SOU 1992:4

Psykiatrin i Norden : ett jämförande perspektiv : delbetänkande

Typ: SOU
Källa: urn.kb.se

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

rin i Norden

dbet Önkd

e;.

F du Hednr

§kn

15a

ät ÖU1 992

4 U y W ,

Statens offentliga utredningar

E34] 19924

§7 Socialdepartementet

i Norden

Psykiatrin

-ett

jämförande perspektiv

Delbetänkande av

psykiatriutredningen

Stockholm 1992

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också uppdrag av regeringskansliets förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget

Kundtjänst

106 47 Stockholm

Tel 087 39 96 30

Telefax 087 39 95 48

Publikationerna kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

Omslagsfoto och övriga foton Gert Knutsson

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-10959-X Stockholm 1992 ISSN 0375-25OX

SOU 19924

Förord

En parlamentarisk kommitté har sedan i november 1990 arbetat med frågor om service, stöd och vård till psykiskt

störda. Kommittén, som antagit namnet psykiatriutredning-

en, skall slutredovisa sina förslag senast under sommaren 1992.

Utredningen skall enligt sina direktiv dir. 199071

främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad

gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård

till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet.

I detta perspektiv kan det vara av intresse att belysa hur den psykiatriska vården ser ut i de nordiska länderna. Samhällssystem, kulturell och social tradition samt välståndsutvecklingen i de nordiska länderna är förhållandevis lika. Det kan därför vara värdefullt för utredningen att ur

ett jämförande perspektiv ta del av lagstiftning, struktur

och dimensionering av psykiatrin i de nordiska länderna.

Den psykiatriska vårdorganisationen i dessa länder har

trots de samhälleliga och kulturella likheterna ett antal distinkta olikheter som gör dem särskilt intressanta för en

jämförande analys. Psykiatriutredningen tog därför ett tidigt stadium kontakt med Nordiska hälsovårdshögskolan och professor

Mats Brommels med en önskan om hjälp med att kartlägga hur den psykiatriska vården ser ut i de nordiska länderna.

På förslag av Mats Brommels anlitade psykiatriutredningen Lars-Olof Ljungberg för systematisk kartläggning

en av

vårdsystemen historik, lagstiftning, struktur och dimen-

sionering i de nordiska länderna. Denna systematiska kartläggning inleder den här rapporten första del.

som en

Till sin hjälp har han haft nationella i

resurspersoner samtliga nordiska länder. Behjälplig från Danmark har

varit Povl Munk-Jorgensen vid Institut för psykiatrisk

demograñ i Århus och Tove Clemmensen vid Faellessekre-

4 Förord SOU 19924

tariatet for psykiatri i Århus, från Finland Kerstin Kron-

qvist vid Hälso- och Socialstyrelsen och Kari Pylkkänen vid Finska Psykiaterorganisationen, från Norge Ger Van-

deskog, Britt Venner och Kjersti Engehaugen vid Sosialdepartementet, från Sverige Börje Lassenius och Ulf Brinck

vid Socialstyrelsen och Börje Strand vid Spri samt från Island Tomas Helgason vid Universitetssjukhuset i Reykjavik. Som utgångspunkt för kartläggningsarbetet har använts

Kerstin Kronqvists rapport Den psykiatriska vårdens

förutsättningar i Norden Basdata vad gäller lagar, struk-

tur och resurser.

Den 25-27 februari 1991 arrangerade Nordiska hälsovårdshögskolan ett nordiskt forskarmöte med stöd från Nordiska Ministerrådet NOS-M. Vid detta möte presente-

rade inbjudna forskare bilaga 1 de nordiska psykiatris-

ka vårdsystemen, avgränsningsproblematik och samverkan med vårdgrannar och psykiatrins roll i den hälsopolitiska

debatten. Ett program för en jämförande utvärdering av

psykiatrisk vårdorganisation i Norden diskuterades också. Föredragen på forskarmötet och en sammanfattning av

diskussionen det nordiska forskningsprogrammet finns

om redovisade i rapportens andra och tredje del. Redigeringsansvaret för dessa delar har åvilat Mats Brommels, Claes- Göran Westrin och Lars-Olof Ljungberg.

Psykiatriutredningen vill betona att denna inte har tagit

ställning till innehållet i rapporten. Som ett led i utred-

ningens kartläggningsarbete har dock materialet bedömts

vara av sådant intresse att utredningen velat publicera

materialet som ett underlag för psykiatriutredningens dis-

kussioner av åtgärder när det gäller att i Sverige förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhållslivet.

STEN SVENSSON

Bo Holmberg Lars Jakobsson

Gert Knutsson

Irene Karlsson

Svante Pettersson

Harald Wilhelmsson

SOU 19924

Innehållsförteckning

I NORDISK PSYKIATRI

SYSTEMATISK KARTLAGGNING

Inledning

Danmark 11 Finland

Norge 27

Sverige

Island 45

Sammanfattande redovisning av vård-

resurser och vårdutnyttjande 51

Vårdresurser och vårdutnyttjande inom psykiatrin i de nordiska länderna 57

NORDISK PSYKIATRI EN

POSITIONSBESTAMNING

Psykiatrisk vårdorganisation ett nordiskt

spektrum Av Olle Östman

Psykiatrins ansvarsområde, vårdideologi

och avgränsning

Danmark Povl Munk-Jførgensen 75

- Finland Ville Lehtinen

- Island Thomas Helgason 95

6 Innehållsförteckning SOU 19924

Norge Odd-Stejfen Dalgard 107

- Sverige Jan-Otto Ottoson 117

- Psykiatrin med utomståendes ögon Invärtesmedicinarens Martin Fahlén 123

syn - Allmänläkarens Simo Kokko 127

syn - Socialmedicinarens Per Sundby 133

syn -

Psykiatrin och patientens rättigheter ett

finländskt utvecklingsperspektiv Av Kari Pylkkänen 141

Psykiatrins ställning i hälsopolitiken den

danska arenan

Av Hemmingsen 153

Ralf

III NORDISK PSYKIATRI ETT

FORSKNINGSPROGRAM

Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

Av Janne Seeman 165

Psykiatrin i Norden riktlinjer för fortsatt

forskning

Av Mats Brommels 181

Bilaga 1

Deltagarförteckning 185

NORDISK PSYKIATRI

EN SYSTEMATISK

KARTLÄGGNING

SOU 19924

Inledning

Denna rapport beskriver psykiatrin i Norden vad

gäller historik, lagstiftning, struktur och dimensionering. Rappor-

ten är disponerad så att först görs landsvisa

genomgångar av historik, lagstiftning, planläggning, finansiering, organisation, avgränsnings- och ansvarsfrågor samt särskild

genomgång av tvångsvården. Därefter kommer

en sam-

manfattande redovisning och avslutningsvis tabellsam-

manställning av vårdplatser, personal och vårdutnyttjande

inklusive tvångsvård. Ett antal skillnader mellan länderna på dessa områden kan iakttas. Av vikt vid helhetsbeen dömning av materialet är att också understryka de faktorer som vid internationell jämförelse förenar de nordiska en

länderna. Gemensamt för de nordiska länderna finns

upp-

slutningen kring välfärdsstatens idé, kring byggandet det

av goda samhället för alla och värnandet utsatta I om grupper. de nordiska länderna finns i stort sett bostäder för alla, en socialtjänst som innebär en garanterad minimilevnadsstandard på en sådan nivå att mat för dagen, kläder och bostad garanteras och generella innebär

sjukförsäkringssystem som

att alla långvarigt sjuka och är handikappade garanterade

ett samhällsstöd. Vad gäller sjukvården är den i stort sett

offentligñnan-

sierad även om den bedrivs i Den

privat regi. privata sjuk-

vården svarar vid internationell för liten

en jämförelse en

del av den totala sjukvården i Norden. Gemensamt är också att låga eller det

inga patientavgifter tas ut, oavsett om

handlar polikliniska besök eller Vård-

om sjukhusvärd. avgifterna vid sjukhusvårdmotsvarande ökar inte vid läng-

re tids vård utan är antingen oförändrade eller minskar per

dag.

Av rapporten framgår att det finns skillnader i resursför-

brukning och resursfördelning mellan de olika nordiska

10 Inledning SOU 19924

låndema. Av vikt är att känna till att skillnaderna mellan olika i land i ett flertal fall år större än

regioner samma

skillnaden mellan genomsnitten de olika länderna.

Vad gäller de sammanfattande tabellerna har data per

100 000 invånare i respektive land framtagits så långt möjligt. Dock har några nordiska genomsnittssiffror

framråknats. Anledningen härtill år att Sverige genom sin

relativa storlek då kommit att påverka genomsnittssiffrorna

sådant sätt att vissa Sverige-specifika förhållanden, på ett

personaltäthet, hade kommit att snedvrida den nordist.ex. ka bilden. Om å andra sidan ett index hade konstruerats så

enbart siffrorna 100 000 invånare hade använts, så att per hade detta medfört att Island hade fått ett oproportionerligt

stort inflytande. Betydande svårigheter har funnits i framtagande av jäm-

förbara data, vilket framgår det avslutande tabellverket.

SOU 19924

Danmark

Historik

I början av 1800-talet började inse att de s.k.

man vansinniga var sjuka människor, som man kunde bota eller åtminstone förbättra tillståndet för. Det första sjukhuset för sinnessjuka i Danmark upprättades år 1816, då institutionen Sanct Hans Hospital under Köpenhamns kommun för första gången ñck medicinsk Institutionen,

en ledning. som

har en lång historia, hade några är till

tidigare flyttats

närheten av Roskilde.

På den tiden betraktades vården de

av sinnessjuka som en

kommunal uppgift. Då inga andra kommuner än

Köpen-

hamn hade ekonomiska förutsättningar att driva insti-

själv

tutioner, tog staten initiativet till de institutioner för sinnessjuka, som grundlades efter år 1850. I slutet 1800-talet

övertog staten alla såväl anläggnings- driftskostnader

som

för samtliga institutioner, utom i Köpenhamn där fick

man

ett statligt bidrag som kompensation för att kommunen

bedrev sin sinnessjukvård. I 1900-talet

egen början av placerades kroniska patienter även i familjevård.

Sinnessjukhusen som upprättades under förra seklet

var förhållandevis stora institutioner, kom-

anlagda som stora

plex utan anknytning till det övriga sjukhusväsendet. Trots

sin storlek de överbelagda, och med ökande

var vårdplats-

antal på 1920- och 30-talen ökade patienttillströmningen ytterligare. Under åren efter andra världskriget stod det klart, att förutsättningen för en vård på kvalitativa

samma nivå som den övriga sjukvården radikal

var en förändring av sinnessjukhusväsendet.

Åren efter 1950 karakteriserades och

av om- nybyggnad av sinnessjukhus och vårdhem. Samtidigt började sinnessjukhusens anknytning till de somatiska sjukhusen öka.

Fr.o.m. den 1 april 1976 överfördes det

psykiatriska sjuk-

12 Danmark SOU 19924

husväsendet administrativt till amtskommunema landsting

för integrering i det allmänna sjukhusväsendet.

en 1987 överfördes de sjukhem, tidigare tillhörde de som

psykiatriska sjukhusen s.k. H-sjukhem till amtemas so-

cialtjänst. Under de senaste åren har den sociala sektorns intresse för och engagemang i de psykiskt långtidssjukas

problem ökat.

Lagstiftning, planläggning, kontroll

All hälso- och sjukvård i landet regleras av en gemensam hälso- och sjukvårdslag från år 1974. Den enda sårlagstift-

ningen gäller psykiatrisk tvångsvård. Riksdag och regering har lagstiftnings- och policyansvar för all ett övergripande hälso- och sjukvård. Sundhetsstyrelsen, en myndighet

under sundhetsministeriet, har ansvar för uppföljning och

kontroll hälso- och sjukvården i landet. av Socialvården den sociala biståndslagen från

regleras av 1976, enligt vilken det åvilar primärkommunema att ge

allmänt bistånd t.ex. hemhjälp, allmänna

medborgarna sjukhem osv. medan landstingskommunema har ansvaret

för den specialiserade vården. Socialministeriet har ansvaret i förhållande till socialvården, liksom Sundhetsministeriet har i förhållande till hälso- och sjukvården. 14 amtskommuner landsting och 2 kommuner Köpenhamn och Fredriksberg är autonoma huvudmän, ansvariga

för all sjukhusvård samt specialiserad socialtjänst, t.ex. psykiatriska sjukhem och boende för utvecklingsstörda, och det samhället organiserade nätverket av öppen specialist-

av vård i landet privatpraktiserande. Primärvården baseras allmänläkare är autonoma entreprenörer, kontraktesom

rade den allmänna socialförsäkringen, delvis capita-

av tion-fee-basis och delvis på fee-for-service-basis liknande

det engelska systemet. Etableringstillstånd ges av amtskommunema. Sjuksköterskoma i primärvården är anställ-

da de kommunala myndigheterna, vilka också svarar för av

lokala sjukhem till vilka psykiatriska patienter i ökande

utsträckning remitteras.

SOU 19924

Finansiering

Amten har egen beskattningsrätt, vartill kommer olika

typer av statsbidrag. Utgiftema till den psykiatriska sjuk-

husdriften är 10 % de samlade sjukhuskostnadema.

ca av

Det bör understrykas, att detta jämförelsetal är underskat-

tat, då de lokala sjukhem inklusive långvård ombesörjs

som av primärkommunerna och amtskommunema är utanför hälso- och sjukvårdsbudgeten. Av totalkostnadema 1990

för psykiatrin utgör sjukhuspsykiatrin 65 %, och social-

ca sektorns andra del innanför amtema 35 %. Nästan samt-

liga hälso- och sjukvårdskostnader i Danmark täcks

av samhället.

Även de

privatpraktiserande psykiatrerna, huvudsakligen

verksamma i de större städerna, är subventionerade

av samhället.

Organisation

Danmark har fungerande primärvårdssektor sitt

en genom system av allmänläkare-husläkare täcker hela landet

som och som tar ansvaret för den första kontakten med

patien-

terna. Intresset för psykiska störningar är ojämnt fördelat bland allmänläkarna. Många allmänläkare är huvudsakligen intresserade invärtesmedicin och somatisk

av annan medicin. Systematiskt samarbete mellan den

psykiatriska

vården och primärvården förekommer i

en begränsad men tilltagande utsträckning. I den sektoriserade psykiatrin

utvecklas system för närmare samarbete och

psykiatrisk

handledning. Detsamma gäller också samverkan mellan den

psykiatriska vården och socialtjänsten.

Frivillig- och brukarorganisationer

Landsorganisationen Sind

Landsorganisationen Sind upprättades 1960. Det år

intresseorganisation, där både patienter, behandlare och

andra intresserade kan medlemmar. Medlemsantalet

vara uppgick den 3112 1990 till 4 581. Organisationen har varit initiativtagare till inrättandet boendekol-

av åtskilliga

lektiv, av vilka en del sedan övertagits samhället. Man

14 Danmark SOU 19924

har också tagit initiativ till inrättandet av ett par egna

har ingått avtal med det offentliga

dygnsinstitutioner, som

initierat igångsättandet vuxenundervisning för

samt av psykiskt långtidssjuka. Dessutom driver man en landstäckande klubbverksamhet. Det sägs att ca 500 personer daglihar kontakt med klubbarna. Ett de senaste initiatigen av

ven år en etablering av anhörigklubbar m.m.

Galebevcegelsen

Galebevzegelsen har mera karaktär av gräsrotsrörelse än av organisation. Galebevzegelsen startade 1979. Röegentlig relsen har ingen egentlig medlemsregistrering. Rörelsen är

helt brukardominerad. Bara ett mindre antal behandlare och andra är knutna till den. Man driver ingen institutions- eller kursverksamhet. Man har två gånger årligen ett

landsseminarium och nästan varje år ett l4-dagars sommar-

läger Galeläger. Man driver förlaget Amalie, som ger ut böcker samt tidskrift, ofta är mycket kritiska mot en som

det etablerade behandlingssystemet, och håller många

hearings. Dessutom bedriver man en utbredd föredrags-

och undervisningsverksamhet.

och vårdansvar

Avgränsning

Ansvaret för den kontinuerliga behandlingen av långvarigt

psykotiskt sjuka och andra svåra fall åvilar i huvudsak den specialiserade psykiatriska vården. Ansvaret för den kontinuerliga vården och omvårdnaden är olika fördelat i olika delar landet i ökande grad i samarbete med primärav men kommunerna. Landstingskommunernas socialvård engage-

ras allt mer i vården av de psykiskt långtidssjuka. Sjukhusvården baseras i huvudsak på psykiatriska sjuk-

hus år 1990 fortfarande stod för 71 % av alla sängar. som

Psykiatriska avdelningar har gradvis etablerats på de all-

männa sjukhusen och täckte 1990 49 % av alla intagningar

trots att de bara disponerade 28 % av de psykiatriska säng-

vilket förklaras att de stora mentalsjukhusen fortarna, av

farande är ansvariga för patienter med behov av långtids-

vård på institution.

SOU 19924 Danmark 15

Den nationella och regionala planeringen syftar till

sektorspsykiatri distriktspsykiatri med varierande upp-

tagningsområden om 30 000-100 000 invånare. Den sekto-

riserade psykiatrin utgår ifrån psykiatriska sjukhusavdelningarpsykiatriska sjukhus. Sektorema betjänas således dels av en psykiatrisk avdelning, dels av ett öppenvårds-

team och dels av olika sociala instanser, som samarbetar

med den psykiatriska vården. Denna sektoriseringsprincip,

som baserar sig på att enheter har ansvar för hela den

psykiatriska vården för en angiven befolkning, har varit

målsättningen sedan mitten av 1970-ta1et. Den har dock

hittills genomförts i begränsad omfattning.

De psykiatriska teamen är sammansatta av läkare, sjuk-

sköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, skötare, psy-

kologer och kuratorer. Förhållandevis små motsättningar

föreligger mellan dessa personalgrupper. Bampsykiatrin är

en egen specialitet, organiserad inom amtens hålso- och

sjukvård. Psykiskt utvecklingsstörda får sina i särskild

omsorger en

organisation som administreras landstingskommunens

socialtjänst.

En ny utveckling har under de senaste åren påbörjats i Danmark med att överföra psykiatrin eller delar den

från sjukhusförvaltningen till socialförvaltningen. De danska psykiatrerna varnar dock kraftigt för detta fjärmande

av psykiatrin från de övriga medicinska specialiteterna. Man

förutser att psykiatrin placeras i marginalposition och

utarmas professionellt. Man ser en fara i uppdelning i

en en lättare patientgrupp, kan dra nytta den sektorise-

som av

rade psykiatrins erbjudande om öppenvård, och i

en grupp

av allvarligt, långvarigt, psykiskt sjuka, som kommer att koncentreras i psykiatriska avdelningarpsykiatriska sjuk-

hus. Restgruppen kan bli utsatt för fortsatt diskrimine-

en ring. Samhällets försök att integrera de psykiskt störda socialt har hittills varit mindre framgångsrika.

Den psykiatriska tvångsvården

Den psykiatriska tvångsvården i Danmark har till den l oktober 1989 reglerats lag från 1938. Förutsättning-

av en

arna för intagning för tvångsvård har varit att patienten

16 Danmark SOU 19924

skulle vara psykotisk och dessutom farlig för sig själv eller för omgivningen eller i behov av behandling på ett sådant

sätt att en möjlig förbättring väsentligt riskerats om patienten inte lades in. Vid behandlingsindikation var intagningen

omständig och krävde godkännande av stadsläkare mer eller amtsläkare. Utskrivning kunde nekas om patienten var

fortsatt farlig för sig själv eller andra eller behandlingskrä-

vande. Överklagande skedde i första hand hos Justitieministeriet.

Under det senaste decenniet har lagen kritiserats. Detta har lett till revision lagen. Den Lagen om frihetsbe-

av nya rövande och annat tvång i psykiatrin Lov om frihedsberövelse anden tvang i psykiatrien trädde i kraft den 1

og oktober 1989. Utöver regler för frihetsberövande fastställer

lagen regler för tvångsbehandling, annat fysiskt tvång som bältesläggning, psykokirurgiska ingrepp och försöksbehandling, upprättande av tvångsprotokoll, patientrådgivare

och överklagande samt innehåller särskilda regler om

speciellt farliga personer. Den nya lagen innehåller inga

väsentliga ändringar i reglerna om frihetsberövande i för-

hållande till sinnessjuklagen från 1938. Psykoskriteriet

kvarstår, dock utvidgat med tillstånd, som helt kan jämställas därmed. I förhållande till sinnessjuklagen från 1938

innebär den nya lagen att betingelsema för all användning av tvång på de danska psykiatriska avdelningarna skärps

och preciseras och innebär även att allt användande av

tvång skall registreras.

Aktuellt

Strukturen i den danska psykiatrin har ändrat sig radikalt under de senaste tio åren. Den distriktspsykiatriska tanken

rycker nu hastigt fram. Huvudprincipema för utbyggnaden distriktspsykiatrin är en gradvis etablering av dist-

riktspsykiatrisk service, som byggs ut från den institu-

tionaliserade psykiatrin i nära anknytning till denna. Sektorprincipen är det grundläggande; kontinuitet i behandlingen, samma vårdare för samma patient och en gradvis integrering i samhället.

Utbyggnaden av distriktspsykiatrin och mera generellt av

ambulant psykiatri har dock inte tills vidare 1991 kunnat

SOU 19924 Danmark 17

följa med den hastiga reduktionen tillgängliga vårdplat-

av ser. Antalet vårdplatser har minskat från 225100 000 invånare år 1977 till 90 100 000 år 1990, minskning

en totalt 60 %. En del denna minskning förklaras emeller-

tid av att 2 600 platser på psykiatriska sjukhem fr.0.m den

1 janauri 1987 överfördes från sjukhusväsendet till social-

väsendet. Korrigeras minskningen i antalet vårdplatser med

dessa 2 600 platser, är reduktionen i antalet vårdplatser bara 47 %. Antalet inläggningar har inte minskat i motsvarande grad utan bara med 20 % från 1977 till 1990.

Erbjudande om dygnsvård till psykiatriska patienter i den

landstingskommunala sociala sektorn har bl.a. som en följd

av den ändrade behandlings- och utskrivningspolitiken i sjukhusväsendet stigit kraftigt. I slutet av 1970-talet var

antalet platser ca l 800, medan det 1990 2 700 platser,

var en ökning med 50 %.

Också behandlingsñlosoñn på det sociala institutionsområdet har ändrats från att tidigare till övervägande del ha

en bestått av en asylfunktion till att präglat

nu vara av en

rehabiliteringssyn av såväl längre kortvarigt sjuka.

som Förutom dygnsvård har antalet dagcenterplatser och kollek-

tiv ökat kraftigt.

Man hade kunnat vänta sig, att antalet inläggningar på

dagsjukhus hade ökat betydligt. Den procentuella ökningen

är 21 %, i faktiska tal är stigningen bara från

men 119100 000 år 1977 till 145100 000 år 1990.

Speciellt intresse väcker de schizofrena patienternas in-

läggningstal. För denna grupps vidkommande föll det samlade antalet inläggningsdagar över 10-15 års period

en från 1400 000 årligen till knappt 520 000 år 1990,

en minskning på totalt 63 %. Under samma period steg antalet inläggningar av patienter med schizofreni med 87 från

ca 3 700 under år 1977 till 6 600 under år 1990. Denna grupps behov av en kontinuerlig vårdkontakt kan utläsas

detta, samtidigt som man kan se, att inläggningarnas längd nödvändigtvis blivit betydligt kortare.

Även i Danmark finns det antal

ett stigande psykiatriska patienter i härbärgen o.dyl. Antalet ligger omkring

20 % av härbärgsklientelet. Det har hävdats att problemet

uteslutande är ett storstadsfenomen Köpenhamn, de

men

l 8 Danmark SOU 19924

senaste undersökningarna tyder att problemet är av

storleksordning också utanför Köpenhamn.

samma

Den psykisk sjuklighet som konstateras av allmänläkare uppdelas vanligtvis i erkänd och icke erkänd sådan. En större undersökning från Århus visar att den erkända

psy-

kiska sjukligheten grundval av en undersökning av mer

än lO 000 kontakter med allmänläkare ligger mellan 6-7 % Ovesen et al. 1987. Den danska delen av en internordisk

multicenterundersökning, omfattar såväl erkänd som

som

icke erkänd psykisk sjukdom i allmän läkarvård, tyder på

att antalet är 3-5 gånger högre än det angivna Fink et al.

1991, hittills opublicerad.

SOU 19924

Finland

Historik

Under medeltiden fick de sinnessjuka överta de spetälskas roll samhällets utstötta. Till Själö hospital i Nagu, som

som

grundades 1622, skulle patienterna ha med sig en kista och de återvände aldrig. Själö i Åbolands skärgård fungerade

som sinnessjukhus 1735-1962.

1791 fick Serañmerriddarorden i uppdrag att grunda läns-

hospital i alla län, och med upplysningen började sinnes-

sjukdomar betraktas som sjukdomar som fordrade vård.

Den första förordningen utfärdades 1840 om svagsintas förmyndarskap och bättre anstalter för deras botande. Enligt den kunde sinnessjukas akutvård ske på länets lasarett i två månader. Om sjukdomen fortsatte, blev patienter-

na inlåsta på hospital, i regel på livstid. 1841 började Lappvikens sjukhus i Helsingfors sin verksamhet.

1889 gavs en förordning om vården av sinnessjuka, där det anges att man börjat betrakta sinnessjukdomar som ett medicinskt problem. Kommunerna ålades att reservera platser för sinnessjuka på sina anstalter, men då kvaliteten vården varierade mycket kunde det leda till att medellösa

patienter hamnade på fattighus utan vård. 1885 grundades

Niuvanniemi Fagemäs sjukhus i Kuopio och 1900 Pitkäniemi sjukhus i Tammerfors. Vid sekelskiftet hade Fin-

land 1.400 sjukhusplatser för psykiskt sjuka.

Från och med 1890-talet gavs medicinsk undervisning

Lappvikens sjukhus. Undervisningen var i början soma-

tisktbiologiskt inriktad och sjukhuset använde somatiska vårdmetoder. En kommitté för utvecklandet av vården

poängterade 1908 vikten av rehabilitering, men samhällets förändring förde utvecklingen i en annan riktning. På 20-talet grundades 10 distriktssinnessjukhus, och sam-

nya

tidigt försvann mottagningsavdelningama länssjukhusen.

20 Finland SOU 19924

Då sinnessjuklagen stadfästes 1937 ansågs bara knappt hälften av de psykiatriska patienterna sjukhusen få

adekvat vård. Planeringen hade dittills varit mycket brist-

fállig, och behovet av planering gällde distriktsindelning, undervisning och specialanstalter för utvecklingsstörda och

för barn.

Med sinnessjuklagen 1952 indelades landet i mentalvårdsdistrikt och kommunerna fick slutgiltigt ansvaret för psykiatrin. Meningen med lagen var att förbättra förhållandena för de sinnessjuka i hela landet. Trots goda avsikter kunde

tyvärr inte göra annat än att basera den kommande man utvecklingen på den kunskap som man då hade dvs. kun-

skap från tiden innan psykofarmaka, Socialpsykiatri och

rehabilitering kunnat visa sin effektivitet.

Tidpunkten för lagändringen 1952 var den sämsta möjli-

Samtidigt som kunskapen om psykoser till en stor del ga.

förnyades byggdes det upp ett nytt sjukhussystem som var gammalmodigt redan från början.

Psykiatrin blev och förblev för en lång tid mycket

- institutionsorienterad på grund av 1952 ärs lag. Man bygg-

mentalsjukhus fram till år 1970. Mellan 1955 och de nya 1970 inrättade man 9 475 nya psykiatriska vårdplatser för långtidssjuka. Mot slutet av 1970-talet var situationen inte förändrad. Finland hade världsrekordet pä 4,2 psykiatriska

vårdplatser per 1 000 invånare. Systemet med s.k. B-sjukhus för lugna sinnessjuka förverkligades, vilket institutio-

naliserade skillnaden mellan obotliga patienter och andra. Hälften av patienterna på institution vårdades i början av 1950-talet i så kallade kommunala sjukhem för sinnessjuka, vilka var mycket dåligt utrustade. Under 50-talet och

senare, med ökande användning av psykofarmaka, har mängden sjukhusplatser kunnat minskas i många länder.

Finland har fortfarande relativt många sjukhusplatser och

öppenvårdssystemet som planerades redan 40-talet och

fanns med i lagen från 1952 har förverkligats i full skala först på 70-talet. Vidare angavs att kommunerna skulle

inrätta ett antal vårdplatser i den utsträckning medicinalsty-

relsen bestämde.

1977 ändrades sinnessjuklagen när det gäller tvångsvårddä utom kravet på sinnessjukdom vissa tilläggskriterier

en, tillkom. Initiativet till remittering till vård blev ett helt

SOU 19924 Finland 21

medicinsk beslut. Meningen var också att främja öppenvården genom ett nytt statsbidragssystem. Som ett resultat av den nya lagen etablerades nya former av skyddat boende

och skyddat arbete. Vidare fick mentalvårdsbyråema öppenvårdsmottagningar en autonom ställning. I slutet av

1980-talet fanns ca 250 sådana enheter. Tvångsvården har minskat, men andelen tvångsvård är fortfarande högre än i många andra länder.

Lagstiftning

Lagen om specialiserad hälso- och sjukvård, som integrerar psykiatrin med de övriga specialitetema, trädde i kraft

1991 samtidigt med en ny mentalvårdslag. I specialistvårdslagen finns angivet att varje sjukvårdsdistrikt måste i sin organisation ha en särskild politisk nämnd för psykiat-

rin. Förslaget till lag mentalhälsoarbetet utarbetades

ny om 1988 och gavs i reviderad form till riksdagen i oktober 1989. Lagen, som antogs i november 1990 och träde i kraft den 1 januari 1991, markerar ansvarsområden och samarbetet med vårdgrannar samt innehåller stadganden

om tvångsvård.

Planläggning

Riksdagen och regeringen reglerar lagstiftningsvägen verk-

samheten. På social- och hälsovårdsministeriets förslag

fastställer regeringen årligen den nationella 5-årsplanen.

Även kommunerna i distriktens beslutar

om S-årsplaner om

hur de vill koncentrera sina resuscr, har regeringen förutsatt att minst 20 % av de tjänster som inrättas för att utveckla den specialiserade hälso- och sjukvården inrättas

för att minska psykiatrins eftersläpning.

Länsstyrelserna övervakar och styr hålsocentralemas arbete, medan mentalvårdsdistrikten har övervakats direkt

av medicinalstyrelsen. Medicinalstyrelsen och socialstyrel-

sen gick i samband med en större statlig administrationsreform samman till social- och hälsostyrelsen den l mars 1991. Övervakningen och koordineringen av mentalvårdsarbetet kommer att påverkas av detta.

22 Finland SOU 19924

Planeringen av vårdens struktur följer mycket betänkandet avgivet kommittén för mentalvårdsarbetet 1984. De

av centrala målen för betänkandet utvecklingen av sektori-

var

seringen, minskandet de psykiatriska vårdplatsema till

två promille år 2000 och ökning personalen i den

en av öppna vården till 6,5 l0 000 år 2000.

vuxna

Finansiering

Kommunen eller kommunalförbundet ansvarar för finansieringen, dels med skattemedel kommunalskatt och dels med statsbidrag beror på kommunens ekonomiska

som

resurser.

Besöken vid hälsocentral och mentalvårdsbyrå är avgiftsfria. För sjukhusvård betalar patienten en fastställd dygnsavgift, som motsvarar ca 8 % av kostnaden.

Om patienten anses i behov av långvarig sjukhusvård, justeras sjukhusavgiften efter patientens inkomster och

förmögenhet ställningstagande till behovet görs när patien-

ten varit intagen i sex månader.

För besök hos privat psykiater betalar patienten själv,

får en del ersatt från den nationella sjukförsäkringen. men

För psykoterapi kan patienten få ersättning från sjukförsäkringen 2-3 års psykoterapi hos privat psykoterapeut kan

ersättas till största delen. Vårddistrikten kan även själva

köpa rehabiliteringstjänster av privata vårdgivare.

Vårdansvarsfördelning

Kommunerna ansvarar för både primärvården hälsocentra-

och psykiatrins öppenvård. Två städer, Helsingfors

lerna

och Åbo, har axlat ansvaret för psykiatrins öppenvård

i övrigt har kommunerna ingått kommunalförensamma, bund och bildat vårddistrikt, som svarar för både sjukhus-

vård och öppenvård.

Vårdansvaret för all Specialistvård inklusive psykiatri,

liksom ansvaret för förebyggande vård, undersökning och rehabilitering, vilar på sjukvårdsdistrikten. Antalet sjuk-

vårdsdistrikt är för närvarande 21. Vidare drivs 32 psykiatriska sjukhus av kommunalförbund.

SOU 19924 Finland 23

Hälsocentralerna ansvarar för basal psykiatrisk vård, för

vårdhänvisning och speciell bedömning av behovet av tvångsvård.

I Finland har mentalsjukhusen varit förhållandevis små

men i stället många inkl. de gamla B-sjukhusen. Psykiat-

riska kliniker på somatiska centralsjukhus etableras mycket

långsamt. Nu finns ca 15 avdelningar och alla Centralsjukhus har psykiatriska team.

Sektorisering

Kommittén för mentalhälsoarbetet 1984 förordade en

integrering psykiatrin med den övriga hälso- och sjuk-

av vården. Samtidigt med avskaffandet de gamla vårddi-

av strikten skulle hela landet inom ramen för distrikten för specialiserad hälso- och sjukvård delas in i sektorer eller mentalhälsocentraler, som skulle svara för sektorns hela

psykiatriska vård, med tyngdpunkten öppen vård. Om upptagningsområdet för mentalhälsocentral planeras till

en ca 100 000 personer, skulle landet ungefär 50 mentalhälsocentraler, som i sin tur skulle indelas i subsektorer eller lokala mentalhälsocentraler med upptagningsområden

på 25 000-40 000 Specialistvårdslagen innehål-

personer.

ler dock inga detaljerade stadganden om sektorisering. På

Medicinalstyrelsen räknade man 1991 ut att det 1980-ta-

let gjordes ett trettiotal regionala utvecklingsplaner i syfte att organisera sektoriserad psykiatri.

Gränsdragning

Socialvården ansvarar för stora delar av med psykiatrin

sammanfallande problemområden. Alkoholistvården, med

ett sjukhus för alkoholister, A-kliniker, avbrytarstationer

och vårdhem, bedrivs inom ramen för socialvård. Barnoch ungdomspsykiatrin är även den socialvård, i form

rådgivningsbyråer i uppfostringsfrågor eller familje- och uppfostringsrådgivningsbyråer, med kontakter till daghem, skolor, barnskydd m.m. Vården av utvecklingsstörda i

form av institutioner 1983 25 st, dagcentraler, skyddat boende etc, hör även dit. Äldrevården år inte optimalt

24 Finland SOU 19924

koordinerad en del ligger under socialvård och en del

under mentalvård.

Frivilliga organisationer bedriver psykiatrisk stödverksamhet. Kyrkan har familjerådgivningsbyrâer kyrkan har

ca 100 terapeuter för detta ändamål, med psykiatrisk

konsultation till förfogande, sjukhussjälavård och specialungdomsarbete. Mentalhygieniska föreningen i Finland

grundad 1897 startade SOS-centraler 1970, en telefonser-

vice för förebyggande av självmord. Sopimusvuori i Tam-

merfors och Niemikotistiftelsen i Helsingfors bedriver skyddat boende och rehabilitering. Mannerheims bamskyddsförbund och Samfundet folkhälsan har aktivt arbetat

med barn- och ungdomspsykiatri och prevention.

Vårdstruktur

Det finns ett femtiotal psykiatriska sjukhus med totalt 11 000-12 000 vårdplatser för vuxna. I takt med att pa-

tienternas antal på sjukhusen har minskat, har vårdplat-

semas antal kunnat minskas. För barn och ungdomar finns

ca 400 psykiatriska vårdplatser. BUP inom hälso- och sjuk-

vården är en förhållandevis självständig verksamhet med ca

120 vpl för ungdomspsykiatri och ca 300 för barnpsykiatrin. Behovet av vårdplatser för ungdomspsykiatri uppskat-

tas till ca 400. Öppna avdelningar betraktas administrativt

som sjukhusvård, medan dagavdelningar som öppenvård dvs. en dag på dagavdelning registreras som ett besök. I

slutet av 1988 fanns det 847 platser dagavdelning. I enheter för skyddat boende fanns det l 609 platser samma år.

Ca 250 mentalvårdsbyrâer hade 1985 1 451 tjänster, och

den personalen hade 672 994 patientbesök år. År

samma

1980 hade 150 000 personer psykiatrisk öppenvårdskon-

takt, dvs. 3 % av den vuxna befolkningen. 1988 gjordes 143 besök100 000 invånare i öppen psykiatrisk vård.

