Beslut vid regeringssammanträde den 23 juni 1999

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare skall göra en analys av sjukförsäkringen.

Utredaren skall

• fördjupa analysen av varför sjukfrånvaron och utgifterna för sjukpenning förändras över tiden
• så långt som möjligt identifiera vilka faktorer som direkt eller indirekt är avgörande för sjukpenningförsäkringens kostnadsutveckling och därvid noga analysera arbetsmiljöaspekterna i förhållande till sjukfrånvaron
• beakta vikten av förebyggande insatser och arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till att minska individers risk att drabbas av långvarigt nedsatt arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt redovisa hur incitament för såväl individ, arbetsgivare m.fl. kan förändras i syfte att minska kostnaderna
• klarlägga sambanden mellan sjukförsäkringen och förtidspensionssystemet och särskilt belysa effekterna för framtida förtidspensionering av stigande sjukfrånvaro samt hur reglerna för förtidspension påverkar sjukförsäkringen
• granska den sjukskrivande läkarens och försäkringsläkarens roll
• lämna förslag till konkreta åtgärder för att minska sjukfrånvaron och för att reducera utgifterna inom sjukförsäkringen
• som ett led i arbetet med att identifiera förklarande faktorer till sjukfrånvaron och utgifterna för denna analysera hur en modell för att förutsäga utgiftsutvecklingen inom sjukförsäkringen skulle kunna utformas
• redovisa vilken statistik som finns inom området, klargöra eventuella brister och lämna förslag på vilka ytterligare uppgifter som bör finnas tillgängliga i Riksförsäkringsverkets databaser
• redovisa en överblick av internationella erfarenheter och idéer inom området.

Vägledande principer för arbetet är att sjukförsäkringen skall vara trygg, rättvis och effektiv. Detta skall uppnås bl.a. genom en generell offentlig försäkring som ger standardtrygghet genom att ersätta inkomstbortfall och som är statsfinansiellt hållbar.

Bakgrund

Den som är inskriven hos försäkringskassan är sjukpenningförsäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring om han eller hon har en sjukpenninggrundande inkomst (SGI) av eget arbete som uppgår till minst 24 procent av prisbasbeloppet. Vid beräkning av SGI bortses från inkomster som överstiger sju och en halv gånger prisbasbeloppet.

Sjukpenningförsäkringen har fyra ersättningsnivåer - hel, tre fjärdedels, halv och en fjärdedels sjukpenning. Hel sjukpenning utges vid fullständig nedsättning av arbetsförmågan osv.

Genom lagen (1991:1047) om sjuklön har sjukpenning till anställda i samband med kortare sjukfrånvaro minskat i bety-delse då rätten till sjuklön avser att täcka inkomstbortfallet för de fjorton första dagarna i ett sjukfall. Ersättningsnivån inom sjukpenning- och sjuklönesystemet är 80 procent av ersättningsunderlaget med undantag för den första dagen som utgör karensdag. För personer som insjuknar på nytt inom fem kalenderdagar från det en tidigare sjukperiod avslutats samt för personer som har särskilt omfattande sjukfrånvaro eller har en sjukdom som medför risk för en eller flera längre sjukperioder finns särskilda regler.

För den som genomgår arbetslivsinriktad rehabilitering utges rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. Ersättningsnivån för rehabiliteringspenningen är i likhet med sjukpenning och sjuklön 80 procent av ersättningsunderlaget.

Utöver den sjukpenning som utges med 80 procent kan den enskilde via t.ex. kollektivavtalade sjukersättningar täcka ytterligare omkring 10 procent av inkomstförlusten.

På grund av den kraftigt ökade sjukfrånvaron har utgifterna för sjukpenning ökat kraftigt för år 1998 i förhållande till de budgeterade medlen. De senaste prognoser som finns för kostnadsutvecklingen för sjukförsäkringen visar på en fortsatt ökning av utgifterna. Det finns därför ett behov av att förbättra analysen av de faktorer som styr utgiftsutvecklingen i syfte att bl.a. kunna göra bättre och mer tillförlitliga prognoser över utgifterna inom sjukförsäkringen.

Med anledning av att utgiftsökningen för sjukpenningen under 1998 skett under en förhållandevis kort tidsperiod har tidigare bedömningar om utgifterna underskattat ökningen. De senaste bedömningarna pekar därför på mycket stora avvikelser mellan de medel för sjukpenningen som regeringen föreslog i budgetpropositionen för år 1999 och nuvarande prognostiserade ut gifter.

Det finns därför skäl att fördjupa analysen av orsakerna till sjukförsäkringskostnaderna samt att ta fram förslag som syftar till att bryta kostnadsökningen och reducera kostnaderna. Vidare finns det skäl att, genom en översyn, pröva om den ökade sjukfrånvaron t.ex. speglar en försämrad arbetsmiljö eller ett generellt försämrat hälsoläge bland de förvärvsaktiva.

