SOU 1981:3
Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv
HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INFÖR 90 TALEI'
Hälso- och 51 ukvård
i internationellt
HS %)
HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INFÖR 90 TALET
Hälso- och 51 ukvård i internationellt perspektiv
SMU]
& Statens offentliga utredningar
[___
wäl 198113 & Socialdepartementel
Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv
Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) Stockholm 1981
Omslag Jan Bohman Jernsiröm Offseuryck AB
ISBN 9l »38-05902-9 ISSN O375—250X
Golab. Kungälv 1981
Förord
Hälso- och sjukvården svarar för betydande delar av samhällsekonomin. Hälso- och sjukvårdens vidgade ansvar för befolkningens hälsa, möjlighe- terna att aktivt påverka orsaker till ohälsa samt kravet på samhällseko- nomiska och sysselsättningspolitiska avvägningar har ökat behovet av en samlad planering för hälso- och sjukvården.
Denna kunskapsöversikt avseende hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv utgör en underlagsstudie inom ramen för ett projekt ”Hälso- och sjukvård inför 90-talet" (HS 90), som genomförs inom socialdeparte- mentets sjukvårdsdelegation. Kunskapsöversikten är avsedd att bl. a. ge un- derlag för sjukvårdshuvudmännens fortsatta planering inom området.
HS 90-arbetet leds av en styrgrupp, som för närvarande har följande sam- mansättning: statssekreteraren Åke Pettersson, ordförande, (ersättare ex- peditionschefen Bengt Söderqvist) och generaldirektören Barbro Westerholm (ersättare avdelningschefen Sven Alsén) samt landstingsrådet Solveig Agnevik, landstingsledamoten Ruth Kärnek och landstingsrådet Bertil Göransson (ersättare landstingsledamoten Carl-Johan lhrfors och lands- tingsrådet Evert Eriksson).
Som experter ingår andre förbundsordföranden Margareta Svensson, Svenska kommunalarbetareförbundet, f. förbundsordföranden Gerd Zetter- ström-Lagervall, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, do- centen Olle Westerborn, Sveriges läkarförbund, förbundsdirektören Rune Carlsson, landstingsförbundet, direktören Thorsten Thor, Spri, sakkunnige Björn Tibell, socialdepartementet samt avdelningschefen Gunnar Wenn- ström, socialstyrelsen.
Utredningsarbetet bedrivs inom socialstyrelsen. Det leds av avdelnings- chefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren.
I denna kunskapsöversikt redovisas tre särskilda studier. I den första stu- dien "Svensk sjukvård i internationellt perspektiv" konstateras, att det är svårt att göra rättvisande jämförelser mellan hälso- och sjukvården i olika länder. När det gäller dominerande problemområden och inriktningen av den långsiktiga utvecklingen finns dock rätt stora likheter mellan de in- dustrialiserade länderna. Studien har utförts av professorn Björn Smedby, socialmedicinska institutionen, Uppsala universitet.
I den andra studien sammanställs några länders långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaner. Syftet härmed är att belysa principiellt viktiga frågor som aktualiserats i ländernas långsiktiga hälso- och sjukvårdsprogram. Problem- områdena som beskrivs är i hög grad aktuella också i svensk hälso- och
sjukvårdspolitik. Underlaget har sammanställts av Göran Härne, Johan Mel- lin (Statskonsult Administrativ Utveckling AB) och byråchefen Göran Dahlgren, socialstyrelsen.
I den tredje studien ges en översikt av primärvårdens ställning i några olika länder. Begreppet primärvård är inte entydigt. Det kan uppfattas funk- tionellt eller organisatoriskt. Synen på vilket innehåll primärvården bör ha kan variera mellan olika länder. Syftet med denna delrapport är att redovisa erfarenheter som kan vara av intresse vid en utveckling av svensk pri- märvård. Faktamaterialet till denna studie har till stor del hämtats ur W.]. Stephens bok "Primary medical care — an international study" (Cambridge University Press 1979), ”Husläkarutredningen (SOU l978:74) samt "Primary Health care in Europe" av Leo Kaprio (WHO 1979). Bearbetning av mate- rialet har utförts av Göran Dahlgren, som också svarar för de kommentarer och bedömningar som redovisas i rapporten.
Delstudierna utgör självständiga arbeten. Författarna ansvarar själva för innehållet. Detta innebär att de uppfattningar som framförs i uppsatserna inte i alla delar behöver överensstämma med styrgruppens uppfattning. En publicering är dock enligt styrgruppen ett viktigt led i diskussionen om inriktningen av den framtida hälso- och sjukvården.
Stockholm den 30 oktober 1980
Åke Pettersson Ordförande i styrgruppen för HS 90
Underlagsstudier
Denna publikation ingår bland de rapporter. som framtagits inom ramen för den första etappen av projektet "Hä/so- och sjukvård inför 90-ra/e!” (HS 90-projektet). Dessa s.k. underlagsstudier är:
Hälsorisker — en klmskapssanmull/ställning (SOU 198121)
Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder)
Arbetsmiljö — ohälsa (Anders Englund) Arbetslöshet — ohälsa (Urban Janlert) Psyko-social miljö och hälsa (Lennart Levi) Alkohol — ohälsa (Jakob Lindberg, Gunnar Ågren, Eva Bergström) Tobak — ohälsa (Paul Nordgren) Kost, motion och hälsa (Ingrid Lindvall) samt
Hälsoupplysning (Nils Östby
DDDBBDDD
Ohälsa och rå,/rl:Hur/[jande (SOU 198112)
D Allmänna hälsoindikatorer (Göran Dahlgren. Mari Ann Regen, Curt-
Lennart Spetz) Vårdbehov och vårdefterfrågan (Göran Dahlgren, Liisa Ehrnström)
C] D Vårdresurser och vårdutnyttjande (Björn Smedby, Gunnar Holmberg, Olle Östman) samt Cl Sjukdomspanorama (Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Einhorn /avsnittet om cancer/)
Hr'i/so- och sjukvård ! inre/'rmliouvlll perspektiv (SOU 198113)
[1 Svensk sjukvård i internationellt perspektiv (Björn Smedby) El Hälso- och sjukvårdsplanering — några internationellajämförelser (Göran Dahlgren, Göran Härne, Johan Mellin) samt
I:] Primärvård — en internationell utblick (Göran Dahlgren)
Vidare redovisas följande rapporter i fem sekretariatspromemorior.
El Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson) [1 Sammanställning och analys av aktuella utredningar (Einar Fredriksson, Christer Lindmark, Marianne Rambro) [] Personaliörsörjning och utbildning (Christer Lindmark, Gunnar Wenn- ström) samt EI Demografiska och socio-ekonomiska förhållanden inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz)
Inom ramen för HS 90-projektets första etapp har slutligen följande skrifter utgivits i serien "Socialstyrelsen redovisar”:
El Sjukdomsbegreppet i ett socialantropologiskt perspektiv (Lisbeth Sachs) samt [] Sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen)
Samtliga dessa rapporter publiceras i respektive författares namn.
En sammanfattning av det hittillsvarande arbetet inom HS 90 samt riktlinjer för det fortsatta arbetet redovisas i skriften
Hälso och sjukvård inför 90-ta/et — utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 198124)
Referenser
10
11
12
13
14
15
16
Anderson. 0. W.: Health care: Can there be equity? The United States, Sweden, and England. Wilcy, New York 1972. Andersen, R.: A framework for cross-national comparisons of health services sys- tems, 1: Cross-national socio-mcdical research: concepts, methods, practice: M. Pllanz and E. Schach, eds, pp 25—46. George Thime Publishers, Struggart 1976. Pearson, R. J. C., Smedby, B., Berfenstam, R.. Logan, R. F. L., Burgess Jr, A. M., Peterson, 0. L.: Hospital caseloads in Liverpool, New England, and Uppsala — an international comparison, Lancet ii: 559—566, 1968. Andersen, R., Smedby, B., Anderson, 0. W.: Medical Care Use in Sweden and the United States — A Comparative Analysis of Systems and Behavior. Research Series 27. Center for Health Administration Studies, University of Chicago, Chi- cago 1970. Kohn. R., White, K. L., eds: Health Care — An international Study. Oxford Uni— versity Press, London and New York 1976. Anderson, 0. W.: The model health service — a search for Utopia. Nordisk Medicin 93:163—168, 1978. Organization for Economic Co-operation and Development (OECD): Public ex- penditure on health studies in resource allocation, No. 4, Paris 1977. Jönsson, B.: Sjukvårdssektorns expansion — hot eller hopp? 1: Rapport från sym- posium om hälso- och sjukvårdsforskning. Universitet i Linköping, 1978, World Health Organization (WHO): World Health Statistics Annual. Vol 111 1977, Geneve 1977.
Bunker, J.F.: Surgical manpower: a comparison of operations and surgeons in the United States and in England and Wales. New England Journal of Medicine 282zl35—l43, 1970. World Health Organization (WHO): World Health Statistics Annual. Vol [11 1978, Geneve 1979. Stephen, W. J.: An Analysis of Primary Medical Care — An International Study. Cambridge University Press, 1979. Grund, J.: Norsk og engelsk helsetjeneste: En sammenlikning av resurser, or- ganisasjon og utbytte. NAVF:s gruppe for helsetjenesteforskning, rapport nr 3, Oslo 1979. Abel-Smith, B.: Value for money in health services. A comparative study. St Martin's Press, New York 1976. Shenkin, B. N.: Politics and medical care in Sweden: The Seven Crowns Reform. New England Journal of Medicine 2881555—559, 1973. Carder, M., Klingeberg, B.: Towards a Salaried Medical Profession: How ”Swedish' was the Seven Crowns Reform? 1: Heidenheimer A. J., Elvander N. (eds): The Shaping of the Swedish Health System. Croom Helm, London 1980, pp 143—172.
17 Smedby, B.: Sjukdomspanorama och vårdandel för de äldre i sluten och öppen vård samt effekten av åldersförskjutningar i befolkningen på vårdefterfrågan. Ur C. Ström, Y. Zotterman, eds: Social och medicinsk omvårdnad av de äldre. Sym- posium 26—27 april 1977 Wenner-Grcn Center. LiberFörlag/Allmänna Förlaget, Stockholm 1977. 18 Mahler, H.: New possibilities for WHO. WHO Chronicle 29:43—45, 1975. 19 McKeown, T.: The Role of Medicine. Dream, Mirage or Nemesis? Blackwell, Oxford 1979. 20 Fuchs, V. R.: Sjukvårdens ekonomi i det högindustrialiserade samhället. Eko- nomisk Debatt 7:453—466, 1979. 21 Borgenhammar, E.: Sjukvårdssystem — en internationell utblick: Har andra länder hittat bättre system än vi? Läkartidningen 75:283—287, 1978.
Hälso- och sjukvårdsplaner —- några internationella jämförelser
Av Göran Dahlgren, Göran Härne, Johan Mellin
Sammanfattning
Huvuddrag i planerna
De nationella planernas karaktär är beroende av huvudmannaskap och styr- medel. Tyngdpunkten i denna rapport är mer lagd på idéer och mål än på organisation och resurser. Redovisningarna är ett försök att förtydliga såväl generella som specifikt nationella frågeställningar. De problem och idéer som redovisas i olika länders långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaner uppvisar stora likheter. De visar att det finns ett gemensamt mönster i prioriteringar och utveckling inför framtiden men också att långsiktig na- tionell hälso- och sjukvårdsplanering är ett tämligen outvecklat område i västvärlden.
De länder vars långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaner omfattas av denna studie är tre samväldesländer, England, Australien och Kanada samt tre nordiska länder, Danmark. Norge och Finland. Några av huvuddragen i planerna är följande:
E rig/and
Sjukvårdssystemet i England står inför en period av omfattande omstruk- turering.
Enligt de riktlinjer som anges i de rullande programplanerna skall bland annat följande förändringar ske:
[1 kvalitetsmässig och geografisk utjämning av hälso- och sjukvårdsutbu— det [21 ökad satsning på förebyggande verksamhet, primärvård och närmare sam- verkan med de sociala myndigheterna CI minskning av akutsjukvården genom neddragningar och rationalisering för att möjliggöra önskade expansioner.
Detta sker genom centrala myndigheters direktiv av policykaraktär. vilka de regionala och lokala hälso- och sjukvårdsmyndigheterna har att kon- kretisera i planer och äskanden.
Beskrivningen av den engelska sjukvårdsplaneringen baserar sig på tre huvuddokument. Ett ursprungligt rådgivande dokument "Priorities For Health and Personal Social Services in England", som utgavs 1976 av De- partement of Health and Social Security. I detta program anges prioriteringar
samtidigt som anvisningar ges vad avser planeringsmetoder. Ett andra do- kument är ”The way forward", som utgavs av departementet 1977 och som är en bearbetning av ”prioritetsprogrammet” baserad bland annat på de remissyttranden som inkommit från de regionala sjukvårdsmyndighe- terna. Ett tredje dokument utgör en påbyggnad till de två föregående do- kumenten och innehåller förtydliganden och korrigeringar samt utgör plane- ringsunderlag för de regionala hälsomyndigheterna. Dokumentet utgavs i mars 1978.
Dessa dokument är en helt ny typ av planeringsunderlag för engelsk sjukvårdsplanering. Det är första gången som man har försökt att fastställa systematiska prioriteringar genom hela sjuk- och socialvårdssystemet. Detta har delvis framtvingats av de ekonomiska begränsningar som gäller de of- fentliga utgifterna. En avsikt är också att de centrala och regionala myn— digheterna tillsammans skall arbeta fram de huvudprioriteringar som ska styra planarbetet. Sett ur detta perspektiv är dokumenten olika steg i en kontinuerlig planeringsprocess.
Australien Hälso- och sjukvården i Australien står inför bland annat följande problem:
[1 de förebyggande insatserna är outvecklade trots att det är genom häl- sovårdande snarare än sjukvårdande insatser som folkhälsan kan för- bättras El den medicinska vården har inte anpassats till förändringar av befolk- ningens vårdbehov (till exempel saknas ofta kunskap och Vårdresurser för allt frekventare psyko-sociala sjukdomar).
Ett sätt att möta bland annat dessa problem är — enligt de rapporter som redovisas i detta kapitel — att satsa på en primärvård som kommer att präglas av:
El intensifierad hälsoupplysning till allmänheten D utbildning av den medicinska personalen i såväl individuell som mil- jöinriktad hälsovård samt träning i tvärfackligt samarbete lil ökat direkt medborgarinflytande.
De uppgifter som refereras i detta avsnitt baserar sig på en rapportserie, "Community Health No 1—6", som utgivits av Health Commission of New South Wales, Sydney, år 1977 som också inkluderar en framtidsstudie av Philip Selby avseende sannolika förändringar i hälsopanoramat och vårdut- budet. Rapportserien skulle betraktas som en måttstock gentemot vilken sjukvårdshuvudmännen skall kunna utvärdera sina respektive planer.
Rapportserien om primärvårdsservice redovisar mål för denna service i New South Wales — en av de befolkningmässigt största sjukvårdsregionerna i Australien. Regionen innefattar storstäder som Canberra, Sydney m. f1. Redovisade mål bryts dessutom ner i delmål och strategier, som ska ge en möjlignet att utvärdera primärvårdens effektivitet och kvalitet.
Kanada
Ett nytt perspektiv på kanadensarnas hälsa är ett hälsopolitiskt idéprogram som föreslår ett sjuttiotal konkreta åtgärder för att förbättra folkhälsan. Några exempel: El individinriktade åtgärder —informationskampanjer som belyser orsaker till trafikolyckor och hjärt-kärlsjukdomar — program som minskar problemen vid övergång från yrkesverksamhet till pension EI myndighetsinriktade åtgärder —regler för att höja vissa matvarors näringsvärde —ökad kontroll av annonsering för produkter som utgör en allvarlig hälsorisk D forskningsinsatser — olycksrapportering som underlättar identifiering av olycksskapande produkter Cl hälsovårdsinsatser — program för att minska risken för tidiga hjärt- och kärlsjukdomar.
Ett nytt perspektiv på kanadensarnas hälsa, är titeln på en långsiktig och idéinriktad skrift publicerad 1974 och signerad Marc Lalonde, dåvarande kanadensisk hälso- och sjukvårdsminister.
Syftet med skriften är att utifrån en helhetssyn som omfattar såväl orsaker som förekomst av ohälsa formulera utgångspunkter för en nationell häl- sopolitik.
Danmark
Inför 1980- och 90-talet har bland annat följande prioriteringar föreslagits för den danska hälso- och sjukvården:
El hälso- och sjukvårdens insatser måste kopplas till socialvårdens arbete, traftk- och boendeplanering samt till yttre och inre miljöfrågor för att få helhetsbedömningar av hälso- och sjukvården El småbarn och skolungdomar är åldersgrupper som prioriteras i det fö- rebyggande arbetet B för att förstärka folkhälsan måste den förebyggande hälso- och sjukvården prioriteras kanske på bekostnad av akutsjukvården D behandling av psyko-sociala sjukdomstillstånd.
Inrikesministern tillsatte i november 1974 en kommitté med uppgift att ta fram överordnade prioriteringsnormer för dels behandling av sjukdomar
dels förebyggande åtgärder. Kommittén fick departementschefen som ordförande och var i övrigt po-
litiskt sammansatt. Kommittén tillsatte fyra arbetsgrupper som hade att svara för det egentliga Utredningsarbetet. Grupperna hade att ta sig an var sitt sakområde:
1. Förebyggande hälso- och sjukvård
2. Det politiska och administrativa styrsystemet 3. Hälso- och sjukvårdens resursförbrukning
Arbetet i grupperna har koncentrerats till att påvisa brister och svagheter i nuvarande system samt till formulering av synpunkter och förslag i syfte att förbättra situationen inom ovan angivna områden.
Gruppernas arbete har successivt underställts kommittén. Endast i undan- tagsfall har oenighet rått mellan en arbetsgrupp och kommittén.
Resultatet av gruppernas och kommitténs arbete finns i sin helhet till- gängliga i dokumentet "priori/Wing [ szmtl/te/svcus'enrlet", bettcnkning fra sundhetsprioritcringsudvalget, bettenkning nr 809. Köpenhamn 1977. Re- sultaten kan inte ses som plan för hiilso- och sjukvården i Danmark utan är snarare uttryck för viljeyttringar, ambitioner och mål, med skilda grader av precision.
Norge
Prioriteringar inom den norska hälso- och sjukvårdsplaneringen inför 80-talet är bland annat:
El satsning på förebyggande insatser El regional samordning av hälso- och sjukvårdens resurser El förstärkt planering, styrning och utvärdering av hälso- och sjukvårdsverk- samheten.
Underlagen till hälso- och sjukvårdens planering i Norge utgörs av statens förslag nummer 75 1976/77, vilket innehåller långtidsprogrammet för hälso- och sjukvården samt ”Sjukhusutbyggnad m.m. i en regionaliserad hälso- och sjukvård", statens förslag nummer 9, 1974/75. Det förutnämnda för- slaget är framtaget vid "Finans- og tolldepartementet” och godkänt i Konglig resulution den 15 april 1977. Det senare förslaget är framtaget av social- departementet och godkänt i Konglig resulution den 21 juni 1974.
Finland Hälso- och sjukvårdsplanerna på riksnivå anger bland annat följande mål:
El kraftigt utbyggd hälsoupplysning för att förebygga folksjukdomar l:] inga nya investeringar i sjukhus om inte den öppna vården är väl utbyggd (undantag utbyggnaden av långvårdsplatser) El stark central styrning för att åstadkomma en jämn fördelning av vård- resurserna som överensstämmer med de hälso- och sjukvårdspolitiska målen.
De dokument som utgör basen för nedanstående redovisning av utveck- Iingssträvanden inom den finländska hälso- och sjukvården är riksomfat- tande planer för folkhälsoarbetet och sjukvårdsanstalternas verksamhet un- der åren 1979—1983 samt Hälso- och sjukvårdsplanering i Norden, som är utgiven av nordiska ministerrådet 1978 och bygger på översikter författade av enskilda fackmän.
Problem och idéer
Begränsade ekonomiska resurser
Efterfrågan på hälso- och sjukvård tenderar att öka sålänge som sjukvårdens utbud ökar. Samtidigt ökar sjukvårdens möjligheter att behandla olika sjuk- domar. Inte minst den medicinskt-tekniska utvecklingen har alltför ofta skapat orealistiska förväntningar på vård och service.
Hälso- och sjukvårdens ökande andel av den offentliga budgeten utgör ett centralt problemområde för den framtida hälso- och sjukvården i flertalet — om inte samtliga — länder. I de flesta fall upplevs begränsade ekonomiska resurser som en restriktion som försvårar omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns dock länder där resursknapphet uppfattas som ett incitament till nytänkande och reformarbete.
De redovisade programplanerna saknar dock genomgående mer ingående resursberäkningar. De finansiella konsekvenserna blir därför konkretiserade först i ett kortare tidsperspektiv.
I ett kärvt ekonomiskt läge krävs speciella insatser för att analysera efter- frågeutvecklingen. Ett led i detta arbete är att studera de olika faktorer som påverkar befolkningens benägenhet att söka vård. 1 det australienska programmet antas att så kallade nyttokostnadsanalyser kom mer att användas för att ge ett bättre underlag för fördelning av resurser inom hälso- och sjukvårdssektorn. Samtidigt betonas att det är politiska värderingar och be- slut som blir avgörande för såväl resursfördelningen mellan hälso- och sjuk- vårdssektorn och andra sektorer som inom hälso- och sjukvårdssektorn. 1980-talet antas på ett tydligare sätt än tidigare präglas av politiska prio- riteringar mellan olika sektorer. Detta ställer i sin tur krav på en god planering och kontinuerlig uppföljning av verksamheten.
De ökande kostnaderna för sjukvården utgör också ett centralt problem- område i det kanadensiska programmet som bland annat ökar kraven på en förändrad struktur av hälso- och sjukvårdssystemet. Dessa förändringar skall sammanfalla med förslag om följande:
El omfördelning av resurser från kurativa till förebyggande insatser, Cl reduktion av den överkapacitet som finns inom akutsjukvården och ut- byggnad av rehabiliteringsverksamheten och hälsocentraler för öppen värd, 121 omfördelning av de medicinska vårdresurserna för att åstadkomma en rättvisare geografisk fördelning, |] ökade Vårdresurser till grupperi samhället som har speciella hälsoproblem. Detta förutsätter bland annat ett samlat informationssystem för hälsodata, El ökad utbildning av läkare inriktade på rehabilitering och äldrevård. Upp- märksamhet ägnas därvid de attityder som i dag gör att det är brist på läkare som önskar denna utbildning samt El överföring av arbetsuppgifter från läkare till andra personalkategorier.
Vårdens inriktning
Långsiktiga och successiva förändringar av vårdens inriktning utgör en viktig del i de flesta program. Ökad satsning på folksjukdomar som sockersjuka,
blodtryckssjukdomar, reumatism och cancer betonas bland annat i det lin- ländska programmet.
Ett ofta återkommande problemområde som kräver ökad uppmärksamhet är vården av olika former av psyko-sociala sjukdomar orsakade till exempel av alkohol, familjeproblem, arbetslöshet eller missbruk av läkemedel. Prin- ciperna för vården uttrycks ofta i termer av en ”helhetssyn” där patientens situation och aktiva medverkan är av stor betydelse. Vidare betonas be- tydelsen av att omsorgen om de sjuka behandlas som ett lika viktigt inslag i sjukvårdens arbete som de rent medicinska vårdinsatserna, exempelvis i Kanada.
Följande passus ur ett av de australiska policydokumenten är en syntes vad avser vårdens inriktning: ”Det är inte den service som erbjuds det är fel på utan felet är den service som inte erbjuds”.
Svårigheten för hälso- och sjukvården att med traditionella metoder i någon större utsträckning påverka befolkningens hälsotillstånd har lett till att man i planerna betonar hälso- och sjukvårdens vidgade ansvar för be- folkningens hälsa. För den sjukhusanslutna vården kan man förutse en minskad intagning av patienter under 65 år på grund av en bättre före- byggande verksamhet, tidigare upptäckt av sjukdomar och förbättrade vård- program inom primärvården.
Allmänheten har ofta — konstaterar man i plandokumenten — svårigheter att på lokal nivå följa och påverka hälso- och sjukvårdens verksamhet. En utveckling från en sjukhusorienterad specialistvård mot en lokalt förankrad primärvård torde emellertid öka möjligheterna för invånarna att förstå och engagera sig i den lokala hälso- och sjukvårdspolitiken. Rådgivande organ med invånarinflytande, liksom frivilliga insatser inom sjukvården, kan vara ett sätt att öka det allmänna deltagandet i sjukvården. Ett annat sätt är att göra allmänheten medveten genom olika slag av information om befintlig service, framtidsutveckling inom sjukvården m.m. Olika intressegrupper som har uppstått med anledning av hälso- och sjukvårdsfrågor kan visa sig vara värdefulla när det gäller att föra ut sjukvårdssystemet till invånarna. Faktorer som erfarenhetsmässigt kan motverka ett utökat medborgarin-
flytande är betoningen av medicinska professionalism inom hälso- och sjuk- vårdsplaneringen och svårigheter att särskilja befolkningens roll från pa- tientens. Vidare gäller det att finna vägar för att på ett effektivit sätt informera och engagera medborgarna i de kommunala hälsofrågorna.
Barnadödligheten är till exempel i Danmark en av de lägsta i världen, men man är samtidigt medveten om att det föreligger en hel mängd problem under barnets första levnadsår. Dessa problem är av social karaktär och utgörs av skilda typer av trivsel- och utvecklingsproblem. De traditionella verksamheterna bör kompletteras med åtgärder som inriktar sig på barnets och familjens sociala miljö, som förhållanden mellan familjemedlemmarna, bostadsmiljön, närmaste omgivningsmiljö m. m. Man betonar också i detta sammanhang kopplingen mellan förebyggande åtgärder och socialvård. Ock- så här framhåller man att den förebyggande vården bör prioritera sådana metoder som hjälper den enskilda människan att i högre utsträckning själv klara av de svåra psykologiska och sociala situationer som många hamnar i. Dessa situationer kan betingas av missförhållanden i boendemiljö, fa- miljemiljö, arbetsmiljö, skolmiljö m.m.
Det torde i första hand enligt de danska dokumenten vara yttre förhål- landen iden enskildes levnadsvillkor, som är orsaken till den starka ökningen av hjärt- och kärlsjukdomar som kan konstateras i alla industriländer. Då dödligheten av hjärt- och kärlsjukdomarna tidigare varit långt lägre än nu, är det rimligt att vänta en betydande effekt av förebyggande insatser. Det finns mot denna bakgrund ett stort behov av forskning för att klarlägga olika riskfaktorer. Redan nu finns emellertid tillräckligt med fakta för att förebyggande insatser kan anbefallas. De väsentligaste av de kända påverk- bara riskfaktorerna är följande:
cigarettrökning,
utebliven fysisk aktivitet felaktig och ensidig kost, högt blodtryck, hög kolesterolhalt i blodet samt stress.