Vårdpersonalen

Det totala antalet anställda inom mentalvården var 1982 nästan 13 000 personer. Av dem ungefär 8 500

var om-

vårdnadspersonal. 12 % av vårdpersonalen och l0 %

SOU 19924 Finland 25

den administrativa personalen arbetade inom den öppna

vården. Mentalvårdens personal står för 20 % all hälso-

vårdspersonal i Finland.

Den största personalgruppen inom mentalvården

är men-

talvårdarna, som har en tvåårig utbildning bakom sig. Sjuksköterskor, ospecialiserade eller med en ettårig specialisering utöver sjukvårdsinstitutet, fungerar som avdel-

nings- eller översköterskor. Socialarbetar- kurators- och psykologtjänster finns övervägande i den öppna vården.

Då det 1984 fanns 565 tjänster för psykiater i mentalvården, var bara 225 tjänster besatta med specialister i psykiatri. 1983 konstaterades att behovet psykiater bara

av kommer att öka, och att Finland år 2000 kommer att be-

höva minst 830 specialister i offentlig psykiatri. Psykiatri och bampsykiatri är huvudspecialiteter,

egna

ungdomspsykiatri en subspecialitet under någondera. Andra subspecialiteter under psykiatri är rättspsykiatri och psyko-

geriatrik.

Tvångsvård

Enligt sinnessjuklagen skulle en patient vara sinnessjuk

för att kunna remitteras till sjukhus oberoende sin

av vilja. I praktiken var tolkningen att patienten skulle psyko-

vara tisk. Utom sinnessjuk skulle patienten i behov

vara a av

omedelbar sinnessjukvård, b skadlig för sig själv eller

skadlig för andra. Remissen till sjukhuset skrevs

av en läkare utanför sjukhus. Den andra

bedömningen gjordes

vid ankomsten till sjukhus. Om kriterierna

uppfylldes, togs

patienten in för observation. På basen ett observations-

av utlåtande som skrevs senast femte dagen efter intagningen,

fattade sjukhusets ansvariga läkare beslut om tvångsvård.

Beslutet gällde högst sex månader, därefter krävdes

ny observation och nytt beslut. Patienten kunde

överklaga

beslutet inom 30 dagar till länsrätten. Vid varje tidpunkt kunde vården övergå från tvångsvård till frivillig vård. Om

patienten intagits frivilligt kunde han även sättas under

observation, ifall misstanke väcktes att han behöver tvångs-

vård, dvs. möjlighet till s.k. konvertering fanns.

1977 var 83 % av alla psykiatriska patienter intagna mot

sin vilja. 1980 hade andelen minskat till 70 %. 1986

var

26 Finland SOU 19924

antalet i patientinventeringen så lågt som 19,5 %. Frekven-

tvångsvård 100 000 invånare var samma år 54. sen av per

I oktober 1989 förslaget till mentalvårdslag till

gavs ny

Förslaget innebar ytterligare skärpta kriterier riksdagen. för remittering och intagning till tvångsvård och en förkortning observationstiden. Krav på psykos i lagtexten

av mentalsjukdom kvarstod det primära kriteriet för vård

som

mot patientens vilja. På grund sin psykos bör patienten

av dessutom i behov vård, så att underlåtande av

vara av a att remittera honom till vård väsentligt skulle försämra

hans sjukdom, b allvarligt hota hans hälsa eller trygghet

eller allvarligt hota andra personers hälsa eller trygghet.

Ytterligare bör inga andra mentalvårdstjänster lämpa sig

för användning eller otillräckliga. Efter det första

vara

beslutet tvångsvård kan patienten hållas intagen högst

månader. Om behovet tvångsvård kvarstår, måste en tre av

observation göras och ett nytt beslut tas, som skall ny underställas länsrätten omedelbart. Lagen innehåller även

klarare stadganden om patienternas möjligheter att överkla-

ga olika beslut i vården.

En särskild paragraf om ungdomars tvångsvård, som tog hänsyn till svårigheterna att ställa specifik diagnos vid psykiska störningar i ungdomen, ströks under behandlingen

förslaget i ministeriet. Paragrafen togs upp nytt av

under riksdagsbehandlingen och antogs med tillägget att

sådan vård får bara avdelning som reserverats för

ges

vård av minderåriga.

SOU 19924

Norge

Historik

Innan den medicinska synen på psykiskt sjuka insteg,

vann räknades de sinnessjuka till samma grupp spetälska,

som

fattiga och arbetslösa. Tillgången knapp för

omsorg var dem alla. När familjerna inte längre orkade, återstod det

s.k. lejd-systemet och med det isoleringen på fattighus

och arbetsanstalter eller på Dollhus och dårekister.

På 1800-talet byggdes de stora

psykiatriska sjukhusen

som en reaktion mot och ett försök att förbättra de sinnessjukas dåliga förhållanden. Den första institutionen enbart

för sinnessjuka Oslo Hospital och Dollhus,

var som öppnades 1779. Gaustad öppnades 1855 den första

som mer

moderna statsasylen. Under de följande femtio åren bygg-

des tre andra psykiatriska sjukhus. Även kommunala och

privata institutioner grundades, så att antalet institutioner år

1906 15 med sammanlagt 2 268

var platser.

Norges sinnessjuklag från 1848 innehöll en stor mängd goda intentioner. En alltför liten del dessa målsättningar

av kom dock under årens lopp att realiseras.

Efter världskrigen etablerades psykiatriska avdelningar

somatiska sjukhus. Under femtio- och sextiotalen skedde

gradvis uppbyggnad av de psykiatriska sjukhusen. När överbeläggningar blev ett problem startades även psykiat-

riska sjukhem alternativ till den högt institutionalisera-

som de vården. Sektoriseringen uttalad både

var en målsättning

inom somatisk och psykiatrisk hälso- och sjukvård redan

sjuttiotalet. Under sjuttio- och åttiotalen har en betydlig

reduktion i antalet psykiatriska vårdplatser skett, i sådan

en utsträckning att det inom vissa områden börjar bli brist dem.

På 1800-talet registrerades de sinnessjuka vid folkräk-

ningen. Det norska Psykose-registret, grundat 1936, är fört

28 Norge SOU 19924

tillbaka till 1916, och har varit oskattbar betydelse för av

forskningen. Dock upphörde registreringen i mitten av

1980-talet och diskussion förs nu om denna typ av data en skall registreras centralt.

Vården psykiskt sjuka långtidspatienter har pendlat

av från centraliserad institutionsvård till decentraliserad omi närmiljön och familjen. I modern tid förefaller det sorg

planeringen och förverkligandet av t.ex. missbru-

som om karvården pendlar samma sätt.

Lagstiftning, planläggning och kontroll

En särskild psykisk helsevem finns från 1961,

lag om

därefter återkommande reviderad. Den behandlar organisa-

tion, former för intagning och utskrivning samt tvångsvård. Av betydelse för psykiatrin är också en allmän sjukhuslag

från 1969.

En utredning pågår för att revidera lagstiftningen med

sikte att skapa allmän hälso- och sjukvårdslag, inne-

på en

fattande också psykiatrin. Våren 1988 kom utredningen

NOU 19888 med förslag till en helt ny mentalhälsolag,

föreslogs ersätta lagen psykisk helsevem. Förslasom om get avviker från den nuvarande lagen bl.a. genom sin

klarare avgränsning till stadganden om tvångsintagning och tvångsvård. De övriga aspekterna av mentalhälsovården förutsätts bli uppmärksammade i den allmänna lagstiftning-

hälso- och sjukvård. I förslaget definieras förutsätten om ningarna för tvångsvård klart. Restriktioner för läkaren

skall fungera ansvarig beslutsfattare har

som ensam som oroat, och lagförslaget har blivit föremål för en livlig diskussion.

Ett utredningsförslag till Lag specialisthälsotjänst har

om framtagits under 1990. Det innehåller förslag om såväl

organisation, ekonomi som tvångsbestämmelser. Debatten lagförslaget handlar främst att specialistläkare i

om om psykiatri blir del av ett team även vad gäller beslutsen

fattande om tvångsåtgärder. Riksdagen och regeringen har ett övergripande ansvar för

planering och uppföljning vården dock sällan utav som övas i form t.ex. inspektioner. De direkta planerna görs av

fylkeskommunerna landstingen. De skall sedan

upp av

SOU 19924 Norge 29

godkännas av Socialdepartementet efter hörande Helse-

av direktoratet. Helsedirektoratet har också för den

ett ansvar professionella kontrollen som den utövar informa-

genom

tionsverksamhet, inspektioner och utredningar. Psykiatrin är en sjukvårdsspecialitet på länsnivå secondary

care

liksom de övriga medicinska specialitetema.

Finansiering

Den psykiatriska vården bedrivs i allt väsentligt i allmän regi. Finansieringen sker genom skattemedel från stat och kommuner. Fylkena har ansvaret för

länssjukvärden men ingen egen beskattningsrätt. De får en rambudget är

som

baserad på befolkningstal och och sammansättning som

bestäms av Stortinget dvs. riksdagen. Kommunerna har

ansvaret för primärvården och socialtjänsten, och de får

motsvarande sätt ett ramtillskott för sin verksamhet de

som därutöver finansierar med skattemedel. Fr.o.m. 1989

egna

får en specialistledd psykiatrisk del

po1ik1iniken betydande

av sina löneutgifter täckt återbäring från av försäkringskas-

san. Patienterna betalar inte för sjukhusvård liten

men en

avgift för öppenvårdskontakt. Det finns tre mindre psykiatriska sjukhus drivs som pri-

vat men som finansiellt är beroende den

av offentliga sektorn. Privatpraktiserande psykiater och finns psykologer

framför allt i de större städerna och för

betyder mycket tillgången till psykoterapi. Privatpraktik kan för psykiater och andra specialister be-

drivas på två olika sätt. Det finns s.k.

avtalstjänster, som

köps av fylket, varvid läkarna får del sin inkomst

en av

genom avtalet, en del genom återbäring från försäkrings-

kassan och del patientavgifter. Dessutom kan

en genom patienten betala allt och få del återbäring från försäk-

ringskassan. Avtalstjänsterna är mer attraktiva be-

men gränsade till antalet.

30 SOU 19924 Norge

och vårdansvar

Organisation avgränsning av

Från den psykiatriska vården baserad på stora

början var

under decennier har en

psykiatriska sjukhus men senare utveckling psykiatriska kliniker centralsjukgradvis av

hus skett. Dessa kliniker stod 1987 för cirka 13 % av alla i landet ombesörjde 45 % av

psykiatriska vårdplatser men

alla till psykiatrisk vård. Liksom i det övriga

intagningar Norden inriktad sektorisering. Utvecklingen har

är man härvid år allt större hänsyn till behovet av senare tagit

differentiering.

etablerades förhållandevis tidigt i Norge

Teampsykiatri

det hela taget bra. Kontroverser har fun-

och fungerar på

och ñnns dock mellan olika personalkategorier, särskilt nits

när det gäller ledningsansvar.

är allmänpsykiatri samt barn- och ung-

Egna specialiteter domspsykiatri, men inte rättspsykiatri.

verksamheter är t.ex. avdelning för

Differentierade en

hela landet på Gaustads sjukhus för döva psykotiska patienuppdelning avdelningar för neuroser respek-

ter samt en med till olika åldersgrupper och med

tive psykoser hänsyn

missbruk föreligger. Därutöver finns

avseende på om

för missbrukare i åldrar till 30

ungdomsteam yngre upp

års ålder, väsentligen administrerade av Vuxenpsykiatrin.

särskilt vårdkrävande planeras särskilda enheter för För

3-4 fylken. Fängelsehälsovården inkl. varje region

sköts fylkena sedan 1988 men ersätts av staten.

psykiatri av för utvecklingsstörda har i

Fylkenas ansvar omsorger om sin helhet överförts till kommunerna. varierar i storlek mellan 50 000-

Fylkena landstingen

400 000 invånare med 250 000 typvärde. Sektorstorlesom ken är ofta ett halvt fylke. Någon större inriktning

subsektorisering förekommer inte.

Primärvården har adminstrerad av primärkommunen förstahandsansvaret för den stora mängden av lindrigare Primärvården disponerar i viss ut-

psykiska störningar. psykologer också specialiserade sjukskötersträckning men

skor. Patienter med åldersdemens vårdas i långtidsvården,

i regi. På som successivt överflyttas primårkommunernas

de lokala sjukhemmen blandas somatiskt och psykiskt

långtidssjuka. I glesbygdsområden har primärvårdsläkarna

SOU 19924 Norge 31

också ett större ansvar för uppföljningen

av allvarliga psykiatriska fall.

Alkoholistvârden, som har haft en egen vårdsektor med en egen styrelse nationsnivå och verksamheter, egna

omorganiserades på 1970-talet och och ansvar arbetsupp-

gifter överfördes till fylken och kommuner.

En speciell norsk verksamhet är pedagogiska psykologis-

ka drivs kommunerna och

rådgivningsbyräenDessa av

vänder sig till barn och ungdomar och samarbetar mest

med barn- och ungdomspsykiatrin. Därjämte finns

av kommunerna drivna Familjevärnet ungefär som motsvarar

de svenska familjerådgivningsbyråema. Inom Familjevärnet

finns psykiater, psykologer och socionomer anställda.

En stor del av de psykiatriska patienterna har kontakt

med socialvården men här finns inte specialister. Man gör väsentligen insatser för missbrukare i samarbete med ovan-

nämnda ungdomsteam.

Vårdresurser

Situationen är bekymmersam när det gäller rekrytering till överordnade tjänster positiv när det

men utvecklingen gäller rekrytering till utbildningstjänster i psykiatrin. Stora

geografiska skillnader finns dock. Omvänt finns det god en

rekrytering till utbildningen för specialiserade sjuksköter-

skor men problem vad gäller den allmänna

rekryteringen av sjuksköterskor till värden.

Enligt de senaste siffrorna på Helsedirektoratet 1985 var

personaltätheten 100 000 invånare 12 psykiater, 48,0

psykiatriska sjuksköterskor och totalt antal psykiatrisk vårdpersonal 176,9. Antalet psykologer 100 000 invånare

var 1987 48,7 den sistnämnda siffran innefattar alla psy-

kologer i Norge, både hälsovärd, skolväsen och annat.

Antalet vårdplatser på psykiatriska institutioner

var 1986 220100 000. Av de 220 100

platserna var psykiatriska sjukhus, 110 på psykiatriska sjukhem och 10 psykiatriska klinikavdelningar.

32 Norge SOU 19924

Den psykiatriska tvångsvården

Nuvarande bestämmelser om den psykiatriska tvångsvården baseras på lagen om psykisk helsevern från 1961. Huvudkriteriet är att patienten skall lida alvorlig sinnslidel-

av en se, i huvudsak synonymt med psykosbegreppet. Tre till-

läggskriterier finns för icke tidsbegränsad tvångsvård,

varav minst ett måste vara uppfyllt vid sidan av huvud-

kriteriet. Dessa tilläggskriterier är att inläggningen är

nödvändig för att hindra att patienten lider nöd, b att utsikter till väsentlig förbättring försummas eller att

patienten är till väsentlig fara för sig själv eller andra.

Utöver beslut tvångsvård kan läkaren, när han finner

om behandlingsmässiga skäl för det, överenskomma om tidsbe-

gränsad tre veckor inläggning med kvarhållningsrätt. Avtalet görs skriftligt med patienten. Sedan 1977 är möjlighetema till konvertering frivillig inläggning till

tvångsvård för en bestämd period begränsade. Om patien-

ten inte kan antas vara farlig för sig själv eller andra, bör

frivilligt intagen patient, även psykotisk, på egen be-

en gäran utskrivas för att eventuellt inremitteras på nytt av en läkare utanför sjukhuset. Patienter som är inlagda obegränsad tid skall kontrollundersökas om behovet av tvångsvård kvarstår varje halvår. Överläkarens bedömning skall

noteras skriftligen.

55 kontrollkommissioner, anknutna till psykiatriska sjuk-

hus och kliniker har tillsyn över vården. Medlemmarna i dessa kommissioner utnämns av fylkesmannen landshövdingen Ordföranden är jurist, en medlem skall vara läkarutbildad och tvâ medlemmar är lekmannarepresentanter. Kommissionerna skall kontrollera att alla formella

villkor uppfyllts vid intagningar, behandla klagomål från

patienterna, kontrollera förekomst av tvångsmedel och tvångsbehandling och har i övrigt vida fullmakter att övervaka behandling och vård i olika avseenden. Kommissionens beslut är bindande för den läkare som har ansvaret för patienten. Dess beslut kan överprövas i van-

liga domstolar, vilket dock är ovanligt.

SOU 19924 Norge 33

Aktuellt

En mycket häftig diskussion har förts det förslaget

om nya till Lov om psykisk helsevem. Från psykiatriskt håll har man speciellt protesterat mot förslaget om att beslut om

tvångsinläggning skall göras av läkare, psykolog och repre-

sentant för vårdpersonalen tillsammans. Detta

menar man skulle innebära en fördunkling av det reella ansvarsförhållandet.

Huruvida reduktionen vårdplatsema på de psykiatriska

av sjukhusen har gått för långt under de senaste åren, har ständigt diskuterats. I vissa områden förefaller det att

finnas för få psykiatriska vårdplatser.

De senaste åren har det förts en diskussion om vården av

fångelseintemer med mer eller mindre allvarliga psykiska störningar. Det har varit ett uppenbart problem att även klart psykotiska patienter överförda från fängelse till psykiatriskt sjukhus. Sjukhusen har hänvisat till platsbrist och personalbrist. Med etableringen av s.k. psykiatriska resursavdelningar vid sjukhusen har situationen blivit något bättre. En särskild avdelning för psykotiska patienter-

interner från fängelserna har etablerats vid Dikemarks

sjukhus. Ett specialfängelse planeras för svårt karaktärs-

störda patienterintemer ej psykotiska. En aktuell debatt handlar om lobotomifrekvensen vid Gaustad sjukhus. En nyligen gjord undersökning visar att det fram till och med 1970-talet varit vanligare där än i övriga Norden.

2- 12-0263.SOU19924

SOU 19924

Sverige

Historik

Under medeltiden inrättades vid klostren i Sverige härbär-

för husvilla, fattiga och nödställda vägfarare, som i gen första hand var avsedda för spetälska. 1823 började dessa

härbärgens roll som sinnessjukhus ta form.

Redan år 1877 kom de s.k. hospitalen under förvaltning

av Sundhetsstyrelsen, som var en föregångare till Medicinalstyrelsen. I den plan till mentalsjukvårdens utbyggnad

ingick i ett betänkande avgivet 1851 beräknades ett som platsbehov för hela landet förutom Stockholm l 200

vårdplatser.

I mitten 1800-talet uppskattades antalet sinnessjuka i

av landet uppgå till 4 150, men man ansåg vid den tiden att

alla psykiskt sjuka inte behövde vård på sjukhus.

Medan i mitten 1800-talet således räknade med

man av ett behov vårdplatser motsvarande 0,4 ooo av invånar-

av antalet, räknade 100 år senare, i mitten av 1960-ta-

man ca let, med ett vårdplatsbehov som var tio gånger så stort.

I seklets början kunde Medicinalstyrelsen i en utredning

konstatera att platsbehovet i landet uppgick till 10 000, men att antalet platser endast uppgick till 2 000 fördelade

på 12 sjukhus. År 1914 fanns 11000 vårdplatser,

men platsbehovet beräknades till 15 000. Medicinalstyrelsen

lade år 1927 fram en tioårsplan för mentalsjukvårdens

utbyggnad, varvid platsbehovet beräknades till 16 500

motsvarande 3 ooo av befolkningen. Det tillgängliga

antalet platser var då 12 000.

År 1956 konstaterades i reviderad generalplan

en att pa-

tientomsättningen hade ökat, men att platsbehovet trots det

översteg antalet vårdplatser med ca 3 000. Förslag framlades att flera nya sjukhus skulle byggas och att de skulle

förläggas så att varje sjukvårdsområde fick eget mental-

36 Sverige SOU 19924

sjukhus. Utbyggnaden skedde i enlighet med principerna i förslaget och varje landstingsområde med ett par undantag fick sitt eget mentalsjukhus.

År 1958 framlade Mentalsjukvårdsdelegationen ett betänkande med förslag om att begreppen sinnessjukvård och sinnessjukhus skulle ersättas med mentalsjukvård och mentalsjukhus. I betänkandet beräknades behovet av vårdplatser

mentalsjukhus till 4 000 av befolkningen. Delegationen föreslog också att det statliga huvudmannaskapet för

mentalsjukvården skulle upphöra och i stället överföras till landstingen så att huvudmannaskapet för all sjukvård skulle bli enhetligt, vilket också skedde den 1 januari 1967.

Landstingen övertog 1967 totalt 23 mentalsjukhus med drygt 20 000 vårdplatser. Dessutom övertogs några specialsjukhus. Redan tidigare bedrev storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö i egen regi mentalsjukhus med nästan 5 000 vårdplatser. Sammanlagt fanns det 1967 ca 26 500 patienter på mentalsjukhus.

När landstingen övertog den psykiatriska vården var den koncentrerad till stora mentalsjukhus med omfattande upptagningsområden som inte sammanföll med landstingsområdena. Antalet vårdplatser var således inte dimensionerat enbart för det egna sjukvårdsområdet. Västmanlands, Hallands och Kristianstads läns landsting saknade egna mentalsjukhus. På flertalet häll var väsentliga delar av den psykiatriska vårdorganisationen därigenom avskärmad från samhället i övrigt i överensstämmelse med tidigare traditioner inom psykiatrin.

Lagstiftning, planläggning, kontroll

En ramlag från 1983 ger de 23 landstingen jämte 3 kom-

ansvaret att bedriva en hälso- och sjukvård av god

muner

kvalitet och på lika villkor. Beträffande lag om psykiatrisk tvångsvård, se nedan. Varje landsting har stor frihet att organisera och bedriva vården efter egna förutsättningar.

Socialstyrelsen ett centralt ämbetsverk under Socialdepartementet har till uppgift att följa utvecklingen genom uppföljning och utvärdering samt att utöva tillsyn. Plane-

SOU 19924 Sverige

ringsansvaret ligger hos sjukvårdshuvudmånnen, landstingen.

Psykiatrin är en s.k. länssjukvårdsspecialitet seconda1y care, som enligt strävanden i flera decennier i princip skall ha samma ställning som andra länssjukvårdsspecialiteter. Ett uttryck för detta är den bestämda satsningen psykiatriska kliniker på länssjukhusen och en principiell inställning att de psykiatriska sjukhusen mentalsjukhusen skall avvecklas.

Finansiering

Landstingen ansvarar genom egen beskattningsrätt för ca 50 % av kostnaderna för vården. Resterande 50 % täckes genom statsbidrag, återbäring från socialförsäkringssystemet och till en mindre del av avgifter. Såväl sluten vård som öppen vård är belagda med smärre egenavgifter för patienterna med ett kostnadstak för storkonsumenter.

Landstingens möjligheter att höja skatten begränsas kraftigt genom påverkan och avtal med centrala myndigheter. Den betydelsefulla andelen av kostnaderna som går över socialförsäkringssystemet utgår sedan några år i en fast summa, beräknad invånarantal och befolkningssammansättning enligt det s.k. Dagmarsystemet.

Den privata sjukvården utgör en liten del av det svenska sjukvårdssystemet. Privatpraktiker får sin inkomst huvudsakligen via socialförsäkringssystemet och mindre del

en via patientavgifter. Endast ett privat psykiatriskt sjukhus existerar. Ersta sjukhus med psykiatrisk klinik. Därtill finns ca 130 enskilda vårdhem med omkring 2 600 patienter.

Psykiatrisk privatpraktik bedrivs såväl av heltidspraktiker som av fritidspraktiker framför allt i de större städerna. Olika former av psykoterapeutisk verksamhet, bedriven av psykologer och psykiatrer, är relativt vanlig i särskilt Stockholm-Uppsala, Lund-Malmö och Göteborgsregionerna.

Den psykiatriska vården har sedan flera decennier varit ett prioriterat område tillsammans med primärvård och omsorgen av psykiskt utvecklingsstörda. Någon överblick över vad detta betytt för resurstilldelningen till psykiatrin

38 Sverige SOU 19924

existerar inte och är svår att genomföra då en del tidigare uppgifter för psykiatrin t.ex. demensvården i stor ut-

- -

sträckning flyttats över till primärvård och till kommunersocialtjänst. Ett allmänt intryck är dock att psykiatrin

nas knappast blivit ekonomiskt prioriterad i realiteten.

och vârdansvar

Organisation avgränsning av

Den psykiatriska vården omfattar specialiteterna allmänpsykiatri vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri samt råttspsykiatri. För den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten svarar en statlig organisation medan lag handlar rättspsykiatrisk vård i landstingens

en ny om regi.

När det gäller psykiskt utvecklingsstörda finns det en särlagstiftning och särskild organisation som svarar för

en sociala medan hälso- och sjukvård för denna

omsorger

i princip är integrerad med hälso- och sjukvård för

grupp övrigt. På många håll har ansvaret för omsorgema om

psykiskt utvecklingsstörda överförts till primårkommuner-

na.

Primärvården är basen i den svenska hålso- och sjukvård-

Primåwårdens uppgift är att sörja för befolkningens

en.

behov hälso- och sjukvård i geografiskt avgränsade

av områden. Denna uppgift inkluderar ett ansvar för den psykiska ohälsan. Först när resurser ocheller kompetens

på primärvärdsnivån saknas remitteras patienterna till länssjukvårdsnivå secondary till vilken även psykiat-

care

rin räknas. Huvuddelen av psykiatrin skiljer sig dock från

övrig länssjukvård genom att vara geografiskt indelad, sektoriserad, på nivå ovanför primärvården.

Primärkommuner, med beskattningsrätt, har ansvar

egen

för boende, omvårdnad, missbrukarvård, sociala behov och

viss sysselsättning. Kommunerna driver gruppbostäder för

olika människor med särskilda behov, dagcen-

grupper av traler olika typ samt svarar för social hemtjänst och

färdtjänst till äldre och handikappade. Enligt ett riksdagsbe-

slut 1990, ÄDELreformen har kommunerna från och med den 1 januari 1992 övertagit ansvaret för vården av alla

långvarigt somatiskt sjuka och handikappade, vilket har

inneburit att lokala sjukhem samt en hel del primärvärds-

SOU 19924 Sverige 39

personal främst undersköterskor och vårdbiträden men även sjuksköterskor från detta datum har överförts från primärvården till kommunerna.

Frivilliginsatser sker i begränsad utsträckning. Riksför-

bundet för Social och Mental Hälsa, RSMH, brukar-

är en

organisation som har ett l00-tal lokalavdelningar med

varierande omfattning och innehåll. Man driver även något eget behandlingshem. RFHL, Riksförbundet för Hjälp Läkemedelsmissbrukare, riktar sig främst till läkemedelsberoende och narkotikamissbrukare. Även RFHL är

representerat med lokalavdelningar på ett flertal orter över hela landet och driver dessutom ett drygt 10-tal behandlingshem. IFS, Intresseföreningen För Schizofreni, är främst

en anhörigorganisation som under senare år kommit att bli alltmer aktiv i debatten.

Målsättningen för den psykiatriska vårdens struktur har

sedan början av 1970-talet varit en s.k. sektorisering. En

arbetsgrupp inom socialstyrelsen utgav 1973 Psykiatrins

målsättning och organisation i vilken teamarbetsmodellen och sektoriseringen diskuterades. En grundtanke är att den

tidigare uppdelningen en mentalsjukhuspsykiatri och en

klinikpsykiatri skall ersättas av ett enhetligt samlat ansvar

för ett visst geografiskt upptagningsområde. Ett övergri-

pande ansvar ñnns på länsnivå. Länen med befolknings-

tal på vanligtvis omkring 250 000 är uppdelade i olika

sektorer, vilkas storlek kan 30-120 000 invånare.

vara Dessa kan i sin tur indelas i subsektorer 25-50 000

om invånare. Varje sådan sektorsubsektor har ett samlat

an-

svar för den psykiatriska vården inom sitt upptagningsom-

råde. Detta kan i viss utsträckning innebära primärkontakter då åtskilliga patienter fortfarande söker vård direkt

specialistnivå, främst som akutfall. sektorsövergripande

resurser kan vara specialiserade eller differentierade såsom t.ex. alkoholteam eller alkoholkliniker, särskilda avdel-

ningar för geropsykiatri och särskilda för psykiat-

resurser

risk rehabilitering med team för långvarigt psykotiskt sjuka. I ovannämnd bemärkelse är sektoriseringen i betydande utsträckning genomförd i Sverige. Påfallande är också att

svensk psykiatri de senaste decennierna förvandlats till

40 Sverige SOU 19924

eklektisk verksamhet med relativt stora resurser för psyko-

terapeutiska behandlingar. En målsättning sammanvävd med sektoriseringsinrikt-

ningen har varit att minska den slutna vården och framför

allt att lägga ned mentalsjukhusen. Målsättningen att bedriva psykiatrisk vård utan att disponera ett psykiatriskt sjukhus förverkligas successivt. Mentalsjukhusen används

på många håll för delvis andra ändamål. Några har nu försålts och kommer att utvecklas till bostäder, konferenscentra, lokaler för småindustri etc. I andra har man sökt åstadkomma andra funktioner eller ett förändrat vårdinnehåll i gamla lokaler. Denna utveckling kombineras med en

bestämd sektorisering, där varje sektor skall disponera

för såväl akutvård och rehabilitering som långresurser

vård. Rehabiliteringen inom långvården förväntas ske i

smärre behandlingsenheter placerade ute i samhället. Vad gäller vårdens inre organisation har team-idén i stor

utsträckning slagit igenom, dock med stora variationer

beträffande teamens sammansättning. En vanlig sammansättning är två-tre läkare en läkare under utbild-

varav

ning, två psykologer, tvâ psykiatriska kuratorer, två sjuk-

sköterskor och två skötare Nacka-modellen. Teamen kan också omfatta enbart 4-5 personer, var och en representerande olika yrkesgrupper. Det medicinska ledningsansvaret åvilar enligt lag läkare och förstärktes ytterligare under 1991. Försöksvis har andra ledningsformer prövats med t.ex. kuratorer som administrativa teamledare. På en eller flera kliniker i landet har också representanter för yrkesgrupp än läkare fungerat som klinikchef. Det annan upphörde dock från den l juli 1991. senare

Den successiva utvecklingen av sektoriseringen under den

senaste IS-årsperioden har gemensamt stöttats av Socialsty-

relsen, Landstingsförbundet och SPRI, bl.a. genom utgivande av gemensamma publikationer där förtydliganden av

sektoriseringen skett och där goda exempel lyfts fram samt

anordnandet av ett antal nationella och regionala genom konferenser.

Utvecklingen har gått från ett basalt socialpsykiatriskt

perspektiv via definierad teamtanke till dagens aktuella en

frågor subspecialisering inom en sektoriserad psykiatri

om och fastare samordning öppen och sluten vård. om en av

SOU 19924 Sverige 41

Vårdresurser

Det finns långvariga och fortfarande olösta svårigheter att

rekrytera kvalificerad personal särskilt psykiater och

psy-

kiatriska sjuksköterskor. Tidigare det gott sjukhus-

var om

platser men i samband med neddragningen akutpsykiat-

av rins platser har det på tid funnits tecken platsbrist

senare

och överbeläggningar. Psykiaterrekryteringen har i decennier varit ett problem

och föranlett ett utredningar under 1960-70-talen.

par Andelen läkare som gått till psykiatri minskade under perioden 1960-65 och framöver från 8 % till 3 %.

ca Psy-

kiaterbristen är inte generell på många håll svårt

men ett

problem, främst utanför utbildningsorterna. Utbildningen till specialiserade psykiatriska sjuksköter-

skor förändrades i slutet på 1970-talet till

en speciallinje omedelbart efter gymnasieskolan. Stora svårigheter har

förelegat att rekrytera kvalificerade sökande till denna

utbildning.

Också vad gäller mentalskötare har det funnits personal-

problem, särskilt på de stora psykiatriska sjukhusen i de

större städerna, då man under långa perioder varit hänvisad till en mycket blandad vikarieskara.

Personalrekryterings-

situationen är bättre på landsorten.

Antalet psykologer och kuratorer inom har

psykiatrin

under senare decennier ökat starkt.

Den psykiatriska tvångsvården

Den psykiatriska tvångsvården reglerades fram till den 1 januari 1992 lagen sluten psykiatrisk vård i vissa

av om fall LSPV, tilläggslag till den allmänna hälso-

som var en

och sjukvårdslagen. De legala förutsättningarna för tvångsintagning rörde dels

förekomsten av psykisk sjukdom, dels vissa

tilläggskrite-

rier. Den psykiska sjukdomen skulle sådan och

vara av art grad att sjukhusvård var nödvändig. Därtill måste minst ett

tilläggskriterium vara uppfyllt. Ett sådant var att patienten

saknade sjukdomsinsikt och kunde bli avsevärt förbättrad genom vården. Andra tilläggskriterier att patienten

var var farlig för andra eller sig själv eller stånd hand

ur att ta om

42 Sverige SOU 19924

sig själv. Tvångsvården kunde endast gälla sjukhusvård eller period försöksutskrivning efter sådan sjukhus-

en av vård. Det inte nödvändigt att patienten direkt motsatte var sig vården för att tvångsintagning skulle ske lagen talade vård oberoende av eget samtycke. om En diskussion har de senaste åren förts om behovet

livlig

förändrad lagstiftning. En statlig utredning lade för av en ett år sedan fram ett förslag skulle innebära betydpar som

ökade juridiska kontrollinslag, stark begränsning av de ligt för tvångsvården och även vissa möjtidsmässiga ramarna för de juridisk-lekmannamässiga nämnderna att ligheter påverka innehållet i vården. Regeringens proposition prop.

19909158 överlämnades till riksdagen i november 1990 och antogs med endast små justeringar den 30 maj 1991.

Den psykiatrisk tvångsvård LPT trädde i nya lagen om

kraft den l januari 1992. Samtidigt infördes också en ny

lag rättspsykiatrisk vård LRV.

om LPT är det patientens eget behov vård som i

Enligt av

första hand skall avgörande för om tvångsvård får vara användas, inte omgivningens behov att han får vård. av Vidare krävs att patienten motsätter sig den vård som behövs eller uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett

grundat ställningstagande i frågan. Vid bedömningen av

vårdbehov skall dock även beaktas om denne till

patientens

följd sin störning är farlig för annans hälsa eller personav liga säkerhet. I den lagen stärks patientens rättssäkerhet genom att nya

obligatorisk domstolsprövning och begränsade vårdtider

föreskrivs. Två läkare skall ta ställning till om patienten

uppfyller grundförutsättningarna för tvångsvård en in-

remitterande läkare skriver s.k. vårdintyg och en som mottagande läkare chefsöverläkaren skall nytt inom 24 timmar från patientens ankomst avgöra vårdindikatioom

är korrekta. Tvångsvården år tidsbegränsad till fyra

nema veckor. Om förlängning behövs måste chefsöverläkaren en ansöka hos länsrätten om detta. Om befarar att patient som är intagen för frivillig man en psykiatrisk vård kan komma att allvarligt skada sig själv eller någon får chefsöverläkaren besluta om s.k. annan,

konveretering till tvångsvård i högst fyra dagar. Om för-

längning behövs måste ansökan göras hos länsrätten. en

SOU 19924 Sverige 43

Sett över tid har inslagen av tvångsvård drastiskt minskat

i Sverige från att praktiskt taget samtliga intagningar sked-

de med tvång fram till mitten av 1950-talet till dagens siffror där 15 % skett enligt LSPV. 10-15 % de ut-

ca av skrivna har vårdats enligt LSPV. Ett speciellt förhållande för Sverige är att man kan som brottspåföljd bli domstol

av överlämnad till psykiatrisk vård om man efter rättspsykiat-

risk utredning befunnits ha gjort den brottsliga gärningen under inflytande av sinnessjukdom eller därmed jämställbar

psykisk abnormitet. Omkring 300 patienter överlämnas varje år till sluten psykiatrisk vård av detta skäl.

Aktuellt

Efter en längre period organisatoriska förändringar

av som

en konsekvens av sektoriseringssträvandena äger

nu en mer

innehållsmässig utveckling rum. Sektoriseringens ledord

närhet, tillgänglighet, kontinuitet och helhetsansvar kom-

pletteras med frågor om hur specifika patientgrupper bäst

får sina behov tillgodosedda. Olika alternativ i form

av bl.a. subspecialisering inom sektoriserad växer

en psykiatri

fram.

