SOU 1961:8
Om läkarbehov och läkartillgång
N +” 9
05 (-
_ CUL"
&( 4. IOTQ'
National Library of Sweden
Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012
Inrikes departementet
OM LÄKARBEHOV OCH LÄKARTILLGÅNG
BETÄNKANDE
AV LÄKARPROGNOSUTREDNINGEN
Stockholm 1961
STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1961
Kronologisk förteckning
. Totausatorverksamheten. Idun. 140 5. Jo. . Sparstimulerande åtgärder. Idun. 121 s. Fl. . Effektivare prisövervakning. Idun. 177 5. H. . Automatisk databehandling inom folkbokförings- och uppbördsväsendet. Idun. 230 5. F1. . Begravningsplatser och gravar. Norstedt & Sö- ner. 188 s. Ju. . Underrätterna. Idun. 339 s. .Tu.
. Enågtlig ledning av krigsmakten. Beckman. 120
s. .
. Om läkarbehov och läkartIUgång. Idun. 228 s. 1.
en de: en *mu—
Amn. Om srskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm.
Inrikesdepartementet
OM LÄKARBEHOV OCH LÄKARTILLGÄNG
BETÄNKANDE
AVLÄKARPROGNOSUTREDNINGEN
IDUNS TRYCXERIAKTIEBOLAG ESSELTE AB STOCKHOLM 1961
|"- I K,— |.|.).'. ',... 3— M:? ..._-
' - '."""'" |...H|,.'-. '"":— . . ' |||-| , '..
'Jl || _IIH': .. ” || |'H """""'|""
*”.” '.F':||,|'J"r';|l. ""'—"_"qu
C.....I
|. Tila-|": | ' ' ' ' |: . ||
..” |" .. . . i'm: '. '|'1 " I ' "I
,|'," ||: '|'.||' |||?
"|'|' _I;I"I"IJ| |I ...
_. n'...
||. _'.'."'| || _
J||||
1.,,..'
Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. I nrikesdepartementet
Den 30 juni 1959 bemyndigade Kungl Maj:t chefen för inrikesdeparte- mentet att tillkalla högst sju sakkunniga att företaga en utredning av det framtida läkarbehovet och därmed sammanhängande spörsmål. Med stöd av detta bemyndigande tillkallade departementschefen den 31 juli 1959 som sakkunniga generaldirektören Arthur Engel ordförande, professorn Gunnar Biörck, medicine licentiaten Bo Hjern, juris doktorn Åke Larsson, profes- sorn Bror Rexed, lönedirektören Wilhelm Romberg och generaldirektören Richard Sterner.
Sekreterare i utredningen har varit förste byråsekreteraren hos arbets— marknadsstyrelsen Sten-Olof Döös, förordnad den 29 september 1959. Som biträdande sekreterare har vidare förordnats, från och med den 1 maj 1960 förste byråsekreteraren hos medicinalstyrelsen fru Ingegärd Hedberg, samt från och med den 15 juni 1960, amanuensen hos arbetsmarknadssty- relsen Maj—Britt Sandlund. Vidare har förste aktuarien hos medicinalsty- relsen Åke Sjöström tillkallats (den 11 december 1959) att såsom expert biträda utredningen.
Utredningen har antagit benämningen läkarprognosutredningen. I skrivelse till Kungl. Maj:t den 16 januari 1960 har utredningen avgivit utlåtande över betänkande avgivet av nordiska kommittén för utredning av frågan om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare och tandläkare (SOU 1959: 39). I skrivelse den 29 februari 1960 har utredningen vidare yttrat sig över universitetsutredningens sjätte betänkande: Universitet och högskolor i 1960-talets samhälle (SOU 1959: 45).
Sedan uppdraget nu slutförts får utredningen härmed vördsamt över— lämna sitt betänkande tillsammans med särskilda yttranden av underteck— nade Biörck och Hjern.
Stockholm den 27 december 1960.
Arthur Engel Gunnar Biörck Bo Hjern Åke Larsson Bror Rexed Wilhelm Romberg Richard Sterner
/ Sten-Olof Döös
Kap.
Kap. Kap.
Kap.
Sammanfattningsvis kan våra beräkningar av konsumtionens utveckling inom sjukvårdsområdet summeras så: Vi har sökt beräkna, hur konsum- tionen under de båda senaste årtiondena tillväxt från rent volymmässig syn- punkt, och därvid ställt konsumtionsutvecklingen i relation till folkmäng- dens ökning och befolkningens ändrade ålderssammansättning genom att beräkna konsumtionsvolymen per konsumentenhet. Vi har därvid funnit, att denna hittills varit stigande. Våra alternativa antaganden, att konsum- tionsvolymen per konsumentenhet skall fortsätta att växa i samma absoluta respektive procentuella takt som den gjort under efterkrigstiden, har lett till de två alternativ beträffande den totala konsumtionsvolymens ökning i framtiden, som redovisas i tabell 5:15.
Enligt alternativ A — det lägre alternativet, som bygger på antagandet, att konsumtionen per konsumentenhet skall öka i oförändrad absolut takt _— skulle den totala konsumtionsvolymen under 1960— och 1970-talen öka i en absolut sett något starkare takt än den hittills gjort efter andra världskrigets
Tabell 5: 16. Den totala konsumtionsvolymens absoluta och relativa ökning under olika 5—ärsperioder 1945—1950 i. o. m. 1975—1980
Konsumtionsvolymens ökning
År antal indexenheter procentuell ökning alt. A alt. B alt. A alt. B
1945—1950 ...................... 20 20 % 1950—1955 ...................... 20 17 % 1955—1960 ...................... 20 21 14 % 15 % 1960—1965 ...................... 23 28 14 % 17 % 1965—1970 ...................... 25 29 14 % 15 % 1970—1975. . . . .................. 25 35 12 % 16 % 1975—1980 ...................... 25 37 11 % 15 %
slut. Den procentuella ökningen skulle under 1960-talet bli något svagare än under 1950-talet. Under 1970-talet och särskilt då under dess senare hälft skulle den relativa ökningen avta.
Enligt det högre alternativet B — som utgår från en fortsatt procentuell ökning av konsumtionen per konsumentenhet —— skulle den totala sjukvårds- konsumtionens volym under såväl 1960- som 1970-talet växa i ungefärligen samma procentuella takt som under 1950-talet. —— En mera detaljerad jäm- förelse mellan de båda alternativen framgår av tabell 5: 16.
Sedan beräkningarna rörande den totala sjukvårdskonsumtionens volym nu slutförts, bör det erinras om att vi därvid icke tagit ställning till de olika vårdgrenarnas inbördes storlek i framtidenl. Till denna fråga får vi anled- ning återkomma i kapitel 6. Det bör vidare erinras om att framtidsperspek- tivet helt har utförts som en projektion av de tendenser, som den faktiska konsumtionsutvecklingen uppvisat under efterkrigstiden. Vi har icke gjort något försök att uppskatta, hur stor konsumtionen skulle ha varit om icke en bristsituation förelegat i fråga om både personal och övriga vårdresurser. Vi får anledning återkomma till detta förhållande i de båda följande av- snitten.
B. Arbetskraftsutvecklingen
I detta avsnitt om arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjukvården skall vi först redogöra för den utveckling, som ägt rum sedan 1940-talets början. Därvid skall belysas hur antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården har ökat såväl i antal som mätt i den andel de vid olika tidpunkter utgjort av landets totala arbetskraftstillgångar; i båda dessa hänseenden finns det också anledning att redovisa den manliga och den kvinnliga arbetskraften var för sig. Slutligen skall antalet sysselsatta inom hälso- och sj ukvårdsom- rådet ställas i relation till den konsumtionsutveekling, som ägt rum under
1 Med undantag för en i kalkylerna använd hypotes betr. relationen mellan sluten förlossnings— vård och övrig sjukvård.
de båda senaste årtiondena enligt de beräkningar vi presenterat i föregående avsnitt.
Mot bakgrund av den hittillsvarande arbetskraftsutvecklingen skall vi sedan även på detta område i framtidsperspektivets form söka precisera de hittillsvarande och nuvarande tillväxttendensernas innebörd. Ett syfte är därvidlag att kontrollera, att sjukvårdens beräknade arbetskraftsbehov håller sig inom realistiska gränser vad beträffar hälso- och sjukvårdsper- sonalens andel av de totala arbetskraftsresurserna. Ett annat syfte är att visa vad den i föregående avsnitt kalkylerade framtida konsumtionsutveek- lingen kommer att betyda från arbetskraftssynpunkt, när den sammanställs med effekten av de kvalitativa förändringar, som också har ägt rum.
I ett särskilt avsnitt skall vi slutligen beröra sjukvårdspersonalens för— delning på olika utbildningskategorier varvid också tänkbara framtida förändringar i detta avseende behandlas.
1. Arbetskraftsutvecklingen 1940—1960 a. Antal sysselsatta. Könsfördelning Arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, exklusive tand- och veterinärvård, utmärkes under 1940- och 1950-talet av en mycket kraftig expansion. I nedanstående tabell 5: 17 redovisas totalantalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården, fördelat på män och kvinnor, varvid även apotekens personal inräknats. Det bör observeras, att uppgifterna för år 1940 och 1945 är något osäkra liksom fördelningen av personalen efter kön. Det är vi- dare att märka, att uppgifterna för åren 1959 och 1960 utgör uppskattningar enligt en utredning om »Arbetskraftsutvecklingen inom offentliga tjänster under 1950-talet» som utförts inom arbetsmarknadsstyrelsen.1
De redovisade uppgifterna avser för flertalet personalkategorier heltids— arbetande; beträffande sådana kategorier som sjuksköterskor, gifta kvinn- liga läkare, kvinnlig apotekspersonal, innefattar dock uppgifterna även del- tidsarbetande.
Tyvärr saknas i medicinalstatistiken uppgifter om hela sjukvårdspersonalens för- delning på kön. Könsfördeluingen 1940—1950 har därför beräknats med hjälp av resp. års folkräkningar. En jämförelse mellan 1950 års folkräkning och 1950 års medicinalstatistik visar emellertid, att folkräkningarna visar högre totalantal för sjukvårdspersonal än medicinalstatistiken, beroende på att i folkräkningsuppgif— terna inkluderas ex. barnmorske- och sjuksköterskeelever samt en del personal inom organ som sorterar under socialstyrelsen och skolöverstyrelsen m.m. (se närmare därom Arbetskraftsutredningen SOU 1955: 54 sid. 135 mom. 1). Folkräk- ningsuppgifterna för 1940 och 1945 har därför ansetts böra reduceras (varvid den— na reduktion helt antagits gälla kvinnorna) för att totalantalet skall överensstämma med totalantalet enligt medicinalstatistiken. Emellertid kan därigenom personal- siffrorna, särskilt för år 1945, ha blivit underskattade. Tyvärr medger medicinal-
1 Arbetsmarknadsinformation, Serie S nr 9/1959.
statistiken ej heller under 1950-talet en uppdelning av samtliga personalkategorier på män och kvinnor. Uppgifter om könsfördelning saknas för mentalsjukvårdens personal, personal vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker samt för ekonomi- och förvaltningspersonal. Med utgångspunkt från den nyssnämnda köns- fördelningen år 1950 enligt de korrigerade folkräkningsuppgifterna kan man emellertid beräkna, att männen uppgår till 37,5 % av de ovan uppräknade per- sonalkategorierna och kvinnorna till 62,5 %. Dessa procenttal har sedan antagits gälla hela 1950-talet.
Som framgår av tabell 5: 17 har totalantalet inom sjukvården sysselsatta ökat från cirka 50 000 år 1940 till ett uppskattat antal av cirka 109 000 år 1960, dvs. mer än fördubblats under tjugo år. Under 1950—talet har både den absoluta och den relativa ökningstakten varit kraftigare än under 1940- talet. I fråga om den procentuella ökningen beror den stegrade utvecklings- takten uteslutande på den mycket kraftiga ökning, som enligt nyssnämnda preliminära beräkningar har inträffat de senaste tre åren (1958—1960). Under 1940-talet ökade sålunda personalen med cirka 3,9 % per år, medan ökningen under 1950-talet skulle uppgå till 4,1 % per år. Ökningen under 1940-talet får dock tas med viss reservation då uppgifterna om personalan- talet är 1940 är osäkra. De aktuella tendenserna visar som ovan nämnts på en mycket kraftig ökningstakt: 1955—60 beräknas ökningen uppgå till 4,6 % per år och tar man endast i beaktande de tre sista årens utveckling skulle den årliga ökningen bli icke mindre än 5,5 % per år.
Jämfört med arbetskraftsutvecklingen inom övriga sektorer av arbets- marknaden, torde hälso- och sjukvården ha varit en av de mest expansiva under efterkrigstiden. Som exempel kan nämnas, att en studie över arbets- kraftsutvecklingen inom offentliga tjänster under 1950-talet visar, att endast skolväsendet uppvisat en ungefär lika stor procentuell ökningstakt som hälso- och sjukvården. Det bör dock observeras, att en av de faktorer, som
Tabell 5: 17. Antalet yrkesutövare inom hälso— och sjukvård, fördelade efter kön. Absoluta (avrundade) tal och index (1945 = 100)
Å Antal yrkesutövare Index r Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt 1940 11 000 39 000 50 000 85 89 88 1945 13 000 44 000 57 000 100 100 100 1950 15 000 58 000 73 000 115 132 128 51 15 000 60 000 75 000 115 136 132 52 15 000 63 000 78 000 115 143 137 53 15 000 65 000 80 000 115 148 140 54 16 000 68 000 84 000 123 155 147 1955 16 000 71 000 87 000 123 161 153 56 17 000 73 000 90 000 131 166 158 57 18 000 75 000 93 000 138 170 163 58 19 000 79 000 98 000 146 180 172 59 (20 000) (83 000) (103 000) (154) (189) (181) 1960 (20 000) (89 000) (109 000) (154) (202) (191)
ligger bakom denna kraftiga personalökning, torde vara ett ökat inslag av deltidsarbetande bland flera av de kvinnliga personalgrupperna samt dess- utom en viss arbetstidsförkortning. Tendensen till ökat deltidsarbete kan emellertid ej siffermässigt belysas, då jämförelsematerial för tidigare år saknas. Eftersom större delen av ökningen faller på den kvinnliga persona- len — vilken ökat med uppskattningsvis 45 000 personer sedan 1945 —— blir denna faktor desto viktigare. Därav följer också, att arbetskraftsökningen sannolikt icke kan motsvaras av en lika stor ökning i den utförda arbets- mängden (vid oförändrade krav på kvalitet i de utförda arbetspresta- tionerna). Däremot ställer en sådan ändring i personalstrukturen skärpta krav på kapaciteten vid de utbildningsanstalter, som försörjer sjukvården med kvinnlig arbetskraft (d. v. s. även de kvinnor, som sedan endast tar del- tidstjänstgöring, måste ha yrkesutbildning).
De senaste årens exceptionellt starka ökning av antalet sysselsatta torde främst bero på ett ökat sjukhusbyggande (efter byggnadsregleringens libe- ralisering) men även på den arbetstidsförkortning, som genomförts under 1959 och 1960. I viss mån torde också det gynnsammare rekryteringsläge, som gällt ifråga om biträdes— och ekonomipersonalen under 1958 och där- efter, delvis betingat av konjunkturnedgången under 1958 59, delvis be- roende på det växande antalet ungdomar, som släppts ut på arbetsmark— naden, ha kunnat medverka till en uppgång i sysselsättningen; i fråga om båda dessa personalkategorier har under tidigare år rått en utpräglad brist— situation. Till bilden hör också som ovan nämnts, att det sannolikt under 1950-talet blivit allt vanligare med deltidsarbete bland den kvinnliga sjuk- vårdspersonalen. Slutligen kan tilläggas, att inom den slutna värden har den egentliga vårdpersonalen ökat mycket snabbare än ekonomipersonalen, vilket beror på den rationalisering av det husliga arbetet som ägt rum; vi återkommer längre fram till denna fråga.
Det kan nämnas att enligt en undersökning av medicinalstyrelsen hösten 1959 hade blott 49 % (12497) av samtliga sjuksköterskor i aktiv ålder (25 445) varit heltidsaktiva under mer än nio månader under tiden 1/9 1958—1/9 1959. Detta hör samman med den låga yrkesintensiteten bland de gifta sjuksköterskorna. Bland de gifta sjuksköterskorna hade blott 39,5 % varit heltidsaktiva mer än nio månader medan motsvarande tal för de ogifta var 83 %. Trots att giftermålsfrekvensen varit i stigande bland sjuksköterskorna, var fortfarande är 1959 giftermålsfrekvensen betydligt lägre bland sjuksköterskorna än bland samtliga kvinnor i riket i motsva- rande åldersklasser. Det finns anledning att räkna med en ökad giftermålsfrekvens bland sjuksköterskorna vilket kan medföra en något sjunkande yrkesintensitet samt en förskjutning från heltids- till deltidsarbete bland den aktiva kåren. — Som jäm- förelse kan nämnas att av de kvinnliga receptarierna (farm. kand.) i åldern 20—60 år (1 958) var år 1959 icke mindre än 35 % (697) icke yrkesverksamma. Ytterligare cirka 25 % (485) var endast deltidstjänstgörande vid apotek. Endast cirka 40 % av samtliga under ordinarie pensionsålder var sålunda aktiva på heltid.
Tabell 5: 18. Hälso— och sjukvårdspersonalen i procent av folkmängden i motsvarande arbetskraftsåldrar 1940—1960
% av män i åldern 25—65 år, kvinnor Å 20—60 år r
Män | Kvinnor Totalt
1940 ................. 0,65 2,11 1,42 1945 ................. 0,73 2,30 1,54 1950 ................. 0,79 2,95 1,89 51 ................. 0,79 3,04 1,93 52 ................. 0,78 3,18 2,00 53 ................. 0,78 3,28 2,05 54 ................. 0,83 3,45 2,15 1955 ................. 0,83 3,60 2,23 56 ................. 0,87 3,70 2,30 57 ................. 0,92 3,80 2,37 58 ................. 0,97 4,00 2,50 59 ................. (1,02) (4,20) (2,62) 1960 ................. (1,02) (4,50) (2,77)
b. Sjukvårdspersonalens andel av hela arbetskraften Av tabell 5: 18 framgår, att sjukvårdspersonalen hittills vuxit även från den synpunkten, att den utgjort en växande andel av hela befolkningen i motsva- rande arbetskraftsåldrar. Den manliga personalens andel har därvid räknats i procent av hela antalet män i 25—65-årsåldern, den kvinnliga personalen i procent av åldersgruppen 20—60 år; huvudparten av de i sjukvården syssel- satta männen resp. kvinnorna torde tillhöra dessa åldersgrupper. Samman- lagt för både män och kvinnor har sjukvårdspersonalen ökat sin andel av arbetskraftsåldrarna från cirka 1,4 % år 1940 till cirka 2,8 % år 1960. Vid denna senare tidpunkt var cirka 1 % av den manliga befolkningen i angiven ålder sysselsatt inom hälso- och sjukvården, medan motsvarande procenttal för kvinnorna uppgick till cirka 4,5 %.
I detta sammanhang bör observeras, att i fråga om kvinnorna, represen- terar de inom sjukvården sysselsatta en betydligt större andel av den för- värvsarbetande befolkningen än av de arbetsföra åldrarna. I tabell 5: 19 göres en jämförelse mellan sjukvårdspersonalens storlek och den förvärvs- arbetande befolkningen (arbetsstyrkan), enligt 1940 och 1950 års folkräk- ningar samt dess uppskattade storlek är 1955 och 1960 (bl. a. med hjälp av inkomststatistiken) .
Vid folkräkningarna har som förvärvsarbetande endast räknats den del av be- folkningen, som vid folkräkningstillfället haft inkomstgivande arbete i sådan om- fattning, att detta upptagit minst hälften av en normal arbetsdag. En stor grupp deltids- och säsongarbetande kvinnor (detta gäller i synnerhet om gifta kvinnor) kommer därför ej att räknas som förvärvsarbetande i folkräkningen. Däremot in- går medhjälpande familjemedlemmar bland den kvinnliga arbetskraften. De i tabell 5: 19 redovisade uppgifterna för 1940—1955 är hämtade från Balanserad expan- sion. Bilagor (SOU 1957: 10) sid. 42 och 52. Uppgiften för 1960 är en prognos ut-
förd inom statistiska centralbyrån. Se tidskriften Arbetsmarknaden nr 2 1960, sid. 28—36.
Av tabell 5: 19 framgår, att sjukvårdspersonalens andel av arbetsstyrkan under perioden 1940—1960 skulle ha ökat från 1,7 % till 3,3 %. Under 1950- talet skulle ökningen från 2,35 % till 3,32 % ha uppgått till i genomsnitt 1 promilleenhet per år. Framför allt lägger man emellertid märke till, att år 1960 inemot 10 % av samtliga förvärvsarbetande kvinnor var sysselsatta inom hälso- och Sjukvården (jämfört med 4,5 % av kvinnorna i åldern 20—60 år); ifråga om männen utgör de sjukvårdsanställda mindre än 1 %.1 Vi skall i det följande närmare diskutera sambandet mellan personalökningen inom sjukvården och den kvinnliga arbetsstyrkans tillväxt.
c. Personalökningen i relation till konsumtionsutveeklingen Vi har tidigare, i avsnitt A av detta kapitel, konstruerat ett sammanfattande index på hur konsumtionsvolymen inom hälso- och sjukvårdsområdet ut- vecklats. Genom att ställa konsumtionsvolymens utveckling i relation till personalutvecklingen skulle man kunna erhålla en uppfattning om hur ar- betskrävande vården vid olika tidpunkter varit. Eftersom konsumtions- volymen, när det gäller ett område som sjukvården, är identiskt lika med produktionsvolymen, kan vi i detta sammanhang låta vårt tidigare beräk- nade index representera produktionsvolymen. Man kan därför _ med en formulering, som är vanligare i fråga om andra sektorer av näringslivet —— säga, att vad vi syftar till att mäta är arbetskraftsåtgången (mätt i antal sysselsatta) per producerad enhet. I tabell 5: 20 redovisas en enkel modell
Tabell 5: 19. Sjukvårdspersonalens storlek i jämförelse med arbetsstyrkans storlek vid slutet av åren 1940, 1950, 1955 och 1960
1940 1950 1955 1960 Arbetsstyrkans storlek i 1 OOO-tal Män .......................... 2 190 2 286 2 311 2 390 Kvinnor ...................... 778 819 841 896 Totalt 2 968 3 105 3 152 3 286 Sjukvårdspersonalens storlek i 1 000- tal Män .......................... 11 15 16 20 Kvinnor ...................... 39 58 71 89 Totalt 50 73 87 109 S jukv.pers. i procent av arbetsstyrkan Män .......................... 0,50 0,66 0,69 0,84 Kvinnor ...................... 5,01 7,08 8,44 9,93 Totalt 1,68 2,35 2,76 3,32
1 Att männens procentandel av arbetsstyrkan i själva verket blir lägre än deras procentandel av »motsvarande arbetskraftsåldrar» beror på att till dessa åldrar här endast räknats gruppen 25—65 år. Många 24—åringar och yngre ingår givetvis i arbetsstyrkan.
Tabell 5: 20. Personalutvecklingen inom hälso- och sjukvården i jämförelse med kon— sumtionsvolymens utveckling 1945—4960 (Index 1945 = 100)
1945 1950 1955 1956 1957 1958 1960
Sjukvårdspersonal ....... 100 128 153 158 163 172 (191) Konsumtionsvolym ...... 100 120 140 144 148 150 (160,5)1 Personalindex/Kons.volym 1,000 1,067 1,093 1,097 1,101 1,147 (1,190)
1 Två indexvärden finns för konsumtionsvolymen 1960: Enligt alternativ A 160 och enligt alternativ B 161 (jämför tabell 5: 15). Här har tagits medelvärdet av de båda indextalen.
för en sådan jämförelse: index för antalet sysselsatta inom hälso- och sjuk- vården ställs mot index för (konsumtions— eller) produktionsvolymen, och som en kvot mellan dessa index erhålles det sökta måttet för förändringen av arbetskraftsåtgång per producerad enhet.
Vi har tidigare kommenterat den kraftiga konsumtionsökning, som ägde rum under tiden 1940—1945, och därvid också nämnt, att ökningen huvud- sakligen ägt rum inom den slutna lasarettsvården, där den möjliggjorts genom den vid denna tid snabbt pågående sänkningen av vårdtiderna (jäm— för tabell 5: 3). Denna utveckling, som var betingad bl. a. av medicinska framsteg, ledde till en språngvis ökning. Vi har icke kunnat beräkna något index för totalkonsumtionen för 1940; hade så kunnat ske är det sannolikt, att konsumtionen visat en snabbare ökning än arbetskraften.
Under tiden från 1945 har arbetskraften ökat snabbare än produktions- volymen. Mellan 1945 och 1958 (det sista år, för vilket mera säkra uppgifter föreligger) ökade produktionsvolymen med 50 %, medan arbetskraften öka— de med 72 %. Det bör emellertid understrykas att vi här icke kunnat ta hän- syn till de kvalitativa aspekterna på sjukvården. Man kan därför ej avgöra om den volymmässiga >>produktivitetsminskningen» under efterkrigstiden innebär en reell minskning med hänsyn även till kvalitetsskillnader. Under samma tid ökade sålunda arbetskraftsåtgången per producerad enhet från 1,00 till cirka 1,15 »arbetskraftsenheter». Den genomsnittliga ökningen per år uppgår till 0,0113 enheter per år.
2. Perspektiv på arbetskraftsutvecklingen 1960—1980 Om man önskar beräkna antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården vid olika tidpunkter i framtiden genom fortskrivning av de trender, som obser- verats under efterkrigstiden, kan man välja mellan flera olika tillvägagångs- sätt. Vi har bland dessa valt fyra olika modeller för våra beräkningar. Den första av våra fyra modeller utgår från tillgängliga prognoser beträf- fande de framtida arbetskraftstillgångarna i vårt land; vi antar, att sjukvår- den i framtiden skall få öka sin andel av dessa tillgångar i ungefärligen samma takt som under de senaste åren. Vi kommer därigenom fram till en beräkning av hälso- och sjukvårdspersonalens framtida storlek, som visser—
ligen ingalunda utgör en övre gräns för vad som kan anses »tillåtligt» att räkna med, men som likväl kan sägas ge en grov anvisning om vilken stor- leksordning man kan ha att räkna med i fråga om de framtida arbetskrafts- behoven inom detta område.
Vår andra modell innebär helt enkelt, att vi antagit en viss procentuell fortsatt ökning av sjukvårdspersonalen, och på grundval av detta antagande räknat ut personalens storlek vid olika tidpunkter. Den procentuella ökning vi mer eller mindre godtyckligt antagit, är under 1960-talet snabbare än den, som ägt rum hittills; avsikten med detta räkneexempel är att ge en uppfatt- ning om den ökningstakt, som skulle erfordras, för att man successivt skulle kunna minska bristen på sjukvårdspersonal.
Våra tredje och fjärde räkne-modeller anknyter till det i föregående av- snitt beräknade perspektivet på sjukvårdskonsumtionens framtida volym (enligt de två alternativen som ovan presenterats). Med utgångspunkt från ett antagande, att den framtida arbetskraftsåtgången i relation till konsum— tionsvolymen skall fortsätta att stiga som den gjort sedan mitten av 1940- talet, har vi beräknat de arbetskraftsmässiga konsekvenserna av våra grund- läggande antaganden beträffande den framtida konsumtionsvolymen.
Innan vi redogör för våra modeller skall vi något redogöra för den prognos för arbetskraftstillgångarnas framtida storlek, som utgör bakgrunden till våra modellberäkningar.
Prognosen för den förvärvsarbetande befolkningen bygger på en ävenledes inom statistiska centralbyrån utarbetad befolkningsprognos för 1960—1975. Med ut- gångspunkt från den relativa andelen förvärvsarbetande i olika åldrar enligt 1950 års folkräkning och de antaganden beträffande den framtida yrkesintensiteten som gjordes i 1955 års långtidsutredning (bl. a. innebärande en stegring av yrkesinten- siteten bland gifta kvinnor och en minskande yrkesintensitet bland framför allt åldersgruppen 15—19 år på grund av den ökande andel av ungdomskullarna som befinner sig under utbildning) har en framskrivning gjorts av den förvärvsarbe- tande befolkningens storlek till 1975. Det bör observeras, att begreppet förvärvs- arbetande är detsamma som använts i 1950 års folkräkning, nämligen: en person, som vid tidpunkten för mantalsuppgiftens avgivande på hösten var sysselsatt med inkomstgivande arbete under minst halv normal arbetsdag. Deltidsarbetare med kortare arbetstid ävensom säsongarbetare är sålunda ej medräknade. Det kan t. ex. nämnas, att antalet förvärvsarbetande kvinnliga tjänstemän enligt 1951 års in- komststatistik var 467 000, medan motsvarande antal enligt 1950 års folkräkning uppgick till 377 000. Skillnaden mellan talen (90 000) torde dels bero på att an- talet tillfälligt förvärvsarbetande är större under en observationsperiod av ett år än vid en observationsperiod av en dag, dels på att de som har deltidsarbete mindre än halv arbetsdag icke medräknas vid folkräkningstillfället. Det sistnämnda för- hållandet är betydelsefullt ifråga om den kvinnliga sjukvårdspersonalen, där så- lunda de, som arbetar mindre än halv normalarbetsdag, icke registreras i folkräk- ningen och ej heller är inkluderade i prognosen över arbetsstyrkan. Berörda för- hållande gör, att den procentandel sjukvårdspersonalen enligt våra beräkningar skulle utgöra av hela arbetsstyrkan blir något förhöjda, särskilt i fråga om kvin- norna. Däremot torde jämförelserna i tiden endast i mindre grad påverkas.
Vad beträffar perioden 1976—1980 finns ingen prognos över arbetsstyrkans för-
89 Tabell 5: 21. Arbetsstyrkans beräknade storlek 1960—1980 med fördelning efter kön
Förvärvsarbetande befolkning i 1 OOO—tal Ökning i procent
1960 1965 1970 1975 1980 1961/65 1966/70 1971/75 1976/80
Män, ....... 2 390 2 463 2 503 2 518 2 545 3,0 1,6 0,6 1,1 Kvinnor . . . 896 968 999 1 005 1 016 8,0 3,2 0,6 1,1 Summa 3 286 3 431 3 502 3 523 3 561 4,4 2,1 0,6 1,
ändringar publicerad. Vi har därför utfört en överslagsmässig kalkyl över arbets- kraftens storlek 1980 enligt följande metod: En jämförelse mellan statistiska cen- tralbyråns befolkningsprognos och dess arbetskraftsprognos visar, att procent- andelen förvärvsarbetande av befolkningen i åldrarna 15—65 år beräknats till 67,20 % år 1970 och 67,40 % år 1975. För att få någon hållpunkt för arbetskraftens storlek är 1980 har här helt enkelt antagits, att arbetsstyrkans andel av befolk- ningen i åldrarna 15—64 år skall öka med 0,20 procentenheter även under perio— den 1975—1980. Befolkningen i åldrarna 15—64 år uppgår år 1980 till 5268 000 personer (enligt arbetsmarknadsstyrelsens framskrivning) 67,60 % därav ger ta- let 3 561 000 för arbetskraftens storlek är 1980. Dessutom har antagits, att kvin- nornas procentuella andel år 1980 skall vara densamma som år 1970 och 1975 d. v. s. 28,52 %.
Det bör understrykas, att beräkningarna rörande arbetsstyrkans förändringar i framtiden är behäftade med en betydande osäkerhetsmarginal, som ej går att kvantitativt uppskatta. Detta gäller naturligtvis i synnerhet de uppgifter, som redo- visas för åren 1970, 1975 och 1980. En mångfald faktorer såsom näringslivets expan- sionstakt, rationaliseringssträvanden, konjunkturförändringar o.s.v. inverkar i betydande grad på yrkesintensiteten. Då vi emellertid ej haft möjlighet att avvakta den prognos, som ev. kommer att läggas fram av 1959 års långtidsutredning, har vi efter samråd med experter inom nämnda utredning ansett oss kunna utgå från den i tabell 5: 21 redovisade prognosen.
Tabell 5: 21 visar, att arbetsstyrkan kommer att öka kraftigt (med 4,4 %) under de fem första åren av 1960-talet, vilket till stor del kan förklaras av att de stora ungdomskullarna från 1940-talet då träder ut på arbetsmark- naden. Som en jämförelse kan nämnas, att under hela 1950-talet kan ök- ningen av arbetsstyrkan beräknas ha uppgått till 5,8 %. Senare, och sär— skilt efter 1970, skulle arbetsstyrkans ökning bli betydligt mindre än under såväl 1950- som 1960—talet. Sålunda skulle ökningen under femtonårsperio— den 1965—80 bli mindre (3,8 %), än den som skulle äga rum under fem- årsperioden 1961—65.
Vi har ovan pekat på den stora andel av den kvinnliga arbetsstyrkan som den kvinnliga sjukvårdspersonalen omfattar (år 1960 beräknad till uppåt 10 %). Det bör vidare framhållas, att det råder ett ömsesidigt beroende mellan den kvinnliga arbetsstyrkans storlek och sysselsättningen av kvinnlig personal inom sjukvården. Med all sannolikhet har sjukvårdens expansion kraftigt bidragit till ökningen av den kvinnliga arbetsstyrkan. Av den nettoökning på 41 000 personer som ägde rum 1940—50 skulle sjukvården ha svarat för icke mindre än 19 000, d. v. s. 46 %. Vad 1950—talet beträffar skulle enligt beräkningarna den kvinnliga arbetsstyrkan
ha ökat med 77 000 personer, av vilka 31 000, d. v. s. cirka 40 %, skulle falla på sjukvården. Det har tidigare framhållits att uppgifterna ang. arbetsstyrkans stor- lek 1955 och 1960 är osäkra; likaså kan den kvinnliga sjukvårdspersonalen för år 1960 ha överskattats med något 1 OOO-tal. Trots den kraftiga ökning av kvinn- lig personal, som även med beaktande av uppgifternas osäkerhet måste antas ha ägt rum, har under praktiskt taget hela den undersökta perioden rått brist på flera av de personalkategorier, vilka huvudsakligen utgöres av kvinnor. Detta gäller i fråga om sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer; tidvis har brist rätt även på sjukvårds- och ekonomibiträden och sköterskor inom mentalsjukvården. Särskilt under sådana förhållanden måste man tänka sig, att ett antal kvinnor, som annars icke alls skulle ha deltagit i förvärvs- livet, kommit ut på arbetsmarknaden.
Motsvarande förhållande gäller naturligtvis också vid en bedömning av den framtida utvecklingen. Om efterfrågan på arbetskraft inom sjukvårdssektorn i framtiden skulle fortsätta att öka starkt, leder detta i sig självt till en kraftigare ökning av den totala kvinnliga arbetskraften än den, som skulle äga rum, om efterfrågan inom sjukvårdssektorn stagnerade. Detta förhållande, att sjukvården till en viss grad kan öka sin sysselsättning utan att därvid ta arbetskraft från andra sysselsättningsområden, måste naturligtvis hållas i minnet, då man disku- terar sjukvårdens möjlighet att öka sin andel av arbetsstyrkan.
a. Modell 1: Sjukvårdspersonalens andel av arbetsstyrkan fortsätter att stiga Vi har tidigare konstaterat, att sjukvårdspersonalens andel av hela arbets- styrkan under det senaste årtiondet har stigit med cirka 0,1 procentenheter per år, från 2,35 % år 1950 till cirka 3,32 % år 1960. Om vi i konsekvens härmed antar, att denna ökningstakt skall bli gällande även i framtiden, och om vi dessutom accepterar som någorlunda realistisk den nyss redo- visade prognosen för arbetsstyrkans tillväxt fram till 1980, har vi de upp- gifter, som behövs för en beräkning av sjukvårdspersonalens framtida stor- lek enligt denna första modell. Av tabell 5: 22 framgår resultatet av denna beräkning. Eftersom den avgörande faktorn vid detta räknesätt är de totala arbetskraftstillgångarnas fortsatta, men _ som nyss visats procentuellt avtagande tillväxt, skulle enligt denna modell också sjukvårdspersonalen komma att växa i allt långsammare takt, relativt sett. Den absoluta till- växttakten skulle däremot bli ungefär densamma som under femårsperio- den 1955—1960, (1. v. s. ökningen skulle uppgå till i runt tal 20 000 per- soner per femårsperiod.
Tabell 5: 22. Hälso- och sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 samt dess beräk- nade utveckling 1960—1980 enligt modell 1
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980
Sjukvårdspersonal
(1 OOO-tal) ............ 73 87 109 131 151 170 189 Ökn. (%) under föreg. 5-
årsperiod ............. 28,1 19,2 25,3 20,2 15,3 12,6 11,2 Sjukv.pers. i % av arbets- styrkan .............. 2,35 2,76 3,32 3,82 4,32 4,82 5,32
Medan antalet inom hälso- och sjukvården sysselsatta år 1960 har an- givits till inemot 110 000, ger beräkningarna för år 1970 en personal av storleksordningen 150 000, och år 1980 skulle hälso- och sjukvården syssel- sätta cirka 190 000 personer.
Resultatet av beräkningarna enligt denna modell får, som tidigare fram- hållits, enligt vår mening icke tolkas så, att talet 190 000 skulle beteckna den övre gränsen för vad som är möjligt i fråga om hälso- och sjukvårdens personalstyrka vid ingången av 1980-talet. Den andel av de samlade arbets- kraftstillgångarna, som sjukvården kan komma att ta i anspråk, är som tidigare framhållits delvis beroende på sjukvårdens egen expansionskraft; en tillräckligt effektiv efterfrågan på arbetskraft från sjukvårdens sida kan locka fram arbetskraftsresurser, som eljest icke alls skulle uppträda på arbetsmarknaden. Vidare torde man kunna räkna med en fortsatt minsk- ning av arbetskraften inom jordbruket och även en på lång sikt stagne- rande efterfrågan på arbetskraft från industriens sida, som bör öka de expanderande servicenäringarnas rekryteringsmöjligheter. Sålunda fram- höll 1955 års långtidsutredning1 bl. a., att en fortsatt minskning av den del av arbetsstyrkan som utnyttjas inom jordbruk, skogsbruk och fiske är sannolik; vidare räknade man med en avtagande takt vad gäller indu- striens (inkl. byggnadsverksamheten) arbetskraftsmässiga expansion. San- nolikt skulle servicenäringarna öka starkare, såväl procentuellt som i abso- luta tal, än industrien och byggnadsverksamheten. Dessa och andra fak- torer har lett oss till en slutsats, som skulle kunna formuleras så: en sådan ökning av hälso- och sjukvårdens personal, att den vid 1980-talets början uppgår till storleksordningen 190 000, skulle icke innebära en från allmän arbetskraftssynpunkt anmärkningsvärd utveckling.
b. Modell 2: Sjukvårdspersonalen ökar i viss procentuell takt För beräkningarna enligt denna modell har vi antagit, att sjukvårdsper- sonalen de närmaste fem åren under 1960-talet skulle öka med 5,5 % per år, vilket skulle innebära en snabbare ökning än under 1950-talets senare hälft, då personalökningen i det föregående uppskattats till cirka 4,5 %, varvid i denna procentsats ingår den accelererade ökningen under 1958— 1960. Vidare har antagits, att den procentuella ökningen därefter skulle avta och under tiden 1966—1970 uppgå till 4,5 % per år, för att slutligen under perioden 1971—1980 stanna vid 3,5 % per år. Av tabell 5: 23 fram- går de resultat ett sådant antagande skulle leda till. I absoluta tal skulle ökningen uppgå till i runt tal 35 000 år 40 000 per femårsperiod. Under hela 1960-talet skulle ökningen uppgå till 69 000 personer (en ökning med cirka 63 %), medan ökningen under 1970-talet skulle bli något högre i absoluta tal, cirka 72 000 (i relativa tal betydligt lägre: cirka 40 %). År 1980, slut-
1 Balanserad expansion. Bilagor. SOU 1957: 10 (sid. 71—72).
Tabell 5: 23. Sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 samt dess beräknade utveck- ling 1960—1980 enligt modell 2
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980
Sjukvårdspersonal (1 000-
tal) .................. 73 87 109 142 178 211 250 Ökn. (%) under föreg.
5-årsperiod ........... 28,1 19,2 25,3 30,3 25,4 18,5 18,5 Sjukv.pers. i % av arbets—
styrkan .............. 2,35 2,76 3,32 4,15 5,08 5,99 7,02
året för vårt framtidsperspektiv, skulle personalen ha nått en styrka av 250 000.
Ökningen skulle alltså bli väsentligt kraftigare än enligt den ovan redo- visade första modellen, som stannade vid omkring 190 000 anställda inom hälso- och sjukvården är 1980. Detta innebär också, att sjukvårdspersona- lens andel av den totala arbetsstyrkan skulle öka betydligt starkare än hit- tills; den skulle år 1980 uppgå till cirka 7 %, medan modell 1, som just byggde på antagandet, att denna andel skulle fortsätta att växa som hit- tills (med cirka 0,1 % per år), stannade vid cirka 5,3 %. Med den procen- tuella ökning, som vi här i modell 2 antagit, skulle sjukvården strax efter år 1970 komma att sysselsätta en så stor andel (5,3 %) av den förvärvs- arbetande befolkningen. Det kan tilläggas att slutresultatet hade blivit det- samma (250 000) om den årliga ökningen antagits uppgå till cirka 4,2 % hela perioden.
Enligt den nu refererade modell 2 skulle personalökningen inom hälso- och sjukvården 1960—1965 uppgå till cirka 30 %. Denna förhållandevis starka ökning måste ses mot bakgrund av två omständigheter: dels den särskilt kraftiga ökning av landets totala arbetskraftsresurser, som kan beräknas äga rum under 1960-talets första hälft, dels det betydande nytill- skott av sjukhus som under de närmaste åren kan beräknas mogna ut i ökade krav på arbetskraft. En stark ökning av hälso- och sjukvårdens personal under denna tid ter sig därför motiverad att räkna med från såväl tillgångs— som behovssynpunkt. — Det bör redan här inskjutas att en sådan ökning skulle kräva en mycket snabb ökning av utbildningsresurserna för sjukvårdens olika personalkategorier.
Det är slutligen att märka, att en viss begränsning i den samlade arbets- tiden per sysselsatt kan komma att äga rum under tiden fram till 1980. Vi har icke haft möjlighet, att närmare ingå på denna fråga och har icke an- sett oss kunna ställa upp något konkret antagande om i vilka former en sådan begränsning kommer att genomföras: förlängd semester, förkortning av den reglerade veckoarbetstiden, växande inslag av deltidsarbetande, olika former för avkortad arbetstid för personal med skiftarbete etc. Vi har emellertid räknat med en fortsatt förkortning av den genomsnittliga arbets-
tiden för hälso- och sjukvårdens personal och i våra beräkningar antagit, att den år 1980 skulle uppgå till cirka 10 %. Detta är den modell, som ger det största utrymmet för den ökning av personalbehovet, som kan för- anledas av en sådan arbetstidsförkortning.
c. Modell 3 a och 3 b: Sjukvårdspersonalen ökar i viss relation till den fram- tida konsumtionsvolymen I avsnitt A av detta kapitel har vi framlagt två alternativ rörande den totala konsumtionsvolymen inom hälso- och sjukvårdsområdet vid olika tidpunk— ter i framtiden. Vi har tidigare i detta avsnitt visat, hur hälso- och sjuk- vårdspersonalen under hela efterkrigstiden har växt snabbare än konsum- tionsvolymen. Eftersom konsumtionsvolymen i sin tur är identisk med produktionsvolymen, uttryckte vi saken så, att arbetskraftsåtgången per »producerad enhet» under senare år har stigit. Genom att föra in ett an- tagande om hur arbetskraftsåtgången per producerad enhet i framtiden kommer att utveckla sig, kan man beräkna den pesonalstyrka, som i fram- tiden kommer att fordras vid den totala konsumtionsvolym, som vi räknat med i vårt perspektiv på konsumtionsutveeklingen.
I tabell 5: 20 har vi redovisat de värden vi erhållit för perioden 1945—— 1958 i fråga om arbetskraftsåtgången per producerad enhet. Dessa värden återges grafiskt i diagram 5: 3. Vad gäller värt antagande om den framtida arbetskraftsåtgången per producerad enhet, har vi ansett det rimligt att basera detta på utvecklingen från 1945 och framåt. Vi kan nämligen icke nu förutse något skäl, som gör att vi kan räkna med någon nedgång av arbetskraften i förhållande till exempelvis intagningarna i den slutna kroppssjukvården eller besöken i öppen vård etc. Vi har således räknat med en genomsnittlig ökning av arbetskraftsåtgången per producerad enhet i enlighet med trenden 1945—1958, (1. v. 5. med 0,0113 enheter per år (jäm- för sid. 87). Eftersom vi på grundval av andra data kunnat uppskatta personalstorleken inom sjukvården för år 1960, antager vi att arbetskrafts- åtgången per producerad enhet skall öka med ovan angivna värde fr. o. m. är 1960. Med utgångspunkt från det förut redovisade värdet för 1960 (1,190) skulle sålunda antalet arbetskraftsenheter per producerad enhet uppgå till följande värden (se även diagram 5: 3):
1965 1970 1975 1980 1,247 1,304 1,361 1,418
Sedan ett antagande sålunda konstruerats i fråga om arbetskraftsåtgången per producerad enhet erhålles den framtida personalstyrkan (uttryckt i "index med 1945 = 100) genom att man multiplicerar de erhållna värdena med indextalen för den förutsedda konsumtionsvolymen enligt alternativen A och B i tabell 5: 15. De indextal man därvid erhåller enligt de två alter-
_ * _ _ , _ _ _ __ _ f _ _ _ _ _ _ _ tono— 0.500— 0.005 1 | | | | |
1945 1950 1955 1950 |965 I970 1975 lBBOÄr
Diagram 5: 3. Arbetskraftsdtgång per »producerad enhet» 1945—1958 samt (antagna värden) 1960—4.9801
nativen kan sedan översättas i antal personer. Beräkningarna redovisas i tabell 5: 24.
I tabell 5: 25 och tabell 5: 26 har resultatet av beräkningarna enligt mo- dellerna 3 a och 3 b vad beträffar hälso- och sjukvårdsarbetskraftens fram- tida storlek redovisats på samma sätt som de båda föregående modellerna.
Det visar sig sålunda — se tabell 5: 24 —— att dessa modeller 3 a och 3 b ger ett resultat i fråga om personalökning som ligger ungefär mitt emellan modell 1 och modell 2. Modell 1 gav för år 1980 ett personalantal av 189 000 och modell 2 icke mindre än 250 000 för samma år. Modell 3 a ger lägre tal för personalstorleken än modell 3 b ; modell 3 a bygger på ett lägre an- tagande i fråga om konsumtionsvolymen (en fortsatt ökning av konsum- tionen per konsumentenhet i oförändrad absolut takt). Modell 3b utgår från antagandet, att konsumtionen per konsumentenhet skulle fortsätta att stiga i oförändrad procentuell takt. Om personalökningen skulle fortgå i enlighet med modell 3 a skulle sjukvårdspersonalens andel av arbetsstyrkan
1 Uppgången 1958—1960 sammanhänger bl. a. med arbetstidsförkortningen.
Tabell 5: 24. Modell [ta och 3b: Beräkning av sjukvårdspersonalens storlek 1965—1980 med utgångspunkt från dels ett antagande (enligt diagram 5: 3) om framtida relation mellan sjukvårdspersonalens storlek och konsumtionsvolymen, dels ett antagande om konsumtionsvolymens framtida storlek (enligt alternativ A resp. B i tabell 5: 15)
1 2 3 4 5 Antagen fram- S'ukvårds ersona- tida relation Beräknad framtida l ] p. . Sjukvårdspersona- . _ , . ens storlek 1 index . mellan sluk- konsumtionsvolym (1945 = 100) lens storlek 1 abso- År vårdspersona- Index 1945 = 100 K 1 2 k 1 3 luta tal lens storlek och ( 0 ' X 0 ' ) konsumtions— volymen alt. A alt. B alt. 3a alt. Bb alt. 3a alt. 3b 1965 1,247 183 189 228 236 130 000 135 000 1970 1,304 208 218 271 284 154 000 162 000 1975 1,361 233 253 317 344 181 000 196 000 1980 1,418 258 290 366 411 209 000 234 000
år 1980 uppgå till cirka 5,9 %. Enligt modell 3 b skulle andelen bli cirka 6,6 %. I övrigt hänvisas till tabellerna 5: 25 och 5: 26 för en mera detalje- rad jämförelse mellan modellernas resultat.
I fråga om innebörden av de beräkningar, som utförts enligt modellerna 3 a och 3 b, skall erinras om att det under den tid (1945—1960), på vilken trendberäkningarna grundats, har ägt rum en förkortning av den reglerade arbetstiden för stora grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen. Den ytter- ligare förkortning av arbetstiden med i genomsnitt 10 % mellan 1960 och 1980, vilken vi antagit i samband med beräkningarna enligt modell 2, skulle därför till en del, men knappast med hela sin effekt, ha blivit inräknad i
Tabell 5: 25. Hälso— och sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 samt dess be- räknade utveckling 1960—1980 enligt modell 3a
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 Sjukvårdspersonal (1 000- tal) .................. 73 87 109 130 154 181 209 Ökn. (%) under föreg. 5—årsperiod ........... 28,1 19,2 25,3 19,3 18,5 17,5 15,5 Sjukv.pers. i % av arbets- styrkan .............. 2,35 2,76 3,32 3,79 4,40 5,14 5,87
Tabell 5: 26. Hälso- och sjukvårdspersonalens utveckling 1950—1955 samt dess be— räknade utveckling 1960—1980 enligt modell 3b
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 Sjukvårdspersonal (1 000- tal) .................. 73 87 109 135 162 196 234 Ökn. (%) under föreg. 5-årsperiod ........... 28,1 19,2 25,3 23,9 20,0 21,0 19,4 Sjukv.pers. i % av arbets- styrkan .............. 2,35 2,76 3,32 3,93 4,63 5,56 6,57
framtidsperspektivet. Det är också att märka, att personalökningen under den observerade perioden har hållits tillbaka av otillräckliga utbildnings- resurser. Hade så icke varit fallet, skulle arbetskraften sannolikt stigit än snabbare i relation till konsumtionsvolymen, vilket i sin tur skulle ha på- verkat vårt antagande om den framtida utvecklingen i detta hänseende _ med resultat att beräkningarna skulle ha lett till högre tal för personal- storleken i framtiden.
d. Sammanfattning av de fyra modellernas resultat
I tabell 5: 27 sammanfattas resultatet av de olika räknemodeller vi har använt för framtidsperspektivet på hälso— och sjukvårdspersonalens ut- veckling. Som framgår av tabellen varierar resultaten för år 1980 mellan lägst cirka 190 000 (modell 1) och högst cirka 250 000 (modell 2), vilket skulle innebära att mellan cirka 5,3 % och cirka 7 % av landets arbetskraft vid denna tidpunkt skulle vara sysselsatt inom hälso- och sjukvården. Det må ytterligare påpekas, att en utveckling efter dessa linjer skulle innebära, att en betydligt större andel av den kvinnliga arbetsstyrkan skulle åter- finnas inom hälso- och sjukvården. Om man antar, att kvinnorna även 1980 — liksom för närvarande — skulle utgöra omkring 80 % av sjuk— vårdspersonalen skulle antalet kvinnor inom hälso- och sjukvården är 1980 enligt beräkningarna uppgå till mellan cirka 150 000 och 200 000. De an- givna talen skulle i runt tal motsvara cirka 15 % resp. cirka 20 % av den totala kvinnliga arbetsstyrkan; det bör emellertid härvid på nytt under— strykas, att beräkningen av arbetsstyrkans storlek år 1980 är mycket osäker.
Tabell 5: 27. Sammanfattande jämförelse mellan resultatet av de fyra olika modellerna för beräkningarna av sjukvårdspersonalens storlek fram till 1980
Beräknat personalantal Sjukvårdspersonal i procent av 1 OOO-tal arbetskraften År Faktiskt personal- antal 1 000431 Mo- M0- M0- M0- 123; M0- M0- Mo- Mo- dell 1 dell 2 dell 3a dell 3b andel dell 1 dell 2 dell 3a dell 313 1950 73 — -— -— — 2,35 _ — — _ 1955 87 _— — — _ 2,76 — — _ —— 1960 (109) —— — — — (3,32) — —— — — 1965 -— 131 142 130 135 — 3,82 4,15 3,79 3,93 1970 — 151 178 154 162 _ 4,32 5,08 4,40 4,63 1975 — 170 211 181 196 — 4,82 5,99 5,14 5,56 1980 — 189 250 209 234 _ 5,32 7,02 5,87 6,57
Modell 1: Sjukvårdspersonalen skall liksom hittills öka sin andel av den förvärvsarbetande befolkningen med 0,1 procentenhet per år.
Modell 2: Sjukvårdspersonalen skall under tiden 1961—1965 öka med 5,5 % per år, under åren 1966—1970 med 4,5 % per år och åren 1971—1980 med 3,5 % per år.
Modell (ta och 317: Arbetskraften skall fortsätta att öka i relation till konsumtionsvolymen i samma absoluta takt som under tiden 1945—1960. Den framtida konsumtionsvolymen har beräknats enligt två olika alternativ, jfr tabell 5: 15 alt. A resp. alt. B.
Vårt framtidsperspektiv beträffande arbetskraftsutvecklingen utmynnar sålunda i slutsatsen, att nuvarande utvecklingstendenser i olika avseenden pekar mot en hälso— och sj ukvårdspersonal av storleksordningen 200 000— 250 000 år 1980. Det bör då avslutningsvis framhållas, att vi i kalkylerna bortsett från möjligheten, att man genom målmedvetna ansträngningar skulle kunna öka den takt, i vilken personalbesparande åtgärder (i form av organisatoriska omläggningar och tekniska rationaliseringar) genomföres.
e. Sjukvårdspersonalens fördelning på yrkes- och utbildningsgrupper
En viktig aspekt, som förbigåtts i det ovan redovisade totalperspektivet på arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, är utbildnings— och yrkesstrukturen hos de anställda. Vi skall därför avslutningsvis något beröra de olika yrkeskategoriernas betydelse inom personalorganisationen.
För att ge en beskrivning av de olika huvudgruppernas utveckling under den tid som tillgänglig personalstatistik tillåter, redovisas först i tabell 5: 28 relationen mellan vårdpersonal, ekonomipersonal samt övriga personal- grupper.