DDDDDD
Påverkas den enskilde samtidigt av flera riskfaktorer, ökar den sammanlagda risken för utveckling av hjärt- och kärlsjukdomar påtagligt. Danskarna pekar speciellt på vikten av att framhålla sunda levnadsvanor vilket bland annat innebär ökad fysisk aktivitet och mer allsidig kost.
Det norska plandokumentet pekar särskilt på en ökad frekvens av kroniska sjukdomar och ökande miljöproblem, både fysiska och kemiska samt ökad urbanisering och högre genomsnittsålder, som ökar behovet av hälso- och sjukvård.
Prioritering av förebyggande insatser Ett mycket starkt och genomgående inslag i samtliga redovisade länders hälso- och sjukvårdsprogram är betoningen av de förebyggande insatsernas betydelse. Det torde inte vara en överdrift att påstå att det skulle innebära en av de största förändringarna någonsin i de berörda ländernas moderna hälso- och sjukvårdspolitiska historia om dessa intentioner förverkligades. En förstärkning av hälsovårdens miljöinriktade åtgärder och medverkan i samhällsplaneringen utgör en central del av den förebyggande verksamheten. I Norge ges till exempel hög prioritet åt hälsovårdens samarbete med de myndigheter som har ansvar för miljöföroreningar, boende och bo- stadsförsörjning, samfärdsel och arbetsmarknadspolitik. Samma markering av — i vid mening — miljöinriktade insatser och samverkansformer framkom vid remissbehandlingen av de engelska hälso- och sjukvårdsprogrammen. Det kanske mest genomarbetade idéprogrammet vad avser samhällets hälsopolitik och hälsovårdens roll i detta arbete är den kanadensiska så kallade Lalonde-rapporten. Där belyses behovet av en samlad nationell häl- sopolitik samtidigt som inriktningen av ett dylikt program presenteras. De individinriktade förebyggande insatserna utgör den andra — och minst lika högprioriterade delen — av det förebyggande arbete som enligt planerna skall utföras inom framtidens hälsovård. De strategiska inslagen i detta arbete utgörs bland annat av hälsoutbildning och information inriktad mot orsaker till ohälsa. För att klara dessa uppgifter utbildas i bland annat England särskilda "Health Education Officers”.
Hälsoutbildningen inriktas ofta mot problemområdena tobak, alkohol, kost och motion. men också på livsstil och risktagande i ett vidare perspektiv. I rapporten betonas speciellt behovet av beteendevetenskaplig forskning kring faktorer som påverkar folks beteende och riskbedömning.
Allmänna hälsokontroller tycks inte utgöra någon central del av den fram- tida hälsovården. Däremot redovisas i några dokument behovet av riktade hälsokontroller vad avser bland annat högt blodtryck.
Det dominerande intrycket är att flertalet — om inte alla — redovisade hälso- och sjukvårdsprogram bygger på samma grundsyn som det kana- densiska idéprogrammet: "Det råder inget tvivel om att framtida förbätt- ringar av befolkningens hälsa ligger i förbättringar av miljön och livssi- tuationen samt i reduktion av självpåtagna risker och ökad kunskap om människokroppens funktion".
I Australien liksom i andra länder har som nämnts den nuvarande hälso- och sjukvården koncentrerats till den sjukhusanslutna vården medan de förebyggande insatserna varit av helt marginell betydelse. En tyngdpunkts- förskjutning bör enligt planerna ske från sjukvård mot hälsovård. Även här betonas speciellt utbildning och information till allmänheten kring den betydelse livsstil och vanor har för hälsan. I den framtidsstudie som utgjort ett underlag för bland annat hälsovårdsprogrammet betonas miljöriskernas betydelse för befolkningens hälsa speciellt vad avser luft och vattenförore- ningar, strålning, buller och kvaliteten på livsmedlen. Vidare anges som centrala områden för förebyggande insatser arbets- och boendemiljön. Sam- tidigt konstateras emellertid att det är underliggande ekonomiska förhål- landen som påverkar miljöförstörelsen. I det framtidsscenario som tecknas ser man därvid inga större möjligheter att ändra på dessa för ett industraliserat land typiska ekonomiska intressen för att på detta sätt påverka eller hindra uppkomsten av ohälsosamma miljöer.
I Kanada skall regeringen i samarbete med andra intressenter enligt pro- grammet eftersträva att minska psykiska och fysiska hälsorisker för dem med höga risker och att förbättra tillgängligheten av god psykisk och fysisk hälsovård för dem som för närvarande har en otillfredsställande tillgång till denna vård. Bland möjliga åtgärder som kan bidra till att dessa mål nås anges en rad individ-, myndighets- och forskningsinsatser samt vissa speciella hälsovårdsinsatser, bland annat
I:] Hälsoutbildning för barn och vuxna El Informationskampanjer som belyser orsaker och omfattning av tra- fikolyckor och hjärt-kärlsjukdomar E] Ökad information om de hälsorisker som är förknippade med missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel samt rökningens effekter på hälsan El Ökad kontroll av annonsering för produkter som utgör en allvarlig häl— sorisk samt ökad kontroll av hälsorisker förknippade med luft, vatten, mat, buller och jordföroreningar [1 Genomförande av en återkommande nationell hälsoundersökning som klarlägger omfattning och inriktning av akuta och kroniska psykiska och fysiska sjukdomar som möjliggör bedömningar av befolkningens häl- sostatus och vårdbehov
El Introduktion av ett speciellt program för att identifiera högrisk-grupper inom befolkningen, utvärdera mentala och fysiska riskfaktorer och ut- arbeta förslag till åtgärder för att reducera risknivån
El Utarbeta ett system för olycksfallsrapportering som bland annat under- lättar identifiering av olycksskapande produkter El Initiera ett omfattande forskningsprogram inriktat på att studera hur man på ett effektivt sätt kan informera människor om möjligheter och be- tydelsen av att minska de självpåtagna riskerna för ohälsa El Studier av samband mellan fysisk omgivning respektive sociala föränd- ringar och hälsa l'_'l Identifiering, behandling och uppföljning av personer med högt blodtryck respektive hög kolesterolhalt El Stöd till program som syftar till att minska risken för tidiga hjärt-kärl- sjukdomar m.m.
En förändrad syn på hälso- och sjukvårdens roll har likaledes successivt växt fram i Danmark under 60- och 70-talet. En allt större vikt ges därvid insatser som är relaterade till arbets—, trafik- och boendemiljön. Följande övergripande mål har satts upp:
El undvika dödsfall i förtid framför allt bland unga människor I] undvika varaktiga invaliditeter D ej förlänga livet utöver den tidpunkt då döden inträder som en följd av naturliga åldringsprocesser El hälso- och sjukvården måste ses i ett vidare sammanhang. Kopplingar till socialvård, trafik- och boendeplanering samt yttre och inre miljöfrågor måste göras för att få helhetsbedömningar av hälso- och sjukvården.
Andra synpunkter som kan hänföras till måldiskussionen är att totalansvaret för den förebyggande hälso- och sjukvården bör ligga kvar hos den nuvarande sjukvårdsorganisationen. Man pekar också på att det i många fall inte finns något material som visar effekterna av ökade insatser på förebyggande hälso- och sjukvård. Dessa svårigheter betyder dock inte att man skall tveka be- träffande utbyggnaden av den förebyggande hälsovården.
Rättvis fördelning av vårdresurser
Den geografiska fördelningen av vårdresurserna är i flertalet länder ej till- fredsställande. Ett centralt mått är därför att minska de regionala skillna- derna. Detta förutsätter någon form av nationell hälso- och sjukvårdspla- nering.
En minskning av de regionala skillnaderna i vårdutbud är ett uttalat mål i den finska riksplanen. Vid. fördelningen av Vårdresurser skall de olikheter i sjuklighet som kan förekomma mellan olika områden beaktas. Under plan- perioden skall sjukvårdshuvudmännen i samverkan med medicinalstyrelsen försöka klarlägga hur olika faktorer påverkar behovet av sjukvårdsservice.
Minst lika väsentlig som en rättvis geografisk fördelning av vårdresurserna är en rättvis fördelning av vårdresurserna mellan olika befolkningsgrupper. Denna fördelningsaspekt betonas bland annat i de finska och norska pro- grammen genom att speciellt markera att de största insatserna skall göras för de grupper där risken för ohälsa och den faktiska sjukligheten är störst.
1 det australiska programmet uttrycks denna prioriteringsgrund i följande ordalag: "Hälso- och sjukvården har inte anpassats till de problem och sjuk-
domar som svarar mot befolkningens sjukvårdsbehov. Först under senare år har man erkänt de socio-ekonomiska förhållandenas betydelse för hälso- och sjukvårdskonsumtionen”.
För att förverkliga denna prioritering krävs att hälso- och sjukvården ser som sitt ansvar att också få kontakt med personer som har otillfredsställda vårdbehov. Det finska programmet aktualiserar till exempel speciellt de pro- blem som skapas genom att — i första hand männen — inte söker vård i tid, så kallad fördröjt vårdefterfrågan.
I det australiska programmet betonas av samma skäl att "lika stora an- strängningar måste göras för att tillföra sjukvården patienter som att avföra vissa andra patienter".
En ytterligare förutsättning för att Vårdresurser skall kunna dimensioneras utifrån ”behovsbedömningar" är att sjukvårdshuvudmännen har kunskap om hälsoförhållanden inom befolkningen. I flera program (England, Au- stralien, Kanada) betonas att planeringen i ökad utsträckning måste utgå från kartläggningar och analyser av sjuklighetens omfattning och fördelning inom befolkningen. De individuellt inriktade insatserna skall kompletteras med bland annat långsiktigt förebyggande insatser, som även innefattar att man uppmärksammar hälsorisker inom andra samhällssektorer. Vidare be- tonas bland annat i det kanadensiska programmet betydelsen av forsknings- insatser om faktorer som påverkar befolkningens benägenhet att söka vård.
Sjukhusdominans
Under de senaste tio åren, i takt med de stora framstegen inom medicinen, har man i huvudsak satsat på en stark utbyggnad av den slutna vården.
I Norge kommer den satsning som sker under innevarande planeringspe- riod huvudsakligen att inriktas mot förebyggande hälsovård. Ett genom- gående tema är att sjukhusen utgör en alltför dominerande del av hälso- och sjukvårdssystemet. Mot denna bakgrund förordas en utbyggnad av pri- märvården.
De finska programmen betonar speciellt vikten av att den slutna psy- kiatriska vården reduceras genom en övergång till öppnare vårdformer utan- för sjukhus.
Utbyggnaden av primärvården kopplas dock vanligen inte direkt till en nedskärning av specialistvården vid sjukhus även om man i vissa program klart redovisar en överkapacitet inom denna vårdform.
Långvården tycks utgöra ett undantag från denna utveckling mot be- gränsning av slutenvårdsplatser. Här krävs ofta en utbyggnad av antalet vårdplatser. Ett generellt överskott av slutenvårdsplatser finns således sam- tidigt som det är brist på vårdplatser inom ett enskilt område — långvården.
Det engelska programmet innebär att primärvårdens roll fastslås som en möjlighet att minska trycket på akutsjukvård och sjukhem genom att för- lägga mer av omsorg till kommunal nivå.
Även i Norge diskuterar man närmare sjukhusdominansen. Ett problem är att en stor del av slutenvårdsplatserna på sjukhus upptas av patienter som egentligen har behov av andra typer av hälso- och sjukvård. Ökning av hemhjälp och primärvårdssjukvård samt satsningar på förebyggande häl- sovård är exempel på insatser som kan reducera den totala efterfrågan på
slutenvårdsplatser. Ett huvudmål vid utveckling av hälso- och sjukvården bör därför vara att utveckla och samordna dessa alternativ till sluten vård. Den vägledande principen skall därvid vara att patienter ska behandlas på lägsta effektivaste vårdnivå, den så kallade LEON-principen. Genomförs detta kommer man förmodligen att kunna reducera efterfrågan på sjukhus- tjänster.
Som en allmän princip i Finland har angivits att den öppna vården måste vara ordnad på ett tillfredsställande sätt innan nya sjukhusinvesteringar kan godkännas. Undantaget från denna princip är en utbyggnad av långvården när den utgör enda alternativa vårdmöjligheten.
Primärvårdens kompetens och vidgade arbetsuppgift anges i det austra- lienska plandokumentet. Primärvårdsläkaren skall
[:l utgöra en kontaktpunkt mellan individen och hälso- och sjukvårdssys- temet, tränas i tidig upptäckt av allvarliga sjukdomar som är behandlingsbara, tränas i upptäckt och behandling av vanliga psykiatriska, psykologiska och sociala problem som påverkar människornas hälsa, ge initial vård och behandling samt bistå vid akuta olyckor, ge långtidsvård och ledning vid behandling av allvarliga kroniska sjuk- domar, besvär och terminalvård, El svara för kontinuerlig ledning av patientens behandling genom direkt vård inom primärvården samt vid behov remittera patienten till specialist, studera sjuklighet och hälso- och sjukvårdskonsumtion, vara personalhälsorådgivare inom den förebyggande verksamheten samt övervaka diagnostik och behandling av sjukdomar och skador utförda av övrig personal.
DD
Eli]
DDD
Förändring kräver styrmedel
Svårigheter att genomföra tidigare planer inom hälso- och sjukvårdssektorn finns endast vagt antydda i de redovisade programskrifterna. Behovet av styrmedel för att genomföra framtida förändringar utgör inte heller någon central del av policydokumenten. Däremot finns vissa riktningsangivelser.
Ett par länders program understryker betydelsen av personalens med- verkan i plan- och förändringsarbetet. Personalutbildning som i hög grad inriktas mot värderingar och attityder är en nyckelinsats om planernas in- tentioner skall förverkligas.
Behovet av nationell styrning av exempelvis primärvårdens utbyggnad är tydligt uttryckt i de finska dokumenten. Även i Australiens och Norges program markeras behovet av en nationell styrning av hälso— och sjukvårdens insatser.
De centrala organen bör — enligt de norska riktlinjerna — fungera genom riktlinjer och normer. Vidare skall centralt beslutas om nya medicinska specialiteter skall inrättas. I det norska programdokumentet betonas också att det krävs en stark politisk styrning — ibland i strid mot etablerade gruppintressen inom hälso- och sjukvårdssystemet — för att säkerställa be- folkningens intressen vad avser förändringsarbetet inom hälso- och sjuk- vården.
Strukturförändringarna i England inriktas i hög grad på en omfördelning av resurser till förmån för mindre utvecklade regioner. Detta förutsätter bland annat en gemensam och samordnad planering mellan de centrala, regionala och lokala sjukvårdsmyndigheterna. Samtidigt betonas kraftigt vik- ten av att bibehålla standarden på den service som ges, för att den inte okontrollerat skall urholkas i ett kärvt ekonomiskt läge. Kapitalutgifter kom- mer i allmänhet att prioriteras lågt för att ge möjligheter till ökningar av löpande utgifter inom högprioriterade sjukvårds- och socialvårdssektorer. Genom rationalisering hoppas man nå större effektivitet vid en bibehållen standard.
I det australiensiska plandokumentet beskrivs den nuvarande situationen som otillfredsställande dels därför att man tappat kontrollen över kostnads- utvecklingen, dels därför att man saknar bra metoder att värdera olika vård- metoder ur ett ekonomiskt och socialt perspektiv. För att komma till rätta med dessa problem anses det viktigt att finna styrmedel som är direkt re- laterade till bland annat förändringar i patienternas behov av vård. Därvid bör sjukvårdsdistrikten själva kunna beskriva vilken service man erbjuder samt hur effektivt man när olika målgrupper. Det är vidare väsentligt att man finner vägar att väga in användarnas/patienternas bedömningar.
För att kunna göra detta behövs information om vilken service som ges men framför allt bedömningar av hur den ges. En omfattande personal- utbildning och träning i tvärfackligt samarbete anses i det australiensiska programmet som en förutsättning för att en hög prioritering av de häl- sovårdande målen skall kunna förverkligas. De erfarenheter som vunnits under 1970-talet visar att den ofta specialistutbildade personalen saknat er- forderliga kunskaper i hälsovård. Detta har i sin tur skapat en osäkerhet vad avser hälsovårdens omfattning och inriktning. Samtidigt har man haft svårt att ställa om till de självständiga och flexibla arbetsformer som ofta präglar det hälsovårdande arbetet.
De här svårigheterna betraktas som omställningsproblem som man kan klara genom ökade utbildningsinsatser och genom en medveten satsning till tvärfackligt samarbete. Samtidigt som man konstaterar att en effektiv ledning och styrning är nödvändig såväl centralt, regionalt som lokalt för att kunna förverkliga de angivna hälso- och sjukvårdspolitiska målen.
Det nuvarande styrsystemet för hälso- och sjukvården är mycket splittrat i Danmark. Det finns ett antal organ såväl på central som på lokal nivå. Dessa organ har både politisk och administrativ kompetens. Härtill kommer att den medicinska personalen, det vill säga läkare, tandläkare, fysiotera- peuter etc. ijämförelse med andra verksamhetsgrenar i samhället har relativt stora möjligheter att styra inriktningen av sitt eget arbete. De politiska be- slutsorganen har därför generellt sett en sämre kontroll och sämre möjligheter att påverka utvecklingen inom hälso- och sjukvården än inom andra sam- hällssektorer.
Den danska kommittén föreslår" att ett nytt styrsystem skapas för att komma till rätta med problemen. Förslaget innebär bland annat att man från central nivå skall ta upp förhandlingar med de enskilda kommunerna om och hur samverkan av socialvården och hälso- och sjukvården skall gå till. Man kan tänka sig att lösningen inte behöver vara likartad i alla kommuner utan man är öppen för en lokalt anpassad lösning inom ramen
för de centrala direktiven. Ett alternativ kan vara att på lokal nivå skapa ett samordnande organ för hälso- och sjukvården samt socialvården. Detta organ skall på lokal nivå motsvara det diskuterade social-, hälso— och sjuk- vårdsdepartementet på central nivå. En annan tänkbar lösning på det lokala planet är att sammanföra de styrande organen för hälsovården och soci- alvården medan man låter de styrande organen för den sjukhusbundna vår- den finnas kvar. Denna lösning kräver att det finns en samordning mellan samtliga dessa styrande organ. Man föredrar denna senare lösning åtmin— stone på kortare sikt då det innebär betydande administrativa svårigheter att i ett enda steg slå samman den sjukhusbundna vården med socialvård och fristående öppen vård.
Det norska plandokumentet pekar likaledes på den nuvarande bristfälliga styrningen av verksamheter som i hög grad bidrar till att reducera ett effektivt resursutnyttjande. För att uppnå en högre effektivitet måste man utforma konkreta styrsystem, det vill säga utarbeta metoder och fastställa rutiner för planläggning, driftkontroll och värdering av såväl medicinska som ad- ministrativa verksamheter. Dessa skall baseras på klara mål för verksam- heten. Styrning krävs på såväl central, regional som på lokal nivå.
England
Beskrivningen av den engelska sjukvårdsplaneringen baserar sig på tre hu- vuddokument. Ett ursprungligt rådgivande dokument ”Priorities For Health and Personal Social Services in England” (planens innehållsförteckning, se bilaga 1 respektive 2) som utgavs 1976 av Department of Health and Social Security. I detta program anges prioriteringar samtidigt som anvisningar ges vad avser planeringsmetoder. Ett andra dokument är ”The way forward" _ som utgavs av departementet 1977 och som är en bearbetning av ”prio- ritetsprogrammet" baserad bland annat på de remissyttranden som inkom- mit från de regionala sjukvårdsmyndigheterna. Ett tredje dokument utgör en påbyggnad till de två föregående dokumenten och innehåller förtyd- liganden och korrigeringar, samt utgör planeringsunderlag för de regionala hälsomyndigheterna. Dokumentet utgavs i mars 1978.
Bakgrund
Dessa dokument är en helt ny typ av planeringsunderlag för engelsk sjuk- vårdsplanering. Det är första gången som man har försökt att fastställa sys- tematiska prioriteringar genom hela sjuk- och socialvårdssystemet. Detta har delvis framtvingats av de ekonomiska begränsningar som gäller de of- fentliga utgifterna. En avsikt är också att de centrala och regionala myn- digheterna tillsammans skall arbeta fram de huvudprioriteringar som ska styra planarbetet. Sett ur detta perspektiv är dokumenten olika steg i en kontinuerlig planeringsprocess.
Hälso- och sjukvårdens organisation i England
Socialdepartementet (Department of Health and Social Security) är den hög- sta sjukvårdsmyndigheten i England. Till sin hjälp har socialministern dels ett centralt hälsovårdsråd (Central Health Services Council), dels särskilda rådgivande kommittéer (Advisory Committés).
Ansvaret för den offentliga sjukvården i landet är delat på huvudsakligen tre parter, nämligen regionala sjukhusstyrelser, som ansvarar för sjukhus, specialistvård och blodtransfusionsservice, sjukvårdsstyrelserna, som bland annat svarar för familjeläkarorganisationen, tandvård, läkemedelsförsörjning
m. m. samt de lokala hälsovårdsmyndigheterna som ansvarar för förebyg- gande vård, vaccination, mödra- och barnavård, hälsovårdscentraler m. m. Förutom dessa myndigheter finns fristående specialsjukhus, en centralsty- relse för undervisningssjukhus samt den offentliga sjukvårdens laborato- rieservice.
England och Wales är uppdelade i 50 sjukvårdsregioner som tillsammans omfattar 174 lokala hälsovårdsmyndigheter. Sjukvårdsstyrelsernas antal är 134. Vanligen svarar en sjukvårdsstyrelse och en lokal hälsovårdsmyndighet för samma geografiska område, men i ett fåtal fall omfattar en sjukvårdssty- relses område mer än ett lokalt hälsovårdsområde.
Strukturförändringar och resursknapphet
Regional omjördelning
Strukturförändringarna inriktas i hög grad på en omfördelning av resurser till förmån för mindre utvecklade regioner. Detta förutsätter bland annat en gemensam och samordnad planering mellan de centrala, regionala och lokala sjukvårdsmyndigheterna. Samtidigt betonas kraftigt vikten av att bi- behålla standarden på den service som ges, för att den inte okontrollerat skall urholkas i ett kärvt ekonomiskt läge. Kapitalutgifter kommer i all- mänhet att prioriteras lågt för att ge möjligheter till ökningar av löpande utgifter inom högprioriterade sjukvårds- och socialvårdssektorer. Genom rationalisering hoppas man nå större effektivitet vid en bibehållen standard.
Befolkningsmässiga förutsättningar
Befolkningsprognoserna visar totalt på en begränsad tillväxt med en procents ökning från 1973 till 1985. Betydande skillnader kan dock konstateras inom
olika åldersgrupper. För perioden 1973—1985 beräknas:
El antalet födslar öka med 20 procent El antalet barn 5—15 år minska med 17 procent [1 antalet i yrkesverksamma åldrar 16—64 år öka med 5 procent El pensionärer i åldersgruppen över 75 år öka med 25 procent.
Prioriteringar i huvuddrag
Nedanstående figur illustrerar på ett överskådligt sätt de Strukturförändringar som den engelska sjukvården genomför. Mest markant är minskningen av den andel av de totala resurserna som går till akutvården och den ökning som anges för primärvården.
O O O LO
en '0 m O. 0. m 7! 'D : m .: = m .., : m 2
4 500
Övrig service
Barn
4 000
Mentalt sjuka
3 500
Äldre och fysiskt handikappade
3000
Primärvård
ooäå
,oooooooooooooca o é?!
: '......A.6.6.6.6?0.0.6.0.0 . 0 O 6
60
,........... -4UW?%%%&&&&&V voooooooooooo ooooooooooooo »oooooooooooo .ooooooooooooo voåhhhhååhhhqv »ooooooooooooo
”&”.vo o o o o o
1 500
%
O
O
jukhus,
Allmänna och akuts modravard
. '.V.VI.V.V.V.V.V.V.V.V.V'V.V.V".' - D.....OOQOOOQ.O.O.O.O.Q. . O ooooooooo oooooooooo
?V?&BWVW# dävååwwåååå &%%')!!!A'A . . .
O 0 Q
6 06
vvvvvvv 0.0.6.6.6.0.0.
00.0.0000000
'O' ' 'O;O'O;O;O' 0 6.0.6.0.0.0.0.0 0 O O O 6 0 0 O O O O O O O O O .....O 6 O O O .
.O...0.0.0.0 .
1 000
.
%&åfååååååååååååååååå %&håhåffävå oooooooooooo , ååhÅVVW&å&V”ahh&%5
owwowwwwoowwwwwwww oåäåh ooooooooooo oooooooooooo oooooooooooooo
Övvvväévvvväåååfåäåo oooooooooooooooooooooo
| 6 b . A | b & 6.0.5.C.Ö.Å.Å.l.l.|.l.6.A.A.Å.AQAQA.A.A.J.b.C
OO
oooo oooooooooooooo ååfvvvvvvvvvvåååfåäv åhfévvvvfääååhåhffvvvv oa H
qgoogogoggooooagoppgg
' "V'V'vvvv'v'vvvvvvvvvvvvvvvv . . 0.0.0QO0.0.0 oxo .6.0.0.0.......0.6.0.0...O.Q.0.0.0.0.0.0€ _ 0.
(D
q, 0 O
500
......... åfäååhhwvä
0 oooooooooooooooooooooo woooooooooooo ox*oooooooooooooooooooooo ifäääwäwååååfåiiiå
::
1979/80 skrivning fram-
u—D
program i procent av totala utgifter Drift- och kapital- kostnader (prisnivå nov Figur I . Urgifler per —74).
Centrala prioriteringar i de ovan angivna programmen är bland annat:
[] individuella förebyggande insatser som hälsoutbildning och sexualråd-
givning (inklusive sterilisering) ges högre prioritet än tidigare. Fler "Health Education Officers” skall utbildas, El den miljöinriktade hälsovården förstärks. Ett inslag i detta arbete är an-
visningar om ökad fiuorisering av dricksvattnet, El familjeläkarverksamheten tillåts öka med 3,7 procent per år, El programmet för utveckling av hälsocentra skall bibehållas på oförändrad
ambitionsnivå, El uppsökande verksamhet och hemsjukvård ges hög prioritet och tillåts
växa med ca 6 procent per år,
E] speciell uppmärksamhet skall ägnas de otillfredsställda vårdbehov som bl. a. finns bland de mentalt sjuka, [1 de avgiftsbelagda vårdplatserna (pay-beds) avvecklas som vårdform och att dessa platser överförs till den offentliga sjukvården för att bl. a. öka möjligheterna att ta emot äldre patienter, El rationaliseringar som dagkirurgenheter, 5-dagarsvård m.m. skall ske inom den akuta vården, Cl striktare pris- och produktkontroll skall införas för att förhindra okon- trollerade ökningar av läkemedelskostnaderna.