I budgetpropositionen för år 1999 redovisade regeringen mål för sysselsättningen. Målet är att andelen reguljärt sysselsatta av befolkningen mellan 20 och 64 år skall öka från 74 procent 1997 till 80 procent 2004. Utvecklingen av sjukfrånvaron och de eventuella effekter som det kan ha på förtidspensioneringen är av stor betydelse för möjligheten att nå målet för sysselsättning.

Inom Regeringskansliet har ett särskilt arbete genomförts för att analysera orsakerna till de ökade utgifterna inom sjukförsäkringen och för att finna förbättrade prognosmetoder. I detta arbete har det bl.a. framgått att utgiftsutvecklingen, vid sidan av regelsystemets utformning, är beroende av konjukturutvecklingen. Riksförsäkringsverket (RFV) har inom ramen för ovan nämnda arbete tagit fram vissa fakta runt den senaste tidens ökade sjukskrivning. Ytterligare fördjupning av analysen krävs dock bl.a. för att identifiera de långsiktiga faktorer som förklarar utnyttjandet av sjukförsäkringen. Diagram 1

Källa: Riksförsäkringsverket. Sjukdagar som ingår i sjuklöneperioden har inte medräknats. Sjuklöneperioden - som infördes år 1992 - om-fattar de första fjorton dagarna i varje sjukfall. (Under tiden januari 1997 - mars 1998 de 28 första dagarna).

Av diagram 1 framgår att det är inom gruppen anställda som den stora ökningen av sjukpenningdagar finns. De övriga grupperna - arbetslösa och egenföretagare - uppvisar inte några anmärkningsvärda förändringar av sjukskrivningsfrekvensen. Det bör dock observeras att de sjukdagar som ingår i sjuklöneperioden inte har varit möjligt att inkludera i diagrammet. Det påverkar också tolkningen av hur sjukpenningdagarna har utvecklats för de anställda.

Av diagram 2 nedan framgår vidare att det framför allt är antalet "nya sjukfall" som har ökat, dvs. sådana sjukpenningfall där personen inte haft någon tidigare sjukpenningperiod inom ett år. Diagram 2 Källa: Riksförsäkringsverket.

RFV har i syfte att få en beskrivning av vilka personer som är sjukskrivna genomfört en enkätundersökning med hjälp av försäkringskassorna. Undersökningen redovisar en bild av de sjukskrivningar som pågick den 4 september 1998. Enkätundersökningen gjordes eftersom RFV:s register saknar uppgifter om t.ex. diagnos och yrke.

Enkätundersökningen visar att 60 procent av de sjukskrivna är kvinnor och 40 procent är män. Av enkätundersökningen framgår vidare att ca 75 procent av dagarna vid mättidpunkten var dagar med hel sjukpenning. Den huvudsakliga "sysselsättningen" vid sjukfallens början utgjordes av ca 70 procent anställda, ca 20 procent arbetslösa samt 10 procent övriga.

I en enkätundersökning (arbetsmiljöundersökning) som utförts av Arbetarskyddsstyrelsen 1997 uppger 59 procent av männen och 68 procent av kvinnorna att arbetstakten har ökat. Det framgår vidare av undersökningen att stressen i arbetslivet har ökat. T.ex. kan över 40 procent inte koppla av tankarna från jobbet under fritid och 30 - 40 procent måste dra in på luncher, arbeta över eller ta med jobb hem.

För att förstå den beskrivna utvecklingen är det viktigt att sätta in den i sitt historiska sammanhang. Av diagram 3 framgår att antalet ersatta sjukpenningdagar oavsett ökningen mellan år 1997 och år 1998 fortfarande ligger på en historiskt låg nivå.

Diagram 3 Källa: Finans- och Socialdepartementet. Sjukdagar som ingår i sjuk-löneperioden har inte medräknats. Sjuklöneperioden - som infördes år 1992 - omfattar de första fjorton dagarna i varje sjukfall. (Under tiden januari 1997 - mars 1998 de 28 första dagarna).

Antalet sjukpenningdagar har varierat kraftigt sedan 1955. Det finns dock en trendmässig ökning av sjukpenningdagarna fram till och med 1990. Efter 1990 minskar antalet sjukpenningdagar mycket kraftig. Den beskrivna utvecklingen är bland annat en effekt av att regelsystemen har justerats och att antalet personer som har kunnat erhålla sjukpenning har förändrats mycket under perioden. Det är därför viktigt att man tolkar dessa siffror med stor försiktighet.

Utredaren skall analysera varför sjukfrånvaron och utgifterna för sjukpenning förändras över tiden dels i ett långsiktigt perspektiv, dels med inriktning på att peka ut och kvantifiera de faktorer som främst förklarar den senaste periodens ökning av sjukfrånvaron och sjukförsäkringsutgifterna.

Utredaren skall försöka att identifiera vilka faktorer som direkt och indirekt kan anses avgörande för sjukpenningförsäkringens kostnadsutveckling. Arbetsmiljöaspekterna bör därvid analyseras noga i förhållande till sjukfrånvaron.

