Behov och resurser i vården D. A,en analys.

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringsbeslut den 12 1992 bemyndigades dåvarande mars statsrådet Bo Könberg att tillkalla parlamentarisk kommitté med en uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden och förslag skulle grundas på analys och en värdering av i första hand tre ñnansierings- och organisationsmodeller;

reformerad landstingsmodell, primärvårdsstyrd vård och obligatorisk sjukvårdsförsälcing.

Kommittén som antog nanmet HSU 2000, avlänmade före sommaren 1994 flera expertrapporter. Vidare avlämnades i september 1994 delbetänkandet SOU 1994: 132 Landstingens för kliniskt ansvar

forsknings- och utvecklingsarbete.

Den 22 december 1994 beslutade regeringen att kommitténs arbete skulle slutföras med ändrade direktiv. Kommittén fick också delvis en ändrad sammansättning. Av tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs förslag skall utgå från dagens med landsting och komsystem finansiärer och tillhandahållare hälso- och sjukvård. En muner som av kortfattad redogörelse för utredningsuppdraget och vårt arbete med detta betänkande återfinns i kapitel Tilläggsdirektiven Dir. 1994:152 har i sin helhet bifogats betänkandet bil.

Utredningens

arbete skall redovisas etappvis i fonn delbetänkanden och av vara slutfört senast den l april 1997. I december 1995 överlämnade kommittén delbetänkandet SOU 1995: 122 på I detta Reform recept. delbetänkande redovisar kommittén sina överväganden och förslag i de delar av uppdraget rör hälso- och sjukvårdens resursbehov. som I arbetet med betänkandet har ledamöter deltagit direktören som Leni Björklund s, ordförande, riksdagsledamoten Leif Carlson m, f.d. riksdagsledamoten Jerzy Einhom kd,

landstingsfullmäktige-

ledamoten Inger Hallqvist Lindvall mp, riksdagsledamoten Kerstin Heineman fp, ordföranden i Landstingsförbundet Bengt Holgersson s, landshövdingen och f.d. riksdagsmannen Bo Holmberg s, riksdagsledamoten Karin Israelsson c, kommunalrådet Torgerd Jansson s, riksdagsledamoten Stig Sandström ombudsmannen v samt och f.d. riksdagsledamoten Christina Zedell s.

F ärora

Som sakkimniga har deltagit folkhälsorådet Göran Dahlgren, Folkhälsoinstitutet, departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdeparte-

departementsrådet Agneta Rönn Diczfalusy, numera Inrikesmentet, departementet och tidigare Finansdepartementet, f.d. generaldirektören K G Scherrnan, Riksförsäkringsverket och generaldirektören Claes Örtendahl, Socialstyrelsen.

Som har deltagit prograrnchefen Gert Alaby, Svenska

experter Kommunförbundet, kanslirådet Per-Olof Bürén, Socialdepartementet, socialombudsmannen Bernt Hedin, Pensionäremas riksorganisation,

direktören Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet, departementsrådet

Gunnar Hermansson, Imikesdepartementet, professorn Bengt Jönsson, Handelshögskolan i Stockhohn, ordföranden och verkställande direktören Anders Milton, Sveriges Akademikers Centralorganisation,

Lars Nilsson, Socialdepartementet, avdel-

departementssekreteraren

Karin Olsson, änstemärmens Centralorganisation, för-

ningschefen

bundsordföranden Ylva Thörn, Landsorganisation i Sverige och f.d. ordföranden Lars Östman, Handikappförbundens samarbetsorgan.

Kommitténs huvudsekreterare har varit departementsrådet Christina Kärvinge och sekreterare ekonomen Björn Sundström, som också varit

i arbetet vad utredningens ekonomiskt statistiska

projektledare avser

underlag och Avdelningsdirektören Lena Barrbrink har varit

prognoser. inlånad från Statskontoret t.o.m. den 1 oktober 1995 och har därefter varit förordnad sekreterare i kommittén.

som

Kommittén f°ar härmed överlämna betänkandet SOU 1995:163 Behov och i vården en analys.

resurser -

Ledamoten Leif Carlson har lämnat ett särskilt yttrande liksom ledamoten Inger Hallqvist Lindvall.

Experterna Anders Milton, Karin Olsson och Ylva Thörn har lämnat

särskilt yttrande liksom experterna Bernt Hedin och ett gemensamt Lars Karin Olsson och Ylva Thörn har därutöver lämnat egna

särskilda yttranden.

SOU 1996: 163

Förord 5

Stockholm i november 1996 Leni Björklund Leif Carlson Bo Holmberg Jerzy Einhom Karin Israelsson Inger Hallqvist Lindvall Torgerd Jansson Kerstin Heinemarm Stig Sandström Bengt Holgersson Christina Zedell

/Christina Kärvinge

Björn Sundström

SOU 1996: 163

O

Innehall

DEL A

Sammanfattning 15

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Inledning 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Uppdraget 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Kommitténs arbete med delbetänkandet 55 . 1.3 Några aktuella reformer och utredningar 56

1.3 Kommitténs arbete med betänkandet . . . . . . . . . . .

2¶Utvecklingen inom sjukvård och äldreomsorg

- en översikt 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Några milstolpar i hälso- och sjukvårdens

utveckling 60

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Utgiftema för hälso- och sjukvård 63 . . . . . . . . . . . . .

2.3 Sysselsättningsutvecklingen inom hälso-

och sjukvården 66 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Läkarbesök, vårdplatser och vårdtider 69 . . . . . . . . . .

2.5 Produktivitetsutvecklingen inom hälso-

och sjukvården 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Läkemedelskostnadema 7l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Den kommunala äldreomsorgen 71 . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.1 Allmänt 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.2 Omfattningen 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7.3 Kostnader och finansiering 75 . . . . . . . . . . .

2.7.4¶Personalutvecklingen 76

. . . . . . . . . . . . . . .

2.7.5¶Produktivitetsutvecklingen 77

. . . . . . . . . . . 2.8 Ett nytt statsbidragssystem för kommuner

och landsting 78 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens

kostnader och resursbehov 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Sambanden mellan utbud, efterfrågan och

kostnader 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Innehåll

3.2 Faktorer påverkar efterfrågan 82 som . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Hälsan i befolkningen 82 . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Relationen mellan ohälsa, efterfrågan

och vårdutnyttjande 83

. . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Produktionspåverkande faktorer 85 . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Faktorer begränsar det samhällssom ekonomiska utrymmet 85 . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Organisation, styr- och fmansierings-

former 86 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Produktivitet, effektivitet och skillnader

ivårdpraxis 87

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Teknologisk utveckling 88 . . . . . . . . . . . . . .

De samhällsekonomiska restriktionerna 89 . . . . . . . Den samhällsekonomiska utvecklingen

sedan 1960-talet 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Produktivitet och tillväxt 90 . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Offentlig konsumtion 92 . . . . . . . . . . . . . . .

4.1.3¶Sysselsättningen 93

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4 Inkomster, utgifter och kostnader 94 . . . . . . 4.1.5 En ekonomi i obalans 100 . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.6 Inkomstfördelningen 102 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Utrymmet för offentlig konsumtion 103 . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Allmänt 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Underskottet i den offentliga sektorns

finanser 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Målet för saneringen av statsfinansema 104 . 4.2.4 Den samhällsekonomiska utvecklingen

mot år 2010 106 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Nivån på skatteuttaget 108 . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Det samhällsekonomiska utrymmet

för hälso- och sjukvård 109 . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Utvecklingen statens finanser 110 av . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Utvecklingen av landstingens och kommunernas

konsumtionsvolym mot år 2010 111 . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1 Förutsättningar 111 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2 Utvecklingen av landstingens

konsumtionsvolym 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.3 Utvecklingen av kommunernas

konsumtionsvolym 114 . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vad betyder den demografiska utvecklingen 117 . . . Inledning 118 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SOU 1996: 163 Innehåll 9

5.2 Konsumtionen per capita 119 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Landstingens hälso- och sjukvård 119 . . . . . 5.2.2 Kommunernas äldreomsorg 121 . . . . . . . . . . 5.3 Befolkningsutvecklingen 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Det demografiska trycket 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Den demografiska utvecklingens in-

verkan resursanspråken i landstings-

sektom 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Den demografiska utvecklingens in-

verkan på kraven på resurser till den

kommunala äldreomsorgen 127 . . . . . . . . . . . 5.5 Baskalkyl 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5. l Baskalkyl för landstingens

hälso- och sjukvård 128 . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Baskalkyl för den kommunala

äldreomsorgen 130 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Relevansen av en demografiskñamskrivning 133

. . . 6.1 Inledning 134 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Utvecklingen av befolkningens sjuklighet,

funktionsförmåga och dödlighet 135

. . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Benägenheten att söka vård och omsorg 140 . . . . . . . . 6.4 Alternativ tillgång till vård och 144 omsorg . . . . . . . . . 6.5 Sambandet mellan efterfrågan och vårdutbud 146 . . . . 6.6 Vårdkostnader som vården genererar 147 . . . . . . . . . . . 6.7 Ny medicinsk teknologi 149 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Personalkostnaderna 152 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Sammanfattande diskussion 153 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vårdkonsumtion och vårdkostnader en översikt 157 - 7.1 Allmänt 157 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Dataunderlag och metod 158 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Registrerad sjuklighet, vård och vårdkostnader 160 . . . 7.3.1 Vårdkontakter 160 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Vårdfonner 161 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.3 Tio procent av befolkningen tar i

anspråk hälften av resurserna 162 . . . . . . . . . 7.3.4 De mest kostnadskrävande sjukdomarna 164

7.3.5 Sjukdomar, vårdformer och kostnader

i åldrarna över 65 år 165 . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.6 Sjukdomar, vårdformer och kostnader i

åldrarna 15-64 167 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.7 Barnens sjukdomar, vårdfonner och

kostnader 173 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 Innehåll

Sjuklighet, medicinsk utveckling och

vårdkosmader inför år 2010 179

. . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Inledning 179

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Resursbehov baserat bedömningar

de mest kostnadskrävande sjukdomarna 180 av

. . . . . . 8.2.1 Det sista levnadsåret 180

. . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Cancer 186

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Cerebrovaskulär sjukdom stroke m.m. 193

8.2.4 Ischemisk hjärtsjukdom 197

. . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Diabetes 203

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.6 Inflammatorisk ledsjukdom 207

. . . . . . . . . . 8.2.7 Artros 211

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.8 Höñfraktur 214

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.9 Astma och kronisk obstruktiv lung-

sjukdom KOL 218

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.10 Schizofreni och övriga psykoser 221

. . . . . . . 8.2.1 Sammanfattning av resursbehoven

för det sista levnadsåret och de

mest kostnadskrävande sjukdomarna 226

. . . 8.3 Resursbehov baserat på bedömningar av olika

åldersgrupper 234

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Barnens sjukdomar och vårdkostnader

inför 2010 234

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Sjukdomar och vårdkostnader i

åldersgruppen 15-64 år infor

år 2010 237

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.3 Sjukdomar och vårdkostnader i

åldrarna över 65 år 247

. . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4 Sammanvägning av bedömningarna av

resursbehoven för de olika ålders-

gmppema

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Äldreomsorgen inför år 2010 251

. . . . . . . . . . . . . . . . Inledning 252

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utvecklingen av de äldres hälsa och

funktionsförmåga 245

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Det framtida äldreboendet 255

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Servicenivå och kvalitet 257

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Den tekniska utvecklingen och möjligheterna

att öka produktiviteten och effektiviteten 25 8

. . . . . . . . 9.6 Anhörigas insatser 259

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7 Frivilliga organisationers roll och uppgifter 261

. . . . . . 9.8 Privat finansierade insatser inom äldreomsorgen 262

. . 9.9 Utrymmet for ökad avgiñsfmansiering 263

en

. . . . . . .

SOU 1996: 163 Innehåll ll

10 Landstingens och kommunernas planer

inför 2000-talet 267 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Inledning 268 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Landstingens planer 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2. l Förändringen av landstingens

kostnadsvolym 269

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l0.2.2 Prognos för utvecklingen av

antalet anställda under

perioden 1996-2000 271 . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Landstingsförbundets bedömning av effekterna

av landstingens planer 272 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Kommunernas planer 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4. l Förändringen av kommunernas

kostnadsvolym 280 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l0.4.2 Utvecklingen av antalet anställda 282 . . . . . . l0.4.3 Utvecklingen av kommunala avgifter 282 . . . 10.5 Kommunförbundets bedömning av hur kommun-

erna kommer att klara att möta ökade krav på

resurser till äldreomsorgen 283 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 Kommitténs överväganden och förslag 287 . . . . . . . . ll.l Uppdraget 287 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Bakgrund 288 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Kommitténs analyser resursbehoven 292 av . . . . . . . . . ll.3.l Baskalkylema 292 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ll.3.2 Demografi, sjuklighet, medicinsk

utveckling och vårdkostnader inför

år 2010 enligt expertbedönnungama 295 . . . l 1.3.3 Strukturomvandling och verksamhets-

utveckling 299 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l 1.3.4 Kommitténs bedömning av möjligheterna

att sluta gapet mellan behov och resurser

genom strukturomvandling och verksamhetsutveckling 303

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Möjligheterna att sluta gapet mellan behov

och resurser genom resurstillskott 308 . . . . . . . . . . . . .

ll.4.l Inledning 308

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. l 1.4.2 Omprioriteringar inom kommun-

respektive landstingssektom 31 l . . . . . . . . . . l 1.4.3 Ökad avgiftsñnansiering 314 . . . . . . . . . . . . . ll.4.4 Samverkan med socialförsäkringen 316 . . . . l1.4.5 Kompletterande fmansieringskällor 319 . . . .

12 Innehåll SOU 1996: 163

11.5 Kommitténs slutsatser och förslag 321

. , . . . . . . . . . . . Särskilda yttranden 327

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor

Bilaga 1: Direktiven 341

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga 2: Referensgruppen 355

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 3: Medverkande experter 357

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 4. Prevalens, vård och vårdkost-

nader för vårdtunga 361

grupper

. . . . . . . . . . . .

Thor Lithman, Dennis Noreen

samt Anders Norlund

Bilaga 5. Cancer 383

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ove Lundvall

Bilaga 6: Teknologisk utveckling inför 2010. 403

. . . . . . .

Ove Lundvall

Bilaga Kompletterande finansieringskällor samt privata försäkringsalternativ 437

. . . . . . . .

Christina Kärvinge och Lena Barrbrink

DEL B; Bilagor

Bilaga Primärvårdens utveckling fram mot år 2010

Per G Swartling samt Anders Håkansson

Bilaga Den somatiska korttidsvårdens utveckling

inför 2000

Ingvar Karlberg

Bilaga 10; Resursbehov för psykiatrisk vård år 2010

Börje Lassenius

SOU 1996: 163 Innehåll 13

Bilaga 11; Psykosocial ohälsa ett växande folkhälso-

-

problem

Kent Karlsson

Bilaga 12; Omvårdnad i hälso- och sjukvård

Astrid Norberg, Ingalill Hallberg,

Mona Kihlgren samt Hjördis Björvell

Bilaga 13; Det medicinska beslutet -faktorn bakom

skiftande behandlingsresultat och sjuk-

vårdskosmader Henrik Weibull och Thomas Troéng

SOU 1996: 163

Sammanfattning

Uppdraget

Uppdraget i det nu aktuella betänkandet är enligt direktiven att analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa hälso- och sjukvården under perioden fram till år 2010. Omvårdnadsarbetets betydelse för kvaliteten bör särskilt beaktas.

Kommittén har vidare att beakta de beslut som riksdagen fattar om det samhällsekonomiska utrymmet för skattefmansierad kommunal verksamhet.

I de allmärma utgångspunktema för kommitténs uppdrag framhålls att hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och människors trygghet. Principema om en solidariskt finansierad och rättvist fördelad hälso- och sjukvård är centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas även i ekonomiskt kärva tider. Det skall enligt regeringen vara en självklarhet för varje individ att det finns en hälso- och sjukvård av god kvalitet och att den som är sjuk skall få den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende av sin egen ekonomi.

Samtidigt framhålls bl.a. att svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. Den medicinska forskningen skapar nya möjligheter att behandla sjukdomar, särskilt i den växande äldre, samtidigt

gruppen som de samhällsekonomiska restriktionema skärps. Detta ställer höga krav på fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller att åstadkomma folklig

en förankring för de grundläggande prioriteringarna. Kraven skärps också

en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de som arbetar i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser.

Dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvården skapar enligt regeringen goda förutsättningar att tillgodose krav på såväl kostnadskontroll och kostnadseffektivitet som demokratisk styrning, insyn och kontroll.

16 Sammanfattning SOU 1996: 163

Enligt regeringen finns det behov av regionala självstyrelseorgan för hälso- och sjukvården även i fortsättningen. Vidare bör kommunerna liksom nu bör vara huvudmän för en del av sjukvården. Regeringen lägger mot den bakgrunden fast att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner

finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. som

Bakgrund

Hälso- och sjukvården växte relativt snabbare än andra samhällssektorer under 1960- och 1970-talet. Under 1980-talet ställdes successivt krav att hälso- och sjukvården skulle vara i balans med utvecklingen inom den övriga samhällsekonomin. Under 1990-talet skärptes kraven ytterligare på grund den svenska ekonomins tillbakagång.

av

Det finns flera förklaringar till den snabba expansionen av hälsooch sjukvården under de senaste decennierna. En viktig förklaring är sjukvårdspolitiska målsättningar om solidarisk finansiering och att samtliga medborgare skall få del av sjukvården på lika villkor. En annan och lika viktig förklaring är medicinska framsteg som har gjort det möjligt att behandla många tillstånd som tidigare inte varit tillgängliga för medicinsk behandling. Förbättrad tillgänglighet och befolkningens berättigade tilltro till sjukvårdens ökade möjligheter liksom att befolkningen har ökat och att svenska folket har blivit äldre är andra förklaringar. Antalet invånare som var 80 och äldre ökade under tidsperioden 1960-1990 från cirka 140 000 till cirka 390 000 och Sverige hade därmed världens äldsta befolkning. Vårdefterfrågan, särskilt i de högsta åldrarna, ökade mycket kraftigt under samma tidsperiod, även ålderstandardiserat. Urbaniseringen och den minskande andelen hemarbetande kvinnor har också haft betydelse för expansionen.

Hälso- och sjukvården har under de gångna decennierna kommit att ta i anspråk en växande andel av resurserna i den totala samhällsekonomin. Sektom har emellertid också kommit att spela en viktig roll som stimulans för samhällsekonomin. Hit hör den självklara och viktiga uppgiften att återställa arbetsförmågan hos människor i arbetsför ålder som drabbats av sjukdom eller skada liksom att förebygga sjukdomar eller skador som armars skulle ha lett till nedsatt eller förlorad förmåga till produktivt arbete. Hälso- och sjukvården är i grunden humanitär och utgår från att alla människor har ett lika värde oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Sjukvården skall från

SOU 1996: 163 Sammanfattning 17

denna värderingsbas hjälpa sjuka människor och därvid beakta varje människas rätt till integritet och självbestämmande. Hälso- och sjukvården är också en mycket betydelsefull del av svensk arbetsmarknad, inte minst för kvinnor. Sektoms betydelse för sysselsättningen är också viktig i ett regionalpolitiskt perspektiv genom sin geografiska spridning i landets olika delar. Detta har stor betydelse för regioner med svagt utvecklat näringsliv, där sjukvården inte bara har skapat arbetstillfällen utan också har en indirekt effekt på sysselsättningen inom andra näringar. Genom den utbyggnad skett som av vårdcentraler, lokala sjukhem och sjukhus har denna effekt ytterligare förstärkts. Hälso- och sjukvården har således betydelse både när det gäller att upprätthålla den inhemska efterfrågan och att stödja näringslivets hemmamarknad. Verksamheten spelar också viktig roll för den en svenska exportindustrin. Det gäller inte minst för svensk läkemedelsindustxi, vars framgångar världsmarknaden till stor del beror på det samarbete som utvecklats med olika medicinska forskningsinstitutioner, som i sin tur haft möjligheter till nära samverkan med kvalitativt

högtstående vård och behandling.

Den långsiktiga utvecklingen av sjukvårdskostnadema i Sverige har inte påtagligt skilt sig från den i andra OECD-länder med den skillnaden att Sverige både expanderat och stramat sjukvårdskostnadema i en snabbare takt. Under senare delen 1970-talet och början av av 1980-talet fortsatte den snabba kostnadsökningen i Sverige medan de flesta andra länder bromsade in. I praktiken innebär detta att de flesta andra länder under den perioden snabbare med att vidta var åtgärder för sjukvårdskostnadema till den ekonomiska att anpassa utvecklingen än Sverige. Den svenska utvecklingen under den aktuella perioden förklaras bl.a. av den överbryggningspolitik som fördes, dvs. den politiska målsättningen offentlig expansion stimulera att genom ekonomin i en internationell lågkonjunktur för att motverka arbetslöshet. Efter 1982 avviker Sverige från det internationella mönstret genom att ökningstakten i sjukvårdskostnadema varit lägre än i de flesta andra OECD-länder. Efter 1992 avviker Sverige från de flesta andra länder genom att minska sjukvårdskostnadema både andel BNP och som av realt. Mellan 1992 och 1994, dvs. efter Ädelreformen, sjönk utgifterna med cirka 2 procent eller drygt 2 miljarder kronor. Sveriges utgifter för hälso- och sjukvård andel BNP mätt som av ligger numera i nivå med övriga nordiska länders och något över Storbritanniens, väsentligt lägre än Tysklands. En jämförelse men av

köpskraftskonigerade per-capita-utgiñer för hälso- och sjukvården i ett

antal OECD-länder visar framgår figur 1 att Sverige tillhör de som av länder som för närvarande satsar minst på sjukvård.

18 Sammanfattning SOU 1996: 163

Figur l Utgifter för hälso- och sjukvård i några OECD-länder US$ capita korrigerad for skillnader i köpkrañ s.k. köpkrañspariteter, PPP

per

0 111 XXX 311 411

: :

Grekland

Portugal

Spanien

Irland "

Storbritannien

Sverige

Frnhnd

Danmark

Japan

Italien

E1984

Norge

Island

E1994

Australien

Holland

Belgien

Luxemburg

Tyskland

Frankrike

Österrike ,

Kanada

Schweiz

USA

Källa: OECD Health Data 96, OECD, Paris 1996

Antalet anställda i sjukvården fortsatte att öka under hela 1980talet, liksom antalet arbetade timmar. Trendbrottet kom i början av 1990-talet. Därefter har antalet anställda minskat varje år. Antalet läkare och sjuksköterskor är emellertid i stort sett oförändrat. Sverige har ungefär lika många läkare anställda per l 000 invånare som Schweiz, Danmark och Frankrike men betydligt fler än USA och Storbritannien. Jämfört med de flesta andra länder har Sverige få läkarbesök och vårdplatser samt korta medelvårdtider.

Inom äldre- och handikappomsorgen ökade antalet årsarbetare mellan 1986 och 1994 med cirka 23 000 korrigerat för effekterna av Ädelreforrnen. Antalet undersköterskor och sjuksköterskor har ökat efter Ädelreforrnen, medan antalet vårdbiträden minskat. Även antalet

arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ökat i takt med att kommunerna byggt upp egna rehabiliteringsresurser.

Det finns inga säkra underlag för att bedöma på vilket sätt kvaliteten har påverkats av den omvandling som hälso- och sjukvården och äldreomsorgen genomgått under l990-talet. Kommittén kan konstatera att sjukvården och äldreomsorgen har visat prov på mycket stor anpassningsfönnåga och att effekterna de reformer och organisa-

av toriska förändringar genomförts till stora delar är positiva.

som Samtidigt visar bl.a. Socialstyrelsens utvärdering Ädelrefonnen och

av de expertbedömningar som gjorts inom ramen för HSU:s arbete på att det finns brister i sjukvården såväl i landstingen i kommunema.

som Bedömningama av landstingens och kommunernas möjligheter att leva upp till de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen måste göras mot den bakgrunden.

Saneringen av de offentliga finanserna ställer krav fortsatta resursminskningar under kommande både i landsting och kommuner. Som ett led i detta kommer antalet anställda i vårdsektom att bli färre. Samtidigt växer kraven på vård och eftersom befolkningen ökar

omsorg och andelen mycket gamla blir fler. Detta skärper kraven fortsatta åtgärder för att ta vara på de rationaliseringsmöjligheter finns.

som Svårighetema att uppnå rationaliseringsvinster kan uppväga de

som nedskärningar som landsting och kommuner planerar för under kommande år skall emellertid inte underskattas.

Kommittén kan konstatera att problemen för den svenska hälso- och sjukvården från samhällsekonomisk synpunkt inte längre kan sägas vara kostnadsnivån i sig, som numera är låg i ett internationellt perspektiv. Det samma torde gälla i fråga kommunernas äldre-

om omsorg om man tar hänsyn till ålderstrukturen, den internationellt sett mycket höga kvinnliga förvärvsfrekvensen och det förhållandet att Ädelreformen har medfört betydande del vården de gamla

att en av av har förts över på kommunerna. Det grundläggande problemet inför 2000-talet är hur hålso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunna tillförsäkras en långsiktigt stabil finansiering säkerställer att de

som nationella målen för verksamheten kan uppfyllas och att allmänhetens förtroende för verksamheten kan bibehållas. På kort sikt, dvs. före

sekelskiftet, domineras fmansieringsproblemen saneringen de

av av oñentliga ñnansema. På lång sikt är problemet hur utvecklingen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunna harmoniseras med den samhällsekonomiska utvecklingen.

20 Sammanfattning SOU 1996: 163

Kommitténs av resursbehoven

analyser

Baskalkylema

Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården, upppgick 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder avsåg läns- och regionssjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvården.

Genom Ädelreformen överflyttades betydande del hälso- och

en av sjukvården från landstingen till kommunerna. Därför ingår även den kommunala hälso- och sjukvården i kommitténs bedömning av resursbehoven. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnade och integrerade med de sociala insatserna för de äldre har det inte varit möjigt för HSU 2000 att avgränsa kostnadema för den del

verksamheten är hälso- och sjukvård från de sociala insatserna av som i äldreomsorgen. De totala kostnadema för äldreomsorgen i kom-

uppgick år 1994 till knappt 53 miljarder kronor. munerna

Kommitténs analyser resursbehoven tar sin utgångspunkt i en

av s.k. baskalkyl. I denna antas landstingens respektive kommunernas framtida utgifter för vård och omsorg motsvara de krav på resurser som

den demografiska utvecklingen fram till år 2010. En demograföljer av fisk framskrivning bygger att framtidens hälso- och sjukvård bedrivs på sätt och till kostnad capita i dag och visar

samma samma per som enbart förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser ñån alla andra faktorer som kan påverka utvecklingen.

Baskalkylen innehåller också en prognos om hur det reala utrymmet för landstingens respektive kommunernas konsumtion konsumtionsvolym kan komma att utvecklas fram till år 2010. Denna prognos baseras i huvudsak på regeringens antaganden den ekonomiska

om tillväxten samt det aviserade kravet på en kommunal ekonomi i balans före sekelskiftet. Statsbidragen och skattesatserna har antagits vara nominellt oförändrade under hela perioden. Avgifterna har antagits följa den allmänna prisutvecklingen.

En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till år 2010. Om man ställer de demografiskt betingade kraven på framtida

mot det beräknade utrymmet för landstingskommunal resurser konsumtion under planeringsperioden och antar att hälso- och

sjukvården behåller sin relativa andel av landstingens intäkter finner

-

att det successivt uppstår ett gap mellan behov och resurser se man figur Gapet är störst omkring sekelskiftet omkring 8 procent eller

SOU 1996: 163 Sammanfattning 21

7 miljarder kronor. Under perioden 2001 2010 beräknas gapet sjunka med knappt l miljard kronor. Gapet blir Landstingsförbunstörre om dets prognoser vad beträffar landstingens intäkter slår in. Skillnaden jämfört med basscenariot beror i huvudsak på olika bedömningar beträffande nivån de specialdestinerade statsbidragen samt effekterna av förändrade löner och priser över tiden.

Figur 2 Behov och resurser inom hälso- och sjukvården 1994 2010 - Index där l994100 varje procentenhetmotsvararcirka 900 miljoner kronor

106 104 102 100 98 96 94 92 90 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Behov m a p demofgr

Resurser Basscenario

- - Resurser Lt -------------i

En demografisk framskrivning innebär att kraven på för resurser kommunernas äldreomsorg ökar med drygt 19 procent till år 2010. Om man ställer de demografiskt betingade resursanspråken mot det beräknade utrymmet för kommunal konsumtion under planeringspeioden och antar att äldreomsorgen behåller sin relativa andel - av kommunernas intäkter finner man att det successivt uppstår ett växande mellan behov och figur 3. År 2000 beräknas gap resurser se det demografiskt betingade gapet uppgå till 16 procent eller 8 miljarder kronor. Under perioden 2001 2010 ökar gapet till totalt 12 miljarder kronor 24 procent.

22 Sammanfattning SOU 1996: 163

Figur 3 Behov och resurser inom äldreomsorgen 1994 2010

- Indexdär l994l00 procentvarje procentenhetmotsvararcirka 500 miljoner kronor

/

95 -

gollllllllllllllll

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Behov m a p demografi

Resurser basscenario

- -- Om tittar i backspegeln kan konstateras att demografiska

man framskrivningar oftast skulle ha underskattat kraven framtida resurser för hälso- och sjukvården. Att kostnaderna ökat förklaras till stor del av en förändrad ålderstniktur med en ökad andel äldre i befolkningen medför att de åldersrelaterade sjukdomarna ökar.

som Medicinska landvinningar har emellertid spelat en mer avgörande roll för kostnadsutvecklingen än befolkningens ålderssammansättning. Medicinska framsteg medför ofta högre kvalitet och bättre utfall mätt i överlevnad och livskvalitet men till priset av avsevärda kostnadsökningar. För äldreomsorgen har befolkningsutvecklingen varit mer utslagsgivande. Genom Ädelrefonnen har emellertid betydande del

en av sjukvården för de äldre förts över till kommunerna, vilket påverkar relevansen av de demografiska framskrivningama både när det gäller hälso- och sjukvården i landstingen och kommunernas äldreomsorg inför år 2010.

SOU 1996: 163 Sammanfattning 23

Prognoserna om det ekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvård respektive äldreomsorg är säkrare kort sikt än på lång sikt. Storleken på gapen mellan behov och tillgängliga resurser kommer att styras av bl.a. de politiska beslut kommer att fattas under perioden när det som gäller skatter, statsbidrag och avgifter är i ännu högre grad men beroende av den samhällsekonomiska utvecklingen. Med bättre en samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om utvecklingen går i motsatt riktning blir gapen större.

Demograñ, sjuklighet, medicinsk utveckling

och vårdkostnader inför är 2010

enligt expertbedömningama

Utvecklingen av sjukligheten i befolkningen liksom de möjlig- - nya heter som den medicinska utvecklingen skapar har stor betydelse för kraven på resurser för vård och HSU 2000 har tillsammans omsorg. med flera av Sveriges mest framstående medicinska experter lagt ner ett omfattande arbete på att analysera de krav på resurser som genereras av den demografiska och medicinska utvecklingen såväl vad beträffar de stora folksjukdomama sjukdomspanoramat i övrigt. som Tyngdpunkten i bedömningama ligger i enlighet med direktiven på sjukdomar som främst drabbar äldre människor. Behovet av hälso- och sjukvård varierar mellan individer och under livscykeln. Hälsan är ojämt fördelad i befolkningen och risken att drabbas av sjukdom ökar starkt med stigande ålder. Individer med kroniska och långvariga sjukdomar har särskilt stora behov av sjukvård. Det samma gäller de flesta av oss vad avser livets slutskede. Under ett kalenderår tar drygt 10 procent befolkningen i anspråk av cirka 50 procent av landstingens resurser för hälso- och sjukvård. Det gäller kostnader för vården i livet slutskede cirka l procent - av befolkningen dör varje år samt vården av patienter med eller flera - en kroniska sjukdomar eller höftfraktur. Hälso- och sjukvårdskostnadema för övriga 90 procent av befolkningen handlar i stor utsträckning om

graviditet och förlossningar, förkylning och öroninflammationer, ont i

ryggen, högt blodtryck samt sårskador, frakturer och förgiñningar. Ädelreformen har medfört vården i livets slutskede det gäller att när de äldsta i stor utsträckning förts över från sjukvården i landstingen till kommunernas äldreomsorg. Vården i livets slutskede för drygt svarar 18 procent eller 9 miljarder kronor den kommunala äldreomsorgens av kostnader. Demensvården i allt väsentligt kommunernas är numera ansvar. Kostnaderna för vården av äldre med svår eller måttlig demens

24 Sammanfattning SOU 1996: 163

ofta i kombination med sjuklighet beräknas motsvara cirka - annan -

de totala kosmadema för äldreomsorgen. Cancer, särskilt 40 procent av i livets slutskede, och stroke är andra sjukdomar som i stor utsträckning

hand inom äldreomsorgen. tas om

De expertbedömningar som gjorts inom ramen för kommitténs arbete tar hänsyn till utvecklingen av sjukligheten i befolkningen samt de rationaliseringsmöjligheter respektive kostnadsökningar som nya medicinska metoder och förändrad vårdstruktur ger. De tar också

en hänsyn till de brister som för närvarande finns inom vissa delar av

sjukvården.

Bedömningama tyder att de sjukdomar inklusive vården i livets

slutskede i dag tar i anspråk den största andelen av hälso- och

- som sjukvårdens respektive äldreomsorgens kommer att kräva

resurser betydande resurser i även i framtiden. De medicinska framstegen medför att allt fler patienter överlever akuta sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar med ökad livskvalitet och förbättrad ñrnktionsförmåga. Det innebär samtidigt att många patienter riskerar att återinsjukna i samma sjukdom och drabbas av ytterligare någon kronisk sjukdom kräver vård och omsorg. Sjukvården och äldreomsorgen

som kommer därför i ökad utsträckning att ställas inför uppgiften att ta hand äldre människor med eller flera kroniska sjukdomar med

om en långa sjukdomsförlopp.

Några avgörande förändringar i sjukdomspanoramat i övrigt bedöms inte inträffa under planeringsperioden. Svenska folket har i många avseenden förbättrat sina levnadsvanor och därigenom minskat riskerna for sjukdom och för tidig död. Främst gäller detta att allt färre, både män och kvinnor, röker. Kostvanoma har också förbättrats. Oroande trender är emellertid att de sociala skillnaderna i hälsa ökar och att kvinnors hälsa inte utvecklas lika gynnsamt som männens. Erfarenheterna från Danmark och den kunskap som finns om redan inträffade förändringar i riskpanoramat i Sverige talar för inte

att man kan fortsatt positiv hälsoutveckling för given. Den höga arbets-

ta en lösheten är enligt många företrädare inom folkhälsoområdet ett av de största hotet mot folkhälsan. Mycket talar således för att de sociala skillnaderna i hälsa kommer att öka de sociala klyñoma i samhället

om ökar ytterligare och arbetslösheten ligger kvar på en fortsatt hög nivå.

En fortsatt dynamisk medicinsk utveckling bedöms medföra ökade krav Nya behandlingsmetoder, både kirurgiska och läke-

resurser. medel, som gör det möjligt att behandla sjukdomar som inte tidigare

behandlingsbara kommer att introduceras liksom skonsamma var mer behandlingsmetoder vidgar indikationema för behandling. Fram-

som steg inom medicinsk teknologi medför emellertid också att billigare och mer effektiva behandlingsmetoder ersätter mindre effektiva och skapar

SOU 1996: 163 Sammanfattning 25

förutsättningar för fortsatt strukturomvandling inom sjukvården och en äldreomsorgen. Vårdtidema på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stort sett varje sjukdomsgrupp. Patienter som i dag sköts i Specialistvård bedöms i ökad utsträckning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boendeformema i kommunerna. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård förväntas expandera slutenvårdens bekostnad. Den dagkirugiska och dagmedicinska vården bedöms kunna byggas ut ytterligare. Sammantaget tyder expertbedömrtingama att behovet av resurser för hälso- och sjukvård i landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som följer av en demografisk framskrivning. Kraven på resurser för de äldre bedöms öka än vad mer som genereras av en demografisk framskrivning. Denna bedömning baseras bl.a. på att vissa kroniska sjukdomar ökar mer än vad följer demografisk som av en framskrivning och att det finns bristeri sjukvården, framför allt när det gäller landstingens medicinska insatser i den kommunala sjukvården och växande köer behöver åtgärdas. De ökade resurskraven för de som äldre bedöms emellertid kunna uppvägas av att kraven på resurser för åldersgruppen 15-64 kan bli lägre än vad som följer av en demografisk ñamskxivning. Den bedömningen baseras på att de möjligheter till strukturomvandling och ett effektivare resursutnyttjande bl.a. som ny medicinsk teknologi ger tas till vara. Hålso- och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvården är kommunicerande kärl. Utvecklingen öppna vårdformer mot mer ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad ikommunernas äldreomsorg. En bättre samverkan mellan kommuner och landsting och en ändamålsenlig resursfördelning kan bidra till att de samlade för vård och i landsting och kommuner resurserna omsorg kan användas effektivare med högre vårdkvalitet resultat. De som expertbedömningar som gjorts i fråga vården i livets slutskede och om de sjukdomar som drabbar äldre människor tyder på att demografisk en framskrivning av kostnaderna för äldreomsorgen underskattar de framtida kraven på Resursema och kompetensen för vården resurser. i livets slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas. Vården av äldre patienter med kräver ökade i den cancer resurser kommunala äldreomsorgen liksom rehabiliteringen patienter med av stroke och höñfraktur. Demensvården kan också komma att kräva mer resurser i kommunerna än vad följer demografisk framsom av en skrivning. Expertbedömningama är mycket kvalificerade och sammanfattar kunskapsläget när det gäller våra vanligast förekommande sjukdomar. Det finns enligt kommittén inget annat underlag kan som ge mer tillförlitliga hållpunkter för bedömningama av de framtida kraven

26 Sammanfattning SOU 1996: 163

for hälso- och sjukvård i landsting och kommuner. Trots detta resurser måste det samlade resultatet bedömningarna tolkas med en viss

av försiktighet. Polariseringen i hälsa mellan olika i befolkningen

grupper ökar sannolikt de sociala klyftorna ökar ytterligare och arbetslös-

om heten ligger kvar på hög nivå, vilket i så fall medför att kraven på

en

blir större än vad följer av en demografisk framskrivning. resurser som Andra faktorer kan verka i motsatt riktning. Den medicinska utvecklingen är mycket snabb och svår att förutsäga. Medicinska forskningsgenombrott innebär effektivare behandlingsmetoder vid en eller

som flera stora folksjukdomar eller vacciner som förebygger sådana

sjukdomar skulle kunna få stora konsekvenser för de framtida

resurskraven. Sådan forskning pågår både i Sverige och i andra länder och det kan inte uteslutas att forskningsgenombrott kommer att inträffa

under planeringsperioden. Andra forskningsgenombrott kan verka i

motsatt riktning och leda till ökade resurskrav.

offensiv folkhälsopolitik skulle kunna dämpa kraven på

En mer

för vård och insatserna avsedda effekter. resurser omsorg om ger Regeringen beslutade i december 1995 att tillkalla en parlamentarisk kommitté S 1995: 14 med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vägledande för samhällets

vara insatser for att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar ñmktionsnedsättning, sjuklighet och död. Av budgetpropositionen för 1997 prop. 1996/97: volym 4 framgår att utredningsarbetet kommer att påbörjas inom kort. I propositionen framhålls också att hälso- och sjukvårdssektom har en viktig uppgift när det gäller att undersöka och klarlägga samband mellan bl.a. arbetslöshet och hälsorisker för underlag för andra

att ge samhällssektorers agerande ur ett folkhälsoperspektiv. Regeringen framhåller att folkhälsoarbetet måste intensifieras och tydligare inriktas

strukturella insatser i första hand riktade mot den del befolkning-

av

är utsatt för de största hälsoriskema. I uppdraget till HSU 2000 en som ingår bl.a. att definiera hälso- och sjukvårdens ansvar för folkhälsoarbetet och överväga hur samverkan mellan olika samhällssektorer och aktörer kan förbättras. Kommittén att redovisa sina överväganden

avser och förslag med anledning av det uppdraget i anslutning till slutbetänkandet, skall redovisas senast den l april 1997.

som

Till svårigheterna när det gäller bedömningar de framtida kraven

av

för sjukvården i kommunerna hör framför allt att bedöma

resurser och kvantifiera i vilken mån kraven på ökade resurser kan kompenseras

ett effektivare resursutnyttjande och/eller besparingar inom genom andra delar äldreomsorgen. Till bilden hör också att avgiftsintälcter-

av

ökar till följd att allt fler ATP-pensionärer kommer i äldreomna av

samtidigt andelen pensionärer utan ATP blir färre. Det sorgen som förhållandet att morgondagens pensionärer kommer att ha bättre

SOU 1996: 163 Sammanfattning 27

inkomstförhållanden än dagens bidrar således i sig till att avgifterna kommer att lämna något större bidrag till finansieringen på längre sikt.

Strukturomvandling och verksamhetsutveckling

Under de senaste åren har landstingen påbörjat ett arbete med att förändra sjukvårdsstrulcturen i mer genomgripande former än tidigare. Det arbetet fortsätter under kommande och berör alla delar hälsoav och sjukvården. Förutom fortsatta minskningar antalet vårdplatser av vid akutsjukhusen förändras fördelningen uppgifter mellan sjukav husen samt mellan sjukhusen, den öppna specialistvården utanför sjukhus, primärvården och de särskilda boendeforrnema i kommunerna. I förändringsarbetet ingår också ett flödesorienterat synsätt utifrån mer

patientens perspektiv med betoning på vårdkedjor och vårdprogram.

Enligt kommittén fortsatt strukturomvandling och systematisk är en

verksamhetsutveckling med utnyttjande av ny kostnadsbesparande tek-

nologi och en bättre informationsförsörjning stor betydelse för möjav lighetema att använda de samlade effektivare i hälso- och resurserna sjukvården inför 2000-talet.

Förändringar av vårdstrukruren

Motiven för förändringar vårdstrukturen är uppenbara. Under 1990av talet har mer än var femte vårdplats försvunnit i akutsjukvården samtidigt som antalet akutsjukhus i det närmaste är oförändrat. Ytterligare vårdplatser kommer att försvinna under kommande samtidigt som vården i allt större utsträckning i olika öppna former ges och i patientens eget hem. En konsekvens den utvecklingen är att av organisationen den slutna vård blir kvar måste omprövas. av som Sjukhusvården blir också intensifierad och specialiserad. mer Rationaliseringsvinster kan uppnås sammanslagningar genom av kliniker med likartat innehåll och genom andra uppluckringar klinikav

gränser Centrumbildningar och allvårdsavdelningar.

Kvalitets- och effektivitetsskäl kan motiv för att överväga vara en fördelning av arbetsuppgifter mellan sjukhus och samverkan i en nätverk bland sjukhusen i stället för att varje sjukhus erbjuder ett komplett sortiment vårdtjänster. Ökade krav ställs också på sådant samarbete över de nuvarande landstingsgränsema och starkare regional en samordning för att uppnå en kostnadseffektiv vårdstruktur. Utvecklingen av medicinsk teknologi kommer att göra det möjligt

att sprida vissa undersöknings- och behandlingsformer till många

sjukhus. Samtidigt ställs krav på att dyrbar apparatur och behandling

28 Sammanfattning SOU 1996: 163

ovanliga sjukdomar koncentreras med hänsyn till kvalitet, säkerhet av och kostnader. Av skäl kan det motiverat att i ökad ut-

samma vara sträckning profilering mellan universitetssjukhusen. Säkerhet

göra en och kvalitet anförs från vissa håll som skäl för koncentration även av mindre ovanliga sjukdomar. Var gränserna skall sättas för koncentration respektive spridning råder det delade meningar om i professionen. Expertbedömningama tyder på att man kan förutse en ökad spänning i bedömningarna värdet centralisering respektive decentralisering

av av på flera områden. Den snabba utvecklingen inom biomedicinsk forskning och inte minst infonnationstelmologi kan få stor betydelse för dessa värderingar framöver. Patientemas önskemål om närhet till sjukvård alltför långt driven centralisering liksom hän-

talar mot en

till närstående. Det förhållandet att en betydande del av hälsosynen och sjukvårdens tas i anspråk för behandling patienter med

resurser av

eller flera kroniska sjukdomar med långa sjukdomsförlopp är andra en faktorer bör vägas in i bedömningama. Enligt kommittén bör

som patienternas behov komma starkare än i dag när den framtida sjukvårdsstrukturen utfonnas.

Det empiriska underlaget för bedömningar stordriftsfördelar av

av att koncentrera vissa typer vårdtjänster till vissa vårdenheter är

av mycket svagt. Studierna är få och utländska med de begränsningar det innebär när resultaten skall översättas till svenska förhållanden. De studier som finns tillgängliga antyder att lägst produktionskostnader uppnås med relativt stora och specialiserade sjukhus. Data som använts i dessa studier är emellertid bristfälliga och kvalitativa skillnader mellan olika alternativ har inte fullt ut beaktats. Förutsättningarna ändras också kontinuerligt till följd av att ny teknologi introducerats. Ett exempel är den snabba utvecklingen inom informationsteknologi och telemedicin. Möjligheten till distansdiagnostik minskar betydelsen

geografiska avstånd. Det lilla sjukhuset eller vårdcentralen kan via av informations- och bildöverföring till specialister vid akutsjukhuset få hjälp med kvalificerad diagnostik och behandling. Andra möjligheter

öppnas är avancerad patientövervakning distans i hemmet och som på de särskilda boendefonnema i den kommunala sjukvården.

Modern informationsteknologi kan således komma att få stor betydelse för den framtida vårdstrukturen. Patienten kan i ökad utsträckning tillgång till Specialistvård på närsjukhuset, i hemmet och i det särskilda boendet. Med förbättrade samarbetsrutiner, gemen-

vårdprogram, utbildning och telemedicin bör betydande del samma en

sjukhusens öppna vård kunna föras över till primärvården som f°ar av ett delvis nytt innehåll med mer av specialistkonsultationer och specialistledd behandling lokalt.

En strukturomvandling är också angelägen inom den kommunla äldreomsorgen insatser som så långt möjligt ersätter dyra

genom

SOU 1996: 163 Sammanfattning 29

omsorgsfonner med mer kostnadseffektiva alternativ. Som Kommunförbundet framhåller handlar det bl.a. att öka inslagen flexibla om av resurser som olika former av dagvård, avlastning, eftervård och rehabilitering i kombination med utvecklad biståndsbedömning och en mer

vårdplanering.

Strukturomvandlingen har också kostnadssida en

Strukturomvandlingen i sjukvården ställer också stora krav på investeringar i personal- och kompetensutveckling liksom kapitalinvesteringar. Sjukvårdspersonalen i landsting och kommuner behöver stöd för att utveckla ny kompetens är anpassad till de förändrade som arbetsuppgifterna i morgondagens sjukvård.

Ny teknologi och nya system för infonnationsförsörjning är

som nämnts andra strategiska inslag i stmkturomvandlingeni sjukvården, vilket sin tur kräver stora investeringar under de närmaste åren. I sammanhanget bör framhållas att strukturomvandlingen förutsätter att även den kommunala sjukvårdspersonalen förses med modern teknologi och kunnande inom området. Behovet att kunna kommunicera med av sjukhus och vårdcentraler och få stöd i vårdbeslut kommer att ställa krav på att den kommunala hälso- och sjukvården f°ar tillgång till det som telemedicinen kan erbjuda samt till medicinsk konsultation. Den strukturomvandling som på sikt skall ge en mer kostrradseffektiv sjukvård kräver således investeringar både i personal och teknologi på kort sikt för att effektiviseringspotentialen skall kunna frigöras.

Systematisk verksamhetsutveckling

Förutom förändringar av sjukvårdsstrukturen krävs åtgärder på rad en andra områden för att öka effektiviteten i resursutnyttjandet. Kommittén delar Landstingsförbundets bedömning att den största potentialen för att åstadkomma kostnadsreduceringar med bibehållen eller högre vårdkvalitet ligger i att konsekvent utnyttja kimskap de om mest kostnadseffektiva behandingsmetodema och strukturerna, tillgodogöra sig ny kostnadsreducerande teknologi och förbättra infonnationsförsörjningen samt att utveckla samverkan inom den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar och den kommunala hälso- och sjukvården.

Utvärderade medicinska metoder bör införas på ett effektivare sätt och med lcraftfullare styrning än tidigare. Den pågående utvecklingen

vårdprogram baserad på uppdaterad kunskap och nationella mot riktlinjer bör kunna underlätta genomförandet liksom samordningen mellan olika vårdnivåer i landstingen och kommunernas hälso- och sjukvård. Här bör bl.a. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik SBU kunna spela mer aktiv roll.

- - en

De investeringar i system för Verksamhetsbeskrivning, kost-

stora nadsredovisning och kvalitetsuppföljning många landsting ut-

som vecklat under år utgör mycket viktiga instrument för en fortsatt

senare systematisk verksamhetsutveckling. Landstingen har i den meningen bättre förutsättningar att planera och följa effekterna av de

upp verksamhetsförändringar skall genomföras än när arbetet med

som nu att reducera kostnaderna påbörjades i slutet av l980-talet.

Indikationema för behandlingar varierar kraftigt över landet. Stora skillnader bör analyseras för att undvika över- och underutnyttj ande av olika behandlingar. Även här bör nationella riktlinjer och vårdprogramarbete kunna förutsättningar för större enhetlighet baserad på

ge vetenskap och beprövad erfarenhet.

God kvalitet i sjukvården är i regel kostnadsbesparande. Fortsatt

satsning kvalitetsutveckling är därför angelägen även av sjukvårdsekonomiska skäl. Det pågående arbetet med att åstadkomma fimgerande kvalitetsregister och Socialstyrelsens arbete med kimskapsöversikter

centralt i det här sammanhanget. Det gäller i fråga om det är samma arbete med kvalitetsutveckling Socialstyrelsen, Spri, vårdperso-

som

yrkesorganisationer och landstingen själva bedriver. Som nalens egna framhålls Landstingsförbundet är ett annat centralt bidrag till det

av systematiska utvecklingsarbetet den förändrade lagstiftningen med skärpta krav mot vårdgivare, skett bl.a. ny lagstiftning

som genom en när det gäller tillsynen.

Det är också angeläget att lägga ökad vikt vid systematisk uppföljning effektiviteten i omvårdnaden och ta till den kunskap som

av vara har vuxit fram inom vårdforskningen, något hittills försummats på

som många håll i sjukvården både i landsting och kommuner. Här vill kommittén särskilt understryka att det förhållandet att den kommunala sjukvården för betydande del sjukvården för de

numera ansvarar en av äldre ställer krav att kommunerna tar ett större ansvar än hittills för

Sammanfattning

kunskapsuppbyggnaden området liksom möjligheterna att följa och omsätta den kunskap kommer ut forskningen i den som av kommunala sjukvården.

Kommitténs

bedömning av möjligheterna

att sluta gapet mellan behov och resurser

genom stmkturomvandling och verksamhetsutveckling

Gapen mellan behov och är betydande inför sekelskiftet. resurser Kommittén gör bedömningen att det fortfarande finns möjligheter att möta ökade behov av vård och ett effektivare omsorg genom resursutnyttjande både i landsting och kommuner utan att vårdens kvalitet och tillgänglighet försämras. En strategisk fråga på kort sikt är emellertid i vilken utsträckning sådana åtgärder kan kompensera effekterna av de kostnadsminskningar krävs före sekelskiftet för som att uppnå balans i kommunernas och landstingens ekonomi år 1999 respektive 2000 i enlighet med de övererenskommelser träffats som mellan regeringen och de båda kommunförbunden. Efter sekelskiftet är frågan i vilken utsträckning sådana åtgärder kan bidra till att ökade behov kan tillgodoses inom ramen för intäktsutvecklingen i kommuner och landsting. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården under 1990-talets första hälft har varit mycket omdanande. Ädelformen, Den präglas bl.a. av som medförde en genomgripande strukturell förändring sjukvården av och skapade en betydande potential till produktivitetsförbättringar inom akutsjukvården, en potential landstingen också tagit till som vara. Flera andra refonner både nationell och lokal nivå i kombination med administrativt fömyelsearbete och teknologiutveckling har verkat

i samma riktning

Kommittén att utvecklingen under den första hälften 1990anser av talet måste betraktas som unik. Det är således inte realistiskt att räkna med att vårdplatsneddragningen kan bli lika omfattande under kommande år eller att produktiviteten kommer att kunna öka i samma takt. För det talar bl.a. att det finns tecken senare numera att produktiviteten minskar både i sjukvården och i äldreomsorgen. Under kommande år krävs andra typer åtgärder kostnaderna skall av om kunna minskas utan att vårdens kvalitet och tillgänglighet minskas. Det arbetet måste i högre grad än tidigare inriktas på att öka den samlade effektiviteten i hälso och sjukvården och äldreomsorgen.

Sammanfattning

Enligt kommitténs bedömning är det teoretiskt möjligt att sluta en betydande del gapet mellan behov och resurser inför 2000-talet

av

förändringar sjukvårdens yttre och inre struktur. Systemagenom av tiska analyser tar sikte på att harmonisera de variationer i praxis

som

finns redovisade inom i stort sett alla delar sjukvården är andra som av åtgärder för att sluta gapet. Det handlar bl.a. om förändringar som rör

älva kärnan i det medicinska beslutsfattandet; praxis, rutiner, indi-

kationer för behandling, behandlingstraditioner, vårdprograrnarbete,

samordning grundad på analyser patientflöden etc. Sådana för-

av ändringar förutsätter i hög grad och medverkan från både

engagemang läkare och omvårdnadspersonal. Det är således angeläget att ta till vara det arbete med intern och extern effektivisering som olika yrkesgrupper i vården initierat. Kommittén har fått sådant arbete presenterat för sig.

Vi vill samtidigt understryka att verksamhetsutveckling av det slaget inte kan planeras fram och resultat på kort sikt Däremot kan

ge

olika sätt stödja att ett sådant arbete kommer till stånd genom man

tillhandahålla strukturer och "arenor" för uppföljning och utveckling att

verksamheten. Det finns således skäl ödmjuk inför svårigav att vara heterna och inte knyta allt för stora förhoppningar till stora kost-

nadsbesparingar, särskilt på kort sikt.

finns också skäl erinra Ädelreformen medförde att

Det att om att landstingens renodlats från blandning av medicinska insatser

ansvar en

specifik och allmän omvårdnad mot renodlade medicinska samt mer insatser och specifik omvårdnad. En betydande del av omvårdnaden, både den specifika och allmänna, har förts över till kommunerna. Enligt kommitténs bedömning skapar bl.a. inflödet av ny medicinsk teknologi särskilt goda förutsättningar för ytterligare effektiviseringar i den sjukvård landstingen finansierar. Förutsättningarna är inte de

som

i den omvårdnadsintensiva sjukvården i kommunerna, även om samma det finns goda möjligheter att effektivisera omvårdnadsarbetet bl.a.

med hjälp resultat från vårdforskningen.

av

Det är mycket svårt att bedöma vid vilken punkt kostnadsneddragningarna leder till oacceptabla försärnringar. En särskilt känslig fråga rör vården gamla och kroniskt sjuka patienter liksom vården i livets

av slutskede. Kommittén kan konstatera att landstingens i sina planer särskilt framhåller att omstruktureringen skall ske i sådana former så att äldre och svårt kroniskt sjuka skall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda. Samtidigt är det värt att notera att den strukturomvandling planeras i hög grad rör de delar av sjukvården som har

som

för gamla och kroniskt sjuka. Antalet platser på medicinansvaret klinkema fortsätter att minska kraftigt och ersätts av dagvård, primärvårds- eller sjukhusansluten rehablilitering i hemmet och annan avancerad hemsjukvård. Rehabiliteringen strokedrabbade och andra

av kroniskt sjuka gamla människor liksom vården i livets slutskede flyttas

SOU 1996: 163 Sammanfattning 33

i ökad utsträckning ut från sjukhusen till hemmet och de särskilda boendeforrnema i kommunerna. Den omstrukturering som genomförs eller planeras i flera landsting är betydligt genomgripande än vad förutsätts i de tidigare mer som redovisade expertbedömningarna. Bl.a. minskar antalet vårdplatser på akutsjukhusen betydligt mer. Det bör vidare framhållas att expertbedömningama bygger på att minskningen antalet vårdplatser i av akutsjukvården kompenseras vissa resursförstärkningar i den genom öppna vården, framför allt i olika former dagvård och i primärvårav den, for att verksamheten skall kunna bedrivas med oförändad kvalitet. Resursforstärlmingar förutsätts också i de särskilda boendeformema i kommunerna bl.a. när det gäller vården i livets slutskede. De resursförstärkningar som planeras är inte alls den omfattning expertav som bedömningarna förutsätter. Detta skall bl.a. mot bakgrund att det ses av redan i dag finns brister när det gäller de medicinska insatserna för svårt sjuka och döende äldre patienter i landsting och kommuner och att en växande del av omvårdnaden är beroende anhörigas och närav ståendes insatser. Kommittén observerar att landsting och kommuner vidtar de åtgärder som krävs för att åstadkomma de kostnadsminskningar som följer av balanskraven och att detta på många håll kräver betydande och snabba verksamhetsförändringar. Enligt kommittén finns det emellertid skäl att varna för att nedskärningarna kan medföra betydande kvalitetsförluster när det gäller vården gamla och kroniskt sjuka de av om genomförs i den takt och den omfattning det är fråga i flera som om landsting och kommuner. Det är vidare utomordentligt angeläget att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utvecklas på ett sådant sätt att allmänhetens förtroende för verksamheten inte sviktar i grundläggande hänseenden. Få områden engagerar så breda befolkningen sjukvård och grupper av som äldreomsorg eftersom sä många berörs antingen direkt som patienter eller omsorgstagare eller indirekt anhöriga till någon är sjuk - som som och i behov av vård och omsorg. Det är därför inte förvånande att oron för nedskärningarna i sjukvården och äldreomsorgen breder ut sig och tar ett växande utrymme i den allmänna debatten. I opinionsundersökningar finner man ofta att många trots vår i ett internationellt perspektiv höga skattenivå är beredda att acceptera t.o.m. högre skattetryck vet att går till sjukvård och äldreomsorg. om man pengarna Enligt kommittén är grundförutsättning för att kunna erbjuda en en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla i nuvarande system att vården finansieras solidariskt och i huvudsak skatter och att genom tillgängliga fördelas rättvist och efter behov, något också resurser som läggs fast av regeringen i direktiven. En fortsatt solidarisk finansiering förutsätter emellertid att sektorn kan bibehålla och utveckla den

34 Sammanfattning SOU 1996: 163

trovärdighet och det starka förtroende vården och omsorgen av

som tradition har hos befolkningen. Om människor upplever att den vård och samhället i demokratiska former beslutat om är för

omsorg som otillräcklig och för dålig kvalitet är det ofrånkomligt att den be-

av talningsvilja finns, framför allt hos resursstarka grupper, kommer

som att kanaliseras via olika former privatñnansierade lösningar för sjuk-

av

vård och bl.a. privata tilläggsförsälqingar för sjukvård

omsorg, genom och privata pensionsförsäloingar kombineras med ett sparande för

som vård och Vidare förutses framväxten av privatfmansierade

omsorg. sparfonner för olika former seniorboende kan erbjuda service

av som och I förlängningen riskerar man en ojämlik vård och att

omsorg. grundvalen för den solidariska finansieringen undermineras. Viljan att göra de uppoffringar det trots allt innebär att betala skatt till

som sjukvård och äldreomsorg kan nämligen allvarligt komma att påverkas negativt samtidigt måste betala privata sjukvårds- och

om man äldreomsorgsförsälcringar. Det finns troligen ingen absolut gräns för

sådan legitimitetslcris inträffar. Enligt kommitténs bedömning när en ligger legitimitetslcris hotande nära om och när stora grupper t.ex.

en

sina arbetsgivare, fackliga eller andra organisationer anser att genom det finns motiv att teckna försäkringar för sina medlemmar.

Bedömningama de framtida kraven resurser för hälso- och

av sjukvård måste också beakta förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens utveckling i ett längre perspektiv. Svensk medicinsk forskning och svensk hälso- och sjukvård har länge halt internationellt framskjuten

en position. En förklaring till detta är att landstingen har lämnat ett betydande utrymme för forsknings- och utvecklingsarbete, kontinuerlig kompetensutveckling och kvalitetssäkring. Enligt kommittén finns det

risk för att utrymmet för sådana insatser kommer att minska till en förmån för direkt patientarbete. En sådan prioritering kan synas vara motiverad på kort sikt med hänsyn till den tilltagande resursknappheten

kan medföra allvarliga risker för kunskaps- och kompetensutveckmen lingen på längre sikt. Kommunerna har, som nyss nämnts, ett motsvarande för kunskapsuppbyggnaden när det gäller omvård-

ansvar naden i den kommunala sjukvården.

I sammanhanget bör nämnas att regeringen i sin forskningspolitiska proposition prop. l996/97:5 Forskning och samhälle föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med bestämmelse som

en preciserar landstingens för kliniskt forsknings- och utvecklings-

ansvar arbete FoU. Kommunerna föreslås få ett ansvar motsvarande landstingens inom den del sjukvården de har ansvar för.

av som Sjukvårdshuvudmännens omfattar även folkhälsoforskningen.

ansvar Propositionen bygger i huvudsak på förslag från HSU 2000 i delbetänkandet SOU 1994: 132 Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. HSU 2000 skall enligt direktiven

SOU 1996: 163 Sammanfattning 3 5

behandla ñågan om ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i fråga om finansieringen av vårdforskningen. Kommittén avser att redovisa sina överväganden och förslag med anledning av det uppdraget i slutbetänkandet, som skall redovisas senast den l april l 997. Till bilden hör också att de ekonomiska restriktionema i baskalkylen utgår från "genomsnittslandstingets" hälso- och sjukvård respektive "genornsnittskommunens" äldreomsorg. I verkligheten varierar de ekonomiska förutsättningarna mellan olika landsting respektive olika kommuner. Några kommuner och landsting har redan genomfört betydande nedragningar och behöver endast göra mindre neddragningar för att klara balanskravet till år 1999 respektive år 2000. Andra står inför minskningar av konsumtionsvolymen är betydligt större än som vad som följer av kommitténs baskalkyler. svårigheterna att anpassa konsumtionsvolymen till de samhällsekonomiska restriktionema varierar således kraftigt på kort sikt, dvs. före sekelskiftet. Det nya utj ämningsystem för kommuner och landsting trädde som i kraft år 1996 påverkar också de ekonomiska förutsättningarna. Systemet syftar till att långsiktigt ge kommuner respektive landsting likvärdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva sin verksamhet, vilket sker utjämning för skillnader i skatteinkomster och genom en strukturella kostnadsskillnader. Systemet innebär omfördelning en av inkomster och införs successivt under period 8 år. En del en om kommuner och landsting får minskade intäkter i det systemet som nya ställs, trots införandereglema, inför anpassningsproblem olika av omfattning. Många av dessa har haft relativt sett höga statsbidrag i det tidigare systemet och utgår därför från högre kostnadsnivå när de en måste anpassa sin ekonomi till de förutsättningarna. nya Enligt kommittén är det mycket svårt att åstadkomma kostnadsminskningar i den takt och omfattning många landsting och som kommuner är i färd med att genomföra för att klara balanskraven utan att det leder till att målen för hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen äventyras. Kommittén gör således bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande mellan behov och gapen resurser före sekelskiftet skall kunna lösas enbart organisatogenom

riska förändringar och verksamhetsutveckling förutsättningar-

även om na varierar mellan olika landsting respektive olika kommuner. Sådana åtgärder är nödvändiga inte tillräckliga för att lösa hälso- och men

sjukvårdens och äldreomsorgens finansieringsproblem

på kort sikt om kvaliteten i verksamheten skall kunna upprätthållas. Det förändringsarbete som krävs under kommande har långsiktig karaktär och en kräver en långsiktigt uthållig strategi.

3 6 Sammanfattning SOU 1996: 163

Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av den sarnhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska förutsättningarna för kommuner och landsting regering och riksdag fattar.

som Den demografiska utvecklingen medför att fmansieringsproblemen är betydligt större på lång sikt för äldreomsorgen än för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar.

Möjligheterna att sluta gapet mellan behov

och resurser resurstillskott

genom

Inledning

HSU 2000 skall enligt direktiven beakta de beslut som riksdagen fattar

det samhällsekonomiska utrymmet för skattefmansierad verksamom het. Kommitténs har tolkat uppdraget så att uppgiften är att

göra bedömning de framtida kraven på för hälso- och - en av resurser

sjukvård,

sätta resultatet denna bedömning i relation till den intäktsutveck-

- av

ling i kommuner och landsting följer den samhällsekono-

som av

miska utvecklingen och de ekonomiska förutsättningar för kom-

munsektom riksdagen lägger fast samt

som

redovisa bedömning konsekvenserna för hälso- och sjukvår- - en av

den respektive äldreomsorgen konsumtionsvolymen utvecklas

om

i enlighet med dessa ekonomiska förutsättningar.

Staten har det övergripande ansvaret för den offentliga verksamheten och samhällsekonomin och måste ha instrument till förfogande för att kunna styra med hänsyn till detta ansvar. Den mest genomgripande förändringen den statliga budgetprocessen är införandet av ett tak

av för de offentliga utgifterna. Staten utövar inte något direkt inflytande över den del det offentliga utgiftstaket som avser kommunsektom.

av Däremot sker påverkan via de allmänna ekonomiska förutsättningar-

en

och lagregleringen den kommunala verksamheten. Staten har na av således för att kommunsektom tillförsäkras rimliga ekono-

ett ansvar miska och planeringsmässiga förutsättningar.

SOU 1996: 163 Sammanfattning 37

Kommittén kan konstatera att den överenskommelse träffats som mellan regeringen och de både kommunförbunden inte medger något utrymme varken för höjda skatter eller höjda statsbidrag på kort sikt, dvs. t.o.m. 1998. En arman restriktion på kort sikt är att kommuner och landsting har åtagit sig att verka för att i möjligaste mån undvika att säga upp fast anställd personal. Parterna har vidare kommit överens om att staten skall införa ett lagstadgat balanskrav för kommunerna år 1999 och för landstingen 2000. Regeringen har nyligen överlämnat ett förslag prop. 1995/96:2l3 som syftar till att motverka kommunala skattehöjningar 1997 och 1998. Regeringen kommer vidare under hösten 1996 att överlämna en proposition till riksdagen innehåller lagförslag rörande krav som ekonomisk balans i kommuner och landsting. Utrymmet för skattehöjningar är begränsat även på sikt. Regeringen konstaterar i budgetpropositionen för år 1997 prop. 19967l997:l, volym 1 att det knappast kommer att möjligt att genomföra annat vara än marginella förändringar av det totala skatteutttaget framöver. Däremot kan en del justeringar och omfördelningar mellan olika skatter aktualiseras, bl.a. mot bakgrund den fortgående internationaliseringav den svenska ekonomin. Önskemål ökad rniljörelaterering en av om en av skattessystemet kan också motivera förskjutningar i skatteuttaget. Såväl i överenskommelsen mellan staten och de både kommunförbunden i 1996 års ekonomiska värproprosition prop. som 1995/96: 150 framhölls att den verksamhet kommuner och som landsting bedriver är utomordentligt stor betydelse för människors av välfärd. Verksamheter som barnomsorg, skola, sjukvård och äldreomsorg måste därför värnas och utvecklas även i ekonomiskt ansträngd en situation. Regeringens principiella grundsyn är att de offentliga verksamheterna i kommuner och landsting skall prioriteras framför transfereringar och statlig verksamhet. Det statsfmansiella läget var emellertid våren 1996 enligt regeringen alltjämt så allvarligt att refonnutrymmet under de närmaste åren är mycket begränsat. I den mån det finns något sådant utrymme, måste de extra resurserna i första hand gå till förbättringar av vården, omsorgen och utbildningen. Regeringen gör en betydligt optimistisk bedömning i budgetmer propositionen för år 1997 volym Saneringen de offentliga av finanserna har gått snabbare än vad som förutspåddes i vårpropositionen. De förbättrade offentliga finanserna skapar enligt regeringen en större handlingsñihet framgent än vad har varit fallet under de som senaste årens saneringsarbete. Det kommer därför att möjligt att vara överväga vissa fördelningspolitiskt prioriterade insatser under de kommande åren förutsatt att de är ansvarsfullt finansierade. Regeringen uttrycker vidare med hänvisning till det pågående arbetet i HSU - 2000 oro över att det ökade antalet äldre i befolkningen kan leda till -

3 8 Sammanfattning SOU 1996: 163

behoven i framtiden kan komma att överstiga resurserna inom såväl att landstingens hälso- och sjukvård kommunernas äldreomsorg. Det

som finns mot den bakgrunden enligt regeringen skäl att överväga åtgärder och ha beredskap för att möta eventuella resursbehov volym utgiftsområde 9. Vidare framgår att regeringen har för avsikt att snarast återkomma till riksdagen med sina överväganden efter det att HSU 2000 har överlämnat sitt delbetänkande om hälso- och sjukvårdens resursbehov.

Kommittén konstaterar mot den bakgrunden att utrymmet för skattehöjningar har begränsats. Hälso- och sjukvård och äldreomsorg är samtidigt områden enligt regeringen skall prioriteras framför

som transfereringar och statlig verksamhet. Det betyder således att kraven

för hälso- och sjukvård i första hand måste mötas på ökade resurser

omprövningar och omprioriteringar inom andra offentliga utgenom giftsområden i första hand när det gäller transfereringar och statlig verksamhet. Det ligger i sakens natur att HSU 2000, är en hälso-

som och sjukvårdsutredning, varken kan eller skall föreslå vilka omprövningar eller omprioriteringar bör ske. Av skäl ligger det

som samma utanför kommitténs mandat att föreslå förändringar den ekonomiska

av politiken. De avvägningar kan behöva göras när det gäller trans-

som fereringar och statlig verksamhet liksom den ekonomiska politiken i

måste göras inom för samlad bedömning nationell stort ramen en nivå och prövas regering och riksdag. HSU 2000 ser som sin

av primära uppgift att lämna underlag för denna samlade bedömning i den del rör hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

som

Som underlag for regeringens och riksdagens kommande ställningstaganden till hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens finansering redovisar kommittén sina bedömningar inom några områden som har betydelse för möjligheterna att öka för hälso- och sjukvård

resurserna och äldreomsorg. Följ ande frågor behandlas.

inom kommun- respektive landstingsektom

- Qmprövningar

Okad avgiftsfmansiering -

Samverkan med socialförsäkringen -

I kommitténs direktiv läggs fast att hälso- och sjukvården skall finansieras gemensamt och i huvudsak skatter. Det ingår inte i

genom kommitténs uppdrag att överväga några alternativ till den nuvarande skattefinansieringen. Kommittén har emellertid mot bakgrund av fmansieringsproblem inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen ändå valt att "vända på stenarna" och pröva det finns några andra

om finansieringskällor skulle kunna utgöra komplement till dagens

som skattefinansiering och redovisa för- och nackdelar med olika lösningar. Det bör emellertid understrykas att kommittén inte har tagit ställning

SOU 1996: 163 Sammanfattning 39

för något av de alternativ diskuteras. Redovisningen i avsnitt skall som snarast ses som ett underlag för den fortsatta diskussion om hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens finansiering.

Omprioriteringar inom kommunrespektive landstingssektom

De tidigare redovisade baskalkylema för hälso- och sjukvården i landstingen respektive äldeomsorgen i kommunerna bygger att dessa verksamheter behåller sin relativa andelar landstingens respektive av kommunernas totala verksamheter. Inom landstingssektom hälso- och sjukvården för cirka 80 svarar procent av kostnaderna. Kollektivtrafiken för 6,5, utbildningen svarar för 4,5 och den centrala administrationen för 3,5 procent kostnaderav na. Den sociala verksamheten, satsningama på fritid och kultur samt andra frivilliga verksamheter tar i anspråk cirka 5 procent landstingav ens samlade Fram till år 2010 kommer ungdomarna i åldern resurser. l6-l8 år att öka med cirka 20 procent, vilket i sin tur medför att trycket på vårdhögskolan ökar. Av bl.a miljöskäl är det också troligt att

satsningama kollektivtrafik kommer att öka under planeringsperioden. Äldreomsorgen för cirka 23 procent kommunernas svarar av samlade resurser och tar tillsammans med barnomsorg och skola i anspråk drygt 60 de totala kostnadena. Övriga obligatoriska procent av verksamheter individ- och familjeomsorg, miljö- och hälsoskydd samt annan myndighetsutövning svarar sammantaget för drygt 20 procent av kostnaderna. De frivilliga verksamhetema fritid och kultur 6%, komvux 5 %, kommunikationer 4% och satsningar på arbete och näringsliv 2%

tar sammantaget 17 procent av resurserna. - Den demografiska utvecklingen innebär att kraven resurser kommer att öka inom alla verksamheter utom vad beträffar bamom- sorgen om verksamhetema även framledes bedrivs på sätt och - samma till kostnad idag, figur samma som se

40 Sammanfattning SOU 1996: 163

Figur 4 Den demografiska utvecklingens inverkan på resursanspråken inom olika kommunala verksamheter Index 19941 OO

Z

Nø. , -

/ ,-/ 110

.4. :|II|.1u:u"j":"1n-

39 I I I I I 1 l I l I | I | I I

|

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Barnomsorg - - Grundskola Gymnasieskola

Äldreomsorg Övrhvorks. - - - - Total

- - - - -

Källor: Egen beräkning pâ basis av SCB:s befolkningsprognos och SCB:s räkenskapssammandrag for kommunerna

Nettoeffekten den demografiska utvecklingen innebär att resursan-

av språken i kommunerna beräknas öka med cirka 15 miljarder kronor, se tabell

Tabell 1 Vilka krav ställer den demografiska utvecklingen på ytterligere resurser till kommunerna Miljarder kronor, år 2010jämfört medår 1994

Källor: Egen beräkning på basis av SCB:s befolkningsprognos och SCB:s räkenskapssammandrag for kommunerna

Till bilden hör också att kostnaderna för individ- och familjeomsorgen beräknas öka till följd av att kostnaderna för socialbidrag ökar, åtminstone på kort sikt. I rådande arbetsmarknadsläge anses också den kommunala vuxenutbildningen liksom näringsbefrämjande åtgärder som prioriterade områden.

Det ligger utanför kommitténs uppdrag att bedöma möjligheterna att effektivisera alternativt ompröva andra kommunala utgiftsområden. Kommittén vill emellertid understryka att de samhällsekonomiska restiiktionema för skattefmansierad verksamhet skärper kraven på ett effektivare resursutnyttjande inom all offentlig verksamhet liksom omprövningar och omprioriteringar. Självfallet skall de möjligheter som finns att tillföra hälso- och sjukvården och äldreomsorgen ytter-

effektiviseringar och omprövningar inom andra ligare resurser genom obligatoriska kommunala verksamhetsområden tas till vara. Kraven på omprövningar frivillig verksamhet bör också skärpas i syfte att

av värna resurserna for landstingens och kommunernas kämverksamheter.

Under 1990-talets första hälft har kostnadsneddragningama varit mindre inom äldreomsorgen än inom flertalet andra kommunala verksamhetsområden. Äldreomsorgen har således varit prioriterad. Kommunförbundets bedömning är att det finns vissa möjligheter att prioritera äldreomsorgen och skolan framför andra kommunala verksamheter på liknande sätt under kommande år under förutsättning att socialbidragen inte ökar kraftigt. Kommittén kan konstatera att en

sådan prioritering skulle innebära att gapet mellan behov och en resurser för äldreomsorg krymper något jämfört med om äldreomsorgen behåller sin relativa andel av den kommunala verksamheten. En motsvarande prioritering av sjukvård framför andra verksamheter i landstingen ger motsvarande effekter i fråga om gapet mellan behov och resurser för hälso- och sjukvården i landstingen.

Den bild kommittén har av den samlade verksamheten i kommunerna tyder på att det är knappast är troligt att göra de omprioriteringar som skulle krävas för att lösa äldreomsorgens fmansieringsproblem utan genomgripande omprövningar av andra kommunala åtaganden. Kommittén vill också starkt understryka risken för att den ansträngda situationen i kommunerna tagit över ansvaret för allt fler tunga

- som och svårlösta välfärdspolitiska uppgifter kan komma att medföra att

äldreomsorgen trängs undan av andra kommunala åtaganden.

Sammanfattning SOU 1996: 163

Ökad avgiftsñnansiering

Patientavgiftemas andel landstingens kostnader för hälso- och

av sjukvård exklusive tandvård uppgår till cirka 2 procent. Avgiftemas

de totala kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen i andel av kommunerna uppgår till cirka 8 procent.

I HSU:s uppdrag ingår bl.a. att göra en samlad översyn av läkemedelsförmånen inklusive högkostnadsskyddet för sjukvård i öppen vård och läkemedel. Kommittén har i ett tidigare delbetänkande SOU 1995: 122 Reform på recept föreslagit att det nuvarande högkostnadsskyddet for sjukvård i öppen vård och läkemedel reforme-

Förslaget innebär att de offentliga subventionema för läkemedel ras. minskas med närmare l miljard kronor, kostnader som i huvudsak förs över till patienterna i form avgifter. En viktig utgångspunkt för

av förslaget är emellertid att skydda med stora behov av sjukvård

personer och läkemedel mot höga kostnader den utformning som föreslås

genom

subventionssystemet för läkemedel och hö gkostnadsskyddet. Förav slaget innebär att subventionema i högre grad riktas till de grupper som har de högsta kostnaderna för läkemedel Regeringen överlämnade i

proposition prop. 1996/97:27 Läkemedelsförmåseptember 1996 en

och läkmedelsförsörjning m.m. till riksdagen som i huvudsak ner bygger på förslagen i kommitténs delbetänkande. Kommitténs bedömning är att ytterligare kostnadsöverföringar från det offentliga till de enskilda medborgarna skulle medföra allvarliga risker för att människor avstår från sjukvård och läkemedel av ekonomiska skäl.

Kommunernas rätt att ta ut avgifter för äldre- och handikappomsorg reglereras i socialtjänstlagen SoL, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS och hälso- och sjukvårdslagen HSL. De insatser beviljas enligt LSS är i princip avgiftsfria. För vård enligt

som HSL får kommunerna ta ut avgifter, som dock inte får vara inkomstdifferentierade. Avgifterna enligt SoL och HSL f°ar tillsammans inte

större än att den enskilde förbehålls tillräckliga medel för sina vara personliga behov.

Avgifterna för äldreomsorgen ligger utanför kommitténs uppdrag. Kommittén noterar att avgifterna inom äldreomsorgen har diskuterats i Riksdagens Socialutskott. Utskottet har nyligen hemställt att riksdagen regeringen till känna att den lämpligt sätt bör

ger överväga bl.a. avgifterna inom äldreomsorgen och deras effekter 1996/97: SoU 7. HSU 2000 gör också bedömningen att det finns ett sådant behov och förordar att regeringen tar initiativ till en översyn av avgiftssystemet inom äldreomsorgen.

De problem, inte minst de mycket stora skillnaderna i avgiftsnivåer mellan kommunerna, redovisas i Socialstyrelsens uppföljning av

som

SOU 1996: 163 Sammanfattning 43

avgifterna inom äldreomsorgen är enligt kommittén ett starkt motiv för en sådan översyn.

