SOU 1960:9

De ekonomiska villkoren för en huvudmannaskapsreform inom mentalsjukvården

4. Vården av epileptiker (organisation och fnansiering )

Huvudmannaskapet för epileptikervården åvilar efter en är 1957 beslutad ändring i sjukhuslagen landstingen och de landstingsfria städerna, i den mån icke annan drager försorg därom. Denna vård bedrives dels i form av sluten vård å epileptikeranstalt, dels såsom öppen vård. För sluten vård finnes f. n. endast ett statligt sjukhus, Vilhelmsro sjukhus vid Jönköping, och en landstingsägd anstalt, Sönnarslövsgården i Kristianstads län, medan övriga epileptikeranstalter — till ett antal av tio _ med något undantag drives av föreningar och stiftelser. På icke statliga anstalter disponeras f. n. ca 750 vårdplatser. Den öppna epileptikervården bedrives bl. a. som kontrol- lerad familjevård.

För staten ännu kvarstående uppgifter inom epileptikervården avser i första hand sådana mentalt sjuka epileptiker och höggradigt psykiskt efter- blivna epileptiker, som bör omhändertagas enligt bestämmelserna i sinnes- sjuklagen. Dessa sjuka vårdas dels på mentalsjukhus och Vipeholms sjuk— hus dels ock på Vilhelmsro sjukhus, det sistnämnda med ett platsantal om 220. Verksamheten är uppdelad på upptagningshem, skolhem och arbets- hem.

Gällande bestämmelser om statsbidrag till epileptikeranstalter finnes in- tagna i en kungörelse av den 6 juni 1957 (S. F. S. nr 469). Bidrag till driften av dylik anstalt må utgå till landsting eller stad utanför landsting ävensom till förening eller stiftelse. Kungl. Maj:t eller, efter Kungl. Maj:ts bemyndigande, medicinalstyrelsen kan medgiva, att även enskild, som dri- ver sådan anstalt, må komma i åtnjutande av statsbidrag. Bidragsberättigad anstalt skall vara godkänd av medicinalstyrelsen, som har att fastställa antalet vårdplatser. Epileptikeranstalterna, för vilka medicinalstyrelsen är huvudtillsynsmyndighet, indelas av styrelsen i epilepsisj ukhus och epilepti- kerhem (småbarnshem, skolhem, yrkeshem, arbetshem och vårdhem). Vid epilepsisjukhus bör därutöver finnas särskild observationsavdelning. I pedagogiskt hänseende står skolhem och yrkeshem under tillsyn av skol— överstyrelsen.

Driftkostnadsbidraget utgår dels till avlöningar åt rektorer och lärare dels till övriga driftkostnader. Avlöningsbidraget är utformat helt i över- ensstämmelse med motsvarande bidrag till de förutnämnda särskolorna. Till övriga driftkostnader utgår statsbidrag för kalenderår räknat med

2 000 kronor för varje vid epileptikeranstalt den 1 oktober under bidrags- året befintlig, av medicinalstyrelsen godkänd internatplats, samt med 300 kronor för varje epileptiker, som vid samma tidpunkt var utackorderad i kontrollerad familjevård, ansluten till anstalten. Bidraget kan efter pröv- ning av medicinalstyrelsen minskas, därest beläggningen under bidragsåret avsevärt understigit det godkända platsantalet eller eljest på särskilda skäl.

Något statsbidrag till uppförande eller inrättande av epileptikeranstalter utgår icke. Däremot utgår i regel ränte- och amorteringsfria statliga lån till uppförande och inrättande av enskilda anstalter.

Undervisning och vård å epileptikeranstalt av patient, som ej fyllt 21 år, är kostnadsfri. För vård av äldre patient får uttagas patientavgift med belopp, som motsvarar allmän ålderspension för ogift med viss reduktion. Därest statsbidrag, patientavgift—er och övriga inkomster ej förslår till täckande av driftkostnaderna, skall medicinalstyrelsen efter prövning av anstaltens inkomst- och utgiftsstat fastställa därutöver ' erforderlig vårdersättning. Enskild anstalt har att hos vederbörande landsting eller stad utanför lands- ting göra framställning om sådan ersättning intill ett belopp av 35 kronor för vårddag. Återstående del av vårdersättningen gäldas av statsmedel.

5. Kostnader för mentalsjukvård och epileptikervård

A. Byggnadskostnader m. m.

Beträffande värdet av de i statens ägo befintliga anläggningarna för mental— sjukvården finnes icke andra uppgifter tillgängliga än de fastighetsvärden, som för dessa anläggningar redovisas å statens allmänna fastighetsfond. Dessa värden grundar sig på vissa vid fondens tillkomst fixerade värden för byggnader respektive mark. Som markvärde upptages den kostnad, som för— värvet av marken betingat.

De fastställda utgångsvärdena för byggnader uppräknas varje år med belopp, motsvarande under året gjorda investeringar i byggnaderna. De sålunda bokförda tillgångarna avskrives årligen enligt vissa allmänna, av riksdagen godkända grunder med en avskrivningstid, som normalt uppgår till 60 år. För sjukhus och andra byggnader, beträffande vilka ett extra- ordinärt avskrivningsbehov ansetts föreligga, utgör avskrivningstiden emel- lertid 40 år. I dylika fall sker en grundavskrivning med 50 procent, varefter avskrivningen fullföljes genom årliga avsättningar till värdeminsknings— konto, beräknade efter 1,25 procent. De efter dessa avskrivningar redovisade fastighetsvärdena kan emellertid inte anses representativa för sjukhus- anläggningarnas aktuella faktiska värden.

Det sammanlagda byggnadsvärdet utan avskrivningar för statens mental— sjukhus, som delvis avser mycket gamla byggnader, uppgick den 30 juni 1959 till nära 337 milj. kronor. Å värdeminskningskontot redovisades i grundavskrivning omkring 168,5 milj. kronor och en samlad årsavskrivning

om ungefär 51,5 milj. kronor. Anläggningarnas bokförda värde utgjorde sålunda (337 —168,5 —51,5) 117 milj. kronor. De å fastighetsfonden samma dag redovisade markvärdena — å vilka avskrivningsregler givetvis icke tillämpas —— belöpte å tillhopa 4,25 milj. kronor.

Anmärkas må att i de här redovisade värdena ingår även statens anlägg- ningar för vård av svårskötta psykiskt efterblivna samt statens anstalt för fallandesjuka.

Som ovan nämnts inräknas verkställda investeringar i de för mentalsjuk- husen redovisade byggnadsvärdena. Under den tid, som förflutit sedan nu pågående upprustning och utbyggnad av den statliga mentalsjukvården påbörjades, d. v. s. i stort sett fr. o. m. budgetåret 1950/51, har t. o. m. innevarande budgetår för detta ändamål anvisats sammanlagt omkring 300 milj. kronor, varav inemot 20 milj. kronor för sjukhusens inredning och utrustning. Under samma tid har ett nytt mentalsjukhus färdigställts och uppförande av ytterligare fem sjukhus påbörjats. Investeringskostnaderna för de fem nya sjukhusen kan enligt vad byggnads- och utrustningsdelega- tionen uppgivit beräknas uppgå till minst 170 milj. kronor.

Till utgifter av investeringsnatur är även att hänföra de statliga bidrag till anläggningskostnader, som tillkommer de lokala huvudmännen för av dem redan omhänderhavda mentalvårdsgrenar. Under den tid samtliga nu gällande bidragsbestämmelser varit gällande, d. v. s. i stort sett från och med budgetåret 1954/55, har sålunda till landstingen och de landstingsfria städerna utbetalats statsbidrag till uppförande, inrättande, inlösen etc. av vårdhem för lättskötta mentalt sjuka, psykiatriska lasarettsavdelningar samt Särskolor och vårdanstalter för psykiskt efterblivna med sammanlagt 12 milj. kronor, varav under sistförflutna budgetår omkring 5,5 milj. kronor. Till städerna Stockholm, Göteborg och Malmö har under tiden för de med dem gällande avtalen utgått platskostnadsbidrag med tillhopa ungefär 45,8 milj. kronor.

B. Driftkostnader

De nuvarande kostnaderna för driften av vårdinstitutionerna inom olika grenar av mentalsjukvården samt i förekommande fall för den öppna vår— den framgår av nedanstående sammanställning. Uppgifterna, som avser år 1958, har hämtats ur de årsberättelser och ekonomiska redogörelser, som för respektive institution insänts till medicinalstyrelsen. I den mån dessa icke lämnat fullständiga upplysningar om de kommunala huvudmännens kostnader har kompletterande uppgifter inhämtats. Sammanställningen har begränsats till att redovisa kostnaderna för de parter, som direkt kom- mer att beröras av en eventuell huvudmannaskapsreform, (1. V. 5. staten, landstingen och de landstingsfria städerna. Kostnader, som andra primär- kommuner för närvarande vidkännes för av dem drivna vårdinrättningar, har följaktligen icke medräknats. Driftkostnaderna för den av städerna

Landstingens Stor- kostnader städernas Statens (inkl. kostnader Vårdgren m. m. kostnader Norrköping, (Stockholm, Summa Hälsingborg Göteborg och Gävle) och Malmö) 1 2 3 4 5 A. Egentlig mentalsjukvård a) egna driftkostnader ......... 143 330 637 — 18 128 239 161 458 876 b) bidrag ..................... 31 218 225 — _ 31 218 225 174 548 862 _ 18 128 239 192 677 101 B. Övrig mentalsjukvård 1. Lättskötta mentalsjuka ..... 1 994 356 12 234 512 1 950 188 16 179 056 2. Psykiatriska avdelningar a) vid lasarett ................. 264 624 5 324 561 1 891 392 7 480 577 b) » undervisningssjukhus ..... 7 262 444 — 4 189 489 11 451 933 3. Psykisk barna- och ungdoms- vård (inkl. barn— och ungdoms— psykiatriska lasarettsavdel- ningar samt anstalter för psy- kopatiska och nervösa barn). . 737 087 2 434 117 4 480 874 7 652 078 4. Svårskötta psykiskt efter- blivna ..................... 14 384 445 — — 14 384 445 5. Övriga psykiskt efterblivna.. . 17 857 040 23 554 663 8 908 840 50 320 543 A-B Kostnader för mentalsjukvård. . . 217 048 858 43 547 853 39 549 022 300 145 733 C. Epileplikervård a) egna driftkostnader ......... 1 755 642 2 460 545 423 406 4 639 593 b) bidrag ..................... 1 822 708 — — 1 822 708 Kostnader för epileptikervård 3 578 350 2 460 545 423 406 6 462 301 A.-C. Summa kostnader för mental- sjukvård och epileptikervård. . 220 627 208 46 008 398 39 972 428 306 608 034

Norrköping, Hälsingborg och Gävle drivna mentalsjukvården inkluderas i de för landstingen redovisade uppgifterna.

Av de för egentlig mentalsjukvård angivna kostnaderna utgör beloppet 143 330 637 kronor nettokostnaderna för driften av de statliga sjukhusen inom denna vårdgren, medan 31 218 225 kronor avser statens driftkostnads— bidrag enligt gällande avtal till städerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Det för storstäderna angivna beloppet 18 128 239 kronor motsvarar sålunda den kostnad, för vilken städerna icke erhållit täckning enligt avtalen.

I driftkostnaderna för de statliga mentalsjukhusen ingår dels personal- kostnader samt omkostnader för egentlig sjukhusvård, familjevård och hjälpverksamhet, dels kostnader för övervakning av vissa försöksutskrivna. dels kostnader för byggnadsunderhåll o. dyl., för vilka medel anvisas under statens allmänna fastighetsfond, dels ock kostnader för utbildning av per— sonal vid statens mentalsjukhus. Vidare ingår kostnaderna för det rätts- psykiatriska undersökningsväsendet.

Personalkostnaderna avser, förutom avlöningar enligt fastställd personal- stat, utgående vikariatsersättningar, arvoden och liknande ersättningar samt kostnader för personalens sjukvård m. 111. Under omkostnader ingår rese- ersättningar, kostnader för bränsle, lyse och vatten, skrivmaterialier m. m., underhåll och ersättning av inventarier, tvätt och renhållning, utspisning, linne, gång- och sängkläder, läkemedel m. m., automobiler och transporter samt patienters sysselsättning och förströelse ävensom diverse andra ut- gifter. Från respektive utgiftsposter har avdragits dels förekommande in- komster från trädgård och jordbruk samt försäljning av patienters alster in. m., dels ock av personalen gjorda inbetalningar för åtnjutna nyttigheter.

l kostnader för byggnadsunderhåll o. dyl. ingår förutom utgifter för un- derhåll av själva byggnaderna underhåll av vägar och parkanläggningar samt kostnader för förhyrda bostäder och lokaler. Här har inkomster av hyror och arrenden avdragits.

Kostnader för utbildning slutligen avser löner och arvoden m. m. till före- läsare och instruktionspersonal.

Summan av de sålunda redovisade nettoutgifterna har reducerats med influtna vårdavgifter, vilka under år 1958 utgick med 3 kronor för vårddag. Nettodagkostnaden för den statliga egentliga mentalsjukvården, exklusive kostnader för rättspsykiatriska undersökningar, uppgick enligt dessa beräk- ningsgrunder under år 1958 till 18 kr 5 öre.

De redovisade kostnaderna för övrig mentalsjukvård återger de nettoutgif- ter, som respektive huvudman uppgivit. Här har avdragits dels influtna vårdavgifter med 3 kronor per dag eller det högre avgiftsbelopp per år, som medicinalstyrelsen fastställt, dels ock uppburna folkpensions- eller barn-

* bidragsbelopp. Den redovisade statliga kostnaden för svårskötta psykiskt efterblivna hän- för sig till driften av de statliga sjukhusen för detta klientel, inklusive de statliga och statsunderstödda enskilda skol- och yrkeshemmen för barn med komplicerad utvecklingshämning, ävensom det av staten för vård av [ höggradigt vanföra psykiskt efterblivna förhyrda Kronprinsessan Victorias kustsanatorium i Barkåkra. Statens kostnader i övrigt under denna rubrik

' utgöres av de kommunala huvudmännen tillkommande statsbidrag enligt gällande bidragsförfattningar till driftkostnaderna för respektive vård- grenar.

Vad angår epileptikervård hänför sig de redovisade statliga driftkostna- derna till Vilhelmsro sjukhus. Dessa och de kommunala huvudmännens driftkostnader har beräknats efter samma grunder, som tillämpats beträf— fande respektive huvudmäns motsvarande kostnader inom mentalsjukvår- den.

Sammanfattningsvis må anföras, att de samlade statliga kostnaderna för mentalsjukvård och epileptikervård under år 1958 motsvarade 72 procent

av de totala driftkostnaderna på dessa vårdområden. De enligt avtalen med storstäderna utgående statliga driftkostnadsbidragen representerade 63,2 procent av kostnaderna för den egentliga mentalsjukvården i dessa städer. Av staten enligt gällande författningar utbetalade driftbidrag till kommu— nala huvudmän motsvarade 12,3 procent av deras kostnader för vården av lättskötta mentalt sjuka, 3,5 procent av kostnaderna för driften av psykia- triska avdelningar vid lasarett, 9,6 procent av totalkostnaden för den psy- kiska barna- och ungdomsvården m. m. samt 35,5 procent av totalkostnaden för vården av lättskötta psykiskt efterblivna. Det statliga bidraget till epi- leptikervård utgjorde 38,7 procent av huvudmännens kostnader för denna vårdgren.

KAPITEL 3

Huvuddragen av mentalsjukvårdens planerade utbyggnad

och organisation m. m.

1. 1956 års reviderade generalplan

Statens sinnessjukvårdsberedning framlade i början av år 1950 ett förslag till generalplan för mentalsjukvårdens modernisering och utbyggnad under den närmaste femtonårsperioden. Beredningen uppskattade behovet av vård- platser för egentligt mentalsjuka vid de statliga sjukhusen till 21 000. Med hänsyn till den väntade befolkningstillväxten och förändringar i ålders- sammansättningen beräknades platsbehovet under förutsättning av oför- ändrad patientomsättning vid sjukhusen till 23 200 vid planens slutår 1965. Till följd av ökad tillgång på vårdpersonal samt åtgärder i övrigt för att nå bättre behandlings— och differentieringsmöjligheter utgick beredningen emel- lertid från en successivt ökad omsättning och stannade för att förorda en upprustning av den statliga mentalsjukvården till att år 1965 omfatta 18 000 rationellt ordnade vårdplatser. Det underströks, att uppskattningen vore att betrakta som approximativ och att platsbehovets storlek med lämpliga mel— lanrum borde omprövas. '

Beträffande vårdplatsbehovets tillgodoseende innebar planen i huvudsak att psykiatriska sjukhuset i Stockholm, S:ta Annas sjukhus i Nyköping och Gådeå sjukhus i Härnösand samt Källshagens sjukhus i Vänersborg skulle nedläggas såsom vårdenheter för den egentliga mentalsjukvården, varvid förutsattes att Källshagens sjukhus skulle helt upplåtas för vård av psykiskt efterblivna. Övriga sjukhus skulle om- och tillbyggas och nya tbc-avdel— ningar om sammanlagt 600 platser inrättas. Slutligen skulle tre nya sjuk- hus — ettvart om 732 vårdplatser — tillkomma, därav ett vid Karlskrona, ett i västra Sverige och ett i stockholmstrakten. Man räknade dessutom med ett tillskott av drygt 700 platser på nya sekundäravdelningar.

Den av sinnessjukvårdsberedningen föreslagna generalplanen godtogs i princip av statsmakterna år 1950. Enligt föredragande departementschefens uttalande (K. M:ts prop. nr 113) vore planen icke avsedd att vara i detalj bindande utan finge närmast betraktas som en allmän riktlinje för det fram- tida utbyggandet av den statliga mentalsjukvården.

För att inom inrikesdepartementet biträda med den fortsatta handlägg- ningen av frågorna om modernisering och utbyggnad av de statliga mental-

sjukhusen tillsattes år 1950 en kommitté, benämnd statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande (numera mentalsjukvårdsberedningens bygg- nads- och utrustningsdelegation). Denna kommitté framlade år 1954 en re- viderad generalplan för mentalsjukvården, innefattande en fortsatt bered— ning av generalplanen och mera i detalj överarhetade upprustningsplaner för de olika sjukhusen. (Stencilerat betänkande.)

Mot bakgrunden av den förda diskussionen om ett framtida samman- förande av all sjukvård under landstingens huvudmannaskap upptog kom- mittén i syfte att möjliggöra ett smidigt överförande av huvudmannaskapet — eventuellt successivt frågan om en ny indelning av landet i upptag- ningsområden för de statliga mentalsjukhusen. De nya områdena borde med några undantag — Stockholms, Kristianstads, Malmöhus och Västmanlands län —— följa länsindelningen. Vid uppdragandet av gränserna beaktade kom- mittén de i generalplanen framförda förslagen om nedläggande av vissa sjuk- hus eller deras utnyttjande för andra ändamål. Kommittén utgick vidare från att vid sjukhusen redan befintliga vårdplatser i möjligaste mån komme att utnyttjas. Med dessa utgångspunkter lät kommittén utarbeta en prognos rörande vårdbehovet vid de statliga mentalsjukhusen vid utgången av åren 1965 och 1970. Det totala vårdplatsbehovet vid de statliga sjukhusen be— räknades komma att dessa år uppgå till 22 200 respektive 22 900, varav om— kring 200 för utlänningar. Av undersökningen framgick, att behovet av vård- platser varierade starkt mellan de olika upptagningsområdena med ett mindre vårdplatsbehov i de län, som saknade mentalsjukhus. Effektiva behandlingsmetoder medförde å andra sidan, att det i många fall vore möj- ligt att väsentligt tidigare än förut och i större utsträckning utskriva pati- enter från sjukhusen såsom återställda. Kommittén ingick emellertid icke på en närmare undersökning av patientomsättningens reducerande inver- kan på vårdplatsbehovet, i synnerhet som det förutsatts, att detta i fortsätt- ningen skulle undersökas med jämna mellanrum. Enbart de av sinnessjuk- vårdsberedningen och kommittén verkställda undersökningarna utgjorde inte tillräckligt underlag för en utbyggnad av sjukvårdsplatserna i hela den omfattning, som prognosen gåve vid handen. Den av beredningen gjorda uppskattningen av vårdplatsantalet bedömdes dock som under överskådlig tid alltför låg, varför en något större utbyggnad måste komma till stånd. Vid övervägande av på denna fråga inverkande faktorer stannade kommit— tén för att förorda inrättande av ytterligare i runt tal 2 950 vårdplatser utöver det antal om 18000, som generalplanen omfattade.

I anslutning till den förordade utökningen av vårdresurserna utarbetade kommittén ett förslag till reviderad plan för de statliga mentalsjukhusens om- och utbyggnad. Utöver de tre nya sjukhus, som föreslagits i 1950 års plan, upptog den reviderade generalplanen fyra nya mentalsjukhus, näm- ligen i Hallands, Älvsborgs, Örebro respektive Gävleborgs län. Kommitténs överväganden innebar sålunda, att statliga mentalsjukhus skulle finnas i

1956 års reviderade generalplan

Platsantal Sjukhus enl. 1950 års Platshehov Plats- generalplan Nytt upptagningsomräde år 1970 enl. antal prognos Psykiatriska sjukhuset.. .. _ — —— —— Sjukhus i Stockholms län. . 732 Vissa delar av Stockholmsl. 935 830 Ulleråker ................ 1 148 Uppsala och Västmanlands län 1 427 1 253 S:ta Anna ............... — —— — —— Sundby ................. 883 Vissa delar av Stockholmsl. samt Södermanlands län 1 112 1 019 Birgitta ................. 806 Östergötlands län 1 193 1 016 Ryhov .................. 1 131 Jönköpings län 1 189 1 131 S:t Sigfrid ............... 850 Kronobergs län 848 794 S:ta Gertrud ............. 860 Kalmar län 870 828 S:t Olof ................. 216 Gotlands län 207 216 Gullberna ............... 732 Blekinge län samt vissa delar av Kristianstads län 808 800 S:t Lars ................. 1 053 Vissa delar av Kristian- stads län samt vissa delar av Malmöhus län 1 120 1 006 S:ta Maria .............. 1 146 Vissa delar av Kristian- stads län samt vissa delar av Malmöhus län med un- dantag av Malmö stad 1 193 1 146 Sjukhus i Hallands län. .. — Hallands län 637 600 S:t Jörgen .............. 632 Göteborgs och Bohus län med undantag av Göte- borgs stad 965 885 Rastad .................. 988 Älvsborgs län 1 610 1 072 Sjukhus i Älvsborgs län.. — Älvsborgs län 400 Källshagen .............. -— _— — —— Sjukhus i Falköping (Fal- bygden) ............... 852 Skaraborgs län 848 828 Marieberg ............... 889 Värmlands län 1 102 1 025 Sjukhus i Örebro län (Mell- ringe) ................. —- Örebro län 876 800 Säter ................... 1 132 Kopparbergs län 1 591 1 394 Sjukhus i Gävleborgs län (i Bollnäs) ............ — Gävleborgs län 1810 730 Sidsjön ................. 917 Västernorrlands län 2878 815 Gådeå .................. — — — —— Frösö ................... 783 Jämtlands län 3812 743 Umedalen ............... 884 Västerbottens län 740 781 Furunäset ............... 645 Norrbottens län 906 841 Särskilda sekundäravdel- ningar ................ 721 — —— _ Summa 18 000 »— 422 713 20 953

1—3 Skall enligt uppgift av byggnads- och utrustningsdelegationen korrigeras till 998, 1 087 resp. 481.

* Därutöver 213 utlänningar.

samtliga landstingsområden utom Kalmar läns södra samt Kristianstads och Västmanlands läns. I överensstämmelse med generalplanen räknade kommittén med att psykiatriska sjukhuset i Stockholm, S:ta Annas och Gådeå samt Källshagens sjukhus icke i framtiden skulle användas för den egentliga mentalsjukvården. I fråga om de befintliga sjukhus, som skulle

ingå i den nya planen, ansåg kommittén, att Ryhovs, S:t Olofs, S:ta Maria och Sidsjöns sjukhus skulle bibehålla det platsantal, som angivits i general- planen, medan beträffande övriga sjukhus en viss reduktion av platsantalet borde genomföras i samband med den planerade upprustningen.

Det av kommittén sålunda utarbetade förslaget till reviderad generalplan antogs av 1956 års riksdag att tjäna som allmän riktlinje för det fortsatta utbyggandet av den statliga sektorn av mentalsjukvården.

Av omstående sammanställning framgår dels platsbehovets tillgodoseende enligt 1950 års generalplan, dels ock de olika sjukhusens upptagnings- områden och prognosberäkningarna av platsbehovet år 1970 samt dettas tillgodoseende enligt 1956 års reviderade generalplan.

Beträffande vissa sjukhus har det föreslagna platsantalet sedermera varit föremål för omprövning. Vidare har statsmakterna vidtagit vissa komplet— teringar av den reviderade generalplanen såvitt avser mentalsjukvårdens organisation i mälarlänen. Sålunda har 1957 och 1958 års riksdagar beslu- tat, att Västmanlands län skall utgöra eget upptagningsområde för ett nytt mentalsjukhus, som bör förläggas till Västerås. I stället sammanföres Upp- sala län med norra delen av Stockholms län till ett upptagningsområde för Ulleråkers sjukhus, vars platsantal därför bör omprövas. Beträffande vård- organisationen i Södermanlands län har i avbidan på närmare utredning om den framtida användningen av Sundby sjukhus uttalats att även detta län lämpligen bör utgöra eget upptagningsområde. Återstoden av Stockholms län kommer därmed att bilda ett särskilt upptagningsområde.

2. Mentalsjukvårdsdelegationens förslag

I november 1955 uppdrog Kungl. Maj:t åt en delegation inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket (mentalsjukvärdsdelegationen) att utreda de organisatoriska problem, som behövde lösas för att skapa förutsättningar för införande av ett enhetligt huvudmannaskap för all sjukvård, därest detta skulle komma att beslutas. I direktiven för mental— sjukvårdens statsbidragsutredning — som har att klargöra, hur de ekono- miska frågorna bör lösas vid ett överförande av huvudmannaskapet för den egentliga mentalsjukvården —— har departementschefen i fråga om utgångs- punkterna för utredningens uppdrag i vissa spörsmål hänvisat till den lös- ning, som delegationens blivande organisationsförslag komme att innebära. Exempelvis har beträffande frågan, huruvida ej vissa grenar av mentalsjuk- vården under alla förhållanden bör åvila staten, angivits, att statsbidrags- utredningen vid sin prövning av villkoren för överförandet bör räkna med att detta icke bör innefatta de grenar, delegationen anser böra stanna kvar under statens huvudmannaskap. Utredningen har också att bl. a. pröva frågan, i vad mån de statsbidrag, som i händelse av ett överförande av hu- vudmannaskapet för all mentalsjukvård till kroppssjukvårdens huvudmän

skall utgå till den del av mentalsjukvården, som f. n. omhänderhas av sta- ten, bör samordnas med nu utgående bidrag till redan landstingsdrivna vårdgrenar. I direktiven anföres, att till grund för utformningen av de nya bidragen samt de statsbidragsvillkor, som alltjämt anses nödvändiga, skall ligga de förslag — i den mån de godkännes — angående mentalsjukvårdens uppbyggnad och funktion inom ett sjukvårdsområde, som delegationen kommer fram till.

Resultatet av mentalsjukvårdsdelegationens arbete föreligger numera i tre av delegationen avgivna betänkanden, det första avgivet den 20 augusti 1957 och benämnt »Psykisk barna- och ungdomsvård» (SOU 1957: 40) och det andra den 31 maj 1958 avseende »Behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar» (SOU 1958: 20). Det tredje betänkandet — »Men- talsjukvården: planering och organisation» —— avgivet den 11 september 1958 (SOU 1958: 38), är delegationens huvudbetänkande.

Av innehållet i betänkandena synes närmast de avsnitt, som avhandlar frågorna om vårdbehovet och huvudmannaskapet samt principerna för mentalsjukvårdens — inklusive den psykiska barna- och ungdomsvården _ organisation inom ett landstingsområde och i städerna utanför landsting vara av särskilt intresse i förevarande sammanhang. Innan en närmare redo- görelse lämnas för delegationens förslag och rekommendationer i dessa delar bör dock i korthet återgivas den målsättning i fråga om mentalsjuk- vårdens utformning, som delegationen angivit.

Enligt delegationens uppfattning bör mentalsjukvården utformas så, att de psykiskt sjuka kommer under behandling så tidigt som möjligt. Den viktigaste förutsättningen härför liksom för ett gott vårdresultat är, att full paritet åstadkommes mellan somatisk och psykisk vård såväl medicinskt som organisatoriskt och författningsmässigt. Som slutmål bör enligt dele- gationen gälla att mentalsjukvård och kroppssjukvård sammansmälter som olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation och i möjligaste mån inom samma sjukhusenheter. Härför kräves en omfattande utbyggnad med nya sjukhusenheter och avdelningar ävensom en utökning och ytterligare differentiering av personalen samt en omgestaltning av arbetsformerna för att möjliggöra en mera individualiserad behandling med utnyttjande av de terapeutiska resurser, som vetenskapen ställer till förfogande. Vidare krä- ves att öppen och sluten mentalsjukvård planeras som en enhet och utfor- mas så, att öppna vårdformer i möjligaste mån utnyttjas. Forskningen bör dessutom ytterligare uppmuntras och stödjas.

Frågan om huvudmannaskapet för mentalsj ukvården har av delegationen prövats från medicinska och sj ukvårdsorganisatoriska utgångspunkter. De- legationen finner det ådagalagt, att skäl ur dessa synpunkter klart talar för att ett överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till lands- tingen och de landstingsfria städerna bör ske. Delegationen framhåller bl. a.

att kravet på tidigbehandling, integration av öppen och sluten mentalsjuk- vård samt samordning mellan somatisk och psykisk vård framtvingar en gemensam planläggning och administration av hela sj ukvårdsområdet. Även Vissa praktiska skäl talar enligt delegationen för en sådan ordning. Detta principiella ståndpunktstagande utesluter enligt delegationen inte, att un- dantag kan göras för vissa patientgrupper med speciella vårdproblem, om så befinnes lämpligt ur praktiska och rationella synpunkter. Sådana skäl anser delegationen tala för att undantag göres för vissa psykiskt sjuka och abnorma (s. k. psykopater) _ såväl straffriförklarade som icke straffri- förklarade —— vilka kräver vård å specialsjukhus eller specialavdelning. Det- samma gäller särskilt farliga psykiskt sjuka och abnorma, som av säker- hetsskäl icke kan vårdas på de vanliga mentalsjukhusen, d. v. 5. det slags klientel, för vilket de s. k. fasta paviljongerna är avsedda. För att skapa enhetliga normer i fråga om intagning på speciella vårdenheter för dessa patientkategorier bör intagningarna omhänderhas av den centrala tillsyns- myndigheten, nämligen medicinalstyrelsen.

Delegationen har vidare inte funnit anledning föreslå någon ändring av huvudmannaskapet för undervisning och vård av psykiskt efterblivna, sådant detta fastställts i 1954 års lag. En huvudmannaskapsreform på mentalsjuk— vårdens område kommer alltså icke att gälla svårskötta psykiskt efterblivna, d. v. 5. det klientel, som enligt 4 5 i lagen icke omfattas av landstingens och de landstingsfria städernas huvudmannaskap.

Vad beträffar vårdplatsbehovet för psykiskt sjuka redogör delegationen till en början för tidigare vidtagna undersökningar, den senaste genomförd av statens kommitté för sinnessj ukvårdens utbyggande och redovisad i dess betänkande år 1954. För att få ett säkrare begrepp om förekomsten av psy- kiska sjukdomar och om vårdbehovet har delegationen redovisat ett antal undersökningar enligt olika principer.

Under tiden för delegationens utredningsarbete pågick inom Stockholms läns landsting en undersökning angående frekvensen av psykiskt sjuka samt vårdplatsbehovet inom detta län. Undersökningen avsåg samtliga i länet bosatta patienter, intagna å mentalsjukhus och landstingets vårdhem för lättskötta mentalt sjuka, i familjevård utackorderade, försöksutskrivna, som exspektanter antecknade, ävensom det psykiatriska klientelet å ålderdoms— hem samt hem för kroniskt sjuka. Sammanlagda antalet vid undersökningen registrerade psykiskt sjuka uppgick till 2050. Därtill kom ett beräknat antal av 125 sjuka över 65 år, som var i behov av anstaltsvård men som icke fanns registrerade å sjukhus, vårdhem o. dyl. Det sammanlagda antalet psykiskt sjuka i länet utgjorde alltså 2 175 personer, motsvarande 5,6 pro- mille av länets dåvarande folkmängd.

För att verifiera resultaten av Stockholms-läns-undersökningen kom på delegationens tillskyndan en liknande fältundersökning till stånd inom Hallands län. Detta län ansågs ha en någorlunda enhetlig befolkning och

även erbjuda intresse med hänsyn till att det saknar mentalsjukhus inom sitt område och helt ingår i upptagningsområdet för ett enda statligt sjukhus, S:ta Maria sjukhus i Hälsingborg. Undersökningen siktade till att klargöra den aktuella frekvensen av psykiska sjukdomar och psykisk efterblivenhet inom länet samt i anslutning därtill dimensioneringen av de slutna och öppna vårdformerna inom lånets mentalsjukvård. Till skillnad från under- sökningen i Stockholms län hänförde sig hallandsundersökningen till för- hållandena vid en bestämd tidpunkt, den 1 februari 1957.

Enligt denna undersökning uppgick antalet psykiskt sjuka inom Hal- lands län till 7,3 promille av länets folkmängd den 31 december 1950. An— talet för vård intagna psykiskt sjuka Visade sig motsvara ett något lägre promilletal än i Stockholms län.

Delegationen redogör vidare för en undersökning av 500 personer i Stock- holm, som verkställts för att jämföra den psykiska och kroppsliga sjuklig— heten bland understödsklientel i staden. De kontrollerade personerna uttogs därför med samma fördelning i fråga om kön, ålder, civilstånd, fa- miljetyp, yrke och bostadsområde som motsvarande antal för undersökning utvalda understödstagare. Undersökningen visade bl. a., att sammanlagt 12 procent av männen och 7 procent av kvinnorna bland ifrågavarande klien- tel var i behov av någon form av psykiatrisk vård eller behandling.

I avsikt att klarlägga andelen psykiskt sjuka i en tjänsteläkares klientel redovisas en under åren 1948—50 genomförd registrering härav vid provin- sialläkarmottagningen i Torshälla. Undersökningen, som omfattade 4235 personer, gav till resultat, att 15 procent av patienterna hade psykiska sjukdomar enbart eller i kombination med kroppsliga sjukdomar.

Slutligen har delegationen verkställt en intervjuundersökning angående förekomsten av nervösa sjukdomssymtom hos Stockholms befolkning. De erhållna svaren bedömdes av två psykiatrer inom delegationen. Av sam- manlagt 488 slumpvis uttagna och intervjuade personer ansågs 22 procent av männen och 26 procent av kvinnorna vara i behov av behandling hos läkare eller av kvalificerad familje- och socialrådgivning.

Delegationen har framhållit, att vårdplatsbehovet visar variationer från den ena tidsperioden till den andra liksom olika geografiska områden emellan. Frekvensen av psykiska sjukdomar är beroende av olika faktorer av demografisk, geografisk och kulturell art. Platshehovet röner även in— flytande av sjukhusens resurser och läkarnas inställning m. fl. faktorer. Ett definitivt fastställande av vårdplatsbehovet anser delegationen därför icke möjligt liksom icke heller att vid en bestämd tidpunkt fixera behovet av vårdplatser för landet i dess helhet.

Med ledning av de genom undersökningarna vunna resultaten och en analys av platsbehovets fördelning på olika mentalsjukvårdande institutio- ner har mentalsjukvårdsdelegationen kommit till den uppfattningen, att i genomsnitt 4 promille av landets befolkning är i behov av kvalificerad

vård å mentalsjukhus medan 1 promille kan omhändertagas på vårdhem, förlagda i anslutning till perifera bebyggelsecentra eller i familjevård. För storstädernas vidkommande har delegationen ansett andelen vårdbehö- vande vara större och kunna uppskattningsvis angivas till 4,5 promille respektive 1 a 1,5 promille.

Platshehovet på psykiatriska lasarettsavdelningar angives av delegatio- nen vara ofullständigt känt och de verkställda undersökningarna har inte bidragit till att bringa klarhet i frågan. Delegationen har emellertid upp- skattat vårdplatsbehovet på sådana avdelningar till i genomsnitt 0,5 pro— mille av befolkningen i storstäderna och 0,4 promille av landets övriga befolkning.

Mentalsjukvårdsdelegationen understryker slutligen nödvändigheten av att undersökningar rörande platsbehov och klientelstruktur företages med jämna mellanrum enligt vissa av delegationen rekommenderade metoder.

Såsom förut nämnts bör en ledande princip vid utformningen av mental- sjukvårdens organisation enligt mentalsjukvårdsdelegationens mening vara att åstadkomma största möjliga integration med kroppssjukvården. Nya mentalsjukvårdsenheter bör därför uppföras i så nära anslutning till lasa- rett som möjligt. En riktlinje vid utarbetandet av delegationens förslag till vårdgrenens organisation inom ett sjukvårdsområde har alltså varit att få en så god samordning med kroppssjukvården som möjligt. Delegationen förordar därför, att där nytt mentalsjukhus planeras möjligheterna att an- sluta detta till ett lasarett ingående blir prövade.

Enligt delegationens organisationsförslag bör inom varje sjukvårdsom— råde finnas ett eller flera psykiatriska centra med resurser för såväl sluten som öppen vård. Dessa centra kan utgöras av mentalsjukhus, fristående eller vid lasarett, och av psykiatriska avdelningar vid lasarett. Vårdenheterna bör förläggas till naturliga befolkningscentra och verksamhetsområdet be— stämmas av tekniska och demografiska förhållanden.

I fråga om storleken av ett mentalsjukhus konstaterar delegationen, att några schematiska regler inte kan fastställas. Ur trivselsynpunkt bör sjuk- husen vara förhållandevis små, dock bör tillräckliga möjligheter till diffe- rentiering av patienterna finnas. De nuvarande sjukhusen måste givetvis bibehållas under ansenlig tid men platsantalet bör nedbringas till 700 ä 800 vårdplatser. En förutsättning för en reducering av antalet vårdplatser på befintliga sjukhus är givetvis, att nya enheter kommer till stånd, så att det totala platsbehovet ändå tillgodoses. Dessa enheter bör helst förläggas i direkt anslutning till lasarett, i första hand centrallasarett och i andra hand ett väl utbyggt normallasarett, och platsantalet som regel begränsas till 300 a 400. För nya mentalsjukhus, som på grund av lokala förhållanden måste uppföras fristående, bör platsantalet bestämmas till 600—700. Stor-

leken av de psykiatriska lasarettsavdelningarna, vilka bör inrättas inom varje sjukvårdsområde, föreslås av delegationen icke överstiga 60 vård— platser.

De nuvarande av landstingen och de landstingsfria städerna drivna vård- hemmcn för lättskötta mentalt sjuka skall under beteckningen mentalsjuk— hem drivas även i fortsättningen och närmast omhändertaga det klientel, som icke längre kräver sj ukhusens medicinska och terapeutiska resurser. En differentiering på skilda hem bör eftersträvas för dels långvarigt psykiskt sjuka patienter, som är arbetsföra och i kroppsligt avseende friska och för vilka lämplig form av sysselsättning kan beredas i eller utanför sjukhus, dels i somatiskt hänseende förhållandevis friska åldringar, som behöver kontakt med anhöriga och hemorten. Mentalsjukhemmen bör ha ett för- hållandevis litet vårdplatsantal och ges en hemliknande prägel. Planerade större sjukhem bör därför uppföras i paviljongsystem.

Mottagningar för öppen vård bör förekomma vid såväl mentalsjukhus som psykiatriska lasarettsavdelningar. Vid dessa mottagningar skall be- handlas psykiskt sjuka, som inte erfordrar sluten vård, och fortsatt be- handling meddelas utskrivna patienter. Vid sidan härav bör finnas sär- skilda öppna mottagningar för sådan tillsyn och efterkontroll av de psy- kiskt sjuka, som f. n. utövas av den vid de statliga mentalsjukhusen be- drivna hjälpverksamheten. Denna form av öppen mottagning föreslås få beteckningen mentalvårdsdispensär. Även familjevård, d. v. s. omhänder- tagande i enskilda hem av psykiskt sjuka personer, bör bedrivas i fortsätt- ningen. Delegationen framhåller vidare, att vid sidan av de nu angivna men- talvårdsenheterna psykiatriska mottagningar vid lasarett, där sluten psykia- trisk vård icke förekommer — s. k. psykiatriska filialmottagningar —— torde vara erforderliga.

Till mentalsjukhusen och de psykiatriska lasarettsavdelningarna bör knytas konvalescenthem dels för omhändertagande av de patienter från den öppna värden, som inte är i behov av sjukhusvård men väl en tids avkopp- ling, och dels för sådana på sjukhus intagna patienter, som inte längre be- höver sjukhusvård men en tids miljöbyte, innan de återgår till sitt vanliga arbete.

I större befolkningscentra med ca 50 000 år 60 000 invånare ävensom på andra håll, där möjlighet föreligger, föreslås att dagsjukhus inrättas som en mellanform mellan öppen och sluten vård. Dessa sjukhus bör avses för lång- varigt sjuka, som behöver arbetsterapi och annan rehabiliterande behand- ling men som kan tillbringa nätterna i hemmet. Lokalerna kan i vissa fall användas även som nattsjukhus för patienter, som kan sköta sitt arbete under dagarna men i övrigt behöver behandling eller omhändertagande. Som en annan övergångsform mellan sluten och öppen mentalsjukvård kan enligt delegationen ifrågakomma inackorderingshem för patienter, som ge-

nomgått behandling på sjukhus men ännu icke är så återställda, att de kan reda sig själva, eller vilkas hemförhållanden gör det nödvändigt, att de viss tid vistas borta från hemmet.

Vissa arbetsuppgifter inom den öppna mentalsjukvården anses böra anförtros tjänsteläkare och distriktssköterskor, exempelvis mera okom- plicerade psykiatriska behandlingsåtgärder, första hjälp vid akuta psykiska sjukdomsfall, viss efterbehandling och tillsyn av försöksutskrivna och ut— skrivna patienter m. m.

Den framtida organisationen av den psykiska barna- och ungdomsvården har av mentalsjukvårdsdelegationen redovisats i dess omnämnda betänkan— den >>Psykisk barna- och ungdomsvård» samt »Behandlingshem och men— talsjukhem för barn och ungdomar». På grundval härav har inom inrikes- departementet upprättats en promemoria rörande den kommunalt drivna verksamheten inom vårdområdet. Enligt Kungl. Maj:ts beslut den 30 juni 1959 skall promemorian, som i allt väsentligt ansluter sig till delegationens förslag, tjäna till ledning vid den fortsatta utbyggnaden av denna vårdgren.

Delegationen har uppskattat behovet av vårdplatser för psykiskt sjuka barn och ungdomar, som behöver kvalificerad sjukhusvård, till omkring 300. För tillgodoseende av behovet föreslår delegationen, att särskilda mental— sjukhus snarast kommer till stånd och förlägges till medicinska centra i Stockholms stad eller län, i Uppsala, Umeå, Göteborg och Lund samt even- tuellt i Linköping. Varje sjukhus beräknas sålunda komma att omfatta mellan 50 och 60 vårdplatser. Dessa relativt små sjukhusenheter har ansetts i administrativt hänseende lämpligen kunna underställas direktionerna för närliggande mentalsjukhus för vuxna.

Som komplement till mentalsjukhusen för barn och ungdom föreslås att mentalsjukhem inrättas, ett i anslutning till varje sjukhus, med ett platsantal av 15 a 20 för vård av yngre barn samt äldre barn och ungdomar, som icke år i behov av vård på mentalsjukhus.

Inom landstingen och de landstingsfria städerna bör barn- och ungdoms- psykiatriska lasarettsavdelningar anordnas med därtill anslutna öppna mottagningar samt därefter, i mån av behov och tillgång på personal, fri- stående centraler och filialer. I anslutning till lasarettsavdelningarna bör inrättas mindre, hemliknande institutioner, s.k. behandlingshem. Av dessa bör finnas två typer, den ena med omkring 10 och den andra med 18— 20 vårdplatser. Behandlingshem av typ I avses närmast för barn, som un— dersökts vid lasarettsavdelning och behöver fortsatt observation, medan vid behandlingshem av typ II bör tagas om hand barn och ungdomar med tidiga karaktärsstörningar.

Klientelet vid de föreslagna mentalsjukhusen för barn och ungdomar förutsätter delegationen bli av den art, att det enligt nu gällande ordning bör åvila staten att vara huvudman för sjukhusen. För det föreslagna sjuk- huset för Stockholms stad och län bör enligt delegationen övervägas om

inte staden bör bli huvudman, då större delen av vårdplatserna vid sjuk— huset torde komma att beläggas med patienter från staden. Vad angår mentalsjukhemmen bör huvudmannen vara densamma som för de mental- sjukhus, vartill hemmen är anslutna. Enär behandlingshemmen av båda typer bör betraktas som underavdelningar till de barnpsykiatriska lasaretts- avdelningarna, har delegationen ansett naturligt, att huvudmannaskapet för dessa anförtros kroppssjukvårdens huvudmän, landstingen och städerna utanför landsting.

Delegationen har slutligen framhållit, att dess förslag till mentalsjuk- vårdens organisation inom ett landstingsområde endast bör tjäna som all- män riktlinje för den kommande utvecklingen. De enskilda landstingen bör ha betydande frihet att utforma organisationen på skiftande sätt alltefter de lokala förhållandena.

Beträffande mentalsjukvårdens organisation i städer, som icke deltager i landsting, har mentalsjukvårdsdelegationen framhållit, att de principiella utgångspunkter och riktlinjer, som angivits för denna organisation inom ett landstingsområde, äger tillämpning även i fråga om städerna. Praktiska förhållanden kan dock motivera vissa olikheter i organisatoriskt hänseende. Erfarenhetsmässigt blir trycket på mentalsjukvården i form av stigande intagningsfrekvens starkare i samma mån som avståndet till sjukvårds— inrättningarna minskar. Kvantitativt måste man därför räkna med större behov av platser för sluten vård i de största städerna. Speciella förhållan- den i övrigt — alkoholism, kriminalitet, social misär o. s. v. — medför ökat behov av snabbt omhändertagande av tidiga fall i dessa städer. Kravet på differentiering av vårdresurserna är därjämte ytterligare accentuerat i en storstad.

Även för storstädernas vidkommande bör enligt delegationen mindre vård- enheter vara att föredraga. De befintliga större mentalsjukhusen måste visserligen i dagens läge accepteras men i den mån nya sjukhus behöver inrättas bör de få ungefär samma storlek, som rekommenderats för landet i övrigt. Dagsjukhus framhålles som en för större befolkningscentra väl lämpad form av vårdinrättning. Önskvärt är även att 5. k. nattsj ukhus eller inackorderingshem prövas i någon av de största städerna.

I fråga om den öppna vården i storstäderna har delegationen som en allvarlig brist påtalat, att de kvantitativa resurserna är helt otillräckliga. Vid planläggningen av en utbyggnad av vården är det angeläget att till prövning även upptaga frågan om de lämpligaste organisationsformerna, därvid en närmare samordning av olika vårdformer på sina håll bör ef ter- strävas. Enligt delegationens mening bör den organisation, som förordats för landet i övrigt, i huvudsak kunna tillämpas även i de landstingsfria städerna. I mån av behov bör den dock kompletteras med fristående öppna mottagningar. Speciella problem för storstäderna erbjuder det betydande

antalet akuta fall, som är i behov av omedelbar vård, ofta nattetid. En perifer organisation, motsvarande den som för landet i övrigt skulle er- hållas genom att inkoppla även tjänsteläkare och distriktssköterskor på vissa mentalsjukvårdsuppgifter, förordas även för städernas vidkommande.

Delegationen har understrukit, att förutsättningarna för att på ett till- fredsställande sätt utbygga och differentiera mentalsjukvården i de lands- tingsfria städerna, framför allt de mindre städerna _ Norrköping, Häl- singborg och Gävle — skulle väsentligt öka, därest ett samarbete på detta område etableras med vederbörande landsting. Delegationen har utan att närmare ingå på formerna härför erinrat om det mellan Stockholms stad och län träffade samarbetsavtalet. I detta sammanhang framhåller delega— tionen den betydelse, som de landstingsfria städernas definitiva övertagande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården skulle ha för en samplanering av värden med angränsande landsting.

3. Vissa yttranden över delegationens förslag

I de till Kungl. Maj :t avgivna yttrandena över mentalsjukvårdsdelegationens huvudbetänkande har majoriteten av remissinstanserna berört vissa fråge- ställningar, som ligger inom statsbidragsutredningens ämnesområde. Utred— ningen har därför ansett sig böra här återge en del av de anförda synpunk- terna, i huvudsak sådana som berör frågor angående huvudmannaskapet och vårdbehovet samt vissa vårdorganisatoriska problem av principiell natur.

Den av delegationen angivna målsättningen för mentalsjukvårdens fram- tida utformning har vunnit allmänt gillande. Delegationens förslag i huvud- mannaskapsfrågan, att landstingen och de landstingsfria städerna skall övertaga ansvaret för mentalsjukvården, har så gott som undantagslöst bi— trätts i yttrandena. Ett klart avstyrkande av förslaget föreligger endast från statens sjukhuspersonals förbund, varjämte förvaltningsutskottet i Värm- lands läns landsting uttalat vissa betänkligheter.

Ett flertal remissyttranden har berört frågan om gränsdragningen mellan de framtida statliga och kommunala uppgifterna inom mentalsjukvården. Medicinalstyrelsen instämmer i vad delegationen förordat i fråga om bibe- hållandet av det statliga huvudmannaskapet för vården av vissa psykopater, vissa närmare angivna straffriförklarade samt särskilt farliga psykiskt sjuka och abnorma. Beträffande vården av psykiskt efterblivna ifrågasätter sty- relsen, om icke även de patientkategorier, som är undantagna landstingens huvudmannaskap, lämpligen borde överföras till landstingen och värden av dem ordnas regionvis. Statskontoret finner den föreslagna gränsdragningen i och för sig välgrundad men anser det icke välbetänkt att i förväg definitivt låsa fast den blivande gränsdragningen, innan utredingen om de ekonomiska villkoren för en huvudmannaskapsreform är avslutad och förhandlingarna

med landstingen ägt rum. Frågan om den slutliga uppdelningen av vårdfor- merna på statliga och icke-statliga organ synes enligt ämbetsverkets upp— fattning höra få anstå tills vidare. Medicinska fakulteten i Uppsala, som bi— trätt utredningens mening, att staten alltjämt skall svara för vården av vissa kategorier sinnessjuka, betonar starkt önskvärdheten av att statens skyldig- heter vidgas till att omfatta samtliga straffriförklarade psykopater. Bl. a. svenska landstingsförbundet framhåller, att delegationen i huvudmanna- skapsfrågan rörande vissa klientelkategorier gjort uttalanden, som enligt för- bundets mening är onödigt vaga. Sålunda har anförts, att psykopatvården vid det planerade sjukhuset i Katrineholm skall ombesörjas av staten, medan något klart uttalande på denna punkt icke gjorts angående det för ett likartat klientel avsedda specialavdelningarna vid S:t Sigfrids och Sidsjöns sjukhus. Förbundet anser därför angeläget, att gränserna för huvudmännens ansvar klart markeras för undvikande av tveksamhet om vilket organ, som skall bestrida vården av ifrågavarande specialkategorier. Svenska stadsförbundet understryker, att det för ett ställningstagande till frågan om ett ändrat huvudmannaskap är nödvändigt, att klara riktlinjer finns för den prin- cipiella gränsdragning, som måste göras mellan den övertagna vården och de vårdområden, för vilka staten alltjämt skall ansvara. Stadsfullmäktige i Stockholm finner förslaget om gränsdragning lämpligt avvägt. Stadsfull- mäktige i Göteborg ställer sig kritiska till förslaget att till vissa central— anstalter samla det klientel, som skall undantagas från det kommunala huvudmannaskapet, och förordar, att vården av dessa sjuka ordnas räjong— vis. Stadsfullmäktige i Malmö anser, att statens vårdskyldighet i fortsätt- ningen bör omfatta även psykiskt sjuka straffriförklarade.