Utredaren skall lämna förslag till konkreta åtgärder för att minska sjukfrånvaron och för att reducera utgifterna inom sjukförsäkringen i syfte att bidra till ett statsfinansiellt hållbart system för sjukförsäkringen. Förslagen skall ha en sådan inriktning att risken för en ökad förtidspensionering i möjligaste mån undviks. I sin analys skall utredaren klarlägga samband mellan sjukförsäkringen och förtidspensionssystemet och i detta sammanhang särskilt belysa effekterna för framtida förtidspensionering av stigande sjukfrånvaro samt hur reglerna för förtidspension påverkar sjukförsäkringen.

Vidare skall utredaren i sin analys beakta vikten av förebyggande insatser och arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till att minska risken för långvarigt nedsatt arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt redovisa hur incitament för individ, arbetsgivare m.fl. kan förändras i syfte att minska kostnaderna.

Det finns ett stort antal studier kring sjuklighet, sjukfrånvaro och långvarig sjukfrånvaro som belyser skillnaderna mellan kvinnor och män, även om få studier fokuserat på könsskillnader. Många av dessa studier har genomförts inom RFV, men det har också gjorts en del studier vid olika universitetsinstitutioner. Några studier har också genomförts i samverkan mellan RFV och enskilda forskare och med hjälp av data från RFV. Det är av stor vikt att utredaren i sitt arbete beaktar de skillnader som finns mellan kvinnor och män vad avser sjukfrånvaro.

Utredaren skall även belysa skillnader som kan vara av betydelse mellan andra grupper. Här kan t.ex. nämnas skillnader mellan åldersgrupper, vilket i sin tur kan påverka sambanden mellan sjukförsäkring och förtidspensioner. Utredaren skall vidare försöka finna samband mellan diagnoser och yrken, t.ex. om sjukdomar i rörelseorganen är vanligare inom vissa yrken. Utredaren skall även - utifrån bl.a. de särskilda rapporter som Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) publicerat om sjukskrivning och förtidspensionering - ta ställning till om det är möjligt att - och i så fall på vilket sätt - t.ex. de diagnostiska center som finns i landet kan användas i syfte att minska antalet sjukskrivningar.

För närvarande finns ca 25 000 behandlande läkare som sjukskriver patienter. Flera undersökningar har visat att olika läkare sjukskriver olika mycket. Skillnader har funnits både vad avser diagnoser, antalet sjukskrivningstillfällen, sjukskrivningarnas längd samt notering om arbetsuppgifter i läkarintygen. Det kan ifrågasättas om en läkare ensam skall ha rätt att sjukskriva personer över lång tid, på grund av dels att sambanden mellan t.ex. ohälsa och arbetsmiljö i dag är mycket komplexa, dels att flertalet läkare inte har en relevant kompetens i sin medicinska specialitet för frågor som berör ett skiftande arbetsliv.

Hos den allmänna försäkringskassan skall det finnas en eller flera försäkringsläkare, vilka skall biträda kassan i frågor som kräver medicinsk sakkunskap samt verka för ett gott samarbete mellan kassan och de läkare som är verksamma inom dess område. Hos försäkringskassan har försäkringsläkaren således en rådgivande funktion i medicinska frågor. Försäkringsläkaren tar inte ställning i frågor om rätt till ersättning. Sådana beslut fattas av kassans handläggande tjänstemän eller av en socialförsäkringsnämnd. Utredaren skall granska den sjukskrivande läkarens och försäkringsläkarens roll i syfte att eventuellt föreslå förändringar samt pröva frågan om alla läkare skall ha rätt att sjukskriva.

Som ett led i arbetet med att identifiera förklarande faktorer till sjukfrånvaron och utgifterna för denna skall utredaren analysera hur en modell för att förutsäga utgiftsutvecklingen inom sjukförsäkringen skulle kunna utformas. Utredaren skall i detta sammanhang även redovisa vilken statistik som finns inom området, klargöra eventuella brister och lämna förslag på vilka ytterligare uppgifter som bör finnas tillgängliga i Riksförsäkringsverkets databaser.

Utredaren skall samråda med utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (dir. 1999:44), utredningen om översyn av läkemedelsförmånen (dir. 1999:35) samt organisationskommittén med uppdrag att förbereda inrättandet av försäkringsmedicinska center (dir. 1999:30). Utredaren skall vidare i sitt arbete beakta det pågående beredningsarbete inom Regeringskansliet som rör det reformerade förtidspensionssystemet. Utredaren skall lämna en rapport senast den 15 februari 2000 vad avser:

• den fördjupade analysen av varför sjukfrånvaron och utgifterna för sjukpenning förändras över tiden
• vilka faktorer som direkt och indirekt är avgörande för sjukpenningförsäkringens kostnadsutveckling
• hur incitament för såväl individ, arbetsgivare m.fl. kan förändras i syfte att minska kostnaderna
• sambandet mellan sjukförsäkringen och förtidspensionssystemet och effekterna för framtida förtidspensionering av stigande sjukfrånvaro samt frågan om hur reglerna för förtidspension påverkar sjukförsäkringen
• en överblick av internationella erfarenheter och idéer inom området.

Utredaren skall slutredovisa sitt uppdrag senast den 31 maj 2000.