Finansieringsproblemen inom äldreomsorgen, särskilt längre sikt, är ett annat. Enligt kommittén bör man pröva om det är möjligt att utforma ett avgiftssystem där avgifterna lämnar ett större bidrag till finansieringen framöver. Kommittén är väl medveten att inkomst-

om förhållandena hos dagens äldreomsorgstagare begränsar utrymmet för avgiñshöjningar. Utrymmet ökar emellertid i takt med att allt fler äldre får högre inkomster.

Det kan också finnas skäl att överväga vilka tjänster skall

som tillhandahållas inom äldreomsorgen. Under år har det skett

senare en kraftig koncentration av tillgängliga inom äldreomsorgen till

resurser dem som mest behöver vård och Den utvecklingen bedöms

omsorg. fortsätta under kommande som ett led i besparingarna inom äldreomsorgen. Enligt kommittén kan det finnas skäl att pröva om det är möjligt att lägga renodlade serviceinsatser utanför äldreomsorgen. En sådan lösning skulle innebära att den som enbart behöver hjälp med städning och annan service inte skulle kunna få sådana tjänster inom äldreomsorgen. På så sätt skulle hemtjänsten avlastas vissa uppgifter och kunna koncentrera sina insatser på omsorgstagare med omvårdnadsbehov. En sådan avgränsning äldreomsorgens uppgifter skulle

av i praktiken innebära att den praxis i praktiken tillämpas i Hera

som kommuner i dag formaliseras.

Kommittén vill emellertid framhålla att serviceinsatser är viktiga för äldre människors välfärd och trygghet. Det är redan i dag ett problem att en växande andel äldre blir beroende eller anhörigas insatser

av egna

eller helt ställda om de inte har råd att anlita privata städfirmor. - - Den pågående utvecklingen i kommunerna är därför problematisk i ett vålfärdsperspektiv. Problemet blir självfallet äldreomsorgen

större om inte skall tillhandahålla renodlade serviceinsatser framöver. Enligt kommittén bör det därför ingå i översynen att överväga service i

om hemmet till äldre människor kan subventioneras i former som bidrar till att sådana tjänster i ökad utsträckning kan inom den privata

ges tjänstesektom. Frågan i vilka fonner staten skall kunna stöd till

om ge privata tjänster, bl.a. inom hushållssektom, behandlades av regeringen i den sysselsättningspolititiska propositionen prop. 1995/ 1996:222 sommaren 1996. Av propositionen framgår att regeringen har för avsikt att se över reglerna för anlitande tjänster och vilken roll privat-

av personers tjänster har i samhällsekonomin. I uppdraget kommer också att ingå att ge förslag till regeländringar skulle stimulera utbud

som av och efterfrågan på tjänster. Enligt kommittén bör i det

man sammanhanget särskilt uppmärksamma de äldres behov hjälp med städning,

av tvätt och service i hemmet.

annan

44 Sammanfattning SOU 1996: 163

Slutligen bör framhållas att kommittén är medveten att det kan

om

svårt att göra den avgränsning mellan omvårdnadsbehov respekvara tive renodlade servioebehov det här är fråga om. Den frågan måste

som därför ägnas särskild uppmärksamhet i den föreslagna översynen.

Samverkan med socialförsäkringen

I kommitténs direktiv framhålls betydelsen av effektiva sjukvårdsinsatser för att begränsa sjukfrånvaron för personer i yrkesverksam ålder, bl.a. för att motverka ökade samhällsekonomiska kostnader i

sjukpenning och minskad produktion. Kommittén bör, enligt form av direktiven, överväga hur sådana sektorsövergripande samhällsekonomiska bedömningar kan integreras i sjukvårdsplaneringen.

Enligt kommitténs bedömning kan den tilltagande resursknappheten

inom hälso- och sjukvården få återverkningar för utgifterna inom

sjukförsäkringen tillgängligheten begränsas och kapaciteten t.ex.

om för operationer och rehabilitering försämras.

I dag finns inga direkta ekonomiska incitament for landstingen att planera sin verksamhet så att inte onödiga kostnader, t.ex. för sjukpenning, åsamkas socialförsäkringen. Det finns heller inga ekonomiska incitament för socialförsäkringen till hälso- och sjukvårdens

att se

när de utformar sina regelverk och tar hälso- och sjukvårdens resurser

i anspråk för olika slags bedömningar och utlåtanden. Däreresurser mot, och det är viktigt att framhålla, ligger det tydligt inom deras allmänna samhällsansvar att ta sådana hänsyn.

Ett effektivare samlat resursutnyttjande kan åstadkommas genom insatser olika nivåer. Dels är det angeläget att uppmärksamma samspelet mellan socialförsäkrings- och hälso- och sjukvårdssektom i samband med resurstilldelningen till dessa båda sektorer på nationell nivå, dels handlar det att försäkringskassan och landstingen på

om regional och lokal nivå samverkar så effektivt som möjligt. Ett viktigt led i strävan att effektivisera denna samverkan är den roll i

nya samhällets rehabiliteringsarbete försåkringskassorna fått genom

som

l990/9l:14l. Där stadgas att kassoma skall samordna den prop. yrkesinriktade rehabiliteringen för individen. Där anges också att kassoma skall följa hur rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom länet och ta de initiativ som är motiverade.

Avvägning på nationell nivå

Avvägningen mellan hur mycket avsätts för socialförsäk-

resurser som ringen respektive för hälso- och sjukvården på nationell nivå har hittills

SOU 1996: 163 Sammanfattning 45

inte varit särskild uppmärksammad utifrån ett effektivitetsperspektiv.

Resursknappheten inom hälso- och sjukvården under de kommande åren medför att den frågan bör ägnas särskild uppmärksamhet inför 2000-talet. Det finns nämligen som redan framhållits uppenbar

- - en risk för att landstingens ansträngda ekonomiska situation leder till problem med tillgänglighet och köer i hälso- och sjukvården. Detta kan i sin tur leda till ökade samhällsekonomiska kostnader i form

av sjukpenning och minskad produktion. Regering och riksdag har ett ansvar för att sådana sektorsövergripande samhällsekonomiska bedömningar som nämns i direktiven integreras i sjukvårdsplaneringen. Det finns således skäl att göra både sjukvårdspolitiska och samhällsekonomiska avvägningar på nationell nivå.

Regional och lokal samverkan

Under senare år är det framför allt den andra aspekten den regionala

och lokala samverkan mellan bl.a. hälso- och sjukvården och socialförsäkringen som har uppmärksammats. Sedan några år tillbaka pågår

olika verksamheter för att uppnå bättre samordning på regional och

en lokal nivå mellan främst socialförsäkringen och hälso- och sjukvården. Inledningsvis har försäkringskassomas vidgade för den

ansvar yrkesinriktade rehabiliteringen nämnts. Härutöver förtjänar nämnas

den särskilda ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser

inom ramen för Dagmar-överenskommelsen, samt lokala försök med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och socialförsäkring Finsam, och mellan dessa båda och socialtjänsten Socsam.

Det är av intresse att påpeka att de nämnda särskilda medlen infördes för att komma till rätta med de problem rådde inom hälso-

som och sjukvården i början av l990-ta1et. De svårigheter då existerade

som inom sjukvården hade inte primärt sin grund i bristande

resurser. Medlen var ett stöd i arbetet med att effektivisera sjukvårdens verksamhet och innebar ingen konflikt utifrån hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringar.

Den utvärdering av Dagmar-medlen som genomförts Socialdepartementets uppdrag visar att användningen medlen successivt

av

har förskjutits mot åtgärder för att minska långtidssjukskrivning. Med

tanke på att projektmedlen fanns kvar trots att hälso- och sjukvården lyckades höja produktiviteten och effektivisera verksamheten är det naturligt att man försökte finna andra angelägna användningsområden för de extra resurserna. Medlen kom bl.a. att riktas mot samverkansprojekt för att ta hand människor med oklara sjukdomstillstånd och

om problem sammansatt natur. Även Finsam-projekten inriktas bl.a.

av

46 Sammanfattning SOU 1996: 163

det hållet. Denna utveckling ligger väl i linje med klart uttalade behov inom försäkringskassomas ansvarsområde.

Insatser för att samordna samhällets på detta område är

resurser fortfarande angelägna. De båda kommunförbunden föreslår i en skrivelse till regeringen våren 1996 att möjligheterna till försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst, socialförsäkring samt arbetsmarknadsstöd skall utvidgas. De önskar vidare att regeringen skall verka för förändringar av regeloch styrsystemen inom socialförsäkrings- och arbetsmarknadsområdet som, redan inom ramen för nuvarande organisation, ger större handlingsñihet.

I kommitténs direktiv nämns också de pågående Finsam- och Socsamförsöken. Regeringen dock att resultatet av de pågående

anser utvärderingama av dessa försök bör avvaktas innan ställning tas till frågor som rör huvudmannaskap. Kommittén har tolkat direktiven så att de inte HSU 2000 något mandat att lägga ñam förslag om en ut-

ger byggd eller utvidgad försöksverksamhet med Finsam och Socsam.

Kommittén anser principiellt att man bör se positivt på olika fonner av samverkan mellan olika huvudmän som syftar till ett effektivare resursutnyttjande. Samtidigt vill kommittén här peka på och stryka under det krav en ansvarsfull samverkan mellan olika offentliga organ som alltid finns, och vill vama för att ett alltför frekvent ändrande på gällande förutsättningar kan riskera att legitimera brister i detta hänseende. Mycket går således att göra inom de ramar som finns, men det är också angeläget att successivt arbeta bort regler som förhindrar samverkan. De lokala förutsättningarna ser olika ut varför samverkan gärna kan organiseras på olika sätt och gärna som tidsbegränsade projekt. Detta synsätt ligger också i linje med förslagen i en nyligen publicerad statlig utredning om lokala samverkansprojekt inom rehabiliteringsområdet.

Sjuk- och arbetsskadekommitténs förslag

Sjuk- och arbetsskadekommittén föreslår i sitt slutbetänkande SOU 1996:113 att försäkringskassorna skall få använda delar av inbetalda avgifter till försäkringen för att finansiellt kunna stärka sjukvården inom sådana områden som är viktiga för försäkringen. Medlen föreslås

disponeras av varje försäkringskassa. Kassoma bör, enligt förslaget, vidareutveckla en beställarfimktion inom rehabiliteringen och det förebyggande arbetet liksom för vård och behandling. Det aktuella förslaget innebär i praktiken att de socialförsäkringsmedel som tillförs sjukvården skulle bli en fmansieringskälla för sjukvården. Mot bakgrund av fmansieringsproblemen inom hälso- och sjukvården kan

SOU 1996: 163 Sammanfattning 47

detta synas vara en tilltalande lösning. En sådan utveckling kan dock komma att stå i konflikt med hälso- och sjukvårdslagens grundläggande bestämmelser vård på lika villkor samt den prioriteringsordning

om som föreslås av Prioriteringsutredningen i betänkandet SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Om förslaget genomförs skulle vi få en särskild finansiering av sjukvårdsinsatser för människor i yrkesverksam ålder eftersom det är mot den gruppen som försäkringskassans insatser riktas. Yrkesverksamrna personer skulle således kunna komma att prioriteras framför t.ex. gamla och kroniskt sjuka.

Det grundläggande problemet med ett sådant bidrag till lösningen på sjukvårdens ñnansieringsproblem är att det inte primärt skulle vara människors behov styr hälso- och sjukvårdens insatser utan

som försäkringskassans betalningsfönnåga. Detta skulle i sin tur kunna medföra att det inte är behovet av vård som ensamt blir avgörande för vårdens omfattning och karaktär utan vem som har behovet och de kostnader som t.ex. bristande tillgänglighet till vård kan föra med sig för försäkringen. Det bör också påpekas att ett sådant system kan få starka styreffekter för de prioriteringar som görs i sjukvården om insatser för yrkesverksamma betalas försäkringskassan.

personer av

Kommittén anser att det är angeläget att värna om ett system

som innebär att hälso- och sjukvård ges lika villkor och fördelas efter behov inte minst i tider när resursknapphet råder. Detta framhålls

också av regeringen i de allmärma utgångspunktema i direktiven till HSU 2000.

Kompletterande finansieringskällor

Det ingår, som tidigare nämnts, inte i kommitténs uppdrag att överväga några alternativ till den nuvarande skattefmansieringen. Kommittén har dock utan att ta ställning prövat om det finns några andra finansie-

- ringskällor som skulle kunna utgöra komplement till dagens skattefinansiering och redovisa för- och nackdelar med olika lösningar.

De områden har tagit till diskussion är trafikförsäk-

som upp ringen och arbetsskadeförsälqingen. En liknande diskussion kan också föras andra områden sjukvårdskostnader, t.ex. tobak,

som genererar alkohol och miljö. Vi har också diskuterat kompletterande

en annan finansieringsväg som förts fram i den alhnärma debatten under

senare tid, nämligen möjligheterna att införa någon form av obligatorisk äldreomsorgsförsäkring. Kommittén vill understryka att det inte rör sig

om några förslag utan snarare om underlag för den fortsatta beredningen.

Kommittén kan konstatera att det alternativ innebär att

som trafikförsäkringen bär en större del av de sjukvårdskostnader

som

orsakas samhället trafrkskador skulle kunna bidra till att lösa en

av begränsad del av hälso- och sjukvårdens fmansieringsproblem. Det

gäller det alternativ innebär att arbetsgivarna bär sjuksamma som vårdens kostnader för arbetsrelaterade sjukdomar och/eller olycksfall via arbetskadefärsäkringen. Kommittén har inte haft möjlighet att närmare analysera nackdelarna med de olika lösningarna. Det kan emellertid inte uteslutas att båda alternativen kan få negativa näringsoch arbetsmarknadspolitiska konsekvenser.

Enligt kommittén finns det också principiella invändningar mot ñnansieringssystem knyter finansieringen till orsaken till sjukdom.

som Den vedertagna normen i sjukvården är att behandla människor utan att efterfråga orsaken till sjukdomen. Ett förändrat synsätt i detta hänseende skulle kunna föra mycket långt ytterst till att enskilda individers

livsvillkor och levnadsvanor läggs till grund för prioriteringar i vården och inte behov, vilket rimmar illa med Prioriteringsutredningens förslag till grunder för prioriteringar i hälso- och sjukvården.

Trots dessa principiella invändningar kan det bli nödvändigt att överväga någon form av kompletterande fmansieringskälla som kan bidra till att lösa ñnansieringsproblemen i hälso- och sjukvården. Enligt kommitténs bedömning har det alternativ som innebär att trafikförsäkringen bidrar till finansieringen av sjukvårdens mindre nackdelar än det alternativ som bygger på arbetsskadeförsäkringen. En sådan kompletterande finansiering av sjukvård tillämpas också i Danmark och Finland. Frågan om hur trafrkförsäkringen skulle kunna ta ett större ansvar för de kostnader som uppkommit i samband med en trafrkskada har också tagits upp av Försäkringsförbundet ett samarbetsorgan för

de privata försäkringsbolagen i Sverige i ett förslag till fmansdeparte-

mentet våren 1996. Vilken utformning en sådan lösning skulle få behöver i så fall studeras närmare bl.a. mot bakgrund av de systemlösningar som valts i våra nordiska grannländer och Försäkringsförbundets förslag.

Kommittén kan vidare konstatera att en obligatorisk äldreomsorgsförsäkring har fördelningspolitiska fördelar eftersom den bygger på obligatoriska avgifter tas ut efter betalningsfönnåga och för-

som delas eñer behov. Kommittén kan konstatera att svårigheterna här bl.a. ligger i att hitta lösningar som återför resurserna till pensionärskollektivet i form av vård och omsorg. De tekniska problemen i fråga om den närmare systemutformningen skall inte heller underskattas. Därtill kommer, vilken lösning man än väljer, att systemet måste utfonnas så att medborgarna litar på att de avgifter som betalas in verkligen används till vård och omsorg. Till bilden hör också att varje lösning som bygger på att inordnar avgiftema i pensionssystemet kan leda till politiska komplikationer i frågan hur det framtida pensions-

om systemet skall utformas.

SOU 1996: 163

Sammanfattning 49

Finansieringsproblemen for kommunernas äldreomsorg kan emeller-

tid vara betydande på sikt. Enligt kommittén är det mycket talar som för att det är svårt att göra de omprioriteringar som skulle krävas för att

lösa äldreomsorgens finansieringsproblem inom den kommunala

sektorn utan genomgripande omprövningar andra kommunala av åtaganden. Ökade avgifter kan i framtiden spela en ökad roll för finansieringen, men kan troligen inte än marginellt bidra till mer att lösa problemen. Alternativet är att tillföra sektorn ytterligare resurser

genom kraftigt ökade statsbidrag och/eller skattehöjningar. Om inte

åtgärder av det slaget är möjliga samhällsekonomiska och politiska av skäl återstår att försöka hitta komplement till den nuvarande fmansieringen. I det sammanhanget kan en obligatorisk äldreomsorgsförsäkring vara en väg kan prövas, eventuellt i fonn kopplad som en som är till betalning vårdavgifter. Enligt kommittén offentligt reglerade av är försäkringar bygger på obligatoriska avgifter efter som som tas ut betalningsförmåga och fördelas efter behov att föredra framför de olika former eller mindre privatfinansierade lösningar av mer som armars kommer att växa fram medborgarna inte får sina behov tillgodosedom da inom det solidariskt finansierade systemet. Kommittén vill slutligen erinra avgifterna till .sjukförom att säkringen inte enbart används till kostnadema för själva

försäkringen

utan också täcker statens underskott på andra områden. Avgifterna till sjukförsäkringen bidrar på det sättet till saneringen statsfmansema. av Enligt kommittén skulle lösning kunna

en vara att sjukförsäkringen bidrar till finansieringen sjukvården och äldreomsorgen det

av när statsfmansiella läget medger detta i stället för inför att man nya

ñnansieringsfoimer. Det rör sig solidarisk fmansieringsform

om en som redan finns och som har mycket nära anknytning till sjukvården.

Kommitténs slutsatser

och förslag

Sjukvården har i grunden ett humanitärt syfte och utgår i sin verksamhet från de etiska värderingar som bär västerländsk humanism. upp

Centralt är människovärdesprincipen säger alla ha

som att ett lika värde oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Sjukvården skall från denna värderingsbas hjälpa sjuka människor och därvid beakta varje människas rätt till integritet och självbestämman-

de. Sjukvården berör alla och bra vård på lika villkor för alla oss är en av välfärdens främsta grundpelare. En demograñsk framskrivning kostnaderna för vård och av omsorg innebär att kraven på för landstingens hälso- och resurser

50 Sammanfattning

sjukvård ökar med 5-6 fram till år 2010. Om man ställer de procent demografiskt betingade kraven på framtida resurser mot det beräknaför landstingskommunal konsumtion under planeringsde utrymmet perioden och att hälso- och sjukvården behåller sin relativa - antar andel landstingens intäkter timer att det successivt uppstår av - man mellan behov och Gapet är störst omkring sekelett gap resurser. skiftet- omkring 8 procent eller 7 miljarder kronor. Under perioden 2001 2010 beräknas gapet sjunka med knappt 1 miljard kronor. - En motsvarande framskrivning för kommunernas äldreomsorg kraven ökar med drygt 19 procent till år 2010. innebär att resurser År 2000 beräknas det demograñskt betingade gapet uppgå till 16 eller 8 miljarder kronor. Under perioden 2001 2010 ökar procent till totalt 12 miljarder kronor 24 procent. gapet beaktar de möjligheter finns till strukturomvandling Om man som och effektivare resursutnyttjande tyder expertbedömningarna sambehovet för hälso- och sjukvård i landsmantaget på att av resurser tingssektom skulle kunna ligga i linje med vad som följer av en demograñsk framskrivning. En demografisk framskrivning av kostnaderna för äldreomsorgen i kommunerna underskattar däremot de framtida resurskraven. Detta skall mot bakgrund av att hälsoses och sjukvården i landstingen och den kommunala äldremsorgen är kommunicerande kärl. Utvecklingen mot kortare vårdtider på sjukhusen och öppna vårdformer ställer ökade krav på kvalificerade mer medicinska insatser och omvårdnad i kommunernas äldreomsorg. En bättre samverkan mellan kommuner och landsting och en ändamålsenlig resursfördelning tar hänsyn till bristerna i äldreomsom kan bidra till att de samlade resurserna för vård och omsorg sorgen i landsting och kommuner kan användas effektivare och med högre vårdkvalitet. Enligt kommittén är fortsatt strukturomvandling och en verksamhetsutveckling med utrensning mindre effek-

systematisk av

tiva metoder, utnyttjande kostnadsbesparande teknologi och en av bättre inforrnationsförsörjning stor betydelse för möjligheterna att av använda de samlade effektivare i hälso- och sjukvården resurserna inför 2000-talet. Det är också angeläget att lägga ökad vikt vid systematisk uppföljning effektiviteten i omvårdnaden och ta till av den kunskap vuxit fram inom vårdforskningen. vara som Kommittén har gjort samlad bedömning behov och resurser en av för hälso- och sjukvård respektive äldreomsorg. Slutsatsen är att det mycket svårt åstadkomma kostnadsminskningar i den takt och är att omfattning många landsting och kommuner är i färd med att som genomföra för klara balanskraven utan att det leder till att de att nationella målen for hälso- och sjukvården och äldreomsorgen

Sammanfattning 51

äventyras. Det finns särskilt skäl att för kostnadsneddragvarna att ningarna kan medföra betydande kvalitetsförluster när det gäller vården av gamla och kroniskt sjuka, ett område där det redan i dag finns brister när det gäller de medicinska insatserna och där en växande andel av omvårdnaden är beroende anhörigas och av närståendes insatser. Kommittén vill också framhålla grundförutsättning för att en att kunna erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen är att vården finansieras solidariskt och att tillgängliga resurser fördelas rättvist och efter behov, något också framhålls som av regeringen i direktiven. Mot den bakgrunden är det utomordentligt angeläget att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utvecklas på ett sådant sätt att allmänhetens förtroende för verksamheten inte sviktar i grundläggande hänseenden. Få områden så breda engagerar grupper av befolkningen som sjukvård och äldreomsorg. Det är därför inte förvånande att för nedskärningarna inom oron vården börjar ta ett växande utrymme i den allmänna debatten. Det är således av stor vikt att det demokratiska systemet förmår göra de avvägatt ningar och de prioriteringar som krävs för att de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunna uppfyllas. Kommittén gör således bedömningen att det inte är realistiskt att förlita sig på att problemet med de växande mellan gapen behov och resurser före sekelskiftet skall kunna lösas enbart organisatogenom

riska förändringar och verksamhetsutveckling även om förutsättning-

arna varierar mellan olika landsting respektive olika kommuner. Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad den samhällsav ekonomiska utvecklingen och de beslut de ekonomiska förutsättom ningarna för kommuner och landsting regering och riksdag som fattar. Den demografiska utvecklingen medför

att ñnansieringspro-

blemen efter sekelskiftet är betydligt större för äldreomsorgen än för den hälso- och sjukvård landstingen finansierar. som Enligt kommittén krävs det långsiktigt hållbar lösning för en finansieringen av hälso- och sjukvården i landstingen och kommunerna. Frågan om hur hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen tillförs medel måste övervägas. Bl.a. bör uppmärksammas noga att de ekonomiska förutsättningarna varierar mellan olika landsting och kommuner. Hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvården är, som tidigare nämnts, kommunicerande kärl. Den pågående omstruktureringen inom den hälso- och sjukvård landstingen som finansierar ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i den kommunala sjukvården. En väl avvägd resursfördel-

SOU 1996: 163

52 Sammanfattning

ning och förbättrad samverkan mellan landsting och kommuner är en viktiga förutsättningar såväl för att de samlade resurserna för vård och skall kunna användas optimalt för att vården och omsorg som i fråga den ökande andelen äldre med kroniska omsorgen om sjukdomar skall kunna kvalificerad medicinsk vård och omvårdges nad. Hänsyn bör också till att erfarenheterna visar att det har krävts tas omvandlingstryck för att åstadkomma genomgripande verkett mer samhetsförändringar. Trendbrottet när det gäller produktivitetsutvecklingen under 1990-talet, i tiden sammanföll med budgetneddragsom ningen, exempel på detta. Det finansiella trycket skapade en är ett ökad kris- och kostnadsmedvetenhet i sjukvården som stimulerade till ökad produktivitet. Den kraftiga ökningen dagkirurgin under en av år är annat exempel att mer kostnadseffektiva, senare ett nya, arbetsmetoder och behandlingsprinciper mycket snabbt kan få spridning när organisationen utsätts för ett starkt förändringstryck. Erfarenheterna Ädelreformen visar att även huvudmannaskapsav förändringar kan bidra till snabb strukturomvandling som leder till en de samlade används effektivare. att resurserna Kommittén vill mot den bakgrunden understryka vikten av att hälso- och sjukvården och äldreomsorgen tillförs medel ett sådant drivkrafterna för strukturell förnyelse och verksamhetssätt att en utveckling upprätthålls. Samtidigt bör framhållas att effekterna av denna strukturomvandling kontinuerligt bör analyseras såväl ur ett arbetsmiljö- befolknings- och patientperspektiv. som Ett motiv för fortsatt strukturen förnyelse och verksamhetsutveckling är enligt kommittén att utvecklingen mot allt äldre befolkning en fortsätter även efter år 2010 enligt befolkningsprognoserna. Det demografiska trycket kommer således att vara starkt på sjukvården och äldreomsorgen under överskådlig tid, vilket skärper kraven på att tillgängliga används så effektivt som möjligt även i ett längre resurser tidsperspektiv. Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen konkurrerar också med andra centrala välfärdsområden inom om resurserna kommunsektorn, ställer krav på ökade resurser i framtiden till som

följd av befolkningsutvecklingen.

hur finansieringsproblemen inom hälso- och sjukvården Frågan om och äldreomsorgen skall lösas bör prövas inom för samlad ramen en bedömning på nationell nivå. Kommitténs delbetänkande innehåller brett faktaunderlag för bedömning behoven. Det ankommer ett en av på regering och riksdag att besluta hur resursbehovet nu ytterst om skall tillgodoses så att de nationella målen i hälso- och sjukvårdslagen och de nationella målen för äldreomsorgen kan uppnås.

l

Inledning

1.1¶Uppdraget

Kommittén hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation om HSU 2000 tillsattes den förra regeringen våren 1992. Arbetet av påbörjades hösten samma år. Enligt de ursprungliga direktiven dir. 1992:30 huvuduppgiitema för kommittén dels analysera och var att bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras på den övergripande sarnhällsnivân. I uppdraget ingick också frågor rörande patientavifter och högkostnadsskydd samt kostnadsansvar för läkemedel i öppen vård. Några månader efter regeringsskiftet hösten 1994 beslutades att kommittén skulle slutföra sitt uppdrag med ändrade direktiv och med delvis ändrad sammansättning. Kommittén fick ordförande, en ny direktören Leni Björklund, och politisk sammansättning en som speglade det parlamentariska läget i riksdagen efter valet. Företrädare

för Handikappförbundens samarbetsorgan och Pensionäremas riks-

organisation kom vidare att ingå experter i kommittén. som

Av regeringens tilläggsdirektiv dir. 1994: 152 från den 22

december 1994 bilaga l framgår kommitténs överväganden att och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare hälso- och sjukvård. Vidare av framgår att kommittén bl.a. skall överväga

åtgärder som kan vidtas för att stärka patienternas ställning i hälso- och sjukvården hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2010 formerna för statlig styrning inom hälso- och sjukvården erfarenheterna de former för styrning och organisation - av nya av

hälso- och sjukvården tillämpas sjukvårdhuvudmärmen

som av kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård - m.m. läkemedelsfönnånen inklusive högkostnadsskyddet för vård - öppen och läkemedel

uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och -

kommuner när det gäller folkhälsoarbetet, samt hur samarbetet mellan de olika aktörema kan förbättras

ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i -

fråga vårdforskningens finansiering, samt i vilka former stöd

om

till vårdforskningens utveckling.

kan ges

Utredningens arbete skall redovisas etappvis i form av delbetänkanden och slutfört senast den l april 1997. I delbetänkandet SOU

vara 1995: 122 på recept redovisade kommittén sina överväganden

Reform

och förslag i de delar upppdraget rör kostnadsansvaret för

av som läkemedel, samt läkemedelsfömiånen och högkostnadsskyddet för öppen vård och läkemedel. I betänkandet föreslår kommittén bland annat förändrad konstruktion läkemedelsförmånen samt att

en av kostnadsansvaret för läkemedel skall överföras från staten till landstingen. Betänkandet har remissbehandlats. Regeringen har under hösten 1996 överlämnat proposition prop. 1996/97:27 Läkemedelsför-

en måner och läkemedelsförsöryning till riksdagen, som i huvudsak

m.m. bygger på kommitténs förslag.

I detta delbetänkande redovisar kommittén sina överväganden och förslag beträffande hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år

2010.

I direktiven att kommitténs skall analysera och bedöma de

anges krav framför allt den demografiska utvecklingen i kombination

som med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa hälso- och sjukvården fram till 2010. Tyngdpunkten skall enligt direktiven ligga

bedömning de äldres behov vård och omsorg. Härvid skall

en av av kommittén särskilt beakta omvårdnadsarbetets betydelse för kvaliteten.

I uppdraget ingår också att belysa hur samordningen mellan kom-

och landstingens hälso- och sjukvård kan förbättras och munernas utvecklas, samt hur de brister i den medicinska kvaliteten som finns i den kommunala sjukvården kan åtgärdas.

Kommittén har vidare haft i uppdrag att överväga hur sektorsövergripande samhällsekonomiska bedömningar kan integreras i sjukvårdsplaneringen för att motverka ökade samhällsekonomiska kostnader i

sjukpenning och minskad produktion. Enligt direktiven åligger form av det kommittén att ta hänsyn till riksdagens beslut det samhälls-

om ekonomiska utrymmet för skattefmansierad kommunal verksamhet i sina bedömningar.

1.2¶Kommitténs arbete

med

delbetänkandet

Kommittén påbörjade arbetet med resursbehovsbedörnningen i januari 1995. Under arbetets gång har kommittén biträtts ett stort antal av experter. En referensgrupp med experter inom medicin, omvårdnad, samhällsmedicin och ekonomi har fortlöpande biträtt kommitténs sekretariat. Referensgruppens sammansättning framgår bilaga av Miljö- och samhällsmedicinska sektionen vid Malmöhus läns landsting har under ledning av docenten Thor Lithman bistått kommittén med underlag vad avser vårdkostnader och sjukdomspanorama bil. 4 Överläkaren Henrik Weibul har bidragit med kostnadsdata från

det s.k. KPP-projektet kostnad per patient i Värmlands läns landsting. Ett stort antal experter bilaga 3 har medverkat i bedömningarna angående utvecklingen av de stora folksjukdomama och sjukdomspanoramat i övrigt. Docenten Ove Lundvall har biträtt kommitténs sekretariat i arbetet med bearbetningarna av de underlag lärrmats de som av olika experterna. Ove Lundvall har också utarbetat två expertrapporter som underlag för kommitténs bedömningar; bil. 5 och en om cancer en om den teknologiska utvecklingen inför år 2010 bil. 6. Produktspecialist Tom Sunesson har biträtt sekretariatet med försäkringstekniskt underlag för en översikt kompletterande fmansieringskällor om och privata försäkringsaltemativ bil. 7. Ovan nämnda rapporter har fogats till delbetänkandet bilagor. som Därutöver har följande expertrapporter, utarbetats underlag som som för bedömningarna de framtida resursbehoven, publicerats i av en särskild bilagerapport till delbetänkandet.

Primärvårdens utveckling fram mot år 2010 bil. 8 - Den somatiska korttidsvårdens utveckling inför 2010 bil. 9. - Resursbehov för psykiatrisk vård år 2010 bil. 10 - Psykosocial ohälsa ett växande folkhälsoproblem bil 11 - - Omvårdnad i hälso- och sjukvård bil. 12 - Det medicinska beslutet faktorn bakom skiftande behandlingsresultat och sjukvårdskostnader bil. 13.

Landstingsförbundets samhällsekonomiska sekretariat har biträtt kommitténs sekretariat med beräkningar angående det samhällsekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvård respektive landstingens ekonomi. Finanssektionen på Svenska Kommunförbundet har bistått med bedömningar angående kommunernas ekonomiska läge. Vidare har

sekretariatet för långsiktigts analysarbete vid Socialdepartementet

medverkat i den statistiska bearbetningen dataunderlaget. av

Kommittén har haft ett stort antal kontakter med departement, myndigheter och andra statliga utredningar och organisationer som

de frågor kommittén arbetat med. Bl.a. har kommittén fått berörs av

redovisning det arbete i syfte att effektivisera den kommunala en av verksamheten bedrivs inom för Kommunals KomAn-

som ramen projekt.

I övrigt har kommitténs ordförande, ledamöter, sakkunniga, experter och sekreterare vid åtskilliga tillfällen deltagit i konferenser och andra överläggningar för att informera och inhämta synpunkter

om

det pågående arbetet.

Kommitténs uppdrag i fråga hälso- och sjukvårdens resursbehov

om spänner över ett stort område. Flera de frågor som kommittén

av behandlar gränsar till utredningsarbete behandlats/behandlas av

som andra statliga utredningar. Delar detta arbete redovisas i nästa

av avsnitt.

1.3 aktuella reformer och

Några utredningar

Prioriteringsutredningen

Prioriteringsutredningen, parlamentariskt sammansatt kommitté,

var en

tillkallades i januari 1992. Kommitténs uppgift var att bland annat som överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram grundläggande etiska principer kan vägledning och ligga till

som ge grund för öppna diskussioner prioriteringar inom hälso- och

om sjukvården dir. 1992:8. I kommitténs uppdrag ingick att strukturera problemen och de värderingar bör vägleda dem som har att

ange som

fatta prioriteringsbesluten både på politisk/administrativ nivå och i den

kliniska vardagen.

Utredningen tog våren 1993 fram rapporten "Vårdens svåra val" SOU 1993:93. Rapporten remissbehandlades. Remissvaren låg bl.a. till grund för förslagen i utredningens slutbetänkande SOU 1995:5 "Vårdens svåra val" avlämnades under 1995. Slutbetänkandet

som har rernissbehandlats. En proposition i ärendet kommer att lämnas till riksdagen under hösten 1996.

SOU 1996: 163 Inledning 57

Sjuk- och arbetsskadekommittén

Sjuk- och arbetsskadeberedningen startade sitt arbete i november 1993. Genom regeringens beslut den 20 april 1995 fick beredningen

nya direktiv dir. 1995:54. Beredningen ombildades därmed till

en parlamentarisk kommitté, antog namnet Sjuk- och arbetsskade-

som kommittén. Kommittén hade till uppgift att analysera och lämna förslag till utformning försäkringsskyddet vid inkomstbortfall

av orsakat av kort- eller långvarig ohälsa. I uppdraget ingick att föreslå hur rehabiliterande insatser skall organiseras och hur drivkraftema för förebyggande insatser skall kunna stärkas. I början år 1996

av överlämnade kommittén betänkandet SOU 1995: 149 Försäkringsskydd vid sjukdom Ett delbetänkande rätten till ersättning och

- om beräkning av inkomstunderlag under sjukpennin grid. Delbetänkandet har remissbehandlats.

Kommittén gick därefter vidare med att konkretisera delbetänkandets idéavsnitt och redovisar i sitt slutbetänkande SOU 1996:113, som avlämnades i juni 1996, förslag till inriktning och uppläggning

av en försäkring vid sjukdom och rehabilitering liksom hur ett kompletterande skydd vid arbetsskada skall utfonnas. I betänkandet behandlas också Socialförsäkringens samverkan med hälso- och sjukvården. För att förstärka den organisatoriska samverkan och säkerställa tillgången till vissa nyckelresurser inom sjukvården föreslår Sjuk- och arbetsskadekommittén att försäkringskassoma bör ha möjlighet att finansiera insatser inom sjukvården. I första hand

anser kommittén att detta bör ske via generella insatser. Kommittén föreslår också att försäkringsadministrationen skall disponera sjukförsäkringens resurser för detta och andra ändamål inom angiven totalram.

en Vidare föreslås att forsäkringskassoma bör få ersätta sjukvårdshuvudmännen för kvalificerade intyg och utlåtanden. Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Kommittén återkommer närmare till Sjuk- och arbetsskadekommitténs förslag i de delar rör samverkansfrågor

som mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården i kapitel ll.

Utredningen bemötande kvinnor och män inom hälso- och

om av sjukvården

Hur kvinnor och män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården har utretts särskild utredare påbörjade sitt arbete i början

av en som av 1995. Utredaren hade bl.a. i uppdrag att göra kartläggning

en av området samt undersöka vilket sätt könstillhörigheten i sig kan ha betydelse i dessa avseenden dir. 1994:95. I uppdraget ingick också att utredaren utifrån sin kartläggning och analys skulle föreslå sådana

58 Inledning SOU 1996: 163

åtgärder kan motiverade för att uppnå hälso- och sjukvårds-

som vara lagens 1982:763 mål om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. I huvudbetänkandet Jämställd vård olika vård på lika

villkor, överlämnades till socialministem i augusti 1996, presente-

som rad åtgärdsförslag under fem rubriker; patientens ställning,

ras en forskning, utbildning, tillsyn, uppföljning och utvärdering. Betänkandet kommer inom kort att sändas ut remiss.

Utredningen om bemötande av äldre

För att kartlägga och analysera frågan bemötande äldre har

om av en särskild utredare tillkallats under våren 1996. Utredaren skall bl.a. kartlägga och analysera brister i bemötande äldre inom omsorg och

av vård och i offentlig verksamhet samt föreslå åtgärder som kan

annan bidra till att avhjälpa dessa brister och missförhållanden dir 1995:159. Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 30 maj 1997.

Nationella folkhälsomål

Regeringen beslutade i december 1995 att tillkalla en parlamentarisk kommitté S 1995: 14 med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål for hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser for att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Utredningsarbetet kommer att påbörjas inom kort.

Informationsteknik inom hälso- och sjukvården

Regeringen har i propositionen 1995/96: 125 Åtgärder för att bredda och utveckla användningen av informationsteknik föreslagit att Spri

- Hälso- och sjukvårdens utvecklings- och utredningsinstitut bör

utveckla och samordna insatserna inom hälso- och sjukvården samt lämna förslag till finansiering. Regeringen har den 5 september 1996 beslutat Spri detta uppdrag.

att ge

SOU 1996: 163 59

2 inom

Utvecklingen sjukvård

och en översikt

äldreomsorg -

Innehållet i korthet: De totala utgifterna för hälso- och sjukvård i Sverige uppgick enligt Nationalräkenskapema NR till knappt 113 miljarder kronor 1994. Från och med 1992, dvs. efter Ädelreformen, ingår inte den hälso- och sjukvård inryms i den

som kommunala äldreomsorgen i NR:s definition hälso- och sjuk-

av vård. Mellan 1970 och 1991 ökade utgifterna med cirka 70 procent i fasta priser. Mellan 1992 och 1994 sjönk utgifterna med cirka 2 procent eller drygt 2 miljarder kronor.

Vid en jämförelse med andra länders utgifter för hälso- och sjukvård kan konstateras att Sveriges utgifter andel

mätt som av BNP ligger i nivå med övriga nordiska länders och något över Storbritanniens, men väsentligt lägre än Tysklands, Kanadas och framför allt USA:s. En jämförelse köpkraftskorrigerade

av percapita-utgifter för hälso- och sjukvården i ett antal OECD-länder visar att Sverige tillhör de länder för närvarande satsar minst

som på sjukvård.

Mellan 1980 och 1990 ökade antalet läkare och sjuksköterskor i hälso- och sjukvården med drygt 50 respektive 40 procent medan den övriga personalen ökade med 10 procent. Efter 1990 har antalet läkare och sjuksköterskor varit ungefär oförändrat medan den övriga sjukvårdspersonalen minskat med cirka 20 procent. Mellan 1993 och 1995 minskade hälso- och sjukvårdspersonalen i landstingen med cirka 30 000 till totalt 252 000.

personer

Sverige har ungefär lika många läkare anställda l 000

per invånare som Schweiz, Danmark och Frankrike betydligt fler

men än USA och Storbritannien.

Jämfört med de flesta andra länder har Sverige få läkarbesök och vårdplatser samt dessutom korta medelvårdtider.

Kommunernas kostnader för äldre- och handikappomsorgen uppgick till cirka 53 miljarder kronor 1994. Mellan 1984 och 1990 ökade kostnaderna med 40 procent i fasta priser. Under perioden 1991-1992 sjönk kostnaderna något för att därefter öka de första åren efter Ädelreforrnen.

60 Utvecklingen inom SOU 1996: 163

De flesta äldre bor i vanliga bostäder. Cirka 8 procent av pensionärema bor i särskilda boendeforrner ett samlingsnamn för ålderdomshem, servicehus, gruppboenden och sjukhem. Drygt 70 procent de bor i särskilt boende är 80 år och äldre. av som Mellan 1960 och 1978 ökade antalet personer med hemhjälp från 80 000 till 350 000 Därefter har antalet personer personer. med hemhjälp minskat. Vid årsskiftet 1995/96 hade 204 000 hemhjälp och/eller hemsjukvård. Samtidigt som antalet personer hjälpta har minskat har antalet arbetade timmar i hemtjänsten ökat, vilket således innebär att de som erhåller hjälp får mer tid. Under den senaste IO-årsperioden har antalet årsarbetare inom äldreomsorgen ökat med cirka 23 000 till totalt 146 000 personer årsarbetare efter korrigering för effekterna Ädelrefonnen. av

2.1 i hälso- och

Några milstolpar sjukvårdens utveckling

Den svenska hälso- och sjukvården har förändrats kraftigt under de senaste decennierna. Under 1960-talet skedde en väsentlig ökning av hälso- och sjukvårdens främst sjukhusens. En stark ekonoresureser, misk tillväxt möjliggjorde utbyggnad välfärdsstaten. en av År 1963 övertog landstingen och de landstingsfria kommunerna ansvaret för provinsialläkarna från staten och år 1967 övertogs

ansvaret för mentalsjukvården. Landet indelades i sju sjukvårdsregioner

år198 har reducerats till sex. som senare, Även under 1970-talet fortsatte sjukhusvården att expandera. Den öppna vården byggdes ut efter hand enligt de riktlinjer och förslag som tidigare lämnats av bl.a. Socialstyrelsen och Spri.

År 1970 genomfördes den s.k. "sjukronors-refonnen". Den innebar

att den öppna vården såväl vid som utanför sjukhusen till väsentlig del blev finansierad sjukförsäkringen och att patienten själv endast av betalade begränsad del- till början 7 kronor. Det mest betydelseen en fulla med reformen emellertid den läkarlönerefonn som genomförvar des samtidigt Läkarna ñck inte längre behålla den tidigare prestationsrelaterade ersättningen i form främst patientarvoden och för detta av kompenserades läkarna med högre fast lön från landstingen i en relation till kompetensnivå och arbetstid. Under 1970-talet förbättrades också grund- och vidareutbildningen för läkare, tandläkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster i syfte att nå differentiering och specialisering.

SOU 1996: 163 Utvecklingen inom 61

År 1982 trädde en ny hälso- och sjukvårdslag i kraft innebar att som landstingen fick ett totalansvar för offentlig hälso- och sjukvård och ett planeringsansvar för all hälso- och sjukvård inom det upptagegna ningsområdet. Vidare överfördes ansvaret för två undervisningssjukhus Karolinska sjukhusheti Stockholm och Uppsala akademiska sjukhus från staten till landstingen. Den statliga regleringen den - av organisatoriska uppbyggnaden av landstingens hälso- och sjukvård begränsades. Landstingen och de landstingsfria kommunerna fick stort utrymme att utfonna vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Den nya hälso- och sjukvårdslagen markerade också en

övergång från sjukvårdspolitik till hälsopolitik, samtidigt

som patienternas ställning förbättrades. År 1985 riksdagen uttryck för sin på den fortsatta gav syn inriktningen och utvecklingen hälso- och sjukvården. Behovet att av av stärka primärvården och på förebyggande insatser att satsa mer betonades, liksom vikten aktiv samverkan mellan hälso- och av sjukvården och socialtjänsten. Samma år 1985 genomfördes den s.k. Dagmar-reformen, vilket innebar att den tidigare prestationsrelaterade ersättningen från staten till sjukvårdshuvudmännen och privatläkaina ersattes med schabloen niserad ersättning. Refoimen gav vidare landstingen vissa möjligheter att påverka den privata sjukvård finansieras via sjukförsäkiingen. som År 1988 beslutade riksdagen om ett kommunalt skattestopp för perioden 1990-1992, som kom att förlängas till och med 1993. År 1992 genomfördes den s.k. Ädelrefonnen innebar som att kommunerna fick ett samlat för hela äldrevården. ansvar År 1992 infördes också en vårdgaranti för vissa specificerade undersökningar och operationer. Under 1980-talet drabbades många människor långa väntetider till operationer för grå och av starr

lcranskärlsförändnngar samt till höñledsoperationer. För att komma till

rätta med dessa problem träffade överenskommelse med staten en Landstingsförbundet om ett temporärt statligt bidrag 500 miljoner kronor för 1992 till vårdgaranti. Denna vårdgaranti gäller - en fortfarande ett frivilligt åtagande för landstingen, är för som men närvarande under omprövning. På försök övertog sju kommuner ansvaret för hela primärvården år 1992 och 1993. Från och med årsskiftet 1996/97 kommer denna verksamhet att vara kvar i tre kommuner. Försöksperioden löper vid ut årsskiftet 1998/99. På ytterligare ett antal orter i landet bedrivs försök med finansiell samordning, dels mellan försäkringskassan och hälsooch sjukvården FIN SAM, dels mellan dessa båda och socialtjänsten SOCSAM. Försöksperioden för dessa båda verksamheter löper vid ut utgången av år 2000.

62 Utvecklingen inom SOU 1996: 163

Den 1januari 1994 trädde den s.k. husläkarreforinen ikraft, liksom

lagstiftning privata vårdgivare husläkare, specialistläkare

en som gav och sjukgymnaster möjligheter att etablera sig de själva önskade

var och ändå få del offentlig finansiering.

av

Husläkarlagen innebar att landstingen skulle organisera den öppna vården på sådant sätt att alla bosatta inom landstinget

ett som var skulle få tillgång till och kunna välja en husläkare.

Husläkarlagen upphävdes i januari 1995. Samtidigt gjordes vissa ändringar i Hälso- och sjukvårdslagen HSL liksom i lagstiftningen angående etableringsbestämmelsema. Sedan den l januari 1995 gäller

den vill starta verksamhet privatpraktiserande husläkare, att som som specialistläkare eller sjukgymnast med tillgång till offentlig fmansiering, måste träffa ett samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen. Ändringama i HSL innebär att alla människor skall ha rätt att välja en fast läkarkontakt i primärvården och att läkaren skall specialist i

vara allmänmedicin.

Det under allt snävare utrymmet för offentlig finansiering

senare

hälso- och sjukvården har bidragit till att intensifiera utvecklingsav arbetet för att öka effektiviteten i sjukvårdshuvudmännens budget- och

På vissa håll arbetar med att dela ansvaret för styrsystem. man upp hälso- och sjukvården beställar-/utförarenheter. Prestationsrelaterade ersättningar och intäktsbaserade enheter är andra inslag i den pågående utvecklingen. På andra håll sker utvecklingsarbetet i huvudsak inom för ett traditionellt budgetsystem, där man söker

ramen men

vägar i samspelet med personalen och för att hushålla med knappa nya resurser.

tid har opinionen i vissa län vuxit sig allt starkare för

Under senare

tillskapa regioner med ett finansiellt för delar av den att ansvar verksamhet idag åvilar staten, landstingen och kommunerna.

som Önskemålet att få bilda region har varit starkast i Skåne och

en Västsverige.

I regeringens proposition angående lånsindelningen i Skåne och Västsverige 1995/96:38 föreslås att Kristianstads och Malmö-

prop

hus län läggs till ett Skåne län från och med den l januari

samman 1997. Skåne läns landsting bildas den l januari 1999 genom en sammanläggning Kristianstads läns landsting, Malmöhus läns

av landsting och landstingsverksamheten i Malmö kommun. Riksdagen har godkänt förslaget. Regeringen att återkomma till riksdagen

avser under våren 1997 länsindelriingen i Västsverige.

om

Psykiatrirefonnen nyligen genomförts under 1995 och 1996

som innebär att kommunerna övertagit ansvaret för för särskilt boende, socialt stöd och viss hälso- och sjukvård för de långvarigt störda från landstinget. Vidare har kommunerna fått ett betalningsansvar för

SOU 1996: 163 Utvecklingen inom 63

medicinskt färdigbehandlade patienter vårdats sammanhängande som mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård.

2.2 för hälso- och

Utgifterna sjukvård

De totala utgifterna för hälso- och sjukvård i Sverige ökade enligt Nationalräkenskapema NR med cirka 70 procent i fasta priser under perioden 1970-1991, tabell 2.1. I praktiken ökningen något se var större cirka 80 procent eftersom omsorgema de psykiskt utveckom lingsstörda cirka 10 miljarder kronor i 1991 års priser inte räknas som hälso- och sjukvård i NR från och med år 1985. Som en följd av den ändrade definitionen 1985 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av BNP från 9,4 till 8,9 procent. Som tidigare nämts avsnitt 2.1 genomfördes den s.k. Ädelreformen år 1992. Reformen innebar bl.a. att kostnader 20,3 miljarder om kronor i 1991-års priser överfördes från landstingens hälso- och sjukvård till den kommunala äldre- och handikappomsorgen. Huvudmannaskapsförändringen reducerade hälso- och sjukvårdens andel av BNP med ytterligare 1,1 procentenheter, minskning delvis en som uppvägdes av en ökad privat konsumtion. Från och med 1992 räknas inte längre den överförda Ädel-verksamheten hälso- och sjukvård som

i Nationalräkenskapema.

Mellan 1992 och 1994 minskade utgifterna för hälso- och sjukvård med cirka 2 miljarder kronor i fasta priser och mellan 1993 och 1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av BNP från 7,6 till 7,4 procent.

Tabell 2.1 Utgifter för hälso- och sjukvård 1970-1994 Miljarder kronor, löpande och fasta priser, respektive andelar av BNP

1970 1975 1980 1985 1990 1991 199 1993 1994

Andel BNPav

Totalakostnader 7,2 7,9 9,4 8,9 8,6 8,4 7,6 7,6 7,4 Offentligandel 86,0 90,8 92,3 90,2 89,6 88,0 85,0 83,4 82,6

Från och med år 1985 räknas inte de psykiskt utvecklings-

omsorgema om störda 0,5 procent avBNP är 1985 hälso- och sjukvård i NR. Från och med

som år 1992 räknas inte den från landstingen till kommunerna överförda Ädelverksamheten 1,1 procent av BNP år 1992 till hälso- och sjukvård i NR.

64 Utvecklingen inom SOU 1996: 163

Med tanke på att begreppet hälso- och sjukvård omdeñnierats över tiden är det svårt att exakt fastställa hur hälso- och sjukvårdens andel

BNP förändrats. Emellertid torde det inte vara fråga om någon av betydande minskning under de senaste 10- 15 åren ett argument som

ofta förs fram i den allmänna hälso- och sjukvårdspolitiska debatten. Däremot kan konstateras att den offentliga finansieringen av utgifterna för hälso- och sjukvård sjunkit från cirka 90 procent år 1985 till drygt 82 procent år 1994.

Av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård inklusive tandvård

1994 utgjorde 65 procent 73 miljarder kronor offentligt finansierad konsumtion, knappt 17 procent 19 miljarder kronor privat konsurntion hos läkare och tandläkare, cirka 10 procent l 1 miljarder kronor läkemedelssubventioner till apoteken, 4,5 procent 5,1 miljarder

subventioner till privatpraktiserande läkare och tandläkare samt

kronor

cirka 4 procent 4,6 miljarder kronor privata och offentliga investeringar.

jämförelse med andra länders utgifter för hälso- och sjukvård

Vid en kan konstateras att Sveriges utgifter mätt andel BNP ligger i

som av nivå med övriga nordiska länders och något över Storbritanniens, men väsentligt lägre än Tysklands, Kanadas och framför allt USA:s, figur

se

Figur 2.1 Utgifter för hälso- och sjukvård i några utvalda länder Procent av BNP

1992 Q 1993

g

Källa: SCB och OECD

SOU 1996: 163 inom 65

Utvecklingen

Vid utgittsj ämförelser länder emellan är det också vanligt att numera man korrigerar för skillnader i köpkraft. En jämförelse köpkraftsav korrigerade per-capita-utgifter för hälso- och sjukvård mellan ett antal OECD-länder visar att Sverige tillhör de länder i förhållande till som sin köpkraft för närvarande satsar minst på sjukvård, figur 2.2. se Endast Grekland, Portugal, Spanien, Irland och Storbritannien har lägre

hälso- och sjukvårdsutgifter per capita mätt i s.k. köpkraftspariteter.

Figur 2.2 Utgifter för hälso- och sjukvård i några OECD-länder US$ per capita korrigerad för skillnader i köpkraft s.k. köpkrañspariteter,PPP

0 111 XXX 311 411

Grekland Portugal Spanien Irland Storbritannien Sverige Finland Dmrmdc Japan Italien Norge E1984 Island E1994 Australien Holland Belgien Iwerrburg Tyskland Frankrike Österrike Kanada Schweiz USA

Källa: OECD Health Data 96, OECD, Paris 1996

Som framgår av figuren låg Sveriges utgifter capita i ovan per topp efter USA 1984, vilket till stor del torde förklaras kostnaderav att na för såväl äldrevården som omsorgema de psykiskt utvecklingsom störda ingick i redovisningen detta år. Rensat för dessa verksamheter låg Sveriges utgifter i nivå med Luxemburgs och Österrikes.

inom SOU 1996: 163

66 Utvecklingen

2.3 inom

Sysselsättningsutvecklingen

hälso- och sjukvården

Antalet anställda inom hälso- och sjukvården i landstingen och de landstingsñia kommunerna inklusive tandvård exklusive äldremen

omsorgspersonal i de landstingsfria kommunerna uppgick den 1

november år 1995 till 252 5001 vilket innebär minskning personer, en med cirka 30 000 sedan 1993 och med cirka 10 000 personer personer mellan 1994 och 1995. Därutöver finns cirka 2 000 privata läkare, 700 husläkare, 2 000

privata sjukgymnaster och 5 000 privatanställda sjuksköterskor. De landstingsanställdas fördelning på olika personalkategorier år

1994 redovisas i figur 2.3. I de landstingsfria kommunerna kommunerna arbetar dessutom cirka 5 000 med hälso- och sjukvårdsuppgifter inom äldreomperoner Dessa brukar i statistiska sammanhang oftast sorgen. personer klassificeras hälso- och sjukvårdspersonal vilket inte gäller den som hälso- och sjukvårdspersonal arbetar inom den kommunala vård som I kommunerna exklusive de landstingsfria kommuneroch omsorgen. arbetar för närvarande cirka 12 000 sjuksköterskor, knappt 200

na

läkare och drygt 400 sjukgymnaster. Till detta kommer 33 000 undersköterskor, ll 000 sjukvårdsbiträden och cirka 122 000 vårdbiträden.

1Källa: Landstingsförbundet

SOU 1996: 163 inom 67

Utvecklingen

Figur 2.3 Hälso- och sjukvårdspersonalens fördelning på olika

personalkategorier Procent, Landstingsanställd personal

30 i åI 33. Åk/xt I I J

xxx vn xxx .yg

25 1593 ;§3 xxx xx lf; .if xxx xxx

20 11151 xxx xxx i f f J Blixt XXS 15 x xx 5 I I I I 99% sta Y f f 1f f f §§x xxx. 35

xxx xxx ny

10 xx; x§-

xxx

TV" xxx xxx xxx

jg§ ggr xgg xgg 5 ff xxx xxx xxx xxx x "f f i f f i i i f f xx xxx xxx xxx rxxx f ff I fJ f J 1 Uli Elit fi iii/i 13111. Effi i SJ 0 xxx nan; xxx xxx xxx xrx xxx | I l l l l AlbemenpemLålan PsykologSjukgymn.Sjiiskbt.SjikvbivSkötareUndersk.Go3Öl.

Källa: Landstingsanställd personal 1995. Landstingsförbundet

Mellan 1970 och 1980 ökade antalet läkare i hälso- och sjukvården ñån

10 600 till 16 900 vilket innebär ökning med 60 personer, en procent.

Under samma period ökade antalet sjuksköterskor från 35 900 till

62 500 personer cirka 80 procent.

Efter år 1980 har antalet läkare fortsatt att öka med cirka 10 000

personer till totalt 26 700 personer år 1994. Under period har samma antalet sjuksköterskor ökat med knappt 30 000 till totalt 90 000

personer. Den övriga hälso- och sjukvårdspersonalen har däremot

minskat med cirka 30 000 personer 12 procent under perioden 1980-

1994, se figur 2.4.

Av figur 2.4 kan utläsas att antalet sysselsatta ökade inom alla

personalkategorier fram till slutet 1980-talet. Under 1990-talet är av det framför allt den s.k. övriga sjukvårdspersonalen minskat i som antal. Denna minskning kan inte tillskrivas Ädelreformen eftersom

hälso- och sjukvårdspersonalen sjukhemmen ingår i

redovisningen

under hela perioden.

inom SOU 1996: 163

68 Utvecklingen

Figur 2.4 Sysselsättningsutvecklingen inom hälso- och sjukvården 1980-1994 Index, där 1980 100

1°°°

3,4%/

f

mig/x

m.

I I I I | i | l I l

1980 1982 1984 1986 1988 19% 1991 1992 1993 1994

Läkare -o-Sjuksköterskor 4.- personal

i

Källa: IHE, Reforms and cost containment- TheSwedish health care sector, IHE 1996

Sverige har cirka 3 läkare anställda l 000 invånare vilket enligt

per WHOZ är ungefär lika många Schweiz, Danmark, Frankrike, Island

som och Portugal betydligt fler än USA 2,5, Japan 1,8 och

men Storbritannien 1,5.

Vidare har 7 sjuksköterskor anställda l 000 invånere vilket

per är färre än i Finland l0,7, Danmark 8,3, Schweiz 7,8 och Holland 9, väsentligt fler i Frankrike 3,7, Österrike 4,3 och

men än Storbritannien 5.

I sammanhanget bör påpekas att statistiska jämförelser länder emellan oftast är mycket osäkra beroende att det statistiska underlagsmaterialet skiljer sig åt.

2WHO, Regional office for Europe, health for all database

SOU 1996: 163 inom 69

Utvecklingen

2.4 och Vårdtider

Läkarbesök, vårdplatser

År 1994 gjordes drygt 21 miljoner läkarbesök i Sverige 2,4 besök per invånare varav cirka hälften i primärvården. Mellan 1985 och 1994 ökade antalet läkarkontakter per l 000 invånare med drygt 3 procent. Enligt WHO uppgick det genomsnittliga antalet läkarkontakter per 1 000 invånare till 5,2 i Västeuropa, vilket således innebär att antalet läkarbesök i Sverige är få jämfört med andra länder. År 1994 fanns det enligt Landstingsförbundet3 cirka 45 500 vårdplatser i Sverige eller 5,2 vårdplatser l 000 invånare. Antalet per vårdplatser har mer än halverats under den senaste IO-årsperioden, vilket delvis beror på Ädelrefonnen. Genom Ädelrefonnen överfördes

cirka 31 000 sjukhemsplatser för somatisk långtidssjukvård till

kommunerna den l januari 1992. Först under 1993 genomfördes reformen på Gotland och från den 1 januari 1994 i Malmö och

Göteborgs kommuner.

Jämfört med andra länder i Västeuropa har Sverige få vårdplatser. Enligt OECD4 är det för närvarande bara Danmark, Grekland, Irland, Portugal, Spanien, Turkiet och Storbritannien har färre antal som vårdplatser per l 000 invånare än Sverige. År 1994 skrevs 1,6 miljoner patienter in sjukhusen. Medelvärdtiden för dessa patienter uppgick till 8,2 dagar vilket kan jämföras med knappt 23 vårddagar per inskriven patient är 1984. Vid jämförelse en med 16 länder förutom Sverige kan konstateras att bara tre länder Danmark, Irland och Turkiet redovisar medelvårdtid för en som närvarande är kortare än i Sverige USA och Kanada hade år 1992 en medelvårdtid 8,8 respektive 12,6 dagar. Finland och Österrike hade år 1994 en medelvårdtid på 10,1 respektive 10,3 dagar.

2.5¶Produktivitetsutvecklingen inom

hälso- och sjukvården

Produktiviteten mäter mängden prestationer eller produktionsvolymen i förhållande till resursinsatsen. Mätningar produktiviteten inom av

3 Statistisk årsbok för landsting 1996. Landstingsförbundet 4 OECD Health Data 96, Paris,1996 5 Health Care Systemsin Transition Sweden. WHO, Regional office for Europe

70 inom

Utvecklingen

hälso- och sjukvården och andra delar den offentliga sektorn började

av göras i mitten 1980-talet Expertgruppen för studier i offentlig

av av ekonomi ESO.

I rapporten "Kvalitets- och produktivitetsutvecklingen i sjukvården 1960-1992", Ds 1994:22, redovisas ESO:s bedömningar av produktivitetsutvecklingen mellan 1960 och 1992. Landstingsförbundet har därefter följt ESO-mätningen med beräkningar för perioden

upp egna 1993-1994.

Prestationema i genomförda studier mäts med antalet intagningar

somatisk korttidsvård, antalet vårddagar långtidsvård och

sluten

antalet besök hos läkare inom ett 30-tal specialiteter. Värdet/priset på prestationen motsvara genomsnittskostnaden för respektive

antas prestation ett visst jämförelseår. Produktionsvärdet prestationerna

multiplicerade med genomsnittskostnadema summeras till en total produktionsvolym i jämförelseårets priser. Utvecklingen av detta

produktionsvärde ställs sedan mot den totala kostnadsutvecklingen i

fasta priser, vilket ger produktivitetsutvecklingen.

De beräkningar ESO genomfört visar att produktiviteten inom

som hälso- och sjukvården sjönk med i genomsnitt 3 procent per under perioden 1960-1980. Under perioden 1980-1990 sjönk produktiviteten, enligt ESO, med i genomsnitt 0,8 procent per år.

Under de första åren 1990-talet vände den negativa utvecklingstrenden. ESO:s beräkningar visar att produktiviteten ökade med 0,5 procent under 1991 och med 3,1 procent under 1992.

Landstingsförbundets uppföljande studier visar att produktiviteten fortsatte att öka under 1993 3 procent och 1994 1,7 procent. Enligt Landstingsförbundet finns det dock tecken tyder på en allmän

som produktivitetsförsämring under 1995 vidare avsnitt 10.4.

se

Den främsta invändningen mot genomförda produktivitetsmätning-

är de inte tar hänsyn till kvalitetsförbättringar över tiden. I ESO:s ar att senaste mätning hälso- och sjukvården Ds 1994:22 ägnas stor

av uppmärksamhet kvalitetsfrågan, dock utan att kunna väga kvalitetsförbätlringama i själva produktivitetsmätningen. Av rapporten framgår emellertid att kvaliteten för rad olika behandlingar för-

en bättrats markant sedan 1960 och att kvalitetsökningen till en del förklarar de kraftiga kostnadsökningar prestation som skett under

per de senaste 30 åren.

2.6¶Läkemedelskostnaderna

Läkemedelskostnadema har ökat från 1,8 till 17,5 miljarder kronor i löpande priser exklusive moms mellan 1974 och 1995. I fasta priser ökade kostnaderna med 113 procent mellan 1974 och 1994. Av 1995 års kostnader finansieras 2,2 miljarder kronor 13 procent av landstingen, 11,2 miljarder kronor 64 procent av sjukförsäkringen och cirka 4 miljarder kronor 23 procent patienterna. av HSU 2000 har haft i uppdrag att dels utreda förutsättningarna för att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsfönnånen från den allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen, dels göra en samlad översyn läkemedelsfönnånen och högkostnadsskyddet. av Kommitténs överväganden och förslag med anledning uppdraget av redovisas i betänkandet "Reform på recept" SOU 1995: 122. I regeringens proposition prop 1996/97:27 läkemedelsförom måner och läkemedelsförsörjning föreslås att kostnadsansvaret m.m. for läkemedelsfönnånen förs över till landstingen och de landstingsfna kommunerna den 1januari 1998. Den ekonomiska regleringen av de ändrade kostnadsansvaret för läkemedelstönnånen bygger på överenskommelse mellan regeringen en och Landstingsförbundet. Regleringen sker ett särskilt statsgenom bidrag som tar hänsyn till den faktiska kostnaden vid själva överförandet, prisutvecklingen över tiden konsumentprisindex samt volym- och sortimentsforändringar. Vidare innehåller överenskommelsen principer för vinst- och förlustdelning vid eventuella över-/underskott.

2.7¶Den kommunala

äldreomsorgen

2.7.1 Allmänt

Fram till 1992 var Sverige det enda land i norden med ett delat huvudmannaskap for vård och omsorg om äldre. Genom Ädelrefonnen, som trädde ikraft den 1 januari 1992, fick kommunerna ett samlat ansvar for äldrevården. Medan kommunerna tidigare haft för ansvaret servicehus och ålderdomshem innebar det utökade verksamhetsansvaret att kommunerna också skall för sjukhem, gruppboende och dagsvara verksamhet- verksamheter landstingen tidigare haft för. som ansvaret Dessutom fick kommunerna överta ett sjukvårdsansvar till upp läkamivå i de särskilda boendeforrnema och vidare infördes ett

72 Utvecklingen inom SOU 1996: 163

kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrik. Kommunerna fick också ansvar för att tillgodose behoven vissa hjälpmedel. Slutligen gavs kom-

av

möjligheten att avtala med landstingen om ett Övertagande av munerna hemsjukvården, vilket skett i cirka hälñen av kommunerna.

Det övergripande syftet med Ädelreforrnen att "skapa klara

var ansvarsförhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättning-

för att utveckla samhällsinsatsema efter de målsättningar som ar samhället lagt fast ifråga samhällets älderomsorg". De vägledande

om principerna för äldreomsorgen riksdagen fastställde 1988 prop.

som 1987:88: 176 är självbestämmande och integritet, trygghet och valñihet. Ädelrefoimen syñar vidare till effektivare användning av

en samhällets resurser.

2.7.2¶Omfattningen

Särskilda boendeformer

De flesta äldre bor i vanliga bostäder. Cirka 8 procent bor i särskilda boendeformer ett samlingsnamn för ålderdomshem, servicehus, gruppboende, och sjukhem och andelen ökar med stigande ålder. Drygt 70 procent dem bori särskilt boende är 80 år och äldre. Av alla 90-

av som åringar och äldre bor i s.k. särskilt boende. Utvecklingen av

varannnan antalet boende i särskilda boendeforrner under perioden 1984-1993 redovisas i tabell 2.2 nedan.

Tabell 2.2 Antal boende i särskilda boendeformer 1984-1993

År Ålder- Service Grupp Övertagna Särskilt Totalt

doms- hus boende lv. platser boende

hem

Källa: Statistiskacentralbyrån, Landstingsförbundet, Ds 1994:24, Socialstyrelsen 1996:2

Mellan 1984 och 1993 har antalet boende i de särskilda boendefonner-

ökat med 7 procent. Under period ökade antalet 80na ca samma åringar och äldre med 30 procent från 304 000 till 398 000 och

SOU 1996: 163 Utvecklingen inom 73

antalet personer över 65 med 8 procent. Utvecklingen har således inneburit att andelen gamla bor i särskilda boendeformer har som sjunkit betydligt sedan mitten av l980-talet. Minskningstalcten tycks dock ha planat ut under senare år. Under 1994 och 1995 har andelen pensionärer i det särskilda boendet bara sjunkit marginellt. Till bilden hör också att andelen äldre bor i särskilda boendesom former varierar kraftigt mellan kommunerna. En förklaring till detta är att de bedömningar som görs behovet bistånd i fonn särskilt av av av boende varierar. Skillnaderna är störst mellan olika län, även inom men samma kommun kan biståndbesluten helt olika ut beroende på vilket se socialdistrikt man tillhör. I Solna bor knappt 30 procent av vårdtagarna på institution vilket kan jämföras med Dorotea och Vilhelmina där motsvarande andel är 50 procent Vid givet medelttmgt vårdberoende i Stockholms kommun beviljas knappt 50 procent av vårdtagarna i centrala stan sjukhem eller ålderdomshem medan motsvarande andel för Bromma/Västerled är 17

procentl

Social hemtjänst

Social hemtjänst är ett samlingsbegrepp för rad olika insatser en som avser att underlätta det dagliga livet för äldre och handikappade. Verksamheten omfattar social hemhjälp, dvs. service och omvårdnad i det ordinarie bostadsbeståndet och i servicebostäder, dels fonn annan av service eller omvårdnad t.ex. dagverksamhet och ledsagarsom service. Andra verksamheter är trygghetslarm, telefonservice, fotvård och matdisttibution. Social hemhjälp indelas i service och omvårdnad. Med service avses hjälp med att handla, städa, tvätta etc. medan omvårdnad är sådana tjänster som riktar sig till individen personligen. Mellan 1960 och 1970 ökade antalet med hemhjälp från personer 80 000 till 250 000 År 1978 hemhjälpen personer. var som mest omfattande med 350 000 hjälpta Därefter har antalet med personer. hemhjälp minskat med nära 150 000 Vid årsskiftet 1995/96 personer. hade cirka 204 000 hemhjälp och/eller hemsjukvård Av pesoner

dessa bodde knappt 49 000 i servicehus/servicelägenhet.

6 SOU 1994:144, Utjämning avkostnader och intäkter kommuneri och landsting, bil. 7 7 Lagergren M, Johansson P Finns det systematiska skillnader i bistånds besluten mellan socialdistrikten i Stockholm , Äldrecentrum 1996:3 8 Socialstyrelsenföljer upp och utvärderar 1996:6,Äldreomsorgens avgifter. Socialstyrelsen

Sedan mitten 1970-talet har andelen äldre i befolkningen ökat

av starkt, framför allt de är 80 år och äldre den ålder då behov av

som vård och börjar bli omfattande. Mellan 1975 och 1994

omsorg mer ökade andelen andelen 80- åringar och äldre med 70 procent. Andelen 80- åringar och äldre under månad fick någon form av hemhj älp

som en minskade från 40 till 28 procent9 under samma period.

Samtidigt antalet hjälpta har minskat har antalet arbetade

som timmar i hemtjänsten ökat kraftigt. Detta innebär att allt färre får hjälp

medan de erhåller hjälp f°ar mer tid.

som

I slutet år 1994 55 procent de som beviljades social

av var av hemjälp eller sjukvård i hemmet äldre än 80 år. En tredjedel var i åldrarna 65-79 och 10 procent än 65 år. Av alla äldre

ca yngre som ñck hemjälp under november månad år 1994 fick närmare 40 procent hjälp l-9 timmar och cirka 25 procent hjälp 10-25 timmar. Endast 5 procent hade hjälp översteg 120 timmar under mätmånaden.

en som Cirka tredjedel de hade hemhjälp fick hjälp även under

en av som kvällar och helger.

På vad beträffar det särskilda boendet föreligger

samma sätt som stora skillnader mellan kommunerna när det gäller beviljad hemhj älp. I storstäderna f°ar 3,9 procent alla pensionärer mellan 65 och 79 år

av hemhjälp medan motsvarande siffra i glesbygdskommunema är 7,4 procent. När det gäller över 80 är skillnaderna mellan

personer olika kommuner mindre. Emellertid kan konstateras att endast 19,9 procent de är 80 år och äldre erhåller hemhjälp i Stockholms

av som län, medan motsvarande siffra för Norrbottens län är 26,5 procent. På Lidingö erhåller 7,9 procent de är 80 och äldre någon fonn

av som

hemhjälp. Motsvarande siñra for Bjurholms kommun i Västerbotten av är 40 procent.

Till del kan skillnaderna förklaras av att behoven varierar mellan

en kommunerna det handlar också stora skillnader i ambitions-

men om och servicenivå.

Hemsjukvård

Hemsjukvård har egentligen ingen vedertagen definition men brukar beskrivas all form sjukvård som tillgodoser ett sjukvårdsbehov

som av

9Eliasson LappalainenR SzebehlyM, Äldreomsorg, kvalitetssäkring och

väljärdspolitik, Välfardsprojektetsskriftserie Fakta/kunskapNr 3 1996 10Callermo Boel, Går det efektivisera äldreomsorgen ytterligare Svenska

att

kommunförbundet, PM 1996-05-13 n SCB och Kommunförbundet, Vad kostar verksamheten i din

kommun Bokslut I 994

SOU 1996: 163 Utvecklingen inom 75

över en längre tid och kan genomföras i vårdtagarens hem. I arbetsuppgiñen ingår ett brett spektrum insatser från enskilda uppgifter av som kan skötas av vårdbiträden till mer specifik omvårdnad och medicinska insatser kräver sjuksköterskekompetens och även läkarmedverkan. som För dem som så önskar bör även hemsjukvården möjlighet till vård ge i livets slutskede i det egna hemmet. Drygt hälften av landets kommuner övertog som tidigare nämnts ansvaret för hemsjukvården från landstingen i samband med Ädelreformen. Under den tid som förflutit sedan dess har endast handfull en ytterligare kommuner tagit över hemsjukvården från landstingen. Den kommunala hemsjukvârden del primärvården. Därutär en av över fmns det också sjukhusansluten hemsjukvård.

Färdtjänst

För att äldre och handikappade i möjligaste mån skall kunna fortsätta att leva ett normalt liv finns vid sidan vården och också av omsorgen möjligheter att få hjälp s.k. färdtjänst. Den regleras i Socialatt resa tjänstlagen där det anges att färdtjänst är ett av de sätt kommunen bör bistå den enskilde med för att att underlätta för denne att bo hemma och "ha kontakter med andra". Färdtjänsten började växa fram i organiserade former i slutet av 1960-talet. Mellan 1973 och 1975 ökade antalet färdtjänstberättigade från 66 000 till 160 000 personer. Ökningen fortsatte fram till och med 1989 då 445 000 peroner hade färdtjänst. Därefter har antalet färdänstberättigade minskat. År 1994 hade 24 antalet invånare procent av över 65 år 370 000 personer färtjänst. Av samtliga kvinnor över 80 år hade 60 procent färdtjänst medan motsvarande andel för 40 procent. männen var

2.7.3¶Kostnader och

finansiering

Statistiken när det gäller kostnadsutvecklingen inom äldre- och handikappomsorgen är i många avseende bristfällig. Inte sällan ger olika källor olika uppgifter. Problemen beträffande kostnadsutveckling-

12I Stockholms län har landstinget efter överenskommelsemed kommunerna samordnat färdtjänsten i hela länet. 13Antman Barn- och äldreomsorg i Tyskland och Sverige, Skriftserien Fakta/kunskaper Nr 5

76 Utvecklingen inom SOU 1996: 163

över tiden handlar bl.a. huvudmannaskapsförändringar samt hur en om interna kostnadsposter hanteras i statistiken.

I Socialstyrelsens uppföljning Ädelrefonnen från 1994

av konstateras att kostnaderna för äldre- och handikappomsoren korrigerade för Ädelreformen fördubblats i löpande priser mellan 1984 och 1993. Konsumentprisema har under samma period ökat med knappt 70 procent.

I fasta priser ökade kostnadema för äldre- och handikappomsorgen med 40 procent mellan 1984 och 1990. Mellan 1990 och 1991 sjönk

något för därefter öka under de första åren efter Ädelkostnaderna att reformen. För tioårsperioden helhet 1984-1993 ökade kostna-

som derna med 32 procent i fasta priser.

År 1994 uppgick kommunernas kostnader för äldre- och handikappomsorgen till cirka 53 miljarder kronor, exklusive interna kostnader, 30,6 miljarder kronor avsåg särskilt boende, 15,2

varav miljarder kronor stöd i ordinärt boende, 1,2 miljarder kronor fardtj änst och cirka 6 miljarder kronor ofördelad post som består av kostnader

en för administration, fotvård, dagcentraler, trygghetslarm etc. Kostnaderna finansieras till 9 procent 5 miljarder kronor med avgifter, 89 procent 47 miljarder kronor med skatter och till cirka 2 procent med övriga intäkter.

I vissa sammanhang bmkar bruttokostnadema redovisas utan reduktion for interna kostnader. År 1994 uppgick kommunernas bruttokostnader inklusive interna kostnader till cirka 59 miljarder kronor varav 8,3 procent finansierades med avgifter.

Den andel kostnaderna finansieras med avgifter i kommu-

av som

varierar för närvarande från 3 Malå till 20 procent V ämamo nerna

Kostnadernas fördelning olika åldersgrupper framgår av kapitel Vad betyder den demografiska utvecklingen

2.7.4¶Personalutvecklingen

Det är inte möjligt att exakt följa utvecklingen antalet årsarbetare

av inom äldre- och handikappomsorgen över tiden. För att ta hänsyn till Ädelrefonnens betydelse för personalens anställningsförhållanden måste vissa skattningar göras.

I tabell 2.3 nedan har ett försök gjorts att redovisa sysselsättningsutvecklingen sedan 1986 korrigerad för Ädelreforrnen.

M Socialstyrelsen.Ädelreformen. Årsrapport 1994. Socialstyrelsen1994:13 15SCB och Svenska Kommunförbundet, Vad kostar verksamheten i Din

kommun, Bokslut 1995

SOU 1996: 163 Utvecklingen inom 77

Tabell 2.3 Antal årsarbetare inom äldre- och handikappomsorgen 1986- 1994

År Antal årsarbetare Åisarb. övertag- Summa

inom primärkom- na från landstingen årsarbetare kommunerna

Källa: Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet korrigerat för Ädelreformen

Som framgår av tabellen ökade antalet årsarbetare inom äldre- och handikappomsorgen med cirka 23 000 personer mellan 1986 och 1994. En iakttagelse som kan göras beträffande personalens sammansättning är att antalet undersköterskor och sjuksköterskor ökat efter Ädelreformen, medan antalet vårdbiträden minskat. Även antalet arbetsterapeuter och och sjukgymnaster har ökat i takt med att kommunerna byggt upp egna rehabiliteringsresurser.

2.7.5¶Produktivitetsutvecklingen

Ett huvudsyltena bakom Ädelrefonnen att förutsättningar för

av var ge ett bättre utnyttjande av samhällets resurser för vård och omsorg. Med ökad effektivitet och produktivitet än ökade skulle

snarare resurser äldre- och handikappomsorgen tillgodose befolkningens stigande behov av vård och omsorg.

Med produktivitet tidigare nämnts förhållandet mellan

avses som produktionsresultat och resursinsatser. Effektivitet är ett begrepp

som talar om vilken nytta man har insatta kostnader.

av resurser

Enligt de beräkningar som genomförts inom ramen för Socialstyrelsens Ädelutvärdering har produktiviteten inom äldre- och handikappomsorgen minskat med i genomsnitt 0,9 procent per år under perioden 1984-1994 om man bortser från förändringar i kvalitet, vårdtyngd och strukturen inom det särskilda boendet. För tiden före Ädelrefonnen

16Lindgren B, Prütz C, Nyaförutsättningar, bättre högre

incitament ejfektivitet. Slutrapport från Ädelreformeus samhällsekonomiskt konsekvenser.

