3. Handledning (4 5 3 mom)

Enligt lagen förutsätter tillhandahållandet av mentalvårds- tjänster ett fungerande handledningssystem.

Regeringens motivering till proposition hävdar att en av lagens viktigaste ändamål är att förbättra förutsättningama för vård och rehabilitering som bygger på mänsklig inter- aktion, dvs. psykosocial verksamhet.

Enligt förordningen skall kommunen se till att handled— ningen har ett sådant innehåll att den främjar personalens beredskap att tillhandahålla sådana mentalvårdstjänster som befolkningen behöver. Skyldighet att införa ett handled— ningssystem har i lagens struktur anknutits till befolkning- ens rått att få sådana tjänster som till innehållet motsvarar behovet.

4. Den öppna vårdens prioritet (4 5 2 mom)

Enligt lagen skall mentalvårdstjänstema i första hand ord- nas i form av öppenvård och så att människor uppmuntras att själva söka vård och att klara sig på egen hand.

Skyldighet att prioritera öppenvård ger en riktning för vårdplaneringen för en lång tid. I början av 1970-talet var 3 % av mentalvårdsresursema i öppenvård, 1980 var pro— centantalet 8 och 1990 hade det stigit till 15 %,

5. Utvecklande av befolkningens levnadsförhållanden l (] & 3 mom) 1

Enligt lagen hör också befolkningens levnadsförhållanden till mentalvårdsarbetet eftersom dessa kan bidra till upp- komsten av mentala störningar. Förebyggande aspekter i mentalvården är inte enbart kommunens sak. Paragrafen är mera generell och skyldigheten gäller också andra myndig— heter.

6. Stöd och serviceboende (5 5 2 mom)

Skyldighet att ordna stöd— och serviceboende uttrycks i lagen enligt följande:

• Sida 148
•  Original

För dem som lider av mentalsjukdomar eller andra men— tala störningar skall vid sidan av tillräcklig vård och servi— ce i samarbete med socialväsendet i respektive kommun ordnas möjlighet till stöd— och serviceboende i samband med den medicinska eller sociala rehabilitering.

Den här paragrafen har ett samband med handikappservi- celagen, som år 1988 definierade de psykiskt handikappade som patienter med rätt till boendeservice inom socialvår— den.

Som sagt blev rätt till boende inte stadgat som en sub- jektiv rättighet i lagen. Huruvida patienternas intresseorga- nisationer kommer att ha styrka att hävda denna rättighet och kommunernas etiska skyldighet vet vi inte ännu.

7. Hälsocentralläkarens skyldighet att ingripa (29 5)

Denna skyldighet har inte förändrats från den tidigare lagen. Om det finns skäl att misstänka att någon som bor eller vistas inom hälsovårdscentralens verksamhetsområde enligt bestämda kriterier är i behov av tvångsvård, skall den ansvarige läkaren vid hälsovårdscentralen vid behov skriva en observationsremiss och förpassa patienten till ett sjukhus.

Denna paragraf i lagen garanterar rätt till vård för psyko- tiska patienter som inte har förmåga att ta hand om sig själv. Om lagens kriterier på tvångsvård uppfylls är läka- ren skyldig att vid behov förpassa patienten till ett sjukhus. Ifall läkaren inte ingriper i sådana fall har patienten dock inte möjlighet att överklaga vilket denne har om beslut angående tvångsvård.

Vård oberoende av egen vilja och rätt till personlig frihet

I den nya lagen finns det tre förutsättningar för tvångsvård. Samtliga förutsättningar skall vara uppfyllda samtidigt. Kriterierna är:

1. en person har konstaterats vara sinnessjuk eller lida av allvarlig psykisk störning

• Sida 149
•  Original

2. hans sinnessjukdom utan vård väsentligt skulle förvärras eller hans hälsa eller säkerhet allvarligt äventyras eller äventyra andras hälsa eller säkerhet samt

3. alternativa mentalvårdsåtgärder är olämpliga eller har visat sig vara otillräckliga.

Beslut om tvångsvård skall kunna avse endast psykiatrisk sjukhusvård och inte öppenvård.

Enligt regeringens proposition är sinnessjukdom medi- cinskt sett en sådan allvarlig mental störning av psykotisk natur. Till symptomen hör en klart störd verklighetsup— fattning. Lagen definierar inte de centrala medicinska diag— nostiska kriterierna. I stället hänvisar regeringens proposi- tion till den internationella sjukdomsklassifikationen. I anslutning till den finska upplagan av ICD-9 har man tagit i bruk DSM III-R-klassifikationens diagnostiska och statis- tiska anvisningar om mentala störningar. Intressant nog gäller sjukdomsklassifikationer inte mera som en norm i Finland från början av 1991 på grund av den sk normlagen som stadgades i samband med omorganisationen av den centrala sjukvårdsförvaltningen.

Beslutet om tvångsvård fattas i fyra steg. Utredningen av förutsättningama för tvångsvård delas upp så, att det åt- minstone förutsättes tre ojäviga läkares motiverade ställ— ningstaganden, i vanliga fall skall fyra olika läkare under— söka patienten.

Förutsättningarna för tvångsvård skall utredas genom ett särskilt observationsförfarande. Detta börjar med primär- vårdsläkarens undersökning, som skall resultera i ett skrift- ligt läkarutlåtande, en observationsremiss. Inom primärvår- den måste man ta ställning till frågan om huruvida förut— sättningama för tvångsvård sannolikt uppfylls. Principen i lagen är att det är hälsovårdspersonalen, inte polisen, som skall sörja för transporten av psykiskt sjuka personer. Här blir idén om rätt till vård anknuten till frihetsberövande. På basis av observationsremissen kan patienten i ett nivåstruk— turerat vårdsystem i följande steg bli intagen på sjukhus för en observationsperiod.

I ett skriftligt observationsutlåtande måste den läkare, som är ansvarig för undersökningen av patienten under

• Sida 150
•  Original

observationsperioden ta ställning till förutsättningama för tvångsvård.

Det slutliga beslutet fattas av den överläkare som ansva— rar för den psykiatriska värden på sjukhuset. Beslutet mås- te vara skriftligt och det skall vara baserat på observations— remissen, observationsutlåtandet och sjukjoumalen och vid behov på en undersökning som beslutsfattaren själv företa—

glt.

Tabell 1. Gradering av intagningsprocessen

Steg Läkarutlåtande Läkare Innehållet i utlåtandet

Steg 1 Observations— Primärvårds- Förutsättningarna remiss läkare sannolikt uppfyllda

Steg 2 Intagning för Läkare på Förutsättningarna observation sjukhuspoli- sannolikt uppfyll- klinik da

Steg 3 Observations- Läkaren an- Förutsättningarna utlåtande svarig för uppfyllda eller undersök- inte uppfyllda ningen under observations— tiden Steg 4 Beslut om Ansvarig Beslut tvångsvård psykiatri- överläkare

Vården på sjukhuset skall omedelbart avbrytas, om det visar sig att förutsättningama för tvångsvård saknas. Patienten kan kvarhållas för vård högst tre månader på basis av överläkarens beslut. Om det är uppenbart att vår— den efter tre månader oundgängligen måste fortsätta skall förutsättningama för vården utredas med ett nytt observa— tionsutlåtande och överläkaren måste fatta ett nytt beslut, som nu omedelbart skall underställas länsrätten. Vid läns-

• Sida 151
•  Original

rättens sammanträde deltar alltid en specialist i psykiatri när tvångsvård behandlas. Därefter kan vården fortgå i högst sex månader.

I enlighet med den gällande lagens principer är det också i framtiden möjligt att en patient som har kommit frivilligt till sjukhus efter en observationsprocess kan tvångsomhän- dertas.

Enligt lagen har patienten rätt till ett biträde i länsrätten på statens bekostnad.