Till sitt principiella tillstyrkande av ett ändrat huvudmannaskap för mentalsjukvården har majoriteten av remissinstanserna fogat vissa all- männa förutsättningar, utan vilka ett överförande icke kan aktualiseras för de enskilda landstingen.

Medicinalstyrelsen anför bl. a., att en fullständig upprustning av den svenska mentalsjukvården är en så betydande och tidskrävande uppgift, att det är tveksamt, om den kan helt slutföras, innan ställning tages till frågan om huvudmannaskapet. Enligt styrelsens mening vore det önskvärt, att ett landstingsområde för vinnande av erfarenhet snarast övertoge sin mentalsjukvård, varvid ett nyligen färdigställt sjukhus borde stå till förfo— gande. I övrigt bör övertagandet ske successivt, allteftersom acceptabla sjukhus blir färdigställda.

Landstingsförbundet erinrar om att förbundet, då en reform tidigare varit på tal, förklarat sig icke kunna förorda ett obligatoriskt överförande av huvudmannaskapet med hänsyn bl. a. till den rådande personalbristen och det ännu föreliggande utbyggnadsbehovet. Att viktiga delar av utbyggnaden fortfarande återstår innebär, att mentalsjukvårdens standard i de olika sj ukvårdsområdena är synnerligen varierande. Förbundet anför vidare bl. a.:

»Ur landstingssynpunkt är det nödvändigt, innan ett landstingsövertagande kan bli aktuellt, antingen att sjukvårdsområdet har erforderligt. antal platser av tillfredsställande standard å mentalsjukhus eller ock att staten ställer medel till förfogande, som täcka anskaffnings- ooh utnustningskostnaderna för de anstalter som måste tillkomma. Det synes klokt att räkna med att ett ändrat huvudmanna— skap ej kan genomföras samtidigt över hela linjen utan att i stället ett successivt övertagande bör komma till stånd, i den mån förutsättningar härför förefinnas. Frågan om ett ändrat huvudmannaskap för mentalsjukvården kan enligt förbunds- styrelsens uppfattning icke under några omständigheter behandlas fristående från frågan om den ekonomiska utjämning mellan landstingskommunerna och staten, som måste bli följden av en dylik transaktion.» — — — »Det måste också förutsättas, att staten svarar för sin del av underlaget för mentalsjukvårdens personalrekrytering genom kvantitativt tillräcklig utbildning främst av läkare och socialarbetare.»

I samma riktning har även de enskilda landstingen uttalat sig, varvid några landsting framhållit som ofrånkomligt, att staten vid ett överförande lämnar landstingen full täckning för de därmed förenade kostnaderna även- som att den statliga ersättningen utformas så, att den kommer att följa en fortgående standard- och prisutveckling.

Stadsför'bundet har berört frågan om likställigheten de skilda huvudmän- nen emellan i fråga om de ekonomiska villkoren. Förbundet påpekar, att det förhållandet, att det inom vissa sjukvårdsområden redan finns mental- sjukhus, som skall överlämnas till de nya huvudmännen, medan inom andra områden sjukhus saknas eller där —— såsom fallet är i de tre största stä- derna —— huvudmännen av egna medel redan uppfört mentalsjukhus och andra för mentalsjukvården erforderliga institutioner, icke får föranleda till olikheter i fråga om de ekonomiska villkoren för övertagandet. Icke heller får den omständigheten att det kan bli fråga om ett successivt övertagande — i många fall på lång sikt —— leda till reella olikheter beträffande villkoren. Förbundet hänvisar dels till den sakligt icke berättigade olikhet i stats- bidragshänseende, som råder mellan psykiatriska lasarettsavdelningar hos landstingen och de landstingsfria städerna,1 dels till att de ekonomiska vill— koren enligt gällande avtal mellan staten och envar av de tre största stä- derna icke kan anses tillfredsställande under nuvarande förhållanden. Det understrykes, att ett klarläggande av de ekonomiska spörsmålen, som f. n. är föremål för utredning, utgör en förutsättning för att man på kommunalt håll skall kunna taga definitiv ställning till frågan om en huvudmanna- skapsreform.

Ett av stadsfullmäktige i Stockholm åberopat yttrande av kammarkontoret har uppehållit sig vid vissa ekonomiska aspekter, som för storstädernas vid- kommande kan läggas på frågan om ett ändrat huvudmannaskap. Kontoret erinrar om att medicinalstyrelsen vid förhandlingar om en formell revi- sion av storstadsavtalen framhållit, att styrelsen anser en förnyad och mera genomgripande revision av avtalet böra övervägas i samband med att frå-

1 Gäller endast Stockholm, Göteborg och Malmö.

gan om motsvarande avtal med landsting blir aktuell. En sådan revision, som bl. a. bör taga sikte på en förenkling av avtalets konstruktion, torde inte kunna ske utan förskjutningar i kostnadsfördelningen mellan parterna. Det understrykes särskilt, att en överflyttning till landstingen av mentalsjuk- vården skulle komma att rubba förutsättningarna för gällande avtal. En fullständig revision i sak måste därför sedermera göras. Även ett flertal andra ekonomiska problem i fråga om mentalsjukvården bör lösas genom förhandlingar mellan staten och staden. Kontoret erinrar som exempel härpå om att gällande avtal icke omfattar bl. a. vården av patienter å psykiatrisk klinik eller lasarettsavdelning. Det anses i hög grad otillfreds- ställande, att statsbidrag icke utgår till staden för denna vårdform, då lands- ting, som driver dylik avdelning, erhåller såväl uppförande- som driftbidrag. Utanför avtalet faller likaså den av staden anordnade familjevården. Kam- markontoret finner flera skäl tala för att frågan om ersättning härför upp- tages och erinrar om att landstingen med all sannolikhet kommer att bedriva sådan vård och beredas ersättning härför av staten. Slutligen framhåller kontoret, att det statliga stödet till anordnande av s. k. hjälpverksamhet inom staden är ett annat viktigt problem, som måste lösas.

I ett likaledes av stadsfullmäktige i Stockholm åberopat yttrande har sjukhusdirektionen i staden erinrat om att ett bifall till delegationens för- slag i gränsdragningsfrågan skulle vidga de kommunala huvudmännens vårdskyldighet i förhållande till gällande avtal till att omfatta även utlän- ningar, personer som ännu icke förvärvat hemortsrätt inom vederbörande sjukvårdsområde eller bosatt sig där efter 59 års ålder, samt sådana straff- friförklarade, som icke ingår i kategorien svårskötta psykopater. Enligt direktionen förutsätter givetvis en sådan utvidgning, att huvudmännen er- håller skälig ekonomisk ersättning. Frågan torde få lösas genom avtal mellan staten och huvudmännen, för Stockholms stads vidkommande lämp- ligen i samband med den revision av gällande avtal, som blir en nödvändig följd av ett ändrat huvudmannaskap. I fråga om avgränsningen av de pa- tientkategorier, som bör undantagas från en huvudmannaskapsreform, motsätter sig sjukhusdirektionen att det överlåtes åt en statlig myndighet, medicinalstyrelsen, att bedöma, till vilken kategori en patient skall anses hänförlig. Med hänsyn till att en sådan bedömning i sig innebär ett avgö- rande av vilken huvudman, som skall ha ansvaret för vården, synes det direktionen lämpligt, att de kommunala huvudmännen beredes tillfälle att på lämpligt sätt öva inflytande i dessa frågor.

Även stadsfullmäktige i Göteborg erinrar om att den lasarettspsykiatriska vården i storstäderna bedrives utan någon form av ersättning från statens sida och framhåller, att avtalen bör ändras så, att de befordrar en sund utveckling av mentalsjukvården.

De av mentalsjukvårdsdelegationen framlagda beräkningarna av vård- platsbehovet —— 4 promille av befolkningen för vårdplatser å mentalsjukhus

och 1 promille å mentalsjukhemmen —— har i stort sett godtagits av remiss- instanserna såsom användbara genomsnittssiffror. Statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande framhåller bl. a., att delegationens behovs- tal för slutna vårdplatser måste uppfattas som ett medeltal, som inte kan läggas till grund för den kommande utbyggnaden av mentalsj ukvården inom ett vart sjukvårdsområde, och erinrar om att det angivna vårdplatsbehovet för vissa län, exempelvis Kopparbergs län, torde komma att visa sig helt otillräcklig. Stadsfullmäktige i Göteborg finner avvägningen av platsbehovet mellan mentalsjukhus och psykiatriska lasarettsavdelningar (4,5 promille resp. 0,5 promille för storstäderna) vara orealistisk. Det är de lättare fallen, d. v. 5. det klientel, som utan svårighet kan vårdas på lasarettsavdelningar, som mest ökat anspråken på mentalsjukvårdsplatser. En riktigare fördel- ning skulle därför vara 1 år 1,5 promille för lasarettsavdelningar och 3,5 a 4 promille för mentalsjukhusen.

Även delegationens rekommendation, att undersökningar bör vidtagas med vissa tidsintervaller för att utröna det aktuella vårdplatsbehovet, har i stort sett tillstyrkts. Landstingsförbundet framhåller emellertid, att det inte torde vara möjligt att ompröva vårdorganisationen på grundval av varje dylik undersökning.

Den av delegationen föreslagna organisationen av mentalsjukvården inom ett landstingsområde har i stort sett rönt ett gynnsamt mottagande i remissyttrandena. De flesta, som yttrat sig i frågan, har understrukit dele- gationens utalande, att förslaget endast bör tjäna som en allmän riktlinje för den kommande utvecklingen, och poängterat, att huvudmännen bör ha en betydande frihet att utforma organisationen på olika sätt alltefter de lokala förhållandena. Svenska landstingsförbundet uttalar, att det i hän- delse av en huvudmannaskapsreform är angeläget, att de nya huvudmännen erhåller samma frihet, som de haft i fråga om kroppssjukvårdens utform- ning, och att någon detaljreglering från statligt håll icke bör förekomma i statsbidragsförfattningar eller på annat sätt. '

Betydelsen av att den öppna och halvöppna vården vid mentalsjukhusen utbygges samt att sluten och öppen vård i största möjliga utsträckning 'samordnas har allmänt understrukits. Statskontoret erinrar om att vad de- legationen anfört rörande de öppna vårdformernas mindre kostnadskrä- vande natur synes vara värt att noga beakta, särskilt som ökade möjligheter till öppen vård synes kunna medföra en minskning i fråga om det beräk- nade behovet av vårdplatser på mentalsjukhusen. Medicinalstyrelsen, statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande m. fl. har ställt sig i viss mån tveksamma till värdet av den förordade uppdelningen av den öppna psykia- triska vården och framhållit, att de erforderliga personella resurserna i stället bör så vitt möjligt samordnas.

KAPITEL 4

Principiella synpunkter på villkoren för huvudmannaskapets överförande

1. Inledning

Sedan år 1950 pågår en omfattande upprustning och utbyggnad av den statliga mentalsjukvården, för närvarande med den av 1956 års riksdag i princip antagna reviderade generalplanen som allmän riktlinje. Den hittills beslutade utbyggnaden av vårdorganisationen förutsätter att i regel varje landstingsområde skall ur mentalsjukvårdssynpunkt utgöra ett upptagnings- område med tillgång till åtminstone ett primärsjukhus inom varje område. Undantag härifrån utgör dels Kristianstads län, som enligt planen avses skola repliera på Gullberna, S:t Lars och S:ta Maria sjukhus, och dels Kalmar läns södra landstingsområde, vars platsbehov förutsatts bli tillgodo- sett Vid S:ta Gertruds sjukhus. Ett huvudönskemål vid den beslutade ut- byggnaden och upprustningen har varit att samordna all mentalsjukvård inom varje sjukvårdsområde inbördes och med kroppssjukvården för att därigenom skapa förutsättningar för ett enhetligt huvudmannaskap för hu— vudparten av all sjukvård, därest beslut därom skulle komma till stånd. De organisatoriska spörsmålen i samband med en sådan samordning och reform av huvudmannaskapet har närmare behandlats av mentals j ukvårdsdelegatio- nen. De som haft att yttra sig häröver har så gott som enhälligt tillstyrkt ett ändrat huvudmannaskap och i stort sett givit sin anslutning till de av dele- gationen skisserade riktlinjerna för hur organisationen av en kommunal mentalsjukvård lokalt bör utformas. '

Enligt direktiven för mentalsjukvårdens statsbidragsutredning ankom- mer det på denna att uppdraga allmänna riktlinjer att gälla för över- förandet av huvudmannaskapet och för det ekonomiska bistånd från sta- tens sida, som en sådan reform förutsätter. Innan utredningens förslag härutinnan närmare redovisas må anföras vissa principiella synpunkter, Som sammanhänger med de ekonomiska förutsättningarna för en ändring av huvudmannaskapet och vilka utgjort bakgrunden till utredningens förslag.

2. Överförandets innebörd och omfattning Ett överförande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården i landstingens och de landstingsfria städernas regi synes komma att innebära, att de nya

huvudmännen helt övertager ansvaret för de vårduppgifter beträffande de i egentlig mening psykiskt sjuka, som förut åvilat staten. Landstingen torde i förhållande till denna sj ukvårdsgren komma att i praktiken intaga en ställning i stort sett motsvarande den, som sedan mitten av 1920-talet varit rådande beträffande städerna Stockholm, Göteborg och Malmö, vilka genom avtal med staten åtagit sig att på vissa villkor själva ombesörja huvudparten av sin mentalsjukvård. Det måste beaktas -— särskilt vid bedömningen av de ekonomiska konsekvenserna — att en reform, som tager sikte enbart på den rent statliga verksamheten, icke i och för sig behöver inverka på de uppgifter inom samma område av sjukvården, som redan ombesörjes av de tillämnade nya huvudmännen, eller på de ekonomiska betingelserna för dessa uppgifter. Vid remissbehandlingen av mentalsjukvårdsdelegationens huvudbetänkande har de som yttrat sig i frågan varit eniga om att den ifrågasatta ändringen av huvudmannaskapet för mentalsjukvården icke lämpligen kan avse samt- liga psykiskt sjuka, för vilkas vård staten nu svarar. Man har också fram— hållit, att i samband med en huvudmannaskapsreform klara riktlinjer bör angivas för den principiella gränsdragningen mellan statliga och icke stat- liga uppgifter inom den framtida mentalsjukvården.

Frågan, huruvida ej vissa grenar av mentalsjukvården under alla förhål- landen bör åvila staten, har varit föremål för utredning av mentalsjukvårds- delegationen. I direktiven för statsbidragsutredningen har angivits att den vid sin prövning av villkoren för överförandet av huvudmannaskapet bör räkna med att detta icke skall omfatta de grenar, delegationen anser böra stanna kvar under statens huvudmannaskap. I enlighet härmed har utred- ningen utgått ifrån den av mentalsjukvårdsdelegationen föreslagna gräns— dragningen mellan framtida statliga och kommunala mentalsjukvårdsupp- gifter, Vid sina överväganden av de ekonomiska villkoren för en huvud- mannaskapsreform har utredningen alltså förutsatt, att de patientkate— gorier, som delegationen angivit, kommer att kvarbliva under statligt huvudmannaskap. Dessa skulle alltså omfatta dels vissa psykiskt sjuka och abnorma (s. k. psykopater) — såväl straffriförklarade som icke straffriför- klarade — vilka kräver vård å specialsjukhus eller specialavdelning, dels särskilt farliga psykiskt sjuka och abnorma, d. v. 5. det klientel, som f. n. vårdas på s. k. fasta paviljonger, dels ock svårskötta psykiskt efterblivna, d. v. 5. det klientel, som faller under 4 5 lagen om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna.

I några remissyttranden över delegationens förslag i denna del har oviss- het yppats i fråga om det framtida ansvaret för vården å specialavdel- ningarna vid S:t Sigfrids och Sidsjöns sjukhus. Med anledning härav må erinras om att det i samband med statsmakternas beslut om uppförande av ett specialsjukhus för vård av psykopater (Kungl. Maj:ts prop. 1959: 87) varit förutsatt, att ifrågavarande avdelningar tills vidare helt tages i an- språk för vård av sådana manliga psykopater, som icke lämpligen bör

omhändertagas på det nya sjukhuset. Klientelet vid dessa avdelningar torde liksom hittills komma att tillhöra en patientkategori, som avses bli undan- tagen ett kommunalt huvudmannaskap.

Huruvida ett sjukdomsfall är att hänföra till en >>kommunal>> eller »stat- lig» patientkategori torde regelmässigt kunna överlåtas åt sjukvårdsläkarna vid de ifrågakommande sjukhusen att bedöma. Givetvis kan gränsfall före- komma, om vilka enighet i den medicinska bedömningen icke uppnås. Önskemålet att största möjliga enhetlighet iakttages i fråga om förutsätt- ningarna för intagning talar enligt utredningens uppfattning för delega- tionens förslag, att avgörandena i dessa fall träffas av den centrala medi- cinska tillsynsmyndigheten, medicinalstyrelsen. Att såsom sjukhusdirek- tionen i Stockholm påyrkat bereda de kommunala huvudmännen tillfälle till medinflytande i dylika rent medicinska bedömningsfrågor kan utred- ningen för sin del icke anse vara av behovet påkallat.

3. Ekonomiska verkningar

Vid remissbehandlingen av mentalsjukvårdsdelegationens betänkande har i fråga om en ändring av huvudmannaskapet för den kvalificerade mental- sjukvården från huvudmännens sida allmänt framhållits, att de icke är beredda att åtaga sig en sådan väsentlig och betungande vårduppgift utan att tillfredsställande ekonomiska garantier skapas. Utvecklingen av den landstingskommunala utdebiteringen ger enligt utredningens mening belägg för att redan de hittillsvarande uppgifterna medför betydande och snabbt stigande utgifter för landstingen. Nettokostnaderna för driften av de stat- liga mentalsjukhusen uppgick under år 1958 till omkring 143 milj. kro- nor. Ett överförande av den egentliga mentalsjukvården till landstingen utan ekonomisk kompensation skulle givetvis framtvinga betydande höj— ningar av landstingens utdebiteringar. Även om en mindre kostnadsdel lägges på landstingen, kan en härav föranledd utgiftshöjning leda till utde- biteringshöjningar. Huruvida detta är att föredraga framför en finansiering även till denna del genom statligt bidrag är en fråga, som ytterst bör be— dömas med beaktande av de olika grunderna för statlig och kommunal be- skattning.

Det förhållandet att en huvudmannaskapsreform inte i och för sig har till syfte att ändra sättet för finansieringen av mentalsjukvården talar enligt utredningens mening närmast för att de kommunala huvudmännen bör bere- das ersättning av staten med belopp, som ger dem en i princip hundrapro- centig täckning för den kostnadsökning, som deras övertagande av tidigare icke omhänderhavda grenar av mentalsj ukvården medför. Med utgångspunkt från statens nuvarande kostnader för dessa vårduppgifter bör ersättningen alltså avvägas så, att dess totalbelopp i ett utgångsläge i stort sett motsvarar dessa kostnader. Av samma skäl bör enligt utredningens mening den stat—

liga ersättningen bli så reglerad, att den i görligaste mån ansluter till kostnadsutvecklingen på ifrågavarande vårdområde. Man synes emellertid samtidigt ha att räkna med att staten icke kommer att ha möjlighet att i form av ersättning till andra huvudmän nedlägga större kostnader på denna vårdsektor än som skulle varit fallet, därest nuvarande organisation med ett delat huvudmannaskap bibehölles.

4. Likställighet mellan blivande huvudmän

Vid en till sina ekonomiska konsekvenser så ingripande reform som det här gäller är det en angelägenhet av stor vikt, att den kan genomföras efter så enhetliga riktlinjer som möjligt. Det ligger i sakens natur, att några principiella olikheter i villkoren icke bör förekomma mellan de olika landstingen vare sig i vad avser omfattningen av deras vårdätagande eller i fråga om deras rättigheter till ekonomiskt bistånd. Det måste också förut- sättas, att principiell likställighet bör råda i fråga om de ekonomiska vill- koren för en reform oberoende av om övergången till landstingens huvud— mannaskap kan genomföras samtidigt i hela landet eller måste ske etapp- vis genom separata överenskommelser med enskilda landsting.

Man har att utgå ifrån att vid tidpunkten för en ändring av huvudmanna- skapet — vare sig denna sker samtidigt eller successivt — de materiella vårdresurserna icke kommer att vara ensartade inom samtliga landstings - sjukvårdsområden. Inom vissa områden kommer sannolikt att finnas stat-

liga sjukhus, som —— upprustade eller icke _ kan överlämnas till veder- börande huvudman, medan inom andra områden sjukhus saknas. Dessa omständigheter bör principiellt sett icke föranleda några olikheter mellan de enskilda landstingen.

Till frågan om den ställning, som städerna Stockholm, Göteborg och Malmö kan komma att intaga vid en huvudmannaskapsreform, återkommer utredningen i det följande. Beträffande övriga landstingsfria städer —— Norr- köping, Hälsingborg och Gävle — har mentalsjukvårdsdelegationen under— strukit, att förutsättningarna för att på ett tillfredsställande sätt utbygga och differentiera mentalsjukvården i dessa städer skulle väsentligt öka därest ett samarbete på området etablerades med vederbörande landsting. Statsbi- dragsutredningen har med hänsyn härtill baserat sina överväganden och be- räkningar på att sistnämnda städers vårduppgifter på detta område vid en huvudmannaskapsreform löses genom ett samgående med landstingen. Ut— redningen har alltså förutsatt, att dessa städer icke kommer att utöva ett fri- stående huvudmannaskap och därför inkluderat dem i sjukvårdsområdena för respektive landsting. Detsamma gäller även de städer inom landsting. där egentlig mentalsjukvård ännu drives i primärkommunal regi.

Den av mentalsjukvårdsdelegationen skisserade principplanen för men— talsjukvårdens organisation inom ett landstingsområde och dess tillämp-

ning på vissa landsting torde endast vara avsedd att tjäna som allmän riktlinje, förtydligad med olika exempel på lämpliga lösningar. I händelse av ett övertagande bör också de enskilda landstingen lämnas största möj- liga frihet att upplägga och genomföra en vårdorganisation på sätt de med hänsyn till egna förutsättningar och skilda lokala förhållanden finner lämp— ligt. Det är därför av vikt, att bestämmelser, som skall reglera de ekono- miska mellanhavandena med staten, utformas så, att denna frihet icke onödigtvis beskäres. De bör med andra ord utarbetas med sikte på att und— vika en betungande byråkratisering på detta område.

Vid sina överväganden av de ekonomiska riktlinjerna för ett överförande av huvudmannaskapet för den egentliga mentalsjukvården på landstingen har statsbidragsutredningen sålunda tagit sikte på att förhållandena bör regleras så, att i princip full likställighet mellan de nya huvudmännen kom- mer att föreligga och att såvitt möjligt intrång icke göres i deras handlings— frihet i vårdorganisatoriska frågor. Inte minst viktigt är dessutom, att den ekonomiska lösningen göres så enkel, lätt tillämplig och administrativt lätt- hanterlig som möjligt.

5. Samtidigt eller successivt överförande av huvudmannaskapet

I principdiskussionen om en huvudmannaskapsreform har man regelmäs- sigt utgått ifrån att landstingens och de landstingsfria städernas över- tagande av mentalsjukvården icke kan aktualiseras förrän den pågående utbyggnaden och upprustningen av denna vårdgrcn blivit genomförd. Av- sikten synes ha varit att till de nya huvudmännens disposition kunna överlåta ett upprustat, tidsenligt och standardmässigt någorlunda likvär- digt sjukhusbestånd. Den gällande reviderade generalplanen siktar till att upprustningsarbetet skall vara i huvudsak slutfört under år 1967. Pla- nens effektuerande kan emellertid förutsättas komma att draga ut på tiden, bl. a. med hänsyn till att mentalsjukvårdsdelegationens organisa— tions— och planeringsförslag, i den mån de godtages, torde medföra vissa överarbetningar av densamma. Det synes sålunda icke vara att räkna med att ett samtidigt överförande av huvudmannaskapet enligt ursprungligen tänkta förutsättningar kan komma till stånd inom den närmaste framtiden. Ett längre dröjsmål med reformens genomförande kan emellertid medföra olägenheter med hänsyn till den betydelse, som ett enhetligt huvudmanna- skap för den somatiska och psykiska sjukvården tillmätts för att kunna åstadkomma en önskvärd samordning och integration mellan dessa vård- grenar.

Med hänsyn till bl. a. nu anförda synpunkter har statsbidragsutredningen ansett sig ha anledning antaga, att en ändring av huvudmannaskapet kan komma att aktualiseras vid en tidpunkt, då upprustningen av befintliga

sjukhus ännu ej hunnit slutföras och då en del landsting ännu saknar sjukhus inom sina områden, ävensom att en reform då genomföres suc- cessivt genom separata överenskommelser med landstingen.

Det ligger i sakens natur, att en överenskommelse med ett eller några landsting om ett övertagande av huvudmannaskapet måste få prejudice- rande betydelse för framtida uppgörelser i ämnet med övriga kommunala huvudmän. De problemställningar, som en sådan delreform aktualiserar, måste därför lösas så, att principiellt samma bedömningsgrunder senare kan tillämpas för återstoden av landet. De hos varje enskilt landsting vid den aktuella tidpunkten föreliggande speciella lokala förhållandena bör icke tillåtas rubba dessa allmänna riktlinjer utan får endast inverka på detaljutformningen av en överenskommelse. Hur dessa speciella spörsmål bör lösas inom ramen för de allmänna principerna torde få bli föremål för förhandlingar mellan staten och vederbörande huvudman. En annan sak är, att de allmänna förutsättningarna för ett övertagande hos något landsting kan motivera undantag från de för övriga tillämpade grunderna. Gotlands län torde med hänsyn till sitt insulära läge, ringa folkmängd och som följd därav begränsade ekonomiska resurser komma att intaga en sådan särställ- ning.

Såsom tidigare nämnts kan en huvudmannaskapsreform komma att till stor del genomföras jämsides med den i statens regi pågående utbyggnaden och upprustningen av mentalsjukvården. Utredningen har därför givetvis haft att beakta de olika förhållanden med avseende å tillgängliga materiella resurser, som under denna tid föreligger inom skilda delar av landet, och ut— format sina förslag härefter. Mot slutet av upprustningsperioden och sedan en mera betydande del av denna sjukvård övergått till de nya huvudmännen, torde förutsättningar finnas för en översyn och förenkling av den lösning av parternas ekonomiska mellanhavanden, som utredningen i nuvarande läge anser sig kunna förorda.

Ett i princip enhetligt huvudmannaskap för mentalsj ukvården och kropps- sjukvården har mentalsjukvårdsdelegationen ansett vara en av de vik- tigaste förutsättningarna för att slutmålet för en nydaning av mentalsjuk— vården — full paritet mellan psykisk och somatisk vård såväl medicinskt som organisatoriskt -—— skall kunna uppnås. Därest principbeslut om en sådan huvudmannaskapsreform fattas av statsmakterna, är det angelä- get, att den kan genomföras utan alltför stor tidsutdräkt. En successivt genomförd reform innebär givetvis, att ett dubbelt huvudmannaskap för den egentliga mentalsjukvården kommer att råda under en övergångs- tid med de olägenheter i vårdorganisatoriskt och administrativt hänse- ende, som detta föranleder. En förlängning av överförandeperioden in- aktualiserar också de undersökningar rörande kostnader m. ni., som legat till grund för utredningens bedömanden och rekommendationer i fråga om de ekonomiska villkoren för en reform. Enligt utredningens mening

är det därför önskvärt, att en tid fixeras, inom vilken huvudmannaansva- ret skall vara övertaget av samtliga landsting. En upprustning och ut- byggnad på ifrågavarande vårdområde av den omfattning, som 1956 års reviderade generalplan och däri vidtagna justeringar förutsätter, kan be— räknas bli till största delen slutförd under 1960-talet. En reform på huvud- mannaskapets område bör enligt utredningens mening lämpligen genom- föras jämsides med och i anslutning till en organisatorisk omdaning i övrigt av vårdgrenen. I vart fall synes de förhandlingar, som förutsatts skola före- gå ett övertagande, böra vara avslutade för samtliga huvudmäns vidkom- mande och erforderliga avtal i ämnet träffade inom angivna tidrymd.

6. Storstädernas ställning vid en huvudmannaskapsreform

Som tidigare nämnts handhar de tre största städerna själva huvudparten av den egentliga mentalsjukvården enligt särskilda avtal med staten. En huvudmannaskapsreform kan sålunda anses redan ha blivit i viss utsträck- ning genomförd för dessa städers vidkommande. Deras enligt avtalen åtagna förpliktelser som huvudmän för vårdgrenen företer emellertid väsentliga olikheter i förhållande till det huvudmannaansvar, som man förutsatt skall komma att åvila landstingen. Från städernas vårdskyldighet har exempel- vis undantagits andra patientkategorier än dem, som föreslagits bli undan- tagna landstingens huvudmannaskap. Detta gäller bl. a. kriminalpatienter och utlänningar samt patienter i kontrollerad familjevård och hjälpverksamhet. Ur rationella och vårdorganisatoriska synpunkter är det givetvis otillfreds— ställande att efter ett överförande av mentalsjukvården till landstingen bibe- hålla sådana olikheter de kommunala huvudmännen emellan. En dylik ord- ning skulle innebära, att staten finge för storstädernas områden ombesörja vårduppgifter, som för riket i övrigt fullgöres av landstingen. Den prin— cipiella likställighet mellan landstingen inbördes i berörda avseende, som utredningen ovan förordat, synes därför böra åstadkommas även mellan landstingen och storstäderna. Då en huvudmannaskapsreform av sådan omfattning alltså innebär en utvidgning av städernas vårdskyldighet i förhål— lande till vad som gäller enligt storstadsavtalen, förutsätter detta, att en saklig revision av avtalen kan genomföras.

Den ersättning i form av drift- och platskostnadsbidrag, som enligt av- talen tillförsäkrats städerna för deras övertagande av mentalsjukvården, utgår efter vissa beräkningsgrunder i proportion till beläggning och kost— nader vid statens sjukhus för de i egentlig mening mentalt sjuka. Ett från- gående av statens huvudmannaskap för dessa sjukhus kommer svårligen att möjliggöra en fortsatt tillämpning av avtalens bidragsbestämmelser i oför- ändrad form. Enligt utredningens mening talar i allt fall starka rationalise- ringsskäl och organisatoriska motiv för att enhetliga bestämmelser bör gälla för bidragsgivningen till samtliga kommunala huvudmän. En revision av

storstadsavtalen kan alltså komma att aktualiseras även av nu angivna or- saker.

I detta sammanhang bör beaktas, att gällande bestämmelser om stats- bidrag till de av kommunerna redan omhänderhavda grenarna av mental- sjukvården såsom framgår av den förut lämnade redogörelsen företer vissa olikheter mellan landstingen och storstäderna, vilkas sakliga berättigande i vart fall efter ett ändrat huvudmannaskap kan ifrågasättas. Detta gäller bidragen till inrättande och drift av psykiatriska lasarettsavdelningar. Också här bör jämställdhet huvudmännen emellan söka åvägabringas. Enligt utred— ningens nedan framlagda förslag är driftbidraget till dylika avdelningar för landstingens vidkommande avsett att samordnas med ett nytt enhetligt bidrag till all mentalsjukvård. I den mån detta sker och det nya enhetliga driftbidraget blir tillämpligt även på storstäderna, kommer sålunda jäm- ställdhet att automatiskt inträda.

Av det anförda framgår, att de skyldigheter och rättigheter, som de tre största städernas huvudmannaansvar enligt avtalen f. n. omfattar, måste bli föremål för omprövning, om den tillänmade huvudmannaskapsreformen för mentalsjukvården skall kunna genomföras så, att samma villkor kommer att gälla för samtliga kommunala sjukvårdshuvudmän. Den revidering av de icke tidsbegränsade storstadsavtalen, som en dylik omprövning innebär, måste ske förhandlingsvägen mellan parterna. Enligt direktiven för stats- bidragsutredningen förutsättes sådana förhandlingar bli förda i annan ord- ning än genom utredningens försorg. Vid sina överväganden av riktlinjerna för den ekonomiska uppgörelse med staten, som huvudmannaskapets över- förande på landstingen påkallar, och av villkoren för en framtida bidrags- givning till dessa huvudmän har utredningen för sin del strävat efter att åstadkomma sådana principiella lösningar och generella bidragsregler, att förutsättningar skapas för deras tillämpning även på storstäderna. En när- mare redogörelse för dessa förutsättningar lämnas i kapitel 10.

KAPITEL 5

Villkoren för de statliga sjukhusanläggm'ngarnas överlämnande till nya huvudmän

1. Allmänt

Frågan om villkoren för överlänmandet av de statliga sjukhusanläggning- arna är ett av de spörsmål, som först anmäler sig, då en ändring av huvud— mannaskapet för mentalsjukvården blir aktuell. Såsom förut nämnts synes man i princip ha utgått ifrån att staten först skall låta upprusta de befint- liga mentalsjukhusen och därefter överlämna dem till landstingens dispo— sition. Man har följaktligen räknat med att vid statens frånträdande av huvudmannaskapet förhållandevis moderna och ur standardsynpunkt unge— fär likvärdiga mentalsjukhus skall ställas till de nya huvudmännens förfo- gande med det platsantal, som vid tiden för övertagandet anses böra vara sjukhusets definitiva storlek.

Huruvida en överlåtelse av sjukhusen skall ske mot vederlag eller ej har icke varit föremål för något direkt uttalande från statsmakternas sida. Man synes emellertid kunna förutsätta, att om en ersättning skall stå i nå- gorlunda rimlig proportion till anläggningarnas värde denna kommer att få en sådan storlek, att en icke oväsentlig höjning av landstingens utdebite- ring blir följden. Mot bakgrunden av de allmänna riktlinjer, som uppdragits i föregående kapitel vill utredningen därför principiellt förorda, att en över- låtelse av sjukhusen äger rum utan att vederlag avkräves landstingen.

2. Sjukhusbyggnader

Därest en huvudmannaskapsreform kunde förutsättas komma att ske sam- tidigt för hela landet och först sedan upprustningen och utbyggnaden av vårdgrenen blivit slutförd, vore i och med nyss angivna principiella ställ- ningstagande ytterligare överväganden om villkoren för sjukhusbyggnader- nas överlämnande knappast påkallade. Som tidigare nämnts kan emeller- tid ett överförande av huvudmannaskapet komma att aktualiseras lands— tingsvis och vid tidpunkter, då upprustningen av befintliga sjukhus ännu ej hunnit avslutas och vissa landsting ännu saknar sjukhus inom sina områden. Beträffande villkoren vid en dylik successiv huvudmannaskaps- reform må anföras följande.

För ett övertagande av den egentliga mentalsjukvården är förutsätt- ningarna i fråga om vårdresurser f. n. helt olika inom olika landstings- områden. I de flesta län finnes mentalsjukhus av en storlek, som mer än väl täcker det föreliggande vårdbehovet inom länet i fråga —- sjuk- husens storlek har vanligen bestämts med tanke på att tillgodose vård— behovet inom flera län. Endast något enstaka av de befintliga sjukhusen kan anses vara i stort sett färdigrustat medan i fråga om merparten upp- rustningen fortgår. Åtskilliga landstingsområden saknar mentalsjukhus och deras vårdbehövande klientel hänföres till ett eller flera sjukhus inom närbe- lägna sjukvårdsområden. I dessa fall har på två undantag när nya mental- sjukhus planerats; några av dem är redan beslutade. Dessa nya sjukhus får emellertid icke en storlek, som svarar mot det förefintliga behovet av vårdplatser inom respektive län. Patienter från vissa delar av dessa läns sjukvårdsområden måste därför även i fortsättningen hänvisas till vård å sjukhus inom angränsande upptagningsområde, bl. a. för Stockholms läns vidkommande å Ulleråkers sjukhus. Ett exempel på motsatsen företer Ble- kinge län, där ett modernt sjukhus nu färdigställts (Gullberna sjukhus), som täcker ej endast länets enligt den reviderade generalplanen beräknade plats- behov utan är avsett att mottaga patienter även från vissa delar av Kristi- anstads län.

Med hänsyn till dessa förhållanden skulle det ligga närmast till hands att låta ett överförande till enskilt landsting av huvudmannaskapet ske i län, där ett färdigrustat eller nytt mentalsjukhus redan finnes och har sådan storlek, att det kan tillgodose länets vårdbehov. Hinder bör dock icke möta mot ett överförande även inom ett landstingsområde, där ett sjukhus finnes, vars upprustning ännu inte hunnit slutföras och vars plats- antal icke täcker vårdbehovet. I dylikt fall kan upprustningen av ett över— taget sjukhus eller den del av upprustningen, som ännu återstår, förutsättas komma att ombesörjas av den nye huvudmannen. Här inställer sig frågan, hur kostnaderna för sjukhusets färdigställande skall bestridas. I 1956 års reviderade generalplan redovisade investeringsberäkningar för den pågåen- de upprustningen och utbyggnaden av mentalsjukvården upptager bl. a. kostnader för ombyggnad och modernisering av de befintliga sjukhusen. Dessa kostnader har alltså förutsatts skola bestridas av staten. Skäl synes därför tala för att i händelse av ett tidigare överförande av huvudmanna- skapet dessa statens kostnader nedlägges i form av bidrag till landstingen. Sådana bidrag synes böra utgå i form av upprustningsbidrag. Detta bidrag kommer sålunda att vara ett engångsbidrag och utgå endast i samband med att en huvudmannaskapsreform genomföres för ett landstingsområde, då ett inom området befintligt statligt mentalsjukhus samtidigt övertages av landstinget och upprustas genom dess försorg.

Till landsting, som vid tidpunkten för reformens genomförande saknar

mentalsjukhus inom sitt område, föreslår utredningen, att anläggningsbi- drag skall utgå. Hur upprustnings- och anläggningsbidragen lämpligen bör utformas och beräknas behandlas närmare nedan under kapitel 7.

3. M arkområden

De statliga mentalsjukhusen har sedan gammalt disponerat stora mark- områden av olika slag, park-, åker- och skogsmark m. m. Den aktuella situationen beträffande av sjukhusen för närvarande disponerade mark- områden samt deras användningssätt m. ni. kan utläsas av bifogade sam- manställning (bil. 2). Uppgifterna har lämnats av ledningen för de statliga sjukhus, som enligt den reviderade generalplanen skall bibehållas för egentlig mentalsjukvård och följaktligen kommer att vid en huvudmanna- skapsreform överlåtas på landstingen. Som jämförelse redovisas markför- hållandena vid de nya mentalsjukhusen i Falköping, Örebro och Bollnäs.

Den vid mentalsjukhusen tidigare tillämpade terapien med bl. a. ute- sysselsättning som ett medel för patienternas tillfrisknande medförde, att vid sjukhusen i relativt stor utsträckning kom att bedrivas jordbruk och skogsbruk m. fl. näringar. Härtill erfordrades förhållandevis stora mark- områden. Efter hand som behandlingen inom mentalsjukvården fått en mera medicinskt betonad inriktning, har dessa former för arbetsterapi minskat i betydelse. Detta har haft till följd, att dessa näringsgrenar i många fall nedlagts och djurbesättningar avvecklats. I samband härmed har på vissa håll markområden försålts eller utarrenderats. Där ett ned- läggande av verksamheten inom jordbruk och skogsbruk ännu icke genom- förts planeras detta komma att ske. Sjukhusen konnner därför i många fall att disponera markområden, som måste anses vara alltför stora enligt nuvarande uppfattning. Numera torde man räkna med ett normalt mark- behov av ca 300 000 a 400 000 1112 för ett sjukhus om 600 a 800 vårdplatser (jfr storleken av de nya sjukhusens markområden).

Som framgår av den åberopade sammanställningen är sjukhusens mark—- områden i flertalet fall av sådan storlek, att enligt denna norm ett visst »överskott» av mark kommer att föreligga. Exempel härpå utgör Sundby, S:t Sigfrids, S:ta Gertruds, S:t Lars, S:ta Maria, S:t Jörgens, Restads, Ma- riebergs, Säters, Umedalens och Furunäsets sjukhus. Respektive sjukhus markbehov har därvid bedömts med utgångspunkt från det platsantal, som sjukhuset beräknas omfatta enligt generalplanen. I samband med ett even- tuellt överlämnande av sjukhusbyggnaderna' till de nya huvudmännen torde sålunda fråga uppkomma, huru skall förfaras med markområden, som framdeles icke behöver disponeras av sjukhusen.

Principiellt synes staten vid ett överlämnande av sjukhusbyggnaderna icke böra avhända sig större markområden än vad som kan anses erforderligt

för respektive sjukhus vårduppgifter. Storleken av det tomtområde, som bör ingå i en eventuell överlåtelse, torde dock icke kunna bestämmas gene- rellt utan får bedömas från fall till fall. Även denna fråga torde få slutgiltigt upptagas till prövning vid förhandlingar med de enskilda landstingen. Som en lämplig norm för bestämmandet av sjukhusområdenas omfattning torde därvid kunna tjäna de beräkningar av markbehovet, som under senare år tillämpats vid avtal om markförvärv för planerade nya sjukhus.

Mark, som vid överlämnandet av sjukhusbyggnaderna kan komma att friställas och som staten ej önskar disponera, torde i första hand böra hem- bjudas vederbörande landsting till inlösen. Eventuellt kan den nye huvud- mannen tills vidare medgivas dispositionsrätt till marken, så länge den an- vändes för mentalsjukvårdsändamål. Skulle huvudmannen vilja utnyttja marken för annat ändamål, bör förhandlingar om inlösen upptagas.

Skulle detta alternativ icke kunna genomföras, torde den friställda mar- ken böra utbjudas till försäljning, i första hand till vederbörande primär- kommun och i andra hand till annan intresserad köpare. En dylik försälj- ning torde i förekommande fall böra förbindas med villkor, att marken icke användes för ändamål, som kan anses olämpligt med hänsyn till det intill- liggande sjukhuset.

KAPITEL 6

Allmänna synpunkter på frågan om statsbidrag till mentalsjukvården m.m.

1. Bidrag till egentlig mentalsjukvård

I det föregående har statsbidragsutredningen utgått ifrån att de kommu- nala huvudmännen vid deras övertagande av tidigare icke omhänderhavda grenar av mentalsjukvården av staten skall erhålla en i princip hundrapro- centig täckning för den därav föranledda kostnadsökningen. Då utredningen stannat för denna princip, har den förutsatt, att de nya huvudmännens mer- kostnader vid tidpunkten för en huvudmannaskapsreform i huvudsak mot- svarar de utgifter, som staten vidkännes för vården av de patientkategorier, som reformen kommer att omfatta. Statens samlade kostnader kommer sålunda att överflyttas på de nya huvudmännen och fördelas mellan dem med hänsyn till de vårdmöjligheter, som anses hänförliga till respektive sjukvårdsområde vid överflyttningen. Den för respektive huvudman därvid uppkommande merkostnaden skall ersättas av staten. En huvudmanna- skapsreform bör följaktligen i utgångsläget principiellt sett icke komma att verka höjande på statens utgiftsnivå för ifrågavarande vårdsektor och icke heller medföra någon ekonomisk uppoffring för de tillträdande huvud- männen.

Vad beträffar kapitalkostnaderna för vårdgrenen —— motsvarande de statliga investeringarna i befintliga och nya sjukhus —— har utredningen i kapitel 5 förordat, att statens sjukhusanläggningar överlämnas till de nya huvudmännen utan vederlag. I de fall, då en erforderlig upprustning och modernisering av en redan befintlig anläggning icke hunnit slutföras, när ett övertagande aktualiseras, har föreslagits att upprustningsbidrag bör utgå.

Såsom utredningen tidigare framhållit bör en ändring av huvudmanna- skapet för ett enskilt landstingsområde icke förhindras av att de tillgäng- liga vårdresurserna inom området icke motsvarar det antal vårdplatser, som bedömts erforderligt enligt den av statsmakterna godtagna reviderade generalplanen eller senare beslutade ändringar i denna plan. Likaså bör möjligheter föreligga för de landsting, som ännu saknar sjukhus inom sina områden, att övertaga huvudmannaskapet på principiellt likvärdiga villkor som övriga landsting. I den mån vårdplatsbehovet inte lämpligen kan till- godoses genom att platser mot ersättning ställes till förfogande inom an-

gränsande landstingsområden aktualiseras i nu berörda fall frågan om be- stridandet av de anläggningskostnader, som en erforderlig utbyggnad av vårdresurserna inom respektive huvudmannaområde representerar. Enligt utredningens mening bör staten bidraga till dessa kostnader inom ramen för generalplanen eller det ytterligare platsbehov, som framdeles kan bli fast- ställt. Den ersättning till de nya huvudmännen, som med anledning härav påkallas, anser utredningen lämpligen böra få formen av ett särskilt anlägg— ningsbidrag. Bidraget förutsättes i princip konnna att utgå för uppförande av nya vårdenheter för egentlig mentalsjukvård, antingen dessa inrättas som helt självständiga enheter eller samordnas med en institution inom någon annan gren av sjukvården. Även uppförande av ett första mentalsjukhus inom ett landstingsområde kommer alltså att omfattas av bidraget.

Utredningens förslag om upprustnings- och anläggningsbidragens när- mare utformning redovisas i nästföljande kapitel.

För de kostnadsökningar, avseende driften av tidigare icke omhänder— havda mentalsjukvårdsgrenar, som efter en huvudmannaskapsreform kom- mer att åvila de nya huvudmännen, bör dessa beredas ersättning genom driftbidrag. Av det tidigare anförda framgår, att storleken av ett dylikt bidrag totalt sett blir beroende av statens samlade faktiska driftutgifter för den överförda vårdgrenen vid tidpunkten för en reform. Systemet för ett driftbidrag bör därför i ett utgångsläge basera sig på statens motsva- rande kostnader vid samma tid. Bidragsreglerna bör vidare utformas så, att bidragsbeloppen till varje huvudman nära överensstämmer med den kostnadsökning, som förorsakas denne vid överförandet. Denna får anses motsvara kostnaderna för den andel i statens tillgängliga vårdresurser, som anses hänförlig till respektive huvudman. Bidraget bör dessutom kunna följsamt anpassa sig efter den ökning av driftkostnaderna, som en av stats— makterna godtagen utbyggnad av vårdresurserna inom sjukvårdsområdet framkallar. Det är också angeläget, att bidragets värdebeständighet med hän- syn till den allmänna löne- och kostnadsutvecklingen i görligaste mån säker- ställes. Av de senare årens utveckling på psykiatriens område att döma torde man ha att för en förhållandevis lång tidsperiod emotse en fortgående vård— mässig standardhöjning inom den egentliga mentalsjukvården med av— seende å såväl personella som materiella resurser. Detta kommer givetvis att medföra stegrade driftkostnader. Det är rimligt, att driftbidraget såvitt möjligt anpassas också efter denna utveckling, åtminstone under utbygg- nadsperioden.

Utredningen har tidigare framhållit angelägenheten av att en ändring av huvudmannaskapet för den egentliga mentalsjukvården inte drager alltför långt ut på tiden och förordat, att en reform genomföres inom förslagsvis en tioårsperiod. Beträffande de ekonomiska förutsättningarna för refor- mens genomförande inom en sådan tidrymd må erinras om att den av statsmakterna planerade och godkända upprustningen och utbyggnaden

uu

av mentalsjukvården hittills icke bedrivits i avsedd takt. Anledningen här— till har varit, att staten icke ansett sig kunna med åsidosättande av andra angelägna investeringsbehov satsa större belopp på mentalsjukvårdens ut- byggande. Det måste därför förutsättas, att statliga bidrag till upprustning och utbyggnad av mentalsjukvården icke kan utgå med större årliga belopp än vad staten vid ett oförändrat huvudmannaskap skulle kunna investera.

2. Samordning med vissa nuvarande bidrag

A. Bidrag till mentalsjukvården Enligt direktiven bör utredningen pröva frågan om ett sammanförande av nu utgående statliga bidrag till de grenar av mentalsjukvården, som redan omhänderhas av landstingen, med nya bidrag för den egentliga men- talsjukvården. De nuvarande bidrag, som kan ifrågakomma för en sådan samordning, avser psykiatriska lasarettsavdelningar, vårdhem för lätt- skötta mentalt sjuka, anstalter för psykopatiska och nervösa barn samt un— dervisning och vård av psykiskt efterblivna ävensom psykisk barna- och ungdomsvård. Bidrag utgår till kostnaderna för dels uppförande, inrät- tande eller inlösen av förekommande institutioner och dels driften av de olika verksamhetsgrenarna. En närmare redogörelse för de olika bidragen har lämnats i kapitel 2.

Bidragen till kostnaderna för uppförande m. m. av olika institutioner, här benämnda byggnadsbidrag, utgår i samtliga fall med visst belopp per plats. Med undantag för bidragen till Särskolor och vårdanstalter för psy- kiskt efterblivna om högst 12 000 respektive 9 000 kronor per plats torde vis- serligen byggnadsbidragen numera täcka endast en förhållandevis liten del av anläggningskostnaderna. Bidragen synes därför icke längre ha den sti- mulerande verkan, som varit ett av motiven för deras införande. Med ut- gångspunkt härifrån har utredningen övervägt möjligheterna att nu före— slå en avveckling av de utgående byggnadsbidragen. Utredningen har emel- lertid funnit det böra beaktas, att de landstingsdrivna grenarna av mental- sjukvården ännu är synnerligen ojämnt utbyggda inom de enskilda sjuk- vårdsområdena. I vissa områden torde det aktuella platsbehovet inom de olika grenarna vara praktiskt taget tillgodosett medan i andra ett stort utbyggnadsbehov ännu föreligger. De landsting, som förfogar över en ut- byggd vårdorganisation, har följaktligen helt kommit i åtnjutande av det ekonomiska bistånd för ändamålet, som varit avsikten med de statliga bidragen. En generell samordning av dessa bidrag med framtida stats- bidrag för egentlig mentalsjukvård till ett samtliga landsting tillkom- mande enhetligt bidrag skulle därför medföra, att vissa landsting bleve överkompenserade med avseende å bidrag till redan omhänderhavda vård— grenar. Detta skulle gälla både absolut sett och i relation till de landsting, som av olika skäl hittills icke kunnat utbygga sin vårdorganisation i motsva—

rande omfattning och därför endast i mindre utsträckning kommit i åtnju- tande av bidraget. Med hänsyn härtill har utredningen ansett sig böra för- orda, att de nu utgående byggnadshidragen åtminstone tills vidare bibehålles som separata bidrag. Ur rationell synpunkt kan det emellertid vara anled— ning, att denna fråga ånyo överväges i samband med en övergång till ett än mer förenklat bidragssystem för mentalsjukvården än vad utredningen med hänsyntill nuvarande förhållanden anser sig kunna förorda.