Först bör påpekas, att avrundningen av totalsiffrorna (vilka gjorts på grund av osäkerheten i det statistiska materialet) leder till vissa ojämn- heter i talserien, vilka saknar reellt underlag.1 Tendenserna i stort belyses emellertid av procentserien, vilken ger vid handen, att vårdpersonalens andel i runt tal stigit med 4,5 procentenheter under perioden 1947—1958 medan ekonomipersonalens andel minskat i ungefär samma grad. Ekonomi- personalens minskade andel har framför allt orsakats av den rationalise- ring av storhushållet vid sjukhusen, som ägt rum under 1950-talet. Det
Tabell 5: 28. Hälso- och sjukvårdspersonalens fördelning på huvudgrupper
Absoluta tal Relativ fördelning År Vård- Ekonomi- Övrig Hela per- Vård- Ekonomi- Övrig Hela per—
personal personal personal sonalen personal personal personal sonalen
1947 44 550 12 920 6 530 64 000 69,6 20,2 10,2 100,0 1950 51 980 13 400 7 620 73 000 71,2 18,4 10,4 100,0 1955 62 860 14 310 9 830 87 000 72,3 16,4 11,3 100,0 56 66 080 14 470 9 450 90 000 73,4 16,1 10,5 100,0 57 69 830 14 590 8 580 93 000 75,1 15,7 9,2 100,0 58 72 610 14 770 10 620 98 000 74,1 15,1 10,8 100,0
Anm.: Vilka grupper som räknats till vårdpersonal framgår av följande tabell 5: 29. Gruppen övrig personal innefattar apotekspersonal (farmacevter, apotekstekniker, laboratorie- och städ— personal) och förvaltningspersonal (inkl. husmödrar).
1 Osäkerheten i det statistiska materialet gäller speciellt för åren 1947 och 1950. Sålunda är uppgifterna i statistiken beträffande personal vid t. ex. enskilda anstalter och dess fördel- ning på huvudgrupper endast ungefärliga. Särskilt osäkra är uppgifterna beträffande grupper med skiftande yrkesverksamhetsgrad, såsom sjuksköterskor, kvinnliga farmacevter, teknisk personal, städpersonal vid apotek; likaså torde i några fall dubbelräkningar förekomma exempel- vis beträffande sjuksköterskor, som ingår i förvaltningspersonal men som samtidigt inräknats i vårdpersonalen etc.
finns anledning anta, att denna rationaliseringsprocess kommer att fort- sätta, åtminstone under 1960-talet.
När det gäller läkarkåren, synes det i första hand vara av intresse att ställa dess storlek i relation till enbart vårdpersonalen. Vi skall därför i en överslagskalkyl göra vissa antaganden om vårdpersonalens storlek i fram- tiden på basis av de beräkningar av den totala arbetskraftsutvecklingen, som redovisats i det föregående. Genom att studera läkarprocenten av vård- personalen hittills, och applicera dessa procenttal på siffrorna för den fram- tida vårdpersonalen skulle erhållas det läkarantal, som följer av de upp- ställda antagandena. Som ett första led i kalkylen antar vi, att vårdperso- nalens andel av totalarbetskraften inom sjukvården under 1960-talet skall fortsätta att öka i ungefärligen samma takt som hittills. Detta innebär, att i runt tal 80 % av totalarbetskraften inom sjukvården är 1970 skulle utgöras av vårdpersonal. Fr. o. m. 1970 antar vi en oförändrad procent- andel, d. v. s. 80 %.
Vi har i det föregående redovisat våra beräkningar, enligt fyra olika modeller, rörande den totala arbetskraftsutvecklingen inom hälso- och sjuk- vården. Om man applicerar ovannämnda procenttal (80 %) på räkneresul- taten för år 1970 och 1980 erhålles följande tal för vårdpersonalens storlek:
År Modell 1 Modell 2 Modell 3a Modell 3 D
1970 120 800 142 400 123 200 129 600 1980 151 200 200 000 167 200 187 200
En jämförelse med tabell 5: 28 visar, att vårdpersonalen enligt dessa be- räkningar år 1980 skulle vara 2,1 gånger större än 1958 om man utgår från modell 1, som ger den lägsta ökningstakten. Enligt modell 2, som innebär den kraftigaste personalökningen skulle vårdpersonalen 1980 vara 2,8 gånger så stor som 1958; enligt modell 3 a och 3 b cirka 2,3 resp. 2,6 gånger så stor.
I nedanstående tabell 5: 29 redovisas vårdpersonalen fördelad på yrkes— kategorier; i tabell 5: 30 återges samma fördelning i relativa tal. (Läkar- sekreterarna har, ehuru de ej tillhör vårdpersonalen i egentlig mening, ansetts böra medräknas i detta sammanhang. De redovisas i medicinal- statistiken, fr. o. m. 1953, under rubriken »skrivbiträden på läkarexpedi- tionerna».)
Som tabellerna 5: 29 och 5:30 utvisar har personalstrukturen under den undersökta perioden karaktäriserats av en betydande stabilitet. Läkarnas andel har således endast varierat mellan 9,4 % och 8,9 %. Andelen sjuk- sköterskor visar dock en stegring från 24,8 % år 1947 till cirka 27,0 % är 1958. Denna stegring är i varje fall till en del endast skenbar då deltids- arbetet sannolikt ökat under tiden. I fråga om barnmorskorna (inkl. sjuk- sköterskebarnmorskor) har andelen minskat något (från cirka 3,5 % år 1947 till cirka 2,6 % år 1956).
Tabell 5: 29. Den yrkesverksamma vårdpersonalen fördelad på yrkesgrupper 1947— 1958. Avrundade, absoluta tal
Yrkesgrupp 1947 1950 1955 1956 1957 1958
1. Läkare ...................... 4 200 4 890 5 700 5 870 6 230 6 600 2. Sjuksköterskor ............... 11 060 12 600 16 370 17 550 18 570 19 470 3. Barnmorskor (inkl. sjuksköt. harnm.) ..................... 1 550 1 560 1 780 1 800 1 850 1 900 4. Skrivbiträden på läkarepr. . . . . . . . 1 080 1 150 1 270 1 360 5. Sjukgymnaster ............... 990 1 090 1 370 1 450 1 580 1 620 6. Arbetsterapeuter vid kropps- sjukhus ..................... . . 100 150 170 180 190 Kuratorer vid kroppssjukhus. . . . 110 150 170 190 190
POT]
Skötare och sköterskor vid men- talsjukhus, d:o samt lärare vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker ............... 9190 10 110 11 600 212 333 13 040 13 360 9. Sjukvårdsbiträden, laboratriser
m. fl. vid sjukhus ............ 21 520 24 660 25 590 26 920 27 920
Totalt 344 550 51 980 62 860 66 080 69 830 72 160
Källa: Arbetskraftsutredningen, ÖHS-betänkandet samt Allmän hälso- och sjukvård. 1 Ingår åren 1947 och 1950 i grupp 9 (Sjukvårdsbiträden m. fl.). 2 Varav 2 860 beräknats vara anställda vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker. Denna siffra är emellertid ett interpolerat värde på grundval av antalet 1955 och 1957.
3 Inkl. ett beräknat antal för grupperna 4, 6, 7 och 9.
Inom barnmorskekåren har emellertid de sjuksköterskeutbildade barn- morskorna ökat. De grupper, som torde vara särskilt viktiga som med- hjälpare till läkarna, är (förutom sjuksköterskorna och laboratriser-pre- paratriser) läkarsekreterare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kurato- rer. Trots den ökade betydelse dessa grupper fått inom sjukvården, utgjorde
Tabell 5: 30. Den yrkesverksamma vårdpersonalen fördelad på yrkesgrupper 1947— 1958. Relativa tal
Yrkesgrupp 1947 1950 1955 1956 1957 1958 1. Läkare ...................... 9,4 9,4 9,1 8,9 8,9 9,1 2. Sjuksköterskor ............... 24,8 24,2 26,0 26,6 26,6 26,9 3. Barnmorskor (inkl. sjuksköt. harnm.) ..................... 3,5 3,0 2,8 2,7 2,6 2,6 4. Skrivbiträden på läkarexp.1 . . . . . . . . 1,7 1,7 1,8 1,8 5. Sjukgymnaster ............... 2,2 2,1 2,2 2,2 2,3 2,2 6. Arbetsterapeuter vid kropps- sjukhus ..................... . . 0,2 0,2 0,3 0,2 0,3 7. Kuratorer vid kroppssjukhus. . .. 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 8. Skötare och sköterskor vid men- talsjukhus, d:o samt lärare vid anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker ............... 20,7 19,5 18,5 18,6 18,6 18,3 9. Sjukvårdsbiträden, laboratriser m.fl. vid sjukhus ............ .. 41,4 39,2 38,7 38,6 38,5 Totalt 2100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 1 Ingår åren 1947 och 1950 i grupp 9 (Sjukvårdsbiträden m. fl.). 2 Inkl. grupperna 4, 6, 7 och 9.
deras sammanlagda andel av vårdpersonalen blott cirka 4,6 % år 1958. En undersökning för år 1953 Visar, att dessa gruppers andel då var 4,0 %. De ovan redovisade uppgifterna Visar, att det i genomsnitt går cirka 1/3 läkare per sjuksköterska, cirka 5 läkare per skrivbiträde, 4 läkare per sjuk- gymnast och 35 läkare per kurator (varvid endast kuratorer vid kropps- sjukhus är medräknade). Antalet läkare per laboratris torde uppgå till cirka 10.1 En annan faktor av betydelse i sammanhanget är att mentalsjuk- vårdens personal fått en något minskad vikt i förhållande till övriga perso- nalgrupper. År 1947 utgjorde dessa grupper cirka 20,7 % av hela vård— personalen. 1958 hade andelen nedgått till 18,3 %.
De små förskjutningar, som ägt rum mellan de olika personalkategorierna rubbar dock ej totalintrycket: i fråga om personalstrukturen har den kraf- tiga personalökningen inom sjukvården icke inneburit några betydande för- ändringar. Emellertid behöver detta ej innebära att varje yrkesgrupps funk- tioner varit oförändrade. Mycket tyder på att vissa funktioner flyttas över från en personalkategori till en annan, medan helt nya funktioner kommit i stället för de gamla. I praktiken har detta sannolikt inneburit, att då nya arbetsuppgifter tillkommit för läkarna (ex. då nya behandlingsmetoder framkommit etc.), har någon tidigare arbetsuppgift successivt fått över- tagas av sjuksköterskor, laboratriser, kuratorer etc. Funktioner, som tidi- gare åvilat sjuksköterskor, har i sin tur överförts till sjukvårdsbiträden o. s. v. I det stora hela torde endast drastiska förändringar av vissa yrkes- gruppers funktion (åstadkommen genom t. ex. medicinsk forskning eller genom rationalisering av rutinarhetsuppgifter) åstadkomma några mera avsevärda förskjutningar i vårdpersonalens sammansättning. Vissa grup- per inom vårdpersonalen är emellertid av speciellt intresse med hänsyn till deras möjligheter att överta uppgifter från läkare. Arbetsuppgifter såsom injektionsgivning, brevskrivning, laborationer, kontakter med anhöriga och sociala myndigheter utförs i stor utsträckning av läkare, men kan också — säkerligen i större utsträckning än för närvarande — utföras av sjuk- sköterskor, läkarsekreterare, laboratriser-preparatriser, kuratorer, psyko- logassistenter och arbetsterapeuter. Under det senaste årtiondet synes knapp- het ha rätt i fråga om tillgången på samtliga dessa personalkategorier, lik— som i fråga om tillgången på läkare. Den bristande tillgången har i båda fallen betingats av underdimensionerade utbildningsresurser, icke av brist på sökande till ifrågavarande utbildningsanstalter. Det kan icke beräknas vilka proportioner som skulle ha kommit att råda mellan å ena sidan lä- karna och å andra sidan dessa övriga personalgrupper, om båda slagen av arbetskraft stått till förfogande i tillräcklig utsträckning; det är heller icke lätt att föreställa sig vilken funktionsuppdelning, som i dag skulle ha be-
1 Enligt uppgift från Svenska laboratrisföreningen är f. 11. cirka 700 laboratriser verksamma vid medicinska laboratorier.
traktats som optimal, om tillgångsrelationerna mellan de båda grupperna varit annorlunda.
Uppgifter beträffande antalet intagna vid utbildningsanstalter och kurser för ovan berörda personalkategorier finns angivna i nedanstående tablå. Beträffande läkarsekreterarutbildningen medtas i tablån ett antal nya kurser som kommer att anordnas under 1961. Ytterligare kurser planeras vid yrkesskolorna. Det bör dock beträffande läkarsekreterare påpekas, att många av dessa rekryteras från sekre- terarkurser med allmän inriktning, varvid de får sin specialutbildning för läkar- sekreterararbetet under arbetets gång.
Uppg. avser år Utbildningens art Antallintagna elever 1960 Sjuksköterskeutbildning1 .......... 1 860 1960 Laboratrisutbildning anordnad av
Svenska laboratrisföreningenz . . . . 50 1960 Laborantskolor .................. ca 100 1960 Preparatrisutbildning ............ 57 1960 Läkarsekreterarutbildning vid Bar-
Lock-institutet .................. 64 1961 Läkarsekreterarutbildning vid yrkes-
skolora .......................... ca 125 1959 Sjukgymnastutbildning .......... 90 1960 Socialinstitutens sociala linje ...... 183
Beträffande inträdeskonkurrensen till dessa utbildningslinjer föreligger uppgif- ter endast för vissa grupper. Som exempel kan nämnas, att antalet sökande (: sökande personer) till sjuksköterskeskolorna första halvåret 1960 uppgick till cirka 3 150. Antalet sökande till Bar-Lock-institutets läkarsekreterarkurs var cirka 140, varav 64 antogs; år 1959 var antalet sökande till sjukgymnastutbildningen 395, varav 90 antogs. Slutligen kan tilläggas, att antalet sökande till socialinstitu- tens Sociala linje höstterminen 1960 uppgick till 439, varav 183 antogs.
Beträffande den framtida personalstrukturen inom sjukvården gör sig motstridande tendenser gällande. Å ena sidan är det önskvärt, att den mera kvalificerade hjälppersonalen (sjuksköterskor, laboratriser, kuratorer, psy- kologassistenter, sjukgymnaster och arbetsterapeuter) ökar i förhållande till läkarna inom varje vårdområde för sig. Å andra sidan kan en del av den underordnade personalens arbete vid sjukhusen komma att rationaliseras, vilket motverkar en relativ minskning av läkarna i relation till hela vård- personalen. Dessutom bör man för 1970-talets vidkommande söka uppnå att en växande del av hälso- och sjukvårdens expansion kommer att äga rum inom den öppna vården, vilken kräver en högre läkarprocent.
Det är svårt att avgöra vad som blir nettoresultatet beträffande läkar— andelen av dessa motstridande tendenser. Om man, i brist på underlag för något annat antagande, räknar med att läkarna även i fortsättningen skall
1 Under 1961 beräknas 2 OOO—2 100 elever komma att tas in. * Uppgiften avser antagna till 1961 års läskurs. ” Uppgiften avser kurser i Göteborg, Alingsås, Örebro, Lund, Uppsala och Linköping; dessutom planeras kurser bl. a. i Umeå och Västerås.
utgöra en tämligen oförändrad andel av vårdpersonalen (9,0 %), skulle läkarantalet (avrundade tal) är 1970 resp. 1980 vara det i nedanstående tablå angivna enligt de fyra modellerna; i tablån anges även innebörden av en ändring i läkarprocenten med i 0,5 %.
1970 1980 Modell 1 ............ 10 870 (i 605) 13 610 (i 755) Modell 2 ............ 12 820 (1: 710) 18 000 (1— 1 000) Modell 3 a .......... 11 090 (—_'— 615) 15 050 (i 835) Modell 3 b .......... 11 660 (i 650) 16 850 (1- 935)
De kalkyler, som här presenterats, utgör endast ett avslutande led i per- spektivet på hälso- och sjukvårdens utveckling, tillfogat för att ge en an- tydan om utvecklingens betydelse för utbildningsplaneringen inom detta område; det synes motiverat, att man snarast tar upp till närmare under- sökning frågan om rekryterings- och utbildningsbehov även beträffande sådana grupper som sjuksköterskor, läkarsekreterare, kuratorer, psykolo- ger, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, laboratriser m. fl.
Slutligen kan i detta sammanhang tilläggas, att utbildningsgrupper, som hittills ej i nämnvärd utsträckning rekryterats till sjukvården, kan komma att behövas i den framtida sjukvårdsorganisationen. Dit hör bl. a. natur— vetare och ingenjörer (sjukhusingenjörer) för bl. a. forskning angående den radioaktiva strålningen, den alltmer komplicerade tekniska utrust- ningen vid sjukhusen etc., uppgifter som torde kräva nära samarbete mel— lan medicinsk och teknisk expertis. Även medicinska utredningar, allmänna hälsovårds- och efterkontrollundersökningar, kliniska experiment etc. torde komma att fordra, att de större sjukhusen så småningom anställer statisti- ker och databehandlare.
C. Kostnadsutvecklingen
Vi har i ett tidigare avsnitt dragit upp ett framtidsperspektiv beträffande konsumtionsvolymens utveckling inom hälso- och sjukvårdsområdet från en mer eller mindre renodlat kvantitativ synpunkt med utgångspunkt från de trender som rätt under efterkrigstiden. Vi har därefter sökt beräkna de kommande tjugo årens utveckling i fråga om arbetskraft, bl. a. med ut- gångspunkt från ett antagande om den arbetskraft, som kommer att behövas för att möjliggöra den beräknade konsumtionsutvecklingen. Det återstår nu att åtminstone överslagsmässigt beräkna den framtida kostnadsutveck- lingen och att därvid också ta ställning till huruvida även denna ter sig rimlig i förhållande till samhällets totala ekonomiska resurser.
Då vi här talar om kostnaderna för hälso- och sjukvården inkluderar vi — liksom vi tidigare gjort beträffande konsumtions- och arbetskraftsut-
vecklingen — endast den verksamhet, som bedrives inom den egentliga hälso- och sjukvårdsorganisationens ram. Vi har sålunda ej medräknat kostnader, som bestrids av sociala organ för sjuka vid ålderdomshem, nyk- terhetsvård etc. Som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhållit finns det även skäl, som talar för att investeringskostnader och löpande utgifter för t. ex. reningsverk, vattenvård och avloppsledningar, skyddsanordningar och sanitära anordningar på arbetsplatser etc. skulle inkluderas i utgiftskalkylerna. (Se SOU 1958: 15, sid. 142.) Om man emel- lertid gör detta, blir det svårt att avgöra, var man bör dra gränsen.
1. Kostnadsutvecklingen fram till 1958 a. De offentliga utgifterna I tabell 5: 31 ges en sammanfattning av de totala offentliga kostnaderna för hälso- och sjukvård (exkl. tandvård) 1946—1958; till de offentliga kostna- derna har förts statens, landstingens, primärkommunernas och de allmänna sjukkassornas (tidigare de enskilda sjukkassornas) utgifter för hälso- och sjukvård. Därvid har även gjorts ett försök att omräkna sjukvårdskostna- derna till fasta priser genom att applicera sjukvårdskostnadernas andel av bruttonationalprodukten (BNP) i löpande priser på bruttonationalproduk— ten i fasta priser. Eftersom BNP i likhet med sjukvårdskostnaderna inne- håller såväl investeringar som konsumtion, förefaller detta tillvägagångssätt acceptabelt i avsaknad av ett särskilt sjukvårdskostnadsindex. Det bör emellertid understrykas, att en viss osäkerhet gäller i fråga om denna fast- prisberäkning. Som framgår av tabell 5: 31 har de offentliga sjukvårdsutgifterna (i fasta
Tabell 5: 31. Totala offentliga kostnader för sjukvård 1946—1958 i milj. kr., dels i löpande dels i fasta priser samt i procent av bruttonationalprodukten ( BNP) till mark—
nadspris. Sjukvårds- Sjukvårds— Sjukvårds- Sjukvårds- BNP till kostnaderna BNP till kostnaderna i kostnadernas År kostnader i marknads- i % av BNP marknads- 1954 års utveckling löpande pris ilöpande ilöpande pris i 1954 priser (enl. ko]. 6) priser priser priser års priser kol. 4 )( uttryckt i kol. 2: kol. 3 kol. 5 index 1 2 3 4 5 6 7 1946 420 23 127 1,82 33 938 618 100 48 594 27 833 2,14 36 609 783 127 1950 692 31 201 2,22 40 581 901 146 52 1 014 41 747 2,43 41 285 1 003 162 53 1 095 43 022 2,55 43 008 1 097 178 54 1 187 45 213 2,63 45 213 1 187 192 1955 1 405 49 018 2,87 46 997 1 349 218 56 1 594 53 170 3,00 48 606 1 458 236 57 1 790 57 160 3,13 50 251 1 573 255 58 1 962 59 513 3,30 50 717 1 674 271
Tabell 5: 32. Investeringsutgifter för sjukvård i förhållande till totalutgifterna 1948— 1958. Löpande priser. Milj. kr.
Totala offentliga .. . . Investeringar i År sjukvårdsutgifter Darav investeringar procent av totalutg. 1948 ................ 594 80 13,5 1950 ................ 692 87 12,6 52 ................ 1 014 126 12,4 53 ................ 1 095 141 12,9 54 ................ 1 187 171 14,4 1955 ................ 1 405 192 13,7 56 ................ 1 594 223 14,0 57 ................ 1 790 258 14,4 58 ................ 1 962 302 15,4
priser) under efterkrigstiden ökat mycket kraftigt (+ 171 %); ökningen motsvarar en årlig ökning av drygt 8,6 %. Bruttonationalprodukten har ökat med 3,5 % per år under samma tid. Trots den nyssnämnda osäkerheten i omräkningen av sjukvårdspriserna i fasta priser bör man kunna dra slut- satsen, att sjukvårdskostnaderna i procent räknat vuxit minst dubbelt så fort som BNP under perioden 1946—1958. Särskilt stark var ökningen 1946 —1948; kostnaderna skulle då ha ökat med cirka 27 % på två år. Tar man endast hänsyn till perioden 1948—1958 blir den årliga ökningen mindre, 7,8 % per år. Som framgår av tabell 5: 31 har också sjukvårdskostnadernas andel av BNP under samma tid ökat från 1,82 % till 3,30 %, d. v. s. med i genomsnitt 0,123 procentenheter årligen. Efter sjukförsäkringsreformen har ökningen i de offentliga sjukvårdskostnadernas andel av BNP varit ännu starkare: under tiden 1955—1958 har deras andel av BNP ökat med i genomsnitt cirka 0,14 procentenheter per år jämfört med 0,10 under tiden 1946—1954. I samband med sjukförsäkringsreformens genomförande (1955) steg andelen med hela 0,24 enheter jämfört med närmast föregående år.
Att de offentliga sjukvårdskostnadernas andel av BNP under de allra senaste åren ökat starkare än tidigare beror dock även på andra faktorer än sjukförsäkringsreformen. Till dessa andra faktorer hör bl. a. de ökade investeringarna. Omedelbart före andra världskriget utgjorde investering- arna drygt 20 % av de totala offentliga sjukvårdsutgifterna. Som framgår av tabell 5: 32 uppgick investeringsandelen 1948 icke till mer än 13,5 %, och den har därefter icke undergått några större förändringar fram till 1957 . Vissa preliminära uppgifter tyder dock på att investeringarna ökat kraftigt de senaste tre åren fr. o. m. 1958, varför det är sannolikt att investerings- andelen ökat i förhållande till den nivå som rätt tidigare under 1950-talet.
b. De enskilda konsumenternas utgifter Det föreligger icke någon löpande statistik över de privata nettoutgifterna (som ej ersätts av sjukkassa) för hälso- och sjukvård.
För tiden efter den obligatoriska sjukförsäkringens genomförande kan man med ledning av de sample-undersökningar, som utförts inom riksför- säkringsanstalten för budgetåret 1955/56 samt för kalenderåret 1958, göra en uppskattning av enskilda utgifter för läkarkonsultationer i öppen vård (exkl. poliklinikbesök); dessa utgifter skulle i löpande priser uppgå till cirka 50 miljoner kronor 1955/56 och cirka 64 miljoner år 1958.
För tiden före 1955 blir motsvarande uppskattningar osäkrare. Här kan nämnas ett försök till beräkning av de enskildas utgifter för läkarvård, som utförts inom konjunkturinstitutet, varvid man någorlunda tillförlitligt har kunnat ange de sjukförsäkrades nettoutgifter med ledning av sjukkasse- statistiken och sample-undersökningar, utförda av riksförsäkringsanstalten, bl. a. för åren 1944, 1949 och 1952. Därutöver har man antagit, att de icke sjukförsäkrades läkarvårdsutgifter skulle ha varit 20 % lägre, per capita,1 ett antagande som får stöd av beräkningar, som utförts med utgångspunkt från uppgifter om antalet läkare och läkarbesöksfrekvensen. För åren 1948 -—1953 har konjunkturinstitutets uppskattningar lett till följande resultat (i löpande priser) :
År 1948 1949 1950 1951 1952 1953 Mkr .............. 42 47 51 56 61 69
De ovan redovisade uppgifterna är icke endast osäkra; de utgör också endast en delpost. Sålunda ingår icke sådana utgifter, som betalats för läkar- vård utan att den vårdsökande krävt ersättning från sjukkassa, och heller icke kostnader för läkarvård, som erlagts av »utförsäkrade» långtidssjuka. Vidare ingår icke alls utgifter för andra former av sjukvårdskonsumtion än läkarvård, t. ex. utgifter för läkemedel. Tillsammans torde dessa utgifter, som alltså icke ingår i beräkningarna, vara väsentligt större än den upp- tagna posten, nettoutgifter för öppen läkarvård. Sannolikt har de också under hela 1950-talet uppvisat en stark ökningstakt; ingenting bestämt kan emellertid utsägas härom, icke heller om deras ökningstakt i förhållande till de offentliga hälso— och sjukvårdskostnadernas utveckling.
På grund av svårigheterna att uppskatta de enskilda nettoutgifter, som borde bokföras under rubriken hälso- och sjukvård, har vi i vårt framtids- perspektiv beträffande kostnadsutvecklingen begränsat oss till de offentliga utgifterna.
En faktor som vi tror är av betydelse för en fortsatt ökning av utgifterna för hälso- och sjukvård är den stigande realinkomsten. Enligt material, som redovisats i samband med socialstyrelsens senaste levnadskostnadsunder- sökning (avseende år 1958) synes bl. a. läkarvårdskostnaderna vara genom-
1 Det kan nämnas, att i medicinalstyrelsens utredning angående den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14 sid. 109—110) antages i ett räkneexempel den oförsäkrade befolkningens läkarvårdsutgifter vara 25 % lägre per capita. Även i socialvårdskommitténs betänkande (SOU 1944: 16 sid. 26) framkastar man hypotesen att de oförsäkrade har lägre läkarvårdsutgifter.
snittligt högre i hushåll med de högsta nettoinkomsterna jämfört med hus— håll i de lägsta inkomstklasserna; detta omdöme gäller även om hänsyn tages till föreliggande skillnader i fråga om antalet individer per hushåll i de olika inkomstklasserna. Det synes rimligt att anta, att en framtida höj- ning av den genomsnittliga realinkomsten per hushåll och individ kommer att medverka till en fortsatt stegring av konsumtionsefterfrågan inom hälso- och sjukvården. Särskilt bör man beakta betydelsen av den starka höjning av de äldre och därför mest vårdbehövande åldersgruppernas realinkomst, som kan förväntas äga rum i samband med reformerna inom pensions— området.
I anslutning till ovanstående kan vissa uppgifter om sjukvårdskostnaderna i USA _ vilka behandlats av ÖHS-kommittén i en särskild promemoria — vara av intresse. Enligt en i slutet av 1959 publicerad expertutredning för ett amerikanskt kongressutskott har de totala enskilda och offentliga utgifterna för hälso- och sjukvård år 1958 beräknats till 5,2 % av bruttonationalpro— dukten. Motsvarande andel var år 1940 4,1 % och 1950 4,7 %. En motsva- rande siffra för Sverige är svår att beräkna (i den amerikanska uppgiften ingår bl. a. sådana poster som industrihälsovård, välgörenhet). Enligt ÖHS- kommittén skulle en överslagsberäkning ge vid handen, att vi i Sverige lig- ger på en nivå över 4,2 %; kompletteras den svenska uppgiften med utgifter för industrihälsovård, välgörenhet m. m., minskas avståndet till det ameri- kanska värdet. I USA vilar utgifterna till övervägande del på den enskilde (cirka 75 %) och utgiftsexpansionen beror till större delen på den privata sjukförsäkringens snabba utveckling. Man synes i USA vänta sig, att denna utgiftsökning skall fortsätta med oförminskad styrka allteftersom sjukför- säkringen utbygges.
2. Perspektiv på de offentliga kostnadernas utveckling 1958—4980 I analogi med vår redovisning av den framtida arbetskraftsutvecklingen — i föregående avsnitt — har vi här satt som vår uppgift att först i en enkel beräkning (modell A) ställa upp ett antagande i fråga om sjukvårdskost— nadernas fortsatta tillväxt i förhållande till BNP. Syftet härmed skulle vara att i grova drag ge en uppfattning om de ekonomiska resurser, som sam- hället i framtiden kan antas vilja se disponerade för hälso- och sjukvårds— ändamål. Vi skall därefter söka göra ett schematiskt överslag beträffande den kostnadsmässiga innebörden av den arbetskraftsutveckling vi beräknat i föregående avsnitt (modell B). En jämförelse mellan dessa båda räkne— exempel bör ytterligare belysa graden av realism i de antaganden, som vi i detta kapitel skisserat som bakgrund till vår »programmatiska prognos» för läkarbehovet i nästa kapitel.
I de följande beräkningarna rörande sjukvårdskostnadernas utveckling i framtiden ingår, av skäl som berörts i det föregående, endast de offentliga
utgifterna. För att våra beräkningar skall ha någon realekonomisk innebörd måste vi därför också förutsätta, att relationen mellan offentliga och privata utgifter icke skall undergå några revolutionerande ändringar.
Slutligen må förutskickas, att vi (som man brukar göra) i fråga om sam- hällets samlade ekonomiska resurser i framtiden har antagit, att BNP skall fortsätta att växa med i genomsnitt 3,5 % per år. Bruttonationalprodukten skulle i enlighet med detta antagande uppgå till nedanstående belopp (i avrundade tal), räknade i 1954 års priser:
År 1960 1965 1970 1975 1980 BNP i mkr (1954 års priser) . . 53 300 65 700 78 000 92 600 110 000
a. Modell A : Sjukvårdskostnaderna fortsätter att öka sin andel av BNP med i genomsnitt samma antal procentenheter _per år som 1955—1958 Om man nu antar, att de offentliga sjukvårdsutgifternas andel av BNP skulle fortsätta att stiga med samma antal procentenheter per år som under tiden 1955—1958 (d. v. s. efter den obligatoriska sjukförsäkringens genom— förande), nämligen med 0,14 procentenheter per år, skulle de belopp erhål- las, som redovisas i tabell 5: 33. I tabellen har också för jämförelsens skull medtagits de faktiska värdena för 1950 och 1955; år 1958, som icke redo- visas i tabellen, uppgick sjukvårdskostnaderna (i 1954 års priser) till 1 674 miljoner kronor, vilket motsvarade 3,3 % av BNP.
Innan resultatet av beräkningarna diskuteras, skall erinras om att sjuk- vårdskostnadernas andel av BNP tidigare under 1950-talet stigit långsam- mare: under tiden 1950—1954 med drygt 0,10 procentenheter per år. Beräk- nas tillväxttakten för hela perioden 1950—1958 _ men med bortseende från ökningen 1954 till 1955, då sjukförsäkringsreformen genomfördes — uppgår den till 0,12 procentenheter per år.
Enligt de antaganden, som legat till grund för tabell 5: 33, skulle de of- fentliga hälso- och sjukvårdsutgifterna år 1980 motsvara cirka 6,4 % av BNP; de skulle i absoluta tal uppgå till cirka 7 000 miljoner kronor i 1954 års priser, vilket motsvarar en dryg fyrdubbling jämfört med 1958. Denna utveckling skulle innebära en avtagande procentuell ökning av sjukvårds-
Tabell 5: 33. Offentliga kostnaderna för hälso- och sjukvård i milj. kronor (avrundade tal), ökning i procent per femårsperiod samt i procent av BNP 1950—1955 samt be- räknade tal för 1960—1980. 1954 års priser
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980
Sjukvårdskostnader i milj.
kr. (1954 års priser). . . . 900 1 350 1 970 2 810 3 880 5 250 7 010 Procentuell ökning från föreg. femårsperiod. . . . — 49,7 46,0 42,6 38,1 35,3 33,5
Sjukvårdskostnader i pro- cent av BNP ......... 2,22 2,87 3,57 4,27 4,97 5,67 6,37
kostnaderna, från cirka 50 % per femårsperiod under 1950-talet till cirka 35 % per femårsperiod under 1970-talet. —— Om man i stället för en årlig ökning med 0,14 procentenheter per år av sjukvårdskostnadernas andel av BNP antar en ökning med 0,12 procentenheter (jfr ovan), skulle framtids— perspektivets huvuddrag icke förändras. Sjukvårdskostnaderna skulle fram till 1980 i det närmaste fyrdubblas (i jämförelse med 1958) och uppgå till över 6 500 miljoner kronor.
b. Modell B: Kostnadsutvecklingen mot bakgrund av konsumtions- och arbetskraftsutvecklingen Det har för oss icke kunnat bli fråga om att utföra någon —— om än aldrig så ytlig — analys av sjukvårdens »företagsekonomi». Vi har likväl ansett oss böra göra en överslagskalkyl beträffande relationerna mellan de tre utvecklingsfaktorer eller aspekter, som vi i detta kapitel behandlat var för sig. Vi har tidigare funnit, att arbetskraften tenderar att öka snabbare än konsumtionsvolymen. Det bör vara av intresse att nu knyta an även kost- nadsutvecklingen till denna jämförelse.
I tabell 5: 34 har ställts vid sidan om varandra uppgifter om sjukvårdens procentuella tillväxt utifrån alla de tre bedömningsgrunder vi här har behandlat: konsumtionsvolym, arbetskraft och kostnader (i fasta priser). Vid jämförelsen har, som vi hela tiden gjort, då vi undersökt kostnadsut- vecklingen, bortsetts från ökningen mellan 1954 och 1955. Av tabell 5: 34 framgår, att arbetskraften i genomsnitt ökat cirka en tredjedel snabbare än konsumtionsvolymen (relationen 4,3 : 3,2 : 1,35 : 1). Att volymökningen visat en retardation under 1950-talet torde emellertid väsentligen vara betingat av tillgångsfaktorer. Den omständigheten att det dels förelegat svårigheter att öka tillgången på läkare i den öppna vården utanför sjukhus och att dels ökningen av antalet intagningar blivit alltmer beroende av plats- tillskottet (på grund av vårdtidernas stabilisering), vilket i sin tur under 1950-talet begränsats genom en hård byggnadsreglering, är faktorer som främst torde ha medverkat till retardationen. Det framgår också, att kost- nadernas ökning har varit nästan dubbelt så stark som arbetskraftens (rela-
Tabell 5: 34. Årlig procentuell ökning av konsumtionsvolymen, arbetskraft och kostnader inom hälso- och sjukvården åren 1945—1958.
. Konsumtionsvolym 1 Period (inkl. förlossningsvår d) Arbetskraft Total realkostnad
1945—1950 3,9 5,1 9,9 1950—1958 2,9 3,7 7,3 1945—1958 3,2 4,3 8,2
1 Vad gäller realkostnaden avser siffran i första raden ökningen under 4—årsperioden 1946— 1950 och siffran i andra raden ökningen under dels 1950—1954 och dels 1955—1958 (samman- lagt 7 år); den tredje siffran avser perioderna 1946—1954 och 1955—1958, alltså sammanlagt 11 år.
tionen 8,2 : 4,3 = 1,91 : 1). Vi har icke anledning att här gå in på någon detaljerad diskussion av orsakerna till detta sistnämnda förhållande. Stora grupper av sjukvårdspersonalen torde också ha fått sin relativa löneställ- ning förbättrad (i jämförelse med arbetskraften inom andra sektorer av arbetsmarknaden). Vidare synes inom ett så arbetskraftskrävande verk- samhetsområde som sjukvården det kända förhållandet spela in, att pro- duktionsfaktorn arbete blir allt dyrare i förhållande till övriga produktions- faktorer. Slutligen har sjukvården också ställt snabbt stigande krav på byggnader, utrustning, läkemedel o. s. v. Att ens överslagsmässigt söka bedöma i vilken mån prisförhållandena i fråga om produktionsfaktorerna har medverkat till de stegrade »produktionskostnaderna» och i vilken ut— sträckning den relativa kostnadsökningen ger ett uttryck för kvalitativa förbättringar i värden, har legat utanför våra möjligheter.
En användbar upplysning ger emellertid de anförda uppgifterna. Vi har i föregående avsnitt (B) dragit upp fyra tänkbara alternativ för den fram— tida personalutvecklingen inom hälso— och sjukvården. Med antagande, att den funna relationen mellan kostnadsökning och personalökning skall bli bestående under de kommande tjugo åren, kan man nu beräkna vad en personalökning enligt vart och ett av de fyra alternativen skulle komma att motsvara från kostnadssynpunkt. Resultatet av en sådan beräkning redo— visas i tabell 5: 35; av tabellen framgår, att de olika alternativen för arbets- kraftsutvecklingen ger starkt varierande resultat i fråga om kostnaderna. Enligt det lägsta alternativet skulle de offentliga hälso- och sjukvårdskost— naderna (mätta i fasta priser) är 1980 vara ungefär 3,5 gånger större än 1958; enligt det högsta alternativet skulle de bli cirka 5,5 gånger större. Ett av alternativen —— det som ansluter sig till modell 3 a för arbetskraftsut— vecklingen — stämmer väl överens med den tidigare i detta avsnitt gjorda kostnadsberäkning, som byggde på antagandet att sjukvårdskostnaderna skulle fortsätta att öka sin andel av BNP med i genomsnitt samma antal procentenheter per år som under åren 1955—1958. Båda dessa alternativ
Tabell 5: 35. Beräkning av de offentliga sjukvårdskostnaderna år 1980 enligt antagande av konstant relation (1,91: 1) mellan kostnads— resp. arbetskraftsökning.
Kostnadsberäkning med utgångspunkt från de i av— snitt 5: B redovisade beräkningarna rörande perso- nalutvecklingen enligt
Modell 1 Modell 2 Modell 3a Modell 3b
Årlig ökning i % av personalen . . . . 3,0 4,3 3,5 4,0 Årlig ökning i % av kostnaderna
(personalökn. )( 1,91) 1958—1980 5,7 8,2 6,7 7,6 Sjukvårdskostnaderna år 1980 i milj.
kr. 1954 års priser ............. 5 670 9 480 6 970 8 390 Sjukvårdskostnaderna i % av BNP
år 1980 ....................... 5,2 8,6 6,3 7,6
ger till slutresultat en dryg fyrdubbling av de offentliga hälso- och sjuk- vårdskostnaderna under perioden 1958—1980. Mätta i 1954 års priser skulle kostnaderna år 1980 uppgå till storleksordningen 7 000 miljoner, represen- terande cirka 6,3 % av bruttonationalprodukten.
En kostnadsstegring av sådana dimensioner skulle innebära att sjuk- vården ännu hårdare än hittills komme att konkurrera med andra områden om utrymmet i nationalhushållet. Säkerligen skulle den vålla en reaktion, som utlöste krav på kostnadsbegränsning dels genom rationalisering och dels genom åtgärder ägnade att hämma expansionen. Sådana strävanden att hålla tillbaka kostnadsökningar kommer emellertid att bryta sig mot önske- målen om fortsatta standardförbättringar, som även framdeles kan för- modas komma att vara synnerligen starka. Då det dessutom ter sig tvivel- aktigt om man under de närmaste årtiondena kommer att övervinna betänk- ligheterna mot att i avsevärt ökad grad använda priset såsom hämsko på efterfrågeutvecklingen, synes man under alla förhållanden böra räkna med att ökningen i totalkostnaden även i fortsättningen kommer att förbli kraftig.
KAPITEL 6
Programmatisk beräkning av det framtida läkarbehovet inom
sjukvård, hälsovård, forskning och undervisning
I föregående kapitel har vi dragit upp ett framtidsperspektiv för hälso- och sjukvårdsväsendets utveckling genom att mer eller mindre mekaniskt extra— polera de funna utvecklingstrenderna utan att ta ställning till önskvärd- hetcn av en utveckling i den ena eller andra riktningen. En sådan metod har sitt värde genom att den tar fasta på den utvecklingsförloppets inne— boende dynamik, som är en väsentlig styrande kraft — naturligtvis i sin tur sammansatt av en mångfald komponenter, t. ex. medicinska framsteg, de ekonomiska resursernas tillväxt, politiska krav och långsamt skeende för- skjutningar i värderingar och standardföreställningar. En sådan framskriv- ning av hittillsvarande tendenser bör utgöra en lämplig bakgrund, mot vilken en på mera överlagda planer grundad utveckling av hälso- och sjuk- vården kan betraktas. Sannolikt kommer framdeles genomtänkta plane- ringar i större omfattning, än vad fallet är i dag, att läggas till grund för utvecklingen. Både statsmakterna och huvudmännen har kommit till ökad insikt om hälso- och sjukvårdens ansenliga krav på samhällets ekonomiska och personella resurser. Såväl hos dem som hos läkarna och sjukhusadmi- nistratörerna kan man lägga märke till ett stigande intresse för att mäta både sjukvårdens omfattning, resultat och kostnader genom en förbättrad medicinsk och administrativ statistik. De brister, som nu råder i fråga om denna statistik, har försvårat vår uppgift.
När vi i detta kapitel redovisar den utveckling, som kan förväntas inom hälso- och sjukvården inom de närmaste decennierna, har vi i enlighet med våra direktiv byggt på olika statliga utredningar och fattade beslut i anled- ning av dessa, men vi har också funnit det nödvändigt att inom åtskilliga områden göra oss en egen föreställning om den sannolika organisationen och dess behov av läkare. De kompletterande programmatiska förutsätt- ningar, som vi i detta sammanhang måste göra, får ej betraktas som genom- studerade organisationsförslag — vart och ett sådant borde kräva sin egen utredning _ utan som en form vi valt för framläggande av vår bedömning av behovet av läkare. Naturligtvis har vi därvid sökt nå »en realistisk gransk- ning av utvecklingstendenserna inom sjukvårdens olika grenar» för att använda direktivens uttryckssätt. Diskussioner har förts med experter inom olika vårdgrenar och verksamhetsområden för att söka nå denna realism.
Det självklara faktum, att de slutliga bedömningar, som gjorts på grundval av dessa överläggningar, står helt för utredningens del, framhålles här endast för att betona överläggningarnas fria allmänt informativa karaktär. Vi vill vidare understryka, att ett program för framtiden strängt taget endast är ett kodifierande av vad man redan i dag skulle vilja ha genomfört. Det måste såtillvida ovillkorligen ha sin utgångspunkt i samtidens värderingar och standardföreställningar. Vi kan knappast föreställa oss, att man i fram- tiden skulle avstå ifrån att framlägga ett nytt program, t. o. in. innan det, som vi i dag vågat syfta till, är helt genomfört.
Vi vill också understryka, att för ju mindre delområden man söker göra explicita prognoser, desto större blir i regel den relativa osäkerhetsmargi- nalen. Det är sannolikt, att vi t. ex. överskattat den behövliga läkartätheten inom vissa vårdgrenar. Vi menar, att vi med lika stor sannolikhet inom andra områden underskattat den. För bedömningen av läkarbehovet i sin helhet bör dylika feluppskattningar tendera att utjämna varandra. De detaljprognoser för de olika delområdenas utveckling och för deras läkar- försörjning, som vi redovisar, tjänar därför i första hand uppgiften att i exemplets form konkretisera, hur ett växande antal läkare skulle kunna tänkas fördela sig på dessa delområden.
"Utredningsdirektiven nöjer sig beträffande sjukvårdsprogrammet med att hänvisa till de planer, som framlagts av ÖHS-kommittén, mentalsjuk— vårdsdelegationen och regionvårdsutredningen, men inriktar också utred- ningens uppmärksamhet på vissa eftersatta områden såsom åldrings- och kronikersjukvården, spastikervården, arbetshälsovärden, omgivningshygie- nen och rehabiliteringen. Om sålunda utbyggnadsprogram föreligger för viktiga delar av vår sjukvård, finns —— såsom direktiven antyder — väsent- liga områden, där mera detaljerade planer för vårdorganisationen ännu icke framlagts. Vi syftar därvid i första hand på åldrings- och kronikervården — den kvantitativt mest betydande _ men också på hälsovårdssidan, där såväl omgivningshygienen som den förebyggande individuella hälsovården väntar på sin slutgiltiga programmatiska utformning. Utredningen har där- för funnit det nödvändigt att utfylla sådana luckor i hälso- och sjukvårds- programmet med sin egen uppfattning om hur organisationen bör gestalta sig. Vi har därvid i likhet med mentalsjukvårdsdelegationen i fråga om den mentala hälso— och sjukvården ägnat kroppssjukvårdens gränsområden mot socialvården såsom åldringsvård och rehabilitering särskild uppmärksam- het. Hälso- och sjukvården är en i hög grad expanderande samhällsaktivitet. Utvecklingsdynamiken gör sig emellertid också gällande i en påtaglig rör- lighet mellan olika verksamhetsgrenar. Vi erinrar om det starkt minskade vårdbehovet för infektionssjukdomar, bl. a. tuberkulosen, och de ökade kraven på bättre resurser för mentalsjukvården, som karakteriserat de senaste 10—15 åren. För oss är det ingen tvekan om att den profylaktiska medicinen kommer att i morgondagens värld få en långt mera framträdande
plats på hälsovårdsprogrammet och uppträda vid sidan av sjukvården som en mycket starkare konkurrent om arbetskraften, bl. a. läkarna, än för när- varande. Vi har kunnat följa en sådan utveckling inte bara i fråga om vården av de epidemiska sjukdomarna utan också på andra områden, där infektionsbekämpandet avsatt stora resultat t. ex. inom öron-, ögon- och barnsjukvården samt gynekologin. Inom alla dessa verksamhetsgrenar vinner förebyggande åtgärder terräng, och ökade resurser för sjukdoms— behandling i form av vårdplatser framstår knappast längre som aktuella. Enligt vår mening kommer allmänheten i framtiden att ställa krav på att samhället skall ge ökade möjligheter, bl. a. genom sjukförsäkringen, till förebyggande av sjukdom. Den hälsokontroll, som åtskilliga industrier och företag nu erbjuder sina anställda, måste också förväntas komma att krävas i form av för hela folket tillgängliga frivilliga periodiska undersökningar av mera allmän karaktär, t. ex. inom sjukförsäkringens ram. Samtidigt bör möjligheter skapas för systematiskt upplagda speciella individuella under- sökningar avseende tidigt upptäckande av cancer, sockersjuka, hjärt- och kärlsjukdomar, reumatism och mentala lidanden, liksom den nuvarande mot speciella yrkesrisker riktade kontrollen bör skärpas och vidgas.
Enligt utredningens uppfattning kan man således vänta, att också den kurativa medicinen i stigande utsträckning kommer att orientera sig mot systematisk tidigdiagnostik och preventiva åtgärder. Sannolikt kan denna utveckling försiggå utan någon starkare utökning av den nuvarande sjuk- vårdande läkarkadern. I vissa fall då nya organ t. ex. cancerdispensärer behöver sättas upp, måste man emellertid räkna med ett utökat läkarbehov. Detsamma är fallet i fråga om periodiska hälsoundersökningar och ökade resurser för omgivningshygien.
En annan på läkarbehovet starkt inverkande företeelse inom nutida hälso- och sjukvård år den kraftiga utvecklingen av serviceorganen, d. v. s. labora- torier och andra institutioner, som står till förfogande för hygieniska under- sökningar, diagnostiska prövningar, framställning eller prövning av vac- ciner, sera, farmaceutiska preparat etc. eller som direkt tjänar sjukhusens verksamhet som t. ex. anestesiologin och röntgenologin och de direkt till sjukhusen anslutna laboratorierna. Ett följsamt utnyttjande av den medi- cinska vetenskapens landvinningar förutsätter enligt vår mening en för- hållandevis starkare utveckling av dessa organ än av den till vården av patienterna direkt anslutna verksamheten.
Den medicinska forskningen har med rätta framförts som en exponent för den förebyggande medicinen. Här gjorda investeringar är av grundläg— gande betydelse för att skapa ett optimalt hälsotillstånd i samhället. Insikten härom —— hur självklar den än är — har emellertid först efter andra världs- kriget satt påtagliga spår i de upplysta nationernas kultur— och socialpolitik genom kraftigt ökat stöd åt den medicinska forskningen. Vår uppfattning är, att denna politik kommer att fortsättas och att därför antalet läkare
sysselsatta helt eller delvis inom medicinsk forskning kommer att visa en förhållandevis mycket stark ökning.
Utredningen vill vidare erinra om att utbyggnaden av det medicinska undervisningsväsendet är i stark expansion beträffande alla kategorier av medicinalpersonal och att denna i hög grad bygger på läkarnas insatser som lärare. Särskilt är detta fallet beträffande läkarutbildningen. Omfattningen av denna utbildning måste bli direkt beroende av den målsättning man anser sig böra uppställa för hälso- och sjukvården.
Medicinen är till sin natur internationell och ett land med god standard på sin läkarutbildning torde framdeles ha att räkna med att dess läkare i större utsträckning än för närvarande söker sig verksamhet utomlands. Från de underutvecklade ländernas sida framförs allt oftare önskemål om svenska läkare som administratörer och lärare eller på ledande sjukvår- dande poster. Också de internationella organisationerna i första hand världs- hälsoorganisationen kommer att ställa ökade krav på deltagande av svenska vetenskapsmän och läkare i sin verksamhet.
A. Sjukvård l. I.:marettsviu-cl1 a. Allmänna synpunkter på utvecklingen Utvecklingen inom det svenska lasarettsväsendet under 1940-talet och 1950- talet markeras av en eftersläpning i fråga om nettoökning av vårdplatser i jämförelse med de två expansiva årtiondena närmast därförut. Sedan bygg- nadsregleringen hävts för hälso— och sjukvårdens del 1958 har följt en ännu pågående period av en starkt ökad investeringsaktivitet på detta område, vilken redan manifesterat sig i ett ökat vårdplatsantal. Utvecklingen sedan 1920 må belysas av tabell 6: 1, vilken hämtats ur ÖHS-utredningen (SOU 1958: 15, sid. 173) och kompletterats av oss. Att den nuvarande expansionen kommer att fortsätta framgår av att staten och de kommunala huvudmännen enligt medicinalstyrelsens utredning för 1959 års långtidsutredning för femårsperioden 1961—1965 anmält ett investeringsbehov i fråga om hus- byggnads- och anläggningsarbeten av cirka 1,59 miljarder kronor (1. v. s. cirka 320 miljoner kronor per år. Under perioden 1955—1959 var den årliga investeringen i genomsnitt cirka 175 miljoner kronor. Det kan i förstone synas förvånande, att så stora byggnadsbehov föreligger t. ex. på den akuta kroppssjukvårdens område, där antalet befintliga vårdplatser måste beteck- nas som mycket tillfredsställande vid internationell jämförelse och även i relation till här hemma uppställda tumregler. Förklaringen är enligt vår
1 I detta aVSnitt behandlas dels lasarett i sjukhuslagens mening med undantag för lasaretts- avdelningar, som ingår i efterföljande delar, dels också epidemisjukhus, sanatorier och med lasarett jämställda enskilda sjukhem. Sjukstugorna redovisas under lasarettens allmänna platser.
Tabell 6: ]. Förändringar i den slutna vården Ökning (+) eller minskning (—) i procent per årtionde
11950—60 11955—65
1920—30 1930—40 1940—50 (1950__59) (1955459)
Lasaretts— och förloss-
ningsvård Platser ............ 50 29 22 18 21 Vårddagar ......... 46 27 19 11 8 Intagningar ....... 56 54 59 20 18 Epidemivård Platser ........... + 7 0 — 24 — 33 — 18 Vårddagar ........ + 25 + 12 — 31 — 16 + 32 Intagningar ....... — 34 + 49 + 74 — 22 + 99 Lungtuberkulosvård Platser ........... 44 25 _ 8 — 32 — 38 Vårddagar ........ 48 20 —— 21 _ 51 —- 65 Intagningar ....... 32 26 —— 19 + 2 + 13 Vård av långvarigt kroppssjuka Platser ............ . . 37 72 83 69 Vårddagar ........ . . 43 75 72 41 Intagningar ....... . . 18 — 8 63 38
1 För vinnande av jämförbarhet är procenttalen även i detta fall beräknade per 10-årsperiod.
mening till stor del att söka i den pågående kvalitetsförbättringen av sjuk- vården. Därmed avser vi icke endast nya och bättre lokaler för de sjukas vård utan framför allt en specialisering av sjukvården och bättre service- avdelningar av alla slag utrustade med den moderna teknikens senaste framsteg på medicinska diagnostikens och terapins fält. Denna uppfattning kan illustreras bland annat av fördelningen på olika verksamhetsgrenar av nya överläkartjänster vid lasaretten under senare är, vilken framgår av tabell 6: 2.
Den slutna kroppssjukvårdens utveckling under senare år utmärkes av dels ökad specialisering inom de kliniska disciplinerna, som bland annat kommit till uttryck i ett stort antal psykiatriska och barnpsykiatriska avdel- ningar, men framförallt av tillkomsten av nya serviceavdelningar såsom för röntgendiagnostik, klinisk kemi, patologi och fysiologi. Vid de medicinska fakulteterna finner man ett uttryck för samma sak i den kraftiga utveck- lingen av de kliniskt teoretiska disciplinerna. I tabell 6: 3 har redovisats antalet ordinarie lärartjänster enligt riksstaten vid de medicinska fakul- teterna och undervisningssjukhusen under vissa budgetår.
Vi anser det troligt, att den här antydda utvecklingen mot ökad specia- lisering och införande av nya servicediscipliner som uttryck för klinisk till- lämpning av teoretisk medicinsk vetenskap kommer att sätta sin prägel på sjukhusväsendets utveckling under innevarande och kommande decennium
Tabell 6: 2. Kliniska lasaretts— och överläkartjänster inrättade vid lasarett och därmed jämförliga sjukhus
Tabellen anger årtalet för det beslut, som ligger till grund för resp. tjänsters inrättande. Det bör observeras, att detta ej alltid stämmer med tiden för den faktiska tillkomsten av resp. kliniker.
Summa
Huseuunfäxn _[g iäounple>i HlOIprSQHJÅ iäolouimopug iåmomnv !30101f] råolowmneil 'xÅsduxeg !301018u1n9)1 iSOIOJnepq !SJnJiXOJnapq iåmnxxeioul ' iåmmmseid !5010121u13(1 äuuauuqeuaa Hillel-190 rämna '.nxg IP9d01JO u1u99'3polg memÄSd [Solenza wnuoiwoqeq soxJeN exnh ux'ABugj 'uÅS qsqo tåmipiumg mneipad uoBQ UOJQ ueäiuoti UIOEPGW rämnx
1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1 1958 1 1959
av vi .— H N
H ,.4 NH
23
MH dvs.-unna HNHQHQNH
co.-(HN
*FQFQQ
_ 1.1
N "NH Pl riv-(NN NMMNNHHN Ols—IH
HHH
29 1 1 1 4 1 26 29 1 1 1 2 1 1 25 2 2 3 1 1 33
411 1 1 2 9 6|4|3|6|8|2|3|11|1|1|1|1 2|1|1| 373
v—(NXOLOBINCOCOHCO mHHv—l
CDIDYFCONMHHQ'CONINMM
1 1 5 |1511 22 1|26|1 43 KF ("0
1—1
v—l
v—i
v—l
N HmNva—l 05 HNMNV'Q'HIOQCO LD
HHHQ—l Qccc—omnämnd) CD
5 !?
b 3— N
Tabell 6: 3. Antalet ordinarie lärartjänster vid de medicinska fakulteterna och under- visningssjukhusen vissa budgetår.