78 Utvecklingen inom SOU 1996: 163

1984-1991 beräknas produktiviteten ha minskat med 5 procent eller med 0,7 procent per år. Eller 1992 beräknas produktiviteten ha minskat med 4 procent eller med cirka 1 procent per år.

Korrigerat för skillnader i strukturen det särskilda boendet och antalet producerade timmar inom hemhj älpen över tiden beräknas att produktiviteten har ökat med mellan 3 och 4 procent per år efter Ädelreforrnen gäller åren 1993 och 1994.

Studier om produktivitetsutvecklingen i vård och omsorg stöter på svårigheter såväl vid genomförandet som vid tolkningen av resultatet. När det gäller produktionsvärdet är det inte helt lätt att bestämma vad som skall mätas och på vilket sätt de mätta faktorerna skall vägas samman. I Socialstyrelsens beräkning av produktivitetsutveclclingen inom äldreomsorgen har man t.ex. valt antalet arbetade timmar som ett prestationsmått trots att det egentligen handlar om ett resursmått t.ex. antal omläggningar arbetad timma. Det naturliga prestationsmåttet

per antal hjälptimmar kunde användas eftersom sådan data inte farms tillgängliga.

Vidare är det mycket svårt att få något klart grepp om kvalitetsförändringarna över tiden, vilket främst beror på att uppgifter saknas. Kvalitetsdimensionen i vård och omsorg handlar om behandlingsresultat, service, tillgänglighet, omvårdnad, vårdtider och valfrihet.

Produktivitetsmämingar inom den s.k. "mjuka" sektorn bör således betraktas med en viss försiktighet. Det saknas helt enkelt bra och objektiva mått för att mäta utvecklingen över tiden.

2.8¶Ett för

nytt statsbidragssystem

kommuner och landsting

Från och med år 1996 gäller ett nytt statsbidragssystem för kommunsektom, väsentligt ändrar de ekonomiska förutsättningarna för

som vissa landsting och kommuner. Systemet har som målsättning att alla landsting och kommuner skall kunna erbjuda sina invånare "samma standard till samma pris". Detta sker genom en inkomstutjämning och en utjämning för strukturella behovs- och kostnadsskillnader. Statsbidragen delas ut lika i kronor per invånare.

För att mildra de omfördelningseffetkter som det nya systemet ger upphov till genomförs det successivt under en övergångsperiod på åtta ar.

Det som utjämnar för strukturella behovs- och kostnadsskillnader inom hälso- och sjukvården är skillnader i åldersstruktur, medellivslängd och andelen sarnmanboende i befolkningen över 16 år. Vidare

SOU 1996: 163 Utvecklingen inom 79

utgår särskilda tillägg till små landsting och för en gles bebyggelsestruktur de nordligaste landstingen. Motsvarande utj ämningsfaktorer för äldreomsorgen är ålderstrulcturen, könsfördelningen, pensionärernas yrkesbakgrund, samboendeförhållanden samt bebyggelsstrukturen tillägg för glesbygd.

3 Faktorer hälso-

som påverkar och sjukvårdens kostnader och

resursbehov

3.1¶Sambanden mellan

utbud, efterfrågan

och kostnader

Behovet av resurser för hälso- och sjukvård påverkas komplext av ett samband mellan behov och efterfrågan, vårdens tillgänglighet och organisation, medicinsk praxis och teknisk utveckling, produktivitet och effektivitet samt hälso- och sjukvårdspolitisk ambitionsnivå inom ramen för det samhällsekonomiska utrymmet för offentlig konsumtion. Schematiskt kan de inbördes sambanden mellan de viktigaste komponenterna illustreras med hjälp figur 3.1 nedan. av

Fig. 3.1 Faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens resursbehov

Befolkning Tillgänglighet

Demografi,livsvillkor levnadsvanor,miljö

Ohälsa . Vårdbehov Efterfrågan Våndutnyttjande

RBURSBl ekonomiska - Samhällsekonomi Produktion personella fysiska - Prioriteringar Volym Kunskaper Teknologi Várdpranlr Faktarkøstnader

Faktorer SOU 1996: 163

82 som påverkar

Dessutom påverkas resursbehoven hur samspelet mellan olika av sjukvårdshuvudmän landsting och kommun och socialförsäkringsfungerar. Bristande tillgänglighet i sjukvården, t.ex. köer till systemen operationer, påverkar kostnaderna för sjukförsäkringen. Kommunernas ambitioner, t.ex. vad beträffar miljön, påverkar sjukligheten osv.

3.2¶Faktorer som påverkar efterfrågan

Några de viktigaste faktorerna är styrande för vårdbehov, av som efterfrågan och vårdutnyttjande är hälsoläget i befolkningen, sociala faktorer, värderingar kring sjukdom och vård, förväntningar vårdens effekter, vårdens tillgänglighet samt vårdstruktur och etablerad vård-

praxis.

3.2.1¶Hälsan i befolkningen

Någon entydig definition på vad med hälsa finns inte. som menas Synen på vad hälsa är hänger nära samman med grundläggande värderingar och kultunnönster och förändras liksom dessa med tiden.

Enligt Världshälsoorganisationen WHO med hälsa "ett

menas tillstånd fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande" och av endast frånvaro sjukdom eller svaghet. På motsvarande sätt har av sjukdomsbegreppet flera dimensioner. Medan vissa forskare anlägger helhetssyn begreppet anlägger andra ett biologiskt perspektiv och en sjukdomen ett tillstånd förhindrar den normala funktionen ser som som hos något eller organsystem. Det medicinska ukdomsbegreppet organ definieras med hjälp förändringar i struktur och funktion av organens engelskans "disease". Mot detta står ett psykosocialt sjukdomsbegrepp utgår från lidande och andra upplevelser av sjukdom som "illness". Orienteringen från begränsat medicinskt

engelskans ett mer

synsätt har efterhand kommit att prägla all modern sjukvård. Även när det gäller att beskriva hälsoläget i befolkningen liksom hälsoutvecklingen över tiden saknas bra och entydiga mått. Det är lättare mäta sjuklighet, dödlighet, nedsatt funktion eller upplevd att hälsan i dess positiva bemärkelse. sjuklighet och upplevd ohälsa, än ohälsa heller inget entydigt begrepp. Personer med långvarig är sjukdom ofta att de är vid god hälsa eftersom deras referensram svarar är än den är baserad konstaterad sjukdom. en annan som Hälsoläget i befolkningen påverkas rad faktorer. Med stigande av en ålder ökar risken for forslitning och kroniska sjukdomstillstånd. Vidare

SOU 1996: 163 Faktorer påverkar 83 som

är skillnader mellan könen när det gäller hälsa och vårdutnyttj ande väl dokumenterade. Kvinnor i olika undersökningar större andel uppger hälsobesvär och har en större sjukvårdskonsumtion än män, medan män i alla åldersgrupper har högre dödlighet. Den demografiska uten vecklingen är således en nyckelfaktor för utvecklingen ohälsa i av

befolkningen.

Sjukdomar och ohälsa fördelar sig sällan lika i befolkningen. Ofta är det människor med de sämsta förutsättningarna de fattiga, de sämst utbildade och de socialt utsatta drabbas värst ohälsan. - som av Levnadsvillkoren, dvs. inkomst- och arbetsförhållanden, utbildning, bostadsförhållanden, social och fysisk miljö etc., spelar således också

en viktig roll för hälsoutvecklingen i befolkningen. Det gör också

livsstil, dvs. kost, tobak, alkohol, motion etc. Vissa människor är utsatta för särskilt stora risker för sjukdom på grund ärftliga av förhållanden. Social struktur och en rad förhållanden rör levnadsvillkor och som livsstil bestämmer således tillsammans med demografi och arv ut-

vecklingen av sjukligheten i befolkningen. Förändringar i hälsotillstånd, sjukdomspanorama, dödlighet och

levnadsvanor beror ytterst på förändringar sociala och ekonomiska av villkor samt Sanitära förhållanden. Den allmänna välfärdsnivån har höjts betydligt sedan 1960-talet. Därmed har också folkhälsan förbättrats väsentligt. Sjukvårdens betydelse för hälsan i befolkningen har diskuterats i decennier. Levnadsvanor, boende- och arbetsmiljö samt sociala villkor har historiskt sett spelat större roll än sjukvårdens insatser. Hälsoen och sjukvården har dock stått för betydande insatser. Införandet av vacciner mot ett flertal smittsamma sjukdomar, antibiotika, insulinbehandling och många kirurgiska ingrepp är exempel på åtgärder som haft effekt på såväl dödlighet funktionsfönnåga och livskvalitet. som Den kunskap som byggs upp inom vården har också stor betydelse for att motverka riskfaktorer och stimulera fdskfaktorer.

3.2.2¶Relationen mellan

ohälsa, efterfrågan och vårdutnyttjande

Befolkningens hälsotillstånd kan, framgår vad som av som ovan redovisats, funktion demografisk struktur, levnadsses som en av villkor, livsstil etc. För den fortsatta diskussionen relationen mellan om ohälsa och vårdutnyttjande är det väsentlig betydelse hålla isär av att

begreppen ohälsa, vårdbehov, vårdeñerfrågan och vårdutnyttjande.

84 Faktorer påverkar SOU 1996: 163 som

Med vårdbehov den vård någon bedömer individen själv

menas eller professionell bedömare att befolkningen behöver vid ett visst

en hälsotillstånd. Behovets omfattning och karaktär bygger en analys

behövs och uttrycks i krav åtgärder eller resultat. av vad det är som Vilken roll vårdsystemet skall spela och vad uppfattas som

som sjukdom handlar värderingar kan komma att ändras över tiden.

om som

Beroende på individens bedömning sina symptom och hjälp-

av behov börjar hon aktivt efterfråga vård professionell eller arman. Denna primära vårdefterfrågan påverkas förutom av den upplevda ohälsan lång rad andra sociala eller psykiska faktorer som t.ex.

av en utbildning, inkomst, förväntningar och kön. Vårdefterfrågans karaktär styrs vilka alternativa vårdmöjligheter som finns släkt, vänner,

av privat och offentlig sjukvård den styrs också av individens

men förväntningar vårdens effekt hos olika vårdgivare. Tillgängligheten till vård kan påverka förekomsten vårdkontakter vid ett i övrigt lika

av upplevt vårdbehov liksom utformningen socialförsäkringssystemen.

av Boendesegregationen i det svenska samhället medför onda cirklar av problem förstärker varandra. Omvänt skapar integration en god

som grund för ett gott och hälsosamt liv.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen kännetecknas en god vård av att den bl.a. är lätt tillgänglig. Med tillgänglighet avses fysisk tillgänglighet geografisk närhet, ekonomisk tillgänglighet kostnader för den enskilde är förenade med att utnyttja vården, tidsmässig tillgäng-

som lighet, dvs. den tid det tar att bli omhändertagen och konceptuell

tillgänglighet invånarnas uppfattning möjligheterna att utnyttja

om sjukvårdssystemet och hur vården förmår bemöta olika behov.

Ur resursbehovssynpunkt är det också viktigt att skilja på den av befolkningen initierade primära vårdefterfrågan och den sekundära vårdefterfrågan alstras inom sjukvårdssystemet genom professio-

som nella beslut inläggningar, remisser Framför allt är det efter-

om m.m. frågan på de mest kostsamma vårdinsatsema sluten vård och

som Specialistvård till största delen är sekundär karaktär. Beroende

som av på hur vården organiseras skapas eller mindre starka tendenser till

mer utbudsstyrning vården. Producenten/läkaren kontrollerar bety-

av en dande andel den totala vårdkonsumtionen. Vårdgivaren är således

av både producent och beställare och patientens möjligheter att styra denna sekundära efterfrågan är mycket begränsad.

SOU 1996: 163 Faktorer påverkar 85 som

3.3¶Produktionspåverkande faktorer

Behov/efterfrågan bestämmer tillsammans med organisation och ñnansieringsfonner, vårdstrulctur, medicinsk praxis och teknisk utveckling, sjukvårdspolitisk ambitionsnivå, produktivitet, lönenivå m.m., vilka behov av resurser som kommer att finnas inom vårdsektom. Resursbehovet måste dock vägas mot samhällsekonomins samlade resurser och när det gäller den skattefmansierade sjukvårdskonsumtionen är det ytterst tillväxten i ekonomin tillsammans med som, en restriktion på skatteuttaget, begränsar hur mycket hälso- och sjukvård har råd med.

3.3.1¶Faktorer det

som begränsar

samhällsekonomiska utrymmet

Utrymmet för den totala konsumtionen i ekonomi bestäms hur en av mycket som produceras och vilka krav ställs på samhälleligt som sparande. På lång sikt begränsas således konsumtionsutrymmet den av ekonomiska tillväxten. I öppen ekonomi kan dock utrymmet omforen delas över tiden. Vilken omfordelning är acceptabel är fråga som en om fördelning mellan generationer. På kort sikt kan även stabiliseringspolitiska överväganden sätta gränser för konsumtionen. Underskottet i statens finanser viktig aspekt måste är en annan som

beaktas vid prioriteringen utgifter till välfärdssystemen. Vilket

av utrymme hälso- och sjukvården skall förfoga värdeöver är ytterst en

ringsfråga.

I kapitel "De samhällsekonorniska restriktionema", ges en mer fyllig redovisning av de problem som är förknippade med det samhällsekonomiska utrymmet och hälso- och sjukvårdens finansiering. I sammanhanget bör också påpekas att priset på vårdens resurser och hur detta kommer att förändras över tiden har stor betydelse för sjukvårdshuvudmärmens inkomster och utgifter. Kostnaderna för att producera hälso- och sjukvård påverkas av dels en priskomponent, dels en volymkomponent. Båda dessa komponenter måste vägas in i resurs-

behovsbedömningen.

86 Faktorer påverkar som

3.3.2¶Organisation, styr- och fmansieiingsfonner

Hälso- och sjukvårdssystemen i de europeiska länder brukar jämföra

med skiljer sig när det gäller finansiering, organisation och oss styrning. Om gör klassificering de befintliga systemen

man en grov av med finansieringen grund kan två huvudtyper urskiljas. Den ena

som karaktäriseras liksom det svenska att hälso- och sjukvården

av finansieras med skatter t.ex. de skandinaviska länderna och England

huvuddelen vården sker i offentlig regi. Politiker på nationell och att av respektive lokal nivå har det yttersta ansvaret för finansiering, tillhandahållande och drift verksamheten. Den andra bygger på

av allmänna, obligatoriska försäkringar som tas ut efter betalningsförmåga t.ex. Tyskland och Nederländerna. De övergripande spelreglerna i systemen fastställs staten medan fmansieringsansvaret ligger hos

av försäkringsgivaren. Vården sker både i offentlig och privat regi.

I Europa har länder med försäkringsñnansierade system något högre totala sjukvårdsutgifter mätt andel av BNP än länder med

som skatteñnansierade system. Tidigare har skillnaden inte ansetts bero på ñnansieringssystemet sådant utan på att de länder som valt

som skattefinansierade i genomsnitt har lägre inkomstnivå

system en

De senaste uppgifterna från OECD tyder emellertid att denna slutsats inte längre är relevant eftersom länder med försäkringsñnansierade system generellt sett har högre sjukvårdsutgifter oberoende av inkomstnivån.

En faktor har stor betydelse för såväl kostnadsnivån som möj-

som ligheterna att kontrollera kostnadsutvecklingen oberoende av om

systemet bygger försälcringspremier eller skatt är om resurserna

till sjukvården hämtas eller flera finansieringskällor.

ur en

I ett sjukvårdssystem där de ekonomiska hämtats ur en

resurserna källa underlättas totalkostnadskontrollen.

Kostnadsnivån och möjligheterna att styra kostnadsutvecklingen har också ett starkt samband med verksamhetens organisation och styrning. Finansiärens möjligheter att reglera utbudet t.ex. genom förändringar

sjukvårdsstrukturen, budgettak och etableringsbegränsningar har av stor betydelse i sammanhanget, liksom de system tillämpas vad

som

patienternas möjligheter att fritt få välja vårdgivare. avser

Sedan 1970-talet har så gott som alla länder i Västeuropa haft problem med stigande sjukvårdskostnader Danmark undantaget såtillvida att hälso- och sjukvården tagit allt större andel av BNP i

en

1SOU 1993:38, Hälso- och sjukvården iframtiden Tre modeller, Rapport

från expertgruppen till HSU 2000.

SOU 1996: 163 Faktorer påverkar 87

som

anspråk. Under 1990-talet har många länder, däribland Sverige, lyckats bryta den stigande utgiftskurvan. Gemensat för dessa länder är att det har krävts olika fonner statliga restriktioner och regleringar för att

av dämpa kostnadsutvecklingen "skattestopp", olika former kost-

av nadstalg etableringsbegränsningar m.m.. Inget västeuropeiskt land har dock genomfört några grundläggande systemförändringar sig det

vare gäller styrning, finansiering eller organisation. I stället har man vidtagit olika åtgärder i syfte att öka produktiviteten och effektiviteten för att därigenom få ut mer för inom givna ekonomiska

pengarna ramar.

3.3.3¶Produktivitet, effektivitet och skillnader i

vårdpraxis

Produktivitet anger vilka resurser arbetskraft, investeringar, material m.m. behövs för att åstadkomma viss mängd prestationer.

som en Ökar produktiviteten minskar resursbehoven allt annat lika.

Eftersom måttet produktivitet bara resursinsatsen

anger per prestation är det i grunden effektiviteten vad f°ar ut vården

man av som bör styrande för resursinsatsen. Något enhetligt mått på

vara effektiviteten finns inte men vad det handlar är att bedöma vad

om man f°arut resursinsatsen i form bättre hälsa eller livskvalitet etc. En

av av höjd effektivitet kan innebära minskade får ut lika stor

resurser om man effekti termer av förbättrad hälsa med mindre resursinsats. Men det

en kan också innebära ökade varje krona till sjukvården blir

resurser om mer värd jämfört med allt annat den kan användas till. En ökad effektivitet kan med andra ord motivera ambitionshöjning.

en

Det råder stora skillnader i vårdpraxis inom landet påverkar

som effektiviteten. Ett vanligt exempel på variationer i resursutnyttj andet gäller vårdtidens längd. Många studier har under årens lopp påvisat stora skillnader i medelvårdtid mellan sorts kliniker. Även

samma nedbrutet diagnosnivå och korrigerat för skillnader i åldersstruktur råder anmärkningsvärt stora skillnader.

På motsvarande sätt finns ett flertal exempel på skillnader i vårdnivå. Samma typ behandling sker vissa kliniker i öppen vård,

av på andra i sluten vård. Likaså finns exempel skillnader vad gäller bemanning och lokalutnyttj ande.

Vidare finns stora skillnader när det gäller vad görs, dvs. vilken

som medicinsk teknologi används. Skillnaderna i förskrivningsmönstret

som av läkemedel är också betydande mellan olika regioner.

88 Faktorer påverkar SOU 1996: 163

som

3.3.4¶Teknologisk utveckling

Utvecklingen och införandet medicinsk teknologi i ett land kräver

av ny ekonomiska och är sammanilätad med den ekonomiska

resurser tillväxten. Införandet metoder inklusive läkemedel kan leda till

av nya önskvärda besparingar inte sällan uppstår kostnadsökningar

men istället. Nya metoder leder ofta till ökade möjligheter att bota eller lindra besvär hos patienter tidigare inte kommit ifråga för aktiva

som åtgärder. Här finns medicinsk paradox som innebär att effektivare

en sjukvården blir när det gäller att behandla vissa sjukdomar, desto mer ökar kraven på vård och behandling och därmed också kraven resurser till hälso- och sjukvården.

Sedan 195 0-talet har informationstekniken utvecklats mycket snabbt inom de flesta verksamhetsområden och givetvis också inom hälso- och sjukvården. Flertalet vårdinrättningar och laboratorier har idag tillämpningar administrativ karaktär, inklusive datoriserad

av joumalföring. Användningen datakommunikation är inom vissa

av delar sjukvården omfattande, t.ex. mellan laboratorier och vissa

av kliniker och vårdcentraler, på det hela taget används datakom-

men munikation i mycket liten omfattning i hälso- och sjukvården.

I informationstekniken finns en potential att öka effektivitet, produktivitet och kvalitet inom vården. De administrativa system som idag används för att styra vården kommer att utvecklas över tiden. Betydelsefull informationsteknologi för framtiden är också telemedicin och beslutsstödsystem.

SOU 1996: 163 89

4¶De samhällsekonomiska

restriktionerna

Innehållet i korthet: Det framtida utrymmet för offentliga utgifter begränsas den offentliga sektorns finanser i utgångsläget, målet

av för saneringen de offentliga finanserna, den samhällsekono-

av miska utvecklingen samt nivån på skatteuttaget.

Den ekonomiska tillväxten tillsammans med beslutade och planerade åtgärder för att förstärka statsbudgeten medför

att kommuner och landsting behöver dra ned sin verksamhet med cirka 6 procent realt under perioden 1994-2000 för att uppnå ekonomisk balans. Kravet på ekonomisk balans gäller för kommunerna från och med 1999 och för landstingen från och med år 2000. När de offentliga finanserna sanerats bör det offentliga konsumtionsutrymmet återigen kunna öka en bit in på ZOOO-talet.

Ircgcringens ekonomiska vårproposition prop. 1995/96: 150 uttalas att utrymmet för skattehöjningar år begränsat. Det enda område undantas från restriktiv hållning i skattefrågan

som en är miljö- och energipolitiken.

Med kommun- och landstingsförbunden har regeringen träffat en överenskommelse som bl.a. innebär att de båda förbunden skall verka för att kommuner och landsting inte höjer skatten åren 1997 och 1998. Under hösten har regeringen för avsikt att återkomma med förslag till hur balanskravet på kommunsektom skall lagregleras.

90 De samhällsekonomiska SOU 1996: 163

4.1¶Den samhällsekonomiska utvecklingen

sedan 1960-talet

4.1.1¶Produktivitet och tillväxt

Ekonomisk tillväxt grundläggande förutsättning för ökad välfärd.

är en Tillväxt kan komma till stånd antingen att utnyttja mer resurser

genom arbete, kapital och naturresurser eller genom att använda de resurser

redan finns på ett bättre sätt produktivitetsutveckling. Om som tillväxten kommer till stånd med metoder sliter natur och

som människor kan den negativa effekter på välfärden.

ge

Den tillväxt lagt grunden för välfärdsstatens framväxt tog fart

som under hälften 1800-talet i samband med industrialismens

senare av genombrott. Tillväxten har inte bara använts till höjda reallöner och kortare arbetstid utan också till sociala refonner och utbyggd offentlig

service hälso- och sjukvården är ett exempel.

varav

Under 1950- och l960-talen expansionen särskilt stark.

var Bruttonationalprodukten BNP, mäter värdet av alla färdiga varor

som och tjänster produceras under ett år, ökade med i genomsnitt 3,3

som

år. I kommunsektom ökade produktionen med repektive 4,6 procent per i genomsnitt 5 respektive 7,5 procent, se figur 4.1.

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 91

Figur 4.1 Tillväxten i BNP, staten och kommunsektorn 1950-1994 Årlig procentuell förändring i förädlingsvärden

1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1994

BNP Staten

Kommunsektom I Produktivitet

Källor: Ringqvist M, Om den ojfentliga sektorn Vad denger och vad den tar samt Finansdepartementet

Bland annat följd kraftigt ökade oljepriser halverades som en av tillväxttakten under l970-talet. Trots detta fortsatte den offentliga utgiftsexpansionen. Under 1980-taletökade BNP med i genomsnitt 2 år. procent per Kommunsektom fortsatte att växa, dock i något lugnare takt, medan statens tillväxt planade ut och till och med minsakde. Under den senare delen 1980-talet gynnades den konkurrensutav satta exportindustrin bl.a. försvagad dollar. Den konkurrensutav en satta sektorn fick allt svårare att konkurrera arbetskraften. om Arbetsmarknaden blev överhettad och arbetslösheten sjönk till 1,5 ca procent. Lönema drevs upp samtidigt produktivitetsutvecklingen som gick i motsatt riktning. Under perioden 1983-1990 hade arbetskraftskostnaden per producerad enhet ökat med närmare 20 procent mer än i andra OECD-länder. Industriprodulçtionen började falla och snabb en

nedgång i industrisysselsättningen inleddes. Sverige hade återigen

drabbats av en kostnadskris tidigare kostnadskriser, bl.a. uppkom som på grund av mycket kraftiga löneökningar under perioden 1974-1976 och en andra oljeprischock 1979, möttes med devalveringar under tre perioden 1976-1977 och två under perioden 1981-1982.

92 De samhällsekonomiska SOU 1996: 163

Realräntoma steg och skatterefonnen 1991 ledde till kraftig

en

ökning kapitalkostnadema. Luften gick fastighetsmarknaden och

av ur bankerna gjorde stora kreditförluster som fick återverkningar i hela betalningssystemet. Hushållens sparande ökade drastiskt och ökningstakten i konsumtionen började avta. Investeringarna i företagssektom sjönk. Ökad arbetslöshet och osäkerhet om den framtida ekonomin förstärkte effekterna.

Devalveringsförväntningarna sköt fart på nytt och sedan Riksbanken bedömt det utsiktslöst att motverka växande valutaut-

som flöden med ytterligare räntehöjningar släpptes kronans växelkurs fri i

november 1992.

Som följd kronans fall från hösten 1992 och fram till 1994

en av förstärktes den svenska industrins konkurrenskraft med cirka 30

i förhållande till konkurrentländema. Detta, tillsammans med procent

uppgång i den internationella konjunkturen, sänkta arbetsgivaren avgifter och förbättrad produktivitet, bidrog till att tillväxten åter tog

en fart under 1994 + 3 procent. Trots förbättringen under 1994 sjönk BNP med i genomsnitt 0,7 under perioden 1990-1994.

procent per Produktionen i kommunsektom minskade med knappt 2 procent år

per medan statens sjönk i takt den totala ekonomin.

samma som

Under de tre första kvartalen 1995 ökade BNP med 4 procent jämfört med året innan. Det fjärde kvartalet 1995 dämpades tillväxten vilket bidrog till att tillväxten för hela 1995 stannade vid 3,0 procent enligt preliminära uppgifter.

4.1.2¶Offentlig konsumtion

Den statliga och kommunala konsumtionen hade ungefär lika stora andelar BNP och växte också i ungefär takt från sekelskiftet

av samma och fram till mitten l960-talet. Efter 1965 började kommunsek-

av toms kraftiga expansion jämfört med övriga sektorer, se figur 4.2. Under perioden 1965-197 0 ökade konsumtionen med i genomsnitt 9 procent år. Denna ökning berodde framförallt på en utbyggnad av

per sjukvården. Ökningen också mycket stark under 1970-talet med

var årliga tillväxttal på runt fyra procent. Det hände under 1970-talet

som

bl.a. att barn- och äldreomsorgen expanderade kraftigt. var

Den offentliga konsumtionen mätt andel av BNP nådde en topp

som i början 1980-talet då den motsvarade 30 procent. Kommunsektoms

av andel låg 21 procent.

Under perioden 1990-1994 uppgick konsumtionen av offentliga tjänster till mellan 27 och 28 procent BNP. Kommunsektoms andel

av sjönk till cirka 18 procent år 1994.

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 93

Figur 4.2 Konsumtion av offentliga tjänster 1960-1994 mätt andelar som av BNP Procent

25 /

5 I I I u u I I 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1994

Offentlig sektor - Staten Kommunsektorn - - - - - - - -

Källa: SCB:s nationalräkenskaper

Sysselsättningen

Under nästan hela efterkrigstiden har arbetsmarknaden karaktäriserats av låg arbetslöshet, stigande sysselsättning och ett allt högre arbetskraftsdeltagande. Enbart under 1970- och 1980-talen steg arbetskraftsdeltagandet med ll procentenheter, från 73,3 till 84,5 procent. Ökningen berodde i allt väsentligt på att utbudet kvinnlig av arbetskraft ökade. Under perioden 1960-1990 ökade antalet sysselsatta i Sverige från 3,6 till drygt 4,4 miljoner Hela sysselsättningsökningen, personer. åtminstone fram till år 1985, ägde i praktiken inom den offentliga rum sektorn. Mellan 1960 och 1990 ökade antalet sysselsatt i offentlig sektor med cirka 1 miljon från 0,5 till 1,5 miljoner. Under andra hälften 1980-talet det huvudsakligen den privata tjänstesektom av var som expanderade. Inom den offentliga sektorn är det framför allt sysselsättningen i kommuner och landsting ökat under de decennierna, från som senaste cirka 300 000 personer år 1960 till cirka 1,1 miljon år 1990. personer

94 De samhällsekonomiska

Ökningen i kommunsektom särskilt stark under 1960- och 1970-

var talen, 350 000 respektive + 380 000 Under 1980-talet

+ personer. ökade antalet sysselsatta i kommunsektom med cirka 80 000 personer.

Mellan 1990 och 1994 minskade sysselsättningen i Sverige med 520 000 och antalet i arbetskraften med cirka

personer personer 280 000, vilket nedgång utan motstycke under efterkrigstiden.

är en Antalet anställda i stat och kommun sjönk med 150 000 respektive 100 000 Under 1994 var 550 000 personer, 13 procent av

personer. arbetskrañen, öppet arbetslösa eller sysselsatta i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Mellan 1994 och 1995 sjönk arbetslösheten något men

återigen ökat till 1994 års nivå. har nu

Arbetslöshetens karaktär under 1990-talet skiljer sig från tidigare nedgångar i sysselsättningen. Skillnaden mellan hög- och lågutbildad, gammal och samt mellan människor i olika delar landet är

ung av mindre än tidigare. Samtidigt har arbetslösheten fått välfardsmässigt

en

allvarlig karaktär eftersom arbetslöshetstidema ökat. Personer med mer

ställning på arbetsmarknaden löper extra stor risk att bli en svag permanent utslagna från arbetsmarknaden längre tid den höga arbetslösheten består.

4.1.4¶Inkomster, utgifter och kostnader

Skatterna är den viktigastre inkomstkällan

Skatterna är den offentliga sektorns viktigaste inkomstkälla. Skatter och sociala avgifter för drygt 80 procent av de totala intäkterna.

svarar Under perioden 1950-1994 har skattekvoten dvs. skatter inklusive sociala avgifter mätt andel BNP ökat från 20 till 50 procent.

som av När skattekvoten högst 1989 uppgick den till hela 56

var som procent av BNP.

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiskt: 95

Den offentliga sektorns inkomster skatter under perioden 1970-

av 1994 framgår av tabell Tabell 4.1 Offentliga sektorns skatteinkomster 1970-1994 Procentuella andelar

1970 1980 1989 1990 1994

Källa: Ringqvist M, Om den offentliga sektorn Vad den och vad den tar - ger

Statens skatteinkomster

Av statens inkomster direkta skatter inkomstskatten för drygt av svarar 70 procent och egendomsskattema fastighetsskatt, stämpelskatt, förmögenhetsskatt m.m för resterande knappa 30 procent. Inkomstema den statliga direkta skatten har, jämfört med den av kommunala, utvecklats oregelbundet med topp under några år mer en kring mitten av 1970-talet. Efter år 1989 har statens inkomster av direkta skatter minskat radikalt, bl.a. följd skatterefonnen som en av 1990/ 1991 också på grund lågkonjunkturen under början men av av l 990-talet. Efter skatterefonnen beskattas inkomster under brytpunkten för närvarande cirka 209 000 kronor med 100 kronor i statlig skatt. Inkomster över brytpunkten beskattas med 20 procent. Den tillfälliga värnskatt som gäller under perioden 1995-1998 höjer statsskatten till 25 procent för inkomster över brytpunkten. År 1993 hade 85 procent

av alla inkomsttagare inkomst låg under brytpunkten.

en som De indirekta skatterna för cirka fjärdedel den offentliga svarar en av sektorns totala inkomster och är statens viktigaste inkomstkälla. Till de indirekta skatterna räknas bl.a. och de s.k. punktskattema på momsen t.ex. tobak och alkohol. Skatterna kallas för indirekta eftersom de läggs till eller tjänstens pris. Kostnaden bärs den slutliga konsuvarans av menten. Den generella momssatsen uppgår för närvarande till 25 procent. Genom medlemskapet i EU ställs krav att på sikt harmonisera de indirekta skatterna till de nivåer gäller i övriga medlemsländer. som Den offentliga sektorns inkomster sociala avgifter uppgår till av omkring 30 procent av de totala skatteinkomstema. Den största andelen av inkomsterna från sociala avgifter kommer från ATP-avgifterna 40

96 De samhällsekonomiska

procent. Andra avgifter som väger tungt är sjukförsäkringsavgiften

20 procent. År 1995 uppgick

27 procent och folkpensionsavgiften

alla sociala avgifter till knappt 37 procent av löneinkomsumman av stema.

led i skattereformen infördes särskild löneskatt den 1juli

Som ett en 1990. Skatten tas ut pensionärernas förväwsinkomster och andra inkomster inte rätt till socialförsäkringsfönnåner. Från och

som ger med den 1juli 1991 gäller den särskilda löneskatten också pensioner.

Sedan år 1993 har ett antal s.k. allmänna egenavgifter införts, av vilka den allmänna sjukförsäkringsavgiñen den största inkomsten

ger för staten. Under perioden 1995-1998 kommer den allmänna sjukförsäkringsavgiften att höjas successivt från 2,95 procent år 1995 till 5,95 procent 1998.

År 1995 infördes allmän löneavgift för att bidra till

en ny finansieringen medlemsavgiften till EU. Dessutom höjdes den

av särskilda löneskatten med 3,5 procentenheter.

Kommunsektorns inkomster

Alla inkomsttagare betalar kommunalskatt till kommuner och landsting med undantag för inkomster under det s.k. grundavdraget. Inkomståret 1995 varierade grundavdraget mellan 8 900 och 18 100 kronor beroende inkomstens storlek. För pensionärer gäller särskilda regler

om grundavdrag.

Kommunalskatten omfattar endast förvärvsinkomster anställning

av och näringsverksamhet. Företagen belastas inte någon kommunal-

av skatt utan de betalar endast statlig skatt.

Den kommunala skatten är proportionell, dvs. den utgår med samma andel hur stor inkomsten Kommunalskatten svarar i

oavsett dagsläget för ungefär två tredjedelar kommunsektorns totala

av inkomster, viket innebär kraftig ökning sedan 1970 då skatterna

en bidrog med ungefär hälften intäkterna. Räknat i fasta priser har

av skatteinkomstema i kommunsektom ökat med drygt 130 procent sedan

1970-talet. början av

Störst betydelse har skatteñnansieringen för landstingen. Drygt 70

verksamheten finansieras med skatter. Landstingens övriga procent av

intäkter är patientavgifter 4 procent, statsbidrag 10 procent,

ersättningar från sjukförsäkringen 2 procent och övriga intäkter 10 procent. Av primärkommunemas intäkter utgör skatterna knappt 60 procent, statsbidragen cirka 30 procent och avgifterna cirka 10 procent.

Den genomsnittliga skattesatsen i kommunsektom år 1996 var

21,15 procentenheter låg på kommunema, 9,32 31,66 procent varav landstingen och 1,18 församlingarna. Mellan 1960 och 1980

SOU 1996: l 63 De samhällsekonomiska

fördubblades den genomsnittliga skattesatsen från 14,23 till 29,09

procent. Under 1980-talet var ökningstakten något lugnare och fram till

1990 hade skatten stigit till 31,16 kronor per skattekrona.

Landstingsskatten har ökat betydligt än skatten till primärkommer munerna. Mellan 1960 och 1985 tredubblades landstingsskatten ñån 4,38 till 13,30 procent, medan skatten till kommunerna ökade från 9,80 till 15,99 procent under period. samma

Statsbidragens betydelse för finansieringen kommunsektoms

av utgifter har minskat i betydelse under de senaste 15 åren. År 1980

svarade statsbidragen for 29 procent av kommunsektoms inkomster, en andel som hade sjunkit till 19 procent 1994.

Den stymingseffekt tidigare låg inbyggd i statsbidragen till

som kommunsektom -i fonn specialdestinerade statsbidrag till skola, av bam- och äldreomsorg, sjukresor, färdtjänst etc. togs i stort sett bort från och med den 1 januari 1993. I det statsbidragsystem gäller som från och med den 1 januari 1996 fördelas merparten statens bidrag av till kommuner och landsting i form ett generellt bidrag med lika av ett stort belopp invånare. År 1996 är det generella statsbidraget cirka per 45 miljarder kronor till kommunerna och cirka 12 miljarder kronor til

landstingen inklusive kompensationen för den "momsavgiñen".

nya Den 1 januari 1996 infördes ett nytt system för återbetalning av mervärdeskatt till kommuner och landsting. Systemet innebär att kommuner och landsting finansierar momsavlyñet för den icke

momspliktiga verksamheten momsavgiñ. Eftersom genom en ny avgiften innebär en kostnad för kommuner och landsting ökades det

generella statsbidraget från och med år 1996 med belopp. samma Avgiften och ökningen det generella statsbidraget av uppgår år 1996 till sammanlagt 19 miljarder kronor cirka 14 miljarder kronor varav avser kommunerna och cirka 5 miljarder kronor landstingen.

Om man bortser från ekonomiska regleringar mellan och staten kommunsektom har de generella statsbidragen varit nominellt

oförändrade sedan 1993.

Vid sidan det generella statsbidraget utgår fortfarande antal om ett specialdestinerade statsbidrag till kommunsektom. De specialdestinerade bidragen till kommunerna och landstingen ligger för närvarande i

storleksordningen 11 respektive 4 miljarder kronor.

Den ojfentliga sektorns utgifter

Den offentliga sektorns utgifter mätt andel BNP som av ökade stadigt mellan 1950 och 1982. Under perioden 195 0-1975 fördubblades

utgiñskvoten från 25 till 50 procent. På några år mellan 1975 och - 1978 steg utgiftema med ytterligare 10 procentenheter, vilket bl.a. -

De samhällsekonomiska

berodde på ökade utgifter för arbetsmarknadspolitiska åtgärder som

följde i industrikrisens spår. Utgiftema fortsatte att öka fram till 1982 då de uppgick till 67 BNP. Efter 1982 skedde nedgång till som lägst 60 procent av en under överhettningsåren i slutet 1980-talet. procent av

Under lågkonjunkturen i början 1990-talet tog utgiftsökningen

av fart. I allt väsentligt berodde denna på dramatisk ökning av ny en och företag s.k. transfereringar. År inkomstöverföringar till hushåll 1993 uppgick utgiftskvoten till högst 74 procent BNP. Under som av 1994 sjönk utgiftskvoten till 71 procent, huvudsakligen beroende på att inte längre behövde stödja den fmasiella sektorn bankstödet. staten Den offentliga konsumtionens andel BNP, uppgick till 27 av som 1994, har i stort sett varit oförändrad sedan år 1978 se figur procent 4.2. Under period har transfereringamas andel BNP ökat samma av från 27 till 41 procent. Av den offentliga sektorns utgifter 1994 gick cirka 40 procent till konsumtion medan 60 procent slussades vidare till andra sektorer. Transfereringama till hushållen svarade för 36 procent alla utgifter av och investeringarna för drygt 4 procent. När det gäller konsumtionen offentliga tjänster väger social av trygghet, dvs. barn och gamla etc. tillsammans med omsorger om utbildning och sjukvård tyngst, tabell 4.2. se

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska Tabell 4.2 Offentliga sektorns utgifter for konsumtion och transfereringar Miljarder kr, 1992

Samhällsskyddoch rättsskipning 22 22 2 % Utbildning och universi-

äldre- och handikappomsorg 47 179 226 16 % övrig socialomsorg ll 7 18 1 % Bostadsforsörjning och sam-

Källa: Ringqvist M, Om den ojentliga sektorn Vad den

- ger och vad den tar

Efter 1992 är det framför allt transfereringama till hushållen

i fonn av

bl.a. arbetslöshetsersättning och socialbidrag ökat. Mellan 1992

som och 1993 ökade arbetsmarknadsstödet med drygt 30 procent.

Av samtliga offentliga utgifter utgör statens knappt 50

procent, kommunsektoms landstingens och 34 och

kommunernas procent

socialförsäkringssektoms resten. Två tredjedelar kommunsektoms

av utgifter ligger på primärkommunema och tredjedel på landstingen.

en

Landstingens och kommunernas kostnader

I landstingssektom inklusive de landstingsfria

kommunerna utgör

hälso- och sjukvården inklusive tandvården drygt 80 de

procent av totala kostnaderna sedan ansvaret för de psykiskt

omsorgerna om utvecklingsstörda överflyttats primärkommunema. Övriga större

kostnadsposter är utbildning vårdhögskoloma och kollektivtrafik

framför allt i Stockholms län.

100 De samhällsekonomiska

Av primärkommunemas kostnader år 1994 utgjorde grund- och gymnasieskolan 25 procent, äldre- och handikappomsorgen 23 procent, barnomsorgen 13 procent och individ- och familjeomsorgen 7 procent,

tabell 4.3. se

Tabell 4.3 De kommunala nettokostnadernas fördelning på olika verksamheter år 1994

Källa: SCB,Räkenskapssammandragför kommuner

4.1.5¶En ekonomi i obalans

Från slutet 1940-talet fram till början 1970-talet statsbud-

av av var

i i balans. Vid mitten 1970-talet inleddes en period geten stort sett av med försämrade statsfinanser. Oljeprischocker, sociala reformer och en snabb utbyggnad den offentliga sektorn bidrog till kraftigt ökade

av underskott. Mellan 1976 och 1982 gick statsbudgeten från ett överskott på drygt procent BNP till ett underskott på tio procent av BNP.

en av Statens bruttoskuld ökade från 20 procent till drygt 60 procent av

ca BNP.

Efter devalveringama 1981 och 1982 skedde successiv för-

en bättring statens ñnanser. Den internationella konjunkturen bidrog till

av högre tillväxt och inkomster, samtidigt som utgiftsölcningarna bromsades.

Överskottsperioden blev dock inte särskilt långvarig. Redan 1990 började statsñnansema att försvagas. Nedgången sedan 1990 har varit

och brantare än under l970-talets krisår. Den huvudsakliga större förklaringen är minskad produktion och ökad arbetslöshet. Den finansiella krisen inklusive bankstödet har också inneburit en betydande

SOU 1 996: 163 De samhällsekonomiska 101

budgetbelaslning. Underskottet i den offentliga sektorns finansiella sparande skillnaden mellan inkomster och utgifter uppgick till 12,3 procent av BNP 1993, 10,4 procent BNP 1994 och 8,1 procent

av av BNP år 1995.

Figur 4.3 Finansiellt sparande i den offentliga sektorn 1970-1995

10-

OM

.5

15lllllllllllllllllllllll

70 75 80 85 90 95

Källor: Statistiska centralbyrån och Finansdepartementet

Vid utgången år 1995 beräknades den konsoliderade bruttoskulden

av uppgå till knappt 80 procent BNP eller 1 300 miljarder kronor

av 147 000 kr per invånare. Ju större statsskulden är desto högre blir räntebetalningarna vid given räntenivå, vilket i sin tur leder till att andra mer angelägna utgifter trängs ut statsbudgeten. Räntebetalningen på

ur statsskulden uppgick till drygt 100 miljarder kronor år 1995, den enskilt största utgiftsposten i statens budget.

Den offentliga sektorn har emellertid också stora finansiella till-

gångar, huvudsakligen i form värdepapper, också bör tas med

av som i bilden när finanserna skall analyseras. De finansiella tillgångarna

är

De samhällsekonomiska SOU 1996: 163

dock lägre än skulderna, varför den finansiella förmögenheten är negativ. Nettoskulden uppgår för närvarande till cirka 30 procent av BNP. Under 1970-talets uppbyggnad den kommunala sektorn var det av finansiella sparandet i kommuner och landsting negativt men började förbättras och överskott under decenniets sista år. En topp nåddes gav 1978 beroende ökade skatteinkomster. Därefter rådde i stort sett balans under några år. Sedan mitten 1980-talet har kommunsektom haft ett underskott av i det finansiella sparandet med undantag för tillfällig förbättring en under 1990-talets första år.

4.1.6¶Inkomstfördelningen

Inkomstskillnadema i befolkningen minskade under 1960- och 1970talen och fram till mitten 1980-talet. Den kraftigaste ämningen av skedde mellan 1967 och 1975 då tillväxten störst. I mitten av var som l980-talet ägde ett trendbrott Sedan dess har det skett en viss rum. ökning skillnaderna i disponibla inkomster, dock inte lika kraftig av som den tidigare utjämningen. Under perioden 1991-1994 har inkomsterna justerade för försörjningsbörda i 1994 års priser minskat för samtliga hushåll utom för den tiondel hushållen har de högsta inkomsterna. Enligt SCB sjönk av som genomsnittshushållets ekonomiska standard med 0,5 procent mellan 1991 och 1994 medan de 10 procent mest välbeställda hushållen ökade sin standard med 12,5 procent under samma period. De 10 procent av hushållen med svagast ekonomi fick minskad standard med 17 en I sammanhanget bör dock påpekas att utfallet för de 10 procent. sämst ställda är svårbedömt eftersom hemmaboende ungdomar procent och andra för vilka inkomster inte utan vidare kan likställas grupper ekonomi t.ex. studerande och värnpliktiga tillhör denna med svag decil. Den kanske viktigaste förändringen när det gäller hushållens ekonomiska standard prop. 1996/97: bilaga 4 är dock den relativa förändringen skett mellan hushåll i olika åldrar. Yngre hushåll, som särskilt de under 25 år, har fått betydligt sänkta inkomster under 1990ålderspensionäremas inkomster förbättrats. År 1975 hade talet medan ungdomar under 25 16 procent högre ekonomisk standard än hushåll

l finansiella förmögenheten är lika med de finansiella tillgångarna minus Den skulderna. Om skulderna är större än tillgångarna är benämningen nettoskuld vanligare

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 103

i åldern 65-74 år. År 1994 hade 65-74 år 54 gruppen procent högre ekonomisk standard.

Inkomstspridningen är ett mått på välfärden. Fritzell och Lundberg 1994 har presenterat en mer översiktlig analys hur levnadsförav hållandena utvecklats mellan 1968 och 1991. Undersökningen

behandlar boende, hälsa, ekonomi och arbete, politiska resurser, samt sociala relationer. För huvuddelen indikatorema gäller att välfärdsav skillnadema minskade kraftigt mellan 1968 och 1981. Mellan 1981 och

1991 fortsatte minskningen i lägre takt. men Efter 1991 har arbetslösheten ökat dramatiskt vilket bidragit till ökade välfärdsskillnader, inte minst vad gäller hälsan. Ett flertal studier

under senare visar att arbetslösheten är utlösande faktor för fysisk en och psykisk ohälsa, se vidare bilaga ll, "Psykosocial ohälsa ett -

växande folkhälsoproblem".

4.2 för

Utrymmet offentlig konsumtion

4.2.1¶Allmänt

Utrymmet för den totala konsumtionen i ekonomi bestäms en som tidigare nämnts av hur mycket produceras och vilka krav som som ställs på samhälleligt sparande, dvs hur stor andel av resurserna som sätts av till investeringar. På lång sikt begränsas således konsmntions-

utrymmet av produktionstillväxten i ekonomin.

Det framtida utrymmet för offentliga utgifter begränsas fyra av faktorer:

underskottet i den offentliga sektorns finanser i utgångsläget målet för saneringen de offentliga finanserna - av den samhällsekonomiska utvecklingen bl.a. bestämmer skatte- - som basemas tillväxt, räntenivån och utgifter relaterade till arbetslösheten

nivån på skatteuttaget.

-

4.2.2¶Underskottet i den offentliga sektorns finanser

Underskottet i den offentliga sektorns finanser uppgick

som tidigare

nämnts till 10,4 procent BNP eller 158 miljarder kronor 1994. av

104 De samhällsekonomiska

Framför allt det statens finanser uppvisade ett underskott -181 var som miljarder kr. Kommunsektorns finanser uppvisade ett mindre underskott -2 miljarder kr medan socialförsälciingssektom gav ett överskott 25 miljarder kronor. Det finns två grundläggande problem med underskotten i de offentliga finanserna: dels att de påverkar den samhällsekonomiska utvecklingen negativt, dels att underskott idag försvårar den framtida finansieringen den offentliga sektorns åtaganden. En stor och av framför allt växande nettoskuld kan på sikt leda till bristande förtroende för staten. Om nettoskulden ökar snabbt kan det uppfattas som att det politiska systemet tappat kontrollen över utvecklingen och att skulden kommer att växa ohämrnat. Utlåningen bedöms som mer riskfylld vilket den allmänna räntenivån, som i sin tur pressar upp hämmar investeringarna och den privata konsumtionen. Även åtgärdandet underskotten har effekter ekonomin. En av neddragning utgifterna eller höjning skattetrycket har av en av dämpande effekt efterfrågan i ekonomin. Den inhemska efterfrågan riskerar att minska ytterligare. Det i sin tur en svagare utveckling ger inkomster och därmed skatteintäkter. Besparingarna äts till stor del av upp. Den ekonomiska politiken står således inför en besvärlig avvägning. Att inte åtgärda underskotten får negativa effekter räntebildningen, åtgärda underskotten får å andra sidan negativa effekter via en att åtstramning av efterfrågan.

4.2.3 Målet för saneringen av statsfmansema

Saneringsprogrammet

I 1995 års kompletteringsproposition prop. 1994/95:25 presenterade

saneiingsprogram för de offentliga finanserna. Målet för regeringen ett saneringsprogrammet antagits riksdagen är att uppnå balans i som av de offentliga finanserna 1998. Tillsammans med de åtgärder som redan tidigare beslutats riksdagen är det tänkt att saneringsproav skall leda till förbättring statens finanser med ca 118 grammet en av miljarder kronor i 1994/95 års priser, drygt hälften utgör varav inkomstförstärkningar. Programmet innebär en viss ökning av skattekvoten, nedskärningar i transfereringssystemen och ökade inslag egenavgifter. Programmets genomförande följs halvårsvis. av upp Under 1995 blev underskottet i de offentliga finanserna något större än vad beräknades i den s.k. tillväxtpropositionen. Om inga som ytterligare budgetförstärkande åtgärder skulle vidtas utöver vad som

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 105

angivits i saneringsprogrammet skulle det kvarstå ett underskott på 14 miljarder kronor år 1998. För att de offentliga finanserna skall i vara balans 1998 planeras ytterligare budgetförstärkningar med cirka 10 miljarder kronor år 1997 och cirka 12 miljarder kronor år 1998.2

Ett treårigt utgiftstak läggs fast

Den mest genomgripande förändringen i regeringens ambitioner att skärpa kontrollen av utgiñsutvecklingen är beslutet att införa ett tak om för de offentliga utgifterna. I princip innebär utgiftstaket att statens utgifter skall hållas på nominellt oförändrad nivå fram till sekelen skiftet. Utgiñstaket utgör en övre gräns och om utgifterna blir lägre än beräknat skall överskottet användas för att betala statsskulden. av Eftersom kommuner och landsting själva beslutar sina utgifter om i enlighet med den kommunala självstyrelsen planeras en annorlunda utformning av utgiftstaket för kommunsektom. Ramama sätts genom restriktioner för inkomstutvecklingen kommunalskatter och statsbidrag. De kommuner och landsting som höjer skattesatsen under 1997 eller 1998 kommer att få vidkännas minskning sitt en av

statsbidrag.

Krav på kommunal ekonomi i balans en

regeringens ekonomiska vårproposition prop. 1995/96: 150 föreslås att ett balanskrav införs i kommunallagen enligt vilket de kommunala budgetema varje år skall upprättas så att intäkterna överstiger kostnaderna. Pensionskostnadema skall beaktas enligt den s.k. blandade modellen vilket innebär att för framtiden intjänade pensionsfönnåner skall belasta resultaträkningen det år de tjänas in. Balanskravet föreslås gälla från och med år 1999 för kommunerna och från och med 2000 för landstingen. Regeringen att under avser hösten 1996 återkomma med ett förslag till lagreglering balansav kravet. Regeringen väntas i höst också föreslå kommunal redovisatt en ningslag införs år 1998 och att det inrättas ett nytt oberoende organ med uppgift att utveckla god redovisningssed inom kommunsektom.

2 Prop. 1995/95:150

106 De samhällsekonomiska SOU 1996: 163

Överenskommelsen mellan regeringen och Kommun- respektive

Landstingsförbundet

Regeringen och landstings- och kommunförbunden träffade i mars 1996 överenskommelse riktlinjer för kommunernas och en om landstingens ekonomi för åren 1997 och 1998. I överenskommelsen slogs fast att verksamheten i kommuner och landsting skall prioriteras framför statliga transfereringar. Vidare åtog sig staten att ekonomiskt reglera och ändrade regler, utöver vad omfattas av regeringens nya som s.k. 118-miljardersprograrn för saneringen av de offentliga finanserna, ekonomiska effekter på kommunernas och landstingens utgifter så att och skatteinkomster neutraliseras. Det slogs också fast att fmansieringsprincipen skall gälla samt att statsbidragen till kommunsektom skall nominellt oförändrade vara under åren 1997 och 1998.

Landstings- respektive Kommunförbundet åtog sig att verka för att:

skatten inte höjs i kommuner och landsting under åren 1997 och - 1998 kommuner och landsting i möjligaste mån undviker att säga upp fast anställd personal så att inte dessa hamnar i öppen arbetslöshet fömyelsearbetet drivs vidare i kommunsektom i syfte att göra den kommunala verksamheten bättre och kostnadseffektiv. mer

4.2.4¶Den samhällsekonomiska mot år

utvecklingen

Tillväxt och sysselsättning

Ekonomisk tillväxt kan återföras antingen ett ökat antal sysselsatta eller produktionen sysselsatt växer. Under 1990-talet har en att per rad beslut fattats främjat ökad produktivitet och betingelserna som en för tillväxt. Statens finanser har förbättrats, inflationsförväntningama har dämpats och räntorna har fallit. Förtroendet för svensk ekonomi och ekonomisk politik har stärkts. Som tidigare nämnts vände utvecklingen år 1994 då BNP steg med År 1995 ökade tillväxten med 3,0 procent prelimiknappt 3 procent. närt vilket den största ökningen på många år. var Enligt Finansdepartementet beräknas tillväxten minska till drygt l procent under 1996 prop. 1995/96: 150 vilket bl.a. beror på att exportökningen kommer att dämpas till följd av försvagningen av den

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 107

internationella konjunkturen. I det medellånga perspektivet, perioden 1997-2000, förväntas BNP öka med 2,0-2,5 procent basper alternativet. Den långsiktiga trenden i BNP-tillväxten bedöms ligga i storleksordningen 2 procent per år. Hushållens reala disponibla inkomst beräknas öka i mycket begränsad takt till och med 1998. Detta är delvis konsekvens de en av budgetförstärkande åtgärder som kommer att vidtas under perioden, vilket innebär såväl höjda skatter som realt minskade transfereringar till hushållen. Under perioden 1999-2000 beräknas den reala disponibla inkomsten stiga med cirka år. 2 procent per Den privata konsumtionen har varit under de senaste åren. svag Under det senaste året har dock ränteläget förbättrats markant vilket skapat förutsättningar for en konsumtionsökning. Finansdepartementet gör dock den bedömningen att fortsatt stram finanspolitik, höga en realräntor och en fortsatt hög arbetslöshet kommer att dämpa uppgången. För innevarande och nästa år bedöms konsumtionsökningen till cirka l-l,5 procent per år. Under perioden 1998-2001 bedöms att den privata konsumtionen kommer att öka med cirka 2,2 år, procent per en utveckling som enligt 1995 års Långtidsutredning SOU 1995:4 kan antas fortsätta under perioden 2002-2010. Om detta scenario blir verklighet kommer den privata konsumtionen att öka med cirka 30 procent fram till år 2010. Den ekonomiska återhämtningen tillsammans med beslutade och planerade åtgärder för att förstärka statsbudgeten beräknas eliminera den offentliga sektorns underskott före sekelskiftet- därefter förväntas ett mindre överskott. 1995 års Långstidsutredning räknar med ett finansiellt sparande i den offentliga sektorn motsvarar drygt 3 som procent av BNP 2010. Nettoskulden mätt andel BNP når sitt som av maximun i slutet detta århundrade för att därefter minska. av Hur arbetslösheten kommer att utvecklas fram till år 2010 är, enligt regeringen, i hög grad beroende av hur pass väl den allmänna ekonomiska politiken lyckas med att omvandla uppgången för exportindustrin till en stabil återhämtning berör hela ekonomin. Ekonomisk som tillväxt är en nödvändig, men inte tillräcklig, förutsättning för att pressa tillbaka arbetslösheten. Det är även nödvändigt att efterfrågan ökar inom den privata tjänstesektom. Eftersom behovet att de av sanera offentliga finanserna är mycket stort är den offentliga sektorns möjligheter att öka antalet anställda mycket begränsat under de närmaste åren. Vad det i praktiken handlar för den offentliga om sektorn är att i möjligaste mån undvika att avskeda personal. I basaltemativet för den ekonomiska utvecklingen antar regeringen att den öppna arbetslösheten kommer att sjunka från nuvarande 8 till knappt 6 procent år 2001.

108 De samhällsekonomiska SOU 1996: 163

Att minska arbetslösheten dock regeringen som sin främsta ser uppgift. Målet är att Sverige skall minska den öppna arbetslösheten till år 2000. Högväxtaltemativet i 1996 års ekonomiska vår- 4 procent proposition beskriver ett ekonomiskt förlopp där arbetslösheten reduceras till 4 procent vid sekelskiftet. Politiken inriktas att skapa goda villkor för företag och företagande. Vidare föreslås en kraftfull

satsning på utbildning. Sammantaget innebär den skisserade utvecklingen att de ovan oñentliga utgiftema beräknas komma ned till ungefär samma andel av

BNP i mitten av 1970-talet. som

4.2.5¶Nivån på skatteuttaget

hur höga skatter de styrande kan ta ut innan medborgarna Frågan om kastar välfärdssystemet över ända har diskuterats i decennier. I USA har sökt leda i bevis att ökad beskattningsnivå bara ger ökade man intäkter till viss nivå beroende på att skatten urholkar sin egen bas. en Ökas skatten över denna nivå minskar istället skatteintäktema. Ekonomema talar också skattemas indirekta kostnader. Med om detta de effektivitetsförluster som erhålls i ekonomin genom menas beskattningens snedvridande effekter, s.k. skattekilar. Detta fenomen har fått sitt därav att kombinationen arbetsgivaravgifter och namn av hög marginalskatt slår kil mellan arbetgivarens kostnad och en arbetstagarens nettointälçt. Vid höga marginalskatter måste den som anlitar någon för ett jobb, han i princip kan göra själv, tjäna annan som till fyra gånger än den anlitade timme för att det inte skall tre mer per löna sig bättre att ta ledigt från jobbet och göra arbetet själv. I den intensiva skattedebatten har också pekat skatternas man betydelse för inflationsutvecklingen att de driver fram höga genom

kompenserade lönekrav.

De försvarar höga skatter pekar å andra sidan på att man som faktiskt vet ganska lite beskattningens nettoeffekter. om I 1996 års ekonomiska vårproposition uttalas att utrymmet för skattehöjningar är starkt begränsat. Ett stabilt skattesystem som bygger på sunda principer förutsättning för att möta framtida anses vara en krav. Därför måste i möjligaste mån täta förändringar i skattereglerna undvikas. Det enda område undantas från en restriktiv hållning i som skattefrågan är miljö- och energipolitiken. Höjda energiskatter föreslås del finansieringen för att styra mot ett ekologiskt och som en av mer uthålligt samhälle. Skattereformen 1990/91 enligt regeringen givit Sverige ett som modernt och bra skattesystem innebar bl.a. sänkta marginalskatter och

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 109

att de svenska företagsskattereglema blev mycket konkurrenskraftiga vid en internationell jämförelse. Sedan reformen trädde i kraft har det

genomförts en rad skatteförändringar. Beskattningen på förvärvsin-

komster har höjts, bl.a. genom ökade s.k. egenavgiñer. Arbetsgivaravgifterna har sänkts och mervärdeskatten har differentierats. År 1995 infördes som tidigare nämnts s.k. värnskatt på fem procent en som höjde den statliga inkomstskatten från 20 till 25 procent. Enligt nu gällande beslut är vämskatten tillfällig budgetförstärlcning. Från och en med 1999 är det tänkt att den högsta statliga skattesatsen återigen skall vara 20 procent. I den ekonomiska vårpropositionen prop. 1995/96: 150 aviserar regeringen att man kommer att föreslå riksdagen hur det samlade avgiñs- och skatteuttaget för höginkomsttagare skall justeras för att en bättre fördelningsprofil skall uppnås. En särskild kommitté som tillsatts för att granska skatterefonnen har kommit fram till att utfallet för den tiondel av hushållen har de högsta inkomsterna blivit något som bättre än vad som var avsett. Sammanfattningsvis kan konstateras att utrymmet för skattefmansierad konsumtion begränsas av det finansiella underskottet i offentlig sektor och den nivå på skatteuttaget där kostnaden för den enskilde börjar bli högre än värdet på konsumtionen. I avvägningen mellan den skatteñnansierade konsumtionens kostnader och intäkter är det viktigt att man väger eifektema den omfördelning skatteav som finansieringen åstadkommer mellan olika grupper i samhället. Bedömningen av skatteuttaget och vad pengarna används till är inte oberoende varandra. En viss nivå på skattetiycket kan motiveav vara rad om pengarna går till ett visst ändamål inte de används till men om andra. På vissa områden finns starka skäl som talar för en skattefmansiering, på andra är de svagare. Hälso- och sjukvård är ett område där de flesta länder valt hög grad skattefmansiering främst en av av fördelningspolitiska skäl.

4.2.6 Det samhällsekonomiska för hälso-

utrymmet

och sjukvård

Vilket utrymme hälso- och sjukvårdssektom kan förfoga över är ytterst en värderingsfråga. Det kan aldrig av samhällsekonomiska skäl vara motiverat att förhindra att medborgarna f°ar den sjukvård vill ha man och är beredda att betala för. Det går därmed inte att ställa några upp objektiva samhällsekonomiska kriterier utifrån vilka kan tala man om hur stor sektorn kan få år 2010. Problemet samhällsekonomisk vara ur synpunkt är att avvägningen gentemot annan konsumtion inte sker med

110 De samhällsekonomiska SOU 1996: 163

automatik, speciellt inte när den är skattefmansierad. Avvägningen mot

konsumtion sker i två steg, dels i avvägningen offentligt/privat, annan

för den offentliga sektorn. dels inom ramen

I sammanhanget är det också viktigt att påpeka att en hög ekonomisk tillväxt inte några garantier för att eventuellt ökade behov

ger inom hälso- och sjukvårdssektom skall kunna finansieras med offentliga medel utan att samtidigt höja skattetrycket. Ekonomisk tillväxt kan som tidigare nämnts återföras antingen på ett ökat antal sysselsatta eller på att produktionen sysselsatt växer. Tillväxtens

per sammansättning har betydelse för hur de offentliga finanserna

utvecklas. En produktionsölming uppgång i antalet

som genereras av en sysselsatta i privat sektor ett större nettotillskott till de offentliga

ger finanserna än vad motsvarande uppgång i produktiviteten ger.

Vidare har priset på den offentliga konsumtionen och hur detta kommer att förändras över tiden stor betydelse för den offentliga sektoms inkomster och utgifter. Kostnaderna för att producera t.ex. hälso- och sjukvård påverkas av dels en priskomponent, dels en volymkomponent. Det bestämmer volymen på vad som produceras

som

behov och efterfrågan, sjukvårdspolitisk ambitionsnivå etc. styrs av Kostnaderna för att producera en viss tjänst påverkas av priset på olika insatsvaror, tex löner och material, och hur dessa kommer att utvecklas över tiden. Tidsfaktom är viktig i sammanhanget eftersom produk-

tivitetsutvecklingen i varuprodulctionen leder till löneökningar som

sedan sprider sig till tjänstesektom. Om denna sedan har en lägre produktivitetsökning kommer löneökningen att slå ut som prisökning, vilket i sin tur kan medföra att det blir problem med att finansiera sjukvården och offentlig verksamhet utan att höja skattekvoten

annan summan av de direkta och indirekta skatterna i förhållande till

bruttonationalprodukten.

4.3 av statens finanser

Utvecklingen

Den ekonomiska tillväxten tillsammans med de budgetförstärkande åtgärder som vidtagits och planeras kommer enligt regeringen att successivt leda till en förbättring av statens finanser. Fram mot sekelskiftet bedöms den ekonomiska krisen vara övervimnen i den meningen att balans uppnås i både statens och den samlade offentliga sektorns finanser. Det finansiella sparandet skillnaden mellan inkomster och utgifter i den offentliga sektorn beräknas utvecklas från ett underskott motsvarande 8 procent av BNP år 1995 till ett överskott motsvarande 4 procent av BNP 2010, se figur 4.4. Statens skuldsättning skulden

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 111

utan avdrag for några tillgångar beräknas minska från cirka 85 procent av BNP idag till cirka 45 procent BNP 2010.

av

Figur 4.4 Statens och den offentliga sektorns finansiella sparande Procent av BNP

o J

./ -15

ZOIIIIIIIIIIIIIIIIII

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Offentliga sektorn

Staten

-- - Källa: SCB, Finansdepartementet,Landstingsförbundet ochegnabedömningar.

4.4 av och

Utvecklingen landstingens kommunernas konsumtionsvolym

mot år 2010

Förutsättningar

I det följande redovisas hur det reala utrymmet för landstingens respektive kommunernas konsumtion konsumtionsvolym kan komma att utvecklas fram till år 2010. Basscenariot baseras i allt väsentligt på de antaganden om den samhällsekonomiska utvecklingen redo-

som visats i avsnitt 4.2.4 regeringens basaltemativ samt det aviserade kravet på en kommunal ekonomi i balans före sekelskiftet avsnitt

se

4.2.3. Vidare har statsbidragen till landstingen och kommunerna

112 De samhällsekonomiska

antagits nominellt oförändrade under hela planeringsperioden

var 1994-2010 trots att överenskommelsen om nominellt oförändrade statsbidrag mellan regeringen och kommun- och landstingsförbunden endast omfattar åren 1997 och 1998.

Som jämförelse till basscenariot för landstingssektom redovisas

en Landstingsförbundets bedömning av hur konsumtionsutrymmet kommer att utvecklas under planeringsperioden. Denna bedömning

utförligt redovisas i Landstingsförbundets rapport landstingens

som

ekonomi- Maj 96 avviker vad beträffar resultatet kraftigt från basscenariot. Skillnaden beror inte på olika antaganden om den samhällsekonomiska utvecklingen utan främst olika uppfattningar

nivån de specialdestinerade statsbidragen i utgångsläget samt om hur utvecklingen priset på vårdens personal och material

av resurser etc. kommer att påverka den reala konsumtionsutvecklingen.

Beträffande nivån på statsbidragen skiljer drygt 2 miljarder kronor mellan basscenariot som baseras uppgifter från Finansdepartementet och Landstingsförbundets bedömning. Inom ramen för denna utredning har det inte varit möjligt att klara ut den exakta nivån på statsbidragen. Berörda departement och myndigheter arbetar vidare med ñågan.

När beräknar hur utrymmet för den kommunala konsumtionen

man förändras från år till år är det nödvändigt att beakta effekterna av förändrade löner och priser. Om lönekostnadema stiger med 4 procent och priserna med 2,5 år är det uppenbart att den vård och omsorg

per

får ut av varje IOO-lapp sjunker över tiden. som man

Beroende på hur viktar effekterna förändrade löner och

man av priser urholkas varje IOO-lapp olika över tiden. I Landstingsförbundets kalkyler har förhållandet mellan löner och priser grovt förenklat viktats till 90/10 medan motsvarande vikt i basscenariot för landstingssektom ligger i storleksordningen 70/30 75/25 för kommunerna. Vikten 90/ 10 deflator det man skriver ned IOO-lappen med på 3,9

ger en procent om lönerna ökar med 4 procent och priserna med 2,5 medan deflatom vid vikten 75/25 blir 3,6 procent.

Vid identiska bedömningar i fråga om landstingens intäktsutveckling ger således Landstingsförbundets kalkyler med automatik ett sämre utfall vad beträffar den reala resursutvecklingen. Det som framför allt skiljer Landstingsförbundets bedömning från de antaganden som gjorts i basscenariot är att kostnaderna för inköpta varor och tjänster förbmkningen antagits bli något högre, bl.a. som en följd av att lönerna bedömts få ett något större genomslag på priset förbrukningen än

konsumentprisema.

Det bör understrykas att bedömningama såväl basscenariot som

- Landstingsförbundets bedömning är osäkra, särskilt vad beträffar

utvecklingen efter sekelskiftet. Det överskuggande problemet när det

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 1 13

gäller det framtida utrymmet för offentlig konsumtion arbetsär lösheten. De stora offentliga underskotten beror i allt väsentligt på att över en halv miljon människor är öppet arbetslösa eller sysselsatta i

arbetsmarknadspolitiska åtgärder. När lågkonjunkturen slog till ökade

statens utgifter samtidigt inkomsterna minskade. Hur del som stor av statens underskott som försvinner i den väntade konjunkturuppgången beror på vilken bana återhämtningen tar och även på takten i förloppet. Om den ekonomiska tillväxten blir hög, arbetslösheten snabbt minskar och realräntoma sjunker, försvinner större del underskottet en av automatiskt. Om däremot den ekonomiska återhämtningen framskrider i långsam takt, med förhållandevis låg tillväxt, fortsatt hög en arbetslöshet och höga realräntor, krävs ytterligare besparingar och inkomstförstärloiingar för att minska underskottet. Risken finns då att den svenska ekonomin under lång tid framöver fastnar i läge där ett obalansema på arbetsmarknaden och i de offentliga finanserna förstärker varandra.

Utvecklingen av landstingens konsumtionsvolym

Resultatet bascenariot, baseras på nämnda av som ovan antaganden, innebär att genomsnittslandstinget behöver minska sin

kostnadsvolym

med cirka 6 procent realt 7,5 miljarder kronor för hela

landstingssek-

tom under perioden 1994-2000 för att uppnå ekonomisk balans, se figur 4.5. För enskilda landsting handlar det både större och mindre om neddragningar. Om samhällsekonomin därefter utvecklar sig i den takt som basscenariot förutsätter bör det framgår figuren finnas som av ett visst utrymme för att åter öka konsumtionen en bit i på 2000-talet. Under gynnsamma förhållanden handlar det bara real neddragom en ning på 2 procent, drygt 2 miljarder kronor fram till år 2010. Om hälso- och sjukvården skulle behålla sin relativa andel av landstingens totala verksamhet från år 1994 71 procent minskar således utrymmet för konsumtion hälso- och sjukvård tandvård

av exklusive

med cirka 5,4 miljarder kronor fram till år 2000.

Landstingsförbundets bedömning innebär att konsumtionsvolymen

for hälso- och sjukvård skulle behöva minska med med drygt 9 procent realt cirka 8 miljarder kronor under perioden 1994-2000. Därefter bedöms konsumtionsutrymmet öka med cirka 0,5 procent per år.

samhällsekonomiska SOU 1996: 163 l 14 De

4.5 Utvecklingen landstingens konsumtionsvolym 1994-2010 Figur av Index korrigerat för huvudmannaskapsförändringar där 1994 100. Varje procentenhet mot cirka 900 miljoner kronor om man enbart ser till svarar hälso- och sjukvård

98 97

93 92

91 G 90 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Basscenario HSU Landstingsförbundets bedömning - främst skiljer Landstingsförbundets bedömning från bas- Det som scenariot tidigare nämnts avsnitt 4.4. nivån på statsbidragen är som de samlade effekterna förändrade löner och

i utgångsläget samt av

priser över tiden. I vilken mån det framtida konsumtionsutrymmet svarar upp mot den demografiskt betingade behovsutvecklingen redovisas i avsnitt 5.5. Baskalkyl för landstingens hälso- och sjukvård.

4.4.3¶Utvecklingen av kommunernas

konsumtionsvolym

det gäller utvecklingen kommunernas innebär bas- När av resurser genomsnittskommunen skulle behöva dra ned sin konsumscenariot att tion med cirka 6 procent realt l 1-12 miljarder kronor för kommunsektom under perioden 1994-2000 för att uppnå balans i

som helhet

ekonomin, figur 4.6. Under perioden 2001-2010 bedöms konsumse tionsutrymmet öka med cirka l procent. Att utrymmet för kommunerkonsumtion efter sekelskiftet inte bedöms öka i samma takt som nas landstingens hänger med att kommunerna sannolikt behöver samman förbättra sitt finansiella sparande när utrymme medges. Mycket talar

SOU 1996: 163 De samhällsekonomiska 1 15

for att det finansiella sparandet i kommunerna kommer negativt

att vara under hela planeringsperioden.

Om äldreomsorgen behåller sin relativa andel den kommunala

av verksamhet under planeringsperioden cirka 25 procent eller drygt 50 miljarder kronor innebär det således att utrymmet för skattefinansierad konsumtion äldreomsorg kommer att minska med cirka 3 miljarder

av kronor. Vad detta kommer att innebära med tanke på antalet äldre

att över 85 år förväntas öka med cirka 40 procent fram till år 2010 redovisas i avsnitt 5.5.2.

Figur 4.6 Utvecklingen av kommunernas konsumtionsvolym 1994-2010 Index korrigerat for huvudmannaskapsforändringar där 1994 100. Varje procentenhetsvarar mot cirka 2 000 miljoner kronor 500 miljoner kronor om man enbart sertill äldreomsorgen.

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Basscenario HSU

SOU 1996: 163

5 Vad

betyder den demografiska utvecklingen

Innehållet i korthet: Under perioden 1994-2010 beräknas folkmängden öka ñån 8,8 till 9,2 miljoner invånare enligt Statistiska Centralbyrån. Antalet invånare över 85 beräknas öka med cirka 40 procent medan antalet små bam 0-4 år beräknas minska med cirka 15 procent. Om man multiplicerar befolkningen i olika åldersgrupper med per capitakonsumtionen i respektive åldersgrupp ökar kraven på resurser till landstingens hälso- och sjukvård med 5-6 procent under planeringsperioden 1994-2010. Motsvarande ökning för

kommunemas äldreomsorg

uppgår till drygt 19 procent. Eftersom kommunsektoms beräknas minska med cirka resurser 6 procent realt mellan 1994 och 2000, för därefter öka något, att uppstår ett gap mellan behov och År 2000 beräknas det resurser. demografiskt betingade gapet inom landstingssektom till cirka 8 procent eller cirka 7 miljarder kronor i 1994 års priser. För den kommunala äldreomsorgen beräknas till cirka 16 8 gapet procent miljarder kronor år. samma Under perioden 2001-2010 beräknas gapet inom landstingssektom sjunka med knappt 1 miljard till totalt 6 miljarder kronor, medan gapet för äldreomsorgen beräknas öka till totalt 12 miljarder kronor 24 procent. För landstingen är således uppgiften att i första hand

försöka

reducera kostnaderna på kort sikt medan kommunerna har ett betydande gap att ta itu med både på kort och lång sikt.

En demografisk framskrivning är ett ofullständigt instrument

för att bedöma hur kostnaderna för vård och kommer omsorg att utvecklas över tiden. Även andra faktorer måste in i den vägas samlade behovsbedömningen. De faktorer tillsammans med som demografin har avgörande betydelse för kraven på för resurser vård och analyseras i efterföljande kapitel. omsorg

Vad den demografiska SOU 1996: 163

118 betyder

5.1¶Inledning

uppdraget till HSU 2000 ingår bl.a. att analysera och bedöma de krav I framför allt den demografiska utvecklingen i kombinaresurser som tion med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa på hälso- och

sjukvården under perioden fram till 2010. Enligt direktiven bör ligga bedömning resurskraven för de äldre.

tyngdpunkten en av

Uppdraget skall bl.a. mot bakgrund att tidigare svenska ses av studier har visat att merparten de som tillförts sjukvården av resurser under de decennierna har utnyttj ats den äldre delen av senaste av befolkningen. Förklaringen är inte enbart att de äldre har blivit fler.

Den ökade medellivslängden och de medicinska framstegen har också

haft mycket betydelse för sjukvårdskostnademas utveckling när det stor gäller de äldre. I det följ ande redovisas vilka krav på för hälso- och resurser sjukvård den demografiska utvecklingen kan komma att ställa som under fram till 2010. Genom Ädelrefonnen har betydan-

perioden en

de del vården och förts över från landstingen till komav omsorgen Kommittén har därför valt att innefatta även kommunernas munerna. äldreomsorg i analysen vad den demografiska utvecklingen betyder av när det gäller kraven på till vård och omsorg. resurser Det bör framhållas att de studier redovisas i detta kapitel enbart som beaktar effekterna demografiska förändringar. En demografisk av framskrivning kostnadema för t.ex. hälso- och sjukvård, innebär att av för olika under den aktuella planeringsperioden först multipliceman befolkningen i olika åldersgrupper med konstanta kostnader per rar capita i respektive åldersgrupp. Summan de erhållna värdena för av repektive åldersgrupp mot den demografiskt beräknade svarar totalkostnaden för de studerade åren. Om kostnaderna ökar över tiden

har antingen folkmängden ökat, ålderssamrnmansättningen förändrats

så andelen invånare i de mest kostnadskrävande åldersgruppema att blivit fler, eller både och. Framskrivningen förutsätter således att den

hälso- och sjukvård bedrivs idag även framledes sker på samma som sätt och till kostnad capita i olika åldrar som idag. Progsamma per endast hänsyn till förändringar i befolkningens storlek, nosen tar åldersammansättning och dödlighet och bortser från alla andra faktorer

kan tänkas påverka utvecklingen. som Svaghetema och begränsningarna i sådan framskrivning diskuen teras i kapitel I kapitel 8 kompletteras den demografiska framskrivningen med

analyser och bedömningar de krav på resurser som kan komma att av ett förändrat sjukdomspanorama och den medicintekniska genereras av utvecklingen.

SOU 1996: 163 Vad betyder den demografiska 119

I kapitel 9 diskuteras olika faktorer har betydelse för kraven som resurser vad beträffar kommunernas vård och omsorg. Möjligheterna att tillgodose de krav åldrande beresurser som en follcning nya medicinska metoder och andra vårdmässiga möjligheter , skapar beror också på samhällets ekonomiska förutsättningar, vilka utförligt belysts i kapitel

5.2¶Konsumtionen capita

per

5.2.1 hälso- och

Landstingens sjukvård

Kommitténs uppgifter vad beträffar hälso- och sjukvårdskonsumtionen per capita bygger på uppgifter från Malmöhus läns landsting MLL. Uppgifterna har korrigerats för att mot genomsnittet för riket. svara I MLL:s patientadminsistrativa datasystem PAS har varje individ ett krypterat personnummer. Samtliga vårdkontakter i öppen och sluten vård registreras med en diagnos enligt ICD-9 International Classification of Diseases. Varje läkarbesök, vårdtillfalle, vårddag och operation ges en kostnad. Kostnaderna är differentierade bl.a. såtillvida att regionsjukvården har högre styckkostnad än länssjukvården, i en som sin tur har ett högre á-pris än länsdelssjukvården. Ur databasen det är möjligt att erhålla uppgifter om förekomsten olika sjukdomar

av avser

individer med sjukvårdskontalct, totalkostnadema kostnademas samt fördelning på olika diagnoser, vårdfonner, kön och åldersgrupper. Prevalens sjukdomsforekonrst, vård och vårdkostnader för vårdtunga grupperi MLL redovisas i bilaga Redovisningen innefattar också en utförlig beskrivning den använda metodiken. av Det kostnadsbegrepp MLL tillämpar i sitt patientadministrativa som datasystem direkt vårdkostnad. I vårdkostnaden ingår inte avser en kostnader för forskning och utveckling samt ambulanstransporter kostnader som normalt ingår i det kostnadsbegrepp för

kostnader egen

konsumtion som Landstingsförbundet tillämpar vid kostnadsj ärnförel-

ser mellan landstingen. Ur Landstingsförbundets kostnadsstatistik kan vidare utläsas att MLL:s kostnader för konsumtion understiger egen genomsnittskostnaden för riket med drygt 9 För korrigera procent. att för den lägre kostnadsnivån i MLL, och för skillnaden mellan vårdkostnader och kostnader för konsumtion, har de kostnader egen som redovisas i tabell 5.1 nedan skrivits med 28 i förhållande upp procent till MLL:s vårdkostnader.

