Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att utreda förutsättningarna för att införa särskilda tröghetsregler vid beslut om stora förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården samt lämna förslag till sådana regler. Utredaren skall särskilt beakta intresset av att upprätthålla en verksamhet som är tillgänglig för alla efter behov. Utredarens förslag skall syfta till att det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansierade vården stärks. Utredaren skall

• analysera argumenten för och emot införande av särskilda tröghetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent,
• väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent,
• analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nödvändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus skall permanentas,
• analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinstsyfte,
• överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp,
• kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte,
• analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården,
• analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan landstinget och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften,
• utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade,
• lämna ett delbetänkande senast den 30 september 2001 i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av driften av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan.

Bakgrunden

Lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan och regeringens proposition om sjukhus med vinstsyfte - behovet av översyn och vidare analys

I lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, inskränks landstingens rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus får inte överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Med akutsjukhus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård och som har särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård.

Lagen är tidsbegränsad. Den träder i kraft den 1 januari 2001 och gäller till utgången av år 2002. Akutsjukhus som vid lagens ikraftträdande drivs enligt avtal med landstinget berörs inte.

Syftet med att i lag inskränka landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus är dels att garantera att akutsjukhus även i framtiden drivs utan vinstintresse, dels att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Dessa principer innebär att den svenska sjukvården också framledes skall styras efter principerna om vård efter behov och vård på lika villkor. Detta förutsätter att vården finansieras solidariskt och gemensamt. Sjukvården måste bäras upp av ett demokratiskt huvudmannaskap. För en sjukvård som bygger på ovanstående principer är det särskilt viktigt att den demokratiska processen värnas och utvecklas.

Den svenska sjukvården genomgår idag stora och nödvändiga organisatoriska omdaningar som kommer att fortsätta även i framtiden. Huvudmännen tar olika initiativ för att stimulera mångfald inom vården. Sjukvårdspersonal, ideella organisationer och företag erbjuds möjligheter att ansvara för driften av delar av vården genom avtal med huvudmännen.

När sådana förändringar genomförs i en demokratisk organisation, är det av yttersta vikt att medborgarna tillförsäkras information och stort inflytande. Förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården måste stå i samklang med medborgarnas önskemål och förväntningar på den offentliga sektorn i allmänhet och på sjukvården i synnerhet.

Regeringen bejakar den utveckling som sker inom vården beträffande alternativa ägar- och driftsformer. Särskilt inom den öppna vården ser regeringen att en mångfald av vårdgivare kommer att kunna stärka hälso- och sjukvården i framtiden. Samtidigt finns det alltid en risk att strävan efter mångfald leder till att ett fåtal stora aktörer blir de enda som finns kvar efter ett antal år. Personalkooperativ och små företag har många gånger svårt att i upphandlingssituationerna klara av att konkurrera med de större bolagen. Risken finns att det tidigare offentliga monopolet byts mot ett oligopol, där enbart de stora bolagen kommer att bedriva vård vid sidan av det offentliga.

Eftersom de inskränkningarna som finns i rätten att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus syftar till att skydda de grundläggande principerna i svensk hälso- och sjukvård, är det av stor vikt att följa upp effekterna av lagen om inskränkning i rätten att överlåta driften av akutsjukhus, se prop. 2000/01:36. Av propositionen framgår vidare att en utredning skall tillsättas som skall analysera vilka effekter lagen får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning och överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansierade vården, vore mer ändamålsenlig än en lag som inskränker landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus.

Uppdraget

Utredaren skall behandla medborgarnas inflytande över stora förändringar av sjukvårdens ägarformer och driftsformer. En grundläggande princip för arbetet måste vara att ett starkt medborgerligt inflytande ökar den enskildes möjlighet till delaktighet vid utformningen av sjukvården liksom att sjukvården måste vara likvärdig över hela landet.

Utredaren skall analysera argument för och emot införande av särskilda regler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Förslag på sådana så kallade tröghetsregler som närmare bör utredas är bl.a. beslut med kvalificerad majoritet eller krav på två likalydande beslut i den beslutande församlingen med mellanliggande allmänna val till den beslutande församlingen. Det står utredaren fritt att analysera och komma med förslag på andra särskilda regler vid beslut om överlåtelse av driftsansvar.