Budgetåret Disciplin 1945/46 1955/56 1960/61 Teoretisk ............................ 39 66 92 Klinisk ............................. 31 56 83 Kliniskt teoretisk .................... 8 22 40
i högre grad än utökningen av vårdplatsantalet. Regionvårdsutredningen har behandlat dessa frågor och givit praktiska anvisningar för en region- mässigt anordnad specialistvård inom vissa i dagens läge exklusiva speciali- teter och serviceavdelningar, som ej för närvarande kan ifrågakomma inom ett ordinärt sjukvårdsområde. Utredningen har vid sin uppdelning av sjuk- husdisciplinerna och hjälporganen på regionplanet och länsplanet samtidigt givit ett klart uttryck för den uppfattningen att specialiseringstendensen med säkerhet torde komma att fortsätta och att en regionspecialitet idag inom ej alltför avlägsen framtid med större fördel kan införlivas med läns— planets sjukhusorganisation åtminstone vad beträffar de folkrika sjuk- vårdsområdena.
b. Regionvårdsspecialiteterna För regionvårdsspecialiteterna begagnar vi oss av regionvårdsutredningens specificerade uppgifter om ett totalbehov av cirka 375 läkare vid full ut- byggnad av de föreslagna toppspecialiteterna. Därtill kommer ett till 40 beräknat antal läkare för regionsjukhuset i Örebro, som enligt riksdagens beslut med anledning av proposition nr 159 år 1960 skall tillkomma ome- delbart och ej 1970 såsom utredningen förordat. Med hänsyn till att numera föreligger nya befolkningsprognoser bör antalet uppjusteras till sammanlagt cirka 430.
e. Sjukhusens Iaboratorieorganisation I fråga om de laboratoriemässiga serviceorganen har regionvårdsutredningen utgått ifrån att följande laboratorier skall finnas enbart vid regionsjuk- husen, vilken uppfattning Kungl. Maj:t i nyssnämnda proposition i allt väsentligt biträtt:
Fysiologiskt laboratorium med sektioner för cirkulations- och respira- tionsfysiologi, arbetsfysiologi och neurofysiologi
Virologiskt laboratorium Allergologiskt laboratorium Koagulationslaboratorium (endast inom vissa regioner) Hormonlaboratorium (endast inom vissa regioner)
Isotoplaboratorium Dessa laboratorier tillkommer alltså utöver dem, som bör vara företrädda vid varje centrallasarett, nämligen kliniskt kemiskt, blodgivarcentral av typ I eller II och patologisk avdelning.
Då regionvårdsutredningen emellertid jämlikt sina direktiv i första hand koncentrerat sitt intresse på de kliniska specialiteterna och ägnat väsentligt mindre utrymme åt serviceorganen på regionplanet, har vi i känslan av att utvecklingen går mycket snabbt inom de teoretiskt kliniska disciplinerna anordnat vissa »hearings» med företrädare för klinisk kemi, fysiologi, neuro- fysiologi, blodgruppsserologi, farmakologi, bakteriologi och virologi för att få del av deras synpunkter på laboratoriearbetets sannolika utvecklingsten- denser. Med utgångspunkt från regionvårdsutredningens förslag tillspordes därvid experterna om sin uppfattning rörande den differentiering av verk— samheten, som genom de vetenskapliga framstegen skulle komma att te sig sannolik på längre sikt.
Det ansågs lämpligt att samtidigt intervjua representanter för klinisk kemi, klinisk fysiologi, neurofysiologi och blodgruppsserologi. De tillkallade experterna voro docenten S. Björkman, Karolinska sjukhuset, professorn B. Broman, Statens rättskemiska laboratorium, professorn A. Carlsten, Sahlgrenska sjukhuset, docen- ten L. Kirstein, Södersjukhuset, överläkare C-B. Laurell, Malmö allmänna sjuk- hus, docenten H. Laurell, Serafimerlasarettet, professorn J. Lehmann, Sahlgrenska sjukhuset, förste underläkaren L. Meurman, Serafimerlasarettet, professorn T. Sjöstrand, Karolinska sjukhuset och docenten I. Jungner, Epidemisjukhuset i Stockholm.
Lehmann förklarade för sin del, att en successiv utveckling av den kliniskt ke— miska laboratorieverksamheten komme att ske och att han för närvarande ansåg, att laboratoriearbetet ginge mot en uppdelning av arbetsuppgifterna med even- tuell utbrytning som självständiga enheter av isotopkemi och hormonundersök- ningar. De blodmorfologiska undersökningarna, framför allt sternalpunktat hade också blivit en specialgren, som dock måste sammanhällas med de kemiska un- dersökningarna. Lehmann berörde även de stora laboratoriernas service åt den öppna vården och framhöll, att en sådan för större tätorters del kunde ske ge- nom samarbetande smärre decentraliserade enheter, filialer.
Laurell ansåg, att den kliniskt kemiska laboratorieverksamheten under de när— maste 10—20 åren sannolikt komme att differentieras efter 4 huvudlinjer på re- gionsjukhusen med upprättande av
en allmän avdelning som även inkluderar enzymmetoderna, en avdelning för metaboliska studier med isotoper, en avdelning för steroid och lipidanalyser, en avdelning för protein-polypeptid- och aminosyreanalyser.
Laurell ansåg, att koagulationsanalyserna skulle höra till den sistnämnda av- delningen och att de av regionvårdsutredningen föreslagna koagulationslabora- torierna endast representerade enheter, som temporärt erfordras för forskningen. Till var och en av de fyra avdelningarna skulle knytas en befattningshavare i fast tjänsteställning, sannolikt en överläkare. Vid någon av avdelningarna kunde eventuellt en kemist eller biokemist vara avdelningschef. Organisato-
riskt måste de olika avdelningarna vara intimt samordnade. Han underströk vidare behovet av randutbildning vid det kliniskt-kemiska laboratoriet för in- ternister och barnläkare samt förordade randutbildningstjänster härför. Inalles upptog hans förslag 12 läkartjänster för det kemiska laboratoriet vid ett region- sjukhus. Därtill torde komma fyra forskartjänster. Laurell underströk även vikten av driftkontroll och driftsanalys vid det kemiska laboratoriet, en uppgift som dock icke krävde läkare utan kemist. Han var inte någon vän av att i en större stad anordna flera laboratorier utan ansåg, att en välordnad transporttjänst helt eliminerade de olägenheter, som centraliseringen kunde medföra. Denna inne- bar å andra sidan betydande fördelar i form av tränad personal, högklassig appa- ratur o. s. v. Laurell underströk också, att ett laboratoriums volymmässiga kapa- citet framförallt var beroende av tillgången på teknisk personal och att därför inte läkarbehovet följde antalet undersökta prov.
Det av Laurell angivna läkarbehovet ansåg Lehmann vara för högt beräknat. Enligt hans mening erfordrades vid regionsjukhusen en överläkare, två biträ- dande överläkare och 3—4 underläkare. Dessutom fordrades minst en labora- torieingenjör och en laboratoriekemist.
Jungner förde in i diskussionen »metabolic wards» och ifrågasatte ett därtill direkt anslutet ämnesomsättningslaboratorium. Man fann emellertid under dis- kussionens gång att en bättre organisation sannolikt erhölles genom direkt sam— arbete med ett välutrustat kemiskt respektive fysiologiskt laboratorium.
Behovet av kliniskt kemiskt laboratorium vid mentalsjukhusen underströks av flera av de deltagande.
I fråga om det fysiologiska laboratoriet ansåg Sjöstrand och Carlsten, att det borde sammanhållas under en chef även vid regionsjukhusen. Det vore enligt Björkmans erfarenhet praktiskt, att respirations- och cirkulationsfysiologi, som så nära berörde varandra, utgjorde en sektion, som lokalmässigt sökte anslut- ning till regionvårdsutredningens »thoraxblock». Arbetsfysiologi vore praktiskt taget detsamma som respirations- och cirkulationsfysiologi och Sjöstrand fann det därför riktigt, att rehabiliteringsavdelningen replierade på det centrala fysiologiska laboratoriet och ej utrustades med ett särskilt arbetsfysiologiskt laboratorium. Carlsten framhöll, att det fysiologiska laboratoriet, särskilt vid cirkulationsstudier, i stor utsträckning arbetade med isotopteknik och underströk betydelsen av att sakkunskap fanns inom regionsjukhusets organisation för kärn— kemi och kärnfysik.
Läkarbehovet vid regionsjukhusen för ett fysiologiskt laboratorium ansågs av Sjöstrand vara en överläkare, en biträdande överläkare samt 2—4 underläkare.
I fråga om neurofysiologin rådde enighet om att denna borde vara fristående från de övriga fysiologiska disciplinerna. Kirstein framhöll, att, där en neuro- logisk klinik fnnnes, där borde det också finnas ett neurofysiologiskt laborato- rium. Däremot trodde han ej, att mentalsjukvården vore i behov av sådana la- boratorier med läkarpersonal. Om elektroencefalografiska undersökningar utför- des på mentalsjukhus, borde utan tvekan kurvorna skickas till regionsjukhusens neurofysiologiska laboratorier för tolkning. Epileptikersjukhusen, som ju behand- lar organiska hjärnsjukdomar och andra organiska patologiska tillstånd i hjär- nan, vore däremot i behov av neurofysiologisk expertis. Han angav läkarbeho— vet vid det neurofysiologiska laboratoriet vid regionsjukhusen till en överläkare, en biträdande överläkare och två underläkare.
Beträffande blodgruppsserologiska laboratorier ansåg Broman, att laboratorium av typ I enligt medicinalstyrelsens anvisningar (M. F. 38/1956) endast borde
ifrågakomma vid regionsjukhusen. Läkarbehovet vid ett sådant laboratorium kunde beräknas till en överläkare och minst en underläkare.
I fråga om regionvårdsutredningens förslag att inrätta särskilda hormonlabo- ratorier vid några av regionsjukhusen yttrade Laurell, att de biologiska bestäm- ningsmetoderna alltmera förlorade i betydelse och ersattes av kemiska. Han an- såg, att ett hormonlaboratorium i landet för biologiska testmetoder borde räcka.
På länsplanet ansåg man sig icke ha anledning att under överblickbar tid emotse samma starka differentiering inom den kliniska kemin som vid regionsjukhusen, med därav följande behov av särskilda specialläkare. Verksamheten borde så- lunda hållas samman i en överläkares hand och man ansåg, att denne knappast behövde mer än en underläkare till sitt förfogande under förutsättning att en kemisk tekniker fanns tillgänglig. Lehmann uttalade, att 2—3 läkartjänster vore erforderliga.
Från medicinalstyrelsens sida meddelades, att ett stort intresse rådde bland lasarettsläkarna och huvudmännen för inrättande av kliniskt-fysiologiska labora- torier vid centrallasaretten. De närvarande experterna delade uppfattningen, att dessa lasarett i allmänhet borde vara försedda med fysiologiska laboratorier, som borde förestås av en överläkare med biträde av en underläkare.
Neurofysiologiskt laboratorium skulle endast behöva tillkomma vid sådana centrallasarett, där en neurologisk klinik funnes. För detta laboratorium skulle erfordras en överläkare och en underläkare.
Huruvida experterna trodde, att även normallasaretten inom en icke alltför av- lägsen framtid borde utrustas med kliniskt—kemiska laboratorier, ledda av sär- skild laboratorieläkare, framgick ej med full tydlighet.
I fråga om den öppna vården ansåg man, att denna också på länsplanet för alla mera kvalificerade laboratorieundersökningar borde repliera på sjukhusens la- boratorier. Jungner framhöll behovet av smärre fristående laboratorier med labo- ratorieläkare för den öppna sjukvården t. ex. inom ramen av s. k. läkarhus, men Laurell ansåg att sådana smärre laboratorier icke behövde särskild läkare.
Sammanfattningsvis skulle enligt flertalet experter läkarbehovet vid kroppssj ukhusen för klinisk kemi, klinisk fysiologi, neurofysiologi och blod- gruppsserologi kunna beräknas till följande.
Klinisk kemi:
12 läkartjänster vid varje regionsjukhus, vartill skulle komma 4 forskartjänster per sjukhus. 2 läkartjänster vid varje centrallasarett.
Klinisk fysiologi: 4—6 läkartjänster vid varje regionsjukhus 2 läkartj änster vid flertalet centrallasarett
Neurofysiologi : 4 läkartjänster vid varje regionsjukhus 2 läkartjänster vid centrallasarett med neurologisk klinik
Blodgruppsserologi : Minst 2 läkartjänster vid varje regionsjukhus.
Klinisk farmakologi är numera ett läroämne inom läkarutbildningen, som företrädes av en lärare vid var och en av de medicinska utbildningsanstal- terna. Farmakoterapin har blivit en komplicerad verksamhet. Marknaden översvämmas av nya preparat och det blir allt svårare för terapeuten att orientera sig inom den rikliga floran. Medicinalstyrelsen, farmakopékom- mittén och även läkemedelsindustrin har vidare ett stort intresse av att bättre resurser skapas för rationell klinisk prövning av nya preparat.
För att belysa hithörande frågor har vi sammankallat representanter för farmakologi och för farmakoterapi intresserade erfarna internister, nämli- gen t. f. professorn i farmakologi vid Karolinska institutet P. Lindgren samt docenterna i internmedicin L. Engstedt, Å. Liljestrand och E. Nyman. Samtliga framhöll önskvärdheten av befattningar i klinisk farmakologi vid regionsjukhusen för rådgivande verksamhet inom farmakoterapi samt för prövning av framförallt nya men även gamla läkemedel. Lindgren ansåg det önskvärt, att man också knöt den kliniska farmakologin till verksamheten vid yrkesmedicinska och toxikologiska avdelningar. Såväl Nyman som Lilj e- strand framhöll betydelsen av att den kliniska farmakologin tills vidare endast utvecklades vid regionsjukhusen. Det vore nämligen önskvärt, att få upp denna verksamhet på en hög vetenskaplig nivå. Rekryteringsunderlaget var sparsamt och borde väl tillvaratagas. Liljestrand påpekade, att de stora centrallasaretten erbjöds bättre patientunderlag för prövning av nya prepa— rat än de stora och specialiserade undervisningssjukhusen men yrkade icke på någon decentralisering av verksamheten. I fråga om den kliniska farma- kologens behov av biträde i sitt arbete framhölls, att det viktigaste vore sekreterarhjälp, även om man vid något av regionsjukhusen måste tänka sig en underläkartjänst.
Rörande den bakteriologiska laboratorieorganisationen har regionvårds- utredningen ej föreslagit någon utbyggnad utöver de i en av medicinalsty- relsen fastställd plan upptagna tio laboratorier, som för bestämda distrikt har att utföra undersökningar enligt 23 a & epidemilagen.1 För virologisk diagnostik har föreslagits ett laboratorium vid varje regionsjukhus.
Med den snabba utveckling, som särskilt virologin undergått, har vi an- sett det angeläget att upptaga bakteriologins och virologins ställning i den framtida hälso- och sjukvårdsorganisationen till behandling. Det bör hål- las i minnet, att denna verksamhet är av största betydelse också för det all— männa hälsovårdsarbetet såväl beträffande epidemibekämpande som om- givningshygien. I flera länder finns 8. k. »public health» laboratorier för dessa uppgifter samtidigt som sjukhusen har sina på klinisk diagnostik inställda laboratorier.
Dessa och hithörande frågor har diskuterats med professor Gard vid Karo— linska institutet samt professor Olin och docenterna Lundbäck, Fagraeus och
1 Denna plan omfattar bakteriologiskt laboratorium för samtliga regionsjukhus utom i Lin- köping och Örebro. (Ett laboratorium finnes dock i Norrköping).
Wallmark, alla vid statens bakteriologiska laboratorium. Dessa experter fram- höll vikten av att skapa tillräckligt underlag för verksamheten för att kunna hålla den på en tillfredsställande standard såväl personellt som utrustningsmässigt. Detta jämte förläggningen av vården av de infektiösa sjukdomarna till lasa— retten talade för att bakteriologiska resp. virologiska laboratorier förlagda till sjukhusen och gemensamma för hälsovård och sjukvård borde eftersträvas. Nå- gon svårighet för hälsovårdsmyndigheterna närmast då länsläkarorganisationen (enl. öHS-kommitténs förslag) att samarbeta med sjukhuslaboratorierna och de- ras sakkunniga läkare kunde inte gärna föreligga.
Det är otvivelaktigt, att klinikerna har ett stigande behov av bakteriologisk och virologisk service. Experterna fann det också nödvändigt att förse allt flera sjuk- hus med bakteriologisk sakkunskap så att i första hand varje centrallasarett hade eget bakteriologiskt laboratorium. Ett sådant skulle betjäna hela sjukvårdsom- rådet och utöva konsulterande verksamhet för områdets övriga sjukhus samt stå den allmänna hälsovården till tjänst. Att hälsovårdsuppgifterna skulle förbehål- las ett laboratorium inom sjukvårdsområdet — i vissa fall kanske två sådana — berodde på att det särskilt för dessa uppgifter vore viktigt, att underlaget inte vore för litet.
I fråga om virologin kunde för närvarande en så stark decentralicering ej till- rådas som beträffande bakteriologin. Arbetsformer och tillgång på virologer jämte de stora kostnaderna för utrustning och drift av ett Virologiskt laborato— rium gjorde, att man finge begränsa sig till regionvårdsutredningens förslag om Virologiskt laboratorium endast vid regionsjukhusen (viss utökning av dessa hade skett utöver utredningens förslag). Först någon gång fram på 1970-talet kunde man tänka sig sådana laboratorier vid ett mindre antal centrallasarett. Viss be- gränsad virologisk diagnostik kunde för övrigt tänkas utförd av bakteriologerna vid centrallasaretten.
Experterna gjorde följande uppskattning av det sammanlagda antal lä- kare för bakteriologi och virologi, som de trodde skulle komma att erford-
ras före 1980.
Bakteriologi: 4 läkartjänster per sjukhus vid de fem större och 3 vid de övriga region- sjukhusen 2 läkartjänster vid varje centrallasarett Sammanlagt cirka 10 läkartjänster vid övriga sjukhus.
Virologi: 3 läkartj änster per sjukhus vid de fem större och 2 vid de övriga region-
sjukhusen Sammanlagt 10—20 läkartjänster vid centrallasaretten.
Behovet av tjänster vid institutioner för undervisning och forskning och vid statens bakteriologiska laboratorium är ej tillgodosett i denna beräk- nmg.
Överläggningarna med experterna har sålunda styrkt oss i vår uppfatt- ning, att den kliniska medicinen kommer att arbeta med vetenskapligt be-
tonade serviceorgan i ökad utsträckning och att detta kommer att fram- deles starkt påverka investeringarna i sjukhus och personalbehovet där- ibland läkare. Otvivelaktigt har denna mekanism varit verksam under hela 1950-talet; frågan är närmast, om den kommer att fortsätta i accelererad takt under de närmaste decennierna. Vi tror, att så kommer att bli fallet, men måste erkänna svårigheterna att beräkna det härav föranledda läkar— behovet bland annat genom att andra tekniker såsom kemister, fysiker, statistiker och psykologer här kan och också bör i viss utsträckning ersätta läkarna. Det måste vid dessa resonemang också hållas i minne, att en starkt vetenskapligt betonad verksamhet vid sjukhusen givetvis har många förut- sättningar att påverka den totala sjukvårdsvolymen i en minskande rikt- ning. En förstärkning av bakteriologisk och virologisk sakkunskap bör så- lunda ge ökade möjligheter vid infektionssjukdomarnas bekämpande, de nosokomiala infektionerna däri inbegripna, med ett minskat vårdbehov åt- minstone inom vissa grenar av den slutna värden som resultat. För närva- rande är det virussjukdomarna, som står i blickpunkten. Både effektiva virusvacciner och kemoterapeutica med virocid effekt har redan framställts eller är under experimentell utprövning. Vidare kan laboratoriemedicinens utveckling på den rent tekniska sidan lämna ett betydelsefullt bidrag till sjukhusvårdens rationalisering, som kan förväntas utöva en viss arbetsbe- sparande effekt i fråga om läkarnas insatser.
Vi är i stort sett av samma mening som flertalet experter i fråga om ut- vecklingen av de kliniskt kemiska, kliniskt fysiologiska, neurofysiologiska och blodgruppsserologiska laboratorierna och det därav föranledda läkar- behovet. l sistnämnda avseende synes dock i vissa fall någon åtskillnad böra göras mellan regionsjukhus av olika storleksordning. Vid tre av dessa, vilka är mindre än de övriga och har mindre upptagningsområden, har vi ansett det rimligt att för klinisk kemi och neurofysiologi endast räkna med ett behov av 8 respektive 3 läkare vid varje sjukhus mot av flertalet experter angivna 12 resp. 4.
I fråga om klinisk farmakologi har vi genom ovannämnda »hearing» stötts i vår uppfattning, att specialiteten både med hänsyn till önskvärdhe- ten av en mera rationell farmakoterapi samt till säkerhetssynpunkten vid kliniska prövningar och en strängt vetenskaplig uppläggning av försöken borde vara företrädd vid regionsjukhusen. Det antal läkare, som den tager i anspråk, synes emellertid representera en mycket ringa del av det stora läkarantal vi rör oss med.
Vi är beredda att godtaga experternas uttalanden beträffande den bak- teriologiska och virologiska laboratorieorganisationen och vill bland annat gärna understryka den ledande roll, som bakteriologerna intar, när det gäl- ler den allmänna skärpningen av sjukhusbygienen som led i bekämpandet av de nosokomiala infektionerna.
Den knappa tid, som stått till vårt förfogande har haft till följd att över—
Tabell 6: 4. Erforderligt antal läkare vid regionsjukhusens laboratorier år 1970.
Antal Antal läkare Specialitet . . regionslukhus per enhet summa
Kemi ............................... 5 1 2 60 3 8 24
Fysiologi ............................ 5 6 30 3 4 1 2
Neurofysiologi ....................... 5 4 20 3 3 9
Blodgruppsserolo gi ................... 8 2 1 6 Bakteriologi ......................... 5 4 20 3 3 9
Virologi ............................. 5 3 1 5 3 2 6
Farmakologi, toxikologi .............. 8 1—2 1 0 Summa (avrundad) 230
läggningarna ej kunnat bli så uttömmande, som vi önskat, och den förteck- ning på laboratorieverksamhet av olika slag, som här presteras gör alltså ej anspråk på fullständighet. Vissa verksamheter t. ex. cytologisk diagnos- tik, isotopmetoder, hormondiagnostik och blodkoagulationsundersökningar, som väntas få ökad omfattning har ännu inte funnit sin organisatoriska form och har därför ej kunnat bli föremål för en mera systematisk behand— ling. Vi erinrar om att den av Laurell uppställda modellen för det kliniskt kemiska laboratoriet vid regionsjukhusen, vilken vi accepterat, förutsätter att läkarbehovet för de tre sistnämnda områdena täcks av det kemiska la- boratoriet. I fråga om cytologin tänker vi oss denna i enlighet med region- vårdsutredningen vara förlagd till det patologiskt anatomiska laboratoriet.
Vi beräknar sålunda, att laboratorieorganisationen vid regionsjukhusen i enlighet med tabell 6: 4 kommer att kräva cirka 230 läkare omkring 1970.
I fråga om övriga lasarett har vi endast för centrallasaretten kunnat när— mare precisera behovet av läkare för laboratorieuppgifter. Till denna grupp lasarett har vi hänfört 29 sjukhus, varvid vi räknat med åtminstone ett sådant lasarett i varje sjukvårdsområde, där ej centrallasarettet samtidigt är regionsjukhus. Med stöd bland annat av våra hearings hyser vi den upp— fattningen, att samtliga centrallasarett bör vara utrustade med kemiskt, fysiologiskt och bakteriologiskt laboratorium, ledda av specialutbildad sj älv- ständig läkare. Det kemiska laboratoriet, som för närvarande tjänstgör som ett mera allmänt kliniskt laboratorium bör uteslutande ha kemiskt beto- nade arbetsuppgifter och de fysiologiska och bakteriologiska laboratorierna successivt tillkomma. Vi gör här ett teoretiskt antagande, att denna organi- sation kan vara genomförd omkring 1970 och att läkarbehovet kommer att uppgå till i tabell 6: 5 angivet antal.
j
Tabell 6: 5. Erforderligt antal läkare vid centrallasarettens laboratorier år 1970.
Antal läkare Specialitet Antal sjukhus per enhet summa Kemi ............................... 29 2 58 Fysiologi ............................ 29 2 58 Neurofysiologi ....................... 6 2 12 Bakteriologi ......................... 29 2 58 Summa 186
Under hänvisning till vad nedan anföres räknar vi med att cirka 6 cen- trallasarett kommer att ha neurologisk avdelning 1970 och därför också ett neurofysiologiskt laboratorium. Vad beträffar virologin finner vi det särskilt svårt att göra en uppskattning av läkarbehovet, då denna veten- skap befinner sig i en stark utvecklingsperiod och undersökningsmetodik m. m. ännu inte är stabiliserad för rutinanvändning. Vi har dock inte ansett oss böra räkna med läkare för virologi vid centrallasaretten under 1960-talet.
Läkarbehovet för centrallasarettens laboratorieorganisation kan sålunda såsom angives i tabell 6: 5 beräknas till cirka 185 år 1970.
I fråga om övriga större lasarett kan vi endast uttala en förmodan, att måhända redan under 1960—talet kliniska laboratorer med huvudvikt på ke- misk utbildning kommer att successivt anställas för att under följande de- cennium ingå i staben vid varje delat lasarett. Någon motsvarande utveck- ling för klinisk fysiologi eller bakteriologi torde däremot icke vara att för- vänta under 1960-talet.
(1. Sjukhusens vårdavdelningar.
Vid beräknandet av läkarbehovet vid de i tabell 6: 6 angivna vårdavdel- ningarna vid kroppssjukhusen har vi utgått från ett önskvärt antal vård- platser, som fått bestämmas av de 5. k. bäddkvoter, som presenteras i ta- bellen.1 Arbetsområden, för vilka sådana uppgifter saknas, som t. ex. reuma— tologi, behandlas i ett särskilt avsnitt av detta kapitel tillsammans med van- förevård, rehabilitering m. m. Genom att applicera bäddkvoterna —— i de fall där alternativa värden anföres har vi ansett det riktigast att välja det högre — på den beräknade folkmängden år 1970 kommer vi fram till hur denna »ideala» sjukhusorganisation kommer att te sig i vårdplatser detta år. Vi förser den därefter med läkare med hjälp av de uppgifter om läkar- täthet mätt i tjänster för varje specialitet för sig, som redovisas i nyss- nämnda tabell. Där återgivna tal grundar sig på beräkningar av den nuva- rande läkartätheten inom respektive specialitet eller specialitetsgrupp för alla typer av sjukhus sålunda också de läkartäta undervisningssjukhusen.
1 Hämtade från betänkandet angående regionsjukvården (SOU 1958: 26).
Den nuvarande läkartätheten inom dessa arbetsområden anser vi icke vara ett helt adekvat uttryck för vare sig det nuvarande eller än mindre det kommande reella behovet. Dels har de beslutande myndigheterna sedan en längre tid medvetet hållit tillbaka inrättandet av nya tjänster, dels finns det anledning att förutsätta att man här liksom inom andra av läkarnas verksamhetsområden bör kunna räkna med en allmän tendens att öka läkartätheten. Vi har alltså måst antaga en viss ökning av denna. Det har mött viss svårighet att vid dessa beräkningar begagna uppgifter baserade på redovisningar av den allmänna, ökande läkartätheten vid sjukhusen enär denna starkt påverkats av tillväxten av sådana läkargrupper som rönt- genologer, anestesiologer och laboratorieläkare. Under perioden 1952—58 ökade läkartätheten vid sjukhusen på följande sätt:
Delade lasarett .......................... 17 % Odelade lasarett och sjukstugor ............ 0 % Ej lasarettsansluten epidemivård ............ 27 %
Ej lasarettsansluten tbc-vård .............. 7 %
I brist på annat material för våra överväganden har vi med dessa upp- gifter som utgångspunkt ställt upp ett generellt antagande —— för ökningen på enbart sjukhusens vårdavdelningar —— innebärande att man kan räkna med en ökning av läkartätheten med cirka 10 % till år 1970. Resultaten av våra beräkningar av läkarbehovet framlägges i tabell 6: 6. Vi vill erinra om att detta läkarbehov också är beräknat för att ambulatoriskt behandla såväl jourfall som sjuka, som behöver specialvård.
Tabell 6: 6. Beräkning av läkarbehovet för vissa vårdavdelningar med hjälp av s.k.
bäddkvoter. . Läkare per 100 Med ledmn av . Beräknat behovet ugp- vårdplatser End .. .. Verksamhetsområde platsbehov per skattat Vård- .. en med IQ. Ål Beräknat lakar- 100 000 inv. platsantal år Ok?? la_kartathet behov är 1970 1970 jamfort med nuläget Allmänna platser . . . . 20 1 600 5,2 85 Allmän kirurgi inkl. urologi ............ 140 11 200 5,8 650 Intern medicin samt lungkliniker och epi- demiologi ......... 220 17 600 16,0 21 060 Öronsjukdomar ...... 19 1 520 10,6 160 Ögonsjukdomar ...... 12 960 11,7 110 Pediatrik ............ 30 2 400 7,0 170 Ortopedi ............ 40 3 200 5,8 185 Summa 2 420
1 Läkartätheten enbart för internmedicin. * Beräknad på läkartätheten för internmedicin.
De nu befintliga förlossnings- och gynekologiplatserna finnes dels på obstetrisk-gynekologiska lasarettskliniker, dels på lasarett utan special— läkare under överläkaren för den kirurgiska kliniken, dels på perifera för- lossningsanstalter under ledning av sjukstugeläkare eller provinsialläkare. Utvecklingen går mot förlossningsvård på specialanstalt. Detta är starkt motiverat med hänsyn till de bättre primära behandlingsresultaten och till uppkomsten av sena manifestationer av förlossningsskador t. ex. i form av cerebral pares etc. De perifera förlossningsanstalterna torde redan under närmaste 5-årsperiod ha försvunnit. De svenska kvinnorna förlöses numera praktiskt taget uteslutande på anstalt. Med en vårdtid av 8 dagar (inklu— sive förlossningsdagen) för barnaföderskor efter normalförlossning samt en önskvärd beläggning med i genomsnitt 80 % på de obstetriska vård— platserna kan man beräkna cirka 35 patienter (inkl. patologiska fall) per obstetrisk Vårdplats och år. Den nämnda vårdtiden har rekommenderats av medicinalstyrelsen som ett minimum i den nyligen utgivna »Råd och anvisningar för spädbarnsvården å förlossningsanstalt» (MF 40/1960). En del obstetriska specialister har framfört som sin mening, att barnafö— derskorna normalt skulle kunna utskrivas betydligt tidigare efter förloss- ningen, eventuellt omedelbart efter densamma. Detta förutsätter emeller- tid, att puerperalvården efter den tidiga utskrivningen skall fortsättas i hemmet. Om kvaliteten på vården därvid inte skall eftersättas, måste sär- skild bammorskepersonal ställas till förfogande för denna vård.
På grundval av statistiska centralbyråns givna beräkningar över anta— let födda kan vi uppskatta antalet förlossningar på anstalt år 1970 till cirka 123 500. Antalet behövliga vårdplatser skulle därför är 1970 uppgå till cirka 3 550.
Obstetrisk verksamhet bedrives regelbundet tillsammans med gyneko- logisk inom gemensamma lasarettskliniker. Det sker härvid ett ömsesidigt utnyttjande av vårdplatser och läkarna är ansvariga för båda verksam— hetsgrenarna. Vi har enligt samma principer beräknat det sammanlagda läkarbehovet för obstetrik och gynekologi på följande sätt. Platsbehovet för gynekologi har (också efter regionvårdsutredningen) uppskattats till 40 per 100 000 invånare vilket innebär 3 200 vårdplatser år 1970. Tillsam- mans med tidigare nämnda behov av obstetrikplatser kommer vi då till ett samlat behov av obstetrik- och gynekologiplatser med specialläkare av 6 750 år 1970. Antalet läkartjänster motsvarar för närvarande på dessa platser (3920 år 1958) 5,2 läkare per 100 vårdplatser. Översatt på 1970 och med en antagen ökning av läkartätheten med 10 % skulle detta mot— svara cirka 375 läkare.
Regionvårdsutredningen har beräknat antalet erforderliga vårdplatser för neurologi och dermatologi i landet till resp. 876 och 1 300 med utgångs- punkt från befolkningen 31 december 1955. AV detta behov kommer cirka 500 neurologiska och omkring 700 dermatologiska att täckas genom plat-
ser vid regionsjukhusen. Det återstår sålunda att tillgodose omkring hälf- ten av det beräknade totala platsbehovet vid centrallasaretten och i första hand de större. Vi har beräknat läkarbehovet för dessa platser efter samma normer som regionvårdsutredningen uppställt för motsvarande regionkli— niker vilket medför ett behov av cirka 30 läkare för neurologi och cirka 40 läkare för dermatologi 1970.
En annan regionvårdsspecialitet, där en representation i form av särskilda specialavdelningar också på länsplanet kan komma att förordas är urolo- gin. Till denna uppfattning har statsmakterna anslutit sig vid sitt ställ- ningstagande till regionvårdsutredningen. För att tillgodose detta behov förordade nämnda utredning, att vid de större centrallasaretten anställdes särskild urologisk expert såsom biträdande överläkare eller eventuellt kon— sultläkare och att denne finge ett visst antal egna vårdplatser samt resur- ser för öppen vård. Läkarprognosutredningen finner sig emellertid böra in— räkna dessa för urologi erforderliga vårdplatser i den kirurgiska klinikens platsbehov, varför intet särskilt läkarbehov för denna verksamhet upptages.
e. S jukhusens öppna vård Den öppna vården vid sjukhusen är för närvarande föremål för särskild utredning. Dess ökande omfattning utgör en faktor, som sedan decennier drivit antalet läkare vid sjukhusen i höjden. Som vi ser saken, finnes det ingen anledning att antaga, att den hittillsvarande arbetsformen skall kom-' ma att nämnvärt förändras. Ej heller kvantitativt förefaller det oss sanno— likt, att den skall komma att utvisa någon från den allmänna utvecklingen på sjukhussidan avvikande tendens. Den bör därför som hittills kunna omhänderhas av den slutna vårdens läkare. Därest däremot en organiserad individuell hälsokontroll t. ex. för profylax eller tidigdiagnostik av vissa för folkhälsan betydelsefulla sjukdomar förlägges till sjukhusen, kan för— hållandet bli ett annat. Denna fråga behandlas särskilt i ett följande av- snitt om hälsovården.
f. Röntgenologi I tabellen över nyinrättade lasarettsläkartjänster kan vi avläsa röntgenolo- gins frammarsch som självständig specialitet under de senaste decennierna, en utveckling som ej kan anses avslutad, förrän även de mindre sjukhusen med undantag för lasarett med en överläkare har tillgång till på området specialutbildad läkare. Röntgenologins starka expansion framgår även av det kraftigt stigande antalet undersökningar. Under tidsperioden 1945—56 tredubblades sålunda antalet röntgenundersökningar och ökningen har un- der senaste G-årsperioden uppgått till i genomsnitt cirka 8 % om året, en synnerligen kraftig utveckling särskilt med hänsynstagande till att rönt- gendiagnostiken numera i större utsträckning än tidigare kräver personlig tidsödande insats av radiologen.
% ! i .!
Regionvårdsutredningen har för regionsjukhusens del föreslagit en dif- ferentiering av röntgendiagnostiken. Utredningen har sålunda framhållit behovet av specialutbildad neuroradiolog för det »neuropsykiatriska bloc- ket» samt av thoraxröntgenolog (på hj ärt— och lungdiagnostik specialinrik- tad röntgenolog) knuten till »thoraxblocket» d. v. s. medicinska och kirur- giska thoraxkliniken samt kardiologiska kliniken med tillhörande labora- torier. I fråga om dessa båda specialavdelningar har utredningen tänkt sig, att de skulle utgöra skilda sektioner av den centrala röntgenavdelningen men lämnat åt de lokala myndigheterna att välja även andra lösningar, som enligt deras mening kunde garantera ett tillfredsställande samarbete. Endast i fråga om »barnblockets» behov av röntgenologisk service fann regionvårdsutredningen anledning rekommendera en särskild pediatrisk röntgenavdelning under självständig överläkare. Som huvudmotiv anför- des de särskilda svårigheter och de hänsyn, som måste tas vid röntgen— undersökning av barn och behovet av tränad personal. Det förtjänar att påpekas, att undersökningen av barn av lättförstådda skäl är tidsödande och tälamodsprövande och därför icke låter sig väl inpassas i den all- männa röntgenavdelningens rutin. Det är också i viss mån fråga om spe- ciell teknisk utrustning.
För centrallasarettens del ansåg regionvårdsutredningen någon differen— tiering av ovannämnd art icke erforderlig. Här borde gälla vad utredningen anfört om möjligheterna av en subspecialisering inom avdelningen bero— ende på lokala personliga förutsättningar och speciellt omhuldade intressen.
Medicinalstyrelsen har vid flera tillfällen haft överläggningar med radio— logförbundet och tillkallade experter rörande behovet av delning av de större röntgenavdelningarna, tilldelning av biträdande överläkare och un— derläkare m. m. och på grundval av dessa utformat vissa vägledande be— stämmelser. De principer, som medicinalstyrelsen för närvarande omfat- tar, kan sammanfattas sålunda. Samtliga lasarett med undantag av vissa mindre perifera bör förutom medicinsk och kirurgisk klinik omfatta rönt- genavdelning samt anestesiavdelning. När undersökningarnas antal vid en röntgenavdelning överstiger 25 000 per är bör avdelningen delas på tvenne överläkare. I princip anses behov av en underläkare föreligga vid 4 500 un- dersökningar per år eller av en biträdande överläkare vid 6 000 undersök- ningar. Varje underläkare resp. biträdande överläkare anses kunna utföra 6 000 undersökningar. Inrättandet av biträdande överläkartjänster prövas i varje särskilt fall, när det gäller undervisnings— och regionsjukhusen samt Stockholmssjukhusen och även i övrigt tages särskild hänsyn till de utförda undersökningarnas svårighetsgrad.
Situationen på den röntgenologiska arbetsmarknaden är för närvarande sådan, att ett starkt krav på ytterligare arbetskraft framstår som mycket önskvärd. Belastningen är så stor, att röntgenologerna tvingas till en restrik- tivitet i arbetet, som går utöver det önskvärda. Trots goda inkomster är
130 rekryteringen till specialiteten långt ifrån tillfredsställande. För närvaran- de är cirka 15 % av antalet tjänster vakanta, varav ungefär hälften utan vikarie.
Röntgendiagnostikens mycket kraftiga utveckling och tendens till ytter- ligare differentiering har föranlett läkarprognosutredningen att kalla vissa specialröntgenologer, nämligen för neuroradiologi professorn E. Lindgren, Serafimerlasarettet, för thoraxradiologi docenten B. Nordenström, Karo- linska sjukhuset, och för barnradiologi docenten U. Rudhe, Karolinska sjukhuset, jämte medicinalstyrelsens vetenskapliga råd i röntgendiagnostik docenten W. Magnusson samt representanter för Svenska radiologförbun- det till en överläggning om radiologins framtidsprogram. Från radiolog— förbundet infann sig dess ordförande lasarettsläkaren S. Jonsell, Nyköping, och sekreteraren röntgenläkaren vid Sophiahemmet B. Falk.
Experterna bestyrkte den starka volymmässiga ökningen av den rönt- gendiagnostiska verksamheten och påpekade, att denna hänförde sig såväl till den slutna värden som den öppna mottagningen vid sjukhuset och re- misser från läkare utanför sjukhusen. Stora lokala variationer förelåge inom olika sjukvårdsområden och experterna menade för sin del, att man nu på vissa sjukhus med intensiv röntgenologisk verksamhet konstaterat, att en retardation i denna utveckling skett.
De närvarande specialradiologerna framhöll betydelsen av sina respek- tive verksamhetsområden men hävdade dock samstämmigt, att en uppdel- ning av röntgendiagnostiken på olika specialiteter tills vidare endast borde förekomma vid regionsjukhusen. Lindgren formulerade sin uppfattning i ett bestämt uttalande, att inom de närmaste två årtiondena en speciali- sering utanför regionsjukhusen icke vore att förvänta. Regionvårdsutred— ningens principer rörande röntgenologins organisation vid regionsjukhu— sen omfattades i stort sett av experterna. Nordenström ansåg dock, att thoraxradiologin borde ha egen överläkare.
Man berörde vidare en fråga, som redan regionvårdsutredningen tagit upp till behandling. Inom hjärtkirurgin påginge för närvarande en inten- siv forskning för att möjliggöra kirurgiska ingrepp vid sjukdomar i hjär— tats egna blodkärl, kransartärerna. Därest denna kirurgi, koronarkirurgin, komme att framgångsrikt utvecklas, komme thoraxkirurgin att tillföras ett nytt och mycket omfattande klientel, som kunde föranleda thoraxkirur- gisk verksamhet även vid vissa centrallasarett. I ett sådant fall måste gi— vetvis thoraxröntgenologin också bli representerad på denna nivå.
I fråga om centrallasarettens röntgendiagnostiska service hävdade ex- perterna, att disciplinen borde sammanhållas och att en delning av avdel- ningarna borde ske enligt de av medicinalstyrelsen uttalade principerna. Det framhölls sålunda starkt med instämmande från medicinalstyrelsen, att den svenska traditionen med specialutbildade röntgenologer alltjämt borde vara rättesnöret för vår organisation. Experterna var vidare ense
med medicinalstyrelsen om att vid odelade lasarett, sjukstugor och tj änste- läkarstationer enklare röntgendiagnostik bedriven utan fackutbildad lä- kare kunde anses försvarlig. I övrigt vore kravet på specialröntgenolog obligatoriskt. Särskilda röntgenavdelningar borde icke inrättas för lasa- rettens lungkliniker.
Röntgendiagnostikens framtid inom den förebyggande vården diskutera- des också vid denna överläggning. Det gällde härvid särskilt röntgenunder- sökningarnas förutsättningar och medicinska betydelse vid hälsokontrol- ler i stor skala. Lindgren framhöll, att den enda massundersökning, där röntgen kunde komma till användning, vore i form av s. k. skärmbild. Denna teknik kunde förutom för lungundersökningar i viss utsträckning användas också vid undersökning av magsäcken för upptäckande av cancer. Metoden vore dock belastad med stor osäkerhet och kunde ännu ej komma i fråga för mera allmänt bruk. Nordenström framhöll i sammanhanget, att också skärmbildsundersökningar av matstrupen vore genomförbara men att samma betänkligheter vidlådde dessa som undersökningarna av mag- säcken.
Överläggningarna avslutades med att experterna uppmanades att uttala sig om, huruvida det ökade antalet åldringar i särskild grad väntades komma att belasta röntgenavdelningarna. Svaret blev, att åldringarna vore ett rätt svärundersökt klientel och att man hade intrycket, att deras andel bland de undersökta hade ökat i ungefär samma grad som inom de stora specialiteterna, medicin och kirurgi —— röntgenologins stora arbetsgivare.
Radiologförbundet har i framställning till medicinalstyrelsen av den 17 mars 1959 uppställt vissa normer för röntgenologernas arbetskapacitet i olika befattningar m. m., vilka bl. a. innebär följande.
En röntgenolog i underläkarställning kan i allmänhet utföra 4 000 under- sökningar per år.
På mindre lasarett, där undersökningarna i allmänhet är mindre om— fattande och tidskrävande och antalet specialundersökningar mindre fre- kventa, kan en ensam röntgenolog beräknas utföra 6 000 undersökningar. Överläkare eller biträdande överläkare vid större normallasarett och cen— trallasarett anses kunna genomföra 5 000 undersökningar vardera.
Vid uppnådda 25 000 undersökningar bör en röntgenavdelning delas på tvenne överläkare.
Vi finner det bl. a. ur strålskyddssynpunkt önskvärt med en sänk— ning av antalet röntgenundersökningar per läkare och anser oss kunna an- vända radiologförbundets siffror som underlag för vår beräkning av det framtida behovet av röntgenologer.
Om utredningen sålunda anser sig ha erhållit vissa riktlinjer för läkar- behovet inom röntgenologin genom den inom medicinalstyrelsen samlade erfarenheten liksom av radiologförbundets på fältarbetet grundade önske- mål, kunde vi, som väntat var, icke erhålla något mera vägledande svar på
År Antal röntgenunder- Ökning sokningar absolut i procent
1953 ................ 1 187 000 153 000 12,9 1954 ................ 1 340 000 160 000 11,9 1955 ................ 1 500 000 75 000 5,0 1956 ................ 1 575 000 106 000 6,7 1957 ................ 1 681 000 67 000 4,0 1958 ................ 1 748 000 159 000 9,1 1959 ................ 1 907 000
vår intrikata fråga, om röntgenologins expansion skulle komma att ske i samma takt under de närmaste decennierna.
Från de delade lasaretten lämnas årliga uppgifter om antalet röntgen- undersökningar, vilka framgår av tabell 6: 7.
Ökningen år från år är synnerligen växlande och som tidigare nämnts för den sista sexårsperioden i genomsnitt cirka 8 %.
Den genomsnittliga ökningen 1953—1959 uppgår till 120 000 undersök- ningar per år. Vi föredrar därför att räkna med denna fasta ökning, vilket alltså innebär vad den ovan lämnade statistiken ger belägg för — en retar— dation i ökningen av antalet röntgenundersökningar. Denna utveckling ter sig ur strålskyddssynpunkt tillfredsställande.
Vi har också beträtt en annan väg på tillrådan av experterna nämligen undersökt frekvensen av röntgenundersökningarna på några väl utvecklade sjukhus, där expansionen kunde mera betraktas som ett uttryck för _spe— cialistens inneboende utvecklingstendens än för en bristsituation, som höll på att tillgodoses.
Vi har sökt utvälja ett antal sådana sjukhus, som i övrigt under uppgifts- perioden företett relativt stabila förhållanden (Södersjukhuset, Södertälje, Karlskoga och Hälsingborgs lasarett).
Denna studie har visat, att expansionstakten vid de utvalda sjukhusen är påtagligt lägre än den tidigare anförda siffran, 8 % per år för den se— naste 6-årsperioden. Den ligger i stället vid ungefär halva detta värde. En svårighet, som kan vara av betydelse, har vi emellertid mött vid dessa för- sök. Den består i att det icke är möjligt att mäta i vad mån expansionen hållits tillbaka genom att avdelningens kapacitet kan ha dragit vissa grän- ser för densamma.
Vi räknar sålunda med nyssnämnda fasta ökning, varvid antalet under- sökningar avrundat nedåt kan beräknas till cirka 3 miljoner 1970.
Med hänsyn till vad tidigare framhållits anser vi det rimligt, att räkna med ett genomsnittligt antal av 4500 undersökningar per läkare, vilket innebär ett läkarbehov 1970 av cirka 670.
g. Anestesiologi Den 30 september 1960 fanns 54 anestesiöverläkartjänster vid 52 av lan- dets 106 lasarett. Dessa tjänster har praktiskt taget alla tillkommit under 1950-talet. Medicinalstyrelsen räknar emellertid med en fortsatt snabb ex- pansion av denna verksamhetsgren så att vid samtliga lasarett, där mer avancerad kirurgi förekommer, inom kort åtminstone en anestesiolog kom- mer att vara anställd. Vi ansluter oss till denna uppfattning och räknar i överensstämmelse därmed att vid alla lasarett, som är delade eller där del- ning kan förutses, anestesiöverläkare med eller utan underläkare bör finnas.
Medicinalstyrelsen medger för närvarande inrättande av en underläkar- tjänst, där antalet anestesier, för vilka narkosläkare har att svara, över- stiger 2 000 under ett år. Vid omkring 3 000 anestesier medgives ytterli- gare en underläkare o. s. v. Vid sjukvårdsanstalter, där särskilt tidskrä- vande operationer såsom större neurokirurgiska och thoraxkirurgiska in— grepp utföres, beviljas dock en underläkare redan när antalet anestesier uppgår till 1 500 per år samt därefter ytterligare en underläkare för varje nytt tusental.
Den 30 september 1960 fanns totalt 131 anestesiologtjänster inrättade. Vi beräknar i första hand, att cirka 35 överläkarbefattningar behöver till— komma för att specialiteten skall bli representerad vid alla delade lasarett. Totalantalet anestesier, som fordrar narkosläkares medverkan kan med ledning av de uppgifter, som i årsberättelsen för 1959 lämnats för betyd- ligt över hälften av de kirurgiska vårdplatserna vid de delade lasaretten, för här berörda sjukhus beräknas till cirka 265 000. En överslagsberäkning med ledning härav ger vid handen, att utöver nu nämnda överläkartjänster ytterligare något tiotal underläkartjänster behöver tillkomma för att i da- gens läge på ett tillfredsställande sätt täcka denna verksamhet. Anestesio— logens insatser tages emellertid redan nu i anspråk icke bara för narkos och övrig anestesi utan också i ökad grad för postoperativ vård samt be- handling av respirationsförlamningar och medvetslöshetstillstånd i allmän- het. Uppgifter ägnade att beräkna det särskilda behovet av anestesiologer kan icke erhållas och torde knappast heller vara erforderliga. De nyss- nämnda behovssiffrorna innefattar säkerligen i de allra flesta fall all så- dan verksamhet. Vi anser oss därför kunna stanna för att utöver de 35 överläkartjänsterna förutse ett 30—tal biträdande överläkartjänster eller underläkartjänster för hela denna vidare verksamhet.
I avrundat tal räknar vi sålunda med ett sammanlagt behov av cirka 200 anestesiologer för hela landet vid 1960-talets slut. På längre sikt kan
det förutsättas, att en ökande arbetsvolym till en del blir överflyttad på särskilt utbildade sjuksköterskor.
Vi har slutligen övervägt frågan, huruvida en utbyggnad av specialiteten anestesiologi kan medföra, att behovet av ytterligare ökning av läkaranta- let inom övriga vårdgrenar minskar. Med utgångspunkt från den hittills- varande utvecklingen anser vi oss kunna konstatera, att så icke i någon större utsträckning kan förväntas bli fallet. Den moderna anestesiologins frammarsch beror huvudsakligen på utvecklingen av en allt mer kompli- cerad narkosteknik och tillkomsten av helt nya behandlingsmetoder. Över— tagande av uppgifter, som tidigare handlagts av andra grupper av specia- lister har spelat en jämförelsevis ringa roll.
h. Patologi Regionvårdsutredningen räknar med avdelningar för patologisk anatomi vid centrallasaretten. Denna uppfattning har från remissinstansernas sida ej mött någon gensaga.
För närvarande finns 24 tjänster i patologi vid de medicinska läroanstal- terna och 30 tjänster vid sjukvårdshuvudmännens sjukhus. Tre sådana tjänster uppehålles samtidigt av befattningshavare på undervisningssidan. Av samtliga 54 tjänster finns 25 inom Stockholmsområdet. Av de 31 huvud- männen har endast 10 tillgång till patolog inom sitt sjukvårdsområde. Även om ett par av de mindre sjukvårdsområdena sannolikt icke inom avsevärd tid torde komma att inrätta patologtjänster, räknar vi dock med ytterli— gare 18 överläkartjänster och ett 10-tal underläkare. Vi har sökt att med ledning av antalet vid regionsjukhus, centrallasarett resp. övriga lasarett avlidna bilda oss en uppfattning om behovet av obducentverksamhet. Under 1958 inträffade cirka 23 400 dödsfall vid regionsjukhusen och centrallasa- retten, vilket motsvarar omkring 70 % av samtliga vid lasarett avlidna. Det framstår som ett önskemål, att dessa i regel blir obducerade. Efter samråd med patologförbundet har vi stannat för att en patolog bör ut- föra 300 obduktioner per år och göra mikroskopisk diagnostik på cirka 2000 preparat. Med denna ungefärliga uppskattning av en patologs ar- betsinsats skulle för närvarande inalles behövas cirka 75 tjänster, vilket antal i samband med ökad användning av histologiska och särskilt cyto- logiska undersökningar måste förväntas komma att öka något. Med hän- syn härtill samt till befolkningsökning, något stegrade dödlighetssiffror och till att vissa tjänster är förenade med undervisning beräknas antalet tjänster i patologi till 90 år 1970.
Ur patologernas krets rekryteras också rättsmedicinarna. Kungl. Maj:ts instruktion den 20 mars 1959 för statens råttsläkarstationer föreskriver bl. a. minst 3 års utbildning i patologi. Disciplinen är av flera skäl svår- rekryterad på grund av det ofta motbjudande och ansträngande arbetet i förening med ett förhållandevis mindre gott ekonomiskt utbyte. Under
hela 1950-talet har rättsmedicinen dragits med större rekryteringssvårig- heter än någon annan medicinsk verksamhet beroende på den allmänna bristen på läkare, i vilken situation de mindre begärliga disciplinerna måste bli särskilt utsatta, men också beroende på en svag utveckling av moder- disciplinen patologi. Det har därför varit ett önskemål att utöka utbild- ningstjänsterna i patologi så att förutom sluttjänsterna vid patologisk- anatomisk avdelning också rättsläkarbefattningarna i den planerade rätts— läkarorganisationen kan rekryteras därifrån.
För närvarande är rättsläkarstationer i verksamhet eller finnes i prin- cip beslutade i Stockholm, Lund, Umeå och Göteborg. Det åt medicinalsty- relsen meddelade uppdraget att avgiva förslag till rättsmedicinalväsendets omorganisation till följd av vilket förslagen om de nya stationerna fram- lagts, är ännu ej slutfört vad beträffar den för Uppsala tilltänkta statio- nen. F. d. professorn i rättsmedicin W. Bossens har emellertid på medici- nalstyrelsens uppdrag utarbetat ett förslag till rättsläkarstation i Upp- sala, vilket med hänsyn till den dåliga rekryteringen på rättsläkarbanan jämte en del andra omständigheter ännu är vilande i styrelsen. Förslaget upptager personalstat om två läkartjänster. Personalstaten vid de övriga stationerna i fullt utbyggt skick redovisar tillsammans 13 tjänster. Vi räk— nar med att rekryteringsbehovet kommer att täckas av de 15 år 20 under- läkartjänster, som beräknas komma att finnas vid de patologiska institu— tionerna.
Randutbildning i patologi eftersträvas stundom av de kliniska discipli- nernas adepter. Särskilt gäller detta i fråga om den kirurgiska men också om den intermedicinska karriären. Antalet sådana tjänster behöver emel- lertid icke vara stort och bör rymmas inom den föreslagna kadern.
Vi upptager sålunda behovet av patologer till cirka 90 och rättsmedici— nare till 15 år 1970. De sistnämnda återfinnes i avsnittet angående hälso- vård, administration och rättsmedicin.