Vad angår de nuvarande bidragen till driftkostnaderna för de landstings- drivna vårdgrenarna har utredningen med hänsyn till att dessa bidrag är kontinuerligt utgående ansett några principiella betänkligheter av den art, som här anförts beträffande byggnadsbidragen, icke kunna åberopas mot en samordning med ett framtida bidrag till driften av den egentliga men- talsjukvården. Det bör tvärtom framstå som naturligt, att i och med över- gången till ett system som innebär, att större delen av mentalsjukvården sammanföres under ett enhetligt huvudmannaskap, statens ekonomiska bistånd till driftkostnaderna lämnas i form av ett för hela vårdområdet gemensamt, enhetligt bidrag. Det har också visat sig, att de utgående bidra- gens konstruktion underlättar en samordning av dem med det system för ett framtida nytt driftbidrag, som utredningen i det följande föreslår.

Av de nuvarande driftbidragen utgår en del i form av lönebidrag, näm- ligen de till lärare vid Särskolor samt till läkare och assistenter inom den psykiska barna— och ungdomsvården. För åtnjutande av dessa bidrag har föreskrivits vissa villkor, som avser undervisningens och vårdens organisa- tion eller personalens behörighet. Om villkoren inte blivit iakttagna, kan bidraget reduceras. Efter en samordning av bidragen konnner detta förfa- rande att möta betydande praktiska svårigheter och väsentligt motverka de förenklingar ur administrativ och kameral synpunkt, som är att vinna ge- nom införandet av ett enhetligt driftbidrag. Utredningen anser emellertid, att tillsynen över att landstingens vård och undervisning handhas av till— räckligt kvalificerad personal bör kunna tillfredsställande utövas av veder- börande huvudtillsynsmyndigheter utan anknytning till bidragsgivningen och att några bidragsföreskrifter av här avsett slag därför icke är nöd- vändiga.

B. Bidrag till epileptikeranstalter m. m.

Mentalsjukvårdsdelegationen har ansett sig icke ha anledning att till pröv- ning upptaga frågan om epileptikervårdens ställning vid ett överförande av huvudmannaskapet med hänsyn till att denna vårdgrens framtida orga— nisation så sent som vid 1957 års riksdag blivit föremål för statsmakternas ställningstagande. Statsbidragsutredningen vill här erinra om att man samma år genomförde en sådan ändring i sjukhuslagen, att det tidigare gällande undantaget för fallandesjuka utgick. Härigenom blev lagen till— lämplig även i fråga om anstaltsvård av epileptiker och landstingen över-

tog huvudmannaskapet för de delar av epileptikervården, som icke om- besörjes av staten. I anslutning till denna lagändring utfärdades nya be- stämmelser om epileptikeranstalter och om statsbidrag till sådana. I direk- tiven för utredningen har dessa bidrag icke nämnts bland dem som i första hand skulle komma i fråga för samordning med blivande bidrag inom mentalsjukvården. Avsikten härmed torde emellertid icke ha varit, att epileptikerbidragen skulle undantagas. Gällande bestämmelser om stats- bidrag till epileptikeranstalter är utformade i överensstämmelse med mot- svarande bestämmelser rörande vården av psykiskt efterblivna och utgör i stora delar en hänvisning till dessa. Visserligen torde denna vårduppgift enligt modern medicinsk uppfattning icke vara att anse som en gren av mentalsjukvården. Detta synes emellertid icke vara avgörande för huruvida de båda vårdgrenarna ur bidragssynpunkt lämpligen bör sammanföras. Ur praktisk synpunkt kan det icke anses ändamålsenligt, att en förhållandevis liten bidragsgrupp brytes ur detta sammanhang och lämnas utanför ett nytt enhetligt bidragssystem. Utredningen har sålunda funnit skäl tala för att även det utgående bidraget till epileptikeranstalter inordnas i ett framtida generellt mentalsjukvårdsbidrag.

Villkoren för ifrågavarande bidrag innefattar bl. a. föreskrifter rörande undervisningens bedrivande. Som ovan framhållits i fråga om motsvarande bestämmelser beträffande vissa bidrag till vården av psykiskt efterblivna torde emellertid tillsynen över anstalternas verksamhet kunna tillfreds— ställande utövas utan dylika statsbidragsvillkor.

I sitt den 6 augusti 1959 avgivna betänkande (stencilerat) har 1958 års besparingsutredning erinrat om ett av chefen för inrikesdepartementet i 1959 års statsverksproposition gjort uttalande om behovet av en översyn av gällande bestämmelser om statsbidrag även på kroppssjukvårdens om- råde för att i varje fall uppnå en förenkling ur administrativa synpunkter. Besparingsutredningen har framhållit vikten av att rationaliseringsmöjlig- heterna i samband med statsbidragsgivning av olika slag tillvaratages och ansett, att en sådan översyn torde kunna företagas oberoende av de pro- blem, som sammanhänger med frågan om mentalsjukvårdens eventuella överförande till landstingen. Enligt statsbidragsutredningens mening hade det varit önskvärt, att en genomgång och översyn av statsbidragsbestäm— melserna även för den somatiska hälso- och sjukvården i dess helhet kunnat komma till stånd i samband med övervägandena rörande statsbidragssyste- met på mentalsjukvårdens område. Vid utformningen av ett driftbidrag till mentalsjukvården har utredningen därför haft sin uppmärksamhet riktad på möjligheterna att med detta framdeles sammanföra även andra bidrag på sjukvårdens område för att så småningom kunna komma fram till ett enhetligt bidrag, avseende hela eller i varje fall större delen av hälso- och sjukvården.

68 3. Reglering av nuvarande bidragsbelopp

I anslutning till samordningsfrågan har statsbidragsutredningen funnit sig höra till prövning upptaga vissa aktualiserade spörsmål, som har betydelse för prövningen av det framtida enhetliga driftbidragets storlek. Det gäller här dels frågan om en eventuell reglering av de nuvarande bidragsbeloppen, dels ock om och i vad mån en utvidgning av rätten till nuvarande stats- bidrag lämpligen bör genomföras i samband med en huvudmannaskaps- reform.

Mentalsjukvårdsdelegationen har i sitt betänkande angående psykisk barna- och ungdomsvård föreslagit en höjning av utgående statsbidrag till avlöningskostnaderna för läkare och assistenter. Bidraget utgår med ett årligt belopp, motsvarande hälften av avlöningskostnaden dock högst 6 000 kronor för läkare och 3000 kronor för assistent. Dessa belopp har icke undergått någon förändring sedan bidragets tillkomst år 1945. Delega- tionen har därför föreslagit en sådan storlek av bidragsbeloppen, att dessa kommer att svara mot en beräknad genomsnittlig ökning av lönerna efter år 1945. Maximibeloppen skulle därigenom uppgå till 15000 respektive 8 000 kronor. Då man utgått ifrån, att statsbidraget till ifrågavarande vård- gren komme att bli föremål för statsbidragsutredningens överväganden, har delegationens förslag fått karaktären av ett provisorium.

Även beträffande övriga till beloppet maximerade driftbidrag, som utgår till kommunala huvudmän för redan omhänderhavda vårdgrenar, gäller vad mentalsjukvårdsdelegationen påtalat, att de fastställda beloppen varit oförändrade alltsedan bidragen infördes, i vissa fall för drygt tjugu år sedan. Bidragen har sålunda icke följt den allmänna kostnadsutvecklingen. Deras värde för huvudmännen torde därför i dagens läge vara jämfö- relsevis ringa och knappast längre stå i rimlig proportion till de ofta in- vecklade föreskrifter, som omgärdar dem. Utanordningen av bidragen har även inneburit ett icke oväsentligt administrativt och kameralt merar- bete för både de statliga förvaltningsmyndigheterna och bidragstagarua. Mot bakgrunden härav kunde det övervägas att slopa åtminstone de mindre bidragen, nämligen de till vårdhem för lättskötta mentalt sjuka och psykia- triska lasarettsavdelningar för vuxna. En alternativ möjlighet vore att räkna upp samtliga bidrag till belopp, som svarade mot dagens kostnadsläge. Då emellertid den aktuella huvudmannaskapsreformen icke i och för sig påkal- lar en sådan översyn, har utredningen begränsat sig till att vid de beräk- ningar, som ligger till grund för avvägningen av ett nytt enhetligt bidrag, utgå ifrån de nuvarande bidragsbeloppen.

4. Utvidgning av den nuvarande bidragsrätten

En utvidgning av statsbidragsrätten kan dels gälla nya, (1. v. s. förut icke bidragsberättigade vårdgrenar och dels avse de huvudmän, som f. n. är

undantagna från rätten till bidrag. I detta sammanhang må erinras om att något statsbidrag f. n. icke utgår till barnpsykiatriska lasarettsavdelningar ävensom att gällande bestämmelser om statsbidrag till uppförande och drift av psykiatriska lasarettsavdelningar för vuxna icke är tillämpliga på sådana avdelningar i städerna Stockholm, Göteborg och Malmö samt Lund. Beträffande båda dessa bidragsfrågor har Kungl. Maj :t till utredningen över— lämnat nedan berörda framställningar att tagas i övervägande vid fullgö- randet av utredningens uppdrag.

Svenska stadsförbundets styrelse har i skrivelse den 25 maj 1957 hem- ställt, att den barnpsykiatriska vården i likhet med den medicinska barn- sjukvården berättigas erhålla bidrag till uppförande och drift av självstän- diga barnpsykiatriska avdelningar ävensom att städerna utanför landsting skall erhålla rätt till bidrag till uppförande och drift av psykiatriska lasa- rettsavdelningar i enahanda utsträckning, som gäller för landstingens sjuk— hus. I sistnämnda avseende föreligger framställningar även från stads- kollegierna i Stockholm och Göteborg samt från Malmö stads sjukhusdirek— tion. Därjämte har statsbidragsutredningen i detta sammanhang beaktat, att mentalsjukvårdsdelegationen i samband med ovan berörda förslag om en reglering av bidragsbeloppen till psykisk barna- och ungdomsvård synes ha avsett, att bidrag till barn- och ungdomspsykiatriska avdelningar skall utgå till både landstingen och de landstingsfria städerna.

Som motiv för en utvidgning av statsbidragsrätten till att omfatta barn- psykiatriska avdelningar vid Iasarett har stadsförbundet pekat på den ut- veckling, som skett inom barnsjukvården i avsikt att skaffa bättre vård- möjligheter för nervösa och av psykiska sjukdomar drabbade barn, samt framhållit, att det ansetts medicinskt betingat att särskilja dessa från barn med uteslutande invärtesmedicinska sjukdomar. Enligt förbundets mening kan det icke anses berättigat att i statsbidragshänseende göra skillnad mel- lan en medicinsk barnavdelning och en självständig barnpsykiatrisk av- delning. För en utsträckning av bidragsrätten talar enligt förbundet även det förhållandet, att bidrag f. n. utgår till psykiatrisk avdelning för vuxna vid eller i anslutning till lasarett. Medicinalstyrelsen har i utlåtandet över fram— ställningen i princip anslutit sig till ett av mentalsjukvårdsdelegationen gjort uttalande, att statsbidrag bör tillskapas även för nu avsett ändamål efter i stort sett samma riktlinjer som gäller beträffande psykiatriska lasaretts- avdelningar för vuxna. För ett bidrag till driften av barn- och ungdoms- psykiatriska avdelningar har delegationen tänkt sig en lösning inom ramen för bidraget till den psykiska barna- och ungdomsvården, vilket utgår i form av lönebidrag till läkare och assistenter i öppen vård.

Enligt gällande bestämmelser utgår statligt bidrag till kostnaderna för driften av psykiatrisk vård i anslutning till kroppssjukhusen i form av fixerade bidrag per vårddag. d. v. s. för sluten vård, när det gäller det vuxna klientelet. För den del av den psykiatriska värden, som avser barn

och ungdom, utgår statligt driftbidrag däremot till kostnaderna för öppen vård. En utvidgning av bidragsrätten inom här ifrågavarande vårdgren till att omfatta även sluten vård av barn och ungdom kan i och för sig inte anses påkallad av den huvudmannaskapsreform, som nu är aktuell. Det synes emellertid inte längre finnas anledning att på detta område vidmakt- hålla olikheter i bidragssystemet, när det å ena sidan är fråga om vården av vuxna och å andra sidan gäller klientelet i övrigt. Praktiska skäl talar uppenbarligen för att enhetliga bidragsnormer i möjligaste mån bör gälla för samtliga patientgrupper inom mentalsjukvårdens område. Statsbidragsut- redningen har därför vid konstruerandet av ett enhetligt statligt bidrag till de kommunala huvudmännen efter en huvudmannaskapsreform omräknat det utgående bidraget till barna- och ungdomsvården till ett bidrag om 3 kro- nor per vårddag för driften av barn- och ungdomspsykiatriska avdelningar vid kroppssjukhusen. Ett med nuvarande bidragsgrunder i stort sett lik- värdigt ekonomiskt resultat för huvudmännen uppnås, 0111 varje huvudman tilldelas i genomsnitt 8 platser per 100 000 invånare.

Till stöd för framställningarna från Stockholm, Göteborg och Malmö att komma i åtnjutande av bidrag till uppförande och inrättande samt drift av psykiatriska lasarettsavdelningar för vuxna har man erinrat om den orätt- visa och olikställighet gentemot andra sjukvårdshuvudniän, som ett bibehål- lande av gällande undantagsbestämmelser innebär för storstäderna. Medici- nalstyrelsen har i utlåtanden över framställningarna åberopat ett av styrel- sen i annat sammanhang gjort uttalande, att den för sin del icke kunnat finna något skäl för dessa undantagsbestämmelser, samt förklarat sig villig till- styrka en framställning om revision av bestämmelserna ifråga.

En av de allmänna ekonomiska riktlinjerna för en huvudmannaskaps— reform på mentalsjukvårdens område har statsbidragsutredningen angivit vara, att full likställighet i fråga om rättigheter till ekonomiskt bistånd hör föreligga mellan landstingen inbördes ävensom att principiell jämställdhet mellan dessa och storstäderna bör eftersträvas i fråga om rättigheter och skyldigheter på detta vårdområde. Detta innebär, att utredningen vid sin prövning av samordningsfrågan förutsatt, att storstädernas bidragsrätt kom- mer att omfatta även här ifrågavarande lasarettsavdelningar, i den mån det enhetliga bidraget vinner tillämpning på dessa städer. Frågan härom torde få regleras i samband med den revision av de gällande storstadsavtalen, som huvudmannaskapsreformen aktualiserar.

Vad åter angår bidrag till uppförande eller inrättande av båda slagen av lasarettsavdelningar har mentalsjukvårdsdelegationen förordat bidrag för barnpsykiatriska avdelningar efter i stort sett samma riktlinjer, som nu gäller beträffande avdelningar för vuxna med tillägg, att bidrag bör kunna utgå även för sådana avdelningar i städerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Lund. Utredningen har som ovan nämnts för sin del inte varit främ- mande för tanken att i samband med en huvudmannaskapsreform genom-

föra en avveckling av redan utgående byggnadsbidrag till olika grenar av mentalsjukvården i kommunal regi med hänsyn till att dessa bidrag nu- mera torde sakna den stimulerande verkan, som varit ett av huvudmotiven för deras införande. I avbidan på att utbyggnaden av dessa vårdgrenar slut- föres inom samtliga landsting har dock utredningen ansett en avveckling av bidragen böra anstå tills vidare. Mot bakgrunden härav kan utredningen icke förorda, att bidragsrätten nu utsträckes att omfatta ytterligare verk- samhetsgrenar.

Svenska stadsförbundet har i särskild framställning till Kungl. Maj:t den 27 november 1953 hemställt, att åtgärder vidtages för införande av statsbidrag till driften av mentalsjukhus, som drives av vissa andra primär- kommuner. Förbundet har bl. a. åberopat, att dessa kommuner ådrager sig icke oansenliga kostnader för sådana vårduppgifter inom sina områden, som rätteligen bör ombesörjas och bekostas av staten. Det vore därför enligt för— bundets mening en befogad åtgärd, att staten påtoge sig att, så länge de kommunala mentals j ukhusen utgjorde ett komplement till den statliga plats— tillgången, svara för en väsentlig del av driftkostnaderna för dessa sjukhus. Stadsförbundets framställning har av Kungl. Maj:t överlämnats till stats- bidragsutredningen för att finnas tillgänglig vid fullgörandet av utred- ningens uppdrag.

Såsom utredningen i annat sammanhang framhållit torde man kunna utgå ifrån att befintliga institutioner för egentlig mentalsjukvård i primär- kommunal regi kommer att avvecklas allteftersom den ordinarie vård- organisationen utbygges. Under senare år har ett antal kommunala sjukhus nedlagts och man planerar att upphöra med verksamheten vid ytter- ligare enheter. Det har aldrig varit ifrågasatt, att de primärkommuner det här gäller skulle komma att vid sidan av landstingen utöva ett självstän- digt huvudmannaskap för av dem bedriven mentalsjukvård. I den mån nägra primärkommunala vårdinrättningar ännu är i drift vid tidpunkten för en huvudmannaskapsreform torde det därför få ankomma på respek- tive landsting att med vederbörande kommun träffa överenskommelse om sjukhusets fortsatta drift. Utredningen har följaktligen i sina beräkningar icke tagit särskild hänsyn till här avsedda inrättningar.

KAPITEL 7

Bidrag till landstingens byggnadskostnader m.m.

1. Bidrag till upprustning av befintliga sjukhus ( upprustningsbidrag )

Såsom statsbidragsutredningen tidigare anfört måste man vid en successiv ändring av huvudmannaskapet för den egentliga mentalsjukvården räkna med att en reform för vissa landsting kan bli aktualiserad redan innan en upprustning av de statliga sjukhus, som landstingen skall övertaga. hunnit slutföras. För dylika fall har utredningen förutsatt, att statliga upprustningsbidrag skall utgå för att täcka landstingens kostnader för den återstående upprustningen av sjukhusen.

Omfattningen av de statliga mentalsjukhusens upprustning har för varje sjukhus i stora drag redovisats i 1956 års reviderade generalplan. Med hänsyn till utvecklingen på förevarande vårdområde har man emellertid senare tvingats att i många fall frångå de i planen upptagna förslagen. Mentalsjukvårdsberedningens byggnads- och utrustningsdelegation har i anslutning härtill påbörjat en förnyad inventering av byggnadsbestånden vid de äldre sjukhusen och nya planer för den fortsatta upprustningen utarbetas. För några sjukhus har individuella generalplaner redovisats. Dylika moderniserade planer bör, i den mån de godkännes, vinna tillämp- ning vid bestämmandet av upprustningens omfattning. Det är därför ange- läget, att den nya inventeringen fortsätter, och att de tidigare upprustnings- planerna aktualiseras även för övriga sjukhus.

Då omfattningen av de erforderliga upprustningsåtgärderna varierar be- tydligt de olika sjukhusen emellan, kan storleken av upprustningsbidragen för de individuella sjukhusen bestämmas endast i den mån godkända planer för upprustningen föreligger. En prövning måste här ske från fall till fall. Man torde därvid i princip böra utgå ifrån de kostnader, som statsmakterna varit beredda att nedlägga, därest upprustningen av sjukhusen fullföljts i statlig regi. Det är därför angeläget, att de nya upprustningsplaner, som framlägges av byggnads- och utrustningsdelegationen, även redovisar de be- räknade kostnaderna för upprustningen. Dessa beräkningar bör, i den mån de godtages av statsmakterna, vara normerande för bidragens bestämmande i det enskilda fallet med de justeringar, som kan föranledas av förändringar idet allmänna byggnadskostnadsläget. Underlag för ett bedömande av bidra- gets storlek i de fall, då individuella planer inte blivit upprättade, torde kunna erhållas i de beräkningar av kostnader för upprustning av befintliga

sjukhus, som under senare år genomförts enligt delegationens förslag. Det kan nämnas, att delegationen vid beräkningen av investeringsbehovet för här avsedda ändamål utgått ifrån att kostnaderna per vårdplats för nybyggda ersättningsplatser vid befintliga sjukhus respektive för ombyggnad och mo- dernisering av befintliga platser belöper sig till ungefär 25 000 respektive 18 000 kronor.

Enligt vad byggnads- och utrustningsdelegationen uppgivit medför de nya upprustningsplanerna regelmässigt en större minskning av vårdplats- antalet vid de befintliga sjukhusen än vad den reviderade generalplanen förutsätter. Ledmotivet för en definitiv upprustning av äldre sjukhus har delegationen angivit böra vara att ge sjukhusen en standard, som från medicinsk och byggnadsteknisk synpunkt gör dem i huvudsak likvärdiga med de nya mentalsjukhusen. Bl. a. bör det beaktas, att utvecklingen inom vårdområdet kan leda till en framtida vårdorganisation med flera och mindre sjukhusenheter. Vidare har delegationen uttalat:

Å andra sidan torde det med hänsyn till föreliggande platsbehov icke vara möjligt att under den närmaste framtiden minska platsantalet inom sinnessjuk- vården. Tvärtom föreligger f. 11. ett stort behov av ytterligare vårdmöjligheter. I avbidan på den närmare prövningen av dessa frågor i samband med mental- sjukvårdsdelegationens förslag om de allmänna riktlinjerna för sinnessjukvårdens organisation inom ett sjukvårdsområde bör en mera genomgripande upprustning begränsas till att omfatta allenast en så stor del av sjukhusens vårdplatser, som sjukhusen kan tänkas få i en framtida vårdorganisation. De delar av sjukhusen, som alltså icke beröres av denna upprustning, bör moderniseras i begränsad ut- sträckning. En definitiv modernisering kan nämligen i regel icke åstadkommas annat än genom nybyggnader. Planeringen bör sålunda i nuläget gå ut på dels att genom om- eller nybyggnader för varaktigt bruk tillskapa en kärna inom sjuk— husen och dels att genom begränsade iståndsättningsåtgårder för en övergångs- period upprusta sjukhusen i övrigt. (Prop. nr 87 till 1959 års riksdag.)

Av vad delegationen sålunda anfört framgår att upprustningen av ett befintligt statligt sjukhus kan avse ett större platsantal än vad man på längre sikt bör räkna med för detta sjukhus. Man synes därför böra skilja mellan kostnaderna för upprustningen av den del av ett sjukhus, som definitivt iståndsättes, och kostnaderna för en mera begränsad modernise— ring av sådana vårdplatser, som under en övergångstid bibehålles vid sjukhuset. Sistnämnda kostnader kommer såtillvida att intaga en särställ- ning i bidragshänseende som en slutlig reglering av desamma synes böra ske i samband med beräkningen av det anläggningsbidrag, som kan utgå, då övergångsplatserna framdeles ersättes med definitiva platser.

I bidrag till upprustning av befintliga sjukhus bör även inbegripas er- sättning för kostnader för anskaffande av erforderlig utrustning för sjuk- husen. Dessa kostnader ingår icke i de av byggnads- och utrustningsdele- gationen enligt ovan uppgivna erfarenhetskostnaderna. Storleken av ett bidrag till utrustningskostnaderna torde böra bestämmas med ledning av

de kostnadsbelopp, avseende anskaffande av utrustning i samband med modernisering av äldre statliga sjukhus, som erfarenhetsmässigt föreligger vid tiden för förhandlingarna med vederbörande landsting om ett över— tagande av huvudmannaskapet.

Det bör slutligen understrykas, att ett upprustningsbidrag enbart har avseende på det eller de i statens ägo befintliga mentalsjukhus, som över- tages av den nye huvudmannen, och att bidragsbeloppets fastställande innebär en slutlig uppgörelse mellan denne och staten i fråga om ersätt- ning för den upprustning av sjukhuset eller sjukhusen, som återstår vid tidpunkten för huvudmannaskapets övertagande. Någon omprövning av bi— draget bör således inte kunna ifrågakomma.

2. Bidrag till fortsatt utbyggnad ( anläggningsbidrag )

A. Allmlnt De sjukhus, som i samband med en huvudmannaskapsreform kommer att överlämnas till de nya huvudmännen, kan i allmänhet beräknas icke komma att täcka föreliggande vårdplatsbehov inom respektive sjukvårds- område. En fortsatt utbyggnad blir därför erforderlig i flertalet fall. Denna måste ske genom att antingen tillskapa nya självständiga sjukhus eller inrätta ytterligare vårdplatser vid befintliga vårdenheter. Utredningen har i det föregående förordat, att staten skall bidraga till kostnaderna härför i form av anläggningsbidrag. Då detta bidrag sålunda principiellt anknytes till tillkomsten av nya vårdplatser, kommer det som regel att utgå först sedan huvudmannaskapet övertagits. Bidraget kan emellertid komma att aktualiseras redan i samband med själva övertagandet, nämligen för lands- ting, som ännu saknar mentalsjukhus inom sina områden. Utredningen har förutsatt, att anläggningsbidrag i dylikt fall skall kunna utgå till kostnaderna för uppförande av ett första sjukhus inom området. I nu— varande utbyggnadsskede skulle detta enligt mentalsjukvårdsdelegationens rekommendationer kunna komma i fråga beträffande fem landsting, Stock- holms läns, Kalmar läns södra samt Kristianstads, Hallands och Västman— lands läns.

Den erforderliga utbyggnaden av de institutionsbundna vårdresurserna inom ett landstingsområde låter sig icke definitivt fastställas i ett utgångs— läge. Ej heller kan utbyggnadsperiodens längd med säkerhet förutsägas. Den ram för utbyggnaden, inom vilken anläggningsbidrag bör utgå, synes komma att väsentligen bestämmas av två faktorer, dels det antal vård- platser, som kan anses behövligt utöver redan befintliga och dels på vilket sätt detta behov lämpligen bör tillgodoses.

Företagna undersökningar av vårdplatsbehovet inom den egentliga me'n- talsjukvården har givit vid handen, att behovet av platser är beroende

av en rad olika omständigheter, vars verkningar icke i förväg låter sig överblickas. Ett framtida platsbehov kan därför inte definitivt fastställas. Man torde i detta sammanhang höra i första hand hålla sig till de under senare tid verkställda beräkningarna, d. v. 5. de som redovisats i 1956 års reviderade generalplan och mentalsjukvårdsdelegationens huvudbetänkande. I generalplanen beräknade man ett platsbehov för varje landstingsområde, som i medeltal för hela landet motsvarade omkring 3,5 promille av be- folkningen. Delegationen har uppskattat platsbehovet till i genomsnitt 4 promille. Enligt statsbidragsutredningens mening bör sistnämnda behovs- tal gälla som en generell övre gräns vid bedömningen av utbyggnadsbe- hovet inom ett sjukvårdsområde. Utredningens i det följande redovisade undersökningar har emellertid visat, att å mentalsjukhusen intagna patien- ter från samma landstingsområde redan nu på vissa håll uppgår till an- tal, som betydligt överstiger denna gräns. I här avsedda fall bör det mani- festerade faktiska vårdbehovet tills vidare vara den övre gränsen för utbygg- nadens omfattning. I vad mån förhållandena i andra fall bör föranleda en ytterligare utbyggnad av vårdplatserna torde få prövas med ledning av särskilda undersökningar av platsbehovet och en bedömning av hur vård- behovet i övrigt lämpligen bör tillgodoses inom sjukvårdsområdet.

En prövning från statens sida av vårdorganisationen inom ett sjukvårds- område efter en huvudmannaskapsreform torde kunna begränsas till ett allmänt bedömande av hur olika vårdresurser inom mentalsjukvården i dess helhet mest rationellt bör fördelas inom området. En sådan bedömning synes bl. a. böra bygga på de av statsmakterna godkända utbyggnadspla- nerna, d. v. s. 1956 års reviderade generalplan med de senare beslutade juste- ringar, som den hos byggnads- och utrustningsdelegationen pågående över- arbetningen av planen kan föranleda. Det är därför angeläget, att denna överarbetning tager sikte på en framtida ändring av huvudmannaskapet och liksom hittills bedrives i samråd med de presumtiva huvudmännen. Vårdgrenens utveckling inom sjukvårdsområdet bör emellertid icke bindas vid en bestämd vårdorganisation. Hur utbyggnaden vid en aktuell tidpunkt bör gestaltas — genom uppförande av självständiga sjukhus eller inrättan- de av vårdplatser i anslutning till redan befintliga vårdenheter — måste bli beroende av då föreliggande erfarenheter, bl. a. i fråga om den öppna vårdens betydelse. Det är av vikt, att huvudmännens framtida handlings- frihet i dessa frågor icke inskränkes.

B. Grunder för beräkning av bidragsbeloppet Man synes ha att utgå ifrån att den fortsatta utbyggnaden av den egentliga mentalsjukvården kommer att taga förhållandevis lång tid i anspråk. Detta medför svårigheter vid bedömandet av anläggningsbidragens belopp. Ut- redningen har övervägt möjligheten att låta bidragen bestämmas genom prövning från fall till fall. Man uppskjuter därvid avgörandet om bidrags-

beloppets storlek till en framtida tidpunkt, då en utbyggnadsåtgärd blir aktuell inom ett sjukvårdsområde, och fastställer i detta speciella fall det statliga bidrag, som skall utgå till kostnaderna för den just då erforder- liga åtgärden. Den nödvändiga utbyggnaden kan därvid bedömas från relativt säkra utgångspunkter i fråga om vårdplatsbehov och vårdresur- sernas lämpliga fördelning. Ett dylikt system torde emellertid förutsätta en ingående realbedömning från statens sida av det föreliggande utbyggnads- förslaget från såväl organisatoriska som ekonomiska synpunkter. Det kan därför befaras komma att inkräkta på den handlingsfrihet för huvudmännen i vårdorganisatoriska frågor, som utredningen ansett vara en av de ledande principerna för en huvudmannaskapsreform. För landstingens vidkommande skulle metoden dessutom medföra svårigheter för den ekonomiska plane- ringen av utbyggnaden, då man helt saknade hållpunkter för en bedöm— ning av vilket bidrag till kostnaderna som kunde påräknas.

Ett system för bestämmandet av de statliga bidragen till utbyggnads- kostnaderna bör i stället sökas efter en linje, som beaktar de aktuella kraven på platstillgång och samtidigt ger utrymme för huvudmännens handlingsfrihet i vad avser den vårdorganisatoriska uppläggningen. Utred— ningen har funnit detta möjligt endast på det sättet, att man i ett utgångs— läge fastställer vissa ersättningsnormer, efter vilka bidragen framdeles skall beräknas. Sådana normer kan givetvis inte fixeras med hänsyn till alla tänkbara utbyggnadsåtgärder. De måste begränsas att gälla sådana huvud- typer av åtgärder, som vanligen förekommer vid en utbyggnad. Det synes härvid tillfyllest att i princip skilja mellan uppförande av nya självständiga mentalsjukhus och tillskapande av nya vårdplatser vid redan befintliga vårdenheter inom mental- eller kroppssjukvården. En framtida uppgörelse bör sålunda i denna del kunna begränsas till en överenskommelse, att an- läggningsbidrag för någon av dessa principiella utbyggnadsåtgärder skall beräknas efter vissa normerade kostnader.

Här avsedda normer torde närmast få bestämmas med utgångspunkt från de erfarenheter rörande kostnaderna för olika åtgärder, som den hittills i statlig regi genomförda utbyggnaden av vårdgrenen givit.

Under senare år har staten beslutat uppföra flera nya mentalsjukhus. Av dessa är Falbygdens sjukhus i Falköping, Mellringe sjukhus i Örebro samt ett sjukhus i Bollnäs f. 11. under uppförande. Därjämte föreligger principbeslut om inrättande av ett mentalsjukhus i anslutning till ett nytt kroppssjukhus i Upplands Väsby. Samtliga sjukhus är utformade efter i stort sett enhetliga principer i fråga om planläggning och utformning, särskilt i vad avser vårdavdelningarna. Falbygdens sjukhus och sjukhuset i Upplands Väsby kommer dessutom båda att förses med särskilda klinik- avdelningar.

Byggnads- och utrustningsdelegationen har anmält, att en reducering av det för Mellringe sjukhus godtagna platsantalet om 780 till 720 blivit ifråga-

satt. Vidare har delegationen uppgivit, att byggnadskostnaderna för men- talsjukhusets del i den nya sjukhusanläggningen i Upplands Väsby vid en preliminärt träffad uppgörelse om fördelningen mellan staten och Stock- holms läns landsting av kostnaderna för hela anläggningen beräknats i första hand med 627 platser vid mentalsjukhuset och alternativt med ett platsantal av 687.

Byggnadskostnaderna för de nya mentalsjukhusen — med alternativa platsantal för Mellringe sjukhus och mentalsjukhuset i Upplands Väsby — beräknas uppgå till följande belopp, hänförda till prisläget den 1 juli 1959.

Antal Byggnadskostnad Sjukhus å d 1 t v r 1) a ser total per plats

Falbygden ........... 784 33 170 000: — 42 309: —— Mellringe, alt. 1 ....... 780 34 240 000: —— 43 897: — » , » 2 ....... 720 32 602 900: — 45 282: —— Bollnäs .............. 660 32 000 000: — 48 485: — Upplands Väsby, alt. 1 627 30 033 300: — 47 900: — » , » 2 687 31 133 300: — 45 318: -— 4 258 193 179 500: _| 45 369: _

Av föreliggande kostnadsberäkningar för de under senare tid beslutade och planerade nya sjukhusen för egentlig mentalsjukvård framgår sålunda, att kostnaderna för uppförande av sådana sjukhus enligt nuvarande prin— ciper i fråga om storlek samt planläggning och utformning kan anses belöpa sig till i medeltal 45 500 kronor per vårdplats. Detta medeltal bör enligt utredningens mening från nuvarande utgångspunkter vara norm- givande för storleken av statliga bidrag till kostnader för uppförande av nya fristående mentalsjukhus.

En utbyggnad av den slutna mentalsjukvårdens resurser genom tillska- pande av nya vårdplatser vid redan befintliga vårdinstitutioner kan bli aktuell på olika sätt. En eventuellt ändrad uppfattning om den lämpligaste storleken av ett mentalsjukhus kan medföra, att en utbyggnad kommer till stånd vid det sjukhus, som övertagits av landstinget i samband med huvud- mannaskapsreformen eller uppförts av landstinget i anslutning till denna eller inrättats först senare som ett led i den fortsatta utbyggnaden. Man kan icke heller utesluta, att en utbyggnad sker genom att tillskapa vård- platser för egentlig mentalsjukvård även i anslutning till vårdenheter för andra grenar av sjukvården.

Till ledning vid bedömandet av kostnaderna för nu angivna åtgärder kan tjäna de beräknade kostnaderna för enbart vårdpaviljongerna vid de nya statliga mentalsjukhusen. Enligt vad utredningen inhämtat kan dessa kost- nader — som redovisas i följande sammanställning — anses representativa för inrättande av nya vårdplatser i samtliga här berörda fall.

Byggnadskostnad Byggnadskostnad per plats

2 våningar 4 våningar (60 platser) (120 platser) 2 Våning” 4 Våning"

Falbygden ...................... 1 444 500: — 2 546 600: — 24 075: ——- 21 222: — Mellringe ....................... 1 637 200: — 2 584 050: -— 27 287: —— 21 534: — Bollnäs ......................... 1 650 000: _ 2 800 000: — 27 500: _ 23 300: —— Upplands Väsby ................. 2 950 000: —— 24 500: — Medeltal 1 577 233: — 2 720 162: — 26 287: —— 22 668: _— Enligt utredningens mening bör här redovisade medelkostnader _ i ge- nomsnitt motsvarande 24 500 kronor per vårdplats — vara normgivande

för storleken av ett statligt anläggningsbidrag, som skall utgå till kostna- derna för anordnande av ytterligare vårdplatser vid befintliga sjukhus.

Det är uppenbart, att en större utbyggnad av platsantalet vid en befint— lig vårdenhet kan ställa krav på ökad kapacitet hos sjukhusets gemensam- hetsanordningar _ kök, panncentral, behandlings- och administrationsloka- ler m. 111. Då kostnaderna för härav föranledda utbyggnadsåtgärder vid sjukhuset måste bli helt olika från fall till fall, kan några erfarenhets— kostnader inte angivas. Utredningen har ansett skäligt, att bidrag utgår även till härav betingade kostnader, och vill för sin del förorda, att i fall som nu avses huvudmännen beredes ersättning med belopp, som motsvarar de verkliga kostnaderna. Det totala bidraget till kostnaderna för utbygg- nadsåtgärder, som avser att tillskapa ytterligare vårdplatser vid redan befintliga vårdinstitutioner, och för en eventuellt erforderlig utökning av kapaciteten hos gemensamhetsanordningarna vid institutionen bör dock i intet fall överstiga vad som motsvarar kostnaden för uppförande av ett nytt mentalsjukhus eller 45 500 kronor per vårdplats.

Av vad utredningen i det föregående anfört framgår att de befintliga mentalsjukhusen i vissa fall kan komma att innefatta ett antal vårdplatser, som endast under en övergångsperiod bibehålles vid sjukhuset i avbidan på beslut om deras definitiva förläggning. Vid en successivt genomförd huvudmannaskapsreform är att räkna med att ett övertagande av sjuk- husen kommer att för de enskilda landstingen aktualiseras vid olika tid- punkter under perioden för platsernas bibehållande. AV rättviseskäl lands- tingen emellan synes det därför påkallat, att de kostnader, som måst ned- läggas för att kunna bibehålla ifrågavarande platser, i viss utsträckning avräknas från anläggningsbidragen till en sedermera vidtagen utbyggnad av vårdresurserna inom landstingsområdet, varigenom dessa platser göres permanenta, antingen detta sker genom uppförande av ett nytt mental— sjukhus eller genom utbyggande av en befintlig vårdenhet. Avräknings— beloppet synes böra bestämmas till så stor del av den nedlagda kostnaden per vårdplats, som vid tidpunkten för sjukhusets övertagande hänför sig

till den återstående tiden av den för platserna beräknade användnings- perioden.

De erfarenhetsmässiga kostnadsbelopp, som enligt vad här anförts bör vara normerande vid bestämmandet av de statliga anläggningsbidragen, grundar sig på nuvarande byggnadskostnadsläge. Beloppen bör därför, då frågan om bidrag aktualiseras, justeras med hänsyn till de förändringar, som inträffat inom det allmänna byggnadskostnadsläget. En dylik justering synes enklast kunna åstadkommas genom en anknytning av bidragsbeloppen till byggnadsstyrelsens byggnadskostnadsindex.

Det bör vidare beaktas, att de här rekommenderade beloppen grundar sig på kostnaderna för uppförande av nya mentalsjukhus eller tillskapande av nya vårdplatser enligt nuvarande uppfattning om den erforderliga stan— darden vid sjukhusen. I den mån under utbyggnadsskedet fråga uppkom- mer om en reglering av de av utredningen förordade bidragsbeloppen med hänsyn till en ändrad standard vid sjukhusen, torde spörsmålet få bli före- mål för förhandlingar mellan berörda parter.

I detta sammanhang synes även böra beröras det ekonomiska problem, som sammanhänger med frågan om en förnyelse av de av staten överlåtna eller med statliga bidrag tillkomna sjukhusanläggningar-na. De nya huvud- männen erhåller enligt utredningens förslag i samband med huvudmanna- skapets överförande antingen ett upprustat modernt sjukhus eller i prin— cip full ersättning för slutförandet av en upprustning av sjukhuset till i stort sett samma standard. Om sjukhus saknas inom området, erhåller landstinget anläggningsbidrag, motsvarande i princip hela kostnaden för uppförande av ett sjukhus. Till kostnaderna för den fortsatta utbyggnaden inom en av statsmakterna godkänd ram kommer vidare att utgå i princip full ersättning i form av anläggningsbidrag. Sedan landstingen genom dessa åtgärder från statens sida erhållit ett modernt och i stort sett lik- värdigt sjukhusbestånd, bör mellanhavandet mellan staten och landstingen i denna del rimligen anses avslutat. Det torde därför få bli en de nya huvud- männens angelägenhet att ombesörja och ekonomiskt svara för uppförande av erforderliga ersättningsbyggnader. Mot bakgrunden härav har utred- ningen ansett sig icke böra föreslå en statlig bidragsgivning till kostnader för framtida ersättningsanskaffningar.

Som tidigare framhållits kommer vid genomförandet av den föreslagna huvudmannaskapsreformen befintliga mentalsjukhus att utan vederlag överlämnas till de nya huvudmännen. I det vederlagsfria överlämnandet har ansetts böra ingå så stor del av de till sjukhusen hörande markområ- dena, som erfordras för de sjukvårdande uppgifterna. Utredningen har därvid förordat en begränsning av markområdets storlek till omkring 30 å 40 hektar för ett sjukhus om 600 år 800 platser. För samtliga i bruk varande statliga mentalsjukhus — de senaste färdigställda åren 1942 (Sidsjöns sjuk— hus) och 1958 (Gullberna sjukhus) — torde erforderlig mark ha kostnads-

fritt ställts till förfogande. För markområden, som tagits i anspråk för de under senare år beslutade sjukhusen, har med undantag av sjukhuset i Sala för höggradigt psykiskt efterblivna ersättning däremot erlagts. Sålunda har markersättning för Falbygdens och Mellringe sjukhus, mentalsjukhuset i Bollnäs samt sjukhuset i Katrineholm för vård av vissa psykiskt abnorma utgått med belopp motsvarande ett ungefärligt kvadratmeterpris av respek- tive 30 öre, 90 öre, 65 öre och 1 krona.

I den mån de nya huvudmännen icke själva disponerar lämpliga mark- områden, torde man få räkna med att ersättning även framdeles kommer att krävas för mark, som ianspråktages för utbyggnaden inom mentalsj uk- vården. Det bör också förutsättas, att staten skulle få vidkännas dessa kost- nader vid ett oförändrat huvudmannaskap. I förekommande fall synes därför i princip bidrag till kostnaderna böra utgå även för lösen av erfor- derliga markområden. Några normer för beräkningen av detta bidag kan naturligen icke angivas. Bidragsbeloppet torde därför få bestämmas efter prövning från fall till fall.

I samband med den fortsatta utbyggnaden av vårdgrenen aktualiseras även frågan om ersättning för kostnaderna för utrustning av nya vård- enheter. Principiellt sett synes denna böra bedömas på samma sätt som beträffande upprustningen av befintliga sjukhus och bidrag till utrust- ningskostnaderna alltså böra utgå. Det må nämnas, att utrustningskost- naderna för det senast färdigställda statliga mentalsjukhuset, Gullberna sjukhus, uppgått till i runt tal 4300 kronor per vårdplats. Även andra av statsmakterna beslutade nya sjukhus kan förväntas vara färdigställda, när fråga uppkommer om statligt bidrag till här avsedda kostnader. Man bör då ha ytterligare erfarenheter att i olika fall bedöma storleken av ett utrustningsbidrag. Den nyligen beslutade centraliseringen av utrustnings- frågornas handläggning till mentalsjukvårdsberedningens byggnads- och utrustningsdelegation kan även förväntas ge en säkrare vägledning vid bedömningen. Storleken av ett blivande statligt bidrag till utrustnings— kostnader bör alltså enligt utredningens mening så snart ske kan upptagas till prövning av statsmakterna och bestämmas på grundval av de erfaren- hetsmässiga kostnader per vårdplats, som färdigställandet av nya statliga sjukhus kommer att ge, såväl när det gäller utrustning av ett helt nytt sjukhus som i fråga om utrustning av nya vårdavdelningar vid ett befint- ligt sjukhus.

KAPITEL 8

Bidrag till landstingens driftkostnader

1. Bidragssektorns omfattning

Ett enhetligt statligt bidrag till driften av mentalsjukvården bör självfallet i första hand omfatta de grenar av densamma, som vid en huvudmanna- skapsreform kommer att överföras till landstingen. Härutinnan har stats— bidragsutredningen i enlighet med sina direktiv utgått ifrån de förslag, som mentalsjukvårdsdelegationen framlagt. Bidraget kommer således att avse den egentliga mentalsjukvården, inklusive familjevård och hjälpverk- samhet, med undantag för de klientelgrupper, vilka enligt delegationens me- ning bör kvarbliva under statens huvudmannaskap. Som tidigare angivits utgöres dessa grupper av dels vissa psykiskt sjuka och abnorma (s. k. psykopater) — såväl straffriförklarade som icke straffriförklarade — vilka kräver vård å specialsjukhus eller specialavdelning, dels särskilt farliga psykiskt sjuka och abnorma, d. v. 5. det klientel, som f. n. vårdas på s. k. fasta paviljonger, och dels svårskötta psykiskt efterblivna, d. v. 5. det klientel, som faller under 4 5 lagen om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna.

I det nya bidraget kommer vidare att ingå de statliga bidrag till redan landstingsdrivna delar av mentalsjukvården, beträffande vilka förutsätt- ningar för en samordning med bidraget till den egentliga mentalsjukvården befunnits föreligga. Slutligen har utredningen funnit förutsättningar före— ligga för en samordning av nu utgående bidrag till epileptikeranstalter med det nya bidraget till mentalsjukvården.

2. B idragets utformning

Beträffande utformningen av det bidrag, som vid ett överförande av huvud- mannaskapet skall utgå som ekonomisk kompensation till de nya huvud- männen, har i utredningens direktiv anvisats alternativa möjligheter. Bi- draget kan antingen bestämmas med utgångspunkt från de på visst sätt fastställda verkliga kostnaderna eller också fixeras efter mera generella, schematiska grunder. Det senare systemet skulle närmare ansluta till den linje, efter vilken allmänna statsbidragsutredningen arbetade för primär- kommunernas del. Enligt direktiven synes vissa skäl tala för denna linje.

Utredningen har utgått ifrån att ett statsbidrag bör hänföra sig till sum-

man av vissa kända kostnader för driften av den egentliga mentalsjukvår- den. Härtill kan sedermera komma att läggas även driftkostnaderna för de mentalsjukhus och mentalsjukhem för barn och ungdomar, som men- talsjukvårdsdelegationen föreslagit. Vidare har förutsättningar befunnits föreligga för att samordna ett sådant bidrag med de till landstingen och de landstingsfria städerna redan utgående statliga driftbidragen inom mental- sjukvården. Även summan av statens kostnader för dessa samordnade bidrag låter sig fixeras.

Utredningen har ovan framhållit, att sådana bidragsbestämmelser bör undvikas, som binder bidragens användning vid en särskild form av mental— sjukvården. En sådan bundenhet kan försvåra en rationell avvägning med hänsyn till vårdsynpunkter och kostnader i förhållande till andra vårdfor- mer, exempelvis mellan sluten och öppen vård. Även den förut framförda synpunkten att ett statligt bidrag i princip skall anses utgöra ersättning för de kostnader, som genom en huvudmannaskapsreform kommer att påläggas de nya huvudmännen, leder närmast till att bidraget icke bör vara direkt knutet till utvecklingen inom en viss vårdform. För den närmast överblick— bara framtiden har utredningen emellertid funnit, att en viss anknytning av ett statligt bidrag till kostnaderna och vårdbehovet på den egentliga men- talsjukvårdens område bör bibehållas. Motivet härför är främst, att över— förandet av huvudmannaskapet #-— och därmed införandet av en ekonomisk kompensation i form av statsbidrag till de nya huvudmännen —. av utred- ningen förutsatts komma att ske redan innan upprustningen och utbyggna- den av vårdgrenen i enlighet med 1956 års principbeslut hunnit fullföljas i hela landet. Utredningen har vidare utgått ifrån att överförandet inte kan komma att ske samtidigt i alla delar av landet utan successivt genom sepa- rata avtal med enskilda landsting. För att åvägabringa en rimlig grad av rättvisa olika landsting emellan är det därför önskvärt, att statsbidraget under utbyggnadsskedet i stort sett göres beroende av både de befolknings- mässiga förändringarna och takten i utbyggnaden av mentalsjukvården.

I fråga om bidragets utformning har utredningen bl. a. undersökt möj- ligheterna att tillämpa de olika förslag till lösning av motsvarande problem på den slutna kroppssjukvårdens område, som upptogs till prövning av 1946 års statsbidragssakkunniga för hälso- och sjukvården i dess är 1948 avgivna betänkande med förslag till nytt statsbidragssystem för denna vårdform (SOU 1948: 48). De sakkunniga hade närmast till uppgift att verkställa en teknisk omläggning av statsbidragssystemet för den slutna kroppssjukvår— den. Med utgångspunkt från det för visst är redovisade totala statliga drift- bidragsbeloppet till kroppssjukvården undersöktes fyra alternativa utform- ningar av bidraget, nämligen som ett procentbidrag, ett vårddagsbidrag, ett standardbidrag per invånare eller som ett kombinerat invånar- och vård- dagshidrag. Efter en analys av de olika alternativens för- och nackdelar stannade de sakkunniga vid att förorda ett kombinerat bidragssystem med

komponenterna invånarhidrag och värddagsbidrag såsom den mest lämpade formen för statens ekonomiska engagemang i den slutna kroppssjukvården. Förslaget, som även innefattade en uppräkning av utgående statsbidrag och en utvidgning av statsbidragsrätten till flera vårdgrenar, har icke lett till något beslut av statsmakterna.

Att utforma bidraget som ett procentbidrag innebär, att statens tillskott utgår med en viss procent av varje landstings kostnader för sjukvården. Statens bidrag medför sålunda samma procentuella lättnad för varje huvud- man. Då driftbidraget förutsatts komma att utgöra en i princip hundrapro- centig täckning för de merkostnader, som en huvudmannaskapsreform i utgångsläget medför för landstingen, skulle denna bidragsform kunna tillämpas endast i den mån en höjning av det ursprungliga bidragsbeloppet aktualiserades. Bidragsunderlaget kommer emellertid i det läget att utgöras av huvudmannens verkliga utgifter _ en faktor som alltså i betydande grad skulle vara beroende av bidragsmottagaren. I likhet med 1946 års stats- bidragssakkunniga kan man mot systemet därför rikta den invändningen, att det i mindre grad skulle stimulera till ekonomisk återhållsamhet, då bidraget helt skulle följa utgifterna. Även 1958 års besparingsutredning har i sitt ovannämnda betänkande framhållit, att i sådana fall, då bidragstagaren har möjlighet att påverka kostnaderna för att utföra en anläggning eller driva en verksamhet, till vilken statsbidrag utgår, bidragsbestämmelserna i möjligaste mån bör utformas så, att de stimulerar bidragstagaren till spar— samhet. Allmänt sett torde statsbidraget alltså inte böra ges den utform- ningen, att det utgår med viss procent av en beräknad eller verklig kostnad. Härtill kommer att systemet med bidragsprocent är ägnat att öka statens intresse att kontrollera förvaltning och kostnadsredovisning, vilket i sin tur medför administrativt merarbete ——— ett resultat helt motsatt det som i detta avseende åsyftas med ett, enhetligt statsbidrag. Alternativet med ett fixt procentbidrag har på i huvudsak här anförda grunder avvisats av utred- ningen.

Att grunda ett driftbidrag på antalet vårddagar kan icke anses ägnat att medverka till en rationell avvägning mellan sluten och öppen vård. Det bör här beaktas, att mentalsjukvårdsdelegationen rekommenderat en väsentlig utbyggnad av den öppna vården även inom den egentliga mentalsj ukvårdens ram. Man får räkna med att kostnaderna för denna vårdform blir betydande men de skulle falla helt utanför ett bidrag, som bestämmes uteslutande efter värddagsantalet, d. v. s. enbart efter den slutna vårdens resurser. Det är visserligen att märka, att en aktivering av den öppna vården kan förväntas medföra, att beläggningen å sjukhusen så småningom sjunker. Så länge det godkända vårdplatsantalet måste bibehållas, torde dock även med ett redu- cerat antal vårddagar någon nämnvärd minskning av driftkostnaderna för den slutna vården icke kunna påräknas med hänsyn till att den större kostnadsdelen är nära nog konstant. Däremot komme statsbidragets stor-

lek att minska vid varje nedgång i vårdplatsernas beläggning, oavsett om totalkostnaden för den slutna vården skulle förbli oförändrad eller visa en långsammare minskning. En utformning av ett framtida statsbidrag med vårddagsantalet som norm synes sålunda icke innebära en god lösning av . bidragsfrågan.