Slutord

Den nya finländska lagen är ett försök till ett helhetsgrepp om patientens rätt till personlig frihet och adekvat vård i psykiatrin. lagens stadganden om frihetsskydd är mera bindande än stadganden om rätt till vård. Det är dock in— tressant att dessa två olika råttighetskategorier kan rymmas i lagen.

Prevalensen av frihetsberövande i psykiatrin är cirka 2 000 fall och prevalensen av vårdbehov ca 800 000 fall i Filand. Ur denna synvikel behövs nya försök också i lag- stiftningen för att man skulle kunna finna en balans, att kunna möta både vård- och frihetsbehoven på ett adekvat sätt.

Historiskt sett har Finland gått igenom två slags priorite— ringar i mentalvårdslagstiftningen. På femtiotalet hade man exakta bestämmelser i lagen om antalet sjukhusplatser som behövdes. Man ville stadga om rätt till vård mycket nog- grant i lagen. Däremot hade man inga tidsgränser för fri— hetsberövande. Tvångsvårdsprocessen var då stadgad på allmän nivå. På nittiotalet är situationen den omvända: man har exakta bestämmelser i lagen för att garantera patientens frihet. I stället har man nu mycket allmänna ramstadganden om patientens rätt till vård.

Lagens garantier för personlig frihet har ökats och garan- tier för rätt till vård minskats från femtiotalet till nittiotalet. Samtidigt har emellertid rätten till vård blivit mera nyanse- rad och kvalitetsorienterad. Femtiotalets rätt innebar enbart rätt till institutionsvård, nu har man stadganden om priori— tering av öppenvården och ett vårdinnehåll motsvarande befolkningens behov.

• Sida 152
•  Original

• Sida 153
•  Original

Psykiatrins ställning i hälsopolitiken _ den danska arenan Av Ralf Hemmingsen

Psykiatriens roll i samhället är starkt knutet till det socialpolitiska reformarbetet. Den psykiat- riska patientens rättsskydd har uppmärk- sammats av människorättsrörelsen. Professiona- liseringen av den psykiatriska omsorgen inleddes i indignation över förhållandena i de gamla asylema. Strävandena att lägga ner de stora institutionerna påskyndade framväxten av ett decentraliserat vårdsystem. — I Danmark har utvecklingen inneburit en successiv överföring av ansvaret från stat till amtskommuner och primärkommuner. En politisk ambition att skapa ett brett utbud till stora delar av befolkningen är i konflikt med professionens prioritering av de svårt psykiskt sjukas behov. Det har dock framhävt psykiatrins roll i den hälsopolitiska debatten.

Bakgrund

Psykiatriens stilling og Vilkår i sundhedspolitikken er be- stemt af de dominerende politiske holdninger i samfundet, af den ökonomiske situation og af det behandlingstillbud, der fra lagelig og social side kan ydes. Tydeligst kan dette iagttages, hvis man resumerer udviklingen i USA.

I USA som i Skandinavien var psykiatrien frem til 1930 i alt vasentligt reprasenteret ved de store institutioner (asy—

• Sida 154
•  Original

ler), som sikrede patienterne basale fomödenheder, ofte under årelange eller livsvarige ophold.

I 1930'erne indraf såvel i Danmark, som i USA nogle holdningsandringer på det landspolitiske niveau. I USA gennemförtes Roosevelts "New deal" og i Danmark indför— tes tilsvarende en social reform, der principielt skabte lige adgang for alle borgere til at trakke på samfundets sociale tilbud. Hermed var det, formelt set, ikke langere nödven— digt at lade asylerne reprasentere et sarligt socialt tilbud til de sindssyge. I 1930'eme skete ligeledes vasentlige gennembruk, der var forudsatningen for at bedre behand— lingstilbuddet. Man indförte elektrostimulationsbehand- lingen og den psykoterapeutiske teoridannelse blev sofisti— keret af personligheder som Margaret Mahler, Frida Fromm Reichsmann, Melanie Klein og Anna Freud. Ende- lig ivarksattes vasentlige socialpsykiatriske undersögelser af psykiske forstyrrelser i byområder (Feris & Dunham 1939). I Danmark gennemförtes i 1938 for förste gang en sindssygelov der lagde vagt på det behandlingsmassige aspekt i brugen af tvang. Der var i 1930'ema en kraftig optimisme vedr. padagogik og behandling af afvigende fanomener. Dette slog ikke alene igennem for psykiatriens vedkommende, men pragede også Kriminalforsorgen. Forudsatningerne for en strukturel og behandlingsmassig andring af psykiatrien var således tilstede allerede i 1930”erne, men processen blev udskudt p.g.a. 2 Verden— skrig.

I 1950*erna fandt man i USA, at meget betydelige ökonomiske ressource gik til de psykiatriske institutioner. Forholdene i institutionerne var i övrigt sardeles dårlige. Det var sandsynligvis disse ökonomiske overvejelser, der var den vasentlige drivkraft bag etableringen af prasident Kennedys "Commission on Mental Health" i 1961. Samti— dig var den moderne psykofarmakologiske behandling med antidepressiva og neuroleptika blevet introduceret. Ud- valgsarbejdet resulterede i en betamkning (The Mental Retardation Facilities and Community mental Health Cen- tres Construction Act af 1963) hvorved det blev muligt at decentralisere psykiatrien for såvidt angik etablering af Community mental Health Centres. På dette tidspunkt spillede også menneskerettighedsbevagelsen en rolle. Rets—

• Sida 155
•  Original

sikkerheden for psykiatriske patienter i USA havde varet dårlig og det var indtrykket, at psykokirurgi, elektrochock— behandling, sterilisation mv. var blevet anvendt ukritisk eller ligefrem kunne have karakter af straffeforanstaltning- er. Også dette talte politisk i retning af decentralisering af psykiatrien og en afsvakkelse af mulighedeme for tvangs- indlaggelse og behandling.

I de fölgende år gennemförtes herefter en decentralisering af amerikansk psykiatri, men der blev kun i begranset omfang oprettet lokale psykiatriske behandlingstilbud til erstatning for de gamle institutioner. De udskrevne patien- ter blev i stigende grad overladt til sig selv. Gennem de senere är er man i USA i stigende grad blevet opmarksom på disse problemer, og i 1988 foretog Fuller-Torrey en omfattende analyse af det amerikanske behandlingssystem. Problememe bestod vasentligst i de store forskelle staterna imellem, ligesom de egentlig sindsyge (de skizofrene) i vidtgående grad var ladt i stikken til fordel for patienter med mindre indgribende psykiske problemer, som det var intressant og lettere at behandle. Man havde heller ikke i tillstrakkelig grad varet opmarksom på de autistiske kro- nisk sindsyges sociala problemer. Endelig faldt antallet af billige boliger for enlige i USA fra 1970—1985 drastisk (med mere end 1 million). En anden parameter, der tydede på, at der var noget galt var det stigende antal sindssyge i fangslerne og den stigende fraktion af sindssyge blandt de kriminelle.

I USA går udviklingen idag i retning af strammere lov- givning, der tillader vissa tvangsindgreb, ligesom der påny etableres flera dögnsenge. I New York City kan psykotiske hjemlöse i dag indlagges og behandles mod deres vilje, efter regler, der meget ligner den danske sindssygelov. På denne måde lykkes det at fastholde i alt fald halvdelen af disse ellers udstödte patienter i et mere organiseret bolig— og stöttetilbud.

Jeg skal ikke her komme narmere ind på udviklingen i Italien og England, men blot konstatere, at afinstitutionali— sering også disse steder skred frem i 1970”erne, i Italien fört frem af en stark filosofisk politisk underström.