Det engelska socialdepartementet har tidigare kritiserats för att lägga fast prioriteringar utan att visa hur de faktiska avvägningarna gentemot andra sektorer skall genomföras. Prioritetsprogrammet är delvis utfärdat just för att möta den kritiken.
Lokala prioriteringar kommer naturligtvis att påverka de här framlagda prioriteringarna beroende bl. a. på de olika områdenas befolkningsmässiga och sociala karaktär. Från departementets sida konstateras också att lokala planer inte alltid kan beräknas överensstämma exakt med de prioriteringar som har föreslagits i detta dokument för nationell nivå.
Remissinstansernas kommentarer till prioriteringarna i det rådgivande dokumentet
De försök till nationella prioriteringar inom angivna resurser som gjordes i programförslaget välkomnades av remissinstanserna. Från lokalt myndig- hetshåll ifrågasattes dock de finansiella kalkyler som utgjorde underlag för prioriteringarna.
I allmänhet kritiserades dokumentet främst från lokala myndigheter för att det var gjort med utgångspunkt från ett sjukhusperspektiv. Man saknade en bredare ansats med markerad samverkan med andra samhällssektorer med ansvar för boende, utbildning, sysselsättning, rättssäkerhet m. m.
Beträffande själva sakinnehållet var remissinstanserna främst oroade över den återhållsamhet som skulle prägla den allmänna sjukvården och akut- sjukvården. Detsamma gäller förlossningsvården. För dessa sektorer, som föreslagits en lägre tillväxttakt än genomsnittet, nåddes inte stöd från alla remissinstanser. Det var främst organisationer med specialintresse i dessa sektorer som inte stödde en lägre prioritering.
Däremot nådde man stor enighet beträffande förslaget om fortsatt ut- veckling av hälsovårdscentraler inom primärvården. Här påpekades också att en rad frågor återstår att lösa och noggranna överväganden bör göras för att tillgodose de olikheter i behov som finns t.ex. i storstäder jämfört med landsbygd.
Några kommunhälsoråd betonade behovet av att bevaka sjukvårdsser- vicen för den ekonomiskt aktiva befolkningen trots att andra sektorer och andra patientgrupper prioriteras.
Från fackligt håll stöddes i stora drag den föreslagna strategin. Speciellt betonade man betydelsen av de skillnader i sjukvårdskonsumtion som fö-
religger beroende på vilken social klass den enskilde tillhör. Vidare un- derströk man vikten av den föreslagna satsningen på hälsoutbildning. De frivilliga organisationerna välkomnade dokumentet och stödde också strategin. De betonade särskilt behovet av gemensam planering med sek- torerna boende, utbildning och miljö — både på ett centralt och lokalt plan.
Australien
De uppgifter som refereras i detta avsnitt baserar sig på en rapportserie, "Community Health No 1—6", som utgivits av Health Comission of New South Wales, Sydney, år 1977 som också inkluderar en framtidsstudie av Philip Selby avseende sannolika förändringar i hälsopanoramat och vårdut- budet. Rapportserien skulle betraktas som en måttstock gentemot vilken sjukvårdshuvudmännen skall kunna utvärdera sina respektive planer. Rapportserien om primärvårdsservice redovisar mål för denna service i New South Wales — en av de befolkningsmässigt största sjukvårdsregionerna i Australien. Regionen innefattar storstäder som Canberra, Sydney m.fl. Redovisade mål bryts dessutom ner i delmål strategier, som skall ge en möjlighet att utvärdera primärvårdens effektivitet och kvalitet.
Hälso- och sjukvårdens organisation i Australien
Common Wealth Department of Health (Federala hälsovårdsdepartemen- tet), som är Australiens högsta sjukvårdsmyndighet, består av ett centralt kontor i Canberra och ett regionalkontor i varje delstat.
Vid hälsovårdsdepartementets centralkontor utfärdar man bl. a. certifikat som ”godkänner" vårdanläggningar som sjukhus eller vårdhem, en för- utsättning för att patientersättning enligt sjukförsäkringen skall kunna utgå. De godkända sjukhusen betecknas som "allmänna" sjukhus, men behöver därför inte vara i offentlig ägo. Cirka 70 procent av Australiens sjukhus är i allmän ägo.
Den federala sjukförsäkringen Medibank lyder under departmentet och handhas av The Health Insurance Mission.
De regionala kontoren svarar förutom för medicin och farmaci även för administration och finanser samt allmän socialersättning.
Varje delstat i Australien har ett hälsovårdsdepartement med en hälso- vårdsminister som högsta chef. Delstaten är indelad i distrikt (motsvarande landsting) med egen styrelse. Befogenheterna grundas på delstatens dele- gering av befogenhet, och kan närmast liknas vid en kombination mellan en svensk länsstyrelse och ett landsting. I andra avseenden fungerar dis- trikten närmast som primärkommuner.
Eftersom varje stat bestämmer om sjukvården inom sina gränser är den ordnad i olika stater beroende på statens sjukvårdspolitik.
De australiska sjukhusen kan vara offentligt ägda, privata utan vinstin- tresse och privata med vinstinstresse. I vissa delstater finns ett särskilt kon- trollorgan (Comission eller State Hospital Board) med en myndighetsfunk- tion för utövande av den delstatliga kontrollen. Hälsovårdsdepartementet har en direkt kontroll i andra delstater. Kontrollen avser främst sjukhus med delstatsbidrag eller totalfinansiering av delstaten.
Statsägda sjukhus administreras vanligen direkt av hälsovårdsdepartemen- tet eller av ett särskilt kontrollorgan, sjukhusstyrelsen.
Privata sjukhus ägs i regel av olika sammanslutningar av religiös karaktär.
Utvecklingsarbete under 70-talet
En omorganisation av hälso- och sjukvården i början på 1970-talet innebar att man fick bättre möjligheter att ändra balansen mellan den medicinska sjukvården och den förebyggande vården. Man hade tidigare märkt att sjuk- vården blivit mer och mer isolerad från problemen i kommunen och att utvecklingen av hälsovården bestämdes mer av historiska och redan ex- isterande förhållanden än av kommunmedlemmarnas behov.
En ny hälso- och sjukvårdskommission bestämde att hälso- och sjuk- vården på lokal nivå skulle utföras inom primärvården. Denna skulle utföra undersökningar, förebyggande verksamhet och behandling av alla sjukdomar utom de mest allvarliga.
Organisationsformen skulle utformas så att man inte förhindrade utveck- ling av nya program för behandling av förebyggande verksamhet. Man för- utsåg från början att de stora begränsningarna i utvecklingen skulle ligga i den traditionella sjukvårdssynen och allmänhetens förväntningar.
Primärvården har utvecklats i många nya riktningar. Nu har man nått det skede där man har tillräckligt underlag och erfarenheter för att i detalj fastställa syften och mål för den framtida planeringen.
En koncentrerad presentation på övergripande nivå görs i detta kapitel av detta planeringsunderlag.
Hälsoförhållanden
Dödsorsaker
] Australien liksom i flertalet andra industriländer har medellivslängden för män och kvinnor uppgått till 70 reSpektive 75 år under de senaste år- tiondena. [ stort har ingen förändring skett även om en viss nedgång för män kan noteras.
Två tredjedelar av dödsorsakerna beror på hjärt- och kärlsjukdomar, can- cersjukdomar och olyckor. Under 35 års ålder utgörs emellertid de flesta dödsorsakerna av olyckor. Död till följd av olyckor, självmord i yngre år, hjärt-kärlsjukdomar och lungcancer i medelåldern ökar kraftigt. Framför allt fyra dödsorsaker förorsakas av olika levnadssätt, och man anser det inte troligt att ytterligare investeringar i sjukhus och medicinska system
kommer att kunna minska dem. Det kan troligen i första hand ske genom en ändrad livsstil och genom förebyggande verksamhet som förändrar dryckesvanor, rökning, kosthållning och trafikbeteende. Det kan i framtiden bli möjligt att uppnå en minskning av vissa typer av hjärt-kärlsjukdomar och cancersjukdomar genom att de upptäcks i ett tidigt skede.
Sjuklighet
Man beräknar att en genomsnittlig invånare i New South Wales endast besöker läkare vid 25 procent av de tillfällen som han känner sig sjuk. Det betyder att han för övrigt behandlar sin sjukdom själv. Man beräknar att ca 25—30 procent av läkarbesöken föranleds av kroniska sjukdomar och att ca 12 procent representerar psykiska störningar.
En mycket viktig del av sjukdomsbilden är den psykosociala sidan. Al- koholism, äktenskapsproblem, brottslighet, arbetslöshet, barnmisshandel, lä- kemedelsmissbruk m. m. är exempel på faktorer som man menar mycket starkt påverkar sjukligheten.
Det australiska hälso- och sjukvårdssystemet är för närvarande för dåligt utformat för att kunna ta hand om dessa sjukdomar och problem. För den sjukhusanslutna vården kan man förutse en minskad intagning av patienter under 65 år på grund av en bättre förebyggande verksamhet, tidigare upptäckt av sjukdomar och förbättrade vårdprogram inom primärvården. '
Förebyggande insatser
] Australien har den nuvarande hälso- och sjukvården koncentrerats till den sjukhusanslutna vården medan de förebyggande insatserna varit av helt marginell betydelse. En tyngdpunktsförskjutning bör enligt planerna ske från sjukvård mot hälsovård.
Speciellt betonas utbildning och information till allmänheten kring den betydelse livsstil och vanor har för hälsan.
Skolan och massmedia anges som speciellt viktiga ”kanaler" för denna upplysningsverksamhet som bl. a. inriktas på de skadliga effekterna av dro- ger, alkohol och en i andra avseenden ohälsosam livsstil.
Samtidigt konstateras dock att de försök man hittills gjort inte lyckats särskilt bra. Det är därför nödvändigt att inom ramen för det hälsoupp- byggande arbetet bedriva ett Utvecklingsarbete som inriktas på att få fram bättre informationsmetoder.
De hälsovårdande insatserna måste också inriktas mot att uppmärksamma sådana social- och miljöförhållanden som orsakar ohälsa.
Hälsovårdens medverkan i samhällsplaneringen blir därvid en viktig ar- betsuppgift, och förutsätter nära samarbete med bl. a. socialvården, skolan, kriminalvården liksom med organ som planerar den lokala boendemiljön.
I den framtidsstudie som utgjort ett underlag för bl. a. hälsovårdspro- grammet betonas miljöriskernas betydelse för befolkningens hälsa speciellt vad avser luft och vattenföroreningar, strålning, buller och kvaliten på livs- medlen. Vidare anges som centrala områden för förebyggande insatser ar-
bets- och boendemiljön. Samtidigt konstateras emellertid att det är under- liggande ekonomiska förhållanden som påverkar miljöförstörelsen. I det framtidsscenario som tecknas ser man därvid inga större möjligheter att ändra på dessa för ett industrialiserat land typiska ekonomiska intressen för att på detta sätt påverka eller hindra uppkomsten av ohälsosamma mil- jöer.
En omfattande personalutbildning och träning i tvärfackligt samarbete utgör en förutsättning för att denna höga prioritering av de hälsovårdande målen skall kunna förverkligas.
De erfarenheter som vunnits under 1970-talet visar att den ofta special- utbildade personalen saknat erforderliga kunskaper i hälsovård. Detta har i sin tur skapat en osäkerhet vad avser hälsovårdens omfattning och in- riktning. Samtidigt har man haft svårt att ställa om till de självständiga och flexibla arbetsformer som ofta präglar det hälsovårdande arbetet.
De här svårigheterna betraktas som omställningSproblem som man kan klara genom ökade utbildningsinsatser och genom en medveten satsning på tvärfackligt samarbete.
Behandling
En bärande princip i de australiska planerna är att explicit beakta självvårdens (egenvårdens) betydelse.
Detta gäller såväl sjukdomar som helt kan skötas av den enskilde som sjukdomar där den enskilde kan klara vården med stöd från sjukvårdskunnig personal. I de sistnämnda fallen bör — enligt planerna — möjligheterna till självhjälp bedömas vid patientens första kontakt med sjukvården. Detta förutsätter att man successivt bygger upp en kunskap om på vilka grunder sådana bedömningar kan göras samtidigt som man i vissa fall betraktar själv-hjälpmetoden som ett alternativ till professionell vård.
Den framtida professionella vården påverkas bl. a. av den medicinsk-tek- niska utvecklingen. 1 Philip Selbys framtidsstudie förväntas stora framsteg när det gäller transplantationer och kirurgiska tekniker för att bota hjärt- och kärlsjukdomar. Läkemedelskonsumtionen beräknas bli fördubblad och ökningen i psykiska störningar väntas leda till en utveckling av helt nya läkemedel — ”sociala droger” — för kontroll av sinnestämningar.
Med sociala droger menas droger som används för att förändra beteenden och sinnesstämningar hos patienterna med hänsyn till deras sociala om- ständigheter eller behov. De sociala drogerna används som ett försvarsmedel och ger en tillfällig flykt eller lindring snarare än bot. De kan ge lindring vid trötthet, monotoni, ångest, frustration eller åstadkomma en minskad oro i det vardagliga livet. Man räknar samtidigt med att toleransnivån mot stress kommer att sänkas när stressen i det moderna samhället ökar.
Andra sociala droger som manliga kemiska preventivmedel och abort- mediciner kommer att utvecklas liksom medel för att öka intellektuell ka- pacitet, stimulera sexualitet och minska brottslighet, liksom botemedel mot andra droger, alkohol och tobak.
Denna framtidsbild kan ställas mot dagens australiska hälso- och sjukvård
som i hög grad saknar kunskap och resurser att möta den allt frekventare psykosocialt betingade ohälsan.
1 den tidigare angivna framtidsstudien räknar man också med att de psy- kiska Störningarna — speciellt neuroserna — kommer att öka mycket kraftigt. Människan kommer att få allt svårare att anpassa sig till miljön vilket bl. a. leder till kontaktsvårigheter och anpassningsproblem. Detta i sin tur kan leda till olika typer av beteendeproblem, missbruk eller självmordsförsök. För en sådan utveckling krävs förutom viss psykiatrisk hälso- och sjukvård en inriktning av vården mot stöd till självhjälp, gruppterapi och omfattande informations- och utbildningsinsatser.
Primärvårdens områdesansvar
I Australien finns privatpraktiker med ett patientansvar som begränsas till de patienter som är registrerade hos respektive läkare. De patienter som privatpraktikern har motsvarar snarare läkarens egen bakgrund och skick- lighet än den lokala befolkningens sjukvårdsbehov. Detta skiljer den of- fentliga sjukvården från den privata. Den offentliga sjukvården skall vara lika tillgänglig och ta samma ansvar för alla medborgare, och kanske då speciellt för dem som behöver hjälp men som av olika anledningar inte söker den.
Det områdesansvar som gäller i New South Wales innebär således att den kommunala hälso- och sjukvården snarare tar ansvar för invånarna i olika geografiska områden än bara de individer som efterfrågar sjukvård. Det är också inom den områdesvisa hälso- och sjukvården som man måste besluta om hur dessa resurser skall fördelas för att på bästa sätt möta upp- komna behov.
Det är vidare primärvårdens uppgift att i en första kontakt med patienten försöka fastställa problemets art och behov av vård. Dessa arbetsuppgifter utförs av allmänläkare, som också har ett specialistansvar för patienten som helhet, dvs. viss kunskap om patientens allmänna förhållanden, familje- förhållanden och sociala situation.
I plandokumenten pekar man på den fara som ligger i en alltför stelbent uppdelning av sjukvårdsinsatserna på olika patientkategorier (målgrupper) eller olika ändamål (t. ex. förebyggande verksamhet, rehabilitering m. m.). Denna uppdelning används vanligen av administrativa skäl och planerings- skäl men det är viktigt att den är flexibel och tillåter ökningar/minskningar eller kan ändras vid ett annat synsätt på sjukvården.
Den centrala hälso- och sjukvårdsmyndigheten kan fastställa policy och standard men det är de regionala och lokala områdesansvariga som bäst kan planera och utveckla servicen för de lokala behoven. Ansvaret för att servicen blir rätt fördelad till dem som har behov av den, åvilar således de lokala organen. Detta ansvar inkluderar ett ansvar för att försöka nå de människor som har behov av hjälp, men som av olika skäl inte söker den. Detta förutsätter bl. a. undersökningar av sjukligheten i området.
Primärvårdsläkarens ansvar
Primärvårdens inriktning definieras i plandokumenten bl. a. genom att ange primärvårdsläkarens ansvar. Enligt dessa riktlinjer skall primärvårdsläkaren:
El utgöra en kontaktpunkt mellan individen och hälso- och sjukvårds- systemet. tränas i tidig upptäckt av allvarliga sjukdomar som är behandlingsbara, tränas i upptäckt och behandling av vanliga psykiatriska, psykologiska och sociala problem som påverkar människornas hälsa, ge initial vård och behandling samt bistå vid akuta olyckor, ge långtidsvård och ledning vid behandling av allvarliga kroniska sjuk- domar, besvär och terminalvård, El svara för kontinuerlig ledning av patientens behandling genom direkt vård inom primärvården samt vid behov remittera patienten till specialist, studera sjuklighet och hälso- och sjukvårdskonsumtion, vara personalhälsorådgivare inom den förebyggande verksamheten, samt övervaka diagnostik och behandling av sjukdomar och skador utförda av övrig personal. Cl El
EIB
[IDE]
Ökat medborgarinflytande
Allmänheten har ofta — konstaterar man i plandokumenten — svårigheter att på lokal nivå följa och påverka hälso- och sjukvårdens verksamhet.
En utveckling från en sjukhusorienterad specialistvård mot en lokalt för- ankrad primärvård torde emellertid öka möjligheterna för invånarna att förstå och engagera sig i den lokala hälso- och sjukvårdspolitiken.
Rådgivande organ med invånarinflytande, liksom frivilliga insatser inom sjukvården kan vara ett sätt att öka det allmänna deltagandet i sjukvården. Ett annat sätt är att göra allmänheten medveten genom olika slag av in- formation om befintlig service, framtidsutveckling' inom sjukvården m. m. Olika intressegrupper som har uppstått med anledning av hälso- och sjuk- vårdsfrågor kan visa sig vara värdefulla när det gäller att föra ut sjukvårdssys- temet till invånarna.
Faktorer som erfarenhetsmässigt kan motverka ett utökat medborgarin- flytande är betoningen av medicinsk professionalism inom hälso- och sjuk- vårdsplaneringen och svårigheter att särskilja befolkningens roll från pa- tientens. Vidare gäller det att finna vägar för att på ett effektivt sätt informera och engagera medborgarna i de kommunala hälsofrågorna.
Efterfrågan och behovet av styrmedel
Efterfrågan på hälso- och sjukvård tenderar att öka så länge som sjukvårdens utbud ökar. Samtidigt ökar sjukvårdens möjligheter att behandla olika sjuk- domar. Inte minst den medicinsk-tekniska utvecklingen har alltför ofta ska- pat orealistiska förväntningar på vård och service.
1 ett kärvt ekonomiskt läge krävs speciella insatser för att analysera denna efterfrågeutveckling. Ett led i detta arbete är att studera de olika faktorer som påverkar befolkningens benägenhet att söka vård.
Vidare antas att 5. k. nyttkostnadsanalyser kommer att användas för att ge ett bättre underlag för fördelning av resurser inom hälso- och sjuk- vårdssektorn. Samtidigt betonas dock att det är politiska värderingar och beslut som blir avgörande för såväl resursfördelningen mellan hälso- och sjukvårdssektorn och andra sektorer som inom hälso- och sjukvårdssektorn. 1980-talet antas på ett tydligare sätt än tidigare präglas av politiska prio- riteringar mellan olika sektorer.
Detta ställer i sin tur krav på en god planering och kontinuerlig uppföljning av verksamheten. Den nuvarande situationen beskrivs som otillfredsstäl- lande dels därför att man tappat kontrollen över kostnadsutvecklingen, dels därför att man saknar bra metoder att värdera olika vårdmetoder ur ett ekonomiskt och socialt perspektiv. För att komma till rätta med dessa pro- blem är det viktigt att finna styrmedel som är direkt relaterade bl. a. till förändringar i patienternas behov av vård. Därvid bör sjukvårdsdistrikten själva kunna beskriva vilken service man erbjuder samt hur effektivt man når olika målgrupper. Det är vidare väsentligt att man finner vägar att väga in användarnas/patienternas bedömningar.
För att kunna göra detta behövs information om vilken service som ges men framför allt bedömningar av hur den ges.
Sammanfattningsvis konstateras att en effektiv ledning och styrning är nödvändig såväl centralt, regionalt som lokalt för att kunna förverkliga de angivna hälso- och sjukvårdspolitiska målen.
' Rapportens engelska sammanfattning av hela den hälsopolitiska strate- gin.
Kanada
”Ett nytt perspektiv på kanadensarnas hälsa”, är titeln på en långsiktig och idéinriktad skrift publicerad 1974 och signerad Marc Lalonde, dåvarande kanadensisk hälso- och sjukvårdsminister.l
Syftet med skriften är att utifrån en helhetssyn som omfattar såväl orsaker som förekomst av ohälsa formulera utgångspunkter för en nationell häl- sopolitik.
I detta perspektiv krävs nationella hälsopolitiska insatser, där hälso- och sjukvård utgör en begränsad del av det hälsopolitiska arbetet. Andra delar gäller miljö, livsstil och människans ”biologiska funktioner”. En kortfattad sammanfattning av denna hälsopolitiska ansats ges i detta kapitel.
Hälso- och sjukvårdens organisation i Kanada
I Kanada är ansvaret för hälso- och sjukvården uppdelat mellan den federala regeringen och de olika provinserna.
”The Department of National Health and Welfare" är högsta federala myndigheten inom hälsovården. Viktigaste uppgiften är samordningen över provinsgränserna av hälsovårdsresurser och hälsovårdsarbete.
I varje provins ansvarar provinsregeringen för hälsovården. Vanligen finns i provinsen ett hälsovårdsdepartement för detta ändamål. En viktig uppgift är samordningen av hälso- och sjukvården mellan sjukhus, frivilliga (privata) hälsovårdsstationer, sjukvårdens yrkeskår t.ex. privatpraktiserande läkare, tandläkare, forskningsinstitutioner etc. Speciella sjukvårdsplaner utarbetas för varje provins. I berörda provinser är hälsovårdsdepartementet ansvarigt för endast en del av uppgifterna inom hälsovården.
I dessa fall har ansvaret för speciella delar som t. ex. sjukförsäkring, can- cerkontroll, alkoholvård etc. lagts på särskilda fristående organ direkt an- svariga inför hälsovårdsministern i provinsen.
1969 infördes en allmän statlig sjukförsäkring, Medicare, för samtliga medborgare. Inom vissa gränser har provinserna möjlighet att anpassa för- säkringen efter egna intressen. I princip täcks hälften av kostnaderna för Medicare av federala anslag och hälften av premier.
Det traditionella perspektivet på hälsopolitiken och dess begränsningar
En vanlig uppfattning är att medicinska insatser har en avgörande betydelse för befolkningens hälsostatus. Detta har till stor del berott på den kraftfulla bild som medicinen uppvisar vid kontroll av infektioner och parasitära sjuk- domar, kirurgins framsteg, minskad spädbarnsdödlighet och utvecklingen av nya läkemedel. Denna bild förstärks av läkemedelsannonser, TV-serier med läkaren i hjälterollen, och den nästan religiösa vördnad som många kanadensare hyser för sina läkare.
Konsekvensen av denna traditionella syn på hälsofrågor är att de flesta utgifter för ”bättre hälsa" är läkarorienterade (inklusive medicinering, sjuk- husvård och laboratorieprov). En provning av detta hälsopolitiska perspektiv kan antingen göras utifrån en analys över tiden av de faktorer som påverkat sjuklighet och död eller från dagens sjukdoms- och dödlighetspanorama och analysera dess orsaksfaktorer.
En översikt av orsakerna till dagens dödlighet och sjukhusvårdade sjuk- domar i Kanada redovisas i följande två avsnitt.
Dödlighet och dödsorsaker
1971 registrerades 157 300 dödsfall i Kanada. 75 200 dog före 70 års ålder.
Av dessa 75 200 "tidiga dödsfall” utgjordes 7 600 av barn som dog före fem års ålder. Av dessa dog 4 800 i anslutning till eller strax efter födelsen.
Med hänsyn bl. a. till den ökade dödsrisk som gäller för barn födda av mödrar från lägre socialgrupp jämfört med barn till mödrar från högre so- cialgrupp hävdar Lalonde att ”omgivningsfaktorer, självpåtagna risker in- klusive attityder är de faktorer som måste påverkas om spädbarnsdödligheten skall kunna sänkas ytterligare".
1 åldersgruppen 5—35 utgör trafikolyckorna den största dödsorsaken följd av andra olyckor och självmord. Tillsammans svarar dessa tre för 6 200 av de dödsfall som inträffade i denna åldersgrupp.
”Eftersom dessa dödsfall orsakas huvudsakligen av den mänskliga fak- torn, inklusive vårdslöshet, dålig bilkörning och självvållade risker är det uppenbtrt att det är förändringar i dessa faktorer som krävs om dödstalen skall sänkas.”
Vid 35 års ålder börjar hjärt-kärlsjukdomarna bli en betydelsefull dödsrisk (över fem procent). I 40-årsåldern är det den vanligaste dödsorsaken, en position som förblir oförändrad även i äldre åldersgrupper. I åldersgruppen 35—70 år svarar sjukdomar i hjärt-kärlsystemen för 25 700 av totalt 58 000 dödsfal.
Orsakerna till dessa sjukdomar varierar men det är föga tvivel om att överdriven fetma, rökning, stress, brist på motion och fet mat i kombination ger ett :lominerande bidrag till sjukdomsbilden. Alla dessa är faktorer som kan hänföras till omgivning och självorsakade risker.
Vid 50 års ålder är den näst vanligaste dödsorsaken för män cancer i struphLvud, luftrör eller lungor. Dessa svarade för 3600 dödsfall bland
män och kvinnor mellan 40—70 år. Luftrörskatarr, emfysem och astma sva- rade — i samma åldersgrupp — för ytterligare 1400 dödsfall. Rökning är en av huvudorsakerna till dessa 5 000 dödsfall. Ännu en gång kan således konstateras att orsaken utgår från en självpåtagen risk.
En typ av bedömning av de vanligaste "tidiga" dödsorsakerna (1971) utgår från hur många år som förlorats (om man utgår från en genomsnittlig livslängd av 70 år och utesluter spädbarnsdödligheten).