Att statsbidraget utformas som ett standardbidrag per invånare innebär, att bidraget anknyter till invånarantalet på så sätt, att det utgår med ett visst belopp per år och invånare. Ett så utformat bidrag medför självfallet, att områden med litet antal vårddagar erhåller avsevärt större statligt stöd till driftkostnaderna per vårddag än om detta anknytes till det faktiska vårddagsantalet. Väl skulle ett standardbidrag per invånare innebära, att en ekonomisk garanti skapades för en viss minimistandard på förevarande vårdområde. Bidraget skulle emellertid bli helt oberoende av den utbyggnad av vårdgrenen, som därutöver kunde anses erforderlig. Av utredningen gjorda provberäkningar enligt denna bidragsnorm (redovisade i tabell L: IIIB ) har dessutom visat, att bidraget skulle under utbyggnadstiden ge relativt ogynnsamma ekonomiska resultat för de enskilda huvudmännen och i vissa fall leda till omkastningar i deras ekonomi och skattetryck, som snarast kan betecknas som allvarliga. Metoden skulle också medföra det icke helt tillfredsställande resultatet, att en huvudman med intresse att utbygga sin mentalsjukvård i full omfattning icke på grund därav erhölle högre statsbidrag än en huvudman med mindre intresse för en sådan ut- byggnad.

Såsom framhållits av kommunalskatteberedningen och sedermera även av 1946 års statsbidragssakkunniga bör vidare beaktas att det aktuella utgifts- behovet för huvudmännen icke alltid står i proportion till invånarantalet. Kostnaderna för vårdgrenen röner inflytande även av andra faktorer än folkmängden, såsom antalet barn och åldringar, folktäthet, dyrortsförhål- landen m. 111. En nedgång i befolkningstalet inom visst landstingsområde skulle alltså reducera statsbidraget. i en takt, som icke säkert kunde anses motsvara en reell minskning av kostnaderna. Förhållandet bleve det motsatta vid en Ökning av befolkningsunderlaget, medförande en höjning av stats- bidragsbeloppet utan att en motsvarande kostnadsökning på grund av större vårdplatsantal behövde föreligga vid samma tidpunkt. Dessa förhållanden synes alltså kunna leda till ojämnheter i det ekonomiska biståndet till de olika huvudmännen. På i huvudsak nu anförda skäl vill utredningen icke tillstyrka, att statsbidraget utformas som ett renodlat standardbidrag per invånare.

Statsbidragsutredningen har liksom 1946 års statsbidragssakkunniga funnit, att ett kombinerat invänar- och vårddagsbidrag kan väsentligen eli- minera de nackdelar, som en tillämpning av dem var för sig är ägnad att medföra. Dessa nackdelar är av olika natur och uppväger delvis varandra. De provberäkningar som utredningen vidtagit har visat, att ett på detta

sätt konstruerat bidrag ger goda möjligheter att åstadkomma en avvägning av statsbidragens storlek, som nära ansluter till de olika huvudmännens faktiska driftkostnader såväl i nuläget som under den tid mentalsjukvår- dens utbyggnad pågår. En fördel med den kombinerade bidragsformen är, att bidraget icke enbart blir beroende av den slutna vårdformen. Mental- sjukvårdsdelegationen har som tidigare nämnts förordat, att en väsentlig utbyggnad av den öppna vården kommer till stånd inom den egentliga men- talsj ukvården. Med hänsyn härtill anser utredningen angeläget, att ett gene- rellt statsbidrag till mentalsjukvården ges en sådan utformning, att det får betydelse för både öppen och sluten vård. Den del av bidraget, som utgår per invånare, kan härvid i första hand tänkas animera till en förbättring av den öppna vårdformen.

I samband med prövningen av det enhetliga statsbidragets utformning som ett kombinerat invånar- och vårddagsbidrag har utredningen i förenk- lande syfte övervägt, om den del av bidraget, som hänför sig till antalet vårddagar, i stället lämpligen kan beräknas med anknytning till antalet vårdplatser inom varje landstings sjukvårdsområde. Platsbidraget synes på ett riktigare sätt ansluta till huvudmännens kostnader för driften av sjukhusen. Erfarenheten visar nämligen, att dessa endast obetydligt beröres av sjukhusens beläggningsförhållanden. Beräknas statsbidraget efter antalet vårddagar, kommer enbart den vid varje tidpunkt rådande beläggningen på sjukhuset att helt avgöra statsbidragets storlek utan hänsyn till hur kost- naderna för driften påverkas därav. Anknutet till vårdplatsantalet blir bi- dragets storlek däremot oberoende av beläggningen. Att platsbidraget därför skulle bereda huvudmännen överkompensation för driftkostnaderna vid en minskning i beläggningen torde likväl icke behöva befaras, då en sådan all- tid medför ett visst inkomstbortfall i form av uteblivna vårdavgifter. Å andra sidan medger ett platsbidrag icke någon ersättning för den ökning av driftkostnaderna, som en beläggning av sjukhusen utöver det godkända antalet platser kan föranleda. Dessa extra kostnader torde emellertid vara så pass ringa i jämförelse med den ordinarie platskostnaden, att man med hänsyn även till den under senare år avtagande överbeläggningsfrekvensen kan bortse från desamma. I denna fråga vill utredningen även åberopa, att hittills vunna erfarenheter av platsbidragets tillämpning i fråga om vården av psykiskt efterblivna och epileptiker visar, att denna bidragsform ur administrativ synpunkt är att föredraga. För såväl den rekvirerande som för den granskande och utbetalande myndigheten medför den en icke oväsentlig förenkling i handläggningen.

På här anförda skäl vill statsbidragsutredningen sålunda för sin del förorda, att principen med ett kombinerat invånar— och vårdplatsbidrag lägges till grund för utformningen av ett generellt driftbidrag till mental— sjukvården, i vart fall för den tidsperiod, för vilken det gäller att nu när- mast planera. I ett läge, då mentalsjukvårdens upprustning och utbygg-

nad kan anses i huvudsak slutförd, kan det som förut antytts bli möjligt att övergå till ett än mer förenklat bidragssystem.

3. Beräkning av bidragsbelopp

Utredningen har förordat, att ett bidrag för den egentliga mentalsjukvår— den bör avse att främst täcka de merutgifter, som kommer att åvila lands- tingen efter deras övertagande av huvudmannaskapet för denna vårdupp- gift. Man har att utgå ifrån att dessa merutgifter för varje landsting kom— mer att i stort sett motsvara statens driftkostnader för egentlig mental- sjukvård inom respektive sjukvårdsområde. Det har vidare förutsatts, att ett bidrag till egentlig mentalsjukvård även skall inkludera de bidrag, som fortsättningsvis bör utgå till landstingen för redan omhänderhavda mentalvårdsgrenar. Ett enhetligt bidrag bör följaktligen i ett utgångsläge grunda sig på den sammanlagda kostnaden för angivna utgifter och bidrag, i det följande benämnt bidragsunderlag.

Vid en beräkning av det kostnadsbelopp, som sålunda blir bestämmande för driftbidragets storlek, bör förhållandena under år 1958 —— det senaste år, för vilket en fullständig kostnadsredovisning föreligger — tagas som ut— gångsläge.

A. Kostnader för egentlig mentalsjukvård

Beträffande samtliga av utredningen vidtagna beräkningar av bidragsunder- laget för mentalsjukvården i egentlig mening gäller att de grundar sig på den för den statliga verksamheten redovisade nettodriftkostnaden. Vad denna kostnad innefattar har närmare preciserats i samband med den i kapitel 2 lämnade översikten över mentalsjukvårdens nuvarande organisa- tion och finansiering (sid. 31 0. f.). Under år 1958 uppgick statens drift- kostnader till sammanlagt 143830 637 kronor, varav 983 319 kronor hän- förde sig till det rättspsykiatriska undersökningsväsendet. Såsom avseende en även framdeles statlig angelägenhet kommer sistnämnda belopp icke att ingå i de av landstingen övertagna utgifterna för mentalsjukvården.

Vid beräkningen av bidragsunderlaget för denna vårdgren måste vidare iakttagas, att underlaget icke skall inbegripa befintliga vårdplatser, som förutsättes komma att kvarbliva under statens huvudmannaskap, d. v. s. psykopatklientelet och det klientel, som måste vårdas på s. k. fasta pavil- jonger. Driftkostnaderna för dessa vårdplatser —— sammanlagt 202 plat— ser vid S:t Sigfrids och Sidsjöns sjukhus respektive tillhopa 71 platser vid S:ta Gertruds och Säters sjukhus —- har med tillämpning av dagkost- naden vid respektive sjukhus för år 1958 uppskattats till 1 777 913 kronor.

Kostnaderna för driften av den del av den statliga mentalsjukvården, som förutsättes kunna överföras till landstingens huvudmannaskap, kan så- lunda beräknas uppgå till (143 330 637 —— 983 319 —— 1 777 913) 140 569 405

kronor. I detta belopp har icke i någon form inräknats de kostnader, som staten vidkännes för pensionering av sjukhusens befattningshavare. Man torde emellertid i förevarande sammanhang böra räkna med att då de nya huvudmännen övertager det ekonomiska ansvaret för sjukhusen däri kom- mer att inbegripas även pensioneringen av de vid sjukhusen anställda från tidpunkten för övertagandet. Utredningen har därför utgått ifrån att även de beräknade utgifterna härför bör inräknas i de lnerkostnader, som kommer att åvila huvudmännen.

Vid pensionskostnadernas inräknande i medelkostnaden för underhålls— dag vid statens mentalsjukhus har utredningen följt samma beräknings— normer, som enligt särskilt avtal mellan staten och Stockholms stad (god— känt av Kungl. Maj :t den 28 juli 1959) tillämpas vid beräkningen av det till staden utgående driftkostnadsbidraget. Därvid har man utgått från de försäkringsmatematiskt beräknade pensionskostnader, som hänfört sig till de under en redovisningsperiod utbetalda pensionsgrundande lönebe- loppcn. Kostnaderna har antagits svara mot ett visst procenttal av dessa löner, varvid det ansetts lämpligt att applicera procenttalet på de utbetalade avlöningarna. Vid statens mentalsjukhus svarade pensionsgrundande lö- nerna för budgetåret 1955/56 mot 73,8 procent av den utbetalade avlönings- summan. Med utgångspunkt från det av Stockholms stad bokförings- mässigt tillämpade beräkningstalet för pensionskostnader — 22 procent av det pensionsgrundande lönebeloppet —— skulle procenttalet sålunda bli

22 x 73,8 _ ( 100 des man om att de årliga kostnaderna för pensionering skulle inräknas i driftutgifterna med belopp, motsvarande 15 procent av de utbetalade avlö— ningarna. Dessa har vid utredningens beräkningar visat sig motsvara i runt tal 85 procent av nettokostnaden om ungefär 140,5 milj. kronor för driften av de statliga mentalsjukhusen. Statens pensionskostnader för sjukhusper- sonalen uppgår alltså enligt denna norm till omkring 18 milj. kronor.

Statens driftskostnader för den egentliga mentalsjukvården kan sålunda totalt beräknas till i runt tal (140,5 + 18 =) 158,5 milj. kronor, motsvarande en genomsnittlig driftkostnad vid de statliga mentalsjukhusen om 20 kronor 35 öre per vårddag.

) 16,2, räknat på bruttoavlöningen. Förhandlingsvägen ena-

Vid en beräkning av bidragsunderlaget för varje enskilt landsting har uppgiften varit att söka fördela statens totala driftkostnader för den egent- liga mentalsjukvården på de olika landstingen. Det bör understrykas, att utredningens i samband härmed gjorda uträkningar endast avser att utgöra en förhandskalkyl för att försöksvis antyda de ekonomiska verkningarna av ett ifrågasatt enhetligt bidrag till mentalsjukvården. Den uppdelning av totalkostnaderna på de enskilda landstingen, som beräkningarna innefattar, har också — såsom framgår av det följande — genomförts enligt alternativa

fördelningsmetoder. Dessa utgör endast exempel på hur stor andel i de befintliga vårdresurserna, som enligt olika beräkningsgrunder kan anses hänförlig till varje landsting.

De tre mindre städerna utanför landsting — Norrköping, Hälsingborg och Gävle —— har hittills icke själva drivit några psykiatriska vårdinrättningar med uppgifter i huvudsak motsvarande de statliga mentalsjukhusens. Men- talsjukvårdsdelegationen har ansett, att förutsättningarna för att på ett till— fredsställande sätt utbygga och differentiera mentalsjukvården i dessa städer skulle väsentligt öka genom ett samarbete på området med vederbörande landsting. Utan att närmare ingå på formerna för ett sådant samarbete har statsbidragsutredningen därför utgått ifrån att en samplanering av mental- sjukvården inom dessa städer med angränsande landsting konuner till stånd. Utredningen har följaktligen inkluderat de tre städerna i respektive lands- ting såväl med avseende å antal invånare söm vid beräkning av kostnader och bidrag för olika grenar av mentalsjukvården.

Kostnaderna för vården av det klientel vid statens mentalsjukhus, som en huvudmannaskapsreform förutsättes omfatta, är svåra att någorlunda rättvist beräkna för de olika landstingen. Den nu gällande organisationen av sjukhusens upptagningsområden sammanfaller inte någonstädes med lands- tingens sjukvårdsområden med undantag för Blekinge län och sjukhusens platsantal har inte enhetligt bestämts i proportion till folkmängden inom respektive upptagningsområde. En beräkning av vårdkostnaderna för varje landsting måste därför grunda sig på en fördelning av antalet tillgängliga vårdplatser.

Fördelningen av statens vårdplatser på de olika landstingens sjukvårds- områden kan utföras på olika sätt. Enklast är att fördela det redovisade an— talet vårddagar vid de statliga sjukhusen under ett år på landstingen i för- hållande till deras invånarantal. Antalet vårdplatser motsvarar då 1/365—del av vårddagsantalet för respektive landsting. En fördelning av statens totala vårdkostnad efter dessa principer får emellertid anses verklighetsfrämman- de, eftersom den varken anknyter till de olikheter i behovet av vårdplatser, som existerar mellan de enskilda landstingsområdena, eller tager någon hän— syn till de vårdmöjligheter, som kan ställas till respektive områdens förfo- gande. Fördelningen av antalet vårdplatser bör så nära som möjligt ansluta till dessa faktorer. En möjlighet är att utgå från den gällande indelningen av landet i upptagningsområden för de statliga mentalsjukhusen. Antalet fak- tiskt utnyttjade vårdplatser vid varje sjukhus fördelas härvid på de lands— ting, som replierar på sjukhuset, i förhållande till deras andelar i befolknings- underlaget för sjukhusets upptagningsområde. Sammanlagda antalet plat— ser, som vid denna fördelning tillföres varje landstingsområde från de olika sjukhusen, kommer att utgöra den andel i den totala platstillgången, som kan anses hänförlig till varje landsting.

Som ett andra alternativ har utredningen fördelat de statliga sjukhusens

samlade platstillgång å de enskilda landstingen i proportion till antalet in- neliggande patienter från respektive landstingsområde. För detta ändamål har utredningen företagit en inventering vid samtliga mentalsjukhus i lan- det av antalet den 8 juni 1959 inneliggande patienter från samma lands- tingsområde. De under år 1958 i medeltal belagda platserna vid sjukhusen har därefter fördelats å varje landsting i förhållande till nämnda dag inne- liggande patienter. Denna metod synes vara den, som närmast ansluter till de verkliga förhållandena, när det gäller att beräkna den andel i vårdmöj- ligheterna, som med nuvarande organisation bör anses hänförlig till varje landsting.

Vad avser frågan, om vårdkostnaderna bör beräknas efter den för respek- tive sjukhus redovisade dagkostnaden eller efter medeldagkostnaden för samtliga statliga sj ukhus, bör beaktas att de nuvarande förhållandevis stora kostnadsskillnaderna de olika sjukhusen emellan till en del beror av de rådande dyrortsförhållandena men väsentligen torde vara avhängiga av" olikheter i sjukhusens vårdmässiga standard. Dessa olikheter kan emellertid icke förväntas bli bestående, varför skillnaderna i kostnader får förutsättas komma att i stort sett utjämnas i framtiden. Med hänsyn härtill har sjuk- husens medeldagkostnad under år 1958 lagts till grund för beräkningarna enligt den av utredningen såsom alternativ 2 angivna och förordade meto- den för fördelningen av vårdplatsantalet. Vid beräkningarna enligt alternativ 1 har dock för jämförelses skull tillämpats både de individuella sjukhusens dagkostnader och medeldagkostnaden för samtliga sjukhus.

Hur statens driftkostnader för den egentliga mentalsjukvården sålunda fördelar sig å skilda landstingskommuner med tillämpning av dels medeldag- kostnaden vid varje statligt sjukhus och dels den genomsnittliga dagkost- naden för samtliga sjukhus framgår av bifogade tabeller L: I, Alt. 1—3. I tabellerna L: 1, Alt. 1 och 2 har vårdplatserna vid varje sjukhus fördelats å landstingen efter deras andel i befolkningsunderlaget i sjukhusets upptag— ningsområde. Tabell L: 1, Alt. 3 redovisar, hur den samlade vårdplatstill- gången fördelar sig å landstingen i förhållande till antalet inneliggande patienter från samma landstingsområde. För att få en uppfattning om kost- nadernas ekonomiska betydelse för landstingen har det utdebiteringsbehov angivits, som till varje landsting hänförda kostnader motsvarar.

B. Kostnader för samordnade bidrag m.m.

För en beräkning av underlaget för den del av ett enhetligt statligt bidrag till hela mentalsjukvården, som skall avse samordnade, till sekundärkommunala huvudmän redan utgående bidrag, vore en redogörelse för statens kostnader i form av utbetalade sådana statsbidrag under det senast förflutna budget- året givetvis i och för sig tillräcklig. En allsidig bedömning av det ekono- miska utfallet av det nya bidraget bör emellertid ske mot bakgrunden av varje huvudmans samlade kostnader för hela mentalsjukvården. Utred-

ningen har därför ansett erforderligt att här redovisa även de kostnader, som åvilar huvudmännen själva för av dem redan omhänderhavda vård— grenar. Driftkostnaderna för dessa grenar — i det följande gemensamt be- nämnda övrig mentalsjukvård _ avser dels vårdhem för lättskötta mentalt sjuka, dels psykiatriska lasarettsavdelningar, dels den psykiska barna- och ungdomsvården inklusive barn- och ungdomspsykiatriska avdelningar jämte vårdenheter för psykopatiska och nervösa barn, dels ock anstalter för un- dervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Av förut anförda skäl redovisas i detta sammanhang även huvudmännens kostnader för vård å epileptikeranstalter.

För redogörelsen erforderliga uppgifter om huvudmännens kostnader har hämtats från avgivna årsberättelser och ekonomiska redogörelser för verk- samhetsåret 1958. Härjämte har utredningen infordrat vissa kompletterande uppgifter. Det inhämtade materialet har, uppdelat på respektive landsting, sammanställts för varje vårdgren och redovisas i tabellerna L: II a—e.

För samtliga vårdgrenars vidkommande har i fråga om institutionsbun— den värd det faktiskt utnyttjade antalet vårdplatser lagts till grund för beräkningarna. Från uppgivna totalkostnader har vårdavgifter fråndragits. Vad angår utgående statsbidrag redovisas de bidragsbelopp, som respek- tive huvudman varit berättigad uppbära för år 1958.

Med hänsyn till att de psykiatriska lasarettsavdelningarna icke drives som självständiga enheter har driftkostnaderna för dessa beräknats efter medeldagskostnaden för det kroppssjukhus, vid vilket respektive avdelning är inrättad. De nyinrättade avdelningarna i Eskilstuna, Jönköping och Boden har ännu icke blivit godkända för sitt ändamål. Då de emellertid tagits i bruk, har platser, bidrag och kostnader för dem liksom för en provisorisk avdelning i Kristianstad inräknats som för godkänd verksamhet vid full beläggning. Det bör vidare uppmärksammas, att de i Uppsala och Lund befintliga avdelningarna fungerar som psykiatriska kliniker vid undervis- ningssjukhus. Då kostnaderna för båda dessa avdelningar helt respektive i det närmaste täckes av statsmedel, har desamma utelämnats vid ifråga— varande beräkningar.

De för psykisk barna- och ungdomsvård redovisade uppgifterna omfat- tar såväl öppen som sluten vård. Den slutna vården avser verksamheten dels vid två anstalter för psykopatiska och nervösa barn, nämligen det av lands- tinget i Malmöhus län drivna Råbylundshemmet och Skärsbo barnhem, till- hörigt Göteborgs stad, dels ock vid befintliga barn— och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar. För de landsting, som disponerar platser på nämnda båda psykopatbarnhem — tillhopa fem landsting —- har hemmens kostna— der och uppburna bidrag under ett år fördelats mellan landstingen i för- hållande till antalet utnyttjade vårddagar vid respektive anstalt.

Antalet platser för undervisning och vård av psykiskt efterblivna omfattar såväl internat- som externatplatser och har fördelats med ledning av inför-

skaffade uppgifter om det antal platser, som respektive landsting dispo- nerade den 31 december 1958 vid egna eller andra huvudmäns plananstalter och vid riksanstalterna. Uppgifterna om kostnader och statsbidrag avser såväl den slutna som den öppna vården inom denna vårdgren. De till anstal- terna utgående bidragsbeloppen har tillgodoräknats landstingen i propor- tion till det av dem vid nyssnämnda tidpunkt disponerade antalet platser vid anstalterna. Enligt denna norm har även anstalternas driftkostnader fördelats å landstingen.

Antalet vårdplatser å epileptikeranstalter har fördelats å landstingen efter det antal vårddagar, som respektive landsting utnyttjat under året. Efter samma grunder har anstalternas uppburna vårdersättningar från lands- tingen samt erhållna statsbidrag fördelats. Från totalkostnaderna för dessa anstalter har influtna patientavgifter fråndragits.

Enligt den å sid. 32 intagna tabellen (kol. 2) uppgår de statsbidrags- belopp, vartill de lokala huvudmännen varit berättigade för av dem redan omhänderhavda vårduppgifter inom mentalsjukvården och för vård å epileptikeranstalter, till (1 994 356 + 264 624 + 737 087 + 17 857 040 + 1 822 708) 22 675 815 kronor. Härav hänför sig 3 667 940 kronor till stä— derna Stockholm, Göteborg och Malmö. För ännu icke godkända psykiatriska lasarettsavdelningar, som tagits i bruk, har driftbidrag icke utgått men kan beräknas till 225 222 kronor. Summan av de landstingen tillkommande statsbidragen skulle enligt utredningens beräkningar sålunda belöpa sig till (22 675 815 —— 3 667 940 + 225 222) i runt tal 19,2 milj. kronor.

C. Bidragsbeloppens storlek Statsbidragsutredningen har ansett önskvärt, att ett framtida statligt drift- bidrag till landstingen för den egentliga mentalsjukvården under tiden för vårdgrenens fortsatta utbyggnad i stort sett göres beroende av såväl de befolkningsmässiga förändringarna som takten i utbyggnaden av vård- resurserna. Utredningen har därför stannat för att förorda ett kombinerat invånar- och vårdplatsbidrag såsom ett under utbyggnadsperioden lämp- ligt enhetligt bidrag till mentalsjukvården. Avvägningen av hur stor del av detta bidrag, som bör läggas på invånar- respektive vårdplatsbidraget, torde närmast bli en skälighetsprövning. I den mån större delen hänför sig till be- folkningstalet, erhåller landsting med ett i förhållande därtill ringa antal vårdplatser ett jämförelsevis större statligt stöd än ett landsting med unge- fär samma invånarantal men flera vårdplatser. Ett hidrag, vars större del belöper på vårdplatsantalet, ger däremot ett ökat statligt stöd åt landsting, som har eller förskaffar sig en god platstillgång. Avvägningen blir sålunda en fråga om vilken av dessa verkningar, som främst bör tilläggas bidraget. De föreliggande skiljaktigheterna i utbyggnadsbehovet för den slutna vården inom de olika landstingsområdena gör det angeläget, att huvudmän- nen beredes ökat statligt stöd i den mån utbyggnaden fortskrider. En för-

hållandevis större anpart skulle därför läggas på vårdplatsbidraget. Å andra sidan är såsom tidigare nämnts även den öppna vårdformen i behov av ut- byggnad. Detta skulle tala för att en ökad andel av bidraget hänföres till invånarbidraget. Den framtida utvecklingen av de båda vårdformerna kan emellertid i dagens läge icke förutses. Det bör närmast ankomma på de nya huvudmännen att pröva, i vad mån den öppna värden, som f. n. represente- rar endast en bråkdel av den egentliga mentalsjukvårdens totala driftkost- nad, bör och kan utbyggas. Vid avvägningen av de båda bidragsdelarnas inbördes storlek har utredningen med hänsyn härtill ansett, att statens bi— drag till driftkostnaderna tills vidare lämpligen bör utgå med i stort sett likvärdiga delar i form av invånar- respektive vårdplatsbidrag. Ett sådant resultat erhålles, om man utgår ifrån proportionen mellan antalet vård— dagar i landet inom mentalsj ukvården och invånarantalet i riket. För när- varande håller sig nämligen vårddagsantalet per år och invånare ungefär vid siffran 2. Tillämpningen av detta relationstal innebär alltså, att bidrags- beloppet per invånare i princip bör bli ungefär dubbelt så stort som bidrags- beloppet per vårdplats, utslaget på antalet dagar under ett år. Bestämmes invånarbidraget exempelvis till 10 kronor, kommer sålunda vårdplatsbidra- get att uppgå till 10%? :1 825 kronor.

Enligt utredningens ovan redovisade beräkningar uppgår det totala kost- nadsbelopp, som i utgångsläget utgör underlag för ett enhetligt driftbidrag till mentalsjukvården, till 177,7 milj. kronor, varav nära 158,5 milj. kronor utgöres av statens utdifter för egentlig mentalsjukvård och ungefär 19,2 milj. kronor avser bidrag till redan landstingsdrivna mentalvårdsgrenar och vård å epileptikeranstalter. Vid en i stort sett likvärdig fördelning av det totala kostnadsbeloppet på invånarbidrag och vårdplatsbidrag måste belop- pet för respektive bidragsdelar avvägas så, att statsbidraget till samtliga landsting tillhopa motsvarar statens kostnader för ändamålet. Dessutom skall bidragsbeloppet till varje landsting nära överensstämma med dess andel i det totala bidragsunderlaget. Av utredningen verkställda beräkningar har visat, att såväl totalt som för de flesta landsting en relativt god överens- stämmelse ernås i angivna hänseenden, därest bidraget per invånare bestäm- mes till 14 kronor och bidraget för varje vårdplats till 2 550 kronor.

4. Bidragssystemets ekonomiska innebörd för landstingen

A. I utgångsläget Utredningen har ovan redovisat en beräkning av de kostnader, som för varje landsting bör utgöra underlag för ett framtida enhetligt driftbidrag till men- talsjukvården och epileptikervården. Största delen av dessa kostnader hänför sig till den egentliga mentalsj ukvården. Denna kostnadsdel har fördelats enligt tre olika metoder (tabellerna L: 1, Alt. 1——3). Med utgångspunkt från

dessa har utredningen verkställt viSSa provberäkningar i avsikt att belysa de ekonomiska konsekvenser, som tillämpningen av ett bidrag om 14 kro- nor per invånare och 2 550 kronor per plats i ett utgångsläge skulle kunna få för landstingen. Den del av underlaget, som omfattar de samordnade stat- liga bidragen till landstingen för av dem redan omhänderhavda mental- vårdsgrenar, är givetvis oförändrad i samtliga alternativ.

Beträffande systemet för de nu aktuella beräkningarna har utredningen utgått från totalkostnaderna för hela mentalsjukvården jämte epileptiker- vården, därvid mentalsjukvården uppdelats på dels egentlig och dels övrig mentalsjukvård, den senare avseende de nuvarande statsbidragsberättigade vårdgrenarna. I summan av dessa totalkostnader ingår alltså statens utgif— ter för de till övrig mentalsjukvård och epileptikervård [. n. utgående bi- dragen. Från denna totalsumma har dragits landstingens egna kostnader för övrig mentalsjukvård och epileptikervård efter avdrag för utgående bidrag, samt uppburna vårdavgifter, d. v. s. deras nettokostnader. Återstående kost- nadsbelopp motsvarar alltså statens utgifter i form av driftkostnader för den egentliga mentalsjukvården jämte de till övriga vårdgrenar utgående bidra- gen och utgör följaktligen underlag för det förordade nya driftbidraget. Med utgångspunkt från dels antalet invånare och dels det totala antalet vård- platser för all mentalsjukvård och epileptikervård har bidragsbeloppen en- ligt det av utredningen föreslagna systemet framräknats för varje landsting. Genom att jämföra dessa bidragsbelopp med de kostnader, som angivits i utgångsläget kan med ovan anförda reservationer det ekonomiska utfallet för de enskilda landstingen avläsas.

En sammanställning av de sålunda genomförda beräkningarna redovisas enligt tre alternativ i bifogade tabeller L: III A, Alt. 1——3. Beträffande de sär- skilda alternativen må erinras om att antalet vårdplatser för den egentliga mentalsjukvården enligt både alternativ 1 och alternativ 2 fördelats efter respektive landstings andel i folkmängden inom upptagningsområdet för varje sjukhus. Kostnaderna för denna vårdgren har i alternativ 1 beräknats efter dagkostnaden för ettvart av sjukhusen. Enligt alternativ 2 har dessa kostnader beräknats efter medeldagkostnaden för samtliga statens sjukhus. I alternativ 3 har de i medeltal belagda vårdplatserna fördelats i proportion till antalet inneliggande patienter från respektive landstingsområde samt kostnaderna beräknats efter medeldagkostnaden för samtliga statliga sjuk- hus.

Slutresultatet av beräkningarna utvisar för samtliga landsting, att de samlade driftkostnaderna för den statliga och den sekundärkominunala mentalsjukvården samt för vården å epileptikeranstalter utgör i runt tal 227 milj. kronor, varav statens driftkostnader för den egentliga mentalsj uk- vården inklusive pensionskostnader uppgår till nära 158,5 milj. kronor samt statens bidrag och landstingens driftkostnader för övrig mentalsjuk-

o

vård och värden a epileptikeranstalter till omkring 64,5 respektive 4 milj.

kronor. Av totalkostnaderna, 227 milj. kronor, skall landstingen själva be- strida den del, som överstiger statens driftkostnader för de egentliga men- talsjukhusen jämte summan av utgående bidrag till landstingen. De kostna- der, som sålunda kommer att stanna på de lokala huvudmännen, uppgår till omkring 46,8 milj. kronor för övrig mentalsjukvård och 2,5 milj. kronor för epileptikervård eller tillhopa ungefär 49,3 milj. kronor. Återstoden (227 ——49,3) 177,7 milj. kronor utgör statens samlade utgifter, vilka skall täc- kas av det nya invånar— och vårdplatsbidraget. Beräknat efter 14 kronor per invånare och 2550 kronor per vårdplats uppgår totalsumman för detta bidrag till drygt 177,9 milj. kronor. Detta innebär en ökning av statens kost- nader i förhållande till nuläget med knappt 200 000 kronor. Det sålunda överskjutande bidragsbeloppet motsvarar för landstingens vidkommande en minskad utdebitering med i medeltal 0,1 öre. _

I fråga om det ekonomiska utfallet för de enskilda landstingen visar beräkningarna enligt alternativ 1, att förändringarna i utdebiteringsbehovet varierar mellan en ökning om högst 47 öre och en största minskning om 11,7 öre. För 19 landsting rör det sig om måttliga variationer i utdebite- ringen, mellan 6,8 öres ökning och 8,6 öres minskning. För två landsting skulle utfallet av bidragsgivningen ge möjlighet till utdebiteringsminsk- ning, nämligen i Jönköpings och Skaraborgs län med 11,7 respektive 10,9 öre. Anledningen härtill torde vara att dessa landsting huvudsakligen re- plierar på Ryhovs och Källshagens sjukhus, vilka båda redovisat de lägsta driftkostnaderna. I den mån upprustningen av dessa sjukhus hinner full— följas, kan emellertid en viss stegring av driftkostnaderna förväntas.

För landstingen i Kronobergs, Gotlands och Blekinge samt Göteborgs och Bohus län skulle bidraget medföra en markerad utdebiteringsökning med 47, 26,8, 25,2 respektive 18,3 öre. Beträffande Kronobergs län må framhål- las att landstinget replierar på S:t Sigfrids sjukhus, vilket uppvisar relativt sett höga driftkostnader; dagkostnaden utgör 22 kronor 30 öre eller 1 krona 95 öre högre än medeldagkostnaden för hela riket. Anledningen till sjuk- husets jämförelsevis höga driftkostnad torde ha varit, att en väsentlig redu- cering av överbeläggningen vid sjukhuset inträdde i samband med att Gull- berna sjukhus helt togs i bruk under år 1958. Vidare har till Kronobergs läns landsting för den egentliga mentalsjukvården hänförts ett förhållan- devis stort antal vårdplatser, motsvarande 5,8 promille av länets befolkning; genomsnittstalet för hela riket utgör f. n. 3,5 promille. Landstingets beräk- nade platsantal för hela mentalsjukvården jämte epileptikervården uppgår dessutom till 8,7 promille mot 6,1 promille för hela riket. Detta län hade vidare är 1958 ett jämförelsevis lågt skattennderlag.

Även för Gotlands län gäller att till landstingets område hänförts ett jäm- förelsevis stort antal platser, 5,5 promille på mentalsjukhus och 7,6 promille för hela mentalsjukvården och epileptikervården. Det är vidare uppenbart, att det låga invånarantalet i detta län relativt sett ger ett i förhållande till

vårdkostnaderna al-ltför lågt bidragsbelopp, Dessutom kan framhållas att länets skatteunderlag per invånare var det lägsta i riket under år 1958.

I fråga om Blekinge län samt Göteborgs och Bohus län slutligen torde för- klaringen till det höga utdebiteringsbehovet ligga i det förhållandet, att båda landstingen disponerar vårdplatser på två sjukhus, Gullberna respek- tive S:t Jörgen, vilka för år 1958 redovisat den högsta dagkostnaden. Denna kostnad utgjorde för Gullberna sjukhus, som först under maj 1958 tagits helt i bruk, 26 kronor 37 öre och för S:t Jörgens sjukhus, som för året redovisat i genomsnitt 29 icke belagda platser, 25 kronor 52 öre. Sjukhusens dagkostnad översteg sålunda medeldagkostnaden för samtliga sjukhus med 6 kronor 2 öre respektive 5 kronor 17 öre. Båda nu berörda landsting hade dessutom är 1958 ett förhållandevis lågt skatteunderlag.

Beräkningarna enligt alternativen 2 och 3 visar i fråga om förändring- arna i utdebiteringsbehovet en ökning med högst 35 öre och en största minskning om 12 öre. En minskad utdebitering skulle enligt båda alterna- tiven kunna genomföras av 13 landsting, varav i två fall med mer än 10 öre per skattekrona, enligt alternativ 2 i Södermanlands län med 11 öre och enligt alternativ 3 i Stockholms län med 12 öre. Behov av ökad utdebitering med belopp överstigande 10 öre skulle enligt alternativ 2 uppkomma i tre fall, nämligen i Kronobergs, Gotlands och Kopparbergs län (med 31,7, 35,4 respektive 12,2 öre) och enligt alternativ 3 dessutom i Blekinge län (21,7, 32,8, 31,7 respektive 24,5 öre).

Fluktuationerna i fråga om utdebitering torde även här i stort sett vara avhängiga av det vårdplatsantal för egentlig mentalsjukvård, som tillskif— tats respektive landsting. Anledningen till den möjliga utdebiterings- minskningen synes sålunda sammanhänga med att respektive landsting tillförts ett förhållandevis lågt platsantal för denna vårdgren, endast 2,8 promille för Södermanlands län och 2,2 promille för Stockholms län. Båda länens totala platsantal, 6 respektive 4,6 promille, understiger även medel- talet för hela riket. Därjämte bör beaktas att Stockholms län är 1958 hade det högsta skatteunderlaget av samtliga landsting. Där en markerad utdebi- teringsökning skulle inträffa, har å andra sidan ett vårdplatsantal för egent- lig mentalsjukvård, som betydligt överstiger medeltalet för riket, hänförts till respektive landsting. Sålunda har Kronobergs, Gotlands och Kopparbergs län enligt de båda alternativen tillförts platser motsvarande 5,8, 5,5 och 4,5 promille respektive 5,2, 5,3 och 6,2 promille. Därjämte har Blekinge län enligt alternativ 3 tilldelats ett platsantal motsvarande 5,5 promille. Även det totala antalet vårdplatser för nu berörda landsting överstiger betydligt det för riket gällande medeltalet.

Resultatet av de här enligt olika metoder gjorda undersökningarna av de ekonomiska verkningarna för landstingen vid en tillämpning av ett kom- binerat driftbidrag med 14 kronor per invånare och 2 550 kronor per vård—

plats ger vid handen, att landstingens uttaxeringsbehov på några undan- tag när icke skulle nämnvärt påverkas. Orsakerna till de större utdebite- ringsminskningar, som kunde bli möjliga, har kunnat hänföras till om- ständigheter, som kan anses vara av övergående natur. Anledningen till de tre å fyra ytterlighetsfallen i fråga om behövliga utdebiteringsökningar har främst visat sig vara -— förutom en förhållandevis hög driftkostnad vid respektive sjukhus under beräkningsåret —— att vederbörande landsting vid beräkningen av bidragsunderlaget för den egentliga mentalsj ukvården kom- mit att tillskiftas ett platsantal, som väsentligt överskrider medeltalet för samtliga landsting. En fördelning på landstingen av de f. n. befintliga vård— resurserna måste emellertid vila på osäkra grunder, vilken metod man än tillämpar. Som utredningen förut antytt har den nuvarande vårdorganisa- tionen icke utbyggts efter normer, som kan omsättas i generella beräknings— grunder för en sådan fördelning. De av utredningen tillämpade föl—delnings— metoderna bygger därför på förhållanden, som kan vara beroende av om- ständigheter av mera tillfällig natur.

De utdebiteringsbehov, som enligt undersökningen skulle uppstå för några landsting, accentueras givetvis av att respektive landstings skatte— underlag icke oväsentligt understiger genomsnittet. Med hänsyn till detta förhållande skulle det kunna övervägas att differentiera ett statsbidrag efter landstingens relativa skatteunderlag. Teoretiskt är det inte uteslutet, att detta skulle leda till ett bättre resultat. Utredningen vill emellertid erinra om att ett dylikt bidragssystem varit föremål för prövning av olika utred- ningsorgan, bl. a. av 1946 års statsbidragssakkunniga för hälso— och sjuk— vården, utan att för de landstingskommunala uppgifternas vidkommande leda till förslag. Den främsta orsaken härtill torde ha varit, att fördelarna av systemet ansetts icke uppväga de tekniska komplikationer och därav åtföl— jande administrativa besvär, som systemet ansetts medföra. Det skulle så- lunda motverka en önskvärd rationalisering av den statliga bidragsgiv- ningen. Mentalsjukvårdens statsbidragsutredning har dessutom tillmätt det förhållandet väsentlig betydelse, att ifrågavarande system svårligen går att förena med det kombinerade bidragssystem, som utredningen anser erfor- derligt under mentalsjukvårdens utbyggnadsskede.

Utredningen har för jämförelse med det kombinerade invånar- och vård- platsbidraget undersökt, hur en tillämpning av ett rent invånarbidrag skulle utfalla i utgångsläget. Bidragsunderlaget för den egentliga mentalsjukvår- den har även här beräknats enligt tidigare beskrivna alternativa metoder. Resultatet av undersökningen enligt de tre alternativen har sammanställts i tabell L: IIIB.

Med ett bidragsbelopp per invånare om 29 kronor 60 öre, skulle även i detta fall det totala bidraget till samtliga landsting överstiga bidragsunder- laget 1ned drygt 200000 kronor. Det ekonomiska utfallet för de enskilda

landstingen uppvisar emellertid enligt samtliga tre alternativ större varia- tioner än vid tillämpningen av det kombinerade bidraget. Alternativ 1 med- för sålunda en utdebiteringsökning om högst 67,1 öre och en största minsk- ning om 15,1 öre. Motsvarande tal enligt det andra alternativet uppgår till 50,8 öre respektive 13,2 öre och enligt det tredje till 45,4 öre respektive 20,2 öre. De mest markerade utdebiteringsförändringarna förekommer hos samma landsting som vid det kombinerade systemet. Dessutom faller något färre landsting, 17—19 stycken enligt respektive alternativ, inom ramen för en högsta utdebiteringsökning respektive minskning om 10 öre.

Jämförelsen visar sålunda, att ett kombinerat invånar- och vårdplats- bidrag i utgångsläget ger en mindre variationshredd i fråga om eventuella utdebiteringsförändringar och ett jämnare ekonomiskt utfall för ett större antal landsting än ett rent invånarbidrag. Även dessa förhållanden talar för att det kombinerade systemet tills vidare är att föredraga under den fortsatta utbyggnaden av vårdgrenen. I ett mera framskridet utbyggnads- skede synes det emellertid böra Övervägas att införa ett enklare system för bidragsgivningen.

B. Vid full utbyggnad

Utredningen har såsom framgår av närmast föregående avsnitt utfört vissa provberäkningar för att undersöka, vilka ekonomiska konsekvenser för landstingen en huvudmannaskapsreform inom mentalsjukvården i dess nu- varande utbyggnadsläge skulle få. Undersökningarna har givit till resul- tat, att på några undantag när förhållandevis små variationer kommer att föreligga de olika huvudmännen emellan. En väsentlig del av den erforder— liga utbyggnaden inom förevarande vårdområde återstår emellertid ännu. Det har förutsatts, att bidraget även skall kunna anpassa sig efter den ök- ning av driftkostnaderna, som denna utbyggnad framkallar. Det har därför synts böra såvitt möjligt undersökas, hur en bidragsgivning enligt det kom- binerade systemet och med oförändrade bidragsbelopp skulle utfalla i ut- byggnadens slutskede. En sådan prognosundersökning kan svårligen genom- föras under hänsynstagande till de förändringar i skilda avseenden, som kan tänkas inträffa under utbyggnadsperioden och faktiskt påverka bidrags— givningens resultat. Den måste bli beroende av alltför osäkra antaganden om olika utvecklingsfaktorer, som ännu inte kan helt överblickas, för att den skulle kunna giva ett någorlunda tillförlitligt underlag för ett be- dömande. Utredningen har i stället ansett vara av intresse att söka belysa, vilka ekonomiska konsekvenser, som en tillämpning av det förordade bi— dragssystemet skulle ha haft för de lokala huvudmännen, därest utbygg- naden av mentalsjukvården redan i utgångsläget varit helt genomförd. Undersökningen har sålunda kunnat begränsas till de förändringar i till- gången på vårdplatser inom respektive grenar av mentalsjukvården, som ut-

byggnaden kan beräknas medföra, och i övrigt utgått ifrån oförändrade för- hållanden. Några förändringar i landstingens invånarantal och skatteunder- lag eller i fråga om driftkostnadernas storlek inom olika vårdgrenar har sålunda inte antagits. Likaledes har förutsatts att någon ändring i vård- avgifternas storlek inte vidtagits samt att statsbidrag till de kommunalt drivna vårdgrenarna utgår med oförändrade belopp och enligt samma grunder som f. n.

Vad angår beräkningarna av den framtida platstillgången torde lnan i detta sammanhang ha att utgå ifrån att utbyggnaden av den egentliga mentalsjukvården kommer att få minst den omfattning, som 1956 års re— viderade generalplan redovisar. Emellertid har som tidigare nämnts mental- sjukvårdsdelegationen vid sina undersökningar kommit fram till ett vård- platsbehov för egentligt mentalt sjuka av i genomsnitt 4 promille av befolk- ningen. På mentalsjukhem, närmast motsvarande vårdhem för lättskötta mentalt sjuka, kan enligt delegationen behöva omhändertagas i runt tal 1 promille medan behovet av platser på psykiatriska lasarettsavdelningar be— räknats uppgå till minst 0,4 promille av befolkningen. Vad angår det fram- tida vårdbehovet för de psykiskt efterblivna har delegationen inte framlagt några beräkningar. Statsbidragsutredningen har emellertid från medicinal- styrelsen inhämtat, att man för detta klientel bör räkna med ett framtida vårdplatsbehov av i runt tal 2 promille.

Som delegationen anfört är ett definitivt fastställande av landets fram- tida vårdplatsbehov för mentalsjukvårdens olika grenar icke möjligt. Bl. a. nödgas man konstatera, att de faktorer, som bestämmer platsbehovet är olika i olika delar av landet och de gör sig inte heller gällande med samma styrka vid varje tidsperiod. Det aktuella utbyggnadsbehovet torde därför endast kunna avgöras med ledning av särskilda undersökningar, som tid efter annan vidtages inom skilda delar av landet. Statsbidragsutredningen har emellertid vid sina beräkningar måst förutsätta ett visst utbyggnads— läge och därför som övre gräns antagit, att en utbyggnad av antalet vård- platser kommer att ske i den omfattning, som delegationen förordat och som uppgivits från medicinalstyrelsens sida. Undantag från denna regel har gjorts endast för det fall, att redan den i nuläget beräknade platstill- gången inom ett landstingsområde överstiger det av delegationen antagna behovet. Landstingens nuvarande platsantal och därmed även driftkostna- der för ifrågakommande patientkategorier har i dylikt fall bibehållits oför- ändrade.

Utredningen vill poängtera, att någon bedömning av det verkliga plats— behovet inte gjorts från utredningens sida. De av delegationen framlagda behovstalen har endast utnyttjats som grundval för de beräkningar, ut- redningen i detta sammanhang ansett erforderliga. Utredningen vill å andra sidan understryka, att om platsantalet enligt delegationens rekommendatio-

ner skulle visa sig icke täcka behovet inom ett sjukvårdsområde, statsbidrag givetvis bör utgå även till driften av det antal platser, som därutöver kan komma att efter särskild prövning godkännas.

Beträffande de av mentalsjukvårdsdelegationen föreslagna mentalsjuk— husen och mentalsjukhemmen för barn och ungdomar samt barn- och ung- domspsykiatriska lasarettsavdelningar och behandlingshemmen av typ I och II har i fråga om vårdplatsberäkningarna iakttagits följande. Enligt delegationens förslag har staten förutsatts skola inträda som huvudman för mentalsjukhusen och mentalsjukhemmen i avvaktan på en huvudman- naskapsreform. Denna kommer således att omfatta även dessa enheter. Emellertid föreligger ännu icke något ställningstagande från statsmak- ternas sida om inrättande av ifrågavarande institutioner. Dessa avser dess— utom ett förhållandevis ringa vårdplatsantal, omkring 420 för hela riket. Utredningen har därför ansett sig kunna räkna in dessa platser i behovstalet 4 promille för den egentliga mentalsjukvården.

Inom varje sjukvårdsområde bör enligt delegationen inrättas minst en barn— och ungdomspsykiatrisk avdelning med lägst 16 vårdplatser. För de båda typerna av behandlingshem har föreslagits ett platsantal om 10 respek— tive 20. Utredningen vill här erinra om att den ur rationaliseringssynpunkt funnit det motiverat att omräkna statsbidraget till psykisk barna- och ung- domsvård efter samma grunder som gäller i fråga om de psykiatriska lasa- rettsavdelningarna för vuxna. Ett med nuvarande bidragsgrunder likvär- digt resultat har därvid visat sig kunna uppnås, när utbyggnaden av de barn— och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningarna fått en omfattning, som motsvarar genomsnittligt 8 platser per 100 000 invånare. Vid sina be- räkningar har utredningen utgått från detta platsantal. Platser å de båda typerna av behandlingshem har med utgångspunkt från mentalsjukvårds— delegationens rekommendationer beräknats efter i genomsnitt 14 platser per 100 000 invånare. Gotlands län har tillagts hälften av här berörda platsantal.

Vad beräkningarna av driftkostnaderna i utbyggnadens slutskede beträf- far har några förändringar i dessa med hänsyn till en ökad vårdstandard inom olika vårdgrenar eller den allmänna kostnadsutvecklingen självfal— let icke kunnat förutskickas. Enär de nuvarande skillnaderna i driftkost- nadernas storlek de statliga mentalsjukhusen emellan förutsatts vara i huvudsak utjämnade, i den mån de betingas av standardmässiga olik- heter, har beträffande den egentliga mentalsjukvården driftkostnaderna beräknats efter medeldagkostnaden för de sjukhus, varä samtliga lands- ting f. n. replierar. Landstingens kostnader avseende vårdhem för s. k. lätt- skötta mentalt sjuka har däremot framräknats på grundval av medeldag— kostnaden för hemmen inom respektive landsting.

För de landsting, som f. n. saknar psykiatriska avdelningar vid kropps-

sjukhus, har utredningen vid beräkningen av kostnader för denna vårdform tillämpat medeldagkostnaden vid landstingens centrallasarett eller mot- svarande. Enligt samma grunder har kostnaderna för driften av barn- och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar samt de därtill knutna behand— lingshemmen beräknats. Statens bidrag har beträffande sistnämnda avdel- ningar uträknats enligt de bestämmelser, som f. n. gäller för övriga psykia- triska avdelningar. Bidrag till behandlingshem har beräknats efter medelta- let av nu utgående statsbidrag till psykopatbarnhennnen såsom närmast mot- svarande institutioner.

Även i samband med förevarande undersökning har den förordade sam- ordningen av ett enhetligt bidrag till mentalsjukvården med det utgående bidraget till epileptikeranstalter iakttagits. Härvid har förutsatts att denna vårdgren —— för vilken ansvaret numera åvilar landstingen, i den mån icke annan drager försorg därom —— utbygges minst i den omfattning, som för— ordats av medicinalstyrelsens delegation för epileptikervården i dess är 1955 avgivna betänkande (SOU 1955: 52). Det platsantal, som denna utred- ning ansåg erforderligt, har fördelats mellan landstingen i proportion till invånarantalet. I de fall en sådan fördelning skulle medföra en minskning i antalet redan nu disponerade platser, har någon ändring dock icke vid- tagits. Det staten tillhöriga sjukhuset för vård av epileptiker, Vilhelmsro sjukhus, har lämnats utanför denna fördelning.

Ett administrativt spörsmål vid en framtida bidragsgivning enligt utred- ningens förslag är förbundet med de vårdanstalter i enskild regi, vilka funge— rar som riksanstalter för vård av psykiskt efterblivna, psykopatiska och nervösa barn eller epileptiker. I här aktuella beräkningar av bidrags- underlaget har platser och kostnader vid dylika anstalter fördelats på de olika landstingen i förhållande till antalet av dem under året utnyttjade platser vid respektive anstalt. Skäl talar för att vid en övergång till ett nytt bidragssystem respektive landsting finge uppbära vårdplatsbidrag även för patienter vid dessa anstalter. Detta torde dock ej vara möjligt med hänsyn till att ett landsting inte kontinuerligt tager i anspråk samma antal platser under hela året. Platsbidragen skulle alltså komma att be- räknas efter brutet platsantal. Hinder synes emellertid icke möta mot att bibehålla nuvarande ordning för rekvisition och utbetalning av bidragen, d. v. 5. med vederbörande anstalt som bidragsmottagare. Visserligen kom- mer anstalten därvid att erhålla ett högre platsbidrag än enligt nuvarande bestämmelser. Detta kan emellertid utjämnas vid bestämmandet av de vård- avgifter, som landstingen har att erlägga till de privatägda riksanstalterna. Denna avgift fastställes nämligen till belopp motsvarande anstaltens drift- kostnad med avdrag för utgående statsbidrag. Det högre platsbidraget kom- mer således endast att medföra, att vårdavgiften fixeras till ett lägre belopp

än tidigare, varigenom vederbörande landsting indirekt kommer i åtnju- tande av det nya bidraget. Under tiden för huvudmannaskapsreformens successiva genomförande måste givetvis de nuvarande bidragen bibehållas för platser, som disponeras av de landsting, vilka ännu inte övertagit det vidgade huvudmannaansvaret. Det kunde tänkas ankomma på vederbö- rande vårdanstalt att rekvirera det nya vårdplatsbidraget för platser, som övriga landsting i medeltal utnyttjat under bidragsåret. En alternativ möjlig- het vore att låta detta bidrag utgå till sistnämnda landsting för det antal platser på riksanstalter, som dessa erfarenhetsmässigt utnyttjar, och över- lämna åt landstingen att fördela bidraget på respektive anstalt.