De anhörigas roll har alltmer uppmärksammats, bl.a.

genom IFS arbete, och utveckling nätverksarbete och

en av

Stödgrupper pågår. En avgörande fråga för den specialiserade psykiatrin är i

vilken utsträckning ÄDEL-reformen ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. kommer att leda till att antalet gruppbostäder för människor med handi-

psykiska

kapp ökar i kommunerna. Om så inte sker är risken stor

att

psykiatrin i hög utsträckning belastas omvårdnads- och

av stödinsatser.

En avgörande fråga för patienterna är i vilken utsträckning dagaktiviteter i syfte att undvika ensamhet och isolering byggs ut i kommunerna. De verksamheter till-

som kommit under år anledning till optimism vad

senare ger gäller även dessa människors möjligheter att ingå i sociala gemenskaper och i vissa fall också vad gäller återgång till arbetsmarknaden. Antalet sådana verksamheter är dock ännu så länge alltför få. Ansvaret för tillkomsten dessa

åvilar kommunernas socialtjänst.

W... WWi

SOU 19924

Island

Historik

I början av detta årtusende de psykiska sjuk-

var synen domarna modernare än under förra seklet. Den äldsta isländska lagboken Grágás, skrevs

som huvudsakligen under 1117-1118 och bygger på traditioner från hednatiden, innehåller stadganden visar att skilde

som man på maniska och andra, depressiva tillstånd. Psykiska

sjukdomar betraktades som en familjeangelågenhet, och vården de

av sjuka var de biologiska släktingarnas uppgift.

De första sjukhusen på Island grundades ñlantropiska

av organisationer och i mindre utsträckning kommunerna.

av Efter grundandet sinnessjukhuset i

av Vordingborg Själland hörde Island till dess upptagningsområde. Trots det långa avståndet och spräksvårighetema

skeppades isländska patienter till Danmark ännu efter

byggandet av Islands första psykiatriska sjukhus.

I slutet av 1800-talet väcktes initiativet att grunda ett psykiatriskt sjukhus på Island. 1907 öppnades Kleppspitalinn med 50 platser på gården utanför

Kleppur Reykjavik. Under de följande femtio åren byggde ut sjukhuset till

man 300 platser.

På sextiotalet ñck psykiatrin professur, och sedan dess

en har utvecklingen varit har fått

gynnsam. Psykiatrin mera personal och bättre utrymmen. Integreringen

av psykiatrin med den somatiska hälso- och sjukvården två

på av de tre sjukhusen i Reykjavik har gjort det möjligt att reducera platserna på Kleppsspitalinn. Även i på Is-

Akureyri norra land finns psykiatrisk avdelning på sjukhuset.

Under de senaste 20 åren har fortgâende

en utbyggnad av alternativen till sjukhusvården skett, ofta i nära samarbete med frivilliga organisationer den

som mentalhygieniska föreningen. Det år också möjligt att det varit betydelse

46 Island SOU 19924

att utvecklingen fått ske utan förändringar i lagstiftningen med benägna stöd det finns ingen men myndigheternas särlagstiftning på Island för psykiatrin.

Lagstiftning, planering, kontroll

Utvecklingen och organisationen av den psykiatriska hälsooch styrs lagar som övrig hälso- och sjukvården av samma sjukvård, dvs. hälsolagen och ñnanslagen. Sjukhusstyrelsema för planläggningen av den ansvarar specialiserade hälso- och sjukvården, och driver öppenvårdsmottagningar ambulatorier som administrativt lyder under dagavdelningar och kliniker med vårdsjukhuset, avdelningar . Det finns tre psykiatriska kliniker Island, som alla är integrerade med den övriga hälso- och sjukvården på regionsjukhusen Psykiatriska kliniken vid Landspitalinn, universitetssjukhuset, psykiatriska kliniken vid kommuni Reykjavik och psykiatriska kliniken vid komsjukhuset i Akureyri. Privatpraktik bedrivs på helmunsjukhuset eller deltid några specialister i psykiatri. av

Finansiering

Staten betalar samtliga driftskostnader för de tre regionsjukhusen där alltså också de psykiatriska klinikerna är inbegripna. Av anläggningskostnaderna betalar staten 100 % för universitetssjukhuset och 85 % för regionsjukhusen. Kommunerna betalar de resterande 15 %. Specialister i psykiatri kan bedriva psykiatrisk privatför sjukförsäkringens räkning, dvs. patienterna praktik betalar mindre de skulle betala för en summa samma som besök öppenvårdsmottagning konsultation. ett en per

och vårdansvar

Organisation avgränsning av

Psykiatrin är integrerad med den övriga hälso- och sjukvården och samarbetar med socialvården. Sektorisering förekommer i primärhälsovården Island, inte inom den specialiserade hälso- och sjukvården. men De båda psykiatriska klinikerna i Reykjavik tar emot pa-

SOU 19924 Island 47

tienter enligt jourschema, dock med bevarande av kontinuiteten i värden.

Kliniken vid universitetssjukhuset har psykiatrisk

avdelning för barn och ungdomar och avdelning för

en alkohol- och narkotikamissbrukare. Dessa avdelningar har sina egna överläkare, liksom de båda allmänpsykiatriska

avdelningarna på universitetssjukhuset. De psykiatriska klinikerna vid regionsjukhusen har sin psykiatriöverlä-

var kare.

Vårdresurser

Vârdplatsemas antal 100 000 invånare 15 år eller äldre

var 1990 följande

Sjukhus	71
Dagavdelning	34
Psykiatriskt sjukhem	72

Psykiatriska platser för alkohol-

och narkotikamissbrukare 27

Totalt 204 100 000

1990 registrerades 10 429 behandlingskontakter vid öppenvårdsmottagningarna ambulatorierna.

Det finns 35 specialister i allmän psykiatri på Island. Av

dem är fyra pensionerade. Av de 31 allmänpsykiatrema

och 5 barn- och ungdomspsykiatrerna är det bara tre

som inte är anställda på de psykiatriska klinikerna är

- en professor i neurologi och två är privatpraktiker heltid. 20- 25 underläkare är anställda på utbildningstjänster, de

men

kommer inte alla att specialisera sig psykiatri 1991.

Pâ de psykiatriska klinikerna finns 17 19

psykologer,

kuratorer socialarbetare, ungefär 100 sjuksköterskor, 5

arbetsterapeuter och 2 fysioterapeuter.

Den psykiatriska tvångsvården

I lagmässigt hänseende är psykiatrin Island fullständigt

jämställd med alla andra medicinska specialiteter, då det

48 Island SOU 19924

inte finns någon speciallag angående behandlingen av

psykiatriska patienter. Hälsocentraler skall svara för pre-

vention och primärvård för psykiatriska patienter liksom

för alla andra patienter.

Det finns psykiatriska avdelningar vid de största sjuk-

husen lägger vikt vid ambulant behandling och dagav-

som

delningar. Dygnsavdelningarna är fördelade mottagningsenhet, rehabiliterings- och långtidsenhet med tillsam-

0,6 platser 1 000 invånare. Därtill kommer 0,36 mans ca

dagplatser och 0,94 dygnplatser i alternativa boendeformer,

har anknytning till psykiatrin Helgason 1987.

som

Då patienter inte vill läggas in frivilligt kan tvångsintag-

ning ske med stöd förmyndarskapslagen. Fram till 1984

av kunde patienter varken tvångsinläggas eller kvarhållas utan att bli omyndigförklarade. Detta skedde dock ytterst sällan

då lagen tolkades så att justitiedepartementet kunde ge dis-

under ärendets behandling då patient måste tvångs-

pens en

inläggas omgående. Patientens anhöriga eller den som hade

försörjningsplikten kunde begära av en domstol att han blev omyndigförklarad. Dessa rutiner tog lång tid varför de flesta patienter blev utskrivna igen innan saken var avgjord. Dock fanns möjlighet att lägga en patient för

en observation i 48 timmar. Detta skedde med polisens bistånd.

Även menade att denna ordning inte hade lett till

om man

övergrepp mot patienternas integritet, var det inte någon

betryggande ordning. Dock det endast vid två tillfällen,

var då anmälan riktats mot sjukhuset, som ingreppet blev underkänt. Då detta var otillfredsställande för både patienter och läkare ändrades förmyndarskapslagen 1984 för att

lagfásta gällande praxis och för att bättre sörja för patien-

ternas rättssäkerhet.

Enligt nu gällande lag är det inte tillåtet att tvångsinlägga myndig sjukhus, vare sig grund av smitt-

en person

sjukdom eller psykisk sjukdom. Dock är det tillåtet att sam gripa in i frihet och kvarhålla honom om han

en persons

har allvarlig psykisk sjukdom eller lider av allvarligt

drogmissbruk. En sådan åtgärd får dock inte vara längre än

48 timmar utan justitiedepartementets tillåtelse. En person

kan bli tvångsinlagd för behandling sjukhus ovan-

SOU 19924 Island 49

nämnda grunder om inläggning inte kan undvikas till följd

av läkarundersökning. Ansökan om tvångsinläggning kan komma från patientens

familj eller från det kommunala socialkontoret. Den skriftliga ansökan kompletteras med ett läkarutlåtande som inte fär vara mer än tre dagar gammalt när det är departementet tillhanda. Departementet undersöker ärendet och expedierar sitt beslut så snart som möjligt. Departementet har

en tillsynsläkare som det kan inhämta uttalanden från det

är nödvändigt. Denne tillsynsläkare kan också undersöka tvångsinlagda patienter när som helst.

Patienten kan överklaga departements förfarande till

en domstol, som i så fall måste ta ställning i ärendet omedel-

bart. Det åligger tillsynsläkaren att sörja för att de tvångs-

intagna blir upplysta om sin rätt att klaga till domstol.

Tvångsinläggning enligt denna paragraf får inte vara längre än 15 dagar utan att krav på omyndighetsförklaring

blir tillställt domstolen. En betydelsefull förändring i den

nya lagen är att omyndighetsförklaring nu är ett civilrätts-

ligt förfarande.

Omfattningen av tvångsinläggningar är relativt liten

Island, som man kan se av tabell och har inte förändrats

i någon väsentlig grad efter den nämnda lagändringen. 1977-1978 blev 114 patienter inlagda Kleppsspftalinn, som vid den tiden mottog samtliga tvångsinläggningar,

eller 56 är 1981. Under treårs-

per Gudmundsson en

period 1986-1989 blev 197 patienter tvångsinlagda, allt som allt 207 gånger enligt justitiedepartementet, de flesta på psykiatrisk avdelning Landspitallin. Beräknat per

100 000 invånare 15 år och äldre är det ingen förändring,

35 tvångsinlagda patienter år i båda tidsperiodema. Be-

per räknat i procent på samtliga inläggningar på Island är det

heller ingen väsentlig förändring, 3,2 % i den första perio-

den och 3,5 % i den sista.

50 Island SOU 19924 Tabell Tvångsinläggningar på Island före och efter lagändringen 1984

Tidsperiod	1977-1978	1986-1989
Genomsnittsantal persår	56	65,7
Patienter 100 000 inv år	25	26
Patienter 100 000 inv 15 årår	35	35
Tvångsinläggningar 100 00 invår 3,2		3,5

Speciella karakteristika

Åldersfördelningen av de psykiatriska patienterna Island karakteriseras att de psykiatriska patienterna i genom-

snitt är mycket än de patienter som är intagna för so-

yngre matisk vård. Detta kan delvis förklaras med att dementa

patienter ligger inne psykiatriska avdelningar bara för kortvarig diagnostik och behandling vårdas sikt

men

geriatriska avdelningar.

På grund den klara koncentrationen av all psykiatrisk

service till Reykjavik och Akureyri, dominerar patienterna

från dessa områden bekostnad av dem som bor längre bort, till en grad som kan anses som en klar geografisk

snedfördelning

SOU 19924

Sammanfattande redovisning av

vårdresurser och ande

vårdutnyttj

De uppgifter som redovisas i tabellerna på s. 57-60 om vårdresurser och vårdutnyttjande i de nordiska länderna är hämtade från olika publikationer och källor samt vid per-

sonliga kontakter med de i förordet angivna kontaktperso-

nerna. De bör tas med stor reservation då erfarenhetsmässigt denna typ av statistik rymmer många och tyvärr dolda felkällor. En del av den tillgängliga statistiken är också i

några avseenden väl gammal.

I historiskt perspektiv förefaller det som om alla de nordiska ländema utom Finland byggt stora mentalsjukhus. Finland byggde i stället rätt sent sina s.k. B-sjukhus och med dem ett stort antal sjukhusplatser. Danmark började

redan på 50-talet integrera psykiatrin med den övriga hälso- och sjukvården, och sektoriseringen var i Norge en

uttalad målsättning redan i mitten av 70-talet, samtidigt

som Sverige började reducera sina sjukhusplatser. Finland

kom igång med avvecklandet av sjukhusplatsema först mot slutet av 70-talet. Småskaligheten och den relativa friheten från dikterande lagstiftning har Island gjort det möjligt

att skapa alternativ till psykiatrisk sjukhusvård.

Lagstiftning, planering, finansiering

I Danmark, Sverige och Finland finns nu övergripande

hälso- och sjukvårdslagar som innefattar psykiatrin med

särlagstiftning bara när det gäller tvångsvården. Island har ingen särlagstiftning för psykiatrin alls.

Det har visat sig svårt att ta fram jämförbara siffror som gäller psykiatrins relativa andel av ländernas BNP. I Danmark räknas t.ex. de psykiatriska sjukhemmen inte in i

52 Sammanfattande redovisning SOU 19924

hälso- och sjukvärdskostnadema då de fr.o.m. 1987 överförts till socialväsendet. I flera Översikter framkommer dock att Sverige satsar relativt sett mycket större resurser

hälso- och sjukvården än de övriga nordiska länderna. Sverige är också nominellt bland de länder i världen som ägnar mest resurser hälso- och sjukvården.

I Danmark är Sundhetsstyrelsen underställd Sundhetsministeriet, medan det i de övriga länderna finns socialdepartement eller social- och hälsovårdsministerium. Administrationema i Sverige och Danmark påminner något om

varandra landstingen har egen beskattningsrätt och plane-

ringsansvar. I Norge gör däremot fylkeskommunema och i

Finland vårddistrikten upp planer för den psykiatriska

vården, men de har ingen egen beskattningsrätt.

I alla de nordiska länderna subventioneras patienternas

vård hos privatpraktiserande psykiater starkt. Olika slag av avtalstjänster med sjukförsäkringen ocheller landstingen har byggts Strävan i Sverige att begränsa privatprakti-

upp. kema i de större städerna, för att säkerställa tillgången till psykiatrisk service jämnt över hela landet, har inte lett till önskat resultat.

Vårdplatser

Väl jämförbara data från 1988-1990 redovisar rätt stora

skillnader med vårdplatssiffror ca 2,5 promille i Finland

till 1,4 promille i Danmark. Man bör komma ihåg att ner siffrorna kan påverkas av att ansvaret för sjukhemsvården

t.ex. patienter med senildemens i vissa sammanhang av placeras utanför psykiatrin och att s.k. deltidsvård statistikförs olika i de olika länderna.

De centralsjukhusbaserade psykiatriska klinikerna dis-

olika andelar de totala vårdplatserna. Relativt ponerar av stora skillnader finns mellan länderna från Islands 71 till Finlands 15 platser 100 000 invånare. De psykiatriska sjukhemmen institution finns mest Island och i

som

Norge.

SOU 19924 Sammanfattande redovisning

Personal

Det finns förhållandevis små skillnader beträffande psykiatertätheten men betydande skillnader i Övriga avseenden. Speciellt osäkert är det om siffrorna i alla länder gäller tjänster eller utbildade personer. I Finland t.ex. finns fler

tjänster för psykiater än utbildade psykiater. Då be-

en aktansvärd del av specialistema har andra uppgifter t.ex.

heltidsprivatpraktiker, är den självklara följden att en stor

del av tjänsterna är besatta med icke formellt kompetenta vikarier eller är obesatta.

När det gäller andra personalgrupper avviker främst Danmark, som har betydligt färre kliniska psykologer och

sjuksköterskor men också mindre vårdpersonal i övrigt.

Norge har under senare delen av 1980-talet övertagit Sveri-

ges tidigare roll som personaltätast i Norden.

Värdutnyttj ande

För den slutna vården finns jämförbara siffror huvudsakligen från 1989 och 1990. Tyvärr finns inga samordnande

uppgifter för värd på psykiatriskt sjukhus och vård psykiatrisk klinik, vilket försvårar jämförelsema. Finland

toppar emellertid listan, vilket överensstämmer med det höga vårdplatsantalet. Av den danska statistiken framgår att de regionala skillnaderna är större än skillnaderna mellan länderna. Sannolikt gäller det även för de övriga länderna.

Vad gäller öppen vård finns endast mycket spridd och

tyvärr ofullständig statistik.

Tvångsvård

Stora skillnader föreligger. De största finns mellan å ena sidan Danmark och Island, där 4,0 respektive 3,5 % av

alla intagningar skedde med tvång 1990, och de övriga.

Finlands traditionellt höga andel tvångsintagna hade 1990 gått ner till det relativt låga 21,1 %. Orsakerna till de stora skillnaderna i psykiatrisk tvångsvård mellan de nordiska länderna är oklara. En faktor kan att missbrukspatien-

vara ter, särskilt alkoholmissbrukare, i Sverige i större utsträck-

ning har tagits in med tvång enligt LSPV.

54 Sammanfattande redovisning SOU 19924

för olika

Vårdutnyttjande grupper

Från ett nordiska länder finns uppgifter om fördelning-

par

vårdresurser och vårdutnyttjande mellan olika been av

folkningsgrupper. Påfallande är härvid den geografiska snedfördelningen. Ett exempel är situationen i Sverige på

1970-talet då antalet kvalificerade psykiater 100 000 invånare varierade mellan 3 och 18. Siffror från Finland 1981 ehuru mindre uttalade tendenser aktuell

ger samma variation mellan ll och 30 psykiater 100 000 mellan olika

områden.

En annan typ av snedfördelning som återkommer åtminstone i ett länder gäller relationen vårdbehov och vår-

par

dutnyttjande för olika åldrar. Från epidemiologiska under-

sökningar känner man väl till att det psykiatriska vårdbehovet är högre hos äldre personer medan kontakterna med

den psykiatriska öppenvården är lägre i denna befolknings-

I Finland utgör äldre personer över 64 år 7 % av grupp. klientelet i öppen vård mot 12 % i befolkningen. Motsvarande skillnader eller större finns i Sverige.

För Danmark redovisas regionala skillnader i vårdutnyttjande mellan 200 inneliggande 100 000 invånare Köpen-

hamn 40 inneliggande 000 invånare Ringköbing

resp amt, vid en nationell inventering 1990.

Ofullständig information föreligger om eventuell snedfördelning hänförbar till sociala bakgrundsfaktorer. Generellt brukar här återkomma en överrepresentation av lägre so-

cialgrupper när det gäller psykiatrisk sjukhusvård, något

som inte samma sätt framkommer när det gäller den

psykiatriska öppenvården. För Finlands del tyder dock

Lehtinens studier i Mini-Finland på en god jämlikhet vad

gäller det psykiatriska vårdutnyttjandet.

Den allmänna utvecklingen under senare delen av 1980-

talet indikerar en systematisk avveckling av de psykiatriska sjukhusplatsema och en motsvarande utbyggnad av den

öppna vården. I Norge och Danmark finns en vaknande oro för att den öppna vårdens utbyggnad inte i tillräcklig utsträckning hunnit med reduktionen av vårdplatser, vilket eventuellt börjat visa sig i ökande vårdutnyttjande av den

slutna vården. En betydande minskning av andelen tvångs-

SOU 19924 Sammanfattande redovisning 55

vårdsingripanden sker i samtliga länder, men kanske främst

i Sverige och Finland.

SOU 19924 57

Vårdresurser och

Vårdutnyttjande

inom psykiatrin i de nordiska

länderna

Samtliga uppgifter om vårdplatser och vårdutnyttjande är

beräknade per 100 000 invånareår 1990 inte annat

anges.

Danmark Finland Norge Sverige Island

Vårdplatser Mentalsjukhus 63 230 57 64

- Psyk. avd på allmänna

sjukhus	25	15	30	50	71
Psykiatriska sjukhem	50		100	70	72
Övriga	1		6	6	27°
Totalt	139	2455	193	190	170

Högsta resp. lägsta värden landstmotsv 480 150

58 Várdresurser och várdutnytzjande SOU 19924

Danmark Finland Norge Sverige Island Personal

Psykiatrer		13	6	10	17
Utbildningsläkare	12 ,5		-		8
Psykologer	2,3	6,6	9,7	9	8
Sjuksköterskor	38,0	53	91,2	51	38

Kurator

socialarbetare	3	7,5	8 1 ,	9	7
Övriga	81,4	161,3	248,8	245	156
Totalt	138,0	242,0	367,4	324	234
Därav i öppenvård		15 %

SOU 19924 Vårdresurser och vårdutnytgande 59

Danmark Finland Norge Sverige Island

Vårdutnyttjande Inneliggande punktprevalens vid inventering

på mentalsjukhus 60 51 58 -

psyk. avd på 21 25 41k 64 -

allmänna sjukhus

på psyk. sjukhem 50 90 65 64 -

övriga 1 5 6 43° -

Totalt	132	230	171	170	171
Högstlägst i region	20040
Intagning l år	633	598	491	l 249	805
-
Totalantal Öppen-		12 485		22 400	10 429

vårdsbesök år

60 Várdresurser och várdutnyttjkznde SOU 19924

Danmark Finland Norge Sverige Island

Tvångsvård

Ratealla remisser %

alla intagningar 4,0 38 3,5 Rate %

Rate alla inneliggan- 5 21,1 16° de %

Ratealla utskriv- 10° ningar %

Kumulativ incidens 26 26 av intagning 1 r

Primärvård

Andelen patienter med 6,5 % 6,5% psykiatrisk diagnos inom primärvården

Övrigt

27 24,8 14° Suicid Antalet förtidspensio- 1%s nerade med psykiatrisk diagnos

a 1989 h avser enbart slutenvård b Psykiatrisk missbrukarvård i psykiatrer + utbildningsläkare

avser c Dagvård j exkl psykiatriska sjukhem d 1987 k 1991 e 1974 f 1988 g 1986

NORDISK PSYKIATRI

EN POSITIONSBESTÄMNING

SOU 19924 63

Psykiatrisk vårdorganisation

ett nordiskt spektrum

Av Olle Östman

Under de senaste decennierna har i

psykiatrin

hela Norden genomgått stora strukturella

förändringar. Allt talar för att dessa förändringar

fortsätter i samma takt under 1990-talet. Det är av vitalt intresse för samtliga nordiska länder att utvärdera konsekvensen dessa

av förändring-

ar. Målen för vården måste relateras till relevanta etiska principer. I relation till dessa mål kan man tänka sig skillnader mellan de nordiska länderna beroende på skilda traditioner. Med övervägande medicinsk inriktning kanske

psykiatrin i Danmark och Sverige är bäst

på att

eliminera symtom, möjligen till priset

av mera

neuroleptikabiverkningar. Med en psykoanaly-

tisk tradition skulle psykiatrin i Finland kanske

vara bäst på att stödja läkning och befrämja

personlig tillväxt. Norge med

en socialpsykiat-

risk inriktning borde kunna bäst i de

vara att ge sjuka kvalitet i deras sociala livssituation.

För att studera sådana frågor är det synnerli-

gen angeläget att tillförlitlig metodik finns ut-

arbetad och lätt tillgänglig.

várdorganisation SOU 19924 64 Psykiatrisk

Den psykiatriska organisationens målgrupp

individen med psykiatrisk problematik

Jag finner det mest meningsfullt att göra granskningen

utifrån det utgår från de människor, som

perspektiv, som den psykiatriska organsationen är till för. Denna målgrupp med psykiska störningar eller sjukdomar.

är personer detta kan inte begränsa sig till enbart

I perspektiv man

den vårdorganisationen utan man måste gran-

psykiatriska

ska hela det samlade välfärdsutbudet som stöttar de psykiskt Det är emellertid svårt att få fram tillförlitliga

sjuka.

samhällets samlade till denna måluppgifter om resurser

hittills vanligtvis knutits till respektive

grupp, då resurserna och hänförts till människor

sektors egen organisation

hamnat i situationer där de behövt stöd från samhället. som skattas driftskostnaden för den särskilda psykiat-

I Sverige

riska organisationen till 11-12 miljarder kronor. Unge-

får kostnad skattas ligga socialförsäkringssyste-

samma

i form sjukpenning vid sjukskrivningar, förtidspen-

met av för ohälsa och läkemedelssubventioner.

sioneringar psykisk

för socialt

Inom socialtjänsten satsas betydande resurser

stöd, särskilt boende och sysselsättning. Stora belopp går till En icke oväsentlig del av resur-

rehabiliteringsinsatser. inom primärvård och olika somatiska specialiteter

serna

tillfaller med psykiatrisk problematik. Om stödet

personer till åldersdemenserna inom den somatiska långtidsvården stor. Totalt kan kostnaderna för

inräknas är omfattningen

samhället i Sverige uppskattas till mellan 35 och 40 miljarkronor. Därutöver kostnader anhöriga och

der ligger

frivilliga instanser samt för utebliven produktion. saknar de totala samhällskostnadema för

Jag uppgifter om

nordiska länder. Då de direkta driftkostnaderna för

övriga särskilda organisationen begränsas till den psykiatriska

de totala kostnaderna måste det

enbart en dryg fjärdedel av

att få fram relativt hållbara jämförel-

ses som angeläget

där kostnaderna inom samtliga berörda sam-

seuppgifter,

hällssektorer redovisas. används förenklad modell för utvärde-

I följande figur en

samhällets stöd till sjuka eller störda i det

ring av psykiskt perspektiv utgångspunkten i den psykiatriska organisa-

som tionen Modellen möjliggör att värdera insatserna

utgör.

inte bara från psykiatrin utan från hela det lokala välfärds-

SOU 19924 Psykiatrisk vårdorganisation 65

utbudet och det sätt på vilket samspelet mellan de olika insatserna ser ut.

Várdbehov Anhöriga

psykiska störningar Frivilliga

Socialtjänst

l Socialförsäkring

Arbetsmarknadsorgan

Efterfrågan

Primärvård och övrig

sjukvård

, ,

Psyk org Resurser Process Prestationer EFFEKT

r V

Psykiatrins

produktivitet

Vårdbehoven uppkommer och utgår från de enskilda män-

niskorna inom ett begränsat befolkningsområde. Behoven

utgår från kunskap om ohälsa bland människorna inom

området och definieras med professionell

av personer kunskap härom. Efterfrågan däremot utgår från de enskilda människorna själva i deras upplevande ohälsa och i relation

av till deras förtroende och tilltro till hälso- och

sjukvården att

kunna hjälpa dem med sina problem. Behov och efterfrågan är inte alltid samma sak. Särskilt vid psykiska

sjuk-

domar är detta uppenbart, där vissa sjukdomstillstånd kännetecknas brist på sjukdomsinsikt. Djupt förankrade

fördomar om psykiska sjukdomar och psykiatri kan även få

människor att avstå från att söka hjälp. Vidare finns sociala

ojämlikheter i utnyttjande av sjukvården med stora icke

tillgodosedda behov hos vissa Andra

grupper. grupper människor kan i stället ibland överutnyttja sjukvården.

Inom sjukvårdssystemet leder insatta och hur

resurser dessa används processen till resultat i form presta-

- - av

3- 12-0263.SOU19924

66 Psykiatrisk várdorganisation SOU 19924

tioner i form av t.ex. öppenvårdsbesök, slutenvårdsdagar,

avslutade vårdepisoder Detta kan sammanfattas som

m.m.

hälso- och sjukvårdens produktivitet. Vi har i regel hyfsade

mått produktiviteten, som i sig också är intressant och

att göra jämförelser länderna emellan, i synnerhet nu viktig

när sjukvårdens ekonomi ser allt mera bekymmersam ut.

Det egentligen är mest relevant att följa är emeller-

som tid effekt i form av förbättrad hälsa, livskvalitet hos de

drabbas sjukdom och botande av sjukpersoner som av domar. Dessa effekter kan endast relateras till vårdbehov

och efterfrågan inom befolkningen. I ett befolkningsper-

spektiv kommer emellertid olika angränsande samhällssektorer också att ha stor betydelse för uppnådda effekter. I analysen effekterna måste vidare fastställas relevanta

effektmål för att jämförelser mellan olika organisatoriska skall kunna genomföras. Här finns i dag tyvärr

system

stora brister inom vart och ett av våra länder med stora

svårigheter att göra nationella analyser. svårigheterna är

knappast mindre när det gäller att göra internationella jämförelser.

Stödformerna är således synnerligen komplexa. Här måste eventuella skillnader mellan de nordiska länderna beaktas. Stödet från de anhöriga kan tänkas skilja sig bl.a. beroende på olika förvärvsmöjligheter i de olika nordiska

länderna. Frivilliginsatser är olika organiserade.

Primärvårdens utformning är mycket olika. I Danmark och Norge ser primärvården huvuddelen av alla nya patien-

ter och utövar därigenom en styrande effekt utnyttjandet av specialistvården, bl.a. psykiatrin. I Sverige däremot är psykiatrin i allmänhet direkttillgänglig för allmänheten. I

ett antal landsting, där man fört statistik över patientström-

till psykiatrin har noterat att endast 15-20 % marna man ca

de patienterna kommer hänvisning från allmänlä-

av nya kare. Lika många kommer från andra specialister och flertalet söker direkt eget initiativ. Dessutom skiljer sig

primärvårdsorganisationen så att psykiatriska vårdresur-

i Sverige flera håll integrerats i densamma. Detta är ser

utveckling sker snabbt. I t.ex. Dalarna förs psykiaten som

rin baspsykiatri inom primärvården, som kommer

som

att fungera som köpare av den högspecialiserade psykiatrin länssjukvårdsnivån. Det vanliga år dock att psykiat-

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation

rin fortfarande organiseras helt utanför primärvårdsorgani-

sationen och hålls samman i psykiatriska sektorskliniker. Här torde den pågående nordiska jämförande studien om

psykiatriska inslag hos primärvårdens patienter kunna ge

intressant information.

Även beträffande övrig sjukvård finns skillnader i hur

man tar emot personer med psykiatrisk problematik. I

Sverige har t.ex. långtidsvården personer med ålders-

av demens på de flesta håll försvunnit från psykiatrin och sker

antingen inom somatisk långtidsvård eller primärvårdens

lokala sjukhem, och numera alltmera i gruppbostäder inom primärkommunemas ansvarsområde. I övriga Norden blir en större andel åldersdemenser Omhändertagna inom psykiatrin. Även alkoholrelaterade psykiska

omfattningen av

störningar uppvisar stora skillnader mellan de nordiska länderna, där akutsomatiska kliniker i varierande utsträckning tar ansvar för vård av denna patientkategori.

Den sociala lagstiftningen visar olikheter. I Sverige om-

fattas t.ex. utvecklingsstörda av en lagstiftning, som garan-

terar denna grupp handikappade personer en lång rad rät-

tigheter. Även psykiskt långtidssjuka med funktionsin-

skränkningar omfattas i princip av en rad sociala rättigheter, som dock ofta inte tillgodoses. Möjligheterna till rehabiliteringsinsatser och tillgång till skyddade anpassade

arbeten varierar också mellan länderna.

Slutligen föreligger skillnader i praxis och omfattning av socialförsäkringsskyddet. I Sverige kan ca 100 000 personer beräknas vara förtidspensionerade av psykisk orsak, vilket torde överstiga jämförbart antal i övriga nordiska

länder.

Den psykiatriska organsationen

Den psykiatriska organisationen kan beskrivas i en rad dimensioner, t.ex. enligt tidigare redovisad figur. I det följande presenteras förslag till indikatorer, lämpliga för en nordisk jämförelse.

68 Psykiatrisk vårdorganisation SOU 19924

Resurser

Totala driftskostnaderna per 100 OOO invånare anges. Den

personella sammansättningen beskrivs av antal psykiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor m.m. Resursemas fördelning på vårdplatser av olika kategorier anges, t.ex. korttidsvård, långtidsvård, specialplatser, särskilda dagvårdsplatser, öppenvårdsmottagningar.

Resursmässiga skillnader mellan de nordiska länderna behöver beskrivas. Så långt jag fått fram har Sverige mest

resurser, i synnerhet vad gäller tillgång på vårdpersonal.

Ideologisk inriktning

Här anges huvudsaklig ideologisk inriktning på verksamheten medicinsk, psykoterapeutisk eller socialpsykiat-

som risk. I Sverige och i Danmark dominerar den medicinska inriktningen, även om undantag finns. I Finland har den psykoanalytiska traditionen varit stark. Norge utmärks av

den socialpsykiatriska traditionen.

Även arbetssätten kan variera. Teampsykiatrin har fått

eller mindre genomslagskraft i alla länder. mer

Vårdens organisation

I Sverige har den s.k. sektorspsykiatrin i stor utsträckning

genomförts under 80-talet. Den har i flertalet områden inneburit att en klinikorganisation getts det samlade ansvaret för ett avgränsat upptagningsomrde. Akutvården har i allt större utsträckning lokaliserats till somatiska sjukhus. öppenvården decentraliserats till mottagningar utanför

sjukhusen. Mentalsjukhusen har i flera områden kunnat

avvecklas eller starkt reducerats i storlek.

De organisatoriska förändringarna är inte lika omfattande

i övriga nordiska länder. Den nordiska studie om erfaren-

heter sektorspsykiatri som är under genomförande är i

av detta sammanhang av särskilt värde.

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation

Produktivitet

Prestationema redovisas som producerade vårddagar, dagvårdsbesök, öppenvårdsbesök; samtliga med fördelning diagnosgrupper, kön och åldersgrupper. En utveckling

pågår för att bättre kunna beräkna kostnader per prestation. DRG-principer diskuteras även för psykiatrin med

kostnadsberäkning behandlad diagnosgrupp eller för

per kostnad för behandlingstermin, varvid alla typer av insatser för en patient inkluderas.

Utförda prestationer jämfört med insatta resurser ger en

uppfattning om produktiviteten. Genom att analysera skill-

nader i processen kan man söka förklaringar till skillnader

i produktivitet. Sverige torde i nuläget ha den i särklass lägsta produkti-

viteten i Norden. Här kan göras intressanta jämförelser mellan länderna. En låg produktivitet innebär dock inte med automatik att effekten i relation till behoven hos befolkningen är bristfällig. Det lider av är bristen på relevanta effektmått.

Hur mäta effekten

För att göra detta måste man ta ställning till målet för insatserna. Målen återförs till behov och efterfrågan inom

befolkningen.

Mål för förebyggande insatser

Målet för förebyggande insatser är att minska totalantalet individer med psykiska störningar samt att skapa förutsättningar för ett normalt liv även om man har råkat drabbas av en psykisk störning. Delmål kan också vara att minska

antalet sjukskrivningsdagar och förtidspensioneringar med

psykiatrisk diagnos eller att minska antalet personer i behov av hemtjänst. För att mäta denna typ av mål erfordras

kunskap om frekvens psykiska störningar i befolkningen

av samt karaktären på dessa och de inskränkningar de leder till för de drabbade individerna. Minskad psykofarmakakonsumtion och minskat alkoholutnyttjande kan vara vikti-

70 Psykiatrisk várdorganisatiorz SOU 19924

delmål. Självmordsfrekvensen kan vara en indikator på ga

den psykiska ohälsans omfattning.

I ett nordiskt perspektiv finns här intressanta skillnader. Danmark har en jämfört med övriga Norden annorlunda

alkoholpolitik med lättillgänglig alkohol. I övriga Norden

finns omfattande alkoholrestriktioner i syfte att bl.a. minska alkoholrelaterad sjuklighet. Kan man entydigt hävda att dessa avsett resultat

senare ger

I Norge är suicidfrekvensen mycket lägre än i övriga Norden. Vilka faktorer i det norska samhället kan förklara detta

Förebyggande insatser till barn och unga är olika utvecklat. I Sverige finns omfattande obligatorisk bamhälso-

vård med betydande inriktning psykosocialt stöd till utsatta familjer och med en utformning som i varje fall

saknas i Danmark. Går det att finna skillnader i utveck-

lingen psykiska störningar hos barn och unga mellan

av länderna kunde relateras till denna olikhet

som

Mål för stödet till den pskykiskt sjuke

För de enskilda individerna med etablerad psykisk sjukdom kan effektmålen relateras till relevanta etiska principer Göra nytta utan att skada, respektera autonomin och rätt-

viseprincipen. Några effektmâl för psykiskt långtidssjuka med schizofrenidiagnos kan här tänkas vara följande

Eliminera symtom -

tillföra biverkningar av läkemedel -

Befrämja personlig tillväxt och stödja läkning

Förhindra hospitaliseringsskador

Ge den sjuka kvalitet i sin livssituation vad avser -

boende i normala förhållanden

meningsfull sysselsättning medmänskliga kontakter

Trygga den sjukes autonomi -

Lindra bördan för anhöriga och trygga deras autonomi -

Rättvisa med samma rätt till samhällets stödutbud som -

andra grupper människor oavsett var man bor.