Orsak Antal förlorade år Trafikolyckor 213 000 Ischaemisk hjärtsjukdom 193 000 Alla andra olyckor 179000 Andningsorganens sjukdomar
och lungcancer 140 000 Självmord 69 000
Man kan endast konstatera att självförvållade risker och omgivningsfak- torer är bland de viktigaste orsaksfaktorerna för var och en av dessa döds- fallskategorier mellan 1—70 är varför slutsatsen måste bli att ingen påtaglig förbättring av dödstalen kommer att kunna förverkligas om inte omgiv- ningsfaktorerna förändras och de. självpålagda riskerna minskar.
Sjukhusvårdade sjukdomar
Hjärt-kärlsjukdomar svarar för det största antalet sjukhusdagar (en femtedel av alla sjukhusdagar inom somatisk akutsjukvård). Frakturer, brännskador och andra skador på grund av olyckor svarade för 3100000 av totalt 38 600 000 sjukhusdagar. Orsaken till dessa sjukdagar kan i hög grad sökas i livsstil och vårdslöshet.
Mot denna bakgrund aktualiseras följande för hälsan destruktiva inslag i livsstilen:
som leder till levercirrhos, felnäring samt trafikolyckor som medför kronisk luftrörskatarr, lungcancer och hjärt-kärlsjukdo- mar som leder till självmord, ångest, olyckor och felnäring som leder till sjukdomsgenererande
Alkoholmissbruk
Rökning
För stor läkemedelskonsumtion
Överkonsumtion av mat (speciellt
fett) fetma Brist på motion som ökar risk för hjärt-kärlsjukdo- mar
som är direkt relaterade till stress- sjukdomar (t.ex. högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdomar).
Brist på rekreation och avkoppling från arbete
Dessa självpåtagna risker förknippade med livsstilen utgör endast en del av riskpanoramat. En annan del är olika risker i omgivningen som inte kontrolleras av den enskilda människan. .
Några exempel på dessa hälsorisker är vatten och luftföroreningar, urba- niseringcns sannolika effekter på såväl fysisk som psykisk hälsa, arbetsmiljö inklusive de fysiska och psykiska risker som ligger i enformigt "löpande band arbete" samt bristande ekonomiska resurser och därmed samman- hängande problem.
Samtliga dessa risker i vår omgivning/livssituation skapar risker som är av långt större betydelse för hälsan än någon brist inom dagens sjukvård. Mot denna bakgrund kan knappast något tvivel råda om att framtida för- bättringar av befolkningens hälsa huvudsakligen ligger i förbättringari miljö och livssituation, reduktion av självpåtagna risker och ökad kunskap om människokroppens funktion.
Vetenskap och hälsopolitik
De vetenskapliga bevisen vad avser orsak och verkan mellan å ena sidan faktorer i omgivningen och livsstil och å andra sidan sjukdom och död är ofta motstridiga.
Avsaknaden av entydiga vetenskapliga bevis kan dock inte leda till overk- samhet. Hälsoproblem måste mötas även innan den vetenskapliga bilden är fullständig. Därvid kan följande teser vara en tillräckligt säker utgångs- punkt för konkreta hälsopolitiska insatser:
Det är bättre att vara smal än tjock Det är bra för hälsan att inte röka Motion är bättre än ett helt stillasittande liv Alkohol är en hälsofara speciellt när man kör bil Lugnande medel är en hälsofara när användningen inte kontrolleras av en läkare [1 Lugn är bättre än hård stress Cl Ju mindre vatten- och luftföroreningar desto bättre för hälsan.
DDDDD
l sinom tid kommer den exakta betydelsen av dessa faktorer sannolikt att kunna mätas. I avvaktan på dessa resultat kan man inte acceptera en om- givning och livsstil som riskerar befolkningens hälsa.
Centrala problemområden inom hälso- och sjukvårdssystemet
Omsorg respektive botande insatser
Medicinskt utbildad personal har i första hand lärt sig hur man botar sjuk- domar, speciellt infektionssjukdomar, korta akuta sjukdomstillstånd och olycksfall där sjukhusets tekniska utrustning krävs.
I ett sjukvårdssystem vars huvudsakliga inriktning är att bota sjuka är risken stor att omsorgen om de kroniskt sjuka försummas eftersom resultatet av dessa insatser inte kan mätas i medicinska termer.
Antalet läkare som specialiserat sig på behandling av patienter med kro- niska handikapp är därför litet. På institutionssidan kan man iakttaga samma obalans med en relativt kraftigt utbyggd akutsjukvård och brist på platser för patienter i behov av vård för kroniska sjukdomar.
lett samhälle med en allt äldre befolkning och därmed sammanhängande ökad frekvens av kroniska sjukdomar krävs en förändring av de värderingar som leder till denna obalans inom sjukvårdssystemet. Därvid bör möjlig- heterna till teamarbete mellan läkare och annan sjukvårdande personal spe- ciellt prövas.
Strukturförändringar
De ökande kostnaderna för sjukvården utgör ett centralt problemområde som bl. a. ökar kraven på en förändrad struktur av hälso- och sjukvårdssys- temet. Dessa förändringar som också måste sammanfalla med ovan angivna hälsopolitiska mål omfattar bl.a.:
El en omfördelning av resurser från kurator till förebyggande insatser, El reduktion av den överkapacitet som finns inom akutsjukvården och ut- byggnad av rehabiIiteringsverksamheten och hälsocentraler för öppen vård, ' El omfördelning av de medicinska vårdresurserna för att åstadkomma en rättvisare geografisk fördelning, El ökade Vårdresurser till grupper i samhället som har speciella hälsoproblem. Detta förutsätter bl. a. ett samlat informationssystem för hälsodata, D ökad utbildning av läkare inriktade på rehabilitering och äldrevård. Upp- . märksamhet ägnas därvid de attityder som idag gör att det är brist på . läkare som önskar denna utbildning, D överföring av arbetsuppgifter från läkare till andra personalkategorier.
Strategier för kanadensisk hälsopolitik
Övergripande mål
Den kanadensiska regeringen skall i samarbete med andra intressenter efter- sträva följande två övergripande mål:
a. Att minska psykiska och fysiska hälsorisker för dem med höga risker. b. Att förbättra tillgängligheten av god psykisk och fysisk hälsovård för dem som för närvarande har en otillfredsställande tillgång till denna vård.
Bland möjliga åtgärder som kan bidra till att dessa mål nås anges en rad individ-, myndighets- och forskningsinsatser samt vissa speciella hälsovårds- insatser.
Individinriktade åtgärder
Hälsoutbildning för barn och vuxna.
Informationskampanjer som belyser orsaker och omfattning av tra- fikolyckor och hjärt-kärlsjukdomar.
Ökad information om de hälsorisker som är förknippade med missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel samt rökningens effekter på hälsan.
Åtgärder som stimulerar arbetsgivarna att utarbeta program som minskar problemen vid övergång från yrkesverksamhet till pension.
Stöd till folkidrott.
M yndighetsinriktade åtgärder
Regler för att höja vissa matvarors näringsvärde.
Samråd med justitiedepartementet beträffande gränsvärden för alkohol vid bilkörning.
Ökad kontroll av annonsering för produkter som utgör en allvarlig häl- sorisk.
Ökad kontroll av hälsorisker förknippade med luft, vatten, mat, buller och jordföroreningar.
F orskningsinriktade åtgärder
En löpande dialog mellan hälsoplanerare och forskare vad avser prioriteringar av forskningsinsatser inom hälsovårdens område. Prioriteringarna inom medicinska grundforskningen görs av de vetenskapliga institutionerna/for- skarna.
Genomförande av en återkommande nationell hälsoundersökning som klarlägger omfattning och inriktning av akuta och kroniska psykiska och fysiska sjukdomar som möjliggör bedömningar av befolkningens hälsostatus och vårdbehov.
Introduktion av ett speciellt program för att identifiera högriskgrupper inom befolkningen, utvärdera mentala och fysiska riskfaktorer och utarbeta förslag till åtgärder för att reducera risknivån.
Utarbeta ett system för olycksfallsrapportering som bl. a. underlättar iden- tifiering av olycksskapande produkter.
Initiera ett omfattande forskningsprogram inriktat på att studera hur man på ett effektivt sätt kan informera människor om möjligheter och betydelsen av att minska de självpåtagna riskerna för ohälsa.
Studier av samband mellan fysisk omgivning respektive sociala föränd- ringar och hälsa.
H älsovårdsinsatser
Identifiering, behandling och uppföljning av personer med högt blodtryck respektive hög kolesterolhalt.
Stöd till program som syftar till att minska risken för för tidiga hjärt- kärlsjukdomar.
Stöd till program som syftar till att öka utbildning för dem som arbetar
inom den psykiatriska vården speciellt sjuksköterskor, socialarbetare, häl- soutbildare och lärare samt för de grupper som arbetar med alkoholsjuka.
Koppla det federala stödet för utbildning av sjukvårdens olika personal- kategorier till villkor om en bättre geografisk fördelning av denna arbetskraft, och med hänsyn till behoven av en hälsopolitiskt motiverad fördelning mel- lan olika specialiteter.
Målen för ovan angivna åtgärder bör i möjligaste mån uttryckas i termer av minskad dödlighet/sjuklighet.
,. ;
Danmark
Inrikesministern i Danmark tillsatte i november 1974 en kommitté med uppgift att ta fram överordnade prioriteringsnormer för dels behandling av sjukdomar dels förebyggande åtgärder.
Kommittén fick departementschefen som ordförande och var i övrigt po- litiskt sammansatt.
Kommittén tillsatte fyra arbetsgrupper som hade att svara för det egentliga Utredningsarbetet. Grupperna hade att ta sig an var sitt sakområde:
El Förebyggande hälso- och sjukvård. [I] Det politiska och administrativa styrsystemet. Cl Hälso- och sjukvårdens resursförbrukning. Cl Informationsfrågor.
Arbetet i grupperna har koncentrerats till att påvisa brister och svagheter i nuvarande system sann till formulering av synpunkter och förslag i syfte att förbättra situationen inom ovan angivna områden. Gruppernas arbete har successivt underställts kommittén. Endast i undan- tagsfall har oenighet rått mellan en arbetsgrupp och kommittén. Resultatet av gruppernas och kommitténs arbete sammanfattas på de föl- jande sidorna och finns i sin helhet tillgängliga i dokumentet "priori/criiig istiml/rctsvu'swn't" bettenkning fra sundltetsprioritcringsudvalget. bettcnkn- . ing nr 809, Köpenhamn 1977. Resultaten kan inte ses som en plan för hälso— och sjukvården i Danmark utan iir snarare uttryck för viljcyttringar. ambitioner och mål, med skilda grader av precision.
Hälso- och sjukvårdens organisation i Danmark
Under inrikesministeriet lyder bland annat allmänna sjukhus, mentalsjuk- hus, läkare, sjuksköterskor m. m., apoteksverksamhet och ärenden avseende allmänna sanitära förhållanden. De statliga mentalsjukhusen administreras av "Direktoratet for Statshospitalerna" under inrikesministeriet.
Högsta medicinska instans är Sundhetsstyrelsen meden medicinaldirektör (läkare) som chef. Sundhetsstyrelsen är rådgivande organ åt ministerier och kommunala myndigheter som har tillsyn över ltälso- och sjukvård.
Ett sjukhusråd skall i sannu'betc med Sundhetsstyrelsen verka för sam- ordning av sjukhusväsendet i landet, stödja de lokala sjukhusmyndigheterna och bistå styrelsen med utbyggnaden av sjukluisvlisendet samt vara råd-
givande åt inrikesministeriet i fråga om sjukhusväsendets administration.
För att förvalta de sociala anläggningarna under socialministeriet har man en socialstyrelse med ett styrelseråd, i vilket de kommunala organisationerna och Sundhetsstyrelsen är representerade.
I amts-kommunerna leder ett sjukhusutskott den direkta förvaltningen av sjukhusväsendet, inklusive styrelsen av de enskilda sjukhusen. Ett lik- nande utskott förvaltar social- och hälsovårdsanläggningar utanför sjukhus- väsendet. Primärkommunernas social- och hälsovårdsanläggningar förvaltas av ett utskott tillsatt av kommunstyrelsen.
Amts-kommunerna skall enligt sjukhuslagarna utarbeta planer för att lösa sjukhusuppgifterna. Planerna skall efter yttrande från sjukhusrådet godkän- nas av inrikesministeriet.
Ministeriet skall efter förhandling med sjukhusrådet utarbeta riktlinjer som vägledning för att planera sjukhusväsendets framtida utbyggnad.
Prioriteringar för hälso- och sjukvården i Danmark
Övergripande synsätt och mål
En förändrad syn på hälso- och sjukvårdens roll har successivt växt fram under 60— och 70-talet. En allt större vikt ges därvid insatser som är relaterade till arbets-, trafik- och boendemiljön.
Det ändrade synsättet kan relateras till ändringar i sjukdomsbilden i sam— hället, från stora epidemier, hög barnadödlighet och kort medellivslängd till hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, psykiska sjukdomar, arbets- och tra- fikolyckor samt självmord. Dessa i sin tur härleds till förändringar i samhället som industrialisering, föroreningar, ökad psykisk press m.m.
Hälso- och sjukvården har och kommer endast att ha begränsade möj- ligheter att med tillfredsställande resultat behandla dessa ”moderna" sjuk- domar då de väl uppstått.
Detta innebär att kraven på hälso- och sjukvården måste förändras så att tyngdpunkten förskjuts från bot mot insatser för att förhindra sjukdomars uppkomst.
Dessa ställningstaganden har lett till att kommittén prioriterar den fö- rebyggande hälso- och sjukvården. Följande övergripande mål har satts upp:
El undvika dödsfall i förtid framför allt bland unga människor, El undvika varaktiga invaliditeter, D ej förlänga livet utöver den tidpunkt då döden inträder som en följd av naturliga åldringsprocesser, El hälso- och sjukvården måste ses i ett vidare sammanhang. Kopplingar till socialvård, trafik-, boendeplanering samt yttre och inre miljöfrågor måste göras för att få helhetsbedömningar av hälso- och sjukvården.
Andra synpunkter som kan hänföras till måldiskussionen är att totalansvaret för den förebyggande hälso- och sjukvården bör ligga kvar hos den nuvarande sjukvårdsorganisationen. Det är genom denna som en generell planläggning av samhällets förebyggande insatser planeras och genomförs. Man pekar
också på att det i många fall inte finns något material som visar effekterna av ökade insatser på förebyggande hälso- och sjukvård.
Dessa svårigheter betyder dock inte att man skall tveka beträffande ut- byggnaden av den förebyggande hälsovården utan att man i initialskedet måste vara beredd på att vissa satsningar kanske kan slå fel och det blir fråga om skilda typer av försöksprojekt.
Åtgärdsförslag i syfte att förverkliga idéer och mål
De nedan redovisade åtgärdsförslagen avser främst hälsovårdande insatser.
Kommittén framhåller att samhället visserligen har ett övergripande an- svar vad gäller planering och genomförande av hälso- och sjukvården men att det är en absolut nödvändighet att hela befolkningen förstår och inser att det är individens eget ansvar som har störst betydelse när det gäller att bibehålla hälsan. Mot denna bakgrund föreslås:
[] pedagogiska insatser riktade till den enskilde samhällsmedborgaren i syfte att förstå betydelsen av egna åtgärder för att påverka det egna hälso- tillståndet l'_'l pedagogiska insatser riktade mot beslutsfattare, t.ex. politiker, admi- nistratörer, tekniker osv. så att dessa i sin dagliga verksamhet och i sina beslut skall ta nödvändig hänsyn till de önskvärda förebyggande åtgärderna.
Dessa insatser skall främst riktas mot beslutsfattare inom områden vars verksamhet och/eller innehåll i hög utsträckning påverkar den enskilda män- niskans fysiska och psykiska hälsotillstånd. Exempel på sådana områden är arbetsmiljön, trafiken, den yttre miljön, boendet och utbildningsområdet.
Finansiering av förebyggande hälso- och sjukvård
Kommittén anser att en omfördelning av resurser måste ske från sjuk- vårdande till hälsovårdande insatser. Samtidigt betonas dock att en prio- ritering av den förebyggande hälso- och sjukvården inte får innebära en faktisk sänkning av de resurser som går till sjukvården. Man menar att den förebyggande hälso- och sjukvårdens ökade resurser skall tas av sam- hällets totalt ökade resurser.
Vissa av kommittéledamöterna betonade att en omprioritering som in- nebär en minskning av sjukvårdens resurser kan bli nödvändig för att möj- liggöra en utbyggnad av hälsovården.
Efter överläggningar inom kommittén har man enat sig om att finan- sieringen av förebyggande hälso- och sjukvård inte får ske på bekostnad av faktisk resursminskning till sjukvården.
S tyrsystemet
Det nuvarande styrsystemet för hälso- och sjukvården är mycket splittrat. Det finns ett antal organ såväl på central som på lokal nivå. Dessa organ har både politisk och administrativ kompetens. Härtill kommer att den medi-
cinska personalen, dvs. läkare, tandläkare, fysioterapeuter etc. i jämförelse med andra verksamhetsgrenar i samhället har relativt stora möjligheter att styra inriktningen av sitt eget arbete. De politiska beslutsorganen har därför generellt sett en sämre kontroll och sämre möjligheter att påverka utveck- lingen inom hälso- och sjukvården än inom andra samhällssektorer.
Kommittén föreslår att ett nytt styrsystem skapas för att komma till rätta med ovan nämnda problem.
Ett första förslag var att ansvaret för hälso- och sjukvården delas upp mellan två ministerier där det ena ministeriet har hand om den sjukhus- bundna vården och ett annat ministerium om den öppna vården.
Detta förslag förkastades dock relativt snabbt av kommittén. En annan tänkbar fördelning av verksamheten som framkommit var att öppen och sluten vård skall behandlas i samma ministerium medan ett tredje förslag var att öppen och sluten vård skall kopplas till socialvården och att hela detta område skall behandlas som en enhet i ett och samma departement. På detta sätt skulle man skapa en central administrativ hälso-, sjukvårds- och socialvårdsenhet.
En central social-, och hälso- sjukvårdsadministration skulle innebära en samling av de beskrivna områdena under socialministeriet. Motiven till en sådan sammanslagning är att få en bättre samordning och nationell styrning av verksamheten.
Andra motiv är att ge den enskilde medborgaren bättre möjligheter att överblicka planering och aktiviteter inom hela området (hälso- och sjukvård samt socialvård).
Vidare anser kommittén att en samordning underlättar möjligheterna till förändringar som berör hälso- och sjukvård samt socialvård.
Kommittén föreslår att man från central nivå skall ta upp förhandlingar med dccnskilda kommunernaom och hursammanslagningenav socialvården och hälso- och sjukvården skall gå till. Man kan tänka sig att lösningen inte behöver vara likartad i alla kommuner utan man är öppen för en lokalt anpassad lösning inom ramen för de centrala direktiven. För att sammanslagningen av verksamhetsområdena skall få effekt torde det dock vara nödvändigt att på lokal nivå skapa ett samordnande organ för hälso— och sjukvården samt socialvård. Detta organ skall på lokal nivå mot- svara det tänkta social-, och hälso— och sjukvårdsdepartementet på central nivå. Detta organ på lokal nivå förutsätts få en mycket stark ställning i förhållande till de ekonomiska och beslutande organen i kommunerna.
En annan tänkbar lösning på det lokala planet är att sammanföra styrande organ för hälsovården med styrande organ för socialvården medan man låter styrande organ för den sjukhusbundna vården finnas kvar. Denna lös- ning kräver under alla omständigheter att det finns en koordination och samordning mellan samtliga dessa styrande organ. Vid närmare eftertanke fann man att denna senare lösning är att föredra åtminstone på kortare sikt då det innebär betydande administrativa svårigheter att i ett enda steg slå samman den sjukhusbundna vården med socialvård och fristående öppen vård.
] diskussionerna kring dessa organ har också diskuterats hur man skall tillvarata de privatpraktiserande läkarnas intressen och inflytande över hälso- och sjukvården.
Hälso— och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen
Kommittén föreslår att ett centralt råd skapas i syfte att samordna områdena hälso- och sjukvård, socialvård, trafik samt yttre och inre miljö.
Rådet bör i princip ha två typer av huvuduppgifter, dels att löpande kritiskt granska och värdera de befintliga förebyggande åtgärderna, dels att ta initiativ till nya åtgärder i syfte att förbättra den förebyggande hälso- och sjukvården. Rådet skall bestå av personer som behandlar dessa frågor i ministerier, men även representanter från kommunala myndigheter bör ingå. Dessutom skall till rådet knytas erforderlig expertis.
Vissa kommittémedlemmar anser att rådet bör lyda direkt under den minister som är ansvarig för hälso- och sjukvårdsfrågor medan andra menar att rådet bör vara fristående och samordna sin verksamhet med andra or- ganisationer i samhället som har att beakta liknande frågor. Denna sist- nämnda grupp anser att rådet bör avge sina rekommendationer och gransk- ningsrapporter till det organ som i Danmark motsvarar den svenska so- cialstyrelsen och således inte sorterar direkt under ministern.
Utvärdering av verksamheten
En faktor som haft stor betydelse vid framtagning av organisationsförslag är kravet att kunna göra verkliga utvärderingar av verksamheten. Kom— mitten framhåller att man måste bryta med gamla traditioner när det gäller att utvärdera verksamheten, nämligen de traditioner som innebär att sjuk- vård utvärderas för sig, hälsovård för sig och socialvård för sig. [stället bör man sträva efter en mer övergripande och en mer helhetsinriktad utvärdering av hela blocket sjukvård, förebyggande vård och socialvård.
Man menar också att möjligheter bör skapas till överföring av medel mellan verksamheterna sjukvård, förebyggande hälso- och sjukvård samt socialvård för att dessa utvärderingar skall kunna äga rum. Dessa över- föringar skall kunna göras smidigt och inte fastna i en stel byråkrati.
För att i framtiden förvissa sig om ett gott resursutnyttjande och att patienter behandlas på rätt vårdnivå föreslås att man löpande skall genomföra utvärderingar — såväl verksamhetsinriktade som ekonomiska — av hela 50- cialsektorn. Denna löpande utvärdering skall ligga till grund för förändringar av metoder, synsätt m. m. som tillämpas inom hela området. Kommittén menar att dessa förändringar är så omfattande och kommer att kräva så stora resurser, både ekonomiska och ”know how”, att förändringsprocessen måste pågå under något tiotal år innan de angivna målsättningarna är för- verkligade.
Utvärderingar av hälso-, sjuk- och socialvårdsverksamheten måste till stor del ske på lokala nivåer. För att resultatet av genomförda utvärderingar skall bli jämförbara krävs att centrala organ bistår med standardmetoder och modeller för ekonomisk- och verksamhetsinriktad effektutvärdering.
Krav på informationsunder/ag
För att kunna leva upp till de uppsatta ambitionerna anser kommittén att det krävs bättre information om de faktiska förhållandena inom hälso-, sjuk- och socialvårdsområdena
Ett sätt att skaffa denna information är att skapa ett nytt ADB-baserat informationssystem som lagrar information till användare och beslutsfattare på lokal och central nivå. lnformationssystemet skall innehålla olika delar, varav en skall lagra information om sjukligheten bland befolkningen.
Arbetsgruppen föreslår att undersökningar av den samlade sjukligheten hos en representativ del av befolkningen genomförs vart femte år.
Därvid har man speciellt pekat på behovet av att kunna beskriva vilka varaktiga nedsättningar av viktiga funktioner som den sjuke drabbas av som en följd av sjukdomstillstånd. En sådan beskrivning skall inrikta sig på inskränkningar i livsföringen som följd av sjukdomar, inskränkningar i det dagliga livet och de dagliga aktiviteterna. Beskrivningen måste bygga på en gemensamt framtagen klassifikation.
Motivet till denna insats är att samla information om och på vilka områden man bör vidta förebyggande åtgärder. Vidare skall informationssystemet ge upplysning om patienternas kontakter med olika vårdnivåer, dvs. fri- stående öppenvård, sjukhusbunden öppenvård och sluten vård på sjukhus.
För att klara av denna information fordras att man snarast vidareutvecklar en relevant sjukdomsklassifikation.
lnformationssystemet skall också ge information om de prestationer som görs inom hälso- och sjukvården, inklusive den totala resursförbrukningen uppdelad på kapital och driftutgifter. Man kan tänka sig att personalkost- naderna redovisas för sig.
Särskilda insatser för barn
Kommittén har vad gäller prioriteringar av insatser för skilda åldersgrupper särskilt koncentrerat sig på de åldrar vilka man bedömer på sikt vara mest påverkbara, nämligen barnen.
Barnadödligheten är i Danmark en av de lägsta i världen men man är inom kommittén samtidigt medveten om att det föreligger en hel mängd problem under barnets första levnadsår. Dessa problem är av social karaktär och utgörs av skilda typer av trivsel- och utvecklingsproblem. Man betonar att det är de första levnadsåren som till stor del formar barnets fortsatta liv. Därför bör man prioritera hälso- och sjukvårdens insatser för modern och för föräldrarna just efter födseln och även under graviditeten. Man betonar vidare betydelsen av de insatser som för närvarande görs vid bar- navårds- och mödravårdscentraler.
De traditionella verksamheterna bör kompletteras med åtgärder som in- riktar sig på barnets och familjens sociala miljö, som förhållanden mellan familjemedlemmarna, bostadmiljön, närmaste omgivningsmiljö m. m. Man betonar också i detta sammanhang kopplingen mellan förebyggande åtgärder och socialvård.
Skolåldern har länge ansetts vara en tid där barnen har få sjukdomar och där de generellt sett är utsatta för ganska få problem. Denna inställning har under de senaste åren naggats i kanten en hel del och man har nu börjat att diskutera åtgärder i förebyggande syfte för att komma till rätta med de sociala problem och sjukdomsproblem som i ökad utsträckning tenderar att uppträda just under skolåldern. Med skolåldern menas i detta fall åldern mellan 7 och 15 år.
Kommittén pekar bl.a. på behovet att under skoltiden ge barnen en — vad man kallar — sund inställning till gymnastik och fysiska aktiviteter och betonar sambandet mellan fysiskt välmående och möjligheterna till "att tillgodogöra sig de teoretiska budskap som skolan förmedlar. Man menar också att det är väsentligt att skolbarnen i tidig ålder får en positiv inställning till friluftsliv och fysiska aktiviteter överhuvud taget. Detta, menar man, kommer då barnen att föra med sig genom livet. Skolan har här ett ansvar som den i ökad utsträckning måste leva upp till.
Skolans roll när det gäller att stimulera sunda kostvanor hos det upp- växande släktet betonas starkt. När det gäller genomförandet av dessa åt- gärder framhålls att barnen själva måste få sitt intresse väckt för frågorna och att de uppriktigt måste anamma och acceptera de grundläggande vär- deringar som leder till ett ändrat beteende. Man tror inte att man via olika slag av mer eller mindre styrande direktiv kan åstadkomma dessa attityd- förändringar.
