Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att kartlägga elevvårdens och skolhälsovårdens verksamhet och funktion samt överväga lämpliga åtgärder i syfte att höja verksamhetens kvalitet och effektivitet.

Utredaren skall

• definiera begreppet elevvård,
• kartlägga innehållet och kvaliteten i verksamheten, tillgången på personal och dess kompetens, kostnader och kostnadseffektivitet i verksamheten, elevunderlag, målsättning, styrning och utvärdering samt hur samverkan sker med berörda institutioner etc.,
• kartlägga och utvärdera olika organisationsmodeller och sätt att bedriva verksamheten,
• klarlägga elevvårdens roll och uppgifter i förhållande till andra berörda instansers ansvarsområden,
• överväga vilken roll och uppgift elevvården och skolhälsovården bör ha i framtiden i förhållande till andra samhällsinsatser,
• överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga sedda såväl ur den enskildes perspektiv som ur ett samhällsperspektiv,
• överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra elevvårdens och skolhälsovårdens samarbete både inom skolan och med förskola, socialtjänst, hälso- och sjukvård och andra samhällssektorer.

Bakgrund

Skolan är en självklar del av alla barns vardag. Skolan skall vara en bra miljö för alla elever och har ett långtgående ansvar för att alla barn och ungdomar får en likvärdig utbildning. Förutom familjen är förskolan och skolan samhällets viktigaste institutioner för barns fostran och utveckling. En väl fungerande skola är därmed av stor betydelse för barns och ungdomars möjligheter att utvecklas på ett gynnsamt sätt.

Alla barn skall ha lika möjligheter till utbildning, vilket bl.a. innebär att utbildningen måste göras tillgänglig för alla och att hänsyn måste tas till det enskilda barnets behov av stöd för att klara av sin skolgång. Att barn och ungdomar får en bra utbildning är inte enbart ett samhällsintresse. Skolan skall ge barn grunden för ett livslångt lärande som möjliggör ett aktivt medborgarskap i en levande demokrati och ger en stark ställning på en föränderlig arbetsmarknad.

Detta innebär att det inom skolan måste finnas kompetens och resurser så att varje barn kan erbjudas en för honom eller henne anpassad och fungerande skolsituation. Skolrelaterade problem bör hanteras inom skolan. Skolan skall kunna identifiera och ta ansvar för att lämpliga åtgärder sätts in i skolsituationen.

Elevvård - ett vitt begrepp

Begreppet elevvård har använts i drygt trettiofem år. Det finns emellertid ingen entydig definition av själva begreppet elevvård. I vid mening är elevvården en pedagogisk fråga som är skolans angelägenhet och innefattar alla insatser som görs för att eleverna skall må bra. För att få en väl fungerande elevvård krävs det att all personal i skolan - lärare, rektor, skolsköterska, skolläkare, psykolog, kurator, syopersonal m.fl. - samarbetar för elevens bästa. I den särskilda elevvårdspersonalen ingår skolpsykolog och skolkurator samt skolläkare och skolsköterska. De har till uppgift att komplettera och stötta lärarna samt bidra med kunskaper som är nödvändiga i arbetet med elever som har olika svårigheter i skolan.

I läroplanen för grundskolan 1969 (Lgr 69) och i läroplanen för gymnasieskolan 1970 (Lgy 70) ingick begreppet elevvård. Den skulle syfta till att hjälpa varje elev att lära känna sig själv, att bilda sig en uppfattning om de krav som skola och samhälle ställer, att komma till rätta med personliga problem och att så långt möjligt ta vara på sina förutsättningar. I Lgr 69 och Lgy 70 pekades rektor ut som huvudansvarig. Läroplanen pekade också på att skolan behöver stöd av expertis och räknar upp experter inom studie- och yrkesvägledning, skolhälsovård liksom inom skolpsykologisk och skolkurativ verksamhet. Det finns också relativt ingående beskrivningar av dessa personalkategoriers respektive uppgifter.

Läroplanen för grundskolan 1980 (Lgr 80) nämner inte elevvård eller några speciella funktionärer. Mycket står däremot skrivet om skolans ansvar för att förebygga att elever får svårigheter i skolan.