Jämförelser såväl inom respektive land som mellan länder-

skulle underlättas väsentligt om man kunde ena sig om na

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation

lämpliga effektmått. De första grupperna av effekter år direkt relaterade till de professionella insatserna. Här borde

det vara möjligt att utveckla tillämpbara enhetliga skalor.

Kvalitet i livssituationen borde kunna beskrivas med några

kriterier. Omfattning av tvångsvård kan utgöra ett kriterium på brister i autonomin. Vård på lika villkor kräver

kunskaper om icke tillgodosedda behov, om regionala

skillnader i utbud och de psykiskt sjukas ställning i relation till somatiskt sjuka.

Skillnader i måluppfyllelse mellan de nordiska länderna kan förväntas eftersom det finns skillnader i den psykiatriska vårdorganisationen och i det övriga välfårdsutbudet.

Med en övervägande medicinsk inriktning är kanske psykiatrin i Danmark och Sverige bäst på att eliminera sym-

tom men möjligen då till priset av mera neuroleptikabi-

verkningar. Med en psykoanalytisk tradition skulle man

kunna ställa hypotesen att psykiatrin i Finland är bäst att

stödja läkning och befrämja personlig tillväxt. Norge med en socialpsykiatrisk inriktning borde kunna vara bäst i att

ge de sjuka kvalitet i deras sociala livssituation.

I Danmark vet vi att man tvångsvårdar psykiskt sjuka i mycket mindre utsträckning än i övriga Norden. Kan detta

ha att göra med att man där tryggar de sjukas autonomi bättre än i övriga Norden Hur är det med det informella

tvånget och integritetskränkningar i Danmark Här borde jämförande undersökningar med patientintervjuer vara

intressanta.

Bördan för anhöriga är stor när det gäller att ta hand

svårt psykiskt störda. Med socialpsykiatrisk tradition i Norge kanske möjligheterna att tillgodose behoven blir

större där. Om förvärvsfrekvensen för kvinnor är lägre kanske pressen anhöriga minskar

I Sverige finns stora regionala skillnader i vårdutbudet inom psykiatrin. Patienterna får inte rättvis tillgång till

olika behandlingsmöjligheter t.ex. kvalificerad psykotera-

pi. Finns här orättvisor mellan de nordiska länderna med mer eller mindre uttalad diskriminering vissa psykiskt

sjuka

72 Psykiatrisk vârdorgarzisatiorz SOU 19924

Psykiatrin under fortsatt snabb förändring

Under de senaste decennierna har psykiatrin i hela Norden genomgått stora strukturella förändringar. Allt talar för att förändringarna fortsätter i samma snabba takt under 90-talet. Samtliga nordiska länder med undantag för Island har nyligen fått eller beräknas inom kort ny lagstiftning som

reglerar tvångsvård inom psykiatrin. I Finland har man nyligen fått lagstiftning specialistvården omfattande

om även psykiatrin. I Sverige utreder en särskild parlamentarisk kommitté för hur de framtida formerna får stöd, servi-

och vård för de psykiskt störda bör utformas. ce

Det därutöver kännetecknar dagens situation i Sveri-

som

är omfattande sjukvårdsdebatt. Mycket talar för att ge en hittillsvarande planekonomiska utformning av hälso- och sjukvården kommer att upphöra. Nuvarande situation där landstingen har uppgiften att finansiera genom egen be-

skattningsrätt, där de själva planerar och producerar vården

samt själva för att bevaka konsumentintressena inne-

svarar bär inbördes helt oförenliga roller. I stället myntas nu nya honnörsord som valfrihet med rätt för den enskilde att själv välja vårdproducent. Tanken år att med konkurrens stimulera marknadsekonomiska principer. Inom några landsting söker skapa interna marknader där sjukvården fi-

man nansieras från en basnivå, som kan motsvara primärvårdsområdet, och från vilken nivå sjukvårdsinsatser beställs från olika vårdgivare. Vidare diskuteras möjligheterna för

primärkommunerna att själva organisera primärvården.

Detta kommer att prövas som försöksverksamhet och därvid beräknas den psykiatriska öppenvården i viss utsträckning komma att ingå. Vidare planeras att pröva samfmans-

iering med socialförsäkringssystemet i försöksverksamhet.

Produktion av sjukvårdsinsatser beräknas i ökad omfattning komma att ske i olika former entreprenadskap, såväl

privat som i kooperativ form.

De psykiskt sjuka personerna är kanske den resursmässigt svagaste i samhället. Oavsett hur formerna för ny

gruppen strukturell uppbyggnad av sjukvården blir i framtiden mäste man hitta former för att trygga denna grupps intressen. Inte minst blir detta tydligt om marknadsekonomiska inslag

vinner insteg i vårdsammanhang. Att upprätthålla hög

beredskap för att utvärdera konsekvenserna för de psykiskt

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation 73

sjuka personerna måste vitalt intresse för

vara av samtliga

nordiska länder. I detta perspektiv måste det

ses som syn-

nerligen angeläget att tillförlitlig metodik för komparativa

studier finns utarbetad och görs

lättillgänglig.

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde,

vårdideologi och avgränsning

i Danmark

Av Povl Munk-Járgensen

Dansk psykiatri har utmärkts kraftig

av en reduktion antalet vârdplatser. Detta har delvis

varit resultatet professionellt betingad

av en

ändring av vårdpraxis, illustrerat av en adekvat patientsammansättning i både öppen- och slu-

tenvård. Vårdtidema i slutenvården har reducerats, och behoven inom tung psykiatri har kunnat mötas med ett växande antal vårdtillfällen.

En minskning av omhändertagandet alkohol-

av relaterade problem har inte väx-

motsvarats av ande utbud på andra sektorer. Resursneddragningen kan därmed sägas ha också

haft poli-

tiskt-administrativa motiv. I den situationen bör psykiatrins resurser i första hand inriktas på

psykiatriska problem, och först i andra hand på sociala problem med psykiska komplikationer. Det förutsätter att andra stödåtgärder för den

sistnämnda med tillräcklig konti-

gruppen ges

nuitet och att de registreras och evalueras fort-

löpande.

Indledningsvis skal jeg vove påstand

en Vårdideologien er kun delvist bestemt af faglig teori- - en dannelse.

76 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

Af dette fölger to afledede påstande

Vårdideologien delvis pragmatisk bestemt

er -

delvis politiskadministrativt bestemt Vårdideologien er

Jeg skal forsöge at underbygge disse påstande. vil 101000 totalbefolkning komme i beröring

Årligt ca

med enten helddgnindlaggelser, dapsykiatrin gennem gindlzeggelser, ambulant behandling, distriktspsykiatrisk eller lignende. I alt 1001000 indbyggere har behandling ca år eller psykologiske vanskeligheder af större pr. psykiske

eller mindre grad, hvor altså langt stdrstedelen ikke kom-

i kontakt med det professionelle behandlemetvzerk og

mer heller ikke behöver det. Hvor mellem de mange graensen

med mindre psykiskepsykologiske problemet og de, der oplagt har behov for professionel psykiatrisk behandling,

påstået kun delvist bestemt af en faglig sattes, er som

teoridannelse Fig. l

Figur 1. Problemen og professionelle kontakter

I l l

| I u I l l ...----..-..----J I I -_-----_--__J

1001000 Danmark antallet af psykiatriske sengepladser faldet

I er fra 1000 i 1976 til 0,8 1000 indbyggere i

1,8 indbyggere 1991. Denne udvikling begyndte samtidig med at amteme

länen, i 1976 overtog ansvaret for den psykiat-

fylkerne

riske fra staten Fig. 2. Det bemzerkes, at den

behandling

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark 77

viste kurve ikke indeholder psykiatriske plejehjem psykiat-

riska sjukhem.

Figur 2 Psykiatriske sengeplasser

Senge 1000 indbyggere

2,0

1,8

$ X i LO

0,3

1976 1991

I den samme periode indlaggelserne af patienter med

er neuroser faldet drastisk. Faldet har vaeret javnt gennem hele perioden i overensstemmelse med af den

udbredningen psykoterapeutiske behandlingsmetode. Faldet er fagligt

velbegrundet. Patienter med neuroser skal ikke indlzegges, men behandles ambulant Fig. 3.

78 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

Figur 3. Indlaeggelser af neuroser

1991 1975

Figur 4. Indlaeggelser af skizofrene

Indl 1000 indb

1 9 9 I 1 9 7 5

Som det fremgår af figur antallet af indlaggelser af

er skizofrene öget samtidig med at antallet af sengepladser er faldet. Antallet af sengedage forbrugt af skizofrene er ca halveret. Dette betyder at skizofrene trods at de färre

fortsat i stand til at konkurrere om de tilbagevasenge er

rende Det ögede antal indlaeggelser, der sengepladser.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark 79

alligevel reprzesenterer et faldende antal sengedage, illustrerer att skizofrene, når de behandles med moderne be-

handlingsmetoder, kan udskrives i lange perioder, det

men

er samtidig klargjort, att skizofreni er en langvarig psykisk lidelse, der krzever stadige genindlaeggelser med henblik genopretning. Denne kurve illustrerer således også

en fagligt velbegrundet tendens. Hvad kurven derimod ikke viser er at overdodligheden blandt skizofrene steget

betydeligt gennem perioden, og at denne overdödlighed

alene forklares ved selvmord. Kurven viser heller ikke, at

antallet af hjemlöse med psykisk sygdom öget. Dette

er klientel består overvejende af skizofrene patienter. Således er ca 20% af klientellet på köbenhavnske herberger psykotiske med overvzegt af skizofrene. Denne udvikling kan tankes at vzere komplikationer til ikke faglig bestemt

vårdideologi.

Figur 5. Indlaeggelse af patienter med alkoholdiagnose

I X 1976 l9l85 199,1

I Fig. 5 bliver det helt tydeligt, at vårdideologien delvist

er bestemt af politiske administrative beslutninger. Kurven

viser indlzeggelser af patienter med alkoholdiagnose. Det

drejer sig selvsagt om de svaereste alkohollidelser, alkoholhallucinoser, manifest eller truende delir, alkoholmisbrug med psykiske, sociale eller somatiske komplikationer, altså

80 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

kronisk alkoholisme. Denne kurve viser fra 1976-1985 en klart stigende tendens, hvorefter den knaekker. De fzerre

indlzeggelser kan forklares ved etablering af anden

nzeppe

af denne patientgruppe. Forfatteren er ikke

behandling

bekendt med etableringen af nya institutioner med faglig kompetence til behandling af svar alkoholisme. Det falden-

de antal indlazggelser af patienter med alkoholdiagnoser

kan således at sammenhangende med det fal-

synes vare dende antal tilgatngelige sengepladser. Patienter med alkohollidelse kan tankes at vaere en sådan marginalgruppe,

der må betale prisen for faldende kapacitet i hospitalssys-

temet. Man kan herefter fremszette hypotesen, at alkoholisme fravzelges psykiatriens ansvarsområde ikke ud

som fra psykiatrisk teoridannelse, men ud fra et ressourcek-

en riterium

En diskussion af psykiatriens ansvarsområde kan bl.a. tage sit udgangspunkt i model, skitseres i Fig. I

en som

denne har sögt at påvise sammenhzenget mellem psy-

man chiatric diseases, minor psychiatric disorders og social

disabilities

Figur Sammenhaang mellem psykiatriske problemen

Psyk. pat. soc. komplikationer

Psyk. pat. + soc. komplikationer Soc. klienter, psyk. komplikationer

Soc. klienter, + psyk. komplikationer

Psykologiska problemer

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark 81

Psychiatric diseases ses dels hos en stor gruppe patienter, der ikke har komplicerende social disabilities l, dels hos en gruppe, der har pådraget sig sociala komplikationer til deres psykiske lidelse 2. En meget stor gruppe af sociale klienter har udelukkende social disabilities uden

tilhorende psykiatriske komplikationer 3, medens

gruppe har pådraget sig psykiatriske komplikationer til

deres social disability 4. Endelig er der gruppen 5,

der har minor psychiatric psychological disorders

uden tilhörende sociale komplikationer.

Grupperne 1 og 2 er helt klart psykiatriens ansvarsområde, gruppe 2 i samarbejde med socialvzesenet. Gruppe 4

må under ingen omstaendigheder få deres sociala problemer psykiatriseret, men socialarbejderne kan have behov for at samarbejde med psykiateren om problemlösningen således,

at psykiateme her fungerer som konsulenter.

Psykiatere har kompetence til at behandle en hel del af tilstandene, der ses i gruppe 4 og men grundet ressourceknaphed er indsatsen i Danmark sparsom overfor disse

klient- patient-grupper, idet psykiatrien må investere

sine sparsomme i arbejdet med l

ressourcer gruppe og

Fig. 6 illustrerer i simpel form det meget komplicere-

de netvaark, der kan opstå mellem forskellige professionelle

behandlere. Udviklingen i dette samarbejde i forsim-

er en plet form fremstillet i Fig. der illustrerer hovedtreek i

behandlingsprincipperne fra 1950-eme til nu.

82 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

Figur 7. Hovedtrzek i psykiatriske behandlingsprincipper

Totalinstitution 1950

- - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - -

I 1950-eme så man meget langvarige indlaaggelsesforlöb i totalinstitution, der ydede patienten såvel psykiatrisk som

social behandling, tilböd beskmftigelse, fritidsaktiviteter og netvaerk.

I 1960-eme etableredes daghospitaler således, at den

meget langvarige institutionsbehandling nu blev delt op heldögnsindlaggelser og dagindlaeggelser.

Igennem l970-erne suppleredes disse behandlingstilbud

endvidere med ambulante forlöb. Först op igennem 1980eme blev det i Danmark rutine, at behandlingen blev meget kompliceret, idet den nu blev opbygget af såvel hel-

dögnsindlzeggelser som dagindlaggelser og ambulante for-

löb i socialt regi såvel i amterne som i kommuneme.

Mange forskellige behandlere, psykiatere, alment praktiserende laeger, socialarbejdere, uddannelses- og kulturarbej-

dere m.v. er i stigende grad blevet impliceret i behand-

lingsforlöbet. Både af hensyn til bedst mulig ressourceudnyttelse og af hensyn til etablering af kontinuitets- og behandlingsansvar

det nödvendigt at få etableret en overordnet registrering er af disse varierende behandlingsforlöb. En sådan

mange og

registrering må nödvendigvis vaere personhenförbar såle-

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. iDanmark 83

des, i evalueringsarbejdet kan undersöge, både hvor

at man

patienten behandles, og hvor laenge behandlingen varer. Et forsög på at etablere sådan fzellesregistrering til

brug for planlzegning, evaluering og forskning foregår i öjeblikket i Århus i samarbejde mellem forskellige implice-

rede instanser nzevnt ovenfor.

som

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde, vårdideologi och avgränsning

i Finland

Av Ville Lehtinen

Man har ansett att den psykiatriska orienteringen i Finland varit relativt starkt psykodymaniskt och också socialpsykiatriskt inriktad. Detta gäller speciellt den akademiska psykiatrin. Samtidigt har psykiatrin i Finland traditionellt varit mycket sjukhusorienterad och ännu år 1987 var personalen i öppenvården endast något tiotal procent av hela personalen i den psykiatriska specialistvården. Verksamhetsmiljön inom mentalvärden kommer dock att förändras väsentligt under 1990-talet. En rad nya lagar har trätt i kraft. Specialsjukvårdslagen kommer att medföra samordning av psykiatri och annan sjukvård. Den nya mentalvårdslagen reglerar tvångsvård och mentalvårdens innehåll. Folkhälsolagen definierar primärvårdens uppgifter. Kommuner och kommunalförbund kommer att väsentliga uppgifter i denna förändrade organisation där mentalvårdsarbetet blir mycket mera än psykiatri.

Verksamhetsmiljön förändras under 1990-talet

Verksamhetsmiljön inom mentalvården kommer att förändras väsentligt under l990-talet i Finland. Flera utvecklingstrender verkar i riktning. I början av år 1991

samma

86 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Finland SOU 19924

trädde lagstiftning i kraft för hälso- och sjukvården,

på många sätt har inverkat speciellt mentalvården. som

Lagen om specialiserad sjukvård medför en integrering av psykiatrin och annan specialiserad sjukvård. Hittills har

dessa drivits separat av skilda kommunalförbund mental-

vårdsdistrikt respektive centralsjukhusdistrikt, som nästan

som regel inte har geografiskt motsvarat varandra. Enligt den nya lagen har landet delats i 21 sjukvårdsdistrikt kommunalförbund, som har ansvar om hela den specialiserade

sjukvården inklusive psykiatrin. Samtidigt med lagen om specialiserad sjukvård trädde den mentalvårdslagen i kraft. Den reglerar inte endast

nya tvångsvården, utan ger också bestämmelser om mentalvår-

dens innehåll och principer om hur mentalvärdstjänstema

skall förverkligas. Den rör också socialvården speciellt när

det gäller rehabilitering av psykiskt sjuka personer. Den tredje förändringen i lagstiftningen gäller folkhälsolagen, som reglerar primärvården. I förändringen uttalas

explicit att också primärvården har delansvar för mental-

vården. Denna självklarhet kan ses som ett principiellt viktigt ställningstagande.

Den l mars 1991 sammanslogs socialstyrelsen och medi-

cinalstyrelsen till social- och hälsovårdsstyrelsen. Samtidigt

förändras det nya ämbetsverkets roll från övervakande och

normgivande till rådgivande sakkunnigorgan under social-

och hälsovårdsministeriet. Länsstyrelsen, kommunalförbunden och kommunerna får en självständigare roll.

Det nya systemet för statsbidrag som planeras att träda i kraft år 1993 kommer att ha en stor betydelse. Enligt det

gällande systemet får kommuner och kommunalförbund nu kostnadsrelaterade statsbidrag. Staten har samtidigt styrt hälso- och sjukvården genom detaljerade resursbeslut gällande alla nya tjänster och investeringar. Det nya stats-

bidragssystemet innebär att all öronmärkning av pengarna

slopas och att kommunerna får sitt statsbidrag endast enligt befolkningsantal. Kommunerna kommer att ha stor autonomi att välja hur de vill använda sitt bidrag t.ex. till

motorvägar, idrottshallar eller hälsovårdscentraler. Också psykiatrin måste konkurrera om sina resurser. Attitydklimatet blir kanske hårdare.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Finland 87

Mentalvårdsarbetet är än

mycket mera psykiatri

Den nya mentalvårdslagen definierar mentalvårdsarbetet på

ett tämligen omfattande sätt. Enligt lagens första paragraf

med mentalvårdsarbete avses

främjande av individens psykiska välbefinnande och hans -

handlingsförmåga och personlighetsutveckling

förebyggande, botande och lindrande av mentalsjukdo-

mar och andra mentala störningar social- och hälsovårdstjänster för personer som medi-

cinska grunder har kontaterats lida av mentalsjukdomar

eller andra mentala störningar mentalvårdstjänster

åtgärder för att utveckla befolkningens levnadsförhållan-

den så att dessa förebygger uppkomsten av mentala stör-

ningar, främjar mentalvårdsarbete och gör det lättare att

tillhandahålla mentalvårdstjänster.

När man talar om psykiatrins ansvarsområde, så måste

först definiera vad med psykiatri. Är man man menar

psykiatri endast de mentalvårdstjänster som finns inom ramen av den specialiserade sjukvården eller skall man

också räkna med t.ex. primärvården Min egen uppfattning svarar mot det förstnämnda alternativet. Detta betyder då att psykiatrin endast åren del av mentalvärden.

Ansvarsfördelning och samarbete

För att klara av alla de krav som ställs på mentalvårdsarbetet behövs både arbetsfördelning och samarbete mellan

psykiatrin och vårdgrannar inklusive socialtjänst. Detta anges i den nya lagen om specialiserad sjukvård

Kommunalförbundet sjukvårdsdistriktet skall inom

sitt område koordinera de specialiserade sjukvårdstjänstema

samt i samarbete med hålsovårdscentralema planera och utveckla den specialiserade sjukvården så att folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet. Då kommunalförbundet utför de uppgifter som ankommer på det skall det dessutom samarbeta med kom

88 Psykiatrin. ansvarsområde etc. i Finland SOU 19924

munemas socialnämnder så som en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna förutsätter.

Mentalvårdens i Finland

organisation

Ansvaret att anordna mentalvård både specialistnivå och primämivâ faller på kommunerna. Samma sak gäller nästan hela den offentliga hälsovården och socialtjänsten. Statens social- och hälsovårdsministeriet och länsstyrelsens social-

och hälsovårdsavdelning roll är normgivande, koordine-

rande och resursutdelande ungefär 50 % av kostnaderna

täcks av statsbidragen. Mentalvârdens organisation i Fin-

land har skisserats i figur

Fig Mentalvårdens organisation i Finland

Social- och hälsovårdsministeriet

Social- och

hälsovárdsstyrelsen

Länsstyrelsen

Social- och hälsovärdsavd

Hälsovård Socialvård

I l l I 21 sjukvárds- Folkhälsa- Omsorg om Missbrukar- Uppfostdistrikt + arbetet utveckl.- vård rings- 0 Åland 200 häl- störda fam.rádk0mmunal- sovárdscen- givn.förbund traler kom- byråer

munerna

Mental- Mental- Psykiatri i sjukhus vårds- allmän Privata Före- Kyrkans

byråer sjukhusen sektorn ningen för äkten-

mental skaps-

hälsa osv rådgivn

Rehab.- Prevention enheter

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde i Finland 89 etc.

För specialiserad sjukvård finns 21 sjukvårdsdistrikt

som bildas av kommunalförbund. I ett sjukvårdsdistrikt finns

mentalsjukhus och mentalvårdsbyråer för öppenvården. Allmänsjukhusen har vanligtvis relativt små psykiatriska

enheter närmast för liaison-konsultationsverksamhet. Primärvården folkhälsoarbetet drivs i över 200 hälsovårdscentraler, vilka bildar en separat organisation. I socialvårdens regi finns

omsorgen om utvecklingsstör-

da, missbrukarvärden och uppfostrings- och

familjeråd-

givningsbyrâema. En del av de två sistnämnda verksamheterna drivs dock också speciella stiftelser. fmav Ett ländskt särdrag är att även inom mentalvården har

privata

föreningar och stiftelser t.ex. Föreningen för mental hälsa

och Sopimusvuori-stiftelsen i viss roll.

Tammerfors en

Kyrkan har ett betydligt för

ansvar äktenskapsrådgivning-

en. Speciellt i universitetsstädema har den sektorn

privata en betydelsefull andel av öppenvårdskontaktema, speciellt

när det gäller psykoterapi. Den sektorn kan

offentliga köpa psykoterapitjänster för sina patienter i den sektorn. privata

År 1977 samlade vi alla

uppgifter om psykiatriska öp-

penvårdskontakter för över 15 år under vecka i personer en bo Salokangas m.fl. 1979. Resultaten i tabell

återges

38 % besöken gjordes till den

av offentliga psykiatriska specialistvârden mentalvårdsbyrâ, psykiatrisk poliklinik

vid allmänna sjukhus och

mentalsjukhusens eftervård. Den

privata sektorn hade ansvar för 30 % besöken. av Missbrukarvårdens andel A-klinik och

ungdomsstation

var 22 %. De övriga enhetemas mindre.

betydelse var

ansvarsområde i Finland SOU 19924 90 Psykiatrins etc.

öppenvårdsbosöken i Ãbo under

Tabell 1. Fördelning av en vecka år 1977 gäller befolkningen över 15 år

Män Kvinnor Totalt Vårdplats

N5l8	634	1152
Mentalvårdsbyrå 17,4	28,7	23,6
poliklinik 5,2	5,8	5,6

Psyk.

Mentalsjukhusens eftervård 5,8 10,6 8,4

Uppfostrings- och familjerådgivning 2,1 2,7 2,5

Kyrkans äktenskapsrådgivning 4,4 5,2 4,9

28,8 5,7 16,1 A-klinik

Ungdomsstation 7,5 3,6 5,4

Mentalvårdsmottagning studenter 2,3 4,3 3,4 för

Privatpraktiserande psy-

psykologer 26,4 33,5 30,2 kiatrer 0

99,9 100,1 100,1 Totalt

Den vårdideologin i Finland

psykiatriska

inte alldeles klart, vad menar med begreppet Det är man

vårdideologi. Den kan ha olika meningar, t.ex.

sjukhus eller öppenvårdscentrerad psykiatri

- -

biologisk, social eller psykodynamisk orientering

specialisering eller sektorisering

SOU 19924 Psykiatrin ansvarsområde i Finland 91 etc.

avgränsning till den tunga psykiatrin eller brett

- ansvar för hela mentalvården

psykiatricentrerad eller teampsykiatri.

Psykiatrin i Finland har traditionellt varit

mycket sjuk-

husorienterad. Ännu i slutet 1970-talet av var antalet vårdplatser över 4 per 1 000 invånare. Under 1980-talet har

sängplatsema minskats i mentalsjukhusen nationella enligt

planer. År 1989 fanns det 2,9

vårdplatser per 1000 in-

vånare, och år 2000 skall det enligt planerna finnas högst 2 platser per l 000 invånare. har

Samtidigt öppenvårdsresur-

serna i mentalvårdsbyråema fördubblats så det år 1989 att fanns 4,3 tjänster 10 000 invånare. Denna siffra skall per ökas till 6,5 år 2000. Medaljen har också en frånsida. Fastän de

psykiatriska

tjänsterna i öppenvården har ökat med hela 369 % från år 1971 till år 1987 och i endast

tjänsterna mentalsjukhusen

med 21 %, så har den absoluta ökningen i sjukhusen varit två gånger så stor i öppenvården Personalen i

som öppen-

vården endast något över 10 % hela i

var av personalen

den psykiatriska specialistvârden år 1987. Detta berättar att tyngdpunkten i mentalvården alltfort är i sjukhusen. Man har ansett att den psykiatriska har varit

orienteringen

relativt starkt psykodynamiskt och också

socialpsykiatriskt

inriktad i Finland. Detta gäller den akademiska

speciellt

psykiatrin. Ännu i hade våra fem

fjol tre av professorer en

psykoanalytisk utbildning numera bara två. Däremot är den biologiska psykiatrin i Finland klart än i

svagare t.ex. Sverige eller Danmark. Sektorisering har varit slagordet också i Finland. En ar-

betsgrupp tillsatt medicinalstyrelsen lanserade

av termen redan år 1977. Ännu kom

tydligare sektoriseringsprincipen

fram i mentalvårdskommitténs betänkande 1984. I

prakti-

ken har utvecklingen inte ändå varit En del

entydigt. av

mentalvårdsdistrikten har organiserat sin verksamhet

enligt

den sektoriserade psykiatrins modeller, lika

men vanligt

har det varit att sjukhusvården och öppenvården har varit åtskilda.

92 Psykiatrins ansvarsområde i Finland SOU 19924 etc.

Isbergsmodellen

De studier har gjorts i Finland Lehti-

epidemiologiska som

m.fl. 1990 visar att stor del vårdbehovet inom nen en av är otillfredsställt. Man kan illustrera situationen

psykiatrin med den s.k. isbergsmodellen, såsom gjorts i ñgur Man

kan över hälften behovet inte är tillfredsställt och se, att av har ett stort ansvar för mentalvården.

att primärvården

Figur 2. The iceberg model

Psych. hospital 12.000

Psych open care Level of identification Primary 200.000 health care

No treatment 400.000

on psychiatric pension 52.000

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde

etc. i Finland

Litteratur

Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen Lahtela K, Raitasalo Maatela Aromaa A. Need for mental health service of the adult population in Finland Results from the Mini-Finland Health Survey. Acta Psychiatr Scand 1990;81426-431.

Salongas RKR, Lehtinen V, Laakso Holm H.

Psykiatrinen

avohoito keskimääräisesti runsaampien keskimääräisten

avohoitopalvelujen alueilla English Psychiatric

summary 0ut-patient care with

areas average or above-average treatment service availability. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 1979;16l44-152.

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde,

vårdideologi och avgränsning

i Island

Av Tomas Hélgason

Island har ingen särlagstzftning för den

psykiat-

riska vården. Integreringen med

av psykiatrin övrig sjukvård har därigenom inletts relativt

tidigt. Den slutna vården har reducerats kraftigt

och getts organisatorisk till

en anknytning universitetssjukhuset. Psykiatrins ansvar är

större än vad den egentliga organisationen

täcker. Därför bör psykiatrin inriktas dia-

på

gnostiska insatser och samverkan med andra sektorer inom social- och hälsovård. Det inne-

bär prioritering en av nya öppna vårdforrner

inklusive rehabiliteringshem i lokalsamhällena.

Ett visst bekymmer inger att psykiatrins relativa

andel av sjukvårdsresurserna minskat under

senare år.

Afgrcensning

Strömgren indleder sin lzerebog i således

psykiatri Psy-

kiatrien beskzeftiger sig med de abnormiteter.

sjalelige

Som hörende til psykiatriens område vil

man opfatte syg-

domme tilstande, der domineres af og psykiske symptomer, eller for hvis opstående faktorer af

sjaelelige er vaesentlig betydning.

ansvarsområde i Island SOU 19924 96 Psykiatrins etc.

ansvarsområde er forskning og forebyggelse

Psykiatriens

samt behandling rehabi-

af sindslidelser og forstyrrelser og

af der karakteriseres ved kliniske psykiat-

litering patienter

eller tilstande. Psykiatriens forsk-

riska syndromer

ansvarsområde således meget omfattende

ningsmaessige er nödvendigvis må afgraenses.

medens behandlingsansvaret

lidelser så yppigt forekommende og kravet

Psykiatriske er

det ikke muligt for den

så stor behandlingsindsats at er

service at behandle alle. Dette

specialiserede psykiatriske

har for at undervise og medføbrer at psykiatrien ansvar

andre i diagnostik behandling af psykiatriske vejlede og patienter.

af begrzensede ñnancielle resourcer

På grund psykiatriens arbejdskraft nödt til at afgreense og mangel på er man

ansvarsområde således at dette omfatter först

psykiatriens

fremmest de patienter lider af de mest alvorlige og og som kan behandles effektivt med

invalidiserende syndromer som

kendte psykiatriske metoder, farmokologiske, psykologiske eller I hvert fald bör psykiatrisk speciel miljömaessige. kundskab ikke forbruges dagligdags problemer som

lose så Der stort umzettet behandandre kan lige godt. er af lidelser, inkluderet i det

lingsbehov psykiatriske som er

kalder minor mental disorders, dvs.

som anglo-sakserne lidelser angsttilstande. Disse er forskellige depressive og

for del uerkendt og for en del enten fejlbehandlet en stor behandlet af praktiserende laager. Hvis

eller utilstrzekkeligt

behov skal imödekommes kraeves der större psykiatdette I denne forbindelse må også erindres at riske resourcer.

overfor misbrug af alkohol

psykiatrien har et stort ansvar andre langtifra imödekommet. og droger som en efter min vzeret fordel at Island aldrig Det har mening en vedrörende psykiatri. Ikke

har haft nogen sazrlovgivning

havde vi de andre nordiske lande i sin desto mindre som

tid afsidesliggende psykiatrisk hospital. Dette er nu

et ned fra knap 300 pladser i 1960 til 64 plad-

blevet bygget

1985. af psykiatrisk service i den

ser fra Integreringen

service begyndte så småt sextitallet.

övrige mediciske

service fuldt ud

Fra 1980 er det psykiatriske hospitals

med den hospitalsdrift til med således

integreret dvrige og

det psykiatriske hospital nu blevet en organiat tidligere er satorisk del af den psykiatriske afdeling Landspftallin.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde i Island 97

etc.

Ansvarsområde

For at anskueliggöre psykiatriens ansvarsområde af-

greensningsproblemer lidt nzermere det sin plads at

er rekapitulere nogle epidemiologiske fakta. Derefter kan vi gå videre med en kort analyse af de alternative muligheder i stedet for hospitalsophold, der taget i brug i Island i

er löbet af de sidste tredive år. Denne giver in-

analyse en

direkte beskrivelse af behandlingsideologien vi har

som

fulgt.

Tabell Expectancy % of developing mental disorder in Iceland before a certain

age

Age	Male	Female
61 years	32,5	35,3
75 years	48,6	51,3
81 years	66,2	67,6

Resultateme af epidemiologiske undersögelser bevidner

om at psykiatriens ansvarsområde meget stort, betydeligt

er större end det er muligt for psykiatrien idag at daakke.

Ifölge vores undersögelser i Island er sygdomsrisikoen for

mentale forstyrrelser indtil 61 års alderen 34 %. Indtil 81 års alderen er den dobbelt så stor. störste delen af den forögelse i sygdomsrisiko ñndes i löbet af de sidste 20

som år indtil 81 års alderen skyldes organiske mentale

forstyr-

relser. Vi mangler endnu en effektiv behandling af disse, men de kraaver dog diagnostisk indsats fra

en psykiatrisk

side, hvorefter der krzeves omsorg pleje. Men både

neurologer og geriatrikere gör krav til disse syndromer,

som vacrende en del af deres domaine, navnlig hvis patienteme ikke urolige. Vi har også akcepteret at de först

er og fremmest tilhörer aeldre blandt andet fordi de

omsorgen, ellers ville beslaglatgge stor del af det beskedne antal

en pladser i hospitaler og alternative faciliteter står til rå-

som

4- 120263.SOU19924

98 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924

dighed for andre behandlingskraevende psykiatriske patien-

ter.

Tabell 2. Estimated prevalence % of mental disorders in the age group 20-59 years

Male Female Total

Minor mental disorders MMD l2,0-l6,0 16,3-19,1 14,3-17,6

MMD with alcohol abuse 2,2 0,6 1,3

Alcohol abuse without other MMD 4,0 0,4 2,2

Inpatients 0,6

Disabled on account of mental disorders 0,8 1,1 1,0

Total l9,0-23,0 l8,4-2l 19,4-22,7

Przevalensen af psykiatriske lidelser i arbejdsfor alder er ret stor eller omtrent 20 %. Sammenholder man przevalenstallen med sygedomsrisikoen indtil 61 års alderen kan man indse at det drejer sig relativt langvarige eller interom mitterende lidelser selvom kun mindre bråkdel medförer en

langvarig invaliditet. Störste delen af preevalensen skyldes

de såkaldte minor mental disorders, dvs. depressive lidelser jeg skal komme tilbage til.

og angsttilstande som

Hertil kommer alkoholmisbrug som både misbrugeme og

psykiatere vil holde uden for psykiatrien, selvom

mange

de andvendte behandlingsmetoder i hovedsymptomeme og sig selv tilhorer det psykiatriske arbejdsfelt.

De små der indlagt ogeller invalidiseret på grupper er af psykiatriske lidelser vil nok de fleste kunne blive

grund

at tillhörer psykiatrien. I tillzeg er der en del

enige om

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island 99

invalider som andre vil at psykiatrien tager sig af, hvis de

bliver uregerlige eller noget uszedvanligt, selvom det drejer

sig om adfzerd der kan tilskrives deres handicap. Det drejer

sig navnlig om nogen udviklingshzemmende, hvor de sadvanlige pedagogiske tiltag ikke er tilstraekkelige. Disse

tillhörer dog ikke psykiatriens ansvarsområde med mindre

de er psykotiske.

Minor mental disorders bliver for det meste behandlet af almen praktikere, hvis de får nogen behandling i det hele taget da nzermere 23 dele af tilfaldene ikke bliver

erkendt af deres laeger. Den behandling almen prakti-

som kere giver er for det meste farmakologisk, domineret af anxiolytica. Prazvalensen af psykofarmaka receptet er omtrent en tredie del af preevalensen af minor mental disorders, lidt mindre for maând lidt större for kvinder. Prac-

valensen af psykofarmaka forbrug tiltager med voksende

alder, mens przevalensen af minor mental disorders aftager. Psykiatere skriver ud kun 17 % af recepteme for psykofarmaka til 12 % af patienteme, mens almen praktikere skriver ud omtrent 55 % til 63 % af patienteme.

Störste delen af folk med disse syndromer får således

enten ingen behandling eller inadekvat behandling. Samtalebehandling er ret sjzelden, i hvert fald uden samtidig

farmakologisk behandling. Og selv den sidste er inadekvat.

I forhold til praevalensen af depressive syndromer der

sandsynligvis for få som for antidepressiva, de ordinere-

de doser er sandsynligvis også for små.

Her ñndes således en stor gruppe mennesker med ubehandlede eller utilstraekkeligt behandlede syndromer der klart tilhörer psykiatriens ansvarsområde. Denne

gruppe bliver formodentlig mere synlig i de kommende år vil

göre större krav til psykiatriske fxrdigheder hos primaar laager og til psykiatrisk ekspertise hos specialister.