Utredaren skall väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att driva akutsjukhus med vinstsyfte. I detta sammanhang skall utredaren ägna särskild uppmärksamhet åt aspekter som rör den kommunala självstyrelsen och ett fortsatt förbud mot att driva akutsjukhus i vinstsyfte. Intresset av att värna den kommunala självstyrelsen och införande av tröghetsregler skall vägas mot intresset av att värna om en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och som ges utifrån behov.

Utredaren skall analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, som kan komma att bli nödvändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret för akutsjukhus skall permanentas.

Utredaren skall särskilt analysera behovet och möjligheterna att i sådant fall påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinstsyfte.

Av förarbetena till lagen om inskränkning i rätten att överlämna driften av akutsjukhus, framgår att begreppen sjukhus och akutsjukhus inte ges någon annan definition än vad som följer av de i hälso- och sjukvårdslagen använda begreppen. Av lagen och förarbetena framgår vidare att med verksamhet med vinstsyfte avses verksamhet som drivs med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Utredaren skall överväga om behov finns av att i lagstiftning eller i annan form särskilt definiera begrepp som till exempel akutsjukhus, vinstsyfte och vinst.

Förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte finns även i andra länders lagstiftning, bl.a. Nederländernas, Kanadas och Nya Zeelands. I detta sammanhang är det därför av vikt att utredaren kartlägger internationella erfarenheter av förbud mot drift av sjukhus eller akutsjukhus i vinstsyfte.

Utredaren skall analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården. Deras möjlighet att konkurrera om uppdrag inom hälso- och sjukvården är helt avgörande för att regeringens ambition om en ökad mångfald skall kunna förverkligas.

Särskilda krav måste ställas på de avtal som sluts mellan ett landsting och en privat entreprenör vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjukhus, bl.a. när det gäller kvalitetsuppföljning och konsekvenserna av om någon av parterna bryter avtalet i förtid. Utredaren skall överväga om det finns behov av att särskilt reglera vilka avtalstyper samt avtalsvillkor som bör tillämpas vid överlåtelse av driften av akutsjukhus till annan som avser att driva verksamheten med vinstsyfte.

En viktig fråga vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjukhus till en privat entreprenör är avtalstidernas längd och konsekvenserna av avtal som sträcker sig över en längre tid än en mandatperiod. Vid en analys av avtalstidernas längd måste såväl de privata entreprenörernas behov av långsiktig planering av sjukhusverksamhen beaktas som medborgarnas möjligheter att i allmänna val utöva sitt inflytande. Regeringen avser att utreda frågan i ett annat sammanhang.

När hela driftsansvaret för ett akutsjukhus överlåts till en privat entreprenör är det möjligt att avtalet mellan entreprenören och landstinget beträffande vilka sjukvårdstjänster som skall tillhandahållas landstinget, avser endast en viss del av driftskapaciteten vid sjukhuset. Den privata entreprenören kan för den resterande delen av driften ha intresse av att driva verksamhet på helt egna villkor. Detta kan vara fallet om den privata entreprenören vill kunna erbjuda exempelvis ett företag en särskild sjukvårdstjänst. Utredaren skall utreda konsekvenserna av att ett avtal mellan landstinget och en privat entreprenör endast avser en viss del av driften som entreprenören bedriver vid sjukhuset och att entreprenören själv sätter villkoren för den resterande delen. Utredaren skall i detta sammanhang särskilt analysera om en sådan konstruktion överensstämmer med målen för hälso- och sjukvården som de uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen samt kommunallagens (1991:900) bestämmelse om likabehandling av kommunmedlemmar.

Utredaren skall senast den 30 september 2001 lämna ett delbetänkande i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av driften av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan.

Utredaren skall lämna sitt slutbetänkande senast den 1 december 2002.

Utredaren skall arbeta i samråd med utredningen Åtgärder för att stärka den medborgerliga insynen och deltagandet i den kommunala demokratin (Ju 1999:98).

(Socialdepartementet)