Enligt läroplanen för det obligatoriska skolväsendet, som fr.o.m. den 1 augusti 1998 avser förutom det obligatoriska skolväsendet även förskoleklassen och fritidshemmet (Lpo 94) och läroplanen för de frivilliga skolformerna (Lpf 94) har rektor ansvar för utformningen av elevvårdsverksamheten så att eleverna får det särskilda stöd och den särskilda hjälp de behöver.

Av grundskoleförordningen (1994:1194) och gymnasieförordningen (1992:394) framgår att det skall finnas en elevvårdskonferens för behandling av elevvårdsfrågor. Som ledamöter ingår bl.a. rektor, företrädare för elevvården och berörd klassföreståndare.

Skolhälsovården intar en särställning inom skolans elevvård, genom att dess uppgift, innehåll och personella förutsättningar finns tydligt inskrivna i skollagen (1985:1100).

Enligt skollagen skall skolhälsovård anordnas kostnadsfritt för alla elever i grundskolan, gymnasieskolan, särskolan, specialskolan och sameskolan. Även fristående skolor skall erbjuda skolhälsovård som motsvarar den som ges inom motsvarande delar av det offentliga skolväsendet. Skolhuvudmannen är vårdgivare. En kommun kan dock överlåta ansvaret för att anordna skolhälsovård till landsting och vice versa.

Enligt 14 kap. 2 § skollagen har skolhälsovården till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa samt att verka för sunda levnadsvanor. Skolhälsovården skall i första hand vara förebyggande. Den skall omfatta hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. För verksamheten skall det finnas skolsköterska och skolläkare.

Skolhälsovårdens främsta styrka är att vara nära och gratis. Skolhälsovårdens bas inom skolan och närhet till eleverna skapar möjligheter till effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser såväl på individnivå som på strukturell nivå. Skolhälsovården når alla barn och har därför en unik möjlighet att förebygga och fånga upp problem tidigt. Den kan även hjälpa barn och ungdomar med särskilda hälsoproblem eller med behov av särskilt stöd att få den hjälp de behöver. Skolhälsovården är därför en viktig länk i samhällets samlade hälso- och sjukvård för barn och ungdom.

Inom ramen för sina hälso- och sjukvårdsuppgifter utför skolsköterskor och skolläkare ett omfattande psykosocialt arbete. Verksamhetens betydelse avspeglas bl.a. i att skolsköterskan ofta är den person som elever i första hand vänder sig till med såväl medicinska som sociala problem. Skolhälsovården kan också fungera som en länk mellan hemmet och skolan i situationer av känslig art. Både skolläkare och skolsköterskor har en viktig uppgift i att utveckla nätverk med ungdomsmottagningar, idrottsrörelser, barna- och mödravårdscentraler, socialtjänsten etc.

Den 1 januari 1997 övergick tillsynsansvaret för skolhälsovårdens verksamhet från Skolverket till Socialstyrelsen. Tidigare stod skolhälsovårdens personal under Socialstyrelsens tillsyn i sin medicinska yrkesutövning, men i och med förändringen har såväl verksamhetstillsynen som individtillsynen samlats under Socialstyrelsens tillsyn.

Skolhälsovården omfattas av samma krav på kvalitet och säkerhet som gäller all hälso- och sjukvård. Det betyder att vårdgivaren skall utse en verksamhetschef, som skall ansvara för skolhälsovården och leda den så att kraven på säkerhet och kvalitet uppfylls. För skolhälsovård skall det finnas ett kvalitetssystem och en kvalitetsutveckling där all personal aktivt skall medverka. Skolhälsovården omfattas dessutom av den sekretess och de krav på dokumentation i arbetet som gäller all hälso- och sjukvård.

Av olika undersökningar framgår att barn och ungdomar i Sverige har en god hälsa rent fysiskt, men att allt fler söker hjälp inom den psykiska barn- och ungdomsvården eller inom barn- och ungdomspsykiatrin. Skolverket uppger att antalet elever som anmäls för utredning till barn- och ungdomspsykiatrin ökat påtagligt under 1990-talet. I sin rapport Bilden av skolan 1996 uppger Skolverket att dessa ökningar beror på "både den allmänna samhällsutvecklingen med t.ex. ökad arbetslöshet, och att kommunens eller skolans egen kompetens tunnats ut".