Behandlingsideologi

Behandlingsideologien må karakteriseres af respekt for

patientens person og for hans autonomi. Tvangsmidler i

behandlingen bör undgås i så vid udstraekning muligt.

som I Island er der hverken brugt bzelter eller hansker i de

psykiatriske hospitaler eller afdelinger i de sidste

60 år og

100 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924

isolationsrum blev afskaffet for 25 år siden. Der bör lzeg-

vzegt på at patienten vigtig samarbejdsparter i

ges er en

behandlingen og må deltage aktivt i denne. Psykiatriske patienter må tilbydes let tilgzengelig behandling samme vilkår som andre patienter. De må afstigmatiseres ved at integrere deres behandling og rehabilitering med andre patienters behandling rehabilitering såvidt muligt.

Hensyn til deres specielle behov må ikke glemmes i da-

höj-teknologiske medicin. Dette betyder at der må

gens

for tilstrazkkelig velkvaliñcerede bemanding idet det

sorges

först fremmest mennesker der har skaffet sig bestemer og te kundskaber fardigheder der krzeves til behandlingen

i meget beskeden udstraakning höjt udviklet udstyr. Det og

må ikke glemmes at der krzeves rummelige behandlings- og

opholdslokaler af god standard vi ville krawe for

en som os selv og vores nzermeste hvis vi var patienter. Dette er et

vigtigt led for at opretholde patientens selvrespekt og autonomi, således at indlaaggelse eller ophold i psykiatriske

afdelinger, rehabiliterings enheder eller alternativet for disse ikke opleves som nedvzerdigende. Men det er klart en utopi at vi nogen sinde kan skaffe patienterne noget bedre end det de selv kunne have skabt for at opretholde deres selvstaendighed hvis de ikke var blevet syge. Derfor er det

vigtigt at gore hospitalsopholdet så kort som muligt og

sorge for at bevare kontakten med omgivelserne. Behandlingen kan fortsatte enten ambulant eller dagbasis med de for hver enkelt nddvendige metoder, psykoterapi, socio-

terapi eller farmakoterpi.

Omstrukturering

Denne grovt skisserede ideologi har vaeret baggrunden for

den omstrukturering der er foretaget gradvis i lobet af de

sidste 30 år i Island. Denne omstrukturering er foregået

uden nogen större planlaegning fra myndighedernes side bortset fra bygningen af nye psykiatriske afdelinger. Det som har kravet större investeringer er naturligvis gjort

efter de saadvanlige forberedelser således at de rette myn-

digheder har kunnet trzeffe beslutning. Udviklingen kom igang ved at man begyndte at drive am-

bulant behandling i trappegangen det gamle overfyldte

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island 101

psykiatriske sygehus og ved at man kunne udskrive nogen langtidspatienter til små kollektiver i en mindre landsby 50

km fra Reykjavik. Samtidig med udskrivningen af disse langtidspatienter blev et tilsvarende antal pladser

sygehuset nedlagt i det stille. I midten af seksti ârene blev det

förste patientkollektiv åbnet privat af sygehusets tidligere

forstanderinde med 8 pladser.

Idet der hverken tid eller tilstraekkelig interesse samti-

var digt både hos stat og kommuner valgte vi pragmatiske

lösninger når mulighedeme var der. Hopsitalet ñk således

lov af staten til at leje eller köbe ejendomme der enten kunne anvendes wards in house, englaendeme

som a som senere har kaldt det, med 12-14 patienter, eller som rehabiliteringshjem for 5-8 patienter med noget mindre bemanding. De sidst naevnte alternativet ville i hvert fald nok andre steder vare drevet i socialt regi.

Efter åbningen af den pskykiatriske afdeling Lands-

pitallin i 1980 havde vi ikke lzengere mulighed for at oprette nye sådanne hjem i hospitalsregi. Vi har derfor måttet

forhandle med kommuneme om beskyttede lejligheder

eventuelt med mindre hjemmehjaalp fra socialkontoret. Der

også blevet oprettet to rehabiliteringshjem med 6-8 pladser med tilsyn fra afdelingeme og en beskeden beman-

ding på 0,75-1 stilling per hjem. Det ene af disse hjem

er oprettet af Mental Hygiejnisk Forening der også driver et kollektiv for 4 patienter uden personale. Samme forening

köbte i sin tid 22 pladser på et rehabiliteringscenter for at igang integreringen af psykiatrien med den ovrige medi-

cin. Mental Hygienisk Forening medlem af Invalidefor-

er bundet der for tiden ejer 400 boliger der lejes ud til invalider, hvad enten årsagen for deres invaliditet psykiatrisk

er eller somatisk. Dette har også vaaret af betydning for den omstrukturering der har fundet sted. Hverken disse eller de

fömavnte kommunale lejligheder hjem medregnet i

og er

praâvalenstallerne hvor przevalensen af indlagte i 1953

bliver sammenlignet med 1989. Denne tabel tjener for övrigt til at vise at patienteme ikke forsvinder selvom vi reducerer antallet på hospitaleme.

senge

102 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924 Tabell 3. Estimated prevalence of psychiatric patients in hospitals and alternative facilities in 1953, 1981 and 1989 patients per 1 000 Inhabitants

1953 1981 1989 Mental hospitals and psychiatric

wards in general hospitals	1,87 0,69 0,60
Alternative facilities	0,12 1 1 1 1,23	,
Non-psychiatric hospitals	1,20 1,03 1,00
Psychiatric wards for alcoholics		0,16 0,12

- Psychiatric altematives for alcoholics 0,17 0,12

- Non-psychiatric institutions for alcoholics 0,82 0,84

Totalt 3,19 3,98 3,91

Including day-patients 0,20 1 .000

Including day-patients 0,38 l .000

Det er måske på sin plads at berette lidt naermere om en af vores wards in a house. Den blev åbnet i en villa 400 m2 i byens ñneste villakvarter i 1971 med plads til 17

patienter. I 1984 gjorde vi en follow-up undersogelse af de

110 patienter der havde opholdt sig i en tid i dette hus i de förste 10 år.

Det drejer sig först og fremmest om schizofrene patienter der har varet syge i mere end fem år. Foruden disse er der også en del andre patienter, men også de har vzeret ret kro-

niske. Gennemsnitsopholdet har på denne ware a hou-

se vzeret fra 10 og 15 månder for de som har affektive lidelser schizofrene lidelser, henholdsvis. Nasten halv-

og delen af patienteme er blevet udskrevet, 10 % er döde og

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island

de ovrige beñnder sig fortsat i en psykiatrisk afdeling eller

alternative boformer.

Det vist tidligere at praevalensen af patienter som må

er opholde sig en eller anden instution er den samme som for 40 år siden. Hvordan ser dette ud med hensyn til det

gamle psykiatriske hospital som i dag er en del af psykiatrisk afdeling

Tabell 4. Distribution % of patients to diagnose at the department of psychiatry of the national university hospital in Iceland 1961 and 1990

1961 1990

In- Day- Patients Total

patients patients in altema-

tive housing

Schizophrenia 74 44 5l 48 47

Affective disorders 1l 16 17 l l 14

Alcoholism 2 25 7 31 23

Other mental

disorders	12 15	25	9	15
Total	99 100	100	99	99
Number	297 120	59	96	275
Ved udgangen af 1961		der 297 patienter i hospitalet.

var Den 27 marts 1990 var der 60 patienter i den samme bygning, blevet ombygget modemiseret. På afdel-

som er og ninger i övrigt var der lige så mange. Der var 59 dagpatienter, mens 96 patienter befandt sig i alternative bosteder. De schizofrene udgör fortsat den störste diagnostiske grup-

104 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924

pe omend den er blevet mindre end tidligere. Derimod

er alkoholisteme blevet meget flere end tidligere. Blandt indlaeggelseme udgjorde de den störste gruppe, både i 1961

og 1980. Selvom sengekapaciteten gâet ned, indlaeg-

er er gelses antallet seksdobblet i forhold til det for 30

som var år siden. Dette viser at vores filosofi går ud korte

ophold for at patienteme bedre kan holde kontakt med familien, selvom dette medförer flere genindlaeggelser.

I denne 30 års periode har ambulatorie virksomheden tiltaget staerkt, fra nzesten ingenting i 1961 til över 20 000 besög i de sidste par år.

Afsluttende bemaerkninger

Det kan vaere af interesse at sammenligne forandringerne

inden for psykiatrien med den övrige medicin. Det let at

er få en idé om forholdene ved at se på udviklingen inden for rigshospitalema i Island. Inden for den övrige medicin er

sengeantallet vokset med 60 % men inden for psykiatrien

er det aftaget til det halve ved tilkomsten af alternative muligheder. Personalet er 4-5 og 3-4 doblet henholdsvis

for somatiske og psykiatriske afdelinger, indlaeggelseantal-

let er 3-4 og 6-7 doblet. Men det alvorligste er, at psykiatrien får tildelt forholdsvis mindre penge, idet den taget

kun 14 % af hospitals budgetet imod tidligere 19 %. Dette

til trods for at den psykiatriske virksomhed målt i tal som indlaggelser og patientbesög i ambulatorierne for ikke at

glemme dagpatienter som ikke er medregnet denne

tabell.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island 105

Tabell 5. National university hospital Iceland. Comparison of status in 1961, 1985 and 1989

1961 1985 1989

Population in Iceland total 180 765 241 750 253 785

Population of Iceland 15 year + 117 557 179 217 190 339

Psychiatric services

Hospital beds 295 133 141

Beds in alternative housing 124 112

Day placements 30 46

Personnel 127 432 440

Admissions	229	1 268	1 432
Outpatient visits	-	14 024	16 750
% of hospital budget	19	14	14

Other medical services

Hospital beds	505	794	760
Personnel	400	1 637	l 808
Admissions	4 922	14 035	18 558
Outpatient visits		43 812	43 153

Foremâlet med mit indleeg har vxret at vise at selvom

har forandret behandlingsideologien ikke er patienteme

blevet borte. Vi tränger fortsat intensiv forskning for

en att hjaelpe dem selvom vi tror at tilvzerelsen hos del af

en dem er blevet bedre. Endvidere, hvis hälso- och

sjukvårds-

forskning skal vare meningsfyld må den relateras till epi-

demiologisk forskning. Dette gzelder ikke minst ved jzevn-

förelsen de nordiske lande imellem.

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde,

vårdideologi och avgränsning

i Norge

Av Odd Stejfen Dalgard

Norsk psykiatri har en stark psykodynamisk och socialpsykiatrisk tradition. Den sistnämnda har stötts av ett intresse för psykiatriska sjukdomars epidemiologi och speciellt betydelsen av sociala miljofaktorer. Intresset för sektorsmodellen uppstod därigenom tidigt. Detta har åtföljts av en medveten satsning på öppna vårdformer, medan den slutna vårdens reducerats.

resurser Värdplatsema på psykiatriska sjukhem har däremot ökat. Vårdplatsminskningen har inneburit en väsentligt större personaltäthet på sjukhusen. Psykiatrin håller ett öppet gränssnitt mot primärvård och somatisk specialistvård, medan samverkan med kriminalvård, alkoholistvård och social är svårare att

omsorg uppnå.

Den psykiatriske tradisjon i Norge

Norsk psykiatri er i betydelig grad preget psykodyna-

av misk og sosialpsykiatrisk tekning mens den biologiske psykiatri synes å vare noe mindre fremtredene enn i enkelte av våre naboland. Vektlegging den psykodynamiske

av behandlingsmodell i utdannelsen kommer bl.a. frem ved at utdanningskandidatene i psykiatri skal ha veiledning av godkjent veileder i psykoterapi i minst to år.

108 Psykiatrins ansvarsområde i Norge SOU 19924

Sett i historisk perspektiv synes den psykodynamiske psykiatris sterke stilling i dagens norske psykiatri å henge med at vår förste professor i psykiatri, Ragnar

sammen Vogt, allerede i 1920 årene viste en positiv interesse for psykoanalyse. En medvirkende faktor var at også

annen

den förste professor i psykologi i Norge, Harald Schjeldepsykoanalytisk utdannet. En tredje person som

rup, var

også har påvirket norsk psykiatri i psykodynamisk retning, Vilhelm Reich, oppholdt flyktning i Norge

er som seg som

i 1930-årene. Selv om psykoanalytisk tankegang og psykodynamisk orientert psykoterapi har en lang tradisjon i Nor-

det interessant at Norsk psykoanalytisk selskap först ge, er på et relativt sent tidspunkt ble godtatt medlem i det

som

intemasjonale psykoanalytiske forbund. Sosialpsykiatriens relativt sterke stilling i Norge må sees på bakgrunn av lange tradisjoner i psykiatrisk epidemiologi der sosiala miljöfaktorer ble bevisstgjort. Spesielt Drnulv ødegaard ved Gaustad sykehus gjorde et banebrytende

arbeid på dette felt med sine klassiske epidemiologiske studier fra 1930-årende. Noe senere foretog Johan Bremer den förste beskrivelse den psykiatriske morbiditet i en

av totalbefolkning i et avgrenset område. Også dette har bi-

dratt til utviklingen den sosialpsykiatriske og samfunns-

av rettede psykiatri i Norge. Også i de senere tiår har psy-

kiatrisk epidemiologi og sosialpsykiatrisk forskning vart en

levende tradisjon i Norge som har vart med å utforme

organiseringen av det psykiske helsevem.

I 1950-årene og 60-årene ble norsk psykiatri pâvirket av

en ny dimensjon innen sosialpsykiatrien, nemlig ideologien omkring det terapeutiske samfunn. I denne perioden var

det kontakt mellom en del ledende norske psykiatere

naer

Maxwell Jones ved Belmont Hospital i England. og

Det til å tro at også det politiske klima i Norge

er grunn

har ligget godt til rette for utviklingen av en sosialpsykiatrisk samfunnspsykiatrisk tankegang. Gjennom de sterke

sosialdemokratiske tradisjoner har rent generelt fokusert

miljöfaktorenes betydning for livskvalitet og helse.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge 109

Ideologi och organisering av det psykiatriske

behandlings-system

Som spesialisert helsetjeneste er psykiatrien organisert fylkesnivâ, mens almenhelsetjenesten skal godkjennes i Sosialdepartementet. I samsvar med den sosialpsykiatriske tradisjon har sektor-

modellen stått sterkt i Norge de siste 15 ârene. Allerede i 1974 ble det bestemt at Oslo skulle inndeles i ulike opptaksområder og at det i hvert opptaksområde skulle finnes en

fullstendig behandlingskjede. Denne kjeden består av poliklinikk, akuttavdeling, langtidsavdeling, dagsenter, vemede

boliger etc. og sykehjem. Denne modellen har etterhvert blitt realisert i storparten landet i med de

av samsvar sen-

trale helsemyndigheters planer. I tilknytning til den sektoriserte psykiatri har det skjedd en betydelig nedbygging av de psykiatriske sykehus og en styrking poliklinikkene.

av Som det fremgår av fölgende tabell, har det imidlertid

samtidig ved byggingen av sykehusene skjedd en styrking

av de psykiatriske sykehjem, slik at det totale antall sengeplasser ikke er blitt så sterk redusert.

110 Psykiatrins ansvarsområde i Norge		SOU 19924
Tabell Endring i antall sengeplasser fra 1965 til 1986	1965	1985
Psykiatriske sykehus	8 157	4 073
Nervesanatorier		26 1

Psykiatriske avdelinger ved

somatiske sykehus	8 157	644 4 978
Psykiatrisk sykehjem	3 211	4 472
Ettervem	3 211 11 368	188 4 660 9 638

Av ulike grunner, praktiske såvel som ideologiske, har

overföringen ressurser fra de psykiatriske sykehus til

av poliklinikkene alt i alt veert forholdsvis begrenset. Dette betyr at det i takt med reduksjonen antall senger i real-

iteten har skjedd en betydelig bemanningsmessig nivåhevning i de psykiatriske sykehus. Dette fremgâr av fölgende

tabell viser behandlingspersonalets störrelse i forhold

som til antall pasienter

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge 111 Tabell 2. Bemanningsfaktor etter institusjonstype

	1965	1985
Psykiatriske sykehus	0,5 l	1,77
Nervesanatorier		1 6

Psykiatriske avdelinger ved

somatiske sykehus		1,61
Psykiatriske sykehjem	0,21	0,77
Ettervern		0,71
Gjennomsnitt	0,42	1,31
Mens nervesanatoriene	og de psykiatriske avdelinger ved

somatiske sykehus tidligere hadde en betydelig höyere bemanningsfaktor enn de psykiatriske sykehus, har nå de siste det forholdvis störste personale. I denne sammenheng er det viktig å påpeke at pasientpopulasjonen i de psykiatriske sykehus er blitt stadig dårligere og mer omsorgskrevende.

Det betydelige antal] sengeplasser i psykiatriske sykehjem representerer et problem, idet mange av disse sykehjemmene har en forholdsvis lav standard både fysisk och faglig. Det foreligger planer om omforming av de tradisjonella psykiatriske sykehjem til bo- og aktivitetssentra, men dette er bare i liten utstrekning blitt realiseit.

I dagens situasjon, og kanskje spesielt i Oslo, er de psykiatriske akuttavdelinger ved de somatiske sykehus hardt presset. Det er meget vanskelig å få overfört pasienter fra akuttavdelingene til de psykiatriske sykehus og pågangen av gjeninnleggelser er stor.

Det er en alminnelig oppfatning at tilbudet for såkalte intermediwrpasienter, dvs. pasienter som trenger noe lengre tids behandling enn det akuttavdelingen kan tilby, er svart mangelfullt. Dette går ut over en del dårlig funge-

112 Psykiatrins ansvarsområde i Norge SOU 19924

rende pasienter som trenger mer omsorg enn det poliklinikken kan gi.

Langvarig psykoterapeutisk behandling faller stort sett

utenfor rammen av det som kan tilbys innen det offentlige

behandlingssystem. Denne type behandling blir nå i stor utstrekning ivaretatt av det private marked, av psykiatere

og psykologer som delvis har en formalisert samarbeidsavtale med fylket. Dette innebarer at de får en del av sin lönn direkte fra fylke, mens de til gjengjeld må underordne seg visse regler.

Selv om den sektoriserte psykiatri stort sett har fungert

godt i Norge, har den også åpenbare svakheter. Tidligere spesialiserte behandlingsmiljoer er blitt ödelagt på grunn av

avdelingenes sektorsansvar. På sikt er det derfor grunn til å

tro at det vil utvikle seg mer spesialiserte, suprasektorielle behandlingstilbud i tillegg til de generelle.

Ideologi og avgrensning

De rene psykiatriske helsetjenester grenser först og fremst opp til primaerhelsetjeneste, sosialomsorg, alkoholistom-

sorg, kriminalomsorg og somatiske sykehus, som fremstilt

i fölgende figur

Psykiatriska

helsetjenester

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge

Som det fremgår av figuren er det forholdsvis sterk av-

grensning mot sosialomsorg, alkoholistomsorg og krimina-

lomsorg, mens avgrensingen til det somatiske sykehus og

primzerhelsetjeneste er mindre markert.

Når det gjelder sosialomsorg har en, til tross for en gene-

rell sosial-psykiatrisk innstilling, vart opptatt av at psykiat-

rien ikke må bli belastet med rene sosiale problemet. Når

det gjelder alkoholistomsorgen har denne tradisjonelt vaert

organisert som en egen enhet utenfor helsetjenesten. Det er

bygget opp et system av behandlingsinstitusjoner og verne-

hjem sammen med rusmiddelomsorgen generelt sogner

som under en egen enhet i sosialdepartementet. Bare i den ut-

strekning alkoholiserte pasienter utvikler psykiatriske kom-

plikasjoner av typen delir eller psykose, horer de inn under

det psykiatriske behandlingsapparat. Når alkoholistomsororganisert utenfor helsetjenestene, henger nok dette

gen er

sammen med den tradisjonelt sterke stilling av avholdspoli-

tikk og avholdsbevegelsen har hatt i Norge. Dette inneha-

att i stor utstrekning har sett på alkoholmissbruk rer en som et moralsk og sosialt problem, snarere enn et helseproblem.

Når det gjelder kriminelt belastede personer, har det vzert

stadig pågående debatt psykiatriens ansvar. Selv om

en om det bestemt ved lov at psykotiske pasienter ikke kan

i fengsel, har det vzert vanskelig å overfört disse vaere

pasienter til psykiatriske sykehus. Dette behov ble szerlig akutt etter at sentralinstitusjonen for farlig, mannlige sinnsyke Reitgjerdet sykehus ble avviklet for noen år siden,

etter at det ble avdekket skandalöse forhold. Det er etter-

hvert bygget opp en rekke såkalte sterkavdelinger knyttet til de psykiatriske sykehus, som skal behandle saerlig farli-

psykotiske pasienter. Dette har etterhvert bedret forge

holdene i fengslene när det gjelder psykotiske fanger.

I Norge har en vegret seg sterkt mot å pålegge de psykiatriske institusjoner ansvaret for behandling av ikkepsykotiske kriminella med karakteravvik. En har hevdet at

psykiatrisk behandling har lite å tilby denne type pasienter,

spesielt i den utstrekning de selv ikke er motivert for behandling, og vegret seg mot å få rene oppbevaringsanstal-

ter med fengselsfunksjoner innen det psykiatriske behand-

lingsapparat. For å skape tilfredsstillende forhold for

mer

l 14 Psykiatrins ansvarsområde i Norge SOU 19924

karakteravvikende fengselsinsatte, er det under planlegging en egen enhet innen fengselsvesenet basert psykologiskpedagogiske behandlingsprinsipper.

I forhold til de somatiske sykehus, spesielt primaer-

helsetjenesten, skjer det en viss oppmykning

av grensene. Når det gjelder de somatiske sykehus, det ökende

er en

erkjennelse av behovet for å styrke liason-funksjonen for psykiatri ved opprettelsen av nye stillinger. Okningen

av visse typer pasienter med diffuse psykosomatiske lidelser av typen ñbrositt, har også aktualisert behovet for et

naermere samarbeid mellom psykiatri og somatikk.

Når det gjelder primzerhelsetjenesten, foreligger det önske og planer om et naermere samarbeid, spesielt gjennom de psykiatriske poliklinikker. På bakgrunn av det faktiske for-

hold at de fleste pasienter med psykiske helseproblemer,

også langtidspasientene, tas hând av primarhelsetjenesten,

er det et åpenbart behov for en sterkere utviklet stöttefunk-

sjon fra den psykiatriske spesialisttjeneste. Selv de

om fleste psykiatriske poliklinikker fortsatt arbeider overveienede med sine egne pasienter, det tendens til ökende

er en

konsultasjonsvirksomhet i forhold til primaerhelsetjenesten.

Det samme gjelder i mindre grad i forhold til sosialomsorgen. Det er også en dkende interesse for forebyggende arbeid innen det psykiske helsevem, ikke minst i form

samarbeidsprosjekter mellom psykiatri og pirmaerhelse-

tjeneste.

Rettspsykiatriske forhold

De rettslige sider ved det psykiatriske helsevem regulert

er gjennom lov fra 1961. Forslag til lov nå blitt utarbei-

ny er det, men etter at forslaget ble mött med meget sterk kri-

tikk, spesielt fra det psykiatriske miljö, det forelöpig

er blitt lagt på is. Ikke minst ble det kritisert foreslo

at man at ansvaret for å ta imot tvangsinnlagte pasienter skulle

deles mellom flere personer lege, sykepleier psykolog.

og En oppfattet dette som en forkludring av ansvarsforholde-

ne i de psykiatriske institusjoner. Forövrig inneholdt forslaget visse kvalitetskrav til de psykiatriske institusjoner,

hvilket ikke er inkludert i gjeldende lov. Forsåvidt reflek-

terte lovforslaget en interesse, ikke bare for regulering av

Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge 115 SOU 19924

frihetsberövelse, også for garanti om adekvat be-

men en

handling.

117 SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde, vårdideologi och avgränsning

i Sverige

Av Jan-Otto Ottosson

Svensk psykiatri brukar beskrivas biolo-

som

det ju också andra viktiga tradi-

gisk, men finns

tioner inom epidemiologin, personlighetspsykologin, neuropsykologin och även psykoanalysen. Psykoterapin har under senare

decennier blivit etablerad i vårdutbildningama.

Problemområden borde kräva mer upp-

som

märksamhet är däremot alkoholistvården och

det självmordsförebyggande arbetet.

I nordiska sammanhang brukar svensk psykiatri karakteri-

biologisk. I mitt nu 40-åriga perspektiv tycker

seras som

jag att den rubriceringen är väl kategorisk. Det finns,

nog

det är riktigt, stark genetisk och neurovetenskaplig

en tradition i den svenska akademiska psykiatrin. Men det finns också epidemiologisk tradition som startades av

en Eric Essen-Möller och som sedan har blivit vär-ldskänd.

Det finns också en tradition som rör personlighetspsykologin, från början i Lund med Henrik Sjöbring och sedan vidareutvecklad i olika metoder att utvärdera personligheter. Det finns neuropsykologisk tradition utvecklad av

en Börje Cronholm med ett närmande mellan psykologi och

psykiatri och utveckling av mätmetoder i behandlingsforsk-

ning. Det finns även psykoanalytisk tradition. Min egen

en lärare, Carl-Henry Ahlström, lyckades förena intressen i

genetik och psykoanalys på ett fruktbart sätt.

118 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Sverige SOU 19924

Psykoterapiutbildning och sektorisering

1970 blev ett märkesår i svensk psykiatri. Då kom det s.k.

Hook-manifestet, uppkallat efter en vackert belägen herr-

gård i Småland. Där samlades företrädare för alla organisationer som hade något med psykoterapi att göra och enades om att verka för att psykoterapin fick större plats i

en vårdutbildningarna. Det var delvis en följd av turbulensen på 60-talet, när allt skulle omvärderas, i motsats till

men många andra vågor har den inte ebbat ut utan fortsatt att

prägla vårdutbildningama, bla den psykiatriska utbildning-

en.

Nu ledde detta som mycket annat till överdrifter. Det blev en rolldiffussion. Alla skulle syssla med psykoterapi,

vad man än hade för grundutbildning. Så småningom har det avtagit i takt med att den dynamiska psykoterapin inte

på samma sätt som tidigare kunnat hävda sin hegemoni. Flera andra traditioner inom psykoterapin har tillkommit

och numera kan man i Sverige få psykoterapeutisk kom-

petens inte bara i dynamisk terapi utan också i beteendete-

rapi, gruppterapi, familjeterapi och kognitiv terapi. Det

litet svärmiska intresset för psykoterapi har delvis ebbat ut och för vårdpersonalens del ersatts intresse för omvård-

av nad och strävan att ge omvårdnaden ett konkret inne-

mera håll. Det har i sin tur fått en del fackliga Övertoner

som

skapat motsättningar inom vårdsamhället.

Under alla omständigheter får i dagens läge alla blivande

specialister i psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri

en rätt rejäl utbildning i psykoterapi, som då balanserar den

neurovetenskapliga utbildningen. Den komplexitet som all-

tid har kännetecknat det psykiatriska fältet drar till sig personligheter som söker det svåra och utmanande. Det

brukar sägas att psykiatriker är konstiga människor,

men jag tycker mig se fler plus- än minusvarianter.

Sektoriseringen kom till Sverige vid ungefär tid-

samma

punkt som den förstärkta psykoterapiutbildningen. Det övergripande målet var att psykiatrin skulle ut i öppen vård. Många såg en koppling mellan öppenvårdssatsning och psykoterapi, vilket givetvis inte är nödvändigt,

men

mycket av öppenvården består av psykoterapi. Det

var också en strävan att arbeta med hela det psykiatriska teamet

19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Sverige 119 SOU

och att utnyttja vårdgrannarna, framförallt inom allmänmedicin och socialtjänst. Den fråga man måste ställa sig är

Har det fungerat tillräckligt bra

Genom teamarbetet har psykiatrikema avhänt sig den direkta kontakten med stora kategorier patienter. Samtiav

psykiatrin är till för alla psykiskt sjuka, kan det digt som bli lipservice, vissa psykiskt sjuka inte får lika kva-

en om liñcerad vård andra. Jag vill peka på två grupper som som jag tycker har kommit i kläm och som vi borde ägna mer

uppmärksamhet åt.

Alkoholistvården

Missbrukama år Av alla som tas in i psykiatrisk en grupp. vård i Sverige är 41 % missbrukare, mest manliga alkoholister. I stad Göteborg är än hälften missbrukaen som mer Räknar prevalensen bland dem som en viss dag re. man ligger inne, är det mycket mindre del, 9 %. Det beror en de korta värdtidema. Flertalet är ute inom en vecka.

på

Det bästa sättet att få bra vârdstatistik är att ha mycket en

alkoholister, då får man en mängd ut- och inskrivningar.

En allians mellan platsbrist och sug efter alkohol.

ohelig

Skulle vi avveckla vården alkoholister i Sverige, så av skulle det inte bli mycket kvar den psykiatriska vården. av Utöver de primära alkoholisterna kommer alla med alkoholism är sekundär till andra psykiska störningar. Det som finns flera epidemiologiska studier som visar att alkoholism

är ett folkhälsoproblem. I Dalby, prevalensen bland

var män 10 %, i Sundsvall 14 % bland män 30-32 år, som var

i Göteborg 16 % som haft kontakt med nykterhetsnämnden än I 70-årsundersökning i Göteborg fann

mer en gång. en 22 %, del ex-alkoholister, medan å andman varav en var sidan del alkoholister hade hunnit dö. Bland kvinnor ra en är alkoholismen under ökning. Kanske år prevalensen nu 4 %, vilket kvot mänzkvinnor på omkring ger en Således är omkring 20 % männen i Sverige alkoholisav lika fördelade på missbrukare addiktiva och

ter, ungefär

alkoholister. Är det annorlunda i Norden i

komplicerade övrigt Att döma av alkoholförsäljningen som grovt speglar

konsumtionen, tycks det inte vara det. Island och Norge

intar hedersam bottenposition, Sverige ligger som bruk-

120 Psykiatrins ansvarsområde i Sverige etc. SOU 19924

ligt någonstans i mitten, sedan kommer Finland med ett likartat mönster, och i toppen Danmark med rätt liten en

spritförsäljning men mycket öl och vin. Ser vi olika på alkoholproblemet i Norden Har vi tagit det riktigt på

allvar Har vi möjligen spritt ut vårdresursema och sänkt

vårdkvaliteten, så att alkoholistema inte får optimal

hjälp. Om det är socialtjänstens uppgift, tar verkligen socialtjäns-

ten hand om alkoholistema på ett bra sätt

Självmord och tvångsvård

Det andra problemet är självmord. Psykiatrin är till för alla psykiskt sjuka och borde särskilt till för de dödssjuka. vara Självmord är psykiatrins stora dödsorsak. Jämförelse av statistiken i Sverige och Danmark visar Danmark har att fler självmord, speciellt bland kvinnor. Könskvoten är

lägst

i Danmark av de västeuropeiska länderna Tabell l. Det beror inte på att det är få män utan på att det är

många

kvinnor. Under de senaste 25 åren har varit be-

ökningen

tydligt större i Danmark än i Sverige.

Självmordstalen kan ses mot bakgrund tvångsvården.

av Intagningar totalt i psykiatrisk vård 100 000 visar per en lätt övervikt för Sverige, kvot 1,6. Ser vi däremot in-

tagningar med tvång, är kvoten 6 2. har Tabell Sverige

sålunda 6 gånger fler tvångsintagningar än Danmark. Har den lägre tvångsintagningen i Danmark ett samband med

de många självmorden Har vi förhindrat självmord

genom

en ökad tvångsvård i Sverige

Tabell Självmord per 100 000 och år

	Män	Kvinnor
Danmark	35	25
Sverige	25	1 1
Kvot	1,4	2,3

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Sverige 121 Tabell 2. Intagningar i psykiatrisk vård per 100 000

	Totalt	Tvång
Danmark	756	22
Sverige	1 250	l 3 l
Kvot	1,6	6,0

Tvångsscenariot i Sverige framgår av tabell Socialstyrel-

sen räknar vart tredje år hur många som en viss dag ligger inne för psykiatrisk vård. I genomsnitt har det minskat ungefär med 1 000 per år. Reduktionen har framförallt gått ut över tvångsvården som minskat med 71 % mot 24 % för

frivillig vård. Att tvångsvården minskar beror många faktorer, b1.a. lagstiftningen som stadgat att utskrivnings-

nämnderna skall pröva behovet tvångsvård efter tre

av månader och sedan sjätte månad. Framför allt beror det

var dock på att den etiska medvetenheten har ökat med beto-

ning av respekt för självbestämmande och integritet. Ungeför lika många tas för tvångsvård tidigare,

som men de skrivs antingen ut eller överförs till frivillig vård efter allt kortare tid. Om den aktuella andelen 15 % tvångsvårdade ligger rätt, får framtiden utvisa. En lag

ny som träder i kraft 1992 kommer att skärpa kontrollen

tvångsvården.

Tabell 3. Patienter i sluten psykiatrisk vård i Sverige

År	Frivillig vård	Tvångs- Totalt vård	% tvångsvård
1979	18 657	9 632 28 289	34
1982	17 957	7 437 25 394	29
1985	18 166	3 254 21 420	15
1988	14 114	2 807 16 921	17
Minskn. % 24		71	40 17

SOU 19924 123

med utomståendes

Psykiatrin ögon

invärtesmedicinarens

syn

Av Martin Fahlén

Det är viktigt att psykiatrin stimulerar intresse

för diagnostik och resultat nätverksorgani-

i en

sation tillsammans med internmedicin och

ex.

primärvård. Genom verksamhetsberättelser

skulle en ansvarig psykiater kunna redogöra för den inkapslade psykiatrin på akutintag och

andra kliniker. Frågor kan ställas gäller

som

om man ser depressionerna hos trötta hjärt-

sviktspatienter, hur rutinerna ser ut kring intoxi-

kationsvården, hur förvirringstillstånd hos äldre förebyggs osv.

Diagnosen som indikator

Vårdens resultat är bland annat beroende hur vi ställer

diagnoser. En dålig uppmärksamhet på till exempel panik-

syndrom är förknippad med kostnader och lidande. På

akutintaget i Kungälv skriver läkarna journal eller enkel

rapport i en persondator och samtidigt registreras diagnoser

och flöden. Under åren har vi noterat ökning diagno-

en av sen paniksyndrom. Det är i detta fall en följd av undervisning och en indikator på en förbättrad ekonomi.

Vikten av den indirekta patientkontakten

Psykiatrin kan öka sin lönsamhet genom att arbeta gränslöst med många indirekta patientkontakter, utvärdering och

124 Psykiatrin invärtesmedicinarens SOU 19924

- syn

förändring rutiner och organisation. Tiden för kontakt

av mellan psykiater och akutintagsläkaren måste ökas.

t ex Jämfört med tjugo minuters daglig samvaro med röntgenologen ter sig kontakterna med psykiatem i dag som liten och konsultförfarandet som föråldrat.

Gemensamt vårdprogram och uppföljning

Ett vårdprogram och följande utvärdering kan till exempel

psykiater utarbetas tillsammans med en medicinare och av

kardiolog för att få ett bättre omhändertagande av patienter

med bröstsmärta. Hänsyn tas då till såväl ischemisk hjärt-

sjukdom till paniksyndrom. När väl ett frågeformulär

som för patienter med bröstsmärta år författat krävs tid för

kontinuerlig undervisning och utvärdering för att se om

enkäten används och diagnosen ställs. En del läkare an-

vände aldrig diagnosen paniksyndrom fastän de hade pati-

enter med problemet.

Svårighetsgrad markerar gräns

Internmedicinaren eller kardiologen måste lära sig att be-

handla paniksyndrom annars ser de inte diagnosen. Psykiatrin blir då inkapslad. Utvärderingen kommer inte

bara att påverka vår organisation och vårt handlande utan också utbildande. Svårare fall överförs till psykia-

att vara ter. Fallets svårighetsgrad avgör således gräns mellan

discipliner.

Verksamhetsberättelsen

I verksamhetsberättelsen kan ansvarig psykiater redogöra

för den inkapslade psykiatrin akutintag och andra kliniker. Psykiatrin är också inkapslad i diagnoser. Frå-

måste ställas utifrån ett diagnostiskt innehåll. Ser vi gor

depressionen hos våra trötta hjärtsviktpatienter när tror

att allt beror på hjärtat Hur rutinerna ut kring intoxi-

ser

kationsvården Hur förebyggs förvirringstillstånd hos äld-

re Ser diabetessköterskan bulimi hos insulinbehandlade diabetiker Till förbättrad hushållning hör att använ-

SOU 19924 Psykiatrin invärtesmedicinarens 125 - syn

der diagnostiska kriterier och lär beskriva

oss att patienter

multiaxialt. På medicinkliniken används

tymoleptika flitigt men diagnosen depression glömmer vi lätt. Samma sak med laxermedel och diagnosen obstipation.

