Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att överväga vissa frågor rörande företagshälsovård. Utredaren skall överväga följande frågor

• om det behövs förändringar av de legala förutsättningarna för arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård,
• om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäkring av den företagshälsovård som krävs med stöd av lag,
• huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras,
• hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna säkerställas utannegativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur den särskilda kompetens som finns inom företagshälsovård bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Utredaren skall redovisa uppdraget dels genom ett delbetänkande om företagshälsovårdsutbildningen senast den 1 januari 2004, dels genom ett slutbetänkande senast den 1 juli 2004.

Bakgrund

Begreppet företagshälsovård

Företagshälsovården regleras främst av arbetsmiljölagen (1977:1160;AML) samt föreskrifter och allmänna råd m.m. som Arbetsmiljöverket utfärdar. Den grundläggande bestämmelsen i 3 kap. 2 b § AML säger att "arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå". Företagshälsovård definieras i samma lagrum som "en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering". Vidare stadgas att "företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa".

Under flera decennier utvecklades företagshälsovården i Sverige inom ett system för att förbättra arbetsmiljön som byggde först och främst på en samverkan mellan arbetsmarknadens parter, manifesterat bl.a. i centrala arbetsmiljöavtal. Staten lämnade ett stöd till användandet av företagshälsovård som i början av 1990-talet uppgick till ca 1 miljard kronor årligen.

Efter att arbetsmiljöavtalen sagts upp och det statliga stödet upphört i början av 1990-talet har företagshälsovårdens ställning genomgripande förändrats. Företagshälsovården har blivit en marknadsaktör utan statsbidrag. Branschen har strukturrationaliserats till färre men större enheter (f.n. ca 200 företag med ca 600 enheter). Antalet personer verksamma i företagshälsovård har minskat med ungefär en tredjedel (f.n. ca 6 000 personer). Medelåldern för de anställda är i dag hög, vilket kommer att medföra stora personalavgångar under de närmaste åren. Innehållet i verksamheten har förändrats från att vara en samlad resurs på arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet till att i högre grad erbjuda "styckvisa" tjänster. Ca 70 procent av alla anställda har i dag tillgång till företagshälsovård i någon form. Innehållet kan dock variera kraftigt från enstaka tjänster till mer omfattande program.

Företagshälsovård kan vara frivilligt kvalitetssäkrad enligt ISO 9000 eller enligt Föreningen Svensk Företagshälsovårds "Kravspecifikation för svensk företagshälsovård". Kvalitetssäkring kan bestå av egenkontroll eller av certifiering genom ett oberoende tredjepartsorgan. Ca 40 procent av företagshälsovårdsföretagen är i dag kvalitetssäkrade. Endast ett fåtal har dock utnyttjat möjligheten med tredjepartscertifiering.

Arbetslivsinstitutet (ALI) bedriver utbildning av företagsläkare, företagssköterskor, företagssjukgymnaster, arbetsmiljöingenjörer, beteendevetare, ergonomer och administrativ personal inom företagshälsovård samt ergonomiutbildning som riktar sig till flera personalkategorier. Delar av utbildningen sker i samarbete med andra utbildningsanordnare, bl.a. Karolinska Institutet och vissa universitet (Linköping och Lund). Dessutom bedrivs företagssköterskeutbildning vid Yrkesmedicinska kliniken i Lund. I propositionen Företagshälsovård (prop. 1998/99:120) angavs att regeringen avser att återkomma i fråga om utbildning av företagshälsovårdens personal, eftersom denna fråga bör analyseras ytterligare (jfr prop. s. 34 och 35).

11-punktsprogrammet

Mot bakgrund av den stora ökningen av sjukfrånvaron presenterade regeringen i budgetpropositionen för 2002 ett 11-punktsprogram med åtgärder mot ohälsan. I enlighet med punkt 4 i programmet har 10 miljoner kronor avsatts för att stärka metodutvecklingen inom företagshälsovård. Metodutvecklingen utförs under perioden 2002-2004 av Arbetsmiljöverket i samverkan med Arbetslivsinstitutet. I arbetet ingår bl.a. analys av hittillsvarande kvalitetsarbete och utveckling av goda exempel såsom förbättring av kvalitetssäkringsdokument.

Regeringen uppdrog våren 2001 åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård skall kunna medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. Den 21 december 2001 avlämnade Statskontoret rapporten "Utnyttja företagshälsovården bättre" (2001:29). Rapporten har remissbehandlats.

