en på speciellt sätt bedriven hörselträning.
Beaktande av emotionella anpassningssvårigheter
All cp-vård har som slutmål att genom terapeutiska åtgärder av olika slag söka leda barnens utveckling i så normala banor som möjligt. Många gånger är det inte enbart de motoriska störningarna, som hindra en cp-individs pla- cering i arbetslivet; svårigheterna kunna t. ex. bero på ett långsamt tempo, emotionell omognad och bristande social anpassningsförmåga. Vi känna från normalpedagogiken betydelsen av omhändertagandet av barnet under de första levnadsåren, och att en oförstående omgivning, framför allt en oriktig emotionell kontakt, kan leda till anpassningssvårigheter. Gäller detta för det kroppsligt friska barnet, är förhållandet än mer markant för det motoriskt och psykiskt handikappade. Just de handikappade barnen bli
många gånger uppfostrade på ett annorlunda och inte helt tillfredsställande sätt. De leva i en ofta alltför ombonad värld, rörelsesvårigheterna föda medömkan från omgivningen och hjälpen finns alltid till hands. Deras tafatta försök till social anpassning, t. ex. att äta eller klä av och på sig, få de inte hålla på med, det tar för lång tid, eller det ser för svårt ut. Dessa barn bli händelsernas centrum, de lämnas inte ensamma någon stund på dygnet. Familjens umgängeskrets begränsas, barnets kontakt med omvärl— den minskas. Familjelivet löper inte längre i normala banor. För det nor- malintelligenta cp-barnet leder denna uppmärksamhet ofta till ett medvetet eller omedvetet utnyttjande av omgivningen, lättjan tar överhand. Det får allt bara genom att peka, och gör inga försök att själv utföra vad det med litet träning skulle kunna göra. Många gånger rör det sig om enda barnet, och saknaden av kontakt med andra barn skapar då gärna egocentricitet. Svårigheterna för föräldrarna att bedöma det gravt handikappade barnets mognadsgrad gör också, att de sent utvecklade cp-barnen ofta få en fel- aktig stimulans i sin lek, utsättas för överkrav, som leder till en regress av utvecklingen och till beteenderubbningar. Det är klart att föräldrarna vill sitt handikappade barns bästa, de utgå ifrån att de själva bäst förstå barnets behov, och de ta som sin livsuppgift att värna om barnets trygghet. Här spe- lar det emotionella en dominerande roll, och man kan inte begära, att de utan vidare klart skola kunna inse vart deras överdrivna beskydd leder. Många gånger dikteras deras attityd av skuldkänslor över barnets öde, och fixeringen till barnet blir då så stor, att föräldrarna till slut inte vet, om det är barnet, som behöver dem, eller tvärtom.
Barn, som växa upp på detta sätt, kunna knappast undgå vissa psykiskä skador, och deras anpassningssvårigheter längre fram kunna bli betydande.
För att förebygga detta fordras redan från början möjligheter att hjälpa firäldrarna till rätta, ja att ta hand om hela cp-familjen. Cp-personal med denna uppgift måste vara väl förtrogen med vedertagna utvecklingspsyko- logiska principer, måste känna det normala barnets beteende och med utgångspunkt från normalpedagogiken kunna leda den dagliga sysselsätt- ningen, den emotionella utvecklingen och den sociala anpassningen efter varje barns möjligheter. Den kategori, som torde ha de största förutsättning- arna härför, är förskolläraren, med lämplig påbyggnad av sin grundutbild— nmg.
I detta sammanhang skall också framhållas betydelsen av att barnen, i varje fall i förskoleåldern, i så stor utsträckning som möjligt, få sin behand— ling i hemmet för att bevara den naturliga föräldrakontakten. För de svå- rtst handikappade förskolebarnen måste man dock ofta periodvis ordna & mer intensifierad anstaltsbehandling. Detsamma gäller, då en mer in- gående observation fordras för att klarlägga mognadsnivå o. s. v. Vid så— dana internatvistelser är det viktigt att föräldrakontakten bibehålles, bl. a. genom att föräldrarna beredas möjlighet att få vistas på anstalten, åtmins- tone kortare tider.
KAPITEL VII
Undervisningsfrågor
Allmänna synpunkter
Vid planering av undervisning för cp-ungdom måste genomgående det må- let hållas i sikte att klientelet i möjligaste mån skall få tillfälle att ut— nyttja den undervisning och de bildningsvägar, som stå ungdom utan handi- kapp till buds. Det är därvid av största vikt, att cp-barnen i förskoleåldern och skolåldern få växa upp i en för barn och ungdom naturlig och vanlig miljö. En av förutsättningarna för att så skall kunna ske är naturligtvis att den medicinska behandlingen därvid inte eftersättes.
En huvuduppgift vid organisation av cp-vården är alltså att genom dess organ ställa sådan sakkunskap till förfogande för de enskilda hemmen, att den cp-ungdom som vistas där kan få uppfostran, undervisning och medicinsk omvårdnad av tillfredsställande beskaffenhet samt att effektivt medverka till att, då påtagliga brister härutinnan icke kan elimineras, ung- domen heredes fullgod undervisning och vård i annan miljö.
För cp-ungdom i skolåldern med alla grader av handikapp som bor i sina egna hem kan undervisning meddelas huvudsakligen på följande sätt.
1. En väsentlig grupp av cp-ungdom på låg— och mellanstadium kan under- visas i vanliga skolor med hänsyn till skoltyp och skolväg. Detta är den undervisningsform som alltid bör eftersträvas, varför alla möjligheter böra tillvaratagas att realisera den antingen från början eller i därför lämpliga fall efter viss tids förberedelse i specialskolor. Det rör sig här givetvis om barn och ungdom med lätt eller måttligt fysiskt handikapp samt med både intellektuella och emotionella förutsättningar att tillgodogöra sig vanlig skolundervisning.
2. I de fall då cp—externatskolor finnas tillgängliga på nära håll och transportmöjligheter av lämplig art stå till buds samt elevernas tillstånd medge det, är skolgång i sådana läroanstalter naturligtvis att rekommen- dera. På så sätt kan undervisningen bedrivas mera rationellt än om den måste ske i privata hem, bl. a. därigenom, att undervisningsresurserna då bli bättre och behövlig medicnisk behandling kan ges på samma plats som undervisningen. En annan och synnerligen viktig fördel med denna skolform i jämförelse med undervisning i hemmet är, att externatvistelsen bryter den enskilde elevens isolering från jämnåriga och jämnställda kam— rater.
3. Undervisning vissa timmar i veckan eller periodvis av särskild lärare i" hemmet. Detta förutsätter som regel att vederbörande skolstyrelse ställer lärare till förfogande för ändamålet. Denna utväg måste anlitas, då trans- porterna av barnet från hemmet till lämplig undervisningsanstalt inte kunna ordnas på godtagbart sätt eller då barnets tillstånd inte tillåter undervisning i cp—externat eller i vanlig skola. Man kan dock endast i undantagsfall räkna med att erhålla lärare med speciell utbildning.
4. I vissa fall kan korrespondensundervisning och liknande undervis- ningsformer med fördel komma till användning, antingen enbart eller i kombination med kortare vistelser vid cp—institutioner. Med hänsyn till klientelets handikapp är det motiverat att underlätta möjligheten till un— dervisning av här nämnd art t. ex. genom att tillhandahålla lämpliga hjälp- medel (bl. a. elektriska skrivmaskiner), något som föreslagits av medici- nalstyrelsens utredning rörande statsbidrag till ortopediska hjälpmedel. Vid bedömning av elevernas möjlighet att deltaga i undervisning i van- liga skolor måste vissa speciella förhållanden tagas i betraktande. Trans- porten av eleverna till skolan måste sålunda kunna ordnas på ett tillfreds- ställande sätt, ett särskilt i glesbygderna omfattande och relativt kost- samt problem. Cp-eleverna måste kunna deltaga i undervisningen utan att verka störande genom sitt sätt att uppträda eller inverka förryckande på undervisningen för klassen i övrigt på grund av den speciella undervisnings- metod som måste tillämpas i deras fall. Vidare bör förflyttningen av ele- verna mellan olika lokaler inom skolan inte erbjuda större svårigheter. Beaktas måste också att cp-eleverna genom sitt handikapp ofta inte som andra kunna deltaga i övningsämnen, som teckning, slöjd, sång och gym— nastik, varför skolan i dylika fall måste ha möjlighet att bereda detta klien- tel annan lämplig undervisning eller sysselsättning under håltimmarna. Av största vikt är, att de på ett naturligt sätt gå upp i kollektivet och alltså inte på grund av bristande anpassning visa någon påfallande olust inför skolarbetet i denna miljö. lhågkommas bör slutligen att skolgång i vanlig skola och i klasser av vanlig storlek och sammansättning i och för sig inne— bär en betydande psykisk och fysisk påfrestning för cp-ungdom, som vid sidan om det vanliga skolarbetet också i regel måste undergå medicinsk be- handling. Cp-ungdom i vanliga skolor bör därför stå under fortlöpande, noggrann kontroll av Skolläkare och Skolsköterskor. Om den 9-åriga enhetsskolan kommer att utvecklas vidare på sätt redan i stor utsträckning skett, blir säkerligen bygdeskolan den skoltyp, som i allmänhet bör förutsättas för cp-ungdomens del. Bygdeskolorna avses i regel omfatta låg- och mellanstadierna, d. v. s. elever i klasserna 1—6, som äro i åldern 7—13 år. Man räknar dock med, att en bygdeskola i vissa fall endast skall omfatta lågstadium, d. v. s. de tre lägsta klasserna med elever i åldern 7—10 år. Centralskolorna skola fungera som bygdeskolor men därjämte ta emot
elever på högstadiet (klasserna 7—9). I mindre skoldistrikt på landsbyg- den planeras en centralskola och därutöver ett visst antal bygdeskolor. ] en del större landsbygdsdistrikt räknar man med möjligheten att inrätta två centralskolor. Då avstånden från hemmen till centralskolan i allmän- het måste förutsättas bli betydligt längre än till bygdeskolorna, ofta 1—2 mil, får man utgå ifrån, att cp-ungdomen redan på grund härav huvud- sakligen kommer att vara hänvisad till skolor av sistnämnda typ. En- hetsskolans högstadium, som ju har karaktären av realskola, är förlag: uteslutande till centralskolorna. Endast där kan nämligen behovet av äm- neslärare, specialutrustning, specialsalar för övningsämnen och praktiska ämnen samt speciallärare och institutioner som behövs för detta skol- stadium tillgodoses. Utredningen återkommer i det följande till cp-ung- domens undervisning på högstadiet och förutsättningarna för att anordna sådan.
En icke ringa del av den skolpliktiga ungdomen med cerebal pares kan av medicinska, psykologiska eller sociala skäl inte alls eller endast period- vis bo i sina egna hem. Dessa elever måste därför hänvisas till inackorde- ring i privata hem eller till inackorderingshem inom den organiserade cp- vården (se kap. IX) eller till internatskolor för cp-barn. Under vistelsen i de privata hemmen eller i inackorderingshemmen tillhörande cp-vården kan undervisning ske i vanliga skolor eller i externatskolor, men också enskilt.
Organisationen av cp-skolor
Utredningen övergår nu till att framlägga sina synpunkter på organi- sationen av cp-skolor. Härvid avses skolor, som speciellt utformats med hänsyn till cp-klientelets egenart, även om tillgång till dessa skolor för barn med annat jämförligt handikapp förutses, om än i andra hand.
Låg- och mellanstadierna Utredningen finner det naturligt att dessa skolor planeras enligt tidigare med god erfarenhet tillämpade mönster för specialskolor för barn och ung- dom med cerebral pares eller liknande invaliditet och sålunda anordnas dels som externat och dels som kombinerade internat och externat. Nödvändigt är emellertid, att ungdomen i dessa skolor inte bara får undervisning utan jämsides därmed även adekvat medicinsk behandling. Av denna anledning måste givetvis skolorna förläggas så, att man kan räkna med tillgång på såväl lärare som läkare och vårdpersonal i övrigt med kompetens för de nära sammanhörande uppgifterna att fostra, under- visa och behandla. Väsentligt är också, att dessa skolor få en sådan pla- cering med hänsyn till befolkningsfördelningen, att avståndet till hemmet för de internerade och externerade eleverna blir så kort som möjligt. Här—
'vid måste dock tagas i betraktande att en strävan mot decentralisering nnedför upprättande av små skolenheter, vilket kan förväntas medföra vissa (olägenheter i pedagogiskt avseende. De undersökningar som utredningen lföretagit visa emellertid, att dessa äro Överkomliga vid en noggrant ge- momförd personal- och arbetsorganisation.
Det är av stor vikt, att barnen i dessa specialskolor få god tid på sig att växa in i skolmiljön och att de beredas tillfälle att väl lära känna institu- ttionens personal av olika kategorier och att komma i god känslomässig kontakt med den. För den skull är det angeläget, att cp-skolorna inrättas så, att eleverna inte behöva flytta över till andra institutioner efter allt- för kort tid med de konsekvenser bl. a. på det psykologiska planet, som detta skulle kunna medföra. Utredningen finner det önskvärt, att varje c-p-skola omfattar såväl barn i förskoleåldern som ungdom i den ålder som motsvarar elevernas i den allmänna skolans låg- och mellanstadier, alltså klasserna 1—6. Av skäl som utredningen nedan redovisar böra cp-skolorna på läns- och regionplanen icke omfatta de åldersklasser, som motsvara en- hetsskolans högstadium.
Eftersom varje ep-barn ur medicinsk och pedagogisk synpunkt repre- senterar ett särpräglat problem, måste specialskolorna i arbetsorganisa- toriskt avseende och i övrigt utrustas så att de kunna förmedla en i hög grad individualiserad undervisning. Av detta skäl är det inte lämpligt att (:p-skolorna bestå av klasser av vanlig typ och storlek. I stället böra ele- verna delas upp i smärre grupper eller klasser som möjliggör en mera in- dividuell handledning och undervisning. Erfarenheten visar, att lågsta- diets elever med fördel kunna undervisas i en gemensam klass liksom också mellanstadiets (skoltyp B 2), under förutsättning att vardera klassen inte omfattar mera än högst 12 elever. Med en grupp av denna storleksordning kan undervisningen ofta _ efter vad utredningen inhämtat av på området erfarna pedagoger — ge anmärkningsvärt goda resultat.
För att få en uppfattning om under vilka former undervisningen lämp- ligen bör bedrivas inom de nyss nämnda grupperna av elever och för att behovet av lärarkrafter och lokaler i cp-skolorna skall kunna bedömas, är det nödvändigt, att uppmärksamhet också ägnas åt hjälpklassproblemet. Det är otvivelaktigt ofta förenat med icke ringa svårighet att ur ett elev- material, som det här är fråga om, skilja ut de barn, som tillhöra hjälp- klass i gängse bemärkelse. För undervisningen av cp-barn och vissa andra grupper av vanför ungdom är det emellertid ur pedagogisk synpunkt vik- tigt, att såväl de elever som utan svårighet igenkännas såsom minusva- rianter vid intellektuell prövning, som även de, vilka med avseende på prestationer i skolarbetet över huvud taget visa sig stå påtagligt lägre än kamraterna i klassen, skiljas från de övriga. Om en sådan uppdelning inte sker, blir nämligen undervisningen betydligt försvårad, mindre effektiv och mera tidsödande. Erfarenheten ger vid handen, att nu förefintliga
»hjälpklasser» vid cp-skolor faktiskt inrättats efter här antydd princip un- der samverkan mellan läkare och pedagoger. På grund av vad sålunda an- förts, vill utredningen rekommendera, att man så långt det är möjligt för- söker tillgodose kravet på här berörd uppdelning av eleverna inom klas- serna. I detta sammanhang bör ordet »hjälpklass» lämpligen utmönstras och ett annat och mera indifferent beteckningssätt väljas. Uppdelning av elevmaterialet efter dessa principer torde inte behöva förekomma på hög- stadiet utan endast på låg- och mellanstadierna.
Om det vid en cp-skola med ett mycket stort upptagningsområde fin- nas ett flertal elever, lidande av höggradigt nedsatt syn, gravare hörsel— eller talsvårigheter, måste specialklasser anordnas för dessa olika kate— gorier. Speciallärare av olika slag erfordras givetvis under sådana förhål- landen.
Om en lärare ensam måste bestrida undervisningen i en »ogallrad» cp- klass med högst 12 elever är hans arbetsuppgift alltför stor. Skall han ta hand om en sådan klass uppdelad i två grupper, eller har han en ogallrad klass men finner det nödvändigt att vid vissa undervisningsmoment skilja ut enstaka elever för mera personlig handledning —- en ofta påkallad åt- gärd —— kan man stödd på erfarenheten utgå ifrån, att förhållandet är det- samma. Utredningen finner sig därför ej böra förorda, att endast en lä— rarkraft skall beräknas per klass. Vid detta övervägande är det av vikt att erinra sig, att med en klass i detta sammanhang och med begagnande av den nya nomenklaturen menas en klassavdelning med elever på skilda åldersstadier. I en lågstadieklass befinna sig cp-barnen i en ungefärlig ål- der av 8—11 år och i en mellanstadieklass i åldern 12—14 år. Två fullt utbildade lärare torde icke behöva anställas för varje klass. Man kan nöja sig med en lärare och en assistent till denne. Detta senare system har re- dan prövats på visst håll i vårt land. Assistenten bör lämpligen anställas såsom praktikant med timarvode.
För en klass på låg- resp. mellanstadiet vill utredningen förorda minst en och helst två skolsalar. Ett ofta godtagbart alternativ är dock en sal och därjämte ett mindre rum för mera individuell behandling av enstaka ur pedagogisk synpunkt mera krävande elever. Av biutrymmen erfordras främst ett lärarum, ett materialrum och ett rum där eleverna kunna få vila och vistas under rasterna samt dessutom ett utrymme för Skolmål- tider.
Utredningens förslag rörande cp-skolor för låg- och mellanstadiet på läns- och regionplan återfinnes i kap. IX.
Högstadiet
En av de främsta anledningarna till att centralskolor upprättas är beho- vet av undervisning på enhetsskolans högstadium. Här råder s. k. ämnes-
lärarsystem. Förefintligheten av ämnesrum, specialsalar, institutioner och verkstäder m. m. medför, att eleverna ständigt måste förflytta sig inom de ganska stora skolornas lokaler. Denna något oroliga miljö lämpar sig ofta inte för vanföra och i synnerhet inte för cp-ungdom med medelsvårt eller svårt fysiskt handikapp. Utredningen anser sig därför böra räkna med, att högstadiets cp-klientel endast i begränsad utsträckning kan hän- visas till vanliga centralskolor.
Utredningen uppställer då frågan, om den cp-ungdom, som är kvalifi- cerad för undervisning på högstadiet, kan eller bör få sin utbildning på detta stadium i cp-skolor på regionplanet. Innan den frågan besvaras bör bedömas hur stort totalantalet cp-elever är, som kan beräknas ha behov av här ifrågavarande utbildning. Enligt en av folkskoleinspektör Haage utförd utredning skulle en skola om 90—100 vanföra högstadieelever be— hövas. Haage fann rimligt antaga, att omkring 50—60 platser vid skolan skulle behöva reserveras för cp—fall. Det synes emellertid vara tvivel un- derkastat, om dessa siffror helt motsvara behovet för närvarande; det förefaller sannolikt, att platsbehovet för cp-fall är större. I varje fall ger denna ungefärliga storleksordning ganska otvetydigt vid handen, att det inte kan vara lämpligt att låta cp-skolorna på regionplanet omfatta även högstadium med de betydande krav, som då skulle ställas på personella och materiella resurser. Antalet cp-ungdomar av denna kategori torde vara för litet för att motivera en så kostnadskrävande organisation. Slutsatsen blir den, att högstadiet i varje fall tills vidare endast bör förläggas i an- slutning till internat på riksplanet.
Erfarenheten visar, att en del av de cp—elever som genomgått en utbild- ning motsvarande enhetsskolans mellanstadium icke omedelbart därefter men dock senare efter en tids eftermognad med fördel kan deltaga i un- dervisning på högstadiet. För den skull är det önskvärt, att cp-skolorna på regionplanet icke endast få låg— och mellanstadium utan också möjlig- het att under ett år eller kanske något längre tid få behålla vissa elever för eftermognad efter genomgånget mellanstadium. Därunder måste ele- verna på lämpligt sätt sysselsättas och planering ske för senare placering, varjämte eventuell förberedelse för högstadiet kan äga rum.
Rörande skolutbildningen på högstadiet, se i övrigt kap. IX.
KAPITEL VIII
Sysselsättnings- och yrkesutbildningsfrågor
Cp-ungdomens framtidsutsikter
Allmänt
Såsom inledningsvis anförts har utredningen ej ansett sig kunna begränsa utredningsuppdraget enbart till barnaåldern. Det framstod ganska snart som nödvändigt att utsträcka undersökningsområdet till i första hand ung- domsåldrarna, fram till en tidpunkt då cp-barnen kunde förväntas ha ge- nomgått sin skolutbildning och börjat söka sig ut på arbetsmarknaden eller voro sysselsatta med att komplettera sin skolutbildning med lämplig vidareutbildning i yrkesskola eller liknande.
Frågan om cp—klientelets möjligheter att utföra inkomstbringande arbete samt deras sociala situation över huvud taget har tidigare varit föremål för vissa undersökningar. Härvid har särskilt yrkesutbildningens betydelse skärskådats.
Sålunda lät Svenska vanförevårdens centralkommitté redan år 1954 kalla intresserade parter till en informell konferens rörande yrkesutbildning m. m. av detta klientel. Vid denna konferens uttalade man sig för att »spastiker» som varit elever vid vanföreanstalternas yrkesskolor under tiden 1944—— 1954 borde bli föremål för särskild utredning i detta hänseende. Syftemålet med denna undersökning var att kunna bilda sig en uppfattning om resulta— tet av den yrkesutbildning som dessa elever genomgått och hur de lyckats inordna sig i samhället.
Undersökningen i fråga berörde 202 före detta elever vid samtliga anstal— ter, och resultatet framlades på våren 1956. Utsända formulär och förfråg- ningar besvarades och återsändes av sammanlagt 156 personer. Av de besvarade formulären kommo 143 stycken från personer födda 1925 eller senare. Fördelningen mellan könen var tämligen. lika. Invalidpension eller annan form av understöd från samhällets sida hade 93, medan 43 uppgåvo sig genom eget arbete kunnat sörja för sitt uppehälle. 26 av de tillfrågade uppgåvo, att de åtnjöto viss inkomst av arbete, men att de i övrigt voro i behov av ekonomisk hjälp från anhöriga eller samhället. 20 försörjdes helt av sina anhöriga.
Bostadsförhållandena utvisade, att 17 av de tillfrågade vistades på vård- hem eller liknande, 35 hade egen bostad och 104 bodde hos föräldrar eller
andra anhöriga. Av de 118, som erhållit längre eller kortare yrkesutbild- ning, hade 45 fortsatt att arbeta i det yrke för vilket de utbildats, medan 29 övergått till annat verksamhetsområde. 44 hade ingen egentlig sysselsättning. Yrkesutbildningen fördelade sig på ett flertal olika yrken, av vilka dock handaslöjden intog en framskjuten plats. Många hade varit intagna för ar- betsprövning och 38 personer hade registrerats som arbetsprövningsfall.
Vid bearbetningen av det inkomna undersökningsmaterialet framhöll centralkommittén sammanfattningsvis, att man icke kunde ge svar på frågan hur »spastiker» i allmänhet hade det ordnat för sig. De som voro minst och mest handikappade av ifrågavarande klientel hade, såvitt man kunde bedöma, ej haft någon kontakt med vanföreanstalternas yrkesskolor, varför det undersökta klientelet måste anses tillhöra mellanskiktet av »spastikerna».
Svenska vanförevårdens centralkommitté har vidare alltsedan år 1953 i samarbete med Stockholms stad bedrivit Viss undersökning av cp-ungdomens situation inom Stockholms stad och län i anslutning till den försöksverk- samhet för öppen cerebral paresvård som pågått under åren 1953—67 (se kap. V). På framställning av centralkommittén utfördes därvid av docen- terna Åke Swensson och Börje Cronholm inom statens arbetsklinik i Stock- holm under åren 1956—1958 en specialundersökning, omfattande arbetspröv- ning av sådana cp-fall, som vistades i sina hem och antingen saknade sta- digvarande yrkesarbete eller höllo på med någon form av utbildning. Dessa cp-ungdomars handikapp var icke heller så gravt att det uteslöt varje tanke på placering i arbetslivet. Denna av centralkommittén utvalda grupp omfat— tade från början 29 personer. I fyra fall motsatte sig dock föräldrarna att deras barn underkastades undersökning på arbetskliniken. Därjämte rörde det sig i tre fall om en annan sjukdom än cerebral pares. Det på arbetsklini- ken undersökta materialet kom sålunda att omfatta 22 patienter.
Syftet med denna specialutredning var att genom en s. k. intensivunder- sökning utröna dels om någon skulle kunna erhålla arbete i öppna mark— naden, eventuellt efter medicinsk behandling, arbetsträning eller utbildning, dels om något fall efter lämplig åtgärd skulle kunna placeras i förvärvs— arbete i skyddad miljö, dels ock vad som kunde göras för att hjälpa de fall, som ej kunde placeras i någon form av arbete till bästa möjliga anpassning och tillfredsställelse.
Undersökningen i fråga omfattade: a) ingående social utredning, b) all- män somatisk undersökning, e) neurologisk undersökning, (1) sjukgymnas— tisk bedömning och funktionsprövning, e) psykiatrisk bedömning, f) psyko- logisk testning samt g) praktisk prövning i verkstadsmiljö.
De båda undersökarna anförde i sina slutsatser av undersökningen, att den grupp som undersökts på intet sätt vore representativ för hela den grupp av individer, som betecknades som »spastiker» eller fall med cerebral pares. Gruppen utgjorde ett mellanskikt som återstod sedan de »bästa» och
»sämsta» fallen utsorterats. De gravast hjärnskadade voro redan omhän- dertagna på anstalter för psykiskt efterblivna, epileptikeranstalter eller i vissa fall på hem för kroniskt sjuka eller ålderdomshem. Gruppen utgjordes med andra ord av dem som hittills icke ansetts vara i behov av anstaltsvård men som icke heller kunnat placeras i arbetslivet.
Vid bedömningen av hur det undersökta klientelet skulle kunna reda sig på egen hand framhölls, att 8 av de 22 fallen syntes kunna helt klara sig på egen hand utan föräldrars eller andra anhörigas hjälp, under det att de övriga 14 antingen omedelbart eller så småningom borde tagas om hand i lämplig form av internat. Man konstaterade vidare, att någon lämplig form av placeringsmöjlighet i detta hänseende icke funnes. Det vore enligt under- sökarnas mening sålunda nödvändigt att inrätta någon speciell form av internat för omhändertagande av sådana cp-fall i olika åldrar. Man fram- höll tillika, att det funnes en mängd andra former av handikappade, vilka hade likartade problem, t. ex. fall med kroniska nerv— och muskelsjukdomar med långsamt förlopp, svårt polioskadade, fall med svåra medfödda hjärt- fel, kroniska polyarthriter m. fl.
Sammanfattningsvis anförde Cronholm och Swensson, att ingen av de undersökta kunde placeras i den öppna marknaden eller rekommenderas yrkesutbildning, under det att 6 fall kunde placeras i skyddad miljö efter en längre tids arbetsträning eller eventuellt psykisk eftermognad. De före- slogo därför inrättande av skyddade verkstäder, med tanke på att kunna tillvarataga de partiellt arbetsföra cp-ungdomarnas arbetsförmåga. Då flertalet cp-fall ej kunde klara sig på egen hand eller vistas i sitt hem, borde internat av lämplig utformning inrättas i anslutning till den skyddade verksamheten.
Slutligen må erinras om en av dr M. d'Avignon och kurator L. Garde- ström utförd undersökning inom Stockholms-området (se även kap. IV sid. 26). Denna omfattade bl. a. 55 cp-ungdomar mellan 16 och 20 års ålder. Studiet av denna grupps placering i olika hänseenden utvisade, att 20 av fallen voro intagna på vårdhem för varaktigt omhändertagande. 14 ung- domar vistades i sina hem och saknade sysselsättning; av dessa 14 voro tre psykiskt efterblivna, under det att 11 voro normalbegåvade. De sistnämnda hade dock ej kunnat placeras i arbetsmarknaden eller å någon av arbets— vårdens institutioner. Yrkesskola genomgicks av 5 ungdomar och 6 hade ännu icke avslutat sin grundläggande skolutbildning. Arbetsträningsverk- städer sysselsatte fyra fall, och endast 6 försörjde sig, åtminstone delvis, i den allmänna arbetsmarknaden.
d'Avignon och Gardeström anförde avslutningsvis följande: »För den stora grupp av skolbarn, som om några år är uppe i yrkesåldrarna, ter sig situationen mycket oroande. Det är alltså nödvändigt, att det snarast göres något så att cp-ungdomarna får tillfälle till vägledning och yrkesutbildning, och att skyddade verkstäder inrättas.» Man diskuterade likaså nödvändig-
heten av att inrätta hem för långtidsvård för sådana cp-ungdomar, som på grund av sin intellektuella utveckling ej borde placeras på vårdhem och på grund av sin ålder ej heller borde hänvisas till kronikerhem för vuxna eller ålderdomshem.
Utredningens efterundersökning och därav föranledda förslag
Utredningen ansåg mot bakgrunden av dessa undersökningar starka skäl tala för att den i egen regi företog en särskild efterundersökning i avsikt att klarlägga cp-fallens sociala status i olika hänseenden och söka ställa detta i relation till bl. a. den skol- och yrkesutbildning de tidigare erhållit. Man borde därvid söka följa upp det klientel, som erhållit vård eller undervisning å Eugeniahemmet och efter avslutat vård- eller utbildningsstadium placerats i sina hem eller på anstalter och dylikt. Enligt utredningens mening borde man därvid särskilt eftersträva att erhålla en så fullständig kartläggning som möjligt av den sociala prognosen efter ett lämpligt valt tidsintervall.
Utredningen hemställde fördenskull hos Kungl. Maj:t om medel att utföra en dylik efterundersökning samt förklarade sig ämna uppdraga åt leg. läka- ren Marcel d'Avignon att utföra den socialmedicinska sammanställningen av ifrågavarande inventering. Resultatet av d'Avignons undersökning redo- visas såsom bilaga B. i utredningens betänkande.
Ifrågavarande undersökning igångsattes under april månad 1959, och till- vägagångssättet ansågs efter överläggning inom cp-utredningen lämpligen böra ske på så sätt att ett speciellt cp-material sammanfördes med tanke på att få en representativ grupp av cp-fall i åldrarna 20—45 år. Fördenskull företogs en noggrann inventering av journalarkivet vid Eugeniahemmet, varvid riktpunkten för detta arbete var att kunna lokalisera de cp-ungdo- mar som lämnat Eugeniahemmet under åren 1934—54. Detta arkivarbete utfördes av förutvarande operationssköterskan vid Eugeniahemmet Lilly Samuelsson, vilken genom sin långvariga verksamhet vid hemmet var väl förtrogen med hemmets klientel och dessutom personligen kände till det stora flertalet av dessa förutvarande elever och patienter.
På grundval av detta arbete upprättades en förteckning, upptagande namn, ålder och vid tidpunkten för den senaste kontakten med Eugenia- hemmet aktuella adresser till vederbörande. Förteckningen omfattade i allt 168 fall. Efter förfrågningar hos pastorsämbeten, sjukvårdsinrättningar, socialmyndigheter m. fl. kunde samtliga fall utom ett lokaliseras. Av dessa 167 äro emellertid 8 avlidna, varför undersökningen kommit att omfatta 159 fall.
Det övervägande flertalet av fallen, ej mindre än 112, bo i föräldrahem- met. Av dessa äro ungefär hälften, eller 50 fall, mer än 25 är gamla. I sva- ren på utredningens förfrågan antydes icke sällan från föräldrarnas sida en stor oro hur det skall gå för deras barn, när de själva ej längre orka med
skötseln av sina barn och ungdomar eller när barnen genom föräldrarnas frånfälle bli ställda ensamma. Denna oro är förståelig. Den som regel enda placeringsmöjlighet, som hittills erbjudits dessa invalidiserade ungdomar är värd å kronikerhem för äldre personer eller stundom placering å hem- kommuns ålderdomshem. Även om ett omhändertagande i dessa former stundom kan vara tillfredsställande, finnes det åtskilliga äldre fall med cerebral pares i behov av periodisk medicinsk omvårdnad, och dessa cp- fall böra självfallet tagas om hand av med ej)-tillståndet förtrogen per- sonal. Enligt utredningens mening skulle den lämpligaste åtgärden härvid- lag vara om dessa fall kunde beredas vård inom till regionanstalterna an- knutna sjukhem för långtidsbehandling av äldre fall med cerebral pares. Genom att repliera på regionanstalten skulle detta sjukhem kunna i erfor- derlig utsträckning tillgodogöra sig denna anstalts specialresurser.
Utredningens efterundersökning av äldre cp—fall visar tillika, att endast en ringa del av det tillfrågade klientelet kan utföra något mera omfattande arbete. Detta gäller 66 av de 159 förutvarande eleverna vid Eugeniahemmet. l begreppet arbete inräknas samtliga former av hushållsarbete eller syssel- sättning, arbete i hemmet samt arbete utanför det egna hemmet. Det visar sig då att blott 28 kunna arbeta utanför hemmet och av dessa försörja sig endast 9 helt och hållet. Till den grupp som helt kan försörja sig har även hänförts fyra husmödrar, varför gruppen kommer att räkna 13 personer. Endast 19 kunna delvis bidraga till sin försörjning under det att 127 fall äro helt oförmögna till arbete.
Även om Eugeniahemmets cp-fall, som ovan nämnts, utgör ett särskilt gravt klientel och den efterundersökta gruppen endast i ringa utsträckning haft övningsterapi i modern mening, är det dock påfallande hur svårt dessa ungdomar ha att på normala vägar erhålla utkomst eller sysselsättning. Resultatet visar med all tydlighet, att en speciell anordning tarvas för detta klientels anpassning till vardagen och arbetslivet, i den mån detta över huvud taget är möjligt. Även den av docenterna Cronholm och Swensson vid statens arbetsklinik utförda undersökningen av vissa cp-fall har fört till enahanda slutsatser fastän de behandlat ett mindre svårt klientel än Eugeniahemmets. Cp-utredningen delar den av författarna till förenämnda undersökningar ut— talade uppfattningen att ett mindre antal cp-ungdomar skulle, därest de fingo arbeta i skyddad miljö och under sakkunnig ledning, kunna bidraga till sitt uppehälle och finna tillfredsställelse däri. Det torde dock stå klart, att endast ett fåtal av dessa ungdomar äro lämpade att på egen hand kunna genomföra yrkesutövning eller annan produktiv sysselsättning. Undersök— ningen i fråga ger tillika ett starkt intryck av att vederbörandes arbetshinder många gånger är mera betingat av psykiska faktorer än av deras motoriska handikapp.
Cp-utredningen har vid sina överväganden i dessa frågor funnit det moti— verat, att söka övervinna detta arbetshinder genom att för ifrågavarande
mindre grupp av partiellt arbetsföra ungdomar, vilka erhållit sin färdig- utbildning, föreslå arbete i skyddad miljö, en s. k. skyddad verkstad, belä— gaen i internatsmässig anslutning till den riksanstalt, som utredningen avser att framlägga förslag om. Därvid skulle denna anstalts efterbehandlings- O'ch vårdresurser kunna anlitas.
I detta sammanhang är det av intresse att framhålla, att man inom De vanföras riksförbund haft denna fråga uppmärksammad och i särskild framställning till Kungl. Maj:t hemställt om stödåtgärder för en utbyggnad av den till vissa vanföreanstalter knutna arbetshemsverksamheten och för an- ordnande av särskilda inackorderingshem. Arbetsmarknadsstyrelsen har i utlåtande över denna framställning den 16 januari 1959 föreslagit dels en fortsättning av redan påbörjad effektivisering och utbyggnad av de till van- förevården knutna arbetshemmen, vilka oavsett handikappets art och ur- sprung böra stå öppna för alla. höggradigt invalidiserade, dels och ett anord— nande av nya inackorderings- och arbetshem med kommuner, landsting och enskilda organisationer såsom huvudmän. För närvarande finnes inom van- förevården arbetshem i Hedemora (Norrbackagården) och i Hälsingborg (Österhemmet) samt å Eugeniahemmets område (den s. k. asylen). Sedan arbetsmarknadsstyrelsens utlåtande avlämnades har en del skett på detta verksamhetsområde. De vanföras riksförbund har i anslutning till sitt kon- valescenthem i Tranåsbaden planerat att uppföra en mindre verkstads- barack för s. k. skyddad sysselsättning av partiellt arbetsföra.
Enligt utredningens mening vore det betydelsefullt, att för cp—ungdomar kunna anordna en s. k. skyddad verkstad i nära kontakt till den före- slagna högstadieskolans yrkeslinje. Det synes utredningen angeläget, att denna verksamhet snarast möjligt kommer till stånd såsom en försöks- verksamhet och vill i anslutning till vad ovan anförts förorda, att densamma anknytes till den till Stockholmstrakten förlagda riksanstalten. Platserna vid denna avses ej enbart förbehållna ungdomar i behov av mera perma- nent omhändertagande utan de böra även kunna utnyttjas temporärt av cp-ungdom, som eljest vistas i sina hem ävensom, där så befinnes lämpligt i externatform. Utredningen saknar tillräckligt säkert underlag för att bedöma storleksordningen av en sådan verkstad men föreslår, att den till en början förses med 10—15 platser med möjlighet till viss utbyggnad.
KAPITEL IX
Cp-vårdens utformning
Allmänna synpunkter
För ett gott vårdresultat vid omhändertagandet av barn med cerebral pares måste förutsättningar för tidig diagnos vara av grundläggande betydelse. Att beakta att härför nödiga resurser finnas tillgängliga inom landets olika delar ter sig därför såsom en primär uppgift vid utformandet av en rationell cp-vård.
Det härefter framträdande behovet av medicinsk vård och social rådgiv- ning också för de anhöriga bör mötas med en organisation, som tar hänsyn till de mycket växlande anspråk som betingas av barnets ålder och intellek- tuella utveckling, de motoriska rubbningarnas grad, komplicerande lyten och särskilt sociala förhållanden, såsom bostadsortens belägenhet i förhållande till tillgängliga vårdresurser m. 111. Här kommer också cp—klientelets behov av undervisning och yrkesutbildning in i bilden. Redan då barnen nätt för- skoleåldern visa sig undervisningsfrågorna så väsentliga att utredningen vid uppgörandet av sina planer alltid funnit sig böra anlägga pedagogiska synpunkter vid sidan av de medicinska och sociala. Just i avvägningen mel- lan de krav som vid ett sådant betraktelsesätt framkomma har utredningen mött de svåraste organisatoriska problemen. Ofta har därvid de sociala motiven talat för decentralisering av vården, samtidigt som kraven på kvali- ficerad medicinsk hjälp och differentierad undervisning anvisat en lösning i rakt motsatt riktning. Att förena de olika synpunkterna i en väl avvägd samordnad organisation måste vara av största betydelse för att optimalt till- varataga barnens psykiska och fysiska utvecklingsmöjligheter. Utredningen har därför ägnat denna fråga ett ingående intresse.
I fråga om direktivens term »normalbegåvade» har utredningen tolkat densamma som >>ej psykiskt efterblivna» och därför medtagit hjälpklass— klientelet, som ur administrativ och legal synpunkt räknas till denna grupp.
Utredningen har funnit, att dess uppgift svårligen kan begränsas till barnen. Var först gränsen för barnaåldern skall sägas gå har i medicinska sammanhang varit föremål för mycken diskussion. 15 år är den vanligaste åldersgränsen för det klientel, som anses böra tillhöra barnavdelningarna. Med hänsyn till cp-barnens ofta försenade psykiska utveckling har utred— ningen valt att sätta gränsen något högre, nämligen vid 18 år. En önskan
att vidga planen för cp—vården till att omfatta också övrig ungdom utan att behöva dra någon gräns uppåt kvarstår dock.
Detta gäller ej bara vårdfrågorna utan även i hög grad undervisningen (”ch yrkesutbildningen, som för detta klientel kräver en längre utsträckning i tiden än för normala och bör genomföras med en hög grad av kontinuitet.
Som det slutliga målet framstår att genom väl lämpad utbildning och y'rkesundervisning möjliggöra för den ur medicinsk synpunkt optimalt reha- bniliterade cp-patienten att infogas i samhället som en så långt möjligt kooperativ medlem. När detta ej kan nås återstår att skapa lämpligaste lev- madsbetingelser i hemmiljö eller föranstalta om institutionellt omhänder- tagande.