Att göra psykiatrin synlig

Skillnader mellan kliniker kan synliggöras studier genom

av indikatorema läkemedelsförbrukning och diagnoser.

Den slutna vården och öppenvården bör ha där vi

kan fråga hur diagnoser används. Det är

viktigt att psykiat-

rin stimulerar intresset för diagnostik och resultat och läser

av dessa register för att verka i närverksorganisation

tillsammans med intemmedicin och primärvård. Vi behöver mer service management i förhållande till varandra och till våra patienter än användning DRG och den snarare av marknadsekonomi administratörer vill Det är som ge oss. dags att använda de speglar som redan finns PC-program för uppföljning finns för och

akutintaget, mottagningen slutenvården och jämföra olika vårdinrättningar med

varandra. Först när vi kan vi förändra och

ser organisation

innehåll för att göra vården effektivare.

BRÖSTSMÄRTA

Diagnos 786F och 300A på akuten.

ANTAL 400

- 300

- 100 h - PANIKS. øø ,aIø "°“ ""ø BRÖSTSM. -

87,- 88-11

88-l 89-

126 Psykiatrin invärtesmedicinarens SOU 19924 - syn

av bröstsmärta

Analys

vid bröstsmärta 786F

Diagnos

på akuten.

STRESS-FPANIKSYNDROM BRONKIT INFARKT ANGINA PECTORIS MYALGI MATSTRUPBMAGE 7/4 OVHGT PATI ENTER O 5 10 15 20 25 30 PROCENT

SOU 19924 127

Psykiatrin med utomståendes

ögon

allmänläkarens

- syn

Av Simo Kokko

Vi bör skapa ett system verklig primärvård av som täcker även psykiska problem. Just nu påstås ett sådant system finnas, det är mest men

fläckvis. Såväl behovsanpassning samord-

som ning saknas. Vi kan behöva använda mindre tid till möten

och kortare behandlingstider. En sådan föränd-

ring kan bli aktuell inte minst för vissa mentalvårdscentraler som har förvånansvärt låg en

andel patientkontakter dag. Principer för

per vården måste i stället sikta på vara att en lägre intensitet i behandlingen och ha tilltro till individens och till hanshennes egna resurser närmaste sociala omgivning.

Syftet med detta inlägg är att beskriva hur önskat man

införa befolkningsansvar och behovsanpassning i finländsk primärvård. Därefter ställs frågan strategin kan tilläm-

pas i distriktspsykiatrin.

Befolkningsansvar varför

De finländska hälsocentralerna har historia, med en egen vissa rötter i 1960-talsandan. Övergången från ett system baserat i huvudsak på privatpraktiserande distriktsläkare till kommunala hälsocentraler stöddes de lokala

av myndig-

heterna mot att heltäckande statsbidrag för alla

tjänster

128 Psykiatrin allmänläkarens SOU 19924 - syn

tillhandahölls. Reformen också ett steg in i det okända; var

inga exempel att kopiera utomlands fanns tillgängliga. Den första tioårsperioden av den nyorganiserade primärvården period snabb resurs- och personaltillväxt,

var en av medan hur skulle användas förblev frågorna om resurserna obesvarade. Samtidigt fortsatte den finländska hälso- och

sin utveckling mot högspecialiserad och sjukvården en

medicinsk vård. Detta försvårade utvecklingen

segregerad primärvården. De stora primärvårdsteamen som etable-

av vid hälsocentraler lämnades för rats ensamma att ta ansvar Enbart inom vissa områden särskilt hem-

utvecklingen. sjukvården skedde en utveckling och ett nytänkande.

I mitten 1980-talet fördunklades bilden ytterligare. av Bristen på distriktsläkare tecknen. Den lukrativa var ett av

privata sektorn blomstrade. De politiska partierna tappade

aktivt intresse för primärvården. Den allmänna debatten inriktades på trivialiteter som s.k. onödiga sjukvårdsbesök.

Med andra ord skapade de utvecklingsintresserade på

1960- och 70-talen stor ambitiös organisation. Deras en efterföljare fortsatte att öka resurserna men det var ganska få inom området intresserade av att utveckla själva som var innehållet i arbetet. Tecken tillbakagång kunde ses. kanslichefen social- och hälsovårdsmi-

Lyckligtvis var

nisteriet redan i slutet på 1970-talet intresserad av att medverka till förändring. Han initierade det s.k. egenläkaren

experimentet. De deltagande hälsocentralema erbjöds möj-

ligheter, ofta kombinerat med resurstillskott, för att experimentera med vad kom att kallas befolkningssom senare

Dessa förändringar genomförs i mellan 35-50

ansvar. nu hälsocentraler de totalt 240 finns. Förändringen av som kan beskrivas övergång till ett listsystem så som som en det år känt i bl.a. Danmark, Holland och England. Allmänläkarlistan innebär ett avståndstagande från en teambaserad vård med helhetsansvar från till graven, vaggan

vilket enligt min mening är beklagligt.

Förutsättningar för verklig reform

Under de första åren efter 1972 förblev alla element i en

geografisk indelad befolkningsbaserad primärvård outveck-

lade. Detta gällde speciellt i de större stadsbaserade hälso-

SOU 19924 Psykiatrin allmänläkarens syn 129

centralema; kontinuitet i vården fungerade endast för

patienter med vissa kroniska sjukdomar. Värdköema torde ha varit bland de längsta i västvärlden. På vilket annat håll behövde befolkningen vänta i 3-4 veckor för att träffa

en distriktsläkare Finnarna var inte villiga att göra det hel-

ler. De sökte sig antingen till lasarettens akutmottagningar eller gick till privatläkare. Läkarna och sjuksköterskorna

tog dock väl hand om de patienter hade lyckan att

som komma in på hälsocentralema. Fullständigt för

ansvar patienten togs ofta med även onödiga åtgärder för att pä ett amerikanskt sätt undvika kritik för eventuell felbehandling. De patienter som blev utanför hälsocentralema kände de inget ansvar för.

Kärnfrägorna i reformen kan uttryckas med och

ansvar

behovsorientering. Ansvar kan betyda två sidor

av samma sak. Å sidan det har

ena betyder att vårdgivaren ett ansvar

för att ta hand alla patienter oavsett hur de ut, beter

om ser

eller appellerar till Å andra sidan utifrån

sig, vårdgivaren. ett patientperspektiv innebär det att värdgivarens uppgift är

att tillgodose att patientens behov blir tillfredsställda inom

en rimlig tid. När en patientvårdgivarrelation blir stabil och långvarig

ändras attityden från att behandla enstaka problem till

vardagsproblematik. På sikt innebär detta enligt min

mening att värdgivama får ett bredare synsätt människan

vad gäller diagnos, vidtagna åtgärder och långsiktig plane-

ring.

Skall psykiatrin följa denna utveckling

De polikliniska enheterna, mentalvårdsbyråerna, har också

sin egen historia. I början var de polikliniker för kroniska patienter som skrivits ut från sjukhusen. Man övervakade

patienternas psykiatriska status, medicinering och kontrol-

lerade att de fick den pension och socialtjänst de

som var

berättigade till. Gradvis blev byråerna drop-in-kliniker,

inga krav på remisser fanns. Vid den tiden gjorde befolk-

ningens fördomar mot psykiatrin att belastningen på

mentalvärdsbyråema var liten. På grund av de stora förändringar som nu ger rum inom den psykiatriska vården har

kraven på mentalvårdsbyråema väsentligt ökat, både från

5-12-0263.SOU19924

130 Psykiatrin allmänläkarens syn SOU 19924 -

allmänheten och från den sjukhusbundna psykiatrin. Det

ställs kritiska frågor om vilka som skall ha rätt till vård. nu

Dessa frågor är del vardagen vid mentalvårdsbyråer-

en av De måste prioritera patienter och bestämma vilka som na. inte kan erbjudas hjälp. Innan jag utvecklar detta vidare vill jag dock beskriva kort hur samarbetet mellan primärvården och mentalvärdsbyråema har utvecklats. Eftersom mentalvårdsbyråema existerade före tillkomsten

hälsocentralerna 1972, fick aldrig mentalvårdsfrågor

någon hög prioritet i folkhälsolagen. Den nya mentalvärdslagstiftningen hänför mentalvårdsbyråema till specialistsju-

kvården, och inte till primärvården. Detta val har inneburit att hälsocentralerna har fått överblivna patienter, eller sådana fall betraktas minst intressanta för psykiatsom som rin. Hälsocentralema får dock större ansvar för långtids-

sjuka, psykogeriatriska och missbrukarpatientema. Därige-

ställs inför utmaningar, bl prevention och nom man nya a tidig intervention vad gäller suicid och depression.

Utvecklingen mot bakgrund av epidemiologiska

förhållanden

Den lagstiftningen har kodiñerat den tidigare arbetsnya fördelningen. De patienter behöver eller förutses ha som

nytta psykoterapi hänförs till den specialiserade psy-

av kiatrin. Detta kan förefalla principiellt korrekt ansvarsförvara en

delning mellan primärvård och specialistvård. Jag vill dock

diskutera detta. Finland har som alla vet haft ett starkt inflytande av psykoanalytiskt tänkande. För mig betyder detta en konflikt

mellan den epidemiologin och hälsovårdens organisering,

jag tror har sin grund i att sättet att organisera servisom

inte mot befolkningens behov.

cen svarer Finländsk psykiatri har utvecklat en mycket tydlig ambition att upptäcka psykisk ohälsa framför allt i individens inre värld. De lösningar som tillämpas är tids- och resurskrävande psykoterapeutiska åtgärder och i vissa fall terapeutiska samhällen. Jag försöker inte lösa grundläggande åsiktsskillnader mellan olika skolor inom psykiatrin. Jag är bara oroad över hur används. Stora delar av beresurserna

SOU 19924 Psykiatrin allmänläkarens 131

- syn

folkningen definieras ha behov av en större rekonstruktion av sitt inre liv.

Det förefaller mej ett antal mentalhälsovårds-

som om byråer har dragit enkla och naiva slutsatser utifrån sina epidemiologiska observationer. De ser ett behov av ett

oändligt utnyttjande långa terapier. Hur ska de klara att

av välja ut rätt människor för dessa terapier

Vissa mentalvårdsbyråer eller åtminstone vissa av dessas medarbetare, visar tydliga tecken på att inte klara detta. De har en förvånansvärt låg andel av patientkontakter per dag. De förefaller att föredra att sitta i olika typer av möten med olika ändamål. Dessa människor är dock seriösa och utför sannolikt ett bra arbete. Jag måste också nämna ett område klart avviker från detta mönster. I min hem-

som

stad Kuopio har mentalvårdsbyrän tagit sig an patienter

med akuta psykotiska symptom. Ett särskilt team har fått detta till uppgift.

Problemen ligger i primärvårdskonceptets logik. Genuin

primärvård i de flesta länder som jag har haft en chans att bevaka har genomgått ett paradigmskifte. Distriktsläkarna följer inte enbart biologisk modell. Istället för att försö-

en ka varje patient att exakt följa föreskrifterna har de lärt sig att patienterna autonomi och ansvar för sin egen

ge situation. Distriktsläkaren skall inte tillskansa sig en viktig roll i individemas liv. Däremot skall han vara tillgänglig.

Livet innebär sjukdom, skador, oklara fysiska och psykolo-

giska symptom. Ett gemensamt problem är att klara av att leva i dagens samhälle och därför bör primärvârdens logik innebära att stärker människors förmåga att bemästra

man sin livssituation.

Jag sänder medvetet dubbla budskap. Servicen ska sätt

och vis vara passiv eller begränsad. Detta är nödvändigt

vi på allvar vill patienten individ om ge rum som en med egen fri vilja. Livsproblem är en del av livet. Vi ska inte överdriva livsproblem eller försöka behandla dem, hur goda eller seriösa våra motiv än må vara. I Finlanddär den privata sektorn ökar inom hälso- och sjukvården är inte alla motiv hederliga i strävandena att omhänderta var-

dagsproblemen.

Jag hoppas och tror att detta kritiska tänkande skall öka inom primärvården. Detta har varit min egen grundsyn

132 Psykiatrin allmänläkarens syn SOU 19924

under flera år och jag planerar forskning som skall främja

denna uppfattning. Kan och bör vi försöka överföra detta

angreppssätt även till mentalvärdsbyrâema

Sammanfattande förslag

Primärvården bör ta sig an även psykiska problem. Syste-

met i dag är inte heltäckande. Det saknas samordning, ansvar och behovsanpassning. Det nuvarande systemet prioriterar vissa och avvisar andra. I ett befolkningsbaserat perspektiv kan denna selektion inte tillåtas; den är emot dess

grundläggande principer.

I den nya modellen riskerar vi att fä väldigt mycket mer att göra, vilket kanske bör leda till ett annat arbetssätt. Det kan betyda att man använder mindre tid till möten, att man

planerar kortare behandlingstider och att man siktar en

lägre intensitet i behandlingen och därmed stöder och

uppmuntrar människor till egenvärd. Vi bör ha mer tilltro till individens egna resurser och till hans närmaste sociala

omgivning. Det finns ingen anledning att härvid snubbla professionella gränsdragningsproblem. Vad som skall vara vägle-

dande är teamets uppgift och funktion. Så vitt jag förstår överensstämmer detta med de färskaste Organisationsteoriema.

En ny arbetsfördelning förestår.

SOU 19924 133

med utomståendes ögon

Psykiatrin

socialmedicinarens - syn

Av Per Sundby

Det förändrade psykiatriska sjukdomspanoramat karakteriseras av att psykiatrin fått överta en del av ansvaret för också välfärdspolitiska dysfunktioner. I allt högre utsträckning måste psykiatrin legitimera ekonomiskt stöd vid sociala problem, t.ex. i form av medicinsk sanktionering av förtidspension och sjuklön. Psykiatrins egentliga interventionsmojligheter gäller dock individtillstånd och inte kollektiva tillstånd. En medikalisering av samhällsproblemen innebär därtill att kontrollen över oönskade sociala fenomen överförs till sjukvården. Gränsdragningar är därför viktiga. Den övervägande delen av psykiska problem kan bäst omhändertas av primärvård och socialtjänst i samverkan. Den specialistledda psykiatrin får därigenom en klart avgränsad uppgift. Då den det utvidgade ansvaret angivet

genom ovan indragits i det välfärdspolitiska beslutsfattandet bör den också tydliggöra sådana riskfaktorer i samhällslivet som kan medföra mental svikt och därigenom delta i det förebyggande arbetet.

Fra mitt ståsted frafallen psykiater uten tera-

som en noe peutiska ambisjoner, men med faglig ansvar for å forstå sykdomskonsekvenser og formidle den velferdspolitiske og

134 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924

faglige hjelp disse tilstander skaper behov for, er det tre aspekter ved den psykiatriske omsorg som blir viktige.

Velferdssamfunnets dysfunksjoner

Det ene er berört av Helgason tidligere. Det dreier seg om

det psykiatriske fagområdets ulike ansvar for de psykiatris-

ke tilstandene innenfor og utenfor den omsorg som definie-

rer seg som spesiñkt psykiatrisk, og vanligvis er en spesia-

listdominert omsorg.

Som spissformulering vil jeg hevde at de to områdene

kan begrepsbestemmes som de psykiatriske sykdommene

på den ene siden, og psykiske stöminger, mentale lidelser ogeller Sosiala problemet den andre. Dog er det slik at gråsonene mellom disse to kategorier er större enn kjemeområdene, og hvilke betegnelser en bruker en gitt tilstand avhengig av hvem som bedömmer dem enn

er mer av tilstandens natur. Det er med andre ord holdninger og

profesjonella styrende begreper og forestillinger som fragmenterer det psykiatriske folkehelseproblem, sammen med

det faktum at tilstandene forandrer natur fortere enn noe diagnosesystem kan justere for. Modeme tilstander legger

seg også delvis i skjaamingspunktet mellom det psykiatriske og det somatiske, som f.eks. de uforklarlige og ekspansive

kroniske smertetilstandene med deres omfattende invali-

ditetsaspekter whip-lash skadene, fibromyalgi.

Det jeg her vil kalle mentale lidelser utenfor den psykiatriska omsorg er ikke bare hovedtyngden i de tilstander som kommer i sosial omsorg inklusive bamevem og edruskapsvern i kommunal regi. De er etterhvert også dominerende såkalt medisinske ârsaker til alle typer ökonomiske stönader fra sykepenger til uforepensjon, eller det som heter fortidspensjon på svensk. Når jeg sier såkalt, er det fordi en diagnose her er en forutsetning for rett till stonad. Det betyr at noen pasienter kommer til psykiatrien for å få en diagnose som inngangsport til ökonomiske stönader. Mange fler får denne diagnose av andre leger enn psykiate-

re. De psykiatriske diagnosenes stadig viktigere rolle som

medisinske villkår for velferdsytelser presser den diagnostiske kultur langt mer enn innforingen av soñstikerte nye diagnosesystemer kan bremse opp for, f.eks. DSM III. De

SOU 19924 Psykiatrin socialmedicinarens syn

okonomiske uttellinger til psykiatrisk omsorg er langt

större ekspansive stönadssiden enn på behand-

og mer

lingssiden. Mye tyder på at tyngdepunktet i psykiatrisk omsorg i våre dager ligger på stonadssiden, og at psykiatrimed sin hovedinnretning mot behandling er bortimot

en den siste innstans som vil oppdage dette.

Ut over stönadsekspansjonen på diagnostiske premisser

levert av psykiatrien men forvaltet av andre er det også flere desverre ekspansive områder horer inn under

og som

psykiatriens protektorater. Det gjelder rusmiddelområdene,

finnes i flere varianter. Det gjelder kriminalomsorgen, som hvor uförhet på basis av personlighetsawik er meget ut-

bredt. Det gjelder rehabiliteringen, som egentlig er et psy-

kiatrisk domene forkledt i medisinsk rehabiliterings so-

matisk respektable begrepsdrakt. Det er også familiebehandlingssektoren, krisesenterproblematikken, alle typer vold og selvbeskadigelse, odferdspregede lidelser av typer

excessive apetites bulimi, anorexi, sexisme, gambling,

nikotinisme etc.. Mye av detta har organisert psykiatrisk

omsorg ingen sjanse til å ta seg av sine foretrukne premisser. Den er egentlig bare en ofte tvilsom premissleverandör for velferdens ofte famlende tiltak overfor disse mentalt insufñsiente, og har ikke engang noen bestemt oppfatning om mange av disse tiltak er tjenster eller björ-

netjenster. Når jeg fremhever stönadene psykiatriske

premisser som et hovespörsmål når en skal diskutere psykiatrisk omsorg i Norden, så er det fordi dette området er det ökonomisk mest ekspansive, og derfor også det som vil

tappe tilgjengelige ressurser fra behandlingssektoren, der-

som nåvaarende trender fortsetter.

Mange har forundret seg over hvor liten kontaktflaten

egentlig er mellom den organiserte psykiatri og de personlig og mentalt betingede dysfunksjoner som er velferdspoli-

tikkens hodepine. Min tese er at psykiatriens hovedinter-

er individuelt utveklede tilstander individrettet esse og behandling. De mentale dysfunksjoner er snarere kollektive, sosiala fenomenet eller problemer, skapt av ytre sosiala forhold og motgang det psykiatriske system ville brekke nakken på å trekke i sitt begrepsapparat og tiltaksområde.

136 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924

I min egen utvikling fra psykiatri til sosialmedisin er jeg blitt slått av hvor tjem og teorilös medisin og psykiatri er overfor de fenomenet en kaller sosiala problemet, og som kjennsgjerningene selv drukner det medisinske omsorgssystem hva enten vi önsker det eller ei. Vi opererer med

upresise individuelle tilstandsbeskrivelser som f.eks. noen

psyko-sosiala dysfunksjoner, fordi individuelle diagnoser

nå den brille vi bruker det vi presenteras for.

engang er

Psykiatrien mangler både begreper tiltaksformer over-

og for sosiale gruppefenomener hvor individer bare ofre for

er kollektive påvirkninger og blir klienter på ba.ses av dette. Våre somatiske kolleger sier åpent fra at visse livsstilssykdommer ikke kan bringes under kontroll uten kollektiv sosial endring av de vaner og forhold som skaper risikoen for dem. Har vi en tilsvarende superklinisk tillnazrming til de mentale lidelsene og sosiale probleme utenfor den organiserte psykiatri, og i tilfelde ikke, hva fanden er det vi nöler både for og etter

Vår symptomorienterte og individrettede tilarming er

bare adekvat overfor liten del av det psykiatriske folke-

en helseproblem, og desverre en del som kan oss vanry

som lite ansvarlig for de problemet samfunnet virkelig trykkes av.

Sosial kontroll en oppgave for helsetjenesten

- Dette reiser det annet aspekt ved psykiatrisk omsorg i videste forstand og samfunnets blandede fölelser overfor psykiatrien. Når den av andre både tildeles rollen som frelser og syndebukk overfor velferdsstatenes uloste pro-

blemer, så skyldes det vel at psykiatriens sosiale funksjoner oppfattes som tvetydige, og alltid har gjort det. Nå prover

vi â korrigere oss å fortidens åpenbare sosiala kontrollfunk-

sjoner, og nedlegger vårt eget tvangsbruk i en grad som

kaster glans over våre prinsipper og vår etiske standard, men muligens stöter noen av våre vanskeligste klienter ut i mörket, etter resepten ut av øyet, ut av sinn. Det blir tilslutt bare Frelsearmeen som tar seg av dem, fordi de ikke har utviklet den spesielle blandingen av personvem og

bekvemmelighetsmotiver saaregne for mye moderne

som er omsorg.

SOU 19924 Psykiatrin socialmedicinarens syn 137

Mon tro ikke burde utvikle en ny forståelse for at vi

stadig over sosiala kontrollfunksjoner, men mindre synlige

enn for. Sosial kontroll er så mangt, det meste den fore-

av går på det såkalte uformelle eller kulturelle plan. Hva som kontrolleres, skiftet med tid og forhold. För kontrollerte

avikende menneskers synlighet og brysomhet og kognitive

provokasjoner med å isolere dem. Det gjør vi altså fremdeles, i alle fall vi svensker og nordmenn. Ettersom vi har forlatt den moralske sensurs mange bastioner, så det

ikke lenger påtrengende å kontrollere avvik, de er også blitt gjenstand for en viss dyrkelse som pionerer på

marsjen bort fra den moralske overklasse sensurs undertrykkelse av lyster og laster.

Den medikalisering av sosiale fenomener hvorav de fleste i alle fall for også var oppfattet moralske

som problemer som nå finner sted, er også et ledd i en kultur-

utvikling. Psykiatrien har varit påvirkningsagent på-

og driver i denne utvikling, som også har smittet til medisinen

forövrig. Ved å individualisere og diagnosebeskrive ulik reaksjoner på sosial og personlig motgang, nöytraliserer

den også det kollektive ansvar for at skadelig sosial motgang oppstår. Medikaliseringen overforer kontrollen med

uönskade fenomener til behandlingsprofesjonene,

som angriper individuelt det som bare kan rettes ved kollektive mottiltak. Nzermere bestemt kan vi ikke behandle bort de

reaksjoner som skyldes en tiltagende nettverksopplösning og familieproblematikk, som bare folk sjöl kan gjøre

noe med. Vi kan heller ikke behandle bort fölgene det pris-

av sjokk på drikkevarer som vil komme vi går inn i Fel-

om lesmarkedet med alle dets friheter. Kanskje uförepensjoneringen på mer og mer ubestemte mentale og somatiske medisinske vilkår er vår tids måte å rasjonere knappe

höyt inntektsgivende yrkesposisjoner på. Vi er vei inn i

den sirkel at tap av arbeide gir symptomer i tur

som og orden kan utgjöre ett grunnlag for ökonomiske stötte, ikke som arbeidsledig men som uför. På den måten blir eks-

pansive uforelosninger på mindre og mindre presise vilkår, hvorav de fleste er psykiatriske eller psykosomatiserte,

en ny form for sosial kontroll hvis underliggende hensikt det er å reservere arbeide og yrkesinntekter for de utvalgte

og pensjonere bort de overflödige. Slik er mange grener av

138 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924

den sosiale gir kompensasjon for

omsorg som penger som overflodiggjörelse i arbeidslivet, måte å forvalte over

en ny samfunnets fattigdom på. Det bare ikke slik ut i det

ser kliniske perspektiv, der understottelse psykiatriske vilkår ofte alternativ til fremgangslos terapi, både for tera-

peut og klient. Psykiatriens samfunnsmessige funksjoner

kan til noe meget anderledes enn dens

summere seg opp kliniske. Det hjelp til den enkelte i en vanskelig

som er

situasjon, kan fungere som pådriver for de krefter som skaper vanskelige situasjoner. Den enes nöd er den andens bröd, fordi psykiatrien mangler perspektivet sine langsiktige funksjoner i velferdspolitikken, kan den også bli et

offer for den krise er i ferd med å ram-

som mange mener

den velferdspolitikken. Og da er ikke det ade-

me samme kvate virkemiddel å utvide den pskiatriske omsorg, men å styre dens funksjoner mot de underliggande trusler mot den mentale helse til å fungere under skiftende sosiala

og evnen forhold.

Psykiatrien i effektivitetskrise

Det tredje aspekt jeg er spörsmålet hva slags krise

mener

som den spesialiserte, psykiatriske omsorg egentlig er

rammet av, hviss en slik krise er i emning.

Er det krise som föyer seg til de mange andre som har med redusert ökonomisk vekst å gjøre, og som rammer

psykiatrien serlig hardt fordi samfunnsutviklingen skaper

flere flere pasienter som det blir stadig mindre penger

bevilget til å behandle. Er i virkeligheten sektoriseringen psykiatrisk delegeringen det ökonomiske

av omsorg og av

til lokale forvaltningsorgan egentlig en inndirekte

ansvar måte å redusera kostnadene på Amerikanske erfaringer

tyder på at desentralisering tjener et vikarieren-

av omsorg

de hensyn å gjøre den billigere. Om den så blir billigere,

annen sak. Det ser ut som de styrende også kan lure er en

selv, og ikke oppdage at det de tjener mindre omseg

taper de mer stonad. Kanskje har også stönader sorg bedre politisk stötte fordi stönader går ut til

enn omsorg, de og bevilgninger til omsorg egentlig represen-

mange terer uttellinger til de allerede priviligerte som arbeider i

den mot tildels gode lönninger.

SOU 19924 Psykiatrin socialmedicinarens syn 139

Eller er det en effektivitetskrise Oppleves psykiatrien både som dyr og lite effektiv, og demest knyttet til grupper som ikke befester dens sosiala posisjon Oppleves den innad i det samlede sosialpolitiske omsorgssystem

som inadekvat overfor de utestengte grupper, som de primacre

helse- og sosialtjenester får både det erfaringsmessige og

det praktiske ansvar for, og som ofte er lite terapimotiverte i sin truende fattigdom

Er de psykiatriske sykdomsmodeller også lite hensikts-

messige ovefor den meget blandede symptomatologi

som ofte klientiñserer i vår tid, gamle som unge.

Smertetilstandene kan stå som prototyp på tilstander som pasientene söker somatiske forklaringer og somatiske undersökelser og terapi for, men som psykiatrien også har

sine egne oppfatninger om. Det er en gryende erkjennelse

for at nye lidelser oppstår som kulturinnspirerte fenomener, og da ikke vare i primitive samfunn antropologer

som interesserer seg for. Det skjer i stor målestokk hos

samme oss, i form av både atferdsmönstre og lidelsesformer og sickness-roller som hverken medisin eller psykiatri med

sine årsaksmodeller egentlig har erkjennelsesgrunnlag for Den modeme funksjonelle sykdomsutvikling skjer i gråso-

nene mellom psykiatri, somatisk medisin sosiala tilpas-

ningsvansker.

Medansvar for samfunnsproblemer

I enhver utredning om den psykiatriske organise-

omsorgs ring og omorganisering kan en velge mellom det lille og spesiñkt psykiatriske og det langt större område av mentale lidelser. Velger en å ta inn over begge disse områder,

seg

skaffer en seg også utredningsproblemer som griper over

hele velferdspolitikkens område. Velger bare det

spesiñkke området den spesialiserte psykiatri har primaransvar for, så må også finne i at primzerhelsetje-

en seg nester, sosialomsorg og ulike mer eller mindre klientbaserte szeromsorger, som f.eks. rusmiddelomsorgen har så mange av, styrer sine virksomheter etter sine egne diagnos-

tiske og tiltaksmessige preferanser, som kan fjeme seg betydelig fra det psykiatrien som fag kan god for. Min oppfatning er at de samlede psykiske helseproblemer er så

140 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924

omfattende fenomenologisk varierte at mestedelen av

dem bör bli de primare helsetjenestenes hovedansvar. Samarbeidsformene med de primzere helse- og sosialtjenes-

tene, både forståelsen de terapeutiske og vel-

om og om

ferdspolitiske virkemidleme, er imidlertid spörsmål en

modeme, samfunnsorientert psykiatrisk service må vie be-

tydelig oppmerksomhet. At psykiatrien må begrense sitt

umiddelbare handlingsansvar overfor store grupper av

psykiatrilignende pasienter klienter; er ikke til å komme

og utenom. Men siden den allerede giennom tendensen til å

medikalisere folks problemforståelse og velferdspolitikkens

omfordelingstiltak har påtatt seg et overordnet medansvar for samfunnets nye sosiala problemgrupper, må den også ta

sin oppgave som premissleverandör og erkjennelsesansvar-

lig på disse vanskelige området inn over seg. En modeme

psykiatrisk bör både utvikle retningslinjer for sam-

omsorg funnets tiltak for mentalt lidende og insufñsiente, og planer

for de mindre grupper som er psykiatriens primaeransvar. Helst burde den også ta opp den grunnleggende forebyg-

gende oppgaven og peke ut en del av de risikofaktorer både i familieutviklingen og arbeidslivet som påförer folk den personlige og sosiale motgang de for ofte bukker men-

talt funksjonsmessig under for. For psykiatrien er det

og blodigt alvor at prevention better than cure, selv om

ideene forebyggelse er like usikre som behandlingens

tiltakenes effektivitet. og

SOU 19924 141

Psykiatrin och patientens

ett finländskt

rättigheter utvecklingsperspektiv

Av Kari Pylkkänen

Den finska mentalvärdslagen är ett försök att i helhetsbild förena patientens rättigheter till

en personlig frihet och till adekvat vård i psykiat-

rin. Dock har lagens garantier för personlig

frihet ökats och garantierna för rätt till vård minskats i en jämförelse mellan I990-tal och 195Gtal. Samtidigt har dock rätten till vård blivit mer nyanserad och kvalitetsorienterad. 1950-talets rätt innebar enbart rätt till institutionsvård. Nu finns stadgar att prioritera

om öppenvården och att vårdens innehåll skall motsvara befolkningens behov.

Patientens rättigheter och psykiatrins

grunduppgzfter

Psykiatrins grunduppgift inom hälsovården kan granskas

från tre olika perspektiv

1.Medicinsk behandling psykiska besvär

av 2.S0cia1 kontroll av vissa psykiska sjukdomar

3.Psykosocial behandling av relativ autonomiförlust på grund av psykiska besvär

Lagstiftningen, som på engelska kallas Mental Health Acts, har traditionellt koncentrerat sig patientens rätt

till personlig frihet. Lagens synsätt har prioriterat den

sociala kontrollfunktionen inom psykiatrin. Lagstiftningen

142 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

om mental hälsa har sysslat nästan enbart med tvångsvårds-

problematiken.

Då de gamla institutionerna har rivits ned överallt i världen, har frågan om den psykiskt sjuka patientens rätt till adekvat vård och boende blivit alltmer aktuell. Vad är den riktiga balansen mellan de här två rättigheterna och de tre

ovannämnda grunduppgifterna i lagstiftningen

Normhierarki och patientens rättigheter

I internationella dokument och den nationella lagstiftningens nivå har patientens rätt till personlig frihet en speciell status som en grundrättighet, som hör till alla medborgare i ett demokratiskt samhälle. I finsk lagstiftning har detta garanterats i grundlagen. Sociala rättigheter, t.ex. rätt till vård, utbildning eller bostad har inte reglerats

samma nivå. De av patientens rättigheter som gäller psyki-

atrins roll i den sociala kontrollen har alltså en speciell status i lagstiftningens normhierarki.

I följande skall jag beskriva historien och läget i Finland som fallstudie. Situationen i Finland är såtillvida intres-

en sant, att vi har fått en ny mentalvärdslag som gäller från början av 1991 och också andra förändringar har skett under de senaste åren.

Sinnessjuklagen 1952 rätt till bättre vård

I slutet av 1940-talet hade Finland två institutionssystem inom psykiatrin. Cirka hälften av patienterna i insitutioner låg på mentalsjukhus och den andra hälften, de långtidsvårdade patienterna, på vårdhem, s.k. kommunala sinnes-

sjukavdelningar. Dessa avdelningar var mycket dåligt ut-

rustade. I beredningen av 1952 års lag prioriterades patien-

ternas rått till adekvat vård framför rätt till personlig frihet. Man ville riva ned det gamla systemet och bygga nya vårdenheter. Lagen av 1952 innebar inga som helst skyddsmekanismer för patientens rätt till personlig frihet.

Det tragiska med den goda intentionen att förbättra rätten till adekvat vård var att samma år, som klorpromazin togs i bruk som en revolutionär psykosmedicin, år 1952, fick

SOU 19924 Psykiatrin och patientens rättigheter 143

Finland en ny sinnessjuklag, som gällde psykosvården.

Meningen med lagen att förbättra förhållandena för de

var sinnessjuka i hela landet. Trots goda avsikter kunde man tyvärr ingenting annat göra än att basera den kommande utvecklingen på den kunskap som man då hade kunskap

från tiden innan psykofarmaka, Socialpsykiatri och rehabili-

tering hade kunnat visa sin effektivitet.

Tidpunkten för lagändringen 1952 var den sämsta möjli- Samtidigt kunskapen om psykoser till en stor del

ga. som

förnyades byggde vi upp ett nytt sjukhussystem som var gammalmodigt redan från början.

Psykiatrin blev och förblev för en lång tid mycket

- institutionsorienterad på grund 1952 års lag. Man bygg-

mentalsjukhus fram till år 1970. Mellan 1955 och de nya 1970 inrättade man 9475 nya psykiatriska vårdplatser för långtidssjuka. Mot slutet 1970-talet var situationen inte

av förändrad. Finland hade världsrekordet på 4,2 psykiatriska vårdplatser per l 000 invånare.

år 1977 rätt till

Revidering av sinnessjuklagen

frihet

År 1977 kom stadganden patientens rätt till person-

nya om lig frihet. Antalet tvångsvårdade minskade med 82% mellan 1978 och 1986.

Med tanke på patientens sociala rättigheter hände två saker på åttiotalet. Antalet psykiatriska sjukhusplatser min-

skade. Öppenvårdsresursema ökade samtidigt, men lång-

än institutionsplatserna minskades. Sammantaget

sammare blev resurserna för psykiskt långtidssjuka kvalitativt bättre, men kvantitativt sämre de minskades hela tiden även om

regeringen officiellt hade prioriterat psykiatrin i sina rik-

somfattande utvecklingsplaner. Rätt till adekvat vård blev kvalitativt bättre men någon större kvantitativ förändring skedde inte.

De psykiskt handikappade

Lagen service och stöd för handikappade, som trädde i

om kraft från början av 1988, innebar en stor attitydförändring

144 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

i lagstiftningen gällande patientens rättigheter från

de psy-

kiskt sjukas perspektiv.

I denna lag slopades den gamla termen invalid i lagstiftningen. Istället för om invalider, som kunde enbart vara somatiskt sjuka, talar den nya lagen om handikappde.

Lagen definierar handikappade

Med handikappade avses i denna lag den som på grund av skada eller sjukdom under långa tider har särskilda svårigheter att klara av de funktioner som hör till normal

livsföring.

En schizofren långtidspatient innefattas denna definiav tion. Lagen innebär detaljerade stadganden kommunerom nas plikt att förbättra de handikappades levnadsförhållan-

den. De handikappade skall rehabiliteringshandledning,

ges

anpassningsträning, tolktjänster, ledsagarservice och servi-

ceboende. Lagen innebär också stadganden ekonomiskt om

stöd till de handikappade.

Denna lag införde en bredare definition handikapp i social- och hälsovården. Hur kommunerna i praktiken ska

möta de psykiskt handikappades behov jämfört med de

somatiskt handikappades behov, vet vi inte ännu. Troligen

har lagen förändrats tidigare än attitydema.