120 Vad den demografiska SOU 1996: 163

betyder

Som framgår tabellen kostnaderna per capita för de

av separeras

avlider under året från capita-kostnadema för övriga invånare. som per Motivet till detta är att kostnaderna för vården i livets slutskede det sista levnadsåret stor del hälso- och sjukvårdens resurser i

tar en av anspråk 10 procent landstingens totala kostnader för hälso- och

av sjukvård och att beräknade förändringar i dödligheten, som t.ex. innebär de äldre lever allt längre, kommer att få stort genomslag

att de framtida resursanspråken. Landstingens kostnader för de som avlider sjunker framgår tabellen med stigande ålder.

som av

För den något lägre kostnadsnivån i MLL, jämfört med riket som helhet, korrigeras nämnts med hjälp särskild

som ovan av en uppräkningsfalctor. När det gäller kostnademas fördelning mellan olika åldersgrupper råder brist jämförbart underlag. Även jämförande

om studier med kostnadsdata från Värmlands läns landsting, respektive Bohuslandstinget, tyder att MLL:s kostnadsfördelning mellan olika åldersgrupper torde någorlunda representativ för riket som helhet

vara bör redovisade sifferuppgifter betraktas med ett visst mått av osäker-

het.

Tabell 5.1 Hälso- och sjukvårdskonsumtionen per capita år 1994 Kronor egen konsumtion avlidenrespektiveper övrig invånarei landstingssektom

per

Ålder 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85-w Totalt

avlidna 9 880 3 990 7 000 9 330 15700 21 800 22470 9220 Sistalevnåret 410 500 133000 186000 174800 140800 92 700 60860 105560

Källa: MLL uppräknat till riket.

Det bör särskilt framhållas att de vårdkostnader som redovisas i tabell 5.1 avspeglar vårdkonsumtion och inte vårdbehov. Vidare bör påpekas redovisningen endast vårdkonsumtionen per capita

att avser i olika åldersgrupper i landstingen. För åtskilliga sjukdomsgrupper, framför allt sjukdomar drabbar äldre människor, är kommunens

som kostnader högre än landstingens. Det betyder således att redovisning-

sjukvårdskonsumtionen i landstingen måste kompletteras med en av motsvarande redovisning kostnaderna för vård och omsorg i

av kommunerna för att heltäckande bild den totala vårdkonsum-

ge en av tionen i de olika åldersgruppema.

SOU 1996: 163 Vad den

betyder demografiska 121

5.2.2¶Kommunernas

äldreomsorg

Kommunernas kostnader bruttokostnader exklusive interna kostnader for äldreomsorgen uppgick enligt SCB till knappt 53 miljarder kronor år 1994. Inklusive interna kostnader kostnader debiteras som internt mellan olika kommunala förvaltningar uppgick kostnaderna till cirka 59 miljarder kronor. När det gäller kostnademas fördelning mellan olika åldersgrupper finns överhuvud taget ingen officiell statistik att tillgå. De capitaper kostnader kommittén använt i den demografiska

som framskrivningen

av äldreomsorgens kostnader bygger i allt väsentligt på material från SCB Räkenskapssammandrag för och de nomikostnader

kommuner

för olika åldersgrupper härleddes inom för Struktursom ramen kostnadsutredningens arbete SOU: 1993:53. Dessa uppgifter bygger i sin tur på data från den s.k. ÄSIM-studien i Solna och

Sundbybergs

kommuner. Kostnaderna capita för de avlider under året per som separeras från per capita-kostnadema för övriga invånare. Motivet till detta är som tidigare nämnts att kostnaderna för vården i livets slutskede

det

sista levnadsåret tar stor del vårdens i

en av resurser anspråk knappt

20 procent äldreomsorgens totala och beräknade

av kostnader att

förändringar i dödligheten, t.ex. innebär att de äldre lever allt som längre, kommer att få stort genomslag på de framtida resursanspråken. Denna uppdelning har möjliggjorts miljö- och genom att samhällsmedicinska sektionen vid Mahnöhus läns landsting har genomfört särskild studie: i fem kommuner angående vård- och en omsorgskostnader under det sista levnadsåret. Studien har genomförts

på uppdrag av HSU 2000 och Socialstyrelsen.

1 Lagergren M, 77:eASIM-system A tool for monitoring, evaluation andplanning of the long term care for elderly and disabled people. Stockholm 1994

2ÄDELutvärderingen

95:9, Vård- och omsorgskostnader under det sista levnadsåret. Socialstyrelsen

Vad den demografiska SOU 1996: 163

122 betyder

Tabell 5.2 Konsumtionen capita inom äldreomsorgen år 1994

per Kronor egen konsumtion avliden respektiveperövrig invånarei

per kommunerna

Ålder 45-64 65-74 75-84 85-w Totalt

avlidna 0 6600 34 400 141600 5000 Sistalevnåret 9600 43 270 98 000 173 300 99 000

Källa: MLL och Strukturkostnadsutredningen

De uppföljande studier genomfördes inom ramen för

som Statsbidragsberedningens arbete SOU 1994: 14 indikerar att underlaget från Strukturkostnadsutredningen torde representativt för

vara riket helhet vad kostnademas fördelning mellan olika

som avser åldersgrupper, vilket är nödvändigt for att åstadkomma en någorlunda korrekt frarnskrivning. För skillnader i kostnadsnivå jämfört med genomsnittskommunen har korrigering orts med hjälp av en

en särskild uppräkningsfalctor. Vidare bör påpekas att de kostnader per

capita redovisas i Ädelutvärderingens slutrapporter i

som en av huvudsak överensstämmer med vad redovisas i tabell 5.2.

som

Som framgår figur 5.1 nedan är kommunernas kostnader per

av capita för de allra äldsta 75 och äldre högre än landstingens, såväl vad beträffar kostnaderna för de avlider under året som för

som övriga äldre invånare. Detta beror Ädelreforrnen. Som exempel kan

kommunernas kostnader for det sista levnadsåret ökat med nämnas att cirka 50 000 kronor invånare i pensionärskollektivet som helhet

per eller Ädel. För de är 85 och äldre är motsvarande ökning drygt

som 80 000 kronor, vidare avsnitt 7.4.2.

se

3 Lindgren B, Prütz C, Nyaförutsättningar, bättre incitament högre

-

ejfektivitet Slutrapport från Ädelutvärderingen Ädelrefonnens sam-

av

hällsekonomiska konsekvenser

SOU 1996: 163 Vad den

betyder demografiska 123

Figur 5.1 Kommunernas respektive landstingens kostnader per capita för invånare över 65 år

200 000

150 000

100 000

50 000

Sanlem. iårakan.SånIevn. i landst. EMixinikom.året ENichaiMitä.

65-74 75-84 85-w

Källa: Egna beräkningar

5.3¶Befolkningsutvecklingen

Den förväntade befolkningsutvecklingen under perioden 1994-2010,

enligt Statistiska Centralbyråns SCB:s senaste befolkningsprognos,

redovisas i tabell 5.3. Som framgår av tabellen förväntas befolkningen öka med drygt 400 000 invånare fram till år 2010. I två åldersgrupper förväntas befolkningen minska, 0-4 åringar respektive 75-84 åringar, medan befolkningen i alla övriga åldersgrupper beräknas öka. Speciellt värt att notera i tabellen är den procentuellt sett stora ökningen av antalet 85-åringar och äldre samt att antalet bam i åldern 0-4 år beräknas minska med närmare 15 under

procent planerings-

perioden till följd ett minskat barnafödande. av Den största osäkerheten i ligger i den bedömda utveckprognosen lingen av bamafödandet.

Vad den demografiska SOU 1996: 163

124 betyder

Tabell 5.3 Befolkningsutvecklingen 1994-2010

År 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85-w Totalt

711 1056954 3529396 2 084205 817302 547831 174982 8 816381 1994 605

559568 1192305 3475 796 2258001 737519 583464 208 090 9 014743 2000

531510 l 176838 3518 172 2357 228 759496 562142 230 852 9 136238 2005

515 567 1 111482 3533292 2377 014 920880 529075 246608 9 234 118 2010 Förändring 1994-2010 -89 944 54528 3896 292 809 103578 -18 756 71 626 417 737

-14,85% 5,16% 0,11% 14,05% 12,67% -3,42% 40,93% 4,74% % Andel 1994 6,87% 11,99% 40,03% 23,64% 9,27% 6,21% 1,98% 100,00%

Andel

5,59% 12,04% 38,26% 25,74% 9,97% 5,73% 2,67% 100,00% 2010

Förändring1994-2010 i respektiveåldersgrupp

Andelavbefolkningen

Källa: StatistiskaCentralbyrån SCB

1tabell 5.4 nedan redovisas den prognosticerade utvecklingen av antalet

avlidna under planeringsperioden. Som framgår av tabellen är det

framför allt i den äldsta åldersgruppen 85-åringar och äldre som

antalet avlidna beräknas öka över tiden.

Tabell 5.4 Beräknat antal avlidna per år 1994-2010

År 04 5-14 1544 45-64 65-74 75-84 85-w Totalt

1994 585 124 2782 10032 16777 31762 29 755 91817

2000 643 159 2684 10792 14250 31 971 35605 96 104

2005 577 151 2 580 11357 13690 29 961 38 801 97117

2010 556 139 2498 ll 143 15749 27 247 41 494 98826

Förändring

1994-2010 -29 15 -284 1111 -1028 -4 515 11739 7009

% -5,0% 12,1% -10,2% 11,1% -6,1% -14,2% 39,5% 7,6 %

Källa: StatistiskaCentralbyrånSCB

SOU 1996: 163 Vad den

betyder demografiska 125

5.4 Det

demografiska trycket

I det följande redovisas vilka krav på den demografiska resurser som

utvecklingen beräknas inom landstingens hälso- och generera sjukvård

respektive den kommunala äldreomsorgen tidigare om man som nämnts enbart tar hänsyn till förändringar i folkmängdens storlek, ålderssam-

mansättning och dödlighet.

5.4.1 Den

demografiska utvecklingens inverkan på resursanspråken i landstingssektom

Som framgår tabell 5.5 nedan beräknas landstingens kostnader av för hälso- och sjukvård öka med 5,5 procent under perioden 1994-2010 om

enbart demografiska förändringar tillåts påverka utvecklingen. Om man

tar hänsyn till att folkmängden beräknas öka med 4,7 under procent

planeringsperioden handlar det bara total kostnadsölcning på 0,8

om en procent se indexkolunmen över kostnadsutvecklingen invånare. per Drygt 40 procent av ökningen beräknas äga under perioden 2005rum 20 1

Tabell 5.5 Den demografiska utvecklingens betydelse for kraven på resurser till landstingens hälso- och sjukvård

Miljarder kronor, 1994 års priser, bruttokostnader rensadefrån interna kostnader

År 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85-w Totalt Index Kr/inv Index/inv

1994 6,2 4,2 25,2 21,2 14,9 14,2 5,1 91,0 100,0 10322 100,0 2000 5,8 4,8 24,8 22,8 13,3 15,0 6,0 92,7 101,9 10283 99,6 2005 5,5 4,7 25,1 23,9 13,6 14,4 6,7 93,9 103,2 10278 99,6 2010 5,3 4,5 25,2 24,0 16,5 13,5 7,1 96,1 105,6 10407 100,8

Förändring

1994-2010

-0,9 0,3 0,0 2,9 1,6 -0,7 2,0 5,1 85,4 % -14,5 7,1 0,0 13,7 10,7 -4,9 39,2 5,6 5,6 0,8 0,8

Källa: Egna beräkningar

De demografiska effekterna har blivit alltmer uppmärksammade i den

sjukvårdspolitiska debatten under år både i senare Sverige och i andra

länder. De ekonomiska effekterna för hälso- och sjukvården ökad av en andel äldre i befolkningen beskrivs ofta i dramatiska tenner och innebörden är vanligtvis vi har att att vänta stora utgifter i framtiden.

Den demografiska framskrivning redovisats

som ovan tyder att

126 Vad betyder den demografiska SOU 1996: 163

denna är betydligt överdriven när det gäller landstingens hälso- och

oro sjukvård under förutsättning att kostnaderna per capita inte ökar kraftigt. I sammanhanget bör dock understrykas att förutsättningarna varierar regionalt över riket.

Förklaringen till att en allt äldre befolkning inte får så stort

landstingens kostnader för hälso- och sjukvård är Ädel-

genomslag

refonnen. Före ÄDEL tog de är över 65 år drygt 50 procent

som av landstingens sjukvårdsresurser i anspråk, figur 5.2. Efter ÄDEL har

se

pensionäremas andel av sjukvårdkostnadema sjunkit till knappt 38

procent. För de som är 75 år och äldre har motsvarande andel sjunkit från 37 till 21 procent.

Figur 5.2 Olika åldersgruppen andel av landstingens kostnader för hälsooch sjukvård före och efter ADEL

30-

0-4 5-14 15-64 45-64 65-74 75-84 85-W

Ålder

Före ÄDEL Efter ÄDEL

Källa: Malmöhus länslandsting

SOU 1996: 163 Vad betyder den demografska 127

5.4.2¶Den demografiska inverkan utvecklingens på

kraven på resurser till den kommunala

äldreomsorgen

En demografisk framskrivning kommunernas kostnader för

av äldreomsorgen resulterar som framgår av tabell 5.6 nedan i

en kostnadsökning på drygt 10 miljarder kronor eller 19,4 procent mellan 1994 och 2010. Av denna ökning kan 5 procentenheter tillskrivas

en förväntad folkmängdsölcning och 14 procentenheter åldrande

en befolkning. Det faktum att befolkningen blir allt äldre kommer således att i huvudsak få genomslag i den kommunala sektorn, inte i landstingssektom se avsnitt 5.4.1 och figur 5.2 angående

ovan

effekterna av Ädelreforrnen.

Tabell 5.6 Den demografiska utvecklingens betydelse för kraven på resurser till kommunernas äldreomsorg. Miljarder kronor, 1994 års priser, bruttokostnaderrensadefrån interna kostnader

År 45-64 65-74 75-84 85-w Totalt Index Kr/inv Index/mv

1994 0,1 6,1 20,9 25,7 52,7 100,0 5 978 100 2000 0,1 5,4 22,1 30,6 58,2 110,4 6 456 108 2005 0,1 5,5 21,2 33,9 60,8 115,4 6 654 111 2010 0,1 6,7 19,9 36,2 62,9 119,4 6 816 114

Förändring

1994-2010

0,0 0,6 -O,9 10,5 10,2 838,5 % 11,1 10,8 -4,5 40,9 19,4 19,4 14,0 14

Källa: Egna beräkningar

Av tabellen ovan kan utläsas att drygt hälften den sammanlagda

av ökningen på drygt 10 milj arder kronor infaller före sekelskiftet. Vidare kan konstateras att det framför allt är kostnaderna för de allra äldsta 85 och äldre som beräknas öka + 10,5 miljarder kronor. Summan

av förändringarna i övriga åldersgrupper tyder minskade

resursan-

språk i storleksordningen 300 miljoner kronor.

Av tabellen kan vidare utläsas att de är 85 år och äldre tog i

som anspråk cirka 49 procent av de totala kostnaderna för äldreomsorgen år 1994. Denna andel beräknas öka till 58 procent år 2010.

128 Vad betyder den demografiska SOU 1996: 163

5.5¶Baskalkyl

Kommitténs förutsättningarna för hälso- och sjukvården i

analyser av ett längre tidsperspektiv tar sin utgångspunkt i s.k. baskalkyl. I

en baskalkylen antas att landstingens framtida utgifter för hälso- och sjukvård, respektive kommunernas utgifter för äldreomsorg, kommer att

mot de krav på den demografiska utvecklingen svara resurser som

Vad beträffar intäkterna antas att dessa i allt väsentligt komgenererar.

att utveckla sig i enlighet med vad som tidigare redovisats i kapitel mer 4 angående det samhällsekonomiska utrymmet för kommunal verksamhet. Beräkningarna bygger således på att morgondagens produktionsmetoder och fördelning mellan offentlig, privat och informell tjänstesektor kommer att ut dagens. Baskalkylen är således en

se som förlängning av nuet in i framtiden.

Med baskalkylen utgångspunkt diskuteras ett antal alternativa

som framtidsbilder i efterföljande kapitel.

5.5.1 för landstingens hälso- och

Baskalkyl

sjukvård

Som framgår vad som redovisats i avsnitt 5.4.1 innebär den

av demografiska utvecklingen att kraven på för den hälso- och

resurser sjukvård landstingen finansierar inklusive de landstingsfiia

som kommunerna beräknas öka med 5,5 procent fram till år 2010. Om man ställer denna ökning i relation till det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion under planeringsperioden avsnitt 4.4.2 finner man att det uppstår ett gap mellan behov av resurser som liggeri storleksordningen 8-11 procent eller 7- 10 miljarder kronor fram till år 2000, figur 5.3. Därefter beräknas gapet minska med cirka en

se procentenhet eller med knappt l miljard fram till 2010.

Figur 5.3 Behov och resurser inom hälso- och sjukvården 1994-2010 Index där 1994 lOO varje procentenhet motsvarar cirka 900 miljoner kronor

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Behov m a p demograñ

Resurser Basscenario

- -

-------------- Resurser Lf Det större gapet från och med 1998 och framåt uppstår, framgår

som av figuren, om Landstingsförbundets prognoser vad beträffar den reala resursutvecklingen slår in. Det som skiljer Landstingsförbundets bedömning angående resursutvecklingen från basscenariot handlar,

som tidigare nämnts, bl.a. om nivån på de specialdestinerade statsbidragen i utgångsläget samt effekterna löne- och prisutvecklingen över tiden.

av Gapet beror i allt väsentligt på den intäktsutvecklingen i

svaga landstingen fram till sekelskiftet, som i sin tur bl.a. beror de budgetförstärkande åtgärder vidtagits och planeras för att de

som sanera offentliga ñnansema.

Om landstingen skall uppnå balans i ekonomin fram till sekelskiftet vilket det aviserade balanskravet förutsätter står således landstingen inför uppgiften att reducera kostnaderna för hälso- och sjukvård motsvarande gapet mellan behov och eftersom intäkterna skall

resurser, balansera utgiltema. Det bör i sammanhanget påpekas att det redovisade gapet avser genomsnittslandstinget. I verkligheten kan gapet vara både större och mindre eftersom det föreligger stora skillnader när det gäller ekonomin i utgångsläget mellan olika landsting.

På längre sikt bör sanerade statsfmanser i kombination med eko-

en nomisk tillväxt succesivt kunna leda till förbättring landstingens

en av finanser. I baskalkylen har statbidragen till kommunsektom antagits nominellt oförändrade under hela planeringsperioden 1994-2010. I

130 Vad betyder den demografiska SOU 1996: 163

1995 års Långtidsutredning förutsätts att statbidragen efter sekel-

takt den kommunala konsumtioskiftet utvecklas i ungefär samma som nen med hänvisning till att demografiska förändringar väntas medföra att servicebehoven ökar.

Det bör understrykas att resursutvecklingen efter sekelskiftet är mycket osäker. Baskalkylen förutsätter att statsfmansema saneras fram till år 2000, att tillväxten blir relativt hög och att arbetslösheten minskar. Om den ekonomiska återhämtningen däremot framskrider i långsammare takt med fortsatt hög arbetslöshet och höga realräntor finns det risk för att åtgärder kommer att krävas som ytterligare begränsar utrymmet för offentlig konsumtion.

Det råder också en viss osäkerhet vad beträffar intäktemas utveckling på kort sikt.

Enligt Riksskatteverkets preliminära taxeringsutfall för inkomståret 1995 ökade den beskattningsbara inkomsten med 2,01 procent, vilket är cirka l procentenhet lägre än tidigare prognoser. För landstingen innebär detta ett intäktsbortfall på cirka 700 miljoner kronor. Motsvarande bortfall för kommunerna uppgår till knappt 1,5 miljarder kronor. För effekterna av detta utfall har korrigerats i basscenariot.

I sammanhanget bör också än en gång understrykas att den här redovisade behovsutvecklingen endast avspeglar de krav på resurser som genereras av den demografiska utvecklingen. Som framgår av kapitel Relevansen demografisk framskrivning, har den

av en demografiska utvecklingen hittills varit en dålig prediktor för hur sjukvårdskostriadema kommit att utvecklas över tiden. Även andra faktorer måste vägas in i den samlade behovsbedömningen se kapitel 6 och

5.5.2¶Baskalkyl för den kommunala

äldreomsorgen

Som framgår av vad som redovisats i avsnitt 5.4.2 innebär den demografiska utvecklingen att kraven på resurser för äldreomsorgen beräknas öka med drygt 19 procent fram till år 2010. Om man ställer denna ökning i relation till hur utrymmet för kommunal konsumtion kan komma att förändras under perioden fram till 2010 enligt basscenariot finner man att det uppstår ett gap mellan behov och

ligger i storleksordningen 16-17 procent år 2000 8-8,5 resurser som miljarder kronor och cirka 24 procent 12 miljarder kronor år 2010,

4sou 1995:4

SOU 1996: 163 Vad betyder den demografiska 131

se figur 5.4. I sammanhanget bör påpekas att äldreomsorgens andel av den kommunala verksamheten antagits vara konstant under hela planeringsperioden.

Figur 5.4 Behov och resurser inom äldreomsorgen 1994-2010 Index där 1994 100 varje procentenhet motsvarar cirka 500 miljoner kronor

/

95 i

i;_______--

QOIIIIIIITIIIIIIII

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Behov m a p demograñ

Resurser basscenario

- - Kommunenrna står således inför uppgiften att sluta ett betydande gap mellan behov och resurser inom äldreomsorgen både på kort och lång sikt. Endast en mindre del av gapet kan, som framgår av figuren, tillskrivas den svaga resursutvecklingen fram till sekelskiftet. Den faktor som betyder mest för kraven är befolkningsutveck-

resurser lingen, där antalet 85-åringar och äldre beräknas öka med cirka 40 procent drygt 70 000 personer under planeringsperioden.

Som framgår av tabell 5.7 fortsätter andelen äldre att öka även efter år 2010.

132 Vad betyder den demografiska SOU 1996: 163

Tabell 5.7 Andelen äldre av totalbefolkningen Procent

65-w år 75-w år 85-w år

Källa: SCB

På samma sätt som vad beträffar landstingen bör understrykas att resursutvecklingen efter sekelskiftet är mycket osäker bl.a. med avseende på statsbidragens utveckling, liksom att den redovisade behovsutvecklingen endast avspeglar de krav på resurser som genereras av den demografiska utvecklingen. Visserligen har överensstämmelsen mellan den demografiska och faktiska kostnadsutvecklingen varit bättre inom äldreomsorgen än inom sjukvården, men under rådande ekonomiska omständigheter i kommunema, där serviceinsatsema inom hemtjänsten kommit att prioriteras bort till fönnån för mer vårdtunga omvårdnadstagare, kommer morgondagens äldreomsorg med stor sannolikhet att skilja sig från dagens. Det är således viktigt att även andra faktorer vägs in i den samlade behovsbedömningen. Några av de viktigaste faktorena som tillsammans med demografm kan komma att påverka utvecklingen diskuteras i kapitel 6 och

Det bör också understrykas att förutsättningarna för att klara av att sluta gapet varierar betydligt mellan kommunema.

6¶Relevansen av en

demograñsk framskrivning

Innehållet i korthet: Demografiska framskrivningar är ofullständiga instrument för bedömningar av kraven på framtida

resurser för vård och Även andra faktorer måste vägas in i

omsorg.

bedömningen.

En minskad sjuklighet förväntas till följd av förbättrade kostvanor och rökning. Medellivslängden har hittills visat

minskad

en ökade trend. Aldre människors hälsa och funktionsförrnåga blir allt bättre. Samtidigt medför den medicinska utvecklingen allt

att

fler människor lever längre med sina kroniska sjukdomar. Ökade sociala klyftor och en fortsatt hög arbetslöshet kan leda till ökad sjuklighet.

Efterfrågan på vård och kan påverkas avgiftsnivå,

omsorg av tillgänglighet och lägre förväntningar om att få hjälp liksom insatser som kan stödja egenvård. Medicinska framsteg skapar

nya behov och en ökad efterfrågan.

En ökning av den vård och omsorg som ges av anhöriga, mfl. kan dämpa resursanspråken. Olika former av samhälleligt stöd till anhöriga kan främja en sådan utveckling. Samtidigt finns det stora risker med att lägga ett för stort ansvar på anhöriga.

Den tilltagande resursknappheten kommer att öka spänningen mellan medborgarnas krav och förväntningar och samhällets förmåga att tillgodose dessa. Resultatet kan bli växande

att en andel av vårdeñerfrågan, framför allt hos resursstarka grupper, vänds mot den privata sektorn via privata sjukvårds- och omvårdnadsförsälcringar.

Resursknappheten ställer också vård- och omsorgssektom inför ett starkt förändringstryck. Krav ställs på mer omfattande förändringar av sjukvårdsstrulcturen. Teknologiutvecklingen ställer sjukvården inför stora utmaningar. Det handlar att dels

om prioritera vilka metoder som bör användas och i vilken omfattning, dels ta vara på de möjligheter till ökad produktivitet och effektivitet som den medicinska utvecklingen och informationsteknologin ger.

134 Relevansen demografisk SOU 1996: 163

av en

Utvecklingen öppna vårdforrner ställer ökade krav på

mot mer kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunerna, vilket ställer krav ökade Insatser medverkar till att

resurser. som senarelägga tidpunkten för flyttning från det egna till det särskilda boendet kan bidra både till ökad livskvalitet och ökad kostnadseffektivitet i äldreomsorgen.

6.1¶Inledning

De demografiska üamskiivningama av landstingens och kommunernas vårdkostnader redovisats i kapitel 5 är beräkningar av vilka krav

som på befolkningsutvecklingen ställer vid en oförändrad

resurser som ambitions- och kostnadsnivå. Framskrivningama tar som tidigare nämnts endast hänsyn till förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser från alla andra faktorer som kan komma att påverka de framtida kraven resurser för vård och omsorg.

Konsumtionen vård och capita ökar kraftigt med

av omsorg per stigande ålder. En förändrad ålderssammansättning i befolkningen har således stor betydelse för de framtida kraven på resurser. Kostnaderna för vården och de allra äldsta redovisats i

av omsorgen om är, som avsnitt 5.2.2, betydligt högre för kommunerna än för landstingen efter Ädelrefonnen. Ökningen andelen mycket gamla i befolkningen är

av således av särskilt stor betydelse för kommunernas vård och omsorg under perioden fram till år 2010. Till bilden hör också att utvecklingen

allt äldre befolkning kommer att fortsätta efter 2010. mot en

Historiskt har befolkningsutvecklingen inte varit någon särskilt framgångsrik prediktor for hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling. Som exempel kan nämnas att sjukvårdskostnadema under perioden 1970-1985 skulle har ökat med 13 procent om den förändrade äldersstrukturen varit enda orsaken De faktiska sjukvårdskostnader-

tillväxt under denna period 56 procent. Den största delen av de nas var

som tillfördes sjukvården togs visserligen i anspråk av de resurser äldre, men den förändrade ålderstrukturen med en ökad andel äldre förklarar bara en mindre del av kostnadsökningen. En demografisk framskrivning skulle således grovt ha underskattat utvecklingen av

1.Sjukvårdskosmader framtideni vad betyder åldersfaktorn Rapport till

- ESO, Ds 1990:39.

SOU 1996: 163 Relevansen demografisk 135 av en

sjukvårdskostnaderna under den aktuella perioden. På motsvarande sätt skulle en demograñsk framskrivning baserad på sjukvårdskostnadema i slutet av 1980-talet grovt ha överskattat kostnadsutvecklingen under 1990-talets första hälft då kostnadema minskade samtidigt som de äldre blev fler och befolkningen ökade i storlek. För kommunernas äldre- och handikappomsorg har den demografiska utvecklingen varit utslagsgivande. En studiez gjorts inom mer som ramen för Socialstyrelsens Ädelutvärdering visar emellertid att kostnadema för äldre- och handikappomsorgen under perioden 1984-1994 ökade något snabbare än vad som motiverades av förändringar i den ålderssüulcturen. En renodlad demografisk framskrivning skulle således

ha underskattat kostnadsutvecklingen inom äldre- och handikappom-

sorgen. En demografisk framskrivning är således ett mycket ofullständigt och trubbigt instrument för bedömningar framtida krav på av resurser för vård och omsorg. Som redovisats i kapitel 3 påverkas behovet av resurser för hälso- och sjukvård av ett komplext samband mellan olika faktorer. Befolkningsutvecklingen är bara dessa. Utvecklingen en av under de senaste decennierna visar, framgått, att det samlade som nyss resultatet mätt i kostnader för vård och omsorg, kan komma att avvika mycket kraftigt från de demografiska üamslcrivningar som baskalkylerna bygger på. Flera faktorer måste således vägas in i bedömningen. I det följ ande översikt några faktorer påverkar relevansen görs en av som

av en demografisk framskrivning.

6.2¶Utvecklingen av befolkningens sjuklighet, ñinktionsförrnåga och dödlighet

Utvecklingen av befolkningens sjuklighet, funktionsfönnåga och

dödlighet påverkar samhällets framtida behov för hälsoav resurser och sjukvård och omsorg. Hälsan påverkas i sin tur mängd av en faktorer i samhället

2 Lindgren B Prütz C, Nyaförutsättningar, bättre incitament högre ejfek- tivitet Slutrapport från Ädelutvärderingen Ädelreformens samhällsekonoav miska konsekvenser. 3 Socialstyrelsen EPC svarar för den sammanfattande bedömningen i avsnitt 6.2

136 Relevansen demografisk SOU 1996: 163

av en

Medellivslängden har ökat under hela 1900-talet. Den minskade spädbamsdödligheten har spelat en viktig roll i sammanhanget under hela århundradet. Fram till mitten av 1950- talet var det framför allt dödligheten i infektionssjukdomar och i andningsorganens sjukdomar som minskade lcrañjgt. Därefter och fortfarande är det framför allt den minskade dödligheten i åldrarna över 65 bidrar till att medel-

som livslängden ökar i Sverige.

En demografisk framskrivning överskattar de framtida resurskraven

antalet mycket gamla skulle växa långsammare än vad som framgår om

SCB:s dvs. dödligheten inte gär ned i den takt som av prognoser, om

antar. För närvarande verkar inte detta särskilt troligt. prognosen Hittills gjorda befolkningsprognoser i Sverige och i andra länder har mestadels underskattat nedgången i dödligheten för de allra äldsta åldersgruppema. Detta ger såles inget stöd för att anta att en demografisk framskiivning skulle överskatta de framtida resurskraven.

De äldres hälsa och funktionsförmåga har förbättrats

De resurskrav som följer av en demografisk framskrivning kan emellertid vara överskattade även om dödligheten skulle ned ännu snabbare än vad prognosen förutsätter, nämligen om de mycket gamla kommer att vara friskare och ha mindre behov av hjälp än dagens. Vissa studier från USA och Sverige pekar att de äldres funktionsförmåga successivt har förbättrats, vilket skulle kunna leda till minskade omvårdnadsbehov. I Folkkhälsorapport 19944 redovisas också resultat som pekar på att de som lagts till livet är friska, dvs. att sjuklighet och bristande funktionsfönnåga förskjuts högre upp i åldrarna.

Det finns flera faktorer som tyder att den utvecklingen kan komma att fortsätta. Till dessa hör att utbildningsnivån hos äldre kontinuerligt blir bättre och att morgondagens äldre har vuxit upp under betydligt gynnsamma förhållanden än dagens äldre.

mer

Förbättrade levnadsvanor

Svenska folket har också i många avseenden förbättrat sina levnadsvanor och därigenom minskat riskerna för sjukdom och för tidig död. Främst gäller detta att allt färre, både män och kvinnor, röker. Kostvanorna har förbättrats något, t.ex. genom en minskad konsumtion av mättat fett och en ökad konsumtion av grönsaker, frukt och bröd. Alkoholkonsumtionen och den alkoholrelaterade ukligheten har också

4 SoS-rapport 1994:9

SOU 1996: 163 Relevansen av en demografisk 137

minskat sedan 1980-talet. Sveriges inträde i EU befarades leda till ökat missbruk grund av lägre alkoholpriser. Så har ännu inte blivit fallet, men det finns naturligtvis en risk att öppnare gränser och lägre alkoholpriser i framtiden leder till ökat alkoholmissbrulc. En alarmerande trend är dock att andelen överviktiga i befolkningen ökar.

Effekterna av förändrade rökvanor har redan börjat märkas. Insjuknandet incidensen i lungcancer bland män har minskat något och hjärt-kärlsjukligheten har minskat kraftigt hos både män och kvinnor. Lungcancerincidensen bland kvinnor har dock ökat. Dessa olika mönster för hjärt-kärlsjukdomar och lungcancer beror på flera faktorer, t.ex. att åldern vid insjuknandet i de olika sjukdomarna varierar och att risken efter rökstopp reduceras olika snabbt. Enligt vissa studier reduceras risken för ärt-kärlsjukdomar med 50 procent redan två efter rökstopp. Insjuknandet i lungcancer sker i högre åldrar och risken reduceras betydligt långsammare än för hjärtkärlsjukdomar.

Rökvanoma i Sverige bland män och kvinnor i olika åldersgrupper

1995 framgår av figur 6.1.

Kvinnor i åldern 45-54 år röker eller har rökt i betydligt större utsträckning än de äldre kvinnor som nu drabbas av lungcancer, där medelåldern för de f°ar lungcancer är 63 år. Detta innebär att

som en fortsatt ökning av insjuknandet i lungcancer kan förväntas om inte medelålders kvinnor slutar röka. Om cirka 20 kan denna trend förväntas brytas eftersom de kvinnor som är yngre än 40 år röker i mindre utsträckning än medelålders. Enligt studie från Svenska

en Gallupinstitutet rökte 75 procent av männen år 1955 och fram till slutet av 1960-talet rökte mer än hälften av märmen. En del av dessa män har nu avlidit och många har slutat röka. Drygt 25 procent alla män,

av men knappt 18 procent av kvinnorna i åldrarna 16-84 år, har slutat röka.

138 Relevansen av en demografisk SOU 1996: 163

Figur 6.1 Andel i befolkningen 16-84 år som röker eller tidigare har rökt. Kön och åldersgrupper1995

Procent 70

Å få

. 60

/ : / 50 :

i

/ /

30 ,

-I- Man,rökerellerhar rökt 20 / w 1 l 2./ Kvinna, : -O- rökerellerharrökt 10 -A- Kvinna,dagligrökare

x

-O- Man,dagligrökare 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84

Källa: ULF,SCB

Sammantaget kommer förändrade rökvanor att slå igenom i det framtida sjukdomspanoramat. Fram till år 2010 förväntas en minskad förekomst prevalens av många rökrelaterade sjukdomar för män. För kvinnorna förväntas den rökrelaterade sjukligheten öka under planeringsperioden. Därefter kan insjuknandet komma att minska även för kvinnor.

En minskad sjuklighet till följd av förbättrade kostvanor och minskad tobaksrökning kan således bidra till att en demografisk framskrivning överskattar de framtida resurskraven.

Ökad ojämlikhet i sociala villkor

Tendensen till ökad polarisering i hälsa mellan olika befolknings-

en grupper verkar i motsatt riktning. Polariseringen innebär att många människor som lever under ekonomiskt och socialt goda villkor får allt bättre hälsa samtidigt som en ökande andel av befolkningen får leva under svårare ekonomiska och sociala villkor med allt sämre hälsa som följd. Klasskillnadema i hälsa tenderar således att öka och kvinnors hälsa att utvecklas mer ogynnsamt än männens. Polariseringen i hälsa

SOU 1996: 163 Relevansen av en demografisk 139

mellan olika befolkningsgrupper kommer att bli ännu starkare om de sociala klyftorna ökar ytterligare och arbetslösheten ligger kvar på en hög nivå.

Sjuklighetens och dödlighetens betydelse för framtida vårdbehov

Det har under en lång följd av förts en internationell debatt om hur sjuklighet och dödlighet kan påverka det framtida vårdbehovet5. Tre tänkbara utvecklingsaltemativ diskuteras. I det första räknar man med att människor lever friska längre än i dag, att det finns ett "tak" för

men medellivslängden. Sjukdom bland de äldre pressas ihop i ett smalt åldersintervall i hög ålder sammanpressning av sjukligheten så att tiden man är sjuk och behöver omvårdnad förkortas figur 6.2. Ett annat alternativ är att sjukdom i de äldsta åldrarna förskjuts till en

tidpunkt senareläggning sjuklighet. Om livslängden ökar senare av och tidpunkten för insjuknandet i samma utsträckning förskjuts uppåt i åldrarna kan behovet av vård och omsorg ändå bli konstant.

Figur 6.2 Schematisk figur över alternativa scenarier om livslängdens och sjuklighetens utveckling

Q Friska år Nya friska år E Sjuka år

Nuläge

men

7//////////////

7////////////////

Källa: Folkhälsorapport 1994

Det tredje alternativet innebär att medellivslängden fortsätter att öka, men att sjukdom hos äldre inträffar vid samma ålder som i dag eller att endast en liten del av den ökade medellivslängden utgör "friska" år.

5 Fries Aging, Natural death and the compression of morbidiqy, N Eng J

Med 1980:130.

140 Relevansen av en demografisk SOU 1996: 163

Detta skulle innebära en totalt sett längre period av sjukdom i slutet av

livet utökning av sjuldigheten.

Vilket eller vilka av dessa utvecklingsaltemativ verkar mest

sannolika En sammanpressning av sjukligheten med oförändrad

medellivslängd verkar inte realistisk mot bakgrund av att dödligheten sjunker i alla åldrar och att mycket talar för att medellivslängden kommer att fortsätta att öka. Inte heller det tredje alternativet med en utökad period av sjuklighet verkar trolig.

Äldre människors hälsa och funktionsförmåga blir allt bättre. Alternativet med en senareläggning av sjukligheten och ett ungefärligt konstant vårdbehov under de sista åren i livet är inte en orealistisk utveckling. Det finns dock en rad pardoxer i sjukvården. De medicinska framstegen medför att allt fler patienter överlever kroniska sjukdomar

och har någon funktionsnedsättning som kräver medicinska

typ av insatser och omvårdnad Sjukvårdens insatser inriktas därför i ökad utsträckning på att ta hand om kroniska sjukdomar med multipla orsaker där behandlingen och sjukdomsförloppet ofta är långa. Detta skulle kunna tala för demograñsk framskrivning underskattar de

att en framtida resurskraven. Ökade sociala klyftor och fortsatt hög

en arbetslöshet verkar i samma riktning.

6.3 att söka vård och

Benägenheten

omsorg

En annan faktor som påverkar behoven av och efterfrågan på vård och omsorg är hur reagerar på sjukdom, vilken slags hjälp vi söker och vilka hjälpmöjligheter som finns. Detta visas i figur 6.3 som illustrerar en dansk undersökning7 av vad som händer i en befolkning under en tvåveckorsperiod med avseende på sjuklighet och benägenhet att söka

professionell älp.

6 Gbesemetek,K, Vilken betydelsehar hälso- ach .sjukvårdenför hälsan iSverige Carlsson, Rehnberg, C red. Hälsoekonomiska perspektiv: Tolv forskare om utvecklig, styrning och utvärdering avhälso- och sjukvården,SNSförlag, 1995. 7 DIKEs nationale sundheds- och sygelidshedsundersogelse 1994.

SOU 1996: 163 Relevansen av en demografisk 141

Figur 6.3 Symtom och besvär i en befolkningVad händer under två veckor

73% harbesvär symtomav

ellerobehag

52% hartagitmedicin

33°/oharstorabesvärav

symtomellerobehag

14% harnedsatt

aktivitetsnivå

7°/oharkontaktmed

läkarep.g.a.symtom

l % läggs

Källa: Finn Kamper Jörgensen, DIKE

Den stora rutan i figuren avspeglar hela den befolkningen.

vuxna Figuren visar att 73 procent har besvär symtom eller obehag och att

av 33 procent är mycket besvarade. Hälften av befolkningen har tagit medicin under tvåveckorsperioden. En del har nedsatt aktivitet på grund av sjukdom och kan t.ex. inte till arbetet på grund sjukdom. Det

av är bara en mindre grupp som söker läkare och mindre än l procent som blir inlagda på sjukhus.

Utrymme för en betydande ökning av vårdkonsumtionen

Människors benägenhet att söka professionell hjälp för sjukdom och symtom varierar således mycket i befolkningen. Långt ifrån alla sjukdomsepisoder leder till en kontakt med läkare eller vårdinrättning. Många ignorerar sjukdomssymtomen helt och vidtar inga åtgärder alls, andra ägnar sig egenvård, få söker läkare och några alternativ behandling. Bilden är ungefär densamma i de andra nordiska länderna. Kvinnor är enligt flera undersökningar mer benägna att söka professionell hjälp än män. Män kan å andra sidan ha lättare att ta emot praktisk hjälp i hemmet. Stadsbor vänder sig i högre grad än folk i glesbygd till sjukvården för olika besvär. Utvecklingen under visar

senare entydigt att en ökad andel av befolkningen söker olika former

av

Relevansen demografisk SOU 1996: 163 142 av en

alternativ behandling inte är offentligt finansierad och att som försäljningen naturläkemedel ökar kraftigt. av Den stora variationen människor emellan talar för att attitydema tiden. Figur 6.3 illustrerar bl.a. att ökad benägenhet förändras över en hos befolkningen att söka vård för symtom och obehag i samband med

sjukdomsepisod skulle bidra till att sjukvårdskonsmntionen ökar på

en bekostnad egenvården. Här finns således ett utrymme för en av betydande konsumtionsökning befolkningen i större utsträckning om äni dag vänder sig till sjukvården i stället för att förlita sig på egenvård

och självläkning.

Svenskarna går till doktorn sällan och äter mindre läkemedel mera än befolkningen i många andra länder. Samtidigt är tendensen att vi i ökad utsträckning vänder till sjukvården med olika medicinska oss problem och skador och även med problem som egentligen inte -

kräver sjukvårdspersonalens kompetens eller sjukvårdens insatser.

Morgondagens patienter har högre utbildningsnivå än dagens och torde därför ha bättre förutsättningar att ta till sig information. Detta talar för att insatser kan stödja egenvård och som även i övrigt ger som patienten större for sin behandling, kan motverka att en ett ansvar egen sådan konsumtionsökning sker.

Opinionsbildning påverkar förväntningarna på sjukvården

Andra krafter verkar i motsatt riktning. Den medicinska utvecklingen är mycket snabb. Ofta knyts starka förhoppningar till de möjligheter till bot och ökad livskvalitet läkemedel och behandlingssom nya metoder skapar. Här spelar opinionsbildning via massmedier och olika inlressegrupper stor roll. Detta gäller i synnerhet medicinska framen det finns starka kommersiella intressen att marknadsföra. steg som Teknologiska genombrott inom medicinen skapar således ofta nya behov och ökad efterfrågan på vård. Detta talar för att den tilltaganen de resursknappheten under kommande år kommer att medföra ökad en spänning mellan medborgarnas krav och förväntningar på vården och

samhällets förmåga att tillgodose dessa.

Patientavgiñer påverkar efterfrågan på vård och omsorg

Vårdkonsumtionen påverkas också patientavgifter. Väl avvägda av avgiftsnivåer kan motverka icke-medicinskt motiverad vårdefteren frågan. För höga avgifter kan å andra sidan bidra till att människor

avstår från medicinskt motiverade läkarbesök eller att hämta ut nödvändiga läkemedel ekonomiska skäl. av

SOU 1996: 163 Relevansen

av en demografisk 143

HSU 2000 föreslog i delbetänkandet SOU 1995: 122 på

Reform

recept ett nytt system för högkostnadsskydd och patientavgiñer för öppen hälso- och sjukvård och läkemedel. En viktig utgångspunkt för förslaget var att hitta en rimlig avvägning mellan intresset att av motverka en icke-medicinskt motiverad efterfrågan på sjukvård och läkemedel och intresset av att skydda den enskilde mot höga kostnader. Regeringen beslutade den 12 september 1996 överlämna att en proposition prop. l996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m. m. till riksdagen. Propositionen bygger i huvudsak på förslagen i delbetänkandet. Reformen kan således bidra till dämpa att konsumtionen sjukvård och läkemedel riksdagen beslutar den av om att skall genomföras.

Det nya avgiftssystemet inom äldreomsorgen kommunerna

som ger möjlighet att i princip tillämpa fri prissättning påverkar sarmolikt

efterfrågan på vård och Även skattningar priskänslig-

omsorg. om av heten inom äldreomsorgen saknas, är det enligt Socialstyrelsen rimligt att anta att de särskilda boendefonnema är mindre känsliga för prisändringar än hjälp i eget boendes. Ju den enskilde hälsoskäl mer av är bunden vid ett särskilt boende, desto svårare kan det att finna vara ett bra alternativ att flytta till även uppfattar avgiftsom man att höjningen är alltför kraftig. Avgiftshöjningar för de särskilda boendefonnema kan således öka kommunernas intäkter och kan därmed bidra till att dämpa resurskraven i viss utsträckning. Höjda avgifter i fråga om hemtjänsten torde i första hand leda till minskad efterfrågan på sådana tjänster. Därmed dämpas också kraven på resurser. Avgiftshöjningar kan således bidra till att en demografisk framskrivning överskattar de framtida kraven resurser.

Negativa förväntningar på möjligheterna att få hjälp dämpar

efterfrågan

Negativa förväntningar möjligheterna att vård eller hjälp kan också ha en återhållande effekt på efterfrågan på vård och omsorg.

Socialstyrelsens uppföljning Ädelrefonnen tyder på den

av att om enskilde tror eller vet att det inte går att få någon hjälp från kommunen t.ex. med städning och matlagning tenderar inte heller man att efterfråga sådan hjälp utan söker i stället andra lösningar. Som exempel

8 Äldres Lagergren, E, hjälpbehov och social hemhjälp. En jämförelse över tiden, Ädelutvärderingen 96:6, Äldres hälsa, behov och bruk service och av vård.

144 Relevansen av en demografisk SOU 1996: 163

kan nämnas att efterfrågan på städhjälp upphörde helt i en kommun som införde regler om att generellt inte bevilja enbart sådan hjälp9.

Begreppet behov är också tänjbart och komplext. Många av dem som uppgivit att de behöver hjälp med en viss hushållssyssla säger att de skulle kunna klara den själv "om så vore", dvs. finns det ingen hjälp att få klarar relativt många syssloma själva.

Det förhållandet att många kommuner under senare är betydligt mer restriktiva i sina biståndsbedörnningar inom äldreomsorgen kan således få mycket kraftiga effekter på efterfrågan på kommunal vård och omsorg. På motsvarande sätt kan minskad tillgänglighet till vård, t.ex. genom köer eller ändrade prioriteringar, bidra till att efterfrågan

viss sjukvård rriinskar. Effekten kan bli att konsumtionen av tjänster som inte kräver sjukvårdens eller äldreomsorgens insatser minskar, t.ex. sjukdomstillstånd för vilka egenvård är tillräcklig eller hushållstjänster som man kan klara själv. Problemet uppstår när angelägna behov av vård och omsorg inte kan tillgodoses.

Högre avgifter och mer restriktiva biståndsbedömningar och/eller hårdare prioriteringar kan leda till att en växande andel av vårdefterfrågan, framför allt hos resursstarka grupper, vänds mot den privata sektorn bl.a. via privata sjukvårds- och omsorgsförsäkringar. En sådan utveckling skulle medföra lägre krav på offentliga resurser än vad som följer av de demografiska framskrivningarna men kan samtidigt vara svår att försvara från järnlikhetssynpunkt. Ytterst kan en sådan utveckling underminera grundvalen för den solidariskt finansierade vården och orrisorgen.

6.4¶Alternativ till vård och

tillgång omsorg

Offentligt finansierad vård och omsorg är ett sätt att tillgodose behov som beror på ohälsa och bristande ñinktionsfönnåga. s.k. infonnell vård och omsorg, dvs. vård, omsorg och hjälp som ges av anhöriga, grarmar, värmer mil., kan vara ett alternativ eller komplement till den vård och omsorg som ges inom de offentliga välfardssystemen.

Inom äldreomsorgen spelar den informella omsorgen volymmässigt en stor roll. Anhöriga står för den största delen av omsorgen till äldre

9 Socialstyrelsen, Rättstillämpningen inom äldre- och handikappomsorgen, Aktiv uppföljning 1992. 10 Lagergren E, Äldres hjälpbehov och social hemhjälp. Enjämförelse

över tiden. Ädelutvärderingen 96:6, Äldres hälsa, behov och och bruk service

av och vård.

SOU 1996: 163 Relevansen av en demograjisk 145

och handikappade". Den största delen av anhörigomsorgen

ges av make/maka eller sammanboende, varför ensamstående relativt sett tar i anspråk mer offentligt finansierad vård och än sammanboen-

omsorg de. Fortsatta förändringar i familjestrulduren med ett stigande antal ensamstående äldre talar således för demografisk framskrivning

att en underskattar behovet av offentligt finansierad vård och

omsorg.

Förmågan att hjälpa begränsas också av den skröpligheten.

egna Förbättrad hälsa och ñinktionsförmåga hos de äldre kan således medföra att makar f°ar större möjligheter att hjälpa varandra. Den utjämning i dödlighet som inletts under det senaste decenniet mellan könen i kombination med förändrade könsrollsmönster, kan bidra till att fler kvinnor i framtiden kan hjälp av sina män. Detta skulle i viss mån kunna dämpa kraven på offentligt finansierad omsorg.

Villigheten att hjälpa anhöriga är mycket hög i det svenska samhället. Många tar på sig ett mycket stort och stora bördor. Detta

ansvar gäller i första hand makar emellan, men även bam framför allt döttrar engagerar sig mycket aktivt. Speciellt inom demensvården är belastningen på de anhöriga mycket stor. Undersökningar har visat att anhörigas villighet att axla dessa bördor år starkt beroende kvali-

av teten i relationerna från tiden före sjukdomen. Ökade aspirationer på egen livskvalitet och självbestämmande kan komma att minska benägenheten att offra sig för en omvårdnadskrävande anhörig, vilket skulle ställa krav på större än vad följer demo-

resurser som av en grafisk ñamskrivning.

Olika former av samhälleligt stöd till anhöriga kan verka i motsatt riktning. När det gäller sjukvårdsinsatser beror anhörigas möjligheter att bistå också på kunskapsnivån. Tendensen synes här att såväl

vara patienterna som deras anhöriga blir kunnigare och kapabla att

mer sköta kroniska tillstånd. Medvetna satsningar att öka denna kunskap

kan leda till att belastningen på sjukvården minskar samtidigt

som vården blir mer anpassad till de individuella behoven.

En viktig iakttagelse i frågan om anhörigas insatser, från bl.a. jämförande europeiska studier, är att det finns uppenbara risker med att lägga ett för stort ansvar på anhöriga. Vården från anhörigas sida kan uppfattas som integñtetskränkande och den sjukes värdighet och oberoende kan ta skada och belastningen på de anhöriga kan leda till utbrändhet. Det är en lärdom kan dra från de länder, främst

som man i södra Europa, där anhörigvården helt dominerar.

H Johansson L, Caring for the next of kin. On informal of elderly in

care Sweden. Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertation from the Faculty of Medicin 330, 1991.

146 Relevansen demograjisk SOU 1996: 163

av en

Ett annat alternativ till offentligt finansierad omsorg är olika frivilliginsatser från grarmar, frivilliga organisationer etc. Frivillig verksamhet inom vård och har traditionellt sett relativt

omsorg begränsad omfattning i Sverige även om den är långt ifrån betydelselös. En ökning frivilliga insatser skulle således också kunna minska

av belastningen på den offentliga vården.

6.5¶Sambandet mellan och

efterfrågan

Vårdutbud

Vårdkonsumtionen och efterfrågan vård och omsorg har också ett starkt samband med vilka resurser som vårdsystemet erbjuder. Detta gäller såväl vårdkonsumtionens omfattning som dess karaktär. Sjukhuset beskrivs oña som en vårdmagnet. l upprepade mätningar av vårdutnyttjande finner man t.ex. att många patienter som söker på sjukhusens akutmottagningar kunde ha tagits om hand lika bra eller bättre på andra mottagningar och i andra vårdfonner. En utbyggd och

lättillgänglig primärvård kan bidra till en styrning av vårdeftermer frågan från sjukhusens akutmottagningar och annan specialistläkarvård till primärvården. Fler institutionsplatser resulterar i att fler människor bor eller vårdas institution etc. Behoven av insatser kommer också att formuleras på olika sätt beroende på vilken profession eller specialitet som får problemet om hand.

Det innebär att vårdsystemets utformning i hög grad bestämmer Vårdkonsumtionen. Genom den demografiska framskrivningen i baskalkylema konserveras denna bild. De framtida kraven på resurser framstår absoluta när de i själva verket till stor del endast

som avspeglar behov skapas och tillgodoses i dagens vård-

det sätt som system. Kostnaderna för alternativa sätt att möta behoven inom ramen för förändrad vårdstruktur kan avvika avsevärt från de resurskrav

en

den demografiska framskrivningen. Som exempel kan som genereras av nämnas den omstrukturering som skett av den psykiatriska vården under de senaste två decennierna. En demografisk framskrivning baserad på Vårdkonsumtionen i och kostnadema för 1970-talets vårdstruktur skulle kraftigt ha överskattat kostnadsutvecklingen inom psykiatrin.

Genom den s.k. Psykädelreformen fullföljs nu omstruktureringen av psykiatrin, vilket ändrar förutsättningarna för den demografiska framskrivningen. Strukturomvandlingen i hälso- och sjukvårdens somatiska vård har varit snabb under senare år. Nödvändiga kostnadsminskningar ställer krav på snabbare och mer omfattande förändringar

SOU 1996: 163 Relevansen av en demografsk 147

i sjukhusstrukturen än vad som hittills genomförts. Primärvården förväntas spela en mer central roll i hälso- och sjukvården än tidigare.

Sjukvårdssüukturen år 2010 kan således förväntas skilja sig mycket kraftigt från den sjukvårdstruktur som den demografiska framsknvningen bygger på. Syftet med omstruktureringen är att de samlade resurserna skall kunna användas mer effektivt. Om dessa förhoppningar infrias överskattar den demografiska frarnskrivningen resurskraven för den hälso- och sjukvård som landstingen finansierar.

Hälso- och sjukvården i landstingen och kommunernas vård och omsorg är kommunicerande kärl. Utvecklingen mot mer öppna vårdformer innebär ökade krav kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunerna, vilket medför demografisk

att en framskrivning underskattar de framtida kraven kommunernas vård och omsorg. Kraven på ökade resurser kan å andra sidan dämpas i viss utsträckning insatser senarelägger tidpunkten för flyttning-

genom som en från det egna till det särskilda boendet.

6.6¶Vårdkostnader Vården

som genererar

Vårdkostnadema har också ett samband med vårdsystemet i sig liksom innehållet i vården när man väl blivit patient eller omsorgstagare.

Begreppet hospitalisering är välbekant sedan länge. Med begreppet avses i första hand den inverkan som en långvarig sjukhusvistelse har

förmågan att klara sig själv. Genom att ta ifrån patienten incitament och möjligheter att själv sörja för sin livssituation skapar och vidmakthåller man ett vårdberoende som annars inte skulle ha utvecklats. Resultatet av detta har visat sig när man i samband med avinstitutionaliseringen av den psykiatriska vården försökt föra ut långvarigt vårdade patienter i eget boende. Denna mera påtagliga hospitaliseringseffekt anses numera ha upphört eller blivit väsentligt reducerad.

En form av hospitalisering uppträder redan när förvandlas

en person från medborgare till patient, särskilt vid intagningen på sjukhus eller annan vårdinstitution. Den vårdsökande inordnas i en patientroll

som skapar förväntningar om att andra skall fatta beslut. Effekten ett så-

av dant överlärnnande kan vara positiv det innebär att patienten

om bibringas tro sitt tillfrisknande. Man talar ibland den "den vita

om rocken" som ett verkningsfullt placebo och avser därmed den läkande effekt som själva läkarrollen utövar. Vanligare torde emellertid att

vara passiviseringen i patientrollen inverkar negativt på patientens hälsa och funktionsfönnåga. Speciellt tydligt är detta inom äldreomsorgen, där det också finns forskningsresultat som indikerar att institutionsformen

148 Relevansen av en demografisk SOU 1996: 163

leder till att utvecklingen mot ett ökat vårdberoende accelererar i jämförelse med ett åldrande i eget boende, där den gamla behåller ansvaret för sitt eget liv. En ökad satsning på stöd i det egna boendet i stället för institution skulle således kunna bidra både till ökad livskvalitet och ökad kostnadseffektivitet i äldreomsorgen.

Det innebär att minskat institutionsboende för äldre i sig kan leda till minskade vårdbehov jämfört med den demografiska framskrivningen. Ett annat medicinskt förhållningssätt, där man betonar betydelsen av patientens eget ansvar, rätt till självbestämmande och inflytande över vården, kan på sätt positiva hälsoeffekter och leda till

samma ge ett bättre behandlingsresultat och lägre sjukvårdskostnader.

Som tidigare nämnts avsnitt 3.3.2 är det också viktigt att skilja på den av befolkningen initierade primära vårdefterfrågan och den sekundära vårdeñerfrågan som blir resultatet när patienten sökt sig till sjukvården. Det handlar om beslut som fattas av sjukvårdspersonalen, dvs. remisser, provtagningar, röntgenundersökningar, recept, terapiform, sjukhusinläggningar etc. och som patienten i allmänhet har ett begränsat inflytande över. Erfarenhetema under senare år tyder på att det finns stora möjligheter att effektivisera vården genom att ifrågasätta de variationer i praxis som finns redovisade inom i stort sett alla områden i sjukvården.

En annan aspekt på vårdens inverkan på vårdbehovet är de s.k. iatrogena effektema. Med detta menas skadliga effekter som uppkommer genom felbehandling och biverkningar. Till denna kategori bör man också hänföra de problem som uppstår genom sjukhusinfektioner och olyckor i den slutna vården samt resultatet behandlings- och

av vårdmetoder gör skada än nytta. Direkt skadliga metoder torde

som mer dess bättre vara ovanliga i hälso- och sjukvården. Det finns emellertid studier visar att effektiva metoder används felaktiga indika-

som tioner och att behandlingsresultat uttryckt i frekvensen allvarliga komplikationer, varierar mellan olika centra. Verkningslösa eller ineffektiva behandlingar torde emellertid vara betydligt vanligare liksom metoder som har vissa effekter, men där nyttan är obetydlig i förhållande till den påfrestning de kan utgöra för patienten och de resurser som förbrukas. En ökad uppmärksamhet på dessa problem kan leda till att kraven på resurser blir lägre än vad som följer av en demografisk framskrivning.

12P Carlsson, Vilken roll spelar ekonomiska utvärderingar med nya styrformer i sjukvården P Carlsson och C Rehnberg red, Hâlsoekonomiska perspektiv: Tolv forskare om utveckling, styrning och utvärdering av hälsooch sjukvården, SNS förlag, 1995.

SOU 1996: 163 Relevansen demografisk 149

av en

Självfallet bidrar också hälso- och sjukvården i hög grad till att minska vård- och omsorgsbehoven genom framgångsrik behandling

av ohälsa och bristande ñmktionsförmåga. Detta är stor betydelse inte

av minst för äldreomsorgen. Ytterligare insatser i form rehabilitering

av och eftervård skulle kunna få positiva effekter för de framtida resurskraven genom att mot ett ökat vårdberoende bromsas och att

processen äldre människor i högre grad ges möjlighet att klara sig själva. Omvänt kan indragningar av resurser självfallet medföra otillfredsställda vårdbehov med ökad sjukskrivning hos förvärvsarbetande och ökande omvårdnadsbehov hos äldre. Slutligen bör nämnas att det finns många kostnads-effektivitetsanalyser som visar på minskade kostnader för samhället olika medicinska insatser ibland till priset ökade

av - av kostnader för sjukvården.

6.7 medicinsk

Ny teknologi

Den demografiska framskiivningen förutsätter att vårdbehoven skall mötas med en oförändrad vårdteknologi, vilket är ett orealistiskt antagande. Den snabba utvecklingen inom medicinen kommer att medföra att olika tillstånd kan tas hand på sätt. Ny medicinsk

om nya teknologi kan leda både till lägre och högre kostnader för vård och

omsorg.

Medicinska framsteg t.ex. i form läkemedel helt botar

av nya som

eller vaccinationer förebygger allvarliga sjukdomar minskar - som självfallet sjukligheten i befolkningen och därmed också sjukvårdskostnadema. Historiska exempel på detta är penicilliner och andra antibiotika samt vacciner bl.a. poliovaccin och läkemedel

nya som tillsammans med förbättringar i hygien och levnadsvillkor gjort många av tuberkulos- och epidemisjukhusen överflödiga. Medicinsk forskning som klarlägger mekanismema bakom en eller flera våra stora

av folksjukdomar, t.ex. diabetes eller demens, och möjliggör

cancer, förebyggande åtgärder eller bot, skulle således mycket stor inverkan på de framtida resursbehoven.

Den medicinska utvecklingen kan emellertid också medföra att den demografiska framskrivningen underskattar de framtida kraven på resurser för vård och Utvecklingen under de senaste decennier-

omsorg. na talar för att så är fallet. De medicinska framstegen har varit betydande. En mängd värdefulla teknologier har introducerats

som möjliggör säkrare diagnostik och behandling av tidigare icke-behandlingsbara tillstånd Allt fler människor överlever akuta sjukdomstillstånd eller försämringar av kroniska sjukdomar. Den medicinska

150 Relevansen demografisk SOU 1996: 163

av en

utvecklingen medför oftast högre kvalitet och bättre utfall, men till priset avsevärda kostnadsölcningar. Hälso- och sjukvården är således

av paradoxal i den meningen Ökad effektivitet ofta leder till högre

att en kostnader.

Den medicinska utvecklingen är också den viktigaste förklaringen till den kraftiga ökningen av sjukvårdskostnadema för de äldre under 1980-talet. Nya skonsammare behandlingsmetoder har medfört att det är möjligt att erbjuda allt äldre patienter aktiv behandling. Den teknologiska utvecklingen inom medicinen har också inneburit att många behandlingsmetoder och diagnostiska åtgärder i dag år förenade med mindre besvär och komplikationer än förr. Det faktum att befolkningens hälsa har förbättrats under en lång rad och att den förväntade livslängden ökar har också medverkat till att antalet kurativt syftande behandlingar förskjuts uppåt i åldrarna. Ytterligare en förklaring är att sjukvården tillfördes resurser som tillsammans med ändrade attityder till aktiva insatser för äldre skapade sådana möjligheter.

SBU-rapport beskrivs den teknologiska utvecklingen under

I en tidsperioden 1960-1992. Vid flertalet av de bedömda diagnoserna hade metoder medfört bättre funktionellt resultat ibland till

nya minskade kostnader i det enskilda fallet och även totalt i sjukvården ex. magsår oftast till ökade kostnader för sjukvården till följd av

men ökad behandlingsbarhet och vidgade indikationer ex. grå starr, höftledsartros. En del mycket framgångsrika teknologier som etablerats under perioden har medfört mycket stora kostnader för sjukvården ex. hämodialys, kranskärlskirurgi.

I bilaga 6 tabell I återfinns en sammanställning som belyser förändringar i fimktionellt behandlingsresultat och kostnadsutveckling i sjukvård och kommuner vid de kvantitativt mest betydelsefulla sjukdomstillstânden. Tabellen bygger på SBU-rapporten men några resurskrävande diagnoser har lagts till liksom bedömningar kost-

av nadsutvecklingen i kommunerna. Även den teknologiska utveck-

om lingen medfört högst avsevärt förbättrad livskvalitet för stora grupper

människor och vid vissa tillstånd medfört minskade resursbehov så av visar den sammantagna bilden att utvecklingen medfört ökade resursbehov både i sjukvården och kommunerna.

13Tabzologioch azalean-ammarinanslutørsananlskkørttidsvárdüm -zoor Rapport från Socialstyrelsen till HSU 2000. SOU 1994:86, Teknologi och vårdkonsumtion inom sluten somatisk korttidsvård 1981-2011, preliminär rapport från Socialstyrelsen till HSU 2000. 14Den medicinska utvecklingen i Sverige 1960 1992, SBU-rapport 124.

- nr

SOU 1996: 163 Relevansen demograjisk 151

av en

Eftersom andelen äldre kommer att fortsätta att öka finns det skäl att särskilt analysera vilka krav resurser som den medicinska utvecklingen kommer att ställa framöver när det gäller sjukdomar främst

som drabbar gamla människor.

Den medicinska utvecklingen skapar nya behov och en ökad efterfrågan även från befolkningen i övrigt. Ett särskilt problem gäller svårigheterna att värdera nyttan av de medicinska framstegen, särskilt i kombination med de starka förhoppningar som ofta är knutna till

nya medicinska teknologier. Här spelar, tidigare nämnts, opinionsbild-

som ning via massmedierna och olika intressegrupper en stor roll. Detta leder inte sällan till användning ineffektiva teknologier eller

av överutnyttj ande av dokumenterat effektiva teknologier. Till den första kategorin hör t.ex. användningen av cytostatika vid avancerad cancer och till den senare, av allt att döma, läkemedelsbehandling vid magbesvär.

Den medicintekniska utvecklingen är också ett centralt inslag i den förestående strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården, och kan således bidra till att de samlade används effektivare. Nya

resurserna diagnostiska metoder och nya operationsmetoder, t.ex. s.k. titthålskirur-

och stötvågsbehandling, gör det möjligt att föra över medicinsk diagnostik och behandling från sluten till öppen vård.

Vid sidan av utvecklingen av minimalinvasiv diagnostik och behandling knyts stora förhoppningar till utvecklingen inom informationsteknologin. Hittills har informationsteknologin främst utnyttj ats i olika administrativa funktioner. Under de senaste åren har

en ny utveckling påbörjats där informationsteknologi används för att höja den diagnostiska och terapeutiska kompetensen i ett vidare perspektiv.

Möjligheterna att bearbeta, lagra och förflytta stora mängder information över långa avstånd har många tillämpningsområden inom sjukvården. De tillämpningar som kan komma att betyda mycket för den framtida utvecklingen inom sjukvården ligger inom samlingsbegreppet telemedicin. Med detta förstås bl.a.:

Teleradiologi, dvs. en teknik som innebär att röntgenbilder sänds via telenätet till expertcentra och där kan tolkas av specialister även

som

kan länma råd och behandlingsförslag. 7

15Medicinska Forskningsrådetoch Spri, 1990, Cytostatikabehandlingvid Cancer

Konsensusutlåtande - 15Reform på receptSOU 1995:122, DelbetänkandeavHSU. 17Det pågårmer än 60 sådanaförsök i svensk vardagssjukvârdmed mycket lovande resultat i de flesta fall. En samladbeskrivning av dessaförsök och gjorda erfarenheter finns i Spå-rapporten "Telemedicin" 1993.

152 Relevansen av en demografisk SOL 1996: 163

Telepatologi, med vilket möjligheten att via interaktiv - avses bildöverföring ställa de större och mer specialiserade patologavdelningamas experter till mindre patologavdelningars förfogande vid bedömningen mikroskopiska vävnadssnitt

av

Telekardiologi, med vilket avses överföring av EKG och angiogra- fiska bilder till expertcentra och akutvårdsenheter. EKG-överföringen kan även ske från mobila enheter ambulans och helikopter.

som Tekniken bedöms få stor betydelse bl.a. när det gäller hjärt-kärlsjukdomar se avsnitt 8.2.4.

Klinisk distanskonsultation, innebär möjligheter att kombinera - som överföring konsultation om diagnostiska data mellan lokala, mindre

av specialiserade vårdenheter specialiserade enheter

och mer

Den nya informationsteknologin ger således stora möjligheter både till kvalitetsförbättringar och effektivisering inom hälso- och sjukvården. Även telemedicinen har fått ganska stor spridning inom enstaka

om en discipliner återstår åtskilligt utvecklings- och utvärderingsarbete som kräver både tid och resurser samt organisationsförändringar innan den tekniken kan komma vardagssjulcvården till del.

Utvecklingen av nya medicinska metoder i kombination med krympande ekonomiska ställer sjukvården inför stora utmaningar

ramar inför år 2010. En utmaning är att hitta system för att prioritera vilka metoder som bör användas och i vilken omfattning. En andra utmaning

på de möjligheter till ökad produktivitet och effektivitet år att ta vara

medicinska metoder och infonnationstelaiologi ger. En tredje som nya utmaning är att stimulera metodutveckling och andra insatser inom det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande området.

8¶Personalkostnaderna

En betydande del av kostnaderna för hälso- och sjukvård består av personalkostnader. Förändringar i framtida löner kan såldes få stora konsekvenser för de framtida resurslcraven inom sektorn och för hur mycket vård och omsorg som kan produceras. Baskalkylema för landsting och kommuner bygger på antagandet att löneuitvecdingen för

18INordn0rge sådanservice till mindre sjukhus utan patdogavdelning.

prövas även Kirurgen kan där, under pågåendeoperation, samtalamed regionsjukhisets patolog om mikroskopbilden från den vävnadsbitsomjust tagitsut. Patolrogensbedömning kan dåbli avgörandeför hur kirurgen genomför operationenoch ytterst om patienten botas.

SOU 1996: 163 Relevansen av en demograjisk 153

vård- och omsorgspersonalen i huvudsak följer utvecklingen inom andra sektorer. Fortsatta låglönesatsningar, höjda utbildningsnivåer, ökad konkurrens om personalen mellan offentliga och privata arbetsgivare etc. kan komma att driva lönerna inom sjukvården än

upp mer inom andra sektorer. En sådan utveckling rubbar således förutsättningarna i baskalkylema och medför att gapen mellan behov och

resurser blir större.

6.9¶Sammanfattande diskussion

Uppdraget till HSU 2000 är bl.a. att analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa på hälso- och sjukvården fram till 2010. Redovisningen i detta kapitel illustrerar komplexiteten i det uppdraget. Om tittar i backspegeln kan

man konstateras att demografiska framskrivningar oftast skulle ha underskattat kraven på framtida resurser. Det gäller särskilt för hälso- och sjukvården. För äldreomsorgen har befolkningsutvecklingen varit mer utslagsgivande. Genom Ädelrefonnen har betydande del sjuk-

en av vården för de äldre förts över till kommunerna, vilket måste vägas in i bedömningama inför 2010.

Utvecklingen av sjukligheten och funktionsfönnågan hos befolk-

ningen har stor betydelse för bedömningen resursbehoven. En

av minskad sjuklighet förväntas till följd bättre kostvanor och minskad

av rökning. Medellivslängden har hittills visat ökande trend. Äldre

en människors hälsa och funktionsfonnåga blir allt bättre. Samtidigt medför den medicinska utvecklingen att allt fler människor lever längre med sina kroniska sjukdomar. Detta skulle kunna tala för att en demografisk framskrivning underskattar de framtida resurskraven. Ökade sociala klyftor och en fortsatt hög arbetslöshet verkar i riktning.

samma

Behoven av vård och omsorg beror inte enbart på hälsa och ftmktionsfönnåga i befolkningen utan har också ett starkt samband med benägenheten att söka hjälp. Bilden är inte heller här entydig. Nya system for patientavgifter och högkostnadsskydd kan bidra till att dämpa efterfrågan. I samma riktning verkar minskad tillgänglighet till vård och och lägre förväntningar att få hjälp. Insatser

omsorg om som kan stödja egenvård och som även i övrigt ger patienten ett större ansvar för sin egen behandling kan också ha återhållande effekt

en sjukvårdskonsumtionen liksom ett målmedvetet hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Medicinska framsteg och opinionsbildning om nya medicinska möjligheter via massmedier och olika

154 Relevansen demograjisk SOU 1996: 163

av en

intressegrupper verkar i motsatt riktning och skapar nya behov och en ökad efterfrågan på vård.

En ökning av den vård och omsorg som ges av anhöriga, grannar, vänner mfl. kan dämpa resursanspråken. Olika former av samhälleligt stöd till anhöriga kan främja en sådan utveckling, liksom satsningar att bistå anhöriga med ökad kunskaper när det gäller t.ex. omvårdnaden

kroniskt sjuka. Samtidigt finns det uppenbara risker med att lägga av ett för stort ansvar på anhöriga; den sjukes integritet, värdighet och oberoende kan ta skada och belastningen på den anhörige kan leda till utbrändhet.

Den tilltagande resursknappheten under kommande år kommer att medföra ökad spänning mellan medborgarnas krav och förväntning-

en

och samhällets förmåga att tillgodose dessa. Detta kan bl.a. få till ar resultat att en växande andel av vårdefterfrågan vänds mot den privata sektorn, bl.a. via privata sjukvårds- och omvårdnadsförsäkringar. En sådan utveckling kan både vara svår att försvara från jämlikhetssynpunkt och hotar grundvalen för den solidariska finansieringen.

Den tilltagande resursknappheten ställer också vård- och omsorgssektorn inför ett starkt förändringstryck. Nödvändiga kostnadsminskningar ställer krav mer omfattande förändringar i sjukvårdsstrukturen vad hittills genomförts så att de samlade resurserna kan

av som

effektivt. Teknologiutvecklingen ställer sjukvården inför användas mer stora utmaningar inför 2010. Den ena utmaningen är att hitta system för att prioritera vilka metoder som bör användas och i vilken omfattning. Den andra utmaningen är att ta vara på de möjligheter till ökad produktivitet och effektivitet som nya medicinska metoder och inforrnationsteknologi En tredje utmaning är att stimulera metodutveckling

ger.

och andra insatser inom det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

området.

Hälso- och sjukvården landstingen och kommunernas äldreomsorg är kommunicerande kärl. Utvecklingen mot mer öppna vårdfonner innebär ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunema, vilket medför att demografisk framskrivning

en underskattar de framtida kraven på vård och omsorg. Kraven ökade resurser kan bli lägre genom ökad satsning på insatser som senarelägger tidpunkten för flyttningen från det till det särskilda

egna boendet.

I kapitel 8 analysereras närmare den demografiska utvecklingens betydelse när det gäller de stora folksjukdomama och sjukdomspanoramat övrigt samt vad den medicinska utvecklingen kan komma att betyda för de framtida kraven på resurser för vård och omsorg. Tyngdpunkten i analysen ligger i enlighet med direktiven sjukdomar som främst drabbar äldre människor.

SOU 1996: 163 Relevansen av en demografisk 155

I kapitel 9 anlyseras närmare olika faktorer som kan komma att påverka kraven resurser för kommunernas äldreomsorg.

I kapitel 10 redovisas landstingens och kommunernas planer inför 2000-talet mot bakgrund av rådande samhällsekonomiska restriktioner.

Kommitténs egen bedömning redovisas i kapitel 11 Kommitténs överväganden och förslag.

c 2

SOU 1996: 163 157

7¶Vårdkonsumtion och

vårdkostnader en Översikt

-

Innehållet i korthet: Hälso- och sjukvårdens kostnader i landstingssektom, exklusive tandvården uppgick år 1994 till 91 miljarder kronor varav 71,7 miljarder kronor avsåg läns- och regionsjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvården. Cirka 65-70 procent av befolkningen beräknas ha någon form av vårdkontakt besök hos läkare eller inläggning varje år. De patienter under ett kalenderår tar mest i som resurser anspråk är de har någon kronisk långvarig sjukdom hjärtsom och kärlsjukdomar, diabetes, inflammatoriska ledsjukdomcancer, ar, astma och krononiskt obstruktiv lungsjukdom samt schizofreni och övriga psykoser. Vården i livets slutskede är också mycket kostnadskrävande liksom vården patienter med höñfraktur. av Drygt 10 procent av befolkningen har någon nämnda av ovan sjukdomar. Vården av dessa patienter tar tillsammans med vården i livets slutskede cirka hälften hälso- och sjukvårdens av resurser i anspråk. Hälso- och sjukvårdskostnadema för övriga 90 procent av befolkningen handlari stor utsträckning graviditet och förlossom

ning, förkylning och öroninilannnationer, ont i högt blod-

ryggen, tryck samt sårskador, frakturer och förgiftningar.

7.1¶Allmänt

Vad den demografiska utvecklingen kan komma betyda för att morgondagens sjukvård och äldreomsorg har redovisats i kapitel Som närmare utvecklats i kapitel 6 inte demografisk framskrivger en ning ett tillräckligt underlag för att bedöma de framtida kraven på resurser för hälso- och sjukvård. Relevansen demografisk av en

framskrivning är bl.a. beroende hur befolkningens hälsa och

av funktionsfönnåga kommer att utvecklas över tiden vårdbesamt om

158 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

hoven kommer att mötas på sätt i dag, dvs. med en

samma som oförändrad vårdteknologi och inom oförändrad vårdstruktur.

en

Syftet med detta kapitel är att allmän orientering om vårdkon-

ge en sumtionen och vårdkostnadema i dagsläget. Tillsammans med ett antal expertbedömningar ligger materialet till grund för kommitténs bedömningar i fråga hur sjuldigheten kommer att utvecklas framöver och

om vilka krav detta i kombination med den medicintekniska utvecklingen, förändrad vårdstruktur och vårdpraxis kan komma att ställa på

-

för hälso- och sjukvården. Resurskraven vad avser den hälsoresurser och sjukvård landstingen bedriver behandlas utförligt i kapitel

som I kapitel 9 belyses resurskraven för kommunernas vård och omsorg.

7.2¶Dataunderlag och metod

Hittils har de flesta studier vårdkostnader för olika sjukdomar byggt

av på DRG-baserade kostnaddata DiagnosRelateradeGrupper. DRGsystemet har konstruerats för att beskriva och jämföra kostnader och prestationer sluten somatisk korttidsvård och för detta ändamål fyller

metoden väl sitt syfte. Det pågår även ett omfattande utvecklingsarbete i syfte kunna koppla prestationer och kostnader för vården

att samman i olika vårdforrner och episoder kan jämföras. I dagsläget saknas

som dock ett accepterat synsätt för detta.

DRG, den för närvarande tillämpas, klarar således inte att

som lägga ihop kostnader i öppen och sluten vård för samma diagnoser.