Den här gjorda exposén över lasarettsväsendets sannolika utveckling un— der de närmaste två decennierna har utförts med hänsyn till läkarbehovet. Den måste på grund av ämnets omfattning och den knappa tid, som stått till vårt förfogande, vara schematisk och vill icke ge sken av att vara kate— goriska riktlinjer för den kommande utvecklingen — den är en arbets- hypotes utarbetad för våra speciella syften.
Våra överväganden har lett till det läkarbehov för år 1970 för de skilda områden av lasarettsverksamheten vi var för sig granskat, som anges i tabell 6: 8.
Vår metod för att söka beräkna läkarbehovet för ett tänkt sjukvårds- program 1970 har beträffande de 5. k. regionspecialiteterna byggt på re— gionvårdsutredningen. Det bör framhållas, att denna utredning icke tar hänsyn till forskningens och undervisningens behov. Remissmyndighe-
verksamheten Specialitet Antal läkare Beräknat läkar- 1960 behov 1970 Regionvårdsspecialiteter ..... 240 430 Regionlaboratorier ......... 135 230 Övriga lasarettslaboratorier . 185 Lasarettens vårdavdelningar. . 2 130 2 865 därav
obstetrik och gynekologi . 375 neurologi på länsplanet . . 30 dermatologi på länsplanet 40 Röntgenologi ............... 380 670 Anestesiologi ............... 130 200 Patologi ................... 55 90 Summa 3 070 4 670
terna har i stort sett icke haft några väsentliga anmärkningar rörande utredningens beräkning av läkarbehovet för de ifrågavarande specialite— terna.
Laboratorieorganisationen vid regionsjukhusen och övriga lasarett har gjorts till föremål för särskild bedömning av oss. Det betydande läkarbehov. som synes bli erforderligt för denna verksamhet, visar, att de senaste 15 årens utveckling kan komma att fortsätta.
Obstetrik-gynekologi samt neurologi och dermatologi på länsplanet har redovisats för sig av skäl, som anförs i de avsnitt, som behandlar dessa grenar.
För att kunna tillämpa regionvårdsutredningens bäddkvoter och läkar— täthet enligt medicinalstyrelsens statistik har vi också särbehandlat rönt—- genologi, anestesiologi och patologi. I fråga om sistnämnda verksamhet har vi funnit det önskvärt med en allmän överblick och därför medtagit de utanför sjukhusen verksamma rättsmedicinarna. De redovisas emellertid senare under hälsovård och administration.
Det är också anledning framhålla, att tuberkulosvård, epidemivård och ortopedi i enlighet med föreliggande planer betraktas som helt inlemmade i lasarettsorganisationen. Däremot har här icke medtagits lasarettsanslutna avdelningar för långvarigt kroppssjuka, då vi ansett det erforderligt att behandla all långtidssjukvård i ett särskilt avsnitt. Vidare har reumatiker— vård och rehabilitering sammanförts med cp-vård, vanförevård och vård av kroniskt sjuka barn, vilka vårdgrenar har nära beröring i medicinskt avseende.
För att nå överensstämmelse med mentalsjukvårdsdelegationens siffror behandlas lasarettspsykiatri för vuxna och för barn i avsnittet om men- talsjukvården.
Det totalantal läkare (cirka 4 700), som vårt program leder till för lasa-
rettens del är 1970, bör jämföras med nuvarande antal (slutet av 1960), som uppgår till 3070. Ökningen skulle, därest programmet realiserades 1970 innebära, att sjukhusen erhåller ett tillskott av cirka 160 läkare om året. Då lasaretten under perioden 1956—59 tillförts i genomsnitt 162 lä- kare per år, är denna siffra icke hög. Men vi betraktar också akutsjukvår- den redan väl utbyggd och emotser därför endast vissa kompletteringar och en anpassning till befolkningsökningen. Vi räknar även med att långtids— sjukvårdens utbyggnad kommer att avlasta särskilt internmedicinen men även övriga lasarettskliniker. Dock har vi icke vågat underlåta att, där »bäddkvoterna» anger gränsvärden, välja det högre.
För jämförelser mellan läkartillgången 1960 och planen för 1970 hänvi- sar vi till tabell 6: 8.
2. Långtidssjukvård
Statens sj ukhusutredning avgav år 1947 sitt betänkande II, vilket behandlade den lasarettsanslutna B—sjukvården jämte anstaltsvården av kroniskt sjuka (SOU 1947: 61). I detta betänkande strävade man efter en klar avgränsning av det kroniska sjukdomsklientelet från sådana ålderdomssvaga, som be— hövde vård på anstalt. Utredningen uppskattade hela antalet kroniskt sjuka i vårt land till 3 ä 4 0/00 av hela folkmängden och förutsåg till följd av ålder- domssjukdomar en betydlig tillväxt av detta klientel under de närmaste år- tiondena. Kronikervården föreslogs utbyggd intill 30/00 av den dåvarande folkmängden eller motsvarande 20 000 vårdplatser. Det är emellertid viktigt att observera, att dessa skattningstal enligt sjukhusutredningen gällde, om man strängt begränsade sig till sådana kroniskt sjuka, som avsågs i de då- varande statsbidragsförfattningarna. Kronikerbegreppet har senare fått en avsevärt vidare omfattning, bl. a. genom den definition som ges i proposition nr 20/1951, där sjukhusutredningens ifrågavarande betänkande behandla- des. Härtill kommer också de långvarigt sjuka inom det »psykogeriatriska» området. Av 1952 års åldringsvårdsutrednings betänkande (SOU 1956: 1, sid. 131) framgår att enbart de vid mentalsjukhusen vårdade patienterna med »psykogeriatriska» sjukdomar ökade med drygt 71 % mellan femårs- perioderna 1940—1944 och 1949—1953.
Statens sjukhusutredning uttalade sig för inrättandet av särskilda vård- avdelningar vid eller i anslutning till lasarett samt fristående hem för kro- niskt sjuka. Utredningen föranledde ingen proposition men man kan dock säga, att den efterföljande utvecklingen visat, att utredningens principer i stort sett godtagits. Från medicinalstyrelsens sida har man ivrigt sökt verka för att höja antalet lasarettsanslutna vårdplatser och vidare rekommendera en centralisering till relativt stora och välutrustade fristående anstalter för kroniskt sjuka. Under senare år har för vård av de kroniskt sjuka, som man numera brukar beteckna långvarigt kroppssjuka, en organiserad hemsjuk- vård kommit till stånd. Resultatet av denna hemsjukvård har redovisats i
första band från Stockholms län och kan betecknas som tillfredsställande ur medicinsk synpunkt.
Antalet vårdplatser för långvarigt kroppssjuka vid lasarettsanslutna av- delningar och fristående kronikerhem uppgick den 31 december 1959 till nå- got över 16 000. Enligt en av medicinalstyrelsen i december samma år till huvudmännen ställd enkät utgjorde antalet väntande inom den slutna lång— tidssjukvården nyssnämnda datum omkring 6000. Det är emellertid att märka att huvudmännen kommit att i kategorin »väntande» sammanföra ett något heterogent klientel på grund av växlande uppfattning om begrep- pet långvarigt kroppssjuka.
Det har blivit såväl för läkare som socialvårdande och sjukvårdande myn- digheter alltmera tydligt, att gränsen mellan vården av långtidssjuka och åldringssjukvård är utomordentligt flytande. Det är också ådagalagt, att kroppssjukvård och mentalsjukvård inom denna vårdsektor i hög grad gri- per över på varandra. Detta gäller särskilt de högre åldrarna, där senila demenser särskilt ofta kombineras med kroppsliga krämpor men det är också så, att kroppsliga krämpor ofta förenas med vissa mentala rubbningar, hän— förliga i första hand till den psykiatriskt-geriatriska sjukdomsgruppen. Den senaste utredningen rörande åldringsvården d.v.s. ovannämnda av 1952 års åldringsvårdsutredning framlagda betänkande berörde åldringarnas pro- blem i allmänhet men ägnade samtidigt åldringssjukvården ett betydande utrymme. Man förordade därvid olika former av öppen åldringssjukvård och rekommenderade olika åtgärder att bereda åldringarna sjukvård i hem- met. Utredningen framhöll, att man icke kunde räkna med någon större insats från den sociala hemhjälpsverksamheten, vars huvudsakliga ändamål vore att lämna hjälp till barnfamiljer och betonade därför vikten av att bygga ut en särskild verksamhet för hjälp åt åldringarna i hemmen utanför den sociala hemhjälpsverksamhetens ram. Samarbetet mellan Öppen åld- ringssjukvård och värden av åldringar på sjukhus underströks liksom be- tydelsen av de åtgärder, som ryms inom det socialmedicinska begreppet rehabilitering. En aktivering av åldringssjukvården borde kunna åstadkom- mas efter dessa linjer. Ålderdomshemmen föreslogs bibehållna men med för- bättrade resurser bl. a. för att vårdtagarnas sjukvårdsbehov skulle tillgodo- ses på ett bättre sätt. Betänkandet föranledde proposition nr 38 till 1957 års riksdag. Däri föreslogs inga direkta medicinska stödåtgärder åt åldrings- vården utan ansågs, att utredningens betänkande borde tagas som en re- kommendation till kommunerna rörande utformandet av den öppna och slutna åldringsvården och till landstingen i fråga om åldringssjukvården. Vad i propositionen anförts beträffande frågan om vården av sjuka åldringar och värden på ålderdomshemmen gav inte statsutskottet anledning till några avvikande synpunkter. Utskottet ville emellertid konstatera, att frågan om avskaffande av s. k. klientelblandning på ålderdomshemmen ännu vore minst lika aktuell som då statsmakterna 1947 tog ställning till ålderdoms-
hemmens uppgifter och utformning samt att problemets lösning nu liksom tidigare sammanhängde med möjligheterna att utbygga vården av kropps— och mentalsjuka, psykiskt efterblivna, alkoholister och kroniskt sjuka.
ÖHS-kommittén har i sitt betänkande framhållit, att en av utredningen verkställd undersökning bl. a. visade, att 6 % av de å lasarett, sjukstugor och dylika vårdanstalter (exkl. avdelningar för långtidssjuka, psykiatri m. m.) intagna patienterna betecknades som kroniker av vilka en del borde vårdas å särskilda hem för långvarigt kroppssjuka och de övriga var hem- sjukvårdsfall. En förutsättning för att de skulle kunna beredas sådan vård var emellertid en utveckling av hemsjukvården och rikligare resurser för detta ändamål samt fler platser på hem och avdelningar för långvarigt sjuka. Kommittén har vidare framhållit, att det var uppenbart att åldringssjuk- vårdens betydelse växte med hänsyn till den fortgående förskjutningen inom befolkningsstrukturen mot högre åldersgrupper. Att åldringssjukvår- den var underdimensionerad bestyrktes bl. a. av att ålderdomshemmen en- ligt en av kommittén företagen enkät i december 1954 vårdade över 10 000 långvarigt kroppssjuka, varav endast en mindre del torde ha vårdats å god- kända sjukavdelningar. Därjämte redovisades 4 800 år 4 900 psykiskt sjuka å ålderdomshemmen. Kommittén har också framhållit, att det funnes ett betydande antal svårt sjuka åldringar, som sköttes i hemmen delvis under otillfredsställande förhållanden.
I de likalydande motionerna I: 329 och II: 411 år 1960 har fru Lindskog m. fl. framhållit, att ålderdomshemmen i brist på andra vårdmöjligheter finge ta emot sjuka åldringar i betydande utsträckning. Motionärerna under— strök också olägenheten av att kommunen svarade för vården av gamla, landstingen för deras sjukvård och kronikervård samt stat och kommun gemensamt för försäkringsdelen och befarade, att denna splittring i fråga om ansvaret återspeglades i omvårdnaden. Motionärerna framhöll, att gamla människor med psykiska åldersförändringar icke hörde hemma inom de nyssnämnda vårdformerna. En skyndsam utredning rörande åldringsvår- den begärdes. I de likalydande motionerna I: 490 och 11: 412 samma år hemställdes om stöd för den öppna åldringsvården i kommunerna. I lika- lydande flerpartimotioner 1:50 och 11:58 framhölls behovet av närmare kontakt mellan sjukvård och socialvård, när det gällde åldringsvården. Mo- tionen utmynnade likaledes i yrkande om en skyndsam utredning rörande åldringsvården med speciell inriktning på den personliga omvårdnadens pro- blem. Slutligen hemställdes i likalydande motioner I: 142 och II: 172 om en allsidig utredning av olika frågor inom åldringsvården. Dessutom väcktes yt- terligare några motioner, som dock icke närmare berörde sjukvårdsfrågor. Riksdagen beslöt i enlighet med allmänna beredningsutskottets hemställan, vari anfördes, att
»utskottet icke ansett någon ny utredning angående åldringsvården i stort nu böra tillsättas. Däremot finner utskottet lämpligt med en översyn och kartläggning
av åldringarnas vårdbehov och vårdmöjligheter. En sådan översyn bör taga sikte på bl. a. frågan, i vad mån de av riksdagen år 1957 antagna riktlinjerna för åld— ringsvårdens utbyggnad följts och vilka avsteg härifrån, som eventuellt skett. Ut- skottet har vidare understrukit behovet av goda sjukvårdsmöjligheter inom den slutna såväl som den öppna vården. Utskottet har även funnit motiverat med en översyn av systemet för statliga bidrag till anordnande samt om- och tillbyggnad av ålderdomshem. Den pågående utvecklingen mot en ökad omfattning av den öppna vården bör understödjas. Genomförande av åldringsvårdsutredningens för- slag om geriatriska avdelningar vid undervisningssjukhusen bör övervägas.»
I den fortsatta framställningen kommer vi att röra oss med begreppet Iångtidssjuk varmed vi menar sjuka i behov av längre tids vård vare sig sjukdomstillståndet är orsakat av till det fysiologiska åldrandet hörande processer eller av annan långvarig sjukdom. Praktiska skäl talar för att till denna kategori av sjuka också hänföres de med senilitet sammanhängande kroniska mentala sjukdomstillstånden. Hela detta sålunda avgränsade vård- område benämner vi i det följande Iångtidssjukvård.
Läkarprognosutredningen har för sin del funnit nödvändigt att genom överläggningar med sakkunniga i frågor rörande långtidssjukvården söka bilda sig en uppfattning om aktuella synpunkter på hithörande problem och med ledning därav söka bygga upp en provisorisk skiss av en sannolik or— ganisation för att använda densamma vid beräkningen av det antal läkare, som kan bliva erforderligt för att bringa vården upp på tillfredsställande medicinsk standard. Till dessa överläggningar hade kallats biträdande över- läkaren S. Tillman vid centrallasarettet i Danderyd, vilken tillsammans med överläkaren G. Berg i ett flertal skrifter behandlat hithörande problem, och vilka som medicinska experter organiserat långtidssjukvården inom Stock- holms läns landstingsområde, bl. a. i form av en förebildlig hemsjukvård. Vidare hade kallats professor R. Berfenstam och doktor H. Hedqvist, vilka i sin skrift »Åldringarnas villkor och vårdbehov» lämnat en omfattande ut- redning rörande pensionärer i Uppsala län och därvid lämnat förslag till den framtida planeringen av långtidssjukvården. Vidare deltog socialdirektören i Stockholm H. Dahlström, docenten S. Eckerström, Vasa sjukhus, Göteborg, docenten H. Sjögren, Lillhagens sjukhus, Göteborg, överläkaren S. Erlands- son, Sabbatsbergs vård- och ålderdomshem, överläkaren J. Rudebeck, lasa- rettet i Örnsköldsvik, provinsialläkaren H. Larsby, Borensberg, samt kon- sulenten i socialstyrelsen M. Nordström.
Från olika håll vitsordades, att de olika vårdinstitutionerna ofta icke läm- nade en ur medicinska synpunkter adekvat och tillfredsställande vård. Den medicinska vården av åldringarna sammanföll enligt experterna till sin art till stor del med långtidssjukvården av kroppsligt sjuka. Enligt Eckerström var sålunda över 80 % av de långtidssjuka över 65 år. Å andra sidan framhöll Erlandsson, att bland 700 kroniskt sjuka hade 80—90 även vad som kunde betecknas såsom uttalade mentala symtom. Psykiatern Sjögren fäste upp- märksamheten på att mentalsjukhusen bland sitt åldringsklientel hyste rätt
stora grupper, som krävde ganska begränsad psykiatrisk omvårdnad, ofta hade kroppsliga krämpor och ej behövde falla under sinnessjuklagens be- stämmelser. Tillsammans med de kroppsligt sjuka åldringarna bildade dessa lättare demenser det geriatriska klientel, för vilket man borde finna en med långtidssjukvården för kroppssjuka gemensam vårdform — en geriatrisk enhet _ en långtidssjukvård med integration av somatisk och psykiatrisk vård, varav åldringarna var i särskilt behov.
Beträffande långtidssjukvården framhölls i övrigt angelägenheten av öka— de medicinska resurser och en differentiering av vårdformerna efter beho- vet av medicinskt och socialt omhändertagande. Stockholms län sökte för sin del uppnå denna kvalitetsförbättring genom anslutning till sjukhusen av 4/5 av de erforderliga platserna för långtidssjukvård. Härigenom garanterades de sjuka också en god beredskap vid de ofta inträffande akuta försämring— arna eller andra komplikationer av det kroniska sjukdomstillståndet.
Medicinalstyrelsen har i olika sammanhang förordat en specialavdelning för långtidssjuka (särskilt långtidssjuka åldringar) vid centrallasaretten ställd under egen överläkare, vilken samtidigt skulle leda hela långtidssjuk- vården inom sjukvårdsområdet — lasarettsanslutna avdelningar, fristående vårdhem för långtidssjuka samt öppen medicinsk vård. Av experterna såväl från Stockholms som Uppsala län framhölls, att centraliseringen ej lämp- ligen borde göras så stark, som styrelsen föreslagit, utan att man borde upp- dela sjukvårdsområdet i sektioner vilka för Stockholms län skulle svara mot lasarettens egentliga upptagningsområden. För Uppsala län föreslogs en något annan uppdelning. För samtliga sektioner skulle antingen anställas en överläkare för långtidssjukvården eller, om upptagningsområdet vore litet, ansvaret för långtidssjukvården inom upptagningsområdet överlämnas till en biträdande överläkare på medicinska avdelningen. Särskilt med hänsyn till en bättre kontakt med den öppna vårdformen vore en sådan organisation erforderlig.
Vi är beredda att acceptera en decentraliserad organisation i medvetandet om, att den kommer att bidraga till kvalitetshöjning och ökad elasticitet inom den starkt expanderande medicinska vården av de långtidssjuka. Där- med vill vi också i princip uttala oss för en gemensam sjukvårdsorganisation för ifrågavarande vårdkategorier, däri också inbegripna vissa mentalt sjuka åldringar, som nu i viss omfattning vårdas på mentalsjukhus utan att vara i behov av dessas resurser. Långtidssjukvården blir framdeles följaktligen volymmässigt sett ett ännu större vårdområde än hittills och kommer att förete en accelererad utveckling genom befolkningens förskjutning mot högre åldrar. Den måste vidare med hänsyn till det starkt växlande behovet av diagnostik, behandling och tillsyn inom de olika patientkategorierna gi- vas en mera differentierad utformning än vad tidigare varit fallet. Även om organisationen av långtidssjukvården i vissa fall — t. ex. för de största städerna —— kommer att uppläggas på ett något annorlunda sätt, antar vi, att
detta ej i och för sig kommer att påverka läkarbehovet. Nedan angivna riks- modell har här uppställts i det omedelbara syftet att tjäna som vägledning vid beräkning av det för långtidssjukvården erforderliga antalet läkare. Vi önskar gärna framhålla den osäkerhet, som vidlåder avgränsningen av be- greppen kroniskt sjuk och åldringssjuk. Olika läkare inlägger olika bety- delse i dessa uttryck. Detta försvårar jämförelsen mellan olika undersökares resultat. På samma sätt är det med uppfattningen om möjligheten att vårda sjuka tillhörande nyssnämnda kategori i öppen vård.
För undvikande av varje missförstånd vill vi här understryka vikten av att möjligheter för akut vård måste stå till förfogande för de långtidssjuka i samma utsträckning som för andra medborgare. Våra sjukvårdsresurser för akut vård t. ex. invärtes medicin tages i en betydande omfattning i an- språk av åldringar och även yngre personer med kroniska sjukdomstill- stånd, som där finner vård för akut försämring, vilken kräver alla ett akut- sjukhus resurser. Framdeles kan man emotse ett ännu talrikare sådant klien- tel både med hänsyn till ökat antal åldringar, ökade krav på sjukvård från deras sida samt en livligare växelverkan mellan långtidssjukvård och akut- sjukvård, då den förstnämnda uppnått en högre standard.
Organisationen av långtidssjukvården inom ett sjukvårdsområde Ett organisationsprogram för långtidssjukvården bör vara så utformat, att det lämnar gott utrymme för vård av åldringar och långvarigt kroppssjuka i hemmen samtidigt som det möjliggör ett intimt samarbete mellan öppen och sluten vård, vilket är en förutsättning för att vård i hemmen skall kunna förekomma i större utsträckning.
Sjukvårdsområdet bör i fråga om långtidssjukvården indelas i delområden med ett lasarett som kärna och under ledning i medicinskt avseende av en särskild till lasarettet knuten läkare. Följande element bör ingå i organisa- tionen:
1) Vid lasarettet eller i dess omedelbara närhet beläget centralt sjukhem för långtidssjuka med ansluten avdelning för vård av senila demenser. Som chef för detta fungerar heltidsanställd överläkare med utbildning i såväl somatisk som mental geriatrik.
2) Till lasarettets övriga mottagningar för öppen vård ansluten dispensär för långtidssjukvård, vilken skall förestås av nyssnämnda överläkare. Ge- nom förläggning till lasarettet garanteras ett rationellt utnyttjande av lasa- rettets personella och materiella resurser.
3) Perifera sjukhem för långtidssjuka, fördelade inorn delområdet. Dessa behöver inte ha mera omfattande medicinska resurser, då de är avsedda för omhändertagande av mindre krävande fall. En del av nu existerande ålder- domshem förutsättes komma att överföras till denna grupp, varigenom ny- byggnadsbehovet reduceras.
4) Hemsjukvård, utbyggd som en särskild verksamhet helt i landstings- kommunal regi och med resurser för fysioterapi, arbetsterapi och andra sjukvårdande åtgärder.
5) Vid åtminstone ett centrallasarett (i förekommande fall regionsjukhus) i varje sjukvårdsområde bör utöver nu nämnda organ tillkomma en särskild klinik för långtidssjukvård med cirka 60 vårdplatser, avsedd som utrednings— och clearingavdelning för hela sjukvårdsområdet och för behandling av de mera komplicerade fall, som kräver ett centrallasaretts samlade resurser. Denna klinik bör ledas av en särskild överläkare med hög kompetens, som vid sin sida bör ha en biträdande överläkare, vars huvudsakliga arbetsupp— gifter bör bli förlagda till det anslutna centrala sjukhemmet för långtids- sjuka. Överläkaren för långtidssjukvården vid centrallasarettet avses sålunda dels utöva en dirigerande och konsulterande verksamhet för hela sjukvårds- området, dels ha samma funktioner som sin kollega vid normallasarettet för centrallasarettets delområde.
Möjlighet att meddela beslut om förflyttning av sjuka mellan olika sjuk- vårdsanstalter inom sjukvårdsområdet kan numera av sjukvårdsstyrelse en— ligt sjukhuslagen & 22 mom. 2 p. 3 samt 5 23 delegeras på överläkarna för långtidssjukvård beträffande de perifera anstalterna, liksom också över- läkaren vid centrallasarettet kan meddelas befogenhet att inlägga eller över- flytta patienter till sjukhem anslutna till övriga lasarett.
Behovet av vårdplatser och läkare inom den tänkta organisationen Såsom tidigare nämnts utgjorde antalet platser för vård av långvarigt kropps— sjuka den 31 december 1959 totalt något mer än 16 000 och antalet väntande såvitt medicinalstyrelsens undersökning utvisar cirka 6 000. Summan torde utgöra ett minimiuttryck för vårdbehovet sagda datum och inkluderar ej Vården av de senila demenserna. I relation till totalbefolkningen resp. anta- let individer över 70 år innebär detta 2,9 0/oo respektive 40 0/00. Antalet läkare heltidssysselsatta inom denna vårdgren kan för närvarande uppskattas till cirka 40.
Enligt den utredning, som är utförd av Berfenstam och Hedqvist och som grundar sig på fältundersökning och institutionsinventering av pensionärer inom Uppsala län utförd åren 1958—1959, skulle behovet av vårdplatser för de psykiskt sjuka för närvarande utgöra 1,2 %o och för de kroppsligt sjuka 2,8 0/00, alltså tillsammans 4,0 %o av totalbefolkningen. Omräknat på antalet personer 70 år och däröver blir behovet cirka 55 o/oo. De övriga kunde skötas i hemmen.
Tillman, som tillsammans med Berg gjort en socialmedicinsk och social- statistisk undersökning över kroniskt sjuka inom upptagningsområdet för centrallasarettet i Danderyd, lämnade vid de tidigare omnämnda överlägg- ningarna upplysningar av stort intresse rörande denna undersökning. Mate- rialet innefattade alla fall av kroniskt kroppssjuka (sålunda ej mentalt
sjuka), som genom läkarintyg bedömts vara i behov av vård å länets sjuk- hem för kroniskt sjuka samt alla inom centrallasarettets upptagningsområde, som landstinget utbetalt bidrag till för vård å anstalt eller i hemmet. Klien— telet är sålunda i viss mån selektivt, vilket torde delvis förklara, att behovet av sluten vård kommit att ligga så lågt som 2 0/00. En annan företeelse, som bidrager härtill, är givetvis, att de yngre åldersgrupperna är förhållandevis överrepresenterade inom Stockholms län. Ur Berg—Tillmans publikation inhämtas följande:
%, av befolkningen
över 67 år Hemsjukvård ...................................... 33,6 Privata sjukhem .................................. 3,9 Ålderdomshem .................................... 19,6 37,4 Hem för kroniskt sjuka ............................ 13,9
Nära hälften av kronikerklientelet i Stockholms län skulle sålunda kunna vårdas i hemmet och anstaltsvård vara erforderlig för 37,4 om av befolk- ningen över 67 år.
För Göteborgs del ansåg Eckerström att relationen mellan öppen och slu- ten vård var cirka 1: 1. Vårdplatsbehovet för psykiatriskt-geriatriska fall ej i behov av vård å mentalsjukhus angavs vidare från detta håll (Sjögren) till 0,5 0/00 och för långvarigt kroppssjuka till 2,0 0/00- Emellertid hade Göteborgs stad nu 2,5 vårdplatser för långtidssjuka per 1 000 invånare och trots detta ett par hundra väntande. Man räknade därför inom stadens sjukvårdssty- relse med 3,5 %0 för långtidssjukvården, varvid de senilt dementa ej med— räknats (cirka 0,5 D/oo utanför mentalsjukhusvård).
I fråga om Stockholms förhållanden framhöll Dahlström, att nuvarande otillräckliga platsantal för kronikervård inom såväl sjukvård som social- vård motsvarade drygt 5 0/00 av befolkningen i Stockholm. Beräknat på be- folkningen i åldrarna 70 år och däröver år 1958 blev relationstalet 74 0/00. Dessa tal gällde om man i platsantalet inräknade även de 5. k. egentliga ål- derdomshemsplatserna, omkring 1 000. Om man räknade med 2 988 platser för sluten vård av långvarigt kroppssjuka (varav cirka 2300 var social- nämndens vårdhemsplatser) blev relationstalen 3,7 0/00 av hela befolkningen och 55 0/00 av antalet 70-åringar och äldre år 1958. Dahlström framhöll vi- dare, att praktiskt taget alla åldringar, som erhöll hjälp genom >>Hemtjånst för gamla», hade mer eller mindre uttalade sjukdomssymtom och att i vart fall de, som hade den längsta hjälptiden, 11 timmar per vecka eller mer, torde få betraktas som potentiella vårdhemsfall. Antalet sådana fall utgjorde vid den aktuella tidpunkten 1 675.
De i det föregående refererade undersökningarna och uttalandena om det erforderliga Vårdplatsbehovet tyder enligt vår uppfattning närmast på att detta bör bestämmas till 55 0/00 av befolkningen i åldern 70 år och däröver,
vilket för närvarande motsvarar 410/oo av totalbefolkningen. Även om dessa siffror är väl låga i vissa fall, har vi använt dem för våra beräkningar i det följande. Detta innebär ett totalt platsbehov av cirka 40 000 år 1970.
Enligt medicinalstyrelsens tidigare nämnda undersökning i december 1959 skulle man grovt kunna uppskatta antalet för närvarande i öppen vård om- händertagna långtidssjuka till omkring 1/3 av det sammanlagda antalet. Vid en bättre utvecklad organiserad hemsjukvård är det rimligt antaga, att denna kategori kommer att växa väsentligt och att ett stigande antal privatprak- tiker kommer att engageras i densamma. Då emellertid läkarvården inom sjukhemsdelen och den öppna verksamheten inom långtidssjukvården av oss förutsättes under viss ledning från de heltidsanställda läkarna inom långtidssjukvården komma att meddelas av läkare (provinsialläkare, privat- praktiker m. fl.), som har sina huvudsakliga arbetsuppgifter förlagda till sektorer av sjukvården, vars läkarbehov redovisas särskilt, finnes här ej an- ledning att söka beräkna behovet av läkare för denna del av långtidssjuk- vården.
För centrallasarettens kliniker för långtidssjukvård räknar vi med samma läkarbehov som för internmedicinska kliniker d.v.s. 1 läkare på cirka 20 vårdplatser, varigenom också den öppna vårdens vid sjukhuset behov beräk- nas vara täckt. För var och en av de 31 huvudmännen bör minst en sådan klinik finnas på i medeltal omkring 60 vårdplatser för ett genomsnittligt sjukvårdsområde. Den föreslagna organisationen leder till omkring 2000 vårdplatser och cirka 100 läkare är 1970.
Vad beträffar de centrala sjukhemmen för långtidssjukvård är den när- mare utformningen av dessa icke preciserad. För varje lasarett räknar vi i princip med ett sådant sjukhem då befolkningen inom upptagningsområdet uppgår till minst 60 000 personer. För en befolkningsgrupp av denna storlek torde man höra uppskatta det centrala sjukhemmets storlek till cirka 90 vårdplatser med en överläkare och en underläkare, som dessutom avses svara för öppen vård vid sjukhuset (dispensär) samt hemsjukvården. Vidare bör dessa läkare belägga perifera sjukhem för långtidssjuka och till sjuk- vården överförda ålderdomshem och utöva viss tillsyn över den där medde- lade vården. Sjukvården vid de båda sistnämnda anstaltstyperna förutsät- tes emellertid bestridas av provinsialläkare eller privatpraktiserande läkare.
För dessa grenar av långtidssjukvården beräknar vi därför under ovan— nämnda förutsättningar cirka (12 000 + 26 000) 38 000 vårdplatser med cirka 260 heltidsanställda läkare.
Detta innebär för hela vårdgrenen cirka (100 + 260) 360 läkare med hel- tidstjänstgöring inom denna. Vi anser det troligt, att denna organisation kommer att successivt utbyggas under 1960-talet och vara i stort sett genom- förd omkring 1970. Att vi här anser oss behandla ett nytt, stort och starkt expanderande vårdområde framgår kanske bäst om det föreslagna läkar- antalet — som i och för sig kan synas modest — jämföres med att för när-
varande endast ett 40-tal läkare är heltidsanställda inom långtidssjukvår- den. Vid denna liksom vid andra jämförelser mellan den föreslagna organi- sationen och den nuvarande —— t. ex. i fråga om vårdplatsantal —— måste dock ihågkommas att nya grupper tillförts från såväl socialvårdssidan som men- talsjukvården. Med här framlagt förslag till långtidssjukvårdens organisa- tion beredes mentalsjukvården en viss lättnad genom överflyttning av vissa senila demenser till långtidssjukvården. Härigenom kan läkarbehovet på mentalsjukvårdssidan beräknas komma att minska med ett 30-tal.
Tillämpning av den här skisserade vårdorganisationen, ett antaget behov av vårdplatser för långtidssjukvård motsvarande 55 0/uo av befolkningen i åldern 70 år och däröver samt de gjorda antagandena om läkarbehovet inom organisationen vid »full utbyggnad» leder till ett vårdplatsantal och antal läkartj änster år 1970 enligt följande.
Föreslagen organisation för långtidssjukvård Erforderligt antal vårdplatser år 1970 (55 %, av inv. i en ålder av 70 år eller äldre). . 40 000
Kliniker för långvarigt kroppssjuka vid centrallasarett:
Antal vårdplatser .......................................................... 2 000 Antal läkartjänster ........................................................ 100 Vårdplatser per 1 000 inv. i en ålder av 70 år eller äldre ..................... 2,8 Läkare per 100 vårdplatser ................................................. 5,0 Centrala sjukhem för långtidssjuka anslutna till lasarett: Antal vårdplatser .......................................................... 12 000 Antal läkartjänster ........................................................ 260 Vårdplatser per 1 000 inv. i en ålder av 70 år eller äldre ..................... 16,6 Läkare per 100 vårdplatser ................................................. 2,2 Peri/era sjukhem för långtidssjuka: Antal vårdplatser .......................................................... 26 000 Erforderligt antal heltidsanställda läkare för hela organisationen ............... 360 Därav 70-åringar och äldre Total Antal % Folkmängd den 31/12 1960 ......................... 7 518 000 572 000 7,6 1970 ......................... 7 994 000 723 000 9,0
Såsom ovan nämnts anser vi det troligt, att den här skisserade organisa- tionen eller någon därmed jämförlig kommer att successivt utbyggas under 1960-talet och vara i stort sett genomförd omkring år 1970. Det är emellertid att märka, att modellen är uppställd 1960 med utgångspunkt från nu före- liggande erfarenheter och föreställningar om hur långtidssjukvården lämp— ligen bör utformas. Vi har sålunda icke någon erfarenhet av den arbets- volym, som läkarna inom ramen för denna modell kan prestera. Läkarbeho- vet är därför osäkert.
Vad som emellertid är säkert är, att antalet åldringar kommer att växa och därmed underlaget för verksamheten. Över huvud taget tror vi att ris- kerna att uppskatta åldringarnas och de långtidssjukas vårdbehov för högt
år minimala. Otvivelaktigt föreligger ett latent behov av efterfrågan på sjuk- vård inom de nämnda kategorierna, ett behov som kommer att bli manifest, så fort möjligheter att tillfredsställa detsamma föreligger d.v.s. erforder- liga läkare och sjukvårdsresurser för övrigt står till förfogande. Förbätt- rade folkpensioner och den allmänna tjänstepensionen ger åt dessa grupper en standardstegring, som säkerligen också kommer att taga sig uttryck i efterfrågan på bättre hälso- och sjukvård och då sannolikt mer hem- sjukvård och mindre sluten vård.
Vi har i det föregående framförallt sysslat med den slutna långtidssjuk- vården och dess läkarbehov. Som vi tidigare berört omhändertages sjuka åldringar och långtidssjuka i ökad utsträckning inom den öppna vården såväl på privatpraktikers mottagningar och polikliniker som inom en av sjukvårdande myndigheter organiserad dispensärvård och hemsjukvård. Senare års erfarenheter har visat, att inom den sistnämnda vårdformen kan omhändertagas ett avsevärt antal personer uppgående till 1/.—;——1/2 av hela det ifrågavarande klientelet. Från Göteborg har Eckerström sålunda angivit, att ett lika stort antal kunde vårdas i öppen som i sluten vård.
Läkarbehovet för denna vårdform kan icke med någorlunda grad av säker- het uppskattas med nuvarande erfarenheter. Särskilt svår blir bedömningen, eftersom vi i vår organisationsmodell tänkt oss att den slutna långtidssjuk- vårdens läkare skall utöva dispensärverksamhet och viss egentlig hemsjuk- vård. Vi räknar samtidigt med att huvudparten av hemsjukvården måste falla på tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare. Å andra sidan bygger vår modell på samma läkares medverkan inom den del av den slutna lång- tidssjukvården, som omfattas av de perifera anstalterna. Vi återkommer till dessa problem i avsnittet om tjänsteläkarna och de privatpraktiserande läkarna.
Vården av kroniskt sjuka barn behandlas tillsammans med vanförevård, spastikervård m. m.
3. (IP-vård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn, reumatikervård När vi i ett avsnitt sammanfört cp-vård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn och reumatikervård, har detta skett av flera skäl. Samtliga dessa vårdgrenar har nära beröring i medicinskt avseende och de griper organisatoriskt sett över i varandra. Vidare ingår rehabiliteringen som en mycket essentiell, ja i vissa fall dominerande del av vården beroende på att vi här har att göra med utpräglade långtidssjukdomar samt defekt- tillstånd. Som en konsekvens härav blir vården starkt socialt betonad och förutsätter ett intimt samarbete med socialvårds-, undervisnings- och yrkes— utbildningsmyndigheter. Ett annat gemensamt drag är den särskilt framträ- dande roll, som vid vård av denna karaktär tilldelas medicinalpersonal av andra kategorier än läkare och sjuksköterskor och då i första hand sjuk-
gymnaster, arbetsterapeuter, socialkuratorer, s. k. logopeder (talterapeuter) och lärarpersonal, som har förtrogenhet med hithörande psykologiska och medicinska problem. Bristen på personal tillhörande dessa grupper har i hög grad verkat fördröjande på utvecklingen av ifrågavarande vårdgrenar i vårt land.
I samma riktning har också verkat frånvaron av statistiskt underbyggd kännedom om dessa patientkategoriers storlek och vårdbehov, utan vilken en rationell organisationsplan ej är möjlig att uppgöra. Endast inom cp- vården föreligger genom 1958 års cp-utrednings betänkande (SOU 1960: 14) en tillfredsställande sådan inventering, nämligen av cp—klientelet. Som cp— utredningen med skärpa framhållit, är kännedomen om antalet andra mo- toriskt handikappade mycket bristfällig, varför den föreslår en inventering av en tillräckligt stor population i detta syfte. Vi finner en sådan undersök— ning påkallad. Cp-utredningens detaljerade program förutser emellertid en- dast ett fåtal inom vårdgrenen helt sysselsatta läkare. Vi uppskattar dem till cirka 10. Enligt utredningens förslag kommer de formellt att vara knutna till pediatriska kliniker vid regionsjukhus och centrallasarett.
Sedan riksdagen på grundval av utredningen om vanföreanstalterna och Eugeniahemmet (SOU 1954: 28) iproposition 1955: 135 förordat ortopedins utbrytande ur vanförevården och inlemmande i sjukvårdshuvudmännens sjukhusorganisation samt vanföreanstalternas omvandling till arbetsvårds- institut syntes de allmänna riktlinjerna för den kommande utvecklingen ligga klara. Ortopediska kliniker har också kommit till stånd eller planerats inom centrallasaretten i tillfredsställande takt, men ifråga om arbetsvårds— instituten har planeringen mer eller mindre avstannat och vanföreanstalter- nas verksamhet fortgår i stort sett som tidigare.
Härmed är vi inne på den medicinska rehabiliteringen, för vilken medici- nalstyrelsen i VPM av år 1954 uppdrog allmänna riktlinjer. Styrelsen före- slog en lasarettsansluten med arbetsvården samarbetande organisation, om— fattande särskild vårdavdelning, resurser för arbetsprövning, fysikalisk terapi, arbetsterapi, psykoterapi, talvård m. m. Sedermera har såväl medi- cinalstyrelsen som ÖHS-kommittén utvecklat hur denna för sjukvårdsområ- det centrala organisation borde samarbeta med en utbyggd tjänsteläkarorga— nisation försedd med sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sociala kuratorer. Betydelsen av en sådan organisation för sjukvården i allmänhet och lång- tidssjukvården i synnerhet (ej minst reumatikervården) är lika uppenbar som dess sociala betydelse. Vi räknar därför med ett allmänt utbyggande av rehabilitering i huvudsak efter dessa planer.
Från medicinalstyrelsens sida är inom kort att förvänta en plan för såväl den neurologiska rehabiliteringen, vilken visat sig kräva en särskild organi- sation, som för talvården. Vid vår beräkning av läkarbehovet har hänsyn emellertid kunnat tagas till dessa planer.
På medicinalstyrelsens uppdrag har inom Örebro län överläkarna O.
Brandberg och B. Rundberg företagit en inventering av kroniskt sjuka barn av alla slag, som väckt allmän uppmärksamhet. Frekvensen av kroniskt sjuka barn och fördelningen på olika tillstånd framgår av följande tabell.
Kongenitala missbildningar ...................... 3,2 0/00 Cerebral pares .................................. 1,7 0/00 Blindhet, grava synnedsättningar .................. 0,5 0/00 Dövhet, grava hörselnedsättningar ................ 1,4 0/00 Psykisk efterblivenhet .......................... 8,0 0/00 Neuroser ...................................... 1,4 0/00
Av dessa barn behöver ej alla utan blott omkring % någon form av an— staltsvård. För dem som faller inom gruppen psykisk efterblivenhet och neuroser finns redan nu resurser eller utarbetade planer inom mentalvår- den. De döva och blinda omhändertages inom hörsel- och blindvården. Där- emot saknas ännu planmässig vård för vissa missbildningar i behov av an- staltsvård, t. ex. vattenhuvuden, ryggmärgsbråck m. fl. Sedan detta vård— behovs storlek genom ytterligare inventeringar noggrannare beräknats torde någon typ av regional- eller riksanstalt för långtidssjuka barn komma att anordnas. Behovet av läkares medverkan i denna vård är emellertid relativt ringa tidsmässigt sett.
I fråga om reumatologin fann regionvårdsutredningen, att med hänsyn till de nuvarande reumatikeranstalternas spridning över hela landet —— varvid en eller flera torde komma på varje region _— skäl ej fanns att föreslå någon utökning utöver de specialavdelningar, som komme att inrättas vid Sahl- grenska sjukhuset och akademiska sjukhuset i Uppsala. I princip ansåg ut— redningen, »att sådana kliniker icke behöva ingå som en nödvändig del av ett regionsjukhus, som förfogar över tillräckligt antal internplatser. Moti- veringen härför kan sammanfattas i följ ande punkter.
1) De reumatiskt sjuka kunna i allmänhet omhändertagas vid varje lasa- rett med internmedicinsk klinik. Vissa fall kräva emellertid vård vid central- lasarett, där det finnes ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd rehabili- teringsorganisation.
2) Det finns för närvarande inga särskilda tekniska resurser för dia— gnostik eller terapi av reumatiska sjukdomar, som kan framdragas som skäl för att organisera reumatologiska kliniker på regionplanet.
3) Den eftervård, som det föreligger så stort behov av vid såväl den akuta reumatiska febern som den kroniska ledgångsreumatismen, kan med fördel lämnas på länsplanet. Här avses såväl konvalescentvård på lämpliga hem med tillgång till fysikalisk terapi som sjukgymnastisk behandling inom den öppna vårdens ram (distriktsgymnaster hos tjänsteläkare) ävensom den rehabiliteringsverksamhet som enligt medicinalstyrelsens plan av år 1954 på senaste tiden börjat växa fram vid centrallasaretten.
4) Värdet av ett samlat klientel av reumatiskt sjuka för klinisk forsk—
ning, undervisning och specialistutbildning skall ej förringas. Även om den kliniska forskningen för närvarande har en tendens till intensivstudier av ett mera begränsat antal sjuka, är det dock av betydelse, t. ex. vid värde- sättning av terapeutiska åtgärder, att klientelet ej är för litet. Enligt utred- ningens mening torde emellertid nu befintliga eller planerade anstalter fylla detta behov.»
Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet (sten- cil 1959) företrädde en delvis annan uppfattning. Visserligen menade utred— ningen, att flertalet reumatiskt sjuka borde vårdas på länsplanet, men sam- tidigt betonades emellertid, att »plastikkirurgisk och urologisk behandling är ett viktigt inslag i rehabiliteringen av svårare reumatikerfall», vilket enligt utredningens åsikt utgjorde ett motiv för att reumatologiska specialavdel— ningar borde ingå i regionsjukhusen.
Propositionen nr 159 år 1960 har godtagit reumatologin som en region- vårdsspecialitet men därvid gjort vissa inskränkningar, som överensstäm- mer med regionvårdsutredningens förslag att forsknings- och undervisnings- kliniker endast skall finnas i Stockholm, Lund, Göteborg, Umeå och Upp- sala. Vid övriga regionsjukhus, som beräknas komma till stånd, där bl. a. forskningssynpunkterna ej torde behöva tillmätas en lika framträdande roll vid organisationens utformning, kan det enligt departementschefens upp- fattning »övervägas att i varje fall tills vidare tillgodose reumatologin genom subspecialisering inom internmedicinen». I övrigt förutsätter propositionen, att pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar överföres till de kommunala sjukvårdshuvudmännen samt att i övrigt reumatikervården anordnas som en subspecialitet inom de internmedicinska avdelningarna under en biträ- dande överläkare. Den nyssnämnda propositionen, som nu tagits av riksda- gen, förordar, att nuvarande reumatologiska vårdplatser vid lasaretten bibe— hålles, att specialavdelningar tillkommer vid Sahlgrenska sjukhuset och Uppsala akademiska sjukhus (120 resp. 30 vårdplatser) och att vid region- sjukhusen i Linköping och Örebro vården av reumatiskt sjuka tillgodoses på samma sätt som i fråga om centrallasaretten. Ett tillskott till befintliga vårdplatser har nyligen erhållits genom att riksföreningen mot reumatism öppnat Strängnäs reumatikersjukhus med 96 vårdplatser.
För de sålunda förutsedda cirka 1 275 vårdplatserna för reumatologi räk- nar utredningen med en genomsnittlig läkartäthet, som svarar mot den vid en internmedicinsk klinik. Denna tilldelning bör även täcka den anslutna öppna vårdens behov bl. a. vid de så kallade reumatikerdispensärerna. För att möjliggöra den föreslagna subspecialiseringens genomförande inom in— värtesklinikens ram räknar vi med att en biträdande överläkare tillkommer för vart och ett av de centrallasarett, som för närvarande är utan reumato- logisk avdelning.
Vi uppgör med ledning av nu nämnda utgångspunkter följande läkarbehov för hela den vårdgrupp vi i detta avsnitt behandlar.
1) Cp-vård .............................................. cirka 10 2) Övriga motoriskt handikappade (arbetsvårdsinstitut) ...... » 15 3) Rehabilitering (allmän vid centrallasarett) ................ » 70 Neurologisk rehabilitering (regionsjukhus) (eventuellt såsom förstärkning av neurologiska klinikens stab) .............. » 20 4) Kroniskt sjuka barn .................... inga heltidsanställda läkare 5) Reumatikervård ........................................ cirka 80 Cirka 195
Vi beräknar att organisationen av här behandlade verksamhetsgrenar är i stort sett genomförd 1970 och att härför krävs cirka 195 läkare.
4. Mentalsjukvård Mentalsjukvårdsdelegationen har i tvenne delbetänkanden, Psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957: 40) och Behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar (SOU 1958: 20) samt i huvudbetänkandet Mental- sjukvården — planering och organisation (SOU 1958: 38) utfört en bred ana— lys av mentalsjukvårdens arbetsuppgifter och möjligheter och på grundval härav framlagt ett långsiktigt program för den svenska mentalsjukvårdens organisation. Delegationen fann, att det vore omöjligt att beräkna volymen av det psykiatriska behandlingsbehovet inom en befolkning på grundval av det material den kunnat insamla, vilket även innefattade en del fält— undersökningar direkt inriktade på att utröna vårdbehovet. Säkert vore emellertid, att behovet av psykiatrisk rådgivning och behandling vore stort och »större än man tidigare ansett det vara». Delegationen har med ett räkneexempel velat antyda de krav, som enligt dess erfarenhet finns av mental öppen och sluten vård meddelad av läkare.
Den har därvid antagit, att varje vuxen person med svårare psykiska och ner— vösa symtom (enligt delegationens undersökningar 5% av totalbefolkningen) behöver göra fem besök hos läkare per år och de med lättare ett besök (20 % av befolkningen). Detta leder till en konsultationsfrekvens på 2 350000, som skulle kräva 870 läkare. I fråga om den slutna vården har delegationen med ut- gångspunkt från en bedömning av psykiaterns arbetskapacitet med 42 timmars arbetsvecka kommit fram till ett sammanlagt läkarbehov för psykiatriska lasa- rettsavdelningar, mentalsjukhus och mentalsjukhem av cirka 1 100 läkare. Härtill kommer ett behov av »några hundratal läkarkrafter» för vissa randområden såsom barnpsykiatri, alkoholistvård m. m. Behovet av läkare för psykiatrisk vård skulle sålunda ligga icke oväsentligt över 2 000 enligt denna överslagsberäkning.
Delegationen har emellertid funnit denna metod vara behäftad med be— tydande osäkerhet och har därför valt en annan väg för att bedöma behovet av psykiatriska läkarkrafter, nämligen att med utgångspunkt från vissa behovsnormer baserade på hittillsvarande erfarenheter beräkna hur många läkare, som krävs för att fylla det av delegationen uppställda programmet
för mentalsjukvårdens organisation i landet. Härvid har de olika ingående delområdena behandlats i tur och ordning — ett tillvägagångssätt som tidi- gare använts bl. a. i 1949 års arbetskraftsutredning (SOU 1955: 34) och som också vi begagnar oss av. Enligt denna metod behandlar nu mentalsjuk— vårdsdelegationen läkarbehovet inom mentalsjukvården på sidorna 487— 504 i sitt betänkande III, till vilket vi hänvisar beträffande beräkningens detaljer.
För läkarprognosutredningen kan det icke gärna bli fråga om att företaga en översyn av denna ingående undersökning av psykiaterbehovet inom den tid, som står oss till buds. En sådan synes oss ej heller av sakliga skäl påkal- lad, även om vi beträffande läkare inom det rättspsykiatriska undersöknings- väsendet anser behovet för lågt räknat. Sådan och andra smärre justeringar påverkar emellertid föga de mycket stora slutsiffrorna.
Här lämnas en översikt av läkarbehovet inom de olika vårdkategorierna enligt mentalsjukvårdsdelegationens program.
Mentalsjukhus och mentalsjukhem .................................... 535 Psykiatriska lasarettsavdelningar ...................................... 440 Psykisk barna- och ungdomsvård ...................................... 151 öppen vård vid mentalsjukhus, lasarett, mentalvårdsdispensärer (hjälp-
verksamhetsöverläkare) ............................................ 196 Vården av psykiskt efterblivna, familjerådgivning, rehabilitering, alkoholist-
vård m. 111. inom sjukvårdsområdena .................................. 184 Psykiatrisk undervisning vid mentalsjukhus ............................ 100
Statliga uppgifter för psykiskt efterblivna, psykopatvård, kriminalvård, rätts- psykiatri och alkoholistvård samt enskild verksamhet (företagspsykiatri och privatpraktik) .................................................. 230
1 836
Vid beräkningen av psykiaterbehovet har delegationen utgått från in- vånarantalet vid 1957 års ingång. Om emellertid hänsyn tages till senaste uppgifter om ökningen av invånarantalet, kommer är 1970 att behövas cirka 2 000 läkare.
Inom mentalsjukhusen, vårdhemmen och anstalterna för psykiskt efter— blivna samt de rättspsykiatriska avdelningarna funnos cirka 375 tjänster inrättade den 31 december 1959. Inom lasarettsspykiatrin var antalet 129 och inom barnpsykiatrin och den förebyggande psykiska barna- och ung— domsvården 61. Härtill kommer tjänster inom fångvårdens anstalter samt ett fåtal privatpraktiserande psykiatrici.
Vi har vid vår beräkning av läkarbehovet utgått från att mentalsjukvårds- delegationens program borde vara genomfört 1970, även om vi anser det mindre sannolikt, att så kan bli fallet. Emellertid rör det sig icke här om tillgångs- utan om en behovsuppskattning. Vi utgår alltså från i runt tal 2 000 psykiatrici inom mentalsjukvården 1970. I fråga om detta av mental-
sjukvårdsdelegationen beräknade behov av läkare måste vi göra följande reduktioner för vissa läkargrupper, som av oss redovisas på annat håll.
1) För vården av det senilklientel, som framdeles enligt vårt förslag skall överföras från mentalsjukhusen till centralt sjukhem för långtidssjuka be- räknas ett 30-tal läkare åtgå. Dessa inryms bland långtidssjukvårdens läkare.
2) Privatpraktiserande specialister i psykiatri, upptagna av mentalsjuk- vårdsdelegationen till 86, anser vi innefattas bland allmänläkare och pri- vatpraktiserande specialister.
Enligt vår mening krävs dock utöver psykiatriskt utbildade läkare även internister och kliniska kemister och möjligen även andra representanter för den kliniskt teoretiska medicinen t. ex. kliniska farmakologer och möjli- gen kliniska fysiologer. Vad beträffar mentalsjukvårdens behov av röntgen- ologisk expertis, torde den kunna tillgodoses av konsulterande läkare från närbeläget sjukhus. Det är inte möjligt, att ange antalet för samtliga dessa läkare men utredningen anser, att de inte bör bortglömmas i en prognos av långsiktigare natur. Vi uppskattar dem till cirka 50.
Mentalsjukvårdsdelegationens slutsiffra bör alltså av oss reduceras med (30 + 86 —— 50) 66 läkare.
Vi beräknar därför läkarbehovet inom mentalsjukvården 1970 till 1 930.
5. Epilepsivård
Medicinalstyrelsens delegation för epileptikervården föreslog i ett år 1955 avgivet betänkande (SOU 1955: 52) att i landet skulle finnas fyra epilepsi- sjukhus med särskilda observationsavdelningar. Härmed avsågs anstalter med en medicinsk utrustning, som vore jämförlig med kroppssjukhusens och med en heltidsanställd läkare, som i första hand ansvarig för vården. Utöver epilepsisjukhus borde finnas epileptikerhem i tillräckligt antal; delegationen räknade med sju. Placeringen av nya patienter skulle ske efter anvisning av överläkarna vid de neurologiska klinikerna. Den medicinska verksamheten vid epilepsisjukhusen borde främst avse långtidsobserva- tion och behandling. De observationsavdelningar, som borde finnas, borde alltså i första hand användas för observation av på sjukhuset varaktigt in- tagna patienter. De neurologiska klinikerna vid undervisningssjukhusen skulle fungera som arbetscentra för den högst kvalificerade epileptiker- vården. Varje fall av epilepsi eller misstänkt epilepsi borde utredas vid neu— rologisk specialklinik.
I proposition nr 84 till 1957 års riksdag framlades förslag rörande orga- nisationen av epileptikervården. Departementschefen förklarade därvid, att det syntes lämpligt att fördela anstalterna på de av utredningen föreslagna två huvudgrupperna. Däremot kunde han inte dela utredningens uppfatt- ning angående den diagnostiska organisationen utan förordade i stället att den först behandlande läkaren finge avgöra i vilken utsträckning fall skulle remitteras vidare för närmare utredning. Förslaget att placeringen av de
epileptiker, som borde beredas anstaltsvård, skulle anförtros överläkarna vid de neurologiska klinikerna kunde han icke förorda. Den av utredningen föreslagna läkartätheten vid epilepsisjukhusen syntes honom i dåvarande läge väl hög. Han ansåg, att den av statens sjukhusutredning i ett betän- kande av år 1948 (SOU 1948: 37) för sinnessjukhusens vårdavdelningar angivna läkartätheten 1 läkare på 100 åt 125 patienter tills vidare borde vara normgivande även för epilepsisjukhusens del.