Den hittillsvarande erfarenheten av cp—vård i Sverige, studiet av utländsk litteratur på området samt utredningens egna överläggningar med anlitande av åtskilliga sakkunniga inom såväl medicinsk som pedagogisk verksamhet byland cp—klientel ger vid handen, att en rätt differentierad organisation buehöver utbyggas för att tillfredsställa den givna målsättningen.
En fråga av stor praktisk vikt är den, huruvida vård och undervisning upplagd för cp-barn skall vara förbehållen uteslutande dessa eller om även liika begåvade vanföra barn tillhörande annan kategori i viss utsträckning diär skola kunna mottagas.
Utredningen har haft ingående överläggningar i denna fråga och därvid även samrått med pedagogisk expertis med erfarenhet av sådan samunder- visning. Härunder ha framförts skäl både för och emot samundervisning av cp-barn och andra handikappade barn. Enligt de hörda pedagogernas uppgifter kunde gruppen vid samundervisning ej göras större än 8——10 elever.
Vid övervägande av en sådan samundervisning har utredningen dock fun— nit, att det finns starka skäl som tala för en organisation avsedd uteslu- tande för cp—barn. Både när det gäller medicinsk behandling och skolutbild— ning äro problemen för cp-barnen mycket speciella. De andra grupper av van- föra barn, som det närmast skulle kunna bli fråga om, äro polioskador, rest- tillstånd vid svåra reumatoida artriter och efter svåra olycksfallsskador etc. samt de relativt sällsynta med svår medfödd missbildning, som drabbar rörelseapparaten (arthrogrypos, ryggmärgsbråck, muskeldystrofier etc.). För alla dessa gäller att de medicinskt sett kunna bli föremål för aktiva och stundom omfattande åtgärder, speciellt av ortopedisk natur och särskilt då i ett inledande skede. Däremot kräva de i allmänhet icke den mer eller mindre kontinuerliga, mångåriga och intensiva rörelsebehandling, som allt- mera framstår som det centrala i den medicinska cp-vården. I fråga om skolundervisningen kunna de anförda grupperna också erbjuda speciella svårigheter, särskilt i de fall då de övre extremiteterna äro drabbade, men detta gäller endast ett fåtal barn.
Cp-barnen förete som tidigare nämnts grav skada på själva hjärnan med
därav föranledda särpräglade förändringar inte bara i extremiteternas motorik utan även beträffande talet, en rad intellektuella funktioner samt också på känslolivets område. Karakteristiskt för cp-tillståndet är vidare en stundom förändrad uppfattning i fråga om rum, färg, form och abstrakta begrepp (spatial inability).
Enligt utredningens uppfattning erbjuder undervisning och vård av cp— barn så speciella problem att det är synnerligen väl motiverat att uteslutande för denna uppgift disponera över en särskild organisation. Å andra sidan synas hittillsvarande erfarenheter av samundervisning med andra grupper vanföra barn vara så tillfredsställande att utredningen icke tvekar att accep— tera att dessa kunna rekommenderas placering inom cp-vården i den omfatt— ning utrymme kan ställas till förfogande. Vidare finner utredningen, att när särskilda fördelar stå att vinna genom samundervisning med andra handi- kappade, t. ex. för att uppnå tillräckligt underlag för differentierade skol- former, dessa böra tillvaratagas i en gemensam organisation. Det säger sig själv att dessa synpunkter särskilt framträda med krav på beaktande i fråga om den högre undervisning det här kan bli tal om.
Enligt sina direktiv sysslar utredningen endast med de normalbegåvade ep-barnen, Vilka, som tidigare framhållits, ansetts utgöra ungefär hälften av samtliga med cerebral pares behäftade barn. Den enkät som utredningen företagit och som riktat sig till samtliga pediatriska, ortopediska och barn- psykiatriska avdelningar har utvisat, att antalet cp-barn under 18 års ålder, som där stå under kontroll, utgöra omkring 1 850, varav 750 under 7 år. Detta antal barn ger dock endast en ungefärlig uppfattning om storle- ken av den grupp, som utredningen i första hand har att ta ställning till.
De psykiskt efterblivna förutsättas bli omhändertagna genom vårdanstal— ter och Särskolor i enlighet med 1954 års lag om undervisning och vård av psykiskt efterblivna. Här kan pekas på de särskilda möjligheter som stå till buds inom denna vårdgren genom den redan påbörjade omändringen av Kronprinsessan Victorias kustsanatorium i Barkåkra till en specialanstalt, som med tyngdpunkt på ortopedi kan lämna rehabiliterande behandling åt psykiskt efterblivna i en omfattning som torde komma att motsvara vad hithörande cp—klientel kan behöva.
Utredningen vill framhålla att varje förstärkning av cp-vårdens resurser för de normalbegåvade barnen kan förutsättas även komma att i viss ut— sträckning utnyttjas av de psykiskt efterblivna såväl i fråga om diagnostik som terapi.
Enligt föreliggande erfarenheter, som icke äro representativa för hela epilepsigruppen, då de äro hämtade från statens epileptikeranstalt Vil- helmsro, företer ca 1/4 av det där vårdade svåra epileptikerklientelet tecken på sådana organiska skador inom centrala nervsystemet, att de kunna beteck- nas såsom cerebral pares. Å andra sidan visa flera inventeringar, bl. a. utred— ningens Norrbottenundersökning, att epileptiska symtom av mer eller mindre
mttalad grad förekomma i över 25 % av cp—klientelet. Det har synts utred- ningen, som i frågan haft överläggningar med 1957 års epileptikerutred- ning, naturligt att liksom hittills även framdeles låta graden av epileptiska symtom respektive centralmotoriska rubbningar avgöra placeringen från fall till fall. Utredningen har därför — fortfarande i samråd med nämnda u tredning _ icke inventerat inom epileptikervården omhändertagna cp-barn på grund av att barn med epilepsi av sådan grad att den kräver specialvård ic-ke lämpligen böra omhändertagas inom cp—organisationen.
Beträffande andra smärre grupper av cp—barn, såsom blinda och döva, ter det sig för utredningen likaledes riktigt att hänvisa dessa till befintliga organ för specialvård. För andra cp-fall av komplicerad natur, t. ex. med lättare grader av syn- och hörselnedsättningar eller svåra tal- och beteende- rubbningar, finner utredningen motiverat, att, därest cp-symtomen spela en väsentlig roll, speciella anordningar böra vidtagas för att inom cp-orga- nisationen bereda dem vård under lämpliga former.
I hela vårt land finnes en väl utbyggd sjukvård, där varje sjukvårds— område har ett högt specialiserat centrallasarett och även perifera goda sjuk- vz'årdsanstalter. Det är naturligt, att cp-vården i första hand skall anknyta till de resurser, som finnas, respektive komma att skapas på detta plan (länsplanet). Härigenom beredes också de bästa möjligheterna för en god kontakt med hemmen, vid vilken utredningen fäster den allra största vikt.
Redan 1951 års vanförevårdsutredning fann det riktigt att man efter— strävade ett inordnande av cp-barnens observation, vård och behandling i landstingens och städernas sjukvårdsorganisation. Så har också skett, så- som framgår av den lämnade redogörelsen för cp-vårdens aktuella läge. Genom 1959 års sjukhuslag åvilar slutligen den anstaltsmässiga medicinska värden av cp-barnen landstingskommunerna och därmed jämställda städer, i den mån ej annan drager försorg därom.
I anslutning till befintliga barnkliniker vid våra lasarett och i samarbete med ortopedisk klinik, där sådan finnes, ha inom flertalet sjukvårdsområ- den skapats behandlingscentraler för cp—vård. Ett synnerligen värdefullt tillskott till denna verksamhet har varit barnpsykiatrisk expertis i den begränsade omfattning sådan stått till förfogande. Behandlingscentralen har arbetat i intim kontakt med den förebyggande barnavårdens organ men också i samråd med vederbörande skol- och barnavårdsmyndigheter. Enligt utredningens mening bör denna frontlinje inom cp-vården alltjämt bibehål- las, och man bör sträva att förstärka den genom tillförande av pediatrisk, barnpsykiatrisk och ortopedisk expertis till samtliga centrallasarett och till dessa förlägga de nyssnämnda behandlingscentralerna. Ett intimt samarbete med barnavdelningen vid övriga lasarett och den förebyggande barnavården förutsättes härvid. AV största betydelse för den sålunda utbyggda cp- organisationen är att en god medicinsk rehabilitering står till förfogande, vil- ket ännu icke är fallet inom flertalet sjukvårdsområden. En sådan bör
räkna med vid cp-behandling vana sjukgymnaster, arbetsterapeuter och tal- pedagoger — en fråga, till vilken utredningen återkommer i kap. X.
Utredningen finner sig i detta sammanhang böra framhålla angelägen- heten av att den lasarettsanslutna rehabiliteringen snarast utbygges i hu- vudsak enligt de av medicinalstyrelsen i V.P.M. av 1954 angående behovet av och resurserna för en utbyggd medicinsk rehabiliteringsverksamhet inom lasarettsvården framlagda riktlinjerna. Med hänsyn till att talrubbningar äro så vanliga hos cp-barn (73,1 % enligt utredningens Norrbottenunder— sökning) höra i rehabiliteringsorganisationen ingå tillräckliga resurser för talvård. Enligt utredningens mening böra dessa vara nära anknutna till sjukvårdshuvudmännens hörcentraler men även finnas vid cp-vårdens fri- stående institutioner. Enligt vad utredningen inhämtat ha gemensamt hit- hörande frågor redan för fem år sedan upptagits till behandling av medici— nalstyrelsen och skolöverstyrelsen. Det är ej minst med hänsyn till cp- vården av största betydelse att detta arbete forceras särskilt med hänsyn till utbildning av personal, där det råder en svår brist.
Enligt utredningens uppfattning är det viktigt, att den perifera cp-vårdens utbyggnad med sjukhusorganisationen och den förebyggande barnavården som basorganisation påskyndas, enär den utgör grundförutsättningen för vårdgrenens övriga verksamhetsformer. Sedan ep-fallen uppspårats vid barnavårdsstationer och -centraler och sjukhusens öppna pediatriska mot— tagningar m. fl., bör tidigare nämnda arbetsteam vid eentrallasarettet med, enligt utredningens mening, pediatrikern som ledare svara för cp-fallens första omhändertagande med fullständig klinisk somatisk-psykiatrisk och social utredning. Då skall också den första medicinska behandlingen givas — ofta blir den av fysioterapeutisk natur — och planen för barnets fram- tida medicinska och sociala behov utarbetas i samråd med familjen och berörda myndigheter.
Av bl. a. utredningens intensivundersökning i Norrbotten framgår synner— ligen klart betydelsen av tidig diagnos och tidig fysikalisk terapi. Se bilaga A sid. 136. I detta skede är resultatet av behandlingen överlägset vad som senare kan uppnås. Härtill kommer den uppenbara fördelen att det abnorma tillståndet blir klarlagt för omgivningen så snart som möjligt. Missförstånd och besvikelser undvikas därigenom till båtnad för såväl barnet som dess närmaste.
Utredningen finner det därför motiverat, att behandlingscentraler för cp-vård inrättas inom samtliga sjukvårdsområden vid centrallasaretten, som förutsättas relativt snart utrustas med nyssnämnda specialistuppsätt— ning. Sålunda kan utredningen här direkt anknyta till den plan, som fram- lagts av 1951 års vanförevårdsutredning, vilken befinner sig i olika stadier av utveckling inom flertalet sjukvårdsområden och på åtskilliga håll redan nått en erkännansvärd standard (se kap. V).
Det har vid granskning av enkätsvaren rörande vårdresurserna inom
sjukvårdsområdena varit påfallande — och fullt förklarligt _— att de befolk- ningsfattiga landstingen icke hittills ensamma kunnat vidtaga mera väsent— lirga åtgärder för cp—barnens speciella vårdbehov. Utredningen har vidare finnnit, att även de största sjukvårdsområdena icke erbjuda tillräckligt un- dlerlag för att organisera lämplig vård för vissa cp-grupper, som kräva mera kvalificerad vård eller undervisning på grund av t. ex. höggradig motorisk invaliditet, svåra talrubbningar eller vid behov av högre skolundervisning alch yrkesutbildning. Den har därför funnit det naturligt att undersöka, huruvida den organisationsnivå, som anvisats av Regionvårdsutredningen — riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård (SOU 1958: 26), kan erbjuda särskilda fördelar för att i dylika situationer uppnå ur behand— li;ngs- eller undervisningssynpunkt lämpligt stora enheter.
Sommaren 1958 framlade regionvårdsutredningen ett förslag till indelning av riket i sjukvårdsregioner för att tillgodose värdbehovet beträffande de mest spe- cialiserade vårdgrenarna, såsom neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, kardiologi, plastikkirurgi, barnkirurgi, urologi, radioterapi, dermatologi, käkcentraler, avdel— niingar för behandling med konstgjord njure jämte ett flertal starkt specialiserade serviceavdelningar. Utredningen föreslog för det omedelbara behovet sex sjuk- vårdsregioner men beräknade att år 1970 sju regioner erfordrades.
De föreslagna regionernas utbredning och invånarantal nu och år 1970 framgår av bifogade figur 1.
Statsmakterna ha ännu icke tagit ställning till regionvårdsutredningens förslag men dess huvuddrag ha allmänt accepterats av remissinstanserna och det är uppen- bart att sjukvårdshuvudmännen i sitt planläggningsarbetc beakta de där framlagda tankegångarna och att regionplanet blivit ett begrepp inom sjukvårdsadministra- tionen och betecknande en organisationsnivå mellan riksplanet och länsplanet
(sjukvårdsområdet enligt 1959 års sjukhuslag), som visat sig fylla ett påtagligt behov.
Som av den tidigare framställningen (se sid. 30 ff.) framgått har den orga- niserade cp-vården först utvecklats på riksplanet, vid Eugeniahemmet och vanföreanstalterna, under det att den av sjukvårdshuvudmännen upplagda cp-värden är av senare datum. 1955 års riksdagsbeslut i anledning av Kungl. Maj:ts proposition angående vanföreanstalterna, Eugeniahemmet m. m. räk- nade med två riksanstalter för vård av normalbegåvade »spastiska» barn: Eugeniahemmet vid Stockholm, som skulle vara den egentliga centralanstal- ten, och Diakoniss-sällskapets i Göteborg anstalt, som tills vidare skulle utgöras av ett förskolehem. Statsutskottets utlåtande nr 139/1955 framhål- ler emellertid angelägenheten av att vid det fortsatta planläggningsarbetet genom medicinalstyrelsen särskild uppmärksamhet ägnas frågan om inte humanitära skäl kan förenas med ekonomiska synpunkter till förmån för inrättandet av ytterligare en eller flera centralanstalter för vård av de »spastiker», som måste omhändertagas i särskilda hem.
Sålunda har Eugeniahemmet, såsom ovan nämnts, undergått en viss modernisering och omorganisation, varjämte Göteborgsanstalten tillkommit som ett förskolehem, vilket genom framställning till Folke Bernadotte-Stif—
(UE—&_ 11 xxx 1 _ *, ALTERNATIV & ,—. 1' X, TILL ,' x... , ksmonmoanwe ,1 1, Föl! // x, DEN SPECIALISERADE '. ( KROPPSSJUKVÅEDEN . . ,I "55 lx Centralorten ,'I "525235"; 111. '; 313225?” 5. ?. LINKÖPING , r" **—_ LUND -MALMO ; SX GÖTEBORG ; —._ ÖREBRO 1 K._ UMEÅ ,' 'x _» I 'x/ I 050
/ Talen under rug Iimfh-drlinqsunln'
vinmarrtus LÄN I" Swim.
m Hullnlbnnnqden )( nu 1153 ' 'Ul- . ,. ..... ) * l ””*—_l oh ', Si ) 'N'/_j» ,, o ,' mami”- "EÅ ; Jlmunos itu ) w,»:uv *.NQ , 11.51.1101": '_ u.!oamy. *. (590141sz NING: | x ' *1 om' ** us.. 0.- x Folk-dåd kräm.! Hin ln de 11 ,' — * _. 33.13. 55:11:13" 53.533? | lur. _ _,' *. Kr— tSTOCKHOLMS- rsgronen: ' , x — '] VÅHEINOIILANDS . | Stockholms xtldalln lill tål! å [37I Ill i llC *. 1 "” 55.351; Södermanlands 15.. 121 2325 zsa 1051115 -, ' » _ _ _ $"» Gult-nds 1... 57 1.9 . 55 cc . 95 ,' _ s , , * ** — s:. 1461 1.519a1571. 101 . 115 ' * " 1.3 . Mem 'x . X_V .' o" "_ u”. 151 151 3173 104; 107 xx u * _ I _ ,. uvusoxqsiim Viilmlnllnds linjel'v 140 165 . 170 111 . 115 , mmm,, ,,,, '_ ”"W""- Kopparbergs 1... 179 21111 .500 107 . 110 , 271000...» x '” su Gävleborqs lin 2175 565 i 514 104 '. 107 Viskrnorrlnnds 15....1 .. 221 zz: . 254. 101 . 105 Slimu"... |... 144 150 11.5 90 . '101 _ 5_. 1255 11.04.1314 104.107 S.LlNKOPINGS-regionzn- Öilrrqällandx |... 555 ses . 5411 105; 194 Jönköping. 1... zoo 205 . 291. 104 '. 105 m.....- 1511. ..... 92 91 . 95 99 . 101 . Kllmlr lins södra 145 l-Uvå 146 99 & lOl ,! 9 '. : wifi. Mia;-(i om __ s. 072 ess. 901 102 .103 , 11.. 5. .?fgggm't'f Vi -, 5137,” A.LUND-MALMO 'reqlonen» * ,, 12:e ”'”'- '—'—'F (I Kronoberg; lin du 159 . 142 99 . 191 ”1 , Blekinqelin 145 11.2 '. 11.1. en '. 139 'ömzo ”' ' oåxuouu Krlth'msnds 11.. 259 21.7 '. 159 115 '. 100 x .. Mama... |... 402 451 . ess 105 . 10. "lm _ He " ,, ..., ”* 11.11-nds1in,.1.1.. 110 1c-11 . 11: vs ; &; M...... ” ' . 4 51. 1.170 1217.1s15 101.105 .V _ - "&:ng ." .thl'lot'ÖFING 5.60TEEOEQS-rga1onm: - .. ,. 11,- 11 m,. _ mum. lin, 4.1 .. se 55 '. 511 ns . 105 '” r?. ""m”"m' '* Gölebor ..11 1. 5 11.. 5011 m . 439 105 . 1:19 -. sassoon", , _ 93 0 " '. o., "7 , Man",. 11.. sae m . 5111 105 . 101. . f 11. ', .”” vf. Sklrabarqslln 240 2.1.5 251 110 . 101 , "_|/hmmm». ma...”..im'x ...... v;_ _ s. zu 1.514 . 1.551 101. . 10.; :fäliizä' ””W""- h mmm. _" (ell-gm” magnum E.OEESRO-reqfanen: sme.... 1,1 o _" _ 1'01 YArml-nds 11.. m 501 i 505 101. . 10; * Orebro 151» 255 272". 270 106 . 1.21 _, ." " ' * m,m.. 70 70. 110 111 s 115 av ("mmm s:. c15 6513 W.. 106 . 1011 "men: Vit-crnorrlandxlin 4.1.- 61 Gli cs 101 & |03 Vixlubullem 11.. nu 245 5 21.17 102 . 105 Norrbotten: 1... 251 259 . 2.7 105 *. l06 :. 551 564 i 579 102 i 105 l- Z Samt iq: rggionen 7.290 u 7700 13106
Fig. 1
tcelsen från Diakonissällskapets styrelse och anstalten föreslagits skola komma att utökas med ett skolhem om 30 internatplatser. Denna framställ- ning, som sänts på remiss till cp-utredningen, har av denna tillstyrkts. Béyggiiadsarbetena igångsattes i november månad 1959.
På grund av Karolinska sjukhusets behov att förvärva ytterligare mark- område, varvid Eugeniahemmets omedelbart angränsande tomt kommit i betraktande, har frågan om nybyggnad för Eugeniahemmet aktualiserats. Den 21 december 1956 erhöll sålunda medicinalstyrelsen i uppdrag att till- sammans med byggnadsstyrelsen och styrelsen för sällskapet Eugeniahem- met utreda frågan om ny framtida förläggning för hemmet jämte tillhörande, ur bl. a. brandskyddssynpunkt olämpliga skolhem på Lidingö. För hittills- varande åtgärder i denna fråga har tidigare redogjorts (kap. I).
Cp-utredningen har velat erinra om dessa förhållanden och vill därur och med hänvisning bl. a. till statsutskottets nyssnämnda utlåtande dra den slutsatsen, att utredningen kan planera med icke ringa grad av frihet med hänsyn till Eugeniahemmets framtida utformning. I sina diskussioner om vilken cp-vård, som eventuellt bör föras till riksplanet, har utredningen med sin allmänna utgångspunkt att i största möjliga utsträckning anknyta till sjukvårdsområdenas resurser ansett, att dit endast borde förläggas sådan vård som ej lämpligen kunde tillgodoses på i första hand länsplanet eller i samarbete mellan ingående huvudmän på regionplanet. Det skulle då främst komma att gälla mindre grupper, som av praktiska skäl borde samman- föras för behandling, undervisning eller yrkesutbildning samt måhända också för permanent värd. Utbildningen av vissa speciallärare inom cp- vården samt sjukgymnaster, arbets- och talterapeuter med specialinriktning på cp-vård skulle åtminstone delvis med fördel kunna centraliseras till en riksanstalt.
Riktlinjer för cp-vårdens organisation på läns-, region- och riksplan
Här nedan framlägger utredningen mera utförligt sina riktlinjer för cp— vårdens utformning på läns-, region- och riksplanet. Med vård på region- planet avser utredningen därvid vård i enlighet med regionvårdsutred- ningens förutsättningar för samarbete mellan huvudmännen inom 7 sjuk- vårdsregioner (alt. IV). På basen av de uppgifter, som inhämtas av utred- ningen själv eller funnits tillgängliga i litteraturen, rörande storleken och sammansättningen av det cp-klientel med vilket utredningen har att befatta sig, lämnas slutligen ett detaljförslag, vari ingående vårdkomponenter beskrivas och geografiskt distribueras samt ungefärligen dimensioneras med ur såväl vård- som undervisningssynpunkt lämpliga enheter. Utredningen har tidigare anfört skälen för att cp-vården också i fortsätt- ningen i första hand beredes tillfälle att utnyttja de resurser som finnas respektive kunna tillskapas på länsplanet. Därutöver har den motiverat
behovet av att tillskapa vissa regionala centra med mera utbyggda resurser för utredning och vård. För att kunna lösa vissa specialuppgifter, bl. a. i fråga om undervisningen, som lämpligen ej kunna handhavas på region- planet, bör även viss verksamhet förläggas till riksplanet.
Cp-vård på länsplanet
Ledningen av cp-vården bör i enlighet med vad nu sker utövas av över- läkaren vid centrallasarettets barnklinik, varvid samråd bör etableras med vederbörande skol- och barnavårdsmyndighet. Ett grupparbete är nödvän— digt, och i detta förutsättes ingå —— när det gäller medicinska specialister _— i första hand ortoped och barnpsykiater, i den mån sådana finnas att tillgå. Finnes även neurolog till förfogande utgör han ett värdefullt tillskott till teamet. Som nödvändiga medlemmar i detta grupparbete ingå dessutom en eller flera specialutbildade sjukgymnaster, arbetsterapeuter, logoped (tal- terapeut), specialutbildad lärarpersonal (förskollärare, folkskollärare) och helst även kurator.
Utredningen vill dessutom framhålla betydelsen av en väl utbyggd rehabi- literingsorganisation för att kunna ställa bl. a. till den öppna (:p-värdens för- fogande fysikalisk terapi, arbets- och sysselsättningstcrapi, talvård samt psykologisk och arbetsfysiologisk sakkunskap.
Självfallet bör cp-verksamheten bland de äldre ungdomarna etablera kontakt med den sociala rehabiliteringen och söka utnyttja arbetsvårdens arbetsträningsinstitut och länsorgan för arbetsberedning åt partiellt arbets- föra.
Som organ för cp-vården på länsplanet bör fungera:
1. Behandlingscentral för cp-barn vid eentrallasarettets barnklinik. Här fullgöres (i samverkan med regioncentrum, jämför nedan) inledande diagnostik och fortlöpande kontroll och behandling. Ingående information gives till föräldrarna om sjukdomens olika aspekter, bl. a. dess psykologiska återverkningar. Vidare synes det önskvärt, att vid behandlingscentraler föres centralt arkiv över länets samtliga cp-barn. Ett par av våra landsting ha två centrallasarett. Där så är fallet torde det vara mest lämpligt att vardera erhåller sin behandlingscentral. Några lands- ting förfoga även över pediatriska avdelningar vid mindre lasarett. Sam- tidigt som utredningen finner självklart att även dessa komma att deltaga inom cp—vården vill den dock förorda en central ledning för vårdgrenen inom varje sjukvårdsområde genom behandlingscentralen vid centrallasarettet. Utredningen har övervägt att ge de perifera barnavdelningarnas verksamhet inom cp-vården en särskild beteckning, t. ex. cp-stationer. Då man kan räkna på ett effektivt samarbete mellan läkarna vid de olika barnavdel- ningarna utan administrativ markering och då problemets storleksordning dessutom är ringa, avstår utredningen från att föreslå att samarbetet när-
miare regleras. Den vill dock framhålla betydelsen av rapportering av samt— lziga iakttagna fall jämte Viktigaste data till cp-registret vid centrallasarettet.
2. Sperialskola för cp-barn (externallyp). (Ip-barn med lätt till måttlig invaliditet böra så långt möjligt inlemmas i dlen vanliga skolorganisationen, antingen redan från början eller efter vissa åll' av utbildning i specialskola för cp-barn.
När det gäller skolundervisningen för cp-barn med måttlig till svår inva— liditet, som på grund härav kräver specialskola för cp-barn, bör från början klargöras, att de pedagogiska aspekterna intimt måste sammankopplas med de medicinska. Eftersom varje barn genom den rikliga och växlande sym- tomfloran vid cerebral pares ur medicinsk synpunkt representerar ett sär— präglat problem är det ej ägnat att förvåna att detta i väsentlig grad visat sig gälla även ur pedagogisk. Av denna anledning är det inte genomförbart att ordna vanliga skolklasser omfattande cp-barn på likartad intelligensnivå. Lösningen får i stället bli individuell undervisning i små grupper med jäm- förlig intellektuell utveckling i en milj ö, där medicinsk behandling hela tiden kan bedrivas parallellt med skolundervisningen.
Det är tvivelsutan riktigt, att målen för skolundervisningen inte över- dimensioneras. Med en viss grupp av cp-barn kan vid sakkunnig kombinerad pedagogisk och medicinsk behandling uppnås anmärkningsvärda resultat. På en stor grupp av detta klientel vågar man emellertid inte ställa samma höga förväntningar. Även ett fullföljande av en mera blygsam målsättning kan —— och detta är mycket betydelsefullt — bli till stort gagn för barnet.
För att inrätta en specialskola av externatlyp för cp-barn (förskola och folkskola) bör man beräkna minst 8 elever på enhetsskolans låg- och mellan- stadium. Därtill bör läggas en förskoleklass, som lämpligen bör omfatta även vissa gränsfall i intellektuellt avseende, i förhoppning att hos dessa få fram en viss eftermognad. Enligt erfarenheter från Uppsala och Bräcke Östergård bör förskoleklassen göras ungefär lika stor som folkskoleklassen. Ett förverkligande av allt detta förutsätter i sin tur dels en befolkning på minst 75—100 000 personer inom ett begränsat område (tätort), och där- jämte att cp-barn boende i småsamhällen eller på landsbygden ges tillfälle till lämplig inackordering i den större tätort, där specialskolan är belägen. Härigenom uppnås att elevantalet inom ett normalstort sjukvårdsområde kan förväntas nå upp till ca 16 barn, varigenom två läraravdelningar kunna bildas med full sysselsättning för två heltidsanställda lärare (förskollärare resp. folkskollärare). Viss övrig personal för den anslutna medicinska be- handlingen (talterapeut samt kurator) kan vara deltidsanställd. Genom att specialskolan anknytes till behandlingscentralen för cp-barn vid central- lasarettet torde det ej möta större svårigheter att gemensamt utnyttja sist- nämnda personalgrupper. Sjukgymnast och lekterapeut förutsättes vara heltidsanställd. Se för övrigt kap. X.
Utredningen förordar i anslutning till vad nyss sagts att specialskolorna för cp-vård kompletteras med priuatinackordering eller inackorderingshem i nära anslutning till skolan. Till ett sådant hem bör också lämpligen knytas några platser för mor och barn av typen Jerringhemmet i Boden, som visat sig vara till mycket stor nytta vid genomförande av undersökning och perio- disk behandling av yngre, avlägset boende cp-barn. En sjukvårdshuvudman som för sin cp-vård inrättar ett externat med inackorderingsplatser blir givetvis beroende av cp-organisationen på regionplanet endast för de mera komplicerade fallen.
När det gäller planeringen av en cp—skola av externattyp på länsplanet uppkommer först frågan, vilka undervisningsstadier som böra ingå i en dylik skola. Utredningen har stannat för att den bör omfatta vad som van- ligen betecknas som förskola för barn över 3 år samt därjämte folkskole- klasserna 1—6. Utredningen räknar därvid med att cp-barnen i allmänhet äro ett eller ett par år äldre i sina »klasser» än vad friska barn äro.
Specialskolor för cp-barn av nu nämnd art finnas för närvarande i några sj ukvårdsområden (se tab. 2, sid. 37). Intresset för att skapa nya dylika är på många håll betydande bland huvudmännen, och utvecklingen kan för- utses bli att allt flera sjukvårdsområden komma att inom ej avlägsen fram- tid inrätta sådana skolor.
För att lösa dessa frågor kräves framför allt tillgång till specialutbildad personal _ både medicinsk och pedagogisk —— i en omfattning som vi för närvarande endast äga en ringa början till. Det måste vidare göras klart, att de mindre landstingen icke ensamma kunna förväntas bygga upp en specialskoleorganisation på det sätt som ovan skisserats. Icke endast under utbyggnadstiden utan även efter dess avslutande kräves en samverkan sjuk- vårdshuvudmännen emellan för att garantera en verksamhet av tillfreds- ställande standard (jämför nedan).
3. Ambulerande cp-sjukgymnast. Även vid fullt utbyggd cp-vård får man räkna med att det i varje län kommer att finnas cp-harn, som stadigvarande vistas i hemmen, även när dessa äro belägna i glesbygder. Detta gäller i första hand barn upp till 3—4 års ålder men därutöver även äldre barn, som kunna tillgodogöra sig vanlig skolundervisning eller där föräldrarna av olika skäl icke utnyttja möjlig— heten till inackordering i större tätort med specialskola för cp-barn. Dessa barn måste med regelbundna mellanrum komma till behandling vid cp- mottagning vid länets barnklinik, men därutöver är det starkt motiverat med hembesök genom ambulerande specialutbildad sjukgymnast, i första hand för instruktion av mödrarna och vissa kuratorsuppgifter och behand- lingskontroll. Detta utesluter icke att på cp—gymnasten kan läggas också andra uppgifter tillhörande hemmens verksamhetsområde i fråga om andra barn.
Erfarenheten bland den personal som är verksam inom cp-vården ger vid handen, att de berörda familjerna i ovanligt hög grad äro i behov av sådant sttöd som faller under begreppet kuratorsverksamhet. Detta behov visar sig vara särskilt stort i dagens läge, då cp-vården på de flesta håll i landet h-cfinner sig i början av sin utveckling. Men det synes vara realistiskt att räkna med att behovet visar sig framträdande även på längre sikt. De här aktuella problemen skulle säkert finna sin bästa lösning om också läkare, sjjukgymnaster (särskilt de ambulerande), speciallärare etc. i större omfatt- ning engageras även i den sociala omvårdnaden. Utredningen rekommen— d—erar att så sker men finner därutöver att en av eentrallasarettets kuratorer baör permanent utnyttjas för cp-verksamheten på länsplanet och närstående uppgifter (t. ex. blinda och döva).
5. Koloniverksamhet för cp-barn.
Under senare år ha sommarkolonier varit organiserade på olika håll i landet. Mål och medel ha växlat avsevärt. De mest utbyggda ha förmedlat specialbehandling på ganska hög nivå med övervakning av sakkunnig lä— kzare, intresserade sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Andra ha framför allt syftat till att föra samman cp-barn med friska barn. Utredningen finner att behovet av sommarkolonier för cp-barn kommer att kvarstå även när vården i övrigt blivit utbyggd och ser i koloniverksamheten ett utmärkt medel att under sommarmånaderna fullfölja den under vintern vid special- skolan meddelade behandlingen samt att skänka cp-barnen ett psykiskt och ' fysiskt lämpligt miljöbyte med allmänt stärkande inverkan. Samvaron med friska barn anser utredningen därvid vara av stor betydelse. I Värm- lands län har man i därför lämpat semesterhem inrättat koloniverksamhet förlagd till andra årstider. Sådan verksamhet synes utredningen böra kunna bereda ej skolpliktiga cp-barn och -ungdomar och deras familjer stora för- delar genom miljöbyte och möjligheter till konsoliderande behandlings- perioder. Koloniverksamheten föreslås driven i huvudmannens eller enskild regL
6. Föräldraförening.
Dylika föreningar ha successivt bildats på flera håll i landet, och de ha även sammanslutit sig i en riksorganisation, benämnd Sveriges föräldraför- eningar för cp-barn. Erfarenheter och impulser från utlandet ha varit väg- ledande för denna rörelse. Enligt utredningens mening finns det alla skäl att understödja denna verksamhet, som för många föräldrar innebär ett väsent- ligt stöd i den svåra uppgiften att ta hand om ett barn med cerebral pares. Föräldraföreningarna ha även i många sammanhang visat sig vara till stort gagn som good-willskapande faktor vid den fortsatta uppbyggnaden av cp-
vården. Föräldraföreningen bör samarbeta med behandlingscentralen för att bl. a. ordna föräldrakurser i cp-vård, föredrag m. m.
(Ip-vård på regionplanet
Även vid en fullt utbyggd verksamhet på länsplanet finnes tvivelsutan behov av samverkan i dessa frågor sjukvårdsområdena emellan. En sådan sam- verkan bör i första hand anknytas till regionsjukhusen och även där ledas av barnläkaren i nära samarbete med ortopeden. På detta sätt kommer regionsjukhusets speciella läkarresurser att bliva ianspråktagna samtidigt som det på en plats samlas den mycket behövliga, fördjupade erfarenheten från ett större cp-material. Utredningen vill understryka betydelsen av de speciella resurser, som regionsjukhuset äger i form av sin neuropsykiatriska enhet (neurologi, psykiatri, neurofysiologi, neuroradiologi), och som torde bli av särskilt värde för utredning av de mer komplicerade fallen och för klinisk forskning på området. Också de förutsättningar som regionsjuk- huset avses bli utrustat med för genomförande av talvård och rehabilitering av motoriskt handikappade skapa goda betingelser för vård av de svårare cp-fallen.
Som organ för cp-vården på regionplanet föreslås: I. Regionalt cp-centrum vid regionsjukhusets barnklinik. De uppgifter utöver verksamheten för det egna länet, som böra åvila ett regionalt cp-centrum äro bl. a. följande.
a) Remissinstans. 1) För medverkan i inledande diagnostisk penetration av de mera svår— bedömda cp-fallen och ställningstagande till ortopediska och foniatriska åtgärder, uppläggning av inledande behandlingsschema m. 111. Detta kräver i allmänhet 2_4 veckors vistelse för mor och barn vid cp-centrum. Därefter återkommer patienten för nya kontroller med individuellt avpassade längre intervall.
2) För sådana komplicerade fall som kräva en ingående fortlöpande be- dömning av intelligens- och mognadsnivå (med hjälp av barnpsykiater, barnpsykolog och pedagog). Detta är speciellt viktigt vid ställningstagande till lämplig skolform och bedömningen bildbar _ obildbar.
b) Utbildning av cp-personal (sjukgymnaster, förskollärare, folkskollä- rare, talterapeuter). För närvarande är detta behov mycket framsträdande — en stor del av den i cp-vårdcn verksamma personalen har endast en kort- varig specialutbildning i kursform eller liknande bakom sig. Även på lång sikt synes personalutbildningen vara en väsentlig uppgift. Utredningen har ägnat denna fråga ett särskilt kapitel av detta betänkande (kap. X).
c) I den mån så önskas regelbundna konsultationer av cp-läkare och foniater vid besök i de olika anslutna länens centra.
73 II. Specialskola för cp-barn. Utredningens i Norrbottens län (: medelstort landsting ur befolknings— synpunkt) företagna intensivundersökning har lett fram till att inom en befolkning på 250 000 invånare, 3 förskole- och 10 skolbarn i åldern 7—14 är åtminstone tidvis skulle vara i behov av undervisning och vård i inter- 1t1atcts eller inackorderingshemmets form. Då hittillsvarande erfarenheter, lför vilka närmare redogöres i kap. VII, tala för att en internatskola för ft'örskola samt enhetsskolans låg- och mellanstadium bör ha 20 a 30 platser för att tillåta önskvärd differentiering av undervisningen, ter Sig länsplanet för litet för egen specialskola med internatplatser. Däremot synes sjukvårds— regionen kunna bilda ett tillräckligt befolkningsunderlag för sådana special- skolor. Utredningen föreslår därför, att internatplatser inrättas regionvis för att möjlig göra f01tlöpande medicinsk behandling och skolundervisning fö1 de cp- -b.1rn i förskole— och skolåldern, vilka icke på ett tillfredsställande sätt kunna erhålla lämplig skolundervisning och vård på länsplanet, bero- ende antingen på sjukdomens svårighetsgrad eller på bostadsortens läge. Externatplatser böra därjämte ordnas för de cp-barn som bo i eller i när- heten av den tätort där regioncentrum är beläget. Kravet på platser vid externatet kan sannolikt förväntas bli något större än det av befolknings- underlaget beräknade, beroende på att en del familjer med cp-barn välja att bosätta sig på orten. Likaväl som utvecklingen av cp-vården på länsplanet måste förutsättas ske successivt räknar utredningen med att detta kommer att gälla även den regionala verksamheten. Det naturliga synes därvid vara att i första hand konsolidera verksamheten på sådana platser där redan ett samarbete av regionkaraktär etablerats. I fråga om skolans organisation bör densamma enligt de allmänna krav som framförts i kap. VII omfatta:
a) Förskola med en förskollärare och en lärarassistent och undervisning, helst i två läraravdelningai;
b) Enhetsskola (låg- och mellanstadium) med en folkskollärare och en lärarassistent och undervisning i tva läraravdelningar, en för lag- och en för mellanstadiet, som vardera ej bör omfatta mer än 12 elever.
(lp-vård av rikskaraktär Utöver i föregående avsnitt skisserad verksamhet på läns- och regionplanet synes behov föreligga att till riksplanet förlägga viss specialiserad verksam- het, för vilken på regionplanet icke föreligger tillräckligt patientunderlag för att bilda funktionellt effektiva enheter.
Detta gälle1 främst följande kategorier
1. Fall med svårt motoriskt handikapp, särskilt om detta är fö1 enat med komplicerande lyte
2. Elever som böra komma i åtnjutande av undervisning på enhetsskolans högstadium resp. gymnasium, samt
3. Ungdom som skall ha speciell yrkesutbildning.
Till den förstnämnda gruppen synes böra hänföras bl. a. vissa svårt handikappade fall, som äro i ständigt behov av rullstol och där vården synes komma att allt för hårt belasta regionanstalterna med hänsyn till personal- behov, vårdresurser och till önskvärdheten att där skapa en hemlik miljö. Hela rullstolsgruppen är ganska stor, i Norrbottenundersökningen liksom i utländska sammanställningar omkring 25 %. De svåra motoriska handikap- pen äro emellertid, som man har anledning vänta, vanligare förekommande bland de barn som äro psykiskt retarderade eller defekta. Se bilaga A sid. 133. Sistnämnda gruppen faller inom värden för de psykiskt efterblivna, där Kronprinsessan Victorias kustsanatorium, som tidigare nämnts, erbjuder möjlighet till ortopedisk specialvård. Utredningen föreslår att åtminstone delvis centralisera vården av de normalbegåvade svårt motoriskt handi- kappade cp—fallen till en riksanstalt, utformad med hänsyn till samtidig behandling av komplicerade lyten av den art som här nedan beröres.