Med tillämpning av ovan angivna beräkningsnormer har för envar av mentalsjukvårdens grenar liksom för epileptikervården de driftkostnader framräknats för varje landsting, som fullföljandet av en beräknad utbygg- nad inom dessa vårdområden kan tänkas medföra. Det bör ånyo under- strykas, att beräkningarna grundar sig på oförändrade förhållanden i fråga om folkmängd samt utgifts— och inkomstläge. Resultatet redovisas i bifo- gade tabeller L: IV och L: V a—e. Däri har även angivits den utdebitering, som den beräknade kostnaden för varje mentalsjukvårdsgren och för epilep- tikervården skulle motsvara för varje landsting.

De för varje sjukvårdsgren beräknade vårdplatserna och driftkostna- derna samt statsbidragen har för respektive landsting sammanställts en- ligt samma system som vid beräkningarna enligt nuvarande vårdorganisa- tion. Vid undersökningen av det nya bidragets tillämplighet på de fram— räknade totalkostnaderna i utbyggnadens slutskede har också förfarits på enahanda sätt som vid de nya bidragsbeloppens tillämpning i nuläget. En sammanställning av undersökningen redovisas i tabell L: VI.

De verkställda beräkningarna utvisar, att totalkostnaderna för mental- sjukvården i utbyggnadens slutskede skulle uppgå till nära 327 milj. kronor, varav omkring 116,5 milj. kronor skulle utgöra landstingens kost- nader för den redan landstingsdrivna mentalsjukvården och epileptiker- vården. Summan av de kostnader, staten skulle svara för, belöper sig till i runt tal 215 milj. kronor. Tillämpningen av det kombinerade invånar- och vårdplatsbidragssystemet med delbeloppen 14 kronor per invånare och 2 550 kronor per vårdplats skulle sammanlagt giva ungefär 206,3 milj. kronor. En underkompensation med omkring 8,7 milj. kronor skulle sålunda upp- komma för landstingen och för dem motsvara en ökad utdebitering av i medeltal 3,6 öre. De fyra landsting, som redan i nuläget uppvisar det största uttaxeringsbehovet _ Kronobergs, Gotlands, Blekinge och Kopparbergs läns landsting _— skulle även vid full utbyggnad inom vårdområdet få vidkän- nas de största utdebiteringsökningarna (17—26 öre per skattekrona). Detta förklaras givetvis av, att det platsantal för egentlig mentalsjukvård, som i utgångsläget hänförts till dessa landsting, överstigit 4 promille och därför bibehållits oförändrat i prognosberäkningarna.

KAPITEL 9

Driftbidragets värdebeständighet

1 . Allmänt

Beträffande de i det föregående rekommenderade normbeloppen för stat- liga anläggningsbidrag till den egentliga mentalsjukvården har utredningen framhållit, att de bör justeras med hänsyn till förändringar i det allmänna byggnadskostnadsläget och att en dylik justering enklast synes kunna åstadkommas genom en anknytning till byggnadsstyrelsens byggnadskost— nadsindex. Samtidigt har utredningen uttalat, att frågan om och i vilken utsträckning hänsyn skall tagas till en eventuell ökning av byggnadskost- naderna till följd av en standardmässig höjning av sjukhusanläggningarna torde få bli föremål för överläggningar mellan staten och de lokala huvud- männen.

Rörande det förordade driftbidraget är i nu ifrågavarande hänseende att märka, att kostnaderna för driften av den egentliga mentalsjukvården före- ter en väsentlig höjning under senare tid. Under tioårsperioden 1949—1958 har den genomsnittliga nettodriftkostnaden per vårdplats och år vid de statliga primärsjukhusen stigit från 2 730 kronor till 7 391 kronor, motsva- rande omkring 170 procent. Av utredningen gjorda beräkningar har visat, att omkring hälften av denna ökning är att hänföra till s. k. automatiska kost- nadsstegringar till följd av den allmänna löne- och prisutvecklingen. Den andra hälften kan anses motsvara den kostnadsökning, som framkallats av en vårdmässig standardhöjning i samband med den under 1950-talet genom- förda allmänna upprustningen av vårdgrenen. De senare årens utveckling på psykiatriens område och mentalsjukvårdsdelegationens med ledning därav framförda synpunkter på mentalsjukvårdens nygestaltning låter an- taga, att man har att emotse en fortgående ytterligare höjning av vård- standarden med avseende å såväl personella som materiella resurser. Detta kommer givetvis att medföra ytterligare stegringar av driftkostnaderna. Dessutom har man att räkna med att även förändringar i det allmänna kostnadsläget kan medföra en fördyring av driften.

I remissyttrande över mentalsj ukvårdsdelegationens huvudbetänkande har svenska landstingsförbundets styrelse uttalat bl. a., att frågan om ett änd- rat huvudmannaskap för mentalsjukvården enligt förbundsstyrelsens upp- fattning icke under några omständigheter kan behandlas fristående från frågan om den ekonomiska utjämning mellan landstingskommunerna och

staten, som måste bli följden av en dylik transaktion. Några landsting har framhållit som ofrånkomligt, att staten vid ett överförande av huvudman- naskapet länmar full täckning för de därmed förenade kostnaderna, även- som att den statliga ersättningen utformas så, att den kommer att följa en fortgående standard- och prisutveckling. Som stöd härför har man bl. a. pekat på erfarenheterna från kroppssjukvårdens område, där vissa drift— bidrag ännu utgår med samma belopp som för mer än tjugu år sedan.

Tanken att söka utforma de statliga bidragen så, att de bibehåller sitt realvärde, är inte ny. 1946 års statsbidragssakkunniga för hälso- och sjuk- vården framhöll, att de av dem föreslagna bidragsbeloppen till kropps- sjukvården tid efter annan borde göras till föremål för översyn med beak- tande av mera varaktiga förändringar i fråga om penningvärde samt sjuk- vårdens standard och inriktning. För primärkommunernas vidkommande har sedan länge vissa av driftbidragen, beloppsmässigt utgörande huvud— parten av dessa kommuners bidragstilldelning, så till vida haft en konstruk- tion med värdcbeständighetsbevarande effekt som de utgått i relation till kommunernas lönekostnader med automatisk anpassning efter deras för- ändringar. Allmänna statsbidragsutredningen arbetade också efter linjen att statsbidragens värdebeständighet borde vara säkerställd och framlade förslag i sådan riktning genom den förordade formen för kompensation till primärkommunerna för speciella mindre bidrag, som utredningen ur ratio- naliseringssynpunkt ansåg böra avlösas. Kompensationen anknöts näm- ligen till nyssnämnda bidrag, d. v. 8. de av kommunerna åtnjutna lärarlöne- bidragen på det sättet, att statsbidragens andel i de faktiska lönekostna- derna för lärarna ökades. Ett särskilt skäl för denna form av kompensation angav utredningen vara, att frågan om kompensationens värdebeständighet därigenom automatiskt skulle få en i stort sett tillfredsställande lösning. De i denna del framförda förslagen antogs i huvudsak av 1957 års riksdag.

Kravet på värdebeständighet synes sålunda i viss mån redan ha vunnit erkännande i samband med ett ställningstagande i fråga 0111 en rationalise- ring av statsbidragsgivningen till kommunalt handhavd verksamhet. Ur kommunal synpunkt ter sig givetvis detta krav befogat. Utan någon garanti för att ett statligt stöd bibehålles vid sitt reella värde kan även det mest noggrant avvägda bidragsbelopp snart medföra en annan kostnadsfördel- ning mellan stat och kommun till den senares nackdel än ursprungligen varit avsett. Det synes i förevarande fall oegentligt att pålägga de kommu- nala huvudmännen en dylik risk, då det gäller att bestämma ett statsbidrag, som aktualiseras genom en överflyttning på kommunerna av huvudmanna- skapet för en tidigare statlig samhällsuppgift. Med hänsyn härtill har utred- ningen förordat, att de nya huvudmännen erhåller en i princip hundrapro- centig täckning för de merkostnader, som reformen ålägger dem. Detta kan knappast anses bli fallet med mindre man söker åstadkomma, att denna täckning också blir värdebeständig.

Det tillgodoseende av kravet på värdebeständighet, som nyssnämnda ställningstagande beträffande vissa statsbidrag till primärkontmunerna innebar, tog sikte på en anpassning till sådana kostnadsstegringar, som för- ändringar i den allmänna löne- och prisnivån medför. Enligt utredningens mening kan det i förevarande fall icke anses tillfyllest, att enbart söka säker- ställa en motsvarande anpassning. Särskilda skäl kan åberopas för att söka få till stånd en värdebeständighet även med hänsyn till den ökning av driftkostnaderna, som framkallas av en fortgående vårdmässig standard- höjning på ifrågavarande område. Här åsyftas det förhållandet, att stats- makterna genom godkännandet av 1956 års reviderade generalplan godtagit en upprustning av den egentliga mentalsjukvården, som byggnads- och ut- rustningsmässigt innefattar en väsentlig kvalitetshöjning av patientvården. Statsmakterna torde därmed få anses ha avsett att ekonomiskt svara också för en motsvarande upprustning i övrigt, d. v. s. främst en personell för- stärkning.

Under de förberedande diskussionerna om en huvudmannaskapsreform har man i princip utgått ifrån att vårdgrenens upprustning bör i huvudsak fullföljas i statlig regi, innan en ändring av huvudmannaskapet kommer till stånd. Det förhållandet, att denna reform kan komma att genomföras suc— cessivt inom skilda landstingsområden redan under den pågående utbygg- naden och upprustningen, bör icke i och för sig föranleda något avbrott i planernas fullföljande eller ändring av det ekonomiska ansvaret från statens sida för respektive landstingsområdes vidkommande. Utredningen har också förutsatt, att den byggnadsmässiga utbyggnad och upprustning, som kan återstå vid tidpunkten för ett övertagande av huvudmannaskapet inom visst område, skall fullföljas av den lokale huvudmannen mot ersättning i form av statliga byggnadshidrag. För de driftkostnader, som enbart en ökning av vårdplatsantalet medför, kommer huvudmannen enligt utredningens för- slag att i princip få täckning genom ett driftbidrag, vars storlek hänför sig till den i utgångsläget gällande vårdstandarden. Det synes framstå som obil- ligt, om huvudmannen icke skulle få någon kompensation för stegringar av driftkostnaderna till följd av den vårdtekniska standardhöjning, som får förutsättas komma att ske jämsides med vårdresursernas kvantitativa ut- byggande. Även dylika kostnadsökningar skulle staten få vidkännas vid ett oförändrat huvudmannaskap.

Mot bakgrunden av dessa överväganden har utredningen ansett skäl tala för att det enhetliga driftbidraget, i vart fall till den del det avser den egentliga mentalsjukvården och under tiden för den planerade utbyggnaden och upprustningen av denna vårdgren, göres i möjligaste mån värdebestän- digt med hänsyn både till den allmänna löne- och kostnadsutvecklingen och till den ökning av driftkostnaderna, som en av statsmakterna godtagen standardhöjning framkallar.

2. Värdebeständighetsfrågans principiella lösning

Den närmast till hands liggande möjligheten att säkerställa en värdebestän- dighet av den omfattning, utredningen funnit befogad, vore måhända att utgå från statens sammanlagda driftkostnader för den egentliga mentalsj uk- vården under året för huvudmannaskapsreformens påbörjande (basåret). Genom att under tiden för reformens fullföljande jämföra dessa kostnader med motsvarande kostnader för staten och nytillkomna lokala huvudmän under ettvart av följande år erhölles en indexserie, som kunde bestämma en höjning — eventuellt minskning — varje år av statsbidraget. En dylik metod för värdebeständighetens säkerställande skulle emellertid innebära, att drift- bidragets storlek efterhand bleve i allt större omfattning och slutligen helt beroende av de kommunala huvudmännens egna avgöranden i fråga om kostnaderna för vårdgrenen. Även om ett sådant beroende icke skulle för den särskilde huvudmannens vidkommande hänföra sig enbart till dennes egna standardstegrande åtgärder utan till den genomsnittliga ökningen av drift- kostnaderna för vårdgrenen inom riket i dess helhet, torde metoden likväl icke anses godtagbar från statens synpunkt.

Det skulle kunna ifrågasättas att efter förebild av ovan berörda anord- ning beträffande statsbidrag till primärkommunerna tillämpa nu angivna förfaringssätt med anknytning endast till en avgränsad del av driftutgif- terna, nämligen till löner och Övriga personalkostnader. Denna del av de totala driftkostnaderna vid de statliga primärsjukhusen överstiger f. n. 77 procent efter att under den senaste tioårsperioden ha ökat från 73 procent. Erfarenheterna av hittills vidtagna standardförbättrande åtgärder för den egentliga mentalsjukvården och de framförda önskemålen om ytterligare förbättringar låter också antaga, att den fortsatta upprustningen av vård- grenen kommer att till väsentlig del avse en utbyggnad av de personella re- surserna. Med hänsyn till personalkostnadernas dominerande andel i de totala driftutgifterna kan alltså en stegring av dessa —— antingen den för- orsakas av den allmänna kostnadsutvecklingen eller framkallas av åtgärder för en vårdmässig standardhöjning _ förutsättas till helt övervägande del komma att träffa denna kostnadsdel. Problemet att anpassa driftbidraget efter kostnads- och standardutvecklingen kommer sålunda att nära nog helt gälla inträffade förändringar i personalkostnaderna. På grund härav borde den eftersträvade värdebeständigheten åtminstone iädet närmaste kunna vinnas genom en anpassning av driftbidraget i dess helhet efter enbart för- ändringar i dessa kostnader.

Även mot en lösning av frågan efter denna linje har man dock att räkna med invändningar från statens sida. På det primärkommunala området har det varit möjligt att anknyta till sådana personalkostnader, då deras storlek ytterst är beroende av statsmakternas bestämmande. Någon motsvarighet till detta beroende torde icke vara avsedd beträffande personalkostnaderna inom mentalsjukvården i landstingens regi.

Vid nu angivna förhållanden har statsbidragsutredningen icke ansett sig kunna förorda en lösning av värdebeständighetsfrågan genom en anknyt- ning utan vidare till huvudmännens faktiska driftkostnader, vare sig de totala kostnaderna eller en viss del därav. De enda acceptabla möjlighe- terna har synts vara att i stället låta anpassningen bestämmas av någon mera allmängiltig mätare. på kostnadsutvecklingen eller också låta den bli beroende av särskilda avgöranden. Givetvis har uppgiften därmed kom— plicerats. Enligt utredningens bedömanden synes den kunna lösas endast med bibehållande av den modifikationen att bidragets successiva juste— ring göres avhängig av utvecklingen inom den dominerande driftkost- nadsdelen, d. v. s. personalkostnaderna. Det synes därvid påkallat att för- dela justeringen på två moment med hänsyn till de båda faktorer, som väsentligen bestämmer personalkostnadernas förändringar, nämligen dels den allmänna löneutvecklingen och dels förskjutningar i personalens antal, sammansättning och löneställning. Det är självfallet önskvärt, att justering— arna skall kunna utlösas automatiskt och efter en i förväg fixerad norm. Detta synes möjligt beträffande de av den allmänna löneutvecklingen be- tingade kostnadsförändringarna. Vad åter angår de förändringar, som hän— för sig till förskjutningar i personalens antal, sammansättning och löneställ- ning — emotsedda i samband med den pågående upprustningen inom den egentliga mentalsjukvården -— torde däremot en sådan ren automatik inte kunna åstadkommas.

Innan utredningen övergår till att från nu angivna utgångspunkter när- mare diskutera utformningen av justeringsproceduren, bör förutskickas att kravet på exakthet i fråga om värdebeständighet torde i förenklings— syfte behöva i viss mån eftergivas även i andra avseenden än genom dess begränsning till enbart personalkostnadernas utveckling. Särskilt bör näm- nas att en justering synes böra gälla hela det föreslagna enhetliga drift- bidraget, ehuru en mindre del därav avser förut medgivna bidrag till kost- nader för vårduppgifter, som redan ombesörjes av landstingen. Beträffande de av dylika samordnade bidrag, som redan enligt nuvarande bestämmelser är anknutna till den allmänna löneutvecklingen, innebär detta endast ett bibehållande av hittillsvarande ordning. Detta gäller bl. a. de utgående bidragen till avlöning av lärare för undervisning av vissa psykiskt efter- blivna och epileptiker, numera avseende omkring en tredjedel av beloppet för de samordnade bidragen. Att från justeringen undantaga den ringa an- del av det enhetliga driftbidraget, som motsvarar återstoden av de sam- ordnade bidragen, skulle medföra en administrativ komplicering av syste- met, som bör undvikas. Härtill kommer att frågan i denna del gäller bidrag, som redan genom den hittillsvarande kostnadsutvecklingen förlorat en ansenlig del av sitt ursprungliga realvärde, Endast belopp av detta reduce— rade värde kommer således att omfattas av den åsyftade successiva juste— rmgen.

3. Justering av bidraget efter den allmänna löneutvecklingen

En anknytning av det enhetliga driftbidraget till vad här benämnts den all- männa löneutvecklingen möter likväl vissa svårigheter. En samlad officiell statistik, som utvisar samtliga löners procentuella utveckling, finnes icke att tillgå. Det saknas med andra ord ett generellt löneindex. Tillgängliga statis— tiska uppgifter hänför sig till vissa arbetstagargrupper, huvudsakligen kol- lektivavtalsanställda. En anknytning av de automatiskt verkande lönesteg— ringarna till ett allmänt löneindex är således inte möjlig.

En framkomlig väg vore måhända att tillämpa det genomsnittliga procent- tal beträffande lönebeloppens förändring, som vid varje tillfälle utgör resul- tatet av förda löneförhandlingar mellan arbetsgivare och arbetstagare. Dy— lika förhandlingar äger mestadels rum årligen. Med hänsyn till de personal- kategorier, som här är i fråga — så gott som uteslutande löneplansanställd personal — synes man ha att välja mellan överenskommelser angående stats- tjänstemännens löner och de uppgörelser, som träffas om kommunaltjänste- männens löneförmåner. Sistnämnda uppgörelser torde i stort sett ansluta till resultatet av de statliga löneförhandlingarna. De på den kommunala sektorn i viss utsträckning förekommande lokala förhandlingarna medför emellertid, att ett procenttal, som uttrycker den verkliga lönestegringen, svårligen kan fixeras. På den statliga sektorn däremot torde det vara möjligt att finna hållpunkter för att generellt bedöma resultatet av beslutade löne— justeringar för samtliga befattningshavare. I propositioner angående all— männa lönefrågor, som förelägges riksdagen för godkännande, angives van— ligen att en överenskommelse genomsnittligt innebär en ökning av stats- tj änstemännens löner med vissa procent. Statsbidragsutredningen har därför för sin del funnit förutsättningar föreligga för att en anpassning av det enhet— liga driftbidraget till de automatiska lönestegringarna skall kunna åstad- kommas genom dess anknytning till det genomsnittliga procenttal, som vid varje tidpunkt kan gälla för uppräkningen av lönerna för statliga befatt- ningshavare. Kostnadsstegringar på grund av den allmänna löneutveck- lingen skulle sålunda automatiskt utlösa en däremot svarande ökning av driftbidraget.

4. Justering av bidraget med hänsyn till förändringar i personalens antal, sammansättning och löneställning

Det har framhållits, att det är den emotsedda vårdmässiga standardhöj- ningen inom den egentliga mentalsjukvården, som giver anledning att under den pågående upprustningsperioden söka åt de nya huvudmännen säker- ställa en successiv justering av det föreslagna enhetliga driftbidraget med hänsyn till denna vårdgrens personalorganisatoriska utveckling. Uppgif- ten att anvisa en godtagbar form för en sådan justering med hänsyn till

standardutvecklingen försvåras av det förhållandet, att det å ena sidan torde böra förbehållas statsmakterna att bestämma om huvudlinjerna och takten för standardhöjningen medan det å andra sidan bör bli de kommunala huvudmännens ensak att efter sin bedömning av behovet vidtaga sådana personalförändringar, som här avses. Såsom huvudmannaskapsreformen antagits bli genomförd kunde det möjligen synas befogat att i fråga om bidragsjusteringen bortse från denna intresseavvägning. Ett successivt över- förande av huvudmannaskapet _ vilket utredningen för sin del räknar med — medför, att staten under överförandeskedet kommer att driva sjukhus för egentlig mentalsjukvård jämsides med de landsting, som efter hand övertager ansvaret för denna vårdgren. Man kan utgå ifrån att även dessa sjukhus kommer att bli föremål för en fortgående upprustning och en höj- ning av den vårdtekniska standarden inom ramen för tillgängliga personella och materiella resurser. En möjlighet vore därför att under en övergångstid betrakta personalresurserna vid ett bestämt, i statlig regi ännu drivet sjuk- hus av normal storlek såsom uttryck för en genomsnittlig vårdstandard och låta den personalorganisatoriska utvecklingen vid detta sjukhus bli be- stämmande för den här avsedda justeringen av driftbidraget. Systemet torde emellertid medföra svårigheter vid det praktiska genomförandet och icke erbjuda garantier för ett någorlunda tillfredsställande resultat. Under upp- rustningstiden kommer de statliga sjukhusen att ha en ojämn standard, och det kan förväntas, att de mest eftersatta sjukhusen övertages av landstingen först i slutskedet av en reformperiod. Man synes därför inte kunna utgå ifrån att varje ökning av personalkostnaderna vid normsjukhuset blir föran- ledd enbart av sådana förändringar i personalens antal, sammansättning och löneställning, som kan anses vara uttryck för en generell vårdteknisk stan- dardhöjning. Ej heller kan förutsättas att varje däremot svarande personal— förändring verkligen blir genomförd vid det såsom normgivande valda sjuk- huset. Det måste också vålla betydande olägenheter, särskilt från kontinui- tetssynpunkt, att då ett dylikt statligt sjukhus övertages av landstinget övergå att bedöma en normal standardstegring med hänsyn till förhållan- dena vid ett annat kvarvarande statligt sjukhus. Utredningen har därför funnit, att en lösning av frågan om driftbidragets värdebeständighet i denna del inte lämpligen kan åstadkommas genom direkt anknytning till personal- kostnaderna vid ett såsom normerande utvalt statligt sjukhus.

Utredningen har inte heller funnit förutsättningar föreligga att åstad- komma automatiskt verkande justeringar av bidraget genom en anknyt- ning till den genomsnittliga utvecklingen av personalorganisationen vid samtliga under överförandeperioden kvarvarande statliga sjukhus. Så länge upprustningen av den egentliga mentalsjukvården pågår, kommer dessa sjukhus som nämnts att ha en ojämn standard, och kan det förväntas, att de mest eftersatta sjukhusen övertages av landstingen först i slutskedet av en reformperiod. Det kan vara osäkert, om alla dessa sjukhus blir föremål för

sådana personella förändringar, som kan anses representera en normal vård— teknisk standardhöjning. Bl. a. kan dessa bli beroende av i vad mån staten inför ett förestående övertagande anser sig kunna genom vidtagande av åtgärder i standardhöjande riktning föregripa de blivande huvudmännens bedömanden i vårdorganisatoriska frågor.

Enda lösningen av detta spörsmål har synts utredningen vara att vid ett beslut om den ifrågasatta huvudmannaskapsreformen i princip fastslå dels att en justering av driftbidraget i nu berörda hänseende bör successivt ske, i den mån en av statsmakterna godtagen standardhöjning föranleder ökning av personalkostnaderna, och dels att tillämpningen av denna prin- cip skall bli beroende av särskilda, periodvis återkommande överväganden vid vilka även de kommunala huvudmännen är företrädda. Genom deras medverkan bör uppnås att avgörandena blir träffade med beaktande av båda parternas befogade intressen. Allt efter som ett övertagande av huvud- mannaskapet kommer till stånd bör de kommunala huvudmännen få allt bättre förutsättningar att bedöma, vilka personalorganisatoriska åtgärder, som från rationell synpunkt bör vidtagas för genomförande av statsmak- ternas intentioner rörande standardhöjningen.

Som utgångspunkt för de med jämna mellanrum återkommande ompröv- ningarna av driftbidraget enligt nu angiven ordning är det givetvis ange- läget att fixera det utgångsläge beträffande mentalsjukhusens personalorga— nisation, som varit bestämmande för det grundläggande beslutet om drift- bidragets belopp. Detta torde kunna ske genom att, helst i samband med principbeslutet, upprätta en personalstat, som anger utgångsläget i fråga om personaltäthet och löneställning för olika grupper av befattningshavare — läkare, övrig vårdpersonal, förvaltningspersonal och ekonomipersonal — applicerat på ett sjukhus av normal storlek, (1. v. s. 600—800 platser i dagens läge. Denna stat och det enligt densamma framräknade kostnads— beloppet bör utgöra det underlag, varifrån omprövningarna sedan skall utgå. Vid varje omprövningstillfälle bör denna stats kostnadsbelopp i första hand omräknas på det sätt, att dittills eventuellt inträffade kostnadsför- ändringar på grund av den allmänna löneutvecklingen påföres. Huvudupp— giften vid omprövningen blir sedan att upprätta en ny personalstat med beaktande av de dåmera vidtagna förändringarna i personalorganisationen, i den mån dessa godtagits vid de kvarvarande statliga sjukhusen eller kan anses godtagbara från statens synpunkt. Storleken av den procentuella kostnadsökning, som framgår vid en jämförelse mellan den ursprungliga statens kostnadsbelopp efter nyssnämnda omräkning och kostnaden enligt den nya staten, bör bli normgivande för den här åsyftade justeringen av driftbidraget.

Att de omförmälda omprövningarna av normalpersonalstaten skall före- tagas med bestämda tidsintervaller är enligt utredningens mening ange- läget. Av praktiska skäl torde det dock ej kunna ifrågasättas, att de skall

verkställas årligen. Utredningen anser treårsintervaller vara en rimlig av- vägning.

I det föregående har nämnts att de förslag, utredningen sålunda fram- lägger om säkerställande av värdebeständighet åt det förordade enhetliga driftbidraget, i sin konstruktion innebär vissa eftergifter från kravet på exakthet i fråga om värdebeständighet. Några sammanfattande påpekan- den om verkningarna av utredningens förslag torde därför vara på sin plats.

Ehuru justeringarna för värdebeständighetens bevarande borde bestäm- mas av utvecklingen beträffande samtliga de kostnader, som genom huvud- mannaskapsreformen överflyttas från staten på de nya huvudmännen, inne- bär utredningens förslag, att enbart förändringarna i personalkostnaderna skall läggas till grund för justeringarna. Då endast denna utveckling så- lunda skulle bli mätare för justeringen av bidragsbeloppet i dess helhet, kan resultatet bli i någon mån oegentligt, såvitt bidraget avser den åter- stående mindre delen av driftkostnaderna, d. v. s. omkostnadsdelen. Ehuru ej heller det officiella konsumentprisindex kan anses ge någon exakt före- ställning om den allmänna kostnadsutvecklingen, bör det påpekas, att detta index under senare tid visat en något mindre ökning än vad som motsva- rat lönernas automatiska stegring. Detta tyder på att en justering i enlighet med utredningens förslag kan bli något i överkant, i vad den avser en an- passning efter denna kostnadsutveckling. En verkan i samma riktning av relativt ringa betydelse kan vidare sägas vållas av det ovan berörda förhål- landet, att från utgångsbeloppet för justeringarna icke undantagits vissa med det enhetliga driftbidraget samordnade speciella bidrag, som utgår till av landstingen redan omhänderhavda mentalsjukvårdsuppgifter och för vilka några regler med sikte på värdebeständighet f. 11. inte gäller.

Samtidigt är emellertid att notera ett par omständigheter, som kan be- tyda, att utredningens förslag i andra hänseenden inte helt giver den bidrags— tilldelning, som principiellt förutsatts. Sålunda bör erinras att det av utred- ningen förordade generella driftbidragets storlek i utgångsläget kan en- ligt utredningens beräkningar vid uppnådd föreslagen utbyggnad medföra en viss underkompensation för de nya huvudmännen. Det förhållandet, att en justering av bidragsbeloppet med hänsyn till förändringar i personalens antal, sammansättning och löneställning skulle ske endast vart tredje år, innebär dessutom, att någon kompensation icke komme att lämnas huvud- männen för kostnadsökningar i detta avseende, som de under mellantiden finge vidkännas för vårdstandardens höjning.

KAPITEL 10

De föreslagna bidragens tillämplighet på städerna Stockholm, Göteborg och Malmö

Utredningens ovan redovisade överväganden och förslag har närmast tagit sikte på hur de ekonomiska spörsmålen i samband med en huvudmanna— skapsreform i princip bör lösas för landstingens vidkommande. Vad angår städerna Stockholm, Göteborg och Malmö har utredningen understrukit den särställning i bidragshänseende, som dessa konnner att intaga med hänsyn till de för dem enligt avtal med staten gällande speciella ekono- miska villkoren för deras åtagande att själva svara för huvuddelen av men- talsjukvården. Utredningen har särskilt övervägt, i vad mån efter lands- tingens övertagande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården de enligt avtalen gällande bidragsreglerna kan i princip oförändrade tillämpas vid sidan av det för landstingen tillämnade bidragssystemet. Ett absolut hinder mot att efter en huvudsakligen formell revision av avtalen låta plats- och driftkostnadsbidragen utgå efter i stort sett samma grunder som tidigare kan visserligen icke sägas förefinnas. Utredningen har emellertid funnit, att en dylik lösning är förenad med så betydande praktiska olägenheter, att den bör undvikas. Bortsett från att de redan nu invecklade avtals— bestämmelserna om bidragens beräkning bleve än mer komplicerade, skulle avtalens bibehållande leda till att olika regler komme att gälla för de lokala huvudmännens vårdskyldighet inom den egentliga mentalsjukvården och att dubbla bidragssystem tillämpades på såväl anläggnings- som driftssidan. Driftkostnadsbidragets bibehållande skulle dessutom medföra, att den sam- ordning av nu utgående bidrag för annan kommunal mentalsjukvård med ett nytt driftbidrag till den egentliga mentalsjukvården, som utredningen ovan förordat för samtliga huvudmän, icke skulle kunna genomföras med avseende å storstäderna. Olika bidragssystem komme alltså att gälla även på detta område. Det är uppenbart, att en dylik irrationell ordning för den framtida bidragsgivningen till mentalsjukvården icke bör komma ifråga. Utredningen vill för sin del förorda, att såsom förutsatts i direktiven ett för hela vårdgrenen enhetligt statsbidragssystem tillskapas, som kan till- lämpas även på storstäderna. Därigenom skulle samma rättigheter och samma skyldigheter gälla för alla lokala huvudmän. Då förhandlingar med städerna om en härför erforderlig såväl saklig som formell revision av avtalen avses bli förda i särskild ordning, har utredningen som förut an—

tytts sökt utforma reglerna för en bidragsgivning till landstingen enligt så- dana riktlinjer, att de utan att föregripa ett förhandlingsresultat skapar förutsättningar för att inordna städerna i ett för samtliga kommunala huvud- män gällande enhetligt och generellt bidragssystem på mentalsjukvårdens område liksom även för epileptikervården.

1. Bidrag till byggnadskostnader

Utredningen har i princip förordat, att de nuvarande statliga sjukhus- anläggningarna i samband med en huvudmannaskapsreform överlämnas till landstingen utan vederlag. I de fall där ett överförande av huvudmanna- skapet aktualiseras, innan en påbörjad upprustning av sjukhusen hunnit slutföras, har förutsatts, att vederbörande huvudman skall kunna fullfölja upprustningen med stöd av statligt bidrag, upprustningsbidrag. Till den fortsatta utbyggnaden av vårdgrenen efter en reforms genomförande inom ramen för av statsmakterna godkänt platsbehov bör staten enligt utred- ningens förslag lämna stöd i form av anläggningsbidrag för tillskapande av nya självständiga sjukhus eller inrättande av ytterligare vårdplatser vid befintliga vårdenheter.

Storstäderna har själva bekostat uppförandet av sina mentalsjukhus men erhåller enligt gällande avtal ersättning av staten för sina anläggnings- kostnader genom platskostnadsbidraget. Konstruktionen av detta bidrag är sådan, att städerna i ett läge, då den statliga mentalsjukvården blivit ut- byggd i full omfattning, skall anses vara till fullo kompenserade för sina investeringskostnader. Då syftet med bidraget sålunda synes vara att så småningom ge städerna full ersättning för deras sjukvårdsanläggningar, synes gentemot dem redan föreligga ett åtagande från statens sida, som till sin innebörd är i princip likvärdigt med utredningens förslag att utan vederlag överlåta de statliga sjukhusen i upprustat skick på landstingen. Den omständigheten att städerna ännu icke blivit helt ersatta för det i an— läggningarna investerade kapitalet kan inte principiellt ändra detta be— traktelsesätt. Anledningen till nyssnämnda förhållande har tydligen varit, att städerna utbyggt sina vårdresurser i snabbare takt än staten. De an- förda synpunkterna kan emellertid anses motivera en avlösning från stav tens sida av de kostnader, som vid viss tidpunkt icke blivit täckta av då utbetalade platskostnadsbidrag. En avlösningsersättning till städerna skulle alltså i princip utgå med belopp, motsvarande skillnaden mellan summan av storstädernas investerade kapitalbelopp i anläggningar för egentlig men- talsjukvård och de uppburna platskostnadsbidragen. En sålunda beräknad avlösningsersättning till storstäderna skulle i likhet med upprustningsbi- dragen till landstingen utgöra en engångsersättning och innebära, att stå— derna erhölle i stort sett samma statliga ersättning för gjorda investeringar.

som de vid en fortsatt tillämpning av avtalen skulle vara berättigade att erhålla.

För att få en uppfattning om storleken av storstädernas investeringar inom den egentliga mentalsjukvården under den tid avtalen varit i till- lämpning och de under samma tid uppburna platskostnadsbidragen har utredningen införskaffat nedan redovisade uppgifter från sjukhusdirek- tionen i respektive städer. Dessa preliminärt lämnade uppgifter, som avser tiden till och med år 1958, har angivits vara helt approximativa.

Kapital- Platskost— .

Stad kostnader nadshidrag Skillnad Stockhohn ........... 40995418 28215383 12780035 Göteborg ............ 20 819 850 11 376 072 9 443 778 Mahnö ............... 9017976 6184526 2833450

Sunnna 70833244 45775981 25057263

Vid de förhandlingar mellan parterna, då frågan om platskostnadsbidra- gens avlösning upptages till slutlig prövning, torde de kapitalutgifter, för vilka täckning ej erhållits genom platskostnadsbidragen, böra närmare preciseras från städernas sida. Därvid torde även få avgöras i vad mån dessa utgifter är att hänföra till sådana kostnader, för vilka ersättning bör utgå.

I likhet med förhållandet inom landet i övrigt torde icke heller för stor- städernas vidkommande de av dem disponerade slutna vårdresurserna kunna förutsättas täcka ens det föreliggande vårdplatsbehovet. Den ut- byggnad, som alltså även här är att förvänta, måste liksom för landstingen ske genom tillskapande av nya självständiga sjukhus eller inrättande av ytterligare platser vid befintliga vårdenheter. Med avseende å städernas rätt till fortsatt bidrag till denna utbyggnad synes den ovan ifrågasatta avlös- ningen av de utgående platskostnadsbidragen innebära, att ett med lands- tingen likvärdigt utgångsläge inträtt; medan dessa utan vederlag erhållit upprustade statliga mentalsjukhus har städerna genom en avlösnings- ersättning kompenserats för investeringskostnaderna i sina sjukhusanlägg- ningar. Förutsättningar bör sålunda ha skapats för en tillämpning på stor- städerna av de för landstingen föreslagna anläggningsbidragen till en fort- satt utbyggnad av vårdgrenen. De ersättningsnormer, som förordats för bestämmandet av dessa bidrag, är baserade på de kostnader, staten skulle vidkännas för att tillgodose ett utbyggnadsbehov med tidsenliga vårdmöj- ligheter. Vid en oförändrad tillämpning av avtalen skulle även storstäderna ha erhållit ersättning för sina av utbyggnaden påkallade investeringar i förhållande till dessa statens kostnader. Med hänsyn härtill bör enligt ut- redningens mening de framtida anläggningsbidragen till städerna för den fortsatta utbyggnaden kunna beräknas efter samma grunder som de för landstingen tillämnade.

Vad beträffar behovet av fortsatt utbyggnad av den egentliga mental- sjukvården inom storstäderna föreligger samma svårigheter att bedöma detta som utredningen tidigare åberopat i fråga om landet i övrigt. De av mentalsjukvårdsdelegationen redovisade behovsberäkningarna torde tills vi- dare erbjuda det enda underlaget för en sådan bedömning. I likhet med vad som förordats för landstingen bör delegationens uppskattningar av platsbehovet kunna tillämpas även när det gäller storstäderna. En utökning av de slutna vårdresurserna till att i enlighet med dessa uppskattningar motsvara ett platsantal av 4,5 promille av befolkningen bör alltså få gälla som en generell övre gräns vid bedömningen av det framtida utbyggnads- behovet. Behov av bidrag till kostnaderna för en utbyggnad utöver den generella gränsen bör liksom för landstingen bli föremål för prövning med ledning av särskilda undersökningar.

2. Bidrag till driftkostnader

Utredningen har stannat vid att inför en huvudmannaskapsreform för landstingens vidkommande förorda ett kombinerat invånar- och vårdplats- bidrag såsom ett under mentalsjukvårdens fortsatta utbyggnad lämpat enhetligt bidrag till driftkostnaderna för denna vårdgren och epileptiker- vården. Med ett bidrag om 14 kronor per invånare och 2550 kronor per vårdplats har för de flesta landstingen en nära överensstämmelse visat sig kunna ernås med den andel i statens kostnader på dessa områden, som bi- draget är avsett att täcka hos varje huvudman.

En undersökning av i vad mån nämnda bidragssystem och bidragsbelopp kan tillämpas på storstäderna bör genomföras efter samma principer, som kommit till användning i fråga om landstingen. Det bör sålunda i första hand klarläggas, vilka ekonomiska konsekvenser som en övergång skulle innebära för städerna i ett utgångsläge. Den primära uppgiften blir alltså att bestämma ett »bidragsunderlag» för städerna i detta läge. I fråga om den egentliga mentalsjukvården bör givetvis i detta underlag ingå det stats- bidrag —— driftkostnadsbidrag _ som uppbäres enligt avtalen med staten. Det bör därvid beaktas att de f. n. utgående bidragen icke avser driftkost- naderna för hela mentalsjukvården, enär vården av vissa patientkategorier är undantagna från städernas vårdskyldighet. En huvudmannaskapsreform för landstingen bör emellertid som förut nämnts aktualisera ett frångående av dessa undantag för att åstadkomma samma vårdskyldighet för alla huvudmän. För jämförelses skull anser dock utredningen, att bidragsun- derlaget för den egentliga mentalsjukvården bör beräknas från alternativa utgångspunkter, d. v. s. dels med oförändrad vårdskyldighet enligt avtalen och dels med lika vårdskyldighet som för landstingen. I senare fallet bör bidragsunderlaget för de nu undantagna patientgrupperna givetvis beräk- nas som om de omfattats av avtalen.

Den Stockholms stad tillerkända rätten att av staten erhålla bidrag jäm- väl för sina pensionskostnader inom mentalsjukvården bör här vidare uppmärksammas. Sådan rätt föreligger för närvarande icke för städerna Göteborg och Malmö. För att emellertid uppnå full jämställdhet mellan samtliga tre städer med avseende å såväl deras vårdskyldighet som bidrags- rätt bör vid beräkningen av bidragsunderlaget alternativt förutsättas, att även Göteborg och Malmö kommer i åtnjutande av driftkostnadsbidrag för sina pensionskostnader enligt samma grunder, som gäller för Stockholms stad.

Vad angår övrig mentalsjukvård, d. v. s. de av städerna vid sidan av avtalen omhänderhavda mentalsjukvårdsuppgifterna, vill utredningen i fråga om vården å psykiatriska lasarettsavdelningar erinra om att de be- fintliga avdelningarna i Stockholm och Göteborg fungerar som psykiatriska kliniker vid undervisningssjukhus. Då statens bidrag till kostnaderna för dessa avdelningar avser att täcka enbart den merkostnad, som betingas av undervisningen, bör detta bidrag icke inräknas i bidragsunderlaget. Där- emot synes städernas egna kostnader för dessa avdelningar — liksom för lasarettsavdelningen i Malmö — böra inkluderas i storstädernas kostnader för driften i övrigt av ifrågavarande vårdform. Storstäderna åtnjuter icke statsbidrag till dessa kostnader. Utredningen har emellertid i det före- gående förordat, att städernas bidragsrätt utsträckes till att omfatta även de psykiatriska lasarettsavdelningarna. På grund härav bör bidragsunder- laget för dessa avdelningar beräknas alternativt, dels utan statligt bidrag och dels med sådant bidrag enligt de för landstingen gällande bestämmel— serna.

I fråga om Övriga av städerna redan omhänderhavda vårdgrenar bör ena- handa normer gälla för beräkningen av vårdplatser, kostnader och stats- bidrag som enligt tidigare lämnad redogörelse tillämpats för landstingens del. Beträffande vården av lättskötta mentalt sjuka är dock att märka att Göteborgs stad icke driver egna vårdhem för detta klientel utan tillgodoser vårdbehovet genom förhyrande av platser. Beräkningarna måste således för denna stad grunda sig på antalet förhyrda platser och nettokostna- derna för dessa. Det bör uppmärksammas att statsbidrag för dylika platser icke utgår enligt nu gällande bestämmelser.

I fråga om epileptikervården synes slutligen böra tillämpas enahanda grunder för fördelning av vårdplatser, kostnader, vårdersättningar, stats-- bidrag samt patientavgifter som för landstingen.

Av det anförda framgår att utredningen funnit sig böra räkna med ett" bidragsunderlag för storstäderna enligt två alternativ. Enligt alternativ 1" har bidragsunderlaget för egentlig mentalsjukvård (: driftkostnadsbidra— get) beräknats enligt nu gällande ordning och omfattar alltså icke de enligt. avtalen undantagna patientkategorierna liksom ej heller bidrag till Göteborgs . och Malmö stads pensionskostnader. Även för övrig mentalsjukvård grundar

sig beräkningarna enligt detta alternativ på nu rådande förhållanden. Något statsbidrag har således icke beräknats för driften av psykiatriska lasaretts— avdelningar. Enligt alternativ 2 har i bidragsunderlaget inräknats drift— kostnadsbidrag även för de undantagna patientkategorierna, varjämte förut- satts att även Göteborg och Malmö åtnjuter sådant bidrag till sina pen— sionskostnader enligt för Stockholms stad medgivna grunder. I detta alter— nativ har städernas bidragsrätt därjämte förutsatts innefatta de psykia- triska lasarettsavdelningarna enligt de för landstingen gällande bestäm- melserna.

Utredningens beräkningar av bidragsunderlaget redovisas i tabellerna S: I och S: II. För att belysa de olika vårdgrenarnas ekonomiska betydelse för huvudmännen redovisas såväl deras bruttokostnader och utgående statliga bidrag som nettokostnader. Därjämte angives den utdebitering sistnämnda kostnader kan anses motsvara.

De sålunda framräknade beloppen för bidragsunderlaget till storstäderna —— uppdelat på dels egentlig mentalsjukvård, dels övrig mentalsjukvård och dels epileptikervård _ jämte uppgifter om folkmängd har samman— ställts enligt de båda alternativen efter samma system som för landstingen, tabell S: III, Alt. 1 och 2. Sammanställningarna utvisar, att den totala kost- naden —— inberäknat pensionskostnader —— för storstädernas egentliga men- talsjukvård med nuvarande begränsade vårdskyldighet (: Alt. 1) under år 1958 uppgick till 55,6 milj. kronor och skulle med utvidgad vårdskyl- dighet (= Alt. 2) ha belöpt sig till 60,5 milj. kronor. Totalkostnaderna för övrig mentalsjukvård och epileptikervård uppgick till 24,9 milj. kronor re- spektive 0,6 milj. kronor. Angivna belopp inkluderar de statsbidrag, som städerna varit berättigade att uppbära. Av de sammanlagda totalkostna- derna — enligt respektive alternativ sålunda uppgående till omkring (55,6 + 24,9 + 0,6) 81,1 milj. kronor och (60,5 + 24,9 + 0,6) 86 milj. kronor — belöper på storstäderna själva den del, som icke täckes av staten i form av driftkostnadsbidrag till egentlig mentalsjukvård jämte bidrag till övriga mentalvårdsgrenar och till epileptikervården. Denna på städerna belöpande kostnadsdel uppgår enligt båda alternativen till sammanlagt ungefär 46,3 milj. kronor. Återstoden (81,1——46,3) 34,8 milj. kronor enligt alternativ 1 och (86,0—46,3) 39,7 milj. kronor enligt alternativ 2 utgör den andel i totalkostnaderna, som bestrides av staten i form av utgående bidrag. Dessa belopp motsvarar alltså städernas bidragsunderlag och skall täckas av det nya enhetliga driftbidrag, som för landstingens vidkommande visat sig mot- svara 14 kronor per invånare och 2 550 kronor per vårdplats. Beträffande resultatet härav ligger det i sakens natur, att det nya enhetliga driftbidra- get inte kan visa en god överensstämmelse med ett enligt alternativ 1 he— räknat bidragsunderlag, eftersom detta bl. a. icke omfattar samtliga de vård- uppgifter, som förutsatts komma att åvila landstingen. En jämförelse en- ligt alternativ 2 visar däremot, att det nya bidraget inte skulle medföra nå-

gon större ändring för städerna i vad avser bidragsbeloppen. Enligt detta alternativ skulle. sålunda för samtliga städer en överkompensation med tillhopa omkring 1,8 milj. kronor uppkomma, motsvarande en utdebiterings- minskning av i medeltal endast 2 öre per skattekrona. Stockholms stads utdebiteringsbehov komme därvid icke att nämnvärt påverkas. För städerna Göteborg och Malmö skulle däremot föreligga en möjlighet till utdebi— teringsminskning med 3,8 respektive 5,2 örc. En tillämpning på storstä— derna av det för landstingen föreslagna enhetliga driftbidraget ger allt- så vid handen att några mera påtagliga utdebiteringsmässiga förändringar i förhållande till vad fallet visat sig vara beträffande flertalet landsting icke kommer att inträda.

En undersökning av det enhetliga bidragets tillämplighet på storstäderna vid full utbyggnad av deras vårdorganisation måste av enahanda skäl som åberopats beträffande landstingen bli begränsad till de förändringar i vård- platstillgången, som en utbyggnad kan beräknas medföra. En sådan un— dersökning kan alltså även här anses visa de ekonomiska konsekvenser för huvudmännen, som en tillämpning av det enhetliga driftbidraget skulle få i dagens läge, därest den utbyggnad som bedömts erforderlig vore ge- nomförd.

Till grund för beräkningarna av bidragsunderlaget i utbyggnadsläget bör läggas det platsbehov, som mentalsjukvårdsdelegationen rekommenderat för ifrågavarande städer, d. v. 5. 4,5 promille för egentlig mentalsjukvård, 1,5 promille för vården av lättskötta mentalt sjuka samt 0,5 promille för vård å psykiatriska lasarettsavdelningar. För att nå fullständig jämförelse med nuläget bör en fortsatt tillämpning av de gällande avtalen förutsättas med den justering till att avse utvidgad vårdskyldighet för städerna och pensionskostnadernas inräknande, som utredningen i detta läge alternativt utgått ifrån. I fråga om de i övrig mentalsjukvård ingående grenarna bör vid beräkningen av bidragsunderlaget tillämpas den utvidgning av bidrags- rätten till att omfatta även psykiatriska lasarettsavdelningar, som utred— ningen förordat. För den psykiska barna- och ungdomsvården bör tillämpas enahanda beräkningsgrunder som i fråga om landstingen, dock synes man i likhet med vad som befunnits gälla det vuxna klientelet även här böra utgå ifrån ett något större behov av vårdplatser för storstäderna än vad mentalsjukvårdsdelegationen beräknat för landstingens del. Utredningen har därför räknat med 10 platser vid barn— och ungdomspsykiatriska lasa- rettsavdelningar, 8 vid behandlingshem typ I och 10 vid behandlingshem typ II eller tillhopa 28 platser, allt per 100 000 invånare. Vad angår under- visning och värd av vissa psykiskt efterblivna bör beräkningarna liksom i fråga om landstingen utgå från en utbyggnad av platsantalet till att mot— svara 2 promille av befolkningen. Även för epileptikervården bör samma beräkningsnormer tillämpas som för landstingen.

Ett efter här angivna grunder beräknat bidragsunderlag för storstäderna

vid full utbyggnad av mentalsjukvårdens olika grenar och av epileptiker- vården redovisas i tabellerna S: IV och S: V a—e.

De för varje vårdgren gjorda beräkningarna har sammanställts på sätt ovan beskrivits beträffande landstingen och redovisas i tabell S: V]. Sam- manställningen visar, att totala driftkostnaderna för mentalsjukvården och epileptikervården inom storstäderna kan beräknas till i runt tal 128 milj. kronor, varav 79,2 milj. kronor utgör de kostnader för den utbyggda vårdorganisationen, som skulle stanna på städerna. Den andel av statens kostnader, som komme att utgå såsom bidrag, skulle utgöra omkring 48,8 milj. kronor. En tillämpning av ett invånarbidrag om 14 kronor och ett vårdplatsbidrag om 2 550 kronor giver ett totalt bidragsbelopp om ungefär 52,5 milj. kronor. En överkompensation skulle sålunda uppkomma för städerna med 3,7 milj. kronor, motsvarande en genomsnittlig utdebite- ringsminskning med 4 öre (för respektive Stockholm, Göteborg och Malmö med 3,7, 4,2 och 5,6 öre).

KAPITEL 11

Sammanfattning

Efter en redovisning av direktiven för utredningsuppdraget redogör utred- ningen för mentalsjukvårdens nuvarande organisation och finansiering m. 111. enligt den gällande uppdelningen av huvudmannaansvaret inom vårdområ- det på staten och kommunerna (primär- och sekundärkommuner). Här— efter lämnas en översikt över nuvarande bestämmelser om statsbidrag till kostnaderna för de kommunalt omhänderhavda värduppgifterna samt för gällande avtal mellan staten och städerna Stockholm, Göteborg och Malmö angående mentalsjukvården i dessa städer. Utredningen redogör även för organisationen och finansieringen av epileptikervården. Vidare redovisas kostnaderna för mentalsjukvård och epileptikervård, baserade på förhål- landena under år 1958 — det senaste är, för vilket en fullständig kostnads- redovisning föreligger.

Utredningens överväganden och förslag i fråga om de ekonomiska vill- koren för en huvudmannaskapsreform har i enlighet med direktiven skett på grundval av föreliggande planer beträffande mentalsjukvårdens utbyg- gande och framtida organisation. Med anledning härav lämnas en samman— fattning av dels 1956 års reviderade generalplan för den egentliga mental- sjukvårdens upprustning och utbyggnad och dels mentalsjukvårdsdelegatio- nens förslag och rekommendationer rörande den framtida vårdorganisatio- nen för mentalt sjuka. I anslutning härtill refereras sådana över delegatio- nens huvudbetänkande avgivna remissyttranden, som ansetts vara av värde för utredningens bedömanden.