För närvarande finnes 12 epileptikeranstalter med sammanlagt cirka 1 000 platser. Två av dessa är s. k. epilepsisjukhus med vardera 2 heltidsanställda läkare. De övriga 10 anstalterna utgöres av epileptikerhem med en deltids- anställd läkare vid varje hem.
Vi har konsulterat föredraganden i epileptikerärenden hos medicinal- styrelsen K. M. Herrlin, som därvid framhöll följ ande.
För närvarande kunde man räkna med att i Sverige funnes 40 000—50 000 epilepsisjuka. Om man däremot utgick från antalet nyfödda barn och beräknade det antal, som någon gång under sin levnad komme att få epilepsi eller ett en- staka anfall av misstänkt epilepsi, som krävde klinisk utredning, torde det vara realistiskt att räkna med en frekvens av åtminstone 3 %. Med ett befolknings- underlag av 7 500 000 och ett födelsetal av 15 promille innebure detta för Sve- riges del, att det årligen skulle tillkomma cirka 3 500 individer, vilka vore i behov av klinisk utredning på grund av Säkerställda eller misstänkta epileptiska anfall. Dock borde framhållas, att isolerade epileptiska anfall sannolikt vore vanligare under barndomen än senare under livet.
Förbättrade resurser, då det gällde att behandla hjärnskadade människor allt- ifrån nyföddhetsperioden och det ökande antalet åldringar med senila hjärnför- ändringar vore två faktorer av stor betydelse för en sannolikt kontinuerlig steg- ring av antalet individer med benägenhet för epilepsi. Utredning, behandling och omhändertagande av personer som haft epileptiska anfall komme således att utgöra en allt större sektor främst inom neurologin och pediatriken men även inom andra discipliner såsom neurokirurgi, psykiatri, barnpsykiatri, invärtes medicin, geriatrik och socialmedicin.
Herrlin ansåg, att den medicinska topporganisationen inom epileptikervården skulle utgöras av de neurologiska och pediatriska regionklinikerna, varvid det vore angeläget att dessa finge ökade personella resurser för omhändertagande av epilepsiklientelet. Han ansåg att vid varje sådan neurologisk klinik borde finnas en speciellt utbildad epileptikerläkare, förslagsvis biträdande överläkare, med utbildning i neurologi och neurofysiologi, vilken självständigt skulle kunna utreda fallen kliniskt och elektroencefalografiskt samt vidare att barnneurologin borde få särskilda företrädare vid de pediatriska klinikerna på regionplanet, för vilka an— fallsutredningar bleve ett betydelsefullt område. Genom att skapa sådana tjänster vid dessa kliniker skulle icke blott ernås en allmän standardhöjning av epileptiker- vården utan även bättre betingelser för den kliniska epilepsiforskningen. Han framhöll också, att neurokirurgin sannolikt komme att få allt större betydelse inom epilepsibehandlingen.
Den övriga slutna vården torde även i fortsättningen liksom nu främst bli base- rad på pediatriska och medicinska lasarettskliniker samt på de i framtiden talri- kare neurologiska klinikerna. Vidare borde kärnan i den vid särskilda anstalter drivna epileptikervården utgöras av ett flertal smärre epileptikerhem förslagsvis 20—25. Detta skulle dels möjliggöra att patienterna kunde vistas närmare sina hemorter än vad nu vore fallet, dels medföra en bättre differentiering av klien-
telet med hänsyn till ålder, intellektuell kapacitet, mentala symptom andra kompli— cerade handikapp som t. ex. cerebral pares och epilepsins svårighetsgrad. Genom att bygga ut den medicinska topporganisationens resurser och epilep- tikerhemsorganisationen skulle epilepsisjukhusen få mindre betydelse. Läkarna vid hemmen kunde liksom nu vara deltidsanställda.
Vi finner för vår del i likhet med Herrlin att utredningsarbetet beträffande epileptikerna i huvudsak kommer att vara förlagt till de neurologiska kli- nikerna och ser också fram mot en subspecialisering av neurologisk pedia- trik. De klassiska stora epilepsisjukhusen anser vi icke ytterligare skola utbyggas. Den diagnostiska verksamheten därstädes bör inte vara en vä— sentlig uppgift utan anstalterna bör helt ges karaktär av skolhem, yrkes- hem och vårdhem för svårare fall. För närvarande behandlas av 1957 års epileptikerutredning inrättandet av ett epilepsisjukhus i Norrland. Det synes oss önskvärt, att detta beträffande platsantalet ges en försiktig di- mensionering samt planlägges med hänsyn till nyssnämnda principer. I övrigt synes den mera permanenta vården böra decentraliseras till mindre epileptikerhem av differentierad typ, skolhem, yrkeshem etc.
Läkarbehovet för de neurologiska klinikerna (se lasarettsavsnittet) in- nefattar även epilepsivården. Vid regionsjukhusens pediatriska kliniker bör ytterligare anställas en läkare avsedd för barnneurologi. I fråga om epi— leptikersjukhusen finner utredningen den i proposition nr 84/1957 före- slagna läkartätheten väl låg. I stället för att öka antalet läkare förutsätter vi, att beläggningen på epilepsisjukhusen minskas. De perifera epileptiker- hemmen torde kunna medicinskt ledas av deltidsanställda läkare från regionsjukhus eller centrallasarett med neurologisk klinik. Epileptiker- hemmen, som för närvarande är 10 med en deltidsanställd läkare vid varje hem, har karaktären av vård och arbetshem (ett har dessutom skolhem). De synes böra kompletteras med ett 10-tal smärre epileptikerhem belägna så, att ett samarbete kan etableras med pediatrisk och neurologisk sakkun— skap.
Vi beräknar för epileptikerhemmen deltidstjänster motsvarande cirka 5 heltidsanställda läkare för samtliga. Den öppna vården torde även fram— deles komma att handhas av privatpraktiserande läkare, tjänsteläkare och läkare vid neurologiska, pediatriska och medicinska polikliniker.
Till slut bör framhållas, att en utbyggd epileptikervård även kommer att kräva ökat antal sjuksköterskor, kuratorer, lärare samt terapeuter av olika slag förutom andra personalkategorier inom epileptikerhemsorganisationen.
Läkarbehovet inom epileptikervården skulle sålunda bli följande.
Läkare för barnneurologi vid regionsjukhusens pediatriska kliniker ........ 8 Läkare för epileptikervård vid de neurologiska klinikerna vid centrallasaretten 6 Epilepsisjukhusen (nuvarande anstalter jämte anstalt i Norrland av modi-
fierad typ) .......................................................... Epileptikerhemmen (endast deltidsanställda) .............................. ——
20
C?
6. Allmänläkare och privatpraktiserande specialister a. Allmänläkarna
I detta avsnitt behandlar vi först de två grupperna allmänläkare, nämligen flertalet tjänsteläkare och allmänt praktiserande privatläkare. Den första gruppen omfattar provinsialläkare och vissa kommunalanställda läkare (stadsläkare m. fl.), för vilka det framstår som en huvudsaklig uppgift att tillhandagå allmänheten med den form av läkarvård, som brukar betecknas som allmän praktik. Till den andra hör privatpraktiserande läkare, vilka icke ägnar sig åt specialistverksamhet utan meddelar läkarvård under lik- nande förutsättningar som den första gruppen. Tjänsteläkarna utövar vid sidan om den här åsyftade sjukvårdande verksamheten, som av läkarför- bundets enkät 1954 och ÖHS-kommittén 1955 beräknades taga omkring 80 % av deras arbetstid, också hälsovård såsom förebyggande individuell vård (t. ex. mödra- och barnavård) eller i form av omgivningshygienisk verksamhet. För kommunalläkare i mindre orter är överensstämmelsen med provinsialläkarna god beträffande den del av arbetet, som ägnas åt allmän praktik. I mera folkrika samhällen får omgivningshygienen ökad betydelse och patientvården minskar. Av denna anledning utelämnar vi kommunal- läkare med övervägande hygieniska uppgifter (stadshygieniker) i städer med över 40 000 invånare för att behandla dem senare tillsammans med förste provinsialläkarna under hälsovården.
Vi menar sålunda, att provinsialläkare, samt flertalet kommunalläkare och privatpraktiserande läkare gemensamt tillgodoser ett likartat vårdbe- hov, som bäst betecknas som allmän läkarvård, och vidare — och detta är det viktigaste — att läkarbehovet för denna verksamhet kan behandlas i ett sammanhang.
För behovet av allmänläkare har både i Sverige och utomlands uppställts olika normer vanligen uttryckta i ett relationstal läkare per invånare, varvid undantagslöst städerna tilldelas ett högre läkarantal än landsbyg- den. För denna skillnad i läkartäthet mellan landsbygd och stad har ingen medicinsk motivering kunnat förebringas, utan den torde vara betingad av en lägre inkomstnivå på landsbygden, sämre kommunikationer och längre avstånd till läkare m. m. Samtliga dessa faktorer undergår emellertid starka och snabba förändringar ägnade att modifiera men ej helt utplåna skill— naderna mellan land och stad i åtskilliga hänseenden. En utveckling mot allt befolkningsrikare och vidsträcktare tätbebyggelse och en på invånare ytterligare uttunnad egentlig landsbygd är att emotse. Kommunikationerna för de på landsbygden kvarboende kan förväntas bli allt bättre och ej utgöra nämnvärt hinder för att snabbt nå medicinsk vård.
Den allmänläkarvård, vi här behandlar, lämnas emellertid — ehuru detta organisatoriskt sett är mindre motiverat — också till en del vid sjukhusens öppna mottagningar. Behovet av tjänsteläkare och praktiker minskas här-
igenom, vilket framgår av att provinsialläkardistrikt med ett lasarett inom distriktet utan olägenhet kan göras väsentligt folkrikare än andra.
Den öppna värden vid sjukhusen är föremål för ÖHS-kommitténs fort- satta arbete och dess hetänkande i denna del torde relativt snart vara att emotse. Denna vård har i Sverige nått en vida större omfattning än i övriga nordiska länder och effektivt medverkat till att förse hela landet med resurser för specialistvård. Den har otvivelaktigt också medverkat till vidgade kontakter mellan sjukhuset och samhällets övriga medicinska och sociala organ. För närvarande utövas denna verksamhet av de för vården av inneliggande patienter i första hand avsedda läkarna. Behovet av läkare har därför redovisats i samband med den slutna vården. Endast vid vissa stor- stadspolikliniker finns särskilda läkare anställda för enbart öppen vård. I vad mån antalet sådana läkare kommer att växa, är beroende av såväl ut- vecklingen inom sjukhusens öppna vård som av allmänläkarnas och de privatpraktiserande läkarnas verksamhet. Tillkomsten av läkarhus och andra former av gruppraktik kan komma att minska behovet av utbygg- nad av storstadspoliklinikerna. Det rör sig här om en mycket liten grupp läkare, vilka lämnar såväl allmänläkarvård som specialistvård. Vi utför icke någon beräkning av deras antal, då en ökning av detta närmast skulle vara uttryck för en överflyttning av arbetsuppgifter från allmänläkare och privatpraktiserande specialister och därför ej påverkar läkarantalet.
Omfattningen av den öppna vården vid sjukhusen belyses bäst av en samplingsundersökning som riksförsäkringsanstalten utfört på initiativ av ÖHS-kommittén och som bl. a. lämnar uppgifter om konsultationsfrekven- sen. År 1958 hade sjukhus (och poliklinikläkare) ett konsultationstal på cirka 7 250 000 under det att tjänsteläkare och privatpraktiker svarade för cirka 8 000 000, varav drygt hälften kom på praktikerna. Då konsultatio- nerna vid sjukhusen måste anses vara mera omfattande och involvera mera personal kan man säga, att över hälften av den öppna vården i vårt land är förlagd till sjukhusen. Det är att märka, att dessa konsultationer med undan- tag för provinsialläkarnas också innefattar specialistvård. Särskilt gäller detta konsultationerna inom sjukhusens öppna vård.
Innan vi närmare går in på behovet av läkare i öppen allmänläkarvård synes det lämpligt att något närmare diskutera denna vårds väsentliga arbetsuppgifter och de förändringar av dessa vi tror kunna komma att inträffa i den framtid vi anser oss kunna överblicka.
Otvivelaktigt karakteriseras sjukvårdens utveckling i hög grad av den ökande specialiseringen. Den växer fram som en naturlig produkt av den medicinska vetenskapens framsteg och gynnas i hög grad av urbaniseringen. Endast staden-tätorten kan ställa det breda register av specialister till för— fogande, som täcker behovet för »hela människan» vare sig detta sker inom ett sjukhus öppna vård eller genom privatpraktiserande specialister. Emel- lertid har insikten, att också allmänläkarens verksamhet kräver sin sär—
skilda utbildningslinje, så småningom vuxit sig stark. Såväl medicinalsty- relsen i sitt till Kungl. Maj:t 1959 överlämnade förslag till behörighetskun- görelse som Sveriges läkarförbund i sina specialistbestämmelser har för tjänsteläkare resp. allmänpraktiker uppställt samma krav, nämligen att ha minst tre års utbildning på sjukhus, varav skall ha fullgjorts minst ett år vid medicinsk klinik, ett halvt år vid kirurgisk klinik eller odelat lasarett och ett halvt år vid vårdavdelning av mentalsjukhus eller psykiatrisk klinik.
Vi hyser den uppfattningen, att allmänläkarna kommer att väl hävda sin plats i morgondagens samhälle och önskar fästa uppmärksamheten på några förhållanden, som talar för att så kommer att bli fallet.
Samhället konfronteras oavbrutet med sjukvårdens stigande kostnader, vilka till övervägande del kommer på sjukhusdriften. En orientering mot förbättrade öppnavårdsformer har därför sedan länge framstått som önsk- värd ur samhällsekonomisk synpunkt.
Vi är också övertygade, att den öppna vården utanför sjukhuset efter personell och materiell förstärkning kan lämna en fullt adekvat medicinsk vård. Samtidigt som vi är medvetna om att sjukhusvården ännu ej nått den utbyggnad vi anser vara önskvärd, är vi angelägna att framhålla vikten av att sjukhusen ej dimensioneras för att mottaga fall, som lika väl kan om- händertagas i öppen vård.
För närvarande subventioneras den slutna vården genom den allmänna sjukförsäkringen, vilket motverkar en orientering mot öppen vård. Detta måste betecknas som irrationellt. En revision av sjukförsäkringens förmå- ner synes därför motiverad, för att öka konkurrenskraften hos den öppna vården.
Som vi på annat håll framhållit, kommer långtidssjukvården att bli ett mycket stort vårdområde. Allmänläkarens medverkan såväl vid de perifera sjukhemmen för långtidssjukvård som i den öppna vården kommer att bli av största betydelse.
Arbetstagarna kommer med sannolikhet att i framtiden ställa krav på ökade hälso- och sjukvårdsresurser inom företag och industrier samt stat- lig och kommunal förvaltning.1 För dessa kombinerade hälso- och sjuk- vårdande uppgifter är allmänläkarens utbildning av grundläggande bety- delse. Det bör också framhållas, att mentalsjukvårdsdelegationen räknar med ett ökat deltagande av allmänläkare i mentalsjukvården. Som vi på annan plats i detta betänkande utvecklat, ser Vi vidare framåt mot perio- diska hälsokontroller för tidig diagnostik och hälsorådgivning av profy- laktisk och konstruktiv art för stora befolkningsgrupper.
Uppenbarligen föreligger sålunda på längre sikt mycket omfattande arbetsuppgifter för allmänläkaren, till vilkas realiserande samhället kan
1 Detta gäller även militärläkarväsendet, som vi med undantag för ett fåtal heltidstjänster i förvaltningen behandlar under gruppen allmänläkare.
förväntas ställa sig ytterligt positivt vid utformandet av sitt framtida hälso- och sjukvårdsprogram.
Det återstår nu för oss att ta ställning till det framtida behovet av vad vi här betecknar som allmänläkare. Den 1 oktober 1960 uppgick antalet pro- vinsialläkartjänster till 600, samt antalet kommunalläkartjänster (exkl. 5. k. stadshygieniker) till 260. Beträffande privatpraktiserande läkare finns inga aktuella siffror tillgängliga men antalet har uppskattats till cirka 1 200. Med ledning av läkarförbundets enkätundersökningar åren 1954—55 kan det antagas, att ungefär en tredjedel av dessa utövade specialistprak- tik. Antalet utövare av allmän praktik skulle sålunda uppgå till cirka 800 och det sammanlagda ungefärliga antalet allmänläkare till (600 +260 + cirka 800) cirka 1 650.
Som tidigare i förbigående nämnts brukar behovet av allmänläkare stäl— las i relation till folkmängden. I betänkandet om den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14) beräknades behovet av allmänläkare på landsbygden till en på 4 000 invånare och i städerna till en på 3 000. I sina i arbetskrafts- utredningens betänkande (SOU 1955: 34) framlagda beräkningar av läkar- behovet utgick medicinalstyrelsen från samma antal allmänläkare på landet men räknade beträffande städerna med normen 1: 2 500 mot bakgrunden av den faktiska utvecklingen, som visade, att relationen 1: 3 000 redan pas- serats i städerna och att detta berodde på en ökning av antalet privat- praktiker i städerna. Styrelsens kalkyl avsåg antalet allmänläkare år 1965.
Också annat material står till förfogande för bedömandet av behovet av allmänpraktiker, nämligen riksförsäkringsanstaltens tidigare nämnda samp- lingsundersökningar, omfattande en 12-månadersperiod 1955/56 och året 1958. Dessa behandlar bl. a. antalet besök i öppen vård hos provinsialläkare, kommunalläkare och privatpraktiker utan specialitet, vilket framgår av tabell 6: 9.
Ökningstakten har sålunda för de tre grupperna tillsammans varit 2,5 % årligen.1 Vi har extrapolerat denna tendens till 1970 för att få fram det
Tabell 6: 9. Antalet besök i öppen värd hos provinsialläkare, kommunalläkare och privatpraktiker utan specialitet.
Antal besök i öppen vård 1955/56 1958 Ökningi % Provinsialläkare ..................... 2 656 300 2 846 700 7,2 Kommunalläkare .................... 972 400 1 060 200 9,0 Privatpraktiker ...................... 3 841 700 4 046 000 5,3 Summa 7 470 400 7 952 900 6,5
1 Detta tal får emellertid ses mot bakgrunden av de under 1950-talet starkt skärpta svårig- heterna att rekrytera läkare för öppen vård utanför sjukhus. Om det icke förelegat en sådan begränsning på tillgångssidan, skulle den faktiska expansionen på detta område säkerligen ha varit snabbare.
antal allmänläkare, som den här illustrerade efterfrågetendensen skulle leda till och därigenom kommit fram till ett behov av 2 150 läkare nämnda år. Vi låter också med en stark schematisering av problematiken den fort- satta efterfrågestegringen inkludera allmänläkarens ökade engagemang i långtidssjukvården. För hans till största delen nya uppgifter i ett intensifie— rat hälsovårdsprogram i form av regelbundna hälsokontroller antingen dessa sker i offentlig regi eller inom enskilda företag måste emellertid korrigeringar göras. Den förebyggande mödra- och barnavården, den psy— kiska barna- och ungdomsvården, skolhälsovården och militärhälsovärden täcker mer eller mindre fullständigt vissa viktiga områden. Luckor före- ligger emellertid särskilt beträffande ungdomsåren. Minderåriga arbetare, idrottsmän och studerande ungdom bör enligt vår mening bli föremål för en väsentligt bättre hälsokontroll och hälsorådgivning än för närvarande. Frågan hur denna kontroll i detalj skall utformas och hur krävande den blir ifråga om läkarkrafter måste vi lämna därhän. Tills vidare betraktar vi den- na verksamhet som en deltidsuppgift för allmänläkarna.
Också när det gäller vuxna, är det svårt att göra bättre antaganden. Här föreligger emellertid vissa svenska erfarenheter. Stockholms stads hälso— undersökning 1954, samt Thulebolagens och Folksams erfarenheter visar, att hälsoundersökningar av vuxna, om de verkligen skall ge ett utbyte, är ganska personkrävande. Som norm på grund av detta material anser vi oss kunna antaga, att en heltidssysselsatt läkare hinner utföra 4 000 under- sökningar per år. I USA har många godtagit följande schema för periodiska hälsokontroller av vuxna: Under 30 år vart tredje år, mellan 30 och 40 år vartannat och över 40 år årligen. Erfarenheterna från de nämnda under- sökningarna synes ge vid handen, att man åtminstone till en början inte kan räkna med mer än ett cirka 50—procentigt deltagande i undersökningarna.
Vi beräknar, att den här skisserade hälsokontrollen av vuxna i åldern 30 år och äldre kommer att öka antalet konsultationer med cirka 2 miljoner år 1970. Dessa kräver cirka 500 läkare.
Lägges härtill de erforderliga läkarna för den beräknade allmänna kon- sultationsfrekvensen 1970 kommer vi fram till ett allmänläkarbehov detta år av cirka 2 650. Detta innebär en läkartäthet av cirka en läkare per 3 000 invånare.
ÖHS-kommittén har i sitt första betänkande SOU 1958: 15 framlagt ett förslag till förbättring av hälsovård och öppen sjukvård i landstingsom— rådena (den lasarettsanslutna öppna vården är emellertid ej behandlad). Detta betänkande, som vi flera gånger citerat och till vilket vi också åter- kommer, föreslår en enhetlig tjänsteläkarkår för öppen vård i stad och på landsbygd under landstingens huvudmannaskap. I god överensstämmelse med de i arbetskraftsutredningens betänkande publicerade behovsberäkning— arna och med från landstingshåll uttalade önskemål kom ÖHS-kommittén fram till en ökning av antalet tj änsteläkarbefattningar med 40 % under en
10—årsperiod, vilket mot slutet av perioden (1. v. s. under senare delen av 1960—talet i absoluta tal skulle betyda 1 050 tjänsteläkare i kommitténs mening. ÖHS-kommittén antog vidare preliminärt att dessa skulle fördela sig på 700 läkarstationer, varav 500 enläkarstationer, 125 tvåläkarstatio— ner och 75 centraler för tre eller flera läkare. Från den delegation inom medicinalstyrelsen, som för närvarande är verksam med att uppgöra de— taljplaner för detta programs genomförande, har vi erfarit, att kalkylerna för antalet läkare synes hållbara men att planeringen, som sker i intimt samarbete med landsting och kommunala myndigheter tenderar mot flera och större stationer.
Vi finner oss ej ha anledning att söka närmare granska ÖHS-kom- mittens resultat, till vilka utredningens direktiv för övrigt hänvisar oss. Ett förverkligande av detta program skulle innebära, att antalet tjänster för provinsialläkare och kommunalläkare tillsammans kommer att utgöra cirka 1 050 av de ovannämnda 2 650 allmänläkarna år 1970.
Vi anser, att den öppna vården kommer att undergå en kraftig ökning under 1970-talet och att den kanske t. 0. In. kommer att dominera hälso— och sjukvårdens expansion under denna period. En av orsakerna härtill torde bli, att läkarna i det framtida samhället kommer att svara för allt viktigare uppgifter på det hälsovårdande området, vilket närmare utvecklas i ett följande avsnitt.
b. Privatpraktiserande specialister
Enligt en av Sveriges läkarförbund år 1954—1955 gjord läkarenkät är de privatpraktiserande läkarna företrädesvis koncentrerade till de större tät- orterna, under det att landsbygden och hela Norrland uppvisar mycket låga tal. Vi har tidigare behandlat dem med allmän läkarverksamhet och har nu att ta ställning till privatpraktiker med specialistverksamhet.
Av nyssnämnda enkät framgår, att antalet privatläkare med enbart spe— cialistpraktik utgjorde 30,7 % av kårens numerär. Det ligger nära till hands att tro, att den växande specialiseringen bland läkarna i allmänhet också skulle göra sig gällande bland privatläkarna. Visst material för att be— döma detta finnes i riksförsäkringsanstaltens samplingsundersökningar 1955/56 och 1958. Här gives en redogörelse för besök i öppen vård hos läkare med och utan specialitet. Totalantalet besök hos privatpraktiker ökade un— der perioden 1955/56—1958 med 5,3 % för hela riket. Inom specialistgrup- pen iakttogs en något större ökning, nämligen med 6,6 %. Då för specialist- undersökningar som regel beräknas åtgå mer tid än för allmänundersök- ningar är det därför berättigat antaga att privatpraktikerna specialiserar sig i ökad omfattning. Privatpraktiserande specialister inom sådana verk— samhetsgrenar som icke fordra större insatser i fråga om hjälppersonal, laboratoriemöjligheter, diagnostisk apparatur m. m. synes oss ha särskilda förutsättningar att kunna med skäligt ekonomiskt utbyte driva sin verk—
samhet. Ett ökat antal privatpraktiserande specialister som eventuellt också kunde tjänstgöra som konsulter vid sjukvårdsinrättningarna torde man därför ha anledning räkna med inom sådana specialiteter som internme- dicin, pediatrik, psykiatri, ögon, öron och dermatologi. Som vi i tidigare sammanhang antytt motsvarar de 5 .k. läkarhusen en utmärkt form för samarbete mellan privatpraktiserande specialister. Sådan kollektiv verk- samhet, som bl. a. medför ekonomisk rationalisering är emellertid endast att räkna med i de större städerna.
Sveriges läkarförbunds praktikerbyrå utförde 1959 en undersökning, vil- ken hade formen av en enkät till sjukhusläkare, förste provinsialläkare, provinsialläkare, stadsläkare och SYLF-medlemmar med uppmaning att yttra sig om den öppna värdens behov av läkare och lämpligaste sättet att tillgodose detta inom vederbörandes geografiska verksamhetsområde. För- bundet har välvilligt låtit oss taga del av denna enkät. För de olika speciali- teterna bedömdes behovet såsom »absolut» eller »relativt» och angavs i antal läkare enligt följande.
»Absolut» »Relativt» Summa
Internister ......... 13 18 31 Barnläkare ........ 8 16 24 Ögonläkare ........ 16 14 30 Psykiater .......... 16 10 26 Öronläkare ........ 9 18 27 Dermatologer ...... 1 1 2 Kirurger .......... 2 4 6 Gynekologer ........ 0 12 12
65 93 158
Det är uppenbart, att dessa siffror utvisar, att en mer eller mindre uttalad efterfrågan på specialister föreligger och att denna i stort sett är begrän- sad till de specialiteter vi förordat som lämpade för privat verksamhet. Detalj granskningen visar, att behovet är lokaliserat till tätorter spridda över hela landet. (Stockholm, Göteborg och Malmö ingår ej i undersökningen.)
I avsnittet rörande allmänpraktikerna har vi beräknat den nuvarande tillgången på privatpraktiserande specialister vara cirka 400. Konsultations- frekvensen för denna grupp i sin helhet visar enligt riksförsäkringsanstal- tens samplingsundersökningar en stegring, som är obetydligt större än för allmänläkarna. Vi anser oss därför våga antaga, att specialistgruppen kom- mer att öka i minst samma takt som allmänläkargruppen. Detta innebär, att antalet privatpraktiserande specialister skulle bli drygt 525 år 1970.
B. Hälsovård
I samband med bland annat att sjukvården numera nått en relativt tillfreds- ställande nivå — även om vissa begränsade brister föreligger —— har hälso-
vården givits ökat utrymme i den allmänna hälso- och sjukvårdsdebatten. Vattenföroreningarna, livsmedelsinfektionerna, den radioaktiva strålningen, luftföroreningarna (inkl. tobaksrökningen), och förehyggandet av polio är kanske de hälsovårdsfrågor, som därvid främst varit aktuella.
För läkaryrket är givetvis den yttersta målsättningen att förhindra sjukdom och befordra hälsa. Patientens aktuella sjukdomsproblem på- kallar emellertid omgående åtgärder från läkarens sida och sjukvårdsfrågor måste av denna anledning ges prioritet. I ett samhälle, där brist råder på läkare, förefinnes därför alltid risk för att hälsovårdsfrågor och i synner— het ett konstruktivt hälsoarbete inom den friska befolkningen kommer i bakgrunden. Vi bör dock icke glömma, att samtidigt med uppbyggnaden av en god sjukvårdsorganisation vissa nödvändiga förutsättningar skapas också för hälsovården och då särskilt den individuella förebyggande vården. Ett exempel härpå är den förebyggande mödra- och barnavården, ett annat centrallasarettens infektionsavdelningar, som vårdar inte bara smittsamt sjuka utan numera också spelar en framträdande roll i epidemibekämpan— det. Likaledes skall det framhållas, att ett profylaktiskt hälsovårdande moment nästan regelbundet är integrerat i varje läkares utövande av sin gärning. Han har alltid att se patienten i dennes fysiska och psykiska miljö och varje konsultation hos en god läkare innebär därför också något av både prevention och konstruktiv hälsovård.
Under senare år har en rad viktiga författningar utkommit, reglerande och befordrande såväl den humana som veterinärmedicinska hälsovården bl. a. 1958 års hälsovårdsstadga. Vattenvård och strålskydd har tillgodosetts genom särskilda statliga organ. Statens bakteriologiska laboratorium och statens institut för folkhälsan har fått ökade resurser för sina viktiga hälso- vårdsuppgifter. Vidare har den nya kommunindelningen med större en- heter givit ökad effektivitet och auktoritet åt hälsovårdsnämndernas verk- samhet.
Någon skildring av den svenska hälsovårdens organisation skall här ej lämnas. Vi erinrar blott om att man av hävd brukar tala om omgivnings- hygien, som alltså sysslar med de yttre betingelserna för ett gott hälso- tillstånd med undanröjande av skadliga fysiska och psykiska faktorer och individuell förebyggande vård t. ex. mödra— och barnavård, vaccination mot smittsamma sjukdomar m. m. Generellt ligger ansvaret för omgivnings- hygienen i första hand hos primärkommunerna med länsstyrelsen som närmast överordnad instans, under det att den personliga förebyggande värden med sin nära anknytning till sjukvården naturligt har kommit att falla på landstingen och städerna utanför landsting. Över den individuella förebyggande vården och den övervägande delen av omgivningshygienen utövar slutligen medicinalstyrelsen den högsta tillsynen.
I ÖHS-kommitténs betänkande förordas en kraftig utbyggnad av förste provinsialläkarinstitutionen och en inplacering av denna i det regionala
hälsovårdsorganet länsstyrelsen. Länsläkare som är den föreslagna nya benämningen på förste provinsialläkare föreslås få såväl biträdande läns- läkare som hälsovårdskonsulent och länssköterska vid sin sida. Dessa be- fattningshavare förutsättes tillsammans med andra funktionärer inom läns- styrelsen, som har beröring med hälsovårdsfrågor, främst veterinären och distriktsingenjören för vatten och avlopp bilda en samarbetsgrupp för omgivningshygienens främjande. Kommitténs förslag har ännu icke varit föremål för statsmakternas prövning, men vi räknar i vår behovskalkyl med de av kommittén föreslagna läkarna. Den framtida förstärkningen av en sådan organisation torde främst komma att ske med rent teknisk hygienisk sakkunskap och mindre med läkare. Den särskilda medicinska sakkun— skap, varav länsläkaren kan ha behov t. ex. i skolhälsovårdsfrågor, epidemi- ologi och yrkesmedicin anser vi i stället bör hämtas från residensstadens centrallasarett. ÖHS--kommittén förordar vidare för städer med över 40 000 invånare en stadshygieniker för den omgivningshygieniska och socialmedi— cinska verksamhet, som faller på dessa större primärkommuner. Kom— mittén ansåg vidare lämpligt att kommuner med 20 000—40 000 invånare hade en kommunalläkare med enahanda uppgifter som stadshygieniker men med rätt att i motsats till stadshygienikern utöva privat praktik. För att undvika dubbelberäkning har vi ej medtagit sistnämnda grupp. Stads- hygienikernas antal beräknas till cirka 25 år 1970.
I likhet med ÖHS-kommittén räknar vi ej med ökade arbetsuppgifter inom omgivningshygienen för provinsialläkarna utan emotser i stället, att dessa komma att avlastas sådana genom den nya länsläkarorganisationen och bättre teknisk sakkunskap inom hälsovårdsnämnderna.
Den individuella förebyggande värden har redan något berörts som en viktig uppgift för allmänläkaren. Vi vill nu något närmare redogöra för vår uppfattning om den sannolika utvecklingen på detta område.
V ärldshälsovårdsorganisationen har uppställt följ ande definition på hälsa. »Hälsa är ett tillstånd av fullt fysiskt, andligt och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom». Det är mot detta mål som världens natio— ner inriktar sina hälsovårdande åtgärder och så långt möjligt söker ge dem ett konstruktivt innehåll. »Mot bättre folkhälsa», »ett friskt och därför lyck- ligare folk» är slagord man ofta hör i dylika sammanhang. Allmänheten och politikerna synes överallt beredda att ansluta sig till en sådan hälsovårds- politik. Läkarna är givetvis i hög grad inställda på målsättningen men de framhåller ofta svårigheterna att förverkliga dem under påpekande av otillräckligt vetenskapligt underlag eller metodologiska brister vid det prak- tiska genomförandet av hälsovårdsaktioner i stor skala. Uppenbarligen är ökad forskning påkallad, innan den individuella förebyggande vården kan bringas till en fullt tillfredsställande nivå men redan nu torde våra resurser berättiga till intensifiering av åtgärderna mot våra stora folksjukdomar så—
som cancer, hjärt-kärlsjukdomar, vissa ämnesomsättningsrubbningar (dia- betes, fetma, gallsten) och reumatiska sjukdomar. De bör i första hand sikta på profylaktiska åtgärder så långt möjligt men också på tidig diag— nostik och därav följande bättre förutsättningar för effektivare behandling. I USA, som i detta avseende ligger långt framme, har systematiska metoder utarbetats för periodiska hälsokontroller av den enskilde individen men också för genomgång av hela befolkningsgrupper såväl med hänsyn till det allmänna hälsotillståndet som med sikte på bestämda sjukdomar t. ex. cancer eller hjärtsjukdomar (screening methods). Den i Sverige sedan 1942 arbetande skärmbildsundersökningen utgör ett exempel på en »screening method» med klara förutsättningar och fullgod metodik. Diagnostiska can- cercentraler och centraler för tidig diagnostik av s. k. coronarsjukdomar (åderförkalkning i hjärtats egna kärl) förekommer flerstädes i USA. I Sov- jetunionen finnes vid alla större sjukhus onkologiska polikliniker inställda på tidig diagnos av cancer.
Vi anser det troligt, att också i Sverige vidtagandet av förebyggande ät- gärder och tidig diagnostik vid de betydelsefulla folksjukdomarna kommer att ytterligare aktualiseras. Inom medicinalstyrelsen arbetar man för när- varande på att komma fram till systematiska åtgärder av här antytt slag beträffande cancer.
I fråga om periodiska hälsokontroller har vi betecknat dessa som en upp- gift i första hand för allmänläkarna. På basen av en av de många uppställda modellerna för sådana undersökningar har vi redan beräknat antalet erfor- derliga allmänläkare härför. Genomförandet av hälsokontroll medför emel- lertid som vi vet bl. a. från skärmbildsverksamheten och Stockholms stads hälsoundersökning 1954 i icke oväsentlig omfattning remisser för närmare utredning av specialist och eventuell inläggning på sjukhus. I nyssnämnda undersökning förekom sålunda cirka 7 % sjukhusremisser. Periodiska hälso- kontroller liksom också tidigare omnämnda systematiska efterforskningar rörande vissa sjukdomar medför alltså en viss merbelastning för sjukhusen och där verksamma specialister. En sådan merbelastning torde emellertid sjukhusen särskilt efter förstärkning av serviceorganen kunna påta sig.
Vi erinra vidare om att regionvårdsutredningen siktat på en kraftig för- stärkning av de radioterapeutiska klinikerna och föreslagit att de utformas som cancerkliniker med något vidare arbetsuppgifter och allsidigare perso- naluppsättning som ett led i en aktiverad kamp mot cancern. Även cytolo- giska laboratorier, som spelar en stor roll vid tidig cancerdiagnostik, kom- mer att finnas vid nämnda sjukhus. Vid regionsjukhuset skapas också starka enheter för avancerad diagnostik på hjärtkärlsjukdoms- och ämnes- oms-ättningsområdet. Enligt vår mening bör organ av typen cancercentraler och hjärtkärlstationer av nyssnämnt slag först utprövas i anslutning till regionsjukhusen. En jämförande undersökning bör då göras med den de-
centraliserade diagnostik, t. ex. vid cancer, vi nu bedriver, beträffande såväl dess resultat, arbetsåtgång som kostnader. Vi upptager därför icke några särskilda läkare för dessa uppgifter utan räknar med att verksamheten som en form av målforskning berättigar oss att inrymma dess utövare i forskar- gruppen.
Till hälsovårdens läkarpersonal finner vi lämpligt räkna läkarna vid me- dicinalstyrelsen, statens bakteriologiska laboratorium, statens institut för folkhälsan, statens farmacevtiska laboratorium och statens rättskemiska laboratorium. Medicinalstyrelsen och vederbörande institutioner har själva utfört beräkning av läkarantalet för 1970.
I fråga om yrkesmedicinen emotser vi i likhet med regionvårdsutred- ningen en utveckling mot yrkesmedicinska centraler med ett begränsat an- tal vårdplatser vid centrallasaretten inom större sjukvårdsområden med starkt utvecklad industri. Vi anser, att en sådna organisation bör kunna ge såväl länsläkare som arbetarskydd och yrkesinspektion en önskvärd me- dicinsk service liksom att den kommer att vara ett stöd för den sannolikt växande industriläkarkåren. Behovet av sistnämnda läkargrupp har vi re— dan redovisat bland allmänläkarna. Beträffande de yrkesmedicinska cent- ralernas läkare finner vi med hänsyn till deras sannolikt omfattande fält- arbete att de bör vara 2 a 3 vid varje central.
Vi har också försökt beräkna den allmänna sjukförsäkringens emotsedda ökade behov av förtroendeläkare och läkare för de föreslagna pensionsdele- gationerna. Dessa är huvudsakligen verksamma som tjänsteläkare eller pri- vatpraktiserande läkare och avses även framdeles endast komma att ut— föra ett tidsmässigt sett ganska begränsat arbete i centralsjukkassornas tjänst, varför de här ej upptages särskilt.
Såsom tidigare nämnts under avsnitten angående patalogi och allmänlä— kare redovisar vi här också rättsläkare och vidare läkare i den militära för- valtningen.
Våra här gjorda överväganden rörande läkarbehovet för hälsovårdsupp- gifter av ovan skildrad karaktär leder till ett behov av cirka 210 heltids- anställda läkare 1970 enligt följande sammanställning.
Medicinalstyrelsen, statens farmacevtiska laboratorium, statens rättskemiska
laboratorium ........................................................ 28 Statens bakteriologiska laboratorium .................................... 32 Statens institut för folkhälsan .......................................... 16 Länsläkare och biträdande länsläkare .................................... 45 Stadshygieniker ...................................................... 25 Yrkeshygieniker-yrkesmedicinare ...................................... 40 Rättsläkare .......................................................... 15 Militär förvaltning .................................................... 10
211
C. Forskning och undervisning
1955 års universitetsutredning har i sitt betänkande V »Forskningens vill- kor och behov» (SOU 1958: 32) givit en verkningsfull bild av den starka ex- pansion, som forskning över huvud taget företer i vårt land och för vilken bl. a. de statliga anslagens höjning från 33,9 miljoner kronor 1946/47 till 214,6 miljoner kronor 1958/59 är ett uttryck. De totala statliga anslagen för forskning för år 1959/60 är framräknade enligt universitetsutredningens be- räkningsgrunder av ledamoten Rexed och uppgår till 231,7 miljoner kronor. Den medicinska forskningen bidrager med omkring 22 % av offentliga an- slagsmedel på ett framträdande sätt i denna starka utveckling. 1955 upp— gick den totala medelsförbrukningen inom medicinsk forskning till 29,8 miljoner kronor och de totala statliga anslagen var därav 24,5 miljoner kro- nor. Rexed har genom att jämföra de statliga anslagen till medicinsk forsk- ning enligt de av universitetsutredningen angivna normerna under budget- åren 1955/56 och 1959/60 beräknat dessa anslag år 1959 till 50,7 miljoner kronor. Under 1959 uppgick de privata anslagen och anslagen från utlandet till sammanlagt 14,2 miljoner kronor, varför den totala medelsförbruk— ningen till medicinsk forskning är 1959 kan beräknas till 64,9 miljoner kro- nor. Siffrorna 29,8 miljoner kronor år 1955 och 64,9 miljoner år 1959 åter— speglar således den stegrade forskningsvolymen. Av särskilt intresse är att notera, att ifrågavarande medelsförbrukning 1955 utgjorde 0,65 om av brut- tonationalprodukten och 1959 1,03 %u. Häri ingår cirka 2,5 miljoner i ut— ländska anslag.
Med utgångspunkt från en skisserad ökning av antalet tjänster och dok- torander har den medicinska forskningens kostnader för 1970 av Rexed be- räknats till 148 miljoner kronor motsvarande 1,610/00 av den för detta år beräknade bruttonationalprodukten (92,5 miljarder kronor); allt i 1959 års penningvärde.
Universitetsutredningen har framlagt förslag till förstärkning av forskar- personalen bl. a. syftande till att ge toppforskarna möjlighet att ägna mera tid än som nu är möjligt åt forskning och forskarhandledning. Detta möj- liggöres dels genom förstärkning av antalet professurer och laboraturer, in- rättandet av personliga professurer, ökat antal lärartjänster samt tillför- säkrande av vissa minimiresurser beträffande assistent- och amanuensper- sonal. Forskarrekryteringen föreslås vidare underlättad genom inrättande av särskilda forskarassistentbefattningar. Antalet e.o. docentbefattningar utökas och särskilda nya e.o. forskardocentbefattningar inrättas dessutom.
Intrycket av stark utveckling framgår särskilt tydligt av tabell 6: 10, som visar antalet tjänster från amanuenser till professorer och som också om- fattar doktorandstipendiaterna. Läses tabellen från höger till vänster ger den en bild av de personella resurserna för forskning, varvid de fem kolum-
(motsvarande) Sluttjänster (prof. och lab.) Eo. do- Särskilda . _ _ Å Kli- cent och forskar- ASSIS' Fors- 1.e 3.e Dokt.- Sum- r . ten- ama- ama- . , . niska forskar- tjänster karass. stip. ma Teo- Kli- . ter nuens nuens . . lab.- docent Vid MFR retiska niska .. am- nen1 1945/46 ...... 39 31 8 17 — 17 — 32 — — 144 1955/56 ...... 66 56 22 48 5 70 — 69 68 42 446 1960/61a ..... 92 83 40 69 19 113 14 97 92 ca 90 709 Av univ.-ut- redn. föreslag- na 1961/62 .. . 117 30 17
1 Sådana som klinisk kemi, klinisk fysiologi, klinisk bakteriologi men även socialmedicin, hygien, radiopatologi etc. * Inrättades 1947. ” Inberäknat principbeslutade tjänster.
nerna längst till höger utgöres av rekryteringsgruppen. Sedan följer docen- terna och de särskilda forskartjänsterna, »karriärgruppen», samt längst till vänster professurerna och laboraturerna markerande sluttjänsterna. Ut- vecklingen sedan andra världskrigets slut utmärkes av en synnerligen stark expansion, som framför allt karakteriserar rekryteringsgruppen (8-dubb- ling) och karriärgruppen (5-dubbling) och ändock ligger antalet tjänster för de sista åren under det av universitetsutredningen föreslagna.
Ett förhållande, som också belyser den medicinska forskningens ökade ianspråktagande av läkare, är antalet disputationer (tabell 6:11). Dessa visar en oavbruten stegring sedan slutet av 1930-talet fram till senare år, då en relativ stabilisering inträtt, som betyder, att cirka 30 % av licentiaterna graduera. Här kan nämnas, att under det sist förflutna läsåret 1959/60 mer än 60 läkare har disputerat. Detta innebär, att det finns en bred bas för forskarrekrytering och att efter studietidens för medicine licentiatexamen slut åtskilliga läkare ej omedelbart inträda i sjukvården förrän efter ytter- ligare några år. Om vi utgår från den redan av universitetsutredningen an- givna tankegången att 50 % av doktoranderna skall fortsätta på forskar- banan och den andra hälften går direkt efter disputationen till egentlig yr— kesverksamhet så måste fast anställning beredas för den i forskarkarriären kvarstående delen i form av tjänster av den typ nyss angivits. Enligt uni- versitetsutredningen borde vidare var femte docent beräknas definitivt sys— selsätta sig med forskning och beredas en forskardocenttjänst.
Rexed har utfört följande beräkning av antalet akademiska tjänster 1970 (tabell 6: 12). Enligt denna uppgår hela antalet forskare inom den akade— miska miljön till 1 035, varav Sluttjänster och docenttjänster uppgår till 620. En del av läkarna tillhörande de sistnämnda grupperna kan beräknas
Tabell 6: 11. Antalet årliga avlagda disputationsprov vid de medicinska fakulteterna och
högskolorna År 36/37—40/41 41/42—45/46 46/47—50/51 51/52—55/56 56/57—59/60 Antal årliga disputa— tionsprov .......... 21,4 31,8 44,8 52,8 56,2 Disputationsfrekvensl. 17 25 31 30
1 Beräknad i relation till antalet medicine licentiatexamina 8 år tidigare.
efter längre eller kortare tid återgå till sjukvården, under det att andra för alltid skulle kvarstanna inom forskningen.
Diagrammet (6: 1) utvisar hur antalet tjänster i de tre grupperna hittills utvecklat sig och hur Rexed antar, att utvecklingen blir fram till 1970. Denna utveckling har sin egen automatik, som kort och gott kan uttryckas så att man under 1950-talet fått fram en bred forskarrekryteringsbas genom de många disputationerna på 1950-talet, som under 1960—talet måste följas av ett ökat antal framförallt karriärtjänster och under 1970-talet slut- tjänster.
Universitetsutredningen har ägnat uppmärksamhet även åt den medi- cinska forskning, som äger rum utanför den strängt akademiska verksam- hetskretsen, d. v. s. icke undervisningskliniker vid undervisningssjukhus och övriga sjukhus. Utredningen fann vid enkätundersökning att 49 läkare tillhörande denna grupp var huvudsakligen sysselsatta med forskning. Upp- gifterna hänför sig till 1955/56. Vid samma tidpunkt utgjordes den aka- demiska forskningskretsen av 446 läkare. Alltså var endast omkring 10 % av de medicinska forskarna verksamma utanför denna. Vi har i vår enkät till läkarna också efterfrågat forskningsverksamhet med resultat, att totalt 526 läkare angivit medicinsk forskning som ett huvudsakligt verksamhets- område, därav var 504 män och 22 kvinnor. Denna siffra bör jämföras med det uppgivna antalet akademiska tjänster 1959 (568) plus 10 % för den utanför fakulteterna bedrivna forskningen d. v. s. omkring 620 personer.
Tabell 6: 12. Antalet akademiska tjänster 1959 och beräknat antal 1970
Anta en Antagen Antagen Antal ökning av Antalet eo. ökning av Antalet ökning av Summa i .g. docent- och docent- rekryte- rekryte- forskning År slut— slutt] ans- . .. . . .. . . .. motsvaran- tjänster ringstjans- ringstjans— helt syssel- tjanster ter mellan d t'" t Il , t 11 t 1959_70 e Jans er me an ter er me an sa ta 1959—70 1959—70 1955 144 53 181 378 21959 195 83 290 568 1970 335 140 285 202 415 125 1 035
1 Utom 3:e amanuenstjänster. 3 Antalet tjänster 1960/61 reducerat till ett beräknat antal 1959.
1 70 Antal tjänster 600
; ,.» _ ,' 500 » ,. I _o' _ O _ 'o' __ O _ " : 'o' _ f 400 "I ; ,» — Furskurrequterinqstjänster " 300— " : o' 9 — " 'o _. " ' ': o' " _ ,O ! _ ' o _ ,o " 200— * & _ o _ I _ " : Sluttjänster ; I " _ : .. " [00 _: ', _j Docentljänster och matsvarunde " _ I | | | | | | | | I | | | | | | Fl leta/45 1955/56 l959/60 l970/7l Budgetdr Diagram 6: 1
I betraktande av att de akademiska tjänsterna också avse medicinsk un— dervisning och beträffande de kliniska lärartjänsterna även sjukvård, är det berättigat att antaga, att en del icke angivit medicinsk forskning som huvudsakligt verksamhetsområde, varför de båda beräkningarna är väl förenliga.
Vi har nyss nämnt, att forskarna i stor utsträckning är lärare och i fråga om de kliniska forskarna också sjukvårdande läkare. Få av de läkare, som hänförts till forskare, ägnar sig uteslutande åt forskning och till och med dessa torde i regel verka som undervisare åtminstone på ett avancerat sta- dium. I vårt land, där den medicinska forskningen är så övervägande base- rad på de medicinska fakulteterna, är integrationen mellan undervisning och forskning så fullständig, att en differentiering på dessa bägge verksam-
heter ej kan åstadkommas. Vi har därför behandlat dem som en gemensam grupp. Det bör erinras om att undervisningsuppgifter inom läkarutbild- ningen faller på praktiskt taget samtliga läkare vid undervisningssjukhusen och de sjukhus, där medicine kandidater fullgöra assistenttjänstgöring men att dessa av oss helt redovisats på sin huvudsakliga arbetsuppgift, sjuk— vården. En del lärarbefattningar inom de medicinska fakulteterna är del- tidstjänster förenade med läkarverksamhet inom den offentliga eller pri- vata sjukvårdssektorn, varför ej heller dessa redovisas här.
Den undervisning, som bedrives av särskilt sjukhusens läkare inom sjuk- sköterske-, barnmorske- och laborantutbildningen m. m., är en deltidsupp- gift, till vilken viss hänsyn tages av medicinalstyrelsen vid tilldelning av underläkare vid lasarett, som har sådan utbildning.
Vi anser sålunda, att det angivna antalet läkare 1 035 täcker såväl forsk- ningens som undervisningens behov 1970.
För våra beräkningar av antalet forskare är 1970 har vi att utgå från 1960 års siffror, vilka finnes redovisade i tabell 6: 10. Det till 709 uppgående antalet tjänster är 1960/61 mäste emellertid reduceras dels för att undvika dubbelräkningar, dels emedan vi vid våra jämförelser med tillgången på läkare gör dessa enbart på legitimerade läkare. Vi finner oss böra reducera sluttjänsterna med samtliga kliniska tjänster och större delen av de som av- ser kliniska laborationsämnen och medräknar därför endast 100 av de sam- manlagt 215 tjänsterna. Samtliga e. o. docenter och motsvarande docenter medtages. Beträffande rekryteringstjänsterna finns det anledning antaga, att cirka 150 av dessa är besatta med ej legitimerade läkare. Av de sam- manlagt 709 tjänsterna har vi sålunda antagit, att cirka 440 kan beräknas vara uppehållna av legitimerade läkare, som ej redovisats i andra avsnitt av detta kapitel.
En motsvarande beräkning för år 1970 leder fram till att av de i tabell 6: 12 redovisade 1035 tjänsterna här endast bör medtagas 730. Av slut— tjänsterna och rekryteringstjänsterna har vi då antagit oförändrad andel jämfört med det totala antalet sådana tjänster.
Sammanfattning av kapitel 6
I det föregående har vi under tre huvudrubriker sjukvård, hälsovård samt forskning och undervisning sökt redovisa det framtida läkarbehovet. Vi har behandlat problemet utifrån den förutsättningen att de delvis om- fattande planer, som föreligger särskilt på sjukvårdens område, skulle vara genomförda 1970 samt att också vissa av oss provisoriskt uppställda orga— nisationsplaner för vårdområden, som för närvarande saknar ett mera lång- siktigt eller detaljerat program, också skulle vara förverkligade vid denna tidpunkt. Vi vill understryka, att detta vårt uppställda antagande betyder, att vi ansett det önskvärt och rimligt att år 1970 ha ett hälso- och sjuk—
vårdsprogram av beskriven karaktär genomfört. Vi menar sålunda, att det är en realistisk förutsättning i den meningen, att detta program dels synes ge uttryck för aktuella värderingar och önskemål, dels enligt vår bedömning synes ligga inom ramen för vad samhällets allmänna ekonomiska och ar- betskraftsmässiga resurser kan komma att medge — en fråga, som vi emel— lertid återkommer utförligare till i kapitel 7. Vi bedömer också program- met som realistiskt vad beträffar de rent medicinskt tekniska förutsättning— arna för dess genomförande. Vi har emellertid anledning att än en gång understryka att vi härmed icke har tagit ställning till frågan om program- met också verkligen kan vara genomfört vid den angivna tidpunkten. Det kan t. ex. visa sig omöjligt att uppnå den läkartillgång som krävs härför. Denna omständighet bör emellertid icke tagas i betraktande, då det är lä- karbehovet vi skall bestämma. — Resultatet av våra bedömningar framträ- der i tabell 6: 13, som utvisar ett totalbehov av cirka 11 300 läkare är 1970. Vi har ingående prövat möjligheterna att med ovan angivna metod -— d. v. s. mot bakgrund av ett skisserat allmänt hälso- och sjukvårdsprogram — fastställa läkarbehovet för år 1980. Detta visar sig emellertid icke kunna ske med någon högre grad av realism för flertalet medicinska verksamhets- grenar. All erfarenhet talar för att medicinska framsteg med en hög grad av sannolikhet tillsammans med sociala och samh-ällsekonomiska faktorer skulle alltför väsentligt modifiera en sådan långsiktig planering. Detta för- hållande är desto mera beklagligt, som det är först läkartillgången under 1970-talet som vi i nämnvärd utsträckning kan påverka genom åtgärder på tillgångssidan. Vi är därför nödsakade, att så långt det sig göra låter bilda oss en uppfattning även om 1970-talets läkarbehov. Vi skall i kapitel 7 återkomma härtill och med utnyttjande av de beräkningar vi framlagt i
Tabell 6: 13. Läkarbehovet 1970
Erforderligt Nuläge antal läkare är 1970 A. Sjukvård Lasarettsvård ............ 4 670 Långtidssjukvård ......... 360 Cp-vård, vanförevård, reha- 13 200 bilitering, vård av kroniskt sjuka barn, reumatikervård 195 Mentalsjukvård ........... 570 1 930 Epilepsivård .............. 20 Allmänläkare och privat- praktiserande specialister . . 2 050 3 175 B. Hälsovård ............... 100 210 C. Forskning ............... 450 730 Summa 6 370 11 290
1 Den nuvarande statistiken medger ej specificering.
kapitel 5 fastställa i varje fall en preliminär riktpunkt för utbildningspla- neringen på detta område i form av en kvantifierad uppskattning av läkar— behovet år 1980. Här skall emellertid göras ett försök att belysa några drag, som kan antas komma att dominera utvecklingen även på längre sikt än under den närmaste 10-årsperioden.