Det heller inte möjligt att beräkna totalkostnadema för kroniska

är sjukdomar. Som exempel kan nämnas att en strikt diagnosrelaterad redovisning kostnaderna vid handen att sjukdomen diabetes

av ger

de totala sjukvårdskosmaderna, medan

svarar för cirka 1,5-2 procent av individer med diabetes i själva verket tar i anspråk cirka 7-8 procent av landstingens totala sjukvårdskostnader. De sekundära diagnoserna som ofta följer med diabetes, t.ex. problem med njurar, ögon och blodcirkulationen, nämligen i genomsnitt total sjukvårdskostnad för

ger en diabetespatienten är tre till fyra gånger högre än den för primär-

som diagnosen.

För att komma till rätta med problemet med multipla diagnoser har kommittén valt ett angreppsätt utgår från individemas totala

som sjukvårdskonsumtion år i stället för att analysera varje enskild

per diagnos för sig. Metoden, med vårdepisoden i focus, har möjliggjorts

att Malmöhus läns landsting MLL ställt sin patientadministragenom tiva databas PAS i bearbetad form till kommitténs förfogande. I PAS har varje individ ett krypterat Samtliga vårdkontakter

personnurmner.

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 159

i sluten vård och cirka hälften i öppen vård registreras med diagnos en enligt ICD-9 International Classification of Diseases. Varje läkarbesök, vårdtillfälle, vårddag och operation kostnad. Kostnaderna ges en är differentierade bl.a. såtillvida att regionsjulwården har högre en styckkostnad än länssjukvården, i sin tur har ett högre á-pris än som länsdelssjukvården. Ur databasen är det möjligt att erhålla uppgifter om förekomsten av olika sjukdomar avser individer med regelbunden sjukvårdskontalct, totalkostnadema samt kostnademas fördelning olika diagnoser, vårdfonner, kön och åldersgrupper. Prevalens sjukdomsförekomst, vård och vårdkostnader för vårdtunga grupper i MLL redovisas i bilaga Redovisningen innefattar också en utförlig beskrivning den använda metodiken. av Bedömningama i fråga om hälso- och sjukvårdens framtida resursbehov som redovisas i följ ande kapitel grundar sig i allt väsentligt vård- och kostnadsdata från Malmöhus läns landsting. Eftersom motsvarande underlag och metodik inte finns tillgänglig för hela riket har lvlLLzs sjuklighet, vård och vårdkostnader per capita efter en viss korrigering fått representera riket helhet trots att kommitsom tén är medveten om att det föreligger regionala skillnader när det gäller förekomsten av vissa sjukdomar. Kostnadsnivån i MLL understiger genomsnittet för riket med 10 ca procent. För detta korrigeras med hjälp särskild uppräkningsfakav en tor. När det gäller sjukligheten är förekomsten något högre i av cancer MLL än i riket som helhet medan förekomsten diabetes och hjärtav och kärlsjukdomar är något lägre. För regionala skillnader i sjuklighet görs ingen särskild korrigering utöver den ligger inbakad i de som uppjusterade kostnaderna eftersom underlag för sådan åtgärd en saknas. Det innebär att redovisade siffror vad beträffar förekomsten av vissa sjukdomar inte är helt representativa för riket helhet. som Jämförande studier med vård- och kostnadsdata från Värmlands läns landsting har dock visat korrigering inte skulle påverka utfallet att en vad beträffar den bedömda utvecklingen sjukvårdskostnadema i av nämnvärd omfattning. MLL-materialet visar att cirka 10 procent befolkningen har av någon kronisk långvarig sjukdom kräver regelbunden läkarvård. som Vården av patienter med dessa sjukdomar tar tillsammans med vården av höftfralcturpatientema och vården i livets slutskede det sista levnadsåret cirka 50 procent sjukvårdens i anspråk vidare av resurser se avsnitt 7.3. Hälso- och sjukvårdskostnadema för övriga 90 procent av

befolkningen handlar i stor utsträckning graviditet och förlossning,

om förkylning och öroninflarmnationer, ont i och högt blodtryck ryggen samt sårskador, frakturer och förgiñningar.

160 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

För bedömningarna utvecklingen av dessa kostnader/sjukdomar av har dataunderlaget från MLL kompletterats med slutenvårdsdata från Värmlands läns landsting och primärvårdsdata från Tierp. Kommitténs bedömningar i fråga utvecklingen av de mest om kostnadskrävande sjukdomarna, inklusive vården i livets slutskede, grundar sig på olika expertbedömningar. Detsamma gäller bedömningarna angående primärvårdens, psykiatrins och den somatiska korttidsvårdens utveckling.

Därutöver har kommittén uppdragit experter att särskilt belysa

omvårdnaden i hälso- och sjukvården den psykosociala ohälsan många betraktas som ett växande - som av folkhälsoproblem det medicinska beslufattandet faktor bakom skiftande som en -

behandlingsresultat och sjukvårdskostnader.

Medverkande experter framgår bilaga Underlaget vad beträffar de av olika vårdfonnemas utveckling liksom experternas fristående bedömningar i fråga omvårdnadsarbetet, det medicinska beslutfattandet om och den psykosociala ohälsan redovisas i särskilda bilagor bilaga 8-13.

7.3 vård och

Registrerad sjuklighet,

vårdkostnader

7.3.1 Vårdkontalder

Med ledning uppgifter från Malmöhus läns landsting beräknas att av cirka 65-70 procent befolkningen hade någon form av vårdkontakt av besök hos läkare eller inläggning under 1994. Detta innebär en ökning med knappt 20 procent sedan 1974 då cirka 55-60 procent av befolkningen hade kontakt med hälso- och sjukvården. De helt dominerande diagnosgruppema samtliga besök hos läkare är akuta av luftvägsinfektioner och öroninflammationer.

lSpri 12/75

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 161

7.3.2 Vårdfonner

Hälso- och sjukvårdens kostnader uppgick 1994 till totalt 96,3 miljarder kronor enligt Landstingsförbundets bokslutsstatistik

varav 71,7 miljarder kronor avsåg läns- och regionsjukvården, 19,3 miljarder kronor primärvården och 5,3 miljarder kronor tandvården. Kostnadernas fördelning på olika vårdformer, exklusive tandvården, redovisas i figur

Figur 7.1 Sjukvårdskostnademas fördelning på olika vårdformer år 1994

Sluten kontidsvsom. Öppensom.knmidsv.Simonpsykvid Öppen95Wvård Pünlrv.

Riket MLL

Källa: Landstingsförbundets bokslutsstatisk 1994

Som framgår av figuren är primärvårdens andel sjukvårdskost-

ovan av nadema något högre i Malmöhus läns landsting utredningens referenslandsting än i riket helhet. Detta beror bl.a. på att

som primärvårdens kostnadsandel i storstadslandstingen är betydligt lägre än i övriga landsting, vilket starkt påverkar primäwårdens

andel av totalkostnaderna i riket. När det gäller den somatiska korttidsvården har MLL en något högre andel kostnaderna i den öppna vården

av än

genomsnittslandstinget.

162 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

7.3.3¶Tio procent av befolkningen tar i anspråk

hälften av resurserna

De mest kostnadskrävande sjukdomarna egentligen grupper av sjukdomar har tidigare nämnts identifierats med hjälp av

som

uppgifter från MLL:s patientadministrativa datasystem PAS. Vilka

det är fråga redovisas i tabell 7.1. De personer som avlidit grupper om under året 1994 har definierats en särskild grupp oavsett

som sjukdom och dödsorsak.

Tabell 7.1 Kostuadskrävande sjukdomsgrupper efter ICD-koder

Sjukdomsgrupp ICD-kod

Sista åreti livet Cancer 140-208 Cerebrovaskulärsjukdom

Astma, kroniskt, obstruktiv lungsjukdom KOL 491-493 Schizofreni och övriga psykoser 290-299

Källa: Malmöhus länslandsting MLL

Individer med sjukdomarna i fråga, inklusive vården i livets slutskede,

för 30 procent samtliga läkarbesök, 56 procent av antalet svarar av vårdtillfallen och 72 procent samtliga vårddagar, se bilaga De

av

vården individerna i nämnda sjukdomsgrupper tar i resurser som av anspråk 51 procent landstingens totala hälso- och

svarar mot av

sjukvårdskostnader.

Som framgår tabell 7.2 är det cirka 950 000 individer l0,8 pro-

av

befolkningen har eller flera de mest kostnadscent av som en av krävande sjukdomarna. De vanligast förekommande sjukdomarna i

helhet är astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom gruppen som KOL samt diabetes. Andra stora folksjukdomar är ischemisk hjärtsjukdom hjärtinfarkt och kärlkramp, inflammatoriska

cancer, ledsjukdomar reumatism och slaganfall stroke.

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 163

Tabell 7.2 Antal individer med de mest kostnadskrävande sjukdomarna år 1994 samt antalet avlidna under året Orensatrespektiverensatför multipla diagnoseri fallandeordning

Individer med Orensatfor Andel Rensat för

av

mult diagnoser befolkningen multdiagnoser

Sistaåreti livet 91 800 1,04 % 91 800 Cancer 104 500 1,19 % 82 000 Cerebrovaskulär sjukdom stroke m.m. 67 100 0,76 % 53 100 Diabetes 201 600 2,29 % 176 200 Inflammatorisk led-

Schizofreni och övr. psykoser 75 600 0,86 % 50 600

Summa sjd enl. van l 179 750 10,76 %" 948 800

Individer med flera sjukdomar ärdubbelräknadei dennasumma.

I dennasumma ärindividerna endastmedräknade gång.

en

Källa: MLLzs vårdkontakter omräknadetill riket

I kolumnen orensat redovisas hur många individer har avlidit

som under året eller har eller flera de mest kostnadskrävande sjuk-

en av domarna. Eftersom många patienter har fler än sjukdom är det

en nödvändigt att rensa materialet för multipla diagnoser för att undvika dubbelräkning när siffrorna summeras. Lägger ihop antalet

man individer med någon sjukdomarna i fråga, inklusive det sista

av levnadsåret, i den orensade kolumnen blir summan knappt 1,2 miljoner. Ipraktiken handlar det om 950 000 individer. Rensningen för multipla diagnoser har gjorts i kolumnen rensat i fallande ordning. Antalet cancerpatienter som redovisas i denna kolumn cancerpatienter

avser som kvarstår sedan de som avlidit under året exkluderats. Kvarstående strokepatienter har rensats från patienter avlidit under året, samt

som patienter som också har Utfallet i kolumnen för

cancer osv. rensat respektive sjukdom är beroende i vilken ordning rensningen sker.

av Totalsumman 948 800 blir dock alltid densamma.

164 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

7.3.4¶De mest kostnadskrävande sjukdomarna

De totala vårdkostnadema för patienterna med de mest kostnadskrävande sjukdomarna inklusive vården för det sista levnadsåret redovisas i tabell 7.3. Värdena i kolumnen orensat innehåller en dubbelräkning vissa patientkostnader som år hänförlig till ovan

av nämnda problematik med multipla diagnoser. Slutsumman i kolumnen blir krañigt missvisande kostnaderna för respektive sjukdomsgrupp

om

Utredningen har ändå valt att redovisa kostnaderna för surmneras. respektive eftersom värdena på frågan vad t.ex.

grupp ger svar om

alla individer med diabetes kostar. vården av

I kolumnen rensat redovisas endast kvarstående kostnader för diabetespatientema sedan kostnaderna för de diabetespatienter som avlidit under året eller samtidigt har och/eller stroke exkluderats

cancer

För respektive sjukdomsgrupp tillkommer således endast kostnaosv. der för "nya" patienter, dvs individer inte förekommer i någon av

som de sjukdomsgrupper finns redovisade ovanför den aktuella

som gruppen i tabellen.

Tabell 7.3 Kostnader för de mest kostnadskrävande grupperna Miljoner kr 1994. Orensat rensatför multipla diagnoser i fallandeordning

resp.

Sjukdomsgrupp Orensatför Andel av total- Rensatför

mult. diagn. kostnaderna multdiagn.

Stroke m.m. Diabetes 7 231 5 080 Intl ledsjukdom 4 049 2 890 Artros l 787 l 249 Hjärtsjukdom

Schizofreni och

I dennasumma räknaskostnadernaför varje patient endasten gång Källa: MLLzs vårdkostnaderuppräknadetill riket,

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 165

Hur stor andel av totalkostnadema som vården de mest kostnadsav krävande sjukdomarna inklusive det sista levnasåret tar i anspråk varierar mellan olika åldersgrupper liksom mellan olika vårdformer. Täckningsgraden är högst inom den slutna somatiska korttidsvården 86 procent, se figur 7.2.

Figur 7.2 De mest kostnadskrävande sjukdomarnas sjukvårdsandel av kostnaderna Procent

0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85+ TOT

Totalt Sluten somatisk vård i Primärvård

Källa: MLL omräknat till riket

7.3.5 Sjukdomar, vårdfonner och kostnader i åldrarna över 65 år

Knappt 38 procent 34 miljarder kronor landstingens totala sjukav vårdskostnader tas i anspråk de är 65 och äldre. Före av som Ädelrefonnen motsvarande var andel cirka 50 procent. Åldersgruppema 65-84 respektive 85-w år utgör 15 repektive 2 procent av befolkningen se tabell 5.3, avsnitt 5.3. Dessa tar i anspråk 32 respektive 5,6 procent av landstingens totala hälso- och sjukvårdskostnader. Före Ädelrefonnen motsvarande siffror 35 respektive 16 var procent. Som framgår av tabell 7.4 är det cirka 490 000 eller 32 personer procent av befolkningen i den aktuella åldersgruppen antingen är som inne sitt sista levnadsår eller har någon de mest kostnadskrävande av sjukdomarna.

166 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

Tabell 7.4 Antal indivioder respektive andelen avubefolknin en i ålders-

65-w med av de mest kostnadskravande sju domarna

Hjärtsjukdom

Schizofreni + övr psykoser 38 900 2,5 % Summa sjd enl ovan 489 500 31,8 % Henna räknasvarje individ endast gång

summa en Källa: individer med várdkontakt i Malmöhus länslandsting uppräknattill riket

Tabell 7.5 De mest kostnadskrävande sjukdomamas andel av totalkostnaderna för invånarna över 65 år Sjukdomsgrupp Orensatför multipla diagnoser Rensatför multipla diagnoser

65-85 âr 85-w âr 65-84 år 85-w år

Stroke m.m.

Hjärtsjukdom

Schizofreni + övr

Total kostnad miljoner kr 29 133 5072 I denna räknaskostnadernaför varje individ endastengång.

summa Källa: MLL uppräknat till riket orensat respektiverensatför multipla diagnoser

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 167

De mest kostnadskrävande sjukdomarna inklusive vården i livets slutskede täcker mellan 75 och 86 procent av landstingens hälso- och sjukvårdskostnaderi åldersgruppema över 65 år. Täckningsgraden för yngre personer är som framgår av figur 7.2 betydligt sämre. Astma och KOL samt diabetes är relativt vanliga sjukdomar bland barn och vuxna i förvärvsarbetande åldrar inte de övriga sjukdomarna tillhör men som de mest kostnadskrävande diagnosgruppema. I följande avsnitt redovisas hur sjukdomspanorarnat ser ut för barn respektive vuxna under 65 år.

7.3.6¶Sjukdomar, vårdfonner och kostnader i

åldrarna 15-64 år

Åldersgruppen 15-64 utgör 73 procent av befolkningen. Som tidigare redovisats tas 51 procent 46 miljarder kronor landstingens av totala sjukvårdskostnader i anspråk de är mellan 15 och 64 år av som gamla. Som framgår av tabell 7.6 är det cirka 359 000 eller drygt personer 6 procent av befolkningen i den aktuella åldersgruppen antingen som är inne på sitt sista levnadsår eller har någon de kostav mest nadskrävande sjukdomarna.

Tabell 7.6 Antal individer respektive andelen av befolkningen i åldergruppen 15-64 år med någon de mest kostnadskrävande sjukdomarna av

Sjukdomsgrupp Antal Andel befolkningen av individer i den aktuella åldersgruppen

Sistaåret liveti 12 800 0,2 % Cancer 34 200 0,6 % Cercbrovaskulär sjukdom

Schizofreni och övriga psykoser 36 000 0,6 % Summa sjd. enl.ovan ° 359 000 6,4 % ° I dennasummaräknas varje individ endast gång.

en Källa: Individer med várdkontakt i Malmöhus läns landsting uppräknat till riket

168 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

Åldersgruppema 15-44 respektive 45-64 år utgör 40 repektive 24

befolkningen. Dessa tar i anspråk 28 respektive 23 procent procent av

landstingens totala hälso- och sjukvårdskostnader. av

De mest kostnadskrävande sjukdomarna svarar för ca 28 procent av de totala kostnaderna i åldersgruppen 15-44 och för ca 55 procent av kostnaderna i åldrarna mellan 45 och 64 år, se tabell 7.7.

Tabell 7.7 De mest kostnadskrävande sjukdomarnas andel av de totala sjukvårdskostnadema i åldersgruppen 15-44 år respektive 45-64 år Orensatrespektiverensatför multipla diagnoseri fallande ordning

Sjukdomsgrupp Orensatför multipla diagnoser Rensatför multipla diagnoser

Cerebrovaskulär sjukdom stroke mm. 0,9 % 5,1 % 0,8 % 4,3 % Diabetes 2,5 % 9,2 % 2,4 % 7,1 % Intlammatorisk ledsjukdom 1,8 % 5,2 % 1,6 % 4,1 % Artros 0,2 % 2,2 % 0,2 % 1,7 % Ischemisk

Schizofreni och övriga psykoser 16,2 % 11,3 % 13,9 % 8,6 %

Summa sjd. enl.

27,5 % 54,8 % 27,5 % 54,8 % ovan Övriga sjukdomar 72,5 % 45,2 % 72,5 % 45,2 %

Total kostnad 25 230 21 109 miljoner kronor

I dennasummaräknaskostnadernaför varje individ endasten gång.

Källa: MLL uppräknat till riket

Av tabell 7.7 framgår att schizofreni och övriga psykoser svarar för den största kostnadsandelen i den åldersgruppen 15-44 år medan

yngre det sista levnadsåret, diabetes, ischemiska ärtsjukdomar,

cancer, schizofreni och övriga psykoser svarar för ungefär lika stora andelar vardera i åldersgruppen 45-64 år.

Sjukvårdskostnademas fördelning på olika vårdformer för de aktuella åldersgruppema redovisas i figur 7.3.

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader

Figur 7.3 Sjukvårdskostnadernas fördelning på olika vårdformer i åldersgruppen 15-44 respektive 45-64 år.

30 I 25

15 11 1 l 10- - 1 l |

0:: 13-51

PrirlrvárdSitensan.vårdOqaensanvårdSUCHpm.vårdÖppenpsyk.vård Owigvüd ä 15-44 år 45-64 år Källa MLL uppräknat till riket

Den somatiska korttidsvården för mellan 60 och 65 svarar procent av de totala sjukvårdskosmadema i åldersgruppen 15-64 år. Primärvården och den psykiatriska vården för cirka 12 respektive cirka 20 svarar procent av de totala sjukvårdskostnadema. Den somatiska korttidsvårdens kostnader fördelade på olika diagnosgiupper i åldrarna 15-64 årredovisas figur 7.4. Sjukvårdspanoramat i primärvården för de aktuella åldrarna redovisas i tabell 7.8. Som jämförelse redovisas motsvarande för

panorama befolkningen som

helhet.

Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

somatiska kortidsvårdens kostnader i åldrarna 15-64 år Figur 7.4 Den fördelade på olika diagnosgrupper ICD-koder på huvudnivâ

20 -

4-:-

10 w e

T

i

5 - - e -

0 I l 1 1 l 1 1 1

Grav. ldrl. HJan-karlsjd. skadoroforulfln. Urln-okbnsnru. Övrigt

o u

Tumorer Matsmlnmoru.Muskuloskelolsyst. Opreclsarat

Källa: Värmlands läns landsting

Som framgår figuren vården vid graviditet och förloss-

av ovan svarar ning inklusive komplikationer för cirka 17 procent de totala

av kostnaderna inom den somatiska korttidsvården i åldersgruppen 15-64 år. För kvinnor mellan 15 och 44 är motsvarande andel cirka 50

I flera diagnosgruppema, t.ex. vad beträffar muskuloprocent. av skeletala sjukdomar och opreciserade fall, inryms omfattande

en

psykosocial problematik är svår att kvantifiera.

som

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader

Tabell 7.8 Fördelningen av antalet läkarbesök i primärvården

Diagnosgrupper 15-44 år 45-64 år Hela Anmärkning

befolkn.

Andningsorgan 20,0 % 13,0 % 16,5 % Mest förkylning Nervsystem 0 sinnesorgan 8,3 % 9,0 % 12,0 % Mest öronintl. Muskuloskeletala systemet 11,2 % 16,0 % 10,3 %

Onti nacke och rygg Skador förgiñningaro 16,0 % 11,5 % 10,0 % Mest olika frakturer Cirkulationsorganen 1,6 °/o 11,0 % 10,0 % Mest högt blodtryck Symptom o opreciseradefall 7,1 % 6,7 % 7,4 % Mage och andningsorg. Urogenitalorgan 8,0 % 9,0 % 7,0 % Mest blåskatarr Infektionssjukdomar 8,5 % 2,7 % 6,4 % Halsfluss virusinfek.

o V-serien 4,7 % 4,4 % 4,5 %

Mest allm. undersökn. Hud 0 underhud 5,0 % 3,0 % 4,0 % Varbildningar ingår Endokrina systemet 0,9 % 4,6 % 3,4 % Diabetes Matsmältningsorgan 3,5 % 4,0 % 3,3 % Mag- tannprobl.

Tilläggsklassiñkation enligt ICD

Källa: Beräkning baserad på uppgiñer från MLL och Tierp

Som framgår av tabellen ovan svarar luttvägsinfektioner och öronintlammationer för knappt 30 procent samtliga besök i primärvården.

av I likhet med den somatiska korttidsvården inryms psykosocial

en problematik är svår att kvantifiera i flera diagnosgiuppema.

som av Studier genomförts i Malmöhus läns landsting

som tyder dock på att cirka en tredjedel patienterna i primärvården har psykosociala

av problem se bilaga ll. Problemen är vanligast i yrkesverksamma åldrar 20-64 år med viss övervikt för åldersgruppen 20-44 år.

en Kontaktorsakema domineras somatisk symtom-presentation,

av en men vårdbesöket kan även innehålla strukturellt betingade orsaker, relationsproblematik eller intrapsykiska problem.

Eftersom kostnaderna besök i primärvården inte skiljer sig

per nämnvärt mellan olika sjukdomar procentsiffroma i tabellen

ger en uppfattning om hur stor andel primårvårdens totala kostnader

av som vården av patienterna i respektive diagnosgrupp i anspråk. Som

tar tidigare redovisats uppgick primärvårdens totala kostnader i riket till 19,3 miljarder kronor år 1994.

Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

Den socioekonomiska sammansättningen befolkningen i åldern av med någon kosmadskrävande sjukdomarna, vårdad 15-64 av semest vård i MLL under perioden 1987-1993, jämfört med hela i sluten befolkningen i landstinget i den aktuella åldersgruppen redovisas i

tabell 7.9.

Tabell 7.9 Personer i åldern 15-64 år med sluten vård i Malmöhus läns landsocioekonomisk jämfört med hela befolkningen 15-64 åri sting efter grupp landstinget. Avser perioden1987-1993

i . .. . 3 .

å å å

å 2

s

V -4 116 125 114 102 143 129 93 131 71 116 facklârdaarbetare 95 97 95 127 l 10 73 105 41 80 Facklärdaarbetare 104 105 111 95 105 87 100 83 79 59 75 Lägretjänstemän 75 71 92 72 83 76 53 21 58 Tjänstemän,mellan 103 67 60 61 49 68 56 30 23 58 Högretjänstemän 82 97 94 84 67 91 97 89 80 13 71 Fria yrken -l-företagre 95 80 132 272 108 94 69 30 56 Lantbrukare 109 77 95 126 113 57 80 158 141 297 145 yrkesverksamma 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Samtligñ

ingår 10 i respektivesjukdomsgruppför vilka uppgifter omSE-gupp saknas l dennasumma ca procent

Källa: SCB, Index 100 genomsnittet for Malmöhus läns landsting

Som framgår tabellen erhåller facklärda arbetare mer sluten vård av den genomsnittlige invånaren i landstinget för samtliga sjukdomar än höftfrakturer och schizofreni. Lantbnikare erhåller vård än utom mer

genomsnittet när det gäller ischemiska hjärtsjukdomar,

cancer, inflammatoriska ledsjukdomar och framför allt artroser. för utredningen har det inte varit möjligt att klarlägga Inom ramen den socioekonomiska profilen på sjukligheten i MLL är representaom tivt för riket helhet eller som Emellertid kan konstateras individs sjukvårdskostnader inte att en bara relaterat till kön och ålder utan också till sociala förhållanden. är för den Landstingsekonorniska utredningen, SOU 1994:70, Inom ramen konstaterades skillnaderna i sjukvårdskosmader mellan kommuner att och landsting i hög grad kan förklaras skillnader i medellivslängd, av samboförhållanden och andelen utländska medborgare. Det är också de

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 173

båda förstnämnda faktorema tillsammans med åldersstrukturen som utj ämnar för strukturella behovs- och kostnadsskillnader i det nya

skatteutj ämnings- och statsbidragssystemet, avsnitt 2.8.

se

Medellivslängden och andelen sammanboende i befolkningen har

visat sig fungera som goda indikatorer skillnader i ohälsa kan som relateras till åldern. De finns också direkta orssakssamband mellan

dessa båda faktorer och höga sjukvårdskostnader. Som tidigare redo-

visats är landstingens kostnader för vården i livets slutskede betydligt

högre för den som avlider vid 75 års ålder än den lever till 85 år. som Vidare visar data från bl.a. Stockholms läns landsting 1994 att den relativa risken för psykiatrisk vård är 2,5-3 gånger högre för en ogift/skild person ån för sammanboende samt att sjukligheten bland en arbetare är cirka 20-30 procent högre än bland tjänstemännen när det gäller den somatiska vården och cirka 3-5 gånger större när det gäller

den psykiatriska vården. Det finns också statistiskt signifikanta

samband mellan sjuklighet och boendeforhållanden. De bor i villor som med äganderätt är betydligt friskare än de bor i små lägenheter som med hyresrätt. Iakttagna samband tyder på att sociala förhållanden har

stor betydelse för befolkningen hälsa.

7.3.7¶Barnens vårdfonner

sjukdomar, och kostnader

Barn 0-14 år utgör knappt 19 procent befolkningen. Drygt l 1 av procent l0,4 miljarder kronor landstingens totala sjukvårdskostav nader tas i anspråk bam mellan O och 14 år. Till detta kommer av kostnader för den kommunalt finansierade Skolhälsovården ligger som i storleksordningen 400-500 miljoner kronor år. per Vården de barn har någon de kostnadskrävande av som av mest sjukdomarna svarar mot cirka 18 procent de totala sjukvårdsav kostnadema i åldersgruppen 0-4 år och mot cirka 16 procent av kostnaderna i åldersgruppen 5-14 år, tabell 7.10. Som framgår se av tabellen är det i stort sett bara de aktuella sjukdomarna astma av som tar en stor andel av barnens totala sjukvårdskostnader i anspråk. Barn som avlider och bam har kostar mycket typfall som cancer per drygt 400 000 respektive drygt 80 000 eftersom det få

kronor men är

som dör eller drabbas påverkas inte de totala sjukvårdskostav cancer naderna i någon större omfattning dessa patienter. Detsamma gäller av diabetes trots att sjukdomen är de vanligaste kroniska sjukdomaren av na bland bam Näst efter Finland är Sverige det land i världen har som den högsta insjuknandefrekvensen i bamdiabetes. Den främsta anledningen till att diabeteskostnadema för barn inte kommer i nivå upp

174 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

med kostnaderna för torde att kostnaderna för komplika-

vuxna vara tioner är förhållandevis små i åldrar.

yngre

Tabell 7.10 De mest kostnadskrävande sjukdomarnas andel av totalkostnaderna bland barn

Sjukdomsgrupp Orensatför multipla diagnoser Rensatför multipla diagnoser

Stroke m.m.

Hjärtsjukdom

Schizofreni + övr

Total kostnad miljoner kronor 6 218 4 228

I denna räknaskostnadernaför varje individ endastengång.

summa

Källa: MLL uppräknattill riket

Hur barnens sjukvårdskostnader fördelar sig på olika vårdforrner redovisas i figur 7.5. Primärvården för betydligt större andel

svarar en

de totala sjukvårdskosmadema bland barnen än i övriga åldersgrupav

31 procent jämfört med 12 procent. Av primärvårdens totala per, kostnader i åldrarna 0-4 år cirka 2 miljarder kronor ligger cirka 60 procent 1,2 miljarder kronor på bamavårdscentralema.

Den somatiska korttidsvårdens andel för barnen ligger i samma storleksordning för förvärvsarbetande, 50-60 procent, men

som vuxna betydligt lägre än pensionäremas andel som överstiger 70 procent.

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 175

Figur 7.5 Sjukvårdskostnadernas fördelning på olika vårdformer i åldersgruppen 0-14 år

PrimärvårdStunsam.vidÖppensom.vårdsluan vlrdöppenpsyk psykvård bar.vid

5-14

Källa: Malmöhus läns landsting MLL Cirka 105 000 bam i åldern 0-14 vid något tillfälle under 1993

var inskriven i slutenvården och eftersom antalet vårddagar uppgick till cirka 505 000 var den genomsnittliga vårdtiden 4,8 dagar. Vårddagarnas fördelning på olika diagnosgrupper redovisas i figur 7.6.

176 Vårdkonsumtion och vårdkostnader SOU 1996: 163

Figur 7.6 Vårddagamas fördelning på olika diagnosgrupper 0-14 år

ä tillstånd g övrigt Vissaperinatala i D Matsmálmingsorganenssjd. Psykiskastörningar E Q Nervsystemoch sinnesorgan Tumörer E Q Intektionssjukdomar Symtomoch oprecJaII ä och förgiftningar Missbildningar Skador E Andningsorganonssjukdomar

Källa: Socialstyrelsens slutenvårdregister 1993

Som framgår figuren ovan tar problem hos nyfödda bam vissa av perinatala tillstånd, andningsorganens sjukdomar, missbildningar, skador och förgiftningar samt infektionssjukdomar mest i resurser anspråk inom slutenvården mätt i antal vårddagar. Mätt i antal vårdtillfallen dominerar andningsorganens sjukdomar respektive skador och förgiftningar. Barn med dessa sjukdomar svarar för 23 respektive 13 procent av samtliga vårdtillfallen. 250-350 bam insjuknar årligen i mest leukemi och för cancer närvarande vårdas cirka 3 000 barn i Sverige för cancer. De sammanlagda hälso- och sjukvårdskostnadema för dessa bam uppgår dock inte till än 2 procent av barnens totala sjukvårdskosmader. mer De sjukdomar orsakar de flesta besöken i primärvården bland som bam redovisas i tabell 7.1 Som framgår tabellen dominerar akuta av infektioner står för cirka 65 procent alla besök. som av De små barnen 0-4 år i MLL besöker primärvården på grund av sjukdom i medeltal gång per år. Barnkliniker, pediatriska öppenen

SOU 1996: 163 Vårdkonsumtion och vårdkostnader 177

vårdmottagningar, öronkliniker och andra öppenvårdsmottagningar tar också emot bam. Antalet besök hos specialist bland de yngre barnen är något fler än i primärvården ca 1,5 besök per år. Ju äldre barnen är desto mer utnyttjas primärvården.

Bamavårdscentralema svarar för hälsoundersökningar, vaccinationer, hälsoupplysning, hälsovård i förskolan samt föräldrar-utbildning. Barnen träffar en distriktssköterska 1-4 gånger per månad under det första halvåret. Därefter glesas besöken ut till ungefär en gång per år. En distriktsläkare undersöker barnet 3-4 gånger under det första levnadsåret och därefter ytterligare 3-4 gånger före skolstarten.

Skolhälsovården är den mest anlitade vårdgivaren av barn i skolåldem. 67 procent av alla besök i öppen vård sker i skolhälsovården. Barn på låg- och mellanstadiet besöker Skolhälsovården 1,5-2 gånger per år. På högstadiet handlar det om 4-5 besök per år. Specialistvården svarar för ca 15 procent av samtliga besök i öppenvården och primärvården för 12. Cirka 6 procent av besöken sker hos privatläkare.

Skolhälsovården finansieras av primärkommunema. Vissa kommuner satsar 250 kronor per elev och år medan andra satsar 1 000 kronor. Genomsnittskostnaden per elev i riket ligger i storleksordningen 400-500 kronor per år.

Tabell 7.11 Den procentuella fördelningen av barnens besök i primärvården

Källa: Ystads sjukvårdsdistrikt

8 medicinsk

Sjuklighet,

och vårdkostnader

utveckling

inför år 2010

8.1¶Inledning

l det följ ande redovisas bedömningar av vad förväntade förändringar i befolkningens sjuklighet och sammansättning samt medicinsk utveckling kan komma att betyda för kraven på resurser för hälso- och sjukvård under perioden ñam till år 2010. De baseras i huvudsak på de expertbedömningar som gjorts och de expertrapporter som utarbetas inom för arbetet i HSU 2000 bil. 3-13. Redovisningen följer

ramen den indelning av sjukligheten som redovisades i föregående kapitel och baseras på kostnadsdata från Mahnöhus läns landsting uppräknat till riket. Kostnader för läkemedel som förskrivs i öppen vård ingår inte eftersom dessa kostnader betalas av staten via den allmärma sjukförsäkringen. I regeringens proposition prop. 1996/97: 122 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. föreslås, som framgår av kapitel att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över till landstingen och de landstingsfria kommunerna den 1 januari 1998. Propositionen bygger på förslag från HSU 2000 i betänkandet SOU 1995: 122 Reformpå recept. Förslaget till ekonomisk reglering mellan staten och landstingen är utformat så att landstingen skall få ekonomisk kompensation för ökade läkemedelskostnader.

Tyngdpunkten i bedömningarna hur sjuklighet och medicinsk

av utveckling kan komma att påverka de framtida resurskraven ligger i enlighet med direktiven på sjukdomar som främst drabbar äldre människor. Redovisningen inleds med bedömningar av resursbehoven som baseras analyser när det gäller det sista levnadsåret och de mest kostnadskrävande sjukdomarna avsnitt 8.2. Därefter följer bedömningar av resursbehoven som baseras olika åldersgrupper i befolkningen avsnitt 8.3.

Hälso- och sjukdomsförebyggande insatsers betydelse för vårdkonsumtionen berörs här endast i begränsad omfattning men kommer att behandlas mer utförligt i kommitténs slutbetänkande.

180 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

8.2¶Resursbehov baserat

på bedömningar

av de mest kostnadskrävande

sjukdomarna

8.2.1¶Det sista levnadsåret

Sammanfattande bedömning: Ädelreforrnen har medfört att vården i livets slutskede i stor utsträckning har kommit att bli en

uppgift för äldreomsorgen. En fortsatt kostnadsförskjutning för

vården i livets slutskede när det gäller de äldre förväntas ske. Bedömningen av de framtida kraven på resurser för vården i livets slutskede görs mot bakgrund dels de brister i sjukvården av som finns i dag både i kommuner och landsting, dels att allt fler gamla och döende patienter förväntas vårdas i hemmet eller i särskilda boendeformer i kommunerna. För landstingens del ställs krav på ökade låkarinsatser i de kommunala boendefonnema och på en utbyggnad av avancerad hemsjukvård alternativ till som sluten sjukhusvård. Resursema för och kompetensen för vård i livet slutskede behöver förstärkas i den kommunala sjukvården. Kraven på resurser bedöms bli större än vad följer som av en demografisk framskrivning både i kommuner och landsting. Resurskraven bedöms större för kommunerna än för landsvara tingen. Kostnaderna för den avancerade hemsj ukvården i landstingen bedöms inte medföra någon kostnadminsluiing jämfört med om vården getts vid sjukhus om hemsjukvården skall hög vara av

kvalitet och lägga ett rimligt de anhöriga.

ansvar

Varje år avlider cirka l procent befolkningen 91 800 av personer år 1994. Drygt 70 procent av samtliga dödsfall kan hänföras till

tumörer 22 procent eller cirkulationssorganens sjukdomar 50

procent1. Olyckor och självmord svarar för cirka 5 procent samtliga av dödsfall. Fördelningen av dödsfallen efter dödsorsak varierar med ålder och kön. Bland äldre människor kan cirka 80 procent dödsfallen av hänföras till tumörer eller cirkulationsorganens sjukdomar. När det gäller yngre personer, särskilt män, är olyckor den vanligaste yngre dödsorsaken.

lsoeialstyrelsen 1995, Hälso- och sjukvárdsstatünlsk årsbok

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 181

Ädelrefonnen innebar, tidigare redovisats, att kostnader om

som 20,3 miljarder kronor i 1991 års prisnivå överfördes från landstingen till kommunerna. Landstingens kostnader för vården under det sista levnadsåret utgjorde landstingens totala kostnader för

10,6 procent av hälso- och sjukvård 1994 eller 9,6 miljarder kronor. Efter Ädelrefor-

har landstingens kostnader för det sista levnadsåret minskat med men 35 procent eller med knappt 5 miljarder kronor. Dessa kostnader har i allt väsentligt förts över på primärkommunema.

På basis särskild studie som HSU 2000 och Socialstyrelsen

av en låtit genomföra i fem kommuner i Malmöhus läns landstingz har kommunernas kostnader för vård och omsorg under det sista levnadsåret år 1994 beräknats till 9 miljarder kronor, vilket utgör cirka 18 procent den kommunala äldreomsorgens totala kostnader som

av uppgår till cirka 50 miljarder kronor.

Av studien framgår vidare att drygt 50 000 kronor per avliden överförts från landstingen till kommunerna sedan 1991, se tabell 8.1.

Tabell 8.1 Kommunala kostnader under det sista levnadsåret före och efter Ädel

Åldersgrupp Avlidna 1991 Avlidna 1994 Skillnad 91-94

44 0 0 0

-

Källa:Ädelutvärdcringen95:9,Vård- ochomsorgskostnaderunder det sistalevnadsåret, Socialstyrelsen

För avlidna under 75 är de kommunala kostnaderna under det sista levnadsåreti stort sett oförändrade efter Ädelreformen. Beträffande de äldre över 75 år har kommunernas kostnader per avliden fördubblats efter refonnen.

Cirka 80 procent av kommunernas kostnader per avliden under det sista levnadsåret uppstår i det särskilda boendet och cirka 20 procent i hemvärden. Drygt hälñen kostnaderna i det särskilda boendet

av ligger på sjukhemmen. I hemvården är det framför allt hjälp med

2ÃDEIz-utvärderingen95:9, Vård- och omorgskøstnader det sista

levnadsåret

måltider och kostnader för distriktssköterska och nattpatrull tar

som stora resurser i anspråk. I figur 8.1 redovisas landstingens respektive kommunernas kostnader för vården under det sista levnadsåret fördelat olika åldersklasser.

Figur 8.1 Landstingens respektive kommunernas kostnader för det sista levnadsåret

l r r I

04 514 15-44 :su 6514 15-34 än T

Kommunerna Landstingen

Källa: MLL omräknat till riket

Som framgår av figur 8.1 uppgick kommunernas och landstingens

totala kostnader för vården under det sista levnadsåret till 18,7 miljarder kronor år 1994. Kommunernas andel kostnaderna stiger

av med åldern, från 0 procent i åldrarna under 45 till cirka 75 procent i den äldsta åldersgruppen. Ädelrefonnen har således medfört

att vården och omsorgen i livets slutskede för de allra äldsta i stor utsträckning kommit att bli uppgift för primärkommunema.

en

Livets slutskede innebär för de flesta att vi är beroende

av oss av hjälp från andra och av medicinska och omvårdnadsmässiga insatser. Ofta innebär svår sjukdom och funktionsnedsättning inte längre

att man kan bo kvar hemma, trots utökade hjälpinsatser. Flertalet gamla

som avlider har mer än en sjukdom. Tiden för den fas kan rubriceras

som som livets slutskede varierar kraftigt från individ till individ; från några dagar och veckor till månader och år. Flertalet

cirka 60 pro-

avlider efter lång tids sjukdom. cent -

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 183

Studier Socialstyrelsen låtit göra inom för Ädelutvär-

som ramen deringen visar bl.a. att andelen överhuvud taget inte vårdas på

som sjukhus året innan de avlider har ökat från cirka 14 procent år 1991 dvs. året före Ädelreformen till drygt 22 procent år 1993. Andelen av de avled respektive år och skrevs ut från sjukhuset till det

som som

hemmet eller någon form särskilt boende dvs. sjukhem, egna av ålderdomshem, servicehus etc. har fördubblats från närmare 15

procent 1991 till 30 procent 1993. Andelen som avled på sjukhus har minskat från cirka 71 procent 1991 till cirka 50 procent år

- 1993. Utvecklingen är allra mest tydlig bland de äldsta 85 och äldre. Det betyder således att av alla som avled år 1993 dog 50 procent hemma eller i särskilda boendefonner jämfört med knappt 30 procent

1991.

1994 års data från Malmöhus läns landsting visar att andelen som dog på sjukhus lägre, 40 procent, medan 60 procent avled i hemmet

var eller i det särskilda boendet. Detta tyder på fortsatt förskjutning

att en från sjukhusen till det hemmet och de särskilda boendeformerna

egna kan ha skett efter 1993.

Vården i livets slutskede har således i stor utsträckning flyttat ut från sjukhuset till det särskilda boendet eller det egna hemmet. Människor flyttar också i mindre utsträckning till sjukhus under det sista levnadsåret.

I sammanhanhanget bör emellertid påpekas att de tidigare långvårdssjukhusen kom att rubriceras särskilda boendeformer när de

som fördes över från landstingen till kommunerna i samband med Ädelreformen. Det betyder således att det ändrade huvudmarmaskapet är delförklaring till att lägre andel de gamla dör på

en en av numera sjukhus.

Enligt Socialstyrelsen finns det inget underlag för att generellt uttala sig vården i livets slutskede har blivit bättre eller sämre efter

om Ädelrefoimen. På många håll har kommunen och primärvården skapat goda förutsättningar för ett tryggt och människovärdigt omhändertagande i livets slut. På andra håll saknas emellertid både de kimskaper och resurser som krävs. Vidare konstateras att problemen i samband med utskrivning patienter från akutsjukvården har ökat efter Ädel-

av reformen. Döende patienter skrivs ut från akutklinikema och bollas ibland mellan olika vårdinrättningar. Detta har också föranlett Socialstyrelsen att initiera ett arbete för att utveckla föreskrifter angående infonnationsöverföiing och samverkansrutiner mellan vårdgiva-

och vårdnivåer. Brister har också kunnat konstateras när det gäller re den palliativa lindrande vården i livets slutskede. Vidare konstateras att läkarinsatsema i de särskilda boendefonnema är otillräckliga. Detta gäller inte minst i livets slutskede.

184 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

Utvecklingen inför år 2010

Enligt SCB:s kommer antalet avlidna att öka från prognoser personer 91 800 år 1994 till cirka 98 800 år 2010, dvs. ökning med 7 000 en eller 7,6 procent. Ökningen faller helt och hållet på den äldsta åldersgruppen över 85 år där antalet avlidna beräknas öka med ll 750 personer eller 40 procent se tabell 5.4. En demografiskfamkrivning kostnaderna för vården under det av sista levnadsåret medför, som tidigare redovisats, att kostnaderna för landstingen skulle öka med knappt 300 miljoner kronor eller 3 procent och för primärkommunema med 1,5 miljarder kronor eller 17 procent. Relevansen av en sådan framskrivning är beroende behoven av om av vård och omvårdnad under det sista levnadsåret kommer att mötas på samma sätt och till samma kostnad som i dag. Det betyder således att en demografrsk framskrivning bygger på att innehållet och kvaliteten i den medicinska vård och den omvårdnad som ges per person som avlider i varje åldersgrupp är oförändrad. Det råder en bred enighet att ett värdigt avsked från livet bör om vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom vården. När bot inte längre är möjlig bör målet att patienten livskvalitet så att döden vara ge kan bli lugn och värdig De brister i den kommunala sjukvården och i den palliativa vården liksom när det gäller läkarinsatsema i de särskilda boendefonnema påtalas i Socialstyrelsen uppföljning som av Ädelreformen och flera de medverkat i HSU:s - av av experter som arbete talar för att resurskraven för vården i livets slutskede under- skattas både när det gäller sjukvården i landstingen och kommunernas vård och omsorg. God omvårdnad i livet slutskede ställer mycket stora kompetenskrav. Kunskap principerna för god vård i livets slutskede har om utvecklats främst inom onkologin. Teknologin vad gäller behandling av smärta har utvecklats och med tillämpning moderna metoder kan av döende patienter hållas smärtfria. På många håll kan god omvårdnad i hemsjukvård erbjudas i livets slutskede för dem önskar tillbringa som sin sista tid i hemmet som ett alternativ till sluten vård. Kvalificerade hemsjukvårdsteam sköter den palliativa vården i livets slutskede på mer än ett 50-tal ställen och palliativa rådgivningsteam, utgår från som sjukhusen och stöttar och hjälper primärvårdens distriktssköterskor har tillkommit. Det finns också s.k. hospiceenheter på flera platser i landet, som ger god vård i livets slutskede och också kan utgöra viktiga som kunskapscentra. På andra håll saknas sådana resurser. En utbyggnad av

SSOU 1995:5, Várdens svåra val, slutbetänkande från Prioriterings-

utredningen

SOU 1996: 163 .Sjuklighen medicinsk utveckling 185

sådan verksamhet förväntas. Vidare krävs förstärkning läkarmen av satserna i de särskilda boendefonnema. Bristen på läkarinsatser gäller både den direkta vården och stödet till den omvårdnadspersonal som skall vårda de svårt sjuka och döende patienterna. Resursema och kompetensen för vård i livet slutskede är bristfälliga också i den kommunala sjukvården. Kommunerna har visserligen förstärkt sin medicinska kompetens att höja utbildningsnivån genom hos personalen och öka antalet anställda med medicinsk kompetens. Den ökade vårdtyngden och de multipla medicinska problem flersom talet döende patienter har behöver hand personal med tas om av relevanta kunskaper om patienternas sjukdomar och deras behandling. Kunskaper i palliativ vård och smärtbehandling är områden som måste få ökat utrymme i kompetensutvecklingen hos all omvårdnadspersonal i kommunerna. Det finns vidare behov sjuksköterskor med geriatrisk av specialistkunskap i kommunemas vård och omsorg. Omstruktureringen av vården i livets slutskede ställer således, som också framhålls i Socialstyrelsens uppföljning Ädelreformen, stora av krav kommunerna vad gäller kompetens, organisation och resurser,

fysisk miljö.

Vidare finns uppgifter som kan tyda att det också förekommer viss överbehandling i livet slutskede, dvs. insatser till priset ett som av onödligt lidande och onödigt höga kostnader förlänger döendet. I sammanhanget kan nämnas att Statens medicinsk etiska råd nyligen i en skrivelse till regeringen har föreslagit att utredning tillsätts i en syfte att se över vården i livets slutskede. I skrivelsen nänms såväl de brister kan finnas på sina håll när det gäller den palliativa vården som liksom risken för att döende patienters lidande förlängs i onödan med hjälp av den medicinska tekniken. Rådet hänvisar bl.a. till att Prioriteringsutredningen särskilt betonar vikten god vård i livets av en slutskede och framhåller att detta för att bli verklighet- kräver ett bättre utnyttjande av resurserna och att de etiska frågeställningarna övervägs. En demografisk framskrivning kostnaderna för vården i livets av slutskede tar enbart hänsyn till när det gäller dödligheten i prognosen olika åldersgrupper. Bedömningen de framtida kraven på av resurser för vården i livets slutskede måste emellertid också beakta dels de brister som finns i dag både i landsting och kommuner, dels att utvecklingen förväntas mot att allt fler döende patienter vårdas hemma och i särskilda boendeformer. Detta talar för kraven på att resurser för vården i livets slutskede är större än vad följer som av en demografisk framskrivning både i landsting och kommuner. I den

186 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

tidigare nämnda studien görs bedömningen att den kostnadsförskjutning redan mellan landsting och kommuner för de äldre

som ägt rum

avlider kommer att öka ytterligare i framtiden. Detta talar för att som kraven på framtida för vården i livets slutskede kommer att

resurser avvika från den demografiska framskrivningen när det gäller

mer kommunernas vård och omsorg än för den sjukvård som landstingen finansierar. Kostnaderna för den avancerade hemsjukvård som i dag bedrivs ett alternativ till sluten sjukhusvård i landstingen bedöms

som inte medföra någon kostnadsminskning jämfört med om vården getts vid sjukhus hemsjukvården i livet slutskede skall vara av hög

om kvalitet och lägga ett rimligt ansvar på de anhöriga.

8.2.2¶Cancer

Sammanfattande bedömning: Den totala förekomsten av cancer bedöms öka än vad följer demografisk framskriv-

mer som av en ning till följd att risken att insjukna i cancer ökar med senare

av födelseår och aktiv diagnostik leder till att allt fler

att en mer tumörer upptäcks. Några cancerfonner bedöms minska. Det gäller bl.a. cancerfonner har samband med tobaksrökning till följd

som

förändrade rökvanor kommer att öka för kvinnor om inte av men medelålders kvinnor slutar röka.

Något medicinskt genombrott som påtagligt påtagligt skulle kunna påverka resursbehoven inom cancervården förväntas inte ske. En viss förskjutning uppföljningen cancerpatientema

av av ñån specialistvården till primärvården bedöms kunna ske liksom

viss utökning den medicinska dagvården. Cancerkirurgin en av bedöms ha i stort sett oförändrad volym ökad centralisering

men en

cancerkimrgin kan förutses och kvalitetsskäl. av av resurs-

Kostnaderna för den ökade förekomsten exklusive

av cancer sista levnadsåret bör kunna uppvägas minskade kostnader för

- av sjukhusvården att fler patienter kan tas om hand i primär-

genom vården och i medicinsk dagvård. Kraven på resurser för cancervården i landstingen torde kunna ligga i linje med den demografiska framskrivningen. Kostnaderna för den kommunala sjukvården bedöms öka, främst när det gäller cancervård i livets slutskede.

4ÄDEL-utvärderingen95:9, Vård och omsorgskosmader detsista levnadsåret

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 187

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

Varje insjuknar cirka 40 000 i Antalet patienter med personer cancer. cancerdiagnos har ökat med i genomsnitt 1,6 under de procent per senaste decennierna, bl.a. till följd ökad andel äldre av en som förklarar en procentenhet av ökningen, tidigare och förbättrad diagnos samt ökad överlevnad. Många cancerformer har ökat påtagligt även om hänsyn tas till nämnda förhållanden. De mest vanliga cancerformema beskrivs kortfattat i det följ En utförligare redovisning dessa av cancerformer återfinns i bilaga Bröstcancer är den vanligaste cancerfonnen bland kvinnor med cirka 5 300 insjuknanden år motsvarande 26 procent all per av cancer hos kvinnor. Risken för kvinna att drabbas före 75 års ålder är en drygt 8 procent. Förekomsten av bröstcancer har stadigt ökat sedan början av 1960-talet med topp omkring år 1990 tillfällig en som en effekt av att införandet av mammograñscreening avslöjade fler fall i ett tidigt skede. Trots det ökade antalet bröstcancerfall har dödligheten förblivit i stort sett oförändrad, vilket innebär att alltfler kvinnor överlever sin bröstcancer. Efter 10 lever två tredjedelar de av som opererats för bröstcancer. Den mest väldokumenterade riskfaktom för bröstcancer är om kvinnor inte föder bam eller föder barn sent i livet. Underlaget för andra riskfaktorer är i dagsläget för dåligt underbyggda och några egentliga möjligheter att primärt förebygga bröstcancer finns därför inte i dag. Mammografi innebär att mycket tidig eller t.0.m. cancer förstadier till kan upptäckas och Forskning kring cancer opereras. ärftlig bröstcancer ökar dock möjligheterna genetisk rådgivning, att ge vilket för kvinnor med hög risk att utveckla bröstcancer kan leda till förebyggande operationer efter regelbundna kontroller. Prostatacancer är den vanligaste cancerfonnen hos män med cirka 5 300 insjuknanden per år vilket motsvarar 26 procent all av cancer hos män. Risken att insjukna stiger kraftigt med åldern. Till bot syftande behandling i fonn operation eller strålbehandling prövas av för närvarande för mindre andel patienter befinner sig i en som ett tidigt skede av sjukdomen. Fortfarande är emellertid lindrande palliativ vård helt dominerande. Några behandlingsgenombrott som kommer att få avgörande betydelse under planeringsperioden kan knappast förväntas. Hälsokontroller för att spåra prostatacancer hos symptomñia män är för närvarande inte aktuella. Tjock- och ändtarmscancer är den vanligaste cancerfonnen i bukhålan. Drygt 5 000 personer, lika många män kvinnor, drabbas som varje år. Denna siffra har varit konstant under de senaste tio åren. Sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder. Risken att få sjukdomen före 75 års ålder är 3,5 procent för män och 2,7 för kvinnor. procent

188 Sjuklighet, medicinsk utveckling

Felaktiga kostvanor och stillasittande liv anses bidra till att risken att drabbas ökar.

Lungcancer är den vanligaste orsaken till att människor dör i cancer i Sverige. 2 800 insjuknar årligen i lungcancer. Tobaksrökning

personer är ensamt eller i kombination med andra faktorer, tex. radon, en huvudorsak till sjukdomen i mer än 80 procent av fallen. För närvarande drabbas dubbelt så många män som kvinnor. Bland kvinnor sker

fortgående ökning medan insjuknandet bland männen minskar. dock en Några nämnvärda framsteg i behandlingen av lungcancer har inte skett under de senaste decennierna. Fem år efter insjuknandet lever mindre än 10 procent av patienterna.

Knappt 2 000 insjuknar årligen i urinblåsecancer. Tre av

personer fyra drabbas är män. Sjukdomen har ökat kraftigt hos männen men

som inte hos kvinnorna. Sjukdomen är ovanlig före 75 års ålder. Risken att få denna före 75 års ålder är 2,1 procent för män och 0,5 procent

cancer för kvinnor. Hälften alla blåscancerfall bero på rökning.

av anses

Magsäckscancer drabbar årligen cirka 1 300 personer 850 män och 550 kvinnor. Risken har halverats sedan 1950-talet och minskar fortfarande. Flertalet patienter drabbas i hög ålder. Risken att få denna

före 75 års ålder är för närvarande 1,2 procent för män och 0,5 cancer procent för kvinnor. Förekomsten av magcancer har satts i samband med brist på frukt och grönsaker. Rökning också öka risken för

anses

Helocobacter pylori infektion som också orsakar magcancer. - en magsår antas spela en central roll för utvecklingen av denna

- numera cancerform.

Non-Hodgkin lymfom är ett samlingsnamn för rad olika tumörer

en i lyrnfsystemet. Cirka 1 400 personer något fler män än kvinnor

- drabbas årligen. Sjukdomen har ökat kraftigt, särskilt hos män, under de senaste decennierna. Denna drabbar framför allt i hög ålder.

cancer Risken att drabbas före 75 års ålder är 1,3 procent för män och 0,7 procent for kvinnor. Orsaken till Non-Hodgkin lymfom är okänd. Stora geografiska skillnader talar för att miljöfaktorer har betydelse.

Cirka l 300 drabbas årligen av hjärntumörer. Sådana

personer tumörer är vanligast i 70-årsåldem men förekommer även hos unga. Risken att sjukdomen före 75 års ålder är cirka l procent. Några egentliga möjligheter att förebygga hjärntumörer finns inte. Prognosen varierar mellan olika former av hjämtumörer.

Malignt melanom är den cancerform ökar snabbast bland både

som män och kvinnor i Sverige. Antalet fall har ökat med i genomsnitt 6 procent och drabbar cirka l 300 personer varje år. Patienterna

per nu är oña relativt Genomsnittsåldem vid diagnosen ligger på 57 år

unga. för män och 55 år för kvinnor. Risken att drabbas före 75 års ålder år 1,2 procent för män och 1 procent för kvinnor. Möjligheterna att

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk 189

utveckling

förebygga malignt melanom är goda eftersom framkallas cancern av ultraviolett ljus som man kan skydda sig mot. Livmoderkroppscancer livmodercancer är den fjärde vanligaste cancerformen bland kvinnor. Cirka l 100 kvinnor insjuknar årligen. Risken har ökat något sedan 1960-talet, risken avlida har men att minskat bl.a. till följd tidigare diagnos och bättre behandling. av Sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder och vanligasti åldersgruppen 65-79 år. Risken för en kvinna att denna sjukdom före 75 års ålder är 1,7 procent. Några möjligheter att förebygga livmoderkroppscancer finns inte men prognosen är god vid tidig upptäckt. Åtta tio behandlade av patienter lever efter fem år. Livmoderhalscancer är på tillbakagång i Sverige, bl.a. följd som en av den cytologiska screening infördes på 1960-talet. Årligen tas som mer än en miljon cellprov leder till behandling förstadier till som av cancer i cirka 4 000 fall. Drygt 500 kvinnor får årligen denna cancerdiagnos. Sjukdomen uppträder redan i 25-årsåldem för sedan att stiga oregelbundet fram till 80-årsåldem. Efter 85 år ställs diagnosen mera sällan. Sjukdomen är delvis möjlig att förebygga eftersom kvinnor med många sexuella partners utsätter sig för förhöjd risk. En en bidragande orsak till livmoderhalscancer kan att kvinnan smittas vara med ett humant virus papillomvirus vid samlag. Förhoppningar finns om att det ska bli möjligt att vaccinera mot detta virus i ñamtiden. Fem år efter diagnos lever i genomsnitt cirka 65 procent patienterna. I de yngre åldersgruppema lever nära 90 procent. Närmare l 100 personer drabbas årligen i bukspottkörav cancer teln pancreas-cancer. Tumören är något vanligare hos hos män än kvinnor. Sedan början 1980-talet har incidensen minskat, i synnerhet av hos män. Tumören är ovanlig bland Insjuknandet ökar yngre personer. med stigande ålder. Risken att drabbas före 75 års ålder är 0,7 procent för män och 0,6 procent för kvinnor. Sjukdomen är delvis möjlig att förebygga eftersom det finns ett samband med tobaksrökning. Alkohol är inte säkerställd riskfaktor; en däremot inflammation i bukspottskörteln, kan utlösas alkoholsom av missbruk. Nio av tio patienter avlider inom ett år. Njurcancer drabbar cirka l 000 årligen och är något personer vanligare hos män än hos kvinnor. Risken är störst i åldrarna 70-85 år. En viss minskning under det senaste decenniet kan konstateras. Risken för insjuknande fore 75 års ålder är 0,9 procent för män och 0,5 procent för kvinnor. Det finns ett visst samband med rökning varför ändrade rökvanor kan tänkas påverka förekomsten. Sjukdomen finns också i ärftlig en form med tidigt insjuknande. Genom systematisk kontroll kan dessa patienter behandlas tidigt. En tidig diagnos är helt avgörande för

190 medicinsk utveckling

sjuklighet,

behandlingsresultatet. Om sjukdomen upptäcks tidigt och tumören är

begränsad till njuren ligger femårsöverlevnaden på cirka 60

ena

Sedan sjunker den allt efter hur spridd sjukdomen För hela procent. patientgruppen ligger femårsöverlevnaden cirka 50 procent.

Äggstockscancer är den femte vanligaste cancerforrnen hos kvinnor. Cirka 900 fall upptäcks årligen. Risken är störst i åldrarna 65-75 år. Fram till 1975 ökade sjukdomen stadigt men därefter har antalet nyinsjulcnanden minskat, vilket möjligen kan bero på en ökad Ppilleranvändning. Risken för insjuknande före 75 års ålder är 1,7

procent.

Åtta tio kvinnor, sjukdom upptäcks tidigt, lever i fem år

av vars eller längre. Vid spridd sjukdom är femårsöverlevnaden 20-25 procent. För helhet är femårsöverlevnaden cirka 45 procent

gruppen som

Utvecklingen inför år 2010

Sjukdomsförekomsten

En demografisk framsknvning innebär att antalet individer med någon form med sjukvårdskontalct ökar från 105 000 år 1994 till

av cancer 115 000 till 2010 eller med 10 procent för beräkningsmetod 1994,

bil. 4. Drygt hälften ökningen är betingad den förändrade se av av ålderssannnansättxiingen och knappt hälften folkmängdsökningen.

av Relevansen den demografiska framskrivningen är beroende av hur

av sjukligheten i de olika cancerfonnema kommer att utvecklas under kommande år.

Vissa cancerfonner bedöms öka något än vad som följer av en

mer demografisk framskrivning i prostata, tjocktarm och urin-

t.ex. cancer blåsa samt malignt melanom och malignt lymfom. Andra cancerfonner bedöms minska, t.ex cancer i magsäck, livmoderhals, bukspottkörtel, njurar och äggstockar. Förekomsten cancer i bröst och livmoder-

av kropp visar ökande tendens, eftersom diagnosen ställs allt

en men tidigare behöver nödvändigtvis inte behovet av resurser öka för dessa sjukdomar.

Befolkningens rökvanor har avgörande betydelse för den framtida förekomsten lungcancer, eftersom rökning är den största riskfaktorn

av för den cancerfonnen. Rökning är också flera riskfaktorer för

en av flera andra fonner Förändrade rökvanor bedöms, som

av cancer. tidigare nämnts svsnitt 6.2 påverka det framtida sjukdomspanora-

se

Fram till år 2010 förväntas minskande förekomst av många mat. en rökrelaterade sjukdomar för män. För kvinnor förväntas den rökrelate-

rade sjukligheten öka under planeringsperioden om inte medelålders

kvinnor slutar röka. Däreñer kan insjuknandet komma att minska något även för kvinnor eftersom de kvinnor är än 40 röker i

som yngre mindre utsträckning. En oroande trend är emellertid lågut-

att yngre bildade kvinnor börjat röka. När det gäller lungcancer bedöms den totala effekten av mäns och kvinnors förändrade rökvanor bli något

en minskad prevalens fram till 2010. Det beror på att minskningen

av rökningen bland män har varit större än ökningen bland kvinnor i kombination med att män har betydligt högre incidens för lungcancer.

Av de cancerfonner som inte behandlats tenderar förekomsten

ovan av bl. a. cancer i gallblåsa och gallvägar 610 fall år samt

per cancer ilevem 400 fall år att minska. Antalet fall akut leukemi 460

per av fall per år, som är mycket resurskrävande, har ökat kraftigt under de senaste decenniema. Ökningstalcten har dock under

stannat upp senare ar.

Fram till år 2010 beräknas antalet cancerpatienter öka något mer 2- 5 procent än vad mot den demografiska utvecklingen.

som svarar Detta hänger bl.a. samman med att risken att insjukna i tycks

cancer öka med senare födelseår, tabell 8.2. Vidare kommer aktiv

se en mer diagnostik att leda till att fler tumörer upptäcks, vilket ökar prevalensen. Den totala ökningen av cancer kan således uppskattas till i storleksordningen 12-15 procent, ett tal som också antas gälla för prevalensen.

Tabell 8.2 Risk att insjukna i cancer totalt A och i icke tobaksrelaterade cancerformer B i Sverige under perioden 1958-1987

Källa: Adami mil., Relativ risk där risken för personerfödda 1873-1882 1

.üukvårdskostnaderna

Sjukvårdskostnadema för individer med kan med utgångs-

cancer punkt från 1994 års data från Malmöhus läns landsting beräknas till

i genomsnitt 71 000 kronor per person och år. En demografisk framskrivning med en oförändrad prevalens skulle öka landstingens kostnader för cancervården med drygt 740 miljoner kronor till år 2010.

192 Sjuklighet, medicinsk utveckling

Den demografiska utvecklingen medför också kostnadsökningar för kommunernas vård och eftersom Ädelreformen har medfört att

omsorg ansvaret för vården och äldre patienter med cancer i stor

omsorgen av utsträckning har förts över till kommunerna.

Relevansen demografisk framskrivning är förutom preva-

av en lensutvecklingen beroende vårdbehoven vid cancer kommer att

- av om mötas på sätt i dag, dvs. med oförändrad vårdteknologi

samma som en

oförändrad vårdstruktur. och inom en

Några avgörande teknologiska behandlings genombrott är knappast i sikte inom cancervården. I den kurativa behandlingen har fortfarande kirurgin dominerande roll, den ofta kombineras med

en även om strålbehandling och cytostatikabehandling cellgiftsbehandling. Förhoppningar finns att kunna lcraftfullare cytostatikabehandling vid

ge exempelvis bröstkörtelcancer och hudcancer melanom för att efter

behandlingen kunna rädda patienten med transplantation av egen benmärg. Metoden, är mycket kostnadskrävande, är under

som utvärdering. Förhoppningar att kunna bota cancer med immunolo-

om giska metoder har ännu inte infriats. Även cytostatika- och

om strålbehandling kommer att finslipas, finns inget genombrott inom cancerområdet påtagligt kan förväntas påverka cancervårdens

som resursbehov. En fortsatt utvärdering de medicinska metoderna kan

av komma att innebära bättre resursanvändning. Det ökande användan-

en

tillväxtfaktorer och benmärgstransplantation vid vissa elakartade det av cancerfonner är mycket resurskrävande.

Kunskaper och metoder god vård inklusive smärtlindring i livets

om slutskede har utvecklats. Flertalet cancerpatienter är över 65 år. Många patienter kommer att vårdas och avlida i den kommunala sjukvården, där tidigare nämnts, kunskaperna och resurserna för

som om - smärtbehandling och smärtlindrande vård behöver förstärkas. För cancervården i livets slutskede förväntas vidare, som också nämnts, en expansion den avancerade hemsjukvård som i dag bedrivs av

av landstingen ett alternativ till sluten vård, vilket kan minska

som

kostnaderna för sjukhusvården inte sjukvårdskosmadema totalt

- men

hemsjukvården hög kvalitet. om skall vara av

En stärkt primärvårdsorganisation bör med ett utökat samarbete

med specialistenhetema kunna överta en del den kontrollverksam-

- av het sker vid olika sjukhusmottagningar. Vidare kan en ökad

som dagvård förväntas kanske främst inom den hematologiska onkolo-

giska verksamheten.

Viss strålbehandlingsutrustning t.ex. s.k. strålknivsteloiik är mycket investeringskrävande, vilket kräver en centralisering av

Cancerkirurgin bedöms ha i stort sett oförändad volym men resursema. många ingrepp kommer att koncenteras till färre sjukhus både av

SOU 1996: 163 medicinsk

Sjuklighet, utveckling 193

resurs- och kvalitetsskäl. Det gäller bl.a. i ändtarmen, bukspottscancer körteln och magsäcken.

8.2.3¶Cerebrovaskulär

sjukdom stroke m.m.

Sammanfattande bedömning: Stroke är vår tredje vanligaste dödsorsak efter hjärtinfarkt och En ökad överlevnad hos de cancer. som drabbas av stroke slaganfall med fler i riskzonen för återinsjulmande bedöms medföra att förekomsten stroke ökar än vad följer av mer som av en demografisk framskrivning. De drabbas får mindre som

allvarliga symtom och lever längre. Svårighetsgraden hos de insjuk-

nade kan fortsätta att minska, vilket i så fall innebär att patientema inte har så stora hjälpbehov tidigare. Däremot kommer fler behöva som att medicinska och kirurgiska insatser för att förhindra återinsjulcnande. Antalet vårdtillfällen kommer att öka betydligt.

Förebyggande åtgärder är behandling högt blodtryck, särskilt

av hos äldre, och minskad rökning. Behandling med blodförtunnande medel och operation försträngningar blodkärlen halsen av av är förebyggande åtgärder förenade med risker. Acetylsalicylsyra t.ex.

Magnecyl och och Albyl förebygger återinsjulmande. Inget forsk-

ningsgenombrott inom den förebyggande strokevården förväntas

under planeringsperioden.

Det finns ännu inga effektiva läkemedel mot hjämskadan i sig. Läkemedel kan komma att begränsa skadans omfattning under som är

utveckling. Effektivare handläggning med bl.a. blodproppsupplösande

läkemedel kan innebära mindre rehabiliteringsbehov för begränsad en del av strokepatientema under planeringsperioden. Behandlingen av det akuta skedet sjukdomen kommer även i av fortsättningen att ske på sjukhus. En utbyggnad strokeenheter med av kapacitet att ta hand de allra flesta drabbas stroke förväntas om som av ske, vilket i sin tur sannolikt medför minskat handikapp hos de drabbade och något minskat behov långtidsvård vid institution. Rehabiliteav ringen de drabbade förväntas i stor utsträckning ske i primärvården, av hemsjukvården och kommunernas särskilda boendefonner. Rehabili-

teringsresursema är i dag bristfälliga. Sjukhus- och/eller primär-

vårdsansluten rehabilitering i hemmet och i särskilda boendefonner kommer sannolikt att utvecklas. En bättre mellan

samordning

akutsjukvård, primärvård, hemsjukvård och kommunernas särskilda boendefonner kan förbättra rehabiliteringen och

ge rationaliserings-

vinster.

194 Sjuklighet,

Kraven for strokevården i landstingen bedöms bli större resurser vad följer demograñsk lramskrivning. Antalet vårddagar än som av en för strokepatienterna bedöms betydligt fler i den kommunumera vara nala sjukvården och än i landstingens sjukhusvård. Ökningen av

antalet patienter med stroke ställer krav ökade resurser for strokevården i kommunerna. Kostnaden person med stroke bedöms per kunna lägre än i dag effekt förbättrad funktionsfonnåga som en av hos de drabbade.

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

De cerebrovaskulära sjukdomarna domineras stroke slaganfall. av Därför koncentreras framställningen nedan i huvudsak till denna

sjukdom.

åderförkallcningssjukdom i hjärnans blodkärl. Orsaken

Stroke är en i cirka 85 fallen blodproppsbildning som ger upphov är procent av en till hjärninfarkt och i cirka 15 procent fallen en kärlbristning som ger av

upphov till en hjärnblödning.

I Sverige drabbas varje cirka 35 000 personer av stroke. Det är framför allt äldre drabbas sjukdomen förekommer i alla som men åldrar. Medelåldern för de drabbade är 73 år för män och 78 för kvinnor. Män löper 40 procent större risk att drabbas än kvinnor i ålder. Risken är 50 procent högre i jämfört med södra samma norra Sverige. Det åldersjusterade insjuknandet har varit oförändrat i Sverige sedan lång tid. Stroke är vår tredje vanligaste dödsorsak efter hjärtinfarkt och och cirka 9 000 avlider årligen i Sverige av cancer personer denna sjukdom. Dödligheten har successivt minskat och förväntas minska ytterligare något under den aktuella perioden. Studier talar för sjukdomsförloppet under det sista decenniet har blivit lindrigare. De att drabbas får mindre allvarliga symtom och lever längre. som Symtomen domineras hastigt påkommande förlamningar och av känselbortfall oftast drabbar sidan kroppen. Talstömingar som ena av

och varseblivningsrubbningar är vanliga. Depression tillkommer

mycket ofta. Över hälften patienterna kan skrivas hem efter den av initiala sjukhusvistelsen, 30 procent fordrar fortsatt institutionsmen vård och saknar själva förmåga att kunna äta, klä sig och toaletten. Sjukdomen är vår vanligaste anledning till invaliditet. Behandling högt blodtryck, särskilt hos äldre, är en effektiv av primärpreventiv åtgärd. Genom att undvika tobaksrökning minskar risken betydligt få stroke. Acetylsalicylsyra t.ex. Magnecyl och att förebygger återinsjuknande i stroke. Behandling med blod-

Albyl

förtunnande medel antikoagulantia och operation förträngningar av blodkärlen halsen är förebyggande åtgärder förenade med risker av

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk

utveckling 195

som gör att kvaliteten på åtgärden måste hög för att vinster skall vara uppnås. Behandling i det akuta skedet sker på sjukhus med livsuppehållande åtgärder nödvändigt. Det finns ännu inga effektiva läkemedel om mot ämskadan i sig. Ett engagerat och kunnigt omhändertagande av ett team på en strokeenhet minskar både dödligheten och framför allt graden bestående handikapp. Av alla patienter registrerats i av som Riks-Stroke år 1995 vårdades drygt hälften på strokeenhet. De flesta enheterna finns på medicinkliniker men på de större sjukhusen finns de också vid neurologklinikema. Ädelreformen har medfört att kraven på att tillgodose rehabiliteringen de drabbade i utsträckning har av stor flyttats över till primärvården och framför allt till den kommunala äldreomsorgen. Antalet vårddagar för strokepatientema bedöms numera vara betydligt fler i kommunernas vård och än i landstingomsorg ens sjukhusvård.

Utvecklingen inför år 2010

Sjukdomsförekomsten

En demografisk framskrivnin innebär att antalet patienter med g strokediagnos och sjukvårdskontakt ökar från omkring 67 OOOår 1994 till drygt 74 000 år 2010 eller med cirka 11 procent för beräkningsmetod 1994, sebilaga 4. Drygt hälften ökningen är betingad av av en

förändrad ålderssammansätlning och knappt hälften folkmängdsök-

av ningen. Relevansen demografisk framskrivning är beroende av en av om den hittills observerade incidens- och prevalensutvecklingen kommer att fortsätta 2000-talet.

Inget genombrott inom den förebyggande strokevården förväntas under tidsperioden. Ökad behandling med blodförtunnande medel och

ett ökat antal operationer av kärlförträngningar i halsens blodkärl kan inte förväntas leda till annat än marginell minskning strokeen av insjuknandet. Det åldersrelaterade insjuknandet förväntas oförvara ändrat, men antalet fall år beräknas öka med hänsyn till dels den per förändrade ålderssarnmansättningen vilket täcks in den demogra- - av fiska framskrivningen dels ökad överlevnad hos de drabbas med - som fler i riskzonen för återinsjuknande i slaganfall. Mot den bakgrunden finns det skäl att anta att förekomsten stroke kan komma bli av att

högre än vad följer demografisk framskrivning.

som av en

196 medicinsk utveckling

Sjuklighet,

Sjukvårdskostnaderna

Landstingens sjukvårdskostnader för stroke kan med utgångspunkt

från 1994 års data från Malmöhus läns landsting beräknas till i

genomsnitt drygt 60 000 kronor patient och år. En demografisk

per framskrivning med oförändrad prevalens skulle öka landstingens kostnader for strokevården med drygt 10 procent eller knappt en halv

miljard kronor till 2010. Den demografiska utvecklingen medför

också kostnadsölcningar för kommunerna. Relevansen av en demografisk framskrivning är förutom prevalensutvecklingen beroende av

- -

vårdbehoven vid stroke kommer att mötas samma sätt som i dag, om dvs. med oförändrad vårdtelmologi och inom oförändrad

en en vårdstruktur.

Behandling i det akuta skedet sjukdomen kommer även i

av fortsättningen ske sjukhus. En utbyggnad strokeenheter med

av av kapacitet att ta hand de allra flesta drabbas stroke kan

om som av förväntas under tidsperioden. Detta torde i sin tur medföra minskat handikapp hos de drabbade och därmed något minskat behov av långtidsvård vid institution. Svårighetsgraden hos de insjuknade kan möjligen också fortsätta att minska något, vilket i så fall kommer att innebära att patienterna inte har lika stora hjälpbehov som tidigare. Detta torde sammantaget kunna medföra att kostnaderna per person med stroke blir något lägre i kommunernas vård och omsorg än i dag. Däremot kommer fler att behöva medicinska och kirurgiska insatser för att förhindra återinsjuknande. Eftersom fler kommer att drabbas av stroke och att de drabbas lever längre bedömer experterna att

som antalet vårdtillfällen kan förväntas öka betydligt. Medelvårdtiden i akutskedet for strokepatienterna har under det senaste decenniet nästan halverats och under 10 dagar i flertalet landsting, vilket bl.a. fått

är nu till följd att andelen skrivs ut till särskilda boendeforrner i

som kommunerna har ökat under år. Experterna gör bedömningen

senare att antalet vårddagar vårdtillfalle inom akutsjukvården inte kan

per minskas så mycket mer än vad som redan skett.

I dag påbörjas rehabiliteringen strokepatienter redan tidigt i

av akutskedet och fortsätter sedan för del inom geriatriken där sådan

en finns och för vissa yngre patienter inom rehabiliteringsmedicinen.

- Därefter fullföljs rehabiliteringen för många av de drabbade inom primärvården, hemsjukvården och kommunernas särskilda boendefor-

Rehabiliteringsresursema är emellertid begränsade och den mer. långsiktiga rehabiliteringen är för många de drabbade mycket

av bristfällig. Fördjupat samarbete längs hela vårdkedjan mellan akutsjukvården, primärvården och den kommunala äldreomsorgen är en nödvändig utveckling under de kommande åren. Sjukhus- och/eller primärvårdsansluten rehabilitering i hemmen och i de särskilda

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk 197

utveckling

boendefomierna kommer sarmolikt att utvecklas bl.a. i syfte att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande.

Studier antyder att blodproppsupplösande behandling med läke-

medel trombolys insatt mycket tidigt efter insjuknandet minskar

förlamning och andra symtom. Risken för blödningskomplikationer är

emellertid avsevärd och det ställs därför stora krav på diagnostiken och val av patienter för sådan behandling på akuta insatser. Om samt sådana läkemedel kommer i kliniskt bruk under tidsperioden finns därför anledning att förändra vårdorganisationen så att det blir möjligt att urakut diagnostisera och behandla slaganfallspatientema analogt

med vården ärtintensivavdehiingar.

Läkemedel som syftar till att skydda ärnvävanden mot ischemiska skador så att tid kan vinnas för exempelvis proppupplösande att ge behandling innan skadan är obotbar är under utveckling. Sådana läkemedel kan också komma att begränsa ärnskadans omfattning.

8.2.4¶Ischemisk

hjärtsjukdom

Sammanfattande bedömning: Dödligheten i hjärtinfarkt har successivt minskat men hjärtinfarkt är forfarande vår vanligaste dödsorsak. Insjuknandet i denna sjukdom har också successivt minskat. Stora hjärtinfarkter har blivit mindre vanliga medan små infarkter och hotande infarkter har blivit vanligare. Den minskade dödligheten förklaras till största delen att färre insjuknar med av också av att de insjuknar överlever i ökad utsträckning. som Bidragande orsaker till den minskade sjukligheten anses vara

livsstilsförändringar rökning, kost och motion och förbättrat omhändertagande av högt blodtryck, bl.a. läkemedelsbe-

genom handling. Nya läkemedel sänker kolesterolhalten i blodet som bedöms kunna minska risken för insjuknande i en ny hjärtinfarkt.

Kostbehandling kan också minska risken för återinsjuknande.

Sjukdomsforekomsten bedöms öka bland kvinnor när dagen yngre medelålders kvinnor uppnår "hjärtinfarktåldrama", inte rökning om och andra riskfaktorer vänds i positiv riktning. Den totala effekten bedöms bli att förekomsten ischemisk hjärtsjukdom kommer av att vara mindre än vad följer demografisk framskrivsom av en mng. Inom hjäninfarktvården förväntas att viss behandling trombolys vid akut hjärtinfarkt med hjälp telemedicin i ökad utsträckav ning kommer att i hemmet eller under ambulansfärd i stället ges för sjukhus. Decentraliseringen vissa delar hjärtinav av

farktvården med tidigareläggning akutbehandling kommer

av att

198 medicinsk utveckling SOU 1996: 163

Sjuklighet,

ställa ökade krav på primärvården kompetens, viss teknologi och

telemedicin. Om pågående utvärdering av akut ballongsprängning

PTCA vid hjärtinfarkt visar att denna behandling är mer effektiv

andra kommer kompetens- och teknikuppbyggnad för denna

än

metod att krävas vid ytterligare ett antal sjukhus i landet. En ök-

ning de tidiga insatserna kan innebära att ansenlig del av de

av en

ingreppen inte behövs, vilket medför minskade sjukvårds-

sena

kostnader och ökad överlevnad. Läkemedel mot kärlkramp kom-

mer att förbättras ytterligare.