Särskilda insatser för psykiskt sjuka
En annan grupp som särskilt framhålls i kommitténs betänkande är de som drabbas av psykiska sjukdomstillstånd.
Kommittén framhåller att man inom den förebyggande vården bör prio- ritera sådana metoder som hjälper den enskilda människan att i högre ut- sträckning själv klara av de svåra psykologiska och sociala situationer som många hamnar i. Dessa situationer kan betingas av missförhållande i bo- endemiljö, familjemiljö, arbetsmiljö, skolmiljö m.m.
Denna typ av problem kan förmodligen inte lösas med administrativa regler och fysisk planering. Det är av största betydelse att den enskilda människan själv inser sin egen situation och stimuleras att själv ta initiativ. Man kan aldrig förvänta sig att samhället kan gå in och klara av de psyko-sociala problem som uppstår när människor hamnar i svåra sociala och psykologiska situationer. Däremot kan samhället ge individen bättre förutsättningar att själv klara av dessa situationer.
För att åstadkomma positiva resultat betonas att det är av största vikt att öka kontaktytorna mellan de miljöer där problemen uppstår och de fack- grupper som behandlar skadorna när de uppkommit. Ur dessa kontakter skall man på sikt skapa underlag för att bygga miljöer som i sig förebygger de psyko-sociala sjukdomstillstånden.
Ett exempel på förslag till förebyggande åtgärder
Hjärt- och kärlsjukdomar var 1972 i Danmark orsak till 24000 dödsfall. 18 000 hänförs till hjärtsjukdomar och 6 000 till kärlsjukdomar. Tillsammans var de orsak till 55 procent av dödsfallen över 65 år, 37 procent av dödsfallen bland 55—64-åringarna, 25 procent bland 35—54-åringarna och fem procent hos de mellan 15—34 år.
Det har varit en kraftig ökning i dödligheten på grund av hjärt- och kärlsjukdomar efter andra världskriget. För hela befolkningen svarar den nu för 67 procent av samtliga dödsfall. Ökningen har varit så påtaglig att den inte har kunnat uppvägas av förbättringar i befolkningens hälsotillstånd.
Ökningen har särskilt drabbat medelålders män, som nu har en kortare förväntad resterande levnadstid i 50-årsåldern än för 20 år sedan.
Hjärt- och kärlsjukdomar är kroniska tillstånd med långt utvecklings- förlopp under vilket symtomen kanske kan utebli. Symtomen visar sig i regel plötsligt, ofta är döden det första symtomet. Ca 60—70 procent av dödsfallen i hjärtsjukdomar sker utanför sjukhuset. Bland dem som blivit inlagda dör en fjärdedel trots tillgång till moderna behandlingsmöjligheter, och de utskrivna har det första året långt högre dödlighet än andra av samma ålder och kön. Med nuvarande fakta om behandling, kan man knappast nå mycket längre vid behandling (terapi). Förändringar av dessa dödsrisker torde i första hand kunna ske genom förebyggande insatser.
Det torde i första hand vara yttre förhållanden i den enskildes levnads- villkor, som är orsaken till den starka ökningen av hjärt- och kärlsjukdomar som kan konstateras i alla industriländer. Då dödligheten av hjärt- och kärlsjukdomarna tidigare varit långt lägre än nu, är det rimligt att vänta en betydande effekt av förebyggande insatser. '
Det finns mot denna bakgrund ett stort behov av forskning för att klarlägga olika riskfaktorer. Redan nu finns emellertid tillräckligt med fakta för att förebyggande insatser kan anbefallas.
De väsentligaste av de kända påverkbara riskfaktorerna är:
cigarettrökning
utebliven fysisk aktivitet felaktig och ensidig kost högt blodtryck hög kolesterolhalt i blodet stress.
DDDDDD
Påverkas den enskilde samtidigt av flera riskfaktorer, ökar den sammanlagda risken för utveckling av hjärt- och kärlsjukdomar påtagligt.
Kommittén pekar speciellt på vikten av att framhålla sunda levnadsvanor vilket bl. a, innebär ökad fysisk aktivitet och mer allsidig kost.
Hälso- och sjukvårdspedagogiska insatser beträffande kostinformation är omfattande och kvalitativt svåra.
Insatserna kan sättas in i följande sammanhang:
[] läkarundervisningen vid universiteten. Här bör ett särskilt ämne inrättas som behandlar kostinformation D skolköksundervisningen och undervisningen i biologi och kostlära i den ordinarie grundskolan Cl undervisningen av blivande lärare i biologi och i skolkökstjänster El upplysning i massmedia och kostinformation.
Målet för en sådan insats skall enligt kommittén vara att minska fett- och socker i genomsnittskosten. Den saknade energimängden skall ersättas av energi från kolhydrater, potatis, grönsaker och frukt där innehållet av na- turliga slaggprodukter är så rikligt förekommande och så väl bevarat som möjligt.
Det finns för närvarande i Danmark ingen enighet mellan skilda läkar- vetenskapliga falanger om verkningarna av ingrepp i den s. k. folkkosten.
En stor grupp forskare är dock eniga om de nordiska ländernas rekom-
mendationer, som bl. a. Sverige och Finland har lagt till grund för omfattande försök till omläggning av kostvanorna. Dessa rekommendationer är att be- folkningens fett- och kaloriintag skall minskas samt att kostens innehåll av vinolsyra skall ökas.
I England och de flesta andra europeiska länder har regeringskommittéer nyligen utfärdat liknande rekommendationer.
Vissa danska forskare menar dock att den vetenskapliga grunden för om- fattande ingrepp i kosten är för bristfällig. Tveksamheten gäller främst fett- innehåll och fettsammansättning. Mot denna bakgrund föreslår kommittén särskilda forskningsprojekt för att få underlag för säkrare kostrekommen- dationer.
Norge
Underlagen till den nedan redovisade sammanfattningen av hälso- och sjuk- vårdens planering i Norge utgörs av:
D Statens förslag nummer 75 1976/77, vilket innehåller långtidsprogrammet för hälso- och sjukvården. Förslaget är framdraget vid "Finans og tolldepartementet” och godkänt i Konglig resolution den 15 april 1977. D Statens förslag nummer 9, 1974/75, vilket innehåller "sjukhusutbyggnad m m i en regionaliserad hälso- och sjukvård". Förslaget är framtaget av socialdepartementet och godkänt i Konglig resolution den 21 juni 1974.
Hälso- och sjukvårdens organisation i Norge
Det centrala ansvaret för hälso- och sjukvården ligger hos socialdeparte- mentet. Den regionala nivån utgörs av nitton fylken vilka leds av var sitt fylketing (motsvarande det svenska landstinget). Den lokala nivån utgörs av landets 445 kommuner. Hälso- och sjukvården är traditionellt starkt decentraliserad. Beslut sker på lokal eller regional nivå.
Helsedirektoratoriet är den avdelning inom socialdepartementet som har hand om hälso- och sjukvårdssektorn. Den har bl. a. till uppgift att ta initiativ till förbättringar, informera om gällande lagstiftning, övervaka institutioners verksamhet och påverka andra beslutsorgan.
F ylket
”Sjukhuslagen” har pålagt fylkena skyldighet att upprätta en sjukhusnämnd i varje fylke. Nämnden är huvudansvarig för att fylkena fullgör sina för- pliktelser gentemot lagen, t. ex. planläggning och drift av sjukvårdsinrätt- ningar.
Staten är administrativt representerad på fylkenivå genom fylkesläkaren. Fylkesläkaren har kontrollfunktionen inom fylkets hälso- och sjukvård. Han är rådgivare till distriktsläkaren och till det lokala hälsorådet och även ko- ordinator för olika hälso- och sjukvårdsaktiviteter.
Kommunen
På den lokala nivån i varje kommun skall enligt hälsovårdslagen finnas ett hälsoråd som bär ansvaret för hälso- och sjukvården inom den egna kommunen. Rådets huvudsakliga uppgift är att reglera sanitära förhållanden.
På kommunnivå är staten representerad genom distriktsläkaren. Denne sitter ofta ordförandei kommunens hälsoråd. Distriktsläkaren fungerar bl. a. som hälsovårdsinspektör, besvarar rättsmedicinska frågor, befrämjar social- hygienisk verksamhet och leder förebyggande hälsovårdsarbete förutom funktionen som husläkare. Ansvarsområdet omfattar ungefär 5000 invå- nare.
Bakgrund och övergripande prioriteringar
I plandokumentet framhålls att framtidens hälsotillstånd för den norska befolkningen i hög grad kommer att vara beroende av livsform, arbete och inkomst.
Under de senaste tio åren, i takt med de stora framstegen inom medicinen, har man i huvudsak satsat på en stark utbyggnad av sjukhusväsendet (med sjukhusväsendet menas framför allt den slutna vården). I Norge kommer den satsning som sker under innevarande planeringsperiod huvudsakligen att inriktas mot förebyggande hälsovård.
Man betonar dock samtidigt att det inte finns någon klar gräns mellan hälsovård och sjukvård. Behandling förebygger ofta en ny sjukdom och uppkomst av psykiska problem.
Hälsa och sjukdom är i mycket hög grad knutet till sociala förhållanden, som t. ex. möjlighet till arbete, familjesituationen, boendeförhållanden och miljön på arbetsplatsen.
För att ge den enskilda människan en god hälsa och en god levnadsmiljö är det nödvändigt med ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och myndigheter som har ansvar för exempelvis miljöföroreningar, indu- stribyggnation, boende, samfärdsel och arbetsmarknadspolitik. Det krävs ett integrerat synsätt på problemen kring hälso- och sjukvård.
Förutom att de offentliga myndigheterna har ett ansvar för den enskilda individens hälsa åvilar framför allt detta ansvar den enskilda individen. Trots alla medicinska framsteg är hälsa inte något man kan köpa sig. Per- sonligt levnadssätt och sunda vanor är en förutsättning för att individen skall ha ett gott hälsotillstånd. Ansvaret för detta åvilar främst den enskilda individen.
Särskilda prioriteringar
Under de senaste åren har särskild uppmärksamhet ägnats åt ämnen som kan förorsaka sjukdomar. Detta område prioriteras även i denna långtidsplan. Medel för att komma till rätta med dessa problem är bl. a. nya lagar om produktkontroll och arbetsmiljö.
Alkohol och narkotika
Ökat bruk av vanebildande ämnen (narkotika och alkohol) är ofta ett utslag av social missanpassning. För att komma till rätta med dessa problem krävs bättre utformning av närmiljön och boendet samt lösningar av de problem som är förknippade med ungdomsarbetslösheten. Regeringen tar bl. a. sikte på att införa vissa alkoholfria miljöer, exempelvis alkoholfria restauranger, alkoholfria hotell och alkoholfria ungdomsgårdar.
H älsoupplysning
Hälsoupplysningen ges hög prioritet och riktar sig både mot beslutsfattare och allmänheten. Här kommer en rad av konkreta förslag att föreläggas stortinget under planeringsperioden.
Jämnare geografisk och social fördelning
Den idag geografiskt ojämna fördelningen av hälso- och sjukvårdens reSurser skall — enligt regeringens intentioner — förändras genom att speciellt beakta behoven av resursförstärkningar i de eftersatta områdena. Vidare eftersträvas en rättvisare social fördelning av vårdresurserna, dvs. att vårdinstanserna i högre grad än för närvarande styrs av olika befolkningsgruppers hälso- tillstånd.
En minskning av olycksfrekvensen förutsätter förebyggande insatser in- riktade på t.ex. trafiksystem och produktkontroll.
Det är av intresse att notera att olyckorna i hemmet är 50 procent fler än trafikolyckorna i Norge. En anledning till de många hemolyckorna är att många produkter som används i vardagen saknar säkerhetsanordningar eller används fel.
Faktorer som påverkar den framtida utformningen av hälso- och sjukvården
Det är orealisiskt att tro att man kan genomföra plötsliga och radikala för- ändringar i en så stor, komplicerad och traditionsrik samhällssektor som sjukvården. Utvecklingen bör ta sikte på en gradvis justering och ändring av nuvarande förhållanden. Vidare krävs en utveckling som grundar sig på lokala förutsättningar i landet.
Behovet av hälso— och sjukvård Plandokumenten pekar särskilt på:
D en ökad frekvens av kroniska sjukdomar El ökande miljöproblem. både fysiska och kemiska, som kommer att ge en ökad vårdefterfrågan l] ökad urbanisering och högre genomsnittsålder som ökar behovet av hälso- och sjukvård.
Tillgång på hälso- och sjukvårdsservice
De senaste årens utveckling inom hälso- och sjukvården har inneburit en hög grad av specialisering. Specialistvården har i sin tur delats upp i sub- specialiteter. Denna utveckling kommer vare sig man vill eller inte att med stor sannolikhet fortsätta även framgent.
Denna specialiseringstendens medför att den enskilde specialisten kan ge en mer kvalificerad behandling för den grupp av patienter som han tar sig an. Utvecklingen är på detta sätt positiv. En bieffekt är emellertid att specialisterna får ökade behov av att dagligen ha kontakt med andra spe- cialister. Detta är en nödvändighet för att kunna lösa medicinska problem hos den enskilde patienten. Den vidare planläggningen av sjukhusväsendet bör därför ta hänsyn till denna specialiseringstendens och det krav till daglig kontakt med andra specialister som blivit en förutsättning för Sjukhuslä- karnas arbete. Vissa tecken tyder på att specialiseringen i enskilda fall kan ha gått längre än vad som kanske är lämpligt.
Utvecklingen av specialister och sub-specialister måste därför följa de övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska målen.
Ett annat problem är att en stor del av slutenvårdsplatserna på sjukhus upptas av patienter som egentligen har behov av andra typer av hälso- och sjukvård. Ökning av hemhjälp och primärvårdssjukvård samt satsningar på förebyggande hälsovård är exempel på insatser som kan reducera den totala efterfrågan på slutenvårdsplatser. Ett huvudmål vid utveckling av hälso- och sjukvården bör därför vara att utveckla och samordna dessa al- ternativ till sluten vård. Den vägledande principen skall därvid vara att patienter skall behandlas på lägsta effektivaste vårdnivå, den s. k. LEON- principen. Genomförs detta kommer man förmodligen att kunna reducera efterfrågan på sjukhustjänster.
Styrning
Den nuvarande bristfälliga styrningen av verksamheter bidrar i hög grad till att reducera ett effektivt resursutnyttjande.
För att uppnå en högre effektivitet måste man utforma konkreta styr- system, dvs. utarbeta metoder och fastställa rutiner för planläggning, drift- kontroll och värdering av såväl medicinska som administrativa verksam- heter. Dessa skall baseras på klara mål för verksamheten. Styrning krävs på såväl central, regional som på lokal nivå.
Det är emellertid fel att tro att man kan leda och styra en så komplex sektor som hälso- och sjukvården endast via formella system. Erfarenheterna har hittills visat att försök till styrning förblir pappersbestämmelser så länge inte persoralen själv är införstådd med vilka förändringar som eftersträvas såväl medcinskt som administrativt.
Detta fö'utsätter bl. a. att planläggning, kontroll och utvärdering har en klar funktionell inriktning samt att fördelarna med förändringarna klart kom- mer fram. Det är också av betydelse att personalen motiveras att vara aktiva i själva styrningsprocessen och ser att deras insatser blir positivt värderade av beslutsfattarna. Det är vidare av stor vikt att den enskilde medarbetaren
ser att ett deltagande i styrningsprocessen innebär konkreta förändringar på den enskilda arbetsplatsen och av enskilda arbetsuppgifter. '
I sista hand är emellertid den politiska viljan till förändring av avgörande betydelse. Dessa förändringar kommer nödvändigtvis att stöta sig med en- skilda etablerade intressen och särintressen hos olika grupper inom hälso- och sjukvårdssystemet. Dessa särintressen måste på sikt vika för hänsyn till befolkningens intressen som helhet.
Framtida struktur av hälso- och sjukvården
H uvudproblemen
Kapaciteten måste utnyttjas bättre. Patienter som söker till sluten vård på ett visst sjukhus skall inte behöva stå i en kö om det finns ledig kapacitet på ett sjukhus i närheten.
Upptagningsområdena skiljer sig från varandra beroende på vilken åkom- ma patienten har. Detta är i sig en broms på samarbetet dels mellan den psykiatriska och somatiska vården, dels mellan olika specialiteter inom re- spektive huvudområde.
Politiker och administratörer bör ta sikte på en samlad planering och budgetering för de olika delarna av hälso- och sjukvården. Därvid bör spe- ciellt beaktas behovet av att ta fram underlag för alternativa prioriteringar.
R egionalisering
Med regionalisering av hälso- och sjukvården menas ett system där varje organisatorisk enhet (exempelvis vårdcentral, sjukhus) i det totala systemet är entydigt bestämd både funktionellt och administrativt. Därvid skall:
[] varje enhets uppgifter vara klart definierade med hänsyn till de funktioner den skall ha och det geografiska område den skall täcka, E] summan av den enskilda enheternas tjänster skall motsvara befolkning- ens totala behov av dessa hälsotjänster, Cl den geografiska fördelningen av utbudet på tjänster inom hälso- och sjukvården utgå ifrån befolkningens krav om närhet till tjänsterna samt medicinska krav om rationellt resursutnyttjande samt [1 boendet bestämma vid vilka enheter den enskilde medborgaren normalt skall få sina behov av hälsotjänster täckta.
Av särskild vikt är att systemet tillåter ett nära samarbete mellan enheterna. Detta samarbete skall ske såväl vertikalt som horisontalt. Skall ett dylikt samarbete bli realitet måste det säkerställas med en etablering av ett formellt samarbetsorgan. Detta skall ange klara regler bl. a. för hur samarbetet skall bedrivas och vem som är ansvarig för att samarbetet kommer till stånd.
Styrning av hälso- och sjukvårdens framtida utveckling
Med styrning menas här att fastställa de aktiviteter som bidrar till att uppnå de mål för verksamheten som har fastställts. Huvudregel är att beslutsrätten
skall ligga vid de instanser som ansvarar för planläggning, uppföljning och drift av hälso- och sjukvårdens institutioner. Detta betyder att det är politiska och administrativa organ inom lokala och regionala enheter som bör vara hörnstenar i styrningsprocessen.
Vissa fackmässiga krav på hälso- och sjukvården nödvändiggör central styrning. I särskilt hög grad gäller detta hänsyn till medicinska special- områden som måste utformas i ett nationellt perSpektiv.
Den del av styrningen som utförs av centrala organ bör fortsättningsvis utformas i form av råd, riktlinjer och normer. Endast i vissa sammanhang bör direkt godkännande vara nödvändigt. Generellt bör de lokala myndig- heterna i högre grad än hittills tilldelas resursramar och riktlinjer för den verksamhet som skall bedrivas.
Nya medicinska specialiteter och tillhörande anställningar av läkare bör dock godkännas av centrala myndigheter innan de etableras.
Det framgår av planen att det kommer att bli nödvändigt att efter hand reducera sjukhusplatser (slutenvårdplatser) för att säkerställa den eftersträ- vade förstärkningen av öppen vård utanför sjukhus. Denna reducering är nödvändig för att resursramarna inte helt skall sprängas. För mindre in- stitutioner, sjukhem m. m. bör därvid regeringen ange en övre ram för re- gionen medan man för sjukhus bör fastställa antalet platser för varje in- stitution.
Val av arbetsmetoder, arbetsorganisation m. m. bör avgöras av de lokala organen. Den centrala myndigheten bör emellertid utarbeta råd- och riktlinjer på detta område.
Det nuvarande systemet där statsmakterna utbetalar medel per objekt för driftsutgifter har fått den effekten att det för läns- och primärkommuner kan vara direkt lönsamt att öka utgifterna för hälso- och sjukvård. Vidare finns det flera exempel på att denna ordning stimulerar till onödig över- standard.
Detta system bör ersättas med en ordning som innebär att statsmakterna beviljar ramar till varje län.
Finland
De dokument som utgör basen för nedanstående redovisning av utveck- lingssträvanden inom den finländska hälso- och sjukvården är:
El Riksomfattande planer för folkhälsoarbetet och sjukvårdsanstalternas verksamhet under åren 1979—1983
I:] Hälso.- och sjukvårdsplanering i Norden (utgiven av nordiska minister- rådet 1978 och bygger på översikter författade av enskilda fackmän).
Hälso- och sjukvårdens organisation i Finland
Kommunerna har det primära ansvaret för hälso- och sjukvården i Finland. Landet är indelat i hälsovårdsdistrikt som svarar för den öppna hälsovården. Inom varje distrikt finns hälsovårdscentral till vilken hör öppen vård, mot- tagningar och även vårdavdelningar. Sjukvårdsadministrationen är indelad i centralsjukhusdistrikt, sinnessjukvårdsdistrikt och tuberkulosdistrikt. Verksamheten i ett distrikt upprätthålls av ett kommunalförbund."
Riksplanering sker genom en riksplan för hälso- och sjukvården som år- ligen fastställs av ansvarigt statsråd. Denna riksplan fastställer även resurs- tilldelningen såväl beträffande materiella som personella resurser. Dessa re- surser fördelar statsmakten i samråd med läns- respektive medicinalsty- relsen.
För varje hälsovårdsdistrikt och för varje centralsjukhusdistrikt uppgöres årligen regionala hälsovårds- respektive regionala sjukvårdsplaner. Dessa omfattar en tidsperiod om fem år och underställes länsstyrelsen.
Mål för hälsovården
De förebyggande insatserna ges en hög prioritering. De skall i första hand inriktas mot att förebygga folksjukdomar.
Hälsoupplysningen i olika former utgör en central del av de förebyggande insatserna. Speciell uppmärksamhet skall därvid ägnas upplysning kring kost och motion samt de positiva effekterna av minskad tobaks- och alkohol- konsumtion. Hälsovårdscentralerna ges viktiga uppgifter i detta hälsovårds- arbete och förutsätts samarbeta med bl. a. socialvården, skolan, arbetarskyd- det samt olika folkhälsoorganisationer.
Riktade hälsoundersökningar skall under planperioden genomföras för att spåra blodtryckssjukdomar. Beslut om hälsoundersökningar fattas av medicinalstyrelsen.
Mål för sjukvården
Ökad satsning på öppen vård
Utbyggnaden av den öppna vården ges hög prioritet. För att säkerställa denna prioritering har som en allmän princip angivits att den öppna vården måste vara ordnad på ett tillfredsställande sätt innan nya sjukhusinves- teringar kan godkännas. Undantaget från denna princip är en utbyggnad av långvården när den utgör enda alternativa vårdmöjlighet.
Vid sjukvårdsanstalterna skall man i första hand tillgodose den service som är nödvändig för behandlingen av de vanligaste sjukdomarna som för- utsätter specialistsjukvård. Först då anordnande av sådan service har sä- kerställts för befolkningen i tillfredsställande män kan större uppmärksamhet än för närvarande fästas vid sådana undersöknings- och vårdmetoder, vilka har utvecklats i samband med den vetenskapliga forskningen inom läkar- vetenskapen och andra vetenskaper som tjänar denna. Specialistsjukvården berör i allmänhet rätt små patientgrupper men kräver en betydande insats av sjukvårdsanstalterna såväl i ekonomiskt hänseende som i fråga om an- litandet av yrkespersonalen.
Järn/rare utbud
En minskning av de regionala skillnaderna i vårdutbud år ett uttalat mål i riksplanen. Vid fördelningen av Vårdresurser skall de olikheter i sjuklighet som kan förekomma mellan olika områden beaktas.
Under planperioden skall sjukvårdshuvudmännen i samverkan med medi- cinalstyrelsen försöka klarlägga hur olika faktorer påverkar behovet av sjuk- vårdsservice.
Mål för den psykiatriska vården
Inom den psykiatriska sjukvården utvecklas under planeringsperioden spe- ciellt den öppna sjukvården. Avsikten är att effektivisera samarbetet mellan den öppna vården och anstaltsvården. Speciell uppmärksamhet skall fästas på samarbetet mellan hälsovårdscentraler och mentalvårdsbyråer.
Vid nyetablering av mentalvårdsbyråer skall man i möjligaste mån försöka anlägga dessa så att de blir inrymda och fungerar i samma byggnad som hälsovårdscentraler.
Vad gäller den sjukhusbundna psykiatriska vården skall särskild upp- märksamhet fästas på åtgärder som främjar patienternas rehabilitering. Tiden som patienten vistas på sluten anstalt skall nedbringas och vara så kort som möjligt. I stället skall man sträva efter att få ut patienterna i öppen vård så tidigt som möjligt. Antalet vårdplatser i den slutna vården skall under perioden minskas. De resurser som härigenom frigörs skall användas till vård av långtidssjuka.
R ehabilitering
Speciell uppmärksamhet skall ägnas åt den medicinska rehabiliteringen.
Behovet av rehabiliterande insatser skall uppmärksammas redan i be- handlingens inledningsskede för att tidig kontakt skall kunna tas med so- cialvården, arbetsförmedlingen, rådgivningsbyråer etc.
Styrmedel
Medicinalstyrelsen har i Finland ett avgörande inflytande vad avser resurs- fördelningen inom hälso- och sjukvårdssektorn. Denna styrning innebär oftare en direkt beslutsorienterad styrning än påverkan genom mål och rikt- linjer.
Medicinalstyrelsen har exempelvis att godkänna innehållet i varje sjuk- vårdsplan. Verksamhet som faller utanför de godkända planerna erhåller inte några finansiella resurser från staten.
Bilaga A New Perspective On The Health of Canadians, a working document
Chapter 12 The Health field concept and strategies for the future
The ideas proposed in this paper provide a universal framework for ex- amining health problems and for suggesting courses of action needed for their solution. Because they are comprehensive, they have a unifying effect on all the participants in decisions which affect health. bringing together into one common front:
the health professions, the health institutions, the scientific community, the educational system, municipal governments, provincial governments, the federal government, the business sector and trade unions, the voluntary associations, and
10. the Canadian people as individuals.
WHPMPS'JN?
>0
The Health Field Concept disregards questions ofjurisdiction which may be important to governments but are not of primary concern to the people of Canada when their health is at stake. lt identifies requirements for health without regard to the niceties of professional or sectoral boundaries, and it focuses attention on the broad and important factors underlying the health of the population.
In putting the Health Field Concept to work, that is, in using it for ana- lysing federal health policy, it was found that HUMAN BIOLOGY, EN- VIRONMENT and LIFESTYLE were national in character and that prob- lems in these areas tended to pervade Canada”s population with little regard for provincial boundaries, always excepting purely local environmental mat- ters. Protecting the food supply from contamination and drugs from being abused, as well as recognizing alcohol abuse, smoking, Obesity, lack of phy- sical fitness, chronic illness, mental illness, venereal disease and traffic deaths as national health problems, opens up corridors in which federal leadership can function with considerable jurisdictional freedom as long as it leads, reinforces and supplements, without duplication or conflict, the goals and
services of the provinces, and respects the provincial ascendancy in health care services. In short, the first three elements of the Health Fielid Concept are open to federal initiatives in addition to those which are already under way. (See Chapter 7.)