Hörselnedsättningar hog cp-barn förekomma i Landsforeningen for spas- tiskt lammede barns stora danska undersökning, omfattande 2 600 personer, endast i 40 fall (1,5 %). I vår Norrbottenundersökning är siffran för neuro- gena hörselnedsättningar så pass hög som 6 %, sannolikt beroende på sär- skilda omständigheter (många s. k. Rh—immuniserade barn). Differenserna kunna också hänföra sig till olikartad bedömning av begreppet hörselned- sättning.1
Cp-barn med hörselnedsättningar böra, i den mån deras tillstånd i övrigt tillåter, omhändertagas inom hörselvärden, som numera börjar bli väl utvecklad inom sjukvårdsområdena och som dessutom replierar på ett antal centrala anstalter. Erfarenheten har givit vid handen, att betydande svårig- heter föreligga att undervisa dem tillsammans med cp-barn utan hörselned- sättning. För de barn som på grund av hörselsvårigheter ej kunna under- visas i vanlig cp-klass och samtidigt förete svårt motoriskt handikapp måste en organisation på riksplanet upprättas.
Vad äter de synskadade beträffar (antalet uppgår i Norrbottenundersök- ningen till 4, av vilka 2 äro psykiskt efterblivna), böra blinda barn och barn med mycket höggradig synnedsättning (S(0,1) omhändertagas inom blind- vården. För närvarande äro 13 cp-fall omhändertagna vid vårdanstalten för blinda med komplicerat lyte i Lund, där de enligt uppgift även erhålla medicinsk omvårdnad för sin cerebrala pares. Detta förefaller vara en fullt godtagbar anordning. Andra fall med mindre uttalad synnedsättning skulle däremot sannolikt bäst vårdas i cp-skola och där undervisas i synklass.
1 På ett sent skede av utredningens arbete har till dess kännedom kommit en undersökning av B. Barr & I. Klockhott: Cerebral pares och hörselnedsättning, som visar på en frekvens av 17 % hörselnedsättningar bland cp-barn. (Nord. Med. 1959 : 42 :1512).
Cp-barn med lindrigare synfel synes utan olägenhet kunna undervisas i ejp-skolor på läns- eller regionplan. Barn med synnedsättning i övrigt och som måste undervisas i synklass böra, därest deras handikapp i övrigt mo— tiverar det, vårdas på riksplanet.
I fråga om närmare uppgifter om frekvensen och arten av hörsel- och synrubbningar hänvisas till utredningens Norrbottenundersökning samt kap. III sid. 17.
Frågan om placering av barn med talrubbningar erbjuder i nuvarande läge betydande svårigheter. Nyligen företagna undersökningar utvisa, att ungefär 3/4 av cp—klientelet äro besvärade av talrubbningar av större eller mindre omfattning. (Norrhottenundersökningen 73 %.) Med hänsyn till att en så pass stor del av klientelet lider av talrubbningar är det ofrånkomligt, att specialbehandling härför erbjudes, i första hand på regionplanet och i viss utsträckning även på länsplanet. I avvaktan på att denna utbyggnad kommer till stånd och med hänsyn till att många av dessa barn äro i behov av vård på anstalt, bör omhändertagandet, i varje fall där svårighetsgraden är betydande, ske på riksplanet.
Vidare synes hit böra föras svårskötta fall med gravare beteenderubb— ningar, där förutsättningarna att handhava fallen på regionanstalten be- dömas som mindre goda och där å andra sidan vård å mentalsjukhus för barn ej anses lämplig.
En kategori av cp-fall, där gränsdragningen ur vårdsynpunkt är svår att göra, är epileptikerna. Denna grupp utgöres som tidigare nämnts (sid. 17) av inemot 25 % av samtliga cp-fall, därav ungefär hälften, eller ca 12 % med ofta återkommande besvär. Av de sistnämnda utgör en mindre del svårskötta fall, som i princip böra omhändertagas på specialanstalt för epi- leptiker. I de fall, där epilepsin ej är av mera framträdande slag böra barnen kunna omhändertagas inom cp-organisationen.
Utredningen finner det ändamålsenligt, att de inom cp-vården verksamma sjukgymnasternas, arbetsterapeuternas och logopedernas utbildning till viss del förlägges till riksanstalterna, där det svårast handikappade klientelet finnes att tillgå.
Vad så angår skolutbildningen på enhetsskolans högstadium bör denna för att bli kvalificerad sannolikt helt och hållet förläggas på riksplanet. Un- dervisningen kan med hänsyn till det antal cp-barn som kan komma i fråga koncentreras till en anstalt, där även möjlighet till gymnasieutbild- ning bör stå till buds. Vid denna centrala anstalt böra även olika special- lärare kunna erhålla erforderlig kompletterande utbildning.
Den kvalificerade yrkesutbildning av cp-ungdomen som kan ifrågakomma torde uteslutande böra förläggas till riksplanet, där även erforderlig yrkes- vägledning och orientering angående de möjligheter som finnas i arbets— marknadshänseende bör lämnas. Den bör intimt anslutas till högstadieunder- visningens linje 9 y.
Här uppställer sig naturligt frågan vad som bör göras för de barn, som stundom kanske med svårighet passerat enhetsskolans mellanstadium, men ej bedömas kunna tillgodogöra sig högstadiet och eventuellt därpå följande yrkesutbildning.
En del av dem torde på grund av sitt motoriska eller psykiska handikapp vara i behov av varaktigt omhändertagande i hemmet eller på institution för långtidsvård av kroniskt sjuka barn. (Sistnämnda vårdform har hittills icke på ett tillfredsställande sätt realiserats i Sverige, men är för närvarande föremål för utredning inom medicinalstyrelsen.) Det är i hög grad angelä- get, att dessa barn och ungdomar följas genom behandlingscentralen för cp— barn vid vederbörande centrallasarett och att den medicinska rehabiliterings- organisationen utnyttjas till deras bästa.
En något bättre ställd grupp kan förväntas göra viss nytta i sina hem i hushållsarbete eller enklare gårdssysslor. En del torde möjligen kunna beredas viss yrkesutbildning och yrkesträning inom arbetsvårdens ram och därefter anvisas någon form av skyddad verksamhet eller i bästa fall en enkel men självständig arbetsuppgift.
Det är av stor vikt, att vården i hemmet, som många gånger ter sig som den ur psykologisk synpunkt bästa, bereds ett ekonomiskt stöd ifrån det allmänna. Utredningen har särskilt här i tankarna vårdbidrag av den typ, som av en del landsting numera utbetalas till anhöriga, som vårda kroniskt sjuka i sina hem. Av stor betydelse är också att ett ekonomiskt bidrag för fortsatt undervisning i hemmet står till förfogande i enlighet med vad skol- överstyrelsen nyligen föreslagit. En annan åtgärd, som bör vidtagas för att lätta vården i hemmet, är personella resurser för avlösning av föräldrarna vid övervakningen av särskilt hjälplösa cp-barn. Här synes den sociala hem- hjälpen samt frivilliga organisationer kunna göra en insats.
För större orter rekommenderar utredningen inrättande av särskilda daghem eller klubbar för cp-fall. Härigenom skulle hemmen beredas viss avlastning och cp-klientelet omväxling och önskvärd kontakt med andra personer med likartat handikapp. Också här kan man tänka sig insatser av frivilligorganisationer.
Frågan om cp-klientelets omhändertagande i högre åldrar behandlas å sid. 94 samt i bilaga B, som mera utförligt behandlar dessa frågor.
Dimensioneringen av vård- och undervisningsresurserna
Utredningen övergår nu till frågan om diincnsioneringen av de vård- och undervisningsresurser för cerebral pares, som den föreslagit böra tillkomma på läns-, region- och riksplanet.
Beträffande behovet av undervisnings- och vårdplatser —— totalt och ka- tegorivis — i förhållande till befolkning, åldersgrupper m. ni. önskar utred-
ningen åberopa i första hand sin egen intensivundersökning i Norrbotten men också några andra i den skandinaviska litteraturen framlagda utred- ningar, som nedan kortfattat redovisas.
(lp-bam i åldern till och med 14 år
Inledningsvis redogöres för den aktuella placeringen av barnen vid några inventeringar av färskt datum. Norrbottenundersökningen omfattade 36 barn i åldern 0—6 år och 73 barn i
åldern 7—14 år (länets invånarantal är 256 700). Den aktuella placeringen av dessa barn var följande:
Zinåfrjäilä Spec.skola Särskola Asyl Summa Förskolebarn ....... 32 1 —— 3 36 Skolbarn ........... 46 3 12 12 73 Summa 78 12 15 109
En för Stockholmsområdet åren 1955/56 av d'Avignon—Gardeström genomförd undersökning redovisade sammanlagt 366 cp—fall i åldrarna 0—20 år. De flesta cp-fallen påträffades i åldersgruppen 7—13 år, där man kunde räkna med en frekvens av 1,6 per tusen levande födda. Stadens och länets befolkning utgjorde då omkring 1 180 000 personer.
För 280 av dessa barn var utbildning aktuell. De fördelades i skolplacerings- hänseende på följande sätt:
Förskolebarn
Skolbarn ........ . ...............
Summa
Vanlig skola Spec_sk0]a el. hemmet Yrkesutbildn. Asyl Summa 68 23 11 102 112 21 45 178 180 44 56 280
Älvsborgs län (invånarantal 370000) inventerades 1957 av Olow—Skottsberg. Av 110 personer voro 34 förskolebarn, 31 skolbarn, 5 äldre barn (mer än 17 år) samt 13 särskolebarn. Den nuvarande placeringen var följande:
Barn i skolåldern ........ Barn vid anstalt för psy- kiskt efterblivna .......
Summa
. Utan Vanhg under- Spec" Särskola Asyl Summa skola . . skola Visning 1 6 1 2 3 _ 31 _ _ __ 13 16 12 3 44
Vid ett par av ovanstående inventeringar ha även utförts undersökningar beträffande den placering som i de enskilda fallen skulle ha varit fördelak-
tigast för barnet med hänsyn till medicinska och geografiska faktorer och med hänsyn till skolgång och behandlingsmöjligheter, med andra ord: den optimala placeringen.
Vid utredningens egen intensivundersökning i Norrbotten har enligt undersöka- rens, med. dr Enell, mening den optimala placeringen av förskole— och skolbarn bort vara följande:
Vanlig Spec.skola Annan skola el. spec. Särskola Asyl Summa hemmet Ext. Int. skola Förskolebarn . . . . 27 3 3 3 36 Skolbarn ....... 29 7 1 1 1 9 1 6 73 Summa 56 10 14 1 9 19 109
Önskvärd placering vid inventeringen i Älvsborgs län av samtliga barn i för— skole- och skolåldern hade varit:
Vanlig skola Spec.skola Särskola Asyl Summa Förskolebarn ........ 14 17 10 6 37 10, Skolbarn ........... 1 4 1 3 4 31 Summa 28 30 1 0 1 0 78 1 Särskola.
I fråga om antalet cp-barn i förskole- respektive skolålder ge dessa invente- ringar vårdefull, och om Älvsborgsundersökningen, vars uppgifter synas vara ofullständiga i fråga om cp-barn i normal skola, utelämnas, också ganska sam- stämmiga upplysningar, av vilka tycks framgå att antalet förskolebarn förhåller sig till antalet skolbarn som 1: 2.
Fördelning på förskole- och skolålder:
Befolkning .. (un dersöknin gs året) Forskolebarn Skolbarn Norrbottens län ............. 250 000 36 (0,14 / ) 73 (0,29 %,) Stockholms stad och län ..... 1 180 000 102 (0,09 / ) 209 (0,18 %) Älvsborgs län ............... 370000 ,09 / ) 44 (0,12 %)
Det bör anmärkas, att åldersgränserna satts olika i dessa tre undersökningar (se texten).
De här behandlade inventeringarna lämna uppgifter om fördelningen av cp-fallen med hänsyn till vård och utbildning. Stockholmsundersökningen sysslar endast med den aktuella fördelningen, under det att de båda övriga också behandla den önskvärda (optimala) placeringen. En jämförelse mel- lan aktuell och önskad placering är synnerligen intressant och ger i båda fallen vid handen, att i hemmet och utan tillgång till ordnad undervisning vårdas en del barn, som äro i behov av specialundervisning i externatets
eller internatets form. Det kan förutsättas och framgår för övrigt även av Norrbottenundersökningen, att den speciella medicinska vård som i sam- band därmed kan ges är värdefull och utgör en ytterligare indikation för ökad tillgång till cp-skola. Inom undervisningen för psykiskt efterblivna (Särskolor) vårdas uppenbarligen några fall, som undersökarna bedömt borde kunna följa undervisningen vid specialskola för cerebral pares, och som med hänsyn till den medicinska omvårdnaden också skulle passa bättre där. Det måste betecknas som i hög grad angeläget att dylika nedplaceringar undvikas.
Ovanstående genomgång av redovisade cp-inventeringar illustrerar tydligt, att de olika undersökningarna äro heterogena. Detta beror bl. a. på att de haft olika syften. Stockholmsundersökningen har sålunda utgjort en all- män inventering utan inriktning på specialskolor. Älvsborgsundersökningen har främst tagit sikte på att få fram behovet av specialskoleplatser för länets behov. De cp-barn, som kunna gå i normalskola ha därför ej ägnats samma intresse som t. ex. i Norrbottenundersökningen. Både Stockholms- och Älvsborgsundersökningen omfatta därjämte en del äldre barn.
Utredningens egen undersökning i Norrbottens län får därför, när det gäller totalvolymen och fördelningen av undervisning och vårdformer, utgöra det underlag på Vilket den i allt väsentligt bygger sina kalkyler. Frekvensen cerebral pares räknat på 1 000 levande födda är i denna undersökning 1,4, (1. v. s. obetydligt lägre än den som utredningen stödd på övriga svenska, norska och danska siffror godtagit (1,6 0/oo). Eftersom nativiteten, livslängd, utflyttning etc. visar växlingar i olika delar av landet kunna de för Norr- botten erhållna siffrorna icke utan vidare anses representativa för landet i dess helhet. Nativiteten i detta län ligger ca 20 % högre än medeltalet för riket, under det att den tidigare höga spädbarnsdödligheten numera ej ligger mycket över riksmedeltalet. Barnkullarna kunna därför beräknas vara ökade i proportion till nativiteten. Med hänsyn till övriga, svåröverskådliga demografiska faktorer har utredningen icke funnit det nödvändigt att vid beräkningen per 1,0 miljon av befolkningen göra korrektioner, som i och för sig äro svåra att göra tillförlitliga.
Vid intensivundersökningen i Norrbottens län framgick att för 24 cp- barn av 109 stycken i förskole- och skolåldern skulle den optimala place- ringen utgöras av specialskola i förening med externat eller internat. Detta innebär, att 21 % av cp-klientelet i dessa åldrar med fördel skulle kunna utnyttja en sådan placering. Cirka hälften av barnen kunde gå i vanlig skola, under det att resten krävde omhändertagande på särskola eller hem för obildbara. Dessa erfarenheter från Norrbottenundersökningen stödjas av Älvsborgsundersökningen, där dock den kvot som angetts vara i behov av dylik specialundervisning blivit så hög som 38 %, beroende på att antalet barn i normalklass ej anses helt representativt.
Norrbottenundersökningen är vidare i denna del begränsad till att uppåt omfatta enhetsskolans mellanstadium, d. v. s. barn upp t. o. ni. det 14:e lev-
nadsåret, med anledning av att utredningen önskat för denna åldersgrupp planera särskilda specialskolor.
Bland de 109 Norrbottenbarnen i åldrarna 0-—-14 år finnas 56 som kunna gå i vanlig skola, 24 i behov av specialskola för (:p-barn, 28 psykiskt efterblivna och
1 i hörselskola. Det bör här framhållas, att cp-fall i behov av specialvård med hänsyn till epilepsi icke innefattas i Norrbottenundersökningen och därför ej heller i nedannämnda tumregler.
Hänföras ovanstående siffror approximativt till en sjukvårdsregions ideala befolkningstal, 1 000 000 invånare, erhålles
ca 220 cp-barn lämpade för vanlig skolgång (> 50 % ), ca 90 cp-barn i behov av specialskola (( 25 %) och ca 100 cp-barn, som böra vårdas inom organisationen för psykiskt efter- blivna (> 25 %).
Flertalet cp-barn kunna med nuvarande skolformer sålunda gå i normala skolor och vistas i sina egna hem. Detta förhållande framhäver starkt hem— mens roll i cp-vården och betydelsen av att vård- och undervisningsorganen upprätthålla den intimaste kontakt med den cp-skadades familj. Det klar- gör också, att en god cp-vård måste förutsätta tillfredsställande resurser inom medicinsk och social rehabilitering, som under vistelse i hem och skola kunna ambulatoriskt utnyttjas. Åt utredningens krav på utbyggd lasarettsansluten rehabilitering, ambulerande cp-gymnast och arbetstera- peuter vid provinsialläkarstationerna ger nyssnämnda faktum ett särskilt eftertryck.
Utredningen utgår i fortsättningen från ovannämnda behovssiffror med den försiktighet som deras karaktär av approximationer manar till. Det är emellertid av intresse att Vahlquist, Bille och Hagberg 1958 räkna med ett minimibehov av 58 folkskoleplatser i specialskola för 1 000 000 invånare och Olow med 60 för 1200 000 (Göteborgsregionen). Läggas därtill 50 % för förskolebarnens behov ter sig överensstämmelsen ganska god.
Detta innebär sålunda för hela riket ett behov av omkring 650 platser vid specialskola i fråga om enhetsskolans låg- och mellanstadium. Försiktigtvis bör dock en reduktion av detta tal göras, bl. a. med hänsyn till överrepresen- tation i Norrbotten av ifrågavarande årsklasser i förhållande till riket i dess helhet. Därför har utredningen valt att utgå från ca 500 platser vid special- skola för cerebral pares som ett sannolikt erforderligt förstahandsbehov.
Regionanstalter. Det faller sig naturligt, att vid fördelningen av de av Norrbottenunder- sökningen att döma för hela riket erforderliga ca 500 platserna vid special— skola för cerebral pares, där samtidigt kvalificerad medicinsk och allmän
omvårdnad kan givas, börja med organisationens viktigaste och mest origi- nella element, nämligen regionanstalter med internat och externat. Här böra följande krav uppställas:
1. Att storleken och utformningen av regionanstalterna motsvarar de anspråk, som en ur såväl pedagogisk som medicinsk synpunkt väl avvägd bedömning kan påkalla.
2. Att antalet vårdplatser i möjligaste mån är avpassat till upptagnings— områdets behov för att minska resor och underlätta kontakten med hemmen.
3. Att psykologiska och arbetstekniska synpunkter anläggas på anstal- ternas utformning så att det mångfasetterade och känsliga klientelet kan erhålla en verkligt individualiserad vård och undervisning.
4. Att möjlighet beredes att för vissa fall låta moder eller annan anför- vant medfölja på anstalten, speciellt då det gäller barn i förskoleåldern. Vad först de pedagogiska aspekterna beträffar ha dessa utvecklats i kapi- tel VII. Här må blott erinras om att utredningen stannat för att omhänder- tagande vid regionanstalterna bör ske endast av förskolebarn och skolbarn på enhetsskolans låg- och mellanstadium. Folkskoleundervisningen föreslås ske i en klass om högst 12 elever, delad på två grupper under en lärare bi- trädd av en lärarassistent. Även i fråga om förskoleundervisningen befin- nes det olämpligt att arbeta med större grupper än 12 barn. Utredningen har tidigare deklarerat, att anstalterna av psykologiska och sjukvårdstekniska skäl ej böra göras stora. Detta gäller förvisso anstalter för långvarig omvårdnad av barn över huvud taget men synes oss särskilt påkallat i fråga om cp-klientelet med dess behov av individualiserad medi— cinsk vård och undervisning. Med hänsyn till att viss specialiserad cp-vård och undervisning, som ovan framhållits (sid. 69), med fördel kan organiseras även på länsplanet, finner utredningen det möjligt att realisera nyssnämnda önskemål och begränsa regionanstalten till en ändamålsenlig storlek. Utredningen har därvid stan- nat för att dessa anstalter icke böra omfatta flera än totalt högst 60 platser, fördelade på externat, och internat vid resp. förskola samt enhetsskolans låg- och mellanstadium. Den ideala anstalten synes böra omfatta ca 24 internat- och 20 externat- platser. En sådan enhet blir icke större än att hemkaraktären kan bevaras och gör det möjligt att omhändertaga internatbarnen i grupper om 5—6 barn (patientfamiljer) i enlighet med moderna psykologiska anstaltsprin- ciper för både barn och vuxna. Utredningen har genom centrala sjukvårds- beredningens medverkan låtit utforma skisser för en anstalt enligt detta program, vilka synas visa att en god samordning av vård och undervisning kan uppnås inom densamma. Vi ha också låtit verkställa kostnadsberäk- ningar häröver (se bil. D.). Relationen mellan externat- och internatplatser betingas framför allt av storleken på den tätort där regionanstalten är belägen. I en större tätort kunna givetvis externatplatserna vara relativt flera.
Utredningen föreslår i första hand en anstalt av denna typ för var och en av de sju sjukvårdsregionerna, i det av regionvårdsutredningen föreslagna alternativet IV (se sid. 66).
Härvid bör viss anpassning till regionens befolkningsunderlag ske i en— lighet med framlagda tumregler och rekommendationer beträffande optimal och maximal storlek. Utredningen har tillämpat ett sådant förfarande vid sin beräkning av regionanstalternas ungefärliga storlek.
Utredningens restriktiva dimensionering av regionanstalterna förutsätter som nämnts att viss cp-undervisning drives också på länsplanet.
Länsanstalter.
Externat med inackorderingsplatser, med funktioner som å sid. 69 angi- vits, synes med hänsyn till vad tidigare sagts om betydelsen av befolknings- underlagets storlek, lämplig geografisk fördelning och på sina håll redan inledd cp-verksamhet böra finnas organiserade i vederbörande sjukvårds- huvudmans regi på följande orter: Malmö stad, Hälsingborg, Växjö, Jönköping, Norrköping, Eskilstuna, Västerås, Borås, Karlstad, Gävle, Sunds- vall och Luleå. Externaten böra omfatta 15 51 20 platser och ha tillgång till ett med hänsyn till de lokala förhållandena avvägt antal inackorderingsplatser. (Se fig. 2.)
Under den del av året då undervisning icke bedrives vid de särskilda cp- skolorna kunna eleverna återvända till sina hem, såframt dessa kunna bereda dem erforderlig omvårdnad och därigenom lämna plats för andra vårdbehövande cp-barn. Där så ej kan ske rekommenderar utredningen vistelse vid de särskilda sommarkolonier som föreslås anordnade inom sj uk- vårdsområdena (jfr sid. 71). Genom en sådan decentralisering upprätt- hålles bättre kontakter med hemmen och hemtrakten än om kolonierna anslötes till t. ex. regionanstalterna. Särskilt samvaron med friska barn anser utredningen vara psykologiskt mycket betydelsefull.
De äldre barnens och ungdomarnas undervisning
Vad beträffar cp-vård på riksplanet har utredningen tidigare framlagt prin— cipiella synpunkter i ämnet och skall nu behandla frågan hur i praktiken dessa komplicerade vård- och undervisningsproblem böra lösas.
Högstadieskolan.
Vad först undervisningen på enhetsskolans högstadium beträffar så skulle,. om alla som genomgått folkskolans mellanstadium kunde fortsätta på dess högstadium, högst 10 barn per år på en miljon invånare ifrågakomma för sådan undervisning. Därtill bör läggas en del barn som tidigare gått i nor- malskola men som på högstadiet behöva vistas i internat. All erfarenhet talar bestämt för att detta antal med hänsyn till förutsättningarna för
Organisatiomplon för / cp- -verksamllel enligt requun— / sjukvårdens alternativ IV. &
Centralorten X Stockholm // I Pålysåplgng / Noffbotlens lan l Lund- Malmö & 250 000 mx & Göteborg _ / 'N. ) rebru [ x._ Umeå X
Talen under respektive x låns- -/Iondstin snomn uvsnr totuljul mängden) ljonuari |95_9. DRiksanstcH / Oneginnansiult / . Lånsuiernui )
Västerbottens län 2100 000 inv.
/xg
Jämtlands lön "01.000 im.
(N &_ . l'mfvävlebs s län ' . . inv. x _A- /
ho arberqs lön )Eåvle finns" ('x
(”Värmlands län . / 29I,Dl1ll inv. lllfubrn - . | Hur tod
&_
roborqslön ] LL %!DODiuV.
,'Älvshurqs län X 373 0.00 lrw.
Stockhom ms stod lh 'lön
,,? / Göteborg? 0. Bohus
EMD O' nv. _.
utlands län
1 | me”” "" 56.000 inv. 183. 000 inv .
__I,- _ Kalmar läns su "05.000 "mv.
) Kronobergs län ' l59. 000. inv.
Fig. 2
högre studier bör kraftigt reduceras. Enligt Eugeniahemmets erfarenhet torde endast omkring 1/3 kunna tillgodogöra sig undervisningen på högsta- diet. Av den danska utredningen rörande cerebral pares, verkställd genom Fereningen fdr spastiskt lammede hörn, framgår att de cp-barn som kunna tillgodogöra sig högre utbildning övervägande tillhöra dem med lättare motoriskt handikapp. Hur många som äro i behov av högre undervisning vid cp-skola kan tyvärr ej utläsas. Av största intresse i detta sammanhang är vidare en framställning till SVCK, gjord i oktober 1958 av fil. dr Helge Haage och som av centralkommittén överlämnats till skolöverstyrelsen. Dr Haage föreslår här en för riket gemensam skola för vanföra för enhetssko- lans högstadium (klass 7—9), omfattande 90 elever och förlagd till Norr- backainstitutet eller till Eugeniahemmets blivande nybyggnader. Klasserna böra delas i avdelningar om 12—15 elever med möjlighet att i speciella fall gå ned till 7 a 8.
Skolan avser att upptaga Norrbackainstitutets nuvarande realskola (ett 50-tal elever) samt Eugeniahemmets klass 7 och 8 liksom motsvarande klas- ser vid vanföreanstalterna i Härnösand och Hälsingborg (_ca 40 elever). Haage kallar skolan vanförevårdens högstadieskola och beskriver dess orga- nisation, erforderliga lokaler m. m. Hur många cp-barn, som ingå såsom elever anges icke. De torde emellertid utgöra ungefär hälften, sålunda 45 å 50. Detta skulle innebära, att ungefär en tredjedel av de (=p-ungdomar, som lämnade enhetsskolans mellanstadium, bedömes kunna fortsätta på hög- stadiet —— en erfarenhet som man gjort också på Eugeniahemmet. Utred- ningen har genom särskilt företagen efterundersökning (bilaga B) av Euge- niahemmets elever sökt bedöma värdet av bl. a. den högre utbildningen för cp—ungdomar med hänsyn till deras försörjningsförmåga. Såsom på annat håll närmare kommer att utvecklas visar sig detta värde ur försörjnings- synpunkt vara ringa, varvid dock bör beaktas, att det här endast gäller elever med särskilt svårt handikapp som behandlats före den moderna övningsterapins genombrott. Utbildningen får emellertid ej bedömas främst ur en så krass synpunkt. Den representerar ett stort värde för individen, som samhället bör finna angeläget att tillmötesgå enbart av humanitära skäl. Att bedöma elevernas förmåga att tillgodogöra sig högstadieundervisning är givetvis vanskligt. Här spelar icke blott den intellektuella utrustningen in utan i hög grad personlighetsstrukturen i övrigt, som hos cp-klientelet upp— visar många särdrag av betydelse i detta sammanhang. Särskilt utgöra ej sällan emotionell instabilitet, bristande koncentrationsförmåga och uthål- lighet hinder för goda studieresultat. Också de motoriska rubbningarna, framför allt i fråga om talet, bereda stora svårigheter. Erfarenheten bland pedagogerna är, att undervisningen för cp-barnen sj älva är mycket betung- ande, skolgången visar sig mycket ojämn och högstadiets normala 3 år bli i allmänhet utsträckta till 4 år.
Utredningen har tidigare deklarerat och beträffande enhetsskolans låg-
och mellanstadium också i sina förslag tillämpat principen om separat undervisning för cp-klientelet. Samtidigt ha vi med stöd av erfarenheterna av den nuvarande samundervisningen med andra vanföra uttalat, att sam- undervisning väl är möjlig. Haages förslag innebär en kvalitativ förbättring men knappast något vidgat utrymme för högre utbildning av cp-ungdomar. Vid dimensioneringen av högstadieundervisningen för cp-ungdom och andra vanföra är utredningen besvärad av att icke äga på grundlig inventering byggda behovssiffror, särskilt för den senare gruppen. En sådan skulle kräva ett omfattande och långvarigt arbete, som utredningen icke kunnat påtaga sig. Med hänsyn härtill ha vi liksom dr Haage fått nöja oss med vissa för närvarande tillgängliga erfarenheter om detta klientels storlek vid Eugenia- hemmet och vanföreanstalterna. I enhetsskolans sista klass med dess olika grenar och inom gymnasieutbildningen, torde förutsättningarna att bilda tillräckligt stora undervisningsenheter av enbart cp-ungdom böra bedömas som särdeles osäkra. Utredningen anser därför att beträffande högstadie— undervisningen övervägande fördelar i form av mera differentierad under- visning och yrkesutbildning bör stå att vinna genom den bredare rekryte— ring, som samundervisningen innebär.
Gruppen övriga vanföra kan beräknas bli reducerad genom ett minskat antal poliofall och fall av ledgångsreumatism, under det att invaliditet efter allehanda skador, särskilt svåra trafikolyckor, kan komma att innebära ett tillskott. Totalt torde emellertid på grund av den medicinska behandlingens framsteg även en minskning av ifrågavarande grupp vara att emotse. Sam- tidigt böra emellertid alla krafter inriktas på ökade möjligheter för cp—barn )ch andra vanföra barn med den intellektuella utrustning som högstadiet fordrar att deltaga i vanlig skolundervisning. Under dessa omständigheter och då man också har rätt att hoppas på viss effekt av cp-profylaktiska åtgärder (se kap. XI) finner sig utredningen i brist på kunskap om de van- föras antal och situation kunna godtaga, att en högstadieskola på riksplanet av här föreslagen typ tills vidare begränsas till 90 platser. Med hänsyn till att vid det blivande arbetsvårdsinstitutet (vid Norrbackainstitutet eller på annan plats) resurser för yrkesprövning och yrkesutbildning komma att föreligga tillstyrker utredningen i princip skolans anslutning till detta, sär- skilt som vid Norrhackainstitutet redan finnes en omfattande undervis- ningsverksamhet.
I likhet med Haage vill utredningen framhålla, att möjlighet hör beredas det mindre antal elever som kan tänkas studera vidare till studentexamen att göra detta med stöd av högstadieskolan, där de förutsättas kunna få kvarstanna under den erforderliga studietiden.
Efter överläggning med den av Kungl. Maj:t tillsatta utredningen för Norrbackainstitutets framtida användning har cp-utredningen funnit, att den, med hänsyn till att något förslag rörande Norrbackainstitutet ej är att vänta inom den närmaste tiden, bör förorda, att planen på en högstadie-
skola överlämnas till Norrbackautredningen för att beaktas vid fullgörande av dess uppdrag.
Beträffande cp-ungdomens yrkesutbildning har utredningen närmare uppehållit sig vid dess målsättning i kap. VIII. När utredningen förordar, att undervisningen på högstadiet förlägges till det blivande arbetsvårdsinstitutet (vid Norrbackainstitutet eller på annan plats) har detta, som nyss nämnts, gjorts med tanke på att kunna kombinera denna undervisning med yrkes- utbildning, bland annat med kontorsutbildning, som mera än hantverksmäs- sigt eller konsttekniskt betonade sysselsättningar synas lämpliga med hän— syn till cp-ungdomens speciella handikapp.
De genom komplicerande lyte svårt handikappades vård och undervisning Riksanstalten.
Såsom lämpliga för centralisering till riksanstalt har utredningen också föreslagit undervisningen och värden av svårt handikappade fall, särskilt med komplicerande lyte.
Då utredningen i dessa fall fäster huvudvikten vid komplikationerna, vill den erinra om att dessa i många fall kan förväntas beredas fullt adekvat vård genom samhällets resurser för hörselvärd, blindvård, mentalvård etc., därest den cp-skadades motoriska invaliditet ej är så hög att den reser hinder härför eller kräver tillgång till samtidig kvalificerad medicinsk vård.
Det föreligger anledning att något skärskåda frekvensen av svårt moto— riskt handikapp, det 5. k. rullstolsklientelet, samt också av de komplicerande lyten som här komma i fråga.
De som ständigt äro i behov av rullstol ha, i den mån de icke äro omhän- dertagna i sina hem, ansetts till stor del vara att återfinna på Eugeniahem— met. Norrbotteninventeringen visar, att antalet rullstolsfall med förutsätt- ningar att följa folkskoleundervisningen (eventuellt i hj älpklass) uppgår till över 10 % av samtliga bildbara cp-barn. Av dessa vistas flertalet i hem- men, åtnjutande undervisning, antingen privat eller vid externat eller också helt i avsaknad av ordnad undervisning. I stort sett böra de som åtnjuta undervisning vid externat anses tillfredsställande placerade. I fråga om övriga finner utredningen att de svårare fallen, särskilt vid annan kom- plikation, böra hänvisas till riksanstalt, under det att de lättare vårdas på läns- eller regionplanet. Endast i undantagsfall vågar man räkna med att privatundervisning i hemmen kan ordnas på tillfredsställande sätt.
Rullstolsklientelet vid Eugeniahemmets förskole— och skolhem utgör hälften av antalet elever och uppgår för närvarande till 69, varav flertalet är cp-fall. Detta antal har sedan länge hållit sig relativt konstant. Det är enligt utredningens mening sannolikt, att cp-vårdens utbyggnad kommer att väsentligt minska vårdplatsbehovet för rullstolsfall vid en riksanstalt. Den slutliga effekten av det omhändertagande av eftersatta sådana fall, som cp- vårdens aktivisering kan innebära, är icke lätt att bedöma.
Utredningen finner sig böra godtaga »— även om den principiellt uttalat sig för separat undervisning av cp—klientelet -— att vid den föreslagna riks- amstalten undervisningen på låg- och mellanstadiet i mån av utrymme sker tillsammans med andra starkt invalidiserade barn. Ett företräde bör därvid ges för vanföra med hörsel- eller talrubbningar, emotionella störningar o- s. v. En sådan åtgärd ter sig nämligen påkallad, i varje fall under en övergångsperiod, då vanföreanstalterna ej kunna beräknas mottaga alla dem som för närvarande vårdas å Eugeniahemmet.
Lämpligheten av att på här föreslaget sätt samla svårt motoriskt rubbade cp-barn med komplicerande lyte från hela landet till en anstalt har varit föremål för noggranna överväganden. Givetvis avser utredningen ej, såsom redan framgått, att föra samtliga rullstolsfall till en riksanstalt, utan den förordar ett urval med i första hand dem som erbjuda speciella vård- och undervisningsproblem framför allt på grund av komplicerande lyte. Sist- nämnda fall torde komma i så hög grad att sätta sin prägel på anstalten att de bli mer eller mindre utslagsgivande för organisationen och den lokalmäs- siga utformningen. (Lp-utredningen syftar sålunda närmast att skapa en riksanstalt för de särskilt komplicerade, lyckligtvis relativt sällsynta fallen. Detta förslag avses sålunda avlasta regionanstalterna från alltför många tungskötta fall, vilka skulle kunna verka hindrande, särskilt på undervis- ningen. Därigenom skapas de särskilda förutsättningar som äro nödvändiga för komplikationsfallen ej minst ur undervisningssynpunkt.
Utredningen vill beträffande här åsyftade handikappade framhålla att, åtminstone så länge talvården är ofullständigt utbyggd, de svåraste tal- felen, (för övrigt oftast förenade med annat svårt motoriskt handikapp) hänföras till det cp-klientel, som i första hand bör beredas vård på denna anstalt. Detsamma är förhållandet med de svårt hörselskadade, som på grund av samtidigt motoriskt handikapp ej kunna repliera på hörselvärden utan äro i behov av speciella vård- och undervisningsresurser. De båda nämnda gruppernas storlek är emellertid svår att överblicka. På grundval av Eugeniahemmets erfarenhet böra de uppskattas till var sin undervis- ningsgrupp om 6 ä 8 elever.
Sannolikt förefinnes emellertid beträffande hörselskadade ett latent behov, som är svårt att uppskatta, men som med nuvarande förbättrade diagnos- tiska metoder så småningom kommer att framträda. Hörselrubhningarna äro vanligast bland cp-skador, uppkomna genom Rh-immuniseringen (se sid. 23). Numera tillgängliga effektiva metoder för uppspårande och be- handling av dessa barn kunna förväntas komma att medföra en minskning av denna kategori cp-skadade.
I fråga om de synskadade ha de blinda av utredningen hänförts till blind— vården, under det att för lättare rubbningar undersökning i synklass vid cp- skola förordats. Företagna undersökningar över förekomsten av cere- bral pares ge ringa vägledning för att bedöma antalet fall i behov av sådan
vård. Inom Norrbottens län iakttogs endast ett sådant. Man får här enligt utredningens mening pröva sig fram med en klass om 6—8 elever.
En grupp komplikationer, som utredningen förordat för omhänderta- gande på riksplanet, är slutligen vissa psykiska rubbningar, som falla utan- för den egentliga mentalsjukvårdens uppgifter. Hit höra lättare psykiska störningar, manifesterande sig i beteenderubbningar, lättare asocialitet, emo- tionella störningar 0. s. v. Dessa fall kunna förutsättas utgöra en belastning för regionanstalterna och synes därför bäst tas om hand centralt för vård och undervisning i specialanstalt under barnpsykiatrisk ledning. Också här bör förutsättningen för vård vid riksanstalten vara, att cp-tillståndet medför en sådan grad av motorisk invaliditet att de >>normala>> behandlingsvägarna äro stängda.
Riksanstalten kommer sålunda enligt utredningens förslag att vårda ett ganska heterogent komplikationsklientel, som dock har gemensamt en svår av cerebral pares betingad motorisk invaliditet. Storleken av detsamma är vansklig att beräkna. Talklass, hörselklass och synklass torde tillsam- mans ej komma att omfatta flera än ca 25 elever. För de psykiatriska fallen förutses en vårdavdelning om ca 10 platser. Härtill komma en del fall med enbart motoriskt handikapp, som på grund av sin tungskötthet höra till- höra riksanstalten, samt under en övergångstid vissa rullstolsfall tillhörande andra grupper av vanföra.
Utredningen vill i enlighet med tidigare deklarerade principer icke göra denna anstalt för stor. Den torde därför, i avvaktan på de erfarenheter som kan komma att vinnas, då en rationell cp-organisation en tid varit i verk- samhet, böra föreslås få ungefär samma dimensionering som regionanstal- terna. De för gruppen övriga vanföra tilltänkta platserna betraktas därvid som en reserv bl. a. i avvaktan på arbetsvårdsinstitutets utbyggnad.
Utredningens tidigare nämnda efterundersökning av elever, som lämnat Eugeniahemmet, har visat deras bristande förmåga att försörja sig efter avslutad utbildning. Även Swenssons och Cronholms tidigare (kap. VIII) citerade undersökning har fört till enahanda slutsatser, fastän den behand- lat ett mindre svårt klientel än Eugeniahemmets. Utredningen delar dessa författares uppfattning att ett mindre antal cp-ungdomar, därest de fingo arbeta i skyddad miljö och under sakkunnig ledning, skulle kunna bättre bidraga till sitt uppehälle och finna tillfredsställelse däri. I efterundersök- ningen av Eugeniahemseleverna återfinnas icke få ungdomar, som känna behov av ändring i sin nuvarande sociala situation och önska resurser för att utöva inkomstbringande arbete, bl. a. i form av yrkesutbildning och hjälp i yrkesutövning. Bland dessa cp-ungdomar synas emellertid ganska få vara lämpade att på egen hand genomföra yrkesutövning eller annan produktiv sysselsättning. Undersökningen ger ett starkt intryck av att arbetshindret i många fall är mera betingat av psykiska faktorer än av den motoriska invaliditeten.