Sociala rättigheter och frihetsrättigheter i mental-

vårdslagen 1991

av Den nya finska lagen rörande mental hälsa heter Mielenterveyslaki. Den finska termen Översattes till engelska med Mental Health Act. Den officiella svenska över-

sättningen Mentalvårdslag motsvarar tyvärr inte exakt

den finska termen, bättre skildrar innehållet i lagen som gällande mental hälsa, inte enbart mentalvård.

Den nya mentalvårdslagen trädde i kraft den l januari

1991 samtidigt lagen specialiserad sjukvård. Lagen

som om är en ramlag, som innehåller stadganden om mentalvårdens

innehåll, riktlinjer för organisering av den frivilliga vården och tvångsvården.

Lagen definierar mentalvårdsarbetet som främjande av individens psykiska välbefinnande och hans handlingsför-

måga och personlighetsutveckling samt förebyggande,

SOU 19924 Psykiatrin och patientens rättigheter

botande och lindrande mentalsjukdomar och andra men-

tala störningar.

Lagen indelar mentalvårdsarbetet i två delar 1 mental-

vårdstjänster, omfattar social- och hälsovårdstjånster

som för lider av mentala störningar och 2 före-

personer som

byggande aktiviteter, åtgärder för att utveckla befolkningens levnadsbetingelser så att dessa förebygger uppkomsten

mentala störningar, främjar mentalvårdsarbetet och gör av det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster.

Enligt lagen är kommunerna producenter av mentalvårds-

tjänster. Producenten förebyggande åtgärder är inte

av definierad i lagen.

Med tanke på patientens rättigheter innehåller den nya finska lagen både sociala rättigheter och frihetsrättigheter. Frihetsrättighetema är bättre skyddade än rätt till vård. Om

patientens frihet berövas, finns det lagliga mekanismer för att skydda patientens rätt till frihet genom domstol. Motsvarande mekanismer ñnns icke i fall patienten inte får

vård. Lagen uttrycker patientens rätt till vård genom sju

förpliktelser genom vilka kommunen blir skyldig att garan-

tera sociala rättigheter.

En arbetsgrupp vid social- och hälsovårdsministeriet föreslog år 1988 att institutionspatientens rätt till bostad efter institutionsvård borde garanteras som en subjektiv rättighet på motsvande sätt rätt till personlig frihet i lagen. Idén

som i betänkandet att kommunen skulle garantera rätt till

var bostad för patienter som inte mera är i behov av institutionsvård. Denna rättighet skulle patienten kunna prövad i domstol. Arbetsgruppen ansåg, att endast genom sådan

subjektiv rätt för vitala öppenvårdsmöjligheter kan en ade-

kvat balans skapas mellan rätt till frihet och rätt till vård så att patienten inte behöver die with his rights on i vissa fall. Denna idé finns i lagen, men inte som en subjektiv

rättighet. Den accepterades inte på grund ekonomiska

av skäl. Den här motiveringen är intressant, då institutions-

patientens rätt till bostad troligen skulle vara ett billigare alternativ än långvård på sjukhus.

146 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

Patientens sociala rättigheter som kommunens

skyldigheter

Mentalvårdslagen förpliktar kommuner att garantera patien-

tens rätt till adekvat vård genom följande sju skyldigheter

Kommunens skyldigheter

Befolkningsansvar 4 § 1 mom

Lagen förutsätter att kommunerna och kommunalförbunden skall se till att sådana mentalvårdstjänster tillhandahålls som till innehåll och omfattning motsvarar behovet i kommunen eller på kommunalförbundets område.

Kommunen är skyldig att se till att tjänsterna utvecklas utgående från befolkningens behov både kvantitativt och

kvalitativt. Epidemiologiska undersökningar pekar på att

cirka 40 procent av befolkningen i behov av adekvat mentalvårdsservice får tjänster. Innehållsmässigt finns det ännu större klyftor mellan behov och utbud. Man har beräknat

att bara 10 procent av psykoterapibehovet kan fyllas.

Samordning av mentalvårdsüänsterna 5 § 1 mom

Lagen gäller både social- och hälsovården. Kommunerna och kommunalförbunden som producerar tjänster är enligt

lagen skyldiga att organisera mentalvårdstjänsterna så att de

bildar en funktionell enhet.

Lagen ger kommunerna fria händer att välja vilka metoder de använder för att skapa funktionell enhet. Specia-

en listvårdslagen som trädde i kraft i början av 1991 innebär

dock ett stadgande om skyldighet att i sin organisation ha speciell nämnd för mentalvårdsfrågor med uppgift att

en utveckla och samordna mentalvården regionalt.

Några av de 21 sjukvårdsdistrikten med producentansvar har grundat en tjänst för koordinations- och samordningsfunktionen. Samordningsproblematiken är en viktig fråga i alla mentalvårdsservicesystem och ges olika beteckningar

kontinuitet i vården, case management, koordination, samordning. Den finska lagens svar frågan blir dock ganska blek då lagen inte innebär någon struktur för att kämpa

mot splittrandet av vårdprocessen och vårdsystemet.

SOU 19924 Psykiatrin och patientens rättigheter

Handledning 4 § 3 mom

lagen förutsätter tillhandahållandet av mentalvårds-

Enligt tjänster ett fungerande handledningssystem. Regeringens motivering till proposition hävdar att en av

lagens viktigaste ändamål är att förbättra förutsättningarna

för vård och rehabilitering bygger mänsklig inter-

som aktion, dvs. psykosocial verksamhet. Enligt förordningen skall kommunen se till att handledningen har ett sådant innehåll att den främjar personalens

beredskap att tillhandahålla sådana mentalvårdstjänster som

befolkningen behöver. Skyldighet att införa ett handledhar i lagens struktur anknutits till befolkning-

ningssystem

rätt att få sådana tjänster till innehållet motsvarar ens som behovet

Den öppna vårdens prioritet 4 § 2 mom

skall mentalvårdstjänsterna i första hand ord- Enligt lagen

i form öppenvård och så att människor uppmuntras nas av att själva söka vård och att klara sig egen hand.

Skyldighet att prioritera öppenvård riktning för

ger en

vårdplaneringen för lång tid. I början av 1970-talet var

en 3 % mentalvårdsresursema i öppenvård, 1980 var proav centantalet 8 och 1990 hade det stigit till l5 %,

Utvecklande av befolkningens levnadsförhållanden

I § 3

mom

Enligt lagen hör också befolkningens levnadsförhållanden till mentalvårdsarbetet eftersom dessa kan bidra till upp-

komsten mentala störningar. Förebyggande aspekter i

av mentalvården är inte enbart kommunens sak. Paragrafen är

generell och skyldigheten gäller också andra myndig-

mera heter.

Stöd och serviceboende 5 § 2 mom

att ordna stöd- och serviceboende uttrycks i

Skyldighet lagen enligt följande

148 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

För dem som lider av mentalsjukdomar eller andra

mentala störningar skall vid sidan tillräcklig vård och servi-

av ce i samarbete med socialväsendet i respektive kommun ordnas möjlighet till stöd- och serviceboende i samband med den medicinska eller sociala rehabilitering.

Den här paragrafen har ett samband med handikappservicelagen, som år 1988 definierade de psykiskt handikappade

som patienter med rätt till boendeservice inom socialvården.

Som sagt blev rätt till boende inte stadgat sub-

som en

jektiv rättighet i lagen. Huruvida patienternas intresseorga-

nisationer kommer att ha styrka att hävda denna rättighet och kommunernas etiska skyldighet vet vi inte ännu.

Hälsocentralläkarens skyldighet att ingripa 29 §

Denna skyldighet har inte förändrats från den tidigare lagen. Om det finns skäl att misstänka att någon bor

som eller vistas inom hälsovårdscentralens verksamhetsområde enligt bestämda kriterier är i behov tvångsvård, skall

av den ansvarige läkaren vid hälsovårdscentralen vid behov

skriva en observationsremiss och förpassa patienten till ett

sjukhus.

Denna paragraf i lagen garanterar rätt till vård för psykotiska patienter som inte har förmåga att ta hand sig

själv. Om lagens kriterier tvångsvård uppfylls är läkaren skyldig att vid behov förpassa patienten till ett sjukhus.

Ifall läkaren inte ingriper i sådana fall har patienten dock inte möjlighet att överklaga vilket denne har beslut

angående tvångsvård.

Vård oberoende och rätt till

av egen vilja personlig

frihet

I den nya lagen finns det tre förutsättningar för tvångsvård. Samtliga förutsättningar skall vara uppfyllda samtidigt.

Kriterierna är

en person har konstaterats vara sinnessjuk eller lida

allvarlig psykisk störning

19924 Psykiatrin och patientens rättigheter 149 SOU

hans sinnessjukdom utan vård väsentligt skulle förvärras eller hans hälsa eller säkerhet allvarligt äventyras eller äventyra andras hälsa eller säkerhet samt

alternativa mentalvårdsåtgärder är olämpliga eller har

visat sig vara otillräckliga.

Beslut tvångsvård skall kunna avse endast psykiatrisk om

sjukhusvård och inte öppenvård. Enligt proposition är sinnessjukdom mediregeringens

cinskt sett en sådan allvarlig mental störning av psykotisk natur. Till symptomen hör en klart störd verklighetsupfattning. Lagen definierar inte de centrala medicinska diagnostiska kriterierna. I stället hänvisar regeringens proposition till den internationella sjukdomsklassiñkationen. I anslutning till den finska upplagan av ICD-9 har man tagit i bruk DSM III-R-lclassiñkationens diagnostiska och statistiska anvisningar om mentala störningar. Intressant nog

gäller sjukdomsklassiñkationer inte mera som en norm i

Finland från början 1991 grund av den sk normlagen av

stadgades i samband med omorganisationen av den

som

centrala sjukvårdsförvaltningen. Beslutet om tvångsvård fattas i fyra steg. Utredningen av förutsättningarna för tvångsvård delas upp så, att det åt-

minstone förutsättes tre ojäviga läkares motiverade ställningstaganden, i vanliga fall skall fyra olika läkare under-

söka patienten. Förutsättningarna för tvångsvård skall utredas genom ett

särskilt observationsförfarande. Detta börjar med primärvårdsläkarens undersökning, skall resultera i ett skriftsom ligt läkarutlåtande, observationsremiss. Inom primärvåren den måste ta ställning till frågan huruvida förutman om

för tvångsvård sannolikt uppfylls. Principen i sättningarna lagen är att det är hälsovårdspersonalen, inte polisen, som

skall sörja för transporten psykiskt sjuka personer. Här av blir idén rätt till vård anknuten till frihetsberövande. På om basis observationsremissen kan patienten i ett nivåstrukav

turerat vårdsystem i följande steg bli intagen sjukhus för

en observationsperiod.

I ett skriftligt observationsutlåtande måste den läkare,

är ansvarig för undersökningen patienten under

som av

150 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

observationsperioden ta ställning till förutsättningarna för tvångsvård.

Det slutliga beslutet fattas av den överläkare

som ansvarar för den psykiatriska vården på sjukhuset. Beslutet måste vara skriftligt och det skall vara baserat på observationsremissen, observationsutlåtandet och sjukjoumalen och vid behov på en undersökning beslutsfattaren själv företa-

som glt.

Tabell Gradering av intagningsprocessen

Steg Läkarutlåtande Läkare Innehållet i

utlåtandet

Stegl Observations- Primärvårds- Förutsättningarna

remiss läkare sannolikt uppfyllda

Steg 2 Intagning för Läkare på Förutsättningarna

observation sjukhuspoli- sannolikt uppfyll-

klinik da

Steg 3 Observations- Läkaren Förutsättningarna

an-

utlåtande svarig för uppfyllda eller

undersök- inte uppfyllda

ningen under

observations-

tiden

Steg 4 Beslut om Ansvarig Beslut

tvångsvård psykiatri-

överläkare

Vården på sjukhuset skall omedelbart avbrytas, det

visar sig att förutsättningarna för tvångsvård saknas.

Patienten kan kvarhållas för vård högst tre månader basis av överläkarens beslut. Om det är uppenbart att vården efter tre månader oundgängligen måste fortsätta skall förutsättningarna för vården utredas med ett nytt observationsutlåtande och överläkaren måste fatta ett nytt beslut, som nu omedelbart skall underställas länsrätten. Vid läns-

Psykiatrin och patientens rättigheter 151 SOU 19924

rättens sammanträde deltar alltid specialist i psykiatri en när behandlas. Därefter kan vården fortgå i

tvångsvård

högst sex månader.

I med den gällande lagens principer är det också enlighet i framtiden möjligt att patient som har kommit frivilligt

till sjukhus efter observationsprocess kan tvångsomhän-

en dertas. Enligt lagen har patienten rätt till ett biträde i länsrätten statens bekostnad.

Slutord

Den finländska lagen år ett försök till ett helhetsgrepp nya rätt till personlig frihet och adekvat vård i

om patientens psykiatrin. Lagens stadganden om frihetsskydd år mera

bindande än stadganden rätt till vård. Det är dock inom tressant att dessa två olika råttighetskategorier kan rymmas

i lagen.

Prevalensen frihetsberövande i psykiatrin är cirka av 2 000 fall och prevalensen vårdbehov ca 800 000 fall i av Filand. Ur denna synvikel behövs försök också i lagnya stiftningen för att skulle kunna ñnna en balans, att man kunna möta både vård- och frihetsbehoven ett adekvat Sätt. Historiskt sett har Finland gått igenom två slags priorite-

ringar i mentalvårdslagstiftningen. På femtiotalet hade man

exakta bestämmelser i lagen om antalet sjukhusplatser som behövdes. Man ville stadga rätt till vård mycket nogom i lagen. Däremot hade inga tidsgrånser för frigrant man

hetsberövande. Tvångsvårdsprocessen var då stadgad

allmän nivå. På nittiotalet är situationen den omvända man har exakta bestämmelser i lagen för att garantera patientens frihet. I stället har mycket allmänna ramstadganden man nu patientens rätt till vård. om Lagens för personlig frihet har ökats och garan-

garantier

tier för rätt till vård minskats från femtiotalet till nittiotalet. Samtidigt har emellertid rätten till vård blivit mera nyanserad och kvalitetsorienterad. Femtiotalets rått innebar enbart rätt till institutionsvård, nu har man stadganden om prioritering och ett vårdinnehåll motsvarande

av öppenvården befolkningens behov.

SOU 19924 153

Psykiatrins ställning i

hälsopolitiken den danska arenan

Av Ralf Hemmingsen

Psykiatriens roll i samhället är starkt knutet till

det socialpolitiska reformarbetet. Den psykiat-

riska patientens rättsskydd har uppmärk-

sammats av människorättsrörelsen. Professiona-

liseringen av den psykiatriska omsorgen inleddes i indignation över förhållandena i de

gamla asylema. Strävandena att lägga ner de stora institutionerna påskyndade framväxten av ett decentraliserat vårdsystem. I Danmark har

utvecklingen inneburit en successiv överföring

av ansvaret från stat till amtskommuner och

primärkommuner. En politisk ambition att skapa

ett brett utbud till stora delar befolkningen

är i konflikt med professionens prioritering av

de svårt psykiskt sjukas behov. Det har dock

framhävt psykiatrins roll i den hälsopolitiska

debatten.

Bakgrund

Psykiatriens stilling og vilkår i sundhedspolitikken er be-

stemt af de dominerende politiske holdninger i samfundet, af den okonomiske situation og af det behandlingstillbud, der fra laegelig og social side kan ydes. Tydeligst kan dette iagttages, hvis man resumerer udviklingen i USA. I USA som i Skandinavien var psykiatrien frem til 1930 i alt vaasentligt repreesenteret ved de store institutioner asy-

154 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

ler, sikrede patienteme basale fomödenheder, ofte

som

under ârelange eller livsvarige ophold.

I 1930°eme indraf såvel i Danmark, som i USA nogle

holdningszendringer på det landspolitiske niveau. I USA

gennemfortes Roosevelts New deal og i Danmark indfortes tilsvarende social reform, der principielt skabte lige

for alle borgere til at trakke Samfundets sociale

adgang

tilbud. Hermed det, formelt set, ikke langere nodven-

var digt at lade asylerne reprzesentere et szerligt socialt tilbud

til de sindssyge. I 1930eme skete ligeledes vaesentlige gennembruk, der forudsaztningen for at bedre behand-

var lingstilbuddet. Man indforte elektrostimulationsbehand-

den psykoterapeutiske teoridannelse blev sofisti-

lingen og

keret af personligheder som Margaret Mahler, Frida Fromm Reichsmann, Melanie Klein og Anna Freud. Ende-

lig ivaerksattes vasentlige socialpsykiatriske undersögelser af psykiske forstyrrelser i byområder Feris Dunham

1939. I Danmark gennemförtes i 1938 for förste gang en

sindssygelov der lagde vzegt det behandlingsmaâssige

aspekt i brugen af tvang. Der i l930ema en kraftig

var

optimisme vedr. pedagogik og behandling af afvigende

fzenomener. Dette slog ikke alene igennem for psykiatriens

vedkommende, men pratgede også Kriminalforsorgen.

Forudszetningerne for en strukturel og behandlingsmzessig

aendring af psykiatrien var således tilstede allerede i l930erne, processen blev udskudt p.g.a. 2 Verden-

men

skrig.

I 1950°erna fandt man i USA, at meget betydelige ökonomiske ressource gik til de psykiatriske institutioner. Forholdene i institutioneme var i övrigt särdeles dårlige.

Det sandsynligvis disse okonomiske overvejelser, der

var

den vasentlige drivkraft bag etableringen af przesident

var Kennedys Commission Mental Health i 1961. Samti-

dig den moderne psykofarmakologiske behandling med

var antidepressiva neuroleptika blevet introduceret. Ud-

og valgsarbejdet resulterede i en betzemkning The Mental Retardation Facilities and Community mental Health Centres Construction Act af 1963 hvorved det blev muligt at

decentralisere psykiatrien for såvidt angik etablering af

Community mental Health Centres. På dette tidspunkt

spillede også menneskerettighedsbevzegelsen en rolle. Rets-

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken 155

sikkerheden for psykiatriske patienter i USA havde vzeret

dårlig og det var indtrykket, at psykokirurgi, elektrochock-

behandling, sterilisation mv. var blevet anvendt ukritisk

eller ligefrem kunne have karakter af straffeforanstaltninger. Også dette talte politisk i retning af decentralisering af

psykiatrien og en afsvmkkelse af mulighederne for tvangs-

indlzeggelse og behandling. I de fölgende år gennemfortes herefter en decentralisering

af amerikansk psykiatri, men der blev kun i begrenset

omfang oprettet lokale psykiatriske behandlingstilbud til

erstatning for de gamle institutioner. De udskrevne patienter blev i stigende grad overladt til sig selv. Gennem de senere år er man i USA i stigende grad blevet opmzerksom

disse problemer, og i 1988 foretog Fuller-Torrey en

omfattende analyse af det amerikanske behandlingssystem. Problemerne bestod vzesentligst i de store forskelle staterna

imellem, ligesom de egentlig sindsyge de skizofrene i

vidtgående grad var ladt i stikken til fordel for patienter

med mindre indgribende psykiske problemer, som det var

intressant lettere at behandle. Man havde heller ikke i

tillstrzekkelig grad varet opmzerksom de autistiske kro-

nisk sindsyges sociala problemer. Endelig faldt antallet af billige boliger for enlige i USA fra 1970-1985 drastisk med mere end l million. En anden parameter, der tydede på, at der var noget galt var det stigende antal sindssyge i

fzengslerne og den stigende fraktion af sindssyge blandt de

kriminelle.

I USA går udviklingen idag i retning af strammere lovgivning, der tillader vissa tvangsindgreb, ligesom der påny

etableres flera dognsenge. I New York City kan psykotiske

hjemlose i dag indlasgges og behandles mod deres vilje, efter regler, der meget ligner den danske sindssygelov. På

denne måde lykkes det at fastholde i alt fald halvdelen af disse ellers udstödte patienter i et mere organiseret boligog stöttetilbud.

Jeg skal ikke her komme naermere ind udvildingen i Italien og England, men blot konstatere, at añnstitutionalisering også disse steder skred frem i 1970erne, i Italien fört frem af stzerk filosofisk politisk underström.

156 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

Danske forhold fra stat til amt og kommuner

Denne korte gennemgang har allerede antydet visse af de

problemet, der ligger i at monitorere udviklingen det psykiatriske område. Endring i patientstrømmen og i pa-

tientklientellet fra de gamle asyler til nye tilbud krzever meget omfattende logistisk strukturerede undersögelser, hvis skal opnå et udtömmende billede af situationen.

man

Dette skyldes bl.a. at Community psykiatrien kun ser en

del af de sindssyge medens del af tilbuddet rettes imod

nye grupper. Samtidigt varetages de egentlig sindssyges problemet end tidligere i organisationer uden for

mere

hospitalsvaesenet, f.eks. fangselsvaesenet, hjemlöshedsorga-

nisationeme det sociale system. Indviklede ñnancie-

ringsforhold, politiske spekulationer i ökonomien og sundhedsprofessionemes stigende interesse for psykoterapi er forhold, der komplicerer situationen yderligere.

I Danmark har udviklingen ikke forlöbet så markant synlig, som i USA, men de samme tendenser gör sig gzel-

dende med en vis tidsforskydning. Det er på dette tidspunkt nödvendigt at sig klart, at

gore

det offentlige tilbud til de sindssyge involverer flere administrative niveauer fra det landspolitiske statslige over

det amtskommunale länsstyret til det primzerkommunale

område. I Danmark overgik ansvaret for de psykiatriske hospitaler sidst i l970erne fra staten til de dengang nyetablerede amtskommuner län. Herved etabeleredes det strukturelle grundlag for at de store asyler kunne afvikles og lokale tilbud etableres i stedet.

I perioden fra l970eme til slutningen af 1980eme nedlagdes et stort antal sengepladser, uden at der sattes meget i stedet. Dog må bemzerkes, at den ambulante akvititet steg

kraftigt.

I 1987 ivaerksatte Sundhedsministeriet en landsdakkende

planrunde for psykiatri for at stimulere den distriktspsykiat-

riske udvikling. Pâ baggrund af et ret omfattende statusma-

teriale blev amtskommuneme pålagt at udarbejde psykiatriplaner. Men på dette tidspunkt adskillige af amt-

var skommunema allerede i gang med at ñnde deres egne individuella lösninger, der ofte havde baggrund i ökonomiske spekulationer lokale politiske forhold. Efter

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken 157

lovgivningen har Sundhedsministeriet planrunder desuden mest vejledende, en ikke strengt forpligtende, karakter.

Sidst i 1980eme var i Danmark i alt fald 5 forskellige strukturelle modeller under etablering

1.N0rdjy1lands Amt, hvor hele det psykiatriske hospi-

talsvzesen overförtes til socialsektoren.

2.Viborg Amt, hvor hospitalspladseme forblev i hospi-

talsvaasendet, medens det regionale tilbud blev lösrevet herfra og overfört til socialsektoren.

3.Fyns Amt, hvor den overordnede styring af hele psykiatrien blev henlagt under et fzelles sekretariat under socialvaesenet, men fortsat med en vis reference til det lokale

sygehusudvalg. Praksis tyder på, at den fynske model indebeerer en total overfcbrelse af psykiatrien til socialsektoren. 4.I Århus Amt ved at etablere model, hvor

er man nu en psykiatrien koordineres af et fzellesudvalg mellem social-

og sygehussektoren, men således at det fortsat opretholdes to separate forvaltninger.

5 resten af landet henhrer det psykiatriske behandlingstilbud fortsat under sygehusvzesenet. Specielt i storbyområdet

København er der ikke politiske planer at aendre

nogen om

psykiatriens tilhörsforhold, formentlig fordi ophobningen af

svart psykisk syge i dette område er meget stor politi-

og keme erkender, att disse opgaver ikke kan löses inden for socialsektorens

rammer. Et ret nyt aspekt i Danmark er primaarkommunemes rolle. Mange af amtskommuneme önsker at afgive sociale

op-

gaver over for de psykiatriske patienter til primarkommu-

neme, men primzerkommuneme skal selv klare det okonomiske. Man må altså konstatere tydelig tendens til at

en opgaven fra för midten af l970°eme at vzere statslig,

nu via en udlaegning til amterne, går i retning af, at amterne flytter psykiatrien til socialsektoren for

at spare penge, og for derefter at skubbe opgaven over på primzerkommunerne. Denne udvikling har ikke meget forbindelse med den kliniske realitet og det forekommer alt i alt ganske ufor-

nuftigt at overfore specialopgaver vedr. de psykisk til

syge kommunerne. I Danmark kan de store bykommuner nok

158 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

sig disse udgor hojst en femtedel af påtage opgaverne, men det samlede antal kommuner. Man kan altså komme i den barokke situation, raekke små kommuner funktionelt at en må slå sig for at lose opgaven, samtidig med at sammen der i regionen ñndes amtskommune, der skubber tingeen fra I Storköbenhavn de seneste år konne sig. er gennem

antal sindssyge herbergerne for

stateret et stigende aktuelt i storrelseordenen en trediedel af alle

hjemlöse,

beboeme. Samtidig der at vzere lidt flere hjemlose synes

bl.a. de såkaldte posemennesker. Endelig er der gademe,

fra Kriminalforsorgen fra Retspsykiatrisk side peget

og tendens til flere psykotiske drabsmzend og til en stigende en

af psykotiske i fzengsleme. Ligeledes har Krimiophobning nalforsorgen fremhaevet, at psykotiske behandlingsdomte

må i eller måneder i faengsleme eller ude i vente uger samfundet, for de tages ind på hospitalerne til den idomte

psykiatriske behandling.

Politiske signaler

Dette har medfört, at den föromtalte psykiatriplanrunde

organiseret af Sundhetsministeriet er kommet mere politisk i fokus end den fra begyndelsen. Oprindelig var den

var

inspireret af Dansk Psykiatrisk Selskab, der mente man

måtte status i udviklingen 10 år efter overforelsen

göre en

fra stat til amtskommunerne. I foråret 1990 måtte den danske sundhedsminister i Fol-

besvare raekke spörsmål om psykiatriens udketinget en

vikling. Besvarelsen blev primart udformet af en arbejds-

der involverede Medicinalstyrelsen og Socialstyrel-

gruppe, Selv denne redegorelse raekke alvorlisen. om peger en herunder at sengetallet i Danmark nok när-

ge problemer,

mede sig den nedre blev fremstillingen i Folkegrmnse,

drejet i retning af, at udviklingen var under

tinget alligevel

kontrol. Alle disse overvejelser vedrorte fra faglig side de

I det danske Folketing gjorde andre

svzert psykisk syge.

tanker imidlertid gzeldende. Fra venstreflöjen, isaer sig

Socialistisk Folkeparti, lagde vaegt et langt bredere man

tilbud af krisepsykologisk tilsnit. Disse overvejelser

mere havde, såvidt undertegnede kan bedomme, rod i en betyde-

fra socialarbejdere psykologer. Socialistisk lig inflydelse og

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken

Folkeparti fremförte ligefrem foreslag etablering af

om krisecentre over hele landet, for at tage sig af psykiske problemet, der skonnedes at foreligge hos ca 500.000 indbyggere, eller en tiendedel af befolkningen. Dette ville have kostet hundreder af millioner kroner at gennemföre og ville på ingen måde have lettet forholdene for de egent-

lig sindssyge. Psykiatriens kzemgruppe kan skönnes at udgöre hojst 50 000 indbyggere, medens de svart sindssyge med social isolation og påtrzengende behandlingsbehov udgör en väsentlig mindre guppe. Gruppen af sindssyge hjemlose og sindssyge misbrugere i storbyområdeme er

endnu mindre og udgör störrelsesordenen 500-1 000 per-

soner. Endelig kan det skönnes, att posemennesker i

København udgör ca 50 personer. Pressen og Folketinget

koncentrerer sig i stigende grad om de hjemlöse psykisk

syges problemer. Der er både i Köbenhavns Kommune og

i Medicinalstyrelsen arbejdsgrupper og udvalg, som i öjeblikket skal fremkomme med forslag til forbedring af

forholdene for disse grupper. Dette har dog ikke forhindret

at en rzekke folketingsmedlemmar stadig opfatter psykiatri

som noget helt andet, nemlig et bredt tilbud til store dele af

befolkningen. Det er undertegnedes vurdering, at såväl politikeme i

Kobenhavns området som landspolitikeme, har en stigende erkendelse af, at der skal ydes smrlige og mere intensive tilbud til de svzert psykisk syge, herunder også sikres den

fornödne sengekapacitet. Der arbejdes på styrkelse af

stcbtten til pårörende og der arbejdes i stigende grad med en vifte af superviseredebeskyttede bo- og beskaeftigelsestil-

bud. Udviklingen er dog kun lige akkurat kommet i gang.

Samtidig med dette kommer også andre signaler fra det politiske liv. Således trådte en sindssygelov i kraft i

ny 1989. Denne lov laegger meget stor vagt de tvangstilbageholdte og ñkserede patienters retssikkerhed. Der ind-

er fort omfattende anke- og kontrolprocedurer. Det mindste

middels princip og önske meget begraznset brug af

om en

tvangsforanstaltninger przeger den politiske tankning i

denne forbindelse. Herved fremstår for psykiatrien et di-

lemma; på den ene side beklager man fra politisk side, at psykotiske patienter udskrives og fzerdes rundt omkring i

byen, hvor de begår kriminalitet mv., samtidig er man

160 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

politisk utilböjelig til at sikre tilstrakkelige hospitalsfacili-

teter til at disse patienter kan tages ind, og evt. ved tvang

underkastes laengerevarende behandlingsforsög, også selv-

dette kunne forekomme klinisk relevant. Uanset uklarom

heder politiske modsigelser er der ingen tvivl om, at

og psykiatrien de seneste âr har indtaget en stedse mere mar-

kant plads i den sundhedspolitiske taenkning. Det er naturligtvis en af psykiatriens hovedopgaver at inspirere politikeme til nogle fagligt gode losninger, der sikrer de sinds-

forhold bedst muligt.

syges

Faglige initiativ

Dansk Psykiatrisk Selskab har netop over for Medicinalstyrelsen givet udtryk for önske om, at der gennemföres en

med stop for nedlxggelse af sengepladser og krav til plan

amtskommuneme at etablere distriktspsykiatrisk servi-

om,

tilknytt de amtskommunale hospitalsafdelinger og med

de egentlig sindssyge som den vzesentlige målgruppe. Man lagger vagt på höj professionel standard, herundernormering med psykiatere og distriktspsykiatriske sygeplejer-

sker, hvorimod de almene problemet og den store

mere

psykoterapeutiske interesse i de parakliniske fag, önskes

kraftig nedtonet. Disse sidstnaevnte opgaver bör löses i den

primare sundhedssektor, ved praktiserede speciallatger og

psykologer. Det foregående har vzesentligst vzeret politisk-ökonomiske overvejelser. Også på den faglige side udviklingen i USA begyndt at

dansk psykiatri. De meget lovende forskningsreulta-

przege ter vedr. lokaliserede hjerneforstyrrelser og neurokemiske

forstyrrelser ved skizofreni og demenssygdommene indgâr i stigende grad i det faglige billede, også i dansk psykiatri.

Der i hvert fald ledende administrator niveau en

er betydelig forstâelse for argumenter, der kan framföres til stötte for at knytte den kliniske psykiatri naermere til de

övrige lzegevidenskabelige discipliner. Disse argumenter er navnt af väsentlig videnskabelig teoretisk art, speciel

som

vedr. den neurobiologiske udforskning af de såkaldt endo-

psykoser og demenstilstandene. Det drejer sig også gene

udvikling muligheder for mâling af dopaminerg

om og

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitikerz 161

receptorbinding og derved muligheden for at fastlagge mindste nödvendige neuroleptikadosis, og det drejer sig om den genetiske forskning inden for det psykiatriske område. Man opererer her i et lovende felt, hvori det klassiske lacgevidenskabelige tankeswt med det dertil hörende dokumentationskrav er det vaesentligst relevante.

Blandt de praktiske argumentet for at sammenknytte psykiatri og somatik er den höje forekomst af somatisk sygdom hos psykiatriske patienter, det store antal fölgevirkninger af alkoholmissbrug, samarbejdet mellem somatik og psykiatri vedr. patienter med selvmordsforsög, de vasentlige liaisonopgaver, herunder bedömmelse af bevidsthedsforstyrrelser hos patienter på somatiske afdelinger, bedömmelse af patienter med stemningszendringer og bedömmelse af tillfaalde med differentialdiagnostiske

problemer vedr. bevidsthedsfunktion, demens og depression. Endelig er der en raekke speciñkke opgaver vedr. cancerpatienter, HIV-smitede, smertepatienter, patienter med psykosomatiske lidelser og patienter med spisevanskeligheder.

Afslutning

Afslutningsvis skal pege en rzekke af de problemer, den igangvaerende mangesidede, og til tider selvmodsigende, udvilding i psykiatriplanlaaggningen kan medföre, når det drejer sig om udforskning af udviklingen.

Som navnt involverer udviklingen samtidige forskydninger imellem flere forskellige sektorer. De vzesentligste involverede området er

Det psykiatriske sygehusveesen Distriktspsykiatrien i forskellige administrative regier De somatiske hospitaler Det sociala system Institutioner for hjemlöse Fatngselsvzesenet og Politiet Den primeere sundhedssektor, specielt de praktiserende laager og hjemmesygeplejen De praktiserende speciallaager Private behandlings- omsorgstilbud

6- 12-0263.SOU19924

162 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

10. Det psykologiske behandlingstilbud

Det giver et starkt fragmenteret billede, hvis man kun undersöger en enkelt eller nogle få af disse områder.

Efter undertegnedes opfattelse er det nödvendigt at tage udgangspunkt i klinikken, dvs. psykopatologien. Hvis man

vil vurdere udviklingen og identiñcere problemer hos de

psykiatriske patienter det nödvendigt at identiñcere

er patienteme klinisk. Herefter er det nödvendigt ved tvaer-

snitsundersögelser at lokalisere patienteme i de vidt for-

skellige systemet, hvortil de kan veere knyttet. Dette kraever en omfattende logistik med samtidig tvaersnitt i flere

sektorer med klinisk psykopatologisk vurdering af de

og involverede patienterklienter. Hvis man vil vurdere betyd-

ningen af strukturelle og behandlingsmaessige tiltag, er det ligeledes nodvendigt at undersöge forholdene ved tvaarsnit för andringeme og igen senere. Det er ligeledes en styrke, hvis man kan operere med kontrolregioner og forsögsregio-

ner, for såvidt angår andringer af det strukturelle eller kliniske tilbud. Endelig kan der vaere tale om udfra operationelle kriterier at afgraense bestemte patientgrupper, at

kortlzegge deres forhold på et givet tidspunkt og at folge dem over tid, i form af kohortundersogelse.

I Köbenhavns Kommune gennemföres for tiden en omfat-

tende undersogelse, der tilnaarmer, at opfylde disse meto-

dekrav. Vi kan kommer naermere ind dette under diskussionen. Flere af de tilstedevzerende er involveret i detta

projekt, herunder forskningsassistent Merete Nordentoft, overlaage Annette Gjerris, begge Bispebjerg Hospital,

København.

III

NORDISK PSYKIATRI

ETT FORSKNINGSPROGRAM

SOU 19924 165

Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

Av Janne Seeman

En bedömning av organisatorisk kan

effektivitet

ta två utgångspunkter. Harmoniuppfattningen

betonar de interna processerna och inriktar sig på sambandet mellan resursinsatser och

måluppjâdlelse. Konfliktuppfattningen hävdar intressentperspektivet och det att målen

faktum

återspeglar de ofta motstridiga intressena.

Organisatorisk effektivitet är då att kunna han-

tera intressekonfliktema. En syntes av de två ansatsema är att utgående från harmoniuppfattningen definiera en totaluppgift för organisa-

tionen och att bedöma hur väl den jârlls, samt

att därutöver utifrån konfliktperspektivet studera

det interna samarbetet.

Intro

Med organisationssociologien bevaeger man sig ud i en type evaluering, som overvejende beskzeftiger sig med

såkaldte blöde data, der kan vzere vanskelige at måle og veje. Det er svaert at pege på metoden, som kan afgöre en

given distriktspsykiatrisk udformnings hensigtsmaassighed

eller mangel på samme. Det förste spörsmål, man kan stille sig selv, er Hensigtsmaassig i forhold til hvem Samfundet De ansatte i

distriktspsykiatrien Patienteme Komunerne Etc.

166 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Allerede her kan der peges dilemmer modsaetninger

og i analyser, hvis resultater kan blive nok så forskellige

modsatrettede afhaengigt af, hvilket perspektiv man anven-

der.

Effekten af distriktspsykiatri er endvidere så snazvert knyttet til tid, sted, situation mv., at det er uhyre vanske-

ligt at drage erfaringer af karakteren god eller dårlig.