Turning to the expressed and latent needs and wants of the Canadian people, this paper responds strongly to the recent trends and attitudes of the Canadian society. The preservation and enhancement ofthe en vironment are the goals of a very strongly felt need and constitute a powerful current of popular opinion. In the lifestyle area, nutrition and weight control, as well asl mass physical recreation, are subjects of growing interest, indicating an increased desire by many Canadians to break out of an unhealthy pattern of living. These and similar national lifestyle concerns can be eased by measures growing out of the Health Field Concept, assuming such measures are wisely chosen and respond to Canadian needs.
For a more particular community, that of the research scientists, this paper not only gives due recognition to the need for research in basic human biologY, but also points out the necessity of linking up the purposes and uses of health research to problems in the environment, in lifestyle and in the delivery of care.
For the health professions, who often despair of getting patients to act on their advice to reduce selfimposed risks, and of governments to attack the underlying causes of sickness and death, this paper offers them the opportunity to recruit powerful forces to their cause.
Voluntary associations. dedicated to increasing the awareness of Cana- dians ofthe factors influencing health and to the gravity of specific diseases, will more easily be able to identify and marshal the assistance of those who share their goals.
Neglected segments of the Canadian population, in terms of health, can look forward to getting more ofthe attention they deserve. The chronically ill, the aged, the mentally ill, the economically—deprived, the troubled parents, and others who either are at high risk or are receiving insufficient health care, can expect that programs for populations will increasingly recognize and respond to their needs.
The federal role suggested by this paper constitutes a promising new departure. In the past the Federal Government has limited its activities in the health field to its traditional responsibilities such as quarantine medi- cine and the protection of the food supply, to product safety, to ensuring accessibility to personal health care through substantial financial assistance to provincial health insurance plans, and to financing research. The basis for concentrating its interests in these areas has been the belief that the improvement of personal health care was the principal means of raising the level of health ofthe Canadians. In 1973, for example, the federal con- tribution to provincial health insurance plans was 2 300 millions of dollars, and financial barriers to medical and hospital care have largely been el- iminated.
The evidence uncovered by the analysis of underlying causes of sickness and death now indicates that improvement in the environment and an abatement in the level of risks imposed upon themselves by individuals, taken together, constitute the most promising ways by which further ad- vances can be made.
Accordingly, it is the intention of the Government of Canada, first, to maintain at a high level the services and support provided through its present activities in health protection, research and the financing of personal health care. To these will be added measures directed at specific national health problems, chosen in consultation with provinces, consumers, professions and associations according to their gravity and incidence, and aimed at removing or reducing the factors underlying sickness and death.
Some ofthese measures in time will no doubt be directed at environmental factors, others will be directed at lifestyle risks, still others will expand the horizons of health research, and yet others will encourage more personal care services to neglected parts of the Canadian population. In every case the measures will be based upon the expressed interest and concern of all those who contribute to the health of Canadians, including in particular the people themselves.
Since direct health care is already consuming some 7 percent ofthe wealth that Canadians produce annually, it is evident that the rate at which the Government of Canada can expand its activities in the Held of health is severely limited by financial considerations. It is also true that measures directed at the prevention of illness will take some time before they are translated into savings in the costs of providing curative health services.
These two factors make it imperative that the measures developed in consultation with provinces, professions and associations be chosen with great care, and with due regard for the costs and benefits that can be an- ticipated. In choosing the measures, consideration will be given to a number of factors, among which will be:
the gravity of the health problem, the priorities of those who share in decisionmaking, the availability of effective solutions, results of which are measurable, the costs involved, and the multipliar effect of federal initiatives in marshalling and accelerating support from all those who make vital contributions to raising the level of health or who have a key role in controlling the cost of health services.
EAPPNZ—
With the foregoing considerations in mind, and with the recognition that the good health of Canadians is an objective that shines brightly above the thicket of jurisdictions and special interest groups, the Government of Canada proposes to take steps that will start the nation on the road to levels of health even higher than those that Canada now enjoys.
In taking these steps, the Government of Canada, in cooperation with others, will pursue two broad objectives:
1. To reduce mental and physical health hazards for those parts of the Canadian population whose risks are high, and
2. To improve the accessibility of good mental and physical health care for those whose present access is unsatisfactory.
In pursuit of these two objectives, five strategies are proposed:
1. A Health Promotion Strategy aimed at informing, influencing and as- sisting both individuals and organizations so that they will accept more
In
responsibility and be more active in matters affecting mental and physical health. A Regulatory Strategy aimed at using federal regulatory powers to reduce hazards to mental and physical health, and at encouraging and assisting provinces to use their regulatory powers to the same end. A Research Strategy designed to help discover and apply knowledge needed to solve mental and physical health problems. A Health Care Efficiency Strategy the objective of which shall be to help the provinces reorganize the system for delivering mental and phy- sical health care so that the three elements of cost, accessibility and effectiveness are balanced in the interests of Canadians. A Goal-Setting Strategy the purpose of which will be to set, in cooperation with others, goals for raising the level of the mental and physical health of Canadians and improving the efficiency of the health care system.
implementing these strategies much analysis and consultation within the framework of this paper is still needed. This will be undertaken in respect of the following possible courses of action.
For the Health Promotion Strategy some possible courses of action among others could be:
I.
10.
11.
12.
The development for the general public of educational programs on nutrition. The enlistment of the help of the food and restaurant industries in making known the caloric value and nutritional content of the food they sell. Educational campaigns to increase awareness of the gravity and un- derlying causes of traffic accidents, deaths and injuries. Activities to promote a more widespread understanding of the gravity and underlying causes of coronary-artery disease.
Measures to lift the veil from mental illness, and to create a more realistic sense of urgency in respect of the gravity of this problem. Information to increase awareness of the hazards of self-medication. Further information campaigns to increase public awareness of health problems due to the abuse of alcohol, drugs, tobacco and to venereal disease. Encouragement among employers of programs designed to ease the transition from employment to retirement. Reinforcement of successful programs for making life more interesting for the aged. Promotion and coordination of school and adult health education pro- grams, partieulary by health professionals and school teachers. Direct awareness activities tailored to the responsibilities of specific sec- tors for the reduction of self-imposed and environmental health risks including business, trade unions, governments voluntary associations and action groups, communities, professions, parents and teachers. Continued and expanded marketing programs for promoting increased physical activity by Canadians.
13. Enlistment of the support of the educational system in increasing op- portunities for mass physical recreation in primary and secondary schools, in community colleges and in universities. 14. Promotion of the development of simple intensive — use facilities for more physical recreation including fitness trails, nature trails, ski trails, facilities for court games, playing fields, bicycle paths and skating rinks. 15. Continued pressing för full community use of present outdoor and in- door recreation facilities, inluding gymnasia, pools, playing fields and arenas. 16. Continued and reinforced support for sports programs involving large numbers of Canadians. 17. Encouragement of private sports clubs to accept more social respon- sibility for extending the use oftheir facilities to less-privileged segments of the Canadian population. 18. Extension of present support for special programs of physical activity for native peoples, the handicapped, the aged and the economically deprived. 19. Enlistment of the support of women's movements in getting more mass physical recreation programs for females, including school children, young adults, housewives and employees. 20. Enlistment of the support of employers of sedentary workers in the establishment of employee exercise programs. 21. Enlistment of the support of trade unions representing sedentary workers in obtaining employee excercise programs. 22. Increase in the awareness of health professionals of factors affecting physical fitness. 23. Completion of the development of a home fitness test to enable Ca- nadians to evaluate their fitness level.
For the Regulatory Strategy some possible courses of action among others could be:
24. Regulations for improving the nutritonal content of food. 25. Consultation with the Department of Justice in respect of the laws against driving while impaired by alcohol. 26. Increased control of advertising for products which are so frequently or deeply abused as to constitute serious hazards to health. 27. Increased control of health hazards due to air, water, food, noise and soil pollution to the extent that the power to legislate with regard to these may fall into federal jurisdiction. 28. Increased control of death hazards from communicable diseases, ra- diation, medical devices and cosmetics. 29. Increased control under the Hazardous Products Act over the adver- tisement, importation and sale of household products the possession or use of which is accompanied by some significant accident hazard or danger to health. 30. Assistance to the Provinces in promoting the acceptance by the public of regulations passed pursuant to provincial legislation making com- pullsory the wearing of seat-belts in motor vehicles. 31. Regulations governing child-resistant closures on drug products.
For the Research Strategy some courses ofaction among others to be explored include:
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38. 39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
An ongoing dialogue between health planners and the research com- munity on the priorities for mission-oriented health research while pre- serving for the research community the setting of priorities in basic research. The implementation of a regular National Health Survey to determine the prevalence and nature of acute and chronic mental and physical illness, to permit an assessment of the health status and needs of Ca- nadians and to measure changes in status and needs. The institution of a special program for identifying health status in- dicators and high-risk segments of the Canadian population, for the evaluation ofthe nature and gravity of mental and physical health risks, and for the proposal of measures to abate the level of risk. Measures to help integrate, improve and use, on a national basis, the data and statistics being recorded at various governmental and insti- tutional levels. The establishment of a well-designed comprehensive system for the reporting ofaccident statistics which would, among other things, identify accident-associated products. The promotion of increased support for research on underlying causes of coronary-artery disease. Support for more research on the causes and treatment of mental illness. The support of projects designed to evaluate the results of present mass- screening programs and to test the effectiveness of future ones. The establishment ofa National Drug Abuse Institute covering all abu- sive drugs including psychotropic drugs, both licit and illicit, alcohol and Cigarettes, and responsible for gathering statistics, supporting re- search, evaluating preventive and treatment measures and recom- mending policy. The undertaking of a broad continuing study into the ways and means of effectively informing the Canadian people on changes in behaviour which will significantly reduce self-imposed risks. The continuation and strengthening of present research into the effect of the physical environment on health. The establishment of a program för assessing the effect of social and environmental change on health including the calculation of risk factors due to lifestyle. The continuation of support for research on physical and mental illness and for fitness testing. Continued and increased support for research into better ways of pro- viding health care. Continued support for research consistent with the scale of the health care industry.
For the Health Care Efficiency Strategy it is important to note that the word "efficiency" in this context is not limited to the narrow economic meaning of low cost per unit of production, but includes, as well as cost, the other two important elements of accessibility of service and the ef-
fectiveness of results. For this strategy, some measures that could be con- sidered among others are:
47. Pursuing a method of financing health care that will provide ineentives for providing satisfactory care at the lowest cost, and will permit the extension of pre-paid care to additional essential services. 48. Strengthening industrial and emergency health services, including the training of personnel. 49. The identification, treatment and follow-up of Canadians with high blood pressure. 50. The support of programs aimed at reducing the risk of premature coro- nary-artery disease, including weight-control, exercise, stress-reduction and anti-smoking. 51. The identification, treatment and follow-up ofCanadians suffering from a high serum cholesterol level (hypercholesterolemia). 52. Support for programs for increasing the number and skills of professions dealing with mental health and mental illness including particularly nurses, social workers, health educators and teachers. 53. The subsidy of programs for training counsellors on alcoholic problems and their treatment. 54. The promotion of employer programs for employees with alcohol prob- lems. 55. The support of home visit and other programs for helping chronically ill and aged people to stay in their communities. 56. The development and support of programs of professional training in gerontology and geriatrics, including physicians, nurses and health sup- port personnel. 57. A continued adherence to the principle that accessibility to ambulatory, institutional and home care must be based upon the perceived needs of the public. 58. Making continued federal support for the training ofhealth professionals conditional upon effective measures to ensure that health manpower is better distributed geographically, among specialities and according to economic levels served. 59. The continued extension of the role of nurses and nurse practitioners in the care of the mentally 111, in the care of the chronically ill, in the provision of home care, in family counselling on preventive health measures, both mental and physical, and in the abatement of envir- onmental hazards and self-imposed risks. 60. The organization and administration of an improved drug information system to physicians so that they will make a more effective and ob- jective use of drugs. 61. The continued promotion of the establishment of community health facilities that are physically and professionally integrated. 62. The introduction of practical measures, including the use ofexpert com- mittees, to diminish the time between the latest medical knowledge and the application of that knowledge in the practice of medicine. 63. The encouragement of the development of regional bodies with com- prehensive authority over the delivery of health care in their respective regions.
64.
65.
66.
67.
The enlistment of the support of pharmacists in establishing, under physician direction, a follow-up system on the compliance of patients with drug therapy. Work with genetics counsellors in improving the use and availability of genetic service to Canadians. The continuation and extension of assistance to Provinces in their cam- paign against venereal disease. The examination of the possibility of integrating authority over federal treatment services, including those for veterans, Indians, Eskimos, Northern Territories, and penitentiary inmates.
For the Goal-Setting Strategy, which applies to the four foregoing strategies, consultation will be intensified so that rational array of specific goals can be estabilished, providing a united and reinforced sense of direction for those who work in the health field. A goal has a time limit and is stated in quantitative terms. Possible courses of action include among others:
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
The development of specific reductions in the incidence of major mor- tality and morbidity. The establishment of specific dates by which reductions in mortality and morbidity are to be achieved. The development ofspecific improvements in the efficiency ofthe health care delivery system, including improvements in cost performance, ac- cessibility of care, and the effectiveness of results. The establishment of specific dates by which improvements are to be achieved. The setting of standards of care in both mental and physical health care systems. The extension of national standards of nutrition to include definite re- commendations on safe levels to intake for hazardous substances and curring naturally in food. A renewed commitment toward the health goals of the World Health Organization and the Pan American Health Organization.
Primärvård i dag — några internationella jämförelser
Av Göran Dahlgren
Fyra typer av primärvård
Primärvård — några indelningsgrunder
Primärvårdens omfattning och inriktning är mycket olika i skilda länder.
Primärvård i England innebär först och främst privatpraktiserande fa- miljeläkare med allmän medicinsk utbildning som arbetar med mycket be- gränsade tekniska resurser och endast biträds av en sköterska/sekreterare med huvudsakligen administrativa arbetsuppgifter.
Primärvård i Sovjet innebär först och främst specialister som arbetar i team vid olika typer av polikliniker.
Primärvård i flertalet västländer är liktydigt med öppen vård utanför sjuk- hus. I bl. a. Finland och Sverige inkluderas däremot viss sluten vård (lokala sjukhem) i primärvårdsbegreppet.
Primärvård för de fattiga folken i u-länder som Indonesien och Bangladesh är i bästa fall liktydigt med en liten — ofta avlägsen — sjukstuga som alltför ofta saknar kompetent personal. Avsaknaden av vård är enligt WHO det dominerande problemet för 80 procent av jordens befolkning.
I denna rapport redovisas i huvudsak primärvårdens uppbyggnad och ar- betssätt i i—länder.
Vid en beskrivning av olika primärvårdstyper är det en första naturlig indelningsgrund att skilja mellan primärvård som bedrivs i offentlig regi och i enskild regi t.ex. den som bedrivs av privatpraktiserande läkare.
Den offentliga primärvården i vissa länder utgörs av en lokalt förankrad primärvårdsorganisation. I andra länder saknas en samlad primärvårdsor- ganisation och primärvårdsarbetet är då ofta sjukhusorienterat och uppdelat på en rad olika organ.
Vid en kategorisering av den enskilda primärvården är det nödvändigt att beakta i vilken utsträckning det är de politiskt valda organen respektive de enskilda läkarana som beslutar om denna vårds lokalisering och inrikt- ning. Man bör således skilja mellan reglerad enskild primärvård och oreglerad enskild primärvård.
Utifrån dessa indelningsgrunder ges i detta första kapitel en kortfattad beskrivning av fyra olika typer av primärvårdssystem.
Figur 1 .
PRIMÄRVÅRD
Enskild
Offentlig
Oreglerad enskild primärvård
Offentlig Offentlig lokalt sjukhus- förankrad orienterad primärvård primärvård
Reglerad enskild primärvård
Offentlig lokalt förankrad primärvård
Offentlig lokalt förankrad primärvård finns bl.a. i Sovjet, övriga östeuro- peiska länder, Finland, Kuba och Kina. Gemensamt för dessa länders pri- märvård är att den utgör en bas för hela det offentliga hälso- och sjuk- vårdssystemet. Det innebär bl. a. att primärvårdsorganisationen klarar 80—90 procent av befolkningens första kontakter med läkare och annan medicinsk personal. Vidare svarar primärvården för huvuddelen av all individuell och miljöinriktad hälsovård.
Inom den offentliga primärvårdsorganisationen betalar patienten vanligen inte några avgifter. All hälso- och sjukvård är fri för samtliga medborgare.
Mindre avgifter kan dock tas ut för läkemedel. I Sovjetunionen erhåller barn, havande kvinnor, pensionärer och personer med vissa kroniska sjuk- domar helt fria läkemedel. Övriga patienter betalar en mindre avgift. l Ung- ern betalar patienten 15 procent av priset på läkemedel med vissa undantag för dyra läkemedel som antibiotika. Även i Ungern erhåller ålderspensio- närer, barn och havande kvinnor helt fria läkemedel.
Ett undantag från den fria hälso- och sjukvården är att akutvård orsakad av för hög alkoholkonsumtion belagts med vissa avgifter i Tjeckoslovakien och att aborter avgiftsbelagts i Sovjetunionen. Vidare kan noteras att den finländske patient som söker vård vid en hälsostation för närvarande får betala tre mark. Enligt redan fattat beslut skall dock patientavgifterna inom den finska primärvården helt slopas.
Det finns principiellt viktiga skillnader mellan länder med offentlig lokalt förankrad primärvård. En sådan skillnad är avvägningen mellan allmän- medicinare och specialister inom primärvården.
I Sovjetunionen bemannas primärvården i huvudsak av olika specialister och primärvårdsorganisationen är också uppdelad på olika organ. Vård och omsorger om äldre samt kroniskt sjuka och handikappade sker vid s.k. distriktspolikliniker. Industrianställdas hälso- och sjukvård ombesörjs vid speciella företagspolikliniker och kvinnosjukdomar vid kvinnopolikliniker. Denna uppdelning innebär — ur familjens perspektiv — att olika familje- medlemmar vid olika sjukdomar skall söka kontakt med olika enheter inom
primärvården. Förutom att detta kan vara besvärligt minskar det den medi- cinska personalens möjligheter att erhålla den helhetssyn på patientens/fa- miljens situation som är en målsättning i många länders primärvårdsarbete.
Utvecklingen av de finska hälsostationerna följer i detta avseende en delvis annorlunda vårdideologi. Man söker där samla olika funktioner för att kunna öka förutsättningarna för såväl en helhetssyn på patientens/fa- miljens situation som geografisk närhet till vården.
Denna finska vårdideologi överensstämmer bl. a. med målen för den fram- tida svenska primärvården.
Den avgörande skillnaden mellan Sverige och Finland är emellertid inte målen utan förmågan att förverkliga målen, dvs. förändra ett starkt sjuk- husorienterat hälso- och sjukvårdssystem till en primärvårdsorienterad häl- ' so- och sjukvård.
I Finland har man lyckats bryta sjukhusorienteringen. 1976 registrerades t. ex. 6,5 miljoner besök vid hälsostationer. en miljon besök vid sjukhusens öppna vård och 3,3 miljoner besök hos privatpraktiserande läkare. 1 Sverige svarar fortfarande sjukhusen för över 50 procent av alla besök i öppen vård.
Den planerade utvecklingen när det gäller fördelning av investerings- kostnader och läkartjänster till primärvården respektive den sjukhusanslutna vården i Finland framgår av nedanstående diagram.
Vidare bör betonas att utbyggnaden av den finländska primärvården också inneburit en omfördelning av såväl akut — som långvårdssängar från sjukhus till primärvårdens hälsocentraler. Gjorda beräkningar pekar samtidigt mot att primärvårdens ”akutsängar" blev 60 procent billigare än de tidigare akut- vårdplatserna vid sjukhus. Enligt planerna skall det ske en successiv ut- byggnad av vårdplatserna så att hälsostationerna svarar för 30 procent av samtliga akutsängar och 70 procent av alla långvårdsbäddar.
En utbyggnad av primärvården fordrar erfarenhetsmässigt en fast nationell primärvårdsideologi.
200 175 150 125 100
75
1975 76 77 78 79 30 År FigurZ. Investeringskost- nader i sjukhus respektive _ _ _ _ _ Sjukhusinvesteringar inom primärvård i miljo-
-—-—— Primärvårdsinvesteringar ner.
Figur 3. Antal nya läka/'- tiänster i primärvård respektive sjukhusarts/itren vård.
Källa: Finländska medici- nalstyrelsen (1975).
300
250
200
150
100
1975 76 77 78 79 År
__ _ _ Sjukhusanslutna tjänster
_— Primärsjukvårdstjänster
Innebörden av denna ideologi i de länder som har en utbyggd lokalt förankrad offentlig primärvård kan sammanfattas i följande mål:
El Förebyggande insatser såväl individuella som miljöinriktade är minst lika viktiga som det sjukvårdande arbetet. El Hälso- och sjukvårdens insatser skall styras av befolkningens behov av vård — inte av olika gruppers köpkraft. Finansieringen skall därför ske via skatt i stället för patientavgifter. |] Den medicinska forskningen skall inriktas på hälsopolitiska problem av betydelse för befolkningens välfärd. El Såväl hälso- som sjukvården skall utgå från en helhetssyn på individen. Det är inte en sjukdom som skall botas utan den sjuke.
Dessa mål återfinns med olika reell innebörd i olika typer av primärvårds- system. Det typiska för länder med en offentlig lokalt förankrad primär- vårdsorganisation torde dock vara att dessa mål ofta — om än inte alltid — också i praktiken är vägledande för arbetet inom primärvården.
Offentlig sjukhusorienterad primärvård
Karakteristiskt för den offentliga sjukhusorienterade primärvården är att den saknar en sammanhållen primärvårdsorganisation. Verksamheten styrs ofta från sjukhusens olika kliniker och omfattar öppenvård såväl vid som utanför själva sjukhuset. Primärvårdsarbetet utgör en funktion — inte en organisation — inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Detta in- nebär att läkare med specialistkompetens inom exempelvis barnhälsovård,
mödrahälsovård och psykiatri tenderar att få ett stort inflytande. Allmän- medicinarens betydelse som sammanhållande kraft inom primärvården är inte självklar. Vårdande insatser prioriteras genomgående före förebyggande insatser. Vårdens medicinska kvalitet är hög samtidigt som det föreligger en risk för överutnyttjande av t.ex. röntgen och laboratorieresurser.
Liksom inom den lokalt förankrade offentliga primärvården är patientav- gifterna låga.
Nuvarande primärvård i Sverige har mycket gemensamt med den som beskrivits ovan. I ett svenskt perspektiv kan det dock vara motiverat att beakta denna primärvårdstyp som ett utvecklingsskede. Till följd av den historiska bakgrunden finns särskilt i storstadsområden också kvar tydliga drag av vad som nedan beskrivs som oreglerad enskild primärvård. Motivet för att göra denna distiktion är att de långsiktiga planer som under 1970-talet utarbetats för primärvården såväl nationellt som på landstingsnivå entydigt pekat och pekar mot en lokalt förankrad — snarare än sjukhusorienterad — offentlig primärvård.
Reglerad enskild primärvård
Privatpraktiserande läkare svarar i flertalet västeuropeiska länder för hu- vuddelen av all primärvård. I många av dessa länder (t. ex. England, Skott- land, Irland, Nederländerna, Österrike och Danmark) styrs verksamheten av politiskt fastställda hälso- och sjukvårdspolitiska mål.
Patientavgifterna är i regel mycket låga i länder med en reglerad enskild primärvård. Olika former av skattefinansiering är regel och sjukförsäkringen obligatorisk och rikstäckande. I England överstiger exempelvis de direkta patientavgifterna endast i undantagsfall fyra procent av totalkostnaden.
Ett viktigt inslag iden reglerade enskilda primärvården är att de offentliga hälso- och sjukvårdsorganen försöker säkerställa att även befolkningen i — ur de privatpraktiserande läkarnas synpunkt — mindre attraktiva områden exempelvis iglesbygd eller städernas arbetarkvarter erbjuds erforderlig hälso- och sjukvård.
Karaktären på dessa "styrmedel” är vanligen olika former av finansiella stimulansmedel samt vissa regler mot överetablering i attraktiva storstads- områden. Etableringskontrollen är exempelvis väl utvecklad i England där man klassificerat de olika hälso- och sjukvårdsområdena efter allmänlä- kartäthet. Områden med över 2 200 registrerade patienter per läkare ges därvid prioritet. För etablering i områden med 1 800—2 000 registrerade pa- tienter per läkare görs en speciell prövning avseende det lokala behovet av ytterligare läkare. I områden med mindre än 1 800 registrerade patienter per läkare tillåts i princip inte nyetablering.
Samtidigt med en reglering av de privatpraktiserande primärvårdsläkarnas insatser betonas emellertid mycket starkt att allmänpraktikern är en själv- ständig enskild företagare.
Detta gäller t. ex. i Nederländerna trots att läkarna där får huvuddelen av sin "lön” från försäkringskassorna på basis av antalet registrerade patienter dvs., inte någon ersättning efter principen avgift per åtgärd. Ersättnings-
'sou l978z74 sid 204.
principernas potentiella betydelse illustreras genom följande redovisning av argument i den holländska hälso- och sjukvårdsdebatten.
"Systemet med att ge familjeläkarna deras ersättning i form av per-capita— ersättning baserat på antalet patienter har diskuterats livligt. Alternativet skulle vara att betala familjeläkarna på samma sätt som man betalar spe— cialistläkarna, nämligen en avgift per åtgärd. Båda systemen har sina fö— respråkare. Till fördelarna med det rådande systemet anförs bl. a. att det gör det lättare för läkaren att räkna ut hur stora hans inkomster blir för ett visst år, att det blir mindre byråkrati, att man slipper ständigt återkom- mande diskussioner om huruvida en viss åtgärd för patienten är nödvändig eller inte. Som nackdelar har anförts att det kan leda till att patienten inte får tillräckligt många eller kvalificerade undersökningar, dvs. ett slags ”un— derbehandling', att familjeläkare med många patienter alltför snabbt skickar patienterna vidare till specialister, även om det inte skulle vara direkt medi— cinskt motiverat. I ett system med ersättning per åtgärd skulle man å andra sidan kunna befara att patienten blev ”överbehandlad” och att hon inte vid behov skickades vidare till specialist, därför att det då skulle ligga i fa— miljeläkarens intresse att behålla och behandla patienten så länge som möjligt och med så många åtgärder som möjligt. Några Undersökningar som ger entydiga belägg för den ena eller andra åsikten finns knappast. Läkarför- bundet i Nederländerna har företagit en undersökning där man studerade huruvida det förelåg ett samband mellan familjeläkarens patientantal och antalet — eller rättare andelen — remisser till specialist. Något sådant samband kunde man inte finna.”1
I länder med reglerad enskild primärvård utgör läkarnas ersättningsformer vanligen en av de kritiska — och därmed centrala — delarna av hälso- och sjukvårdspolitiken.