Utredningen finner det motiverat att söka övervinna dessa arbetshinder genom att i första hand för den mindre grupp färdigutbildade partiellt ar- betsföra ungdomar, varom det här är fråga, ordna arbete i skyddad miljö, »skyddad verkstad», vid ett internat anslutet till riksanstalten och med till- gång till dess efterbehandlings- och vårdresurser. Verksamheten bör givet— vis bedrivas i nära kontakt med högstadieskolans yrkeslinje. En lokal an- slutning till det blivande arbetsvårdsinstitutets högstadieskola och yrkes- skola vore givetvis önskvärd. Då institutets utformning ännu ligger i stöp- slcvcn och utredningen finner det angeläget, att den skyddade verksamheten snarast kommer till stånd som en försöksverksamhet, stannar den för en anknytning till riksanstalten. Därest riksanstalten, vilket ur många synpunk- ter måste anses starkt motiverat, förlägges vid Stockholm synes ett intimt samarbete med arbetsvårdsinstitutet därstädes böra etableras. Platserna vid den skyddade verkstaden avses inte enbart vara förbehållna fall i behov av mera permanent omhändertagande, utan de böra utnyttjas även tem- porärt av cp—ungdom, som eljest vistas i sina hem, samt av närboende som externat. Ett sådant utnyttjande skulle säkerligen i många fall innebära en psykoterapeutiskt värdefull åtgärd och bereda hemmen en välkommen av- lastning och motverka karaktären av arbetshem. Utredningen saknar säkert underlag1 för att bedöma hur stor en sådan verkstad bör vara och betraktar institutionen som en försöksverksamhet, som bör ges en dimen— sionering avpassad efter erfarenheterna från liknande verksamhet för andra grupper.2 Vi föreslå därför, att verkstaden omfattar 10 å 15 platser med möjlighet till viss utbyggnad. Stort bör emellertid detta internat inte bli. I stället förordas repliker av denna modell i anslutning till region— anstalterna i den omfattning som kan komma att visa sig påkallad. En sådan decentralisering ter sig också önskvärd för att bereda de intagna bättre möjligheter till kontakt med hem och anhöriga under en långvarig anstaltsvistelse. Den skyddade verkstaden bör vidare vara så belägen att det finnes möjlighet att i dess närhet upplåta tomtmark för uppförande av bostäder för invalider med familj som bl. a. skett vid Ullevaal sygehus i Oslo. Sveriges föräldraföreningar för cp-barn har för cp-utredningen fram- hållit betydelsen av en sådan anordning.
Utredningen föreslår sålunda en riksanstalt omfattande: ]. Internat för undervisning och vård av svårt motoriskt handikappade cp-barn med komplicerande lyten och i ålder motsvarande enhetsskolans 1—6 klass. Här bör även en del förskolebarn beredas vård och lämplig sysselsättning. Internatets behov av platser uppskattas till ca 60. Även andra svårt motoriskt handikappade böra i mån av utrymme mottagas.
1 De i kap. VIII redovisade undersökningarna ge endast en antydan härom. ” En verksamhet liknande den här föreslagna men avsedd för korttidsvistelse och ett något lättare klientel är enligt vad utredningen erfarit planerad i Hedemora genom Norrbackainstitu- tet och i Hälsingborg genom vanföreanstalten därstädes.
2. Internat för skyddad verksamhet med 10#15 platser för starkt inva- lidiserad cp-ungdom efter avslutad utbildning. Enligt vad medicinalstyrelsen inhämtat av sitt huvudmannaråd förelig- ger från sjukvårdshuvudmännens sida ej intresse av att driva en sådan anstalt. Rådet ville beteckna uppgiften som rent statlig. Anstaltens karaktär av försöksinstitution på riksplanet bör även enligt utredningens mening föranleda att staten, enskilt intresse eller bådadera svarar för dessa upp— förande och drift.
Eugeniahemmets framtida ställning I kapitel V, som behandlar cp-vårdens utveckling och aktuella läge, har lämnats en kort redogörelse för Eugeniahemmets insatser inom cp-vården under tidigare skeden samt för hemmets nuvarande verksamhet. I samband med att utredningen i kapitel I framlagt sina synpunkter på de av Kungl. Maj:t meddelade direktiven för sitt arbete, har den fört på tal utrednings- uppdragets nära anknytning till frågan om Eugeniahemmets blivande för— läggning och verksamhet.
En rationell lösning av cp—vårdens problem —— har det synts utredningen — bör till att börja med läggas upp utan sidoblickar mot Eugeniahemmets framtida ställning. Så har också skett i det principiella organisationsför- slag, som utredningen i detta kapitel framlägger. Som framgår har därvid av medicinska och pedagogiska skål med därav betingade organisatoriska konsekvenser viss undervisning och vård av cp-barn sammanförts på riks— planet.
I fråga om undervisningen har utredningen sålunda förordat, att denna på enhetsskolans högstadium och gymnasiet, i varje fall tills vidare, bör centraliseras till en institution i landet med anknytning till det blivande arbetsvårdsinstitutet i Stockholm.
För svårt motoriskt drabbade cp-barn, särskilt de med svåra talrubb- ningar, hörselskador m. ni., har utredningen vidare funnit det påkallat att sammanföra vården till en på riksplanet organiserad specialanstalt, i mån av utrymme också avsedd för andra barn med liknande handikapp. Denna anstalt är beräknad att meddela undervisning och vård i förskoleåldern och på folkskolans låg- och mellanstadium.
Därjämte har utredningen föreslagit ett internat för partiellt arbetsföra cp—ungdomar och eventuellt andra motoriskt handikappade, utrustat för s. k. skyddad verksamhet vid riksanstalten.
Verksamheten vid det nuvarande Eugeniahemmet är som framgår av den tidigare (sid. 34 ff.) lämnade redogörelsen mera omfattande än vad som till- tänkts för utredningens riksanstalt.
I fråga om skolundervisningen föreslås sålunda, att högstadiet utgår samt att antalet elever på förskole-, låg- och mellanstadiet nedskäres. Det kan ej
anses rationellt att bedriva operativ ortopedisk verksamhet vid cp-anstalter av den storleksordning, som i detta betänkande förordas. Vid regionanstalten förutsätter utredningen därför, att den samarbetande ortopediska kliniken vid regionsjukhuset med sina större resurser påtager sig denna uppgift. I överensstämmelse därmed bör vid riksanstalten undervisningssjukhusets i Stockholm ortopedklinik engageras. Enligt vad utredningen inhämtat, kun- na barnplatser i tillräckligt antal för denna uppgift påräknas vid ortoped- klinikerna.
Vidare föreslår utredningen ett internat kombinerat med skyddad verk- samhet, vilket har andra uppgifter än det nuvarande arbetshemmet. Detta vårdar vidare för närvarande ett allmänt kronikerklientel, vilket kan sägas falla utanför cp-vården. Dessa patienter böra kunna omhändertagas inom sj ukvårdshuvudmännens vårdorganisation för långtidssjuka.
Då den föreslagna anstalten såsom riksanstalt avses att mottaga fall av cerebral pares och vissa andra handikappade från hela landet ligger det nära till hands att den bör uppföras och drivas av staten, eventuellt med bidrag från enskilt häll. En sådan uppfattning stöds också av det förhål- landet, att staten sedan budgetåret 1956/57 genom ett betydande årligt fyllnadsbidrag, 1—1,5 miljon, täcker kostnaderna för verksamheten vid Eugeniahemmet i den mån statsbidrag, vårdavgifter och övriga inkomster icke förslå till bestridande av de verkliga kostnaderna. Härför anvisat an- slag disponeras av medicinalstyrelsen, som utbetalar erforderliga medel för verksamhetens upprätthållande förskottsvis inom ramen för den av Kungl. Maj:t årligen fastställda inkomst- och utgiftsstaten. Förslagsansla— get till Eugeniahemmet upptages i årets statsverksproposition till 1 700 000 kronor. Den under åren 1956—1958 genomförda om- och nybyggnaden av hemmets sjukavdelning m.m. finansierades vidare helt av statsmedel och drog en kostnad av inemot 1 miljon kronor.
Utredningen erinrar också om att Kungl. Maj:t givit medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen i uppdrag att i samråd med styrelsen för Sällskapet Eugeniahemmet utreda frågan om en framtida ny förläggning av Eugenia- hemmet med tillhörande skolhem. Vid ett förstatligande synes riksanstalten närmast böra ges en organisation motsvarande statens anstalt för fallande- sjuka å Vilhelmsro (Kungl. Maj:ts stadga, SFS 460/1939) men med en direk- tion, som väl representerar i cp-barnens intressen engagerade parter.
1951 års vanförevårdsutredning behandlade ingående frågan om stat- ligt eller enskilt huvudmannaskap för de >>arbetsvårdsinstitut», som den föreslog i form av riksanstalter för kvalificerad arbetsprövning och reha- bilitering, avsedda ej blott för vanföra utan även för andra partiellt arbets- föra. Samtidigt förordades att specialortopedien överfördes till vissa all- männa sjukhus. Vid arbetsvårdsinstituten skulle skolundervisning och yr- kesundervisning meddelas. Utredningen stannade av såväl praktiska som psykologiska och traditionella skäl för enskilt huvudmannaskap för de
föreslagna arbetsvårdsinstituten, sedan bl. a. tre av de fyra vanförevårds- föreningarna och SVCK deklarerat ett bestämt avståndstagande från en av vanförevårdsföreningen i Göteborg gjord framställning om förstatligande. I motiveringen för detta ställningstagande anför utredningsmannen:
»att med hänsyn till det ansvar, som förutsatts alltjämt komma att åvila staten i fråga om dessas utbyggnad och drift, näppeligen kan undvika, att staten icke minst genom vederbörande tillsynsmyndighet tillförsäkras ett i stort sett avgö- rande inflytande, när det gäller målsättningen, samordningen och omfattningen av en verksamhet för vilken staten i sista hand skall ha det ekonomiska ansvaret.»
Han fortsätter: »Mot bakgrunden av den historiska utvecklingen inom vanföre- vården ter sig ett bibehållande av det enskilda huvudmannaskapet tilltalande och riktigt. Tillkomna genom enskildas initiativ och offervilja ha vanföreanstalterna gjort en banbrytande insats, som icke torde kunna nog uppskattas och knappast försvagas av det förhållandet, att verksamhetens upprätthållande under senare tiotal år krävt ett alltmer ökat ekonomiskt stöd av staten. Ett bibehållet enskilt huvudmannaskap synes bäst ägnat att bevara den fond av erfarenhet och intresse, som de nuvarande huvudmännen representera. Man torde vid ett förstatligande icke kunna, på sätt hittills i stor utsträckning varit möjligt, räkna med att fram- deles kunna till verksamheten knyta lämpliga enskilda personer, som äro villiga att med uppoffrande av tid, krafter och enskilt kapital stödja och främja dennas fortsatta utveckling. Även om staten i betydande utsträckning svarar för drift- kostnader, torde man genom det enskilda huvudmannaskapet kunna nå en viss grad av smidighet och frihet i fråga om verksamhetens utformning och förvaltning, som knappast är möjlig vid ett förstatligande med åtföljande ofta stela detaljregle- ring och tungrodda organisationsformer.
Ett bedömande av frågan om förstatligande eller icke påverkas vidare av ett hänsynstagande till de betydande enskilda, fria eller bundna, dispositionsmedel och fonder, som stå till de nuvarande huvudmännens förfogande. Respekten för gällande donationsbestämmelser bör utesluta ett förstatligande av dessa fonder. Genom bibehållandet av det enskilda huvudmannaskapet synes man skapa de bästa garantierna för att förefintliga fonder i enlighet med för dessa gällande bestämmelser bliva bevarade och kunna —— under administration av det organ, som skall hava ansvaret för vederbörande arbetsvårdsinstitut —- utnyttjas i ett koordinerat hjälpsystem för vanföra och andra partiellt arbetsföra.
Ett förstatligande av arbetsvårdsinstituten synes för övrigt förutsätta en reglering av vanföreanstalternas byggnadslån och friställande av vanförevårds- föreningarnas i verksamhet och byggnader nedlagda och bundna fondmedel. vilket med föreliggande oklarhet rörande dessas ursprung och ändamål svårligen torde kunna ske utan synnerligen tidsödande och ingående specialutredningar. Vidare bör beaktas, att de enskilda vanförevårdsföreningarna i sin egenskap av huvud- män för vanföreanstalterna jämväl under senare år mottagit icke obetydliga gåvor och donationer av enskilda, vilket man knappast kan räkna med, därest dessa för— statligas. Förefintligheten av icke obetydliga, låt vara i viss utsträckning till sär- skilt ändamål bundna fonder med deras avkastning skapar dessutom en i och för sig värdefull möjlighet och frihet för här ifrågavarande instituts huvudmän att taga initiativ till och främja en försöksverksamhet, som man i avbidan på viss erfarenhet måhända icke är beredd att från statsmakternas sida ekonomiskt stödja.»
I proposition nr 135 till 1955 års riksdag framlade Kungl. Maj:t princip- förslag om vanföreanstalternas ombildande på grundval av vanförevårds-
uttredningens betänkande. De till arbetsvårdsinstitut ombildade anstalterna föreslogos, sedan ortopedvården utbrutits och lagts under sjukvårdshuvud- miännen, bibehållna under vanförevårdsföreningarnas enskilda huvudman- naskap. De båda centralanstalterna för cp-vården, Eugeniahemmet i Stock— holm och Diakonissällskapets i Göteborg Bräcke Östergård, skulle ligga under enskilt huvudmannaskap.
Cp-utredningen har för sin del ingen anledning påyrka ett annat ställ— niingstagande i huvudmannaskapsfrågan än vad 1955 års riksdag beslutade. Mot att Sällskapet Eugeniahemmet framdeles med statsbidrag driver den riksanstalt, som här föreslås, reses därför ingen invändning. Vid oförändrat huvudmannaskap bör givetvis Eugeniahemmets styrelse erhålla en sådan sammansättning, att statens intressen bli väl tillgodosedda. Härvid kan 1951 års vanförevårdsutrednings uttalande beträffande arbetsvårdsinstituten läggas till grund.
Vid överläggningar med representanter för styrelsen för Sällskapet Euge— niahemmet har utredningen funnit, att ett livligt intresse föreligger från sällskapets styrelse att fortsätta verksamheten vid den av utredningen pla- nerade riksanstalten samt helst också svara för den regionanstalt, som av- ses för Stockholmsregionen. Representanterna ha därvid bl. a. framhållit, att Eugeniahemmet förfogar över speciellt skolad personal, för vilken den känner sig ansvarig och vilken omedelbart torde kunna överflyttas och täcka behovet för en relativt stor ny anstalt. Vidare vore representanter för styrelsen beredda att, därest ett samarbete mellan riksanstalten och region- anstalten för Stockholmsregionen ifrågakomme, medverka till att genom- föra ett sådant samt att verka för en även lokalmässigt sett nära anknytning mellan de båda anstalterna.
I valet mellan förstatligande och enskilt huvudmannaskap finner sig utredningen, som icke är befullmäktigad att inleda förhandlingar, icke kunna avgiva en bestämd rekommendation. Ett sådant ställningstagande bör föregås av förhandlingar med Sällskapet Eugeniahemmet rörande deras ekonomiska medverkan vid uppförandet av en ny riksanstalt. Vad gäller samarbetet med vederbörande regionanstalt förutsätter även detta ett för- handlingsförfarande mellan staten, Eugeniahemmet och de i Stockholms- regionen ingående huvudmännen, som ej kan inledas förrän staten och sj uk- vårdshuvudmännen tagit ställning till regionvårdsutredningens förslag. Utredningen, som tidigare (sid. 67) framhållit, att ett sådant samgående kan erbjuda fördelar, bl. a. med hänsyn till utbildningen av cp-personal, anser att sådana förhandlingar böra upptagas.
Under utredningens arbete har cp-vården fått allt mer ökad aktualitet, dels genom Folke Bernadotte-aktionen för cp-barn, dels genom debatten rörande Eugeniahemmet. Vikten av att utredningens arbete snarast full— följes har därunder allt tydligare framträtt. Utredningen finner sig därför böra framlägga sitt förslag utan att de berörda förhandlingsfrågorna äro
lösta och utan att principritningar för den blivande riksanstalten presen- teras. Det torde i sinom tid böra uppdragas åt medicinalstyrelsen att å statens vägnar förhandla med Sällskapet Eugeniahemmet och de intresse- rade sjukvårdshuvudmännen rörande den planerade riksanstaltens och Stockholmsregionanstaltens eventuella samorganisation samt om huvud- mannaskapet för riksanstalten. Samtidigt torde åt medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen böra uppdragas att upprätta ritningsförslag för riks- anstalten ensam, eller, därest förhandlingarna leda till positivt resultat, för en kombinerad riks- och regionanstalt.
I fråga om Eugeniahemmets nuvarande verksamhet anser sig utred- ningen böra förorda, att skolhemmet på Lidingö nedlägges på grund av dess brandfarliga beskaffenhet. De ca 40 eleverna torde vid cp—vårdens fort- gående utbyggnad relativt snart kunna beredas vård å andra anstalter eller också, därest högstadieskolans elever fördelas på Norrbackainstitutet'och kustsanatoriet Apelviken, överföras till det egentliga Eugeniahemmet.
Genom en sådan anordning uppnås erforderlig tidsfrist för ovannämnda förhandlingar och detaljplanering av riksanstalten.
Vården av äldre cl)-fall
Under utredningens gång visade det sig snart nödvändigt att åtminstone i viss omfattning vidga utredningsuppdraget utöver det ursprungliga —— orga- nisation för vård av normalbegåvade spastiska barn. Cp-barnets undervis— ning och Vård kunde ej betraktas som ett avgränsat eller avslutat problem. Den av cerebral pares drabbades framtida plats i samhället -— som själv- försörjande eller som helt eller delvis för varaktig vård omhändertagen — aktualiseras redan vid bedömningen av hans primära medicinska Vård- behov och undervisning. Utredningen begärde därför och erhöll Kungl. Maj:ts tillstånd att utföra en orienterande socialmedicinsk undersökning rörande prognosen för de barn, som lämnat Eugeniahemmet 1934—1954.
Vår förhoppning beträffande denna, som enkät upplagda inventering, var i första hand att erhålla riktlinjer för lämplig yrkesutbildning och för be- räkning av behovet av långtidsvård. För undersökningen lämnas en närmare redogörelse i bilaga B. Även om denna hänför sig till ett utvalt, svårt klien- tel och möjligheterna att förbättra behandlingsresultaten påtagligt ökat under det sista årtiondet är det dock ofrånkomligt att räkna med att även i framtiden ett ingalunda obetydligt antal cp-fall kommer att vara i behov av varaktigt omhändertagande. Ei'terundersökningen av Eugeniahemsele- verna ger naturligtvis ej mer än ett fragmentariskt svar på frågan hur stort detta klientel är eller hur det är sammansatt. Endast en noggrant genom- förd inventering av en tillräckligt stor population avseende förekomst av sjukdoms- och invaliditetstillstånd kan lämna ett uttömmande svar. En sådan undersökning vore för vårt lands del i hög grad påkallad, ej minst i fråga om de långtidssjuka i alla åldrar. Genom en sådan skulle man bygga
den grund som cp-utredningen tidigare förklarat sig sakna, då den haft att dimensionera vårdbehovet för cp-drabbade över 14 års ålder eller tangerat frågan om undervisning och vård för andra grupper av vanföra.
Av vår efterundersökning framgår att av 159 elever fem år eller mera eftter utskrivningen från Eugeniahemmet endast 32 helt eller delvis för- sörja sig själva. Ett stort antal (112) vore helt beroende av sina hem. För— äldrarna ge i sina svar på enkäten ofta uttryck åt oro hur det skall bli, då de själva ej längre orka ta hand om sina invalidiserade cp—barn. Denna oro är väl förståelig. De placeringsmöjligheter som stå till buds i dylika fall äro vård å sjukhem för långtidssjuka eller å ålderdomshem. Även om omhän- dertagande inom dessa vårdformer stundom kan vara fullt tillfredsställande —— med reservation för den kritik som kan riktas mot bristande behand- lingsresurser —- är det dock åtskilliga äldre med cerebral pares som äro i behov av åtminstone periodisk medicinsk omvårdnad, särskilt i fråga om rörelseterapi, för att deras invaliditet ej skall öka, och som därvid behöva tagas om hand av med cp-tillståndet förtrogen personal. Föräldrarna, som sj älva genom åren bruka förvärva en betydelsefull erfarenhet om sitt barns särskilda problem och ofta lära sig ge viss sjukgymnastisk behandling m. m., skulle, såsom föräldraföreningens för cp-harn representanter framhållit, hälsa med tillfredsställelse om särskilda åtgärder kunde vidtagas för att möta den situation som uppstår då hemvården av någon anledning måste avbrytas. Enligt utredningens mening skulle den lämpligaste vården kunna beredas inom ett till regionanstalterna anknutet sjukhem för långtids— behandling av äldre personer med cerebral pares. Genom regionanstalten kunde då erforderliga behandlingsresurser ställas till förfogande. Sjukhem- met, som föreslås omfatta ca 10 vårdplatser, bör därför ej ligga för långt från anstalten, men bör å andra sidan av psykologiska skål ej vara direkt anslutet till densamma. Utredningen förordar att dylika vårdhem för lång- tidsvård av äldre cp-fall försöksvis tillkomma vid något eller några av de föreslagna regionanstalterna.
Långtidsvården i hemmen och på de vanliga sjukhemmen och i vissa fall också på ålderdomshemmen kan för personer med cerebral pares i hög grad förbättras, därest den medicinska rehabiliteringen utvecklas i huvudsaklig överensstämmelse med medicinalstyrelsens V. P. M. i detta ämne år 1954, och om sjukgymnaster och arbetsterapeuter knytas till de av bl. a. kom- mittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket föreslagna tjänsteläkar- stationerna. Cp-utredningen vill starkt framhålla önskvärdheten av att åt- gärder snarast vidtagas för ökad utbildning av ifrågavarande personalgrup— per samt av likaledes nödvändiga kuratorer och psykologer, så att det medi- cinska rehabiliteringsprogrammet utan uppskov kan genomföras. Detta är av största betydelse för effektiviteten av cp-vårdens samtliga faser och kommer bl. a. att väsentligt förbättra förutsättningarna för långtidsvård i hemmen, vilken i ett stort antal fall är den, såväl för den handikappade som för hans anhöriga, mest önskvärda.
Administrationen av cp-verksamheten, vissa kostnadsberäkningar m. rn.
Utredningen har tidigare i sin organisationsplan föreslagit, att huvudman- naskapet för den läns- och regionplanerade cp-verksamheten skulle åvila landstingskommunerna och storstäderna samt att den administrativt stäl- les under vederbörande centrallasaretts resp. regionsjukhus” direktion. Detta är en konsekvens av de principiella riktlinjer som uppdrogs av medici— nalstyrelsen redan år 1953 för den landstingsorganiserade cp-vården. Vad angår den regionvis föreslagna vård— och undervisningsverksamheten, enligt utredningens förslag förlagd till regionanstalter i anslutning till regionsj uk— huset med dess speciella resurser, förutsätter utredningen vidare, att denna skall organiseras genom samverkan mellan de olika i regionen ingående landstingskommunerna och storstäderna. Vad slutligen riksanstalten be- träffar har utredningen i princip ansett, att det där vårdade klientelet bör omhändertagas genom statens medverkan. Oavsett om en rent statlig anstalt tillskapas eller enskilt huvudmannaskap med statligt ekonomiskt stöd sva- rar för denna vård och undervisning synes kostnadsansvaret för dessa cp— fall icke böra åvila de lokala sj ukvårdshuvudmännen.
Medicinalstyrelsen förutsättes i princip vara huvudtillsynsmyndighet för (:p—vården, då vårdformen föreslås anknuten till sjukvårdshuvudmännens övriga sjukvårdande verksamhet och skall ledas av läkare. I pedagogiskt hänseende bör verksamheten stå under skolöverstyrelsens tillsyn. Härigenom åstadkommes en överensstämmelse med förhållandena t. ex. inom epilepti— kervården, samtidigt som en statlig myndighet framstår som ansvarig för hela vårdgrenen (se SFS nr 552/1952). Institutioner inom cp-vården avsedda för barn före skolåldern och som icke äro anslutna till sjukhus förutsättas stå under tillsyn av socialstyrelsen. Tillsynen över den tilltänkta riksanstal- ten jämte högstadieskolan finner utredningen böra upptagas till slutlig prövning vid ett senare tillfälle.
En tillämpning av utredningens organisationsförslag skulle sålunda i prin- cip ha den omfattning som tabell 4 utvisar.
Gången av cp—fallens undervisning, sociala rehabilitering och långtidsvård inom den av utredningen föreslagna organisationen framgår av fig. 3.
Vad kostnaderna för utbyggnaden av denna organisation beträffar ser sig utredningen icke i stånd att kunna presentera ett detaljutformat förslag. Utredningen har emellertid i samband med uppgörande av ritningsförslag till en modell för regionanstalt erhållit vissa uppgifter om de approxima- tiva byggnadskostnaderna för en dylik anstalt. Dessa skulle enligt centrala sjukvårdsberedningens beräkningar och med utgångspunkt från 1959 års prisnivå belöpa sig till i runt tal 2,5 miljon kronor, eller per vård- och un- dervisningsplats ca 60 000 kronor.
För en utbyggnad av regionanstalterna i Göteborg och Uppsala finnas medel redan anvisade resp. reserverade, och i Örebro-regionen har redan
Tabell 4. Befintligt och planerat antal vård- och undervisningsplatser för ep-fall enbart
Befintliga platser Utredningens Ökning +
den 31/12 1959 förslag Minskning -—
ext. int. ext. int. ext. int. Länsplanet ............... 185 110 '192 -—— + 7 — 10 Regionplanet ............ — 50 140 168 + 140 + 118 Riksanstalten ............ ,10 a70 —— 440 — 10 -— 30 Skyddad verkstad ......... 510 + 10 Högstadieskolan .......... 845 + 45 Summa 195 130 332 263 137 133
325 595 270
1 Olaihemmet i Örebro. * 12 länsexternat med 16 platser vardera. * Eugeniahemmet. ' Riksanstalten, vilken jämväl avses kunna mottaga andra vanföra barn. 5 Skyddad verksamhet (verkstad) i anslutning till riksanstalten. ' Vanförevårdens högstadieskola, i allt beräknad för c:a 90 barn (hälften cp-fall).
en för ändamålet inrättad byggnad iordningställts för Örebro läns behov. Såvitt nu kan bedömas torde denna genom viss tillbyggnad, åtminstone till en början, kunna tjäna ändamålet att även vara regionanstalt för denna region. Återstår alltså fyra anstalter, för vilka uppförandekostnaderna icke torde komma att nämnvärt överskrida 10 miljoner kronor.
Vad beträffar riksanstalten torde denna i storlekshänseende bli jämförlig med regionanstalterna. Ehuru utredningen icke avlämnat något principiellt ritningsförslag för en riksanstalt torde den dock våga uppskatta byggnads— kostnaderna till ca 3,5 miljon kronor. Därvid har hänsyn tagits till de kostnader som komma att uppstå genom de särskilda byggnadstekniska anordningar som erfordras för detta svårt handikappade klientel samt för uppförande av den skyddade verkstaden.
Utredningen har icke heller framlagt något principförslag till externat- anstalt för undervisning på länsplanet, då denna vårdform i det närmaste synes vara utbyggd eller planerad. Några nämnvärda kostnader återstår sålunda ej inom denna sektor, även om en standardhöjning och en koncen- tration är att emotse.
Av det ovan sagda framgår att återstående kostnader för en utbyggnad av cp-vården i landet skulle belöpa sig till i runt tal (10 + 3,5) ca 13,5 mil- joner kronor. Därvid har som nämnts ej medräknats redan företagna inves- teringar och till förfogande ställda medel inom ramen för den av utred- ningen framlagda organisationsplanen samt ej heller högstadieskolan.
Utredningen, som förutsätter att de på riksplanet uppförda anstalterna principiellt skola _ beträffande såväl anläggning som drift — bekostas av staten, har icke räknat med några statsbidrag för cp-vård på läns- och regionplan utöver de bidrag till lärarlöner m. ni. som enligt gällande bestäm- melser redan nu utgå till skol- och yrkesverksamheten.
Den vanliga gången av cp-fallens undervisning och sociala rehabilitering
lip—patient |
hemmet
Hemmet. Medicinsk rehabi— litering på länsplanet. Distriktsqqmnaster
Normal förskola Cp-förskola
Institutionell vård för dem
Normal skala lip—skola
som ej kunna mottagas annorstädes. Sjukhem för långtidssjuka barn
Hem för långtidss'uka cp—full (Vid reqionanstalti. Sjukhem för långvarigt kroppssjuka.
Höqstadieskolan Yrkesutbildning vid arbets- Internottöc skuddgd verk- (nrbetsprövnlnq) vårdsinstitut samhet (mrattas furst Vid
Yrkesskola Högre studier Ggmnasium
x], riksanstalten)
Yrkesskola vid arbetsvårdsinstitu— tet i Stockholm (arbetströning)
lll Cp-patient i hemmet isärskild invalidbostod vid skqddad verkstad
Normal arbetsförmedling Arbetsförmedling för partiellt arbetsföra
Fig. 3
Sammanfattning
Utredningen framlägger i detta kapitel förslag om en på läns-, region- och riksplanet organiserad vård och undervisning för i första hand normalbegå- vade barn och ungdomar med cerebral pares.
Planen bygger beträffande sj ukvårdsområdena (landstingskommuner och storstäder) på en utvidgning av där redan inledd cp-verksamhet med den förebyggande barnavården och eentrallasarettets pediatriska klinik som hörnstenar. På länsplanet föreslås sålunda externat med vård- och under— visningsresurser, eventuellt med inackorderingsmöjligheter, förlagda till större tätorter (75 000—100 000 invånare). Detta förslag kommer ej att innebära någon kvantitativ upprustning av ifrågavarande vårdgren utan bör närmast ses såsom en rationaliseringsåtgård.
För att ordna en internatvård som i medicinskt och pedagogiskt avseende fyller de krav utredningen vill ställa på en sådan och som skall omfatta förskolestadiet och enhetsskolans låg— och mellanstadium ha de enskilda sjukvårdsområdena ett alltför lågt befolkningsunderlag. Utredningen före— slår därför att huvudmännen i enlighet med regionvårdsplanen samarbeta främst genom att driva till regionsjukhusen anknutna regionanstalter för cp-vård. Dessa äro att betrakta som verkliga specialanstalter och äro uttryck för en decentralisering av den cp-vård som tidigare utredningar ansett böra meddelas endast å riksanstalt. För den medicinska specialvården, bl. a. den ortopediska, avses här regionsjukhuset svara. Dessa regionanstalter för cerebral pares beräknas kunna omhändertaga ca 300 barn (140 externat— oeh 168 internatplatser).
Den här förordade regionala organisationen möjliggör en vård i närmare kontakt med den cp-skadades hem samt en önskvärd övergång till mindre anstaltstyper med högst 30 internatplatser och därutöver undervisning och vård för ca 30 externatelever, som sålunda ej bo på anstalten.
Under dessa förhållanden framstår en organisation på riksplanet som motiverad huvudsakligen med hänsyn till vården av en del komplicerade fall, såsom svårare tal-, syn- och hörselrubbningar samt vid vissa psykiska störningar och andra för regionanstalterna svårskötta tillstånd. Denna tills- vidare enda riksanstalt föreslås omfatta ca 60 vårdplatser.
Därutöver föranleder kravet på en kvalificerad undervisning på enhets— skolans högstadium och gymnasiet samt delvis också yrkesutbildningen en riksinstitution — av utredningen kallad vanförevårdens högstadieskola — med ca 90 platser.
Slutligen lämnas förslag beträffande långtidsvård och skyddad verksamhet för vissa grupper av cp-skadade.
KAPITEL X
Utbildning av personal och personalbehov
Utbildningsfrågor
Såsom tidigare framhållits fordrar cp-vården en omfattande uppsättning av specialister. Den naturlige ledaren av verksamheten på läns- och region- planet är barnläkaren, vilken i första hand har att samarbeta med ortopeden och barnpsykiatern men därjämte även med övrig sakkunskap inom om- rådet.
Utredningen framlägger icke något förslag till specialutbildning av de barnläkare som skola ägna sig åt cp-vården utan förutsätter att dessa läkare komma att vidareutbilda sig inom cp-verksamheten i första hand vid regionanstalter och riksanstalt.
Utredningen har vid sina överväganden rörande behov av vidareutbild- ning för personal, som avser att ägna sig åt cp-vård, särskilt då sjukgym- naster, samtliga lärare samt talterapeuter, kommit till den uppfattningen att en särskild för dessa grupper gemensamt anordnad teoretisk kurs synes erforderlig. Då sådan kursverksamhet sedan några år tillbaka anordnats bl. a. i Uppsala, vände sig utredningen till dr Bo Bille, som närmast varit ansvarig för denna verksamhet. Efter överläggningar med andra i cp-vården verksamma läkare (dr M. d'Avignon, Eugeniahemmet, docent B. Hagberg, barnkliniken, Uppsala, och dr I. Olow, Bräcke Östergård) har dr Bille ut- arbetat ett förslag till för viss cp-personal gemensam kurs. Detta förslag ingår i betänkandet såsom bilaga C.
Den föreslagna cp-kursen jämte viss kompletterande praktik och vidare- utbildning synes utredningen utgöra önskvärda fordringar för erhållande av fasta tjänster inom cp—vården, varvid den som genomgått cp-kursen skulle kunna benämnas cp-sjukgymnast, cp-förskollärare, cp-lärare och cp-tal- terapeut.
För cp-sjukgymnasten erfordras utöver sedvanlig 2-årig sjukgymnast- utbildning, förlagd antingen till Sjukgymnastinstitutet i Stockholm eller Sydsvenska sjukgymnastinstitutet, jämte praktik i yrket genomgång av cp- kurs. Efter denna bör cp-sjukgymnasten skaffa sig praktikanttjänstgöring på cp-institution under 1/2——1 års tid. Givetvis är sedan även studiebesök vid
cpl-anstalter utomlands av stort värde och detta gäller även övriga katego- rier cp-personal.
Vad beträffar cp-förskolläraren bör denne efter examen vid förskole- seminarium jämte praktik i yrket genomgå den förut omnämnda cp—kursen. Därefter bör följa praktikant'tj änstgöring under 1/2—1 år vid cp—institution, där vederbörande kan få tillfälle att arbeta under erfaren ledning.
Cp-läraren bör efter examen från folkskoleseminarium jämte praktik ge- nomgå cp-kursen, varefter bör följa praktikanttjänstgöring under ledning av cp-lärare i cp—klass under 1—2 terminer.
Vad åter beträffar ämnesområdet röst- och talvård vill cp-utredningen erinra om den utredning som på initiativ av medicinalstyrelsen och skolöver- styrelsen utförts av läkaren vid Sabbatsbergs sj ukhus' foniatriska poliklinik Gunnar Bjuggren samt talterapeuterna Aina Börjesson och Märtha Mörling, vilken utredning bl. a. utmynnade i ett förslag till utbildning av logopeder och logopedassistenter, de senare här benämnda talterapeuter inom den medicinska röst- och talvården samt pedagoger för verksamhet inom ämnes- området röst- och talrubbningar. För medicinalstyrelsens del kommer nyss- nämnda expertutredning att inom kort föranleda till utfärdande av sär— skilda utbildningsföreskrifter för logopeder och talterapeuter med verk- samhet förlagd till hälso— och sjukvårdens område.
Expertutredningen föreslår beträffande logopeder en viss grundutbildning med bl. a. akademisk examen i fonetik och pedagogik samt därefter prak- tiska studier på olika medicinska institutioner och då speciellt foniatrisk avdelning vid sjukhus. Uthildningstiden för en logoped beräknas komma att omfatta 3—3 1/2 år. Cp-utredningen för sin del finner att för cp-verksamhet särskilt utbildade logopeder ej äro erforderliga utan att cp-vården kan repliera på regionsjukhusets foniatriska avdelning och dess logoped. I fråga om talterapeuterna förutsätter experterna såsom grundutbildning särskole- lärarexamen, folkskolelärarexamen, eventuellt musikdirektörsexamen, sjuk— gymnast- eller sj uksköterskeutbildning samt därutöver en 1-årig kombinerad praktisk och teoretisk specialutbildning. Cp-utredningen finner ett behov föreligga av 25—30 sådana talterapeuter inom cp-vårdcn. Dessa böra ha genomgått den av utredningen föreslagna cp—kursen samt praktikanttjänst- göring under 1 1/2 år vid cp-institution under erfarna specialisters ledning. För denna personalgrupp vill utredningen föreslå benämningen cp-tal- terapeuter.
Vad angår planläggningen av cp-kursen har det av förut omnämnda cp- läkare utformade förslaget varit föremål för beredning inom utredningen, varvid följande önskemål rörande omfattning, innehåll m. m. framkomma.
Cp-kursen bör omfatta en tid av 6—8 veckor och torde lämpligen kunna förläggas till någon av de av utredningen förordade regionanstalterna och till den för riket gemensamma riksanstalten, varvid möjlighet skulle före- finnas att även kunna repliera på Stockholmsregionens cp—anstalt. För när-
varande torde kursen med hänsyn till de lokala resurserna endast kunna tänkas förlagd till Stockholm, Göteborg eller Uppsala.
Vad angår kursprogrammet bör detta utformas i en teoretisk och en praktisk del. Såvitt utredningen kan finna synes det lämpligt att ägna de två första veckorna åt teoretiska studier, vilka där så befinnes lämpligt kunna kompletteras med praktiskt arbete. Den teoretiska delen består av föreläs— ningar, diskussioner och demonstrationer och omfattar allmänna ämnen, såsom anatomi, barnavård, utvecklingspsykologi och neurologi samt barn- psykiatri. Huvudvikten lägges sedan vid ämnen som röra cerebral pares. Hit hör en medicinsk orientering om orsak, undersökningsmetodik, diagnostik, klassificering, prognos och olika behandlingsformer (medicinsk och kirur- gisk-ortopedisk behandling, rörelsebehandling, lekterapi och talterapi). Hit räknas även orientering om och demonstration av testnings- och observa— tionsmetoder för bedömning av psykisk och motorisk utveckling samt orien- tering om speciella skolundervisningsmetoder. En viktig plats intaga de mentalhygieniska och socialmedicinska problemen ävensom föräldraprob- lem. Föreläsningarna böra också beröra de psykiskt efterblivna cp—barnen och cp-barn med komplicerande handikapp, yrkesutbildning och cp-ungdo- mens speciella problem. Vidare bör cp-organisationen i landet genomgås och särskild vikt läggas vid organisation och uppläggning av cp-arbetet på länsplanet samt cp-barnens omhändertagande i det egna hemmet. Slutligen böra lekmateriel och andra hjälpmedel för cp-barn och ungdomar demon- streras.
Till den teoretiska delen av kursen avses även hänföras vissa studiebesök med orienterande föredrag på andra institutioner, anstalter för psykiskt efterblivna, yrkesskolor eller träningsverkstäder, där cp—ungdomar finnas. Till den teoretiska delen hör också visning av lämpliga filmer och bildband samt orientering om lämpliga litteraturstudier.
Det praktiska arbetet avses pågå under återstående del av kursen, och jämsides med detta förekommer hela tiden teoretiska studier, varvid sista veckan beräknas för mera självständigt utförda arbetsuppgifter. Det prak- tiska arbetet förlägges främst inom det egna vcrksamhetsområdet (sj ukgym— nastik, lekterapi, talterapi, skolundervisning), men även auskultans och praktik bör i viss omfattning förekomma inom övriga verksamhetsområden. Inte minst viktig för alla kategorier är praktisk barnavård med skötsel, matning m. in. av internatbarn. Redan på cp-kursen bör man starta med det grupparbete mellan olika kategorier cp-personal, på vilken all cp-verk- samhet bygger.
Vad särskilt angår den sista kursveckans arbete synes det betydelsefullt, att varje kursdeltagare beredes tillfälle att självständigt utarbeta program för ett eller flera utvalda cp-barn. För sj ukgymnaster består detta i motoriskt status och program för rörelseövningar, för förskollärare utarbetande av
status över utveckling och speciella färdigheter, tillverkning av lekmateriel och program för lekterapi.
Cp-läraren bör utarbeta status över kunskaper och färdigheter inom olika ämnen och förslag till eventuella hjälpmedel eller speciella metoder i under- visningen, och talterapeuterna böra utarbeta talstatus och förslag till spe- ciella hjälpmedel och program för talterapi. Stor vikt bör läggas vid föräldrakontakten och hur man går igenom behandlingsprogram med »för- åldrar».
Vid kursens slut bör ett förhör anordnas, varefter intyg om kunskaper hos eleven och dennes lämplighet för fortsatt arbete inom cp-vården utfärdas av den för kursen närmast ansvarige läkaren. Till en kurs av här skisserat slag böra hänvisas högst 10—12 elever, med så vitt möjligt lika för- delning mellan sjukgymnaster och förskollärare och vid behov även lä— rare och talterapeuter. Såsom lärare för kursen höra i första hand fungera de vid cp-anstalten tjänstgörande hefattningshavarna (läkare, lärare och terapeuter). '
Upplysningsvis kan nämnas att fem kurser med ovan angivet syfte hållits under åren 1955—59 vid cp-kolonin i Graneberg utanför Uppsala, varvid sammanlagt 16 sjukgymnaster, 25 förskollärare och en logoped erhållit cp—utbildning. Även vid Bräcke Östergård har sommaren 1959 anordnats en likartad kurs för tio elever.