Som framgår av vår nyssnämnda beräkning av det framtida läkarbehovet är det mentalsjukvård, långtidssjukvård och forskning som vi särskilt tror kommer att kräva flera läkare inom framtidens hälso- och sjukvård och som vi därför också väl tillgodosett vid sidan av specialiseringen inom kroppssjukvården med åtföljande starkt inslag av kliniskt teoretiska dis— cipliner. Vår uppfattning att framtidens människor sannolikt kommer att känna behov av en mera personlig vård har fått komma till uttryck i en ökning av allmänläkarnas antal med cirka 30 % under årtiondet; vi har därvid särskilt hänvisat till de uppgifter som föreligger inom hälsovård och hemsjukvård av särskilt kroniskt sjuka och åldringssjuka för denna kategori läkare. Det bör också här framhållas, att den ökning av antalet läkare inom sjukhusvården, som vi räknat med, har beräknats med hänsyn till att en ökning av den sjukhusanslutna Öppna vården också skall komma till stånd.
Självfallet är det tänkbart — och från vissa synpunkter också önskvärt _— att denna ökning av den öppna vårdens omfattning till större del äger rum utanför sjukhusorganisationen. Det må erinras om att den öppna vården utanför sjuk- husen är relativt begränsad hos oss i jämförelse med i många andra länder och att det därför kunde te sig rimligt att emotse t. ex. en årlig ökning av 4 % av an- talet besök i icke sjukhusansluten öppen vård. Behovet av allmänläkare och pri- vatpraktiserande specialister år 1970 skulle då bli cirka 3 500, sålunda 325 fler än som upptagits i tabell 6: 13. I så fall finge motsvarande reducering göras i vår beräkning av antalet läkare inom övriga områden.
För vår del tror vi, att samma tendenser kommer att göra sig gällande också på 1970-talet men att i än högre grad än 1960-talet detta decennium kommer att präglas av en utveckling av mentalsjukvården och att denna då kommer att söka sig nya specialiserade organisationsformer betingade av de vetenskapliga framsteg, som torde vara att förvänta inom psykiatrin, se— dan denna tillfullo anlitat naturvetenskapliga arbetsmetoder i sin forskning.
Vad vi också ser framåt mot under 1970-talet är ytterligare behov av lä- kare för medicinsk forskning inom den akademiska ramen och inom sjuk- husväsendet och att läkemedelsindustrin kommer att draga till sig bioke- mister och farmakologer i Ökad omfattning.
Slutligen torde det ej vara förmätet att under detta decennium antaga, att den förebyggande personliga vården och omgivningshygienen kommer att bli allt väsentligare och ställa krav på ökade insatser av läkare. Vi tror också, att både myndigheter och allmänhet kommer att ha en mera positiv inställning till hälsoproblemet än nu.
KAPITEL 7
Sammanfattning, slutsatser och förslag
Som grund för en översiktlig bedömning av hälso- och sjukvårdspolitiken under de närmaste 20 åren med särskild hänsyn till läkarbehov och läkar- tillgång har vi i kapitlen 2—4 redogjort för bl. a. läkarutbildningen, läkar- tillgången och läkarbehovet 1940—1958, läkarnas aktuella arbetsmarknads- läge samt beräkningar över den framtida läkartillgången vid olika alterna— tiv för utexamination. Vi har vidare i kapitel 5 lämnat en redogörelse för hälso- och sjukvårdens utveckling under åren 1940—1958, kompletterad med beräkningar i anslutning till några tänkbara utvecklingsalternativ fram till år 1980. Med detta material såsom en allmän bakgrund framläg- ger vi i kapitel 6 vår syn på läkarbehovet under det närmaste årtiondet och tiden därefter.
I det föregående såväl som i detta kapitel använder vi uttryck såsom »behov» och »brist» väl medvetna om svårigheten, för att icke säga omöj- ligheten, att objektivt mäta eller entydigt definiera dessa begrepp. Det måste emellertid understrykas, att de alltid har sin utgångspunkt i en given tids värderingar och standardföreställningar. Detta innebär en svårighet, redan då det gäller att mäta dagens behov eller fastställa de brister, som i dag rå- der. Vi har i det föregående gång efter annan erinrat om den ytterligare svå- righet, som ligger däri, att vår uppgift i själva verket är att söka förutse vad människorna på 1970-talet och senare kommer att vilja och ha förmåga till. Från denna synpunkt kan det vara motiverat att nu i korthet ge några antydningar om vad vi tror skall bli karaktäristiskt för samhället om 10— 20 år. För detta som för andra uttalanden om ett långtidsperspektiv gäller självfallet förutsättningen av fortsatt fred och ekonomisk utveckling utan allvarligare störningar.
Sverige beräknas år 1980 ha cirka 81/2 miljoner invånare (mot för när- varande 7 1/2), kanske fler; även befolkningsprognoser brukar erfaren- hetsmässigt underskatta utvecklingen. Den enskildes realinkomst, dispo- nibel för konsumtion, kommer att vara i genomsnitt väl en halv gång högre än nu, om den fortsätter att stiga som den gjort under efterkrigstiden; an- talet bilar har beräknats öka från nuvarande 1,4 miljoner till närmare 3 miljoner. Alldeles särskilt kommer åldringarnas ekonomi att ha förbättrats radikalt. Och åldringarna kommer att vara många; aktuella befolknings- prognoser anger, att det 1980 kommer att finnas nära 1,4 miljoner män-
niskor i vårt land, som är 65 år eller äldre (mot nu cirka 0,9 miljoner). Hälften av folkmängdsökningen kommer med andra ord att falla på denna åldersgrupp. Medan nu cirka 50 % av befolkningen bor i städer och tätorter, pekar tillgängliga prognoser mot att andelen 1980 skall ha stigit till 60 %. Mest omvälvande kommer kanske förändringarna att bli på arbetsmarkna- dens och utbildningens område. Vi har tidigare berört frågan om arbetstids- förkortningen; år 1980 kommer 5-dagarsveckan av allt att döma att vara genomförd. Jordbruket har minskat sin andel av den yrkesverksamma be- folkningen ytterligare, från nuvarande 15 % till kanske 5 å 10 %. In— dustri och hantverk har knappast ökat sin andel (40 år 45 %, inkl. bygg— nadsverksamhet), sannolikt har den sjunkit något. Inemot hälften av den samlade arbetsstyrkan kommer att vara sysselsatt inom servicenäringarna: handel, förvaltning, sjukvård etc. Mer än hälften av alla anställda kommer att vara tjänstemän — om man vid den tiden ännu kommer att ha kvar de traditionella begreppen »tjänstemän» och »arbetare». Antalet ingenjörer av olika kategorier skulle år 1980 (enligt preliminära beräkningar inom arbetsmarknadsstyrelsen) ha ökat från nuvarnade cirka 70 000 till 180 000 år 200 000. Den akademiskt utbildade arbetskraften, som nu utgör drygt 65 000, kommer att i det närmaste ha tredubblat sin storlek.
A. Sammanfattning
I kapitel 1 har vi kortfattat kommenterat vissa punkter i direktiven för vår utredning. Svårigheterna att på längre sikt göra säkra bedömningar är i och för sig självklara; den långa tid som förflyter, innan ett beslut om ändrat intag av medicine studerande ger någon nämnvärd effekt på antalet yrkesverksamma läkare, gör det emellertid nödvändigt att söka övervinna dessa svårigheter. Hälso- och sjukvården på 1970—talet och senare är bero- ende av de förutsättningar man i dag skapar _ eller underlåter att skapa — genom ett beslut om läkarutbildningens kapacitet. Vi understryker ange- lägenheten av att det sker en fortlöpande kontroll och revision av prognosen och av fortskrivningarna av efterkrigstrenderna. Vi har också eftersträvat att disponera materialet så, att den framtida verkligheten skall kunna be- träffande de väsentliga faktorerna utvisa var antagandena är riktiga resp. felaktiga för att man därav skall kunna dra erforderliga slutsatser till led- ning för den fortsatta planeringen.
Kapitel 2 lämnar en summarisk redogörelse för läkarutbildningen, dess innehåll och inträdesbestämmelser. Där konstateras, att under senare är endast cirka 40—50 % av de kompetenta sökandena vunnit inträde vid de medicinska högskolorna. Ingen sökande intogs hösten 1960 utan att ha ett studentbetyg, som innehöll mer än 20 poäng (motsvarande t. ex. 4a och 5 AB), såvida icke vederbörande skaffat sig en högre poängsumma genom t. ex. akademiska studier. Den andel av de från det allmänbildande gymna-
siet utexaminerade studenterna, som kunnat påbörja medicinska studier, har successivt minskat under senare år. Den starka konkurrensen om platser vid de medicinska högskolorna är i och för sig måhända varken onaturlig eller betänklig under förutsättning att man därigenom erhåller såväl de för ifrågavarande studier lämpade begåvningarna som även de för yrkesutövningen praktiskt skickliga. Icke minst i en tid av starkt stigande studentexamination torde de kvalitetskrav, vilka bör uppställas och vilka vi icke haft att bedöma, kunna vidmakthållas även vid ett kraftigt ökat intag av medicine studerande. Det erinras i kapitel 2 vidare om att det kvinnliga inslaget bland de antagna till de medicinska nybörjarkurserna numera uppgår till omkring 25 %. För de beräkningar om den framtida till- gången på läkare, som framlägges i kapitel 4, har antagits, att denna siffra fr. o. m. 1965 kommer att vara 30 % och att legitimationsåldern enligt den från år 1955 införda studieordningen skall hålla sig omkring 27 år, vilket ligger 1 ä 11/2 är lägre än för närvarande. I den mån den faktiska legitima- tionsåldern kommer att ligga något högre, utgår vi från att detta beror på att medicine kandidater tjänstgör som läkare före legitimationen och att deras tjänster då kommer arbetsmarknaden till godo.
Kapitel 3 innehåller en översikt av tidigare försök till bedömning av det framtida läkarbehovet. Där har presenterats huvuddragen i ett förslag från år 1920, Dahlbergs utredning år 1931, Wicksell—Jernemans utredning år 1935, läkarutbildningssakkunnigas betänkande av år 1945, medicinalsty- relsens prognos år 1948, läkarförbundets prognos av år 1950 och arbets- kraftsutredningens år 1955 publicerade prognos. Även ÖHS-kommitténs ut- talande av år 1958 om den otillräckliga läkarutbildningskapaciteten har re— fererats, liksom även vad läkarförbundet därom anförde i sitt remissytt- rande. Alla de redovisade utredningarna har — förutom att de handlar om läkare — egentligen endast ett drag gemensamt: så långt framtidsbedöm- ningarna kunnat kontrolleras mot det faktiska utfallet har ingen överskattat utvecklingen på behovssidan. I något fall har man kommit ganska nära i sin bedömning men i övrigt har man grovt underskattat utvecklingen.
Genom första avsnittet i kapitel 4 lämnar vi vissa faktiska upplysningar om läkarkårens nuvarande storlek, sammansättning och fördelning på olika kategorier. Där redovisas även läkarbristen i dag jämte dess fördelning på vårdgrenar m. m. Situationen kan sammanfattas på följande sätt. År 1959 fanns omkring 6 500 yrkesverksamma läkare, vilket, räknat i heltidsarbe- tande, kan beräknas motsvara cirka 6 200 läkare. Härvid är att märka, att enligt senaste redovisning —— avseende hösten 1960 — cirka 540 läkar- tjänster uppehölls av vikarie utan formell kompetens (cirka 320) eller var helt obesatta (cirka 220). Härtill kommer, att ytterligare ett antal läkar- tjänster skulle ha inrättats, därest tillgången på läkare skulle ha medgivit detta. Hur många ytterligare tjänster detta gäller, kan vi icke veta exakt.
Det kan i anslutning till redogörelsen för innehållet i kapitel 4 vidare
konstateras, att i slutet av 1950-talet var antalet invånare per läkare föl- jande i olika länder:
Antal invånare per År Land läkare 1958 Sovjetunionen .................................... 601 1958 Österrike ......................................... 607 1958 Tjeckoslovakien ................................... 615 1958 Schweiz .......................................... 688 1958 Västtyskland ..................................... 725 1958 USA ............................................ 790 1958 Nya Zeeland ..................................... 796 1958 Belgien .......................................... 835 1956 Norge ........................................... 850 1957 Danmark ........................................ 853 1956 Australien ........................................ 854 1958 Nederländerna .................................... 880 1958 England och Wales ............................... 900 1958 Sverige .......................................... 1 130 1957 Finland .......................................... 1 695
Huvudsaklig källa: WHO: Annual Epidemiological and Vital Statistics 1957. Genéve 1960. Anm. S. k. stomatologer o. d. har i förekommande fall uteslutits; endast i fråga om Sovjet- unionen har detta nämnvärd betydelse. För England och Wales uppges antalet läkare inom National Health Service, dvs. den subventionerade hälso— och sjukvården, till 42 500, var- jämte anföres en kalkyl grundad på antagandet att dessa utgör 85 % av samtliga vilket ger 50 000. Denna siffra står i ganska god överensstämmelse med en omsorgsfull beräkning som gjorts för England och Skottland för 1 juli 1955 och som, inklusive militärläkare, gav en siffra på cirka 56 000, varav 49 000 år 50 000 torde avse England och Wales (Ministry of Health and Department of Health for Scotland; Report of the Committee to Consider the Future Numbers of Medical Practitioners and the Appropriate Intake of Medical Students, London, 1957).
Uppgifter om läkartätheten utgör i och för sig icke något adekvat mått på hälso- och sjukvårdens standard i olika länder. Läkartätheten i olika länder bör bedömas med hänsyn till läkarutbildningens mål och innehåll, tillgången på annan sjukvårdspersonal och dess kvalifikationer liksom till- gången på andra hjälpkrafter och på teknisk utrustning och den arbets- fördelning, som härav följer. Vidare synes praxis växla mellan de olika länderna, såväl i fråga om själva läkarbegreppet som då det gäller avgräns- ningen mellan yrkesverksamma och icke yrkesverksamma läkare. Med hän- syn till dessa omständigheter får de redovisade uppgifterna självfallet icke pressas; de kan dock ge en översiktlig bild av läget.
Såsom närmare framgår av ett annat avsnitt i kapitel 4 har vi sökt få en uppfattning om läkarnas yrkesverksamhets- och arbetstidsförhållanden. Från prognossynpunkt är det nödvändigt med vissa kunskaper härom. Läkarkårens samlade framtida arbetsinsats måste nämligen bl. a. påverkas dels av den gradvis skeende föryngring av kåren, som äger rum på grund av den ökade utexaminationen, dels av det förhållandet, att andelen kvinn- liga läkare omkring 1980 kan förväntas ha ökat till drygt 20 % av de yrkes— verksamma läkarna från att år 1950 ha varit cirka 9 % och år 1959 cirka 14 %. Genom en enkät till samtliga läkare har infordrats uppgifter om
arbetstidsförhållandena år 1959. Det är uppenbart, att det material, som sålunda stått till förfogande, icke objektivt mäter arbetsinsatsen i tid eller andra måttenheter; vi har fått nöja oss med vad de tillfrågade läkarna subjektivt angivit såsom sin arbetstid. För vårt ändamål är emellertid materialet tillfyllest så tillvida, att vi tror oss ha fått ett någorlunda till- fredsställande mått på den relativa arbetsinsatsen i olika åldrar, och vi anser oss även kunna med viss grad av sannolikhet uppskatta kvinnornas arbetsinsats per capita till i genomsnitt cirka 75 % av männens.
I sista avsnittet av kapitel 4 redovisar vi ett beräkningsunderlag för kal- kyler beträffande den framtida tillgången på läkare vid olika alternativ för intagning till de medicinska läroanstalterna. Därvid visas först vad som händer, om nuvarande intag av cirka 453 medicinare per år bibehålles oför— ändrat. Antalet yrkesverksamma läkare, vilket kan beräknas med förhål- landevis stor säkerhet, stiger då från cirka 6 500 år 1959 till 9 600 år 1970 och 12 200 år 1980. En sådan ökning av antalet yrkesverksamma läkare innebär dock icke en däremot svarande direkt förbättring i relationen mel- lan behov och tillgängliga resurser. Först och främst måste en viss reduk- tion göras med hänsyn till det ökande inslaget av kvinnlig arbetskraft; som nyss nämnts anser vi oss kunna räkna med att en kvinnlig läkares arbetsinsats i genomsnitt motsvarar 75 % av en manlig läkares (mätt i arbetstid). Om antalet yrkesverksamma läkare omräknas med hänsyn här- till, d. v. s. uttrycks i motsvarande antal heltidsarbetande läkare, erhålles följande.
1959 1970 1980
Antal läkare, räknat i heltidsarbetande vid oför- ändrat intag (och utan netto-inflyttning) ...... 6 200 9 000 11 200
Även om vi skulle göra det i och för sig helt orealistiska antagandet, att hälso- och sjukvårdens målsättning, kvalitativt och kvantitativt, skulle bibehållas oförändrad och att den medicinska forskningen och vetenskapen skulle stå stilla, vet vi att betydande förskjutningar kommer att äga rum i fråga om befolkningens framtida storlek och ålderssammansättning. Föl- jande exempel kan vara belysande: vi vet, att befolkningen i de högre åld- rarna ställer större anspråk på hälso- och sjukvården än övriga ålders- grupper. Det finns för närvarande drygt 70 läkare per 10 000 invånare i åldrarna fr. o. m. 65 år. Med nyss angivna läkartillgång år 1980 skulle motsvarande relationstal bli över 120, om inga ändringar i befolkningens storlek och sammansättning skulle inträffa; med den utveckling, som är att förutse, kommer emellertid tillgången på läkare i relation till antalet 65-åringar och äldre att öka ganska obetydligt, till cirka 80 per 10 000.
Det kan slutligen konstateras, att ett fortsatt oförändrat medicinarintag skulle innebära, att läkartätheten (mätt med utgångspunkt från hela an- talet yrkesverksamma läkare) i Sverige år 1970 skulle bli likvärdig med
den, som under mitten eller slutet av 1950-talet rådde i Danmark, Norge och Belgien (drygt 800 invånare per läkare). Först på 1980-talet skulle Sverige nå den nivå, som redan nu har uppnåtts av länder som Schweiz och Västtyskland (omkring 700 invånare per läkare).
Slutligen framlägges i kapitel 4 en tabell, med hjälp av vilken man lätt kan utläsa den ökning av antalet läkare, som kan uppnås vid olika tid- punkter i framtiden genom att man ett visst år ökar den årliga intagningen till medicinska utbildningen med ett visst antal studerande. På samma sätt har beräknats en tabell, som utvisar effekten av en viss årlig inflyttning av utländska läkare.
I kapitel 5 har vi granskat hälso- och sjukvårdens utveckling under åren 1940—1958 från konsumtions-, arbetskrafts- och kostnadssynpunkt samt även försökt att under vissa närmare redovisade antaganden ge perspektiv på den fortsatta utvecklingen fram till år 1980. Vi har icke ansett oss vare sig kunna eller böra ta ställning till vilket av de där redovisade alterna- tiven, som kan antas ge det mest verklighetstrogna uttrycket för den fram- tida utvecklingen. Vi har ingående diskuterat lämpligheten och värdet av sådana fortskrivningar av hittillsvarande tendenser och för vår del funnit det berättigat att framlägga dessa beräkningar. Inte därför, att vi tror att framtiden kommer att gestalta sig exakt så som något av våra olika räkne- exempel visar, utan därför att vi anser, att en beskrivning av varthän hit- tillsvarande tillväxttendenser pekar, kan vara ett bidrag till diskussionen om den framtida utvecklingen, vilket i vart fall är bättre än enbart all- männa överväganden. Medvetna härom och under hänvisning till såväl våra antaganden som även de reservationer, med vilka vi kringgärdat beräk- ningarna, kan vi sammanfatta resultaten av dessa på följande sätt.
Under perioden 1945—1958 har enligt beräkningarna den totala sjuk— vårdskonsumtionens volym (mätt med ett av oss konstruerat index) ökat med 50 %, d. v. 5. 3,2 % per år. Den inom hälso- och sjukvården syssel- satta arbetskraften har under samma tid ökat från cirka 57 000 till cirka 98000 eller med 72 %, d. v. 5. 4,3 % per år. Utvecklingen av de totala offentliga realkostnaderna, vilka — i brist på en speciell prisindex för sjuk- vården —— beräknats med hjälp av samma prisindex, som används för bruttonationalprodukten, har studerats för perioden 1946—1958. De har under denna tid ökat från cirka 620 miljoner kronor till cirka 1 670 mil- joner kronor (mätt i 1954 års priser). Om man härvid utesluter föränd- ringen från 1954 till 1955, som påverkades av sjukförsäkringsreformens genomförande, skulle den årliga ökningen ha uppgått till 8,2 %, nästan dubbelt så mycket som ökningen i arbetskraft.
Att volymindexen ökat mindre än övriga serier skall ses mot bakgrund av att den är grundad på rent kvantitativa data om intagningar och vård- dagar i sluten vård och antal besök i öppen vård 0. d. och sålunda icke direkt påverkas av de stora kvalitetsförbättringar, som ägt rum. Med full
avsikt har vi underlåtit att i densamma inbegripa sådana serier — t. ex. det snabbt stigande antalet röntgenundersökningar — som åtminstone i någon män skulle ha låtit de inträffade förbättringarna i vårdens kvalitet och intensitet komma till uttryck i indextalens ökning. Att antalet syssel- satta ökat i snabbare takt, är till en väsentlig del just ett uttryck för dessa kvalitativa förändringar. Arbetskraftens ökning berörs dock icke direkt av sådana kvalitetsförändringar, som beror på exempelvis standardhöjning i fråga om byggnader, dyrbarare medicin och förbrukningsmaterial i övrigt. Dessa faktorer utgör däremot en av anledningarna till att kostnaderna stigit ännu mycket kraftigare. En annan orsak härtill ligger i att kostna- derna inbegriper investeringar, vilka mot slutet av perioden ökade i relativ betydelse. Dessutom har skillnaden säkert i hög grad påverkats av andra faktorer, som närmast har den innebörden, att den prisindex som använts för »realberäkningen» inte från alla synpunkter varit fullt adekvat. Redan den omständigheten, att sjukvårdens »produktion» till övervägande del ut- göres av tjänster, vilkas priser ständigt ökar i förhållande till varupriserna, torde ha stor betydelse i sammanhanget. Även den skärpta personalbristen inom hälso- och sjukvården torde ha bidragit till att priserna på sjukvårds- tjänsterna har ökat snabbare än priserna på många andra områden.
En kort utvikning må här göras med en kommentar till den retardation, som utvecklingen visat under 1950-talet i jämförelse med de första efterkrigsåren. I fråga om såväl konsumtionsvolym som arbetskraft och kostnader skulle den årliga procentuella ökningen under åren 1951—1958 vara omkring en fjärdedel svagare än under åren 1946—1950; se närmare härom tabell 5:34. — Enligt vår uppfattning kan denna retardation väsentligen vara ett uttryck för en eftersläp- ning i fråga om resurser i jämförelse med efterfrågeutvecklingen. Här bör er- inras om att den kraftiga sänkningen av kroppssjukvårdens vårdtider nästan upp- hört efter 1950 och att intagningen därefter väsentligen bestämts av nytillskottet av vårdplatser. Samtidigt har vårdplatsantalets ökning under nästan hela tiden fram till 1958 hållits nere genom byggnadsregleringen. Härtill kommer ytterligare, att bl. a. ökningen i antalet läkare i öppen vård utanför sjukhus hållits tillbaka genom att sjukhus, forskning m. m. lagt beslag på nästan hela ökningen av läkar-— kåren _— vilket dock inte hindrat, att personaltillgången även på sjukhusen blivit alltmer otillräcklig i förhållande till de krav, som utbyggnaden ställt. Självfallet kan det aldrig bevisas, att det inte samtidigt skulle ha ägt rum en retardation i »behovsutvecklingen», men enligt vår uppfattning finns inga tecken, som tyder på att det vore befogat att införa något antagande härom vid fortskrivning av efterfrågetrenderna för de närmaste båda decennierna.
Vid fortskrivningen av dessa trender till år 1980 har i flertalet beräk- ningsexempel hänsyn tagits till att folkökningen enligt föreliggande pro- gnoser efterhand skulle sakta av. Medan folkmängden under de senaste tjugo åren 1940—1960 ökat med 18 % skulle ökningen 1960—1980 utgöra 12,5 %. Även när man beaktar det större behovet hos den äldre befolk- ningen, som kommer att öka särskilt starkt, skulle den av befolknings- utvecklingen betingade stegringen i totalt sjukvårdsbehov bli något svagare
än under 1945—1958. Utgår man vidare från att ökningen i sjukvårds- konsumtionen per »konsumentenhet» skulle fortgå i samma absoluta takt som under 1945—1958, skulle den totala volymen år 1980 bli 72 % större än är 1958. Följer utvecklingen däremot en oförändrad procentuell skala, skulle den totala volymstegringen under samma 22-årsperiod uppgå till 93 %. Arbetskraften skulle redan enligt det lägre beräkningstalternativet (alt. 3 a i kap. 5: B) något mer än fördubblas under samma tid. Enligt det högre beräkningsalternativet (alt. 3 b) skulle den år 1980 bli inte fullt 21/2 gång så stor som år 1958.
Den reala totalkostnaden skulle, om den utvecklas på samma sätt i för- hållande till konsumtionsvolymen som under 1946—1958, enligt det nyss- nämnda lägre beräkningsalternativet år 1980 bli ungefär 4 gånger så stor som år 1958; enligt det högre alternativet för konsumtionsutveeklingen skulle kostnaden femdubblas under tiden 1958—1980. En utveckling enligt det lägre av dessa båda alternativ överensstämmer nära med resultatet av ett annat heräkningsalternativ, som är grundat på antagandet, att hälso- och sjukvårdskostnadernas andel av bruttonationalprodukten skulle fort- sätta att stiga med samma antal promilleenheter per år som under tiden 1955—1958. Båda dessa beräkningsmetoder ger till resultat, att totalkost- naden i 1954 års priser är 1980 skulle nå storleksordningen 7 miljarder, vilket skulle motsvara inemot 6,5 % av den beräknade bruttonationalpro— dukten (jämfört med inemot 1,7 miljarder år 1958, motsvarande cirka 3,3 % av bruttonationalprodukten).
Det bör slutligen nämnas, att vi i kapitel 5 i ett särskilt avsnitt också berört hälso- och sjukvårdspersonalens fördelning på olika yrkes- och ut- bildningskategorier. Vi har därvid funnit, att den egentliga vårdpersonalen har ökat snabbare än ekonomipersonalen ; den har ökat sin andel av hela hälso- och sjukvårdspersonalen från knappt 70 % i slutet av 1940-talet till nära 75 % år 1958. Anledningen härtill torde framför allt ha varit den fortgående rationaliseringen av storhushållsarbetet vid de slutna vårdanstal- terna. Inom gruppen vårdpersonal har personalstrukturen varit förhållan— devis stabil. Med utgångspunkt från ett antagande, att vårdpersonalen under 1960-talet skulle öka sin andel av hela sjukvårdsarbetskraften till 80 % och därefter bibehållas vid detta värde, har vi i ett räkneexempel kalkylerat det läkarantal, som i framtiden skulle motsvara en oförändrad läkarandel (9 %) inom den egentliga vårdpersonalen. För de båda beräk- ningsalternativ i fråga om arbetskraften, som anslutits till vårt perspektiv på konsumtionsvolymens ökning i framtiden, har därvid erhållits ett läkar- antal år 1970 om 11 100 resp. 11 700; år 1980 skulle läkarantalet uppgå till 15 100 resp. 16 900. — Vi har i detta sammanhang också berört den bris- tande tillgången även på annan kvalificerad medicinalpersonal och fram— hållit vikten av att rekryterings- och utbildningsbehoven tas upp till när- mare undersökning även i fråga om sådana grupper som sjuksköterskor,
läkarsekreterare, kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, laboratriser.
Med framställningen i närmast föregående kapitel som allmän bakgrund har vi i kapitel 6 närmare granskat de utvecklingstendenser och faktorer, vilka utövar ett särskilt inflytande på den framtida efterfrågan på läkare. Först bör då framhållas, att den medicinska vetenskapens och läkekonstens framsteg framtvingar en alltmer differentierad och vetenskapligt grundad hälso- och sjukvård, som oavbrutet vidgar sin målsättning och förbättrar sina resultat. Dess krav på ökade personella och materiella resurser är i ständigt växande. Det må också erinras om att befolkningsutvecklingen nödvändiggör intensifierade insatser inom åldrings- och kronikervården, bl. a. såsom hemsjukvård. Inom mental hälso- och sjukvård har vi också framhållit angelägna behov. Även den fortskridande reformeringen av social- försäkringslagstiftningen, den stigande standarden och behovet av ökade insatser inom den medicinska forskningen och undervisningen innebär ökad efterfrågan på läkare. Vi har också funnit anledning räkna med att fram- tidens medicinska tänkande och handlande i väsentligt högre grad än tidi- gare kommer att inriktas på hälsobefordrande och hälsovårdande åtgärder. Den ökande urbaniseringen, slutligen, inte bara underlättar distributionen av hälso— och sjukvård utan skapar även en ökad efterfrågan.
Som understrukits i våra direktiv föreligger i dag väl underbyggda pro— gram för arbetet inom flera stora och viktiga avsnitt av hälso- och sjuk- vården; vi har sökt fylla ut vad som tyckts oss vara behov i den nuvarande hälso- och sjukvårdspolitiken. Vi har sålunda på grundval av statsmak- ternas och huvudmännens redan fattade beslut, föreliggande planer inom olika vårdområden och kunskap om förhållandena inom vissa eftersatta områden framlagt vår syn på den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken. Vi har vidare angivit vad ett förverkligande av denna politik kräver, bl. a. i fråga om tillgång på läkare. Vi understryker emellertid också, att det program man i dag kan vilja ställa upp för hälso- och sjukvården, endast kan ange de aktuella riktpunkterna för den fortsatta utvecklingen. Genom att programmet görs upp med hänsynstagande till de väntade förändring- arna i befolkningens storlek och sammansättning och genom att hänsyn tas till vissa andra tydliga trender i utvecklingen, kan programmets »giltig— hetstid» förlängas en del; men förr eller senare måste ett nytt program tillkomma och ge uttryck för vilka behov som då är aktuella _ när det som man i dag vågat syfta till, väl är genomfört. Vid uppgörandet av vår »programmatiska prognos» har vi i likhet med andra, som försökt sig på en liknande uppgift, icke funnit det möjligt att göra en siffermässigt preciserad bedömning för en längre tidsperiod än cirka 10 år. För tiden därefter har vi endast ansett oss kunna peka på en del allmänna tendenser, som emellertid även de kan ge någon anvisning om läkarbehovets utveck- ling under 1970-talet. '
Här skall i övrigt endast kort anges huvudresultaten, vad gäller läkar— behovet, av vår genomgång av de olika vårdformernas och läkarområdenas tillstånd och behov. Vi har i fråga om lasarettsvården ansett oss böra räkna med ett sammanlagt läkarbehov år 1970 av cirka 4 700 mot för närvarande cirka 3 000 tjänster (är 1960). Av 1970 års behov skulle bl. a. cirka 2 850 komma på lasarettens vårdavdelningar. Vidare kan nämnas, att i fråga om lasarettens serviceavdelningar skulle regionsjukhusens och övriga lasaret- tens laboratorier kräva drygt 400 läkare, röntgenavdelningarna cirka 670.
Långtidsvård och åldringssjukvård kommer att successivt utbyggas under 1960-talet och vi har till grund för våra beräkningar skisserat en särskild vårdorganisation, som vid 1970-talets ingång skulle kräva omkring 360 läkare mot för närvarande uppskattningsvis ett 40-tal.
vaård, vanförevård, rehabilitering, vård av kroniskt sjuka barn och reumatikervård utgör vårdgrenar med nära beröring i medicinskt och orga— nisatoriskt hänseende. Bristen på data om dessa patientkategoriers storlek och vårdbehov är stor, men våra överväganden har lett fram till att läkar- behovet för hela denna vårdgrupp kan beräknas till cirka 200 år 1970.
Beträffande mentalsjukvården m. m. har vi utgått från att mentalsjuk- vårdsdelegationens program blir genomfört i vart fall i början på 1970— talet. Vi antar, att psykiaterbehovet år 1970 skall utgöra drygt 1 900. Nu finnas inrättade omkring 570 tjänster.
Epilepsivårdens läkarbehov år 1970 har vi uppskattat till ett 20-tal. Vad allmänläkarna och de privatpraktiserande specialisterna beträffar har vi beräknat deras antal år 1960 till cirka 2 050. Behovet år 1970 har vi uppskattat till inemot 3 200,1 varigenom vi beräknat utrymme för hem- sjukvård i ökad omfattning, särskilt av åldringar och kroniskt sjuka, samt för hälsokontroll.
Under rubriken hälsovård har vi sammanfört behovet av läkare vid me- dicinalstyrelsen och vissa statliga laboratorier samt länsläkare, stadshygie- niker och yrkeshygieniker-yrkesmedicinare. Det sammanlagda behovet har vi uppskattat till cirka 210; det faktiska antalet för närvarande uppgår till cirka 100.
I fråga om forskningens krav har vi först erinrat om att i nuläget enligt ganska samstämmiga uppgifter omkring 7002 läkare kan beräknas vara huvudsakligen sysselsatta med forskning. Även om vi är medvetna om att en framtidsbedömning på detta område är särskilt vansklig, har vi ansett oss böra räkna med att det medicinska forskningsbehovet skulle leda till cirka 1 1002 forskande läkare är 1970. En avsevärd del av dessa läkare har emellertid av oss redovisats under andra rubriker; för undvikande av dub-
1 En alternativ beräkning ger ett högre tal för allmänläkare och privatpraktiserande specia— lister år 1970, men denna beräkning förutsätter, att antalet läkare inom andra grupper blir i motsvarande mån lägre. ” Häri ingår ett visst antal medicine kandidater (f. n. cirka 150).
belräkning har vi därför i vår kalkyl under posten forskning endast med- räknat cirka 450 läkare i nuläget samt ett behov av cirka 730 läkare är 1970.
Det bör vidare framhållas, att vad gäller behov av läkares medverkan och sakkunskap utanför den egentliga hälso- och sjukvården _ t. ex. inom socialvården och annan förvaltning än sjukvårdsadministrationen _ har i allt väsentligt även dessa behov blivit inräknade i de ovan refererade kalkylerna (jfr särskilt avsnitten om långtidssjukvård, mentalsjukvård samt allmänläkare och privatpraktiserande specialister).
En sammanställning av de behov, som redovisas i kapitel 6, ger vid han— den, att läkarbehovet för det uppställda programmet, tänkt att vara genom- fört omkring år 1970, kan beräknas uppgå till omkring 11 300. Det är därvid att märka, att det sålunda beräknade behovet i huvudsak uttryckts i »tjänster», d. v. s. avser behovet, räknat i heltidsarbetande läkare.
Vad beträffar tiden efter 1970 har vi i kapitel 6 avslutningsvis antytt några enligt vår mening sannolika drag, som kommer att karaktärisera ut- vecklingen under 1970-talet. Särskilt har vi då anfört sannolikheten av att mentalsjukvården skulle komma att präglas av stark aktivitet, stimulerad av den medicinska forskningen, som vi förutsatt skulle ha behov av ett väsentligt stegrat antal läkare. Också för den personliga förebyggande vår- den och omgivningshygienen föreställer vi oss ett ökat utrymme.
B. Slutsatser och förslag
En beräkning av den framtida sjukvårdsefterfrågan och beräknade fram- tida medicinska, personella och ekonomiska resurser, utgör det naturliga underlaget för en klart utformad hälso- och sjukvårdspolitik. Det mål man därvid uppställer och utformar i program och planer blir i sin tur avgö- rande för bedömningen av det framtida läkarbehovet. Att hälso- och sjuk- vårdspolitiken — d. v. s. vad samhället vill i dessa hänseenden _ måste samordnas med övriga grenar av samhällets aktivitet är ett lika banalt som viktigt konstaterande. Det är också självklart, att en starkt expanderande hälso- och sjukvård icke bara måste vägas mot andra behov utan även måste öka kraven på en förnuftig och ändamålsenlig organisation av den- samma. Då vi är övertygade om att hälso- och sjukvårdspolitiken är en ytterligt viktig samhällets angelägenhet och då vi kan konstatera brister i nuet, anser vi oss kunna räkna med att den i det framtida handlandet kommer att ges en hög prioritet. Det är självfallet, att takten i förverk- ligandet måste bestämmas av ekonomiska och andra realiteter, men den bör inte få bestämmas av bristande planläggning i t. ex. utbildningspolitiken.
Även om vi icke har till uppgift att föreslå ett generalprogram för den totala hälso- och sjukvårdsapparaturens utbyggnad och organisation under de kommande decennierna, så innebär vårt uppdrag dock att vi skall söka förutse utvecklingen. Vi måste sålunda ge uttryck för vår åsikt, och denna
måste ha sin utgångspunkt i nutidens värderingar och standardmått men också i aktuella föreställningar om framtidens samhälle och dess sociala och medicinska problem och om forskningens sannolika inflytande på for- merna för hälsans främjande och sjukdomars bekämpande i detta sam- hälle. Den bild av den framtida hälso- och sjukvårdsorganisationen, som vi har konstruerat som ett metodologiskt nödvändigt underlag för vår prognos, har vi givetvis sökt ge en så realistisk prägel som möjligt. Vi vill likväl understryka, att all erfarenhet talar för att den skall visa sig vara ett icke särskilt långlivat barn av sin tid. Den invändningen kan riktas mot varje prognos, att framtiden icke låter sig förutsäga med någon mycket stor precision och att bedömningen enligt sina inbyggda förutsättningar kännetecknas av en avtagande exakthet längs tidsskalan. Mot denna in- vändning står det lika självklara förhållandet, att vi icke kan avvara fram- tidsbedömningar, över huvud taget icke kan undvika att göra sådana. Varje beslut vi fattar, eller underlåter att fatta, är grundat på något slags upp- fattning om framtida behov och möjligheter; vi vet, att då det gäller läkar- tillgången, påverkar dagens handlande utvecklingen på mycket lång sikt framåt. Även om man icke gör någon systematisk, preciserad framtids- bedömning, tvingas man därför fortlöpande att handla som om man hade gjort det. Vi vet också enligt all erfarenhet, att man vid framtidsbedöm- ningen oftare leds till större fel av för stor försiktighet än av vad vi vill kalla en balanserad optimism i förening med ett visst mått fantasi.
1. Läkarbehov och läkartillgång
Då det nu gäller att slutligt fixera vår bedömning av det behövliga antalet läkare vid olika tidpunkter i framtiden i ett par sammanfattande siffer- uppgifter, vill vi först rikta uppmärksamheten mot 1970. Vi erinrar då om att vår programmatiska prognos i kapitel 6 ledde till resultatet cirka 11 300 läkare. Vi har tidigare givit uttryck för vår uppfattning, att det vore önsk- värt och rimligt att detta program vore genomfört år 1970. Därvid har också betonats, att det från vår synpunkt icke är relevant huruvida vi detta år kan påräkna en faktisk läkartillgång av denna storlek; det är behovet av läkare vi har att bedöma. Vad gäller möjligheterna i övrigt — med hänsyn till de allmänna ekonomiska och arbetskraftsmässiga resur— serna — att genomföra programmet under 1960-talet har vi tagit våra be- räkningar i kapitel 5 till intäkt för att en sådan utveckling väl kan äga rum inom ramen för samhällets resurser. I själva verket stämmer den programmatiska bedömningen av läkarbehovet nära överens med den överslagskalkyl beträffande läkarantalet, som vi gjort på grundval av det allmänna framtidsperspektivet i kapitel 5. De båda beräkningsalternativ (alt. 3 a och 3 b), som konstruerats i anslutning till beräkningarna av den framtida konsumtionsutvecklingen, gav ett läkarantal för 1970 om cirka
11 100 resp. 117001 (under antagande om att läkarna skulle utgöra oför- ändrat 9 % av hela den egentliga vårdpersonalen). Även om vi utgått från vissa av oss gjorda antaganden, då vi i kap. 6 förutsatt, att det av oss skisserade programmet skulle ge uttryck för just 1970 års läkarbehov, an- ser vi sålunda att den anförda överensstämmelsen med det allmänna fram- tidsperspektivet på ett avgörande sätt stöder detta antagande.
Vi anser oss därför kunna stanna för att ange storleksordningen av 1970 års läkarbehov till 11000 d 11 500, räknat i heltidsarbetande läkare. Den osäkerhetsmarginal, som ofrånkomligen måste omge alla prognosberäk- ningar, ter sig på ett särskilt sätt iögonenfallande, då man använder en programmatisk bedömningsmetod; invändningen, att programmet lika väl kunde tänkas genomfört något år tidigare eller senare, ligger nära till hands. Enligt vår uppfattning är det emellertid i detta sammanhang mest illustra- tivt att som vi ange läkarbehovet för en given tidpunkt med en viss latitud och låta detta utgöra en riktpunkt för utbildningsplaneringen,
Vad därefter gäller läkarbehovet 1980 har vi, som nämnts i kapitel 6, icke ansett oss kunna lägga ett allmänt program för hälso- och sjukvårdsorga- nisationen till grund för någon siffermässig bedömning av läkarbehovet vid denna tidpunkt. Vi har i kapitel 6 sökt ange vissa riktlinjer för utvecklingen under 1970-talet och därvid framhållit, att vissa mentalhygieniska och psy— kiatriska frågeställningar kommer att tillvinna sig ökad uppmärksamhet, liksom också omgivningshygien och personlig förebyggande vård. Vi har för 1970-talet vidare förutsett, att bl. a. en växande del av sjukvårdens utbygg- nad bör komma på den öppna vården och på en fortsatt, accelererad för— stärkning av bl. a. forskningens resurser. Även om man har all anledning att räkna med ökade ansträngningar, att frigöra läkarna från sådant arbete, som kan överföras på andra kvalificerade grupper av medicinalpersonalen, har vi under sådana förhållanden ansett oss böra räkna med att läkarna även under 1970-talet skall utgöra ungefär samma andel av den egentliga vårdpersonalen2 som för närvarande (cirka 9 %). Vi har i detta hänseende att räkna med två mot varandra stridande utvecklingstendenser: å ena sidan anser vi det både angeläget och sannolikt, att läkarna i ökande utsträckning skall avlastas sådana arbetsuppgifter, som kan övertas av andra personal- kategorier, och att sålunda »läkartätheten» skall sjunka inom varje område för sig; å andra sidan synes man böra räkna med att en växande del av hälso- och sjukvårdens expansion kommer att äga rum inom de läkartäta områdena. Vi har i detta läge icke ansett oss kunna införa ett godtyckligt antagande om att den ena eller andra tendensen skulle komma att överväga.
1 Dessa tal uttrycker 1970 års läkarbehov i anslutning till nu gällande relation mellan antal yrkesverksamma läkare och antal läkare räknat i heltidsarbetande. Enligt de antaganden, som legat till grund för våra tillgångsberäkningar är för närvarande antalet läkare, räknat i heltids- arbetande, cirka 4,5 % lägre än antalet yrkesverksamma läkare. Från denna synpunkt borde de angivna talen nedräknas med 4,5 % (till 10 600 resp. 11 200). Med hänsyn till att vi i »perspektiv- beräkningarna» utgått från det faktiska läkarantalet, utan att korrigera för den i utgångsläget rådande bristen, har vi emellertid ansett oss böra avstå från den nyssnämnda nedräkningen. ? Jfr. kap. 5, tab. 5: 30.
Enligt våra nyssnämnda båda räknealternativ (3 a och 3b i kapitel 5) skulle ett antagande om oförändrad läkarandel innebära ett läkarantal år 1980 om 15 100 resp. 16 900. Med utgångspunkt härifrån anser vi oss kunna —— som en preliminär riktpunkt för utbildningsplaneringen — stanna för den försiktiga uppskattningen, att läkarbehovet år 1980 skulle uppgå till storleksordningen 15 000 a 16 000, räknat i heltidsarbetande läkare.
Om vi för fullständighetens skull beräknar läkarbehovet för åren 1965 och 1975 genom enkel interpolering erhåller vi följande sammanfattning av vår bedömning (om »mittvärdet» för vår uppskattning anges):
1960 1965 1970 1975 1980 Läkarbehov, räknat i antal hel- tidsarbetande läkare ........ (7 000) 9 100 11 300 13 400 15 500 Ökning under föregående 5—ärs- period, i absoluta tal ........ _ (2 100) +2 200 +2 100 +2 100 Dzo i procent ................. — (30 %) +24 % + 19 % + 16 %
Den för 1960 anförda uppgiften har erhållits genom att till den faktiska till- gången på läkare »med föreskriven kompetens» (cirka 6400 räknat i heltids- arbetande) lägga antalet i landet för närvarande tjänstgörande ytterligare ut- ländska läkare (cirka 400) samt antalet vakanser helt utan vikarie (cirka 200). Vi är självfallet medvetna om att till det sålunda erhållna talet, cirka 7 000, borde läggas ytterligare en post, bl. a. innehållande ett antal tjänster, som skulle ha inrättats om man icke just på grund av den otillräckliga tillgången på läkare av- stått därifrån, om man ville ge ett uttryck för det verkliga läkarbehovet i progno— sens utgångsläge. Uppgiften för 1960 är sålunda icke jämförbar med uppgifterna för senare år. Vi har emellertid icke desto mindre ansett den utgöra en för det speciella ändamålet lämplig beräkningsgrund —— nämligen för interpolering av läkarbehovet 1965.
Vad därefter gäller den framtida tillgången på läkare, har det icke ingått i vårt uppdrag att närmare ta ställning till vilka åtgärder som vår behovs- bedömning bör föranleda. Vissa beräkningar kan emellertid göras för att belysa möjligheterna att anpassa läkartillgången till den förutsedda behovs— utvecklingen. Först jämföres då i nedanstående tablå de ovan anförda upp- gifterna rörande läkarbehovet med den läkartillgång (räknat i antal heltids- arbetande läkare), som uppnås vid bibehållande av nuvarande intag (453/år) till de medicinska nybörjarkurserna (jfr tabell 4: 14).
1965 1970 1975 1980 Behövligt antal läkare, räknat i heltidsarbetande ............ 9 100 11 300 13 400 15 500 Tillgång vid oförändrat intag. . . . 7 730 8 960 10 130 11 220 Underskott .................... — 1 370 — 2 340 — 3 270 — 4 280
Det bör här erinras, att i tillgångsberäkningarna icke ingår de utländska läkare, som utan att inneha föreskriven kompetens tjänstgör i landet; som förut nämnts uppgår deras antal för närvarande till drygt 400. Det bör
emellertid också framhållas, att vi i behovsberäkningarna icke inkluderat något behov av semestervikarier o. dyl. I varje fall för 1960-talet har det synts oss rimligt att räkna med att en grupp utländska läkare på samma sätt som för närvarande skall stå till den svenska arbetsmarknadens för- fogande och att den skall vara tillräcklig för att fylla ifrågavarande vikarie- behov. Även då det gäller 1970-talet har vi —— i brist på underlag för något mera exakt antagande _— förutsett att de båda obeaktade posterna i behovs- resp. tillgångsberäkningarna skall kunna kvittas mot varandra.
Vad gäller övriga utländska läkare, erinrar vi om att i förutsättningarna för våra tillgångsberäkningar ingår antagandet, att de av dessa läkare, som nu finns sysselsatta i landet, kommer att stanna här. Som skall visas i våra fortsatta kalkyler beträffande tillgångsutvecklingen är det angeläget att möjligheterna tillvaratas för att stimulera ytterligare utländska läkare från de nordiska grannländerna eller andra länder att inflytta till Sverige. Under förutsättning att så sker synes det rimligt att räkna med en nettoinflyttning av utländska läkare om cirka 50 per år under 1960-talet. Det bör under- strykas, att ett sådant antagande innebär, att man förutsätter en successivt växande bruttoinflyttning, eftersom man torde böra räkna med att svenska läkare i ökande utsträckning kommer att ägna i varje fall en del av sin yrkesverksamma tid till arbete utomlands, i första hand i utvecklingslän- derna. Med hänsyn härtill och till att man icke i längden kan räkna med ett läkaröverskott i de länder, från vilka läkare hittills inflyttat till Sverige, har vi icke räknat med någon nettoinflyttning av läkare under 1970-talet. Med ledning av tabell 4: 16 kan innebörden av vårt antagande ifråga om netto- inflyttning av utländska läkare avläsas. AV nedanstående tablå framgår den tillgångsökning, som åstadkommes, liksom det reducerade underskott, som återstår att täcka genom ökat intag till den medicinska utbildningen:
1965 1970 1975 1980 Underskott enl. föregående tablå . . — 1 370 _ 2 340 — 3 270 — 4 280 Tillgångsökning genom nettoinflytt- ning av 50 läkare/år 1960—1970 (d. v. s. under 11 år) .......... + 300 + 545 + 535 + 520 Återstående underskott .......... — 1 070 _ 1 795 — 2 735 —— 3 760
De i ovanstående tablå under rubriken »återstående underskott» redovisade talen anger det ytterligare tillskott, som skulle behöva åstadkommas genom ökad utbildning för att balans mellan läkartillgång och läkarbehov skall uppnås.
Med hjälp av tabell 4: 15 kan man beräkna, att en ökning i intaget till medicinska studier höstterminen 1961 från nuvarande cirka 450 till 800 vore erforderligt för att åstadkomma sådan balans 1980; vill man skjuta intagets ökning längre fram i tiden måste ökningen göras större, om balans skall
uppnås 1980; vill man eliminera underskottet tidigare än 1980 måste intaget också ökas kraftigare, redan från 1961.
I våra tillgångsberäkningar har vi icke tagit hänsyn till de kliniska utbildnings— platser, som fr. o. m. läsåret 1959/60 och fyra år framåt skulle stå till förfogande för i första hand sådana medicine studerande, som i utlandet genomgått medi- cinsk grundutbildning. Hittills har dessa platser till större delen kommit att ut- nyttjas för svenska studerande. På grund av osäkerheten om i vilken utsträckning de i framtiden kommer att utnyttjas för det ursprungligen avsedda ändamålet, har vi ansett det riktigast att låta denna tillgångspost ingå i vårt antagande om en nettoinflyttning av 50 utländska läkare per år.
Vi har som tidigare nämnts icke haft till uppgift att närmare ta ställning till möjligheterna att åstadkomma en ökning av den medicinska utbild- ningens kapacitet; med denna fråga arbetar för närvarande en inom eckle- siastikdepartementet särskilt tillsatt beredning. Vi har emellertid ansett oss kunna utgå från att en kapacitetsökning av nyss antydd storlek icke är att räkna med. Till ytterligare belysning av den utveckling, som synes vara att vänta i fråga om läkarbehov och läkartillgång, har vi valt att redovisa ett av oss valt räkneexempel; detta bygger på en förutsättning i fråga om ökningen av intaget, som visserligen innebär att det av oss förutsedda beho- vet icke skulle bli täckt vare sig 1970 eller 1980, men som däremot synes vara någorlunda realistisk med hänsyn till möjligheterna att åstadkomma en kapacitetsökning. Nedanstående tablå utvisar den reduktion av >>åter- stående underskott» som skulle äga rum, om intaget till medicinska studier höstterminen 1961 ökas från cirka 450 till cirka 550 och därefter ytterligare ökas till cirka 700 från höstterminen 1965:
1965 1970 1975 1980
Återstående underskott enl. föreg.
tablå .......................... — 1 070 — 1 795 — 2 735 —— 3 760 Tillgångsökning, om intaget ökas
(med 100) till 550, hösten 1961. . — + 220 + 650 + 1 080
(med ytterligare 150) till 700,
hösten 1965 .................. _ —— + 450 + 1 090 Återstående underskott .......... — 1 070 —- 1 575 — 1 635 —— 1 590
Som framgår av tablån kan självfallet, en ökning av intaget icke påverka tillgången på läkare förrän inemot år 1970. Även vid denna tidpunkt blir effekten förhållandevis oansenlig och kan icke hindra en skärpning av läkarbristen fram till början av 1970-talet; bristen skulle därefter under hela 1970-talet enligt våra kalkyler uppgå till 1 500 ä 1 600 läkare. Vi har som framgått av ovanstående icke ansett oss kunna räkna med att denna brist ytterligare minskas genom inflyttande utländska läkare. Ett ökat inslag av utlänningar, som icke är nordiska medborgare, torde icke heller vara lämpligt som en mera långsiktig lösning av vårt läkarproblem.
Vi anser emellertid samtidigt, att möjligheten att åstadkomma rimlig balans mellan tillgång och efterfrågan på läkare icke får skjutas på en allt-
för avlägsen framtid. Vissa extraordinära åtgärder för att minska läkar- bristen är därför påkallade. Vi föreslår sålunda att undersökning verkställes i särskild ordning rörande möjligheten och lämpligheten av att under 1960- talet årligen ett antal studenter inskrivas under statlig medverkan vid ut— ländska medicinska läroanstalter för att där antingen undergå viss del av utbildningen eller avlägga läkarexamen i sin helhet enligt de i resp. länder gällande villkoren. De direkta kostnader, som vid sådana utbildningsanstal- ter förorsakas av utbildning av svenska elever, anser vi bör bestridas av svenska staten; likaså förutsätter vi att sådana studier med särskilda former av ekonomisk studiehjälp måste stödjas av statsmakterna. Rimligen måste man också på lämpligt sätt säkerställa, att de sålunda utbildade läkarna i vart fall för ett visst antal år disponeras för hälso- och sjukvårdsarbete i Sverige. Vi saknar givetvis möjlighet att uppskatta vad som skulle bli netto- tillskottet av sådana hänvändelser men anser varje tillskott motivera åtgär- den. Målsättningen borde vara att på detta sätt få under utbildning i början av 1960—talet något eller några 100-tal studerande, vilka skulle disponeras som färdiga läkare vid slutet av 1960-talet.
Självfallet kommer en bestående läkarbrist att återverka på tidpunkten för att genomföra det av oss i kapitel 6 skisserade hälso- och sjukvårds- programmet; kanske kan det icke vara i sin helhet realiserat förrän mot mitten av 1970-talet. Som förut framhållits är detta emellertid icke relevant, då det gäller att bedöma behovet av läkare. Anförda omständighet kan där- emot väntas leda till skärpta krav på en medveten samordnad planering av hälso- och sjukvårdens utveckling, en fråga som vi får anledning, att åter— komma till nedan.
Vad vidare beträffar effekten på läkarbehovet av en reglering och förkort- ning av arbetstiden för läkare — en fråga, som våra direktiv ställer upp _ synes mot bakgrund av vad som ovan anförts möjligheterna att genomföra en sådan begränsade under den tid vi kunnat överblicka. Ehuru uppgifter saknas för att siffermässigt kunna belysa den hittillsvarande utvecklingen, har vi kommit till uppfattningen, att en viss förkortning av läkarnas genom- snittliga arbetstid har ägt rum under efterkrigstiden. I den mån så har varit fallet, har effekten av viss fortsatt arbetstidsförkortning, åtminstone delvis blivit automatiskt inräknad i vår bedömning av det framtida läkarbehovet. Effekten av en arbetstidsförkortning, som har samband med införandet av reglerad arbetstid för läkare, måste emellertid beräknas bli betydligt större. Skulle en sådan arbetstidsförkortning — trots vad som nyss sagts om de begränsade möjligheterna —— komma till stånd för cirka 80 % av läkarkåren och uppgå till exempelvis 10 % (utöver den arbetstidsförkortning som »trendmässigt» har blivit inräknad) skulle detta rent kalkylmässigt inne- bära en ökning av läkarbehovet 1970 med ytterligare cirka 900 läkare och 1980 med ytterligare cirka 1 200 läkare.