I flertalet länder med en reglerad enskild primärvård sker 80—90 procent av alla förstahandskontakter med sjukvården hos de privatpraktiserande läkarna. De fyller i denna mening samma basfunktion inom hälso- och sjukvårdssystemet som den offentligt lokalt förankrade primärvården.
Detta innebär dock inte att primärvården i exempelvis England och Sovjet ger samma typ av service och vård. De främsta skillnaderna — från patientens perspektiv — är att
El primärvården i Sovjet är uppdelad på ett flertal specialiteter medan den engelska familjeläkaren — allmänpraktikern — utgör en fast punkt för nära nog alla förstahandskontakter vid sjukdom, El de diagnostiska resurserna inom primärvården är avsevärt större i Sovjet än i England. En sovjetisk läkare vid en poliklinik har vanligen direkt tillgång till röntgen, elektrocardiogram samt resurser för patologisk ana- tomiska undersökningar och fysio-terapeutisk behandling. Den engelske familjeläkaren har varken dessa resurser vid den egna mottagningen eller tillgång till dem vid de offentliga sjukhusen, Cl den engelske familjeläkaren vanligen arbetar vid en enläkarpraktik med mycket begränsade ”kringresurser” medan man inom sovjetisk primär— vård arbetar i team vid polikliniker som ofta har omfattande teknisk utrustning. Dessa olika arbetsformer innebär givetvis också stora skill- nader i arbetsfördelning mellan läkare och övriga personalkategorier.
Detta innebär att primärvården i Sovjet och England får helt olika karaktär även om båda svarar för bassjukvården inom respektive hälso- och sjuk- vårdssystem.
I länder med reglerad enskild primärvård är ofta den politiska priori- teringen av just primärvården markerad. Samtidigt måste man konstatera att de politiska organens hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringar sällan blir styrande för den faktiska utvecklingen inom denna typ av primärvårds- system. I England med en hög prioritering av primärvården harjust denna del av sjukvårdssystemet under perioden 1951—1973 fått en allt mindre andel av den offentliga hälso- och sjukvårdsbudgeten medan den sjukhusanslutna vården fått en ökad andel.
En annan tendens i länder med enskild reglerad primärvård tycks vara att andelen allmänpraktiker minskar medan andelen privatpraktiserande spe- cialister ökar. I Nederländerna ökade t. ex. antalet specialistläkare med drygt 1 600 under perioden 1960—1970 medan antalet allmänmedicinare var kon- stant. De privatpraktiserande läkarnas medelålder är ofta hög medan den yngre generationen läkare inte i samma utsträckning som den äldre väljer att arbeta som familjeläkare vid en egen enläkarmottagning. En viss för— ändring under 1970-talet som innebär ökat intresse för allmänmedicinsk inriktning kan dock noteras, bl.a. i Holland.
Oreglerad enskild primärvård
Inom den oreglerade enskilda» primärvården är det de privatpraktiserande läkarna som — bl. a. på basis av affärsmässiga principer— avgör verksamhetens inriktning och lokalisering. I länder med denna typ av primärvård — t. ex. USA. Japan, Italien och Belgien — finns därför inte några förutsättningar för en samordnande nationell, regional eller lokal plan för denna del av hälso— OCh sjukvården. Primärvården är oreglerad. I Sverige rådde i de större städerna likartade förhållanden för år 1970.
Patientavgifter och privata sjukförsäkringar är vanligen av stor betydelse inom den oreglerade enskilda primärvården. Möjligheterna att utnyttja sjuk- vårdens tjänster blir därmed i högre grad än i tidigare redovisade primär- vårdstyper beroende av patienternas ekonomiska resurser.
I USA — där mellan 60—80 procent av alla förstahandskontakter vid sjuk- dom sker hos privatläkare — innebär detta att de högre inkomstgrupperna i högre grad än de lägre kan utnyttja de privatpraktiserande läkarnas tjänster.
Privata stiftelser utgör en viktig del av den oreglerade enskilda primär- vården. I USA bedrivs de ofta efter affärsmässiga principer. Kaiser Foun- dation är den mest välkända av dessa organisationer. 90 procent av dem som regelbundet betalar månadsavgift till Kaiser Foundation gör det inom ramen för ett kollektivavtal som slutits mellan ett företag (ibland fackför- ening) och stiftelsen. Förlorar den försäkrade sitt arbete upphör också för- säkringen. Kraven för att acceptera enskilda försäkringstagare är att man är frisk. Det innebär att de människor som sannolikt är i största behov av vård inte kan erhålla denna vård via en försäkring i Kaiser Foundation.
Tabell 1 Andel av all vård som erhålles hos privatpraktiserande läkare ( l970) i USA
Ålder Familjcinkomst Bor centralt Bor ej centralt Landsbygd i stad i stad Låg 26 57 64 0—17 Medel 64 78 74 Hög 77 82 8l Låg 4l 65 68 18—64 Medel 62 75 72 Hög 73 75 75 Låg 60 76 72 65 + Medel 77 80 80 Hög 73 78 78 Alla Låg 41 67 68 åldrar Medel 64 76 73 Hög 74 78 78
Källa: Health Service Use. Department of Health Education and Welfare.
Denna hälso- och sjukvårdsstiftelse inriktas således av lönsamhetsskäl på relativt friska och köpstarka grupper.
Det bör vidare noteras att stiftelsens vinst — skillnaden mellan intäkter och utgifter — utbetalas som ett årligt bonus till de anställda. Detta leder — enligt vissa kritiker — till att personalen kan bli alltför benägen att reducera behandlingen och undvika kostsamma undersökningar.
Den oreglerade enskilda primärvården i USA präglas också av en om- fattande administration. Det beror på att de privata försäkringsbolag och andra finansieringskällor som skall betala för läkarens tjänster kräver en mycket detaljerad information om sjukdomstillstånd och vidtagna åtgärder som underlag för sina utbetalningsbeslut. Det kan i detta sammanhang vara motiverat att påpeka att USA är det enda landet i västvärlden som saknar allmän sjukförsäkring.
Den geografiska fördelningen av primärvårdsresurserna i ett system med oreglerad enskild primärvård beslutas — som tidigare nämnts — av de enskilda läkarna. Det innebär vanligen att det finns gott om privatpraktiserande läkare i de större städernas välsituerade områden medan storstädernas låginkomst- områden och landsbygden ofta saknar erforderlig primärvård. Detta mönster är mycket karakteristiskt för bl.a. Frankrike, Västtyskland och USA.
I Västtyskland finns de legala förutsättningarna för etableringskontroll via avtal mellan försäkringskassan och de privatpraktiserande läkarna. Detta styrmedel har dock knappast utnyttjats för att erhålla en jämnare fördelning mellan stad och landsbygd av de primärvårdsinriktade läkarna.
De patienter som faller utanför de privatpraktiserande läkarnas "intres- seområden" i länder med en i huvudsak oreglerad enskild primärvård hän- visas vanligen till någon form av offentlig — ofta sjukhusansluten — vård eller frivilliga organisationers sjukvårdande verksamheter. I de svenska stor- städerna blev det sjukhuspoliklinikerna och akutmottagningama som fick ta emot dessa patienter.
I USA har hälso— och sjukvårdsmyndigheterna initierat hälsocentra (Neighbourhood Health Center) som i första hand skall ge service och vård i områden som domineras av låginkomsttagare. 1977 täckte dock hälso— centerverksamheten endast en procent av befolkningen. Orsaker till denna begränsade utbyggnad är i första hand brist på offentliga anslag. En annan faktor som bromsat utbyggnaden har varit svårigheter att rekrytera läkare.
Under senare delen av 1960-talet startade en del medicinstuderande och yngre läkare s.k. fria kliniker i en del getto-områden. Arbetet vid dessa kliniker utfördes utan ersättning och vände sig till hemlösa ungdomar, miss- brukare och andra "utanför" det etablerade samhället. De fria klinikerna svarar för 0,5 procent av primärvårdsinsatserna i USA.
Den bristande primärvården för resurssvaga grupper har medfört att ak- utmottagningarnas betydelse som första kontaktpunkt med sjukvården ökar mycket kraftigt. I vissa storstadsområden i USA sker närmare 100 procent av befolkningens första kontakt med sjukvården via sjukhusens akutmot- tagning. I andra områden med en befolkning som har goda sociala och ekonomiska förhållanden är motsvarande andel mindre än en procent.
Primärvårdens basorganisation och bemanning
Vårdnivåer och befolkningsunderlag
Länder med en offentlig lokalt förankrad primärvårdsorganisation har genomgående en nivåstrukturering av hälso- och sjukvården som är relaterad till befolkningsunderlaget inom vissa geografiska områden.
Den organisatoriska basenheten — här kallad "primärvårdsdistrikt" — har vanligen ett befolkningsunderlag på 3 OOO—6 000 invånare (DDR, Bulgarien. Tjeckoslovakien, Polen, Ungern, Finland och Kuba).
Ett antal primärvårdsdistrikt bildar tillsammans nästa områdesnivå här benämnd ””primärvårdsområde”. Befolkningsunderlaget för dessa primär- vårdsområden är vanligen mellan 30 000—50 000 invånare.
I länder med en reglerad enskild primärvård anges vanligen maximigränser för det antal personer som vid sjukdom kontaktar en viss läkare. I t.ex. Danmark, Australien och Nya Zeeland är ett normtal för privatpraktiserande läkare 2 000 personer. I England har maximigränsen för privatpraktiserande läkare som arbetar vid enläkarmottagning satts till 3 500 personer.
I länder med en sjukhusorienterad primärvård utan enhetlig primärvårds- organisation varierar upptagningsområdenas storlek med hänsyn bl.a. till respektive kliniks specialitet och lokalisering, varför man inte kan tala om enhetliga vårdnivåer och än mindre om generella riktvärden för upptag- ningsområdenas storlek.
Den oreglerade enskilda primärvården saknar också — som tidigare re— dovisats — generella riktlinjer för geografisk fördelning varför inga riktvärden kan ges för patientunderlag vid olika typer av primärvårdsinsatser.
Personal och organisation
Personalens sammansättning och organisatoriska inplacering inom olika pri- märvårdstyper kan beskrivas i följande huvudkategorier:
Distriktssköterskestationer utgör i många länder med offentlig primärvård en basenhet, speciellt på landsbygden.
I Sovjetunionen arbetar på landsbygden medicinsk personal med en ut- bildning som kan jämföras med svenska distriktssköterskor och barnmor- skor. De arbetar ute i byarna och på de kollektiva jorbruken (en per 2 000 invånare). I vissa fall när närmaste distriktssjukhus är avlägset finns ett
par förlossningssängar i anslutning till ”distriktssköterskans/barnmorskans" mottagning.
I Kanada finns ett annat exempel på denna typ av relativt kvalificerad vård som inte utförs av läkare. Där har man en specialutbildning av sjuk- sköterskor till s.k. "nurse practitioners”, vilka skall överta en del av de uppgifter som tidigare endast utfördes av läkare. Arbetsuppgifterna omfattar bl. a. hälsokontroller avseende högt blodtryck, diabetes, livmoderhalscancer samt barnhälsovård. "Nurse practitioners" arbetar vanligen på landsbygden.
Distriktssköterskorna och motsvarande yrkeskategorier utför således så- dana arbetsuppgifter i glesbygdsområden som i städerna anses vara uppgifter endast för läkare. Det ligger mot denna bakgrund nära till hands att konsta- tera att det troligen är tradition och geografiskt läge — snarare än den formella kompetensen — som i hög grad avgör i vilken utsträckning sjuksköterskor kommer att ta över arbetsuppgifter från läkare och utveckla sin egen medi- cinska professionalism.
Även i städerna förekommer dock att sjuksköterskor får överta uppgifter som tidigare endast *utfördes av läkare. Speciellt markant är detta inom hemsjukvården där man exempelvis i Österrike utbildat s. k. "mobila sjuk- sköterskor". En motsvarande omfördelning av arbetsuppgifter från läkare till sjuksköterskor finns också inom barnhälsovården. Sedan 1966 har man exempelvis i USA utbildat s.k. läkarassistenter och barnsköterskor som inom detta område kan överta ca en tredjedel av de traditionella läkar- uppgifterna. Även inom hälsoupplysning och vid hälsokontroller har sjuk- sköterskorna fått alltmer självständiga och kvalificerade arbetsuppgifter, bl.a. i England.
Enläkarmottagningar med en sköterska dominerar i länder med en stor enskild primärvård (England, Danmark, Nederländerna, Schweiz, Frankrike, Australien, Nya Zeeland och USA).
I Danmark arbetade 1971 drygt 60 procent av de privatpraktiserande lä- karna vid enläkarmottagningar. Motsvarande andel i Frankrike är 80—90 procent.
Även inom den offentliga primärvården utgör — speciellt på landsbygden — enläkarstationerna en viktig del av primärvården. 1976 fanns exempelvis i Sverige 313 enläkarstationer och 364 stationer/vårdcentraler med mer än en läkare. Antalet enläkarstationer i Sverige år 1982 beräknas dock minska i takt med en utbyggnad av vårdcentraler till 150.
Arbetsfördelningen mellan läkare och sjuksköterskor vid de traditionella privata enläkarmottagningarna i länder som England, Kanada, Nya Zeeland och Australien är vanligen den att läkaren svarar för nära nog allt sjuk- vårdande arbete. Sjuksköterskor vid denna typ av mottagning har huvud- sakligen rent administrativa samt vissa mycket rutinmässiga medicinska arbetsuppgifter.
Vid de offentliga enläkarstationerna utför sjuksköterskorna ofta an- svarsfulla och självständiga medicinska arbetsuppgifter.
Grupp-praktik där ett antal privatpraktiserande läkare samarbetar har på senare år fått ökad betydelse i vissa länder. I Danmark skiljer man därvid på grupp-praktik där läkarna går samman personal- och lokalmässigt men bibehåller sina egna patientgrupper och "kompagniskabspraksis" där flera läkare arbetar med såväl gemensam patientkrets som gemensamma lokaler,
lsou 1978174 sid 187.
m. m. Antalet läkare i enläkarpraktik var 1977 1 116 medan antalet läkare samma år i gruppraktik var 336 och antalet i "kompagniskab" 965.
Man kan också särskilja på tvärfackliga team där olika typer av medicinsk och ibland även socialvårdspersonal samarbetar (Finland, Sverige och Eng- land) och enfackliga team där läkare med olika specialisering samverkar (Australien, Frankrike och USA).
I England har sedan slutet på 1940-talet de lokala hälso- och sjukvårdsor- ganen haft till uppgift att bygga hälsocentra för privatpraktiserande läkare. Läkarna var dock ofta tveksamma till denna form av samverkan med "det offentliga" som av många uppfattades som ett steg mot ett reguljärt an- ställningsförhållande. En annan faktor som kan förklara denna tveksamhet är att ”de förmånliga bidrag som ges GP för upprustning av egna lokaler i kombination med värdestegringen på egna lokaler kommer GP:n själv tillgodo".l
Antalet hälsocentraler ökade dock successivt fram till 1972 då det fanns 116 dylika centra i England där omkring 13 procent av samtliga familjeläkare arbetade. Därefter har antalet minskat något. Det är framför allt yngre läkare som anser att hälsocentra ur såväl medicinsk som finansiell synpunkt är att föredra framför exempelvis en egen enläkarmottagning.
Den offentliga primärvårdens personella bas är någon form av primär- vårdsteam. Dessa team kan dels fungera allmänmedicinskt, dels vara spe- cialistinriktade.
De allmänmedicinskt inriktade primärvårdsteamen består ofta av allmän- praktiker, vissa specialistläkare på deltid/konsultbasis, sjuksköterska, barn- morska samt i vissa fall socialarbetare. Antalet läkare vid vårdcentraler kan variera från två till uppemot 20 läkare.
Sjuksköterskorna inom dessa primärvårdsteam tycks få allt viktigare och självständigare uppgifter både vad avser förebyggande som vårdande in- satser. I Finland svarar exempelvis sjuksköterskorna vid hälsostationerna för uppföljningen av patienter med högt blodtryck och diabetes samt i vissa fall även för den första kontakten med patienter som uppsöker hälsosta- tionen. Det är vidare sköterskor — och inte läkare — som svarar för den offentliga primärvårdens hembesök.
En specialistinriktad offentlig primärvård finns exempelvis i Sovjetunio- nen och Ungern där man arbetar inom olika polikliniker för bl.a. barn- hälsovård, kvinnosjukvård, företagshälsovård och tandvård.
I Polen och Tjeckoslovakien finns däremot vårdcentraler med en allmän- läkare, en gynekolog, en barnläkare samt sjuksköterskor. Specialisterna, dvs. gynekologen och barnläkaren, tjänstgör vanligen vid flera vårdcentraler me- dan allmänläkaren arbetar på heltid vid en vårdcentral. Det är allmänläkaren som leder arbetet vid vårdcentralen. Vid behov kan ytterligare specialister tillkallas som konsulter.
I WHO:s rapport "Primary Health care in europe" konstateras att ansvariga för hälso- och sjukvården inom departement och verk i alla länder inom europaregionen är eniga om att en utbyggd primärvård inte kan bygga på enläkarmottagningar; utan kräver "såväl personella som tekniska stödfunk- tioner och någon form av organisation för samordning av arbetet".
Utbildning för tjänst inom primärvården
Läkarutbildningen i såväl öst som väst är vanligen starkt sjukhusorienterad och specialistutbildning har en högre professionell status än allmänmedicinsk utbildning. Detta medför bl. a. att även vården utanför sjukhuset blir medi- cinskt-tekniskt orienterad snarare än förebyggande och socialmedicinskt in- riktad. Diffusa sjukdomstillstånd som orsakas av t. ex. stress eller hög ålder får då ofta stå tillbaka för vård av sjukdomar som förutsätter teknisk och naturvetenskaplig skicklighet.
England är ett av de länder där man lyckats bryta denna sjukhusorientering och ge allmänmedicin en minst lika god "status" som specialistutbildning. Detta har bl.a. skett genom att skapa ett speciellt medicinskt fackorgan för allmänläkarna och en omfattande utbildning i ”'general practice" vid undervisningssjukhus. För närvarande räknar man med att hälften av alla medicinstuderande i England kommer att bli allmänläkare.
Ett annat västerländskt land med primärvårdsinriktad läkarutbildning är Holland. Landets åtta medicinska högskolor har särskilda allmänmedicinska fakulteter ledda av en professor i allmänmedicin. Praktik inom primärvården ingår såväl i den medicinska grundutbildningen — 6—12 månader hos en allmänläkare — som i fortbildningen. Allmänmedicinare har även ett speciellt forskningsinstitut "Netherland Institute ofGeneral Practice" som grundades 1965.
Den mest omfattande omorienteringen av läkarutbildningen torde dock ha skett i Kina. Teori och praktik är där i huvudsak inriktad på de hälso- och sjukvårdsproblem som möter läkare inom primärvården. Efter avslutad läkarutbildning varvas tjänst vid sjukhus med praktik på landsbygden. Fö- rebyggande insatser ges genomgående en mycket hög prioritering.
Även i Sovjetunionen betonas starkt att teori och praktik skall inriktas mot poliklinikernas och distriktsjukhusens verksamhetsområde och att där- vid speciell uppmärksamhet skall ägnas hälsovården.
Försök till omorientering av läkarutbildningen har vidare gjorts i en rad andra länder. Bland dessa försök kan nämnas:
El "Specialistutbildning" för familjeläkare vid de medicinska högskolorna (Kanada, Australien och USA). Utbildning i "familjemedicin" finns vid alla medicinska högskolor i Australien och vid 80 av USA:s 120 medi- cinska högskolor. El Ökad praktik inom primärvården såväl i grund- som fortbildningen av läkare.
Vid läkarutbildningen i Kuopio (Finland) tillbringar alla medicinestude- rande tre månader varje år vid närliggande hälsostationer. Den finländska vidareutbildningen till allmänmedicinare består vidare bl. a. av två års tjänst- göring vid en hälsostation.
En liknande primärvårdsinriktning finns också vid Tromsö universitet där studenterna i början av den kliniska utbildningen har två månaders praktik hos distriktsläkare och fyra månaders praktik vid ett mindre lands- bygdssjukhus. Även i Norge omfattar utbildningen i allmänmedicin två års praktik inom primärvården och ett års utbildning vid sjukhus (intern- medicin, barnhälsovård eller psykiatri).
Primärvårdens hälsovårdande uppgifter
WHO:s principer — ideal och verklighet
El ”Primärvården skall utgå från livsmönstret hos den befolkning som skall betjänas och den skall möta befolkningens behov.” Cl "Primärvården skall arbeta såväl förebyggande. vårdande som rehabi- literande. De förebyggande åtgärderna skall riktas mot såväl lokal livs- miljö som människornas livsvillkor."
Verkligheten ligger ofta långt från dessa två WHO-principer för primär— vårdens inriktning. De vårdande åtgärderna dominerar vanligen helt över de förebyggande och rehabiliterande insatserna. Primärvårdsdebatten i fler- talet västländer är dessutom mer fokuserad på interna problem inom hälso- och sjukvårdssystemet än på ohälsan inom befolkningen.
Detta betyder inte att analyser av vårdnivåer. läkarlöner och samarbets- problem mellan allmänläkare och specialister är oväsentliga faktorer när det gäller att möta befolkningens behov av god primärvård. Tvärtom — en identifiering av de faktorer som bromsar en politiskt önskad utveckling av primärvården är ett villkor för förändring. Ett annat villkor är dock att förändringen blir direkt relaterad till befolkningens problem. Saknas denna koppling är risken stor att arbetsuppgifterna inom primärvården formas efter de värderingar och erfarenheter som idag styr sjukhusvården. Det är med andra ord förändringen av arbetssättet som är det väsentliga. Lokalbytet är en åtgärd som underlättar — men på inget sätt säkerställer — denna för— ändring som ofta beskrivs i termer av helhetssyn och en offensiv hälso- och sjukvårdspolitik.
Mot denna bakgrund kan det vara av speciellt intresse att ta del av pri- märvårdens faktiska hälsovårdande arbetsuppgifter inom olika primärvårds-
typer.
Primärvårdens hälsovårdande insatser — några exempel
Primärvårdens hälsovårdande och förebyggande insatser ges ingen heltäck- ande beskrivning i de faktaunderlag som denna rapport bygger på. Följande redovisning bör därför ses som en exemplifiering av vissa prioriteringar och faktiska arbetsuppgifter inom olika länders primärvård.
Hälsoundersökningar utgör en av primärvårdens huvuduppgifter i bl. a. Sovjetunionen, Polen, Finland, Kanada och USA.
l Sovjetunionen utförs regelbundna hälsokontroller av havande kvinnor. förskolebarn, barn i skolåldern. speciella yrkesgrupper och idrottsmän. Vidare utförs inom primärvården hälsokontroller av personer som haft vissa sjuk- domar, t. ex. tbc och diabetes. Hälsoundersökningar inriktade på upptäckt av livmoder- och bröstcancer utförs för närvarande två gånger om året för alla kvinnori åldern 20—60 år. Målet i Sovjetunionen är att successivt bygga ut hälsokontrollerna till en årlig kontroll av alla medborgare.
Även i Polen och Tjeckoslovakien är hälsokontrollerna riktade mot vissa ålders— och yrkesgrupper. samt mot patienter med kroniska sjukdomar som högt blodtryck. struma, diabetes och hjärtsjukdomar.
De regelbundna hälsokontrollerna i västvärlden är vanligen av en något mindre omfattning när det gäller den vuxna befolkningen. Finland och Ka- nada hör till de länder som satsat på ett utbyggt system för hälsokontroller. I Kanada upptas i genomsnitt 20 procent av allmänläkarnas tid av häl- sokontroller av patienter som anser sig friska. dvs. som inte sökt för någon sjukdom.
Privata stiftelser såsom Kaiser Foundation i USA har utvecklat omfattande — ofta datastyrda — program för allmänna hälsokontroller. Det primära syftet med dessa hälsokontroller är att klarlägga hälsotillståndet hos personer som söker vård hos stiftelsen. Hälsokontrollen fungerar därvid som en första undersökning som kan ge värdefullt underlag för läkarens diagnos och be- handling. Hälsokontrollerna vid dessa stiftelser fungerar givetvis också som allmänna hälsokontroller for de av stiftelsens patienter som — utan misstanke om sjukdom — önskar kontrollera sin hälsostatus.
Sammanfattningsvis kan man således beträffande hälsokontroller konsta- tera att öststaterna fäster avsevärt större vikt vid såväl allmänna som riktade hälsokontroller än länder i väst. Öststaternas hälsokontroller är vidare i högre grad riktade mot vissa riskgrupper medan hälsokontrollerna — speciellt i Kanada och USA — i första hand omfattar dem som själva aktivt efterfrågar denna form av hälsovård.
Betydelsen av framtida miljöpåverkande insatser finns uttryckt i många länders allmänna hälsopolitiska mål i ungefär samma termer som i Sverige: "Störningar i den fysiska och psykosociala miljön svarar för en allt större del av hälsoproblemen. Primärvården har genom sin närhet till människans boende- och arbetsmiljö stora förutsättningar att — i samverkan med so- cialvården — verka på det förebyggande området SOU 1978174 sid 54”. Denna viljeinriktning har dock svårt att nå fram ens till planeringsstadiet. Konsta- terandet att de svenska hälso- och sjukvårdsplanerna "saknar analyser av sambanden mellan sjukvården och övriga samhällssektorer” tycks därför vara typiskt för dagens primärvård i många länder.
”I många länder är det legala och administrativa ansvaret för olika delar av miljöskyddet uppdelat mellan olika departement och myndigheter som ofta inte är direkt ansvariga för andra delar av hälsovården och som ibland ger högre prioritet åt andra aspekter än hälsoeffekterna."1 Det är mot denna bakgrund väsentligt att så långt som möjligt få fram en samlad bild av de hälsorisker som är relaterade till olika miljöfaktorer och speciellt kon- trollera att gällande miljölagstiftning efterlevs.
Erfarenheten visar att en av förutsättningarna för att primärvården skall kunna fylla en viktig funktion vad avser miljöinriktade insatser är att det
' Primary Health Care in Europe, L A Kaprio, WHO, Sid 20.
finns en offentlig lokalt förankrad primärvårdsorganisation. Det är också inom denna typ av primärvårdsorganisation som de flesta miljöpåverkande insatser redan gjorts. De mest anmärkningsvärda insatserna torde därvid ha gjorts inom den kinesiska primärvården med dess starka integrering i lokalt samhällsbyggande såväl i städer som på landsbygden.