1. att tydligare krav införs i lagstiftningen i fråga om att företagshälsovården skall vara oberoende, kunna erbjuda en samlad kompetens och ha god kvalitet,

2. åtgärder för att stimulera utnyttjande av företagshälsovård i småföretag och särskilda medel för att utveckla arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet inom den offentliga sektorn,

3. att styrmedel skall tillämpas för att främja samverkan mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassor (Värmlandsmodellen),

4. utökad och förnyad utbildning,

5. obligatorisk kvalitetssäkring samt

6. skärpt tillsyn från Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen samt ökade kontakter dels mellan dessa myndigheter, dels mellan myndigheterna och försäkringskassorna i frågor som gäller utnyttjande av företagshälsovård.

Förslag som berör företagshälsovård finns också i betänkandet "Handlingsplan för hälsa" (SOU 2002:5). Bl.a. föreslås obligatorium för arbetsgivare att ansluta sig till företagshälsovård och skyldighet att då någon varit sjukskriven 60 dagar lämna ett rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan vartill fogas ett yttrande från företagshälsovården.

I budgetpropositionen för 2003 aviseras att regeringen avser att utreda hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna ske utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. En bakgrund till detta är erfarenheterna från den s.k. Värmlandsmodellen, där avtal om samverkan mellan företagshälsovård, landsting/primärvård och försäkringskassor medverkar till bättre utnyttjande av samhällets gemensamma vårdresurser och till en större effektivitet i företagshälsovården. Vidare aviserades att frågor om utbildning (huvudmannaskap och organisation) och kvalitetssäkring (eventuell obligatorisk certifiering av företagshälsovården) skulle utredas. I budgetpropositionen uttalades även att utvecklingen av ohälsan medfört ett ökat behov av kunskapsspridning och stöd i det förebyggande och rehabiliterande hälsoarbetet på arbetsplatserna samt att ett sådant stöd borde ha bred tillgänglighet och åtnjuta stort förtroende på både arbetsgivar- och arbetstagarsidan. Det angavs också att detta motsvarar de uppgifter som företagshälsovården har enligt arbetsmiljölagen. Enligt riksdagens beslut med anledning av propositionen anslogs 15 miljoner kronor för att förstärka utbildningen av personal inom företagshälsovård.

En av punkterna i det ovan omnämnda 11-punktsprogrammet var trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Samtalen har förts under 2002 och 2003. De har avsett såväl förebyggande arbete som rehabilitering. Syftet var att skapa samsyn och samordna insatserna i regeringens strategi. En slutrapport fråntrepartssamtalen avlämnades i februari 2003. I rapporten föreslås bl.a. att skyddsombud, eller om det inte finns skyddsombud, varje enskild arbetstagare, skall kunna begära att arbetsgivaren ansluter sig till företagshälsovård. Om arbetsgivaren vägrar skall frågan kunna föras till en särskild nämnd för avgörande. Nämnden skall bestå av representanter för arbetsmarknadens parter samt för Arbetsmiljöverket.

Utvecklingen av ohälsan har medfört ett ökat behov för arbetsgivaren av kompetens och resurser i det förebyggande och rehabiliterande hälsoarbetet på arbetsplatserna. Även arbetsmiljöproblemens komplexitet har lett till att arbetsgivare fått ett ökat behov av kompetent hjälp när det gäller att göra helhetsbedömningar som inbegriper både medicinska, psyko-sociala, tekniska och organisatoriska frågor. För att företagshälsovården skall kunna stödja ett lokalt skyddsarbete i samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare behövs god tillgång till företagshälsovård i hela landet och att företagshälsovården åtnjuter förtroende på både arbetsgivar- och arbetstagarsidan.

Det behöver utredas om en ändring av de regler som gäller skyldigheten att utnyttja företagshälsovård kan bidra till minskad ohälsa, bl.a. genom att fler företag får goda förutsättningar att satsa mer på arbetsmiljöplanering, införa ett mer långsiktigt hälsoarbete och engagera sig mer i frågor om rehabilitering utan negativa samhällsekonomiska konsekvenser.