Utredningen har anfört vissa principiella synpunkter på villkoren för huvudmannaskapets överförande i syfte att klargöra den allmänna bak- grunden till utredningsfrågans bedömning. Härvid behandlade frågeställ- ningar gäller gränsdragningen mellan framtida statliga och kommunala vårduppgifter, de ekonomiska verkningarna av en huvudmannaskapsreform, likställighet mellan de blivande huvudmännen, ett samtidigt eller succes- sivt överförande av huvudmannaskapet samt storstädernas ställning vid en reform.

Den ifrågasatta ändringen av huvudmannaskapet för mentalsjukvården kan inte lämpligen avse samtliga psykiskt sjuka, för vilkas vård staten nu svarar. I enlighet med direktiven har statsbidragsutredningen utgått ifrån

den av mentalsjukvårdsdelegationen föreslagna gränsdragningen mellan framtida statliga och kommunala mentalsjukvårdsuppgifter och förutsatt, att de patientkategorier, som delegationen angivit, kommer att kvarbliva under statligt huvudmannaskap. Dessa kategorier omfattar dels vissa psy- kiskt sjuka och abnorma (s. k. psykopater) _ straffriförklarade och icke straffriförklarade — vilka kräver vård å specialsjukhus eller specialavdel- ning, dels särskilt farliga psykiskt sjuka och abnorma, d. v. 5. det klientel, som f. n. vårdas på s. k. fasta paviljonger, dels ock s. k. svårskötta psykiskt efterblivna, d. v. 5. det klientel, som faller under 4 5 i 1954 års lag om under- visning och vård av vissa psykiskt efterblivna.

Ett överförande av den egentliga mentalsjukvården till landstingen utan ekonomisk kompensation skulle för dem framtvinga betydande utdebite- ringshöjningar. Även om en mindre kostnadsdel lägges på landstingen, kan en härav föranledd utgiftshöjning leda till utdebiteringsökningar. Huru- vida detta är att föredraga framför en finansiering även till denna del genom statligt bidrag är en fråga, som ytterst bör bedömas med beaktande av de olika grunderna för statlig och kommunal beskattning. Det förhållandet att en huvudmannaskapsreform inte i och för sig har till syfte att ändra sättet för finansieringen av mentalsjukvården talar enligt utredningens mening närmast för att de kommunala huvudmännen beredes ersättning av staten med belopp, som ger dem en i princip hundraprocentig täckning för den merkostnad, som deras övertagande av den egentliga mentalsjukvården medför. Ersättningen bör därför bestämmas med utgångspunkt från sta— tens nuvarande kostnader för denna vårdgren och avvägas så att den i ett utgångsläge i stort sett motsvarar dessa. En huvudmannaskapsreform bör följaktligen i utgångsläget principiellt sett icke komma att verka höjande på statens utgiftsnivå för ifrågavarande vårdsektor och icke heller medföra någon ekonomisk uppoffring för landstingen. Ersättningen bör vidare i gör- ligaste mån anknyta till kostnadsutvecklingen på ifrågavarande område.

En huvudmannaskapsreform bör genomföras efter så enhetliga riktlinjer som möjligt. Några principiella olikheter i villkoren mellan de olika lands- tingen bör icke förekomma vare sig i vad avser omfattningen av deras vård— åtagande eller i fråga om deras rättigheter till ekonomiskt bistånd. Dess- utom bör såvitt möjligt undvikas att intrång göres i huvudmännens hand— lingsfrihet i vårdorganisatoriska frågor.

Utredningen har ansett sig ha anledning räkna med att en ändring av huvudmannaskapet kommer att genomföras successivt genom separata överenskommelser med landstingen. Vid sådant förhållande kommer de första överenskommelserna att få prejudicerande betydelse för följande uppgörelser i ämnet och måste därför träffas under aktgivande av att samma bedömningsgrunder senare kan tillämpas för övriga landsting. En- dast speciella förhållanden beträffande ett landsting får motivera ett från- gående av de för samtliga landsting avsedda grunderna. En särställning

torde intagas av Gotlands län med hänsyn till dess av det insulära läget och ringa befolkningstal betingade begränsade ekonomiska resurser.

Det synes angeläget, att en huvudmannaskapsreform genomföres utan alltför stor tidsutdräkt. Utredningen har för sin del räknat med att i vart fall de förhandlingar, som förutsatts skola föregå ett övertagande, bör för samtliga huvudmäns vidkommande vara avslutade och erforderliga avtal i ämnet träffade vid 1960-talets slut.

Enligt särskilda avtal med staten handhar de tre största städerna själva sin mentalsjukvård, dock med vissa inskränkningar av vårdskyldigheten i förhållande till den statliga mentalsjukvården. Samma inskränkningar förutsättes icke bli gällande för landstingen såsom huvudmän för mental- sjukvården. Ej heller har utredningen ansett sig kunna förorda samma konstruktion av statsbidragen till landstingen i denna egenskap, som enligt nuvarande avtal gäller för storstäderna. Utredningen har funnit det ur ratio- nella och vårdorganisatoriska synpunkter otillfredsställande att efter en reform bibehålla dessa olikheter mellan de kommunala huvudmännen. För att åvägabringa full likhet dem emellan i fråga om såväl skyldigheter som rättigheter påkallas en revision av avtalen, vilken emellertid måste ske för- handlingsvägen.

Beträffande de landstingsfria städerna Norrköping, Hälsingborg och Gävle har statsbidragsutredningen under hänvisning till uttalanden av mental- sjukvårdsdelegationen baserat sina överväganden och beräkningar på att dessa städer vid ett ändrat huvudmannaskap löser sina vårduppgifter på området genom ett samarbete med landstingen.

I fråga om villkoren för de statliga sjukhusanläggningarnas överlämnande till nya huvudmän har utredningen principiellt förordat, att en överlåtelse äger rum utan att vederlag avkräves landstingen. Därest fråga är om ett sjukhus, som ännu inte hunnit färdigutrustas i statlig regi enligt gällande planer, förutsättes den nye huvudmannen komma att färdigställa detsamma. Utredningen har funnit skäl tala för att staten därvid lämnar bidrag i form av upprustningsbidrag. Detta utgör sålunda ett engångsbidrag, som kan utgå endast i samband med huvudmannaskapsreformens genomförande inom särskilt landstingsområde, varvid ett befintligt statligt mentalsjukhus sam- tidigt övertages och upprustas genom landstingets försorg.

I den vederlagsfria överlåtelsen av befintliga sjukhusanläggningar bör principiellt icke ingå större markområden än vad som kan anses erforderligt för respektive sjukhus vårduppgifter. Storleken av erforderligt markom- råde torde få prövas från fall till fall och slutgiltigt bestämmas vid förhand- lingar med de olika landstingen.

Inom ramen för den reviderade generalplanen eller det ytterligare plats— behov, som under reformens genomförande kan bli fastställt, bör staten bidraga till anläggningskostnaderna för en erforderlig utbyggnad av vård-

resurserna inom respektive område. Den härav påkallade ersättningen från statens sida bör lämpligen få formen av ett särskilt anläggningsbidrag. Då utbyggnaden måste ske genom att antingen tillskapa nya sjukhus eller in- rätta ytterligare vårdplatser vid befintliga vårdcnheter, torde anläggnings- bidrag i allmänhet komma att utgå först någon tid efter det huvudmanna- skapet övertagits. Det kan dock aktualiseras redan i samband med över- tagandet, nämligen för landsting, som ännu saknar mentalsjukhus inom sina områden. I dylikt fall kan anläggningsbidrag utgå för uppförande av ett första sj ukhus inom området.

För de kostnadsökningar, avseende driften av tidigare icke omhänder- havda mentalsjukvårdsuppgifter, som efter en huvudmannaskapsreform kommer att åvila de nya huvudmännen, bör dessa beredas ersättning genom driftbidrag. Systemet för driftbidraget hör i ett utgångsläge basera sig på statens motsvarande kostnader vid samma tid och utformas så att de till varje huvudman utgående bidragen nära överensstämmer med den kost- nadsökning, som förorsakas denne vid överförandet. Bidraget bör dessutom följsamt anpassa sig till den ökning av driftkostnaderna, som en av stats- makterna godtagen utbyggnad av vårdresurserna inom området innebär.

I enlighet med sina direktiv har utredningen prövat frågan, i vad mån nu utgående statliga bidrag till de mentalsjukvårdsgrenar, som redan om- händerhas av landstingen, lämpligen kan inordnas i förordade nya bidrag för den egentliga mentalsjukvården. De för en sådan samordning aktuella bidragen avser psykiatriska lasarettsavdelningar (vuxenklientel), vårdhem för lättskötta mentalt sjuka, anstalter för psykopatiska och nervösa barn samt undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna ävensom psykisk barna- och ungdomsvård.

Beträffande utgående bidrag till kostnader för uppförande m. ni. av olika institutioner har utredningen med hänsyn till den olika graden av utbygg- nad inom de olika landstingsområdena funnit förutsättningar icke föreligga för en här avsedd samordning. De nuvarande byggnadshidragen bör därför tills vidare bibehållas som separata bidrag.

I och med övergången till ett system, som innebär att större delen av mentalsjukvården sammanföres under ett enhetligt kommunalt huvudman— naskap, framstår det däremot som naturligt, att statens ekonomiska bistånd till driftkostnaderna lämnas som ett för hela vårdområdet gemensamt, en- hetligt driftbidrag. Med hänsyn härtill bör utgående bidrag till driftkost- naderna för de nu landstingsdrivna vårdgrenarna samordnas med ett bidrag till driften av den egentliga mentalsjukvården. Utredningen har dessutom funnit praktiska skäl tala för att även driftbidragen till epileptikeranstalter samordnas med ett framtida generellt mentalsjukvårdsbidrag. Då den ak— tuella huvudmannaskapsreformen icke i och för sig påkallar en översyn av de nuvarande driftbidragens storlek, har utredningen emellertid in—

skränkt sig till att vid de beräkningar, som ligger till grund för avvägningen av ett nytt enhetligt driftbidrag, utgå ifrån de nuvarande bidragsbeloppen.

I anslutning till samordningsfrågan har utredningen haft att överväga vissa av Kungl. Maj:t överlämnade framställningar, avseende en utvidgning av den nuvarande rätten till statsbidrag att omfatta dels av storstäderna inrättade psykiatriska avdelningar vid eller i anslutning till lasarett, dels ock barn- och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar. Vad angår först- nämnda avdelningar kommer storstädernas bidragsrätt till driftkostnaderna att innefatta även dessa, i den mån det enhetliga bidraget vinner tillämpning på dessa städer. En utvidgning av denna bidragsrätt till att omfatta även den slutna psykiatriska barna- och ungdomsvården är i och för sig icke på— kallad av den aktuella huvudmannaskapsreformen. Inom ramen för det nya bidragssystemet bör dock rådande olikheter i fråga om bidrag till platser för å ena sidan vuxna och å andra sidan klientelet i övrigt inte vidmakt- hållas.

I den mån några vårdinrättningar för den av vissa primärkommuner bedrivna mentalsjukvården ännu är i drift vid tidpunkten för en huvud- mannaskapsreform, har utredningen ansett det få ankomma på vederbö- rande kommun att med resepektive landsting träffa överenskommelse om bestridandet av kostnaderna för den fortsatta driften av dylika sjukhus.

Storleken av statens bidrag till upprustning av befintliga mentalsjukhus bör bestämmas från fall till fall i samband med förhandlingar med veder— börande landsting om huvudmannaskapets övertagande. Man torde därvid i princip böra utgå från de kostnader, som statsmakterna varit beredda att nedlägga, därest upprustningen fullföljts i statlig regi. Av statsmakterna godtagna beräkningar av kostnader för sjukhusens planerade upprustning bör därför i det enskilda fallet vara normerande för bidragens bestämmande med de justeringar, som kan föranledas av förändringar i det allmänna byggnadskostnadsläget. Om individuella planer inte blivit upprättade, torde underlag för bedömandet av bidragets storlek kunna erhållas i kostnads- beräkningar, avseende den under senare år genomförda upprustningen av befintliga sjukhus. I bidraget bör inräknas ersättning för anskaffande av erforderlig utrustning för sjukhusen. Denna ersättning torde få bestämmas med ledning av de kostnader för anskaffande av utrustning till modernise- rade sjukhus, som erfarenhetsmässigt föreligger vid tiden för förhandling- arna. Upprustningsbidragets fastställande innebär en slutlig uppgörelse mel- lan huvudmannen och staten om ersättning för den vid tidpunkten för över- tagandet återstående upprustningen av ett sjukhus och någon omprövning av bidraget bör således inte kunna komma ifråga.

Utredningen har funnit anläggningsbidraget böra bestämmas enligt vissa i utgångsläget fixerade ersättningsnormer, efter vilka bidragen framdeles skall beräknas för de båda huvudtyperna av utbyggnadsåtgärder, nämligen

dels uppförande av nya självständiga mentalsjukhus och dels tillskapande av nya vårdplatser vid redan befintliga vårdenheter inom mental- och kroppssjukvården. Dessa normer bör närmast bestämmas med utgångspunkt från de erfarenhetskostnader, som den hittills i statlig regi genomförda utbyggnaden av vårdgrenen givit. Kostnaderna för uppförande av nya sjuk- hus enligt nuvarande principer i fråga om storlek samt planläggning och utformning kan anses belöpa sig till i medeltal 45 500 kronor per vårdplats. Kostnaderna för tillskapandet av nya vårdplatser vid befintliga vårdinstitu- tioner kan enligt utredningens mening-bedömas med ledning av de beräk— nade kostnaderna för enbart vårdpaviljonger vid de beslutade nya statliga sjukhusen, motsvarande ett genomsnittligt avrundat belopp om 24 500 kro- nor per vårdplats.

De angivna medelkostnaderna grundar sig på nuvarande byggnadskost- nadsläge. Då bidragsfrågan aktualiseras, bör beloppen justeras med hän— syn till förändringar i det allmänna byggnadskostnadsläget, lämpligen ge— nom en anknytning till byggnadsstyrelsens byggnadskostnadsindex. Vidare har utredningen ansett, att en eventuell reglering av beloppen med hänsyn till en under utbyggnadsskedet inträffad ändring av sjukhusens standard får bli föremål för överläggningar mellan staten och de lokala huvudmännen.

Därest en utbyggnad av platsantalet vid en befintlig vårdinrättning ställer ökade krav på kapaciteten hos sjukhusets gemensamhetsanordningar (kök, panncentral, behandlings- och administrationslokaler m. m.), har utred- ningen ansett skäligt, att bidrag utgår även till härav föranledda utbygg— nadsåtgärder med belopp, som motsvarar de verkliga kostnaderna.

Av staten nedlagda kostnader för att vid nu befintliga mentalsjukhus under en övergångstid bibehålla ett antal vårdplatser i avbidan på deras definitiva förläggning hör av rättviseskäl landstingen emellan i viss utsträck- ning avräknas från anläggningsbidragen till en sedermera vidtagen utbygg- nad av vårdresurserna inom landstingsområdet, varigenom dessa platser göres permanenta.

I samband med utbyggnadsåtgärder synes bidrag i princip böra utgå även till kostnader för dels lösen av erforderliga markområden och dels utrust- ning av nya vårdenheter, i det senare fallet enligt samma regler som vid upprustning av befintliga sjukhus.

Sedan landstingen genom olika åtgärder från statens sida erhållit ett mo- dernt och i stort sett likvärdigt sjukhusbestånd, bör mellanhavandet mellan staten och landstingen i denna del rimligen böra anses avslutat. Med hänsyn härtill har utredningen ansett sig icke böra föreslå en statlig bidragsgivning till en framtida förnyelse av de överlåtna eller med statliga bidrag tillkomna sjukhusanläggningarna.

I fråga om utformningen av ett enhetligt bidrag till driftkostnaderna inom mentalsjukvården har utredningen bl. a. övervägt möjligheterna att

tillämpa de olika förslag till lösning av motsvarande problem på den slutna kroppssjukvårdens område, som prövades av 1946 års statsbidragssakkun- niga för hålso- och sjukvården i dess är 1948 avgivna betänkande .(SOU 1948: 48). Sålunda har undersökts fyra alternativa utformningar av bidra- get, nämligen som ett procentbidrag, ett vårddagsbidrag, ett standardbidrag per invånare eller som ett kombinerat invånar- och vårddagsbidrag. Stats- bidragsutredningen har i likhet med 1946 års sakkunniga funnit, att ett kombinerat invånar- och vårddagsbidrag bör väljas. Ur förenklingssynpunkt har emellertid den del av bidraget, som hänför sig till antalet vårddagar, i stället ansetts böra beräknas med anknytning till antalet vårdplatser inom varje landstings sjukvårdsområde. Utredningen förordar sålunda, att prin— cipen med ett kombinerat invånar- och vårdplatsbidrag lägges till grund för utformningen av ett generellt driftbidrag till mentalsjukvården, i vart fall under den pågående upprustnings- och utbyggnadsperioden. Vid avväg— ningen av de båda bidragsdelarnas inbördes storlek har utredningen ansett, att driftbidraget tills vidare lämpligen bör utgå med i stort sett likvärdiga delar i form av invånar- respektive vårdplatsbidrag. Detta resultat erhålles, om man utgår ifrån proportionen mellan antalet vårddagar i landet inom mentalsjukvården och invånarantalet i riket. F. 11. håller sig vårddagsanta- let per år och invånare vid siffran 2.

Det enhetliga driftbidraget bör i utgångsläget grunda sig på dels statens driftkostnader för egentlig mentalsjukvård, reducerade med k0stnaderna för de från en huvudmannaskapsreform undantagna patientkategorierna, och dels statens kostnader för sådana nu utgående bidrag till redan lands- tingsdrivna mentalsjukvårdsgrenar, beträffande vilka förutsättningar för en samordning befunnits föreligga. Summan av dessa kostnader har be- nämnts bidragsunderlag.

Kostnaderna för den egentliga mentalsjukvården, som bör inkludera . även kostnader för pensionering av de vid sjukhusen anställda, har för år 1958 beräknats till i runt tal 158,5 milj. kronor, motsvarande en genom- snittlig driftkostnad vid de statliga sjukhusen om 20 kronor 35 öre per vårddag. En fördelning av dessa kostnader på varje enskilt landsting måste grunda sig på vissa förutsättningar om hur statens nuvarande vårdplatser fördelar sig på de olika landstingens sjukvårdsområden. En sådan fördel- ning har verkställts av utredningen enligt tre alternativa metoder.

Summan av de statsbidragsbelopp, vartill landstingen enligt utredningens beräkningar varit berättigade för av dem omhänderhavda vårduppgifter inom mentalsjukvården och för vård å epileptikeranstalter, skulle för det aktuella året uppgå till omkring 19,2 milj. kronor. Även denna del av bidragsunderlaget har fördelats på varje landsting enligt särskilda grunder.

Det totala kostnadsbelopp, som i utgångsläget sålunda utgör underlag för fixerandet av ett enhetligt driftbidrag till mentalsjukvården, uppgår till (158,5 + 19,2) 177,7 milj. kronor. Av utredningen verkställda beräkningar

av beloppet för respektive bidragsdelar har visat, att såväl totalt som för de flesta landsting en relativt god överensstämmelse med bidragsunderlaget ernås, om bidraget per invånare bestämmes till 14 kronor och bidraget för varje vårdplats till 2 550 kronor. Enligt olika metoder gjorda undersökningar av de ekonomiska verkningarna för landstingen vid en tillämpning i ut- gångsläget av ett kombinerat driftbidrag av angiven storlek har givit vid handen, att landstingens uttaxeringsbehov på några undantag när icke skulle nämnvärt påverkas.

Utredningen har även sökt belysa, vilka ekonomiska konsekvenser, som en tillämpning av det förordade bidragssystemet skulle ha haft för de lokala huvudmännen, därest utbyggnaden av mentalsjukvården varit helt genom- förd redan i utgångsläget. Undersökningen har sålunda begränsats till de förändringar i tillgången på vårdplatser inom respektive grenar av mental- sjukvården, som utbyggnaden kan anses medföra, och i övrigt utgått ifrån oförändrade förhållanden. Enligt utredningens mening bör mentalsjukvårds- delegationens uppskattningar av vårdplatsbehovet gälla som en generell övre gräns vid bedömningen av det bidragsberättigande utbyggnadsbehovet inom ett sjukvårdsområde, d. v. s. vid egentliga mentalsjukhus motsvarande i genomsnitt 4 promille av befolkningen (inklusive mentalsjukhus och men— talsjukhem för barn och ungdomar), vid vårdhem för lättskötta mentalt sjuka 1 promille samt vid psykiatriska lasarettsavdelningar 0,4 promille. Vid beräkningarna av den framtida platstillgången har utredningen förut- satt en utbyggnad av denna omfattning. I de fall, där antalet platser redan i utgångsläget överstiger det av delegationen antagna behovet, har plats- antalet bibehållits oförändrat. Beträffande psykiskt efterblivna har medici- nalstyrelsen uppgivit, att man för detta klientel bör räkna med ett fram- tida platsbehov, motsvarande i runt tal 2 promille. För barn- och ungdoms- psykiatriska lasarettsavdelningar samt de av delegationen föreslagna be— handlingshemmen typ I och II har utredningen med undantag för Gotlands län beräknat 22 platser per 100 000 invånare.

Undersökningen har visat, att summan av de kostnader, som staten enligt nu gällande ordning och bidragsbestämmelser skulle svara för och alltså utgöra underlag för ett enhetligt driftbidrag vid full utbyggnad inom vård— området, belöper sig till i runt tal 215 milj. kronor. Tillämpningen av det kombinerade invånar- och vårdplatsbidraget skulle giva sammanlagt unge— fär 206,3 milj. kronor. För landstingen skulle sålunda uppkomma en under— kompensation med omkring 8,7 milj. kronor, motsvarande en ökad utdebi- tering av i medeltal 3,6 öre.

Utredningen har ansett skäl tala för att det enhetliga driftbidraget, i vart fall till den del det avser den egentliga mentalsjukvården och under tiden för den planerade utbyggnaden och upprustningen av denna vårdgren, göres i möjligaste mån uärdebeständigt med hänsyn både till den allmänna löne—

och kostnadsutvecklingen och till den ökning av driftkostnaderna, som en av statsmakterna godtagen standardhöjning framkallar. Värdebeständig— hetsfrågan synes enligt utredningens bedömande böra principiellt lösas ge- nom att en successiv justering av bidraget göres avhängig av utvecklingen inom den dominerande driftkostnadsdelen, d. v. s. personalkostnaderna. Jus- teringen bör fördelas på två moment med hänsyn till de båda faktorer, som väsentligen bestämmer personalkostnadernas förändringar, nämligen dels den allmänna löneutvecklingen och dels förskjutningar i personalens antal, sammansättning och löneställning.

En anpassning av det enhetliga driftbidraget till den allmänna löneutveck- lingen har utredningen funnit kunna åstadkommas genom dess anknytning till det genomsnittliga procenttal, som vid varje tidpunkt kan gälla för upp— räkningen av lönerna för statliga befattningshavare.

I fråga om justeringen av bidraget med hänsyn till förändringar i per— sonalens antal, sammansättning och löneställning har enda utvägen synts utredningen vara att vid beslutet om den ifrågasatta huvudmannaskaps- reformen i princip fastslå, dels att en justering av driftbidraget i nu be- rörda hänseende successivt bör ske, i den mån en av statsmakterna god- tagen standardhöjning föranleder ökning av personalkostnaderna, och dels att tillämpningen av denna princip skall bli beroende av särskilda, period- vis återkommande överväganden, vid vilka även de kommunala huvud- männen är företrädda.

Såsom förutsatts i utredningens direktiv bör för hela mentalsjukvården ett enhetligt statsbidragssystem tillskapas, som kan tillämpas även på stä- derna Stockholm, Göteborg och Malmö. Förhandlingar med städerna om en härför erforderlig saklig och formell revision av de gällande avtalen avses bli förda i särskild ordning. Utredningen har sökt utforma reglerna för en bidragsgivning till landstingen efter sådana riktlinjer, att förutsättningar skapas för ett inordnande av städerna i ett för samtliga huvudmän gällande generellt bidragssystem på mentalsjukvårdens område liksom även för epi- leptikervården.

I fråga om storstädernas mentalsjukhus gäller att städerna själva bekostat dessa med ersättning av staten enligt gällande avtal i form av platskostnads- bidrag. Detta bidrag har hittills icke givit full täckning för de nedlagda anläggningskostnaderna. Utredningen har funnit vissa motiv föreligga för en avlösning från statens sida av kostnader, som sålunda vid viss tidpunkt icke blivit ersatta av då utbetalade platskostnadsbidrag. En sådan avlösning skulle innebära, att ett med landstingen likvärdigt utgångsläge inträtt med avseende på städernas rätt till bidrag till den fortsatta utbyggnad av den egentliga mentalsjukvården, som även här är att förvänta. Förutsätt- ningar bör sålunda ha skapats för en tillämpning på storstäderna av de för landstingen föreslagna anläggningsbidragen. Mentalsjukvårdsdelegationen

har uppskattat behovet av vårdplatser till 4,5 promille av befolkningen. Detta platsantal bör få gälla som en generell övre gräns vid bedömningen av utbyggnadsbehovet.

Utredningen har undersökt hur det för landstingen föreslagna enhetliga driftbidraget ekonomiskt utfaller vid en tillämpning på dessa städer, dels i ett utgångsläge och dels vid förutsatt utbyggnad. Med hänsyn till före- liggande olikheter mellan landstingen och storstäderna i fråga om vård- skyldighet inom den egentliga mentalsjukvården och beträffande rätten till statsbidrag till psykiatriska avdelningar vid eller i anslutning till lasa- rett har i utgångsläget beräkningarna verkställts från alternativa utgångs- punkter. Undersökningen har givit vid handen, att det föreslagna driftbidra— get icke skulle medföra några mera påtagliga utdebiteringsmässiga föränd- ringar för storstäderna.

Reservation av ledamoten Ringström

Såsom framgår av det följande har jag icke i alla delar kunnat ansluta mig till utredningens förslag eller, i vissa fall, till de motiveringar och princi- per som av utredningen anförts till stöd för lösningar, vilka jag i och för sig under vissa förutsättningar kan biträda.

Jag delar utredningens utgångspunkt _ angiven redan i direktiven —— att en huvudmannaskapsreform hör åtföljas av en ekonomisk kompensation från statens sida till de nya huvudmännen och att ersättningen bör bestäm- mas med ledning av statens nuvarande kostnader för vårdgrenen. Denna ut- gångspunkt leder icke i och för sig till slutsatsen att ett särskilt statsbidrags- system till stöd och stimulans för mentalsjukvårdens utbyggande är erfor- derligt eller önskvärt —- endast till att staten genom ekonomisk kompensa- ti0n till landstingen bör förhindra, att överförandet såsom sådant leder till plötsligt stegrat utdebiteringsbehov. Denna distinktion är av betydelse både för valet av typ av kompensation och för dennas närmare utformning.

Det framstår vidare för mig liksom för utredningen som önskvärt att ut- formningen av den statliga ersättningen blir i möjligaste mån enkel och ad- ministrativt lätthanterlig liksom att den lämnar de nya huvudmännen en betydande frihet att själva på lämpligt sätt ordna sina sjuk- och hälsovårds- frågor (s. 55).

Vilken lösning föreslår nu utredningen? Den innebär att kompensationen till såväl motivering (s. 81, 85) som utformning (delvis) blir ett system av statsbidrag direkt till mentalsjukvården och med drag av stimulansbidrag. Detta bidragssystem karakteriseras av brist på enkelhet och administrativ hanterlighet. Det förutsätter för sin funktion en serie förhandlingar mellan staten och landstingen. Det nödvändiggör — genom att det i princip anses böra ge landstingen hundraprocentig täckning inte bara för merkostna- derna vid överförandet utan även för fortsatta utgiftsökningar — en ingå- ende statlig kontroll över mentalsjukvårdens vidare utveckling i de nya huvudmännens regi om staten i realiteten skall ha möjlighet att påverka sina utgifter på detta område. Utredningens förslag har även vissa andra svag- heter, vartill jag återkommer i det följ ande. Det förefaller uppenbart, att det framlagda förslaget och dess bakomliggande principer såsom statsbidrags- konstruktion betraktat — och det är delvis som sådant det framförs av utred- ningen — är behäftat med betydande nackdelar.

Nu är det visserligen så, att bidragskonstruktionen på upprustnings- och anläggningssidan i princip är av övergångskarakiär. Utredningen uttalar vidare beträffande det föreslagna driftbidraget och de därtill knutna prin- ciperna om kompensation för framtida kostnadsökningar av olika slag, att det i första hand tar sikte på det 5. k. utbyggnadsskedet och att modifikatio- ner kan tänkas på längre sikt (s. 56). För egen del måste jag tillägga, att den föreslagna konstruktionen över huvud taget inte bör betraktas som en ac— ceptabel lösning på längre sikt. Utredningens förslag bör under alla för- hållanden betraktas som ett rent provisorium _— icke heller som sådant kan det enligt min mening i alla delar accepteras vid vilket man tvingas in på mindre önskvärda speciallösningar. Tyvärr riskerar man att detta provi- sorium kommer att bestå länge, eftersom det 5. k. utbyggnadsskedet enligt utredningens bedömande representerar en lång tidsperiod och dess ut- sträckning inte kunnat med bestämdhet begränsas. Det är också betydelse- fullt att understryka, att provisoriet nödvändiggöres endast om huvudman— naskapsreformen sker successivt och innan den pågående upprustningen skapat någorlunda likvärdig vårdstandard i de olika landstingsområdena.

Såsom ett tidsbegränsat provisorium har jag emellertid ansett mig böra biträda utredningens konkreta förslag med i det följande angivna undan— tag och under i övrigt angivna villkor.

1. Utredningens förslag i vad avser överlämnandet till landstingen av be- fintliga anläggningar liksom förslagen till upprustnings- och anläggnings- bidrag har jag i huvudsak anslutit mig till. Dock anser jag det omotiverat, att staten lämnar bidrag till landstingens markförvärv (s. 80) —— sådana för- värv lärer icke framtvinga några utdebiteringshöjningar av betydelse — och olämpligt att så skulle ske med belopp motsvarande verkliga köpeskillingen. De intrikata markfrågorna synes landstingen böra lösa på eget ansvar, var- igenom godtycke landstingen emellan och onödig inblandning från statens sida undvikes. I konsekvens därmed bör de nya huvudmännen även utge er- sättning för all mark som medföljer de befintliga anläggningarna, icke bara de »överskjutande» delar som diskuteras på s. 61—62 i betänkandet. — Jag finner det vidare olämpligt att, såsom antages kunna ske (5. 79), för- handlingar skall kunna upptagas om en reglering av beloppen för anlägg— ningsbidragen under utbyggnadsskedets lopp till följd av ändrad uppfatt- ning om lämplig standard. I varje fall i den mån en reglering skulle nioti- veras av stigande standard, skulle den vara ägnad att skärpa den ojämnhet mellan landstingen som ligger redan däri att vissa landsting får överta sjuk— husbyggnader, som uppförts eller upprustats under 1950—talet eller under de första åren av 1960-talet och som alltså mot slutet av »utbyggnadsskedet» undergått en viss förslitning. Tvärtom skulle dessa förhållanden liksom möjligheten av framtida förenklingar och rationaliseringar i byggnadstek- niken kunna motivera en viss årlig avtrappning av anläggningsbidragens belopp (jfr utredningens förslag på s. 78 om viss avräkning på framtida

anläggningsbidrag motsvarande värdet av s. k. övergångsplatser). Jag har emellertid ansett mig böra förorda ett i princip fast bidragsbelopp, motsva- rande oförändrad standard. — Det bör liksom i betänkandet understrykas, att förutsättningen för ett godtagande av de föreslagna anläggningsbidragen givetvis måste vara, att staten får ett reellt inflytande över takten i utbyggna— den även då den sker i de nya huvudmännens regi. Det måste framstå som orealistiskt, att staten skulle finansiellt kunna engagera sig (genom eget byggande eller genom bidrag till de nya huvudmännen) i ett betydligt snab- bare utbyggnadstempo än vad som redan gäller i dag. Under alla förhållan- den måste statens finansiella rörelsefrihet garanteras. Det måste enligt min mening därtill förutsättas, att innan ett principbeslut fattas av stats- makterna om generellt överförande av huvudmannaskapet på de föreslagna villkoren ökad klarhet skapas 0111 vad som skall anses representera >>full utbyggnad» i vad avser antalet vårdplatser i de olika landstingsområdena och därav följande investeringsbehov.

2. Beträffande driftbidraget skulle betydande fördelar ur förenklingssyn- punkt vara att vinna med ett rent invånarbidrag. Såsom utredningens beräk— ning visar (5. 96 0. f.) skulle också ett sådant invånarbidrag inte leda till nämnvärt större omkastningar av utdebiteringsbehovet i de enskilda lands- tingen än det av utredningen föreslagna kombinerade vårdplats- och invå— narbidraget. Man skulle för övrigt kunna tänkas förbättra anpassningen genom vissa modifikationer av ett invånarbidrag, exempelvis genom att ta hänsyn till endast vissa åldersklasser inom befolkningen. Möjlighet finns också att, såsom utredningen antytt för Gotlands läns vidkommande, välja kompletterande speciallösningar för något eller några enstaka landsting. Utredningens majoritet har emellertid ansett ett kombinerat vårdplats- och invånarbidrag vara att föredraga och jag har funnit mig kunna acceptera denna konstruktion som en tillfällig lösning. Detta kräver givetvis, att staten får ett bestämmande inflytande över takten i tillkomsten av nya bidrags— berättigade vårdplatser. I annat fall blir statens finansiella prövningsrätt illusorisk. Jag har ansett mig böra tillstyrka en värdebeständighet under utbyggnads- skedet i form av en anpassning till lönenivåns generella förskjutningar. Frågan om värdebeständigheten kan visserligen icke lösas utifrån princi- piella synpunkter utan är att betrakta som en lämplighetsfråga. Det gäller här i första hand en lämplig avvägning mellan statlig och kommunal be— skattning i framtiden, en fråga där det icke finns möjlighet att nu ta en de— finitiv ställning. I detta sammanhang har jag icke kunnat biträda utred- ningens resonemang på s. 103, där 1957 års beslut om förenkling av den pri- märkommunala statsbidragsgivningen åberopas såsom i viss mån prejudi- cerande eller såsom en relevant omständighet vid ställningstagandet till den nu aktuella frågan. Med hänsyn till omöjligheten att ha en ens tillnärmelse- vis klar uppfattning om hur de nominella kostnaderna kan komma att på—

verkas av löne- och prisnivåns framtida förändringar, synes det mig emel- lertid vid ett successivt överförande av huvudmannaskapet rimligt —— spe- ciellt givetvis med hänsyn till de landsting som på ett tidigt stadium övertar huvudmannaskapet — att en sådan värdebeständighetsgaranti lämnas från statens sida.

Däremot anser jag det inte lämpligt att i princip fastslå att full kompen- sation — visserligen enligt utredningen efter förhandlingar och prövning från statens sida beträffande kompensationens storlek vid varje särskilt tillfälle —— skall utgå även för kostnadsökningar föranledda av fortsatt höj- ning av vårdstandarden. Mina skäl härtill är följande. En sådan garanti innebär med den av utredningen föreslagna bidragsmetoden —— ett specifikt bidrag till mentalsjukvården som i utgångsläget innefattar en hundrapro- centig täckning av kostnaderna — att i princip full kompensation lämnas för alla typer av kostnadsstegringar. Detta innebär en bidragskonstruktion som i realiteten nära liknar det procentbidrag som utredningen på s. 83 av- visar såsom olämpligt bl. a. därför att dess storlek blir beroende av mottaga— rens egna utgiftsdispositioner. Utredningens princip skulle beträffande en stor statsbidragssektor innebära att landstingen själva, om inte staten i detalj reglerar de nya huvudmännens dispositioner, bestämmer utgifter för vilka de själva inte alls eller endast i ringa utsträckning behöver ta det ekonomiska ansvaret. Detta måste enligt mitt sätt att se vara en föga rim- lig statsbidragskonstruktion. Ur denna principiella synpunkt synes det nöd- vändigt, att landstingen är beredda att ta det ekonomiska ansvaret för den del av den framtida utgiftsstegringen som motsvarar standardhöjningen. Självfallet kan detta innebära, att utdebiteringshöjningar blir nödvändiga. Sådana möjliga konsekvenser måste utifrån den av mig angivna principiella utgångspunkten accepteras. En annan sak är, att olika förhållanden kan tänkas föranleda en omprövning av bidragsbeloppen, exempelvis utifrån skattepolitiska utgångspunkter. Detta bör emellertid i så fall ske i ett större sammanhang och utan direkt sammankoppling med frågan om standard- utvecklingen på mentalsjukvårdens område. En övergång till ett rent invå- narbidrag, som icke är knutet till någon viss vårdgren, skulle sannolikt underlätta sådana justeringar.

För att belysa skälen till att man icke ens utifrån allmänna vårdsynpunk- ter eller ur landstingssynpunkt bör hävda ett principiellt krav på mer eller mindre automatisk »standardkompensation», kan följande konkretiserande resonemang föras. För närvarande pågår i statlig regi en omfattande ut— byggnad och standardhöjning av mentalsjukvården. Det är av bl. a. stats- finansiella skäl inte sannolikt att takten i denna upprustning under de fram— förliggande åren kan väsentligt ökas. Med denna takt är det statliga ubygg- nadsprogrammet »fulltecknat» åtminstone fram till mitten av 1960-talet. Detta innebär bl. a. att turordningen i tillkomsten av nya mentalsjukhus också är i stort sett given. Å andra sidan har från landstingshåll i många

sammanhang hävdats att utbyggnaden och upprustningen bör ske i väsent- ligt snabbare takt och att detta också kan väntas ske om huvudmannaskapet överföres. Det synes mig mot denna bakgrund icke självklart, att man inom en viss statsfinansiell ram av principiella skäl skall ge förtur för full stan- dardkompensation framför att bereda utrymme för en snabbare utbyggnad av vårdresurserna.

3. Vad slutligen beträffar förutsättningarna för att anknyta storstäderna till de för landstingen föreslagna bidragsreglerna delar jag utredningens uppfattning att en sådan anknytning är tekniskt möjlig. Principen härför synes också enkel i så måtto att en övergång till de för landstingen förordade bidragsreglerna självfallet måste åtföljas av en motsvarande standardisering av vårdskyldigheten. I detta sammanhang vill jag emellertid framhålla, att jag finner i synnerhet det andra av de två alternativ för testning av hur en övergång till de nya reglerna skulle ekonomiskt utfalla för de tre stä- dernas del (s. 115 0. f.) mindre relevant. I realiteten synes det förutsätta, att en övergång till det nya bidragssystemet skulle föregås av en saklig revision av vissa nu gällande avtals- och bidragsregler, bl. a. i vad avser pensions- kostnadernas behandling i avtalen med Göteborg och Malmö. Jag kan icke finna tillräckliga skäl härtill (jfr i sistnämnda avseende prop. nr 87 till 1958 års riksdag, s. 98—99). En testning av ifrågavarande slag bör enligt min mening utgöras av en jämförelse (i vad avser statens resp. städernas kostnader) mellan å ena sidan det fallet att nu gällande avtal, bidragsregler och vårdskyldigheter kvarstode oförändrade, å andra sidan det fallet att nuvarande avtal och bidrag ersattes med de för landstingen förordade bidra- gen, med därtill knuten förutsättning om vårdskyldighetens omfattning. En sådan jämförelse skulle visa, att en »överkompensation» (större än i tab S: III, alt. 2, respektive tab. S:VI) bleve resultatet av det nya bidraget. Detta förhållande måste givetvis beaktas vid de förhandlingar om lösning av de speciella problem som skulle uppstå vid en övergång från nuvarande avtal till de nya bidragsreglerna, exempelvis rimligheten av det krav på »avlös- ning» av städernas hittills nedlagda och av statsbidrag ej täckta byggnads- kostnader som utredningen ansett kunna aktualiseras (s. 112).

att:-tål— mun dikt

| .'u w -j,fu|1nnb ,'l-l mer rlJL-r :! Hill.-rill lt marie ut

("| fi'll'

lga "ihre ... u...," .n- th'hiaf '.',

-u'..= ngn: im-ulahnnl'liav: :mm '.uulslimgmålt i mät-ina

TABELLER OCH BILAGOR

.. . . _..: .I ,. n' |" i ,- |, ,] _, . .. I . . _. . . . . - . . _| _ | .. _ :. || » . j . I . 'I. . '..- . |. , . . .

__- Hr....”i

.i' 'l.'

Ä _ |" .if" i" &

”'if..— '.i'.

.u=

|_. .. 'i"

_T'l Ef,".i__

aint"

(+ vllfl' #l—

Tabell Lzl Beräknad fördelning å landstingen av statens driftkostnader för egentlig mentalsjukvård under 1 95 8.

Alt. 1. I medeltal belagda vårdplatser vid varje sjukhus fördelade efter respektive landstings andel i folkmängden inom sjukhusets upptagningsområde. Kostnader vid varje sjukhus fördelade efter respektive landstings andel i folkmängden inom sjukhusets upptagningsområde.

L tg Värdplatser Netto- Tpiliizgiånfår Summa Antal Motsv. kostnader k kostnader skattekronor utdeb. ostnader antal %, B 1 188 2,7 8 332 795 1 062 431 9 395 226 21 714 643 0:43 C 448 2,7 3 197 239 407 648 3 604 887 7 026 320 0: 51 D 629 2,8 4 343 861 553 842 4 897 703 9 314 937 0:53 E 1 275 3,6 7 884 066 1 005 218 8 889 284 14 590 299 0:61 F 1 002 3,5 5 518 921 703 662 6 222 583 10 500 882 0: 59 G 929 5,8 6 871 949 876 173 7 748 122 5 214 812 1: 49 Hn 336 3,7 2 023 957 258 055 2 282 012 2 948 510 0: 77 Hs 533 3,7 3 210 622 409 354 3 619 976 4 896 100 0: 74 I 305 5,5 1 881 140 239 846 2 120 986 1 678 664 1: 26 K 534 3,7 4 661 812 594 381 5 256 193 4 833 184 1: 09 L 935 3,6 5 956 496 759 453 6 715 949 8 883 198 0: 76 M 1 443 3,6 9 106 114 1 161 030 10 267 144 17 401 260 0:59 N 645 3,8 3 652 293 465 667 4 117 960 5 878 234 0:70 0 821 3,8 6 256 083 797 651 7 053 734 7 729 625 0:91 P 1 317 3,5 8 193 742 1 044 702 9 238 444 14 356 072 0:64 B 877 3,5 4 808 653 613 103 5 421 756 8 527 607 0:64 S 1 040 3,6 6 983 636 890 414 7 874 050 11 340 113 0:69 T 877 3,4 5 500 652 701 333 6 201 985 11 365 920 0: 55 U 773 3,4 4 666 496 - 594 978 5 261 474 10 088 091 0:52 W 1 281 4,5 7 428 532 947 138 8 375 670 12 031 119 0:70 X 978 3,3 7 245 779 923 837 8 169 616 11 421 900 0: 72 Y 972 3,4 6 943 156 885 252 7 828 408 11 409 304 0:69 Z 532 3,7 3 518 836 448 652 3 967 488 4 826 399 0: 82 AC 844 3,5 5 368 192 684 445 6 052 637 8 075 223 0: 75 BD 825 3,2 7 014 383 894 334 7 908 717 12 384 964 0: 64 Tot. 21 339 3,5 140 569 405 17 922 599 158 492 004 238 437 380 0: 66

Alt. 2. I medeltal belagda vårdplatser vid varje sjukhus fördelade efter respektive landstings

andel i folkmängden inom sjukhusets upptagningsområde (= Alt. 1). Kostnader beräknade efter medeldagkostnaden för samtliga statens mentalsjukhus.

Lt g Vårdplatser Netto— glåågiånfår Summa Antal Motsv. kostnader kostnader kostnader skattekronor utdeb. antal %, B 1 188 2,7 7 825 880 997 800 8 823 680 21 714 643 0:41 C 448 2,7 2 951 174 376 274 3 327 448 7 026 320 0:47 D 629 2,8 4 143 501 528 296 4 671 797 9 314 937 0: 50 E 1 275 3,6 8 398 987 1 070 871 9 469 858 14 590 299 0: 65 F 1 002 3,5 6 600 616 841 579 7 442 195 10 500 882 0:71 G 929 5,8 6 119 733 780 266 6 899 999 5 214 812 1: 32 Hn 336 3,7 2 213 380 282 206 2 495 586 2 948 510 0:85 Hs 533 3,7 3 511 106 447 666 3 958 772 4 896 100 0:81 I 305 5,5 2 009 170 256 169 2 265 339 1 678 664 1: 35 K 534 3,7 3 517 693 448 506 3 966 199 4 833 184 0:82 L 935 3,6 6 159 257 785 306 6 944 563 8 883 198 0: 78 M 1 443 3,6 9 505 678 1 211 974 10 717 652 17 401 260 0:62 N 645 3,8 4 248 899 541 735 4 790 634 5 878 234 0: 81 0 821 3,8 5 408 289 689 557 6 097 846 7 729 625 0: 79 P 1 317 3,5 8 675 660 1 106 147 9 781 807 14 356 072 0:68 H 877 3,5 5 777 185 736 591 6 513 776 8 527 607 0: 76 S 1 040 3,6 6 850 939 873 495 7 724 434 11 340 113 0: 68 T 877 3,4 5 777 186 736 591 6 513 777 11 365 920 0: 57 U 773 3,4 5 092 092 649 241 5 741 333 10 088 091 0: 57 W 1 281 4,5 8 438 512 1 075 910 9 514 422 12 031 119 0:79 X 978 3,3 6 442 517 821 421 7 263 938 11 421 900 0: 64 Y 972 3,4 6 402 993 816 381 7 219 374 11 409 304 0: 63 Z 532 3,7 3 504 519 446 826 3 951 345 4 826 399 0: 82 AC 844 3,5 5 559 800 708 875 6 268 675 8 075 223 0: 78 BD 825 3,2 5 434 639 692 916 6 127 555 12 384 964 0: 49 Tot. 21 339 3,5 140 569 405 17 922 599 158 492 004 238 437 380 0: 66

Alt. 3. I medeltal belagda vårdplatser vid varje sjukhus fördelade efter antalet å samtliga men— talsjukhus i landet den 8/6 1959 inneliggande patienter från respektive landstingsområde. Kostnader beräknade efter medeldagkostnaden för samtliga statens mentalsjukhus (= Alt. 2). Ltg Vårdplatser Netto- ?;fåånfår Summa Antal Motsv. kostnader k kostnader skattekronor utdeb. ostnader antal %, B 962 2,2 6 337 118 807 983 7 145 101 21 714 643 0:33 C 534 3,2 3 517 694 448 505 3 966 199 7 026 320 0:56 D 655 2,9 4 314 774 550 134 4 864 908 9 314 937 0:52 E 1 105 3,1 7 279 123 928 088 8 207 211 14 590 299 0:56 F 974 3,4 6 416 167 818 062 7 234 229 10 500 882 0:69 G 833 5,2 5 487 339 699 635 6 186 974 5 214 812 1: 19 Hn 321 3,5 2 114 569 269 607 2 384 176 2 948 510 0: 81 Hs 624 4,3 4 110 563 524 097 4 634 660 4 896 100 0: 95 I 296 5,3 1 949 883 248 610 2 198 493 1 678 664 1: 31 K 792 5,5 5 217 254 665 199 5 882 453 4 833 184 1:22 L 920 3,6 6 060 446 772 707 6 833 153 8 883 198 0: 77 M 1 372 3,5 9 037 969 1 152 341 10 190 310 17 401 260 0:59 N 505 3,0 3 326 658 424 149 3 750 807 5 878 234 0:64 0 886 4,1 5 836 473 744 150 6 580 623 7 729 625 0:85 P 1 287 3,4 8 478 036 1 080 950 9 558 986 14 356 072 0:67 R 860 3,4 5 665 199 722 313 6 387 512 8 527 607 0: 75 S 1 016 3,5 6 692 840 853 337 7 546 177 11 340 113 0:67 T 838 3,2 5 520 276 703 835 6 224 111 11 365 920 0:55 U 699 3,1 4 604 621 587 090 5 191 711 10 088 091 0:51 W 1 762 6,2 11 607 071 1 479 902 13 086 973 12 031 119 1:09 X 864 2,9 5 691 549 725 673 6 417 222 11 421 900 0: 56 Y 1 138 3,9 7 496 508 955 805 8 452 313 11 409 304 0: 74 Z 511 3,6 3 366 182 429 188 3 795 370 4 826 399 0: 79 AC 741 3,1 4 881 293 622 365 5 503 658 8 075 223 0: 68 BD 844 3,2 5 559 800 708 874 6 268 674 12 384 964 0: 51 Tot. 21 339 | 3,5 | 140 569 405 17 922 599 158 492 004 238 437 380 0: 66

Tabell L:II. Landstingens driftkostnader för övrig mentalsjukvård och för vård & epilep— tikeranstalter under 1958. a) Vårdhem för lättskötta mentalt sjuka.

Antal . Netto- Antal Motsv.

Ltg vårdplatser Kostnader Statsbldrag kostnader skattekronor utdeb. B 330 1 657 017 112 088 1 544 929 21 714 643 0:07 C 87 218 601 37 915 180 686 7 026 320 0:03 D 196 532 167 75 156 457 011 9 314 937 0:05 E 243 837 307 106 252 731 055 14 590 299 0: 05 F 175 457 821 74 393 383 428 10 500 882 0: 04 G 212 489 878 91 366 398 512 5 214 812 0:08 Hn 61 290 675 27 745 262 930 2 948 510 0: 09 Hs 149 475 788 67 205 408 583 4 896 100 0: 08 I 1 678 664 K 224 476 435 102 059 374 376 4 833 184 0: 08 L 242 602 500 105 385 497 115 8 883 198 0:06 M 447 1 614 865 127 076 1 487 789 17 401 260 0:09 N 180 485 019 81 374 403 645 5 878 234 0:07 0 105 282 231 46 876 235 355 7 729 625 0: 03 - F 175 725 902 81 586 644 316 14 356 072 0:04 B 133 386 550 61 547 325 003 8 527 607 0: 04 S 152 506 156 68 700 437 456 11 340 113 0:04 T 178 693 287 73 644 619 643 11 365 920 0: 05 U 57 210 547 23 165 187 382 10 088 091 0:02 W 132 317 333 57 898 259 435 12 031 119 0:02 X 201 548 048 63 486 484 562 11 421 900 0: 04 Y 162 653 707 75 441 578 266 11 409 304 0: 05 Z 117 252 754 56 036 196 718 4 826 399 0:04 AC 162 552 409 71 302 481 107 8 075 223 0: 06 BD 376 825 482 170 272 655 210 12 384 964 0: 05 Tot. 4 496 14 092 479 1 857 967 12 234 512 238 437 380 0: 05 'I.

Tabell L:II

b) Psykiatriska avdelningar vid lasarett ( vuxenklientel ).

Antal . Netto- Antal Motsv. Ltg vårdplatser Kostnader Statsbidrag kostnader skattekronor utdeb. B C D 70 1 416 236 76 650 1 339 586 9 314 937 0:14 E 68 950 457 49 683 900 774 14 590 299 0:06 F 70 1 399 629 76 650 1 322 979 10 500 882 0: 12 G Hn Hs I K L 22 330 574 22 488 308 086 8 883 198 0; 03 M N 29 558 968 28 908 530 060 5 878 234 0: 09 0 P 56 704 011 41 004 663 007 14 356 072 0:05 R S 27 500 534 28 215 472 319 11 340 113 0:04 T 32 685 508 34 800 650 708 11 365 920 0: 06 U 68 1 225 110 61 368 1 163 742 10 088 091 0:12 W X Y Z AC BD 64 1 321 475 70 080 1 251 395 12 384 964 0:10 Tot. 506 9 092 502 489 846 8 602 656 108 702 710 0: 08

Tabell L :II

c) Psykisk barna— och ungdomsvård. (Dels öppen vård, dels ock sluten vård vid anstalter för psykopatiska och nervösa barn samt barn- och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar.)