Antalet kärlkrampsoperationer by-pass bedöms minska något.

Krav ökade kommer att ställas för PTCA och behand-

resurser

ling hjärtrytmrubbningar liksom för kolesterolsänkande

av

läkemedel.

Den minskade förekomsten ischemisk hjärtsjukdom, i

av

kombination med den medicinska utvecklingen och den struktur-

omvandling den skapar förutsättningar för, bedöms medföra

som

kostnadsölmingama för landstingens hälso- och sjukvård kan

att

bli lägre än vad följer den demografiska framskrivningen.

som av

Kraven på kan bli större dyrbara metoder för

resurser om nya,

behandling hjärtrytmrubbningar kommer att användas i ökad

av

usträckning och på vidare indikationer än i dag. Kostnaderna för

kolesterolsänkande läkemedel kan komma att öka kraftigt, något

den demografiska framskrivningen. Kostnaderna

som inte täcks av

för kommunerna förväntas öka marginellt och bedöms kunna

inrymmas i den demografiska framskrivningen för äldreomsorgen.

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

De vanligaste uttrycken för ischemisk hjärtsjukdom koronarsjukdom

är kärlkramp och hjärtinfarkt. Orsaken till kärlkramp angina pectoris och hjärtinfarkt är åderförkalkning i hjärtats blodkärl krans-

egna kärlen, varvid förträngning med minskat blodflöde ger upphov till kärlkramp och till blodproppstilltäppning med upphört blodflöde som

-

upphov till hjärtinfarkt. Plötslig blodproppsbildning i åderförkal-

ger kade blodkärl minskar blodflödet upphov till svår kärlkramp

som ger instabil angina, hotande infarkt.

Rökstopp eller att inte börja röka och behandling av högt

- blodtryck, särskilt hos äldre, minskar risken att insjukna i ischemisk

hjärtsjukdom. Sänkning blodfetthalten kolesterol och triglycerider

av

bättre kost och/eller läkemedel minskar också risken att med hjälp av insjukna och bromsar den fortsatta utvecklingen av åderförkalkning i

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk 199

utveckling

kranskärlen. Goda socioekonomiska förhållanden innebär också minskad risk. Symtomen vid kärlkramp utgöres smärta mitt i bröstet vid av ansträngning. Smärtan kan stråla ut i eller mot halsen. Vid armar upp svår kärlkramp instabil angina, hotande hjärtinfarkt sker plötslig förvåning av tidigare existerande kärlkramp. Om bröstsmärtoma varar mer än 15 minuter trots tillförsel kärlvidgande medel är det av sannolikt att en hjärtinfarkt föreligger. Var femte patient som söker akutmottagning i Sverige har symtom på ischemisk hjärtsjukdom cirka 150 000 årligen. Cirka 90 000 av dessa läggs in på hjärtintensivavdelningar. Av dessa 90 000 har cirka en tredjedel akut hjärtinfarkt och än tredjedel svår kärlkramp. mer en Ichemisk hjärtsjukdom är ovanlig före 45 års ålder. Efter 75 års ålder svarar ischemisk hjärtsjukdom för cirka 20 all sjuklighet. procent av Två tredjedelar av patienterna med akut eller hotande hjärtinfarkt är män. Kvinnor som drabbas är i genomsnitt 10 år äldre än män. Dödligheten bland yngre medelålders kvinnor har emellertid ökat under den senaste ZO-årsperioden. Orsaken ökningen tobaksantas vara av rökning bland kvinnor och/eller ökad psykosocial belastning. Dödligheten i akut hjärtinfarkt har successivt minskat och står för cirka 15 procent alla dödsfall. Mer än hälften dödsfallen sker av av utanför sjukhus. Efter genomgången hjärtinfarkt är risken stor att återinsjukna och 20-30 procent avlider inom ett år. Insjuknandet i hjärtinfarkt har successivt minskat från cirka 35 000 på 1980-talet till cirka 28 000 på 1990-talet. Stora hjärtinfarkter har blivit mindre vanliga medan små infarkter och hotande infarkter har blivit vanligare. Den minskade dödligheten förklaras till största delen färre av att insjuknar också till stor del de insjuknar men av att som överlever i

större utsträckning. Antalet vårddagar för akut hjärtinfarkt har

halverats från cirka 400 000 1986 till knappt 200 000 år 1993 beroende dels på färre insjuknade, framför allt på kortare men vårdtider. Medelvårdtiden vid akut hjärtinfarkt 7,8 dagar år 1993 var med en variation på 5 till 9 dagar mellan olika sjukhus.

Utvecklingen inför år 2010

.üukdomsförekomsten

En demografisk framskrivning innebär att antalet individer med ischemisk hjärtsjukdom med sjukvårdskontakt ökar från

omkring

215 000 år 1994 till 239 000 år 2010 eller med närmare 11 procent för beräkningsmetod 1994, bilaga 4. Drygt hälften

se av ökningen

200 medicinsk utveckling

Sjuklighet,

beräknas betingad den förändrade ålderssammansättningen och

vara av knappt hälften befolkningsökningen. Den demografiska utveckling-

av

medför också viss än begränsad kostnadsökning för en en - om kommunernas vård och Relevansen demografisk

omsorg. av en framskrivning är beroende den hittills observerade prevalens-

av om minskningen kommer att fortsätta även in på 2000-talet. Utvecklingen under de senaste decennierna tyder att så kommer att bli fallet, vilket talar för att sjukdomsförekomsten kommer att lägre än vad som

vara följer den demografiska frarnskrivningen.

av

Ischernisk hjärtsjukdom har, nänmts, minskat. Bidragande

som ovan

ha varit livsstilsförändringar rökning, kost och motion orsaker antas och förbättrat omhändertagande högt blodtryck, bl.a. genom läke-

av medelsbehandling. Nya läkemedel sänker kolesterolhalten i blodet

som

minskar risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt har utveckoch som lats. Dessa läkemedel, är kostsamma, förutses få ökad användning.

som Det finns också uppgifter att kostbehandling minskar risken för en

om

infarkt. En ökad förekomst ischemisk hjärtsjukdom bland ny av kvinnor kan förväntas när dagens medelålders kvinnor uppnår

yngre "hjärtinfarktåldrama" såvida inte rökning och andra riskfaktorer vänds i positiv riktning. Den totala effekten mäns och kvinnor rökvanor

av torde emellertid liksom när det gäller lungcancer vara en något

- minskad prevalens för ischemisk hjärtsjukdom fram till år 2010. Det beror även här på att minskningen tobaksrökningen bland män är

av större än ökningen bland kvinnor i kombination med att män har betydligt högre incidens för hjärt-kärlsjukdomar än kvinnor.

Frånsett läkemedelsbehandling är de enda kända primärpreventiva åtgärderna mot hjärt- och kärlsjukdomar rökstopp eller att inte börja röka, bättre kostvanor och motion. Kraftfulla strukturella åtgärder

mer

syftar till att minska tobaksrökningen åldersgränser för inköp av som tobak, rökfria miljöer, höjning tobaksskatten etc skulle sikt

av kunna innebära påtagligt minskad sjuklighet i flera sjukdomar, bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar. Möjligen skulle ett bredare genomförande av preventionsprogram den prövats bl.a. i Norsjö i Väster-

av typ som botten i syfte att bidra till hälsosam livsstil kunna betydelse

en mer i sammanhanget. De studier har gjorts liknande betydligt större

som av

inte lika kraftfulla mätt resursinsats per invånare prevenmen som tionsprogram både i USA och Europa tyder emellertid på att det är

svårt att åstadkomma påtagliga livsstilsförändringar. Den sam-

mer hällsekonomiska utvecklingen med hög arbetslöshet är också en mot-

verkande kraft.

SOU 1996: 163 sjuklighet, medicinsk 201

utveckling

.Sjukvårdskostnaderna

Sjukvårdskostnadema för ischemisk hjärtsjukdom kan med utgångs- punkt från 1994 års data från Malmöhus läns landsting beräknas till i genomsnitt omkring 40 000 kronor patient och år. En demografisk per framskrivning med en oförändrad prevalens och oförändrad en vårdkvalitet skulle öka landstingens sjukvårdskosmader för individer med ischemisk hjärtsjukdom med 10 procent eller cirka 750 miljoner

kronor till 20 l Den demografiska utvecklingen förväntas också leda till viss än måttlig ökning kostnadema för komen - om - av munernas vård och omsorg. Relevansen demografisk framskrivav en ning är förutom prevalensutvecklingen beroende vårdbe- - - av om hoven vid ischemisk hjärtsjukdom kommer att mötas på sätt samma som i dag, dvs. med en oförändrad teknologi och inom oförändrad en vårdstruktur.

Flera väsentliga genombrott i behandlingen ischemisk hjärtsjukav dom har gjorts under de senaste decennierna. Behandling kärlkramp av har förbättrats dels effektivare läkemedel framför allt genom men genom de invasiva åtgärderna by-pass-operation och ballong-

sprängning PTCA. De allt bättre resultaten har lett till ökad en efterfrågan på operationer, vilket är den främsta orsaken till de senaste

årens utbyggnad av kranskärlssjukvården. By-pass-operaüon, som innebär att blodet leds förbi förträngningar

ikranskärlen med hjälp blodkärl tagna från andra delar kroppen, av av

ger god symtomlindring och är livsforlängande för vissa Cirka

grupper. 6 000-7 000 operationer per år utförs i Sverige. PTCA innebär att det förträngda eller tilltäppta kranskärlet vidgas eller öppnas med hjälp av en uppblåsbar ballong kateter förs till hjärtat via blodkärl en som i ljurnsken. PTCA, är enklare procedur än by-pass, som en ger samma resultat men besvären återkommer relativt snart hos ungefär 30 procent av patienterna. Cirka 4 000 PTCA utförs i Sverige årligen. Metoderna

kompletterar varandra men konkurrerar i vissa fall.

Förbättringar av hjärtinfarktbehandlingen har medfört kraftigt

minskad sjukhusdödlighet. Genom införandet 1960-talet av

hjärtintensivavdelningar med möjlighet till behandling livshotande

av

rylmmbbningar minskade sjukhusdödligheten från över 30 till

procent cirka 20 procent. Genom behandling med effektiva och tidigt insatta

läkemedel, framför allt proppupplösande medel trombolytika men också propphärnmande medel acetylsalicylsyra och rytmstabiliserande

medel betablockerare har dödligheten minskat avsevärt och är nu under 10 procent på sjukhus med hög kompetens och med tillgång till

avancerad teknologi.

Efter sjukhusvistelse för akut eller hotande hjärtinfarkt, genomgång-

en PTCA eller by-pass-operation sker på flertalet håll i landet kontroll

sjuklighet,

och uppföljning vid särskilda mottagningar för kranskärlssjuka patienter där väsentlig uppgift är att förebygga återinsjuknande. en

Hjärtrehabilitering i ibland med hjälp av frivilligorganisationer,

grupp, är värdefull för många patienter. Inom hjärtinfarktvården förväntas omstrukturering ske mot såväl en decentralisering centralisering. Med hjälp telemedicin kommer som av diagnostiken att kunna decentraliseras och möjliggöra tidig behandling med trombolys patientgrupper. För andra handlar det av stora grupper direkttransport till enheter med högsta kompetens och teknologi. om Detta kommer medföra minskande dödlighet och lindrigare att sjukdomsförlopp för många patienter. Läkemedel mot kärlkramp kommer ytterligare utvecklas och förbättras och möjligen leda till att minskade behov invasiva åtgärder. En ökning av de tidiga insatserav kan innebära avsevärd del de ingreppen inte behövs, na att en av sena vilket både minskar vårdtidema på sjukhus och dödligheten. Kärlkrampsoperationema by-pass förväntas öka för vissa grupper reoperationer, kvinnor, äldre, patienter i vissa geografiska områden minska för andra Totalt förväntas ingen ökning utan men grupper. lätt minskning. Ballongsprängningar PTCA förväntas öka snarare en något. En ytterligare ökning förväntas när problemet med restenos löses. Akut PTCA kommer att öka både vid hotande och manifest

hjärtinfarkt. Vidare kan förväntas att både effektivare omhändertagandeen organisation och bättre läkemedelsbehandling medför ökade krav öppenvården både i primärvård och vid sjukhus när det gäller hjärtsvikt, ofta är följd av ischemisk hjärtsjukdom. som en uttryck för ischemisk hjärtsjukdom är olika ärtrytrnrubb- Ett annat ningar. Vissa svåra hjärtrytmrubbningar behandlas genom att störande ledningsbanor i hjärtat skärs antingen med kirurgisk metod ellerav vilket är vanligare med hjälp katetrar föres till hjärtat numera - av som via ett blodkärl och med radiovågor energikälla kateterablation. som Detta ingrepp är resurskrävande. Hjärtspecialister kardiologer bedömer denna behandlingsmetod är starkt underutnyttjad och bör att användas vidare indikationer än i dag. Även med goda funktionella

resultat kan vidgade indikationer för denna teknologi medföra fördyringar för sjukvården. En metod för behandling av livsannan ny implanterbara defibrillatorer. Även

hotande hjärtrytmrubbningar är

denna teknologi är mycket kostsam. Kontrollerade studier pågår.

Metoden bedöms ökad användning. En metod innebär att med titthålsteknik skär av vissa annan ny man till hjärtat endoskopisk syrnpatikusdenervering. Metoden nerver prövas på patienter med kärlkramp där kranskärlsingrepp inte nu bedöms lämpliga. Ingreppet tycks ha god effekt smärtan och förbättra hjärtmuskelns genomblödning. Metoden, som ännu inte är

Sjuklighet, medicinsk 203

utveckling

tillräckligt utvärderad, kan komma att bli ett behandlingsaltemativ framöver.

8.2.5¶Diabetes

Sammanfattande bedömning: Utvecklingen under tyder senare på att förekomsten diabetes kommer att öka än vad av mer som följer av en demografisk framskrivning. En förklaring är att typ 2 diabetes s.k. vuxendiabetes eller ålderdiabetes, utgör 85 som procent av all diabetes, diagnostiseras tidigare också att - men sjukdomen debuterar i yngre åldrar än tidigare. Faktorer som anses spela en viktig roll i sammanhanget är minskad fysisk aktivitet och övervikt. Även typ 1 diabetes s.k. ungdomsdiabetes ökar. Orsakerna till ökningen är inte känd. Några avgörande forskningsgenombrott kan metoder som ge som kan förebygga eller bota diabetes förväntas inte under de närmaste åren. De enda kända primärpreventiva åtgärderna är bättre kostvanor och motion. Åtgärder för upptäcka och behandla tidiga skeden av typ 2 diabetes och förbättrad patientundervisning tidigt i förloppet bedöms kostnadseffektiva eftersom det kan vara

minska kostnaderna för behandlingen komplikationer. Även

av åtgärder for att förhindra försämrad diabetesstatus och utvecklande av kroniska funktionshinder kan bli bättre, blablodtryckskontroll,

behandling av högt blodtryck och ögonundersökningar.

Inläggning på sjukhus kommer att minska till fönnån för medicinsk dagvård. Patienter med typ 2 diabetes kommer i ökad utsträckning att tas hand inom primärvården. Ett systemaom mera tiskt omhändertagande vårdprogram baserade på nationella genom riktlinjer kommer att genomföras i syfte att minska bl.a. synskador,

njurskador och hjärt-kärlsjukdomar. Ett bättre omhändertagande

kommer att leda till ett minskat behov vård för komplikationer av i samband med diabetes. Kraven på för diabetesvården bedöms kunna ligga i resurser linje med vad som följer demografisk framskrivning. Kraven av en på ökade resurser för diabetesvården i kommunerna bedöms bli

måttliga och inryms i den demografiska framskrivningen kost-

av

naderna för äldreomsorgen.

204 medicinsk utveckling SOU 1996: 163

.SjukligheL

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

Diabetes mellitus är ett samlingsbegrepp för flera olika sjukdomar, vilka alla karakteriseras kroniskt höjda blodsockemivåer. Mellan tre

av och fyra procent av befolkningen har diabetes.

Det finns flera olika diabetes. Vanligast är typ 2 diabetes,

typer av s.k. vuxendiabetes eller åldersdiabetes, som utgör cirka 85 procent av all diabetes. Denna diabetestyp debuterar i medelåldern och högre åldrar. Förekomsten prevalensen denna diabetestyp har ökat under

av de senaste decennierna. Longitudinella studier i bl.a. Laxå har visat att prevalensen ökade från cirka 2 procent på 1970-talet till 4 procent i dag. Bland män skedde den största ökningen i åldern 45-54 och bland kvinnor i åldern 65-74 år. En åldrande befolkning är en förklaring till ökningen, eftersom prevalensen ökar mycket kraftigt med stigande ålder. En förklaring är att diabetessjukdomen diagnosti-

annan

tidigare också att sjukdomen debuterar i åldrar än seras men yngre

tidigare hos dem är genetiskt predestinerade för sjukdomen.

som Faktorer spela viktig roll i sammanhanget är minskad

som anses en fysisk aktivitet och ökad övervikt.

Knappt 15 procent diabetikema har typ 1 diabetes, s.k. ung-

av domsdiabetes, oftast debuterar i bam- och ungdomsåren. Denna

som diabetestyp ökade med 20 procent i åldrarna upp till 15 år under tidsperioden 1977-1988. Fyra l 000 födda kan beräknas utveckla

av diabetes före 15 års ålder och ytterligare 3 före 35 års ålder. Orsakerna till ökningen är inte känd.

Typiska symtom vid höga blodsockervärden är törst, trötthet och stora urinmängder. Med lämplig insulindosering är alhnäntillståndet gott för låga blodsockervärden kan allvarliga symptom insulin-

- ge koma. På lång sikt hotar allvarliga komplikationer till följd av förändringar i blodkärlen. Diabetiker löper ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom och slaganfall stroke. Många får synskador och en del blir blinda. Det är också vanligt att individer med s.k. ungdomsdiabetes utvecklar njursvikt och blir föremål för dialys eller njurtransplantation. Diabetiker löper också risk att utveckla cirkulationsrubbningar som kan

leda till amputation.

Utvecklingen inför år 2010

Sjukdomsförekomsten

En demografisk framskrivning innebär att antalet patienter med diabetes har sjukvårdskontakt ökar från omkring 202 000 1994

som

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 205

till 221 000 personer 2010, dvs. en ökning med närmare 10 procent för beräkningsmetod 1994, bilaga 4. Hälften den ökningen se av betingas av en förändrad ålderssammansättning och hälften av befolkningsölcningen. Relevansen demografisk framskrivning är av en beroende av om den hittills observerade prevalensökningen kommer att fortsätta även på 2000-talet. Om så blir fallet kommer diabetesförekomsten i Sverige 2010 att ligga på något högre nivå än vad en som följer av en demografisk framskiivning. Utvecklingen under de senaste decennierna talar för att så kommer att bli fallet. Förekomsten av typ 1diabetes, har som framgått ökat relativt ovan, kraftigt under senare år. Orsakerna till ökningen är inte kända. Preventionsstudier pågår. Förhoppningar har länge funnits ett forskom ningsgenombrott bl.a. vad förståelsen typ l diabetes, avser av som skulle kunna få effekter när antibiotika och vaccination samma som gjorde sitt intåg. Det är emellertid knappast troligt att ett sådant genombrott kommer under planeringsperioden. Några möjligheter att förebygga typ 1diabetes kommer således troligen inte att finnas under överskådlig tid. Även förekomsten av typ 2 diabetes har ökat. De enda kända primärpreventiva metoderna är bättre kostvanor och motion.

Möjligen skulle ett bredare genomfört preventionsprogram i syfte att påverka kost och motion kunna motverka prevalensökningen något.

.Sjukvårdskosmaderna

Sjukvårdskostnaderna för med diabetes kan med utgångspersoner punkt ñån 1994 års data från Malmöhus läns landsting beräknas till i genomsnitt omkring 30 000 kronor och år. En demografisk per person framskrivning med oförändrad prevalens skulle öka landstingens kostnader för diabetesvården med 9,7 procent till 2010 eller drygt en halv miljard kronor. Den demografiska utvecklingen medför också en viss om än måttlig kostnadsökning för kommunernas vård och - omsorg. Relevansen av en demografisk framskiivning är förutom prevalensutvecklingen beroende av om vårdbehoven vid diabetes kommer att mötas på samma sätt i dag, dvs. med oförändrad som en vårdteknologi och inom en oförändrad vårdstrulctur.

Några avgörande forskningsgenombrott när det gäller behandlingen

av diabetes är troligen inte nära förestående. Förhoppningar i om att större omfattning kunna bota sjukdomen med transplantation av insulinproducerande ö-celler har hittills inte infriats. Vidare har man länge hoppats att kunna ersätta bukspottskörtelns insulinproduktion med en anordning känner blodsockerhalten och avlämnar som av som precis lagom mycket insulin till bukhålan. Detta förutsätter kontinuerlig avläsning av blodsockerhalten och vissa sådana försök har gjorts.

Problemet är att biosensom avkänningsanordningen har kort livslängd.

Diabetesbehandlingen består bl.a. i motion och kost, vilket är tillräckligt för cirka fjärdedel patienter med typ 2 diabetes, men

en av

vanligen måste kombineras med tablettbehandling och i vissa fall som med insulinbehandling. Praktiskt taget alla med typ l diabetes kräver insulinbehandling. Metoderna att tillföra insulin i lämpliga mängder vid diabetes har förbättrats efter hand främst genom flerdossystem. Vanligen insulin minst fyra gånger per dag, vilket möjlig-

ges numera gör att blodsockernivåema kan hållas inom snävare gränser än vid dosering eller två gånger dygn. Ju blodsockernivåema

en per mer närmar sig den normala variationsvidden, desto mindre är riskerna för

sena komplikationer.

Ett problem när det gäller dagens behandling av typ 2 diabetes är att sjukdomen inte sällan f°ar pågå under lång tid utan diagnos och åtgärd och att behandlingen sätts in sent i sjukdomsförloppet. Sekundärpreventionen kan bli bättre, dvs. åtgärder för att upptäcka och behandla tidiga skeden sjukdomen. Det kan vara kostnadseffektivt att inve-

av stera i aktivare satsningar på t.ex. opportunistisk screening och förbättrad patientundervisning tidigt i förloppet för att därmed kunna minska kostnaderna för behandlingen av komplikationer.

Även tertiärpreventionen, dvs. åtgärder för att förhindra återinsjuknande eller utvecklande kroniska funktionshinder, kan bli bättre. De

av många kardiovaskulära riskfaktorer som ofta finns ansamlade hos typ 2 diabetiker behandlas inte alltid i dag. Framför allt är diabetikemas blodfettrubbningar obehandlade i stor utsträckning. Blodtrycksnivån är också stor betydelse för utvecklingen av komplikationer. Genom

av

blodtryckskontroll och hypteronibehandling minskar risken

noggrann

för sviktande njurfunktion. Minskade njurskador kan förhoppningsvis

innebära viss avlastning för den njurmedicinska vården. För

en närvarande utgör diabetikema cirka en fjärdedel av dem som upptas i

dialys eller njurtransplanteras. Genom systematisk kontroll av

som blodkärlen i näthinnan och laserbehandling vissa kärlförändringar

av kan i flertalet fall blindhet förebyggas. I dag blir hälften av diabetespatienterna inte ögonundersökta enligt de nationella rekommendationerna. Amputationsfrekensen visar mycket stor variation. Självkontroll

blodsockernivåema är oftast en förutsättning för god diabeteskonav troll och även här finns stora brister. Ett bättre omhändertagande av diabetikema kan således förväntas medföra både minskade diabeteskomplikationer och lägre sjukvårdskostnader i det enskilda fallet och därmed motverka att kostnaderna ökar totalt sett. En sådan utveckling kommer att främjas genom de nationella program för diabetesvården som för närvarande utvecklas.

En konsekvens att diabetesprevalcnsen ökar är emellertid att

av sjukvården måste ta hand om allt fler personer med såväl diabetes

som de komplikationer följer med sjukdomen. Insjuknandet i lägre

som åldrar medför också att typ 2 diabetespatientema kommer att behöva sjukvårdens resurser under längre tid sina liv än vad fallet

av som var för 10-20 år sedan. Det betyder också att riskerna för att utveckla komplikationer ökar eftersom dessa till stor del är betingade hur

av lång tid diabetessjukdomen pågår.

Vårdstrukturen har stor betydelse för behovet av resurser för diabetesvården. I dag behandlas typ l diabetiker vanligen vid bammedicinska kliniker upp till 18 års ålder varefter de får sin fortsatta vård vid intermedicinska kliniker. Flertalet typ 2 diabetiker behandlas inom primärvården praxis varierar i olika delar landet. På vissa

men av ställen svarar sjukhusens sluten- och öppenvård för behandlingen och uppföljningen av en stor grupp typ 2 diabetiker. En förklaring till detta kan vara en bristande organisation diabetesvården i primärvården.

av Bl.a. saknas på åtskilliga håll diabetesutbildade sjuksköterskor och i den kommunala vården, där många insulinberoende typ 2 diabetiker får sin omvårdnad, är kompetensen ofta ännu sämre. På vårdcentraler där diabetesvården organiserats i team med särskilt diabetesutbildad personal och där kontinuerlig diabetesutbildning finns med i fortbildningsprogrammen har mycket goda vårdresultat uppnåtts t.ex. Laxå, Dalby, Kisa, Köping.

Ett ökat antal typ 2 diabetiker i kombination med den

- resursknapphet råder gör det nödvändigt att utveckla kostnads-

som - en mer effektiv vårdstruktur för diabetesvården. Allmänläkare och diabetessjuksköterskor i primärvård bör ta ett ökat för diabetes-

ansvar patientema. Detta förutsätter i sin tur att team med adekvat kompetens byggs upp i primärvården liksom samverkan med specialistvården när komplikationer uppträder. Därtill krävs fortsatt omstrukturering

en av diabetesvården så att inläggning på sjukhus minskar till fönnån för medicinsk dagvård.

8.2.6¶Inflammatoriskledsjukdom

Sammanfattande bedömning: Antalet individer har

som

sjukvårdskontakt för reumatoid artrit kronisk ledgångsreumatism

bedöms öka mer än vad som följer av en demografisk framskriv-

ning som en konsekvens av att diagnosen tidigareläggs.

Några möjligheter att förebygga sjukdomen finns inte. Några

forslcnings genombrott metoder kan bota sjukdomen

som ger som

förväntas inte under planeringsperioden. Däremot har kunskapen

208 sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

hur symtomen uppkommer och behandlingsmöjlighetema om förbättrats.

För de som får diagnosen kronisk ledgångsreumatism påbörjas behandlingen enligt modernt synsätt tidigt för att förhindra utvecklingen förstörda leder. Behandlingen, som är dyrbar, kan

av

livslång. Behandlingen kan på lång sikt 10-15 år minska vara ledförstöiing och invaliditet om behandlingsresultaten motsvarar

förväntningarna. Under de närmaste åren uppstår en puckel med ett ökat antal patienter. Sjukvårdskostnadema bedöms öka kraftigt under perioden med dagens policy som innebär att alla med diagnosen kronisk ledgångsreumatism f°ar behandling med sjukdomsdämpande läkemedel. Denna policy kan emellertid komma att omprövas under perioden. Förhoppningar finns att med modem

om diagnostik kunna identifiera de patienter som behöver aggressiv behandling, vilket skulle minska kostnaderna avsevärt jämfört med

alla behandlas. om

Organisatoriskt förväntas förskjutning från sluten vård mot

en

reumatologisk dagvård och primärvård.

Kraven på resurser för landstingens sjukvård är starkt beroende

vilken behandlingspolicy kommer att tillämpas under plaav som neringsperioden. Ökade läkemedelskostznader inte i den de-

ryms mografiska framskrivningen. Kostnaderna för kommunerna bedöms öka måttligt och bör kunna inrymmas i den demografiska framskrivningen för äldreomsorgen.

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

De inflammatoriska ledsjukdomama domineras av kronisk ledgångsreumatism reumatoid artrit. Därför koncentreras framställningen nedan i huvudsak till denna sjukdom.

Reumatoid artrit, vars orsak är okänd, angriper initialt vanligen fingerleder ytterledema, ofta symmetriskt, men sprider sig så småningom till andra leder. Cirka 40 av 100 000 invånare insjuknar årligen i sjukdomen. Den är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män och förekommer i alla åldrar men debuterar oftast i medelåldern. Man brukar ange att cirka en procent av befolkningen lider av reurnatoid artrit. Om mindre väl definierad ledsjukdom oftast med god

prognos inkluderas är andelen cirka 2 procent. Av sjukdomen

angripna leder blir stela, ömma och ofta svullna. Initialt är endast ledhinnan angripen men så småningom angrips även ledbrosket, som kan bli helt förstört. I detta stadium blir leden vanligen defonnerad. När sjukdomen angripit många leder kan den leda till svår invaliditet.

Enstaka patienter blir rullstolsbundna mindre än 5 procent. En del patienter har ett lindrigt sjukdomsförlopp. De flesta utvecklar dock ett handikapp som påverkar funktionen ofta med nedsättning av arbetsförmågan så att hälften av patienterna är helt eller delvis arbetsoföimögna 3 efter sjukdomsdebuten. Vid ledgångsreumatism liksom flera andra reumatiska sjukdomar föreligger ökad risk för att insjukna i komplikationer till följd av förändringar i blodkärlen. Reumatiker har således

en ökad risk att utveckla ischemisk hjärtsjukdom och stroke samt att dö i

hjärt-kärlsjukdom.

Utvecklingen inför år 2010

Sjukdomsförekomsten

En demografisk framskrivning innebär att antalet individer med diagnosen reumatoid artrit och med sjukvårdskontalct ökar ñån omkring 93 000 1994 till drygt 100 000 till 2010 eller med

närmare 9 procent för beräkningsmetod 1994, bilaga 4. Knappt

se hälften av den ökningen är betingad förändrad ålderssanunansätt-

av en ning och hälften av folkmängdsölmingen. Relevansen framskriv-

av ningen är beroende av prevalensutvecklingen. En viss ökning antalet

av individer med diagnosen reumatoid artrit förväntas att diag-

genom nosen tidigareläggs se nedan. Den ökningen kan motverkas

genom en aktivare och skärpt diagnostik som på lång sikt innebär att tidigt insatt behandling förhindrar handikapp.

gravare

Det finns ingen känd metod att förebygga uppkomsten sjuk-

av domen.

Sjukvårdskostnaderna

Sjukvårdskosmadema för med inflammatoriska ledsjukdomar

personer kan med utgångspunkt från 1994 års data från Malmöhus läns

landsting beräknas till i genomsnitt omkring 34 000 kronor

- per person och år. En demografisk framskrivning som bygger på oförändrad prevalens skulle öka kostnadema för vården med knappt 280 miljoner kronor eller med knappt 9 procent till 2010. Relevansen

av en sådan framskiivning är förutom prevalensutvecklingen beroende

- av om vårdbehoven vid inflammatoiisk ledsjukdom kommer att mötas på samma sätt idag, dvs. med oförändrad teknologi och inom

som en oförändrad vårdstruktur.

Några avgörande forskningsgenombrott kan metoder

som ge som kan bota inflammatorisk ledsjukdom är inte nära förestående. Däremot

har kunskapen hur symtomen uppkommer och behandlingsmöj lig-

om heterna förbättrats. Målsättningen är att patienterna så tidigt som möjligt skall få rätt diagnos. För de som får diagnosen kronisk ledgångsreumatism påbörjas behandlingen enligt modernt synsätt med sjukdomsdämpande mediciner tidigt för att förhindra utvecklingen av förstörda, felställda leder. Behandlingen, som är dyrbar, kan i många fall livslång. För närvarande bygger ett system med

vara man upp förbättrad kontakt mellan primärvårdens läkare och specialister sjukhusens reumatologmottagningar. I praktiken handlar det om s.k. vårdkedjor för att sprida information kunskap och förkorta tiden

om ny till optimal medicinering och omhändertagande.

De behandlingsstrategiema syftar till att minska ledinflannna-

nya tioner och kan på lång sikt lO-l5 år beräknas minska ledförstöring och invaliditet- behandlingsresultaten motsvarar förväntningarna.

om Under de närmaste 10 åren uppstår en puckel med ett ökat antal patienter har behov av besök hos reumatologspecialist. Behovet av

som specialistresurser kompenseras å andra sidan delvis av att vissa patienter kommer att kunna föras över till primärvården där de kan omhändertas i samverkan med specialistvården. Detta gäller främst i de fall då ledsjukdomen är "utbränd", dvs. då sjukdomsbilden domineras

förstörda leder och inflammationen har ebbat ut. I detta stadium av av sjukdomen har patienterna framför allt behov av smärtlindring, rehabilitering och ledkirurgi.

Utvecklingen inom ledkirurgin går snabbt framåt och inom den närmaste IO-årsperioden förväntas fler leder kunna ersättas av konstgjorda leder, t.ex.proteser för ambågar och axelleder. Vidare beräknas behovet att byta ut tidigare inopererade konstgjorda leder,

av framför allt i höfter och knän, öka.

Ökade kunskaper cytokiner ämnen bl.a. är betydelse för

om som av inflammatoriska ledprocesser förväntas kunna leda till bättre läkemedel. Ett system för att på nationell basis utvärdera effekterna av de nya behandlingsformema är under utveckling.

Behovet av vårdplatser vid reumatikersjukhus och inom kort-

tidsvården har minskat till följd ett förbättrat omhändertagande i

av öppna vårdfonner. Sluten vård har i stor omfattning ersatts med reumatologisk dagvård och den utvecklingen kan beräknas fortsätta.

Utvecklingen kommer att öka kostnaderna kraftigt i öppenvården och redan utgör det ökande antalet reumatiker som får cellgiñbe-

nu handling och liknande ett resurs- och planeringsproblem. Kostnaderna för sjukhusvård och sjukskrivning bör emellertid på sikt kunna minska

behandlingsresultaten motsvarar förväntningarna. Utomlands om diskuterar möjligheterna att inrätta specialistsjuksköterskor för

man denna patientgrupp för att öka kostnadseffektiviteten i vården.

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 21 l

Dagens policy att behandla alla tidiga fall av reumatoid artrit kan komma att ändras under perioden. En del patienter har en mycket lindrig sjukdom och en del blir spontant bättre. Andra utvecklar mycket snabbt broskförstöring. Det finns förhoppningar att med gendia-

om gnostik kunna identifiera den senare gruppen och i så fall kommer färre men "rätt" utvalda reumatiker att få aggressiv behandling, vilket i sin tur skulle minska sjukvårdskostnadema avsevärt jämfört med alla

om fall behandlas.

8.2.7¶Artros

Sammanfattande bedömning: Förekomsten av artros bedöms inte öka mer än vad som följer av en demografisk framskrivning. Redan nu föreligger emellertid ett uppdämt operationsbehov och den operativa verksamheten kommer att kräva ökade operationsresurser.

Artros i tre eller flera leder har ett ärftligt mönster oftast

men inte artroser i enstaka leder. Övervikt och vissa sportaktiviteter

är riskfaktorer. Möjligheterna att förebygga sjukdomen är begränsade. Viktminskning och ergonomisk rådgivning kan ha viss betydelse.

Några forskningsgenombrott som kan ge metoder kan bota

som artros förväntas inte under perioden. Försök att med transplantation av broskceller reparera traumatiska broskskador kan få kvantitativ betydelse i framtiden och möjligen också under planeringsperioden. Någon farmakologisk behandling betydelse

av finns inte utöver smärtstillande antiinflannnatoriska läkemedel.

Artroskirurgin har varit framgångsrik under de senaste decennniema. Flertalet ingrepp innebär artroplastik där ledytoma ersätts med proteser. Ytterligare förbättringar resultaten med

av längre livslängd för protesema kan förväntas medför ändrade indikationer och en ökad efterfrågan.

Kraven på resurser för sjukvården bedöms bli avsevärt högre än vad som följer av en demografisk ñamskrivning. Ökningen

av antalet atrospatienter och rehabilitering efter operationer kommer att medföra ökade krav primärvården och kommunernas vård och Omvårdnadsbehoven ökar operationsköema be-

omsorg. om står. De teknologiska landvinningar som kan komma under perioden bedöms snarare öka än minska efterfrågan på kirurgisk behandling.

212 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

Vid artros sker en degeneration nedbrytning av ledbrosket i de stora viktbärande ledema höft- och knäleder. Sjukdomen uppträder i ökande frekvens från 50-årsåldem och uppåt. Knäledsanros som är vanligare än höfdedsartros förekommer oftare hos män än hos kvinnor upp till 45 års ålder men ökar därefter hos kvinnor. Vid 65 års ålder är knäledsartros dubbelt så vanlig hos kvinnor som bland män. Var tredje kvinna över 75 år har knäledsartros som långt ifrån alltid kräver behandling. Höftledsartros förekommer hos cirka 3 procent av befolkningen över 55 och ökar starkt med stigande ålder. Förekomsten relaterat till åldern tycks vara stationär i Sverige.

Artros i tre eller flera leder kallas för generaliserad och har ett ärftligt mönster. De flesta artroser i enstaka leder orsakas emellertid inte av ärftlig sjukdom. är en riskfaktor. Vissa sportaktiviteter

Även artros oftare uppkommer hos utsätter en annan. om personer som sina leder for stora påfrestningar yrkesmässigt eller i sportsammanhang så uppkommer sjukdomen även hos fysiskt inaktiva personer.

Artros är en vanlig orsak till långvarig sjukskrivning och förtidspension. Den totala kostnaden för artros i Sverige inkluderande sjukskrivning och sjukpension har uppskattats till cirka 10 miljarder kronor.

Symtombilden domineras av stelhet, igångsättningsvårigheter, belastningssmärta och värk. Leden kan bli svullen till följd av ökad bildning av ledvätska eller svullnad av ledkapseln. Vid svår artros uppkommer felställning i leden. Ganska avancerade artrosförändringar kan emellertid förekomma utan egentliga subjektiva symtom.

Utvecklingen inför år 2010

.Sjukdomsförekomsten

En demografisk framskrivning innebär att antalet individer med diagnosen artros som har sjukvårdskontakt ökar från omkring 31 000 år 1994 till 34 000 2010 eller med närmare lO procent för

beräkningsmetod 1994, se bilaga 4. Hälften av ökningen är betingad av den förändrade ålderssammansättningen och hälften av folkrnängdsökningen. Relevansen av framskrivningen är beroende prevalens-

av utvecklingen. Utvecklingen under senare år tyder att förekomsten av artros relaterad till ålder är stationär. Det finns således skäl att anta att sjukdomsförekomsten inte kommer att vara högre än vad som följer av den demografiska framskrivningen. Möjligheterna att förebygga

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 213

sjukdomen är små. Viktminskning och ergonomisk rådgivning kan ha viss betydelse.

Sjukvårdskostnaderna

Sjukvårdskosmadema för personer med artros kan med utgångspunkt

från 1994 års data från Malmöhus läns landsting beräknas till i

genomsnitt 44 000 kronor per person och år. En demografisk framskrivning med oförändrad prevalens skulle öka landstingens sjukvårdskostnader för artrosvârden med närmare 140 miljoner kronor till år 2010 eller med närmare 10 procent. Den demografiska utvecklingen

medför också kostnadsölcningar för kommunernas vård och omsorg. Relevansen av en demografisk framskrivning av kostnaderna är

förutom prevalensutvecklingen beroende vårdbehoven vid

- av om artros kommer att mötas på sätt i dag, dvs. med

samma som en oförändrad vårdteknologi och inom en oförändrad vårdstruktur.

Några forskningsgenombrott kan metoder kan bota

som ge som artros förväntas inte under de närmaste åren. Försök att med transplantation av broskceller reparera traumatiska broskskador kan få kvantitativ betydelse i framtiden och möjligen under planeringsperioden. Muskelträning och stretching bedöms också vara av värde. Någon fannakologisk behandling av betydelse utöver smärtstillande antiinflammatoriska läkemedel finns knappast.

Artroskirurgin har emellertid varit framgångsrik under de senaste decennierna. Före 1970 fanns inga effektiva behandlingsmetoder mot artros. Sedan den nya ledkirugin med artificiella höft- och lcnäleder utvecklades under 1970- och 1980-talen har behandlingen av patienter med artros genomgått revolution. 1993 fick ll 400 patienter

en ny höftled och 5 700 knäled på grund artros. Flertalet ingrepp

ny av innebär artroplastilc där ledytoma ersätts med proteser. Operationsresultaten har blivit allt bättre och postoperativa infektioner och andra komplikationer har minskat betydligt. Allt bättre teknik har medfört att behovet av att ersätta tidigare protesoperationer har minskat och numera uppgår till 5 respektive 8 procent av operationema i ñåga

om knä- respektive höftproteser. Ytterligare förbättring behandlings-

av resultatet kan förväntas. Kostnaden per operation kan uppskattats till cirka 70 000 kronor och därtill kommer kostnader för rehabilitering.

På grund av ledimplantatens begränsade hållfasthet undviker

man nu att operera i yngre åldrar. Ytterligare förbättringar av resultaten med längre livslängd för protesema kan förväntas medföra ändrade indikationer och ökad efterfrågan.

År 1994 utfördes cirka 8 000 primära höftledsplastiker

vilket

innebar en kraftig nedgång jämfört med året innan mot ett uppskattat

behov cirka 12 000. Operationsköema är i ökande och det finns nu ett uppdärnt operationsbehov vid många sjukhus. Svåra artroser i knäleder och höftleder kan medföra svåra rörelsehinder och stora hjälpbehov om de inte avhjälpes med kirurgisk behandling och rehabiliteringsinsatser.

Patienter med artros handläggs till största delen inom primärvården. Eftersom medelåldern är hög har många patienter även andra åldersrelaterade sjukdomar kräver behandling. Vid invalidiserande

som symptom engageras specialistvården, vilket oña leder till kirurgisk behandling. Vårdtidema efter operation har blivit allt kortare och förväntas kortas ytterligare något, vilket medför ett minskat behov av vårdplatser inom ortopedin. Kortare vårdtider ställer samtidigt krav rehabiliteringsresurser i primärvården och i den kommunala äldreomsorgen. Omvårdnadsbehoven ökar om operationsköerna består.

8.2.8 Höftfraktur

Sammanfattande bedömning: Förekomsten av höñfrakturer

bedöms öka mycket mer än vad som följer av en demografisk

framskrivning. Som främsta orsak anges ökande skelettskörhet.

Fysisk aktivitet i ungdomen vilket bidrar till att bygga upp ett

starkt skelett och en bibehållen fysisk aktivitet upp i hög ålder

anses vara det bästa sättet att förebygga höftfraktur. Kalk och D-

vitamin i kosten har också betydelse liksom att avstå från rökning.

Östrogenbehandlingefter klimakteriet minskar risken för benskör-

het och åderförkalkning men medför samtidigt en viss riskökning

för bröst- och livmodercancer. Nya dyra läkemedel bisfosfonater

har skyddande effekt förbehålls med diagnostice-

en men personer

rad osteoporos. De möjligheter att förebygga benskörhet med

läkemedel östrogener eller bisfosfonater finns bedöms inte

som

påverka förekomsten av höftfrakturer hos äldre kvinnor under det

närmaste decenniet. Träning balansförmågan hos gamla skulle

av

kunna reducera benägenheten att falla och antalet frakturer.

Fallolyckor bland äldre är emellertid ett område där det saknas

systematiska förebyggande angreppssätt.

Kraven på resurser för vården av patienter med höftfraktur

kommer att öka mycket mer än vad följer demografisk

som av en

framskrivning både i landsting och kommuner. Möjligheterna att

att begränsa kostnadsökningama genom ökad effektivitet är

begränsade. Behandlingen är standardiserad och kostnadseffektivi-

teten är hög vid de flesta akutsjukhus. Behandlingen har revolutio-

nerats genom vårdprogram som innebär att patienten gångtränas

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 215

direkt efter höftledsoperationen och rehabiliteras i eget hem eller i särskilt boende. Vårdtidema varierar dock betydligt mellan olika landsting. Genom väl fimgerande vårdkedjor bör vårdtidema kunna förkortas ytterligare vid vissa sjukhus.

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

Begreppet höftfraktur representerar olika typer av brott på översta delen lårbenet. Cirka hälften av frakturema är lokaliserade till

av lårbenshalsen och de övriga till lårbenets övre tjocka del s.k. trokantära brott.

För närvarande inträffar cirka 18 000 höfcfrakturer årligen i Sverige. Enligt det nationella registret för höftfrakturbehandling RIKSHÖFT är tre av fyra höftfrakturpatienter kvinnor med en medelålder på 78 vid frakturen. Hälften är ensarnboende. Den höga andelen kvinnor förklaras av dels att skelettet är skörare hos kvinnor och att skelettet blir tunnare med åren, dels att fler kvinnor än män når hög ålder. Frakturer är ovanliga före 50 års ålder. Var femte 80-årig kvinna har haft höftfraktur. Antalet personer med höftfrakturer har fördubblats under de två senaste decennierna.

Orsaken till höftfraktur är vanligen fallolyckor omkring en

tredjedel gamla i eget boende faller varje år och de flesta frakturer-

av na inträffar inomhus. Den skadade återfinns vanligen liggande på golvet efter fallet och benet är förkortat foten är vriden utåt. Vid minsta rörelse uppkommer svår smärta.

Det bästa sättet att förebygga höftfraktur är antagligen fysisk aktivitet i ungdomen vilket bidrar till att bygga upp ett starkt skelett och en bibehållen fysisk aktivitet upp i hög ålder. Av betydelse är också tillräcklig mängd kalk och D-vitamin i kosten. Vad gäller D-vitamin bidrar solljus. Rökning medför en ökad risk.

Om menstruationerna upphör tidigt ökar risken för skelettskörhet osteoporos och då brukar man ge östrogen kvinnligt könshonnon

- i förebyggande syfte. Det finns hållpunkter för att östrogenbehandling efter klimakteriet minskar risken för benskörhet och åderförkalkning men bör i så fall fortsätta upp i hög ålder. Behandlingen kan emellertid medföra viss riskökning för bröst- och livmodercancer. Stora studier pågår. Nya läkemedel bisfosfonater har en skyddande effekt men förbehålls personer med diagnostiserad osteoporos. Behandlingen är kostsam. l en SBU-rapport konstaterades att screening med avseende på skelettskörhet för närvarande inte är motiverad.

Balansförrnågan hos gamla kan tränas och det är troligt att sådan träning skulle kunna reducera fallbenägenheten och antalet frakturer.

Åldringar som ådrar sig höftfraktur har oftare kroniska sjukdomar än andra, vilket bidrar till fallbenägenheten. Hos tredje inträffar

var frakturen under vistelse på institution. Fallolyckor bland äldre är ett område där det saknas systematiska förebyggande angreppssätt.

Vid behandling av frakturen anbringas vanligen ett sträck för att få brottytoma i bättre läge, varefter frakturen opereras med en eller flera spikar, eller med skruv och platta trokantära frakturer. Förr var vårdtiden i sängläge mycket lång med hög komplikationsrisk till följd av sängläget. Nu får patienten belasta benet redan dagen efter operationen och den genomsnittliga vårdtiden för de som kan skrivas ut till hemmet är idag 18 dagar. I flertalet fall är operationsresultatet gott, men i cirka 20 procent av halsfrakturema måste ledprotes sättas in

en senare.

Utvecklingen inför år 2010

.Sjukdomsförekomsten

En demografisk framskrivning innebär att antalet patienter med höftfraktur ökar från 17 500 år 1994 till drygt 20 000 2010 eller

med drygt 15 procent för beräkningsmetod, se bilaga 4. Drygt 10 procentenheter av ökningen är betingad av den förändrade ålderssammansättningen och cirka 5 procentenheter av folkrnängdsökningen.

Relevansen av framskrivningen är beroende den hittills

av om observerade ökningen av höftfrakturer kommer att fortsätta även in på 2000-talet. Utvecklingen tyder på att så kommer att bli fallet. Enligt de flesta bedömare kommer antalet höftfrakturer att vara 50 procent fler år 2010 jämfört med 1990-talets början, vilket motsvarar ökning

en från cirka 18 000 till 25 000 fall. Som främsta orsak dels

anges en ökande andel kvinnor i höga åldrar, dels ökande skelettskörhet med stigande ålder hos kvinnorna.

Ökningen kommer att vara större hos stadsbefolkningen än för personer på landsbygden. De möjligheter att förebygga benskörhet osteoporos med läkemedel östrogener eller bisfosfonater som finns bedöms inte påverka förekomsten höftrakturer hos äldre kvinnor

av under det närmaste decenniet. En demografisk framskrivning underskattar således av allt att döma grovt den framtida utvecklingen av förekomsten av höftfrakturer.

SOU 1996: 163 .SjukligheL medicinsk utveckling 217

Sjukvårdskosmaderna

Genomsniüskostnaden för att behandla patient med höftledsñaktur,

en inklusive insitirtionsvård och hemhj älp under de första fyra månadema, uppgick år 1992 till 75 000 kronor enligt RIKSHÖFT. Genomsnittskostnaden per höftlodspatient och år exklusive kostnaderna för kommunal institutionsvård och hemhj älp har beräknats till cirka 79 000 kronor basis av 1994 års data från Malmöhus läns landsting. En demograñsk ñamslcrivning med en oförändrad prevalens skulle öka

landstingens sjukvårdskostnader med närmare 240 miljoner kronor till

2010.

Därtill kommer kostnadema för kommunernas vård och Av

omsorg. RIKSHÖFT framgår att 65 höitfralcturpatienterna bodde i

procent av eget hem och de övriga i någon form särskilt boende eller på

av geriatriskt sjukhus. Av patienterna i de högre åldrarna behövde 40 procent hernhjälp före frakturen och andelen ökade till 50 procent efter utskrivningen från sjukhuset. Med stigande ålder utnyttjade patienterna alltmer sjukhem eller geriatriskt sjukhus innan de kunde återgå till sitt ursprungliga boende. Majoriteten av de patienter ursprungligen

som bodde i eget boende kimde trots hög ålder rehabiliteras så att de kunde återvända hem inom 60 dagar från frakturen.

Relevansen av en demografisk frarnskrivning sjukvårds-

av kostnadema är förutom prevalensutvecklingen beroende

- - av om vårdbehoven vid höitledsfraktirr kommer att mötas på samma sätt

som i dag, dvs. med en oförändrad vårdteknologi och inom oförändrad

en vårdstruktur.

Som framgår av vad redovisats underskattas utvecklingen

som ovan av sjuklighcten i höñfrakturer demografisk framskrivning. Det

av en talar för att kostnadema kommer att öka än vad följer

mer som av befolkningsförändringama både i landstingen och kommunerna. Hur stora kraven på ökade blir är beroende möjligheterna att

resurser av effektivisera vården.

Höftledsoperationema har decentraliserats och utförts i stor skala

även länsdelssjukhusen. Behandlingen är standardiserad och ett

tillräckligt antal patienter garanterar metodkunskap, träning och god kvalitet med hög kostnadseffektivitet vid de flesta akutsjukhus. En högre grad av koncentration skulle äventyra kapaciteten. Behandlingen har revolutionerats genom vårdprogram innebär att patienten

som gånglränas direkt efter höñledsoperationen och rehabiliteras i eget hem, något som har frigjort vårdplatser och gjort det möjligt att möta den kraftiga ökningen av frakturpatienter utan ökning vårdplatserna.

av Vårdtidema varierar dock betydligt mellan olika landsting. Genom väl fungerande vårdkedjor bör vårdtidema kunna förkortas ytterligare vissa sjukhus. Rehabiliteringen är effektivast i det boendet, vilket

egna

ställer krav på fungerande vårdplanering och gott samarbete mellan vårdgivama. En lyckad rehabilitering är mycket viktig för det framtida hjälpbehovet.

Den tekniska utvecklingen förväntas inte påverka resursbehovet i någon nämnvärd omfattning frånsett att läkemedelskostnadema för östrogenbehandling bedöms öka under perioden.

8.2.9¶Astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom

KOL

Sammanfattande bedömning: Förekomsten av astma bedöms öka betydligt än vad följer demografisk fram-

mer som av en skrivning. Astma kan delvis förebyggas med sanering av miljön och att undvika husdjur och rökning. Astma kan utvecklas till KOL. Avgörande för den sjukdomens förekomst i övrigt är rökning. Rökare som ådragit sig sjukdomen kan blir andningsinvalider om inte rökstoppet görs i tid. Förändrade rökvanor i befolkningen bedöms medföra att förekomsten av KOL blir lägre än vad följer av den demografiska framskrivningen

som

Resurskraven för astmavården påverkas av att behandlingen har blivit effektivare genom nya läkemedel. I fråga om KOL kan kirurgisk behandling uppblåsta lungor minska behovet av syrgas-

av behandling i hemmet om de försök som pågår visar sig ha avsedda effekter. Resurskraven för sjukvården bedöms kunna bli lägre än vad som följder av en demografisk framskrivning. Kraven

för kommunerna bör kunna inrymmas i den demografiska resurser framskrivningen av kostnaderna för äldreomsorgen.

Förekomst och sjukdomsbeskriving

Astma

Astma beror på inflammation i luftrörens slemhinnor och kramp i dess muskulatur. Hos yngre föreligger vanligen allergi men hos äldre utlöses astman oftare av infektioner. Överkänslighet mot mediciner t.ex. salicylsyra kan framkalla svåra anfall. Allt fler svenskar insjuknar i astma. Sedan 1960-talet har andelen astmatiker i befolkningen ökat från cirka 2 till 7 procent. Astma är lika vanlig hos män som hos kvinnor och vanligast i större städer och i

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 219

Norrland. Sjukdomen är något vanligare i åldrarna över 65 och hos ungdomar och unga vuxna.

Den typiska symtombilden för astma är anfallsvis påkommande andningssvångheter med eller utan hosta. En del patienter har ständiga besvär, om än av varierande intensitet. Flertalet fall är lindriga

men sjukdomen kan allvarlig. Lika många dör i astma i trafiken,

vara som cirka 600 individer per år. En del utvecklar kronisk obstruktiv lungsjukdom jfr. nedan.

Sjukdomen kan delvis förebyggas med sanering av miljön. Husdjur och rökning bör undvikas. Modem behandling med luftrörsvidgande medel och olika läkemedel för inhalation inandning har revolutionerat astmatikernas villkor under senare år. Av störst betydelse är behandlingen av inflammationen i bronkslemhinnan med inhalationssteroider. Denna behandling medför att astmatiker sällan be-

numera höver läggas på sjukhus.

Egenvård avgörande betydelse och förutsätter god infonnation

är av och kunskap om behandlingsmetodema. S.k. astmaskolor där patienterna undervisas, ofta i grupp, förekommer vid de flesta sjukhus.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL

Hos 15-20 procent av rökama uppkommer kronisk luftvägsobstiulction förträngning i luftrören till följd av inflammation i bronkemas slemhinna och emfysem förstorade alveoler lungblåsor. Även

- astma kan utvecklas till kroniskt obstruktiv lungsjukdom.

Prevalensen förekomsten av KOL har ökat något under senaste decenniet. Vid 65 års ålder beräknas 8 procent männen och 5

av ca procent av kvinnorna lida av sjukdomen. 800 män och 400 kvinnor avlider årligen i sjukdomen.

Symtomen handlar vanligen perioder med hosta och

om upphostning, pip i bröstet, samt benägenhet för långdragna luftrörskatarrer bronkiter. Så småningom uppkommer andfåddhet vid ringa ansträngning och till sist även i vila. I avancerat skede är huden blåaktig och hjärtat sviktar med benödem svullna ben som följd.

Sjukdomen kan förebyggas genom att undvika rökning. Rökare

som ådragit sig sjukdomen kan lika fullt bli andningsinvalider

om rökstoppet inte görs i tid.

Behandlingen består i luftrörsvidgande läkemedel och antibiotika vid variga luftrörskatarrer. I sent skede då syrebrist uppkommer

ges syrgas i hemmet vilket förlänger överlevnaden. Försök pågår med kirurgisk behandling uppblåsta lungor.

av

Patienter med kronisk luftrörskatair behandlas i första hand inom primärvården. Patienter med KOL lett till andningssvikt följs

som upp

220 .Sjuklighen medicinsk utveckling

vid lungklinikemas mottagningar, där sådana firms, eller på medicinmottagningarna.

Utvecklingen inför år 2010

Sjukdomsförekomsten

En demografisk framskrivning som enbart tar hänsyn till befolkningsförändringarna innebär att antalet individer med astma och/eller KOL med sjukvårdskontakt ökar från cirka 282 000 till 293 000 till år 2010 eller med knappt 4 procent för beräkningsmetod, se bilaga 4.

- Hälften av ökningen är betingad av den förändrade ålderssannnansättningen och hälften befolkningsöloringen. Relevansen av den fram-

av skrivningen är beroende den hittills observerade preva-

av om lensökningen kommer att fortsätta även in 2 000-talet. Om så blir fallet kommer förekomsten astma och KOL att ligga på en något

av högre nivå än vad följer demografisk framskrivning.

som av en

Insjuknandet incidensen i astma har ökat starkt och det mesta tyder att en ännu större andel av befolkningen kommer att insjukna i framtiden. Förekomsten astma kan således förväntas öka betydligt

av

än vad följer befolkningsförändringama. mer som av

Den ökade astmaincidensen kan också medföra att fler drabbas av KOL. Avgörande för den sjukdomens förekomst i övrigt är rökning. Förekomsten KOL bland kvinnor förväntas öka mer än vad som

av följer av den demografiska framskrivningen till följd av kvinnors förändrade rökvanor. Av samma orsak förväntas sjukdomsförekomsten bland män bli lägre än den demografiska framskrivningen. Den totala effekten av mäns och kvinnors ändrade rökvanor torde -liksom när det gäller lungcancer och ischemisk hjärtsjukdom vara en något

minskad prevalens KOL fram till år 2010 eftersom minskningen av

av mäns rökning är större än ökningen bland kvinnor i kombination med att fler män än kvinnor har drabbats av KOL.

.Sjukvårdskostnadema

Sjukvårdskostnadema för individer med astma och KOL kan med

utgångspunkt från 1994 års data från Malmöhus läns landsting

beräknas till i genomsnitt omkring 20 000 kronor, exklusive kostnader för läkemedel som förskrivs i öppen vård. En demografisk framskrivning med oförändrad prevalens skulle öka landstingens kostnader med omkring 340 miljoner eller med 6 procent. Relevansen av den framskrivningen är förutom prevalensutvecklingen beroende av om

- -

vårdbehoven vid astma och KOL kommer att mötas på sätt samma som i dag, dvs med en oförändrad vårdteknologi och inom en oförändrad vårdstruktur. Kraven resurser för den ökade förekomsten astma motverkas av av att behandingen har blivit effektivare läkemedel. Fler genom nya patienter kommer att tas hand i öppen vård utan att antalet besök om i öppen vård behöver öka. En välskött astma kan tillgodoses med ett två besök år. I fråga KOL kan möjligen kirurgisk behandling per om minska behovet av syrgasbehandling i hemmet de försök pågår om som visar sig ha avsedda effekter. Kraven på för kommunernas resurser vård och bör kunna inrymmas i den demografiska framomsorg

skrivningen för äldreomsorgen.

8.2.1O Schizofreni och övriga psykoser

Sammanfattande bedömning: Tidig intervention vid schizofreni och andra psykoser bedöms leda till minskat behov av sluten psykiatrisk vård kräver stora i den öppna vården. men resurser Vården och de dementa sedan några år tillomsorgen om ges baka i huvudsak i den kommunala äldreomsorgen. Genom psykiatrirefonnen genomförs 1995-1996 tar kommunera över

som

ansvaret för särskilt boende, socialt stöd och viss hälso- och sjukvård även för andra kategorier psykiskt långtidssjuka üån landstingen. Kommunerna har också fått ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vårdats som sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Tidig intervention, ett bättre omhändertagande i särskilt boende och ett bättre socialt stöd bedöms bidra till att antalet med personer psykisk långtidssjukdom minskar och framför allt att antalet individer med svåra funktionshinder påtagligt minskar. Aktivt socialt stöd och nograrm uppföljning kan förebygga återfall i

sjukhuskrävande vårdepisoder.

Det samlade resursbehovet i landsting och kommuner för individer med schizofreni och övriga psykoser bedöms kunna minska med tio procent undantar vården de dementa, om man av för vilka kraven på bedöms ligga i linje med demoresurser en grafisk ñamskrivning. Psykatrireformen bedöms således medföra att de samlade kraven på för vården blir lägre än resurser en demografisk framskrivning. Ett ökat missbruk bland schizofrena och psykotiska patienter samt behov fler vårdplatser för rättsav psykiatrisk vård kan komma att kräva utökade Resursresurser. erna för de psykiskt störda lagöverträdarna kan komma att behöva

222 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

fördubblas fram till år 2010, något i så fall kraftigt reducerar

som den beräknade minskningen det samlade resursbehovet och

av leder till ökade kostnader for den psykiatriska vården i landstingen.

Förekomst och sjukdomsbeskrivning

Bland de psykiska sjukdomarna intar schizofrenierna central plats.

en Denna sjukdomar debuterar ofta i ungdomen. Det handlar om

grupp av psykotiska tillstånd ofta lång varaktighet, som kräver stora vård- och

av behandlingsinsatser.

Det schizofrena syndromet kännetecknas av Vanföreställningar, hallucinos, tankestömingar och ibland ett bisarrt beteende. Den schizofrene har tendens att isolera sig, försjunka i sig själv och dra

en sig undan mänskliga kontakter. När symtomen med tiden, ofta som ett resultat läkemedelsbehandling, blir mindre framträdande kvarstår

av vanligen psykiska funktionshinder, kan så omfattande att de

som vara försvårar ett självständigt boende och leder till behov av socialt stöd i olika former. Typiska funktionshinder är apati, passivitet, initiativlöshet och intresselöshet.

Risken att insjukna i schizofreni är ungefär 1 procent, lika för män och kvinnor. Som redan nämnts är risken högst i ungdomen och avtar sedan successivt for att åter öka efter 70 års ålder. Prevalensen varierar mellan 0,2 och 0,5 promille, vilket innebär att det finns omkring 30 000 människor med shizofreni i Sverige. Många av dem vårdas långvarigt i sluten psykiatrisk vård och de inte vårdas i sluten vård har behov

som

stora hjälpinsatser i öppen vård, vilket gör att denna patientgrupp av använder avsevärd del av psykiatrins samlade resurser.

en

Gruppen psykoser är mycket heterogen och svår att

övri ga avgränsa. Hit hör schizofreniliknande tillstånd, demenser, psykoser i samband med missbruk och till följd av hjärnskador samt övergående psykoser utlösta olika påfrestningar. Hit hör också en del affektiva

av störningar medan andra sådana, främst depressiv art, ofta redovisas

av för sig. Typiskt för psykotiska tillstånd är en störd verklighetsuppfattning. Vanföreställningar och hallucinationer sinnesvillor är vanliga symtom.

Eftersom övriga psykoser är så heterogen kan ingen samlad

gruppen uppgift för risken att insjukna i dessa tillstånd. Den samlade

anges prevalensen för schizofreni och övriga psykoser anges till l,5-2 procent. Patienter med psykosdiagnos för en tredjedel av alla

svarar avslutade vårdtillfällen i psykiatrisk vård under ett år schizofreni för 12 procent vårdtillfallena och för två tredjedelar av alla inne-

av

SOU 1996: 163 .Sjuklighen medicinsk utveckling 223

liggande patienter vid inventeringar schizofreni för 40 procent alla av inneliggande. I en befolkning 100 000 invånare insjuknar årligen 15-20 personer i psykos, 8-10 utvecklar schizofreni. Förekomst varav av schizofreni i släkten ökar risken för att insjukna i sjukdomen. Risken att själv drabbas av sjukdomen är 10-15 procent har syskon, om man en förälder eller bam som har schizofreni. Dödligheten är klart förhöjd, främst till följd av självmord. Landstingens kostnader för den psykiatriska vården uppgick år 1994 till 10 miljarder kronor, drygt 3 miljarder kronor i öppen varav vård. Den psykiatriska vården för cirka 11 procent landssvarar av tingens totala kostnader för hälso- och sjukvård. Schizofreni och övriga psykoser tar i anspråk cirka tre fjärdedelar av psykiatrins totala och relativt stor del sjukvårdens resurser en av samlade resurser. Som framgår tidigare avsnitt individer med av svarar schizofreni och övriga psykoser för cirka ll procent landstingens av totala sjukvårdskostnader, varav 7 procentenheter hänförs till kostnader för den psykiatriska vården, se tabell 7.3. Eftersom schizofreni ofta debuterar redan i ungdomen gäller stor andel 16 procent en av sjukvårdskostnadema i åldersgruppen 15-44 år patienter med schizofreni och övriga psykoser se tabell 7.7. Tidigare åldersdemens vanlig orsak till psykiatrisk vård. var en Numera sker ofta utredningarna demenspatienter inom geriatriken av och den fortsatta vården inom den kommunala vården och omsorgen. Idag är det depressioner och ångesttillstånd är vanliga hos de äldre som patienterna inom psykiatrin också psykotiska tillstånd olika men av slag. Landstingens totala kostnader för vården av dementa uppgår i dag endast till cirka l miljard kronor, varav endast en mindre del faller på psykiatrin och en större del på den somatiska vården. Kommunernas kostnader för äldre med måttlig eller svårt demens beräknas uppgå till cirka 23 miljarder kronor5, vilket motsvarar närmare hälften de av totala kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen. Det bör emellertid påpekas att många de gamla har eller flera sjukdomar av en förutom demens.

SWimo A, Karlsson G, Sandman P-O, Winblad B, Vården av dementa en tickande kosmadsbomdrförändring av prevalens och kostnader 1980 - 2025, Rapporter/Stiftelsen Aldrecentrum; 1994:2025.

Utvecklingen inför 2010

Sjukdomsförekomsten

En demografiskfiamskrivning som enbart tar hänsyn till befolkningsforändringama innebär att antalet individer med schizofreni och övriga psykoser med sjukvårdskontakt ökar från drygt 75 000 år 1994 till nästan 83 000 2010 eller med närmare 10 procent för beräknings-

metod, bilaga 4. Knappt hälften ökningen är betingad av en

se av förändrad ålderssanunansättning och drygt hälften av folkmängdsökningen.

Relevansen demograñsk iiamskrivning är beroende av om den

av en hittills observerade incidens- och prevalensutvecklingen kommer att fortsätta in på 2000-talet. En ökad satsning tidig intervention vid akuta psykotiska tillstånd bedöms kunna minska antalet fall av allvarlig psykotisk utveckling och förebygga behovet av långvarig sjukhusvård kräver stora resurser i den öppna vården.

men

Psykiatrireformen genomförs under perioden 1995-1996

som

innebär att kommunerna övertar ansvaret för särskilt boende, socialt stöd och viss hälso- och sjukvård för de långvarigt störda från landstinget. Vidare har kommunerna fått ett betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter som vårdats sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård.

På sikt bedöms ordning där den psykiskt sjuke i stället för

en långvarig vård sjukvårdsinrättning erbjuds boende med socialt stöd att innebära förbättrad för dem med schizofreni och andra

en prognos psykoser. På grund ett utbyggt socialt stöd kommer prevalensen av

av psykiskt långtidssjuka att minska och flertalet de långvarigt psykiskt

av störda att ha mindre uttalade funktionshinder än i dag.

Möjligheten till primärprevention bedöms vara begränsad men aktivt socialt stöd och noggrann uppföljning av den psykofarmakologiska behandlingen kan förebygga återfall i sjukhuskrävande vårdepisoder.

En ökad tillgång till alkohol i framtiden kan medverka till att patienter med schizofreni och andra psykoser utvecklar alkoholmissbruk

komplikation till sin psykiska störning. Detta leder till behov av som en särskilda sociala stödinsatser och därmed ökade resurser främst inom den kommunala verksamheten.

Om med schizofreni eller psykos gör sig skyldig till

en person annan brott kan han efter rättspsykiatrisk undersökning av domstol som brottspåfoljd överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Antalet nya sådana fall utgör 200-300 år eftersom lagen rättspsykiatrisk vård

per men om innebär förstärkning samhällsskyddet ökar vårdtidens längd

en av

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk 225

utveckling...

jämfört med tidigare lagreglering. Detta leder till ett allt större antal patienter i rättspsykiatrisk vård med därav följande växande resursbehov. Risken att drabbas av demens ökar kraftigt med stigande ålder, något som framför allt har betydelse för kraven i komresurser munerna.

.Sjukvårdskostnaderna

Sjukvårdskostnadema för schizofreni och övriga psykoser kan med utgångspunkt från 1994 års data från Mahnöhus läns landsting beräknas till i genomsnitt omkring 104 500 kronor patient och år. per En demografisk framskrivning med oförändrad prevalens och oförändrad vårdkvalitet skulle öka landstingens kostnader med drygt 7 procent eller knappt 600 miljoner kronor. Därtill kommer att omhän- dertagandet den växande äldre med måttlig och svår av gruppen demens bedöms medföra stora kostnadsökningar för kommunernas vård och särskilt kommunerna varit vanligt under omsorg, om - som senare år satsar på gnippbostäder för de dementa. - Vården och omsorgen de dementa har således i allt väsentligt av överförts från landstingens hälso- och sjukvård till kommunerna under senare år. Genom den pågående psykiatrireforrnen övertar komnu munerna, som nämnts ovan, en stor del av ansvaret även för andra kategorier psykiskt långtidssjuka från landstingen. För kompenav att sera kommunerna för ökade kostnader till följd den reformen sker av en skatteväxling mellan kommuner och landsting. Eftersom den ännu inte är helt genomförd kan inga säkra data erhållas beträffande det belopp som skall överföras från psykiatrin till kommunema. Preliminära uppgifter tyder på att omkring 15 psykiatrins procent av budget eller l,5-1,7 miljarder kronor kan komma att överföras från landstingen till kommunema. Tidig intervention och aktivt stöd till psykiskt långvarigt sjuka kan bidra till att antalet med långvarig psykos och framför allt personer sådana med svåra funktionshinder påtagligt minskar. Även kraftiga om satsningar görs i socialt stöd och i stödboende bedöms de samlade kostnaderna för landsting och kommuner för schizofreni och övriga psykoser minska med omkring tio procent- eller med omkring 800 miljoner kronor. Psykiatrireformen bedöms således medföra att kostnadsölmingarna för vården av individer med schizofreni och övriga psykoser blir väsentligt lägre än den demografiska framskrivningen om man undantar kostnaderna for vården av de dementa som redan tidigare förts över till kommunerna och för vilken kostnaderna bedöms öka. En demografisk framsknvning kostnaderna för vården måttav av

226 medicinsk utveckling

Sjuklighet,

ligt och svårt dementa medför att kostnaderna ökar med 5 miljarder kronor. Även prevalensen bedöms oförändrad är det osäkert

om vara

de framtida resursanspråken för demensvården inryms i den demoom grafiska framskrivningen kostnaderna för äldreomsorgen i kom-

av munema.

Till bilden hör också att det finns andra faktorer kan komma att

som medföra kostnadsökningar framöver. Ett eventuellt ökande missbruk bland med schizofreni och övriga psykoser kräver ökade

personer

inom socialtjänsten även inom psykiatrin. Om antalet resurser men rättspsykiatriskt vårdade ökar kraftigt följd den nuvarande

som en av lagregleringen, leder detta till ett behov flera slutenvårdsplatser med

av särskilda säkerhetsarrangemang. Vidare måste psykiatrin satsa på ett förbättrat stöd människor är intagna kriminalvårdsanstalter

som och har psykiska sjukdomar och problem. I dag beräknas cirka en

som halv miljard kronor psykiatrins resurser avsättas för de psykiskt

av störda lagöverträdama. Resursema kan komma att behöva fördubblas

fram till år 2010.

8.2.11 resursbehoven för det sista

Sammanfattning av

levnadsåret och de mest kostnadskrävande

sjukdomarna

Sjukdomsförekomsten

Förekomsten de mest kostnadskrävande sjukdomar, som redovisats

av i tidigare avsnitt, bedöms öka till följd den demografiska utveck-

av lingen. Risken att drabbas dessa sjukdomar ökar starkt med stigande

av ålder och drabbar således främst äldre märmiskor.

I det följande sammanfattas bedömningama när det gäller sjuk-

domsförekomsten.

Ökad sjuklighet i några sjukdomarna

av

För några sjukdomar bedöms sjukdomsförekomsten öka mer än vad

mot demografisk framskrivning. Det gäller bl.a. som svarar en diabetes. Faktorer spela en viktig roll för ökningen av

som anses sjukligheten i typ 2 diabetes är minskad fysisk aktivitet och övervikt.

En demografisk framskrivning underskattar grovt förekomsten av

höftfraktur och astma.

SOU 1996: 163 .Sjuklighet medicinsk utveckling 227

Cancer ökar också mer än vad demografisk som genereras av en framskrivning. Förklaringen är att cancersjukligheten ökar också men att en mer aktiv diagnostik leder till att allt fler tumörer upptäcks.

Jllinskad sjuklighet i andra

För andra sjukdomar går utvecklingen i motsatt riktning. Förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom bedöms bli lägre än den mot som svarar en demografisk framskrivning. Bidragande orsaker till den minskade sjukligheten anses livsstilsförändringar rökning, kost och vara motion. Överlevnaden i ischemisk hjärtsjukdom har också ökat och

sjukdomsbilden blivit mer gynnsam. Stora hjärtinfarkter har blivit mindre vanliga medan små infarkter och hotande infarkter har blivit vanligare. Nya läkemedel sänker kolestorolhalten i blodet bedöms som kunna minska risken för insjuknande i en ny hjärtinfarkt med cirka 30

procent. Förändrade rökvanor i befolkningen medför att förekomsten av kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL bedöms bli lägre än en

demografisk framskrivning.

Förekomsten av schizofreni och övriga psykoser, med undantag av demens, bedöms också minska som en effekt tidig intervention och av bättre socialt stöd.

Oförändrad sjuklighet för vissa

För vissa sjukdomar bedöms förekomsten relaterad till ålder vara stationär. Det gäller t.ex. demens. Antalet demenspatienter kommer dock att öka till följd att blir allt fler äldre. av Strokeinsjuknandet har varit oförändrat i Sverige sedan lång tid. Sjukdomsförekomsten bedöms emellertid öka än vad mer som svarar mot en demografisk framskrivning, bl.a. till följd ökad överlevnad av hos de som drabbas stroke och i sin tur medför ökad risk för av som en återinsjulmande. De som drabbas får mindre allvarliga symtom. Den utvecklingen kan komma att fortsätta, vilket i så fall innebär att patienterna inte har så stora hjälpbehov tidigare. som Insjuknandet i inflammatorisk ledsjukdom, domineras som av kronisk ledgångsreumatism, bedöms inte öka än vad mer som genereras av en demografisk framskrivning. Antalet individer med sjukvårdskontakt ökar däremot kraftigt konsekvens att som en av diagnosen och behandlingen tidigareläggs samt att behandlingen ofta är livslång. Förekomsten av artros relaterad till ålder bedöms stationär, vara vilket innebär att sjukdomsförekomsten bör kunna ligga i linje med

228 Sjuklighet, medicinsk utveckling

resultatet demografisk framskrivning. Den döljer emellertid att

av en det finns ett uppdämt operationsbehov på grund av långa

operationsköer.

Sjukvårdskostnaderna

Sjukligheten ökar liksom kostnaderna

Kostnaderna för den ökade sjukligheten i cancer bör kunna uppvägas

minskade kostnader för sjukhusvården genom att fler patienter tas av

hand i primärvården och i medicinsk dagvård. Kraven på resurser om för cancervården i landstingen torde kunna ligga i linje med de kostnader mot den demografiska framskrivningen.

som svarar Kostnadema för kommunerna bedöms öka, främst när det gäller cancervård i livets slutskede nedan.

se

Resurskraven för astmavården påverkas att behandlingen har

av blivit effektivare läkemedel och bedöms kunna bli lägre än

genom nya vad följer demografisk framskrivning. Läkemedelskost-

som av en nadema, i dag bekostas av staten via socialförsäkringen, kommer

som att öka krañigt, uppvägs minskade sjukvårdskostnader. Kraven

men av

i kommunernas äldreomsorg bör även här kunna rymmas i

resurser den demografiska framskrivningen av kostnaderna för äldreomsorgen.

När det gäller diabetes bedöms systematiskt omhänder-

att ett mer tagande bl.a. vårdprogram, bör kunna medföra att kraven på

genom

kan komma att ligga i linje med vad som följer av en resurser demografisk framskrivning. Kraven ökade för diabetes-

resurser vården i kommunerna bedöms kunna inrymmas i den demografiska framskrivningen kostnaderna för äldreomsorgen.

av

Kraven för vården patienter med hoftfaktur kommer

resurser av att öka betydligt än vad följer av en demografisk fram-

mer som skrivning i både kommuner och landsting. Kraven på ökade resurser för landstingen är större än för kommunerna. Möjligheterna att begränsa kostnaderna ett effektivare resursutnyttjande är begränsade.

genom Behandlingen är standardiserad och kostnadseffektiviteten är hög både när det gäller operation och rehabilitering.

Sjukligheten minskar liksom kostnaderna

Sjukvårdskostnadema för ischemisk hjärtsjukdom och KOL bedöms

bli lägre än vad som följer av en demografisk framskrivning för sjukvården i landstingen. För kommunerna är eventuella kostnads-

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk 229

utveckling

förändringar marginella och bedöms kunna täckas den demografiska av

framskrivningen av kostnaderna för äldreomsorgen.

Psykiatrireformen bedöms medföra att det samlade behovet av resurser för schizofreni och övriga psykoser i landsting och kommuner minskar med tio procent. Resursema för de psykiskt störda lagöverträdama kan komma att behöva fördubblas fram till 2010, något som i så fall kraftigt reducerar den beräknade minskningen det av samlade resursbehovet och ökar kostnaderna för psykiatrin i landstingen.

Sjukligheten är oförändrad kostnaderna ökar för vissa men sjukdomar

De som drabbas stroke bedöms leva längre och riskerar därför av att drabbas av återfall. Fler kommer att behöva medcinska och kirurgiska insatser för att förhindra återinsjulcnande. Antalet vårdtillfállen kommer

att öka betydligt. Rehabiliteringsresursema är otillräckliga både inom

landstingen och i kommunerna och behöver byggas ut. En bättre samordning mellan akutsjukvård, primärvård, hemsjukvård och kommunernas särskilda boendefonner kan förbättra rehabiliteringen och ge rationaliseringsvinster. Kraven på för strokevården i landsresurser tingen bedöms bli större än vad demografisk som genereras av en framskrivning. Krav ställs också på ökade för strokevården i resurser kommunema. Kostnaden med stroke bedöms emellertid per person kunna bli lägre än i dag som en effekt bättre funktionsfönnåga hos av de drabbade. sjukvårdskostnadema för kronisk ledgångsreumatism bedöms öka

kraftigt under planeringsperioden med dagens behandlingspolicy

som bl.a. innebär att diagnosen tidigareläggs och att alla med diagnosen får

sjukdomsdämpande läkemedel. Behandlingen är dyrbar, kan

som vara livslång, men kan på lång sikt 10-15 år minska ledförstöring och

invaliditet om behandlingsresultaten motsvarar förväntningarna.