Barnombudsmannen (BO) har i sin rapport Blunda inte för mobbning pekat på behovet av att vidga begreppet skolhälsovård så att det innefattar fler kompetenser och ger uttryck för ett helhetstänkande när det gäller elevers hälsa. I dag innefattas endast skolläkare och skolsköterska. Med utgångspunkt i WHO:s definition av hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande menar BO att det för elevernas hälsovård även måste finnas annan kompetens än den rent medicinska. BO föreslår därför att bestämmelsen i skollagen om den personal som skall finnas inom skolhälsovården utvidgas till att omfatta även yrkesgrupperna psykologer och kuratorer.

Barnkommittén framhåller i sitt huvudbetänkande Barnets bästa i främsta rummet (SOU 1997:116) att elevvården har försvagats i många skolor. Trycket på skolsköterskorna har ökat. Statistiken visar att antalet elever per skolsköterska har ökat. Till detta kommer att skolsköterskorna under de senaste åren har fått ta hand om allt fler och tyngre sociala problem. En förklaring anges vara att skolkurator- och skolpsykologtjänsterna har dragits in i många skolor. I stället har dessa funktioner centraliserats till pooler och resurscentrum i kommunen. Skolkuratorn och skolpsykologen är inte närvarande i det vardagliga arbetet på skolan, utan deras tjänster kan i stället köpas in vid behov. Detta har på många håll inneburit att skolsköterskan har fått ta över en del av de uppgifter som skolkurator och skolpsykolog tidigare skötte.

Barnkommittén påpekar dessutom att de stora variationerna mellan kommuner inte kan anses ligga i linje med Barnkonventionens bestämmelser och anda. I kommuner med många elever per skolsköterske- och skolläkartjänst kommer verksamheten sannolikt att domineras av de i skollagen angivna obligatoriska uppgifterna, det vill säga hälsokontroller och enkla sjukvårdsinsatser. Däremot kan det vara svårare att uppfylla de mer övergripande formuleringarna, t.ex. att "följa upp elevernas utveckling" eller att "verka för sunda levnadsvanor". Kommittén föreslår att skollagen skall kompletteras med nationella mål och att regeringen skall ge berörda myndigheter i uppdrag att utarbeta en rikstäckande basnivå för skolhälsovård och elevvård, motsvarande sådana nationella mål som finns för barnhälsovården.

Elevvården, med skolpsykolog och skolkurator, spelar en särskilt viktig roll som stöd till elever som t.ex. utsätts för mobbning. Rapporter från elevvården och skolhälsovården visar att elever har hög vårdkonsumtion trots att de i övrigt anses ha ett gott hälsotillstånd. De söker vård för problem som har sin grund i psykosociala faktorer. Enligt Skolverkets rapport nr 53 Skolhälsovården Nära och gratis - en utvärdering anlitar kommunerna allt oftare externa psykolog- och kuratorstjänster i akuta ärenden och för enstaka uppdrag. Detta kan vara ett tecken på att psykologer och kuratorer inte finns tillgängliga i tillräcklig omfattning i skolans vardag för det förebyggande psykosociala arbetet. Elevvården har också en annan viktig roll i det hälsofrämjande arbetet genom att vara handledare för lärare och skolledare i skapandet av en god undervisningsmiljö.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) konstaterar i sitt delbetänkande En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folkhälsoarbetet (SOU 1997:119) att det finns skäl att värna om resurserna inom den förebyggande barn- och skolhälsovården, särskilt i socialt mindre gynnade områden, eftersom en fortsatt ökning av psykosociala och psykosomatiska problem hos barn och ungdomar befaras. Kommittén pekar också på det motsägelsefulla förhållandet att nedskärningar inom skolhälsovården har skett parallellt med att skolan alltmer framhålls som en central arena i folkhälsoarbetet.

Barnpsykiatrikommittén har i sina betänkanden (SOU 1997:8 och SOU 1998:31) konstaterat att efterfrågan på hjälp från barnpsykiatrin har ökat i takt med att resurser inom barnomsorg, skola och socialvård minskar. Resurserna har minskat trots att behovet av elevvård uppges ha ökat. Kommittén anser att en grundläggande princip för elevvården skall vara att skolrelaterade problem skall hanteras inom skolan. Kommittén föreslår vidare att elevvården skall besitta specialpedagogisk, psykologisk, medicinsk och social kompetens och kunna bistå övrig skolpersonal vid konsultation och med handledning och i utformandet av åtgärdsprogram. Åtgärderna kan gälla skolmiljön i stort eller en enskild elevs utbildningssituation.