Det bör slutligen uppmärksammas, att vi i våra ovanstående kalkyler
bortsett från vissa omständigheter, som kan komma att aktualiseras i fram- tiden och påverka läkartillgången och läkarbehovet. Hit hör att ett visst antal utbildningsplatser framdeles kan komma att reserveras för studenter från utvecklingsländer; vidare att nettoimmigrationen av läkare inte bara Upphör (vilket redan beaktats i kalkylen ovan) utan att den dessutom kan förbytas i en nettoutflyttning, beroende på att svenska läkare i mera bety- dande omfattning kan komma att tas i anspråk för internationellt arbete för utvecklingsländernas behov — inte bara som utövande läkare, hälso- vårdsadministratörer utan också i den medicinska utbildningens och forsk- ningens tjänst. Intresset för samarbete med utvecklingsländerna är i snabbt växande och gör sig särskilt starkt gällande bland dem, som nu är unga och vilkas inflytande på dessa frågor med tiden kommer att öka.
Det ligger ingen motsättning i att man räknar med att svenska läkare i ökad utsträckning tillbringar en del av sitt yrkesverksamma liv i utvecklingsländer och samtidigt förutsätter, att vi tills vidare under 1960-talet kommer att ta emot ett im- migrationsöverskott av läkare från utvecklade länder. Inte heller råder någon mot- sättning mellan det förslag, som vi i det föregående framlagt om en utredning avseende medicinsk utbildning av svenska studenter i utvecklade länder, och önskemålet att låta studenter från utvecklingsländer studera i Sverige. I den mån vi på sätt här angetts intensifierar vårt samarbete med utvecklingsländer, blir det tvärtom desto mer angeläget för oss att —— så länge möjlighet därtill finns — re- krytera en del läkare från utvecklade länder resp. låta svenska studenter utbildas där. Vår ställning som »mottagarpart» i förhållande till andra utvecklade länder, som näppeligen har förutsättningar att kunna upprätthållas under mycket lång tid, utesluter med andra ord inte, att vi på längre sikt alltmer uppträder som »givarpart» gentemot utvecklingsländer.
1. Fortlöpande prognosverksamhet Vi har i det föregående upprepade gånger framhållit det vanskliga i att göra en bedömning av läkarbehovet på lång sikt och därvid understrukit, att vi i första hand vill betrakta våra beräkningar som en inledning till en rullande framtidsbedömning. Genom beslut av 1960 års riksdag har ansvaret för den yrkes— och utbildningsprognostiska verksamheten lagts hos arbetsmarknads- styrelsen; detta gäller även i fråga om läkare och annan medicinalpersonal. Självfallet är arbetsmarknadsstyrelsen i sin prognosverksamhet beroende av ett nära samarbete med olika fackorgan. Det är på detta område medi- cinalstyrelsen, som utövar det högsta inseendet över den allmänna hälso- och sjukvården och som har att följa hälsotillståndet i landet och uppgöra planer för dess främjande. Också detta kräver en fortlöpande prognosverk- samhet. Vi har liksom medicinalstyrelsen upprepade gånger måst konstatera, att det statistiska underlaget för analys och framtidsbedömning av hälso- och sjukvårdens utveckling uppvisar en bristfällighet, som icke kan anses försvarlig med hänsyn till områdets betydelse från allmänekonomisk och arbetskraftsmässig synpunkt. En översyn av medicinalstatistikens olika grenar — sjuklighetsstatistik, personal- och kostnadsredovisning, statistik
över den meddelade vårdens omfattning, art och resultat etc. — synes därför påkallad. Vi tänker då icke bara på prognosarbetets behov utan i ännu högre grad på behovet av ett säkrare underlag för alla de hälso- och sjukvårdande åtgärder, som tillsammans konstituera hälsovårdspolitiken. Den ökning av personella och andra resurser för medicinalstyrelsens statistiska avdelning, som är motiverad härav, bör därför snarast komma till stånd.
3. Arbetskrafts- och kostnadsutvecklingen
Från flera synpunkter ter det sig angeläget, att ytterligare beröra de arbets- krafts— och kostnadsperspektiv, som vi skisserat. I fråga om läkare — liksom i fråga om vissa andra kvalificerade men i regel kvantitativt mindre bety- dande personalgrupper inom hälso- och sjukvården — vållar en utbyggnad av utbildningskapaciteten icke några problem med hänsyn till andra behov på arbetsmarknaden; under den framtid, som nu kan överblickas, synes tvärtom en breddning av de utbildningssökandes valmöjligheter vara önsk— värd. Under 1960-talet kan också den totala hälso— och sj ukvårdspersonalens ökning väntas bli underlättad av en gynnsam utveckling av de samlade arbetskraftsresurserna. Under 1970-talet kan däremot utrymmet för en ökning av hälso- och sjukvårdspersonalen från allmän arbetskraftssynpunkt synas trängre, särskilt då det gäller den kvinnliga arbetskraften. Som tidi- gare visats skulle den av oss förutsedda utvecklingen innebära, att år 1980 skulle 15 a 20 % av den totala kvinnliga arbetsstyrkan vara sysselsatt inom hälso- och sjukvården, mot för närvarande närmare 10 %. Hälso- och sjuk- vårdens kvinnliga personal skulle under 1970-talet (men ingalunda under 1960—talet) öka starkare än hela den kvinnliga arbetsstyrkan: under detta årtionde skulle enligt tillgängliga beräkningar det totala antalet kvinnliga yrkesutövare stiga med cirka 17 000, medan den kvinnliga sjukvårdsperso- nalen, under förutsättning av oförändrad könsfördelning inom detta verk- samhetsområde, skulle öka med cirka 45 000 resp. cirka 55 000 (enligt de båda här tidigare berörda beräkningsalternativen 3 a och 3 b).
Vi vill mot bakgrund av det anförda först erinra om att vi i alla våra beräkningsalternativ räknat med att personalökningen under 1970-talet skulle bli procentuellt svagare än under 1960-talet. Flera omständigheter talar också för att den av oss förutsedda personalutvecklingen ingalunda framstår som orealistisk. Den prognos beträffande den kvinnliga arbets- styrkan, som vi varit hänvisade till att lägga till grund för vår bedömning, synes tendera att underskatta den kvinnliga arbetskraftens ökning under 1970-talet: man kan ifrågasätta, om icke de många motstridande tendenser, som reglerar kvinnornas förvärvsverksamhetsgrad, måste antas resultera i en starkare ökning av kvinnornas yrkesintensitet än prognosen räknar med. Vidare synes det med hänsyn till demografiska förhållanden i Sverige såväl som i grannländerna icke osannolikt, att nettoimmigrationen till vårt land
kommer att bli starkare under 1970-talet (men också svagare under 1960- talet) än beräknat. Det bör också i detta sammanhang erinras om att den kvinnliga arbetsstyrkan icke är någon i och för sig given faktor; en efter- frågan på arbetskraft från ett speciellt område, som t. ex. sjukvården, ten- derar alltid att locka fram arbetskraftsreserver som annars icke skulle ha stått till arbetsmarknadens förfogande. Man kan därför icke utan vidare ställa ett områdes växande arbetskraftsanspråk i relation till arbetskrafts— tillgångarna, sådana dessa framräknats enligt mera statiska förutsättningar; inte minst måste man räkna med de möjligheter, som föreligger att genom en medveten politik underlätta för de kvinnliga yrkesutövarna att kvarstå resp. efter ev. avbrott återinträda i arbetslivet. Det är också från flera syn- punkter lärorikt att jämföra de förväntningar man nu kan ha beträffande 1970-talet med förväntningarna inför 1950-talet och den faktiska utveck- lingen då. Det hade förutsetts, att den kvinnliga folkmängden i åldern 20— 60 år skulle komma att minska under 1950-talet. I verkligheten blev det en folkökning. Och ökningen i antalet sysselsatta inom sjukvården blev dubbelt så stor som hela denna folkökning. Denna utveckling möjliggjordes just genom ett samspel av sådana faktorer, som vi ovan pekat på; den måste & priori ha bedömts som betydligt osannolikare än den utveckling vi förut- sett för 1970-talet. Det bör slutligen också understrykas, att den personal- utveckling vi räknat med i det stora hela synes stå i överensstämmelse med de väntade allmänna strukturförskjutningar på arbetsmarknaden, som vi berört i inledningen till detta kapitel.
Vad vidare gäller kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvårdsom- rådet bör följande framhållas. En beräknad bruttonationalprodukt av 110 miljarder (i 1954 års priser) är 1980, varav t. ex. 6 % används för offentliga hälso- och sjukvårdsutgifter (exkl. tandvård), ger dubbelt så stort utrymme för övriga behov som en nationalprodukt av cirka 51 miljarder (fortfarande i 1954 års priser) är 1958, varav 3,3 % för hälso- och sjukvård. I jämförelse härmed ter sig det ytterligare utrymme på några procentenheter, som enligt räkneexemplen skulle vinnas för dessa övriga behov, därest hälso— och sjuk— vårdens andel redan nu stabiliserades, som förhållandevis obetydligt.
Härtill kommer följande. Mänskligt att döma kommer visserligen kon— kurrensen mellan olika behov även framdeles att vid varje tillfälle kännas hård och besvärande. Det vore emellertid felaktigt, särskilt när man betrak- tar en mera långsiktig utveckling, att uppfatta intressena på skilda verk— samhetsområden uteslutande som motstridiga, så att t. ex. hälso- och sjuk- vårdens anspråk skulle vara enbart till förfång för kraven från andra verk- samhetsområden. Det väsentliga är dock hur hela utrymmet ökas. Och den andel det här ytterligare skulle röra sig om av detta utrymme, måste helt eller väsentligen ligga inom ramen för de bidrag till den allmänna produk- tivitetsutvecklingen och därmed till totalutrymmet i hushållningen, som bör kunna åstadkommas under loppet av ett par årtionden just genom fortsatt
utveckling av medicinsk forskning, hälsovård, sjukvård och rehabilitering. Visserligen är det sant, att inte all sjukvård är produktivitetsfrämjande _— och heller inte har som primär uppgift att vara det. Om en stor del av ut- vecklingen på detta område gäller dock, att den på något längre sikt skapar sitt eget ekonomiska underlag genom att förebygga och begränsa sådana produktionsförluster, som beror på sjukdom, invaliditet och för tidig död.l
Från dessa synpunkter bör vi sålunda inom vissa gränser tills vidare ha »råd» att låta hälso- och sjukvården ta i anspråk en ökad andel av en ökad bruttonationalprodukt. Det hindrar dock inte, att relationen mellan kost- nadsökningar å ena sidan och kvantitativ och kvalitativ utveckling å den andra måste allvarligt beaktas. Det får då först understrykas, att de här berörda kostnadsperspektiven framräknats på grundval av erfarenheterna från en tid, då expansionen i allt högre grad tenderat att överskrida den gräns, som sätts av de reala resurserna — och det trots att dessa resurser ökat mycket snabbt. Naturligtvis kan den nämnda gränsen i verkligheten aldrig överskridas. En härd press mot densamma utlöser emellertid i stället fördyringar.
I fråga om fördelningen av resurser mellan sjukhus och annan vård har Sverige sedan länge intagit en extrem ställning. Denna extrema ställning har under efterkrigstiden konserverats och sannolikt blivit ännu mer ut— präglad. Samtidigt som antalet läkare i öppen vård hos oss är ovanligt ringa i förhållande till folkmängden, har Sverige ett vårdplatsantal per 1000 invånare, som är högre än i nästan alla andra länder. Det förhållandet, att i vårt land en särskilt stor del av läkarna arbetar på sjukhus, där de får hjälp av annan utbildad personal och dessutom i allmänhet har förhållande- vis rikliga resurser av annat slag till förfogande, har till följd att det blir mer effektivt utnyttjade än vad fallet torde vara med deras kolleger i fler- talet andra länder. Häri ligger en väsentlig del av förklaringen till att olägen- heterna av den låga allmänna läkartätheten i Sverige inte varit större än de varit. Samtidigt får emellertid understrykas, att den ringa tillgången på alternativa vårdresurser utanför sjukhus begränsar konsumenternas val- möjligheter och därmed skärper benägenheten att utnyttja dyrbar sjukhus- vård även i fall, där enklare vårdmöjligheter skulle ha varit fullt tillräckliga.
I belysning av de framtida kostnadsperspektiv som presenterats i kapitel 5, ter det sig om möjligt ännu mer angeläget än tidigare, att den fortsatta utvecklingen i olika avseenden blir mera balanserad. Hit hör att man bör söka åstadkomma en bättre ömsesidig anpassning mellan utvecklingstempo och tillgång på utbildad personal av alla kategorier. Detta innebär i sin tur krav på en fortsatt ökning av utbildningskapaciteten för alla personalgrup- per inom sjukvården men också på en dämpning av utbyggnadstakten inom vissa slag av sjukhusvård till dess att personaltillgången blir mera tillräck- lig. Och dessa strävanden bör så inriktas, att det blir större utrymme för
1 Jfr SOU 1958: 15, sid. 139 f.
expansion inom vård utanför sjukhus. Det är vidare betydelsefullt att läkare, också om de arbetar utanför sjukhus, i optimal utsträckning erhåller biträde av annan personal — och att överhuvudtaget all mera kvalificerad personal får möjlighet att lasta av enklare arbetsuppgifter på annan per- sonal. För en rationell planering och drift av den mångmiljardaffär, som hälso- och sjukvården redan är, krävs dessutom biträde av ett mycket star- kare uppbåd av vetenskapligt och praktiskt skolad företagsekonomisk, admi- nistrativ och teknisk expertis än som hittills engagerats för uppgiften.
Det är tänkbart, att sådana och andra rationaliseringssträvanden mer eller mindre kan ändra de framtida kostnadsperspektiv, som här berörts. Redan den omständigheten, att utbyggnaden av sjukhusbeståndet efterhand mera allmänt torde närma sig en mättnadsgräns, bör verka återhållande på kostnadsutvecklingen. Dock får man allvarligt räkna med möjligheten, att samtidigt andra faktorer kan göra sig gällande, som verkar i motsatt rikt- ning. Detta betyder emellertid icke, att effektivitetssträvandena skulle vara lönlösa, utan tvärtom att de blir ännu mer nödvändiga. Under alla förhål- landen är det angeläget, att de eftersatta behov, som fortfarande finns kvar, kan tillgodoses med största möjliga ekonomiska effektivitet.
4. Medicinska perspektiv Vi har i Sverige ett hälsotillstånd bland befolkningen, som måste betecknas som gott. Spädbarnsdödligheten är den lägsta i världen, medellivslängden bland de högsta, viktiga infektionssjukdomar har försvunnit, sjukvårds— resurserna är på vissa håll knappa men dock internationellt sett mycket goda, läkekonsten står på en hög standard och visar allt bättre resultat. Även om vi alltså lever längre och är friskare än förr, räknar vi med omfat- tande nyinvesteringar i hälso- och sjukvård och ett betydligt ökat antal läkare. Att också sjukvårdshuvudmännen tänker på samma sätt visar deras omfattande planer, för vilka något redogjorts i kapitel 3, sid. 16. Det är också i själva verket så, att vi endast hunnit ett stycke på väg mot vårt mål att kunna framgångsrikt bota och framför allt förebygga många av våra mest betydelsefulla sjukdomar, t. ex. cancer, ledgångsreumatism, högt blod- tryck, magsår, gallsten, sinnessjukdomen schizofreni, de vanliga förkyl— ningsinfektionerna etc. Den hygieniska nivån i mera traditionell mening är visserligen god men uppvisar luckor som måste fyllas t. ex. i fråga om vat— tenvärd, luftföroreningar, folknäringsfrågor, livsmedelstillsättningar och mentalhygien. Vidare har vi själva tidigare i detta betänkande på flera ställen givit uttryck åt Vår uppfattning att hälso- och sjukvård är något mycket väsentligt i ett modernt samhälle, något som dess medlemmar kom- mer att begära i ökad utsträckning inte bara såsom hjälp vid ohälsa utan som en medicinsk service, till vilken de vänder sig för råd och ledning för att bevara och förkovra sin hälsa i materiellt och själsligt avseende för råd- givning i sajnlevnads- och yrkesfrågor m. m.
Även om läkekonstens och hygienens yttersta mål är att förhindra all sjukdom och skapa ett idealt hälsotillstånd och vi alltså tror, att man på den vägen kan nå väsentligt längre än nu, kommer det med all sannolikhet alltid att finnas sjukdomar och givetvis olycksfall. Kemiskt betingade sjukdoms- tillstånd, förgiftningar och allergier, får ej glömmas i detta sammanhang. De är exponenter för sjukdomar, till vilka den mänskliga aktiviteten själv här skuld t. ex. genom den kemiskt-tekniska industriens starka utveckling. Också läkemedlen kommer här i blickfältet. Med befolkningens ändrade ålderssammansättning följer givetvis också en ändring i sjukdomspanoramat med ökad representation av de högre åldrarnas speciella sjukdomstillstånd. En förändring, som likaledes kan ställas i relation till det moderna sam— hället, markeras av att de psykiska och nervösa sjukdomarna alltmer fram- träda med krav på större beaktande; om de också i realiteten ökat är där- emot ej säkert visat. En iakttagen ökning i förekomsten av ämnesomsätt- ningsrubbningar och vissa hjärt-kärlsjukdomar bör vidare nämnas. I gen— gäld uppvisar — som vi flera gånger haft anledning framhålla _ infek— tionssjukdomarna en markant tillbakagång, vilken starkt influerat den samlade bilden av sjukdom och invaliditet. Tillsammantaget kan man kons- tatera, att den moderna medicinen och det moderna samhället bara på de senaste decennierna har lyckats radikalt förändra men knappast krympa sjukdomspanoramat. Under denna period av enastående medicinska och sociala framsteg har vi inte bara upplevt nya hälso- och sjukvårdsproblem utan också fått erfara svårigheterna att utrota sjukdomar. Det levande har en tendens att icke låta sig utplånas, som är starkast framträdande hos de minst komplicerade livsformerna, t. ex. de sjukdomsalstrande mikroorga— nismerna. Adaptationsförmågan hos dem är stor och nya varianter, terapi- resistenta men med bibehållna sjukdomsframkallande egenskaper, kan selekteras.
Med det anförda vill vi ha sagt, att någon minskad efterfrågan på hälso- och sjukvård genom vissa sjukdomars tillbakaträngande och andra föränd- ringar i sjukdomspanoramat knappast torde vara att påräkna under den tidsperiod vi haft att behandla.
I det program vi lagt fram som underlag för vår läkarbehovskalkyl i enlighet med sådana moderna hälsovårdsprinciper har vi sökt tilldela hälso— och sjukvården konstruktiva medicinska uppgifter i större utsträckning än tidigare. Antalet läkare erforderliga för denna verksamhet har dock icke blivit särdeles stort. Huvudparten går alltjämt till den egentliga sjukvården för att garantera läkare för den kvalitetshöjning som oavbrutet försiggår. Denna kvalitetshöjning, som främst tager sig uttryck i en i vetenskapligt och tekniskt avseende allt mer utbyggd diagnostik och terapi, måste, även om vi till det yttersta utnyttja teknici, kräva ett ökat antal läkare. Trots den generellt sett höga standarden föreligger inom sjukvården, som vi vid flera tillfällen framhållit, påtagliga hristområden, där förbättrad tillgång på
läkare är avgörande för att täcka dessa. Då vi slutligen emotsett en fortsatt kraftig expansion av forskningen är detta, vilket just här bör framhållas, helt i linje med de uppgifter vi förutsett för framtidens medicin och med forskarens självklara roll som impulsgivare och rådgivare.
5. Förslag Vi har förutsatt, att en utveckling av hälso- och sjukvården och den medi- cinska forskningen på i huvudsak det sätt vi räknat med skall kunna komma till stånd inom ramen för samhällets framtida resurser. Vi har beräknat, att den av oss förutsedda utvecklingen, konkretiserad i ett hälso- och sjukvårdsprogram, skulle innebära ett behov av 11 000 å 11 500 läkare (räknat i heltidsarbetande) år 1970. Vidare har vi på grund- val av kalkyler över sjukvårdskonsumtionens utveckling beräknat behovet [av läkare är 1980 till 15 000 å 16 000 (heltidsarbetande). Vi har också beräknat, att läkartillgången vid en fortsatt intagning av 453 medicine studerande per är icke skulle uppgå till mer än cirka 9 500 (heltidsarbetande) läkare är 1970 och cirka 11 700 år 1980, inräknat en fortsatt nettoinflyttning av utländska läkare under hela 1960-talet. Vi har vidare antagit, att det icke skall vara möjligt att åstadkomma en starkare ökning av den medicinska utbildningens kapacitet än vad som motsvarar en ökning av intaget till 550 från höstterminen 1961 och till 700 från höstter- minen 1965; vi har emellertid också funnit, att även med en sådan ökning av intaget kommer läkartillgången att under hela 1970—talet understiga behovet. Under hänvisning till dessa våra antaganden och beräkningar föreslår vi att intaget av medicine studerande för undervisning vid svenska läro- anstalter snarast ökas till det högsta möjliga utan avkall på undervisningens kvalitet; att i särskild ordning föranstaltas om skyndsam utredning om möjlig— heterna att vid utländska medicinska läroanstalter organisera utbildning av svenska studerande; att utbildningen av övrig personal inom hälso— och sjukvården omedel- bart blir föremål för utredning i syfte att fastställa de utbildningsbehov, som kan föranledas av den av oss förutsedda utvecklingen; att åtgärder vidtagas, så att våra beräkningar — vilka bör betraktas som inledningen till en rullande prognosverksamhet —— blir kontinuerligt upp- följda och senast år 1965 blir föremål för en mera genomgripande omräk- ning och korrigering; samt att medicinalstyrelsen tillföres de ökade resurser, som kan vara erforderliga för att förbättra, utvidga och intensifiera medicinalstatistiken, bl. a. i syfte att medicinalstyrelsen i sin allmänna planerings- och sin till- synsverksamhet skall kunna verka för en så långt som möjligt samordnad anpassning av personella och materiella resurser till hälso- och sjukvårdens utveckling och inriktning.
Särskilda yttranden
Av G. Biörck
Att försöka göra en bedömning av läkarbehovet i framtiden är en mycket intressant och tankeväckande uppgift. Att företa en verklig orsaksanalys av de faktorer, som legat bakom utvecklingen av vår hälso- och sjukvård, och att mot en sådan bakgrund söka förutsäga de sannolika utvecklings- tendenserna har av många skäl synts mig angeläget, och det var min för- hoppning att så skulle kunnat ske inom vår utredning. Underhandsdirektiv om arbetets avslutande före innevarande års utgång, efter föga mer än ett års arbete, har dock omöjliggjort detta. För läsning av och ställningstagande till materialet om läkartillgången (kap. 4) har sålunda endast en efter— middag stått till förfogande och för det programmatiska kapitlet (kap. 6) endast några få dagar; därtill kommer att det avslutande kapitlet med för- slag och rekommendationer i praktiskt taget slutgiltig form utarbetats av majoritetsgruppen utan någon föregående allmän diskussion inom utred- ningen.
Inför åtskilligt av det material, som här framkommit, står jag därför främmande, undrande och vilsen. Att i denna mångfald av möjligheter göra en riktig avvägning ter sig för en person med mina begränsade förutsätt- ningar svårt och — utan tid för noggrann prövning och eftertanke — omöj- ligt. Mitt samvete bjuder mig därför att avstå från att dela ansvaret för de bedömningar, som utredningens majoritet med avundsvärd tveklöshet gjort till sina.
Då det likväl kan tänkas, att någon av de reflexioner jag gjort under ut- redningens arbete möjligen kunde vara av intresse för en eller annan läsare av betänkandet, har jag ansett mig här böra redovisa några av dessa mina personliga synpunkter. Jag vill då bekänna, att jag trots uppriktiga försök inte har varit i stånd att konkret föreställa mig det väldiga, medicinska Ar— landa, till vilket framskrivningen av alla dessa statistiska sifferserier tycks leda, om man — som kommittémajoriteten — gör ett grundläggande an— tagande om en fortsatt, accelererad utveckling av efterfrågan på sjukvård vid fortsatt obruten stegringstakt i fråga om nationalinkomsten. Jag är
samtidigt medveten om att en sådan skillnad i uppfattning lika gärna kan bero på fantasilöshet hos mig som på statistisk fartblindhet hos kommitté- majoriteten. Jag står också undrande inför den tanken, som kommit till uttryck i slutkapitlet, att våra hittillsvarande och nuvarande insatser på hälsovårdens och sjukdomsbekämpandets område icke kommer att föran- leda ett minskat behov av sådana tjänster i framtiden. Om denna tes är riktig, måste en praktiskt verksam läkare vedmodigt fråga sig, om icke hans strävan är, och har varit, förgäves.
Av de antaganden, på vilka utredningsmajoritetens förslag bygger, vill jag kommentera några, inför vilka jag känner mig särskilt tveksam. Jag gör detta trots den uppenbara risk att beskyllas för förstockad konservatism, för vilken den utsätter sig, som försöker se en så känsloladdad fråga som denna från mer än en sida, och jag skulle kanske inte djärvas yttra mig, om jag inte från min praktiska verksamhet ansåge mig ha ett någorlunda klart alibi.
Kommittémajoriteten har för sin del sett läkarproblematiken uteslutande som ett efterfrågeproblem och utgått från att detta som efterfrågas också kan tillhandahållas av läkarna. Den praktiskt verksamme läkaren vet emellertid, att det ofta inte är så, och ju ödmjukare ens inställning till upp— giften är, desto mindre nytta tror man sig väl om att ha gjort eller att kunna göra. En efterfrågan kan bli i formell mening tillgodosedd, utan att det som egentligen efterfrågats kunnat tillhandahållas. Man skall inte före- ställa sig att stora tal alltid är liktydiga med lika stora framsteg, och det kan vara viktigare att ha något att bjuda än att ha många försäljare.
De räkneexempel i form av framskrivning av trender i kapitel 5, vilka utgör basen för förslagen i kapitel 7, vilar på antagandet att nationalin- komsten skall fortsätta att stegras i samma takt som hittills. Detta är ett konventionellt antagande, som ofta göres, men inför vilket jag personligen, som lekman, ställer mig frågande. Kan det verkligen, i en tidsålder, då de underutvecklade nationerna kommer att resa så våldsamma krav på världs— ekonomien, vara möjligt för länder som värt att fortsätta att reservera en oförändrad andel av sin nationalinkomst för sina egna ändamål? Och har vi inte nyligen, i vårt land, frivilligt valt att lösa de sociala trygghetsproblemen även med risken av minskad stegringstakt i produktionsutvecklingen? Ock- så små differenser i denna stegringstakt kommer att slå igenom med bety- dande kraft i kalkylerna.
I övrigt gäller om antagandena beträffande sjukvårdsefterfrågan att man förutsätter endast en typ av utveckling, nämligen en obruten, rask stegrings- takt. Sådana kurvor är väl de gängse inom nationalekonomien _ exempel- vis i fråga om penningvärdeförsämringen — men inom biologiska veten- skaper känner man ju till många andra typer av kurvor, av vilka t. ex. blod- eller muskelfärgämnenas mättnad med syre förlöper på följande vis:
Blodfärgömneis suremöttnodskurvu
Muskelfärqömnets sqremöttnudskurvu
Nu vill jag naturligtvis inte göra gällande, att vi för närvarande skulle befinna oss i närheten av en mättnad i sjukvårdsefterfrågan, men det är å andra sidan uppenbart, att om sjukvårdsefterfrågan överhuvudtaget följer en mättnadskurva — och kommittémajoritetens uttalanden i kapitel 5 an- tyder att man är väl medveten om att detta i princip måste vara fallet — då är det ganska viktigt att försöka bedöma, var på kurvan man befinner sig.
De statistiska serierna i kapitel 5 visar tydligt att vi sedan lång tid haft en tendens, som kan beskrivas så:
Kostnadsökning > arbetskraftsökning > arbetsvolym,
d. v. s. ökningen av kostnaderna för sjukvården har stigit mer än ökningen av antalet anställda, och den senare ökningen har skett snabbare än ökningen i arbetsvolym. I viss män kan en sådan utveckling sammanhänga med s. k. kvalitetsförbättring, men den kan också vara uttryck för en försämrad effekt, en minskad produktion för samma kostnad. Utredningens majoritet synes anta, dels att detta är en ofrånkomlig sak, dels att huvudmännen skall vara beredda att allt framgent få ett allt lägre utbyte för en och samma insats. Själv är jag inte helt övertygad om detta. Förbättrad driftsbokföring och ett bättre företagsekonomiskt grepp över situationen kan tänkas införa mera av gränsnytte-resonemang också inom sjukvården, något som huvudmännen rimligtvis kommer att visa sig lyhörda för. Men även här är det möjligt, att jag som fostrats i en kärvare, och möjligen föråldrad, ekonomisk tradi- tion har för högt ställda krav på den nyttoeffekt man bör begära av be- fattningshavare, som avlönas av allmänna medel, och att kommittémajori- tetens blygsammare krav är mera i samklang med den numera av fritids- problemen allt mera dominerade tidsandan.
I detta sammanhang vill jag också något beröra kommittémajoritetens beräkning (i kap. 5) av det framtida läkarantalet som en funktion av total- antalet personer, anställda inom sjukvården. Jag har svårt att bli övertygad om att detta förfarande kan vara principiellt befogat. Den personalgrupp, som kommer att betyda mest för jämförelsen är sjukvårdsbiträdena, vilkas relation till läkarantalet är ganska indirekt. Grupper, som kan spela en
stor roll för att komplettera läkarfunktionen, och därigenom effektivisera användningen av läkararbetskrafter, t. ex. skrivbiträden, laboratriser och kuratorer, spelar däremot i kalkylen en försvinnande liten roll. En reell ana- lys av denna problematik hade sannolikt icke varit svår att göra, men möj- ligheter härtill har icke givits. Att detta är ett väsentligt problem står för mig alldeles klart. Utbildningsvägarna för de kvalificerade läkarmedhj älpar- na är sedan länge starkt underdimensionerade. Med hänsyn till den rikliga tillgången på kvalificerade sökande och den korta utbildningstiden är det uppenbart, att omedelbara krafttag på detta område kan ge resultat långt tidigare än resultaten av en ökad läkarutbildning börjar märkas. Ingen annan åtgärd skulle troligen med ett sådant minimum av kostnader snabbt kunna ge ett sådant maximum av effekt. Relationstalen mellan antalet skriv- biträden, laboratriser, sjukgymnaster och kuratorer i förhållande till antalet läkare (kap. 5 sid. 100) ger en tydlig anvisning därom.
Vad den programmatiska prognosen (kap. 6) beträffar — vilken i och för sig torde utgöra ett mera realistiskt underlag för en allmän, men icke tidsbunden framtidsbedömning — är jag tveksam om, i vilken utsträckning man gjort klart för sig, huruvida det sjukvårdsbehov, som tillgodosetts genom kapacitetsökning på ett håll, fortfarande kommer att kvarstå oför- ändrat på ett annat ställe. Det är visserligen möjligt att så kommer att ske, enligt Parkinsons första lag, som säger att arbetet breder ut sig för att fylla till buds stående tid, men det är inte lika säkert att detta är önskvärt. Att läkartillgången under 10-årsperioden 1960—1970 skulle behöva ökas med 4845 heltidsarbetskrafter _ därav med över 2000 enbart i den slutna kroppssjukvården, d.v.s. med mer än 63 % utöver nuvarande läkarkader där -— är jag ur stånd att konkret föreställa mig, när man har i minnet att denna siffra för enbart ökningen på ett decennium är större än ökningen i läkarantalet under trettioårsperioden 1930—1960 och överstiger hela landets samlade läkartillgång år 1950 (tabell 4: 1). Med nuvarande intag uppnås programmets slutsiffra under senare hälften av 1970-talet för att därefter raskt överskridas.
Rent praktiskt föreställer jag mig, att om ett (eller i nödfall ett par) års investeringsverksamhet kunde uteslutande förbehållas utbyggnaden av den slutna långtids- och åldringsvården _— så långt den kvinnliga arbetskrafts- situationen överhuvudtaget kan bära detta — skulle så stor vårdvolym kunna friställas inom den befintliga akutsjukvården, såväl sluten som Öppen, att investeringsbehovet för dennas del trots dröjsmålet vore väl kompenserat, samtidigt som man finge en riktigare utgångspunkt för en realistisk bedöm- ning av fortsatta utbyggnadsbehov.
Inom det programmatiska avsnittet skulle jag vidare väl kunna tänka mig att 5—10 % av den kvalificerade personalen med fördel kunde disponeras för att systematiskt »följa upp» från sjukhus utskrivna patienter lidande av kroniska sjukdomar och planlägga deras kontrollbesök. En sådan verksam-
het torde i viss utsträckning kunna minska personalbehovet bl. a. i öppen vård.
För egen del har jag i all enkelhet tänkt mig att en ökning av läkarantalet är nödvändigt främst av följande skäl:
1) den ökande befolkningen och den ändrade åldersfördelningen däri, 2) den ökande andelen kvinnliga läkare och deras något lägre arbetsvolym samt
3) en väntad fem-dagars arbets- och skolvecka och därav följande minsk- ning också av läkararbetsprestationen.
Som av nedanstående figur och tabell 5: 13 framgår, utgjorde folkmäng- den i Sverige 1960 cirka 7,5 millioner och beräknas 1970 resp. 1980 utgöra ungefär 8,0 resp. 8,5 millioner. Mätt med det i kapitel 5 definierade konsu— mentenhetstalet blir motsvarande siffror 6,5, 7,1 och 7,7 millioner. Rela- tionstalen mellan siffrorna för åren 1960, 1970 och 1980 blir för folkmäng- den ungefär 1: 1.06: 1.12 och för konsumentenheterna 1: 1.10: 1.19. Enbart dessa siffror skulle alltså kräva en ökning av läkarkåren med cirka 10 % per årtionde. Om andelen kvinnor i läkarkåren ökar från 14 % till något över 20 % under den tid vi kan överblicka, kan man tänka sig, att detta svarar mot en med ett par procent minskad totaleffektivitet hos läkarkåren, vilken bör kompenseras genom en motsvarande ökning i intaget. Detsamma gäller också för en, i likhet med kommittémajoriteten, till 10 % uppskattad all- män arbetstidsförkortning. Allt som allt synes mig dessa tre faktorer till— sammantagna visa, att en cirka 33 %-ig ökning av läkarkåren i förhållande till nuläget är erforderlig för att till 1980 bevara en relation mellan befolk- ning och läkare ungefär motsvarande nuvarande förhållanden. En ökning av läkarkåren utöver denna nivå måste emellertid mot bakgrunden av nu- varande, på vissa håll mycket besvärande, läkarbrist anses önskvärd. Att en sådan ökning redan med nuvarande studentintag håller på att äga rum, vilken är 1980 med cirka 3 500 läkare överstiger 1960 års antal + ovan an- givna 33 %, framgår av tabell 4: 14 (kap. 4) och nedanstående figur (sid. 203).
Utöver den ökning, som är på väg genom nuvarande läkarutbildning, ba- serad på en sedan slutet av 1940-talet raskt ökande intagning av medicinare (tabell 2: 1), varigenom för närvarande mellan 2 och 21/2 gånger flera stu- denter utbildas än under tiden fram till mitten av 1940-talet, kan man dess- utom rimligtvis förvänta sig att den framtida gemensamma nordiska arbets- marknaden för läkare bör ge vårt land ett ökat tillskott av nordiska läkare, som ytterligare bör höja tillgångskalkylen.
Under alla omständigheter synes relationen mellan läkarantalet och be- folkningen enligt tabell 4: 14 innebära, att medan vi är 1940 hade ungefär 1 läkare på 1 800 invånare, 1950 1 läkare på 1 400 och 1958 1 läkare på 1 130 invånare, kommer vi år 1970 att få 1 läkare på 790 invånare och år 1980 1 läkare på 660 invånare redan med nuvarande studentintag och utan hän-
lö— , Den programmatiska prognosens slut- ':'- | 2_ siffra (uttryckt i totalt 'läkaruntal)—© ': . * Utrymme ll— " för för— " böttringur w— ';F &_ " l960+55%—© ;:l' 3- ! ' I, _-'0- _- 7_ ...-o- _ _ "o _- 6.— -----------—---_ |__ | | nuläge l l I l 1950 1940 Issa & 1970 1980 Är
——)6--Anial läkare (i 1000—'ful) med nuvarande siudentintc frånsett utländska studenter (tub.4»'lll och 444) —--Antul intagna medicine studerande (i IDO—tall ltub. 2=l) _ —o- —-Antul konsumentenheterli millioner) (tab. 5=9 och 5:13)
Läkartillgång med nuvarande intag: konsumentenheter samt antal intagna medicine studerande (enligt betänkandets tabeller)
syn tagen till inflyttning av utländska läkare. En blick på tabellen 7: 5, där jämförelsetal ges från ett flertal andra länder, visar att sådana siffror mot— svarar de mest förmånliga av de nuvarande relationstalen, varvid man bör ha i minnet att vårt land genom den internationellt sett enastående tonvik- ten på sjukhusvård hittills hushållat bättre med sina läkarkrafter än fler- talet andra länder.
Under utredningens överläggningar har det emellertid inom kommitté- majoriteten framhållits, att ett bidragande motiv till den mycket betydande ökning av intaget av medicine studerande, som föreslås, har varit en önskan att inför dagens och morgondagens överväldigande tillgång på studenter vidga utbildningsvägarna också på det medicinska området, relativt oberoen— de av vad en behovsprognos i och för sig kunde komma att ge för resultat. För att sysselsätta studenter med meningsfulla uppgifter måste en ökande
andel av dem göras till läkare, och om framtida sysselsättningssvårigheter skulle uppstå i akademikeryrkena, kan det förefalla rättvist att låta dessa drabba någorlunda likformigt inom olika yrken.
Som jag inledningsvis framhållit, har det för mig varit omöjligt att på den ytterst knappa tid, som stått till buds, ta ställning till frågan om vilken grad av optimism man vågar hysa i fråga om den samhällsutveckling, som ligger framför oss. Jag har i det föregående försökt belysa vissa av kommitté- majoritetens antaganden och kalkyler ur delvis annan synvinkel, men vil- ken relativ vikt argumenten må ha tillkommer icke mig att bedöma.
Om emellertid kommittémajoritetens uppfattning vore riktig, att en- faktisk ökning av antalet läkare i vårt land — utöver vad som behövs för att ersätta avgångna och döda —— med cirka 300 svenska läkare och minst 50 utländska läkare per år för varje år framöver endast kommer att resul- tera i en fortsatt och t. o. m. svårare läkarbrist än nu (kap. 7, sid. 187 ff.), då förefaller mig de framlagda förslagen otillräckliga. Man skulle tycka att en så alarmerande situation borde föranleda radikala åtgärder, och en nära- liggande åtgärd vore i så fall att göra tillträdet till de medicinska studierna fritt för alla. Det kan invändas, att en sådan åtgärd givetvis skulle medföra en allvarlig sänkning av standarden i läkarutbildningen. Jämfört med en snabb ökning av intaget från nuvarande 453 till 700 torde dock de ytter- ligare verkningarna av ett helt fritt intag på läkarutbildningens kvalitet vara måttliga. Självfallet finge man i så fall lägga om studieplanen efter mera kontinental modell och bygga väsentligen på föreläsningar, medan arbetet vid sjuksängen finge ges en mera underordnad plats _ en tendens som den svårartade sjuksköterskebristen med ty åtföljande stängning av vårdavdel- ningar på många universitetskliniker redan banat vägen för. Emedan några av de viktigaste otillfredsställda rekryteringsbehoven förefaller att gälla dels mentalsjukvården, dels den teoretiska vetenskapliga forskningen, kun— de man alternativt överväga att för dessa två områden skapa fria och för- kortade utbildningsvägar, medan man reserverade den nuvarande läkar- utbildningskapaciteten för mera traditionella läkaruppgifter inom kropps— sjukvården. Ett motsvarande tillvägagångssätt har, som bekant, utvecklats i Sovjetunionen, där man på grund av speciella behov har särskilda utbild— ningslinjer för exempelvis barnläkare och hygieniker, varjämte en starkare boskillnad göres mellan läkarutbildningen, som år anförtrodd åt de medi- cinska utbildningsanstalterna, och den vetenskapliga forskningen, som främst är knuten till från undervisningen fristående institut och akademier.
Av B. Hjern
Läkarprognosutredningen, som första gången sammanträdde i november 1959, skulle enligt sina direktiv arbeta »så skyndsamt, att de ytterligare utredningar om konkreta åtgärder på utbildningsområdet, som kan på-
kallas av prognosresultatet, hinner utföras före budgetåret 1964/65.» Vid sammanträde den 21/10 1960 meddelades, att utredningen erhållit före- läggande att avsluta sitt arbete före 1960 års utgång. En stor del av utred- ningsarbetet var vid denna tidpunkt ännu ogjort, bland annat var inne- hållet i hela det programmatiska avsnittet (kapitel 6) obekant för mig. Utredningen har således tvingats slutföra sitt arbete under trycket av myc- ket stark tidsnöd, vilket gjort det omöjligt att ägna de skilda frågeställ- ningarna den noggranna analys, som varit önskvärd. Ett flertal i samman- hanget viktiga problem har på grund av tidsbristen överhuvudtaget icke kunnat upptas till behandling av utredningen. Så har man t. ex. ej sökt klargöra innebörden av begrepp som sjuklighet, sjukvårdsbehov och sjuk- vårdskrav, trots att man hela tiden drar långtgående slutsatser på grund av förväntade förändringar av de storheter, som dessa begrepp skall täcka. Ej heller har kommittén uppställt någon teori om principerna för den fram- tida samhälleliga subventioneringen av sjukvården, vilket är förutsätt— ningen för att man skall kunna bedöma den förväntade efterfrågans inrikt- ning och omfattning. I motsats till kommittémajoriteten anser jag, att ett mer omfattande och tidskrävande arbete med att i olika avseenden analysera de faktorer, vilka samverkar i utvecklingen, hade kunnat avsevärt minska osäkerhetsmarginalen.
Den starka forceringen av utredningsarbetet är så mycket mer obefogad som dels möjligheterna att påverka läkarantalet med snabba åtgärder på utbildningsområdet är mycket små, dels beslut om ökad intagning kunnat fattas oberoende av läkarprognosutredningens arbete. Om intaget till de medicinska läroanstalterna från och med höstterminen 1961 ökas med så mycket som 150 studerande, d. v. 5. med närmare 35 % kommer detta att öka antalet på arbetsmarknaden tillgängliga läkare med föga mer än 8 % i mit- ten av 1970-talet. År 1980 rör sig ökningen om mindre än 13 %. Det hade därför varit lämpligare, att kommittén nu inskränkt sig till att anmäla, att den inte har något att erinra mot en ökning av intaget till de medicinska läroanstalterna redan under 1961, om detta är möjligt att genomföra. Kom- mittén kunde då ha slutfört sitt arbete utan onödigt tidsjäkt, varefter läkar- intaget hade kunnat anpassas till det av kommittén beräknade läkarbehovet, när kommitténs slutliga ställningstagande förelåg. Även om det då skulle ha visat sig, att intaget under några år hade varit för högt eller för lågt, hade detta föga påverkat det totala läkarantalet på längre sikt.
Såsom framgår av kapitel 3 har beräkningar över det förväntade framtida läkarbehovet under årens lopp utförts av ett flertal olika kommittéer. Dessa beräkningar har samtliga varit mer eller mindre ofullständiga och behäf- tade med betydande brister. 1959 års läkarprognosutredning är den första statliga utredning, som tillsatts enbart för att göra prognoser över läkarbe- hovet och läkartillgången, vilket är en viktig uppgift av många anledningar, inte minst därför att läkaren är en för samhället mycket dyr utbildnings-
produkt. Utredningen är av stort intresse även ur prognosmetodisk syn- punkt, dels emedan prognosen avser en ovanligt lång tidsperiod, dels emedan olika prognosmetoder använts vid sidan av varandra. Det är därför beklag- ligt att nödgas konstatera, att den första egentliga läkarprognosutred- ningen tvingats arbeta under sådana former, att det blivit omöjligt för den att fullfölja sitt arbete i enlighet med de ursprungliga direktiven.
På grundval av föreliggande utredningsmaterial och den korta tid, som stått mig till buds för studium av detsamma, anser jag mig icke kunna ta definitiv ställning till rimligheten av det beräknade läkarbehovet. Trots detta vill jag göra några personliga kommentarer till vissa delar av he- tänkandet.
När det gäller utredningens beräkningar över läkartillgången (kapitel 4) anser jag, att utredningen bort ägna utrymme åt diskussion av konsekven- serna av den gemensamma nordiska arbetsmarknaden för läkare, som, vad beträffar möjligheterna för övriga nordiska länders läkare att arbeta i Sverige, kommer att vara genomförd i praktiken redan från och med år 1961. Utredningen borde därvid särskilt uppmärksammat det förhållandet, att antalet nybörjare, som varje år antages vid de medicinska läroanstalterna i Finland, Norge och Sverige är begränsat medan Danmark ger fritt till- träde för alla studenter, som önskar bedriva medicinska studier. Den gemen- samma nordiska arbetsmarknaden bör medföra en gemensam utbildnings- planering. Nordiska kommittén för utredning av frågan om gemensam nor- disk arbetsmarknad för läkare och tandläkare (SOU 1959: 39) uppmärk- sammade detta förhållande och ifrågasatte om icke ett särskilt nordiskt prognosinstitut borde tillskapas.
Läkarprognosutredningen har beräknat läkarbehovet år 1970 respektive 1980 enligt två skilda metoder. För 1970 har använts en programmatisk metod baserad på studium av hittillsvarande utveckling inom de olika vård- grenarna samt föreliggande utbyggnadsplaner och investeringsönskemål. För 1980 har använts en schematisk extrapolering av konstaterade trender rörande s. k. sjukvårdskonsumtion samt kostnadsutveckling och total arbets- kraftstillväxt. Av dessa två metoder kan jag endast acceptera den program- matiska. Den tvingar till konkretisering och precisering av framtidsföre— ställningarna och understryker sambandet mellan prognos och program. I princip är den programmatiska prognosen i kapitel 6 utförd enligt rimliga huvudlinjer. Om utredningen icke ägnat så mycket tid åt fruktlöst arbete på den schematiska prognosen borde den programmatiska prognosen dels ha kunnat göras mera detaljerad och konkret, dels ha kunnat föras fram till 1975. Utredningen skulle därmed ha fullgjort sitt uppdrag, som om— fattade »de efter år 1965 närmast följande 10—15 åren.» Om man ändock, enligt kommittémajoritetens önskan, velat föra prognosen fram till 1980, hade läkarbehovet mellan 1975 och 1980 kunnat beräknas på grundval av
den programmatiska prognosen genom någon form av extrapolering. Detta hade i varje fall varit bättre än att basera prognosen på den otillfredsställan- de schematiska metod, som nu använts. Det är på grund av den långa utbild- ningstiden huvudsakligen först för åren efter 1970, som det nu är möjligt att påverka läkarantalet genom förändringar av nybörjarintagningen. Det för läkarutbildningens framtida dimensionering behövliga prognostiska ut- redningsarbetet är således enligt min mening fortfarande ogjort.
Det skulle vara synnerligen önskvärt om man på tillfredsställande sätt kunde utveckla en sådan översiktlig och schematisk prognosmetod, som skisserats i kapitel 5. En sådan metod har sina uppenbara förtjänster bland annat därigenom, att den ger perspektiv på hela hälso- och sjukvårdens ut- veckling som en integrerad del av samhällsutvecklingen. De i kapitel 5 sammanställda uppgifterna om antalet intagningar, antalet Vårddagar, sjuk- vårdskostnader, personalutveckling etc. har stort värde som allmän bak- grund till den programmatiska prognosen i kapitel 6. Prognosmetodiken är emellertid alltför otillräckligt utvecklad för att kapitel 5 skall kunna be- traktas som annat än ett modellförsök och materialet är icke behandlat på ett sådant sätt, att det kan bilda underlag för en allvarligt menad prognos om läkarbehovet. Man har i kapitel 5 icke siffermässigt kunnat fånga de förändringar i sjukvårdsbehovet, som inträffat, och har icke heller närmare diskuterat förhållandet mellan efterfrågan och tillgång på sjukvårdsområ- det. Att i prognosen föra in ovidkommande faktorer som antalet recipe eller antalet sjukvårdsbiträden kan väl vara ägnat att dölja enkelheten i de beräkningar man gjort, men gör icke beräkningarna mera utan i stället mindre värdefulla. Det är därför beklagligt, dels att utredningen lagt ned så mycket arbete på dessa beräkningar och gett dem så stor plats, dels att ut- redningen redovisat beräkningarna i en pretentiös vetenskaplig terminologi samt dels att kommittémajoriteten i så hög grad grundat sina slutsatser på beräkningarna.
Det måste observeras, att vad som studerats i kapitel 5 endast är hur den tillgodosedda efterfrågan utvecklats, medan man inte vet något om icke tillgodosedd efterfrågan eller icke tillgodosedda behov. Utredningen disku- terar inte närmare betydelsen av att man mäter utvecklingen på tillgångs— sidan istället för på efterfrågesidan. I prognosen har man endast implicerat den förutsättningen, att efterfrågan kommer att utvecklas parallellt med tillgången. Detta kan vara riktigt, såtillvida att under ett visst tidsskede någorlunda parallellitet kan förekomma, vilket tar sig uttryck i en förhål- landevis konstant bristsituation. Detta hindrar emellertid icke att tillgång/ efterfrågerelationen kan komma att avsevärt förändras under den tid prognosen avser, varför man inte kan dra några mer vittgående slut- satser rörande det framtida sjukvårdsbehovet enbart genom att följa ut- vecklingen på tillgångssidan. Utbyggnaden av sjukvårdsväsendet samman— hänger med ökningar i landets produktiva resurser men beror ytterst på
politiska beslut. Efterfrågan på sjukvårdstjänster är en funktion av ett flertal olika faktorer. Således är denna efterfrågan inte enbart betingad av det 8. k. objektiva vårdbehovet utan också av ekonomiska storheter såsom inkomstnivå och priser på sjukvårdsprestationer. Dessa omständigheter var naturligtvis särskilt betydelsefulla tidigare då stora befolkningsgrupper helt enkelt inte hade råd att utnyttja sjukvården i den utsträckning, som nu anses rimlig. Möjligheterna att tillgodose det objektiva vårdbehovet är idag tämligen tillfredsställande även om det fortfarande finns eftersatta vård- områden, där upprustning kan påräknas. En fortsatt standardstegring kom- mer naturligtvis att medföra ett visst ökat ianspråktagande av sjukvårds- tjänster, men den starka ökning av sjukvårdskonsumtionen, som hittills inregistrerats, kan inte utan vidare antas fortsätta i oförminskad takt, även om expansionen naturligtvis inte kommer att avstanna. Det finns med andra ord ingen anledning att anta, att just de utvecklingstendenser, som varit rå- dande de senaste åren, även kommer att känneteckna tiden fram till 1980.
Man kan betrakta den totala efterfrågekurvan som sammansatt av ett fler- tal olika komponenter var och en motsvarande utvecklingstrenden inom ett vårdområde. Eftersom utvecklingen av efterfrågan inom olika grenar av sjukvården inte sker likformigt, är det sannolikt att den sammansatta funktionen inte är lineär. Kommittémajoriteten tillmäter den snabba ök- ningen av den s. k. sjukvårdskonsumtionen ett betydande prognostiskt värde i sig. Det måste fastslås, att en extrapolering av trenden på detta vis inte är annat än en meningslös lek med siffror, så länge man icke gjort någon verklig orsaksanalys och jämfört de faktorer, som betingar den hit— tillsvarande ökningen, med de faktorer, som kan väntas vara verksamma i framtiden.
Den enda möjligheten att få ett grepp om efterfrågeförhållandena när det gäller sjukvårdstjänster synes vara att ställa upp en ekonometrisk modell, där efterfrågeutvecklingen förklaras av förändringar i olika ekonomiska och demografiska variabler samt förskjutningar i institutionella förhållan- den m. m. Med ledning av olika antaganden om utvecklingen i de oberoende storheterna skulle det vara möjligt att göra en framskrivning av efterfrågan enligt olika alternativ. Med hänsyn till det synnerligen bristfälliga primär- material, som står till förfogande, synes dock ett sådant beräkningsförfa— rande för närvarande tyvärr vara ogenomförbart.
Som mått för den s. k. konsumtionsvolymen har i kapitel 5 för huvud- delen av den slutna kroppssjukvården använts antalet intagningar, för lång- tidsvården antalet Vårddagar, för mentalsjukvården en kombination av dessa båda principer samt för den öppna vården antalet på apotek expedie— rade recipe och antalet konsultationer enligt Riksförsäkringsanstaltens stickprovsundersökningar. Motiveringarna är föga övertygande. I själva verket ger dessa mått knappast någon uppfattning alls om sjukvårdskon- sumtionen. Ej ens om man verkligen kunde mäta sjukvårdskonsumtionen
på detta sätt, skulle man därigenom få en uppfattning om läkarbehovet. Konsumtionen av läkarvård är bara en del av sjukvårdskonsumtionen och ingenting säger, att de olika delarna av konsumtionen måste utvecklas på samma sätt.
Antalet intagningar i sluten vård ger en mycket dålig uppfattning om sjukvårdskonsumtionen i sluten vård. Vårdtidens längd, fallens art, om- fattningen och intensiteten i vården är väl så viktiga faktorer. Att på ana- logt sätt mäta landets varukonsumtion skulle innebära, att man räknade antalet personer, som passerar genom butiksdörrarna, eller antalet olika poster på butikskvittona. Ingen skulle drömma om att beräkna det fram- tida behovet av butiksföreståndare i detaljhandeln på grundval av en extra- polerad sådan serie. Överförd till ett i kapitel 5 omnämnt varuområde, kon- sumtionen av matfett, skulle den av kommittémajoriteten använda meto- diken innebära, att man mäter konsumtionen genom att observera antalet personer, som använder matfett. Volymbegreppet skulle ej innefatta den kvantitet varje person konsumerar eller om konsumtionen avser billigare matfett (margarin) eller dyrare (smör). Om detta synsätt appliceras i en mejeriprognos inses lätt, att metoden är orimlig.
Motsvarande kritik kan framföras i fråga om recipeserien. Den mäter icke ens läkemedelskonsumtionens utveckling, långt mindre konsumtionen av öppen läkarvård.
Prognosen i kapitel 5 byggs upp i successiva etapper med användande av ett mycket stort antal godtyckliga antaganden och approximationer utan närmare precisionsangivelse. På grund av den mångfald manipulationer, som utföres, får man inte något begrepp om den samlade effekten av de olika antagandena. Genom att godtyckliga antaganden läggs i botten av långa sifferserier bibringas läsaren ett falskt intryck av vetenskaplighet och ma— tematisk exakthet. Det är självklart, att man i en prognos av detta slag måste göra ett antal antaganden, som delvis kan vara godtyckliga. Sådana antaganden bör läggas på toppen av de matematiska serierna. De får ej gömmas i botten av prognosen.