Öppen vård ( = öv) resp. . Netto- Antal Motsv. Ltg antal Kostnader Statsbidrag kostnader skattekronor utdeb. vårdplatser B öv 441 419 65 354 376 065 21 714 643 0: 01,7 C öv 21 093 9 093 12 000 7 026 320 0: 00,2 F öv 101 692 16 500 85 192 9 128 350 _ 128 350 230 042 16 500 213 542 10 500 882 0: 02,0 L öv 261 569 15 859 245 710 1 7 990 2 440 5 550 269 559 18 299 251 260 8 883 198 0: 02,8 M öv 157 923 24 341 133 582 9 96 197 30 738 65 459 254120 55 079 199 041 17 401260 0: 01,1 0 öv 44 735 — 44 735 2 13 692 892 12 800 58 427 892 57 535 7 729 625 0: 00,7 P öv 240 562 32 349 208 213 13 130 811 838 129 973 371 373 33 187 338 186 14 356 072 0: 02,4 S öv 328 013 32 427 295 586 1 7 767 506 7 261 335 780 32 933 302 847 11 340 113 0: 02,7 T öv 153 943 34 386 119 557 14 199 237 — 199 237 353 180 34 386 318 794 11 365 920 0: 02,8 AC öv 123 854 27 872 95 982 8 075 223 0: 01,2 BD öv 180 233 16 758 163 475 8 105 390 — 105 390 285 623 16 758 268 865 12 384 964 0: 02,2 öv 2 055 036 274 939 1 780 097 57 689 434 35 414 654 020 Tot. 2 744 470 310 353 2 434 117 130 778 220 0: 01,9

Tabell L :II

(1) Undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna.

Ianspråk- . Netto- Antal Motsv. Ltg tagna vårdpl. Kostnader Statsbidrag kostnader skattekronor utdeb. B 635 2 696 747 920 857 1 775 890 21 714 643 0:08 C 326 1 098 794 510 391 588 403 7 026 320 0:08 D 421 1 905 019 638 290 1 266 729 9 314 937 0: 14 E 683 2 543 089 1 001 940 1 541 149 14 590 299 0:11 F 407 1 443 252 591 281 851 971 10 500 882 0: 08 G 232 822 074 336 793 485 281 5 214 812 0:09 Hn 134 474 341 194 331 280 010 2 948 510 0:09 Hs 211 748 133 306 500 441 633 4 896 100 0:09 I 111 401785 172 931 228 854 1 678 664 0:14 K 248 967 144 460 273 506 871 4 833 184 0:10 L 464 1 111 842 718 486 393 356 8 883 198 0:04 M 791 2 591 516 1 159 780 1 431 736 17 401 260 0:08 N 229 914 530 399 506 515 024 5 878 234 0:09 0 303 1 429 845 484 145 945 700 7 729 625 0: 12 P 541 2 357 514 869 455 1 488 059 14 356 072 0:10 B 360 1 571 676 579 636 992 040 8 527 607 0: 12 S 337 1 592 988 537 057 1 055 931 11 340 113 0: 09 T 401 1 873 875 553 618 1 320 257 11 365 920 0:12 U 430 1 328 555 599 817 728 738 10 088 09] 0:07 W 433 1 698 485 594 619 1 103 866 12 031 119 0:09 X 425 1 873 416 751 410 1 122 006 11 421 900 0:10 Y 453 2 003 689 696 270 1 307 419 11 409 304 0:11 Z 221 742 641 358 540 384 101 4 826 399 0:08 AC 413 1 448 623 692 097 756 526 8 075 223 0:09 BD 512 2 898 667 855 554 2 043 113 12 384 964 0: 16 Tot. 9 721 38 538 240 14 983 577 23 554 663 238 437 380 0: 10

Tabell L:II e) Vård & epileptikeranstalter.

Netto—

Ianspråk- Kostnader kostnader Antal Motsv

Ltg tagna exkl. patient- Statsbidrag '

. (= s.k. vård— skattekronor utdeb.

vårdplatser avglfter ersättning)

B 61 477 393 177 392 300 001 21 714 643 0: 01,4 C 29 230 050 97 474 132 576 7 026 320 0: 01,9 D 25 171 157 67 779 103 378 9 314 937 0: 01,1 E 36 211 203 83 852 127 351 14 590 299 0: 00,9 F 15 88 854 33 201 55 653 10 500 882 0: 00,5 G 12 76 450 32 209 44 241 5 214 812 0: 00,8 Hn 6 28 704 11 467 17 237 2 948 510 0: 00,6 Hs 14 78 725 28 966 49 759 4 896 100 0: 01,0 I 6 35 310 12 270 23 040 1 678 664 0: 01,4 K 19 94 261 38 636 55 625 4 833 184 0: 01,2 L 58 291 455 117 113 174 342 8 883 198 0: 02,0 M 60 323 344 127 312 196 032 17 401260 0: 01,1 N 13 69 577 27 269 42 308 5 878 234 0; 00,7 0 11 62 163 25 484 36 679 7 729 625 0: 00,5 P 23 134 797 50 376 84 421 14 356 072 0: 00,6 R 13 87 104 26 371 60 733 8 527 607 0: 00,7 S 23 144 489 53 867 90 622 11 340 113 0: 00,8 T 23 128 452 54 851 73 601 11 365 920 0: 00,6 U 28 199 197 77 222 121 975 10 088 091 0: 01,2 W 33 215 735 91 582 124 153 12 031 119 0: 01,0 X 30 209 347 81 826 127 521 11 421 900 0: 01,1 Y 36 254 301 99 673 154 628 11 409 304 0: 01,4 Z 19 129 683 46 911 82 772 4 826 399 0: 01,7 AC 30 173 812 76 756 97 056 8 075 223 0: 01,2 BD 20 136 336 51 495 84 841 12 384 964 0: 00,7 Tot. 643 4 051 899 | 1 591 354 2 460 545 238 437 380 0: 01,0

Tabell L:III A. Det ekonomiska utfallet för landstingen av ett enhetligt driftbidrag om 14 kr. per invånare och 2 550 kr. per vårdplats vid nuvarande utbyggnad av dels hela mentalsjukvården exklusive vård av svårskötta psykiskt efterblivna och dels vården a epileptikeranstalter.

Alt. 1.Vårdp1atser för egentlig mentalsjukvård fördelade efter respektive landstings andel i folkmängden inom upptagningsområdet för varje sjukhus. Kostnader för egentlig mentalsjukvård fördelade efter respektive landstings andel i folkmängden inom upptagningsområdet för varje sjukhus.

Antal vårdplatser för Totalkostnader för Landstingens netto- Enhetligt statsbidrag Ökning ( +) Motsvarar S kostnader for Statens resp. minsk- minskad (_) .. umma Summa . .. Ltg F olkmangd vårdplatser t otal- kostnader mng (—) av resp. okad Lt g 31/12 1958 .. . . _ _ 0, _. . . . .. . . (driftkostnad _ . statens kost- ( +) utdebit. eg. mental— ovr. mental- epileptiker— _ 1.00 eg. mental ovr. mental- epileptiker- kostnader ovr. mental- epileptiker- + bidrag) 14. — per 2 550. —- per Summa nader (Skilln för lan ds- sjukvård Sjukvård vård slukx ård Sjukvård vård Sjukvård vård invånare vårdplats k 0]. 13 0_ 16) tingen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 B 432 599 1 188 965 61 2 214 5,1 9 395 226 4 795 183 477 393 14 667 802 3 696 884 300 001 10 670 917 6 056 386 5 645 700 11 702 086 + 1 031 169 —— 0: 04,7 B C 165 857 448 413 29 890 5,4 3 604 887 1 338 488 230 050 5 173 425 781 089 132 576 4 259 760 2 321 998 2 269 500 4 591 498 + 331 738 — 0: 04,7 C D 223 923 629 687 25 1 341 6,0 4 897 703 3 853 422 171 157 8 922 282 3 063 326 103 378 5 755 578 3 134 922 3 419 550 6 554 472 + 798 894 — 0: 08,6 D E 358 828 1 275 994 36 2 305 6,4 8 889 284 4 330 853 211 203 13 431 340 3 172 978 127 351 10 131 011 5 023 592 5 877 750 10 901 342 + 770 331 _- 0: 05,3 E F 283 063 1 002 661 15 1 678 5,9 6 222 583 3 530 744 88 854 9 842 181 2 771 920 55 653 7 014 608 3 962 882 4 278 900 8 241 782 + 1 227 174 — 0: 11,7 F G 159 085 929 444 12 1 385 8,7 7 748 122 1 311 952 76 450 9 136 524 883 793 44 241 8 208 490 2 227 190 3 531 750 5 758 940 —- 2 449 550 + 0: 47,0 G Hn 91 640 336 195 6 537 5,9 2 282 012 765 016 28 704 3 075 732 542 940 17 237 2 515 555 1 282 960 1 369 350 2 652 310 + 136 755 -— 0: 04,6 Hn Hs 145 377 533 360 14 907 6,2 3 619 976 1 223 921 78 725 4 922 622 850 216 49 759 4 022 647 2 035 278 2 312 850 4 348 128 + 325 481 —— 0: 06,6 Hs I 55 701 305 111 6 422 7,6 2 120 986 401 785 35 310 2 558 081 228 854 23 040 2 306 187 779 814 1 076 100 1 855 914 -— 450 273 + 0: 26,8 I K 144 836 534 472 19 1 025 7,1 5 256 193 1 443 579 94 261 6 794 037 881 247 55 625 5 857 161 2 027 704 2 613 750 4 641 454 — 1 215 707 + 0: 25,2 K L 257 479 935 728 58 1 721 6,7 6 715 949 2 314 475 291 455 9 321 879 1 449 817 174 342 7 697 720 3 604 706 4 388 550 7 993 256 + 295 536 — 0: 03,3 L M 395 660 1 443 1 247 60 2 750 7,0 10 267 144 4 460 501 323 344 15 050 989 3 118 566 196 032 11 736 391 5 539 240 7 012 500 12 551 740 + 815 349 —— 0: 04,7 M N 168 571 645 438 13 1 096 6,5 4 117 960 1 958 517 69 577 6 146 054 1 448 729 42 308 4 655 017 2 359 994 2 794 800 5 154 794 + 499 777 — 0: 08,5 N O 216 628 821 410 11 1 242 5,7 7 053 734 1 770 503 62 163 8 886 400 1 238 590 36 679 7 611 131 3 032 792 3 167 100 6 199 892 —— 1 411 239 + 0: 18,0 0 P 372 830 1 317 785 23 2 125 5,7 9 238 444 4 158 800 134 797 13 532 041 3 133 568 84 421 10 314 052 5 219 620 5 418 750 10 638 370 + 324 318 —-— 0: 02,2 P R 249 266 877 493 13 1 383 5,5 5 421 756 1 958 226 87 104 7 467 086 1 317 043 60 733 6 089 310 3 489 724 3 526 650 7 016 374 + 927 064 -— 0:10,9 R S 291 035 1 040 517 23 1 580 5,4 7 874 050 2 935 458 144 489 10 953 997 2 268 553 90 622 8 594 822 4 074 490 4 029 000 8 103 490 — 491 332 + 0: 04,3 S T 261 419 877 625 23 1 525 5,8 6 201 985 3 605 850 128 452 9 936 287 2 909 402 73 601 6 953 284 3 659 866 3 888 750 7 548 616 + 595 332 -— 0 :05,2 T U 227 899 773 555 28 1 356 5,9 5 261 474 2 764 212 199 197 8 224 883 2 079 862 121 975 6 023 046 3 190 586 3 457 800 6 648 386 + 625 340 -— 0: 06,2 U W 285 366 1 281 565 33 1 879 6,6 8 375 670 2 015 818 215 735 10 607 223 1 363 301 124 153 9 119 769 3 995 124 4 791 450 8 786 574 —— 333 195 + 0: 02,8 W X 294 020 978 626 30 1 634 5,6 8 169 616 2 421 464 209 347 10 800 427 1 606 568 127 521 9 066 338 4 116 280 4 166 700 8 282 980 — 783 358 + 0: 06,8 X Y 289 050 972 615 36 1 623 5,6 7 828 408 2 657 396 254 301 10 740 105 1 885 685 154 628 8 699 792 4 046 700 4 138 650 8 185 350 -— 514 442 + 0: 04,5 Y Z 142 022 532 338 19 889 6,3 3 967 488 995 395 129 683 5 092 566 580 819 82 772 4 428 975 1 988 308 2 266 950 4 255 258 —- 173 717 + 0: 03,6 Z AC 240 396 844 575 30 1 449 6,0 6 052 637 2 124 886 173 812 8 351 335 1 333 615 97 056 6 920 664 3 365 544 3 694 950 7 060 494 + 139 830 — 0: 01,7 AC BD 259 701 825 960 20 1 805 7,0 7 908 717 5 331 247 136 336 13 376 300 4 218 583 84 841 9 072 876 3 635 814 4 602 750 8 238 564 -—— 834 312 + 0: 06,7 BD Tot. 6 012 251 21 339 14 779 643 | 36 761 6,1 158 492 004 64 467 691 | 4 051 899 | 227 011 594 46 825 948 2 460 545 | 177 725 101 84 171 514 | 93 740 550 177 912 064 | + 186 963 ——0: 00,1

'?flh ”,,,,- |.,-,;—,',|',-|.,|=', ;A.>l5»_fg.|,g;l. ."... 1.., r. "F. |*1!:.' »-_..- .— 11131? » .. *L'1å'»”d'.':|_i;5 JM

Ljug-'I! :" ('I '.i . . . '» . . . . . . - . . . _ , ""'".'. JulVIJ'Jil'i';'fél.|_'| || _ ' fr.." ' | ".." ' " ' .. . '= ' . . . _ . . .. . 5,51] ' " "'|"u"l ' i..:iåh'. . '.'n— -- " -- '- ....v'." "»; - '.ll'L'llPl .'r '.HLE'II. |||—',, . I'd. w_l"

ill.. ,:l," '._' Lili '. . .. . . :| _ .. . '. ,, ". .H.-:| ' "35 ::..!||','._., —-, |-'

jiärhvf; Fh? 11. | || '..-EL-.'.' "' . || " | | ' . ||| : '.5'4" ». ' _. — ' ' '

' Eq: ur . . . . . .., . , l .. ',,_j _|. | :| ».. ;-..1;l».-|-, . ||.||

, .. _ _ , . .Ftii' |' "" . " . ' '.fl'l " '!—'. '|'-' '.11'.'

, Ä - " ""j..1|f-'-ll'.—|;|i- ':] lir-"...?? 1!" » '.cåtcl. : i . "m'a" .' . . . . . . ' "in"-:"..lh' ' * . ”"”-, "'.'-;1l...-|.11;q.' ' 'N ' inl-11519”! lill" "' m=".- ' '. ,. . |';"|. "_'fin-g' :'l'nh " ' .. . . -_.—-.».;..—, .- ._-,.|;. *. in |. "—

; | . ,. . . giltig 'I'Ll'! .llu'l ..|? *u-l'u;||1|1|l|dl l-'||. fall.—h [.'Ål' 'J'""'.—"»'-" -'-- sl"_l';"":' '" '., &" .-.., in;-_'_? '”'""'»'".' w.. ,4|'.I l.. '.'lt|'.”:-4!:1|||..l';.,,; ! .bq "ll'T'll'l'u'Rujl""l . ,,, l..,bvfwlunh P" agenter; - |' "HH-,: ..|| '| Jill" 1:31 ; 'ti-..'." " .'.—mr. L " ' di'. % " Elggren -|_,' "a'”f'l'MW' ggg-|, _ 'b'laof'ä' . n'au L..;lnil'l'. l'l'l-J. ""En—_ ' :- | ... . .'å'yåufuu . ..|,” '1'51'1""'e" hin law-' .Cl'zJJ .'lnb 41.15"le83142 L,' ?. ”'till'; '

86111.

...,; . pen...; ' ' .fa'l inom: *;11 ,? Ulm? _" gå""; . . will "RF ' ' .. ' näää. håv.llw'5'1kv'il.it'n.l'_1 . . ,, , . ...li ' maan-.,. 4..w-|||'Hl.'|1..lframnm7 ... . .. |. .- »LJrfznltlrfvot' 1.15ng h?" ”15%" a,;iélul'å ull. ||r|d' . " "" " |]: l:.m unfun! ua.-wi H..-"» '_' Lnnl—iLa'h nian-w" "'i': w'mlv fåf— gulmåv'rfihuU' 1.14 T=. ”%%-"" ».»f'.'.'_|” |..- . .-'. =.. .. . ...ilulwmiilqalkjk'lilbu'? vi. .» ml.... era":.1mm.6.lz|l.l till ämm, aila—Enuma: MJ» .le rä lt '_1' 139. || .fln ' .. 4. .] |l'._-_'| . ln: 5. | '|F.*'.*.|.|-.'||—...u'||l1:|4[.1itf.tl' nu» ”"Nu " ' Eija 'm h". '|'! ml afLipjlébplfrthm'lm Minin!-h. ul |EW'1ÖM' _' ”' 1.12" : :-,.a Mmmm-* -|li-_-—|- !» unc-ill.»! 9191; the—' witdggim- lungt.. |'.';|',2.',=1_'._," a_i " . "rq L-Hu _|;_.l '|_t| du!.r' [* VB gr:i-,H+.-'.1H '..f'l J lla '] ' 'i'." "' " . ..n.».gr. ”1311 Jh'luu'ldi nu Winklglmi'llläillq

:"i'r'lm” Jilwnl's-ullfuå- ..;- nu..."...p. fit-11: ..1_|'F|1*'7m.|,|:?x '.m much.-urk!. .? :|! 119411: I' *-| "Egllé'iäw & i;;- .. 7351. || emma", 'qaåbthnoh'lmuwänmrl l'al'wfl ' ' """ ' " 'g'; . "."" . alla| &”th &!WWWWMåWm: ' ".: .. + + - '. ".... ». |land." Håman?) '.] lm,; ul hi». MMMHÄME-mlh'lh'ldo'f"!111115" .. .le,' . . .'.L..—1:li-l..".r'|.l.,.|l". m.m alal :. hit!-WWW Mölle! - .. .- Jr.-' ».,;.. -. .:;Jle. Mmm ngmatu här. Han gammal—mum” | ', "d'-a'la". .. .ue'. .. ,: Ng,. ..._'. L.,. '.. . . sallammmquothbl'l ham!" liv -|. »' -' WmeäWlm wmlaau ' T,..WMWJ'WMl mW'REå. 11:90. 515-Will 'P'l. til Hma gul)—M 511115, |! 'N 11.156 emm: M:?ZHFMMS'ZH & elab' vn nunna fill?1 ' i' !"" mhwmme. ml)-liv det; lim »;an?in lill!"

"— '. ' '. .J». |"..l . hamn. lffz'." luffa" "'lll'l'l" "'1'r_ "" I" _ ..|-|. || u- D'f Hg'y n,,|—|' m 2 )e'l> 'de-år ;,lluti '.'1l1 lllnrllnll'lv lr'l— " ' .. Wien.—Mmm:- wmancmr .. wmmwmm.mm|mm mmm ”"'"” 69615 . , nsb'iåfnlig belamrad shamu—l

&" "I." mumlar! Mu; FL år E'lgåwnru ' (. .. -.. . ml.. Malaria &%%';

u-v-.|.,-|

. r...-_|.

I ..| ||

Tabell L:]Il A. Det ekonomiska utfallet för landstingen av ett enhetligt driftbidrag om 14 kr. pel' invånare och 2 550 kr per vårdplats vid nuvarande utbyggnad av dels hela mentalsjukvården exklusive vård av svårskötta psykiskt ileptikeranslalter. efterblivna och dels vården (i ep

0

Alt. 2. Vårdplatser för egentlig mentalsjukvård fördelade efter respektive landstings andel i folkmängden inom upptagningsområdet för varje sjukhus (= Alt. 1). Kostnader för egentlig mentalsjukvård beräknade etter medeldagkostnaden för samtliga statens mentalsjukhus.

Antal vårdplatser för Totalkostnader för Landstmgens netto— Enhetllgt statsbidrag Ökning (+) Motsvarar kostnader for Statens resp. minsk- minskad (——) .. Summa Summa .. d Ltg Folkmangd vårdplatser total- k9stnader ning (_) av resP- oka_ Ltg 31/12 1958 .. . . _ ,,, .. _ . . _ .. . . _ (driftkostnad _ . statens kost- ( +) utdebit. eg. mental- ovr. mental- eplleptiker- = ID,, eg. mental- ovr. mental- eplleptlker- kostnader ovr. mental- eplleptiker- + bidra 14: — per 2 550. _ per Summa nader (Skilln för lands— sjukvård sjukvård vård sjukvård sjukvård vård sjukvård vård g) invånare vårdplats kol. 13 0. 165 tingen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 B 432 599 1 188 965 61 2 214 5,1 8 823 680 4 795183 477 393 14 096 256 3 696 884 300 001 10 099 371 6 056 386 5 645 700 11 702 086 + 1 602 715 -— 0: 07,4 B C 165 857 448 413 29 890 5,4 3 327 448 1 338 488 230 050 4 895 986 781 089 132 576 3 982 321 2 321 998 2 269 500 4 591 498 + 609 177 —— 0: 08,7 C D 223 923 629 687 25 1 341 6,0 4 671 797 3 853 422 171 157 8 696 376 3 063 326 103 378 5 529 672 3 134 922 3 419 550 6 554 472 + 1 024 800 -—0: 11,0 D E 358 828 1 275 994 36 2 305 6,4 9 469 858 4 330 853 211 203 14 011 914 3 172 978 127 351 10 711 585 5 023 592 5 877 750 10 901 342 + 189 757 — 0: 01,3 E F 283 063 1 002 661 15 1 678 5,9 7 442 195 3 530 744 88 854 11 061 793 2 771 920 55 653 8 234 220 3 962 882 4 278 900 8 241 782 + 7 562 -— 0: 00,1 F G 159 085 929 444 12 1 385 8,7 6 899 999 1 311 952 76 450 8 288 401 883 793 44 241 7 360 367 2 227 190 3 531 750 5 758 940 —— 1 601 427 + 0: 30,1 G Hn 91 640 336 195 6 537 5,9 2 495 586 765 016 28 704 3 289 306 542 940 17 237 2 729129 1 282 860 1 369 350 2 652 310 _ 76 819 + 0: 02,6 Hn Hs 145 377 533 360 14 907 6,2 3 958 772 1 223 921 78 725 5 261418 850 216 49 759 4 361 443 2 035 278 2 312 850 4 348 128 — 13 315 + 0: 00,3 Hs I 55 701 305 1 11 6 422 7,6 2 265 339 401 785 35 310 2 702 434 228 854 23 040 2 450 540 779 814 1 076 100 1 855 914 —— 594 626 + 0: 35,4 I K 144 836 534 472 19 1 025 7,1 3 966199 1 443 579 94 261 5 504 039 881 247 55 625 4 567 167 2 027 704 2 613 750 4 641 454 + 74 287 ——0: 01,5 K L 257 479 935 728 58 1 721 6,7 6 944 563 2 314 475 291 455 9 550 493 1 449 817 174 342 7 926 334 3 604 706 4 388 550 7 993 256 + 66 922 —— 0: 00,8 L M 395 660 1 443 1 247 60 2 750 7,0 10 717 652 4 460 501 323 344 15 501 497 3 118 566 196 032 12 186 899 5 539 240 7 012 500 12 551 740 + 364 841 —— 0: 02,1 M N 168 571 645 438 13 1 096 6,5 4 790 634 1 958 517 69 577 6 818 728 1 448 729 42 308 5 327 691 2 359 994 2 794 800 5 154 794 — 172 897 + 0: 02,9 N 0 216 628 821 410 11 1 242 5,7 6 097 846 1 770 503 62 163 7 930 512 1 238 590 36 679 6 655 243 3 032 792 3 167 100 6 199 892 -—— 455 351 + 0: 05,9 0 P 372 830 1317 785 23 2125 5,7 9 781807 4 158 800 134 797 14 075 404 3 133 568 84 421 10 857 415 5 219 620 5 418 750 10 638 370 -— 219 045 + 0: 01,5 P R 249 266 877 493 13 1 383 5,5 6 513 777 1 958 226 87 104 8 559 107 1 317 043 60 733 7 181 331 3 489 724 3 526 650 7 016 347 — 164 957 + 0: 01,9 R S 291 035 1 040 517 23 1 580 5,4 7 724 434 2 935 458 144 489 10 804 381 2 268 553 90 622 8 445206 4 074 490 4 029 000 8 103 490 — 341 716 + 0: 03,0 S T 261 419 877 625 23 1 525 5,8 6 513 776 3 605 850 128 452 10 248 078 2 909 402 73 601 7 265 075 3 659 866 3 888 750 7 548 616 + 283 541 — 0: 02,5 T U 227 899 773 555 28 1 356 5,9 5 741 333 2 764 212 199 197 8 704 742 2 079 862 121 975 6 502 905 3 190 586 3 457 800 6 648 386 + 145 481 -— 0: 01,4 U W 285 366 1 281 565 33 1 879 6,6 9 514 422 2 015 818 215 735 11 745 975 1 363 301 124 153 10 258 521 3 995124 4 791 450 8 786 574 —— 1 471 947 + 0:12,2 W X 294 020 978 626 30 1 634 5,6 7 263 938 2 421 464 209 347 9 894 749 1 606 568 127 521 8 160 660 4 116 280 4 166 700 8 282 980 + 122 320 — 0: 01,1 X Y 289 050 972 615 36 1 623 5,6 7 219 374 2 657 396 254 301 10 131 071 1 885 685 154 628 8 090 758 4 046 700 4 138 650 8 185 350 + 94 592 -—- 0: 00,8 Y Z 142 022 532 338 19 899 6,3 3 951 345 995 395 129 683 5 076 423 580 819 82 772 4 412 832 1 988 308 2 266 950 4 255 258 — 157 574 + 0: 03,3 Z AC 240 396 844 575 30 1 449 6,0 6 268 675 2 124 886 173 812 8 567 373 1 333 615 97 056 7 136 702 3 365 544 3 694 950 7 060 494 —— 76 208 + 0: 00,9 AC BD 259 701 825 960 20 1 805 7,0 6 127 555 5 331 247 136 336 11 595 138 4 218 583 84 841 7 291 714 3 635 814 4 602 750 8 238 564 + 946 850 -— 0: 07,6 BD Tot. 6 012 251 21 339 14 779 643 36 761 6,1 158 492 004 64 467 691 4 051899 227 011 594 46 825 948 2 460 545 177 725101 84 171 514 93 740 550 | 177 912 064 1 + 186 963 — 0: 00,1

_ .R-n' '. , _ __ _ ..|"! '..f. "f". |1.1":.' 54.17.1115!» - ._-'..'.å'f97:11:;'..l'r1$it' '

.".'.Jsl'1L"u'J.icJ.I£'l ._. " ' ' fu .. 'JJJ'I'HSI :: .'..E'lf. IV"/', ."l '..' "11 ___.—». ' "fr::ÅELJ. . ' . .. "- "f.. "__l,..'.-'c-.'":. ' || 19% ._|-. ;,P'i .. .. ., ,. '.. .. '. ._ ."», "+: 1 |. . . . . _ _ . Juri." "' ". '.H'lfi '1—.. 1'-' '. u'. . ; , _, "'j..1...f-1I.1'li- ' ') H"—".n"" "" få:—*.. i.:': *.i . _! _: ._ . _ : . . " 7.0.4. ....r ' -..:.: Jul:-J " c . _-j _ _ _ _ .1- ...—3,11.de ' "1' ,? .- .. .. _...1:.A1'."1—-1...'— ' . . . — - Y .'.. f _l » (. . . . . . | 'i' '="'1- .1 '|'1. . _m_ I [ " .. ' - _ ,.

ÄH l'"=.' " ir."' -l'1'i"-' |" __..1' . 11.15! -_ :, ?'_._|.|.1'j'.1_1.=fz.L rum-_l '.'—.. .'!'-"_J.I._i" ' lr. ' w.. ..- - ..."-:... -.--....—.. . '... ...: mc '» .::- ........,..-..; -wc.. ""' 'do'aur' "» .

__- ., .wfn,ya-r1 p: "- Jr.... HJ |' 1153: .. .'1 .'|.. | I.. 1 1..- .. . ..L ___"3.*m__w%_g_'1.13åq1;1q2£q111371; ..313'5'1..._Ä£"E?.. A.GrHLl'l'1__1u]=__L1—W1J' __ ' "C 93153" Äh.-111161. || "Im-. .,E'_J.1|'1"'1|.' » +]. .D.'.;.01=,!1'.-J1.. ".: '....m»;.ä'lllam...l 1.3 ny......" '. ., ”_ "55% .' & .... ...,". .__. ., , . . . . . . . : .mt',_. ' &??? q....w 1311'3- . Lu... wp.... quam..- 3.1';:»:_11m1_' då '.'_..'1' .'...'. . 35.111. Hifi" ' ' ._._";t._i. 3175qu 11:10. ifrån! .EE'EU' | .

. ...g.- _,

_ Muurla-; . "'NH mb 114151.” ap.-401.111 .lw _ . 1'5—f'4111rul'" I him.-gl . LL! u...,u 415915? .""u" älg”/AM. 1,41

; |: . f. '? . Rauma. 11:10an 13:51sz _1"»_' "_" ;. . , _ . ".; . gå?”—1111? m...—..” ' .1'1 w "lår Han www....» lh

._ .wa __ "E __ '='... n.. . .-' .._ H..; - . . Ji'ncumazqaum'rum'tr' 11. ' :41511 ';;1511.a:'..1-."'1'!1'!u '.."1 mm.-"- TT.-17. (5.1; 113! 511311; 5134—1131! '.!-N.! &_" 1? 13 ' __1 a I .. .”: .'.-11.1..3 .'. ". f. ., '.c* '.' 'i'.; ur»..;1....11-.1'f.111*1r m.. Emm

21ij .,..1. .:. ...; Jr.,-,.- .mmww-W mmm-1: v: hwvdlt ': 'H' " ;._-5."5--'-|1|P_f|1'11'.1"1' |||-__"!l L F.n.-551. ”Jil" [Inq— MVHÖIFH—ÅÄIIFL . ____#__f:. .'.Jguz'uii ".l" ?: '..' '- I.m.|'...;_.1 | (. sm. HVB 5'11'114'1'11H_.l1"c.1lb;1

" . . "" " . . . . H..-"151111!” Mumma: hu Wiuwnäm 311111 :" ”71111 .;"xl._:rr1',.c-.||[I.c[h .. . ..... ",...... rm "E'" N. wsn'v '....- '.':nfmli.'l'.fl'1_M .a ...a... , ' "au "Hän" __m m.; ;:._,— amn lam-"..": gagna—nuna manuwmlmmqhåm ' .. .. . . , ”___" _.'__' . '.ilu ..amwwwwwm Mb' ' '.' ., . . . ."=-.. 1153. 21.11qu 4,1-......114. LMTlä'bu "gammal-a_n [MW

__JL' _ . al...-.a. . män-m :. MWMMM_M1*MW _. ,. ,. q,, ,1_____ .. rnjl'm ”_;an Paanu 'In-gifwa mmhmbul 111-'.' 1' --'.'Å.1'-.".1.'. .- -...1' .. ..." . '.»..- .: .._'. ". . a.-.111umn._ih.11»hkp & bak:! "a'-' ..

men-mn ...i...» m...... ...a av; .a 11.1 ...1 PIPMWEH N_hlqtåa': in?! Gif. SJ 11:30.” ”lowii 'Fåfi & .*f! mo. ämm-' —a "la l..-gu? ammar.: anmäl-RE:" amkm städ 1.10!) 'n; i"”WäTw'" ' .". 5?" BFU'ÅP'MHIIUW & m_lnin 60.13.1111. uwuih—m- 11.115? '.

"' .__ . '. . , ...p. ..|.._11..11. .. 1'.'.- . _.1... av.": -nr' ':'|._.'..' 'L—_' få ..q—. 14'0- ("1' ""H" M" .m 2 191-_051'rjpluh '.'111 mmm-w”? ]l'l— — __" . - mwn..m mln- mmm-hmmm wmmmmwmwmmm mabliiwdw. . . -nsb*11mlu .:th ”::;me

%& ' .. &MHMu-JWV a-L. häämbuE-g

Tabell LzllI A. Det ekonomiska utfallet för landstingen av ett enhetligt driftbidrag om 14 kr. per invånare och 2 550 kr. per vårdplats vid nuvarande utbyggnad av dels hela mentalsjukvården exklusive vård av svårskötta psykiskt efterblivna och dels vården a

o

epileptikeranstalter.

Alt. 3. Vårdplatser för egentlig mentalsjukvård fördelade efter antalet å samtliga mentalsjukhus i landet den 8/6 1959 inneliggande patienter från respektive landstingsområde. Kostnader för egentlig mentalsjukvård beräknade efter medeldagkostnaden för samtliga statens mentalsjukhus (= Alt. 2).

Antal vårdplatser för Totalkostnader för Lankdsttmgåns netto— Enhetligt statsbidrag Ökning ( +) Motsvarar Summa Sumnn 05 na er for Statens resp. minsk- minskad (—) ] tg Folkmängd vårdplatser total-( kostnader ning (—) av resp. ökad Ltg 31/12 1938 eg. mental- övr. mental- epileptiker- = %, eg. mental— övr. mental- epileptiker— kostnader övr. mental- epileptiker- (dgfgxiåiåläd 14: — per 2 550: — per Summa lääänåslfåslä (itä):- liggtid" _ _ ,. . _ . , . ; . . , _å d . , ' . _ . . - slukx ård slukx ård x ård 5qu x ård Sjukx 1' vård Sjukvård v ård mv ånare vårdplats kol. 13 0. 16) tingen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 B 432 599 962 965 61 1 988 4,6 7 145101 4 795183 477 393 12 417 677 3 696 884 300 001 8 420 792 6 056 386 5 069 400 11 125 786 + 2 704 994 -— 0: 12,5 B C 165 857 534 413 29 976 5,9 3 966 199 1 338 488 230 050 5 534 737 781 089 132 576 4 621 072 2 321998 2 488 800 4 810 798 + 189 726 — 0: 02,7 C D 223 923 655 687 25 1 367 6,1 4 864 908 3 853 422 171 157 8 889 487 3 063 326 103 378 5 722 783 3 134 922 3 485 850 6 620 772 + 897 989 — 0: 09,6 D E 358 828 1 105 994 36 2 135 5,9 8 207 211 4 330 853 211 203 12 749 267 3 172 978 127 351 9 448 938 5 023 592 5 444 250 10 467 842 + 1 018 904 — 0: 07,0 E i F 283 063 974 661 15 1 650 5,8 7 234 229 3 530 744 88 854 10 853 827 2 771 920 55 653 8 026 254 3 962 882 4 207 500 8 170 382 + 144 128 _ 0: 01,4 F I G 159 085 833 444 12 1289 8,1 6 186 974 1 311 952 76 450 7 575 376 883 793 44 241 6 647 342 2 227190 3 286 950 5 514 140 — 1 133 202 + 0: 21,7 G Hn 91640 321 195 6 522 5,7 2 384 176 765 016 28 704 3 177 896 542 940 17 237 2 617 719 1 282 960 1 331 100 2 614 060 _ 3 659 + 0: 00,1 Hn Hs 145 377 624 360 14 998 6,9 4 634 660 1 223 921 78 725 5 937 306 850 216 49 759 5 037 331 2 035 278 2 544 900 4 580 178 —— 457 153 + 0: 09,3 Hs I 55 701 296 111 6 413 7,4 2 198 493 401 785 35 310 2 635 588 228 854 23 040 2 383 694 779 814 1 053 150 1 832 964 -— 550 730 + 0: 32,8 I K 144 836 792 472 19 1 283 8,8 5 882 453 1 443 579 94 261 7 420 293 881247 55 625 6 483 421 2 027 704 3 271 650 5 299 354 — 1 184 067 + 0: 24,5 K L 257 479 920 728 58 1 706 6,6 6 833 153 2 314 475 291 455 9 439 083 1 449 817 174 342 7 814 924 3 604 706 4 350 300 7 955 006 + 140 082 —— 0: 01,6 L M 395 660 1 372 1 247 60 2 679 6,8 10 190 310 4 460 501 323 344 14 974 155 3 118 566 196 032 11 659 557 5 539 240 6 831450 12 370 690 + 711 133 — 0: 04,1 M N 168 571 505 438 13 956 5,7 3 750 807 1 958 516 69 577 5 778 901 1 448 729 42 308 4 287 864 2 359 994 2 437 800 4 797 794 + 509 930 -— 0: 08,7 N O 216 628 886 410 11 1 307 6,0 6 580 623 1 770 503 62 163 8 413 289 1 238 590 36 679 7 138 020 3 032 792 3 332 850 6 365 642 _- 772 378 + 0: 10,0 0 P 372 830 1 287 785 23 2 095 5,6 9 558 986 4 158 800 134 797 13 852 583 3 133 568 84 421 10 634 594 5 219 620 5 342 250 10 561870 _ 72 724 + 0: 00,5 P R 249 266 860 493 13 1 366 5,5 6 387 512 1 958 226 87 104 8 432 842 1 317 043 60 733 7 055 066 3 489 724 3 483 300 6 973 024 — 82 042 + 0: 01,0 R S 291 035 1 016 517 23 1 556 5,3 7 546 177 2 935 458 144 489 10 626 124 2 268 553 90 622 8 266 949 4 074 490 3 967 800 8 042 290 — 224 659 + 0: 02,0 S T 261 419 838 625 23 1 486 5,7 6 224111 3 605 850 128 452 9 958 413 2 909 402 73 601 6 975 410 3 659 866 3 789 300 7 449 166 + 473 756 _ 0: 04,2 T U 227 899 699 555 28 1 282 5,6 5 191 711 2 764 212 199 197 8 155 120 2 079 862 121 975 5 953 283 3 190 586 3 269 100 6 459 686 + 506 403 — 0: 05,0 U W 285 366 1 762 565 33 2 360 8,3 13 086 973 2 015 818 215 735 15 318 526 1 363 301 124 153 13 831 072 3 995 124 6 018 000 10 013 124 —— 3 817 948 + 0: 31,7 W X 294 020 864 626 30 1 520 5,2 6 417 222 2 421 464 209 347 9 048 033 1 606 568 127 521 7 313 944 4 116 280 3 876 000 7 992 280 + 678 336 — 0: 05,9 X Y 289 050 1 138 615 36 1 789 6,2 8 452 313 2 657 396 254 301 11 364 010 1 885 685 154 628 9 323 697 4 046 700 4 561 950 8 608 650 — 715 047 + 0: 06,3 Y Z 142 022 511 338 19 868 6,1 3 795 370 995 395 129 683 4 920 448 580 819 82 772 4 256 857 1 988 308 2 213 400 4 201 708 —— 55 149 + 0: 01,1 Z AC 240 396 741 575 30 1 346 5,6 5 503 658 2 124 886 173 812 7 802 356 1 333 615 97 056 6 371 685 3 365 544 3 432 300 6 797 844 + 426 159 — 0: 05,3 AC BD 259 701 844 960 20 1 824 7,0 6 268 674 5 331 247 136 336 11 736 257 4 218 583 84 841 7 432 833 3 635 814 4 651 200 8 287 014 + 854 181 _ 0: 06,9 BD Tot. 6 012 251 21 339 14 779 643 36 761 6,1 158 492 004 64 467 691 4 051 899 227 011 594 46 825 948 2 460 545 177 725101 84 171514 93 740 550 177 912 064 | + 186 963 _ 0: 00,1

. . '. "il, it,—I.. ». I]?! . _. _ _ _ _ I 5 d'.:r "|. r||:.-'..|*'» ! » b.la 13.1 .::.l! ': r-. 'i'. .H.: .' wimuiz » .. 'I.5&-.»3?';:1;.1..l'rum . . ' : J.-':-=|J.;.'|.'»'|'fe|.._ . | "Jr ' w.. '- .' ..?—:? .-'-; ' -1_'.»:'—||.'| ."”: '.nJv-J. "|| '»1_ |.",'.,' ". "i! .- ' ' |. " ” * 'Z-IJ'L'. . ' -.' "L ** ' 1 || . I ' .» '.' | » | ..| |: ' ' | ',. '|."_'. *** vjlf' .. 'I-J' , . ., . . __. Eil'ic' ”" . ": iii! "' '|'.. |'- " Jl' , : - ' '|'!j.-.'|.."-||5|"-li-. '.-|' ”"-"M" "" .:Eici ? : : .'.. få , , _ i .' . . u '|':l'.h.'.,|"||' " "; " ":Zti ...-.111'33' " å . _ .-' . . ..:1 (hmm-| 5.115: m;: .- '. |. .. -.g|.;:;z»:1—.l..:' . " ' .:. 'r _a " ,: . _ ' ,' _ _ ',. 'f 5.1". . ".—'|";' '. bf) ! [ "- :.!!th 1'... "' .,u' .*Ji J.- ua. "'å'-'|' |:!qu R',-År:. ,-J'|..--'.|.'r...»-.-.-Ä '—. .'_l'.|' 1511" - å.": .j-r fl ». ”1. '|'-::. '.! .»t-'i|",l*|;| ,,,.- 315-.'. Jia. it.]. -»—-:37|||.':'rp ' _.ql, _-"L'1' 'no'äm'gd [HKP—5.5 IW? _lrj'l'vlmldglrfr ll" &.w .||| .',"l..||| |.' »11 '|i'- 'i: Liling L .51' . -","' tå.-"" . J.F. ..1|u=:,|..m2131|f| .: 55.21.1353!» .: .'.bwiroi'. - ;» mmm-ml.: Nil-" . n' » .

»1-1Åyafuziaår Pl vii-. .?lwuwh'ä ..,m .a ..;.cr:-',J|».._I| 'l'u Hum,—Ulma .. . lid Hum-,; ' . '... 335.111 ..1.|»»»ä.' .».M. ,, _ %uqumq' HW? wti—El!.- _. _'_. v:. ?!!—l Hmid ”djia—åå 9.1 # NWT

' **. 'ta" zl| ' - 3”.le '] yu _ ;qu'thj'l Mm? i?” b'l'ill');_ .:?le , -:' . - ». ... '- :... '='; W&W.. ur......»..np-.a|5'..tm,.3umr— .» :. . ..| .. i- . m..; embargo. 1, f.. FW" att” ' » .."...rqbp .'...nglginatå .m

. . . =. ,. '. .. 02134?va Han .infq-Hd iPiJ'thl" 11" "| . ". . rairillf—wfh alati—.'. '" r.."?i ' w 'JI'M' Mn gäfmdhnu qih' "" mg,-...- . .. .. .: _. . ...inansvumqnumli-LuTm

'|'; .ru—. hann-55.91 i..-m. — man- 1115 3.511.1.|_||. äran—ama: nu 111131;

_.."_| " 13: 11 1 :. r.. || In... ""i .. |. ' !” *J |:. (M.S'rlai' Tuff .UIH'H' lf!” 'gt'ljh'i lf! 'n'-gå! %w w: ||"|-5."' ml aha" n': EMR'IWI'JM'JM' '.l'ruléli'b. VI RWYÖIU'

. ”'g': _" f !.”.5. ' .; .'__ _.(l' '|JIH' P1J1F!'!-'1l|'iq1' lh t'.- JuJu-( 'PÄP.) lh? HIW'HJMU'DHWEN mwål'ww' ." a.". " *I. | : |||: _|;_.5 I'» _|! ,..1133 vu E'Il'fH'll'l'l'HL .'.(l ".! ll ') .. , ., . I:", '" '," _ , _ mma. ..|..g11.m.|.-|u1hw Riiwmwunqmämg nm .ii!..:.ut.m.l||:;l'- .-_- l-,'|L|:". '?mlafffl rm bi" mun?? 'n: Enlight-11:11:13 (han?

nu; rn. b 513111.le harm bumulzwnmn hw- ww? ". f ; " ' Makadi &!WWWWMHÅ. '. .,. , . .. " '. .,11311. "Hämnd” '.jn—awl' hia __M..15*Jcmu111.1lriz|ez'1 4111?” 11 . ' . .»...s -.-|1..J| kårar. me;-my ; ÅWW 243-P%”

»' rJ" .,... _ -. .:!in munnar.-.”. varm WWWHJJU II:-1,1:

' " .'.||:.f|. .- .M- .. 5 .. - .. .-' '|'.- . :MIWHMHQHJPÅ |||-131115» ||. ,-|||'|| WIMWWJN iv-euiaam www.-115555.- mw &nu. den. nsäå'rfll 1331 151,31, .ru!» Emmi—' wit-HN. (IM ii.-gm Mum mansnamn Jai—sd nh!) vi; 15.55.1115]. TF.! E'! '.,” Mumwwmkmhh 5155. 1110 mmm-.nu mm'.

"' -. '- — '. _|... u... . .Idl ! !. Ir |." .». ., ,»In'ru'f fll »".Ili' | 'Fll. _ H! 1113: mr 'T:|'..l11|'f W 2 per däri-113115" '.'1nlluT'ili't'l."]|ll- ' '

' amg-15415 J" ' I J'% ME [%

l|"-—rr

_l-

:.a'JJngg—g

5. .....W

Tabell L:III B. Det ekonomiska utfallet för landstingen av ett enhetligt driftbidrag om kr. 29:60 per invånare vid nuvarande utbyggnad av dels hela mentalsjukvården exklusive vård av svårskötta psykiskt efterblivna och dels vården & epileptikeranstalter.

(Samma alternativa grunder för fördelning å landstin mentalsjukvård, som redovisats i L:I och L:III A).

gen av statens driftkostnader för egentlig

Alt. 1 Alt. 2 Alt. 3 I Öknmg_ (+) Motsv. mins- Ökmng.(+) Motsv. mins- Öknmg_(+) Motsv. mins— .tg resp. mmsk- k resp. mmsk- resp. mmsk-

. ad (_) resp. . kad (__) resp. . kad (—) resp. "mg (_) av ökad(+ ) ut- "mg (_) av ökad (+ )ut- ”mg (_) av ökad (+) ut- statens kost- deb f ltg statens kost- deb f ltg statens kost— del) i ltg

nader ' ' nader ' ' nader ' '

B + 2 134 013 —0: 09,8 + 2 705 559 —0: 12,5 + 4 384 138 —0 : 20,2 C + 649 607 — 0: 09,2 + 927 046 — 0: 13,2 + 288 295 — 0: 04,1 D + 872 543 — 0: 09,4 + 1 098 449 — 0: 11,8 + 905 338 — 0: 09,7 E + 490 297 —0: 03,4 —— 90 277 + 0: 00,6 + 1 172 370 —0: 08,0 F + 1 364 057 _ 0: 13,0 + 144 445 -— 0: 01,4 + 352 411 — 0: 03,4 G — 3 499 574 + 0: 67,1 —— 2 651451 + 0: 50,8 — 1 938 426 + 0: 37,2 Hn + 196 989 — 0: 06,7 —— 16 585 + 0: 00,6 + 94 825 — 0: 03,2 Hs + 280 512 —0: 05,7 — 58 284 + 0: 01,2 — 734 172 + 0: 15,0 I — 657 437 + 0: 39,2 _ 801 790 + 0: 47,8 — 734 944 + 0: 43,8 K —1 570 015 + 0: 32,5 — 280 021 + 0: 05,8 ——2 196 275 + 0: 45,4 L — 76 342 + 0: 00,9 —— 304 956 + 0: 03,4 _ 193 546 + 0: 02,2 M — 24 855 + 0: 00,1 —— 475 363 + 0: 02,7 + 51 979 — 0: 00,3 N + 334 685 — 0: 05,7 — 337 989 + 0: 05,7 + 701 838 — 0: 11,9 0 —1 198 942 + 0: 15,5 — 243 054 + 0: 03,1 — 725 831 + 0: 09,4 P + 721 716 — 0: 05,0 + 178 353 — 0: 01,2 + 401 174 — 0: 02,8 R + 1 288 964 — 0: 15,1 + 196 943 — 0: 02,3 + 323 208 _ 0: 03,8 S + 19 814 — 0: 00,2 + 169 430 — 0: 01,5 + 347 687 — 0: 03,1 T + 784 718 — 0: 06,9 + 472 927 — 0: 04,2 + 762 592 —— 0: 06,7 U + 722 764 — 0: 07,2 + 242 905 _ 0: 02,4 + 792 527 — 0: 07,9 W _ 672 935 + 0: 05,6 — 1 811 687 + 0: 15,1 —5 384 238 + 0: 44,8 X — 363 346 + 0: 03,2 + 542 332 — 0: 04,7 + 1 389 048 — 0: 12,2 Y _ 143 912 + 0: 00,1 + 465 122 — 0: 04,1 — 767 817 + 0: 06,7 Z — 225 124 + 0: 04,7 — 208 981 + 0: 04,3 — 53 006 + 0: 01,1 AC + 195 058 — 0: 02,4 _ 20 980 + 0: 00,3 + 744 037 _ 0: 09,2 BD —1 385 726 + 0: 11,2 + 395 436 —0: 03,2 + 254 317 —0: 02,1 Tot + 237 529 — 0: 00,1 + 237 529 — 0: 00,1 + 237 529 —— 0: 00,1

Tabell L:IV. Fördelning å landstingen av statens beräknade driftkostnader för egentlig mentalsjukvård vid förutsatt utbyggnad.

Vårdplatsantal: 4 %0 av folkmängden inom varje landstingsområde eller det högre antal, som i nuläget beräknats med ledning av heläggningsförhållandena den 8/6 1959.

Kostnader för egentlig mentalsjukvård beräknade efter medeldagkostnaden för samtliga statens mentalsjukhus.

Kostnader beräk- Vårdplatser nade efter 1958

I tg Folkmängd års medel— Motsv.

' 31/12 1958 dagkostnad utdeb.

antal över 4 %, för statens mentalsjukhus

1 2 3 4 5 6 B 432 599 1 730 12 850 008 0: 59 C 165 857 663 4 924 598 0: 70 D 223 923 896 6 655 264 0:71 E 358 828 1 435 10 658 821 0: 73 F 283 063 1 132 8 408 213 0:80 G 159 085 833 5,2 6 186 974 1: 19 Hn 91 640 367 2 725 984 0:92 HS 145 377 624 4,3 4 634 660 0:95 I 55 701 296 5,3 2 198 493 1: 31 K 144 836 792 5,5 5 882 453 1: 22 L 257 479 1 030 7 650 583 0: 86 M 395 660 1 583 11 758 128 0:68 N 168 571 674 5 006 304 0:85 0 216 628 886 4,1 6 580 623 0: 85 P 372 830 1 491 11 074 775 0:77 R 249 266 997 7 405 467 0: 87 S 291 035 1 164 8 645 901 0:76 T 261 419 1 046 7 769 426 0: 68 U 227 899 912 6 774 108 0:67 W 285 366 1 762 6,2 13 086 973 1: 09 X 294 020 1 176 8 735 034 0: 76 Y 289 050 1 156 8 586 479 0:75 Z 142 022 568 4 218 962 0:87 AC 240 396 962 7 145 496 0: 88 BD 259 701 1 039 7 717 432 0:62 Tot. 6 012 251 25 214 187 281 159 0:79

Tabell L:V. Landstingens driftkostnader för övrig mentalsjukvård och för vård å epilep- tikeranstalter vid förutsatt utbyggnad.

a) Vårdhem för lättskötta mentalt sjuka. Vårdplatsantal: 1 %D av folkmängden inom varje landstingsområde eller det högre antal, som disponeras i nuläget.