• Sida 156
•  Original

Danske forhold: fra stat til amt og kommuner

Denne korte gennemgang har allerede antydet visse af de problemer, der ligger i at monitorere udviklingen på det psykiatriske område. [Endring i patientströmmen og i pa- tientklientellet fra de gamle asyler til nye tilbud kraver meget omfattende logistisk strukturerede undersögelser, hvis man skal opnå et udtömmende billede af situationen. Dette skyldes bl.a. at Community psykiatrien kun ser en del af de sindssyge medens en del af tilbuddet rettes imod nye grupper. Samtidigt varetages de egentlig sindssyges problemer mere end tidligere i organisationer uden for hospitalsvasenet, f.eks. fangselsvasenet, hjemlöshedsorga— nisationeme og det sociale system. Indviklede financie- ringsforhold, politiske spekulationer i ökonomien og sund— hedsprofessionemes stigende interesse for psykoterapi er forhold, der komplicerer situationen yderligere.

I Danmark har udviklingen ikke forlöbet så markant synlig, som i USA, men de samme tendenser gör sig gal- dende med en vis tidsforskydning.

Det er på dette tidspunkt nödvendigt at göre sig klart, at det offentlige tilbud til de sindssyge involverer flere ad— ministrative niveauer fra det landspolitiske (statslige) over det amtskommunale (länsstyret) til det primarkommunale område. I Danmark overgik ansvaret for de psykiatriske hospitaler sidst i 1970'erne fra staten til de dengang nye— tablerede amtskommuner (län). Herved etabeleredes det strukturelle grundlag for at de store asyler kunne afvikles og lokale tilbud etableres i stedet.

I perioden fra 1970'erne til slutningen af 1980'erne ned- lagdes et stort antal sengepladser, uden at der sattes meget i stedet. Dog må bemarkes, at den ambulante akvititet steg kraftigt.

I 1987 ivarksatte Sundhedsministeriet en landsdakkende planrunde for psykiatri for at stimulere den distriktspsykiat- riske udvikling. På baggrund af et ret omfattende statusma- teriale blev amtskommunerne pålagt at udarbejde psyki- atriplaner. Men på dette tidspunkt var adskillige af amt- skommunema allerede i gang med at finde deres egne individuella lösninger, der ofte havde baggrund i ökonomiske spekulationer og lokale politiske forhold. Efter

• Sida 157
•  Original

lovgivningen har Sundhedsministeriet planrunder desuden mest vejledende, en ikke strengt forpligtende, karakter. Sidst i l980”eme var i Danmark i alt fald 5 forskellige strukturelle modeller under etablering:

1.Nordjyllands Amt, hvor hele det psykiatriske hospi— talsvasen overförtes til socialsektoren.

2.Viborg Amt, hvor hospitalspladseme forblev i hospi- talsvasendet, medens det regionale tilbud blev lösrevet herfra og overfört til socialsektoren.

3.Fyns Amt, hvor den overordnede styring af hele psykiat- rien blev henlagt under et falles sekretariat under socialva- senet, men fortsat med en vis reference til det lokale syge— husudvalg. Praksis tyder på, at den fynske model indeba— rer en total overförelse af psykiatrien til socialsektoren.

4.1 Århus Amt er man nu ved at etablere en model, hvor psykiatrien koordineres af et fallesudvalg mellem social- og sygehussektoren, men således at det fortsat opretholdes to separate forvaltninger.

5.1 resten af landet henhrer det psykiatriske behandlingstil- bud fortsat under sygehusvasenet. Specielt i storbyområdet Köbenhavn er der ikke nogen politiske planer om at andre psykiatriens tilhörsforhold, formentlig fordi ophobningen af svart psykisk syge i dette område er meget stor og politi- keme erkender, att disse opgaver ikke kan löses inden for socialsektorens rammer.

Et ret nyt aspekt i Danmark er primarkommunemes rolle. Mange af amtskommunerne önsker at afgive sociale op— gaver over for de psykiatriske patienter til primarkommu- neme, men primarkommuneme skal selv klare det ökono- miske. Man må altså konstatere en tydelig tendens til at opgaven fra för midten af 1970'erne at vare statslig, nu via en udlagning til amterne, går i retning af, at amterne flytter psykiatrien til socialsektoren for at spare penge, og for derefter at skubbe opgaven over på primarkommuner— ne. Denne udvikling har ikke meget forbindelse med den kliniske realitet og det forekommer alt 1 alt ganske ufor— nuftigt at overföre specialopgaver vedr. de psykisk syge til kommunerne. I Danmark kan de store bykommuner nok

• Sida 158
•  Original

påtage sig opgaverne, men disse udgör höjst en femtedel af det samlede antal kommuner. Man kan altså komme i den barokke situation, at en rakke små kommuner funktionelt må slå sig sammen for at löse opgaven, samtidig med at der i regionen findes en amtskommune, der skubber tinge- ne fra sig. I Storköbenhavn er gennem de seneste år kon— stateret et stigende antal sindssyge på herbergeme for hjemlöse, aktuelt i störrelseordenen en trediedel af alle beboerne. Samtidig synes der at vare lidt flere hjemlöse på gaderne, bl.a. de såkaldte "posemennesker". Endelig er der fra Kriminalforsorgen og fra Retspsykiatrisk side peget på en tendens til flere psykotiske drabsmand og til en stigende ophobning af psykotiske i fangslerne. Ligeledes har Krimi- nalforsorgen fremhavet, at psykotiske behandlingsdömte må vente i uger eller måneder i fangslerne eller ude i samfundet, för de tages ind på hospitalerne til den idömte psykiatriske behandling.

Politiske signaler

Dette har medfört, at den föromtalte psykiatriplanrunde organiseret af Sundhetsministeriet er kommet mere politisk i fokus end den var fra begyndelsen. Oprindelig var den inspireret af Dansk Psykiatrisk Selskab, der mente man måtte göre en status i udviklingen 10 år efter overförelsen fra stat til amtskommunerne.

I foråret 1990 måtte den danske sundhedsminister i Fol- ketinget besvare en rakke spörsmål om psykiatriens ud— vikling. Besvarelsen blev primart udformet af en arbejds— gruppe, der involverede Medicinalstyrelsen og Socialstyrel- sen. Selv om denne redegörelse peger på en rakke alvorli— ge problemer, herunder at sengetallet i Danmark nok nar— mede sig den nedre granse, blev fremstillingen i Folke- tinget alligevel drejet i retning af, at udviklingen var under kontrol. Alle disse overvejelser vedrörte fra faglig side de svart psykisk syge. I det danske Folketing gjorde andre tanker sig imidlertid galdende. Fra venstreflöjen, isar Socialistisk Folkeparti, lagde man vagt på et langt bredere tilbud af mere krisepsykologisk tilsnit. Disse overvejelser havde, såvidt undertegnede kan bedömme, rod i en betyde— lig inflydelse fra socialarbejdere og psykologer. Socialistisk

• Sida 159
•  Original

Folkeparti fremförte ligefrem foreslag om etablering af krisecentre over hele landet, for at tage sig af psykiske problemer, der skönnedes at foreligge hos ca 500.000 ind— byggere, eller en tiendedel af befolkningen. Dette ville have kostet hundreder af millioner kroner at gennemföre og ville på ingen måde have lettet forholdene for de egent- lig sindssyge. Psykiatriens kamgruppe kan skönnes at udgöre höjst 50 000 indbyggere, medens de svart sindssy— ge med social isolation og påtrangende behandlingsbehov udgör en vasentlig mindre guppe. Gruppen af sindssyge hjemlöse og sindssyge misbrugere i storbyområdeme er endnu mindre og udgör störrelsesordenen 500—1 000 per— soner. Endelig kan det skönnes, att "posemennesker" i Köbenhavn udgör ca 50 personer. Pressen og Folketinget koncentrerer sig i stigende grad om de hjemlöse psykisk syges problemer. Der er både i Köbenhavns Kommune og i Medicinalstyrelsen arbejdsgrupper og udvalg, som i öjeblikket skal fremkomme med forslag til forbedring af forholdene for disse grupper. Dette har dog ikke forhindret at en rakke folketingsmedlemmar stadig opfatter psykiatri som noget helt andet, nemlig et bredt tilbud til store dele af befolkningen.