Förutom denna grundläggande cp-kurs torde det vara lämpligt att kom— plettera utbildningen för viss redan välutbildad cp-personal med en högre fortbildningskurs. En sådan kurs bör omfatta endast en och samma kategori cp-personal och förläggas centralt på någon specialinstitution. Det kan där- vid visa sig betydelsefullt att förlägga en sådan kurs till riksanstalten, där det finnes ett cp-klientel av mera komplicerad art än å andra cp-anstalter. Eventuellt kan en sådan högre kurs anordnas gemensamt för personal från de olika nordiska länderna.
Personalbehov
Av grundläggande betydelse för en effektiv vård och undervisning inom cp— organisationen är tillgång till specialutbildad personal i tillräckligt antal. Vid beräkningen av personalbehovet utgår utredningen framför allt från sitt i föregående kapitel angivna förslag till regionanstalt men har därjämte stött sig på de erfarenheter som kunnat inhämtas från Bräcke Östergård och förslaget till personalorganisation för det blivande Folke Bernadotte- hemmet i Uppsala.
För de av utredningen föreslagna sju regionanstalter med i princip 20 ex- ternat- och 24 internatplatser, skulle personalbehovet få i stort sett följande omfattning och karaktär:
Befattning Antal Lönegrad Gråå; 3 "55:53:11 g
Läkare .......................... arvode 15 300 Sjukgymnast ..................... 3 | A 12 39 168 Sjuksköterska .................... 1 (2 tim./dagl.) 2 600 Kanslibiträde .................... 1/, A 7 5 022 Barnsköterska ................... 7 1/2 A 4 64 440 Folkskollärare .................... 2 A 16 32 808 Förskollärare .................... 3 A 9 33 372 Lärarpraktikant .................. 2 arvode 7 200 Talterapeut (logopedassistent) ..... 1 1/= A 16 24 606 Husmoder (sjuksk.) ............... 1 A 12 13 056 Kokerska gr I ................... 1 A 5 9 060 gr II ................... 1 A 4 8 160 Ekonomibiträde .................. 3 A 2 22 256 Städerska ....................... 2 A 2 15 504 Vaktmästare ..................... 1 A 8 10 560
Vikariatsersättningar, obekväm arbetstid m. m. ............. 14 000
Summa 278 000 39 100
317 100
En genomsnittlig årlig lönestat skulle alltså vid en regionanstalt belöpa sig till ca 300 000 kronor. Beräkningarna äro uppgjorda efter de för personal— kategorierna nu utgående löneheloppen i ortsgrupp 3. Kostnaderna för lä— rarlöner komma till största delen att täckas av statsbidrag. Man torde därför kunna räkna med att totala lönekostnaden för sjukvårdshuvudmännen vid de 7 regionanstalterna kommer att belöpa sig till omkring 2 miljoner kronor årligen.
Vad beträffar länsextematen torde personalbehovet med ett genomsnitt— ligt elevantal av högst 20 elever per externat komma att bli följande:
Läkare ............................... arvode 7 500 Sjukgymnast .......................... 1 A 12 13 056 Kurator .............................. arvode 4 000 F olkskollärare ......................... 1 A 16 16 404 Lönebeloppen beräknade Förskollärare ......................... 1 1/2 A 9 16 686 efter ortsgrupp 3 Talterapeut (logopedassistent) .......... 1], A 16 8 202 Barnsköterska ........................ 1 A 4 8 592 Städerska ............................ 1/2 A 2 3 876
Summa 78 316
Såsom framgår av kap. IX har utredningen tänkt sig 12 externatskolor med i vissa fall tillgång till inackorderingsmöjligheter. Då även här vissa lärarlöner komma att täckas av statsbidrag till lärarlöner torde totala löne- kostnaderna för länsexternaten enligt utredningens beräkningar komma att belöpa sig till ca 500 000 kronor årligen. (Se kap. IX sid. 82.)
Vad riksanstalten beträffar har utredningen, på de skäl som närmare redovisats i kap. IX, icke ansett sig kunna framlägga något förslag om per- sonalbehov för denna.
Befattning Regionanstalt Länsexternat Summa Sjukgymnast ......................... 21 12 33 Folkskollärare ........................ 14 12 26 Förskollärare ........................ 21 18 39 Talterap eut (logopedassistent) ......... 14 12 281 Summa 70 54 1 26
1 av dessa äro 19 halvtidstjänstgörande.
Avslutningsvis skulle utredningen vilja framhålla, att det totala behovet av speciellt utbildad personal för cp—verksamhetens bedrivande vid region- anstalter och länsexternat skulle approximativt vara följande:
Såsom framgår av bilaga E finnes redan en del av denna personal inom sjukvårdshuvudmännens nuvarande cp-vård.
KAPITEL XI
Förebyggande åtgärder
För allt medicinskt handlande gäller, att det är viktigare att förebygga än att bota. I särskilt hög grad gäller detta för en sådan sjukdom som cerebral pares, vid vilken den underliggande hjärnskadan är så svårtillgänglig för behandling och tendensen till spontan återgång av densamma så ringa att det kan bli fråga om svår och livsvarig invaliditet.
Svår invaliditet betyder inte bara bortfall av försörjningsmöjligheter, det betyder samtidigt kostnadskrävande insatser från familj och samhälle till stöd och hjälp genom hela livet. För de mindre svåra fallen föreligger möjligheten till åtminstone partiell försörjning, men även för dessa be- tyda uppväxtåren en ekonomisk insats, som går långt utöver den för den friska individen. Det nu sagda berör krassa nyttosynpunkter. Lägger man därtill vad en invalidiserande sjukdom, som följer individen från allra ti— digaste ålder, betyder såväl för honom själv som för de anhöriga är det än mer uppenbart att allt måste göras för att nå fram till effektiva före— byggande åtgärder.
Vad kan då göras i förebyggande syfte mot cerebral pares? För att svara på den frågan måste vi se på orsakerna. Av framställningen i kapitel 111 har framgått att det är fråga om en mycket varierande provkarta. Vi kunna därför inte vänta oss någon enkel och allmängiltig formel för hur de förebyggande åtgärderna skola läggas upp.
Svårast att komma åt äro de sjukdomsorsaker som finnas från början i själva anlagen, 1 ägg- eller sädeseell. Många gånger är det först efter det familjen bildats och barnen komma till världen, som sjukdomsanlagen ge sig till känna. En äktenskapsrådgivning —— som alltid är ett mycket ansvarsfullt medicinskt ingripande — har därför sällan aktualitet. Lyck- ligtvis äro de på ärftlig grund uppkommande fallen av cerebal pares rela- tivt sällsynta (jämför sid. 21).
De under fosterlivet uppträdande skadeverkningarna äro alltjämt svår- åtkomliga för specifika förebyggande åtgärder. Skydd mot infektioner, spe- ciellt sådana virusinfektioner, som man vet innebär särskild risk för fost- ret, är önskvärt men i praktiken oftast svårt att genomföra. Vid en epi- demi av röda hund är det dock rimligt och tillrådligt att ge s. k. gamma— globulin, framställt från patienter i konvalescens efter denna sjukdom, i
varje fall gäller detta om den blivande modern under de tre första gravi- ditetsmånaderna utsatts för smitta och inte tidigare haft sjukdomen. Lika- så är det särskilt angeläget att i motsvarande situation ge kvinna gamma- globulin, om det i närmaste omgivningen uppträtt fall av smittsam gulsot. Mot vissa andra infektionssjukdomar, som kunna allvarligt skada fost- rets centrala nervsystem trots att de kanske ge små symtom eller inga sym- tom alls hos modern (exempelvis toxoplasma- och listeriainfektioner, vissa virusinfektioner utöver de förut nämnda), ha vi för närvarande endast be— gränsade möjligheter att åstadkomma skydd, men utvecklingen inom me- dicinen går snabbt och läget kan även här komma att förbättras.
Allt flera infektionssjukdomar kunna förebyggas genom vaccinationer, det gäller också Virussjukdomar, sådana som smittkoppor, barnförlamning, i viss mån även epidemisk influensa. Ett skydd mot dessa sjukdomar kan vara både i moderns och barnets intresse. Det bästa är om skyddet etab- leras redan före graviditeten. Men man kan också vaccinera under på- gående graviditet, dock inte gärna med »levande virusvacciner», såsom smittkoppsvaccin, under dess tre första månader, eftersom detta kan inne- bära risker för fostret.
Riskerna för strålskador på fostret göra att röntgenundersökningar un- der grossessens första tre månader endast böra utföras, då moderns liv och hälsa står på spel, och även senare, särskilt när det gäller buk- och bäckenorganen, utföras med största återhållsamhet. Det är en god regel, att röntgenundersökning på kvinnor i fertil ålder alltid bör föregås av en utfrågning om när sista menstruationen inträffade.
Bortsett från det nu sagda sammanfalla de förebyggande åtgärderna mot cerebral pares under grossessen med god hälsoövervakning av modern i största allmänhet. Ju bättre mödravårdsorganen respektive den privata läkarkontrollen fungera, desto närmare kommer man målet. Det gäller härvid inte bara att se till att modern iakttar enkla hälsoregler i sin dag- liga livsföring och konsumerar den fullvärdiga kost, som både hon och det väntade barnet behöver. I många fall kan ett tidigt ingripande vid ho- tande komplikation skydda både mor och barn från annars oundvikliga risker. Ett vackert exempel utgör här åtgärderna mot graviditetstoxikos. Det råder intet tvivel om att många foster, som skulle avlidit eller eljest fått skador, som kunnat resultera i cerebral pares, nu födas vid bästa hälsa tack vare tidigt insatt behandling. Ett annat exempel är vården av mödrar med sockersjuka. Genom minutiös kontroll under de sista månaderna av grossessen och genom förlösning med kejsarsnitt i förtid, där så befinnes motiverat, ha dödlighet och skaderisker för barnen på ett glädjande sätt kunnat nedbringas.
Under de sista årtiondena ha allt flera högaktiva läkemedel införts i medicinen. Många av dem ha förmågan att genomtränga livmoderkakan. I en del fall, t. ex. när det gäller vissa hormonpreparat, kan detta innebära
risker för fostret. Behandling med s. k. binjurebarksteroider hör av detta skäl som regel icke äga rum under graviditeten.
Bland de viktiga uppgifterna för hälsoövervakningen bland mödrar är numera blodundersökning med hänsyn till Rh-faktorn. En sådan genom- föres i vårt land på det stora flertalet havande kvinnor. På så sätt kan man redan innan barnet är fött förutsäga, om det finnes risk att sjukdom i form av blodbrist och svår gulsot skall uppträda hos det nyfödda barnet. Detta är synnerligen viktigt, ty genom tidigt insatt behandling med blod— transfusion, varvid barnets blod så fullständigt som möjligt utbytes, för- hindras gulsoten hos de sjuka barnen att bli intensiv, och därmed före- bygges risken för hjärnskada.
Sjukdom hos barnet genom blodgruppsolikhet beträffande Rh är en icke ovanlig företeelse, man räknar med att den i lindrigare eller svårare grad finns hos ungefär 1 barn av 200 levande födda (jämför sid. 23), och det kan sägas vara ett gott resultat av samhällets förebyggande mödra— och barnavård, när man nu med nära 100 %-ig säkerhet kan föra dessa barn ge— nom deras ofta svåra sjukdom utan bestående men av något slag. Även vid svår gulsot av annan art —— exempelvis den hos för tidigt födda ibland uppträdande — kan utbytestransfusion rädda liv och hälsa.
Flera gånger har pekats på vilket problem de för tidigt födda barnen ut- göra, när det gäller cerebral pares. Kan man göra något för att motverka graviditetens för tidiga avbrytande i sådana fall? Otvivelaktigt finnas här vissa möjligheter. Blödningar under graviditetens 3—4 tidigaste månader innebära betydligt ökad risk för förtidsbörd, och i dessa fall bör därför övervakningen under den senare delen av graviditeten genomföras sär- skilt noggrant. Vi veta vidare, att ogifta mödrar betydligt oftare än de gifta nedkomma i förtid, ofta avsevärd tid före den beräknade. Detta måste rimligen ha sin grund i sociala och psykologiska faktorer, som åtminstone delvis böra vara tillgängliga för förebyggande åtgärder. Av intresse i detta sammanhang är att man enligt vissa nyligen gjorda iakttagelser, åtmin- stone i vissa fall, kan förutsäga vilka mödrar som löpa en ökad risk för att grossessen skall avbrytas i förtid, och att man genom särskild försiktighet med tyngre arbete under den sista tiden i sådana fall har kunnat nå full- gångenhet.
Även när det gäller de sent födda barnen har man på senare tid intagit en mera aktiv attityd, eftersom det blivit tydligt att åtminstone en långt gången överburenhet innebär större olägenheter och ibland risker än man tidigare varit benägen räkna med.
Det allt överskuggande problemet är emellertid hur man skall kunna re— ducera hjärnskadorna i samband med förlossningen. Här finns inga enkla regler och anvisningar. Allt det som görs för att ge såväl moder som barn möjligast sakkunnig övervakning och hjälp tjänar samtidigt som förebyg- gande åtgärd mot cerebral pares. För att ta några exempel som beröra
förlossningens genomförande: vissa åtgärder, som tillförsel av värkstimu— lerande medel, resp. av morfin- och fenemalpreparat samt förlossning med hög tång, innebära ökade risker för barnet. Indikationerna måste självfallet vrara strikta och genomförandet möjligast sakkunnigt för att inte riskerna för hjärnskador hos barnet skola ökas. Även lustgastillförsel i väl avvägd dosering kan i vissa fall tänkas försämra barnets syresituation under för- lossningen så att toleransgränsen i centrala nervsystemet överskrides. Ris- kerna med olämplig narkos bli särskilt allvarliga när det gäller förtidsbörd. Och när det gäller barnets situation efter födseln: en tidig diagnos och be- handling av en blödning på hjärnans yta (»subduralhematom»), av sjuklig gulsot, av ett asfyxitillstånd (rubbad syretillförsel) etc. kan bli avgörande för om barnet i det följande skall få en bestående hjärnskada eller ej. Allt- mera har man under senare år kommit att betrakta en rubbning i syretill- förseln till hj ärncellerna som den yttersta orsaken till hj ärnskadan i ett stort antal av de cp-fall som grundläggas under fosterlivet och i samband med förlossningen.
Både när det gäller övervakningen under grossessen och förlossningen gäller det att förstföderskorna i särskilt hög grad äro i behov av stöd och råd. I detta sammanhang bör understrykas önskvärdheten av att i väsent- ligt utökad omfattning omsorgsfullt förbereda modern enligt metoder som populärt ibland sammanfattas i uttrycket »föda utan fruktan». Det finns anledning antaga att en sådan förberedelse är värdefull icke endast för modern utan även kan bidraga till att nedbringa riskerna för barnet i sam- band med förlossningen.
Man kan med skäl betrakta övervakningen av det nyfödda barnet på barnbördsavdelningen som det första och allra viktigaste ledet i den häl— sokontroll, som sedan med barnavårdsorganets hjälp skall fortgå under lång tid. Det är av synnerlig vikt att dessa olika moment intimt knytas samman och att iakttagelser på det nyfödda barnet delges barnavårds- organen, om det inte är samma personal som är inkopplad alltifrån bör- jan. När det gäller skolhälsovården använder man sig av beteckningen kontrollbarn. Det är synnerligen viktigt, att man även under första levnads- åren tillämpar samma princip för de barn, som ha en säkerställd eller miss- tänkt sjukdom, exempelvis en hjärnskada, så att de få en särskilt nog- grann övervakning. På så sätt ökas möjligheten att insätta sakkunnig be— handling redan vid debutsymtomen på cerebral pares.
Mycket av det som nu sagts innebär ett intensifierat arbete efter tradi- tionella linjer. Det gäller att intensifiera verksamheten vid mödravårds- och barnavårdsorganen samt att så långt möjligt förbättra förlossningsvården. Av avgörande betydelse är att ha icke endast regler för hur vården skall genomföras utan också tillgång till personal, såväl läkare som sjukskö- terskor och barnmorskor, med tillräckligt kunnande och intresse att ge- nomföra övervakningen så som den bör ske. Härvidlag är det av stor vikt
att sprida ökad kunskap dels om det normala barnets utveckling och de in- dividuella variationerna, dels om cp-barnets speciella symtombild och be- handlingsproblem. För den senare uppgiften böra de i betänkandet före— slagna regionanstalterna för cp-vården kunna bli till stort gagn, särskilt som man räknar med en intim samverkan mellan dessa och de inom re— gionen befintliga sjukhusen samt med organen för den förebyggande vår- den. Från de senare kan i sin tur sakkunnig upplysning spridas vidare till läkarna ute i fältet. Vi få komma ihåg att varje fall av cerebral pares innebär, icke endast humanitärt utan också ekonomiskt, problem av en sådan dimension, att mycket omfattande åtgärder måste anses motive— rade för att så långt som möjligt reducera de sjukas antal. Vid sidan av rent förebyggande åtgärder har även berörts vikten av tidig och adekvat behandling.
I Norge föreligger anmälningsplikt för fall av cerebral pares. Utredningen har övervägt att föreslå dylik även för vårt lands vidkommande, men har avstått. Symtombilden vid cerebral pares utvecklas i många fall långsamt och successivt, och diagnosen erbjuder därför, särskilt i ett inledande sta- dium, ofta vanskligheter. Även om utredningen sålunda ej föreslår an- mälningsplikt och central registrering, förutsätter den dock att såväl på länsplanet som vid de föreslagna regionala centra så långt möjligt full— ständiga register över kända cp-fall skola fortlöpande föras och hållas aktuella.
Till sist måste understrykas, att det föreligger ett mycket starkt behov av vidgad forskning beträffande orsakerna till cerebral pares. Dessa måste därvid värderas i relation till pre- och perinatala skadeverkningar på fost— ret i stort. Inverkan av olika metoder för anestesi och förlossning måste skänkas stort beaktande. Endast på den vägen kan man nå fram till mera avgörande resultat beträffande cp-sjukdomens förebyggande.
Vissa förslag till förbättrade förebyggande åtgärder mot cerebral pares kunna sammanfattas sålunda:
1. Förbättrad information till läkare, sjuksköterskor och barnmorskor om cp-problemets natur och omfattning.
2. Intensifierad och utvidgad övervakning genom mödravårdscentralerna, därvid speciellt bör beaktas risken för fosterskador genom infektioner, strålverkan, blödningar, olämplig medicinering och för tidig börd.
3. Ökade möjligheter till förlossning på specialavdelning med möjlighet till snabbt och sakkunnigt ingripande vid komplikationer.
4. Utsträckande av pediatrisk konsultverksamhet även till mindre för- lossningsenheter.
111 5. Utvidgad organisation för behandling av de svåra gulsotstillstånden hos nyfödda. 6. Intimare samverkan mellan barnbördsavdelningar och barnavårdsorgan för att uppnå noggrann övervakning av fall, som visat tecken på misstänkt eller säker hjärnskada i samband med förlossningen. 7. Ökad pre- och perinatalforskning. Värdering av förlossningsmetodikens och anestesiens betydelse med hänsyn till uppkomsten av cerebral pares.
KAPITEL XII
Sammanfattning av utredningens förslag
I kap. III och VI behandlas i anslutning till en kortfattad skildring av den cerebrala paresens sjukdomsbild Vissa spörsmål i samband med diagnostik och behandling av detta tillstånd.
Som en viktig målsättning uppställer utredningen ett tidigt uppspårande av fall med cerebral pares och konstaterar den grundläggande betydelsen härav för det slutliga resultatet av den medicinska och sociala rehabilite- ringen vid detta ofta starkt invalidiserande tillstånd.
Såsom framgår av kap. IV, där förekomsten av cerebral pares närmare redovisas, räknar utredningen med att det i vårt land årligen tillkommer 1,6—1,7 cp-barn på 1 000 levande födda. För landet i dess helhet kan man beräkna antalet fall av cerebral pares hos barn och ungdom i åldrarna 0—18 år till ca 3 100.
Utredningens planläggning omfattar enligt givna direktiv endast de nor- malbegåvade barnen, till vilka utredningen emellertid funnit sig böra hän- föra också hjälpklassklientelet.
Väsentliga förutsättningar för effektivt bedriven vård och undervisning av cp-barn finnes eller är på god väg att utvecklas inom de olika sjukvårds- områdena, vilket bl. a. belyses av en till centrallasaretten utsänd enkät rörande förekomsten av kända cp—fall, vårdresurser m. m. Såsom närmare utvecklats i kap. V, som behandlar cp-vårdens aktuella läge, har denna ut- byggnad följt de normer, som angivits genom 1955 års riksdagsbeslut rö— rande riktlinjerna för vård av normalbegåvade »spastiska» barn. Cp-utred- ningen har vid sin planläggning utgått från denna organisation.
Utredningen rekommenderar, att man i största möjliga utsträckning be- fordrar den cp-skadades vård i det egna hemmet och att undervisningen så långt möjligt sker tillsammans med andra barn i normala skolor. Detta borde enligt vad utredningen visat vara möjligt i omkring hälften av samt- liga cp-fall. Emellertid finner utredningen, att behov föreligger av en för cp-tillståndet särskilt tillrättalagd vårdform _ cp-specialskola —— som för- medlar såväl den speciella undervisning som den medicinska vård, som detta särpräglade klientel är i behov av.
Utredningen har låtit företaga en intensivundersökning inom Norrbottens län, vars resultat framlagts i en till utredningens betänkande fogad bilaga A. Den giver vid handen, att bland barn upp till och med det 14:e levnads-
året, det vill säga i stort sett till och med enhetsskolans mellanstadium inom en befolkning på 1 miljon invånare (=befolkningsunderlaget för en idea- lisk sjukvårdsregion), finnes behov för omkring 90 barn av denna special- undervisning.
För att åstadkomma en god integration mellan medicinsk omvårdnad, skolundervisning och annan utbildning och för att, så långt detta låter sig göra, bibehålla kontakten med hemmet erfordras, trots klientelets förhål- landevis ringa omfattning, en mycket differentierad organisation. Dessa problemställningar ha behandlats i kap. VII, VIII och IX.
En ändamålsenligt bedriven cp-vård visar sig kräva vårdresurser på länsplan, regionplan och riksplan. Administrationen av den läns- och region— planerade verksamheten skall handhavas av vederbörande centrallasaretts resp. regionsjukhus* direktion och huvudmannaskapet åvila landstingskom- muner och storstäder. Det på riksplanet vårdade klientelet bör omhänder- tagas genom statens medverkan och kostnadsansvaret bör ej läggas på de lokala sjukvårdshuvudmännen.
Sedan cp-fallen uppspårats, bl. a. genom den förebyggande barnavården, föreslås de bliva omhändertagna vid behandlingscentraler för cp-vård för- lagda till centrallasaretten, där med tillgång till i första hand pediatrisk, ortopedisk, barnpsykiatrisk och annan läkarexpertis jämte i förekommande fall medverkan av sjukgymnaster, arbetsterapeuter och talterapeuter fort— satt utredning och behandling förutsättas komma att ske. Enligt utred— ningens mening bör barnläkaren fungera som ledare för detta arbete. I anslutning till denna första kontakt med sjukvården skall en plan för cp- barnets framtida medicinska och sociala behov utformas i samråd med familjen och berörda myndigheter. För tillgodoseende av undervisnings- behovet för cp-barn med lätt-måttlig invaliditet, som ej hindrar dem från att resa mellan hem och skola men väl att deltaga i förskola och i den normala skolundervisningen på enhetsskolans låg- och mellanstadium för- ordas speciella cp-skolor au externattyp, vilka lämpligen böra kombineras med ett antal inackorderingsplatser. Detta blir den huvudsakliga vårdformen inom större tätorter.
Utredningen framhåller vidare, att utöver sjukvårdsområdenas cp-orga- nisation behöver ett samarbete på detta område bedrivas mellan olika sjuk- vårdsområden i enlighet med regionvårdsplanen. Denna verksamhet bör anknytas till regionsjukhuset och även där ledas av barnläkaren. Utred- ningen föreslår en sådan ordning inom de sju sjukvårdsregionerna som ingå i den av regionvårdsutredningen föreslagna andra utbyggnadsetappen. Det ledande och samordnande organet bör utgöras av ett regionalt cp—centrum, vilket bl. a. avses fungera som remissinstans för diagnostik m. m. samt till- godose de vård— och undervisningsuppgifter, som ej kunna utformas inom sjukvårdsområdena. Regionsjukhuset kan ställa till förfogande en vidare grupp av experter än centrallasarettet, även omfattande specialister i neuro-
logi och talvård. I anslutning till regionsjukhuset bör vidare förläggas en regional externat- och internatanstalt för förskole- och skolbarn. Utred- ningen finner, att anstalten lämpligen bör omfatta mellan 40 och 60 såväl internat- som externatplatser och föreslår i princip en sådan anstalt för envar av de sju sjukvårdsregionerna, varvid givetvis anpassning bör ske till regionens befolkningsunderlag med ledning av i utredningsbetänkandet framlagda beräkningsgrunder. Denna regionanstalt med huvudvikten lagd på internatvården utgör den föreslagna ep-organisationens väsentligaste och mest originella inslag. Den bör även kunna utnyttjas för utbildning av cp-personal.
Hela antalet vård— och undervisningsplatser för cp-barn i förskoleåldern och på enhetsskolans låg- och mellanstadium omfattar ca 500 vårdplatser i utredningens förslag mot nuvarande 325.
Vad beträffar cp-vård på riksplanet har utredningen funnit, att en sådan alltjämt är påkallad för vissa begränsade uppgifter. Betydande svårigheter ha förelegat att här finna en god avvägning, framför allt genom att så många därmed sammanhängande frågor inom den övriga vanförevården ännu ej äro lösta. Utredningen stannar för att föreslå, att undervisningen vid enhets- skolans högstadium förlägges till en vid det blivande arbetsvårdsinstitutet i Stockholm eller dess närhet organiserad skola, vanförevårdens högstadie— skola, där resurser beräknas komma att finnas för såväl yrkesprövning som medicinsk rehabilitering. Till denna högstadieskola avses även kunna hän— visas andra handikappade ungdomar. Utredningens förslag härutinnan före- slås överlämnat till den statliga kommittén för utredning om den framtida verksamheten vid Norrbackainstitutet.
Vad angår undervisning och vård av svårt motoriskt handikappade cp-fall med komplicerande lyte finner utredningen vägande skäl tala för att denna verksamhet tillika förlägges till riksplanet. Denna tillsvidare enda riksan- stalt föreslås omfatta ett internat huvudsakligen motsvarande enhetsskolans 1—6 klass. Dess platsbeliov uppskattas till ca 60. Härutöver föreslås såsom ett försöksprojekt en skyddad verkstad med 10115 internatplatser för lång- tidsvistelse åt höggradigt invalidiserad cp-ungdom som avslutat sin ordinarie utbildning. Denna verksamhet bör tillsvidare anslutas till riksanstalten. Bostäder för cp-familjer förutsättas kunna beredas i närheten av denna institution.
De nu nämnda vård- och undervisningsorganens karaktär av riksinstitutio- ner bör föranleda, att staten, enskilt intresse eller bådadera svarar för deras uppförande och drift.
Utredningen har uppgjort sitt organisationsförslag vad beträffar värden på riksplanet som ett rent principförslag med utgångspunkt från de vård- och undervisningskrav, vilka enligt dess mening kvarstå sedan en långt gående decentralisering till regionplanet tillgodosetts. Mot bakgrunden av
detta förslag granskar därefter utredningen Eugeniahemmets framtida ställ— ning och finner då, att Sällskapet Eugeniahemmet lämpligen kan anförtros att som enskild huvudman med bidrag av staten driva ifrågavarande riks- amstalt, inklusive den skyddade verksamheten, inalles ca 70 a 75 vårdplatser och åtminstone under en övergångsperiod tillgängliga också för andra van- föra. Ett slutligt ställningstagande härvidlag bör emellertid föregås av för- handlingar med sällskapet rörande bl. a. dess ekonomiska medverkan och eventuellt samarbete med regionanstalten för stockholmsregionen.
Utredningen föreslår, att i samband med dessa förhandlingar uppdrages åt medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen att framlägga förslag om riks— anstaltens — Eugeniahemmets — nybyggnad.
Enligt en genom utredningens försorg företagen efterundersökning av vissa äldre cp-fall med tanke på detta klientels försörjningsmöjligheter (bilaga B) framkommer, att den sociala prognosen allmänt sett är dålig. Utredningen har behandlat dessa frågor i kap. VIII och funnit angeläget föreslå inrättande av vissa speeialplatser för långtidsvård av detta starkt invalidiserade klientel. Då denna grupp har stor nytta av viss underhålls- behandling för att bibehålla ett tidigare behandlingsresultat föreslås för detta ändamål ett vårdhem i anslutning till regionanstalterna så att dessa anstalters cp-specialiserade läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter kunna utnyttjas. Övriga »kroniker»-fall få repliera på vanliga vårdhem för långtidssjuka och vid högre ålder ålderdomshem.
Medicinalstyrelsen förutsättes tillsvidare vara huvudtillsynsmyndighet för cp-vården, och skolöverstyrelsen endast utöva tillsyn över den pedago- giska verksamheten. Institutioner endast avsedda för barn före skolåldern och som ej äro anslutna till sjukhus förutsättas stå under socialstyrelsens tillsyn.
I samband med frågan om invaliditet efter cerebral pares och annan van- förhet understryker utredningen betydelsen av att för vårt lands del erhålla en noggrant genomförd inventering av hälsotillståndet hos en större befolk- ningsgrupp för att därigenom få ett klarläggande besked om särskilt före- komsten av invaliditetstillstånd.
Utredningen framhåller vidare behovet av en utbyggd lasarettsansluten medicinsk rehabilitering för särskilt vården av cp-barn i det egna hemmet samt rekommenderar sjukgymnaster och arbetsterapeuter inom provinsial- läkardistrikten.
I kap. X och bilaga C framlägges förslag till speciell utbildning för de per- sonalgrupper som skola vara sysselsatta inom cp-vården.
I kap. XI fäster utredningen uppmärksamheten på förebyggande åtgärder mot cerebral pares, vilkas betydelse starkt understrykas.
Slutligen må nämnas, att utredningen i samarbete med centrala sj ukvårds- beredningen uppgjort ett principförslag jämte ritningar (bilaga D) till
regionanstalt för vård och undervisning av cp-barn (externat+internat). Kostnaden för uppförande av en dylik cp-anstalt, varav 7 stycken förordas, beräknas approximativt till 2,5 miljon kronor (med 1959 års priser).
För en utbyggnad av regionanstalterna i Göteborg och Uppsala finnas medel redan anvisade resp. reserverade, och i Örebroregionen har redan en för ändamålet inrättad byggnad iordningställts.
Den totala återstående byggnadskostnaden för cp-vården i enlighet med utredningens planer kan därför grovt uppskattas till ca 13,5 miljon kro- nor. Förslaget tar i anspråk förhållandevis mycket få läkare och sjukskö- terskor men ställer däremot stora krav på andra personalkategorier såsom sjukgymnaster, arbetsterapeuter, talterapeuter och cp-lärare, på vilka betydande brist för närvarande råder. Utredningen framhåller därför angelä— genheten av att utbildningskapaciteten för ifrågavarande personalgrupper snarast utbygges.
BILAGA A
Cerebral pares i Norrbotten
Medicinskt-social undersökning samt jämförande litteraturstudier, på uppdrag av 1958 års cp-utredning utarbetad av med. dr. Herbert Enell, 1959
Inledning
Det medicinska och sociala omhändertagandet av barn och ungdom med cerebral pares har under senare är mycket uppmärksammats i Sverige. Stort intresse har nedlagts från skilda instanser för att skapa gynnsammast möjliga förutsättningar för dessa barns framtida inpassande i hem, skola, samhälle och yrkesverksamhet.
Enligt sina direktiv skall 1958 års cp-utredning framlägga förslag rörande orga— nisation för vård och undervisning av normalbegåvade barn med cerebral pares. Utredningen har för sin del funnit det nödvändigt att låta uppdraget omfatta även ungdomar med denna rubbning, och avser därvid att utforma förslag om lämpli- gaste sättet för dessa ungdomars praktiska utbildning och yrkesval.
I samband med detta utredningsarbete konstaterades behovet av ytterligare ut- redningsmaterial beträffande cp-klientelet i vårt land ur medicinsk och kanske än mer social synvinkel. Bl. a. syntes önskvärt att ett område med företrädesvis glesbygd bleve föremål för en intensivundersökning. För detta ändamål uppdrogs i januari 1959 åt författaren att företaga en penetration av cp-problemet i Norr- bottens län.
Material
I Norrbottens län har organiserad cp-verksamhet bedrivits sedan 1953, och sam- tidigt har en fortlöpande inventering och ett alltmer utökat medicinskt omhän- dertagande skett. Norrbottens läns landsting med landstingsdirektör K. G. Vik- lund i spetsen har på allt sätt understött och medverkat till denna verksamhet, och inom länet har under hand bildats ett arbetsdugligt cp-team med en organi- sation som tidigare beskrivits av författaren i Social-Medicinsk Tidskrift nr 3/1958.
Cp-klientelet i Norrbotten omfattade den 1/1 1959 enligt det centrala registret 130 barn och ungdomar, varav fem ungdomar över 20 års ålder. Det är sannolikt att endast få cp-fall i de aktuella åldrarna inom_ Norrbottens län (ca 250 000 in- vånare) undgått registrering, då denna föregåtts av inventering av skolor, särsko- lor, upptagningshem och anstalter för obildbara samt ett direkt samarbete med länets sjukhus- och tjänsteläkare. Några privatpraktiserande läkare existera inte i detta nordliga län. Källorna för denna intensivundersökning utgöras förutom av ovannämnda register av sjukhusjournaler, mottagningsjournaler, journaler från skolor, internat och anstalter samt cp-kuratorns och läns-cp-gymnastens uppgifter. Dessa data ha under hand kompletterats medelst förfrågningar hos föräldrar, distriktssköterskor, skol- och socialmyndigheter. Jag vill i detta sammanhang rikta ett varmt tack till alla instanser som bidragit till fullbordandet av denna intensivundersökning, särskilt då läns-cp-gymnasten, gymnastikdirektör Märta
Palm. Ifråga om ca 100-talet av dessa cp—barn har författaren själv kunnat under- söka och följa dem och skaffa sig personlig kännedom om deras status. Inga barn ha undantagits materialet. För varje cp-barn inom Norrbottens län finnes ett hålkort upprättat, vilket ständigt hålles aktuellt. Detta hålkortsystem har med ytterligare kompletteringar disponerats av författaren.
Intensivundersökningens uppläggning
De rent medicinska synpunkterna ha tillmätts mindre intresse vid denna inten- sivundersökning, då väl penetrerade sådana undersökningar av färskt datum före- ligga från såväl vårt land (Herlitz & Redin 1955, Enell & Palm 1958, Olow & Skottsberg 1958 och d'Avignon & Gardeström 1958) som från Norge och Danmark (Scheel-Thomsen 1952, Hansen 1956, Andersen 1957, Skatvedt 1958, Hansen, Fog, Plum & Brandt 1958). Författaren har i stället försökt koncentrera sig på social- medicinska aspekter, socialanpassning samt aktuell skol— och familjesituation. [ samband med detta har belysts aktuella möjligheter för cp-behandling jämfört med de optimala möjligheterna för en dylik, med hänsyn till intellektuella, geo- grafiska och ekonomiska faktorer. Försök har även gjorts att belysa den optimala skol- och yrkesplaceringen. Social-medicinska och social-ekonomiska studier av cp-klientel föreligga tidigare från de skandinaviska länderna (Andersen 1957, Hansen, Fog, Plum & Brandt 1958 samt Gardeström, Karlsson & Nauman 1959), men i föreliggande undersökning ha emellertid frågeställningar utvidgats och anpassats efter utredningens syften.
Komplikationer i form av kramper, hörsel— och synnedsättningar, talrubbningar och annat redovisas i relation till sjukdomen i övrigt.
Med hänsyn till målsättningen för 1958 års cp-utredning har författaren sökt lägga tonvikten på de äldre skolbarnens och ungdomens situation. Då emellertid materialet i dessa åldrar är tämligen begränsat är intensivundersökningen för vissa frågeställningars besvarande ej uttömmande. En litteraturgenomgång av en del förefintliga in- och utländska undersökningar på området och applikation av erfarenheter från dessa på intensivundersökningen i Norrbotten 1959 kom- pletterar i vissa partier denna, där så har ansetts önskvärt.
Intensivundersökningens resultat
Medicinska och geografiska faktorer. Könsfördelning. Enligt tabell 1 finner man 56 % pojkar i cp-klientelet, och en dominans av pojkar är regel vid liknande undersökningar. Sålunda finner Asher & Schonell (1950) 57 % pojkar, Skatvedt (1958) 60 %, Hansen och medarbetare (1958) 56 %, Herlitz & Redin (1955) 53 % och d'Avignon & Gardeström (1958) 58 %.
Tabell ]. Könsfördelning
Antal %
Pojkar ........................ 73 56 Flickor ....................... 57 44 Summa 1 30 1 00
Åldersfördelning. Denna visar enligt tabell 2 en skenbart lägre frekvens i de yngsta åldrarna. Detta antas bero på att symtomen då äro mindre framträdande och att föräldrarna ännu ej sökt läkare. Man når sedan en högre frekvens i skol- åldern, då dolda fall under alla förhållanden böra komma i dagen. Frekvensen
Tabell 2. Åldersfördelning
Fö delseår
Pojkar Flickor
Summa antal
Kategori
Summa
1958 1957
mowwwmms—mms—ammwåawauo wm—mowmmwamwQ—Aauwwuh-o
>.; NQQOUIQDGQUIMO
..- HH mmwkmmqomuoo
x] 0.7
0! (|
130
Spädbarn
Småbarn
Förskolebarn
Skolbarn Klass 1—7
Yrkes- eller högre skolor
13
23
73
21
Figur 1 Cp-fallens fördelning i Norrbotten.
. hirunn
' lst . 2—5 st
. 6-IUst |||-1551
sjunker sedan åter i yrkesskole- och högre skolåldrar, där ungdomarna ännu ej konsekvent innefattats i cp-gruppen och där registreringen säkerligen är något ofullständig. Detta kan även tänkas sammanhänga med en tidigare överdödlighet hos cp—klientelet jämfört med ett normalklientel. Denna åldersfördelning överens— stämmer med vad som framkommit i vissa andra skandinaviska material (Ander- sen 1957, d'Avignon och Gardeström 1958, Herlitz & Redin 1955), under det att Hansen vid en totalinventering i Danmark vid årsskiftet 1955—56 bland 4 040 cp-fall finner en högsta frekvens i den yngsta femårsgruppen, och därefter suc- cessivt sjunkande antal mot högre åldrar.
Geografisk fördelning och frekvens. Beträffande den geografiska fördelningen, enligt tabell 3, på Norrbottens olika kommuner och städer är antalet registrerade fall i de olika kommunerna givetvis för litet för att tillåta några jämförelser mel- lan kommunerna. Någon påtaglig frekvensskillnad föreligger dock inte mellan kustbygd och inland. Den något högre förekomsten av cerebral pares i Torne— dalen kan förklaras med den större barnrikedomen där. Några uppgifter på barn- antalet i de enskilda kommunerna har ej stått att få, varför frekvensen per 1 000
Tabell 3. Sjukdomens förekomst och geografiska fördelning
Innevånarantal Antal registrerade 1/1 1956 cp-barn 1/1 1959
Kommuner: Nederkalix ....................... 15 220 8 Nedertorneå ...................... 3 937 1 Karl Gustavs ..................... 3 226 1 Hedenäset ........................ 2 644 0 Övertorneå ....................... ' 7 402 8 Korpilombolo ..................... 3 995 2 Tärendö ......................... 2 283 3 Pajala ........................... 6 941 4 Junosuando ...................... 1 870 3 Karesuando ...................... 1 425 1 Gällivare ......................... 24 849 7 Överkalix ........................ 9 065 9 Töre ............................. 4 840 0 Råneå ........................... 8 091 9 Nederluleå ....................... 11 733 8 Överluleå ........................ 9 532 3 Edefors .......................... 3 645 1 Jokkmokk ....................... 9 267 6 Arjeplog ......................... 5 711 0 Arvidsjaur ....................... 10 754 4 Älvsbyn ......................... 9 303 6 Piteå lands ...................... 13 759 9 Norrfjärden ...................... 4 530 0 Hortlax .......................... 4 907 2 Städer: Luleå ............................ 27 767 14 Boden ........................... 12 301 4 Piteå ............................ 6 466 3 Haparanda ....................... 3 194 3 Kiruna .......................... 22 374 10
Summa landsbygd 178 929 95 Summa städer 72 102 34
Totalsumma 251 031 129
Tabell 4. Sjukdomens förekomst i relation till befolkningen i länet
Innevånar- Antal Barn och Förekomst antal registrerade ungdom 1 per 100 000 cp-barn åldern per 1 000 1/1 1956 1/1 1959 0—19 är födda barn av medel"
befolkningen Länets landsbygd. . . . 178 929 95 72 607 1,3 53 Länets städer ....... 72 102 34 21 216 1,6 47 Summa hela länet 251 031- | 129 93 823 1,4 51
levande födda barn där ej kunnat uträknas. Figur 1 framställer schematiskt den geografiska fördelningen i länet.