Kostnader beråk- Stigslägzag Folkmängd Vårdplats- nade efter 1958 års ' Netto— Motsv. Ltg bestammelser 31/12 1958 antal medeldagkostnad (1_25/ kostnader utdeb. for resp. landsting vårddag)

1 2 3 4 5 6 7 B 432 599 433 2 533 461 197 556 2 335 905 0:11 C 165 857 166 436 248 75 738 360 510 0:05 D 223 923 224 724 394 102 200 622 194 0: 07 E 358 828 359 1 285 453 163 794 1 121 659 0:08 F 283 063 283 781 943 129 119 652 824 0:06 G 159 085 212 509 160 96 725 412 435 0:08 H11 91 640 92 439 562 41 975 397 587 0:13 Hs 145 377 149 481 307 67 981 413 326 0:08 1 55 701 56 189 479 25 550 163 929 0: 10 K 144 836 224 476 660 102 200 374 460 0: 08 L 257 479 257 660 387 117 256 543 131 0:06 M 395 660 447 1 683 760 203 943 1 479 817 0: 09 N 168 571 180 486 837 82125 404 712 0:07 0 216 628 217 596 414 99 006 497 408 0:06 P 372 830 373 1 524 824 170 181 1 354 643 0: 09 H 249 266 249 725 262 113 606 611 656 0: 07 S 291 035 291 978 240 132 769 845 471 0:07 T 261 419 261 1 121 269 119 081 1 002 188 0:09 U 227 899 228 935 393 104 025 831 368 0: 08 W 285 366 285 712 571 130 031 582 540 0:05 X 294 020 294 923 939 134 138 789 801 0:07 Y 289 050 289 1 095 989 131 856 964 133 0:08 Z 142 022 142 280 919 64 788 216 131 0:04 AC 240 396 240 1 005 648 109 500 896 148 0: 11 BD 259 701 376 831 674 171550 660124 0:05 Tot. 6 012 251 6 327 21 420 793 2 886 693 18 534 100 0: 08

Tabell L :V

b) Psykiatriska avdelningar vid lasarett ( vuxenklientel ). Vårdplatsantal: 0,4 %D av folkmängden inom varje landstingsområde.

Kostnader beräk- . nade efter resp. Statlsbidrag Lt Folkmängd Vårdplats- landstings medel— beåfääåå'ser Netto— Motsv. g 31/12 1958 antal dagkostnad 1958 (3--—/vård— kostnader utdeb. vid centrallasarett ' da ) el. motsv. g 1 2 3 4 5 6 7

B 432 599 173 4 122 106 189 435 3 932 671 0:18 C 165 857 D 223 923 90 1 820 876 98 550 1 722 326 0 18 E 358 828 143 1 986 020 156 585 1 829 435 0 13 F 283 063 113 2 259 401 123 735 2 135 666 0 20 G 159 085 64 1 210 282 70 080 1 140 202 0 22 Hn 91 640 37 687 540 40 515 647 025 0 22 Hs 145 377 58 1 141 486 63 510 1 077 976 0 22 I 55 701 22 384 155 24 090 360 065 0 21 K 144 836 58 938 254 63 510 874 744 0 18 L 257 479 103 1 657 940 112 785 1 545 155 0 17 M 395 660 53 1 304 046 58 035 1 246 011 0 07 N 168 571 67 1 210 767 73 365 1 137 402 0 19 0 216 628 87 1 539 800 95 265 1 444 535 0. 19 P 372 830 149 2 865 002 163 115 2 701 847 '0: 19 R 249 266 100 1 662 210 109 500 1 552 710 0 18 S 291 035 116 2 253 335 127 020 2 126 315 0 19 T 261 419 105 2 215 185 114 975 2 100 210 0 18 U 227 899 91 1 989 246 99 645 1 889 601 0 19 W 285 366 114 2 623 511 124 830 2 498681 0:21 X 294 020 118 2 682 830 129 210 2 553 620 0 22 Y 289 050 116 2 072 120 127 020 1 945 100 0 17 Z 142 022 57 1 013 412 62 415 950 997 0 20 AC 240 396 96 1 963 992 105 120 1 858 872 0 23 BD 259 701 104 2 147 397 113 880 2 033 517 0 16 Tot. 6 012 251 2 234 43 750 913 2 446 230 41 304 683 0 17

Tabell L:V

c) Psykisk barna- och ungdomsvård. (Barn- och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar samt behandlingshem typ I och II.) Vårdplatsantal: omkring (8+6+8=) 22 platser per 100 000 invånare. KOSmader beräknade efter samma grunder som psykiatriska avdelningar vid lasarett (vuxen- klientel).

Statsbidrag omräknat enligt nuvarande bestämmelser för psykiatriska avdelningar vid lasa— rett (vuxenklientel) respektive anstalter för psykopatiska och nervösa barn.

Folkmängd Vårdplats- . Netto- Motsv. Ltg 31 /12 1958 antal Kosmad" StatSbldmg kostnader utdeb. B 432 599 88 2 096 794 130 072 1 966 722 0: 09 c 165 857 44 837 047 65 036 772 011 0: 11 D 223 923 44 890 206 65 036 825 170 0: 09 E 358 828 88 1 222 166 130 072 1 092 094 o: 08 F 283 063 66 1 319 650 97 554 1 222 096 0: 10 G 159 085 44 832 069 65 036 767 033 o: 15 Hn 91 640 22 408 807 32 518 376 289 0: 13 Hs 145 377 22 432 978 32 518 400 460 0:08 1 55 701 11 192 078 16 259 175 819 0: 10 K 144 836 22 355 890 32 518 323 372 0: 07 L 257 479 66 1 062 369 97 554 964 815 o: 11 M 395 660 88 2 165 209 130 072 2 035 137 0: 12 N 168 571 44 795 131 65 036 730 095 0: 12 0 216 628 44 778 749 65 036 713 713 0: 09 P 372 830 88 1 692 082 130 072 1 562 010 0: 11 B 249 266 44 731 372 65 036 666 336 0: 08 s 291 035 66 1 282 070 97 554 1 184 516 0: 10 T - 261 419 66 1 392 402 97 554 1 294 848 0: 11 U 227 899 44 961 833 65 036 896 797 0: 09 w 285 366 66 1 518 874 97 554 1 421 320 0: 12 x 294 020 66 1 500 566 97 554 1 403 012 0: 12 Y 289 050 66 1 178 965 97 554 1 081 411 0: 09 2 142 022 22 391 141 32 518 358 623' 0: 07 AC 240 396 44 900 163 65 036 835 127 0: 10 BD 259 701 66 1 362 771 97 554 1 265 217 o: 10 Tot. 6 012 251 1 1 331 26 301 382 1 967 339 24 334 043 0: 10

d) Undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Vårdplatsantal: 2 %0 av folkmängden inom varje landstingsområde.

Kostnader beräk- Statsbidra Ltg Folkmängd Vårdplats- nade efter 1958 års enl nuv g Netto— Motsv. 31/12 1958 antal medeldagkostnad b ' kostnader utdeb. för res . landstin . mammas" p 5 1 2 3 4 5 6 7 B 432 599 865 3 673 655 1 254 250 2 419 405 0:11 C 165857 332 1 119172 519912 599260 0:09 D 223 923 448 2 027 200 679 168 1 348 032 0: 14 E 358 828 718 2 673 114 1 053 306 1 619 808 0:11 F 283 063 566 2 006 470 821 832 1 184 638 0: 11 G 159 085 318 1 127 310 461 418 665 892 0:13 Hn 91 640 183 648 735 265 350 383 385 0: 13 Hs 145 377 291 1 031 595 422 532 609 063 0: 12 I 55 701 111 401 820 172 938 228 882 0: 14 K 144 836 290 1 131 000 537 950 593 050 0: 12 L 257 479 515 1 233 940 797 220 436 720 0:05 M 395 660 791 2 591 316 1 160 397 1 430 919 0:08 N 168 571 337 1 345 978 587 728 758 250 0: 13 O 216 628 433 2 043 327 683 707 1 359 620 0: 18 P 372 830 746 3 253 306 1 198 822 2 054 484 0: 14 R 249 266 498 2 171 778 801 780 1 369 998 0:16 S 291 035 582 2 751 114 927 708 1 823 406 0: 16 T 261 419 523 2 443 979 721 740 1 722 239 0:15 U 227 899 456 1 409 040 636 120 772 920 0: 08 W 285 366 571 2 240 033 783 983 1 456 050 0: 12 X 294 020 588 2 591 904 1 039 584 1 552 320 0: 14 Y 289 050 578 2 556 494 888 386 1 668 108 0: 15 Z 142 022 284 954 240 460 648 493 592 0: 10 AC 240 396 481 1 687 348 805 675 881 673 0: 11 BD 259 701 519 2 938 059 867 249 2 070 810 0: 17 Tot. 6 012 251 12 024 48 051 927 18 549 403 29 502 524 0:12

Tabell L :V

e) Vård & epileptikeranstalter. Utbyggnad enligt förslag av medicinalstyrelsens delegation (SOU 195552).

Kostnader beräk- Statsbidra Lt Folkmängd Vårdplats— nade efter 1958 års enl nuv hå Netto- Motsv. g 31 /12 1958 antal medeldagkostnad .." ' kostnader utdeb. .. . stämmelser. for resp. landsting 1 2 3 4 5 6 7

B 432 599 61 477 393 177 392 300 001 0: 01,4 C 165 857 29 230 050 97 474 132 576 0: 01,9 D 223 924 26 177 996 70 486 107 510 0: 01,2 E 358 828 42 246 414 97 818 148 596 0: 01,0 F 283 063 33 195 492 73 029 122 463 0: 01,2 G 159 085 19 121 049 50 996 70 053 0: 01,7 Hn 91 640 11 56 386 22 528 33 858 0: 01,1 Hs 145 377 17 95 591 35 173 60 418 0: 01,2 1 55 701 6 35 310 12 270 23 040 0: 01,4 K 144 836 19 94 261 38 636 55 625 0: 01,2 L 257 479 58 291 455 117 113 174 342 0: 02,0 M 395 660 60 323 344 127 312 196 032 0: 01,1 N 168 571 20 107 040 41 960 65 080 0: 01,1 0 216 628 26 146 926 60 242 86 684 0: 01,1 P 372 830 44 257 884 96 360 161 524 0: 01,1 R 249 266 29 194 300 58 841 135 459 0: 01,6 8 291 035 34 213 588 79 628 133 960 0: 01,2 T 261 419 31 173 135 73 935 99 200 0: 00,8 U 227 899 28 199 197 77 222 121 975 0: 01,2 W 285 366 34 222 258 94 350 127 908 0: 01,0 X 294 020 35 244 230 95 480 148 750 0: 01,3 Y 289 050 36 254 301 99 673 154 628 0: 01,4 Z 142 022 19 129 683 46 911 82 772 0: 01,7 AC 240 396 30 173 812 76 756 97 056 0: 01,2 BD 259 701 31 211 327 79 825 131 502 0: 01,1 Tot. 6 012 251 778 4 872 422 | 1 901 410 2 971 012 0: 01,2

Tabell L:I'I. Det ekonomiska utfallet för landstingen av ett enhetligt driftbidrag om 14 kr. per invånare och 2 550 kr. per vårdplats vid förutsatt utbyggnad av dels hela mentalsjukvården exklusive vård och dels värden a epileptikeranstalter.

av svårskötta psykiskt efterblivna

, .. _ , _. Landstingens netto- . . Ökning ( +) Motsvarar Antal vårdplatser for Totalkostnader for kostnader för Statens Enhetllgt statsbidrag resp. minsk- minskad (__) Ltg Folkmängd Summa 853513 kostnader ning (_) av resp. ökad Ltd ' 95 .. . . ' '. . _ . . ' ' ' - td b't. ” 31/12 1 % eg. mental- ovr. mental- epileptiker- x ärdphtser eg. mental- övr. mentnl- epileptiker- kostnader övr. mental— epileptlker- (dEfäåfån?d 14: _ per 2 550: _ per Summa :;åtånåsllxåsl; ( ?öldaniisl- sjukvård sjukvård vård sjukvård sjukvård vård sjukvård vård g invånare vårdplats kol. 13 0. 165 tingen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 | 14 15 16 17 18 19 B 432 599 1 730 1 559 61 3 350 12 850 008 12 426 016 477 393 25 753 417 10 654 703 300 001 14 798 713 6 056 386 8 542 500 14 598 886 _ 199 827 + 0: 00,9 B C 165 857 663 542 29 1 234 4 924 598 2 392 467 230 050 7 547115 1 731 781 132 576 5 682 758 2 321 998 3 146 700 5 468 698 _ 214 060 + 0: 03,0 (. D 223 923 896 806 26 1 728 6 655 264 5 462 676 177 996 12 295 936 4 517 722 107 510 7 670 704 3 134 922 4 406 400 7 541 322 _ 129 382 + 0: 01,4 1? E 358 828 1 435 1308 42 2 785 10 658 821 7 166 753 246 414 18 071 988 5 662 996 148 596 12 260 396 5 023 592 7 101750 12 125 342 _ 135 054 + 0 00,9 1; F 283063 1 132 1 028 33 2193 8 408 213 6 367 464 195 492 14 971 169 5 195 224 122 463 0 653 482 3 962 882 5 592 150 9 555 032 _ 98 450 + 0 00,9 F G 159 085 833 638 19 1 490 6 186 974 3 678 821 121 049 9 986 844 2 985 562 70 053 6 931229 2 227190 3 799 500 6 026 690 _ 904 539 + 0 17,3 G 1111 91 640 367 334 11 712 2 725 984 2 184644 56 386 4 967 014 1 804 286 33 858 3 128 870 1 282 960 1 815 600 3 098 560 _ 30 310 + 0 01,0 Hn Hs 145 377 624 520 17 1 161 4634 660 3 087 366 95 591 7 817 617 2 500 825 60 418 5 256 374 2 035 278 2 960 550 4 995 828 _ 260 546 + 0 05,3 l—ls I 55 701 296 200 6 502 2 198 493 1 167 532 35 310 3 401 335 928 695 23 040 2 449 600 779 814 1 280 100 2 059 914 _ 389 686 + 0 23,2 I_ K 144 836 792 594 19 1405 5 882 453 2 901804 94 261 8 878 518 2 165 626 55 625 6 657 267 2 027 704 3 582 750 5 610 454 _ 1 046 813 + 0 21,6 lx L 257 479 1 030 941 58 2 029 7 650 583 4 614 636 291 455 12 556 674 3 489 821 174 342 8 892 511 3 604 706 5 173 950 8 778 656 _ 113 855 + 0 01,3 L Bl 395 660 1 583 1 379 60 3022 11 758128 7 744 331 323 344 19 825 803 6 191 884 196 032 13 437 887 5 539 240 7 706 100 13 245 340 _ 192 547 + 0 01,1 M N 168 571 674 628 20 1 322 5 006 304 3 838 713 107 040 8 952 057 3 030 459 65 080 5 856 518 2 359 994 3 371 100 5 731 094 _ 125 424 + 0 02,1 N O 216 628 886 781 26 1 693 6 580 623 4 958 290 146 926 11 685 839 4 015 276 86 684 7 583 879 3 032 792 4 317 150 7 349 942 -— 233 937 + 0 03,0 0 P 372 830 1 491 1 356 44 2 891 11 074 775 9 335 214 257 884 20 667 873 7 672 984 161 524 12 833 365 5 219 620 7 372 050 12 591 670 _ 241 695 + 0 01,7 P 3 249 266 997 891 29 1 917 7 405 467 5 290 622 194 300 12 890 389 4 200 700 135 459 8 554 230 3 489 724 4 888 350 8 378 074 _ 176 156 + 0 02,1 R 5 291 035 1 164 1055 3 2 253 8 645 901 7 264 759 213 588 16 124 248 5 979 708 133 960 10 010 580 4 074 490 5 745 150 9 819 640 _ 190 940 + 0 01,7 S T 261419 1046 955 31 2 032 7 769 426 7 172 835 173 135 15 115 396 6 119485 99 200 8 896 711 3659 866 5 181600 8 841 466 _ 55 245 + 0. 00,5 T U. 227 899 912 819 28 1 759 6 774 108 5 295 512 199197 12 268 817 4 390 686 121 975 7 756156 3 190 586 4 485 450 7 676 036 _ 80 120 + 0: 00,8 U W 285 366 1 762 1 036 34 2 832 13 086 973 7 094 989 222 258 20 404 220 5 958 591 127 908 14 317 721 3 995 124 7 221 600 11 216 724 _ 3 100 997 + 0: 25,8 W X 294 020 1 176 1 066 35 2 277 8 735 034 7 699 239 244 230 16 678 503 6 298 753 148 750 10 231 000 4 116 280 5 806 350 9 922 630 _ 308 370 + 0: 02,7 X 'Y 289 050 1 156 1 049 36 2 241 8 586 479 6 903 568 254 301 15 744 348 5 658 752 154 628 9 930 968 4 046 700 5 714 550 9 761 250 _ 169 718 + 0: 01,5 Y Z ! 142 022 568 505 19 1 092 4 218 962 2 639 712 129 683 6 988 357 2 019 343 82 772 4 886 242 1 988 308 2 784 600 4 772 908 _ 113 334 + 0: 02,3 Z A(. 240 396 962 861 30 1 853 7 145 496 5 557 151 173 812 12 876 459 4 471 820 97 056 8 307 583 3 365 544 4 725 150 8 090 694 _ 216 889 + 0: 02,7 AC BD 259 701 1 039 1 065 31 2135 7 717 432 7 279 901 211 327 15 208 660 6 029 668 131 502 9 047 490 3 635 814 5 444 250 9 080 064 + 32 574 _ O' 00,3 BD Tot 6 012 251 25 214 21916 778 47 908 187 281 159 139 525 015 4 872 422 | 326 852 688 113 675 350 2 971 012 215 032 234 | 84 171 514 | 122 165 400 206 336 914 _ 8 695 320 + 0: 03,6

_|; .; r»: "Elna-15.-

.1 : 'n , _ _ _ 25.1» 11601'1'71117'11'121,””711-'In” rubi; . .. .itå'faisflal..l'm

_.lw- ET: 1.732 . . . » . . . , . . . . . . , 1'. 1 119-1.513591.L. , ' J. E' :?:-"Fä? T"'*11.'ÄJ : Äj'. —— "#11! ' '» - := ..?, ."; --'11.4|'»11F1 ...-1.51-1. '11'5; '"'l' '.. *. F W: ' -_L..l ', . . . ,": _ . . 1 . _ ,1_.—.-'r '.. ' tf.-551131" ' " _ f , .|".. ut'-'.' 1"1.3- ;.'..'»' 55:12:551 '. 1 . " H* "I ' .T— 151 ”- ' l'_-_111.-'u.f":. - : T 'I P:),- l"3t " . '. —, , *. l' . L..? :1. ' .H.-» ,» » 5' ".-ujft:l*'1'4.' i.".' '|-'1" .

' , . _ .. . .Fl'u' 'L. l'q'. ". '.filzilll. 1'-* 1 111. ' Å '

Ä . _. . 'l'mlm' fin-11 ". 1'1 ll ' ..»11 h ' .. .:éxc. n.: : av. ' 2 ' -. » . — » ?.-- 3.1 '-.'..-'1»' ' " " '»--'.'.l ...-111 .'4' _| :.». A.W. . . ..11 .I-lt'fll't-l 1.4 14.11 .» - ' ;. . 1.1 nr.:-.Ma'wln :' ' ,. _ |

61: "" 1" få" iii "M"”..»L'i'vw'wtf 1.141. in: .. 4.1.1 1 .1'1'15711- i”?

'! fl 1. ' | ”t'-11.24 '*"[1'|l!_l.'1' '11'1', 9774). 1195 il l'f-' :::.urw'" 'Ju—l " |(| . *I'T ww RCFF r'I: !uålwéb. TP. »! |”:qu _ Välling ung.-1.411 !"! '|Ä'-,.'_f" i'll-II;. ' ut.

», åla-f _ägå %#];- them. 901131; 1. nu,); .it:- 1 dm 11..W.h'. Il-i iM'_

*thumtal. li'_t- n.. .,!l..'111'1,, 1 ..,-11 —.u.—.;1clr,-1.=Jl;-.l. .nn'l-alailleati..l '3_ finlir»;

H A_HUÄ'jW ||g.'—.A=_l »FA ., .- . ' 1. | . __11_:__ 1 - - . [313141__

någ-&R?! HWHWVÖÅÅ' . ' ,. 1111 Html 941414... 311-: nada-'i! 11,11! 4,1. . ?”.-1111, '1'1 . .."Lm. 1. mkv tive h1lv;.!,;.ittal'

' ...a new . ..». . m..-mn o..-9.519. ..»

' '..rl ' 2. .." ' 's--," flit—"511233" ' mm 1113 ha. 111115? L välvt? (äl td _ _ . in. , 'i.” (' 8311?an au ujmmf 11:31"th1' hn '? ' litium-1111." mm...,fri 41.— »mr'wh Han mlwlrdhnu rh

La_ .nlr'... :_' +. ,.'_11-11--—1.. _ I. -"9;, ' . lallmzlilqallmårbmv (är _ 'er .eu-r on...-...... 9.1 ena.? .n- 161 #3 mm: timma nu Jinn 'n 1 " .'11r11...-'....-'_-,11._. 151,11 71” '».' W" "1: "la 'til» 11th .1111' m" Ign'ihi

» ' man. 911 h 151-""H” Linkin IHH? MiniMe-1.11 11.91le Ul IEWVGHU - [_ (H.?” .. ; _.'N'-|1;;1'1P1'1..l'-*!'1|IH'-f hl!- "!H VÅR? LthWÖ-mwia— Milli. _. ”%.1'181...3 e.|1"'l-1».1-|.u_1;_1 [nd uni-118113 Enl-17145; .'.71 ; lla T . . .. . ':'". '.' ':' . . .1H4r11511ilm34nuu101 1.1.» mnutimim );!qu

flm .:"Hläufhm..||tutb _4.'-11|j_._.'-'|.'1lo [fll "124251! Wat: ."? '.le 21:11:91le Jil .d [ludnl' Mgs; _u..;g:,_. .11'; .:, ? 5.111. 1811-11"; 1 & utvann maintaining..." giwo . . WR: målbw'altwmw ”Elma 1101

z1'p'n . du" ' .., , '. u .. .11513..r.-l! Mist. '._. ur.-sro: hi. t..:gulrleburnd?.1k*i"'u'1 (111.2' 11.3. ..s....un_1z'.1a.g' ' ”award WW” *» .. #11 ".'.... _ .- emm Widmann Wir. 11:19 mil-ambivtl "111—. '" 'fel'-o '- . .-:;-11l".. _'1 ...,-,..L .. M.! '|'. .. .. tallmlhllllilanqbn bak?. tv" 11. ' " wwimäummhem Nemaha ,, W&W' 9qu 01163; 11:31). 111666”; 191113?! H maaMllM—i _aua. fal-1 111117 auummhählåmiim 111611 11.11.1991 hnngg gut—l 1 _. "I? tort-[ dummikpbqh llbö the mullflwnvi BMI _--____!_1_I.., 1. | : . 1'1r l..—|. . IIIB"! Ik Ifl.'.|d.L|Lriä_'-'l”_ ""' 'l1||_T,II,,—-I|_' .. -. ..q_ ;(10— pryl-15.113: .fr-m 2 _ ler vårdplan '1ll1||uT1i'ld.1ul"lr'lI _— —' .- Milan””. Molin” MMMWHT .1 engagemang.-tm wwwlz mhméwdw ' ' ' man? main! ”&wa

1. 1. ;r; _Bvåä. &nu-111651. lll Hig-51. %% M_E-li,? ' ...-

Tabell S:I. Storstädernas driftkostnader för egentlig mentalsjukvård under 1958. Alt. 1. Vårdskyldighet och bidragsrätt enligt gällande avtal.

.. .. Totalt Stad Stockholm Goteborg Malmo storstäder

Antal skattekronor ........... 56 591 230 22 580 486 11 681 266 90 852 982 Antal vårdplatser (%D) ........ (4,3) 3 436 (3,1) 1 214 (3,0) 676_ (3,8) 5 326 Kostnader ................... 34 645 482 9 006 747 5 694 235 49 346 464 Tillägg för pensionskostnader. . + 4 417 299 + 1 148 360 + 726 015 + 6 291 674 Summa kostnader ............ 39 062 781 10 155 107 6 420 250 55 638 138 Statsbidrag .................. — 19 763 456 — 7 252 787 — 4 201 982 — 31 218 225 Nettokostnader .............. 19 299 325 2 902 320 2 218 268 24 419 913 Motsv. utdebitering .......... 0:34 0: 13 0: 19 0: 27

Alt.

2.Utvidgad vårdskyldighet (= landstingen).

Utgående bidrag beräknade enligt gällande avtal, dock med bidrag till pensionskost- nader även för Göteborg och Malmö.

Antal vårdplatser (%.,) ........

Kostnader ................... Tillägg för pensionskostnader.. Summa kostnader ............ Statsbidrag .................. Nettokostnader ..............

Motsv. utdebitering ..........

(4,6) 3 736

37- 669 443 + 4 802 854 42 472 297 — 21 633 602 20 838 695

0: 37

(3,4) 1 320

. 9796 172 + 1 249 012 11 045 184 _ 8 947 676 2 097 508

0: 09

(3,3) 735

6 192 159 + 789 500 6 981 659 — 5 166 977 1 814 682

0:16

(4,1) 5 791

53 657 774 + 6 841 366 '60 499 140 _ 35 748 255 24 750 885

0: 27

Tabell S:II. Statens bidrag till storstädernas driftkostnader för övrig mentalsjukvård och vård å epileptikeranstalter under 195 8.

a) Vårdhem fär lättskötta mentalt sjuka.

Stad Stockholm Göteborg Malmö Totalt storstader Antal skattekronor ........... 56 591 230 22 580 486 11 681 266 90 852 982 Antal vårdplatser ............ 107 112 199 418 Kostnader ................... 687 727 354 193 1 044 657 2 086 577 Statsbidrag .................. —— 45 958 —— — 90 431 —— 136 389 Nettokostnader .............. 641 769 354 193 954 226 1 950 188 Motsv. utdebitering .......... 0: 01,1 0: 01,6 0: 08,2 0: 02,1 b) Psykiatriska avdelningar vid lasarett ( vuxenklientel ). Alt. 1. Utan bidragsrätt. Antal vårdplatser ............ 84 88 78 250 Kostnader ................... 1 749 811 2 439 678 1 891 392 6 080 881 Statsbidrag .................. — — — _ Nettokostnader .............. 1 749 811 2 439 678 1 891 392 6 080 881 Motsv. utdebitering .......... 0:03 0:11 0: 16 0:07 Alt. 2. Med bidragsrätt. Antal vårdplatser ............ 84 88 78 250 Kostnader ................... 1 749 811 2 439 678 1 891 392 6 080 881 Statsbidrag .................. — 77 574 — 93 906 — 76 389 — 247 869 Nettokostnader .............. 1 672 237 2 345 772 1 815 003 5 833 012 Motsv. utdebitering .......... 0: 03 0: 10 0: 16 0: 06

Tabell S :II

c) Psykisk barna- och ungdomsvård. (Dels öppen vård, dels ock sluten vård vid anstalter för psykopatiska och nervösa barn samt en barn- och ungdomspsykiatrisk lasarettsavdelning i Stockholm.)

0: 00,2

Stad Stockholm Göteborg Malmö Toni” storstader Antal skattekronor ........... 56 591 230 22 580 486 11 681 266 90 852 982 Antal vårdplatser ............ 90 22 18 130 Kostnader ................... 3 700 434 1 048 087 159 087 4 907 608 varav öppen vård ............ (1 901 514) (819 220) ( — ) (2 720 734) barnpsyk. avd ......... (552 989) (552 989) ' psykopatbarnhem ...... (1 245 931) (228 867) (159 087) (1 633 885) Statsbidrag .................. — 322 707 — 75 138 —— 28 889 »— 426 734 varav öppen vård ............ (212 212) (61 540) ( _ ) (273 752) psykopatbarnhem ...... (110 495) (13 598) (28 889) (152 982) Nettokostnader .............. 3 377 727 972 949 130 198 4 480 874 Motsv. utdebitering .......... 0: 06 0: 04 0: 01 0: 05 d) Undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Antal ianspråktagna vårdplatser 1 040 506 238 1 784 Kostnader ................... 8 561 768 2 164 137 1 056 398 11 782 303 Statsbidrag .................. — 1 713 016 _ 793 280 —367 167 —— 2 873 463 Nettokostnader .............. 6 848 752 1 370 857 689 231 8 908 840 Motsv. utdebitering .......... 0: 12 0: 06 0: 06 0: 10 e) Vård & epileptikeranstalter. Antal ianspråktagna vårdplatser 60 9 . 20 89 Kostnader. . . . . ." ............. 456 407 74 752 - 123 601 654 760 Statsbidrag. . . ; .............. -—— 146 740 7— 28 693 . —55 921 —231 354 Nettokostnader .............. 309 667 46 059 67 680 423 406 Motsv. utdebitering .......... 0: 00,5 0: 00,5 0: 00,6

Tabell S:III. Det ekonomiska utfallet för storstäderna av ett enhetligt driftbidrag om 14 kr. per invånare och 2 550 kr. per vårdplats vid nuvarande utbyggnad av dels hela mentalsjukvården exklusive vård av svårskötta psykiskt efterblivna och dels vården &

epileptikeranstalter. Alt. 1. Vårdskyldighet och bidragsrätt för egentlig mentalsjukvård enligt gällande avtal. 1 Stad Stockholm Göteborg Malmö Totalt storstader 2 Folkmängd 31/12 1958 ..... 804 910 397 205 221 700 1 423 815 Antal vårdplatser 3 eg. mentalsjukvård ....... 3 436 1 214 676 5 326 4 övrig mentalsjukvård ..... 1 321 728 533 2 582 5 epileptikervård ........... 60 9 20 89 6 Summa vårdplatser (= %D) (6,0) 4 817 (4,9) 1 951 (5,5) 1 229 (5,6) 7 997 Totalkostnader 7 eg. mentalsjukvård ....... 39 062 781 10 155 107 6 420 250 55 638 138 8 övrig mentalsjukvård ..... 14 699 740 6 006 095 4 151 534 24 857 369 9 epileptikervård .......... 456 407 . 74 752 123 601 654 760 10 Summa totalkostnader 54 218 928 16 235 954 10 695 385 81 150 267 ' Städernas nettokostnader ' v- - 4 11 eg. mentalsjukvård. . . . . 19 299 325 2 902 320 2 218 268 24 419 913 12 övrig mentalsjukvård ..... 12 618 059 5 137 677 3 665 047 .21 420 783 13 epileptikervård ........... 309 667 , 46 059 67 680 _ . 423 406 14, Summa nettokostnader 32 227 051 8 086 056 5 950 995 46 264 102 Statens kostnader 15 (utgående statsbidrag). . . . 21 991 877 8 149 898 4 744 390 34 886 165 . Enhetlig! driftbidrag 16 14: —— per invånare ...... 11 268 740 5 560 870 3 103 800 19 933 410 117 * * ' 2 550: — per vårdplats". . ; 12 283 350 4 975 050 3 133 950 20 392 350 18 : ' Summa bidrag ' ' 23 552 090 10 535 920 6 237 750 40 325 760 19 Ökning (+) resp. minskning (_) av statens kostnader. (Skilln. rad 15 och 18.) .. + 1 560 213 + 2 386 022 + 1 493 360 + 5 439 595 20 Motsv. minskad (—) resp. ökad (+) utdeb. f. städerna — 0: 02,8 — 0: 10,6 — 0: 12,8 — 0: 06,0

Tabell S :111 Alt. 2. Utvidgad vårdskyldighet för egentlig mentalsjukvård (= landstingen). Utgående bidrag beräknade enligt gällande avtal och övriga bestämmelser, dock med bidragsrätten utvidgad till psykiatriska avdelningar vid lasarett och driftkostnadsbidrag till pensionskostnader inräknade i bidragsunderlaget även för Göteborg och Malmö.

.. .. Totalt 1 Stad Stockholm Goteborg Malmo storstäder 2 Folkmängd 31/12 1958 ..... 804 910 397 205 221 700 1 423 815 Antal vårdplatser 3 eg. mentalsjukvård ....... 3 736 1 320 735 5 791 4 övrig mentalsjukvård ..... 1 321 728 533 2 582 5 epileptikervård ........... 60 9 20 89 6 Summa vårdplatser (= %) (6,3) 5 117 (5,2) 2 057 (5,8) 1 288 (5,9) 8 462 Totalkostnader 7 eg. mentalsjukvård ....... 42 472 297 11 045 184 6 981 659 60 499 140 8 övrig mentalsjukvård ..... 14 699 740 6 006 095 4 151 534 24 857 369 9 epileptikervård .......... 456 407 74 752 123 601 654 760 10 Summa totalkostnader 57 628 444 17 126 031 11 256 794 86 011 269 Städernas nettokostnader 11 eg. mentalsjukvård ...... 20 838 695 2 097 508 1 814 682 24 750 885 12 övrig mentalsjukvård ..... 12 540 485 5 043 771 3 588 658 21 172 914 13 epileptikervård ........... 309 667 46 059 67 680 423 406 14 Summa nettokostnader 33 688 847 7 187 338 5 471 020 46 347 205 Statens kostnader 15 (beräknade statsbidrag). . . 23 939 597 9 938 693 5 785 774 39 664 064 Enhetligt driftbidrag 16 14: _ per invånare ...... 11 268 740 5 560 870 3 103 800 19 933 410 17 2 550: —— per vårdplats. . . 13 048 350 5 245 350 3 284 400 21 578 100 18 Summa bidrag 24 317 090 10 806 220 6 388 200 41 511 510 19 Ökning (+) resp. minskning (——) av statens kostnader. (Skilln. rad 15 och 18.) . . + 377 493 + 867 527 + 602 426 +1 847 446 20 Motsv. minskad (—) resp. ökad (+) utdeb. f. städerna — 0: 00,7 — 0: 03,8 — 0: 05,2 — 0: 02,0

Tabell S:IV. Beräkning av statens bidrag till storstädernas driftkostnader för egentlig mentalsjukvård vid förutsatt utbyggnad.

Vårdplatsantal: 4,5 %,, av folkmängden inom varje stad eller det högre antal, som vid obe- gränsad vårdskyldighet beräknats i nuläget.

.. .. Totalt Stad Stockholm Goteborg Malmo storstäder

Folkmängd 31/12 1958 ........ 804 910 397 205 221 700 1 423 815 Antal skattekronor ........... 56 591 230 22 580 486 11 681 266 90 852 982 Vårdplatsantal ............... (4,6 %D) 3 736 1 787 998 6 521 Kostnader beräknade efter 1958

års medeldagkostnad för resp. stad ...................... 42 472 297 15 217 109 9 219 674 66 909 080 Statsbidrag enl. nuv. bestäm-

melser .................... _ 23 534 738 _ 11 581 558 _ 6 353 816 — 41 470 112 Nettokostnader .............. 18 937 559 3 635 551 2 865 858 25 438 968 Motsv. utdebitering .......... 0: 33 0: 16 0: 25 0: 28

Tabell S:V. Beräkning av statens bidrag till storstädernas driftkostnader för övrig mentalsjukvård och vård & epileptikeranstalter vid förutsatt utbyggnad.

a) Vårdhem för lättskötta mentalt sjuka. Vårdplatsantal: 1,5 %, av folkmängden inom varje stad.

Vårdplatsantal ............... 1 207 596 333 2 136 Kostnader beräknade efter 1958

års medeldagkostnad för resp. stad ...................... 7 700 901 1 853 441 1 728 370 11 282 712 Statsbidrag enl. nuv. bestäm-

melser .................... _ 550 694 _ 271 925 — 151 931 _ 974 550 Nettokostnader .............. 7 150 207 1 581 516 1 576 439 10 308 162 Motsv. utdebitering .......... 0:13 0:07 0:13 0:11 b) Psykiatriska avdelningar vid lasarett ( vuxenklientel). Vårdplatsantal: 0,5 %, av folkmängden inom varje stad. Vårdplatsantal ............... 402 1 99 1 11 7 12 Kostnader beräknade efter 1958

års vårddagkostnad ........ 9 929 219 5 661 172 3 009 454 18 599 845 Statsbidrag enl. nuv. bestäm-

melser .................... _ 440 190 _ 217 905 _ 121 545 _ 779 640 Nettokostnader .............. 9 489 029 5 443 267 2 887 909 17 820 205 Motsv. utdebitering .......... 0: 17 0: 24 0: 25 0: 31

Tabell S :V

c) Psykisk barna- och ungdomsvård. (Bam- och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar samt behandlingshem typ I och II.) Vårdplatsantal: omkring (10+8+10=) 28 platser per 100 000 invånare. Kostnader beräknade efter samma grunder som för psykiatriska avdelningar vid lasarett

(vuxenklientel).

Statsbidrag omräknat enligt nuvaran lasarett (vuxenklientel) respektive anstalter för psykopatiska och nervösa barn.

de bestämmelser för psykiatriska avdelningar vid

Stad Stockholm Göteborg Malmö TM?.” storstäder

Folkmängd 31/12 1958 ....... 804 910 397 205 221 700 1 423 815 Antal skattekronor ........... 56 591 230 22 580 486 11 681 266 90 852 982 Vårdplatsantal ............... 224 112 62 398 Kostnader ................... 6 469 669 3 186 187 1 680 956 11 336 812 Statsbidrag .................. _ 331 968 _ 165 984 — 91 970 _ 589 922 Nettokostnader. . . . .— ........ 6 137 701 3 020 203 1 588 986 10 746 89 0 Motsv. utdebitering .......... 0: 11 0:13 0:14 0:19 d) Undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Vårdplatsantal: 2 %,, av folkmängden inom varje stad. Vårdplatsantal ............... 1 610 794 443 2 847 Kostnader beräknade efter 1958

års medeldagkostnad för resp. stad ...................... 13 253 520 3 395 938 1 966 477 18 615 935 Statsbidrag enl. nuv. bestäm-

melser .................... _ 2 651 670 _ 1 244 992 _ 683 549 — 4 580 211 Nettokostnader .............. 10 601 850 2 150 946 1 282 928 14 035 724 Motsv. utdebitering .......... 0: 19 0: 10 0: 11 0: 15 e) Vård & epileptikeranstalter. Utbyggnad enligt förslag av medicinalstyrelsens delegation (SOU 1955:52). Vårdplatsantal ............... 96 47 26 169 Kostnader beräknade efter 1958

års medeldagkostnad för resp. stad ...................... 730 272 390 382 160 680 1 281 334 Statsbidrag enl. nuv. bestäm-

melser .................... _ 234 816 _ 149 836 _ 72 696 _457 348 Nettokostnader (= s.k. vårder-

sättning) .................. 495 456 240 546 87 984 823 986 Motsv. utdebitering .......... 0: 00,8 0: 01,1 0: 00,8 0: 00,9

Tabell S:VI. Det ekonomiska utfallet för storstäderna av ett enhetligt driftbidrag om 14 kr. per invånare och 2 550 kr. per vårdplats vid förutsatt utbyggnad av dels hela men— talsjukvården exklusive vård av svårskötta psykiskt efterblivna och dels vården å epilep- tikeranstalter.

(Vårdskyldighet och bidragsrätt i likhet med landstingen.)

.. .. Totalt 1 Stad Stockholm Goteborg Malmo storstäder 2 Folkmängd 31/12 1958 ..... 804 910 397 205 221 700 1 423 815 Antal vårdplatser 3 eg. mentalsjukvård ....... 3 736 1 787 998 6 521 4 övrig mentalsjukvård ..... 3 443 1 701 949 6 093 5 epileptikervård .......... 96 47 26 169 6 Summa vårdplatser 7 275 3 535 1 973 12 783 Totalkostnader 7 eg. mentalsjukvård ....... 42 472 297 15 217 109 9 219 674 66 909 080 8 övrig mentalsjukvård ..... 37 353 309 14 096 738 8 385 257 59 835 304 9 epileptikervård ........... 730 272 390 382 160 680 1 281 334 10 Summa totalkostnader 80 555 878 29 704 229 17 765 611 128 025 718 Städernas nettokostnader 11 eg. mentalsjukvård ....... 18 937 559 3 635 551 2 865 858 25 438 968 12 övrig mentalsjukvård ..... 33 378 787 12 195 932 7 336 262 52 910 981 13 epileptikervård ........... 495 456 240 546 87 984 823 986 14 Summa nettokostnader 52 811 802 16 072 029 10 290 104 79 173 935 Statens kostnader 15 (beräknade statsbidrag). . . 27 744 076 13 632 200 7 475 507 48 851 783 Enhetligt driftbidrag 16 14: _ per invånare ...... 11 268 740 5 560 870 3 103 800 19 933 410 17 2 550: _ per vårdplats. . . 18 551 250 9 014 250 5 031 150 32 596 650 18 Summa bidrag 29 819 990 14 575 120 8 134 950 52 530 060 19 Ökning (+) resp. minskning (_) av statens kostnader. (Skilln. rad 15 och 18.). . .. +2 075 914 + 942 920 + 659 443 + 3678 277 20 Motsv. minskad (—) resp. ökad (+) utdeb. f. städerna. . . . —0: 03,7 _ 0: 04,2 _ 0: 05,6 _ 0: 04,0

BILAGA 1

Tillämpning av bidragsbestämmelser enligt gällande

avtal mellan staten och städerna Stockholm, Göteborg och Malmö

angående städernas övertagande av mentalsjukvården

Gemensamma uppgifter för beräkning av driftkostnadsbidrag och platskostnadsbidrag.

Rikets folkmängd den 1 januari 1958 ................................ Stockholms folkmängd den 1 januari 1958 ........................... Göteborgs folkmängd den 1 januari 1958 ............................ Malmös folkmängd den 1 januari 1958 ..............................

Rikets folkmängd i övrigt ..........................................

Antalet underhållsdagar för psykiskt sjuka på statens menatlsjukhus under år 1958 (efter avdrag för klinik-, kriminell-, rums- och familjevårdspatien- ter) uppgick till .................................................

varav för Stockholms patienter ................................. Göteborgs » ................................... » » Malmö » ...................................

samt för patienter från riket i övrigt ................................

Beräkning av driftskostnadsbidrag

798 913 392 577 217 330

34 764 6 959 6 291

7 392 872

1 408 820 5 984 052

7 107 856

48 014 7 059 842

På statsverket belöpande medelkostnad för underhållsdag på statens sinnessjukhus under år 1958 uppgick till 17 kronor 3 öre exklusive pensionskostnader och till 19 kronor 26 öre inkluSive pensionskostnader (15 % av avlöningskostnaderna). Skillnaden mellan här redovisade medelkostnader per underhållsdag och av utredningen i betänkandet angivna högre dagkostnader _ 18 kronor 5 öre exklu- sive pensionskostnader och 20 kronor 35 öre inklusive dessa kostnader — för- klaras av att i sistnämnda kostnadsbelopp ingår även kostnader för hjälpverksam- het, övervakning av vissa försöksutskrivna samt utbildning av personal vid statens mentalsjukhus.

Verkligt an- Underhålls— tal under— dagar för hållsdagar vilka ersätt- ning utgår STOCKHOLM

798 913 X 7 059 842 Folkmängdskvot = _— = 942 539 5 984 052

Antalet statsbidragsberättigande underhållsdagar för Stockholms patienter under år 1958 uppgick till .......................... 1 205 116 1 193 342

1 193 342 _ 942 539

3 = 1 026 140

Driftkostnadsbidrag inkl. ersättning för pensionskostnader = 19: 26X 1 026 140 = 19 763 456: 40

Antalet statsbidragsdagar = 942 539 +

GÖTEBORG

392 577 >( 7 059 842 Folkmängdskvot = __ = 463 153 5 984 052

Antalet statsbidragsberättigande underhållsdagar för Göteborgs pa-

tienter under år 1958 uppgick till ........................... 425 883 425 883 Antalet statsbidragsdagar = antalet statsbidragsberättigande under-

hållsdagar.

Driftkostnadsbidrag = 17: 03 X 425 883 = 7 252 787: 49

MALMÖ

217 330 )( 7 059 842 Folkmängdskvot = _— = 251 506 6 100 513

5984052+854+1 +488+14+373+8343+4063+32038+ + 4 970 + 64369 + 108 +840

Antal statsbidragsberättigande underhållsdagar för Malmö patienter

under år 1958 uppgick till ................................... 252 072 246 740 Antalet statsbidragsdagar = antalet statsbidragsberättigande under—

hållsdagar.

Driftkostnadsbidrag = 17: 03X 246 740 = 4 201 982: 20

Anm. Olikheten mellan å ena sidan avtalen med Stockholm och Göteborg och å andra sidan avtalet med Malmö hänför sig till beräkningen av folkmängdskvoten. Det vid beräkningen av folkmängdskvoten för Malmö ökade antalet invånare för riket i övrigt (6 100 513_5 984 052 = 116 461) motsvarar folkmängden i de områden, som inkorporerats med storstäderna efter Malmö- avtalets ikraftträdande.

Beräkning av platskostnadsbidrag

Till byggnadsfonden för närmast föregående år lägges den andel i statens utgif- ter för utveckling av dess anstaltsvård under det följande året, som antalet stats- bidragsdagar för respektive stad utgör av antalet underhållsdagar vid statens sjukhus efter avdrag för i avtalen undantagna patientkategorier. Där en minsk— ning av antalet statsbidragsdagar inträtt under det aktuella året, skall respektive byggnadsfond reduceras med belopp, som motsvarar de bortfallna statsbidrags- dagarnas andel i byggnadsfonden för nästföregående år. Statens utgifter under år 1958 för utveckling av dess anstaltsvård utgjorde

Byggnadskostnader (utbetalda av byggn. stn) ......... » » med. stn) ........... Utrustningskostnader ( utbetalda av med. stn) ........

STOCKHOLM Byggnadsfond vid utgången av år 1957:

Ökning för år 1958: 7 059 842

43 056 694: 95 x 1 383

Reducering för år 1958: 1 027 523 Byggnadsfond vid utgången av år 1958: .............

Plaiskostnadsbidrag = 5 % år 47 320 288: 11 ...........

GÖTEBORG

Byggnadsfond vid utgången av år 1957: ............

29 732 199: 95 )( 425 883

Ökning för år 1958: 7 059 842

Reducering för år 1958:

438 595 Byggnadsfond vid utgången av år 1958: ............. Platskostnadsbidrag = 5 % å 19 597 302: 27 ...........

MALMÖ

Byggnadsfond vid utgången av år 1957 .............

29 732 199: 95 X _246 740

Ökning för år 1958: 7 059 842 Byggnadsfond vid utgången av år 1958 ............. Platskostnadsbidrag = % å 10 831 317: 47 ...........

29 732 199: 95 X 1 026 140

18 335 131: 79x 12 712

.............. kronor 26 104 495: .............. » 1 498 919: .............. » 2 128 785:

Summa kronor 29 732 199:

43 056 694:

4 321 544: 47 378 239:

57 951: .................. 47 320 288:

.................. 2 366 014:

.................. 18 335 131:

1 793 586: 20 128 717:

531 415:

.................. 19 597 302: .................. 979 865:

.................. 9 792 683:

1 039 134:

.................. 10 831 817: .................. 541 590:

67 26 02

95

95

55 50

39 11

40

79

01 80

53

27 11

03

44

47 87

BILAGA 2

Sammanställning över disponerade markområden m.m.

vid vissa statliga mentalsjukhus

Sjukhusområdets areal, m=

Total— .. .. . . . . For narmgsdrlft utnyttjad Sjukhus Park- och Skogs— Ev. övrig agg] areal m.m. åkermark mark mark 1 2 3 4 5 6

Ulleråker .......... 1 080 740 _ 214 500 1 295 240 Trädgård 40 000 m2, och jordbruk 75 440 m”.

Sundby ........... 1 000 000 437 000 459 000 1 896 000 Jordbruk. Trädgårdsskötsel. Svinskötsel.

Birgitta .......... 484 000 92 875 _ 576 875 Trädgårdsskötsel.

Ryhov ........... 490000 100 000 111 560 701 560 Trädgård 40 200 m2. Jord- bruk 80 000 m2.

S:t Sigfrid ........ 350 000 800 000 50 000 1 200 000 Skogsbruk.Trädgårdsskötsel. Jordbruk med ladugårds- drift.

S:ta Gertrud ...... 524 000 1 132 500 85 000 1 741 500 _

S:t Olof .......... 20 000 — 91 985 111 985 Trädgårdsskötsel.

Gullberna ......... 519 562 _ _ 519 562 _

S:t Lars .......... 949 800 _ — 949 800 _

S:ta Maria ........ 848 000 — 82 000 930 000 Trädgårdsskötsel: köksväx- ter 40 000 m2, fruktodlingar 42 000 mg.

S:t Jörgen ........ 350 000 489 000 10 000 849 000 Trädgårdsskötsel i begränsad omfattning. Restad ........... 794 000 29 000 69 000 892 000 Kreaturslös jordbruksdrift.

Marieberg ........ 470 000 1 253 000 515 000 2 238 000 Skogsdrift. Svinskötsel. Säter ............ 345 950 1 723 880 298 020 2 367 850 Jordbruk. Boskapsskötsel. Skogsbruk.

Sidsjön ........... 330 000 250 000 — 580 000 Skogsgallring. Trädgårds— skötsel. (3 växthus och 2 000 m2 frilandsodling).

Frösö ............. 802 400 44 600 847 000 Potatisodling.

Umedalen ......... 545 450 676 000 _ 1 221 450 Trädgårdsskötsel. Timmer- avverkning. Jordbruk. Furunäset ......... 210 000 630 000 20 000 860 000 Sedvanlig skogsvård.

Falbygden ......... 400 000 _ _ 400 000 _

Mellringe .......... 363 000 — _ 363 000 —

Bollnäs ........... 360 000 _ — 360 000 —

Anmärkningar till bilaga 2

Ulleråker: 100 000 m2 utarrenderade till lantbrukshögskolan. Nedläggning av jordbruk planeras, varvid ytterligare 42 500 m2 kan utarrenderas. Sundby: Sekundäravdelningarna Ribbingelund och Rosöga ej medräknade. Arealuppgift saknas för Ribbingelund. För Rosöga 62 000 m2 park- och tomtmark och 47 000 m2 skog. Ingen nä- ringsdrift. Gullberna: Området naturligt avgränsat och i sin helhet erforderligt för promenader och terapi. All mark utgör park och trädgård. S:t Lars: F. n. utarrenderas 362 700 m2 åker och 33 820 m2 ängsmark. S:ta Maria: Hela åkerarealen, omkring 217000 mg, utarrenderad. I övrig mark ingår 220000 m2 skog, använd som park. S:t Jörgen: Skogsmarken ingår i patienternas fritidsområde. Restad: Skogsarealen tillhör kungsladugården Restad och står under domänverkets förvaltning med rätt för sjukhuset att nyttja skogen som »friluftsområde». Viss mark kan avstyckas för bostads- eller industribebyggelse. Vargöns A. B. har nyttjanderätt till visst vattenområde. Vänersborgs stad disponerar med vågrätt ett område om 1 800 m2. Marieberg: Arvodesanställd jägmästare. Förhandlingar har upptagits med Kristinehamns stad om försäljning av vissa markområden. Säter: Totalarealen omfattar även 46 080 m2 vattenområde. l övrig mark inräknas byggnader och tomter, trädgård och växthus, ängs- och betesmark m.m. Sidsjön: Förhandlingar pågår med Sundsvalls stad om arrendering för sjukhusets räkning av ett markområde om ungefär 50 000 m2. Umedalen: Odlad mark: 21 000 m2 för trädgårdsskötsel och 220 000 m$ för jordbruk. Furunåset: Förhandlingar har upptagits med Piteå stad om försäljning av vissa markområden.

www-.”"W

* rut—:d