Desuden er der tale om så komplekse sammanhange, at

man aldrig nöjaktig kan afgöre om det er distriktspsykiatri-

en eller andre faktorer, som er udslagsgivende. Det vil af samme grund heller ikke vare muligt at genskabe de betingelser, som har fört til

en succes.

Både inteme og eksterne forhold for komplicerede til

er att man kan holde styr på dem eller styre dem, det

som er tilfzeldet med maskiner lignende veldefinierede

og mere redskaber.

Ovenstående betyder selvsagt ikke, at man skal afholde

sig fra at begive sig ud i evalueringer af distriktspsykiatri. Men man skal vzere uhyre forsigtig og omhyggelig m.h.t. definitionen af problemstilling, afgrzensning metode-

valg. Organisationssociologien har i mange årtier beskzeftiget

sig med begrebet effektivitet. Den litteratur, beskaaf-

som tiger sig med organisatorisk effektivitet er enorm, og varia-

tionsrigdommen er stor. Kort sagt er organisationssociolo-

ger indbyrdes uenige, og der kan ikke peges the

one best til måling af effektivitet der ingen univer-

way - er

selle opskrifter.

Efterfölgende vil jeg derfor meget kort og summarisk

gennemgå nogle af organisationssociologiens overvejelser om hvordan kan afgöre, distriktspsykiatrien

man om er en

effektiv organisation. Organisationssociologien anvender forskellige definitioner på organisatorisk effektivitet og dermed forskellige effekti-

vitetsidikatorer. F.eks. angives effektivitet så forskelligt som ved

målopfyldelse produktivitet jobtilfredsstillelse

fleksibilitet

SOU 19924 Psykiatrin i organisatiønsteoretisk belysning

vaakst -

udnyttelse af omgivelseme

etc -

De resultatet, der kommer ud af effektivitetsanalyseme afhzenger generelt af mange faktorer, herunder

tidsfaktoren der tale om et ojebliksbillede eller

- er

en analyse af distriktspsykiatrien over

tid, og over hvor lang tid

udvzelgelsen af aktörer hvilke af distriktspsykiatriens intres- senter studeres Patienten, ansatte, politiske styresystem, professionelle ledelse etc

analyseniveau tager analysen udgangspunkt i en-

keltindivider, distriktspsykiatrien som

en organisatorisk enhed eller distriktspsykiatrien i en mere samfundsmzessig sammenhaeng

Groft sagt kan rubricere perspektiverne i henholdsvis man

en harmoniopfattelse og en konfliktsopfattelse.

Harmoniopfattelsen

Herunder hörer den klassiske evalueringsmodel, som opregner tre vaesentlige led

Input Proces Output

Organisationen den distriktspsykiatriske foranstaltning

- betragtes her som et system, der transformerer et input

mv. til et output ydelser, behandlingsresulta-

ressourcer

ter mv.

Distriktspsykiatrien vil blive betragtet effektiv, hvis

som den kan overleve som system hvis den kan opretholde sin egen autonomi og sine relationer til omgivelseme. Analyser af effektivitet sker oftest i.f.m. foranstaltningens

input-side, hvilket betyder en vurdering af distriktspsykiatriens til at udnytte sine omgivelser m.h.p. at traakke

evne knappe ressourcer til sig.

168 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Forudsatningen for at foretage en effektivitetsanalyse af

denne karakter at der klar sammanhzeng mellem

er er en

input og output. Et öget input kvantitativt eller kvalitativt

antages at före til et oget output kvantitativt eller kvalita-

tivt.

Denne forudszetning holder imidlertid ikke altid stik. F.eks. er der ingen sikkerhed for at en forogelse af

res-

sourceme ogeller antal behandlinger i given dist-

riktspsykiatri giver et bedre resultat. Flere behandlinger

skaber ikke nodvendigvis bedre psykisk tilstand. Flere

en behandlinger kunne tvzertimod vzere indikation

en en forvaerret psykisk tilstand.

Effektivitetsvurderinger, som alene har baggrund i inputprocess-output-analyser, kan altså före til alvorlige fejlslutninger. Under harmoniopfattelsen bor nzevnes yderligere to effek-

tivitetsvurderinger, som har vzeret fremherskende indenfor

organisationssociologien.

Den ene er analysen af målopfyldelse. Her antages det, at

distriktspsykiatrien er effektiv, hvis den opfylder sin målsaztning. Problemstillingen er forholdsvis enkel. Det drejer sig om at deñniere organisationens mâlsattning og herefter påvise, om den er opnået. Forudsaetningen for at foretage sådan analyse at

en er målszetningen er forholdsvis klar, at den deñnierede mål-

sätningen rent faktisk har varet styrende for organisationens aktiviteter, og at der en enighed om målszetningen i organisationen. Denna forudsaetning holder sjaldent. Analyser af organisationer har vist, at organisationers faktiske eller reelle målswtninger er forskellige fra de offi-

cielt deñnierede, at organisationens medlemmer ikke altid forfölger samme mål, at målsaetningen ofte kan vaere formuleret ad hoc og derfor ikke har vaaret det styrende element for organisationens aktiviteter.

Den sidste i rzekken indenfor harmoniopfattelsen inter-

ne proces-analyser. Proces drejer sig om hvad der sker indenfor strukturerne arbejdsdeling, koordinering,

ansvar-

forhold, magtforhold, interaktion, styring mv.. D.v.s. må-

den at arbejde på, at samarbejde på, at tage beslutninger etc. Procesindikationer vil typisk angive arbejdsprocesser-

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

nes kvantitet kvalitet. F.eks. forbedret arbejdsinsats

og og

forbedret samarbejde og arbejdsklima. Inteme proces-analyser hviler på forudsaetningen om, at

der er entydig sammenhaeng mellem output. En

proces og sådan forudsattning holder imidlertid heller ikke altid. Specielt når det drejer sig menneske-behandlende syste-

om mer, herunder psykiatrisk behandling, karakterise-

som er ret ved uklar teknologi. D.v.s. der ñndes ikke one best way of treatment. Der er flera og konkurrerende behand-

lingsteknologier og en ufulstaendig viden om, hvilken be-

handling der hurtigst og bedst förer til det önskede behand-

lingsresultat.

Konfliktsopfattelsen

I modszetning til det foregående hviler effektivitetsvurde-

ringer indenfor konfliktsopfattelsen andre forudszetninger om organisation. Som begrebet antyder, betragtes

organisationer bl.a. som stadigt foranderlige, altid praaget

som af uenigheder og konflikter, og som baseret nogle medlemmers udövelse af tvang overfor andre.

Den mest velkendte effektivitetsanalyse, der hörer til

denne kategori, er den såkaldte interessentanalyse. Her vil distriktspykiatrien som Organisationsform blive

betragtet som sammansat af en rzekke inteme eksteme

og interessenter, der har afgörende betydning for dres aktiviteter og overlevelse. Dette kan illustreres således

170 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Psykia-

Prakt.

trisk

agge

Distrikts-

sygeh us

psykiatri

Dag-

funktion

Brugere

patienter

Primaar-

kommuner

Amts-

kommunen

Sundheds-

styrelsen

Dette perspektiv åbner for analyser af konflikter og

modsaetninger mellem forskellige målstrukturer. Nogle mål

kan sammenfaldende, andre kan modstridende.

vaere vare

Man kan derfor ikke pege udgangspunktet for analyaf de problemer, der kan opstå i distriktspsykiatrien

sen eller i forholdet mellem distriktspsykiatrien og de andre interessenter. Der ñndes ingen neutrale prazmisser for en analyse af denne karakter. Der må nödvendigvis tages udgangspunkt i en eller flere af intressentemes praemissenö

SOU 199224 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

Distriktspsykiatriens interessenter vil ofte anvende for-

skellige kriterier i vurderingen af distriktspsykiatrien. Med andre 0rd kan distriktspsykiatrien vaere höjeffektiv og suc-

cesfuld i nogens öjne men ineffektiv og ñaskoprzeget i andres ojne.

En analyse af denne karakter kan derfor ikke udsige noget overordnet om en distriktspsykiatries effektivitet. Det bliver nodvendigt at fremhzeve flere effektiviteter.

Der ñndes to andre typer teorier om effektivitetsvurderinger, som er af relativ ny dato og endnu ikke so tone-

angivende.

Det ene er symbolikperspektivet. Om dette skriver Hanne Foss Hansen 1988, s. 8-9

Ifölge symbolikperspektivet se f.eks. Gaertner og Ram-

narayan, 1983 er en organisation effektiv, hvis den evner at fremstille sig selv som effektiv i forhold til in- og eksteme interessenter.

Kriteriet for effektivitet skiftet her karakter fra at vare et substanskriterium, til at vare en symbolkriterium. Det, der

er i fokus, er ikke lzengere en måling af, hvorvidt organisa-

tionen er effektiv. Nej, effektivitet er nu blevet et spörgsmål om at kunne skabe et billede af, eller en myte om, at vaere en succesfuld organisation. Et spörgsmål om evnen til at legitimere sin eksistens og sine aktiviteter. Om frem-

stillingen afspejler noget reelt, eller er en luftspejling, er inden for symbolikperspektivet uden betydning. Det, der har betydning, er det billede, den effektivitetsopfattelse og trovaerdigheden omkring denne, der skabes i og omkring organisationen

Det andet er paradoksperspektivet, hvor organisationer er

effektive

... såfremt de er karakteriseret ved indbyrdes motszetningsfyldte karakteristika. Med andre ord er organisatio-

nermed Janus-ansigter effektive F.eks. organisationer, der

centraliserer og decentraliserer tid; organi-

en og samme sationer praget af lose og tzette strukturelle koblinger;

organisationer karakteriseret ved en höj grad af specialisering og stor omstillingsevne; organisationer praget af kon-

tinuitet i ledelsen og lobende personfomyelse i ledergruppen; organisationer orienteret både mot substans og sym-

bolik, ogeller organisationer, der fornaegter tidligere pe-

172 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

rioders ledelsesstrategi, samtidigt med at de söger efter organisatoriske rodder.

Den centrale idé i paradoksperspektivet er, at de indbyggede motsaetningsfyldte karakteristika skaber en stadig spaending i organisationen. Spandingen sikrer, at organisationen ikke slöves, at der med andre 0rd ikke dannes organisatorisk slör. I bedste fald frigör spaandingen direkte energi. Disse paradokser, sikrer eksistensen af höj organisatorisk effektivitet. op.sit., s. 9

Sammenfattende kan der peges på, at en ensidig anvendelse af et enkelt af perspektiveme vil resultere i et ufuldstaandigt billede af distriktspsykiatrien set med organisationssociologiske briller på. Det bor altså anlaegges flere perspektiver ved en evaluering af distriktspsykiatrien.

Dette papir kan imidlertid langt fra give en daekkende oversigt over organisationssociologiens overvejelser vedrorende organisatorisk effektivitet. Men ovenstående skulle tjene til at give laeseren en fomemmelse af fagets store bredde og variationsrigdom.

Afslutningsvis vil jeg pepe et evalueringsperspektiv, jeg anser for interessant og frugtbart at arbejde med i.f.m. distriktspsykiatrien.

Interorganisatoriske perspektivet

Interorganisatorisk vurdering er i virkeligheden et helt nyt effektivitetsperspektiv, som i sin anvendelse trazkker flera af de nzevnte effektivitetsvurderinger.

Udviklingen i den offentlige sektors politiske og administrative struktur og i de opgaver, det offentlige varetager, har medfört et stadigt stigende behov for samordning og kommunikation på tvaers af enheder niveauer. Det gasl-

og der både mellem sektorer, mellem organisationer inden for de enkelte sektorer, og mellem enheder i primeerkommunalt, amtskommunalt og centralt regie.

Denne interorganisatoriske samordning og kommunikation foregår i et systemnetvaerk af organisationer, hvor enhederne har forskellige strukturer, indflydelsesmuligheder, mål, opgaver, traditioner, arbejdsformer og vzerdierideologier. Systemets komplekse og sammenhzengende

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning 17

karakter indebaerer uundgåeligt overlappende arbejdsdeling, uklare ansvarsforhold, gensidig afhangighed og modstri-

dende beslutninger.

Detta tema er velkendt og et centralt emne i store dele af

den politiskadministrative taânkning. Saârligt tydeligt gör

det sig gaeldenede i 70emes og 80emes administrative

reformer i udbygningen af planlzegningssystememe.

Nogle vil endda mene, at samordningsproblemer ikke

lzengere kan betragtes som et restproblem, men derimod

må anses for at vzere et hovedprobleme i samfundsstyring-

en.

Det er derfor af stor betydning, at disse forhold afspejles

og indgår i evalueringen af distriktspsykiatri. Distriktspsykiatri er tvzergående tankning. Det bör forskningsmzesigt folges op. De foregående perspektiver er ikke hensigtsmassige at

anvende til de problemstillinger, der vedrorer den effektivi-

tet, som gor sig gaeldende i interorganisatoriske netvazrk. De har den begränsning, at de alene daakker enke1t-organi-

sationens effektivitet. Med andre ord opfanger de ikke effektiviteten i en flerhed af organisationer.

Det er derfor nödvendigt at udvikle et nyt effektivitetsbe-

greb m.h.p. interorganisatorisk effektivitet.

Ansatser til sådanne effektivitetsbegreber må vzere A. På den ene siden anvendelsen af et totalopgaveper-

spektiv, som bygger på en harmoniopfattelse. Herved

understreges samordningen mellem de parter i det interorganisatoriske natvzerk, som udforer en samlet aktivitet

en samlet distriktspsykiatrisk opgave totalopgaven.

B. Pâ den anden side at se partsperspektivet i det inter-

organisatoriske felt, som bygger på en konfliktsopfattelse. Herved understreges partemes tilpasning og påvirkning.

Hvor samordningen ikke må ödeleegge hverken den enkelte parts behov for at udføbre sin del af den samlede distriktspsykiatriske opgave eller behovet for at bevare en vis autonomi og for at overleve.

Punkteme A og B udgor essensen i det interorganisatoriska effektivitetsbegreb.

174 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Det ville vzere forkert at vurdere distriktspsykiatrien

udfra et traditionelt effektivitetsbegreb, som alene knytter sig til enkeltorganisationen, hvor ekstem aktivitet

ikke opfanges og vurderesf

Problemet at egentlig först begynder at forstå

er, man

disse perspektivet i en dynamisk analyse. I interorganisato-

riske analyser erstattes de traditionelt velkendte dynamiske betragtninger om budgetter, aktiviteter mv., som vi kender

dem fra vurderinger af enkelt-organisationer. Det interorganisatoriske perspektiv er langt fra faerdigud-

viklet og bag ovennaevnte brede indfaldsvinkel gemmer der

sig selvsagt en raekke problemfelter, og der skal ikke her

göres noget forsög på at skabe et samlet overblik.

Men jeg vil pege to fragmenter af organisationssociologisk tilsnit, som på det praktiske plan betyder analyser af

flg. karakter

Det ene vedrörer planlzegningen, udformningen og implementeringen af distriktspsykiatrien, der kraaver samordning på tvzers af organisatoriske enheder.

Det andet vedrörer samarbejde udförende niveauer

omkring lösningen af de daglige distriktspsykiatriske opgaver, der kraever samordning på tvärs af organisatoriske

enheder. Disse problemstillinger har först i de seneste år vakt inter-

esse indenfor den organisationssociologiske forskningen,

og de er endnu kun delvis behandlet og bearbejdet i teoretisk sammenhaang. Det er derfor ikke så enkelt at foreslå et fikst of fzerdigt evalueringsprogram med veldefinieret problemstilling, metodevalg og litteratur. På litteratursiden kan der foruden den interorganisatoriske trzekkes litteratur

l Selvom det förer for vidt at komme ind i denne sammanhaeng, vil jeg lige nzevne, at behovet for en dobbelt paradig-

metilgang skyldes, at den traditionelle paradigmediskussion

knytter sig til enkelt-organisations-billedet og ikke et interorganisatoriskt netvazrk. Men dobbeltheden skal selvsagt håndte-

res i analyserne.

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning 175

vedrörende teamwork og interprofessionelt samarbejde, og

fölgende kan danne udgangspunkt for en evaluering.

Planlzegningsprocessen i interorganisatorisk perspektiv

Planlzegningen, udformningen implementeringen af dist-

riktspsykiatrien foregâr typisk med udgangspunkt i en

enkelt sektors regie social- eller sygehussektoren. Når der

ikke tale om en velafgrzenset opgave uden sammenhamg

til andre sektorer, vil distriktspsykiatrien almindeligvis

stille eller aendrede krav til andre sektorer och enhenye der, inden for den pâgzeldende sektor vil man ofte stöde og tilpasningsproblemer i forhold til det eksisterende apparat. Dette stiller ledere og planlaeggere over for problemet,

vaesentligt forskellige fra ledelseopgaver i mere

som er monolitisk opbyggede organisationer, hvor auto-ritetsfor-

holdene gör det muligt at sikre de nödvendige tilpasninger. Det er meget vanskeligt at trwnge igennem organisatoriske

m.h.p. en konkret koordinering, og endnu vangrzenser

skeligere det at påvirke beslutninger og procedurer uden

er for eget regie. Disse forhold kommer til udtryk under hele Det er andre krav til arbejdet med at deñniere processen.

problemet, med at tilvejebringe information, udforme alternativet og foretage hensigtsmassige valg. Implementeringsfasen måske den mest problematiske fase, idet

er ofte först möderrealiserer problememe dette tidsman punkt, da de her får konkrete udtryk og konsekvenser. Den förste del af evalueringsprojektet kan således koncentrere sig om at beskrive og analysere hele den planlaag-

ningsproces, som ligger forud for selve etableringen og driften af den distriktspsykiatriske model. I et evalueringsprojekt det vigtigt at tage höjde for hele den distriktspsy-

er kiatriske models tilblivelsesproces og de mange samar-

bejdsrelationer, har fört frem til det foreliggende ind-

som

hold formen herpå. Planlaegningsprocessen indeholder

og dermed vigtige fortolkningsnögler of forstâelserammer for driftsfasen.

Stikordsmzessigt kan de problemfelter, kortlagningen af planlzegningsprocessen vil indeholde, beskrivas således

176 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

hvem har vzeret involveret hvordan har de deltaget -

hvilke procedurer er der fulgt

hvilke idéer har der varet problemet og konflikter undervejs i forlöbet -

hvad komkommer der ud af planlzegningsprocessen

hvordan har de involverede parter oplevet forlöbet hvilke tilfazldigheder har praaget

- processen

Blandt de stikord kan benyttes ved analysen af

som planlzegningsprocessen, er f.eks. fölgende relevante

arbejdsgruppemesplangruppemes rolle planlzegning af

nya foranstaltninger er ikke alene teknisk problemlösning, men også regulering af interessemodsaztninger

höringsrunders funktion og egnethed forandrings-

- som teknik

hindringerbegramsninger for kommunikation tvaers af -

sektorer, herunder kommandovejens betydning

sammenstöd mellem forskellige enheders initiativer ved- -

rörende sammanhangende

opgaver

sammenstod mellem traditionerorienteringer i forskellige

enheder

tidsfaktorens betydning for forskellige enheder. -

Interorganisatorisk samarbejde

Under dette punkt rettes beskrivelse analyse mod det og samlede distriktspsykiatriske systems virkemåde.

Det er af stor vigtighed, at disse relationer i

analyseres lighed med enkeltorganisationers interne strukturer.

Generelt kan man sige, at der er traditionelle strukturdi-

mensioner bl.a arbejdsdeling, koordinering,

ansvars- og magtforhold, interaktion og styring, bör behandles i som denne forbindelse. Blot laegges strukturdimensioneme ned

over det interorganisatoriske netvark, skal lose den

som

samlede distriktspsykiatriske

opgave.

Som nazvnt, er det vigtigt at fölge den distriktspsy-

op kiatriske models teette sammenhacng med sine omgivelser.

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning 177

D.v.s. beskrivelse analyse af udviklingen i konkurre-

en og

rende eller samarbejdende organisationer skal indgâ i eva-

lueringen. For at udveelge parterneinteressenteme kan kriteriet

indgår i eller kan substituere dele af den samlede distriktspsykiatriske anvendes. Det forudsaetter imidler-

opgave -

tid, at den såkaldt samlede distriktspsykiatriske opgave

total-opgaven definieres.

Den samlede distriktspsykiatriske opgave totalopgaven

består primzert i Hg. delopgaver

Forebyggelse

Visitation -

Behandling ambulant, dagfunktioner, dögnfunktioner

Udskrivning

Eftervazrnopfölgning

- Men definitionen af den samlede distriktspsykiatriske op-

dermed indkredsningen af relevante parterlinteres-

gave og

senter afhzenger i sidste instans af de problemstillinger, man har valgt at arbejde med i evalueringsprojektet. Med det interorganisatoriske netvzerksperspektiv stiller man sig det vaasentlige spörsmål

Om man med en given distriktspsykiatrisk model har

fået designet et organisatorisk system, som kan lose sin

totalopgave hensigtsmzessigt. Hvor det konstant kan vare

et dilemma i netvarksrelationeme at samordne både behovet for den enkelte parts autonomi og behovet for faelles

koordinering.

Herved analyseres det samlede distriktspsykiatriske systems problematiske udviklingstendenser dysfunktionelle virkninger samt de tvaergående styringselementer, som får den totala opgavelösning til at glide hensigtsmassigt.

Afsluttende kommentarer

Efter af flere forskelligartede måder at

en gennemgang

evaluere distriktspsykiatri med organisationssociologiske

briller på, kan man med rette stille sig selv spörgsmålet Hvad så

178 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Som svar vil jeg, som för naavnt, understrege, at der ideelt set bör anlaegges flere perspektivet ved en evaluering af distriktspsykiatrien.

Selv anser jeg det interorganisatoriske perspektiv for vacrende meget interessant og frugtbart at anvende. Det kan til gengzeld vare vanskeligt at gennemfore interorganisatoriske analyser i löbet af korte perioder, og samtidig kreever det organisationssociologisk ekspertise.

Jeg vil trazkke yderligere to af de vaavnte perspektivet frem, som er velkendte og rimeligt overskuelige at gennemfore. Det ene er den interne proces og det andet er

interessentvurderingen.

Disse vurderinger er endvidere velegnede at traakke på i.f.m. den interorganisatoriske analyse. Som afslutning dette papir folger derfor en yderligere gennemgang af de to perspektivet.

Interessentperspektivet

I tilknytning til den interorganisatoriske netvarksanalyse kan man vzelge at vise en bestemt partinteressent saerlig opmaerksomhed.

I de fleste evalueringsprojekter vil det selvsagt vare naerliggende at interessere sig for den nye organisation dis-

triktspsykiatrien.

Jaevnför gennemgang af interessentperspektivet i foregående afsnit om konfliktopfattelsen, vil den distriktspsykiatriske organisation blive praaget af de involverede parter både internt og ekstemt.

Afgörelsen om den distriktspsykiatriske enheds succes eller fiasko vil derfor i höj grad vzere et spörgsmål om at håndtere tilpasnings- og påvirkningsmekanismeme i graensrelationeme mellem den distriktspsykiatriske enhed og dens omgivelser d.v.s. andre foranstaltninger, sektorer o.s.v..

Dette evalueringsperspektiv vil således også analysere den distriktspsykiatriske enheds samspil- og konfliktrelationer i forhold til omgivelseme men set distriktspsykiatriens premisser. Hovedelementeme vil vare fölgende

En indkredsning af de netvzerksparter den distriktspsy- kiatriske enhed arbejder samman med ogeller er afhzengig

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

af samt indkredsning af de netvaerksparter, den ikke en

samarbejder med.

Samarbejdsrelationeme til parteme beskrives og de -

relationer, den distriktspsykiatriske enhed szerlig afhzen-

gig af indkredses.

De positive og negative samarbejdsproblemer analy-

Hvorfor går det godtdårligt Kritiske samarbejds-

seres.

vil erfaringsmzessigt typisk forekomme, hvor problemer

der er

uenighed om domazne -

uenighed om behandling

uenighed om mål og vurderingskriterier

forskelle i onsker til samarbejdsform forskelle i partemes inteme strukturer og processer. -

Konsekvenserne for den samlede opgavelösning i syste- -

met beskrives analyseres jfr. det interorganisatoriske

perspektiv

Der opstilles lösningsforslag, som kan afhjaalpe evt.

uheldige konsekvenser.

Interne proces-perspektiv

Her vil beskrivelsen analysen rettes mod den distog

riktspsykiatriske organisations inteme organisationskultur,

struktur og processer. Denne del af evalueringen danner grundlag for den inter-

interessentperspektivet. Der skal organisatoriske analyse og

derfor ikke sondres skarpt mellem inteme og eksteme

strukturer De hzenger sammen i en taat genog processer.

sidig afhaengighed.

De inteme elementer, skal analyseres, vil dermed som

bestå i udformning udvikling i jaevnför primärt en og interessentperspektivet

domane -

behandling

mål och vurderingskriterier

samarbejdsform

struktur og processer -

180 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Det er netop disse inteme elementer, man skal i forhold

til de övrige parterinteressenter i det samlede distriktspsy-

kiatriske system.

Litteratur

Hanson HF. Program- projekteffektivitet. Illustreret ved

diskussion af paradigmer for evaluering af modemiserings-

programmer for den offentlige sektor. COS arbeidspapir 19881.

SOU 19924 181

i Norden för

Psykiatrin riktlinjer fortsatt forskning

Av Mats Brommels

störningar uppstår ett samspel mellan biolo- Psykiska som

giska, omgivningsrelaterade och sociala processer. Problem

och mekanismer är ännu ofullständigt systematiserade.

Psykiatrin medicinsk disciplin karaktäriseras av kon-

som kurrerande skolbildningar. Därigenom blir det intressant att studera skillnader i inriktning, vårdorganisation och resurs-

utnyttjande inom psykiatrisk hälso- och sjukvård.

Norden utgör ett fruktbart område för jämförande analys

psykiatrisk vårdorganisation. Deñnitiva skillnader i

vårdideologi och -organisation kan observeras mellan de

nordiska länderna. Däremot är levnadsbetingelsema relativt likartade, dvs. samhälle, levnadsförhållanden och kulturel-

betingelser skiljer sig inte från varandra. Därigenom blir

det förhållandevis okomplicerad uppgift att standar-

disera för bakgrundsfaktorer. En nordisk komparativ

utvärdering psykiatrin kan alltså sannolikt ses som en

av mycket användbar metod för att klarlägga relationerna

mellan vårdideologi, organisation, resursförbrukning och

effekter.

En klassisk utvärderingsansats inriktas på struktur, pro-

cess eller resultat. En systematisk beskrivning av organisa-

tionen med hjälp enahanda struktur- och processvari-

av abler kan betecknas som analytisk deskription. Resultatevaluering förutsätter effektstudier som relateras till målupp-

fyllelse. Psykiatrins väsen och ofullständigt systematiserade kunskapsbas gör att ett sociologiskt eller organisationsinriktat perspektiv också är angeläget vid en jämförande analys av vårdorganisationens utformning. Detta aktörs- eller makt-

182 Psykiatrin i Norden riktlinjer SOU 19924

perspektiv får särskild relevans eftersom patienternas autonomi särskilt starkt påverkas av psykiatriska vårdinsatser

och de därmed relativt detaljrikt lagreglerats. En gransk-

ning ur maktperspektiv förutsätter en historisk tillbakablick. Eftersom utvecklingen inom psykiatrin varit

synnerligen snabb uppstår problem med att definiera den lämpliga tidshorisonten.

En komparativ utvärdering av den psykiatriska vårdorga-

nisationen tar lämpligen sin utgångspunkt i en definition

av oberoende variabler och beroende variabler. De oberoende variablerna utgörs då av struktur- och processparametrar, som på ett så mångsidigt sätt möjligt beskriver

som den psykiatriska verksamheten. De beroende variablerna

väljs utifrån den psykiatriska verksamhetens övergripande målsättningar för att möjliggöra resultatevaluering.

Följande oberoende variabler är lämpliga vid en nor-

disk jämförelse

Lagstiftning om patientens rättigheter och autonomi

Under denna rubrik definieras omfattning tvång, rätt till

vård samt övriga samhälleliga regler med återverkan på

psykiskt välbefinnande och hur de definieras i socialförsäk-

ringssystemet. Som exempel kan anges alkohollagstiftning, pensionslagstiftning och sjukförsäkring t.ex. ersättningskriterier för psykofarmaka.

Vårdorganisation

Under denna rubrik beskrivs den psykiatriska vårdorganisationens kämuppgift och totaluppgift relation till

andra sektorer inom social- och hälsovården.

Resurser Under denna rubrik anges kostnader för verksamheten samt insatsfaktorer typ behandlingskapacitet vård-

av t ex

platser och personal i olika kategorier.

Psykiatrin i Norden riktlinjer 183 SOU 19924

Tillgänglighet

Tillgänglighet kan mätas indirekt genom att studera beeller särskilda patientgruppers vårdkonsumtion.

folkningens

Vårdideologi

Vårdideologin kan definieras bl.a. att beskriva hur genom verksamheten år indelad i förebyggande och behandlande

insatser, öppen och sluten vård, vilken belastning som

förorsakas anhöriga, hur rätten till vård reglerats, vård-

ideologins värdebas uttryckt t.ex. genom omfattningen av

formellt, oformellt och dolt tvång. Ytterligare bör en

beskrivning av vårdorganisationen ingå samt en redogörel-

för behandlingsformer.

Maktperspekti vet

Under denna rubrik behandlas vilka aktörer t.ex. yrkeskategorier makten koncentrerats, bl.a. i relation till

utredningsmakt, administrativ makt ledningsansvar, informell maktutövning och patientens valfrihet.

De beroende variablerna kan indelas i

Resultat

måluppfyllelse i Lämpliga effektparametrar som anger relation till de övergripande målsättningarna för verksam-

heten är suicidfrekvens, omhändertagande av hemlösa män

och bag ladies, överdödlighet i psykiatriska sjukdomar,

belastning på anhöriga, ldienttillfredsställelse och organisatorisk tillfredsställelse.

Resursutnyttjande

Under denna rubrik avhandlas kostnaderna för patientom-

håndertagande jämfört med andra medicinska specialiteter

samt vårdtagarens totala bruk av stödinsatser och belastning på andra vårdsektorer.

184 Psykiatrin i Norden riktlinjer SOU 19924

Tracers

Lämpliga enskilda indikatorer på resultat kan förevara

komsten av elektrokonvulsiv terapi,

läkemedelsförbrukning i olika diagnoskategorier och organiseringen av psykopatomsorgen samverkan sjukvård-kriminalvård.

Arbetsmetoden vid en komparativ utvärdering utgörs i första hand av systematisk deskription. Det blir här fråga

om att beskriva de olika vårdsystemen med hjälp strukav

tur- och processvariabler angivna i det föregående. Utan denna systematiska deskription är det omöjligt att genomföra meningsfulla resultatvärderingar. Ytterligare är det angeläget att pröva systematisk

analys av regionala variationer i t.ex. resursutnyttjande och

vårdkonsumtion. Observationsområdet kan både vara länder och särskilda typområden, t.ex. urbana

miljöer.

Eftersom ansatsen i huvudsak måste till det de-

begränsas

skriptiva blir det viktigt att också sträva efter

en värdering

och tolkning av den samlade informationen. Detta förutsätter både en historisk ansats och ett

tvärvetenskapligt an-

greppssätt inkluderande också samhällsvetenskaplig kompetens. Det fortsatta arbetet bör därför organiseras dels i form av konkreta riktade studier, dels forskarsemiav narier för tolkning informationen och

av generering av hypoteser.

En första uppgift blir att initiera den

ovanangivna systematiska beskrivningen vârdorganisationen i de nordiska

av länderna. Under utvärderingsparaplyet kan också inrangeras de nordiska studier som redan initierats analyserna av psykiatrin inom primärvården, den sektoriserade

psykiatrin, tvångslagstiftningen i de nordiska länderna och

ethics and law inom psykiatrin.

SOU 19924 185

1 Bilaga

från

Deltagarförteckning planeringsmöte om komparativ utvärdering av psykiatrisk

vårdorganisation i Norden 1991-02-25-27 vid

Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg

DANMARK

Overlege Overlege

Annette Gjerris Ralf Hemmingsen Bispebjerg Hospital Bispebjerg Hospital Distriktspsykiatrisk center DK-2400 KQJBENHAVN NV Møntmestervej 17 DK-2400 KGBENHAVN NV

Overlege Sjukhusdirektör

Marianne Kastrup Bjarne Krogh

Psykiatrisk afdeling Egå Strandvej 10

Hvidovre Hospital DK-8250 EGÅ DK-265O HVIDOVRE

Overlege Overlege

Anne Lindhardt Povl Munk Jörgensen

Psykiatrisk Amtsykehus Psykiatrisk Hospital i Aarhus

Smedegade 16 Skovagervej 2 DK-4000 ROSKILDE DK-8240 RISSKOV

186 Bilaga I SOU 19924

1e reservelege Professor Merete Nordentoft Niels Reisby

Distriktspsykiatrisk Center Psykiatrisk Hospital, AFSN. C

Bispebjerg Hospital 824 RISSKOV Møntmestervej 17 DK-2400 KOBENHAVN

Sociolog Janne Seeman Ålborg universitetscenter

Kogstrzede 7

9220 ÅLBORG 6 0

FINLAND

Docent Professor Simo Kokko Ville Lehtinen Ritosentie 74 Psykiatriska kliniken KUOPIO Kinakvarngatan 4-8

51120520 A130

Bitr. avd.chef Forskare Kari Pylkkänen Markku Salo Medicinalstyrelsen Direzzione Della Salute Broholmsgatan 18 Mentale SF-O0530 HELSINGFORS TRIESTE, Italia

ISLAND

Professor Tomas Helgason Department of Psychiatry

National University Hospital

101 REYKJAVIK

NORGE

Overlege Professor John Ivar Brevik Odd Steffen Dalgard Senter for Socialt Senter for Sosialt Nettverk Helse Nettverk og Helse

Ullevål sykehus Ullevâl sykehus

0407 OSLO 4 0407 OSLO 4

SOU 19924 Bilaga 1 187

Professor Overlege Per Sundby Per Sattness Rikshospitalet Lillehammers fylkessykeshus Institutionen för sosialmed. 2600 LILLEHAMMER Pilestredet 32 OSLO

SVERIGE

Överläkare Professor Martin Fahlén Lars Hansson Medicinska kliniken Institutionen för psykiatri Kungälvs lasarett Lunds universitet 442 25 KUNGÄLV Lasarettet

221 85 LUND

Dr Utredningssekreterare Bo Ivarsson Lars Kjellin Psykiatriska verksamheten Ölsta 511 02 SKENE 733 92 SALA

Professor Professor Jan-Otto Ottosson Claes-Göran Westrin Psykiatriska kliniken Socialmedicinska inst.

Sahlgrenska sjukhuset Akademiska sjukhuset

413 45 GÖTEBORG 751 85 UPPSALA

Utredningsdirektör Överläkare Harald Wilhelmssom Olle Östman Psykiatriutredningen Centrallasarettet Västerås

Socialdepartementet Ing 29, Plan 3

103 33 STOCKHOLM 721 84 VÄSTERÅS

NHV

Professor Mats Brommels Lars-Olof Ljungberg Nordiska hälsovårds- Fäjö högskolan 371 94 LYCKEBY Box 121 33 Mötessekreterare S-402 42 GÖTEBORG

Statens 1992

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

1.Frihet ansvar kompetens.Grundutbildningens

- villkor i högskolan.U. Reglerför risker. Ett seminariumomvarför tillåtermerföroreningarinneänute.M. Psykisktstördassituationi kommunerna -en probleminventering socialtjänstensur perspektiv. 4. Psykiatrini Norden-ett jämförandeperspektiv.

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Socialdepartementet Psykisktstördassituationi kommunerna -en probleminventeringur socialtjänstensperspektiv.[3] Psykiatrini Norden ettjämförandeperspektiv.[4]

- Utbildningsdepartementet

kompetens.Grundutbildningensvillkor Frihet- ansvarihögskolan. [1] Miljö- och naturresursdepartementet Reglerför risker. Ettseminariumomvarförvi tillåter merföroreningarinneän ute.[2]

1...

FjâÄi-3t.§

i K ..-i.. 31 1992 -03 -

sroçxgaogax

uçggøa-ø-uwø-w-...á

ALLMÄNNA FÖRLAGET

Bssiâmgxäáhüfs I

LMANNA m gxgéyyjøêrqcga0 wa.

av möê-;gå f .. 1,FR . 4 §$,FA$1OX7949548. 1 vu uutipggøgk, ,4 aHmåbi O. Ö v W350R un mmnnsTdkG, bTocu-Rnxi.

gLåyåAlnhirâkgmlrAN

f v 6; kg, ,C c Q d l i , ,; 4

- 23315153

-38- 1.0§5§-L;-.

r ISSN o375-25ox

l gl,