Det er undertegnedes vurdering, at såväl politikeme i Köbenhavns området som landspolitikerne, har en stigende erkendelse af, at der skal ydes sarlige og mere intensive tilbud til de svart psykisk syge, herunder også sikres den fornödne sengekapacitet. Der arbejdes på en styrkelse af stötten til pårörende og der arbejdes i stigende grad med en vifte af superviserede/beskyttede bo— og beskaftigelsestil- bud. Udviklingen er dog kun lige akkurat kommet i gang.

Samtidig med dette kommer også andre signaler fra det politiske liv. Således trådte en ny sindssygelov i kraft i 1989. Denne lov lagger meget stor vagt på de tvangstilba— geholdte og fikserede patienters retssikkerhed. Der er ind— fört omfattende anke— og kontrolprocedurer. "Det mindste middels princip" og önske om en meget begranset brug af tvangsforanstaltninger prager den politiske tankning i denne forbindelse. Herved fremstår for psykiatrien et di- lemma; på den ene side beklager man fra politisk side, at psykotiske patienter udskrives og fardes rundt omkring i byen, hvor de begår kriminalitet mv., samtidig er man

• Sida 160
•  Original

politisk utilböjelig til at sikre tilstrakkelige hospitalsfacili- teter til at disse patienter kan tages ind, og evt. ved tvang underkastes langerevarende behandlingsforsög, også selv- om dette kunne forekomme klinisk relevant. Uanset uklar— heder og politiske modsigelser er der ingen tvivl om, at psykiatrien de seneste år har indtaget en stedse mere mar- kant plads i den sundhedspolitiske tankning. Det er natur- ligtvis en af psykiatriens hovedopgaver at inspirere politi— keme til nogle fagligt gode lösninger, der sikrer de sinds— syges forhold bedst muligt.

Faglige initiativ

Dansk Psykiatrisk Selskab har netop over for Medicinalsty— relsen givet udtryk for önske om, at der gennemföres en plan med stop for nedlaggelse af sengepladser og krav til amtskommunerne om, at etablere distriktspsykiatrisk servi- ce tilknytt de amtskommunale hospitalsafdelinger og med de egentlig sindssyge som den vasentlige målgruppe. Man lagger vagt på höj professionel standard, herundemorme— ring med psykiatere og distriktspsykiatriske sygeplejer- sker, hvorimod de mere almene problemer og den store psykoterapeutiske interesse i de parakliniske fag, önskes kraftig nedtonet. Disse sidstnavnte opgaver bör löses i den primare sundhedssektor, ved praktiserede speciallager og psykologer.

Det foregående har vasentligst varet politisk-ökonomiske overvejelser.

Også på den faglige side er udviklingen i USA begyndt at prage dansk psykiatri. De meget lovende forskningsreulta— ter vedr. lokaliserede hjerneforstyrrelser og neurokemiske forstyrrelser ved skizofreni og demenssygdommene indgår i stigende grad i det faglige billede, også i dansk psykiatri. Der er i hvert fald på ledende administrator niveau en betydelig forståelse for argumenter, der kan framföres til stötte for at knytte den kliniske psykiatri narmere til de övrige lagevidenskabelige discipliner. Disse argumenter er som navnt af vasentlig videnskabelig teoretisk art, speciel vedr. den neurobiologiske udforskning af de såkaldt endo— gene psykoser og demenstilstandene. Det drejer sig også om udvikling og muligheder for måling af dopaminerg

• Sida 161
•  Original

receptorbinding og derved muligheden for at fastlagge mindste nödvendige neuroleptikadosis, og det drejer sig om den genetiske forskning inden for det psykiatriske område. Man opererer her i et lovende felt, hvori det klassiske lagevidenskabelige tankesat med det dertil hörende doku— mentationskrav er det vasentligst relevante.

Blandt de praktiske argumenter for at sammenknytte psykiatri og somatik er den höje forekomst af somatisk sygdom hos psykiatriske patienter, det store antal fölge— virkninger af alkoholmissbrug, samarbejdet mellem soma- tik og psykiatri vedr. patienter med selvmordsforsög, de vasentlige liaisonopgaver, herunder bedömmelse af be— vidsthedsforstyrrelser hos patienter på somatiske afdeling- er, bedömmelse af patienter med stemningsandringer og bedömmelse af tillfalde med differentialdiagnostiske pro- blemer vedr. bevidsthedsfunktion, demens og depression. Endelig er der en rakke specifikke opgaver vedr. cancer- patienter, HIV—smitede, smertepatienter, patienter med psykosomatiske lidelser og patienter med spisevanskelig- heder.

Afslutning

Afslutningsvis skal pege på en rakke af de problemer, den igangvarende mangesidede, og til tider selvmodsigende, udvikling i psykiatriplanlaggningen kan medföre, når det drejer sig om udforskning af udviklingen.

Som navnt involverer udviklingen samtidige forskyd- ninger imellem flere forskellige sektorer. De vasentligste involverede områder er:

Det psykiatriske sygehusvasen Distriktspsykiatrien i forskellige administrative regier De somatiske hospitaler Det sociala system Institutioner for hjemlöse

Fangselsvasenet og Politiet Den primare sundhedssektor, specielt de praktiseren- de lager og hjemmesygeplejen De praktiserende speciallager Private behandlings- og omsorgstilbud

SPMU'PPPI—

Nos»

• Sida 162
•  Original

10. Det psykologiske behandlingstilbud

Det giver et starkt fragmenteret billede, hvis man kun undersöger en enkelt eller nogle få af disse områder.

Efter undertegnedes opfattelse er det nödvendigt at tage udgangspunkt i klinikken, dvs. psykopatologien. Hvis man vil vurdere udviklingen og identificere problemer hos de psykiatriske patienter er det nödvendigt at identificere patienterne klinisk. Herefter er det nödvendigt ved tvar- snitsundersögelser at lokalisere patienterne i de vidt for- skellige systemer, hvortil de kan vare knyttet. Dette kra- ver en omfattende logistik med samtidig tvarsnitt i flere sektorer og med klinisk psykopatologisk vurdering af de involverede patienter/klienter. Hvis man vil vurdere betyd- ningen af strukturelle og behandlingsmassige tiltag, er det ligeledes nödvendigt at undersöge forholdene ved tvarsnit för andringeme og igen senere. Det er ligeledes en styrke, hvis man kan operere med kontrolregioner og forsögsregio- ner, for såvidt angår andringer af det strukturelle eller kliniske tilbud. Endelig kan der vare tale om udfra opera— tionelle kriterier at afgranse bestemte patientgrupper, at kortlagge deres forhold på et givet tidspunkt og at fölge dem over tid, i form af kohortundersögelse.

I Köbenhavns Kommune gennemföres for tiden en omfat— tende undersögelse, der tilnarmer, at opfylde disse meto- dekrav. Vi kan kommer narmere ind på dette under dis— kussionen. Flere af de tilstedevarende er involveret i detta projekt, herunder forskningsassistent Merete Nordentoft, overlage Annette Gjerris, begge Bispebjerg Hospital, Köbenhavn.

• Sida 163
•  Original

III NORDISK PSYKIATRI:

ETT FORSKNINGSPROGRAM

• Sida 164
•  Original

• Sida 165
•  Original

Psykiatrin 1 organisationsteoretisk belysning

Av Janne Seeman

En bedömning av organisatorisk effektivitet kan ta två utgångspunkter. Harmoniuppfattningen betonar de interna processerna och inriktar sig på sambandet mellan resursinsatser och måluppfyllelse. Konfliktuppfattningen hävdar intressentperspektivet och det faktum att målen återspeglar de ofta motstridiga intressena. Organisatorisk ejfektivitet är då att kunna han- tera intressekonfliktema. En syntes av de två ansatsema är att utgående från harmoniupp— fattningen definiera en totaluppgift för organisa— tionen och att bedöma hur väl den fylls, samt att därutöver utifrån konfliktperspektivet studera det interna samarbetet.