Sjukdomens förekomst i relation till befolkningen i länet enligt tabell 4 visar för hela materialet 51 cp-fall per 100 000 av medelbefolkningen och 1,4 per 1 000 levande födda barn. Detta är obetydligt lägre förekomst än vad nyare undersök- ningar konstaterat heträffande material från andra håll i landet (Herlitz & Redin 1955 2,1, Olow & Skottsberg 1958 1,5, d*Avignon och Gardeström 1958 1,6 per 1 000 födda). Norrbottenssiffrorna äro uträknade på åldrarna 0—20 år, men skulle man räkna på åldrarna 0—15 år bleve antalet cp-barn per 1 000 födda i stället 1,5. Norrbottensundersökningen visar en måttlig skillnad i förekomst av cerebral pares i länets städer (1,6 0loo) och dess landsbygd (1,3 o/oo). Denna relativt likartade förekomst i olika delar av vårt land och i städer resp. landsbygd får förklaras med vårt lands ekonomiska och sociala standard, liksom med vår väl utbyggda mödra-, förlossnings- och barnavård.
Den cerebrala paresens orsaker. Figur 2 utgör ett diagram över födelsevikternas spridning inom cp-klientelet i Norrbotten jämfört med ett svenskt normalmaterial (von Sydow 1940). I genomsnitt finner man i Sverige 5 % förtidsfödda (prema- tura) bland de levande födda barnen, och i USA 7 %. I Norrbottensundersök- ningen finner man däremot 20 % av barnen prematura (med en födelsevikt under 2 500 gr). Detta stämmer väl med vad man uppger vid andra liknande undersök- ningar, d. v. 5. en överrepresentation av förtidsfödda med 20—35 %. Asher & Schonell (1950) uppger sålunda 34 %, Illingworth (1958) 39 %, Skatvedt (1958) 28 %, Herlitz & Redin (1955) 27 %. Det förtidsfödda barnet blir lättare än full- gångna barn utsatt för förlossningsskador, liksom även förtidiga lösningar av placenta och andra orsaker till förtidiga blödningar kunna leda till både för tidigt värkarbete och till syrebrist hos fostret, vilket i sin tur kan ge cerebral pares.
Överhurenhet och »tunga barn» (födelsevikt över 4 000 gr) anses av en del för- fattare också kunna vara orsak till cerebral pares. Sålunda finner man i ett nor- malmaterial cirka 10 % tunga barn, under det att Skatvedt (1958) i sitt cp—mate- rial finner 21,5 %. I föreliggande undersökning finner man (figur 2) obetydligt förhöjt antal barn i denna viktsklass, 1293 %.
Ett försök till analys av övriga förmodade orsaker till cp-skadorna har beträf- fande Norrbottensmaterialet gjorts i tabell 5. Man har där gjort en uppdelning i prenatala, perinatala, postnatala och okända orsaker. Ofta kan huvudorsaken icke i efterhand klarläggas, eller förefaller att vara en kombination av flera sam- verkande faktorer. Som väntat äro de perinatala faktorerna i majoritet, medver- kande till 65,4 % av samtliga fall. Fall med till visshet säkerställd intracraniell blödning uppgå till 23 %, och fall med misstänkt eller säker syrebrist (anoxi) till 22 %, summa 45 %. Skatvedt (1958) fann på motsvarande sätt 47 % säker anoxi
Figur 2. Spridning av födelsevikter
% 50 : [lll—i Normulmoteriol 50 _; Svenskt material 5 (G. van Sudow, % Acta Poediutrica 20 E BMT-281846) _; m—i oå % ?. å å å % å % E 1— T T' '? ,T T T | %* 5 5 s 5 5 5 5 "4- ": i 2 % .."? 3 $ 0—2 lu—i ? 20% Ego—materialet E i Norrbotten ' ? all—; 40% 50 : % 2 s 16 IS 45 27 |5 bAntul
eller kramper under nyföddhetsperioden i sitt cp-material. Dessa olika skador ha i viss mån likartad verkan med destruktion av för motoriken väsentliga delar av det nyfödda barnets hjärna. Någon gång kan en ökad benägenhet för blöd- ningar, såsom blödarsjuka (varav ett fall i Norrbottensmaterialet, tabell 5), K—vita- minbrist eller lokala kärlmissbildningar underlätta uppkomsten av dessa intracra— niella blödningar. Som ovan nämnts är förtidsfödsel även disponerande för upp- komsten av dessa skador, varför dessa etiologiska faktorer ofta kombineras. Höggradig gulsot i de centrala delarna av hjärnan (kärnikterus) är i många fall orsaken till atetös och rigiditet hos cp-fallen. Gulsoten kan även tänkas ge ökad blödningsbenägenhet med intracraniell blödning som följd. Gulsoten är i de flesta fall orsakad av blodkroppssensibilisering av moderns blod genom olikhet i blodgrupp moder—barn, speciellt beträffande Rh-systemet. Frekvensen sådana fall i ett cp-material uppges av Skatvedt (1958) till 9 %. I Norrbottensmaterialet uppgå kärnikterusfallen till 8,5 % (se tabell 5). Man kan dock förmoda att fre- kvensen av dylika fall underhand sjunker, i den mån moderna metoder för om-
Tabell 5. Hfärnskadans förmodade genes. Jämförelse med födelsevikten
Födelsevikter
Pro—
Antal cent
( 1 500 1 501—— 2 000 2 001— 2 500 2 501— 3 000 3 001-— 3 500 3 501-— 4 000 4 001—— 4 500 > 4 500
Prenatala faktorer Hereditär form .............
Diabetestoxicos hos modern . . 3'9
HM Nä nu.» N_Fl 01
Pre— + perinatala faktorer Hereditär form + asfyxi ..... 1 1 Äggvita hos modern + hä- 4 31 morrhagi ................. 1 1 ' Eklampsi + hämorrhagi ..... 2 2 (Morbilli mens IV + prematur. 1)
Perinatala faktorer Prematuritet enbart ......... 1 6 » + asfyxi ....... 1 1 » + hämorrhagi . . » + kärnikterus.. 1 Hämorrhagi enbart ......... 5 » ex hämofili ..... » + kärnikterus. . . . Asfyxi enbart .............. 5 Kärnikterus enbart .......... 1 » + sectio C ...... » + sätesbjudning. 1
HÄMCD x]
Hozan- tour-HA»—
6 4 4 1 0 1 77 59,2 2 1 6 1 1
Peri- + postnatala faktorer Prematuritet + encephalit . . . 1 Asfyxi + encephalit ......... 1 1 1 4 3'1
l l
26 20,0 4 30 23,1 3 29 22,3 11 8,5 2 2 16 12,3
OJH
Postnatala faktorer Encephalit första 1/,,-året. . . . 3 1 2 » senare ........... 4 2
0505
Okända faktorer Sätesförlossning ............. 2 1 Ansiktsbjudning ............ 1 7 v. före beräkn. tid ........ 1 Tvilling .................... 1 Massiv imbecill. hereditärt . . . 1 Mikrocephal vid partus ...... 1 Snabb förlossning .......... Helt okänd ................ 2 6
Summa 2 8 16 18 43 27 13 3 130
mMHb-IHb-lb-lw
QH us »—
Sammanfattning: Prematuritet totalt .......... 2 8 Hämorrhagi » .......... Asfyxi » .......... 1 1 Kärnikterus » .......... 1 Encephalit » .......... 1
H [Oka
HNx'lUl (»qu mwoocu
händertagande av sensibiliserade mödrar och deras barn komma i regelmässigt bruk.
Rent ärftliga former av cerebral pares anses av de flesta författare mycket säll-
Tabell 6. Fördelning betr. typer av symtom och jämförelse födelsevikt—symtom
.. . Enbart Spast. Spast. Atetos Övriga Tonus Fotälzäukt spas- 121135)? 1323? + + + bland- Summa växl.- ticitet atetos ataxi ataxi former syndr. ( 1 500 2 0 0 0 O 0 0 2 0 1 501—2 000 6 0 0 1 1 0 0 8 0 2 001—2 500 10 0 1 1 3 1 0 16 2 2 501—3 000 8 1 1 2 6 0 0 18 1 3 001—3 500 25 1 4 4 7 1 1 43 3 3 501—4 000 17 1 2 1 6 0 0 27 4 4 001—4 500 11 0 0 2 0 0 0 13 1 * >: 500 1 0 0 1 1 0 0 3 1 Summa 80 3 8 12 24 2 1 130 12 Procent 61,5 2,3 6,2 9,2 18,5 1,5 0,8 100,0 9,2
synta. Från vårt land ha dock beskrivits sjukdomssyndrom med spasticitet kombi- nerad med annan missbildning (Böök (1953), Sjögren och medarbetare (1956), Söderhjelm & Enell (1957). I föreliggande material ingå anmärkningsvärt många fall med ärftlig genes, fyra stycken barn. Tre av dessa voro syskon med kombi- nerad oligofreni och diplegia spastica och ha beskrivits av Förare (1959).
Bland de postnatala etiologiska orsakerna till cerebral pares dominerar tidig hjärn- och hjärnhinneinflammation, i föreliggande undersökning 12,3 % (se ta- bell 5). I övrigt kunna förekomma förgiftningar, affektkramper, hypoglycämi samt tumörer och cystor. De postnatala orsakerna utgöra hos Perlstein & Barnett (1952) 10 % och hos Illingworth (1958) 20 %.
I åtskilliga fall blir den cerebrala paresens orsaker ej med större säkerhet klar- lagd, även om bidragande faktorer kunna påvisas. Antalet sådana fall uppgå i Norrbottensmaterialet till 21,5 %.
Typer av motoriska störningar. En mångfald olika typer av förlamningar och koordinationsrubbningar förekomma regelmässigt vid cerebral pares. Fördel- ningen mellan dessa olika typer av störningar inom cp-material är mycket olika angiven av olika författare, sannolikt mer beroende på olika klassifikationskrite— rier än på en verklig skillnad. Författaren har i det följande använt sig av ett förslag till enhetlig neurologisk klassificering av cp-fallens motoriska affektion, som i november 1958 uppgjorts av d*Avignon, Bille, Hagberg och Olow.
Som framgår av tabell 6 utgöras i detta material 61,5 % av enbart spasticitet, och ytterligare 27,7 % hypertonusfall, där spasticiteten kombinerats med koordina— tionsrubbningar av typen ataxi eller atetos. Den differentierade neurologiska uppdelningen av cp-fall är svår, men klassificeringen har i detta klientel som re— gel bedömts först efter ett flertal observationer och efter en tids behandling. S. k. tonusväxlingssyndrom ha registrerats i en särskild kolumn, och även de först efter en tids observation, så att behandlingsresultaten kunnat göra sig gällande. I samma tabell 6 har författaren korrelerat symtom till födelsevikt, för att under- söka huruvida någon tendens föreligger. Så är här knappast fallet.
I följande tabell 7 har författaren jämfört födelseår och typ av motorisk stör— ning, och enligt denna skulle man kunna förmoda att barn med koordinations- rubbningar mot högre åldrar få ett ökat inslag av hypertonus. Att detta i en del fall hänför sig till ett visst initialt skede i den sjukgymnastiska behandlingen kan förmodas.
Tabell 7. Fördelning betr. typer av symtom och jämförelse födelseår—symtom.
Enbart .. Ålder . . Enbart Enbart Spast. + Spast. + Atetos + Fodelseår år Spiittm' atetos ataxi atetos ataxi ataxi Summa 1954—58 0—4 17 0 0 0 3 2 22 1952—53 5—6 12 1 0 0 1 0 14 1950—51 7—8 12 1 1 2 2 0 18 1946—49 9—12 21 1 6 4 6 0 38 Före 1946 13—20 18 0 1 7 12 0 38
Summa 80 3 8 13 24 2 130
Procent 61,5 2,3 6,2 10,0 18,5 1,5 100,0
Tabell 8. Procentfördelning beträffande typ av cerebral pares vid olika undersökningar
England Danmark och Norge Sverige % "' h oo % oo & ca "" = ., s .. a s å en s a a =,- 3 se »; a ,,. o m .— H E :: G= *” . 05 0 m "' .E '— "' C” 5 3 ' .: o 8" "' = "' 9: " 5 E "S"-: : "' m % m ”a? _.» .:: g = g =: - => _a 3 = = :o 0; E 0 m a ”5 +.) 5 H 05 o o 8 E = m ”" .EP "' 9 = %?"gvreråzs=åäväå*å€äg _q o o 90 o _. gu 'U 0 2 i 0 __ vg & g =
Q.. J:! 3 :" .5 4: N .:: = '” "" G := vc ** On— a 5”. a &? mm 4 % Z 3: s s 2
= & Antal undersökta 350 349 301 722 250 118 320 186 260 375 96 146 366 114 129
Procent Spasticitet (hy—
pertonus) ..... 54 83 70 67 72 77 53 65 78 72 89 65 80 71 62 Cboreo-atetos... 41 10 10 8 21 9 16 20 10 23 2 9 4 11 2 Ataxi .......... 5 1 10 6 2 7 5 12 4 3 3 9 6 8 6 Tremor-rigiditet. — 10 2 2 1 -— 4 _ 2 — — 1 — 9 Hypotonus ..... -— 1 — — — — — — — — 1 ——- — — — Blandtyper ..... — 5 — 17 3 6 26 2 8 —- 5 17 9 12 21
Vid genomgång av ett stort antal inhemska och utländska undersökningar (tabell 8) finner man, att en reellt ökad frekvens av choreo-atetöser tycks före- ligga i de amerikanska materialen. De skandinaviska undersökningarna visa bättre inbördes överensstämmelse, och i stort sett kan man säga att 70 % förete spastici- tet (hypertonus), 10 % choreoatetos, 10 % ataxi (tremor-rigiditet), samt resten utgöras av blandformer, bland dem hälften tonusväxlingssyndrom.
Behandlingsprognosen och typ av terapi är delvis avhängig av arten motorisk störning, så att den sjukgymnastiska behandlingen ter sig gynnsammare evad av- ser spastiker än när det gäller ataxi- och atetosfall. Dessa senare ha däremot, så- som framkommer nedan, som regel mindre intellektuellt handikapp än de övriga. Atetöser och ataxier äro i allmänhet mindre ägnade för ortopediska ingrepp.
Även lokalisationen av de spastiska förändringarna har betydelse för såväl be- handling som prognos beträffande motoriken. Tetraplegierna äro som regel mest motoriskt handikappade, därnäst de som ha diplegi i nedre extremiteterna. Ta- bell 9 åskådliggör de spastiska förändringarnas lokalisation bland 117 barn inom Norrbottensmaterialet. Hemiplegierna fördela sig relativt lika på höger och väns- ter kroppshalva. Monoplegierna äro som regel minst besvärade av sitt lyte. En
Tabell 9. Lokalisation av de spastiska förändringarna vid spasticitet
Antal
Monoplegia arm ......................... 1 » ben .......................... 2 Hemiplegia dx ........................... 27 » sin .......................... 21 Diplegi undre extr ....................... 19 » övre extr ........................ 0 Tetraplegi ............................... 47
Summa 117
granskning av olika skandinaviska materials sammansättning ur denna synpunkt framkommer i tabell 10.
Tabell 10. Lokalisation av de spastiska förändringarna vid spasticitet i olika skandi— naviska undersökningar
, . Garde— . Norr- Hansen dAv1gnon Andersen ström Herlitz & bottens- m. fl. m. fl. Redin 1958 1958 1957 m. fl. 1955 unders. 1959 1959 Antal .................... 2 039 294 50 81 85 117 Procent Monoplegia ............... 4 — 6 — 6 3 Hemiplegia ............... 42 53 30 52 36 41 Diplegia ................. 36 22 40 26 39 16 Tetraplegia ............... 18 25 24 22 19 40
Komplicerande handikapp vid cerebral pares
Utvecklingsnivå och intelligens. Barnets förutsättningar för psykisk utveckling efter en tidig hjärnskada är i första hand beroende av hjärnskadans läge och ut- bredning, samt givetvis även av anlagsbetingelserna i övrigt. Resultatet av denna utveckling blir i det fortsatta förloppet beroende av graden av sensorisk och mo- torisk avskärmning i miljön, samt av kvaliteten och intensiteten i miljöimpul— serna. Den cerebrala paresen drabbar här inte endast de intellektuella funktio- nerna utan även de emotionella, koncentrationsförmåga, uthållighet, stabilitet, minne etc. Om de förra kvaliteterna äro svåra att kartlägga objektivt i ett cp- material, så är det mångdubbelt svårare med de senare.
Bedömningen av intelligensen hos ett cp-barn är mycket vansklig. Blott hos de barn som ha lätta eller medelsvåra motoriska handikapp kan man räkna med att sedvanligt brukliga testmetoder ge besked, under förutsättning att ingen eller en- dast måttlig talrubbning föreligger. Hos barn med uttalad talrubbning samt hos dem med svåra motoriska handikapp och komplicerade lyten i form av hörsel- och synnedsättningar kunna konventionella testmetoder ej ens ge närmevärden. Detta gäller även de barn som äro grovt emotionellt skadade. I sådana fall får iakttagelser och observation under långvarig terapi och träning bilda under- laget för en uppskattning av barnets utvecklingsnivå. Detta förfarande har prak— tiserats i föreliggande undersökning, i kombination med testningar, där sådana kommit till utförande. På förskolebarn har testningar enligt Terman-Merril kun- nat ske endast i få fall. Av tabell 11 framgår att det finnes förhållandevis fler nor-
malutvecklade bland de yngre kategorierna. Detta kan tänkas ha samband med att dessa på ett tidigt stadium blivit föremål för omhändertagande i cp-grupp och terapi. Det kan dock även bero på att det är än vanskligare att bedöma de yngstas utvecklingsnivå än senare i skolåldrarna.
Tabell 1]. Ulvecklingsnivä i relation till åldrar
Utvecklingsnivå1 Födelseår Älg-er Summa Normala Retarderade Defekta 1954—58 ............ 0— 4 17 5 0 22 1952—53 ............ 5— 6 9 1 4 14 1950—51 ............ 7— 8 10 4 4 18 1946—49 ............ 9—12 18 11 9 38 Före 1946 ........... 13—20 13 5 20 38 67 26 37 | 130
1 Jfr kommentarer sid. 126.
I denna tabell 11 har som »normalbegåvade» betecknats barn med en mognads- grad ungefär motsvarande den biologiska åldern, så att de kunna undervisas i normalklass, specialklass eller hjälpklass (IK över 75). De »retarderade» visa en påtagligt sänkt mognadsgrad och undervisas i särskola (IK 50—75) under det att de »defekta» rubricerats som obildbara (IK under 50). Författaren är väl med- veten om att det finns brister i denna nomenklatur och indelningsgrund, men har ansett den praktisk med hänsyn till dels undersökningens syften, dels att den går att överföra på flertalet publicerade cp—undersökningar från andra håll, så att en jämförelse kan ske. Olika undersökare ha sålunda använt sig av myc- ket varierande kriterier för en klassning av cp-klientel beträffande den psykiska utvecklingen. Med användande av ovanstående gruppering har författaren sam- manställt en litteratur—översikt i tabell 12. Enligt denna angives i föreliggande un-
Tabell 12. Procent/ördelning beträffande utvecklingsnivå vid olika cp-undersökningar
& N % lr 00 N 5 [så _: % & g g a a a e e ea år. & *a _ e " " H &: & ä 5 =S & = u "' = m = ** v *” = . —-v 03 0 .... m N m 0 1: = 08 |!) ;: un'o .,, = xo .... *5 m '— ett C” m 5” ;: N G :: ... :; ua % G= g 0 v—c ;: v—4 :— ) O __, H |. > m ”G V: H E _ _q r— 0 +! v: _. |. 0 !— ,... a o s s s = = 5 f 'E 5 :e = m 5) ”U O 8 = .c 4 .,, Z = g; & 2 Antal under- sökta. . . . 600 349 186 320 375 96 146 366 114 129 Normal ut- veck1.nivå 46 37 51 60 44 52 43 45 55 57 52 Fetarderade 22 23 23 21 22 21 19 45 18 22 20 Iefekta. . . . 32 40 26 19 34 27 38 10 27 21 28
dersökning 52 % av barnen som normalbegåvade, 20 % som retarderade och 28 % som defekta. Detta är proportioner som i stort sett överensstämma med övriga undersökningar, så att man sammanfattningsvis kan ange att hälften äro normal- begåvade, en fjärdedel retarderade och en fjärdedel defekta beträffande den psy- kiska utvecklingen.
Ställer man utvecklingsnivån i relation till typen av cp-förändring påträffas förhållandevis fler normalutvecklade barn bland atetos-fallen, såsom framgår av tabell 13.
Tabell 13. Utvecklingsnivå i relation till Sjukdomstyp
Utvecklingsnivå1 Sjukdomstyp Summa Normala Retarderade Defekta
Enbart spasticitet ............... 42 16 22 80 Enbart atetos ................... 3 0 0 3 Enbart ataxi .................... 3 2 3 8 Spasticitet + atetös .............. 9 1 3 13 Spasticitet + ataxi ............... 8 7 9 24 Atetos + ataxi .................. 2 0 O 2
Summa 67 26 37 130
1 Jfr kommentarer sid. 126.
Tabell 14 visar att testning enligt Terman—Merril kommit till utförande på hälf- ten av barnen i materialet, och då i större omfattning på mellangruppen, där spörs— mål om placering förelegat. På förskolebarn har testning endast skett i undan- tagsfall, liksom på de gravast utvecklingsdefekta. Den i tidigare tabell 11 och 13 angivna bedömda utvecklingsnivån korrelerar ej helt med resultatet av test- ningarna.
Tabell 14. Utförd testning enligt Terman-Merril inom materialet
Jämförd med bedömd utvecklingsnivå. Hänsyn bör härvid tagas till att de yngre kategorierna ej kunnat testas, och att testningarna i övriga fall utförts av olika undersökare.
Ej testade Testade !. Q. enl. Terman-Merrill
Pro- Utvecklingsnivå Pro- cent Bedömd efter in- cent Antal av
. 0— 30— 40— 50— 60— 70— 80— 90— 100— gående observation Antal av 29 39 49 59 69 79 89 99 109 grup- grup- pen pen
Normala ......... 39 58,2 3 9 12 4 28 41,8 Retarderade ...... 9 34,6 1 5 6 5 17 65,4 Defekta .......... 17 45,9 1 12 3 4 20 54,1 Summa 65 50,0 1 | 12 4 | 9 | 6 | 8 9 12 4 65 50,0
Talrubbningar. Vid sidan av de extremitetsmotoriska störningarna är talrubb- ningar det vanligaste handikappet vid cerebral pares. De cp-betingade talrubb— ningarna i föreliggande material utgöra 68,5 % av fallen. Icke cp—betingade tal- rubbningar utgöra i stort sett samma procent som i ett normalmaterial, d. v. s. 5 %; se vidare tabell 15. Talrubbningens grad angives där med hänsyn till hur pass invalidiserande den är för barnet. De lätta talrubbningarna utgöra huvud- delen. I enstaka fall är talrubbningen enda symtom på cerebral pares.
Dessa siffror beträffande frekvensen talrubbningar överensstämma i stort sett med vad man finner vid andra undersökningar, sålunda enligt Dunsdon (1952) 70 % och Floyer (1955) 46 % hos cp-skolbarn och 88 % hos atetos-barn.
129 Tabell 15. Talrubbningar, deras grad och typ
Talrubbningens grad Talrubbningens art Summa agrpclelptti Lätt Måttlig Svår a ' (ip-betingad helt .................... 25 18 13 56 43,1 Cp-betingad + dövhet ............... 3 1 0 4 3,1 (Ip-betingad + sen talutveckling ...... 11 8 7 26 20,0 Cp-betingad + läspning .............. 1 0 0 1 0,8 Cp—betingad + stamning ............. 1 1 0 2 1,5 Summa cp-betingade 41 28 20 89 68,5 Sen talutveckling, isolerad ........... 1 1 0 2 1,5 Stamning, enbart ................... 0 3 0 3 2,3 Läspning, enbart ................... O 1 0 1 0,8 Summa 42 33 20 95 73,1 % av talrubbningar ............... 44,2 34,7 21,1 % av hela materialet ............. 32,3 25,4 15,4
Norrbottensmaterialet har i tabell 16 redovisats beträffande talrubbningarnas genes, och dennas relation till barnens utvecklingsnivå. Ataxi- och atetos-barnen ha en högre frekvens talrubbningar, liksom de neurogena hörselnedsättningarna som regel ha talrubbning. 22 % av barnen har talrubbningen kombinerad med drägling (hypersalivation) eller en svårighet att svälja ett i övrigt normalt saliv- flöde. I en del av dessa fall var hypersalivationen grovt invalidiserande i och för Slg.
Hörselnedsättningar. Hörcentralen och öronläkaren är viktiga medarbetare i cp-teamet. Av de 130 barnen i Norrbottensmaterialet hade drygt 43 % blivit före-
Tabell 16. Talrubbningar av cp- och annan genes samt hypersalivation. Talrubbningarna jämförda med utvecklingsnivån
Utvecklingsnivå1 Retar- Antal Procent Normala dera de Defekta
Ingen talrubbning (därav ingen med hy-
persalivation) ..................... 24 8 3 35 26,9 Talrubbningar, samtliga .............. 43 18 34 95 73,1
Rent spastiska ................... 17 10 24 51 Spasticitet + stamning ............ 2 0 0 2 Spasticitet + Ataxi el. atetos ....... 14 7 7 28 Ataxi + hörselnedsättning (neurogen) 4 1 3 8 Ren stamning .................... 3 O 0 3 Annan talrubbning ................ 3 0 0 3 Talrubbningar med hypersalivation ..... 16 4 8 28 21,5
Rent spastiska ................... 8 2 5 15 Spasticitet + stamning ............ 1 0 0 1 Spasticitet + ataxi el. atetos ....... 4 2 3 9 Ataxi + hörselnedsättning (neurogen) 3 0 0 3
1 Jfr kommentarer sid. 126.
Tabell 17 . H örselnedsätiningar bland barnen, och dessas korrelation till utveck-
lingsnivå. Procent Av de 130 barnen ha 56 varit på öron-konsultation ............. 43,1 Av dessa har audiogram kommit till utförande på 14 ........... 10,7 Av dessa har 8 barn en påtaglig, neurogen hörselnedsättning ..... 6,2 Utvecklingsnivå1 Har Nedsatt hörsel Antal höra arat Normal Retarderad Defekt pp Lätt nedsatt ......... 1 O 0 1 0 Måttligt nedsatt ..... 1 1 2 4 1 Gravt nedsatt ....... 3 0 0 3 2 Summa 5 1 2 8 3
1 Jfr kommentarer sid. 126.
mål för hörselundersökning. Därvid hade enligt tabell 17 åtta barn, eller 6,2 % visat sig ha en påtaglig neurogen hörselnedsättning, och då framförallt i höga våglängdsområden. I fem fall berodde detta på kärnikterus, och i tre av dessa fall var hörselnedsättningen grav. Hörselnedsättningarnas förmodade ursprung fram- går av tabell 18.
Betydelsen av hörselnedsättningar och dövhet som komplikation till cerebral pares har inte helt uppmärksammats förrän på senare år. Hopkins och medarbe— tare (1955) fann 5,3 % sådana fall i sitt material. Woods (1956) fann 20 fall av hörseldefekter bland sina 301 cp-fall. De konstaterade båda, att dövhet i de höga frekvensområdena var vanlig bland atetos—barn. Asher (1952) fann hörselnedsätt— ningar hos 16 av 18 barn med kärnikterus eller svår tidig gulsot, och hos 4 av 18 barn med atetos. Dessa siffror överensstämma i stort med ifrågavarande svenska material.
Synnedsättningar. I Norrbottensklientelet har 60 % av barnen undersökts av ögonläkare, och av dessa hade 14 barn, eller 10,7 % av hela materialet synned— sättning, se vidare tabell 19. Frekvensen synrubbningar hos barn med cerebral pares uppges mycket olika hos olika författare. Perlstein (1952) angiver nära 50 %, och då framförallt refraktionsfel, som skall vara vanligare än hos ett nor- malklientel. Skelningar uppges även mycket vanliga, liksom perceptionsfel, retro- lentala fibroplasier och nystagmus. Asher & Schonell (1950) fann 25 % ögon- komplikationer i sitt material. Breakey (1955) redovisade ögondefekter i 56 % av 100 icke utvalda cp-fall. Ögonmuskelstörningar voro därvid det vanligaste felet.
Tabell 18. Hörselnedsättningamas förmodade genes.
Hörselnedsättningens grad Genetisk faktor Antal Lätt Måttlig Grav
Kärnikterus enbart .............. Kärnikterus + Hämorrhagi ........ Asfyxi .......................... Okänd orsak ....................
Summa
»— ooo—— p HN”-io (» ooow oo www-L.:—
Talbell 19. Synnedsättning bland barnen, och dessas korrelation till utvecklingsnivå
Procent Av de 130 barnen ha 79 varit på ögonläkar-konsultation ........ 60,7 Av dessa ha 14 barn påtaglig synnedsättning ................... 10,7 Utvecklingsnivå1 Nedsatt syn Antal Normal Retarderad Defekt Lzätt nedsatt .................... 3 1 1 5 Måttligt nedsatt ................. 1 2 2 5 Starkt nedsatt ................... 1 1 2 4 Summa 5 4 5 14 1 Jfr kommentarer sid. 126. Tabell 20. Synnedsåttningarnas förmodade genes. Synnedsättningens grad Genetisk faktor Antal Lätt Måttlig Stark
Congenital nystagmus ............ 0 0 2 2 Cong. nystagmus + Strabism ...... 1 0 O 1 Strabism ........................ 3 1 0 4 Congenital cataract. . . . . . . . . . . . . . 0 0 1 1 Congenital glaucom. . . . . . . . . . . . . . 0 1 0 1 Hydrocephalus + Opticusatrofi. . . . 1 1 0 2 Myopia gravis ................... 0 2 1 3
I föreliggande undersökning finner man bland 11 % synrubbningar enligt tabell 19 och 20 3 % med gravt nedsatt syn. Strabism var den vanligaste komplikationen, därnäst nystagmus, grav myopi och opticusatrofi, den senare i samband med hydrocephalus. '
Kramper. Kramper hos barn och ungdom med cerebral pares utgöra ett allvar- ligt medicinskt och socialt problem. Denna komplikation förekommer enligt ta- bell 21 i nära 25 % av föreliggande cp-material, och då ha kramper under ny— föddhetsperioden ej medräknats. I alla utom ett fall ha kramperna tett sig som epilepsi av typen Grand Mal. I fyra av dessa fall ha vid sidan därav andra kram- per förekommit. Hälften av dessa 32 barn ha aktuell epilepsi, d. v. s. kramper ha förekommit under de senaste två åren. En redovisning av dessa barns utveck- lingsnivå visar ingen bestämd tendens. I detta gränsskikt mellan cp—klientelet och epilepsi-klientelet ha 14 barn uppvisat epileptiska symtom före det övriga cp-sym- tom konstaterats, och 18 barn ha visat cp-symtom före det epilepsien debuterat.
Förekomsten av kramper varierar med typen av cerebral pares, och även med åldern. Detta senare förhållande är en faktor som gör det svårt att direkt jäm— föra de frekvensuppgifter beträffande förekomsten av kramper, som uppges av olika författare beträffande resp. material. Pirie och medarbetare (1957) funno 7 % kramper hos 45 barn under 2 års ålder, 8 % kramper hos 138 barn i åldern 2—5 år, 16 % kramper hos barn i åldrarna 5—10 år, och 20 % kramper hos en grupp barn mellan 10—16 år. Illingworth (1958) konstaterade, att hos en grupp cp-barn med kramper hade 52 % debuterat före ett års ålder.
Cerebral pares orsakad av postnatala faktorer har större benägenhet för kram- per än övriga. Kramper är likaså vanligare hos barn med tetraplegi och hemi—
Tabell 21. Epilepsi, aktuell eller tidigare. Jämfört med utvecklingsnivå
Utvecklingsnivå1 Ret Antal Procent Normal ”' Defekt derad
Totalt .............................. 9 10 13 32 24,6
(Kramper efter 1 mån. ålder)
Grand Mal, enbart ................ 8 8 11 27 Grand Mal + andra kramper ....... 1 2 1 4 Petit Mal, enbart ................. 0 0 1 1 Aktuell epilepsi ..................... 5 6 5 16 12,3
Därav får antileptica ............. 5 6 5 16 Ingen behandling !. n .............. 0 0 0 0 Besvärs/ria sedan 2 år ................ 2 1 3 6
Därav får antileptica .............. 0 1 2 3 Ingen behandling f. n .............. 2 0 1 3
12,3
Besvärsfria sedan 4 år ................ 2 3 5 10
Därav får antileptica .............. 0 0 3 3 Ingen behandling f. n .............. 2 3 2 7 Epilepsi före cp-symtom .............. 5 3 6 14 Intervall minst 2 år ................. 1 0 2 3 Cp-symtom före epilepsi .............. 4 7 7 18 Intervall minst 2 år ................ 4 3 4 11
1 Jfr kommentarer sid. 126.
plegi än vid andra typer. Plum (1956) uppger att kramper är dubbelt så vanliga vid tetraplegi och hemiplegi som vid diplegi och atetos.
Enligt Illingworth (1958) kan man räkna med att av ett större cp-material en tredjedel av barnen har eller har haft kramper. Phelps (1946) anger frekvensen till omkring 50 %, Asher och Schonell (1950) 24 % och Woods (1956) 38 %. d'Avignon och Gardeström (1958) fann 30,6 % kramper i ett Stockholms-material. Skatvedt (1958) och Andersen (1957) uppge 22 %, resp. 34 % i sina olika norska material. Hansen och medarbetare (1958) finna på det samlade danska matc- rialet något över 25 % kramper.
Som ytterligare kommentar till tabell 21 kan påpekas att samtliga barn med aktuell epilepsi stå på antileptica och krampkontroll hos barnläkare. Endast ett barn i materialet är intaget på epileptikeranstalt.
övriga komplicerande handikapp. Beträffande en hel del av övriga beskrivna handikapp som förekomma vid cerebral pares är det svårare att erhålla säkra uppgifter beträffande frekvens och betydelse. De emotionella och psykiska fak- torerna äro svårare att kartlägga. I föreliggande material förekomma två barn som klart kan betecknas som psykopater, men antalet gränsfall kan ej anges. 19 barn av de i materialet ingående över 5 års ålder äro sängvätare.
Näringspro-blem äro mer frekventa bland cp-barn än i ett normalklientel. Själv- fallet äro de barn som ha såväl svåra motoriska störningar som klart defekt psy- kisk utveckling mycket svårmatade och kräkas lätt och måste på sjukhus och an- stalter ofta sondmatas. Men även mindre psykiskt belastade barn kunna ha för— lamningar i tugg- och sväljmuskulatur, som orsakar att de hålla sig abnormt magra. Av de barn som ha normal utvecklingsnivå visade vid denna undersök-
Tabell 22. Numerc'ir av komplicerande handikapp inom olika grupper av motoriskt
handikappade Totalmaterialet cp -h arn i Norrbotten 130 Utvecklin gsnivå Normalbegåvade Retarderade Defekta 67 26 37 .. Mått— .. Mått- .. M ått— . . Latt . Svårt Latt . Svårt Latt . Svårt Motoriskt handikapp 17 ligt 12 3 ligt 10 1 ligt 23 38 1 3 1 3 Därav med Talrubbning ........... 12 21 10 1 8 9 1 13 20 Hypersalivation ........ 2 1 0 4 0 3 1 0 1 7 Kramper .............. 5 3 1 1 5 3 1 2 10 Hörselnedsättning ...... 1 3 1 1 O 0 0 2 0 Synnedsättning ........ 0 3 2 0 1 3 0 1 5
ning ca 6 % en kroppsvikt som låg under det undre gränsvärdet i förhållande till längden enligt Broman, Dahlberg, Lichtenstein (1942). Å andra sidan är fetma till följd av inaktivitet ofta ett svårt problem hos cp—barn. Cirka 8 % av spastiker- barnen i detta material voro abnormt feta. Däremot ses fetma mycket sällan hos barn med atetos.
En översikt över förekomsten av komplicerande handikapp i Norrbottensmate- rialet inom grupper med olika utvecklingsnivå och motorisk hämning redovisas i tabell 22.
Grad och art av motoriskt handikapp Bedömning av motoriken. Graden av motoriskt handikapp är givetvis vansk— ligt att bedöma, om man ser till cp—patienten som helhet, och ej till den enskilda extremiteten. Ett flertal metoder ha angivits. Enligt Connecticutundersökningen (1951) i USA klassificeras fallen med ledning av dels antalet afficierade extre— miteter, dels graden av funktionsnedsättning i dessa, så att tre grader kan regist— reras: A) praktiskt taget ingen funktionsnedsättning, B) måttlig sådan och C) allvarlig funktionsinskränkning. Med ledning av denna klassificering finner An— dersen (1957) i sitt norska material 33 % milda fall, 43 % måttliga handikapp och 24 % svåra motoriska handikapp. Enligt enahanda klassificering finner förfat- taren på föreliggande material (enligt tabell 23) 16 % lätta fall, 49 % måttliga handikapp och 35 % svåra handikapp. Hansen och medarbetare (1958) finna med en modifierad indelningsgrund på det samlade danska materialet 41 % lätta fall, 41 % medelsvåra handikapp och 18 % svåra handikapp. Gardeström och med- arbetare (1959), vilka använt sig av en klassificering enligt American Academy of Cerebral Palsy, Minear (1956), finna vid genomgång av ett Stockholmsmate— rial 25 % lätta fall, 37 % måttliga handikapp och 39 % svåra handikapp.
Från olika undersökningar variera resultatet vid bedömandet, men samman- fattningsvis kan man vid en prövning av den allmänna kroppsmotoriken säga att 25 % utgöras av lätta fall, 50 % av medelsvåra fall och 25 % av svåra fall. Detta överensstämmer med vad Perlstein (1955) uppgivit för USA:s del. De ur prak- tisk vårdsynpunkt viktiga »rullstolsfallen», d. v. 5. de som inte kunna förflytta
Tabell 23. Utvecklingsnivå och graden av motoriskt handikapp i materialet, samt dessas relationer till varandra
Klassifikationen av graden av motoriskt handikapp har skett enl. »The study of Cerebral Palsy in Connecticut 1951».
Utvecklingsnivå1 Grad av handikapp Antal Procent Normala Retarderade Defekta
Lätt ................ 17 3 1 21 1 6,2 Medelsvårt .......... 38 13 13 64 49,2 Svårt ............... 12 10 23 45 34,6
Summa 67 26 37 1 30
Procent 51,6 20,0 28,4
1 Jfr kommentarer sid. 126.
sig själva, annat än möjligen på slät mark, äro att finna i den sista gruppen på 25 %.
Graden av motoriskt handikapp har enligt tabell 23 även bedömts i relation till utvecklingsnivån, och man finner där som väntat proportionellt fler svårt handi- kappade bland de utvecklingsmässigt defekta.
Andra bedömningsgrunder för motoriken kunna givetvis appliceras, såsom gång- rubbningens svårighetsgrad, samt rubbningar i arm-motoriken. Vid en bedöm- ning av den förra enligt tabell 24 får man 27,7 % absoluta rullstolsfall i Norrbot- tensmaterialet. Om man med samma indelningsgrund granskar förhållandet till utvecklingsnivå, blir resultatet enahanda som i tabell 23. I tabell 25 har förfat— taren bedömt rubbningar i arm-motoriken. Där denna bedömts som svår har har- net markerade muskelatrofier, eventuellt kontrakturer i armen, och oftast ej möj— lighet att använda denna och handen annat än som stöd och påpetare, ej att gripa med. Man finner 30 % av fallen med endast lätt eller intet handikapp från ar- marna, 41 % med medelsvårt handikapp, och 29 % med svåra handikapp i arm- motoriken. Här kommer det dock att spela en mindre roll om motoriken är störd endast i ena armen än fallet är med benen.