- Ökningen av läkemedelskostnadema inryms inte i den den demogra-

fiska ñamslcrivningen sjukvårdskostnadema för landstingen. Kostav naderna för kommunerna bedöms öka måttligt och bör kunna inrymmas iden demografiska framskrivningen kostnaderna för äldreomsorgen. av sjukvårdskostnadema för artros kommer att öka avsevärt mer än vad som följer demografisk framskrivning bl.a. grund den av en av puckel som uppstått till följd att många patienter står i kö för av operation. Om inte dessa krav kan tillgodoses ställs ökade krav omvårdnad och service i hemmet eller i de särskilda boendefonnema, vilket medför krav på ökade för äldreomsorgen. resurser

230 medicinsk utveckling

bjuklighet,

Kostnadema för demensvården, framför allt berör kom-

som

kan komma att bli högre än vad följer demografisk munerna, som av en framskrivning kostnaderna för äldreomsorgen.

av

Krav på ökade för vården i livets slutskede

resurser

Ädelreformen har medfört att vården i livets slutskede i stor utsträckning har kommit att bli uppgift för kommunernas äldreomsorg.

en Kraven på för vården i livets slutskede bedöms bli större än

resurser vad följer demografisk framskrivning både i kommuner och

som av en landsting, bl.a. mot bakgrund det det finns brister i dagläget. För

av landstingens del ställs krav på ökade läkarinsatser i de kommunala boendefonnema och i hemsjukvården samt på en utbyggnad av avancerad hemsjukvård alternativ till sluten sjukhusvård.

som

Resursema för och kompetensen för vård i livets slutskede behöver förstärkas Resurskraven bedöms större för kommunerna än för

vara landstingen. Kostnadema för den avancerade hemsjukvården bedöms inte medföra någon kostnadsminskning jämfört med om vården getts vid sjukhus hemsjukvården i livets slutskede skall hög

om vara av kvalitet och lägga ett rimligt ansvar på de anhöriga.

Multipelt sjukdomspanorama

De medicinska framstegen när det gäller flera av de ovan beskrivna sjukdomarna har medfört att allt fler människor överlever kroniska sjukdomar med ökad livskvalitet och förbättrad funktionsfönnåga. Det innebär samtidigt att många patienter dels riskerar att återinsjukna i

sjukdom, dels drabbas ytterligare någon kronisk sjukdom. samma av Vården och i landsting och kommuner inriktas därför i ökad

omsorgen utsträckning på att ta hand människor med ett multipelt

om sjukdomspanorama. Det förhållandet beaktas inte när man bedömer

varje sjukdom för sig.

Bedömningama de enskilda sjukdomarna tar således inte hänsyn

av till att det i relativt stor utsträckning handlar att en individ som

om överlever kronisk sjukdom samtidigt kan ha ytterligare en eller flera

en kroniska sjukdomar får medicinsk vård och omvårdnad för.

som man Det betyder således att måste göra en samlad bedömning som tar

man hänsyn till att sjukdomspanoramat är multipelt. Annars överskattas de

framtida resurskraven.

Sjuklighet, medicinsk 231

utveckling

Samspelet mellan landsting och kommuner samt mellan medicinska insatser och omvårdnad

Ädelrefonnen har medfört hälso- och sjukvården att i landstingen kommit att inriktas på renodlade medicinska insatser och specifik mer omvårdnad. Ansvaret för omvårdnaden de äldre har i stor utsträckav ning förts över till kommunerna. De bedömningar de medicinska experterna gör beträffande som sjuklighet och vårdkostnader vad gäller vården i livets slutskede och de mest kostnadskrävande sjukdomarna visar att vårdtidema på sjukhusen fortsätter att minska för i stort sett varje diagnosgrupp. Patienter som i dag sköts i Specialistvård bedöms i ökad utsträckning kunna tas om hand inom primärvården och i de särskilda boendefonnerna i kommunerna. Den avancerade hemsjukvården förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. Den dagkinrrgiska och dagmedicinska vården bedöms kunna byggas ut ytterligare. Expertbedönrningama pekar också på behovet förbättrad av en vårdplanering och gemensamma vårdprogram i samverkan mellan medicinklinikema, primärvården, hemsjukvården och den kommunala sjukvården. Behovet av en förbättrad vårdplanering skall bl.a. gemensam ses mot bakgrund av att hälso- och sjukvården i landstingen och kommunernas vård och är kommunicerande kärl. Genom omsorg en

god planering och ändamålsenlig resursallokerering kan de samlade

resurserna för vård och omsorg i landsting och kommuner användas effektivare med högre vårdkvalitet resultat. som Inom strokevården kan t.ex. ett bättre omhändertagande och rehabilitering bidra till att motverka återinsjuknanden och förbättra ñrnktionsformågan hos de drabbas, vilket bidrar till ett effektivare som resursutnyttjande och minskade behov för omvårdnad i av resurser kommunerna. Omvänt innebär otillräckliga insatser för omhändertagandet och rehabiliteringen i sjukvården försämrad funktionsfönnåga och ökade behov av omvårdnad. På liknande sätt medför otillräckliga för vården i livets resurser slutskede i kommunerna för att patienterna riskerar för att utsättas onödiga transporter till sjukhusens akutmottagningar och bollas mellan olika vårdinrättningar, till priset onödigt lidande för patienter och av anhöriga och högre totala kostnader för samhället. Krav ställs också på en kvalificerad och effektiv omvårdnad under de allt kortare vårdepisodema på sjukhusen och på omvårdnaden i den kommunala sjukvården. Det gäller inte minst i fråga om den specifika omvårdnaden, dvs. sådan omvårdnad är relaterad till och kräver som klmskap inte bara människans nonnala funktioner också om utan om den aktuella sjukdomen och dess behandling. För att kunna bedöma vad

232 medicinsk utveckling

.Sjuklighet

i den enskilda situationen är god omvårdnad krävs relevanta som kunskaper SOSFS 1993: 17.

Målet för omvårdnad beskrivs ofta som hälsa för patienterna. Omvårdnadsarbetet går ut att patienterna skall bevara hälsa så långt möjligt även i situationer sjukdom och handikapp. Omvårdnaden

av inriktas inte heller enbart eller primärt mot sjukdom, utan syftar till att hjälpa den enskilde att leva med hög kvalitet trots sjukdom. Detta kräver i sin kunskaper vad den sjuke själv livskva-

tur om anser vara litet. Betydelsen att skapa trygghet kring den sjuke och dennes när-

av

stående samt att bevara patientens integritet under sjukdomsförloppet

är andra viktiga inslag i omvårdnaden. Den professionella omvårdnanden omfattar således starka inslag preventiva förhållningssätt

av

autonomi och främja möjligheter till egenvård i så som syftar till att ge hög utsträckning sjukdomen eller handikappet medger bil. 12.

som

Samspelet mellan omvårdnad och medicin måste också uppmärk-

Effektivitetsvinster ett medicinskt perspektiv kan motsammas. ur verkas ineffektiva omvårdnadsinsatser och omvänt. Dålig om-

av vårdnad kan förhindra att medicinsk behandling får avsedd effekt. Läkning sår, försämras dålig näringstillförsel. Andra gånger

av tex. av är medicinsk behandling ett stöd för omvårdnad. Medicinska åtgärder för att lindra smärta vid fysisk beröring eller förflyttning av en patient kan stödja genomförandet god omvårdnad vid vård i livets slutskede

av eller vid rehabilitering vissa långvarigt sjuka. I omvårdnadsarbetet

av ligger också ofta ett för att bedöma behov av medicinska

ansvar om insatser föreligger. Samspelet mellan medicin och omvårdnad måste också ägnas ökad uppmärksamhet när lokalt anpassade vårdprogram

utarbetas.

Den medicinska utvecklingen

Bedömningama den förväntade teknologiutvecklingen när det gäller

av de mest kostnadskrävande sjukdomarna visar att kraven på framtida

för medicinska framsteg kommer att öka vid flera sjukdomar. resurser En liknande bild i den expertbilaga bil. 6 om den teknologiska

ges utvecklingen inför 2010 som kommittén låtit utarbeta.

Den teknologiska utvecklingen kommer att underlätta förskjutningen från sluten vård mot dagvård särskilt inom den kirurgiska korttidsvården. Många medicinska teknologier är emellertid resurs-

nya krävande och sammantaget är det troligt att utvecklingen medför ökade

resursbehov.

Avgörande for kostnadsutvecklingen totalt sett kommer att vara hur bred tillämpning redan kända och metoder får, dvs utvecklingen

nya om

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 233

även i fortsättningen innebär att indikationema för behandling vidgas

kraftigt.

Uppgiften för de medicinska experterna har varit att bedöma utvecklingen fram till år 2010. Med tanke på dynamiken i den medicinska utvecklingen är detta emellertid ett mycket långt tidsperspektiv. I praktiken är det tidsperspektiv bedömningama är baserade på som snarare fem-sex år än femton år. Expertbedömningarna har i första hand utgångspunkt teknologier och medicinska landvinningar som som vi börjat få viss praktisk kunskap t.ex. metoder är under om, som klinisk prövning, och med någorlunda säkerhet kan bedöma. som man Till de svårbedömda inslagen i den medicinska utvecklingen är mer

framstegen inom molekylärbiologi, genteknik, mikrobiologi och

immunologi. USA, Japan och Europa satsar för närvarande miljardbelopp på det s.k. HUGO-projektet Human GenOm projekt, som också engagerar flera svenska forskargrupper. Forskningen medför att nya viktiga kunskaper den mänskliga växer fram om arvsmassan som bl.a. kan bidra till att det blir möjligt att identifiera och förebygga ärftliga sjukdomar i ökad utsträckning. Förhoppningar finns också om att kunna bota äritliga sjukdomar genom att ersätta skadade med gener friska. Vaccinationer har tidigare använts enbart för att förebygga infektioner. Nu prövas vacciner i behandling, s.k. terapeutiska vacciner. Dessa syftar till manipulation av immunförsvaret så att det försvagas vid vissa sjukdomar, t ex vid allergi, ledgångsreumatism och multipel skleros MS. Försök pågår också att med hjälp cancervacciner öka av

kroppens immunförsvar En framgångsrik utveckling på

mot cancer. detta område skulle kunna få stora konsekvenser vid flera folksjukdomar. Gentekniken bedöms ha stor potential inom andra delar av läkemedelsindustrin. Det gäller även inom transplantationsområdet där förhoppningar växer om att kunna öka tillgången på att organ genom föra över mänskliga till djur i syfte att kunna använda deras gener organ för transplantation till människa. Gentekniken är under mycket stark utveckling och forskningsgenombrott kan komma snabbt. Det är mot den bakgrunden svårt att för närvarande bedöma vilken betydelse gentekniken kan få för resursbehoven i svensk sjukvård under planeringsperioden bil. 6.

234 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

8.3¶Resursbehov baserat på bedömningar

av olika åldersgrupper

8.3.1¶Barnens och vårdkostnader inför år

sjukdomar

Sammanfattande bedömning: Utvecklingen under senare år tyder på ökad förekomst några de kroniska sjukdomar som en av av drabbar barn. Det gäller framför allt allergier, diabetes och cancer. De krav på ökade detta kan föranleda bör emellertid resurser som kunna kompenseras den stmkturomvandling som bedöms genom kunna ske inom barnsjukvården. Mot den bakgrunden finns det skäl att anta att för hälso- och sjukvården för barn och resurserna ungdomar bör kunna till den demografiska utvecklingen. anpassas Kunskap vissa förebyggande åtgärder finns framför allt när det om gäller allergier behöver vidareutvecklas inom hela sjukdomsmen panorarnat. Den befarade ökningen psykosociala och psykoav somatiska problem hos barn och ungdomar talar för att det finns skäl att värna inom den förebyggande bam- och skolresurserna hälsovården, särskilt i socialt mindre gynnade orriråden. De framtida resursbehoven för bam- och ungdomspsykiatrin är beroende hur avgränsningen görs mot socialtjänstens insatser för barnav och ungdomsvård.

Som framgår avsnitt 7.3.7 tas drygt 11 procent landstingens av av totala sjukvårdskostnader i anspråk barn mellan 0 och 14 år. Till av detta kommer kostnaderna för den kommunalt finansierade Skolhälsovården, beräknas kosta 400-500 miljoner kronor per år. som

Utvecklingen inför år 2010

Enligt minskar barnafödandet under kommande år, SCB:s prognoser vilket medför att antalet barn i åldrarna 0-4 beräknas minska med närmare 90 000 till år 2010. Antalet barn i åldrarna 5-14 beräknas öka med 55 000 under samma period.

En demografiskframskrivning innebär att sjukvårdskostnaderna

för de allra yngsta minskar med cirka 700 miljoner eller med knappt - 15 procent- till 2010. Kostnaderna för barnen i åldersgruppen 5 14 ökar något: med drygt 170 miljoner kronor eller med drygt 5 procent.

Sammantaget innebär en demografisk framskrivning att landstingens sjukvårdskostnader för barn i åldrarna 0-14 beräknas minska med drygt en halv miljard kronor till 2010. Relevansen demografisk

av en framskrivning är beroende dels hur barnens sjuklighet kommer att

av utvecklas framöver, dels om vårdbehoven kommer att mötas

samma sätt som i dag, dvs. med en oförändrad teknologi och inom

en oförändrad vårdstruktur.

Barnens sjukdomspanorama skiljer sig väsentligt från befolkningen i de förvärvsarbetande åldrarna liksom från de äldres. Några de mest

av kostnadskrävande folksjukdomama, redovisats i tidigare avsnitt,

som förekommer visserligen hos bam bara för cirka 16-17

men svarar procent av barnens totala sjukvårdskostnader. Det är bara astma

som har kvantitativ betydelse bland de stora folksj ukdomama när det gäller barnen se tabell 7.10.

De kroniska sjukdomarna liksom andra svårbehandlade

mer sjukdomar hos barn tas om hand inom den somatiska korttidsvården, framför allt vid de bamrnedicinska klinikerna. Den slutna och öppna somatiska korttidsvården för betydande andel barnens

svarar en av sjukvårdskostnader cirka 60 kostnaderna för åldersgrup-

- procent av pen 0-4 och cirka 50 procent för åldergruppen 5-14 år. De sjukdomar som tar mest resurser i anspråk i den slutna somatiska vården för barnen mätt i antalet vårddagar figur 7.6 är vissa perinatala

se

tillstånd cirka 26 procent vårddagama, andningsorganens

av sjukdomar cirka 12 procent, missbildningar cirka ll procent,

skador och jörgifiningar cirka 8 procent och infektionssjukdomar

närmare 6 procent. Till de perinatala tillstånden hör bl.a. intensivvård av nyfödda barn med mycket låg födelsvikt, vård är mycket

en som kostnadskrävande. I primärvården dominerar öroninflammationer, förkylning och halsfluss, som tillsammans för cirka 40 procent

svarar av barnens besök där se tabell l

Några av de kroniska sjukdomar drabbar barn bedöms öka

som framöver. Det gäller framför allt allergiska tillstånd, diabetes och

cancer.

Nyinsjuknandet i barncancer leukemi, solida tumörer och ärntumörer är 250-350 årligen. De stora framstegen när det gäller barncancer gör att många överlever och cancerpatienter ökar

gruppen därför. Kostnadema per barn med cancer är mycket höga, efter-

men som det dessbättre rör sig relativt fall har det marginell betydelse

om for sjukvårdskostnaderna. Totalt barncancer nämligen endast för

svarar cirka 2 procent barnens totala sjukvårdskostnader.

av

Ökningen av barn med allergiska tillstånd kan förväntas leda till

behov av något ökade både i den öppna och slutna somatiska

resurser vården de preventionsprogram finns inte får avsedda effekter.

om som Huvuddelen behandlingen barn med sådana sjukdomar sker i

av av

öppna vårdfonner, akuta livshotande tillstånd förekommer som

men kräver tillgång till sluten vård. För barnastrna finns flera studier som visar att tidig diagnostik och tidigt insatt ändamålsenlig behandling minskar risken för ett kroniskt förlopp sjukdomen. Kostnaderna för

av den ökade förekomsten diabetes bland bam bedöms inte få någon

av egentlig betydelse för de framtida resursbehoven.

Bamdiabetes, är vanligast i åldergmppen 5-14 år, tar endast

som

de totala Sjukvårdskostnadema för barn i den i anspråk 2 procent av åldersgruppen. Sjukvårdskostnadema per barn med diabetes är betydligt lägre än för och äldre, vilket som tidigare nämnts

vuxna - antas bero att kostnaderna för komplikationer är betydligt lägre bland barnen.

Vårdplatserna inom barn- och ungdomsmedicinen minskar

Under de senaste decennierna har det skett en kraftig minskning av antalet vårdplatser inom barn- och ungdomsmedicinen och några länsdelskliniker har lagts I stället har dagverksamheten och den

ner. polikliniska verksamheten expanderat kraftigt. Detta bedöms fortsätta även under kommande än i något långsammare takt än tidigare.

- om Utvecklingen bedöms leda till minskning antalet barmnedicinska

en av kliniker med sluten vård.

Inom den övriga sjukvården medför kraven ett effektivare resursutnyttjande att primärvården förväntas ta ett ökat ansvar för

sjukdomstillstånd i dag sköts specialistläkare vid sjukhusen. En

som av motsvarande utveckling kan förväntas ske när det gäller vissa barnsjukdomar som inte kräver barnmedicinsk Specialistvård, t.ex.

vissa infektionssjukdomar.

Vidare förutses en ökad koncentration av den specialiserade bamsjukvården. Ett speciellt problem inom barnmedicinen är förekomsten ett mycket stort antal diagnoser med få barn i varje

av

Det gäller t.ex. nyfödda barn med mycket låg födelsevikt samt grupp. barn med mindre vanliga och komplicerade, medfödda eller förvärvade

sjukdomstillstånd eller missbildningarVid vissa av de större sjukhusen har alla resurser och specialistktmnande som en högspecialiserad

barnsjukvård kräver samlats i särskilda centra. Utvecklingen tyder på att flera sjukhus i landet kommer att slå en liknande väg.

Utöver nuvarande vaccinationsprogram hos barn kan vaccinationer mot vissa vanliga vimsåkommor RS och ROTA-virus komma att få betydelse under de närmaste åren. Detta skulle i få fall minska vårdbehoven vid många virusinfektioner.

Ett aktuellt problem inom bamsjukvården är den resistens mot antibiotiska medel börjat uppträda i viss omfattning i vissa delar

som

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 23 7 ...

av landet. Om den utvecklingen fortsätter finns det risk för att infektioner som tidigare har betecknats "banala" kan komma att som kräva sjukhusvård, bl.a. till priset väsentligt högre kostnader. av Vidare rapporteras ökning antalet bam och ungdomar med en av psykosociala och psykosomatiska problem. Kommunernas budgetåtstramningar har på många håll bl.a. lett till att de elevvårdande insatserna i fonn Skolhälsovård och psykolog- och kuratorinsatser av minskat, vilket bl.a. har ökat trycket på bam- och ungdomspsykiatrin. Vidare har man inom bam- och ungdomspsykiatrin tyckt sig märka en ökad efterfrågan på utredningar och behandling till följd ökad av arbetslöshet och andra problem i samband med den försämrade sarnhällsekonomin bil. 10. En fortsatt ökning av psykosociala och psykosomatiska problem hos bam och ungdomar befaras framöver. Invandrarnas barn och ungdomar nämns särskilt utsatta i detta sammanhang. som grupper Detta talar för att det finns skäl att väma inom den resurserna förebyggande bam- och Skolhälsovården särskilt i socialt mindre gynnade områden . En stor del av bam- och ungdomspsykiatrins verksamhet sker numera i öppen vård. Den slutna vården tar dock relativt stor andel av resurserna genom att den är så resurskrävande. Detta beror dels på den höga personaltätheten, dels på att man ofta har hela familjen inskriven under utredningsfasen. De framtida resursbehoven för barn och ungdomspsykatrin beror mycket på hur avgräsningen görs mot socialtjänstens insatser för barn- och ungdomsvård. En parlamentarisk kommitté S 1995:06 har fått i uppdrag att överväga bl.a. denna fråga

men även andra frågor om samhällets insatser för psykiskt störda barn och ungdomar.

8.3.2¶Sjukdomar och vårdkostnader i

åldersgruppen

15-64 år inför år 2010

Sammanfattande bedömning: Förekomsten de sjukdomar av som drabbar åldersgruppen 15-64 bedöms inte behöva öka än mer vad som följer av en demografisk framskrivning. Hälsoutvecklingen för de aktuella åldersgruppema torde kunna bidra snarare till en något lägre sjuklighet. Den teknologiska utvecklingen torde vidare sammantaget bidra till att sjukvårdskosmadema snarare minskar än ökar även med viss nödvändig resursförstärkning en av primärvården. Effektivare behandlingsmöjligheter har introducerats eller bedöms bli introducerade under de närmaste åren. -

Därtill kommer att teknologiutvecklingen skapar förutsättningar

238 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

för fortsatt strukturomvandling sjukvården. Utvecklingen

en av under de närmaste åren torde innebära fortsatt överföring från

en sluten vård till öppen dagvård samt till vård i öppna former för den aktuella åldersgruppen. Vidare bedöms primärvården kunna ta ett ökat för sjukdomstillstånd i dag sköts i den somatiska

ansvar som korttidsvården och inom psykiatrin. Sammantaget torde detta kunna bidra till ett effektivare resursutnyttjande och till att sjukvårdskostnadema för åldersgruppen 15-64 blir lägre än vad

följer den demografiska framskrivningen. som av

Det bör emellertid framhållas att den bedömningen inte tar hänsyn till de ökade behov hälso- och sjukvård som kan bli

av följden problemen med hög arbetslöshet och sociala klyftor

om består.

Som tidigare redovisats avsnitt 7.3.6 tas 51 procent av landstingens totala sjukvårdskostnader i anspråk de är mellan 15 och 64

av som gamla.

Utvecklingen inför år 2010

En demografiskñamskrivning innebär, som framgått av kapitel att sjukvårdskostnadema för åldersgruppen 15-44 minskar något till 2010. Kostnaderna för åldersgruppen 45-64 år ökar däremot med cirka 2,2 miljarder, främst till följd av att antalet individer i ålders-

ökar. Relevansen framskrivningen är beroende av dels hur gruppen av sjukligheten i de aktuella åldersgruppema kommer att utvecklas framöver, dels vårdbehoven kommer att mötas på samma sätt som

om i dag, dvs. med en oförändrad teknologi och inom en oförändrad vårdstruktur.

Befolkningen i de förvärvsarbetande åldrarna har ett delvis annat sjukdomspanorama än de som är 65 år och äldre. Det gäller i synnerhet åldersgruppen 15-44 år.

Som redovisats tidigare avsnitt 7.3.6, tabell 7.7 svarar de mest kostnadskrävande sjukdomarna inklusive kostnaderna för det sista levnadsåret för betydande andel de totala sjukvårdskostnadema

en av i åldrarna mellan 45 och 64 cirka 55 procent men för en betydligt lägre andel i åldersgruppen 15-44 år cirka 28 procent.

För den senare åldersgruppen är det framför allt utvecklingen när det gäller schizofreni och övriga psykoser som har kvantitativ betydelse för de framtida kraven resurser, eftersom dessa sjukdomar svarar för den absolut största kostnadsandelen bland de aktuella sjukdomarna i det här sammanhanget se tabell 7.7.

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 239

När det gäller åldersgruppen 45-64 har samtliga de mest

av kosmadskrävande sjukdomarna utom höftfrakturer och artros kvantitativ betydelse.

En demograñsk framskrivning torde underskatta de framtida kraven på resurser för behandling av kronisk ledgångsreumatism avsnitt 8.2.6 i de här aktuella åldersgruppema mot bakgrund att behand-

av lingen enligt nuvarande praxis påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet.

Resurskraven för cancer avsnitt 8.2.2 och diabetes 8.2.5 bedöms kunna ligga i linje med den demografiska framskrivningen.

Kraven på resurser för stroke 8.23, ischemisk hjärtsjukdom avsnitt 8.2.4, astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom avsnitt 8.2.9 samt schizofreni och övriga psykoser 8.2. 10 bedöms kunna bli lägre än vad som följer demografrsk frarnskrivning.

av en

Som tidigare redovisats figur 7.3 svarar den somatiska korttidsvården för mellan 60 och 65 procent kostnadema i åldersgruppen

av 15- 64 år. Primärvården och den psykiatriska vården för cirka 12

svarar respektive 20 procent av kostnadema.

Graviditet och förlossning för stor del kostnaderna i

svarar en av den somatiska korttidsvården och för omkring hälften kostnaderna

av för kvinnor i åldersgruppen 15-44 år se figur 7.4. Andra diagnoser som har kvantitativ betydelse i den somatiska korttidsvården i åldersgruppen 15-64 år är sjukdomar i matsmältningorgan, skador och förgiñningar, sjukdomar i urin- och könsorgan samt muskel- och skelettsjukdomar. Sjukdomar i dessa organ är också vanligt förekommande i primärvården i den aktuella åldersgruppen tabell 7.8.

se Det samma gäller luñvägsinfektioner öron, näsa, hals, bihålor, luftrör och lungor. Bakom flera diagnoserna döljer sig psykosocial problematik

av en som är svår att kvantifrera. Det torde i första hand gälla muskel- och skelettsjukdomar samt skador och förgiftningar.

I det följ ande koncentreras framställningen till graviditet och förlossningar och de sjukdomar som nämnts samt till psykiska

ovan problem och alkholmissbruk.

Graviditet och förlossningar

Vård i samband med graviditet och förlossning svarar för en stor andel av kostnaderna för hälso- och sjukvården för kvinnor. Ny teknologi, t.ex. ultraljud och blodilödesmätning, har bidragit till att sluten vård grund av graviditetskomplikationer före förlossningen har kunnat minskas. Utvecklingen under senare har också inneburit kraftigt minskade vårdtider och öppnare vårdformer, såsom tidig hemgång

nya med vård ihemmet altemativt hotelliknande vårdformer. På många håll i landet har emellertid förändringarna mot vårdfonner varit

nya

begränsade. Det finns därför skäl att anta att en ytterligare sänkning av vårdtiden efter förlossning kommer att ske. Kostnaderna förväntas inte minska i motsvarande grad, eftersom personalen kommer att behövas för vård de nyförlösta i hemmet om inte kvaliteten skall försämras.

av

Inom kvinnosjukvården i övrigt bedöms den s.k. titthålskirurgin ökad plats och spridas till fler områden. Forfarande görs de flesta ingreppen i sluten vård. Troligen kommer vissa operationer också att kunna göras dagkirurgiska ingrepp. En fortsatt omstrukturering av

som förlossningsvården och den slutna gynekologiska vården kan förväntas både for att ett effektivare resursutnyttjande och en god vårdkvalitet.

ge Flera mindre BB-enheter har lagts ned under senare år; ytterligare nedläggningar kan förväntas. Det finns samtidigt en risk för att strukturomvandlingen avstannar när platstillgången åter blir god till följd av det förväntade minskade bamafödandet.

Sjukdomar i matsmältningsorganen

Nya läkemedel mot magsår har i stor utsträckning ersatt kirurgisk behandling. Diagnos och behandling sker numera i stor utsträckning i primärvården. Upptäckten att magsår oftast orsakas av en infektion Helocobacter pylori som behandlas med antibiotika kan komma att minska behovet av kirurgisk behandling ytterligare. Sådan antibiotikabehandling kan också förväntas minska behovet akuta kirurgiska

av ingrepp till följd av "brustet" magsår.

En mycket vanlig orsak till akut somatisk vård och observation i åldersgruppen 15-64 är är buksmärtor. Många dessa patienter blir

av opererade för blindtarmsinflammation eller tarmvred.

Planerad kirurgi rör sig mest om bråck och gallsten. En ökad laparoskopisk kirurgi s.k. titthålsteknik kan förutses och medföra minskat vårdplatsbehov, operationstiden förlängs. Cirka 75 pro-

men cent av gallstensoperationerna utförs nu med sådan teknik. Den prövas också vid bl.a. bråckkirurgi och utvecklas också med laserkiiurgisk teknik.

Skador och förgiftningar

Skador och förgiftningar svarar för en relativt stor andel av sjukvårdskostndema både i den somatiska korttidsvården och i primärvården för åldersgruppen 15-64 år. Trafikskadoma svarar för en betydande del skadorna den helt dominerande andelelen skador

av men inträffar i hem- och fritidssektorn. Den högsta skadefrekvensen finns bland äldre personer som drabbas av benbrott till följd av olycksfall. Skador är förenade med stora kostnader både för hälso- och sjukvården

och samhället i övrigt. Framgångsrika skadepreventiva insatser har gjorts framför allt inom arbetarskyddet, trafiksäkerheten och bamsäkerheten. Fallolyckor bland äldre tidigare nämnts, ett område

som där det saknas systematiska förebyggande angreppssätt. Vålds- och idrottsskador är exempel på andra försummade områden.

Svårare traumafall multitrauma kan förväntas bli koncentrerade till större enheter för att säkerställa tillräcklig kompetens i omhändertagandet. Vid lindrigare skalltraumafall hjärnskakning kan behovet av sluten sjukhusvård antagligen minska med utnyttjande

av modem diagnostisk teknik datortomografi och prognostik.

Muskel- och skelettsjukdomar

Muskel- och skelettsjukdomar omfattar mångfald tillstånd i

en rörelseorganen. Vissa sjukdomstillstånd är väldefinierade och påtagliga med etablerad diagnostik och behandling. Hit hör reumatoid artrit och artros se avsnitt 8.2.6 och 8.2.7. Dessa tillstånd utgör dock

en minoritet i sjukdomspanoramat av muskel- och skelettsjukdomar. Betydligt vanligare är smärttillstånd där det med nuvarande metoder inte visat sig vara möjligt att fastställa säker, objektiv, fysisk orsak

en till smärtan.

I Sverige står muskel- och skelettsjukdomar för ungefär hälften

av all långtidssjukskrivning och för det högsta antalet beviljade förtidspensioner och sjukbidrag. Kvinnor drabbas oftare än män. Många patienter har eller får under sjukskrivningen psykiska

även - besvär. En del har ett dolt alkholmissbruk. Den sammansatta problematiken ställer stora krav kunskaper inte bara i smäitdiagnostik utan också på förhålhiingssätt, bemötande och behandling från sjukvårdens sida. Många dessa patienter löper stor risk att skickas nmt mellan

av olika vårdgivare, där olika åtgärder sätts utan samordning. En vårdorganisation understödjer att patienten har fast läkar-

som en kontakt i primärvården som kan samordna nödvändiga medicinska undersökningar, sköta sjukskrivningen med och tidigt starta

omsorg en yrkesrehabilitering kan bidra till ett effektivare resursutnyttjande inom sjukvården och till minskade samhällskostnader i övrigt.

Vidare saknas ännu tillräckliga kunskaper effektiva behand-

om lingsmetoder när det gäller bl.a. pisksnärtskador och ryggont. Bl.a har indikationema för stabiliserande ryggoperationer vidgats utan att behandlingsmetodema har utvärderats på ett tillfredsställande sätt. Pågående studier kommer förhoppningsvis att leda till bättre urval

av patienter för sådana ingrepp och därmed till ett effektivare

resursutnyttjande.

242 Sjuklighet, medicinsk utveckling

Sjukdomar i urin- och könsorgan

Utvecklingen inom urologin har medfört att stora kirurgiska ingrepp vid vissa urologiska sjukdomar i stor utsträckning har ersatts av ingrepp via urinröret. Stötvågsbehandling har revolutionerat njurtensbehandlingen. Metoderna att behandla urinblåsecancer har förbättrats. Denna utveckling har medfört ett minskat sängplatsbehov i den slutna vården. Milcrovågsbehandling vid godartad prostataförstoring med blåstömningssvårigheter har fått spridning trots avsaknad av kunskaper

långtidsresultat, kan komma att innebära betydligt kortare om men vårdtider inom urologin. Medicinsk behandling med en enzymhämmande substans kan åstadkomma krympning av prostatakörteln

kräver långtidsbehandling till hög kostnad betydligt högre än men kostnaden för endouretrala ingrepp ingrepp via urinröret. Det är för tidigt att avgöra vilken plats dessa metoder kommer att ha i framtiden. För närvarande är det stora skillnader i behandlingen av prostataförstoring i landet. Vårdprogram och enhetligare indikationsställning vad avser behandling av prostataförstoring bör kunna medföra besparingar. Sammantaget bör utvecklingen inom urologin under de närmaste åren innebära allt mindre "stor" kirurgi med överföring från sluten vård till dagkirurgi, vilket innebär ett minskat behov av slutenvårdsplatser.

Behandling av urinförgiftning uremi berör främst åldersgruppen 15-64 år. Enbart dialysverksamheten beräknas kosta närmare en miljard kronor och förklarar en stor del av den öppna vårdens kostnader, eftersom dialys huvudsakligen sker i öppen vård. Till kostnaderna för aktiv uremivård kommer kostnaderna för njurtransplantationema och alla kontroller njurmedicinska mottagningar samt många sjukhusvistelser särskilt för påsdialyspatientema.

Njurtransplantation är en etablerad verksamhet som fungerar väl. Resultaten kan komma att förbättras ytterligare med förfmade metoder att minska kroppens benägenhet att avstöta den transplanterade njuren. Kostnaden räknat per år för förlängt liv beräknas vara 6-7 gånger mindre for njurtransplantation jämfört med dialys. Ett ökat antal njurar för transplantation skulle innebära en betydande besparing.

De sexuellt överförbara könssjukdomarna gonorré och syfilis, som tidigare har dominerat bilden, är i dag ovanliga i Sverige. Gonorréinfektionen har blivit allt mer svårbehandlad grund av gonokockens resistensutveckling mot antibiotika. De senaste åren har även klamydiainfektioner minskat genom en stark utbyggnad av diagnostiska och terapeutiska resurser. De virusorsakade sjukdomarna, till vilken den tidigare närrmda papillomvirusinfektionen hör avsnitt 8.2.2, tilldrar sig ett ökande intresse. Förhoppningar finns att det skall bli möjligt att utveckla ett vaccin mot detta virus.

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 243

HIV och AIDS

Infektion med HIV-virus och utvecklingen av AIDS är ett ökande problem i världen. Något botemedel finns ännu inte. Hittills har omkring 4 000 HIV-infekterade personer registrerats i Sverige. Av dem fanns 80 procent i storstadsområdena. Antalet HIV-anmälningar visar en nedåtgående trend i vårt land. Under 1995 nyanmäldes närmare 250 fall.

Vårdinsatsema för de HIV-smittade ges inom alla delar av sjukvården. Vårdkostnaden per HIV-infekterad patient har under slutet av 1980-talet sjunkit med en tredjedel och beräknas numera sammanlagt uppgå till mellan 1,3 och 2,5 miljoner kronor från smitta till död i AIDS för en patient. De totala kostnaderna för omhändertagandet av patienter med HIV/AIDS inom landstingens somatiska vård uppskattas till mellan 250 och 450 miljoner kronor per år. Till detta kommer kostnader for psykosociala insatser, som beräknats till mellan 100 och 200 miljoner kronor års.

per

Luftvägsinfektioner

Luñvägsinfektioner öron, näsa, hals, bihålor, luftrör och lungor är den vanligaste anledningen till besök i öppen vård såväl sjukhus i

som primärvården, där 20-40 procent av alla besök sker denna orsak.

av Ändå söker befolkningen enbart för fjärde luftvägsinfektion. Här

var finns en potential för en glidning i indikationer för behandling

om man

avvaktar självläkning. De flesta luftvägsinfektioner orsakas virus

av och kan behandlas med antibiotika. Även de flesta bakteriella infektionema läker av sig själva utan behandling. I många fall ändå

ges antibiotika med avsikt att minska sjukdomstid och förhindra komplikationer. Antibiotikakonsumtionen har ökat kontinuerligt under de senaste 15 åren. Som redan nämnts när det gäller barnens sjukdomar har resistenta bakteriestammar blivit ett ökande problem till följd

av alltför liberal användning av antibiotika, vilket kan medföra att sjukhusens slutna resurser kan behöva tas i anspråk för exempelvis vanliga öroninflammationer i framtiden. Utomlands har bakterier är

som resistenta mot många antibiotika s.k. multiresistens blivit allt

vanligare och hotar effektiv behandling mot en rad bakteriesjukdomar såsom tuberkulos och salmonella. Utvecklingen

skärper kraven på en minskad antibiotikaanvändning i sjukvården. Därtill kommer att kraven på en effektiv resurshushållning motiverar att egenvård uppmuntras

GSOS-rapport1995:25, Sjukvården i Sverige 1995.

244 Sjuklighet, medicinsk utveckling SOU 1996: 163

för "banala" infektioner som inte kräver att sjukvårdens resurser tas i anspråk.

Handläggning av patienter med luftvägsinfektioner bedöms kunna hanteras effektivast, både med hänsyn till antibiotikaproblematiken och kostnadsaspekten, om dessa patienter i första hand tas om hand enbart i primärvården, som förutsätts bli mer lättillgänglig.

Högt blodtryck

Högt blodtryck hypertoni som är den vanligaste diagnosen bland

sjukdomar i cirkulationsorganen i åldersgruppen 15-64 år är ett

tillstånd som väsentligen är symptomlöst, men som på sikt är förenat med risk att insjukna i stroke avsnitt 8.2.3, hjärtinfarkt 8.2.4 och njursjukdom. Med trycksänkande läkemedel kan man minska dessa risker. Från befolkningsstudier har man visat att 10 till 15 procent av den vuxna befolkningen har behandlingskrävande hypertoni. Praktiskt taget hela denna grupp är numera omhändertagen och det finns i dag inget behov av att mäta blodtrycket på hela befolkningen. Däremot bör alla som söker primärvården få sitt blodtryck mätt. Man fångar då de flesta nya hypertonipatienter eftersom 85 procent av befolkningen kommer i kontakt med primärvården under femårsperiod.

en

Läkemedelsbehandlingen av hypertoni har nyligen behandlats

av Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik SBU. Slutsatsen är att det inte finns några dokumenterade skillnader i effekt och tolerans mellan äldre och väl dokumenterade och billigare preparat och de och dyrare. Ändå har det skett kraftig förskjutning mot

nya en de nyare preparaten, vilket står i kontrast till de ansträngningar

som görs for att hushålla med resurserna i sjukvården i övrigt. Värdet av att behandla måttligt förhöjda blodtryck hos personer utan andra riskfaktorer är också ifrågasatt SBU-rapport 121. Det förhållandet

nr att landstingen enligt förslag från HSU 2000 i delbetänkandet SOU 1995: 122 Reform recept skall få kostnadsansvaret för läkemedelsfönnånen, torde reformen genomförs medverka till att

- om landstingens läkemedelskomrnittéer utarbetar riktlinjer för förskrivningen som bidrar till en mer kostnadseffektiv förskrivning.

Psykiska och psykosociala problem

Schizofreni och övriga psykoser tidigare närrmts avsnitt

tar som 8.2. 10 i anspråk cirka tre fjärdelar av psykiatrins samlade resurser. Psykatrins resurser i övrigt tas i anspråk av icke psykotiska depressioner, ångesttillstånd, personlighetsstömingar och andra psykiska störningar. Därtill kommer att psykiska problem är vanliga hos

SOU 1996: 163 .SjukligheL medicinsk utveckling 245

patienter som söker sig till den somatiska sjukvården. I synnerhet primärvården möter många patienter med psykiska besvär av olika slag. Flera studier visar att cirka tredjedel patienterna i

en av

primärvården har psykiska/psykosociala problem se bil. 8 och ll. Psykosocial problematik bland primärvårdspatienter är vanligast i

yrkesverksam ålder 20-64 år med viss övervikt i åldergmppen 20-

en 44 år. I många fall finns mer eller mindre dolt alkoholmissbruk med i bilden. Kvinnor söker vård i högre utsträckning än män och bedöms också ha en högre andel psykisk ohälsa. En förklaring kan att

vara kvinnors sätt att beskriva hälsotillstånd och symtom skiljer sig från männens, vilket kan påverka såväl bedöming bemötande inom

som vården. Kontaktorsakema i primärvården domineras ofta av somatiska symtom, vilket antas förklaring till att de psykiatriska

vara en diagnoserna är få i primärvården. Patienterna har ofta kroppsliga besvär från bröst och bukorgan eller värk i huvud och muskler. Sannolikt har patientgruppen en högre vårdtyngd än genomsnittet. Den totala hälso- och sjukvårdskosmaden för patient med somatise-

en ringsyndrom har beräknats vara nio gånger högre än för genornsnittspatienten. Studier har visat att det sannolikt finns möjligheter till betydande ekonomiska vinster genom ett effektivare omhändertagande. Dessa patienter behöver därför en noggrann medicinsk bedömning

samtidigt som det är viktigt att problem är psykosocial natur

som av inte medikaliseras. En väl fungerande primärvård har goda förutsättningar att ta ett huvudansvar för dessa patienter. Många

av dessa patienter utgör samtidigt allmänmedicinens stora utmaningar och påfrestningar och kräver ofta mycket tid och engagemang. Det är därför av stor vikt att allmänläkaren f°ar återkommande fortbildning i psykiatri. Här kan länssjukvården specialister medverka. Sådan fortbildning som genomförts på Gotland har gett goda resultat i tenner

av vårdutnyttjande, antal sjukdagar och älvmordsñekvens. Vidare finns det behov av att i högre grad integrera personal med psykologisk och psykosocial kompetens i somatisk sjukvård och primärvård.

Psykiatrins resurser behövs för patienter med allvarliga psykiska problem som ångesttillstånd och depressioner. Ångesttillstånd debuterar oftast i åldern mellan 20 och 40 år. Ångesttillstånd och fobier av olika slag är vanligt förekommande och kan bli fimktionshindrande. Olika former av depression är vanliga. Risken för att någon gång i livet få en depression utgör 15 procent hos män och 30 procent hos kvinnor. Depressioner förekommer främst i medelåldern och hos äldre; risken att insjukna ökar med åldern. Inga större förändringar år att vänta vad gäller förekomsten av ångesttillstånd och depressioner. Möjligen kan en viss ökning av ångesttillstånd och depressioner förväntas

om arbetslösheten fortsätter att vara hög.

På psykoterapins område kommer en fortsatt metodutveckling att ske, indikationema för olika behandlingsaltemativ kommer att klargöras och uppföljning av elfektema kommer att genomföras. Samtidigt kommer allmänheten i ökad utsträckning att kräva tillgång till psykoterapi och valmöjligheter när det gäller sådan behandling.

Bättre möjligheter till psykoterapi och långvariga stödinsatser vid svåra personlighets-stömingar gör att behovet av sluten vård kan minska med lägre kostnader som följd. Även förhållandevis ovanliga

resurskrävande sjukdomar som anorexi och bulimini kommer att men skötas i öppen vård till lägre kostnader än den nuvarande slutna vården.

Alkholmissbruk

Omkring 10-15 procent vårdkonsumtionen i den somatiska

av akutsjukvården i åldern 15-70 år bedöms ha samband med alkohol, medan siffran är ungefär dubbelt så hög för psykiatrisk vård. Andelen alkholmissbrukare är högre bland män än bland kvinnor samt lägre i den äldre befolkningen. Över 5 000 dödsfall årligen bedöms

vara alkoholrelaterade även om antalet dödsfall med alkoholdiagnos är lägre. Man har beräknat att minst 300 000 personer är alkoholberoende i Sverige. Olämplig alkholkonsumtion bidrar till många olika sjukdomar och hälsoproblem liksom till sociala problem. Bakom missbruket finns i vissa fall tidiga psykiska störningar.

Den alkoholrelaterade sjukligheten/dödligheten har, som tidigare nämnts, glädjande nog minskat sedan 1980 och bör redan ha påverkat och även komma att påverkat sjukvårdskonsumtionen i positiv riktning. Många befarade att Sveriges EU-inträde skulle leda till lägre alkoholpriser och ökad alkoholkonsumtion. Så har ännu inte blivit fallet. Farhågor finns emellertid att sänkta alkoholpriser, ökad till-

om gänglighet och en fortsatt hög arbetslöshet kan komma att leda till en ökning av alkoholmissbruket framöver.

Vården av missbrukare är i grunden en uppgift för socialtjänsten. Missbrukare kommer dock även i fortsättningen att behöva utredning och behandling inom psykiatrin även om detta bör ske i nära samverkan med socialtjänsten. Långvarigt och svårt störda missbrukare kan behöva särskilt boende med omfattande socialt stöd och psykiatriska behandlingsinsatser. Primärvården har en viktig uppgift när det gäller sekundärprevention av missbruk.

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 247

8.3.3 och Vårdkostnader i åldrarna över

Sjukdomar

65 år

Sammanfattande bedömning: Utvecklingen när det gäller de äldre kommer att ställa krav på ökade sjukvårdsresurser i landstingen under perioden fram till år 2010. Resurskraven bedöms vara större än vad som följer av en demografisk framskrivning. Därtill kommer att kraven på resurser för de äldre också bedöms öka i den kommunala äldreomsorgen, särskilt när det gäller vården i livets slutskede, cancer, stroke och demens.

Som tidigare redovisats avsnitt 7.3.5 tas knappt 38 procent 38

miljarder kronor av landstingens totala sjukvårdsresurser i anspråk av de som är 65 år och äldre.

Utvecklingen inför år 2010

En demografiskframskrivning innebär, som framgått av kapitel att landstingens kostnader för individer i åldrarna 65 år och äldre ökar med cirka 2,2 miljarder till 2010. Sjukvårdskostnadema för åldersgruppen 65-74 ökar med knappt 1,2 miljarder kronor. Kostnaderna för de äldsta ökar, dvs. för de är 85 år och äldre, med 1,6 miljarder

som kronor medan kostnaderna för åldersgruppen 75-84 minskar med 570 miljoner kronor. Det förhållandet att antalet äldre äldre ökar medför också kostnadsölcningar för kommunerna eftersom en stor del av ansvaret för vården och omsorgen av de gamla har förts över från landstingen till kommunerna Ädelreforrnen.

genom

Som redovisats tidigare avsnitt 7.3.5, tabell 7.4 svarar de mest kostnadskrävande sjukdomarna inklusive vården i livets slutskede för mellan 75 och 86 procent av landstingens sjukvårdskostnader för ålders över 65 år. Det betyder således att de bedömningar som har gjorts i tidigare avsnitt när det gäller kostnaderna för sista levnadsåret och de tio mest kostnadskrävande sjukdomarna har särskilt stor relevans när det gäller de aktuella åldersgruppema -i synnerhet när det gäller de allra äldsta. De övriga diagnoser som är aktuella när det gäller de äldre kan således inte få någon nämnvärd betydelse för de framtida resurskraven I det följande koncentreras därför framställningen på en sammanfattande redovisning bedömningama i tidigare

av avsnitt när det gäller de mest kostnadskrävande sjukdomarna.

Resurskraven för de äldre bedöms bli större än vad följer

som av en demografisk framskrivning för vården i livets slutskede i både

landsting och kommuner avsnitt 8.2. En demografisk framskrivning underskattar kraftigt de framtida kraven på för sjukvården i

resurser landstingen när det gäller artros avsnitt 8.2.7 och hoftfraktur avsnitt 8.2.8. Resurskraven bedöms vara större än en demografisk framskrivning när det gäller stroke avsnitt 8.2.3 både i landsting och kommuner. Resurskraven för diabetes avsnitt 8.2.5 bedöms kunna ligga i linje med en demografisk framskrivning av kostnaderna för landstingen. Detsamma gäller inflammatorisk ledsjukdom avsnitt 8.2.6 eftersom kraven ökade resurser främst rör yngre åldersgrupper. Kostnaderna för cancer avsnitt 8.2.2 bedöms också överenstämma med resultatet av en demografisk framskrivning för cancervården i landstingen. Kostnaderna för cancervården, främst i livets slutskede, i kommunerna bedöms bli högre än den demografiska framskrivningen för äldreomsorgen. Det samma kan komma att gälla demensvården om behovet av att bygga ut det särskilda boendet ökar kraftigt se avsnitt 9.3.

Kostnaderna för ischemisk hjärtsjukdom avsnitt 8.2.4, astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom avsnitt 8.2.9 bedöms kunna bli lägre än vad som följer av en demografisk framskrivning för sjukvården i landstingen. För kommunerna bedöms eventuella kostnadsskillnader kunna inrymmas i den demografiska framskrivningen för äldreomsorgen.

De nya antidepressiva läkemedlen, de s.k. SSRI-preparaten, kommer att användas såväl för ångesttillstånd och fobier som vid depressioner i synnerhet bland äldre. Eftersom de är dyrare än de gamla antidepressiva medlen ökar kostnaderna men samtidigt blir biverkningarna mindre och behandlingsmotivationen därmed bättre. Dessa preparat underlättar också behandlingen av depressioner hos äldre ett område som i dag är eftersatt.

-

Sammanvägning av bedömningama av

resursbehoven för de olika

åldersgiuppema

En demografisk framskrivning av kostnaderna för hälso- och sjukvården i landstingen medför att kraven på resurser ökar med 5,5 procent mellan 1994 och 2010. De expertbedömningar som har redovisats i föregående avsnitt tyder på att kraven på för den

resurser hälso- och sjukvård som landstingen finansierar inte skulle behöva vara större än vad som följer av en demografisk framskrivning om man beaktar de möjligheter till ett effektivare resursutnyttjande som nya medicinska metoder ger.

SOU 1996: 163 Sjuklighet, medicinsk utveckling 249

Exertemas bedömningar tyder på att kraven på för

resurser åldersgruppen över 65 är något högre för sjukvården i landstingen än vad som följer av en demografisk framskrivning. Denna slutsats baseras på att det finns brister i sjukvården bl.a. vad gäller vården i livets slutskede som behöver åtgärdas. Det finns också kapacitetsproblemen vad gäller höftleder och artroser.

De ökade resurskraven för de allra äldsta vägs å andra sidan

upp av att kraven på resurser för åldersgruppen mellan 15 och 64 år bedöms bli något lägre än vad som genereras av en demografisk framskrivning.

Resursbehoven för vården barnen bedöms ligga i linje med vad

av som följer av en demografisk framskrivning.

Det bör understrykas att bedömningen förutsätter att tendensen till ökad polarisering i hälsa mellan olika befolkningsgrupper upphör. Om de sociala klyftoma ökar ytterligare och arbetslösheten ligger kvar på en konstant hög nivå finns det risk för att kraven på för hälso-

resurser och sjukvården kommer att överstiga de krav ökad befolkning

som en och en förändrad ålderssammansättning Erfarenheterna från

genererar. Danmark tyder att det framför allt är befolkningen i de förvärvsarbetande åldrarna löper störst risk att få försämrad hälsa

som en vid hög arbetslöshet.

Vården och omsorgen om de äldre ställer också ökade krav resurser för den kommunala äldreomsorgen. Kraven på för

resurser vården i livets slutskede, stroke och höftfrakturer bedöms bli

cancer, högre än de kostnader som inryms i den demografiska framskrivningen for äldreomsorgen. Kostnaderna för vården dementa kan komma att

av

bli högre än vad följer demografisk framskrivning. Övriga

som av en faktorer som kan komma att påverka kraven på för

resurser kommunernas vård och behandlas i kapitel

omsorg

SOU 1996: 163 251

9 inför år 2010

Äldreomsorgen

Innehållet i korthet: Experternas bedömning av hur den framtida sjukligheten, i kombination med medicinteknisk utveckling och den pågående strukturomvandlingen inom landstingen, kommer att påverka resursanspråken inom äldreomsorgen talar för att kraven på resurser är högre än vad som följer av en demografisk framskrivning, åtminstone när det gäller det kvalificerade omvårdnadsarbetet. Kraven på ökade är särskilt stora när det

resurser gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med cancer, stroke och höftfrakturer. De kommunala kostnaderna för omvårdnaden av övriga patienter år 2010, exklusive vården

av dementa, bedöms ligga i linje med, eller något under, vad som följer av en demografisk framskrivning. Denna bedömning förutsätter dock att avsätts i landstingen för att avhjälpa

resurser de kapacitetsbrister som för närvarande finns.

När det gäller de framtida resursanspråken för de kommunala serviceinsatsema talar det mesta för att kraven på kommer

resurser att bli lägre än vad som följer av en demografisk framskrivning. Utvecklingen under senare visar att kommunerna prioriterar bort hjälp med enklare hushållstjänster till förmån för mer omvårdnadskrävande patienter och det finns inget för närvarande

som tyder på att denna utvecklingstrend kommer att brytas. De

yngre pensionäremas hjälpbehov tenderar att minska över tiden och vidare bör det finnas möjligheter till betydande effektivitetsvinster, bl.a. genom bättre behovsbedömningar och förbättrade system för planering, styming och uppföljning av verksamheten.

Det framtida äldreboendet utgör ett särskilt problem när det gäller kraven på till äldreomsorgen. Höga byggnads-

resurser kostnader, i kombination med förändrade regler vad beträffar räntesubventioner, bostadstillägg och fastighetsskatt har ökat kommunernas kostnader för äldreboendet under år.

senare

I ett läge med knappa ekonomiska kommer behovet

resurser av att bygga ut de särskilda boendefonnema att ställas mot de krav kvalitetshöj ande åtgärder medicinska och omvårdnadsmässiga

- -

252 Äldreomsorgen inför SOU 1996: 163

som bl.a. påtalats av Socialstyrelsen och de medicinska experter

medverkat i HSU:s arbete. Det är därför angeläget i som att man första hand bygger för de som har störst behov.

Vissa äldre, tex. de som på grund av demenssjukdom har mycket stora tillsyns- och omvårdnadsbehov, får sannolikt sina behov bäst tillgodosedda inom det särskilda boendet, medan andra i högre utsträckning än idag skulle kunna få sina behov tillgodosedda i ordinärt boende.

Antalet individer med måttlig eller svår demens bedöms öka från cirka 100 000 idag till cirka 130 000 år 2010. Underlag som ger svar på frågan om hur stor andel av demenspatientema som kräver särskilt boende saknas.

Vidare förväntas en fortsatt utflyttning från sjukhusen till den kommunala äldreomsorgen gäller framför allt vården i livets slutskede bl.a. innebär att vårdtyngden bland omsorgstagarna

som kommer att öka vilket ytterligare skärper kraven boendet.

Enligt Socialstyrelsen är det inte realistiskt att förlita sig till kraftiga avgiñshöjningar som en del i lösningen på äldreomsorgens fmansieringsproblem. På kort sikt bedöms utrymmet för avgiftshöjningar inom äldreomsorgen som mycket begränsat. Det främsta skälet till detta är att flertalet omvårdnadstagare fortfarande har låga inkomster. Däremot kommer avgiftsfinansieringen automatiskt att öka när fler ATP-pensionärer kommer in i äldreomsorgen, samtidigt som andelen pensionärer utan ATP blir färre.

9.1¶Inledning

En demografisk framskrivning kommunernas kostnader för äldre-

av och handikappomsorgen resulterar som tidigare redovisats avsnitt 5.4.2 att kraven på resurser ökar med drygt 19 procent mellan åren 1994 och 2010. Om man ställer denna ökning mot det beräknade utrymmet för kommunal konsumtion under planeringsperioden och antar att äldreomsorgen behåller sin relativa andel av den kommunala verksamheten finner man att det uppstår ett gap mellan behov och

ligger i storleksordningen 16 procent eller 8 miljarder resurser som kronor år 2000 och 24 procent, cirka 12 miljarder kronor, 2010. Den demografiska utvecklingen har i ett historiskt perspektiv varit tämligen utslagsgivande för kostnadsutvecklingen inom äldreomsorgen. Genom Ädelrefonnen har emellertid betydande del sjukvården

en av förts över från landstingen till kommunerna vilket påverkar relevansen av en demografisk framskrivning såväl i landstingen som i kom-

SOU 1996: 163

Äldreomsorgen inför 253

munerna. Landstingen och kommunerna är vad gäller äldrevården kommunicerande kärl. Den pågående strukturomvandlingen inom sjukvården i landstingen medför kortare vårdtider och fortsatt som en förskjutning mot mer öppna vårdfomier ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad i kommunerna. Utvecklingen ställer ökade krav på planering vården för de äldre en gemensam av mellan landsting och kommuner. Otillräckliga för medicinska resurser insatser och omvårdnad i kommunerna medför att patienter riskerar att utsättas för onödiga transporter till sjukhusens akutmottagningar. På motsvarande sätt medför otillräckliga för medicinska insatser, resurser t.ex. för höttledsplastik och operationer för gråstarr, och rehabilitering i den sjukvård som landstingen finansierar försämrad funktionsfönnåga hos många gamla och ökade omvårdnadsbehov i den kommunala sjukvården. En god gemensam planering och ändamålsenlig en resursallokering är således förutsättning för att de samlade för en resurserna vård och i landsting och kommuner skall kunna användas omsorg effektivt. Kommittens uppdrag har varit att analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med den medicintekniska utvecklingen kan komma ställa på häslsoatt och sjukvården under perioden fram till 2010. I uppdraget ingår att särskilt beakta omvårdnadsarbetets betydelse för kvaliteten i sjukvården. I kapitel 8 redovisas experternas bedömning hur den framtida av sjukligheten i kombination med den medicintekniska utvecklingen och

samspelet mellan kommuner och landsting kan komma påverka att

resursbehoven inom äldreomsorgen. Av redovisningen framgår

bl.a. att kraven på resurser för den kommunala äldreomsorgen bedöms bli något

större än vad som följer av en demografisk framskrivning. Detta gäller framför allt kostnaderna för vården i livets slutskede vården samt av patienter med cancer, stroke och höftfraktur. De kommunala kostnadema för vården övriga patienter, exklusive vården dementa, beav av döms ligga i linje med, eller något under, vad som följer av en demogra-

fisk framskiivning under förutsättning att avsätts i landstingen

resurser för att avhjälpa de kapacitetsbrister för närvarande finns, vad som ex. beträffar de långa operationsköema till höft- och knäledsplastiker för artrospatientema. Kostnaderna för demensvården kan komma öka att mer än vad som följer demografisk framskrivning beroende på av en hur boendet för demenspatientema kan organiseras vidare avsnitt

se

9.3 "Det framtida äldreboendet". Det finns också rad andra faktorer kan komma ha en som att stor betydelse för de framtida resursanspråken inom äldreomsorgen. Hit hör

tex

254 Äldreomsorgen inför SOU 1996: 163

utvecklingen de äldres hälsa och funktionsfönnåga i stort - av

det framtida äldreboendet -

skillnader i servicenivå -

den tekniska utvecklingen och möjligheterna att öka -

produktiviteten och effektiviteten

den framtida anhörigvården -

frivilliga organisationers roll och uppgifter -

avgiftsnivån.

-

Syftet med detta kapitel är att komplettera expertbedömningama, som

sin utgångspunkt i de äldres sjukdomar inklusive vården i livets tar slutskede, med översiktliga analyser övriga faktorer kan komma

av som

påverka resursanspråken inom äldreomsorgen. Innehållet i och att omfattningen den kommunala äldreomsorgen i dagsläget har tidigare

av redovisats i avsnitt 2.7.

9.2 av de äldres hälsa och

Utvecklingen

funktionsförmåga

Behoven omvårdnad och service är inte lätta att definiera. Det behov

av

tycker sig uppleva överensstämmer inte alltid med med som mottagaren vad vårdgivaren uppfattar ett behov. Detta kan i sin tur avvika från

som anhörigas uppfattning. I botten på behovsbedömningen ligger dock i

allmänhet uppfattning hälsa och funktionsförmåga subjektivt

en om eller objektivt fastställd.

Frågan behovsutvecklingen kan därmed återföras till frågan om

om

händer med hälsa och funktionsfönnåga i befolkningen. vad som Kommer morgondagens äldre friskare och ha mindre behov än

att vara

dagens

Utgår från den grundläggande observationen att hälsan som

man äldre i hög grad beror på hur haft det barn och som yngre

man som

den mest rimliga slutsatsen att de äldres hälsa och vuxen synes vara fimktionsfonnåga kommer att fortsätta att förbättras eftersom det är de

allmänna levnadsvillkoren i hög grad är styrande för hälsoutveck-

som lingen i stort. Därtill kommer att hälso- och sjukvården genom aktiv

och framgångsrik behandling vissa sjukdomar i allt högre åldrar

av bidrar till att minska behoven vård och omsorg, t.ex behandlingen

av

grå starr och utslitna höftleder. Vidare väntas ökade rehabiliteringsav insatser i särskilda strokenheter, i hemmen och i det särskilda

t.ex.

boendet- medföra ett minskat handikapp hos de drabbade och därmed

också ett något minskat omvårdnadsbehov i äldreomsorgen.

SOU l 996: 163 Äldreomsorgen inför 25 5 .. .

En förbättrad hälsa och funktionsfönnåga i pensionärskollektivet som helhet talar således för att kraven på till den kommunala resurser äldreomsorgen kommer att bli lägre än de mot den som svarar demografiska utvecklingen. Effekterna bedöms dock bli begränsade eftersom det i allt väsentligt är antalet 85-åringar och äldre ökar som under planeringsperioden. Hälsoförbättringen under de senaste 20 åren förefaller tydligare bland yngre-äldre än bland äldre-äldre. vara Andelen 80-åringar och äldre enligt utsago har långvarig som egen sjukdom har varit relativt konstant 86 procent sedan 1975 och detsamma gäller andelen sig behöva hjälp som anser av annan person

för förflyttning utomhus cirka 30 procent.

Utvecklingen mot förbättrad hälsa- och funktionsfönnåga bland en de äldre är heller inte entydig. Sjukvården har bidragit till männiatt ge skor ett längre liv. Allt fler överlever akuta sjukdomstillstånd. Fler kroniskt sjuka uppnår hög ålder. Med stigande ålder och med ökat medicinskt kunnande ökar också risken för individ drabbas att samma av flera allvarliga sjukdomar. Detta är den s.k. medicinska paradoxen. Som tidigare redovisats avsnitt 5.2.2 har kommunernas kostnader för äldreomsorgen efter Ädelrefomren i utsträckning knappt 20 stor procent kommit att handla vården i livets slutskede. Vidare kan om konstateras att kostnaderna for det sista levnadsåret i kommunerna ökar med stigande ålder på patienterna, vilket till stor del torde förklaras av den ovan nämnda medicinska paradoxen 70-75 åring avlider - en som i hjärtinfarkt har mycket sällan varit patient/omvårdnadstagare i en äldrevården. I takt med att lever allt längre finns det således skäl som talar för att kommunernas kostnader för vården i livets slutskede kommer att öka. När det gäller landstingets hälso- och sjukvård sjunker kostnaderna tidigare redovisats 5.4. för det sista

som avsnitt l

levnadsårdet med stigande ålder.

9.3¶Det framtida äldreboendet

De flesta äldre 92 procent bor tidigare redovisats i vanliga som bostäder. Det är också i denna miljö de flesta önskar bo de som när behöver mer omfattande hjälp från samhället. Flertalet bostäder har idag en relativt god tillgänglighet fortfarande finns vissa brister, men

1 Eliasson Lappalainen R Szebehly M, Äldreomsorg, kvalitetssäkring

och välfárdspolitik, Välfärdsprojektets skriftserie Fakta/kunskap Nr 3 1996

256 Äldreomsorgen inför SOU 1996: 163

vad beträffar hissar och entretrappor, de avhj älptes skulle t.ex. som om kunna minska behovet av kommunalt stöd.

I genomsnittskommunen bor 87 l 000 pensionärer över 65 åri

av särskilda boendefonner. Antale varierar från 30 till 160 mellan olika kommuner. Utvecklingen de särskilda boendefonnema är en

av strategisk fråga inför framtiden. En utbyggnad som baserar sig på den demografiska utvecklingen resulterar i mycket stora kosmadsölmingar för kommunerna.

Idag bor drygt 24 procent alla invånare över 80 år och drygt 3

av

alla mellan 65 och 80 år i det särskilda boendet. Kostnaden procent av

plats uppgår i genomsnitt till 226 000 kronor per år. per

Mellan 1994 och 2010 beräknas antalet invånare över 65 år att öka med 150 000 antalet 80-åringar och äldre svarar för

personer, varav hälften ökningen 74 000 personer. En strikt demografisk fram-

av skrivning kostnaderna för det särskilda boendet resulterar i en

av behovsökning drygt 20 000 platser till en kostnad på 4,6 miljarder kronor. I praktiken blir kostnaderna betydligt högre eftersom nya platser är väsentligt dyrare än befintliga. Höga byggnadskosmader, i kombination med förändrade regler vad beträffar räntesubventioner, bostadstillägg, fastighetsskatt och momsplikt har ökat kommunernas kostnader för äldreboendet under senare år.

I ett läge med knappa ekonomiska kommer behovet av att

resurser bygga ut de särskilda boendefonnema att ställas mot de krav på kvalitetshöjande åtgärder medicinska och omvårdnadsmässiga som

- bl.a. påtalats Socialstyrelsen och de medicinska experter som

av medverkat i HSU:s arbete. Det är därför angeläget att i första hand

man bygger för de som har störst behov.

Vissa äldre, t.ex. de på grund demenssjukdom har mycket

som av stora tillsyns- och omvårdnadsbehov, f°ar sannolikt sina behov bäst tillgodosedda inom det särskilda boendet, medan andra i högre utsträckning än idag skulle kunna få sina behov tillgodosedda i ordinärt boende.

Antalet individer med måttlig eller svår demens bedöms öka från cirka 100 000 idag till cirka 130 000 år 20102. Något underlag som ger

på frågan hur stor andel demenspatientema som kräver svar om av särskilt boende finns inte. Som tidigare redovisats varierar beviljade stödinsatser i form särskilt boende såväl mellan kommunerna som

av mellan socialdistrikten inom kommunema. Om man antar att cirka 40 procent alla med måttlig eller svår demens är i behov särskilt

av av

2 Äldrecentrum, Vården dementa tickande kostnadsbomb. För-

av - en

prevalens och kostnader 1980-2025. Stockholms läns äldre

ändringar av

centrum, Rapport 1994:2

SOU 1996: 163 Äldreomsorgen inför 257

boende, handllar det om en total behovsökning 12 000 platser eller 9 procent fram till år 2010.

Vidare förväntas en fortsatt utflyttning från sjukhusen till den kommunala äldreomsorgen gäller framför allt vården i livets slutskede som bl.a. innebär att vårdtyngden bland omsorgstagarna kommer att Öka vilket ytterligare skärper kraven på god tillgång till bostäder i

en det särskilda boendet.

9.4¶Servicenivå och

kvalitet

Omstruktureringen inom äldre- och handikappomsorgen har medfört

att antalet vårdtagare har minskat krañigt. De som idag får hjälp har ofta mycket omfattande och komplexa behov. Vissa behov tidigare

som ansetts vara samhällets ansvar att tillgodose bl.a. hjälp med olika

hushållsgöromål får idag många äldre i praktiken klara älva eller

med hjälp av anhöriga. Det blir också allt vanligare att de äldre vid behov köper dessa tjänster fönsterputsning, städning etc. av kommunen eller privata entreprenörer.

Servicenivån och kostnaderna varierar tidigare redovisats

som kraftigt mellan kommunerna. Det saknas underlag för att bedöma

om Servicenivån generellt kan sänkas ytterligare inom för gällande

ramen lagstiftning. Däremot kan konstateras att det finns många kommuner som ännu har en förhållandevis hög servicenivå där det bör finnas ett visst utrymme för neddragning verksamheten. Eftersom det också

en av finns kommuner med eftersatta behov, inte minst vad beträffar det medicinska omhändertagandet, är det dock svårt att uttala sig

om storleken den eventuella besparingspotentialen.

Emellertid kan konstateras alla kommuner bedrev

att om en verksamhet i nivå med den kommun kostnadsmässigt ligger på den

som nedre kvartilgränsen skulle äldreomsorgens totala kostnader cirka

vara 9 procent 5 miljarder kronor lägre än idag. Å andra sidan skulle kostnaderna l 1 procent högre 6 miljarder verksam-

vara kronor om

heten bedrevs i nivå med den kommun ligger på den övre kvartil-

som gränsen. Beräkningen grundar sig på jämförelse teoretiskt

en av en beräknad standardkostnad den kostnad kommunen

"borde ha" vid en genomsnittlig servicenivå för äldreomsorgen i det statsbidrags-

nya systemet och faktiskt redovisad kostnad. l kommuner där den redovisade kostnaden för äldreomsorgen överstiger den beräknade standardkostnaden är servicenivån ofta betydligt högre än genomsnittet för

riket. På motsvarande sätt har flertalet kommuner där den faktiska kostnaden understiger den beräknade standardkostnaden en lägre servicenivå än genomsnittskommunen.

9.5¶Den tekniska utvecklingen och

att öka

möjligheterna produktiviteten

och effektiviteten

Det finns i huvudsak två typer av teknologiförändringar, produktinnovationer och processinnovationer. Den förstnämnda innebär införandet

produkt, oftast med både högre kvalitet och ett högre pris, av en ny medan den andra innebär en reducering av kostnaderna för samma produkt. Ny teknologi kan således leda till både högre och lägre kostnader inom äldre- och handikappomsorgen.

Den medicin-tekniska utvecklingen, som ökar möjligheterna att bedriva vård och omsorg i hemmen kommer, som framgår av experter-

bedömningar, att öka det ekonomiska trycket på kommunerna fram nas till år 2010. Först längre sikt torde det bli aktuellt med en ny teknologi avgörande sätt kan minska kostnadema.

som ett mer

Eftektiviteten i äldreomsorgen handlar tidigare nämnts om vad

som

får ut insatta kostnader. Inom ramen för en given man av resurser teknologi finns gräns för hur långt effektiviteten kan höjas och

en därmed också hur mycket kostnaderna kan sänkas eller nya behov tillfredsställas. När används effektivt till 100 procent är en

resurserna höjning effektiviteten inte längre en framkomlig väg för att sänka

av kostnaderna eller utöka produktionen.

Systematiska arbetstidsstudier bl.a. genomförts i Katrineholms

som och Svalövs kommuner och inom ramen för Kommunalarbetarförbundets projekt KomAn visar att det finns betydande effektivise-

en ringspotential inom äldreomsorgen bl.a. bättre behovsbedöm-

genom

bemanningen efter detta. ningar och att anpassa

Med produktivitet tidigare nämnts förhållandet mellan

menas som produktionsresultat prestation och resursinsatser. Möjligheter till produktivitetsvinster inom äldrevården ligger främst i de omstrukturerande insatser går ut på att ersätta dyra omsorgsforrner med

som billigare alternativ och i sin tur bidrar till förändring av

som en kostnadsbilden. Om traditionella sjukhemsverksamheter ersätts med ökad rehabilitering, avlastning eller växelvård och billigare boendealternativ, bör kostnaderna kunna reduceras utan att det går ut över kvaliteten.

SOU 1996: 163 Äldreomsorgen inför 259

Under 1990-talets första hälft har många kommuner genomfört omfattande förändringar vad beträffar organisationen och styrforav mema för äldreomsorgen i syfte öka effektiviteten. Ett inslagen är av

att skilja biståndsbedömningsfunktionen från utförandet tjänsterna.

av Ett annat inslag är att driñenhetema större självständighet i ge förvaltningen genom s.k. resultatenheter. Ytterligare inslag i denna process har varit att konkurrensutsätta delar äldreomsorgen av genom att bjuda in privata företag och organisationer att lämna anbud på driften. Som framgår av Kommunförbundets bedömning i avsnitt 10.6 har kommuner som systematiskt konkurrensutsatt verksamheten redovisat engångsbesparingar ligger i storleksordningen 5-10 procent. som Socialstyrelsen har nyligen summerat erfarenheterna av entreprena-

der inom äldreomsorgen Socialstyrelsen, 1996. Följande slutsatser

dras med ledning av en litteraturstudie och en jämförande studie där anhöriga fått bedöma kvaliteten i den äldreomsorg kommunerna som respektive entreprenörerna bedriver.

Få studier tyder på att kvaliteten i omsorgen, sett ur älptagamas perspektiv, skulle vara sämre i den entreprenaddrivna verksamheten

Flera studier visar att anbudsupphandling givit kostnadsbesparingar

på kort sikt.

Det finns anledning att förmoda att "hot konkurrens" incita- - om ger ment till effektiviseringar i den verksamhet bedrivs i regi, som egen även om styrkan i detta incitament är osäker.

En sammanvägning av resultaten från de två studierna tyder på att likartade verksamheter kan drivas lika effektivt oavsett vem som svarar for driften.

När det gäller den omvårdnadsintensiva sjukvården i kommunerna är det mycket som talar för att det bör finnas goda möjligheter att effektivisera omvårdnadsarbetet genom att bättre ta tillvara de kunskaper och resultat kommer fram vårdforskningen. som ur

9.6 insatser

Anhörigas

Hälsa- och funktionsfönnåga är relaterad till det totala hjälpbehovet. Offentligt finansierad vård och är ett sätt att tillgodose detta omsorg

behov. Ett alternativt sätt är s.k. informell där vården ges av

omsorg anhöriga, grarmar, släkt och vänner.

Det finns indikationer på att de närståendes stödinsatser till äldre med omvårdnadsbehov har ökat under de senaste tio åren. Om kommu-

insatser för att stödja och samverka med närstående som hjälper nernas sina gamla har ökat under samma period är däremot oklart. Det är dock ett obestridligt faktum att de närstående för betydande om-

svarar en vårdnadsinsats och detta gäller speciellt gifta/sammanboende kvinnor

hjälper sina sjuka män. Som exempel kan nämnas att kommunersom

kostnader för sammanboende äldre 75-84 år med svår nas en man ohälsa beräknas till cirka 60 000 kronor per år medan motsvarande kostnad för ensamboende allt annat lika beräknas uppgå till ca

en man 180 000 kronor. Makan i det förstnämnda fallet skulle således bidra med omvårdnadsinsats ligger i storleksordningen 120 000

en som kronor år

per

Möjligheterna till anhörigvård i framtiden påverkas flera

av faktorer. Hit hör bl.a. sarnboförhållanden, tillgången till anhöriga och de närståendes förutsättningar att hjälpa till med hänsyn till bostadsort, tid, villighet och förmåga. De framskrivningar och beräkningar som gjorts vad beträffar utvecklingen av sammanboendet för de som är 65

och äldre tyder att endast marginella förändringar kommer att ske fram till 2010. Utvecklingen, där sannolikheten för att bli ensam mer beror att den maken avlider än skilsmässor, kommer således

ena inte att ha någon avgörande betydelse för kraven på resurser under den aktuella perioden. Möjligen kommer något fler kvinnor än tidigare att kunna hjäp av sina män. Enligt forskaren Lars Andersson är det för närvarande mellan 3 och 20 gånger vanligare att hustrun hjälper sin

med hushållsgöromål än tvärt om och mellan 2,5 och 13 gånger man vanligare att hustrun hjälper sin man med fysiska behov än tvärtom.

Vad beträffar tillgängligheten till närstående kan vidare konstateras att dagens äldre i allmänhet har fler anhöriga att vända sig till än tidigare generationer, bl.a. beroende att de har fler egna bam och syskon i livet. Denna utveckling kommer nu att snabbt avta eftersom urbaniseringsprocessen, framför allt den som skedde under 1960- och 1970 talen, har lett till att många av dagens medelålders personer har kommit att skiljas från föräldrar, släkt och vänner på hemorten.

I takt med att hemvården byggs ut kommer vårdtyngden bland de

vårdas i hemmen att öka. Hur stödet till anhöriga som vårdgivare som kommer att utvecklas över tiden är en viktig fråga som måste vägas in i den samlade bedömningen av de framtida resursbehoven. Som

3SOU 1993:53, Kosmadsugjämning mellan kommunerna, Slrukturkosmads-

utredningen

SOU 1996: 163 Äldreomsorgen inför 26 1

.. .

framgår av vad som ovan redovisats beträffande kostnaderna för sammanboende respektive ensamboende de anhöriga för

svarar en mycket stor andel omsorgskostnadema för de äldre redan idag. Om

av anhöriga upplever att de i ökande grad f°ar ta ansvaret för orimliga omsorgsbördor kommer de inte längre att kunna, vilja eller orka ställa upp för sin nästa. Enligt Socialstyrelsens Ädelutvärdering handlar detta om en förtroendefråga av stora mått i vårt samhälle. I regeringens budgetproposition för 1997 föreslås ett tidsbegränsat 1 år statligt utvecklings- och Stimulansbidrag för att utveckla metoder och former för stöd till anhöriga.

I sammanhanget bör påpekas att utvecklingen mot ökade anhöriginsatser inom äldrevården går stick i stäv mot befolkningens attityder i fråga bäst lämpad att sköta äldreomsorgen. År 1986

om vem som anses ansåg 10,6 procent att familjen och anhöriga bäst lämpad. År 1992

var hade denna andel sjunkit till 4,6 procentf

9.7¶Frivilliga organisationers roll och

uppgifter

Under senare år har frivilliga organisationers insatser kommit att diskuteras ett komplement till offentligt finansierad vård och

som omsorg. En del menar att frivilliginsatser är återgång till gångna tiders

en välgörenhet medan andra möjlighet för de berörs få

ser en som att komma ut på promenad, få sällskap till sjukhuset eller dela kopp

en kañe med någon. Att den deltar i frivilligt arbete också

vara som ger en känsla av att behövd.

vara

Frivillig verksamhet inom vård och har tradition haft

omsorg av en relativt begränsad omfattning i Sverige även den har varit och är

om långt ifrån betydelselös. Inom ramen för Socialtj änstkommitténs arbete genomfördes en översiktlig undersökning det frivilliga sociala

av arbetet. Iundersökningen uppskattar att mellan 6 och 8 procent

man av svenskarna i åldern 16-74 år ägnar sig frivilliga sociala hjälpinsatser.

Pensionärsorganisationema bedriver Väntjänst många håll i landet och vidare har övertagit driften ett antal dagcentraler.

man av Röda Korset, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa RSMH, HSB och andra bostadsföretag har utvecklat grannskapsservice i olika former runt om i landet.

4 Svallfors Stefan, Klass, kön och vâlfårdsstatlig integration: om attityder

till välfärdspolitiken,Välfárdsprojektets skriñserie, 3 1996

nr

262 Äldreomsorgen inför SOU 1996: 163

Även det mesta talar för att frivilliginsatsema inom äldre- och

om handikappomsorgen även framledes kommer begränsade till

att vara omfattning och innehåll, så framhålls från många håll att man inte kan bortse från att allt fler pensionärer har relativt många vitala år framför sig innan ålderskrämpoma börjar göra sig gällande. Att fylla denna tid med viktig självvald sysselsättning kan för många bidra till en ökad livskvalitet. Det finns därför också andra skäl än rent ekonomiska som talar för att utveckla formerna för samverkan mellan offentlig och ideell sektor. I Socialtjänstkommitténs huvudbetänkande SOU 1994: 139 föreslås att socialtjänstens stöd till frivilliga organisationer skall utökas.

9.8¶Privat finansierade insatser inom

äldreomsorgen

Många de former äldreomsorg idag både regleras, finansi-

av av som

och drivs offentligt har sitt i olika initiativ från fneras ursprung villigorganisationer. Modellen för ålderdomshemmen hämtades i stor utsträckning från s.k. pauvre honteux där åldersskröpliga före detta rika kimde få både husrum och rudimentär form av vård.