Intro

Med organisationssociologien bevager man sig ud i en type evaluering, som overvejende beskaftiger sig med såkaldte "blöde data", der kan vare vanskelige at måle og veje.

Det er svart at pege på metoden, som kan afgöre en given distriktspsykiatrisk udformnings hensigtsmassighed eller mangel på samme.

Det förste spörsmål, man kan stille sig selv, er: Hen— sigtsmassig i forhold til hvem? - Samfundet? De ansatte i distriktspsykiatrien? Patienteme? Komuneme? Etc.

• Sida 166
•  Original

Allerede her kan der peges på dilemmer og modsatninger i analyser, hvis resultater kan blive nok så forskellige (og modsatrettede) afhangigt af, hvilket perspektiv man anven- der.

Effekten af distriktspsykiatri er endvidere så snavert knyttet til tid, sted, situation mv., at det er uhyre vanske- ligt at drage erfaringer af karakteren god eller dårlig.

Desuden er der tale om så komplekse sammanhange, at man aldrig nöjaktig kan afgöre om det er distriktspsykiatri— en eller andre faktorer, som er udslagsgivende. Det vil af samme grund heller ikke vare muligt at genskabe de be- tingelser, som har fört til en succes.

Både inteme og eksterne forhold er for komplicerede til att man kan holde styr på dem eller styre dem, som det er tilfaldet med maskiner og lignende mere veldefinierede redskaber.

Ovenstående betyder selvsagt ikke, at man ska] afholde sig fra at begive sig ud i evalueringer af distriktspsykiatri. Men man skal vare uhyre forsigtig og omhyggelig m.h.t. definitionen af problemstilling, afgransning og metode- valg.

Organisationssociologien har i mange årtier beskaftiget sig med begrebet effektivitet. Den litteratur, som beskaf— tiger sig med organisatorisk effektivitet er enorm, ,og varia— tionsrigdommen er stor. Kort sagt er organisationssociolo- ger indbyrdes uenige, og der kan ikke peges på "the one best way" til måling af effektivitet — der er ingen univer- selle opskrifter.

Efterfölgende vil jeg derfor meget kort og summarisk gennemgå nogle af organisationssociologiens overvejelser om hvordan man kan afgöre, om distriktspsykiatrien er en effektiv organisation.

Organisationssociologien anvender forskellige definitioner på organisatorisk effektivitet og dermed forskellige effekti- vitetsidikatorer. F.eks. angives effektivitet så forskelligt som ved: '

— målopfyldelse — produktivitet — jobtilfredsstillelse — fleksibilitet

• Sida 167
•  Original

_ vakst — udnyttelse af omgivelseme — etc

De resultater, der kommer ud af effektivitetsanalyseme afhanger generelt af mange faktorer, herunder:

— tidsfaktoren (er der tale om et öjebliksbillede eller en analyse af distriktspsykiatrien over tid, og over hvor lang tid?)

— udvalgelsen af aktörer (hvilke af distriktspsykiatriens intres- senter studeres? Patienten, ansatte,

politiske styresystem, professionelle ledelse etc)

— analyseniveau (tager analysen udgangspunkt i en- keltindivider, distriktspsykiatrien som en organisatorisk enhed eller distrikts- psykiatrien i en mere samfundsmas- sig sammenhang?)

Groft sagt kan man rubricere perspektiveme i henholdsvis en harmoniopfattelse og en konfliktsopfattelse.

Harmoniopfattelsen

Herunder hörer den klassiske evalueringsmodel, som op- regner tre vasentlige led:

Input Proces Output

Organisationen — den distriktspsykiatriske foranstaltning - betragtes her som et system, der transformerer et input (ressourcer mv.) til et output (ydelser, behandlingsresulta- ter mv.)

Distriktspsykiatrien vil blive betragtet som effektiv, hvis den kan overleve som system — hvis den kan opretholde sin egen autonomi og sine relationer til omgivelserne.

Analyser af effektivitet sker oftest i.f.m. foranstaltningens input—side, hvilket betyder en vurdering af distriktspsykiat- riens evne til at udnytte sine omgivelser m.h.p. at trakke (knappe) ressourcer til sig.

• Sida 168
•  Original

Forudsatningen for at foretage en effektivitetsanalyse af denne karakter er at der er en klar sammanhang mellem input og output. Et öget input (kvantitativt eller kvalitativt) antages at före til et öget output (kvantitativt eller kvalita— tivt).

Denne forudsatning holder imidlertid ikke altid stik. F.eks. er der ingen sikkerhed for at en forögelse af res- sourceme og/eller antal behandlinger i en given dist- riktspsykiatri giver et bedre resultat. Flere behandlinger skaber ikke nödvendigvis en bedre psykisk tilstand. Flere behandlinger kunne tvartimod vare en indikation på en forvarret psykisk tilstand.

Effektivitetsvurderinger, som alene har baggrund i input- process—output—analyser, kan altså före til alvorlige fejlslut— ninger.

Under harmoniopfattelsen bör navnes yderligere to effek- tivitetsvurderinger, som har varet fremherskende indenfor organisationssociologien.

Den ene er analysen af målopfyldelse. Her antages det, at distriktspsykiatrien er effektiv, hvis den opfylder sin mål- satning. Problemstillingen er forholdsvis enkel. Det drejer sig om at definiere organisationens målsatning og herefter påvise, om den er opnået.

Forudsatningen for at foretage en sådan analyse er at målsatningen er forholdsvis klar, åt den definierede mål— satningen rent faktisk har varet styrende for organisatio- nens aktiviteter, og at der en enighed om målsatningen i organisationen.

Denna forudsatning holder sj aldent. Analyser af organisationer har vist, at organisationers faktiske eller reelle målsatninger er forskellige fra de offi- cielt definierede, at organisationens medlemmer ikke altid forfölger samme mål, at målsatningen ofte kan vare for- muleret ad hoc og derfor ikke har varet det styrende ele- ment for organisationens aktiviteter.

Den sidste i rakken indenfor harmoniopfattelsen er inter- ne proces-analyser. Proces drejer sig om hvad der sker indenfor struktureme (arbejdsdeling, koordinering, ansvar— forhold, magtforhold, interaktion, styring mv.). D.v.s. må— den at arbejde på, at samarbejde på, at tage beslutninger på etc. Procesindikationer vil typisk angive arbejdsprocesser-

• Sida 169
•  Original

nes kvantitet og kvalitet. F.eks. forbedret arbejdsinsats og forbedret samarbejde og arbejdsklima.

Inteme proces-analyser hviler på forudsatningen om, at der er entydig sammenhang mellem proces og output. En sådan forudsatning holder imidlertid heller ikke altid. Specielt når det drejer sig om menneske—behandlende syste- mer, herunder psykiatrisk behandling, som er karakterise— ret ved uklar teknologi. D.v.s. der findes ikke "one best way of treatment". Der er flera og konkurrerende behand— lingsteknologier og en ufulstandig viden om, hvilken be- handling der hurtigst og bedst förer til det önskede behand— lingsresultat.

Konfliktsopfattelsen

I modsatning til det foregående hviler effektivitetsvurde- ringer indenfor konfliktsopfattelsen på andre forudsatning- er om organisation. Som begrebet antyder, betragtes orga- nisationer bl.a. som stadigt foranderlige, som altid praget af uenigheder og konflikter, og som baseret på nogle med— lemmers udövelse af tvang overfor andre.

Den mest velkendte effektivitetsanalyse, der hörer til denne kategori, er den såkaldte interessentanalyse.