Tabell 24. Gångrubbningarnas svårighetsgrad och dessas förhållande till utvecklingsnivån
Utvecklingsnivå1 Gångrubbning Antal Procent Retar- Normala dera de Defekta Går i stort sett utan anm. .......... 17 4 1 22 16,9 Går utan stöd med lätt—måttlig svå- righet ........................... 17 5 4 26 20,0 Går utan stöd med måttlig—stor svå- righet ........................... 24 9 13 46 35,4 Går med stöd ...................... 6 5 6 17 13,1 Går ej alls ......................... 3 3 13 19 14,6 Summa 67 26 37 130 100,0
1 Jfr kommentarer sid. 126.
Tabell 25. Rubbningar i arm-motorik, dessas svårighetsgrad och relation till utveck—
lingsnivå Mled svår motorisk rubbning avses uppenbara svårigheter att gripa, skriva, äta, klä sig etc. Utvecklingsnivå1 Rubbning i arm-motorik Ret r- Antal Procent Normal a Defekta derade Ingen .............................. 9 4 10 23 17,8 Obetydlig i ena armen ............. 7 1 1 9 6,7 Obetydlig i båda armarna ........... 5 2 0 7 5,4 Måttlig i ena armen ................ 11 6 1 18 13,9 Måttlig i båda armarna ............. 16 8 11 35 26,9 Svår i ena armen ................... 14 3 5 22 17,0 Svår i båda armarna ................ 5 2 9 16 12,3 Summa 67 26 37 130 100,0
1 Jfr kommentarer sid. 126.
Socialgruppsfördelning
Det har sitt stora intresse att undersöka, huruvida cerebral pares i likhet med en del andra sjukdomar skulle vara en »social sjukdom», d. v.' 5. att den skulle vara mer utbredd i befolkningsskikt med sämre eller bättre social, ekonomisk och hygienisk standard. Enligt tabellen 26 finner man i föreliggande undersök- ning vid en registrering av cp-barnens föräldrar att dessa till 70 % tillhöra social- grupp III, 27,7 % socialgrupp II och 2,3 % socialgrupp I. Några relativt färska officiella uppgifter på socialgruppsfördelningen i Norrbottens län i stort ha ej stått att erhålla, men enligt uppgift från länsstyrelsen i Luleå överensstämmer ovanstående socialgruppsfördelning inom cp-klientelet på det stora hela med den för länet. I Andersens undersökning från (Östfolds fylke i Norge (1957) finns där ingen signifikant skillnad mellan yrkesfördelningen bland cp-barnens föräldrar och denna fördelning i Norge i stort. Cerebral pares är sålunda ingen »social sjukdom».
Likaså finner man enligt tabell 26 att svårighetsgraden av de motoriska handi- kappen hos barnen fördela sig oberoende av socialgrupp.
Tabell 26. Socialgrappsfördelningen och graden av motoriskt handikapp i materialet, samt dessas relationer till varandra
Klassifikation av graden av motoriskt handikapp har skett enl. »The Study of Cerebral Palsy in Connecticut 1951».
Socialgrupp Grad av handikapp Antal Procent I II III Lätt ................ 0 7 14 21 16,2 Medelsvårt .......... o 17 47 64 49,2 Svårt ............... 3 12 30 45 34,6 Summa 3 36 91 1 30 100 Procent 2,3 27,7 70,0
Tabell 27. Sjukgymnastisk behandling. Ålder vid behandlingens insättande, aktuell behandlingsintensitet 1.958 ,
erhållen vid kurser, träningsperioder på sjukhus eller J erringhem, av länssjukgymnast eller annan gymnast och fortsatt av anhörig. Intensitet och resultat ha bedömts gemensamt av sjukgymnast, pediater och ortoped.
Aktuell intensitet Ålder i år vid insättandet Summa
dålig måttlig god 0— 2 .......................... 6 6 18 30 3— 4 .......................... 4 10 7 21 5— 6 .......................... 2 9 3 14 7— 8 .......................... 7 10 4 21 9—12 .......................... 12 10 3 25 13—16 .......................... 6 3 2 11 17 o. äldre ...................... 5 1 1 7 Summa 42 49 38 129
Procent 32,3 37,7 29,2
Ett barn, (idiotia), har ej erhållit någon som helst behandling.
Behandling och kontroll av cerebral pares i Norrbotten Sjukgymnastik. Tabell 27 redogör för vilket mått av gymnastik och rörelsebehand- ling de enskilda barnen inom Norrbottensklientelet fått samt åldern vid dennas insättande. Detta mått är givetvis beroende på de anhörigas intresse, barnets be- redvillighet att medverka, tillgång till sjukgymnast samt avstånd till sjukhus och behandlingsort. Med god intensitet i behandlingen avses att denna som regel givits varje dag, att givna program följts, att regelbundna sjukgymnast-kontroller skett, minst varje månad. Med måttlig behandlingsintensitet avses fall där behandlingen genomförts utan större uppehåll, och där sjukgymnastkontroll skett minst var
Tabell 28. Sjukgymnastisk behandling. Ålder vid behandlingens insättande, samt resul- tat med hänsyn till de psykiska och fysiska förutsättningarna,
Den aktuella behandlingen avser år 1958, erhållen vid kurser, träningsperioder på sjukhus eller Jerringhem, av länssjukgymnast eller annan gymnast och fortsatt av anhörig. Intensitet och resultat ha bedömts gemensamt av sjukgymnast, pediater och ortoped.
Resultat med hänsyn till förutsätt- Ålder i år vid insättandet ningarna Summa
intet måttligt optimalt 0— 2 .......................... 0 6 24 30 3— 4 .......................... 0 9 12 21 5— 6 .......................... 0 11 3 14 7— 8 .......................... 1 17 3 21 9—12 .......................... 2 22 1 25 13—16 .......................... 3 8 0 11 17 o. äldre ...................... 2 4 1 7 Summa 8 77 44 129
Procent 6,2 59,2 33,8
Ett barn, (idiotia), har ej erhållit någon som helst behandling.
tredje månad. Det visar sig då att ju yngre barnen äro vid behandlingens insät- tande, desto bättre äro förutsättningarna för en på längre sikt konsekvent genom— förd behandling. Om man enligt tabell 28 granskar behandlingsresultatet med hänsyn till de enskilda barnens psykiska och fysiska förutsättningar så framgår ännu mer markant, att resultatet är bättre ju yngre barnet är vid behandlingens påbörjande. Detta betonar starkt värdet av tidig diagnos och behandling. Talterapi. Den talpedagogiska behandlingen är på liknande sätt som sjukgym- nastiken bedömd i tabellerna 29 och 30. Beträffande logoped och logopedassistente organisationen i Norrbotten hänvisas till Enell, Social-Medicinsk Tidskrift nr 3/1958. I dessa tabeller framkommer icke så tydligt som beträffande sjukgymnasti-
Tabell 29. Talpedagogisk behandling. Ålder vid behandlingens insättande
Aktuell behandlingsintensitet 1958, erhållen vid kurser, träningsperioder på sjukhus eller Jerring- hem, av länslogoped, talpedagogiskt utbildad folkskollärare och fortsatt av anhörig. Intensitet och resultat ha bedömts av lärare, cp-kurator och pediater.
Aktuell intensitet Ålder i år vid insättandet Summa dålig måttlig god
0— 2 .......................... 3 2 2 7 3— 4 .......................... 7 12 1 20 5— 6 .......................... 2 2 2 6 7—— 8 .......................... 6 6 0 12 9——12 .......................... 3 4 1 8 13—16 .......................... 2 5 0 7 17 0. äldre ...................... 3 1 O 4 Summa 26 32 6 64
Procent 29,2 36,0 6,7 71,9
Av de 89 barnen med spastisk talrubbning ha 25 (28,1 %) ej erhållit någon talpedagogisk behandling, detta mestadels barn på hem för obildbara eller särskola.
Tabell 30. Talpedagogisk behandling. Ålder vid behandlingens insättande samt resultat med hänsyn till de psykiska och fysiska förutsättningarna
Den aktuella behandlingen avser år 1958, erhållen vid kurser, träningsperioder på sjukhus eller Jerringhem, av länslogoped, talpedagogiskt utbildad folkskollärare och fortsatt av anhörig.
Intensitet och resultat ha bedömts av lärare, cp—kurator och pediater.
Resultat med hänsyn till förutsätt- Ålder i år vid insättandet ningarna Summa intet måttligt optimalt 0— 2 .......................... 0 1 6 7 3— 4 .......................... 0 9 11 20 5— 6 .......................... 0 4 2 6 7— 8 .......................... 0 8 4 12 9—12 .......................... 0 7 1 8 13—16 .......................... O 7 0 7 17 0. äldre ...................... 1 2 1 4 Summa 1 38 25 64 Procent 1,1 42,7 28,1 71,9 Av de 89 barnen med spastisk talrubbning ha 25 (28,1 %) ej erhållit någon talpedagogisk behandling, detta mestadels barn på hem för obildbara eller särskola.
Tabell 31. Felställningar och kontrakturer i extremiteterna, samt ortopediska åtgärder för korrigering av dessa
Relation till cp-symtom.
Pro- Spas- Spas- cent ååå; Atetos Ataxi ticitet ticitet Atitos Sum- av enbart enbart enbart + + ataxi ma hela atetos ataxi mate— rialet Cp-barn utan felställningar Hålfotsinlägg enbart ......... 2 0 1 1 5 0 9 6,9 Ortopedisk konsultation utan åtgärd .................... 3 1 4 2 1 0 11 8,5 Ej varit hos ortoped ......... 7 2 1 1 5 2 18 13,8 Summa 12 3 6 4 11 2 38 29,2 Cp-barn med kontrakturer och fel- ställningar i armarna enbart .............. 7 O O 1 3 0 11 8,5 benen enbart ................ 43 0 O 5 11 0 59 45,4 både armar och ben ......... 18 0 2 2 0 0 22 16,9 Summa 68 0 2 8 14 0 92 70,8 Ortopediska operationer på dessa Achillestenotomi unilat ........ 13 0 0 0 1 0 14 10,8 Achillestenotomi bilat ......... 1 0 O 0 3 0 4 3,1 Ach.ten.unilat. + transpl ...... 1 0 0 0 0 0 1 0,8 Ach.ten. bilat. + transpl.. . . .. 2 0 0 0 1 0 3 2,3 Ach.ten. bilat. + transpl. + subtalusartbr ................. 1 0 0 0 0 O 1 0,8 Ach.ten. bilat. + adduktorten. bilat ........................ 1 0 0 0 0 O 1 0,8 Ach.ten. bilat. + obt. exeres. . . 0 0 O 1 0 O 1 0,8 Obt. exeres enbart ........... 1 O 0 0 0 O 1 0,8 Subtalusarthrodes ............ 4 0 O 0 1 0 5 3,8 Summa 24 O 0 1 6 0 31 23,8 Ortopediska bandage, hylsor, sken- kängor, nattskenor och inlägg. . 28 0 0 1 0 32 24,4 Hålfotsinlägg enbart ......... 4 0 0 1 4 0 9 6,9 Ortopedisk konsultation utan åt- gärd ........................ 7 0 1 1 1 0 10 7,8 Ej varit hos ortoped ........... 7 0 1 2 1 0 11 8,5
ken, att behandlingsprognosen blir bättre vid tidigt insatt terapi. Måhända beror detta på att auktoritativ talträning har sitt största värde initialt, och sedan i fort- sättningen lättare handhaves av cp-barnet och de anhöriga självständigt än fallet är med den sjukgymnastiska behandlingen. Tillgången till talterapimöjligheter har varit relativt god, men har saknats på Särskolor och hem för efterblivna. Ortopediska åtgärder. Utöver den sjukgymnastik som givits redovisas i tabell 31 i vad mån felställningar och kontrakturer förekommit i Norrbottensmaterialet, och i vilken utsträckning dessa blivit föremål för ortopediska operationer eller annan korrigering. Nära 30 % av materialet har inga som helst felställningar, övervägande lätta spastikerfall samt barn med ataxi och atetos. Icke mindre än 70,8 % av klientelet hade uppvisat felställningar eller kontrakturer, och den
Tabell 32. Genomförd pediatrisk utredning och kontroll. Vård och utredning på special- anstalt
Relation till åldrar.
Födelseår Sum- 1956— 1954— 1952— 1950— 1948— 1944— före ma 1957 1955 1953 1951 1949 1947 1944 Pediatrisk kontroll 1955 ........................ 0 2 6 8 8 14 5 43 1956 ........................ 0 8 10 7 11 12 8 56 1957 ........................ 0 11 9 11 10 18 4 63 1958 ........................ 7 15 14 18 12 24 11 101 Senaste pediatriska kontroll ej sista fyra åren ............ 0 0 0 0 1 1 5 7 1955 ........................ 0 0 O 0 2 4 2 8 1956 ........................ 0 0 0 0 2 2 1 5 1957 ........................ 0 0 0 0 2 5 2 9 1958 ........................ 7 15 14 18 12 24 11 101 Klinisk utredning och vård UAS ........................ 0 1 1 2 0 1 0 5 Eugeniahemmet .............. 0 O 0 1 2 3 1 7 Gällivare barnavd ............ 1 2 4 5 3 4 0 19 Boden barnavd .............. 6 12 12 13 15 25 10 93 (Medlem föräldraföreningen) ...... 4 10 12 14 5 19 11 75
överväldigande majoriteten av dessa voro spastiker. Nära 24 % av hela materia- let hade undergått ortopediska operationer av något slag, de flesta achillestenotomi. Större ortopediska bandage hade nyttjats av nära 25 %. Endast 8,5 % av materia— let hade trots vissa felställningar ännu ej kommit till ortopedkonsult.
Pediatrisk utredning och kontroll. Liksom på de flesta andra håll i landet ha barnsjukhusen och barnläkarna i Norrbotten i första hand stått för organisationen av cp-teamet och skött den fortlöpande allmänkontrollen av fallen. Den initiala utredningen och ställningstagandet till fallen har i första hand skett på länets barnsjukhus, och mer komplicerade fall ha remitterats till regionalt sjukhus för utredning. Man har vidare eftersträvat en fortlöpande medicinsk kontroll av fallen minst en gång årligen, helst varje halvår. Hur detta kunnat genomföras fram- går av tabell 32, varvid dock måste beaktas, att antalet registrerade fall successivt ökat genom åren, och speciellt de senaste tre åren. Längst ned i tabell 32 anges hur stor anslutning länets föräldraförening för cp-barn rönt i olika ålderskate- gorier.
Skolsituation m. m. för cp-barnen i Norrbotten
En av de mest väsentliga frågeställningarna för intensivundersökningen av cp—mate- rialet i Norrbotten var att undersöka den aktuella skolsituationen för barn i olika ålders- och mognadskategorier, och i vad mån denna kunde anses tillfyllest med avseende på berättigade utbildnings- och behandlingskrav. Då härvidlag Norr— bottens lån på grund av stora avstånd och glest boende befolkning utgör ett ur organisatorisk synpunkt svårbemästrat distrikt, kunna erfarenheterna därifrån anses väl representera vårt lands landsbygd.
Tabell 33. Aktuell placering och terapimöjlighet för yngre barn 0—7 år
Relation till utvecklingsnivå.
Utvecklingsnivå1 Aktuell placering Summa Normal Retarderad Defekt Hemmet enbart ................. 21 6 1 28 Hemmet + vanlig förskola ........ 4 0 0 4 Hemmet + Bräcke-Östergård ...... 1 0 0 1 Anstalt, obildbara, Ingridshem. . . . 0 0 2 2 Hemmet + Ingridshem ........... 0 0 1 1 Summa 26 6 4 36
' Jfr kommentar sid. 000.
Tabell 34. Optimal placering och terapimöjlighet för yngre barn 0—7 år
En förändring av placeringen i regel förutsatt blott för barn över 3 års ålder.
Optimal placering Aktuell placering Hemmet Cp-för- Cp-för— . 151113? + vanlig skole- skole- 11%:— förskola externat internat
Hemmet enbart, 28 st ............... 21 3 2 2 0 Hemmet + vanlig förskola, 4 st ...... O 3 1 O 0 Hemmet + Bräcke-Österg. 1 st ....... 0 O 0 1 0 Anstalt, obildbara, Ingridhem, 2 st. .. O O 0 O 2 Hemmet + Ingridhem 1 st ........... 0 0 0 O 1 Summa 21 6 3 3 3
Småbarn och förskolebarn. Denna åldersgrupp omfattar i föreliggande material 36 barn, varav 23 i förskoleåldern. För fyra av dessa senare har man enligt tabell 33 kunnat ordna plats på vanlig förskola. Ett normalbegåvat förskolebarn vista- des vid tiden för denna rapports avfattande på cp-hemmet Bräcke—Östergård utanför Göteborg för temporär förskola och terapi. För ytterligare minst 2 nor- malbegåvade förskolebarn vore vanlig lekskola önskvärd och möjlig ur medi- cinsk, social och geografisk synpunkt. Enligt tabell 34 vore för de övriga hemma- varande normalbegåvade barnen placering på cp—förskole-externat önskvärd och möjlig för tre barn, vilka bo i eller strax intill tätort (Luleå med 2-milsradie =45 000 invånare). För ytterligare tre barn med mer isolerad bostadsort vore cp—förskole-internat eller inackorderingshem i närheten av cp-förskola Önskvärd och lämplig av medicinska och sociala skäl.
Sedan denna undersökning avslutats med år 1959 har en cp-förskola startats i Luleå, och där ha ovan nämnda tre externatbarn beretts plats. Någon internat- verksamhet är ännu inte organiserad.
Sammanfattningsvis föreligger inom en befolkning på 250000 förutom place— ring på vanliga förskolor för därtill lämpade ett behov av placering på cp-förskole- externat av tre barn och cp-förskole-internat eller inackorderingshem för tre barn.
Skolbarn i åldrarna 7—14 år. Barn i åldrarna 7—14 år utgöra i detta material sammanlagt 73 stycken. Vid bedömandet av lämplig placering av dessa vad avser utbildning och terapi måste viss hänsyn tagas till att cp-barn på grund av sitt
Tabell 35. Cp-barn i skolåldern 7—14 år. Aktuell skolplacering. Relation till ålder
Födelseår Aktuell placermg 1950_ 1948— 1944__ Summa Procent 1951 1949 1947 Normalklass på hemorten ........... 8 6 14 28 38,3 Hjälpklass i normal skolform ........ 1 2 2 5 6,8 Hörselskolan, Örebro, specialklass ..... 0 0 1 1 1,4 Epileptikeranst. Margaretahemmet,
Knivsta .......................... 0 0 1 1 1,4 Eugeniahemmet ..................... 0 1 0 1 1,4 Särskoleexternat, Karlsvik ........... 1 0 3 4 5,5 Särskoleinternat, Tallheden .......... 0 2 6 8 11,0 Anstalt, obildbara, Ingridshem ....... 1 6 5 12 16,4 Enskild undervisning i hemmet ...... 1 0 1 2 2,7 Normalbegåvad, uppskov 1 år ....... 1 0 0 1 1,4 Vård i hemmet utan planerad skolunder-
visning .......................... 5 2 3 10 13,7
Summa 18 19 36 73 100,0
Tabell 36. Cp—barn i skolåldern 7+—14 år. Aktuell skolplacering i relation till utveck— lingsnivå. Rullstolsfall
Utvecklingsnivå1 Därav Aktuell placering Retar— Summa rullstols- Normal d Defekt fall erad Normalklass på hemorten ............ 28 0 0 28 3 Hjälpklass i normal skolform ........ 3 2 O 5 0 Hörselskolan, Örebro, specialklass ..... 1 O 0 1 0 Epileptikeranst. Margaretahemmet,
Knivsta .......................... 0 1 O 1 0 Eugeniahemmet ..................... 0 1 O 1 0 Särskoleexternat, Karlsvik ........... 0 4 0 4 0 Särskoleinternat, Tallheden .......... 0 6 2 8 4 Anstalt, obildbara, Ingridshem. . . . . . . 0 0 12 12 6 Enskild undervisning i hemmet ...... 2 0 0 2 2 Normalbegåvad, uppskov 1 år ....... 1 0 0 1 0 Vård i hemmet utan planerad under-
visning .......................... 1 3 6 10 5
Summa 36 17 20 73 20
1 Jfr kommentarer sid. 000.
speciella handikapp ofta äro 1—2 år försenade i sin skolmognad, även om de i övrigt äro normalbegåvade.
Enligt vad tabell 35 visar har ett stort antal av dessa (38,3 %) kunnat inplace- I'lS i normalklass på hemorten. Denna tabell, som åskådliggör den aktuella skol- placeringen visar vidare, att för inte mindre än 10 barn (13,7 %) är ingen skol- placering ordnad. Enligt tabell 36 är dock sex av dessa så utvecklingsstörda att någon skolplacering ej är möjlig för närvarande. Samma tabell redovisar även an- talet »rullstolsfall» i de olika kategorierna.
Det största intresset må knytas till tabell 37, som söker åskådliggöra differensen mellan aktuell och optimal placering, sådan cp-teamet i Norrbotten uppfattar de
Tabell 37. Cp—barn i skolåldern 7—14 år. Aktuell skolplacering i förhållande till optimal sådan med tanke på utvecklingsnivå och tillgång till rörelsebehandling och talvård Med cp-internat avses i regel sådant inom länet, ev. inackorderingshem i närheten av cp-externat. I många fall är arrangerat för intagnin g på Eugeniahemmet eller särskoleinternat, men föräldrarna motsätta sig detta. Vid nedanstående bedömning av optimal placering har hänsyn tagits till mycket isolerad bostadsort, men ej till geografiska förhållanden i övrigt. Skolvägar redovisas
särskilt. Optimal placering
. .*4 ..: c? >"
”& ._ 5 53 så ?» g E & *a: s ”mes.;gEEwsggeegs '; Aktuellplacering 23 äääägg & ...-; ugzg E:: E 5 Eszääfes & åe-ägeaag- & :.» gåtts ta?—2 '5 usage—ss 1.5 ..::-HEe-QSSN vx—åy'ae'EPuL—l :=. o E :- = & EE.” än 2 :.. ., .— m = 0 o Z 2 O Lag ra 22 22 E” >g
( :: Normalklass på hemorten, 28 st. .. 25 _ _ — _ _ _ _ _ _ 3 Hjälpklass i normal skolform, 5 st.. — 2 _ _ _ _ _ _ _ 1 2 Hörselskolan, Örebro, specialkl., 1 st. — _ 1 _ _ _ _ _ _ _ _
Epileptikeranst. Margaretah., Knivsta 1 st ............................ — _ — _ _ _ _ _ _ _ 1 Eugeniahemmet, 1 st. ............ — _ _ _ 1 _ _ _ _ _ _ Särskoleexternat, Karlsvik, 4 st. _ _ _ — _ 2 _ — _ 2 _ Sårskoleinternat, Tallheden, 8 st.. . . _ _ _ _ _ _ 7 _ _ _ 1 Anstalt, obildbara, Ingridshem, 12 st. _ _ _ _ _ _ _ 12 _ _ _ Enskild undervisning ihemmet, 2 st. _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 _ Normalbegåvad, uppskov 1 år, 1 st. _ _ _ _ —— _ _ _ _ 1 _ Vård i hemmet utan plan. undervis-
ning, 10 st ..................... _ _ _ _ _ _ _ 4 2 1 3 Summa 25 2 1 0 1 2 7 16 2 7 10
enskilda fallen. Det stora flertalet cp-barn har såsom framgår där en adekvat placering, med hänsyn till skolgång och terapimöjlighet. För tre av de 28 barn som för närvarande gå i normalklass på hemorten förefinns dock behov av cp- internat, då nuvarande skolvägar äro för påfrestande, eller då medicinska behand- lingsmöjligheter saknas. Dessa tre barn äro födda respektive 1945, 1948 och 1948. För tre av de barn som för närvarande gå i hjälpklass i normal skolform finnes behov av, i ett fall (född 1948) cp-externat, och i två fall cp-internat (båda födda 1944). För den cp-pojke som vistas på Epileptikeranstalten Margaretahemmet i Örebro och som även har en grav hörselnedsättning finnes behov av kvalificerat cp-internat. Denna pojke är född 1946. För två av de barn som för närvarande vistas på särskoleexternat (födda respektive 1944 och 1947) förutses behov av cp-externatklass. Dessa barn äro liksom ett par av det övriga klientelet i grup- pen »retarderade» att anse som »pseudodebila». Ett barn (född 1947) som vårdas på särskoleinternat borde i stället placeras på cp-internat. Båda de barn som för närvarande ha enskild undervisning i hemmet (födda 1947 och 1951) borde med fördel kunna gå i cp-externat. Detta gäller även ett barn (född 1951) som fått uppskov med skolgången. Av de barn som vistas i hemmet utan någon orga- niserad undervisning alls torde ett barn (född 1951) ägna sig för cp-externatklass och tre barn (födda respektive 1945, 1946 och 1950) för cp-internat. Sammanfattningsvis föreligger sålunda inom en befolkning på 250 000, förutom placering i vanliga skolor och specialanstalter, ett behov för placering av 7 skol-
Tabuell 38. Cp—barn i skolåldern 7—14 år. Skolvägar och skolskjutsförha'llanden. a. för de barn som f. n. gå i normalklass, hjälpklass i normal skolform eller särskole- externat.
(37 st. barn)
Färdsätt
Färdvägens längd Går( + Vanlig Special— Går Går meter skidor) cykel + cykel + kort långt Taxi
spark spark + buss + buss
Rull- Följe- stolsfall slagare
0—250 250_600 600—1 100 1 100—2 100 2 100—5 100 5 100—10 100 1 Mer än 10 100
Summa 22 5 2 2 2 4
1
4
#01me
N o: OOOWOOO to OOOMOOO
b. Tänkt färdväg till öppen klass för barn där optimal skolplacering ej kunnat beredas
(19 st. barn) Färdsätt Färdvägens längd Vanlig Special— Går Går _ .. . _ meter (53365); cykel cykel kort långt Taxi 51.511; ilall 52%; + spark + spark + buss + buss g O_250 250—600 3 1 1 2 600—1 100 1 1 4 4 2 1 100—2 100 1 2 1 1 2 100—5 100 1 1 1 1 5 100—10 100 2 Mer än 10 100 1 1 1 Summa 4 1 1 1 1 11 8 6
barn på cp-externatklasser och 10 skolbarn på cp-internat eller inackorderings- hem i anslutning till cp-skola.
I ett län av Norrbottens struktur erbjuda skolvägar och skolskjutsförhållanden speciella problemställningar, och då särskilt för de motoriskt handikappade och lättare uttröttbara cp-barnen. För de barn i skolåldern 7_14 år som för närvarande gå i normalklass, hjälpklass i normal skolform och särskoleexternat har förfat- taren gjort ett försök att redovisa avstånd till skola och färdsätt i tabell 38. Av 37 barn är det fyra som regelmässigt utnyttja taxibil, varav tre rullstolsfall. Ur tabell 38 b framgår att för det stora flertalet rullstolsfall i dessa åldrar har tillfredstäl- lande transport och optimal skolplacering ej kunnat ordnas (8 stycken barn). Behovet av följeslagare är därvidlag ett stort hinder.
Äldre barn och ungdom, födda 1943 och tidigare. Den del av det norrbottniska cp—materialet som hunnit upp i högre skolålder och yrkesskoleålder omfattar ej mer än 21 ungdomar i åldrarna 15_20 år. Det ställer sig därför svårt att dra mer vittgående slutsatser av dessas aktuella och optimala placering. Deras situa-
Tabell 3.9. Aktuell utbildnings-yrkessituation för ungdom 15—20 år (Födda 1943 eller tidigare). Relation till utvecklingsnivå.
Utvecklmgsnlvå1 Därav Aktuell placering Re tar- Summa rullstols- Normal d Defekt fall erad Folkhögskola ....................... 2 0 0 2 0 Kommunal yrkesskola ............... 1 0 0 1 0 Central yrkesskola .................. 1 0 0 1 O Yrkesskola-särskola, Tallheden ....... 0 0 3 3 1 Anstalt, obildbara, Ingridshem ....... 0 O 6 6 2 Försöksutskrivna efter yrkesskola-sär- skola. Hjälper till i hemmet ........ 0 O 2 2 0 Särskola, Tallheden ................. 0 1 O 1 1 Hemmet, ingen yrkes- eller högre skola 1 1 1 3 2 Hemmet, ingen yrkes- eller högre skola, invalidpension .................... 0 1 2 1 Summa 6 2 13 21 7
1 Jfr kommentarer sid. 126.
tion framgår i stort sett av tabell 39, där även utvecklingsnivån är angiven. Ingen av dessa 21 ungdomar är för närvarande yrkesverksam. Två från Tallhedens sär- skola försöksutskrivna hjälpa till med sysslor i hemmet, den ene därjämte till— fällig springpojke i en speceriaffär. Två flickor följa en två-årig kurs på folkhög- skola, men skulle måhända göra sig bättre gällande på en högre cp-skola. En normalbegåvad, svårt motoriskt handikappad pojke, som vistas i hemmet, har ej gått i någon som helst skola, och skulle lämpat sig för högre cp-skola. En pojke, som tidigare fullgjort sin obligatoriska skolgång på Eugeniahemmet, går nu i central yrkesskola.
Sammanfattning
I Norrbottens län har organiserad cp-verksamhet bedrivits sedan 1953. En suc- cessiv inventering har uppspårat 130 barn och ungdomar med cerebral pares, vilka blivit föremål för cp-teamets diagnostiska, terapeutiska och social-medi- cinska omhändertagande. Norrbottens län har cirka 250000 innevånare, varav 94 000 barn i åldrarna 0—19 år, och cerebral pares förekommer i 1,4 %o i denna åldersgrupp.
Föreliggande intensivundersökning av dessa 130 cp-fall bland barn och ungdom i Norrbotten inleds med en redogörelse för materialets hopsamlande och under- sökningens uppläggning. Medicinska och geografiska faktorer redovisas och kor— releras till data från andra in- och utländska inventeringar. Ett försök till analys av den cerebrala paresens orsaker i dessa 130 fall göres, varjämte komplicerande handikapp inom materialet utförligt behandlas. Beträffande utvecklingsnivån redovisas cirka 50 % normalbegåvade, 20 % retarderade och 30 % gravt utveck- lingsstörda i materialet. Cirka 70 % av barnen ha talrubbningar, varav 17 % svåra talfel. I 20 % av fallen konstateras ett abnormt salivflöde. Ungefär 6 % ha en påtaglig neurogen hörselnedsättning och drygt 10 % ha synnedsättningar. ll nära 25 % av fallen påträffas aktuella eller tidigare kramper av epilepsinatur. Nyfödd— hetsperiodens kramper ha då icke medräknats. Näringsproblem, sängväteiri och psykopati penetreras även, och vid de flesta av dessa komplikationer har gjorts
korrelationcr till (len psykiska utvecklingsnivån, Likaså ha jämförelser skclt mcd frekvenssiffror erhållna vid andra in- och utländska cp-invcntcringar, varvid övc-rcnsslänunelse i stort sett erhållits.
Graden av motoriskt handikapp _- av inlrcssc ej blott medicinskt ulän än mer social-prognostiskt _ har analyserats, varvid man funnit 25 % mcd i stort sett intet eller cndast lätt motorisk störning, 50 % mcd måttlig motorisk störning och 25 % mcd så svårt motoriskt handikapp att de rubriceras som rullstolsfall. Tabell 22 redovisar hela materialet i form av komplicerande lyten i relation till moto- riskt handikapp och utvecklingsnivå, och gcr i viss mån cn översikt av hela intensivundersökningcn ur denna synpunkt.
Behandling och kontroll av cerebral pares i Norrbotten, vad avscr rörclsclcrapi, talträning och ortopediska åtgärder, samt fortlöpande kontakt med barnläkare har redovisats, liksom huruvida cp-t xamet ansett att denna behandling varit till- fyllcst med hänsyn till barnets förutsättningar. Detta avsnitt påvisar starkt värdet av tidigt insatt behandling. Nära 30 % av barnen anses ha fått en väl genomförd rörelscträning och sjukgymnastik under det att 32 % haft en dålig intensitet i denna behandling. Resultatet av givcu behandling har bedömts som optimalt i nära 34 % av fallen och dåligt i omkring (i %. Beträffande dcn talpcdagogiska träningen har intensiteten i dess utförande varit god i 7 % och dålig i nära 30 % av fallen. Resultat med hänsyn till barnens individuella förutsättningar ha bc- dömts som optimalt i 28 % och dåligt i 1 %.
Drygt 70 % av barncn i materialet ha visat lmnlraklurcr och [elställningar i extremiteterna, nära 25 % ha fått ortopediska bandage i olika former, och 24 % ha undergått olika slag av ortopediska operationer.
Socialgruppsfördelningcn bland föräldrarna till dessa barn och ungdomar med cerebral pares syncs vara densamma som för länets befolkning i stort, och här skulle sålunda cj föreligga någon »social sjukdom», beroende av sämre eller bättre social, ekonomisk eller hygienisk standard.
Slutligen har den aktuella skol- och yrkessituationcn för olika grupper barn inom materialet granskats och jämförts med den placering som med hänsyn till hem-resvägar, skola och terapimöjlighet vore den för det enskilda barnet lämp- ligaste. För de 36 barn som äro i åldern 0—7 år skulle utöver nuvarande placc- ringsmöjlighetcr föreligga ett behov av plats på cp-förskolccxternat för tre nor- malbegåvade barn och på cp-förskolintcrnat eller inackorderingshcm för tre likaså i stort sett normalbegåvade barn. För de 73 barn i åldern 7_14 är, d. v. s. enhetsskolans låg- och mellanstadium, synes utövcr aktuella placcringsmöjlighctcr föreligga ett behov av plats på cp-cxtcrnat för 7 barn och på cp—intcrnat cllcr inackorderingshem i anslutning till cp—skola för 10 barn, även dessa i stort sett normalbegåvade. Dessa behovssiffror grunda sig på ett befolkningsunderlag av cirka 250 000 människor.
Skolvägens längd och skolskjutsförhållandcn har även analyserats, liksom möj- ligheter att ordna daglig transport i fall där skolplacering hittills ej kunnat ord- nas. Beträffande gruppen cp-barn och ungdom i åldrarna över 15 är har aktuell utbildnings- och yrkessituation redovisats. Denna grupp omfattar endast 21 per- soner och tillåter ej mer vittgående slutsatser beträffande yrkesprognosen, som dock synes vara tämligen dålig. En hänvisning till litteratur behandlande lik- artade cp-problem som dem vilka framlagts i föreliggande intensivundersökning avslutar norrhottenundersökningcn.
Litteratur
ANnEnan, DJ.: Acta l'aed. 1957:46:suppl. 109. ASHER, P. & SCnONELL, F. 15.: Arch. Dis. Childhood 1950: 25: 369. AsnEn, P.: Arch. Dis. Childh. 1952: 27: 475. D'AVIGNON, M. & GARDESTRÖM, L.: Nord. Med. 1958: 59: 55. D'AVIGNON, M., BILLE, B., HAGBERG, B. & Olow, I.: ej publ. BREAKEY, A. S.: Arch. Ophtalm. N. S. 1955: 53: 852. BROMAN, B., DAHLBERG, G. & LICHTI'ZNSTEIN, A.: Acta l'aed 1942: 30: 1. BööK, J. A.: Acta Genet. 1953: 4: 345. COHEN, H. M., ej publ. ref. Illingworth. DUNSDON, M. I.: The Educability of Cerebral Palsy Children. London 1952. ENELL, H. & PALM, M.: Social-Med. Tskr. 1958: 35: 108. FLOYER, E. B.: A Psychological Study of a City's Cerebral Palsied Children. British Council for the Welfare of Spastics, 1955. FöRARE, S. A.: Nord. Med. 1959: 61: 901. GARDESTnöM, l.., KARLSSON, B.& NAUMAN, B.: Sv. Läkartidu. 1959: 56: 3363. GARDESTRÖM, L., KARLSSON, B. & NAUMAN, B.: Sv. Läkartidu. 1959: 56: 3373. HANSEN, E.: Bibl. f. Laeger 1956: 149. HANSEN, E., BRANDT, S., Foo, M. & PLUM i).: Foreningen for spastiskt lammede born 1958, opublicerad. HERLITZ, G. & Boom, B.: Acta Paed. 1955: 4—1: 1416. HERRLIN, K. M.: Nord. Med. 1955: 54: 1653. HOHMAN, L. B.: Proceed. Ani. Acad. Cerebral Palsy, Baltimore, Williams & Wilkins 1: 1952. HOPKINS, T., Biel-;, ll. V. & CoLTON, K. cit. [lliugworth 1958. ILLINGWORTH, R. S.: Recent Advances in Cerebral Palsy, Churchill, 1958. lNGnAM, T. T. S.: Arch Dis. Childh. 1955: 39: 85. KAiJSi—zn, K.: Social—med. Tidskr. 1960: 35:28. MINEAR, W. L.: Pediatrics 1956: 18: 841. NILSONNE, H.: Nord. Med. 1952: 48: 1149. OLow, I. & SKOTTSBERG, G. M.: See. Med. Tidskr. 1958: 35: 108. PERLSTEIN, M. A.: Advances iu Pediatrics, 1955: Vol. VII. PERLSTEIN, M. A. & BARNETT, H. E.: J.A.M.A. 1952: 148: 1389. PitELrs, W. M.: South Med. J. 1941: 34: 770. PHELrs, W. M.: South Med. J. 1946: 39: 132. Piana, G. D. et al.: Med. Offr. 1957: 98: 367. l'LUM, P.: Danish Med. Bull. 1956: 3: 99. Report of the New York State Joint Legisl. No 55: 1949. SALOMONSEN, L. & SKATVEDT, M.: Acta Paed. 1955: 44: 17 suppl. 103. SCHEEL-THOMSEN, O.: Ugeskr. f. lager 1952: 114: 1691. SJÖGREN, T.: Acta genet, et statist. med. 1956: 6: 80. SKATVEDT, M.: Acta Paed. 1958: 46: suppl. 111. von Svnow, G.: Acta Paed. 1940: 28: 8. SÖDERHJELM, L. & ENELL, H.: Nord. Med. 1957: 57: 624. The study of Cerebral Palsy in Connecticut, Connecticut State Dept. of Health Hartford 1951. WooDs, G.: Thesis, Univ. Brstol 1956.
Sammanfattning
159 svar ha erhållits; 8 äro döda, 1 har ej kunnat anträffas : 168 fall.
112 bo i föräldrahemmet, ehuru bättre placeringsmöjligheter borde finnas för dem, speciellt som 50 av dessa äro över 25 år gamla.
Endast 66 utföra någon form av arbete. Häri inräknas samtliga former av hus- hållsarbete, arbete i hemmet, sysselsättning i hemmet, arbete utanför hemmet. En- dast 28 arbeta utanför hemmet, av dessa kunna 9 försörja sig helt. Härtill komma 4 (husmödrar) som helt försörja sig, vilket innebär att sammanlagt 13 fall av 159 helt försörja sig. 19 försörja sig delvis och 127 icke alls. 3 erhålla fortsatt utbildning. 90 % har invalidpension.
Utbildning efter skolgång har åtnjutits av '40 patienter. En stor del av dessa ha fått undervisning i handaslöjd vid diverseverkstad som blott resulterat i syssel-
sättning i hemmet och endast i undantagsfall bidrager till deras försörjning. Ef- ter avslutad utbildning försörja sig 7 stycken helt, 12 delvis och 21 ej alls.
Bland dem som helt försörja sig representeras husmodersyrket av 4. Kontors- arbete och arbete vid radio- och annan verkstad försörjer 8. En arbetar som ha- gare.
Bland dem som delvis försörja sig utföres verkstadsarbete i olika former av 6, kontorsarbete av 3. Affärsyrket (enklare försäljning) sysselätter 4, hemarbete (vävning, sömnad) 5 och lantarbete en enda.
35 patienter ha genomgått normalskola och likaså ha 35 genomgått hjälpklass- utbildning.
Att klientelet vid Eugeniahemmet representerar ett urval av gravare fall av ce- rebral pares fratngår av fördelningen: svåra fan 66 (endast en försörjer sig deL vis), medelsvåra fall 84 (7 försörja sig helt, 15 delvis), och lätta fall 9 (6 försörja sig helt, tre delvis). Detta framgår även av den omständigheten att bland de 35 som genomgått normalskola endast 4 kunna försörja sig helt och 5 delvis. Tre av dem som ej alls kunna försörja sig studera ännu och kunna möjligen senare bidraga tin sin försörjning.
Av de 35 som genomgått hjälpklass kunna blott en helt och två delvis försörja mg.
Av de 17 som delvis genomgått normalskola och sedan fortsatt skolan i hem- orten kunna 6 delvis försörja sig.
Av de 34 fall som delvis genomgått hjälpklass kunna endast 4 försörja sig de]- vis. Dessa utgöra den psykiskt sett sämsta gruppen.