Den enskilde arbetsgivaren behöver vidare kunna göra jämförelser i utbudet av företagshälsovård. Från statens sida finns behov av en garanti för att önskad standard är uppfylld i de fall då krav ställs på användande av företagshälsovård. Ett led i statens insatser för att tillgodose dessa behov kan vara att garantera en likvärdig basutbildning som svarar mot de prestationer som förväntas inom företagshälsovård. Ett annat led kan vara kvalitetssäkring. Det finns därför skäl att utreda om utvidgad frivillig eller obligatorisk kvalitetssäkring kan vara ett verksamt medel för att uppnå höjd och säkerställd kvalitet eller om nuvarande ordning räcker. Värdet av krav på kvalitetssäkring måste vägas bl.a. mot risken för minskat utbud av företagshälsovård och begränsad flexibilitet i utbudet. En annan viktig aspekt som måste utredas närmare är hur regler om kvalitetssäkring kan bidra till att utbudet av företagshälsovård blir flexibelt och breddas till små företag där servicebehovet kan vara annorlunda än i stora organisationer.

Eftersom tillgång på kompetent personal tar flera år att bygga upp är det mycket allvarligt när det uppkommer en "svacka" i utbildningen. Dessutom kommer sannolikt efterfrågan på företagshälsovård att öka. Bl.a. kan åtgärder från statens sida på arbetsmiljö- eller rehabiliteringsområdet leda till sådan ökad efterfrågan. Som exempel kan nämnas den beslutade lagstiftningen om skyldighet för arbetsgivare att lämna obligatorisk redovisning av sjukfrånvaron samt de beslutade skärpningarna i arbetsgivarens skyldighet att upprätta rehabiliteringsunderlag. Beslutade och planerade förändringar av sjukförsäkringsreglerna, innebärande ett ökat ansvar för arbetsgivarna, bidrar också till ökade incitament att arbeta med förebyggande och rehabiliterande åtgärder. Att tillgodose en god tillgång till grundläggande utbildning för de olika kompetenserna är därför mycket betydelsefullt för att säkerställa arbetsplatsernas framtida tillgång till företagshälsovård.

Förändringarna i arbetslivet och särskilt ökningen av ohälsa med koppling till arbetsbelastning och till organisatoriska och sociala faktorer har vidare lett till ett ökat behov av metodutveckling. Basutbildningen och fortbildningen bör organiseras på ett sådant sätt att det skapas en potential för framtida metodutveckling. Detta gäller bl.a. i fråga om kontakten mellan utbildningen och forskningen på området. Det är även viktigt att öka status och kvalitet och därmed efterfrågan på utbildningen. Utbildningsanordnarna måste vidare ha möjlighet att genomföra en ökning av utbildningsvolymerna när det behövs.

Under 1990-talet försvagades företagshälsovårdens resurser och vidare visade sig en betydande ojämnhet i kvalitet och innehåll i utbudet. Avtal enligt den modell som prövats i den s.k. Värmlandsmodellen kan leda till att de samlade vårdresurserna utnyttjas bättre och till att företagshälsovårdens särskilda sakkunskap om sambandet mellan arbetsplatsen och hälsan bättre utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

En särskild utredare skall tillkallas för att överväga vissa frågor om företagshälsovård. Utredaren skall föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som övervägandena ger anledning till. Utredaren skall överväga följande frågor.

1. Skyldigheten att anlita företagshälsovård

Utredaren skall överväga om de legala förutsättningarna för arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård behöver förändras. Häri ligger bl.a. frågan om i vilka situationer det skall finnas en skyldighet för arbetsgivare att utnyttja företagshälsovård, vidare frågan om vilken omfattning av utnyttjande en sådan skyldighet skall avse, liksom om det skall vara möjligt att utnyttja olika tjänster från olika företagshälsovårdsproducenter samt hur service anpassad till de mindre företagenas behov skall kunna tillgodoses. Utredaren skall beakta vad som sagts om behovet av en samlad och kompetent resurs som har möjlighet att göra helhetsbedömningar som inkluderar både medicinska, psyko-sociala, tekniska och organisatoriska aspekter samt åtnjuter förtroende hos såväl arbetsgivare som arbetstagare. Samtidigt skall behovet av flexibla lösningar för att tillgodose de mindre företagens behov beaktas. Utredaren skall beakta de förslag som förts fram inom ramen för de s.k. trepartssamtalen.

2. Kvalitetssäkring

Utredaren skall överväga om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäkring i fråga om den företagshälsovård som krävs med stöd av lag eller om nuvarande ordning med frivillig certifiering är tillräcklig. Utredaren skall ta ställning till om en eventuell lagreglering skall avse tredjepartscertifiering eller om egenkontroll helt eller delvis kan utgöra ett alternativ.