Her vil distriktspykiatrien som organisationsform blive betragtet som sammansat af en rakke inteme og eksteme interessenter, der har afgörende betydning for dres aktivite- ter og overlevelse. Dette kan illustreres således:

• Sida 170
•  Original

Prakt. special-

_ laeger Psykia- Prakt. trisk . . laeger sygehus Dlstrlkts-

psykiatri /

Brugere/ patienter

Primaar- kommuner

I Amts- kommunen

Sundheds- styrelsen

Dette perspektiv åbner op for analyser af konflikter og modsatninger mellem forskellige målstrukturer. Nogle mål kan vare sammenfaldende, andre kan vare modstridende. Man kan derfor ikke pege på udgangspunktet for analy- sen af de problemer, der kan opstå i distriktspsykiatrien eller i forholdet mellem distriktspsykiatrien og de andre interessenter. Der findes ingen neutrale pramisser for en analyse af denne karakter. Der må nödvendigvis tages udgangspunkt i en eller flere af intressentemes pramisserö

• Sida 171
•  Original

Distriktspsykiatriens interessenter vil ofte anvende for- skellige kriterier i vurderingen af distriktspsykiatrien. Med andre ord kan distriktspsykiatrien vare höjeffektiv og suc- cesfuld i nogens öjne men ineffektiv og fiaskopraget i andres öjne.

En analyse af denne karakter kan derfor ikke udsige noget overordnet om en distriktspsykiatries effektivitet. Det bliver nödvendigt at fremhave flere effektiviteter.

Der findes to andre typer teorier om effektivitetsvurde- ringer, som er af relativ ny dato og (endnu) ikke so tone- angivende.

Det ene er symbolikperspektivet. Om dette skriver Han— ne Foss Hansen (1988, 5. 8—9):

"lfölge symbolikperspektivet (se f.eks. Gaertner og Ram- narayan, 1983) er en organisation effektiv, hvis den evner at fremstille sig selv som effektiv i forhold til in- og eks- teme interessenter.

Kriteriet for effektivitet skifter her karakter fra at vare et substanskriterium, til at vare en symbolkriterium. Det, der er i fokus, er ikke langere en måling af, hvorvidt organisa- tionen er effektiv. Nej, effektivitet er nu blevet et spörgs- mål om at kunne skabe et billede af, eller en myte om, at vare en succesfuld organisation. Et spörgsmål om evnen til at legitimere sin eksistens og sine aktiviteter. Om frem- stillingen afspejler noget reelt, eller er en luftspejling, er inden for symbolikperspektivet uden betydning. Det, der har betydning, er det billede, den effektivitetsopfattelse og trovardigheden omkring denne, der skabes i og omkring organisationen " .

Det andet er paradoksperspektivet, hvor organisationer er effektive:

"... såfremt de er karakteriseret ved indbyrdes motsat- ningsfyldte karakteristika. Med andre ord er organisatio- nermed Janus—ansigter effektive: F.eks. organisationer, der centraliserer og decentraliserer på en og samme tid; organi- sationer praget af löse og tatte strukturelle koblinger; organisationer karakteriseret ved en höj grad af specialise- ring og stor omstillingsevne; organisationer praget af kon- tinuitet i ledelsen og löbende personfomyelse i ledergrup— pen; organisationer orienteret både mot substans og sym- bolik, og/eller organisationer, der fomagter tidligere pe-

• Sida 172
•  Original

rioders ledelsesstrategi, samtidigt med at de söger efter organisatoriske rödder. . .

Den centrale idé i paradoksperspektivet er, at de ind— byggede motsatningsfyldte karakteristika skaber en stadig spanding i organisationen. Spandingen sikrer, at organisa- tionen ikke slöves, at der med andre ord ikke dannes orga- nisatorisk slör. I bedste fald frigör Spandingen direkte energi. Disse paradokser, sikrer eksistensen af höj organi- satorisk effektivitet." (op.sit., s. 9)

Sammenfattende kan der peges på, at en ensidig anven- delse af et enkelt af perspektiveme vil resultere i et ufuld- standigt billede af distriktspsykiatrien set med organisa— tionssociologiske briller på. Det bör altså anlagges flere perspektiver ved en evaluering af distriktspsykiatrien.

Dette papir kan imidlertid langt fra give en dakkende oversigt over organisationssociologiens overvejelser vedrö- rende organisatorisk effektivitet. Men ovenstående skulle tjene til at give laseren en fornemmelse af fagets store bredde og variationsrigdom.

Afslutningsvis vil jeg pepe på et evalueringsperspektiv, jeg anser for interessant og frugtbart at arbejde med i.f.m. distriktspsykiatrien.

Interorganisatoriske perspektiver

Interorganisatorisk vurdering er i virkeligheden et helt nyt effektivitetsperspektiv, som i sin anvendelse trakker på flera af de navnte effektivitetsvurderinger.

Udviklingen i den offentlige sektors politiske og administ- rative struktur og i de opgaver, det offentlige varetager, har medfört et stadigt stigende behov for samordning og kommunikation på tvars af enheder og niveauer. Det gal- der både mellem sektorer, mellem organisationer inden for de enkelte sektorer, og mellem enheder i primarkommu— nalt, amtskommunalt og centralt regie.

Denne interorganisatoriske samordning og kommunika— tion foregår i et system/netvark af organisationer, hvor enhedeme har forskellige strukturer, indflydelsesmulig- heder, mål, opgaver, traditioner, arbejdsformer og var- dier/ideologier. Systemets komplekse og sammenhangende

• Sida 173
•  Original

karakter indebarer uundgåeligt overlappende arbejdsdeling, uklare ansvarsforhold, gensidig afhangighed og modstri- dende beslutninger.

Detta tema er velkendt og et centralt emne i store dele af den politisk/administrative tankning. Sarligt tydeligt gör det sig galdenede i 70'ernes og 80”ernes administrative reformer og i udbygningen af planlagningssystememe. Nogle vil endda mene, at samordningsproblemer ikke langere kan betragtes som et restproblem, men derimod må anses for at vare et hovedprobleme i samfundsstyring— en.

Det er derfor af stor betydning, at disse forhold afspejles og indgår i evalueringen af distriktspsykiatri.

Distriktspsykiatri er tvargående tankning. Det bör forsk- ningsmasigt fölges op.

De foregående perspektiver er ikke hensigtsmassige at anvende til de problemstillinger, der vedrörer den effektivi- tet, som gör sig galdende i interorganisatoriske netvark. De har den begransning, at de alene dakker enkelt-organi- sationens effektivitet. Med andre ord opfanger de ikke effektiviteten i en flerhed af organisationer.

Det er derfor nödvendigt at udvikle et nyt effektivitetsbe- greb m.h.p. interorganisatorisk effektivitet.

Ansatser til sådanne effektivitetsbegreber må vare:

A. På den ene siden anvendelsen af "et totalopgaveper— spektiv", som bygger på en harmoniopfattelse. Herved understreges samordningen mellem de parter i det inter- organisatoriske natvark, som udförer en samlet aktivitet — en samlet distriktspsykiatrisk opgave (totalopgaven).

B. På den anden side at se partsperspektivet i det inter— organisatoriske felt, som bygger på en konfliktsopfattelse. Herved understreges partemes tilpasning og påvirkning. Hvor samordningen ikke må ödelagge hverken den enkelte parts behov for at udföre sin del af den samlede distrikts- psykiatriske opgave eller behovet for at bevare en vis auto- nomi og for at overleve.

Punkterne A og B udgör essensen i det interorganisatoriska effektivitetsbegreb.

• Sida 174
•  Original

Det ville vare forkert at vurdere distriktspsykiatrien udfra et traditionelt effektivitetsbegreb, som alene knytter sig til enkeltorganisationen, hvor ekstem aktivitet ikke opfanges og vurderes.1

Problemet er, at man egentlig först begynder at forstå disse perspektiver i en dynamisk analyse. I interorganisato— riske analyser erstattes de traditionelt velkendte dynamiske betragtninger om budgetter, aktiviteter mv., som vi kender dem fra vurderinger af enkelt-organisationer.