I samband med att Socialstyrelsen den 1 januari 1997 övertog tillsynsansvaret för skolhälsovården togs initiativ till en översiktlig kartläggning av skolhälsovårdens författningsmässiga och organisatoriska förutsättningar. Resultatet finns samlat i rapporten Skolhälsovården 1998. Rapporten pekar på flera frågor och problem som fordrar vidare analys och kompletterande utredningar. Som exempel kan nämnas behovet av att utreda former för och utveckling av regional samverkan, att klargöra vissa behörighets- och delegeringsfrågor, att ta initiativ till ett nationellt gemensamt basprogram inom skolhälsovård samt att utreda konsekvenser för barnhälsovård och skolhälsovård vid införande av förskoleklasser.

Ett genomgående drag i de nämnda rapporterna och utredningarna är att elevvårdens och skolhälsovårdens bas inom skolan och närhet till eleverna skapar många viktiga möjligheter till att arbeta förebyggande och att fånga upp problem tidigt samt att hjälpa barn och ungdomar med hälsoproblem eller i behov av särskilt stöd vidare. De aktuella rapporterna tyder på att verksamheten är förknippad med en rad problem och frågor som behöver utredas vidare. Regeringen finner därför att det finns goda skäl att göra en samlad genomgång av elevvårdens och skolhälsovårdens roll, uppgifter och organisation.

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att kartlägga elevvårdens och skolhälsovårdens verksamhet och funktion samt överväga lämpliga åtgärder i syfte att höja verksamhetens kvalitet och effektivitet.

Utredaren skall i ett första steg definiera begreppet elevvård samt kartlägga elevvårdens och skolhälsovårdens verksamhet och arbetsfält. Kartläggningen skall belysa innehållet och kvaliteten i verksamheten, tillgången på personal och dess kompetens, kostnader och kostnadseffektivitet i verksamheten, elevunderlag, målsättning, styrning och utvärdering av verksamheten samt hur samverkan sker med berörda institutioner etc. Kartläggningen bör avse såväl utvecklingen över tid som skillnader mellan kommuner.

Utredaren skall även kartlägga och utvärdera olika organisationsmodeller och sätt att bedriva verksamheten. I detta sammanhang skall ledningen och styrningen av verksamheten samt behörighets- och delegeringsfrågor uppmärksammas. Utredaren skall dessutom utreda och föreslå hur behovet av verksamhetsutveckling, kvalitetssäkring, kompetensutveckling och forskning kan tillgodoses inom elevvårdens och skolhälsovårdens arbetsfält.

Elevvårdens roll inom skolan bör klarläggas samtidigt som skolans och elevvårdens roll i förhållande till andra instansers ansvarsområden bör tydliggöras. Mot denna bakgrund skall utredaren överväga vilken roll och uppgift elevvården och skolhälsovården bör ha i framtiden i förhållande till andra samhällsinsatser. Det står utredaren fritt att överväga om nuvarande ansvarsgränser är de mest ändamålsenliga sedda såväl ur den enskildes perspektiv som ur ett samhällsperspektiv. Utredaren skall vidare överväga och föreslå olika åtgärder för att förbättra elevvårdens och skolhälsovårdens samarbete inom skolan och med förskola, socialtjänst, hälso- och sjukvård och andra samhällssektorer.

Utredaren skall samråda med övriga kommittéer som är verksamma inom eller har beröring med området. Utredaren skall även i sitt arbete samråda med berörda myndigheter och organisationer samt beakta de förslag som bl.a. redovisas i nämnda betänkanden och rapporter. Förslag till åtgärder skall kunna genomföras inom ramen för befintliga resurser. Förslagen skall kostnadsberäknas och kostnaderna ställas i relation till nyttan av de genomförda förslagen. Olika möjligheter till finansiering av åtgärdsförslagen skall anges i anslutning till kostnadsberäkningarna.

För utredarens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50), jämställdhetspolitiska konsekvenser av förslagen (dir. 1994:124) och att redovisa konsekvenser för brottslighet och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49).

Utredningsarbetet skall vara slutfört senast den 15 december 1999.