Av de 38 som blott varit intagna på sjukavdelningen försörja sig 8 helt och två delvis. Denna grupp utgöres dels av lätta fall, som varit intagna för otopedisk åtgärd, dels av en sämre grupp av fall, som varit intagna för observation, men ej kunnat placeras inom Eugeniahemmets skolform.
Som lämplig och adekvat placering för dessa cp-ungdomar skulle kunna tänkas ungdomskronikerhem eller inackorderingshem eller hem för långtidsvård med till- gång till behandlings- och sysselsättningsmöjligheter och verkstäder. I tätorter skulle i föräldrahemmet boende cp-ungdomar under dagen kunna besöka syssel- sättnings— eller arbetsverkstäder, tidvis också kunna intagas för vård för att av— lasta hemmet. Även andra handikappade än cp-fall skulle kunna placeras på dy- lika institutioner.
Behov föreligger likaså av en intensifierad yrkesutbildning. Synnerligen önskvärt är att en konsulent- eller kuratorsverksamhet för cp-ung— dom och annan handikappad ungdom inrättas inom varje sjukvårdsområde.
1958 ÅRS CP-UTREDNING
KONFIDENTIELLT Patientens fullständiga namn ............................................... Bor ...................................................... i föräldrahemmet? Eventuellt annan bostad? ..................................................... Gift? ............ År? ............ Barn? ................................... (ålder) Har Ni efter vistelse på Eugeniahemmet erhållit någon ytterligare utbildning? ...... i så fall var? ................................................................ Har Ni under sista kalenderåret utfört något arbete? A. Hushållsarbete B. Sysselsättning i form av annat praktiskt arbete i hemmet? I så fall vilket arbete? ................................................... C. Arbete i hemmet utfört för annans räkning? I så fall vilket slag av arbete? ............................................ D. Arbetar Ni utom hemmet? I så fall vad för arbete? ................................................. Om frågan besvaras med ju, hur många veckotimmar ägnas däråt? .......... Kan någon av ovanstående arbetsuppgifter försörja Eder? ' Dålig?
Har någon väsentlig förändring skett i Eder arbetsförmåga sedan Ni lämnade Euge- niahemmet?
Uppbäres invalidpension? Erhålles vårdtillägg? Erhålles hustrutillägg?
Får Ni kommunalt bostadsbidrag? I så fall huru mycket? ......................................................
Är Ni för Eder förflyttning beroende av rullstol inomhus? Har Ni tillgång till motordrivet invalidfordon för förflyttning utomhus? I så fall vilket slag av fordon? ................................................. Vilka hjälpmedel i övrigt använder Ni för Eder förflyttning (gångstol, kryckor, käppar, bandage för benen etc.)
Stryk under det Ni använder. Är Ni i behov av hjälp vid förflyttning från säng, rullstol, fordon? Stryk under det tillämpliga. Kan Ni äta själv? Kan Ni kläda Eder själv? Klarar Ni Eder personliga hygien själv? (t. ex. bad, tvättning. toalettbesök)
Senaste läkarbesök. När? ...... Var? ...................................... Angiv sjukhusets eller läkarens namn
Vilka åtgärder anser Ni önskvärda för att förbättra Eder situation?
Bilaga 1.
Ja
Dill
DDD
DDDDD DDDDD
[] Cl
El El
Nej
[IDC]
joina Buduipnp, ! ssÅJ>| ua ups
BILAGA C Förslag till utbildningsplan för olika kategorier cp-personal
Utarbetad av leg. läkaren Bo Bille, Uppsala
Som det gemensamma och centrala i utbildningen av olika kategorier cp-personal föreslås en 6—8 veckor lång s. k. cp-kurs (kurs för personal inom cerebral-pares- vården). Genomgången cp-kurs och praktik och utbildning enligt nedanstående plan böra vara önskvärda fordringar för fasta tjänster inom cp-vården och be- rättiga till benämningarna (:p-sjukgymnast, cp-förskollärare, cp-lärare och cp-
talterapeut. Utbildningsgången nedan är uppställd i lämpligaste kronologiska ordning.
1. (lp-sjukgymnast
1. Examen från Sjukgymnastinstitutet i Stock-holm eller Sydsvenska sjukgym- nastikinstitutet.
2. Barnavårdspraktik före eller under utbildningstiden (önskvärt).
3. Annan praktik i yrket före cp-specialisering.
4. Cp-kurs (se nedan) 6—8 veckor.
5. Praktikanttjänstgöring vid cp-institution, där cp-sjukgymnast finnes, 1/._._1 år.
6. Studiebesök med veckolånga uppehåll på andra cp—institutioner, i första hand i Sverige, Norge och Danmark.
7. Ev. studieresa till England eller andra lämpliga länder, 2—3 månader.
II. (Ip-förskollärare
. Examen från förskoleseminarium. . Annan praktik i yrket före cp-specialisering. . Cp-kurs (se nedan) 6—8 veckor. . Praktikanttjänstgöring vid cp-institution, där cp-förskollärare finnes, 1/:»—1 år. . Studiebesök (som för sjukgymnast). . Studieresa (som för sjukgymnast).
osunt—wm—
III. (Ip-lärare
Examen från folkskoleseminarium. . Barnavårdspraktik före eller under utbildningstiden (önskvärt).
Annan praktik i yrket före cp-specialisering. . Cp-kurs (se nedan) 6—8 veckor. . Praktikanttjänstgöring under cp-lärares ledning i cp-klass, 1—2 terminer. . Studiebesök (som för sjukgymnast).
. Studieresa (som för sjukgymnast).
damit—gem:—
IV. Cp-talterapeut (logopedassistent)
1. Utbildning till logoped (med akademisk examen i fonetik och pedagogik) eller talterapeut.
2. Barnavårdspraktik före eller under utbildningstiden (önskvärt).
3. Annan praktik i yrket före cp-specialisering.
4. Cp-kurs (se nedan) 6—8 veckor.
5. Praktikanttjänstgöring under cp-talterapeuts ledning vid cp-institution, 1/2—- 1 år.
6. Speciell foniatrisk kurs för cp-talterapeuter.
7. Studiebesök (som för sjukgymnast).
8. Studieresa (som för sjukgymnast).
Anm. Studiebesök till utländska cp—institutioner bör inte företagas förrän vederbörande först fått en grundlig cp-utbildning och praktik inom landet.
CP-KURS
Kurs på 6—8 veckor förlagd till någon av de större cp-institutionerna i landet (t. ex. i Stockholm, Göteborg eller Uppsala).
Kursprogram I. Teoretisk del
(första veckan och sedan även jämsides med de följande veckornas praktiska arbete)
1. föreläsningar och diskussioner:
a) allmänna ämnen: anatomi, barnavård, utvecklingspsykologi och —neurologi, barnpsykiatri;
b) cerebral pares: medicinsk orientering om orsak, undersökningsmetodik, diagnostik, klassificering, prognos och behandling; testnings- och observations— metoder för bedömning av psykisk och motorisk utveckling; mentalhygieniska och socialmedicinska problem; psykiskt efterblivna cp-barn, cp—barn med andra handikapp; skolundervisningsmetoder, yrkesutbildning, cp-ungdomens problem; cp-organisationen i landet; organisation och uppläggning av cp-arbete på läns- planet, cp-arbetet i periferin; olika former av behandling: medicinsk och kirur- gisk-ortopedisk, rörelsebehandling, lekterapi, talterapi; sysselsättning och slöjd, lekmaterial och andra hjälpmedel för cp-barn och -ungdomar;
2. studiebesök med orienterande föredrag (i mån av tid och möjlighet) t. ex. på:
a) andra cp—institutioner, b) hem för psykiskt efterblivna med cp-barn, c) hem, yrkesskola eller träningsverkstad, där det finns cp-ungdomar;
3. filmer, bildband, litteraturstudier;
4. demonstration av materiel och hjälpmedel inom cp-vården.
II. Praktisk del (under 4—6 veckor)
1. praktiskt arbete inom det egna verksamhetsområdet (sjukgymnastik, lek- terapi, talterapi, skolundervisning);
2. auskultans och praktik i viss utsträckning inom övriga verksamhetsområden; inte minst viktigt är det att samtliga kategorier får arbeta praktiskt med lekterapi, i vilken ingår av sjukgymnasterna rekommenderade rörelseövningar
3. praktisk barnavård med skötsel, matning, läggning etc. av internatbarn;
4. patientgenomgång gemensamt med andra kategorier personal;
5. tillverkning av enklare cp-leksaker och andra hjälpmedel.
III. Kursarbete och förhör (sista veckan)
1. självständigt kursarbete, varje kursdeltagare får självständigt utarbeta pro- gram enligt nedan för ett eller flera utvalda cp-barn:
a) för sjukgymnaster, motoriskt status och program för rörelseövningar och genomgång av detta med »föräldrar»;
b) för förskollärare, utarbetande av status över utveckling och speciella färdig- heter, tillverkning av lekmateriel och program för lekterapi och genomgång av detta med »föräldrar»;
c) för lärare, utarbetande av status över kunskaper och färdigheter inom olika ämnen och förslag till eventuella hjälpmedel eller speciella metoder vid under- visningen;
d) för talterapeuter, utarbetande av talstatus och förslag till speciella hjälp— medel och program för talterapi och genomgång av detta med »föräldrar»;
2. slutförhör.
Varje cp-kurs bör omfatta högst 10—12 elever, ungefär lika många sjukgym- naster och förskollärare. Vid behov höra i varje kurs 2—4 av eleverna kunna vara lärare, logopeder eller talterapeuter.
Läkare, lärare och terapeuter vid den cp-institution, där kursen hålles, höra i första hand fungera som lärare för kursen.
Efter cp-kurs bör den för kursen närmast ansvarige läkaren efter slutförhör utfärda intyg om kunskaper hos eleven och eventuellt om dennes lämplighet att i fortsättningen arbeta inom cp-vården.
Ovanstående förslag till cp-kurs bygger på erfarenheter från 5 cp-kurser an- ordnade vid cp-kolonin i Graneberg utanför Uppsala under åren 1955—1959. På dessa kurser ha 16 sjukgymnaster, 25 förskollärare och 1 logoped fått utbildning. En likartad kurs har också sommaren 1959 anordnats för 10 elever från olika delar av landet vid Bräcke östergård i Göteborg.
Eventuellt kan det vara lämpligt att senare komplettera utbildningen med en högre fortbildningskurs för viss redan välutbildad cp-personal. Det är troligt att en sådan kurs bör differentieras och enbart omfatta en kategori cp—personal åt gången och förläggas centralt vid någon specialinstitution. Eventuellt kunde så- dana högre kurser vara gemensamma för cp-personal från de olika nordiska länderna.
BILAGA D
Principförslag till regionanstalt
Vid utbyggandet av cp—vården i landet komma ett flertal regionala hem att uppföras. Till ledning för de förstnämnda har inom CSB på uppdrag av cp—utred— ningen ett principprogram bearbetats samt en principskiss utarbetats. Till före— bild har legat ritningsförslag till Folke Bernadottehemmet i Uppsala samt till Bräcke östergård i Göteborg. Såväl programmet som skissen böra betraktas såsom ett diskussionsinlägg, då några riktlinjer för en verksamhet av detta slag för när- varande saknas. Vissa korridor- och uppehållsytor kunna kanske anses stora, men vikten av rymlighet för detta klientel måste särskilt framhållas.
Programförutsättningar
Klientelet förutsättes ej omfatta psykiskt efterblivna barn men däremot hjälp- klassbarn. Undervisning på enhetsskolans högstadium förutsättes ej ske vid dessa hem. En del av klientelet förflyttar sig med hjälp av rullstolar och andra skrym- mande tekniska hjälpmedel.
Skolundervisningen förutsättes ske enligt B2-typ, således med en läraravdelning för klass 1, 2 och 3 och en läraravdelning för vardera klasserna 4, 5 och 6. För vardera avdelningen förutsättes en lärare och en assistent till denne.
I internat förlägges: 12 förskolebarn samt observationsfall, 12 folkskolebarn (normalt 7—13 år, här sannolikt också något äldre) Av förskolebarnen förutsättes viss del övergå till andra skoltyper, därav den procentuella fördelningen. Externatet omfattar:
12 folkskolebarn (normalt 7—13 år, här sannolikt också något äldre) . 10—12 förskolebarn,
För låg- och mellanstadiet erfordras: klassrum grupprum
hjälpklassrum
handarbetsrum
slöjdrum (hobbyrum) materielrum
lärarrum rum för talterapi
NHHHHHHN
För förskolan erfordras: 3 lekrum, varav 1 mindre 1 Iekkök
1 vattenlekrum 1 materielrum 1 lärarrum 1 vilrum för externatbarn
Bostäder för personal bör anordnas för vaktmästare (3 r 0 k), husmor (dubblett med pentry) samt för kokerska (rum med pentry). För observationsfallen er- fordras möjligheter för modern att vistas på hemmet. Tillsammans med i övrigt gästande föräldrar samt för personal bör reserveras 6—8 enkelrum.
För rörelseterapi erfordras: gymnastiksal c:a 50 m2 2 mindre behandlingsrum 1 bassängrum med bassäng 2,5 )( 6 m2 1 lärarrum 1 omklädnadsrum
Administrationsavdelningen : väntrum läkarrum undersökningsrum laboratorium föreståndareexpedition husmorsexpedition kuratorsrum skrivrum bibliotek
HHHHHHHHt—l
För hobbyverksamheten bör förutom dagrummen samt skolans slöjd- och band- arbetsrum något utrymme eventuellt reserveras i en källar- eller övervåning. Ekonomilokalerna utformas antingen för egen matlagning eller som sekundär- kök till annan köksanläggning. Eventuellt kan även värme erhållas från annan central. måste göras rymlig. Av samma skäl bör möjlighet att intaga måltider beredas inom internatavdelningarna. Med hänsyn till att den även skall kunna användas för sam- mankomster för de anhöriga bör den lätt nås utifrån. Särskild personalmatsal erfordras.
Internatet uppdelas på två avdelningar — en för förskolebarn och en för skol- barn —— om vardera 12 barn med blandade pojkar och flickor. För skolbarnen bör könen åtskiljas från senast 10-årsåldern. Inom skolbarnsavdelningen skall finnas två isoleringsrum för vardera 1 barn och inom avdelningen för de mindre barnen ett isoleringsrum för 2 barn. På denna avdelning bör ett par rum medgiva möj- lighet för moder att kvarligga. Avdelningen utformas så hemlik som möjligt —— helst utan korridor. Utbildning av personal kommer att ske vid dessa regionhem, varför grupprum härför anordnas.
Allmänna synpunkter Tomten bör ej understiga 20 000 m2 samt ha ett ej alltför utsatt läge. Utvändiga trappor samt brantare sluttningar bör undvikas. Om möjligt skapas för vinden skyddade uteplatser för olika kategorier.
Då barnen är rörelsehämmade torde samtliga lokaler, som de vistas i, böra läg-
gas i ett plan samt med så korta förbindelser som möjligt mellan de olika avdel- ningar resp. kategori skall nå.
Kostnader
Som jämförelse har lagts kostnadsberäkningen för Folke Bernadottehemmet i Uppsala för 20 internat- och 20 externatplatser men med i viss mån likartad lösning av byggnaden, huvudsakligen i ett plan.
Principförslaget den 20 januari 1960 (24 internat- och 20 externatplatser) är beräknat med en golvyta på 3 250 m2 och en byggnadsvolym av 10 500 m3. Själva kubkostnaden utgör 210 kronor/m3 och hela byggnadskostnaden belöper sig till 2 200 000 kronor. Härtill kommer en uppskattad inredningskostnad å ca 300000 kronor, varför totala kostnaden torde komma att röra sig omkring 2,5 miljon kronor.
Kostnaderna äro mycket preliminära, då dels programmet ej torde kunna an- ses definitivt, dels mark- och anslutningsförhållandena äro okända och dels bygg— nadskostnaderna variera avsevärt inom olika delar av landet.
Programdiskussion
Projektet innefattar såväl medicinska som skoltekniska och sociala problem. Innan ett definitivt projekteringsunderlag i varje särskilt fall kan uppgöras måste de olika synpunkterna vägas mot varandra och sammansmältas. Det är således viktigt, att, förutom personalbehoven för de olika verksamhetsområdena, deras inbördes förhållanden klarläggas samt huvudmannaskapet, den adminstrativa ledningen samt tillsyns-skyldigheten på ett tidigt stadium fastställes.
Förutom de på olika platser varierande byggnadstekniska förutsättningarna torde även programförutsättningarna beträffande antalet internat- och externat- barn visa procentuella variationer liksom även ifråga om fördelningen mellan för- skole— och folkskolebarn inom respektive grupp.
De bifogade programskisserna visa förutom ett förslag till lösning av de olika 10- kalgrupperna även dessas inbördes funktionsmässiga samband. Däremot har någon planteknisk överarbetning ej gjorts med hänsyn till förslagets principiella karak- tär samt till att de lokala förhållandena ej äro kända.
Stockholm den 20 januari 1960
Centrala sjukvårdsberedningen
Planläggningsavdelningen
v '——__.
'FAÖAD MOT SÖDER
'.' l../,," lll/V El [_ ! få; ” i t , JJ l D Hj! % ,. ,.m FPÖ-XD MOT NOQQ PROGRAMSKISS TlLL CP—llElvl 2011960 CSB _012345678910 15 aom /WLW* b—Llltllllll' "t |
l j_l Jr ll l' l _lf lllllllll
L— L__ .
5. _: "12.34 '_Jtl'Z'i? HAL!
FAsAD MOT ÖSTER
gas nin
Kos
i I lös:
her kul 2 21 kro kro
SCS nar
Prol
Inr de vik inb led
lOI't bar sko
kalj pla: tär
mmm roa 1.291 rowxoaegan l
BOTTENÄAN
Hdl—h _- .
1—
ENTRE'TILL varm 5051". 1— Ernst nu magnu— X BOöTADER MM. *** x—l (RÄWUTGÅNG) & PROGRAMSKBS Titt CD—HEM eo: meo CSB /$ loa 15 20 mg J 1
Wp ».
| HADben
, CKOLENTRE FÖR 15 », _a ammar.
'FOUxåKQLEöAQN)
gas nin
Kos
i I lös:
her kul 2 21 kro kro
SCS Ilaf
Prol
Inr de vik inb led
lOI't bar sko
kalj pla: tär
w, puman :> CalÖTANDl-i FÖRÄLDRAR
GRUP'PRUL'.
”Em , röst,
simon l-i
WII-II _ Y ,. e— l— . DAGRUM läror-ån RUM lim—EEE 7 EMU
VÅNENG (TQ ( KOKEQÖKA ,Husnoaf
/”X» fr
SEKTION Il-II
MÅTSALAR O(ll 5AVUNG5 » SAL
x _ ”if—_" l—F X ; jag—Fl !
l 1 ' W| kl " " '|' ". ,l' ” l . il l l it 1 _3 # 50%” om): en två
SEKTION ill-lä vara
main | ams
! __ _rr l 1 l — L " l _ l ; u JEKTION %?) IHY?) ! lääbåNå, U HOBBY VERK?!" BPÄNÖLEI FANP-157.654 ) KAPPSACKAR & . TORK x.) , _ WR Q. ll sws— _ , rhamnosus loMKLw.)_ um mn ,_. " & _ SFKTlON H KALLARVANlNGl 1 T . |* PROGQÅl—lSKlSö llLL CD—HEM 20_I1960 012545678910 15 soma ,/ f/"L'M l'Ti l l l l l l l l l l L J
gas nin
Kos
i I lös:
her kul 2 21 kro kro
SCS nat
Prol
Inr de vik inb led
lOI't bar sko
kalj pla: tär
()rg_zun- Antal patienter Med— _ _ _ , Skolunder— Internat (i) _Sommur- .. . seiad Mcd— , l.ckskola, . _ . _ kolonn crk- l'orald- (.p-fall . ' .. _ verkande visning, laxtcrnat (ex) .. . .. , cp—vcrk— darav verkande __ antal samhet; rafor- remitteras l'lnner och önskemål Lasarett _, _ under __ ;. _, 1 poisonal— _ antal antal _ . . . samhet . undci lakare _ ., barn antal cmng till _ . _ 18 nr _ grupper- burn clever sedan ut 7 åi barn 1 2 3 1 5 0 7 8 9 10 11 12 Karolinska sjukhuset . . . . ju, 1052 80 # p, ps, 0,1, ö, s, 1 25 (ltreil- ja i (lingenialk) ja, ja Utbyggnad av den poliklin. kontrollen. ög, ocg. rig häll) ex (Fredhäll) 1f12 barn Kronprinsessan Lovisas ex lengcmnh. per koloni vårdanstalt ........... ju, 1051 1115 90 p, ps, 11, f. s, 1, 121, :i 20 (15 1 20,10 i ex—i—i ja, 20 ja liv. utbyte med —— 0, (">, ög, Fredhäll) lfredhiill Eugeniahemmet. ocg, rig Södersjukhuset ......... ncj —— ——— ,._ - — nej _ — nej nej KS. KLB _ (Suchska) (viss ulredningsverksmnhct för ('p-full) Samariten .............. nej --- — * nej - — — nej nej KS och lingenia— _ hemmet Akademiska sjukhuset . . . ju, 11.152 115 513 p. 0. ps, s, t, 1. lli ju. 12 13 in. I cx 111—20 ja, 27 ja Vid behov till 10— Otillräcklig-a internatrcsurser. (;p—vården bör organi- (diirnlövcr ö, ög, (top;, nintrisk avd. seras på regionplanet. (*:1 11101"c— rtg missfall från andra län) Nyköping .............. sc, lis- sc Eskilstuna se lis— se lis- nej nej 4 ncj i lis— Eskilstuna Sjuldinsscersättning för talterapi. kilstunn kilslunn kilslunn kilstunn Eskilstuna ............. ju, 10513 73 21 p. (1. ög. s, t, ], lii ju. 11 ja, 5 ex 5 ja ja -— ocg. rig Linköping .............. ju. 1051”) 1011 111 p. o. f. ö. s, t, 1. lä |], 17 ja, ”ååå i 20; ex 3 ja, 113 nej l—Zugcninhcmmet ]. l)nghcmsverksumhet. 2. Föräldraförening. 3. Utbild- ög, cugi. rig (förskoln) ning av flera tnlpedugogcr. ! Jönköping .............. ju. 15157 112 5") p, 0, ps s. t. 1 ju, & ncj --- ncj ja ltriirkc Östergård 1. Skolnndervisning och yrkesutbildning. 2. Särsk. cp—. hem så att cp—fzill ej behöva vistas mcd sinnesslöa. Växjö ................. jn. 1057 1111 15 p s, i. l ncj ncj -- ncj ju Eugeniahemmet, 1. Sjukgymnast för hembesök. 2. Specialutbildadelära- ' KS ro och psykologer. Västervik .............. nej ') .*l nej nej _ ncj ja Eugeniahemmet Enkät våren 1058 visade på 12 cp-barn. Visby .................. ncj '1 (» p. () (hit".) s nej ja, 18 i 0: nej ju KLB, lingeniu- Organiserad cp-vård inom länet. ej behövlig. hcmmct KS barnklin. . l'x'zn'lskrona ............. ju. 1056 27 15 p, 1"), ög s. 1 ju, 8 ncj ja, 13 ja KS 1. Lekskoln, driven av RK, pcrmzmcntas. 2. Skolun-' dervisning ordnns. 3. 'l'nipcdngogik. lx'ristianstad ............ ja. 105? 115 15 |), ö. ps, ö, s. i, 1.1 l ju. 1 särskoln. ] 0: ex . ja ja KVK, ltnrkfikrn Internat tillsammans med andra kroniska barn. ög, cl.—g, rig 12 (Sommarsol) Malmö allm. sjukhus ..... ju, 15155 11) 21 p, 0. s. t, 1 ni ja. 10 ja, 17 ex ja, 12 ja ltriicko Östergård 1. (ip—vård på regionplanet. 2. Nya skollokaler. Lund .................. ju, 10513 58 21 p. 0. f, ö. s. 1 in, :i ja ja -— ja. 10 ja Internat för skol- och yrkesutbildning. ög (efterbl.) (efterlik) 21 Hälsingborg ............ jn, 1057 111 1 p. (1, ps s, 1 lä nej hemundcr- — ja, & ju lingeniahcnnnct 1. llarndughcm. visn. 0 barn Landskrona ............ ncj - ö scpcdklin. [.tnnl ja, ) ju, 2 _ ncj ju Lasarettet Lund _ llzllmstivl .............. 111. 11155 5?» 21 p. ö, ög, rig s. 1 |.1. ') h nej - nej ja Bräcke Östergård 1. Harnpsyk. nvd. inom länet, ortoped. Barnsjukhuset Göteborg . ju. 1053 1213 111 2 p, ö. f. s, t. I. 121 ja, 11 ja, 25 ex ja, 18 ja Bräcke (11 pt.) 1. Fortsätttningsskolu (ungdom, praktisk utb.) yrkes- ps, ö, ög Eugeniahemmet träning. 2. Visst antal internatplatser. lfddcvnlla .............. jn, 111513 25 11 p. ps, ö s, [, Iii ju, 2 barn nej _ scoutläger 1 ja lh'iickehcnnncl 1. Önskv. med skola på närmare håll än Sthlm. Arclid Vänersborg ............. jn, 10513 10 21 p. ps s, lät ju, 'l'rnll— nej _ Scoutlägcr i ju Eugeniahemmet. 1. Lckskoln i Vänersborg. 2. Skollicm vid Bräcke Ös-s lnittun Arelid. l ltriicke Östergård lergfu'd. : Borås ................. ju, 1053 512 10 p. o, ps, — ja, '.I nej —— nej jn Eugeniahemmet, 1. Skolundcrvisning för cp-bnrn i Borås. 2. Utvidgad' ö. ög Bräcke Östergård lekskola med heltidsanställd lekterapeut. linköping .............. ju. 15131 13 113 p s, 1 nej nej — nej ja Bräcke ('_')stergilrd 1. Ambulant sjukgymnastverksamhet inom länet. 2. Yrkesutbildning m. 111. Lidköping ............. ju. 1050 23 12 p s, t, 1 nej nej — — ju Bräcke Östergård 1. Ambulant sjukgymnastverksamhet inom länet. 2. Yrkesutbildning m. m. Karlstad ............... ju, 11152 70 30 p, 0 s. t, lät ja. 10 "15 nej —-— ja3 ja Bräcke Östergård 1. Specialskoln för cp—barn.2. Spec. folkhögskola för d:o.l 3. Skyddad verksamhet i yrkesplaceringshänseende. Örebro ................. ja, 1055 75 10 p, 0, ps s, t, i, lli ja, 12 ja, 5 ex 10—12 ja ja _ Fr. o. m. 1050 kommer länets (:p—vård att förläggas till nyinköpt fastighet.. Västerås ............... ja, 10541 77 36 p, 0, ö, ög s, 1, ja, 111 nej _ ja, 13—1—1 nej KVK, Barkåkra 1.ExternatförcpiVästcrås.2. lnternatiörcpiVästerås. Falun .................. nej ut) 2") p s, 1,1, lä nej nej _- nej ja(lfUlt), Akadcm.sjukhuset,. 1. Utveckling av sjukgymnastik och rörelseterapi; (sumar- Karolinska 2. Ytlerl. en sjukgymnast. bete sjukhuset. Uppsala) Eugeniahemmet Gävle .................. nej 38 0 p, (0 i s, t,l nej nej - ju, 1 (upszila) ja Uppsala, K S. 1. Lekskola 2. lixicrnat. 3. Ambul. sjukgymnast. L'ppsnlu) Norrliackninstzt Hudiksvall ............. nej 20 12 ö. ög s nej nej - — nej nej Akademiska -—— (sumnr— sjukhuset Uppsala bete Uppsala) Sundsvall .............. ju, 1057 50 22 "p, ps, ö, ög s, 1 ja. 12 nej » nej ja Uppsala 1. Skolundcrvisn.. 2. (lp-kurator. 3. Amb. sjukgymnast. Örnsköldsvik ........... nej 17 111 p 5 nej nej -_ nej nej Uppsala Önskemål om regionbaserad verksamhet (behandlings— centrum). Östersund .............. ja, 1058 28 20 p, 0 s, lä nej nej _— nej nej Uppsala, liugcnin- 1. Önskemål om regionbnserad verksamhet (behand- hemmet lingscentrum). 2. Ökning av antalet sjukgymnaster, 2 till 3. Umeå ................. jn, 1057 35 20 p,ps,o,ö,ög s, t, 1, lä ju, 5 planeras (i) planeras 1960 ja ja Uppsala, K. 5. 1. Önskemål om central behandling av cp-barn i Umeå. Skellefteå .............. nej 26 27 p. 0, ps s,l jn. (Röda nej »; Uppsala, 1. ja Boden, Uppsala 1. ltelumdlingshem i likhet, med Jerringhemmet i Korset.) Boden. Gällivare ............... nej 3 3 p s, [ ncj nej nej nej nej Eugeniahemmet, Yttcrl. spec. utb. för sjukgymnaster. llodcn, Boden, ................ ja, 1053 130 25 p, 0, ps,ö, s, t, 1, lä ju, 6 ncj särskolc— ja, 18 ja Uppsala, Bräcke 1. Spec. klass för cp-barn i Luleå (intern). 1 850 766 ög externat-1 st. Östergård 2. chionnlutbildning för cp—ungdom. 3. Cp—kurator ' cp-falli för länet. 11. Förtur för cp barn till folkhögskola. Luleå 5. Skyddad yrkesutövning (t. ex. jordbruk, hant- verk och dyl. ö.) Ytterl. en sjukgymnast.
"z.—v ..1-
gas nin
Kos
i [ lös:
her kul 2 21 kro kro
SCS Ila(
Prol
Inr de Vik inb led
1011 har sko
kalj pla: tär
Litteraturförteckning
Ahnsjö, S.: Cerebral pares VI, Barnpsykiatriska synpunkter. Nord. Med. 1955: 54: 1658. Andersen, B.: Cerebral palsy. J. of the Oslo City Hospital. 1954: 4: 65. Andersen, B.: Infantile cerebral palsy, Acta paediat., 1957: 46:5upp1. 109. Asher, P. & Schonell, F. E.: Survey of 400 cases of cerebral palsy in childhood. Arch. Dis. Childh. 1950z25: 359. Asher, P.: Study of 63 cases of mthetosis with special reference to heary defects. Arch. Dis. Childh. 1952: 27: 475. Asplund, G.: Medicosocial survey of spastic cases in Eugeniahemmet. Acta Orthop. Scand. 1939 vol. 10. d'Avignon, M. & Gardeström, L.: Cerebral pares hos barn och ungdomar inom Stockholmsområdet. En medicinsk och social utredning. Nord. Med. 1958: 59: 55. Baker, Davis & Swadon: Psychiatric services and Architecture, WHO, Geneve 1959. Berfenstam, R. & Hagberg, B.: Arbetsbedömning och yrkesträning. Aktuella pro— blem i CMR-vården. CMR-nytt 1957: 2, H2. Bobath, K. & B.: A treatment of cerebral palsy. Brit. J. phys. Med., 1952: 15: 107. Bobath, K.: Control of motor function in the treatment of cerebral palsy, Physio- therapy 1957. — Brain Damage in Children, Ped. Clinics of North Am. 1957: p. 981. Brandt, S.: Cerebral parese. Nord. Med., 1955:53:907. Brandt, S.: Om behandling og revalidering av »Spastiske» horn i Danmark indenfor samfundet og hjemmet for vanföre. Maanedskrift f. prakt. Laegegerning og Social Medicin, 1955: p. 213. Böök, J. A.: Genetic and neuropsychiatric investigation of a North Swedish population. Part II. Mental deficiency and convulsive disorders. Acta genet. 1953: 4: 345. Cardivell: V. E.: Cerebral palsy. Ass. f. the aid of crippl. children, 1956. Cohen, H. M.: ej publ. ref. Illingworth. Collis, E.: The management of cerebral palsy in children. Medicine illustrated, 1953: 7: 740. Collis, E. et al.: The Infantile Cerebral Palsies, Heinemann, London, 1956. Denho/f, E., Holden, R. H. & Silver, M. L.: Prognostic studies in children with cerebral palsy. J. Amer. med. Ass. 1956: 161: 781. Dunsdon, M. I.: The Educability of cerebral palsy children, London 1952. Enell, H.: Erfarenheter från två års spastikerverksamhet i Norrbotten, Svenska LäkT. 1955:52:3031. Enell, H. & Palm, M.: Cerebralpares-vården i ett stort Norrlandslän, Social-med. T. 1958: 35: 103. Floyer, E. B.: A Psychological study of a city's cerebral palsied children, British Council for the Welfare of Spastics, 1955.
Fuldner, R. V.: Labor complications of cerebral palsy. Amer. J. Obstet. Gynec. 1957. Förare, S. A.: Hereditär spastisk paraplegi och ataxi i en familj. Nord. Med. 1959: 61: 901. Gardeström, L., Karlsson, B. & Naumann, B.: Resultat av fysikalisk behandling vid cerebral pares. Svenska LäkT. 1959: 56: 3363. Gardeström, L., Karlsson, B. & Naumann, B.: Socialpsykologiska synpunkter på cp-vård. Svenska LäkT. 1959: 56: 3373. Granath, K.-E.: En barnträdgård för spastiska barn. T. Barnav. Ungdomssk. 1954: 29: 191. Gyllenswärd, C.: Cerebral pares. I. inledning. Nord. Med. 1955: 54: 1649. Haglund, P.: Prinzipien der Orthopädie, Jena 1923 p. 639—670. Hansen, E.: En opsamling og undersogelse av patienter med cerebral parese på Bornholm. Bibl. Laeger 1956:148:149—174. Hansen, E., Brandt, S., Fog, M. & Plum, P.: Foreningen for spastiskt lammede barn 1958 (i stencil). Hansen, E.: Cerebral parese in Denmark. The dan. soc. f. the welfare of spastics, Copenh. 1957. Herlitz, G. & Redin, B.: The prevalence of cerebral palsy. Acta Paediat. 1955: 44: 146. Herrlin, K. M.: Cerebral pares. Olika typer. Nord. Med. 1955: 54: 1653. Hohman, L. B.: Cerebral palsy, Baltimore, Proc. Amer. Acad., Williams & Wil- kins 1952: 1. IIIingworth, R. S.: Recent Advances in Cerebral Palsy, Churchill, 1958. Ingram, T. T. S.: A study of cerebral palsy in the childhood population of Edinburgh. Arch. Dis. Childh. 1955: 30: 85. Lucas, K. H.: The cerebral palsies of childhood, British Council for the Welfare of Spastics. 1954. Minear, W. L.: A classification of cerebral palsy. Pediatrics 1956z18: 841. Montan, K.: Försöksverksamhet för förbättrad öppen vård av spastiker i Stock- holmsområdet, Social-med. T. 1954: 31: 99. Nilsonne, H.: Einige Worte iiber die Spastikerfiirsorgen, deren zukiinftigc Orga- nisation. österreich Wolilfen 1950. Nilsonne, H.: Synpunkter på Spastikervården. Nord. Med. 1952: 48: 1149. Nilsonne, H.: Spastikervården ur ortopedisk synpunkt. Social-med. T. 1953: 4: 163.
Nilsonne, H.: Den ortoped. beh. av cerebral pares, Svenska LäkT. 1954 nr. 12 och 715, 1954: 51. Nilsonne, H.: Cerebral pares, II. Frekvens. Nord. Med. 1955: 54: 1651. Nilsonne, H.: Cerebral pares, VII. Ortoped. beh. Nord. Med. 1955: 54: 1658.
Olow, I. & Söderling, B.: CMR-vård i landsorten. Förelöpande meddelande. Sven- ska LäkT. 1953: 50: 693. Olow, I. & Skottsberg, A. M.: Behovet av specialskola för barn med cerebral pares. Social-med. T. 1958: 35: 108. Perlstein, M. A. & Barnett, H. E.: Nature and recognition of cerebral palsy in infancy. J. Amer. Med. Ass. 1952: 148: 1389. Perlstein, M. A.: Infantile Cerebral Palsy. Advanc. Pediat. Vol. VII, 1955. Phelps, W. M.: The rehabilitation of cerebral palsy. South M. J., 1941: 34: 770. Phelps, W. M.: Recent significant trends in the care of cerebral palsy, South M. J., 1946: 39: 132. Phelps, W. M.: Description and differentation of types of cerebral palsy. Nerv. Child. 1949: 8: 107.
Pirie, G. D. et al.: Cerebral palsy in the county of London. Med. Offr. 1957: 98: 367. Plum, P.: Cerebral palsy, Danish Medical Bulletin, 1956: 3: 99. Plum, P.: Cerebral parese, Nordisk Laerebog i Paediatri, p. 244, 1956. Plum, P.: Spastikerproblemer i Praksis. Medicinsk årbog 1957—58. Plum, P.: Cerebral parese, Nordisk Laerebog i Intern Medicin Bind 1958: V: 213. Plum, P.: The Prognosis in Cerebral Palsy. Danish Medical Bulletin, 1958: 5: 58. Report of The New York State Joint Legisl. 1949, No 55. Salomonsen, L. & Skatvedt, M.: Cerebral parese. Klinikk og. Etiologi. T. norske Laegeforen. 1954: 15: 483. Salomonsen, L. & Skatvedt, M.: The clinical features” and etiology of cerebral palsy. Acta paediat. 1955: suppl. 103: 17. Salomonsen, L., Eek, S. & Skatvedt, M.: Pneumoencephalographic findings in cerebral palsy, epilepsy, and Oligiphrenia. Ann. Paediat. Fenn. 1957: 3: 602. Scheel-Thomsen, O.: Cerebral parese på Fyn. Ugeskr. Laeg. 1952:114: 1691. Silfverskiöld, N.: Orthopädische Studie iiber Hemiplegia spastica infantilis. Acta chir. scand. 1924. Suppl. V. Sjögren, T.: Oligophrenia combined with congenital ichtiosiform erythrodermia, spastic syndrome and macular-retinal degeneration. Acta genet. 1956: 6: 80. Skatvedt, M.: Cerebral Palsy, Acta paediat. 1958:46:supp1. 111. von Sydow, G.: The weight of healthy breast-fed infants during the first year of life. Acta Paediat. 1940: 28: 8. Söderhielm, L. & Enell, H.: Iktyos, spastisk diplegi i nedre extremiteterna och oligofreni — ett särskilt syndrom. Nord. Med. 1957: 57: 624. The Study of Cerebral Palsy in Connecticut, Connecticut State Dept. of Health, Hartford 1951. Thysell, T.: Föräldrar och landsting i samarbete för spastiska barn och ung- domar. Svenska LäkT. 1953:50:693. United cerebral palsy ass.: Let's think it through. Vahlquist, B.: Organisationen av den lokala spastikervården. Symposium. Svenska LäkT. 1956: 53: 1145. Vahlquist, B., Bille, B. & Hagberg, B.: Cerebralpares-Vården ur regionsynpunkt. Social-med. T. 1958: 35: 112. Woods, G.: The etiology and clinical assessment of Infantile Cerebral palsy. Thesis, Univ. Bristol 1956. Vården av spastiska barn, SVCKzs skriftserie 1956, nr 4.
4. _, , &, 1,:Äk_lu'd_>.é |__ ” å|a,il»||.1|l||l ||i n';- ||n:.'1l||r, "'n'. .
'|
|.'.|
&..-|
| . .,,u
|l'|' _ul,
":E—w.ll.
.|r |; lli listans .|||_"| ». '|'. | '
||"
| I"”. .Jlr. ' . J|lkq . a . .|i| (w l 411143?!” 1...”. ;;..E
.”l'iwll | - :a”. . —.|-" dllll _.
Statens oifentliga utredningar 1960
Systematisk förteckning
(san-om inom klunmer beteckna utredningarna: nummer i den kronolouskn Mustangen)
Jutltledepu'tementet laulu till amning. [5]
("rikedomen—uid
Försvunna-temana Krtg'smaktens högsta ledning. [12]
hundsport-lente!
Minoru-natet
em.-mm
magkoemeder vttdgheekgtigm [G] I'll Rigo ön:-ansvar. amn tangerat—omen. mun!: nationalhumt tor lr 1000. [B]
Beklaluttkdepertementet Individuella differenser och skolditterenttertm
Jordbmhdeputenentet
mare utb in och Munk på lan kets ann-ide. [ mg Gmaxploeterlnoen l unna. m
Indelning-neuen!» Översyn av lagen om iörsäkrtngsrörelse. [11]
Mkeedepldementet
Folktandvlrdm. [1-1 De ebonomlske villkoren för en huvudmnnas reform inom mentalsjukvården. [I] CP-Vården. [14]
Olvlldepertementet SMINM nu:-mammut. [m