Det interorganisatoriske perspektiv er langt fra fardigud— viklet og bag ovennavnte brede indfaldsvinkel gemmer der sig selvsagt en rakke problemfelter, og der skal ikke her göres noget forsög på at skabe et samlet overblik.

Men jeg vil pege på to fragmenter af organisationssocio- logisk tilsnit, som på det praktiske plan betyder analyser af flg. karakter:

1. Det ene vedrörer planlagningen, udformningen og implementeringen af distriktspsykiatrien, der kraver sam- ordning på tvars af organisatoriske enheder.

2. Det andet vedrörer samarbejde på udförende niveauer omkring lösningen af de daglige distriktspsykiatriske op— gaver, der kraver samordning på tvars af organisatoriske enheder.

Disse problemstillinger har först i de seneste år vakt inter— esse indenfor den organisationssociologiske forskningen, og de er endnu kun delvis behandlet og bearbejdet i teore- tisk sammenhang. Det er derfor ikke så enkelt at foreslå et fikst of fardigt evalueringsprogram med veldefinieret pro- blemstilling, metodevalg og litteratur. På litteratursiden kan der foruden den interorganisatoriske trakkes på litteratur

1) Selvom det förer for vidt at komme ind på i denne sam— manhang, vil jeg lige navne, at behovet for en dobbelt paradig- metilgang skyldes, at den traditionelle paradigmediskussion knytter sig til enkelt-organisations-billedet og ikke til et inter— organisatoriskt netvark. Men dobbeltheden skal selvsagt håndte- res i analyserne.

• Sida 175
•  Original

vedrörende teamwork og interprofessionelt samarbejde, og fölgende kan danne udgangspunkt for en evaluering.

Planlagningsprocessen i interorganisatorisk perspektiv

Planlagningen, udformningen og implementeringen af dist- riktspsykiatrien foregår typisk med udgangspunkt i en enkelt sektors regie (social— eller sygehussektoren). Når der ikke er tale om en velafgranset opgave uden sammenhang til andre sektorer, vil distriktspsykiatrien almindeligvis stille nye eller andrede krav til andre sektorer och enhe- der, og inden for den pågaldende sektor vil man ofte stöde på tilpasningsproblemer i forhold til det eksisterende appa- rat.

Dette Stiller ledere og planlaggere over for problemer, som er vasentligt forskellige fra ledelseopgaver i mere monolitisk opbyggede organisationer, hvor auto-ritetsfor- holdene gör det muligt at sikre de nödvendige tilpasninger. Det er meget vanskeligt at trange igennem organisatoriske granser m.h.p. en konkret koordinering, og endnu van— skeligere er det at påvirke beslutninger og procedurer uden for eget regie. Disse forhold kommer til udtryk under hele processen. Det er andre krav til arbejdet med at "definiere problemet", med at tilvejebringe information, udforme alternativer og foretage hensigtsmassige valg. Implemen- teringsfasen er måske den mest problematiske fase, idet man ofte först möder/realiserer problememe på dette tids— punkt, da de her får konkrete udtryk og konsekvenser.

Den förste del af evalueringsprojektet kan således kon- centrere sig om at beskrive og analysere hele den planlag- ningsproces, som ligger forud for selve etableringen og driften af den distriktspsykiatriske model. I et evaluerings- projekt er det vigtigt at tage höjde for hele den distriktspsy- kiatriske models tilblivelsesproces og de mange samar- bejdsrelationer, som har fört frem til det foreliggende ind- hold og formen herpå. Planlagningsprocessen indeholder dermed vigtige fortolkningsnögler of forståelserammer for driftsfasen.

Stikordsmassigt kan de problemfelter, kortlagningen af planlagningsprocessen vil indeholde, beskrivas således:

• Sida 176
•  Original

— hvem har varet involveret? — hvordan har de deltaget? — hvilke procedurer er der fulgt? — hvilke idéer har der varet?

— problemer og konflikter undervejs i forlöbet — hvad kom/kommer der ud af planlagningsprocessen? — hvordan har de involverede parter oplevet forlöbet? — hvilke tilfaldigheder har praget processen?

Blandt de stikord som kan benyttes ved analysen af plan- lagningsprocessen, er f.eks. fölgende relevante:

— arbejdsgruppemes/plangruppemes rolle (planlagning af nya foranstaltninger er ikke alene teknisk problemlösning, men også regulering af interessemodsatninger)

— höringsrunders funktion og egnethed som "forandrings- teknik"

— hindringer/begransninger for kommunikation på tvars af sektorer, herunder kommandovejens betydning

— sammenstöd mellem forskellige enheders initiativer ved- rörende sammanhangende opgaver

— sammenstöd mellem traditioner/orienteringer i forskellige enheder

— tidsfaktorens betydning for forskellige enheder.

Interorganisatorisk samarbejde

Under dette punkt rettes beskrivelse og analyse mod det samlede distriktspsykiatriske systems virkemåde.

Det er af stor vigtighed, at disse relationer analyseres i lighed med enkeltorganisationers interne strukturer.

Generelt kan man sige, at der er traditionelle strukturdi- mensioner (bl.a arbejdsdeling, koordinering, ansvars— og magtforhold, interaktion og styring), som bör behandles i denne forbindelse. Blot lagges strukturdimensioneme ned over det interorganisatoriske netvark, som skal löse den samlede distriktspsykiatriske opgave.

Som navnt, er det vigtigt at fölge op på den distriktspsy- kiatriske models tatte sammenhang med sine omgivelser.

• Sida 177
•  Original

D.v.s. en beskrivelse og analyse af udviklingen i konkurre- rende eller samarbejdende organisationer skal indgå i eva- lueringen.

For at udvalge parterne/interessenteme kan kriteriet "indgår i eller kan substituere dele af den samlede distrikts— psykiatriske opgave" anvendes. — Det forudsatter imidler- tid, at den såkaldt samlede distriktspsykiatriske opgave (total-opgaven) definieres.

Den samlede distriktspsykiatriske opgave (totalopgaven) består primart i flg. delopgaver:

— Forebyggelse — Visitation

— Behandling (ambulant, dagfunktioner, dögnfunktioner) — Udskrivning

— Eftervarn/opfölgning

Men definitionen af den samlede distriktspsykiatriske op— gave og dermed indkredsningen af relevante parter/interes- senter afhanger i sidste instans af de problemstillinger, man har valgt at arbejde med i evalueringsprojektet.

Med det interorganisatoriske netvarksperspektiv stiller man sig det vasentlige spörsmål:

— Om man med en given distriktspsykiatrisk model har fået designet et organisatorisk system, som kan löse sin totalopgave hensigtsmassigt. (Hvor det konstant kan vare et dilemma i netvarksrelationerne at samordne både be- hovet for den enkelte parts autonomi og behovet for falles koordinering).

Herved analyseres det samlede distriktspsykiatriske sys- tems problematiske udviklingstendenser (dysfunktionelle virkninger) samt de tvargående styringselementer, som får den totala opgavelösning til "at glide" hensigtsmassigt.

Afsluttende kommentarer

Efter en gennemgang af flere forskelligartede måder at evaluere distriktspsykiatri med organisationssociologiske briller på, kan man med rette stille sig selv spörgsmålet: Hvad så?

• Sida 178
•  Original

Som svar vil jeg, som för navnt, understrege, at der ideelt set bör anlagges flere perspektiver ved en evaluering af distriktspsykiatrien.

Selv anser jeg det interorganisatoriske perspektiv for va— rende meget interessant og frugtbart at anvende. Det kan til gengald vare vanskeligt at gennemföre interorganisatoris- ke analyser i löbet af korte perioder, og samtidig kraver det organisationssociologisk ekspertise.

Jeg vil trakke yderligere to af de vavnte perspektiver frem, som er velkendte og rimeligt overskuelige at gen- nemföre. Det ene er den inteme proces — og det andet er interessentvurderingen.