I uppdraget ligger också att utreda vilka krav som skall gälla för en eventuell kvalitetssäkring när det gäller utbud av tjänster samt kompetens och oberoende hos den som erbjuder företagshälsovård. Uppdraget i denna del innefattar att överväga om ett villkor för kvalitetssäkring bör vara att såväl medicinsk, teknisk, ergonomisk, beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk kompetens liksom rehabiliteringskompetens finns inom samma företag eller om samverkansavtal med andra företag eller möjlighet att sluta sådana skall vara tillräckligt. Förslagen får inte motverka de behov av flexibla och anpassade lösningar som mindre företag kan ha.

Utredaren skall utforma eventuella författningsförslag med utgångspunkten att bevis om kvalitetssäkring skall meddelas endast under förutsättning att erbjuden företagshälsovård omfattar även vikarier och andra anställda med tidsbegränsad anställning eller deltidsanställning hos den arbetsgivare som anlitar en företagshälsovårdsproducent samt att företagshälsovården skall vara tillgänglig för och anpassad till även små företag och motsvara deras efterfrågan.

En ytterligare fråga som skall utredas är var ansvaret skall ligga för fortlöpande utveckling av den standard som ligger till grund för en eventuell kvalitetssäkring.

3. Företagshälsovårdsutbildningen

Utredaren skall lämna förslag om huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras. Förslagen skall säkra en långsiktigt god basutbildning och fortbildning av tillräcklig omfattning och säkra kontakt med forskningen inom området samt bidra till att en potential för metodutveckling finns. En viktig fråga är hur utbildningens kvalitet och relevans för kvalitetssäkringen av företagshälsovård skall kunna garanteras. Häri ligger frågan om utbildningen för de olika personalkategorierna bör vara mer multidisciplinär än i dag. Utredaren skall också undersöka möjligheterna till samverkan mellan utbildningsanordnare, företagshälsovårdsbranschen och arbetslivet, bl.a. med sikte på spridning av forskningsrön och annan kunskap till arbetsplatserna. Det är viktigt att även beakta behovet av fortbildning av företagshälsovårdens personal. I fråga om fortbildningen skall eventuella förslag utgå från att finansieringsansvaret även fortsättningsvis skall ligga på respektive företag som erbjuder företagshälsovård.

4. Personalförsörjningen m.m.

Utredaren skall slutligen överväga hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En viktig uppgift skall vara att utreda om förutsättningar finns för tillämpning av avtal över hela landet mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassa såsom skett inom ramen för den s.k. Värmlandsmodellen. Häri ligger också frågan vilka åtgärder som är möjliga och lämpliga för att sådana avtal skall komma till stånd.

Utredaren skall i samtliga frågor analysera och redovisa eventuella förslags företags- och samhällsekonomiska kostnader samt konsekvenser för det allmänna och för enskilda. Särskilt konsekvenser för småföretag skall redovisas. Utredaren skall också analysera och redovisa hur eventuella förslag påverkar utbudet av företagshälsovård samt jämställdheten mellan män och kvinnor. När det gäller analysen av skillnader mellan kvinnors och mäns situation så handlar det t.ex. om vilka tjänster som efterfrågas av arbetsgivare, vilket utbud av företagshälsovård som finns samt vilka som erbjuds företagshälsovård och till vilken kvalitet och omfattning. Olikheter såvitt avser män och kvinnor skall även analyseras utifrån kvinnors högre sjuktal och dettas ev. samband med brister i tillgången till bra företagshälsovård.

Utredaren skall följa kommittéförordningen (1998:1474) och redovisa kostnadsberäkningar och finansiering inom utgiftsområdet av de förslag till åtgärder som eventuellt kan komma att föreslås.

En fyllig bakgrund till de frågor som ingår i uppdraget finns i Statskontorets ovannämnda rapport "Utnyttja företagshälsovården bättre" (2001:29). Utredaren skall beakta vad Statskontoret anfört i sin rapport.

Utredaren skall under arbetet samråda med arbetsmarknadens parter. Utredaren skall, när det gäller redovisning av förslagets konsekvenser för små företag, samråda med Näringslivets nämnd för regelgranskning.

Utredaren skall redovisa uppdraget dels genom ett delbetänkande avseende frågan om företagshälsovårdsutbildningen senast den 1 januari 2004, dels genom ett slutbetänkande senast den 1 juli 2004.

(Näringsdepartementet)