De miljöpåverkande insatserna har säkerligen varit av stor betydelse för den kraftiga sänkning av exempelvis spädbarnsdödligheten som skett i såväl öst som väst som i vissa u—länder (exempelvis Kuba där spädbarnsdöd- ligheten minskat från 40,3 procent 1965 till 28,7 procent 1972).
Företagshälsovården, som är en annan viktig del av det primärvårdsin- riktade arbetet, utgör en integrerad del av den offentliga primärvårdsor- ganisationen i bl. a. Sovjet, DDR och Bulgarien.
I Sovjetunionen är läkartätheten inom företagshälsovården med svenska mått mätt mycket hög (162 läkare och 161 sjuksköterskor/vårdbiträden per 10000 arbetare). Dessa läkare, som är knutna till poliklinikerna för indu- striarbetare, har som huvudsakliga arbetsuppgifter att utföra:
El Epidemiologiska studier och förebyggande insatser. EI Kontroller av psykiskt och fysisk miljö. El Medverka vid rekrytering och nyval av arbetare samt vid bedömning av arbetsförmåga. El Lättare sjukvård vid olyckor etc.
Företagshälsovården i DDR är reglerad genom en lag som föreskriver att företag med 200—500 anställda skall ha en sköterskestation, företag med 500—2 000 en läkarstation, företag med 2 OOO—4 000 anställda .en flerläkar- station och ännu större företag en fullt utrustad poliklinik.
Den tjeckoslovakiska företagshälsovården är uppdelad i tre olika kategorier beroende på riskmiljön vid respektive arbetsplats. För arbetare vid kolgruvor och tung metallindustri strävar man efter att ha en företagsläkare per 1 000 arbetare. Inom företagshälsovårdens ansvarsområde ligger även mödravård och hälsokontroller avseende bl. a. livmoder- och bröstcancer. En barnmor- ska svarar för huvuddelen av detta arbete under en gynekologs ledning. Patienterna har fritt läkarval där de kan välja mellan att besöka företags- läkaren, primärvårdsteamet eller polikliniker vid sjukhus.
En annan form för den offentliga primärvårdens insatser inom företags— hälsovården är när de ansvariga hälso- och sjukvårdsorganen som exempelvis i Finland sluter speciella samarbetsavtal mellan företag och vårdcentraler. 1 Finland har som allmänna riktlinjer för dylika avtal angivits att de i första hand skall slutas med de företag som har det största behove: av företags- hälsovård och att arbetet främst skall inriktas mot hälsokontroller och andra förebyggande insatser. Primärvårdens hälsoupplysande verksamhet varierar kraftigt mellan olika
primärvårdssystem.
Generellt sett torde man kunna konstatera att privatpraktiserande läkare — speciellt i länder med huvudsakligen privata sjukförsäkringar — av bl. a. finansiella skäl inte ägnar särskilt mycket tid åt hälsoupplysning.
Inom den offentliga primärvården i DDR och andra öststater bedrivs däremot en omfattande hälsoupplysning inom primärvården. Mottagning- arna utnyttjas som "utställningslokal" för aktuella hälsofrågoz Patienterna
erhåller även tryckt informationsmaterial i samband med besök på mot- tagningen.
Hälsoundervisningen inriktad på bl. a. rökningens risker samt värdet av näringsriktig kost och lagom motion utgör också en obligatorisk del av lä- karnas arbetsuppgifter i dessa länder.
Vid de finska hälsocentralerna är hälsoupplysningen en viktig primär- vårdsuppgift. Under 1976 deltog ca en halv miljon människor i gruppråd- givningar av hälsoupplysande karaktär.
Primärvårdens arbetsformer
Hembesök
Hembesök upptar en stor del av primärvårdsläkarnas tid i fiertalet öststater. I t. ex. Bulgarien och Tjeckoslovakien används hälften av läkarnas arbetstid till hembesök.
I Sovjetunionen uppmanas föräldrarna genom olika informationskampan- jer att inte ta febersjuka barn till poliklinikerna utan istället begära hembesök av läkare.
Även i vissa västeuropeiska länder svarar hembesöken för en relativt stor arbetsuppgift inom primärvården. I Frankrike avsätter de privatprak- tiserande allmänläkarna i genomsnitt 40 procent av sin tid för hembesök. Inom den holländska reglerade enskilda primärvården var motsvarande an- del i mitten på 70-talet 20 procent (medan den i början av 60-talet var 50 procent). Denna utveckling mot minskat antal hembesök kan också konstateras i Danmark där de i början av 60-talet utgjorde drygt 20 procent av samtliga läkarkontakter medan de 1972 endast utgjorde sex procent.
Det finns ett antal länder där läkarna inom primärvården endast arbetar vid mottagningarna och inte alls — eller i rena undantagsfall — gör hembesök. I Kanada svarar hembesöken för två procent av alla läkarkontakter inom primärvården och i Finland ingår hembesök inte alls i primärvårdsläkarnas normala arbetsuppgifter.
Även i länder där hembesök inte ingår i primärvårdsläkarnas arbetsupp- gifter kan man få hjälp i hemmet genom att anlita jourhavande läkare. Så är fallet även i några av de svenska storstäderna. Detta kan i vissa fall leda till att familjer som önskar få hem läkare väntar med att aktualisera sitt behov av vård till dess primärvården ”stängt för dagen". Detta torde förekomma i bl. a. Danmark och Norge.
En ofta förbisedd — men potentiellt viktig — form av kontakt mellan patient och medicinskt utbildad personal är telefonkonsultationer.
I Danmark svarade telefonkonsultationerna för drygt 30 procent av samt- liga konsultationer 1977. Ett annat land med väl utbyggda rutiner för te- lefonkonsultationer är Kanada. Studier inom svensk primärvård i t. ex. Tierp tyder på att telefonkonsultationerna också i Sverige är av relativt stor be- tydelse.
De riktlinjer som gäller i olika länder beträffande denna typ av kontakt är mycket varierande. Telefonkonsultationer får exempelvis inte förekomma i Frankrike där man hävdar att varje form av läkarkontakt skall innefatta en undersökning av patienten.
Mottagningstider
] de flesta länder har man byggt upp särskilda jourorganisationer för lä- karkontakt utanför dagtid under vardagar.
Inom den offentliga primärvården tycks det bli allt vanligare att hälso- vårdscentralerna icke begränsar sin funktion till dagtid under vardagar. I Norge arbetar man för ett differentierat öppethållande vid hälsocentralerna. Omkring år 2000 skall hälften av hälsocentralerna i Oslo enligt planerna ha öppet till klockan 20 och en fjärdedel till klockan 24.
Hälsocentralerna i Finland är liksom hemsjukvården redan ålagda att ge första hjälp även nattetid. Läkarna erhåller 100 procent lönetillägg jämte ett per capita-belopp på 20 mark vid tjänst mellan 1800—0800. Inkomstmöj- ligheterna för läkare vid hälsocentral anses vara betydligt bättre än för sjuk- husläkare. Hälsostationernas joursystem är dock ännu svagt utbyggt. En primärvårdsläkare kan således ha jour för en befolkning på 80 000—90 000 personer. Det innebär i praktiken att sjukhusens akutmottagningar får ta en stor del av jourfallen.
Familjeläkaren i länder med en reglerad enskild primärvård svarar för en inte obetydlig del av de konsultationer som sker utanför ordinarie mot- tagningstid. I England är familjeläkaren i formell mening ansvarig för sina patienter 24 timmar om dygnet. En bidragande orsak till att de privatprak- tiserande läkarna i England har detta dygnet-runt ansvar är troligen att de därigenom också kan bevara sitt oberoende gentemot i första hand den offentliga sjukvården. För att möjliggöra reglerad fritid och semester sam- arbetar vanligen ett antal privatpraktiserande läkare i någon form av ro- terande joursystem.
Denna typ av roterande joursystem finnes också i bl. a. Danmark, Tysk- land, Frankrike, Holland, Nya Zeeland och Schweiz.
Privatpraktiserande läkare i USA — speciellt i städerna — har endast undan- tagsvis någon form av jour.
Om primärvården inte fungerar annat än under dagtid vardagar blir det sjukhusens akutmottagningar som i praktiken får svara för alla typer av öppen vård under övrig tid. Detta är oberoende av om patienten kräver akutsjukhusets resurser eller ej. Idenna mening kan man säga att sjukhusens akutmottagningar i USA, Italien, Finland liksom i vissa svenska städer tvingas fylla en familjeläkarfunktion trots att denna del av vårdapparaten är avsedd för akuta livsviktiga vårdinsatser.
Samverkan mellan primärvården och övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet
Primärvården skall — enligt WHO:s principer — vara en integrerad del i ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem där de övriga delarna skall stödja primärvården.
I flertalet i-länder utanför östblocket kan situationen bäst beskrivas som en motsats till WHO:s princip. Primärvården utgör inte en integrerad del av de nationella hälso- och sjukvårdssystemet och de övriga delarna i detta system förhindrar en väl fungerande primärvård.
Samverkansproblemen är dock av delvis olika karaktär i olika länder med olika primärvårdssystem samt i storstäder och på landsbygden.
1 länder med en välutvecklad enskild primärvård finns ofta — från de privatpraktiserande läkarnas sätt att se — en konkurrenssituation 'till den offentliga hälso- och sjukvården, speciellt på primärvårdsnivå. Detta skapar ofta samverkansproblem. Detta tycks framför allt gälla samverkan mellan privatpraktiserande läkare och offentligt anställd medicinsk personal som saknar läkarutbildning. t. ex. distriktssköterskor. I länder som Danmark och Australien där denna senare typ av samverkansproblem existerar försvåras ofta en för patienten viktig dialog mellan privat och offentlig primärvård också av olika geografiska upptagningsområden.
Speciellt markant blir samverkansproblemen i länder med en välutvecklad oreglerad enskild primärvård eftersom det där inte heller finns någon för- utsättning för en samlad planering av hälso- och sjukvården. Vårdutbudet blir därmed svåröverskådligt och oorganiserat vilket inte främjar ett effektivt resursutnyttjande. Avskräckande exempel på detta finns i bl. a. Belgien och Japan.
Ett nära samarbete mellan primärvården och sjukhusen är ofta nödvändigt såväl före, under som efter perioder av specialistvård (öppen och sluten).
Denna samverkan tycks gnissla i de flesta länder. "Även om ingendera parten är felfri tycks den största skuldbördan i detta fall ligga på sjukhus- läkarna. Dessa ärinte alltid villig att låta allmänläkaren följa vad som händer hans patient under sjukhusvistelsen: De förser honom heller inte alltid med relevant information efter patientens sjukhusvistelse om vad som hänt denne under slutenvårdsperioden.”l
Till detta kan läggas att bristen på samverkan ofta drabbar patienten då den leder till ett bristande medicinskt och socialt underlag för sjukhusets vårdinsatser och ofullständig information till primärvårdsläkaren och so- cialtjänsten avseende den vård och rehabilitering som krävs efter det att patienten lämnat sjukhuset.
De engelska familjeläkarnas situation har också ofta präglats av bristande möjligheter att samverka med sjukhusen vad avser t.ex. röntgen, elek- trokardiogram och patologiska undersökningar. Resultatet blir dels sämre primärvård, dels att onödigt många patienter remitteras till sjukhusens spe- cialistvård. Engelska familjeläkare saknar nästan helt resurser för fysio-te- rapeutisk behandling. Endast fem procent har tillgång till denna typ av Vårdresurser.
Samverkansproblem mellan primärvårdens och sjukhusens specialistvård tycks således förekomma oberoende av om primärvården bedrivs i offentlig eller privat regi. Förutsättningarna att skaffa organisatoriska former för sam- verkan är dock bättre när arbetsformerna i såväl primär- som sjukhusvården rutinmässigt regleras genom beslut i politiska organ.
samverkan mellan primärvården och organ utanför hälso- och sjukvårdssektorn
Hälso- och sjukvården — speciellt på primärvårdsnivå — har omfattande kon- takter med socialvården. "Att särskilja medicinska och sociala behov blir alltmer konstlat speciellt när man beaktar vårdbehov hos mycket gamla, handikappade och psykiskt sjuka."I
I bl. a. Kanada, Belgien och Sverige har det erfarenhetsmässigt varit svårt att etablera ett fungerande samarbete mellan medicinskt och socialt utbildad personal. Sannolikheten att få till stånd en fungerande samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialvården torde dock vara större om primär- vården drevs vid offentliga vårdcentraler än vid privatpraktiserande läkares enläkarmottagningar. Det visar erfarenheter från bl. a. Finland där det såväl lokal- som arbetsmässigt finns ett nära samarbete mellan hälsostationernas primärvård och socialvården.
Primärvården bör vidare ha ett nära samarbete med verksamheter utanför hälso- och sjukvårdssektorn som direkt kan påverka befolkningens hälso- förhållanden. I WHO:s primärvårdsideologi betonas betydelsen av en nära samverkan mellan primärvården och organ ansvariga för bl. a. livsmedels- produktion, boende, trafik och undervisning.
Länder med en offentlig primärvård har vanligen någon form av sådana kontaktytor men de torde ofta vara relativt outvecklade. Kina och Kuba är exempel på länder där primärvård och lokal utvecklingsplanering inom andra sektorer också i verkligheten utgör en integrerad enhet.
Breda kontaktytor finns även mellan företagshälsovården och organ an- svariga för arbetsmiljön liksom mellan vissa länders hälsostationer och lokala organ ansvariga för omgivningshygien.
I Danmark ansvarar undervisnings-. jordbruks-_ bostads- och finansmi- nisterierna inom respektive fackområden för frågor av betydelse för folk- hälsan och därmed hälso- och sjukvården. Inrikesministeriet har en sam- manhållande funktion för hela hälso- och sjukvårdssektorn. Därigenom finns förutsättningar för en integrerad hälsopolitik inom dessa områden.
Det faktaunderlag som denna rapport bygger på saknar tyvärr mer in- gående uppgifter om primärvårdens samverkan med andra organ. Ovan- stående redovisning får därför ses som en markering av ett problemområde snarare än en'beskrivning av det aktuella läget i olika länder vad avser primärvårdens faktiska medverkan i samhällsplaneringen.
' Primary Health in Europe. L. A. Kaprio. WHO.
Patientperspektiv på primärvården
Patientens läkarval
Det fria läkarvalet finns i varierande grad inom samtliga typer av primärvård.
Inom den offentliga lokalt förankrade primärvården i Sovjetunionen kan patienten fritt välja läkare. Patientens läkarval omfattar såväl mer allmänt inriktade läkare som specialister. Det föreligger inte heller något remisstvång till de specialiserade poliklinikerna för exempelvis tbc, hjärtsjukdomar, psy- kiska sjukdomar, könssjukdomar samt cancersjukdomar.
För att säkerställa att uppgifter om patientens hälsotillstånd. tidigare be- handlingar etc. skall komma behandlande läkare till del oberoende av vart patienten vänder sig har varje medborgare i Sovjet en speciell patienthand- ling. I denna handling, som patienten själv ansvarar för och tar med vid läkarbesök. registreras erforderlig medicinsk och annan information. Pa- tienthandlingen blir en form av löpandejournal som underlättar kontinuitet i vården.
Ett generellt problem i länder utan remisstvång till sjukhusens specia- listvård är att specialisterna ofta kommer att överta allmänläkarens arbets- uppgifter och att primärvårdens funktion som första kontaktpunkt vid sjuk- dom som inte är av akut karaktär undergrävs. Detta i sin tur kan leda till ett felutnyttjande av knappa Vårdresurser.
Det finns också länder — t. ex. Polen och Tjeckoslovakien — med en of- fentlig lokalt förankrad primärvård där läkarvalet inte är fritt. Där krävs remiss för att erhålla specialistvård.
Ett mellanting mellan fritt och bundet läkarval finns i DDR. Patienten väljer här hos vilken läkare han/hon önskar bli registrerad. Registreringen innebär att patienten alltid i första hand skall vända sig till den läkare där registrering skett. Därigenom kombineras det fria läkarvalet med en reglerad fast läkarkontakt. Samma kontaktsystem finns i länder med en reglerad enskild primärvård.
I England ansöker man exempelvis om att bli upptagen som patient hos en bestämd allmänläkare. Accepterar läkaren denna patientansökan regi- streras detta centralt.
Byte av läkare kan enligt bestämmelserna ske om man själv —eller läkare — flyttar eller om man från "kontrakterad" läkare fått skriftligt samtycke att övergå till annan läkare (över 95 procent av befolkningen i England är re- gistrerade hos en familjeläkare).
En patient kan även få byta läkare av andra skäl än de som här nämnts.
Detta kräver en speciell ansökan till offentlig myndighet. Om en privat- praktiserande läkare vägrar att ta upp en viss patient på sin lista kan patienten vända sig till ett offentligt organ som har till uppgift att tilldela patienten en viss läkare.
Det fria läkarvalet i länder med en reglerad enskild primärvård är vanligen begränsat till allmänläkarna. Remiss från allmänläkare krävs således för spe- cialistbesök i bl.a. Danmark, England, Holland och Australien. I annat fall får patienten ofta betala en högre avgift för specialistbesöket.
Länder med oreglerad enskild primärvård tillämpar genomgående prin- ciperna om patientens rätt att själv välja såväl allmän- som specialistläkare. Detta är en förutsättning för den fria konkurrens som präglar utbudet av den enskilda hälso- och sjukvården i denna typ av primärvård. I Sverige tillämpas i princip samma valrätt.
Det fria läkarvalet diskuteras vanligen där befolkningen har reella möj- ligheter att välja mellan olika läkare.
Denna verklighet är overklig för många medborgare. De som bor i gles- bygden får ofta erfara att läkarna finns i de stora städerna. De låginkomst- tagare som lever i länder med oreglerad enskild primärvård finner att kost- naderna för läkarvården kraftigt reducerar valmöjligheterna både när det gäller läkare och antal läkarkontakter.
I detta perSpektiv framstår som en väsentligare fråga huruvida läkarna skall ha ett fritt val av patienter.
Läkar- och vårdkontinuitet
I den svenska hälso- och sjukvårdspolitiska debatten har önskemålet om en fast läkarkontakt och kontinuitet i vården haft en framträdande plats.
Här skall endast konstateras att förutsättningarna för en fast läkarkontakt ökar inom den enskilda primärvården när patienten genom ett kontrakt knyts till en bestämd läkare (som redovisades i förra avsnittet), etablerings- kontroll införs och remisstvång gäller för all specialistvård.
Inom den offentliga primärvården med vårdcentralen som bas kan en väl utbyggd lokalt förankrad vård och service i sig ge närhet och tillgänglighet som skapar kontinuitet i vården. Åtgärder för att ytterligare förstärka denna kontinuitet kan vara att ge allmänläkaren en central samordnande roll inom primärvården. Vidare kan en bättre kontinuitet i vården skapas genom att hela teamet vid vårdcentralen deltar i vården.
En uppdelning på flera specialister som skett exempelvis i Sovjetunionen och Ungern minskar givetvis möjligheterna att uppnå såväl läkar- som vård- kontinuitet.
Värdkontinuitet förutsätter också en löpande och samlad registrering av patientens hälsotillstånd och erhållen vård. I England har familjeläkaren en journal som kompletteras med uppgifter vid eventuell sjukhusvård. Jo- urnalen följer patienten hela livet. Vid byte av läkare övergår den från den tidigare till den nya familjeläkaren. I bl.a. Sovjetunionen finns ett mot- svarande system med kontinuerlig registrering. Där är det dock patienten själv — inte läkaren — som ansvarar för förvaringen av patienthandlingen.
Antal kontakter läkare—patient
Antalet läkarkontakter per år varierar vilket bl.a. beror på den aktuella pritnärvårdstypen.
Högsta antal kontakter med läkare inom primärvården finns i Japan med omkring [5 besök per år och invånare. Det finns ingenting som tyder på att detta skulle bero på en markant skillnad i sjukligheten vid en jämförelse mellan Japan och andra i-länder. Tänkbara orsaker kan däremot vara att läkarna — av finansiella snarare än medicinska skäl — ofta delar upp ett normalt läkarbesök i två—tre besök (inledande undersökning. behandling, receptförskrivning). Vidare tillämpas mycket korta förskrivningsperioder för läkemedel och vitaminer vilket leder till besök och höjer läkarnas intäkter. Man kan också konstatera en — av samma privatekonomiska skäl — entydig tendens till överförskrivning av läkemedel i Japan. (Varje konsultation för- anleder i genomsnitt 2.2 förskrivningar.)
I de övriga primärvårdsssytemen är genomsnittliga antalet kontakter mel- lan tre till sex per år. En allmänpraktiker i Nya Zeeland och Australien har omkring fyra kontakter per patient och år. I Norge ligger besökstalet per invånare och år på 2.5.
Antalet besök per invånare hos primärvårdsläkare används ibland som en planeringsvariabel. I Norge avser man exempelvis att höja besöksfre- kvensen från 2.5 till 3.75 1981.
Möjligheterna att åstadkomma denna förändring genom icke önskvärda förändringar i läkarens behandlingspraxis visas tydligt i det japanska exemplet. Av det skälet — liksom att det ur välfärdssynpunkt knappast är rimligt att bedöma nyttan av primärvårdsinsatser i fler läkarbesök — bör denna typ av målangivelser undvikas. Insatserna bör istället i möjligaste mån relateras till befolkningens sjuklighet. Minskad sjuklighet är det re- levanta målet. Ökad sjuklighet — som kanske i sig höjer antalet primär- vårdsbesök per capita — är självklart inget mål utan en larmsignal.
Primärvårdens samarbete med lokalbefolkningen
En av WHO:s principer för primärvården är att den lokala befolkningen aktivt skall delta i formulering och genomförande av hälsopolitiken så att den blir i linje med lokala behov och prioriteringar.
Formerna för en dylik lokal påverkan och medverkan är outvecklade i flertalet länder. Det finns dock undantag. En form av samverkan mellan primärvård — lokalbefolkning är när man som i Holland genomgående utgår från det "delade ansvaret". Med det menas ett delat ansvar mellan pri- märhälsovården patienten själv och patientens släkt och vänner. Genom att utgå från denna syn på vården skapas också förutsättningar att belysa och motverka risken att patienterna genom att erhålla professionell vård i onödan blir alltför beroende av sjukvårdens insatser.
De folkvalda hälsoarbetarna i Kina utgör ett annat exempel på medverkan i primärvårdsarbetet. Befolkningen inom ett kvarter eller en folkkommun väljer inom sin egen grupp vilka som skall utbildas till lokala hälsoarbetare.
Ofta väljs personer som har visat intresse för att i vardagen ge råd och hjälpa till när någon blivit sjuk. Den korta utbildningen är främst inriktad på förebyggande insatser (hygien) och första hjälpen.
De lokala hälsoarbetarna arbetar sedan på deltid med dessa uppgifter. Den andra deltiden arbetar han/hon i sitt ordinarie arbete. Efter två till tre år sker nyval och andra lokala krafter får utbildning och deltidsjobb som hålsovårdare.
Tillsammans med primärvårdens fast anställda personal utgör dessa lokala hälsovårdsarbetare basen för det kinesiska hälso- och sjukvårdssystemet.
Ett tredje perspektiv på lokalbefolkningens medverkan i hälso- och sjuk- vårdsar'aetet gäller frågan om hur de får insyn och hur de kan påverka den professionella vården.
Vissa försök har gjorts såväl i öst som väst med lokala patientombud och olika lokala samarbetsorgan. I exempelvis Tjeckoslovakien väljs lokala ombud som skall representera befolkningen i primärvårdsområdet. Dessa ombud har regelbundna träffar med läkarna vid hälsocentralen för att diskutera bl. a. läkarnas uppträdande, fel och försummelser gentemot patienterna. Läkarna kan å sin sida framföra klagomål mot patienten för t. ex. missbruk av nattjouren och dessa klagomål vidarebefordras till ve- derbörande.
I England initierades I974 ett liknande organ — Community Health Coun- cils — med uppgift att speciellt bevaka patienternas intressen. Medlemmarna i dessa råd utses av lokala myndigheter (hälften), frivilliga organisationer verksamma inom hälso- och sjukvårdssektorn samt av den regionala hälso- vårdsmyndigheten.
Den lokala befolkningens roll i dagens primärvård är dock i de flesta länder begränsad till en relativt passiv patientroll.
En rapport om "Morgondagens primärvård” skulle dock visa att många länder — åtminstone idémässigt — försöker utgå från befolkningens perspektiv och problem snarare än sjukvårdens "problem" med olika patienter.
Lekmannavård — professionell vård
Den beskrivning av primärvårdens omfattning och inriktning som ges i denna rapport är i hög grad präglad av den professionella vårdens perspektiv. Detta mrspektiv begränsas till personer som söker och erhåller professionell vård, dvs. blir patienter. Helheten blir "alla patienter", inte "hela befolk- ningen".
Det är därför väsentligt att konstatera att det ur befolkningens perspektiv endast är en mindre del av all hälso- och sjukvård som kräver professionell hjälp. Huvuddelen klarar man själv.
WHO har i sin skrift "Primary health care in Europe" betonat att ut- gångspunkten för primärvårdsplaneringen måste vara beskrivningar av häl- soproblem inom befolkningen. Utifrån detta perspektiv skall en bedömning göras av behovet av samhällets hälso- och sjukvårdsinsatser. Därvid bör klarläggas vilka insatser som krävs av medicinskt utbildad personal (läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper) lokalbefolkningen, släkt och vänner
samt av den sjuke själv. Det är i detta perspektiv som en samtidig bedömning och avvägning kan göras mellan professionell vård och lekmannavård.
Det sannolikt största hindret för att uppnå denna helhetssyn på primär- vården i industrialiserade länder är — enligt WHO:s skrift — att primärvård i Europa enbart uppfattas som professionell medicinsk vård. Vidare konsta- teras att man vid planering av den professionella vården alltför ofta begränsar perspektivet till läkarens insatser.
Den intensivaste mobiliseringen av befolkningen för att förverkliga häl- sopolitiska mål finns sannolikt i Kina. Kinas hälso- och sjukvårdspolitik utgår snarare från tesen "Health by the people" än från perspektivet "Health for the people".
Det ligger utanför ramen för denna rapport att närmare analysera om- fattningen och inriktningen av denna del av hälso- och sjukvårdsarbetet i olika samhällen. Det kan dock vara motiverat att betona att befolkningens egna insatser vad avser hälso- och sjukvård är av avgörande betydelse vid förverkligandet av en offensiv hälso- och sjukvårdspolitik.
Kronologisk förteckning
1. Hälsorisker. S. 2. Ohälsa och vårdutnyttjande. S. 3. Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. S.
Systematisk förteckning
Socialdepartementet
Hälso— och sjukvård inför SO-talet. 1. Hälsorisker. [1] 2. Ohälsa och vårdutnyttjande. [2] 3_. Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. [3]
Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.
'# 5,4 . .. ISBN 9138-0590 » IN LiberForlag ISSN o375—250x