Disse vurderinger er endvidere velegnede at trakke på i.f.m. den interorganisatoriske analyse. Som afslutning på dette papir fölger derfor en yderligere gennemgang af de to perspektiver.

Interessentperspektivet

I tilknytning til den interorganisatoriske netvarksanalyse kan man valge at vise en bestemt part/interessent sarlig opmarksomhed.

I de fleste evalueringsprojekter vil det selvsagt vare nar— liggende at interessere sig for den nye organisation — dis— triktspsykiatrien.

Javnför gennemgang af interessentperspektivet i fore- gående afsnit om konfliktopfattelsen, vil den distriktspsy- kiatriske organisation blive praget af de involverede parter både internt og ekstemt.

Afgörelsen om den distriktspsykiatriske enheds succes eller fiasko vil derfor i höj grad vare et spörgsmål om at håndtere tilpasnings— og påvirkningsmekanismeme i grans- relationeme mellem den distriktspsykiatriske enhed og dens omgivelser (d.v.s. andre foranstaltninger, sektorer o.s.v.).

Dette evalueringsperspektiv vil således også analysere den distriktspsykiatriske enheds samspil- og konfliktrelationer i forhold til omgivelseme men set på distriktspsykiatriens premisser. Hovedelementeme vil vare fölgende:

— En indkredsning af de netvarksparter den distriktspsy- kiatriske enhed arbejdet samman med og/eller er afhangig

• Sida 179
•  Original

af samt en indkredsning af de netvarksparter, den ikke samarbejder med.

— Samarbejdsrelationeme til parteme beskrives og de relationer, den distriktspsykiatriske enhed er sarlig afhan— gig af indkredses.

— De positive og negative samarbejdsproblemer analy- seres. Hvorfor går det godt/dårligt? Kritiske samarbejds- problemer vil erfaringsmassigt typisk forekomme, hvor der er:

— uenighed om domane — uenighed om behandling — uenighed om mål og vurderingskriterier — forskelle i önsker til samarbejdsform — forskelle i partemes inteme strukturer og processer.

— Konsekvenseme for den samlede opgavelösning i syste- met beskrives og analyseres (jfr. det interorganisatoriske perspektiv)

— Der opstilles lösningsforslag, som kan afhjalpe evt. uheldige konsekvenser.

Interne proces-perspektiv

Her vil beskrivelsen og analysen rettes med den dist- riktspsykiatriske organisations inteme organisationskultur, struktur og processer.

Denne del af evalueringen danner grundlag for den inter- organisatoriske analyse og interessentperspektivet. Der skal derfor ikke sondres skarpt mellem interne og eksteme strukturer og processer. De hanger sammen i en tat gen- sidig afhangighed.

De interne elementer, som skal analyseres, vil dermed primart bestå i en udformning og udvikling i (javnför interessentperspektivet):

— domane

— behandling — mål och vurderingskriterier — samarbejdsform — struktur og processer

• Sida 180
•  Original

Det er netop disse inteme elementer, man skal se i forhold til de övrige parter/interessenter i det samlede distriktspsy- kiatriske system.

Litteratur

Hanson HF. Program— og projekteffektivitet. Illustreret ved diskussion af paradigmer for evaluering af modemiserings- programmer for den offentlige sektor. COS arbeidspapir 198811.

• Sida 181
•  Original

Psykiatrin i Norden: riktlinjer för fortsatt forskning Av Mats Brommels

Psykiska störningar uppstår som ett samspel mellan biolo- giska, omgivningsrelaterade och sociala processer. Problem och mekanismer är ännu ofullständigt systematiserade. Psykiatrin som medicinsk disciplin karaktäriseras av kon- kurrerande skolbildningar. Därigenom blir det intressant att studera skillnader i inriktning, vårdorganisation och resurs— utnyttjande inom psykiatrisk hälso— och sjukvård.

Norden utgör ett fruktbart område för jämförande analys av psykiatrisk vårdorganisation. Definitiva skillnader i vårdideologi och -organisation kan observeras mellan de nordiska länderna. Däremot är levnadsbetingelserna relativt likartade, dvs. samhälle, levnadsförhållanden och kulturel— la betingelser skiljer sig inte från varandra. Därigenom blir det en förhållandevis okomplicerad uppgift att " standar- disera för bakgrundsfaktorer". En nordisk komparativ utvärdering av psykiatrin kan alltså sannolikt ses som en mycket användbar metod för att klarlägga relationerna mellan vårdideologi, organisation, resursförbrukning och effekter.

En klassisk utvärderingsansats inriktas på struktur, pro- cess eller resultat. En systematisk beskrivning av organisa— tionen med hjälp av enahanda struktur- och processvari- abler kan betecknas som analytisk deskription. Resultateva- luering förutsätter effektstudier som relateras till målupp- fyllelse.

Psykiatrins väsen och ofullständigt systematiserade kun- skapsbas gör att ett sociologiskt eller organisationsinriktat perspektiv också är angeläget vid en jämförande analys av vårdorganisationens utformning. Detta aktörs- eller makt—

• Sida 182
•  Original

perspektiv får särskild relevans eftersom patienternas auto- nomi särskilt starkt påverkas av psykiatriska vårdinsatser och de därmed relativt detaljrikt lagreglerats. En gransk— ning ur maktperspektiv förutsätter en historisk tillbaka- blick. Eftersom utvecklingen inom psykiatrin varit synner- ligen snabb uppstår problem med att definiera den lämpliga tidshorisonten.

En komparativ utvärdering av den psykiatriska vårdorga- nisationen tar lämpligen sin utgångspunkt i en definition av "oberoende variabler" och "beroende variabler". De obero— ende variablerna utgörs då av struktur- och processpara- metrar, som på ett så mångsidigt sätt som möjligt beskriver den psykiatriska verksamheten. De beroende variablerna väljs utifrån den psykiatriska verksamhetens övergripande målsättningar för att möjliggöra en resultatevaluering.

Följande "oberoende variabler" är lämpliga vid en nor— disk jämförelse:

I . Lagstiftning om patientens rättigheter och autonomi

Under denna rubrik definieras omfattning av tvång, rätt till vård samt övriga samhälleliga regler med återverkan på psykiskt välbefinnande och hur de definieras i socialförsäk— ringssystemet. Som exempel kan anges alkohollagstiftning, pensionslagstiftning och sjukförsäkring (t.ex. ersättnings— kriterier för psykofarmaka).

2. Vårdorganisation

Under denna rubrik beskrivs den psykiatriska vårdorgani— sationens kärnuppgift och "totaluppgift" (i relation till andra sektorer inom social- och hälsovården).

3. Resurser

Under denna rubrik anges kostnader för verksamheten samt "insatsfaktorer" av typ behandlingskapacitet (t ex vård- platser) och personal i olika kategorier.

• Sida 183
•  Original

Socialdepartementet

Psykiskt stördas situation i kommunerna —en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv. [3] Psykiatrin i Norden — ett jämförande perspektiv. [4]

Utbildningsdepartementet

Frihet — ansvar — kompetens. Grundutbildningens villkor ihögskolan. [1]

Miljö- och naturresursdepartementet

Regler för risker. Ett seminarium om varför vi tillåter mer föroreningar inne än ute. [2]

• Sida 191
•  Original

• Sida 192
•  Original

. >—- ' 1(!.I1x71_1».. fll1:5|_. ?

• Sida 193
•  Original

• Sida 194
•  Original

Z*' - _ .. .>_

foto: G_ert Knutsson . . .

* . 'A' ; i

BEsrÄLgxiyoä'R'ALLMAr—JNA 21 IxithruNsi 106475annn1u, .— * j

* ' '. ..J , Elm—08 739,43 30. Fäst: 08 ”019548. , * ”. ]

1NroRMyms1£öerNDEt._ )(lAerORGSCAI/XN 541711) Bmwnmmmrtrao), Stor Hingst (

, _. , vr

_ ISBN91- 38- 10959-x , _ , __ _ äl