I ett läge där samhällets resurer inte fönnår att svara upp mot befolkningens behov, krav och önskemål, finns det mycket som talar för att privata omsorgstjänster kommer att bjudas ut i ökad omfattning på marknaden. Idag finns det företag som putsar fönster, skottar snö och städar mot betalning äldre tjänster som tidigare nonnalt sett

skulle ha kommunen. I ett läge där den traditionella hem-

getts av

kommit och kommer prioriteras bort till förmån för tjänsten allt mer

kvalificerade omvårdnadsinsatser, finns det anledning att tro att mer den privata marknaden för enklare hemtj änstinsatser kommer att expandera.

Som följd denna utveckling uppstår två problem som delvis

en av hänger samman. Det ena handlar om att vården blir oj fördelad på grund av de stora inkomstskillnadema i pensionärskollektivet. Det andra har att göra med att seriösa företagare som konkurrerar med potentiell "gör det själv verksammhet" kommer att utsättas för hård konkurrens från mindre nogräknade entreprenörer.

Ett sätt att komma till rätta med problemen är att vidta åtgärder som gör det möjligt för de som har behov sådana tjänster att kunna av efterfråga dem att på traditionellt sätt finansiera dem med genom skattemedel. På senare tid har det också förts fram alternativa och mer politiskt kontroversiella förslag i debatten vård- och om omsorgens finansiering. Många av dessa alternativ handlar att dels stärka om

betalningsförmågan i efterfrågeledet, t.ex. genom någon typ

av kompletteringscheck, dels skapa incitament för att omvandla obeskattade tjänster till beskattade bland entreprenörerna.

9.9 för ökad

Utrymmet en

avgiftsfinansiering

Kommunernas rätt att ta ut avgifter för äldre- och handikappomsorg reglereras i socialtjänstlagen SoL, lagen stöd och service till vissa om funktionshindrade LSS och hälso- och sjukvårdslagen HSL. De insatser beviljas enligt LSS är i princip avgiftsfria. För vård enligt som HSL får kommunerna ta ut avgifter, dock inte får inkomstsom vara differentierade. Avgifterna enligt SoL och HSL får tillsammans inte vara större än att den enskilde förbehålls tillräckliga medel för sina

personliga behov.

Avgiftemas andel av de totala kostnaderna för äldre- och handikappomsorgen var 6 procent år 1992 och cirka 8 procent under 1993 och 1994. Enligt Socialstyrelsen finns det flera skäl att anta att kommunerna kommer att försöka höja avgifterna ytterligare. Detta beror främst på följ ande:

Höjda avgifter är ett sätt för kommunerna att minska sina nettokost- nader. Inom ramen för Aktiv uppföljning kunde Socialstyrelsen konstatera att höjda avgifter den främsta sparstrategin i komvar munema i Stockholms län under 1994.

Genom bl.a. ATP-refonnen kommer pensionäremas inkomster att öka efter hand. Pensionärema i åldern 65-69 har över 50 procent högre inkomster än pensionärerna i åldern 80-89 år.

På kort sikt bedöms dock utrymmet för avgiftshöjningar inom äldreomsorgen som mycket begränsat. Det främsta skälet till detta är att flertalet omvårdnadstagare fortfarande har låga inkomster. För inkomsttagare som har äldreomsorg ligger inkomsterna klart under genomsnittet för samtliga äldre 83 600 jämfört med 121 400. 70

264 Äldreomsorgen inför SOU 1996: 163

procent äldreomsorgstagama i det särskilda boendet hade 1994

av

inkomst understeg 7 500 kronor per månad.Vidare är marginalen som effekterna skattesystem och BTP bostadstillägget i flertalet

av kommuner över 90 procent för pensionärer med en taxerad inkomst

till 9 000 kronor månad. Detta beror dels på att nedtrappningen upp per

det särskilda grundavdraget för pensionärer leder till drygt 50 av procent marginalskatt, dels att BTP minskas med 40 procent av inkomster överstiger folkpension + pensionstillskott. För

som pensionärer har l 000 kronor i månaden i inkomst går således

som mer 520 kronor till skatt. Bostadstillägget minskar med 400 kronor och således återstår endast 80 kronor för pensionären. I en kommun med en inkomstrelaterad taxa går 50-60 kronor dessa 80 till avgiften för

av hemtjänsten.

Socialstyrelsens uppföljning avgifterna inom äldreomsorgen

av

Kommunernas frihet att själva bestämma taxekonstruktion och avgiftsnivåer har lett till stora olikheter mellan kommunerna. Socialstyrelsen5 konstaterar i sin uppföljning av avgiñema inom äldreom-

att utvecklingen entydigt går mot taxessystem som tar hänsyn sorgen till den enskildes inkomst. Enhetstaxor blir allt ovanligare och förekommer endast i alla kommuner. Även förekomsten

5 procent av

rent insatsrelaterade taxor minskar. I dag har nästan 70 procent av av alla kommuner kombination insats- och inkomstrelaterade taxor.

en av Det betyder att avgifterna fastställs både i förhållande till insatsens omfattning och den enskildes inkomster. Taxan inkluderar i regel personlig omvårdnad och serviceinsatser som städning, tvätt och inköp. Även hemsjukvård och rehabilitering brukar ingå.

Vissa kommuner har särskild taxa för serviceinsatser. I sådana

en kommuner kan den enskilde få betala separat avgift per månad, per timme eller per tillfälle för serviceinsatser som t.ex. städning, tvätt, fönsterputs, dagligvaruinköp och övriga ärenden. Det finns också kommuner inte erbjuder vissa serviceinsatser och som hänvisar

som

som enbart behöver hjälp med städning till att egen personer bekostnad anlita privata städñrmor.

För heldygnsomsorg i särskilda boendefonner tillämpas oftast en avgift uppdelad på en hyresdel, en avgift för kosten och en inkomstrelaterad avgift för vård och omsorg.

5 Äldreomsorgens avgifter, Socialstyrelsen följer och utvärderar

upp

1996:6

SOU 1996: 163 Äldreomsorgen inför 265

...

De resultat som redovisas i Socialstyrelsens uppföljning

av avgiftema visar på stora skillnader i flera olika avseenden.

Skillnaderna i avgift inom kommunerna ökar i takt med att allt fler kommuner går över till taxor tar hänsyn till både inkomst och

som insatsemas omfattning.

Skillnaderna i avgift mellan kommunerna är störst för dem har - som höga inkomster. Reglerna förbehållsbelopp och jämkning

om tillämpas också mycket olika i kommunerna.

Det finns också skillnader i vad den enskilde betalar i avgift för hälso- och sjukvård som beror på om landstinget eller kommunerna svarar för insatserna.

Socialstyrelsen lyfter också fram ett antal problem som är förenade med äldreomsorgens avgifter. Bland annat påpekas att

avgifterna i flertalet kommuner ses som ett abonnemang på service, vilket betyder att avgiften inte är direkt kopplad till den hjälp

som en person faktiskt erhåller under månad

en

det saknas entydig definition vad med begreppet - en av som anses

självkostnad

närmare 40 procent av kommunerna saknar förbehållsbelopp för personer med hjälp i ordinärt boende

möjligheten att flytta till ett modernt särskilt boende eller - av en modern bostad idag begränsas att hyresgränsen för bostads-

av tillägg går vid en hyra på 4 000 kronor månad

per

De stora skillnaderna i avgiftssystem mellan kommunerna, de stora marginaleffektema och de små möjligheterna att öka avgiftsfmansieringen talar enligt Socialstyrelsen för att andra långsiktiga lösningar för att klara äldreomsorgens finansiering behöver övervägas.

SOU 1996: 163 267

10 och

Landstingens

kommunernas inför

planer

2000-talet

Innehållet i korthet: Under perioden 1992- 1995 har landstingen minskat sina kostnader med realt 5 procent. För perioden 1996- 1998 räknar landstingen med att behöva reducera sin kostnadsvolym med ytterligare 7,5 procent, dvs. 2,5 procent per år. Landstingsförbundet bedömer att besparingskraven i landstingen fram till sekelskiftet uppgår till drygt 9 procent.

Planerna är tänkta att realiseras genom fortsatt hushållningsarbete och strukturförändringar. Enligt Landstingsförbundet kommer landstingen att få svårt att genomföra planerade förändringar utan att det går ut över kvaliteten i hälso- och sjukvården. Bland annat mot denna bakgrund anser Landstingsförbundet att landstingen behöver tillföras resurser i form av en statsbidragshöjning samt att statsbidragen därefter räknas i takt med tillväxten i

upp

skatteunderlaget.

Enligt Kommunförbundets bedömning från våren 1996 måste kommunernas utgifter minska med cirka 2 år fram till

procent per år 1999 för att kommunerna skall uppnå balans i ekonomin. Samtidigt beräknas behoven av kommunala tjänster öka med cirka 1 procent per år under den aktuella perioden. Sammantaget

ger detta ett gap mellan behov och resurser på närmare 3 procent per år. Detta gap, kan enligt Kommunförbundet, teoretiskt slutas med hjälp av höjda avgifter, höjd kommunalskatt sänkt kvalitet/service, minskade kostnader genom en ökad effektivitet/produktivitet samt höjda statsbidrag.

Kommunförbundet bedömer att antalet anställda i kommunerna behöver minska med cirka 30 000 personer fram till 1999 för att kommunerna skall uppnå balans i ekonomin. Kommunerna planerar för en personalminskning på cirka 12 000 för

personer åren 1996 och 1997. Den beräknade personalminslmingen för vård och omsorg under de båda åren uppgår till drygt 3 000 personer.

Kommunförbundets samlade bedömning är att endast en begränsad del gapet mellan behov och är möjligt att sluta

av resurser fram till 2000 genom bättre hushållning med befintliga

resurser

268 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

och att det därför är nödvändigt att kommunerna tillförs ytterligare

Vidare att statsbidragen till kommunerna bör

resurser. anses

årligen med hänsyn till hur demografiska förändringar

räknas upp

påverkar kommunernas verksamhet.

10.1¶Inledning

Som tidigare redovisats i kapitel 4 beräknas kommunsektoms reala

att minska med cirka 6 procent under perioden 1994-2000 resurser enligt utredningens bascenario. Kommunförbundets bedömning i fråga

resursutvecklingen fram till sekelskiftet överensstämmer i stort med om

basscenariot medan Landstingsförbundet gör något mer pessimistisk

en bedömning. Enligt Landstingsförbundets senaste bedömning från september 1996, där den tidigare bedömda intäktsutvecklingen från maj 1996 korrigerats för taxeringsutfallet 1995 och en sänkt nivå för skatteinkomstema under de kommande åren, antas att landstingens kostnadsvolym behöver reduceras med närmare 9,5 procent fram till år 2000. Som tidigare redovisats är det inte olika antaganden om den samhällsekonomiska utvecklingen skiljer Landstingsförbundets be-

som dömning från basscenariot i fråga utfallet. Skillnaden beror i

om huvudsak på olika bedömningar beträffande nivån på de specialdestinerade statsbidragen samt effekterna av förändrade löner och priser över tiden.

För att kommunerna och landstingen skall uppnå balans i ekonomin

1999 respektive år 2000 står kommunsektom inför uppgiften att

sina kostnader mot intäkterna. Landstingens och kommunernas anpassa planer för att klara denna uppgift redovisas i följ ande avsnitt. Vidare redovisas bedömning Landstingsförbundet om hur landstingen

en av kommer att klara att möta de ekonomiska restriktionena och hur detta kommer att påverka hälso- och sjukvården.

Landstingen upprättar årligen ekonomisk plan för de kommande

en tre åren. Planering bygger antaganden om utvecklingen av löner och skatteunderlag m.m. Som underlag används bl.a. Landstingsförbundets

för nämnda variabler. De planer nu finns tillgängliga prognoser som har i de flesta fall upprättats i slutet av 1995 och avser perioden 1996-1998. För åren 1999 och 2000 har redovisningen av landstingens planer därför kompletterats med en bedömning av Landstingsförbundet.

När det gäller kommunerna saknas en samlad redovisning av aktuella planer som sträcker sig fram till 1999 det år då kommunena skall uppnå ekonomisk balans. Däremot finns en rapport angående

SOU 1996: 163 Landstingens och kommunernas 269

kommunernas ekonomiska läge från februari 1996. I rapporten redovisas Kommunförbundets bedömning av hur kommunernas utgifter måste minska fram till år 1999 samt vilka planer kommunerna har för budgetåret 1996 och på några punkter också för 1997.

10.2¶Landstingens planer

Förändringen av landstingens kostnadsvolym

Landstingens kostnadsvolym har minskat med cirka 5 procent realt under perioden 1992- 1995, exklusive effekterna genomförda

av huvudmarmaskapsförändringar, vilket motsvarar en minskning med cirka 1,3 procent per år. Trots detta redovisade de flesta landsting ett underskott för åren 1994 och 1995. För landstingen totalt uppgick underskottet till cirka 6 miljarder kronor år 1994 och till cirka 4 miljarder kronor år 1995.

Under perioden 1996-1998 räknar landstingen med att behöva reducera sin kostnadsvolym med ytterligare 7,5 procent, eller med 2,5 procent per år, för att uppnå sina resultatmål. De årliga besparingarna som planeras för de kommande tre åren är således ungefär dubbelt så stora som besparingarna under åren 1992-1995.

I figur 10.1 redovisas dels den planerade neddragningen för enskilda landsting under perioden 1996-1998, dels den faktiska volymneddragningen under de senaste tre åren.

l Kommunernas ekonomiska läge Februari 1996. Svenska Kommunför-

bundet.

270 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

Figur 10.1 Förändring av landstingens kostnadsvolym 1993-1995 respektive 1996-1998 Procent. Genomsnitt per år

ABTCKZPSMPCODEYRWXFMULSNHG

Län

1993-95 1996-98

Större volymminskningar än väntat 1997

Nya uppgifter från landstingen visar att besparingarna under 1996 beräknas bli två istället för de tre procent landstingen tidigare

som planerat för. Enligt Landstingsförbundet torde skillnaden bero på att effekten av beslutade åtgärder sannolikt har överskattats samt att åtgärderna inte hunnit genomföras i den takt förutsatts. Därmed

som uppstår inte helårseffekter förrän 1997, vilket också bekräftas att

av landstingen nu anger en större neddragning under 1997 än tidigare. Kostnadsvolymen beräknas enligt de senaste uppgiñema att minska med cirka 3 procent under 1997.

Med en sådan utveckling skulle besparingsbehovet under perioden 1998-2000 successivt bli mindre. Det sannolika är dock, enligt Landstingsförbundet, att effekterna planerade besparingar även fort-

av sättningsvis kommer senare i tiden än vad planerats och att volym-

som neddragningen därmed blir något jämnare över åren, figur 10.2.

se

Landstingens och kommunernas 271

Figur 10.2 Årliga förändringar landstingens kostnadsvolym 1990-2000

av Procent

I I I I I I I I I I I

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

E Landstingsförbundet E Landstingensplaner

Den slutsats som Landstingsförbundet drar med ledning av de nya uppgifterna är att överenskommelsen mellan regeringen och kommunoch landstingsförbunden inte kommer att få den effekt på landstingens besparingsplaner som tidigare förutsattes i Landstingsförbundets ekonomiska rapportz från maj 1996.

10.2.2¶Prognos för utvecklingen antalet anställda

av

under 1996-2000

perioden

I figur 10.3 redovisas hur antalet anställda i landstingen har utvecklats under perioden 1993-1995 samt hur antalet anställda kan komma att utvecklas fram till sekelskiftet om den procentuella förändringen av antalet anställda blir densamma som den procentuella förändringen av kostnadsvolymen. Antalet anställda som under perioden 1993-1996 kommer att ha övergått till kommunerna i samband med verksamhetsöverföringar beräknas till cirka 43 000. Antalet anställda som av andra orsaker har slutat eller beräknas sluta framöver framgår av de grå staplarna i figur 10.3. De svarta staplarna i figuren visar hur många

2 Landstingens ekonomi Maj 1996. Landstingsförbundet

-

272 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

som skulle ha slutat under perioden 1993- l 995 om personalminskningen varit proportionell mot den minskade kostnadsvolymen. För perioden 1996-2000 visar de svarta staplarna i figuren hur antalet anställda i landstingen kommer att förändras om sysselsätmingsutvecklingen följer utvecklingen av kostnadsvolymen. Av figuren kan utläsas att utvecklingen under perioden 1993-1995 tyder att ett sådant antagande sannolikt underskattar neddragningen av antalet anställda.

Landstingsförbundets räkneexempel vad utvecklingen

avser av antalet anställda under perioden 1996-2000 resulterar i total

en personalminskning på cirka 25 000 personer.

Figur 10.3 Förändringen av antalet anställda i landstingen 1993-2000

-10 000

-15 000

I l l I I I I I I l I

19% 1991 1992 1993 1994 19% 19% 1997 1996 19% 2000

E Överföring verksamhet

av

Övrigt

I Kostnadsvolym

10.3¶Landstingsförbundets bedömning av effekterna av landstingens planer

Landstingsförbundet har ombetts att inkomma med bedömning

en av hur landstingen kan förmodas klara att möta ökade resursanspråk inom hälso- och sjukvården och samtidigt uppnå balans i ekonomi år 2000. Landstingsförbundets svar redovisas i det följande. Bedömningama sker bl.a. med utgångspunkt från erfarenheterna de senaste årens

av

utveckling.

SOU 1996: 163 Landstingens och kommunernas 273

Hush ållningsarbetet under 1990-talets första hälft

Hushållningsarbetet under perioden 1990-1995 har inneburit att sjukvårdens produktion ökat med i huvudsak bibehållen kvalitet trots att det skett en real minskning av landstingens resurser varje efter 1991. l alla avseenden skiljer sig utvecklingen under denna

nära nog period från 1980-talet, då resurserna inom den svenska hälso- och sjukvården ökade varje år.

Mot denna bakgrund konstaterar Landstingsförbundet att erfarenhetema av att minska hälso- och sjukvårdens kostnader utan att kvalitet och tillgänglighet försämras ännu är begränsade. Vidare påpekas att orsakerna till produktivitetsölcningen under 990-talets första hälft inte är tillräckligt analyserade. Enligt Landstingsförbundet är det rimligt att anta att det inte handlar om en enda förklaringsfaktor, utan att det är en kombinationen av olika åtgärder som bidragit till resultatet.

Landstingsförbundet menar att det i huvudsak går att härleda forändringsarbetets resultat till aktiviteter inom främst tre, övergripande, områden:

I början av 1990-talet betonades ledarskapets betydelse. Vidare

uttalades förväntningar ett samlat för såväl medicinska

om ansvar

som ekonomiska beslut och resultat- ett synsätt, bland annat

som

fick stöd genom den så kallade cheföverläkarreforrnen chöl. Detta

innebar också att den medicinska professionen tydligare än tidigare involverades i och gjordes ansvarig för hushållningsarbetet.

Parallellt med hushållningsarbetet löpte ett administrativt förnyelsearbete i syfte att effektivisera organisationerna. Till denna del

av

fömylesearbetet hörde bl.a. ansträngningama att genom tydligare

roller, t.ex. beställar- utförarroller, skapa förutsättningar för

en

konstruktiv dialog om prestationer i relation till kostnader.

Vidare tillkom incitamentstrulmirer ett mycket kraftfullt sätt

som

premierade ökad produktion. Även landsting inte förändrade

en som

sina ekonomiska styrsystem fokuserade diskussionen på resultat och

produktivitetsutveckling. Några landsting arbetade aktivt med att

konkurrensutsätta delar av verksamheten.

Ibörjan av l990-talet inleddes ett genomgripande och tydligare

mer

målinriktat förändringsarbete vad avser hälso- och sjukvårdens

strukturer. Genom att utnyttja medicinsk teknologi och

ny genom

introduktionen av nya behandlingsfonner kom övergång från

en

slutna till öppna vårdfonner att underlättats. Vårdtidema inom

slutenvården förkortades. Strukturförändringarn ledde till att vård-

274 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

platserna inom den somatiska korttidsvården minskade med nära

9 000 platser under åren 1990-1995.

I slutet av år 1995 farms det 26 848 vårdplatser. Mellan 1994 och

1995 minskade antalet platser för medicinsk korttidsvård med 5,6

och för kirurgisk korttidsvård med 9 År 1995 farms

procent procent. det 8 372 vårdplatser inom den psykiatriska vården, en minskning från året innan med 14,5 procent.

En del av den utveckling som skedde åren direkt efter l990-talets

början kan härledas till effekterna Ädelreforrnen och till de

av

ändrade ansvarsförhållanden som kom att gälla för kliniskt

färdigbehandlade patienter inom psykiatrin.

De senaste årens diskussion om patientens rätt att välja vårdgivare

och den offentliga debatten om väntetider har lett till att arbetet för

att nå effektivare vårdorganisationer har stimulerats. Landstingens

överenskommelser om vidgade valmöjligheter för patienterna inom

och mellan landstingen har bidragit till denna utveckling. Likaså har

överenskommelsema mellan staten och sjukvårdshuvudmärmen om

den så kallade vårdgarantin haft samma inverkan. En samman-

fattande rapport från uppföljningama av fyra år med 1992 års

nationella vårdgaranti kommer att publiceras under hösten 1996.

Även husläkarreforrnen fokuserade på frågan om tillgänglighet och

väntetider. Husläkarrefomiens tillgänglighetsregler har sedemera i

stora delar överförts till den utvecklade vårdgarantin.

I många avseenden fortsätter den ovan beskrivna förändringsaktiviteten. I andra avseenden förtsårks den.

Pågående strukturförändrin gar

Den svenska hälso- och sjukvården genomgår för närvarande stora strukturella förändringar. Hälso- och sjukvårdens alla organisatoriska delar berörs. Exempel på sådana förändringar är bl.a. att gemensamma klinikledningar mellan två eller flera sjukhus etableras och att två eller flera sjukhus kan få en gemensam ledning trots att sjukhusen ligger i olika landsting. Exempel på det senare finns bland annat genom NUsjukhuset NÄL och Uddevalla sjukhus och SiSiS Mölndals sjukhus, Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset.

SOU 1996: 163 Landstingens och kommunernas 275

På över 30 platser i landet pågår olika fomier av samverkan mellan sjukhusen. I två regioner, Skåne och Västsverige, ändras även huvudmarmaskapet för hälso- och sjukvården.

De verksamhetsmässiga förändringarna fortskrider i form av kortare vårdtider och att fler insatser görs i öppna vårdformer. Av de 21,4 miljoner läkarbesök som ordes 1995 skedde 11,2 miljoner i primärvården, varav 10,9 miljoner avsåg allmänmedicin. Av dessa gjordes 1,6 miljoner besök hos privata husläkare. Därtill kommer 4,7 miljoner besök hos privata läkare som är husläkare.

Antalet läkarbesök inom allmänmedicin ökade mellan åren 1994 och 1995 med 2,5 procent, medan läkarbesöken inom läns- och regionsjukvården minskade med 2,1 procent. Primärvården har därmed haft en fortsatt utveckling som innebär att dess centrala roll inom hälso-

och sjukvårdssystemet förstärkts.

Denna utveckling kommer också till uttryck i pågående strukturförändringar som alla, om än i olika grad, förutsätter aktivare

en samverkan mellan sjukhusen och primärvården. I vissa fall innebär utvecklingen att primärvården helt övertar de uppgifter tidigare

som legat inom sjukhusens organisation.

En genomgående tendens i det pågående hushållningsarbetet är betoningen på en verksamhetsutveckling med focus på kvaliteten. Socialstyrelsens och sjukvårdshuvudmännens arbete med att åstadkomma fungerande kvalitetsregister liksom Socialstyrelsen intensifierade arbete med att presentera kunskapsunderlag SOTA State of the

- Art dokument är ett stöd for denna utveckling. Uppbyggnaden

- av en medicinsk faktadatabas MARS Medical Access and Result System

-

inom Socialstyrelsens ansvarsområde är också ett viktigt led i att göra den samlade kunskapen tillgänglig.

Genom en ny tillsynslag och förändringar i HSL skärps kraven mot vårdgivama vilket också bidrar till att underlätta det systematiska utvecklingsarbetet

.

Risk för försämrin gar

I slutet av 1995 och början av 1996 redovisades de första negativa konsekvenserna av de resursneddragningar skett inom hälso- och

som sjukvården under år. I Landstingsförbundets mätning vänte-

senare av tider inom de områden omfattas den s.k. vårdgarantin, redovisas

som av något längre väntetider inom flera vårdgarantiområden vid årskiftet 1995/96 än när garantin infördes 1991/92. Till viss del kan den försämrade situationen förklaras av den sjuksköterskestrejk som pågick under slutet av år 1995 och början av 1996. Det finns dock tecken som tyder på en allmän produktivitetsförsämring under 1995.

276 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

Inom vissa av vårdgarantiområdena, t.ex höft- och knäledsplastik och ljumskbråckoperationer, finns det risk för att tillgängligheten försämrats på ett sådant sätt att väntetidema inte kan återställas till 1993/94 års nivå utan extraordinära insatser. Sådana insatser förbereds, men de som för närvarande är kända hösten 1996 är inte tillräckliga för att återställa situationen till vad den var under 1993 och 1994.

Flera rapporter inom ramen för Socialstyrelsens Ädeluppföljning har indikerat brister i landstingens medicinska insatser inom den kommunla äldrevården och att en växande del av kvaliteten i omvårdnaden blir beroende av patienternas och de anhörigas förmåga att göra omfattande insatser. Det finns således anledning tro att det i dagsläget successivt sker försämringar i möjligheterna att upprätthålla kvaliteten i vården, även om effekterna ännu är svårmätbara.

I sammanhanget finns det också anledning att erinra om Prioriteringsutredningens3 bedömning av vika risker ett omfattande hushållningsarbete medför.

"De senaste årens organisatoriska förändringar och införande

av nya styrsystem medför kraftfull stimulans för ökad produktivitet, effektiviseringar, rationaliseringar, större lyhördhet för patienternas önskemål och ökade möjligheter att få dem tillgodosedda. Samtidigt som detta kommer stora patientgrupper till godo kan det skapa beteenden som påverkar prioriteringar på ett sätt som inte kan anses vara önskvärt. Medan vissa patienter och patientgrupper fått

en bättre tillgång till sjukvård som är anpassad till deras önskemål, riskerar andra, särskilt försämring. Dessa

svaga grupper, en grupper saknar i många fall förutsättningar att utnyttja de möjligheter till förbättringar av sin situation som ökad valfrihet erbjuder".

Landstingens planer konsekvenser och möjligheter

-

Landstingsförbundet konstaterar att landstingens planer, innan det definitiva taxeringsutfallet för år 1995 föreligger, innebär kostnadsreduceringar om ytterligare cirka 9 procent fram till sekelskiftet, utöver de 5 procent som redan genomförts under 1990-talets första hälft. Den senaste tidens utveckling under 1996 har enligt Landstingsförbundet medfört att det ekonomiska utrymmet för landstingen försämrats ytterligare.

Potentialen att åstadkomma kostnadsreduceringar, utan att kvaliteten påverkas negativt, ligger i att konsekvent utnyttja kunskap om

3 sou 1995:5, Vårdens svåra val.

SOU 1996: 163 Landstingens och kommunernas 277

de mest kostnadseffektiva behandlingsmetodema och strukturema, tillgodogöra sig ny kostnadsreducerande teknologi, förbättra infonnationsförsörjningen samt i att utveckla samverkan inom hälso- och sjukvården, t.ex. mellan landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Alla dessa åtgärder förutsätter hälso- och sjukvårdspersonalens engagemang och involvering och är tidskrävande om irnplementeringen skall vara framgångsrik.

Även det finns teoretiskt möjlighet till fortsatta kostnads-

om en reduceringar bedömer Landstingsförbundet att det inte är rimligt att tro att dessa går att realisera under den tidsperiod som står till förfogande innan landstingens ekonomi skall i balans. Genom de särskilda

vara överenskommelser som träffats mellan staten och landstingen respektive kommunerna angående sysselsättningen under åren 1997 och 1998 försvåras möjligheterna att förverkliga landstingens planer, vad avser neddragningen av kostnaderna.

Landstingsförbundets uppfattning är att det bara ett drygt halvår efter det att landstingen fastställt sina planer finns anledning till en mer pessimistisk på möjligheterna att åstadkomma de kostnadsreduce-

syn ringar som balanskravet kräver. En samlad bedömning av landstingens planer ger i dagsläget vid handen att dessa förutsätter en närmast orimlig följsamhet mot de antaganden om intäkter och kostnadnader, beräknade effekter av strukturförändringar m.m. som gjorts för att de ekonomiska mål planerna skall kunna förverkligas.

som anger,

Det anses heller inte vara enbart fråga om en tid. Enligt Landstingsförbundet kommer landstingen att svårt att genomföra planerade förändringar i vårdens struktur utan att totalkvaliteten gentemot patienterna försämras. I bedömningen framhålls att tillgängligheten, såväl geografiskt som vad avser väntetider, kommer att förändras.

Vidare påtalas att vissa strukturförändringar, för att nå full ekonomisk effekt, också förutsätter att patienterna styrs till den mest kostnadseffektiva vårdnivån.

Behov av resurser för investeringar i kompetens, forskning och utveckling

För att strukturförändringarna inom hälso- och sjukvården skall vara genomförbara krävs stora investeringar i bland annat kompetens. I primärvården är investeringsbehoven betydligt större än de som för närvarande planeras. De förändringar som planeras vad beträffar sjukhussüulcturen kommer, oaktat detta, att sannolikt ändå

gynna en förstärkning av den medicinska kompetensen genom att resurserna koncentreras.

278 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

Hälso- och sjukvårdens utveckling kräver att det finns ett utrymme for forskriings- och utvecklingsarbete, kontinuerlig kompetensutveckling och ett systematiskt kvalitetsarbete. De krav på ett effektivt resursutnyttjande som återfinns i landstingens planer innebär att utrymmet för annan verksamhet än det direkta patientarbetet kommer att minska. På kort sikt kan det gynna produktiviteten. Varaktigt finns det emellertid risk för en situation där inte tillräckligt tid ges för utvecklingsarbete samt att kompetensen tunnas ut och att möjligheterna till en långsiktigt effektiv hälso- och sjukvård försämras. Om landstingens planer genomförs innebär det också att hälso- och sjukvårdssystemet blir allt känsligare vad avser framtida rekryteringsmöjligheter av utbildad personal. En hög nivå på grundutbildningama och möjligheter till en kontinuerlig rekrytering av unga människor är viktiga inslag för personalplaneringen inom vården.

Vårdutbudet

Riksdagen har uttalat att sjukvårdshuvudmännen bör planera verksamheten så att det inom varje landsting finns tillgång till ett varierat vårdutbud med såväl offentliga som privata vårdgivare. Med gällande ekonomiska restriktioner är det svårt att att det finns ett ut-

se rymme för att finansiera de övergångskostnader som följer av att etablera nya vårdgivare. Detta kan i sin tur innebära att landstingen kan tvingas föredra verksamheter i egen regi, på grund kortsiktiga

av bespamingsskäl, även om en verksamhet som bedrivs i andra associationsforrner än offentlig skulle kunna leda till lägre kostnader. Kostnaderna för nytillkommen privat vårdverksarnhet med offentlig finansiering har hittills blivit lägre än vad som prognosticerats,

men ändå sammantaget lett till ökade totalkostnader.

Behov av ytterligare resurser

Enligt Landstingsförbundet tyder det mesta att det framgångsrika hushållningsarbetet under 1990-talets första hälft inte kommer att kunna Även det finns betydande potential till fortsatta

upprepas. om en effektiviseringar inom vården, är det enligt Landstingsförbundet inte rimligt att tänka sig att resultatet detta arbete kommer att kunna

av täcka det gap mellan behov och resurser som utredningens basscenario redovisar. Om landstingens planer fullföljs i den takt balanskraven

som förutsätter kan det, enligt Landstingsförbundet, komma att innebära att vårdens kvalitet försärriras. Landstingsförbundet bedömer

det som mindre troligt att kvalitetsförsämringen sker på ett brett och

genomgripande sätt. Det anses mer sannolikt att den kommer att ske i

en

SOU 1996: 163 Landstingens och kommunernas

glidande skala där enskilda patienter kommer att drabbas av ändrade prioriteringar och bedömningar, vilka sammantaget kommer att leda till en standardsänlcning i svensk hälso- och sjukvård. Med de restriktioner som finns lär det enligt Landstingsförbundet bli ännu svårare att möta de förväntningar och krav som riktas mot hälso- och sjukvården

nya från patienter och övriga medborgare.

Vidare påtalas riskerna med ett växande gap mellan vad som är medicinskt och tekniskt möjligt att göra och vad ekonomin tillåter, eftersom dessa i sin tur kan leda till att individer som skulle kunna få behandling, bot eller lindring genom hälso- och sjukvårdens insatser inte självklart kommer att kunna detta inom den offentligt fmansierade vården.

Landstingsförbundet påtalar också att de ekonomiska restriktioner-

under de närmaste åren innebär att de investeringar som behöver na göras för att genomföra planerade strukturförändringar och utveckla kompetenser riskerar att bli alltför begränsade för att planemas mål skall kunna uppnås.

Avslutningsvis påpekar Landstingsförbundet att den tidigare bedömningen från våren 1996 angående det ekonomiska läget i allt väsentligt kvarstår. Enligt denna är det viktigt att åstadkomma en balans i landstingens och kommunernas ekonomi i enlighet med de planer som överenskommits med staten.

Landstingsförbundet anser emellertid att landstingen behöver tillföras resurser i form av höjda statsbidrag för att undvika en standardsänkning i hälso- och sjukvården.Vidare anses att statsbidragen därefter behöver räknas upp i takt med skatteunderlagstillväxten.

Därutöver framhålls att landstingens arbete med att effektivisera vården måste fortsätta. Det resurstillskott som staten kan ge genom ökade statsbidrag avgör enligt bedömningen i vilken grad de närmaste årens utveckling kommer att påverka hälso- och sjukvårdens kvalitet och förmåga att tillfredsställa befolkningens behov.

280 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

10.4¶Kommunernas planer

10.4.1 kommunernas

Förändringen av kostnadsvolym

Enligt Kommunförbundets bedömning från februari 19964 måste kommunernas utgifter minska med 13 miljarder kronor fram till 1999 för att kommunerna skall uppnå balans i ekonomin. Detta innebär att den kommunala konsumtionen måste minska med i genomsnit 2 procent per år fram till 1999.

Samtidigt beräknas behoven av kommunala tjänster öka med cirka 1 procent under den aktuella perioden till följd av demografiska förändringar. Sammantaget ger detta ett gap mellan ökade behov och minskade resurser på närmare tre procent om året.

Gapet kan, enligt Kommunförbundet, slutas med hjälp av höjda avgifter, höjd utdebitering, sänkt kvalitet/service samt minskade kostnader genom en ökad produktivitet och effektivitet.

Kommunerna själva planerar för en kostnadsminskning på cirka 1 procent under 1996, vilket är 0,6 procent mer än tidigare planer för år 1995. I storstäderna beräknas kostnaderna öka, vilket drar ned den genomsnittliga kostnadsminskningen, medan kostnaderna i alla övriga kommuntyper beräknas minska med mellan 1,5 och figur

3 procent, se 10.4.

4 Kommunernas ekonomiska läge Februari 1996. Svenska Kommunförbundet

-

Landstingens och kommunernas 281

Figur 10.4 Planerad kostnadstörändring i kommunerna under 1996 Procentuell förändring, fasta priser

Storstäder

Förorter

Större städer

Medelstora städer

Industri kom muner

Landsbygd

Glesbygd

Övriga

De största procentuella kostnadsneddragningama planeras inom områdena flyktingmottagande, gatuförvallning, fritid och kultur samt vuxenutbildning, vilket är samma mönster som för perioden 1993-1995 med undantag för flyktingmottagande och vuxenutbildning. Gymnasieskolan är den verksamhet klarar sig bäst från neddragningar.

som

Det område inom vilket kostnaderna beräknas öka mest är socialbidragen. Enligt Kommunförbundet beräknas kostnaderna öka med cirka 18 procent under 1996, bl.a. som en följd av nedskärningarna inom statens transfereringssystem.

När det gäller vård och omsorg beräknas kostnaderna minska med i genomsnitt 0,4 procent under 1996. Kostnadsminskningama åstadkommer kommunerna striktare behovsbedömning, lägre

genom personaltäthet, lägre servicenivå och färre vikarier Cirka 40

m.m. procent av kommunerna uppger att man förväntar sig ökade kostnader för vård och omsorg under 1996. Det som åberopas skäl till ökade

som kostnader är ökade löner, ökad vårdtyngd, fler omsorgstagare och

nya gruppboenden.

Vård och omsorg innefattar också bostadstillägg till pensionärer. Den 1januari 1995 övertog staten ansvaret för de tidigare kommunala bostadstilläggen KBT fullt ut. Det nuvarande statliga tillägget som trappas av med ökande inkomst kallas BTP. Den l juli 1995 skärpte staten avtrappningen. Pensionärema får därmed mindre BTP vilket

282 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

indirekt, enligt Kommunförbundet, minskar avgiftsutryrnmet för äldreomsorg.

Under åren 1995-1998 får kommunerna betala ut kompletterande BTP kallas KKB helt finansieras kommunen. Syftet med detta

som av är att mildra effekterna sänkta bostadsbidrag för vissa pensionärer.

av Kommunerna räknar med att kostnaderna för KKB kommer att uppgå till cirka 160 miljoner kronor under 1996, vilket är en betydande minskning sedan 1995 då kostnaderna för KKB uppgick till 291 miljoner kronor.

10.4.2¶Utvecklingen antalet anställda

av

Enligt Kommunförbundets bedömning behöver antalet anställda i kommunerna minska med cirka 30 000 huvudmannaskaps-

personer förändringar undantagna under perioden 1994-1999 om kommunerna skall uppnå balans i ekonomin år 1999. Neddragningen bedöms kunna ske inom för naturlig avgång, dvs. utan att säga upp fast anställd

ramen personal.

Kommunerna planerar för neddragning på cirka 12 000 personer

en sammantaget för åren 1996 och 1997. Den beräknade personahninskningen for vård och under de båra åren är drygt 3 000 personer.

omsorg

10.4.3¶Utvecklingen av kommunala avgifter

Av kommunernas nuvarande inkomster kommer ungefär 15 procent från kommunala avgifter. För de i huvudsak skattefmansierade verksamheterna står avgifterna för cirka 8 procent av bruttokostnader-

Den affärsmässiga verksamheten finansieras till nästan 100 procent na. av avgifter.

Sjuttio procent kommunerna har för avsikt att höja avgifterna

av med än den antagna inflationen för år 1996. De planerade

mer höjningarna är större än under 1994 och 1995. En förklaring till detta är, enligt Kommunförbundet, att många kommuner under de senaste åren gjort stora besparingar i verksamheterna och nu bedömer att den enda möjligheten att inte försämra kvaliteten ytterligare, eller helt upphöra med verksamheten, är att öka inkomsterna.

De kraftigaste höjningarna beräknas ske inom barnomsorg, äldre-

och musikskola. Nya avgifter inom områden som tidigare inte omsorg varit avgiftsbelagda, t.ex. privat tvätt inom äldreomsorgen, kommer enligt gällande planer att införas i drygt 20 procent av kommunerna.

SOU 1996: 163 Landstingens och kommunernas 283

10.5¶Kommunförbundets

bedömning av hur

kommunerna kommer att klara att

möta ökade krav på resurser till

äldreomsorgen

Svenska Kommunförbundet har ombetts att inkomma med bedömen ning av hur kommunenra kan förmodas klara att möta ökade resursanspråk inom äldreomsorgen Kommunförbundets redovisas i det svar följande.

Resursbehoven

Utredningen konstaterar i avsnitt 5.5.2 att det beräknas finnas ett gap mellan behov och tillgängliga för äldreomsorg ligger av resurser som i storleksordningen 16-17 procent eller 8-8,5 miljarder kronor år 2000. Beräkningen bygger på att äldreomsorgens andel intäkterna för den av kommunala verksamheten förblir lika idag. Till den redovisastor som de behovsutvecklingen skall också läggas att det redan i utgångsläget finns kvalitetsbrister kräver ytterligare för att tillgodose som resurser behoven samt att utredningens expertbedömningar visar behovsatt ökningen i kommunerna är större än vad följer demografisk som av en framskrivning på grund av förändringar i sjukligheten, förändrade behandlingsmetoder och förändrad vårdpraxis. Kommunförbundet bedömer att kommunerna kommer ställas att inför ett ännu större åtagande inom äldreomsorgen än vad följer som av dessa förändringar. Den i allt väsentligt önskvärda utvecklingen mot att en allt större del av vården och bedrivs i öppna former leder, omsorgen med nuvarande ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner, till en kraftig förskjutning av uppgifter från landstingen till kommunema. Om landstingens planer på fortsatta kraftiga reduceringar antalet av slutenvårdsplatser inom akutsjukvård och geriatrik genomförs, kommer behovet av kommunal rehabilitering samt vård och öka omsorg att ytterligare. Mot denna bakgrund bedömer Kommunförbundet att gapet mellan behov och resurser för äldreomsorgen med ekonomisk - en utveckling enligt utredningens basscenario sannolikt kommer att ligga i intervallet 20-25 procent vid sekelskiftet jämfört med förhållandena 1994. Kommunerna har under 1990-talet bedrivit ett omfattande effektiviseringsarbete. Detta har lett till positiv produktivitetsutvecken ling under de senaste åren samtidigt verksamhetens kvalitet i som

284 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

många kommuner ökat eller varit oförändrad. I andra kommuner rapporteras nu vissa kvalitetsförsämringar. Mot bakgrund av erfarenheterna från 1990-talets första hälft bedöms att nuvarande servicenivå och kvalitet inom äldreomsorgen inte kan bibehållas utan att ytterligare resurser tillförs verksamheten. Samtidigt framhålls att det i många kommuner fortfarande torde finnas möjligheter att få till stånd en mer kostnadseffektiv äldreomsorg. I det följande redovisas några områden där fortsatta effektiviseringar bedöms kunna ske, se pkt. 1-4 nedan.

Möjliga effektiviseringar

En kraftig koncentration tillgängliga resurser till dem som

av behöver mest vård och omsorg har ägt rum under senare år. Trots ett växande antal äldre har antalet personer som f°ar hjälp minskat samtidigt som den totala arbetsinsatsen ökat kraftigt. Fortfarande får emellertid knappt 4 av 10 hemtjänstmottagare hjälp under endast l till 9 timmar per månad, vilket bör betyda att det huvudsakligen är fråga om serviceinsatser. Genom att öka utbudet av service till äldre den privata marknaden bör hemtjänsten kunna avlastas uppgifter och i än högre grad än tidigare ägna sig omvårdnad.

Resursema för rehabilitering inom landstingen har minskat under senare år. Många kommuner utvecklar nu egna rehabiliteringsresurser, i många fall tillsammans med landstingen. En ökad satsning på att återställa funktionsfönnågan hos äldre efter akuta sjukdomstillstånd begränsar behoven av långvariga service- och omvårdnadsinsatser.

Kommunerna har utvecklat sin organisation mot ett ökat inslag av resultatenheter, tydligare uppdrag samt uppföljning av verksamheten. Kommuner som systematiskt konkurrensutsätter verksamheten har redovisat engångsbesparingar i storleksordningen 5- l 0 %.

Genom att öka inslagen av flexibla resurser som dagverksamheter, avlastning, eftervård och rehabilitering i förening med en mer utvecklad biståndsbedömning och vårdplanering har många kommuner visat att kostnadseffektiviteten kan förbättras. Ett fortsatt systematiskt utvecklingsarbete inom detta område torde kunna bidra till att fler äldre får rätt insats vid rätt tidpunkt.

SOU 1996: 163 Landstingens och kommunernas 285

Förbättrat stöd till närstående samt utökat samarbete med organisa-

tioner och medborgarinitiativ olika slag kan påtagligt kom-

av

plettera och delvis ersätta kommunala insatser. Utökade satsningar

inom detta område torde kunna ge kvalitetsförbättringar för de äldre

och minskade resursanspråk på kommunerna.

Kommunförbundets bedömningar utgår från genomsnittskommunen. Emellertid betonas att förutsättningarna att klara att god kvalitet

av ge i äldreomsorgen samtidigt minskar varierar mycket

som resurserna mellan de enskilda kommunerna. Det finns idag betydande skillnader i servicenivå, kostnader insats och resurssanunansättning mellan

per kommunema.

Behov av ytterligare resurser

Kommunförbundet bedömer att endast begränsad del det

en av beskrivna gapet mellan behov och är möjligt att sluta fram till

resurser år 2000 genom bättre hushållning med befintliga även med

resurser, mycket ambitiösa utvecklingsprogram. För att förändringsarbete det

av slag som ovan nämnts skall få genomslag krävs, enligt förbundet, tid och resurser för utvecklingsarbete. Viktiga medel för att öka utbytet

av befintliga resurser är satsningar på kompetens- och kvalitetsutveckling. Inom dessa områden anses investeringar behöva göras.

Enligt Kommunförbundets uppfattning krävs att ytterligare

resurser tillförs verksamheten inte servicenivå och kvalitet i äldreomsorgen

om skall försämras. Detta skulle i princip kunna ske genom att kommunerna omprioriterar mellan sina verksamheter, att tillförs

egna resurser från landstingen, eller att staten tillför ytterligare

resurser.

Kommunförbundet påpekar att neddragningarna hittills under 1990talet har varit mindre inom äldreomsorgen än inom flertalet andra kommunala verksamheter eftersom äldreomsorgen har varit högt prioriterad. Emellertid konstateras att resursanspråken även ökar

nu för grund- och gymnasieskolan till följd demografiska förändringar.

av

Det är endast barnomsorgen till följd befolkningsförändringar-

som, av na, uppvisar minskande resursbehov.

Utvecklingen av socialbidrags- och arbetsmarknadskostnadema uppfattas också mycket oroande för kommunerna eftersom kost-

som naderna för dessa verksamheter begränsar kommunernas möjligheter att bibehålla kvaliteten i skolan, bam- och äldreomsorgen. Kommunförbundet bedömer att det, under förutsättning att inte socialbidragskostnadema fortsätter att öka kraftigt, finns vissa möjligheter att även framledes prioritera äldreomsorgen och skolan. Detta skulle emellertid

286 Landstingens och kommunernas SOU 1996: 163

endast innebära att verksamheterna ifråga inte skulle behöva vidkännas lika stora resursneddragningar som andra kommunala verksamheter.

Vidare påpekar Kommunförbundet att landstingens hälso- och sjukvård är funktionellt nära integrerad med kommunernas vård och

och att förändrad praxis i landstingens hälso- och sjukvård till omsorg följd behandlingsmetoder, besparingar och förändringar i vård-

av nya strukturen omedelbart återverkar på kommunernas åtaganden.

Landstingen liksom kommunerna stå inför en svår uppgift de

anses kommande åren. Kommunförbundet emellertid att det allmänt sett

anser finns större möjligheter att effektivisera den hälso- och sjukvård som landstingen bedriver än den kommunala vård och omsorgen eftersom den i huvudsak består sådan och omvårdnad som är

senare av omsorg svår att rationalisera. Vidare påpekas att kommunerna genom sitt

enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen kommer ansvar att få bära konsekvenserna av minskade åtagande ñån landstingens sida.

Enligt Kommunförbundet är det nödvändigt att samordningen mellan landstingens och kommunernas vård och omsorg förbättras, såväl vad beträffar verksamhetsplanering och verksamhetsutveckling

i det dagliga arbetet kring enskilda människor. Formema för att som gemensamt prioritera resurser över huvudmannagränsema bör enligt Kommunförbundet utvecklas.

Statens bidrag till kommunerna har sedan 1993 varit nominellt oförändrade. Som ett led i saneringen av statens finanser har under 1990-talet rad åtgärder genomförts som minskat kommunernas

en inkomster och ökat utgifterna. Härigenom har omvandlingstrycket på de kommunala verksamheterna blivit mycket starkt. Detta tryck har också bidragit till en kraftig produktivitetsförbättring inom flera verksamhetsområden.

Enligt Kommunförbundet är det viktigt att effektiviseringsarbetet fortsätter. Samtidigt betonas att det finns överhängande risk för att

en försämringar av kvalitet och servicenivå inom äldreomsorgen kan komma att begränsa medborgarnas tilltro till det offentliga systemets möjligheter god vård och I detta läge är det, enligt

att ge omsorg. Kommunförbundet, nödvändigt att statens bidrag till kommunerna årligen räknas med hänsyn till hur demografiska förändringar

upp påverkar kommunernas verksamhet. Förbundet understryker att även med sådan uppräkning av statsbidraget kommer ett betydande

en omvandlingstryck att kvarstå mot kommunerna.

SOU 1996: 163 287

11¶Kommitténs

överväganden och förslag

1 l

Uppdraget

Uppdraget i det nu aktuella betänkandet är enligt direktiven att analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med medicintekni sk utveckling kan komma att ställa hälso- och sjukvården under perioden fram till år 2010. Omvårdnadsarbetets betydelse för kvaliteten bör särskilt beaktas.

Kommittén har vidare att beakta de beslut riksdagen fattar

som om det samhällsekonomiska utrymmet för skattefmansierad kommunal verksamhet.

I de allmänna utgångspunktema för kommitténs uppdrag framhålls att hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och människors trygghet. Principema solidariskt finansierad och

om en rättvist fördelad hälso- och sjukvård är centrala inslag i den generella välfärdspolitiken och måste hävdas även i ekonomiskt kärva tider. Det skall enligt regeringen vara en självklarhet för varje individ att det finns en hälso- och sjukvård av god kvalitet och att den är sjuk skall

som den vård och omsorg han eller hon behöver oberoende sin

av egen ekonomi.

Samtidigt framhålls bl.a. att svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar. Den medicinska forskningen skapar möjligheter

nya att behandla sjukdomar, särskilt i den växande äldre, samtidigt

gruppen som de samhällsekonomiska restriktionema skärps. Detta ställer höga krav fortsatta åtgärder för att öka kostnadseffektiviteten liksom på den politiska när det gäller att åstadkomma folklig

processen en förankring för de grundläggande prioriteringarna. Kraven skärps också på en öppen dialog mellan politiker, administratörer och de arbetar

som i hälso- och sjukvården i syfte att utveckla verksamheten och hushålla med begränsade resurser.

Dagens system med landsting och kommuner finansiärer och

som tillhandahållare hälso- och sjukvården skapar enligt regeringen goda

av förutsättningar att tillgodose krav på såväl kostnadskontroll och kostnadseffektivitet demokratisk styrning, insyn och kontroll.

som

288 Kommitténs överväganden och SOU 1996: 163

Enligt regeringen finns det behov av regionala älvstyrelseorgan för hälso- och sjukvården även i fortsättningen. Vidare bör kommunerna liksom bör huvudmän för del av sjukvården. Regeringen

nu vara en lägger mot den bakgrunden fast att kommitténs överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landsting och kommuner

finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. som

11.2¶Bakgrund

Hälso- och sjukvården växte relativt snabbare än andra samhällssekto-

under 1960- och 1970-talet. Under 1980-talet ställdes successivt rer krav att hälso- och sjukvården skulle vara i balans med utvecklingen inom den Övriga samhällsekonomin. Under 1990-talet skärptes kraven ytterligare på grund den svenska ekonomins tillbakagång.

av

Det finns flera förklaringar till den snabba expansionen av hälsooch sjukvården under de senaste decennierna. En viktig förklaring är sjukvårdspolitiska målsättningar solidarisk finansiering och att

om samtliga medborgare skall få del sjukvården på lika villkor. En

av

och lika viktig förklaring är medicinska framsteg som har gjort arman det möjligt att behandla många tillstånd som tidigare inte varit tillgängliga för medicinsk behandling. Förbättrad tillgänglighet och befolkning-

berättigade tilltro till sjukvårdens ökade möjligheter liksom att ens befolkningen har ökat och att svenska folket har blivit äldre är andra förklaringar. Antalet invånare 80 år och äldre ökade under

som var tidsperioden 1960-1990 från cirka 140 000 till cirka 390 000 och Sverige hade därmed världens äldsta befolkning. Vårdeñerfrågan, särskilt i de högsta åldrarna, ökade mycket kraftigt under samma tidsperiod, även ålderstandardiserat. Urbaniseringen och den minskande andelen hemarbetande kvinnor har också haft betydelse för expansionen.

Hälso- och sjukvården har under de gångna decennierna kommit att ta i anspråk växande andel resurserna i den totala sarnhällsekono-

en av min. Sektom har emellertid också kommit att spela en viktig roll som stimulans för samhällsekonomin. Hit hör den självklara och viktiga uppgiften att återställa arbetsförmågan hos människor i arbetsför ålder som drabbats av sjukdom eller skada liksom att förebygga sjukdomar

skulle ha lett till nedsatt eller förlorad fonnåga eller skador som annars till produktivt arbete. Hälso- och sjukvården är i grunden humanitär och utgår från att alla människor har ett lika värde oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Sjukvården skall från

SOU 15996: 163 Kommitténs överväganden och 289

denna vaärderingsbas hjälpa sjuka människor och därvid beakta varje människas rätt till integritet och självbestämmande. Hälso- och sjukvården är också mycket betydelsefull del en av svensk arbetsmarknad, inte minst för kvinnor. Sektorns betydelse för

sysselsättningen är också viktig i ett regionalpolitiskt perspektiv

genom sin geografiska spridning i landets olika delar. Detta har betydelse stor för regioner med svagt utvecklat näringsliv, där sjukvården inte bara har skapat arbetstillfällen utan också har indirekt effekt på sysselen sättningen inom andra näringar. Genom den utbyggnad skett som av vårdcentraler, lokala sjukhem och sjukhus har denna effekt ytterligare förstärkts. Hälso- och sjukvården har således betydelse både när det gäller att upprätthålla den inhemska efterfrågan och att stödja näringslivets hemmamarknad. Verksamheten spelar också viktig roll för den en svenska exportindustrin. Det gäller inte minst för svensk läkemedelsindustri, vars framgångar på världsmarknaden till stor del beror på det samarbete utvecklats med olika medicinska forskningsinstitutiosom ner, som i sin tur haft möjligheter till nära samverkan med kvalitativt

högtstående vård och behandling. Den långsiktiga utvecklingen sjukvårdskostnadema i Sverige har

av inte påtagligt skilt sig från den i andra OECD-länder med den skillnaden att Sverige både expanderat och stramat sjukvårdskostnaderna i en snabbare takt. Under delen 1970-talet och början senare av av 1980-talet fortsatte den snabba kostnadsökningen i Sverige medan de flesta andra länder bromsade in. I praktiken innebär detta de att flesta andra länder under den perioden snabbare med vidta var att åtgärder för att sjukvårdskostnadema till den ekonomiska anpassa utvecklingen än Sverige. Den svenska utvecklingen under den aktuella perioden förklaras bl.a. av den överbryggningspolitik fördes, dvs. som den politiska målsättningen offentlig expansion stimulera att genom ekonomin i internationell lågkonjunktur för motverka arbetslösen att het. Efter 1982 avviker Sverige från det internationella mönstret genom att ökningstakten i sjukvårdskostnadema varit lägre än i de flesta andra OECD-länder. Efter 1992 avviker Sverige från de flesta andra länder genom att minska sjukvårdskostnadema både andel BNP och som av realt Mellan 1992 och 1994, dvs. efter Ädelrefonnen, sjönk utgifterna med cirka 2 procent eller drygt 2 miljarder kronor. Som tidigare konstaterats kap. 2 ligger Sveriges utgifter för hälsooch sjukvård mätt som andel BNP i nivå med övriga av numera nordiska länders och något över Storbritanniens, väsentligt

men lägre

än Tysklands. En jämförelse köpskraftskorrigerade per-capitaav utgifter för hälso- och sjukvården i ett antal OECD-länder visar som framgår av figur 11.1 att Sverige tillhör de länder för närvarande som satsar minst på sjukvård.

290 Kommitténs överväganden och

Figur 11.1 Utgifter för hälso- och sjukvård i några OECD-länder US$ capita korrigerad för skillnader i köpkrañ s.k. köpkrañspariteter, PPP per

0 111 XII 311 411

Grekland Portugal Spanien Irland Storbritannien Sverige Finland Dannmk Japan Italien I1984 Norge Island E1994 Australien Holland Belgien . Luxemburg Tyskland Frankrike Österrike Kanada Schweiz USA

Källa: OECD Health Data 96, OECD, Paris 1996

Antalet anställda i sjukvården fortsatte att öka under hela 1980talet, liksom antalet arbetade timmar. Trendbrottet kom i början av l990-talet. Därefter har antalet anställda minskat varje år. Antalet läkare och sjuksköterskor är emellertid i stort sett oförändrat. Sverige har ungefär lika många läkare anställda per 1 000 invånare som Schweiz, Danmark och Frankrike betydligt fler än USA och men Storbritannien. Jämfört med de flesta andra länder har Sverige få läkarbesök och vårdplatser samt korta medelvårdtider. Inom äldre- och handikappomsorgen ökade antalet årsarbetare mellan 1986 och 1994 med cirka 23 000 korrigerat för effekterna av Ädelreformen. Antalet undersköterskor och sjuksköterskor har ökat efter Ädelrefonnen, medan antalet vårdbiträden minskat. Även antalet

Kommitténs överväganden och 291

arbetsterapeuter och sjukgymnaster har ökat i takt med att kommunerna byggt rehabiliteringsresurser avsnitt 2.7.4.

upp egna se

Det finns inga säkra underlag för att bedöma på vilket sätt kvaliteten har påverkats av den omvandling hälso- och sjukvården och

som äldreomsorgen genomgått under l990-talet. Kommittén kan konstatera att sjukvården och äldreomsorgen har visat på mycket stor

prov anpassningsförmåga och att effekterna de refonner och organisa-

av toriska förändringar som genomförts till stora delar är positiva. Samtidigt visar bl.a. Socialstyrelsens utvärdering Ädelrefonnen och

av de expertbedömningar som gjorts inom för HSU:s arbete att

ramen det finns brister i sjukvården såväl i landstingen i kommunerna.

som Bedömrringarna landstingens och kommunernas möjligheter att leva

av upp till de nationella målen för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen måste göras mot den bakgrunden.

Saneringen av de offentliga finanserna ställer krav på fortsatta resursminskningar under kommande både i landsting och kommuner. Som ett led i detta kommer antalet anställda i vårdsektom att bli färre. Samtidigt växer kraven på vård och eftersom befolkningen ökar

omsorg och andelen mycket gamla blir fler. Detta skärper kraven på fortsatta åtgärder för att ta vara på de rationaliseringsmöjligheter finns.

som Svårighetema att uppnå rationaliseringsvinster kan uppväga de

som nedskärningar som landsting och kommuner planerar för under kommande år skall emellertid inte underskattas.

Kommittén kan konstatera att problemen for den svenska hälso- och sjukvården från samhällsekonomisk synpunkt inte längre kan sägas vara kostnadsnivån i sig, som numera är låg i ett internationellt perspektiv. Det torde gälla i fråga kommunernas äldre-

samma om omsorg om man tar hänsyn till ålderstrukturen, den internationellt sett mycket höga kvinnliga förvärvsfrekvensen och det förhållandet att Ädelrefonnen har medfört betydande del vården de gamla

att en av av har förts över på kommunerna. Det grundläggande problemet inför 2000-talet är hur hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunna tillförsäkras en långsiktigt stabil finansiering säkerställer att de

som nationella målen för verksamheten kan uppfyllas och att allmänhetens förtroende för verksamheten kan bibehållas. På kort sikt, dvs. före sekelskiftet, domineras fmansieringsproblemen saneringen de

av av offentliga ñnansema. På lång sikt är problemet hur utvecklingen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall kunna harmoniseras med den samhällsekonomiska utvecklingen.

292 Kommitténs överväganden och SOU 1996: 163

11.3¶Kommitténs av resursbehoven

analyser

11.3.1¶Baskalkylema

Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården, upppgick 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder avsåg läns- och regionssjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvården.

Genom Ädelrefonnen överflyttades betydande del hälso- och

en av sjukvården ñån landstingen till kommunerna. Därför ingår även den kommunala hälso- och sjukvården i kommitténs bedömning av resursbehoven. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnade och integrerade med de sociala insatserna för de äldre har det inte varit möjigt för HSU 2000 att avgränsa kostnaderna för den del

verksamheten som är hälso- och sjukvård från de sociala insatserna av i äldreomsorgen. De totala kostnadema för äldreomsorgen i kom-

uppgick år 1994 till knappt 53 miljarder kronor. munema

Kommitténs analyser av resursbehoven tar sin utgångspunkt i en s.k. baskalkyl. I denna antas landstingens respektive kommunernas framtida utgiñer for vård och motsvara de krav resurser som

omsorg följer den demografiska utvecklingen fram till år 2010. En demogra-

av fisk framskrivning bygger att framtidens hälso- och sjukvård bedrivs på sätt och till kostnad capita i dag och visar

samma samma per som enbart på förändringar i befolkningens storlek, ålderssammansättning och dödlighet och bortser från alla andra faktorer som kan påverka utvecklingen.

Baskalkylen innehåller också prognos om hur det reala utrymmet

en för landstingens respektive kommunernas konsumtion konsurntionsvolym kan komma att utvecklas fram till 2010. Denna prognos baseras i huvudsak på regeringens antaganden om den ekonomiska tillväxten samt det aviserade kravet på en kommunal ekonomi i balans före sekelskiftet. Statsbidragen och skattesatserna har antagits vara nominellt oförändrade under hela perioden. Avgifterna har antagits följa den allmärma prisutvecklingen.

En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och sjukvård ökar med 5-6 procent fram till 2010. Om man ställer de demografiskt betingade kraven på framtida resurser mot det beräknade utrymmet för landstingskommunal konsumtion under planeringsperioden och antar att hälso- och

sjukvården behåller sin relativa andel av landstingens intäkter finner

-

att det successivt uppstår ett mellan behov och resurser se man gap figur 11.2. Gapet är störst omkring sekelskiftet omkring 8 procent

SOU 1996: 163 Kommitténs överväganden och 293

eller 7 miljarder kronor. Under perioden 2001-2010 beräknas gapet sjunka med knappt l miljard kronor. Gapet blir större Landsom tingsforbundets prognoser vad beträffar landstingens intäkter slår in. Skillnaden jämfört med basscenariot beror i huvudsak på olika bedömningar beträffande nivån på de specialdestinerade statsbidragen samt effekterna förändrade löner och priser över tiden. av

Figur 11.2 Behov och resurser inom hälso- och sjukvården 1994 2010 - Index där l994l00 varje procentenhetmotsvarar cirka 900 miljoner kronor

106 104 102 100 98 96 94 92 90 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Behov m a p demofgr

Resurser Basscenario

- - -------------- Resurser Lf

En demografisk framskrivning innebär att kraven på för resurser kommunernas äldreomsorg ökar med drygt 19 procent till 2010. Om ställer de demografiskt betingade resursanspråken det man mot beräknade utrymmet för kommunal konsumtion under planeringspeioden och antar att äldreomsorgen behåller sin relativa - andel av kommunernas intäkter finner att det successivt uppstår - man ett växande mellan behov och figur 11.3. År 2000 gap resurser se beräknas det demografiskt betingade gapet uppgå till 16 procent eller 8 miljarder kronor. Under perioden 2001-2010 ökar gapet till totalt 12 miljarder kronor 24 procent.

294 Kommitténs överväganden och

Figur 11.3 Behov och resurser inom äldreomsorgen 1994 2010

- Index där 1994100 procent varje procentenhetmotsvarar cirka 500 miljoner kronor

/

95 -

gollllllllllllllll

1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Behov m a p demografi

Resurser basscenario

- - Om tittar i backspegeln kan konstateras att demografiska

man framskrivningar oftast skulle ha underskattat kraven på framtida

för hälso- och sjukvården. Att kostnadema ökat förklaras till resurser stor del förändrad ålderstruktur med en ökad andel äldre i

av en befolkningen medför att de åldersrelaterade sjukdomarna ökar.

som Medicinska landvinningar har emellertid spelat en mer avgörande roll för kostnadsutveoklingen än befolkningens ålderssammansättning. Medicinska framsteg medför ofta högre kvalitet och bättre utfall mätt i överlevnad och livskvalitet men till priset av avsevärda kostnadsökningar. För äldreomsorgen har befolkningsutvecklingen varit mer utslagsgivande. Genom Ädelreformen har emellertid betydande del

en

sjukvården för de äldre förts över till kommunerna, vilket påverkar av relevansen av de demografiska ñamskrivningama både när det gäller hälso- och sjukvården i landstingen och kommunernas äldreomsorg inför 2010.

SOU 1996: 163 Kommitténs överväganden och 295

Prognoserna om det ekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvård respektive äldreomsorg är säkrare kort sikt än lång sikt. Storleken på gapen mellan behov och tillgängliga resurser kommer att styras av bl.a. de politiska beslut kommer att fattas under perioden när det

som gäller skatter, statsbidrag och avgifter men är i ännu högre grad beroende av den samhällsekonomiska utvecldingen. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än den antagna minskar gapen. Om utvecklingen går i motsatt riktning blir

gapen större.

11.3.2 medicinsk

Demografi, sjuklighet, utveckling

och vårdkostnader inför år 2010

enligt expertbedömningama

Utvecklingen av sjukligheten i befolkningen -liksom de möjlig-

nya heter som den medicinska utvecklingen skapar har stor betydelse för

kraven på resurser för vård och omsorg. HSU 2000 har tillsammans med flera av Sveriges mest framstående medicinska experter lagt

ner ett omfattande arbete att analysera de krav på

resurser som genereras av den demografiska och medicinska utvecklingen såväl vad beträffar de stora folksjukdomama sjukdomspanoramat i övrigt.

som Tyngdpunkten i bedömningarna ligger i enlighet med direktiven sjukdomar som främst drabbar äldre människor.

Behovet av hälso- och sjukvård varierar mellan individer och under livscykeln. Hälsan är ämt fördelad i befolkningen och risken att drabbas sjukdom ökar starkt med stigande ålder. Individer med

av kroniska och långvariga sjukdomar har särskilt stora behov

av sjukvård. Det samma gäller de flesta vad livets slutskede.

av oss avser

Under ett kalenderår tar drygt 10 procent av befolkningen i anspråk cirka 50 procent av landstingens för hälso- och sjukvård. Det

resurser gäller kostnader för vården i livet slutskede cirka l procent

- av befolkningen dör varje år samt vården patienter med eller flera

- av en kroniska sjukdomar eller höftfraldur. Hälso- och sjukvårdskostnadema för övriga 90 procent av befolkningen handlar i stor utsträckning

om graviditet och förlossningar, förkylning och öroninflammationer, ont i ryggen, högt blodtryck samt sårskador, frakturer och förgiftningar.

Ädelrefonnen har medfört att vården i livets slutskede det gäller

när de äldsta i stor utsträckning forts över från sjukvården i landstingen till

1 Hjäxt-kärlsjukdomar, cancer, diabetes, inflammatoriska ledsjukdomar, astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom samt schizofreni och övriga psykoser.

296 Kommitténs överväganden och SOU 1996: 163

kommunernas äldreomsorg. Vården i livets slutskede svarar för drygt 18 procent eller 9 miljarder kronor den kommunala äldreomsorgens

av kostnader. Demensvården i allt väsentligt kommunernas

är numera

Kostnaderna äldre med svår eller måttlig demens ansvar. för vården av

ofta i kombination med sjuklighet beräknas motsvara cirka - annan -

de totala kostnaderna för äldreomsorgen. Cancer, särskilt 40 procent av i livets slutskede, och stroke är andra sjukdomar som i stor utsträckning

hand inom äldreomsorgen. tas om

De expertbedömningar gjorts inom ramen för kommitténs

som arbete tar hänsyn till utvecklingen av sjukligheten i befolkningen samt de rationaliseringsmöjligheter respektive kostnadsölmingar som nya medicinska metoder och förändrad vårdstruktur ger. De tar också

en hänsyn till de brister för närvarande finns inom vissa delar av

som sjukvården.

Bedömningarna tyder att de sjukdomar inklusive vården i livets

slutskede i dag tar i anspråk den största andelen av hälso- och

- som sjukvårdens respektive äldreomsorgens kommer att kräva

resurser betydande i även i ñamtiden. De medicinska framstegen

resurser medför att allt fler patienter överlever akuta sjukdomstillstånd och kroniska sjukdomar med ökad livskvalitet och förbättrad ñmktionsförmåga. Det innebär samtidigt att många patienter riskerar att återinsjukna i sjukdom och drabbas av ytterligare någon kronisk

samma sjukdom som kräver vård och omsorg. Sjukvården och äldreomsorgen kommer därför i ökad utsträckning att ställas inför uppgiften att ta hand äldre människor med en eller flera kroniska sjukdomar med

om

långa sjukdomsförlopp. Några avgörande förändringar i sjukdomspanoramat i övrigt

bedöms inte inträffa under planeringsperioden. Svenska folket har i många avseenden förbättrat sina levnadsvanor och därigenom minskat riskerna för sjukdom och för tidig död. Främst gäller detta att allt färre, både män och kvinnor, röker. Kostvanoma har också förbättrats. Oroande trender är emellertid att de sociala skillnaderna i hälsa ökar och att kvinnors hälsa inte utvecklas lika gynnsamt som märmens. Erfarenheterna från Danmark och den kunskap som finns om redan inträffade förändringar i riskpanorarnat i Sverige talar för att man inte

fortsatt positiv hälsoutveckling för given. Den höga arbetskan ta en lösheten är enligt många företrädare inom folkhälsoområdet ett av de största hotet mot folkhälsan. Mycket talar således för att de sociala skillnaderna i hälsa kommer att öka de sociala klyftorna i samhället

om ökar ytterligare och arbetslösheten ligger kvar på fortsatt hög nivå.

en

En fortsatt dynamisk medicinsk utveckling bedöms medföra ökade krav på Nya behandlingsmetoder, både kinirgiska och läke-

resurser. medel, som gör det möjligt att behandla sjukdomar som inte tidigare

behandlingsbara kommer att introduceras liksom mer skonsamma var

SOU 1996: 163 Kommitténs överväganden och 297

behandlingsmetoder som vidgar indikationema för behandling. Framsteg inom medicinsk teknologi medför emellertid också att billigare och mer effektiva behandlingsmetoder ersätter mindre effektiva och skapar förutsättningar för en fortsatt strukturomvandling inom sjukvården och äldreomsorgen. Vårdtidema på sjukhus bedöms fortsätta att minska för i stort sett varje sjukdomsgmpp. Patienter i dag sköts i Specialistvård bedöms som i ökad utsträckning kunna hand inom primärvården och i de tas om särskilda boendefonnema i kommunerna. Primärvårds- och sjukhusansluten hemsjukvård förväntas expandera på slutenvårdens bekostnad. Den dagkirugiska och dagmedicinska vården bedöms kunna byggas ut ytterligare.

Sammantaget tyder expertbedömningama att behovet av resurser

för hälso- och sjukvård i landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som följer demografisk framskrivning. Kraven på av en resurser iör de äldre bedöms öka mer än vad demosom genereras av en grafisk framskrivning. Denna bedömning baseras bl.a. på att vissa kroniska sjukdomar ökar än vad följer demografisk mer som av en framskrivning och att det finns bristeri sjukvården, framför allt när det gäller landstingens medicinska insatser i den kommunala sjukvården och växande köer behöver åtgärdas. De ökade resurskraven för de som äldre bedöms emellertid kunna uppvägas att kraven på för av resurser åldersgruppen 15-64 kan bli lägre än vad som följer demograav en ñsk framskrivning. Den bedömningen baseras på att de möjligheter till strukturomvandling och ett effektivare resursutnyttjande bl.a. som ny medicinsk teknologi ger tas till vara. Hälso- och sjukvården i landstingen och den kommunala sjukvården är kommunicerande kärl. Utvecklingen öppna vårdfonner mot mer ställer ökade krav på kvalificerade medicinska insatser och omvårdnad ikommunemas äldreomsorg. En bättre samverkan mellan kommuner och landsting och ändamålsenlig resursfördelning kan bidra till en att de samlade resurserna för vård och i landsting och kommuner omsorg kan användas effektivare med högre vårdkvalitet resultat. De som expertbedömningar som gjorts i fråga vården i livets slutskede och om de sjukdomar som drabbar äldre människor tyder på att demografxsk en framskrivning av kostnaderna för äldreomsorgen underskattar de framtida kraven på Resursema och kompetensen för vården resurser. i livets slutskede i kommunerna är bristfälliga och behöver förstärkas. Vården äldre patienter med kräver ökade i den av cancer resurser

kommunala äldreomsorgen liksom rehabiliteringen patienter med

av stroke och höñfraktur. Demensvården kan också komma att kräva mer resurser i kommunerna än vad följer demografisk framsom av en

skrivning.

298 Kommitténs överväganden och SOU 1996: 163

Expertbedömningama är mycket kvalificerade och sammanfattar kunskapsläget när det gäller våra vanligast förekommande sjukdomar. Det finns enligt kommittén inget annat underlag som kan ge mer tillförlitliga hållpunkter för bedömningar-na av de framtida kraven

for hälso- och sjukvård i landsting och kommuner. Trots detta resurser måste det samlade resultatet bedömningama tolkas med en viss

av försiktighet. Polariseringen i hälsa mellan olika grupper i befolkningen ökar sannolikt de sociala klyftorna ökar ytterligare och arbetslös-

om heten ligger kvar på hög nivå, vilket i så fall medför att kraven

en

blir större än vad följer demografisk framskrivning. resurser som av en Andra faktorer kan verka i motsatt riktning. Den medicinska utvecklingen är mycket snabb och svår att förutsäga. Medicinska forskningsgenombrott innebär effektivare behandlingsmetoder vid en eller

som flera stora folksjukdomar eller vacciner förebygger sådana

- som sjukdomar skulle kunna få stora konsekvenser för de framtida

resurslcraven. Sådan forskning pågår både i Sverige och i andra länder och det kan inte uteslutas att forskningsgenombrott kommer att inträffa

under planeringsperioden. Andra forskningsgenombrott kan verka i

motsatt riktning och leda till ökade resurskrav.

offensiv folkhälsopolitik skulle kunna dämpa kraven

En mer

för vård och insatserna ger avsedda effekter. resurser omsorg om Regeringen beslutade i december 1995 att tillkalla en parlamentarisk kommitté S 1995: 14 med uppgift att utarbeta förslag till nationella mål for hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser for att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Av budgetpropositionen för år 1997 prop. 1996/97: volym 4 framgår att utredningsarbetet kommer att påbörjas inom kort. I propositionen framhålls också att hälso- och sjukvårdssektom har en viktig uppgift när det gäller att undersöka och klarlägga samband mellan bl.a. arbetslöshet och hälsorisker för att ge underlag för andra samhällssektorers agerande ett folkhälsoperspektiv. Regeringen

ur framhåller att folkhälsoarbetet måste intensifieras och tydligare inriktas

strukturella insatser i forsta hand riktade mot den del av befolkning-

är utsatt for de största hälsoriskema. I uppdraget till HSU 2000 en som ingår bl.a. att definiera hälso- och sjukvårdens ansvar för folkhälsoarbetet och överväga hur samverkan mellan olika sarnhällssektorer och aktörer kan förbättras. Kommittén att redovisa sina överväganden

avser och förslag med anledning av det uppdraget i anslutning till slutbetänkandet, som skall redovisas senast den l april 1997.

Till svårigheterna när det gäller bedömningar av de framtida kraven

för sjukvården i kommunerna hör framför allt att bedöma

resurser och kvantifiera i vilken mån kraven ökade resurser kan kompenseras

ett effektivare resursutnyttjande och/eller besparingar inom genom

SOU 1996: 163 Kommitténs äverväganden och 299

andra delar av äldreomsorgen. Till bilden hör också att avgiftsintäkterna ökar till följd av att allt fler ATP-pensionärer kommer i äldreomsorgen samtidigt som andelen pensionärer utan ATP blir färre. Det förhållandet att morgondagens pensionärer kommer att ha bättre inkomstförhållanden än dagens bidrar således i sig till att avgifterna kommer att lämna något större bidrag till finansieringen på längre sikt.

1l.3.3 och

strukturomvandling verksamhetsutveckling

Under de senaste åren har landstingen påbörjat ett arbete med att förändra sjukvårdsstmlcturen i mer genomgripande former än tidigare. Det arbetet fortsätter under kommande år och berör alla delar hälso-

av och sjukvården. Förutom fortsatta minskningar antalet vårdplatser

av vid akutsjukhusen förändras fördelningen uppgifter mellan sjuk-

av husen samt mellan sjukhusen, den öppna specialistvården utanför sjukhus, primärvården och de särskilda boendeformema i kommunema. I förändringsarbetet ingår också ett flödesorienterat synsätt utifrån

mer patientens perspektiv med betoning på vårdkedjor och vårdprogram.

Enligt kommittén fortsatt strukturomvandling och systematisk

är en

verksamhetsutveckling med utnyttj ande av ny kostnadsbesparande tek-

nologi och en bättre infonnationsförsöijning stor betydelse för möj-

av lighetema att använda de samlade resurserna effektivare i hälso- och sjukvården inför 2000-talet.

Förändringar av vårdstrukturen

Motiven för förändringar vårdstrukturen är uppenbara. Under 1990-

av talet har mer än var femte vårdplats försvunnit i akutsjukvården samtidigt antalet akutsjukhus i det närmaste är oförändrat.

som Ytterligare vårdplatser kommer att försvinna under kommande år

samtidigt som vården i allt större utsträckning i olika öppna former och

ges i patientens eget hem. En konsekvens den utvecklingen är att

av organisationen av den slutna vård som blir kvar måste omprövas.

Sjukhusvården blir också intensifierad och specialiserad.

mer Rationaliseringsvinster kan uppnås sammanslagningar klini-

genom av ker med likartat innehåll och genom andra uppluckringar klinik-

av

gränser Centrumbildningar och allvårdsavdelningar.

Kvalitets- och effektivitetsskäl kan motiv för att överväga

vara en fördelning av arbetsuppgifter mellan sjukhus och samverkan i

en nätverk bland sjukhusen i stället för att varje sjukhus erbjuder ett komplett sortiment vårdtjänster. Ökade

krav ställs också på sådant sam-

300 Kommitténs överväganden och SOU 1996: 163

arbete över de nuvarande landstings gränserna och en starkare regional samordning för att uppnå en kostnadseffektiv vårdstruktur.

Utvecklingen medicinsk teknologi kommer att göra det möjligt

av att sprida vissa undersöknings- och behandlingsformer till många sjukhus. Samtidigt ställs krav på att dyrbar apparatur och behandling

ovanliga sjukdomar koncentreras med hänsyn till kvalitet, säkerhet av och kostnader. Av skäl kan det vara motiverat att i ökad ut-

samma sträckning profilering mellan universitetssjukhusen. Säkerhet

göra en och kvalitet anförs från vissa håll skäl för koncentration

som även av mindre ovanliga sjukdomar. Var gränserna skall sättas för koncentration respektive spridning råder det delade meningar om i professionen. Expertbedönmingarna tyder på att man kan förutse en ökad spänning i bedömningarna värdet centralisering respektive decentralisering

av av på flera områden. Den snabba utvecklingen inom biomedicinsk forskning och inte minst informationsteknologi kan få stor betydelse för dessa värderingar framöver. Patientemas önskemål närhet till sjuk-

om