Indexberäkningarna rörande konsumtionsutveeklingen inom hela sjuk- vården baseras på en sammanvägning av serier för olika vårdområden med användande av de olika vårdområdenas andel av totalkostnaderna för sjuk- vården som vikter. En vårdgren med förhållandevis höga kostnader per patient får alltså motsvarande högre vikt, oavsett om kostnadsläget är en följd av större personalinsatser eller dyrbarare utrustning etc. Kostnadsrela- tionerna är givetvis tämligen irrelevanta i detta sammanhang, då för- hållandet mellan vårdinsatserna för skilda sjukvårdsgrenar icke motsvaras av prisrelationerna för respektive sjukvårdstjänster, såsom de kommer till uttryck i de redovisade kostnaderna, och stora förskjutningar i kostnads- strukturen mellan olika vårdområden dessutom har förekommit.
Det bör även framhållas, att primärmaterialet till utnyttjade data är
bristfälligt och att olika uppgifter ofta ej är jämförbara. Som exempel må nämnas, att man jämför medicinalstatistikens uppgifter, som även inne- fattar deltidsarbetande, med resultaten från folkräkningarna, där blott personer med mer än halv normalarbetsdag räknas som förvärvsarbetande. Uppgifterna medger ej uppdelning av personalen efter kön, varför man antar oförändrad könsfördelning under hela 1950-talet, något som före— faller diskutabelt med tanke på de strukturella förändringar, som ägt rum, t. ex. ifråga om antalet deltidsarbetande. I flera fall bygger man på material från partiella undersökningar och några av de prognostiska räkneexemplen grundas på tal, som själva utgör prognosvärden.
Slutligen vill jag uttrycka en viss förvåning över kommittémajoritetens förkärlek för procentuella beräkningar när det gäller de olika prognosmodel- lerna. Sådana är motiverade i många samhällsekonomiska sammanhang men har föga relevans när det gäller utvecklingen av läkarbehovet.
Utredningen har ej haft några uppgifter till sitt förfogande rörande möj- ligheterna att ytterligare öka intagningen vid de medicinska läroanstalterna. Det finns således ingen grund för förslaget att öka intaget av medicine stu— derande »till det högsta möjliga». Av tidigare erfarenhet vet man emellertid, att utbildningsproblemen är mycket svårbemästrade. Det bör därför starkt betonas, att kvantitetssynpunkterna icke får tillåtas inkräkta på kvalitets- synpunkterna när det gäller läkarutbildningen, Jag vill påstå, att färre läkare med fullgod utbildning bättre gagnar landets sjukvård än fler läkare med mindre god utbildning. Det är förvisso fullt tänkbart, att 11 300 läkare skulle kunna finna heltidssysselsättning i Sverige år 1970. Läkarprognos- utredningens hälso- och sjukvårdsprogram är emellertid i många stycken att betrakta som ett maximiprogram, vars fullföljande i allmänhet utan våda kan förskjutas några år framåt i tiden och i varje fall lika gärna kan avse t. ex. 1972 eller 1973 som 1970. Programmets fullföljande är dessutom beroende av en mängd faktorer, som utredningen icke kunnat beakta, t. ex. de samhällsekonomiska. Jag framhåller detta, eftersom det eventuellt kan komma att visa sig, att det icke blir möjligt att erhålla ett läkarantal, som uppgår till 11 300 just 1970 utan först några år senare. Detta kan alltså icke förväntas leda till någon krissituation. Enligt min mening skulle det knap- past behöva påverka sjukvårdsplaneringen eller ens kunna antas nämnvärt förändra möjligheterna att tillgodose sjukvårdsbehovet. När jag nu övergår till att diskutera utredningens programmatiska del (kapitel 6), menar jag således icke, att programmet i och för sig är mindre önskvärt. Avsikten är endast att framhålla, att panikartade åtgärder på läkarutbildningsområdet icke är motiverade. Vår sjukvårdsstandard är redan nu internationellt sett mycket god. Den kommer sannolikt att ytterligare starkt förbättras, även om läkarprognosutredningens program icke kommer att kunna genomföras fullt så snabbt, som utredningen förutsatt. Jag skall endast i största korthet
peka på de punkter i utredningens programmatiska del, där det är tvek- samt om kalkylerna verkligen är helt realistiska.
Den rådande bristen på kvalificerad sjukvårdspersonal av alla kategorier måste tyvärr sannolikt förorsaka, att utbyggnadstakten under de närmaste åren måste dämpas något inom de flesta vårdområden. Denna uppfattning som numer torde vara allmänt omfattad, har under det sista året framförts vid upprepade tillfällen bl. a. från medicinalstyrelsens sida. Även region— vårdsutredningen pekade på detta och rekommenderade en etappvis ut- byggnad av regionsjukvården under strikt hänsynstagande till vad till- gången på medicinalpersonal medger. Genom åtgärder på utbildningsom- rådet är det visserligen möjligt att förbättra tillgången på sjuksköterskor, kuratorer, sjukgymnaster etc. snabbare än tillgången på läkare, men även för de förstnämnda personalgrupperna måste avsevärd tid förflyta, innan en utökad utbildning ger full effekt i form av ökning av den yrkesverksam- ma kadern. Om man skulle lyckas avsevärt förbättra personaltillgången under 1960-talets senare hälft, skulle detta kunna innebära att en viss del av den här förmodade eftersläpningen i utbyggnaden av sjukvården inhäm- tades, dock knappast i sådan omfattning att läkarprognosutredningens program vore genomfört redan 1970.
När det gäller den slutna kroppssjukvården har vi i dagens läge i stort sett tillräckligt med vårdplatser i Sverige utom i fråga om regionspecialite— terna och långtidsvården. Beträffande kroppssjukhusens vårdavdelningar utgår utredningen från en »ideal» organisation, baserad på vissa s. k. bädd- kvoter samt beräknar en med cirka 10 % ökad läkartäthet år 1970. I de t'all, där alternativa värden angivits på bäddkvoterna, har det högre värdet valts. Jag är ej övertygad om, att man vid dessa beräkningar tillräckligt beaktat, att den förutsatta kraftiga utbyggnaden av långtidsvården rimligen bör komma att verka avlastande på framförallt de internmedicinska lasaretts- klinikerna samt att utbyggnaden av de kirurgiska specialdisciplinerna på regionplanet bör verka avlastande på de allmänkirurgiska klinikerna, lik- som även den förutsatta kraftiga utbyggnaden av ortopedin måste göra. Även i övrigt finns tendenser till överskattning på grund av additionseffek- ter, då de programmatiska prognoserna för olika delområden sammanlägges.
I likhet med kommittémajoriteten anser jag det mindre sannolikt, att mentalsjukvårdsdelegationens program skall kunna vara genomfört redan 1970. Det totala antalet läkare inom den egentliga mentalsjukvården torde för närvarande icke överstiga 500. Att rekryteringen till psykiaterbanan skulle kunna förbättras så väsentligt, att detta antal år 1970 skulle ha stigit till 2 000, har jag svårt att föreställa mig. Det förtjänar i det sammanhanget att uppmärksammas, att bristen på psykiater gör sig gällande i de flesta länder oberoende av deras totala läkartillgång. Dessutom finns det redan i dagens situation tecken, som tyder på att mentalsjukvårdsplanen är över-
14*—009659
dimensionerad och utgår från en organisation, som vi om några år sanno- likt inte kommer att vilja se realiserad. Tidigdiagnostik samt nya mediciner och nya terapeutiska metoder har sålunda kunnat utnyttjas på ett sådant sätt, att man delvis kunnat stoppa upp Ökningen av strömmen till mental- sjukhusen. De lasarettspsykiatriska klinikerna har betytt mycket i den ut- veckling, som resulterat i, att Vi under de senaste åren högst avsevärt kunnat minska såväl överbeläggning som expektantlistor. På de ställen i Sverige och utomlands, där man till fullo kunnat utnyttja dagens möjligheter, har man kunnat räkna med ett successivt minskande behov av mentalsjukhus- platser, trots att man samtidigt haft en betydande folkmängdsökning och en betydande förskjutning mot högre åldrar i populationen.
Utredningen räknar med en mycket stark expansion av den öppna vården utanför sjukhusen och av hälsovården. En sådan förskjutning av tyngd- punkten i den fortsatta utbyggnaden från sluten till öppen vård är önsk- värd och angelägen. Den ligger helt i linje med vad man under många år förordat från läkarhåll. Det måste dock understrykas, att en sådan utveck- ling förutsätter en omläggning av den samhälleliga subventioneringen, som för närvarande i högre grad är inriktad på den slutna sjukvården än på den öppna. För att utvecklingen skall gå i önskad riktning, bör vidare de diskri- minerande bestämmelser, vilka för närvarande hindrar de rena privatprak- tikerna från att utföra många öppnavårdsuppgifter, undanröjas.
När kommittémajoriteten beräknar, att en framtida förebyggande häl- sokontroll kommer att kräva ett nytillskott av cirka 500 läkare, synes den helt ha förbisett den hälsokontroll, som i betydande utsträckning äger rum redan inom ramen för nuvarande hälso- och sjukvårdsorganisation.
Vad slutligen den medicinska forskningen beträffar, vill även jag starkt understryka utredningens uppfattning, att utvecklingen på detta område i ännu högre grad än inom den rena hälso- och sjukvården kommer att präg- las av stark expansion. Tyvärr måste jag samtidigt konstatera, att de av utredningen presenterade uppgifterna utgör mycket otillfredsställande un- derlag för kvantitativa slutsatser, då det primärmaterial, på vilket beräk- ningarna utförts, är mycket bristfälligt och dessutom inte varit tillgängligt för alla ledamöter av utredningen.1 Det har icke redovisats hur många tjäns- ter, som är att betrakta som heltids- respektive deltidstjänster, och upp- delningen på kliniska respektive teoretiska tjänster är oklar. Allmänt bör framhållas, att den starkt ökade medelsförbrukningen inom medicinsk forskning sannolikt i betydligt större utsträckning beror på ökade kostna— der för apparatur och övrig utrustning samt underordnad personal än på ökningen av antalet forskande läkare. En kvalificerad medicinsk forskare av idag torde dra en årskostnad av uppskattningsvis minst 1/4 miljon kronor.
1 Bilaga 3 angående forskningens anslagsbehov under 1960-talet har tillkommit efter det den stencilerade upplagan av betänkandet avlämnats.
BILAGA 1
Redogörelse för beräkningen av de vikter, som använts för
beräkningen av totalindex för sjukvårdskonsumtionen
För beräkning av de vikter, som använts för sammanvägning av delindices för de olika vårdgrenarna till ett totalindex för sjukvårdskonsumtionens samman- lagda volym, har till utgångspunkt tagits sjukvårdskostnadernas fördelning mel- lan de olika vårdgrenarna. Med ledning av uppgifter ur medicinalstatistiken, vilka ytterligare analyserats inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, kan följande sammanställning göras beträffande de offentliga hälso- och sjukvårdskostnaderna i riket för år 1958. Alla uppgifter i mkr.
Sluten vård A B Lasaretts- och förlossningsvård1 ........ 795 846 Epidemivård .......................... 37 39 The-vård ............................ 59 63 Kronikervård ........................ 161 170 Mentalsjukvård ........................ 352 375 Summa 1 404 1 493
I ovanstående tablå har i kolumn A införts de poster, som enligt ÖHS-kommit- tén varit direkt fördelbara mellan de olika vårdgrenarna; dock har den ändringen gjorts, att den del av posten »allmänna sjukkassornas utgifter», som av öHS-kom— mittén förts upp under sluten värd (62 mkr) här har fördelats mellan de speci- ficerade vårdgrenarna i förhållande till kostnaderna i övrigt inom resp. vård- gren. I kolumn B har. sådana kostnader, som icke kunnat fördelas direkt, pro- portionerats ut på samma sätt och tillagts de olika vårdgrenarna, varvid den andel, som bör ankomma på sluten vård angivits av öHS-kommittén. De kostnads- poster, som tillagts i kolumn B, omfattar kostnader för utbildning av medicinal- personal (22,7 mkr bör tillföras den slutna värden), för militärsjukvård (2,8 mkr) samt för diverse allmänna kostnader såsom medicinsk forskning, central admi- nistration rn. 111. (63,9 mkr). I kolumn B:s summa (1 493 mkr) ingår sålunda dessa utproportionerade poster med cirka 89 mkr.
öppen vård A B inom lasaretts- och förlossningsvården .......................... 230 268 » epidemivården och tbc-vården (exkl. disp.) ................ 1 1
» kronikervården ........................................ 35 41
» mentalsjukvården ...................................... 4 5
» dispensär— och distrikts- samt förebyggande mödra— och bar-
navård ävensom barnmorskeväsendet ...................... 65 76
» provinsialläkarstaten .................................... 36 42 Summa 371 433
1 Inkl. 12,3 milj. till åtgärder för förebyggande och hävande av invaliditet och 5,3 milj. till beredskapssjukhus.
Även i fråga om den öppna vården har i kolumn A den del av de allmänna sjukkassornas utgifter, som ansetts böra upptas under rubriken öppen vård (240,6 mkr), proportionerats ut på de olika delposterna i förhållande till dessas andel av övriga offentliga utgifter. Likaså har i kolumn B övriga kostnader, som icke varit direkt fördelbara men som av ÖHS-kommittén ansetts kunna föras till kost- naderna för öppen vård (sammanlagt 61,5) proportionerats ut.
Till de offentliga utgifterna kommer de privata nettoutgifterna (sjukkasseersätt- ningen fråndragen) för öppen vård. Enligt 1958 års sampleundersökning, före- tagen av riksförsäkringsanstalten, uppgick det totala läkarvårdsersättningsbelop- pet (exkl. poliklinikvård och »övrigt») till 129 mkr; med en återbäringsprocent om 67 % skulle de privata nettoutgifterna uppgå till cirka 64 milj.
Sammanställs ovanstående uppgifter erhålles följande:
Sluten lasaretts- och förlossningsvård .......... 846 mkr Sluten epidemivård .......................... 39 » Sluten tbc-vård .............................. 63 » Sluten kronikervård ........................ 170 » Sluten mentalsjukvård ...................... 375 » Öppen vård ................................ 497 » 1 997 mkr
Uppdelas slutligen den slutna lasaretts- och förlossningsvården1 i å ena sidan lasarettsvård (781 mkr) och å andra sidan förlossningsvård (65 mkr) erhålles följande procentuella fördelning:
Exkl. förlossningsvård Inkl. förlossningsvård
Sluten lasarettsvård . . . . 42 % 41 % Sluten förlossningsvård. . — 3 % Sluten epidemivård . . . . 2 % 2 % Sluten tbc-vård ........ 3 % 3 % Sluten kronikervård . . . . 9 % 9 % Sluten mentalsjukvård . . 19 % 18 % öppen vård ............ 25 % 24 %
100 % 100 %
De angivna procenttalen har använts som vägningstal, varvid de procenttal, som beräknats exkl. förlossningsvården, är de som kommer till användning för de be— räkningar, där förlossningsvården icke ingår. Av procenttalen i den andra ko- lumnen kommer endast vägningstalet för förlossningsvården till användning, näm- ligen vid sammanvågningen av förlossningsvården med sjukvårdskonsumtionen i övrigt.
1 Uppdelningen har gjorts med ledning av kostnaden per intagen vilken enligt medicinal— statistiken vid de särskilda barnbördshusen år 1958 uppgick till 564 kr. Med cirka 116 000 intagna vid förlossningsvården skulle totalkostnaderna för denna vårdgren uppgå till cirka 65 mkr.
BILAGA 2
Redogörelse för beräkningen av konsumentenheter
En konsumentenhet kan definieras som en individ i den åldersklass, där kon- sumtionen : medelvärdet av konsumtionen för samtliga åldersklasser. Genom att räkna om individerna till konsumentenheter och ställa index för totalkonsumtio- nen i relation till konsumentenheterna erhålles ett mått på den ökning av kon- sumtionen, som ägt rum oberoende av förskjutningar i befolkningens åldersför- delning. Eftersom sjukvårdskonsumtionen stiger med åldern, innebär detta, att en individ i de yngre åldrarna räknas som mindre än en konsumentenhet medan en person i de högsta åldrarna motsvarar mera än en konsumentenhet. Därav föl- jer att antalet konsumentenheter i åldersgruppen 10—19 är endast är exempelvis hälften av antalet individer, medan antalet konsumentenheter i åldersgruppen 70—80 år är dubbelt så stor som antalet individer.
Uppgifterna om åldersfördelningen bland patienter inom den slutna kroppssjuk- vården (exkl. vård av långvarigt kroppssjuka) har erhållits från ÖHS-betänkan- det (tabell å sid. 177). Uppgifterna omfattar lasarettens och sjukstugornas patien— ter (exkl. kroniker, barnbördsfall, epidemi, psykiatri, med. the och personalsjuk- vård) fördelade efter ålder den 8/12 1954. Denna åldersfördelning har dock här använts också som en approximation av åldersfördelningen bland patienter inom epidemi- och lungtbcvården.
Vad gäller uppgifterna om åldersfördelningen bland de intagna inom mental- sjukvården, finns exakta uppgifter endast bland de första gången för vård intagna vid statens och storstädernas sinnessjukhus. Eftersom man kan anta, att de yngre åldrarna väger tyngre bland de nyinskrivna än bland de inneliggande patienterna, har vi varit nödsakade att använda oss av ett annat material, nämligen den ålders- fördelning över psykiskt sjuka som erhölls i mentalsjukvårdsdelegationens fält- undersökning i Hallands län 1957.1
Fördelningar av de långvarigt kroppssjuka på åldersklasser har likaså skattats från en regional utredning, då officiell statistik beträffande hela riket saknas. Åldersfördelningen bland de kroniskt sjuka har uppskattats med ledning av en utredning angående »Kroniskt sjuka inom Centrallasarettets i Stocksund upptag- ningsområde».2
Vad slutligen gäller åldersfördelningen bland patienter inom den öppna vår- den, har använts uppgifter om åldersfördelningen bland de personer, åt vilka fö- reskrivits rabatterade eller kostnadsfria läkemedel enligt en undersökning är 1955.3
1 SOU 1958: 39. Tabellbilaga till mentalsjukvårdsdelegationens betänkande III. Mentalsjuk— vården, planering och organisation. Tabell 1 sid. 21. " Sammandrag av Stockholms läns kronikerutredningar. Kroniskt sjuka inom Centrallasa- rettets i Stocksund upptagningsområde. En medicinsk och socialstatistisk undersökning av Gunnar Berg och Sture Tillman. (Tabell 4). 3 Lönngren R.—Sware'n, U: Läkemedelsreformen avspeglad i apotekens receptur. Särtryck ur Svensk farmacevtisk tidskrift 1955, sid. 17 (Tabell 5).
I nedanstående tabell sammanfattas de uppgifter om åldersfördelningen bland samtliga konsumentkategorier, som använts vid beräkningen av antalet konsu- mentenheter per individ i olika åldrar. Samtidigt redovisas åldersfördelningen bland totalbefolkningen vid samma tidpunkt (31/12 1954).1
Sluten kroppssjuk- Vård av Ålder befolfäiziigen vård (exkl. så??;äld långvarigt Öppen vård 7 kromker- 7 kroppSSJuka %, oo vård) oo %o %0
0—9 ............... 161 106 _ — 67 10—19 .............. 137 68 2 9 45 20—29 .............. 126 103 47 8 79 30—39 .............. 149 123 102 14 130 40—49 .............. 148 141 183 42 147 50—59 .............. 122 165 217 77 180 60—69 .............. 89 162 229 187 179 70—79 .............. 32 109 154 330 129 SO—W .............. 16 23 66 333 44 Summa 1 000 1 000 1 000 1 000 1 000
Det säger sig självt, att uppgifterna om åldersfördelningen bland mentalsjuka och långvarigt kroppssjuka är mycket osäkra, eftersom uppgifterna avser begrän- sade regionala områden. Bristen på statistiskt material för hela riket har dock tvingat oss till att använda ovan nämnda data. Trots de osäkerhetsmoment, som vidlåder uppgifterna rent statistiskt, tycks de emellertid i huvudsak överensstämma med vad man erfarenhetsmässigt vet om åldersfördelningen inom respektive värd- omräde. Således utgör de högre åldersklasserna en mycket större andel inom vår- den av långvarigt kroppssjuka jämfört med övriga områden. Inom den slutna kroppssjukvården, mentalsjukvården liksom den öppna vården är det framför allt åldrarna 40—69 år, som är de dominerande. Utredningen har således ansett det vara av värde att erhålla ett mått på vad icke blott befolkningsökningen utan även vad en ändrad åldersfördelning kan betyda för sjukvårdsefterfrågan.
Sedan en åtminstone approximativ åldersfördelning erhållits för de olika vård- grenarna, kan en beräkning göras beträffande varje åldersklass relativa betydelse som konsumtionsunderlag inom resp. vårdgren genom att man dividerar varje åldersklass relativtal inom resp. vårdområde med dess relativtal i totalbefolk- ningen. Så utgör t. ex. åldersgruppen 10—19 år inom lasarettsvården etc. 6,8 % av samtliga patienter, medan samma åldersgrupp i totalbefolkningen utgör icke mindre än 13,7 %. Man erhåller 68/137 = 0,5, vilket tal sålunda kan användas för omräkning av antalet individer i befolkningen inom ifrågavarande åldersklass till konsumentenheter. Dessa omräkningstal har sedan räknats om så, att sum- man av dem blir lika inom varje vårdgren. Resultatet av beräkningarna blir en serie omräkningstal (en för varje vårdgren), vilka redovisats i tabell 5: 8.
Tekniskt kan beräkningsmetoden beskrivas enligt följande exempel på beräk- ning av antalet konsumentenheter per individ i lasarettsvård i åldern 0—9 år.
1 Dvs. vid samma tidpunkt som undersökningarna om åldersfördelningen inom sluten kropps- sjukvård och öppen vård.
xl : antal intagna 0—9—åringar i lasarettsvård Zac : antal intagna i samtliga åldrar Hi : antal 0—9-åringar i totalfolkmängden En : total folkmängd i samtliga åldrar
Antalet konsumentenheter per individ i åldern 0—9 år blir då:
ml
n1 av, En .. . . _ = ; Detta uttryck ar identiskt med Zac n1 Ex
Zn
följande (baserade på relativtal enligt vår beräkning):
351 5: x, Zn_ _l? : Ex n1 ' få
Det bör understrykas, att uppgifterna om antalet konsumentenheter per indi- vid i olika åldersklasser är jämförbara endast inom varje vårdområde för sig. Det är den inbördes relationen mellan åldersklasserna inom resp. vårdgren som är det relevanta i detta sammanhang; dessa relationer är naturligtvis också jäm- förbara mellan de olika vårdgrenarna.
BILAGA 31
Forskningens anslagsbehov under 1960-talet2
Av professor Bror Rexed
En väsentlig aspekt på den vetenskapliga utvecklingen i vårt land under 60-talet är följande: Tar vi till vara våra personella tillgångar inom forskningen? Om vi anser att vi ur nationalekonomiska och andra synpunkter bör göra detta så bra som möjligt, vad skulle det kosta vårt land? För att komma närmare svaret på dessa frågor har jag försökt att analysera utvecklingen i fråga om anslagen till vetenskaplig forskning under 50-talets sista år, varvid samma metod kommit till användning som den Universitetsutredningen brukat. För att få ett grepp om ut- vecklingstendenserna har den personella och materiella utvecklingen särskilt studerats för den medicinska forskningens del, där ett relativt detaljerat material kan framskaffas. Den trend, som utmärker utvecklingen av de medicinska forsk— ningsanslagen har sedan tillämpats på hela det vetenskapliga fältet, då en blick på 50-talets utveckling visar, att förskjutningarna för de olika vetenskapsområ- denas forskningskostnader i förhållande till varandra är relativt ringa.
Beträffande de metoder, som kommit till användning för att studera utveck- lingen av anslagen till vetenskaplig forskning må följande anföras.
I Universitetsutredningens betänkande V »Forskningens villkor och behov» (SOU 1958:32) har en noggrann undersökning av forskningsvolymen för året 1955 genomförts. Härvid beräknades också de för forskningsändamål förbrukade medlen liksom även hur dessa fördelade sig på olika forskningsområden och finansieringskällor. För mig har det varit anledning att med utgångspunkt från de av universitetsutredningen vid angivna undersökning erhållna uppgifterna avseende medicinsk forskning beräkna motsvarande uppgifter för år 1959.
Vad gäller privata anslagsmedel har uppgifter hämtats från olika svenska fonder angående utdelade medel under år 1959. Den i tabell 4 angivna siffran — 10,1 miljoner kronor — är att betrakta som en minimisiffra för privata anslag under nämnda år, då det endast varit möjligt att erhålla uppgifter från större kända fonder och stiftelser eller sådana som utdelar medel vid universitet eller högskolor. Mindre fonder och stiftelser och enskilda direkta bidrag till forsk- ningen har inte kunnat medtagas.
Vad anslagen från utlandet beträffar härrör sig den uppgift som i tabell 4 an- gives från en undersökning, som jag med anslag från medicinska forsknings- rådet genomförde i USA under våren 1959 angående medicinska forsknings— anslag från Förenta Staterna till Skandinavien och Sverige. Även den här berörda uppgiften torde vara att betrakta som en minimisiffra, då endast anslag från Eörenta Staterna har medtagits och därvid endast anslag från federala myndig- eter.
Posten övriga anslag eller medel som uppgår till ett relativt lågt belopp, huvud-
1 Denna bilaga, som innehåller utförligare uppgifter angående forskningen än kapitel 6, ingår icke i den ursprungliga stencilerade upplagan av läkarprognosutredningens betänkande men ut- redningen har ansett det ändamålsenligt att låta den ingå i den tryckta. ? Föredrag vid Universitetslärarförbundens konferens »Forskningens villkor inför (30-talet» i Stockholms Handelshögskola 28 oktober 1960. Vid insamlingen och bearbetningen av materialet till föredraget har med.]ic. Gunnar Wennström, biträdande sekreterare i Statens medicinska forskningsråd, varit behjälplig, för vilket författaren varmt tackar honom.
sakligen rörande tidskrifter och skriftserier, har det icke varit möjligt att direkt beräkna för år 1959. Anslaget har emellertid antagits vara i stort oförändrat och endast en mindre uppräknind av beloppet i förhållande till stigningen av kon- sumentprisindex har gjorts. Fosten övriga anslag eller medel för år 1959 torde därför också vara att betrakta som en minimisiffra.
För att få en uppfattning om storleken av de offentliga anslagsmedlen till me- dicinsk forskning under år 1959 i förhållande till år 1955 har följande jämfö- relsemetod använts: Jag har utgått ifrån den av universitetsutredningen i betän- kande V redovisade beräkningsgrunden för statliga anslag för rena forsknings- ändamål och beräknat dessa anslag för budgetåren 1955/56 och 1959/60. För att få en uppfattning om hur bland dessa statliga anslag till forskningsändamål an- slagen till medicinsk forskning förhåller sig, har jag bland de riksstatsanslag, som medtagits vid beräkningen av de statliga forsknin-gsinsatsernas utveckling under efterkrigstiden, tagit ut samtliga de anslag, som berör medicinsk forsk- ning. Enligt den gruppindelning som universitetsutredningen angivit i ovan be- rörda betänkande, Bil. 1, har sålunda i Grupp 1: Anslag till forskningsråd och motsvarande, anslaget till Statens medicinska forskningsråd och anslaget till Flyg— och navalmedicinska nämnden medtagits 0. s. v. För sådana riksstatsanslag, som berör såväl medicinsk forskning som annan forskning har en beräkning inom anslaget genomförts angående fördelningen av anslaget mellan medicinska ända- mål och övriga ändamål. Så har t. ex. av anslaget till Uppsala universitet beräk— nats hur stor del av detta anslag som är att betrakta som anslag till medicinska fakulteten i Uppsala (för dessa beräkningar har jag använt mig av den metod, som universitetsutredningen anvisat å sid. 414 ff. i sitt betänkande VI »Universi- tet och högskolor i 1960-talets samhälle» (SOU 1959: 45) o. s. v. Med ledning av det relationstal, som sålunda erhållits avseende förhållandet mellan de statliga forskningsinsatserna till medicinsk forskning mellan budgetåren 1955/56 och 1959/60 —— 0,48 — har jag beräknat de offentliga anslagsmedlen till medicinsk forskning för år 1959 på grundval av den av universitetsutredningen angivna siffran för motsvarande anslagsmedel för år 1955 : 24 453 000 kronor.
Den här angivna metoden att beräkna offentliga anslagsmedel till medicinsk forskning för år 1959 ger givetvis inte ett exakt resultat. Den torde emellertid ge ett användbart relativt mått på den utveckling, som ägt rum beträffande de stat- liga anslagen till medicinsk forskning mellan de två åren 1955 och 1959.
Som bakgrund till den kommande framställningen må återges en tabell ur Universitetsutredningens betänkande V »Forskningens villkor och behov» (tabell 1). Tabellen visar, att den totala medelsförbrukningen för vetenskaplig forsk- ning år 1955 uppgick till 206 miljoner kronor. Härav utgjorde offentliga anslags- medel 111 miljoner eller 54 %, privata anslagsmedel 79 miljoner eller 38 % och övriga anslag eller medel 16 miljoner eller 8 %. Av hela denna anslagsvolym upp- tog den teologiska, juridiska, samhällsvetenskapliga och övriga humanistiska forskningen tillhopa 15 %, den medicinska forskningen 14 % och den natur- vetenskapliga och tekniska forskningen 69 %. Situationen illustreras av diagram 1, som likaledes är taget ur universitetsutredningens nyssnämnda betänkande. Då den relativa fördelningen av anslagen på olika vetenskapsområden sannolikt förhåller sig relativt konstant, kommer jag i fortsättningen att räkna med samma proportionalitet mellan områdena, som illustreras i diagram 1, nämligen att hu- maniora i vidaste mening och medicin vardera har ca 15 % och naturvetenskap och teknik ca 70 % av forskningsutgifternas totalvolym.
I tabell 2 visas de statliga anslagen för rena forskningsändamål (Universitets- utredningens principer och siffror fram till 1958/1959, fullständigade med upp— gifter för det senaste tillgängliga budgetåret 1959/60). Den totala statliga anslags- volymen till forskningsändamål har under det senaste budgetåret ökats "från 215 till 232 miljoner kronor. Några av detaljsiffrorna förtjänar uppmärksamhet. Forsk— ningsråden visar en relativt jämn uppgång under de senare åren, men anslagen 1959/1960 ligger ändock åtskilliga miljoner under Universitetsutredningens för- slag för ifrågavarande budgetår. Anslag till forskningsinstitutioner visar en stark uppgång det senaste budgetåret, vilket mest beror på de ökade anslagen till för-
svarets forskningsanstalt. Universitet och högskolor ökade kraftigt fram till 1958/1959, men har en förhållandevis liten ökning det senaste budgetåret. Den to- tala kostnadsvolymen för år 1959/60 motsvarar med samma fördelning mellan privata och offentliga anslag som Universitetsutredningen konstaterade 430—450 miljoner kronor. I tabell 3 visas siffrorna för de statliga anslagen till medicinsk forskning ställda i kontrast till de nyss angivna totalsiffrorna för den vetenskap— liga anslagsvolymen. 1955 års siffror är tagna ur Universitetsutredningen, medan siffrorna för 1959 är nya. De offentliga anslagen till medicinsk forskning har mellan 1955 och 1959 stigit från 24 miljoner kronor till 51 miljoner kronor, men deras procentuella andel i förhållande till samtliga offentliga forskningsanslag är oförändrad vid ca 22 %.
Hur har då den medicinska forskningen i detalj utvecklat sig mellan 1955 och 1959? Detta belyses i tabell 4. Nyss nämndes stegringen av de offentliga anslags- medlen till medicinsk forskning från 24 till 51 miljoner kronor. Samtidigt har privata anslagsmedel inklusive utländska anslagsmedel ökat från 4 till 13 miljoner kronor. Den totala medelsförbrukningen för medicinsk forskning har under dessa fyra år stigit från 30 till 65 miljoner kronor, vilket måste sägas vara en mycket stark ökning. Trots att de offentliga anslagsmedlen fördubblats inom ramen för denna ökning, har de privata och utländska anslagsmedlen ökats ändå mycket mer. I tabell 5 har ökningen av anslagen till medicinsk forskning omräknats i procentuell ökning, varvid det visar sig att de offentliga anslagsmedlen ökat med 81 %, medan privata inhemska anslagsmedel ökat med 141 % och utländska an- slagsmedel med 268 %. De offentliga anslagens andel i den totala medicinska forskningsanslagsvolymen har därför något minskat jämfört med 1955. Fastän huvudparten av anslagen till medicinsk forskning givetvis alltjämt utgöres av of- fentliga medel är det dock mycket intressant att lägga märke till att tendensen till ökning av privata anslagsmedel är så påfallande stark. Denna tendens är mycket markerad och den har kommit fram genom en noggrann undersökning av de fonder, som är verksamma på fältet. I Förenta Staterna har denna utveck- ling varit märkbar under längre tid, och förhållandena i Sverige synes nu gå i samma riktning. De utländska anslagsmedlen utgöres i huvudsak av medel från Förenta Staterna, vilka under senare delen av 50-talet tydligen fem—dubblats. Vid en undersökning, som i våras företogs av utdelningen av medicinska forsknings- anslag från Förenta Staterna till Skandinavien och Sverige kunde konstateras, att ifrågavarande anslag till Sverige under de fyra senaste åren ökat i en geo- metrisk serie med fördubbling varje år. Denna tendens förefaller att fortfarande vara verksam, och summan av föregående års utländska anslag till svensk medi- cinsk forskning har redan uppnåtts, när det senaste halvåret gått till ända.
Tabell 6 visar anslagen till medicinsk forskning satta i förhållande till brutto- nationalprodukten. Uträkningen visar, att den totala medelsförbrukningen för medicinsk forskning ökat från 1955 0,61 0/00 av bruttonationalprodukten till 1959 1,03 0/00. Vi måste alltså vad gäller den medicinska forskningen liksom för forskningen i dess helhet konstatera en kraftig ökning i anslagstilldelningen under senare delen av 50-talet.
Av största intresse i föreliggande sammanhang är att undersöka utvecklingen av de personella resurserna inom forskningen. För den medicinska forskningens del belyses utvecklingen efter det andra världskriget av antalet vissa år inrättade medicinska akademiska tjänster vid universitets- och högskoleorganisationer. An— talet tjänster från sluttjänster (professurer och laboraturer) över docenttjänster och forskartjänster ner till assistent- och amanuenstjänster och doktorandstipen— dier framgår av tabell 6: 10 sid. 168. Vi kan i tabellen sammanfatta assistentjänster
till och med doktorandstipendier som rekryteringstjänster. Docenttjänster, fors- kardocenttjänster och andra forskartjänster kan kallas karriärtjänster, medan professurer och laboraturer är Sluttjänster. Från budgetåret 1945/46 och till inne- varande budgetår föreligger genomgående en stark utveckling. Det är emellertid uppenbart, att rekryteringstjänsterna (assistenttjänster och lägre) ökat kraftigast eller i stort sett 8-dubblats i antal. Karriärtjänsterna har 5-dubblats i antal, medan sluttjänsterna ökat mellan 2 och 3 gånger. För karriärtjänsternas del, (1. v. s. av- seende olika typer av docent- och forskartjänster, föreligger preciserade förslag från Universitetsutredningen. Enligt dessa förslag skulle vi budgetåret 1961/62 ha 117 docent- och forskardocenttjänster, medan vi innevarande budgetår har 69. Av medicinska forskningsrådets särskilda forskartjänster skulle budgetåret 1961/62 finnas 30 stycken, medan vi innevarande år har 19. Här föreligger uppen- barligen en eftersläpning jämfört med Universitetsutredningens förslag. I fråga om sluttjänsterna är det intressant att lägga märke till att den kraftigaste ökningen från 1945 utgöres av de kliniska laboratorieämnena, d. v. s. sådana ämnen där den naturvetenskapliga tekniken har slagit ut med full kraft inom sjukvården. Detta är en tendens som med stor sannolikhet kommer att hävda sig under (SO-talet.
Utvecklingen av den medicinska forskningen under 1960-talet kommer givet- vis att vara beroende av hur många välutbildade unga män och kvinnor, som kan komma att ägna sig åt forskningsarbete. Förutsättningen för en utveckling av forskningsorganisationen är att ett tillräckligt antal personer över huvud taget forskningsutbildas. Ur denna synpunkt är det intressant att se, hur antalet dok— torander vid medicinsk fakultet eller högskola har utvecklats under 50-talet. Ta— bell 7 visar, att ökningen av antalet medicinska doktorander varit mycket stark under 50—talet och att denna ökning inte visar någon tendens att mattas av. I tabell 6:11 sid. 169 har angivits antalet årligen avlagda medicinska disputations- prov, vilket tal undergått en jämn stegring. Om antalet i fråga sätts i relation till antalet medicinelicentiatexamina 8 år tidigare, så finner man att den så beräknade disputationsfrekvensen stigit under hela 40-talet, och under 50-talet synes den ha stabiliserat sig vid ca 30 %. Tabell 8 visar åldersfördelningen bland dem, som disputerat 1946—1955 (Universitetsutredningens siffror), jämfört med dem, som disputerat 1959. Det visar sig att medianåldern bland disputanderna är praktiskt taget oförändrad liksom också andelen medicine kandidater. Det är tydligt att ingen strukturförändring i dessa avseenden skett under 50—talet.
Hur många disputationer kommer vi då att få under (SO-talet och 70-talet? Om man antar att disputationsfrekvensen jämfört med antalet 8 år tidigare avlagda licentiatexamina kommer att utgöra 30 % liksom nu, så kommer antalet dispu- tationer att i början av 60-talct ligga runt 60 för att i slutet av 70-talet närma sig 100 och 1975 väsentligt överstiga detta tal (tabell 9). Det finns sålunda en god rekryteringsgrund för uppbyggnad av en utökad forskningsorganisation under ($O-talet.
Under 60—talet bör den goda tillgången på disputerade utnyttjas för att i rim- lig grad utöka vår medicinska forskningsorganisation. Om vi, följande Univer- sitetsutredningens tankegångar, räknar med att 50 % av dem som disputerat skall erbjudas docenttjänst eller motsvarande forskartjänst, och om vi Vidare antar att efter docenttiden en femtedel av ifrågavarande docenter skall få fort- sätta på en forskardocenttjänst, så kommer vi fram till ett beräknat antal docent- tjänster 1970 enligt följande. Disputationsfrekvensen under (30-talet, beräknad en- ligt tidigare tabell 9, leder till att antalet docent— och forskartjänster vid ett genomsnittligt utnyttjande av docenttjänst i 5 år skulle år 1970 uppgå till 245.
Antalet forskardocenttjänster 1970 borde vara 40, varför det sammantaget borde finnas 285 tjänster av docent- och forskardocenttyp (karriärtjänster). Under 5-årsperioden 1955—1960 ökades sluttjänsterna med 71 st. Dubbla ökningen skulle uppgå till 140 tjänster.
Med de beräkningsgrunder som nyss redovisats skulle utvecklingen av antalet akademiska tjänster fram till 1970 bli som framlagts i tabell 6: 12 sid. 169. Antalet rekryteringstjänster har här förutsatts ökat i lägre grad än under 50-talet, syf- tande till en framtida balans mot antalet docenttjänster. Docenttjänsterna (häri inberäknat forskar- och forskardocenttjänster) uppvisar den kraftigaste ökningen (från 83 till 285), eftersom forskningsorganisationens huvudsakliga expansion under 60-talet måste komma att befinna sig i denna utbildningsnivå. För slut- tjänsternas del skulle en ökning till 335 från 195 inträffa, vilket motsvarar en i stort sett oförändrad utbyggnad jämfört med 50-talet. Frågan är, om inte utveck- lingen av antalet Sluttjänster härvid underskattas, särskilt om en utvidgad un— dervisningsorganisation skall komma till stånd under 60-talet. Under 60-talet skulle sålunda, jämfört med 50-ta1et, rekryteringstjänsterna öka fastän i minskande takt, karriärtjänsterna skulle öka kraftigt och sluttjänsterna skulle i stort sett bi- behålla sin ökningstakt. Om man slagordsmässigt ville karaktärisera de tre de- cennier, som vi här kan beröra, sku-Ile man säga att 50-talet har varit rekryte- ringstjänsternas decennium och 60-talet måste bli karriärtjänsternas eller docen- ternas decennium. Då kommer 1970-talet att bli sluttjänsternas, eller professu— rernas, decennium. Först på 70-talet kan vår utbyggda forskningsorganisation ha producerat tillräckligt många kvalificerade personer för en starkare utbygg- nad av sluttjänsterna. Diagram 6: 1 sid. 170 illustrerar i några kurvor utveck- lingen av de olika typerna av tjänster mellan 1945 och 1970.
Vad skulle en sådan utbyggnad av den medicinska forskningsorganisationen kosta? I tabell 10 redovisas några siffror, som kan tjäna till ledning vid en över- slagsberäkning härvidlag. Om man fördelar den totala kostnaden för forsknings- understödet i landet på sammanslagna antalet Sluttjänster och docenttjänster (häri inberäknad forskar- och forskardocenttjänster) så visar det sig, att total- kostnaden per dylik tjänst blir relativt konstant. Den visar i själva verket under 50-talet en långsam och stabil ökning. I tabell 10 ser man att kostnaden per kvalificerad medicinsk forskare är 1955, räknat i 1959 års penningvärde, var 175 000 kronor, år 1959 230 000 kronor och 1970 (i 1959 års penningvärde) beräk- nas till 240 000 kronor. Stegringen betingas av att varje kvalificerad forskare utnyttjar successivt mer teknisk personal, bedriver mer materielkrävande forsk— ning och använder allt tyngre, mer komplicerad och därför dyrbarare apparatur. Det är sannolikt att ökningen i nödvändigt anslag per kvalificerad forskare 1970 är underskattad i tabell 10. Om emellertid den där angivna siffran användes, skulle totalanslaget till medicinsk forskning år 1970 uppgå till 148 miljoner kro- nor. Då det kan beräknas, att bruttonationalprodukten 1970 uppgår till ca 93 milliarder kronor, skulle en sådan medicinsk anslagsförbrukning för forskning uppgå till 1,61 %o av bruttonationalprodukten (tabell 11). En måttlig ökning skulle alltså ha skett i den proportion av bruttonationalprodukten som kommer till användning för medicinsk forskning.
Kan vi överföra denna beräkning på övriga vetenskapsområden? Det är själv— fallet omöjligt att veta, om det under det närmaste decenniet kommer att föreligga en parallell utveckling av anslagsförbrukningen inom så vitt skilda fält som hu— maniora, medicin och naturvetenskap—teknik. Men den tidigare utvecklingen har dock visat, att det finns en betydande stabilitet i anslagsfördelningen. Vidare pekar många faktorer på ett ökat intresse i humanistisk och samhällsvetenskaplig forsk-
ning, där också nya fält gör sig gällande. Det starka trycket på teknisk-naturve- tenskaplig forskning behöver inte närmare understrykas, men vi kan å andra sidan inte säga att utvecklingstakten där med nödvändighet måste bli starkare än vad den varit under senare år. Det är sålunda inte alltför osannolikt att anta, att pro- portionen i anslagsfördelning mellan olika vetenskapliga områden 1970 kommer att i huvudsak vara densamma som 1960. Skulle så vara fallet, motsvarar en me- delsförbrukning för medicinsk forskning på 148 miljoner kronor, beräknad till 15 % av totala forskningsvolymen, ett totalanslag till vetenskaplig forskning 1970 på 1 060 miljoner kronor.
Ca 1 milliard kronor till vetenskaplig forskning 1970: är detta en mycket stor summa? Låt oss göra en jämförelse med Förenta Staterna som på de flesta om- råden, på grund av en likartad industriell och allmän samhällsutveckling som hos oss, visar en bild som Sverige så ofta efter någon tid kommer att efterlikna. I tabell 12 visas utvecklingen av det federala understödet till medicinsk forskning i Förenta Staterna från 1940 och framåt. Siffran för 1960, 400 miljoner dollar, var skattad när ifrågavarande siffror framräknadcs. Vi vet nu, att denna skattning var felaktig och att den verkliga siffran ligger vid ca 540 miljoner dollar. Då det totala understödet till medicinsk forskning i Förenta Staterna ganska stabilt lig- ger vid det dubbla mot de federala anslagen, så kan man beräkna att de totala me- dicinska forskningsanslagen 1960 i Förenta Staterna låg vid 1 000 miljoner dollar. En jämförelse mot svenska förhållanden kan uppnås, om vi sätter forskningsun- derstödet i relation till befolkningsmängden. Förenta Staterna har ca 25 gånger fler människor än Sverige, men å andra sidan är dollarn enligt växelkursen värd 5 gånger så mycket som kronan. De amerikanska anslagen skall sålunda delas med 5 för att motsvara anslag i Sverige i svenska kronor. Emellertid är det san- nolikt att dollarn i Amerika inte är värd så mycket som 5 kronor i Sverige, utan man bör hellre räkna med ca 3 kronor, vilket skulle ge ett reduktionstal på 8. En total medicinsk forskningsvolym på 1 000 miljoner dollar skulle med reduktions- talet 5 motsvara 200 miljoner kronor och med 8 som reduktionstal 120 miljoner. Det tal, som jag framräknat för Sverige 1970, nämligen 148 miljoner kronor lig- ger någonstans mittemellan de två amerikanska motsvarigheterna.
Det totala understödet av all vetenskaplig forskning i Förenta Staterna har ut- vecklat sig utomordentligt kraftigt efter det andra världskriget. I tabell 13 visar den raskt stigande kurvan på anslagsvolymen i stort sett en fördubbling på varje 5-årsperiod upp till 12,4 miljarder dollar år 1960. Av den summan ligger emellertid ca hälften i försvarsforskning av sådan art som t. ex. kärnvapen- forskning och forskning rörande möjligheten till rymdfärder. Om man tar bort dylika anslag med tanke på att vi håller på med en jämförelse med svenska för- hållanden, så kan vi ange att ca 6 miljarder dollar täcker hela understödet av ve- tenskaplig forskning i Förenta Staterna. Reducerar vi med samma tal som tidigare nämnts, så får vi med 5 som reduktionstal 1200 miljoner kronor och med 8 som reduktionstal 750 miljoner kronor för ett motsvarande understöd i Sverige. Det för Sverige framräknade understödet av vetenskaplig forskning 1970, d. v. 5. ca 1 miljard kronor, ligger ungefär i samma storleksnivå. Det förefaller inte att vara en särskilt radikal tanke att vi här i Sverige år 1970 skulle kunna investera lika mycket på vetenskaplig forskning, inklusive medicinsk forskning, som vad Förenta Staterna gör i dag.
Tabell 1. Medels/örbrukning 1955 inom olika forskningsområden
Total medels- Därav forblråislgmng offentliga privata anslags- övriga anslag Forskningsområde anslagsmedel medel eller medel 1 OOO—tal 1 OOO—tal 1 OOO-tal 1 OOO-tal
kronor % kronor % kronor % kronor %
Teologisk, juridisk, sam- hällsvetenskaplig och övrig humanistisk forskning ............ 31 139 15 25 304 81 4 391 14 1 444 5 Medicinsk forskning ..... 29 822 14 24 453 82 4 177 14 1 192 4 Naturvetenskaplig och
teknisk forskning ..... 142 326 69 59 639 42 70 583 50 12 104 9 Ospecificerade forsk—
ningsändamål ........ 2 853 1 1 413 50 40 1 1 400 49
Totalt 206 140 100 110 809 54 79 191 38 16 140 8
Privata anslagsmedel
. Offentliga anslagsmedel D Övriga anslag och medel
) vid mening humu- Medicinsk Naturvetenskuplig nis'tisk forskning forskning och teknisk forskning Öl.! milj. kr 29.8 milj. kr MZS milj kr
Diagram ]. Medelsförbrukning med fördelning på huvudsakliga finansieringskällor inom i vid mening humanistisk forskning, medicinsk forskning samt naturvetenskaplig och teknisk forskning under år 1955
Tabell 2. Beräknade statliga anslag för rena forskningsändamål (efter universitetsut-
IJ
C;!
. Forsknings-
råd och fon- der .........
. Forsknings-
institutioner
. Akademier. . . Universitet
och högsko— lor .........
. Atomenergi-
forskning (anslagen un- der X ht) . . .
. Museer, ar—
kiv och vissa bibliotek. . . .
. Institutioner
och ämbets- verk med viss forskning. . .
Summa
redningen)
1946/47 | 1950/51 ] 1954/55 | 1955/56 1956/57 | 1957/58 | 1958/59 | 1959/60 5177 7 383 9 799 11 372 13 370 16 022 19 503 26 755 8 264 12 211 23 058 26 090 29 427 33 036 34 446 48 928 1 755 2 290 3 433 4 392 4 388 4 436 5 136 5 046
13 192 24 907 44 424 47 898 56 799 66 414 35 082 87 904 _ 1 855 4 636 8 344 16 700 29 915 48 990 40 615 1 763 2 636 4 267 4 347 4 796 5 004 5 685 6 012 3 739 6 696 10 042 10 899 12 354 13 421 15 761 16 924
33 890 | 57 978 | 99 659 l113 342 |137 834 |168 248 214 603 232 184
Tabell 3. Statsanslag till medicinsk forskning i förhållande till alla statliga anslag för rena forskningsändamål
Offentliga anslags- medel till medicinsk
Totala statsanslag
Offentliga anslags- medel till medicinsk
År forskning i till f?riägäntgaslärligamål forskning i förhållande 1000-tal kr ' till totala statsanslag
1955 24 453 113 342 21,8 % 1959 50 700 232 184 21,9 %
Tabell 4. Medelsförbrukning för medicinsk forskning
Total Därav Tedgffår' Offentliga Privata Utländska Övriga anslag År ru 1 g anslagsmedel anslagsmedel anslagsmedel och medel 1 OOO-tal 1 OOO-tal 1 OOO—tal 1 OOO-tal 1 OOO—tal kr % kr % kr % kr % kr % 1955 (enligt universi— tetsutred— ningen). . .. 29 822 100 24 453 82 3 581 12 596 2 1 192 4 1959 ........ 64 900 100 50 700 78,5 10 100* 15,5 2 500 4 1 400" 2
* varav 3,3 milj. till uppförande av laboratoriebyggnader ** antagits öka endast i enlighet med konsumentprisindex
Tabell 5. Ökningen av medelsförbrukningen mellan åren 1955 och 1959 (medelsförbruk— ningen för 1955 är omräknad till 1959 års prisnivå enligt konsumentprisindex för 1955-133, 1959-153)
Total Därav År medels-
förbrukning i Offentliga Privata Utländska Övriga
1 OOO-tal kr anslagsmedel anslagsmedel anslagsmedel anslagsmedel 1955 ............... 34 300 28 100 4 150 680 1 370 1959 ............... 64 900 50 700 10 100* 2 500 1 400 Ökning i 4, mellan 1955—1959 ....... 88 % 81 % 141 % 268 % 0 %
* varav 3,3 milj till uppförande av laboratoriebyggnader
Tabell 6. Medelsförbrukning för medicinsk forskning i förhållande till bruttonational—
produkten Total Bruttonational- Total medelsförbruk- År medelsförbrukning produkten ning i %, av brutto- i 1 OOO—tal kr 1 milj. kr nationalprodukten 1955 29 822 49 018 0,61 1959 64 900 63 375 1,03
Tabell 7. Antalet doktorander vid medicinsk fakultet eller högskola (enligt universitets-
utredningen) Differens År 1949 1955 1957 49—55 55—57 Totalt .............. 101 261 457 + 160 + 196 Därav teoret. ämnen 135 216 + 81 klin. ämnen.. 126 241 + 115
Tabell 8. Åldersfördelning bland dem som disputerade 1946—— 1955 (efter universitetsutredningen —— totalt 469) och bland dem som disputerade 1959 (totalt 59 st.)
Åldersklass I 1946—1955 1959 —24 0,7 25—29 8,4 5,1 30——34 27,9 32,2 35—39 33,8 37,3 40—44 21,1 18,6 45—49 6,2 3,4 50—54 1,3 3,4 55— 0,6 Summa 100 % 100 % Medianålder 36,9 36,5 icke licentiater vid disputation ....... 8,4 % 8,5 %
Tabell 9. Beräknat antal disputationer
(Antagandet göres att antalet disputationer är 30 % av det antal, som 8 år tidigare avlagt medicine licentiatexamen. Antalet medicine licentiatexamina antages utgöra 90 % av intaget av medicine studerande 8—7 år tidigare)
Intagningsår | 1940 1945 | 1950 1955 1960
Antalet intagna medi- '
cine studerande. . . 194 185 304 363 453 Licentiatår ......... 1948 1953 1958 1962 1967 Beräknat antal licen-
tiater ............ 175 167 274 327 408 Verkligt antal legiti—
merade .......... 175 187 285 — — Disputationsår ...... 1956 1.961 1966 1970 1975 Beräknat antal dispu-
tationer .......... 52 56 86 98 122 Verkligt antal dispu-
tationer .......... 53 — — —— —
Tabell 10. Medelsförbrukning per tjänst (angivna i 1959 års enhetliga penningvärde)
Totalantalet slut- Totalanslaget till
Totalanslaget till medicinsk forskning År och docenttjänster medicmsk forskning fördelat på angivna 1 1 OOO—tal kr antal forskare 1955 197 34 300 175 000 1959 278 64 900 230 000 1970 620 148 000 240 000
Tabell 1]. Medelsförbrukning för medicinsk forskning i förhållande till bruttonationalprodukten
Totalmedels— Totalmedels- . Brutto- förbrukning i %, av Är forbruknmg nationalprodukten . i 1000-tal kronor i milj kronor bruttonatmnal' ' produkten 1955 29 822 49 018 0,61 1959 64 900 63 375 1,03 1970 148 000 92 500 1,61
Tabell 12. Federala anslag till medicinsk forskning i Förenta Staterna
Miljoner dollar
1940 .................... 3 1947 .................... 28 1952 .................... 73 1955 .................... 107 1956 .................... 118 1957 .................... 186 1958 .................... 215 1959 .................... 290 1960 .................... 400 (uppskattningsvis)
Tabell 13. De totala anslagen till forsknings- och utvecklingsarbete i Förenta Staterna
Miljoner dollar
1940 .................... 350 1945 .................... 2 041 1950 .................... 2 343 1 955 .................... 6 280 1960 .................... 12 400 .. |
STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1961
Systematisk förteckning
(Sffr-orna inom klammer beteckna utredningarna! nummer i den kronologiska förteckningen)
Justitiedepartementet
Begravningsplatser och gravar. [5] Underrätterna. [8]
Fönvarsdepartementet Enhetlig ledning av krigsmakten. [71
Finansdepntementet
Spar—stimulerande åtgärder. [2] Automatisk databehandling inom folkbokföringe- och upphördsväsendet. [4]
Jordbruksdepartementet
Totalisatorverksamheten. [1]
Handelsdepartementet Effektivare prisövervakning. [3]
Inrikesdepartementet Om läkarbehov och läkartillgång. [8]
mona TRYGKERIAKTIIBOLAG. IBSELTE AB. STOCKHOLM 100].